^901

ets over Oplitlialiiiolononietrie

J. J. S. SEKUWEN.

ia motonometrie.

PROEFSCHRIFT

ter verkryglng van den graad van

in de beoeesKunc

AAN DE RIJKS UNIVEUSITEIT TE UTRECHT ,
na inaclitlRiiiK van den Uoclor-Mngnillcus

Dr. W. KAPTEYN,

Hooglooraar in do Faculteit dor Wis- on Natuurkunde,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT,

tcgcii dn bo<irnkiiigcn van

DE FACULTEIT DEH flENEESKUNDE
to vordodlgcii

op ©onderdag 11 1901 des veormiddags ten 11 ure,

door

JA.COBUS JOHANWES SAMUEL SEEÜWEN,

geboren te \'s-QRA.VENUAQE

Stoomdkuk. - 1\'. \\V. VAN DK WKI.IEIl. - UiiirciiT.

v\'ri\'.r, ■ : • : " \'

S Ö!

■ -I- - ■■■ \'-v-.hi

i\'; ^

M\' \' \' i

r .

ät^\'

TI et zij mij vcryinul U hcercn Professoren cn Icctoreu der
gene.cshtUiJiqc cn philosophische faculteit mijnen dank te hc-
tuifjcii voor het van u ontvangen onderricht.

Vooral U lloof/r/elecrden Snki.lkn\' Ju., hoocjijcachtcn pro-
motor, voor de (jroote rcchnUcndheiil, die tjij mij hij het samcn-
sfellen van dit proefschrift hcht hctoond.

Ik stel er prijs op, dat ik dit onder incc Icidiny hch tnotjen
schrijven.

Niet minder echter aan TI, hoo(f(jeachtcn Sn*kli,k\\ Sh.,
mijnen oprechten \'dank voor al dc moeite, die tjij n gcffcven
hcht om mij dc hcf/insclcn. der oot/heclkiinde te leeren.

Ook U, ITooffucleerden Zwaahdkmakkh, mijnen dank voor
dc vele inlicht in (jen, die <jij mij zoo hercidwilliy hcht (jctjevcn
en voor dc (jastvrijheid, die ik in iiw lahoratoritnn hch (jcnoien.

mm

MIJNE VERLOOFDE.

1

INLEIDING.

De spanning van het oog.

Eerst in liet bogiu van do nogonticiido eeuw liocft men
opgonierkt, dat bij soniniigti oogzioktou de sjjanuing van hot
cog veranderd was. IIimlkv en I^kkr vonden, dat het oog
bij ghiuconia hard was.

In 1840 diagnostiseerde Uittkuich op grond van palpatio
van hot oog ocno vorliarding of ocne vorweeldng. Palpatic
was toen do oonigo mothodo oin do spanning van hot oog to.
bepalen. Men legt hiertoe de beide wijsvingertoppen op het
bovenooglid, t^\'rwijl do ovorigo vingers op het voorhoofd van
den ])atient steunen en drukt nu beurtelings niet «Ie wijs-
vingers op het oog. rit de kracht, waarmee men drukt en
do fluctuatie, die men waarneemt, vormt n\\en /ieh oen oor-
deel over de sjjanning van het oog. A\'oelt men bij geringen
druk iveds duidelijk iluctuatie, dan is do spanning gering j
krijgt men ocliter eerst bij stvrken druk fluctuatie-versehijn-
8ol, dan schijnt do spanning lioog to zijn. Ik zog hier
„scliijnt", omdat het niet onverschillig is op welke plaats

van het ooglid men experimenteert. Drukt men door het
ooglid heen op de cornea, dan is de spanning hooger dan op
da sclera, omdat de weerstand, dien de cornea biedt, grooter
is dan die van de sclera.

Urukt men echter op den tarsus, dan lijkt de spanning
daai-om hooger, omdat de weerstand van den tarsus de oor-
zaak er van is, dat men zoo groote kracht moet aanwenden
om fluctuatieverschijnsel op te wekken.

Om dexe fouten te ontgaan Iaat men den j)atient naar
beneden kijken en do oogen zacht sluiten; men legt nu de
wijsvingers boven den tarsus en drukt den oogbol tusschen
de comea en de plaats van aanhechting der oogspieren.

Men moet do oogen zacht laten sluiten, want door do
oogen krachtig dicht to knijpen krijgt men een aanzienlijke
verhooging van do spanning. Adamük 1) toonde, dit tono-
metrisch aan; hij vond dan eeno verhooging van 20 m.^E.
kwik. Do werking der oogspieren zoowel van de uitwendige
als van dio in hot oog liad geen invloed o]) do spanning. De
veranderingen, die hij vond waren zoo goring, dat ze ver-
waarloos\'d mochten worden.

Voor zoover mij bekend is, stemmen allo overige onder-
zoekers in dit opzicht mot Adamük overeen.

liowMAN\' vond na vele nauwkeurige waarnomingen, die
hij, mot die van betrouwbare oogheelkundigen had vergele-
ken, dat zoowel in hardheid als in weekheid drie graden to
onderscheiden waren; en terwijl hij de normaio spanning of

1) Klin. monaUbl. 18G8. pag. 386.
t

tensie Tii noemde, noemde hij de graden voor hardheid
T 1, T 2, T a voor weekheid T — 1, T —2,T —3.
Ook hij bepaalde de hardheid en weekheid door palpatic.

Deze methode van onderzoek echter is niet nauwkeurig
en vereischt veel oefening; want, laat men een patiënt door
minder jreoefenden onderzoeken, dan zullen de resultaten
van het onderzoek naar de tensio van het oog dikwijls zeer
uiteenloo])end zijn.

Kleine verschillen in tensio zijn er ook niet moe aan to
toonon. A. vox Gkaefk, dio zoor nauwkeurig palpeeren kon,
verklaarde, dat verschillen in spanning kleiner dan 10 m.m.
Kg. niet door i)alpatio waren (»p te merken.

Voorts moot men bij deze methode door het ooglid hwn-
drukken, waardoor oveneons do waarnoming minder nauw-
keurig wordt.

Ten slotte is het niet mogelijk om altijd precies even groo-
to kracht aan to wenden.

1\'i. A. Coa\'iu.s stolde voor om mot mot lauw water bovoch-
tigdo vingtM-8 den oogbol zelf to jjalpeeren. Do fouten, dio
men maken kon bij hel palpeinvn door hot ooglid heen, zijn
hier natuurlijk vermeden.

Do oude methodo hwft echter stand gehouden en wordt
nu nog algemeen toegopa.st, omdat zij, in tegen stolling met
do m(>tho(lo van (^M\'cius, gewoonlijk nagenoeg niet onaan-
geniuun is voor do pationton.

Do verandering in do spanning van hetoog, dio men aldus
voelen kan, is afhankelijk van do elasticiteit respectieve ri-
giditeit der oogvliezen en van den intraoculairen druk. Het
is dus duidelijk, dat do spanning een verandering kan on-

/ \\

(lergaan door de een of andere aandoening der oogvliezen of
door een verandering in den intraoculairen druk.

]3e oorzaken, welke een vea-andering in de spanning van
liet oog tengevolge kunnen liebben, kan men verdeelen in
drie groepen: Ip. de fhysiologisclxe, 11° de i)atlinlogisclie,
IIIo de artificieele.

I. Ph^\'siologisoh wordt de tensie van het oog liooger bij
het ouder worden van het individu. rFLÜGEU 1) voorname-
lijk heeft hieromtrent proeven genomen. Hij onderzocht 102
normale oogen van verschillenden leeftijd tonometriscli met
den toestel van Don. (hierover later meer). Door proeven op
oogen van cadavers, in wier voorste oogkamer hij een holle
naald bracht, die in verbinding was met een kwikmano-
meter, bepaalde hij den inwendigen druk, die beantwoordde
aan de tonometergraden van zijn toestel en herleidde aldus
de tonometergrraden tot druk uitgedrukt in milimeters kwik.

üit zijn proeven volgt, dat de spanning van het oog stijgt
met het toenemen der jaren, hij vindt n.1.:

beneden 25 jaar gemiddeld 23« = 40 mM. Hg.
van 25—45 „ „ 25« = 52 „ „
„ 45—G5 „ „ 25,5,0 = 54 ..
. boven G5 „ „ 20 = GO „ ,.
Hij vond echter tamelijk groote schommelingen en wel:
beneden 25 j. van 220—25° = van 30— 54 mM. Hg.
van 45—G5 „ „ 24«—2G° = „ 40—GO „ ..

„ 45—G5 „ „ 24o_2To = „ 4G—70 .. ..
boven G5 „ „ 25°-27« = „ 52—70 „ ..

1) Dr. É. Pflüger Beiträge zur Ophthalmotonometrie. Inaugural
Dissertation. Carlsruhe 1871.

Pflüger spreekt aiet van spanning, maar van intraocu-
lairen druk ; hij zegt n.1. 2): dat hij „analog der bisherigen-
„Üebung für die Bedeutung der tonometrischen IJruck-
„werthe die Bezeichnungen „intraoculiire Druck" und
„Bulbusspanning" synnonym gebraucht (werden), ob wohl
„wie bekannt, der auf die Bulbuswandung übertragene
„Druck der ]3innenmedien bei weitem nicht der einzige
„Factor ist welcher die tonometrisclien Druckwerthe be-
„dingt".

Zooais wij later zullen aantoonen moet wel degelijk ver-
schil gemaakt worden tusschen de uitwendig te voelen span-
ning of tensie en den intraoculairen druk.

Waarom hij dezo Avoorden synoniem gebruikt, meldt hij
niet. Hij schijnt dus den „overigen factoren" toch geringen
invloed op de spanning van liBt oog toe te kennen.

Wat de oorzaak is van het gestadig toenemen van de ten-
sie bij het ouder worden van het individu, laat Pflügeii ge-
heel onbesproken.

De bloedsdruk kan hiei-toe geen aanleiding geven, daar
deiie, wanneer eenmaal de volwassene leeftijd bereikt is, niet
meer stijgt. Integendeel, bij oude dieren is de bloedsdruk
lager dan bij volwassene.

In vele gevallen vindt Pfi.üger de spanning van linker
en rechter oog bij het zelfde individu ongelijk. Ook voor
deze gevallen kan de oorzaak van het verschil toch moeilijk
in den algemeenen bloedsdruk gezocht worden.

1) Pflüger, dissertatie pag.

Zou ecliter niet eenvoudig het rigider worden der oog-
vliezen do T)liysiologischo verliooging van tensie tengevolge
kunnen hebben? en eveneens verschil en rigiditeit respec-
tieve elasticiteit der vliezen niet het verschil in spanning
der oogen bij hetzelfde individu verklaren?

II. Pathologisch kan de tensie verlaagd zijn door aange-
boren weekheid der oog\\diezen; voorts door allerlei ontste-
kingsprocessen en door atrophie der vliezen en ten slotte
door vervloeiing van glasvocht; A^erhoogd daarentegen door
het rigider worden der vliezen en verder — maar dan ge-
woonlijk plaatselijk — door infiltratie, litteekenweefsel, tu-
moren, incrustatie, verkalking ja zelfs verbeening.

Hiermede zijn de voornaamste aandoeningen der oogvlie-
zen opgenoemd, die van invloed kunnen zijn op de tensie
van het oog. Nu blijft ons nog over den intraoculairen druk
te bespreken. Eerst wil ik nog opmerken dat verhooging
of verlaging van intraoculairen druk geen noemenswaardige
vormsverandering van het oog veroorzaakt. Kosteii 1) deed
de volgende proeven op kalfs-, ossen- en varkensoogen, waar-
van de resultaten alle bijna gelijk waren. Hij verhoogde den
inti-aoculairen druk op verschillende standen tusschoa 10
en 175 ni.M. Hg., doordat hij in het oog een holle naald had
gestoken, die in verbinding was met een kwikmanometer,
waarin het kwik willekeurig hoog gebracht kon wor-
den. Up het oog, dat hij nauwkeurig schoongeprepareerd

1) Koster. Compte-rendu du IXe congrès international d\'ophthal-
mologie d\'Utrecht.

had, trok hij eenige lijnen met gentian violet en maakte nu
gipsafgietsels van deze oogen bij verschillenden druk; de
lijnen kwamen ook op het afgietsel en nu kon hij meten dat
de afstand van deze lijnen niet veranderd was.

Eerst als de druk beneden 10 mM. daalde, ging het ach-
terst© deel van de sclera 1 m.M. naar binnen, terwijl zij tus-
schen aequator en limbus J m.M. naar buiten kwam. De
vorm van de cornea veranderde, eerst beneden 5 m.M. H.g.;
de grens tusschen cornea en sclera werd dan duidelijker; de
coriiea schijnt dieper in het oog te zinken.

Daalt de druk tot O m.M. H.g., dan wordt de middellijn
van de cornea iets kleiner. De intraoculaire druk nu is af-
hankelijk van den toevoer en den afvoer van vocht in ver-
band met de elasticiteit der oogvliezen. ])e toevoer geschiedt
middellijk en onmiddelijk door de arteries, tei-wijl de af-
voer ])laats heeft door venae en lymphbanen. Physiologisch
zou de druk dus telkens moeten vea-anderen bij iedere sys-
tole van het hart en bij iedere expiratie; groote schomme-
lingen echter komen niet vooi\', daar de intraoculaire druk
zelf regulatorisch werkt.

Wil de intraoculaire druk constant blijven, dan is het ook
noodzakelijk, dat er evenveel waterachtig vocht nieuw ge-
vormd wordt, als er afgevoerd wordt door de lymphbanen.
Dezo lymphbanen vinden we in de z.g. ruimten van Fon-
tana, die niet, zooals men vroeger dacht, regelrecht met den
circulus venosus Schlemmii in verbinding zijn. Het is ech-
ter wel mogelijk, dat vloeistof door osmose uit die ruimten
in den circulus overgaat. Volgens Leber gaat geen water-
achtig vocht door de cornea heen; wel iinbibeert zich ^e

achterste cornoawand er mee, wanneer de intraoculaire druk
zeer hoog is.

De vorming van het waterachtig vocht heeft plaats door
uit het corpus vitreum gekomen was. Hij was van meening,
lichaam genomen oog de voorste oogkamer, en liet deze leeg-
loopen; langzamerhand vulde deize zich weer met vocht, dat
uit corpus vitreuni gekomen was. Hij was van meening,
dat ook het corpus vitreum humor aquaeus zou vormen.

Leber 1) toonde echter op do volgende wijz.e aan, dat de
vloeistof in corpus vitreum bevat, zelf voornamelijk door cor-
pus ciliare gevormd werd; hij verwijderde uit een oog iris
en corpus ciliare, door ze met een pincet te grijpen en met
een ruk uit het oog te trekken, — doet men deze bewerking
langzaam, dan blijven gedeelten in het oog achter. Hij zag
nu, dat,ierwijl alle ontsteking uitbleef, het corpus vitreum
ging schrompelen; het moet dus zijn vloeistof uit het corpus
ciliare krijgen. Dat er na afvloeien van waterachtig vocht
bij een dood oog vloeistof naar de voorste oogkamer vloeit uit
het corpus vitreum, geschiedt door diffusie bij diiikverschil.

])e voorvlakte van de iris produceert geen waterachtig
vocht.

Ledek 1) leverde hier het bewijs voor. Hij legde de iris
bloot door de cornea weg te nemen; hij deed nu een plaatje,
dat aan een hol cylindertje bevestigd was, in de achterste
oogkamer; de cylinder ging door de pupil naar buiten. Hij

Leber. Compte-rendu du IXe congrès international d\'ophthalmo-
logie d\'Utrecht: Ueber die Ernährungs Verhältnisse des Auges.

/ \\

druppelde nu pilocarpine op de iris; deze contraheerde zich
sterk en legde zich tegen den cylinder aan, zoodat geen
vocht uit de achterste oogkamer meer naar huiten kon ko-
men door de pupil. De iris werd nu afgedroogd en bleef
droog; alleen ^an den pupilrand werd ze eenigszins vochtig,
doordat een minimale hoeveelheid vloeistof tusschen den
cylinder en den pupilrand naar buiten kwam. Hoewel de
iris-vaten nu sterk gedilateerd zijn, wordt er nog geen water-
achtig vocht gevormd door de voorvlakte van de iris.

Niet allen zijn het echter met Lebee eens. Hambuhger 1)
is van meening, dat de voorvlakte van de iris zoo niet ge-
heel, dan toch grootendeels onder normale omstandigheden
het waterachtig vocht vormt. Vooreerst vond hij, dat de
voorste en achterste oogkamer niet voortdurend in open ge-
meenschap met elkaar staan. In normale gevallen, wanneer
de pupil niet zeer wijd is, legt de iris zich op de voorvlakte
van de lens en sluit die gemeenschap af. Bij hoogeren druk
in de achterste oogkamer kan de iris echter als een ventiel
opgetild worden en dan bestaat er tijdelijk open communi-
catie tusschtin voorste en achterste kamer.

Er kan dus volgens Haiibuiigeii geen voortdurende stroom
van vocht door de pupil plaats hebben en, daar voortdurend
waterachtig vocht afstroomt, moet dit wel ergens anders van
daan komen, waarvoor alleen de voorvlakte van de iris in
aanmerking komt. I)at de voorvlakte van de iris vocht kan
leveren, toonde hij aan door de voorste oogkamer te punc-

1) Hamburger. Klin. Monatsblatter 1900.

/ \\

teeren en intraveneus fluorescine in te spuiten; hij zag dan
op do iris kleine gele blaasjes ontstaan. De irisvaten lieten
dus vocht door.

Ook zou hij het zeer vreemd vinden, als een zoo vaatrijk
lichaam als de iris niet zou secerneeren. M. i. heeft hij
echter niet bewezen, dat de iris in normale omstandigheden
waterachtig vocht vormt.

Pathologisch verlaagd is de intraoculaire druk bij zeer
lagen algemeenen bloedsdruk, b.v. bij een gedecompenseerd
vicium cordis, eveneens verlaagd bij prikkeling van sym-
pathicus. Van pathologische verhooging van intraoculairen
druk kan oorzaak zijn : veimeerderde toevoer, 2» vennin-
derde afvoer, 3° combinatie van 1 en 2.

Vermeerderde toevoer kan ontstaan door verhooging van
den algemeenen bloedsdruk b.v. door prikkeling van vaat-
zenuwcentra of door een vaatgebied buiten circulatie te stel-
len b.v. door aorta abdominalis dicht te drukken, of door
pijn etc. Verminderde afvoer kan geschieden door dicht-
drukken der afvoerende venae, b.v. venae vorticosae.

Koster 1) toonde aan door zijn proeven, dat bij onder-
bindinjr van allo venae vorticosae de intraoculaire druk sterk
verhoogd werd, dat het oog dientengevolge te gronde ging
en later zeer week werd. Onderbond hij echter slechts een
of twee venae, dan werd de intraoculaire druk wel tijdelijk
hooger, maar later keerde de normale di-uk weer. Een blij-
vende verhooging kan echter ontstaan door sluiting, hetzij
geheel of gedeeltelijk, van de ruimten van Fontana. Dat kan

1) Koster. V. Graefe\'s Arch. f. ophth.

/ \\

op verscliillende wijzen gebeuren kan de iris naar voren
geduwd worden en later met de plaats van overgang van
Cornea in sclera vergroeien; 2° kan een ontstekingsproces
den iriswortel aan die overgangsplaats doen kleven; 3° kun-
nen de ruimten van Fontana verstopt raken met ontstekings-
producten of praecipitaten van eiwitstolïen.

PiiiESTLY Smitii 1) wees er op, dat er verliooging van
intraoculairen druk ontstaat, Avanneer de circumlentale
ruimte kleiner wordt. Dit geschiedt: !<>. wanneer de lens
grooter wordt, 2®. wanneer het corpus ciliare grooter wordt,
3®. combinatie va,n 1 en 2, wanneer lens en corpus ciliare
door verhoogden druk meer naar voren geduwd worden.

Vooral in den laatsten tijd heeft men verhooging van in-
traoculairen druk willen beschouwen als het gevolg van
stoornis in de autoregulatie van heit oog, ^

Nicati^) nam hierover uitgebreide proeven. Prikkeling
.van halssymiiathicus en trigeminurs hebben alleen, omdat
zij den algemeenen bloedsdruk wijzigen, een verandering
van intraoculairen druk ten gevolge, daarmee in overeen-
stemming, prikkeling en doorsnijding van nervus troch-
learis, oculomotorius en abducens en ganglion ciliare zijn
zonder invloed op de autoregulatie van het oog; de centra
daarvoor moeten dus in het oog zelf gelegen zijn. H. Mült-ek
vond tussclien de spiervezels van de chorioidea ganglien-
cellen: een plexus supei-ficialis en een plexus profundus.
Vezels van deze laatste gaan naar de bloedvaten en naar de
spiervezels van de chorioidea.

1) Priestly Smith. Glaucoma.

2) Nicati. Annales d\'oculistique. Février 1890

/ \\

Deze plexus zou volgens Nicati liet centrum zijn voor de
autoregulatie van het oog, tei-wijl de gladde spiervezels van
do chorioidea den intraoculairendriik zouden regelen.

De musculus ciliaris heeft geen invloed op den intraocu-
lairen druk, maar dient alleen voor regeling van de accom-
modatie.

Op twee wijzen zou nu verhooging van intraoculairen
druk kunnen ontslaan.

lo. Door spasmus van musculus chorioideus, welke vol-
gens xicati de oorzaak is van glancoma inflammatorium.
De pijn bij glaucoma is volgens hem een gevolg van den
spasmus der gladde spieren en glaucoma inflammatorium
is volgens hem eeinvoudig een koliek van den musculus cho-
rioideus.

2°. door parese van musculus chorioideus. Op deze wijze
verklaart hij evenals Strauh 1) en Sciiön het glancoma
simplex. Door deze parese zouden n.1. de vaten en zenuw-
elementen, die achter den musculus chorioideus gelegen zijn,
niet meer door dezen tegen den intraoculairen druk be-
schermd worden; er zal stuwing optreden en de intraocu-
laire druk zal weer hooger worden; zoo ontstaat dan een
circulus vitiosus.

Stratjb beweerde, dat in normale oogen de spanning van
de chorioidea voldoende was om den intraoculairen druk te
dragen. Koster 2) toonde echter aan, dat\'dit niet bewezen
was. Straub vond bij alle glaucomatexise oogen de chori-
oidea minder elastisch; dit is volgens hem het meest stand-

1) Straub. Nederl. tydschr. voor geneesk. 1889 I.

2) Koster, v. Graefe\'s Arch. f. ophth; 1885.

/ \\

vastige anatomische kenmerk van glaucoma. Deze theorieën
van Stkaub, Schön en Nicati zijn klinisch niet bevestigd.

III. Artificieel kan men den intraoculairen druk tijdelijk
verlagen door gedurende eenigen tijd een druk uitwendig op
den oogbol uit te oefenen of door den bloedsdruk te verlagen
b.v. door de arteria carotis dicht to drukken, omgekeerd hem
verhoogen door b.v. vena jugularis dicht te drukken. Om-
trent den invloed van chemische stoffen is men het nog niet
eens, of zij werkelijk bij normale oogen den intraoculairen
druk kunnen verandei-en.

Adajiük 1) was een der eersten, die zich met deze questie
bezig hielden. Voornamelijk ging hij de werking van atro-
pine na. Hij komt tot de conclusie, dat atropine den intrao-
culairen druk verlaagt met G m.M. Hg. De algemeene
bloedsdruk blijft onveranderd. Hij verklaart dit aldus : door
de atropine worden de vaten in het oog gecontraheerd en
tengevolge van dezen contractie-toestand wordt minder
bloed in het oog gevoerd en ten tweede wordt de filtratie
door den vaatwand geringer. Hij staaft deze theorie met de
volgende bewijzen:

1°. opent men b.v. plotseling de voorste oogkamer, dan
ziet men irisvaten bersten. Doet men ditzelfde bij een gea-
tropiniseerd oojr dan bersten geen irisvaten.

2«. Heeft men de voorste oogkamer gepuncteerd en vangt
men nu het nieuw gevormde humor aquaeue op, dan is de
hoeveelheid bij een geatropiniseerd oog 2 of 3 maal geringer

1) Adamük. Elfde verslag van Nederl. gasthuis v. ooglijders 1872.

/ \\

clan bij een niet geatropiniseerd oog en liet eiwitgehalte ervan
is ook minder. Pflüger i) maakte bezwaar tegen de proef-
neming van Adamük, omdat deze een holle naald in het oog
had gebracht voor zijn manometrische bepalingen. Hij nam
daarom tonometrisch dergelijke proeven; hij vond echter
een verlaging van 6—12 m.M. Hg. Hij merkte op, dat atro-
pine na 24 uur zijn maximum van werking verkregen
had en hii meende, dat Adamük zoo\'n geringe verlaging van
intraoculairen druk verkregen had, omdat hij te spoedig na
de indruppeling geëxperimenteerd had. Nicati heeft ech-
ter onlangs ook tonometrisch deze zelfde proeven herhaald
en hij komt tot de conclusie, dat geen enkele oplossing van
alkaloïden op het oog gedruppeld den intraoculairen druk
kan influenceeren, als men maar zorg draagt, dat de con-
junctiva niet geprikkeld wordt, want door prikkeling der
conjunctiva wordt de algemeene bloedsdruk verhoogd en
derhalve ook de intraoculaire druk.

Hij cocainiseerde daarom alle oogen, nadat hij zich over-
tuigd had door vele bepalingen, dat cocaine geen invloed
had op den intraoculairen druk. jVu druppelde hij do so-
luties op het oog; zij bleken nu alle onwerkzaam te zijn;
zelfs nicotine en kreosoot, die anders een zeer aanzienlijke
verhooging verwekken, waren onwerkzaam, zoolang de co-
caine-anaestliesie aanhield; zoodra deze echter verdween,
ontstond er verhooging van intraoculairen \'druk, die bij her-
nieuwde anaesthesie weer verdween.

Ten slotte kan men artificieel den intraoculairen druk

1) Pflnger. Inangural dissertation.

/ \\

verlagen door iridektomie en sclerotomie. Von Hippel 1)
en Gthüniiagen 1) bepaalden bij normale dieroogen voor en
na iridektomie, waarbij een zesde van de iris werd wegge-
knipt, de spanning en vonden een verlaging van 4—19
m.M. Hg.

Bij Pathologisch harde oogen vond Pflüger na iridek-
tomie een verlaging van 33—48 m.M. H.g.

Door iridektomie en sclerotomie zou. volgens hem een be-
tere gelegenheid tot afvoer van vloeistof door het litteeken-
weefsel ontstaan.

Nil we de oorzaken van verlaging en vei-hooging van de
spanning van het oog hebben leeren kennen, rest ons nog de
gevolgen te noemen. Berust de verlaging van spanning op
een weekheid of verweeking der vliezen dan zien we den
oogbol grooter worden of plaatselijk zich uitzetten; het ge-
zichtBvermogen lijdt hier sterk onder. Berust zij daarente-
gen op een veindoeüng van glasvocht, dan gaat het oog
schrompelen.

Is de oorzaak van verhooging van spanning het rigider zijn
der vliezen, dan heeft dit bijna geen invloed op den visus;
is daarentegen een verhoogde intraoculaire druk de oorzaak,
dan zien we, dat langzamerhand het gezichtsvermogen ge-
ringer wordt en het gezichtsveld wordt kleiner. Het oog
blijft nog eenigen tijd zeer hard, nadat volslagen blindheid
is ontstaan. Later gaat het schrompelen tengevolge van voe-
dingsstoornissen ; gewoonlijk echter worden deze blinde
oogen geexstirpeerd wegens de bijna ondragelijke pijnen, die

1) v. Graefe\'s Arch. f. ophth. XV, 1869.

/ \\

zij den armen patienten bezorgen. Dat liet van groot gewicht
is, reeds een geringe verandering van intraoculairen druk te
kunnen diagnostiseeren, behoef ik zeker niet te zeggen; en
daar niet ieder kleine verschillen intensie kan opmerken,
heeft men vele pogingen in het werk gesteld om een instru-
ment te construeeren, waarmee men nauwkeurig den in-
traoculairen druk zou kunnen bepalen.

Tot nu toe heeft men geen bruikbaar instrument kunnen
maken. Het is dus van belang om de fouten van die toestel-
len eens na te graan, welke ik in het volgende hoofdstuk in
het kort zal bespreken.

Geschiedenis der Tonometers.

Sedert A. von Grakfe er op gewezen heeft, dat alle ver-
schijnselen van glaucoma de gevolgen waren van den ver-
hoogden intraoculairen druk en tevens hem was gebleken,
dat door iridektomie in vele gevallen genezing verkregen
kon worden in andere gevallen een aanmerkelijke Terbetering
van gezichtsvermogen en dat zelfs in een zeer ver gevor-
derd stadium de patiënt nog van zijn bijna ondragelijke pij-
nen kan verlost worden, al blijft dan ook do blindheid be-
staan, maar vooral sedert hij had aangetoond, dat de resul-
taten van deze operatie des te gunstiger waren, naarmate ze
eerder verricht werd, heeft men de behoefte gevoeld naar
een methode om beter dan door de palpatie verhooging van
intraoculairen druk te kunnen constlateeren. Het gevolg
liiervan was, dat pogingen in het werk werden gosteld om
toestellen te vervaardigen, waarmede men reeds een geringe
verhooging van intraoculairen druk zou kunnen aantoonen.

])aar men het niet geoorloofd achtte, den intraoculairen
druk van het levend menschelijk oog direct manometrisch
te bepalen, moest men zich dus bedienen van toestellen, die
uitwendig op het oog aangebracht konden worden. Het eer-

.18

ste dergelijko instrument was door von Guaefe zelf uitge-
dacht. Een exemplaar daarvan kon ik vinden in het mu-
seum van het Nederlandsch gasthuis voor ooglijders te
Utrecht. V. Giiaefe heeft nooit een beschrijving van dit
instrument, dat hij oijhthahnotonmneter of kortweg tonometer
noemde, gegeven, omdat het niet voldeed aan de verwach-
ting, die hij er van koesterde.

]}ij de constructie van zijn tonometer was hij uitgegaan
van de meening, dat men den intraoculairen druk zou kun-
nen bepalen door na te gaan, hoe diep de indeuking in de
sclera was, wanneer een stift er met een bepaalde kracht
werd opgedrukt, en omgekeerd, hoe groot de kiacht moest
zijn om een bepaalde indeuking te doen ontstaan. Dit
meende hij te kunnen bepalen met het volgende instrument.

Een statief, dat zijn steunpunten moest vinden op het
voorhoofd en den bovenkaak van den patient, die in hori-
zontale ligging moest zijn, kon door stelschroeven hooger of
lager gesteld worden, zoodat de stalen stift, die door het sta-
tief heenging, juist den bulbus aanraakte. Aan dit statief
was een lange hefboom beiweeglijk verbonden, die vlak bij
zijn draaipunt een stalen puntje had, waarmede hij op de
juist genoemde stift drukte. Langs dezen hefboom was een
gewicht verplaatsbaar, zoodat men de stift naar willekeur
kon belasten. Tevens liep het vrije uiteinde van den hef-
boom langs een schaal, die eveneens aan het statief verbon-
den was en waarop men kon aflezen hoe \'ver de middelstift
naar beneden gedrukt was.

Voor het gebruik van dit toestel bleek narcose noodza-
kelijk te zijn — locale anaesthetica voor het oog waren toen
nog niet bekend.

/ \\

Zoodra liet oog echter gedrukt wordt, wijkt het in de
orbita terug, bij den een meer, bij den ander minder, en het
is dus totaal onmogelijk met een toestel, dat op het hoofd
gefixeerd is, te bepalen, hoe diep een stift het oog in deukt,
wanneetr zij daarop gedrukt wordt. Bepalingen zijn er dan
ook niet mee gedaan.

Te gelijker tijd 1862 hield te Utrecht in het „Neder-
landsch gasthuis voor Ooglijders", Hamee, onder leiding
van UoNDEiis werkzaam, zich bezig met hetzelfde vraagstuk.
Donders had als eisch voor een tonometer gesteld, dat hij
de kracht moest aangeven, waarmede door een stift een be-
paalde indeuking der oogvliezen werd teweeg gebracht.

Hij ging uit van het idee: hoe grooter de kracht noodig
om een bei)aalde indeuking der oogvliezen te krijgen, des
te hooger is de intraoculaire druk.

Aan het eind van do beschrijving der tonometers, die op
dit principe berusten, zullen wij zien, dat dit niet juist is.

Hajikr liet zijn tonometer te Utrecht construeeren, de af-
werking was te ruw om nauwkeurige bepalingen er mee te
verrichten. Daarom riep Donders de hulp in van Dor te
Genève en verzocht hem het instrument van Hamer bij een
der uiterst bekwame horlogemakers aldaar te laten nama-
ken. Dor voldeed aan dit verzoek en slaagde er in een toe-
stel te verkrijgen, dat vrij nauwkeurige bepalingen toeliet,
en aldus samengesteld was:, een stift was aan het beneden-
einde, waarmede zij op liet oog moet drukken, voorzien van
een ivoren dop van 4 m.M. diameter; aan het andere einde
Avas zij getand. Deze tanden grepen in een rondsel, waaraan
een wijzer was bevestigd, die langs een verdeelde schaal

/ \\

liep en een tweede wijzer voor zich uitdreef. Zoodra de eer-
ste wijzer terug liej), bleef de tweiede staan. Tevens werkte
het boveneinde van de stift op een stalen veer, die gespan-
nen werd, wanneer de stift naar boven werd gedreven. Op
do schaal kon men dus aflezen, hoe ver de stift naar boven
was gegaan en hoe sterk de veer gespannen was,

De stift bewoog zich binnen een koperen buis van
m.i\\[. diameter, het ondereindei van deze buis kon in het
boveneinde geschroefd worden; draaide men eens om, dan
werd het onderstuk 1 m.M. in de hoogte geschroefd, en de
stift kwam dan 1 m.M. buiten de buis uit.

Door een excentriek kan men de veer buiten werking
stellen; en nu kan men het toestel gebruiken om de krom-
ming van het oog te bepalen; men zet hiertoe de buis op
het oog, zoodat deze het oog overal aanraakt; de stift wordt
nu door de elastische spanning van den oogwand terugge-
dreven. Hoe ver dit geschiedt kan men op de schaal aflezen.
J)oor een eenvoudige berekening kan men nu de straal van
het oog bepalen uit de afgelezen hoogte van het segment en
de lengte van de koorde = m.]\\I. Yoor de gewone bepalin-
geax heeft men echter alleen do hoogte van het segment, die
men zoo op de schaal kan aflezen, noodig. Nu wordt de veer
weer in werking gesteld en de schroef 2 x omgedraaid; de
stift steekt dus 2 m.M. buiten do buie. Nu wordt het toestel
op het oog gedrukt, totdat de buis overal het oog aanraakt;
de stift is dan voor een gedeelte in de oogvliezen gedrukt,
maar is ook voor een ander deel door de spanning van het
oog teruggedrongen en heeft de veer gespannen.

/ \\

Op (Ie schaal kan men nii aflezen, hoe sterk de» veer ge-
spannen is en hoe ver de stift is teruggedreven.

Heeft men voor de hoogte van het segment gevonden a
m.M.; is de stift h. m.M. terug gedrongen dan is de diepte
van de indeuking gelijk (2 a—h) m.M.

Don verbeterde later het toestel nog; het moest uit de
vrije hand gevoerd worden; men kon dus gemakkelijk fou-
ten begaan en de kracht veranderde telkens. Hij maakte de
kracht constant door het gewicht van het toestel als zoodanig
te laten werken. Hi] hing het toestel aan een zijden draad,
zotte het nu verticaal op het oog en liet dan de draad zich
ontspannen, het toestel drukt dan met zijn eigen gewicht
(15 gram) loodrecht op het oog. ()p de schaal wordt nu aan-
gegeven, hoe diep de stift de vliezen indeukte. De Avrijving
in deze toestellen bleef echter altijd tamelijk groot en men
moest veel oefening hebben om met deze instrumenten te
kunnen omgaan.

Sthoii mechanicus te Londen maakte een toestel voor
Donders, dat de vorm had van ee>n horloge en ook een ge-
heel raderwerk bevatte.

In zijne dissertatie geeft A. J. W. Monnik kritiek over
dit instrument en beschrijft daarin 2 nieuwe door hem ge-
construeerde tonometers, evenals die van Stroii in horloge-
vorm en zeer samengesteld. ])e Avrijving in deze toestellen
is uiterst gering; in hunne tonometers werd ook weer een
stift op het oog gedrukt en de diepte der indeuking afgele-
zen. Deze instrumenten werkten zeer nauwkeurig, maar
men moest veel oefening bezitten om ze te hanteeren.

/ \\

De tubus om de stift bij den tonometer van Dor was bij
dien van Monnik door 2 stiften vervangen en de niiddelstift
had een kleinen diameter. Ook deze toestellen kwamen prak-
tisch niet in jrebi-uik.

]iij den tonometer viin Piiiksïly Smith i) wordt een stift
tegen het oojj jredrukt; zoodra deze met 10 gram belast is,
wordt zij vast geklemd en nu kan men op een schaal aflezen
de diepte der indeuking (tienmaal vergroot).

sneiilkn Sk. en Landolt maakteneroi) opmerkzaam, dat
men niet alleen moest afgaan op de diepte van de indeu-
king, maar, dat men de vorm van de indeuking ook moest
bepalen. Zij gaven een tonometer, die nog al samengesteld
was en bestond 1° uit een stift, die door een veer op het
oog gedrukt wordt en de diepte der indeuking bepaalt. 11°
Waren aan weerszijden van deze stift nog eenige stiften, die
ieder afzonderlijk beweipgbaar Avaren. Door de stiften in ver-
schillende richtingen op het oog te drukken, kan men een
voorstelling zich vormen van de vormsverandering der oog-
vliezen bij een bepaalden druk op een bepaalde plaats.

Het gelukte echter niet een betrekking te vinden tus-
schen den intraoculairen druk en de vormsverandering der
vliezen.

Onlanjrs heeft Snellen Sr. nog een tonometer laten con-
strueeren, waarbij men door een eenvoudige inrichting alle
stiften kan laten vastklemmen, zoodra men een kracht van
zekere grootte heeft aangewend. Wil men b.v. een kracht

1) Priestley Smith. Ophthalm. review 1887.

id. Glaucoma. London J. A. Churchil.

2) V. Graefe und Saemisch Handb. der Augenheilkunde III. ,

/ \\

van 15 gr. aanwenden, dan zet men een platina sclmifjc, dat
langs de schaal verschuifbaar is op 15, zooilra de naald nii
op 15 komt, komt er contact cn wordt er een electrische
stroom gesloten, waardoor een week ijzeren anker door een
electromagneet wordt aangetrokken; hierdoor worden de
stiften in hun ingenomen stand gefixeerd.

SNEL,t.f;x Sr. zond dit instrument naar het congres te
Parijs in 1900. Hiervan kwam het echter in zoo deplora-
belen toestand terug, dat geheel herstellen niet meer mo-
gelijk scheen.

Nadat het eenigszins gerepareerd was, heb ik het gepro-
beerd. In \'t algemeen bleek de wrijving te groot te zijn.

In „Annalois d\'oculistique" 1900 beschreef Nicati een
nieuwen tonometer, die in hoofdzaak zeer veel gelijkt op den
eersten van Dor : een stift wordt met haar ondereinde op
den bulbus gedrukt, terwijl haar boveneinde o]) een veer
werkt, die door elke gram meer belasting telkens 1/100
m.M. meer terugwijkt. De^e veer draagt aan zijn vrije uit-
einde een getand staafje, dat op een rondsel werkt; een ^vij-
zer, hieraan verbonden, beweegt zich langs een schaal en
geeft aan, hoeveel honderdste m.M. de veer is teruggeweken.

De stift is evenale bij het toestel van Dor omhuld met een
kokertje. Aan dit kokertje is een handvat bevestigd, tus-
sclien handvat en kokertje is een veer, die overspringt, zoo-
dra zij met 100 gr. belast wordt. Men neemt het toestel bij
het handvat en drukt het nu tegen Let oog, totdat de veer
van het handvat over springt; men heeft dan juist 100 gr.
gedrukt, en men neemt het toestel van het oog.

De stift steekt slechts 1 m.M. buiten het kokertje uit, zij

/ \\

wordt gedeeltelijk in do vliezen gedrukt, genleeltelijk wijkt
zij terug en spant de veer van liet toestel, en brengt den
wijzer in beweging; deze komt b.v. op 30. ]3e veer van liet
toestel is dus ,-Yö iï^l.M. teruggeweken. Deze drukt nu met
een kracht van 30 gr. op de stift en deze moet nu volgens
hem \' " — m.M. de vliezen ingedrukt hebben.

Hij spreekt verder niet van spanning .van het oog, maar
van hardheid van het oog en noemt zijn toestel daarom ook
s c 1 e r O m e t e r.

])e hardheid van het oog drukt hij nu uit in het quotiënt
waarin P de drukking van de veer van het toestel en
I) de diepte der indeuking voorstelt.

Zooals gezegd steekt de stift slechts 1 m.M. buiten den
koker uit, en deze is afgesloten door een eindplaat, die naar
alle richtingen beweeglijk is. Ueze inrichting acht hij nood-
zakelijk om foixtén te ontgaan, die zouden kunnen ontstaan,
als het toestel niet recht op den bitlbus werd geapplieeerd.
Waarom deze inrichting echter dient is mij niet duidelijk.
Immers, als door de aangewende kracht de veer tot een be-
paalde waarde a gespannen wordt, moet de stift ^
m.M.\'de vliezen indeuken. Waarom laat hij dan de stift
niet b.v. 10 m.M. buiten den koker iiitsteken, dan kan de
rand van dezen nooit de sclera raken. Ik voor mij meen,
dat zijn toestel op een verkeerd beginsel berust, hetgeen
vooral blijkt uit zijn proeven. Hij vond, dat het o n v e r-
schillig Avas op welke plaats van het oog men experi-
menteerde en deed, omdat het het gemakkelijkst was, alle
bepalingen op de cornea; voor normale oogen vond hij een
hardheid tot | w. z., wanneer de veer van het toestel

/ \\

met een kracht van 28 gram op de stift drukte, deze ().T2
m.M. in de cornea gedeukt werd. Vergelijken we nu hiermee
de resultaten, die Monnik verkreeg met zijn zeer gevoelig
toestel, dan zien we, dat hij, als hij de stift plaatst op een
afstand van 2 m.M. van de cornea op de sclera, hij een druk-
king van 25 gr. een indeuking van 0.75—0.85 m.M. ver-
krijgt, maar op een afstand van 10 m.]\\[. bij 25 gr. altijd een
diepte van 1.25 m.M.

liii 35 gram druk op 2 m.M. afstand een indeuking van
1.20 m.M. op 10 m.M. een diepte van 1,5—1,9 m.M. Deze
verschillen tusschen de Avaarneniingen van Xicati en van
Monnik zijn te groot en ik heb geen enkele reden om de
waai\'nemiïigen van ^Monnik voor onjuist te houden.

Hoe verschillend deze tonometers alle van vorm en con-
structie mogen zijn, het principe, waarop ze berusten is bij
alle hetzelfde; met alle wil men den hydrostatischen druk,
die bestaat binnen een elastischen wand, bepalen uit de ver-
houding tusschen de kracht, waarmede een stift op dien
wand gedrukt wordt, en de indeuking, die daarmee in den
wand veroorzaakt wordt. De verhouding tusschen deze
grootheden is zoo gecompliceerd, dat we haar niet kunnen
gebruiken om den intraoculairen nauwkeurig te bepalen.

Dat de gesteldheid der oogvliezen bij deze be])alingen van
grooten invloed is, zal ik aantoonen iiit de resullaten, die
met deze toestellen verkregen zijn.

Zooals bekend is, is de intraoculaire druk in alle deelen
van het oog even groot.

Gaan we nu de lijsten van Monnik na, dan zien Avij, dat
hij bij een drukking van 10 gram op 4 normale oogen op

/ \\

2 m.M. afstand van do cornea een diepte van indeuking
0.45, 0.45, 0.55, 0.45 m.M. vindt op 10 m.M. afstand van de
cornea echter 0.95, 0.95, 0.85, 0.75 m.M.

Bij oog no. Jj op 2 m.M. afstand van cornea, dus een re-
latief diepe indeuking op 10 m.M. {hiarentegen een relatief
ondiepe. Hier kan toch alleen de gesteldheid der vliezen de
oorzaak van het verschil zijn.

PKLÜger onderzocht 20 lijkenoogen; hij bracht ze in ver-
binding met een kwikmanometer door een holle naald met
dezen in verbinding in het oog te brengen, zoodat hij naar
willekeur den intraoculairen druk kon regelen.

Hij bepaalde nu tonometrisch met het toestel van Dor de
spanning. Juist hier zal men zien welk een groot verschil
er bestaat tussclien spanning van het oog en intraoculairen
druk. Wees de tonometer 29p, dan vond hij in oog 2 een
intraoc. di-uk van 150 m.M. Hg. bij oog 18 een van
± 45 m.M. Hg.

Hoewel hij zulke uiteenloopende verschillen kreeg, nam
hij toch een gemiddelde aan en zeide: wanneer de tono-
meter 29® wijst, is de intraoculaire druk 84 m.M. Hg. Het
is overbodig om te betoogen, dat dit onjuist is.

We zullen dan ook verstandig doen met niet te veel waar-
de te hechten aan de resultaten met deze toestellen verkre-
gen over den intraoculaii\'en druk. Het lijkt mij toe, dat ech-
ter dozo tocetellen, vooral dat van Snellen Sr. zeer goed te
gebruiken zijn om de gesteldheid der oogvliezen te onder-
zoeken.

Een tweede reeks van tonometers berust op het volgend
beginsel:

/ \\

Wanneer binnen een bolvormige volkomen elastische
fhinwandige blaas een zekere hydrostatische drukkiiig
heerscht, kan men deze inwendige drukking berekenen,
als men door een uitwendige kracht een gedeelte van het

bolvormige oppervlak tot een plat vlak maakt. De uitwen-
#

dige kracht is dan in evemvicht met de inwendige druk-
king. Immers, was de laatste grooter, dan zoii de blaas weer
meer den bolvorm aan gaan nemen; was de eerste grooter,
dan zou de blaas ingedeukt worden.

Ad. Weber I) maakte van dezo wet gebruik om den intrao-
culairen druk te bepalen. Men moet een bepaald gedeelte
van den bulbus afplatten en nagaan welke kracht daarvoor
noodig is geweest. Hij construeerde een tonometer, doch
deze berustte niet geheel op dit principe. Ook bij dezen to-
nometer was een bewegelijko middenstift en twee vaste stif-
ten. Zoodra nu de middenstift op gelijke hoogte met de
vaste stiften gekomen was, sprong een veertje los, dat nu
een schaal vast klemde, waarop men kon aflezen, welke
kracht men had aangewend. Hij platte nii echter niet een
gedeelte van den bulbus af maar hij maakte slechts een
kleine indeuking.

De resultaten met dezen tonometer verkregen, waren niet
bevredigend.

A. Fick slaagde er in een zeer eenvoudig instrument te
constrneeren, dat op dit principe berustte en waarbij tevens
allo wrijving uitgesloten was.

1) v. Graefe\'s Archw. f. ophth. XIII.

/ \\

Zijn zoon Ti. A. Fick 1) besclirijft dit in zijn dissertatie.
Het bestaat uit een stalen veertje, dat in een metalen
raampje bevestigd is. Aan liet vrije uiteinde draagt dit
een^ gebogen staafje, Avaaraan een geslepen metalen plaatje
van 7 m.M. diameter bevestigd is. Het staafje is zoo ge-
bogen, dat liet plaatje steeds evenwijdig aan zicli zelf be-
wogen wordt, wanneer de veer gespannen wordt.

Dit plaati\'e wordt op het oog geplaatst en door druk op
het raampje wordt de veer gespannen, totdat het plaatje het
oog overal aanraakt, het segment onder het plaatje is dan
geheel afge])lat. Op een schaal, die aan het raampje beves-
tigd is, kan men aflezen hoe sterk de veer gespannen is.
(De voer zelf dient als wijzer.) Men weet dus de kracht, die
de afplatting veroorzaakte, dus ook welke kracht evenwicht
maakt met den intraoculairen druk op een oppervlak van
7 m.M. diameter. Dit alles zou waar zijn als het oog een
volkomen elastische bolvormige zeer dunwandige blaas was.

Yoor zulk een blaas leverde Fick het wiskundig bewijs,
dat de wandspanning gelijk is aan waarin P de hy-
drostatische binnendruk voorstelt en r de radius van den
bol. Uit deze vergelijking blijkt tevens, dat een grootere
bol een grootere wandspanning heeft dan een kleinere, wan-
neer de inwendige druk in beide gelijk is.

Maakte hij een indeuking in zoo\'n blaas, dan kreeg hij
zeer gecompliceerde verhouding tusschen inwendigen druk,
uitwendige kracht, wandspanning en vorm der indeuking.
Werd de vorm van de indeuking echter een plat vlak, dan

R. A. Fick Inaugural Dissertation.

1>

29

kreeg lii] de eenvoudige vergelijking P = waarin P.

de inwendige dinik op do vlakte eenheid voorstelt, p de uit-
wendige kracht, en p de straal van het afgeplatte gedeelte.
13o wandspanning is dus niet van invloed.

Koster vond, dat men de betrekkingen van een vollio-
men elastische, dunwandige membraan, niet mocht doen
gelden voor den oogbol, want dat de wandspanning haar in-
vloed daar wel degelijk deed gelden.

Wanneer men een gedeelte van den bulbus heeft afge-
plat, werkt de wands2)auning in ieder punt van den om-
trek van het afgeplatte deel in de richting der tangenten.

]Jeze kan men ontbinden in 2 krachten, waarvan de eene
werlit in de richting van het platte vlak, (en dus opgehe-
ven wordt door de kracht, die in het juist er tegenoverge-
stelde punt, in tegenovergestelde richting werkt) de andere
in de richting van de uitwendige kracht. De intraoculaire
druk wordt dus te laag geschat. De dikte van de oogvliezen
mag ook niet A^envaarloosd worden; wanneer men een seg-
ment afplat, is het uitwendige vlak grooter dan het inwen-
dige. De intraoculaire druk wordt dus weer te laag ,ge-
scliat, daar men rekent, dat hij op een grooter oppervlak
werkt, dan werkelijk is. Door het aanleggen van den tono-
meter wordt de inhoud van den bulbus verkleind. Fiok be-
rekende deze verkleining; als de straal van het oog 13
m.M. is en die van het afgeplatte deel 4 m.M. is de verklei-
ning =• 15 m.M3. Hij meent deze verkleining te kunnen
verwaarloozen, daar deze 15 m.M^. gemakkelijk door de
venae kunnen afvloeien.

Koster verwaarloost deze niet; om 15 m.M^. vloeistof in

/ \\

p,«n oog te persen had hij een kracht noodig veel hooger, dan
de intraoculaire druk is.

])oor een kleiner segment af te platten, wordt deze fout
echter geringer.

]iij het gebruik van dezen tonometer worden dus drie
fouten begaan: twee daarvan maken, dat we den intraocu-
lairen druk te laag schatten, de derde maakt hem hooger.
Indien deize elkaar niet geheel neutraliseeren, heffen ze
k>ch elkaar eenigszins op.

Een ander bezwaar is, dat lastig is uit te maken, wan-
neer het plaatje juist het segment heeft afgeplat.

Daarom maakte Koster i) zijn tonometer zoodanig, dat,
«oodra het plaatje het segment afgeplat, heeft er een veertje
losspringt, waardoor het toestel vastgeklemd wordt en men
kan dan op een schaal de aangewende kracht aflezen. Ook
met het toestel van Kostek schijnt men geen nauwkeurige
resultaten te verkrijgen, en de constructie ervan schijnt
technisch moeilijk uitvoerbaar te zijn.

Maklakoff2) had reeds een zeer eenvoudige tonometer
gemaakt. Langs een staafje, dat aan zijn ondereinde een
beugel bevattei, waarin een glazen plaatje bevestigd kon
worden, waren gewichtjes van 10 gram verschuifbaar. Het
staafje met beugel en plaatje weegt ook juist 10 gram.

Men houdt het toestel bij de gewichtjes vast en houdt het
verticaal, zoodat het glazen plaatje op het oog drukt.

1) Koster. Arcli. f. ophtlial. 1895

2) Maklakoff. Congres van Russische artsen 188B.

/ \\

Het plaatje di\'iikt dan met een gewicht van 10 gram op
het oog. Wil men een kracht van 20 gram hebben, dan laat
men een gewichtje los enz.

Het gla;ipn plaatje is met drooge aniline gekleurd; . zoo-
dra het op den bulbus drukt, wordt deze afgeplat; over
deze o])i)ervlakte komt de drooge aniline met de vochtige op-
pervlakte van het oog in aanraking en vea-andert zij van
kleur, en kan men aldus nagaan, hoe groot het segment is,
dat bij bepaalden druk wordt afgeplat.

Daar echter vooral de capillaire werking, die telkens ver-
schilt, zich sterk doet gevoelen, geeft ook deze methode
slechte resultaten.

Ik heb mij beperkt tot het geven van slechts een koiie
beschrijving van bovenstaande tonometers, omdat het mij
voornamelijk te doen was om uit te laten komen, op welk
beginsel zij berustten, en vvelke bezwaren er tegen aan te
voeren waren.

Mijn plan was, een nieuwe tonometer aan te gea\'en, die
de fouten der vorige niet heeft en met dit toestel proever^ te
doen om te zien, in hoeverre verschillende omstandigheden
van invloed zijn op de spanning van het oog, resp. den in-
traoculairen druk.

Van alle tonometers was m. i. die van Kosxeh de besüi,
maar het scheen mij toe, dat niet juist kon worden aange-
geveai, wanneer het ])laatje en de cylinderrand juist in een
plat vlak zijn. Naar het model van Kosteii liet ik mijn tono-
meter maken. Dank zij de welwillendheid van den bekwa-
men horlogemaker J. G. DuuRSiiA alhier kreeg ik spoedig

/ \\

eem procfinstrument gereed. Het werkte echter niet nauw-
keurig genoeg.

nam de bekende mechanicus Kagenaak de construc-
tie op zich en slaagde er in het volgende toestel te vervaar-
digen, Avaarvan men een teekening oj) de plaat kan vinden.

Naast do schets zal een korte beschrijving voldoende zijn
om de werking er van duidelijk te maken.

Bij het gebruik plaatst men het toestel verticaal op het
oog. Cylinder e valt dan door eigen zwaarte op het oog;
het plaatje p. wordt door de spanning van het oog binnen
den cylinder crehouden.

Drukt nieai nu cylinder C naar beneden, dan wordt de
veer v. gespannen en drukt de stift s., waaraan het plaatje
bevestigd is, naar beneden. Aan deze stift is ook een ge-
broken hefboom bevestigd, die zijn draaipunt heeft op een
scherpen stalen kam bevestigd op den bovenrand van cy-
linder c.

Wanneer de stift zoover naar beneden bewogen is, dat
het plaatje juist in hetzelfde platte vlak is gekomen als de
onderrand van cylinder c, staat de lange arm van den hef-
boom juist op het nulpunt; omgekeerd wanneer de hef-
boom op nul komt, is het plaatje in hetzelfde vlak als de
ondea-ste cylinderrand en is juist het segment van het oog
afgeplat.

De kracht, waarmede gedrukt is, wordt door een arrêt,
dat met geringe wrijving langs de verdeelde stift loopt, aan-
gegeven.

Om het toestel zoo zuiver mogelijk te maken, loopt cy-
linder C langs 2 zeer dunne gepolijste stalen staafjes, zoo-

/ \\

c

C/5

O
O

C
^

O
3

/ \\

dat de middenstift nooit door den cylinder aangeraakt wordt.

13e hefboom is met een bizonder soort as aan de midden-
stift bevestig-d, waardoor de liefboom met sleclits geringe
wrijving om den as draait. Het plaatje en cjdinder c zijn
van ivoor, omdat dit minder onaangenaam op lit>t. oog is
dan metaal en omdat het niet roest.

Hoe eenvoudig dit toestel ook lijkt, de bewerking er van
stuit op vele bezwaren; liet toestel had dan ook verschil-
lende fouten, die een voor een verbeterd zijn. Een bron
van fouten b.v. vond ik in het stalen kammetje, dat eerst
recht was.

Werd nu het cylindertje c om zijn as geroteerd, dan ver-
anderde liet draaipunt voor den hefboom en dezo kleine fout
werd vele malen vergroot door den langen arm van den
hefboom. Door nu liet kammetje een cirkelvorm te geven
(steunpunt van den hefboom als middelpunt van den cir-
Icel) werd dezo bron van fouten uit den weg geruimd.

Verder was nog een groot bezwaar het vinden van de
juiste sterkte van de veer, want om een duidelijk waarneem-
baren uitslag te krijgen moet de veer zwak zijn; een, te
zwakke veer werkt echter niet nauwkeurig. De veer welke
nu in het toestel is, is te sterk en zal verbeterd Avorden.

Plaatst men het toestel verticaal op het oog, dan drukt
vooreerst het gewicht van de stift en al wat daaraan ver-
bonden is, op het oog; dit gewicht is grooter dan de kracht,
die in normaio gervallen aangewend wordt. Houdt men het
toestel hoiizontaal, dan doet de wrijving haar werking gel-
den. Ik hang daarom het toestel aan een zeer dunne elas-
tieke draad, zoodat de cylinder juist het oog aanraakt.

/ \\

Drukt men nu cylinder C naar beneden, dan wordt alleen
gedrukt met de kraclit aangegeven door het arrêt. Tevens
wordt het toestel verticaal gehouden door de tegenwerking
der elastieke draad. Indien men het toestel scheef houdt,
ziet men groote fouten in de waarneming.

Daar deze fouten slechts een voor een opgemerkt werden,
kunnen natuurliik de voorloopige proeven niet vergeleken
worden. Dü voorloopige proeven nam ik op varkensoogen,
waarbij ik reeds kon opmea-ken, dat de rigiditeit van cor-
nea en sclera zeer sterk hun invloed op de spanning van het
oog deden gevoelen.

Daar de tijd mij ontbrak om, voor ik dit proefschrift doe
verschijnen, waarnemingen te doen met mijn instrument,
waar een betere veer in gezet wordt, hetgeen echter op groote
moeilijkheden stuit, behoud ik mij voor later de resultaten
daarmee verkregen, mede te deelen.

Manometrische bepaling van intraoculairen

druk

Hoewel mijn tonometer m. i. geen toclinische fouten meer
bezit, meen ik toeli, dat voor de bepaling van den intrao-
culairen druk met uitwendige tonometers geen resultaat te
wacliten is, omdat de gesteldheid der vliezen en de plaats
van aanwending van den tonometer van zoo grooten invloed
zijn op de spanning van het oog.

"Wel echter zijn de uitwendige tonometers bruikbaar om,
wanneer zij bij denzelfden patient steeds op dezelfde plaats
aangewend worden, veranderingen van intraoculair«jn druk
aan te toonen.

Yoor nauw^keurige bepaling van den intraoculairen drük
nam ik dus mijn toevlucht tot den manometer, om hier-
mede hem direct te bepalen.

Een dergelijlve methode is reeds door verschillende on-
derzoekers toegepast als:, C. Weiser en Wegner, die een
hollo naald in verbinding met een kwikmanometer in de
voorste oogkamer brachten (verbindingsbuis en naald wa-
ren gevuld met 1% Nacl-oploBsing).

Adajiük trebruikte eerst een holle naald, verbonden door
een horizontale buis aan een Uvoniiig omgebogene, waarin
kwik was. Later gebruikte hij den mikromanometer van

/ \\

IIkring ; (leze l)(«taat uit een capillaire glasbuis, die aan
bet eene eind dicht gesmolten was en met het andere einde
in verbindinff met een holle naald. Het gesloten einde be-
vatte over een uitgestrektheid van 3 c.M. lucht, terwijl de
rest van het toestel gevuld was met Xa Cl. oplossing.

]3e uiterst kleine\' bewegingen van den vloeistofspiegel
werden met een 51) x vergrootend mikroiscoop afgelezen.

Y. 8(;iiui.ten 1) geeft een instrument, waarmede hij vele
waarnemingen heeft gedaan:,

Een tamelijk dikke (J m.M. diameter) holle naald, die
in het corpus vitreum gestoken wordt, staat door een ca-
pillaire buis in verbinding met een kvvikman(mieter.

Vlak achter do naald is een kraan, de toestel is met Nacl-
oplossing geheel gevuld, alleen is in de capillaire buis een
druppeltie olie.

Den druk in den kwikmanometer kan hij door een schroef-
inrichtino" naar willekeur veranderen.

Terwijl de kraan dicht is wordt de spanning in den ma-
nometer ongeveer zoo hoog gemaakt als van het te onder-
zoeken oog.

Nu wordt de naald in het oog gestoken, den stand van
den oliedruppel bepaald en de kraan geopend. De oliedrup-
pel zal nu van plaats veranderen, door den schroef kon men
den manometerdruk zoo veranderen, dat. de druppel weer
op zijn vroeger ingenomen plaats terug komt, nu is de ma-
nometerdruk, dien men afleest, gelijk aan den intraoculairen
druk.

1) V. Schuiten Arch. f. ophth. 1884.

/ \\

üij deze methode gaat geen vloeistof uit het oog en wordt
geen vloeistof in het oog gehi\'acht.

]ien groot bezwaar aan deze methode verbonden, is dat
zoo\'n dikke naald in het oog gevoerd wordt, hetgeen niet
onschadeli]\'k is voor het oog. De dikke naald is echter nood-
zakelijk, daar hij haar in het corpus vitrenm bracht, omdat
het corpus vitreum niet in een fijne naald kan dringen. Ik
bracht de naald in de voorste oogkamer en kon nii met een
uiterst fiine naald volstaan, daar het waterachtig vocht zich
makkelijk door een fijne opening verplaatst. Deze naald
werd aan een capillaire buis gekit, welke in verbinding staat
met een klein luchtreservoir, dat door een kraan met de
buitenlucht in verbinding kan gesteld worden. Op de biiis
is een proefondervindelijk verdeelde schaal aangebracht.

"Wanneer men de naald van platina en iridium laat ma-
ken, kan men door fiambeeren van de naald het toestel vol-
doende steriel maken.

Men gebruikt het als volgt : men steekt de eenigszins
conische naald schuin door de cornea heen; het waterach-
tig vocht wordt door den intraoculairen druk, en door de
ca})illaire werking in de buis gedreven, en comprimeert de
lucht in de buis en het reservoir. Daar men door het in-
steken van de naald den inti\'aoculairen druk tijdelijk ver-
hoogd heeft, hoiult men het toestel rustig vast, totdat de
normale druk weer bestaat; de vloeistof blijft dan oj) een
zekere hoogte staan, waarbij de gecomprimeerde lucht in
evenwicht is met den intraoculairen druk de capillaire
werking).

Men kan zoo den intraociilairen druk direct op de schaal

/ \\

aflezen. Verwildert men nu de naald uit liet oog, dan dringt
de gecomprimeerde lucht het waterachtig vocht weer bijna
geheel uit de buis; door het reservoir met de hand te ver-
warmen, wordt ook dat, wat door de capillaire werking werd
teruggehouden, uitgedreven. Heeds dadelijk wil ik opmer-
ken, dat een kleine hoeveelheid waterachtig vocht, die uit
het oog treedt, den intraoculairen druk niet verandert. Want
bepaalde ik den intraoculairen druk en liet ik nu het water-
achtig vocht bijna geheel afloopen, dan was na 15 min.
do normale intraoculaire druk weer hersteld, gelijk met het
waterachtig vocht.

Het is echter wenschelijk zoo min mogelijk vloeistof uit
het oog te laten afvloeien. Daarom heb ik de grootte van het
reservoir zoo genomen, dat er bij een intraoculairen druk
van 25 m.M. Hg. slechts 10 cub. m.M. vloeistof uit het oog
treedt, en druksverschillen toch duidelijk waarnoembaar zijn.

De schaal is op de volgende wijze proefondervindelijk ver-
deeld:, een u-vormig omgebogen glazen buis is geheel ge-
vuld met water; het korte been van de buis is afgesloten
met een kurk, het lange is open, door de kurk wordt de
naald V. d. tonometer gestoken. Door de buis meer of min-
der verticaal te stellen, kan metn den druk hooger of lager
maken, en nu kan men bij iederen willekeurigen druk den
stand van den vloeistofspiegel in het toestel op de schaal
aangeven.

Mocht door een of ander toeval, de naald verstopt raken
of vloeistof in de buis achter blijven, dan kan men de kraan
van het reservoir openen en met een ballonspuit het toestel
doorblazen.

/ \\

Met dit eenvoudige instrument kan men dus nauwkeurig
den intraoculairen druk bepalen. Daar het soms van groot
gewicht is nauwkeurig den intraoculairen druk te kennen,
zou men in die gevallen van den capillairen manometer ge-
bruik kunnen maken, daar de gevaren, verbonden aan een
punctie met een steriele naald toch gering zijn.

Ten slotte wil ik met een enkel woord opmerken, dat men
met dezen cauilairen manometer, als men het reservoir iets
kleiner of grooter maakt, den bloedsdruk direct zou kunnen
bepalen in kleine arteries of bij kleine dieren.

Waarnemingen.

De proeven deed ik op konijnen, de oogen werden met
cocaine anaestlietiscli gemaakt of de konijnen werden met
cliloraethyl genarcotiseerd; deze narcose komt zeer gemak-
kelijk tot stand, maar diinrt slechts 3 minuten. De oog-
leden werden open gehouden, hetzij met den ooglidhouder
hetzij met de vingers. De naald werd dan in de voorste oogka-
mer gebracht. Men ziet dan dadelijk de vloeistof hoog in de
buis stijgen, om weer spoedig te dalen; door het inbrengen
van de naald heeft men n.1. door druk op het oog tijdelijk
den intraoculairen druk verhoogd. Na eenige oogenbilkken
blijft de vloeistofspiegel staan. Op beide oogen vond ik steeds
denzelfden intraoculairen druk; bij kleine konijnen bedroeg
deze 17—20 m.M. Hg., bij grootere 20—30 m.M. Hg.

De vloeistof-spiegel is echter nooit volkomen in rust, maar
maakt steeds oscillatorische beiwegingen isochroon met den
hartslag.

De intraoculaire druk vea-toonde ook onregelmatig ver-
schillend groote verheffingen. Deze kwamen tot stand wan-
neer het dier pijn had, schrok enz.; zij konden dus afhan-
kelijk zijn: of van knijpen met de oogleden, of van stijging
van den algemeenen bloedisdruk. Ik vond namelijk bij

/ \\

A. koniinon alleen voor het inbrengen van de naald in
chloraethyl narcose gebracht:

Bij proefdier I intraoc. dr. 19 mM. Hg. met verheffing van 25 mM. Hg.

II .. 20

III „ IS

IV „ 20
V ,, 17
VI ,, 20

B. konijnen ingeidruppeld niet 5% cocaine oplossing:

Bij proefdier I intraoc. dr. 17 mM. met verheffing van 28 mM. Hg.

11 19 ,, ,, 20

III 17 ,, ,, 18

IV „ 20 ,, 40
V „ 19 ,, ,, 15

VI „ 20 ,, 25

Om te zien welken invloed de orbicularis op deze verhef-
fingen had, knipte ik bij deze zes konijnen de beide ooghoe-
ken in, zoodat de orbicularis niet meer werken kon en knipte
de coniunctiva los. Ik kreeg nn bij deze zes konijnen in
volgorde slechts verheffingen van : 10, 10, 7, 15, 8, 10 m.M.
Hg. Ik knipte nn het derde ooglid weg en prepareerde het
oog geheel vrij ; ook de mnsculus retractor bulbi werd los-
geknipt.

üij de twee konijnen van de vorige \'reeks, waar ik dit
deed, bleven nn de verheffingen uit.

])e groote schommelingen waren dus het gevolg van het
knijpen met de oogleden en de werking van den retractor
bulbi, terwijl zelfs het derde ooglid invloed kon uitoefenen
op den intraoculairen druk. Yroeger gedane waarnemingen

/ \\

over intraoculairen druk moeten dus steeds onbetrouwbaar
zijn, wanneer de dieren niot gecurariseerd waren, of het oog
niet geheel vrij geprepareerd was.

Hoewel het niet twijfelachtig was, dat de spierwerking
van den orbicularis en retractor bulbi deze groote verheffin-
gen veroorzaakten, ging ik toch ook nog na, welk verband
er bestond tusschen den intraoculaii\'en druk en den bloeds-
druk.

Do bloedsdruk werd bepaald in de arteria carotis met het
toestel van Ludwig en tegelijkertijd geregistreerd.

Het oog aan de andere zijde was geheel vrij geprepareerd
en do intraoculaire druk daain\'an bepaald. Wanneer nu de
bloedsdruk verlaagd of verhoogd werd, zag men onmiddelijk
den intraoculairen druk dalen of stijgen.

Dicht drukken van de carotis aan dezelfde zijde deed den
intraoculairen druk 10 m.M. Hg. dalen.

Door den bloedsdruk te verhoogen b.v. door prikkeling
van ruggemerg enz., kon men den intraoculairen druk ver-
hoogen, drukte men nu de toevoerende carotis dicht, dan
daalde\' de intraoculaire druk sterker, naarmate de bloeds-
druk en intraoculaire druk hooger waren, en wel:

mir. Hg. . mjr. Ilg

Proefdier I was intraoc. dr. 20, dan intraoc. dr. na compressie van carotis 10

/ \\

Dichtdrukken van de aorta abdominalis had slechts een
verhooginjr van intraoculairen druk van 2 a 3 m.M. H.g.
ten gevolffe.

Prikkeling van vagus deetl den bloedsdruk sterk dalen.
Bij een dalinj; van den bloedsdruk van 140 tot TO m.M.
H.g. daalde de intraoculaire druk van 20 op 9 ä 12
m.M. H.ff.

])adeliik na den dood werd de introculaire druk niet nul,
maar varieerde tusscheai 4 en 10 m.M. Hg.

Ook heb ik nog nagegaan, welken invloed atropine op
den intraoculairen druk had.

Ik bepaalde bii eenige konijnen den intraoculairen druk
en drup])elde daarna gedurende twee dagen atropine in,
daarna werd de intraoculaire druk bepaald. Ik vond slechts
nu en dan een kleine verlaging. Bij deze waarnemingen
kon ik opmerken, dat, wanneer he^; waterachtig vocht was
afgevloeid, dit zich na 30 min. nog niet geheel hersteld had
en de druk nog niet zijn vroegere hoogte had bereikt. De\'/o
geringe verlaging is dus misschien het gevolg van het
trage herstel van waterachtig vocht bij geatropiniseerde

/ \\

Bij één konijn druppelde ik atropine in het eene oog, ese-
rine in het andere.

Drukverschil kon ik niet "waarnemen. Wanneer ik echter
het waterachtig A\'ocht liet afvloeien, lierstelde dit zich veel
eerder in het oog waar eserine, dan in dat, waar atropine
ingedruppeld was.

CONCLUSIES.

Uit mijne waarnemingen meen ik clo volgende conclusies
to mogen trekken :

I.

])at men met een tonometer, dien men uitwendig op den
oogbol a])pliceert, geen nauwkeurige, betrouwbare bepaling
van den intraoculairen druk kan verrichten, omdat de oog-
vliezen een grooten invloed hebben op de sjjanning van het
oogen omdat de werking van,den musculus orbicularis, den\'
intraoculairen druk verhoogen kan, nu eens meer, dan eens
minder.

II.

Dat de intraoculaire druk direct afhankelijk is van den
bloedsdruk.

III.

Dat na afvloeiing van het waterachtig vocht uit het nor-
male oog, de intraoculaire druk zich in 15 min. herstelt,
maar bij een geatropiniseerd oog wordt dit herstel vertraagd.

/ \\

f.r:\'-: ■■[\'•Vi:;;-.-:\'

-.li 1-1J

STELLINGEN

l -l-i. - r/ .

. y . * \' • •

!\' ■ ■ y

y\'r VJ

STELLINGEN.

I.

Over \'t algemeen verdient enucleatio bulbi de voorkeur
boven exenteralio bulbi.

II.

Atropine heeft op den intraoculairen druk in het nor-
male oog geen invloed.

III.

Indien men operatief ingrijpt bij ej)icanthus, verrichte
men de operatie van Wiciikukiewicz.

IV.

Een goede perimeter moot doorachijnend, bolvormig en
onbeweeglijk aan het hoofd van den patient bevestigd zijn.

V.

Laparotomie onder Sciileicii\'sciie locale anaesthesie is te
verkiezen boven die in narcose.

VI.

Gonorrhoische cystitis bestaat niet.

VII.

Kleine operaties verrichte men onder chloraethj^narcose.

VIII.

Da intubatiemethode bij croup en diphtherie is nog
slechts van historisch belang.

IX.

Een vroedvrouw moest bij de wet verplicht worden vóór
ieder onderzoek haar handen te desinfecteeren.

X.

Het is de plicht van den arts te zorgen, dat geen haar
eigen kind zoogende moeders als min in dienst genomen
worden.

XI.

In het nageboorte tijdperk moet de arts niet lang een af-
wachtende houding aannemen.

XVII.

51

Het is niet bewezen, dat de voorvlakte van de iris onder
physiologische omstandigheden voornamelijk het waterach-
tig vocht afscheidt.

XIII.

Het is niet waarschijnlijk, dat er nervi vaso<lilatatorii be-
staan.

XIV.

De gunstige resultaten van z.g. koudwaterkuren zijn groo-
tendeels te danken aan het daarbij gehouden dieet en aan
stiggestie.

XV.

Spruw in den mond van zuigelingen behandele men met
boorzuurgossypium volgens Esciierig.

XVI.

Bij het opwekken van de levensgeesten bij drenkelingen
spuite men apomorphine in.

XVII.

52

Het is wensehelijk, dat ook in ons land „schoolartsen"

worden aangesteld.

XVIII.

Vakvereeniging van artsen verdient afkeuring.

li