ut IIESWAIIATIOT PNSUMONIB

1.

«Il

>..

A .1

SSÖDÄilfm PiDil

academisch proefschrift

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

Diutiir in iïf ipiipfskiiiièi\'

AAN DE HOOGKSCHOOL TK UTKKCHT,

na machtiqinq van den rector magnificus

Dr. O. BL. C ORllNlWIS,

«.»«oon moQ^LtnAèn IK B» rAivLTtir »la «i»* HAtriur^vt,

•MtT TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

VOLOKKS HESt.UIT DKH OBNKMKVnDIOK rACUl.TEIT,

Ir irrdrdigrn

op Dinodoff (icn 8 Juni Iblb, tc C urc,

DOCK

HENDRIK JACOB PLANTEN,

AR1-S,

geboren ic Doetinchȴ.

UTRECHT,

I». W. VAN DE WKIJKK.

Stoomdruk.

• ■-.■■.■wvi if. \'
■ -// fi i \' ■

V . il\' r ^ . (;iï

■te

JKah /VlijNE Ouders

t

■1

I

m

Ir

VOORWOORD.

l^ij hel verlaleii der Academie, voel ik mij gedrongen
een woord von dank le brengen, aan U Hooggeleerde
•leeren, die lol mijne vorming hebben bijgedragen
die ik heb leeren hoogachlen.
Hel meesl geldi dil U, Hooggeleerde kosteh ,
llooggeachle Promolcu\'. Hel uilslekende onderrigl,
ik van U mogl omvangen, uwe leiding cn hulp
bij de bewerking vnn dil proefschrift, kan ik
«uei genoeg op prijs slcllen.

Ook mijn welgemeenden dank aan U ZeerGel. Hee-
ren D^ nienderhoff. van der uoeven 60 vroesom
de haan voor de veie praclische wenken, die ik van
U mogl ontvangen.

En Gij, mijne Vrienden, zoowel liier als elders,
vaart allen wel!

J

INLEIDING.

Onder den noam van desquanialieve pneumonie m

werd, in hel jaar 1865. door uuhl, Ilooglecraar le
München, een zieiileproces in de longen beschreven,
dal mei hel ontslaan van phlbisis pulmonum in nauw | i

^^erband zou slaan. |ï

Ik was in de gelegenheid, bij de palhologiscli-
anaiomische lessen van Prol", kostkh, de veranderingen
\'n de longen , welke door iiiiiil bedoeld worden, |

Nauwkeuriger le leeren kennen en aan microscopische
praeparalcn le besludeeren.
Verder kwam eenigen lijd geleden een bijzonder ge-
van doodelijk alloopende longlering voor, dal ik
\'"eer in bel bijzonder onderzoeken kon, cn dal ler
•»coordeeling der zoogenaamde desquanialieve pneu-
\'nonic eenige gegevens scheen op le leveren.

1

De desquamatieve pneumonie dan, besloot ik lot
het onderwerp van mijne dissertatie te kiezen.

Ik stel mij voor, in de eerste plaats de meening
van BüHL uiteen te zetten, vervolgens na te gaan wat
er omtrent veranderingen van het epithelium der
luchtcellen vroeger reeds bekend was, en mel de
leer van bühl in verband schijnt le moeten worden
gebragl.

De mededeeling eener eigen waarneming en van het
onderzoek der longen daarbij, geven dan tot eene
kritische beschouwing van de leer der desquamatieve
pneumonie van zelf aanleiding.

HOOFDSTUK I.

Dc aard der longTcrandrrlDgcn, welke tot longtering
Toeren volgens B u h I.

Alvorens wij den aard der longveranderingen hier-
vermeld behandelen, wensch ik vooraf in korte
boorden dc denkbeelden na le gaan, die in deze eeuw
otitrent de pathogenic der longtering elkander hebben
Opgevolgd.

Hel was namelijk laennec, die maar éón vorm van
longtering aannam en die dc verschillende processen
de long cn dc verwoesting hiervan, niel als elTcct
innammatic en vcrcttcring van longwcefsel be-
schouwde, maar op rekening bragt van dc aanwezig-
heid van lubcrkcls, wanneer hij zqgl: 1/cxistenco des

^«bercules dans le poumon est la cnuse et constituc
ie car

\'Bonaire.

r

Hem komt evenwel de eer toe, het begrip van den
tuberkel nader omschreven, en die toestanden, welke
met dezen slechts den vorm gemeen hadden, er van
gescheiden te hebben, hoewel hij in de dwaling ver-
viel, ook andere verdichtingen van het longweefsel
van geheel anderen oorsprong, als producten van
tuberkelvorming le beschouwen.

Hij onderscheidde namelijk in hoofdzaak twee vor-
men: de tuberkelgranulalie en de tuberkehnfiltralie,
die tot longverwoesting aanleiding gaven.

De reden, dat hij ook andere verdichtingen van het
longweefsel voor eene tuberculeuse infiltratie hield,
was hierin gelegen, dat hij de kaasachtige metamor-
phose die de tuberkel na eenigen tijd ondergaat, als
alleen aan dezen eigen beschouwde, en dat hij aan
alle processen die eene kaasachtige metamorphose onder-
gingen, eene tuberculeuse natuur toekende.

Laennec beschrijft in zijn werk: >De l\'auscullation
médiate ou traité du diagnostic des maladies des pou-
mons et du coeur", behalve de tubercules miliaires,
die \'tol de zoogenaamde tubercules crus ineenvloeiden,
de geencysteerde Uiberkels.

Hij noemde dezc (die evenwel zeldzaam voorkwamen)
naar hetzelfde halfkraakbeenige omhulsel dat zich in
den wand eener caverne vormt, wanneer de tuber-

cules crus verwecken, maar dat hier IcgeUjker-
lijd met den tuberkel, dus voor zijne vervveeking
ontstond.

Behalve deze wijze van ontwikkeling der tuberkels,
die hij als de meest gewone beschouwde, nam hij
nog twee andere aan, die hem voorkwamen als waar-
schijnlijk slechts wijzigingen in den gang der tuber-
culeuse aandoening te zijn.

Dij de eerste dan waren kleine gedeelten der long
met eene gelatineuse, doorschijnende, lichtgrijsacbtigc
Slof geinOltreerd, welke gedeelten dan tevens de zitplaats
waren van eene menigte zeer kleine ondoorschijnende
puntjes van eene lichtgele kleur, die door de tuber-
culeuse slof gevormd warenwelke hel ecrsle sladium
van ontwikkeling reeds voorbij was.

Ilij dc tweede abnormale wijze van omwikkeling der
tuberkels, vondl hij hier en daar in de long of soms
over een aanzienlijk gedcelle van eene longkwab ver-
breid, tuberculcusc massa\'s van ccnc lichtgele kleur,
veel bleeker cn irocbclcr dan de gewone luberculcs
^ii\'us en nooit even als deze min of meer afgerond.

Mij beschouwde deze massa\'s als hel resultaat van
ecnc soort infillralie van tuberculcusc slof in bel long-
weefsel, in icgcnslelling van dc tuberkels die vreemde
ligcliamen waren, welke bel longwcefsel verdrongen.

6

Deze massa\'s ontwikkelden zich verder en eindigden
met op dezelfde wijze te verweeken als de andere
tuberkels. ,

Terwijl lebert de tuberkels, die in kaasachtige
metamorphose waren overgegaan, beschreef als neo-
plasiën die met geene bekende organische vormen
overeenstemden, welke cellen, kernen noch iets dien-
overeenkomstigs waren, maar kleine ronde of hoekige
solide ligchaampjes, dikwerf met vetdeeltjes doordron-
gen, en reinuardt, dc tuberkeHoQltratie in plaats
van tuberkels onderzoekende, tot het resultaat kwam,
dat de tuberculose niets anders dan een omzettings-
vorm van ontstekingsproducten en alle tuberkelmassa
eigenlijk ingedikte etter was, was virchow de eerste,
die, den tuberkel in het stadium van zijne wording
en niet in dat van teruggang onderzoekende, dezen
beter leerde kennen en nader omschreef en aan-
toonde dat de tuberkelinfiltratie in de long een
vorm van hepalisatie is, ontstaan uit cen proces dal
door hem kaasachtige (scrophuleuse) pneumonie ge-
noemd werd, geheel verschillende van de eigenlijke
tuberkelgranulalie.

Ook NiEMEiJEH verklaarde zich tcgen dc leer van
LAENNEC door slcchts een vorm van tuberculose, de
miliair tuberculose, aan tc nemen, en de zoogenaamde

7

luberkelinfiltratie op rekening le brengen van chro-
nische calarrhale pneumonie.

Hel geUjktijdig voorkomen van tuberkels en van
overblijfsels van chronische pneumonie in longen van
leringlijders, deed hem cen verband hier tusschen
aannemen, dal door de kaasachtige melamorpbose van
hel pneumonisch exsudaat lol stand koml, daar dc
ontwikkeling van tuberkels altijd eerst begint, nadat
de voorafgegane hetzij croupeuse, heizij acute of
chronische calarrhale pneumonie lol kaasachtige infd-
tralie van hel longweefsel is overgegaan.

Voor deze meening zoude nog pleiten, dal, zoo er
in volkomen gezonde longen tuberculose onlslaal, cr
in die gevallen bijna zonder uitzondering ia andere
organen kaasachtige haarden gevonden worden, cn dal
hy lubcrculosc van de longen de meeste cn oudslc
luberkels allijd in den omtrek van dc kaasacbligc
haarden worden aangclroircn.

Nadal verschillende denkbeelden elkander opgevolgd
hadden, werd in dc laatste jaren door üuiil, in zijne
»zwölf üricfc an einen Krcund," ccnc eigenaardige
hcschouwing over hel alveolair cpilhclium cn dc ver-
schillende processen in dc long geleverd.

Hij stelt zich bel alvcolair-cpilhclium voor, niet als
voorlzclling van het bronchianl-cpilhclium, njoar

8

als een lymphaat-endolhelium, dat zich op de binnen-
vlakte van den alveolairwand uitbreidt, als eene voort-
zetiing van de lymphbanen van het longweefsel. Hij
neemt derhalve eene gemeenschap der alveoli, zij het
dan door uiterst kleine openingen, met het lymph-
stelsel aan. Voor deze hypoihese voert buhl eigenlijk
geene gronden aan. Hij wijst alleen op het voorkomen
der cellen in de alveoli, welke zeker weinig meer op
het gewone slijmvliesepithelium der bronchi gelijken.
Maar het blijkl duidelijk verder in zijn boek, dat
hij voor zijne beschouwingen omtrent den aard der
tuberculose, en bepaald der tuberculosis pulmonum
slechts een logischen theoretischen grondslag kan
verkrijgen, als hij in de alveoli ook endothelium
aanneemt.

Overigens is onlangs van bevoegde zijde de directe
samenbang der alveoli met de lymphvaten eveneens be-
weerd. Prof. VON wiTTicn in Königsberg — zoo leest
men in een verslag der zittingen van de pbysiologisch-
anatomiscbe sectie der Versammlung deutscher Natur-
forscher und Aertze in Breslau 1874 — berichtet über
Versuche\', die er an Kanineben mit Kinspritzung von
Indigo-schwefelsaurem Natron in die Luftröhre ange-
stellt hat.

Der FarbstolV findet sich, zierliche Netze bildend.

9

im interstitiellen Lungengewebe und in den Lympbge-
fässen der Pleuren und der Brustmuskeln, sodass Vortra-
gender eine directe Communication der Lungenalveolen
mit den Lymphgefässen annehmen zu dürfen glaubt.

BUHL scheidt de verschillende soorten van long-
ontsteking in superficieele en parenchymaleuse. De
eerste, waartoe de croupeuse en catarrhalepneumonie
behooren, hebben een acuut beloop, hoewel ze door
bijkomende omstandigheden in sommige gevallen chro-
nisch worden en het parenchym van de long mede
doen lijden.

Beginnen wij mel de catarrhale pneumonie.

Was de benaming van catarrhale pneumonie door
oi\'polzer en reeds voor hem door niemëijek als
voor niel volkomen juisl gehouden, buul ging verder
en beschouwde haar als eene capillaire bronchitis,
zonder evenwel te kennen le geven, wal hij dan
eigenlijk onder catarrhale pneumonie verslaat.

Uitgaande namelijk van hel begrip, dal een acule
t^alarrh cen superficieel, slechts mel ocdcmalcusc zwel-
ling en roodheid van een slijmvlies, in zijne cpilhclia
voornamelijk allooiiend, onstekingsproces is, in ver-
l^and met zijne beschouwing van hel alveolair cpilhc-
\'him als lymphaat-cndothclium, komt hij lol hel be-
khui, dal hel proces hetwelk op hel slijmvlies van

10

de fijnste bronchi zich vertoont en deze mei sUjm en
etter opvult, op het longparenchym slechts hoogst
gewijzigd overgebragt wordl; hel houdi niet alleen op
catarrh le zijn, maar ook een primaire ontsteking.
Van de veranderingen der long namelijk, waartoe de
zoogenaamde calarrhale pneumonie leidt, als acuut long-
oedeem, atelectase, locaal emphyseem, vulling van ver-
schillende lobuli mei een dik slijmachtig aan elterli-
chaampjes rijk secrelum, gemengd mei eene geringe
hoeveelheid epilhelia die veilig gedegenereerd zijn, zou
alleen de laatste beschouwd kunnen worden als lol hel ca-
larrhale proces te behooren, maar om van pneumonie ic
kunnen spreken, zouden de lobuli hunnen inhoud zelf
hebben moeten voortgebragt. Daar nu bij zijne opvalling
hel alveolair cpilhclium geen slijm kan produccercn,
houdt hij hel er voor, dal hel bier aanwezige secrelum
van uil de bronchi in de alveoli verplaatst wordl, en hier
na lang beslaan tol secundaire ontsleking van hel
longweefsel kan aanleiding geven. Hel bewijs, dal
de acute calarrhale pneumonie niel, zoo als NiEMEUEn
zegl, dikwerf lol kaasachtige degeneratie der alclec-
lalischc gedeelten der long en der de bronchi en alvcoli
verstoppende slijm cn clierpropjcs leidt, meent duhl
hierin le vinden, dal de in de long-voorkomende
kaasachtige haarden voornamelijk in de bovenkwabbcn

11

en toppen gezeteld zijn, lerwijl zij bij catarrhale
pneumonie in de onderkwab moesten gevonden wor-
den (bl. 13, nool, zegl hij echler, om een verschil
lusschen hypostatische en catarrhale pneumonie le
leveren, dat bij de laatste niel alleen en voornamelijk,
zoo als bij de hypostatische, de achterste en onderste
longgedeeUen, maar ook de voorste bovenste aange-
daan worden) en verder daarin, dat de baasachtige
haarden slechts den inhoud van bronchiolen uilihaken,
nooit mei longparenchym doorweven zijn, maar dit
ook in kaasachtige degeneratie doen overgaan.

Dc bronchiolus-, welke de kaasachtige massa als een
fibreuse kapsel omgeeft, is verwijd cn verdikt len
gevolge van eene chronische peribronchitis, die hij
als hel clTect beschouwl van den prikkel, welke
degenercerendc slijm en citer op den bronchiaalwand
uitoefent, cn nooit als gevolg von de catarrhale ont-
steking van hel slijmvlies, hoewel hij (bl. 17) chro-
nische bronchilis als ccn oorzakelijk moment wil lalen
gelden.

Iels verdcr echler zegl hij:

Aber dic Abkapselung als Vorgang, nichl als Ursache,
auf chronische ilronchitis scibsl, anslall auf Peribron-
•^hiiis zurück zu führen, hicssc wieder Silz und Vorgong
eines Calarrh verkennen. Auch der langwicrigslc

1-2

Catarrh beschränkt sich auf der Schleimhaut, verdickt
nur die innerste Schicht der ßronchialwand und lässt
die übrigen Schichten, insbesondere die bindegewe-
bige Bronchialscheide, unbetheiligt.

Hij komt dan tot het resultaat dat:

das, was man catarrbalische Pneumonie nennt, keine
Pneumonie ist, sondern nur eine Capillarbronchitis,
eine Bronchiolitis, an welcher die Lunge durch colla-
terales" Oedem, Atelektase, locales Emphysem und
Anschoppung in Folge des nach einzelnen Alveolar-
Läppchen aus den Bronchien, verschobenen Secretes
theilnimmt.

De parenchymateuse ontsteking, die wij raeer in
het bijzonder op het oog hebben, wordt door hem
desqmmatieve -pneumonie genoemd en onderscheiden
in twee hoofdsoorten: de consecutieve en de genuine,
welke laatste hij weder onderverdeelt in de zuiver
genuine desquamatieve pneumonie en de kaasachtige
pneumonie.

De consecutieve desquamatieve pneumonie, de laag-
ste vorm, die als complicatie van koortsige ziekten
ontstaat, treedt gevvoonlijk dubbelzijdig, lobair op en
gaat secundair op de bronchi over.

Van het desquameren (d. i. afstootcn,. de- en rege-
nereeren) van het alveolair epithelium, dat gezwollen,

iS

afgerond , mei fijne korreltjes gevuld, in groole hoe-
veelheid in de alveoli, aanwezig is, heefl zij haren
naam gekregen.

De oorzaak van hel desquameren van hel epilhelium
is gelegen in de zwelling van hel longparenchym door
cen sereus infillraal.

De Iweede, meest gcwiglige vorm, in legenslelling
van de consecutieve, genuine desquamalieve pneumonie
genoemd, tast of de bovenkwahhen der long alleen,
of hetgeen menigvuldiger is de gcheelc long, maar
dan de hovenkwab het sterkst aan; in acute gevallen
kunnen alle deelen als tegelijk zijn aangedaan.

Evenals bij de conscculieve desquamalieve pneumo-
nie, heefl hierbij ccnc dcsquamalic van het alvcolair-
cpilhclium plaats cn is hel longwcefsel geïnfiltreerd;
was hel infillraal echter bij de conscculieve van sereu-
sen, bij dc genuine desquamalieve pneumonie is dil
van gelalincuscn, plaslischcn, produclieven aard.

Uil de aanwezigheid van alvcolair-cpilhclium in dc
spula, dal bij calarrhale cn croupeuse pneumonie niel
in zoo groole hoeveelheid daarin voorkomt, meent hij
tle dcs(iuamalievc pneumonie tc kunnen diagnosticeren.
Zelfs kan bij, bij benadering, uil de hoeveelheid van
•n de spula voorkomende door hem zoogenoemde
inyclin-ccllen, ccnc soorl degeneratie van hel alveolair-

14

epithelium, die tegelijk met de vettige degeneratie
voorkomt, tot den korteren of längeren duur van het
proces besluiten.

Behalve deze vettige en myeline degeneratie van het
longepilhelium nam hij eene proliferatie van zijne
kernen, en epithelium van verschillende vorm en
grootte waar, hetgeen hij als eene woekerende rege-
neratie opvatte; op grond hiervan beschouwl hij hel
geval van hyperlrophie en epitheliale hepalisalie dat
door THIERFELDER cn ACKERMANN \') bcschrevcn is,
als eene in het chronische stadium overgegane zuiver
genuine desquamalieve pneumonie.

Als regeneralievormen zijn ook de sier- en spoel-
vormige cellen op le vatten, wier aanwezigheid op
bindweefsel-nieuwvorming wijst.

Uit deze de- en regeneratie van het alveolair-
epiihelium en van de ster- en spoelvormige cellen
zou nu de zamenhang en analogie van bindweefscl-
ligchaampjcs, iymphvaal-cndolhclium en alvcolair-epi*
Ihelium zoo duidelijk blijken, dal men de desquamatie

\') Ein eigcnthümlicher Fall ran Hypertrophic und epithe-
lialer Hepatisation der Lungen (Deutches Arol\\iv für Klinische
Medicin, 1872, Dd. X pa«. 209.)

15

van deze laatste niet alleen van de zwelling van den
alveolairwand kan afleiden, maar als de proliferatie
en degeneratie van gelijksoortige weefsel-elementen
moet beschouwen (pag. 41 zegl hij van de consecu-
tieve desquamatieve pneumonie: die Quellung des
Parenchyms durch seröses Infiltrat giebt die Ursache
ab, warum die Epitheliem desquamiren en pag. 72:
Die Veränderungen in den Epithelien, ihre Desqua-
mation seien, obwohl für den üntersucher am Kranken-
belle und an der Leiche das Markirlere, doch mehr
das Sekundäire und hingen unmittelbar von der Ver-
änderung im Lungengerusle ab).

Deze genuine desquamatieve pneumonie nu kan,
hoewel zeldzaam, in volkomen genezing overgaan,
maar leidt gewoonlijk na een langzaam verloop en
herhaalde recidieven lol toestanden, die wel uil het-
zelfde proces ontslaan zijn, maar zich dikwerf met
elkaar combineeren.

Als zoodanige noeml hij: de chronische vetdegene-
ratie, de cirrhose en de kaasachtige pneumonie.

Bij cirrhose treden de superficieele epitheliale ver-
anderingen op den achtergrond en maakt de woekering
van bindweefselligchaampjes hel voornaamste deel uil.

Buiil is echter gewoon eerst dan van cirrhose le
J^preken. wanneer hel nieuw gevormde bindweefsel

•It)

een fibreus lidteeken of gezwel schijnt, waarin het
alveolairparenchym en de fijnste bronchi ingesloten,
geobUtereerd en te niet gegaan zijn.

Tol het karakteristieke van cirrhose behoort verder:
bronchiectasie, bindweefselnieuwvorming der pleura en
eene sterke pigmentafzetting, kenbaar aan de zwarte
verkleuring, die op sommige plaatsen door witte
strepen, berustende op peribronchitis fibrosa, wordt
afgewisseld.

Wat verder de derde uilgang aangaat, hier staat
tegenover de bewering van niemeijer , dat iedere
vorm van pneumonie, hoewel de chronische catarrhale
pneumonie het meest, onder bepaalde omstandigheden
op kaasachtige infiltratie uitloopt, die van buhl, vol-
gens welke zich noch uit catarrhale, noch uit crou-
peuse pneumonie, kaasachtige pneumonie ontwikkelt,
maar alleen uit desquamatieve pneumonie, en dat dit
de meest gewone uilgang is.

llel ontslekingsproccs, dat tot kaasachtige pneumonie
leidt, begint eveneens in hel parenchym der long, met
hel ontstaan van een dik, gclatineus, plastisch infd-
iraat, ontwikkeling van ster- en spoelvormigc cellen
en desquamalie van het alvcolair-cpilhelium, doch daar
dil bij de zuivere genuine desquamatieve pneumonie
\'eveneens het geval is, moet er een grond zijn, waarom

il

de desquamalieve pneumonie meestal tol kaasachtige
pneumonie leidt.

Deze grond is gelegen in eene celvorming met woe-
kerende, kleine, heldere kernen, die de fijnste arlcrie-
verlakkingen begeleidt, in hare advenlilia zetelt, en
deze wegens ongelijkmalige uilgcbreidheid lol bultjes
opdrijft en bij genoegzame toename digldrukking van
hel val, dus ophouden van den bloedstroom veroorzaakt.

Het gevolg hiervan is necrose van dal arleriegcbied,
de eenigsle voorwaarde lol hel ontslaan van kaas-
achtige melamorpbose, daar wegens hel ophouden van
den bloedstroom geene velmelamorphose en opvolgende
rcsorplie lol stand kan komen.

Als reden waarom uil croupeuse en calarrhale pneu-
monie nooil kaasacbligc pneumonie onlslaal, geefl bij
op, dat daarbij niet hel longweefsel zelf, maar alleen
inhoud der alveolen kaasachtig wordl, dal dc cel-
vorming in de advenlilia der capillaria, de vermeer-
dering van ster- cn spoelvormigc cellen ontbreekt,
en len slotte dal dc inhoud der alveolen bijna alleen
slijm- cn cllerligcbaampjes en niet uit gedcsqua-
meerd alveolair-epithclium bestaal.

Ook kunnen croupeuse cn calarrhale pneumonie niel
lol cavcrncvorming leiden, zooals dc desquamalieve
pneumonie, daar lol cavcrncvorming altijd, cn eveneens

2

18

tot voorafgaande necrose, een ophouden der circulatie
vereischt wordt, hoewel zegt hij verder, bij eerstge-
noemden het door toevallige omstandigheden en com-
binaties toch tot necrose en cavernevorming komen kan.

Dezelfde celvorming in de kleinste arlerievcrtakkin-
gen, die bij de desquamalieve pneumonie aanleiding
geeft tol kaasachtige pneumonie, heefi somwijlen plaats
ook in de fijnste bronchiaalverlakkingen en doel de
peribronchitis nodosa onislaan.

Neemt deze celvorming toe, dan kan zij door op-
heffing van den bloedstroom lol necrose en kaasach-
tige degeneratie leiden, welke op hel alveolair-paren-
chym overgaat en aldus eene lobulaire kaasachtige
pneumonie doel onislaan. Meermalen echler zou de
purulenle peribronchitis tot lobulaire kaasachtige pneu-
monie aanleiding geven.

Tengevolge van eiterige infiltratie van den bronchi-
aalwand, waaraan hel nabijliggendc alveolair-paren-
chym deelneemt, scheidt het slijmvlies niels meer af,
hel bronchiaal- en alvcolair-epithclium dcgcnerccrl cn
desquameert en gaal hier, in tegenstelling met dc
desquamalieve pneumonie, zonder eenig icckcn van
rcgeneralie le niet.

Om nu het onderscheid tusschen purulenle pC\'*
bronchitis cn catarrhale pneumonie aan le geven, onl*

iy

zegt hij slechts aan de laatste, als superficieele ont-
steking, hel etterig parenchymateuse infiliraal, de
volkomene desquamatie van hel epithelium, de droog-
heid van de slijmvliesoppervlakte, de etterige ver-
smeting en de kaasachtige metamorphose van het
parenchijm.

Als verschil tusschen kaasachtige pneumonie en pu-
rulente peribronchitis geefl hij verder op, dal bij de
eerste geene etterinfillratie plaats heeft en dal in hel
acute stadium steeds eene desquamatieve ontsteking
aanwezig is, terwijl de purulente peribronchitis eene
subacute ziekte is, waarbij de kaasachtige haarden
geene cirrhotische omgeving hebben en deze laalsle
dikwerf geheel normaal kan zijn.

Men kan bezwaarlijk deze beschouwingen van buhl
bevredigend noemen. Belangrijke stellingen worden
nilgesproken, meer op grond van bespiegeling, dan
van methodisch en volledig onderzoek van bepaalde
«iektevormcn. Afbeeldingen ontbreken in zijn boek
Beheel, maar ook naauwkeurige beschrijving van his-
lologische veranderingen missen wij.

Zoo schijnl hel bij uuhl\'s redeneeringen eeno een-
voudige zaak, epithcliumcellen van andere binnen de
Alveolen te onderscheiden, zonder dat hij duidelijke
l\'enmcrken daarvoor opgeefl. Bij het onderzoek vnn

\'10

ziekelijk veranderde longen, en bij ichronische ontste-
kingen" in het algemeen, vindt men echler niet zulke
duidelijke tegenstellingen tusschen kleine, ronde en
groole veelhoekige cellen, maar allerlei overgangsvor-
men. De vraag wat er uit bindweefselbestanddeelen
en ingedrongen lymphoidecellen worden kan, schijnt
voor BUHL naauwelijks te bestaan.

Intusschen is reeds vroeger door verschillende onder-
zoekers, en onlangs door E. zieüler \') hoogst waar-
schijnlijk gemaakt, dat zoogenoemde »Riesenzellen"
zich uit ongekleurde bloedcellen kunnen ontwikkelen.
Tot bewijs van het onbestemde in buhl\'s beschou-
wingen, en van het zwakke zijner histologische grond-
slagen kan nog dienen, wat hij op bl. 105 zegt: »Es
können sich sowohl aus Bindegewebkörpern {Langhans)
als aus Endolhelzellen {Rindfleisch^ Ktcbs) die Elemente
des Tuberkels entwickeln, und zwar bald nur cytoïde Kör-
per, bald aber Riesenzellen, bald endolhelarlige Zellen."

De deelname van emigreerende ongekleurde bloed-
cellen aan belgeen bij «tuberculose\'\' in de long gebeurt,
schijnt aan buhl van minder belang.

Hebben wij tol dusverre getracht eenigzins duidelijk

\') Experirocntcllo ünterauchungcn über \'die Ilorkunft dei"
Tuberlcelclcmonto, Würzburg, 1875.

21

en kort weder le geven, wal wij volgens buiil onder
desquamalieve pneumonie le verslaan hebben en was
het dikwerf moeijelijk zijne meening le leeren kennen,
nog meer is dil hel geval, wanneer wij nagaan in
welk verband hij de desquamalieve pneumonie brengt
mei de tuberculose.

In hoofdzaak komi zijne lol nu loc gerefereerde
meening hierop neder, dal de desquamalieve pneu-
monie, de eenige bron der longverwoesling, eene
parenchymaleiise ontsteking is, welke met ophooping
en vermeerdering van epilhelium-cellen in de alveoli
gepaard gaal. Dal bulii hierbij de uitdrukking ;)arcn-
chijmateuse ontsteking in geheel omgekeerden zin ge-
bruikt, als men bij andere organen gewoon is, zou
geen grool bezwaar zijn, indien zijne beschouwingen
leidden lol meerdere kennis omlrcnl de tuberculosis.

Hij ondcrschcidl twee acule vormen van lubcrculose:

1°. De verspreide acule miliairluberculose.

2\'. De luberculcuse onlslcking.

Den ecrslcn vorm noemt hij, mcl hel oog op hel
onislaan door infectie: de secundaire infcclieusc mili-
airluberculose.

Hij beschouwt den tubcrkcl als ccne ncoplasie, dic
\'n hel bindweefsel, voornamelijk in de advcnlilia von
dc fijnere arteries, in hare lymphschccdc zit cn dic

22

in bouw overeenkomt met andere lymphoïde organen,
dûs als een lymphoom.

Hel bindweefsel, zijne ruimten en vaten worden bij
de tuberkelvorming (welke weefsels en cellen lol hel
ontslaan van luberkels den aansloot geven en waaruit
hij is zamengcsleld, meenen wij, als niel direct lol
ons onderwerp betrekking hebbende, voorbij le kunnen
gaan) lol neoplasie opgewekt. Helzelfde is het geval,
\' wanneer de luberkel in den alovelairwand en inlerlo-
bulair gezeteld is, mei hel alveolair cpilhelinm, welk
laalsle echter niet alleen daaraan deelneemt, maar,
in verband mcl de beschouwing van hel alveolair-
epithclium als lymphaal-endolhelium, zelf de zetel is
van tuberkelvorming.

Daarom meent num. de aculc miliair tuberculose
der longen, als eene desquamalieve pneumonie le
kunnen beschouwen, die zich slechts daardoor van dc
zuiver genuine vorm onderscheidt, dal onder dc woe-
kerende epilhelia van den alveolairwand ook iRicscn-
zcllcn" verschijnen cn zoodoende dc luberkel van den
beginne af aan vrij in dc alvcolenholie koml ic liggen»
en dat later door locale infcclie in hel gezwollen md
nieuw gevormde bindwccfscl-elcmenlcn voorziene pa*
rencbym (gewoonlijk bel inlcrslitiëclc weefsel genoemd)
ook miliairiuberkcls ontwikkeld worden.

Eene dergelijke mededeeling, wal aangaal hel ont-
slaan van »Riesenzellen" in luberkels binnen de alveoten,
is onlangs door t. henry green \') gedaan.

Den tweeden vorm noeml hij de primaire luberculeuse
onlsleking: eine Entzündung mil ganz besondern Eigen-
sehafllen, nicht bloss gekennzeichnet durch die gleich-
zeilige Entwicklung von Tuberkel-lymphomen, denn
dies würde sie eben der acuten Miliartuberkulose
gleichstellen, sondern besonders durch die Wucherung
des Endothels der inlermediären Lymphgefässc, durch
Theilname des Bindegewebes mil embryonaler Neubil-
dung desselben und seiner Gelasse. Diesen Vorgängen
^olgt alsbald capilläre Anämie und Nekrose, Käsige
Degeneration, Geschwürs- und Narbenbildung, viel-
leicht auch collaterale Hyperämie und Sekundäre Tu-
herkelbildung durch Lokalinfcction.

Aan deze dcnnilic voldoet alleen de kaasachtige
pneumonie, die mel hare cclvormingcn in dc lym-
phaal-cndothclia niel alleen toevallig, maar reeds
eigendommelijk de voorwaarden tol toekomstige lu-
herkclvorming beval, lerwljl ook dc lymphomcn lol
liet terrein van dc onlslokcn long bepcrkl blijven.

\') Modical TiniPi 2H Nov. 1874, P»lhoIoKy of pulmonary
P^thitii.

24

Wegens deze overeenkomst tusschen de kaasachtige
pneumonie en de tuberculeuse ontsteking, wil hij de
desquamatieve pneumonie, die tot kaasachtige processen
leidt, tuberculeuse pneumonie noemen.

Als voorwaarde tot het ontslaan van zoodanige ont-
steking, neemt hij eene bijzondere constitutie aan,
welke hij definieert: »als die Neigung der organisato-
rischen Thätigkeiten eines Individuums, auf geringe
Reize durch ungewöhnhch zellenreiche entzündliche
Exsudate zu antworten.

Mit dem Reichthum der gewebbildenden Zellen —
zegl hij verder—geht dann nolhwendig die Lymphom-
bildung Hand in Hand, ist die tuberkulöse Entzündung
gegebendaar volgens zijne onderzoekingen: »im
embryonalem Dindegewebe, Lymphome um so sicherer
zu finden sind, je Zellenreicber die Neubildung ge-
genüber der Intercellularsubstanz ist," of anders:
»dass es umlanglichere embryonale Rindegewebsneubil-
dung ohne jegliche Lymphombildung kaum gebe."

Hij koml dan tot het besluit, dat het ontstaan van
de lymphomen der tuberculeuse ontsteking niel, zooals
bij de acute miliairluberculose, op infectie berust i
maar dat zij de uitdrukking zijn van eene verhooging
van de vormingskracht (I) van een orgaan, door de een
of andere prikkel opgewekt, en dat de tuberculeuse

25

pneumonie niels anders is dan een hoogere graad van
genuine desquamalieve pneumonie

Uil dil korle overzichl bhjkl, dal niel alleen de
nauwkeurigheid en zekerheid in de palhologisch-his-
lologische grondslagen van buul\'s beschouwingen le
wenschen overlalen, maar dal zijne redeneringen ook
uil hel gewone logische slandpunl aan bedenkingen
onderhevig zijn.

De desquamalieve pneumonie, als eenige bron der kaas-
achlige melamorphose, is eersl\'geconslrueerd, en nu
kunnen de lol lering leidende processen in de long alleen
lol de desquamalieve pneumonie worden icruggcbracht.

Een belcre weg zou hel gcwecsl zijn, eersl den
aard cn de bclcekenis der andere longaandoeningen,
mei name der bronchilis en lobulaire pneumonie
(catarrhale pneumonie, zooals men die lol nu loc op«
valie) door positief palhologisch-analoroisch onderzoek
vasl le slelicn.

llel zou echter toch mogelijk zijn, dal in nuiiL\'s
beschouwingen een bron van meer kennis der lol
phlhisis leidende processen gelegen was.

Ik zcl daarom hel ovcrzichl over hetgeen omlrcnl
veranderingen van hel cpilhclium der alveoli vermeld
is, voorl.

HOOFDSTUK IL

Orerzicht van hetgeen omtrent leranderingen rau het long-
epithelium door andere onder/oekers vermeld nordt.

Zooals wij gezien hebben hecht duhl aan hellong-
epitbelium meer de beteekenis van een aan de binnen-
vlakte van den alveolairwand zich uitbreidend lym-
phaat-endolhelium, dan van een voortgezet broncbiaal-
epilhelium en dil op grond van het verschil in grootte
en vorm van het bronchiaal-epithelium en het long-
epilhelium, en den endotheliumachligen vorm van hel
laatste; verder wegens het plotseling ophouden van
het bronchiaal-epiiheliitm, in welke eigenschap bel
alleen mei het endothelium van een sereus vlies over-
eenkomt: het bronchiaabepithelium zou in hel alveolair
endothelium overgaan even als hel epithelium van de
tuba in het endothelium van bet peritoneum.

Als bewijs voor den endotbelium-aard van het long\'

27

epithelium haait hij de onderzoekingen van sikrosky \')
aan, volgens wien zich in den alveolairwand een uit
kanalen en stervormige verhindingsknopen bestaand
lymphvaatnet bevindt, waarvan de knopen, door middel
van lijne openingen, met het lumen der longcellen
communiceeren.

Uil deze onderzoekingen besluit buhl , dat de alveo-
len wijde en met luchlgevulde lymphruimtcn zijn, die
met endothelium bekleed zijn, lerwijl een zoodanig in
de lymphnellen van den alveolairwand ontbreekt.

Ten slotte voert hij den productieven aard bij
pathologische veranderingen als bewijs aan voor dc
analogie van hel alveolair-cpithclium met hel lymphvnnt-
endothelium.

De verschillende Icgcnwerpingcn door FniEDLÖNDEn ¹)
legen deze beschouwingen van hel alveolair-cpithclium
gemaakt: dal ccn onder den alveolairwand bestaand
•ymphvaatnel heiwclk mcl hel lumen der alvcolcn com-
niunicccrl, nog in gccncn dcclc den lymphatischen
aard der alvcolair-cpithclia in zich sluit, verder, dol
noch voor hel alveolairrcpithclium, noch voor hel

28

lymphvaatendothelium eene analoge verhouding bij
palhologische processen vastgesteld is; eindelijk dal
hij hel plotseling ophouden van het bronchiaal-epithe-
lium niel toegeven kan, wederlegt buhl door le zeggen:

diese Gegengründe, darf ich füglich übergehen, da sie
nur negativer Nalur sind.

Tegen de redenering van friedlünder, dal de
ontwikkelingsgeschiedenis dwingt tol hel aannemen
van eene voorlzclling van hel bronchiaal-epilhelium
en dal hel aan geen twijfel onderhevig is, dal bijbel
foelus de binnenste bekleeding van den alveolenwand
uil echte epiihcliumcellen evenals die van de bronchi
beslaat, voert hij aan, dal volgens zijne onderzoe-
kingen de binnenste bekiceding van den alveolenwand
juisl niet uil cchtc epitbeliumcellcn beslaat, en dal
zoowel de anatomische verhouding als dc ontwikkelings-
geschiedenis er voor pleiten, dal dc epitbcliumvorming
aan het fijnsle bronchiaal-uitcinde, resp. aan hel begin
van den alveolairgang, ophoudl. Nadere bewijzen voor
deze meening heb ik echler niel kunnen vinden.

Rindfleisch \') len slotte, die, over de alveolair-cpi-
ihelia handelende, deze zoo als algemeen aangenomen

wordt, beschouwt als ontstaan uil de darmklierplaat
en die oorspronkelijk de beleekenis en waarde van
andere kliei\'epilhelia hebben, doch later afgeplat wor-
den en dan mel den vorm ook de oorspronkelijke be-
leekenis verliezen, meent iels verder deze mel des le
meer regt, mel buul , voor endolheliumcellen le kunnen
houden, daar zij bij pathologische veranderingen in
denzelfden toestand verkceren, als dc endothelia van
sereuse vliezen, zooals hem uil de overeenkomst van
de veranderingen der endolheliumcellen bij eene lu-
berculeuse peritonitis mel die der longepilhclia bij
desquamatieve pneumonie duidelijk is gebleken.

Of bij dcsquamalievc pneumonie de epilheliumcellen
die zich van den alveolairwand hebben losgelaten, in
getal toenemen zoo als uuiil beweert, laai hij onbe-
slist, doch meent, dal dc vermeerdering, indien zij
plaats hcefl, niet aanzienlijk is.

Dc vormverandering cn loslaling der alvcolair-cpilhclia
houdt hij evenwel, daar deze desquamalic, zoo als
FHiEDLäNDEU duidelijk aangetoond heeft, reeds bij de
eenvoudigslo onrcgclmalighcid in dc bloedsvcrdceling,
by hypostase, oedeem, enz. lol stand koml, voor
geen zelfstandig proces, maar voor bijzaak tegenover
helgcen gelijktijdig in hel bindweefsel der longen
plaats vindt.

30

Vroeger had Rindfleisch \') veranderingen van hel
epilhelium der alveoli beschreven bij emphysema pul-
monum, welke met ons onderwerp minder in verband
slaan. Maar van meer belang is hel, dal hij toen,
in 1873, zonder van bühl\'s desquamalieve pneumonie
melding te maken, bij hel beschrijven der chronische
calarrhale pneumonie spreekt van eene ȟber eine
gewisse Zeil hinaus forlgeselzler epithelialen Desqua-
mation" (S. 365).

In de ophooping van bestanddeelen in de alveoli,
bij verstopping der bronchi, waaronder dan vooral
die cpiihclicn voorkomen, ziel hij één der aanleidingen
lol de kaasacbligc melamorpbose der onlslekingspro-
duclen, welke bij chronische calarrhale pneumonie
lol cavernevorming voert.

De desquamalieve pneumonie was dus feilclijk bekend.
üuhl beeft alleen dal element in dc reeks der long-
veranderingen meer op den voorgrond gcplaalsl; cn
in zooverre eene nieuwe beschouwing geleverd, dat
de aclicvc vermeerdering der epilheliumccllcn, dc pro-
lifcralie, door hem aangenomen, schoon niel be-
wezen is.

\') Lehrbuch der palhologikchen Gevrcbclchrd, .^t« Aufl. i^*
363, u. wr.

A

31

Wij hebben daarenboven reeds gezien, hoe ondui-
delijk BUHL in zijne uitspraken is omtrent de beteekenis
der epithelium desquamatie in de alveolen.

Slechts door zijn willekeurig op ééne lijn stellen
van de parenchymateuse veranderingen in de long met
die veranderingen van het alveolair-epithelium, krijgen
de laatsle eene meer wezenlijke beteekenis. Overigens
schijnt hij ze zelf voor meer bijkomend le houden, en
is dus de naam desquamatieve pneumonie aan iets
onwezenlijks in hel ziekteproces ontleend, terwijl de
zaak zelve bekend was.

liet is zelfs niet moeijelijk aan le toonen, dat ook
vroegere pathologen het voorkomen van epilhelium-
cellen in de alveoli bij de tuberculose gekend, en
daaraan een grooter of kleiner gewigt gehecht hebben.
Vooraf merken wIJ nog op, dat Rindfleisch daaren-
boven ook bij dc resolutie der gewone croupeuse pneu*
monie van eene ȟppige Zellenbildung im Gebiet des
Epithels des Alvcolarparcnchyms" melding maakt, zoo-
dai ook bij cen meer chronisch verloopende dergelijke
pneumonie noodzakelijk epilheliumophooping mocl tot
stand komen. Ook dit punt moet bij hel beoordcclen
van buhl\'s meening, dat eene croupeuse pneumonie
nooit tol longlering voert, in aanmerking komen; daar
dc stand van zaken tegenwoordig zoo is, dal uuhl,

niet geheel logisch, uil het voorkomen van deepilhe-
liumophooping in de alveolen hel besluit zou afleiden,
dal er geene croupeuse, maar eene desquamalieve
(dat is, in zijn zin, tuberculeuse) pneumonie in hel
spel is geweest.

Bij rokitansky \') vindcu wij, bij de beschrijving
van »pneumonische" toestanden, welke hel meest over-
eenkomen met hetgeen men tegenwoordig broncho-
pneumonie zou noemen, melding gemaakt van »in
Auflösung begriffenen Epilhelialzellen und frei ge-
wordenen Kernen derselben."

Verder neem ik, om aan te loonen, dal de deelne-
ming van hel alveolair-epilhelium aan de veranderin-
gen der longen welke lol lering voeren, door vroegere
schrijvers zelfs ruimer dan door ounL, in hel licht
was gesleld, de volgende opmerkingen van schhaNT
over, uil de vertaling van wedl\'s pathologische his-
tologie (bl. 259).

Na dc vermelding van den invloed der denkbeelden
van viRCiiüW, die den tubcrkel als ccne ncoplasie
opvatte\', tegenover de humoraal-palhologische beschou-
wingen van vroeger, zegl hij : »In sommige opzigtcn

\') Lehrbuch der pathologiicho Anntomio, 1801, 3«" \'
S. 7L

as

slemt hiermede overeen de theorie, welke sciiroeder
\'van der kolk \') gegeven heeft. Ook deze heeft
hoofdzakelijk den longtuherkel onderzocht. Hij neemt
aan, dat er eene uitzweeting plaats heeft van plasti-
sche bloedwei. Naarmate nu deze meer in het inter-
stitiêele longweefsel ¹) of meer in de longblaasjes
wordl afgezet, verkrijgt men den interslilieelen of den
geinfiltreerden tuberkel. Geen van beiden bestaat uit
gestremde vezelslof; maar beiden worden zamengc-
steld door de zich ontwikkelende weefseldeelen, namelijk
in het eerste geval hoofdzakelijk uil bindweefselcellen,
in bel andere uit epitheliumcellen.

De inlerstilicele tuberkel is grijs van kleur, waartoe
bijdraagt hel zwarte pigmenl, dal de watervaten be-
geleidt; bij verkalkt ligtelijk, wat insgelijks aan de
watervaten, die daartoe veel neiging bezitten, mocl
toegeschreven worden. Kene primitieve aandoening der
lympbatica, chronische ontsteking (scrofulosis) kan
eene alleenstaande inlerstilicele longtuberculosis teweeg
lircngen.

Dc geïnfillreerde longluberkel daarentegen, die niet

34

verder georganiseerd kan worden, omdal hij rondom
ingesloten is, ontslaat uitliet longepilhelium, hetgeen
door het exsudaat slerk in groei geraakt; de cellen
worden daarbij grooter, rijk aan kernen en vertoonen
soms dochtercellen, i)

Deze hoopen zich nu binnen de longblaasjes op,
en doen door drukking de wanden der blaasjes alro-
phiëeren.

Daarna valt de massa, onder velvorming, uiteen,
cn kan door verlies van vocht in vastheid toenemen
(kaasachtige melamorpbose). Vrijgewordene kernen cn
dochlerccllcn stellen daarbij dc zoogenaamde luberkel-
ligchaampjes voor.

Eene theorie, die eenigzins hel midden houdt tus-
schen de reeds meer vermelde, is die, welke henle »)
heefl voorgedragen. Volgens hem zijn de longluberkcls
in dc meeste gevallen niets anders dan blocdlcdigc,
necrolischc longlobjes, opgevuld mei epilheliumccllcn,
cllcriigcbaampjes, korrelhoopcn of korrelccllen, wier
ontwikkelingsgang is afgebroken."

35

Eindelijk vermeld ik nog de volgende beschrijving
van förster. \') jüie Lungenbläschen verschwinden
(bij tuberculose) indem die Verdickung des inlersli-
liellen Gewebes so bedeutend ist, dass die llohlrarime
verdrängt werden; während des Schwundes derselben
bemerkt man sehr häufig abgestossene Platlenepilhelien;
oder die Lungenbläschen werden mil grossen Massen
platter Epithelien und runder kugeliger Enlzündungs
zeilen ausgefüllt in derselben Weise, wie dies bei
bronchopneumonie und gewöhnlicher Pneumonie ge
schiebt. Die Epithelien sind anfangs wohl erhalten
zeigen zuweilen endogene Vermehrung ihrer Kerne
geben aber stets später durch Fcttmctamorphosc zu
Orunde."

\') Handb. der Spoc. Pathol. Anatomie, 180.1, S, 227.

3*

HOOFDSTUK III.

Onderzoek van een geral van phthisis pulmonuni met
het oog op dc dfsquamntieve pneumonie.

/Aeklcgcval en verslag der lijkopening waargenomen
in hel sledelijk ziekenhuis te Utrecht.

Dr. Imans, genccsheer-direcleur van het ziekenhuis
stond mij zeer welwillend de volgende aanleekeningen af.

Johannes van R.....oud 37 jaar, ongehuwd, van

heroep werkman, werd den 15^«" October 187-4 in
hel Nósocomium opgenomen.

Anamnese. Patient heeft vóór 7 jaren regts ccne
pleuro-pncumonic gehad, en sedert dien lijd voort-
durend gehoest en opgegeven. De spula bevallen geen
bloed. Toch is htj steeds aan zijn werk gebleven. In
hel jaar 1871 beeft patient aan varioloïden geleden.

Voor drie weken zou hij koortsig geworden zijn,
met pijn in de linkerzijde, de dyspnoc was toege-
nomen, hel hoeslcn cn opgeven vermeerderd en
patient was niel in staal op dc regier zijde tc liggen-

37

Status Praesens. Palienl van middelmaligc gc-
slalle, ligl voorovergebogen op de regier zijde, de
lemp. is 39° C. pols iU.

Er zijn lidleekens van cucurbilae cruenlae en van
birudines op de regier borslhelfl aanwezig; dc respi-
ralie is versneld en er is dyspnoe. De percussieloon
is over de geheele linker borslhelfl helder; in den top
van de regier long blijkl eene caverne aanwezig le
zijn; hel overige van de regier long is geheel geïn-
fillreerd. Palienl hoesl veel, geefl groole massa\'s
dikken, geelachligcn mucus op, die echler micro-
scopisch nicl onderzochl is, en Iranspireerl raeeslal
zeer slerk.

Dezelfde verschijnselen zijn gedurende hel geheele
zieklcverloop waargenomen bij allengs lager wordende,
doch sleeds febrile lemperaluur cn loenemende pols-
frequenlie: 140 en meer.

In de laalsle dagen is er profuse excrclie van puru-
lenlcn, slinkenden mucus en hecli palienl hevige
benauwdheden.

Dc dood volgl door uitpuiling.

Sectio cauaveius 30 Ücl. door Prof: W. Kosteh.

De regier long is verkleind en onafscheidelijk mcl
den borslwand vergroeid. In den lop van de regier
long is eene groole caverne aanwezig, waarin vele

38

bronchi zich openen. Het overige gedeelte van de long
is geheel vast, op doorsnede geheel glad, gelatincus,
de wanden der bronchi zijn op doorsnede verdiivt cn
uit déze vloeit zeer veel muco-pus. Nergens zijn tu-
bercula of groolerc kaasachtige plekken aanwezig. Dc
linker long is geheel vrij, bevat geen ontstoken of
anderzins ziekelijke plekken, emphyscmateus vergroot,
zich over dc middellijn naar regis uilslrekkende.

In de groolere bronchi alleen bevindt zich vccl
muco-pus, nergens zijn echler in de bronchi tubcrcula
of zweren le zien. De bronchiaalkliercn zijn groot cn
sterk gepigmenlecrd. Dc longen zelve bevatten zeer
weinig pigment. In de darm mucosa zijn geene ab-
normileilcn waar tc nemen. Voor het overige zijn
alle organen normaal.

Dil zieklcgcval scheen mij geschikt om sommige
punlen nader tc onderzoeken. Men zal wcl in bet
algemeen toegeven, dal wij hier, op hel standpunt
van niemeijeh, geen tubcrculcuse phthisis hebben,
maar ccn geval van broncho-pneumonic of calarrhale
pneumonie, met kaasacbligc melamorpbose der zieke
plekken, vcrwceking, cavcrncvorming. Ik was nu zeer
verlangend naar belgccn bij microscopisch onderzoek
zou blijken. Wcl is waar is hol bijna- niet mogelijk
aan üuiil\'s oppervlakkige hislologischc opgaven, ccn

i

39

duidelijk punt van vergelijking le onlleenen; maar in
elk geval kon nu blijken, wat in een goed gekarak-
teriseerd geval van zeker niet op tubcrkelvorming
berustende tering in de long is te zien.

Na een gedeelle der rechterlong eenigen tijd in
alcohol verhard le hebben, maakle ik verscheidene zoo
dun mogelijke doorsneden en kreeg daarbij onder hel
microscoop beelden tc zien, waarvan ik mel behulp
der camera lucida zoo nauwkeurig mogelijk afbeel-
dingen heb vervaardigd. Ik kon mijne pracparalcn
vergelijken mcl die van typische aculc miliairlubcr-
culosc cn van genuine croupeuse pneumonie, welke
in hel pathologisch insliluul aanwezig waren.

Ik vond in mijne pracparalcn dc alvcolcn, al naar-
mate dc wanden behouden zijn of niel, geheel of ge-
deeltelijk mel groole, ronde, korrelige of mccr platte
epilhelioïdc cellen gevuld, in sommige waarvan kernen
aanwezig zijn, afgewisseld mcl eenige kleineren.

Dc alvcolcnwand is geheel geinnitrccrd met rondo
cellen, die zeer veel gelijken op dc kleinere welke
binnen dc alvcolcn gelegen zijn. Hier cn daar zijn
nog eenige overblijfsels van clastiekc vezelen of bind-
weefsel, maar ovcr hel algemeen is weinig van dc
zamcnstclicndo elementen van den alvcoicn-wand mccr
le zien.

40

Mijn oorspronkelijk voornemen was afbeeldingen van
mijne microscopiscbe praeparalen te geven. Ik geloof
dat mijne leekeningen echter weinig tot opheldering
van hetgeen ik mededeelde, zouden bijdragen, indien
ik niel aan m^ne dissertatie een omvang en eene
strekking gaf, welke ver buiten mijn beslek liggen.
Ik zoude dan namelijk eene volledige monographie
over de ziekte-processen in de long, welke lol tering
voeren, gegrond op eigen onderzoek, moeien schrijven,
cn door een groot aantal afbeeldingen, ook van goede
praeparalen van croupeuse pneumonie, in acute cn
langer durende gevallen, cn van acute miliairluber-
culose, moeten loelichlen. Slechts door vergelijking
van dc histologische bijzonderheden der processen, in
verschillende tijdperken, op ruimen schaal, zou eenige
opheldering le verkrijgen zijn. De bouwstoflen voor
zulk een arbeid had ik voor ccn deel in hel patho-
logisch insliluul wel gevonden, voor ccn deel door
langere studie kunnen verkrijgen; maar dal alles ging
ver buiten de grenzen, welke ik mij moest stellen.
Ik zou alleen Iwee werkelijk karakteristieke histologische
afbeeldingen kunnen geven, dic van acule croupeuse
pneumonie, en van miliair-lubcrculosc. Dic beelden
zijn niel mcl elkander le verwarren. Maar vooreerst
zou ik niel veel anders dan schijnbaar ccn copic

kunnen geven van de afbeeldingen in den alias van
tiherfelder. Voor de overige minder scberp geka-
rakleriseerde veranderingen zou eene enkele afbeelding
weinig afdoen. Ik moel zelfs zeggen, dat ik mei de
camera lucida vervaardigde afbeeldingen van aculc
miliair-luberculose, en van cbroniscbc pneumonie zonder
lubcrculae, naasl elkander zou kunnen leggen, waar
men schijnbaar hetzelfde voorwerp afgebeeld zou meenen
Ic zien.

Toch zouden door den straks bedoelden meer omvang-
rijkcren arbeid, door alles, wal in de longen, in dc
verschillende gevallen, op verschillende plaalscn, tc
vinden is, nauwkeurig weer le geven, misschien wcl
sommige punlen, palhologiscb-hislologisch nader loc-
gclichl kunnen worden. Terwijl ik echter mij lol ccnc
korlc beschouwing der leer van üuiil ovcrdcdesqua-
«nalievc pneumonie moel beperken, cn dc histologie
ilcr lubcrculosc niel in haar geheel kan ler sprake
brengen, merk ik ollccn nog op, dal dc groolerc,
ronde cellen cn dc meer plallc, hoekige in do alveolen
verval, iwcc lol viermaal zoo groot waren als ongc-
lilcurdc bloedcellen, dal zij mccslal korrelig waren,
Waardoor bij velen ook dc kern niet was waar le
\'lemen, dal er verder allerlei overgongcn, wol dc
Uroolic bclrcfi, waren op ic merken. Ik zou niet in

slaat zijn op le geven, welke van die cellen epilheli-
umcellen der alveolen waren. Chemische kenmerken
onlbreken. Let men alleen op den racer plallen,
hoekigen vorm, dan heeft men een weinig bcleekc-
nend kenmerk.

Toch ligl in den totaalindruk iets overtuigends,
namelijk bij praeparaten van acule miliair tuberculose.
Daarbij ziet men dikwijls den eenigzins verkleinden,
gccomprimecrden alveolus mel polygonale, even groole
cellen gevuld, en is het inlcrslilieele weefsel, door
geheel verschillende kleine, ronde cellen verdicht. Op
andere plaatsen daarentegen, en bepaaldelijk bij dc
chronische processen, ook in hel door mij medege-
deelde geval, ziel men allerlei korrclccllcn binnen de
alvcoli; terwijl, op de meeste andere plaatsen, dc in-
houd lol ecn amorphen dclrilus is geworden, en zelfs
de grenzen tusschen dc alvcolcn niel meer zijn tc her-
kennen.

Toevoeging van sterke potaschoplossing, doet dan
cchlcr hel clastiekc weefsel nog voor een groot gedeelte
weder verschijnen, maar mel uitzondering van ccnigß
kernen, is dan ook van vormbcslonddcclcn niets niecr
le bespeuren.

Alle gewoonlijk opgegeven kenmerken van lubercu-
losc ontbreken, zoo als gebleken is in hel door mÜ

43

bcsclirevcn geval. Ook rondom de caverne, wier wan-
den glad waren, was niet te vinden wat Rindfleisch
de gelocaliseerde tuberculose noemt, dat is: de ont-
wikkeling van interstitieele knobbelljes in den naasten
omtrek der caverne. Ook bier bestond, even als verder
in de long, de broncbo-pneumoniscbe toestand, mei
gelijkmatige infiltratie van bet inlerstilicele weefsel.
Een meer lobulaire verdeeling der geinfillreerde long
was ecbter op doorsnede hier en daar duidelijk tc
herkennen. Bij nog längeren duur van het proces,
was hel derhalve waarschijnlijk nog tol hel ontslaan
van kaasachtige plekken gekomen, gelijk zulk eene
kaasachtige metamorphose van plekken in de langza-
merhand van den top af meer en meer vaslwordende
long zeker aan de cavernevorming ten grondslag heeH
gelegen. Maar in het overige gedeelte der long is in
(len laatslen tijd het proces blijkbaar lol een stilstand
gekomen, cn er ontwikkelde zich meer wol men
>Schrumpfung\'\' noemt.

Tuberculeus zou, naar het mij voorkomt, zelfs nunl
deze long niel noemen. .Misschien zou bij toch van
desquamatieve pneumonie spreken.

Het is niel geheel duidelijk of er grenzen lusschen
die twee processen zijn op le geven. Eerder zou men
nu bel uiieenzeiien der leer van duiil, omlreni de

44

verschillende processen die in de longen plaals hebben,
tot het besluit kunnen komen, dat er slechts twee
soorten van pneumonie beslaan, namelijk de croupeuse
en de desquamalieve pneumonie, tot welke laatste hij
ook de acule miliairluberculose brengt. Aan de ca-
tarrhale pneumonie of broncho-pneumonie namelijk,
zooals zij algemeen ook als oorzaak van phlhisis aan-
genomen wordt, ontkent hij het recht van beslaan,
en beschouwl deze slechts als eene capillaire bron-
chilis, omdal men alleen daar van pneumonie zou
kunnen spreken, waar de alveoli zelf hunnen inhoud
hebben voortgebragt.

De gronden die hij aanvoert, zijn: dal de in do
long voorkomende kaasachtige haarden voornamclijl<
in de bovenkwabben cn loppen gezeteld zijn, terwijl
zij bij catarrhale pneumonie in dc onderkwab moesten
gevonden worden. Op ccne andere plaals echter, hel
verschil willende aantoonen lusschcn ccne hypostati-
sche en catarrhale pneumonie bewccrl hij, dat bij dü
laatste niet alleen cn voornamelijk, zooals bij dc hy
postatischc, dc achlcrstc cn onderste longgedccllcn,
maar ook dc voorste bovenste aangedaan worden;
verder dat de verdikking cn verwijding van dc bron-
chiolus die de kaasachtige massa omgeefl, welk proces
bijna [alleen in dc longtop voor zou komen cn dus

45

niet aan catarrhale pneumonie eigen is, hel effect is
van den prikkel, welke degenereerende slijm en etter
op den bronchiaalwand uitoefent en nooil het gevolg
van catarrhale ontsteking van hel slijmvlies, om iels
laler chronische bronchitis toch als een oorzakelijk
moment te laten gelden.

Wanneer wij verder opmerken, dal hij als reden
waarom uit croupeuse en catarrhale pneumonie nooil
kaasachtige pneumonie ontslaat, onder onderen aan-
voert, dat hierbij het longweefsel zelf niel, maar
alleen de inhoud der alveolen kaasachtig wordt, dal
de inhoud der alveolen bijna alleen uit slijm- en ctter-
ligchaampjes en niet uil gedesquameerd epithelium
bestaat, en dal zij nooit, (hoewel onder sommige
omstandigheden loch wel) tot necrose en caverne-
vorming leiden, daar hierloe oen ophouden der cir-
culatie vereischl wordl, dan zien wij dat nuni. het
l)cstoan van de cotarrbole pneumonie trocbt le weder-
leggen op gronden, die hij niel consequenl doorvoert
«f^ kan doorvoeren; cn dal hij in de plaats van dc
algemeen aangenomen calarrhole pneumonie er eeno
andere op na scbijnl le houden, zonder zich evenwel
"it te laten, wol hij onder catarrhale pneumonie ver-
slaat cn aan welke voorwoorden deze moet voldoen.

Ook in dc leer der desquomolieve pneumonie slaot

m

BUHL lot nog loe geheel alleen, hoewel in de laalsle,
reeds vroeger aangehaalde verhandeling van Rind-
fleisch, eenige toenadering is le bespeuren.

Tol dusverre is het aan geen der klinici, zoover ik
weel, gelukt, in de spula van longlijders die groole
hoeveelheid alveolair-epithelium le vinden, die bij
catarrhale en croupeuse pneumonie veel geringer zou
zijn, welke buhl tot diagnosticum dient voor zijne
desquamatieve pneumonie. Hoe zal men een maatstaf
vinden voor de hoeveelheid dier cellen in de verschil-
lende gevallen, gesteld al dal men met zekerheid in
hel sputum epilheliumcellen kon onderscheiden van
andere? Evenmin zijn de zoogenaamde meylincellcn,
uil wier aantal hij lol den korlercn of längeren duur
van hel beslaan der pneumonie kan besluiten, nauw-
keurig bepaalde vormbeslanddeelen.

üal er bij croupeuse en catarrhale pneumonie de-
squamatie van hel epithelium plaats heeH, hierop hcefl
niNDFLEiscH, gelijk wij vroeger reeds vermeldden,
reeds in zijne pathologische histologie gewezen.

Wal cchlcr bij buiil hel voornaamste is: de de-
squamatie van het epithelium of de infdtrolic van hei
bindweefsel is niel rcchl duidelijk; want ook op d"\'\'
punt spreekt hij zich legen. Na eerst namelijk gezegd
le bebben: die Quellung des Parcnrhyms durch scrüscs

4-7

Infiliral giebt die Ursache ab, warum die Epilhelien
dcsquamiren, is hei hem daarna duidelijk, dal de
desquamalie van hei epilhelium niet alleen van de
zwelling van den alveolairwand kan afgeleid worden,
maar als dc proliferatie en degeneratie van gelijk-
soortige wcefselelcmenten moel beschouwd worden,
om len slotle op zijn eerste gezegde lerug te komen:
die Veränderungen in den Epilhelien, ihre Desquama-
lion seien, obwohl für den Unlersuchcr am Kranken
belle und an der Leiche das Markirlere, doch mehr
das Sekundare und hingen unmillelbar von der Ver-
änderung im Lungengerflsle ab.

Volgens rindfleisch is bei tot nog loc onbeslist,
of er ccnc proliferatie van hel van den wand der
alveolen afgesloolcn epilhelium plaals beeft, maar in
geen geval meent bij, kan deze aanzienlijk zijn, daar
bci getal van de in ccn olvcolus voorhanden cellen
zelden grooler is, dan men van den omvang der
wanden vcrwochlen zou, die bel vooraf bekleedt.

Maar hel dcsquamecrcn von hel epilhelium beschouwt
by ols bijzaak, in legenslelling van de infdlrolie von
bet bindweefsel mcl ccnc enorme hoeveelheid groote,
proloplasmarljko cellen; deze vullen dc ruimten zoo-
danig op, dal cr von weefsels cn blocdvolcn niels lo
\'•\'cn blijft. Dal it; dcrbolvc in ovcrccnslomming met

48

de leer, door vmcnow hel eersl duidelijk uitgesproken,
dat men, om tot overeenstemming en zekerheid le
komen, slechts als tubercula moei karakleriseeren,
wat in den vorm van knobbeltjes in hel interstitieele
longweefsel ontstaat.

Of de belemmering van den bloedsomloop hier afhan-
kelijk is van dichtdrukking der capillaria door hel
infiltraal, of dal de vaalendolhelia door zwelling zelf
aan hel proces deelnemen, is nog niel uitgemaakt,
hoewel hij het eerste voor hel meest waarschijnlijl<
houdt; iels later in hetzelfde stuk is hij het echter
met nuHL eens, die de belemmering in den bloeds-
omloop cn dc daardoor veroorzaakte voedingsstoornis
afhankelijk slell van ccne arleriele perivasculitis.

Deze belemmering in den bloedsomloop geeft dan
stoornis in de voeding en lot kaasachtige metamor-
phose van hel infillraat aanleiding.

Alvorens het echler zoo ver komt, heeft cr ccnc
cigendommclljke zamcnlrckking van bindweefsel plaats,
die niNDFLEiscn meer als ccn physisch gevolg der
infdtralic opval, dan als ccn begin van organisatie i
daar nergens eene metamorphose von dc infiliraal-
cellcn tol spoelvormige cellen, noch eene vorming
van echte bindwecfsclsfibrillen is waar le nemen.
Ili;ni, daarentegen, nccml als regeneralievormen ook

4ü

ster- en spoelvormige cellen aan, wier aanwezigheid
op bindweefsel-nieuwvorming wijst.

Terwijl buhl niel alleen eene genuine dcsquama-
lievc pneumonie aanneemt, maar ook de tuberculose
als eene desquamatieve pneumonie beschouwt, die
zich slechts daardoor van den zuiver genuinen vorm
zou onderscheiden, dal onder de woekerende epi-
Ihelia van den alveolairwand ook »Riescnzellenver-
schijnen , erkent Rindfleisch wel eene desquama-
tieve pneumonie, welke echler nooit zelfstandig maar
altijd tegelijk voorkomt mel eene reeds duidelijk
uitgedrukte luberculose, peribronchilis of cavernc-
vorming en die in zeker opzicht voorbereid cn ver-
oorzaakt wordl door de loezwelling cn evenlucele
verstopping van de kleinste bronchi.

Slaan wij nog cen blik op ons geval cn zien wij, dal
de ziekte 7 jaren schijnl geduurd te hebben, dal slechts
^éne long aangedaan, deze verkleind, op doorsnede ge-
heel vasi en glad is en dc bronchi verdikl en mcl vccl
uiuco-pus gevuld zijn, dal vettig gemetamorphosccrdc
groolere cn kleinere ronde cellen mel meer plalle,
^elkc men voor epilheliumcellen mag houden, den
mhoud der aveoli uitmaakten, dal »Hiescnzcllcn"
nergens duidelijk te vinden waren, dal palicnl nooil
hloed opgegeven hcefl en dol lubercula niel le vinden

50

zijn, dan lian hier althans van eene tuberculeuse
pneumonie geen sprake zijn. Evenmin is hel mij moge-
lijk het beeld te herkennen, dat volgens bühl door
de genuine desquamatieve pneumonie gevormd wordt.

De redenen, die hij tegen het bestaan van catarrhale
pneumonie aanvoerl: dat namelijk de catarrhale pneu-
monie nooil in den top voorkomt, dal uit de catarrhale
pneumonie nooit kaasachtige pneumonie ontslaat, om-
dat hierbij niel bel longweefsel zelf maar alleen de
inhoud der alveolen kaasachtig wordt, beleekenen,
gelijk wij vroeger lagen, zeer weinig, daar buhl\'s
opgaven met elkander in tegenspraak zijn, en het
volgens hem loch door toevallige omstandigheden cn
combinaties tol necrose cn caverne vorming komen
kan. De celvorming in de adventilia der capillaria
cn de vermeerdering van ster- en spoelvormigc cellen
ontbreken in mijn geval, maar de inhoud der alveolen
beslaat geenzins alleen uil slijm of etterligchaampjes,
zooals BUHL voor de catarrhale pneumonie eischt.
Daarbij is er kennelijk verdikking der alveolaire sepia,
en »inlerstilicele inrdtralic" mcl ronde, lympboïde
cellen. Ik aarzel niel zulk cen proces, dal lol long-
lering geleid heelt, niel mcl buul desquamatieve
pneumonie, maar wel met memkijkB en anderen
catarrhale pneumonie te noemen.

bi

Hoewel nu Rindfleisch de hoop uildrukl eenmaal
eene zuiver genuine desquamalieve pneumonie le zullen
zien, is hel tol nog loe zeer twijfelachtig of zij be-
staal, d. i. of buhl\'s beschrijving, die door geen enkele
afbeelding opgehelderd wordt, werkelijk een ziekte
proces op hel oog heeft, dal een eigen naam verdiende,
naast de reeds zoo lalrijke benamingen voor de tot
tering leidende veranderingen der long.

Voorloopig schijnt het nog hel meest mei de wer-
kelijkheid overeen le stemmen, niel, zooals buhl,
elke destructie van longwecfscl door eene >desquama-
lieve pneumonie" te verklaren, maar minstens twee
vormen van longaandoening aan te nemen, welke lol
phlhisis voeren: ten cersle, dc broncho-pneumonie
of catarrhale pneumonie, waarbij oorspronkelijk hel in-
lerstitiêclc longwecfscl (met bloedvaten cn lymphbanen)
niet is aangedaan, maar welke ook »des(|uamaiieP\' is, in
den zin, welke voortvloeit uil dc vroeger vermelde op-
gaven, volgens welke bij elke chronische longaandoening,
ophooping van meer of minder veranderde epilhclium-
ccllcn voorkoml. Bij die chronische bront iio-pneumonic
kunnen zich nu echter tubercula (in den ruimen zin von
veranderingen van hel interslitièelc weefsel) voegen.

De iwcedc vorm is van den beginne af met »tuber-
culose," dal is, met aandoening vnn het interslitièelc

weefsel verbonden, of berust zelfs fundamenteel daarop.
Hiertoe behooren de meer acute gevallen, de phthisis
florida, de longinGltratien, met verspreide kleinere
cavernen, welke zich snel ontwikkeld hebben; terwijl
bij den eersten vorm, waartoe ook het door mij onder-
zochte geval behoort, zich langzamerhand één groolere
caverne vormt, het proces zeer lang duurt, niet dc
voortdurend koortsige toestand als bij de luberculose
beslaat. De kans op genezing, in den aanvang, is bij
dien broncho-pneumonischen vorm uit den aard der
zaak veel grooler.

• Mei die twee pathologisch verschillende processen
hangen ook twee in het algemeen vrij wel van elkaar
le onderscheiden klinische ziekte-beelden zamen, al
is bet in cen concreet geval, op een gegeven oogen-
blik, niet mogelijk palhognomische verschillen op le
geven. Het verloop der ziekte voerl lol zekerheid of
groole waarschijnlijkheid, maar men moet er niet bij
uil bel oog verliezen, dal dc oorspronkelijk »niet tu-
berculcusc\'\' phthisis tuberculeus worden kan. Naasl
die Iwee lering-vormen, blijfl dan dc »acute miliair-
tuberculosc" nog als ccnc zicklc sui gencris beslaan,
al komen de veranderingen in dclong, bij eiken luber-
kel op zich zclvcn, daarbij grootendeels\'overeen mcl dc
weefsel-veranderingen bij de lubcrculcusc pneumonie.

53

Of ook de croupeuse pneumonie, door chronisch
verloop, en bij ongunstige voorwaarden, in de dispo-
sitie van het ligchaam gelegen, tot phthisis pulmonum
leiden kan, is een uiterst moeijelijk te beantwoorden
vraag, tenzij men de oude leer, dat de croupeuse
pneumonie ook de bovenkwabben der longen kan
aantasten, geheel late varen. Dan is hel zeker waar,
dal de gewone pneumonia inferior (vooral dexlra) wel
zeer zelden de aanleiding tol phthisis wordt. Is nu
echler bij iemand eene croupeuse pneumonia superior
gediagnosticeerd, wordl de ziekte chronisch cn ont-
staat er phthisis, dan zou üuiil zeggen, dal er oor-
spronkelijk desquamatieve pneumonie bestaan heeR,
en er is geen twijfel aan, of men zal in zulk een
geval, ophooping van epitheliumcellen in de alveoli
vinden, evenals in bet door mij medegedeelde geval,
dal ik voor eene broncbo-pneunomie meende le moeten
liouden.

Nauwkeuriger onderzoek van goed geconstalcerde
ziektegevallen, moet hier, zoo mogelijk, lot meerdere
kennis voeren.

■Ut-- " \'

ÜJf/iiVU-ÏV ; r-v !

aü-j^w/zöffiaQ, Ol \':ytiiiii. : , «v* •"

öh\'itiL \'\'JS\'^J \' üï;\' jj^fi^

bvv ^ \'ÏO

- : ■ \' \' • , " \\ :■i-^, ^^
nmOxsift\'^Ffi: ■ ■■ -iVL.:-

- ♦ «^-r vi > . • - Wf .

ilipr.u :
.iï/;.,

.J •

i\':

• ■ r\' \' \'

STELLINGEN.

.jâf - \'r--.\' -f • - ^

V}, d J.3 rc

f.\'

STELLINGER

I.

l^e dcaquuiuatieve pneumonie, zooals Bühl
haar opvat, beataat niet.

II.

Het alveolair-epithelium moet als voortgezet
^ronchiaal-epithelium beschouwd worden.

58

III.

Ten onrechte beweert Niemeijer , dat het bij
haeraoptoë of pneumorrhagie in de bronchi en
longcellen achtergebleven bloed, tot longtering

aanleiding geeft.

IV.

In twijfelachtige gevallen van syphilis is

Jod. kali het beste diagnosticum.

V.

Bij hysterie verwachte men niet tc veel van
inwendige geneesmiddelen.

liij ulcus ventriculi is toediening van
nitr. arg. van geen nut.

VII.

Einphysemu pulmonum is ongeneeslijk-

59

VUL

Hueinorrhagisch infarct kan alleen daar door
emboli ontstaan, waar »Endarterien" voorkomen.

L\\.

ïe recht maakt Heubnek eene onderschei-
ding tusschen endarteritis atheromatosa en
luetica.

X.

Het depilercn is dc eenige rationeele behan-
deling van favus.

XI.

Hcctc abcessen kunnen niet tc vroeg ge-
opend worden.

• XII.

^^e methode van Büüsk voor tracheotomie
\'s boven elke andere le verkieze^.

60

xni.

Bij herniotomie opene men steeds den breuk-
zak.

XIV.

Blennorrhoea urethrae moet alleen plaatselijk
behandeld worden.

XV.

Blennorrhoïsche conjunctivitis behandele men
in den beginne streng antiphlogistisch.

XVL

Bij exsudatieve peritonitis in puerperio is
punctie en drainage aangewezen.

XVII.

Vooral in de private praktijk is het toedie-
nen van ergotine na de partui> zeer üüi^ ^
bevelen.

J

61
XVIII.

Bij priraiparae is het geïndiceerd, ter voor-
koming van ruptura perinaei, incisies te
maken.

■ > -.^z; ■■- Hi-. ■ Jsi\'i .\'tei. int^f^iuHq tfH:--\'^

ft?\'

*

t-

\'fiir

m

• *

4 .