r

Eene Ijijdrage tot het mechanisme der
snl3cntane Niervenvondingen.

PROEFSCHRIFT

tku vkrkiïijgin\'q vax dkx okaai) vax

;Dodor in de @eneesliunde,

AAN DE jR.IJKS-jJNIYERSITEIT TE JJTRECHT,
ka siachtiginq vak i>kn hkctor-maonificüs

M^- J. DE LOUTER,

llofijrloprnar in do Kncnlli-it <Icr lïcchtsKPlocnlhciil,

VOI.GEN\'S lïESLUlT VAN PEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

tf,cij:.n\' i)k iikdk.nkisokn van

Dli FACULTICIT I)E1{ (JKNKRSKUNDK

tk vr.rnkdifiks\'

op Dinsdag 21 Maart 1899, des namiddags to 4 uron,

dooi!

MAURITS CORNELIS CARTIER VAN DISSEL,

TK BiaK/QQO-î^ra.

MiOPPHL - H. TKN iUU N K.

INSTITUUT VOOR
SOCIALE GENEESKUNDE

RIJKS-UNIVERSITEIT UTRECHT

EENF. BIJDRAGE TOT IIET MECHANISME DER
SUBCUTANE NIERVERWONDINGEN.

■Jf\' -

m

Eene bijdrage tot liet mecliaiiisme der
sribciitaiie Nierverwoiidingen.

PROEFSCHRIFT

tku vkrkkijcixo van dkn oraad vax

i)odor in de @eneesl^unde,

V ^

AAN DE JllJKS-jJNIVERSITElT TE JJtRECHT,

xa machtiqixo van dkn kkitok-maoxificus

M^- J. DE LOUTER,

n<K>jflcoraar in Uo Kacnltoit iler UoclilsfcT\'loenIhoiil,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

tkokn i)k iikdkxkisokx van

ÜE FACULTEIT DER GENEESKUNDE

tk vkrdkdiokn

op Dinsdag 21 Maart 1899, des namiddags te 4 uren,

DUOIt

MAURITS CORNELIS CARTIER VAN DISSEL,

<hKBORK!« TK liOCHKM.

—-

M EP PEL - B. TEN BRINK.

S^Ian nu\'/nc CXXr.,.

VOORWOORD.

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om U, Hoog-
leeraren en Lectoren der philo-soplmche en medische facultei-
ten, mijn hartelijken dank te brengen voor het onderwijs, bij
U genoten.

Het is mij cen behoefte, U, Hooggeleerde Narath, mijn
innige erkentelijkheid te betuigen voor de xoclwiUendheid en
steun mij bij hd samenstellen van dit proefschrift betoond.

De jfiren, Hooggeachte Leermeesters, Prof. von Eiselsberg
en Prof. Narath, die ik onder Uwe leiding als assistent werk-
zaam mocht zijn, behooren tot de aangenaamste van mijn
leven; menige dunklmre gedachte aan Uw vertrouwen cn hulp
komt bij de herinnering aan dien lijd bij mij op.

jrat ik aan de kliniek van U, Hooggeleerde Heeren Prof.
Snellen en Prof. Posthorn, mocht genieten, vervult mij vwt
groote da nkbaa rheid.

Ten slotte zij cen woord gewijd aan de nagedachtenis van
Prof, Salzer cn Prof. Halbcrtsma.

INLEIDING.

De leer der verwondingen vormt den grondslag der chi-
rurgie; derhalve hebben ook ten allen tijde ile uitstekendste
vertegenwoordigei-s onzer wetenschaj) zich bij voorkeur met
dit onderwerp bezig gehouden. Bewonderenswaardig veel
is er op dit gebied, in den loop der eeuwen tot stand
gebracht en toch zijn wij nog steeds van het einde van ons
streven verwijderd. Voornamelijk met betrekking tot de
subcutane verwondingen der inwendige organen is nog veel
in een raadselachtig duister gehuld. Dit geldt vooral van
de subcutane nierverwondingen.

Er zijn wel is waar vei-scheidene theorieën, voor het ont-
staan der subcutane nierlaesies opgesteld, zij voldoen echter
in veel opzichten niet. Zo steunen geileeltelijk op enkele
waargenomen gevalkan van nierverwondiiig, gedeeltelijk op
proefnemingen.

Dit ver.sciiil van inzichten wekte mij tot, verdere onderzoe-
kingen op, en in do volgende bladzijden hoop ik eene
kleine bijdrage lo leveren tol, dezo belangrijke kwestie.

Vóór ik echtcr op grond van eigen experimenten do be-
staande thcorieOn aan een nauwkeurig onder/oek onderwerp,
acht ik hot gowonscht eerst van do literatuur, voor zoover
het voor ons van belang is, een historisch overzicht te goven.

In het eerste belangryko werk over nierziekten, door
Bavkk\') geschreven, is een hoofdstuk aan do „connnot,ion,
constitution et déchirnro des reins" gewijd. Belialvo eeno

\') IfayiT, traitó cJoh inaliidies «los nmis 18H!).

bespreking der symptomen en eene mededeeling van eenige
gevallen, vinden we bij dezen schrijver opgeteekend, dat
Galeni het eerste geval heeft waargenomen van commotion :
B, Houllier eene haematurie na paardrijden, Ambroise Paré
eene nierbloeding na \'t rijden in eene postkar zag ontstaan.

Bij de ziektegeschiedenis van Bazile\') deelt hij mede hoe
deze zich de commotion voorstelde. „Men kan de nier beschou-
wen als een der organen, die het meest blootgesteld zijn
aan de commotion." Les divisions du plexus rénal, vivement
ébranlées dans 1\' instant du choc, purent étrangler le système
vasculaire au point de produire 1\' hémorrhagie dans 1\' in-
térieur de r organe, dou eut-être les distributions nerveuses
laissèrent-elles les couloirs sécréteurs dans une telle atonie,
que le sang put, dans ces premiers temps de trouble, passer
pêle-mêle avec la sérosité qui devait se séparer dans le rein,"

Of Rayer deze meening deelt, of welke hij zelf is
toegedaan, daarvan vinden we bij dezen schrijver niets.

Evenmin als Rayer treedt Simon^) in bijzonderheden. Hoewel
in zijn werk, de basis voor de nierchirurgie, de nierlaesies
grondig worden behandeld, staat van het mechanisme, zoo
goed als niets opgetoekend. Het woord „Erschütterung"
zonder de minste omschrijving moet den lezer alles verklaren.

Bij Simon vinden wij het eerst de indeeling der subcutane
nierlaesies in indirecte en directe.

Tot de eersten rekende hij die, waarbij de nier zelf niet
getroffen was, doch een verwijderd lichaamsdeel. Hierbij zou
dan do nier gelaedecrd worden. Bij do directe werd «le
lüer op do eeno of andere wijzo van voren, achteren of op
zijde getroffen.

In een stuk gotiteld: „Untersuchungen über subcutane
Quetschungen und Zerreissungen der Nieron," wordt door
Maas"¹) geen woord gesproken over het mechanisme.

Langzamerhand wint de leer van de „contre-coupfi" meer
en meer veld hoewel do conunotio nog niet wordt opgo-

\') lUziLK. Pri.x do r Acadóinio do chirurgio t. IV. p. (»\'.Mï.
\') Simon. Chirurgio der Nieren I87fi.
•) Maa«. l)(Mit.sche Zeitschrift f. Chir. 1878.

geven. Vooral Le Dentu^) is een warm voorvechter voor
dit nieuwe idée. Hoe hij zich dat voorstelt, kunnen we
uit dezen zin begrijpen: „sous l\'influence de la chute le
rein tend à se précipiter par en bas, vient butter contre le
squelette du bassin, et le choc peut être assez violent pour
déterminer l\'attrition de 1\' organe". Een dergelijke hypo-
these acht in 189-1 Paul Foy\') nog zeer aannemelijk!

Van Engelsche zijde^\') wordt nu beweerd dat de nier aan
liaar voorvlakte zou inscheuren door het sterk achterover- en
zijwaarts buigen van het lichaam.

Grawitz^) acht het ontstaan der nieren uit, renculi nog
van beteekenis bij het mechanisme.

De eei-ste, die eenige aanspraak kan maken het mecha-
nisme cler nierlaesies een stap vooruit te hebben gebracht
is Tuffier^).

Deze meent dat nierlaesies slechts tengevolge van direct
trauma ontstaan, en houdt zich daarom slechts met de
„directe" nierverwondingen bezig. De als „indirect" be-
schrevene neemt hij niet aan, daar zo to onnauwkeurig zijn
waargenomen of aun eene andere ooi\'zaak buiten trauma
zijn toe to sclnijven.

Daar Tuffier voor veel gevallen van nierlaesies zoo\'n
juiste verklaring geefl en dezo niet algemeen bekend is,
schijnt het mij hct, beate toe, liet origineel in zijn geheel
over fe nemen, Tuffikr schrijft:

Le mécanisme infime do la confusion, est, beaucoup ])ln3
intC\'ressant (|ue cette ét,iologie banale. 11 n\'a jamais été éfndié.
Voici à nof ro avis connnent il faut le comprendre. Le rein
esf, profbiuhiment caché, il est protégé i>ar la cago tlioia-
ci(iuo et la colonne vertébrale donbléo do la masse sacro-
lombaire, si bien (piMl n\'est acce.ssible <iuo i»ar la partie
anU\'ro-latéralo do l\'abdomen. Le vrai défaut do sa cuiras.se
siège dans la faible écliancruro iléo-costalo. Pour expliquer

sa lésion, il faut invoquer trois facteurs: la puissance, le
point d\'appui et la résistance.

1® La puissance, représentée par l\'agent vulnérant, est
très variable. Ainsi, Thouvenel vit, dans une chute,
le coude même du malade s\'enfoncer dans le flanc. Ce sont,
en général: des coups de pied de chevaux, des chutes sur
une vergue ou une barre de fer, sur l\'angle d\'un meuble.
Enfin et surtout le passage d\'une roue de voiture et les
coups de tampon de chemin de fer. Les Anglais insistent
sur ces derniers accidents.

Au point de vue de leur mode d\'action les agents vulné-
rants doivent être divisés, comme ceux qui provoquent une
rupture de l\'urèthre, en deux groupes, suivant qu\'ils sont
étroits ou larges. Les premiers peuvent seuls pénétrer dans
l\'échancrure iléo-costale sans léser les organes voisins pour
■comprimer la glande, et ce sont eux qui provoquent les lé-
sions isolées du rein. Les seconds, au contraire, ne peu-
vent atteindre le même but qu\'en fracturant les côtes et
en contondant les organes situés superficiellement, connne
le foie ou la rate. Le mode d\'attaque de la puissance vul-
nérante doit être rapide, il faut que la paroi abdominale
soit surprise, l\'échancrure iléo-costale est. ouverte alora à
son maximum. Les nmscles abdominaux flaccides et élas-
tiques défendent mal les parties profondes et permettent la
compression du rein.

2®. La résistance est représentée par la paroi de l\'abdomen,
les viscères sous-jacents et; le parenchymo rénal. La paroi
abdominale présente une élasticité remarquable, elle permet
l\'écrasement de l\'organe sans être rompue elle-même. Sa
lésion est exceptionnelle. Nous avons très rarement, relevé
lo fait d\'une ecchymose de la région. Dans un cas seule-
ment la paroi fut rompue. Le parenchymo rénal serait peu
résistant sans sa capsule bien mince cn apparence, et qui
cependant diminue beaucoup sa friabilité. Mais ce qui per-
met surtout d\'éviter les effets du tranmatisme, c\'est sa ma-
l)\'dité. Dans toutes nos exi)ériences sur les chiens, nous
avons constaté qu\'il nous était impossible do déterminer la

rupture du rein s\'il n\'était préalablement fixé. Bien que
chez l\'homme la mobilité de la glande soit moins étendue
que chez cet animal, il est certain qu\'il peut fuir dans une
certaine mesure sous la pression, et c\'est un moyen de
défense précieux dont il faut tenir compte. Nous l\'avons
plusieui-s fois vérifié sur le cadavre. Pour que l\'action de
la puissance soit efficace, le rein doit être calé. Ceci nous
conduit à l\'étude du point d\'appui.

3® Ce point d\'appui peut être : a) artificiel; b) ou naturel.

a) Si le corps vulnérant comprime la glande sur la région
lombaire appuyée elle-même contre un plan résistant, un
tronc d\'arbre, une roue de voiture, un tampon de chemin
(le fer, la puissance et la résistance tendent à se joindre,
le rein éclate.

b) Si, au contraire, la région lombaire n\'est piis soutenue,
c\'est sur elle (pie l\'organe vient prendre point d\' appui et
s\'écraser. Ij\'anatomie nous montre (pie c\'est alors le .«ique-
lette qui lui sert de point fl.xe, lo p-soas et la masse sacro-
lombaire étant trop éiastiipies pour être incrlminé.s.

Sur les coupes faites après congélation, (pie j\'ai pratitpiées
à la Morgue, j\'ai vu, en arrière du roin, deux épines o-sseuses
jLssez minces pour le (Kv.hirer; ce sont: d\'une part, la dou-
zième côte, et, (le l\'autre, Vapopliyse transverse de la pre-
mière lomlHiire. Le rein e.st directement appliipié sur la
|)remi(>re; il n\'est séparé de la seconde (pie par un mince
faisceau du carré lombaire. La douzième côte est un ob-
stacle bien faible, et (pii pourrait tout au plus agir apiùs
fracture en embrochant le rein\'). Il en est autrement do
l\'apophyso transvei\'so do la première lombaire, (|ni recourbée
menace directement la face postérieure de l\'organe. La
troisième saillie (pii menace le rein est représentée par Par-
ticnlation tnXs saillante do la première et de la deuxièmo
lombaire, sa situation antérieure no lui permet jkis de jouer
un n\'tlo dans ce m^-canismo.

\') Il n\'oxisto (lu\'iiii fuit «1« ce jjcMiro, cV\'st le cas «le IJiyaiit eiicoro
l\'auteui\' lui-inèine fait-il dus iv»ei-ve.s Kur sa patliogénie.

ß

Na bespreking-van eenige gevallen maakt Herzog^) eene
nieuwe verdeeling in directe en indirecte nierlaesies.

Tot de directe worden gerekend de laesies\' ontstaan door
trauma van voren eu op zijde, tot de indirecte de laesies
bij trauma van achteren.

Herzog meent, dat bij trauma de nieren aan den liilus
getrokken worden en daardoor scheuren aan de achtervlakte
zouden ontstaan. Bij de laesies van voren en op zijde
komen de scheuren direct op de plaats, waar het voorwerp
de nier treft.

Na Herzog is gedurende eenige jaren op dit gebied niets
belangrijks gepubliceerd, totdat Küster^) met eene geheel
nieuwe theorie te voorschijn trad.

Hij behandelt de verschillende verklaringen over dit thema,
en acht de eene om deze, de andere om die reden onvol-
doende. Alle hebben volgens Köster bovendien dit ééne groote
gebrek, dat ze niet op alle gevallen van toepassing zijn.
„Suchen wir," zegt Küster, „nach einer Erklärung auf
w^elche sämmtliche Fälle passen, so finden wir dieselbe in
dem Zusammenwirken zweier Dinge, nämlich: lo einer
hydraulischen Pressung der in den Nieren reichlichst enthal-
tenen Flüssigkeiten; 2e. einer plötzlichen stossweisen Ad-
ductionsbewegung der beiden unteren beweglichen Rippen
gegen die Wirbelsäule."

Küster heeft zijne theorie op de volgende proeven geba-
seei\'d. Neemt men eene nier met vetkapsel uit een cadaver
en werpt die met kracht tegen den grond, dan vindt men
op de plaats, waarmede het orgaan tegen den grond sloeg,
eene afplatting. Rondom deze een aantal cirkelvormige op-
pervlakkige scheuren, wtuirbinnen het weefsel is gekwetst.

Spuit men echter het orgaan na onderbinding der vena
van uit de arterie en ureter op, en wel zoo, dat de si)an-
ning ongeveer beantwoordt aan die in vivo, en laat het dan
dezelfde proef doorstaan, dan krijgt men een geheel ander
beeld. Men heeft dan ook eene afplatting, doch veel dui-
delijker, met diepe groeven er om heen; gelijktijdig echter

tot het bekken reikende scheuren, gewoonhjk vrij nauw-
keurig in de diagonaal van de trelllngsplaats. Hier is ten
minste de voornaamste scheur, over het geheele orgaan
veidoopen kleinere radiaire scheurtjes. Wordt precies de
convexe rand getroffen dan vertoouen de scheuren meer een
overlangsch verloop.

Ook op \'tcadaver nam Küster eenige proeven. Bij een
cadaver waaiuit de darmen verwijderd waren, werden de
onderste ribben tegen de nier aangedrukt, wat rechts door
de lever niet gemakkelijk gelukte. De nier werd opgespoten,
zooals boven is beschreven en nu tegen de ribben een tlinken
slag gegeven.

Wat nog steeds mislukt was zag men nu gebeuren: de
nier had zoowel voor als achter ééne tot in het bekken rei-
kende scheur, en was achter op een klein plekje ge-
schaafd.

Hierop is de „hydraulische Pre.ssung" gebaseerd.

Over den tweeden factor van zijne theorie, de adductie
der onderste ribben, schrijft Küster verder: De bewege-
lijkheid van de Ilde en 12de rib is zoo groot, dat ze in
het cadaver gemakkelijk tegen de nier kunnen worden ge-
bracht, vooral bij kinderen en jonge personen. „Die Spreng-
wirkung wird also nur in der Weise gedacht werden kön-
nen, dass der in seinem untern Abschnitt zusammengedrückte
Brustkorb die Nieren so gegen dio Wirbelsäule anpresst,
dass sie platzt."

Voor enkele gevallen, waar nierlaesie het gevolg is van
slag op den buik, vallen voorover, enz. geetl Küster de
volgende verklaring: Bij een trauma spannen zich de buik-
spieren, de aan de onderste ribben zicliinsereerendesi)ieren ad-
duceeren deze evenals een indirect trauma van achteren, de nier-
laesie kan dus tot stand komen. Küster vindt het zelf twijfel-
achtig, doch ziet vooreerst geen mogeiykheid tot eene andere
verklaring.

Wat de overige nierlaesies aangaat, schrijtl Kü.ster, dat
zoo (Ie ribben niet plotseling naar voren worden bewogen
en niet meer of minder loodrecht de nier treffen, allerlei vor-
men kunnen voorkomen, alleen geen „Sprengungen".

Eenige maanden later komt Güterbock^) in zijne „Bei-
träge zur Lehre von den Nierenverletzungen" met een
theorie over het mechanisme voor den dag.\' Zeer duidelijk
is Güterbock in zijn stuk niet, het is daarom dat ik slechts
zijn slotsom hiei\' wedergeef:

„Häutig entstehen die betreffenden Verletzungen in Folge
von plötzlicher Raumbeschränkung der Rumpfliöhle. Die-
selbe muss in erster Linie die Längenausdehnung als die
grösste Dimension und zu einer gewaltsamen Annäherung seiner
beiden Polen zu einander führen. Bei besonderer Intensität des
Vorganges, kann es zur Aufhebung des moleculären Zusam-
menhanges und zur Zermalmung und Zerstörung des Paren-
chyms kommen und die Zertrümmerung kann die ganze
Niere oder einen grösseren Abschnitt derselben einnehmen.

Findet keine vollständige Aufhebung des moleculären
Zusammenhanges statt, so kommt es durch den genannten
Vorgang zu einfachen oder mehrfachen Rissen; die gün-
stigste Stelle für die grösseren Risse, ist die der geringsten
Breite des Organs, dem Hilus renalis entsi)rechend."

Hiermede meen ik een kort résumé te hebben gegeven
van het belangrijkste wat in de literatuur over subcutane
nierverwondingen te vinden is. Uit dit résumé blijkt, dat
de enkele schrijvers het mechanisme der subcutane nierver-
wondingen door verschillende theorieën zoeken te verklaren.

Dit verschil van meening levert het beste bewijs, dat het
nog zeer twijfelachtig is, hoe de subcutane nierverwondingen
ontstaan, en spoort ons tot verdere onderzoekingen aan.

Alvorens mijne eigen onderzoekingen verder to behande-
len, schijnt het mij wenschelijk, in het kort te besiireken,
welke subcutane nierlaesies bij den mensch zijn waarge-
nomen.

De beleedigingen, dio men waarneemt wanneer een
trauma op de nier heeft ingewerkt, kunnen van zeer ver-
schillenden juu\'d zijn. Men vindt:

lo. VelUapselkiesks. Er bevinden zich in de Capsula

\') Gütkkuück: Archiv f. klin. Chirurgio Hand LI.

9

adiposa eene massa vaten. Ruptureeren nu deze\'op de eene
of andere wijze dan krijgt men locale bloeduitstortingen.
Daar deze voor \'tbloote oog slechts als roode bloedpuntjes
zichtbaar zijn, worden ze zeer dikwijls over het hoofd gezien.

Duidelijker zichtbaar is \'t wanneer zich bloed tasschen de
Capsula fibrosa en nier, of Capsula fibrosa en adiposa heeft
verzameld. De vetkapsel is dan iets opgelicht. Deze bloed-
ingen ontstaan door het verscheuren der kleine vaatjes, die
tusschen vetkapsel en nier verloopen. Zijn er vele of eenige groo-
tere van deze vaten getroffen, dan zal de kapsel dus over
eene grootere uitgestrektheid van de nier los zijn. Het
gevormde haematoom kan soms van dien omvang zijn, dat
de nier geheel vrij in een grooten zak met bloed is gelegen.
Is nu de wond van zoo\'n zak nog weder ingescheurd dan
heefl men behalve dit haematoom nog weder buiten de
kapsel bloeduitstortingen.

2. Oppervlakkige nierscheureu. In het nierparencbym
vindt men scheuren, die echter niet do calices renis mogen
openen. Ze gjuui altijd vergezeld van kapsell)loe(lingen. De
kapsels behoeven hierbij niet vei-scheunl to zijn, al is dit
met de Capsula fibrosa nu>estal wel het geval. Dozo haema-
tomen zijn ovenals- die van do vorige groej) meestal van
niet grooten omvang. Het kost vaak moeite om deze scheu-
ren to vinden, daar zo in \'talgemeen weinig gapen en snel
weder verkleven. Deze scheuren kunnen zich overal be-
vinden, doch trefl men zo vaker aan de achter- dan aan
de voorvlakte van de nier luui, zo verloopen meer dwars
dan overlangs.

Diepe ticlicnren de z. g. pmelreerende. D(v.e loopen
door tot in do calices of jielvis renis. \'t Meest dringen zo
van den convexen rand tot het bekken door, doch ook van
achter- en voorvlakte. Zij kunnen, wat ovenwei hoogst zeld-
zaam is, do nier overlangs venloelen, gelijk dit by do sec-
tiesnodo geschiedt, gewoonlijk echter hebben zo een dwars
verloop.

Dikwijls komen naast oppervlakkige: penetreerendescheu-

10

ren voor. De diepere scheuren worden soms in grooter
aantal aangetroffen. De stukken nier vindt men herhaal-
delijk ver uit elkaar liggende, soms door een parenchymstuk
met elkaar in verbinding. Meestal is door de vaten of liet
bekken nog onderling contact der nierstukken hehoriden.
De vetkapsel kan hierbij intact zijn, wat echter gewoonlijk
niet het geval is.

Wij vinden hierbij meestal groote vloeistofuitstortingen
uit urine en bloed bestaande. Is de kapsel niet verscheurd,
dan ziet men naast dien bloed-urine-zak nog een extra-kap-
sulaii\' haematoom.

4O. Verbrijzeling. De verbrijzeling van de nier kan totaal
of gedeeltelijk zijn. Daar ter plaatse is de nier dan in ver-
schillende stukken uit elkaar gevallen of we hebben eene
groote holte voor ons, waarin van het nierweefsel zoo goed
als niets meer te herkennen is. Hieibij juist is van belang,
wat ik omtrent de vetkapsels bij de vorige groep heb mede-
gedeeld.

5o. Poollaesies. De gevallen die ik onder deze groep
brengen wil, wonlen door de meeste schrijvers onder een
der voorgaande gerangschikt.

Het zijn die, waar stukken nier zijn afgescheurd zonder
opening van het bekken. Deze bepalen zich alleen tot de
beide polen, toch komt het ook voor, dat aan den convexen
rand een stuk wordt afgesneden. Deze stukken kunnen nu
nog weder intact of verbrijzeld zijn. Ze hebban gewoonlijk
geen contact met de rest van de nier, tenzij door \'teen of
andere bloedvat. Ze liggen meestal eenige c.M. van de nier
verwijderd in eene vrij groote bloedmassa. De laesie van
de onderpool gaat soms samen met ureterruptuur.

Oo. IlUuslaesie. Bij eene laesie aan den hilus kunnen
zich verscliillende combinaties voordoen. Het bekken, de
arteria renalis, de vena renalis, de ureter kunnen ieder voor
zich verwond worden, doch ook eenige vai] deze tegelijk.
Hierbij kan de nier nu geheel intact z|jn of ook geruptureerd.

11

Bij al deze groepen komt vetkapsellaesie herhaaldelijk voor.

Deze groepen behooren alle tot de eenvoudige nierlaesies.
Gaan ze echter samen met laesies van andere organen, dan
heeten ze gecompliceerd. Deze complicaties worden in groote
verscheidenheid aangetroffen, wat niet te verwonderen is,
wanneer men slechts bedenkt, door welke traumata de ver-
schillende nierlaesies kunnen worden veroorzaakt.

Wij zien dus, dat de nierverwondingen, die bij den mensch
woi\'den waargenomen, van zeer verschillenden aard kunnen
zijn. Het is niet mijne bedoeling, al dezo soorten van
nierverwondingen ujuler to bespreken, ik wil mij slechts tot
de subcutane nierscheureu bepalen. Teneinde het mechanisme
dezer nierverwondingen verder te bestudeeren, nam ik eene
reeks van proeven die in het volgende zijn weêrgegeven.

12

PROEVEN.

Proef I.

Eene nier, geheel volgens Küster behandeld, werd op de
sectietafel gelegd waarna haar met een houten hamer één
slag werd toegebracht.

Deze proefneming werd bij verschillende nieren herhaald,
terwijl nu eens met dit, dan weder met dat instrument de
nier \\yeid geslagen.

Door deze proeven kwam ik tot het volgende resultaat:

De nieren vertoonden in hoofdzaak dajir scheuren, waar
zij door het voorwerp, w^uirmede de slag was toegebracht,
waren getroffen.

Proef II.

Eene nier, volgens Küster\'s voorschrift beliandehl, werd
door iemand, die zijn arm uitge.strekt hield, in de hand ge-
houden. \'De hilus lag in de vola manus en was niuirbeneden
gekeerd, de convexe laterale rand naar boven. Nu werd
met een koperen staaf een slag tegen den convexen rand
der ni(;r toegebracht.

De stiuif trof de nier dwars en sneed haar als \'t ware in
twee stukken.

13

Fig. 1

De scheur begon aan de convexe zijde en reikte tot
in het bekken.

Proef in.

Eene nier werd op dezelfde wijze gehouden als bij proef
II. De slag werd met een houten hamer tegen den con-
vexen lateralen rand der nier gericht. Er ontstond eene
overlangs verloopende scheur 4.5 cM. lang, 3 cM. diep, juist
op \'t midden van den conve.xen rand.

Fig. 2

De scheur was ontstaan op do plaats, waar de hamer
(lo nier had getrofl\'en en reikte niot tot bot bekken. An-
dero, zelfs kleine scheuren, kon ik niet vinden.

14

Proef IV.

Rechter nier, behandehl volgens Küster. Op eene tafel
werden eenige doeken gelegd, waarop eene long, en eerst
hierop de nier.

Fig. 27 Fig. 28

15

dezelfde wijze als bij proef IV geëxperimenteei-d. Men vond
zoowel op de voor- als achtervlakte kleine scheuren. Deze
waren (ongeveer 1.5 c.M. lang) zeer oppervlakkig.

Zij waren gelegen aan den hilus van <le nier, drongen
niet tot in het nierbekken door. Hare randen waren on-
regelmatig en vertoonden aan de mediale zijde eene wijdere
gaping dan aan de laterale zijde.

Op gelijke wijze werden nog eenige nieren behandeld, die
slechts oppervlakkige scheuren vertoonden.

Proef VI.

Linker nier. Arterie met water geinjicieerd, de vena af-
gebonden. Het nierbekken werd niet gevuld, de ureter
niet afgebonden. De nier werd met haren hilus zoo in een
doos watten gelegd, dat de convexe laterale rand naar
boven was gericht. Deze doos werd door iemand, met
gostrekten arm, in de band gehouden.

Met een houten stok trof ik nu do nier dwars op «len
convexen rand, waarbij de hand van den assistent nog wel
een balven meter daalde. Na verwijdering der kapsels kon
men aan de nieren de volgende laesie.s waarnemen.

Fig ().

Aan chui conve.xen rand bevond zich eeno kleine dwars-
verloopende scheur (1.7 cM. diep.)
Keno circa 2 cM. lango radiairo scheur bevond zich op do

16

voorvlakte, dicht aan den hilus. drong door tot het bekken,
opende dit echter niet. Bovendien waren eenige oppervlak-
kige kleine scheurtjes te vinden, zooals fig. 5 doet zien.
Ook op de dorsale nieroppervlakte verliep eene oppervlak-
kige scheur radiair naar den hilus too. (Fig. 6).

Op doorsnede (Fig. 7.)

Fig. 7

zag men dat de scheur aan den convexen rand zich ver-
der in de diepte uitstrekte tot in het nierbekken. In de
corticalis werd de scheur herhaaldelijk onderbroken door
weefselbruggen, dan strekte zij zich met een glad vlak door
eene pyramido tot dicht bij haar toppunt uit, en verdeelde
zich ton slotte in tweeën, zoodat de papil zelve intact bleef.
De scheur maakte door dezo verdeeling den indruk, alsof ze
niet in het bekken was ontstaan, doch daar was geöiniiig<l.

Proef Vn.

Kechter nier. Van hetzelfde catlaver, waaruit do nier
voor proef No. VI genomen werd. Voorbehandeling en
positie der nier als bij proef No. VI.

Op den naar boven gericbten convexen nierrand werd
in (Iwarso richting op de plaats, waar ik do nier treffen
wilde, een 3 cM. breed houtje bevestigd. «Do nier kreeg aan
haar voor- en achtervlakte een groot luintal kloine opper-

17

vlakkige scheuren. Geen enkele van deze drong door tot
in liet bekken. De (hvarsverloopende scheuren zijn nog de
diepste, vertoonen evenals bij de vorige nier (proef No. VI),
onderbrekingen door weefselbruggen.

Proef VIII.

Rechter nier, behandeld en gefl.xeerd als bij proef VI en
Vil. De nier lag met haar ventrale vlakte op de watten.
Een houtje werti in de lengte op de naar boven gekeerde
dorsale zijde van de nier gelegd.

De slag werd tegen het houtje aangebracht. De meesto
scheuren waren ontstaan op de ventrale zijdo, twee aan den

Fig. 27 Fig. 28

18

mm

convexen lateralen rand, terwijl de dorsale zijde in \'t geheel
geen verwondingen vertoonde. De grootste ruptuur aan den
convexen rand, (Fig. 10 en 11.)

Fig. 11

liep ongeveer dwars, was ruim 3 cM. lang en drong niet
dieper door dan tot den cortex. Aan de ventrale nierop-
pervlakte (Fig. 10) constateerde ik een groot aantal scheu-
ren, deels dwars, deels in de lengte verloopende. Alle
waren oppervlakkig, de dwarse echter iets dieper dan de
overlangsverloopende. Nierbekken en pyramitlen waren intact.

Proef IX.

Rechter nier, behandeld, geplaatst en vastgehouden als

Fig. 27 Fig. 28

19

bij proef Vlll. Het houtje, waarop de élag gegeven werd,
was dwars op de vrije dorsale vlakte der nier gelegd. Ook
hier bleef de getrofl\'en dorsale zijde van de nier vrij van be-
leedigingen.

De scheuren bevonden zich slechts op de tegenover-
liggende ventrale zijde, (Fig. 12) veriiepen alle dwars en
drongen niet door de pyramiden heen.

Proef X.

Rechter nier, arterie sterk met water geinjicieerd, vena
afgebonden, nierbekken slechts weinig met water gevuld.
Dc nier werd bij de bovenpool aan de vetkapsel opgehangen.
Terwijl ze vrij hing, werd met een i cM. breede lat een
slag toegebracht, dicht bij de pool, aan haren convexen
rand. Na wegname der kapsels constateerde ik op dezelfde
plaats, waar het trauma de nier had getroffen, een groot
aantal dicht bij elkaai gelegen kleine scheurtjes, van ver-
schillende richting. De scheurtjes weder onderbroken door
de weefselbruggetjes, zetten zich convergeerend in de diepte
voort tusschen twee pyramiden, bereikten echter niet het
nierbekken. Het door do kleine scheurtjes getroffen nier-
weefsel had den vorm van een kegel, wions biisis naar do
nieroppervlakto gekeerd was.

Fig. 27 Fig. 28

20

Op de dorsale nieroppervlakte (Fig. U) vond ik twee circa
0.5 cM. lange radiair verloopende oppervlakkige scheuren.
Op de ventrale zijde (Fig. 13) zag ik een iets diepere 2.5
cM. lange scheur, met kleine zijuitloopers. Deze begon aan
den hilus en verliep in hetzelfde radiaire vlak als de beide
kleine scheurtjes aan de dorsale zijde.

Proef XI.

Rechter nier, behandeld en opgehangen als bij proef X.
Zij werd met eene 4 cM. breede lat geslagen, dicht bij de
bovenpoot Na wegname der kapsels kon men op de plaats,
waar het trauma had ingegrepen, geen beleediging consta-
teeren. Daarentegen bevonden zich scheuren aan de ven-
trale en dorsale nieroppervlakte, dus daar, waar het trauma
niet rechtstreeks had aangegrepen. Men zag op de ven-
trale vlakte van de nier een 3 cM. lange scheur, die aan
den hilus begon en zich radiair naar den convexen rand toe
uitstrekte; bovendien waren daar eenige kleine oppervlak-
kige, onregelmatig verloopende scheurtjes zichtbaar (Fig. 15).

Fig. 15

Op de dorsale zijde vertoonden zich twee diepere en eenigo
oppervlakkige kleine scheurtjes. De diepeiu waren 2 cn
0.7 cM. lang en verliepen radiair (Fig. 10).

21

Fig. 16

Legde men de nier met de sectiesnede open (Fig. 17)

Fig. 17

zoo kon men op iedero snedevlakto eene van buiten niet
zichtbare scheur vinden. Do scheur begon in \'t nierbekken,
drong door een papil, was 22 cM. lang en reikte niet tot
in de cortex. Dezo iliei)ere scheur bevond zich ongeveer in
hetzelfde radiaire vlak als de vroeger beschrevene grootere
oppervlakkige scheuren. De laatste drongen wel door tot
in de nabijheid van \'t nierbekken, openden het echter niet
Deze scheuren conmumiceerden niet met do diepe sclieur.

22

Proef XII.

Linker nier, behandeld als bij proef X en XI, opgehan-
gen aan de vetkapsel overeenkomstig het midden van den
convexen lateralen rand (Fig, 18 bij «.)

h

Fig. 18

De nier werd geslagen met een i cM, breede lat tegen
de bovenpool. Aan de dorsale nieroppervlakte geen ver-
scheuring, aan de ventrale bevinden zich daarentegen (bijc)
verschillende oppervlakkige dicht bij elkander staande kleine
scheurtjes. Geen verscheuring in de nabijheid van het nier-
bekken.

Proef XIII.

Rechter nier, behandekl als bij proef X, XI en XII,
wordt aan de vetkapsel van de boveni)ool opgehangen. Ken
latje, 3 cM. breed, werd in dwarse richting tegen bet mid-
den der dorsale vlakte van de nier gelegd. De slag werd
op het hout gegeven.

Na verwijdering van de .kapsel constateerde ik aan de
dorsale vlakte van de nier drie kleine dwars verloopende
scheurtjes (Fig. 19).

Deze verliepen evenwijdig en waren daar tot stand gekomen,
waar de beide randen van het boutje tegen de nier hadden
gelegen. Het grootste (1.5 cM. lang), kwam overeen met

23

Fig. 19

den bovenrand van het houtje, de beide kleinste (0.5 en
1 cM. lang) mot den onderrand. Hun afstand 8 cM.
beantwoordde aan do breedte van het houtje. Op de door-
snede (sectiesnede) der nier kon men zich overtuigen, dat
deze scheurtjes door bet geheele nierweefsel heenliepen tot
in het nierbekken. De grootste deelde een papil in tweën.
In bet nierbekken waren de scheuren niet meer dan 1.5 cM.
van elkaar verwijderd. Op de ventrale uieroppervlakte (Fig. 20.)

Fig. 20

verliep ongeveer in \'tmidden dwars eon 5.5 cM. lange scheur
van den hilus naar den couvexen rand.

Deze drong in een coluuma Bertini en hield 0.5 cM. van
het nierbekken verwijderd op.

24

m

Proef XIV.

Rechter nier, wier vaten en bekken met water waren ge-
vuld, werd opgehangen aan de bovenpool. Tegen den con-
vexen rand werd dicht bij de onderste pool een skag ge-
richt met een rond, 2.5 cM. breed stuk hout. Er ontston-
den verscheidene scheuren, waarvan twee zich aan de
ventrale zijde van de nier bevonden (Fig. 21.)

Fig. 21

Beiden waren 3.5 cM. lang. Ze lagen in het radiale vlak
van de plaats, waar de nier aan haar convexen rand door
den stok was getroffen.

Fig. 22

De eene scheur was naar den hilus gericht, de andere

25

naar den convexen rand. Op de dorsale zijde van de nier (Fig. 28)
constateerde men eveneens eene 2.5 cM. lange scheur van
den hilus uitgaande en correspondeerende met de scheur
van de ventrale zijde. Geen der scheuren opende het nier-
hekken. De plaats, die door den stok was getroffen bleek
gekwetst tot in de pju-amiden. De verscheuring drong niet
door tot in het nierbekken.

Proef XV.

Linker nier. Arterie met water geinjicieerd, vena afge-
bonden, bekken ledig. De nier was aan de onderpool op-
gehangen. De slag werd toegebracht met een houten stok
(dezelfde van proef XIV,) dicht bij de onderpool der nier.
Ik constateerde aan de ventrale vlakte van de nier (Fig. 23)

Fig. 23

een aantal zeer oppervlakkige kleine radiair verloopende
scheurtjes, allo evenwijdig aan elkaar.

Op de achterzijde (Fig. 24) waren een drietal ook opper-
vlakkige scheuren, eveneens radiair verloopiMulo. Op door-
snede zagen we ongeveer in hetzelfde radiaire vlak, waar
al (Ie oppervlakkige scheiu tjes aan de peripherie zich bevonden,
eenige scheuren in \'t bekken. • •

26

Fig. 24

Proef XVI.

Rechter nier, bekken en arterie sterk met water geinji-
cieerd. Opgehangen aan de bovenpool. De slag werd met
een hamer gericht tegen een rond stuk hout, dat tegen den
convexen lateralen rand der nier werd gehouden. Eene groote
scheur bevond zich aan de dorsale zijde van de nier (Fig. 25.)

Fig. 25

Zij had slechts een lengte van l.ó cM. en verliei) radiair,
aan den hilnsrand der nier beginnende. Dicht bij deze scheur,
kon men nog eenige zeer oppervlakkige kleine scheurtjes

27

vinden en daar vlak tegenover soortgelijke scheurtjes aan
de ventrale zijde (Fig. 26.)

Fig. 26

Op de doorsnede ontdekt men bovendien nog twee scheu-
ren, die dicht bij elkaar lagen en parallel verliepen.

De grootste drong tot in het bekken door, beide waren
radiair gericht naar de plaats van den nierrand, die bet
trauma direct bad getroffen, bereikten evenwel de opper-
vlakte niet. Oppervlakkige en diepere scheuren hadden dus
geen verbinding met elkaar.

Proef XVII.

Linker nier. Arterie en bekken sterk met water gevuld,

Fig. 27 Fig. 28

28

vena afgebonden. De nier was opgehangen aan de hoven-
pool. De slag werd met een houten stok (proef XIV en XV,)
tegen den medialen rand der nier gericht dicht bij de boven-
poot Op de plaats waar het trauma had aangegrepen,
was het nierweefsel gekwetst en vertoonde ettelijke scheuren.

Daarvan geïsoleerd bestonden nog twee zeer kleine
scheurtjes boven en onder aan den liilnsrand der nier. Na
de nier te hebben opengesneden, kon men zich overtuigen,
dat, van de oppervlakkig gekwetste plaats uit, een groote
scheur tot in het bekken doordrong en in radiaire richting
verliep. Het lateraal van de scheur gelegen nierweefsel
vertoonde nog talrijke kwetsingen.

Proef XVni.

Rechter nier. Arterie en bekken met water geinjicieerd.
Vena afgebonden. De nier w^erd aan de vaten en het hilus
vetweefsel zóó bevestigd op de linker zijde van een pas
uit \'t cadaver genomen stuk wervelkolom, dat de dorsale
vlakte van de nier naar voren was gekeerd. De slag werd
latero-dorsal dicht bij de bovenpool toegebracht met een
dunne ijzeren staaf. De plaats, waar de staaf de nier trof,
bleef intact. Op de ventrale vlakte der nier bevond zich
een radiair verloopende scheur

Fig. 27 Fig. 28

29

die rechts en Unks oppervlakkig verliep, in \'t midden even-
wel tot in \'t bekken doordrong. De genoemde diepe scheur
reikte naar achteren tot in de corticaallaag, liet evenwel
de dorsale vlakte van de nier vrij.

Proef XIX.

Rechter nier. Behandeld en bevestigd als bij proef XVIII.
De slag volgde met een circa 3 cM. breed stukje hout tegen
de dorsale vlakte van do nier. Daar, waar de nier getrof-
fen was

Fig. 30

bevond zich aan den hilusranfl eene oppervlakkige scheur,
(Fig. 30). Aan de ventrale nieroppervlakte (Fig. 31.)

Fig. 27 Fig. 28

30

zag men een groote radiaire scheur, die aan den hilus 1.50 cM.
wijd gaapte, naar den convexen rand toe, even wei smaller
werd. Geen der scheuren opende het nierbekken.

Proef XX.

Linker nier. Behandeld en bevestigd als bij proef XVIII en
XIX. Dwars tegen den convexen lateralen nierrand werd
eene rib gelegd en daarop geslagen. Do ventrale vlakte van
de nier bleek intact te zijn, daarentegen vond men op de
dorsale vlakte (Fig. 32)

Fig 32

eene radiair naar den hilus toe verloopende scheur, die aan
haar laterale einde in eene sterk ingedrukte plaats eindigde.
Hier was naar alle waarschijnlijkheid het uiteinde van de
rib in de nier gedrongen. Er bestond geen connnunicatie
met het nierbekken.

Proef XXI.

Bechter nier. Arterie en nierbekken met water geinji-
cieerd. Vetja afgebonden. Aan do wervelkolom bevestigd
als bij proef No. XX. Do nier werd met een 1 cM. broeden
stok ge.slagen in dc richting van onder buiten naar boven
binnen. De slag trof den convexen lateralen rand dicht bij
de bovenste nierpool.

31

• Fig. 33

Er was op de pla^its, waar de stok de nier getroffen had eene
kwetsing. Deze deed zich voor als een O.ScM. breede, 2 cM.
diepe onregelmatig gescheurde wonde (met naar binnen
gedrukte randen,) welke schuins over de dorsale zijdo

Fig. 34

naar de l)ovenstc pool liei), terwijl zy op do ventrale nier-
oppervlakte (Fig. 33) in twee kleine schourtjcs eindigde. Dicht
b\\j do laatste waren verecheideno zeer klolno geisoleordo op-
pervlakkige scheurtjes. Oj) doorsnede kon men waarnomen,
dat, hot gekwetste weefsel niet tot aan het nicrl)ekken reikte,
terwijl hot in de diepte zich over een grootero breedte (3 cM.)
uitstrekte dan aan do oppervlakte.

Proef XXn.

32

Linker nier, die buitengewoon week is. Arterie met water
geinjicieerd, vena \'afgebonden, ureter open. Pe nier werd
met baar onderste pool op een vast voorwerp (een houten
bak) gephiatst en in deze positie met de hand vastgehouden.
De slag werd met een houten hamer tegen de bovenpool
gericht in de richting van de lengte-as der nier. Er ontstond
op de dorsale vlakte van de nier (Fig. 35)

Fig. 35

eene 2 cM. lange scheur nagenoeg overlangs verloopend.
Van deze scheur uit liep scherphoekig eene tweede kleine
scheur, 1.5 cM. lang, zeer oppervlakkig. De scheuren dron-
gen niet tot in hct bekken door, het was geheel intact.

Proef XXm.

Rechter nier. Arterie met water geinjicieerd, vena afge-
bonden,. bekken ledig, ureter geligeerd. Positie van de nier
als bij proef No. XXII. Slag met een houten hamer als bij
proef No. XXII. Do nier kreeg aan den hilus (meer naar de
voorvlakte toe) tweo scheuren. Deze verliepen (in Fig. 3(5
is do nier met gezicht op den hilus weergegeven) radiair,
waren 1.5 en 2.5 cM. lang en parallel mot do lengteas van
de nier. Do onderste scheur wiuj eenigszins hoekig geknikt

33

Fig. 36

en op veel plaatsen onderbroken door dwarse weefselbi\'ug
getjes. Geen der scheuren communiceerde met het bekken

Proef XXIV.

Linker nier. Arterie en bekken sterk met water gevuld,
vena afgebonden. Positie van de nier en wijze van trauma
ovenals by proef No. XXII en XXIIL

Fig. 37

Er ontstond aan den hilus eeno radiaire scheur, dioiJcM.
lang naar de onderste pool ging, in de richting van de leng-
toiis van (le nier. Zij drong niet tot in hot bekken door, dat
overal intact was.

3

Proef XXn.

34

Rechter nier met drie anaemische infarcten, en zeer dui-
delijk uitgesproken renculi. Arterie en vena werden met
dikkj warme gelatine (in water opgelost) en onder tamelijk
sterken druk opgespoten. Nierbekken en ureter blijven ledig.
Hierna werd de nier eenigen tijd in koud stroomend water
gelegd, totdat de gelatine volkomen vast was. Het orgaan
had nu een vaste, elastische consistentie en was sterk ge-
spannen. In dezen toestand werd de nier met den hilus op
een samengevouwen doek gelegd, en beide nam een assistent
in de uitgestrekte rechter hand, zoodat de convexe laterale
nierrand naar boven was gekeerd. Daarna werd dien
rand met een 5.5 cM. breeden hamer een tamelijk sterke
slag toegebracht (fig, 38 a —b).

Als resultaat kreeg men een groot aantal kleine opper-
vlakkige, gedeeltelijk dwars, gedeeltelijk overlangs verloo-
pende scheurtjes aan de dorsale vlakte der nier. De con-
vexe rand zelf had ééne gekwetste plaats, zeer oppervhikkig,
afkomstig van den rand van den hamer.\' Nierbekken vol-
komen intact, evenzoo de ventrale zijdo van do nier.

Proef XXVI.

35

Linkernier. Deze was van \'t zelfde cadaver afkomstig als
de nier van proef No. XXV, was evenals deze van renculai-
ren bouw en had twee groote anaemische infarcten. Arterie,
vena, ureter en bekken werden geinjicieerd met dikke warme
gelatine oplossing. Na het afkoelen en vast worden van
de massa werd de nier op dezelfde wijze gehouden en ge-
slagen als bij de vorige i)roef. Er ontstonden verschillende
scheuren: eene radiair aan den hilus op de ventrale Ivakte (Fig. 39)

Fig. 30

verscheidene (waarvan twee grootere aau den hilus) op de
dorsale zijde. (Fig. 40)

Fig. 40

36

en eene (ook radiair) aan den convexen lateralen rand (fig.
40). De scheuren aan den hilus toonden de grootste diepte
(tot 4 niM.), de overige liepen zeer oppervlakkig. Geen
scheur drong door tot in \'t nierbekken dat volkomen intact
was.

Proef XXVII.

Rechter nier. Arterie, vena en bekken .met gelatine ge-
injicieerd. Na het afkoelen en vast worden van de massa
werd de nier aan haar bovenste pool aan resten van de
vetkapsel opgehangen en met een ongeveer 1.5 cM. breed
spaansch rietje dwars tegen den convexen lateralen rand
geslagen. Daardoor ontstond eene kleine radiaire scheur aan
de dorsale vlakte dicht bij den hilus van de nier. (Fig. 42)

Fig. 41

De scheur drong niet tot het bekken door. Daarna werd
dezelfde nier zoo geplaatst en met den hamer geslagen als
in proef No. XXV en XXVI. De vroeger ontstane scheur wtis
nu dieper en langer geworden, terwijl op ile ventrale vlakte
een nieuwe zich had gevormd. (Fig. 41) Dezo verliep eveneens
radiair en ging van den hilus uit. De beide sclieuren dron-
gen niet tot het bekken door, dat, ovonals het verdere
nierweefsel op doorsnede intact was.

37

Proef XXVm.

Linker nier (van \'t zelfde cadaver afkomstig als de vorige
van proef XXVIL) Arterie en vena werden met dikke warme
gelatineoplossing geinjicieerd, het bekken bleef ledig. Na
\'thard worden der massa, werd do nier aan de bovenpool
opgehangen en met een l,ö cM. breed spaansch riet geslagen.
De slag trof de nier dwars in de nabijheid van de bovenste
pool, nauwkeurig kon de trefplaats niet waargenomen
worden, daar het i)reparaat meteen op den grond viel.
De nier vertoonde op de ventrale vlakte dicht bij de
bovenpool (Fig. 43)

Fig. 27 Fig. 28

38

een wijd gapende dwarse spleet, die bijna het geheele bovenste
niergedeelte van het overige scheidde. Het bekken stond
wijd open. Op deze groote spleet .stonden bijna loodrecht
een tweetal kleinere scheurtjes. Verder was de nier intact.

Proef XXIX.

Rechter nier. Arterie, vena en bekken met dikke warme
gelatineoplossing geinjicieerd. Het preparaat werd in ijswater
afgekoeld, waardoor het eene zeer vaste elastische consisten-
tie kreeg. Een assistent hield de nier op een samengevou-
wen doek zóó in de uitgestrekte rechterhand, dat de convexe
laterale rand naar boven was gekeerd. Nu werd hierop een
dun sigarenplankje gelegd en eerst daarop een zachte slag
met een houten hamer gegeven. Geen verscheuring. Het
plankje werd weggenomen en de hamer kwam direct tegen
den convexen nierrand. Twee van dergelijke zeer zachte
slagen hadden geen effect, eerst een vierde krachtige slag
bracht eene verscheuring tot stand. Bij nauwkeurige
inspectie kon men vinden:

1®. Twee kleine radiaire scheurtjes op de dorsale vlakte
van de nier naast den hilus. (Fig. 44)

Fig. 44

2". Een radiaire scheur op de ventrale vlakte. (Fig 45)

39

Fig. 45

De scheuren drongen niet door tot in het nierbekken, ze
waren sleclits enkele ni.M, diep.

Proef XXX.

Linker nier (van hetzelfde cadaver als de nier van proe
No. XXIX.) Injectie van arterie, vena en bekken met dikke
wanne gelatineoplossing. Afkoeling in ijswater gedurende
eenigen tijd. De buitengewoon vaste nier werd op een doek
in de uitgestrekte hand zoo gehouden, dat de convexe rand
vrij naar boven was gekeerd.

Fig. 40

De slag werd met een houten hamer (5 cM. breed) tegen
den convexen rand gegeven. Drie slagen waren licht.

40

Slechts de tweede liet in het midden van den convexen
rand een spoor achter, daar de hamer niet met het platte
vlak doch met den kant op de nier was terecht gekomen.
Eerst bij een vierden krachtiger slag ontstonden zware kwet-
singen. Men kon constateeren(Fig. 46): 1® twee kleine dwars-
schenrtjes aan den convexen rand, ongeveer 5 cM. van el-
kaar verwijderd, afkomstig van het indrukken van deliamer-
kanten. 2® twee radiaire scheuren op de dorsale niervlakte.
De bovenste scheur bevond zich precies aan den liilus, de
onderste was iets daarvan verwijderd en op verschillende
punten door weefselbruggetjes onderbroken. Aan de ven-
trale vlakte, aan het nierbekken en binnen de nier konden
geen beleedigingen worden geconstateerd.

Proef XXXI.

Rechter nier met vetkapsel. Injectie van arterie en vena
met heet rundervet. Bekken ledig. Afkoeling in ijswater.
De sterk gespannen nier werd met niet te groote kracht
tegen den grond geworpen en kwam met de ventrale zijde
dicht bij de bovenpool daarop neer. Er vormde zich een 4
cM. lange, overlangs verloopende scheur op de dorsale zijde
der nier, dicht bij den convexen lateralen rand. (Fig. 47)

41

kleine weefselbruggetjes, bleefecliter zuiver corticaal. Bekken
en verdere nierdeelen geheel intact.

Proef XXXII.

Linker nier van \'t zelfde cadaver, (als bij proef N"o. XXXI.)
kapsel geheel aanwezig. Arterie en vena goed opgevuld
met heet rundervet. Afkoeling in ijswater.

Fig. 48

De elastische vaste nier werd met de ventrale zijde tamelijk
sterk tegen den gronil geworpen. Op de nier zag men (Fig. 42
een viertal ongeveer even lange, dicht bij elkaar staande
liaralelle en radiaii- verloopende scheuren aan de ventrale
vlakte. De eerste bevond zich aan den hilus, iedere volgende
naderde iets meer den convexen rand. Geen «lor scheuren
drong tot het bekken door. (3een andere laesies.

Proef XXXIII.

Hechter nier zonder vetkapsel. Injectie van arterie, vena
en bokken mot heet rundervet. Afkoeling in ijswater. De
nier werd op oen samengevouwen tlook zóu in do uitge-
strekte rechterhand gehouden, dat do convoxo rand naar
boven, (le hilus naar beneden was gekeerd. Met een 5 cM.
broeden houten hamer werd tamelijk krachtig tegen den
lateralen convexen rand geslagen.

Fig. 49

Deze vertoonde geen beleediging, daarentegen ontstonden
aan den hilus (Fig. 49) drie ongeveer 1 cM. lange radiaire
scheuren, twee aan de ventrale, een aan de dorsale nier-
oppervlakte. De scheuren drongen niet tot in het bekken door.

Proef XXXIV.

Linker nier van hetzelfde cadaver als de nier van proef No.
XXXIII. Zonder vetkapsel. Injectie van arterie, vena en bek-
ken met heet rundervet. Afkoeling in ijswater. De nier werd
gelegd op een verscheiden keeren samengevouwen doek en

Fig. 50

43

zoo in tle hand gehouden, dat de ventrale vlakte vrij naar
boven, de dorsale naar beneden was gekeerd.

:Met een 5 cM. breeden houten hamer kreeg de ventrale
vlakte van de nier van boven een lichten slag, doch zonder
uitwerking. Eerst bij den tweeden krachtigen slag ontston-
den er laesies. De ventrale vlakte vertoonde eene bijna
halfcirkelvormige indeuking, die door den eenigszins scheef
treffenden hamer was tot stand gekomen. (Fig. 50)

De dorsale vlakte had twee radiaire scheuren, (Fiij, 51.)

Fig. 51

waarvan de bovenste, slechts 1 cM. lang, zich in het midden
der vlakte bevond; de onderste, 3 cM. lang, begon tamelijk
wijd gapend aan den hilus. De scheurcn waren nergens
dieper dan 4 niM., en bereikten geen van allen het bekken.

Proef XXXV.

Een groote, Uunelljk vjiste linker nier. Geen injectie. De
nier werd met de ventrale zijdo togen den grond geworpen.
De volgende verscheuringen konden worden waargenomen:
P. op de ventrale vlakte twee radiairo scheuren, do
eene (1.5 cM. lang en 2 niM. diej)) bovond zich dicht bij de
bovenpool. De tweede scheur (1.5 cM. lang, 3 niM. diep)
ging dicht by do ondei-ste pool van den hilus uit (fig. 52.)

44

Fig. 52

2". op de dorsale zijde (Fig 53) (dicht bij de bovenpool)
barsting der Capsula propria, binnen wier wijdgapende ran-
den inen twee groote (1 cM. lange) inet een drietal kleine
scheuren zag.

Fig. 53

Drie dergelijke kleine oppervlakkige scheurtjes bevonden zich
dicht bij de benedenpool. Geen scheur drong in de diepte.
Het nierbekken was intact.
Proef XXXVI.

Vrouwelijk cadaver met grooto normaal gelegen nieren.
Na verwijdering der andere buikorganen werden de vaten
van beide nieren tamelijk sterk, de ureteren en het bekken

45

slechts weinig met water opgespoten. Terwijl het cadaver
op den rug lag, werd met een houten hamer een slag ge-
geven tegen de achterzijde der Ilde en 12de rib zoowel
links als rechts. Links was geen effect. Rechts fractureerden
op een afstand van 1.5 cM. van de wervelkolom de beide
ribben. De rechter nier vertoonde op haar ventrale zijde
(Fig 54) een radiaire scheur, overeenkomstig de gefractureerdo
ribben.

Fig. 54

Deze was 0.75 cM. diep en 4 cM. lang, en liep niet tot
den hilus door, noch bereikte ze het bekken.

Proef XXXVII.

, Cadaver van een 35-jarigen man, die aan pneumonie was
gestorven. Na opening van borst en buikholte werd be-
proefd do niervaten met water to injicieeren, wat wegens
\'tonvoldoende materiaal mislukte. Hot op den rug liggende
cadaver, welks ingewanden niet veiwyderd waren, kreeg
lui met een houten banior van do laterale zijdo oen slag
tegen do rechter 11de en 12de rib, welko intact bloven.
Do nier vertoonde tweo laesies. Er bevonti zich n.1. een
1 cM. lange scheur op do ventrale (Fig. 55)

46

Fig. 56

Beide scheuren zaten ongeveer in het midden der nieren
aan den hilus, hadden een radiair verloop en drongen niet
tot het bekken door. De nier vertoon<le parenchymateuse-
degeneratie. De linker nier was bij deze proef intact gebleven.

Om het verloop en het ontstaan der scheuren nauwkeurig
te kunnen bestudceren, heb ik ook een aantal experimenten
op dieren genomen. In het begin beproefde ik bij levende
konijnen subcutane nierscheuren tot stand tc brengen, op
de wijze door Herzog \') aangegeven.

Hoewel ik niet tot hetzelfde resultaat kwam als dezo
schrijver, zal ik mijne uitkomsten liever achterwege laten,
daar konynenieron ten eonenmalo ongeschikt zijn om bij
kwetsingen, resultaten van eenige nauwkeurigheid te geven.
De reden hiervan moet zoowel in de kleinheid, vastheid als
bewegelijkheid der nieren gezocht wordon.

Later ondernam ik slechts proeven mot menschelijke
nieren. ») Dezo waren öf in \'t cadaver in situ gelaten, 6f
wel er uitgenomen.

Do proeven, die ik met de menschennieren nam, zonder
eenige voorbereiding, (zóóals ze dus uit hot cadaver geno-
men waren) loverdon slechts zelden eenig resultaat, op. Dat

\') Münchenor mtMlic. Wocht«nschri(t IWK).

Aan (lo n.II. Trof. Spronrk, Dr. vnn Ilouton on Dr. Hyl myn har-
telykcn dank voor do nieren, diu ik door lU/l.\'s bemiddeling heb mogon
ontvangen.

48

wil zeggen: het is uiterst moeiUjk door inwerking van ge-
ring geweld bij de slappe cadavernieren nierscheuren tot
stand te brengen. Dit was ook door vroegere proefnemers
ondervonden en werd vooral door Küster in \'t licht gesteld.
De laatste behandelde daarom de nieren op eene bijzondere
manier: hij spoot ze met water op van uit de arterie, de
vena en den ureter. Ook ik heb later bijna altijd de nieren
opgespoten, vóór ik ze voor de proeven gebruikte. Voor
de injectie werd gebruik gemaakt van water, gelatine en talk.

P. Injectie met water.

Nadat de nieren eenigen tijd in lauw water hadden
gelegen, werd de vena renalis afgebonden, en door de
arteria renalis onder sterken druk, Avater ingespoten, zoo-
dat het orgaan een \'tamelijk vaste consistentie kreeg. De
vena renalis vulde zich bij deze proceduur meest van zelf
sterk met Avater; Avaar dit niet het geval mocht zijn, Averd
deze ook opgespoten. De ureter en \'t nierbekken Averden
afzonderlijk behandeld. Gedeeltelijk bleven ze ledig, gedeel-
telijk vulden zij zich slechts Aveinig, in andere gevallen weder
sterk met Avater.

2". Injectie met gelatine.

Goede gelatine werd in Avarm Avater opgelost, zoodat men
een dunne A\'loeistof verkreeg. Deze AA^erd met een ver-
Avarmde spuit in de eveneons van te voren verwarmde nier
gespoten. Gevuld Averd of arterie, vena en bekken, öf ar-
terie en vena alléén. Daarna kwamen do preparaten gedu-
rende een half uur in koud water, Avaardoor de massa stolde
en (Ie nieren een vaste consistentie kregen.

3". Injectie met talk (runderrv.t).

GoAvoon rundervet werd gesmolten en gebracht in een
verwarmde spuit. De in warm Avater liggen<le nieren, wer-
den opgespoten; hetzij de arterie, vena en bekken; hetzij
slechts de arterie en vena. Door afkoeling in ijswater kre-
gen de tamelijk sterk gespannen nieren, do voor do proeven
vereischte vaste consistentie.

49

4°. Injectie met lucht.

De injectie met lucht, die ik ook beproefd heb, heeft me
niet mogen gelukken.

Een nier (proef No. XXXV) welke door pathologische af-
wijking een vaste consistentie had, werd zonder injectie
gebruikt, en gaf na het trauma een positief resultaat.

Van belang is ook do wijze van bevestiging en ligging
der nieren voor do proef. Niet altijd werden do nieren "op
dezelfde manier aan do proef onderworpen, doch ik bracht
in haar fixatie en positie, nog al eenige variatie aan. Het
doel, dat ik hierbij beoogde, was: do nitwei\'king van een
slag op de nier na te gaan bij verschillenden weeratand.

Enkele nieren werden daarom gelegd op de sectietafel,
waar de weei\'stand natuurlijk zéér groot was. Dan werd
de nier in de hand gehouden of in een doos watten gelegd,
op doeken gedeponeerd, op een spons, op opgeblazen long-
weefsel, enz. Hierdoor werd natuurlijk do weerstand minder
groot. Neemt men nu hierbij nog in aanmerking, dat de
op <le hierboven genoemde voorwerpen, liggende nieren,
veelal door een tweeden persoon mot uitgest rokten arm wer-
den vastgehouden, dan is \'tduidelijk, dat de weerstand aan-
merkelijk werd verminderd.

Eenige nieren werden aan de vetkapsel opgehangen, waar-
door do weerstand nog geringer word. Dat de jwlen «lezer
nieien als fixatie punten werden gebezigd, was hierin ge-
legen «lat zij aldus gemakkelijk bevestigd konden worden.
Om «le ligging «Ier nier bij den men.sch zooveel mogelijk na
te bootsen, werden enkele nieren o)) een stuk wervelkolom
geleg«l.

Even verschillend als do llxatie en voorbereiiling wa.s ook
«Ie wijzo van treilen dor nier. Behalve dat. «lo plaats Vvaar
hot trauma «le nier trof, zeer afwisselde, wisselden ook «lo
voorwerpen, waarmede do nier geslagen wertl.

Djuir een rondo stok, do nier volgens oono lyn trof, wenl

■i

50

van dit voorwerp zelden gebruik gemaakt, en de meeste
proeven genomen met een latje, of houten hamer. Deze
troffen de nier direct of indirect door tusschenkomst van
een houtje of eene rib, die tegen de nier was aangelegd.

In slechts enkele gevallen heb ik gebruik gemaakt van
de wijze van Küster, om de nieren tegen den grond te
werpen, daar \'tzeer nioeielijk is, nauwkeurig de plaats te
bepalen, waar de nier dan getroffen wordt.

Dat natuurlijk de kracht, waarmede de nier getroffen
werd, zeer verschillend was, en soms meerdere slagen
moesten worden toegebracht, vóór eenige afwijking kon
worden geconstateerd, zal uit de proeven voldoende blijken.

Bij mijne proeven heb ik me ten doel gesteld, de krachten
zoo zwak mogelijk te laten inwerken: de éénige manier om
de plaats te ontdekken, waar de scheuren haar begin hebben.

Daar in de proeven nauwkeurig is medegedeeld, hoe en
waar bij iedere nier nà het trauma zich scheuren ver-
toonden, meen ik in korte trekken de algemeene kenmerken
der scheuren te kunnen weergeven.

De nieren werden eerst met de kapsel nagezien; naflat
deze verwijderd was, werd de naakte nieroppervlakte nauw-
keurig op scheuren onderzocht, en ten slotte werden de
nieren door eene sectiesnede opengelegd, ten einde ze ook
van binnen aan cen grondig onderzoek t<j onderwerpen.

Van alle nieren, die een positief resultaat opleverden,
werden halfschematische teekeningen iler ontstane scheuren
gemaakt.

Hoewel het geen regel is, meen ik t^och uit do proeven
te mogen afleiden, dat de scheuren zich bij voorkeur bevinden
tegenover de trefplaats.

Is de nier bijv. aan de voorzijde getroffen, dan zal zich
de scheur aan de achterzijde bevinden; wordt de conve.xe
rand van de nier getroffen, dan zal mon do scheuren aan
de hiluszijdo zien. In de tweede phuits behoort men do
scheuren to zoeken op ile trofplaatsen zelf.

51

Het aantal scheuren is zeer ongelijk; gewoonlijk tot enkele
beperkt. Do kracht, waarmede de slag wordb toegebracht,
heeft, zoover ik heb kunnen nagaan, geen invloed op het
aantal der scheuren, wèl daarentegen op hare diepte. De
scheuren drongen gewoonlijk niet verder door dan de schors-
zelfstandigheid ; de Pyramiden bleken hoogst zelden getroffen,
nog veel zeldzamer het bekken.

De randen der scheuren waren alles behalve glad, het
verloop der scheuren wiis dikwijls eenigszins geslingerd.
Niet altijd verhepen zij in óén lijn, doch waren onderbroken.
Veelal vertoonden zij kleine zijscheuren, samengesteld uit
eene aaneenschakeling van spleetjes, min of meer loodrecht
op de richting der groote scheur.

De richting der .scheuren was bijna altijd radiair, bij uit-
zondering overlangs verloopend; — terwijl van scheuren vol-
gens den renculairen bouw van de nier, niets bleek. De
voorbehandeling der nieren deed, wat \'teffect, verloop en
de uitgestrektlieid der scheuren betreft, weinig ter zake,
mits een zekere spanning in de nier aanwezig was. Vulling
van \'t bekken maakte geen verschil.

Do aard van het voorwerp wiis in zooverre van invloed,
dat, door smalle voorwerpen de scheuren eenler op de tref-
lilaati^ ontstonden, en dan ook dieper waren, dan wanneer
de nier door breedere voorwerpen getroffen werd. By aan-
wending van zeer smalle instrumenten ontbraken de scheuren
aan de tegenovergestelde zijile van do trefpkuits geheel.

Ook was er zeer goeii verschil to consUiteeren, waimeer
do nier op oen vast voorworp was neergelegd, of op oon,
dat slechts zeer geringen wedei-stand bood. Hoe kleiner
dezo weerstand, des te oppervlakkiger waren do schcuren
op de getroifon plaats. Nadat wo nu gezien heiiben, welko
nierverwondingen by menschen voorkomen en hoe zo aan
cadavernioren kunnen worden tot stand gebracht, willen we
do vraag bespreken, hoe in vivo hot trauma op do nier
inwerkt.

52

Hoe ontstaan in vivo suhciUane nierscheuren?

Om deze vraag te kunnen beslissen moeten wij, naar ik
meen, vooral letten op twee punten en deze nauwkeuriger
bestudeeren. Allereerst dienen wij uit te maken hoe het
trauma dat het lichaam treft, de nier bereikt en voorts
volgens welke physicalische wetten de verwonding van het-
parenchym bij de getroffen nier plaats grijpt.

1. Hoe het trauma in het menschelijk lichaam de nier
bereikt!

Eenvoudig nadenken, doch nog veel meer de studie van
de op deze gevallen betrekking hebbende literatuur leidt
tot de conclusie dat het trauma op zeer verschillende wijze
w^erken kan en dat het mechanisme der verwonding dikwijls
van hoogst gecompliceerden aard is. Het trauma kan op
vier verschillende wijzen op de nier inwerken, en wel:

a. Het lichaam bevindt zich (min of meer) in rust en
wordt door een zich bewegend voorwerp getroffen.

h. Het lichaam raakt beklemd tusschen twee voorwer-
pen die zich óf beide bewegen öf waarvan het eene zich
in rust bevindt.

c. Het lichaam beweegt en komt tegen een voorwerp
aan, dat öf in rust, öf ook in beweging verkeert.

d. Er werkt volstrekt geen kracht van buiten op de
nier, doch deze wordt beleedigd door spiercontractie.

Ad a. De voorwerpen welke het rustende, of zich voort-
bewegende lichaam treffen, kuimen van zeer verschillenden
aard zijn. Nu eens is het een weggeslingerde stok of knup-
pel, dan weer een geworpen steen of het een of andere
naar beneden gevallen voorwerp enz. Ook vuistslagen of
voetstompen kunnen de nier verwonden. De kracht werkt
van voren, van terzijde, of van achteren. Van bovon, be-
neden of mediajil zou de nier wegens hare anatomische
ligging niet to bereiken zijn. Komt het object van voren,
zoo dinkt het do buitenwand in, schuift de daarachter gelogen
viscera terzijde, en zyne kracht treft dan ten slotto do

53

voorste zijde der nier of haren hilus. Hoe slapper de buik-
wand, hoe geringer het volume der viscera en hoe kleiner
het zich bewegende voorwerp, des te gemakkelijker is de
nier van voren te bereiken. Komt het voorwaarts dringende
object van terzijde of van achteren (of latero-dorsaal) zoo
dringt het door in de ruimte tusschen de ribben en de crista
ossis ilei, of wel het treft het eerst de onderste ribben en
doet deze naar de nier toe bewegen.

In de ileo-costale ruimte kunnen slechts kleine of smalle
voorwerpen met gemak indringen (stafvormige of hoekige
voorwerpen). Komt het tref-object van terzijde, zoo wordt het
lichtst getroffen de convexe rand of het voorvlak van de
nier; komt de kracht van achteren, dan wordt het achter-
st« vlak of de convexe nierrand het meest bedreigd.

Ad b. In al deze gevallen geraakt de nier tusschen twee
elkander naderende objecten. Beklemming tusschen de
koppelschijven van twee waggons, ovei-iijding enz. zijn klas-
sieke en veelvuldig voorkomende gevallen. De nier\'wordt
daarbij in de richting van voren naar achteren, of van ter-
zijde, of eindelijk schuins van latero-dorsale of latero-ventrale
zijde .s:unengeperst. Zijn do verschillende voorwerpen i)ieed^
zoo vindt de nier in het skelet een niet te onderschatten
steun. Is het tref-object smal (verwonding door een rad)
zoo kan ile nier gemakkelijker worden bereikt en kunnen
beschadigingen van het geraamte heel goed ontbreken.

Ad c. Bij deze groep schijnen <lo krachten op zeer ver-
schillende wijze to werken. Een gedeelte der gevallen is,
naar ik meen, weer gemakkelijk te verklaren. Het zijn
die, waaH)ij het lichaam togen een kant, een va.ststaanden
stok of iets dergelijks komt te vallen, bijv. tegen een hoekig
meubel, tegen don rand van oen op don grond staandon
emmer, tegen een hek enz.) Do verwondende voorworpen
z\\jn dus smal; zu dringen van voien, lateraal of van ach-
teren door ilen buikwand in het lichaam, op dezelfde wyze,
als wy sub a. hebben beschreven, üok hier zoude mon

54

weer bij vallen naar achteren en op zij in aanmerking moe-
ten nemen de meewerking der laatste ribben, die door de
kracht van het tref-object tegen de nier worden gedreven.
Zijn de voorwerpen, op. welke het lichaam komt te vallen,
broeder, zoo zal in de eerste plaats het skelet getroffen
worden, en eerst in de tweede plaats de nier. Ook deze
gevallen zijn analoog met gevallen onzer eerste groep.

Een ander mechanisme schijnt evenwel te werken, wan-
neer het lichaam tegen een breed vlak slaat, bijv. tegen den
grond. Daarbij wordt de nier door de werking dei- kracht
niet direct getroffen.

Het lichaam kan met de dorsale, ventrale of laterale
zijde tegen het vlak slaan, maar ook is het mogelijk, dat
het eerst de voeten, het bekken of de schouders den grond
bereiken. Wij zien dus, dat het raechanisme der verwon-
dingen zeer verschillend van aard kan zijn, dat evenwel al
deze gevallen dit gemeen hebben, dat de nier niet direct
Lian het verwondende object is blootgesteld. De nier zal
volgens de wet der traagheid in de richting van den val
worden voortgedreven, totdat zij op een hindernis stuit,
dat of in de fixatiemiddelen van de nier bestaat of in voor-
liggende vastere deelen (bijv. wervelkolom). In het eerste
geval zullen hilus, vetkapsel enz. getroffen worden; in het
laatste geval doen zich gelijksoortige verhoudingen voor als
bij de proefneming van Küster. (De nier wordt tegen den
grond geworpen).

Ad d. Er. bestaat eene reeks van nierverwondingen,
wier ontstaan aan sterke plotselinge si)iercontractio wordt
toegeschreven.

Worden tegelijkertijd diaphragma en buikspieren hevig .sa-
mengetrokken, dan staan de buikorganen onder een plot^so-
ling verhoogden druk. De nier wórdt dan waarschijnlijk
van alle kanten tamelijk gelijkmatig samengedrukt (ruimte
beperking volgens Gttterbock).

Of dit eene verwonding der nier tengevolge heeft., dunkt

55

mij twijfelachtig. Anders zou het gesteld zijn, wanneer
hoofdzakelijk de spieren der eene zijde zich samen-
trokken.

Volgens Küster zouden daarbij de beide onderste ribben
zoo sterk geadduceerd worden, dat een krachtige drukking
naar den kant der nier toe, wordt uitgeoefend.

Wij zien dus, dat op zeer verschillende wijze het trauma
op de nier inwerkt. De kracht werkt of zoodanig dat zij
de nier van een of twee zijden drukt, dat zij de nier tegen
een vasten ondergrond slingert, dat zij aan den hilus, de
vetkapsel of andere fixatiemiddelen trekt, öf ten slotte
wellicht zöo, dat zij de nier van alle kanten samendrukt.

Eene niet onbelangrijke rol .speelt in vele gevallen de
verandering van plaats welke de onderste ribben ondergtian,
en waarop Küster voor het eerst nadrukkelijk heeft ge-
wezen. Deze kwestie is van zoo groote beteekenis dat w:ij
haiir uitvoeriger moeten behandelen.

Wat is, in de eerste plaats, de topographisch anatomische
verhouding van de nier tot de Ilde en de 12de rib?

Hieromtrent loopen de meeningen nog al uiteen.

De lengte van de 12de rib is zeer ongelijk, soms is ze
ruim een d.M. lang, dan weer zóó kort, dat men moeite
heeft baar le vinden. In enkele gevallen is \'t mij in \'t ge-
heel niet gelukt een 12de rib te ontdekken.

Bovendien Wiis er in de po.sitie van de rib vei-schil; de
eene was als eene prominentie, van »le buikholte uit te
voelen; de andere lag in betzelfde niveau als de overige,
bij enkele weer kreeg ik den indruk, alsof ze om haar as
waren gedraaid. Deze draaiing wtis dan zóó, dat tle onder-
kant méér naiir voren was gelegen dan de bovenzijde.

Wat de verhouding van de nier tot de 12de rib betreft, be-
staat er bij de verschillende personen een veel méér in \'toog
loopend ondei-sclieid. Ik laat bier natuuriyk buiten bescliou-
wing de nieren, die met een lang mesonei)hron naar alle
plaatsen van de abdominaalholte gebracht kunnen worden

56

en heb slechts die nieren op het oog, die een vrij normale
beweging toelaten.

Verschillende cadavers heb ik hierop onderzocht, hoofd-
zakelijk cadavers van oudere personen en voor \'t meeiendeel
mannelijke hiervoor in aanmerking laten komen.

Algemeen aangenomen is, dat de nier tusschen den boven-
rand van de 11de rib en den 3den lumbaal wervel is gelegen.
Bij onderzoek bemerkt men echter, dat dit bij ieder individu
verschilt. Nu eens kan de nier zóó hoog staan, dat zij öf
in \'t geheel niet, óf slechts met haar onderpool onder de
12de rib uitsteekt, — dan weer zóó laag, dat genoemde rib
de bovenpool niet eens bereikt, of deze nog juist even
aanraakt.

Voorts bestaat er verschil tusschen de hoogte der rechter-
en linkernier; nu eens is de linker, dan weder de rechter
het hoogst gelegen.

Niettegenstaande uitgebreide statistieken geloof ik toch
te moeten aannemen, dat de ribben, ten opziciite der nie-
ren, zóó groote individueele verschillen aanbieden, dat het
moeielijk is bier van een vorm te spreken. Hoogstens zou
ik durA\'^en beweren, dat in vele gevallen de bovenpool der
nier tegen de ribben aanligt.

Hoe verhoudt zich de nier bij drukking tegen de onderste ribben ?

Volgens Küster hebben de 11de en de 12de rib eene zoo
groote bewegelijkheid, dat zij in het cadaver bij een allengs
verhoogden druk van achteren of van ter zijde zonder
moeite tot dichtbij de nier kunnen worden gebracht. Het
gelukt intusschen niet, de nier in den hoek, waarin zij ge-
legen is, zoo te beklennnen, dat men haar zou kunnen
ineendrukken. Eerst als Küster de nier met water injicieerde,
en een plotselingen stoot tegen de ribben voerde, kwam
verwonding van het orgaan tot stand. Küster stelt het
zich zoo voor, „dat de in haar onderste gedeelte .samen-
geperste borstkas de nier zoo tegen de^ wervelkolom aan-
drukt, dat zij barst."

57

Ik kan deze opvatting van Küster niet zonder bedenking
deelen, hetgeen uit mijne experimenten op het cadaver
blijkt, welke ik op de volgende wijze heb uitgevoerd:

Terwijl het cadaver op den rug was gelegen, werd door
eene laparotomiesnede de buik geopend. Mijn ééne band
bracht ik door deze opening in abdomine, schoof de darmen
ter zijde en plaatste mijn hand zóó los op de nier, dat ze
zich vrij in- alle richtingen kon bewegen. Met de andere
hand werd nu afwisselend tegen de 11de en 12de rib aan
de achterzijde, dus zooveel mogelijk van het perifeere uit-
einde der ribben verwijderd — een druk uitgeoefend. Dik-
wijls drukte een ander, of controleerde de verplaatsing van
(le nier; hierdoor kon de druk krachtiger zijn, en tevens
won de waarneming aan nauwkeurigheid. Mochten wij al
een enkelen keer eene neiging om de wervelkolom te
naderen constateeren, toch werd in geen van onze proe-
ven de wervelkolom door de nier geraakt. De nier ver-
plaatst zich naar voren in do richting van den hilus. (Dat
deze verplaatsing niet groot kan zijn, daarvoor zorgen de
apparaten aan de achterzijde (fascia renalis posterior)
waarmede de nier daar gefixeerd is. Zijn deze op de
een of andere wijzo gerekt, dan zal do verplaatsing in
dezelfde richting ook grooter zijn). Werd de druk meer van
ter zijde uitgeoefend, zoodat do ribuiteinden naar voren de
wervelkolom naderden, dan had naar achteren toe uit-
zetting (Ier ribben plaats. Do ril)l)en maakten dus
de ruimte voor de ni(!r achter grooter. De nier tussclK\'n
ribben en wervelkolom samen to pei-sen, gelukte mij op
geen enkele wijze, wanneer ten minste do ril>ben intact
bleven.

Küster is dezelfde meening toegedaan. Ilij zegt naar mij
dunkt, eenigszins in tegenspraak met zijn boven aange-
haalde uiting, het volgende: Wordt bij een cadaver do
nier met water gevuld en (hm met eenen bouten hamer een
krachtige slag tegen de onderste ribben gegeven, zoo rup-

58

tureert de nier, maar ook de ribben worden gebroken. De
proef leidt steeds tot hetzelfde resultaat

Door mijne bevindingen kom ik tot de conclusie dat bij
adductie der ribben zonder fractuur het niet licht gelukken
zal de nier tusschen wervelkolom en ribben samen te per-
sen. Ik wil evenwel niet betwisten dat eene samenpersing
der nier onder gunstige omstandigheden (lange ribben, gun-
stige positie van den nier, handig gevoerde slag) mogelijk
is, doch ben ik van meening dat men niet het recht heeft,
dit verwondings-mechanisme in zóó algemeenen zin tot ver-
klaring der nierruptuur aan te halen, als Küster dOet

Volgens denzelfden schrijver moet ook een heftige adduc-
tie-beweging van de onderste ribben door plotselinge en
krachtige spiercontractie kunnen ontstaan.

Ik beproefde herhaaldelijk bij krachtige mannen zulk eene
sterke spiercontractie uit te lokken, teneinde over den graad
der adductie van de onderste ribben een oordeel te kunnen
vellen.

Was de proefneming goed en duidelijk uitgevallen, zoo
kon men de punt van de 12de lib een weinig naar buiten
voelen en zien bewegen. Er werd dus geen adductie, doch
integendeel eene geringe abductie waargenomen. Ook tloor
middel van electriciteit trachtte ik eene contractie van de
buikspieren uit te lokken. Bij luinwending van sterke
electrische stroomen kon men nu wel een geringen graad
van adductie-beweging constateeren. Na deze proefnemin-
gen in vivo kan ik mij niet goed voorstellen, dat door
spiercontractie de onderste ribben met zoo\'n geweld tegen
de nier kunnen worden aiingedrukt, dat deze ruptureort Het
komt.mij voor, dat de mechaniek der nierverwondingen bij
eenvoudige spiercontractie nog in \'t duister is gehuld.

De beïceijelykheid der nier.

De bewegelijkheid van de nier speelt bij de verklaring
van het mechanisme der nierverwondipgen eveneens eene
niet onbelangrijke rol.

59

Alle schrijvers (met uitzondering van Gflterbock), die
theorieën over het mechanisme in \'t licht hebben gegeven,
zijn uitgegaan van de veronderstelling, dat de nier bewege-
lijk is. De een moet voor zijn verklaring een belangrijker
verplaatsing van de nier aannemen dan de ander; Tufller
en Küster meenen, dat de nier tot aan de wervelkolom
uitwijkt; Le Dentn neemt zelfs eene verschuiving tot het
bekken aan.

Ware het bekend, waardoor de nier in hare ligging
gefixeerd wordt, dan zou \'t evenals bij de gewrichten ge-
makkelijk zijn, (le richting en graad van hare beweegbaar-
heid te bepalen.

Nog ateeds trachten nieuwe onderzoekers deze quaestie
op te helderen, doch hoe overtuigd zij ook zijn van hun
goed inzicht, hoe groot het vertrouwen, dat ieder van hen
stelt in de beteekenis van het door bom gevonden fixatie-
middel, toch blijkt duidelijk uit hunne geschriften, dat zij
de oude, bekende fixatiemiddelen nog in aanmerking nemen.

Zoo heeft in \'95 Gerota een warm pleidooi gehouden om,
evenals Sappey en anderen, als voornaamste fixatie-apparaat,
het achterste blad van de fascia renalis aan te nemen, doch
de andeie factoren worden geenszins door hem verworpen.

Zoo worden het peritoneum, aan do linkerzijde de dikke
darm, bij kinderen <le bijnieren als fl.xatie-apparaten genoemd,
terwijl verder de druk in de buikholte en het groote ge-
wicht der vaten door hen evenmin worden ter zijde gesteld.

Bij een zoo groot aantal fixatie-ai)paraten zou men on-
willekeurig veronderstellen, dat do uier onbewegelijk ia.
Lang beell men dan ook aan do normale nier volkomen
onbewegelijkheid toegeschreven, doch, het nauwkeurig on-
derzoek der laatste jaren heeft het andera beslist en aan-
gefoond, dat iedere nier bewegelijk is.

Het zijn Tufller en Irsael, die \'teerst grondige bewijzen
hebben aangevoerd, dat de normale nier bij de ademhaling
op cn neer gaat, dat ze zich in haar vetkapsel beweegt.

60

Wordt de nier bij operatie blootgelegd, dan kan men dit
duidelijk waarnemen. Dit is echter niet de éenige beweging,
ook andere laat zij toe. Drukt men met een vinger tegen
de nier, dan wijkt zij wel degelijk voor dezen uit. De
palpatie der nieren heeft aangetoond, dat dit orgaan niet
voortdurend dezelfde plaats inneemt.

Bijna altijd is \'t me in vivo gelukt, door het ballottement
rénal van Guyon, door het palpeeren in zijligging naar
Israël, en door de respiratie, een bewegelijkheid van de
nier te constateeren; — gewoonlijk bij de mannen eerst
dan, wanneer door narkose de spanning der buikspieren
was opgeheven. Dat bij staan de nier zou dalen, heb ik
niet kunnen waarnemen; de spanning der buikspieren ver-
hinderde dit. Bij eene enkele patiente, waar in narkose
bij liggen geen nier te vinden was, kwam ze bij zitten
dadelijk voor den dag. Dat er bij obductie zooveel minder
beweegbaarheid van de nier gevonden wordt, dan in vivo,
geloof ik ddaraan te moeten wijten, dat er minder op gelet
wordt; en verder, dat in vivo de vetkapsel meer bewegingen
toelaat dan post mortem. Mijne onderzoekingen op het
cadaver over deze kwestie hebben me geleerd: 1°. dat er
steeds eenige beweging kon worden waargenomen; 2®. dat
allerlei graden van beweging voorkomen.

Over een d.M. lengte kunnen de nieren zich soms ver-
plaatsen. Ze doen dit dan volgens een boog, die de nier-
vaten tot straal en het i)unt waar deze in de vena cava
en uit de aorta komen, tot middelpunt heeft. Zijn de be-
wegingen zóó sterk, dan komt de onderi)ool bij do benoden-
waartsche verplaatsing naar voren. De bovenpool zou het-
zelfde-doen, als ze niet door hare diepere ligging een
onoverkomelijke hinderpaal in de wervelkolom vond. De
boogvormige weg is toe te schrijven aan de vaten; dat de
ureter hierbij niet van belang is, heeft Navaro M in zijne
bijdrage tot de intermittoerende hydronephi\'ose voldoende

\') Navaro. Tlièso do Paris \'i»4.

61

aangetoond: »L\'uretère," zegt hij, „\'s abaisse toujours
quand on descend le rein et il n\'y a, dans aucun cas,
rien qui l\'empêche de suivre le mouvement du rein."

Gewoonlijk is de beweegbaarheid van de nier geringer,
doch over enkele c.M.\'s heb ik haar steeds kunnen ver-
plaatsen. Niet alleen in lengterichting kan men de nier
verschuiven, ook in andere richtingen is eenige beweging
mogelijk; die in lengterichting blijft altijd verreweg de
voornaamste. Uiterst moeielijk is \'t me gebleken, te be-
oordeelen, of de verplaatsing van de nier binnen de vet-
kapsel plaats had, of dat de nier zich to zamen met deze
bewoog.

Bij de zoo geprononceerde bewegelijkheid van de nier kan
men zich gemakkelijk voorstellen dat zij zich verschuift,
wanneer een stoot of druk op haar wordt uitgeoefend. Al
naar gelang van den aard van de trefi)laals en de richting van
do kracht zal deze verschuiving verschillend van aard en
intensiteit zijn. Hare grenzen wonlen bepaald door do na-
tuurlijke of door het verwondingsmechanismo kunstmatig
geschapen bindernissen. Komt de kracht van do ventrale
of ventro-laterale zijde, zoo moot do nier tegen de zijdeelen
der wervelkolom en togen de dikke achterste rugspieren
worden aangedrukt.

Een niet onbelangrijke factor lijkt my de snelheid van
do kracht. Eeno zeer snol werkende kracht zal het vaak
gelukken «lo nier tegen een vast lichaains«leel tc «hukken,
terwijl eene langzame werking grootere zijwaartsclie uitwij-
kingen «1er nier toelaat, waanloor «leze buiton het bereik
van het haar bedreigeiule licliaams«loel geraakt..

Men zal zich «lus «lo mechaniek «1er Rubcutano nierver-
wondingen in vele gevallen Z()ó moeten voorstellen, «lat eeno
samenpersing der nier van twee kanten plaats grijpt, wat
Tnfller «lan ook reeds mot hot volste recht bowoonle.

Voor vele antloro gevallen hou«lt «loze verklaring evenwel
niot, steek, zooals byv. voor alle waar de nier vontraal of

62

ventro-mediaal wordt verschoven. Hier zijn het slechts de
weekdeelen van den buik en de flxatiemiddelen van de
nier, welke tegenstand bieden. Volgens de bestaande theo-
rieën zou hier de verwonding van het nierparenchym nau-
welijks tc verklaren zijn.

2. Volgens loelke mtuurkundUje wetten ontstaan de nier-
scheuren?

De oude verklaring dat de nierscheuren zouden ontstaan
door commotie of door contrecoup (LeDentu) verviel, zoodra
men zich aangaande de physiologische verplaatsbaarheid van
het orgaan een juister inzicht had weten te verschaften.
Ook de meening der Engelsche schrijvers, als zoude de nier
door sterk achterover of zijwaarts buigen zoo zeer gespan-
nen worden dat zij barst, is onhoudbatu- en werd reeds
door Küster als eene anatomische en natuurkundige onmo-
gelijkheid weerlegd. Dat het ontstaan der scheuren aan den
renculairen bouw (Grawitz) der nier zou te wijten zijn,kan
ik met zekerheid op grond mijner proefnemingen bestrijden.
De gereedelijkste instemming vond Küster\'s theorie, dat
tengevolge van eene „hydraulische Pressung" de nier zou
barsten. Deze theorie is gebaseerd op de reeds vaak ge-
noemde experimenten van Küster op het cadaver. De niet
met vloeistof gevulde nier vertoonde na het trauma slechts
oppervlakkige nooit tot in het nierbekken reikende scheuren
op de plaats waar de nier tegen den grond sloeg. Had
Küster evenwel de nier na onderbinding dei" vena van uit
arterie en ureter met water geinjicieerd »bis zu einer mas-
sigen Pralheit" en op de/e wijze «lo natuurlijke vulling der
nier met bloed en urine njigebootsb «lan vond hij scheuren
die tot in het nierbekken reikten. Tot staving van zijne
theorie, dat de verhoog«le drukking door «le vloeistof uit ge-
oefen«! de nier doet barsten, merkt Küster op, dat „de
randen van «leze scheuren, vooral in het nierbekken, soms
heel duidelijk naar buiten zijn omgesh\\gen" cn dat in één
geval het samengedrukte vet van het nierbekken „tusschen

63

de randen der scheuren door, naar buiten gedrongen was."

Ik geloof aan de hand van mijne proefnemingen de on-
juistheid der theorie van de hydraulische Pressung te kun-
nen bewijzen.

De oorzaak van het feit dat de nier die niet met water
was gevuld, moeielijker tot scheuring kwam en kleinere
scheuren vertoonde dan de wel met water gevulde, ligt
niet in het ontbreken of voorhanden zijn van vloeistof doch
alleen in de verschillende consistentie van de nieren. De
gewone cadavernier is slap en taai; zij kan dus de ver-
scheurende kracht beter weerstand bieden. Is de nier even-
wel met water gevuld, zoo wordt zij gespannen en is dan
gemakkelijker te verscheuren. Dat slechts de spanning der
nier den doorslag geeft, wordt door mijne proeven ver-
duidelijkt. Werd de nier gespannen tengevolge van injectie
met stollende vloeistoffen zooals talk, gelatine oplossing,
zoo ontstonden de scheuren even goed als na inspuiting
met water. Heeft een nier door pathologische processen
eeno vastere consistentie vorkregen, zoo kan men met haar
dezelfde proefnemingen doen als met de waterbevattonde nier.

Een feit, dat in mijne oogen togen do theorie van Kilster
pleit, is dit: dat do proefnemingen gelukken, onverschillig
of het bekken gevuld of leeg is, of ztdfs gedeelteiyk ver-
wijderd. Dat de randen der scheuren dikwyis naar bulten
waren omgeslagen, zal wol gelegen zijn in do verschillendo
graden van spanning en retractie-vermogen der afzonderlijke
weefsellagen.

Als een der belangrykste bewijsgronden voor de theorie
der „hydnuilische Pres-^ung" voert Küster aan, dat by do
watorbovatt«;n(io nier de scheuren tot. in het. i)okken door-
ilringon.

Worden zwakkere t raumata toego|)ast, dan dio van Küster^
dan verkrygt men zelden zulko tot in het bekken doordrin-
gende scheuren, hetgeen door nnjne proefnemingen wordt
juingotoond.

64

Slechts bij aanwending van zoo zwak mogelijke krachton
kan men zich zekerheid verschaffen omtrent de vraag, waar
de scheuren het eei-st ontstaan.

In den regel verschijnen zij tegenover de trefplaats en
zijn oppervlakkig.

Zeer zelden werd het bekken geopend. Deze bevindingen
laten zich onmogelijk verklaren door „Sprengwirkung von
hydraulischer Pressung".

Ik trachtte bij eene reeks van pioeven den weerstand,
die door de bedding der nier bij het slaan wordt geboden,
zooveel mogelijk te verminderen, om samenpersing van het
orgaan te voorkomen. Dit gelukt het best wanneer men
de nier aan bare vetkapsels ophangt. Ook bij deze proef
verkrijgt men overeenstemmende resultaten (scheur opper-
vlakkig, aan de tegenovergestelde zijde.)

Mijne proeven leiden, naar ik geloof, tot een geheel ander
inzicht aangaande het natuurkundige proces bij de nier-
ruptuur:

Neem aan, dat de nier zonder eenigen steun, vrij in de
lucht hangt. Nu treft een stomp voorwerp met groote snel-
heid het midden van den conve.xen nierrand, loodrecht op
de lengteas van het orgaan. Gevolg zal zijn, dat het
parenchym op de trefplaats wordt ingedrukt. Van de in-
tensiteit der kracht, vorm en grootte van het voorwerp,
zal afhangen of op de trefplaats eene verwonding zal
ontstaan of niet. De druk, ilien de nier ondervindt, i)lant
zich in radiaire richting naar den hilus toe, voort, en zal
tengevolge hebben, dat het geheele niergedeelto, dat in
(le richting der kracht gelegen is, naar den hilus vooruit
•gedrongen wordt, terwijl de naar de boido polen toe gelegen
nierdeelen betrekkelijk in rust blijven. In zekere mate wordt
de nier gebogen in eeno haar normale kromming tegenover-
gestelde lichting. Overschrijdt do kromming de grenzen van
de vastheid van het nierparenchym, zoo moet het weefsel
barsten.

65

Daarbij si^eelt de structuur van bet nierweefsel eene groote
rol. Vanwege het radiair verloop der urinebuisjes en vaten
kan zich de nier radiair splitsen. Als nu door to sterke
spanning het weefsel scheurt, dan zal dit geschieden iu de
richting van de splitsbaarheid, en de scheuren zullen dus
radiair verloopen. De scheuren ontstaan het eeret aan de
oppervlakte en zetten zich achterwaarts en naar binnen
voort, in tegenovergestelde richting als do kracht.

In het door ons aangehaalde voorbeeld zullen dus de
scheuren niet in de pyramidenlaag ontstiuin, doch in die
deelen der nier, welko li])vorniig over het nierbekken uit-
steken.

(Bij onze afbeeldingen bevindt zich eeno reeks, welke zulke
instructieve scheuren weergeeft).

Treft nu het zich bewegende voorwerp niet den convexen
nieri-and, doch heb midden van het achtervlak der nier
zoo zal hot tegenover gelegen voorvlak sterk naiir voren
gedreven wonlen. De periphere deelen barsten, en er ont-
sUuui al weder radiairc scheuren. Hetzelfde proces heeft
pliuits als hot voorvlak goti-olfen wonlt. Werkt de kracht
dicht bij eene pool, zoo kan het gedeelte om do pool worden
afgeskigen.

Een tweede gevolg van den uitgooofonden stoot zal zyn,
dat do nier zich in do ruimte voortbeweegt.

Wij hebben tot nu toe aangenomen, dat do nier zich vrij
in do lucht bevindt. Laat ons nu rekening houden mot do
natuurlijke ligging on bevestiging van het orgaan.

Wat wij boven als corsto uitwerking van den stoot hei)ben
genoemd, zal ook by do natuurlijke positie van do nier
gemakkelijk kunnen goschiodon. Anders is het mot do
tweedo uitwerking van don stoot gesteld. Do nier zal in
haar streven zich voort to bowegon, op hindernissen stuiten,
welko gevormd worden door tlo naburige organen. Zyn
dezo van vaste consistontio (boon), zoo moeten w(j nog do
verachynselon van comproasio der nier verkrygen.

4

66

Zijn ze niet resistent (bijv. bij stoot van achteren), zoo
zullen de natuurlijke fixatie-middelen van de nier (hilus,
vetkapsel enz.) mede van den stoot hebben te lijden, en
kunnen alsdan verwondingen vertoonen.

Ten slotte zou ik nog met enkele woorden op de theorie
van Güterbock willen terugkomen.

Deze legt het grootste gewicht op de ruimtebeperking
(„Raumbeschränkung") van de nier en accepteert dus in
dezen zin Küster\'s „hydraulische Compression."

De ruimtebeperking moet volgens hem in de richting der
lengteas van het orgaan geschieden, en wel zoo, dat de
beide polen elkander naderen. De nier moet plotseling worden
gebogen en dit nu zou moeten leiden tot eene voornamelijk
transversale, dwarse of ten minste schuine continuiteits-
scheiding.

Güterbock beroept zich tot staving van zijne theorie op
ééne proef. Hij bracht door toenadering van de beide polen
der nier dwarse radiaire scheuren naar verkiezing op het
voor- of achtervlak tot stand. Ik ben tot andere resultaten
gekomen als Güterbock. (Men vergelijke proeven XXH,
XXIIl, XXIV).

Bij niet al te groote krachtsinwerking verkreeg ik bij nadering
dei\' beide polen lengtescheuren in de nabijheid van den
hilus. Ik geloof dus niet, dat Güterbock\'s veiklaring van
algemeene toepassing kan zijn.

RESULTATEN VAN MIJN ONDERZOEK.

L Küster\'s theorie van de „hydrauHsche Pressung" is
onhoudbaar.

2. Voor het ontstaan van subcutane nierrupturen is het
niet noo(Hg dat de nieren met vloeistoflen zijn gevuld.

3. Wil men bij de proefneming typische nierrupturen
doen ontstaan, «lan moeten de cadaveinieren eene zekere
spanning of vjiste consistentie verkrijgen, onvei-schillig op
welke wijze.

4. In vivo ontstaan de meeste subcutane merrupturen
èf door samenpersing der nier, öf door scheuring van het
parenchym, tengevolge van te sterke locale buiging.

ö. De scheuren verloopen hoofdzakelijk radiair, hetgeen
een gevolg is van <le radiaire splitsbaariiei<l der nier.

(), 1)0 scheuren ontstaan öf tegenover do trefplaats, öf
ontler zekere omstandigheden op de tret^hiats zelve.

7. Do verklaring van Tufller, dat by druk van voren of
ventro-lateraal do nier tegen de wervelkolom wordt aange-
perst en zoo ruptureert, is volkomen juist.

8. Het giuat niet. aan, der adductie van de onderste rib-
ben eene zoo algemeene rol in het mechanisme der subcu-
tano nierverwondingon toe te schryven als Küster doet.

68

9. Niervenvondingen, ontstaan na spiercontractie, zijn
tot nu toe nog niet met zekerheid verklaard.

10. Bij het ontstaan der nierverwondingen speelt de aard
van het verwondende object en de kracht en snelheid waar-
mede het de nier treft, eene groote rol. Ook de bewege-
lijkheid der nier is een niet onbelangrijke factor.

11. Güterbock\'s theorie van de „Raumbeschrankung" is
onduidelijk en beantwoordt niet aan zorgvuldig uitgevoerde
experimenten.

12. Grawitz\' opvatting is niet in overeenstemming met
de feitelijke verhoudingen.

STELLINGEN.

rs

\'^ÏL- M

, \' * •

STELLINGEN.

I.

Bij carcinoma linguae verwijdere men beiderzijds de glan-
dulae lymphaticae submaxillaris en glandulae cervicales
profundae.

n.

De inblazingen met boorzuur bij acute middeloorontsteking
verdienen slechts afkeuring. •

III.

De zoogenaamde „primaire vetnekrose" is een gevolg van
pankreasaandoening.

IV.

Bij epilepsie beproevo men genezing te verkrijgen door
totale resectie van den lialssymphaticus.

V.

Het is voor den a.s. medicus van groot belang de topo-
graphische anatomie beter te kennen.

72

VI.

Bij sterk regelmatig astigmatisme grijpe men operatief in.

VII.

Xa iedere coïtus extra matrimonium verrichte men een
injectie met protargol.

VIII.

Bij hardnekkige capillaire bloedingen geve men per os
sulf. natricus in kleine hoeveelheden.

IX.

Kleine inguinaal hernien, die geschikt zijn voor Kocher\'s
radicaal-operatie, behandele men met alcoholinjecties.

X.

Bij exstirpatio bulbi behandele men de stomp volgens de
methode van Priestly Smith.

XI.

Bij sterk progressief huidemphyseem, berustende op
longlaesie, doe men thoracotomie.

XII.

Het slapen met open ramen dient niet slechts tijdens
enkele ziekten, doch voortdurend by oud en jong te worden
aanbevolen.

XIII.

Bij salpingitides gonorrhoicae is de totaal exstirpatie van
uterus met adnexen de eenige rationeele behandeling.

XIV.

73

Bij carcinoma uteri met graviditeit gepaard gaande, is
exstirpatio uteri per vaginam noodig.

XV.

Dat bij matig gebruik alcohol een nadeelig genotmiddel
is, moet nog steeds bewezen worden.

XVI.

Bij vrees voor een perineaal ruptuur van eenige uitge-
breidheid, logge men prophylactisch eene naad dwars door
\'t perineum.

XVII.

De fundaalsnede van Fritsch verdient bij sectio caesarea
de voorkeur.

XVIII.

Diphtherie serum geve men niet prophylactisch, doch
zoodra de geringste verschijnselen van diphtherie zich ver-
toond hebben.

XIX.

Dat llo pneumonie bij drenkelingen zou ontstiuui door
aspiratie van uit do mondholte, is zeer onwaai-schijulijk.

m\' ^Ȏ

if. -Tm,

M

PS

m-

r:\'

. - < VI

-

m

A

Ä

■m

" - ...... ■■ ............

\'rV\'.

•

. L-.-tT\'.

• • r . . • \'

■ v. •

1. ; .