DE KLINISCHE BETEEKENIS VAN DE BEWEGELIJKHEID DER
BEKKENGEWRICHTEN VOOR DE BARING.

Hooglcer,aar in do Faculteit dor Wis- en Natumkumlo.
VOLG KNS HKSmiT VAN DUN SENAAT DEll UNIVKRSITKIT

■ ■ ■ -fes;

DE KLINISCHE BETEEKENIS VAN DE BEWEGELIJKHEID DER
BEKKENGEWRICHTEN VOOR DE BARING.

Ilooglcoraar in de Faculteit der Wis- en Natuurkunde.
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

■-■r-h

■ y -\'. •■ -i» . . -

past cm woord van dank aan dc ITooglcerarcn cn
Ijcctoren der Mcdmhe cn PhilosopJmche facnltcit voor hei on-
dcnoijs, dat ik van hen ontvangen heb; dat woord spreek ik
gaarne uit.

Bovenal is het mij ccn behoef tc tot U, Hooggeleerde Kouwkr,
ITooggeachtc Promotor, ccn enkel woord van dank tc richten,
uit dc vele die mij op het hart liggen, voor alles wat ik ah
Uw a.mstcni van U mocht keren. Dat hij U naast den man
van wetcnschap steeds de mensch op dm voorgrond, treedt, maakte
het mij mogelijk in den omgang met U op tc merken, hoe ont-
zaglijk groot de persoonlijke invloed van den medicus op zijn
zieke cn gezonde omgeving zijn kan. Ook voor de hulp, aan
dit j)roefschrift verleeml, dank ik U hartelijk.

In den tijd, dat ik als as,<iistent omler Uwe leiding mocht
werken, Hooggeleerde Naiiatii, heb ik veel geleerd. Dc herin-
nering daaraan venmlt mij met groote dankbaarheid.

De bewegingen in de bekkengewrichten hebben do aan-
dacht getrokken van allo anatomen en verloskundigen, die
getracht hebben de oorzaken voor het ontstaan der verschil-
londe bckkenvornien op to sporen. In do lautste jaren is
ook do klinische beteekenis dior bewegingen op den voor-
grond getreden, vooral na do publicatie van Walciiku in
1889 over zijne zgn. Hfmgelage.

Het dool van dit geschrift is die klinische beteekenis na
to gaan vooral voor don partus bij vernauwde bekkens. Uit
hot onderzoek is mij gebleken, dat do bewegelijkheid der
gewrichten voor vernauwde bekkens van groot belang is.
Daar mij verder bleek, dat doze bewegelijkheid voor eon
deel te danken is aan de actief versterkte lendenlordoso,
heb ik, in hot aanwenden eener dergelijkelordosogetracht,
ccn methode to vinden, om willekeurig die bekkcnbewego-
lijkheid bij zwangeren to vorgrooton.

gesproken zal worden, wordt eene beschrijving dier gewrich-
ten gegeven , zooveel mogelijk aan de hand van fotografieën,
omdat naar mijn oordeel de afbeeldingen, welke men daar-
van vindt, niet duidelijk genoeg de belangrijke punten der
gewrichtsvlakten te zien geven.

Bij don staandon mensch wordt hot gewicht van don
romp gedragen door den bekkenring on door dezen over-
gebracht op de onderste extremiteiten. In don belikenring
sluiten do beenderen op 3 plaatsen aan olkaar: in de Sym-
physis pubis on do beide articulationes sacro-iliacae. Do
verbinding tusschen sacrum on os coxygis laat ilc buiten
bespreking. Nooit zijn do beenderen bij den normalen mensch
onbewegelijk verbonden.

Van de verbindingsplaatson zijn de articulationes sacro-
iliacae echte gewrichten, do uiteinden zijn dus bezet met
kraakbeen, zo bezitten een gowrichtskapsol, -holte on
-vloeistof.

In do anatomische on obstetrische handboeken en atlassen
vindt men van dezo gewrichten eone korto beschrijving,
eon enkele nuud opgehelderd door eono scheniatischo liguur
of eono fotografie. Omdat door verreweg de moesten hare
voornaamste functie gezocht wordt in het opvangen en

verzachten der schokken waaraan de bekkenring is bloot-
gesteld wordt de meeste aandacht gewijd aan de banden,
die de beenstukken verbinden en daarvan is overal eene
voldoende beschrijving te vinden. Eene goede beschrijving
der gewriclitsvlakten is daarentegen slechts zelden gegeven.

Omdat mijns inziens de bewegingen in de articulationes
sacro-iliacae een belangrijk onderdeel der functie dier ge-
gewrichten uitmaken, acht ik eene bespreking speciaal der
gewriclitsvlakte, de facies auricularis en der gewrichtsspleet
niet overbodig, ten einde na te gaan welke bewegingen
mogelijk zijn.

Hermann Meyer\') onderscheidt, in navolging van Bar-
Kow, de vereeniging tusschen darm- en heiligbeen in een
gewricht, de hemiarthrosis sacro-iliaca en eene symphysis
sacro-iliaca. De gewrichtsvlakte der hemiarthrosis wordt ge-
vormd door de superficies auricularis, terwijl de symphysis
een deel der achtervlakte van het sacrum met de tubero-
sitas van het heupbeen vereenigt. Deze symphysis is dus
niets anders dan het lig. saero-iliacum interosseum, dat do
articulatio sacro-iliaca aan de achterzijde insluit on don
sterkston band van het gewricht vormt. Gewoonlijk wordt
deze band tot het gewricht gerekend, dat aan do voorzijde
door het veel dunnere lig. sacro-iliacum anterius wordt
ingesloten.

\') Lessiiaft, Die Architektur des Beckens. Anatomische Hefte (Mkukki.
und Bonnet) Bd. III pag. 173.

\'). Der Mechanismus der Symphysis sacro-iliaca van Prof. G. Hekmann
Meyer. Archiv, f. Anat. u. Physiol. Anatom. Abth. 1878.

Hermann Meyer vindt aan die facies auricularis vier
punten die tamelijk constant voorkomen en die aan de ge-
wrichtsvlakte den karakteristieken vorm geven en tevens de
functie duidelijk maken. Hij meent namelijk, dat in dit
gewricht twee bewegingen mogelijk zijn. Do eerste best^iat
in een boogvormige draaiing van het bovenste deel van
het sacrum om een horizontale as, die dwars door den
tweeden wervel loopt (zie fig. In).

dergelijke as in een diepe
groeve in het sacrum op
de hoogte van den twee-
den wervel en daartegen-
over eon meer of minder
ontwikkelden rondachti-
gen heuvel op hot darm-
been.

cirkelomtrek vormt, wiens
middelpunt ligt binnen do
aanhechtingsvlakto van
hot lig. sacro-iliacum inte-
rosseum (zie fig. l//on/;).

Deze baan is op hot sacrum aangegeven als eon boog-

Naar do schnts van eon facies auricula-
ris van oen jong sacrum in do vorlmndo-
darmbceu, waarbij do hng van Hkumann Meykh.

sacroal wervel 8.
a Draaipunt voor de eerste beweging.
b Middelpunt der tweede beweging.
b\' Boogvormige baan dor tweede beweging

vormige groeve, waartegenover ook weer op het darmbeen
een heuvel van denzelfden vorm loopt, die erin past.

Het gevolg dezer bewegingen moét zijn een naar voren
komen van het promontorium en een dieper zakken van
het sacrum tusschen de darmbeenderen. Hieraan wordt paal
en perk gesteld door een remmend vlak, dat gevormd wordt
door het aandeel van den derden wervel aan de facies
auricularis. In het onderste deel bestaat namelijk een sterke
convergentie der gevvrichtsvlakten in dorsale richting zoodat,
bij beweging van het promontorium in ventrale richting,
dit deel van het sacrum als een wig tusschen de darmbeen-
deren geklemd wordt. De bovenste gedeelten der gewrichts-
vlakten divergeeren in dorsale richting. Ook hier vindt
men een kleiner remmend vlak, dat verdere beweging
belet, daar het sacrum bij voorwaartsche beweging door
do sterke banden tusschen de darmbeenderen gefixeerd

Van dezen algemeenen vorm bestaan vele kleine afwij-
kingen, doch in hoofdzaak heeft II. Micyeu steeds dezo 4
punten teruggevonden. Altijd vond hij tegenover een diepte
in het sacrum een hoogte op liet ileum en omgekeerd,
zoodat de vlakten als met tanden in elkaar grijpen

1°. de duidelijke scheiding tusschen do deolon van don
eersten, tweedon en derdon sacranlworvel

\') Beitrat^ zur Lohre dea normalen und gespaltenen Beckens, von Dr.
ö. sciiickele. Heomi\'s Beitrüge zur Oeb. u. Gyn. Bd. IV, Heft 2.

2". de vaste hoek dien de lengteassen der beide beenen
der gewrichtsvlakte met elkaar maken.

SCHICKELE het meest op-
vallend een verhevenheid,
die langs de fictieve mid-
dellijn der gewrichtsvlakte
loopt, doch niet verder
reikt dan tot het aandeel
van den tweeden sacraal-
wervol.

Deze bergrug beslaat
het middelste derdedeel
der vlakte en wordt van
achteren begrensd door
eeno groeve van denzclf-
den vorm on van dezelfde
lengte. Vóór den bergrug
is eono fossula dio soms
nog dieper schijnt door-
dat de rand dor facies
scherp opstaat. Het aan-
deel van don tweedon
sacraalworvel is licht uit-
gehold, doch enkele malen
toch nog bol als do eerat-

Fig. 2.

Op het aandeel van den derden sacraalwervel vindt men
steeds een tubercnlum, waaronder weer eene uitholling.
Er zijn dus op de facies auricularis van het darmbeen vaste
steunpunten, waartegen het sacrum met zijn uithollingen
gedrukt zit en deze vlakten zijn nog steviger vereenigd
door de scherpe opstaande randen der gewrichtsvlakten.

1°. in het gebied van het lig. sacro-iliacum interosseum
het sacrum concaaf, het darmbeen convex is (fig. 3)

2°. dat de gewrichtsspleet licht gekromd is; het uiteinde
aan den kant der bekkenliolto is mediaanwaarts als een
haak gebogen, zoodat deze bij verschuiving van het sacrum
ventraal- en caudaalwaarts de beweging moet stuiten (fig. 3).

Dergelijke plaatsen waar bij bewegingen in het ileo-sacraal-
gewricht het sacrum tegen het darmbeen moet stooten vindt
men in de facies auricularis meerdere.

Op een frontale doorsnede door hot bekken, dio geno-
men is bij den staandon mensch mot normale bokkenhcl-

ling door de middelpunten der heupgewrichten, ziet men
de gewrichtslijnen ventraalwaarts convergeeren (fig. 4).

De figuren van Waldeyer mogen juist zijn, een goed
overzicht over de geheele gewrichtsvlakte der articularis
sacro-iliaca geven ze niet en mijns inziens krijgt men door
deze beschrijving geen voldoende oordeel van de wijze waarop
het gewricht functioneeren kan.

Wanneer men een sacrum met de basis naar boven lood-
recht voor zich zet, dan ziet men hoe de voorste grens-
lijnen der facies auricularis aan beide kanten vrij sterk naar
beneden convergeeren voor zoover ze behooren tot den eersten
sacraalwervel, daaronder evenwijdig loopen of soms licht
divergeeren m. a. w. de bovenste helft van het sacrum is
aan de voorzijde het smalst op de scheidingsplaats tusschen
den eersten en tweeden sacraalwervel (zio fig. 5). Beziet men
het sacrum op dezelfde wijze van achteren dan ziet men
hetzelfde. Wat do grenslijnen doen, doet grofweg do geheele
gewrichtsvlakte, waarin do |)ars costalis van den eersten
sacraalwervel een stompen hoek maakt met de partes costa-
• les van den tweeden en derden wervel, welke hoek lateraal
opent Omdat genoemde partes costales aan liaifr uiteinde
concaaf zijn vormon zo to zamen een gebogen vlak, een
hol oppervlak met stompen top, men zou zeggen oen hollen
kegel, waarvan echter do basis den vorm heeft eenor oor-
schelp (fig. 6).

Het diepste punt van dit hollo vlak ligt ongeveer op do
scheiding tusschon don eersten en tweedon sacraalwervel
(fig, 6 x).

Deze vorm der facies auricularis wordt begrijpelijker als
men een kinderbekken beschouwt (fig. 7). De facies auricu-
laris beziende vindt men hier eveneens den stompen hoek
welken de pars costalis van den eersten sacraalwervel met
die van den tweeden wervel maakt. De vlakken zijn hier
echter niet uitgehold, doch zelfs eenigszins convex en raken
elkaar in een lijn, die dorso-ventraal verloopt (fig. 8 bij a).
De pars costalis van den derden sacraalwervel heeft aan
de vorming der gewrichtsvlakte een zeer klein aandeel
dat ongeveer in hetzelfde vlak ligt als dat van den tweedon
wervel. Het groote verschil tusschen de facies auricularis
van hot volwassen bokken on dio van het kindorbekkon is
dus, dat bij hei volwassen bekken de uiteinden der partes
costales concaaf zijn, aan het kindorbekkon convex. Do
overeenkomst is, dat bij beiden hot diepste punt gevormd
wordt door don overgang van don eersten in don twooden
sacraalwervel.

Do facies auricularis van het darmboon is grofweg hot
positief van dio van hot sacrum. Hij hot kindorbekkon vindt
mon zo dus in do longtorichting convex, waarbij iedere
helft don deuk vertoont waarin do beido bolle partes costa-
les passen (lig, Hij hot vol wassen bekken bestaat zo
in hoofdzaak uit eon bergrug over haar geheolo longte, dio
con stompon top hooft (fig. 10 6), passend in do grootste
holte in do gowrichtsvlakto van het sacrum, doch hot opper-
vlak krijgt eon eenigszins andor aanzien door het hoog op-
staan van den schorpon voorsten rand (fig. 10 r).

oorspronkelijk bol waren later hol gevonden worden, waag
ik niet te beslissen, doch zeker zijn de individueele ver-
schillen die maken dat de gewrichtsvlakten van sommige
bekkens op \'t eerste gezicht weinig op elkaar gelijken daar-
aan toe te schrijven, dat deze overgang van bolle tot holle
vlakten in meerdere of mindere mate heeft plaats gehad.
Het komt mij daarom voor, dat men voor den vorm der
facies auricularis in het algemeen op kleinere hobbels en
diepten niet te veel moet letten omdat het voornaamste
deel ervan gevormd wordt door den genoemden bergrug
op het darmbeen en de holte in het sacrum.

Wanneer men een sacrum en een ileum van de banden
ontdaan tegen elkaar past dan krijgt men den indruk dat
het bolle oppervlak (fig. 6 x) door den bergrug (lig. 10 ö)
wordt opgevuld. Beproeft men nu of dc gewrichtsvlakten
ten opzichte van elkaar te verschuiven zijn dan bemerkt
men spoedig, dat een kleine verschuiving van het sacrum
naar achteren mogelijk is, doch dat dit veel gemakkelijker
gaat wanneer tegelijk de basis van het sacrum naar ach-
teren gekanteld wordt. In het gewricht kan het sacrum
draaien tusschen de ilea in dien zin, dat het |)romontorium
zich naar achteren beweegt en deze draaiing geschiedt om
de diepste punten der gewrichtsvlakten dus om een trans-
versale lijn, die loopt door de plaats van overgang van den
eersten in den tweeden sacraalwervel. Wil men o[) dezelfde
wijze het sacrum met het Promontorium naar voren laten

terwijl iedere andere verschuiving tusschen de beenderen
onmogelijk is omdat het bolle oppervlak van hetileumaan
alle kanten stoot tegen den wand der holte in het sacrum.

Het tegen elkaar passen der beenstukken is het beat te
zien op doorsneden van bekkens. Ik heb daarom verschil-
lende bekkens in gips ingesloten en in schijven gezaagd.
Door de zaagsneden te leggen evenwijdig nan het vlak van
den bekkeningang kreeg ik doorsneden, die veel overeen-
komst vertoonen met de figuren van Waldeykr\'). Fig. 11
is eene doorsnede, gelegd iets onder den bokkeningang dus
raakt links juist hot bovenste deel van het gewricht. Rechts
is het gewricht niet geopend omdat het bokken wat scheef
is; do rechter helft is minder ontwikkeld.

Men ziet nu hoo het sacrum in do geheele gewrichts-
spleot licht concaaf is, hot ileum convex. Fig. 12 stelt oeno
doorsnede voor in dezelfdo richting doch ruim 2 cM. lagor.
Hior ziet mon eveneens hot sacrum over do grootste helft
concaaf on tegelijk hoo evenals in do figuur van Waldkykk
do spleet aan do vontraio zijdo als eon haak zich mediaan-
waarta buigt, waarbij natuurlijk hot ilouni do doorsnede
vertoont van den scherpen hoogopstaandou rand, welko do
facies auricularis aan do vontraio zijdo bogrenst. Do door-
snodo in fig. 13 ligt nog ruim 2 cM. lager on vertoont hot
sacrum overal concaaf, hot iloum convex.

Do rechter gowrichtssplect vertoont een ander vorloop,
hot gewricht is bij dit scheovo bokkon blijkbaar niot goed

\') Do zwarte Ijjnon op do achtorsfnamlo doorsneden gevon de grenzen dor
beenstukken nnn, wnt daartusschen ligt is krnnkbeeu enz.

ontwikkeld. In fig. 11 is de spleet niet geopend; in fig. 13
is het sacrum licht concaaf. In fig. 12 begint de gewrichts-
vlakte waarschijnlijk bij x, wat daarachter ligt moet tot de
aanhechtingsplaats van het lig. sacro-iliacum iiiterosseum
behooren; de spleet is dus nagenoeg recht. De uitholling
van het sacrum is aan den rechterkant op de doorsneden
dus gering. Dit gewricht mag niet gelden als normaal;
doch het is zeer moeilijk bekkens met precies gelijk ge-
vormde gewrichten te vinden en om de zaagsnede symme-
trisch aan te leggen.

De fig. 14, 15 en 16 geven ongeveer hetzelfde te zien
aan een minder krachtig ontwikkeld bekken; de sneden
hebben hier ongelukkigerwijze nergens de diepste uitholling
in het sacrum getroffen.

Deze doorsneden bevestigen dus do voorstelling van een
hol oppervlak in het sacrum waarin een bolopporvlak van
het darmbeen past. Ook op een doorsnede in de longtericli-
ting van het sacrum is dat duidelijk to zien bv. fig. 17.
\' Hier is door de zaag het kraakbeen zoo vernield, dat het
moest weggepraepareerd worden, waardoor het sacrum do
holte vertoont, door bet been zelf gevormd. Hoewel dezo
dieper is dan in natura is het van bolang de scherpe been-
punten on de diepe holte te bezien omdat het toch het been
is, dat verschuivingen van het sacrum tusschen de darm-
beenderen moot beletten; kraakbeen is tegen een aanhou-
denden druk niet bestand. Op dezo doorsnedo is weer dui-
delijk, dat de as waarom het sacrum draaien kan ligt op de
overgangsplaats van den eersten in den tweeden sacraalworvel.

In fig. 18 is nog eens duidelijk hoe het ventrale deel der
gewrichtsspleet caudaalwaarts convergeert.

De doorsneden in fig. 12 en 13 doen zien hoe behalve door
den bergrug op het darmbeen, ook nog door den achtersten
rand van de facies auricularis op het sacrum een uitstekende
punt gevormd wordt, die, grijpende in de groeve achter
de bergrug op het darmbeen, noodzakelijk verschuiven van
het sacrum moet beletten.

Resumeerende kom ik tot het besluit, dat waar Litzmann
in zijne theorie over het ontstaan der bekkenvormen de
kracht, waarmee de romplast op het sacrum drukt, ontbindt
in twee krachten waarvan do eono het sacrum in caudalo
richting tusschen de darnibeondoron schuift, do andere hot
sacrum doet draaien om een transversale as zoodat het
promontorium naar voron en dus diopor in hot bokken-
lumon komt te staan , dat boido bewegingen van hot sacrum
onmogelijk zijn. Do wcrvollichamon van hot sacrum niogon
ton opzichte van do darmbeenderen van plaats kunnon
veranderen wanneer hot sacrumgowelf een andoren vorm
krijgt, de partes costales, do pijlers van het gewelf, zijn
onverschuifbaar tusschen do darmbeenderen bevestigd.

In de symphysis pubis sluiten de schaambeenderen aan-
een, op hunne uiteinden bedekt door de lamina fibro-
cartilaginea interpubica, welke een weefsel vormt als de
tusschenwervelscbijven, dus aan de periphorie vaster van
consistentie dan in \'t midden.

Pe lamina interpubica is van voren broeder dan van
achteren, bijna dubbel zoo breed; aan den onderkant wat
\' breeder dan boven, middenin het smalst. Zo heeft dus eenigs-
zins den vorm eener biconcave lens, doch onregelmatig.

Het bandapparaat der symphysis pubis bestaat uit eon
ligamentum pubicum superius on arcuatum pubis, boido
zeer sterke, vasto banden van nagenoeg \'/j c.m. dik. Til-
laux\') onderscheidt eon lig. anterius, posterius, superius
on inferius. Het lig. anterius wordt gevormd door de poezen
dor spieren dio zich aan do symphysis hechten; hot lig.

Tillaux, Traité d\' anatomie topograjiliiquo avec applications ^ la
chirurgie. 1900.

post, en sup. ontstaan uit het periost. Op de doorsnede
vindt men dus de beenderen in de symphysis omgeven
door een stevige bandmassa, die ongeveer overal even
dik is.

In de lamina interpubica komt bij den volwassen mensch
gewoonlijk een spleet voor, die echter wel eens ontbreekt.
Deze spleet is geen gewrichtsholte omdat de synoviaalmem-
braan ontbreekt.

Bij de oudste schrijvers, die deze spleet vermelden en
beschrijven, vindt men de meening, dat ze in de zwanger-
schap ontstaat en dus alleen gevonden wordt bij vrouwen
die zwanger zijn of reeds eene zwangerschap doorgemaakt
hebben \'). Onze landgenoot A. Bonn is deze meening ook
toegedaan, doch spreekt tegon, dat zo bij zwangere vrou^
wen altijd gevonden wordt. Hij zegt dat daar „tenminste
somtijds eeno holligheid biinien de schaambeensvorceniging
plaats heeft" en beweert daarom, dat hij bij vrouwen, dio
meermalen gebaard hadden nog do overblijfselen derspleet
vond. Aicnv\') heeft uitgebreide onderzoekingen over de sym-
physis pubis gedaan en vond de spleet nooit bij kinderen
onder 7 jaar, verder zoowel bij mannen als vrouwen en
bij zwangere vrouwen volstrekt niet altijd. Volgons Wal-

\') IIuNTKR, Medical obsorvotions mul inquiries. Vol. II, jmg.3.38. Lomloii
17(52 (gccitcord door A. Honn).

\') A. HoNN, Ovor iiot maaksel on do bowccglyko loswording der bcen-
vereoniging van hot bekken in vrouwen omtrent don tyd der bevalling. 177G.

\') Aeiiy, Uober dio symphysis ossiuni pubis dos Menschen nebst Boitriigo
zur Loliro vom hyalinen Knorpel und seine Verknöchorung. Zeitschrift für
rationelle Medizin, III Iloiho Hd. 4, S. 1, 18.\'>8.

DEYER \') komt ze bij vrouwen meer voor dan bij mannen
en is daar ook meer uitgebreid,

Tillaux beschouwt ze als een week gedeelte in de schijf
der Symphysis, dit weeke deel ligt dichter bij de achtervlakte
der Symphysis, waar door anderen de spleet ook steeds
gevonden wordt.

De bewegelijkheid der beenderen in de symphysis pubis
is afhankelijk van het bandapparaat en van de tusschen-
stof. Zijn de banden losser en is de tusschenstof minder
vast, dan moeten grootere verschuivingen en ook uiteen-
wijken der schaambeenderen mogelijk zijn. Het is daarom
denkbaar, dat in de jeugd grootere bewegelijkheid zal be-
staan dan in den ouderdom, omdat dan alle banden stij-
ver zijn. Volgens Aeijy \') gaat dat niet altijd op. Hij be-
weert, dat de bewegelijkheid afhankelijk is van de grootte
der holte in de symphysis en omdat die pas vrij laat op-
treedt en hoe langer hoe grooter wordt, zou daardoor do
bewegelijkheid ook grooter worden. Omdat die holte bij
vrouwen meer voorkomt dan bij mannen en daiir ook groo-
ter is, zou do bewegelijkheid bij vrouwen in \'talgemeen
grooter zijn.

Deze uitspraak vun Aehy heeft niet veel waarde omdat
hij geen onderscheid maakt tusschen zwangere en niet zwan-
gere vrouwen. Het is namelijk noodig den invloed der zwan-
gerschap buiten te sluiten, omdat in de zwangerschap,
vooral in de laatste maanden, de bewegelijkheid veel groo-

ter wordt. Dit was reeds in de oudlieid bekend. HippocnATES \')
sclireef de lieftige pijn in de bekkenstreek der eerstbarenden
toe aan liet uiteenwijken der scbaambeenderen. Hij meende
dat ook aan beide kanten van het sacrum de darmbeen-
deren uiteengedrukt werden, zoodat de bekkenring op 3
plaatsen geopend werd om voor het passeeren van het kind
ruimte te maken. Het verscheuren der verbindingen zou
de heftige pijn veroorzaken.

Deze meeningen omtrent het zich openen van het bekken
bleef eeuwenlang bestaan. Vesalius "), hofarts van Karei V,
was de eerste, die ze bestreod en die het uiteengaan der
scbaambeenderen in de symphysis voor onmogelijk ver-
klaarde.

Langen tijd heeft hierover strijd bestaan, waarbij op tc
merken is, dat de voorstanders dor verwijding van hot
bekken geen vrede hadden mot con verscheuring dor sym-
physis , doch hot kraakbeen licton opzwollen zoodat Pinaeus
hot voorstelt als een spons, dio zich volzuigt. Hot vocht,
dat daarbij tusschen do schaambecnderon opgehoopt wordt,
zou later slecht rosorbcoron waarvan oen blijvende verdik-
king het gevolg is \'). Hij boweort dan ook, dat do breedte
grooter wordt mot het aantal bevallingen. Dezo zwelling
treedt niet inoons op, doch reeds geruimen tijd voor do be-
valling on blijft ook daarna nog bestaan.

\') Sev. l\'inaki. opusc. physiol. et anatom. lil). II, cap. Vil. Liigd. Batav. IGll.
-) A. Vesai.u, de corp. hum. fabr. lib. I, cap. 29, op. oinn. (cura Uoer-
haave) Lugd. Batav. 1725.

Hunter \') kon deze zwelling van het kraakbeen nooit
constateeren; wel vond hij soms in de zwangerschap de reeds
genoemde holte; hierdoor zou verwijding mogelijk zijn. Hij
is de eerste, die de symphysis niet beschouwde als een
enkelvoudig stuk kraakbeen tusschen de schaambeenderen,
doch als twee stukken kraakbeen en een band, gelijkende
op een tusschenwervelschijf.

Op dezelfde wijze beschouwt Kilian \') de symphysis pubis
en hij weet, dat in de zwangerschap de bindweefselmassa
weeker wordt. Dat hierdoor echter het bekken ruimer zou
kunnen worden, moet hij ontkeimend beantwoorden.

A. Bonn\') onderzocht verschillende cadavers zoowel van
zwangere als van niet zwangere vrouwen en vindt ook eene
holte in de symphysis bij de zwangeren. Over de oorzaak
daarvan zegt hij het volgende: „Door eenen, tegens den
tijd der verlossinge natuurlijk meerderen toevloed van
vochten naar deeze deelen , ofschoon van eenen duisteren en
nog niet genoeg verklaarden ooirsprong voortkomende, kan
en moet niet alleen dit geheel, zoogenaamd bandagtig
kraakbeen doordrongen worden, uitzwellen en dus de been-
deren van het bekken, als door tusschengeplaatste wiggen
verwijderd worden; maar daar door tevens do samenhang
van het middenst bandagtig en papachtig geworden weef-
sel , in sommige vrouwen voor dc verlossing versmolten,

\') Kilian, Die üeburtslehrc von Reiten der Wisscnschitft nnd Kunst dar-
gestellt. Deel I, ij 171.
\'M- c. pag. 25.

ofte in anderen, onder de vlaagen verbrolien wordon, en
dus eene meer of min groote en langwerpige tusschenliolte
tusschen twee meerder of minder vezelige oppervlakten,
geboren worden". Bonn beschouwt dus de holte als een ge-
volg van zwangerschap en verlossing.

Bij Luschka \') vinden we eene nauwkeurige beschrijving
der bekkengewrichten. Hij beweert de holte in de sym-
physis overal gevonden te hebben, zelfs bij neonati. Zijne
manier van onderzoeken echter, waarbij soms de einden
uit elkaar getrokken werden, doet vermoeden, dat hij wol
eens met een kunstprodukt to doen gehad hoeft. In do
zvvangerschai) vindt hij do holte veel grooter en breeder
dan daarbuiten, zooals betoogd wordt door vergelijking dor
symphysis van 2 gelijkgobouwde meisjes van 21 jaar, waar-
van het eone nooit zwanger geweest was, het andoro een
paar dagen post partum gestorven. Bij do laatste was do
holte veel grooter, met meer vocht gevuld on begrensd door
woeker weefsel. Om uit to maken of hierdoor hot bokken
verwijd zou kunnen worden trachtte hij hot bokken eener
30 jarige aan kraamvrouwenkoorLs gestorven vrouw, door
middel van oen wig, die uitoengeschroofd kon wonlen, to
dilateoron. Hot gelukte hem do symphysis 3 mM. broeder
te maken, waardoor do rechte afmeting van don ingang
wat korter, do dwarso iets langer word. Hij moent, dat mon
godurcyde don partus daarvan geon voordeel zal kunnen
hebben. Eenmaal echter heoft hij eono zoogoiuiamdo diduc-

tio symphyseos waargenomen, eene verslapping der omge-
vende banden, waardoor de bewegelijkheid zoo groot was,
dat de beenderen over hunne geheele breedte langs elkaar
geschoven konden worden. Hier bestond in de symphysis
eene holte, waarin men den duim kon leggen, gevuld met
geel vocht. Van tusschenstof bestond geen spoor, doch de
binnenvlakte van het bandapparaat was bekleed met een
membraan gelijkende op een gewrichtskapsel. Het kwam
voor bij eene vrouw van 36 jaar, welke tegen het einde
der zwangerschap gestorven was. Dit geval moet als patho-
logisch beschouwd worden.

Ook Aeby\') ziet in het\'bewegelijk worden der symphysis
geen voordeel voor den partus. Hij ontkent niet, dat ge-
durende do zwangerschap de tusschenstof losser worden kan,
doch meent, dat dit niet alleen de oorzaak is der dikwijls
groote bewegelijkheid. Immers dan moesten in de symphysis
van zwangeren belangrijke verschillen gevonden wordon
met die van niet zwangere vrouwen. Dit nu is niot hot
goval. Van eeno toename der breedte is geen kwestie on
hij heeft nooit de tusschenstof weekor gevonden. Eeno holte
komt gewoonlijk bij beide geslachten voor; dit kan dus niet
mot de zwangerschap in verband staan. Of door do zwan-
gerschap do holte grooter worden kan, is de vraag. Zijno
onderzoekingen hebben hom geen grootere holte getoond
bij vrouwen, dio herhaaldelijk bevallen waren. Dp graad
van bowegolijkhoid der symphysis in do zwangerschap was

evenredig met de grootte der liolte, waar deze niet bestond
of uiterst klein was, was de bewegelijkheid ook nagenoeg
nul. Het is dan ook te begrijpen, dat in gevallen waar
eene groote holte voorkomt, omgeven door een vrij dunne
laag bindweefsel, deze slap geworden laag vrij groote be-
wegingen moet toelaten, zoodat hierdoor zelfs, wanneer
bij de verlossing sterke druk wordt uitgeoefend, verwijding
van het bekken zou kunnen worden verkregen.

Voor zoover ik in de litteratuur héb kunnen nagaan heeft
na Aeby niemand meer zulke uitgebreide onderzoekingen
over de symphysis pubis gedaan. Het lijkt werkelijk wol
aannemelijk, dat eeno symphysis, waarin zich eene groote
holte bevindt, bewegelijker zou zijn dan eone, dio geheel
met bindweefsel is opgevuld. Evenals alle voorgaande schrij--
vors echtor heeft Aeuy in \'t geheel geoii rekening gehou-
den mot bewegingen, die in do articulatiouos sacro-iliacao
mooton plaats vindon wanneer de ossa pubis bewogen wor-
don. Juister lijkt mij daarom do voorstelling, dat do holto
grootor wordon kan tengevolge van do bowogingen, dio
in do symphysis pubis plaats vindon, door hot loopon mot
bowogolijko articuhitiones sacro-iliacac.

Do eerste, die bewegingen van de articuhitiones sacro-
iliacae constateerde, was Zaglas Hij sneed bij een cadavor
de bilspieren weg en legde do ligg. spinoso- on tuberoso-
sacra bloot. De boenen werden nu aan tweo vertikale
staven gebonden. Werd dan het bovenlijf zoover mogelijk
achterover gebogen, dan zag hij do ligg. spinoso- en tuboroso-
sacra slap worden, terwijl ze gespannen werden als het
bovenlijf naar voren gebogen werd. Hieruit besloot hij, dat
het sacrum bewegen kan tusschen de darmbeondoron en wol
om eon punt, dat ongeveer in don tweedon wervel ligt;
hot promontorium kan daardoor kleinere bewogingen maken
dan de punt van het sacrum. Do beweging wordt begrensd
door het gespannon wordon der ligg. spinoso- en tuboroso-
sacra. Door doze beweging wordt do bekkeningang kleiner
gemaakt en do uitgang grooter of omgekeprd en in hot

gewone leven wordt hiervan gebruik gemaakt bij de defae-
catie en bij den partus. Reeds in 1851 wees Zaglas er dus
op, dat de rechte afmeting van den bekkeningnng en uit-
gang geen constante waarden zijn en dat hiervan bij den
partus gebruik gemaakt wordt.

Op dezelfde wijze laat Duncan \') zich uit over de bewe-
gingen van het sacrum en hij geeft aan, dat door de ver-
plaatsing van het Promontorium de rechte afmeting van
den bekkeningang 2 mM. kleiner worden kan, die van den
uitgang 4 mM. grooter. Welke bewegingen daarvoor gemaakt
moeten worden, wordt niet opgegeven. Deze bewegingen
door Zaglas en Duncan ontdekt, zijn gecontroleerd door
Cuouzat\') in 1881. Bij het cadaver van eeno vrouw, die
3 dagen p.p. gestorven was aan eklampsie, sloeg hij een-
ijzeren pen in \'t midden\'van do intorvortobraalschijf tus-
schen den huitsten lendenworvel en den eersten sacraal-
wervel on daaraan bevestigde hij een gogradueordo staaf, die
do conj. vera voorstelde en dus naar het midden van don
bovenrand der symphysis liep. Wannoor hij nu hot cadaver
in een rechten hoek plaatste, dan zag hij, dat do conj.
vera 4.5 mM. korter was dan in horizontale ligging; legdo
hij het cadaver met do artt. sacro-iliacao op den rand conor
tafel en liet hij do boenen afhangen zoodat ovorstrokking
ontstond, dan werd do conj. vera 2.5 mM. grooter dan bij
horizontaio ligging.

\') Duncan, Jlécan. de l\'acc. normal et patliologiquo. 1851 (geciteerd door
Bonnaikk et UuÉ, Comptes rendus du congrès do gynécologie, Amsterdam 1899).
\') Ckouzat, Thèse, Paris 1881.

In hetzelfde jaar publiceerde Korsch \') onderzoekingen
over de vergrooting van bekkeningang en uitgang, verricht
met twee instrumenten, die door schroeven uiteengedreven
werden. Hij komt tot de conclusies dat:

1. Zwangerschap en groote gezwellen van uterus en ovaria
niet alleen de gewrichten bewegelijker maken, maar het
mogelijk maken den bekkeningang te verwijden.

2. De vergrooting van den bekkenuitgang is aanzienlijker
dan van den ingang en vereischt slechts de helft van de
kracht.

3. De vergrooting van de rechte afmeting hangt af van
de bewegelijkheid van het sacrum, die van de dwarse af-
meting van het losworden der symphysis.

4. Het aantal voorafgegane verlossingen heeft geon in-
vloed op de bewegelijkheid der gewrichten.

Korsch vond dus, dat behalve door de zwangerschap ook
door groote buikgezwcllon de gewrichten bewegelijk wordon,
eene bewering, die ik nergens andera gezien heb.

piiaenomenoff bcschreof in 1882 con kyphotisch bokkon
waarbij do gewrichten abnormaal sterk bewegelijk waren.
Reeds Moor had in 1868 op dio grooto bowegolijkhoid ge-
wezen en beweerd, dat zo eene vaste eigenschap dor kypho-
tische bekkens zou zijn.

Van verschillende zijdon ia later de aandacht daarop
gevestigd o. a. werd door Kouweu \') een kyphotisch trcch-

Zur Lehro von dem kyphotischen Becken etc. Zoitschr. f. Oob. u. Gyn.
Bd. Vll, pag. 254.

terbekkeii met sterke bewegelijkheid gedemonstreerd. Dat
echter lang niet alle kyphotische bekkens deze groote be-
wegelijkheid vertoonen weet ik uit eigen ervaring. In het
geval van Phaenomenofp nu, ontstond gedurende een for-
cipale extractie ruptuur der symphysis pubis. Na den dood
der pat. werd het kraakbeen en het bandapparaat der bek-
kengewrichten onderzocht en werden daarin veranderingen
gevonden, die aan ontsteking deden denken. Hij meent nu,
dat do ziekte van het kraakbeen en der bandon do groote
bewegelijkheid veroorzaakt hadden en ook de oorzaak waren
van de symphysisruptuur. Immers uit onderzoekingen van
Mohuenheim is gebleken, dat zeer groote krachtsontwikke-
ling noodig is om do symphysis pubis to doon scheuren;
zelfs een wig van droog hout, die mot water geimbibeerd"
werd, was soms niet in staat door uitzetting de einden der
schaambeenderen te doen uiteenwijken. Daarom moot de
broosheid in zijn geval worden toegeschreven aan do zieke-
lijke voranderingen welke hij gevonden hoeft en dozo zijn
ook do oorzaak der grootere bewegelijkheid.

Geen der tot nu too genoemde ondorzookors is van oor-
dcol geweest, dat do bewegingen in do bokkongewrichtcn
praktisch zouden kunnen wordon aangewend om gedurende
don partus do bokkennuiteu te vorgrooton.

Eerst in 1889 publiceerde Walciier \') een kort bericht
boholzondo do volgende mededeeling:

„De conjugata van een vernauwd bekken is geen con-
stante grootheid, doch kan veranderd worden door veran-
dering der houding van het Hchaam. Legt men eene zwan-
gere vrouw op de tafel met de knieën tegen bet abdomen
gedrukt, dan is het promontorium bet gemakkelijkst te
bereiken; laat men de beenen naar beneden zakken, dan
voelt men terwijl de knieën dalen, het promontorium terug-
wijken. Op die manier kan de conj, diagonalis 1 cM. in
lengte veranderen".

Om dus bij bekken vernauwing waarbij de conj. vera te
klein is een spontanen partus mogelijk te maken , moet men
de vrouw brengen in de positie van overstrekking met af-
hangende beenen, eene houding, die naar den vinder, den
naam van „Walcliersche Hängelage" gekregen heeft.

Over dezen naam zijn heel wat woorden gevallen. Op
liet congres périodique international do gynécologie ot d\'ob-
stetrique in 189Ü te Amsterdam gehouden, beweerden do
Italianen Pinzani\') en la Tokuk\'), dat deze ligging al uit-
gevonden was in de lü\'lo eeuw door Scii\'io Mkrcuiuo on
in do 18<le eeuw door Skuastian xMklli gebruikt was, blij-
kens afbeeldingen in do boeken dier schrijvers. Hoe onzin-
nig dergelijke beweringen zijn, blijkt als men bedenkt, dat
vóór 1851 (Zaqlas) niemand eenig idéo bad van bewegingen
van het sacrum, zoodat do oudore schrijvers onmogelijk
eene vrouw die positie kondon doen innemen mot hot dool
de bekkenafmetingon to veranderen. Zo scliroven dezo hou-

Aan Walcher komt dus zonder twijfel de naam der
ligging toe, omdat hij ze het eerst bij bekken vernauwing
heeft toegepast. Want ook Zaqlas, Düncan, Crouzat etc.
hebben het nut der overstrekte houding, voor de baring bij
vernauwde bekkens, niet ingezien.

In 1891 publiceerde Klein \') onderzoekingen over de
walciier\'sche ligging. Hij komt tot de conclusie, dat ze
bij platte bekkens meer effect heeft dan bij normale. De
cijfers van Walciier vindt hij echter to groot. De grootste
wisseling in de conj. vera bedraagt 11 mM. Dit beteekont
echter niet, dat bot mogelijk is bij eon plat bokken do
conj. vera van bv. 7 cM. to vorgrooten tot 8 cM. Men kan
wel door sterke lloxie do conj. vora brongon tot 6.3 c^f.
en door overstrokking tot 7.3 cM., zoodat men slechts een
winst van 3 m.M. verkrijgen kan. Do meeste vorgrooting
geeft het brongon uit do goflecteordo positio in de hori-
zontalo en dat is geon winst. Do waarde voor de praktijk
acht Klein daarom goriug. Gemiddeld is or een vcrandor-
lijkhoid van 5—6 mM. Walciier \') voort tegon dozo ondor-
zoekingon aan, dat Klein soms bij zijn proeven het go-
wicht dor beonou verving door eon gewicht van 25 KG.,
dat ovor oon katrol looponde aan don bekkenring trok.
Omdat hot ovor con katrol liep had hij het dubbele ge-
wicht mooton aanwoudon; ilaarom vond hij do verandc-"
ringen kleiner dan zo in workolijkhoid zijn.

Tegen de cijfers van Klein zou ik willen aanvoeren,
dat hij alleen lijken onderzocht van 17 mannen en 30 niet
zwangere vrouwen, terwijl Walcher zwangere vrouwen
onderzocht had. Het verschil in bewegelijkheid der ge-
wrichten is de oorzaak van het verschil der cijfers; die
van Walcher moeten meer in overeenstemming zijn met
de werkelijkheid, omdat men de ligging alleen in de zwan-
gerschap aanwendt.

In 1893 vermeldt WALCHEn \') eenige resultaten door do
Hangelago verkregen; hij meent, dat in zeer vele geval-
len de symphyseotomie vervangen kan worden door deze
ligging; in do laatste jaren heeft hij ten minste geen sym-
physeotomie noodig gehad.

Jammer dat hij niet do maten der bekkens publiceert cn
die der kinderschedels, welke or door gegaan zijn; zonder
deze maten heeft niemand iets aan eono dergelijke bewering.

Wkhle ") houdt in 1804 een schitterend pleidooi voor
do walciier\'scho ligging, door de resultaten daarmede
verkregen. Het gelukte hem nam. bij IG bekkens met oon
vera van 8 cM. door versie en extractie 15 levende kinde-
ren tor wereld te brongen met een gemiddeld gewicht van
3310 gram. Steeds was de dwarse afmeting van hot kinder-
hoofd grooter dan do conj. vera. Hij beveelt dan ook do
methode warm aan.

\') Centralbl. f. Gyn. 1893, n». 25.
♦ \') Archiv. f. Gyn. Hd. XLV, pag. 325.

Walcher en zijne methode te velde en beweert nooit eene
vermeerdering geconstateerd te hebben grooter dan 3 mM.
In 1898 komt Pinzani \') in een rapport over deze kwestie
op het congres to Turijn tot de conclusie, dat vergroo-
ting der vera in \'t geheel mogelijk is van 9 mM. doch men
wint slechts 7 mM. door de vrouw uit de gewone obstetri-
sche houding te brengen in walcher\'sche ligging.

In het zeer belangrijke rapport van Bonnaire en BuÉ
op het congres te Amsterdam in 1899 vindt men opgege-
ven , dat zij bij 12 cadavers van vrouwen, die in het
kraambed gestorven waren, door do horizontjxle ligging te
veranderen in dio van Walcher, gemiddeld een vermeer-
dering verkregen van 3.5 mM.

Op hetzelfde congres werd ook een rapport uitgebracht
door Lehedefp on Bartoszkwicz, dio concludceron, dat
tusschen horizontale en walcher\'scho ligging do vera
slechts hoogstens 3 mM. verandert; bovendien dat lijken
van nulliparao en pucrperae zich in dit opzicht gelijk ge-
dragen.

Bij de discussie over dat onderworp bleek, dat do cijfers
dor meesto onderzoekers ongeveer hiermee overeenkomen.
Eigenaardig is, dat Pinaru\') zegt dat men in 10 van de
100 gevallen geen vermeerdering waarneemt, gemiddeld 3
mM doch soms meer. Ik noem dit eigenaardig omdat het
mrj opgevallen is, dat geen der ondor/ookers er op wijst.

\') Congrès d\'obst. ot do gyn. 1898 Turin.
\') Cumptos rendus jmg. 308.
\') Comptes rendus pag. 314.

dat de vermeerdering die door de WALCHER\'sche ligging
te verkrijgen is, afhankelijk moet zijn van de mate van
bewegelijkheid van het sacrum tusschen de darmbeenderen.
Allen zijn het erover eens, dat de conj. vera grooter wordt
omdat door draaiing van het sacrum om een transversale
as het promontorium naar achteren wijkt; het spreekt dus
van zelf, dat hoe sterker deze draaiing is, hoe grooter de
uitslag moet zijn. Het gaat dus niet aan te zeggen: door
de WALCHER\'sche ligging is de conj. vera 3 mM. langer te
maken, zonder dat daarbij vermeld wordt hoe het staat
met de bewegelijkheid der gewrichten van het bekken dat
men meet. Iedereen weet, dat deze bewegelijkheid in de
zwangerschap veel grooter is dan daarbuiten, zoodat het
effect der WALCHEu\'scho ligging dan ook voel grooter
moet zijn.

Nog op iets anders werd gewezen door Pestalozza,
nam. hierop, dat do voordeden, die men in de praktijk
van dc Walcher\'scIio ligging ziet, grooter zijn dan uit do
metingen aan cadavers opgemaakt zou worden. Hiervoor
geeft hij de volgende verklaring:

Wanneer een hoofd op den bokkoningang rust on mon
brengt do vrouw in Walcher\'scIio ligging, dan daalt do
symphysis ten opzichte van het promontorium , hot deel van
het hoofd dat daarop rust kan dan dieper gaan staan. Nu
is het mogelijk, dat daardoor hot achterste pariotalo onder
tegen het promontorium korat to staan on als nu do bce-
nen gebogen wordon on dus do symphysis wordt opgehe-
ven, zou dezo om het hoofd naar boven goscbovon kun-

nen worden, wat hetzelfde effect heeft alsof het hoofd dieper
in het bekken gekomen was.

Aan eenige cadavers heb ik den uitslag van deze boog-
vormige beweging der symphysis gemeten. Hierdoor bleek,
dat als een passer gezet wordt met één punt op het onder-
ste uiteinde van het sacrum, het hoekpunt bij het pro-
montorium en het andere been boven op de symphysis,
dat dan de hoek door de Walcher\'scIio ligging te veran-
deren in die der maximale flexie 6 tot 8° grooter wordt.
Inderdaad kan dus plaats hebben wat Pestalozza zich voor-
stelt en om eenig effect daarvan te zien zou men gedurende
een wee, als dus het hoofd op of in don ingang gefixeerd
wordt, herhaaldelijk do vrouw van de WALCiiER\'scho lig-
ging in die der maximale flexie moeton brengen on zoo do
symphysis over het hoofd naar boven schuiven.

Aan cadavers is het mij niet gelukt dit na to bootsen.
Ik had houten bollen laten maken met middellijnon tus-
sclien 10 en 12 cM. tolkons met cM. opklimmondo. Wol
kon ik in WALCiiEit\'scho ligging oon grootoren bol van
bovon door hot bokkon duwon als in andore posities, doch
nooit is eon bol, dio or dan niet door kon or wol doorge-
gaan door do zoooven boschrovon bowcgingon in den zin
van Pestalozza. Hierbij moot mon wol in hot oog houdon,
dat mon door handenkracht onmogelijk con bol of kinder-
hoofd zoo goed fixcoron kan als dit door don utorus mot
do hulp dor romp- on buikspioron geschiedt en vordor, dat
eon hoofd wat samondrukbaardor is on daardoor beter ge-
fixeerd wordt.

Met een kinderhoofd kon ik liet nooit nabootsen omdat
het flink ontwikkelde hoofd door alle cadaverbekkens, welke
ik onderzocht nadat de bekkenorganen verwijderd waren,
zonder eenig mechanisme spelend heenging.

In de praktijk lijkt mij , hetgeen Pestalozza zich denkt
onuitvoerbaar. Wel meen ik, dat de bewegingen in de ge-
wrichten de indaling kunnen bevorderen en vele patiënten
maken daarvan gebruik. Door beurtelings op een been te
gaan staan verschuiven de bekkenhelften ten opzichte van
elkaar in dien zin, dat de helft waarop men rust naar
boven gaat, de andere naar beneden. Wanneer het hoofd
op den ingang rust en de vrouw gaat beurtelings op 1
been staan, dan doet ze ongeveer hetzelfde als iemand, die
een groot voorwerp in een zak wil schudden, welken hij
met beide handen ophoudt; hij tilt een hand beurtelings
op en schuift zoodoende telkens den zak een eindje over
het voorwerp heen. Het voordeel dier methode kent ieder-
een. Vele vrouwen doen dit uit eigen beweging en loopen
zoolang rond tot zo voelen, dat or iets gezakt is. Wanneer
men dit met do WALCiiER\'sche ligging kon combinceron,
dan zou, naar mijn oordeel, daarvan wel voordeel te zien
zijn. De WALCiiKu\'scho ligging is ochtor, zooals ze thans
wordt toegepast daarvoor ton\'eenonmalo ongeschikt. Hier-
voor zou do suspensiemethodo boter zijn, eeno methode
welke bij verschillcndo wildo volken in gobruik is on waarbij
do vrouw opgehangen wordt aan eon touw, dat onder do
armen doorloopt. Door do lus lager of hoógor om don rug
io laten loopen, kan men do lordoso zoo sterk maken als

men wil en de vrouw kan dat zelf regelen, wanneer ze
met de voeten den grond raakt. Omdat de romp hierbij
bewegelijk is, kan aan de conj. vera ieder oogenblik de
afmeting gegeven worden, welke het doortredende hoofd
eischt en de vrouw kan, nu eens loopende, dan weer han-
gende ten volle gebruik maken van de bewegingen in de
bekkengewrichten. De oorzaak van het door Prstalozza
geconstateerde verschijnsel, dat de WALCHER\'sche ligging
in de praktijk meer voordeel geeft, dan men uit de maten
verwachten zou, is mijns inziens gelegen in het feit, dat
steeds cadaver.s gemeten werden en niet eens altijd van
zwangeren of puerperae. Alle maten, genomen aan niet
zwangere vrouwen of cadavers daarvan, mogen niet ver-
geleken worden met die welke gedurende den partus ver-
kregen worden omdat de bewegelijkheid zooveel geringer
is en het is zeer de vraag of hot bandapparaat, dat bij
het leven der vrouw groote bewegelijkheid toeliet, na den
dood nog even kneedbaar is. Ik heb tenminste in het ca-
daver eener vrouw, welke 8 dagon p. p. gestorven was
zoo geringe bewegelijkheid gevonden ala men in vivo on-
geveer niet waarneemt. Hier vond ik dan ook het verschil
tusschen do conj. vera bij maximale flexie dor boenen en
die bij WALCiiKu\'scho ligging slechts 4 mM.

Om eon oordeel to krijgen over de bowegelijkhoid dor
bekkongowrichten in do zwangerschap en daarna en over
de wiuirdo, wolko dozo bewegingen voor de praktijk hebben,
heb ik getracht die bewegingen bij eon groot aantal personen
waar to nomen.

Omdat ieder schaambeen met het darm- en zitbeen aan
zijn kant één geheel vormt, is verschuiving der schaam-
beenderen langs elkaar alleen mogelijk, wanneer ook het
ileum tegelijk langs het sacrum schuiven kan. Wanneer
men dus beweging in de symphysis pubis waarneemt, dan
kan men er zeker van zijn, dat ook minstens een der artt.
sacro-iliacae beweegt en wel moet die beweging sterker of
zwakker zijn naarmate de schaambeenderen verder of minder
ver langs elkaar schuiven. Als dit niet het geval was, zouden
de beenstukken moeten buigen en dat is bij den gezonden
volwassen mensch zonder zeer groot geweld onmogelijk.

Men behoeft dus om een oordeel te krijgen over de be-
wegelijkheid der onderdeelen van don bekkenring alleen die
der symphysis pubis te kennen. Dit is een groot voordeel
omdat de symphysis zeer goed toegankelijk is voor onder-
zoek, terwijl do artt. sacro-iliacae zeer moeilijk waar to nomon
zijn. Van buiten is het namelijk zoor bodriegelijk omdat er
zoovele spieren onder do waarnemende handen bewogen,
meestal door eon flinke vetlaag bedekt. Per rectum is het
onderzoek bijna altijd pijnlijk omdat men heol hoog moot
opgaan en is niet altijd het gowricht goed to bereiken.

Onderzoekers, dio ovenals ik bij eon groot aantal pation-
ten de bekkonbowegelijkheid hébben bepaald, hebbon dan
ook weldra de waarneming do artt. sacro-iliacae opgegeven\').
Ik heb liet eenige malen godaan en ingezien, dat ik goon
goed oordcel over den graad der bewegingen kon krijgen,

lioewel ik meermalen beweging waarnam. Deze beweging
voelt men door de duimen beiderzijds op het sacrum te
zetten en de volairvlakten der handen op de cristae ilei te
leggen , terwijl de persoon loopt; of ook door onder het loopen
een vinger in het rectum te houden tegen de voorvlakte
van het gewricht.

Om beweging in de symphysis pubis waar te nemen kan
men bij de vrouw den wijsvinger in de vagina tegen de
onder- of achtervlakte daarvan leggen en den duim van
buiten op den bovenkant; als dan do vrouw beurtelings
op één been gaat staan of nog beter met kleine passen
loopt, voelt men het schaambeen aan don kant van het
been waarop ze staat naar boven gaan. Bij den man neemt
men hetzelfde waar door don top van den wijsvinger juist
boven do inplanting van den penis in to drukken on den
duim weer op don bovenkant dor symphysis to leggen. Op
deze wijzo voelt men het vorschuiven dor schaambeondoren
langs elkaar en kan men ook, als het voorkomt, waar-
nemen hoovor zo uiteenwijken.

Lang heb ik gezocht naar eon mothodo om dio bowogingen
to rogistreeren on zo aldus in ceu absolute maat uit to
drukken. Hoowol hot vrij eenvoudig zou zijn oon toostollotjo
to maken, dat opgeeft hoovor do beendoron langs clkmvr
schuiven, stuit mon altijd op het bezwaar, hoo dit toostol
to upplicooron.

Mon hooft to doon mot zeor govooligo deolou van hot
lichaam on in olk goval zou toch hot toostol aan ioder
schaamboou stevig vastgemaakt mooton wordon. Ik heb

daarom die pogingen gestaakt en mij vergenoegd met de
grootte der bewegingen onderling te vergelijken. Met eenige
oefening onderscheidt men de bewegelijkheid vrij nauwkeurig
in drie afdeelingen: gering, middelmatig en sterk. Men
moet wat oefening hebben, maar dan vergist men zich ook
niet meer. Prof. Kouwer, die de vereischte oefening bezit,
heeft dikwijls mijne waarnemingen gecontroleerd en nooit
is het voorgekomen dal Z.H.Gel, eene bewegelijkheid „sterk"
noemde, welke door mij als ,gering of middelmatig" was
opgeteekend. Eén enkele maal is het voorgekomen, dat ik
,middelmatig" had opgeteekend voor eene bewegelijkheid
welke Z.H.Gel, „gering" noemde en bij de tweede waarne-
ming moest ik dadelijk mijne vergissing erkennen.

Hoewel nagenoeg altijd eenige bewegelijkheid in de sym-
physis pubis te constateeren valt, is deze bij den normalen
mensch bijna zonder uitzondering gering. Bij 40 vrouwen,
waaronder zoowel virgines als nmltiparae, 14 mannen en
eenige kinderen vond ik als grootste bewegelijkheid, dat do
schaam beenderen naar schatting 2 m.m. langs elkaar scho-
ven. Bij enkelen was de bewegelijkheid nagenoeg nul, nam.
bij eenige virgines on een paar oudo vrouwen. De nuinnen
waren allen tusschen 20 en 30 jaren on vertoonden duide-
lijk waarneembare bewegingen, ovonala dc kinderen. Veel
grooter wordt de bewegelijkheid in do laatste maanden der
zwangerschap.

Terwijl ik met mijne waarnemingen bozig was verscheen
het meergenoemde rapport aan Bonnaikk en Buk. Dezo
onderzochten de bewegelijkheid der symphysis pubis bij

500 zwangeren waaronder 280 primiparao, 173 pluriparae
(II en III parae en 47 multiparae (IV en meer parae) \').
Alle vrouwen werden onderzocht in de 3 laatste maanden
der zwangerschap.

Hiervan vertoonden 10 geen noemenswaardige bewegelijk-
heid; bij 408 vrouwen schoven de schaambeenderen in
vertikale richting ongeveer 1 m.m, langs elkaar, bij 52
ongeveer 1 il 3 m.m.

Mijne waarnemirigen zijn met deze niet goed te vergelijken
omdat ze niet in millimeters uitgedrukt zijn. Toch wil ik
even opmerken, dat do bewegelijkheid welke ik gevonden
heb, in het algemeen veel grooter is. Waar Bonnairk en
BuÉ bij vrouwen, die reeds partus achter den rug hebben,
in verreweg de meesto gevallen eeno verschuiving vinden
van 1 il 3 m.m,, vind ik daar gewoonlijk meer. Ik vermoed
daarom, dat hunne vrouwen veel meer in de dan in
de lO\'lo maand onderzocht werden.

Ik heb waargenomen 233 zwangeren. Do waarnoming ge-
schiedde bijna altijd in de lO\'lo maand; svas zo vrooger
verricht, dan word ze gewoonlijk in de laatsto maand
herhaald,

In 1G4 gevallen heb ik de bewegelijkheid ook nagegaan
na den partus on wol nagenoeg altijd op den 12>loii dag.

\') Hot zou zoor vreomil zjjn als zij jjoon oukolo priuiigravida onderzocht
hadden, omdat in \'t geheel niot vermeld wordt waarom dezo van hot
onderzoek werden uitgesloten. Ik vermoed daarom dat met primiparao
Primigravidae bedoeld worden en dat do II en III parao cigenlyk 1
en 11 parae moesten iiccten. Als zoodanig zal ik zo dan ook verder be-
schouwen.

vermeerdering waar te nemen in 26 gevallen = 15.85°/o
geen verschil „ „ „ „127 „ r^ 17.44°/o
vermindering „ „ „ „ 11 „ = 6.7"!^
In verreweg de meeste gevallen was de bewegelijkheid
gelijk gebleven. Nu kan het zeer goed zijn, dat in het puer-
perium de bewegelijkheid snel afneemt, zoodat ze gedurende
den partus toch veel grooter geweest is en bij de waar-
neming op den 12den dag ongeveer het niveau van voor
den partus bereikt had. Zeker is toch, dat gedurende den
partus de bewegelijkheid niet kleiner zijn kan dan in de
laatsto maand daarvoor.

36 multigravidao.
Gaan we na hoe de bewegelijkheid zich verdeeld onder
dezo drio groepen, dan vinden we:

68 secundigravidao 13 = 19.3.57. 28 = 41.180/0 27 = .19.71\'/,
36 multigravidao 2 = 5..5.57o 9 = 257o 25 = ü9.417o

De verschuiving bij gering is ± 1 mM., bij middelmatig
3 il 7 m.M., bij sterk grooter dan 7 mM. Soms zijn do
bewegingen zeer groot. Eén geval heb ik waargenomen waar
de schaambeenderen in hun geheele hoogte langs elkaar
schoven, zijnde 5*1, cM.

We zien uit do tabel hoo bij de Primigravidae do bok-
kqns mot geringe bewogolijkheid overwogen, dio mot sterke

in de minderheid zijn; terwijl bij de multigravidaegeringe
bewegelijlclieid bijna niet voorkomt en verreweg de meeste
bekkens sterk bewegeUjk zijn; de secundigravidae liggen
er tusschen. Hieruit blijkt dus onmiskenbaar de invloed,
dien voorafgaande zwangerschap en partus hebben op de
bewegelijkheid der gewrichten in eene volgende zwangerschap.
Het bandapparaat, dat een of meermalen verslapt geweest
is, laat in de volgende zwangerschap grootere bewegingen
toe dan in de vorige. Wordt het in volgendo zwangerschap
meer gerekt of moet men aannemen, dat de bewegelijkheid
toch grooter geweest is dan waargenomen werd nam. go-
durende den partus? Zooals uit hetgeen volgt blijkt, meen
ik, dat het eorsto het goval is. Het is echtor mogelijk, dal
gedurende don partus de bowegolijkhoid nog vermeerdert,
doch in eenige govallon waarin ik dit in partu onderzocht
kon ik hot nooit constateeron.

Hot moest valt het nut van do bewegelijkheid der bokkon-
gowrichton in hot oog bij vornauwdo bok kons waar
het hoofd door kunsthulp moot indalen. Mon tracht natuurlijk
do rechte afmeting van don ingang zoo groot mogelijk to
nuikon en gebruikt do Walchorsche ligging.

Om to weten wolk voordcel men daarvan to wachten hooft
hol) ik bij 29 vrouwen mot vornauwdo bekkens de conj.
diagonalis in vivo gometon in 3 houdingen nam:

1°. mot do beonou zoo stork mogelijk godcctoord zoodat do
knieën togen do borst komen (.stconsncdeligging);

Daarbij bleek, dat de gemiddelde vermeerdering, die ver-
kregen wordt door de steensnedeligging te veranderen in
de WALCHER\'sche bedraagt 7.3 mM. Hiervan werd in 23 ge-
vallen gemiddeld 3.6 mM. verkregen door de steensnede-
ligging te veranderen in de horizontale en in 27 gevallen
gemiddeld 4.6 mM. door de vrouwen hieruit te brengen in
WALCHER\'sche ligging. Bij drie cadavers van vrouwen, die
kort na den partus overleden waren, werd door directe
meting een gemiddelde vergrootiug der conj. vera gevonden
van 6.3 mM. in \'t geheel.

Bij die vrouwen was de bewegelijkheid:
3 maal gering met gemiddeld 4.1 mM. vermeerdering.

Hieruit blijkt dus, dat waar do bowegolijkhoid middelmatig
is, waar dus het sacrum grootere draaiing maken kan dan
bij geringe bewegelijkheid , het Promontorium zich ook ver-
der van do symphysis verwijderd, het is dus in overeen-
stemming met de theorie. Veol kleiner is hot verschil in
vermeerdering tusschen de govullen mot sterke bewegelijk-
heid en die met middelmatige. De getallen zijn echter to
klein om hieruit gevolgtrekkingen te maken.

Uit mijne metingen blijkt dus, dat gemiddeld do conj.
diag. bijna oon halve centimotor grooter gemiuikt kan
worden door do WALCHER\'sche ligging in do plaats to stellen
van de horizontjile. .Men mag ochtor gerust \'aannemen dat
ii^ werkelijkheid meer gewonnen wordt dan uit do metin-

gen blijkt. Immers bij het vaststellen der therapie, die men
zal aanwenden, beoordeelt men een bekken naar de maten
die genomen zijn in de meest geschikte houding, waarin
men gewoon is de conj. diag. te meten. Hierbij worden de
beenen der pat. bijna altijd iets gebogen want het meten
bij gestrekte beenen is moeilijk. Bovendien werden vóór de
toepassing der WALCHEß\'sche ligging nooit kunstverlossingen
verricht bij gestrekt lichaam der patiënte maar altijd met
gebogen beenen. Er wordt dus ook nog een deel gewonnen
van de vermeerdering, die verkregen wordt door eene patiënte
uit do steonsnedeligging te brengen in de horizontale.

De vraag of men in de praktijk veel van den goeden in-
vloed der walciiku\'sche ligging bemerkt is moeilijk te be-
antwoorden voor iemand, die gewoon is deze ligging altijd
to gebruiken wanneer een kinderschedel door een plat ver-
nauwd bokken moot gedreven wordon. Men kan natuurlijk
niet het leven van hot kind eraan wagon door eerst te
beproeven of hot hoofd in de gewono houding passeoren
kan en als dat niet lukt pas de Walciikr\'scIio ligging toe-
passen. Doch als mon kinderen lovend ziet geboren wordon,
waaraan dadelijk na de geboorte de biparietalo afstand van
het hoofd aanmerkelijk grooter is, dan <le conj. vora dio
mon gemeten had (in do gebruikelijke houding), dan moot
men toch wol hierin oen voordeel dor walchhii\'sche ligging
zien. Onder do partus bij vernauwde bekkens waarbij ik
assisteerde vind ik bv.:

1toe. 1899 n®.90 maimeelo extractie van oen lovend kind in
W alciikii\'scho ligging met diam. bipar. 9, bij conj. vera 8.5 cM.

Toen den volgenden keer bij dezelfde vrouw ook door
manueele extractie een kind geboren werd met diara, bipar.
9.5 cM. kwam het dood ter wereld; 1 cM. verschil was
blijkbaar te veel.

2°. toe. 1900 n". 136. Door versie en extractie werd een
levend kind geboren met diam. bipar. 10 bij conj. vera
van 9 cM.

3®. toe. 1901 n°. 89. Levend kind door versie en extractie
bij conj. vera 8.25 cM., met diam. bipar. 10, bitemp. 8.25.

4°. toe. 1901 n°. 132. Levend kind door hooge tang, bij
conj. vera 8.5, diam. bipar 9.5.

5°. toe 1900 110. Levend kind door hooge tang bij
conj. vera 8, met bipar. 10; hierbij ontstond echter een
infractie in een parietale omdat de wanverhouding al to
groot was.

Het voordeel is voorwaar niet gering. In de verloskunde
wordt de verhouding tusschen de afmetingen van hot bekken
en den schedel die er door moot zoo nauwkeurig mogelijk
geschat. Meer en meer komt men er van terug geweld to
gebruiken, waar eene groote wanverhouding blijkt to be-
staan. Vele verloskundigen achten een tekort van do conj.
vera van 1 cM. vergeleken bij den biparietalon afstand van
het kind, de uiterste grens. Wanneer men nu door gebruik
te maken van do WALCiiEu\'sche ligging dat tekort tot do helft
kan terugbrengen, dan acht ik dat eon zeer groot voordeel.

Het spreekt vanzelf, dat mon voor ieder goval afzonder-
lijk moet trachten uit to maken of de Walciikr\'scIio ligging
vermeerdering geoft on hooveol. Dit is echter in de gravi-

diteit zeer moelijk omdat bij een sterk uitgezet abdomen en
gespannen buikwand een behoorlijke WALCHER\'scbe ligging
buiten narcose zeer moeilijk te krijgen is. Men onderzoeke
daarom telkens de bewegelijkheid der bekkengewricbten; is
deze gering dan is van de WALCHER\'sche ligging niet veel
heil te verwachten, is ze daarentegen groot dan mag men
op eene behoorlijke vermeerdering rekenen.

Het zou voor alle vrouwen, die in partu komen een
voordeel zijn wanneer hare bekkengewrichten sterk bewege-
lijk waren. In de eerste plaats natuurlijk voor vernauwde
bekkens, die de WALCFiER\'sche ligging noodig kunnen hebben,
doch ook voor normale bekkens, zooals hierboven is betoogd.

Ik heb daarom gezocht naar eene methode om willekeurig
dezo bewegelijkheid to vermeerderen en heb ze gevonden
in de actiovo versterking der londonlordose.

Aan de lordose is in de laatste jaren meer en meer aan-
dacht gewijd, bij het verklaren van het ontstaan van ver-
schillende pathologische bekkens. In zijn bekend werk over
het bekken bij kyphose\') (kyphotisch bekken) heoft Trkuh
aan het actief versterken der lendenlordose, wanneer door
het ontstaan der kyphose hot zwaartepunt van het lichaam
naar voren verplaatst is, eon grooton invlood toegekend op
do veranderingen, die het sacrum in die gevallen onder-
gaat. Dczc actieve lendenlordoso ontstaat door contractie
van de sacro-spinalisgroep on daardoor wordt het zwaarte-
punt van den romp naar achteren verplaatst. De invloed
wolken het sacrum van dezo\'sterke lordoso ondervindt is
de volgende:

Het sacrum gaat deel uitmaken van don boog, die door
de londcnwervolkolom gevormd wordt. Als nu dezo boog
sterker gekromd wordt, dan is hot duidelijk dat do concave

kant korter moet worden, de convexe langer. Dat wil dus
zeggen, dat de sacraalwervels (vooral de bovenste) aan de
voorzijde hooger worden, achter lager, vooropgesteld, dat
ze uit een vervormbare massa bestaan. Er wordt dus een
tractie uitgeoefend aan de voorzijde van het sacrum, dat,
als het toegeeft, langer moet worden on daardoor zijn nor-
male kromming verliezen. Omdat de vleugels van het sacrum
gefixeerd zijn tusschon de ossa ilei door sterke bandmassa\'s
en de in elkaar grijpende facies auricularis der artt. sacro-
iliacae, zullen ze minder aan de tractie kunnen gehoor-
zamen dan het corpus en zoo worden do wervellichamen
uit de vleugels getrokken. Men vindt dan ook bij dergelijke
bekkens het Promontorium hoog staan boven de linea inno-
minata en omdat do veranderingen aan het corpus het
sterkst zijn, heeft dat deel van het sacrum het meest zijn
normale concavitcit verloren en puilt naar voren uit. Ge-
heel overeenkomende met dezo voorstelling vindt men in
doze gevallen de foramina sacralia anteriora naar boven
langwerpig uitgerekt.

Eon sacrum, dat den invloed ondervonden heeft eener
sterke actieve lendenlordoso, moot dus de volgende kenmer-
ken hebben: verminderde concavitcit zoowol in overiangsche
als dwarse richting, soms zelfs overgaande in convexiteit
on als gevolg daarvan een hoogstaand Promontorium.

\') Het gespleten bokken .tloor l\'nif. H. .). Kouwkh. Nc<lerl. tijdschr. voor
verlosk cn gyn. 1901, n«. 1.

Sterke lendenlordose vindt men in het algemeen bij de
volgende pathologische bekkenvormen: het kyphotische
bekken, het luxatiebekken, het rhachitische bekken, het
gespleten bekken.

Men moet nagaan of inderdaad bij deze bekkens aan het
sacrum veranderingen te vinden zijn, die het lordose-sacrum
behoort te bezitten. Wanneer men echter zonder de aetio-
logie van een te onderzoeken bekken te kennen aan allo
sacra de genoemde eigenschappen zou willen vinden, dan
zou men zeer teleurgesteld worden. Immers het spreekt
vanzelf, dat het tijdstip waarop do lordose haren invloed
begint te doen gevoelen, de duur van hare werking en
de consistentie der beenderen in den tijd, dat ze aan
haren invloed zijn blootgesteld, van het grootste belang
zijn. Wanneer bv. een kind met rhachitis, terwijl het been-
stelsel weeker is dan normaal, sterke lendenlordose heeft,
dan zal het sacrum haren invloed gehoorzamen en zeer
sterk vervormd kunnen worden; blijft do lordoso dan be-
staan terwijl do ziekte wijkt, dan zal het hardgeworden
sacrum zijn veranderingen gefixeerd doen zien on hot
individu behoudt zijn geheele loven een sterk uitgesproken
lordose-sacrum. Krijgt daarentegen een volwassen man con
kyphose, dan is het duidelijk, dat cr aan het sacrum niet
veol te vervormen is on hot bokken zal dus zijn normalen
vorm behouden.

Bijzonder duidelijk moeten daarom de veranderingen tc
vinden zijn aan het spleetbckkon. Do symphysis-spleet is
altijd aangeboren , zoodat de invloed daarvan op het bekkon

zoo vroeg mogelijk kan optreden. De oorzaak der sterke
lendenlordose is hier te vinden in de verplaatsing der heup-
kommen naar achteren, veroorzaakt door haar verder uit-
eenwijken zoodra ze den druk der onderste ledematen onder-
vinden. Deze uiteenwijking brengt nam. haar verbindingslijn
dichter bij het sacrum, het steunpunt van het lichaam wordt
naar achteren verplaatst en om nu ook het zwaartepunt
achteruit te brengen, wordt de lendenlordose te baat ge-
nomen. Deze verklaring komt werkelijk overeen met de
veranderingen, welke men aan het vervormdespleetbekken
vindt. Inderdaad is de afstand van het sacrum tot do ver-
bindingslijn der heupkommcu kleiner dan normaal, staan
do heupkommon verder van elkaar, is de spiini inferior
anterior zwak ontwikkeld, waaruit men kan opmaken dat
het lig. ileo-femoralo niet sterk heeft behoeven te function-
neercn om het bekken te beletten achterover te gaan, eon
bewijs dus, dat het ovonwicht niet verkregen is door do
bokkonholling to vorminderen; hetzelfde geldt voor do zwak
ontwikkelde gleuf van don m. ileopsoas. Bij allo bekkens,
door Kouwmi bcschrevon, vindt mon dan ook eon uitge-
sproken lordose-sacruni, terwijl het spleetbekken van ccn
G-jarigon kiuiap eon overgangsvorm vertoont.

Iletzolfdo geldt voor het luxatiobckkon. Hier vindt mon
do voranderingon door do lordoso veroorzaakt hot sterkst
uitgesproken aan do bekkens mot type olargi \'). Ovor don
vorm van het sacrum in dit bokkon zegt Trkub, dat do

veranderingen voornamelijk gevonden worden aan de boven-
ste wervels; dat de eerste sacraalwervel precies hetzelfde
karakter heeft als bij het kyphotische bekken, dus dat het
corpus staat boven de vleugels, de eerste foramina sacr.
ant. in de lengte uitgerekt zijn en driehoekig geworden.
De tweede wervel heeft ook die veranderingen doch minder
uitgesproken. De oorzaak der sterke lendenlordose is hier,
dat door de dubbelzijdige heupluxatie het steunpunt naar
achteren verplaatst is, zoodat de lordose dienen moet om
de persoon te beletten voorover te vallen. Dat hier alleen
de lordose dit teweegbrengt blijkt uit de sterke bekkenhel-
ling. Overeenkomstig deze verklaring vindt men de veran-
deringen door de lordose aan het sacrum teweeggebracht het
sterkst uitgesproken daar, waar de geluxeerde femora het
meest naar achteren verplaatst zijn, dus steeds bij de type
elargi.

Bij do type apluti vertoont hot sacrum ook meestal teo-
kenen van do tractie der lordoso b.v. het uitgerekt zijn dor
foram. sacr. ant. Hior staat echtor het promont. laag en
sterk naar voren, terwijl hot toch evengoed gestaan hooft
onder den invlood eener zeer sterke lendenlordose. Tkhuh
verklaart dit door er op to wijzen, dat hot sacrum den
invloed ondervindt van lordoso on sterke bekkenholling,
welke elkaar tegenwerken. Do bekkenhelling doot hot pro-
montorium onder invloed van den druk van den romplast
meer naar voren on dieper tusschon de ilea gaan, terwijl
de lordose hot naar bovon on achteren tracht te trekken.
Ifet komt er nu maar op aan wio van beiden hot wint of

men een bekken krijgt met type elargi of apbiti. Als de
invloed van beiden even groot is moet men dus een nage-
noeg normaal sacrum krijgen en dat komt ook meermalen voor.

Kouwer heeft tegen deze meening bezwaar omdat do
groote bekkenhelling een der oorzaken is voor de sterke
lordose. Hoe sterker dus de bekkenhelling, hoe sterker de
lordose. Hoe kunnen deze beiden elkaar dan tegenwerken?
Hij wil het platte luxatiebekken verklaren uit den zwakken
bouw: „Gelijk bij het spleetbekken do naar achteren ver-
plaatste femora een sterkere draaiing van de heupbeendoren
om het sacrum teweegbrengen, geschiedt dit bij het luxatie-
bekken ook, niet zoozeer door een tegendrukking dier fomora,
als wel door do ligg. ileo-femoralia, do gerokte buisvormige
gewrichtskapsel en der pees der m. m. ileo-psoades waarin
bet bekken hangt. Daardoor worden do darmbeenderen in
dezelfde richting gedraaid als bij hot spleetbekken. Hier
vergroot zich onder dion invloed do symphysonspleet —
bij het luxatiobekkon wordt do schaamboog gestrekt on
verdund — getuigen do wijde schaamboog, do lange sym-
physis, die zelfs snavolvonnig naar voron kan uitspringen.
Hot bokken wordt daardoor in transversale richting ver-
wijd, de voütpunten dor pijlers van hot sacraalgowolf, nu
minder gostound, kunnon uiteenwijken — het sacrum ver-
liest dus zijn concavitoit. Do minder stevige opsluiting van
hot sacrum tusschon do ossa iloï veroorlooft hot to verschui-
ven , dieper to zakken — hot promontorium komt laag to
staan — in weerwil van de sterke lordoso, dio het omhoog
zou trekken".

Het komt mij voor, dat deze redeneering van Kouwer
niet juist is. Immers als de ossa ileï om het sacrum draaien
in dien zin, dat de spinae ant. sup. verder van elkaar
komen te staan, dan moet de afstand der spin. post. sup.
kleiner worden. Dit is niet het geval want bij 13 bekkens
waarvan Treue de maten met die van een normaal bekken
vergelijkt, blijkt deze slechts in 2 gevallen belangrijk klei-
ner te zijn dan de normale maat, bij alle andere bekkens
ongeveer daarmee gelijk of soms zelfs aanzienlijk grooter.
Bovendien hoe wil Kouwer dan het normale sacrum ver-
klaren, dat soms in een luxatiebekken gevonden wordt?
Dit is toch van den eersten stap dien het kind deed aan
dezelfde schadelijke invloeden blootgesteld. Zeker hoe sterker
bekkenhelling hoe sterker de lordose, maar of ook de invloed
der lordose blijft klimmen is de vraag. Deze invloed is
afhankelijk van de kracht der lange rugspieren en die heeft
haar grenzen. Het is zeer goed mogelijk dat hier het even-
wicht verkregen wordt door een hooger gelegen stuk van
den romp naar achteren te verplaatsen, door dus een groo-
ter deel van de wervelkolom in do lordoso to betrekken.
Daartoe is minder spierkracht noodig dan om een kleiner
deel sterker te buigen en do tractie, die op het bovenste
deel van het sacrum wordt uitgedcfend, is geringer zoodat
do romplast het Promontorium naar beneden drukken kan
niettegenstaande de lordoso het naar boven wil trekken.
Aan een dergelijk sacrum kunnen dan toch de uitgerekte
foram. sacr. ant. te vinden zijn als overblijfsel van don
invl9ed der lordose.

Voor het kyphotische bekken geldt voornamelijk wat
boven opgemerkt werd over den leeftijd waarop de schade-
lijke invloeden optreden en over de consistentie die het
beenstelsel..dan bezit. Daarom vindt men het sterkst uitge-
sproken lordose-sacrum aan skeletten die de kyphose dan-
ken aan rliachitis. Hier ziet men dan het "languitgerekte
sacrum, met zeer hoogstaand Promontorium, over\'t geheel
zeer weinig gekromd maar speciaal in de bovenste helft
vlak of convex, met uitgerekt foram. sacr. ant.

Is aan het rhachitisch bekken de invloed der lordose
merkbaar? Ten eerste zij opgemerkt, dat hier de lordoso,
hoewel dikwijls versterkt bijna nooit zulk eon grootte be-
reikt als bij de andero genoemde bekkens. Verder zal het
afhangen van do intensiteit van hot ziokteproccs. Is dit zoo
hevig geweest, dat hot kind voortdurend heoft mooton zitten
of liggen, dan behoeft goon versterkte lordoso op to treden
om het in evenwicht to houden. Wanneer echter, terwijl
do beondoron week waren do lendenlordose actief versterkt
geweest is, dan zal do convexiteit van het sacrum in de
bovenste helft zokor voor een deel daardoor veroorzaakt
zijn d. i. ze moet het ontstaan dier convexiteit bevorderd
hebben. Dit kan hior te eerder omdat zoor zeker de ver-
grootiug der dwarse afmeting veroorzaakt wordt door den
druk der femora wiuirdoor do ossa ilei aan do voorzijde uit-
eenwijken on om hot sacrum naar achteren draaien, do steun-
punten dor sacrumvleugels uiteonwijkon en hot .sacrum-
gewelf doorzakken kan. Do voratorkto lendenlordoso kan
bij het rhachitisclie bekken alloon don romplast helpen

in het indrukken van het sacrumgewelf en in zooverre
kan het rhachitische sacrum gerekend worden tot het
lordose-sacrum.

Het is dus duidolijlc, dat de invloed dor actief vorsterkto
lendenlordose in den vorm van het sacrum dezer patholo-
gische bekkens merkbaar is. Zal deze invloed ook gevoeld
worden, wanneer een volwassen monsch met normaal bek-
ken zijno lendenlordose grooter maakt? Natuurlijk niot in
den vorm dor beendoron, ovenmin als con volwassene, dio
een kyphoso krijgt, eon kyphotisch bokkon vertoont. Toch
zal do lordoso hier in donzelfdon zin trachten to wcrkon
d. w. z. zo zal trachten do buiging dor londonworvelkolom
op het sacrum voort to zotton, dat weor don invloed daar-
van moet gevoelen in don vorm van oon tractie aan zijn
bovonsto oindo naar bovon on achteren. Bovendien insoreort
do sacrospinalisgroep aan het sacrum on trokt dus, als zo
zich contrahoort, dit naar boven on achteron. Door dozo
boido krachton wordt dus in dozolfdo richting gotrokkon
aan het bandappanuvt, dat hot bovondcol van hot sacrum
in het bokken fixeert. Dit bandapparaat moot tlaardoor

eenigszins gerekt worden, het sacrum zit dan losser tusschen
de darmbeenderen dan normaal m. a, w. de bewegelijkheid
der artt. sacro-iliacae is grooter. Het spreekt vanzelf, dat
de invloed der tractie op dat bandapparaat te grooter zal
zijn naarmate het rekbaarder en meer kneedbaar is m. a. w.
dat in de graviditeit die invloed veel grooter moet zijn dan
daarbuiten. .

Wanneer men nu bedenkt, dat alle gravidae in de laatste
maanden der zwangerschap, hare lendenlordose actief moeten
vergrooten om in evenwicht te blijven, dan ligt het voor
de hand hierin een der oorzaken te zoeken van de grootere
bewegelijkheid, die de artt. sacro-iliacae in de laatste maan-
den der graviditeit bezitten.

Indien deze redeneering juist is dan moeten menschen
met grootere lendenlordose ook sterkere bewegelijkheid der
bekkengewrichten vertoonen dan andere. Ik heb daarom bij
een aantal personen de lendenlordose gemeten on tegelijk
die bewegelijkheid onderzocht.

Om de lendenlordose te meten, liet ik hen staan in do
meest ongedwongen houding mot do armen losjes langs het
lijf naar beneden, de voeten oen eindje van elkaar en do
tecnen iets naar buiten gedraaid. Wanneer ze zoo gemak-
kelijk stonden werd een buis loofjdraad midden ovor den
rug gelegd on zoo gebogen, dat zo precies in het profiel
van den rug paste. Do bovenste punt lag op don 7<lon hals-
wervel , het onderste deel stak tusschon de bconen uit.
Vervolgens werd de buis afgenomen on op eon.stuk bord-
papier gelegd, waarop haar vorm werd afgoteekend. Dezo

vorm werd in bet bordpapier uitgeknipt. Ondertusschen
had de persoon een willekeurige houding aangenomen en
liep liefst in het vertrek rond. Hij of zij werd nu verzocht
nog eens in de gemakkelijkste houding te gaan staan en
nu werd het bordpapier langs den weg gelegd en moest
dan precies den vorm van den rug aangeven. Was dat
niet het geval dan werd alles herhaald. Paste liet precies
dan werd langs het bordpapier een schietlood gehangen en
de loodlijn op het bordpapier getrokken. In \'t eerst mis-
lukte het dikwijls doch na eenige oefening werd de vorm
van den rug zoo nauwkeurig uitgeknipt, dat herhaling
hoogst zelden noodig was, terwijl ik toch bij geheel wille-
keurige gravidae zeer dikwijls met weinig intelligente per-
sonen te doen had.

Om de lendenlordoso in een maat uit te drukken heb" ik
de methode gevolgd, welke in de orthopaedie gebruikt
wordt\').

De lordoso wordt gemeten door eon raaklijn te trekken
van het meest uitstekende punt onder do lendenkromming
aan het meest uitstekende punt der rugkromming; op deze
lijn wordt een loodlijn opgericht naar het diepste punt dor
lendenlordoso; do grootte der londonkromming wordt nu
aangeduid door do verhouding der loodlijn tot do lengte
der raaklijn. Omdat do raaklijn voel grooter is dan do lood-
lijn wordt do lendenlordoso aangegeven door een klein getal.

\') .jacon Steinku, Klinischo Studiën übor dio Totftlakolioso und dio
dabei beobachtete concavseitigo Torsion. Zeitsclir. f. orthopaed. Cliir. Hd. V
Heft i.

meestal kleiner dan 0.1 Ik heb de berekeningen gemaakt
tot in 3 decimalen nauwkeurig en heb bij het laatste getal
steeds \'/j voor O laten gelden.

Op deze wijze heb ik de lendenlordose gemeten van 25
vrouwen buiten de graviditeit en ook zoover na de laatste
zwangerschap, dat de invloed daarvan niet meer merkbaar
kan zijn fop 1 na minstens ] jaar). Hoewel de maten zeer
sterk uiteenliepen namelijk van 0.134 tot 0.024 was hier-
van in de bewegelijkheid der gewrichten niets te bemerken
om de eenvoudige reden, dat deze varieerde tusschen „ge-
ring" en „nagenoeg onbewegelijk"; slechts tweemaal heb
ik „matig" opgeteekend.

Hetzelfde geldt voor 14 mannen, wier lendenlordoso ook
vrij sterk varieert, doch waarvan do bewegelijkheid te klein
is om geschat te worden. Do invloed der lendenlordoso is
dus buiten \'do graviditeit niet merkbaar.

Geheel anders is het in de graviditeit. Hier heb ik do
lendenlordose gemeten van 58 vrouwen in de 3 laatste
maanden der zwangerschap. Daarvan waren 27 Primi-
gravidae on 31 secundi- multigravidao. Deze heb ik
gescheiden omdat, zooals ik boven aantoonde, de invloed
van voorafgegane zwangerschappen op de bewegelijkheid
duidelijk merkbaar is. Onder de Primigravidae was do be-
wegelijkheid: sterk 2 maal, middelmatig 15 maal, gering
13 maal.

0.098 gemiddeld 0.08 gemiddeld 0.074 gemiddeld.
Onder de multigravidae was do bewogolijkheid:
sterk 17 maal, middelmatig G maal, gering 1 maal.

De maten der lendenlordose zijn als volgt:
Multigravidae,
sterk middelmatig gering

Uit dezo getallen blijkt, dat zoowol primi- als multigra-
vidae met sterke bewegelijkheid gemiddeld grootere lenden-
lordose bezitten dan dio mot middelmatige ou doze weer
grootere dan dio met geringo bowogelijkheid. Weliswaar zijn

er onder de Primigravidae slechts 2 met sterke bewegelijk-
heid en onder de multigravidae is er maar 1 met geringe
zoodat het gewaagd schijnt daaruit een conclusie te trekken.
Als men echter onder de maten der vrouwen met sterke
bewegelijkheid zoekt naar maten die ongeveer overeenkomen ,
met die 0 065 der geringe, dan vindt men die slechts 2
maal, een bewijs dus, dat het gemiddelde niet door enkele
buitensporige lordosen grooter is, doch algemeen. Zonder
een zeer groot materiaal zou het niet mogelijk zijn deze
cijfers te vergrooten want multigravidae met geringe be-
wegelijkheid zijn zeldzaam.

Bij eenige gravidae, welke ik langen tijd tot mijne be-
schikking had, heb ik met tusschenpoozen nog eens do
bewegelijkheid opgenomen on dan daarna do lordoso _ge-
meten. Zoo heb ik in 13 gevallen waarbij ik vond, dat de
bewegelijkheid na 3 j\\ O weken niet veranderd was ook
steeds dezelfde maat voor do lordoso govoiulen, zoodat in
verreweg do meeste gevallen do oudo carton nog precies
paste. Eenmaal vond ik „gering" met 0.0.^8 en 14 dagen
later „middelmatig" met 0.0G5; een ander maal „gering"
mot 0.075 en na 1 maand „middelmatig" met 0.088; een
<lerdo maal „gering" mot 0.074 en na 2 maanden „middel-
matig" met O 05)7. Steeds werd dus mot hot vorstorkon der
lordoso ook do bowegolijkhoid grooter gevonden.

Merkwaardig was nog eon goval waarbij ik vond „gering"
mot 0.05; bij dozo vrouw bestond eon stuitligging, die in
do 8sto maand door uitwendige kooring in een hoofdligging
veranderd word. Om hot hoofd op don bokkeningaug to

fixeeren droeg ze steeds een vast aangetrokken sluitlaken
als ceinture eutocique, hetgeen het gevolg had, dat hoewel
de buik sterk in omvang toenam, de uterus toch niet in
sterkere anteflexie kon komen zoodat het zwaartepunt niet
« noemenswaard naar voren verplaatst werd. Dientengevolge
bestond er voor haar geen reden om de lendenlordoso te
versterken, met het gevolg, dat deze de laatste 2 zwanger-
schapsmaanden precies evengroot bleef en in overeenstem-
ming daarmee werd de bewegelijkheid ook tot het laatste
oogenblik „gering" gevonden.

Ik heb den regel omgekeerd en gezegd: bij vrouwen met
grootere lendenlordose is de bewegelijkheid der bekkenge-
wrichten ook grooter. Indien dus de lendenlordose bevor-
derlijk is voor het bewegelijk worden, dan moet men de
bewegelijkheid willekeurig grooter kunnen maken door de
lendenlordose actief te versterken.

Dat heb ik gedaan door gravidae een band om het mid-
del te binden, waaraan van voren een worstvormig zakje
hing, gevuld met schroot tot eon gewicht van 3.5 A,4KG.
Op die manier hadden ze dus het gewicht van 2 kinderen
te dragen, terwijl het bijkomende gewicht het meest naar
voren hing en dus het zwaartepunt sterk naar voren ver-
plaatste. Alle gravidae met wie \'ik de proef nam droegen
dit gewicht, zelfs gedurende langoren tijd, met het meeste
gemak. De eerste paar dagen klaagden zo over pijn in de
lendenen, een pijn die golocaliseerd word in de lange rug-
spieren, welke zich zooveel sterker moesten inspannen,
liet gevolg was, dat deze vrouwen de lendenlordose kolos-

saai versterkten. De invloed op de bewegelijkheid was weldra
merkbaar: ze werd grooter. Op deze wijze werd:

. Bijna altijd was na korteren of langeren tijd vermeerde-
ring te bespeuren. In het algemeen is de invloed het minst
merkbaar bij bekkens dio geringe bewegelijkheid bezitten,
of hot bandapparaat hior don invloed der zwangerschap
minder ondervindt of dat do gewrichtsvlakten zich niot tot
grootere bowogingon loonon kan ik niot beslissen. In geval
n®. 3 was absoluut geen vormoordering te constateeren, doch
hior was do bewegelijkheid aan hot eind dor dordo gravi-
diteit maar „zeer gering", oon zeer ongunstig goval dus.

Dat niet do vermeerdering liot gevolg is van het nade-
ren van den partus kan bohalvo uit do bovongonoomdo 13
gevallen, waarvan iu 3 i\\ 6 wekon daarvan niets tc be-
merken was, nog blijken uit n". 9. Dit was oon der primi-

gravidae, zooals men ze meermalen aantreft, die met een
verstreken pars vaginalis, dus feitelijk in partu, nog 14
dagen rondloopen. Niettegenstaande ze dus in partu met
de proef begon, werd de bewegelijkheid van „gering" tot
„middelmatig".

Ik acht daarom bewezen, dat de bewegelijkheid der bek-
kengewrichten willekeurig vergroot worden kan door actieve
versterking der lendenlordose.

Ik heb reeds gewezen op het voordeel, dat deze bewe-
gelijkheid heeft voor den partus zoowel bij het normale
als bij het pathologische bekken. Wat de laatste betreft is
door mijne metingen der conj. vera in WALCHER\'sche lig-
ging gebleken, dat de vermeerdering der rechte afmeting
grooter is wanneer de bekkenbewegelijkheid grootor is. Ik
acht het daarom van praktisch belang deze bewegelijkheid
zoo groot mogelijk te maken op de aangegeven wijze.

Het onderzoek zou vollediger zijn indien ik het volgendo
kon doen: Bij een vernauwd bekken met weinig bewege-
lijkheid wordt de vermeerdering gemeten die in do conj.
vera te krijgen is door de Walciiku\'scIio ligging. Daarna
wordt de bewegelijkheid grooter genniakt en nagezien of
de Walciier\'scIio ligging moer effect heeft. Naar zulk oon
geval heb ik in den laatsten tijd steeds gezocht, doch onder
het materiaal dat ik tor beschikking had is hot niet voor-
gekomen, zoodat ik tot mijn spijt van dezo waarnoming
moest afzien.

liet sacrum is zoodanig tusschen de darmbeenderen
bevestigd, dat de eenige beweging welke het maken kan
bestaat in een draaiing om eon transversale as, loopende
door do overgangsplaats van don eersten in don tweeden
sacraivlworvel.

Do bekkenbowegelijkheiil is in de zwangerschap grooter
dan daarbuiten; het grootst in de laatsto nuuindon.

Het doormaken eener zwangerschap maakt de bewege-
lijkheid in oene volgende zwangerschap grooter.

Door bij vernauwde bekkens de\'WALciiuRscho ligging
too to passen maivkt men de conj. vera gemiddeld \'/» cM.
grooter; dit is zuivere winst.

Dc vermeerdering der conj. vera door de WALCHER\'sche
ligging is evenredig aan de grootte der bekkenbewege-
lijkheid.

Dc grootere bekkenbewegelijkheid in de laatste maanden
der zwangerschap wordt gedeeltelijk veroorzaakt door de
sterke lendenlordose.

Door de lendenlordose actief te versterken kan men de
bekkenbewegelijkheid eener zwangere vrouw grooter maken.

Patiënten met myomata uteri moeten steeds onder me-
disch toezicht blijven. Het is beter hen to opereoren dan
hen uit het oog te verliezen.

Do meening van 8thatz, dat een kleine afstand der
spinao posteriores superiores iloi steeds goi)aard gaat met
eene vernauwing van don bokkoningang in do rechto af-
meting, is onjuist.

Do oxstirpatio van een carcinoinatouzon uterus door vontro-
kolpotomio is zoo ingrijpend, dat zo alleen bij hoogo nood-
zaak in aanmerking mag komon.

Het is in hooge mate waarschijnlijk dat de tuba regel-
matig deelneemt aan de menstruale bloeding.

Bij de radikaaloperatie der hernia inguinalis en cruralis
is hechting met catgut voor de diepe lagen onvoldoende.

Daarom mag bij de operatie van Alexander de wand
van het lieskanaal niet door catguthechting gesloten
worden.

Na trauma van het perinaeüm waardoor spontaan uri-
neeren onmogelijk is, is bij een mannelijk individu iedere
poging tot katheteriseeren een kunstfout.

De lumbaalpunctie is voor de diagnose van ziekten van
liet centraalzenuwstelsel vaii groot belang.

Het is dringend noodig, dat van Staatswege medisch
toezicht wordo gehouden op do wedstrijden in alle takken
der sport.

Het gebruik van rietsuiker biedt geon voordooien bovon
dat van andere gemakkelijk verteerbare voedingsmiddelen
om aan vormoeido spieren snol de spierkracht torug to
geven.

Dc meoning, dat bruin of rood vlcosch minder stikstof-
houdondo oxtractiofstofTon bovat dan wit vlcosch, is onjuist.

Strabismus convorgens bij hypormetropio mag alleen
operatief bohandold worden wanneer door vroegtijdige cor-

De hypertrophie der prostata berust op een hyperplas-
tisehe ontsteking ten gevolge van gonorrhoe.

; • >4. , A ■ >\'

t.-- ^ \' - - ,
v t ■ ■■ \'»>v

sterk	middelmatig	gering
0.105	0085	0.076
0.091	0.083	0.107
	0.097	0.058
	0.094	0.081
	0.087	0.075
	0.071	0.07
	0.097	0.085
	0.066	0.077
	0.109	0.075
	0.075	0.06
	0.088	0.05
	0.1	0.094
	0.094	0.074
	0.07
	0.086
0.196	1.202	0.962

5. middelmatig in	28	tl	»	sterk	V
6. gering in	25	n	tt	middelmatig	tl
7. middelmatig in	24	n	tl	sterk	tt
8. middelmatig in	18	»	n	sterk	n
9. gering in	13	»	r	middelmatig	tt
10. middelmatig in	8	*	j)	sterk	»
11. zeer gering in	12	V	tl	middelmatig
12. gering in	15	tl	tl	middelmatig	n
13. gering in	13	D	I)	middelmatig	»