A. qu.
192

1

N ■

\'• ■"■ff

■■4

\'M

i r f.Ji ■

l .\'A-

\'riM\':

BIJDRAGE TOT DE KENNIS DER
TUBA-MENSTRUATIE.

UNIVERSITEITSBIBLIOTHEEK UTRECHT

3585 6677

BIJDRAGE TOT DE KENNIS DER
TUBA-MENSTRUATIE

P O E F S C H I F T

ter verkrijging van den graad van

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht,

na machtiging van den Rector-Magnificus

Dr. A. A, W. HUBRECHT,

Hoogleeraar in de Faculteit der Wis- en Natuurkunde,

volgens besluit van den senaat der universiteit,

tegen de bedenkingen van

de faculteit der geneeskunde

te verdedigen

op Donderdag 15 Mei 1902 des namiddags ten 4 ure,

DOOR

JAN SIMON PETRUS MOLTZER,

OfTicier van Gezondheid 2de KI O. ï. L.

geb. te GEERVLIET.

UTRECHT. — C. SNOEK Wz.

\'^au àe x\\aa^eàac\\\\\\ems m\\^T\\et ^uÀexs.

m ■ ■: k \'

Iff «^v. .-„

Wf- W9" i \'

P" \' • M\'m ■ \' y ^ .

Aan het einde van mijnen academischen leertijd, breng
ik TJ Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philo-
sophische Faculteit gaarne mijnen dank voor het oncler-
wijs, dat ik van U heb mogen ontvangeninzonderheid
aan TJ, Hooggeleerde Kouwer, hooggeachte Promotor
voor uice hulp mij bij het samenstellen van dit proef-
schrift verleend. Moge de herinnering aan Uwe groote
loerkkracht mij steeds tot voorbeeld blijven.

mé-

Wim

m

\\

!\'\' 1

INLEIDING.

Het kan ons niet verwonderen, dafc een zoo eigen-
aardig verschijnsel als de menstruatie reeds vroeg de
aandacht der medische wetenschap tot zich getrokken
heeft.

Hoewel overal elders onder de levensverschijnselen
der menschen bloeding als een pathologisch verschijnsel
moet worden opgevat, verliest toch een dergelijk
symptoom, waar het zich bij alle volken op zoo regel-
matige wijze vertoont, zijn pathologisch karakter en
moet wel physiologisch worden genoemd.

Vele onderzoekers hebben zich dan ook beijverd,
het verloop van de verschijnselen, die zich daarbij in
het organisme voordoen, nader na te gaan, en men
is het er nu wel over eens, dat het proces zich niet
tot de dagen, waarin de menstruatie plaats heeft,
beperkt, maar dat in het geheele vrouwelijk lichaam
een op en neer gaan is waar te nemen van de inten-
siteit van verschillende func.tiën, warmteuitstraling,
spierkracht, in- en exspiratiekracht en peesreflexen,
waarbij de energie dezer functiën tot kort voor het
intreden van de menstruatie stijgt, om daarna vlak
vóór of bij het begin van de bloeding weer te gaan
afnemen. Ook de verschijnselen in de uterusmucosa
vertoonen eene dergelijke golf beweging. Eeeds vóór de

10

menstruatie zwelt de mucosa door eene sereuse
infiltratie, en deze zwelling neemt steeds toe, totdat
ten gevolge van eene sterke hyperaemie, die zich over
het geheele inwendige genitaalapparaat uitstrekt, het
bloed zich in de mucosa zelve, ook naar het cavum. toe
en van daar naar buiten ontlast. Daardoor neemt
het slijmvlies dan weder in dikte af, herstelt zich
van het weefsel verlies, dat bij de bloeding heeft plaats
gehad om weer te gaan zwellen en hetzelfde proces
door te maken.

Ook over de wijze, hoe de bloeding tot stand komt
in de uterusmucosa, is echter nog geen volkomen
eensgezindheid verkregen en ook de vraag, of de tuba
aan het normale menstruatieproces deelneemt, is nog
niet opgelost. Daarom zal ik dus de verschillende
opinies over het menstruatieproces in den uterus eerst
nader bespreken en daarna nagaan of ook de tuba
hieraan deelneemt.

HOOFDSTUK L

L

Door de eerste onderzoekers werd het materiaal
aan obducties ontleend :

Kundrat en Engelmann vonden in de praemen-
strueele periode het interglandulaire weefsel geïnfil-
treerd met ronde cellen, de klieren en bloedvaten
verwijd; later treedt vettige degeneratie van het
stroma, den vaat wand en de epitheliumcellen van
oppervlakte en klieren in, waardoor scheuren in de
vaatwanden ontstaan. Of het epithelium geheel ver-
loren ging, lieten zij onbeslist.

Williams kwam tot de conclusie, dat de geheele
mucosa door vettige degeneratie te gronde ging en
afgestooten werd. Deze degeneratie begon aan het
ostium internum en schreed naar den fundus uteri
voort. Door contractie van den spierwand zou het
bloed in den uterus samengeperst worden, dienten-
gevolge gingen de vaten door vettige degeneratie te

1) Kundi\'at en Engelmann : Medic. Jahrbücher 1873. G. Gebhard in
Veits Handbuch p. 6 en Diss, inaug. Christ. Giessen 1S92.

3) Williams : Obstetric. J. of Great Britain und Ireland 1875 (z. o. Pom-
pe V. Meerdervoort).

12

gronde, barstten open en de mucosa ging cel voor
cel te loor.

Leopold 1) stelde aan zijn materiaal hooge eischen
en onderzocht alleen uteri van vrouwen, die plotse-
ling en niet aan infectieziekten gestorven waren.
Daardoor werd zijn materiaal tot op zes uteri terugge-
bracht, waarvan twee in de menstruatie-periode waren.
Fixatie in alcohol. Door tevens de resultaten van
vorige onderzoekers in aanmerking te nemen, bouwde
hij het beeld van het verloop der menstruatie aldus
op : Kort voor de menstruatie zwelt de uterusmucosa
deels door cellige infiltratie, deels door oedeem en
verwijding der lymphevaten.

Treedt nu onder invloed van het ovarium eene
acute hyperaemie van uterus en tubae op, dan nemen
ook de mucosavaten sterk in dikte toe, de oppervlak-
kige capillaria zijn tot berstens toe met bloed gevuld
en kunnen gemakkelijk aan volume toenemen, daar
het omgevende uiteengedrongen weefsel aan deze
zwelling geen tegenstand bieden zal. Uit deze ver-
wijde, bijna blootliggende, capillaria, heeft nu gedu-
rende eenige dagen een uittreden van roode en witte
bloedlichaampjes in de omgeving plaats, ook naar de
oppervlakte van de mucosa, waardoor het epithelium^
de bovenste cellaag van het stroma en de kliermon-
dingen worden ondermijnd en opgeheven. De klieren
zijn als kurketrekkers geslingerd; en reuzencellen
liggen in de diepste mucosalagen. Het oppervlak-
kige epithelium is op vele plaatsen bewaard ge-
bleven op de mucosa; op andere punten is het
door de haemorrhagieen afgestoot;en en in stolsels nog
terug te vinden. In eenen normalen uterus is de
regeneratie zeker in korten tijd, misschien reeds in

\'j Leopold: Areli. f. tlynaok. Bd. XI. 187

13

één dag na het einde der bloeding, afgeloopen, daar
alleen de oppervlakte van de mucosa zich opnieuw
heeft te vormen. In geval 3 (menstruatie 5 dagen,
op den 9en dag na intreding der normale menses
overleden) en geval 4 (3 —7 April menses op tijd; 10
April acute meningitis, 12 April overleden) is de
regeneratie voltooid.

De Sinéty i) deed zijn onderzoek in den strengen
winter van 1879—\'80 waardoor hij het groote voor-
deel had, dat zijn materiaal door de koude aan cada-,
vereuse veranderingen minder onderhevig bleek te zijn
geweest. Hij vond» de mucosa uteri steeds intact,
hoewel belangrijk verdikt en met witte bloedlichaam-
pjes geïnfiltreerd ; hyperaemie en dilatatie der klieren ;
van desquamatie van epithelium echter was nergens
iets te vinden.

Wyder onderzocht 2 praeparaten van eigen mate-
riaal afkomstig. Van deze vermeld ik:

K. S. 22j. Menses van haar 16^6 jaar af regel-
matig, telkens 3—4 dagen, laatste menses S^J^week
van Febr. 79. Zij valt in den nacht van 19—20
Maart uit het raam en sterft 24 Maart; obductie 26
Maart. Vagina en cavum uteri bevatten bloederig
vocht. Een stolsel ligt in het bovendeel van^ de
cervix en het corpus uteri, uit lichtere en donkerder
gedeelten bestaande; het is 60 niM. lang, 8—9 mM.
dik in het cervicaalkanaal en is dicht bij de cervix
lieht adhaerent. Het slijmvlies is sterk ]-ood van
kleur. Het stolsel wordt weggenomen en blijkt aan de
oppervlakte, behalve fibrine en bloedlichaampjes, een
vrij groot aantal niet veranderde epitheliumcellen te
bevatten, die deels nog trilharen dragen; verder

1) De Sinéty : Annalea de ftyn. et Arch, de Toxicologie 1881.

^Vyder : Avcli. f. (iynaek. Bd. 13 : Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. 9 (1883).

14

ronde- en spoelcellen van het interglandulaire weefsel,
met groote kern en smallen protoplasmazoom ; geen
dezer cellen vertoonde vettige degeneratie. (Fixatie
in Müller\'s vloeistof).

S. K. 32 j. 28 Aug. 1877 sterke verbranding;
11 Sept. exitus. Op den S\'^ei^Sept. waren de menses
op den verwachten tijd ingetreden en verder normaal
verloopen. Den Sept. obductie. Mucosa sterk

rood, lichte haem.orrhagien ; hier en daar nog cylinder-
epithelium aanwezig. Het bloed treedt waarschijnlijk
per rhexin uit; hier en daar scheen het wel, of er
diapedesis van bloedlichaampjes te zien was; doch
daar een scheur in den vaat wand zich wel weer ge-
sloten kon hebben, was het uittreden per rhexin het
meest waarschijnlijk.

In dit laatste geval hebben wij dus eene menstruatie
van zeker 8 dagen duur; het einde toch wordt niet
opgegeven ; terwijl in het eerste geval de obductie
zeker 36 uur post mortem, in het laatste zeker 12 uur
p. m. plaats vond.

In zijne beschouwingen sluit hij zich, wat het
interglandulaire weefsel betreft, bij Leopold en Wil-
liams aan ; geene vergrooting van cellen (Kundrat),
geen reuzencellen (Leopold).

Het resultaat van Von Kalilden\'s onderzoekingen
kan zeker niet ten volle worden aangenomen, daar
hij, zooals ook door G-ebhard werd opgemerkt, de
voorwaarden, reeds door Leopold omtrent de bruik-
baarheid van sectiemateriaal gesteld, meende te
mogen verwaarloozen en zijne resultaten verkreeg uit
praeparaten, afkomstig van de volgende ziektegevallen:

Geval 1. Etterige peritonitis; 2. Croupeuse pneu-
monie (menstruatie vrij sterk, na 2 maanden wegge-

1) von Kahlden : Beiträge, z. Geb. und Gyn. 1889. (Festsclir. f. Hegar).

15

bleven te zijn); 3. diphtherie van de pharynx, trachea,
larynx en groote bronchi en infiltratie van de geheele
rechter onderkwab en een deel van de middenkwab;
(bovendien waren de bloedingen vrij profuus geweest;)
4. Croupeuze pneumonie; (over de vroegere menstru-
atie en het begin van de laatste is niets bekend,
vermoedelijk is het de derde dag, waarop de dood
intrad); 5. Patiente was bij het beklimmen van eene
trap plotseling, ten gevolge van een rnitralislijden
doodgebleven. Van geval 6. ontbreekt de anamnese
geheel. Ook wordt omtrent den tijd, waarop de
obductie plaats had, niets naders vermeld. Dat de
stolsels, zooals zij zich voordeden, ook gedurende het
leven reeds aanwezig geweest waren, is niet bewezen
door het feit, dat zij door het vastleggen in celloi-
dine in loco gefixeerd bleven, (zie pag. 121), daar zij
toch bij het open leggen van het cavum van vorm ver-
anderd kunnen zijn en er bij het uitwasschen stukken
van de stolsels en mucosa kunnen verloren zijn geraakt.

Welken invloed de veranderingen, die post mortem
in de mucosa optreden, en de behandeling van het
praeparaat, op het microscopisch beeld hebben, leeren
ons de onderzoekingen van Christ\') ten duidelijkste.
Daarom zal ik deze eenigszins uitvoerig vermelden :

Hij onderzocht 3 uteri, alle van sectie afkomstig.
De twee eerste hardde hij in Mtiller\'s vloeistof, den
laatsten in sublimaatoplossing.

Geval 1. Pat. leed sedert jaren aan buikpijnen.
De menstruatie begon 8 Dec. en pat. overleed
12 Dec. De doodsoorzaak wordt niet opgegeven.
Sectie 23Vï uur p. m. Versche coagula lagen in het
kleine .bekken. De fimbriae waren sterk hyperae-

1) Christ: Dissert, inaug. G-iessen 1892.(Das Verlialten der Uterusschleim-
liaut während der Menstruation).

16

misch. De fixatievioeistof werd de eerste dagen eiken
dag ververscht, en daarna het praeparaat in stroomend
water uitgewasschen. In alle deelen van den uterus
(fundus, midden en bovengedeelte van de cervix)
vertoonde zich hetzelfde beeld. Green in het oog val-
lende vermeerdering van cellen ; de onderste lagen
van de mucosa waren goed bewaard gebleven ; geen
reuzencellen. De bloedvaten waren slechts hier en
daar wat sterker gevuld ; de klieren, vooral wat het
epithelium betreft, goed bewaard; het lumen was
niet verwijd en niet gewonden. De oppervlakkige
lagen waren verwoest, geen bloedingen in het weefsel
te zien, en nergens epithelium. Dit laatste was wel
te zien op den detritus in het lumen.

(2d6 geval.) Patiente werd in de kliniek opgenomen
wegens klachten over borende pijnen in de linkerbuik-
zijde; De menses waren 2 Nov. begonnen. Dood 5 Nov.
1892, de sectie had 20 uur p. m. plaats. De dood
was ingetreden tengevolge van peritonitis circum-
scripta purulenta e perforatione ulceris ventriculi. De
serosa uteri was wat sterker geinjicieerd en weeker
dan normaal; het cavum uteri normaal van wijdte;
de mucosa fluweelachtig, hyperaemisch. Tubae groot,
serosa en fimbriae sterker geïnjicieerd, rechts meer
dan links. Fixatie in Müller\'s vloeistof en verdere
behandeling als geval I.

In de diepere lagen van de mucosa was het beeld
gelijk aan dat van het vorige praeparaat. In het
lumen gestolde massa\'s met leucocythen, roode bloed-
lichaampjes, lamellen van epitheliumcellen en muco-
sadeelen, ook stukken van klieren. Hier en daar
was in den fundus het oppervlakkige epithelium nog
bewaard gebleven en in normale ligging daaronder
de mucosa in hare geheele dikte behouden, met
enkele kleine bloedingen doorspekt. Op de meeste

17

andere plaatsen was geen epithelium aanwezig; in
de nog overgeblevene mucosadeelen konden bloedingen
niet meer geconstateerd worden. Ge val : Patiente
18 jaar, werd in coma diabeticum opgenomen. De
menses, die steeds regelmatig geweest waren, traden
2 dagen voor den dood in. Sedert welk jaar zij in-
getreden zijn is niet opgegeven. De obductie had
dadelijk plaats. De fimbriae waren bloedrijk ; de uterus
werd zeer zorgvuldig uitgesneden, zoodat hij niet
werd aangeraakt (met een smal scherp mes, onder ver-
mijding van druk werd het cavum geopend) en direct
(Va uur p. m.) in eene groote hoeveelheid geconcen-
treerde sublimaat oplossing gelegd, daarna de sublimaat
zorgvuldig uitgewasschen en de praeparaten met cel-
loïdine doortrokken. Het epithelium blijkt tot op zeer
kleine defecten na overal goed bewaard te zijn gebleven,
zoowel in den fundus, het midden van het cavum
als in de cervix, hoewel nergens duidelijke trilharen
te zien waren. De epitheliumcellen zijn dicht op
elkaar gelegen, laag, cylindrisch en van normale
hoogte. Op het epithelium ligt in het cavum hier
en daar eene smalle laag roode bloedcellen. Het
stroma is op de meeste plaatsen door haemorrhagische
inflltraten doordrongen van verschillende grootte en
vorm. Deze bloedhaarden hangen op vele plaatsen
door smalle uitloopers samen en dringen hier en
daar ook met uitloopers dieper in de mucosa door.
De leucocythen daartusschen zijn in normale hoe-
veelheden aanwezig. Nergens sterkere ophoopingen
van leucocythen, of verineerdering van het stroma
of de tusschenstof. Het epithelium der klieren is
overal in vorm en samenhang goed bewaard ; in het
lumen der klieren ligt vaak bloed. Nergens is eene op-
hooping van leucocythen om de vaten, of eene scheur
in den vaatwand te zien. De haemorrhagische infll-

J8

traten puilen vaak in het luraen wat uit,\'daarboven
is het epithelium dan soms zeer gerekt en afgeplat,
echter in volkomen samenhang en goed gekleurd.
In het lumen ligt eene massa, die roode bloedlichaam-
pjes, enkele leucocythen en alleen op bepaalde plaatsen
enkele, bleek blauw gekleurde, ovale of wat meer
spoelvormige cellen van de mucosa uteri bevat, geen
grootere of kleinere lamellen, geen cylindrische epithe-
liumcellen. De massa\'s in het lumen zijn aan de opper-
vlakte slechts daar vaster verbonden, waar de kleine
defecten in het epithelium zijn en ook hier doen zich
dan goed gekleurde stromacellen in het lumen voor.

Deze defecten in mucosa en oppervlakkig epithe-
lium werden niet veelvuldig gevonden, maar toch bijna
overal waar de mucosa haemorrahgisch geïnfiltreerd
was. Het defect bestond uit 4—5 epitheliumcellen;
deze waren echter ook in seriecoupes in het luraen
niet terug te vinden. Door deze kleine defecten
vindt nu de uitvloeiing van bloed in het cavum
uteri plaats en daarmee het uittreden van de stroma-
cellen, die door de bloeding uit haar verband los
gemaakt zijn. Zulke gescheurde bloedhaarden vallen
na de bloeding samen, het oppervlakkige epithelium
legt zich wederom, beter tegen zijn onderlaag aan en
de epitheliumcellen, die haar onderling verband heb
ben behouden, doen zich dan niet meer afgeplat voor.

Christ houdt het er voor, dat een deel van de
mucosa door het haemorrhagisch infiltraat te gronde
gaat; ook echter komt voor een deel de bloeduit-
storting in het cavum uteri daardoor tot stand, dat
de sterk gespannen en gecomprimeerde epithelium-
cellen scheuren en het bloed zich door de scheur in
het cavum uitstort. Op vele plaatsen zag hij ook
roode bloedlichaampjes tusschen de epitheliumcellen
door in het cavum uteri dringen. Op dezelfde manier

15)

komt ook het bloed wel in het lumeri der klieren.
Hij zelf stelt in zijne conclusies den eisch, dat voor
het verkrijgen van betrouwbare resultaten het een
eerste vereischte is : volkomen versehe organen te
hebben en deze te harden in eene fixatievioeistof, die
zoo snel mogelijk fixeert, zooals b,v, geconcentreerde
sublimaatoplossing. Hij stelt zich het menstruatie-
proces aldus voor :

1. bij zwakke menstruatie-hyperaemie gaat het
bloed tusschen de epitheliumcellen van de mucosa
en klieren door;

2. bij sterke menstruatie-hyperaemie maakt het
bloed, dat zich naar de oppervlakte van de mucosa
diingt, kleine defecten in het epithelium en de mucosa
en gaat daardoor naar buiten;

3. bij zeer profuse pathologische menstruatie komt
het tot meer uitgebreide verwoestingen van de mucosa.

Wendeler demonstreerde in de zitting van 22
Feb. 1895 der Gesellschaft für Geburtshülfe und Gy-
naekologie zu Berlin microscopische praeparaten van
2 menstrueerende uteri. Het eerste geval betreft eene
patiente, die door een ongeluk om het leven kwam.
De autopsie had zeer spoedig na den dood plaats.
Het tweede praeparaat was afkomstig van eene pat.
aan apoplexie overleden. De sectie had eerst 34 uur
p.m. plaats. Zijne conclusies komen, wat de afstoo-
ting van het epithelium betreft, vrijwel met die van
Leopold overeen.

Andere onderzoekers ontleenden hun materiaal aan
menstruatievloeistof of curettementen:

Zoo vond de Sinéty in menstruatiebloed, dat hij

Wendeler: Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. 82 p. 316.
De Sinétv : 1. c.

20

met den aspiTator van Sims voorzichtig uit het cavum
uteri zoog, geen enkele epitheliumcel, wel leucocythen,
platte epitheliumcellen, chromocythen, slijmdraden
en embryonaire cellen, als tubuleuse klieren gerang-
schikt.

Ook Wyder i) zoog het slijm van de oppervlakte
van het slijmvlies af en zag daarin in enkele gevallen
lamellen van epithelium met daaraan zittende stro-
macellen. Meest echter losse epitheliumcellen.

Möricke verschafte zich het slijmvlies van gezonde
vrouwen door curettement in de menstruatieperiode
en vond hieraan de oppervlakkige lagen ongedeerd,
het epithelium nog duidelijk trilharen dragende ; geen
vettige degeneratie, geen celdeeling; bloedextravasa-
ten, zag hij, in de oppervlakkige mucosalagen, meest
om de klieren of bijna direct onder het epithelium
van de oppervlakte. In het interglandulaire stroma
geen kerndeeling, enkele klieren geslingerd. „De
haemorrhagie schijnt niet per rhexin, doch per diape-
desin te ontstaan."

Catharina van Tussenbroek en Mendes de Leon
publiceerden in 1894 eene klinische studie over de
pathologie der uterusmucosa, bewerkt uit materiaal
van curettementen^ Het betrof gevallen, deels poli-
klinisch behandeld, grootendeels echter (±100) inde
kliniek opgenomen. Het stadium van de menstruatie,-
waarin de mucosae verkeerden, werd daarbij goed in
het oog gehouden. Zij sluiten zich in hunne conclu-
sies bij de meening van von Kahlden aan. Hun resul-
taat is dus aan pathologisch materiaal ontleend en
bovendien van curettement afkomstig, dat voor het

1) "Wyder 1. c.

Möricke : Zeitschr. f. Geb. und Gyn Bd T. 1882.
ä) Cath. V. Tussenbroek en Mendes de Leen : Arcli. f. Gynaek. Bd. 4";
p. 497.

21

nagaan van verlies van epithelium en het onderscheid
tusschen haemorrhagisch infiltraat of bloeduitstorting
niet geschikt kan worden geacht.

Het werk van Löhlein i) vond ik bij Pompe van
Meerdervooi\'t, Christ en Gebhard vermeld ; hij nam bij
twee gezonde vrouwen een stukje mucosa met den
scherpen lepel weg, vond hierin aan goed geconser-
veerde stukjes het epithelium goed bewaard gebleven
en concludeerde uit de beelden, die hij zag, dat de
haemorrhagie per diapedesin tot stand komt. Echter
neemt hij met Wyder aan, dat de epitheliumbeklee-
ding met de oppervlakkige lagen van het stroma voor
een deel loslaat.

Doléris achtte afstooting van epithelium niet nood-
zakelijk voor het tot stand komen van de menstruale
bloeding. De mucosacellen zouden overvoed worden
en wei in aantal, doch weinig in volume toenemen.

Gebhard deelde in eene voordracht, vermeld in
die Verhandelingen der Gesellschaft für Geburtshülfe
und Gynaekologie zu Berlin, zijne resultaten mede
uit het onderzoek van curettementen verkregen.
In de praemenstruale periode heeft eene exsuda-
tie en bloedige infiltratie van de mucosa plaats;
langzamerhand dringt het bloed meer in de opper-
vlakkigste lagen en ligt het epithelium hier en
daar als een blaar op. Het uittreden van het bloed
geschiedt voor een klein deel tusschen de cellen van
het oppervlakkige epithelium door, het meerendeel
echter gaat door het barsten der subepitheliale
haematomen naar buiten. Als de bloeding is afge-
loopen legt het epithelium zich weer tegen zijn onder-

Lôhlein : Gyiiaek. Tagesfragen Heft 2 N"o. 6 1891.

Doléris : Nouvelles arch. d\'Obstét. et de Gyn. 1894 p. 193 en 289.

Gebhard: Zeitschr, f. Greb. en Gyn. Bd. 32 p. 206.

22

laag aan en groeit weer vast. Geringe loslatingen
van het epithelium kunnen voorkomen, vormen
echter een accidenteel verschijnsel.

Westphalen i) gaf eene uitvoerige studie, aan
curette ment ontleend.

Na den IS"!®!! dag werden de oppervlakkige lagen
van het stroma door een deels sereus, deels ook
bloedig transsudaat uit elkaar gedreven; ofhetbloed-
gehalte met normale verhoudingen overeenstemde,
kon hij niet beslissen, bij de overweging, dat bij
curettement licht bloedingen kunnen optreden. De
vaten vallen in het gezwollen stroma door hun
grooter volume op. Mitosen werden in 10 praeparaten,
gedurende de menses, slechts in gering aantal ge-
vonden; vlak na de menstruatie: in 2 praeparaten,in
het epithelium weinige, vele echter in het stroma, in
de oppervlakkige lagen, in de klieren en capillaria. Van
den zesden af tot den achtienden dag toe werden, op
één geval van endo-metritis na, vele mitosen gevonden.

Nemen wij nu de meest gezonde curettementen, die
omstreeks den tijd van de menstruatie vallen eruit;
geval 2, 4, 5, 7, 11, 13, 14, en 49, dan vinden wij
vóór de menstruatie eene sterk sereuze infiltratie,
weinig bloed (49), en gedurende de menses het aantal
leucocythen soms zeer groot (4, 5, 7, 13), soms.
minder (2, 9, 11, 14). In één geval (13) wordt spe-
ciaal de aanwezigheid van leucocythen tusschen het
epithelium vermeld. ,

Pompe van Meerdervoort opende eene rij van
nieuwe onderzoekers, die aan geëjvtirpeerde uteri het
beloop van het menstruatieproces trachtten na te

1) Westphalen : Arch. f. Gyn. Bd. 52.

\') Pompe van Meerdervoort : Recueil de travaux du Laboratoire Boerhaave
Leide: Publié par E. D. Siegenbeek van Heukelom. Tome Second 1899.

23

gaan. Of dit materiaal daartoe steeds zeer geschikt
is, geloof ik niet. Ook waren de uteri, die hij bewerkte,
per vaginam geëxtirpeerd, zeker toch niet de ge^
schikste wijze om laesies en tracties gedurende de
operatie zooveel mogelijk te voorkomen.

In het kort vermeldt hij van zijne gevallen :

1. (E\'ixatie in alkohol). Menstruatie zeer profuus,
ware haemorrhagieën ; uterus in retroflexie, vuistgroot;
adnexa normaal. Operatie op den 2den dag van de
menstruatie. Het aantal leucocythen in het stroma
is sterk vermeerderd, nergens eene vaatverscheuring
te zien binnen in het weefsel. Het oppervlakkige
epithelium is bijna overal bewaard gebleven, hier en
daar echter is het afgestooten, tengevolge van circum-
scripte haemorrhagieën. Daarboven heeft, naargelang
zij grooter of kleiner zijn, een stukje stroma losgelaten
en zijn door deze desquamatie grootere of kleinere vaten
gescheurd. Het epithelium, dat nog behouden is,
bedekt bijna de geheele oppervlakte en vertoont tal-
rijke karyokinetische figuren. In de klieren is het
epithelium duidelijk gezwollen, zoodat het protoplasma
fijnkorrelig, helder en doorschijnend geworden is;
hoe dieper in de mucosa, hoe minder het oedeem.

Het geheele proces bepaalt zich dus tot van
de mucosa ; reuzencellen worden niet gevonden. Daar
een lichte ontsteking in het endometrium bestaat,
vindt men op sommige plaatsen hoopjes leucocythen
tegen de circulaire spierlaag aan gelegen en leuco-
cythen om de klieren opgehoopt.

2. Voor 2 jaar is Pat. post partum geïnfecteerd
geworden en zijn sedert dien tijd de menses profuus
en onregelmatig geweest; na 6 maanden curettement;
de menstruatie werd daarna regelmatig, doch de me-
norrhagie bleef. Operatie den 2<Jen dag, fixatie in
Müller\'s vloeistof. In de coupes werd gevonden : glan-

24

clulaire hypertfophie, de capillaria sterk met bloed
gevuld, tot onder het oppervlakkige epithelium; het
aantal leucocythen schijnt vermeerderd. Bijna het
geheele oppervlakkige epithelium is intact, behalve
op die plaatsen, waar het door haemorrhagiëen is
opgelicht.

3. De menstruatie is steeds zeer pijnlijk geweest;
hysterische klachten. De hoeveelheid bloed echter is
normaal. Op den 2d6n dag operatie, fixatie in Müller\'s
vloeistof. Het grootste gedeelte van de mucosa mist
het epithelium; op enkele kleinere haemorrhagiëen
na, in de diepte gelegen, liggen de grootste en talrijkste
aan de oppervlakte. De capillaria zijn sterk verwijd;
geen vettige degeneratie is in hefc epithelium te vinden ;
de klieren zijn zeer gekronkeld.

4. De menstruatie is steeds regelmatig geweest, van
3 —-5 dagen durende, niet profuus. Hysterische klach-
ten. 20 uur na het begin der menses operatie. Er
zijn enkele peritonitische adhaesies. Fixatie in Müller\'s
vloeistof. Het epithelium is duidelijk hydropisch gede-
genereerd en heefb voor een groot gedeelte losgelaten
door groote, er onder gelegen, bloedextravasaten opge-
licht ; op sommige plaatsen is V3 van de mucosa ver-
dwenen. Heb bloed vormt lacunen, doch is nergens door
heb stroma verbreid. De capillaria zijn sberk verwijden
bevatten relatief veel leucocythen ; de stromacellen
zijn gezwollen en door eene sterke, sereuze infiltratie
uit elkaar gedreven. Bij het ostium internum is het
epithelium met een deel van het stroma afgestooten, en
zijn de klieren wat verwijd en vaak door leucocythen
omgeven. Verder is er nergens in het stroma infil-
tratie van leucocythen, of reuzencellen te zien.

5. Hysterische klachten ; de menstruatie is normaal,
zwak; en duurt meestal slechts 3 dagen. Operatie op
den 3\'Jeii dag, dus op het eind der menstruatie. De

25

mucosa vertoont weinig oedeem, ook de hyperaemie
is gering. Het epithelium, dat grootendeels bewaard
gebleven is, is gezwollen ; de leucocythen in de vaten
zijn relatief talrijk. De bloedextravasaten zijn klein
en alleen in de oppervlakkige lagen aanwezig. Vaak
zijn slechts eenige epitheliumcellen met enkele stro-
macellen verdwenen, doch soms is een belangrijk deel
van het stroma mee afgestooten. Bij een dergelijke
bloedlacune ziet men een enkelen keer eene gaping
in den vaatwand. In het stroma geen leucocythen,
geen reuzencellen.

6. Beschrijving van de veranderingen bij eene
bloeding, opgetreden na eene zwakke menstruatie ged.
10 dagen ; na éénen dag rust weer optreden van eene
lichte bloeding, waarop dienzelfden dag de operatie
volgde. Het oppervlakkige epithelium is in dubbele
laag aanwezig; er is zeer weinig desquamatie, alleen
hier en daar een circumscript. bloed-extravasaat\' met
loslating van een deel van de oppervlakkige laag.
Het stroma is in de bovenste laag sereus geïmbibeerd.
De bloedlichaampjes zijn in de bovenste laag verspreid,
zoodat zij zioh per diapedesin eenen weg gebaand
moeten hebben. Nergens leucocythen of reuzencellen.

7. Amputatie supra vaginalis uteri myomatosi in
het begin der steeds zeer profase menstruatie. Het
zeer dunne stroma vertoont eene belangrijke sereuze
infiltratie, de vaten zijn tot bertens toe met bloed
gevuld en bevatten relatief te veel leucocythen. Het
bloed ligt uitgestort in circumscripte lacunae, niet
diffuus door het stroma verbreid. Het epithelium
heeft boven de lacunae met het oppervlakkige stro-
magedeelte losgelaten ; daarnaast is het in goeden
staat, doch wei wat hydropisch gedegenereerd. Op
andere plaatsen is er eene duidelijke glandulaire hyper-
trophie.

26

Het resultaat was dus, dat in de bovenste ^s gedeelten
van het slijmvlies eene sterke dilatatie der capillaria
plaats grijpt, vooral in de bovenste lagen. De endo-
theliumcellen der capillaria zijn sterk verdikt, terwijl
eene sterke vermeerdering der leucocythen optreedt,
ten gevolge hiervan wordt de bovenste laag sereus
geïnfiltreerd. Ook de epitheliumcellen van de klieren
ondergaan hydropische degeneratie. Uittreding van
bloed per diapedesin is mogelijk, doch hoofdzakelijk
vindt het in normale omstandigheden per rhexin zijnen
uitweg, hetgeen uit de vrij scherpe begrenzing der
bloedextravasaten blijkt. De bloedkleurstof vindt men
voor een deel als pigment in het stroma, of in de
leucocythen terug, voor eén ander deel wordt zij in
het serum opgelost en zoo door de epitheliumcellen
opgenomen en gedurende de menstruatie of later hier-
mede uitgestooten. Waar bloed in eene klierbuis lag,
was meestal ook een bloedextravasaat in de nabijheid
gelegen, en dit maakt het vermoeden waarschijnlijk,
dat het bloed door een defect in het klierepithelium
in het lumen treedt.

Westphalen onderzocht ook, behalve de curette-
menten, geëxtirpeerde uteri, hoewel hij zich wel
bewust was, ook hier de vraag, of het bloed gehalte
met dat in normale omstandigheden overeenkwam,
niet te zullen kunnen beantwoorden, daar bij de ope-
ratie licht stuwingen door partieele onderbinding der
ligamenta en door tractie konden veroorzaakt zijn.
Voor de veranderingen, die bij de menstruatie in de
mucosa plaats grijpen, komen van zijne uteri alleen
in aanmerking: geval 5 (pag. 58) Metritis chronica,
menstruatie om de 21 dagen, een dag of 5—6 durende
(dus vrij sterk); hierbij was de menstraatie nog niet

Westphalen : 1. c.

27

ingetreden. En verder op pag. 62 geval 1 : menstru-
atietype van 27 dagen, 9 dagen durend profuus.
Operatie op den eersten dag van de menstruatie:
Voorloopige harding in 4 — 6 »/o formol, dan in stukken
gesneden. De mucosa is dik, de voor-en achtervlakte
liggen tegen elkaar, zoodat zij elkaar plat drukken;
daar, waar een spleet is, is deze met bloed gevuld. De
klieren zijn als kurketrekkers geslingerd, haar wanden
vertoonen veel plooien ; zij zijn verwijd en de inhoud
bestaat uit slijm en wat bloed; het epithelium is ge-
zwollen. Het stroma is kernrijk; sereustranssudaat
doet zich slechts op enkele plaatsen voor; de opper-
vlakkige lagen zijn diffuus met bloed geïnfiltreerd ;
ook zijn er enkele lacunen, die vrij diep onder de
oppervlakte gelegen zijn. De vaten in de subepithe-
liale laag zijn sterk verwijd en gevuld. Het opper-
vlakkige epithelium is overal voorhanden, vrij hoog,
en nergens van de oppervlakte afgelicht.

2. Laatste dag van de menstruatie (pag. 68). Menses
regelmatig, 4 dagen durend, sterk. Infectie gonor-
rhoica gravis inveterata. Extirpatie uteri per vaginam.
Het stroma is vast, diffuus met leucocythen door-
spekt ; vele spoelvormige cellen doen zich tot vlak
onder het epithelium voor. De vaten zijn iets verwijd
en bloedhoudend. Weinige kleine lacunaire extra-
vasaten vertoonen zich onder het epithelium, dat
slechts op weinige punten over grootere uitgestrekt-
heden hoog cylindrisch, op vele plaatsen cubisch en
op andere plat is. De continuiteit van het epithelium
is op meerdere plaatsen onderbroken en wel:

1°. op plaatsen, waar door de bloeding de opper-
vlakkige mucosalaag sterker gezwollen en uit elkaar
gebarsten is.

2°. op plaatsen, waar de oppervlakkige lagen
van het stroma hyaline degeneratie vertoonen.

28

3. (pag. 64). Extirpatie uteri myomatosi per vagi-
nam. De menses, steeds regelmatig om de 4 week
telkens 4—5 dagen durend,, waren juist geëindigd
De mucosa is matig dik, de klieren iets verwijd
weinig geslingerd. Er zijn vele leucocythen, gelijk
matig verbreid. Overal zijn in de mucosa en muscu
laris fijne vetdroppeltjes te zien.\' De oppervlakkige
mucosalaag is door bloeduitstortingen vrij sterk uit
elkaar gedrongen ; op vele plaatsen is het oppervlakkige
epithelium met enkele aanhangende stromacellen op-
gelicht. Alleen om de kliermondingen doen zich hier
en daar bloedingen voor. Toch vormt in het algemeen
het epithelium nog een doorloopende zoom met uit-
zondering van de nauwe, lacunaire stomata. Slechts
op enkele plaatsen, waar klaarblijkelijk grootere de-
fecten ontstaan zijn, ontbreekt het epithelium en ook
daar nog slechts over korten afstand.

4. Metritis chronica, retroflexio uteri; extirpatie
uteri per vaginam. Menstruatie regelmatig, profuus,
5 — 6 dagen durend. Menses 3—7 Mei \'s avonds;
operatie 8 Mei \'s morgens vroeg. De mucosa is vrij
dun, de klieren bevatten slijm, bloed en enkele oude
epitheliumcellen en hebben meestal een recht verloop.
In de oppervlakkige lagen is eene diffuse haemor-
rhagische infiltratie; daarnaast liggen kleine subepi-
theliale lacunae. Het oppervlakkige epithelium loopt
bijna continueel door, alleen onderbroken door lacu-
naire stomata, ongeveer ter grootte van 2 — 3 epithe-
liumcellen ; hier en daar is het over grootere afstanden
laag van vorm. Op sommige plaatsen komen aan den
epitheliumzoom kleine papillaire woekeringen voor, met
geschrompeld, kernrijk stroma en laag epithelium,
deels vrij liggend, deels door eenen dunnen steel met
de mucosa verbonden.

5. Metritis chronica; retroflexio uteri. Extirpatie

per vaginam. Mengtruatietype van SYg week, telkens
gedurende 8 — 8 dagen, profuus. De laatste menses
duurden van 8—11 Juni, bij bedrust. Operatie op den
14deii jmii (7do Qp (Jen morgen van de operatie

was weer een rijkelijke bloeding opgetreden (irritatie,
bad.) In den fundus is de mucosa matig dik; zijn
de klie]-en vrij recht, met vrij veel mitosen. In heb
stroma ziet men vele kleine bloedlacunae met detritus
van roode bloedlichaampjes ; het oppervlakkige epithe-
lium is zeer verschillend van hoogte, doch overal
aanwezig, uitgezonderd op 2 plaatsen: het ontbreekt
op een plek, waar in de oppervlakkige mucosalaag
een hyaline gedegenereerde haard is; en verder doet
zich eene belangrijke gaping voor aan de uitvoerope-
ning van eene groote lacune, waarvan de wand hyaline
gedegenereerd is.

In het corpus (dwarse doorsnede) is de mucosa
matig van dikte. De oppervlakte is grof gekarteld ;
het oppervlakkige epithelium hoog, bijna geheel door-
loopend. De klieren zijn vrij recht, hebben een hoog
epithelium en vrij vele mitosen. Het lumen der klie-
ren is meestal nauw en leeg. Het stroma is rijk aan
verwijde capillaria in de oppervlakkige laag, waar ook
diffuse haemorrhagische infiltratie en kleine subepi-
theliale haematomen zijn. In het cavum uteri ligt
bloed en daartusschen woekeringen, die op papillen
gelijken, deels met de mucosa in samenhang, met
dicht stroma en laag epithelium. Verder nog liggen
er doorsneden van een slijmig, gezwollen klierepi-
thelium.

Geval 6 en 7 vallen na de menstruatie en komen
dus niet in aanmerking, terwijl geval 4 en 5 niet
normaal genoemd mogen worden, wegens de papillaire
woekeringen daarop beschreven.

In zijne conclusies (pag. 66) vind ik: Bij het weder

HU

dunner worden van de mucosa tegen het einde van
de menstruatie zullen, in het algemeen, de epithelium-
en stromastukken, die door de vorming van de lacunae
zijn opgeheven, zich weer tegen de mucosa aanleggen ;
overtollige stukken woi\'den afgestooten en ook die,
welke door zeer uitgebreide bloedlacunae geheel of
bijna geheel van hunne onderlaag afgedrongen zijn.

De defecten, op deze manier ontstaan, worden voor-
loopig daardoor aangevuld, dat het epithelium van
het bovengedeelte der klieren, die verwijd zijn, kan
verschuiven, doordat het onderliggend weefsel losser
geworden is, en zoo de functie van het oppervlakkige epi-
thelium kan overnemen. Na dit provisorisch herstel
begint dan de werkelijke restitutie van de mucosa.
(Ook kan men uit fig. 11 (eene teekening van eene
volkomen normale mucosa aan het einde van de
menstruatie) evengoed besluiten, dat door verschuiving
het epithelium daar van elkaar losgelaten heeft.)

P. Straszman beschrijft eenen uterus met een
klein carcinoma aan de achterlip van de portio;
de menses waren steeds normaal geweest en kwamen
nu ook precies op tijd. Denzelfden morgen extirpatie
per vaginam. De uterus werd opengesneden, doch
niet dadelijk gefixeerd ; waarin wordt niet vermeld.
Daarna bij vergissing een paar uur in water gelegd
en na alcoholbehandeling ingesmolten. De opper-
vlakte draagt geen epithelium; stukken epithelium
van de kliermondingen en stukjes stroma hangen
nog slechts los met de mucosa samen, sommige zijn
reeds geheel afgestooten. Misschien komt dit, door-
dat de uterus niet direct gefixeerd is. In de diepere
lagen zijn geen extravasaten te zien.

Straszman: Arch. f. Gyn. Bd. 52 p. 158 en 159.

3J

L. Mandl onderzocht uteri wegens ziekten der
adnexa geextirpeerd, die ^normale menstruatie ver-
toonden. Om stuwing te ontgaan, werden de liga-
menta met klemmen afgesnoerd; de uterus, zooveel
mogelijk zonder laesie verwijderd, direct aan den
voorwand tot aan den fundus gespleten en dan met
een scheermes een ongeveer 1 c.M. breede strook met
een Y^ c.M. dikke laag van de muscularisuitgesneden.
Deze strooken werden dan in dwarse stukken van
Va—1 c.M. doorgesneden. Fixatie in sublimaatkeuken-
zout ; subliniaatpikrinezuur en Flemming\'s vloeistof.
Wat er dan nog overbleef, werd deels in Müller\'s
vloeistof, deels in sublimaat gehard.

In geen der gevallen waren duidelijke ontstekings-
verschijnsclen in het endometrium te vinden. Ter
vergelijking onderzocht hij nog 3 uteri van sectie
afkomstig. In geen geval gaat het dekepithelium
volkomen verloren. Steeds echter vindt men plekken,
waar kleinere of grootere gaten in de continuiteit
van het epithelium te constateeren zijn en waaruit
het daaronder uitgestorte bloed zijnen weg naar de
oppervlakte neemt.

In het slijm werden epitheliumcellen van de opper-
vlakte en stromacellen gevonden. De grootte van
het defect in het epithelium is zeer verschillend, men
vindt plekken, waar 2—5 cellen ontbreken, andere
waar de gaping ongeveer 20 cellen moet bedragen.
In vele praeparaten ziet men, dat het bloed, onder
het epithelium opgehoopt, dit van zijne onderlaag
aftilt, zonder dat eene scheur in het epithelium zicht-
baar is, in seriecoupes was dan vaak de plaats van
doorbraak te vinden. Nergens wordt het doortreden
van roode bloedlichaampjes tusschen de epithelium-

1) Mandl : Arch. f. Gyn. Bd. 52 p. 557.

82

cellen gezien, wel vaak van leucocythen, die op hun-
nen weg door het epithelium, zoowel door dat van de
oppervlakte als dat der klieren, gefixeerd waren.

Dit zijn bijna uitsluitend polynucléaire cellen. Met
zelden ziet men zulke leucocythengroepen vlak onder
of in een gat in epithelium, vaak tegelijk met roode
bloedlichaampjes. Bij herhaalde beschouwing van
zulke plekken dringt zich de voorstelling bij hem op,
dat het doorkruipen dezer leucocythen het primaire
is en dat daardoor de samenhang der epitheliamcellen
zoo los wordt gemaakt, dat de doorbraak van bloed
op die plekken gemakkelijk kan volgen. Aan het
epithelium van de oppervlakte en der klieren bevin-
den zich vaak goed bewaarde mitosen, die op eene
regeneratie wijzen.

De mucosa is verder gezwollen in de oppervlakkige
laag en de arterien en capillaria zijn tot berstens toe
gevuld. Zeer sterk uitgerekte gevulde capilleria van
eenen dunnen wand voorzien kan men tot vlak onder
het oppervlakkige epithelium volgen.

Door mucikarmijn- (Paul Mayer) en Von Gieson\'s
kleuring bleek, dat de epitheliumcellen van opper-
vlakte en klieren het karakter van slijmsecerneerende
cellen hadden aangenomen.

Keiffer komt na studiën van de mucosa uteri van
menschen en honden, ook gedurende de menstruatie
tot het volgend resultaat (reeds vermeld in de Archi-
ves de Physiologie de Paris-Juillet 1897) : la menstru-
ation est une fonction sécrétoire au sens anatomique
et physiologique du mot. Elle se produit sans lésions
des vaisseaux, ni des glandes, dans les conditions
anatomiques et physiologiques normales.

1) Keiffer : La Fonction glandulaire de l\'Utérus : .Se mémoire : Annales de
la Société med. chirurg. du Brabant 1899.

H8

Gullen 1) vermeldt (pag. 25) dat hij voor eenige jaren
speciaal een onderzoek over het menstruatieproces
had ingesteld en had gevonden, dat de mucosa steeds
intact was en er niet het minste substantieverlies
plaats greep. Bij de oppervlakkige lagen werden vele
roode bloedlichaampjes tusschen de stromacellen en
ook tusschen de epitheliumcellen van klieren en opper-
vlakte gevonden.

II.

Dit overzicht leert mij dus: dat Leopold aan sectie-
materiaal, waarbij met den tijd, waarop de sectie na
den dood plaats vond, geen rekening was gehouden,
doch dat oveiigens vrij goed moet worden genoemd,
het oppervlakkige epithelium op vele plaatsen vond
bewaard gebleven; en dat hij meende te mogen aan-
nemen, dat misschien reeds in één dag na het einde
der bloeding de regeneratie van de mucosa is afge-
loopen. Uit de beschrijving van de behandeling zijner
praeparaten meen ik te mogen opmaken, dat hij vóór
de fixatie de stukken voor microscopisch onderzoek
uit den uterus sneed;

dat de Sinéty onder gunstige omstandigheden geen
verlies van epithelium vond aan normale sectieprae-
paraten;

dat Wyder aan praeparaten, die te laat ter sectie
kwamen, en niet zorgvuldig genoeg behandeld waren
(wegname van het stolsel en fixatie in Mtiller\'s vloei-
stof) diapedesin gevonden heeft, bloedhacunen en ver-
lies van epithelium;

dat von Kahlden bij de keuze zijner praepa-
raten op de doodsoorzaak niet gelet heeft en met
cadavereuze veranderingen geen rekening meende te

\') Gullen : Cancer of the Uterus. — Loudon Hein-y Kirapton.

af-
moeten houden. (Zie ools C. Gebhard in Veit\'s Hand-
buch. pag, 7); ook blijkt uit de anamnese in geval
2 en 3, dat de menstruatie profuus was; en is in
geval 1 en 5 ook zeer waarschijnlijk geen normale
menstruatie geweest ; terwijl van geval 4 en 6 alle
aanwijzingen over het verloop van de vroegere menstru-
atie ontbreken;

dat Christ in één goed geconserveerd sectie-praepa-
raat fixatie in sublimaat-opl. V2 uur p. m. (Geval 3)
dat zeer zorgvuldig behandeld was, geen ver-
lies van epithelium en geen haematomen gevon-
den heeft, terwijl alleen daar, waar de mucosa
haemorrhagisch geïnfiltreerd was, soms 4—5 epithe-
liumcellen ontbraken en juist op die plaatsen de
massa\'s in het lumen, uit roode bloedlichaampjes,
enkele leucocythen en stromacellen bestaande, in
eenigszins vaster verband met de oppervlakte w^aren,
dat hij verder roode bloedlichaampjes tusschen de
epitheliumcellen zag, op hunnen weg naar het cavum
uteri en de klierlumina; en dat hij blijkbaar onder
invloed van zijne, m. i. niet geschikte, 2 eerste prae-
paraten en de resultaten der voorgaande onderzoekers
toch meent, dat het oppervlakkige epithelium zich
weder tegen zijn onderlaag aanlegt en tot zijn norma-
len toestand terug keert;

dat Wendeler sectiepraeparaten onderzocht, waar-
van het laatste te laat ter sectie gekomen was, ter-
wijl van beiden de anamnese ontbreekt; ook heeft de
laatste pat. aan eene vaatziekte geleden, zooals uit
de talrijke aneurysmata in het cerebrum blijkt;

dat de Sinéty in katameniaalvloeistof geen epi-
thelium vond ;

dat Wyder in vloeistof uit het cavum uteri geas-

1) Of daaruit tot eene vaatziekte van den uterus mag besloten worden,
durf ik niet beslissen. •

35

pireerd in enkele gevallen epitheliumlamellen vond;

dat Catharina van Tussenbroek en Mendes de Leon
alleen pathologische curettementen tot hunne be-
schikking hadden ;

dat Löhlein meende, dat de bloeding per diapedesin
tot stand komt;

dat Doléris uit curettement geen verlies van epi-
thelium kon aannemen ;

dat Gebhard meent, dat er wel diapedesis plaats
heeft, doch dat het grootste deel van het bloed
zich door barsten van haematomen ontlast;

dat Westphalen uit de overweging, dat bij curet-
tement licht bloedingen kunnen optreden, niet kan
beslissen of het bloedgehalte met normale verhoudin-
gen overeenstemt;

dat Pompe van Meerdervoort uteri onderzocht, die
allen een pathologisch karakter hadden en ze in
Müller\'s vloeistof fixeerde, behalve geval 1, waar
hij, niettegenstaande de menorrhagie, bijna overal
het epithelium behouden vond ; (geval 3, 4 en 5,
waarbij de sterk hysterische klachten indicatie
gaven tot totaalextirpatie, kunnen toch moeilijk als
volkomen normaal menstrueerende worden opgevat;
in geval 6 was na langdurige menstruatie het epi-
thelium behouden en in geval 7 (uterus myomatosus)
de menstruatie zeer profuus);

dat Westphalen één geval beschrijft, met profuse
menstruatie (geval 1 pag. 64) en toch het epi-
thelium overal behouden vond op den eersten dag
der .menses ; doch in geval 2, extirpatie per vaginam
(infectie gonorrhoica inveterata gravis), op den laat-
sten dag van de menstruatie geen epithelium zag ;
in geval 3, juist na de menses, de aanwezigheid
van lacunaire stomata in eenen doorloopenden epi-
theliumzoom constateerde ; in geval 4 (profuse men-

86

ses) het epithelium bijna geheel continueel vond, op
enkele lacunaire stomata na met een defect van
2—3 epitheliumcellen overeenkomende; en in geval
5 geen verlies van epithelium kon aantoonen ;

dat Straszman 1 uterus onderzocht, die slecht be-
handeld werd ;

dat Mandl, die, overigens uitstekend, materiaal direct
in stukken verdeelde en daarna de muscularis onder de
te onderzoeken stukken doorsneed, wel haematomen
vond, doch slechts zeer kleine defecten in het epi-
thelium, en geen roode bloedlichaampjes tusschen
de epitheliumcellen zag, wel haemorrhagieen, en de
voorstelling kreeg, dat de leucocythen het epithelium
verdringen ;

dat Keiffer concludeert uit zijne praeparaten, dat de
menstruatie alleen per diapedesin plaats vindt;

en dat Gullen steeds de mucosa intact vond en
zoowel tusschen de stromacellen als ook tusschen de
epitheliumcellen van klieren en oppervlakte veel
roode bloedlichaampjes zag liggen.

Het blijkt dus wel, dat de vraag, hoe de normale
menstruatie tot stand komt, nog steeds niet is opge-
lost en dat dit voor een groot deel hieraan is toe te
schrijven, dat normale uteri gedurende de menstruatie
bijna niet te verkrijgen zijn en voor een ander deel,
doordat de mucosa gedurende de menstruatie zoo sterk
gezwollen en haemorrhagisch geïnfiltreerd is, en daar-
door zoo gemakkelijk te laedeeren. Dat dit weefsel
dan ook buitengewoon gevoelig is voor postmortale
veranderingen, spreekt wel van zelf, zoodat men alleen
onder zeer gunstige omstandigheden werkende, zooals
de Sinéty en Christ (geval 3) voor het onderzoek naar
het verloop van de veranderingen in de uterusmucosa
bij de menstruatie van sectiemateriaal zal kunnen

87

gebruik maken. Ook meen ik nog hierop te moeten
wijzen, dat het opensnijden van den uterus alleen en
het openleggen van het cavum, waarbij toch het ver-
band tusschen de eiwitstoffen in het cavum uteri en
tusschen de cellen door veranderd wordt, waarbij eene
tractie en verschuiving plaats heeft, vooral in de
oppervlakkige mucosalagen, in een weefsel, dat zeker
door een sterke diapedesin en haemorrhagische door-
drenking minder vast geworden is, licht tot het vor-
men . van kunstproducten aanleiding moet geven.
Hierbij toch zullen allicht cellen, die nog met elkaar
in verband stonden, haar verband verliezen, (haema-
toomvorming). Dat deze fouten noodzakelijkerwijze
ook zeer licht gemaakt kunnen zijn door die onder-
zoekers, die mucosae, van operatie afkomstig, onder-
zochten, spreekt wel van zelf, en dat dit ook het ge-
val is bij mucosae door curettement verkregen, be-
hoeft geen nader betoog. Daar komt nu nog bij, dat
bij ongeschikte fixatie eene samentrekking van cellen
en celdeelen plaatsgrijpt, zoodat deelen, die onderling
sterker samenhangen, hun onderling verband zullen
behouden, doch daarbij hun losser verband met andere
cellen zullen moeten prijsgeven. Ook moet men
dan nog het weefsel uiterst zorgvuldig behandelen
en geen fixatiemethoden toepassen, die eene sterkere
vloeistofstrooming noodzakelijk maken.

Door een deel dezer overwegingen geleid, heb ik
eenen uterus met een vuistgroot cervixmyoom, gedu-
rende de menstruatie per laparotomiam geëxtirpeerd,
en waarbij het ostium wijd openstond, in toto in
Kayserling\'s vloeistof gefixeerd, daarna 1 dag in alco-
hol gelegd en in glycerinewater gedurende enkele
maanden bewaard; daarna kleine stukken uit alle
deelen gesneden, in paraffine ingesmolten en daarvan
coupes gemaakt. Hierbij bleek mij, dat het epithe-

38

lium tot even boven de cervix, waar het weefsel
reeds haemorrhagisch geïnfiltreerd was, volkomen
behouden was gebleven, terwijl verder naar den fun-
dus toe de oppervlakkige mucosalagen geheel gedes-
trueerd waren; ik meende dit hieraan te moeten
toeschrijven, dat de fixatie-vloeistof de hooger gelegen
gedeelten van het cavum uteri niet voldoende had
kunnen bereiken. Of ook de glandulaire hypertrophie
van de mucosa en de daardoor waarschijnlijk profuse
menstruatie, hierbij van invloed moest worden ge-
acht, kon ik niet beslissen.

Verder kreeg ik eenen uterus te onderzoeken van
eene patiente, die steeds regelmatig gemenstrueerd
had, doch bij wie wegens bezwaren van eene dermoïd-
cyste, deze per laparotomiam met den uterus was
geëxtirpeerd (de menstruatie duurde gewoonlijk 4 dagen
en de operatie had op den 4<Jen (^ag van de menses
plaats). Ook hiér was de uterus in toto in de fixatie-
vioeistof, door eene vergissing eerst in alkohol, later
in formol-Müller gelegd. Ik vond hieraan, dat van
het epithelium niet veel over was; wat erover was,
zat zoowel op haemorrhagisch geïnfiltreerde plekken
als op plaatsen, waar de haemorrhagie minder was,
volkomen goed met het stroma in verband. De capil-
laria waren overal in de oppervlakkige lagen zeer sterk
gevuld. In het stroma en tusschen de epithelium-
cellen kwamen talrijke kleine, donkere leucocythen-
kernen voor; zoowel in het fundale gedeelte als ook
meer naar het ostium externum toe was het epithe-
lium aan de eene zijde beter bewaard gebleven, dan
aan de tegenovergelegen gedeelten. Ook hier was dus
de fixatie-vloeistof slecht in het cavum ingedrongen en
had zoo de ondergelegen zijde beter kunnen bereiken. De
plaatsen, waar het epithelium ontbrak, gaven niet den
indruk of het door onderliggende bloedhaarden was

39

afgelicht, doch zagen er als \'t ware uitgeplozen en
door bloed diffuus geïnfiltreerd uit.

Ook kan ik nog meedeelen, dat ik in den fundus
van eenen uterus, per laparotomiam geëxtirpeerd, waar-
bij de menstruatie direct te wachten was, doch zich
nog geen bloeding had vertoond, het epithelium groo-
tendeels intact vond (fixatie formol-Müller).. De opper-
vlakkige lagen waren sterk haemorrhagisch geïnfiltreerd
en bevatten vrij veel leucocythen, enkele ook tusschen
de .epitheliumcellen gelegen. Voor het ontbreken van
het epithelium wist ik geen andere verklaring, dan
dat de sterke vloeistofstrooming, bij het uitwasschen
gedurende 24 uur in stroomend water, deze defecten
veroorzaakt had. De stukken toch waren zeer zorgvul-
dig uit den uterus gesneden.

Ten einde nu nog na te gaan, of er werkelijk verlies
van epitheliumcellen plaats vindt, heb ik menstruatie-
vloeistof onderzocht van eene vrouw, die steeds normaal
menstrueerde. Het bloed werd opgevangen in een
klein kopglaasje, dat in de vagina was gelegd om de
portio. Hierin vond ik roode bloedlichaampjes, leuco-
cythen en detritus van cellen, waaronder verscheidene
kernresten waren, die mij van epitheliumcellen schenen
afkomstig te zijn. Van samenhangende . cellen of la-
mellen van stroma of epithelium heb ik niets kunnen
ontdekken.

Uit deze onderzoekingen is mij gebleken, dat ik
het materiaal niet goed heb behandeld, doch schijnt
het mij zeer waarschijnlijk toe, dat erin deze gevallen
van eene vorming van haematomen geen sprake kan
zijn en het verlies van epitheliumcellen bij de men-
struatie gering moet worden geacht.

In het tweede geval toch, waar op den laatsten dag
van de menstruatie de operatie had plaats gehad.

40

was wel over groote stukken het epithelium verdwenen,
doch als dit door eene bloedlacune was opgeheven
en verscheurd geweest, zou zich het daaronder gelegen
weefsel beter van bloed ontlast moeten hebben ; daarom
meen ik deze defecten aan een maceratieproces of
fouten bij de behandeling gemaakt te moeten toe-
schrijven.

De fixatie van den geheelen uterus is dus ongeschikt
en men moet dus wel het cavum voorzichtig open-
leggen, om de geheel mucosa met de flxatievloeistof
in aanraking te brengen en dan bij het onderzoek
de gedeelten, die dicht bij de snede gelegen zijn, buiten
beschouwing laten.

Het is mij dus duidelijk geworden, dat bij dit onder-
zoek zeer licht invloeden van allerlei aard van invloed
kunnen zijn op het resultaat, dat het microscopisch
beeld der praeparaten leert, zoodat de mededeelingen
daarover niet dan met groote voorzichtigheid kunnen
worden aangenomen. Zeker zijn er vele onnauwkeu-
righeden begaan, die bij dit teer materiaal vermeden
hadden moeten worden ; — de invloed van cadave-
reuze veranderingen is niet voldoende vermeden
(Kundrat en Engelmann, Williams, Leopold, Wyder,
von Kahlden, Wendeler); curettementen zijn voor dit
doel minder geschikt, vooral als zij van pathologische ge-
vallen afkomstig zijn (Cath. van Tussenbroek en Men-
des de Leon, Gebhard, Westphalen) en ook bij de geëx-
tirpeerde uteri schijnt op de mogelijkheid van patho-
logische veranderingen niet voldoende te zijn gelet
(Pompe van Meerdervoort, Westphalen). Alleen het
materiaal, waarover Mandl beschikte, schijnt mij zeer
goed (geval 1 en 2), doch dat het niet gewenscht is,
zooals hij. deed, strooken uit den uterus te snijden
en daar de muscularis voor een deel af te nemen, is,
na het vroeger gezegde, duidelijk.

41

Hoe groot de invloed is geweest, die al deze fac-
toren op het resultaat hunner onderzoekingen hebben
gehad, weet ik niet, maar toch lijkt het mij waar-
schijnlijk, dat die onderzoekers, welke de minste
veranderingen hebben gevonden (de Sinéty, Christ
(geval 3), Möricke, Mandl, Keiffer, Gullen) het dichtst
bij de waarheid gekomen zijn. Of dit werkelijk zoo
is en of dus de bloeding plaats heefb zonder vorming
van haematomen en zonder verlies van meer dan een
enkele epitheliumcel, zal alléén het onderzoek van nog
veel zorgvuldig behandeld materiaal kunnen leeren,
dat in de anamnese geen afwijkingen vertoont; maar
het lijkt mij zeer waarschijnlijk, te meer, omdat dan de
zeer spoedige regeneratie van de uterusmucosa (reeds
in 1 dag) beter te begrijpen zou zijn, dan door de
m. i. eenigszins gedwongen verklaring van verschui-
ving van klierepithelium over de oppervlakte of weder
aangroeien van grootendeels losgelaten epithelium-
en mucosalamellen. Bij de fixatie zal men die methoden
moeten vermijden, die sterke vloeistofstroomingen nood-
zakelijk maken en bij het verkrijgen en het open-
snijden der uteri zoo voorzichtig mogelijk te werk
moeten gaan.

Voor het openen van den uterus dunkt mij, verdient
de methode door Gullen gebezigd (1. c. pag. 35) aanbe-
veling. Aan zijn werk ontleen ik het volgende : Bij het
openen van den uterus moet er bijzondere zorg besteed
worden om de mucosa niet te verwoesten ; het orgaan

Als fixatiemidclol wordt door Catli. van Tussenbroek en Mendes de
Leon Archiv, f. Gyn. Bd. 47) voor de mucosa uteri aanbevolen: physio-
logische NaCl opl. met 5 "/o sublimaat gedurende 24 uur (voor curette-
ment) dan alcohol 96 % waarin het praeparaat langen tjjd bewaard blyven kan.
Christ gebruikte bij geval 3 verzadigo sublimaatoplossing,
Müller\'s vloeistof en dergelijke zyn dus te verwerpen en ook alcohol
wordt door sommige schrijvers niet geschikt geacht. (Zie Itlöricke pag. 93).

42

(de uterus) moet zoo worden geopend, dat alle deelen
van de mucosa in direct contact met de fixatie-
vloeistof komen. Men neme dus den uterus in de
linker hand, den fundus in de handpalm leggende,
terwijl men den linker duim zoodanig op de cervix
plaatst, dat de voorlip van de achterlip is gescheiden.
Men klieft dan met een scherp mes den voorwand
van het ostium externum tot aan den fundus, terwijl
de duim het mes langzamerhand volgt, zoodat deze
steeds den voorwand van den achterwand afhoudt
en verhindert, dat de mucosa van cervix en corpus
wordt gelaedeerd. Nadat aldus het cavum uteri tot
aan den fundus is opengelegd, wordt eene dwarse
snede gemaakt naar links en rechts naar de beide
hoornen van den uterus. De driehoekige lappen, die
zoo gevormd worden, worden naar buiten omgerold
en met naalden gefixeerd, zoodat dus de geheele
mucosa voor de hardingsvloeistof toegankelijk is.

HOOFDSTUK H.

I.

Tuba.

Aan de tuba, die normaliter eene lengte heeft van
10—16 cM., onderscheidt men in hoofdzaak drie dee-
len, t. w. van het ostium abdominale naar den uterus
toegaande, het infundibulum, het fimbriëndragend
uiteinde, de ampulla en den isthmus, terwijl het deel
van de tuba, dat in den wand van den uterus
verloopt, pars interstitialis genoemd wordt.

Het lumen i) neemt naarmate men den uterus
nadert af, zoodat, terwijl het infundibulum eene wijdte
van 10—15 mM., de ampulla van 4 mM. heeft, het
lumen in den isthmus tot op 1 mM. doorsnede is
teruggebracht; zeer onevenredig hieraan \'zien we ook
het oppervlak van de mucosa kleiner worden, die
aan het infundibulum, in talrijke zijplooien vertakt,
vele uitloopers (fimbriae) vertoont, die in het abdo-
men vrij flotteeren; een dezer fimbriae is langer dan
de overigen en draagt, daar zij zich tot kort bij het
ovarium voortzet, den naam van fimbria ovarica.

In de ampulla zien we de plooien kleiner geworden
en het aantal zijplooien minder en dit aantal neemt

I Frommel: Arch. f. Gyn. Bd.

44

steeds af, zoodat we in den istliinus 4 hoofdplooien
min of meer duidelijic onderscheiden, terwijl in de
pars interstitialis hiervan 2 tot eene kamvormige
verheffing teruggebracht zijn, terwijl daar alle zij-
plooien ontbreken.

De geheele mucosa is bekleed met eenlagig cylinder-
epithelium, dat in den volwassen leeftijd aan zijne
oppervlakte en in de plooien trilharen draagt, die
eene strooming in de richting van het cavum uteri
veroorzaken i). Popoff vond eens bij een foetus van
9 maand trilharen op het epithelium even hoog als
bij volwassenen.

De epitheliumcellen zijn smal, soms zóó smal, dat
de cel slechts één trilhaar draagt^); de kern ligt nu
eens meer aan de oppervlakte, dan weer eens meer
aan de basis van de cel, die daar, waar de kern ge-
legen is, haar grootste breedte bereikt.

Het stroma van de mucosa bestaat uit een vlecht-
werk van vezelig bindweefsel, welks vezelen in directe
verbinding met het intermusculaire bindweefsel van
de kringspierlaag staan. Het vlechtwerk is veel
dichter dan in de uterusmucosa, terwijl tusschen de
mucosacellen in inwendige longitudinale spiervezelen
en bloedvaten gelegen zijn. De mucosacellen zijn
gering in aantal en ontbreken in de pars intersti-
tialis bijna geheel, terwijl de longitudinale spierlaag
compact is, ook in de plooien zelf indringt, en het
epithelium bijna bereikt. Langzamerhand neemt, ter-
wijl de mucosa dikker wordt, deze spierlaag dichter bij
het ostium abdominale iu dikte af en verdeelt zich,
ongeveer in het midden van de tuba, in enkele afzon-
deiiijke spierbundels, die in het basale gedeelte van

1) Hofmeier : Gontralblatt f. Gyn. 1893 p. 704.

2) Popoff: Arch. f. Gyn. Bd. 44 1893.

Schauta: Lehrbuch der gew. Gyn. Leipzig u. Wien Franz Douticke 1897,

45

de hoofdplooien der mucosa liggen. ■■) Op dwarse
doorsnede ziet men de bloedvaten parellel aan het
lumen van de tuba verloopen, zoowel in de plooien
als in de diepte van de bochten. Deze vaten krijgen
hun bloed uit takken, die radiair door de kringspier-
laag verloopen en die uit de hoofdstammen ontsprin-
gen. Deze hoofdstammen verloopen aan de zijde van
de mesosalpinx en aan den bovenrand van het liga-
mentum latum in de buitenste longitudinale laag
en krijgen hun bloed uit den ramus tubae van de
art. spermatica interna; deze laatste zet zich bij den
uterus in één van de takken van de art. uterina
voort en vormt daarmede dus eenen vaatboog.

Keilfer meende opgemerkt te hebben, dat bij op-
spuiting van de arteria uterina alleen de muscularis
injectie vertoonde en dat eerst na injectie van de
arteria ovarica ook de mucosa van corpus uteri en
tubae zich kleurde. Daaruit zouden misschien men-
struatiestoornissen, bij laesie of verandering in
het gebied der arteria ovarica te verklaren zijn ; en
het feit, dat sommige vrouwen na dubbelzijdige cas-
tratie de menstruatie behielden, kon dan wel toe-
geschreven moeten worden aan wat meer anastomosen,
die tusschen arteria uterina en ovarica bestonden.

De anastomosen echter tusschen arteria uterina en
ovarica worden door alle schrijvers als zeer ruim
beschreven, terwijl Werth en Orusdew de arteria
uterina en ovarica samen een vaatboog noemen en
met de vaatbogen van den darm vergelijken.

Bij het anatomisch praepareeren van de arterien
van eenen uterus vond ik ook deze anastomose als eenen

i) Grusdew Centralblatt f. Gyn. 1897 pag. 262.

Keiffer : Annales de la Société Obstétrie. de France; fondée en 1891
Anatomie et Physiologie vasculaire de l\'utérus humain.
Werth en Orusdew.- Arcli. f. Gyn. Bd. 55. 1898.

46

sterken tak van de ovarica aanwezig en bij eenen
virginalen uterus kon ik, bij opspuiting van de arteria
ovarica met roode en de arteria uterina met blauwe
lijm onder volkomen denzelfden druk en temperatuur,
van eene dergelijke bijzondere vaatverdeeling niets
waarnemen. De injectie gelukte niet fraai, maar
toch waren bij het opensnijden van uterus en tuba
zoowel roode als blauwe plekken in de mucosa
te zien.

De lymphevaten i) zijn nog niet tot in de mucosa
vervolgd kunnen worden. Martin beweert tot in de
fijnste vertakkingen der fimbrae groote lymphspleten
te hebben kunnen vervolgen. Deze zouden dan, na
vereenfging met de musculaire en subperitoneale net-
ten in enkele stammetjes, met de lymphevaten van
den uterus naar de lumbaalklieren gaan aan de
onderste punt van de nier.

II.

De vraag, of de normale tuba aan de menstruatie
deelneemt^ wordt door de onderzoekers, die er zich
mede hebben bezig gehouden, verschillend beantwoord.
Fritsch zag bij elf gedurende de menstruatie ge-
extirpeerde tubae nooit bloed in het lumen.

Ook Küstner vindt, dat onder normale omstan-
digheden de tuba aan de menstruatiebloeding geen
deel neemt.

örusdew meent, dat de tuba in rust is en wel
vernieuwing van epithelium vertoont, doch dat dit

\') Poirier : Lymphatiques des organes génitaux de la femme. Paris 1890.

2) Fritsch : die Krankheiten der Frauen 1896 (zie Pathol. Anatomie der
Weiblichen Sexualogane: Dr. C. Gebhard 1899 p. 413.)

3) Küstner : Kurzes Lehrbuch der Gynaekologie : Jena Gustav Fischer 1901.
Grusdew: Centraiblatt f. Gyn. 1897 No. 10 p. 262.

proces zeer langzaam verloopt, terwijl het grootst
aantal mitosen in clenzelfden tijd valt, waarin
Westphalen ze in de uterusmucosa vond (d. i. van
den zesden tot achttienden dag na begin van de men-
struatie). Zij vertoonen zich dan in alle elementen van
de mucosa, in het epithelium voornamelijk bij de
klieropeningen; in het stroma, het sterkst in de
oppervlakkige lagen en verder in vaten en klieren,
terwijl van den negentienden tot dertigsten dag wei-
nige mitosen gevonden worden.

Leopold vond op den eersten dag der menses
bij sectie de mucosa tubae sterk hyperaemisch en het
epithelium deels behouden, deels afgestooten.

Pompe van Meerdervoort vermeldt dat zich in cou-
pes der tubae geen bijzondere veranderingen voordeden.
De vaten der tuba en der naburige gedeelten waren met
bloed sterk gevuld. Behalve deze hyperaemie in de
vaten, vertoonde het buitenste derde gedeelte geen
enkele afwijking van het normale beeld. In de praepa-
raten 1 en 4 bevatte de tuba bloed, in het en
derde gedeelte ; en de mucosa was daar deels ver-
dwenen. In geval 2, 3 en 5 integendeel, was geen spoor
bloed te ontdekken.

Mandl*\') deelt van zijn gevallen mede:

Geval I: rechter ovarium cystisch gedegenereerd
met een versch gebarsten follikel, linker ovarium
vertoont klein cystische degeneratie.

De tubae zijn normaal, terwijl het lumen wat bloe-
dig slijm bevat (menstruatie 6 — 7 dagen, operatie op
den Isten (jag).

1) Westphalen : Archiv, f. Gyn. Bd. 52.
Leopold: Archiv, f. Gyn. Bd. 11.

Pompe van Meerdervoort: Recueil de Travaux du Lab. Boerhaave 1. c.
p. 50.

■•) Mandl: Archiv, f. Gyn. Bd. 52.

48

Geval II. Beide ovaria kleincystisch gedegeneerd,
rechts een corpus luteum, tuba open en bijna niet
gezwollen ; (menstruatie 5-6 dagen, operatie op den
isten dag).

In geval III bevatten de tubae pus en waren aan
het ostium abdominale gesloten.

Geval 4. De voorwand van den uterus bevat kleine
myoomknobbels, links een versch corpus luteum.
De mucosa tubarum is gezwollen en rood (menstru-
atie 5—6 dagen, operatie dag).

Hennig i) onderzocht tubae van secties afkomstig
en vond de mucosa gezwollen, een vermeerderde slijm-
secretie en diapedesis van leucocythen.

Straszman zegt, dab tegen eene regelmatige tuba-
menstruatie pleit, dat in 100 van de 1000 gevallen
van extirpatie van gesloten pyo- of hydrosalpingen
geene bloedophooping gevonden wordt. De tubae
ondergaan niet zoo sterke veranderingen als de uterus,
zij nemen wel aan de hyperaemie deel en vertoonen
misschien peristaltiek. Eéne tuba, af komstig van het
praeparaat met een portiocarcinoom, (zie pag. 30) ver-
toonde alleen in de linker ampulla eene sterkere
bloedophooping, misschien bij de operatie ontstaan.

In de mucosa was geen extravasaat of haemorrhagie.

Kehrer sloot de tuba op twee plaatsen en zag
geen sactosalpinx noch haematosalpinx optreden en
concludeerde daaruit, dat de mucosa tubae ook niet
secerneeren zou.

Daarentegen vondt Sadowski/) bij dubbele onder-
binding der tubae en ook bij onderbinding van het

1) Hennig : Centralbl. f. Gyn. 189(5 No. 3 p. 10.

Straszman: Archiv, f. Gyn. Bd. 52.
") Kehrer : Beiträge z. Klin- u Experiment. Geburtsk. Bd. 2 Heft 3.
•<) Sadowaki: Referaat in Monatsschrift, f. Gob. und Gyn. 1897 Bd. V. Heft
1 p. O.j.

49

abdominale einde alleen eene cystevormige verwijding
der tubae.

Pfankuch komt na beschouwingen over de tuba-
menstruatie en de refluxtheorie als oorzaak van
haematosalpingen tot het resultaat, dat de tubamen-
struatie niet als een physiologisch verschijnsel mag wor-
den beschouwd, doch als eene vicariëerende bloeding,
veroorzaakt door de stuwing, die ontstaät, wanneer
bij de periodieke hyperaemie der bekkenorganen het
menstruatiebloed belemmerd is, uit de uterusmucosa
uit te treden.

Landau en Eheinstein -) bewezen uit veranderin-
gen in de tuba bij gynatresieën en haematometra, dat
de tuba zelf menstruaalbloed leverde. Zij vonden in
één geval den uterus geheel normaal, terwijl de tubae
geheel hyperaemisch waren en dat wel zoo gelijkmatig
over de geheele lengte, dat van een reflux uit den
uterus geen sprake kan zijn. Ook meenden zij te
mogen concludeeren, dat de tuba reeds menstrueerde
vóór den uterus. De ziektegeschiedenis luidt ongeveer
aldus: Patiënte leed van haar 14e—18e jaar aan bleek-
zucht (1886) en was daarna gezond tot Paschen 1890,
toen zij pijnen in het lijf kreeg met krampen, braken,
hoofdpijn en flauwten gedurende 4 tot 5 dagen.

Deze aanvallen herhaalden zich 5 — 6 maal gedurende
het laatste jaar, namen telkens in intensiteit af, ter-
wijl de toestand in de tusschenperiode vrij goed was.
In Maart 1891 werd zij geopereerd. In het Omentum
waren afgekapselde bloedingen, de tubae gezwollen,
donker blauwrood van kleur en nei\'gens vergroeid.
Het lumen van den utei\'us was leeg, mucosa en spier
volkomen normaal. De rechter tuba was 1 cM. dik,

Pfankuoh : Inaug. dissert. Göttingen 1901, — Uober Blutansammlungen
lm vevsclilossenen Genitalcanal der Weiber.

Landau en Kheinstein. Archiv 1\'. Gyn Bd. XLII 1892.

i

50\'

sterk gevv\'onden en om hare lengteas gedraaid, terwijl
het periphere einde een bijostium vertoonde. Het
peritoneum was glad, de mucosa sterk gewoekerd en
de muscularis dun. De linkertuba was iets korter,
zonder bijostium ; het epitheliiim intact, echter hier
en daar sterk afgeplat, het peritoneum glad, donker
bruinrood van kleur. Het bloed was uit het lumen
weer geresörbeerd.

Sänger i) neemt alleen uit pathologische tubae bloe-
ding aan.

Wehle 2) nam een adnextumor waar, die gedurende
eenige dagen groeide, terwijl pat. aanvallen van pijn
had en af en toe rillingen; de menstruatie was tot
aan deze pijnaanvallen regelmatig geweest. "Zes dagen
later dan de menstruatie verwacht was, traden aan-
vallen elk kwartier op en ontlastte zich wat donker
gestold bloed, terwijl de tumor daarna minder gespan-
nen was. Gredurende 7 dagen herhaalden zich deze
aanvallen, steeds mindei\' heftig wordende, waarna de
tumor geheel verdwenen was. Juist een maand, nadat
de bloeding begonnen was, trad weer de menstruatie
in, den vorigen dag voorafgegaan door een heftige
weeë pijn, die 3 uren duurde en op den dag van
de menstruatie nog eens optrad met eene versterking
van de bloeding gepaard gaande, waarbij zich ook
eenige malen stolsels ontlastten.

Wehle meent met een tubamenstruatie te doen
te hebben, daar in de stolsels geen weefsels takjes
bemerkt waren.

Landsberg zag, na een febriel paerperium gedu-
rende 3 jaren periodieke kolieken optreden. Daarna

1) Sänger : Centralbl. f. Gyn. 1896 No. 3 p. 58.

2) Wehle: Centralbl. f. Gyn. 1899 No. 48 p. 1317.
•■j Landsberg : Inaug. dissert. Breslau 1S9G-

51

werd operatief ingegrepen en eene dubbelzijdige hae-
naatosalpinx gevonden. Het lumen was aan de uterine
zijde niet verwijd, zoodat het bloed uit de tuba zelf
afkomstig moest zijn.

Stratz beschrijft een geval van uterus duplex
met atresia vaginae met haematokolpos, haematometra
en haematosalpinx, gedurende de menses geopereerd,
waarbij in de andere tuba geen spoor bloed gevonden
werd. Hij geeft daarbij tevens eene scherpe kritiek
op geval 1 van Landau en Rheinstein en vindt in de
aanwezigheid van bloed in de tuba onder pathologische
omstandigheden volstrekt geen bewijs dat er physio-
logisch bloedafscheiding heeft plaatsgehad. De uterus
had zijnen\'inhoud best door de tuba kunnen ontlasten,
getuige de bloeduitstortingen op het omentum en de
peritonitische verschijnselen in de anamnese. Zijne
laatste conclusie: „de aanwezigheid van bloed in de
tubae onder pathologische verhoudingen kan nooit als
bewijs dienen voor eene physiologische afscheiding
uit de mucosa tubae", neem ik gaarne over, te meer,
daar het feit, dat hij in de normale tuba geen bloed
vindt, hem niet verleidt tot de conclusie, dat de tuba
ook normahter geen bloed af kan scheiden zooals blijkt
uit pag 26:

„Jede Menstruation geht gepaart mit einem perio-
dischen Congestionszustande, einer activen und passiven
Hypei-aemie, die ebenso periodisch wieder verschwindet.

Unter normalen Umständen findet dabei eine Blutung
nach aussen statt, die jedenfalls aus der Uterus- viel-
leicht auch aus der Tubenschleimhaut stammt."

Haeckel zag eene fistel van de tuba, ovei-gebleven

1) stratz: Zeitschr. f. Geb, und Gyn. Bd. 45. Heft 1 p. 25 e. v.
\') Haeckel: Monatsschr. f. Geb. und Gyn. Bd. 9 Heft 2 p. 271. Ook From-
meis Jahresbericht 1898 p. 214.

52

na eene incisie tusschen umbilicus en spina ant.
sup. van* een parametritisch absces, die tijdens de
menses bloed secerneerde. Zoo ook Thomson i), die
daarbij tevens menstruatie uit den uterus waarnam,
terwijl uterus- en flstelbloeding tegelijk ophielden.
Ook beschrijft hij nog een geval, waarbij na eene
laparotomie wegens tubairgraviditeit eene kleine buik-
fistel overbleef, die 8 maanden tegelijk met de menses
bloedige uitvloeiing vertoonde en zich na uitstooting
van een paar ligaturen van zelf sloot.

Chapin Minaret zag bij eenen gein verteerden
uterus bij elke menses bloed uit de tuba komen.

Wendeler nam bij eene patiënte, bij wie de uterus
geëxtirpeerd en de tuba in de vagina gegroeid was,
gedurende 6 jaar op geregelde tijden eene minimale
uitvloeiing uit de vagina waar, geen bloed ; daaren-
tegen vond hij bij een meisje, dat gedurende de menses
aan hersenbloeding plotseling gestorven was, aan de
mucosa tubae dezelfde veranderingen als aan die van
den uterus, echter minder sterk in het oog vallend,
terwijl hier en daar tusschen de slijmvliesplooien
enkele bloeddroppels zich vertoonden.

Ook vermeldt hij nog, dat Winckel den inhoud der
tubae gedurende de menses licht sanguinolent vond.

Landsberg ^ moest bij eene patiënte wegens peri-
typhlitis tweemaal ^opereeren ; daarbij ontlastte zich
pus en volgde eene langdurige ettering, waarna eene
kleine fistel overbleef, waaruit gedurende de men-
struatie bloed vloeide. Kort daarna werd de vrouw

1) Thomson : Centralbl. f. Gyn. 1898 No. 45.

Chapin Minaret : Martin Krankheiten der Eileiter. (Ed. Bezold. Leipzig
1895) p. 82 en 83.

3) Wendeler: Martin Krankheiten der Eileiter p. 58.

Landsberg: Inaug. dissert. Breslau 1896 (Refer, in Centralbl. f. Gyn.
1899 No. 42.)

53

gravida, hield de bloedige secretie op, doch bleef eene
sereuse secretie bestaan, .terwijl daarna met de men-
struatie ook de bloeding uit de fistel weer optrad.
. Kouwer deed laparotomie bij eene vrouw met 6
maandsche tubairzwangerschap en naaide, door bloe-
ding uit de placenta daartoe gedwongen, den vruchtzak
in den buikwand. Na genezing bleef er een met een
rooQe^ bedekt wondje over, waaruit de vrouw zeker
een jaar lang tijdens de menstruatie eene niet onaan-
zienlijke hoeveelheid bloed verloor.
...Treub extirpeerde 26 Febr. \'01 bij eene 25-jarige
vrouw den uterus wegens deciduoma malignum en
hechtte de tubae in de vagina ; deze vertoonde geen
bloedige uitvloeiing, wel waren de tubairopeningen
bij een onderzoek sterk hyperaemisch en bloedden
bij aanraking met een watje.

Verder behandelde hij nog 2 patiënten op dezelfde
wijze, waarbij geene bloeding optrad, terwijl zich bij
eene vierde, 2 Aug. geopereerd, reeds eind Aug. eene
genitaalbloeding vertoonde.

Bond vond op den eersten dag van de menstru-
atie in de tuba bloederig slijm ; in de intermenstrueele
periode was het slijm helder en bevatte geen roode
bloedlichaampjes ; leucocythen in variabel aantal en
enkele epitheliumcellen in verschillende stadia van
mucineuze degeneratie. De plooien vond hij gezwollen
en door leucocythen geïnflitreerd, die op hunnen
doorgang van de submuqueuse en musculaire lagen
naar . de plooien en ook tusschen de epitheliumcellen
door gevolgd konden worden. Het epithelium was
intact en vei\'toonde sporen van mucineuze degeneratie.
. In de intermenstrueele periode kwamen weinig

\') Treub : Handelingen van het vijfde Vlaamsche Natuur- en Geneeskun-
dig congres te Brugge, 29 Sept. 1901.

-- Bond: Bjitlsh. med. Journal. - 1898, Juni 4 p. 1441, .

54

leucocythen in de plooien voor, die dan ook klein
waren, terwijl roode bloedlichaampjes in het lumen
van de tuba ontbraken.

„Waarschijnlijk begint het proces dus in de tuba
ecueindigt daar ook het eerst."

Het feit, dat in een hydrosalpinx een heldere vloei-
stof gevonden wordt, zou te verklaren zijn, doordat
het zoutgehalte hiervan zeer groot is, zoodat hierdoor
de roode bloedlichaampjes spoedig vernietigd worden
en de uitgetreden haemoglobine geresörbeerd ; ook zou
de druk in het lumen van de tuba, die allicht door
de secretie iets grooter wordt, de menstruatie spoedig
doen ophouden.

HL

Laten we de pathologische gevallen buiten be-
schouwing, alsmede de fistulae tubae naar buiten of
naar de vagina, hoewel deze, vooral in die gevallen,
waarin de aterus nog aanwezig was (Haeckel, Thom-
son, Chapin Minaret, Landsberg, Kouwer) sterk voor
eene tuba-menstruatie pleiten, dan blijkt toch nog,
dat de opinies der verschillende schrijvers vrij scherp
tegenover elkaar staan. Terwijl Fritsch, Küstner,
Sänger, Mandl (geval l en H) meenen, dat de tuba
gedurende de menstruatie geene veranderingen ver-
toont, vinden Leopold,\' Pompe van Meerdervoort,
Mandl (geval IV), Hennig en Bond deels verlies van
epithelium (Leopold, Pompe van Meerdervoort), deels
hyperaemie, en zwelling van de mucosa, (Mandl ge-
val IV) eene verhoogde secretie, vermeerdering van
leucocythen en sterke diapedese van witte bloed-
lichaampjes (Hennig) en ook van roode (Bond). Grasdew

00

houdt het midden tusschen deze opinies in en neemt
alleen eene vernieuwing van epithelium aan in den-
zelfden tijd, waarin ooli de mucosa uteri de sterkste
regeneratie-processen vertoont. Wanneer men nu be-
denkt, dat de veranderingen, die in de mucosa uteri
plaats vinden, worden beschouwd als te bestaan\'in
sterk haemorrhagisch infiltraat, vorming van bloed-
blaren en verlies van grootere of kleinere stukken
epithelium en stroma, dan verwondert het niet, dat
sommige schrijvers met het oog hierop, de veel ge-
ringere veranderingen in de tuba-mucosa alleen aan
de hyperaemie hebben kunnen toeschrijven en de tuba
in rust verklaard.

Ook wil ik er nog op wijzen, dat, wanneer er ook mi-
croscopisch geen bloed in de tuba gevonden wordt,
dit niet bewijst, dat de tuba aan de bloeding geen
deel neemt, daar door de flmbriënstroom en de peris-
taltiek het bloed geregeld naar het cavum uteri
wordt afgevoerd.

HOOFDSTUK HL

Sept. 1901 werd in de gynaekologische kliniek te
Utrecht eene patiente opgenomen, waarvan ik de
tuba, den 2den dag van de menstruatie geëxtirpeerd,
over hare geheele lengte in coupes heb gesneden en
voor zoover er bij het opplakken en bewerken der
series geene coupes verloren zijn gegaan, in haar ge-
heel heb onderzocht. De tuba word direct, nadat zij
weggenomen was, met een scherp smal mes in vijf
deelen overdwars doorgesneden, niet geopend en
hiervan het middelste stuk in alcohol 60 % , de vier
overigen in formol-Müller gedurende twee dagen ge-
hard en deze laatste vier daarna 24 uur in stroomend
water uitgewasschen.

Alle stukken werden in paraffine ingesmolten. De
coupes waren ruim 5 f^ dik. Kleuring met aluinhae-
mateïne, eosine. Uit de ziektegeschiedenis vermeld
ik het volgende :

G-yn. kliniek 1901. Prot. No. 114. Voor éèn jaar
heeft patiente bezwaren gekregen bij het urineeren ;
deze zijn toegenomen, totdat voor 5 weken het
wateren absoluut onmogelijk geworden is. De urine
is toen een paar maal per catheter afgenomen, waarna
het weer wat beter ging. Pat. bleef zich echter ziek
voelen. Voor 3 maanden had zij een abortus van
4 maanden, daarna is zij gedurende 4 weken pijnlijk

57

geweest in het abdomen en met natte doeken behan-
deld. Nu voor een paar dagen is het wateren weder
onmogelijk geworden en wordt de urine in de kliniek
per catheter afgenomen. De menstruatie begon den
dag voor de operatie, op den verwachten tijd en is
vroeger ook regelmatig geweest, (diagnose ovariaal-
cyste). Laparotomie : incisie in de mediaanlijn ; daarna
ligging van Trendelenburg. De cyste (dermoïdcyste)
van het rechter ovarium lag achter den uterus en
had dezen mede naar boven getrokken en door rekking
de urethra afgesloten. Beide tubae zijn sterk hyper-
aemisch, terwijl op beide ostia een druppel sanguis
ligt vfjór de aanraking. Even werd voorzichtig met
een gaasje wat van het bloed afgezogen en toen
de rechter tuba geëxtirpeerd vóór de cyste, waarbij
laesie der tuba zooveel mogelijk vermeden werd.

Beschrijving der praeparaten.

Stuk I het dichtst bij den uterus gelegen.

In de longitudinale musculatuur loopen groote bloed-
vaten, vooral aan de zijde van het ligamentum latum,
in de lengte van de tuba, die goed gevuld zijn en
groote lymphbanen, die eene h^)mogene massa door
eosine rose gekleurd bevatten ; ook in de circulaire
spierlaag, vooral aan de buitenzijde van de laag, zijn
de vaten groot en goed gevuld. De lymphbanen zijn
hier veel kleiner en sterk gevuld met eene groote
hoeveelheid polynucleaireleucocythen,wier protoplasma
door eosine vrij sterk gekleurd is (fig. 7); hier en daar
liggen hoopjes leucocythen met een restant van bloed-
kleurstof of roode bloedlichaampjes schijnbaar in spleten
van de spierlagen en de mucosa verspreid, (fig. 5).
Binnen de circulaire spierlaag is eene vrij breede
strook van flbrillair bindweefsel: het stroma, dat naar
het lumen toe direct in het bindweefsel der slijmvlies-
plooien overgaat. Hoewel de spieren «n het daar-

58

tusschen gelegen bindweefsel fraai gekleurd zijn, valt
het op, dat deze tinctie in het stroma van de mucosa
veel minder wordt, hoewel de kernen de kleurstof
goed hebben opgenomen. Spierbundels zijn hier niet
in te zien, hetgeen wel door de kleurmethode kan
veroorzaakt zijn. De bloedvaten in het stroma zijn
zeer matig gevuld; terwijl op vele plaatsen zich der-
gelijke met leucocythen gevulde banen voordoen als
in de muscularis.

Om de vaten en capillaria, die over het algemeen
midden in het stroma der plooien verloopen en niet
vlak onder het epithelium, is eene infiltratie met
polynucleaire leucocythen, die echter, vooral in de
lagen vlak onder het epithelium gelegen, zeer
talrijk zijn (fig. 1). Het stroma is wat oedemateus,
zooals uit de holten, die er zich in voordoen, is op
te maken. In enkele der plooien liggen veel roode
bloedlichaampjes verspreid.. Of deze ook buiten de
capillaria liggen, lijkt wel waarschijnlijh, doch is
niet zeker te zien.

Het epithelium is grootendeels in eene aaneenge-
sloten rij aanwezig en vertoont mij nergens eene
basaalmembraan, terwijl over het algemeen de tril-
haren er zeer slecht op bewaard gebleven zijn.

De meeste cellen zijn ongeveer kubisch van vorm.
In en onder het epithelium doen zich op tallooze
plaatsen holten voor, zoowel in de cellen als er onder
gelegen, die op eenen oedemateuzen toestand wijzen,
(fig. 3). De kern ligt meest aan de basis van de cellen en
vertoont eene zeer verschillende tinctie. Bij som-
mige cellen is zij gezwollen en bleekblauw van
tint ; bij anderen, vooral die, welke vacuolen ver-
toonen, smal, afgeplat en vrij donker van kleur. Het
protoplasma is, voorzoover het niet op. vele plaatsen
door vacuolen is vervangen, door eosine gekleurd, zoo-

59

dat de geheele epitheliumzoom zich als een hel roode
rand van het stroma afscheidt.

In de vacQolen (fig. 3) en onder en tusschen de
epitheliumcellen vinden we talrijke leucocythen, die
hunnen weg naar het lumen schijnen te zoeken en
op sommige plaatsen de epitheliumcellen van haar
plaats drijven om zich naar het lumen (fig. 1 en 2)
te begeven, op hunnen tocht daarheen door roode
bloedlichaampjes gevolgd. Deze leucocythen zijn ook,
evenals die in de lymphbanen van de muscularis en
het stroma, sterk door eosine gekleurd. De roode
bloedlichaampjes zijn in de mucosa vrij slecht ge-
kleurd, hoewel zij, in de vaten in de muscula-
ris, door hunne tinctie met eosine scherp zich
afteekenen. W aar dit aan toegeschreven moet
worden, weet ik niet. Bij scherp toezien zijn zij
op vele plaatsen ook in de capillaria van de mu-
cosa te vinden. Het lumen bevat in het meest
uterine gedeelte weinig leucocythen, wat door eosine
homogeen gekleurde stof en slechts enkele roode
bloedlichaampjes; tusschen de plooien blijven over de
geheele lengte van dit stuk enkele leucocythen te
vinden.

Meer peripheer schijnt het lumen nauwer te wor-
den (contractie der circulaire spieren ?) en is daar
bijna geheel leeg. Verder schijnt op sommige plaat-
sen, waar men het epithelium door leucocythen ziet
verdringen, een epitheliumcel in het lumen nog her-
kenbaar.

Onder de polynucleaire leucocythen, zoowel in de
vaten van het stroma als van de muscularis, zijn er
vrij vele, die duidelijk fraaie door eosine sterk ge-
kleurde korrels vertoonen (eosinophile cellen).

Stuk II, hierop volgend naar hetostiumabdominale toe.

, De muscularis vertoont hetzelfde beeld als in het

60

vorige stuk, eene goede vaatvulling en gevulde lymph-
banen. Aan de peripherie van enkele coupes komen
groote holten voor met een bleek gekleurd serum
gevuld.

De bindweefselstrook binnen de muscularis is veel
smaller, zoodat sommige gedeelten van het epithelium
tusschen de plooien in gelegen, slechts door eenen
zeer smallen zoom van stromaweefsel van de spier-
laag gescheiden zijn. De plooien zijn veel hooger
ontwikkeld, langer en veel sterker vertakt, dan dichter
bij den uterus ; echter zijn zij dikker dan normaal is.
De leucocythenophooping is ook hier onder het epi-
thelium aanwezig, doch niet zoo in het oog vallend
als in het voorgaande stuk.

De bloedvaten in de plooien zijn goed gevuld en
ook de lymphbanen steken door hunne vulling met
rood gekleurde lymphe en talrijke leucocythen scherp
af. Verscheidene plooien zijn rijk aan roode bloed-
lichaampjes, die waarschijnlijk niet alle in de capil-
laria liggen.

De zwelling van de plooien berust zoowel op den
bloedrijkdom als op de sereuze infiltratie. Ook oedeem-
holten zijn hier en daar in liet stroma en onder het
epithelium te zien, doch in veel geringer mate dan
in het vorige stuk; hierin liggen op vele plaatsen
leucocythen.

De epitheliumcellen zelf zijn over het algemeen
regelmatig van vorm en betrekkelijk laag en vertoO\'
uen op vele plaatsen, op afstanden van drie tot vijf
cellen, eene lange smalle donkere kern. Het proto-
plasma is zeer donker door eosine gekleurd. Hier en
daar doet zich eene enkele cel onder en tusschen de
epitheliumcellen voor, die door haar eigenaardig beeld
aan eene mitose doet denken. In het luraen ligt
dichter bij den uterus bloed met relatief veel poly-

BI

nucleaire leucocythen, meer naar het ostium aibÜomi-
nale neemt het aantar roode bloedlichaampjes sterk
toe. Onder de leucocythen zijn er velé door eosine
sterk gekleurd, die. alleen met olieïmmersie bekeken,
eene enkelvoudige of gelobde kern vertoonen.\' Aan
het meest periphere gedeelte van dit stuk bévat het
lumen weer weinig bloed, hoewel het uittreden van
leucocythen er niet minder is.

Stuk III, fixatie in alcohol.

Sterke vaatvulling in spieren en slijmvliesplooien;
het stroma van de mucosa bestaat uit een wijdmazig
flbrillau" vlechtwerk met groote holten, door de sterke
schrompeling; de kernen zijn zeer donker gotint en
sterk geschrompeld en daardoor van de polynucleaire
leucocythen moeilijk te onderscheiden.

Het epithelium is intact op een paar cellen na;
hier en daar doen er zich trilharen op voor. Het
protoplasma is homogeen door eosine gekleurd. Op
sommige plaatsen heeft de epitheliumzoom losgelaten
van het stroma en overspant als eene koorde eenen
boog van stroma ; het schijnt, of de epitheliumrij te kort
geworden is, doordat zij sterker geschrompeld is dan
het stroma er onder (fig. 4). Ook op deze cellen komen
trilharen voor. Hier en daar vertoonen de epithe-
liumcellen zeer verschillende graden van tinctie en
in de kern veel verschil in vorm. Tusschen deze
cellen in doen zich polynucleaire leucocythen voor.

De roode bloedlichaampjes zijn ook in de vaten van
muscularis en mucosa moeilijk te herkennen, de meeste
schijnen door de fixatie vernietigd te zijn.

In het lumen liggen serum, bloeddetritus en poly-
nucleaire leucocythen. Duidelijke bloedlichaampjes zijn
niet te herkennen.

Stuk IV:

De vaten van de muscularis, ook de circulaire, zijn

62

veel sterker gevuld dan in stuk I en II en bevatten
veel polynucleaii\'e leucocythen. Ook in de plooien
van het slijmvlies zijn sterk uitgezette vaten te zien ;
terwijl de lymph vaten, hoewel overal sterk gevuld,
meerendeels weinig leucocythen\'bevatten. De bloed-
vaten in de plooien zijn voor een groot deel sterker
uitgezet dan de lymphspleten. Het aantal eosinophile
cellen is betrekkelijk groot, In het stroma komen
hier èn daar enkele holten voor. Het epithelium is
is in intacte rij aanwezig, hoewel hier en daar een
enkele cel uitgeslepen schijnt; de cellen zijn hooger
en regelmatiger in de vormen van de kern, dan in
de meeï naar den uterus toe gelegen gedeelten, Po-
lynucleaire leucocythen zijn in de lagen onder het
epithelium aanwezig, echter veel minder dan in de
vorige stukken. Enkele plooien vertoonen roode bloed-
lichaampjes, schijnbaar in het stroma verspreid. Op
sommige plaatsen vertoont het epithelium een bleeker
kernstructuur en liggen in de openingen deels tusschen,
deels onder deze cellen goed getingeerde kernen, die
van de kernen der epitheliumcellen zelf niet te onder-
scheiden zijn. Trilharen zijn op vele cellen aanwezig ;
het lumen is bijna overal leeg, bieren daar,tusschen
de plooien in, liggen wat lymphe, roode bloedlichaam-
pjes en leucocythen. Aan de peripherie van de coupes
doen zich holten voor gevuld met een door eosine
bleek rose gekleurde, homogene stof.

Verder naar de peripherie van de tuba toe wordt
het lumen wat nauwer, waarschijnlijk slechts schijn-
baar, doordat het mes te voren de tuba niet zuiver
loodrecht op haar lengteas heeft getroffen, en gaat
dan in een gedeelte over, dat in eene bijtuba uit-
mondt de frimbriae hiervan vertoonen sterk gevulde
bloed- en lymphbanen en onder het epithelium liggen
enkele polynucleaire leucocythen. Dat deze bij tubae

63

vaak voorkomen, blijkt wol uit Fritsch (die Krank-
heiten der Frauen); „Nicht selten findet sich schon vor
dem abdominalen Tubenende, in der Mitte, an einem
Knicke der Tube ein anderes Orificium, aus welchem
ebenso, wie an dem Morsus Diaboli die Fimbrien
hervorquellen."

In eene serie, waar de kernen bleeker gekleurd
waren, doch het bloed zeer goed, lagen roode bloed-
lichaampjes vlak onder het epithelium en ook enkele
in den bovensten protoplasmazoom. Tusschen de kernen
van het epithelium was hier en daar wel een spoor
van bloedkleurstof te zien, echter niet als roode bloed-
lichaampjes te herkennen.

Stuk V :

Het lumen is in het uterine gedeelte van dit stuk
nog geopend in het bijostium, doch enkele coupes
verder is op doorsnede de muscularis weder als een
gesloten ring aanwezig. De vaten in de muscularis
zijn behoorlijk gevuld, die in de mucosa nog vrij goed.
De plooien zijn slanker, oedèemholten komen bijna
niet meer voor; hier en daar komen in de plooien
nog dikke homogene rose strooken lymphe voor, doch
minder dan in het vorige stuk; het geheele stroma
ziet er compacter uit.

De leucocythen zijn nog slechts op zeer enkele
plaatsen onder het epithelium te zien, dat, hoewel
de kernen hier en daar nog wel op verschillende
hoogten staan, een regelmatig beeld vertoont.

Vele cellen dragen trilharen. Hier en daar zijn de
epitheliumcellen in dubbele laag aanwezig en schijnen
de dieper gelegene cellen zich tusschen de hooger
gelegenen in te willen dringen. Tusschen de plooien
zijn op vele plaatsen roode bloedlichaampjes en leu-
cocythen te zien.

De Fimbriae vertoonen sterk gevulde bloedvaten,

H4

gevulde capillaria tot kort onder het epithelium en
vele eosinophile cellen in de vaten.

Aan de punten bevinden zich groote holten met eene
bleek rose gekleurde homogene massa gevuld, (lig. 6).
In het stroma is hier en daar eene gele tint, die de
aanwezigheid van roode bloedlichaampjes verraadt. Het
epithelium is viij normaal, doch bleek gekleurd, terwijl
op vele cellen goed gefixeerde trilharen te zien zijn.
Hier en daar is er eene holte in te zien, ook schijnt
op sommige plaatseneen enkele cel uitgevallen te zijn.
Tusschen de fimbriae is op vele plaatsen bloed.

Dat ik in deze tuba met eenig pathologisch proces
zou te doen kunnen hebben komt mij hoogst onwaar-
schijnlijk voor; van eene catarrhale ontsteking van
het meer uterine gedeelte toch kan wel geen sprake
zijn, daar hiervoor het epithelium te goed bewaard
gebleven is en de hyperleucocythose te gering.
Bovendien vind ik bij Hennig en Bond dezelfde ver-
anderingen beschreven en al mis ik in hunne beschrij-
vingen gegevens om den toestand der tubae te
beoordeelen, het feit, dat zij het proces als normaal
beschrijven, waarborgt toch grootendeels wel, dat er
geen pathologische toestand van ernstigen aard is.

De eenige factor, waarmede ik rekening moet hou-
den, is misschien eene geringe stuwing, daar het
natuurlijk niet onmogelijk is, dat de ovariaalcyste,
die den uterus zoo naar boven verplaatste, dat de
urethra door rekking werd gesloten, ook in de basis
van het iigamentum latum eene belemmering van den
bloedsafvoer veroorzaakte. Echter meen ik ook dit te
kunnen verwerpen om de volgende redenen :

Is dat de venae niet sterker gevuld waren dan
de arteriën.

65

2« dat de andere tuba macroscopisch volkomen
hetzelfde beeld vertoonde.

30 dat de menses een volkomen normaal verloop
hadden en van eenige vermeerdering geen sprake was.

In het lumen vind ik op sommige plaatsen onge-
veer niets, op andere vele leucocythen en naar het
ostium abdominale toe, vooral in het middengedeelte
bloed; ook het periphere gedeelte, dat wijder is,
evenals het infundibulum vertoont nog bloed tusschen
de plooien ; op het ostium abdominale was macros-
copisch een druppel bloed te zien.

In het microscopisch praeparaat is veel minder
bloed dan we zouden verwacht hebben, hetgeen de
opvatting zeer waarschijnlijk maakt, dat dit bij het
uitwasschen en de behandeling met de andere vloei-
stoffen weggespoeld is en alleen tusschen de plooien
is bewaard gebleven.

Dat het bloed uit de tuba zelf afkomstig is, blijkt:

le door het feit dat het meest uterine gedeelte
geen bloed bevat.

2e doordat, al heb ik geen roode bloedlichaampjes
duidelijk tusschen de epitheliumcellen zien liggen, deze
door de wijde spleten door de veel grootere leucocy-
then gemaakt, zeer snel naar buiten zullen getreden
zijn, en de donkere kleur van het protoplasma van
het epithelium de kleur der roode bloedlichaampjes
zal bedekt hebben. Op verschillende plaatsen heb ik
tusschen de epitheliumcellen blöedkleurstof gezien,
doch de bloedlichaampjes zelf waren daar nooit zoo
duidelijk, dat ik het met zekerheid kon zeggen of
uitteekenen. Vlak onder en in de bovenste proto-
plasmalagen van het epithelium heb ik vooral in het
4de stuk op vele plaatsen roode bloedlichaampjes
zien liggen.

Resumeerende blijkt dus: dat deze normale tuba

66

over haar geheele lengte aan het menstruatieproces
deelneemt met oedeem en hyperleucocythose, vooral
onder en tusschen het epithelium, in het meest uterine-
gedeelte; dat meer peripheer hyperaemie en haemorr-
hagisch inflltraat in verschillende plooien wordt ge-
vonden, dat daarbij eene diapedese van witte bloed-
lichaampjes door het epithelium plaats vindt, waarbij
hier en daar een paar cellen worden verdrongen en
dat door deze lacunae en bijna zeker ook tusschen
de epitheliumcellen door de roode bloedlichaampjes
hunnen weg naar het lumen vinden. De epithelium-
laag blijft echter haar onderling verband behouden,
zooals uit het alcoholpraeparaat blijkt.,

Ook kan ik nog vermelden, dat ik bloeddruppels
heb onderzocht, die prof. Kouwer bij eene operatie
gedurende de menstruatie van de fimbriae van beide
tubae op eenige dekgiazen opving; daarin heb ik ge-
vonden vele roode bloedcellen, polynucleaire leuco-
cythen, lymphcellen, eosinophile cellen, hier en daar
eene langere kern, misschien van eene epitheliumcel
afkomstig, en kerndetritus; nergens een lamel van
epithelium.

Uit de ziektegeschiedenis kan ik het volgende mede-
deelen ; Pat. was 8 j. gehuwd, had 4 kinderen gehad,
alle spontaan geboren; de laatste partus was in Oct.-
\'98 geweest en na dien was pat. niet meer gezond
geweest. Van Juli tot Oct. 1901 werd pat. in de
kliniek behandeld met rust en later resorbeerende
therapie wegens een haematocele, door het barsten van
eene- tubairgraviditeit rechts ontstaan. Daarna wer-
den de menses weder regelmatig, soms.iets te laat;
pat. hield echter pijn, die gedurende de menstruatie
sterker werd. Dezen keer was de menstruatie een
week te laat ingetreden en den dag voor de operatie

67

begonnen, door een vol bad \'s avonds en den volgenden
morgen, den dag van de operatie, uitgebleven en daarna
met gewoon verloop doorgegaan. De uterus bleek in
retroversione gefixeerd door enkele peritonitische
adhaesies rechts.

De andere tuba was macroscopisch volkomen nor-
maal en ook daar lag op het ostium een druppel bloed.

Conclusie.

De tuba neemt dus aan het menstruatieproces deel
met oedeem, hyperaemie en haemorrhagisch infilraat
en het bloed, dat zich op de ostia abdominalia en in
het lumen bevindt, is niet afkomstig uit den uterus,
doch wordt door de tuba zelf afgescheiden. Een groot
aantal leucocythen komt uit de vaten van de mucosa
per diapedesin naar buiten in het omringende weefsel
en van daar tusschen de epithehumcellen door in het
lumen, hier en daar eene enkele epitheliumcel van
haar plaats verdrijvende. De roode bloedlichaampjes.,
volgen de witte op hun weg.

Het proces is in het meer uterine gedeelte duide-
lijker dan in het meer periphere deel van de tuba.
Roode bloedlichaampjes zijn er tusschen de epithe-
liumcellen niet gezien, wel er vlak onder en in den
bovensten protoplasmazoom. Vorming van haema-
tomen of bloedlacunae doet zich in de tuba niet voor.

Het beeld komt dus vrij wel overeen met dat door
de Sinéty en Christ (geval 3) aan de uterusmucosa
waargenomen, terwijl de defecten door het verdrin-
gen d«r epitheliumcellen ontstaan, zeer veel gelijken
op die door Christ (geval 3), Westphalen (geval 3, vlak
na de menses) en Mandl beschreven, hoewel de laatste

68

ook van grootere epitheliumdefecten spreekt. Het
haemorrhagisch infiltraat is echter in de tuba veel
minder.

Het schijnt mij niet onmogelijk toe, dat de vor-
ming van haematomen, bij de menstruatie in de uterus-
mucosa, toegeschreven moet worden aan pathologische
invloeden of dat zij als kunstproducten moeten worden
beschouwd door tractie aan de haemorrhagisch geïnfil-
treerde mucosa ontstaan en dat ook het vrij sterke
verlies van epithelium, waarvan door eenige onder-
zoekers gesproken wordt, van dergelijke invloeden
afhankelijk kan zijn.

STELLINGEN.

1.

De normale tuba neemt aan de menstruatie deel
met oedeem, hyperaemie en gering verlies van epithe-
lium.

IL

Haematomen worden bij de normale menstruatie
niet gevormd.

HL

Wanneer een lijden van den uterus zeiyen indicatie
geeft, hem te extirpeeren, mag men, als de vrouw nog
ver van het climacterium verwijderd is, gezonde
adnexa niet mede wegnemen.

IV.

Is bij bekkenvernauwing het hoofd reeds eenigszins
vervormd, dan verdiend de applicatie van de hooge
tang verre de voorkeur boven versie,

V.

Geen toestemming mag gegeven worden voor het
deelnemen aan vooroefeningen en wedstrijden op sport-
gebied zonder onderzoek ook na eene oefening, die
in inspanning ongeveer overeenkomt met de gewone
vooroefeningen ; waarbij ook urineonderzoek niet mag
worden nagelaten.

VI.

Volledige correctie van myopie bij jeugdige personen
behoort te worden beproefd.

VIL

De meening, dat guanin, adenin en xanthin bij het
voedsel toegediend, geene vermeerdering van acidum
uricuni in de urine geven, is onjuist.

VUL

Wanneer spectraalonderzoek geen resultaat geeft,
geschiedt het aantoonen van urobiline naast galkleur-
stof in de urine het best volgens de methode van
Bourna.

IX.

Voor de diagnose van tuberculose heeft de agglu-
tinatie van tuberkelbacillen nog geene beteekenis.

X.

Het toedienen van alkaliën, b.v. lithiumzouten, aan
jichtlijders om uraten in de weefsels op te lossen is
ongemotiveerd.

XL

A^oor diabeteslijders is kephir een uitstekend surro-
gaat voor melk.

XII.

Zwart waterkoorts kan door chininegebruik ver-
oorzaakt worden.

XIII.

De myogene theorie van Engelmann staat door de
ontdekking van spiervezelen in den annulus fibrosus,
gaande van de voorkamer naar de kamer, ook voor
het menschenhart vast.

XIV.

Fixatie aan den buikwand van de uitgezette gal-
blaas met infectieuzen inhoud behoort vooraf gegaan
te worden door cholecystotomie.

XV.

Bij rectaalstricturen tengevolge van lues of gonor-
rhoe, die voor bougisseeren niet wijken, legge men
een colonfistel aan.

XVI.

Levering van reukeloos watergas behoort bij de wet
verboden te worden.

XVII.

De proef van Bethe bij Carcaenas maenus tast de
neuronenleer niet aan.

XVIII.

De ulna maakt ook bij pronatie en supinatie geene
andere bewegingen dan flexie en extensie ten opzichte
van den humerus.

verklaring der platen.

(Vergrooting Fig. I, II, III, V, YI en VII ±600 maal)

Fig. I en II (verdringen van epitheliumcellen door
leucocythen.)

A: epitheliumzoom.

A\': epitheliumcellen, die van hun plaats ver-
drongen zijn.

B: defect in den epitheliumzoom.

F : leucocythen deels onder het epithelium
gelegen (Fig 1), deels door het defect
naar buiten getreden en in het lumen^^
gelegen (Fig II).

E: oedeemholten.

(jr: stromacellen.

Fig. III: (Oedeem van epithelium en stroma).

A : Epitheliumzoom, waarvan de kernen bijna
■geheel door de oedeemholten op zij ge-
drongen zijn.

E: oedeemholten.

F: leucocythen.

Gr: stromacellen.

Fig. IV: (Alcoholpraeparaat) (V ergrooting ± lOÖ
maal.)

A: Epitheliumzoom, intact gebleven, niet
tegenstaande de sterke retractie van het
stroma.

G: capillaria.

E: oedeemholten.

A-

Fi(f.2.

, - . ^^ ■c\' •■•Iii

.•V

%

\'rm--)

r

m. m-k

a

. y