ATHOaENES£

niiir

Art«, assiotont dor Modischo Polikliniok dor Uyics-UniTeraitoit
Geboren te Meerkerk

Het is mij een aangename taak U, Professoren en Lectoren
der Medische Faculteit te bedanken voor het onderwijs, dat ik
van U heb ontvangen.

Zeer groot acht ik het voorrecht, Hooggeleerde Talma,
Hooggeachte Promotor, Uw assistent te zijn. Op hoogen prijs
stel ik Uw voorlichting aan het ziekbed, zeer waardeer ik het
in Uw laboratorium te kunnen werken. Met dankbaarheid ver-
vult mij de hulp, die U mij bij het samenstellen van dit proef-
schrift hebt verleend. Het is mij een vreugde, die thans openlijk
te kunnen uitspreken.

U, mijn vriend Boekelman, dank ik voor Uw hulpvaardigheid
bij het verrichten van mijne operaties.

■ r - .\'î

"y /- ■ 5

■js

-J_____ _____

De handboeken van den tegenwoordigen tijd over ulcus ven-
triculi nalezende, ziet men, dat er ver uiteenloopende meeningen
heerschen over de wijze, waarop de maagzweer ontstaat. De
oneenigheid is dóarom zoo groot, omdat niemand bij dieren
zulke condities heeft kunnen scheppen, dat de dieren een maag-
zweer kregen met het karakter van de maagzweer bij menschen.
De maagzweer van menschen heeft de volgende eigenschappen:
1\'. Zij geneest meest moeilijk, bestaat langen tijd met remissies
en exacerbaties in haar verschijnselen. Fenwick \') beschrijft, hoe
van zijn 89 gevallen van ulcus ventriculi 59, d. i. ruim 66®/«,
chronisch verliepen.

2®. Zij zetelt meest in de pylorus-streek. Fenwick geeft aan
in 76\'\'/o, Brinton 2) in 83%, Hayem 3) in 867o van de gevallen.

3®. Er is meest slechts dén zweer, volgens Fenwick in 807o,
volgens Hayem en Brinton in 82\'/o van de gevallen.

Panum •\'), CoiiNHEiM 5), Leuert 6) veroorzaakten maagzweren
door kunstmatige emboliön in de maagvaten.

\') Samuei. Fknwick nnd W. Soltau Fenwick. Ulcer of the stomach «nd duode-
num and its consequences.

8) Havem. Traité dc Médecine. Brouardel et Gilbert, t. IV, 1897.
Panum. Virchow\'s Archiv Bnd XXV.

6) CoiiNiiEiM. Vorlesungen Ober allgemeine Pathologie Bnd H.
«) Leuert. Virchow\'s Archiv Bnd XIII.

Müller 7) en Fenwick onderbonden de vena porta en ver-
kregen daardoor bloedingen en ulceratie in den maagwand.

Talma 8) bracht stuwing in den maagwand teweeg door
hooge drukking in de maag en zag daardoor eveneens bloe-
dingen en zweren ontstaan.

Vanni 9) en Ritter lO) wekten door kloppen op het epigas-
trium bloeding in den maagwand op en zagen in aansluiting
daaraan ulcus zich ontwikkelen.

Vele onderzoekers maakten door mechanische, chemische en
thermische laesies maagzweren.

Letulle 11), Nauwerck 12) e, a. vonden bij hun dieren met
pyaemie, anthrax-infectie maagzweren.

Schiff i3), Ebstein i^), Koch en Ewald is) verkregen door
laesie van crura cerebri, corpora quadrigemina anteriora, cervi-
caalmerg bloeding en ulcus in de maag.

Talma 8) maakte een maagzweer door prikkeling van één
nervus vagus aan den hals.

Uit geen dezer zweren heeft men een chronisch ulcus ven-
triculi zien ontstaan, integendeel zij genazen snel. Alle, except
de zweren door vagus-prikkeling, waren multipel en hadden
geen voorkeur voor de pylorus-streek.

Mij is het nu gelukt om bij konijnen een chronisch ulcus
pepticum op te wekken, en het is mij mogelijk geweest om het
verloop van zoo\'n ulcus gedurende meerdere maanden na te
gaan. Zweren van enkele dagen, enkele weken en enkele
maanden oud heb ik kunnen onderzoeken, en gezien, dat zij
vele eigenschappen bezitten van de zweren bij menschen.

Zij hebben geen neiging tot genezen, zij zetelen in de regio
pylorica, zij zijn solitair in de meeste gevallen. Soms zijn zij

L. Moller. Das corrosive GescliQrr im Magen und Darmkanal. Erlangen, 1860.
8) Talma. Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, 1889.
0) Vanni. Lo Sperimentale Luglio.

13) Schiff. Leçons sur Ia physiologie de la digestion.
") ZiiSTEiN. Arch. C Exp. Path., 1874.

kleiner, soms grooter; nu eens zijn ze oppervlakkig dan weer
dringen zij dieper in den maagwand, een enkele maal dezen
perforeerend. Zij geven dezelfde anatomische veranderingen, en
bij langer bestaan komt er ook een atypische woekering van
klierbuizen aan den rand van de maagzweer.

Alvorens echter in te gaan op de wijze, waarop ik deze
zweren opwek en op de naaste oorzaak van haar ontstaan,
meen ik goed te doen, een en ander mede te deelen over de
beweging en de innervatie van de maag, aangezien deze ulce-
raties met beide samenhangen.

De kennis van de physiologische bewegingen van den maag-
wand is een zeer gebrekkige, om de eenvoudige reden, dat er
geen goede methode is om ze waar te nemen.

Bewegingen onder meer of minder abnormale omstandigheden
zijn door vele onderzoekers beschreven, en wel:

Bewegingen van vlak na den dood uit het lichaam gesneden
magen (Hoffmeister en Schultz i^)).

Bewegingen na laparotomie in een physiologisch keukenzout-
bad van 37° C. (Van Braam-Houckgeest is), Muller Ten
Noever de Brauw 20)^ Rosshach 21), Bokaï 22)).

Het behoeft geen betoog, dat we de beweging van een uit
het lichaam gesneden spier, zij het dan ook opgehangen in een
vochtige ruimte van 37° C., niet met de normale beweging
mogen identificeeren.

Herhaaldelijk heb ik mij kunnen overtuigen, dat er bij het
sterven van in een psysiologisch zoutbad gelapatomeerde ko-

17) Beaumont. Experiments and observations on the gastric juice and the physio-
logy of digestion.

nijnen en honden maagbewegingen komen, afwijkende van die,
welke in staat zijn de ingesta uit de maag te drijven. Dit heb
ik als anderen zien gebeuren door peristaltische bewegingen.
Bij het afsterven nu voegen zich bij de peristaltische sterke
tonische contracties, waarbij de maag kleiner wordt, de druk-
king in de maag aanmerkelijk stijgt. Intusschen heeft laparo-
tomie zoowel in als buiten een physiologisch zoutbad grooten
invloed op de maagbewegingen; vlak na de opening van den
buik heb ik bij konijnen en honden nimmer bewegingen in de
maag gezien, terwijl ik in enkele gevallen zeker was, dat zij
vlak te voren bestonden. Eene waarneming daaromtrent wil ik
mededeelen.

Bij een konijn, waarbij ik eenige dagen te voren het duodenum
in een buikwond genaaid had, opende ik door een kleine in-
snijding den darm en bracht hierin een klein buisje, zoodat alle
vloeistof uit de maag hierdoor naar buiten moest komen. In
2 uur liep er 150 c.M\' spijsbrei naar buiten. Daarop laparotomie
in een physiologisch keukenzout-bad verrichtende, liet ik het
dier 2 uur met geopenden buik in het bad, maar zag geen
droppel maaginhoud in dien tijd te voorschijn komen, terwijl de
maag voldoende gevuld was. Toen ik daarna de buikwond en de
duodenumfistel weer sloot, maakte het dier het verder vrij goed
en at behoorlijk. Den derden dag na genoemde operatie opende
ik de duodenum-fistel opnieuw en bracht er weer mijn buisje in
cn zag, dat na een kwartier de maaginhoud begon tc stroomen.
Dadelijk ging ik hierop over tot laparotomie in het keukenzout-
bad, waarin ik het dier met geopenden buik liet leven. De eerste
3\'/» uur kwam er geen spoor van voedsel uit de maag, daarna
stroomde het enkele minuten als door de buikopening. In den
tijd van 8 uur kwam er slechts 95 c.M\' spijsbrei en gal uit het
duodenum te voorschijn.

Op grond van deze en vele dergelijke waarnemingen is het
zeker, dat de bewegingen in het keukenzout-bad veel verschillen
van de physiologische bewegingen, maar ik heb reden om aan
te nemen, dat de contracties, die men in het bad ziet ook onder
physiologische omstandigheden voorkomen. Men ziet namelijk
soortgelijke bewegingen bij konijnen, die men den buik ge-
schoren heeft, als men ze op den rug bindt. De opening van den

buik veroorlooft de maag beter te overzien, maar, zooals gezegd,
moet men soms langen tijd wachten, voor de contracties komen.

1°. Peristaltische bewegingen in de portio pylorica, komende
van de kleine curvatuur, soms overgaande op den pylorus. Deze
contracties zijn altijd binnen korten tijd te zien, meest binnen
0.5 uur tijds. In het begin vormen zij slechts zeer ondiepe groeven
in de portio en omvatten die slechts ten deele. Zij zijn regel-
matig ongeveer om de 20 seconden. Soms worden zij zeer groot
en geven zij den indruk van uitdrijf-bewegingen, wat zij inder-
daad zijn.

2". Behalve contracties van den pylorus volgende op die van
de portio, zelfstandige samentrekking van den pylorus.

3°. Plaatselijk blijvende vrij zwakke contracties ringvormig
om het lichaam van de maag.

4°. Peristaltische bewegingen in den fundus. Deze verloopen
langzaam en zijn minder frequent dan die in de portio en gaan
vaak niet op de portio pylorica over.

Deze zelfde bewegingen heb ik waargenomen bij honden,
die met geopenden buik in het keukenzout lagen.

Bovengenoemde peristaltische bewegingen zijn door vele
onderzoekers beschreven, maar weinig heb ik in de litteratuur
gevonden over tonus van den maagwand. Alleen heeft men
zich veel moeite gegeven om te weten, of de pylorus onder
normale omstandigheden open of gesloten is, terwijl de boeken
over pathologie afzonderlijke hoofdstukken aan spasmus pylori
en aan maagkramp wijden.

Tonische samentrekkingen in de maag van konijnen ziet men
als de dieren sterven, en zijn verder gemakkelijk op te wekken
door prikkeling van den nervus vagus. Behalve onder dezc ab-
normale omstandigheden komt tonus van de maag althans bij

konijnen ook physiologisch voor, en wel op grond van de vol-
gende waarnemingen:

1. Bij konijnen is de maag steeds gevuld. Bij laparotomie
ziet men nu, dat de magen van deze dieren een verschillenden
vorm hebben. In de meeste gevallen vindt men den fundus veel
sterker uitgezet dan de regio pylorica, maar soms zijn beide
ongeveer even dik. In het eerste geval heeft zij meer een peer-
vorm, in het tweede geval meer een worstvorm. Enkele malen
zag ik in het bad den worstvorm in peervorm veranderen. Het
is duidelijk, dat de maag haar vorm niet anders dan door samen-
trekking of verslapping van spieren kan veranderen; dus moet
de maag het vermogen bezitten om haar regio pylorica en haar
fundus in verschillenden samentrekkingstoestand te houden,
althans in het bad.

2. Behalve in het bad kan men echter nog buiten het bad op
twee manieren zich van hetzelfde verschijnsel overtuigen.

Men kan dit doen door konijnen met geschoren buik op den
rug te binden. Men ziet dan den vorm van de maag. Beter
echter is in vele gevallen het verschijnsel door den buikwand
heen te voelen. Bij een konijn, dat in zijn gewone in elkaar
gedrongen houding zit, kan men door den buikwand\'heen de
maag betasten en zijn vorm bepalen, als zij ten minste, zooals
gewoonlijk, wat gespannen is.

Op bovengenoemde manieren laat zich nu gemakkelijk con-
stateeren, dat de vorm van de maag wisselt. Soms vindt men
een dikke regio pylorica met een betrekkelijk dunnen fundus, soms
beide groot, soms de regio pylorica dun en den fundus groot.

Dc drukking in de maag is moeilijk te bepalen. In de laatste
jaren zijn onderzoekingen daaromtrent verschenen van Moun z 2-«)

en Kelling 25), Bij enlcele Iconijnen heb ik trachten te bepalen,
hoe hoog de drukking in de maag was, als ze 12 uur gevast
hadden, en hoeveel de drukking toenam bij het ingieten van 50
en van 100 cM. ® water. Ik bond daartoe de konijnen op een
plank, bracht een met water gevulde maagsonde door den bek
in de maag en bepaalde nu, hoe hoog de drukking kwam boven
het niveau van den buikwand. Bij normale konijnen, die 12 uur
gevast hadden, was de drukking nu, bij vulling respectievelijk
met 9^50 en 100 cM. ^ water, gemiddeld 1 tot 3 cM. water boven
het niveau van den buikwand.

Intusschen het verstoptraken van de maagsonde en de span-
ning van den buikwand, afgezien nog van de abnormale om-
standigheid, waarin men de dieren brengt, kunnen bij deze ge-
ringe drukking zulke grove fouten veroorzaken, dat ik de
methode niet zeer aanbevelingswaardig en vertrouwbaar acht.
Bij menschen, die gewoon waren aan de maagsonde, heb ik op
dezelfde wijze de drukking trachten te bepalen, maar met de-
zelfde moeilijkheden te kampen gehad, zoodat de methode ook
bij menschen onbetrouwbaar is.

Verder heb ik bij konijnen, die met geopenden buik in een
physiologisch zoutbad lagen, de drukking bij vulling met water
bepaald, nadat ik tevoren de maag schoon gespoeld had. Met
deze, evenals met de boven beschreven methoden, is het frap-
pant, zooals ook Kelling 25) vond, dat de drukking bij meerdere
vulling slechts weinig klimt, en het moet me hier van \'t hart,
dat sinds den tijd dat ik gezien heb, hoe gemakkelijk men de
maag door meerdere vulling kan uitrekken, mijn vertrouwen in
het bepalen van de grootte van menschen-magen door opblazen
met lucht zeer geschokt is.

Waren bovengenoemde methoden alle onbetrouwbaar om de
drukking in de maag te bepalqn, voor konijnen is er een andere
methode, die zeer eenvoudig en goed is. Zij bestaat hierin, dat men
de maag der dieren door den buikwand heen tusschen de beide
handen neemt. Men zet daartoe de konijnen in hunne gewone
houding voor zich op een tafel. Op die wijze kan men, zooals
ik boven reeds vermeld heb, de maag gemakkelijk betasten, en

De maag van normale konijnen voelt meest week aan en is
niet of nauwelijks palpabel, maar de spanning is verschillend
in verschillende omstandigheden.

De spanning is meestal kleiner, als de konijnen gevast hebben
dan wanneer zij gegeten hebben. Maar soms vond ik bij dieren,
die lang gevast hadden, een kleine harde maag.

Ook de aard van den maaginhoud geeft verschil in het ge-
voel van spanning. Soms toch is er in de maag een waterarme,
soms een waterrijke inhoud. Wanneer nu de maagwand om een
drogen harden inhoud ligt, zal de maag harder aanvoelen dan
wanneer de wand even sterk om een vloeibaren inhoud ge-
spannen is. \'

We kunnen nu verschillende graden van hardheid onder-
scheiden, b.v. week, vrij hard en hard.

Men moet hierbij steeds vergelijkenderwijs te werk gaan,
maar de spanningsverschillen zijn zoo groot, dat iemand, die
eenmaal een harde en een weeke maag gevoeld heeft, die nim-
mer meer missen zal te onderkennen.

Verder moet ik er nog op wijzen, dat de maag in het begin
van het palpeeren, vooral als men wat ruw te werk gaat, vaak
harder is dan wanneer men haar eenigen tijd rustig tusschen
de palpeerende vingers houdt. Dit komt omdat bij het aanvat-
ten van de maag, de wand zich op de plaats van aanraking
samentrekt. In en buiten het bad heb ik dit bij konijnen na
laparotomie herhaaldelijk gezien. Ook behooren de dieren vol-
komen op hun gemak te zijn, aangezien dc maagbewegingen
onder vele, ook psychische invloeden staan.

Door deze palpatie-methode door den buikwand heen kan
men dus, men vergeve mij mijne herhaling, een oordcel krij-
gen over:

1®. Dat de maag onder verschillende omstandigheden een
verschillende grootte heeft.

2". Dat de vorm van de maag wisselt. Dat nu eens de portio
pylorica, dan weer de fundus meer is uitgezet.

3°. Dat de spanning van den maagwand zeer wisselt en niet
steeds afhankelijk is van den vullingstoestand, en dat de portio
pylorica vaak veel harder is dan de fundus.

4®. Dat er behalve tonus peristaltiek voorkomt iri de portio
pylorica en in den fundus.

Na de beschrijving van hetgeen ik van de beweging van
konijnen-magen onder verschillende omstandigheden heb gezien,
is het tot een goed begrip van de chronische ulcera, die ik heb
opgewekt, noodig een en ander mede te deelen over den invloed
van den nervus vagus op de motiliteit van den ventriculus.

Terwijl de sympathicus als de remzenuw van de maag wordt
beschouwd, houdt men den vagus voor de beweegzenuw, maar
tevens meent men, dat er in den vagus remvezelen en in den
sympathicus beweegvezelen verloopen. Men is tot deze opvatting
gekomen door te zien, wat er gebeurt, als men deze zenuwen
prikkelt met den faradischen stroom. De zenuw wordt daardoor
doorgesneden en het perifere stuk geprikkeld. Om te kunnen
zien, wat er gebeurt, opent men tevens den buikwand, een
handelwijze, waardoor het remapparaat sterk in actie wordt
gesteld, terwijl het opzoeken van den vagus (het doen van pijn)
waarschijnlijk een zelfde effect heeft. We kunnen daarom niet
verwachten, dat prikkeling van den nervus vagus bij een gela-
parotomeerd dier het effect van een physiologische prikkeling

zal geven. We weten niet, hoeveel het effect van vagns-prikke-
ling op die wijze door remzenuwen wordt veranderd.

Bij 11 konijnen, wien ik in een physiologisch zoutbad van 30" C.
den buik opende, heb ik na doorsnijding van den halsvagus bij
prikkeling van het perifere stuk het volgende waargenomen:

1°. Sterke peristaltische bewegingen in de portio pylorica,
komende van de kleine curvatuur, meest overgaande op den
pylorus.

2". Samentrekking van de regio pylorica in zijn geheel, korter
of langer aanhoudend, zoodat men in het eerste geval afwis-
selend verhardingen en verslappingen van de portio krijgt, in
het tweede geval een langer durende tonische contractie.

3®. Peristaltische bewegingen in het lichaam van de maag
langzaam voortschrijdend naar de portio pylorica.

4°. Tonus van het lichaam van de maag, waarbij de regio
pylorica vaak mede samentrekt. De contractie in den fundus
duurt bijna steeds langer dan die in de portio pylorica.

De peristaltische bewegingen zijn met zwakker stroomen op
te wekken dan de zichtbaar tonische contractie.

Door tal van onderzoekers Oser 26), Morat 27), Open-
chowski 28), Doyon 29), Wertmeimer 30), Talma 8) zijn Sterke
bewegingen door vagusprikkeling beschreven.

In de laatste jaren is een onderzoek verschenen van Cour-
tade en Guyon «^O die op zeer kunstige wijze de beweging
van de ovcrlangsche en dwarse spieren van de maag na va-
gus-prikkeling afzonderlijk hebben opgeschreven, maar de proe-
ven zijn genomen bij gelaparatomeerde dieren, terwijl de maag
bovendien nog gelaedeerd werd, en door dezc abnormale om-

standigheden leeren ook deze experimenten niet, hoe de maag
zich physiologisch na vagus-prikkeling samentrekt.

Vast staat alleen op grond van deze en bovengenoemde
experimenten, dat vagus-faradisatie sterke beweging kan op-
wekken; sterke peristaltische en sterke tonische contracties,
beide zoowel in fundus als in regio pylorica, moge daarbij dan
ook het remapparaat in werking zijn.

Tegelijk met den tonus klimt de drukking in de maag soms
van 4 tot 20 cm. water en het is me bij deze proeven ten
duidelijkste gebleken, dat de drukking in den fundus van die in
de portio pylorica veel kan verschillen:

Bij een in een bad gelapatomeerd konijn spoelde ik de maag
schoon en vulde daarna onder een drukking van 4 cm. water
de maag geheel met gekookte gave erwtjes. Het dier bleef
4\'h uur in het bad. Na SV^ uur waren er 10 gave erwtjes uit
een duodenum-fistel te voorschijn gekomen alle gaaf. Daarop
ging ik over tot faradisatie van het perifere stuk van een door-
gesneden hals-vagus telkens gedurende 1 minuut met 1 minuut
pauze. Er volgde op de prikkeling sterke samentrekking van
den fundus en van de portio pylorica, en spoedig kwamen er
na elke contractie fijn gemaakte erwtjes voor den dag. De
maag openknippende vond ik haar geheel gevuld met erwtjes;
in den fundus waren alle gaaf, terwijl ze in de regio pylorica
bijna alle stuk waren. In dit geval was dus de druk in de
portio pylorica hooger geweest dan in den fündus, en drukking
in de portio. zelfs in staat geweest het voedsel fijn tc maken.

Velen 32) hebben de gevolgen van doorsnijding der nervi
vagi op de maag nagegaan. Het is daarbij gebleken, dat, als
men de vagi aan den hals doorsnijdt, de dieren binnen een paar
dagen sterven, maar dat, als men de vagi doorsnijdt onder de
plaats, waar de hart-, long- en strottenhoofd-vezelen zijn afge-

gaan, de dieren langen tijd blijven leven en een goede gezond-
heid genieten. Schiff 33), Pawlow 34).

Het is duidelijk, dat de maag dus na doorsnijding van de
vagi het vermogen blijft behouden zijn inhoud in den darm te
drijven.

De proeven bestaande in doorsnijding van de vagi heb ik
bij vele konijnen herhaald, en wil in de eerste plaats mede-
deelen, wat ik zag gebeuren bij doorsnijding van de hals-vagi
bij konijnen, die in een physiologisch zoutbad met geopenden
buik lagen.

Viermaal heb ik een hals-vagus doorgesneden en nimmer
daarvan eenige verandering in de te voren bestaande maag-
bewegingen gezien, hetzij die sterk, hetzij die zwak waren.

Bij twee konijnen heb ik de beide hals-vagi doorgesneden.
Bij het eene dier kwam er geen verandering in de bestaande
beweging, bij het andere dier werd de beweging na doorsnij-
ding van den tweeden vagus veel sterker, en kwamen er sterke
tonische samentrekkingen in den fundus en in de portio pylo-
rica, hetgeen ik in een bad nimmer heb gezien, behalve bij het
sterven en bij vagus-prikkeling.

Uit deze proeven blijkt, dat de bewegingen van de maag, die
men bij intacte vagi in het bad waarneemt, door doorsnijding
van de vagi niet verminderen, ten minste niet dadelijk na de
doorsnijding en eenige minuten daarna. Eenmaal werd zelfs
versterking der .bewegingen waargenomen; mogelijk kan dit
echter nog het gevolg geweest zijn van mechanische prikkeling
door het doorsnijden, (ik herinner me echter niet, dat ik eenige
moeite met het doorsnijden heb gehad).

Verder heb ik bij drie konijnen, die ik respectievelijk voor 7,
8 en 37 dagen de vagi onder het diaphragma had doorgesne-
den, laparotomie in het bad verricht. Vlak na de operatie waren
er geen bewegingen in de maag te zien. maar vrij spoedig
kwamen er sterke peristaltische contracties eerst in de portio
pylorica en gauw daarop ook in den fundus. Tweemaal duur-
den dezc bewegingen in den fundus ongeveer slechts een half

") Scitirr. Leçons sur In physiologie dc la digestion.
M) Pawlow. Die Arbeit der Verdnuungsdrûsen, 1898.

uur voort, bij een ander konijn, waarbij tevens de maag gespoeld
was en de druk in de maag op 4 cM. water gehouden werd,
bestonden de peristaltische bewegingen in den fundus tot aan
het einde der waarneming, die 3 uur geduurd had. Zonder
vagotomie heb ik, bij vulling met water onder 4 cM., bij 25
konijnen in het bad nimmer peristaltische bewegingen in den
fundus gezien.

Verder heb ik eenige konijnen, bij wie vagotomie onder het
diaphragma was geschied, op den rug gebonden om de bewe-
gingen van de maag door den buikwand heen te zien. Bij deze
dieren nu, die volkomen gezond waren heb ik peristaltische
bewegingen in de portio pylorica en in den fundus gezien,
minstens even sterk als in de maag van normale konijnen.

Het lijdt dus geen twijfel, dat vagotomie de peristaltische
bewegingen van de maag niet verzwakt, maar hoogstwaar-
schijnlijk versterkt. Dit feit is merkwaardig, omdat vagus-prik-
keling dit eveneens doet.

Intusschen heeft, behalve op de peristaltische contracties van
de maag, vagatomie nog invloed op den tonus van de maag.

Vlak na de doorsnijding van de vagi verandert de tonus bij
gelapatomeerde konijnen niet of zoo weinig, dat dit aan mijne
waarneming is ontsnapt.

Bij betasting van de maag der gevagotomeerde dieren door
den buikwand heen blijkt echter, dat ecnige dagen na de ope-
ratie zij veel harder is dan die van normale konijnen. Bij een
konijn, dat ik 59 dagen liet leven met doorgesneden vagi,
vond ik op \'18 verschillende dagen de maag hard, den 47sten
en 49sten dag na de operatie de maag respectievelijk minder
hard en week.

Bij 5 andere gevagotomeerde dieren heb ik mij eveneens
overtuigd, dat de maag bijna steeds hard was, doch soms min-
der hard, een enkele keer zelfs week.

Bij 2 konijnen, bij wie ik na vagotomie 6 dagen tweemaal daags
de maag heb onderzocht, vond ik voor het eerst den dag
van het eene dier de maag hard.

Of nu alle konijnen met doorgesneden vagi een harde maag
krijgen, durf ik niet uitmaken, aangezien ik slechts 9 konijnen
op dit punt heb onderzocht en toevallig alle met een ulcus

Of nu de harde maag een direct of indirect gevolg is van
de vagotomie, daarop kom ik later nog terug.

Verder heb ik nog bij enkele gevagotomeerde konijnen de
drukking in de maag bepaald bij vulling met 50 en 100 c.M\'.
water op de wijze als ik boven beschreven heb. De konijnen
werden op den rug gebonden en door een maagsonde het water
in de maag gegoten. Ik verrichte de bepalingen \'s morgens bij
dieren die 15 uur gevast hadden. Bij normale konijnen bedroeg
de drukking 1 tot 3 c.M. water, bij gevagotomeerde konijnen
3 tot 10 c.M. water boven het niveau van den buikwand. In
enkele gevallen is dus de drukking bij gevagotomeerde konijnen
belangrijk verhoogd, en dit is niet het gevolg van meerdere
vulling, aangezien vulling van de maag de drukking in de maag
slechts weinig verhoogt.

Zooals gezegd, blijven dieren waarbij vagotomie onder het
diaphragma is verricht in leven en zijn oogenschijnlijk gezond.
Intusschen blijken konijnen een ziekte te krijgen, waaraan de
dieren echter meest zoo weinig lijden, dat men hun ziekzijn
hun niet kan aanzien. Bij 20 konijnen heb ik de vagi onder het
diaphragma doorgesneden cn bij 10 konijnen een maagzweer
gevonden; bij de 10 overigen geen afwijkingen geconstateerd.

De konijnen zonder maagzweer heb ik gedood respectievelijk
na 1, 1, 1, 1, 1, 2, 5, 9, 10, en 47 dagen.

De konijnen met maagzweer heb ik gedood respectievelijk na
7, 18, 15, 15, 41, 43, 44, 59, 169 en 289 dagen.

In de eerste plaats wil ik de zweren gaan beschrijven, en hier
mededeelen, dat ik voor het microscopisch onderzoek formol-
Müi.ler-harding en -kleuring met haemateine cn eosine heb ge-
bruikt in bijna alle gevallen.

Ix)caalnecrose van de mucosa en muscularis mucosae met polynucleaire infil-
tratie van het doode weefsel.

Verdikking van de submucosa door jong granulatie-weefsel met polynucleaire
infiltratie van dit weefsel in de nabijheid van het ulcus.

Zwelling van de kliercellen en cellen van de groefjes in de omgeving van
het ulcus, het sterkst in de naaste omgeving, terwijl hier tevens de kernen
chromatine-rijker zijn en mitosen vertoonen.

Oedeem met geringe polynucleaire infiltratie en rijkdom aan gezwollen
mononucleaire cellen van de tunica propria der klieren.

Oedeem en geringe polynucleaire infiltratie van muscularis en subserosa In
de nabijheid van het ulcus,

Thrombose en misschien ook kleine bloedingen in de necrotische plek terwyi
de cellen en celkernen der vaten en de verdikte submucosa gezwollen zijn.

Autopsla: Uitwendig is er aan de maag niets te zien. Inwendig zijn er kleine ulcera in
den pylorus en in de regio pylorica. Een ulcus Is speldeknop-groot; de omgeving van het
ulcus verheft zich boven het niveau van de normale mucosa.

Er bestaat vergroeiing van het net met den buikwand. Overigens zijn er geen afwijkingen.

MIscroscopisch onderzoek van een snede van het begin van het duodenum (2mm.) en
van de regio pylorica (14mm.), waarin een necrotische plek ligt 6 mm. van het duodenum af:

Ulcus: Zes millimeters van het duodenum ligt er in de mucosa van de maag In plaats
van de kliercellen een vrij homogene massa. Deze massa is aan de oppervlakte 0.75 mm.,
in de diepte 2 mm. breed. Zij Is door eosine rood, met van Gleson\'s kleurmethode geel ge-
kleurd en bevat vele celkernen, voor het meerendeel polynucleaire, maar zoo veranderd,
dat zij niet meer dan gekleurde brokjes zijn. In de diepte zijn er veel minder cellen dan
In de oppervlakkige laag. Enkele vaten zijn nog herkenbaar, waarin de bloedcellen tot een
homogene massa versmolten zijn. Mogelijk z^jn er nog kleine bloedingen In de diepte geweest.

In de massa zijn er nog aanduidingen van bindweefsel-fibrlllen en in de diepte nog een
enkele kliercel. Verder zijn er holten in, waarschijnlijk resten van klieren. Aan do basis
ziet men beiderzijds een rij van platte cellen van de omgevende mucosa op deze necrotische
massa overgaan; aan den eenen kant over een uitgestrektheid van 150 micra, aan den
anderen kant over een uitgestrektheid van 20 micra.

Beiderzüds liggen do mucosa-randen over het ulcus, aan den kant van do cardia verder
dan aan de zijde van den pylorus.

Mucosa: De mucosa Is in de geheele snede 0.7.\')—1.2 m.m. dik. Dc groefjes gaan tot onge-
veer de halve diepte van do mucosa.

Kliercellen: De kliercellen z^n alle goed gekleurd, kern en protoplasma. De kernen zijn
over de geheele doorsnede rond, gezwollen, vcrjilaatst naar het midden dor cellen.

Dichter b(j het ulcus zijn veranderingen sterker dan verder ervandaan. Aan den rand
van de zweer zijn de kliercellen grooter, de kernen chromatine-rUkcrcnz(jn er enkele mitosen.

Tunica propria tusschen de kl iercellen: Het Intcrstiticele weefsel tusschen do klier-
buizen is vermee\'rderd. liet bevat, behalve vele cellen met spoelvormlgo kernen, vele andere
met ronde kernen. Enkele van deze cellen geHJkcn volkomen op kliercellen. Verder zyn er
polynucleaire cellen in, aan den rand van do zweer eenige meer.

Celion van de groefjes on van de opperv^lakto: Kern en protoplasma van do cellen
der groefjes cn oppervlakte zijn goed gekleurd. Aan ilen rand van do zweer z^n velo cellen
grooter dan verder van du zweer, en vertoonen enkele kernen mitosen. Do alUmlang op en
in de cellen 1« vrij dik. De kernen von dc cellen der oppervlakte aan den rand van do
zweer zijn onregelmatig gerangschikt.

Tunica propria van «legroofjes: DciutcrstitleOn van do groefjes/.Un verbreed. Aan den
rand van de zweer bestaan zij uit los bindweefHel, dat enkele iwlynucleaire cellen bt-vat.
Verder van het ulcus gelUken zij op holten, gevolg van oedeem op deze plaatsen.

Muscularis mucosae: De muscularis mucosae loopt aan den kant van dc cardia nog
0.400 mm., aan den kant van den pylorus 0.075 mm. onder de necrotische mucotui «loor. Zy is
onder de necrotische mucosa veranderd in een homogene ook necrotische inossa met nog
aanduidingen van kernen hier en dwir, sterk geinflltrecrd met polynucleaire cellen.

Submucosa: De submucosa is onder het ulcus en in du na&ste omgeving ervan over
een lengte van 10 mm. verdikt. Do dikto be<lroAgt 0.3 mm. Z(j bestaat uit Jong granulatie-
weefsel, velo polynuclêalro cellen bevattend. Kort b(J het ulcus is het aantal polynncleairo

cellen veel grooter dan verder van het ulcus. zy bevat verder vele cellen met spoel vormige
kernen. Enkele kernen vertoonen mitosen. Z(j bevat enkele uitgezette bloedvat«n met ge-
zwollen endotheel en spiercellen. In enkele vaten ligt een homogene massa.

Muscularls: Op de grens tusschen muscularis en verdikte submucosa is er in de mus-
cularis een smalle zone, die vele cellen bevat, veel mononucléaire, maar nog meer polynu-
cléaire cellen. Op enkele plaatsen liggen de spierbundels ver uit elkaar, gescheiden dooreen
los bindweefsel met vry veel polynucléaire cellen erin, met name is dat het geval kort
onder de aubserosa vlak by den pylorus.

Subserosa: De subserosa bestait op bovengenoemde plaats uit los bindweefsel, vele
cellen bevattend voor het meerendeel polynucléaire cellen.

De dekcellen zy n goed gekleurd. De hoofdcellen zyn in de onderste helft van do mucosa gezwollen-

Dc tiitgeperste maaginhoud heeft een totale aciditeit van 50/00 en geeft nog by 500 X
verdunnen de phloroglucine-vanilline-reactie op vry HCl.

By microscopisch onderzoe k van een stuk van de maag zyn cr geen veranderingen
gevonden.

Gevonden : Een ulcus 8 rara. van het duodenura af naby de kleine curvatuur. N\'ecrose
van de mucosa met polyuuclealro infiltratie, zonder bloeding.

Oedeem cn geringe polynucléaire infiltratie van het interstitlcele weefsel in do
omgeving van het ulcus.

\' Do nécrosé van dc mucosa strekt zich niet uit over de geheele dikte van de mucosa.

Autopsia: Uitwendig zyn cr aan do maag geen afwyklngen. Inwendig Is cr ccn klein
ulcus 8 mm. van het duodenum af In de regio pylorica, gelogen in do voorvlakte van dc
maag kort by do kleino curvatuur. Do omgeving van het ulcus Is gezwollen. .

De maaginhoud hoeft oen totaio aciditeit van 40/00 en Injvat vry IICl, nog by 20 x ver-
dunnen mot do iihlorogluclnc-vanllllno-roactlo aan te toonen.

MIcroscoplHch onderzoek van M-n snede van 29 mm. lang, 8 mm. darm on 21 mm. maag.

Ulcus: 8 mm. van liet duodenum af is or oen nocrotlsche plek In de mucosa. zy rolkt
van de oppervlakte tot op 0.1 mm. van dc muscularls In do diepte. In do diepte Iszyimm.
brood, aan do oppervlakte 0.200 mni. In dozo nocrotlsche mucosa r.yn do palllsadon tusschon
do oorspronkoiyko klierbuizen nog herkenbaar. Op volo plaatsen zyn ook nog kllcrcellen
herkenbaar. Kr «yn zeer volo polynucleairo collon, vooral aan do oppervlakte, voor hot
meerendeel nocrotlsch.

Om oon bloedvat, dat midden In do nccrotlscho nïassa ligt ilot men zeor voel polynu-
cléaire cellen. Deze «yn evenals do wand van hot bloedvat necrotlsch.

Kllorcollon: Do kllorcollen zyn holdorzyds van hot tilcus gezwollen, do cellen zyn Iets
grootpr, de kernen *yn rond en liggen verplnatHt naar do holten van dc klierbuizen. Kort
by hot ulcus, maar vooral onder de nwrotlsclio mucosa zyn dezo vonindorlngcn het sterkst,
terwyi tevens volo collon raitoson vort(M)iu<n, on enkele celion slecht gekleurd zyn. Dezo
zwelling dor kllorcollon, gepaard mot kern verandering strekt zich naar de cardia over 4.5 mm.
uit, naar don pylorus toe ovor (1 mm.

Tunica pro|irln van de klieren: Do klierbuizen liggen In do omgeving van het
ulcus vorder uit elkaar door oo<lcom van hot Intcrstltloolo woofsol, vooral In de diepte van de
mucosa. Tovens z^n or behalve «iioclvormlgo cellen, cellen In met ronde kernen, volkomen
geiykcnd op die dor klieren, en vordor onkelo polynucleairo cellen. Do verbroodlng van hot
Intcrstltleelo wcefsel, strekt zicli naar do cardia too uit over con longto van 3 mm. naar liet
duodenum toe over 7 mm.

Collon van do groofjos on van do opporvlakto: liet cplthcel van do groefjes
Is over do gehcclo lengte van de snede goo<l gekleurd, bedekt met con vry dikko laag siym

die kort bij het tücus niet dikker is dan er verder vandaan. De kernen van het oppervlakte-
epitheel zijn onregelmatig gerangschikt. Op vele plaatsen zijn de oppervlakte-cellen zeer lang.

Tunica propria van de groefjes: Vooral tusschen duodenum en ulcus zijn de inter-
stitieën van de groefjes verbreed, op vele plaatsen alleen in den hals van de groefjes. Zij bestaan
meest uit ongekleurde holten, doch bevatten op enkele plaatsen vele mononucleaire cellen.
Er is alzoo oedeem in de groefjes.

Fundus: De sneden van den fundus nabij de groote curvatuur vertoonen niets abnorms.

Necrose van de mucosa en muscularis mucosae op die plaats met polynucleaire
Infiltratie.

Verdikking van de submucosa in de nabijheid van het ulcus door jong granulatie-
weefsel met polynucleaire infiltratie.

Zwelling van de kliercellen en de cellen van de groefjes In de omgeving van
het ulcus, het sterkst in de naaste omgeving, terwyl hier tevens de kernen
chromatine-rijker zijn en mitosen vertoonen, en de cellen van de groefjes meer
slijm bevatten.

Oedeem van de tunica propria der klieren en groefjes met geringo polynucleaire
Infiltratie.

Uitzetting van enkele bloedvaten in de verdikte submucosa met zwelling van
de endotheel- en spiercellen.

Microscopisch Onderzoek van een snede 22,5 mm. lang, 4 mm. duodenum, 18 mm. maag-
wond, waarin 7 mm. van het duodenum een klein ulcut.

Autopsla: De maag Is zeer groot. Zij vertoont uitwendig geen afwtjkingen. De uitgeperste
maaginhoud heeft een totale aciditeit van 5.4 "/oo en bevat vry HCl, nog bU 50 X verdunnen
met de phloroglucine-vanilline reactie aangetoond, terwijl sterker verdunning niet heeft
plaatsgehad. Inwendig is er een klein ulcus met papeitjes er om heen In do regio pylorica.
De overige organen zyn zonder afwyking.

Ulcus: Zeven millimeters van het duodenum is do mucosa cn de muscularis mucosae
veranderd in een homogene massa. Deze massa ligt slechts oven onder het niveau van do
normale mucosa. zy is aan de oppervlakte 0.1 mm., in de diepte 3 mm. breed. Zy is door eosine
rood gekleurd, met van Gieson \'s kleurmethode geel. De massa is ryk aan cellen, byna allo
necrotische polynucleaire cellen, waarvan dc kernen in sterk gekleunle brokjes zyn veranderd.
Do polynucleaire Infiltratie Is het sterkst aan do oppervlakte.

Mucosa: De mucosa is kort by hot duodenum 0.9 mm. dik, aan den rand van do zweer
aan den pylorui^kant 1.050 mm., aan den cardia-kant 1.350 mm. dik, terwyi zy 15 mm. van
het duodenum 0.750 mm. dik is.

Kliercellen: De kllercollen zUn tot op een afstand van 2 mm. van het ulcus goed ge-
kleurd en vertoonen geen afwykingen. Aan den rand van het ulcus zyn do kliercellen over
een afstand van 2 mm. gezwollen, terwyi do gezwollen ronde kernen naar het inidden van
de cellen zyn verplaatst. Do klierbuizen zyn ann den rand van do zwoer grooter in omvang
en do bulsholten zUn wyder. Kort by do zweer vertoonen enkele cellen mitosen.

Tunica propria van de klieren: Het Interstieele weefsel tusschen de klierbuizon Isoan
den rand van de zweer verbreed, vooral in de diepte en wordt gevorm<l door een homogeno
massa, roze door eosine gekleurd, geel met Van Gleson\'s kleurmethode, met vry vi-el jmly-
nucleaire cellen erin. Tusschen do klierbuizen zyn verder zeer veel mononucleaire cellen
met rondo en «poelvormlge kernen.

Cellen van do groefjes on van do oppervlakte: Do cellen van de miuiggroefjesryn
alle goed gekleurd. Aan den rand van do zweer zyn de cellen hooger en bevatten mecrsiym
cn «lymbollen dan op eenigen afstand van de zweer. Het oppervlakte-epitheel Is zeer hoog,
de kernen zyn onregelmatig gerangschikt, de cellen bevatten veel siym en »lymbollen.

Tunica propria van de groofjes: Dc Intorstitleön van do groefjes zyn aan de randen
van de zweer verbreed en wel naar do cardia too over 4.5 mm., naar den pylorus too over
6.25 mm. uitgestrektheid. Do verbrce<llng is het sterkst aan dc oppervlakte van do mucosa.

en op eenigen afstand van de zweer bestaat zij daar alleen. In deze verbreede tunica propria
zijn zeer weinig cellen, kort bij de zweer meer, en wel mononucleaire en polynucleairo cellen.

Muscularis Mucosae: Zij bevat veel bindweefsel, loopt nog 0.1 mm. onder de zweer op
en is onder de zweer veranderd in een necrotiscbe, homogene massa met nog resten van
spierkernen erin, sterk geinfiltreerd met polynucleaire cellen.

Submucosa: Zij is verdikt onder de zweer over een lengte van 5 mm. dik cn is aan den
rand van de zweer 0.75 mm. dik. Zij bestaat uit een cellen-ryk jong granulatie-weefsel, waar-
tusschen met Van Gieson\'s kleurmethode enkele donkerrood gekleurde vezelen zich bevinden.
Z(j bevat behalve veel cellen met ronde en spoelvormlge kernen vele polynucleaire cellen.
Enkele bloedvaten erin ztjn zeer wijd, enkele vaten zijn gevuld met homogene stof. Endotheel-
kernen en spierkernen van enkele bloedvaten zyn gezwollen.
Muscularis en subserosa vertoonen geen afwijkingen.
Darm vertoont geen afwijking.
Fundus van de maag vertoont geen afwyking.
Konijn /36. 41 dagen na de vagotomie gedood.

Gevonden: Eén ulcus ventriculi met verheven randen ongeveer 2 cm. van het duodenum
af. De bodem van de zweer wordt gevormd door do verdikte submucosa.
Do submucosa sterk geïnfiltreerd met polynucleaire cellen,
ny het ulcus sterke vermeerdering van bindweefsel in de musctilaris evenals
in de subserosa.

De randen van de zweer gevormd door do submucosa, die zich omgelegd
heeft op de submucosa, aangezien de muscularis mucosae aan den rand van de
zweer weg is.

Verbrceding van de tunica propria der mucosa zonder polynucleaire infiltratie.
Woekering van klieren en klierbuizen in do omgeving van do zweer.
De vaten in submucosa, muscularis en subserosa vertoonen end- cn meso-arterlitls.
Autopsia: Uitwendig is aan dc maag geen afwyking to zien.

By opening van do maag Is er een ulcus van 6 mm. doorsnede aan do kleino curvatuur
in do regio pylorica ongeveer 2 cm. van het duoden\\im af.

Dc mucosa is aan den rand van do zweer verheven boven do normale oppervlakte. De
overige organen vertoonen gecn a^vyklng.

Microscopisch onderzoek van een snede van den maagwand ovor een longto van 14 mm.,
waarin do zweer half is getroffen. (Alcohol-harding).

Ulcus: Twee centimetors van hot duodenura Is er eon zweer van 5 mm. doorsnede. Do
bo<U-m van do zweer wordt gevormd door de «ubmucoHa. Po mucosa en de muscularis mticosao
zyn op do plaats van de zwoer geheel verdwenen.
Mucosa: De mucosa is kort by het ulcus 1.3 mm. on verder daarvandaan 0.5 mm. dik.
Dezo verdikking strekt zich tot op 4.5 mm. afntand van do zweer uit on berïjst op ver-
lenging van do klieren en groefjes. Do klierbuizen zyn op die plaats grootor In omvang, do
holton erin grooter, torwyi do groefjes grillig vertakt «Un.

Kllerccllcn: Do kllcrcellen zyn goed gekleurd. Kort by hot ulcus zyn «y voor het meeren-
deel grooter dan er verder vandaan, terwyi de kernen rond zyn en niet tegon de nuvmbrana
propria maar Iets meer naar do holton van de klierbuizen liggen.

Tunica propria van do klieren: lict Interstltloole wcofsol tusschon do klieren Is kort
by do zweer broe<lcr dan or verder vandaan, en bevat fibrlllalr bindweefsel, gladde spiercellen
en nog mononuclcairo ccllen met rondo komen.

Collon van de groefjes on van dc opper vlakt o:Deccllen van dogroofjes envande
oppervlakte zyn good gekleurd. Do grooflcs zyn op do verdikto plaats grillig van vorm. Do
rand van het ulcus wordt alleen gevornjd door grooQcs, dio zich omgelegd hebben op do
submucosa, waar doze den bodem van do zwoer vormt.

Tunica propria van dc groofjos: Het Interstltlcelo weefHol van do groel]c« 1« kort by
het ulcua vormeorderd cn bestaat »ilt oen cellonryk woefsel.

JIuscularls mucosae: Zy Is doorwoekonl met blndwt>ofsol on houdt 1,5 mm. van den
rand van de zweer op.

Submucosa: Zy vonnt slechts een smallo strook bindweefsel van onkelo mlcra breedte,
zoodat do muscularls cn do muscularls mucosae als normaal vlak by elkaar liggen. Daar
echtor, waar do njuscularis mucosae ophoudt, wordt do submucosa zoor briHMi cn gaat over
In het blndweofsel, dat zich In do muscularls bevindt. Do submucosa vormt don bodem van
do zwoor en zy Is onder do zwoer zeer ccllenryk, gcïnflltreenl met polynucleairo cellen, geel
gekleurd naar do mcthodu van Van Gleson. Vlak aan den bodem zyn or zeer veel ]>oly-

nucleaire cellen in, voor het meerendeel sterk veranderd, necrotisch, en tevens Is er daar
infiltratie met roode bloedcellen op enkele plaatsen.

Muscularis: Op eenigen afstand van het ulcus is er in de muscularis een normale
hoeveelheid bindweefsel, maar naar het ulcus toe komt er gaandeweg meer bindweefsel
tusschen de spierbalken, zoodat men onder het ulcus slechts kleine spierveldjes vindt te-
midden van veel bindweefeel. Een breeden band bindweefsel ziet men van de submucosa
onder de zweer in schuine richting door de muscularis naar de verdikte subserosa verloopen.
Zij bevat vaten met dikke wanden waarin end- en meso-arteriitis.

Subserosa: Zij is onder en nabij de zweer verbreed, bestaande uit los bindweefsel. Zij
bevat op de verdikte plaats vele cellen met ronde kernen en abnorm veel vaten, groote en
kleine, alle met dikken wand. De vaten vertoonen end- en meso-arteriitis.
Serosa: Zij is onder het ulcus niet getroffen en vertoont overigens geen afwijking.
Konijn 05, 43 dagen na vagotomie onder het diaphragma gedood.
Gevonden: Eén klein ulcus in de regio pylorica.

De bodem van de zweer wordt gevormd door de submucosa, die sterk met
polynucleaire cellen is geïnfiltreerd.

Aan den onderzochten rand van het ulcus is er necrose van de mucosa met
Infiltratie van poljTiucleaire cellen en roode bloedcellen.

Verbreeding van de tunica propria van de mucosa in de omgeving van de
zweer. Zij bevat enkele polynucleaire cellen.
Zwelling van de kliercellen, enkele kliercellen met mitosen tot by het ulcus.
Au tops ia: Uitwendig vertoont de maag geen afwijkingen. Inwendig is er een kleine zweer
in de regio pylorica aan de kleine curvatuur. In de omgeving van de zweer zijn er geen
macroscopische veranderingen.

Het uitgeperst maagsap heeft een totale aciditelt van 50/00 en geeft bü 100 X verdunnen
nog de phloroglucine-vanilUne reactie op vrij IICl.
Microscopisch onderzoek: Vandemaag-mucosaoveremm.waarinhetulcushalfgetroflenis.
De mucosa Is van de muscularis af gepraepareerd.

Ulcus: De zweer is gelegen in de regio pylorica aan de kleine curvatuur. De bodem van
de zweer wordt gevormd door de submucosa. De mucosa en de mucularls mucosa« zijn voor
een deel geheel weg. De wand van de zweer wordt gevormd door nccrotlsche mucosa, waarin
het interstitieele weefsel nog herkenbaar Is. In dit necrotische deel van de mucosa z^n zeer
veel polynucleaire cellen, voor een deel ook necrotisch, en vrij veel roode bloedcellen.
Mucosa: Dc mucosa is over zijn geheele lengte 0.75 mm. dik.

Kliercellen: De kernen van de kliercellen zijn over de geheele lengte van de mucosa
rond, gezwollen verplaatst naar do holte van do klierbulzen. Zij vertoonen vele mitosen.
Vlak biJ het ulcus zijn de enkele cellen minder goed gekleurd, en wel daar waar de mucoso
grenst aan het necrotische deel van do mucosa, dat ongeveer 0.3 mm. breed 1«. In dit
necrotische deel is het interstleele weefsel nog goed herkenbaar cn het bevat velo poly-
nucleaire cellen gedeeltelijk necrotisch cn verder roode bloedcellen.

Tunica propria van de klieren: De kilo rbuizen liggen verder dan normaal van elkaar
en in het weefael tusschen de klierbulzen z(]n enkele polynucleaire cellen en velen mono-
nucleaire cellen. De kernen van deze cellen gelijken volkomen op do kernen der kliercellen.
Cellen van de groefjes en van dc oppervlakte: Deze cellen zijn goed gekleurd.
Tunica propria van de groefjes: liet Interstleele weefsel is In sommige groefjes een
weinig verbreed.

Muscularis mucosae: Zi} houdt aan den rand van do zweer op cn vertoont overigens
geen afwijkingen.

Submucosa: De submucosa vormt don bodem van do »weer. Zij bevat velo poly-
nucleaire cellen cn Is luin den Iwdem van de zweer dicht met polynucleaire cellen geïnnitrcerd.
In do oppervlakkigste laag zijn deze cellen evenals dc submucosa necrotisch.
Konijn /3i. 44 dagen na de vagotomie gedood.

Gevonden: Ken ulcus perforans in den pylorus met kleine bloedingen en ulcera In du
omgeving.

Do wand van dc zweer wordt gevormd door necrotische mucosa, m\\iscularU
mucosae en muscularis. De wand is sterk geïnfiltreerd met polynucleaire collcn.
Hier en daar zijn er kleine bloedingen In. In do submucosa en subsera zijn ook
verder van de zweer velo mononucleairo cellen, enkele polynuclcalrc cellen en
kleine bloedingen hier en daar. In du mucosa, muscularis mucosae en muscularis
zijn behalvo In den wand van do zweer weinig veranderingen. Enkelo kleino

bloedingen, terwyl in de mucosa nog twee necrobiotlsche plaatsen z^jn met
bloedingen erin.

Autop\'sla: Er bestaat peritonitis, er is troebele vloeistof in de buikholte, fibrine is er op
het peritoneum. Op de grens van pylorus en duodenum is er een kleine opening in de voor-
vlakte van den maagwand, t 2 mm. in doorsnede. Het kanaal loopt schuin door den maagwand
heen en wordt wijder, zoodat de opening in de maagmucosa H: 5 mm. in doorsnede is. Het
kanaal wordt voor het grootste deel door den maagwand begrensd, voor een klein deel door den
wand van het duodenum. De opening heeft gladde wanden. De mucosa van het duodenum
vertoont geen afwijkingen. In de mucosa van den pylorus zijn er in de omgeving van het
ulcus vele kleine bloedingen en enkele kleine zweertjes met zwarten bodem. Ook zijn er kleine
bloedingen in de submucosa en in de muscularis. Verder zijn er in de maag en in andere
organen geen macroscopische afwijkingen.

Microscopisch onderzoek: Van den wand van de zweer en 6 mm. maagwand, daaraan
grenzende. (Alcohol-harding).

Ulcus: De wand van de zweer wordt gevormd door necrotische mucosa en muscularis.
De wand is sterk geïnfiltreerd met polynucleaire cellen en waarschijniyk zijn er kleine
bloedingen hier en daar.

Kliercellen: Zij zyn in den wand van het ulcus en verder nog op twee circumscripte
plaatsen respectieveiyk 3 en 4.5 mm. van de zweer af sterk veranderd, doch verder goed
gekleurd, zoowel kern als protoplasma. Dc kernen vertoonen echter doze afwyking, dat zy
rond en iets grooter zyn, en meer in het midden van do cellen liggen. In den wand van do
zweer zyn de klieren over een uitgestrektlieid van 1 mm. veranderd in een homogene massa,
rood gekleurd door eosine voor \'t grootste deel. De oppervlakte is geel gekleurd waarsehyniyk
door bloedkleurstof. In doze necrotische massa zyn door haemateine donker gekleurde brokjes,
waarsehyniyk resten van iwlynucleairo cellen, want 0.8 mm. van den rand van do zweer zyn
er vele goed herkenbare i>olynucleairo cellen In. Een paar bloedvaten, die in deze ma.ssa
voorkomen zyn gevuld met een homogene geel gekleurde massa, een thrombus. Verder van
den rand van het ulcus sluit zich aan de over 1 mm. necrotische mucosa een zone van
0.1 mm., waarin het interstieele weefsel von de mucosa goed gekleurd is, cn die behalve velo
slecht gekleurde cellen enkele goed gekleurde kliercellen bevat. In deze zono zyn kleine
bloedingen en uitgezette bloedvaten.

Tunica propia van do klieren: Het Interstitieelo weefsel tusschen do kllerlaag is
zeer ryk aan mononucleaire cellen. Op enkele plaatsen zyn er kleine bloedingen in, en op
andoro i)laotHen xyn do bloedvaatjes abnorm wyd. Overigens is de beoonleofing van het
interstieele weefsel door do wyze van harding niet mogeiyk, omdot do klierbuizen zich
hebben tcnjggetrokken.

Cellen van de groefjes cn van de oppervlakte: Dezo cellen zyn, afgezien van
vlak by het ulc\\is cn de bovengenoemde plaatsen, 3 cn 4.5 mm. vanhetulcusufgoetlgeklevird
en vertoonen geen afwykingen. In <len waml *yn zy geheel veranderd In ccn necrotische
homogene massa. Diie millimeters von de zwi^r of neemt men hot volgende wmir:

In de mucosa Is er ccn veranderde plaats, die den vorm heelt van twee wiggen, welko
gedeeltelyk over elkaar liggen. Do punten liggen ongeveer midden In do mucosa, terwyi
do bases aan do oppervlakte van dc mucosa liggen, IK\'ze pliwts is aan do oppervlakte 1 mm.
breed, terwyi de hoogte 0,45 mm. U-draagt. In de oppervlakkige laag «yn goheel onherkenbare
cellen gelegen, maar cr «yn nog zi>cr slecht gekleurde kernen In.

In do diepte zyn nog enkele kliercellen goed herkenbaar; tevens »yn hier bloedingen cn
nitgcietto bloedvaten. Het bindweefsel lydt minder dan het kllerwwfsel.

Verder is er 4.5 mm. van do zwoer af In de mucosa een tweo<lo plaats, die, wat do micros-
poplscho afwykingen lietreft, volkmnen op luivenbeschrpven plaats geiyict. Doxo plaats heol^
den vorm van een wig. De basis ligt aan do o]ipcrvlaktu van do mucosa en li 0.125 mm.
breed, torwyi do hoogto 0.300 mm. bedraagt.

Tuni co propria van dc groefjos: Do tunica propria van do groefjes bovat op enkele
plaatsen uitgezette bloedvaten.

Muscularis mucosae: Zy vertoont, afgizlen van vlak by de «weer, weinig afwyking.
Misschien Is ry te ccllenryk. Aon den nvnd von do zweer »yn cr over eon uitgestrektheid
van l.r> mm. storko veranderingen: do spieren liggen ver \\ill elkaar en *yn gedeeltelyk
nccrotisch. Er «yn hier velo polynucleaire cellen tusschen de spieren.

Submucosa: zy bestaat uit los bindweefsel, waarin vry voel kleine roodo cellen, op
cnkelo plaatsen.

Muscularls: Zij vertoont op afstand van het ulcus geen afwijking, maar nabij het ulcus
zijn er kleine bloedingen in de oppervlakkige laag ongeveer 0.5 mm. van den rand. Zij
vormt voor het grootste deel den wand van de zweer. In de naaste omgeving is een laag van
0.25 mm., die, homogeen gekleurd,hier en daar nog aanduidingen van polynucleaire kernen bevat.
Daarop volgt een laag van 0.25 mm., waarin een enorme ophooping is van polynucleaire cellen
voor het meerendeel slecht gekleurd. Er zijn nog flauw gekleurde spierkernen tusschen.

Subserosa: In de omgeving van het ulcus bevat zij vele polynucleaire cellen, verder
mononucleaire cellen en roode bloedcellen.

De bodem van de zweer wordt gevormd door de verdikte submucosa. Zij is
geïnfiltreerd met iwlynuclealre cellen.

De -wand van de zweer wordt gevormd door de mucosa, die zich omgelegd
heeft op de submucosa. Aan éen kant ia de mucosa over kleine uitgestrektheid
necrotisch. Papillomateuze woekering van de klieren in de omgeving van de
zweer. Atypische woekering van klieren.

Autopsia: Het dier is vrij mager, de maag is groot, uitwendig zonder afwijking. De
uitgeperste maaginhoud heeft een totale aciditeit van 1.2o/oo en by 20 x verdunnen nog de
phloroglucine-vanilUne reactie op vry HCl. gevend.

In de regio pylorica bevindt zich een groot ulcua van 5 mm. in diameter, gelegen aan de
kleine curvatuur 10 mm. van het duodenum af. Om het ulcus is een wal van 7.5 mm. breed.
De mucosa is op deze dikke plaats 2 mm. hoog, terwyi zy op andere plaatsen 1 mm. dik Is.
In de overige organen zyn geen afwyklngen.

Microscopisch onderzoek: Van de maagwand over een lengte van 15 mm. In het
midden ligt de zweer.

Ulcus: De bodem van de zweer wordt gevormd door de submucosa, die In de opper-
vlakkige laag over 0.045 mm. necrotlsch Is. Op deze necrotlsche zone volgt een laag, die dicht
geïnfiltreerd is met polynucleaire cellen.

De éene wand van het ulcus wordt gevormd door oppervlakte-epltheel, doordat do mucosa
zich omgelegd heeft op de submucosa. Aan do andere zyde heeft de mucosa zich ook omgelegd
op de submucosa, maar vlak by de zweer Is do mucosa over een kleine uitgestrektheid
necrotisch. Deze necrotlsche ma.-«« is geïnfiltreerd met polynucleaire ccllen cn bevat sterk
uitgezette bloedvaten, en er zyn nog kleine bloedingen In. Enkele klieren en klierbuizen zyn
nog herkenbaar.

Mucosa: De mucosa, is over haar geheele lengte veranderd in paplllomen die 1.6 tot 1.9
mm. hoog zyn.

Kllcrcellen: Do kllercellen zyn goed gekleurd, maar zyn grooter op vele plaatsen dan
normaal, de kernen zyn rond cn grooter cn liggen meer naar do holte van do klierbuizen. Vele
kernen zyn zeer chromatlne-ryk cn vertoonen verdeelingen. Het sterkst zyn dezc veranderingen
kort by het ulcus. Tevens zyn hier In vele cellen vacuolen, soms In ccllen waarvan do
kernen In doding zyn. Aan den rand van de zweer liggen do paplllomen evcnwydlg aan den
maagwand, omgeslagen op do submucosa, aangezien de muscularls mucosao oven to voren
heeft opgehouden. Er liggen hier onkelo klierbuizen in do opi)crvlakklgo laag van de
submucosa. Op dezo plek is er sterke woekering van kllercellen cn op <en plaats ligt or ook
een enkele ry van abnorm groote kllerccllcn even In de submucosa. Er is dus atypischo
woekering van kllercellen. De klierbuizen zyn In het algemeen-dik on hebben grooto holten,
zy zyn ver In do paplllomen gewoekerd, cn reiken tot byna aan do oppervlakte van do
paplllomen.

Tunica propria der klieren: In do diepte van do mucosa zyn de klierbuizen ge-
scheiden door een ongeveer normale hoeveelheid bindweefsel on spierweefsel. In dit weefsel
zyn volo mononucleaire cellen met rondo kernen, waarvan vele ccllen volkomen geiyken op
kllercellen. Nergens zyn or in do mucosa polynucleairo ccllen. Moer naar de oppervlakte en
vooral In den top van velo paplllomen Is or veel tusschcnstof tusschen do klieren en wol eon
homogene weinig celryke stof, rood zich kleurend met eosine, bruin mot Van Gieson\'s
kleurmethode,

Cellen van de,groefjes on van do oppervlakte: Do cellen van dogroeljcszyn
goed gekleurd en vertoonen enkele kerndecllngon. zy bevatten niet byzonder veel siym. Do

oppervlakte-cellen zyn op vele plaatsen zeer hoog. Zij begrenzen aan de eene zijde de zweer, aan
de andere zijde is de mucosa over een kleine uitgestrektheid necrotisch met vele polynucleaire
cellen en bloedcellen erin. Enkele slecht gekleurde kliercellen zijn in deze necrotische
massa nog herkenbaar.

Tunica propria van de groefjes: Het interstleele weefsel is in vele groefjes be-
langrijk toegenomen en bestaat uit dezelfde homogene celarme stof als gelegen is tusschen
de oppervlakkige laag der klieren. Het is waarschijniyk dezelfde eiwitrijke tusschenstof, die
men soms by chronische ontsteking in andere organen vindt.

Muscularis mucosae: Zy bevat veel bindweefsel en is aan den rand en onder den
bodem van de zweer weg.

Submucosa: zy is verdikt en bestaat \\iit een 1 mm. dikke laag bindweefsel. Zy vormt
den bodem van de zweer, zy is vry cellenrijk, doch bevat slechts weinig polynucleaire cellen
behalve vlak aan den bodem van de zweer. De bodem van de zweer wordt gevormd door een
laag van 0.04,5 dikte, die byna homogeen gekleurd en necrotisch is. Dan volgt een laag van
0.090 mm. dik, dicht geïnfiltreerd met polynucleaire cellen. Hieronder is eon laag van i 0.750
mm. dikte, die met Van Gleson\'s kleurmethode geel gekleurde vezelen bevat, en hieronder is
een laag van i 0.2,50 mm. dik, die met genoemde kleuring roode vezelen bevat evenals er
in het overige deel van de submucosa zyn. De submucosa is zeer bloedryk, bevat vele vaten.
In vele vaten is endo- en meso-arteriitis.

Muscularis l)evat een weinig te veel bindweefsel. In enkele vaten is endo- en meso-arteriltls.

Dc bodem van het ulcus gevormd door de submucosa, sterk goïnflltreerd met
polyn\\tclcaire cellen.

Aan don rand van het ulcus atypische woekering van klieren In de submucosa.
Hyporplastlsche en degeneratlevo verandering van de klieren kort by hot ulcus.

Do tunica propria der klieren bevat geon polynucleaire cellen on Is aan den
rand dor zweer vergroeid met do submucosa.

Autopsia: Het dior Is vry mager. De maag Is gnïot, uitwendig ronder afwyking. Do
uitgeperste maaginhoud hoert een totaio aciditelt van 2.3o/oo on lievat vry HQ. nog by 20 x
verdunnen met do phlorogluclne vanllline-roaetle aan to toonon. In de portio \'pylorica Is U
mm. van hot duodenum of aan do kleino curratuur oen kloln ulcus van 2 mm. In doorsnede.
Om hot zweortjo hoon Is dc muoosa verhoven en bovat een 8 tal witto o-xcroscentlos 2 mm.
In doorsnede. In do overige organen zyn geon afwykingon.

Microscopisch onderzoek van dc mangmurosa over oen longto van 20 mm. waarin
het ulcus.

Ulcus: Kr 1« 9 mm. van het duodontnn af i-en zwoortje van 2 mm. In doorsnede. Do bodom
van de zwoer wordt gevormd door dc venllkto submucosa, do wanden van do zweer door
de mucosa. De klierbulzen loopon aan don rand van do iwiht evonwydig mot don maagwand.
Het Interstltleolo wi«fsol tusschen do klloron Is aan don rand van do zwoor vergroeid met
de submucosa. Op onkele pliuitson *yn de klleron over klolne nitgostroktheld gegroeid ovor
don lx)dom van ile zwoor. Oj» enkele plaatson is er nocrobloso In illt gewiH-kordo weefsel.

Kliercollon: De klIorcoUon zyn goed gekleurd, maar in do omgeving van hot ulcus over
een lengte van 4 mm. zyn dc kliercollon grootor, do kornon rond, vorpliiatst naar do holton
der klierbulzen, vooral In de diopto van ile mucosa. Kort by do zwoer «yn dezo vonindorlngon
hot sterkst on bevatten bovendien vole cellen vocuolon. Do kllorbulzon zy» in do omgeving
van hot ulcus grootor, do hollen wydor, ty vorloopon geknmkold. Kort by do zwoor llggon
<lo kllorbulïon ovonwydig mot den maagwand op de submucosa, danr do muscularis op dio
plaats vordwunon Is. Vorder zlöt mon aan don rand van do zwoor op volo plaatsen klIorbnUen
gcwookord ondor do muscularis mucosae In do subm\\icosa, op enkolc plaatson ovor ct?n uit-
gestrektheid van 1 mm. Dozo llggon orhtor niot dlop In do submucosa, slochls onkole micra
ondor do muscularis muooiMK\'. Dozo kllerbulr.on hobbi-n een wand bostwindo uit oen ry van
cellen, gciykende op dc kliercollon. Do hollen In dezo klierbulzen zyn zoer wyd, onkclo zyn
0.4 mm. In diameter. Kr Is alzoo atypische woekering van klieren, goiyitondo op oonmallgno
a<lonoom.

Tunica prop la van do klieren: T>i\'wchcn de klieren Is het IntorslUleelo weefsel loUi

vermeerderd. Het bestaat uit bindweefsel en gladde spieren. Het bevat geen polynucleaire
cellen en zeer weinig cellen met groote ronde kernen behalve vlak bij het ulcus.

Cellen van de groefjes en van de oppervlakte: Op enkele plaatsen zijn de
groefjes grillig van vorm en langer dan normaal. De cellen zijn goed gekleurd en bevatten
vrij veel slijm. De cellen van de oppervlakte vormen de begrenzing van de zweer. Op enkele
plaatsen zijn er klierbuisjes, waarvan de cellen gelijken op die der groefjes over de zweer
heen gegroeid over kleine uitgestrektheid. Op enkele plaatsen is er necrobiose van dit
gewoekerde weefsel.

Tunica propria van de groefjes: Het interstitieele weefsel in groefjes is alleenkort
bij de zweer verbreed en bestaat uit een cellenryk weefsel, granulatie-weefsel.

JIuscularis mucosae: De muscularis mucosae houdt 0.5 mm. van den rand van de
zweer op. Zij tmvat veel bindweefsel.

Submucosa: De submucosa vormt den bodem van het ulcus. Zij is verdikt op een lengte
van 12 mm. Zij bestaat uit bindweeefsel en is aan den bodem van de zweer dicht met
polynucleaire cellen geïnfiltreerd. Zij is kort by het ulcus 0.5 mm. dik.

Autopsia: Deze is enkele uren na den dood verricht. Het dier heeft diarrhee gehad. De
maag vertoont uitwendig geen afwijkingeru De maag-mucosa is gedeeltelijk gedigereerd. Er
is een klein ulcus 5 mm. van het duodenum af, kort bij do kleine curvatuur aan de voor-
vlakte von de maag. Microscopisch onderzoek heb ik bij dit dier niet verricht.

Hij de konijnen met vagotomie zonder ulcus heb ik geen veranderingen, ook niet microscopisch,
in de maagwand gevonden.

In de volgende hoofdstukken zal ik beschrijven, wat ik uit
bovenvermelde proeven meen te mogen afleiden, en daarin tevens
nog enkele nieuwe waarnemingen en proeven mededeelen.

De jongste zweren, die ik heb onderzocht, zijn van de konijnen
/3io, /3i3 en iSia die respectievelijk 7, 15 en 16 dagen na de
vagotomie zijn gedood. De maagmucosae dezer dieren vertoonen
de volgende afwijkingen:

Verdikking van de submucosa door granulatie-weefsel onder
de zweer en de naaste omgeving bij de dieren /3io en /Sis, waar
behalve de mucosa ook de muscularis mucosae necrotisch is.

Zwelling en woekering van de kliercellen en de cellen van
de groeves in de omgeving van de zweer bij /3io, (3i2 en /3i3.

Oedeem, geringe polynucleaire infiltratie en woekering van
het weefsel tusschen de klieren, in de omgeving van de zweer
bij /3io, /3i3 en /3i2, terwijl in de meeste groeQes alleen oedeem
bestaat.

Sterke polynucleaire infiltratie in de necrotische mucosa en
muscularis mucosae, vooral aan de oppervlakte, waar deze
cellen voor een deel ook necrotisch zijn bij /3io, /3i2 en /Sia.

Bloeding is er zeker niet aanwezig bij de jongste zweer bij
/3i2, terwijl het bij de konijnen /3io en /3i3 niet te zien is, of er
enkele kleine bloedingen in zijn of uitgezette bloedvaten.

Enkele vaten zijn in de omgeving van het ulcus zeer wijd.
In enkele vaten ligt een homogene massa. De endötheel- cn
spiercellen van enkele vaten zijn gezwollen.

Bij de konijnen (oe, (05, (^s, (3a, die respectievelijk 41, 43, 169
en 289 dagen na de vagotomie gedood zijn, en alle zweren van
ouderen datum vertoonen, zijn de volgende veranderingen:

De mucosa en de muscularis mucosae zijn over kleine uit-
gestrektheid verdwenen.

Dc bodem van de zweer wordt gevormd door de submucosa.
Aan den bodem is een zeer sterke infiltratie met polynucleaire
cellen. Dc submucosa is over kleine uitgestrektheid onder de
zweer verdikt en bestaat bij de konijnen (Se, (05 en /33 nog
gedeeltelijk uit granulatie-weefsel, bij (34 alleen uit bindweefsel.

Necrose aan één wand van de zweer bij /Sa en (^4. Bij de
konijnen /35 en (^e is slechts éen wand onderzocht, cn gecn
necrose gevonden.

Woekering van de kliercellen en cellen van de groefjes in de
naaste omgeving van de zweer bij (04, (Se en /Sa, zoodat bij /Ss
daar papillomen worden aangetroffen.

De mucosa ligt aan den rand van de zweer zoo omgebogen,
dat de richting van de klieren ongeveer evenwijdig is met den
maagwand, en de klieren komen te liggen op de submucosa,
die den bodem van de zweer vormt bij de konijnen jSö, /Sa en (04.

De tunica propria van de klieren is aan den rand van de
zweer vergroeid met de submucosa bij /Sa en ra, terwijl de
klieren over een kleine uitgestrektheid over de submucosa zijn
heen gegroeid bij /Sa en /S4. Er is geen poly nucleaire infiltratie
bij /S3 en /34.

De klieren zijn aan den rand van de zweer gegroeid in de
submucosa bij /Sa en I^a, zoodat de snede van (04 het beeld geeft
van een maligne adenoom in het begin van zijn ontwikkeling.

Uit deze praeparaten blijkt, dat necrose van de mucosa aan
de zweervorming voorafgaat. In de gevallen, die ik heb kunnen
onderzoeken, waren er in de omgeving van de necrose ont-
steking en hyperplastische verandering, en ik durf daarom niet
uitmaken, of deze veranderingen de necrose gevolgd zijn, of
voorafgegaan zijn. Het laatste is onwaarschijnlijk. Later wordt
de necrotische mucosa en muscularis mucosae verweekt, ter-
wijl woekering van de submucosa gepaard met polynucleaire
infiltratie tegengaat, dat het ulcus dieper in den maagwand
indringt.

Door het omleggen van de mucosa aan den rand van de
zweer en de vergroeiing van de mucosa\'met de submucosa
op deze plaats krijgt de wand van de zweer een natuurlijke
begrenzing door oppervlakte-epitheel, en liggen dus de diepe
laag van de mucosa en voor een deel de bodem van de zweer
beschut tegen den maaginhoud.

Regeneratieve veranderingen zijn reeds in het begin aanwezig
en trachten blijkbaar het ulcus tot genezing te brengen, maar
tevens zijn er steeds degeneratieve veranderingen, necrobiose
en necrose, die de genezing belemmeren.

Bij lang bestaan komt er atypische woekering van klier-
buizen aan den rand van de zweer.

Er aan toevoegen wil ik nog, dat bij konijn /Ss, waar 44
dagen na de vagotomie een perforatie-ulcus is ontstaan, er
geen verdikking van de submucosa is, dat de hyperplastische
verandering in de mucosa gering is, dat de rand van de zweer
gevormd wordt door necrotische mucosa en muscularis, terwijl
er in de omgeving kleine bloedingen zijn, doch de vaten geen
endo-arteriitis vertoonen. Deze veranderingen wijzen er op, dat
dit geperforeerd ulcus van zeer jongen datum geweest is, en
dat de verweeking zeer snel in de diepte is voortgedrongen.

Bij de 10 konijnen met een ulcus was de vagotomie respec-
tievelijk 7, 8, 15, 16, 41, 43, 44, 59, 169 en 289 dagen geleden.

Bij de 10 konijnen zonder een ulcus was respectievelijk vóór
1, 1, 1, 1, 1, 2, 5, 9, 10, 47 dagen vagotomie geschied.
Dus den eersten dag nimmer een ulcus, 5 gevallen —
de eerste week 1 X ulcus, 8 gevallen —
de tweede week 1 x ulcus, 3 gevallen —
na de tweede week 8 X ulcus, 9 gevallen, terwijl 1 X na 47
dagen geen ulcus aanwezig was.

In alle 10 gevallen komt het ulcus voor in de regio pylorica
en wel aan of kort bij de regio pylorica, meest 5 tot 10 m.M.

van het duodenum af. Deze plaats is bij konijnen ongeveer de
grens tusschen pylorus en portio pylorica.

Eenmaal kwam er een ulcus perforans voor in de voor-
vlakte van den pylorus vlak aan het duodenum. Bij een ander
konijn, dat ik later nog zal vermelden, kwam er behalve een
ouder ulcus in de regio pylorica, een jong bloedend ulcus voor
in de voorvlakte van het lichaam van de maag 3 c.M. van de
cardia.

Bij de konijnen, waarbij de vagotomie 7 en 8 dagen, den
koristen tijd waarin een ulcus voorkwam, geleden was, en bij
het konijn met een ulcus perforans, dat eveneens een jong
ulcus was, kwam er meer dan éen ulcus voor; in alle overige
gevallen was er slechts één ulcus aanwezig.

Het is uiterst moeilijk te zeggen bij dieren met doorgesneden
vagi en met maagzweren, welke verschijnselen van de vago-
tomie en welke van de ulceratie afhankelijk zijn. Voegt men
hier nog bij, dat voor de vagotomie onder het diaphragma
laparotomie noodig is, dan begrijpt men, dat de waargenomen
verschijnselen vooral in de eerste dagen behalve door vagoto-
mie, en door ulceratie nog door de laparotomie gegeven kun-
nen worden. Dan nog moet ik mededeelen, dat ik mijn konijnen
op de symptomen die ik ga bespreken, onvolledig heb onder-
zocht, Intusschen wil ik toch, wat ik heb waargenomen, ver-
melden, ,

slechts een dier gestorven den SQsten dag na de vagotomie en
hoogstwaarschijnlijk aan een intercurrente ziekte. Eén dier is er
ernstig ziek geworden den 44sten dag na de vagotomie, en was
lijdende aan peritonitis afhankelijk van perforatie van een maag-
zweer. Vele dieren waren de twee eerste dagen na de operatie
wat lusteloos, doch herstelden daarvan spoedig en bleven verder
schijnbaar gezond. De dieren, die ik lang na de operatie heb
laten leven, 5i en 9i maand, waren wat magerder dan de andere
konijnen, die lang in de hokken van de medische kliniek ver-
pleegd zijn.

De eenige belangrijke afwijking, die ik bij mijn gevagoto-
meerde konijnen heb geconstateerd, is maagkramp. De magen
dezer dieren zijn namelijk den meesten tijd veel harder dan die
van normale konijnen. Deze maagkramp is, voorzoover ik heb
nagegaan, de eerste dagen na de operatie nog niet aanwezig.
Bij 2 konijnen, wien ik eiken dag vóór en na het eten de maag
heb gevoeld, vond ik, 3 dagen na de operatie, voor het eerst
na het eten de maag vrij hard. De daarop volgende dagen was
de maag weer veel minder hard tot op den dag. Den
dag werd bij dit konijn de maag hard bevonden. Bij een ander
. konijn, dat ik 59 dagen heb laten leven, heb ik op 20 verschil-
lende dagen de maag gevoeld, voor het eerst 6 dagen na de
operatie. 17-maal was de maag hard, tweemaal minder hard,
respectievelijk den 51»\'cn en 59\'tcn dag, en eenmaal vrij week: den
53sicn dag na de operatie. Bij het konijn dat 9i maand na de
vagotomie geleefd heeft, was in het laatst van zijn leven, — slechts
enkele malen heb ik het dier onderzocht, — de maag harder dan
die van gezonde konijnen, maar zij was niet steeds even hard.
Meest vond ik na het eten de maag harder dan voor het eten,
maar soms ook het omgekeerde. Bij een paar konijnen, waarbij
behalve de vagotomie nog gastroenterostomie cn overlangsche
klieving van den pylorusspier was verricht, heb ik dezelfde ver-
schijnselen geconstateerd. Tot mijn spijt echter heb ik slechts
enkele konijnen na de vagotomie op maagkramp onderzocht
omdat eerst in het laatst mijner proeven mij het verschijnsel
bekend werd.

Zeker is het, dat vele konijnen eenigen tijd na de vagotomie
maagkramp krijgen, en zeker is het, dat die maagkramp niet

Omdat nu de maagkramp aanwezig is, voordat het ulcus zich
gevormd heeft, moet men aannemen, dat de maagkramp niet
het gevolg van het ulcus is, hoewel het mogelijk blijft, dat het
tot het onderhouden der kramp bijdraagt.

Verder heb ik mij eenige moeite gegeven om te weten te komen,
of er bij gevagotomeerde konijnen met en zonder ulcus secretie-
anomalie voorkomt. Over dit onderwerp is een uitgebreide lit-
teratuur te vinden in het handboek van Hermann over physio-
logic. Het best is het door Pawlow29) onderzocht. Hij heeft
bewezen, dat de reflectorische secretie van maagsap bij schijn-
voedering na vagotomie niet meer bestaat, dat intusschen de
maag het vermogen blijft behouden maagsap af te scheiden,
als er voedsel in de maag komt.

Ik ben voor de bepaling van de aciditeit op de volgende
wijze te werk gegaan. Dadelijk na den dood werd het vocht
uit den maaginhoud geperst en de aciditeit ervan bepaald
met phenolphthaleine als indicator, en deze berekend op HCl.
Tevens werd nagegaan, bij welke verdunning eenige druppels
maagsap nog de phloroglucine-vanilline-reactie gaven op vrij
HCl. Ziehier de resultaten:

3. Van dieren met vagotomie, waar tevens de spier van de
regio pylorica overlangs is gekliefd, zonder ulcus:

» 712, » » 44 » —3.6 », » HCl verdunning niet bepaald.
» , » » 49 » —2.5 », » HCl niet bepaald.

4. Van dieren met vagotomie, waar tevens de spier van de
regio pylorica is gekliefd, met ulcus:

5. Van dieren met vagotomie, waar tevens gastroenterostomie
is verricht, met ulcus:

6. Van dieren met vagotomie, waar tevens gastroenterostomie
is verricht, zonder ulcus:

konijn Jjs, gedood na 30 dagen — 3.2 °/oo vrij HCl niet bepaald.
. Jii, » »32 » — 2.5 » > HCl » »

Tot mijn spijt beschik ik slechts over weinig getallen, waar
op deze wijze, bij normale konijnen de aciditeit van het maagsap
werd bepaald. Bij twee dieren vond ik respectievelijk 4 en 4.2 "/»o
en nog vrij HCl bij 100 X verdunnen. Bij deze proeven is er ook
niet op gelet, op welken tijd, voor of na het gebruik van voedsel,
de dieren gedood zijn en welk voedsel zij gebruikt hadden.

De eenige conclusie, die naar het mij voorkomt geoorloofd
is, is dat bij vele konijnen met vagotomie een ulcus voorkomt,
zonderdat de aciditeit hoog is. Waarschijnlijk is de aciditeit
de eerste dagen der ulceratie verhoogd. Verder is in de eerste
dagen na de vagotomie de aciditeit van het maagsap niet ver-
minderd, eenige maanden na dc operatie wel.

Bij geen mijner gevagotomeerde konijnen heb ik een genezen
ulcus of litteeken gevonden. Het zou intusschen best mogelijk

zijn, dat ik kleine litteekens over het hoofd had gezien, terwijl
het bekend is, dat de genezing van een maagzweer zoo mogelijk
is, dat zij later niet meer te herkennen is. Daartegenover wil
ik in herinnering brengen, dat de 9 dieren, die langer dan 2
weken na de vagotomie geleefd hebben, alle op een enkele
uitzondering na een zweer hadden, en dat de zweren der konij-
nen, die respectievelijk 51 en 91 maand met doorgesneden vagi
geleefd hebben, microscopisch het karakter van oude zweren
vertoonden. Zeker is het daarom, dat de zweren heel moeilijk
genezen. Wel zijn er reeds vroegtijdig regeneratieve verande-
ringen aanwezig, en ziet men in de oude zweren de mucosa
hier en daar over een kleine uitgestrektheid over de zweer
heengegroeid, maar een op die wijze genezen zweer heb ik
nooit gevonden. Naast deze regeneratieve veranderingen, zijn
er tevens degeneratieve veranderingen, necrose en necrobiose,
in den wand van de zweer, die de genezing belemmeren.

Vele proeven heb ik genomen om na te gaan, hoe ik de
ontwikkeling van een ulcus ventriculi na vagotomie kon voor-
komen.

In de eerste plaats heb ik daartoe bij 12 konijnen tegelijk
met de vagotomie den spier van de geheele regio pylorica van
den fundus af tot het duodenum toe in de lengte gekliefd tot
op de muscularis mucosae. De wondranden werden daarbij flink
uit elkaar getrokken, en niet gehecht. Dit is een zeer eenvou-
dige en niet ingrijpende operatie voor konijnen. Hiervan had ik
mij vroeger overtuigd bij 11 konijnen, waarbij zij zonder andere
operatie was verricht. Deze dieren bleven alle gezond; enkele
liet ik een jaar leven. Op de plaats van doorsnijding komt er
bindweefsel. De maagfunctie lijdt daaronder niet blijkens hunne
goede gezondheid. Bij enkele dezer dieren was de maag op-
vallend klein, wat er voor pleit, dat het voedsel de maag ge-
makkelijk heeft kunnen verlaten.

Van de bovengenoemde 12 konijnen, waarbij behalve klieving
van de portio-spier nog vagatomie heeft plaats gehad, zijn er
5 gestorven, respectievelijk 4, 9, 20, 22 en 50 dagen na de ope-
ratie. Het eerste dier is gestorven aan peritonitis, van de andere
dieren is mij de doodsoorzaak onbekend gebleven. Zij hadden
diarrhee.

In denzelfden tijd zijn een paar mijner konijnen met gastro-
enterostomie en enkele niet geopereerde dieren gestorven. Ook
al deze dieren hadden diarrhee.

Bij geen der 5 gestorven dieren is een ulcus gevonden,
mogelijk is echter een klein ulcus niet herkend, omdat de
maagmucosa gedeeltelijk gedigereerd was.

Van de 7 andere konijnen had één dier, gedood na 33 dagen,
een ulcus in den pylorus, de overige, gedood respectievelijk na
3, 20, 32, 32, 44 en 49 dagen, hadden geen ulcus.

Verder heb ik nog bij 15 konijnen tegelijk met vagotomie
gastro-enterostomie naar de methode van Wölfler verricht.

Zes dieren zijn na 1 dag-gestorven, en verder nog 4 dieren
respectievelijk na 3, 5, 20 en 26 dagen. Geen der gestorven
dieren had een ulcus, mogelijk is echter een klein ulcus door
de gedeeltelijke digestie van de maagmucosa niet herkend.

Van de 5 overige dieren bleven 4 zonder ulcus, gedood
respectievelijk na 3, 4, 30 en 32 dagen, terwijl het vijfde, gedood
na 37 dagen, een klein ulcus met promineerende omgeving
had, gelegen aan de voorvlakte van de maag midden tusschen
cardia en duodenum, 0.5 cM. van de kleine curvatuur af, in het
zelfde sagittale vlak als de gastro-enterostomie-opening lag. Bij
de dieren zonder ulcus was het darmstuk tusschen pylorus cn
fistel van normale wijdte, bij het dier met een ulcus vrij sterk
gedilateerd.

de Ic week, geen ulcus, 2 gevallen (waarvan 1 gestorven),
de 2«: week, gecn ulcus, 1 geval (waarvan 1 gestorven),
na de 2c week, 1 X ulcus, 9 gevallen (waarvan 4 gestorven).

de Ie week, geen ulcus, 10 gevallen (waarvan 8 gestorven),
na de 2--* week, 1 X ulcus, 5 gevallen (waarvan 2 gestorven)
en bij het dier mèt ulcus was de operatie slecht gelukt.

Zooals\'men zich zal herinneren, werd bij de konijnen, waarbij
alleen vagotomie was verricht, na de 2^ week in 8 van de
9 gevallen een ulcus gevonden.

Het is daarom zeker, dat klieving van de spier der portio
pylorica, en een goed uitgevoerde gastro-enterostomie de ont-
wikkeling van een ulcus na vagotomie voorkomt, althans voor
een tijd van 20 tot 50 dagen.

Dat er meest slechts één ulcus voorkomt en wel in de regio
pylorica aan of nabij de kleine curvatuur.

Dat de vagotomie in het begin niet of slechts weinig de
secretie van maagsap verhoogt, terwijl na verloop van enkele
maanden de secretie niet hoog is, waarschijnlijk verminderd.

Dat gastro-enterostomie en overiangsche klieving van de spier
van de regio pylorica in de meeste gevallen de ontwikkeling
van een zweer voorkomt, althans gedurende 20—25 dagen.

Dat de maag van gevagotomeerde konijnen na verloop van
enkele dagen harder is dan die van normale konijnen, niet altijd
even hard, soms zelfs week, maar soms ook zeer hard.

Dat na gastro-enterostomie en klieving van den spier der
portio pylorica de maag na vagotomie veel weeker blijft, dan
wanneer alleen vagotomie is verricht.

Ik wil nu trachten verband tusschen deze verschijnselen te
brengen, om zoo te komen tot een inzicht in het ontstaan van
de maagzweer na vagotomie.

Uit de opgenoemde verschijnselen lijkt mij één voor de ver-
klaring van de zweervorming van veel belang, en wel dit, dat
de gevagotomeerde dieren aan maagkramp lijden.

Prof. Talma wekte door faradisatie van een nervus vagus
aan den hals kramp van de portio pylorica op, en zag dan in
enkele uren een maagzweer in de portio ontstaan.

De vaten worden bij dit faradiseeren tusschen den dikken
gecontraheerden spier dicht gedrukt; de mucosa en de spier
toch worden bleek, terwijl de vaten^\'onder de serosa goed met
bloed gevuld blijven. De daardoor opgewekte anaemie van de
mucosa lijdt tot necrose en ulceratie.

Het ligt op grond van deze waarneming zeer voor de hand
dat de maagkramp, die na vagotomie ontstaat, ook de oorzaak
van de zweervorming is. Dit aannemende begrijpt mén, waarom
de zweer in de regio pylorica ontstaat. Immers de spier is hier
het dikst, hij trekt zich hier het krachtigst samen en de druk-
king in de maag is daarom hier het grootst. Ik stel mij voor,
dat door de krachtige samentrekking van de spier, de vaten
dichtgedrukt worden, dat daardoor de mucosa anaemisch wordt,
hetgeen nog versterkt wordt door den hoogen druk in de maag,
cn dat men daarom vindt, dat aan de ulceratie necrose van de
mucosa voorafgaat. Zelfs de plaats van de zweer nabij de kleine
curvatuur wordt er waarschijnlijk door verklaard, omdat nabij
de kleine curvatuur de spier het dikst is, maar mij onbekende
eigenaardigheden in de vaatverdeeling en dc wijze van contractie
spelen hierbij mogelijkerwijze nog een rol. Men begrijpt ook,
waarom het ulcus niet geneest, immers de oorzaak, de kramp
blijft bestaan. Het bewijs echter heeft men in het feit, dat na
gastro-enterostomie en klieving van de portio-spier" geen ulcus
meest ontstaat.

het herhaaldelijk vinden van de aan- of afwezigheid van kramp,
laat zich durante vita de diagnose, ulcus of geen ulcus, stellen.
Hiervan heb ik mij herhaaldelijk overtuigd. Mijn stelling is
daarom, dat maagkramp de oorzaak is van de vorming der
maagzweer na vagotomie, en volgens mijn bescheiden meening
is die stelling bewezen. Moeilijk is echter het antwoord te geven
op de vraag, wat de oorzaak van de maagkramp is?

De samengesteldheid van het mechanisme der maagbewe-
gingen met de omstandigheid, dat de maag op verschillenden
inhoud met verschillende bewegingen reageert, gevoegd bij de
vele reflexen, die de maagbewegingen influenceeren, maakt het
zeker een gewaagde onderneming om een anomalie in de maag-
bewegingen, die physiologisch nog zoo slecht bekend zijn, te
willen verklaren.

Intusschen wil ik toch een hypothese mededeelen, die de
waargenomen verschijnselen laat verklaren.

Velen zal het misschien paradox in de ooren geklonken
hebben, dat èn vagus-prikkeling èn vagus-doorsnijding beide
sterke maagbewegingen ten gevolge hebben. Prikkeling van de
zenuw wekt deze sterke bewegingen dadelijk op, terwijl on-
middellijk na de doorsnijding de bewegingen misschien iets
sterker worden, maar eerst eenige dagen later kramp te voor-
schijn komt, We hebben van deze twee goed geconstateerde
feiten nergens een voorbeeld in het perifere zenuwstelsel en
het wordt daarom onwaarschijnlijk, dat de vagi de spiervezelen
innerveeren: Deze onwaarschijnlijkheid wordt nog verhoogd
door het feit, dat de spieren niet ziek worden, zooals we bij
de dwarse spieren na doorsnijding van de nervi vagi zien ge-
beuren. Intusschen de gladde spieren van de maag zouden
zich mogelijk anders kunnen gedragen dan de dwarse spieren.

Is er echter in het perifere zenuwstelsel, dat de dwarse
spieren verzorgt, geen voorbeeld van, dat doorsnijding en
prikkeling van de zenuw beide irritatie van de spieren geven,
in het centrale zenuwstelsel is dit een reeds lang bekend feit.
Prikkeling der pyramidenbanen geeft dadelijk, doorsnijding\' eerst
na eenigen tijd hyperkinese van dwarse spieren.

Bedenkt men nu verder, dat de maag gangliencellen bevat,
waarvan zenuwfibrillen naar de spieren verloopen, dan dringt

zich de gedachte op, dat de vagus op te vatten is als een
secundaire neuroon, te vergelijken dus met de pyramiden-vezelen.

Met deze voorstelling laat zich dus verklaren, dat de maag
niet verlamd wordt na doorsnijding van zijn zoogenoemde be-
weeg-zenuw, den nervus vagus, en dat de irritatie eerst eenige
dagen na de doorsnijding komt. Immers na laesie van de py-
ramidenbaan vindt men hetzelfde. Verder kan men begrijpen,
waarom de maagkramp niet altijd even sterk is. Bij doorsnij-
ding van de pyramidenbaan zijn de extremiteiten, onder invloed
van verschillende reflexen, nu eens meer, dan weer minder stijf.
Zoo zijn zij b. v. slap in het warme bad, stijf als ze koud zijn,
zich bewegen of mechanisch geprikkeld worden. Naar analogie
hiervan zou nu de maagkramp, die eenigen tijd na de vagotomie
ontstaat, eveneens reflectonisch kunnen worden opgewekt.

Met de kennis nu, dat een goed uitgevoerde gastroenterostomie
en klieving van de portiospier het ledigen van de maag verge-
makkelijken, en na deze operatie meest geen kramp aanwezig is,
ligt het voor de hand om aan te nemen, dat de kramp uitblijft,
omdat het voedsel de maag gemakkelijk verlaat. De laatste
jaren is er een reflex van het duodenum op de maagbewe-
gingen bekend geworden door Hn^scii 34), v. Mering 35), Mar-
uaix 36), Serüjukow 37), Kelling 38). Zij hebben geconstateerd,
dat bij de aanwezigheid van voedsel in het duodenum, en vol-
gens Serdjukow vooral van een zuren inhoud, de ingesta de
maag langzaam verlaten. Ik heb nu enkele proeven genomen
om te weten, of bij gevagomoteerde konijnen kramp bij vulling
van het decodenum uitblijft. Ik heb daartoe 2 konijnen geope-
reerd zooals Kelling dit gedaan heeft. Het duodenum werd
12 cM. van den pylorus doorgesneden en de beide uiteinden
dichtgenaaid, en daarna 3,5 cM. van den pylorus af een ana-
stomose tusschen beide darmstukken gemaakt, zoodat dus een

34) Hirsch. Centralbl. f. klin. Med. 1892.
85) v, Mering. Congress f. Innere Medccin 1897.
30) Mardaix. Le Passage pylorique, In Celluie l. XIV 1898.
37) Serdjukow. Geciteerd in: Das Experiment als ieitgem.1ssc und einheitliche
Methode medicinischer Forschung von Prof. Pawi.ow. 1900.

blind darmstuk van ± 8 cM. bestond. Dit stuk ontledigt zich
moeilijk,^ en werd bij de autopsia ook zeer wijd gevonden. Bij
een konijn, waarbij alleen deze operatie verricht werd, was er
gedurende 18 dagen de maag steeds week, daarop na volbrachte
vagotomie, werd reeds den derden dag de maag zeer hard ge-
vonden en 6 dagen na de vagotomie een ulcus in de portio
pylorica. Bij een ander konijn, waarbij dadelijk, behalve de Kel-
lino\'sche operatie, vagotomie werd verricht, werd de maag her-
haaldelijk hard gevonden en een groot ulcus in de portio py-
lorica, toen het dier 25 dagen na de operatie gedood werd.

De vulling van het duodenum met een zuren inhoud deed
dus in deze 2 gevallen de maagkramp niet uitblijven. Te ver-
wachten was dit resultaat reeds geweest uit de bovenvermelde
waarneming, dat bij het dier met gastroenterostomie, waar een
ulcus gevonden werd, het aanvoerende darmstuk uitgezet was.
Ook in dit geval moet dus durante vita het duodenum abnorm
met zuren inhoud gevuld geweest zijn. Moge nu door deze
proeve niet het bewijs geleverd zijn, dat vulling van een duo-
denum, dat gemakkelijk zijn inhoud wegdrijft, reflectorisch maag-
kramp kan doen bedaren, de chirurg kan er de leering uittrek-
ken dat het voor de genezing van een ulcus ventriculi noodig
is, dat het duodenum zich gemakkelijk van zijn inhoud kan ont-
doen. Om deze reden heb ik iets langer uitgewijd over het
ontledigen van maag en darm, en het is minder mijn bedoeling
geweest de eene theorie op de andere te bouwen, een hypo-
these met een nieuwe hypothese te willen bewijzen. Alle ver-
schijnselen echter bij elkaar genomen, lacht me de hypothese
zeer toe, dat na vagotomie verhoogde prikkelbaarheid van de
gangliencellen in de maag ontstaat, waardoor reflectorisch maag-
kramp zeer gemakkelijk wordt opgewekt. Intusschen moet ik
het directe bewijs, dat er verhoogde prikkelbaarheid van de
maagganglien bestaat, schuldig blijven.

Ten slotte wil ik nog enkele andere hypothesen omtrent het
ontstaan van de maagzweer na vagotomie ter sprake brengen.
Men zou zich, dunkt me, nog kunnen denken, dat dezé zweren
ontstonden: ^

1®. door een trofischen invloed van den vagus op de mucosa
van de portio pylorica.

2°. door een invloed van den vagus op de bloedvaten, aan-
leiding gevende tot anaemie, hyperaemie of bloeding.

3°. door een secretie-anomolie, aanleiding gevende, dat de
scherpe maaginhoud de mucosa doodt.

Dat het ulcus nu niet ontstaat door den trofischen invloed
van den vagus op de maagmucosa, of door den directen in-
vloed op de bloedvaten, is, dunkt me, zeker op grond van het
feit, dat na gastro-enterostomie en klieving van de portio-spier
in de meeste gevallen geen ulcus ontstaat. Moeilijker echter
valt te bewijzen, dat trofische invloeden geheel buiten spel zijn.
Immers, de maagkramp en de hooge druk in de portio pylorica
zouden een druknecrose kunnen doen ontstaan en onderhouden,
op de wijze als decubitus bij myelitis. Het zeer klein blijven
van de zweer en de sterke hyperplastische veranderingen pleiten
ertegen.

De veronderstelling, dat peraciditeit het ulcus te voorschijn
roept en onderhoudt, wordt voldoende weerlegd door het feit,
dat vaak een zweer gevonden werd zonder hooge aciditeit.

Ieder, die de beschrijving van het ulcus door vagotomie bij
konijnen opgewekt, leest, zal getroffen worden door de groote
overeenkomst van deze zweer met de maagzweer van men-
schen. Om dit nog nader in het licht te stellen, wil ik de maag-
zweer van mensch en dier naast elkaar bespreken.

Het ulcus pepticum in de maag van menschen is meest rond
of ovaal. Het heeft, wanneer het dieper in den maagwand in-
dringt, kegelvorm cn loopt schuin door den maagwand.

Scherp is de begrenzing van het ulcus in de mucosa, en in
de naaste omgeving worden in de mucosa vaak slechts ge-
ringe interstideele en parenchymateuze veranderingen gevonden,
terwijl in den bodem van de zweer meer of minder bindweefsel

is. Bij lang bestaan komt het aan den rand van de zweer vaak
tot atypische woekering van klieren.

Al deze veranderingen heb ik in de maag van gevagotomeerde
konijnen met ulcus gevonden.

Bij menschen wordt meest slechts 1 zweer in de maag ge-
vonden, volgens Fenwick (zie inleiding) in 80"/o van de ge-
vallen, bij chronische ulcera in 87®/o, bij acute ulcera in 46°/o.

Van de 10 gevagotomeerde konijnen met ulcus hadden 7 één
ulcus, 3 meer dan een ulcus, en deze laatste waren alle zeer
jonge ulcera.

Bij menschen komt volgens Fenwick in 96®/o van de gevallen
het chronisch ulcus voor in de regio pylorica, nabij de kleine
curvatuur aan de achtervlakte, het acute ulcus meer in den
fundus.

Bij alle konijnen met een ulcus kwam dit voor aan of nabij
de kleine curvatuur. In het laatste geval aan de voorvlakte.
Mogelijk speelt hierbij het verschil in houding van mensch en
dier een rol. Slechts eenmaal heb ik een jong ulcus in den
fundus naast een ander in de regio pylorica gevonden, en wel
bij een dier, dat ik doodde, lijdende aan heftige maagkramp.

Bij menschen vond Fenwick in 63% van zijn gevallen een
langdurig bestaan, bij mijn konijnen heb ik nimmer een genezen
ulcus gevonden. Bij menschen zijn de verschijnselen intermit-
teerend, bij gevagomoteerde konijnen is maagkramp meest wel,
doch niet steeds aanwezig: dus ook hier intermissie in de
symptomen.

Bij menschen is meest perchloorhydrie aanwezig, en wordt
de aciditeit zelden laag gevonden, ook al bestaat de zweer
langen tijd. Bij mijn konijnen met een ulcus, vond ik kort na de
vagotomie waarschijnlijk een geringe vermeerdering van zout-
zuur-afscheiding, langen tijd na de operatie waarschijnlijk ge-
ringe vermindering.

De hoofdklachten van menschen met een ulcus ventriculi zijn
meest maagkramp en maagpijn.

Bij alle gevagotomeerde konijnen met een ulcus, die ik op
maagkramp heb onderzocht, heb ik deze gevonden.

Mij dunkt, op grond van deze treffende overeenkomst valt er
niet aan tc twijfelen, dat de genese van liet ulcus door vago-

tomie opgewekt, dezelfde is als die van het ulcus rotundum van
menschen, dat gevonden wordt in de regio pylorica; althans in
de meeste gevallen. In beide gevallen is kramp de oorzaak.

Prof. Talma heeft reeds in 1889 deze meening uitgesproken,
dat kramp van de portio pylorica de oorzaak van de zweer,
vorming bij menschen is. Treffende voorbeelden haalt hij aan,
waaruit met stelligheid blijkt, dat in die gevallen kramp de
oorzaak der ulceratie was. Later zijn dergelijke gevallen be-
schreven door Kausch 39) en Kelling 40).

In de meeste gevallen echter is het bestaan der kramp bij
menschen niet aan te toonen, omdat kramp den buikspier belet
de maag te palpeeren. De klachten der patiënten zijn daarvoor
geen goede maatstaf. Overgevoeligheid en ongevoeligheid der
lijders is hiervan de oorzaak, immers soms voelt men een harde
portio pylorica, terwijl de patiënten geheel zonder klachten zijn.

Als echter de portio pylorica niet direct door den buikwand
heen te palpeeren is, veroorlooft soms een ander symptoom
nog de diagnose op kramp van den pylorus te stellen, en wel
het symptoom van het intermitteerend aanwezig zijn van retentie
van maaginhoud.

Maar is noch de portio pylorica palpabel, noch retentie inter-
mitteerend aanwezig, om dan kramp aan te toonen hebben we
op dit oogenblik nog geen goede methode. Dit is waarschijnlijk
de reden, waarom deze meening nog niet algemeen is aange-
nomen en den laatsten tijd eerst door het effect van opereeren
meer ingang vindt, voornamelijk bij chirurgen (Doven, Boks).
Immers die operatie-methoden die voor stenose van den pylorus
door litteeken verricht worden, genezen ook vaak het ulcus
ventriculi. Met is op grond van dit feit reeds waarschijnlijk,
dat bij een ulcus ook vernauwing bestaat. Kelling wil deze
vernauwing afhankelijk stellen van zwelling van den maagwand
in de omgeving van het ulcus. Mij valt het echter moeilijk een
zóódanige zwelling door oedeem aan tc nemen, dat hierdoor de
pylorus vernauwd wordt. Bij mijne konijnen bestond een zwel-

ling in die mate zeker niet. Ook is het mij niet duidelijk waarom
gastro-enterostomie genezing brengt, terwijl de intermissie der
verschijnselen zich veel gemakkelijker door intermitteerende
kramp laat verklaren. In enkele gevallen is zeker intermittee-
rend kramp aanwezig. Dat deze door vele internisten vaak niet
gevonden wordt, komt omdat zij de maagsonde niet durven
gebruiken. Zeer vele malen heb ik bij een ulcus ventriculi de
sonde toegepast en zien gebruiken, doch nimmer hiervan eenig
nadeelig gevolg bespeurd, integendeel vaak een zeer groot
nuttig effect.

Als kind heeft patiënte maagklachten gehad, als jong meisje Is z() er yrli Tan geweest en
lydt nu sinds 9 jaar nu en dan weer aan de maag. Last van een zwaar geyoel cn soms pUn in
de maag hebben haar het eerst gekweld, soms was z]j een half Jaar vrü van klachten. Sinds
.\'i jaar heeft ze daarby last gekregen van \'tzunr en heeft ze enkele malen gebraakt, een paar
maal was er bloed in \'(braaksel. Den laatsten tyd zyn hare klachten zeer toegenomen en heeft
zy veel over pyn in \'t epigastrnm, trekicend naar de rug, te klagen. De pl|n komt meest eenigen
tyd na het eten. zy ziet er niet slecht uit, doch is magerder geworden.

Stat. praes.: Cor en pulmonfls zonder afwyking. Hepar palpabel, verhard, niet groot.

Maag groot, de groote cnrv. staat in med. 1. midden tusschen navel en symphyae, de
pylorus reikt naar rechts tot li c.m. binnen pap. lyn.

Sterke retentie en braken nu en dan. Van retentie-vloeistof en braaksel is de totale aci-
diteit 2.7—3.7°/oo> bevat vry HOI, alcoholgisting, vetzure gisting, geen melkznnr-gisting
aanwezig.

Eerste dagen vry van pyn, byna geen retentie, laatste dagen braken en eenmaal heftlgo
pyn, tydeiyk verdwynend door bicarb. natr., wegbiyvend na maagspoelen.

Dan 23 dagen. Dieet: eieren, melk, de 10 eerste dagen, de laatste dagen eieren, melk, brood,
aardappelen-puree.

pyn bedaart door maag uithavelen. Maaginhoud heeft totale aciditeit van 2.1—S.So.\'oo
bevat vrU HCl., !■ zonder gisting.

Heftige pyn, soms door spoelen verdwynend, vaak niet. •Somi ia de pyn hefllg als de
maag leeg is. Spoelen roet btcarb. sodae geeft vaak tydoiyke verlichting.

Daarna is zy weer eenige dagen vry van pyn, doch maakt het vorder gedurende een paar
maanden zeer slecht.

Besloten wordt tot operatie. £r bestaat strictuur van pylorus door lltteekenweefsel; verricht
wordt gastro-enterostomia posterior. Fatlënte verlaat na eenigen tyd hersteld van baar maag-
lyden het ziekenhuis.

Staat echter vast, dat kramp van de portio pylorica in de
meeste gevallpn de oorzaak is van een chronische zweer op
deze plaats, moeilijk is bij menschen te zeggen, waardoor die
kramp wordt opgewekt.

Bij gevagotomeerde konijnen is de zweervorming misschien
het indirecte gevolg van verhoogde prikkelbaarheid van de
gangliencellen in den maagwand, waardoor gemakkelijk reflec-
torisch kramp wordt opgewekt.

Nu zijn er menschen met een zoogenaamde zwakke maag,
die bij de minste buitensporigheid in hun dieet last van de
maag krijgen, zich openbarend in pijn, in het te langzaam leeg
worden van de maag en braken. We weten, dat onder deze
menschen een groot aantal is met een ulcus ventriculi. We
weten, dat bij lijders aan een maagzweer door geringe dieet-
fouten telkens weer heftige verschijnselen worden opgewekt.

Bestaat nu ook in deze gevaflen irritatie van de maag-ganglien,
heb ik me afgevraagd, en berust misschien ook de erfelijkheid
van maaglijden op een abnormale innervatie? Het antwoord
moet ik schuldig blijven, hoewel de verklaring mij toelacht,
dat er in deze gevallen irritatie van gangliencellen in de maag
bestaat.

Nauwkeurig onderzoek van de nervi vagi zal in de toekomst
moeten leeren, hoe vaak vaguslijden bij de aanwezigheid van een
ulcus voorkomt.

Van 3 maag-patiönten heb ik stukjes uit hunne vagi langs
den Oesophagus kunnen onderzoeken en wel van 2 patiënten
met een chronisch ulcus en daarbij het volgende gevonden:

Zenuwfibrillen van 12 met ascilenders van 4 f^. Het
aantal dikke vezelen vormt verreweg de minderheid bij het
aantal dunne vezelen. Vele vezelen zijn zoo dun, dat zij met
sterke vergrooting nauwelijks van fijne puntjes zijn te onder-
scheiden. Alle mergscheeden zijn korrelig onregelmatig van
structuur. Men ziet ze als een netwerk, waartusschen zwarte
korrels. Bij dubbelkleuring met haemateïn vertoonen vele merg-
scheeden concentrische structuur, terwijl de ascilinders sterk en
gelijkmatig gekleurd zijn.

Enkele dikke vezelen met normaal doorloopende zwarte merg-
scheeden tot 12 met ongekleurde ruimten erin van 8 ß.

Het getal dikke zenuwvezelen is klein. In verschillende zenuw-
bundels is het getal dunne vezelen met duidelijke mergscheeden
ongelijk, in sommige zijn vele dunne zwart gekleurde mergringen
kleiner dan 1 In enkele zenuwvezelen vormt de mergscheede
geen gesloten ring om de ascilinder.

Ik wil er hier echter aan herinneren, dat elke irritatie van
den vagus maagkramp te voorschijn roept, b. v. het prikkelen
met den faradischen stroom.

Bekend is, dat verdriet, koude voeten en lijden van vele
organen maaglijden verergert en maagkramp kan opwekken.
Verder weten we, dat een ongeschikte inhoud in de maag even-
eens vaak maagkramp geeft. In deze gevallen zullen we na-
tuurlijk geen anatomische veranderingen in de vagi verwachten.
Moge nu bij menschen met een chronisch ulcus pepticum vaak
vagus-lijden gevonden worden of niet, zeker is het, dat deze
zweer bij menschen in de meeste gevallen ontstaat door maag-
kramp en dat deze kramp de oorzaak is, dat zij niet geneest.

De beste behandelingsmethode voor eene ziekte is die, welke
de oorzaak der ziekte wegneemt.

Voor de genezing van het ulcus pepticum van menschen is
het daarom het best, maagkramp te voorkomen en moet men
dus de oorzaak der kramp trachten te vinden.

Het is niet voldoende ieder maaglijder bedrust en een passend
dieet voor te schrijven, men moet er ook naar streven om de
invloeden op te sporen, die het maaglijden hebben opgewekt
en verergeren, om deze te kunnen bekampen.

Het eigenaardige van het chronische ulcus is echter, -dat het
moeilijk door interne behandeling geneest, dat het telkens met
al zijn kwellende symptomen terugkomt, dat het verloopt met
exacerbaties en remissies trots elke interne behandeling.

Er is misschien bij deze maaglijders evenals bij gevagoto-
meerde konijnen een blijvende verhoogde irritatie van de maag.
Zoo min we nu bij gevagotomeerde konijnen de oorzaak der
irritatie kunnen wegnemen, hetgeen zou zijn de vagi tot hun
normalen toestand terugbrengen, zoo moeilijk of onmogelijk is
het bij menschen met een chronisch ulcus ventriculi waarschijn-
iijk deze irritatie te bekampen.

Bij gevagotomeerde konijnen nu hebben we gezien, dat waar-
schijnlijk door een reflex van uit de maag of den darm het bij
de bestaande irritatie der maag tot kramp komt. We hebben bij
deze dieren in portio-klieving en gastro-enterostomie een middel
leeren kennen, waardoor de kramp voorkomen wordt.

We weten, dat menschen met een chronisch ulcus ventriculi
pyloroplastiek, gastro-enterostomie, resectie van de portio p}^-
lorica soms volkomen genezing brengen. Door een goed gelukte
operatie zijn de patiënten als door een tooverslag van hun
maaglijden bevrijd. Kan men dit anders denken dan door aan
te nemen, dat de oorzaak van maaglijden is weggenomen?
Door deze operaties wordt daarom evenals bij konijnen bereikt,
dat de maagkramp na de operatie uitblijft.

Door alle genoemde operaties wordt bereikt, dat\'het voedsel
gemakkelijk uit de maag in den darm kan komen, ook al wil
samentrekking van de portio pylorica dit beletten.

Het is daarom hoogstwaarschijnlijk, dat door het komen van
het voedsel van de maag in den darm de kramp bedaart. Ik
wil er nog aan herinneren, dat bij konijnen de aanwezigheid
van voedsel in het duodenum maagkramp niet tegengaat blij-
kens de proeven met blind duodenum-stuk, en de waarneming
bij het konijn met gastro-enterostomie, dat een uitgezet aan-
voerend darmstuk had en aan maagkramp leed. Ook de aan-
wezigheid van veel voedsel in de maag geeft bij gevagoto-
meerde konijnen niet tot maagkramp aanleiding; immers in
enkele gevallen wordt na het eten de maagkramp minder.

Welke echter de aanleidende oorzaak, dat na genoemde
operaties kramp meest niet aanwezig is, moge zijn, dit feit
staat vast. Zeker is het, helaas, eveneens, dat genoemde opera-
ties niet steeds een gunstig effect hebben, afgezien nog van de
mogelijke ongelukken bij de operaties zelf.

De resultaten verkregen door operatie wegens litteekenstructuur
zijn (zie Mentz, 41) Mikulicz, 42) Boks, ^3) Körte en Herzfeld44)) ;
Bij pyloroplastiek V"/» sterfte, 55"/o ongenezen.
Bij gastro-enterostomie 19—357o sterfte, 20®/o ongenezen.
Bij resectie van den pylorus 45®/» sterfte,
Resectie van den pylorus blijkt de meest radikale operatie,
maar de gevaarlijkste, pyloroplastiek de ongevaarlijkste operatie,
maar de minste waarborg gevend voor genezing.

Gastro-enterostomie is eene gevaarlijke operatie en geeft niet
steeds ee/i gunstig effect.

Ik heb me afgevraagd, of bovengenoemde proeven en de
proeven en waarnemingen door anderen genomen hiervoor een
verklaring toelaten. Aannemende, dat kramp de oorzaak der
ulceratie is, en dat maagkramp uitblijft, als het voedsel gemak-
kelijk uit de maag in den darm kan komen, begrijpt men licht,
dat na resectie van den pylorus, wegname van den sluitspier,
de maagkramp zal uitblijven. Eveneens ziet men gemakkelijk
in, dat door pyloroplastiek, door wijder maken van den uitgang
van de maag het voedsel gemakkelijker in den darm kan komen,
en dus maagkramp daardoor genezen wordt, maar tevens is
het begrijpelijk, dat de spieren weer gelegenheid krijgen om de
maag geheel af te sluiten en dus eventueel de oude toestand
weer kan intreden. Moeilijk is de verklaring, waarom in het
ééne geval gastro-enterostomie de kramp wél doet bedaren, in
het andere geval niet, gesteld dat de anastomose tusschen maag
en darm\'goed kan functioneeren. Slechts bij één konijn, waar
gastro-enterostomie was verricht, heb ik een ulcus in de maag
gevonden. Bij dit konijn was nu de aanvoerende darmlis vrij
sterk gedilateerd eft overvuld met voedsel.

Bij 2 gevagotomeerde konijnen, waarbij \'een blind duodenum-
stuk gemaakt werd, werd bij het eene reeds den Sc" dag na de
operatie de maag hard gevonden, en in beide gevallen een ulcus.
Op grond van deze waarnemingen is het bij gevagotomeerde

41) Mentz. Zeitschrift f. klin. Med, 1894,
Mikulicz. Archiv für klin. Chir, 37.
Boks, Maagchirurgie 1901,
Körte und Herzfeld, Arch. f. klin. Chir. 1901.

konijnen waarschijnlijk, dat na een gastro-enterostomie een ge-
makkelijk afvoer van voedsel uit het duodenum moet kunnen
plaats vinden, wil de kramp na gastro-enterostomie bedaren.
Bij menschen zou dit ook zoo kunnen zijn. Bekend is, dat dik-
wijls na gastro-enterostomie het aanvoerende stuk wijd gevonden
wordt, zonder dat de autopsie de oorzaak hiervoor opheldert.
Bekend is, dat na gastro-enterostomie niet zelden braken en
retentie van maaginhoud voorkomt.

Een ander gevaar, dat de patiënten met gastro-enterostomie
nog dreigt, als de pylorus niet vernauwd is, is, dat later de
gastro-enterostomie-opening kleiner wordt, zie Kelling.

Een weinig gevaarlijke operatie-methode, die veel kans op
genezing geeft, bestaat er dus niet.

Op grond nu van het gunstig effect van klieving van den
portio-spier bij konijnen en het ongevaarlijke van deze methode,
is er reden om deze operatie ook bij menschen te beproeven.

Bij 11 konijnen, waarbij ik portioklieving zonder verdere ope-
ratie verricht heb, bleven alle in leven, en bleek de maag klein.

Van de 12 konijnen, waarbij deze operatie tegelijk met vago-
tomie verricht werd, zijn 5 dieren gestorven, 1 aan peritonitis,
4 aan een intercurrente epidemische infectie in den konijnenstal.
Van de 7 andere konijnen heeft slechts 1 dier een ulcus gekregen.

Mij dunkt, dat deze experimenten sterker spreken dan theo-
retische overwegingen, hoewel er theoretisch ook veel voor te
zeggen is:

De doorgesneden kringspier zal moeilijker kunnen afsluiten,
ook als er reeds bindweefsel gevormd is, want bij goed uit
elkaar trekken van de wondranden verkrijgt men een breed
litteeken. Men zou echter bij deze operatie prolaps van de
mucosa kunnen vreezen. Intusschen blijkens de experimenten
gebeurt dit nimmer. Of er op den langen duur door littceken-
vorming stenose komt, zou in de praktijk kunnen blijken; bij
mijn konijnen, die een jaar met deze operatie geleefd hebben,
bleek het tegendeel. Men zou na deze operatie ook bang kun-
nen zijn voor perforatie. Ik geloof niet, dat dit gevaar bestaat,
want in alle oudere ulcera der konijnen ziet men, dat de bodem
gevormd wordt door het bindweefsel van de submucosa, terwijl
de wanden van het acute perforatie-ulcus gevormd worden door

necrotische muscularis. De muscularis schijnt dus een slechte,
het bindweefsel een goede barricade tegen het maagsap. Bij
het vrijleggen van de submucosa krijgt men binnen korten tijd
aanzienlijke verdikking van de submucosa.

Ik meen, op grond van deze overwegingen en proeven, portio-
klieving als een nieuwe operatiemethode voor het chronisch
ulcus ventriculi ook bij menschen te kunnen aanbevelen.

Natuurlijk zal zij niet in alle gevallen kunnen worden toege-
past. Bij groote litteekens in de muscularis, in gevallen, waar
men de portio niet in het gezicht kan krijgen, zal men ze niet
mogen verrichten.

Nogmaals wil ik beschrijven, wat ik met de portio-klieving
bedoel: De spier van de geheele portio pylorica en van den
pylorus met inbegrip van een zeer klein deel van den spier van
het duodenum worden gekliefd tot op de muscularis mucosae.
Deze moet intact blijven. De wondranden worden uit elkaar
getrokken, zoodat de spierranden zich ver kunnen terugtrekken.
Geen hechting heeft hierbij dus plaats. Bij konijnen verrichtte
ik de operatie aan de voorvlakte nabij de kleine curvatuur. Ik
had hierbij het voordeel, dat ik alle groote bloedvaten vermeed,
zoodat men geen thermocautère of onderbinding voor bloed-
stelping noodig had, en deze operatie in een paar minuten is
afgeloopen. In enkele gevallen heb ik echter wel de thermo-
cautère gebruikt en groote bloedvaten moeten onderbinden, ook
arteries zonder hiervan ooit eenig nadeel gezien te hebben.

Welke\'operatie men voor ulcus echter ook toepasse, zij moet
een middel zijn, waardoor de maagkramp wordt opgeheven.
Dit doet elke operatie, die veroorzaakt, dat het voedsel gemak-
kelijk uit de maag in den darm komt, ook al wil kramp van den
pylorus zich hiertegen verzetten, en niet belet, dat het voedsel
gemakkelijk het bovenste deel van den dunnen darm verlaat.

Op het oogenblik is het moeilijk om een maagzweer-lijder
operatie aan te raden, om het groote gevaar, dat aan de ope-
ratie verbonden is, maar patiënten, die zich niet laten opereeren,
zijn ongeschikt, zoolang het lijden bestaat, hun werlc te ver-
richten en zijn steeds in levensgevaar en wel door:

Secundair carcinoom, opgegeven wordt 5 —13®/o door Talma
in de helft der gevallen van carcinoom van de maag.

Om deze groote gevaren moet men, dunkt me, in elk geval
waar geen genezing door een doelmatige interne behandeling
verkregen wordt, steeds operatie adviseeren vooral bij men-
schen, die niet in staat zijn streng dieet te houden en schadelijke
omstandigheden te vermijden.

Moge portio-klieving aan mijn verwachting voldoen, en een
ongevaarlijke operatie-methode blijken, die het ulcus ventriculi
tot genezing brengt.

14, onderste regel, staat: „Hermanns"; lees: Hermann\'s
28, 19Jc regel, staat: Dus; lees: Dus:

De maagvezelen in den nervus vagus behooren tot haar
secundair motorisch neuron.

Het bestaan van een „ulcus ventriculi simplex chronicum",
dat geen neiging tot genezing vertoont, is een indicatie tot
chirurgisch ingrijpen.

Bij een „ulcus ventriculi simplex chronicum" is thans dikwijls
geindiceerd het overlangsch klieven van de spier van de portio
pylorica en van den pylorus.

Nierkoliek is, onverminderd de aanwijzingen der gevonden
anatomische veranderingen, op zich zelf eene aanwijzing tot
splijting van de nierkapsel naar de methode van Prof. Israel.

Vele, zoo niet alle energieke patiënten, kunnen asthma
bronchiale door ademhaling-oefeningen leeren overwinnen.

Als veel veneus bloed in het rechter hart wordt gedreven,
bewaart het pericardium het myocardium voor te sterke uit-
rekking.

Blauwe korrels in roode bloedcellen bij methyleenblauw-eosine
kleuring zijn niet steeds van een zelfden oorsprong en plei-
ten meestal niet voor degeneratie dier cellen.

De neutrophiele cellen van het bloed ontstaan bij den ge-
zonden mensch in het beenmerg.

De vezelen, die de zenuwgolven voor de willekeurige bewe-
gingen door het ruggemerg geleiden, zijn andere dan die, welke
dienen bij het stremmen der peesreflexen; andere zijn weer de
stremmende vezelen voor de huidreflexen, die in het ruggemerg
tot stand komen.

Bij percussie van een long-caverne, die in open verbinding
staat met de mondholte, is er geen zelfstandige resonantie in
deze laatste. (Boekelman).

Schoolbanken, waarin de kinderen gedwongen zijn met ach-
terste steunpunt te blijven zitten, verdienen geen aanbeveling.

Ontsteking van het peritoneum is een weldadige reactie op
den invloed van schadelijke oorzaken en niet zelf een ziekte.

De hoeveelheid uitgescheiden aether-zwavelzuren is geen
maatstaf van de rotting in den darm.

»t.

36,	lOdc	>>	>1	vagotomie voorkomt; lees: vagotomie
				meest voorkomt
39,	14<lc	)»	t)	reflectonisch; lees:	reflcctorisch
39,	27stc	))	1)	decodcnum; „	duodenum
40,	3ilc		tl	was cr; „	was \'
40,	ISJc	>1	11	proeve; „	proeven
42,	248te	n	)t	gevagomoteerde „	gevagotomeerde
43,	nde	«1	1)	kramp den; „	kramp van dc
47,	7(lc	1)	n		lijk
48,	2tlc	t>	M	Mcntz „	Mintz

	■,
■ « i\' ■

s , • \'.	•Kit •