Cerebrale Kinderverlamming,

Kr

, v\' = .^\'\'ï\'jj-\'^;\'

.\'. ■ i

■t "f

■ m

■J\'\'.\'-",-

1

•r:

: \'H

\'m-

■ -H^v

" ■te ■ ■

■ II ■ ii M I Willi....... .......................................II

DE CEREBRALE KINDERVERLAMMING.

- ■ . ............. . ......

Wim

.....: ^ im;,\' fi.

Cv"^ Wrf " A o ^^

»» --

e Cereb

y^CADEMISCH j^ROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad
VAS

DOCTOE IN DE GENEESKUNDE,

AAN DE

RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT.

NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

DR. N.. B E E T S,

Hoogleeraar in de Famüteit der Godgeleerdheid.

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

J\';N

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT.

TE VERDEDIGEN
op Woensdag 12 December 1877, des namiddags te 6 ure,

JOHANNES JACOBUS PETEÜS VAN DEE EYDEN,

geboren te Amsterdam.

AMSTERDAM,
C. G. VA^^ DER POST.
1877.

IS-/\' ■

te-;?;-: "irS-fcr--

M

Bir\'^ftLM\'li iHÉÉitirtlWtMibill iliiiii mwiinilimBMn»^^ ■ Iiimri-Triii TT\'iT^

i»

AAN MIJNE OüDERa

•V <

Het doel, -waarmede dit onderwerp door mij gekozen werd,
is geweest, eene poging aan te wenden, de nieuwere ont-
dekkingen op het gebied der hersen-physiologie, ter verkla-
ring van de verschijnselen, welke by de cerebrale kinder-
verlamming voorkomen, toe te passen, en wel voornamelyk
de vraag te beantwoorden: welke deelen van de hersenen
zijn het, die de verlamming veroorzaken?

De aanleiding daartoe was een geval door mij, als assistent-
geneesheer in het Buitengasthuis, waargenomen. Bg de
autopsie daarvan bleken de veranderingen in de hersenen
eene zoodanige uitgebreidheid te hebben bereikt, dat hoe
belangryk het geval ook was, geene gevolgtrekkingen konden
gemaakt worden omtrent de juiste begrenzing der hersen-
deelen, welke de hemiplegie veroorzaakt hadden. In een
ander geval vroeger aldaar waargenomen, en mij ter mede-
deehng afgestaan (Geval VII), was daarentegen de ver-
andering in de hersenen zoo beperkt, dat slechts een ge-
deelte van het, volgens de onderzoekingen der laatste jaren,
als motorisch erkende gedeelte der hersenoppervlakte ver-
nietigd was.

1

De overige gevallen, waarbij de autopsie ontbreekt, werden
door my zoowel in het Buitengastliuis als elders verzameld.
De meesten der medegedeelde ziektegeschiedenissen kunnen
geen aanspraak op klinische volledigheid maken, enkelen
zelfs konden wegens verschillende omstandigheden slechts
korte aanteekeningen zyn.

Daar het aantal gevallen te gering is om vele besluiten
ten opzigte der symptomatologie en pathol. anatomie te
maken, zoo heb ik bij de bewerking dier gedeelten alle de
gevallen geraadpleegd, welke ik in de litteratuur omtrent
deze ziekte heb kunnen vinden bij Lallemand i), Cazauvielh,
Cotard (welke een aantal verzameld heeft), Heine
Gedurende de laatste jaren zyn slechts enkele gevallen
vermeld door Th. Simon Luchtmans (die een geval
beschrijft met de diagnose van »essentieele kinderverlam-
ming"). Dat de symptomen van het eerste tijdperk niet
uitvoeriger beschreven konden worden, hgt daaraan, dat de
lyders meestal eerst dan in behandeling komen, als de
ziekte reeds in haar tweede stadium getreden is.

Uit al hetgene door mij hieromtrent gevonden werd hy
de verschillende schryvers heb ik geene meerdere détails
kunnen verzamelen.

Bij dezen meen ik myn dank te moeten betuigen aan
den plaatsvervangenden Directeur van \'t Buitengasthuis
Dr. van der Horst, voor de welwillendheid waarmede hy
my de aldaar aanwezige hulpmiddelen tot het bewerken

1) Lallemand. Recherches anatomico-pathologiques sur 1\'Encéphale
et ses dépendances.

Cotard. Etude sur l\'Atrophie partielle du cerveau.

3) Heine. Die spinale Kinderlâhmung 1860.

4) Th. Simon. Berl. klin. Woohenschr. 1873. 4 & 5.
Luchtmans. Bijdrage tot de pathologie der motorische zenuw-
cellen, academisch proefschrift. Juni 1876. p. 3.

van dit onderwerp ten dienste stelde. Het onderzoek der
hersenen van Geval H en VH werd door hem verricht;
de ziektegeschiedenissen van beide gevallen werden door
mi] gemaakt grootendeels met aanteekeningen, welke aldaar
ervan gevonden werden.

Ik stel my voor, myn onderwerp op de volgende wyze te
behandelen.

Eerst zal eene begripsbepaling gegeven worden van
de cerebrale kinderverlamming, en als tegenstelling, eene
korte schets van de veel daarmede overeenkomende spinale
of essentieele kinderverlamming. Vervolgens zal een over-
zigt worden gegeven van het tegenwoordige standpunt van
de Physiologie der hersenen, voor zooveel die tot verklaring
der bedoelde ziekte dienen kan. Daarna zal ik de door my
(behalve geval VII) waargenomen ziektegevallen mededeelen
en daaraan eenige critische beschouwingen toevoegen, om
ten slotte de pathogenie, aetiologie eu symptomatologie der
cerebrale kinderverlamming achtereenvolgens uiteen te zetten.

ï.

Een ziektevorm, welke zoowel in zijn optreden als in
zijne geyolgen veel overeenkomst heeft met de »essentieele
kinderparalyse\'\', is die, waarbij na het plotseling optreden
en spoedig verdwijnen van de symptomen eener acute
hersenaandoening, gedeeltelijke paralyse en atrophie van
ééne lichaamshelft overblijven.

De essentieele of spinale kinderparalyse toch, komt meest voor
bij kinderen van zeer jeugdigen leeftijd ( —3 jaar, zeldzaam
na het 8e jaar). Zg begint met een acuut stadium dat slechts zeer
kort duurt. In sommige gevallen bestaat dit in eene slechts
geringe ongesteldheid, meest met koorts gepaard, waarna
plotseling verlamming van enkele extremiteiten of van een
gedeelte van den romp optreedt. In andere gevallen begint dit
stadium met eene hevige koorts, waarby zich de verschijn-
selen voegen van eene hyperaemische aandoening der her-
senen, namelyk deliria, convulsies, voorbygaande contrac-
turen, ja zelfs een volkomen aanval van eclampsie met
verlies van bewustzijn.

Karakteristiek is het, dat reeds in den beginne de ver-
lamming hare grootste uitbreiding bezit. Sensibiliteits-
stoornis is er nooit, evenmin functioneele stoornissen van
blaas of rectum.

Het tweede tydperk is daardoor gekenmerkt, dat de

Avillekeurige beweging in sommige spiergroepen geheel, in
andere gedeeltelijk terugkeert. In enkele spieren verdwynt
de electrische contractiliteit voor immer. Spieren, wier con-
tractiliteit na ruim 9 maanden niet is teruggekeerd, her-
kregen haar waarschijnlijk nimmer, zij worden atrophisch,
doch deze atrophie beperkt zich niet alleen tot de verlamde
spieren, maar wordt ook ondergaan door die, welke in de
nabijheid van deze gelegen zijn, alhoewel ze hare contrac-
tiliteit nog behouden hebben. Ook de beenderen blijven in
ontwikkeling achter, de zenuwen en arteries zyn dunner,
de temperatuur van de huid der verlamde deelen onder-
gaat eene verlaging, zoodat de zeer sterk geatrophieerde
ledematen koud en blauwachtig van kleur zyn.

Doordien meestal slechts enkele spiergroepen geparaly-
seerd zijn, krijgen hare antagonisten de overhand en ont-
staan contracturen en difformiteiten, die langzamerhand
blijvend worden. Het tot stand komen dezer difformiteiten,
pes equinus, pes varus, pes valgus, etc. wordt ook nog
bevorderd door eene abnorme laxiteit der gewrichtsbanden,
welke eveneens in de algemeene trophische stoornis van
het lid deelen.

Ter vergelijking met het volgende, liet ik deze korte
schets voorafgaan.

Het optreden, het verloop, de aard der hier opgenoemde
verschynselen komen bijna geheel overeen met die, welke
by den ziektevorm voorkomen, waarvan bij den aanvang
van dit hoofdstuk melding is gemaakt, doch met dit onder-
scheid, dat bij deze duidelijk het cerebrale karakter van de
ziekte op den voorgrond treedt. De namen waaronder deze

6

tamelyk veelvuldig voorkomende ziekte beschreven is, zijn:
Partieele hersenatrophie, encephalitische kinderverlamming,
hemiplegia infantilis spastica, enz.

Een zeer geschikte naam is die van cerebrale kinder-
verlamming.

De eerste dezer namen is in zooverre onvolledig, dat
hij slechts de secundaire veranderingen in de hersenen
aangeeft en het primaire proces, dat de verschijnselen
in het eerste tijdperk veroorzaakt, niet vermeldt. Ook
komen er gevallen van hersenatrophie voor, waarbij geene
verlamming wordt aangetroffen of waarbij het ziektebeeld
geheel anders is en de atrophia door eene langzaam voort-
gaande partieele sclerose der hersenen wordt te weeg ge-
bracht. Evenzoo zoude men er dan ook toe moeten brengen
de secundaire atrophieën, welke na embolieën en apoplexieën
op lateren leeftijd ontstaan.

Wat den naam van encephalitische kinderverlamming
betreft, bij het behandelen der aetiologie zal er op gewezen
worden, dat het nog zoo zeker niet is, dat in alle gevallen
eene encephalitis als oorzaak van de verschijnselen in het
eerste tijdperk aan te wijzen is.

II.

Bij alle lijkopeningen, na cerebrale kinderverlamming
verriebt, is gevonden eene meer of minder uitgebreide ver-
nietiging der oppervlakte van eene der liersenbelften.

Het is niet te verwonderen dat, zoolang de stelling van
Flourens bijna algemeen aangenomen werd, namelijk, datde
groote hersenen en masse voor de uitoefening harer func-
ties zorgen, dat er geen afzonderlijke zetel bestaat voor
de verschillende waarnemingen, noch voor verschillende
verrichtingen, en men zich in het labyrinth van hersen-
windingen nog geene duidelijke wegen gezocht had, welke
gemakkelijk in alle menschelijke hersenen terug te vinden
waren, de plaats alwaar die vernietiging gevonden was,
niet zeer nauwkeurig werd beschreven. Meestal vergenoegde
men zich aan te geven, welk gedeelte van dezen of genen
lobus ontbrak.

Behalve het vinden van \'t Broca\'sche centrum voor
de spraak, aan de grens der linker 3e voorhoofdswin-
ding, is in de laatste jaren aan de steHing vanFlourens
een gevoelige knak toegebracht. Pritsch en Hitzig, Gud-
den,Ferrieren anderen toonden door hunne proeven aan, dat
de meening, welke sedert het begin dezer eeuw algemeen
aangenomen werd, namelijk dat de hemispheren der groote
hersenen absoluut ongevoelig zijn voor alle gewone physio-
logische prikkels, onhoudbaar is.

8

Door hunne met de grootste nauwkeurigheid en met alle
voorzorgsmaatregelen verrichte onderzoekingen, gelukte het
Hitzig en Fritsch aan te toonen, dat bepaalde gedeelten,
aan de oppervlakte der groote hemispheren gelegen, in nauwe
betrekking staan tot enkele spiergroepen.

Zij vonden bij hunne proeven op honden, dat een gedeelte
der convexiteit van de groote hersenen is motorisch, een ander
gedeelte niet. Het motorische gedeelte ligt algemeen uitge-
drukt, meer naar voren, het niet motorische ligt naar achteren.
Door elektrische prikkeling van het motorische gedeelte ver-
krygt men gecombineerde spiercontracties der tegenoverge-
stelde lichaamshelft. Deze spiercontracties laten zich by
aanwending van zeer zwakke stroomen tot bepaalde, nauw-
omschrevene spiergroepen beperken. Door aanwending van
sterkere stroomen, nemen, bij prikkeling van dezelfde of
van zeer nabij gelegene plaatsen, ook andere spieren er
deel aan, ook wel spieren der correspondeerende lichaams-
helft. De mogelijkheid van geïsoleerde opwekking eener
omschreven spiergroep is intusschen bij aanwending van
zeer zwakke stroomen tot zeer kleine plekjes (gemakshalve
centra genoemd) beperkt. Deze centra (psychomotorische
centra. Güdden.) werden bij de hersenen van honden
steeds op dezelfde plaatsen teruggevonden.

Om de vraag te beantwoorden, of de door hen gevondene
centra uitsluitend plaatsen, zijn van waaruit de ziel bepaalde
spiergroepen in beweging kan brengen, sneden zij bij twee hon-
den de centra van den rechter voorpoot uit en vonden dat hier-
door geene paralyse ontstond, maar slechts een onvolkomen be-
wustzijn van den toestand, waarin hun rechter voorpoot
verkeerde. De willekeurige beweging was slechts ver-
anderd, niet opgeheven. Bij het loopen werd de aangedane
poot even vlug bewogen als de andere, doch bij het stilstaan
kon de poot in allerlei richtingen geplaatst en bewogen

worden, zonder dat de dieren er iets van bespeurden.

Hierdoor toonden zij aan, dat enkele plaatsen aan de
oppervlakte der groote bemispberen, liet centraalorgaan
voor de willekeurige beweging waren. Zoo werden door hen
gevonden de centra van de buigers en adductoren, de strek-
kers en abductoren, der voorste en achterste extremiteiten,
ook die van de hals en aangezichtsspieren.

Zeer voorzichtig wachtten zij zichhieruit eenige besluiten
te trekken ten opzichte van de functies der menschenher-
senen, daar deze laatsten in bouw veel van die bij honden
verschillen.

Minder verschillen zij van apenhersenen, waarom dan
ook door Hitzig bij dezen, de verschillende centra gezocht
zijn.

Hij vond dat als het eigenlijke motorische gedeelte der hersen-
oppervlakte de voorste centraalwinding aan te zien is, en wel
zoodanig, dat de enkele centra daarin verdeeld liggen van de
fissura longitadinalis af tot aan de fossa Sylvii. Omstreeks 3 mM.
van de fissura verwijderd, ligt bovenaan, het centrum voor
de achterste extremiteit der tegenoverliggende zijde; om-
streeks 3 mM. zijwaarts, dat voor de voorste extremiteit;
hiervan 7 mM. verwijderd, het centrum voor een deel der
door de gelaatszenuw geïnnerveerde spieren, en dicht bij de
fossa Sylvii, het 4e, mond-, tong- en kaakbewegingen be-
heersehende centrum, van waaruit de bewegingen gesamen-
lijk dubbelzijdig volgden. De eigenlijke parietaal- en fron-
taalstreek werd slechts oppervlakkig onderzocht; zwakke
stroomen antwoordden niet met contracties: het gemakke-
lijkste nog reageerde het bovenste gedeelte der achterste
centraalw inding.

Opmerkenswaardig waren de resultaten bij prikkeling in
de nabijheid van het centrum der bovenste extremiteit.
Verschillende gecoördineerde bewegingen konden dan te-

10

weeggebracM worden, b. v. pronatie van den voorarm,
extensie van den carpus en uitspreiding der vingers, ook
grypbewegingen, waarbij de duimtop tegenover de beide
eerste vingers gebracht werd.

Slechts door klinische waarnemingen kan de vraag be-
antwoord worden, of deze centra ook in de menschelijke
hersenen gevonden worden, d. i. of een gedeelte der her-
senoppervlakte by den mensch ook motorisch is. Dit onder-
zoek levert echter eigenaardige moeielijkheden op.

Bleven de pathologische veranderingen in de hersenen ten
gevolge der verschillende processen welke er in plaats kunnen
hebben, slechts beperkt tot kleine omschrevene plekjes, dan
golden die bezwaren minder; doch bij de meeste hersen-
secties, wordt te veel gevonden.

Er kunnen zelfs uitgebreide vernietigingen van hersen-
massa plaats vinden, zonder dat daardoor het leven bedreigd
wordt.

Het zijn dus de weinige gevallen, waarbij circumscripte aan-
doeningen der hersenoppervlakte voorkomen en de lijders
aan intercurrente ziekten, pneumonieën b. v., te gronde
gaan, welke eenige waarde voor de plaatsbepaling van het
motorische gedeelte hebben.

Hitzig \') versamelt enkele gevallen, waaronder eendoor
hem zeiven waargenomen, waarbij gevonden werd dat, behalve
andere veranderingen, ook de centraalwindingen aange-
daan waren; de patienten hadden halfzijdige convulsies
vertoond. Zeer terecht trekt hij er geene verreikende be-
sluiten uit, doch constateert slechts dat:

»Läsionen der Höhe des Scheitellappens von Motilitäts-
störungen der Extremitäten begleitet sind, und dass Läsio-
nen der Basis des Scheitellappens Motilitätsstörungen im

V Hitzig. Untersuchungen über das Gehirn, p. 126.

11

Bereiche der Mund- und Zungenmuskulatur auslösen."

Het is voornamelyk de voorste centraalwinding waaraan
hy, analoog aan de apenhersenen, hy motihteitsstoornissen
de grootste rol toekent.

Sedert deze waarnemingen werd de aandacht der histo-
logen vooral op de structuur der hersenoppervlakte geves-
tigd. Door Betz \'), later door Mierzej ewski en anderen
werd aangetoond, dat in de nabijheid der fossa Eolandii
en voornamelijk in den lobulns paracentralis, pyramidale
gangliëncellen worden gevonden, welke zich zoowel door
hare grootte (van daar de naam reuzencellen) als door
haren vorm het meest gelyken op de motorische gangliën-
cellen in de voorste horens van het ruggemerg.

Het is dus niet te verwonderen, dat, na de bovengenoemde
resultaten, de aandacht zoowel van clinici als van beoefe-
naars der pathologische anatomie, vooral gevestigd werd op
de ziektevormen, waarbij aandoeningen van de hersenopper-
vlakte aan te toonen waren.

Een daarvan en niet de minst belangwekkende, is de in de
laatste tijden zoo veelvuldig voorkomende paralysis generalis s.
dementia paralitica, welke van andere vormen van krankzinnig-
heid voornamelijk verschilt, door de bizondere paralytische
symptomen, welke er bij aangetroffen worden. Deze laatste
bestaan in eene allengs toenemende spierzwakte, spraakstoornis,
bemoeielijkte beweging en tremor der tong, later dysphagie,
paralyse van rectum en blaas; hierbij komen nu eens uni-
laterale epileptiforme, dan weder apoplectiforme aanvallen,
waarbij gedeeltelijke of voorbijgaande hemiplegiën kunnen
ontstaan.

\') Centralblatt 1874.

Etudes sur les lésions cérébrales dans la paralysie générale.
Arch. de physiologie normale et pathologique, 1875.

12

Eeeds Bayle, later Joire, MagnanenMierzejewsky
hadden de aandacht op de bij dementia paralytica voor-
komende granulaties in het ependyma der hersenventrikels
gevestigd, waarbij ze het proces als eene chronische inter-
stitieele ontsteking der sub-ependymaire lagen opvatten.

Het was bekend, dat daarbij steeds adhaesies gevonden
werden tusschen de verdikte. en geïnfiltreerde pia mater met
de daaronder liggende oppervlakte der hemispheren, zoodat
ze niet\'te scheiden zijn. Lubimoff die het proces, dat
hieraan te gronde lag, mikroskopisch naging, toonde aan,
dat hier eene chronische interstitieele ontsteking yan de
oppervlakte der groote hersenen plaats vond.

Er bestaat dus stoornis in de motiliteit, gepaard met
eene aandoening van de hersenoppervlakte,

Doch er ontstaan tegelijker tijd ook in andere gedeelten
yan het centrale zenuwstelsel veranderingen, welke dikwijls
bij de cerebrale kinderverlamming worden aangetroffen.

Door W e s t\'p h a 1 en na hem door vele anderen werd ge-
vonden, dat bij Dementia paralytica de veranderingen, in
de hersenoppervlakte meest gepaard gaan met eenekorrel-
cellige ontaarding in de achterste onderste gedeelten der
zijstreng van het ruggemerg, en wel aan de zijde tegen-
overgesteld aan het proces in de hersenoppervlakte, zoodat,
wanneer b. y. de hersenen links aangedaan waren, de ont-
aarding in het ruggemerg rechts gezeteld was. Westphal
heeft deze ontaarding, door de overkruising in de Piramiden
en door den Pons heen, tot in het buitenste gedeelte van
den voet der pedunculi cerebri vervolgd, welke baan over-

Magnan et Mierzejewsky. Les lésions des parois ventriculaires
et des parties sous-jacentes dans la paralysie générale. Arch, de
physiol. 1873.

2) A. Lubimoff, Virch. Archiv. 1873 LVII p. 371.

3) Zie hieromtrent Paris Médical 1876 p. 2i4.

13

eenstemt met de »Piraraidenseitenstrangbahn" van Türck,
wier uitgangspunt door de Capsula interna van den nucleus
lentiformis wordt gevormd.

Ook door de proeven van G u d d e n, werd de samenhang tus-
schen de corticale zelfstandigheid der hersenoppervlakte, met al-
gemeen als motoriscli erkende organen (piramide, etc.) aange-
toond. By honden en konynen werden onmiddellyk na de ge-
boorte, die windingen van het frontaalgedeelte weggenomen,
waarin zich, volgens de onderzoekingen van Pritsch en Hitzig,
de psychomotorische centra bevonden. Nadat deze dieren
volwassen waren, werden, ze gedood; zy vertoonden eene
duidelijke atrophie der overeenkomstige piramide aan \'t ver-
lengde merg.

In den laatsten tijd hebben Charcot en Pitres alle sedert
de ontdekkingen van Fritsch en Hitzig openbaar gemaakte
en uitvoerig onderzochte klinische ervaringen verzameld.
Vooreerst toonen zij door talrijke mededeelingen aan, dat
een groot gedeelte der hersenoppervlakte kan vernietigd
zijn, zonder dat er gedurende het leven eenige stoornis in
het verrichten der willekeurige bewegingen bestaan heeft.
De lobus sphenoidalis, occipitalis, parietalis inferior, etc.,
ook het voorste gedeelte der drie voorhoofdswindingen,
kunnen door verweeking vernietigd, door tumoren gedrukt,
door exostosen en bloeduitstortingen geprikkeld worden,
zonder eenige verlammingsverschijnselen aan de tegenover-
gestelde lichaamshelft voort te brengen, en zonder tot secun-
daire ruggemergsdegeneraties aanleiding te geven.

Ontstaat daarentegen eene totale of zeer uitgebreide laesie
van het motorische gedeelte der hersenoppervlakte, zoo treedt

\') J. M. Charcots en A. Pitres. Contribution à l\'étude des locali-
sations dans l\'écorce des hémisphères du cerveau. Revue mensuelle
de Médicine et de Chirurgie 1877. 1—6. Zie ook Centralblatt 1877.

14

eene halfzijdige verlamming der tegenovergestelde licLaamshelft
op, welke niet te onderscheiden is van die, welke door ver-
nietiging der groote centrale ganghëngroepen (corpus stria-
tum en nucleus lentiformis) wordt veroorzaakt.

Wordt maar eene zeer beperkte plek van de motorische her-
senoppervlakte vernietigd, zoo treden slechts partieele verlam-
mingen aan de tegenovergestelde lichaamshelft op, welke dik-
werf met (partieele) epileptiforme convulsies zyn verbonden;
ook vroegtijdige contractuur der aangedane ledematen, welke
contractuur later duurzaam kan worden, en dan is in \'t rug-
gemerg eene secundaire degeneratie der zydelingsche stren-
gen waar te nemen.

Als een bizonder karakteristiek kenmerk voor aandoeningen
der hersenoppervlakte, beschouwen zij de partieele convulsies,
welke later in verlammingstoestanden kunnen overgaan.
Deze convulsies kunnen zoowel in de bovenste als in de
onderste extremiteit beginnen: ook de gelaatsspieren kunnen
hun uitgangspunt worden. Ze beginnen in eene geïsoleerde
spiergroep, verbreiden zich langzamerhand op andere, eindelijk
op alle, nog vóórdat de patient het bewustzyn behoeft te
verliezen.

Omtrent den aard der laesie verkrijgt men hierdoor geene
opheldering; zy kan gezeteld zijn in de hersenvhezen, in de
corticale hersenzelfstandigheid of in de daaronder liggende
witte massa.

Het besluit dat zij trekken uit alle tot nu toe, zoowel
door hen zeiven als door anderen openbaar gemaakte waar-
nemingen omtrent aandoeningen der hersenoppervlakte,
welke de voornoemde verschijnselen ten gevolge hadden, is
het volgende:

»Men heeft allen grond als motorische streek der hersen-
oppervlakte te beschouwen, de beide centraalwindingen,
den lobulus paracentralis, en de basis der drie voor-

15

hoofdswindingen. De motorisclie centra voor de extremi-
teiten liggen in den lobulns paracentralis en in de beide
bovenste derde gedeelten der beide centraalwindingen, in de
nabyheid der fossa Sylvii. Het is zeer waarschijnlijk, dat het
centrum voor de geïsoleerde bewegingen der bovenste extre-
miteit in het middelste derde gedeelte der voorste centraal-
winding ligt.

De waarschijnlijk ook aan de hersenoppervlakte gelegene
bewegingscentra voor hals, nek, oogen en oogleden kunnen
nu nog niet juist bepaald worden".

Vergelijken wij nu deze resultaten met de volgende
ziektegevallen.

in.

geval i.

Idiotisme, Hemiplegie, Epilepsie.

A. J. E....... oud 22 j., zonder beroep, werd den 6den

Febr. 1877 in bet Buitengasthuis opgenonaen. Volgens de
moeder beeft P. op Sjarigen leeftijd \'s nachts plotseling stui-
pen gekregen, die den gebeelen nacht voortduurden, en daarna
2 beroerten (?). Te zamen is hij ruim acht dagen ziek geweest.
Daarna is eerst de balfzijdige verlamming bemerkt.

Sedert dien tyd lijdt hij aan toevallen; nu eens komen ze kort ach-
tereen, dan weder is bij er een paar maanden vrij van. Zij
beginnen zonder cri; hij geraakt plotseling buiten bewustzyn,
krijgt eonvulsies in den rechterarm en in \'t rechterbeen (veiiamde
zijde), doch meer in den arm, daarna algemeene eonvulsies;
duur 5 min.; slaapt daarna zonder snorken. Hij werd reeds
spoedig suf en heeft niet kunnen leeren.

Er bestaan volstrekt geene hereditaire momenten.

P. is, wat zijne verstandelyke ontwikkeling betreft, zeer
kinderlijk, heeft geen begrip van geldswaarde of van tellen, enz.
Hij zit overdag meest met de gelaatsuitdrukking van een
idioot in de rondte te kijken en lacht om elke kleinigheid.

Kleine hchaamsgestalte.

Hoofdhaar beiderzijds in gelijke mate atrophisch, tengevolge
van tinea capitis, die nu genezen is. Bg uitwendige beschou-

17

wing van den sctedel blijkt bet, dat bij in geringe mate asy-
metriscb is. Links bestaat aan de achterste streek van het
frontaal- en aan de voorste streek van het parietaalbeen eene
geringe afplatting, die rechts niet gevonden wordt.

In het gelaat bestaat geene asymetrie.

De pupillen zijn even wijd en reageeren even goed; P. ziet
op\' vrij grooten afstand duidelijk, doch voorwerpen aan de ver-
lamde zijde worden niet gezien; er bestaat dus hemiopie; deze
is aan beide oogen dezelfde.

De gehoorwijdte is beiderzijds gelijk. Geene facialis-parese.

Breede lippen; de tong wordt goed rechtuit gestoken; beide
tonghelften zijn even dik; spraak ongestoord.

Extremiteiten der rechter Hchaamshelft atrophisch, het meest
de bovenste; deze verschilt met die der linker lichaamshelft
7 c.M.; de beide onderarmen verschiflen in lengte 4 c.M.; de
omtrek van den r. arm over de dikste gedeelten gemeten, is
omstreeks 3 c.M. minder dan die van de overeenkomstige
plaatsen van den linker arm.

De rechterhand, welke veel minder ontwikkeld is dan de linker
(omtrek over de knokkels, rechts 14, links 17, omtrek van
den pols, rechts 14, links 16 c.M.), is geflecteerd en in zoo
sterk mogelijke pronatie; de duim is in de hand gebogen en
door de vingers bedekt; deze kunnen passief zeer gemakkelijk
gestrekt worden, doch gaan, zoodra ze losgelaten worden,
weder langzamerhand in flexie over.

In het handgewricht kan de hand passief een weinig uit
den geflecteerden stand gebracht worden, doch ondervindt
daarbij veel weerstand van de sterk gespannen flexores digi-
torum. De nagels zijn aan beide handen even goed ontwikkeld.

Passief kan men de hand ook in supinatie brengen, doch
zij kan actief in dezen stand niet gehouden worden.

Bij actieve sluiting der linkerhand wordt de rechter als
»Mitbewegung" eveneens gesloten.

2

18

De voorarm is ook steeds in het elleboogsgewricht gebogen,
kan passief zeer gemakkelyk bijna geheel gestrekt worden;
actief is dit onmogelijk; buiging gaat passief goed, actief lang-
zaam en slechts tot aan een hoek van 90°, terwijl bij de
buiging ook andere onnoodige spieren, vooral die van den schou-
der, in werking komen.

De bewegingen in het schoudergewricht zijn in zooverre be-
perkt, dat de bovenarm slechts met moeite horizontaal gericht,
doch niet hooger gebracht kan worden.

Aan den thorax zijn van voren geene dilformiteiten op te
merken; de omvang van beide thoraxhelften verschilt, doordien
er eene eenvoudige lichte scoliose bestaat, met de convexiteit
naar rechts.

Het verschil in lengte der onderste extremiteiten bedraagt
cM., der onderbeenen 2%. De atrophie blijkt het duide-
lijkst aan den omtrek der kuitstreken, wier verschil 5 cM. is.
Omtret der dy boven de knie, rechts 31%, links 34cM.;
hoogerop zijn de omtrekken gelijk.

Voet weinig atrophisch, lichte pes varus. Passieve beweging
der teenen en van den voet is zeer goed mogelijk, actieve
daarentegen onmogelijk.

Buiging en strekking der kniegewrichten geschiedt beider-
zijds met evenveel kracht. Beide knieën kunnen actief tot nabij
den mond gebracht worden. De werking der ab- en adductoren
is beiderzijds gelyk.

De sensibiliteit is normaal.

Ik had de gelegenheid niet, een aanval bij te wónen, het
volgende heb ik uit de aanteekeningen, welke daaromtrent ge-
houden zijn, bijeen verzameld.

23 Febr. Heden werd een der menigvuldige toevallen, waaraan P.
lijdt, waargenomen. Het begint zonder schreeuw; hij voelt het dui-

19

delijk aankomen en roept »een toeval"; spoedig daarna valt hij
neêr, er ontstaan lichte trekkingen in de r. gezichtshelft, rigor
van rechter arm en been, nystagmus. Pupillen zyn nauwer dan
anders en reageeren niet. Gedurende het accès is P. niet ge-
heel ongevoelig, en maakt bij het prikken met eene speld, afwe-
rende bewegingen met den linkerarm.

2 Maart. Gedurende een aanval, dien P. heden had, bestond er
ptyalismus, geene cyanose, tetanus van hals en extremiteiten;
gedurende 3 min. was P. geheel ongevoelig en bewusteloos.

7 Mrt. P. heeft telkenmale, hoewel niet zoo frequent als vroeger,
lichte onvolkomen aanvallen, welke zich openbaren door nystag-
mus en lichte convulsieve bewegingen van het hoofd naar rechts.
Duur % minuut. Geen verlies van bewustzijn, althans niet
volkomen, want P. beweegt zich bij aanvrage,

16 Mei. Sedert ruim 1% maand heeft P. geen toevallen
meer. De hemiopie is verdwenen.

5 Oct. Bepaald geene hemiopie, yisus normaal. Geen nystagmus.
Wanneer P. een toeval krygt ontstaat eene aura in de rech-
terhand; hij voelt er dan bevingen in.

15 Oct. Heden werd een toeval nauwkeurig waargenomen. De
convulsies begonnen links, het gelaat was sterk naar links ge-
keerd ; terwyl de convulsies al spoedig in de rechter lichaamshelft
beginnen, blijft het gelaat naar links, eerst na langen tyd wordt
het naar rechts gekeerd. Duur van \'t toeval zeker 5 min.

Niemand zal voorzeker aarzelen hier eene laesie der mo-
torische hersenoppervlakte aan te nemen. De partieele
convulsies, zooals ze hier voorkomen, beginnende in de spieren
van \'t gelaat of in die van de paralytische hand, en zich
op de overige spieren der verlamde lichaamshelft verbrei-
dende, totdat er eindelijk algemeene convulsies ontstaan,
komen geheel overeen met die, welke door Charcot als

20

kenmerkend voor zoodanige laesies besclireven worden, en
met de waarnemingen door Hitzig \') daaromtrent mede-
gedeeld, vooral ook, omdat er bij bet begin van het toeval
geene bewusteloosheid bestond. Slechts hierin bestaat ver-
schil, dat de partieele eonvulsies in \'t gebied van den r.
facialis geen verlammingstoestand er van veroorzaakte.

Bij de toeneming in frequentie van de toevallen ontstonden
hemiopie en nystagmus; bij de afneming daarvan verdwenen
ze, hoewel er nog nu en dan incomplete aanvallen ont-
stonden, waarbij weder het bestaan van nystagmus kon
geconstateerd worden. Omtrent de oorzaken van beide
symptomen is nog te weinig bekend, om er voor dit geval
eenige gevolgtrekkingen uit te maken. Waarschijnlijk be-
rusten ze op circulatie-stoornissen.

Evenals bij de meeste lyders aan toevallen nam de dementie
toe of verminderde, naarmate de frequentie der toevallen
evenzoo veranderde.

De tamelijk hooge graad van idiotisme, de hemiplegie
en ook de medebewegingen in de paralytische hand doen
vermoeden, dat, even als in het volgende geval, hier een
uitgebreide vernietiging van het middenste gedeelte der
linker groote hemisplieer bestaat.

Over de medebewegingen wordt na het volgende geval
breedvoeriger gesproken.

G E V Ä L n.

Sterk Idiotisme. Hemiplegie, Epilepsie,
Dirk Sch., oud 25 jaar, zonder beroep, werd den 1 ^den Aprü
1876 in \'t Buitengasthuis opgenomen, lijdende aan toevallen.

\') Hitzig. Untersuch, ü. d. Gehirn.

21

Volgens de moeder heeft hij in zijne jeugd zware stuipen
gehad tot aan zijn tweede jaar, en sedert de geboorte de (later
te vermelden) halfzijdige aandoeidng. Hy is steeds idioot ge-
weest, doch heeft eerst op 22jarigen leeftijd toevahen gekregen,
die in den laatsten tijd in frequentie toenemen. Soms blij-
ven ze een paar weken weg, soms heeft hij er wel 3 op
éénen dag.

De vader is aan borstlijden gestorven, de moeder heeft een
jaar vóór haar huwelijk toevallen gekregen (Epüepsia vera),
zoodat zij niet kon blyven dienen. Haar eerste kind is een
idiotisch meisje, zonder epilepsie of motorische stoornissen, dat
nu ook alhier verpleegd wordt. Deze zoon is het tweede kind.
Gedurende de graviditeit van dezen had ze nog dikwijls toevallen
(2 a 3 maal in de week). ISTa de bevalling heeft zij geene
epileptische accèssen meer gehad. De beide volgende kinderen
zijn jong gestorven (4—4 jaar), de twee jongste zijn gezond.

P. heeft een zeer idiotisch uiterlijk, normalen lichaamsbouw,
kan lezen noch schrijven, zijne geestvermogens zijn weinig ont-
wikkeld.

De geheele linker lichaamshelft is in ontwikkeling terug-
gebleven ; de hand en voorarm het duidelijkst. Sensibihteit,
huid en haargroei aan beide zijden gelijk, temperatuur evenzoo,
Weinig ontwikkeld achterhoofd. Kechter helft der tong dikker
dan de linker.

Geen verschil in gehoorwydte der beide ooren, evenmin in
de visus van beide oogen.

De voorarm is gewoonlijk rechthoekig in het eheboogsgewricht
gebogen, doch kan actief bijna volkomen gestrekt worden.

De hand is in pronatie en dorsaaMexie, en kan slechts passief met
moeite in den normalen stand worden gebracht; zij keert ter-
stond weder in den gewonen stand terug, wanneer men ze
los laat.

De hand is half gesloten, de vingers kunnen echter gemak-

22

kelijk passief gestrekt en zelfs in hyper-extensie gebracht
worden. De duim is in de hand gebogen en kan slechts met
moeite passief gestrekt worden. Actief kunnen echter de vin-
gers evenmin gebogen worden als de duim.

De vingers worden daarentegen vrij krachtig gebogen
als »Mitbewegung" ; zoodra hij namelijk de rechter hand dicht-
knijpt, doet hij het onwillekeurig de linker ook. Opent hij de
r. hand, zoo volgt de linker niet. Bij passieve bewegingen blijft
de medebeweging uit. Zoo ontstaat ook eenige sterkere dor-
saalflexie van de hand bij buiging van den voorarm.

Beweging in het 1. schoudergewricht beperkt; de linkerhand
kan aan het voorhoofd gebracht worden, niet hooger.

Beenstelsel aan den oorsprong der linkerhand kleiner dan
rechts.

Afstand van \'t acromion tot aan den processus styloideus
rechts 54 c.M., links 49.

Dikte V. d. voorarm onder den elleboog rechts 26, links 19

Dikte van den bovenarm boven den elleboog rechts 25 %,
links 20. c.M.

Omvang v. d. thorax, genomen over de beide tepels, rechter-
helft 46%, linkerhelft 41 ya c.M.

De linker onderste extremiteit is ook in ontwikkeling terug-
gebleven en verkort. De flexoren zijn meer verzwakt dan de
extensoren.

Eefiex van uit de 1. voetzool minder sterk dan rechts.

De teenen der 1. voet kunnen niet actief bewogen worden
(wel die van de rechtervoet); geene »Mitbewegungen".

Afstand v. d. spin. ant. sup. tot aan den malleolus ext.,
rechts 881/2, links 85cM.

Omvang van het midden der dij, rechts 421/2, links 38

Omvang van het onderbeen om de kuit rechts 31,9, links
29,2. cM.

Een stukje spiervleesch uit den linker m. biceps brachii ge-

23

harpoeneerd, bleek bij microscopisch onderzoek uit normaal
spierweefsel te bestaan.

De toevallen, welke overigens ware epileptische bleken te
zijn, vertoonden nog de volgende eigenaardigheden.

Meest bestond geene aura, zelden begon het toeval met manége-
bewegingen. P. liep dan 5 a 6 maal in een kleinen kring rond en
viel op den grond bewusteloos neder (of deze bewegingen van
rechts naar links of omgekeerd plaats hadden, is niet aangetee-
kend). De convulsies waren in het begin uitsluitend links-
zij dig, terwijl het hoofd naar links getrokken werd. Daarna
ontstonden meer algemeene convulsies, doch het hoofd bleef
naar links gekeerd.

Soms kreeg hij ook incomplete aanvallen; hij stond plotseling
op, liep naar het andere einde der zaal, deed alsof hij iets zocht,
en ging weder bedaard naar zijne plaats als ware er niets ge-
beurd.

Nadat onder stijgende giften van Bromet. kalic. de frequen-
tie der epileptische toevallen sterk verminderd was, ontstonden
in het begin van Augustus de verschijnselen eener algemeene
adynamie, de sufheid nam toe, P. kon niet meer loopen of
rechtop blijven zitten, zoodat hij steeds het bed moest houden,
kreeg incontin. urinae et alvi, hooge temperatuur (den 20
Aug.), infiltratie van de onderkwab der 1. long, verviel in den
namiddag van den volgende dag in comateusen toestand en
overleed den 22 Augustus, des morgens ten 6 ure.

AUTOPSIE.

Deze werd 8 uur na den dood verricht, en leverde het vol-
gende op:

Eigor aan de extremiteiten, livores aan den rug. Flink ont-
wikkelde panniculus adiposus.

Behalve een sterk oedema der beide longen, benevens de

24

verschgnselen eener beginnende croupeuse pneumonie aan de
onderkwab der linkerlong, werd in borst- en buikholte niets
bizonders gevonden.

De schedel is klein en asymmetrisch; rechts minder ontwik-
keld dan links. De rechterhelft is ongewoon dik (aan \'t slaapbeen
0,8—1,2 cM., aan \'t voorhoofdsbeen 0,6). De beide helften van
den kransnaad zyn even duidelijk aanwezig, nergens bestaat
vergroeiing; de pijlnaad is ook normaal.

Er bestaan lichte adhaesies tusschen den lobus temporalis
dexter en den rand van den grooten vleugel van \'t wiggebeen.
De hersenen zijn weinig ontwikkeld.

De art. fossae Sylvii is rechts nauwer dan links, doch de
art. communicantes zyn ge^^k.

Er bestaan adhaesies tusschen de zijwanden van de fossa
longitudinalis boven het corpus callosum. In de r e c h t e r groote
bemispheer wordt een groot verlies van substantie aangetroffen.
Behalve boven deze plek is de pia mater normaal.

Het voorste gedeelte der 3 voorhoofdswindingen is normaal,
doch het achterste gedeelte dier windingen is in gelijke mate geheel
weg. De fossa Eolandii met de beide centraalwindingen ontbreken
geheel, evenzoo de Ie eu 23 temporaalwinding; de 3e tempo-
raalwinding is intact. De lobus occipitahs bestaat in zijn

De afmetingen van bet nog bestaande gedeelte der voor-
hoofdskwab zijn: van de punt der voorhoofdskwab af tot aan
het atrophische gedeelte, langs de fossa longitud. gemeten,
8 c.M.; langs de basis der kwab gemeten, -4% c.M.

Aan de linker bemispheer is de afstand van de punt der
voorhoofdskwab tot aan de fossa Eolandii, langs de fissura
longitud. gemeten, 13 c.M.

De grond van de opening in de hersenmassa wordt gevormd
door eene vsitte gelijke vlakte, die bij nader onderzoek de
bovenwand van den Ventriculus lateralis blijkt te zijn, en zoo

25

dun is, dat hij den vinger laat doorschemeren, als deze in de holte
gebracht wordt.

De pia mater is hoven de atrophische plek verdikt en aan
den daaronder liggenden wand der ventrikel geadhaereerd, zoo
zelfs, dat ze er op sommige plaatsen niet van te scheiden is.

De oj)ening in de hersenmassa heeft tot afmetingen: Over
de grootste lengte 10 c.M., langs de fissura longitud. c.M.

De wanden, waardoor de oxaening begrensd wordt, bestaan
uit normaal hersenweefsel, nergens veranderd en geen spoor
van eene vroeger plaats gehad hebbende ontsteking, etc. ver-
toonende.

De thalamus opticus heeft de helft der normale grootte, het
corpus striatum en de nucleus lentiformis ontbreken geheel.

De witte stof is rondom de plaats, alwaar de voornoemde
gangliëngroepen ontbreken, minder ontwikkeld, waardoor de
achterste hoorn op doorsnee gaapt, hetgeen aan de gezonde
hersenhelft niet het geval is.

Langs het corp. callosum bestaat nog een smal randje cor-
ticale stof, zoodat aldaar geen hiaat is.

De kleine hersenen zijn aan beide zyden van dezelfde grootte.
De 4ö ventrikel is asymmetrisch, de rechterhelft is kleiner dan
de linker.

De striae acusticae zyn rechts minder ontwikkeld dan links
(slechts eene is over). Ook de pons Varoh is sterk asymmetrisch,
de linkerhelft is tweemaal zoo groot als de rechter; de rechter
Pyramide is eveneens kleiner dan de hnker.

Dezelfde asymmetrie wordt in het ruggemerg gevonden, doch
hier is de linkerhelft duidelijk kleiner dan de rechter. De hnker
achterste zijdelingsche streng is grauw gekleurd; ook is de
achterste hoorn links veel dikker dan rechts.

Het mikroscopisch onderzoek van het verharde ruggemerg
leverde het volgende op.

Sterke bindweefsel-woekering tusschen het weefsel van den

26

linker achtersten hoorn, evenzoo in de geheele linker zijdeling-
sche streng, terwijl beide woekeringen in elkander overgaan.

Op sommige doorsneden wordt in de buitenste gangliëngroep
van den linker voorsten motorischen hoorn een geringer aantal
gangliën gevonden, dan in die van den rechter voorsten hoorn,
doch op andere nabij gelegen doorsneden is dit verschil vol-
strekt niet waar te nemen en zijn de gangliën links minstens
even groot als rechts en even talrijk aanwezig, zoodat niet tot
eene aandoening van dien hoorn kon worden besloten.

Overigens is in het centrale zenuwstelsel niets afwijkends te
vinden.

Hier werd dus aangetroffen: het in ontwikkeling terug-
blijven van de linker lichaamshelft; motihteitsstoornissen
der extremiteiten, vooral van de bovenste, en wel zoodanig,
dat enkele spiergroepen, hoofdzakelijk de extensoren, vooral
aan den voorarm, volkomen aan den wil onttrokken waren,
terwijl hunne antagonisten, hoewel dikwijls onvolkomen,
daaraan nog meer of minder gehoorzaamden.

Niet van belang ontbloot is het feit, dat er zoogenaamde
»Mitbewegung" ontstond in de spieren van de verlamde zijde,
bij inwerking van den wil op de spieren der niet verlamde
zijde. Wanneer P. namelijk de r. hand dichtkneep, geschiedde
deze beweging ook gelijktijdig aan de 1. hand (hemiplegische
zijde), bij het openen der r. hand, volgde de 1. niet.

Daar bij passieve bewegingen der r. hand dit verschijnsel niet
ontstond, zoo moet de oorzaak dezer medebeweging in cerebro
gezeteld zijn. Wanneer door den invloed van den wil de
spieren aan de gezonde zijde bewogen werden, ging deze
wilsuiting over op de zenuwbanen, welke naar de verlamde
spieren der hemiplegische zijde voerden.

27

Bij het zoeken naar eene verklaring van dit verschijnsel,
werd door mij in de litteratuur slechts ééne mededeeling
hieromtrent gevonden van Westphal. \'\')

Aan twee individu\'s, die van hun vroegste jeugd hemi-
plegisch waren, een 25 jarigen man en eene 58 jarige
vrouw, nam W. ook dergelijke medebewegingen waar.
De bewegingen geschiedden beiderzijds gelijktijdig en
bleven bij passieve bewegingen van eene zijde of bij door
electrische prikkeling veroorzaakte bewegingen uit. Een
sterke wilsdrang op de verlamde zijde gericht, had overigens
altijd medebeweging der overeenkomstige gezonde muscu-
latunr ten gevolge, (dit werd bij onzen patiënt niet onder-
zocht).

Nadat hij gewezen heeft, op het reeds in physiolo-
gischen toestand bestaande streven van vele spieren tot
associatie hunner bewegingen, meent W. voor zijne gevalllen
te kunnen aannemen (de patienten leefden nog), eene op
zeer jeugdigen leeftijd ontstane vernietiging van een ge-
deelte der groote hersenen (met uitsluiting der groote moto-
rische gangliën), en wel, van het aan de verlamde lichaams-
helft tegenovergestelde gedeelte. De verklaring zou dan deze
zijn: Impulsien van uit de gezonde hemispheer gaan door
commissuurvezels ook op de intacte groote gangliën der
andere hersenhelft over; bestond deze geheel, zoo zouden
ze hierdoor onderdrukt worden; in pathologische gevallen,
waarbij deze hemispheer, niet meer geheel bestaat, komen
ze echter tot stand, daar juist de »hemmende" invloed dezer
hemispheer, door de sedert de vroegste jeugd bestaande
vernietiging der overeenkomstige deelen, weggevallen is.

C. Westphal. Ueber einige Bewegungserscheinungen an gelähm-
ten Gliedern. Arch. f. Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 1874
IV. 3. 747.

28

Zyne veronderstelling, dat een gedeelte der groote herse-
nen vernietigd was, is in ons geval bewaarheid, doch niet
wat betreft het intact zijn der groote gangliëngroepen. In
ons geval toch waren het corpns striatum en de nucleus
lentiformis totaal vernietigd, terwijl de thalamus opticus
sterk geatrophieerd was.

In \'t algemeen wordt bij bewegingstoornissen en ver-
lammingen aan de groote gangliëngroepen eene veel te
groote rol toegekend. Het is zelfs de vraag of zij wel in
eenig opzicht er mede in direct verband staan. Immers is
het volstrekt nog geen daadzaak dat het corpus striatum
een motorisch ganglion is.

Uit talrijke proeven aan konijnen, meent Nothagel
omtrent de functie der Thalami optici te mogen afleiden,
dat ze met de innervatie van willekeurige bewegingen niet
het minste te maken hebben. Wel is waar hebben apo-
plexieën in, of gedeeltelijke vernietiging van den nucleus
lentiformis dikwijls verlammingen ten gevolge, doch het
is zeer mogelijk, dat deze moeten toegeschreven worden
aan de daarmede gepaard gaande vernietiging der daar-
langs loopende vezels (in de capsula interna en externa).
Er komen toch gevallen voor waarbij vernietiging van een
gedeelte van den nucl. lentif. volstrekt geene verlamming
veroorzaakt, terwijl in andere gevallen, wanneer de ver-
nietiging aan zijn omtrek voorkomt, uitgebreide verlam-
mingen, vooral der bovenste extremiteit, volgen. Ook Türck
kan de secundaire degeneratie by aandoening van de her-
senoppervlakte, vanuit het ruggemerg tot in de capsula
interna volgen. Eveneens is het bekend, dat er motorische
vezels bestaan, welke van de corticale zelfstandigheid komen
zonder de gangliëngroepen aan te doen.

1) Notlinagel. Zur Function der Thalami optici. Origin. Mitth.
Centralhlatt 1874.

29

Wel heeft Meynert aangetoond, dat een groot gedeelte
der van de hersenoppervlakte komende motorische vezels,
in het corpus striatum en in den nucleus lentiformis treedt,
zoodat hy daaruit besluit, dat deze gangliëngroepen slechts
dienen voor de geleiding en verwerking der motorische
impulsiën, uitgegaan van de corticale zelfstandigheid; doch
in ons geval ontbraken die groepen geheel en toch kon
de beweging der verlamde hand als medebeweging tot
stand komen.

De verklaring van W e s t p h a 1, benevens de meening, dat
de groote gangliëngroepen der beide hersenhelften door
commissuurvezels verbonden, eene rol by de associatie der
willekeurige bewegingen spelen, onder toezicht der daar-
bovenliggende hersenmassa, is dus niet houdbaar.

Facialis-paralyse was niet aanwezig. Hitzig meent vol-
gens zyne waarnemingen, dat het facialis-centrum by den
mensch gelegen is aan de grens van het onderste en mid-
delste 3° gedeelte der voorste centraalwinding. Dit gedeelte
ontbrak echter totaal. Doch dit bewyst nog niet veel.
Immers naar alle waarschijnlijkheid was de laesie gedurende
het intra-uterine leven ontstaan, en uit vele waarnemingen
is het bekend, dat, vooral op zoo jeugdigen leeftyd, de functiën
van een vernietigd gedeelte der hersenen, al is het dan
ook soms onvolkomen, door een ander gedeelte kunnen
worden overgenomen. Vandaar waarschijnlijk, dat ook de
bewegingen der onderste extremiteit zoo weinig geleden
hadden, hoewel het »cerveau moteur" aan de overeenkom-
stige hersenhelft nagenoeg geheel ontbrak-
Wat is alhier de primaire oorzaak geweest van de verande-
ringen in de hersenen ? Hoogstwaarschijnlijk eene trombose der
art. fossae Sylvii, met opvolgende verweeking en opslorping.
Deze arterie verzorgt de centraalwindingen, het achterste ge-
deelte der 3 voorhoofdwindingen, benevens dennucleus lentifor-\'

30

mis en iiet corpus striatum; van deze deelen was niets meer te
vinden. De thalamus opticus, welke er geen tak van ver-
krijgt, bestond in zijn geheel, hoewel hy, evenals de geheele
overige hersenhelft, atrophisch was.

Tegen de meening dat deze hersenaandoening door een
encephalitisch proces veroorzaakt zoude zijn, pleit ook nog,
het niet vergroeid zijn van de daarboven gelegen kransnaad,
hetwelk er gewoonlijk bij voorkomt, als het proces op zeer
jeugdigen leeftijd ontstaan is.

Opmerkelijk is het, dat de epilepsie zich eerst op lateren
leeftijd openbaarde en ook, dat de toevaUen met halfzijdige
convulsies (aan de verlamde zijde) begonnen, zoowel in de
spieren van den hals als van den overigen romp.

De manége-bewegingen, welke soms de toevallen vooraf
gingen, berustten waarschijnlijk op circulatie-stoornis.

P. was idioot. In den laatsten tijd wordt het idiotisme
in verband gebracht met het achterste gedeelte der groote
hemispheren. Vele gevallen daarentegen zijn bekend ge-
worden, waarbij aandoeningen van dat gedeelte, volstrekt
geen idiotisme ten gevolge hadden. Daarentegen is bij ver-
schillende gevallen van cerebr. kinderverlamming, gepaard
met idiotisme, eene laesie van \'t achterste gedeelte der
frontaalwindingen waargenomen. Of ze er in eenig verband
mede staat?

In \'t algemeen kan men zeggen, dat idiotisme bestaat
in eene gebrekkige ontwikkeling der verstandelijke ver-
mogens. Opdat het intellect zich goed ontwikkelen kunne,
is het noodig, dat die hersengedeelten, welke wij als zijn
zetel beschouwen, intact zijn. Sedert langen tijd wordt met
recht de hersenoppervlakte als die zetel aangemerkt. Ontbreekt
nu een gedeelte er van, of is het in ontwikkehng terug-
gebleven, zoo bestaat er een hinderpaal voor de hoogere
ontwikkeling der geestvermogens, vooral wanneer de ver-

31

anderingen in de hersenen bestaan in een tijdperk, waarin
de ontwikkehng gewoonlijk optreedt, namelijk in de jeugd.
Vandaar dat by idioten meest een verstand aangetroffen
wordt gelijk aan dat van een kind. Mijne vraag omtrent
het verband tusschen idiotisme en frontaalwindingen moet
men dus niet zoo opvatten, alsof daar de zetel van het
intellect moet gezocht worden, maar in dien zin, dat het
wellicht mogelijk zoude zijn, dat die windingen, en in \'t alge-
meen, het voorste middenste gedeelte der hemispheren meer
met de hoogere ontwikkeling des geestes in verband staan,
dan het achterste gedeelte.

Verder hieromtrent uit te weiden acht ik te dezer plaatse
minder geschikt.

Opmerkelijk was de weg, welke de secundaire atrophie
in het centrale zenuwstelsel maakte; zooals uit de afbeel-
dingen blijken kan, bestond, behalve atrophie van het
achterste gedeelte der rechter hemispheer, atrophie van
den pons en van de pyramide rechts, en van het linker
gedeelte der medulla; behalve de atrophie der pyramide
was de medulla oblongata symmetrisch ontwikkeld.

GETAL III.

Sterk Idiotisme, Hemiplegie, Epilepsie.

G. H......werd den lOen Maart 1873 op 16 jarigen leef-
tijd te Meerenberg opgenomen, Zy heeft in hare jeugd stuipen
gehad, waarna zij eene halfzijdige verlamming hield. Sedert dien
tijd heeft zij toevallen en is zij in de war. Zij heeft aanvallen
van drift en woede, waarbij zij dreigt en alles tracht stuk
te slaan.

32

De epileptische insulten treden vooral op, ten tijde der men-
struatie. De contractuur en paralyse nemen in de laatste jaren
niet toe, wel de dementie.

G-eene herediteit.

Zij is zeer achterlijk in verstandelijke ontwikkehng, meent
te kunnen lezen en schrijven, doch heeft dit nooit kunnen lee-
ren; antwoordt zeer kinderachtig en onbeduidend, kan naaien
noch breien.

Spraak onbelemmerd,

Geen verschil in pupillen, geen nystagmus.

Eechter mondhoek iets lager dan de linker; de plooi langs
den neusvleugel rechts minder uitgedrukt.

Tremores linguae. Beide tonghelften even dik, geene constant
duidelijke afwijking van de tong in ééne richting.

De linker arm 3 cM. korter dan de rechter.

De 1. hand gewoonlijk in sterke pronatie; doch zij kan wille-
keurig ook in supinatie gebracht worden. De vingers onwil-
lekeurig nu eens sterk geflecteerd, dan weder sterk geexten-
deerd. De duim steeds in extensie, willekeurig kan hij niet
van extensie in flexie worden gebracht.

Extensie en flexie van den voorarm geschieden goed.

Bewegingen in \'t schoudergewricht beperkt, de bovenarm kan
horizontaal gehouden worden, doch niet hooger.

Verschil der onderste extremiteiten 21/2 cM. De teenen van
den 1. voet kunnen wülekeurig goed bewogen worden.

Sensibihteit normaal.

Eigenaardig is het, dat in dit geval de facialis-parese
niet voorkomt aan de hemiplegische lichaamshelft, maar aan
de tegenovergestelde zijde.

De vingers der linkerhand zijn nu eens in flexie, dan
weder in extensie, geheel onwillekeurig. De motiliteit is dus
daar behouden gebleven, daarentegen is de invloed van den

33

wil op deze spieren totaal verdwenen. Dit bewijst, dat niet
de centra voor deze gecoördineerde bewegingen ontbreken,
doch wel de psychomotorische centra, dat wil zeggen, die
centra van waarnit de wil zyn invloed op de coördinatie
centra (voor flexie en extensie der vingers) uitoefent.

De laesie is dus waarschijnlijk meer oppervlakkig in het
»cerveau moteur" gezeteld, doch nog al uitgebreid daar de
geestvermogens zoo gering zijn en de dementie toene-
mende is.

De twee volgende gevallen werden door mij te Laren
(N. H.) waargenomen.

geval iv.
Hemiplegie, Epilepsie, Geen Idiotisme.

Catharina B...... oud 17 jaar, heeft sedert hare geboorte

linkszijdige verlamming en toevallen. Hare moeder is epileptica
geweest, nu overleden. P. heeft een broeder, oud 15 jaar, die,
even als zij, hnkszijdige atrophie, doch geene toevallen heeft.
Zijn hand is ook in pronatie, doch de vingers zijn blijvend
geflecteerd; hij heeft ook pes equinus, waarbij het loopen door
tenotomie veel is verbeterd. Drie broertjes of zusjes, welke
ook eene linkszijdige aandoening bij humie geboorte hadden (?)
zijn op jeugdigen leeftijd aan stuipen overleden.

De toevaUen beginnen met eene uit de borst opstijgende
aui\'a. Hunne frequentie is zeer verminderd, sedert P. ter ver-

3

34

pleging naar het Grooi is gezonden; nu heeft ze om de drie
maanden een toevah Bizonderheden omtrent de aanvahen konden
niet worden opgegeven.

De geestvermogens zyn tamelyk goed ontwikkeld. P. kan
lezen en schrijven.

Geen verschil in beide gelaatshelften.

L. arm minder ontwikkeld dan de rechter, en verkort, vooral de
voorarm. Hand in pronatie en rechthoekig op den voorarm ge-
bogen. Vingers gestrekt; zij kunnen willekeurig een weinig ge-
bogen, doch niet gestrekt worden. De duim kan niet willekeurig
gebogen, doch wel geadduceerd, de arm kan horizontaal gehou-
den, doch niet hooger gebracht worden.

Linker onderste extremiteit veel verkort, en minder ontwik-
keld dan de rechter; vooral de kuitstreek is atrophisch.

Pes equinus, welke na tenotomie veel verbeterd is, hoewel bij het
loopen de teenen toch nog het eerst den grond raken. De
teenen kunnen niet, het voetgewricht wel willekeurig bewogen
worden.

Sensibiliteit normaal.

Vooral de opgegevene hereditaire momenten zijn zeldzaam.

GEVAL V.
Zeer sterk Idiotisme, Hemiplegie, Epilepsie.

De anamnese van dit geval is van iemand bij wien P. ver-
pleegd wordt, en die hem slechts sedert 20 jaren kent.

35

Härmen de J..., oud 36 jaar, heeft op 1 % jarigen leeftijd
een stuip gekregen, waarna hy eene halfzijdige aandoening
overhield. Van dien tijd af dateeren ook de toevallen waaraan
hij lijdende is. Men heeft hem steeds als idioot gekend. De
ouders waren gezond. Zij hebben behalve hem nog 5 kinderen
gehad, die allen jong gestorven zijn (onder welke verschgnselen,
is niet bekend).

De vader was potator; overigens zijn er geene hereditaire
momenten.

Om de 14 dagen of |3 weken krijgt P. een toeval, meest
\'s ochtends na het opstaan. Er bestaat eene aura; van waaruit,
weet hij niet aan te geven; geen schreeuw, wel eyanose; con-
vulsies in romp en extremiteiten, in hals-, gelaat- en oogspieren
(of ze voornamelijk links of rechts optraden, kon niet worden
opgegeven). Terder evenals bij een gewoon epileptisch toeval.
Gedurende een paar dagen na het toeval is hij sulfer dan
anders. Wanneer hem iets hindert, wordt hij zeer driftig en
bijt hij op den rug van een zijner handen, verreweg het meest
op dien van den r. hand.

Hij is een bepaalde idioot en heeft eene zeer stupide gelaats-
uitdrukking, is overigens, wat lichaamsbouw aangaat, goed
ontwikkeld voor zyn leeftijd.

Voorhoofd sterk achteruitwijkend, groote ooren, neusvleugel,
ooghoek en mondhoek rechts iets lager dan links; dikke
lippen; linker tonghelft dikker dan de rechter. De tong wordt
een weinig naar rechts uitgestoken. Beide oogleden worden
goed gesloten, geene duidelijke facialis-parese.

Zoodra hij met een der beide oogen ziet, heeft hij nystagmus
daarvan. Ziet hij met beide, zoo kan hij ze fixeeren, doch slechts
voor een kort oogenblik, daar zijn blik zeer onvast is. Geen
hemiopie, beide pupillen van normale wijdte en goed reagerende.

De extremiteiten der rechter lichaamshelft, zijn in ontwik-
keling teruggebleven.

36

Verschil in lengte der armen 2 %, der voorarmen 1 % cM.

E. hand sterk geproneerd, in het handgewricht rechthoekig
gebogen; de vingers niet gebogen; duim gestrekt, niet in
adductie. Als getracht wordt, de band passief recht te buigen,
gelukt dit zeer onvolkomen en worden daarby de vingers ge-
bogen (door contractuur van den flexor digitorum).

Bewegingen in \'t ellebooggewricht in zooverre beperkt, dat de
arm niet geheel en al gestrekt kan worden; buiging daarentegen
gaat goed.

Bewegingen in \'t schoudergewricht zijn ook beperkt; de
bovenarm kan actief slechts horizontaal opgelicht worden, pas-
sief nog hooger.

Lichte scohose met de convexiteit naar rechts.

Verschil in lengte der onderste extremiteiten 3 cM.

Verschil in beweging der teenen beiderzijds, wegens denge-
aliëneerden toestand van P., slecht te controleren; beweging
in \'t voetgewricht eenigzins verminderd. De r. voet sterker
gewelfd dan de linker.

Verschü van den omtrek der kuiten 4 cM.

Buiging der knie geschiedt tamelijk goed, doch niet zoo ver
als de linker. Strekking van het onderbeen kan actief niet
volkomen geschieden, slechts tot een hoek van 120°, passief
verder, doch niet geheel, daar er lichte contractuur der buig-
spieren bestaat.

Bij het loopen wordt het r. been nagesleept, terwijl bij het
vooruitzetten van het 1. been, de bovenste helft van het lichaam
vooi\'over gebogen wordt.

Sensibihteit normaal.

37

geval vi.

Hemiplegie, Epilepsie, Manie.

W. Z ..., ond 39 jaar, metselaar van beroep, docb sedert 2
jaar niet meer werkzaam, werd den Sisten Jamiari 1877 in
\'t Buitengasthuis in maniacalen toestand opgenomen.

Op 9 jarigen leeftijd, toen P. volkomen normaal was, is bij
\'s avonds in den tuin gevonden, bewusteloos, met schuim op den
mond en rechtszijdige verlamming. Gedurende 2 dagen was hij be-
wiisteloos. Hy heeft daarna een jaar te bed gelegen en spoedig
toevallen gekregen, die aanvankelijk zeldzamer, 2 ä 3 maal \'s jaars,
later veelvuldiger optraden, den laatsten tijd 2 ä 3 maal in de week.

Het zijn normale epileptische insulten met een schreeuw
beginnende, tetanus, daarna klonische krampen, enz. In den
beginne voelde P. ze in het hoofd opkomen en kon dan nog
een honderd pas loopen; tegenwoordig bestaat er geene aura.
Nu en dan heeft hij ook incomplete aanvahen.

Op 12 jarigen leeftijd is P. eenigen tyd gealiëneerd geweest,
daai-na was hij weder volkomen goed. Naarmate de toevahen
toenamen, werd P. sulfer. Nu heeft hij sedert één jaar 3
maal mania transitoria gehad.

P. is nu volkomen maniacaah

De linkergelaatshelft is steeds met meer geprononceerde
plooien voorzien, dan de rechter. De mondhoek staat naar links.

De rechterarm is een weinig atrophisch. P. loopt een wei-
nig mank.

Wegens zijn maniacalen toestand is P. slecht te onderzoeken.

Den 21 sten Februari werd hij naar een Krankzinnigengesticht
gezonden.

38

GEVAL Vn.
Hemiplegie^ Epilepsie, Gering Idiotisme.

J. N. D.....oud 53 jaar, werd den 25en Sept. 1875 in

\'t BuitengastiLuis opgenomen.

Volgens het verhaal van P. heeft hij op bijna 7 jarigen
leeftgd stuipen gehad, waarna hij eene verlamming van de
rechter lichaamshelft heeft overgehouden.

Hij is sinds zijn 15e jaar lijdende aan toevallen, die gepaard
gaan met bewusteloosheid, convulsies en tongbijten. Zij duren
ongeveer % uur. Geene hereditaire momenten.

Het intellect is zwak ontwikkeld. P. heeft eene flink ont-
wikkelde lichaamsgestalte.

De spieren van den voorarm en van \'t onderbeen zijn aan de
rechter lichaamshelft atrophisch.

Verschil in lengte der beide bovenste extremiteiten 1,5 cM.

De rechterhand is in lichte dorsaalflexie, de vingers zijj^
naar de volairvlakte gekeerd.

De arm kan niet geheel gebogen, doch ook niet volkomen
geextendeerd worden, wegens contractuur van den m. biceps.

8 Oct. Gisterenavond een toeval gehad, schuim op den mond,
geene convulsies, wel bewusteloosheid en draaiende oogbewe-
gingen; duur 20 min.

11 Pebr. \'76. Heden nacht weder een toeval gehad, het be-
gon met een schreeuw, daarop ontstonden convulsies gedurende
een paar minuten en toen snorkende ademhaling.

4 Mrt. Koorts met koude rillingen, etc.

5 Mrt. E. A. matte percussie, sterk bronchiaalademen, broncho-

39

phonie, etc. In \'t kort alle verschijnselen eener croupeuse
pneumonie, waaraan P. den 15en Maart 1876 overleed.

AUTOPSIE.

6 h. p. m.

Behalve de verschijnselen en gevolgen eener croupeuse pneu-
monie, werd in cerebro het volgende gevonden:

Het cerehrum is vast. De arteriae fossae Sylvii, alsook de
art. vertebralis dextra zijn atheromateus.

De Ventrio. later. sin. is van boven naar beneden in afmeting
toegenomen, zoodat het bovenste gedeelte als \'t ware een koe-
pel vormt, die overeenkomt met de atrophische winding; daar
ter plaatse is het dak der holte zeer dun.

De achterste centraalwinding en de eerste temporaalwinding
zijn geheel atrophisch, en veranderd in eene bruingrijs gekleurde
massa; evenzoo het operculum.

De windingen van de insula Eeilii zijn slechts rudimentair
aanwezig.

Van de voorste centraalwinding bestaat nog de voorste helft,
die echter een vrij normaal voorkomen heeft.

De onderste helft van de eerste temporaalwinding is wel
atrophisch, doch niet wankleurig.

Naar achteren van de laatste centraalwinding, strekt zich de
verkleuring ook nog een weinig uit, doch niet overal evenveel,
zoodat de scheiding van normaal en ziek weefsel, eene onregel-
matige lijn vormt.

Aan de mediaanvlakte is geene afwijking te zien.

De lobulus paracentralis is intact; eveneens het dak van den
ventriculus en de groote gangliëngroepen.

De pia mater is boven de atrophische plek verdikt en ge-
adhereerd, overigens is zij normaal.

40

De recMer voorste streng van de medulla is smaller dan de
linker.

In vergelijking met die der gezonde lichaamskelft, waren de
spieren der rechter extremiteiten veel minder ontwikkeld, zoo-
wel in de lengte, als in de overige afmetingen.

Uit het onderzoek omtrent het verschü tusschen de spieren
der linker en rechter extremiteiten, bleek het volgende:

Van de spieren der rechter bovenste extremiteit hebben het
meest geleden, de flexoren van den voorarm (hare verhouding tot
die van den normalen voorarm is, als 1 : 4), dan de exten-
soren daarvan (als 1:3; het minst de extensor digit, comm.
en de ext. carpi ulnaris) en dan de spieren van den bovenarm
(als 1:2; flexoren en extensoren in gelijke mate).

De subscapularis is van de spieren van den bovenarm het
sterkst atrophisch.

Van de spieren der dij verschillen de glutaei en de rotatoren
het meest met die der normale lichaamshelft (als 2:3), ver-
volgens de extensoren en dan de flexoren (als 3 : 4), de adduc-
toren waren aan beide lichaamshelften gelijk. Bijna geen verschil
wordt aangetroffen bij de mm. biceps, semimembranosus, se-
mitendinosus en gracilis.

Vau de spieren aan \'t rechteronderbeen geven de flexoren een
nog grooter verschil dan de rotatoren der dij (het meest de
flexor digit, comm. brev.) Van de kuitspieren is de gastrocne-
mius het sterkst ati\'ophisch (als 1 : 2). Zeer weinig verschü be-
staat er aan de mm. peron. brev., lumbricales. adduct. en flexor
digit, min.

Het onderzoek van de geskeletteerde beenderen der 4 extre-
miteiten leverde het volgende op:

Zoowel in lengte als in omtrek, hadden het meest geleden, de
beenderen van den rechter voorarm, dan het opperarmbeen, en
daarna de beenderen van het rechter onderbeen, terwijl het
rechter dijbeen het minste verschilde met het linker.

M

Beide bekkenhelften versctiilden zeer weinig, daarentegen de
scapulae en claviculae zeer veel.

Versckil der scapulae over de grootste lengte gemeten 2 cM.,
over de grootste breedte Ya cM.

Verscbil in lengte der claviculae 2 cM.

Bovenstaand geval is in meer dan een opzicbt zeer be-
langwekkend.

Immers, zóó omschreven als hier, zyn de veranderingen
aan een hemispheer zelden, bij cerebrale kinderverlamming.
En toch bestond er, in weerwil van de geringe uitbreiding,
welke de laesie had, hemiplegie met opvolgende atrophie.

Men heeft soms de hemiplegie en hemiatrophie van spieren
en beenderen in verband willen brengen met de atro-
phie der groote gangliëngroepen en der overige hersen-
massa, doch deze bestond hier niet; de rest van de
hemispheer was niet kleiner dan die aan den normalen
kant, bovendien waren de groote gangliëngroepen intact.
Een groot gedeelte van de hersenoppervlakte, waaraan in
den laatsten tijd motorische eigenschappen worden toegekend,
was evenwel aangedaan. De tweede centraalwinding was
geheel atrophisch, de eerste bestond slechts half.

Nu was de bovenste extremiteit het sterkst aangedaan,
de motiliteit, vooal aan den voorarm, was zeer verminderd.

Charcot en Pitres meenen uit hunne waarnemingen te
mogen afleiden, dat het centrum voor de geïsoleerde bewe-
gingen der bovenste extremiteit, in het middenste derde
gedeelte der voorste centraalwinding ligt. Dit gedeelte was
hier in zooverre vernietigd, dat slechts de helft overbleef.

De lobulus paracentralis was intact, en toch was de moti-

42

liteitestoornis aan de rechtszydige extremiteiten niet zooveel
beter, dan bij andere gevallen van cerebrale kinderverlamming,
alwaar deze lobulus geheel ontbreekt. Wel heeft B e t z aange-
toond, dat voornamelijk in dezen lobulus de reuzencellen,
waaraan motorische eigenschappen worden toegeschreven,
voorkomen, en beweert ook Charcot, dat motorische centra
voor de extremiteiten er in gezocht moeten worden ; doch
ons geval pleit niet ten gunste dezer meening, tenzij men
aanneme, dat de motorische vezels uit den lobulus paracentralis
niet verticaal naar beneden, maar in de richting der centraal
windingen verloopen.

Het volgende geval werd door mij te Laren (N. H.)
waargenomen.

GEVAL Vni.

Gering Idiotisme, Hemiplegie, geen Epilepsie.

Dirk v. d. B____, oud 24 jaar, geboren te Eemnes, heeft

op 5 jarigen leeftijd, toen hij zeer gezond was, 3 epileptiforme
accèssen op één dag gekregen, (beroerten, volgens het verhaal
van den man, bij wien hij nu sedert 6 jaar verpleegd wordt);
hij viel neer, kreeg convulsies, was korten tijd bewusteloos en
kon weder opstaan. Dit herhaalde zich 3 maal op denzelfden
dag. Na dien tijd is hij steeds gezond geweest, heeft nooit
toevallen gehad, doch hield eene halfzijdige aandoening
over, benevens idiotisme. Geene herediteit.

^43

Vragen worden goed beantwoord; berinneringen zijn tamelijk
goed bewaard gebleven. Hij is zeer kinderlijk in manieren en
bandelingenj kan lezen, noch schryven, heeft leeren matten-
maken, doch werkt zeer ongelijk, nu eens goed, dan weder slecht.

Hij heeft eene matig idiotische gelaatsuitdrukking, dikke
lippen; geene asymmetrie in schedelbouw is uitwendig te bemer-
ken, haargroei beiderzijds gelyk. De rechter wenkbrauw iets
lager dan de linker, evenzoo bet rechter oog. Geene parese van
de mondspieren; mondhoeken even hoog; de tong wordt goed
recht uitgestoken.

Eechter arm 3 cM. korter dan de hnker. Weinig verschil in
grootte van de handen.

De rechter band wordt meestal in pronatie en flexie gehou-
den, doch de vingers kunnen gebogen en gestrekt worden naar
willekeur.

Buiging der hand geschiedt actief zeer goed, evenzoo strek-
king (doch minder krachtig); beweging der band, ver naar
achteren (zoo als normaal mogelijk is), kan niet actief geschieden.

De handdruk is rechts zeer zwak, tusschen duim en wijsvinger
kan iets aangevat worden, doch niet tusschen den duim en de
overige vingers. In \'t algemeen wordt de rechterhand zeer
onbeholpen gebruikt, de coördinatie van vinger en handbewe-
gingen is belangrijk gestoord.

De arm kan goed gestrekt worden.

Beweging van \'t schoudergewricht in zooverre beperkt, dat
de arm wel over het hoofd, maar de hand niet achter het
hoofd om, op den linkerschouder kan gebracht worden; de lin-
kerhand kan die beweging wel maken.

Geene scohose, geen verschil in beide borsthelften.

De rechter onderste extremiteit is ook een paar cM. korter
dan de linker.

De kuitstreek rechts goed ontwikkeld, % cM. verschillend
met de linker.

44

P. loopt op den buitenrand van den voet, die even groot
is als links.

De teenen kunnen niet altijd gestrekt worden: gelukt bet al
eens, dan blijven ze in byperextensie, en kunnen niet actief
gebogen worden, (ze nemen na korten tijd onwillekeurig weder
den normalen stand aan).

Buiging en strekking der knie gescMedt actief goed, doch
de kracht der rechter onderste extremiteit is verminderd.

Bij het loopen wordt het rechterbeen plomp en stijf vooruit-
gezet, bij sneller loopen ontstaat een hinkende gang.

De motorisclie stoornissen waren hier veel geringer dan in
een der medegedeelde gevallen: eveneens de atrophie; con-
tracturen bestonden niet; slechts de onmogelijkheid om
bepaalde spiergroepen aan den wil te doen gehoorzamen.
Vooral aan de hand waren coördinatiestoornissen op te merken.

Alles pleit er voor, dat het motorische gedeelte der opper-
vlakte, slechts in geringe mate is aangedaan. Daar epilepsie
meest voorkomt, wanneer het bovenste gedeelte van de her-
senoppervlakte aangedaan is, zoo pleit het ontbreken van
epilepsie, gepaard met de geringe motiliteitsstoornis, er voor,
dat slechts het benedenste gedeelte van een of van beide
centraalwindingen is aangedaan.

Wanneer de anamnese waarheid bevat, en P. terstond
na de 3 accèssen zich weer wel gevoelde, dan is aan te
nemen, dat de primaire oorzaak (waarschijnlijk haemor-
rhagieën) slechts eene geringe laesie veroorzaakt heeft.

45

GEVAL IX.

Imbecillitas, Hemiplegie, partieele chorea, geen Epilepsie,

Margaretha E...., oud 36 jaar, is sedert 35 jaar imbecile.
Zij werd den IQden Maart 1864 te Meerenberg opgenomen.
De moeder was nerveus, overigens geene herediteit.

Meerdere anamnestische momenten waren niet te vinden.

De spraak is ongestoord, de geestvermogens op zeer lagen
trap , van ontwikkeling.

De schedel van voren smal, achteraan breeder.

Parese van de rechter facialis. De oogen worden goed ge-
sloten, de rechter wang hangt slap, de rechter mondhoek lager
dan de linker; er ontstaan gedurig convulsies in de spieren
van den linker mondhoek.

De pupillen reageren goed en zijn normaal wijd.

Beide tonghelften gelijk ontwikkeld, geen deviatie noch
tremores der tong.

Uitgebreide pigmentatrophiën aan den hals.

Eechter arm en been verkort en atrophisch.\'

De r. hand is gewoonlijk geproneerd, kan actief ook in supi-
natie gebracht worden.

Aan de r. hand bestaan chorea bewegingen der steeds gebogen
vingers, welke passief wel gestrekt kunnen worden, doch onver-
wijld hunnen krommen stand weder innemen. Duim steeds
gestrekt.

Contractuur van den m. biceps.

Sterke pes varus. Teenen niet actief bewegelijk. Kuit slecht
ontwikkeld.

Strekking van \'t onderbeen geschiedt onvolkomen.

46

Bewegingen in \'t dijgewricht aan beide lich. helften gelijk.
Geene sensibiliteitsstoornissen.

GEVAL X.

Hemiplegie, partieele chorea, geen Epilepsie, geene
psychische stoornissen.

T. H. K...., oud 22 jaar, werd den 17den Juni 1877, in
\'t Buitengasthuis opgenomen, lijdende aan Typhus exanthe-
maticus. Toen hij hiervan reconvalescent was, kon hij de vol-
gende anamnese opgeven.

Op 2jarigen leeftijd heeft hij eene beroerte gehad, vergezeld
van hevige stuipen; hij werd stom, kreeg verlamming van de
rechter extremiteiten en een scheeven hals, waarbij het hoofd
naar rechts w^erd getrokken. Voor en na dien tijd, heeft hij
nooit stuipen of toevallen gehad. Na een half jaar begon hij
weêr te spreken, terwijl de schee ve hals ook tegen dien tijd
verdween. De rechter arm bleef paralytisch, doch met het rechter
been kan hij, sedert het hem heugt, goed loopen.

Er bestaan geene hereditaire momenten; de vader was pota-
tor. Bij een broeder van P., ook alhier aan Typhus exanth. lij-
dende, is de diagnose van tumor cerebri gesteld.

Sedert zijn Gde jaar heeft hij strabismus van het linker
oog. Hij heeft steeds goed kunnen leeren, kan goed lezen,
schrijven en rekenen, en heeft bijna nooit hoofdpijn.

P. heeft een intehigent voorkomen en eene normale lengte.
Er is geene asymmetrie in het gelaat te ontdekken, de haar-
groei is beiderzijds gelijk. De pupillen hebben eene normale

47

wydte en reageren goed. De strabismus ontstaat door contrac-
tuur van den rectus internus van het hnker oog.

Bij bet zien met de oogen rechtuit, of naar links, ont-
staat nystagmus, zoowel wanneer met één, als wanneer met
beide oogen gezien wordt. De nystagmus vermeerdert by
het kyken naar links en verdwijnt als de pupiUen in
de rechter ooghoeken staan. Geene hemiopie.

De spraak is onbelemmerd, de punt der tong wijkt niet af.

De rechter arm is iets korter dan de linker; de voorarm en
hand zijn hebt atrophisch.

In gewone houding wordt de hand steeds sterk geproneerd,
en zijn de zwak gebogen vingers aanhoudend in beweging,
zoodat de buiging, geheel onwiUekeurig, nu eens toe, dan weder
afneemt.

Deze choreabewegingen treden voornamelijk aan de 2 voorste
vingers op, veel minder aan de beide andere. Deze laatste
kunnen wülekeurig, doch dan onvolkomen, een weinig gebogen
worden, zoodat door den wil eene kleine flexie ontstaat, die
dan onwillekeurig toe of afneemt; de andere vingers volgen
deze bewegingen slechts zeer zwak of in \'t geheel niet; volgens
de bewering van P. heeft hij over deze vingers volstrekt geen
macht. Slechts de wijsvinger kan willekeurig, doch slechts voor
een oogenbhk en onvolkomen, gestrekt worden; op het strekken
der 3 overige vingers heeft de wil volstrekt geen invloed; als
hij ze in extensie wü brengen, neemt soms de buiging toe.

De duim verkeert steeds in hyperextensie en sterke adductie,
welke laatste, willekeurig een weinig kan vermeerderd of ver-
minderd worden.

De hand kan in het handgewricht willekeurig horizontaal
gestrekt, doch niet verder naar achteren gebracht worden. De
ulnair-flexie der hand geschiedt tamelijk goed; daarentegen is
de radiaal-flexie totaal onmogelijk.

Bij de meeste hand- of vingerbewegingen, zoowel wüle-

48

keurige als onwillekeurige, ontstaan ook ongecoördineerde be-
wegingen in de ultiair-flexoren.

De arm kan in bet elleboogsgewricbt goed en met normale
kracht gebogen worden; wordt bij sterk gebogen, zoo wordt
de hand ook in sterke volair- en ulnair-flexie gehouden, waaruit
ze passief zonder veel weerstand kan gebracht worden (het is
dus geen gevolg van spier-contractuur), doch waarin zij weder-
keert, zoodra ze wordt losgelaten. De extensie geschiedt met
flinke kracht (iets minder dan aan den gezonden arm), maar
door een lichte contractuur van den m. biceps slechts tot 165

De bovenarm kan horizontaal gehouden, doch actief niet
hooger gebracht worden; tracht men dit passief te doen, zoo
maakt contractie van den cucularis dit spoedig onmogelijk.
De beweging van den schouder naar achteren is ook beperkt.

De punt van het r. schouderblad staat iets hooger dan die
van het linker. Geene scoliose.

In de halsspieren en hare functies wordt geen verschü beider-
zijds gevonden

De rechter onderste extremiteit is ook atrophisch, de kuit
weinig ontwikkeld, de voet is in volkomen rust. Actieve be-
weging van teenen of van het voetgewricht is onmogelijk.

Strekspieren der knie iets zwakker dan links. Buiging en
strekking in \'t heupgewricht normaal.

Sensibiliteit aan beide lichaamshelften normaal. Geene trepi-
dation spinale.

Den 9den Aug. werd P. ontslagen.

Evenals in geval YIII, is hier waarschijnlijk het bene-
denste gedeelte van één of van beide centraalwindingen
der linker hemispheer aangedaan. Voor dit vermoeden
pleit ook, het optreden van aphasie in het eerste stadium

49

(daar het onderste gedeelte der voorste centraalwinduig nahy
het Broca\'sche centrum ligt), benevens het ontbreken van
epilepsie in het 20 stadium. Bovendien schijnt de laesie eene
geringe uitgebreidheid te hebben, daar het intellect goed
ontwikkeld is.

Om de choreabe wegingen van de spieren te verklaren,
zou men kunnen aannemen, eene voortdurende irritatie van
het gedeelte der centraalorganen, van waaruit genoemde
spieren geïnnerveerd worden. Van welken aard zoude even-
wel dit proces moeten zijn ? Waarschijnlijker is het, dat de
wilsimpulsiën van andere hersengedeelten uitgaande, ter be-
weging van andere spieren, waar ook gelegen, ook voortgeleid
worden langs de banen, welke de rechterhandspieren in
beweging brengen.

Zeer belangrijk is de hier waargenomen nystagmus.

IV.

In de volgende regelen zal ik trachten eenige korte be-
schonwingen omtrent de patbogenese, aetiologie en symp-
tomatologie van de cerebrale kinderverlamming te geven.

Gedurende de eerste levensjaren bestaat er eene dispositie
tot plotselinge pathologische aandoeningen van het centrale
zenuwstelsel, wier symptomen afhankelijk zijn van de plaatsen
waar het proces gezeteld is, zoodat nu eens de hersenen
(vooral de oppervlakte),, dan weder het ruggemerg het
meest daarbij schijnt aangedaan te zyn. Zelfs gedurende
het intra-uterine leven is eene hersenaandoening geene
groote zeldzaamheid, zooals uit vele in de litteratuur be-
kende gevallen blijkt. (Zie ook Geval 11 en IV). Doch dan
kunnen soms eenige hereditaire momenten aangetoond wor-
den, in dien zin, dat de moeder epileptica geweest is. Meest
blijft na die aandoening een verlies van hfersenmassa over;
is dit te groot, dan worden de kinderen dood geboren of
sterven spoedig na de geboorte. Kan het leven behouden
blijven,- dan ontstaat, al naar de plaats waar dat verlies
gezeteld is, idiotisme of hemiplegie, ook wel eene vereeni-
ging van beiden.

Als oorzaken kunnen worden aangenomen: encephahtische
processen, meningeaalbloedingen, volgens Charcot en
Pitres vooral trombose of embolie der art. Fossae Sylvii;

51

voor de gevallen waarbij slecbts de hersenoppervlakte is
aangedaan, nadat van deze arterie reeds takken voor het
corp. striatum zijn afgegaan.

Soms zijn de oorzaken van traumatischen aard, (ook ge-
durende het intra-uterine leven.

Slechts die gevallen, waarbij eene hemiplegie overblijft,
en waarop dus alleen de benaming van cerebrale kinder-
verlamming toepasselijk is, worden in dit geschrift door
mij behandeld.

Deze ziekte komt meest op zeer jeugdigen leeftyd voor,
soms in de eerste maanden na, soms, zooals hierboven reeds
gezegd is, nog vóór de geboorte; zelden na het lOdejaar.

Dateert ze van het foetale leven, dan kan soms reeds bij
de geboorte eene hemiplegie, met of zonder difïormiteiten van
eene hand of voet, waargenomen worden; treedt zy eerst
na de geboorte op, dan worden als initiaalsymptomen con-
vulsies, soms koorts (Heine) aangetroffen.

Even als bij de spinale kinderverlamming, kan men ook
hier twee tijdperken onderscheiden.

Het eerstetijdperkis meest van zeer korten du ur, hoog-
stens 8—14 dagen, soms slechts eenige uren. Na eene lichte
ongesteldheid, welke dikwijls onopgemerkt blijft, dikwijls
ook zonder deze, ontstaan plotseling convulsies, meest ge-
paard met verlies van bewustzijn. Soms is dit laatste zeer
weinig gestoord. Of de convulsies halfzijdig waren, heb ik
niet kunnen nagaan. Zij worden zoowel in de spieren van
den romp, als in die van het gelaat waargenomen, met
voorbijgaande contractuur.

Is de aandoening in de hersenen nabij het Broca\'sche
centrum gezeteld, dan kan aphasie optreden (zie het geval

\') Zie hieromtrent L allemand. Recherches anatomieo- patho-
logiques sur l\'encéphale, 8® lettre.

52

van Luchtmans, en geval X), waarbij dan ook meest
halfzijdige contractuur der halsspieren voorkomt.

Spoedig treedt nu de hemiplegie op. Deze kan tot de
extremiteiten beperkt blijven, of de spieren yan \'t gelaat
nemen er ook deel aan. Nooit bestaat er sensibiliteitsstoornis.
Nadat dit acute tijdperk voorbij is, treedt de ziekte in het
Tweede tydperk. Langzamerhand verdwijnt de paralyse
van sommige spiergroepen, terwijl ze in andere min of meer
blijft bestaan. Wanneer de facialis geparalyseerd was, dan is
op lateren leeftijd dikwijls nog eene asymmetrie in beide
gelaatshelften te ontdekken; de wenkbrauwen, mondhoek,
neusvleugel kunnen gezamenlijk of afzonderlijk lager staan
dan aan de gezonde zijde, zonder dat de bewegingen der door
den facialis geïnnerveerde spieren belangryk gestoord behoeft
te wezen. Was de spraak ook gestoord, dan keert zij meest
binnen eenige maanden langzamerhand weder. Evenzoo
verdwijnen de acuut opgetreden contracturen (b. y. der
halsspieren).

De grootste bewegingsstoornis blijft bestaan aan de onderste
gedeelten der extremiteiten, namelijk aan den voorarm en
aan \'t onderbeen. Aan den voorarm zyn in den regel het
meest aangedaan de extensoren en supinatoren van de
hand. Zij kunnen geheel geparalyseerd blijven of slechts
paretisch zijn. Ook andere spiergroepen kunnen in deze
innervatie-stoornis deelen, zoodat de bewegingen, zelfs al
worden ze volbracht, toch duidelijk eene coördinatie-stoornis
aanduiden.

Een gevolg van deze partieele paralysen en paresen is
contractuur of neiging daartoe van de antagonisten, welke,
als ze lang bestaat, blijvende difformiteiten kan veroorzaken,

Hooger op zijn de spieren van den arm veel minder aan-
gedaan ; dikwyls bestaat er eene lichte contractuur van den
biceps brachii.

53

In de meeste gevallen is er eene serratus-paralyse aan-
wezig (in tegenspraak met Niemeyer, die beweert, dat
zij bij cerebrale aandoeningen zeer zeldzaam voorkomt), de
arm kan bijna nooit booger dan horizontaal gebracht worden.

Dikwijls wordt er eene eenvoudige scoliose gevonden
met de convexiteit naar de hemiplegische lichaamshelft.
Aan den romp worden doorgaans geene andere abnor-
miteiten aangetroffen.

De spieren rondom het heupgewricht en van de dij
functionneren gewoonlijk normaal; daarentegen zijn die
van \'t onderbeen meest sterk aangedaan. Beweging in het
voetgewricht is in den regel actief onmogelijk, evenzoo die
van de flexoren en extensoren der teenen; bewegen zij zich,
dan blijkt het, dat ze aan den invloed van den wil ont-
trokken zijn.

Karakteristiek is ook hier, dat de hemiplegie van den
beginne af hare grootste uitbreiding heeft. Zooals reeds
gezegd is, kan de beweging wel in sommige spiergroepen
terugkeeren, maar nooit neemt de paralyse toe.

Wegens de verkorting der onderste extremiteit, benevens
de paralyse van enkele spiergroepen aan \'t onderbeen is de
gang dikwijls een weinig gestoord; bij snel loopen onstaat
dan een hinkende gang. Ook komen er dikwijls dififormi-
teiten aan den voet voor (pes varus, etc.).

Gewoonlijk wordt atrophie van ééne lichaamshelft aan-
getroffen; zij blijft meest beperkt tot de extremiteiten,
voornamelijk wordt ze gevonden aan voorarm en onder-
been. De spieren van die deelen zijn atrophisch: van de
kuitstreek is dit vooral waar te nemen; de extremiteiten
zijn verkort, doch nooit bereiken de atrophie en verkorting
zulken hoogen graad als bij de spinale kinderverlamming.
Ook het beenstelsel van die deelen is minder ontwikkeld.

Deelectro-musculairecontractiliteiten sensibiliteit is, eenige

54

maanden na het eerste stadium, normaal in de spieren der
hemiplegische lichaamshelft.

Bestaat de hemiplegie eenigen tyd, dan is geen verschil
in temperatuur, kleur en haargroei aan deze lichaamshelft
te bespeuren.

Twee complicaties, welke deze kinderverlamming plegen
te vergezellen, toonen evenzoo duidelijk het cerebrale karakter
der ziekte aan, namelijk idiotisme en epilepsie.

Niet alleen wanneer de ziekte van de geboorte of van de
eerste levensmaanden dateert, maar ook wanneer zij na de
eerste levensjaren opgetreden is, kan het idiotisme zeer
sterk zijn.

Het is waarschijnlijk, dat de graad van idiotisme gedeel-
telijk afhangt van de uitgebreidheid der veranderingen in
de hersenen. Bij geringe veranderingen kan het intellect
tamelijk goed ontwikkeld zijn.

De toevallen beginnen dikwijls met convulsies hi de
hemiplegische lichaamshelft, waarbij het bewustzijn onvol-
komen of geheel kan verloren zijn; in \'t laatste geval is
meest cyanose aanwezig. Nemen zij in frequentie toe, dan
worden dikwijls de nog overgeblevene verstandelijke ver-
mogens minder. Soms treden de aanvallen reeds spoedig
na het ontstaan der ziekte op, in enkele gevallen ont-
staan ze eerst na jaren.

Wanneer de kinderen het eerste tijdperk goed doorge-
komen zyn, wordt hun leven in het tweede tijdperk slechts
weinig bedreigd. Even als andere kinderen kunnen zij zich
ontwikkelen, groot worden eu onder gunstige omstandig-
heden een flinken panniculus adiposus verkrijgen. Is het
intellect niet of weinig gestoord, dan kunnen ze. voor zoo-
verre hunne verlamde spiergroepen het toelaten, het een of
ander ambacht leeren. Is het idiotisme daarentegen te groot,
dan blijven ze steeds ongelukkige wezens.

55

Even als zoo vele hersenlyders kunnen ze, wanneer de
laesie der hersenen uitgebreid is, hoogere temperaturen
slecht verdragen; is ze gering, dan kunnen zij ze te boven
komen (Zie geval X).

In enkele gevallen, vooral wanneer er epilepsie bij wordt
aangetroffen, verminderen de geestvermogens gaandeweg en
gaan de lijders in de diepste dementie te gronde; soms ook,
bij toeneming van de frequentie der insulten, verkeeren zij
gedurende hunne laatste levensdagen in een status epilep-
ticus. Overigens kunnen ze, tenzij intercurrente ziekten een
eind aan hun leven maken, een tamelijk hoogen ouderdom
bereiken.

Meerdere bijzonderheden omtrent deze en de accidenteel
er bij voorkomende verschijnselen werden bij het mededeelen
der ziektegevallen besproken.

Voor zooveri-e ik bij de verschillende schrijvers over par-
tieele hersenatrophie, etc. heb kunnen nagaan, werd steeds
bij de autopsieën van lijders aan cerebrale kinderverlam-
mingen gevonden, dat minstens een groot gedeelte der
centraal-windingen aangedaan of vernietigd was.

Bij het onderzoek der hersenen moet vooral rekening
gehouden worden met de afscheiding tusschen de verande-
ringen, welke door het primaire proces veroorzaakt werden
en die, welke daardoor secundair in nabij of verwijderd
gelegene gedeelten van het centrale zenuwstelsel ontstaan
zijn. Al naar mate het primaire proces eene encephalitis,
etc. was, worden er ook meestal de verschillende residuen
van gevonden. De omringende weefsels gaan daarbij dik-
wijls in retrogressive metamorphose over, zy atrophiëeren;

56

soms gaan ze ook gedeeltelijk te niet en worden geresor-
beerd; hierdoor kan een groot defect in de hersenopper-
vlakte ontstaan, zoodat de afstand van de hersenoppervlakte
der hemispheer tot aan den ventriculus lateralis zeer gering
kan zyn (zie Geval II), zelfs in enkele gevallen grenst de
pia mater onmiddellijk aan het ependyma ventriculorum ;
dikwijls is deze holte uitgezet.

Is het defect in de hersenmassa eenigzins uitgebreid, dan
neemt de geheele hemispheer aan de atrophie deel. Deze
secundaire atrophie is in vele gevallen zeer duidelijk aan
de groote gangliëngroepen waar te nemen, zoodat nu eens
de thalamus opticus, dan weder de andere groepen (corp.
striât, en nucl. lentif.), het sterkst verkleind zijn.

Wanneer het proces dateert van het intra-uterrne leven
en het gevolg is van embolie der art. fossae Sylvii, kunnen
zelfs enkele groepen geheel verdwijnen (zie Geval II).

In enkele gevallen is eene atrophie van de hemispheer
der kleine hersenen aan de tegenovergestelde zijde waar-
genomen. Meer constant wordt eene secundaire atrophie
aan den pedunculus, pyramide en aan een der zijdehngsche
strengen van het ruggemerg aan de tegenovergestelde
zijde gevonden, waarbij dan ook de aangrenzende achterste
hoorn veranderd kan zijn.

De ruimte tusschen het geatrophieerde gedeelte der hersen-
oppervlakte en den schedel is steeds met sereus vocht opgevuld.

Van zeer veel belang zijn natuurlijk die gevallen, waarbij
de laesie aan de hersenoppervlakte zeer beperkt is. Zooals
uit een hier medegedeeld geval blijkt, kan de aandoening
eng begrensd zijn en toch de gewone kinderverlamming
veroorzaken, doch hiertoe moet minstens een gedeelte van
het »cerveau moteur" (Charcot) er in betrokken zijn. Bij
eene zoo kleine uitbreiding van het primaire proces blij-
ven de secundaire atrophieën uit. De groote g angliën-

57

groepen blijven ongedeerd en de omvang der hemispheer
is niet aanmerkelijk afgenomen, doch de secundaire dege-
neratie in de zijdelingsche ruggemergstrengen schijnt,
hoewel in geringe mate, toch voor te komen.

De schedel is meestal aan de zijde der atrophiën verdikt,
vooral ter plaatse waar de primaire laesie gezeteld was.
Dateert deze met de daarop volgende atrophie van de
vroegste jeugd, dan wordt eene asymmetrische ontwikkeling
der hersenen gevolgd door die van den schedel, zoodat de
eene helft veel kleiner dan de andere is.

Dikwijls werd gevonden, dat de peripherische zenuwen
aan de verlamde lichaamshelft geel gekleurd en dikker
dan aan de gezonde helft waren.

De spieren der aangedane lichaamshelft zijn kleiner van
volumen, doch overigens normaal gekleurd en vertoonen
geene veranderingen, zooals bij de spinale kinderverlamming.

De verlamde extremiteiten zijn verkort en hare beenderen
hebben een geringer volumen dan aan de gezonde zijde.

Nog een enkel woord omtrent de aanleidende oorzaken
van de bij cerebrale kinderverlamming voorkomende epilepsie.

Door Schroeder van der Kolk, Kussmaul en
Tenner, Brown-Séquard, Nothnagel en anderen
werd als voornaamste plaats, vanwaar de epileptische con-
vulsies haar uitgangspunt nemen, aangeduid, de medulla
oblongata en de pons, waarbij het insult als een opstijgende
vaatkramp werd opgevat.

Om na te gaan, of er, analoog aan het zoogenaamde
respiratiecentrum, ook een krampcentrum in de medulla

58

oblongata of in den pons bestaat, vergeleek Nothnagel \')
de verschillende resultaten, optredende bij langzaam voort-
gaande dwarsche doorsngding der medulla. Hij vond dat
de pons een motorisch centrum bevat, van waaruit de
spieren van romp en extremiteiten in contractie gebracht
kunnen worden.

Bij lijders aan epilepsia vera bevindt dit krampcentrum
zich in een toestand van pathologisch verhoogde prikkel-
baarheid.

Hitzig \') vond bij zijne proeven op dieren ter ontdekking
van de motorische centra aan de hersenoppervlakte, dat bij
prikkeling van verschillende gedeelten daarvan, soms epilepti-
forme convulsies optraden, welke in een volkomen epilep-
tisch insult konden overgaan. Hij trachtte na te gaan, of
men niet, door kunstmatige ziekteprocessen voort te brengen,
spontane, misschien habitueele epilepsie zou kunnen voort-
brengen.

Bij honden werd aan de hersenoppervlakte het centrum voor
den rechter voorpoot weggenomen of vernietigd, en daarna de
wond verbonden. Meest ontstonden omschrevene processen
daar ter plaatse; na eenigen tijd ontwikkelde zich epilepsie.
Hierdoor toonde hij aan, dat eene laesie der hersenopper-
vlakte, epilepsie kan veroorzaken.

Vooral het door mij medegedeelde geval VII komt hier-
mede overeen; er bestond eene omschrevene laesie der
hersenoppervlakte, en wel der centraalwindingen. Ook hier
werd epilepsie aangetroffen, hoewel zij zich eerst geruimen
tijd na het ontstaan van de laesie openbaarde.

Zooals reeds door Charcot beschreven is, zijn de met
halfzijdige partieele convulsies beginnende aanvallen, waarbij

>) Virek Arch. XLIV, 1-12.
Hitzig, Unters, ü. d. Gehirn.

59

aanvankelyk het bewustzijn nog niet verloren is, karak-
teristiek voor aandoeningen van het motorische gedeelte
der hersenoppervlakte.

Het feit, dat bij sommige gevallen van cerebrale kinder-
verlamming, geene epilepsie wordt aangetroffen, terwijl toch
vermoedelijk ook de hersenoppervlakte aangedaan is, pleit
er voor, dat niet alle laesies ervan, epilepsie kunnen veroor-
zaken, maar de plaats, alwaar zij voorkomen, van veel belang is.

Vermoedelijk zijn het alleen de laesies aan het bovenste
gedeelte van \'t »cerveau moteur," welke er aanleiding toe
geven kunnen.

Dat bij gewone epilepsie dikwijls psychische stoornissen
voorkomen, welke met de frequentie der toevallen toenemen,
wijst evenzoo op een causaal verband tusschen haar en de
hersenoppervlakte.

Ter verklaring van dit verband zou men deze hypothese
kunnen aannemen:

De motorische gedeelten van de oppervlakte der beide
hemispheren oefenen een »hemmenden\'\' of regulerenden
invloed uit, op het in den pons gelegen krampcentrum. Dit
centrum is zeer gevoelig voor abnormale toestanden. Wordt
nu door het een of ander pathologisch proces een plek van
een dier motorische gedeelten vernietigd, dan ontbreekt de
invloed daarvan: het hiermede overeenkomende gedeelte
van \'t krampcentrum vertoont dan eene verhoogde prik-
kelbaarheid, waardoor bij geringe aanleidende oorzaken
convulsies in de tegenovergestelde lichaamshelft ontstaan,
welke kunnen overgaan in algemeene convulsies, wanneer,
door de werkzaamheid van de eene helft van \'t kramp-
centrum, ook de andere helft in werking gebracht wordt.

60

Uit het voorgaande kunnen deze gevolgtrekkingen ge-
maakt worden.

1°. De cerebrale kinderverlamming moet als een afzon-
derlijke ziektevorm opgevat worden.

2°. De primaire oorzaak der hemiplegie moet gezocht
worden in eene aandoening van het motorische gedeelte
der hersenoppervlakte, en wel hoofdzakelijk van de cen-
traalwindingen.

3". De hierbij voorkomende epilepsie moet voornamelijk
van deze aandoening afhankelijk gesteld worden.

STELLINGEN.

I.

De oorzaak der bij cerebrale MnderTerlamming voorkomende
Hemiplegie moet gezocht worden in eene gedeeltelijke vernietiging
van het motorische gedeelte der hersenoppervlakte en wel voor-
namelijk van de centraalwindingen.

n.

De daarbij voorkomende epilepsie, moet ook van voornoemde
vernietiging afhankelijk gesteld worden.

ni.

Het toedienen van acidnm salicylicnm bij Typhus is schadelijk.

IV.

Darmbloedingen bij Typhus zijn geene contraindicatie tegen
het aanwenden van koudwaterbaden,

V.

In sommige gevallen van pleuritis exsudativa verdient de
raadgeving van Dieulafoy gevolgd te worden, namelijk om niet
meer dan één liter vocht op éénen dag te ontlasten.

VI.

De gedurende of korten tijd na grootere operaties optredende
»shoc", moet voornamelijk geweten worden aan de daarbij
voorkomende verlaging der lichaamstemperatuur.

vn.

Het is verkeerd typhus abdominalis tot de besmettelijke
ziekten te rekenen.

VIII.

Van de theoriën omtrent het koude vatten verdient de retentie-
leer de voorkeur boven de reflex-leer.

IX.

Zenuwachtigheid is eene hersenziekte.

X.

Dê méening van Erb omtrent bet ontstaan der peesreflexen
is de waarschijnlijkste.

62

XI.

De resultaten verkregen met de uitwendige metallotherapie
bij hysterische anaesthesiën, berusten waarschijnlijk op electrische
werking.

xn.

De neuropathische theorie omtrent het ontstaan van progressieve
spieratrophie, verdient de voorkeur boven de myopathische theorie
van Friedreich.

xm.

De contracturen bij cerebrale en spinale kinderverlamming
worden niet hoofdzakelijk veroorzaakt door verkorting der ver-
lamde spiergroepen.

XIV.

De urethrotoom van Maisonneuve is geen snijdend instrument.

XV.

Bij indicatie tot urethrotomie trachte men, indien het mogelijk
is, de strictuur zoover te verwyden, tot de operatie van achteren
naar voren kan geschieden.

XVI.

Het is onverantwoordelijk bij wonden de antiseptische wond-
behandeling niet toe te passen.

xvn.

Amylnitrit mag men niet doen inhaleren door oude heden.

xvin.

Het verbeteren van de positie der vrucht uitsluitend door
uitwendige handgrepen verdient ruimere toepassing.

XIX.

Bij mptura uteri is het veel beter te trachten versie met
opvolgende extractie te doen dan de sectio cesarea te verrichten.

XX.

De lobulaire pneumonieën nevens aneurysmata van den arcus
aortae voorkomende, moeten als gevolgen van deze laatsten
beschouwd worden.

V ■ ; . • ■ , y ■7"\'-\'

■ . V

.im

V . \'-tl- ■., • ■ •.

.i ■T\'-\'\'\' ■

■ ■ H

■

E-Vr^...^......

\\

\\

; r.

ÉMiÉÉd^

^Mlïllsii«»::