öïtt

W

rt

■ \' ■ ■ - - \'

.V ■ ........

« - ■>1 "V- - • ■

y \'

c y\'

\' \' >\'• \'T\'/"

fw\'

rjLiuw.-. ■■■-■rTÀ-\'.. * - ■■

•-<r\' ;

\\ .■

: V

if\'-

. t- , e

5 ■\'\'\'■Jt--. V

OVER HET ONTSTAAN VAN GEZWELLEN
IN DE BORSTHOLTE.

r:/

OVER IIEÏ ONTSTAAN VAN GEZWELLEN
IN DE BORSTHOLTE.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT

•TKK VEUKKIJGIKÜ UEN GKAAD

VAX

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

A.\\N DK RIJKS-UNIVKIISITKIT TE UTRECHT,

NA MACIITKUNO VAN DKN KKCTOU MAONIFICÜP

Mr. J. A. FRUIN,

IIOOULKEUAAU IN DK HKCIITi<UKI.KKlU)llEn>,

VOLüKNS BESLUIT VAN DEN SENAAT DEK UNIVEHSITEIT

K.V

OP VÜOHDHACHT DEH GENEKSKUNÜIGE FACULTEIT,
te veunedigkn
op DINSDAG, den 8. APRIL 1870, dos namiddags ten 3l/j uren.

II1:NI)1MK ItlKKKRS FISCHER,

(ifliorcn to (lormljlk,
A UT8 rr. UllAlMITKN.

UTiniCIIT
.1. n !•: K K IJ Y V V
18711.

Stooni-Snclpcrsdnik v;iii dc Firma L. H. Hoscii & Zoojf, (c iTtirflit.

AAN

DE NAGEDACHTENIS MIJN EK MÜEDEH.

.. k < j

.................■ ■ cl.

if\'\'\'\' \'\'

Vi

■m

V O 011W O O D.

Terwijl ik op liot punt sta nnjno acndomischo loopbnnn
to eindigen, reken ik liet mjj tot een nangenanion plicht

I

opcnljjk nnjn\' dank te betuigen nan hen, die tot mijne
wetonscliappoijjko vorming hebben bjjgodragen.

Uij allen, dio van injjne vroegste jeugd af tot nu toe
nehtereenvolgeuH nnjno loerniooater.s gewoest zjjt, aan-
vaardt zonder ondoracliold de betuiging van nnjno orken-
teljjkhoid voor hot velo on goede aan mjj geloord.

Hcpaaldeljjk aan U, Iloog-Goloorde Ilooren Profoasoron
dor Modiacho faoultoit, breng ik nnjno dankbetuiging vi)or
Uw uilKtokond ondorwija.

In \'t bjjzonder U, Iloog-Goleerdo Loncq, llooggonchte
Promotor, wiona wolwillendhoid bovendien oeno bljjvonde
dankbaro liornuioring bjj mij zal «clitorlaton.

Ten slotte een woord van dank aan allen, die het wel
met mij meenen. Ik reken er op, dat, wanneer wij ook
door den loop der tijden ver van elkander verspreid
zullen worden, gij nnj steeds dezelfde toegenegenheid
zult blijven toedragen, die ik tot nu toe van U mocht
ondervinden.

Over liet ontstaan van gezwellen in
<le l)orstliolte.

Aan ViucHOW komt. do eor too, lietocrstf?ctraclit
tfi hebbon, in den olmos der nicinvvonningen oeno
verdeeling te brengen, welke op goede gronden rustte,
en alsnog, aangezien zij tot basis heeft onderschei-
ding van vormbestanddeelen, do beersehcndo genoemd
mag worden. Vóór hem waren bet J. Müllkh,
Rokitansky en Lkbeht, die onderzoekingen omtrent
gezwellen in \'t werk gesteld hadden, terwijl de beide
laatstgenoemden in cancroïden cellen gevonden heb-
ben, die veel op epithcliumcellen geleken.

Wat echter het genetische gedeelte van de leer
dor gezwellen aangaat, en wel in \'t bijzonder van
die der eareinomata, hierin is do leer van Virciio>y
niet meer de algonieon heerscbendo. In bet eerste

1

gedeelte van Virchow\'s Archief vindt men een stuk
„zur Entwickelungsgescliichte des Krebses", waarin
door hem aangenomen wordt, dat de vormbestand-
deelen van carcinoom uit bindweefsellichaampjes hun
ontstaan kunnen hebben, hoewel hij echter in dat
zelfde stuk ook zegt, dat de elementen, welke in
eareinomata voorkomen, identisch met epitheliumeel-
len zijn.

Waldeyer heeft de verdienste, door zijne uitge-
breide onderzoekingen van kankergezwellen bewezen
te hebben, dat zij allen op dezelfde wijze, n.l. uit
woekering van epitbelinmcellen ontstaan.

Hij zegt dan ook in zijn tweede stuk (Viiiciiow\'s
Archief 1872) „dass alle Carcinome ihrem wesent-
lichen Bestandtheile nach Epitheliale Gewächse sein."

„Vele onderzookers," laat hjj hierop volgen, „voorna-
melijk onder de Duitsebe anatomen, zijn deze mee-
ning toegedaan, of gaan althans meer en meer er
too overhellen."

Zoo wordt b.v. in het zelfde bovengenoemde tw(»ede
stuk van Vnioiiow het volgendo gevonden:

„l^illuoth, welcher anfangs für dio I^rustdrüsen-
„krebsenoch ein dop[)elte Entwickelung zuliess, eine
„EntWickelung aus den drüsigen Bestandtheilen (Drü-
„senkrebs), und aus den bindegewebigen Elementen

„ (Bindegewebskrebs), liât sich in den neuesten Auflagen
„seines Plandbuclies der algemeine Chirurgie als einen
„der eifrigsten Anhänger und Verfechter der epitbe-
„lialen Entwickelung der Carcinome bekannt."

Verder worden nog door hem als zijn aanhangers
genoemd, Klebs en Rindfleisch , welke vroeger de
theorie van Viiiciiow waren toegedaan, alsook Lücke,
in zijn bekend werk over de leer der gezwellen.

Tiiierscii had reeds vóór Waldeyer in zijn werk
over Epitbeliaalkanker, n.l. die der huid, aangenomen,
dat deze soort van kanker haar ontstaan te danken
had aan epitheliaalwookering.

Voor enkele organen is door verschillende onder-
zoekers do epitheliiilo oorsprong van de zich aldaar
primair vormende carcinomen vastgesteld. Zoo door
l^iitcii-iiirsciifeld voor (io tcstcs, door Demonchy
voor buidkankei-, door Fetzer en Naunijn voor de
lever, door VV. Müller voor de schildklier.

Waldeyer zegt vau Fetzer en Naunijn over
d(! lever \'t volgende : „welche letztere Arbeit ich bereits
in meiner früheren Mittheilung zu Gunsten meiner
Ansicht verwertben könnte." Naunijn laat den kan-
ker uit dc woekeringen van do epitheliumcellen der
galbuizen ontstaan.

Echter wordt ook de leer van AValdeyer nog

niet zoo algemeen aangenomen. Köster onder ande-
ren laat alle carcinomen door woekering der lympli-
vaten-endothelium ontstaan. Volgens Classen zijn
de kankercellen „ausgewanderte amöboïde bloedcellen",
welke opvatting ook nog eenigzins gehuldigd wordt door
Klebs en Rindfleisch. E. Wagner onderscheidt
nog een Epitheliaalkanker cn een Bind^veefselkanker,
of, gelijk hij den laatsten noemt, gewonen kanker;
deze zou zich uit bindweefselcellen ontwikkelen.

W, Müller, die exemplaren uit verschillende
lichaamsstreken en organen beschrijft, en kanker ook
uit epithelium laat ontstaan, onderscheidt echter nog
eene bijzondere soort van nieuwvorming als carci-
noom , welke hij brengt onder die der biiulweefselreeks,
maar haar vervolgens door infectie met een bijzonder
carciiiomateus virus laat ontstaan.

11. Volkmann meent, dat bij een [)rimairen borst-
kanker de in de spieren gevondene kankerknobbeltjcs
op eene woekering van interstitiecle bindweefsel-
lichaampjes terug te brengen zijn.

Voor de theorie van Waldeyer, over hct ontstaan
van epitheliumcellen in carcinonniteuse woekeringen,
dient eerst waargenomen te worden, do nornuih!
wijze van herstel van epitheliumeellen. Uit do onder-
zoekingen der laatste jaren is het geblekeil, dat dc»

regeneratie van epithelium, b. v. van wonden, waar
de huid verloren gegaan is, steeds van den rand af,
óf van nieuw ingebrachte epitheliumcellen uitgaat,
Hierop berust dan ook het brengen van gezonde
stukjes huid op zuivere wond vlakten, om alzoo de
gelegenheid gunstig tc maken tot spoedige bedekking
met epithcliumcellen. Deze handelwijze wordt trans-
plantatie genoemd.

Oj) de onderzoekingen en de hierdoor verkregen
embryologische opvatting van Remak en Jiis, van
welko do eerstgenoemde, dc grooto verdienste heeft,
getoond to hebben, dat van het oogenblik af, waarop
de cellen zich in de verschillende kiembladen afge-
scheiden hebben, zij ook voor altijd ophouden „ein-
ander glcichwcrthig zu sein," steunt in sterko mate
het ontstaan van epithelium uit epithelium.

liet orgaan, dat door do meeste onderzoekers ge-
bezigd is, om nieuwe epitheliumcellen uit oude te
zien ontstaan, is do cornea geweest. Wat do zitplaats
van eareinomata luingaat, zoo knnnen zij overal
voorkomen, maar alsdan zullen do meesten, volgens
Waldeyeu, hun ontstiuin secundair te danken heb-
ben aan losgeraakte cpitheliumcellcn, welke in de
lympbbanen opgenomen cn in het lichaam verspreid,
hier cn daar aanleiding geven tot vorming van

6

nieuwe epitheliumcellen en zoo tot een carcinoma-
teusen tumor.

Opmerkelijk is liet, dat in sommige organen, b. v.
in de maag, waar kanker veel voorkomt, een be-
paalde plaats aanwezig is, waar hü het meest ge-
vonden wordt. Zoo zegt Waldeyer, dat in 32
gevallen, 19 maal de zitplaats aan denpylorus, Smaal
aan de cardia, en dc overige tien gevallen aan den
voor- of achterwand der maag gezeteld was; in de
meeste van deze laatste tien gevallen nog aan dc
kleine curvatuur. Verder schijnt carcinoom veel op
die plaatsen voor te komen , welke steeds aan prikkels
blootgesteld zijn, zoo b. v. aan dc lippen en aan de
mainmac bij vrouwen.

Van alle tumores zijn de carciiiomata do gevaar-
lijkste, en wel voornamelijk door de infectie; zoodat
men dikwijls, na exstirpatie van deu eerst oiitstaiieii
tumor, op eene ver verwijderde plaats een nieuwe
ziet ontstaan. Menschen op jeugdigen leeftijd schijnen
minder door die kwaadaardige gezwellen te worden
aangetast, dau oudere.

Wat dc andere tumores aangaat, als sarcomcii,
fibromeii, ostcomen, enchondromen, lipomeii enz. enz.,
hiervan kan in het kort gezegd worden, dat zij
hunnen naam oiitlcenen aan die vormbestanddeelcn,

welke bij hen praedomineren. Moeielijk of wellicht
onmogelijk is het, hier eene scherpe grens te trekken
aangezien zij als zoodanig zelden zuiver voorkomen.

Vooral dient dit gezegd te worden van sarcomen,
welke microscopisch van de zoo zeer onderzoclitc car-
cinomen veeltijds moeielijk of misschien onmogelijk
onderscheiden kunnen worden.

Voor de prognose is dit zeer te betreuren, indien
namelijk voor zeker mag gelden, \'tgeen echter door
zeer velen betwijfeld wordt, dat eareinomata zooveel
gevaarlijker zijn dan dc andere neoplasmata.

Na dit algemeene overzicht, zal ik mij nu gaan
bepalen tot die gezwellen, welke in de borstholte
voorkomen, om daarna, een door mij waargenomen
ziektegeval te beschrijven, waar, zoo ik meen, de
diagnose geput moet worden uit de verschijnselen,
welke tumores in den thorax kunnen veroorzaken.

In \'t algemeen kan men zeggen, dat tumores in do
longen zelden voorkomen, en dat, wat de oorzaken
aangaat, waardoor zij knnnen ontstaan, niets bepaalds
is aan te geven. Vooral geldt dit voor primair ont-
stane; want secundair kunnen zij, per contiguitatem
van do naburige organen, of ook, en dit is wellicht
meestal het geval, gelijk ook vroeger is aangehaald,
door metastase van verwijderde lichaamsdeelen, door

8

bemiddeling van bloed en lymplibanen zich ont-
wikkelen.

Wat enchondromen, lipomen en fibromen in de longen
aangaat, geldt het volgende. Eerstgenoemde gezwellen
komen hoogst zelden in de longen primair voor,
meestal secundair na een voorafgaand enchondrooni
der beenderen. Zij kunnen verschillend vau grootte
zijn, doch zijn altijd scherp begrensd; nu eens is de
zitplaats subpleuraal, dan weder aan den hilus pul-
monum. Lebekt geeft een geval op, waar enchon-
drooni tusschen de twee longkwabben gevonden werd.

Door Förster wordt een geval beschreven, waar
hij in het longweefsel twee steenachtige lichamen
vond; ze lagen digt bij elkmir, \'t weefsel er om
heen was zwart en verdroogd. Nadat hij er een
uitgepraepareerd had, merkte hij oj), dat de vorm ovaal
was, zij hadden de grootte van eeno boon; do opper-
vlakte was tamelijk glad en steenhard; de massa liet
zich niet doorenijden, maar \'t gelukte door een sterk
mes deze lichamen tc splitsen. ]3ij deze splitsing
vertoonde zich de vlakten glanzend eu wat opmer-
kelijk was, de binnenvlakken waren steenhard;
en hadden een zwak aangeduideii conceiitrischen
bouw. Fijne doorsneden, onder het microscoop gebracht,
toonden aan, dat men hier tc docn had met eene

substantie, waarin zeer groote ronde donkere verkalkte
cellen voorkwamen. Na verwijdering der zouten door
zoutzuur, scheen deze substantie te bestaan uit een
gedeeltelijk homogeen en een gedeeltelijk fibreus
weefsel; de cellen, die men er in vond, hadden het
karakter van groote kraakbecncellen niet een zeer dik
omhullend vlies. Evenzoo was de textuur van het
andere concrement. Op sommige plaatsen vond men
hierin geen verkalkt kriuikbeen, maar alsdan kwam
bet kraakbeenwcefsel zonder behulp van zoutzuur
duidelijk te voorschijn. Aan de overige plaatsen van
het lichaam waren geen enchondromen voorgekomen,
on was ook bij do sectio nergens een enkel spoor van
encbondroom te vinden.

Volgens Föustku kon men hier aannemen met
een primaire nieuwvorming van kraakbeenweefsel in
de long to doen te hebben, waarin reeds vroegtijdig
oen verkalkingsproces had i)huits gevonden.

Van het voorkomen van osteomata in de longen
geeft ViRCilOW een voorbeeld, waarbij de tumor ge-
zeteld was in den linker longtoj), uitgaande van het
longweefsel en bedekt door de j)leura. Deze tumor
vertoonde de structuur van zuiver beenwecfsel. Ook
waren door hom meer dergelijke gevallen onderzocht,
waar in dc longen veel tumores voorkwamen, die

10

microscopisch niet uit zuiver beenweefsel bleken te
bestaan, maar meer uit gehypertrophieerd interlobulair
bindweefsel, \'twelk later hier en diiar verbeend was.

Förster vond in de pathologische praeparaten van
Langenbeck een stuk long, waarin zeer vele kleine
beenstukjes gevonden werden, van verschillende lengte
tot ^1-2 lijn dik, recht of een weinig gekromd, en
ieder op zich zelf weder vertakt in de richting van
het bloedvat, \'twelk het naast bijgelegen was. Deze
vertakkingen waren soms verbeend, of bestonden uit
vaste vezelachtige strengen, waar hier en daar kleine
verbeende deeltjes in voorkwamen. Deze vezelach-
tige strengen waren opgebouwd uit bindweefsel en
elastische vezelen. Van deze hmtsten kwamen cr
veel in voor. De bouw van deze beenstukjes was
gelijk aan die der harde pijpbecnderen, de buitenste
zeer dunne beenlaag was compact, naar binnen toe
echter weeker wordende, zonder cen bepaald mcrg-
kanaid te bezitten. Dc buitenste laag was oncHen,
vertoonde fijne, naar het midden vau het been con-
centrisch gelegene lamellen met regelmatig hierin
verdeelde beencellen.

Verder naar binnen merkte men op eene homogene
massa, waarin lango beenccllcn voorkwamen. In dc
tusschenruimten bevond zich bindweefsel, \'twelkzich

11

aan het einde in de bovenvermelde fibreuse strengen
voortzette. Daar waar de beenstukjes niet vrij go-
praepareerd waren, en nog in verbinding met het
longweofsel stonden, waren zij door een bindweefsel-
laag omgeven, gelijk zijnde aan de omsluiting van
het periosteum. Overigens was er in de omgeving
niets dan verdroogd longweefsel te vinden

Na de verwijdering der zouten door zoutzuur bleef
eene vezelige massa over; elastische vezelen waren
er niet meer in te vinden. Dit laatste was voor
Fokster een bewijs, dat ook in dit geval van een ver-
beening der vaten of broncbiën geen sprake kan zijn,
en dat het bier voor do band lag aan te nemen, dat de
beenvorming op zich zelve hier had plaats gevonden.

Een dergelijk geval wordt ook door Lusciika
beschreven, hoewel hij zelf erkent, dat velo onder-
zoekers vóór hem een eenvoudige verkalking voor
werkelijke beenvorming hebben aangezien, wegens
een gebrekkig microscopisch onderzoek. Zoo wordt
onder anderen door liAiLiiiE een geval beschreven
van longverbeening, \'t welk later door VlRCiiow
beschouwd is niets anders te zijn geweest dan een
boogstmerkwaardig voorbeeld van een door hem als
kalkmetasta.sc aangeduiden toestand der long.

\'t Geval van Baillie betrof een patiënt, die over

12

belemmeriug in de ademhaling klaagde, \'t welk nog
van korten duur was; er vertoonde zich bij hem een
sterke neiging tot verbeening. Een groot osteoom
had zich n.1, rondom de knie by hem gevormd; ook
aan den voorarm begon er zich een te ontwikkelen.

Na amputatie van het been begon patiënt meer
te klagen over beklemming in de borst en was zeer
kortademig. Bij de sectic zag Baillie een totale
verbeening van de onderste rechter longkwab.

Luschka zegt van dit geval het volgende:

„ Hier war eine Versetzung dieser besonderen Krank-
heit von einem äusseren Theile auf einen inneren,
welche der Verletzung des Podagra\'« oder Rheuma-
tismus glich."

Een geval door Sommering beschreven van een
70jarig persoon, wiens beenderen geheel verweekt
waren, terwijl de onderste kwab der linker long ver-
.beend was, dient ook als ccn voorbeeld van kalkme-
tiistase beschouwd te worden.

Luschka beschrijft een ziekteproces van een vijftig
jarigen man, die gestorven was 5,uin Brightsche ziekte.
Hij vond 11. 1. bij het openen der borstholte een
nergens ziekelijk aangegroeide, maar een gladde, glin-
sterende pleura, die de longen bedekte; doch stond
verbajujd, toen hij bij het junvatten der onderste

13

longkwabben een harde massa voelde, welke gedeeltelijk
door den vingerdruk uit elkaar gerukt word, en zich
bij het verder doorvoelen als een rijkelijk vertakt
balkweefsel voordeed.

Met teekenen van een chronischen catarrhus bron-
chorum, vond liij, evenals ook in de andere gedeelten
der long, een sterk oedeem Dit balkweefsel had zich,
het longparenchijm uiteen rukkende, zoowel in de
diepte, als ook naar de oppervlakte uitgestrekt,
zonder echter de pleura te bereiken. ITet weefsel be-
stoud uit harde, vnste vezels, die hoogst onregelmatig
gerangschikt waren. Sommige er van verloren zich ,
onder het afgeven van grootere en kleinere vei-tak-
kingen, in het pnrenchyma der longen; andero traden
weder met elkaar in verbinding, waardoor mazen ge-
vormd werden van zeer verschillende grootte en vorm.
Nergens was het waartenemen, dat zij in hare
vertakkingen de bionchiëu of de bloedvaten volgden.
Bij luulere beschouwing zag L. het geheele weefsel
als \'tware geïnorusteerd met kalkmassa\'s, zoodat de
o])pervlakte dan ook niet een glad, maar een meer
oncden aanzien had. Verder zag hij grootere eu kleinere
korreltjes in rijen gerangschikt, welke door hem als
\'t begin eener hoogere formatie beschouwd werden.

Het vermelde weefsel lag nergens vrij in het hmg-

14

weefsel, maar was doorh\'okken met witte als pezen
glinsterende zeer resistente ronde bandjes, waaraan de
genoemde korreltjes „gleich Perlen an einer Schnur"
bevestigd waren. Na maceratie van alle wecke deelen,
merkte hij eene duidelijke canalisatie in bet meer
vastere weefsel op, zijnde de kanalen bij de grootste
vertakkingen voor een borstelhaar toegankelijk. Dunne
doorsneden hiervan gemaakt voor \'t microscopisch
onderzoek toonden duidelijk de wezenlijke bestand-
deelen van beenweefsel aan. Er bevonden zich tal-
rijke bcenlichaampjes in, welke concentrisch om de
holte gelegen waren, en met vele, vertakte cn onderling
anastomoseerendo uitloopers voorzien waren. Zij lagen
in eon fijnkorrelig weefsel, waarin echter geen dui-
delijke lagen waar te nemen waren. Evenals reeds
met het bloote oog de buitenste oppervlakte oneflen
.scheen, zoo was dit zeer duidelijk en in het oog
•vallend onder bet microscoop. Door behandeling niet
zoutzuur werd het vertakte beenweefsel week, buig-
zaam en doorschijnend. Tiet gelukte Luschka ge-
makkelijk, na bet verdunde zoutzuur eenigen tijd te
hebben laten inwerken , om beenlichaami)jes te isolee-
ren eu bare verhouding tot gewone bcenlichaampjes,
zeer aanschouwelijk tc nmken.

Om nu de betrekking na te gaan, die er \'bestoml

15

tussclien de beenformaties en de normale bestanddeelen
van het longparenehym, werden de weeke deelen,
die in de beenmassa\'s gevonden werden, nauwkeurig
onderzocht. Vau de witachtige als pezen glinsterende
dichte draden, zoowel van die, welke in het grovere, tot
kanaaltjes gevormd beonweefsel doorgedrongen waren,
alsook van die, welke met de vermelde beenkorreltjes
zamenhingen, werden eenige gemakkelijk geïsoleerd
en microscopisch onderzocht. Luschka zag nu, dat
vele van deze vezelige draden hier en daar door eon
beonkern omvat waren,\'t welk als oen punctum ossifi-
cationis to beschouwen was. De gedeeltelijk vrij lig-
gende draden boden dezclfdo constructie aan, als die,
welke hij uit do beeukanaaltjes getrokken had. Zij
bestonden n. 1. uit een fijn fibrillair bindweefsel.

Nergens kon hjj bloedvaten, elastische bestand-
decden of organische spiervezelen, in wolken vorm
dan ook, aantoonen.

Van verbeening dor normale bestanddeelen van de
long kon hier geen sprake zijn, al lag het vermoeden
voor do hand, dat men to doen luul niet eene ver-
beening dor broiichiaaltakken, zooals Rokitansky
beschrijft in zijn liandboek ovcr i)atlioh)giHclio anato-
mie, waar hij nict alleen opgeeft, dat men in sommige
gevallen gevonden heeft verbeening van het kraakbeen

16

der bronchiaaltakken, maar verbeening zelfs van den
geheelen wand der grootere bronchiaaltakken, • zoodat
de long bij doorsnede niet zamenviel. Dit laatste
zou alleen bij hoog bejaarde personen voorkomen.

Daar het vertakte beenweefsel de vertakkingen der
bronchiën in \'t geheel niet volgde en, na behandeling
met zoutzuur, nergens een spoor van de oorspronke-
lijke textuur der bronchiën te vinden was, mag men
aannemen, dat van verbeening der bronchiën geen
sprake kan zijn, evenmin als het terug te bren-
gen is tot een ziekelijke weefselverandering in de
vaatwanden.

Luschka neemt aan, dat hier interlobulaire pneu-
monie geweest is, waarvan de overblijfselen van het
exsudaat tot vezelachtige strengen gemetamorj)hoseer(l
zijn, welke strpngen zich later vertakt hebben en na
verloop van tijd gedeeltelijk verbeend zijn.

1)1 de omgeving van cavernes kunnen in het ge-
indureerde longweefsel soms multijile beenvormingen
plaats hebben.

Behalve de opgenoemde, \'zijn in de longen ook
kysten en wel derinoïdkysten gevonden. Zoo is een
geval vermeld, waar zich hij een 29jarig persoon
in de onderste en middenste kwab der rechter long
een dermoïdkyste voordeed, welke kyste bestond uit

17

met vloeistof gevulde zamenliangende blaasjes, van
de grootte van een duivenei, welke met een vaatnet
doortrokken waren. Hoe deze kyste ontstaan was,
wordt verder niet opgegeven.

In bet 2"\'\'\' deel van Lebert over borstziekten,
wordt een geval beschreven van een GO jarigen man,
bij wien aan den liilus pnlmonum een dermoïdekyste
van grooten omvang werd gevonden, die gevuld was
met een geel groenachtige vette massa; aan den
binnenwand van deze kyste waren nitwa.ssen te zien.

iroog.st zelden komen die kysten echter voor in
de longen, en dan nog meestal secundair; uit het
mediastinum schijnen zij meestal baren oorsprong to
nemen. Van myxomen, myomen en lipomen kan
hetzelfde gezegd worden; ook dozo komen hoogst
zeldzaam voor, en wat de longen aangaat, bijna
nooit primair, maar uit het mediastinum.

Van de eareinomata zijn het bijna altijd dc weeke
kankers, die primair in de longen voorkomen, en
dan bijna nooit als geïsoleerde tumorc^s, maar meer
als een peribronchiale carcinonmtense inliltratie. Zij
kunnen in beide longen gezeteld zijn. Treden zij
meer als geïsoleerde kankergezwollen op, dan kunnen
zij zoowel in de longen, alsook op de oppervlakte
der pleura voorkomen. Zij knnnen de grootte hebl)en

2

18

van een hazelnoot tot die van een walnoot, zijn ge-
woonlijk matgeel van kleur, hebben weinig bloedvaten,
doch bevatten veel zoogenaamd kankersap en groote
cellen. De nabijgelegen lymphvaten kunnen soms,
als waren" zij kunstmatig geïnjicieerd, geheel met
dit kankersap gevuld zijn. Gevallen worden er op-
gegeven, waarin de beide longen door een medullair
kanker, de grootte hebbende van een kastanje, waren
aangetast, welke tumores van binnen geheel veret-
terd waren en alzoo ware kankerabscessen vormden.

Bkgin zegt longen gezien te hebben met zeer groote
kankerabscessen, terwijl er rondom dc vertakkingen
der bronchiën, hier en daar khiine tumores voorkwa-
men. Door sonnnigen wordt opgegeven, dat zjj
gangreen der longen, ten gevolge van carcinoom,
gezien liebben. Volgens sommigen komt primaire
harde longkanker nooit voor, hoewel Rindflkiscii
meent een geval hiervan waargenomen to heblxMi.
De beschrijving hiervan is echter vau dien aard,
dat velen gemeend liebben hier met meer recht van
sarcoom dan van carcinoom\' te kunnen spreken.
AVederom ecn bewijs voor het inoeijelijko of wellicht
onmogelijke om een scherpe grens tu.sschen sarcoom
en carcinoom te trokken.

Van primairen colloidkiinker der long vindt men

19

een geval beschreven door Hasse en Warren ,
"waar de tumores in de long zeer veelvuldig, maar
van geringen omvang waren.

Als seeundairen vorm geeft Lebert op zeer veel
gevallen gezien te hebben van miliaire kankergra-
nulaties , welke veel gelijkenis liadden op tuberculose.

Wordt slechts een der beide longen secundair door
kanker aangetast, dan schijnt hij meer aan de rech-
ter , dan aan de linker voor te komen. Meestal echter
worden beide longen te gelijk aangedaan.

Volgens Walsche zou onder 29 gevallen van
primairen kanker, 18 maal één long zijn aangedanu,
en hiervan 13 maal de rechter, en 5 maal de linker.

ICruiLER vondt onder 23 gevallen 15 maal de
rechter long en 8 maal de linker long aangetast.
Longkanker schijnt meer bij mannen dan bij vrou-
wen voor te komen. Onder 22 gevallen waren er
17 bij mannen, 5 bij vrouwen. De meesten kwamen
voor op een leeftijd tusschen do 20 eu 30 jaren.

Priuuiir nemen hoogst waarschijnlijk de carciuo-
mata Inninen oorsprong uit het interlobulaire bind-
weefsel. Van hier uit worden de longkwabjes en
alveolen gccomj)rimeerd, of do tumores dringen er
zelf in door, zonder dat hierbij echter opgemerkt
kan worden, dat het epitheliuui der alveolen zich

20

als \'t ware in de elementen van den tumor gaat
oplossen.

Meestal wordt het longweefsel door het gezwel
verdrongen, zaamgedrukt en atrophisch; bij kleine
nieuwvormingen kan het parenchym normaal, liype-
raemisch, oedemateus en sterk gepigmcnteerd zijn.
De vaten en broncbiën kunnen dikwijls zeer lang
onaangetast blijven, hoewel het ook meermalen is
voorgekomen, dat zij gecomprimeerd of geheel ver-
nietigd waren, of ook, dat zij opgevuld waren met
eene kankerachtige massa, doordien de tumor de
wanden geperforeerd had. De broncbiaalklieren,
alsook dc klieren in het mediastininn nemen spoedig
aan het i)roces deel, zoodat zij meestal gezwollen
en kankerachtig geïnfiltreerd bevonden worden.

Betrekkelijk de histiologie van longkanker wordt
door Rindflkiscii opgegeven, dat hier , evenals bij
de weeke carcinomen van nieren, testes en zogklier,
de pathologische epitheliaalvorming op een woekering
van het normaio ei)ithelium terug te brengen zal zijn.

De peribronchiale longkiinker is op nieuw be-
schouwd als een medullaire infiltrafie, welke de be-
geleidende lymphvaten der bronchiaalvertakkingen
volgt, en welko zich gaarne alsdan met eene gelijke
ontaarding der lymphkliercn aan den billis pulmonum

21

compliceert. Hoewel secundair alle soorten van
sarcomen en carcinomen in de longen kunnen voor-
komen , is het, wat deze laatste aangaat, meestal
plaveiepithelium-kankcr of colloidkanker ; zij komen
veelal op gelijke wijze verdeeld voor, als embolisch
abcessen. Juist hierom ligt het voor de hand aan
te nemen, dat zij haar ontstaan te danken hebben
aan losgeraakte deelen der primaire gezwellen, liet
pericardium wordt zelden aangedaan; wel echtcr dc
pleura, waarop nieuwe tumores ontstaan, die dan
verder aanleiding kunnen geven tot vcrgrocijing der
beide pleurabladen of tot vergroeiing van de long met
het diaphragma , of ook dc oorziuik kunnen zijn van
pleuritisclie, pericarditische en haemorrhagisclie uit-
stortingen.

Öoms kan de nieuwvorming zich nog verder uit-
breiden en op den borstwand overgaan, waardoor dan
de verschillende weefsels als \'t ware doordrongen wor-
den met deze tumores. Bij zeer groote lougtumorcs
heeft men gevonden, dat hot hart geheel op zijdo ge-
drongen was, cn lever en milt naar beneden gedron-
gen waren; daarbij is dan do thorax op de aange-
dane zijde verwijd cn de intercostaalruimto verstreken.

Sarcomen komen in dc borstholte veclvuldiger voor
dan carcinomen, cn wel meestal in het nicdiastinum

22

anterius of posterius. Door Virchow worden deze
tumores beschreven onder den naam van lympho-sar-
comen. Zij zijn zeer kwaadaardig, zoodat het vol-
gens hem altijd een groote vraag blijft, of niet vele
mediastinale tumores ten onrechte als carcinomen
beschouwd zijn.

Het mediastinum anterius is meestal de zitplaats
van deze tumores; echter komen zij ook dikwijls in
de beide mcdiastina voor. Als de oorspronklijke zit-
plaats dezer nieuwvorming worden de bronchiaal-
kliercn beschouwd; zelden is de omgeving van hct
pericardium of van de trachea het punt van uitgang.
In de thymusklier is het enkele malen als zoodanig
voorgekomen. Meestal echter zal het moeijelijk zijn
bij de obductie, door dc uitbreiding dezer tumores,
de oorspronklijke zitplaats op te geven. Secundair
schijnt het pericardium veeltijds door deze woekering
aangetast te worden. Zoo vindt men opgegeven, dat
in 60 gevallen 20 maal het geheele weefsel van
het pericardium in eene sarcomatcuse massa overge-
gaan w{is, of dat hct zich, voordeed als bczjiaid
met deze tumores.

Dc nauwe zamenhang der lymphbaiieii voerde
hier reeds vroegtijdig tot eene verbreiding van dezo
tumores in de klieren, gelegen aan do wanden der

23

groote bloedvaten, terwijl zij vervolgens tot in deu
hiluB pulinoiium zich uitstrekten.

Dat ook bij jonge kinderen de thymusklier primair
de zitplaats van sarcomen kan ziju, bewijzen de ge-
vallen, welke door Johnson eu anderen beschreven
zijn. Ook meent men den oorsprong van deze tumores
wel eens in de adventitia der groote vaten gevonden
te hebben.

Aan de bifurcatie der trachea kunnen, tengevolge
van de grootc massa, dio daar gevonden worden, deze
sarcomen secundair in grooten getale voorkomen.

Tn \'t algemeen kan gezegd worden, dat de neiging
tot verdere voortwoekering dezer lymphosarcomcn
zeer groot is, \'t zij door infiltratie van hot weefsel,
(lat nabij een tumor gelegen is, \'t zij langs do lynijdi-
baneii. Door middel van deze huitstc kunnen dezo
tumores door het geheele lichaam verspreid voorkomen.
Zoo vindt men reeds vroegtijdig zwelling van do hals-
en nckkliereu, zelfs van do rctropcritonoaal gelegen
buikklieren bij het aanwezig zijn van een lympho-
sarcoom in een der beido mediastina. Dc balsklicren
zijn meestal aan dio zijde, waar dc zetel is van don
inediastinaaltumor, ziekelijk aangedaan, zij kunnen
zeer groote tumores vormen, die zoodanig met den
oorspronkelijken tumor in verbinding treden, dat de

24

genetische uitbreiding hierdoor moeijelijk te bepalen
is. Naar voren kunnen • deze lymphosarcomen niet
het borstbeen vergroeijen en eindelijk doorbreken,
\'tgeen door Holmes en Kaulicii is waargenomen,
maar zeker hoogst zeldzaam zal voorkomen. Van
uit het mediastinum schijnen de lymphosarcomen zich
minder vaak naar achteren uit te breiden. Secundair
ontstaan zij spoedig in de pulmones; verder ^Yorden
meer verwijderde organen, waaronder in de eerste
plaats de lever behoort, door deze sarcomatcuso woe-
keringen aangetast.

Dc anatomische veranderingen der organen in dc
borstholte kunnen door deze tumores zeer groot zijn.
Zoo vindt men gevallen beschreven, waarin de trachea
verdrongen was in die mate, dat slechts een lumen
van 4 inilni. overbleei\'. Grootere broncbiën werden
door infiltratie en verdikking harer wanden geheel
gesloten gevonden.

Van uit den hilus i)ulmünum schijnen deze sjircomcn
verder voort te woekeren in het longweofsel, waar-
door dan de alveolcn worden zaamgedrukt en bype-
raemic rondom bet aangedane gedeelte ontstaat. Verder
worden soms abscessen in do longen gevormd en is
nn en dan zelfs gangreen waargenomen. De pleura
wordt meestal door deze sarcomatcuso massa geïn-

25

filtreerd gevonden, of bevat hier en daar kleinere
en grootere niet in elkander overgaande knobbeltjes.
Oük worden de wanden der venae veeltijds door deze
sarconiateuse woekering aangetast; minder vaak die
der arteries. Van de zenuwen zijn het vooral de n. vagi
en recurrentes, die in het proces kunnen deelen cn
voor cen gedeelte geheel verloren kunnen gaan.
Dooi\'dien de primaire zitplaats dezer sarcomen veeltijds
het mediastinum is, wordt de oesophagus al spoedig
vernauwd, \'tzij door drukking of door woekering
van sarcomen in \'torgaan zelf.

Van de lymphosarcomcn onderscheidt men twee
soorten n. 1. harde cn wecke. In dc eerstgenoenule
treedt dc bindwecfselstructuur oj) den voorgrond,
verdikking van dc Capsula en van do septa der klieren ,
het vaster worden van het fijne net in het binnenste
der follikcls. Dit alles is volgens Viiiciiow voldoende
ter verklaring van \'t ontstaan van dczc harde lym-
phosarcomcn. Door induratieve periadenitis kunnen
dczc tumores zich verder tot grootere ontwikkelen. In
de wecke lymphosarcomen, welke veclvuldiger voor-
koujon dan do harde, treedt het bindweefsel op den
achtergrond. Dc cellen zijn hierin gelijk aan lymph-
cellen; zij kunnen grooter worden cn in sommige
gevallen oj) ware rcuzencellcn gaan gelijken. Deze

26

soort van tumores is het, welke VmcHOW, door dat
zij zooveel overeeukomst liebben met carcinoom, zoowel
wat hun alveolairen bouw, als ook den inhoud aan-
gaat , die uit groote reuzencellen bestaat, tot sarcoma
carcinomatodes brengt. Wie weet, zegt Lebert
hiervan, of deze tumores ook geen carciuomata ge-
weest zijn, vooral met het oog op die gezwellen ,
waarvan Virciiow tuingeeft „dass nach einem län-
geren hyperplastischen Stadium das Lympliosarcoom
maligne Eigenschaften annimt". Lebert meent althans
gerechtigd tc zijn, wanneer bij tumores in het medi-
astinum, welke van sarcomateuseu aard zijn, tevens
gezwellen in de lever gevonden worden, die veel
meer het beeld van zuiver carcinoom teruggeven,
deze laatste in plaats van sarcoma carcinomatodes te
noemen carcinoma sarcomatodes.

Ziektegeval.

II., oud 55 jaar, arboidor vau boroop, ge-
boren uit gezonde ouders, die op ver gevorderden
leeftijd gestorven zijn, (aan welke ziekte weet bij
niet op te geven), heeft ééne zuster gehad, die tot
aan haar twintigste steeds gezond was geweest, maar
toen is begonnen te hoesten, gepaard niet het opgeven
van bloedige sputa on steeds doorsukkelende, op
IMjarigon leeftijd aan tering overleden is. Ilij weet
niet, dat in zijn familie kanker is voorgekomen, is
zelf tot op 40jarigen leeftijd steeds gezond geweest,
maar heeft toen volgens zijne opgave galkoortsen
gehad. Patiënt verzekert nooit misbruik van sterken-
drank gemaakt te iiobben; ook weet bij niet ooit iets
scherps te hebben doorgeslikt, jwjuirdoor eenige vev-

28

wondiiig in den oesophagus had kunnen plaats gehad
hebben.

Na die zoogenaamde galkoortsen was hij steeds
wel, totdat zich in \'t midden van December dezes jaars
pijn begon te openbaren bij slikbewegingen, \'twelk
op zoodanige wijzo toenam, dat hij al spoedig ge-
noodzaakt was, vloeibaar of althans zeer fijn verdeeld
voedsel tc gebruiken; vast voedsel toch kon hjj toen
reeds onmogelijk doorkrijgen. Daarbij werd hij
heesch. Redenen waarom hij op de medische Poli-
cliniek te Utrecht kwam, waar strictura 0e80i)hagi
gediagnosticeerd werd. Overigens was hij wel; hij
hoestte nl. niet, en had geen verschijnselen van
dyspepsie. Een verder onderzoek van borst- cn buik-
organen leverde niets abnornnuds oj).

Na gesondeerd to zijn, vertrok de man, niet ge-
negen zijnde in het Nosocomium te blijven, met dc
belofte spoedig terug te komen. Daar Patiënt zicb
echter in \'t begin redelijk wel gevoelde, de heescbheid
en de i)ijn niet erger werden, alsook de slikbewegingen
eerder af- dan toenamen, hoewel hij altijd nog ge-
noodzaakt was of vloeibaar voedsel, of zeer kleine
stukjes vast voedsel te gebruiken, kwam hij eerst ini
betrekkelijk langen tijd terug. D(! mocielijkbeid in
\'t slikken, alsook dc beerscliheid waren in de-laatste

29

dagen zoo verergerd, dat liij verzocht opgenomen te
worden in de kliniek.

Een oesophagussonde van meer dan 4 niM. door-
snede, stuitte in het bovenste gedeelte van den
Oesophagus,, ter hoogte circa van de cart. cricoïdea,
op een weerstand; terwijl die van 3 ml\\[. door.snede
tot in de maag gebragt kon worden.

In do hoop de vernauwing te verbeteren, door nu
en dan de sonde in te brengen, wei-d hij eerst den
1. Februari opgenomen.

Sfafns praesens.

Jnspeeiio.

Patiënt ziet cr sterk gebouwd uit, niet cachectisch,
maar een eenigzins angstige uitdrukking is duide-
lijk oj) zjjn gelaat te lezen. Verder valt in het oog,
dat het pomum Adami sterk vooruit springt en on-
bewegelijk bjj ademhalingsbewegiugen is. Bij respi-
ratie zetten de b(>ide borsthelfteu zich gelijkmatig uit.

Hij het nemen van voedsel ziet men, dat het slik-
ken lastig is en met eenige moeite gepaard gaat.
Een eigenaardig verschijnsel, dnt zich bij den patiënt
voordoet, is, dat hij bij het gebruik van vloeibaar
voedsel zich herhaahle nuilen V(;rslikt.

3Ö

Nachtrust krijgt hij zeer weinig, omdat zich nu
en dan aanvallen van dyspnoë vertoonen, die echter
van korten duur zijn.

Patiënt klaagt over eenige pijn in de borst, welke
begint in \'t midden van het sternum , en zich ver-
volgens verder naar beneden en naar beide zijden
uitbreidt.

Palpatie.

Bij onderzoek van mond- en keelliolte blijkt, dat
er zwelling en verharding bestaat van het palatum

molle en van den pharynxwand.

Uitwendig bemerkt men ter linkerzijde van den
larynx diffuse zwelling; bovendien zijn de glandulac
submaxillarcs ook gezwollen.

Aan den thorax blijkt, dat de stemfrcmitus nor-
maal is; dat de ictus cordis zich bevindt in de 5"
in\'tercostaalruimte, even binnen de papilairlijn, en dat
dc beide lielften van den tliorax zich gelijk uitzett(ni.

De pols is tamelijk groot, gespannen en regelmatig,
en geeft 75 slagen in de minuut.\'

Aan den buik worden noch gezwellen, noch abnor-
male weerstand, noch pijn bij drukking, zelfs bij
sterke drukking waargenomen.

Geen oedeem is jmn de extremiteiten te bespeuren.

ül

Percussie.

Aan de voorzijde der rechter borsthelft boven de
olavicuhx is de uitbreiding van den longtóon nor-
maal , onder de clavicula, in de papillair lijn, is
een volle niet tympanitische toon, dio zich tot aan
de 4" intercostaal ruimte uitstrekt, alwaar de toon
gedempt wordt, om bij de 6" intercostaalruimte in
een matten toon over te gaan, die zich tot aan de
ribbenboog uitstrekt.

Aan dc vóórzijde der linker borstlielft is de long-
toon boven de clavicula normaal; daar onder wordt
bij tamelijk vol, niet tympanitisch, tot aan de 2"
intereo.staalruimte, in do sternaallijn, waar de toon
langzamerliand overgaat in den matten Icxm bij
de 4" rib.

Aan dc aciiterzijde, rechts, is de percussietoon
normaal van den 7"" halswervel af tot aan den 10""
borstwervel.

Aan de linkerzijde is de toon, van boven af,
iu)rmaal tot aan don 2"" borstwervel, waar een sterke
demi)ing begint, die zich uitstrekt tot aan d(>n \'1\'"
borstwervel. in de scapulairljin. Verder naar beneden
is de toon tot aan de 10" rib normaal.

Aan den buik is do })ercu.ssielo()n normaal. Er
is geen lever- noch nïiltvergrooling.

82

Auscultatie.

Over de geheele rechter borsthelft, aan de voor-
zijde, hoort men normaal vesiculair ademen, zoover
als de volle percussietoon zich uitstrekt. Aan de
linker voorzijde evenzoo.

Aan de achterzijde, linker borsthelft, is op de
plaats, waar zicb de demping bevindt, zwak bronchiaal-
ademen te hooren.

Overigens is hier, evenals aan do voorzijde, normaal
vesiculair ademen; rhonchi zijn nergens waar te nemen.

De auscultatie in de hartstreek geeft normale hart-
en arterietoonen te hooren.

Temp.

Normaal; ook \'s avonds geen verhooging.

Urine.

Ongeveer 1500 ccm. in de 24 uren; de kleur is
lichtgeel, het spec. gewicht 10.15, geen eiwit iu)ch
suiker, ook geen sediment; stoelgang geregeld.

Ilct lichaamsgewicht is 75 kilo.

liet laryngoscopiscb onderzoek, wordt zeer bemoeie-
lijkt door de hardheid en de onbewegelijkbeid van
het j)alatuni molle. Voor zooverre de verschillende
deelen van den larynx te zien zijn, blijkt er noch
ontsteking, noch zwelling, noch verlamming to bestaan.

33

Het invoeren van de oesopliagus-sonde dnidt op
het bestaan van een tamelijk resistente strictuur in
het bovenste gedeelte van den Oesophagus.

Bij liet invoeren van eene sonde, die de vernauwde
plaats passeeren kan, vindt men het verdere gedeelte
van het kanaal vrij tot in de maag. Bij deze methode
van onderzoek geeft patiënt blijken van hevige pijn.
Verder is aan den patiënt niets bijzonders op te
merken. De digestie is ongestoord; hij hoest niet;
de tong is niet rood.

2 Febr. Nadat den vorigen dag de sonde is inge-
bragt, met het doel om de vernainving te doen
verminderen, klaagt patiënt over aanvallen A\'an
dys])noë gedurende den nacht, en over veel ])ijn ter
hoogte van het midden van \'t sternuiu, uitstralende
naar beneden en naar beide zijden. Ilet sondeei-en
wordt herhaald.

3 l^ebr. Het verslikken bij hct gebruiken vau vloei-
stof is minder, ook gaan de sjjijzen beter door.
De pijn is echter vermeerderd.

4 Febr. Toestand gelijk aan dien van den vorigen
dag. Er worden poeders van acet. niorphii van
10 milligr. gegeven, om daarvan een tc gebruiken,
wanneer do pijn zeer hevig mocht worden.

JTet sondeeren wordt voortgezet.

34

5 Febr. Om de lievige pijn, niettegenstaande het
gebruik van morphine, wordt geen sonde ingebragt.

G Febr. De pijn is verminderd. Er wordt niet
gesondeerd.

7 Febr. De demping aan de achtervlakte van den
thorax wordt iets grooter.

8 Febr. Het gevoel van beklemming op de borst
wordt erger, ook het slikken gaat weer minder
goed. Er komen geringe dyspeptisclie verschijnselen.

10 Febr. Op nieuw wordt de sonde ingebracht,
waarop terstond gemakkelijker doorgang van spijzen
en dranken volgt. Er is cen weinig bloed aan de
sonde, Dc pijn wordt weer heviger, zoodat besloten
wordt niet meer te sondeeren, indien de doorgang
van 8i)ijzen niet te zeer belemmerd wordt.

14 Febr. De pijn, die eerst ai\'gcnomen was, neemt
toe, zoodat begonnen wordt 10 milligr. acct morphii

• subcutaan toe te dienen. Nu en dan hoest de
patiënt, maar expectorcert nict,

15 l^^cbr. Het hoesten neemt toe, expectoratie van
mucus met strepen bloed. D(» demping aan (h;
linker borsthelft strekt zich van achteren uit van
de 2\'" tot 5°" borstwervel. Overigens is er geene
demping waar te nemen; nu en dan wordui pie-
pende rlionchi gehoord.

35

10 Febr. Het slikken gaat vrij goed, het hoesten
wordt erger, ook neemt de expeetoratie toe, steeds
met een weinig bloed er bij. Temp. is nog normaal.

18 Febr. Yoelitige rhonelii zijn aan de achterzijde
over de bovenste helft van de linker lonjr waar
tc nemen, temperatuur normaal.

19 Febr. Expeetoratie van muco-pus en detritus;
nu eu dan is er een weinig bloed bij, maar niet
innig met de muco-purulente sputa vermengd. Het
microscopisch onderzoek van het geëxpectoreerde
levert duidelijk massa\'s elastische vezelen.

Er schijnt dus destructie van longweefsel te
bestaan.

22 Febr. Do dyspnoë neemt toe. Patient hoest veel
en expeetoreert veel.

23 Febr. Vermagering wordt duidelijk. krach-
ten van den patiënt nemen af.

24 Febr. Patient begint nu en dan te braken; geen
karakteristieke bestanddeelcn zijn in het braaksel
aan te toonen.

25 Febr. Do imehtrust is zeer gestoord. Do i)ijn
neemt toe. Van nu af wordt geregeld moridiine
subcutam inge.spoten. Verder gebruikt de patient
een deeort eort. peruv.

20 Febr. De iJronchitis verergei\'t, uitbreiding daar-

36

van ook over de rechter long. Behalve de ver-
schijnselen van destructie van longweefsel, zijn
geene andere teekenen van pneumonie voorhanden,
namelijk geene verdere uitbreiding van demping,
en geene koorts.

1 Maart. Des namiddags te 5 uren krijgt patiënt
plotseling een aanval van koorts, rillingen en ver-
liooging van temperatuur, n. 1. 39.2. Zweet veel.
Overigens niets bijzonders.

4 Maart. Op nieuw een aanval van koorts. Bij
percussie is eenige uitbreiding van leverdemping
duidelijk waar te nemen. Maagstreek bij drukking
eenigzins gevoelig. Temp. 38,5.

5 blaart. Patiënt zweet veel; temperatuur \'s ochtends
38, \'s namiddags 30 en \'s avonds 39;2.

G Maart. Temp. \'s ochtends 38, \'s namiddags 38,7,
\'s avonds 30. De pols neemt in spainiing af.

7 Maart. De pijn neemt steeds toe; \'s ochtends en
\'s avonds worden 20 milligr. morphino subcutaan
ingespoten; een dec. cort. peruv. blijft patiënt
doorgebruikcn. \'t Gebruik vau voedsel vermindert;
drukking op de maag is zeer pijnlijk; de lever-
demping noemt toe. Van \'t geen patiënt gebruikt
wordt wijn en bouillon nog het best verdragen. Eie-
ren , hoe ook toegediend, worden steeds uitgebraakt.

37

8 Maart. Patiënt heeft diarrhoe gekregen. Temp.
\'socht. 38, \'snam. 37, \'s av. 38,2. -

9 Maart. Patiënt heeft ondanks de siibsutane injectie
van 20 milligr. morphine, een zeer ongunstigeii
nacht doorgcbragt, veel gedronken en gezweet, en
heeft nu en dan hevige aanvallen van dyspnoë
gehad. Temp. \'socht. 38, \'snam. 37, \'sav. 39,2.

10 ;Maart. De gedempte percussictoon aan de achter-
zijde, bovcn links, is]in omvang iets toegenomen;
vooral neemt do leverdemping sterk toe en wel
voornamelijk aan de linker leverkwab, die zeer
resistent op \'t aanvoelen is. De pijnlijkheid in de
maagstreek is bij de geringste drukking zeer hevig
en met braakneiging vergezeld. Bij auscultatie
hoort men op de plaats vau demping in de borst
piepende rhonchi, welke nu cn dan afgewisseld
worden met vochtige rhonchi Over j)jjnljjkheid
bij het slikken klaagt dc patiënt zeer weinig,
heeschheid blijft nog steeds in geringe nuite bestaan,
\'t Hoesten neemt echtcr niet toe. Temp. \'socht.
37,2, \'snam. 38, \'sav. 38.

11 Maart. De diarrhoe wordt erger, ])aliënt is z(H\'r
dorstig en klaagt over een pijnlijk gevoel in de
borst. De pols is zeer weinig gespannen. Temp.
\'socht. 37, \'snam. 38 en \'sav. 38,2.

38

Tot aan het einde van deze maand is de toestand
van den patiënt vrij wel gelijk gebleven, geen
belangrijke verandering heeft er gedurende dien tijd
plaats gehad; behalve dat in de laatste dagen zich
eenig oedema aan de beenen heeft vertoond, \'t welk
\'s avonds het ergst is, doch \'s ochtends wêer iets
afgenomen; verder zijn de lymphklieren links aan
den hals in zwelling toegenomen.

Patiënt klaagt steeds over tamelijk hevige pijn ter
hoogte van dc 8® rib rechts, die verhoogd wordt bij
drukking.

Af en toe worden meer bloedige sputa opgegeven.
Ook is cr duidelijk demping waar te nemen aan dc
linker voorzijde der borst, zich uitstrekkende van
onder dc clavicula tot aan de 2" rib. Evenzoo aan
de rechter achterzijde van onderen, waar het adcm-
halingsgeruiscli uiterst zwak is.

IMj den ongclukkigcn man, wiens ziektegeschiedenis
door mij is medegedeeld, mag men ccnc kwaadjuirdige
nieuwvorming aannemen, welke in of bij het bovenste
gedeelte van den Oesophagus begonnen iszich voorts
naar onderen in dc borstholte heeft uitgebreid, waar-
door secundair ook dc lever is aangetast en die zeer

39

zeker, waarschijnlijk reeds na betrekkelijk korten
tijd, zal leiden tot den dood. Toen hij zich het
eerst op het Policlinicuni medicuni der Universiteit
te Utrecht vertoonde, met de klacht, dat het slikken
hem moeiolijk viel en dat slechts vloeibare of zeer
fijn verdeelde spijzen, door het slikken en wat daarop
volgt, in de maag gebracht konden worden, werd
door het inbrengen der voor zoodanige ziektegevallen
gebruikelijke sonde eene vernauwing in het bovenste
gedeelte van den Oesophagus geconstateerd. Was dio
vernauwing aan eeue pathologische verandering in
den wand van dat orgaan of aan uitwendige drukking
door het een of ander gezwel toe te schrijven ? Pjjn
was er destijds niet. Die was er ook vroeger niet
geweest. Aan eenigen uitgang van eeu ontstekings-
proces in den engeren zin, des woords kon dus niet
gedacht worden. Älaar wel was er grond om aan
Carcinoma te denken, en wel aan dien vorm, waar-
nien den naam van scirrhus pleegt te geven Die
grond lag deels in de ervaring, dat de meestvoor-
komcnde stenosen van den slokdarm daarvan afhan-
kelijk zijn, deels in de hardheid van den achtersten
pharynxwand, in de vastheid en geringe bewege-
lijkheid van het pahituin molle, in de harde zwelling
van sommige lyni})hatische klieren aan den hals ge-

40

legen en in den gevorderden leeftijd des lijders,
die voor zulke ziekteprocessen praedisponeert. De
habitus van den man was tijdens het eerste onder-
zoek , voor zooveel men dat van een onbekende zeg-
gen kan, volkomen goed. In weerwil daarvan werd
wegens den veronderstelden aard van het gebrek eene
ongunstige prognose gesteld, maar toch besloten tot
eene poging om door het dikwerf inbrengen der sonde,
op de methodische wijze, waarop zulks pleegt te ge-
schieden , zoo mogelijk, het lumen van den oesophagus
te vergrooten. Die poging is mislukt, voor een deel
omdat do patient eerst na betrekkelijk langen tijd is
teruggekomen, maar voor een deel ook, omdat, toen
hij eindelijk in het ziekenhuis was opgenomen, het
invoeren der sonde zeer pijnlijk was en de sond(;
weldra met bloed cn etter bedekt was, waaruit men
tot een ulceraticven toestand besluiten kou.

• Misschien is de ver Wecking, aan dien ulceraticven
toestand eigen , dc oorzaak geweest, waarom de door-
gang ook van vaste spijzen een tijd lang veel gemak-
kelijker is geweest dan vroeger. •

Dat de woekering der aangenomen nieuwvorming
zich nmir beneden tot in het mediastinum posterius
on verder heeft uitgebreid, blijkt nit dc later opge-
treden verschijnselen van stoornis der ademhaHngsor-

41

ganeii cn uit de hevige pijnen, die den lijder in de
borst en , door irradiatie zeker, ook elders in hooge
mate gekweld hebben. Dat dc trachea door cen gezwel
gedrukt wordt, valt, om den thans aanwx\'zigen sterken
graad van dyspnoe cn uit de drooge rhonchi, die op
stenose duiden , niet tc betwijfelen, I^at de boven-
kwab der linkerlong is aangedaan, wordt door het
resultaat der percussie, door dc auscultatorisclic tec-
kenen en door den aard der sputa ten stelligste
bewezen. Of iutusschen het longweefsel zelf carci-
nomateus is of dat zich door den abnormalen prikkel
van het gezwel een pucunionisch proces heeft ont-
wikkeld , valt niet met zekerheid te zeggen. De
sputa geven voor het eerste geen bewijs. Toen de
lijder iu de kliniek werd opgenomen, was het volumen
der lover niet abnormaal. Nu is de lever blijkbaar
vergroot. Do vergrooting is begonnen aan de lin-
ker kwab van dat orgaan en heeft zich ook later
aan de rcgter kwab vertoond. Drukking er van is
zeer pijnlijk, misschien vooral door ontsteking van
het peritonaeaal bekleedsel. Ongelijkheid van o])per-
vlakte is niet to constateereu. Eene stellige diagnose
van carcinoma hcpatis is dus in casu niet te maken.
Let men intussclicn op den geheelen gang van zaken ,
op de hectische verschijnselen, dc vermagering, de

42

verzwakking, het cachectisch voorkomen van den
patient, altemaal, naar wij gelooven , stellige teekenen
eener secundaire, zoogenaamde kankerdyscrasie, dan
zal men het vermoeden op een bijgekomen carcinoma
hepatis zeker niet ongegrond vinden.

De autopsie, waartoe hoogstwaarscliijnlijk weldra
gelegenheid zal wezen, zal het licht geven, dat men
in dezen verlangt.

STELLINGEN

. „.vi\'».\'

I.
l\'

STELLINGEN.

I.

Het woord „typhoïd" moet uit de rij der ziekte-
voruuMi gesclinijit worden.

II.

Het verband tussclien liarthypertropliie cn liriglit-
aclie ziekte is nog\' nict verklaard.

111.

Ten onrechte beweert Nikmkijhr, dat de aanvallen
van dreigende stikking bij croup, hoofdzakelijk ver-
oorzaakt worden door verlamming van den m. crico-
arytaenoideus posticus.

IV.

Wanneer nuui vermotnlt een goval van miliair-
tuberculose voor zich t(i hebben, mag men het onder-

4G

zoek met den oogspiegel, waardoor dikwyls zekerheid
verkregen wordt, nimmer verzuimen.

y.

Men mag zich in de algemeene praktijk niet te
veel regelen naar de statistieken van ziekenhuizen.

VI.

Het aanwenden van gecomprimeerde lucht door het
toestel van Walüenuuro is eene illusie.

VIL

Bij pneumonieën worden tegenwoordig veel te zeld-
zaam aderlatingen gedaan.-

VIIL

Bij pleuritisch exsudaat mag niet meer dan 1\'/-.. liter
tegelijk worden ontlast.

IX.

kwaadaardigheid van epitlwiliaal-woekering is
alleen door het klinisch verloop uit t(! maken.

X.

Bij careinoma is de conservatieve chirurgie steeds
af te keuren.

XI.

Bij chronische ulcera cruris zijn verbeterhig der

47

constitutie en rust van meer aanbelang- dan de })laat-
selijke behandeling.

XII.-

Ook bij gewone baring is de toediening van chlo-
roform geïndiceerd.

XIII.

Met recht beweert Sciiuoedkk, dat bij nakomend
hoofd do forceps nooit geïndiceerd is.

XIV.

Keering op de voeten mag uit de rij der verlos-
kundig(^ kunstb(>werkingon worden geschi\'aj)t.

XV.

Partus i)raeuuiturus dient op het i)latteland meer
in toepassing gebracht te worden.

XV r.

Het maken van incisies, ter voorkoming van rup-
tura perinaei, dient meer in praktijk gebracht t(i
worden.

XVII.

Hoogst noodzakelijk is het, dat op het platteland
leerscholen voor bakers worden opgericht.

48
XYIII.

De methode om kinderen te leeren loopen, zooals
die op het platteland bestaat, is sterk af te keuren.

XIX.

\'t Is wensehelijk, dat splitsing der geneeskundige
studie worde toegelaten, met het doel om alleen den
titel van Medicinae, van Chirurgiae of van Artis
Obstetriciae Doctor te verkrijgen, waaraan de bevoegd-
heid verbonden zij tot uitoefening der praktijk.

XX.

Af te keuren is in de wetgeving van 1865:

1". hot recht aan geneeskundigen gegeven om groo-
tendecls als pharmaceuten op te treden;

2". de bepaling, waarbij aan jdattelands-heelmees-
teis gelegenheid gegeven wordt om, door middel van
een zoogenaamd aanvulliugs-examcn, het diploma van
arts te kunnen verkrijgen.

m

Ä ,

••\'s:-fin:.

- .

- /

\'M

■ ■ st\'"\'

3

Iii