//Wenn manche Aerzte Krankheitsgeschichten lesen,
darüber m\'theilen oder auch nicht urtheilen, so ist es
dass sie nicht etwas in der Behandlungsart auszustellei
meistens hätte nach ihrer Meinung der Ki\'anke ei\'hat
den können, wenn — wenn es eben so leicht wäre zu
was geschehen wird, als was geschehen ist".

1.-.

flEl

i^lj

■ " -

. -

Meer personen dan men zoude vermoeden, blijken
nu, als schijnbaar ongelukkig gevolg dezer verbe-
terde. kans met zoodanig gebrek behebt te zijn zoodat
men in betrekkelijk korten tijd, in verschillende
chirurgische geschriften nieuvs^e gevallen vermeld
vindt.

Hoewel nu de epispadie door verscheidene buiten-
landsche schrijvers uitstekend en in de hoofdzaken
uitvoerig is beschreven, zoo meende ik toch dat een
hier te lande waargenomen en geopereerd geval in
de literatuur mocht worden opgenomen.

Dr. v. d. Hoeven verklaarde zich terstond bereid
zijne krachten te wijden aan den ongelukkigen knaap
en stelde daardoor tevens mij in staat \'t gebrek
nauwkeurig waar te nemen, bij de operatie te assisteeren
en dus de verschillende momenten voor het al of
niet gelukken zelf op te merken. Hem breng- ik
daarvoor mijn hartelijken dank, terwijl ik nooit zal
vergeten wat hij voor mij geweest is in de jaren die
ik als assistent-heelmeester onder zijne leiding werk-
zaam was.

Het is mij mede eene behoefte een woord van dank
te wijden aan mijnen hooggeschatten Promotor, den
hoogleeraar Koster, wiens bekende bereidwilligheid
ik nu weder mocht ondervinden en die, niettegen-

staande zijne vele werkzaamheden, steeds tijd vindt
ook zijne oud-leerlingen met raad en daad bij te
staan.

Wilde ik voortgaan met het herdenken van allen,
die en in mijn studententijd en in mijn werkkring
bij het Roode Kruis zoowel als in het Ziekenhuis
alhier, mij tot leidslieden, leermeesters en vrienden
waren, ik zoude de enkelen die deze bladzijden
mochten inzien, te veel bezig houden met een zuiver
persoonlijk belang-

Daarom zij aan hun allen, waaronder zoovele
hooggewaardeerde mannen, gezamenlijk, maar niet
minder hartelijk, mijne oprechte erkentelijkheid be-
tuigd.

ti.
I
i

■■/■-\'"v.;

•»•Jr»?

\' /

■> ■

Was in vroegeren tijd de epispadie wel waarge-
nomen , zoo werd ze hoofdzakelijk de aandacht waardig
gekem-d van anatomen en patholoog-anatomen; de
ongelukkige lijders werden slechts beschouwd als
behebt met eene kwaal waartegen geen middel be-
kend was en waarvan August Roose (1) zegt: ,Mise-
ram hominum hoe malo affectorum conditionem, qui
perpenderit, quum non solum ad nauseam usque
immunditie et sorditate laborant, odoremque urinosum
ingratissimum fundunt, verum etiam quoties vestibus
tangantur intolerabilibus fere doloribus concientur et
cute femorum semper corrosi adque excoriati evadunt,
sane mirabitur, ejusmodi malum tam saepe observatum

(1) Th. A. Eoose, de nativo vesicae urinariae inversae prolapau.
Götting , 4 1793.

et nihilominus per longum temporis spatium ad lenienda
aegrotorum incommoda nihil factum fuisse."

Zelfs Dieffenbach (1), wiens naam nog steeds boven
aan staat onder de mannen, die zich met plastische
Chirurgie hebben bezig gehouden, vond eene poging
tot herstel slechts dan gewettigd, als de misvorming
in een zeer geringen graad aanwezig was. Eerst
Nrlaton en na hem zijne leerlingen, die verschillende
verbeteringen, aanbrachten in de ingenieuse operatie
van hunnen meester, openden een beter uitzicht voor
de epispadiaci, terwijl in den laatsten tijd het schit-
terende resultaat van Thieksch vele chirurgen aanzette
zijn voorbeeld te volgen.

Hoewel nu, zooals ik reeds opmerkte, zich meer
gevallen voordoen, zoo blijft de epispadie toch nog
tot de zeldzaamheden behooren, vooral in vergelijking
met de hypospadie, welke door Baeon 300 maal
werd waargenomen tegen twee gevallen van epispadie,
terwijl in Frankrijk bij verschillende militaire zittingen,
onder 60,000 personen geen enkele epispadiacus voor-
kwam. Volgens Run. Beegh (2) zijn er ruim 80 gevallen
eenigszins nauwkeurig vermeld, waarbij men dan
de twee door hem beschrevene moet voegen;

een dezer is bijzonder merkwaardig, doordat Bebgh
gelegenheid had dit post mortem te onderzoeken
en daardoor vele duistere punten aan \'t licht te
brengen.

De eerste gevallen zijn beschreven door Saltzman (1)
en Morgagni (2), vervolgens meer uitvoerig door
Dtjmeril en Chaussier en eindelijk naar aanleiding
van de nieuwste operatie-methoden door Richard ,
Dolbeau, Guyon en Thiersch. In den allerlaatsten
tijd hebben Pr. Steiner en Hieschberg meer in
verband met de ectopia vesicae monographiën in \'t
licht gegeven.

Ofschoon nu mijn geval niet gecompliceerd is met
wat men gewoonlijk noemt ectopia vesicae, zoo acht
ik het toch wenschelijk, als ik over de wijze van
ontstaan spreek, de epispadia in verband met de
ectopie van de blaas te beschouwen, omdat uit die
beschouwing blijken moet dat de epispadie voor een

Dolbeau. De l\'epiapadias et de son traitement. Paris 1861.
F. Guton. Des vioes de conformation de l\'urôthre chez
l\'homme, 1863.

deel is eene blaasfistel, het overblijfsel van eene in
\'t embryo bestaan hebbende ectopie.

De aangeboren misvormingen in \'t algemeen wor-
den door Föbstek (1) in drie hoofdgroepen verdeeld.

Tot de eerste brengt hij de zoodanige, waarby
de gewone maat van grootte en getal is overschre-
den en dus het geheele lichaam te groot is of eenige
deelen in te groot aantal aanwezig zijn.

Deze groep vertegenwoordigt de klasse van
Bisschof (2); misvormingen, die iets meer bezitten
dan hun volgens \'t idee der soort toekomt.

Tot de tweede groep de zoodanige, waarbij
grootere of kleinere deelen van \'t lichaam ontbreken
of abnormaal klein zijn.

Bisschof\'s klasse. Misvormingen waarbij iets
ontbreekt om aan \'t idee der soort te voldoen.

Tot de derde groep, waarbij de deelen kwalitatief
veranderen, terwijl kwantitatief niets of bijna niets
abnormaal is.

(1) Föbstek. Die Missbildungen des Menschen, systematisob
dargestelti. Jena 1865.

(2) Entwickelungagesohiohte mit besonderen Berücksichti-
gung der Miasbüdungen in Wagner\'s Handw. der Physiol.
Braunsw. 1842.

Bisschof\'s 3"^® klasse. Misvormingen waarvan <le
organisatie niet beantwoordt aan \'t idee der soorl.

Het is niet twijfelachtig dat de zuivere ectopie
van de blaas, zonder dat de penis in de misvor-
ming deelt, tot de groep behoort; anders is
het, zoo ze met epispadie gecomphceerd is of ook
zelfs zoo men dezé alleen eene plaats wil aanwiizen,
daar ze niet geheel tot de noch geheel tot de
3 de groep behoort.

De epispadie toch is eene congenitale splijting van
den bovenwand der urethra, zoodat ze geen kanaal
maar eene sleuf vormt, terwijl hare ligging ten op-
zichte der corpora cavernosa penis tevens omgekeerd
is. De urethra n. 1. ligt niet onder deze, maar er
boven.

Eene zeer duidelijke voorstelling van de volkomen
epispadie heeft Thieesch (1) gegevan in de volgende
vergelijking: Houdt men een gesloten gebonden boek
in de lengte voor zich met den rug naar beneden, zoo
komt het boek zelf met de corpora cavernosa en de
boven den rug gelegen plat gedrukte buis met de
urethra overeen. Slaat men nu \'t boek in \'t midden
open en brengt de beide helften naar onderen, zoo-

danig dat de beide kaften tegen elkander komen te
liggen, dan heeft men de ligging der urethra en
der corp. cavemosa bij epispadie. Deze wordt nu
geheel voorgesteld, als men zich de nu naar boven
gerichte buis opengesneden denkt.

We hebben dus te doen met eene misvorming,
waar èn een deel niet volkomen ontwikkeld is,
waar in plaats van eene buis eene sleuf bestaat, èn
waar de deelen een situs mutatus vertoonen.

De meerdere of miadere volkomenheid der epispa-
die hangt alleen af van de meerdere of mindere
uitgebreidheid der splijting. Het zeldzaamst is de
epispadie van de glans, waarvan het bestaan slechts
uit twee gevallen van den laatsten tijd blijkt; het
eene geval is beschreven door Maechal de Calvi,
het andere door Dolbeau (1), terwijl ik ait de be-
schrijving van Joedens (2) opmaak, dat zijn, in
vroegeren tijd beschreven geval, ook slechts betrek-
king heeft op de glans pen:s. De eikel heeft hier
dezelfde vorm als bij de volkomen epispadie; de
penis is meestal kort; de functiën schijnen echter
meer geleden te hebben dan men a priori zoude
mogen verwachten. Volgens Rud. Bergh (3) zouden
L- O-

die gevallen van onvolkomen epispadie waarbij, be-
halve de splijting der urethra van de glans, deze
nog slechts voor een klein gedeelte daar achter zich
uitstrekt, nog zeldzamer zijn ; hij geeft geen geval
aan en ook ik heb nergens \'t voorkomen vermeld
gevonden.

Als overgang tot de beschouwing van de ver-
schillende meeningen over de wijze van ontstaan van
epispadie, heb ik nog eene onvolkomene vorm te ver-
melden, waarbij de urethra niet gespleten is, maar
deze slechts eene plaatsverandering heeft ondergaan.
In de Thesaur. anatom. (1) heeft n,l, Ruysch een geval
beschreven waar de urethra non per inferiorem, sed
per superiorem penis partem repit contra naturae
leges. Merkwaardig is dit vooral voor hen, die de
meening zijn toegedaan dat het, aan de epispadie te
gronde liggende beginsel, eene inversie zijn zoude.
Hierdoor zoude dan, op de wijze zooals Thiersoh het
met zijn beeld aangeeft, de urethra hare ligging
veranderen. Als bewijzen worden bijgebracht:

de eigenaardige vorm van de glans penis (in
boe verre deze vorm ontstaan moet door inversie, is\'
mij niet recht helder);

aan de ondervlakte der Corp. Cavernosa (1) (in hoe-
verre eene enkele waarneming iets bewijzen kan,
evenmin ) Eindelijk ziet Thieesch in de inversie
eene verklaring waarom van \'t praepntium steeds
oogenschijnlijk slechts de onderste helft voorbanden
is (2) , „denn sowie man sich die Schwellkörper hinauf
geklappt vorstellt, so schliesst sich die Vorhaut zu
einem Ring und kommt die Harnröhre an die untere
Fläche zu liegen."

Hoe toepasselijk deze woorden mogen zijn op \'t
door hem gebruikte beeld voor eene juiste voorstel-
ling, zoo kan men zich toch den gang van zaken in
werkelijkheid bij \'t ontstaan niet zoo eenvoudig
mechanisch denken en abstraheeren van alle be-
staande verhouding, van den overgang der huid van
\'t praepntium op \'t slijmvlies der urethra en van de
aanhechting van \'t frenulum. Dit verbindt n. 1. de
ondervlakte van de glans penis met \'t praeputium;
bij \'t omslaan der beide helften zoude deze onder-
vlakte naar boven moeten komen en daardoor \'t
frenulum geheel van zijne plaats geraken.

Behalve nu deze kleinere bedenkingen tegen de
inversie moet ik nog opmerken dat er veel ondui-

delijks vooreerst daarin is, hoe ze eigenlijk tot stand
komt. De corpora cavernosa, die aan \'t eene uit-
einde aan den opstijgenden tak van \'t schaamheen
bevestigd zijn, zouden eene torsie moeten ondergaan,
die nergens waargenomen of beschreven is. Ten
tweede moet de vraag beantwoord worden: op welk
tijdstip der embryonale ontwikkeling moet de inversie
plaats hebben? Zooals ik later uitvoeriger zal na-
gaan , ontstaat tegen de zesde week de zoogenaamde
geslachtstepel, bestaande uit twee corp. cavernosa,
die zich in de huid verliezen. Door deze corp. is
de tepel in tweeën verdeeld en heeft zij eene sleuf
gekregen, welke sleuf de eerste aanduiding der
urethra is.

Zoo er dus eene inversie der deelen plaats zal
hebben, moet dit geschieden direct bij \'t ontstaan
van den toekomstigen penis; de verdere ontwikkeling
van deze sleuf en de overgang in den-sinus urogenitalis
wordt dan onmogelijk en daarmede valt het idee
dat \'t aan de epispadie te gronde liggend principe,
eene inversie zijn zoude.

Evenmin kan men deze waarde toekennen aan de
diastasis corpor. cavernos. penis; wel wordt deze in
vele, zoo niet in alle gevallen van epispadie in
meerdere of mindere mate waargenomen, maar zij

bewijst volstrekt niet, dat ze er ook van afbangen
moet, aangezien zeker niet blijkt uit het van elkander
verwijderd zijn dezer corp. dat nu ook de urethra
tusschenbeide naar boven moet gaan en niet in de
sleuf aan de ondervlakte blijven. De diastasis moet
veel meer opgevat worden als de aanduiding van
eene vroegere periode der ontwikkeling, even als
de diastasis ossium pubis, welke, dikwijls eene com-
plicatie van epispadie, dezelfde plaats in de rij der
misvormingen inneemt als de diastasis oss. maxill.
sup. bij de hazenlip.

Een geheel ander karaÈter verkrijgt de epispadie,
zoo wij die beschouwen in verband met de ectopie
van de blaas.

Bij \'t nagaan van de verschillende opvattingen
over \'t ontstaan der ectopie, in verband met de ver-
schillende gevallen, scheen het mij toe dat men te
veél eene zelfde oorzaak voor de verschillende mis-
vormingen heeft aangenomen en daardoor de moeie-
lijkheid gemaakt dat de verklaringen niet altijd
opgaan. Ter loops zij opgemerkt dat de verschil-
lende namen van deze misvorming verkeerd zijn.
Bij ectopie toch moet de blaas van hare plaats zijn
en dit is niet \'t geval.

zijn, zooals E. Rose (1) terecht zegt, contradictiones
in terminis, aangezien omstulping en voorval niet
aangeboren zijn, maar bij de eerste werkdadigheid
der buikpers, bij schreien enz. ontstaan.

De aangeborene misvorming berust op gebrekkige
sluiting des buikwands, tusschen den navel en de
symphysis; terwijl zich de buikwand in de onderste
buikstreek niet volkomen sluit, komt het niet tot
volkomen afscheiding der allantois in de buikholte
en evenmin tot vorming des urachus; de zich uit
de allantois ontwikkelende blaas blijft van voren in
de geheele lengte gespleten en open, en terwijl nu
haar wand overal met de randen van den buikwand
vergroeit, ontstaat daardoor verhindering in de slui-
ting der spleet in den buitenrand.

Aan deze algemeene beschrijving van Föester (2)
knoopt hij terecht de verschillende wijzigingen in \'t
voorkomen en de uitgebreidheid der splijting, hoe
deze n. 1. alleen bestaat in \'t bovenste deel, waar
de onderste buikwand met de symphysis gesloten is
en de genitalien normaal zijn; van deze vorm komt
hij op de gevallen van een opengebleven urachus

(1) Ueber daa Offenbleiben der Blase. Vortrag in der Geaell-
achaffc der Geburtahulfe in Berlin 1865, pag. 194.

en vervolgens op de zoodanige vvraar ze alleen
aanwezig is in \'t onderste deel der blaas, waarbij
zelfs de buikbekleedselen en de symphysis geheel
gesloten kunnen zijn en de sphjting alleen nog maar
betrekking heeft op de urethra. Mogen nu al deze
vormen, wat betreft de aangedane organen, volkomen
bij elkander passen, zoo behooren ze, wat de wijze vau
ontstaan aangaat, gescheiden te worden. Ik zoude
geneigd zijn, wat de eerste vormen betreft, E. Rose
te volgen, ofschoon ik zijne verdere meening over
ectopie en epispadie niet deel.

Op grond van verschillende waarnemingen is Rose (1)
tot de conclusie gekomen dat de urethra oorspronkelijk
uit drie stukken gevormd wordt ; 1°. door eene
instulping van de uitwendige huid, het eikeldeel;
2°. door eene uitstulping van \'t achterste einde van
den darm (ein Scheidenstück) \'tgeen, evenals de
allantois de uitvoeringsgangen der Primordiaalnieren
tegengroeit, zoo ook in zijn groei tot aan \'t eikel-
deel komt, en 3°. uit de hals van de blaas. Ont-
moeten nu deze tot elkander groeiende stukken elkander
niet volkomen, zoo komt het tot vorming van een
scheef septum in de urethra, terwijl bij onvoldoenden

(1) B. Bosb. Ueber Harnverlialtung bei Neugebornen. Vor-
trag in der Gesellsoliaft für Gebürtshälfe in Berlin 1865, pag.103.

(1) Zeer waarsoliijnlijk is ing deze voorstelling over \'t ont-
staan der urethra geworden, na eene waarneming welke ik
onlangs hier mocht doea bij een patient die met Blennorrhoea
urethrae in behandeling kwam. Bg dezen persoon bestond
schijnbaar een orifloium ext. urethrae op de gewone plaats en
normaal gevormd. Ging men met een catheter in deze opening,
dan bleek het dat aldaar geene urethra verder volgde, maar
dat men op 1 c. m. diepte stuitte, dat er een trechter zich ge-
vormd had. Aan de achter- en onderrand van de glans penis,
naast de aanhechting van \'t frenulum bevond zich weder eene
opening, die werkelijk toegang gaf tot de urethra.

Hier had zich dus oen septum gevormd, door dat de urethra
en de huidinstulping van de glans, circa 4 o. m. naast elkander
verliepen zonder in elkander over te gaan.

Ik onderaocht daarop met eene bougie en stuitte circa 12 c. m.
van \'t orifio ext. op eene moeielijkheid, die ik echter na eenige
draaiende bewegingen gemakkelgk overwon; deze hing duidelijk
niet af van eene strietura urethrae , waarvoor trouwens geene
reden bestond, aangezien de patient verklaarde nooit to voren
eene blennorx-hoea gehad te hebben. Boms was \'t onmogelijk de
bougie door te voeren tot in de blaas, dan nadat ik deze een
weinig had taruggeschoven; ik was dan blikbaar in een cul
de sac geraakt, gevormd door het naast elkander loopen der
twee oorspronkelijke stukken.

Door zulk een septum ontstaat eene hindernis in
de afvloeiing der urine en zoude er, door ophoo-
ping hiervan in de blaas, een gespannen tumor zich
ontwikkelen, welke, volgens Kose (1), vroegtijdige
contractiën der uterus opw^ekkende, den dood der
vrucht ten gevolge moest hebben.

Bij 15 dergelijke zeker geconstateerde gevallen
werden dan ook alle vruchten, behalve één, waar-
voor eene verklaring in de hydramnios gevonden
werd, dood geboren. Dit zoude nu steeds \'t geval
moeten zijn, zoo niet dikwijls de ophooping van
urine voorkomen werd door de vorming vau een\'
anderen uitweg.

Deze kan bestaan in eene opene verbinding van
blaas met rectum, zoo als in een geval van Rublach (2)
en in een van bebteufer (3), of in \'t openblijven des
urachus. Eene zoodanige urachusfistel kan van ver-
schillende grootte zijn, afhankelijk van den druk
der urine; soms haarfijn, neemt ze toe tot ze \'t ge-
heele onderlijf inneemt, wordt tot blaassplijting en
door secundaire persing tot inversio vesicae

(3) OberteU-Fkr in Stark, Arohiv für Geburtshülfe, Frauen-
zimnaor- und Kinderkrankheiten. Jena 1801. Bd. II. p. (143.

Ieder geval nu, waarbij de blaas boven de geni-
taliën openblijft, is volgens hem op te vatten als
persistentie van den urachus. Onverklaard blijven
hierbij die gevallen, waar boven de geprolabeerde
blaas, de navel afgescheiden voorhanden is, waar
dus de urachus als eene soliede streng in den navel
eindigt. Wel komt dit niet menigvuldig voor, alleen
daar waar \'t wel \'t geval is, kan men toch niet
spreken dat de splijting in de blaas afhankelijk is
van opengebleven urachus. Volgens zijne meening
blijft de urachus en daarmede ook de blaas open,
niet omdat deze door de ophooping van urine ge-
barsten is, maar omdat de urachus niet gevormd
is, niet geworden is tot eene soliede streng.

Het bersten van de blaas is volgens Duncan (1),
Mülleb (2) en Rokitansky als oorzaak te beschouwen.
Ook Thieesch (3) heeft zich op \'t Congres der
Deutsche Gesell. fur Chirurgie voor deze opvatting
verklaard. De retentio urinae sluit zich, volgens hem
aan \'t proces, waarbij de piswegen hun toegang tot
de cloaak verliezen aan. Is op dat tijdstip de nieuwe
waterweg niet klaar, zoo hoopt de urine zich op

Deze meening wordt gesteund door het lidteeken-
weefsel, \'t geen men bij de jonggeborenen vindt in
den omtrek van de spleet, oogenschijnlijk de over-
blijfsels van mislukte plastische operatien. Evenwel
wordt dit niet altijd waargenomen en had Rose \'t
recht om naar aanleiding zijner gevallen, de bersting
te loochenen en zijne meening tegenover de aanvallen
van Klebs vol te hóuden, terwijl het buitendien, dunkt
mij, moeielijk is zich voor te stellen, hoe bij even-
tueele vulling en bersting van de blaas, dit laatste
naar buiten en niet veeleer naar binnen in de buik-
holte plaats vindt.

In volkomen overeenstemming met Rose\'s meening
is dan ook de waarneming van \'t ontbreken van den
navel, of ten minste van de „Nabelrundung, " omdat
zelfs bij niet zeer uitgezetten urachus, de navelstreng
niet cylindrisch zijn kan.

Voor beide verklaringen spreken de dikwijls zeer
uitgezette ureteren, \'tgeen natuurlijk wijst op eene
sterke uitzetting van de blaas, ja, Rose gaat zoo
ver aan de, door deze uitzetting veroorzaakte druk-
king de diastasis der schaambeenderen en de ge-
brekkige buikwand toe te schrijven. terwijl een kleine

urachusfistel niet hindert voor de vereeniging. In
hoeverre nu een kleine of groote urachusfistel als
gevolg van dezelfde oorzaak, n.1. eenmaal bestaan
hebbende verhinderde urine-afvoer, ook altijd moet
hinderen in de vereeniging der beenderen, is moeie-
lijk uit te maken, alleen geloof ik dat er eene andere
en betere verklaring voor de diastasis bestaat.

Wat nu verder Rose\'s meening betreft over ectopie
van de blaas, vpaar deze zich naar onderen tot aan
de urethra uitstrekt en dan gepaard gaat niet epispadie,
hierin moet ik met hem verschillen en kan ik niet
op zijne gronden aannemen, als hij in de urachus-
fistel en de epispadie slechts een kwantitatief ver-
schil ziet,

Hoe toch kan eene sluiting der urethra door een
septum met al de daaraan geknoopte gevolgen dan
ontstaan, als de urethra in \'t geheel niet bestaat
uit eene buis, maar slechts gevormd wordt door eene
sleuf, afgescheiden nog van de kwestie van ver-
keerde plaatsing der urethra?

Wanneer men logisch \'t proces vervolgt, dan zou
eerst de allantois met den open urachus bestaan,
daaraan ontwikkelt zich de hals van de blaas, en
terwijl deze voortgroeit, ontmoet ze niet het ,Schei-
denstück" der urethra, maar vormt een septum;

clan blijft door de zich ophoopende urine de urachus
open en daarmede ook de buikbekleedaelen en zoo
men wil ook die yan den penis; alleen de urethra
is hier reeds een kanaal, anders kan er geene op-
hooping plaats hebben en tocb is de urethra bij
epispadie in den bovenwand gespleten.

In dezelfde fout vervallen zij die eene bersting
van de blaas aannemen. Yolgens Thiersch is wel
\'t tijdstip van de bersting van grooten invloed op
de grootte en vorm van den penis, vooral daarom,
omdat de bekkenbeenderen verder van elkander blij-
ven, zoo deze in latere periode geschiedt. Zal de
blaas echter bersten kunnen, dan moet deze of de
allantois eerst gesloten zijn, opdat zich urine kunne
ophoopen, onafhankelijk van de kwestie waar de
hindernis gelegen is.

Dit is \'t nu juist wat mij deze verklaringen on-
aannemelijk doet zijn, voor de gevallen van ectopia
vesicae gecompliceerd met epispadie. Dan meen ik,
moeten we eene vormingsstoornis aannemen en nog
vroeger teruggaan en wel tot die periode waarin de
allantois nog niet gesloten is.

Rose zegt nu wel (1): Wie kann eine Hemmungs-
bildung jenen Einfluss baben auf diese (Blase), welche

sich in ganz anderer Richtung entwickelt", maar hij
plaatst zich daarbij nog op \'t standpunt van von
Baer over de ontwikkeling van de allantois. Deze
toch meent dat de allantois als „ein unpaares
Gebilde" uit de voorste wand van \'t rectum ont-
staat en eene voortzetting is van de beide bladen
vaatblad en darmkherblad. v. Baer\'s meening
werd eerst weersproken door de waarneming van
Reichert en eindelijk gaf Remak de volkomen op-
heldering over zijn ontstaan.

Remak\'s (1) opvatting is nu deze: de allantois
ontwikkelt zich als eene soliede woekering van den
voorsten buikwand, juist van de beide randen in
den vorm van twee knobbels ; deze groeien tot elkan-
der, vereenigen zich en maken zich dan los van
den voorsten buikwand Hierna vereenigt zich deze
massa met de darmvezellaag en vormt het darmkher-
blad eene blinde uitstulping in de nog soliede vorming.
Zeer zeker kan nu op een bepaald tijdstip (bij eene
hindernis in \'t tot elkander groeien van den buikwand)
eene stoornis ontstaan in de ontwikkeling van den
voorsten wand van de blaas. Waarin deze hindernis
bestaan kan, is niet uit te maken; waarschijnlijk in
een te geringe voorraad van vormend materiaal.

(1) Kölltker\'s Entwiokelungagesohichte des Menschen etc.
Leipzig 1861. pag. 107.

Afhankelijk van dezelfde gebrekkige ontwikkeling
is nu ook de ontwikkeling van den geslachtstepel.

Bij de normale vorming ontstaat deze in de zesde
week boven de opening als primitieve Wulst en
daarnaast twee zijdelingsche plooien, de geslachts-
plooien. De geslachtstepel, die bij den man tot
penis wordt, krijgt tegen \'t einde der maand
aan de onder vlakte eene sleuf, de genitaalsleuf, die
uitloopt in de kloaakopening en den tepel in twee
helften verdeeld, welke zich ter weerszijden in de
huid verliezen. Terwijl deze deelen duidelijker en
grooter worden, heeft er aan de kloaak ook eene
verandering plaats; deze verdeelt zich n.l. in tweeën;
het eene deel is de anus-opening, het andere de
sinus urogenitalis, welke scheiding, afhankelijk van
de vorming van \'t perinaeum, volgens Rathke \'^1)
geschiedt doordat ter weerszijden van de kloaak zich
eene plooi vormt, die, meer en meer naar voren
groeiende, eindelijk samentreffen met eene derde
nieuwe vorming, die uitgegaan was van de plaats
waar darm en allantois zamenkwamen,

In de 10^® week is dit proces volbracht; de sulcus
genitalis loopt nu uit in den sinus uragenit. en is
ook dieper geworden door dat de randen zich verheffen.

Öok de glans, reeds in de 8 week als eene
aanzwelling zichtbaar, is grooter geworden, terwijl
de huidplooi, vroeger aanwezig om de kloaakope-
ning, nu slechts de uragenitaalopening omgeeft.

Het is in dit tijdperk dat de bypospadie haar uit-
gang neemt; in plaats dat n. 1. de geslacbtsplooien
van achteren naar voren met elkander vergroeien
en zoo een kanaal vormen (de urethra), geschiedt
dit slechts onvolkomen; er heeft eene stoornis in de
ontwikkeling plaats, die al naar mate van hare
werking, aanleiding geeft tot eenen meerderen of
minderen graad van bypospadie. (Zooals \'t boven
door mij beschreven geval bewijst, ontstaan echter
niet alle gevallen van bypospadie op dezelfde wijze.

Ik zal nu niet verder gaan om de verschillende
vormen van bypospadie, van af de geringste graad,
waar de urethra zich onder \'t frenulum opent, tot
de hevigste, waar \'t scrotum gespleten is, waar de
gevallen van hermaphroditismus (transversalis) hun
ontstaan aan te danken hebben, te beschrijven, maar
ik meende bij de beschouwing van den gang der
ontwikkeling der uitwendige geslachtsdeelen, te moe-
ten wijzen op \'t tijdstip van ontstaan der bypospadie.

om daardoor \'t groote onderscheid te doen uitkomen
van deze misvorming met de epispadie.

Want toch is de penis en de sulcus genitalis zoo
ver gevorderd, dan reeds kan er van epispadie geen
sprake meer zijn, aangezien de samenstellende deelen
van den penis de normale ligging ten opzichte van
elkander hebben en behouden.

Van die samenstellende deelen werden nu, zoo-
als we zagen, de corpora cavernosa verhinderd zich
te vormen bij de vormingsstoornis van den voorsten
buikwand en de verhinderde sluiting van \'t bekken,
omdat zij zich ontwikkelen van den opstijgenden tak
van \'t schaambeen. Op zich zelve is dit niet vol-
doende om de misvorming te doen ontstaan, ten
minste dan niet wanneer latei- de buikbekleedselen
en \'t bekken zich wel sluiten, aangezien ze, hoewel
te laat, toch nog tot elkander konden komen. Er
komt dus iets anders bij.

Met de scheiding van kloaak iu anus en sinus
urogenit. gaat de vorming van \'t perinaeum hand
aan hand; bij \'t grooter worden hiervan wordt
de monding van den sinus naar voren gedrongen
tegen de symphysis oss. pubis, ontmoet dan den
geslachtstepel en legt zich tegen zijne ondervlakte
aan. Is nu deze in ontwikkeling teruggebleven en

op \'t oogenblik dat de monding van den sinus wel
op de plaats der toekomstige symphysis is gekomen,
niet gevormd, dan is de voorwaarde gegeven voor
\'t ontstaan van epispadie; want sluit zich dan nog\'t
bekken en kunnen dus de corpora cavernosa van
beide zijden tot elkander groeien, zoo vinden zij, op
de plaats waar ze zich anders vereenigen moeten,
reeds de monding van den sinus en moeten ze
zich dus onder deze, in plaats van er boven ver-
eenigen.

Kortelijks nu resumeerende bevinden wij dat ten ge-
volge van eene, in den eersten embryonalen tijd be-
staande, splijting van blaas, buik en bekkenwand
de aanleg van den geslachtstepel, van den penis
met de corpora cavernosa belet is.

Niettegenstaande deze stoornis, is de monding van
den sinus urogenit. naar voren geschoven, is aange-
komen op de plaats waar ze normaal den geslachts-
tepel vindt; bij de latere ontwikkeling nu van dezen
tepel vindt hij reeds de monding van den sinus, in
plaats van te gelijkertijd aanwezig te zijn.

Het niet coincideeren van beide ontwikkelings-
processen, geeft epispadie. Alleen de aanname van
eene voorafgegane, ten deele nog bestaande blaassplij-
ting, waara,an zich de splijting van den bovenwand

De Klinische waarneming is ook in overeenstem-
ming met dit postulaat, aangezien de incontinentia
urinae wel afhankelijk- zijn zal van de splijting van
den blaasbalg.

Zooals ik in mijne inleiding reeds zeide, is
Diefpenbach (1) aangaande de operatieve behandeling-
van epispadie van de meening, dat ze slechts dan
geoorloofd is, als de splijting van de urethra zich
niet uitstrekt tot in de blaas en de urine niet voort-
durend afvloeit ; ook mag, volgens hem, de penis
niet zoo kort zijn dat ze slechts uit de glans schijnt
te bestaan. Dr Angelsïein (2) onderschrijft in zijn
handboek dezelfde woorden. Sedillot (3) gaat zelfs
verder en zegt eerst dat: „l\'epispadias serait guéris-
sable dans les seuls cas ou elle serait très limitée,
par un des procédés de l\'urethroplastie," maar voegt
hij er bij, en maakt hierdoor alle verdere pogingen

ongeoorloofd, „mais on ne voit pas quel avantage
en rétirerait le malade." In de derde uitgaaf even-
wel van zijne v Traité de medicine opératoirever-
meldt hij na deze regelen de operatie van Nelaton,
die aangewezen zoude zijn, „si l\'urine n\'est plus
rétenue et les malades en sont continuellement
mouillés et incommodés."

Vidal de Cassis (1) zegt zeer kort: „il est in-
guérissable." Tegenover deze korte apodictische uit-
spraak kunnen wij gelukkig de nog kortere stellen :
„il est guérissable." Uit deze woorden (en op
dezelfde wijze sj)reken ook de meeste Chirurgen in
hunne handboeken, bijv. Erichsen , Linhart) blijkt
van hoe jongen datum de operatieve hulp nog is.

De eerste aanwijzingen tot sluiting der urethraair
sleuf zijn van Gekdy (2) in een geval van epispadie
met ectopia vesicae. Hij stelde voor, na de randen
van de urethraalsleuf wond gemaakt te hebben, deze
tot elkander te brengen en te hechten over eene
ingebrachte sonde. Bij den eersten patient b 3gon hij
nu met de ectopia vesicae te opereeren, tengevolge
waarvan de patient aan foudroyante peritonitis
stierf.

Jules Roux (1) (Toulon) zoude ook in een geval
van ectopie met epispadie, de eerste volgens zijne
eigene methode en de tweede volgens het plan van
Gerdt, opereeren Toen echter bij zijne eerste pogin-
gen de huidlappen gangraeneus werden, liet hij het er
bij en bad alleen verkregen dat de patient een
recipient kon dragen.

Het resultaat is dus nog zeer gebrekkig, tot
Nelatojst (2) volgens een nieuw procédé autoplastique,
door bem genaamd ,autoplastie par redoublement,"
het zoo ver mocht brengen, dat hij kon zeggen :
qu\'il avait été assez heureux de remédier, sinon de
rendre aux organes touté leur intégrité, du moins
de faire disparaître la plus grande partie des incon-
veniens attachés à une semblable infirmité." Zijn
eerste patient was reeds zonder succès geopereerd te
Stockholm, waar, voorzoover na te gaan was, de
randen van den penis wond gemaakt en op zijn
rugvlakte met elkander gehecht waren (dus eigen-
lijk volgens Geedy.) Deze eerste poging was ge-
volgd door eene tweede, doch weder, schoon niet tot
onze verwondering, zonder goed gevolg, aangezien bij
deze operatie aan eene der eerste voorwaarden voor\'tge-

lukken eener plastische operatie niet was voldaan;
de lappen toch van de losgepraepareerde en naar
boven omgeslagen urethra (die op zich zelve, door
\'t ontbreken harer bovenwand, toch slechts eene
kleine strook vormt), mr-eten wel te klein zijn, zich
zamen trekken en na de hechting te veel spanning
geven, dan dat ze op deze eenvoudige wijze eene
buis zouden kunnen vormen. Nelatqn begreep \'t dan
ook anders en zegt: „qu\'il fallait affronter des sur-
faces et non des lignes, éviter toute traction, toute
tension de sutures." Om aan deze voorwaarden te
voldoen, vormde hij een vierkanten lap uit den
buikwand, ter breedte van den penis en een weinig
langer dan deze ; de basis was direct boven \'t
infundibulum, correspondeerende met \'t ligamen-
tum interpubicum. Deze lap moest dienen ter ver-
vanging van den bovenwand der urethra en werd
daarom naar beneden omgeslagen met de wonde
oppervlakte naar boven- Vooraf maakte hij ter
weerszijden van de urethraalsleuf eene longitudinale
incisie met twee dwarssneden aan \'t begin en \'t eind,
praepareerde de dus omschreven huidlappen, die
circa If c. m. breed waren, los en legt ze over den
omgeslagen buiklap, zoodanig dat ze dezen volkomen
bedekken, dat dus de wonde oppervlakten tegen

elkander liggen, en yereenigt daarna de penislappen
met eenige omwonden hechtingen met elkander.
De breedte dezer lappen was evenwel niet voldoende
om ze na de hechting geheel zonder spanning te
te doen zijn; om ze dus voor gangraena te bewaren,
maakte hij ter weerszijden eene overlangsche insnijding,
waardoor de lappen verschuifbaar werden en er van
spanning geen sprake meer zijn kon. Het voor-
deel dezer lappen bestond daarin, dat de buiklap
volkomen op zijne plaats werd gehouden, die an-
ders , zoo soms de vereeniging met den penis niet
spoedig stevig werd, zonder eenigen steun zeker van
zijne plaats zoude wijken en de prima intentio doen
verhinderen.

Verder daarin, dat de buiklap aan de gevolgen
vau cicatrisatie en retractie, welke zeker niet uit
zouden blijven, bij eene aan de lucht bloot gestelde
wonde oppervlakte, vt^erd onttrokken. Deze beide
momenten zouden den lap langzamerhand naar boven
tegen den buikwand verplaatst en den wortel van den
penis met de gemaakte buikwond vereenigd hebben.
Eene tegenovergestelde werking juist werd nog ver-
kregen door de beide longitudinale incisiën, die door
hunne cicatrisatie de penis-lappen en daarmede ook
aan den buiklap eene tensie naar beneden gaven,

Volkomen voldoende ecliter waren al deze maat-
regelen nog niet; de buiklap bleef zijne neiging be-
houden naar den buik, vooral door samen schrompeling
van het lidteeken, niettegenstaande Nelatoh een paar
transversale incisien daarin maakte.

De hoofdzaak was evenwel verkregen n.l, eene nieuwe
urethra; wel was deze zoo wijd, dat een vinger er in ge-
stoken kon worden^ maar ook hierin werd verbetering
aangebracht. Nelaton verkreeg door herhaalde cau-
terisatie met gloeiend ijzer van den nieuw gevormden
wand, met zorgvuldige sparing van \'t eigenlijke
slijmvlies, eene urethra van normale wijdte en 5 c m.
lengte; de misvorming was bijna geheel weggenomen;
de penis was, behalve op de glans, bedekt met eene
zachte (souple) huid. De man kon de urine op-
houden als hij lag en zat, zelfs ook staande, zoo
hij alle mogelijke inspanning, die eene persing kon
veroorzaken, vermeed; als hij ging, droeg hij een
apparaat van caoutchouc, \'t geen v olkomen voor den
penis paste en waarin alle urine werd opgevangen.

De groote fout dezer methode was en bleef de
retractie naar den buik en daarom werd ze ook ver-
laten door Nelaton en vervangen door eene andere,
volgens welke A. Richaed (1) een geval van epispadie

met ectopia vesicae zonder succès opereerde en
waaraan Dolbeau vervolgens eenige kleine wijzigingen
bracht, vooral betrekking hebbende op den buiklap
en de hechting aan den penis. De methode (1) wordt
naar dezen laatsten genoemd en werd door hem
driemaal en door Follin (2) eenmaal verricht, terwijl
John Wood (3) van zijne acht gevallen van ectopia
vesicae met epispadie, tweemaal voor deze de 2\'^® ge-
wijzigde Nelaton\'sche methode volgde en de ectopia
opereerde naar T. Holmes (4).

Aangezien ook Dr. v. n. Hoeven de operatie van
Dolbeau verrichtte, zal ik hier onzen patient en \'t geen
er met hem geschiedde, beschriiven :

T. Wbstbkmeijer oud 4 jaar, is een stevige, dikke,
gezonde jongen; intellectueel niet zeer ontwikkeld.
Wegens de incontinentia urinae, zijn de deelen rondom
den penis voortdurend vochtig en geexcorieerd.
Zoodra men bij hem komt wordt hij aTigstig en ont-
last zich de urine. De uitwendige geslachtsdeelen
zijn afgebeeld op fig. I in den gewonen toestand; in
fig. H is, door trekking aan \'t praeputium de penis
uit den trechter naar beneden getrokken.

(3) ün fiasion and extroversion of the bladder with epispadias.
Medio. Ohir. Transactions T. 52, 1889.

De rudimentaire penis, waarvan men gewoonlijk
niets ziet dan de glans, doordat hij rechtstandig
veerende tegen de symphysis os. pubis gelegen is,
en de glans dus als een stop op den trechter sluit,
is circa 4 c. in. lang en heeft circa 1 c. m. middel-
lijn. De glans is 1 c. m. lang en een weinig af-
geplat ; ze is niet doorboord, heeft geen orificium
urethrae extern., maar midden op de bovenvlakte
een smalle strook slijmvlies, de voortzetting van
\'t slijmvlies der urethra penis; aan de tegenover-
gestelde ondervlakte bevindt zich het frenulum dat
overgaat in \'t praeputium, \'t geen als een drie-
hoekige lap naar beneden hangt en ter weerszijden
overgaat in de huid van den penis. Trekt men
aan \'t praeputium de glans naar buiten en beneden,
dan ziet men op \'t midden van den penis eene strook
slijmvlies, ter breedte van 0,5 c. m., eindigende
van voren in eene punt op de glans, naar achteren
uitloopende in eene opening, die zoo groot is dat ze
de pink doorlaat waarmede men, onder de symphy-
sis doorgaande, in de blaas geraakt De randen
dezer opening of trechter worden gevormd gedeelte-
lijk door de huid van den buik, gedeeltelijk door
die van den penis. De corpora cavernosa penis
liggen slechts een klein gedeelte tegen elkander

aan en kunnen ook daar van elkander gescheiden
worden. Het scrotum is goed ontwikkeld ; de kleine
testikels zijn daar in te voelen. De blaas schijnt
zeer klein te zijn, te oordeelen bij \'t onderzoek met
den catheter, die gemakkelijk door den trechter gaat.
De symphysis is normaal, de arcus pubis scherp.
Van de prostata is niets te bespeuren bij onderzoek
door \'t rectum.

Nadat een stevige draad door het praeputium ge-
regen en daarvan eene lis gevormd was, waarmede
men den penis naar buiten halen en onbeweeglijk
bevestigd kon houden, werd deze aan een assistent
overgegeven en daarna overgegaan tot het voimen
van een grooten lap uit den buikwand, van welken
de basis gericht was naar den trechter toe; deze lap
werd met het oog op de te verwachten samentrek-
king der weefsels 1/3 grooter genomen dan noodig
was ter vorming der nieuwe urethra, (Desniettegen-
staande bleek echter later deze lap eer te klein dan
te groot te wezen). Vervolgens werden aan de basis
van dezen lap, de beide incisiën voortgezet op de
rugvlakte van den penis, ter wederzijden-van de sleuf,
van het midden waarvan zij circa 3 m.m. ver wij-

derd waren. De bekleedselen van den penis werden
nu in de richting van de sleuf over eene kleine
uitgebreidheid losgepraepareerd. Nadat de bloeding
uit de wond gemaakte vlakte, met behulp van
koude sponzen enz. gestelpt was, werd de uit den
buikwand genomen huidlap naar beneden omgeslagen
en nauwkeurig met vele hechtingen met de fijnste
Hamburger zijde vereenigd aan de wondranden
welke aan de bovenvlakte van den penis verkregen
waren. Hierbij bleek het, dat hoewel de breedte
van den lap voldoende was, hij niet verder reikte dan
tot aan den rand der glans. Vervolgens werd aan
de ondervlakte van den penis, daar waar zijne huid
in die van \'t scrotum overging , eerst een halfmaans-
gewijze incisie met de convexiteit naar den anus ge-
richt en welke het lid over de helft van den diameter
omvatte, gemaakt, benevens een tweede grootere op
circa c.m. afstand, niet overal evenwijdig met de
eerste verloopende. De huidlap welke tuschen deze
2 sneden vervat was, werd vervolgens geheel vau zijne
basis losgepraepareerd, zoodat hy slechts ter weder-
zijden in de liesstreek aan de huidbruggen met het
overige lichaam samenhing. Daarna werd de penis
onder door de bovenste incisie heen gehaald, waar-
door natuurlijk de laatst gevormde huidlap op den

rug er van kwam te liggen. Hier bedekte hij de
wonde oppervlakte van den naar beneden omgeslagen
buiklap volkomen en werd door eenige becbtingen in
de buurt van den vroegeren trechter aan den buikwand
bevestigd. Op deze wijze werd aan den penis niet
alleen eene hindernis gesteld om tegen den buik te
worden opgetrokken, maar integendeel eene oorzaak
voor samentrekking naar beneden gegeven door het
te ontstane lidteeken in het scrotum.

Nadat nu een catheter door de nieuw gevormde
urethra in de blaas gevoerd en de groote rauwe
oppervlakte in \'t scrotum met fijn pluksel bedekt
was, werd de knaap, die inmiddels door veel bloed-
verlies, ontstaan vooral uit het scrotum, zeer uitgeput ■
was, in bed gelegd, en door gepaste middelen bij-
gebracht.

Even als zulks bij plastische operatien aan den
penis dikwijls \'t geval is, ging alles tot den
dag zeer voorspoedig , maar ook even als bij genoemde
operatien gewoonlijk, waargenomen wordt, bleek\'t na
verloop van dien tijd dat \'t beoogde doel niet vol-
komen was bereikt. Hoewel toch de uit den buik
wand gevormde lap met de ondervlakte van den
scrotaallap vergroeide en deze laatste op hare nieuwe
plaats bleef zitten, vereenigde zich de eerste niet

met de wond gemaakte randen der bekleedselen van
den penis, terwijl ook ter wederzijden van de
basis van genoemden buiklap de scrotaailap zich
niet met den buikwand vereenigde, zoodat waar
vroeger de trechter geweest was, zich nu twee kleine
openingen bevonden, De penis, niet verbonden met
den scro taailap, trok zich nu toch weer terug,
waardoor de glans door de 1. opening zichtbaar werd,
terwijl het oedemateuse praeputium, als eene tweede
glans, aan den buitenrand van den scrotaallap zich ver-
toonde. Deze toestand bleef bestaan tot eene tweede
poging gedaan werd in de maand October.

Vooreerst werd hierbij opgemerkt dat de knaap,tijdens
het chloroformeeren eene groote hoeveelheid urine ont-
lastte, \'t geen ons deed aannemen dat sedert de eerste
operatie de capaciteit der blaas, tengevolge van den meer
geregelden afvoer der urine, was toegenomen. Verder
werd de door Dolbeau aangegeven lis door \'t praepu-
tium niet aangelegd, daar \'t bij de eerste operatie
gebleken was, dat het beoogde doel slechts gebrek-
kig en niet zonder gevaar voor \'t inscheuren van
\'t praeputium te verkrijgen was, weshalve nu liever
vertrouwd werd op \'t aanspannen er van door de
vingers van een assistent; dit had vroeger trouwens
ook al moeten geschieden, maar leverde toen bet

De verdere operatie moest nu, door den veranderden
toestand der deelen gewijzigd worden , en bestond nu
daarin dat eerst in de 1. lies, daar waar de huidbrug
\'t smalst was, de scrotaallap geheel van zijne basis losge-
maakt en dus de overdwarsche huidbrug in een overlang-
schen huidlap veranderd werd; van dezen aan beide
zijden met epidermis bekleedden lap werd het onder-
ste gedeelte (vroegere buiklapj van \'t bovenste afge-
praepareerd, zoodat daardoor de mogelijkheid ont-
stond , dat er weer ter wederszijden van de sleuf
op den penis uit zijne bekleedselen overlangsche
huidlapjes gevormd werden en eene nieuwe urethra
kon ontstaan.

Nadat nu nog eindelijk de kleine opening rechts
tusschen den vroegeren buik- en scrotaallap wond ge-
maakt en gesloten was, werd op nieuw een catheter
ingelegd, In de eerste dagen vloeide de urine langs
dezen af, doch wederom bleek het daarna dat ook
deze operatie niet geheel voldeed, dat de scrotaallap
niet geheel weder met den lap die\' den bovenwand
der nieuwe urethra vormde, vergroeid was, maar
nu eene neiging vertoonde om de oorspronkelijke r,
huidbrug naar beneden te draaien.

Er zal dus eene derde na-operatie noodig zijn, welke niet
veel bezwaar op zal leveren en hoofdzakelijk zal moeten
bestaan in \'t op zijne plaats terug brengen van den
scrotaallap en \'t sluiten der opening naast den trechter;
thans kan men haar nog niet ondernemen, omdat
de deelen nog te ontstoken en gezwollen zijn, maar
lang mag zij ook niet uitgesteld worden, wegens de
neiging van den scrotaallap tot langzame atrophie,
die zeker te verwachten is.

In \'t gunstigste geval zal dan onze patiënt ver-
trekken in staat om een urinerecipient te dragen;
hij zal dan niet voortdurend nat, de deelen rondom
den penis zullen niet ontstoken en pijnlijk zijn, terwijl
hij zich niet voortdurend bevinden zal in eene atmos-
pheer van urine, kortom hij zal een dragelijk leven
leiden. Zeer zeker is dit resultaat een groote voor-
uitgang te noemen; een ideaaltoestand is er echter
niet mede verkregen en toch kan men in \'t algemeen
volgens de nu gevolgde methode niet meer verlangen.

Men mag dus nog niet blijven stilstaan, maar moet
of naar verbetering of naar andere methoden omzien ,
te meer daar aan de methode zelve nog groote gebreken
kleven, o. a dat de glans penis onbedekt gelaten wordt
dat de urethra, niettegenstaande de herhaalde caute-
risatien, meestal wijd blijft, terwijl de vorming der

urethra uit den huik steeds een groot bezwaar opleveren
zal, door de kans die men loopt dat de lap zich
niet hecht, zich terugtrekt of afsterft, en dus on-
bruikbaar wordt.

Het is dus niet alleen volledigheidshalve dat ik
hier kortelijks nog de ingenieuse methode van Thiersch
zal nagaan, volgens welke thans vele der eerste
Chirurgen o. a. Billroth, vooral ook bij complicatie
met ectopia vesicae opereeren.

Dat Dr. v, d. Hoeven deze niet volgde heeft zijn grond
in den jeugdigen leeftijd van den patient, waar de
deelen nog te klein zijn, te veel verborgen liggen
de operatie bijna onmogelijk wordt en waarschijnlijk
het bekende spreekwoord van toepassing zoude worden:
„qui trop embrasse mal etreint" terwijl Hieschberg (1)
hetzelfde gevoelen deelende, als grond opgeeft dat
van iedere operatie voorloopig moet afgezien worden,
, welche die durch das Wachsthum zu erwartende,
wenn auch geringe Projection des Penis nach aussen
verkümmerte."

Een andere grond geeft T. Bryant (2) aan om te
wachten in de volgende woorden: ,in several cases

it was deemed wiser to wait, for nature does much
in causing the retraction of the parts into the pelvic
dephts and when this retraction has been perfected
the prospects of operative success seem to be much
improved."

Thieesch verdeelt zijn operatiegebied in drie deelen,
glans penis, penis en trechter; ieder dezer deelen
vordert eene eigene operatie, welke hij op verschil-
lende tijdstippen verricht.
Vooraf maakte hij eene
fistel in perinaeo, om de
urine vrijen afvoer te
geven en de geopereerde
plaatsen vrij van urine

te houden. Naderhand
zegt bij echter niet te
weten of zijn patient veel
nut van deze fistel heeft
gehad, daar toch gedu-
rende de chloroformnar-

Fig. 1.

cose, het persen bij \'t braken de wonde opper-
vlakten bevochtigde en ook naderhand deze met
urine in aanraking kwamen. Bij zijne verdere
gevallen heeft hij dan ook deze voorbereiding na-
gelaten.

J. Verandering van de sleuf op de glans in eene buis
met vorming van een orificum externum urethrae.

Ter weerszijde van de sleuf wordt eene hiermede
paralelle incisie gemaakt (Fig. ITa)
en naar beneden in de substantie
der glans doorgevoerd tot op circa
drie vierde van de dikte van de
glans (Fig. Ilb). De richting dezer
^ incisiën is eene zoodanige, dat ze,
3 zoo ze tot onder doorgingen, een
wigvormig stuk uit de glans zou-
den sngden. (Fig. Ilb. 3.) Men
krijgt zoo twee zijdelingsche lappen (Fig. Ilb 1. 1)
en een wigvormig stuk (Fig. Ilb. 3.) De epithe-
liaalbekleeding van \'t wigvormig stuk is bestemd
om de urethra te bekleeden, \'t geen men verkrijgt
door de beide lappen naar boven te trekken en met
elkander door eenige omwonden hechtingen te ver-
eenigen. (Fig. IIc.)

Moeten nu deze twee wonde opper-
Fig. lio. vlakten met elkander zich vereenigen,
geheele vereeniging is onmogelijk, door de epithe-
liumlaag in \'t midden.

Naast den rechter rand van de sleuf maakt men
eene insnijding door de huid en het onderhuidsche
celweefsel, vervolgens aan \'t begin en aan \'t eind
hiervan eene dwarschenaar buiten
en praepareert de zoo omschre-
ven rechthoekige lap zoo dik
mogelijk van zijne onderlaag los,
Fig. lila 1.

Een dergelijke lap maakt men
• 3 ^ ook links; alleen moet de incisie
1 c.m. van de sleuf verwijderd
Fig. IlIa. zijn en de basis van den lap naast

de sleuf liggen, Fig. Illa 2. Fig. IIIc stelt eene
s doorsnede van den penis voor, waarbij
de aangegeven lappen zich nog in de
Fig. Illo. • natuurlijke ligging bevinden.
Vervolgens slaat men den lap 2 naar rechts om,
zoodat de wonde oppervlakte naar boven komt,
fixeert haar vrije rand door de basis van den lap
1, slaat dezen dan over de wonde oppervlakte
van 2 heen en hecht zijn vrijen rand aan den

daar gelegen wondrand (Fig. III b). Fig. Illd stelt
de ligging dezer lappen , nadat
ze omgeslagen zijn, op door-
^ snede voor.

Men heeft zoo een kanaal
^ dat gebeel met epithelium be-
kleed , niet te wijd is en \'tgeen
veel kans heeft om blijvend tot
stand te komen, daar er eigen-
lijk geene spanning zijn kan
en er geene vrees voor afster-
ving der lappen behoeft te be-
staan, zoo ze maar dik van de
Fig. Ilid. onderlaag zijn afgepraepareerd

en men zorgvuldig de bloeding stelpt, vóór de wonde
oppervlakten op elkander worden gelegd.

Tot zoo ver is nu de urethra gevormd; alleen deze
loopt niet door maa,r bestaat uit twee stukken; om
deze 2 deelen met elkander te vereenigen gebruikt
Thiersch bet praeputium.

helft dwars door de beide bladen zoo ver, dat er eene
opening ontstaan is (Fig. IVa 2,3)
groot genoeg dat de glans penis
door die opening kan passeeren.
De beide bladen worden van
elkander getrokken (Fig. IVb)
en het eene voor aan de glans,
daar waar de nieuw gevormde
urethra openligt (Fig. IVa 1)
het andere aan den penis
i op de overeenkomstige plaats
(Fig. IVb 2) gehecht Thibrsch
dringt er zeer op aan de beide
Fig. IVb. bladen goed van elkander te

trekken, daar ze anders meer neiging hebben zich
met elkander te vereenigen, dan ieder afzonderlijk
aan een verschillenden rand zich te hechten. De
urethra heeft heeft hier dus geen epitheliaalbekleeding,
de urine kan zich ophoopen tusschen de bladen
van \'t praeputium (minst mooie deel der operatie.)
IV. Sluiting van den trechter.

Hier is weder gelegenheid voor epitheliaalbekleeding.
Een lap, zooals Nelaton dien nam, zoude ook kunnen
gebruikt worden, evenwel schijnt de volgende wijze beter.

lap geteekend in den vorm van een gelijkbeenigen
driehoek. (Fig, Va. 1\',) Deze
lap wordt losgepraepareerd en
om eene der gelijke zijden naar
beneden over den trechter ge-
slagen. (Fig. Va. 1.), zooda-
nig dat de wonde opper-
vlakte naar boven ligt en de
grootste zijde des driehoeks
aan den penis gehecht kan
worden; dan wordt aan de
andere zijde een langwerpig vierhoekige lap ge-
vormd (Fig. Va, 2,), om zijne basis, die naar buiten
ligt, gedraaid en op de wonde oppervlakte van
lap 1 gelegd en gefixeerd. (Fig. Vb. 2.) De over-
blijvende wond in den buik-
wand (Fig. Vb. 1. 2 \'), wordt
aan de genezing per granu-
lationem overgelaten.

Voor de genezing der
laatste acte rekent Thieesch
40 dagen, met inbegrip van
sommige na-operatiën voor

Het seliëen hem dat de verwondingen op zulk een
klein operatieveld te groot en gecompliceerd waren,
dan dat de stoornissen in de circulatie, die nood-
zakelijk moeten ontstaan, zich zouden kunnen herstel-
len, vooral niet als men nagaat met welk een los,
tot oedema geneigd weefsel als \'t praeputium o. a,
aan den eenen kant is, en met welk een eigenaardig
weefsel als de penis aan den anderen kant, men
te doen heeft.

Er bestaat dan ook volstrekt geen reden waarom
men de verschillende onderdeelen in dezelfde zitting
zoude verrichten, terwijl het m, i. juist een voordeel
dezer methode is, dat men telkens na kan gaan
wat men gedaan heeft, wat \'t resultaat is, wat
te verbeteren is en niet, zooals in Dolbeau\'s ope-
ratie, de eene lap op den anderen legt om dan af
te wachten wat er van terecht zal komen.

a glans penis.
h praeputium.
c frenulum praeputii.
d opening van den trechter.
e scrotum.
ƒ buikwand.
Fig. I. De deelen izijn afgebeeld in den
normalen toestand.

Fig. II.
glans penis,
penis.
praeputium.
frenulum praeputii.
opening van den trechter,
strook slijmvlies der urethra,
scrotum,
buikwand.

d
b
c
d
dl
e
f

Het is in hooge mate twijfelachtig of de gunstige
wei\'king der hooggelegen Kurorte voor borstlijders
moei; toegeschreven worden aan verminderde lucht-
drukking.

ITet is te vreezen dat de kliniek der phthisis met
de pathologische anatomie als leidsvrouw op ver-
keerde paden geraken zal.

De hypothese van Trauhe aangaande de oorzaak
van uraemic eischt dringend revisie.

De appositie- en resorptietheorie kan noch den
normalen, noch den pathologischen groei der heen-
deren verklaren.

Het is wenschelijk dat het microscopisch bloed-
onderzoek, met name de telling der bloedlichaampjes,
aan het ziekbed een voorname plaats bekleede.

Het is zeer te betreuren dat in de wet van den
5 Juni 1875, S. 110, tot vaststelling van bepalin-
gen bij het voorkomen, van Hondsdolheid, de eenige
goede bepaling tot het Yoorkomen daarvan gemist
wordt.

Een matig algemeen vernauwd bekken contraindi-
ceert de keering bij hoofdligging niet.

De bewering dat de geneeskunde medewerkt tot den
ondergang van het menschelijk geslacht, is onlogisch.

. - ^

- . . . ■ • / ■ > =
t\'l\'U -






■ - -	Si\'