HERHAALDE SECTIO CAESAREA.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

AAN DE jpliJKS.pNIVERSITEIT TE jJTRECHT,
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR-MAGNIKICUS

Bij het voleindigen mijner academische studie maak ik gaarne
van de mij thans geboden gelegenheid gebruik, U, Professoren en
Lectoren der medische en philosophische faculteit, mijn dank te
betuigen voor het onderwijs, dat ik van ü mocht genieten.

U, Hooggeleerde Koüwer, Hooggeachte Promotor, breng ik in
het hijzonder mijn dank voor de bereidwilligheid, waarmed-\' gij mij
steeds ter zijde hebt gestaan, wanneer ik bij het bewerken van dit
proefschrift Uw hulp inriep.

Hoewel de verloskundige van allo tijden dc waarde van hot
kinderleven wist te schatten en ook hierdoor geleid werd in do
keuze der middelen, om de vrouw te verlossen en to behouden,
zijn hem maar al te lang de handen gebonden gebleven en was
hij vaak gedwongen, het kind op to offeren aan de belangen der
moeder.

De vorderingen der verloskunde zoowel als dio dor verloskunst
hebben hem steeds moer on moer in staat gesteld, aan die treurige
noodzakelijkheid to ontkomen door nieuwe wogen to kiezen, die
hot mogelijk maken bot leven der moeder to behouden zonder dat
van hot kind op to ofTeron.

Vooral bij do door bokkonvornauwing veroorzaakte barings-
stoornissen is dit duidelijk aan hot licht gekomen. Einbryotomic
on provocatio abortus wijken reeds meer on meer terug naar hot
rijk dor historie, do kunstmatige vrooggoboorto hooft ton deelo
hun plaats ingenomen, cn op haar bourt wordt haar het terrein
botwist door do koizorsnedo.

Do indicatie tot dezo kunstbewerking is, voor con groot dool
terocht, nl moer on moor uitgebreid — on daarmodo is in do
laatsto twintig jaren oen nieuwo vraag aan do ordo gestold: hoo
laat zich dio ruimoro indicatiogrens in ovcroonstomming brongon
mot do belangen dor vrouw, waar dezolfdo persoon meorinalon
dezo opcratio moot ondergaan?

Hot schijnt mij van bolang, dit vraagstuk aan con kritisch
onderzoek to onderworpen.

Do soctio caesarea consorvativa is dio oporatio, waarbij do utorus
na opening van do buikholte wordt ingosnodon on hot kind door

de gemaakte opening te voorscliijn wordt gebracht, terwijl de
utorus behouden blijft.

Langen tijd waren do resultaten zeer slecht; want behalve dat
men steeds bij uitgeputte vrouwen opereerde, werd de uteruswond
niet gehecht, uit vrees, het peritoneum to voel te prikkelen, met
het gevolg dat de kans op nabloeding en infectie zeer groot was;
reden waarom men pas tot de kunstbewerking overging, waar een
andere wijzo om do baring te beëindigen niet mogelijk scheen.

Het aantal vrouwen, die de operatie overleefden, was dan ook
niet groot en het is te begrijpen, dat de gevallen van herhaling
der operatie zeldzaam bleven, hoewel reeds in zeer oude werken
dergelijke gevallen vermeld worden (bijv. door van Bavegem in
zijn „Yerhandeling over de beruchte keysers-snedo" Amsterdam, 1788).

Een \'nauwkeurige beschrijving geeft onze landgenoot Engeltrum:
den 12en Mei 1824 verrichtte hij met goed gevolg do operatie;
de patiente kon den IQen dag reeds opstaan en spoedig daarop
haar werk als waschvrouw horvatten. Een buikbreuk was het
oonigo bezwaar, dat zij ervan overhield.

Binnon twee jaar-werd zij weder zwanger en den April
1826 moest voor den tweeden keer de sectio caesarea geschieden,
nu met minder goed gevolg: reeds \'s avonds volgde de exitus letalis.

Bij de sectie bleek het litteeken der vorige sectio caesarea zéér
dun te zijn; alleen het peritoneum diende tot afsluiting. „Merk-
waardig is het, dat een vrucht binnen het alzoo verdeelde ingewand
tot volle rijpheid en wasdom is gekomen."

Nog merkwaardiger is zeer zeker, wat Michaëhs meedeelt: den
26 Juni 1837 verloste hij Frau Adametz voor de vierde mdidX door
sectio caesarea, met goed gevolg voor moeder en kind.

Do uterus was volledig met den buikwand vergroeid, waardoor
hij extraperitoneaal kon opereeren; en hieraan schrijft hij dan ook
den goeden afloop toe.

Deze ondervinding maakte, dat hij meer geloof ging slaan aan
de verhalen van herhalingen der operatie, waaraan hij vroeger
sterk twijfelde en hoewel hij van de oudere gevallen de data zeer
onbetrouwbaar vindt, somt hij uit deze eeuw 13 vrouwen op, die
de operatie 2 of 3 maal ondergingen; hiervan stierven er slechts

5, welke geringe mortaliteit hij toeschrijft aan het bestaan van
adhaesies tusschen uterus en buikwand.

Deze gevallen bleven evenwel tot de uitzonderingen behooren i),
niettegenstaande Simon Thomas in 1869 een groote verbetering
ingang trachtte te doen vinden, nh een methodische hechting der
baarmoederw^ond.

Meer navolging dan Simon Thomas vond Porro, toen hij in
1876 in plaats van de oude methode een andere wijzo van opereeren
voorstelde: den uterus na extractie van het kind te amputeeren,
om zoodoende de gevaren te voorkomen, die ontstaan door het
blijven van de baarmoeder in de buikholte: het gevaar voor
bloeding en voor infectie; en als laatste, en in dien tijd niet
weinig krachtig motief voert hij het volgende aan: „de vrouwen,
by wio de keizersnede is aangewezen, verliezen er niets bij,
dat haar door wegname van do baarmoeder de gelegenheid is
benomen, wederom zwanger te worden, hetgeen toch voor haar
zooveel zeggen wil als om andermaal in levensgevaar te geralcen.\'\'\'\'

Zijne argumenten vonden overal weerklank; groot was het
aantal operaties, in korten tijd volgens Porro verricht (en ook
tegenwoordig nog is de overweging, dat de conservatieve methode
gevaarlijk is voor de vrouwen en een herhaling dus vermeden
moet worden, voor veel operateurs voldoende indicatie).

Zoo zou de conservatieve methode al spoedig haar einde nabij
zijn geweest, als niet Sänger in 1882 een krachtige poging had
gedaan, ze weder te doen herleven. Met veel overtuiging wist hij
aan te toonen, dat eon hechting van de wond noodzakelijk was,
wilde men den uterus cn daarmede het conceptie-vermogen der
vrouw, behouden. En spoedig was de oude methode in eere hersteld,
maar nu op twoocrloi wijze verbeterd: door de methodische hechting
der baarmoederwond en door de voordooien der antiseptiek.

Den strijd met de aanhangers der Porro-methode zoowel als
dien over techniek, indicaties, enz., wil ik mot stilzwijgen voorbij-

1) Wel gaf Lungrcn in 1881 een lijst van dlö gevallen van sectio caesarea bij
49 vrouwen, dus een groot aantal.herhalingen; maar de gegevens zijn te onvol-
ledig, om er veel waarde aan te kunnen hechten.

gaan. Een nauwkeurige beschrijving daarvan is te vinden in de
dissertatie van Adriani; „Beknopte geschiedenis der keizersnede
van 1869—1890", waarin hij tot de conclusie komt, dat „onder
overigens gelijke omstandigheden de Porro-methode de voorkeur
verdient boven de conservatieve sectio caesarea"; terwijl Hingst,
die in een „korte Geschiedenis der s.c. van 1890—1899" zeer
uitvoerig het historisch overzicht voortzet, juist tot de tegenover-
gestelde slotsom komt.

Mijn bedoeling is, na te gaan, hoe de toestand der vrouwen
na de operatie is. Want waar de voornaamste bedoeling der con-
servatieve sectio caesarea is, den uterus te behouden om latere
zwangerschap niet te verhinderen, zou het een reden moeten zijn,
de indicaties te beperken, of zelfs geheel te verwerpen, indien het
mocht blijken, dat daaraan of aan eene herhaling der operatie
bijzondere gevaren verbonden zijn.

Ovor do vraag, of de patiënten, die een sectio caesarea onder-
gaan hebben, daarvan later (afgezien van een volgende graviditeit)
nadeelen ondervinden, is in de litteratuur weinig opgeteekend.

Dit kan waarschijnlijk voor een deel daaraan toegeschreven
worden, dat de meeste vrouwen na haar herstel uit het oog ver-
loren worden.

Maar ook, waar zij voor een latere bevalHng of onderzoek in
de kliniek terugkwamen, vindt men slechts zelden daaromtrent
iets vermeld, wat ons kan doen vermoeden, dat de lasten niet
zeer groot waren geweest.

Om hierover een juist oordeel te kunnen vellen, zou het noodig
zijn, den lateren gezondheidstoestand van alle geopereerden na te
gaan, iets wat alleen door Abel systematisch is gedaan by 84
vrouwen, bij wie tusschen 1887 on 1894 in de kliniek van Zweifel
sectio caesarea verricht was.

die vóór de operatie niet bestonden, en die hij toeschrijft aan
vergroeiingen tusschen uterus en buikwand.

In één geval was het arbeidsvermogen door do vergroeiingen
verminderd (de pijnen verdwenen bij volgende graviditeit.)

In alle andere gevallen konden de vrouwen bij genezing per
primam gemiddeld reeds na 6 weken, bij Ottering der buikwond
na 9 weken haar gewone werk hervatten; zwaar werk na
resp. 5 maanden. (Deze complicatie kwam in 13 gevallen voor).

In 9 gevallen etterden de zijdraden uit den uterus door den
buikwand naar buiten; dit begon in enkele gevallen pas lang
nadat de patiënten genezen ontslagen waren. Eéns bestond een
fistel 3 jaar. Eéns werden er hechtingen door de blaas uitgestooten.

Steinbrecher (1901) heeft opgemerkt, dat de patiënten dor
„Charité" te Berlijn na haar genezing bijna nooit haar volle
arbeidsvermogen terugkregen, ook al kwam het niet tot storende
adhaesies of hernia abdominahs; iots wat hem met het oog op de
sociale omstandigheden der meesten al reden genoeg is, de relatieve
indicaties zooveel mogelijk te beperken.

Hij vergeet echter, bewijzen voor zijn bewering aan to brengen ;
de juistheid zijner meening is dus niet te beoordeelen.

P. Bar acht al deze bezwaren zeer gering, zoowel wat kans
op hernia ventrahs als pijnen door adhaesies, langdurige suppuratie
en fistels betreft; hij verwacht, dat deze comphcaties door ver-
beterde aseptiek steeds geringer zullen worden. Hij zelf had
slechts infectie in zijn eerste twee gevallen (1886 en \'87);
later nooit.

Bij een patiënte uit de kliniek van prof. Nijhoff, (S.S. n° 6)
ontstond in Juli 1902 (2.^ mnd post operat.) een blaasje in het
buiklitteeken, dat na 2 dagen doorbrak. Sinds dien tijd bleef oen
fistel bestaan. Tijdens do menstruatie ontlastte zich ook bloed
per fistulam. Den 22en Nov. werd de fistel gespleten en een
3 tal hechtingen verwijderd. Achtereenvolgens komen er nog
draden uit de fistel to voorschijn op 22 Deo., 24 Febr., en 24
Maart. Pas den 1 Mei 1903 wordt patiënte met gesloten fistel
ontslagen.

prof. Troub (1900-G2) Operatie 12 Jan. 1900. Den 16 Maart
fistel in buikwand. Deze wordt gedilateerd en een draad wordt
verwijderd. Uit 2 andere fistels, die later ontstonden, worden
nog 6 hechtingen te voorschijn gebracht. Pas in October zijn ze
alle gesloten.

Omdat het van belang is, dat uit iedere kliniek zooveel mogelijk
nauwkeurig verslag wordt gegeven over den lateren gezondheids-
toestand der geopereerde vrouwen, laat ik hier uitvoerige aan-
tookeningen volgen uit de Idiniek van prof. Kou wer te Utrecht i).

II. 11 (1900) 18 Jan. A. L. — Y. I.-p. 30 j. Operateur prof.
Kouwer. Temp. vóór de operatie 38° 1. Indicatie: Bekkenver-
nauwing, geringe ontsluiting, prolapsus funiculi. Kraambed gestoord
door infectie van de huidwond, on door phlebitis van de linker
saphena. Pat. verlaat de kliniek den 40<len dag post oper.: één
steekkanaaltje in de buikhuid is nog niet gesloten.

Kraambed ongestobrd, behalve den lie« dag Phlebothrombose
in het linkerbeen, zonder koorts.

Den 26en dag genezen ontslagen. Uterus in anteversie; be-
weeglijk; 100 te groot.

Onderzoek 19 Sept. 1900: Matige buikhernio, in tweeën ver-
deeld door een bride.

•1) Voor indicaties, techniek, enz. zie Ausems, wiens volgorde der patienten
ik overnam, zoodat de nummers overeenkomen.

buikband. Kleine hernia ventralis bestaat nog, zonder evenwel
last te veroorzaken. Arbeidsvermogen als vroeger.

lY. 102 (1900) 15 Aug. El. Kr. —Gr. Operateur prof. Kouwor.
Y.-p. 35 j. Indicatie: bekkenvernauwing.

By de extractie van het kind scheurt de uteruswond naar boven
iets in. De vliezen zijn sterk adhaerent. Het kraambed is onge-
stoord. Den 30en dag wordt pat. genezen ontslagen. De uterus is
groot; de voorwand is adhaerent aan den buikwand. Zie verder XIIL

Y. 48 (1901) 24 Maart. 3. v. Yl. — v. E. Operateur prof.
Kouwer. Y-para. Indicatie: bekkenvernauwing.

Kraambed volkomen ongestoord. Den 18«» dag wordt pat. ge-
nezen ontslagen. Menstruatie later geregeld.

88 (1903) 4 Juni. Bougie ingebracht; na eonige uren treden
er krachtige weeën op, die 8 uur duren.

7 Juni. Na het breken der vliezen wordt het kind spontaan
geboren, nadat de partus 2^ dag geduurd had. De placenta volgt
na 5 min. spontaan.

YL 47 (1901) W. M. — Z. 20 Maart. Operateur prof. Kouwer.
lY-para. 40 j. Indicatie: bekkenvernauwing.

Kraambed ongestoord, behalve eenige abscesjes om do hech-
tingen in den buikwand. Na 3 weken wordt pat. genezen ont-
slagen.

19 Juni 1902, weer gravida, 2^ mnd. Pat. wordt in de chirur-
gische Idiniek geopereerd wegens hernia ventralis. Omentum, coocum
en blaas adhaerent aan den buikwand.

Maart 1904. Pat. maakt het volkomen goed. Menses normaal.
Pat. is niet moer gravida geweest.

YII. 75 (1901). 13 Mei. G. P. (later W.—P.) Operateur
prof. Kouwer. I-p. 19 j. Indicatie: bekkenvornauwing.

In het kraambed pharyngitis; daarna koorts zonder bekende
oorzaak. Na 2 weken lichte phlegmasie in linkerbeen. Den 40e»
dag genezen ontslagen.

1903 (102) 25 Juni. II-p. Geen hernia ventralis. (Jterus tegen
ribbenboog. Bougie ingebracht; dit wordt den 2Geu en 28eii Juni
herhaald.

29 Juni. Na 7 uur weeën wordt het kind spontaan geboren.
Placenta volgt na 5 min. spontaan. Het kind weegt 2570 gr.;
lengte 46,5 c.m.

Yllf. 145 (1901). 10 Ocfc. H. v. d. H.—O. Operateur prof.
Kou wer. XIV-p. 41 j. Indicatie: bekkenvernauwing.

In het kraambed den 3en en 14en dag koorts zonder bekende
oorzaak. Na 4 weken wordt pat. genezen ontslagen.

1902. Juni. Abortus in 6e maand. Placenta manueel verwij-
derd. Het litteeken van de s.o. is aan de binnenvoorvlakte dui-
delijk te voelen.

1904. Maart. Pat. is weer zwanger, denkt in Mei te zullen
bevallen. Is volkomen gpzond. De uterus is aan het buiklit-
teeken gefixeerd.

IX. 95 (1902). 4 Juni. W. G. — de B. Operateur prof.
Kouwer. III.-p. 36 j. Indicatie: bokkenvernauwing.

(1903) 443; 16 Sept. (polikliniek). Pat. kreeg 8 maanden p. op.
de eerste menstruatie; daarna geregeld, oin de 4 weken, zonder
pijn; duur 8—9 dagen. De uterus is adhaerent aan het buiklit-
teeken; dit geeft evenwel absoluut geen bezwaren.

X. 122 (1902). Joh. P. 10 Aug. Operateur Dr." A u s e m s.
Vóór de operatie werd eerst een poging gedaan met de hooge
tang. Daardoor ontstond een ureterfistel.

9 Dec. Exstirpatie van de linkernier. Den 14en Jan. 1903
werd pat. genezen ontslagen.

XI. 124 (1902) M. VI.—P. 16 Aug. Operateur Dr. Ausems.
Indicatie: bekkenvernauwing. II-p. 29 j. Kraambed ongestoord,
behalve den 14ea dag een temperatuursverhooging tot 39°2, dio
na glycerinelavement daalde tot 37°.

38 (1904). 2 Maart. Geen hernia ventralis; wèl diastase der
m.m. recti. Geen adhaesies aan den uterus te bespeuren. De
uterus ligt tegen ribbenboog aan; caput op bekkeningang.

Katheter met condoom in den uterus gebracht; deze wordt na
enkele weeën uitgestooten. Dit wordt den 4en Maart herhaald.
5 Maart. Na 15 uur weeën wordt hot kind spontaan geboren;

Na den partus blijkt, dat de uterus volkomen beweeglijk is ten
opzichte van de huid. Het litteeken in den uterus is voelbaar in
den vorm van een longitudinaal-verlooponde, ondiepe gleUf. Deze
reikt tot aan den fundus.

XII. 140 (1902). 11 Sopt. P. PI.—PI. Operateur: Dr. Ausems.
I.-p. 39 j. Indicatie: bekkenvernauwing.

Vóór de operatie had pat. reeds albumen in de urine. Het
kraambed werd gestoord door een cysto-uretoro-pyelo nephritis.
Onder irrigatie met l°/oo nitras argenti verdween ten slotte de pus
uit de urine. De temperatuur werd pas na den 33"! dag nor-
maal. (37°4).

96 (1904). (Polildiniek) 29 Jan.: Diastase.der recti. Waarschijn-
lijk bestaan or adhaesies tusschen uterus en buikwand. Pat. is
gravida (laatste menses half Juli.)

XIII. 12 (1903) 4 Febr. (Dezelfde pat. als n°. IV). Operateur
p r O f. K O u w e r.

adhaerent aan den buikwand. Deze wordt losgemaakt en de
serosawond met een doorloopende zjjdehechting overnaaid. Ook
op den fundus uteri (op het bovenste uiteinde der oude uterus-
wond) bestaan uitgebreide darmadhaesies; ook deze worden los-
gemaakt en behandeld.

Het litteeken in den uterus is nauwelijks zichtbaar, zeker niet
ingetrokken of uitpuilend. Alleen een paar met peritoneum over-
dekte verhevenheidjes verraden de plaats der oude suturen. Incisie
in hot oude litteeken; men voelt hierbij het doorsnijden van
suturen. Weinig bloeding; placenta aan den achterkant. Het
kraambed was gestoord, eerst door een oppervlakkige ottering
der buikhechtingen, daarna door een bronchitis. Na den 12en dag
bleef do temperatuur normaal.

Dec. 1903. Pat. is weer gravida (3 maanden). De uterus is
adhaerent aan het buiklitteeken. Geen hernia.

In Juni 1903 klaagde pat. over pijn in de rechterzij; overigens
was pat. steeds volkomen gezond, en in staat, te werken.

XIV. 25 (1903) 25 Febr. J. v. B. — Schr. Operateur prof.
Kouwer. I-p. 28 j. Indicatie: bekkenvernauwing en contrac-
tiering. Uteruswond overnaaid met serosa door middel van een
doorloopende zijdehechting.

Het kraambed werd de eerste 11 dagen ernstig gestoord door
een bronchitis. De urine was troebel, bevatte eiwit en galkleur-
stoffen; de lochiën waren stinkend, hetgeen ophield, nadat 11
dagen p. op. bij het irrigeeren vliezen mee naar buiten kwamen.
Na den 12en dag bleef de temporatuur normaal. Den 24en dag
werd pat. genezen ontslagen.

Maart 1904. Pat. is volkomen gezond, en heeft geen klachten.
Arbeidsvermogen uitstekend. Geen hernia. Uterus waarschijnlijk
geheel vrij van adhaesies. Menses op tijd, duur 8 dagen.

XV. 31 (1903). J. Br. — de J. 10 Maart. Operateur prof.
Kouwer. II-p. 25 j. Indicatie: bekkenvernauwing en prolapsus
funicuh. Diepe zijdehechtingen in den uterus, waaroverheen oen
doorloopende zijdehechting door de serosa.

tijd stinkend. Daarbij kwam een ettering om de meeste buik-
hechtingen; bovendien den 14e" dag een thrombose van de linker
V. femorahs, den 20en dag gevolgd door een phlegmasia alba dolens
in het rechterbeen, terwijl tevens de onderste wondhoek gaat
suppureeren.

7 weken post op. wordt pat. genezen ontslagen. Portio staat
hoog; uterus normaal van grootte, met de geheele voorvlakte
gefixeerd aan den buikwand.

13 Jan. 1904. Uterus aan voorwand iets gevoelig. Menses om
de 4 weken, duur 15—17 dagen. Sinds langen tyd pijn in den
buik; sinds 3 weken erger, waarna er 2 hechtingen uit den uterus
werden uitgestooten. Veel fluor albus: waarschijnlijk dus endo-
metritis tengevolge van draden, die nog moeten worden uitge-
stooten.

26 Maart. Purulente uitvloeiing. Het litteeken in den uterus
is voelbaar, als een ondiepe gleuf. Nu en dan pijn in de streek
van den uterus.

Het kraambed verliep voorspoedig; alleen was de temperatuur
van den 3en tot den Gen dag iets te hoog. (max. 38°.2) Den
13eii dag worden de buikhechtingen verwijderd; om 3 draden
bestaat er suppuratie. Den 19en Juni wordt pat. ontslagen.

31 Juh. Eén steekkanaaltje suppureert nog, doet geen pijn.
Rechts ervan een niet-pijnlijke verdikking in den buikwand. Van
een draad niets te bespeuren.

551 (1903). 2 Dcc. Menses geregeld (sedert 7 weken p. op.),
duur 3—4 dagen. Uterus klein, niet adhaerent. Men voelt op
de voorvlakte het litteeken. Diastase der recti, geen hernia.

genas p. pr. int. Temperatuur na den 12en dag weer normaal.
Den 32en dag wordt pat. genezen ontslagen.

17 Febr. 1904 n°. 143. (Pol.). Menses goed. Hernia, die geon
bezwaren geeft. Uterus in anteflexie, normaal. Naadlijn aan den
voorwand van den uterus nog te herkennen. Geen fixatie.

VII-p. 36 j. Bij de operatie werd eon myoom geënucleëerd.
Het bed van het gezwel werd door resectie verkleind en door
diepe hechtingen gesloten, het peritoneum met een doorloopende
zijdehechting eroverheen genaaid.

In het kraambed kwamen tot den 15®" dag tomperatuurs-
verhoogingen voor. (Max. 39°1). Euphorie. De lochiën waren
stinkend: daarom irrigatie van de vagina met Hg Og.

Na 4 weken wordt pat. met een buikband ontslagen, om verder
polildinisch behandeld te worden wegens een bloédextravasaat in het
laq. post. De buikwond was p. p. int. genezen, op één draadkanaal na.

14 Maart 1902. Uterus iets vergroot, gefixeerd aan het buik-
litteeken en in het cavum Dougl., waar een onregelmatige massa
wordt gevoeld. In hel buiklitteeken nog een granuleerend plekje.
Heeft van Jan.—April niet gemenstrueerd, daarna weer geregeld.

26 Sept. Het infiltraat achter den uterus is ve.el minder ge-
worden. In de vagina stinkende pus en een ligatuur, waarschijnlijk
uit den voorwand van den uterus.

De uterus wordt in 1903 gecuretteerd en de buikwand, waarin
een kleine phlegmone was opgetreden, geincideerd: bij deze ge-
legenheid werden er 10 hechtingen verwijderd.

Daarna suppuratie minder, maar niet geheel verdwenen. Men-
struatie op tijd, vrij sterk.

21 Maart lOOi. Algemeene toestand voortreffelijk, arbeids-
vermogen best. Pijnlijke hernia. Geen fistel meer. Per vaginam
komt nog een ligatuur. Suppuratie nagenoeg over. Uterus lang-
gerekt, gefixeerd aan den buikwand. Menses goed.

XIX. 148 (1902) 25 Sept. S. Kr.—de Gr. Operateur prof. Kou-
wer. Operatie wegens aarcooin, dat het geheele kleine bekken opvult.

In het kraambed enkele temperatuursverhoogingen (tot 38°3),
zonder bekende oorzaak; ook nog bij het ontslag uit de kliniek.
Na 4 weken is pat. vrij plotsehng overleden; waarschijnlijk pneumonie.
(Geen obductie).

XX. 78 (1903) 24 Mei. J. v. K.—K. Operateur p r o f. Kouwer.
I-p. 44 j. Indicatie: dermoide cyste.

Het kraambed werd gestoord door een bronchitis. Buikwond
p. p. i. genezen. Pat. wordt don 27en dag genezen ontslagen.

XXI. 111 (1903) P. W.—E. 11 Juh. Operateur prof. Kouwer.
I-p. 34 j. Indicatie: bekkenvernauwing.

Vliezen wankleurig. Kraambed ongestoord; buikwond p. p. i.
genezen. Soms T. 37°8.

Den 21en dag stinkende uitvloeiing uit do vagina; in do vagina
en cervix wordt een groot, opgevouwen compres gevonden, dat
blykbaar in den uterus was achtergebleven en door de weeën-
kracht was uitgestooten.

XXII. 80 (1903) 1 Sept. Joh. M.—E. Operateur prof. Kouwer.
VI-p. Oporatio wegens stoornissen tengevolge van ventrofixatio
uteri (in Sopt. 1899 elders uitgevoerd): gevaar voor ruptuur.

Mediane incisie in den achterwand.- Tweelingen worden geëxtra-
heerd. Ventrofixatiestrongen losgemaakt. De voorkant van den
uterus heeft bijna geen deel genomen aan do zwangerschapsrekking.
Kraambed normaah Alleen van 9^—13e dag temperatuursver-
hoogingen zonder bekende oorzaak (max. 38°5.) Buikwond p. pr.
int. genezen; lochiën normaal. Euphorie.

Den 17 Oct. ontslagen. Litteeken stevig; uterus in anteflexio,
goed geïnvolveerd; volkomen vrij-beweeghjk.

Meermalen is beweerd, dat de sectio caesarea ecn oorzaak was
voor vermindering dor fertiliteit; maar reeds in 1890 schreef
Torggler de conclusie neer: „De fertiliteit schijnt door de sectio
caesarea niet bijzonder verminderd te worden."

ïot deze meening kwam hij door een onderzoek naar het aantal
zwangerschappen, dat na voorafgegane sectio caesarea optrad. Hij
trachtte zoo volledig mogelijk te zijn, door aan vele operateurs
inlichtingen te vragen.

Van 124 vrouwen, wier genitaHën bij de operatie gespaard bleven,
werden hem 13 concepties bekend bij 12 vrouwen, d. i. dus
10.4 %• hij het percentage alleen voor de 38 gehuwde vrouwen
berekent, vindt hij een frequentie van 23.6 i).

Na het jaar, waarin hij deze beschouwingen schreef, is het
aantal operaties en daarmee het aantal daaropvolgende zwanger-
schappen zeer toegenomen.

Zonder een poging te willen doen, om een dergelijke berekening
te maken, laat ik hier een korte opgave volgen van de voor-
naamste, mij bekende cijfers.

Abel geeft verslag van 34 operaties. Daarvan werden 22
vrouwen weer zwanger; slechts 1 had een spontanen abortus in
de 3e maand H kwamen voor den 2^" keer ter operatie;
4 vrouwen 3 keer.

Bar deed 14 operaties; daaronder bij 1 vrouw voor den derden
keer (de vorige operaties waren door Tarnier uitgevoerd); bij een
andere 3 keer. Een der patiënten beviel later nog twee keer
spontaan.

von Braun-Fernwald geeft verslag van 34 sectiones caes.
uit de kliniek van Braun; daaronder waren 4 vrouwen, die 2 keer

1) Daarna dc gevallen rangschikkende naar het gebruikte hechtmateriaal,
komt hij tot de zeer zeker merkwaardige conclusie, dat na gebruik van zilver-
draad het aantal concepties het grootst is; maar hijzelf zegt, dat het aantal tc
klein cn de berichten te onvolledig zijn, om verstrekkende gevolgtrekkingen te
maken.

ter operatie kwamen, 1 voor den 2®« en keer, 8 vrouwen
werden (voorzoover hem bekend) weer gravida, en produceerden
9 levende en 6 doode of onvoldragen kinderen.

Everke deed 25 maal sectio caesarea volgens Sänger; van de
18 genezen vrouwen werden 5 weer gravida. 4 maal deed hij de
operatie voor den tweeden keer bij dezelfde vrouw.

Kouwer deed 21 maal sectio caesarea, waaronder ééns voor
don tweeden keer (welke patiënte nu weer gravida is).

2 vrouwen kregen later abortus; 3 vrouwen bevielen spontaan,
nadat partus arte praematurus was opgewekt.

Van zijn 55 patienten werden dus 13 weer zwanger, (1 beviel
spontaan, zie tabel III n° 7).

Nijhoff deed 10 maal sectio caesarea; daaronder ééns voor
den 2®" keer by een patiënte, die vroeger door Döderlein
geopereerd was. Een vrouw werd later met de hooge tang
verlost.

Olshausen deed 29 maal sectio caesarea bij 24 vrouwen, en
wel ééns 2 maal bij dezelfde vrouw en 2 keer driemaal.

Veit deed in Leiden 12 operaties, waarvan driemaal 2 keer
hij dezelfde vrouw; 2 vrouwen bevielen later spontaan.

Het aantal vrouwen, die na voorafgegane sectio caesarea weer
zwanger werden, is dus vrij groot (grooter waarschijnlijk dan
bekend is, door bet ontbreken van volledige opgaven).

Een percentage te berekenen, is door de groote verscheidenheid
van materiaal niet mogelijk. Daarom alleen een kort overzicht
van de tabellen:

daarin komen voor 137 vrouwen met 194 zwangerschappen na
voorafgegane sectio caesarea.

In 117 gevallen werd de operatie herhaald (waaronder evenwel
13 keer volgens Porro) en wel

8 spontane abortus; 3 abortus artefic.; 6 ruptuur in litteeken
of elders; 22 partus arte praem.; 21 spontaan voldragen; 3 sym-
physeotomie; 8 perforatie; 3 forceps; 2 versie en extractie, i)

"Waar evenwel een der voornaamste bedoelingen der operatie is,
den uterus te behouden om de mogelijkheid eener volgende gravi-
diteit niet uit te sluiten, is het nu dus van belang, na te gaan,
of de operatie in dit opzicht aan haar doel beantwoordt, nl. of
een uterus, waarop sectio caesarea verricht is, hierdoor in zijn
functie wordt geschaad, hetzij doordat de vorming van litteeken-
weefsel gevaar voor ruptuur met zich brengt; hetzij doordat de
vorming van adhaesies met den buikwand of do omgeving stoor-
nissen geeft.

Dat dit twee groote bezwaren waren uit den tyd, toen men
do uteruswond nog niet hechtte, is duidelijk. Beschrijvingen van
zulke htteekens geeft o. a. Martin (1864); de beschouwingen ovor
het genezingsproces, zijn natuurlijk in overeenstemming met de
opvattingen van dien tijd.

Sänger (1882) verdeelt de hem bekende gevallen, waar patho-
logisch-anatomisch onderzoek mogelijk was (waaronder de zooeven-

1) Merkwaardig is, dat het aantal operaties in Engeland zoo klein is. Barnes
deelde in 1899 op het „congrès périodique internat, de gyn. et d\'obst." mede\',
dat in de laatste 10 jaren geen sectio caesarea verricht was in het Royal Ma-
ternity Charity in Londen, hoewel er 40.000 vrouwen verlost werden.

Er komt in Londen bijna geen geval van bekkenmisvorming voor. Ook uit het
artikel van Wallace (1902) blijkt het aantal gevallen van herhaalde operaties in
Engeland zeer gering te zijn.

genoemde) in verschillende groepen — naar de wijze en graad
van genezing — al naarmate de vrouwen stierven door andere
oorzaken, of tengevolge van omstandigheden, die met het lit-
teeken zelf in verband stonden.

24 jaar post operationem onderzocht werd; alleen aan den fundus
bestonden vergroeiingen met den buikwand; aan de mucosa geen
spoor van de vroegere wond te herkennen; het litteeken, dat op
dwarse doorsnee door donkerder kleur in het oog viel, nam de
geheele wanddikte in; zelfs ging er de vorming van een erwt-
groot, submucous fibroid (litteekenkeloïd?) van uit;

b) genezing over geheele lengte, doch niet over geheele dikte,
calleus, zoodat het in meerdere gevallen in latcren partus weer-
stand bood, terwijl de gezonde achterwand inscheurde. Steeds
adhaesievorming;

c) genezing over geheele lengte, litteeken evenwel zeer dun,
bij mikroskopisch onderzoek zonder spiervezels; dus bij latere
zwangerschap neiging tot ruptuur;

d) genezing op slechts enkelo plaatsen, niet over geheele dikte,
onder vorming van adhaesies met naburige organen en met den
buikwand, en tevens van fistels tusschen uterus en buikholte of
door den buikwand naar buiten. „Die Klimax dieser Ausgänge
in Heilung der Uteruswunde unter Genesung der Frau nach dem
Kaiserschnitte zeigt zur Genüge, wessen man sich von der „vis
mediatrix naturae" zu versehen habe, wenn mau ihr die Besorgung
jener überlässt".

Deze overweging o. a. leidde hem dan ook tot de toepassing
van zijn hechtmethode. Want hij zag zeer goed de mogelijkheid
in van een volkomen genezing der uteruswond: „Unter dem
Schutze der deckenden und am schnellsten verklebenden Serosa
muss die ganze übrige Wunde zum Zusammenhalten und Zusam-
menheilen gebracht werden," i) en: „Ein Organ von so eminenter

Proliferationskraffc wie der Uterus muss dahin gebracht werden
können, dass die neben der Involution einhergehende Gewebs-
neubildung auch eine prima intentie der Schnittwunde in ihrer
ganzen Ausdehnung bewirkt, und dies derart, dass die ehemalige
Schnittstelle an Dicke und Widerstandsfähigkeit hinter den übrigen
Theilen des Uterus nicht zurückbleibt" i) en verder op p. 159:
„Auf den Uterus des Menschen übertragen, dürfen wir gleichfalls
erwarten, dass eine exakte und rationelle Naht, angelegt unter
antiseptischen Kautelen, eine vollständige Regeneration der durch-
trennten Muskel- und Nervenfasern, der Gefäsze, des Bindegewebes
sichern könne, und zwar trotz allgemeiner Involution des Organs
durch diejenigen neugebildeten, jüngen Gewebselemente, welche
auch sonst dem Processe der Einschmelzung durch fettige Degene-
ration als jüngst erst entstanden entgehen und neben dieser den
Wiederaufbau des ganzen Organs bewirken".

Maar behalve aan de genezing van de spierwond schenkt hij
veel aandacht aan een nauwkeurige hechting van de serosa, en
hij beveelt met nadruk een afzonderlijken sero-sereusen naad aan.
Op p. 143 zegt hij: „Von besonderer Wichtigkeit für unsere
Beweisführung, dass eine solche Naht, wenn sie rationell ausge-
führt werden soll, auszer auf genaue Vereinigung des Myometrium
vor allem auf Anpassung der Serosae basirt sein müsse, sind die
Fälle, wo die Heilung der Kaiserschnittwunde ausdrückhch auf
die Vermittlung der Uterusserosa gezogen wird".

Bhjkbaa-r was het voornaamste doel, dat hij met den door hem
voorgestelden sero-^sereusen naad wilde bereiken, en ook bereikte,
een afsluiting tot stand te brengen tusschen baarmoeder- en
buikholte; en het is zeer zeker een niet geringe verdienste van
Sänger, een middel gevonden te hebben, om de groote mortaliteit
der sectio caesarea conservativa te doen verminderen en zoodoende
de toepassing der Porro-methode te beperken.

Reeds langen tijd vóór Sänger had Simon Thomas ingezien
(1869), dat een eerste voorwaarde voor goede genezing van de
uteruswond een nauwkeurige hechting was. Hem was opgevallen,

dat in de 5 gevallen van sectio caesarea, waarvan hij de obductie
bijwoonde, de baarmoederwond wijd gaapte. Hij zocht daarom
naar oen middel, waardoor een genezing per primam intentioneni
bevorderd zou kunnen worden: „want dat genezing p. pr. int. bij
de baarmoederspier, waarin in weinige dagen zulk een belang-
rijke stofwisseling plaats heeft, althans niet minder waarschijnlijk
was dan bij een geruptureerd en goed gehecht perineum of bij
een nauwkeurig geopereerde fistula vesico-vaginalis, kwam mij
tenminste zeer goed denkbaar voor".

Hij hechtte met 8 zilverdraden, maar legde de hechtingen
slechts door peritoneum en halve dikte van den baarmoederwand\').
Hij eindigt zijn artikel met de volgende woorden: „ik geloof al-
thans niet te ver te gaan, wanneer ik beweer, dat het door mij
toegepaste middel algemeen verdient beproefd te worden, en wel
met de niet ongegronde hoop, dat de voorspelling bij de sectio
caesarea daardoor aanmerkelyk zal kunnen verandoren, en deze
kunstbewerking, in plaats van eeno, die men niet dan in den
uitersten nood en steeds met tegenzin onderneemt, eene wel
nooit onverschillige, maar toch betrekkelijk weinig afschrikkende
zal kunnen worden;" 3) en in 1871 zegt hij: „dat het hechten
der baarmoederwond op de door mij aangegevene wijze wel voor-
deel, maar nooit nadeel zal opleveren." 3)

Hun verwachtingen werden door de resultaten bewaarheid, met
het gevolg, dat ook de opvatting over de prognose eener zwan-
gerschap na het doorstaan eener sectio caesarea zich ging wijzi-
gen, zooals bijv. duidehjk blijkt uit wat Krukenborg in 1886 schreef;
immers onder 25 gevallen van zwangerschap na doorstane sectio
caesarea zonder hechting der baarmoederwond, door hem uit de

In het geheel voerde hij op deze wijze 5 keer sectio caesarea uit; bovendien
hechtte hij in één geval met IG zijdehechtingen in plaats van zilverdraad. Van
deze 6 patienten stierven er 2 korten tijd na de operatie. (Nederl. Tijdschr. voor
Geneeskunde 1885).

litteratuur bijeenverzameld, vindt hij er 18, waarin het oude lit-
teeken geheel of gedeeltelijk was opengebarsten, met of zonder
uittreding van den foetus in de buikholte, terwijl in 3 gevallen de
scheur niet in het oude litteeken, maar op een andere plaats was
ontstaan. [Hij wil hieruit evenwel geen opgave in cijfers bereke-
nen, maar stelt het percentage van ruptuur in het Htteekcn van
sectio caesarea op 50°/^, in dezen steunende op de ervaring van
Winckel, die in 4 gevallen van latere zwangerschap tweemaal
ruptuur zag. i)]

Maar hij wijst er op, dat dit alleen geldt voor die gevallen,
waar de uterus niet gehecht werd, en zegt dan ook aan het eind
van zijn beschouwjng: „mij is geen geval van ruptuur bekend
geworden, waar bij de voorafgegane sectio caesarea de uterus-
wond gehecht werd. Men kan dus wel aannemen, dat ruptuur
na hechting zeldzamer is, en kan des te meer hopen, dat de
symperitoneale naad een voldoend stevig litteeken geven zal. Of
ook nu nog na meermalen herhaalde sectio caesarea het gevaar
voor ruptuur grooter zal worden, moet onbeshst gelaten worden."

Door zeer velen werden deze gunstige inzichten gedeeld; vele
operaties werden volgens Sänger (al was het dan ook met wij-
zigingen) uitgevoerd, zoodat Sänger in 1895, in een verhan-
deling over ruptura uteri als voorbeeld van „verworven prae-
dispositie tot ruptuur" litteekens van vroegere keizersnede noemende,
met voldoening kon constateeren, dat onder zeker 500 moderne
sectiones caesareae met exacte hechting nog geen enkel geval van
ruptuur in het litteeken vermeld was.

Maar met de algemeene toepassing der methode kwamen ook
minder-schitterende resultaten voor den dag: naast gevallen, waar
de plaats der vroegere wond in het geheel niet terug te vinden
was, vindt men nu en dan minder goede en zelfs geheel onvol-
doende genezing vermeld.

1) Deze 50"/o worden ook tegenwoordig nog steeds in de litteratuur aangetroffen,
waar gesproken wordt van de frequentie van ruptura uteri in het litteeken van
sectio caesarea, waarbij de uteruswond niet gehecht werd; terwijl de wijze van
berekening toch verre van nauwkeurig is en het cijfer dus niet verdient, steeds,
geciteerd te worden.

In zijn beschrijving van een herhaling der operatie zegt van
der Mey: „van een litteeken in den uteruswand is geen spoor
to ontdekken. Blijkbaar was de baarmoederwond genezen met
volledig herstel van de organische continuiteit van het doorsneden
toeefseV\\

In een dergelijk geval zegt Weber: „Van het oude litteeken
is niets te zien, behalve een voelbare verdikking." 2)

Kertzsch: „Het litteeken in den uterus was zóó weinig
opvallend, dat het eerst by nauwkeurig toezien herkend kon
worden. Het was zeer stevig, 2 c.M. breed, het peritoneum er
over heen nauwelijks-merkbaar glanzend". Bij doorsnijding bleek,
dat de genezing door de geheele spierlaag had plaats gehad, en
dat een verdunning van den wand, op een onbeduidende, vlakke
groef aan den buitenkant na, niet opgetreden was. De snee in
den fundus trof het litteeken juist in het midden, daarbij een
ingegroeide draad chroomzuurcatgut doorsnijdend". 3)

Skutsch^): „Het uteruslitteeken wordt niet geëxcideerd, daar
het uit volkomen gezond en goed gevoed weefsel bestaat, wat ook
bewezen werd door de rijkelijke bloeding bij de insnijding."

Schneider: 5) Bij de tweede sectio caesarea was van een lit-
teeken in den uterus niets meer to zien.

Evenzoo ten Gate Hoede mak er f»), Halban?), Spencer 8),
W e r e d a r s k a j a ö), K o u w e r ^O), N ij h o f f

Korni) yond het Utteeken zoowel bij do 2e als 3e operatie
bij dezelfde persoon als een lijn; geen intrekking of uitbochting,
ook niot tijdens de weeën. Door de geheele wanddikte volkomen
vergroeiing, overal gezond, krachtig spierweefsel. Geen verdunning
van den wand. Aan den binnenkant normale mucosa. Aan de
rechtersneevlakte -een 1 cm. lange, witte streep, waarschijnlijk de
eenige rest van een zijdraad.

V. Weiss 3): „üterushttoeken in bovenste, vrije gedeelte (nl.
waar geen adhaesies bestaan) nauwelijks zichtbaar; de wand is dik.
Litteeken, van cavum uteri uit gezien, volkomen glad (geen
depressie). Zilverdraden nog aanwezig."

SchroederS): „De plaats der vorige (dwarse) incisie in den
fundus is niet meer vast te stellen; alleen rechts is nog eenig
oppervlakkig litteokenweefsel te onderscheiden. Ook bij het door-
snijden is op geen enkele plaats litteekenweefsel of verdunning
te zien."

In oen dergelijk geval van dwarse snee volgens Pritsch kon
Platau\'^) met moeite slechts een spoor der eerste incisie ont-
dekken. „Zonder de anamnese zou men het nauwelijks opgemerkt
hebben."

Zijn dit allo belangryke waarnemingen, die er op wijzen, hoo
volkomen de genezing der baarmoederwond kan zijn, van nog
moor belang zijn mikroskopische onderzoekingen van uteri op de
plaats, waar bij vroegere sectio caesarea ingesneden was.

Zoo zegt von Braun—Fern wal d: „Onderzoekt men de
plaats van hechting mikroskopisch, dan kan men een volledige
vergroeiing der musculatuur constateeren; van een litteeken in de
musculatuur is niets te vinden."

Zweifel onderzocht den uterus van een vrouw, die door in-
fectie van de buikholte by de operatie na korten tijd gestorven was.

Zonder mij verder bezig te houden met wat hij zegt over de
genezing der serosa in verband met zijn polemiek met Sänger over
het nut der sero-sereuse hechting, wil ik alleen het volgende
aanhalen: „De musculatuur was volkomen genezen, zoodat men
op vele plaatsen zelfs onder het mikroskoop de vroeger door de
snee verwijderde randen zoeken moest. Op andere plaatsen was
een meer of minder dikke laag van nieuwe cellen tusschen de
scherpbegrensde sneeranden der musculatuur afgezet."

Füth vermeldt een geval, waar ongeveer twee jaar na de
operatie ruptura uteri optrad, waarom hij den uterus amputeerde.
Aan het praeparaat kon hij constateeren, dat de plaats der vroegere
incisie intact gebleven was; want

2°. bestonden er adhaesies met het net, die de plaats aanduidden;
de scheur was een eind links van deze plaats.

Bij miskroskopisch onderzoek vond hij genezing door de geheele
wanddikte, geen litteekenweefsel. Dit pleit er volgens hem evenwel
niet tegen, dat de ruptuur op een andere plaats dan die der
vroegere incisie was opgetreden — „want wel is waar genezen
spierwonden in den regel met litteekenvorming; maar deze kan
bij eenvoudige en reine sneewonden zoo onbeduidend zijn, dat
men na 3—4 weken de plaats der verwonding nauwelijks meer
kan terugvinden." — De oorzaak der ruptuur zoekt hij in litteekens,
na den vorigen partus overgebleven uit partieele verscheuringen
der musculatuur door druk van het hoofd, dat niet kon indalen.

Ook Gt-. Braun, Schauta, R. von Braun deelen dergelijke be-
vindingen mede op een vergadering der geb.-gyn. Ges. in Weenen i).

In tegenstelling met deze beschrijvingen van ideale genezing
vinden wij andere gevallen vermeld, waarin zulk een goedresultaat
niet verkregen werd.

maal sectio caesarea verrichtte, den uterus papierdun over een
groot gedeelte van den wand en niet alleen ter hoogte van de
cicatrix. „Het leek alsof het ei op het punt was, op deze plaats
oen hernia te maken: het eerste stadium van ruptuur dus."

Iets dergelijks vinden we hij von Braun-Fernwald 3) die in 1898
een operatie voor de tweede maal uitvoerde (2 jaar na de eerste
operatie) nadat de partus reeds 8 uur aan den gang was en er
gevaar voor uterusruptuur bestond. Op de plaats van het litteeken
in den uterus is geen locale verdunning of intrekking te zien;
daarentegen is de geheele voorwand zeer dun. Men ziet duidelijk
de suturen der vorige s. c., waarover het peritoneum c.M.
dwars verloopende, geelachtig-witte richels vormt. Aan den bin-
nenkant is de plaats van den naad absoluut niet te zien, (ook niet
bij nauwkeurige beschouwing, nadat de uterus geamputeerd was).

In deze beide gevallen dus geen verdunning op de plaats der
gehechte wond alleen, maar ook van de omgeving. Een verklaring
hiervan weet ik niet te geven; mogelijk zijn er veel spiervezels
te gronde gegaan door te vast aanhalen der hechtingen met
anaemie als gevolg.

Caruso onderzocht een uteruswond 6 dagen na de operatie:
„Op de plaatsen van lineaire vereeniging bevindt zich een uiterst
dunne laag bindweefsel, op de breedere plaatsen een min of meer
dikke laag fibrine, met leukocyten tusschen de wondranden; deze
plaatsen, die eerst later. tot bindweefsel georganiseerd worden,
zijn ook na volkomen genezing vermoedelijk zwakker en rek-
baarder, waaruit .volgt, dat men bij de hechting te letten heeft
op een zooveel mogelijk exact tegen elkaar leggen der sneevlakten,
daar daarvan het latere weerstandsvermogen van het litteeken
afhangt.

3) Uit het referaat in Frommel\'s Jahresber. blijkt niet, of de doodsoorzaak
infectie was of iets anders; het oorspronkelijke artikel kon ik niet ter lezing\'
krijgen.

operatie (1889) onderzocht. Op dwarse doorsnee was het fijne,
lijnvormige litteeken te zien, dat van de oppervlakte tot het
cavum uteri loopt. Sommige draden zijn nog aanwezig.

Mikroskopisch onderzoek leert het volgende: de serosa ligt glad
over het litteeken heen, wordt door de knoopen der hechtingen
opgelicht en is hier sterk verdikt. Het litteeken is gekenmerkt
door een laag celrijk, golvend bindweefsel met zeer lange vezels;
deze bundels loopen zonder onderbreking van serosa tot mucosa. i)

In deze gevallen was dus nog geen verdunning zichtbaar, maar
hier waren aan den uterus ook nog niet de eischen eener volgende
graviditeit gesteld.

Leopold vond bij een herhaling der operatie (n° 20 der lijst)
de zilverdraden der eerste operatie (1886) 3) ingekapseld in ver-
groeiingen met het omentum. Na losmaking puilden de draden
zoover uit, dat men zich gemakkelijk verwonden kon; aan den
binnenkant waren zij onder sterke retractie door litteekenweefsel
en verdunning der musculatuur doorgedrongen tot aan de decidua;
en Korn zegt, hetzelfde geval besprekende: „tijdens de zeer
sterke weeën zijn de ruimten tusschen de zilverdraadhechtingen
opvallend dun, zoodat men de kindsdeelen direkt onder den buik-
wand meent te voelen. Het geheele litteeken ligt 2 m.M. onder
het niveau der overige uterusoppervlakte en is 1 c.M. breed.
De binnenvlakte van het litteeken is wit en duidelijk van do
overige mucosa te onderscheiden."

Ludwig 3) (kliniek Chrobak) kon aan de zydehechtingen nog
zien (1899), waar bij de vorige operatie de dwarse fundaalsnee
was uitgevoerd; de wand was daar dun (I\'/gC.M.), een intrekking
in de uterussubstantie evenwel niet te zien.

Brünings moest eens (1897) een wigvormig stuk uit den
uterus excideeren wegens „eine etwa 4 c.M. lange, narbige und

hochgradig verdünnte Partie in der Mitte der vorderen Fläche des
Corpus". Op dezo verdunde plek leek het litteeken slechts uit
peritoneum to bestaan, i)

Toen Wiener later (1901) bij dezelfde vrouw voorden derden
keer sectio caesarea moest doen, waarbij hij den uterus amputeerde,
vond hij den voorwand oneffen door adhaesies; iets rechts van de
mediaanlijn het litteeken, dat een lichte verdieping in de musculatuur
veroorzaakt had. In het bovenste gedeelte is een trechtervormige
opening door den geheelen wand; bovendien op vier plaatsen
1 c.M.-diepe intrekkingen, waarschynhjk afkomstig van door-
geëtterde suturen.

Het geheele litteeken is belangrijk dunner dan de rest van den
wand. Communicatie tusschen cavum uteri en buitenwereld is niet
to vinden; overal is nog een minstens eenige m.M. dikke, fibreuse
scheidingswand aanwezig.

Cryzewicz^): bij de tweede S.c. (1898, 4 jaar na de 1^)
wordt\'zichtbaar een breed, witglanzend litteeken met zeer duidelijke
afplatting van den verdunden uterusvoorwand. Aan den binnen-
kant wordt het litteeken door de placenta geheel bedekt; het
vormt daar een vingerdik-diepe gleuf Blijkbaar heeft het litteeken
zich slechts gevormd in de subserouse spierlaag; het is nauwelijks
1 c.M. dik."

Fritsch 3) zag zich ééns (1890) genoodzaakt, do amputatie
uteri volgens Porro te verrichten, daar het litteeken der vorige
sectio caesarea zóó uitgerekt was, dat hot als een hernia, met
vruchtwater gevuld, uitpuilde. De weeën hadden 7 uur geduurd:
„men moet aannemen, dat bij längeren duur het litteeken gesprongen
zou zijn."

Döderlein reseceerde eens (1892) een deel van een lit-
teeken, dat als hernia uitpuilde, terwijl het andere deel van het
litteeken niet meer te herkennen was.

Donati) onderzocht ecn uterus na afloop van eon partus arte
praematurus; hij voelde het htteeken duidelijk als een vlakke groef.

Yolkomen hetzelfde dus, als prof. Kouwer voelde in den uterus
van pat. VI. P. na afloop van den partus arte praematurus 2).

Ausems^) voelde (1902) bij de raanueele verwijdering van de
placenta post abortum het litteeken der voorafgegane sectio caesarea
duidelijk aan de voorvlakte.

"W O y e r ■!•) (1893) voelde in het bovenste gedeelte van het litteeken
een verdieping van 1 c.M. over een lengte van ongeveer cM.;
hij schatte de dikte door bimanueele palpatie op 3 è, 4 m.M.

Gr u m m e r 15) zag in een litteeken op twee plaatsen van het cavum
uteri uit gapingen in de musculatuur, waar men den vinger in kon
leggen, en wel, waar de vergroeiing met den buikwand zeer
sterk was.

PetersenS) zag bij een tweede operatie het litteeken aan den
achterkant van den uterus diep ingetrokken (1899)

Everke7) (1898): „het oude litteeken is over een uitgestrekt-
heid van ± 6 C.M. iets meer dan | c M. diep van binnen inge-
trokken, de wand dus h c.M. dunner."

Aan Löhlein^) (1895) viel bij het aanleggen der hechtingen
bij de derde operatie het groote onderscheid in dikte op tusschen
de sneevlakte mediaanwaarts (naar het litteeken toe) en die naar
buiten. Hij zegt naar aanleiding daarvan: „het litteeken en de
daardoor veroorzaakte verdunning van den wand vormden in ons
geval bij de laatste operatie een niet te miskennen dispositie voor
verscheuring".

geruptureerd was (1893): „Ter hoogte van de plaats van oorsprong
der hgamenta rotunda is een scheur, 12 c.M. lang. De randen
zijn iets onregelmatig. Rechts van de scheur bevindt zich een
adhaerent deel van het omentum, dat het litteeken bedekte; in
het midden is het doorgescheurd en aan den binnenkant met
coagula bedekt. De randen van de eigenlijke uterusruptuur zijn
vrij scherp; aan do musculatuur ziet men geen ruptuurwond in
den vorm van scherpe randen, maar integendeel schijnt de mus-
culatuur uit te puilen en vrij glad; — de eigenlijke verbreking der
continuiteit bevindt zich in het peritoneum-litfceeken".

Bij mikroskopisch onderzoek blijkt het, dat de deciduacellen
zich voortzetten over de musculatuur tot aan het peritoneum-
litteeken, en hier en daar zelfs tot op de aangrenzende gedeelten
van deze cicatrix.

Al is dus het aantal uteri niet groot, waar de plaats der incisie
na korteren of längeren tijd mikroskopisch werd onderzocht en
een volkomen herstel der continuiteit werd geconstateerd, i) toch
blijkt uit deze onderzoekingen, dat een volkomen genezing, zonder
vorming van litteekenweefsel, mogelijk is (wat trouwens a priori
wel te verwachten was bij prima reunio). Dat een regeneratie
van gladde spiervezels kan optreden, is sinds lang bekend.

En in de talrijke gevallen, waarin bij een herhaUng der operatie
van litteekenvormiiig of verdunning van den wand niets te zien
was, zal waarschijnlijk de genezing -wel even volkomen geweest
zijn; want als in een gedeelte de spiervezels ontbraken, doordat
zich litteekenweefsel had gevormd, zou dit in den zwangeren
uterus zeer zeker duidelijk opgevallen zijn tc midden van de
andere, hypertrophische gedeelten.

1) Doordat een uitgebreide beschrijving bijna steeds ontbreekt, en alleen dc
conclusies vermeld worden, is een beoordeeling, of werkelijk de plaats der incisie
onderzocht werd, niet mogelijk.

Is dus een volkomen genezing mogelijk, eveneens blijkt uit de
voorgaande bladzijden, dat dit niet altijd het geval was.

Een indruk van de frequentie kan men krijgen uit een over-
zicht van de tabellen:

Van de 194 gevallen van zwangerschap na voorafgegane sectio cae-
sarea vinden we 24 heer opgegeven, dat de genezing van het lit-
teeken onvolkomen tvas, en ivel:

De wijze van hechting, door de verschillende operateurs toe-
gepast, moge nog zoo varieeren, zij streven er allen naar, de
wondranden volkomen en over hun geheele breedte tegen elkaar
te leggen.

Nu is het wel mogelijk, dat er in dit opzicht fouten werden
begaan; Bar o. a. vermoedt, dat dilcwijls niet genoeg muscularis
in de hechtingen gevat wordt uit angst om de decidua er mode
in op te nemen, waardoor de cicatrisatie slechts over een gedeelte
van de wanddikte plaats heeft; maar waar veel van dio gevallen
van slechte genezing afkomstig zijn uit klinieken van operateurs,
die de operatie herhaalde malen verricht hadden, is dit toch niet
zonder meer aan te nemen.

Ook in het gebruikte hechtmateriaal zou een oorzaak kunnen
liggen en verschillende mededeelingen wijzen erop, dat catgut
voor den uterusnaad niet geschikt is.

Zoo schrijft Brünings i) in zijn geval de verdunning toe aan
het gebruik van catgut; eveneens Fritsch. 2)

Anderen vonden bij sectie do uteruswond gapende, doordat de
catgutknoopen waren losgegaan, en gebruikten daarom later steeds
zijde (Abel; Yeit).

In de meeste gevallen, waar later verdunning werd gevonden,
was zijde gebruikt; in een enkel geval zilverdraad (dat tegenwoordig
voor dit doel geheel verlaten is).

Er is dus geen reden, een bepaald hechtmateriaal de schuld te
geven, daar met elke soort zoowel vele goede als enkele slechte
resultaten bereikt werden.

Welk materiaal de voorkeur verdient, is dan ook moeilijk uit
te maken; de meeningen daarover loopen zeer uiteen: waar de
eene operateur steeds zijde gebruikt en catgut onbetrouwbaar
vindt, hechten anderen juist bij voorkeur met catgut, i) (bijv.
Olshausen. Die Deutsche klinik 1903).

Hoewel Thomson bij zijn proeven de zijdehechtingen uit den
konijnenuterus reeds na 64 dagen geheel geresorbeerd vond, meen
ik geheel andere gevolgtrekkingen te moeten maken uit den toe-
stand, waarin ik bij de door mij geopereerde konijnen de zijde-
hechtingen later (soms een jaar nä de operatie) aantrof. 2)

In het Peritoneum waren zij meestal nog aanwezig; in vele
gevallen lagen zij er als bolletjes bovenop, geheel omwoekerd
door bindweefsel, maar nog intact, als lis met een knoop.

In den uterus gedroegen zy zich zeer verschillend: in het eene
geval waren zij volkomen verdwenen, in het andere (soms in
eenzelfden uterus, tijdens dezelfde operatie aangebracht) nog alle
intact. Het is onwaarschijnlijk, dat zij in het eerste geval vol-
komen geresorbeerd zouden zijn, in het andere volstrekt niet:
wel bleek, dat de geheele draad om- en doorwoekerd was door

2) Voor den buikwand gebruikte ik zijde n°. 3,
voor het peritoneum zijde n». 2,

Het feit, dat ik ééns enkele hechtingen in hun geheel aantrof
boven op de utorusoppervlakte (zooals bij het peritoneum beschreven
is), doet vermoeden, dat de zijde niet geresorbeerd wordt, maar
dat de hechtingen worden uitgestooten of naar het cavum uteri
of naar de buikholte toe, en op deze wijze verdwijnen.

Hetzelfde verschil merkte v. Braun—Fernwald op bij herhaling
der operatie: „Es ist interessant, dass nach unsere Erfahrung die
in der TJteruswand liegende Seide sich in verschiedenen Fällen
verschieden verhält. Wir haben bei wiederholtem Kaiserschnitte
in manchem Falle nichts mehr von der Seide gefunden, in anderén
Fällen sahen wir die Seidenfäden vollständig erhalten, mit einem
bindegewebigem Schlauch umgeben. Dieses verschiedene Verhalten
der Seidenfäden ist deshalb auffallend, weil es durchaus nicht von
der Zeit des Liegenbleibens der Seide abhing, und auch die Seide
an der Klinik stets in gleicher Weise zubereitet wurde."

Abel vond soms bij herhaling der operatie alle knoopen terug
onder de serosa uteri; in de moeste gevallen was geen spoor meer
te vinden. Al worden volgens hem de draden meestal geresorbeerd,
Wijst het volgende op een andere mogelijkheid: bij een patiënt
(n°. 55) werden 3 maanden post operationem met het urineeren
2 zydehechtingen verwijderd. Verder haalt hij een geval van Martin
aan, die uitstooting in den darm, en vanEhscher, die uitstooting
in het cavum uteri beschreef.

Dikwijls vinden we vermeld, dat de zijdedraden kortoren of
längeren.tijd na de operatie naar buiten etterden. (Abel; verder
gevallen uit de kliniek te Utrecht, Groningen en Amsterdam, zie
pag. 5). Dus is zijde als hechtmateriaal voor de uteruswond niet
zeer geschikt, omdat het niet geresorbeerd wordt on in vele gevallen
later naar buiten ettert.

Maar hieraan kleven weer andere bezwaren: het ia nl. zeer
lastig, bet catgut met de noodige zekerheid te desinfecteeren,
zonder dat dit afbreuk doet aan de stevigheid en aan do resorbeer-
haarheid. Dat dezo moeilijkheid nog niet is overwonnen , bewijst

Naast den aard van het hechtmateriaal en de wijze van hechten
is infectie van belang als factor voor slechte genezing; want waar
geen prima reunio kan optreden, zal zich litteekenweefsel vormen.

Wiener \') verklaart dan ook de verdunning, die hij bij de
derde operatie vond, uit de Ottering, die na de tweede operatie
optrad.

Ook door vele anderen vinden we temperatuursverhooging opge-
teekend in het voorafgaande puerperium (Bar, Brünings, Döderlein,
Donat, Löhlein).

Alleen Woyer 3) kan geen enkele reden vinden voor de ruptuur;
de operatie werd uitgevoerd in de khniek van Schauta op de gewone
wijze. Infectie is niet aan te nemen, daar het kraambed \\olkomen
afebriel en zonder eenigo stoornis verliep. De eenige mogelykheid
is, dat de zijdehechtingen doorgesneden zijn. Hij vindt dan ook
het knoopen der hechtingen een der moeilijkste punten der techniek.

Om nu zelf een indruk te krijgen van het regeneratievermogen
van de uterusspier en van den invloed van herhaalde operaties
op de genezing en op de functie van den uterus, ging ik er toe
over, sectio caesarea to doen bij konijnen, in de hoop, dat hun
bekende vruchtbaarheid mij in de gelegenheid zou stellen, vele
malen achtereen de operatie bij hetzelfde proefdier te verrichten.

Een korte bes\'chrijving van den konynenuterus (een uterus
duplex) moge hier voorafgaan.

Aan een doorsnede van een uterushoorn, loodrecht op de
lengteas, ziet men het volgende mikroskopische beeld:

De mucosa is door een dunne strook bindweefsel verbonden aan
de binnenste, circulaire, spierlaag, die het geheele uteruslumen

omgeeft. Deze spierlaag is opgebouwd uit vezelen, die alle even-
Avijdig aan den omtrek loopen.

De kernen zijn ovaal of spoelvormig, met afgeronde uiteinden.
Dan volgt de buitenste spierlaag, die uit overlangsverloopende
vezelen bestaat en dus in dwarse doorsnee gezien worden; in vele
is een kern te zien.

Deze spierrok zet zich voort op de beide bladen van het meso-
metrium, en ontbreekt zoodoende over een gedeelte van den
omtrek (nl. tusschen deze beide bladen, die door veel vetweefsel
gescheiden zijn).

Dan volgt het peritoneum, bestaande uit een vrij dikke strook
bindweefsel (slechts op sommige plaatsen is een laag platte cellen
bewaard gebleven in mijn praeparaten.)

Van dit bindweefsel in het peritoneum begeven zich bundels in
de buitenste spierlaag, deze verdeelende in vakken en vakjes, i)

In de circulaire spierlaag is het bindweefsel vrij gelijkmatig ver-
deeld tusgchen de spiervezels; (hier en daar wordt de regelmatige
bouw plotseling onderbroken door dwarsverloopende bindweefsel-
bundels, die een bloedvat vergezellen). Aan den eenen kant staat
het in verbinding met hot bindweefsel op do grens der mucosa,
aan den anderen kant met het gelijknamige weefsel uit de buitenste
spierlaag en met het bindweefsel op de grens der beide lagen,
waar zeer veel bloedvaten loopen.

(Deze beschrijving geldt voor dat gedeelte van den omtrek,
waar ik de incisies maakte, en dat voor mij dus van belang is.
De hoeveelheid bindweefsel wordt steeds grooter, hoe meer men
de mesometriumbladen nadert; do circulaire laag is hier dan ook
niet zoo duidelyk regelmatig.)

De uteri vertoonen onderling dikwijls eenig verschil: de ver-
houding in dikte van de beide spierlagen kan zeer verschillend
zijn; het bindweefsel is in sommige uteri, vooral in do circulaire
iaag, voel sterker ontwikkeld; in de meeste uteri loopt de buitenste
spierlaag continu door, in sommige zijn er van afstand tot afstand

1) In een enkel praeparaat (MIl) is duidelijk te zien, dat iedere spiervezel
omgeven is door zeer fijne bindweefsellibrillen.

kleine hiaten in. Bovendien heeft een uterus op het einde der
graviditeit of kort na den partus ecn eigenaardig aspect door de
vacuolen in de spiercellen, door de vermeerdering van het bind-
weefsel on door de grootere dikte der spierlagen. (Zie Broers. Diss.)

Bij kleuring volgens Weigert valt het elastische weefsel op
twee plaatsen dadelijk op: in de wanden der bloedvaten, en in
het peritoneum met de bindweefselscpta, die daarvan uit zich in
de buitenste spierlaag begeven.

Bovendien blijkt bij sterke vergrooting overal tusschen de spieren
eon net van uiterst fijn elastisch weefsel het bindweefsel te ver-
gezellen.

Als dag van operatie koos ik in de meeste gevallen den 29en dag
post coïtum, daar een konijn gewoonlijk 30 dagen zwanger is.\')
Vóór de operatie werden de proefdieren op de plank gebonden,
de buikhuid geschoren en met alkohol en sublimaat gewasschen;
daarna werden ze met chloroform-aether ää in narcose gebracht
(ze verdragen dit beter dan chloroform alleen).

Vóór de operatie kregen ze geen voedsel, daar de uitvoering
anders door braakbowegingen bemoeilykt werd.

De buik werd geopend door een snee in de linea alba; daarbij
droeg ik zorg, de sterk ontwikkelde zogklieren niet te verwonden,
Na opening van het peritoneum over een lengte van 5 è, 6 c.M.
wordt een der uterushoornen naar buiten gebracht. Hierin worden
één of meer incisies gemaakt in de richting der lengteas, in dat
gedeelte van den omtrek, dat diametraal tegenover de aanhechting
van de mesometriumbladen aan den uterus ligt.

1) Deze termijn was in den laatsten tijd mijner onderzoekingen steeds 32 dagen,
zoowel bij de controledieren als bij de proefdieren, die ik spontaan liet bevallen.
Misschien is deze verlenging wel toe te schrijven aan de omstandigheid, dat ik
ecn ander mannetje ter dekking gebruikte, van ander ras dan het vorige. Want
overigens waren alle omstandigheden van verzorging en voeding dezelfde gebleven.

verwijderd, daarna de wonden gesloten door geknoopte liechtingon
met zijde n°. 1 (in water uitgekookt.)

(Dit hechten leverde steeds grooto moeilijkheid op, daar het
door de dunheid van den wand zeer lastig was, de wondranden
juist tegen elkander te hrengen en ze niet naar binnen of naar
buiten om te stulpen.).

Nadat deze hoorn in de buikholte is teruggebracht, wordt de
andere (e voorschijn gehaald on op dezelfde wijze behandeld. Dan
worden peritoneum en buikwand afzonderlijk gesloten. Een gaasje
mot collodium vormt het verband.

Eenige malen hechtte ik peritoneum en buikwand ineens door
8-toeren; dit bleek evenwel bij konijnen geen goede resultaten te
geven, daar het peritoneum alleen op de plaatsen der hech-
tingen genezen was, terwijl zich daartusschen grooto hiaten
bevonden.

Na de operatie werd het konijn dadelijk weer in zijn hok terug-
gebracht. De eenigo nabehandehng bestond in het verschaffen
van drinken. Den volgenden dag waren eetlust en boweeghjkheid
meestal weer teruggekeerd. De genezing van de buikwond ge-
schiedde zonder uitzondering per primam intontionom; voor de
verwijdering van verband en hechtingen zorgden de dieren zelf.

1) In vele gevallen deed zich het volgende merkwaardige feit voor: 1 of 2
Jagen na de operatie, d. i. dus op den dag, waarop anders de zwangerschap ten
einde zou geweest zijn, gingen de dieren „sleepen", nl. zich haar uitplukken en
Jaarvan met hooi oen nest maken tot het borgen der jongen,

IIoo dit to verklaren, is me volkomen onbegrijpelijk, d.-var toch de uterus met
zekerheid leeg was.

Iets dergelijks nam ik waar in sommige gevallon, waar niet-zwangere konijnen
eveneens „sleepten" den 30en dag post coïtum, terwijl ze in den tusschentijd
coitus geweigerd hadden, evenals zwangere konijnen dit meestal doen.

üus ook hier eon zich-gereedmaken voor den partus bij leegen uterus; (dat dc
uterus werkelijk niet gravidus was, daarvan kon ik me overtuigen in die gevallen,
■waar dat „sleepen" de indicatie voor de operatie was).

Een dergelijk geval van ingebeelde zwangerschap bij een konijn, waar dc
uterus geöxstirpeerd was, de ovaria waren achtergebleven, vermeldt prof. Treub
zijn opstel: „Wat de Gynaecoloog niet weet". (Geneeskundige bladen. 1902 n°. VI).

gedood; de uteri dadelijk post mortem gefixeerd in formol 4Vo
(soms met Müllers vloeistof) en in alkohol bewaard.

De praeparaten kleurde ik volgens de methode van von Gieson;
voor het onderzoek op elastisch weefsel volgens Weigert.

Voor het onderzoek verdeelde ik den uterus in stukken, die
genummerd ingesmolten werden. De litteekens waren bijna steeds
reeds met het bloote oog te herkennen, waardoor ik slechts zelden
ernaar behoefde tc zoeken in verschillende stukken.

Ik maakte doorsneden van 5 ä 10 waarvan ik er om de
10 k 20 één bewaarde; zoodoende kreeg ik een overzicht over
het geheele litteeken.

De plaats der incisie was onder het mikroskoop steeds gemak-
kelijk terug te vinden,

Vooreerst valt op, dat de buitenste spierlaag over grooteren of
kleineren afstand ontbreekt, en daar vervangen is door een strook
bindweefsel.

Dat dit steeds het geval was en de sneeranden in die spierlaag
blijkbaar nooit direkt tegen elkander hebben gelegen bij het
hechten, is wel als volgt te verklaren: bij de operatie trekkende
spieren zich na ontlediging van den uterus sterk samen; daarbij
verwijdert de circulaire spierlaag zich van de wondranden, en
trekt de sneevlakten in de buitenste spierlaag mee naar binnen
om, deze zijn dus bijna niet meer tegenover elkander te brengen;
wanneer nu de wondranden in de circulaire spierlaag zooveel
mogelijk tegen elkaar aangelegd worden, blijft er tusschen do
serosae een gaping bestaan, die gedeeltelijk door bindweefsel
wordt aangevuld.

Terwijl dus de wond in de buitenste spierlaag later steeds-
duidelijk te herkennen is aan de sterke bindweefselvorming, be-

staan er in de circulaire laag in verschillende litteekens en ge-
deelten van litteekens verschillende verhoudingen.

Alle htteekens te beschrijven, zou tot veel herhalingen leiden;
daarom laat ik een beschrijving van enkele als voorbeeld volgen.

De wondranden zijn vereenigd door een breede strook bind-
weefsel, waarin de gegolfde fibrillen grootendeels van het perito-
neum naar de mucosa verloopen, door de geheele wanddikte.
Slechts hier en daar zijn enkele spiervezels in dwarse doorsnee
te zien.

De buitenste spierlaag ontbreekt over een groot gedeelte van
den omtrek; de wand is daar dunner; de spiervezels uit de cir-
culaire laag zetten zich van beide kanten nog een eind voort in
het bindweefsel, maar niet over den geheelen afstand, zoodat een
gedeelte alleen uit bindweefsel bestaat.

Een litteeken uit den anderen uterushoorn (J. IX), 10 mnd. p.
op., vertoont hetzelfde beeld.

Ook hier een breed hiaat in de overlangsche spierlaag; de wand
is dunner dan de omgeving en bestaat uit bindweefsel, waar-
tusschen veel spiervezels in allerlei richting verloopen.

De circulaire spiervezels zetten zich van beide kanten een eind
in dezelfde richting in het Htteeken voort.

Wand iets dunner dan omgeving. Veel spiervezels, die ge-
deeltelijk circulair verloopen. Niet meer bindweefsel dan in de
aangrenzende gedeelten van den wand.

Litteeken even dik als omgeving. De spiervezels loopen nog
zeer ongeregeld, in allerlei richtingen; er is iets meer bindweefsel.

De wondranden in de buitenste spierlaag zijn niet zoo sterk naar
binnen omgeplooid: de wand is slechts weinig dunner, litteeken

zeer smal; met iets meer bindweefsel dan in de omgeving; spier-
vezelverloop nog onregelmatig

Het litteeken is zéér smal; de regelmatige bouw der circulaire
laag is slechts weinig verbroken, met iets meer bindweefsel.

Het htteeken in de circulaire laag is slechts lijnvormig; geen
onregelmatigheid in de circulaire laag.

De buitenste spierlaag wordt slechts onderbroken door de tegen
elkaar liggende, naar binnen omgekrulde serosae.

In die gevallen, waar op twee plaatsen in den omtrek is inge-
sneden in plaats van twee keer op dezelfde plaats, bestaat er
feitelijk geen onderscheid met de litteekens na 1 incisie.

In de andere litteekens, waar den tweeden keer juist dezelfde
plaats als den vorigen keer werd getroffen, vond ik het litteeken
breed, den wand dunner, de spiervezels steeds in de minderheid
tegenover het bindweefsel.

Hiervan onderzocht ik er slechts één (M V): 6 mnd. p. op,
(uterus bijna 4 weken gravidus).

Het litteeken was voor een deel uitgerekt door den foetus, die
in den zeer sterk uitgerekten, papierdunnen fundus zat.

Terwijl zelfs in het sterkst-gerekte gedeelte van den fundus nog
overal de beide spierlagen aanwezig waren, ontbrak de buitenste
spierlaag over het geheele gerekte gedeelte van het htteeken, dat
op sommige plaatsen zelfs alleen lüt bindweefsel bestond.

• Mijn bedoeling was geweest, de operatie op ieder proefdier
ettelijke malen te herhalen; maar dit gelukte mij maar in een enkel .
geval.

De voornaamste oorzaak is zeer zeker wel, dat zij gedurende
ruim 5 maanden hun voorthrengingswerk unaniem staakten, waar-
door veel tijd verloren ging.

Maar bovendien scheen de litteekenvorming een slechten invloed
te hebben. Weliswaar bestaat voor enkele gevallen do mogelijkheid,
dat het proefdier te oud was, daar ik niet in de gelegenheid was,
mij steeds konijnen met bekende anamnese te verschaffen; maar
afgezien hiervan werd het aantal jongen steeds kleiner en telkens
trad abortus in. Hoewel het constateeren hiervan gewoonlijk
moeilijk is, daar alle sporen zoo spoedig mogelijk geheel ver-
wijderd worden, kon ik het toch in verscheide gevallen waarnemen.

In het geheel had ik 12 proefdieren. Daarvan werden er 2 na
de eerste operatie niet meer zwanger. (1,14). De 10 andere werden
alle weer gravida; 9 kwamen er voor don 2e" keer ter operatie
(2. 3. 4. 7. 8. 9. 10. 11. 12.), 1 beviel spontaan (5).

Van de 9, die de operatie voor den 2en keer ondergingen,
werden er O weer zwanger. 4 bevielen spontaan (2. 9. 10. 12).
1 kwam voor den 3^» keer ter operatie en beviel daarna 1 keer
spontaan (3); één werd 4 keer geopereerd en beviel later spontaan.
(7). 3 en 7 kwamen later ter sectie, toen ze ongeveer ä, terme
waren; ze hadden toen elk slechts één foetus bij zich.

De vruchtbaarheid scheen dus door de operatie geleden te hebben.
De mogelijkheid bestaat, dat in vele gevallen onopgemerkt een
abortus is opgetreden. Zoo vond ik in 2 gevallen den uterus den
29en dag post coitum bij sectie leeg, terwijl bij mikroskopisch
onderzoek bleek, dat een graviditeit bestaan had. (1,8).

Bij herhaling der operatie werd er gewoonlijk geen foetus aan-
getroffen ter hoogte van de litteekens; blijkbaar was de vermeerderde
bindweefselvorming en het gebrek aan spiervezels een bezwaar voor
de uitzetting; want in dio gevallen, waar wel een foetus gevonden
werd op de plaats van een litteeken, was dit nooit merkbaar
dunner, dan de rest van den wand; hier waren dus waarschijnlijk
genoeg spiervezels aanwezig, om eon voldoende liypertrophie tot
stand te doen komen.

ter sectie kwamen (3, 7), bleek de eenige foetus in den fundus te
zitten, die uitermate gerekt was, maar zonder litteeken.

In veel opzichten blijkt dus de konijnenuterus weinig geschikt
om den invloed van herhaalde sectio caesarea te bestudeeren.

De litteekenvorming toch hooft een zeer nadoeligen invloed op
de vruchtbaarheid, daar ze de normale uitzetting van den uterus
verhindert en aanleiding geeft tot het optreden van abörtus.

De eigenaardige structuur van den wand is bovendien oorzaak,
dat een nauwkeurig tegen elkander brengen der wondranden zoo
moeilijk is, en dus bijna steeds vrij veel litteekenweefsel ge-
vormd werd.

Maar dat desniettegenstaande in enkele gevallen toch een vol-
komen genezing gevonden werd, is zeer zeker wel toe te schrijven
aan de wijze van hechten, welke in die gevallen de wondranden
aaneen deed sluiten.

Al is dus door het groote verschil in dikte en in structuur een
vergelijking met den menschehjken uterus niet mogelijk, meen ik,
in één opzicht de verkregen resultaten te kunnen gebruiken, en
wel wat betreft den grooten invloed van de methode van hechten.

De oorspronkelijk door Sänger aangegeven methode van hechten,
met resectie der muscularis, ondermyning der serosae en afzon-
derlijken sero-serousen naad, is tegenwoordig geheel verlaten. Zeer
talrijk is het aantal wijzigingen, door verschillende operateurs
aanbevolen. Een uitvoerige beschrijving en bespreking hiervan
vindt men bij Hingst (p. 6—27): hij noemt 4 methodes, die meer
op den voorgrond zijn getreden, nl. den dubbelrijigen knoopnaad
volgens Sänger — den étagenaad — den voortloopenden naad —
en den eenvoudigen knoopnaad.

Ik acht het niet mogelijk, een bepaalde methode als de beste
aan te bevelen; want ik meen,.dat elko hechtmethodo, die do
zuivere (d. i. niet geinfecteerdo) wondranden ovor haar geheele
breedte (met inbegrip van het peritoneum) tegen elkaar brengt en
lang genoog tegen elkaar houdt, een goede vereeniging zal geven.

Vooreerst verdient het aanbeveling, de decidua vrij te laten,
om te voorkomen, dat men tijdens het hechten infectiekiemen
van de baarmoederholte uit in de steekkanalen brengt; terwijl een
naad voor de decidua, die toch spoedig afgestooten wordt, over-
bodig is.

Verder is het ter vermjjding van adhaesievorming van belang,
dat de knoopen zoo min mogelijk boven de uterusoppervlakte
promineeren; dit kan men bereiken, door de hechtingen in de
muscularis vlak onder de serosa te doen uitkomen.

Overweging verdient het, de hechtingen niet te knoopen, voor-
dat de uterus goed gecontraheerd is; wanneer de contracties aan
den geëventreerden uterus uitblijven, moet men deze door terug-
brengen in de buikholte trachten op te wekken.

Bovendien is het van zeer groot gewicht, dat alle gapingen in
het peritoneum nauwkeurig gesloten worden: hiervoor is een door-
loopende sero-sereuse naad wel het meest aan te bevelen.

De techniek van den uterusnaad is dus niet zoo eenvoudig als
wel eens beweerd wordt; zij is voor de genezing een factor van
zeer groot belang, en vereischt de hand van een geoefend operateur.

Hoewel het natuurlijk wenschelijk is, een wijze van hechten te
beschrijven, die aan de gestelde eischen voldoet, acht ik het geheel
theoretisch construeeren van zulk eene methode van weinig waarde.

Uit het voorgaande blijkt, dat de uteruswond volkomen genezen
kan en geen nadeeligen invloed behoeft te hebben op de functie
van don uterus. In de volgende bladzijden wil ik nagaan, hoo do
resultaten der operatie in andere opzichten zijn.

De vraag, of de adhaesies tusschen den uterus en buikwand, net
cn darmen (die bij herhaling der operatie in zooveel gevallen
lileken te bestaan) stoornis geven in volgende zwangerschap of
nioeihjkheden bij herhahng der operatie, wordt verschillend be-
antwoord.

Aan den eenen kant meeningen als die van Olshausen, dat
de adhaesies niet hinderen in een latere zwangerschap; van Bar,
die er nooit eenige last van zag; van Johannovsky, die zelfs
voor sommige gevallen den uteropariëtaalnaad durft aanbevelen,
daar volgens hem de patienten van de vergroeiingen ook in latere
graviditeit geen last hebben; en van vele andere operateurs, die
wijzen op het voordeel bij herhahng der operatie i).

Daartegenover staan tal van feiten, die bewijzen, hoe groot het
nadeel kan zijn tengevolge van zulke adhaesies. Als de minste
zijn zeker wel te beschouwen pijnen in het litteeken, waarvan
Pollak 0. a. een voorbeeld geeft (als de minste nl. wat gevaar-
lijkheid betreft; want het is niet te ontkennen, dat een operatie,
die voortdurende pijnlijkheid in een volgende zwangerschap ten
gevolge heeft, niet veel aanbeveling verdient. Maar gelukkig komt
dit zelden voor).

Of zij veel invloed hebben op het ontstaan van hangbuik en
eventratie van den uterus, doordat deze steeds tegen den buikwand
aanligt (Kertzsch; van Velits), is te betwijfelen: de voorwaarden
voor het ontstaan daarvan zijn ook zonder adhaesies zeer gunstig;
alleen waar ze oorzaak zijn van een te sterke anteflexie, dragen
ze er misschien iets toe bij.

Of dc kans op abortus grooter wordt door zulke adhaesies
tusschen uterus en buikwand, is moeilijk te berekenen: het aantal,
dat we vermeld vinden, is niet zeer groot. Een voorbeeld van
spontanen abortus vermeldt Abel: „er bestonden breede en zeer
dichte adhaesies met den buikwand; dat de vergroeiingen evenwel
niet alleen schuld er aan hadden, is daarom waarschynhjk, omdat
patiente de volgende zwangerschap, die reeds na 4 maanden begon,
zonder stoornis ten einde bracht."

En zoo zal in de meeste gevallen de abortus niet toegeschreven
mogen worden aan het bestaan van adhaesies; want in de tabellen
vind ik slechts 8 gevallen van spontanen abortus onder 331

zwangerschappen, een cijfer dat zeker niet hooger is dan wat
gewoonlijk voorkomt

Dat de complicaties ernstig kunnen zijn, hewijst Zweifel3), die
eens ruptuur van den achterwand der haarmoeder in de 6e maand
zag optreden, doordat de voorwand breed vergroeid was met den
buikwand, met het gevolg, dat de achterwand buitengewoon
gerekt was.

Een dergelijk geval beschrijft Touffol^): Nadat hij bij patiente
reeds twee keer sectio caesarea verricht had, moest hij in de
volgende gaviditeit reeds in de 7e maand laparotomie doen wegens
dreigende uterusruptuur. De uterus was meer dan 90° getordeerd,
doordat met beide Htteekens breede adhaesies met den buikwand
en de omgeving bestonden. Het naar voren gerichte gedeelte
van de baarmoeder was zeer sterk gerekt, en juist de met den
buikwand vergroeide wond van de tweedo sectio caesarea was
het meer-resistente gedeelte van den wand.

Ook de herhaaldelijk in de zwangerschap en tijdens den partus
waargenomen stoornissen na ventrofixatio uteri zijn oen bewijs te
meer van het nadeel, dat adhaesies kunnen veroorzaken (hoewel
een ventrofixatio van een niet-zwangeren uterus niet geheel gelijk
te stellen is mot eon toevallig adhaerent-worden van een puerperalen).

Over hot vóór= of nadeel van adhaesies bij herhaling
der operatie bestaat ook geen eenstemmigheid.

Volgens Sänger\'i\') geeft herhaalde sectio caesarea zelfs hetero
prognose als er adhaesies bestaan, daar dozo do uteruswond moer
of minder van do buikholte afsluiten.

1) Zoo ging ik na, hoeveel abortus er waron voorgekomen bij de vrouwen, die
i» 1903 de hulp van dc verloskundige polikliniek in Utrecht inriepen; dit waren
er 1489, die tezamen luidden doorgemaakt 7718 zwangerschappen, waaronder 585
abortus, d. i. dus 7,0 Oni evenwel een zuiverder vergelijking mogelijk te maken
"iet de patienten, die s. c. ondergingen, zocht ik er de I—V parae uit; dit waren
er 013, met 2G19 zwangerschappen, waaronder lOG abortus, dus 4%.

Door velen na hem is deze meening gedeeld; McCoy, Spencer,
Everke, e. a. wijzen op het groote nut, dat zij van de adhaesies
hadden bij een herhaling der operatie, die geheel extraperitoneaal
uitgevoerd kon worden.

Wallace acht dit voordeel zelfs zóó groot, dat hij bij iedere
sectio caesarea den uterus met verscheidene draden aan het
onderste gedeelte van de buikwond hecht en zoodoende een ver-
groeiing tusschen beide tot stand brengt over een oppervlakte van
31 X 1 ii^ck- bovenste en onderste hechting legt hij buiten
de uterusincisie, om te voorkomen, dat het peritoneum bij een
herhaling der operatie geopend zou worden.

Maar hij legt er den nadruk op, dat, wil men succes hebben,
de adhaesies breed moeten zijn, want alle adhaesies, behalve de
complete utero-parietale, gevon bij een herhaling der operatie gevaar
voor complicaties; hij komt tot deze conclusie na een beschouwing
van 43 gevallen van herhaalde sectio caesarea, in 75% waarvan
er adhaesies bestonden.

Dikwijls wordt het bestaan van adhaesies vermeld als een ver-
velende, doch niet ernstige complicatie, die soms aanleiding was
tot een langoren duur der operatie door het losmaken en onder-
binden. (Skutschi), Abel, Bar 2), Wiener 3).)

Ernstiger is het, waar zij aanleiding geven tot vermeerdering
der bloeding of tot verwonding der darmserosa (v. d. Poll

Soms maakten ze een verandering in techniek noodig. Johan-
novsky b.v. maakte eens de incisie in den achterwand wegens
de uitgebreide adhaesies met den buikwand; anderen deden om
dezelfde reden de dwarse snee in den fundus volgens Fritsch.

Van de Poll moest een vrij dik stuk van den buikwand aan
de baarmoeder laten vastzitten; daar het onmogelijk was, dit te
verwijderen, moest hij den uterus wegnemen.

het losmaken dor darmen van het litteeken de wondvlakte zóó
groot was, dat ze door suturen niet was bijeen te halen.

De gevaren ten gevolge der adhaesies kunnen dus belangrijk
zijn, zoodat Torggler (wien nog geen geval van ruptuur in het
litteeken bekend was) tot de conclusie kwam: „als het grootste
gevaar zijn uitgebreide vergroeiingen tusschen uterus en omgeving
te beschouwen\'\'; en Fournier, die eens een vrouw aan peri-
tonitis verloor na de 2e operatie (waarbij adhaesies bestonden)
zou zelfs liever geen sectio caesarea doen bij vrouwen, die na de
eerste operatie koorts hadden, bij wie dus adhaesies vermoed
konden worden.

Een dergelijk standpunt: om alleen wegens de mogelijkheid, dat
er adhaesies bestaan, geen tweede sectio caesarea meer uit te
voeren, is natuurlijk geenszins te verdedigen.

Al is het nu misschien wat gewaagd, het slechte resultaat geheel
alleen aan de vergroeiingen toe te schrijven, toch is wel gebleken
dat deze in vele gevallen een ongewenschte en hinderlijke com-
plicatie waren; en hoewel het een niet te miskennen voordeel is,
wanneer bij een volgende operatie de vrije buikholte niet geopend
behoeft te worden, mag dit tegenover de even groote mogelijkheid
van nadeelen niet in aanmerking komen, en bestaat er reden
genoeg om te trachten, de oorzaak der adhaesievorming op to
sporen en na te gaan, of het mogelijk is, ze te vermijden.

Vele operateurs zoeken de oorzaak in infectie, b.v. Bar, die
dan ook verwacht, dat ze steeds zeldzamer zullen worden onder
den invloed der aseptiek. Maar het is de vraag, of infectie wel
altijd de aanleiding is.

Olshausen o. a. merkt op, dat het groote aantal knoopen en
draden aan den voorkant van den uterus bij de breede aanraking
met den buikwand (dikwijls hangbuik) stellig geschikt is, ook
zonder infectie eene adhaesieve peritonitis te veroorzaken. (De
koorts, die in verreweg de meeste gevallen na sectio caesarea voor-
komt, is dan ook volgens hem misschien wel te verklaren uit deze
adhaesieve peritonitis.)

Met deze opvatting staat hij niet alleen. Schreed er ziet in
de adiiaesies slechts in enkele gevallen een teeken van doorstane
infectie; in zeer vele gevallen ontstaan zo volgens hem, doordat
het peritoneum parietale door de hechtingen gelaedeerd wordt en
zoodoende verklevingen ontstaan , daar beide bladen hun epitheel
missen.\'

Bovendien bestaan er juist na sectio caesarea veel omstandig-
heden, die bevorderlijk zijn voor adhaesievorming. Meestal toch
wordt de operatie uitgevoerd wegens bekkenvernauwing, waardoor
de puerperale uterus langer hoog blijft staan en tegen den buik-
wand aanhgt.

Misschien komt daarbij nog ccn verlangzaming dor involutie,
die volgens Döderlein dikwijls na sectio caesarea voorkomt (wat
trouwens door Korn e. a. ontkend wordt, die juist de langzame
involutie toeschrijven aan de adhaesies).

Het comprimeerend verband na de operatie en de absolute rust
in de eerste dagen zijn redenen temeer, dat buikwand en uterus
in innig kontakt blijven i).

In de meeste gevallen zal de oorzaak wel in infectie gezocht
moeten worden, want zooals later blijken zal, komt in de over-
groote meerderheid der gevallen een lichte infectie in het kraam-
bed na sectio caesarea voor. Wel is stellig ook een verkleving
mogelijk zonder infectie: maar de koorts uit zulk een adhaesieve perito-
nitis te willen verklaren, zooals Olshausen doet, lijkt me zeer gezocht.

Voor de genezing van de buikwond zijn rust en een stevig
verband niet te missen, twee factoren, die juist zoo bevorderlijk
zijn voor de adhaesievorming.

-1) Merkwaardig in verband hiermee is, dat ik in de vele gevallen, waar ik bij
konijnen sectio caesarea deed, slechts 1 keer adhaesies vond, en wel van ccn
darmlis aan één der litteekens. Hoogstwaarschijnlijk zal daarop van grooten invloed
geweest zijn het feit, dat de proefdieren dadelijk na de operatie in hun hok terug-
kwamen en er dus van rust in de buikholte geen sprake was.

letten op een geregelde darmfunctie, om tympanie te voorkomen;
want waar deze eenigen tijd bestaat, wordt de kans op darm-
adhaesies grooter, vooral als zich oen opgeblazen darmlis tusschen
uterus en buikwand inschuift.

Daar de omstandigheden zoo gunstig zijn voor het ontstaan van
adhaesies, is het dus niet wel mogelyk, deze met zekerheid te
vermijden. Een eerste eisch ter voorkoming ervan is, zooals van
zelf spreekt, \'een strenge aseptiek, en niet-opereeren bij mogelijke
infectie van het cavum uteri.

Het Omentum over den uterus uit te spreiden, zooals velen
doen, heeft geen nut, daar dit dan in vele gevallen zoowel met
den uterus als met den buikwand vergroeit.

Sänger schreef naar aanleiding van zijn methode, om in
sommige gevallen den uterus niet aan den geheeien buikwand
(d. i. utero-parietaalnaad), maar alleen aan het peritoneum parietale
te hechten:

„Das spätere Verhalten derartig an die Bauchwand angelötheter
Uteri, welche, das Perit. parietale nachziehend, allmälig immer
tiefer nach dem kleinen Becken hinabsinken, kann, auch wenn
wieder Schwangerschaft eintritt, ein ganz beschwerdeloses sein.
Auf der einen Seite werden die Adhäsionsmassen zwischen CJterus
und Bauchwand sich bis zu einem gewiesen Grade dehnen und
ebenso wie das Perlt, parietale selbst dem nach den Kleinbecken
zurückzuweichen strebenden Utorus folgen, etc..

Ja, sehr wohl ist auch eino vollständige spontane Lösung der
immer dünner ausgezogenen Adhäsionen möglich."

Abel vond in het begin meestal verklevingen, die later tot
dunne strengen uitgerekt wordon of zelfs geheel verdwijnen; in
Vs der gevallen bleven korte, stevige vergroeiingen bestaan.

fistels bleven bestaan door Ottering der buikwond. Vs jaar na de
operatie werden deze gedilateerd, de zijdehechtingen uit den uterus
verwijderd door doorknippen der lissen. Hierbij werd de vrije
buikholte niet geopend: over de geheele lengte der uteruswond
bestonden adhaesies.

Toen een jaar later weer sectio caesarea gedaan werd, was de
uterus volkomen vrij van adhaesies, behalve een enkele dunne, lang-
gerekte verbinding met den buikwand, rechts van de mediaanhjn.

Bij proeven op konijnen (indertijd verricht naar aanleiding van
de ventrofixatie) bleek hetzelfde: de uterushoornen werden door
eenige hechtingen aan den buikwand bevestigd: bij later onderzoek
bleken ze volkomen vrij in de buikholte te liggen, of bestonden
er slechts enkele, zéér dunne adhaesies; hetzelfde dus, wat na
Yontrofixatio uteri bij vrouwen wel eens waargenomen is.

Infectie heeft dus in alle opzichten een grooten invloed op do
resultaten der sectio caesarea; zoo wol de minder volkomen genezing
der uteruswond als de adhaesievorming met al haar nadeelen, zijn
in een deel der gevallen zeker, in een ander deel mogelijk door
infectie veroorzaakt.

Het is dus van belang, wat langer hierbij stil te staan en den
toestand der patienten in het kraambed na s. c. na te gaan, om
te zien, of infectie veel voorkomt en zoo ja, of dit te vermijden is.

Het heeft nl. veel operateurs getroffen, dat de temperatuur na
sectio caesarea zoo dikwijls te hoog was.

Zoo deelde Olshausen op het congres te Moskou in 1897
mede, dat onder 29 geopereerden slechts bij 4 vrouwen de tem-
peratuur steeds beneden 38° bleef. Hij zoekt de oorzaak in oon
adhaesieve peritonitis, zonder infectie.

Ook uit de opgaven van Bar blijkt, dat in de meeste gevallen
eens of meermalen een temperatuursverhooging voorkwam na de
operatie.

von Braun—Fernwald, die slechts 14 keer onder 34 s. c.
de temperatuur boven 38° zag stijgen, gelooft, dat hierbij dikwijls

en lichte endometritis, soms een geringe lochiometra door het
sterk-snoerende verband, in het spel is.

Om hierover een oordeel te kunnen vellen, deed ik een onder-
zoek naar het temperatuursverloop in het kraambed na sectio
caesarea, uit de Nederlandsche Universiteitskhnieken.

Voor de -welwillende voorkomendheid, die ik hierbij steeds
ondervond, wil ik hier mijn dank uitspreken aan de hoogleeraren
ïreub en van der Hoeven, en aan prof. Nijhoff, die zoo vriendelyk
was, mij een lozing, over dit onderwerp door hem bewerkt, ter
beschikking te stellen.

In navolging van prof. Kouwer beschouw ik elke temperatuur
boven 37°.5 als pathologisch.

Uit de kliniek van prof. Treub te Amsterdam kreeg ik 18
ziektegeschiedenissen met temperatuurlijsten ter inzage uit de laatste
4 jaren.

Slechts in 2 gevallen steeg de temperatuur nooit boven 37^5
(1902 nO. 2G0 en n«. 268).

Bij 1900—nO. 63 en 1901—h«. 527 kwamen slechts 2 keer
verheffingen voor tot 37.8, terwijl bij 1902—nO. 296 slechts ééns
een verheffing tot 37.9 voorkwam; alle 3 patienten waren volkomen
gezond.

In 3 gevallen bestond er na de operatie een bronchitis (1901
nO. 216 en 233; 1903 n«. 139); bij de laatste patiente waren tevens
de lochiën stinkend. Eén patient had reeds koorts vóór de operatie,
vermoedelijk tengevolge van malaria (1902 n^. 566).

Twee der patienten overleden spoedig na de operatie aan een
heftige peritonitis, die bleek veroorzaakt te zijn door het hecht-
materiaal (1901 nO. 325 en 330).

Ettering van den buikwand kwam voor bij 1902 n". 400; boven-
dien stinkende lochiën of pus uit den uterus bij 1901 n\'\'. 596 en
1903 nO. 413. Bij de overblijvende vier patienten was geen
bijzondere oorzaak voor de koorts waar te nemen.

Bij 1900—no. 457 was de temperatuur vóór de operatie steeds
normaal; drie dagen te voren was de lage eivhessteek verricht,
om partus arte praem. op te wekken; wegens het optreden van

een ecclamptischen aanval en hoogstaanden contractiering werd hier
de s. e. uitgevoerd.

Bij 1900 nO. 62 werd de s. c. verricht wegens stoornissen in
het verloop van den partus, tengevolge van een vroeger verrichte
ventrofixatio uteri. In het kraambed bestond langen tijd hooge
koorts zonder bekende oorzaak. Na 2 maanden ontstond een fistel
in den buikwand, waaruit draden werden verwijderd. Ook later
werden nog twee keer uit andere, later ontstane fistels draden te
voorschijn gebracht, tot 8 maanden p. operat.

Bij 1902 nO. 136 en 1903 nO. 138 werd de operatie uitgevoerd
wegens hoogstaanden contractiering. Yoor de koorts was geen
enkele oorzaak te vinden.

In de kliniek van prof. Yeit te Leiden werden van 1899 tot
1903 11 s. c. verricht, waarvan één in agone, zoodat hier 10
gevallen ter beschouwing komen.

De patiënten worden steeds geruimen tijd te voren in de khniek
opgenomen, in de laatste 3 weken dus buiten de khniek nooit,
in de kliniek niet (4 gev.) of zelden onderzocht.

In één geval kwamen slechts gedurende 2 dagen verhoogingen
voor tot 37. 8 (1900/01 n° 99), welke patiënt voor den 2en keer
de operatie onderging. Bij het verwijderen der hechtingen op
den 9e» dag bleken enkele steekkanaaltjes een weinig te etteren.

In 2 gevallen bestond er na de operatie een bronchitis en wel bij
1899/1900 n° 39 en.n° 62; bij 1902/03 n° 94 een cystitis. Ettering
van den buikwand kwam voor bij 1898/99 n° 86 en bij 1899/00 n° 3.

Bij do overblijvende 4 patiënten was geen bijzondere oorzaak
voor de koorts te vinden.

1900/01 n° 186 werd geopereerd na 4 uur weeën, de vliezen
waren nog intact; het ostium voor 2 vingers toegankelijk. Operatie
onder Schleich\'s anaesthesie. Geen oorzaak voor do koorts te
vinden; buikwond p. pr. int. genezen.

1901/02 n° 4 werd geopereerd na 18 uur weeën, wegens stoor-
nissen tengevolge van de ventrofixatio uteri; reeds den 3^" dag
was do temperatuur weer normaal.

1902/03 n° 27 werd na 2 uur weeën (voor den 2e" keer) ge-
opereerd; nergens bestonden adhaesies. Na 8 dagen was de tem-
peratuur weer normaal. Na 3 weken werd patiënte genezen
ontslagen.

1899/1900 n° 73 werd geopereerd na 5 uur weeën; operatie
onder Schleich\'s anaesthesie. Wond p. pr. genezen. Den 3e" dag
trad een koude rilling op, zonder bekende oorzaak. Van den
4e" dag af bestond steeds een normale temperatuur. Den 18e" dag
werd patiënte genezen ontslagen: de uterus schijnt adhaerent te
zijn aan den buikwand.

Prof. Nijhoff verrichtte te Groningen sedert 1898 tienmaal de
sectio caesarea conservativa.

In één geval bleef de temperatuur steeds beneden 37.6. (de V.
geb. B. 20/10 1899).

Bij pat, A. geb. K. (Vs 1903) bestonden slechts enkele tempe-
ratuursverhoogingen tot 37.8, terwijl patiënte zich volkomen goed
gevoelde en er geen afwijkingen te vinden waren.

Bij vr. S. geb. M. (\'V7 1902) bleef de temperatuur normaal tot
den lOen dag, waarop zich een phlegmasia alba dolens ontwikkelde.

Bij S. S. (V5 \'01) vertoonde zich den 12eu dag eveneens een
phlegm. alb. dol., maar was de temperatuur reeds meermalen
verhoogd zonder bekende oorzaak. 2i maand p. oper. onstond een
fistel in den buikwand, waardoor bij de menstruatie óók bloed te
voorschijn kwam. De fistel sloot zich pas een jaar na de operatie,
nadat vele zijdehechtingen erdoor waren uitgestooten.

E. H. (20/5 \'98) overleed den lle" dag aan peritonitis; in dit
geval bestond ook een heftige ettering in den buikwand.

Bij twee patienten kwam gedurende de 3 eerste dagen een
temperatuursverhooging voor tot 38.2° resp. 38°, zonder bekende
oorzaak; van den 4e" dag jaf bestond een normale temperatuur:
A. geb. T. (iü/11 1900) en S. geb. P. (^Vö 1901).

Bij één patient bestond tot den li«" dag hooge lioorts, zonder
dat eenige oorzaak te ontdeltken was, terwijl er steeds eupborie
bestond. (J. geb. I. 20/^ 1902). Pat. werd ^dadelijk na haar"opname
in de kliniek, na een reis van 3 uur, geopereerd.

In de kliniek van prof. Kouwer te Utrecht werden van
1899—1904 21 s. c. conservativae verricht.

In 3 gevallen bleef de temperatuur steeds onder 37.6: .v. VI.—E.
V (1901 nO. 48); G.—d. B. IX (1902 n«. 95); VI.—Pr. XI (1902
nO. 124).

In 2 gevallen kwam slechts een enkele verheffing voor tot 37°8:
III V.-v. W. (1900-56) en IV Kr.—Gr. (1900—102).

In 2 gevallen bestond er na de operatie een bronchitis:
XIV V. B.—S. (1903—25) en XX v. K.-K. (1903—78);

Eén patiënt had een ureterfistel, ontstaan door het aanleggen
van een hooge tang, vóórdat tot s. c. werd overgegaan:

Bij XIX Kr.—de G. (1902—148) werd de operatie uitgevoerd
wegens een inoperabel sarcoom, dat het geheele kleine bekken
opvulde. Pat. overleed eenige weken na het ontslag uit de kliniek,
en had voortdurend, koorts gehad.

Buikwandettering kwam voor bij II L.—V. (1900—11); tevens
bronchitis bij XIII (1903-12). E. K.—Gr.

Bij VI. (1901—47) M.—Z. werden eenige abscesjes gevonden om
de draden in den buikwand; evenwel kwamen hier slechts eenige
temperatuursverhoogingen tot 37® 8 voor.

„Stinkende lochiën" werden aangeteekend bij XV Br.—de J,
(1903—31) en XVIII. L. T.—C. (1901 — 183); in dit laatste geval
werd bij de operatie tevens een myoom verwijderd; langen tijd
daarna (tot in 1904) kwam nog steeds pus uit den uterus te voor-
schijn ; telkens ook enkele draden.

Bij XXIW.—E. (1903—111) was een compres in den uterus achter-
gebleven. Dit werd pas na 3 weken uit de vagina verwijderd,
waarin het door de weeën blijkbaar uit den uterus was gedreven.

In de overige 4 gevallen was geen enkele oorzaak voor de
temperatuursverhoogingen aan te wijzen:

Bij YII G. P. (1901—75) ontwikkelde zich na 2 weken een pbleg-
masie, zoodat pat. pas na 5 weken de kliniek genezen kon verlaten.

YIII V. d. H.—O. (1901—145) en XVI M.—S. (1903-79)
werden beiden na ruim 3 weken ontslagen, terwijl bij M.—E.
XXII (1903—80) van den 9en_13en dag en den 16en dag tempe-
ratuursverhoogingen (max. 38^^ 5) zonder bekende oorzaak voor-
kwamen.

In alle vier klinieken zien we dus hetzelfde verschijnsel, dat
de morbiditeit na sectio caesarea zéér groot is: 89,8 want het
aantal gevallen, waarin de temperatuur steeds beneden 37° 6 bleef,
is klein, nl. 6 keer onder 59 gevallen, d.i. 10,2%.

Er is evenwel geen reden, dit geheel aan de operatie toe te
schrijven Want ook in het kraambed zonder voorafgegane sectio
caesarea komen dergelijke temperatuursverhoogingen, berustend
deels op infectie der geslachtsdeelen, deels op extragenitale pro-
cessen, veelvuldig voor.

Kouwer berekende dit cijfer (als grens voor het normale 37^5
aannemende) voor de jaren 1899/1900 op 55,3%, voor de jaren
1901/02 zelfs op 73,5%, terwijl Melchior (als grens 37« 6
stellende) voor de Amsterdamsche kliniek de volgende cijfers vond:
in 1896 een totale morbiditeit van 53,7 0/°
in 1899 „ „ „ „ 510/0

Hierbij komen nu na sectio caesarea wel is waar nog die gevallen,
waarin de koorts het gevolg is van de operatie of de narcose,
zooals buikwandettering, peritonitis, pneumonie, o. d.; maar ook
al neemt men dit in aanmerking, is toch een morbiditeit van
90 o/q schrikbarend groot.

Er is dus reden genoeg, om naar middelen te zoeken, welke
die Tiooge morbiditeit doen verminderen; en ik meen, dat dit ge-
deeltelijk te bereiken zal zijn, door iedere patiënt, by wie aan de
mogelijkheid van sectio caesarea gedacht wordt, voor de operatie
voor te bereiden, zooals dat voor iedere andere operatie geschiedt;

Want evenals in het algemeen het kraambed na langdurigen
partus ongunstiger verloopt (Melchior, p. 92), vermeerdert ook bij
sectio caesarea het gevaar voor stoornissen door langen duur van
de baring vóór de operatie (Ausems.)

Hoewel het wenschelijk is, het vaginaal onderzoek zooveel
mogelyk te beperken, zou het toch zeer irrationeel zijn, de
zwangeren gedurende de laatste 3 weken niet te onderzoeken,
zooals Veit aanraadt; vooral waar nergens uit gebleken is, of
vaginaal onderzoek schadelijk is.

Maar hoofdzaak is natuurlijk een zoo nauioheurig mogelijk hechten
van de baarmoederwond.

Want bij de geringste fout in de techniek zal de gelegenheid
voor infectie, die blijkens de bekende groote morbiditeit in het
kraambed na iederen partus dreigt, zeer gunstig zijn.

Leopold wijst naar aanleiding van een door Hocking be-
schreven geval op het groote gevaar, om sectio caesarea te ver-
richten by bestaande gonorrhoe; hij wil steeds een onderzoek
daarnaar laten voorafgaan, en vermoedt, dat vele gevallen van
infectie te wijten zijn aan een chronische gonorrhoe.

Het is zeer zeker\'van groot belang, bij iedere sectio caesarea
aan deze mogelijkheid te denken, en waar er eenigo reden is,
het bestaan van gonorrhoe te vermoeden, een nauwkeurig onder-
zoek in te stellen: het vinden van gonococcen zal een contrain-
dicatie tegen de operatie moeten zijn.

Er blijft nu alleen de vraag te beantwoorden, in hoeverre een
herhaling der oporatio zich onderscheidt van do uitvoering voor
den eersten keer.

Waar de uterus volkomen genezen is en geen adhaesies bestaan,
is er geen verschil (afgezien van een eventueele "verdunning van
den buikwand).

In geval van verdunning van den geheelen uterusvoorwand kan
het hechten moeilijkheid geven en zou de vrees voor latere ruptuur
de indicatie kunnen zijn voor het op eenige wijze opheffen van
het conceptieverraogen.

Waar alleen een plaatselyke verdunning bestond, werd meestal
resectie van dit gedeelte uitgevoerd.

Alleen adhaesies kunnen dikwyls zeer hinderlyk zijn, den duur
der operatie tot schade van moeder en kind verlengen, gevaar
geven voor darmlaesies, en noodzaken tot het wegnemen van
den uterus.

Niettegenstaande deze complicaties zijn de resultaten der herhaalde
operatie opmerkelijk gunstig, als bewijs waarvan de volgende cijfers
uit verschillende klinieken:

De herhaling der operatie is dus geenszins gevaarlijker voor de
vrouwen dan de eerste maal, eerder gunstiger, wat zeer zeker
wel voornamelijk zijn oorzaak hierin zal vinden, dat infectie
minder voorkomt:

1° worden de vrouwen meestal eerder in de kliniek opgenomen,
daar de bekken vernauwing bekend is, waardoor 2° alleen met
gedesinfecteerde handen onderzocht wordt; en 3° dikwijls minder
lang afgewacht wordt; 4° gaan slechts zelden pogingen vooraf om
op andere wijze den partus te termineeren; 5° worden de vrouwen
ter operatie voorbereid als bij andere operaties.

Dat de vrouwen na een herhaalde operatie de kliniek eerder
konden verlaten en weer eerder aan het werk konden gaan (na
4 en 6 weken resp. 2 en 31/3 mnd.) schrijft Abel daaraan toe,
dat zij zich na de eerste operatie uit angst langer ontzien. Een
herhaling heeft dan ook volgens hem geen slechter invloed op de
werkkracht.

Dat het aantal vrouwen, die voor den derden of vierden keer
de operatie ondergingen, zoo klein is, heeft dus niet zijn oorzaak
in een groote mortaliteit bij herhaling, maar is veeleer te verklaren
uit het feit, dat zooveel operateurs door wegname van den uterus
of van de ovaria, of door onderbinding der tubae het conceptie-
vermogen opheffen (meestal op verzoek der vrouw).

Zoo deelt von Braun—Pernwald mee, dat hij steeds na
de tweede operatie de vrouwen op de eene of andere wijze steriel
maakt. En een bhk in de tabellen kan ons er van overtuigen, dat
hij hierin niet alleen\'staat. (Ik kan niet nalaten, met een enkel
woord te wijzen op het onverantwoordelijke, ja iramoreele van
zulk een standpunt.

Zeer zeker heeft ieder medicus dikwijls (helaas) ook volgens
„sociale" indicaties te handelen; maar nooit kan hij daaruit het
recht putten, het conceptievermogen eener vrouw op te heffen,
nóch omdat hij dit zoo beslist, noch op verzoek der patiente.

Bovendien zullen de meeste vrouwen, wier conceptievermogen
behouden is gebleven, uit angst voor nog een herhaling der operatie
trachten, een volgende conceptie te voorkomen.

1®. De genezing van de uteruswond kan een volkomene zijn,
mits de hechting zeer zorgvuldig wordt uitgevoerd.

2°. Adhaesievorming tusschen uterus en omgeving is niet met
zekerheid te vermijden, doch kan in een groot aantal gevallen
voorkomen worden.

30. In ieder geval, waar indicatie tot sectio caesarea bestaat,
moet de patiënt zorgvuldig voor de operatie worden voorbereid.

40. Sectio caesarea mag alleen in een ziekenhuis door een
geoefend operateur worden uitgevoerd.

50. Het arbeidsvermogen der vrouw wordt door de sectio
caesarea niet noemenswaardig verminderd.

6°. Het gevaar eener herhaalde sectio caesarea is niet grooter
dan dat eener eerste operatie.

m <33

p a

O
a>
(M

Bijzonder-
heden
in volgende
graviditeit.

Gezondheids-
toestand
na operatie.

O
O

\'S

03
>

œ
TS

<a
1-1

fl
O

Beschrijving
van
litteeken.

IV p.
Mediane in-
cisie in voor-
wand. Hech-
ting met 5
zilverdraden.
Antisepsis.

Corner. Arbeiten
aus der Kgl.
Frauenklinik zu
Dresden. Bd. 1.
1898 en Leopoldu.
Haake. Arch. f.
Gyn. Bd. 56 Hft.
I. N° 1 en 44
der lijst.

Gedurende 10
dagen peritonitis.
Bij ontslag uterus
in antefiexie, ad-
haerent aan den
buikwand. Later
fistula.

1883.
Oper. Kras-
sowsky. Zijde-
hechtingen in
3 étages.

31 October 1891.
Uterus adhaerent
aan buikwand,
net en blaas.
Hechtingen met
zijde.

Frank. Casuistik
von mehrfach an
derselben Person
vorgenommenen
s. c. Diss. Frei-
burg 1899. Ref.
Wallace.

10 April 1894.
Adhaesies tus-
schen colontrans-
versum en buik-
wand, en uterus
en buikw. Oper.
volgens Porro.

Abscessen in
buikwand. Later
hernia ventralis.

HOfmann. 6 Fälle
von wiederholt.
Laparotomie bei
derselb. Person.
Diss. Glessen
1894.

16 Dec. 1886.
IV p.
(vroeger
3-maal cranio-
tomie).

16 Febr. 1892.
Uterus geheel
adhaerent aan

buikwand.
Tubae door ad-
haesies niet te
vinden.

Biggar. Medical
Record, p. 538.

1892. Ref
Schmidt\'s Jahr-
bücher. Bd. 237.
p. 146.

Op. volgens
Sänger door
Zweifel, anti-
septisch. 12
diepe, 12 op-
pervl. chroom-
zuurcatguth.

Den 28eii dag ge-
nezen ontslagen.
Uterus aan buik-
wand gefixeerd.
7 weken p. op.
reeds zwaar
Averk.

Na 4 weken
reeds aan \'twerk;
na 3 maanden
zware veldarbeid.
2 fistels genezen
pas 9 mnd. p.
oper. Buikbreuk.

17 Dec. 1888.
Net met uterus
en buikwand ver-
groeid; uterus
ook gedeeltelijk
direct met buik-
wand.

Steriel.
Na 4 weken reeds
zwaar werk. 14
Sept. 1895 Cor-
pus uteri vrij-be-
weeglijk.

In litteeken
ingesneden,
\'t Was pas bij
nauwkeurig
toezien te her-
kennen: zeer
stevig, niet
verdund.

22 Juni 1887.
Zweifel, ope-
ratie volgens
Sänger.

Uterus bedekt
door Pseudomem-
branen, die als
een waaier uit-
gespreid waren
naar litteeken in
buikwand. Diepe
zilverdraad-, op-
pervl. zijdeh.

27 Oct. 1887.
11 diepe zil-
verdraad- 17
oppervl.
zijdeh.

2 Nov. 1888.
Mediana snee
in voorwand,
van fundus
af. Diepe
zijdeh.; op-
pervl. catguth.

Den 32eii dag
genezen ontsla-
gen. Uterus aan
buikwand beves-
tigd door streng
aan rechterkant.

Den dag ge-
nezen ontslagen.
Uterus normaal;
vrij-beweeglijk.
li jaar later kleine
buikbreuk.

2V2

jaar.

Genezing per
primam.
Steriel.

Litteeken ste-
vig, 3 draden
nog aanwezig.

1 Oct. 1888.
Hechting met
fils de Flo-
rence.

I p.
Heftige gonor-
rhoe. 9 diepe
chroomzuur-
catgut", 12 op-
pervl. zijde-
hechtingen.

22en dag ont-
slagen. Fundus
uteri bij navel
met buikwand
verkleefd. Naad-
lijn als fijne zoom
te voelen.

3V,

jaar.

Fritsch. Bericht
über d. Gyn.
Operationen des
Jahrg. 1891—
1892. Berlin 1893.

1889. Ill p.
doorloopende
catguthech-
ting. Utero-
vaginaaltam-
ponnade.

21 Mei 1896.
Fundus ingesne-
den overlangs.
4 étages doorloo-
pende catguth.

Weber. Centralbl.
f. Gyn. 1889
p. 1105.

10 Oct. 1889.
III p.

3 Diepe
chroomzuur-

catgut,
oppervl. zij de-
nechtingen.

1890. X para.
castratie ! (?)

12 Nov. 1894.
Tubae onder-
bonden.

Na 9 dagen
genezen.
Steriel.

25.

Leopold u. Haake.
Zie n°. 2j,n°. 63
der lijst.

5V2

jaar.

Den 32e° dag
genezen. Fundus
uteri met buik-
wand vergroeid.

21 Dec. 1896.

10 diepe ( \'S
15 oppervl. C ïS

Collum gerekt.

27 April 1893.
Symphysio-
tomie. Zeer
sterke weeën.

Braun. C. f. Gyn.
1893 p. 752 en
Braun von Fern-
wald. Arch. f. Gyn.
Bd. 59 p. 820,
lijst II n°. 42.

Abortus in
7e maand.
Fistel.

14 Oct. 1891.
I p. Mediane
snee in voor-
wand^

diepe I \'S
oppervl.

28 Febr. 1896.
Uitgebreide ver-
groeiingen.
Daarom overl.
snee in achter-
wand. Silkworm

4V2

jaar.
(abor-
tus).

Den 23en dag
genezen. Na 3
maanden weer
alle werk. Nooit
meer zoo krachtig,
1 jaar p. op. ab-
sces in buikwand.
4 zijdedraden
worden uitge-
stooten.

Veel pijn,
zoodat pat.
krom moest
loopen.

12 Nov. 1891.
V. p.

diepe \'S
oppervl. ( ^

steekkanalen.
In O® week zijde-
draad verwijderd.
Uterus met buik-
wand vergroeid.
Later 7 draden
uitwend. Breuk
geeft veel last.

22eii dag genezen.
Fundus uteri ad-
haerent aan buik-
wand. Nooit meer
zoo krachtig.

Oct. 1894.
Abortus art.
wegens pijn
en braken.
Mei 1895.
p. a. pr. in
6e maand
altijd veel pijn

21 Deo. 1891.
II p.

diepe ) \'S
oppervl. ^

.4V2

jaar
(p.a.pr.
abor-
tus).

10 Juni 1899.
Adhaesies tus-
schen uterus en
buikwand; ook
intestina aan
buikwand. Darm
verwond.

Verscheiden
hechtingen
gevonden in
uteruswand.

Selhorst. Een geval
van Sectio cae-
sarea recidiva.
Groningen 1900.

7 Sept. 1892.
Overlangsche
snee in voor-
wand; zijdeh.

Ettering in steek-
kanalen. Na 4
weken genezen.
Uterus met buik-
wand vergroeid.

28 Sept. 1892.
Noble. Zijde-
hec\'htingen.

Geen spoor te
zien. Adhae-
sies tusschen
omentum en
buikwand.

Hinschius. Diss.
Berlin. 1898.

26 Maart 1895.
Geen adhaesies.

Gangreen van
buikwand. Com-
municatie met
cavum uteri. Na
10 weken genezen.
Uterus breed met
litt. vergroeid. In
1894 geopereerd
wegens hernia
ventralis.

4 Dec. 1892.
I—p. Namis-
lukte versie.
Vruchtwater
stinkt. Diepe
zijde-, opp.
catguth.

Hinschius. Diss.
Berlin. 1898.

4 Dec. 1893.
I—p. 14 diepe
catgnthech-
tingen.

7 Juli 1899.
K ü s t n e r.
Dwarse snee in
fundus. Talrijke
adhaesies met
buikwand.

21 en daggenezen.
Uterus normaal.

Hahn. Centralbl.

f. Gyn. 1899
p. 1457. n°. 59
der lijst.

10 Aug. 1899.
Sterke, uitge-
breide adhaesies.
Dwarse
fundus.

Buikwand
niet over lit-
teeken te ver-
schuiven.

Hahn. 1. c. n°. 60
der lijst.

19e dag genezen.
Uterus normaal;
gefixeerd aan
buikwand. 1895.
Draden etteren
uit. 1898. Volko-
men gezond, kan
alle werk doen.

T. 38.4.
24®^ dag genezen.
3 maanden p. op
weer zwaar werk.

16 Febr. 1893.

Zweifel.
Diepe zijde-
en catguth.
Oppervl. cat-
guth.

26 Juli 1894.
Omentum ver-
groeid met uterus
en buikwand.

IV3

jaar.

21 Juni 1901.
Adhaesies met
buikwand gemak-
kelijk los te
maken. Overl.
snee in voorwand.
Diepe en sero-se-

Juni 1897.
Döderlein.
Protocol ont-
breekt.

Kliniek prof.

Nijhof
te Groningen-

1903.
Eenige adhaesies
met omentum en
darmlis. Bij los-
maken darm ge-
perforeerd.
Dwarse snee in
fundus. Opp. en
diepe zijdeh.
Tubae geexc.

Uterus sterk
in anteversie.
Kleine hernia
ventralis.

Gezond.
Menstruatie
zonder pijn.

IV2

jaar.

25eii dag genezen.
Fundus adhae-
rent aan buik-
wand, 4 vinger-
breed boven
symph.

25 Sept. 1902.
Geen adhaesies.

Kliniek Leiden,
prof. V. d. Hoeven.
1902/\'03 n°. 27.

5 Mei 1899.
IIIp. Mediane
snee in voor-
wand. Diepe
zijdeh. Opp.
doorloopende
zijdeh. Druk-
kend verband
boven uterus.

17en dag genezen.
Ettering in buik-
wand. In Nov.
fistels gedila-
teerd , draden
verwijderd uit
uterus. Hierbij
vrije buikholte
door adhaesies
niet geopend.

1 -/

\'3

jaar.

J. Veit. Hegar\'s
Beiträge zur Geb.
u. Gyn. Bd. 4
(1901) p. 315.
Kliniek Leiden.
1898/99 n°. 86.
1900/01 n^. 99.

21 Jan. 1899.
V p. Catguth.,
niet door ge-
heelen wand.

61.

N. Raw. Trans.
North of Engl.
Obst. and. G3\'n.
Soc. 1902. (Ref.
Wallace, zie
n° 71).

13 Nov. 1901.
Geen adhaesies.

15 Febr 1900.

Diepe \'S
Oppervl.

15 Aug. 1900.
V p. Mediane
incisie in voor-
wand; wond
scheurt iets in
naar boven bij
extractie van
kind. Diepe
zijdeh.

Darmlissen
adhaerent aan
bovenste deel.
Nauwelijks
zichtbaar;
alleen verra-
den eenige
suturen de
plaats van lit-
teeken. Bij
\'t insnijden
eenige suturen
weer doorge-
sneden.

2V,

jaar.

Veel pijn op plaats
van adhaesies. T.
nooit boven 37°4.
Uterus staat hoog:
adhaerent.

Wallace. Journal
of Obst, and Gyn.
of the Britisch
Empire.
Dec. 1902.
n°. 43 der lijst.

Lichte lineaire

depressie;
dik, en \'goed
genezen.

16 April 1902.
Geen adhaesies.
Catguth. Utero-
parietaalnaad.

6 April 1901.
Diepe chroom-
zuurcatguth.,
Opp. chroom-
zuurcatguth.

20 Mei 1901.
IV p. Dwarse
snee in fundus.

26 Febr. 1903.
Geen adhaesies.
Resectie der
tubae.

Flatau. Centralbl.
f. Gyn. 1903 p. 898.

1896.
Adhaesies tus-
schen darmen en
litteeken.

Na 4 dagen exitus
letalis: peritonitis
door gaatje in
darmwand.

14 Juli 1893.
Porro wegens
atonie.

9V2

jaar.

Leopold u. Haake.

Zie n°. 2.
n°. 10 der 2® lijst.

1 Jan. 1890.
I p. Over-
langsche snee
in voorwand.
Placenta ge-
troffen. Catgut-
hechtingen in
2 étages.

Kraambed nor-
maal. Na 3 weken
genezen. 23 Maart.
Uterus in ante-
flexie. Litteeken
te voelen; menses
geregeld.

14 April 1891.
Adhaesies tus-
schen uterus,
buikwand en
omentum. Hech-
ting met zijde
en catgut.

jaar.

Gezondheid
in volgende
grav.

03
O)

Toestand

na 3e
operatie.

t. O)
S3 g

a ^

Teuffel.
Monats-
schr. f.
Geb. u.
Gyn. Bd.
3 (1896)
p. 240.

11 Juni
1895.
Uterus meer
dan 90° ge-
draaid,
\'t Naar voren
gerichte deel
. sterk
verdund.
Porro na
uitpeilen uH
adhaesies.

Geen;
ope-
ratie
in 7e
mnd.

April 1894.

Utorus
geroteerd.
Duimdikke
adhaesie met
bovenhoek
V. litteeken.
Incisie links
V. litteeken.

1886.
Sänger.
Zilver-
draadh.

0. d. Mey.
Nedcrl.
Tijdschr.

voor
Verlosk.
en Gyn.
le jaarg.

p. 57.
V. d. Poll.
Centralbl.
f. Gyn.
1896
n° 2L

2^2
jaar.

jaar.

Genezing
p. pr. int.
Steriel.

1 Febr. 1896.

Vergroeiing
met omen-
tum en
uterus.

Porro
wegens
adhaesies.

Langdurige
suppuratie
in buikwand.
Na 2 mnd.
ontslagen.
Pat. zwak.

Geen spoor
te zien;
volkomen
genezen.

25 Sept.
1888.
Veel sterke,
weinig-
bloedrijke
adhaesies.
18 diepe
zijdeh.
5 opp. zijdeh.

Circum-
scripte
peritonitis.

12 Febr.
1886 IV p.
Overl. sneie
in voorwand.
10 diepe
zijdeh.
8 opp.zijdeh.

22eii dag
genezen.
17NOV.1890:
Uteruswand
zeer dun.

29 Dec.
1890.
Uterus
zeer dun.

29 April
1891.
Geen
adhaesies.

Litteeken
wordt ge-
reseceerd.
Zilver-
draden
verwijderd.

4 Nov. 1896
11 diepe,
17 oppervl.
zijdeh.

u. Haake.
Arch. f.
Gyn. Bd.
56. n° 11,
35, 59 der
lijst.

1 Nov. 1886

III p
Oper. Korn

7 diepe
chroomzuur-
catguth.

26 Juni
1888, Geen
adhaesies,
alleen met
dunne
darmiis.
Zijdeh.

Als fijne
verheffing
te voelen,

glad.
Draden te
zien. Geen
intrekking

of uit-
bochting.

22 Sept.

1890.
Nergens
adhaesies.

Als witte
lijn te zien
en te
voelen.
Geen ver-
dunning.

18en dag
genezen.
Involutie
normaal.

IV2

jaar.
l jaar,

I^orn.
Ver-
handl. d.
deutsch.
Ges. für
Gyn. Bd.
[V ]891.

23 Nov. 1887
Diepe zijde-
opp. catguth.

6 Juli 1894.
Diepe j
oppervl.

25 Sept.

1897.
Uterus
adhaerent
aan buik-
wand , in
onderste ge-
deelte; dit
deel is dun.
Daarom snee

hooger.
Diepe zijdeh.
Opp. zijdeh.

Frank.
Diss.
Freiburg
1899.

20.

Abel.
Arch. f.
Gyn. Bd.
58. n° 56
der lijst.

21en dag
genezen.
Na i jaar

geen
klachten.

6i
jaar.

IV4

jaar.

13 April
1896.
Uterus met
buikwand

breed
vergroeid.
3 diepe zijde-
6 „ catguth,

Buikwand-
abscessen.
3ien dag
genezen.
Menses later
zeer pijnly
Later kleine
netbreuk in
litteeken.

19 Aug.

1894.
Van fundus
tot Collum is
de uterus
vast met
buikwand
vergroeid.
Daartus-
schen net.
Losmaken
duurt k uur.
Diepe hech-
tingen met
zijde en
catgut.

Veel braken.
In laatste
maanden
pijn in het
litteeken.

Ettering in
steekkana-
len. T.38°8
2 i maand
p. op. weer
aan \'t werk
Steeds pijn.
• in \'t lit-^
teeken vóór
eii tijdens
menses.

8 Febr. 1888
I p.

cliroomzuur-
catguth.

Aan voor-
wand hel-
dere lijn;
dun, dis-
positievoor
ruptuur.

11 Mei 1895.
Lichte ad-
haesies.
12 zijdeh.,
19 catguth,
halfdiep en
opp.

21 en dag ge-
nezen. Soms

geringe
koorts. 38°5.
Uterus in
anteflexie,
weinig be-
weeglijk.

14 April
1891.
Eenige ad-
haesies met
buikwand.
Diepe en op-
pervl. zydeh.

Bronchitis.
T. 38°6.
Geen para-
of perimetri-
tis; geen
stinkende
lochiën. 20en
dag genezen

2 Jan. 1890.
I p. Overl.
snee tot aan

onderste
uterus-seg-
ment. Catgut
in 3 étages.

15 Juli 1893.
Omentum
adh. aan
buikwand en

uterus,
die 90° ge-
draaid is.
Porro.

29 Juni 1892
Omentum
adh, aan
buikwand.

16 April
1891.
III p. Diepe
catguthecht.
oppervl.
doorloo-
pende cat-
guthechting.

17 Febr.

1893.
Talrijke
breede, ste-
vige adhae-
sies tusschen
uterus en
buikwand.
Catguth.

Placenta,
die aan
voorwand
zit, ge-
troffen.

7 Sept. 1895.
Uterus ge-
heel adhae-
rent aan
buikwand;
bij losmaking
geen bloe-
ding.
Catguth.

20 Aug 1892

... ^ P-

Diepe 1 ^
op- ^^
pervl.

24en dag
genezen.

3 maanden
op. zwaar
werk, even
goed als
vroeger.

3 Maart
1895.
Uterus met
buikwand
vergroeid.
Diepe zijde-
en catguth.

20en dag
genezen.
Uterus ge-
heel met
buikwand
vergroeid.
Bij zwaar
werk pjjn.

26Aug.l897
Net met
uterus en
buikwand
vergroeid.
Diepe zijdeh.
en catguth.

6 Juli 1893.
Tarnier.
Zijdeh.

23 Juni 1896

Bar.
Veel adhae-
sies, gemak

kelijk te
verscheuren

T. 3en dag

38° 2.
15en dag
genezen.

Bar.
Leçons
de patho-
logie ob-
stétri-
cale
I. Paris.
1900.
N° 6.

61.

Spencer.

The
Journ.of
Obst, and
Gyn. of
the Bri-
tisch
Empire.
Febr.
1902.

Na 4
weken ge-
nezen.
Involutie
normaal.
12 Juli \'00
3 Zijdeh.
worden uit-
gestooten.

3 April 1900.
Mediane in-
cisie in
voorwand.
Placenta ge
troffen. Door
adh. wordt
\'t periton.
alleen ge-
opend in bo-
venste deel
der incisie.
Diepe )

op- ^

pervl. )

Adhaesies
met omen-
tum en
coecum.

Abel. Zie
n° 6.
58
der lijst.

23en dag
genezen.
Uterus
sterk
geëleveerd,
adhaerent
aan litt.

23 Mei 1898.
Adhaesies
tusschen
uterus en
buikwand.
Mediane in-
cisie. Catgut

3len dag ge-
nezen. Fistel

gesloten.
Daarna veel
pijn. 17 Jan.
1895: wond
weer open.
Sluitzichpas
na uitstoo-
ting van
verscheiden
draden.

9 Nov. 1894.

Uterus breed
met buik-
wand ver-
groeid.

Tubae
dubbel on-
derbonden.

Knoopen

der
zijdeh. nog
te zien.

Niet meer
last dan in
le grav.

2Ben dag ge-
nezen. 2i
mnd. p. op.
zwaar werk.

UNov.1893.
Enucleatie

Tan
2 myomen.
Diepe zijdeh.
en catguth.

P. Bar.
Zien° 11.
N° 5 en 8
der lijst.

14 Juli 1897,
Incisie vrij
ver van ver-
dunde ge-
deelte.

Maart 1895,
^ "P" } 6b

pervl. > -g
9 diepe ) «

T. 6e dag
38.4.
11e dag 38.7,

14 Sept.
1897.
Excisie
wigvormig
stuk. Dub-
bele étage-
naad met
zijde.

Op ver-
dunde
plaats lit-
teeken
alleen door
perit. ge-
vormd.

Na 1 week
verband
doorgeët-
terd. 4 Oct.

Buikwond
opnieuw ge-
hecht.
Steeds fistel.

3 Jan. 1901.
Bij begin der
weeën spuit

uit fistel
dikke straal
bloed. Uterus
adhaerent
aan net,
darmen en
buikwand.
Dwarse fun-
daalsnee.

Porro.

1899. Extra-
peritoneaal
door adhae-
sies van
uterus aan
buikwand.

dagen.

1900.
Amputatie

volgens
Porro we-
gens infectie.

2 littee-
kens ad-
haerent
aan buikw
die mee
geexci-
deerd
wordt.

Na 3 dagen
plotseling
exitus
letalis.

Everke.
Monats-
schr. f.
Geb. u.
Gyn. Bd.
14 (1901)
p. 637.
en Bd. 12
(1900)
p. 518.

9 Juni 1896.
II p. Op.
Knau er.

Lichte
koorts.
15en dag ge-
nezen.

2 laatste
maanden
heftige pijn
in streek van
litteeken.

25 Juni 1897.
Op. V. Valen-
ta. Omentum
met litteeken
in uterus
vergroeid.
7 diepe f
12 op- j«
pervl.

Litteeken
glanzend
als een
pees.

10 Jan. 1899.
Incisie in litt,
der 2e s. c.
8 diepe )
10 opp. [>:§
pervl. )

Slechts 1
litteeken
te zien,
zeer stevig,
even dik
als om-
geving.

1 jaar.

jaar.

Pollak.

Cen-
tralbl. f.
Gyn. Bd.
23 (1899)
p. 401.

Kraambed
ongestoord.
Uterus ad-
haerent aan
den buik-
wand.

8 Aug. 1893.
Eenige ad-
haesies tus-
schen uterus,
net en buik-
wand. Snee
in voorwand.

9 diepe cat-
guth., op-
pervl. door-

loopende
hechting.

9Maartl892.

II p.
Mediane snee
in voorwand.
11 catgut-
hecht. door
musculatuur.
oppervl.
doorloo-
pende naad.

Grezondheid
na le
Operatie.

ë .

ra a
:a>
s- O
3 «

Gezond-
heid na 4e
operatie.

o fc,

O O
Ph

ë O
>

EH "

to
00
S
-u

® .

n3 C

:ai
u <D
ö <s

9 Sept. 1887.
Operateur. Korn.
3 oude zilverdraden
verwijderd. Snee
1/2 cM. rechts van
litteeken. Sterke
vergroeiingen tus-
schen Omentum,
uterus en buik-
wand. De draden
puilden uit, zoodat
men zich na losma-
king der adhaesies
gemakkelijk kon
verwonden. Aan
den binnenkant
waren zij doorge-
drongen tot aan de
decidua. Geheele
litt. 2 mM. onder
niveau. Binnen-
vlakte witachtig.

19en dag
genezen.
Uterus
normaal;
menstruatie
in Mei
normaal.

3 Maart
1886.
Op. Korn.
8 diepe zil-
verdraad*,
18 oppervl.
zijdeh.

Kraambed
normaal.
18en dag
genezen.
Uterus in
anteflexie.

27 Juni
1891. Veel
adhaesies
tusschen
uterus en
buikwand.
4 draden
der le. S. C.
worden nog
verwijderd.
Resectie van
dunne ge
deelte, waar
litteekens

zijn.
15 diepe,
17 oppervl.
zijdeh.

23eu dag
genezen.
Uterus niet
te voelen van
buiten af.

4 Jan. 1896.
Uitgebreide
adhaesies
met
buikwand en
dunnen
darm.

12 diepe en

13 oppervl.
zijdeh.

Leopold u.

Haake.
Arch. f. Gyn.
Bd. 56.
(1898).
Leopold. Der

Kaiser-
schnitt etc.
1888. p. 164.
Korn. Cen-
tralbl. f.
Gyn. 1888.
p. 11.

23 Juli 1888.
Oper. Schultze.
Uterus over ge-
heele lengte van
litteeken stevig
vergroeid. Onder-
binding der bloed-
ryke adhaesies, ook
met omentum en
blaas. In verdikte
peritoneum. 3 zil-
verdraden. Mediaan
overlangsche snee.
Uterus litteeken be-
staat uit volkomen
gezond weefsel.
Hechting met zij de.

Skutsch.
Archiv, f.
Gyn. Bd. 34

p. 130.
Abel. 1. c.
n°. 59.
Kwas-
niewski.
Diss. Jena.
1894.

22 Febr.
1893.
Veel
adhaesies
tusschen
uterus en
buikwand.

Geen
bloeding bij
losmaken.
Cicatrix in

uterus
1 cM. breed,
3 mM. dik,

fibreus.
Uterus ge-
sloten met
zijdeh. Oper.
Schultze.

14 Aug
1890.
Eenige
adhaesies
tusschen
darmen
en uterus.
Diepe
catgut-,
oppervl.
zijdeh.

34cn dag
genezen.

Uterus
normaal, in
anteflexie
beweeglijk;
menstruatie
steeds on-
regelmatig.

25 Jan. 1886.
I p. Oper.
Schultze.
Mediane

over-
langsche
snee. 5 diepe
hechtingen
met zilver-
draad.
3 halfdiepe
met zijde.
öSerosereuse
met zijde.

Gezondbeids-

toestand
na operatie.

•n

6 Febr. 1883.
Sectio caes., om
nakomend hoofd te
verwijderen, dat bij
extractie afge-
scheurd is.

5 April 1889.
P. a. pr. in 7® maand.
T. reeds eenige da-
gen 38.6. Vliezen
sinds 30 Maart ge-
broken. Colpeu-
rynter. Na 1 uur
haemorrhagie; pla-
centa manueel ver-
wijderd , zat aan
voorkant.

1 Dec. 1885.
3 diepe zilverdraad-
hechtingen, 5 diepe
zijdehechtingen, 34
oppervl. zijdehech-
tingen. (Relatieve
indicatie).

13 Mei 1888.
P. a. pr. door elas-
tische bougie; vlie-
zen geperforeerd na
11 uur weeën
34e—35e week.

Bij onderzoek geen
zilverdraad te
voelen; nergens
verdunning. Op
sommige plaatsen
verdikkingen.

.2V2

jaar.

Torggler. Zur Pro-
gnose neuerlicher
Schwangerschaft
nach conserv.
Kaiserschn. Wiener
Klinik. 1890. Hft 1.

Sinclair. Lancet.
1901. 1. p. 158.

1894.
Abortus in
5® maand.

4 Febr. 1896.

Spontaan.
12 Dec. 1897.
Spontaan.
Dec. 1898.
Spontaan.

4 jaar.
IV2

jaar.
2 jaar.

Woyer. Monatsschr.
f. Geb. u. Gyn. Bd.
VI (1897) p. 192.

1897.
Embryotomie.
Geen s. c. wegens
infectie.

17 Maart 1893.
Contractiering.
Overl. snee, tot een
groot eind in onder-
ste uterussegment.

1895.
Spontaan.
Geen adhaesies.

Kraambed afe-
briel. Involutie
goed.

20 Mei 1896.
Hysterektomie.

Juni 1893.
I p.

Naad in étages.

21 Febr. 1893.

Op. Chrobak.
30 deels diepe,
deels serosereuse
zijdehechting\'en.

Genezing zonder
•eenige stoornis.

15 Maart 1896.
Laparotomie.

Ruptuur in
litteeken.
Exitus letalis.

.3V2

jaar.

Bissel Americ.
Journ. of Obst.
1900 L p. 509.

19Ü0.
Spontaan
kind 2825 gr.

Wyder. Monatsschr.
f. Geb. u. Gyn. Bd.
18. p. 275.

Operatie van
exostose in
6® maand.

IV2

jaar.

Sedert 3 we-
ken hevige
pijn in buik;
collaps.

22 Jan. 1900.
p. a. praem. door
bougie en kol-
peurynter. Placenta
na 1/2 iiui^ door
druk op fundus.

19 Dec. 1900.
Operatie we-
gens hernia
ventralis.

2V2

jaar.

Füth.
Centralbl. f. Gyn.
1903. n°. 9.

Aug. 1901. _
Ruptuur, niet in
litteeken.

1899. I p.
Overl. roediane
incisie. Exacte naad
Omentum uitge-
spreid.

6 Oct. 1899. V p.
Relatieve indicatie
Incisie in voorwand.
Zijde door geheelen
wand.

10 April 1903.
part. art. praem.
door laminaria-
stiften en
colpeurynter.
Versie en extractie.

3V2

jaar.

20 Oct. 1903.
Spontaan, na
eivliessteek.

8 Juni 1903.
Eivliessteek.

Laatste
menstruatie
15 Sept.

Jan. 1900. I p.
s. c. wegens ec-
clampsie.
Overlangsche snee
in voorwand.
Catguth.

Vr.\' A. geb. G. T.
10 Nov. 1900.
Weeën sinds5 dagen,
Overl. snee in voor-
wand.
Diepe-, oppervl.
zijdeh.
.Jodoform op wond.

Schijnt tijdens
partus te promi-
neeren.
Na 3 weken genezen.
Uterus staat hoog,
adhaerent aan
buikwand.

Juli 1902.
Abortus in
3® maand.

IV2

jaar.

Na 2 jaar p. a. pr.
2 jaar later p. pr.

9® maand.
2 j. later p. a. pr.

in 35® week.
1897. Craniotomie
wegens uitgezakte
navelstreng.

V. Braun-Fermoald.
1. c. n\'\'. 1 der lijst.

3 jaar na s. c.
abortus provoc.
1 jaar later
spontane abortus.

V. Braun-Fernwald.
1. c. n°. 9.

Abel, Dr. Œ Yergleich der Dauerresultate nach Symphyseotomie und
Sectio caesarea.

Arch. für Gyn. Bd. 58 p. 294 (1899).
Adriani. Beknopte Geschiedenis der Keizersnede van 1869—1890.

Dissertatie Groningen 1890.
Au s om s, A. W. Beschouwingen over de therapie der baring bij bekkou-
vernauwing, voornamelijk naar aanleiding van 20 gevallen van sectio
caesarea.

Nederl. Tijdschr. voor Verlosk. en Gyn. 1903.
Bar, P. Leçons de pathologie obstétricale. T. L Paris 1900.
Barnes. Indications for caesarian section as compared with those for
symphysiotomie, craniotomy and premature induction of labour.
Congrès périod. internat, de Gyn. et d\'obst. 1899.
Bandl. Uber Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. "Wien 1875.
Bis seil, Dr. J. American Journ. of Obstetrics. 1900 I p. 509.
v. Ba V eg em. Verhandeling over do beruchte Keyserssnede. Amster-
dam 1788.

Münchener Med. Wochenschr. 1896 n°. 25.
Birnbaum. Fünfter Kaiserschnitt bei einer Person, etc.

Archiv f. Gyn. Bd. 25 p. 422 (1885).
Brünings. Ueber theilweiso Verdünnung einer alten Kaiserschnitt-
narbe, etc.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 7 p. 286 (1898).
V.Braun-Fernwald. Der Kaiserschnitt bei engen Becken. "Wien 1894.
V. Braun-Fernwald. Ueber die in den letzten 10 Jahren ausgeführten

Sect, caesar. Archiv f. Gyn. Bd. 59. p. 320. (1899).
Braun, R. v. Spontangeburt nach S. 0. Centralbl. f. Gyn. Bd 20

p. 457. en 1895. p. 109.
Braun, G. v. Centralbl. f. Gyn. 1893 p. 752.
Braun, K. Centralbl. f. Gyn. 1895. p. 109.

Jahresber. 1901 p. 969.
ten Cate Hoedemaker. Nederl. Tijdschr. v. Verloskunde en Gyn.

8e jaarg. p. 266.
Corner. Arbeiten aus der Frauenklinik zu Dresden. 1893.
Crede. Archiv, f. Gyn. Bd. 28; Bd. 30.

Crimail. Abeille médicale 1891. Ref. Centr. f. Gyn. 1891 p. 848.
Cristeanu. Sur lo traitement des ruptures utérines avec une stati-
stique de 77 cas. Annales de Gynéc. el d\'Obstétr, Févr. 1902.
Cryzowicz. Zwei Fälle von S. c. ausgeführt mit querem Fundal-
schnitt nach Fritsch. Centralbl. f. Gyn. Bd. 23. p. 313.
Curschmann. Bietet der quere Fundalsclmitt bei der ?. c. Vorteile etc.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Od. 16. p. 172. (1902).
Donat. Künstliche Frühgeburt nach Kais.

Dührssen. Verhandl. der deutschen Gesellsch. f. Gyn. Bd. V (1893).
Eckerl ein. Ein Kaiserschnitt bei Physometra mit günstigem Verlauf.

Central f. Gyn. 1892. p. 137.
Eli s eher. Verhandl. der Gesellschaft f. Gyn. Bd. VIL
Engeltrum. Waarnoming wegens een ten 2en male verrigte Keizer-
snede aan eene en dezelfde vrouw. Amsterdam 1828.
Everke. Ueber die Anlegung des Uterusschnittos bei sectio caesarea.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. VI. (1897) p. 48.
Everke. Centralbl. f. Gyn. 1898 p. 1106.
Evorke. Einiges über Sectio caesarea.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XIV. p. 637. (1901).
Evorke. Centralbl. f. Gyn. 1903 p. 886.
Fehling. Ueber Uterusruptur.

Volkmann\'s Samml. klin. Vorträge 1892 no. 54 (Gyn. no. 22).
Feilerer. Münchener medic. Wochenschr. 1887 p. 354.
Flatau. Ein Fall von wiederholten Fundalschn. bei Sectio caesarea
Centralbl. f. Gyn. 1903 p. 898.

Fleurent. Ist die Perforation des lebenden Kindes unter allen Um-
ständen durch den Kaiserschnitt oder die Symphys. zu ersetzen?
Beiträge zur Geb u. Gyn. Bd. IV. p 159 (1901)
F our ni er. Soc. obstétricale de France.

Annales de Gyn. et d\'Obstétr. Aug. 1902.
Frank. Centralbl. f. Gyn. 1898. p. 1105.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 11 p. CO.
Frank. Casuistik von mehrfach an ders. Person vorgen. S. c. Diss.
Freiburg 1899.

Nederlandsch Tijdschr. v. Geneesk. 1858 II. p. 17.
Freund. Indiziert oino Uterusruptur den Kaiserschn. bei wieder ein-
tretender Schwangerschaft ?
Centralbl. f. Gyn. 1903. p. 234.
Fritsch. Bericht über die Gyn. Operationen des Jahres 1891—92.
Berlin 1893.

Monatsschr. f. Geburtskunde. Bd. 23.
Füth. Beitrag zur Kasuistik und Aetiologio dor Utorusruptur.

Centralbl. f. Gyn. 1903 no. 9.
Guéniot. Zwei Kaiserschnitte.
Provence médicale 1894 no. 27.
Rof. Centralbl. f- Gyn. Bd. 18. p. 1355. (1894).
Gui Heaume. Belgische Ges. f. Gyn. in Brussel.

Ref. Centralbl. f. Gyn. 1896. Bd. 20. p. 1283.
Gummert. Beitrag zur Kaiserschnittsstatistik etc.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 11. p. 1C56 (1900).
Hahn. 11 conservative Kaiserschn. mit querem Fundalschnitte.

Centralbl. f. Gyn. 1899. p. 1457.
Hain, H. Ein Fall von s. c. cons, mit dem Fundalschnitt nach Fritsch.

Wiener klinische Wochenschr. 1897 p. 1142.
Halban. Ueber die Verbindung des queren Fundalschn. mit Resektion
der Tuben.

Harris. Lessons from the caesarean operations of Philadelphia 1835 —1889.
International Journal of the medic. Sciences 1890 p. 109.

Archiv f. Gyn. Bd. 56. p. 129 (1898).
Herrgott. Recidive d\'opération césarienne chez une achondroplasique.

Inaug. Diss. Berlin 1898.
Hof mann. 6 Fälle von wiederh. Lapar. bei ders. Person. Diss. Giessen
1894.

Beiträge zur Geb. u. Gyn, Bd. 2 (1898) p. 59.
Hübl. Weitere Unters, ueber d, queren Fundusschn.

Monatsschr. f. Geb, u. Gyn, Bd, 12, p. 480,
III, A report of 10 cases of cesarean section, etc.

American Journ. of Obstetrics 1901. II p. 648.
JohannoYsky. Casuistische Beiträge zur operativen Gynaekologie.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13. p. 326.
Johannovsky. Ueber die verschiedenen Uterusschnittmethoden bei
der cons. s. c.

Centralbl. f. Gyn. 1903 p. 410.
Kidd. Lancet. 1901. Jan.
Kleinwäohter. Beiträge zur Porro-operation.

Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 12 p. 238 (1886).
Koedijk. Verhandelingen van de s. c.
Utrecht. 1774.

Kouwer, B. J. Tijdschr. voor Geneesk. 1901. Dl. I n°. 17.
Kouwer, Prof. B. J. en Auseras, Dr. A. W. De verloskundige kliniek
en polikliniek te Utrecht in de jaren 1899 en 1900.
Nederl. Tijdschr. voor Verl. en Gyn. 1901.
Korn. Verhalten des Uterus nach wiederholten Kaiserschnitt.

Verhandlungen der deutschen Ges. f. Gyn. IV. 1891.
Korn. Centralbl. f. Gyn. 1888. p. 11.

Inaug. Diss. Jena 1894.
Krebs, J. lieber Gebärmutterzerreissung während d. Geburt.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 16. p. 213.
Kriwski. Wiederholte Gebürmutterzerreissung während der Geburt.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn, Bd. 16 p. 431.
Krukenberg. Beiträge zur Kaiserschnittsfrage Arch. f. Gyn. Bd. 28.
S. 408.

Küstner, 0. Indiziert eine Uterusruptur den Kaiserschnitt bei wieder
eintretender Schwangerschaft ?
Centralbl. f. Gyn. 1903 p. 4.
Lauro. Ref. in Centralbl. f. Gyn. Bd. 20. p. 256. Atti della soc. ital. di
Ost. e. Gin. 1895.

Leopold. Der Kaiserschnitt und seine Stellung zur künstliche Früh-
geburt, etc. Stuttgart. 1888.
Leopold. Zur Vereinfachung und Naht des Kaiserschnittes.

Archiv, f. Gyn. Bd. 36. p. 415.
Leopold. Ueber die Symphyseotomie und ihre Indicationsstellung,

Centralbl. f. Gyn. 1894. Bd. 18, p. 443,
Lihotzky. Centralbl. f. Gyn. 1892 p. 390.
Löhlein. H. Drei glückliche Kaiserschnitte bei derselben Frau.

Verhandl. d. deutschen Ges. f. Gyn. Bd. 6. p. 675.
Ludwig, H. Ein Fall von wiederholtem Fundalschnitt. Centralbl. f.

Gyn. Bd. 23 (1899) p. 801.
Lungron. A case of cesarean section twice successfully performed on
the same patient.
American Journal of Obst. 1881.
Martin. Monatsschrift für Geburtskunde. Band 24.
Melchior. Bijdrage tot do kraambedstatistiek.

Diss. Amsterdam 1903.
Mey, van der Nederl. Tijdschr. v, Verl, en Gyn. 1889 l^te jaargang
pag. 57.

Michaelis. Vierter Kaiserschnitt der Frau Adametz mit glücklichem
Erfolge für Mutter und Kind.
Neue Zeitschrift für Geburtskunde. Band 5. 1837,

Annales de Gyn. et d\'Obst. Mai 1902.
Mori s an i. Über 10 Fälle von Kaiserschnitt. Arch. d\'Obst. c. Gin. 1899.

Ref. in Monatsschr. f. Geb. und Gyn. Bd. 12 p. 358.
Müller, W. Ref. in Monatsschr. f. Geb. und Gyn. Bd. 2 p. 55. 1895.
Müller, P. Handbuch der Geburtshülfe II. 1889.
Münchmeyer. Beitrag zum Kaiserschnitte und über das Verhalten
des bei demselben verwendeten Nahtmateriales. Archiv f. Gyn. Bd.
37 p. 312. 1890.
Obermann. Archiv, f. Gyn. Bd. 27.
Olshausen. Centralblatt f. Gyn. Bd. 21. 1897.

Die Deutsche Klinik am Eingange des zwanzigsten Jahrhunderts
19 Lief. Wien. 1903.
Pcham. Centralbl. f. Gyn. 1902. 4.
Petersen. Zwei Fälle von conservativer scctio caesarea.

Centralblatt für Gyn. 1899. p. 1409.
Poll, van de Centralblatt f. Gyn. N» 21. 1896.
Pollak. Drei konservative Kaiserschnitte an derselbe Frau.

Centralblatt f. Gyn. Bd. 23. 1899. p. 401.
Porro. Deila Amputazioni Utero-Ovarica come complemento di taglio
cesarea.
Milano 1876.
Radford. On the caesarean section etc.
London 1880.

Regnier. Ein Fall von Symphyseotomie an einör Il-para, 4\'/4 Jahr
nach conservativem Kaiserschnitte.
Centralbl. f. Gyn. Bd. 17. 1893. p. 108.
Roed. Cesarean section and Porro\'s operation.

American Journ. of Obst. 1900. IL p. 68.
Rie dinger. Zwei Fälle von Fundalschnitt bei s. c. cons.

Centralbl. f. Gyn. 1898 p. 761.
Rossa. Zur Entwicklung der Technik des Kaiserschnittes.

Wiener klin. Wochenschr. 1899. p. 440.
Rühle. Konservativer Kaiserschnitt und 3i J. später Porro.
Wiesbaden. Bergmann. 1894.
Festschrift zur Feier des 50 Jahr. Jubil. u. s. w.
Sänger. Der Kaiserschnitt bei Uterusfibromen.
Leipzig 1882.

Centralbl. f. Gyn. 1890. p. 213.
Sänger. lieber Ruptura Uteri. Verhandl. der Deutsche Gesells. f. Gyn.

Bd. VI. 1895. p. 59.
Schlegel. 2 keer s. c. beschreven door Leopold. Archiv, f. Gyn. Bd.

Centralbl. f. Gyn. 1899. p. 176.
Schmit. Ein Beitrag zur Therapie der Uterusruptur.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 12 Hft. 3. 1900.
Schneider. Wiederholter Kaiserschnitt an derselben Person.

Centralbl. f. Gyn. 1895. p. 97 en Centralbl. f. Gyn. 1893. p. 1057.
Schroeder. Zur Kaiserschnittsfrage. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13.
p. 22. 1901.

Schütte. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 10. p. 535.
Simon Thomas. Ned. tijdschrift voor geneeskunde 1869 is\'® afdeeling
p. 493.

Lancet 1901. L p. 158.
Sinclair. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 5. p. 117.
Skutsch. Weiterer Beitrag zur Lehre vom Kaiserschnitte nach con-
servirender Methode.
Arch. f. Gyn. Bd. 34. p. 130. 1889.
Skutsch. Archiv f. Gyn. 28. p. 131.
S m y 1 y. Sectio caesarea.

Centralbl. f. Gyn. 1893 p. 777.
Steinbrecher. Uber die in den Jahren 1895—1900 vorgenommenen
Kaiscrschn. Diss. Berlin 1901.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13 p. 659.
Targett. Ruptured Uterus at term through scar of old caosarean
section; abdominal Hysterectomy.

Transactions of the Obst. soc. of London. Vol. 42. p. 262 (1900).
Teuffel. Ein Fall von Kaiserseh. bei Carcinoma Uteri.

Arch. f. Gyn. Bd. 36. p. 352.
Teuffel. Beitrag zur Lehre von der Schwangerschaft bei abnorm
fixiertem Uterus.

Monatsschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. 3 p. 240 (1896).
Thomson. Experimentelle Untersuchungen über die gebräuchlichste
Nahtmateriale etc.
Centralbl. f. Gyn. 1889 p. 409.
Torggler, Zur Prognose neuerlicher Schwangerschaft nach conser-
vativem Kaiserschnitte.
Wiener Klinik 1890 Hft. 1.
Toth. Centralbh f. Gyn. 1896 n°. 20 p. 666.

Trinks. Neuere Kaiserschnittsfragen: Fundalschnitt, Kastration oder
Porro bei Osteomalacie.

Beiträge zur Geb. u. Gyn. Bd. I p. 449 (1898).
Uhlraann. Ueber das Auftreten peritonealer Adhäsionen etc.

Arch. f. Gyn. Bd. 54. p. 384 (1897).
Veit. Uber den Kaiserschnitt aus relativer Indikation.

Beiträge zur Geb. u. Gyn. Bd. 4 (1901) p. 315.
Veit. Kaiserschnitt mit Excision des Gebärmutterkcrpers.

Verhandl. der Deutschen Ges. f. Gyn. III. 1890.
Velits. Kraniotomie oder Kaisersch. ? Arch. f. Gyn. Bd. 43. p. 196.
Vicarelli. Die Uterustamponade bei S. c. cons.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13. p. 836.
Wallace. On repeated caesarean section. Journ. of Obstetr. and Gyn.

of the British Empire. Dec. 1902 p. 555.
Walt hard. Experimenteller Beitrag zur Kenntnis der Aetiologio der
eitrigen Peritonitis u. s. w.

Weber. 10 Fälle von S. c. mit sagittalem Fundalschnitt.
Centralbl. f. Gyn. 1899. p. 1105.

Centralbl. f. Gyn. 1889. p. 102.
Weiss. Zur Casuistik des wiederholten Kaiserschnittes u. s. w.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 12. p. GOO (1900).
Werth. Eine Porro\'sche Operation.

Arch. f. Gyn. Bd. 18 p. 293. (1881).
Woredarskaja. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. V p. 56. Bd. III p. 160.
Wiener. Drittmaliger Kaiserschnitt an einer Zwergin u. s. w.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13. (1901) p. 456.
Wilcke. Das Geburtsgewicht der Kinder bei engem Becken.

Beiträge zur Geb. u. Gyn. Bd. 4 (1901) p. 291.
Wyder. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13 p. 275.
Woyer. Ein Fall von Spontanruptur u. s. w.

Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. VI p. 192. 1897.
Zweifel. Arch. f. Gyn. Bd. 17. p. 355 (1881).
„ Arch. f. Gyn. Bd. 31. S. 293.
„ Arch. f. Gyn. Bd. 44. p. 527.
„ Die Symphysiotomie. etc.
Beiträge zur Geb. u. Gyn. Bd. 6. 1902. p. 4.

Men stelle eene barende niet voor de keuze tusschen perforatie
van het levende kind of sectio caesarea.

De behandeling van koude abscessen door inspuiten van jodoform-
glycerine is irrationeel.

Zijdo is een niet-resorbeerbaar hechtmateriaal en dus voor ver-
loren hechtingen en ligaturen af te keuren.

De accommodatie der lens staat niet onder den invloed van den
nervus sympathicus.

Arteriosclerose is een degeneratie der hypertrophische intima,.
gevolgd door bindweefselproductie.

17.	9 April 1890. I. p. Vliezen ge- broken 34 uur vóór operatie. 10 diepe ) \'S 11 oppervl. 1 % ) N	dag gene- zen. Uterus als kleine vuist. Fundus adhae- rent aan buik- wand.	Diastase der m.m. recti.	28 uur.	22 Nov. 1897. 12 diepe ) « 13 oppervl. C % J N	Uteruswand sterk verdund. Stevige ad- haesies met flexura sig- moidea.	246^1 dag ge- nezen, Uterus iets naar rechts, vuistgroot, 1 vinger onder navel. Sterke ad- haesies.	7% jaar.	Leopold u. Haake, Zie n°. 2, n°. 31 en 70 der lijst.
18.	16 April 1890. • I P. Contrac- tiering. 10 diepe 13 oppervl. \| J	30eii dag ont- slagen. Uterus volkomen vrij- bewegelijk,in ge- ringe anteflexie, appelgroot.		8 uur.	6 Dec. 1896. Vliezen kort vóór oper. gebroken. 12 diepe ^ ^ 10 oppervl. ^ ^		Den igen dag exit, Thrombose en ruptuur der vena renalis.	6V2 ■jaar.	Leopold u. Haake. 1. c. n°. 32.
19.	13 Mei 1890. II p. Diepe en op- pervl. zijde- hechtingen. Omentum over uterus uitge- spreid.	Vesicovaginaal- fistel. Den 10«^ dagabscesinden buikwand.	Gevaar voor ruptura uteri.		21 Oct. 1893. Adhaesie van darmlis aan ute- rusenbuikwand, zeer vaatrijk. Forro.	In bovenste deel papier- dunne plaats.	Steriel.	3\'/2 jaar.	Rühle. Konser- vativer Kaiser- schnitt und 31/2 J. später Porro. Wiesbaden. Berg- mann 1894. Eef. C. f. G. 1895 p. 979.
20.	15 Juni 1890. I p. Overl. snee. Diepe zijdeh. eenige oppervl.	Na 4 weken genezen. Uterus involutie goed.	Mei 1892. p. a. pr. versie en extractie.	Eenigen tijd.	14 Sept. 1893. Geen adhaesies.	Niet te vinden.	Steriel.	1 resp. 3 jaar.	Ten Gate Hoede- maker. Nederl. Tijdschr. voor Verlosk. enGyn. 8e jaargang 1897 p. 266.

21.	14 Sept. 1890 lip. diepe \| ^ oppervl. C3 O	21®ii dag gene- zen. In kraam- bed koorts. Na 6 weken weer aan \'t werk. Niet zoo sterk als vroeger.			28 Maart 1892. Dr. Döderlein. Uterus met buik- wand breed en stevig vergroeid. diepe zijde \| iS opp. catgut j ^	In onderste gedeelte als hernia uit- puilend. Dit deel wordt ge- reseceerd, In bovenste deel litteeken niet meer te her- kennen.	Hooge koorts. Heftige naweeën. Ettering in buik- wand. Den 52en dag ontsl. Uterus met buikwand vergroeid. Fistels pas na 2 jaar ge- nezen, nadat alle draden uitge- stooten zijn. 1898 kan vrij goed werken.	IV2 jaar.	Abel. Zie n°. 8. N°. 48 der lijst.
22.	1891.		1893. Abortus 2e maand.		4 Maart 1897. Uterus adhaerent. Sterke bloeding bij het losmaken. Darmlis adhae- rent.	Van cavum u- teri uit op 2 plaatsen ga- pingen in musculatuur, waar adhae- sies zijn.	20®n dag genezen. Uterus adhaerent aan buikwand. Steriel.	6 jaar (abor- tus).	Gummert. Monats- sehr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 11(1900) p. 1056.
23.	1891. 20 diepe car- bolzijde-, opp. catguth.			Eenige uren.	2 Juli 1893. Adhaesie rechts van litteeken naar buikwand, ook met net. Zijdehechtingen.	Als gladde, smalle streep zichtbaar.	5® week genezen. Geen reactie.	2 jaar.	Staude. Centralbl. f. Gyn. 1893. p. 777.
24.	1891. Schauta.				18 Juni 1893. v. Braun. Omentum adhae- rent aan uterus.			2 jaar.	Braun von Fern- wald. Der Kaiser- schnitt bei engen Becken. Wien. 1894.

42.	8 Aug. 1893. Diepe zijdeh. opp. catguth.	20en dag genezen. [Jterus breed met buikwand ver- groeid. 21/2 mnd. p. oper. reeds zwaar -^verk.	10 Nov. 1894. Abortus. In Latere gravidit. trekkende pijnen in litteeken.	1	2 Dec. 1895. Door adhaesies wordt vrije buikholte niet geopend. 3 zijde- 6 catguth.	1	18e dag genezen. [Jterus adhaerent aan buikwand. l>/2 maand p. op. zwaar werk. 1898. Veel pijn bij menses, en in litteeken.	2 jaar.	Ahel. Zie n°. 8. N^ 53 der lijst. 1
43.	Maïirt 1894. Zijdeh.		Gevaar voor ruptuur.	48 uur.	28 Maart 1898. Dwarse snee in fundus.	Breed, wit- glanzend. Voorwand duidelijk ver- dund. Geen spoor van hechtingen. Placenta be- dekt \'t geheel. Litt. alleen door subse- reuse spierlaag gevormd nau- welijks i\'a cm. dik.	Na 5 weken ge- nezen. Ettering der steekkanalen.	4 jaar.	Cryzewicz. Cen- tralbl. f. Gyn. Bd. 23 (1899) p. 313.
44.	16 Maart 1894. ■ lp-			35 uur.	5 April 1897. Uitgebreide ad- haesies.		19e dag genezen. Uterus achter symphysis;	3 jaar.	Leopold u. Haake. Zie n°. 2, n°. 66 der lijst.
45.	18 April 1894.			18 uur.	7 Febr. 1900. Incisie in voor- wand. Uterus getamponneerd.		Na 3 weken ge- nezen. Uterus in- volutie normaal.	6 jaar.	Kliniek prof. Treub. 1900 n°. 63.

46.	18 Oct. 1894. II p. Naad in étages.	Na 25 dagen ge- nezen. Uterus vrij, Fundus 3 vingers bovenSymphysis.		7 uur.	18 Oct. 1898. Dwarse snee in fundus. Resectie der tubae.	Adhaerent aan buikwand.	23ea dag genezen. Steriel.	4 jaar.	Braun von Fern.- wald. Zie n°. 26 n°. 34 en 71 der lijst.
47.	8 Nov. 1894. 6 zilverdraadh. opp. zijdeh. Overl. snee in voorwand.	Na 7 weken ge- nezen.			1 Maart 1900 Uterus breed met buikwand ver- groeid.	Nauwelijks zichtbaar.	Na 6 weken ge- nezen. Uterus adhaerent aan buikwand.	ÖV2 jaar.	V. Weiss. Monatsschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 12 (1900) p. 600.
48.	13 Nov. 1894. I p. Zijde- hecht.	Na 4 weken ge- nezen. Uterus beweeglijk. »	23 Dec. 1895. Perforatie.	12 uur.	5 Mei 1897. Porro wegens anaemie.		Steriel.	2V2 jaar. (per- for.).	Leopold u. Haake. Zie n°. 2. n°. 48 der le lijst en n°. 21 der lijst.
49.	1895. Schauta.	Kraambed nor- maal. Hernia ventralis als kip- penei.		Krachtig	30 Juni 1898. Eenige adhaesies aan voorvlakte.	Nergens ver- dund.	Genezing p. pr. Steriel.	3 jaar.	Halban. Centralbl. f. Gyn. 1898. p. 815.
50.	3 Febr. 1895. IV p. 5 diepe zijde-, 7 diepe catguth.	23en dag genezen. 10 weken p. op. zwaar werk. 3 maanden p. op. met urineeren zijdedraden af.		Geen.	6 April 1898. Net met buik- wand en uterus breed vergroeid. Zijde en catguth. Tubae dubbel onderbonden.	Niets te zien.	10 weken p. op. zwaar werk. Steriel. 9 Juli 1898. Uterus met buik- wand vergroeid.	3 jaar.	Ahel. Zie n°. 8. n°. 55 der lijst.

51.	16 Juni 1895. V p. Diepe zijde-, opp. catguth.	Na 21 dagen ge- nezen. Fistel van buikwand tot in uterus. Tijdens menstr. bloed uit fistel.	Klachten ver- dwijnen in grav.	Geen.	12 Nov. 1898. Uitgebreide ad- haesies, zoodat buikholte niet geopend wordt; alleen aan fundus geen adhaesies. Ovariotomie.		Steriel.	37, jaar.	Mc Coy. Americ. j Journ. of Obst. 1899. p. 508. Med. record. ^ 29 Juli 1899. i
52.	20 Juni 1895. diepe [ \'S opp. 1 % Frau Holstein.			12 uur.	29 Maart 1898. Geen adhaesies. Porro wegens atonie.		Steriel.	3 jaar.	Everke. Münchenermed. Wochenschr. . 1898. p. 661.
53.	3 Dec. 1895. V p. Sagit- taalsnee. Naad in étages.	Na 7 weken ge- nezen. 1	Aug. 1896. Abortus artef. Sterke hang- buik.	8 uur.	7 Jan. 1898. Geen adhaesies. Dwarse snee in fundus. Porro.	Geheele voor- wand zéér dun, niet alleen litteeken.	22en daggenezen. Steriel.	2 jaar. (abor- tus).	Braun von Fern- wald. Zie n°. 26. n°. 63 der lijst.
54.	12 Dec. 1895. I p. Over- langsche snee in voorwand. Hechting in 1 étage.	Na 4 weken ge- nezen.		Geen.	22 Febr. 1899. Omentum adh. aan buikwand. Porro wegens atonie.	Geringe ad- haesie met dunne darmlis.	Steriel.	3 jaar.	Braun von Fern- wald. 1. c. n°. 46 en 74 der lijst.
55	10 Jan. 1896. Overlangsche snee. 16 diepe H 8 oppervl. j S Net uitge- spreid.	Na 20 dagen ge- nezen.			4 Maart 1898. Weinig uitge- breide adhaesies. Porro (op verzoek).		Steriel.	2 jaar.	Gummert. Zie n°. 22. n°. I en VIII der lijst.

56.	1896. V. p.			/■	27 Mei 1898. Dwarse snee in fundus.	Potlooddikke adhaesie met buikwand.	21en dag genezen Uterus normaal, in anteflexie.	. 2 jaar.	Hahn. Centralbl. f. Gyn. 1899 p. 1457 n° 53 der lijst.
57.	10 April 1896. Diepe zijde- opp. catguth.				22 Aug. 1901. Extraperitoneaal door adhaesies, bij Ie operatie met opzet ver- oorzaakt.			5 jaar.	Sinclair. Ref. Wallace. Zie n°. 71.
58.	9 Sept. 1896. Dr. Meurer. Etagehechting met zijde.	16 dagen p. op uterus adhaerent aan buikwand.		Krachtig	16 Mei 1898. Adhaesies met darmen en omentum. Tubae onderbonden.	Niets te zien.	Steriel. *	IV2 jaar.	Kliniek prof. Treub. 1898 n°. 227.
59.	28 Nov. 1896. Veit.			1 uur.	26 Dec. 1900.			4 jaar.	Kliniek Leiden. 1896—1897 n°. 44.
1 60.	3 Mei 1897. II p. Dwarse snee in fundus. Diepe l 5 \' Opp. C §	Den 21 en dag ge- nezen. Involutie goed. Geen ad- haesies te voelen.	Jan. 1898. Abortus 4e maand.	10 uur. 1	18 Febr. 1900. . Adhaesies met aet. Dwarse snee i in fundus.	illeen op één ] plaats opper- 1 dakkig iets te zien.	Ettering in steek- ianaal. Fistel tot in uterus. Operatie 14 Mei. Fundus breed- adhaerent aan buikwand.	3 jaar. < (abor- tus).	Schroeder. Monats- schr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 13. p. 22 (1901). N°. 13 der lijst.

4.	18 Oct. 1886. V p. Snee schuin in voorwand. 6 zilverdraad-, 17 oppervl. zijde- hechtingen.	Kraambed nor- maal. 24®" dag genezen. Uterus wat vergroot, adhaerent aan buikwand. 4 Jan. 1887. Uterus volkomen vrij, klein ongevoelig.		6 uur.	21 Juni 1888 p. a. pr. aan einde der 9® maand.	In den grooten, slappen uterus een vingerbreed- gapende plaats te voelen, op de plaats der oude snee.	yk jaar.	Weber. Arch. f. Gyn. Bd. 33 Hft. 2. Centralbl. f. Gyn. 1889 p. 102. Torggler, 1. c.
5.	3. Mei 1887. 31 Dec. 1889. Zie tabel I n° 7.				April 1894. p. a. praem.	Nooit meer zoo sterk. Kan werk slechts doen, als ze \'t lichaam stevig snoert.	4 jaar.	Abel. Zie tabel I n° 7.
6.	21 Ang. 1887 III p. Op. Zweifel. Overl. mediane snee.	Draadettering. Lochiometra. Na 5 weken ge- nezen. Adhaesies.		122 uur.	8 Sept. 1891. p. a. praem. door laminaria-stiften.	Nooit eenige ver- dunning; maar wel was litteeken in weeënpauze als lichte geul te voelen, die tijdens wee iets dieper werd.	4 jaar.	Donat. Centralbl. f. Gyn. 1892 p. 638. Zweifel. Arch. f. Gyn. Bd. 31 p. 214.
7.	22 Aug. 1887. I p. Op. Leopold. 9 diepe chroomzuur- catguth. 1 oppervl. door- loopende hechting.	21®i daggenezen. 21 Juli 1889. Uterus tot aan navel, niet aan buikwand be- vestigd.		11 uur.	25 Aug. 1892. _ Perforatie en kranio- klasie van stervend kind.		5 jaar.	Leopold u. Haake. Zie n° 1. n° 19 der lijst.

8.	22 Aug. 1887. Op. Döderlein. Hechtingen met zijde.	Buikwandette- ring. Sublimaat- intoxicatie. 36en dag genezen. Uterus groot, ad- haerent aan buik- wand.	Geen last.		3 Sept. 1891. P. a. pr. 6 weken ante terminum. 7 Mei 1894. P. a. pr.; versie; per- foratie van nakomend hoofd.		4 jaar.	Abel. Arch. f. Gyn. Bd. 58, n°. 26 der lijst.
9.	23 Sept. 1887. IV p. Catguthechting.	Kraambed normaal.			1894. Prophylac- tische versie. Per- foratie van navolgend hoofd.		7 jaar.	Abel. Zie n°. 8, n°. 27 der lijst.
10.	30 Mei 1888. Op. Kelly. 12 diepe-, 17 oppervl. zijdehechtingen.			27 uur.	Hooge tang in 8e maand.			Harris. International Journal of the medical sciences. 1890, p. 109.
11.	28 Sept. 1888. Op. Breisky.	Kraambed nor- maal; Sleti dag genezen.	Ektatisch lit- teeken.	Eenige uren krachtig.	Jan. 1892. Symphysiotomie; versie en extractie. Voorjaar 1895. Versie in uur.	Het litteeken voelde ik zeer gerekt, van stijve „wulst- artiger" musculatuur omgeven.	jaar. 3 jaar.	Chrobak. Centralbl. f. Gyn. 1895, • \' p. 251. Regnier. Ibid. 1893, p. 108.

12.	13 Jan. 1889. Hechting met juni- perusolie-catgut. Wond met collodium bestreken.	Kraambed nor- maal. Na 6\',weken: uterus breed adhaerent aan buikwand.	Aan \'t einde pijn in \'t litteeken.	13 uur.	17 Jan. 1892. Spontaan.	24 Aug. 1896. Buikbreuk. Menses regelmatig, pijnlijk..	3 jaar.	Abel. Zie n° 8. n° 29 der lijst.
13.	26 Jan. 1889. als boven.	Pneumonie; na 5 weken uterus tot aan navel adh. aan buikwand.			1890. Versie en perforatie van nakomend hoofd. Daarna 3 keer p. a. praem. Daarna perforatie van voldragen kind.	20 Oct. 1895. Uterus normaal, misschien door losse adhaesies met buik- wand verbonden. Menses regelm.	1 jaar.	Abel. Zie n° 8. n° 30 der lijst.
14.	16 Nov. 1890 H p.	Menses regel- matig zonder pijn.		19 uur. 3 uur. 1 uur. 2 uur.	7 Dec. 1892. Symphysiotomie na diepe cervix- incisies; tang. 8 Mei 1894, 16 Nov. 1895, 14 Maart 1897, telkens voldragen kind.		2 jaar.	Abel. Zie n° 8. n° 84 der lijst.
15.	80Nov. 1890. Hip. catguthechtingen.	Kraambed afebriel. Later soms pijn.			18 Mei 1893. Laparotomie. Ruptuur in achter- wand van uterus.	Litteeken breed- adhaerent aan buikwand.	2V2 jaar.	Abel. 1. c.

16.	5 Maart 1890. Relatieve indicatie.			12 uur.	2 Dec. 1894. Spontaan; kind: lang 46 cm., ge- wicht: 2350 gr.		4V2 jaar.	ü. V. Braun. Centralbl. f. Gyn. 1895 p. 109.
17.	21 Dec. 1890. Op. wegens tumor.	4e dag 37.8 Later exstirpatie van tumor.	Abortus in 3e mnd.		later 2 spontane partus.			P. Bar. rObstétrique 1899 p. 198.
18.	9 Dec. 1890.	Soms 38.4. 8 dagen na ont- slag begon wond te etteren en wer- den zijdraden uitgestooten.		56 uur.	18 Dec. 1898. spontaan 1 ^pril 1895. spontaan; voldra- gen kind.	21 Oct. 1895. Uterus staat hoog, dicht vergroeid met buikwand.	8 jaar.	Ahel 1. c. n°. 35 der lijst.
19.	16 Mei 1891. VI. p. chroomzuurcatgut.	Geen koorts. 19®\'! dag genezen. Uterus met buik- wand vergroeid.		15 uur 4 uur.	16 Juni 1893. Symphysiotomie.	Menses regelm., den len dag zeer pijnlijk; buik dan gevoelig in \'t lit- teeken.	2 jaar.	Ahel. 1. c. n°. 36 der lijst.
20. 00	12 Nov. 1892. I. p. Indie.: Kystoma ovarii 8 diepe zijdehech- tingen. 7 diepe catgut- hechtingen.		Geen last.		13 Juli 1895. 20 Aug. 1897. Beide keeren spon- taan; voldragen kind.		2V2 jaar.	Ahel. 1. c. n°. 44 der lijst.

			daaronder	aantal
		aantal	volgens	sterfge-
			Porro	vallen
Ahel (KI. Zweifel)	2 keer	11	0	0
	3 keer	4	0	0
Bar	3 koer	2	0	0
V. Bratm-Fermvald	2 keer	4	3	0
Everke	2 keer	4	0	0
Kouwer	2 keer	1	0	0
Leopold en Haake	2 koer	11	1	1
	3 keer	2	0	0
	4 keer	1	0	0
Noble	2 keer	2	0	0
Nijhoff	2 keer	1	0	0
Olshausen	2 keer	2	0	0
	3 keer	2	0	0
Treub	2 keer	2	0	0
Veit	2 keer	3	0	0
Guéniot.	2 keer	2	0	0

H	Löhlein.
Gynäk.
jaar.	Tages-
4 jaar.	fragen.
	I. 1890.
	Ver-
	handl. d.
	Deutsch.
	Ges. f.
	Gyn. Bd.
	VI. p.
	675.
1 jaar.	Braun-
1 jaar.	Fern-
	wnld. Der
	Kaiser-
	schnitt
	bei en-
	gem
	Becken.
	Wien
	1894.

Uterus ad-	2 jaar.	Olshau-
haerent bij	2.i	sen. Zeit-
ontslag op	jaar.	schr. f.
den 23en		Geb. u.
dag.		Gyn.
		Bd. 37.
		Hin-
		schius.
		Diss.
		Berlin.
		1898.
18en dag	2i	Abel
genezen.	jaar.	Zie n° 6.
Kan even		N° 57
als vroeger	jaar.	der lijst.
werken.

11 C.M.	21e dag	2i	Brünings
lange.	genezen.	jaar.	Monats-
lichte ver-	Steriel.	3i	schr. f.
dieping in		jaar.	Geb. u.
muscula-		Gyn. Bd.
tuur.			7 (1898)
			p. 286.
			Wiener.
			Ibid. Bd.
			18.(1901)
			p. 456.

1 Maart	Niets te	26en dag	U
1897.	zien.	genezen.	jaar.
Uterus aan		Fundus
den buik-		adhaerent	jaar.
wand beves-		aan den
tigd door		buikwand.
breede, vaat-
rijke adhae-
sies. Over-
langsche
snee in den
fundus.
Catguth.