Met toestemming van den akademischen senaat en yolgens besluit
der geneeskundige faculteit,

Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik om allen^
die tot mijne vorming hebben bijgedragen, mijn dank te
betuigen.

Vooral gij Hooggeleerde Chanfleuuy van IJsselsteijn en
Heutz, onder wier leiding ik gedurende geruimen tijd als
assistent werkzaam was, hebt recht op mijne erkentelijkheid.

Ontvang ook gij Dr. Lehmann mijn dank, voor de be-
reidwilligheid zoo dikwijls van U ondervonden.

En gij Hooggeleerde van Goudoevee,, geachte Promotor,
wees overtuigd van mijne dankbaarheid, voor de wijze waarop
gij mij bij mijne promotie hebt ter zijde gestaan.

Be vele gevallen van organische vernauwingen der urethra,
gedurende mijn tweejarig verbhjf als assistent in \'t Binnen-
Gasthuis te Amsterdam waargenomen, geven mij aanleiding
tot \'t schrijven van dit proefschrift, ter verkrijging van den
graad van Doctor in de Geneeskunde.

De wijze van behandeling der meest belangrijke, onder
leiding van Prof. Chanfleury van IJsselsteijn door ons ge-
volgd, willen wij hier meedeelen en verdedigen. Na een
zoo kort mooglijk overzicht van de behandelde vernauwingen
der Urethra, wcnsch ik dan de gevolgde behandeling nader
toetelichten.

N". 1. J. M., den 6 Januari 1874 in \'t Binnen-Gasthuis
opgenomen, verhaalde voor drie jaar eene retentio urinae ge-
had te hebben ten gevolge van een val op \'t perineum, door
haematm-ie gevolgd, waartegen toen de punctio vesicae hypo-
gastrica gedaan was. Na verwijdering van de canule uit de
blaas ontstond weder retentio urinae, waarvoor eene insnijding
in \'t perineum gemaakt werd.

Bij het thans ingesteld onderzoek vertoonen zich in de
regio perinealis tah-ijke fistels, waardoor de patient zijne urine
nagenoeg uitsluitend ontlast. Door den meatus urethrae wor-
den slechts enkele droppels geloosd.

Ofschoon patient zeer terneergedrukt is, blijkt zijn alge-
taeene toestand overigens zeer goed te zijn. De blaas is niet

bizonder aangedaan, van nieraandoening zijn geene sporen te
bemerken. Patient is van vrij sterken lichaamsbouw en 41
jaar oud.

Uit \'t verhaal van den lijder blijkt verder, dat herhaalde
doch vruchtelooze pogingen zijn gedaan om met instrumenten
door de strictuur te komen; waarom slechts met filiforme bou-
gies, op geleide van eene sonde conductrice tot vermijding van
waarschijnlijk aanwezige valsche wegen, beproefd wordt de stric-
tuur te passeeren. In den beginne was dit steeds onmooglijkj om
de 3 ä 4 dagen gaat men hiermee voort, totdat het 30 Januari
1874 gelukt door de strictuur tot in de blaas te komen.

Nadat de filiforme bougie tweemaal 24 uren in de urethra
is blijven liggen, ontlast P. reeds zeer veel urine langs den
gewonen weg. De filiforme bougie wordt verwijderd en met
het later te beschrijven gewijzigde instrument van Maisonneuve
de strictuur geincideerd, waarna met behulp van een mandrin
een catheter n°. 15 \'1) door de strictuur tot in de blaas ge-
bracht wordt. Deze blijft 2 dagen liggen, waarna een nieuwe
van dezelfde dikte wordt ingebracht, die eveneens na 2 dagen
verwijderd en niet door een nieuwen vervangen wordt.

Bij de urineloozing komt nu slechts zeer weinig urine door
de fistels, terwijl nagenoeg alles langs den normalen weg ge-
loosd wordt.

Na 8 dagen rust wordt de urethra onderzocht met eene
geknopte exploratie-bougie n«. 16 en in de pars membrana-
cea drie dicht achter elkaar gelegen harde stricturen gevoeld.
Deze worden door permanente dilatatie tot n°. 21 verwijd,
waarna slechts 25 gram urine daags door de fistels vloeit.

\'1) Alle maten der bougies zijn hier genomen naar de filière Charrière zoo-
dat catheter n». 15 een diameter van 5 millimeters heeft.

meer te verwijden ter volkomen genezing der fistels bevalt
den patient niet. Hij toch gelooft geheel hersteld te zijn en
dringt op zijn ontslag aan. Dientengevolge verlaat hij 9 Maart
\'t gasthuis.

No. 2. P. K., oud 54 jaar, komt 8 April 1874 in \'t
gasthuis met strictura urethrae, waaraan hij reeds 20 jaar lij-
dende is, en waarvoor hij van tijd tot tijd met temporaire
dilatatie behandeld werd.

Nu en dan leed P. aan retentio urinae, die gewoonlijk door
cataplasmata of dunne catheters werd opgeheven. Yoor 15
jaar kreeg hij eene urinefistel, die na verwijding der strictuur
tot n". 18 genas; voor 10 jaar eene tweede, die volgens patient
van zelve weder sloot, terwijl de strictuur impermeabel was.

In 1874 ontstond ten derden male eene urinefistel, die nog
bestaat en waardoor nagenoeg alle urine geloosd wordt; uit
de urethra vloeien slechts enkele druppels. Patient verhaalt
nog dat het de laatste 12 jaar niet gelukken mocht de stric-
tuur te passeeren.

Bij onderzoek is \'t niet mooglijk met eene filiforme bougie
door de strictuur te komen, en blijkt hier een valsche weg
vóór de strictuur gevormd te zijn. De punt toch der son
de conductrice, die tegen de vernauwing gevoerd wordt,
dringt in \'t bindweefsel onder de huid, waar zij dicht bij den
radix penis gevoeld wordt.

Patient is volkomen gezond, urineloozing geschiedt zoowel
\'s nachts als overdag om \'t uur en wel door de fistel; de urine
bevat slechts een weinig mucus, overigens vertoont zij niets
bizonders. Om de 3 dagen beproeft Prof. Chanfleurj met een
spiraalvormig gedraaide bougie door de strictuur te komen
doch telkens te vergeefs.

Van 1 Mei wordt om de 10 dagen de strictuur met ka-
Hhvdraat gecauteriseerd, waarvan patient slechts een weinig

pijn ondervindt. Na de 3e canterisatie (20 Mei) is de uri-
neloozing reeds veel gemakkelijker dan voorheen, zoodat onge-
veer evenveel urine uit de fistel als uit de urethra vloeit. Nu
en dan tracht men door de strictuur te komen èn met fili-
forme bougies geholpen door de sonde conductrice, èn met
\'t gewijzigde instrument van Maisonneuve, waarmee men tel-
kens verder in de urethra komt dan voorheen, zoodat ver-
betering duidelijk te bespeuren is en de canterisatie dus ge-
regeld om de 10 dagen wordt herhaald.

8 Juli. Nog steeds is de strictuur impermeabel, de uri-
neloozing zeer frequent (om \'t uur). Door de urethra komt
echter veel meer urine dan door de fistel.

Nu en dan trachtten wij door de fistel in de urethra te
komen, \'t geen echter niet gelukken mocht. Terwijding der
fistel met laminaria wordt, om de hevige koorts hierdoor
veroorzaakt, slechts tweemaal beproefd.

8 Aug. 1874 gelukte het Prof. Chanfleury met \'t gewij-
zigde instrument van Maisonneuve door de strictuur tot in de
blaas te komen, en \'smorgens IOV2 nur werd de urethrotomia
interna gedaan, waardoor vele en harde stricturen worden ge-
kliefd. Catheter No. 17 wordt tot in de blaas gebracht en
blijft 2 dagen liggen.

21/3 uur na de incisie ontstond koorts, die tegen 1 uur met
rillingen begon, waarop van 2—7 uur een verhoogd warmte-
gevoel volgde. Na dien tijd werd en bleef de temperatuur
van patient normaal.

Na verwijdering van den catheter kwam nagenoeg geen
urine meer door de fistel maar bijna alles langs den norma-
len weg.

\' Een onderzoek, den 19n Augustus met de exploratiebougie in-
gesteld, toonde eene wijdte der strictuur van 6 M.m. in diameter.

No. 3. W. F. Gr. W., 28 jaar oud, voor 10 jaar lijdende
aan urethritis, had reeds voor 3 jaar wegens retentio urinae
een inwendige urethrotomie ondergaan. De strictuur kreeg
toen eene wijdte van 41/2 m. m. in diameter, waarna patient
zich aan verdere behandeling onttrok.

P. heeft nu gedurende 24 uur retentio urinae met uitge-
zette blaas tot aan den navel.

Bij nader onderzoek bleek de strictuur volkomen imper-
meabel voor bougies, zelfs voor de fijnste spiraalvormig ge-
draaide.

Met de gesleufde sonde van Maisonneuve gelukt \'t al de
stricturen te passeeren en tot in de blaas te komen, waarna
de urethrotomie gedaan werd 27 Febr. 1875. Catheter no. 13
wordt ingebracht en de blaas nagenoeg geheel geledigd. Na
2 dagen werd deze catheter verwijderd en 8 dagen daarna
de urethra met eene knopvormige bougie onderzocht. Met No.
14 werden enkele stricturen in de pars menbranacea urethrae
gevonden.

Patient heeft geen tijd zich verder te laten behandelen
en wordt op verlangen ontslagen.

No. 4. S. N. S., oud 46 jaar, verlangt 7 Maart 1875 opname
in \'t gasthuis. Hij had voor 35 jaar eene urethritis en lijdt
reeds 20 jaar aan strictura urethrae. Voor 8 jaar urineerde
hij zeer moeielijk en werd daarvoor gebougiseerd met \'t ge-
volg dat de bougie niet door de strictuur ging en veel bloed
te voorschijn kwam.

P. klaagt nu over zeer frequente en pijnlijke urineloozing,
die om de 15 minuten geschiedt, terwijl steeds een weinig
urine afvloeit, zoodat patients liunen steeds vochtig is.

P. lijdt reeds 14 dagen aan intermittens quotidiana, die
spoedig voor 1,5 grm. chinine daags verdwijnt.

Eerst na herhaalde pogingen gelukt het de strictuur met
eene liliforme getortilleerde bougie te passeeren. Deze blijft
2 X 24 uur liggen om de strictuur iets te verwijden, daar
deze zoo nauw is dat de gesleufde sonde van Maisonneuve
niet kan worden ingebracht. Het invoeren der bougie was
zeer pijnlijk; zoodra echter de bougie de stricturen gepasseerd
was, ondervond patient niet de minste pijn meer.

Den 15. Maart werd de urethrotomie gedaan. Hiertoe werd
geprobeerd de sleufsonde van Maisonneuve met gewone bocht
intevoeren, \'t geen echter niet gelukte. Op raad van Prof.
Chanfleury nam ik de sleufsonde met de bocht van Mercier,
die gemakkelijk tot in de blaas gebracht werd waarna de
incisie der strictuur geschiedde.

Slechts eene dunne catheter met olijfvormige punt no. 10
kan worden ingebracht en blijft 2 dagen liggen. Bij onder-
zoek op 22 Maart met de knopvormige bougie no. 17, vindt
men vele en zeer harde stricturen in parte cavernosa en mem-
branacea. 6 April. De urineloozing geschiedt om de 2 uur;
deurine is volkomen helder, de incontinentie geheel verdwenen.

No. 5. H., oud 64 jaar, in 1871 om zijne strictuur ge-
incideerd, verlangde 26 September 1874 in \'t gasthuis te
worden opgenomen.

Patient verhaalt kort na de urethrotomie een enorme
pijn gekregen te hebben, die zich van de nierstreek tot in den
bal uitbreidde, en nagenoeg den geheelen dag echter met re-
missies en exacerbaties bestond. Zijn leven werd hier-
door ondragelijk, waarom hij dringend onze hulp in-
riep. Chinine en later caffeine gaven in \'t minst geen ver-
betering.

Prof. Chanfleury schreef deze neuralgie aan de vernauwing
der urethra toe. Bij onderzoek met de knopvormige bougie vindt
men in de pars membranacea twee stricturen, die no. 17 door-

laten. N". 18—22 gingen tot mijne groote verbazing de een
na den ander met veel gemak door de strictuur, en zelfs was
deze met n". 22 veel minder duidelijk te voelen dan met n°.
17. Dat deze strictuur dus zeer gemakkelijk kon worden ver-
wijd, valt licht in \'t oog, en desniettegenstaande was de uri-
neloozing zeer frequent en geschiedde om \'t uur en dikwijls
guttatim, zoodat patient bij zijnen arbeid (hij was tim-
merman) de gewoonte had de urine te laten afdruppelen.

De urine is slechts een weinig muceus en bevat eenige
ettercellen, terwijl de nieren volkomen gezond schijnen.

Gezondheidstoestand van den patient laat niets te wenschen
over, alleen verkeert hij in eene neerslachtige gemoedsstemming.

20 Oktober 74 wordt de urethrotomie gedaan met \'t in-
strument van Prof. Chanfleury (dus van achter naar voren)
en wel met \'t grootste dat tot n°. 30 snijdt.

Catheter n". 20 wordt ingebracht en blijft 2 dagen lig-
gen. Bloeding treedt hoegenaamd niet op.

Bij \'t onderzoek op 30 Oktober wordt met de bougie a
boule n". 25 nog eene strictuur gevoeld.

De pijn in bal en lendenen is na de urethrotomie geheel
verdwenen; na de verwijdering van den catheter ontstond
natuurlijk gedurende de eerste dagen pijn bij de urineloozing,
die echter binnen 8 dagen geheel verdween zooals gewoon-
lijk. Urineloozing geschiedt om de 2 uur.

19 November. Onder \'t voortdurend gebruik van decoctum
lini wordt de urineloozing allengs minder frequent (om de
4 uur). De incontinentia urinae is geheel verdwenen.

P. verlaat 6 Dec. 1874 volkomen tevreden \'t Gasthuis,
de pijn in bal en lendenen heeft zich na de urethrotomie
niet meer vertoond; urineloozing geschiedt om de 6 uur.

N". 6. K. A. E., oud 26 jaar, wordt 14 April 1874 in
\'t Binnen-G^sthuis gebracht. In Pebruari 1874 leed patient

gedurende eenige dagen na den coitus aan haematurie, die
niet afhing van verscheuring van het frenulum, maar waar-
schijnlijk van verwonding van \'t urethraslijmvlies. Allengs
ontstond moeielijke en frequente urineloozing.

Bij onderzoek met de knopvormige bougie vindt men in
de pars cavernosa eene zeer nauwe strictuur, die slechts eene
filiforme bougie doorlaat.

17 April 1874 wordt de urethrotomie gedaan met \'t gewij-
zigde instrument van Maisonneuve, waarna catheter n°. 16
twee dagen in de urethra liggen blijft. Nadat deze reeds 1
dag verwijderd is, ontstaat eene spontane bloeding, die door
het inbrengen van catheter n". 20 spoedig ophoudt, waarna
deze verwijderd wordt.

24 April ontstond weder eene spontane bloeding. Catheter
n". 20 wordt ingebracht en blijft gedurende 24 uur in de
urethra liggen. Ook deze bloeding kwam zeer spoedig tot staan.

Bij onderzoek op 2 Mei vindt men met de knopvormige
bougie 12 \'eene zeer harde en korte strictuur. De urine-
loozing is nog steeds zeer frequent (om \'t uur); de urine die
te voren mucopurulent was, is nu volkomen helder.

18 Mei wordt de tweede urethrotomie met \'t instrument van
Prof. Chanfleury gedaan, waarna catheter n°. 20 gedurende
2 dagen in de urethra bhjft liggen.

27 Mei. Bougie ä boule n°. 21 gaat nog juist door de
strictuur; in de pars membranacea zijn geen stricturen te voelen.

Deze ziektegevallen zouden wij met nog zeer vele kunnen
vermeerderen, ware \'t niet dat wij met deze de gevolgde
behandeling volkomen kunnen toelichten.

Yan de 46 door ons behandelde vernauwingen der urethra
waren er 6 impermeabel en 40 permeabel.

Onder de benaming: impermeable stricturen verstaan wij
die, waarbij de urethra blijvend vernauwd is, in dier voege
dat geen instrument, zelfs geen zoogenaamde filiforme bougie,
minstens niet terstond, kan worden doorgevoerd.

Dit begrip is natuurlijk betrekkelijk : wat voor den een
impermeabel is, kan voor den ander permeabel zijn, waarom
\'t goed zijn kan bij deze definitie te voegen: impermeabel
voor geoefende handen. Bij deze impermeable stricturen kan
zich nu nog \'t geval voordoen dat er tijdelijk retentio urinae
is. Deze complicatie heeft zich bij de door ons behandelde
stricturen niet voorgedaan.

Had er retentio urinae bestaan, dan zouden wij deze com-
plicatie vooreerst hebben weggenomen en de impermeable
stricturen met retentio urinae gebracht hebben tot die van
impermeable zonder retentio urinae.

Dit laatste toch komt \'t menigvuldigst voor: dat er n. 1.
nog altijd urine kan worden ontlast (\'t zij door de urethra
of eene gevormde fistel) al is dit moeielijk, terwijl er niet
terstond eene bougie door de strictuur kan worden gevoerd.

Wij zeiden : wanneer die complicatie bestond hadden wij
ze eerst moeten wegnemen en wel door de punctie der blaas
te doen. In deze weinige woorden nu is bevat geheel ons
oordeel over de verschillende methoden, die dienen om aan
de dringende indicatie van retentio urinae te voldoen.

lo. tot verlichting voor \'toogenblik; dat is enkel tot ont-
lasting der urine, zoo o.a. de verschillende punctien der blaas
en de pnnctie der urethra.

2o. tevens tot zooveel mooglijk blijvende genezing der stric-
tuur; als punctie der strictuur, boutonnière of sectio perinealis.

Ware de radicale operatie der strictuur te gelijk met de
ontlediging der blaas te verkrijgen, dan zou zeker deze
behandelingsmethode in de eerste plaats zijn aangewezen.

De ondervinding ecMer leert dat dit waarschijnlijk nooit
bereikt kan worden, wat meer zegt in de meeste gevallen
maakt men door deze methode de verdere genezing der stric-
tuur veel moeielijker, ja soms onmogelijk. Hierom is \'t beter
de urethra onaangeroerd te laten en direct de punctie der
blaas te doen, en wel \'t liefst boven de pubis, waardoor men
in staat is de canule zeer langen tijd in de blaaswond te
laten liggen.

Zoo doende neemt men de complicatie Aveg en brengt men
de gevallen waarbij retentio urinae bestond, terug tot die
waarbij geen periculum in mora is en dus tot de impermeable
structuren, waarover wij wenschen te spreken.

De methoden, die ons ten dienste staan, om deze voor
bougies impermeable stricturen permeabel te maken, zijn :

3°. Het invoeren van eene bougie van achter naar voren
door een in de blaas of urethra gemaakte opening.

Deze drie methoden zijn mijns inziens het belangrijkst
bij de behandeling der stricturen, waarom wij deze ieder
afzonderlijk willen bespreken met aanwijzing naar de geob-
serveerde gevallen.

1°. Om te trachten met eene bougie door eene impermeable
strictuur tot in de blaas te komen, zal men natuurlijk van
zoo dun mogelijke bougies gebruik moeten maken.

Was de urethra een recht kanaal en de opening der
strictuur in \'t midden, dan zou niets gemakkelijker zijn dan
eene dunne rechte bougie door de opening te brengen.

Nu de urethra echter gebogen en de opening der strictuur
zelden centraal gelegen is, gaat dit niet zoo gemakkelijk.

a. Om aan de moeielijkheid, die de krommingen der urethra
opleveren, te gemoet te komen, gebruikt men de metalen

-bougies, waardoor men \'t in zijne macht heeft, geholpen door
de stijfheid van dit metaal, de punt dezer bougie op de
verschillende plaatsen der urethra te brengen en zoo doende
de opening der strictuur te zoeken.

Bij impermeable stricturen is de opening wel zoo nauw
dat van metalen bougies wegens hare dikte geen gebruik
kan worden gemaakt. Evenmin kan men zich in casu
bedienen van elastieke bougies, die zoo wijd zijn dat er een
mandrin kan worden ingevoerd. Leroy-d\'Etiolles gaf reeds
den^\'raad in dergelijke gevallen getortilleerde filiforme elastieke
bougies te gebruiken, waardoor men in staat is met de punt
dezer bougie de opening der strictuur te zoeken.

Dat eene filiforme bougie, waarvan de punt spiraalvormig
gedraaid is, zoogenaamde getortilleerde bougie, gemakkelijker
door de urethrae gevoerd en in de opening der strictuur ge-
bracht kan worden dan de filiforme bougie met rechte punt,
heeft de ondervinding reeds lang geleerd.

Bij \'t invoeren toch van eene rechte bougie door de gebo-
gen urethra zal de punt dezer steeds den onderwand der
urethra volgen. Door elke plooi van \'t urethra-slijmvlies,
iedere opening der uitloozingsbuizen der Lyttrische klieren en
iedere lacuna Morgagni zal de punt der bougie kunnen wor-
den opgehouden, \'t geen alleen belet kan worden door deze
optelichten. Mag dit nadeel in de pars cavernosa urethrae door
uitrekkiag van den penis of door drukking van buiten met den
vinger tegen de urethra gedeeltelijk worden opgeheven, zoo-
dra de urethra onder \'t lig. supensorium in \'t bek-
ken gekomen is, kan drukking met den vinger niet meer
helpen, daar de urethra hier moeielijker te bereiken is en
eene meer vaste positie heeft aangenomen. Is echter de punt
der bougie een weinig gekromd, dan zal een geringe draaiing
om haar as, de punt geheel van richting doen veranderen en
zoodoende over de plooi of lacuna kunnen worden gebracht.

Eene liclite kromming der punt zou dus reeds voldoende
zijn om dit nadeel te voorkomen; spiraalvormig elkaar opvol-
gende krommingen echter zullen van meer dienst zijn, daar
zij de punt der bougie meer in \'t midden van \'t kanaal zullen
houden. Is|men nu met de bougie tot aan de strictuur geko-
men, dan ontstaat een tweede bezwaar, dat men met rechte
liliforme bougies niet gemakkelijk kan overwinnen, d. i. men
moet hier niet alleen de punt der bougie van den onderwand
oplichten, maar ook met deze den geheelen omvang der
urethra trachten rondtegaan om de opening der strictuur
te zoeken.

Eene spiraalvormig gebogen bougie om hare as gedraaid zal
juist aan deze voorwaarde kunnen voldoen, zoodat men hier-
mede, al is \'t ook dikwijls na lang beproeven, bijna altijd
met de punt in de opening der strictuur komen kan, waar
deze ook ma.g gelegen zijn.

Van deze getortilleerde bougie werd door ons steeds met
zeer veel genoegen en succes gebruik gemaakt. Voor dat
echter de punt dezer bougie aan de strictuur gekomen is zal
zij \'t gedeelte der urethra, voor de strictuur gelegen, moeten
passeeren.

Daar de wanden der urethra, behalve bij de urineloozing,
steeds tegen elkaar aanliggen, waardoor \'t lumen der ure-
thra is opgeheven, zoo moet de getortilleerde bougie die
wanden van elkander dringen, waardoor hare kromming voor
een deel verloren gaat.

Om dit te voorkomen gebruikt Prof. Chanfleury reeds lang
met goed gevolg zijne sondes conductrices, ieder met verschil-
lende bocht en van verschillende lengte.

Hij brengt deze tot aan de strictuur en voert daarna door
haar lumen de getortilleerde bougie.

Daar deze sonde van metaal is kan haar punt, die van
voren open is, naar alle richtingen worden opgelicht. Door

deze sonde met de linkerhand te fixeeren kan men met de
getortilleerde bongie in de rechterhand de opening der stric-
tuur zoeken.

Een tweede voordeel dezer sonde is dat men gemakkelijk
eene tweede en zoo noodig meerdere bougies tot aan de stric-
tuur kan brengen, zonder de urethra, voor de strictuur ge-
legen, door die herhaalde invoering van bougies te prik-
kelen.

Daar er toch meestal bij eene impermable strictuur der
urethra meerdere achter elkander gelegen stricturen aanwezig
zijn, wier opening zelden in \'t zelfde centrum gelegen is, zoo
zal \'t dikwijls noodig zijn meer dan een filiforme bougie te
probeeren en wel omdat de kromming dezer bougies bij \'t
zoeken der verschillende excentrische openingen der stricturen
spoedig verloren gaat.

Deze sonde conductrice bestaat uit eene aan beide uitein-
den opene canule, welke van metaal of gom-elastiek kan ver-
vaardigd zijn. Die van metaal is echter te verkiezen wegens
de meerdere gemakkelijkheid om daarmee de punt der fili-
forme bougie van richting te veranderen.

Is die sonde conductrice echter van metaal, dan moet zij
voor elk geval afzonderlijk vervaardigd zijn. Lengte en
bocht der sonde zullen toch met den toenemenden afstand
der strictuur gewijzigd moeten worden.

Aan dit bezM\'aar kan men gemakkelijk te gemoet komen,
door steeds in voorraad te hebben meerdere dezer sondes ver-
schillend lang, dik en gebogen. Wij maakten van deze sonde
gebruik in n". 1 en 2 van de boven beschreven gevallen, zoo
ook in andere gevallen waar \'t invoeren door de strictuur
zeer spoedig gelukte.

Is er geen periculum in mora dan kan men deze behan-
delingswijze lang blijven beproeven, men moet echter voort-
durend voor oogen houden, dat door de strictuur te veel te

prikkelen, men gevaar loopt den toestand van den patient te
verergeren. Eene volkomene retentio nrinae zon toch door deze
overprikkeling kunnen ontstaan, en zoo het periculum in mora
waarover wij boven spraken doen ontstaan, waardoor de punc-
tio vesicae noodzakelijk zou kunnen worden.

Daarom blijft het voortdurend aangewezen bij \'t beproeven,
om met dunne bougies door de impermeable strictuur te
komen, met groote voorzichtigheid te werk te gaan en de
reactie, die natuurlijk op elke zitting volgt, geheel te laten
voorbijgaan, voor dat men tot eene tweede zitting overgaat.

In enkele gevallen overtuigden wij ons, dat men met lange
tusschenruimten dikwijls meer vooruitkomt, dan met al te
spoedig op elkaar volgend invoeren van bougies. Meermalen toch
zagen wij de bougie gemakkelijk door eene strictuur gaan, na
den patient gedurende 8 dagen van iedere irritatie te heb-
ben gevrijwaard. De lange ruimten tusschen de opvolgende
zittingen tot applicatie van bougies, in \'t algemeen reeds zoo
voordeelig, zijn hier bij de impermeable stricturen bizonder
aantebevelen. Men denke slechts aan \'t veelvuldig voorko-
mend geval van fausses routes als \'t gevolg van \'t herhaald
brengen van bougies tegen eene strictuur, waarbij \'t gezonde
gedeelte der urethra, minder weerstand biedende dan de
calleuse strictuur, langzamerhand wijkt voor den herhaalden
aandrang van bougies en zoo eene zakvormige verwijding
der urethra of fausse route veroorzaakt, die juist vóór de
strictuur begint.

Op die manier zal men, eens een valschen weg gemaakt
hebbende, dezen allengs in lengte doen toenemen en zich
bedriegen door te meenen, dat men steeds dichter bij de
blaas komt. De strictuur met hare opening zal hierdoor al-
lengs verdrongen worden en zich tegen dien wand aanleggen,
juist tegenovergesteld aan den wand der urethra in wier
onmiddelijke nabijheid de fausse route zich bevindt.

Hiertegen is men gewaarborgd door eenige dagen rust tus-
schen de op elkaar volgende zittingen.

Mocht \'t echter niet gelukken door deze wijze van behan-
deling, geruimen tijd voortgezet, \'t doel te bereiken, en er ver-
schijnselen bijkomen, die een spoediger handelen noodzakelijk
maken, dan zijn wij genoodzaakt tot de in de tweede plaats
genoemde methode onze toevlucht te nemen, d. i. tot de
canterisatie. Deze methode is door ons in 5 gevallen van
impermeable strictuur toegepast, waar de filiforme bougies \'t
gewenschte doel niet bereikten.

Hierbij volgden wij echter niet de gewone wijze van cau-
teriseeren met nitr. arg. van voren naar achter, maar de
methode van Prof. Chanfleury, die wij hier zoo kort mooglijk
willen beschrijven.

De gewone en meest gevolgde wijze van cauterisatie bij
impermeable stricturen bestaat in \'t brengen van eene kleine
hoeveelheid lapis infernalis in een daartoe passend instrument
tegen de vernauwing; zoo \'t instrument van Leroy-d\'Etiolles
en dat van Voillemier. Hiermee cauteriseert de lapis infer-
nalis het gedeelte der gewoonlijk calleuse strictuur, dat naar
\'t instrument is toegekeerd, en dringt slechts weinig of niet
in de opening der strictuur. (Voillemier bedoelt met deze
cauterisatie den spasmus der strictuur opteheffen.)

Het doel echter is de opening der strictuur te verwijden,
\'t geen met lapis infernalis niet bereikt wordt.

Om de opening der strictuur te verwijden moet men een
causticum nemen dat zich meer verspreidt. Het verspreiden
der kali maakt, dat men ook een groot deel der urethra
vó(5r de strictuur cauteriseert, zelfs meer dan men wel wenscht;
\'t geen echter niet veel nadeel veroorzaakt. Dringt slechts
een klein gedeelte van \'t causticum in de strictuur en wordt
daardoor de opening dezer een millimeter grooter, dan zal

daarna de bougie gemakkelijker doorgaan en \'t gecauteriseerde
gedeelte der urethra voor de strictuur gelegen, al mocht dat
van vrij grooten omvang zijn, spoedig genezen.

Zoodanig causticum, dat de eigenschap heeft zich te ver-
spreiden, bezitten wij in de hydras kalicus. Met dit causti-
cum is \'t niet eens direct noodzakelijk juist voor de opening
der strictuur te zijn. De verspreiding maakt dat al licht een
klein gedeelte van de kali in de opening der strictuur komt,
al heeft men zelfs op eenigen afstand van de strictuur \'t
causticum geappliceerd.

Dit verspreiden wordt vooral bevorderd door de vochtigheid
der urethra achter en in de strictuur, op voorwaarde dat er
nog urine door de urethra geloosd wordt.

Terwijl patient op den rug ligt, brengt men de sonde conduc-
trice tot aan de strictuur; met eene filiforme, niet gedraaide bougie
zoekt men de opening der strictuur en brengt deze zoo ver
\'mogelijk in of door de opening. Bij \'t terugtrekken der
bougie moet men door de klemming dezer in de strictuur
een weerstand ondervinden, waardoor men zeker is dat de
opening der sonde conductrice vlak voor de opening der stric-
tuur gelegen is.

[De klemming der bougie in de strictuur verzekert ons
dat de bougie niet in een valschen weg gekomen is, in welk
geval de cauterisatie niet dan nadeehg werken zou].

Na nu de sonde conductrice volkomen gefixeerd te hebben,
verwijdert men de filiforme bougie en brengt dan door de
holte der sonde een stukje kali ter gTootte van een spelde-
knop, schuift dat met eene cylindrische bougie, die juist in \'t
lumen der sonde past, tot aau de strictuur en verwijdert
daarna sonde en cylindrische bougie.

vloeien en door de verschillende openingen der achter elkaar
gelegen vernauwingen dringen; door de caustische werking
der kali zullen deze openingen iets wijder worden en na
eenige dagen rust zal \'t dan mooglijk worden met eene ge-
tortilleerde bougie door de vernauwing te komen. Gelukt dit
niet, dan kan - eene dergelijke cauterisatie pl.m. om de 8 da-
gen herhaald worden.

Al naar mate de prikkeling, die op deze cauterisatie
volgt, kan deze tusschentijd korter of langer dan 8 dagen
zijn.

Draagt men slechts zorg \'t stukje potasch niet te groot
te nemen dan zal de opvolgende prikkeling altijd zeer gering
en dikwijls zelfs niet te bemerken zijn.

Zoo ondervonden sommige der door ons waargenomen
patienten gedurende eenige minuten na deze cauterisatie ge-
ringe pijn, zonder dat verder eenig nadeel overbleef, terwijl
anderen ook hiervan verschoond bleven.

Bijna altijd ondervonden patienten na eenige dagen geringe
verbetering der urineloozing, ook zelfs in die gevallen, waar
eene cauterisatie niet gevolgd werd door eene gewenschte
doorvoering der filiforme bougie en tot eene vernieuwde
applicatie der potasch moest worden overgegaan. Het resultaat
der cauterisatie was vooral iu geval No. 2 uiterst treffend.
Niet alleen werd de urineloozing door de urethra allengs
gemakkelijker, maar was \'t invoeren der getortilleerde bougie
na eenige cauterisaties steeds verder mooglijk, totdat eindehjk
alle stricturen gepasseerd waren.

Soms ook werd door Prof. Chanfleury gebruik gemaakt
van eene wasbougie, wier punt uitgehold, met een stukje
kali gevuld en daarna met was gesloten werd. De zoo
gepraeprareerde wasbougie werd zoo ver mooglijk tot aan de
strictuur gebracht; daar aangekomen smelt de was, die de
uitholling der bougie bedekte, door de lichaamstemperatuur,

De beide genoemde methoden : het herhaald invoeren der
filiforme bougies met of zonder sonde conductrice, en de
cauterisatie met hydras kalicus waren in de bovengenoemde
gevallen voldoende, om de aanvankelijk impermeable stricturen
permeabel te maken, zoddat wij niet genoodzaakt waren over-
tegaan tot eene andere wijze van behandeling en wel tot de
in de derde plaats genoemde methode om door een achter
de strictuur gemaakte opening in de blaas of urethra, de
vernauwing van achter naar voren te overwinnen.

Zeer zeldzaam zullen de gevallen ook wel zijn, waarin
men met de eerstgenoemde wijzen van handelen zijn doel niet
bereikt. Vooraf toch is gezegd, dat er geen periculum in mora
was en zoo dit bestond, zou het door de punctio vesicae zijn
opgeheven. Hierdoor bestaat geen enkele reden om niet lang,
zelfs zeer lang te beproeven langs de beschreven, meer
zekere en minder ingrijpende wijze van behandeling zijn doel
te bereiken. Dit doel: het herstellen van den natuurlijken
afvoer der urine zonder gevaar voor blijvend nadeel, is niet
alleen in bovengenoemde gevallen door ons bereikt, maar wat
meer zegt, Prof. Chanfleury heeft ons verzekerd nog nooit
in \'t geval te zijn geweest, dat hij genoodzaakt werd tot meer
ingrijpend handelen o vertegaan. Evenwel mag men zoodanig
geval niet voor onmooglijk houden. Het zou toch kunnen
gebeuren dat, na langen tijd de beide genoemde methoden
te hebben beproefd, de achter de strictuur gelegen deelen en
meer bepaald de blaas zoo zeer begonnen te lijden van de
voortdurend moeilijke en onvolkomen urineloozing (\'t zij door
de nog urine doorlatende voor instrumenten impermeable stric-
tuur, \'t zij door de gemaakte opening der punctio vesicae)
dat er dringende noodzakelijkheid ontstond tot spoedige en
meer volledige ontlasting der blaas. In zoodanig geval zou

men moeten trachten de strictuur van achter te bereiken,
en wel met eene bougie van uit de blaas.

Hiertoe kan men gebruik maken van de in de blaas
gemaakte opening, zoo de punctie reeds had plaats gehad, of
eene opening in de blaas maken alleen voor dit doel.

Bij de keuze, waar de opening in de blaas te maken, zal
men de punctio hypogstrica boven alle anderen verkiezen
omdat langs dien weg de bougie \'t gemakkelijkst \'t vesicaal
einde der urethra vinden zal.

Is \'t eens gelukt eene bougie van achter in de urethra te
brengen, dan ook is \'t gemakkelijk, de impermeabiliteit
der strictuur opteheffen. De bougie zal dan wellicht van
achter naar voren gemakkelijker door de strictuur gevoerd
worden totdat zij uit \'t ostium externum urethrae weder te
voorschijn komt, of de bougie zal tegen de strictuur blijven
zitten, \'t geen wel \'t meest zal voorkomen. In \'t laaMe geval
verschaft de tegen de strictuur geplaatste bougie ons eene
zekere geleiding om van \'tperinaeum uit de urethra té ope-
nen en de strictuur, besloten tusschen de van achter uit
de blaas komende bougie en eene tweede door den meatus
urethrae externus tot aan de strictuur gebrachte, geheel te
doorklieven (uitwendige perineaalsnede).

Deze sectio perinealis, vroeger door \'t gebrek aan geleiding
niet aangewezen, is nu niet alleen volkomen op hare plaats,
maar zal ook ontwijfelbaar \'t gewenschte doel bereiken.

Sectio perinealis door Syme reeds lang bekend en zeker te
overdreven als algemeene behandelingsmethode der stricturen
aanbevolen, mocht volgens hem nooit zonder geleidingssonde
worden uitgevoerd, daar \'t dikwijls zeer moeielijk, ja soms
onmooglijk was de urethra achter de strictuur te vinden.

Langs den beschreven weg hebben wij de impermeable stric-
turen voor dunne bougies permeabel gemaakt. Hoe hebben
we verder deze stricturen behandeld, met andere woorden,

lii)e hebben wij deze vernauwingen, waardoor alleen zeer
dunne bougies of instrumenten konden gevoerd worden, tot
verdere genezing gebracht?

Voordat wij tot de beantwoording dezer vraag overgaan
gelooven wij \'t noodzakelijk, nader te omschrijven wat wij
verstaan onder genezing van stricturen.

Eene organische strictuur, waarover wij thans alleen spre-
ken, is ontstaan uit ontsteking van \'t slijmvlies der urethra,
al of niet tot de onder de mucosa gelegen deelen uitgebreid.
Of de oorzaak dezer ontsteking is geweest eene blennorrhagische
of traumatische doet hier niets ter zake; evenmin of die
ontsteking ulceratie of bindweefsel nieuwvorming veroorzaakt.

Gaat de ontsteking niet spoedig terug, of blijft zij niet
zeer oppervlakkig, dan zal \'t resultaat altijd zijn: verlies van
\'t oorspronkelijk slijmvliesweefsel dat niet geregenereerd wordt.
Op stoornis van \'t weefsel volgt stoornis in de functie; kan
\'t weefsel niet geregenereerd worden, dan kan ook de functie
niet tot de norma terugkeeren. Een van de voornaamste
functies is \'t volkomen ontlasten van de urine. Met alleen
de blaas maar ook de urethra, wanneer de werking van de blaas
op de lediging der urethra niet meer werken kan, moet
haren inhoud ontlasten. Is nu \'t slijmvlies der urethra ver-
anderd, dan verliest dit zijne eigenaardige contractiliteit, waar-
door de urethra niet meer in staat is de urine volkomen
uittedrijven, zoodat aan \'t eind van de urineloozing een
weinig urine in de urethra terugblijft, die de urethra prik-
kelt en voortdurend de ontsteking onderhoudt en dus daar-
mee ook de oorzaak tot nieuwe strictuurvorming. Aangezien
er nu geene behandeling van stricturen te bedenken is, die
\'t probleem kan oplossen om de urethra, haar normaal weefsel
terugtegeven, kan er van geen radicale genezing van stric-
turen sprake zijn en blijft er na elke behandeling voortdu-
rend neiging tot recidief, tot vermeerderde strictuurvorming.

Onder genezing van stricturen verstaan wij dus niets an-
ders, dan de vernauwing wijder te maken, zelfs aan de urethra
zoo mooglijk hare normale wijdte terugtegeven.

Na dus uiteengezet te hebben, welke beteekeuis wij hier
aan \'t woord genezing van strictuur gegeven willen hebben,
kunnen wij overgaan tot de verdere beantwoording der ge-
stelde vraag: hoe wij in onze gevallen die genezing hebben
verkregen. Hiertoe hebben wij bijna uitsluitend gebruik ge-
maakt van snijdende instrumenten. Deze voorkeur, bij de
verwijding van stricturen aan snijdende instrumenten gege-
ven, trouwens ook door anderen thans vrij algemeen beaamd,
vordert eenige nadere explicatie. De methoden die ons ten
dienste staan, wanneer \'t geldt permeable stricturen wijder te
maken, zijn de temporaire dilatatie, de permanente dilatatie,
de geforceerde dilatatie met metalen bougies, of met de zoo-
genaamde dilatatoren, de cauterisatie, de scarificatie en de
incisie.

Wij willen deze ieder afzonderlijk nagaan, ten einde te be-
oordeelen of in onze gevallen reden bestond om aan de in-
cisie de voorkem te geven.

De dilatatie, en in de eerste plaats de temporaire, is eene
door de ondervinding van vele jaren geijkte en over \'t alge-
meen zeer voldoende wijze van behandeling. In vroegeren tijd,
toen men nog niet had geleerd door de proeven van Eeybard,
wat men van incisies mocht verwachten, werd die behande-
lingsmethode bijna uitsluitend gevolgd. Door \'t langdurig ge-
bruik heeft men die methode tot de hoogst mooglijke vol-
maaktheid gebracht; vooral Civiale en Leroy-d\'Etiolles heb-
ben de meest doelmatige toepassing dezer methode tot in de
fijnste détails beschreven. Velen na hen hebben \'t zelfde ge-
leerd en thans wordt nog door enkelen deze methode uit-
sluitend gevolgd. De nadeelen dezer methode zijn, dat zij zeer
tijdroovend is en meestal zoowel voor patiënt als arts bezwa-

rend wordt. Dit bezwaar wordt zeer vermeerderd, wanneer in een
gasthuis de patienten zien dat hunne lotgenooten in veel
kortoren tijd door incisies gebracht worden tot dezelfde resul-
taten, waarop zij veel längeren tijd te vergeefs hebben gewacht.

In eene inrichting als \'t Binnen-Gasthuis waar voortdurend
nieuwe patienten wachten om de plaats der ontslagenen in-
tenemen, kan men moeielijk zulk eene langdurige behandeling
toepassen. Dit is de voornaamste reden, waarom wij bij de
bovengenoemde gevallen geen gebruik hebben gemaakt van
de temporaire dilatatie, die volgens de bekende vereischten
en met de noodige voorzorgen uitgevoerd, ons wellicht de-
zelfde resultaten, doch na veel langer tijd, zou gegeven hebben.

Bij ciactricieele en oude calleuse stricturen zouden wij ech-
ter die methode niet hebben toegepast, omdat de ondervin-
ding geleerd heeft dat daarbij de temporaire dilatatie, zelfs
zeer lang voortgezet, weinig of geen resultaat geeft.

Bij deze heeft men de permanente dilatatie aangeraden.
Deze echter geeft geheel andere en minder gewenschte re-
sultaten. Men verkrijgt wel, \'t zij door de zoogenaamde
brusque permanente dilatatie (Leroy-d\'Etiollles) of door de
meer gewone langzame permanente dilatatie de gewenschte
wijdte tijdelijk terug, doch na \'t verwijderen van den laatsten
catheter zelfs van groot caliber, ziet men terstond eene zeer
sterke terugtrekking en vernauwing der strictuur, die ook
later niet weder tot de gewenschte wijdte komen kan, maar
veeleer voortdurend weder nauwer wordt. De reden hiervan
is niet ver te zoeken. Wanneer men eenige dagen een
catheter in de urethra liggen laat, krijgt men noodzakelijk
ulceratie op de plaats waar de catheter drukt, d. i. op
de plaats der strictuur, gevolgd door vorming van hdteeken-
weefsel en voortdurende samentrekking. De permanente dila-
tatiemethode is om die reden dan ook tegenwoordig bijna
geheel verlaten.

Waarom wij geen gebruik maakten van de geforceerde dilatatie?
\'t zij met de zoogenaamde sondes van Mayor, \'t zij met den
een of ander der bekende dilatatoren, geschiedde om dezelfde
reden waarom men in \'t algemeen, waar men eene opening
moet verwijden, deze liever opensnijdt dan openscheurt.

Bij \'t openscheuren van vernauwingen loopt men gevaar
de gezonde deelen der urethraceerder dan \'t meer weerstand
biedend vernauwd weefsel van een te scheuren, — overal
daar waar de strictuur niet den geheelen omvang der urethra
beslaat. Ook behoeft men na eene gescheurde wond de
door Reybard zoo geprezen lineaire cicatrix niet te verwachten,
maar veeleer eene harde en omvangrijke cicatrix met veel
neiging tot verdere contractie.

Ook de cauterisatie der permeable stricturen is eene behan-
delingsmethode die vroeger zeer geroemd werd, maar in den
laatsten tijd min of meer in onbruik is geraakt. Bij het
cauteriseeren van permeable stricturen kan \'t doel dat men
tracht te bereiken, tweeerlei zijn: of om door een lichte aan-
raking met \'t causticum de ontsteking en zwelhng te doen
teruggaan, of oni door wegbranden van deelen het lumen
der strictuur wijder te maken.

Het eerste doel kan men even goed en gemakkelijker bereiken
door de eenvoudige temporaire dilatatie; het tweede doel,
dat dagteekent uit een tijd toen men zich de stricturen voor-
stelde als carunculae en uitwassen, kan alleen te pas komen
bij calleuse stricturen van groote uitgebreidheid. In dit laatste
geval zouden wij gebruik maken van den hydras kalicus, vol-
gens de methode van Wade en Wathely en niet van den
meer gebruikten nitras argenti. De hydras kalicus toch geeft
daar, waar \'t te doen is om weefsels M\'cgtenemen, meer effect
dan nitras argenti. In onze gevallen echter kwam dit niet
te pas. Wel waren er oude calleuse stricturen onder de ge-
citeerde gevallen, doch niet van die uitgebreidheid dat zij

eene cauterisatie noodig maakten, daar zij door eene incisie
gemakkelijker waren te overwinnen.

Het geldt liier eveneens, wat wij reeds boven zeiden: naar-
mate men geleerd heeft hoeveel men van eene goede incisie
kan verwachten, naar die mate zijn de minder afdoende me-
thoden op den achtergrond geraakt.

De scarificatie wordt thans alleen pro memoria aangevoerd.
De groote moeite die Leroy-d\'Etiolles en anderen zich heb-
ben gegeven om instrumenten uittedenken die niet verder
sneden dan \'t abnormale weefsel, de strictuur alleen, en vooral
niet \'t gezonde gedeelte der urethrae, is later gebleken nut-
teloos te zijn geweest. De groote incisies van Eeybard, ja
zelfs de sectio perinealis van Syme, hebben ten duidelijkste
aangetoond dat men om goede resultaten te krijgen zich juist
niet moet bepalen tot \'t zieke weefsel alleen doortesnijden,
maar veel verder moet snijden om goede en meer blijvende
resultaten te verkrijgen. Tusschen de scarficaties van Leroy-
d\'Etiolles en de diepe incisies van Eeybard staat een groote
en gulden middenweg. Op dezen middenweg ligt de methode
van matige incisies die wij gevolgd hebben.

De wijze van operatie en de daarvan verkregen resul-
taten willen wij nu breeder beschrijven.

De inAvendige urethrotomie, doorsnijding der strictuur van
binnen naar buiten, willen wij alleen bespreken, omdat wij
van de uitwendige urethrotomie, doorsnijding der strictuur
van buiten naar binnen, geen voorbeeld gezien hebben, daar
zoeals wij boven reeds zeiden, zich geen geval, Avaarin deze
geindiceerd Avas, heeft voorgedaan.

Bij de doorsnijding der strictuur van binnen naar buiten,
kan men van voren naar achter, of van achter naar voren
de vernauMdng doorklieven. Van beide operatie-methoden heb-
ben Avij gebruik gemaakt, waarom wij ze ieder afzonderlijk
willen bespreken.

Bij deze operatie hebben wij gebruik gemaakt van \'t be-
kende instrument van Maisonneuve zonder bougie conductrice
en met gesleufde sondes van verschillende bocht. Het eigen-
aardige van Maisonneuve\'s instrument is gelegen in \'t mesje-
Vroegere instrumenten (Stafford, Eicord en anderen) hadden
een verdikking of verdieping waarin het mesje verborgen was.

Maisonneuve was de eerste die, door het mesje van boven niet
snijdend te maken, dit onbedekt door de urethra voeren kon.

Voillemier gaf aan dit instrument eene wijziging, die in
sommige gevallen, waar het gedeeltelijk stompe mesje van
Maisonneuve slechts met moeite doorgevoerd wordt, met voor-
deel kan worden toegepast.

Beide instrumenten zijn zoo ingericht dat men daarmee
incisies van slechts middelmatige diepte maakt. De diepe
incisies zijn \'t eerst door Eeybard in praktijk gebracht. Hij
toch zag alleen van diepe incisies eene radicale genezing der
strictuur en raadde aan de urethra intesnijden ter lengte
van 6—7 ctm. en ter diepte van 4—-5 millim. tot aan de
huid. Hij toonde door proeven op honden aan: dat lengte-
sneden der gezonde urethra na eenigen tijd per primam in-
tentionem genazen of althans eenigen tijd na de incisie slechts
een lineaire cicatrix te zien gaven, waardoor \'t lumen der
urethra niet vernauwd werd, en dat dwarse incisies der urethra
(zoo na amputatio penis) belangrijke vernauwingen der ure-
thra veroorzaakten.

Dat lengte-sneden der urethra onschadelijk zijn, leert even-
eens de ondervinding, daar na laterale steensnijding bijna
nooit stricturen der pars membranaceae worden waargenomen.

Bloedingen en urineinfiltratien waren zoo dikwijls de ge-
volgen der diepe incisies, dat de methode van Eeybard werke-
lijk te gevaarlijk bleek. Hoe \'t zij, zijne proeven hebben ge-
leerd niet al te bevreesd te zijn voor insnijding der strictuur.

Voor diepe incisies is \'t instrument van Maisonneuve en
Voillemier niet geschikt. Zoo lang men echter nog van
voren naar achter snijdt, dus bij nauwe stricturen, kan men
met vrucht van beide instrumenten gebruik maken.

Overal waar wij den urethrotoom van Prof. Chanfleury,
dien wij nader zullen beschrijven en die van achter naar voren
snijdt, niet konden gebruiken, maakten wij gebruik van \'t
instrument van Maisonneuve door Prof. Chanfleury eenigs-
zins gewijzigd. Met het instrument va,n Voillemier werd door
ons niet geopereerd.

De wijziging van Maisonneuve\'s urethrotoom door Prof.
Chanfleury, bestaat daarin, dat hij de bougie conductrice sints
lang niet meer gebruikt en dus de gesleufde sonde zonder-
schroef cylindriscli laat eindigen.

Het groote voordeel hiervan was ik zeer dikwijls in de
gelegenheid te bewonderen. In vele gevallen toch was \'t on-
mogeHjk met eene elastieke bougie de strictuur te passeeren,
terwijl dit met de metalen sleufsonde zeer gemakkelijk ge-
lakte (zie geval 3). Alle urethrotomien gedurende mijn inter-
naat in \'t Binnengasthuis gedaan, geschiedden zoowel door
Prof. Chanfleury als door mij steeds zonder bougie conduc-
trice. In 2 gevallen was \'t onmogelijk de gesleufde sonde
door de strictuur te voeren, terwijl deze voor de dunste
filiforme bougies te passeeren was. In eene van die gevallen
bracht ik, op raad van Prof. Chanfleury, de bougie conduc-
trice van Maisonneuve door de strictuur om als geleidster
voor de gesleufde sonde te dienen en overtuigde mij ten volle
dat deze bougie in dit geval geen geleidster was, daar het
ook nu nog onmooglijk was de sleufsonde door de strictuur
te brengen.

In het tweede geval vond ik geen reden deze bougie con-
ductrice te gebruiken, bracht eene fihforme bougie door de
strictuur en liet die tweemaal 24 uur liggen. De strictuur

was liierdoor zoo verwijd dat, na verwijdering der filiforme
bougie, \'t invoeren der gesleufde sonde nu gemakkelijk gelukte.

Het efi\'ect hiervan was dikwijls zeer verrassend. Bij moeie-
lijk te passeeren stricturen gelukte \'t meer dan eens met het
grootste gemak de sleufsonde met de bocht van Mercier tot
in de blaas te brengen, terwijl de sonde met gewone bocht
onmooglijk, zoover komen kon (zie geval n". 4).

In vele gevallen stootte de punt der gesleufde sonde tegen
den hals van de blaas, soms ook was \'t invoeren der sonde
onmooglijk, doordat de punt dezer niet in \'t lumen der op-
volgende strictuur kon worden gebracht. Beide nadeden zagen
wij overwinnen door gebruik te maken van een anders gebo-
gen sleufsonde.

Wij meenen dus bovengenoemde wijziging van Maisonneu-
ve\'s urethrotoom op goede gronden te mogen aanraden en wel:
1°. om \'t gevaar van ombuiging der elastieke bougie voor
de strictuur of voor de blaas, waardoor zij de invoering der
gesleufde sonde en daarna van \'t mesje zeer belemmert.

2°. Omdat eene elastieke bougie het opvolgend metalen in-
strument niet de bedoelde richting kan geven en

3°. omdat men met \'t metalen instrument niet kan waar-
nemen wat er aan \'t elastieke uiteinde geschiedt, of in welke
richting dit zich begeeft. Hierbij komt nog het bezwaar dat
die elastieke bougie conductrice zeer spoedig te slap en on-
bruikbaar wordt en men alzoo een groot aantal met dezelfde
moeren voorziene bougies in voorraad zou moeten hebben.

Eene belangrijke vraag, in den laatsten tijd niet altijd een-
stemmig beantwoord, is die of men van onderen of van boven
de strictuur moet doorklieven. In den beginne sneed Maison-

neuve de strictuur langs den onderwand, waarom de instru-
menten van dien tijd liunne sleuf aan de convexiteit hebben.
Later schijnt Maisonneuve dit gewijzigd te hebben en de
sleuf aan de concaviteit gebracht. De eenige daarvoor opte-
geven reden is het gevaar van doorsnijding der urethra bij
\'t ligamentum suspensorium. Dit bezwaar is echter gemakke-
lijk te vermijden, wanneer men zorg draag-t het instrument,
zoodra \'t mesje bij de pars bulbosa is aangekomen, eenigszins
optelichten.

Bovendien is het volstrekt noodzakelijk de strictuur van
onder doortesnijden, wil men het doel dat men zich stelt
bij \'t doorsnijden der strictuur volkomen bereiken. Dit doel
is niet alleen verwijden van het lumen der urethra, maar
vooral ook \'t doen teruggaan der ontsteking in het achter
de strictuur gelegen gedeelte der urethra. Volgens Prof. Chan-
fleury en te recht zullen bij de urineloozing toch altijd de
laatste druppels urine langs den onderwand der urethra deze
trachten te verlaten, deze urine nu zal om bovengemelde re-
denen juist achter de strictuur blijven hangen, en na zich al
of niet ontleed te hebben het slijmvlies prikkelen, zoodat \'t
zelfs bij geringen omvang van \'t weefsel der strictuur aan
den onderwand der urethra toch nog noodzakelijk is steeds
naar onder te snijden.

Nadat zoowel bij \'t invoeren van \'t mesje, als bij \'t terug-
halen de stricturen gekliefd zijn, worden mes en sleufsonde
verwijderd, tegelijk of het een na de andere. Voillemier schroefde
nu de sleufsonde van de bougie conductrice die hij in de
urethra liggen liet, en schroefde daarna een stilet op de
elastieke bougie conductrice. Hieroverheen nu bracht hij een
catheter, van voren met eene opening voorzien tot in de blaas.
De elastieke, dunne bougie diende dus weder als conductrice
bij het catheterismus, welk doel echter door een dergelijke
dunne en slappe bougie zeker niet zal worden bereikt.

Bichat raadde bij moeielijk catheterismus zich van een
stilet te bedienen, en na dit tot in de blaas gebracht te
hebben, hieroverheen een aan beide zijden openen catheter te
schuiven. Hiervan zou men na de urethrotomie gebruik kun-
nen maken, waardoor werkelijk een gemak bij \'t catheteris-
mus ontstaat.

Bij \'t invoeren van den catheter zullen de voorstanders
der bougie conductrice zich niet gaarne van deze geleidster
verstoken zien; om dezelfde reden als boven beschreven is,
zal men deze bougie conductrice niet noodig hebben, ja,
zelfs bij voorkeur er geen gebruik van maken.

Na iedere urethrotomie werd, zoodra \'t instrument verwij-
derd was, de verkregen wijdte der strictuur met eene knop-
vormige bougie onderzocht, waarna een cylindrische catheter,
nagenoeg overeenkomstig met den omvang van het knopje, in
de blaas werd gebracht. Knopvormige bougie en cylindrische
ca,theter waren steeds van een stevigen mandrin voorzien,
waardoor men het steeds in zijne macht heeft de punt dezer
naar den wand der urethra te richten, die niet geincideerd
is. In onze gevallen werd de punt van den catheter dus
steeds naar den bovenwand der urethra gericht, welken rand
Voillemier reeds opgeeft om valsche wegen te vermijden door
het indringen van de sonde in de gemaakte wond.

Nu en dan echter was het, door de contractie van \'t weef-
sel om de doorgesneden strictuur gelegen, onmooglijk een
catheter intebrengen, die nagenoeg beantwoordde aan \'t
lumen door de incisie verkregen. In die gevallen maakten
wij gebruik van zeer dmme olijfvormige catheters die da.n
altijd door de strictuur gingen (zie geval n". 4).

Mocht \'t invoeren van een catheter niet gelukken na de
incisie, waarvan ik eens als assistent bij een urethrotomie
getuige was, dan probeere men dit eenige uren daarna, waar-
door de patient geen nadeel ondervindt.

Reybard, met diepe incisies alleen nog niet tevreden, verwij-
derde de wondranden om de vereeniging dezer per primam
te beletten, \'t zij door catheters of door dilatatoren, die hij
op de plaats van incisie door lucht of zelfs kwik kon doen
uitzetten.

Hierdoor ontstond tusschen de wondranden eene zeer fijne
membraan van nieuwgevormd bindweefsel, terwijl de urethra op
die plaats ontbrak. Door deze intrapositie ontstond dus be-
langrijke verwijding der urethra.

Bracht Reybard geen catheter a demeure na de incisie tot
in de blaas, liet hij dus de genezing der wondranden onge-
stoord voortgaan, dan genazen deze per primam, zooals hij
door zijne proeven duidelijk heeft aangetoond.

Hieruit volgt dat \'t noodzakelijk is na de incisie een ca-
theter in de urethra te brengen. De ondervinding heeft ge-
leerd dat twee dagen voldoende zijn om de genezing der
wondranden per primam tegentegaan en ook dat de catheter
niet te veel spannen mag daar dit door patienten niet verdra-
gen wordt.

Zooals wij zeiden, gebruikten wij steeds elastieke, cylindri-
sche catheters, die met een goed sluitend stopje gesloten
werden, waarna om de twee uur de urine werd ontlast

Om de wondranden van elkaar te kunnen houden, is \'t
duidelijk dat men de geheele strictuur in hare geheele lengte
en dikte en tevens een weinig van \'t voor en achter de
strictuur gelegen gezonde slijmvhes der urethra klieven moet.

1) Het bevestigen der sonde a demeure, om \'t uit de blaas glijden dezer
te beletten, geschiedde Mer steeds door 2 draden aan \'t vrije einde van den
catheter, waarna de vier vrije einden door circulaire kleefpleisterstrooken
achter de corona glandis bevestigd werden. Nu en dan werd hiertoe ook
met goed gevolg een caoutchoucring gebruikt.

doende zou zijn om de wondranden van elkaar te houden,
zooals vele chirurgen beweren, is volgens Yoillemier onwaar-
schijnlijk. Hoe dit zij, de catheter a demeure heeft nog een
ander doel en wel:

3". Om de pijn, die bij de eerste urineloozing na de incisie
ontstaat, tegentegaan; hierdoor toch ontstaat soms retentio
urinae.

1". Gedurende mijn verblijf alhier heb ik mij kunnen over-
tuigen hoe weinig bloeding na eene urethrotomie ontstond.
Zelfs bij de incisie van achter naar voren waar Prof. Chan-
fleury met zijn urethrotoom tot n". 30 sneed, was de bloeding
uiterst gering.

Slechts in een geval waar de urethrotomie met \'t gewijzigd
instrument van Maisonneuve geschiedde, ontstond een dag na
\'t verwijderen der sonde a demeure eene belangrijke bloeding.
Catheter n". 20 tot in de blaas gebracht deed deze bloeding
direct ophouden (zie n°. 6).

Eens zag ik bloeding in het onderhuidsch celweefsel van
den penis waardoor deze belangrijk aanzwol. Het bloed werd
echter spoedig geresorbeerd zonder dat patient hiervan eenig
nadeel ondervond, behalve eene geringe temperatuursverhooging
gedurende eenige dagen. Een onaangenaam accident na ure-
throtomie is, dat \'t bloed langs den catheter in de blaas loopt
en daar stolt. De bloedcoagula zullen dan bij de urineloozing
de gaten van den catheter verstoppen en zoo iederen nieuwen
catheter. Worden deze coagula door inspuiten van lauw water
door den catheter niet opgelost, dan is \'t eenige middel de
blaas zoo sterk mooglijk met water te vullen, den patient op
knie en elleboog te plaatsen en nu de sonde te verwijderen.
Patient urineert nu met vollen straal, of liever tracht dit te

2°. Urineinflltratie na inwendige urethrotomie heeft zich bij
de door ons waargenomen gevallen niet voorgedaan, niette-
genstaande het meermalen gebeurde dat patient direct na de
incisie urineerde voor dat een catheter in de blaas kon wor-
den gebracht. Soms ook trok de blaas zich zoo krachtig
samen, dat de urine door en om den catheter ontlast werd.
Ik herhaal, nooit ontstond er urineinfiltratie.

18 Juni 1874 werd echter W. van der B., oud 27 jaar,
in \'t Gasthuis gebracht, die voor 5 jaar eene urethritis had;
een jaar geleden eene tweede en tegelijk hiermee ontstond een ^
ulcus aan \'t ostium externum urethrae, welk ulcus na l/g jaar
met belangrijke vernauwing van dit ostium genas.

Yoor twee maanden had patient retentio lu-inae, die door
een catheter n". 6 werd opgeheven, dikker catheter liet het
ostium niet toe.

Tien dagen voor patient\'s opname alhier ontstond een zwel-
ling aan \'t perineum. Nu heeft hij reeds 16 uur retentio
urinae, slechts eene filiforme bougie kan worden ingebracht en
na verwijdering dezer wordt met \'t gewijzigd instrument van
Maisonneuve de urethrotomie gedaan.

Patient heeft eene temperatuur van 38.5° met drooge tong
en geringen collapsus. De huid van \'t perineum is donker
rood van kleur.

Na de incisie wordt catheter n". 13 tot in de blaas ge-
bracht en blijft 3 dagen liggen, waarna geregeld om de 4
dagen een nieuwe catheter wordt ingebracht, telkens een
nummer dikker.

8 Juh had patient catheter n". 18 in de blaas die nu voor
goed verwijderd werd; gedurende 20 dagen was dus steeds
eene sonde in de urethra geweest. Twee dagen na patient\'s
opname was er gangreen ontstaan van \'t perineum, dat zich

van \'t scrotum tot den anus uitstrekte. Ter bevordering van
het afstooten van \'t gangreen worden eenige dagen cataplas-
mata aangewend en daarna eene lotie met hypochloris natricus.

Den 4. Juh is al \'t gangreen afgestooten zoodat tusschen
anus en scrotum eene enorm diepe goed granuleerende wond
te zien is ter grootte eener vuist. Binnen een week is patiënt
geheel vrij van koorts; gedurende dien tijd kreeg hij quinini
en mur. morphii, na dien tijd dec. Cort. Peruv..

Door de wond in \'t perineum heeft men na de urethroto-
mie geen urine zien vloeien.

Allengs cicatriseert de wond, de randen worden zooveel
mooglijk tot elkaar gebracht.

Patiënt urineert zeer ruim; de urineloozing eenige dagen
voor de operatie zeer frequent en moeielijk (om \'t uur),
geschiedt nu 5 a 6 maal daags. De man gevoelt zich
volkomen gezond en Avenscht te worden ontslagen, daar de
wond in \'t perineum hem niet den minsten last veroorzaakt;
den 13. Juli verlaat hij het ziekenhuis. Sints dien tijd heb
ik niets meer van hem vernomen.

Reybard zag zeer dikwijls urineinfiltratie, \'t geen zeer na-
tuurlijk aan de al te diepe incisies mag Avorden toegeschre-
ven. Beter zou \'t zijn, die methode volgende, ook de huid
doortesnijden, daardoor althans zou urineinfiltratie niet kun-
nen ontstaan.

Om urineinfiltratie te voorkomen, drage men voor alles
zorg dat de urine gemakkelijk kan worden geloosd. Bestaat
er een beletsel in de urethra vóór de gemaakte wond, zoodat
de vrije afvloeiing der urine belemmerd wordt, dan moet de
urine in de wond dringen en \'t weefsel in gangreen doen
vallen.

Dit alles kan echter worden vermeden door een catheter
gedurende 2 dagen in de urethra te la,ten liggen; dan be-
hoeft men geen urineinfiltratie te vreezen.

Over het algemeen ontstond na de urethrotomie niet dik-
wijls temperatuursverhooging. (Bij de 46 gevallen niet meer
dan 18 maal).

In de gevallen van temperatuursverhooging ontstond ge-
woonlijk binnen 12 uur na de operatie een koortsaanval door
rillingen voorafgegaan. Nadat de tempera,tuur in die 12 uur
allengs haar hoogste punt (38°5—39"5) had bereikt, ontstond
binnen 12 uur daarna eene remissie of intermissie, om niet
meer of slechts nog eens binnen de volgende 12 uur tot
38°—39°5 te stijgen. Na iedere operatie werd de tempera-
tuur steeds om de 6 uur opgenomen.

De therapie na de nrethrotomie bestond steeds in \'t toe-
dienen van emollientia, bij gevoelige individuen om de 2 uur
5 milhgT. murias morphii.

In den regel sliepen de patienten, gedurende de 2 dagen
dat de catheter in de urethra lag, zeer weinig.

Acht dagen na de operatie was \'t steeds regel met eene
exploratiebougie den toestand der strictuur te onderzoeken
om zich van \'t effect der urethrotomie te vergewissen.

Was \'t lumen der strictuur belangrijk verwijd, dan werd
nog eenige malen om de 3 dagen eene bougie ingebracht eu
patient ontslagen met den raad, niets meer aan de strictuur
te doen en terugtekomen als hij last ondervond. Gedu-
rende mijn tweejarig verbhjf alhier zag ik niemand terug-
keeren.

Was het lumen der strictuur slechts weinig verwijd, dan
werd ruim 14 dagen later de operatie herhaald. (Van de 46

De tweede incisie werd dan, als de ruimte der strictuur
dit toeliet en de aanstonds op te geven indicaties voorhanden
waren, van achter naar voren gedaan.

Viermaal kwamen er patienten onder onze behandehng, die
reeds vroeger geincideerd waren. Dit was bij allen 3 ä 4 jaar
geleden. De wijdte der strictuur was pl. m. .nï. 10.

1°. Zeer enge stricturen, waardoor slechts eene filiforme
bougie met moeite kan worden ingebracht.

2 . Waar daarenboven het inbrengen van eene filiforme
bougie slechts nu en dan gelukt.

3°. Waar periculum in mora is, zoo bij telkens optre-
dende retentio urinae, bij urineinfiltiatie, bij cystitis, enz.
Of ook bestaande pyelitis de urethrotomie noodzakelijk maakt,
laten wij onbeslist.

Leroy-d\'Etiolles, Eeybard, Civiale en anderen sneden de
strictuur bij voorkeur van achter naar voren, omdat zij be-
weerden dat alleen op die manier de strictuur met juistheid
kon worden gekliefd. Zij die van voren naar achter sneden,
noemden de volgende nadeelen van de incisie van achter naar
voren:

1°. Yan achter naar voren kan men slechts weinig snijden.
Waaruit volgt dat bij eene lange strictuur deze niet in
hare geheele lengte kan worden gekliefd, terwijl men van
Voren naar achter in eene zitting de geheele strictuur zou
kunnen snijden hoe lang zij ook zij.

2°. Dat \'t moeielijk, ja onmogelijk is de achterste grens
der strictuur te bepalen, en

3°. Dat de strictuur dikwijls te nauw is om den urethro-
toom te laten passeeren. Om de achterste grens der strictuur
te bepalen, gebruike men de door Leroy-d\'Etiolles gewijzigde
bougie ä boule van Bell. Deze toch veranderde het bolvormige

knopje in een olijfvormig, om dit des te gemakkelijker
door de strictuur te brengen.

Met deze bougie kan men bij het terughalen de achterste
grens der strictuur met volkomen juistheid bepalen.

Ook moet de strictuur eene zekere wijdte hebben, en wel
een van minstens 4 millimeters in diameter. Is de strictuur
nauwer, dan is de incisie van achter naar voren met het zoo
aanstonds te beschrijven instrument van Prof. Chanfleury niet
te doen. Dat ook de voorste grens der strictuur met de bougie
a boule te bepalen is, en Avel bij \'t invoeren dezer, is dui-
delijk. Het snijden van slechts een gedeelte der strictuur is
althans met het instrument van Prof. Chanfleury geheel on-
juist. Men zou hiermee de geheele urethra in eens kunnen
klieven, of op verschillende plaatsen direct na elkaar de
strictuur kunnen incideeren.

Is de incisie van achter naar voren thans nog weinig in
gebruik, zoo meen ik dit vooral aan de onvolledigheid der
tot nu toe bekende instrumenten te moeten toeschrijven.

De eischen waaraan een urethrotoom met incisie van achter
naar voren noodzakelijk moet voldoen, zijn:

2°. Moet het mesje een geringen omvang hebben om
door de strictuur te worden gebracht, welke omvang achter
de strictuur zoo veel mogelijk moet vergroot worden, opdat
de incisie de vereischte diepte zou verkrijgen.

De plaats der vernauwing wordt met den urethrotoom van
Civiale, Leroy-d\'Etiolles, enz., even gemakkelijk bepaald als
met dien van Prof. Chanfleury.

Om aan \'t tweede vereischte te voldoen: met geringen om-
vang van \'t bolletje een zoo groot mooglijk mesje te kunnen
gebruiken, heeft men het bolletje niet rond maar afgeplat ge-
maakt. Om eindelijk de snede dieper te kunnen maken met

een betrekkelijk klein mesje heeft men dit door middel van
eene veer buiten \'t bolletje laten springen terwijl dit achter
de strictuur zit. Bij het bekende instrument van Civiale is
\'t dikwijls gebeurd dat deze veer bra,k en \'t mesje achter de
strictuur zitten bleef. Om dit nadeel tegentegaan maakte
Prof. Chanfleury het olijfvormig einde van zijn urethrotoom
langwerpig en gebogen. Het mesje dat in deze gesleufde olijf ver-
borgen is en dezelfde bocht heeft, zal dus naar voren getrokken
in het rechte gedeelte van \'t instrument, zoo ver uitspringen
als de omgebogen olijf lang is. Neemt men nu het boven-
genoemde instrument van Civiale voor zich en denkt men
daarvan de olijf langwerpig en omgebogen dan heeft men het
instrument van Prof. Chanfleury met deze wijziging nog dat
het mesje, zonder veer maar met een dwarsstaafje voorzien,
bewogen wordt in de slenf aan de geheele lengte van dit instru-
ment aangebracht, zonder gevaar te hebben dat dit mesje afbreekt.

De olijf met gebogen uiteinde en de beweging van \'t mesje
door een sleuf, waarin dit altijd vastgehouden wordt, zijn de
eigenaardigheden van het instrument van Prof. Chanfleury,
waarmede de volgende voordeden boven andere urethrotomen,
die va;n achter na-ar voren snijden, verkregen worden:

1°. Door de bocht aan \'t vesicaaleinde gemakkelijker invoe-
ren van het overigens rechte instrument.

2°. De mooglijkheid om diepe incisies te maken, bij be-
trekkelijk kleinen omvang van \'t mesje, derhalve bij matig
nauwe stricturen.

3°. Veiligheid bij het opereeren, daar het mesje zelfs in \'t
geval dat het afbrak, vast bevestigd blijft in de sleuf van het
instrument.

Om de urethra vooraf te onderzoeken heeft Prof. Chan-
fleury aan dit instrument nog een massieve sonde toegevoegd,
die \'t zelfde olijfvormig knopje bezit als de zoo even be-
chreven urethrotoom,

Heeft men hiermee de strictuur juist bepaald, dan brengt
men de gevonden maat op den urethrotoom over en incideert.

De vraag komt nu: wanneer is bij stricturen, waar reeds
bougie n°. 12 kan worden doorgevoerd, incisie aangewezen:

1°. Bij zoogenaamde „resilient" stricturen, waar door de zeer
sterke elasticiteit zelfs de dikste bougie gemakkelijk pas-
seert maar waar de strictuur zich in eenige dagen weder zoo
retraheert dat de urineloozing nagenoeg onmooglijk wordt
(zie geval n°. 5).

De ondervinding toch heeft geleerd dat dilatatie, tempo-
raire zoowel als permanente, hier niets geeft.

2". Bij harde stricturen, die gebleken zijn idet voor verdere
dilatatie vatbaar te zijn, zooals alle stricturen dicht bij de
glans penis.

In alle gevallen waar men eene strictuur heeft nauwer dan
n°. 12, snijdt men met \'t gewijzigd instru^ment van Maisonneuve.

Bij de incisie met dit instrument echter maakt men bij
\'t invoeren van het mesje steeds plooien in \'t slijmvlies, die
onnoodig zoo niet gevaarlijk voor patient geincideerd worden.

Het invoeren van het instrument van Yoillemier is door den
omvang van de \'t mesje bedekkende plaat zeker niet gemak-
kelijk. Beide instrumenten hebben \'t nadeel, dat zij in hnn
geheelen omvang de voor de strictuur gelegen urethra pas-
seeren moeten \'t geen voor patient niet aangenaam is, terwijl
bij de incisie van achter naar voren eerst op de plaats waar
de strictuur zit, het instrument zijn grootsten omvang verkrijgt.

Het voordeel van de urethrotomie van achter naar voren
is dus werkelijk niet gering. Met \'t instrument van Prof.

Chanfleury werden tien incisies gedaan, waarvan ik het ge-
noegen had er vier te doen, en de gelegenheid had opte-
merken, dat deze operatie veel minder pijnlijk was, dan die
met het instrument van Maisonneuve. Slechts eens opereerden
wij onder chloroformnarcose daar patient dit uitdrukkelijk
verlangde.

Intusschen kwam het meer dan eens voor, dat in de pars
cavernosa en memhranacea (in de pars prostatica toch worden
geen organische stricturen gevonden) zoo vele en harde
stricturen voorhanden waren, dat bij \'t terughalen der explo-
ratiebougie de geheele urethra op de genoemde plaatsen als
een rasp gevoeld werd.

In die gevallen zou men met de incisie van achter naar
voren den geheelen onderwand der urethra moeten klieven
en wel zeer diep, \'tgeen voor patient toch wel wat gevaar-
lijk zijn zal. In die gevallen zou men in meerdere zittingen
steeds de nauwste stricturen kunnen incideeren, en de som
dezer incisies zou ten gevolge hebben dat de geheele urethra
ten slotte verwijd werd. Dit kost echter te veel tijd om hier
in \'t gasthuis ten uitvoer te brengen; in de privaatpraktijk
zag Prof. Chanfleury van deze herhaalde incisies een gevaar-
loos en toch doeltrefi^end succes.

In die gevallen waar zeer vele stricturen aanwezig zijn, is
\'t echter minder tijdroovend met \'t gewijzigd instrument van
Maisonneuve te opereeren, waarvan ik mij eenige malen kon
overtuigen.

Het bovenstaande zal geloof ik, voldoende zijn om een in-
zicht te geven van de wijze van behandeling der stricturae
urethrae gedurende mijn internaat op de afdeeling van Prof.
Chanfleury in \'t Binnen-gasthuis te Amsterdam gevolgd.

Tot algemeen overzicht voeg ik hier achter een opgaaf van
de door ons waargenomen gevallen.

N». 5 in p.
membr.
N°.3inp.bulb.

No. 10.

N". 16inp. cav.
en membr., vele
harde strictu-
ren.

Frequente urineloozing. U-
, rine bevat vele slijmcellen.
In 1869 Zeer pijnlijke en frequ-

Met N°. 21 is niets
te voelen. Hooger num-
mer laat liet orificinm
externum niet toe.

Gedurende 3 dagen na de
operatie een weinig bloed bij
de lu\'ine. Soms verstopping
van den catheter door bloed-
caogula, waartegen inspuitin-
gen van lauw warm water met
goed gevolg. Zwelling van den
penis, waartegen aq. Goulardi.

2 Maanden na de operatie
sterft patiënt onder ursemi-
sche verschijnselen. Autopsie:
Pyelonephritis

In 1869.
Een maand

geleden
kreeg pa-
tient direct
na den Coi-
tus, enorme
bloedinguit
de urethra.

(Verwon-
ding van
het slijm-
vlies ?).
l\'renulum
niet ge-
scheurd.
In 1846.

Pijnlijke urineloozing en
blaascatarrh.

Patient is reeds 2 maal
3 jaar geleden geineideerd.

Retentio urinee sints 4 weken
urineloozing guttatim en
zeer moeielijk. Aan \'t perine-
um een pijnlijke zwelling.

Patient is zeer verzwakt,
heeft 40°. temperatuur, zeer
drooge tong en delireert.

Urine reageert sterk alka-
lisch.

Er ontstaat weder zwelling
j aan het perineum, bij drukking
I hierop komt pus uit den mea-
I tus externus urethrse.

O a	C3
C3 50		É
t	O	ra
	OJ
O	3	3

Keeds 2 jaar zeer moeielijke j N". 9. Zeer Van voren naar aclit®!
urineloozing. I dicht bij \'t on- j wordt slechts de strictu"\'

-1(5 C. D.
53 jaar.

-17 J. C. J.

cle H. l(i
jaar.

Gedurende 7 maanden moeie-
lijke urineloozing. Bij den
minsten aandrang dien patiënt
gevoelt vloeit de urine af.

In 1872 had p. retentio uri-j
nae waarvoor zijne strictuur ^ bulbosa.
tot n". 17 gedilateerd werd. i
Sints dien tijd bongiseerde!
patient zichzelf.

Voor 7 maanden kreeg p.
een urineinefiltratie, onder-
ging toen eene urethrotomie.

Patient blijft moeielijk uri-
neeren en kan de blaas niet
ontledigen, zoodat iedere mor-
gen een catheter wordt inge-
bracht, waardoor dan veel urine
wordt ontlast.

N". 18 in p. cav. en | Patient kan de blaas niet ge-
membranacea, j heel ledigen, waarom \'2 maal

Een van de urinefistels is
gesloten, de twee andere laten
geen urine meer door en sup-
pureeren nog een weinig.

Temporaire dilatatie metBe-
niqués tot N". 52, waarna
! de fistels gesloten zijn.

Reeds 10 jaren is p. lijdende
aan strietura urethrae die nu
en dan met temporaire dila-
tatie behandeld werd.

Met N". 10 i Van voren naar 3\'\'
zijn zeer vele;
harde strictu- ^
ren te voelen, i
door de geheele j
urethra (als een |
rasp.) !

P. moet bij de urineloo-
: zing steeds eenigen tijd wach-
ten voordat de urine afvloeit.

Reeds voor 20 jaar leed pa-
tient nu en dan aan retentio
urinae, waarna dan de stric-
tuur gedilateerd werd.

Eenige dagen na de urethroto-
mie ontstond eene phlegmone
onder den musculus deltoides.
Het gewricht is niet aange-
daan. Patient wordt naar de
chirurgische afdeeling over-
gebracht.

Gedm-ende 2 dagen is de
urine met bloed gemengd.
Nu en dan ook vrije bloeding
uit de wond aan \'t oriiicium
externum.

Tijdelijke dilatatie, goed toegepast, blijft in de daarvoor
aangewezen gevallen de beste behandelingsmethode bij stric-
tura urethrae.

Urethrotomie is in sommige gevallen van strictuur onmis-
baar tot verwijding der urethra.

Niet waarschijnlijk is de bewering van Jürgensen dat de
croupeuse pneumonie eene infectieziekte is.

Vetdegeneratie van het hart is eene contraindicatie tegen
het toedienen van digitahs.

Bij croupeuse pneumonie is de oorzaak van den dood
meestal te zoeken in paralyse van het hart.

Ten onrechte beweert Eindfleisch, dat lupus een adenoom
der smeer- en zweetklieren is.

Bij amputaties is digitaalcompressie te verkiezen boven
den //Schlauch" van Esmarch.

Inspuitingen van liquor Villati in \'t gewricht bij arthrocace
zijn zeer aantebevelen,

Om de plaats optesporen waar de syphilis in \'t lichaam
is binnengekomen, lette men vooral op de zwelling der naast-
bijgelegen lymphklieren.

Het prodromaal exantheem der pokken staat in verband
met de prodromale lendenpijn.

De zoogenaamde //Stichelungen" van Volkraann en Veiel,
geven bij lupus evenmin blijvende genezing als andere bekende
plaatselijke medicamenten.

Het beste middel om de uitbreiding der lues venerea
tegentegaan is niet zoozeer het visiteeren der geprostitueerden,
als wel het ruim en kosteloos openzetten van hospitalen
voor lijders aan dergelijke ziekten, en het brengen van die
lijders onder geschikte behandeling.

De mechanische of orthopsedische behandeling van ante
of retroflexio uteri door intra-uterine pessaria is dikwijls
gevaarlijk en levert weinig gunstige resultaten op.

De zoogenaamde bimanuale keering, volgens Braxton Hicks
door nit- en inwendige handgrepen, verdient bij placenta
prsevia geene navolging.

Onder de doelmatigste middelen ter bestrijding van kramp-
weeën (dysdynamia nteri) moeten inspuitingen van warm
water in de holte van den uterus worden gerangschikt.

Eenzijdig en overdreven is de opvatting om den oorsprong
der febris puerperahs uitsluitend in een van buiten af inge-
brachte smetstof te zoeken, waarvan bij voorkeur eene kraam-
inrichting als bakermat wordt beschuldigd.

IfAMEK". 1874.	S ^ ■ S) .s § \'S § 1 g ® 3 >
14J.B. S.	Vele en
64 jaar\'	reeds lang
	geleden.
I Idem.	—
15 H.A. i	Geene.
de G.
47 jaar. ;

45
Temper.	Sonde ä demeure	Onderzoek
gedurende 2 dagen.	8 dagen na de	Aanmerkingen.
operatie.
	No. \'16.	N". 17 in p. iiiembra-	Blaascatarrh en pijnlijke
		nacea.	: urineloozing zijn verdwenen. 1 ;
	N". 22.	Beniqué no. 4.5.
\'15 dagen	N". IG gedurende	N". 19 in pars mem-	Eenige dagen na de urethro- i;
fehris con-	38 dagen. Nu en	bran.	tomie ontstaat fluctuctie aan
tintia 39—	dan werd de cathe-		1 \'t perineum met perforatie.
40").	ter verwijderd,doch		Gedurende 15 dagen vloeit
	telkens moest deze		steeds urine door de gevorm-
	na eenige uren we-		de fistel.
	der worden inge-		Na dien tijd is patiënt vrij i
	voerd daar patient		van koorts en wordt de alge- \'
	zonder catheter		meene toestand allengs beter.
	nieturineeren kan.		10 dagen daarna volkomen ;
			sluiting der fistel.
			Urine reageert zuur en bevat
			veel pus.
3 dagen	N". 14 gedurende	Bij het onderzoek 25	Ben dag na de urethrotomie
! koorts.	2 dagen, daarna	dagen na de urethro-	wordt de fluctueerende zwel-
	N°. 20 gedurende	tomie zijn met de ex-	ling geincideerd, waarna een
	20 dagen.	ploratiebougie n«. 17	krachtige straal pus ontlast
	Om de 6 dagen	eenige stricturen te	wordt. Uit de gevormde fistel
	wordt een nieuwe	voelen in p. membra-	vloeit steeds pus. Na verwij- :
	catheter ingevoerd.	nacea.	dering van den catheter ge-
			schiedt de urineloozing voor
			\'t grootste gedeelte door de
			urethra slechts zeer weinig
			door de fistel. Veertien dagen
			daarna volkomen sluiting der
			fistel. Het perinaeum is thans
			niet meer gezwollen noch pijn- !
			lijk. Temporaire dilatatie tot ,
			N". 21, waarna patiënt, volko-
		1	men gezond ontslagen wo r dt

			49
Therapie.	Temper.	Sonde à demeure gedurende 2 dagen.	Onderzoek 8 dagen na de Operatie.	Î Aanmerki n gen,
EmoU.	—	No. 17.	NO. 22 in p. bulbosa en membr.
Ï^Qioli	—	N". 17.	NO. 25 in p. mem- hranacea.	Urineloozing om de 6 uur. 1 Incontinentio geheel opge- ! heven.
		N». 13.	No. 16. Door de ge- heele urethra. (Uitgezonderd p. prostatica.)	j i r
	-	N". 16.	Met No.i9 zijn vele harde stricturen te voe-	! Urineloozing om de 2 uur. Temporaire dilatatie tot no.21,
Voll.		No. 15.	len. No. 17 in p. cav. en memhranacea.	Temporaire dilatatie tot iNo. 19.
»	—	N". 13.	No. 17 in p. cav.
i "	—	N . 13.	N°. 15 in p. bulbosa en membran.	Temporaire dilatatie aan de polykliniek.
tl	—	No. 14.	N«. 19 in p. bulbosa.	Incontinentie is opgehou-