SERUM-THERAPIE

tegen

DIPHTHERIE.

4li

■

"if- >

Î •»,

V

T

- * \'

" VTJ; *

^ « -

«

■ .-VW? ...

M

■ —

-V.

^ fv\' - • Sl-.., ;

. \'
>■ a

t.- .

SERUM-THERAPI

TEGEN

DIPHTHERIE.

A

Typ. J. VAN Boekhoven, Utrecht.

SERUM-THERAPI

TEGEN

DIPHTHERI

PROEFSCHRiF

TER VERICnlJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUND

AAN DE fliJKS-yNIVERSITEIT TE yXRECHT ,
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOn-lIAGNIFICUS

D^ C. A. PEKELHARING,

Iloogleeraar In de Faculteit der Geneestttnde

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

TEGEN DE BEDENKINGEN\'VAN

DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE

TE VERDEDIGEN

op Donderdag 17 December 1896, des namiddags te 3 uren,

FRANS PIETER ANNE MUIJSKEN,

Arts te Baarn,
GEBOREN TE AMSTERDAM.

Utrecht ,
J. VAN BOEKHOVEN,
1896.

■ . ft

\'MJJ-fl^p-

\'n.

3Î

1 i- ..V .L • J.i.0.

, f i . . . ............ X t-.. .

•J««

Ma -lujiaza 8Z3.D.ïoy

> ■

V

V è- -, , \' ■

JkAK MIJNE Moeder.

■-if\' \'•<1» ■

\' ......;

JÉ k. ■

\'H

Jéa^-i- ■

■ V

V ■ \' w

\'saN^v

VOORWOORD.

Het zij mij vergund, U Hooggeleerde Spronck, liooggcachtc
Promotor, mijn oprechten dank te betuigen voor den steun en den
raad, mij bij de samenstelling van dit proefschrift zoo ruimschoots
geboden. De groote bereidwilligheid mij steeds betoond, zoo dikwijls ik
Uwe voorlichting inriep, zal ik steeds op hoogen prijs blijven stellen.

Gaarne neem ik tevens deze gelegenheid te baat, om U, Professoren
en Lectoren der Medische en Philosophische Faculteit mijn dank te
brengen voor het onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen.

De gedachte aan den tijd, dien ik als assistent in het Ziekenhuis.
doorbracht, zal bij mij steeds de aangenaamste herinneringen opwekken,
hl het bijzonder ben ik U, Dr. Lamping , dankbaar voor de gelegenheid
mij gegeven voor het opdoen eener ruime praktische ervaring en voor
het door U in mij gestelde vertrouwen, waarvan ik zoo dikwijls de
bewijzen mocht ondervinden. Ook U, Doktoren Wijnhoff en van der
Meulen dank ik voor hetgeen ik van U mocht leeren en voor de
vriendschap mij gedurende dien tijd beivezen.

Vrienden en kennissen, ook voor Uwe verdere vriendschap houd
ik mij aanbevolen.

1

m

¥ - TJïGC "-/^HoOi-

I-

■.rAiV-

?

iv

\\

iSï-

m-v-::

- ■ , • ■ •

SERUM-THERAPI

TEGEN

DIPHTHERI

IN HET STEDELIJK ZIEKENHUIS

TE UTRECHT

van 1 Mei \'95 tot ultimo October 1896.

KLINISCH-BACTERIOLOGISCHE ONDERZOEKINGEN

OVER

cliplitherie- en pseudodiphtlierie-bacillen.

—>*S(Z)0(Z)SK—

■m:

V,^. • i

■ ■ ■ : : " ... ..... ■ . .

• "»v T

m

- i V..\' .

INLEIÜING.

Gelijktijdig met het openen der barakken voor besmettelijke ziekten
bij het Sted. Ziekenhuis te Utrecht, stelden Prof. Spronck en Dr. Wirtz
antidiphtherisch serum ter beschikking. Daar mij, als assistent-geneesheer
aan het Sted. Ziekenhuis, ook de behandeling der besmettelijke ziekten
werd opgedragen, was mij eene zeer gunstige gelegenheid geboden hier
de serum-behandeling toe te passen.

In Hoofdstuk I wensch ik de resultaten van de therapeutische aan-
wending van het serum bij diphtherie mede te deelen en kortelings daaraan
eenige beschouwingen vast te knoopen.

Toen ik eenmaal het plan opgevat had, mijne waarnemingen te
publiceeren, wilde ik daarmede eenige bacteriologische onderzoekingen
verbinden. In Hoofdstuk II zal ik eenige proeven vermelden, verricht ter
onderscheiding van pseudo diphtherie-bacillen en weinig virulente echte
diphtherie-bacillen. Ik paste daarbij eene methode toe, door Prof. Spronck
aanbevolen en door dezen medegedeeld in de Semaine Médicale. \')

In Hoofdstuk III zullen eenige proeven medegedeeld worden over den
invloed van de toediening van antidiphtherisch serum op de in den pharynx
aanwezige diphtherie-bacillen, benevens nog eenige kleinere bacteriologische
waarnemingen.

\') C. H. II. Spronck. Le diagnostic bactériologique de la diphtérie contrôlé
par le sérum antidiphtérique. Semaine Médicale 1896. N. 40.

- ■ -4.

* \'

■ t..■ VOV : \' . ■ . . :: ■ \'c\'

T\'T; ■ ■

^ . ^ ^ ^ --------- ,, ^ ^

» ....... " , • * » \'■ •

■ , • . ■■ , r. ■

? i I

, ■■............N • -

i

■ ....

-

HOOFDSTUK L

Nadat in de eerste maanden van het jaar 1895 reeds eenige patiëntjes
lijdende aan diphtherie in het Ziekenhuis behandeld waren met serum van
verschillende herkomst, werden i Mei de nieuw gebouwde barakken
geopend en gelijktijdig waren ook Prof. Spronck en Dr. Wirtz gereed met
de bereiding van antidiphtherisch serum, dat van dien tijd af steeds in
ruime hoeveelheid tor beschikking werd gesteld. Ik koos daarom i j\\Iei 1895
als aanvang van mijne mededeelingcn, daar ik aldus zeker was, dat de
wijze van toediening^ van het serum en alle verdere omstandigheden voor
al de behandelde gevallen gelijk waren.

Daar ik slechts een paar maal gedurende korten tijd verhinderd was
de behandeling voort te zetten, ben ik zeker, dat indicaties tot ingrijpen
enz. steeds ongeveer gelijk waren. Om het overzicht gemakkelijk te
maken, bracht ik alle behandelde gevallen samen in een tabel, als bijlage
aan dit proefschrift toegevoegd.

Er werden van i Mei 1895 tot uit. October 1896, dus in den tijd
van 1 Vï ja^r, 133 patiënten lijdende aan diphtherie met serum behandeld.
Ik verdeelde de ziektegevallen volgens het voorbeeld van EscnERicii \') e. a.
naar het klinische beeld in lichte, middelmatige en zware. ïot de lichte"
rekende ik die, waarbij behalve temperatuursverhooging, slechts locale
veranderingen in den pharynx of geringe larynxsymptomen bestonden,
echter geen albuminurie of sterkere stenose-verschijnselcn aanwezig waren.

Tii. EsciiERtCH. Aetiologie und Pathogenese der Epidemischen Diphtherie, 1894.

Als zware gevallen beschouwde ik die, waarbij of sterke stenose-verschijn-
selen, of groote uitbreiding der membranen, of sterke albuminurie, al of
niet gepaard met hooge temperatuur, voorkwamen. De gevallen, die
tusschen beide groepen instonden, werden als middelmatige gequali-
ficeerd.

Zooals uit bovenstaande tabel blijkt, behoorde dus de helft der be-
handelde gevallen tot de zware en stierven hiervan 13 (.19.4 pCt); van
de 26 middelmatige gevallen (19.5 pCt. van het geheele aantal) stierf
slechts I (3.9 pCt.); bij de 40 overigen (30.1 pCt.) behoorende tot de
lichte, kwamen geen sterfgevallen voor. Het patiëntje, dat, ofschoon ge-
rangschikt onder de middelmatige gevallen, overleden is (N°. 36 in de
tabel), scheen na een week hersteld. De membranen waren verdwenen;
alleen was nog een spoor albumen in de urine aanwezig. Op den dag
begon het kind te braken, klaagde over hevige pijnen in het abdomen,
zonder dat de oorzaak daarvan te vinden was, en stierf 11 dagen na de
injectie. Daar de ouders het kind daags voor den dood naar huis terug-
gehaald hadden, kon geen obductie verricht worden. Totaal werden dus
zooals gezegd is, 133 patiënten met serum behandeld, waarvan 14
(10.5 pCt.) zijn overleden. Rekent men echter de patiënten niet mede,
welke binnen 12 uur na de injectie zijn overleden, dan bedraagt het
sterftecijfer 12 ,(9.1 pCt.). De patiënten N°. 41 en 131 (zie tabel) waren
echter eveneens bij de opname reeds moribund, ofschoon zij eerst 23,
respect. 27 uur na de opname stierven; trekt men derhalve ook deze van
het aantal af, zoo bedraagt de sterfte 10 of slechts 7.7 pCt.

Volgens het geslacht en den leeftijd waren de behandelde patiënten
verdeeld als volgt:

Tot het mannelijk geslacht behoorden 60, waarvan 4 overleden zijn
(6.7 pCt.}, tot het vrouwelijk 73, waarvan 10 overleden zijn (13.7 pCt.)

Ofschoon bij rangschikking naar den leeftijd, de verschillende cijfers
eigenlijk te klein zijn, om daaruit bepaalde conclusies in procenten uitge-
drukt te mogen trekken, zoo beproefde ik voor een overzicht toch de
sterfte ook in pCt. uit te drukken. Wanneer wij dan ook zien, dat na
het hoogste sterftecijfer n.1. dat der patiëntjes onder i jaar, onmiddellijk
volgt dat van kinderen tusschen 4—5 jaar, zoo moet dit wel aan een toe-
val te wijten zijn, daar het niet wel aan te nemen is, dat juist op dezen
leeftijd de ziekte zulk een slechter verloop zoude hebben.

Maar het zou ook mogelijk zijn, dat op dien leeftijd op de klachten
der kinderen minder acht werd geslagen of ook, dat deze klachten uit-
bleven en aldus de kinderen eerst onder behandeling kwamen, nadat het
ziekte-proces zich reeds sterk uitgebreid heeft.

Vergelijkt men toch onze statistiek met die van het Gesundheitsamt
to Berlijn, zoo ziet men ook hier een stijging.

Daar door alle waarnemingen gebleken is, dat groote waarde hieraan
gehecht moet worden, dat de serumbehandeling zoo vroeg mogelijk be-
gonnen wordt, wil ik trachten ook onze gevallen te rangschikken naar
den dag, waarop de serumtherapie aanving.

Het geldt hierbij natuurlijk slechts waarschijnlijkheidsopgaven, daar

het zelfs bij nauwkeurig opnemen van de anamnese slechts zeer zelden
mogelijk is, den dag van het begin der ziekte met zekerheid te
bepalen.

In vele gevallen was het dan ook niet meer dan gissen, daar kinderen
dagen lang met membranen in den pharynx kunnen rondloopen, voordat
ziekte-symptomen bespeurd worden.

Wij komen dan tot de volgende cijfers:

Al is, zooals boven reeds gezegd is, de grondslag dezer getallen niet
zeker genoeg, om bepaalde conclusies \' te wettigen, zoo ziet men toch,
dat de sterfte procentsgewijze uitgedrukt toeneemt, naarmate de patiënten
later onder behandeling kwamen. Nu zal wel bij iedere rationeele be-
handelingsmethode de sterfte geringer zijn, naarmate deze behandeling
vroeger begonnen is, maar men zal niet licht een zóó treffend verschil
opmerken, als hier het geval is.

Dat de kans op herstel toeneemt, naarmate de injectie vroeger ge-
schiedt, blijkt mijns inziens ook hieruit, dat de patiënten, die onder be-
handeling kwamen, nadat tehuis reeds een sterftegeval aan diphtherie
voorgekomen, of een huisgenoot eenige dagen eerder in de barak opge-
nomen was, bijna allen herstelden. Want men kan toch gerust aannemen,
dat die patiënten eerder in behandeling kwamen, dan onder gewone

7

omstandigheden, daar nu door het voorafgaande sterfte- of ziektegeval
de omgeving, met meer nauwkeurigheid op de overige huisgenooten
lette.

Zoo werden 23 patiënten opgenomen, waarvan reeds een huisgenoot
in de barak aanwezig was; van deze 23 is slechts i (4.3 pCt.) overleden.
Dit was een meisje, (N°. 44), dat bij de opname van haar zusje wel
reeds ziek was, maar eerst 6 dagen later ter behandeling gebracht
werd.

Merkwaardig is ook, dat de ziekte bij geen van deze patiënten den
graad bereikte van het i®\'® ziektegeval, dat zich in hetzelfde huisgezin
voordeed.

Een der meest treffende voorbeelden hiervan levert het huisgezin B.,
waarvan 2 kinderen te huis aan diphtherie stierven. Een 3de wordt den-
zelfden dag met sterke stenosis laryngis in het Ziekenhuis gebracht; na
onmiddellijk tracheotomia te hebben ondergaan, herstelt dit kind. Den
dag daarna worden de 4 overige kinderen wegens diphtherie opgenomen
en bij allen hevige larynxsymptomen voorkomen.

Bij eene beoordeeling van den invloed der seruminjectie doet zich de
moeiëlijkheid voor, dat men na de toediening van het middel geen bij-
zondere verschijnselen ziet volgen, maar dat slechts het verloop der ziekte
gewijzigd wordt en wel in gunstige richting.

Reeds bestaande, dreigende toestanden namelijk, verdwijnen sneller
dan gewoonlijk en nieuwe, ernstige symptomen, die vóór de serum-
therapie de ziekte ongunstig deden afloopen, blijven vaker uit. Laat ons
eenige voorbeelden hiervan aanhalen. Opmerkelijk is het, dat bij geen
van de door ons behandelde patiënten, larynx-symptomen zich openhaarden,
waar die vóór het begin der behandeling nog niet aamoezig xvaren. Boven-
dien werd minstens in 13 van onze 133 gevallen tracheotomie voor-
komen, die bij vroegere behandelingsmethoden wel onvermijdelijk zou
geweest zijn.

Daar de plaatselijke aandoening van pharynx., tonsillen, uvula enz.
met gemak objectief kan worden beoordeeld, is haar verloop een geschikte
maatstaf, om de werkzaamheid van een tegen diphtherie gebruikt genees-
middel te toetsen. Graan wij daarom thans na, hoeveel dagen na de injectie
van het serum in onze- gevallen de pseudo-membranen geheel uit den
pharynx verdwenen waren.

Indien men van onze 133 gevallen, die aftrekt, waar óf geen Pseudo-
membranen in den pharynx voorkwamen, óf de patiënten overleden zijn,
voordat de membranen afgestooten waren, zoo houdt men 98 gevallen
over, waarbij wij het verdwijnen der pseudo-membranen nauwkeurig konden
nagaan. Slechts bij 16 (16.3 pCt.) waren de membranen binnen 48 uur
verdwenen. Bij het grootste gedeelte der patiënten nl. in 75 gevallen
(76.5 pCt.) was de pharynx vrij van membranen, op den tot den s^en
dag na de injectie. Bij 39 (39.8 pCt.) was dat reeds het geval na

3 dagen.

In 7 gevallen (7.2 pCt.) waren de membranen eerst verdwenen na
6—8 dagen, bij i patiënt zelfs eerst na 10 dagen.

Worden dus de diphtherische plaques betrekkelijk spoedig geheel af-
gestooten, reeds vóór dien tijd zien wij een verschijnsel, dat ook zeker
aan de serum-behandeling moet toegeschreven worden. De vorming van
nieuwe pseudo-membranen komt namelijk meestal reeds binnen 24 uur geheel
tot staan. Bij vroegere behandelingsmethoden kwam dit ook wel voor, maar
nooit zoo algemeen en zoo zeker. Beschouwen \'wij onze ziektegeschiede-
nissen, zoo blijkt, dat bijna zonder uitzondering vermeld is, dat de pseudo-
membranen kleiner werden; slechts in een enkel geval breidden zij zich
ietwat uit.

Gaan wij thans de andere symptomen na, zoo vinden wij, dat eene
meer of minder sterke secretie uit de neus in 66 gevallen (49.6 pCt.)

vermeld wordt. Bij 5 patiënten bestond bepaaldelijk rhinitis crouposa; van
deze laatsten is i overleden.

Slechts in één geval wordt vermeld, dat de submaxillaire lymphklieren
niet gezwollen waren; in 3 gevallen verzuimde men die klieren te onder-
zoeken. Maar in alle overige gevallen waren deze klieren te palpeeren;
soms was de zwelling zoo sterk, dat zij reeds bij inspectie te zien waren.

Abscesvorming van de lymphklieren kwam bij onze gevallen niet voor.

Groote moeiëlijkheid bestaat er, om den invloed der seruminjectie op
het verloop der temperatuur te beoordeelen, daar bij geen ziekte de tem-
peratuur zóó wisselend is als bij de diphtherie. Want behalve dat sommige,
zelfs zware gevallen geheel zonder verhooging der temperatuur kunnen
verloopen, neemt men in andere, ook zonder behandeling, somtijds spon-
taan plotselinge daling der temperatuur waar.

Toch meen ik uit onze tabellen te mogen besluiten, dat in vele ge-
vallen de daling der temperatuur door de injectie bespoedigd werd. Was
dan ook na 24 uur de temperatuur niet duidelijk gedaald, zoo was dit
meestal voor mij eene indicatie om eene injectie toe te dienen.

De temperatuur was echter niet de eenige maatstaf voor het herhalen
der injecties. Meermalen werd ook de injectie herhaald, wanneer óf de
algemeene toestand, óf de pharynx- óf de larynx-aandoening zeer ernstig
toescheen. Vandaar, dat men bij het beschouwen der tabellen in de kolom,
waarin de inspuitingen vermeld worden, groote verschillen opmerkt der
gebruikte hoeveelheden en der tijden tusschen de verschillende injecties
verloopen. Daar toch nooit eenig symptoom tot voorzichtigheid bij de
doseering aanspoorde, zoo deed dit mij meermalen er toe overhellen, de
injectie te herhalen, als slechts eenige twijfel bij mij opkwam omtrent de
werkzaamheid van het ingespoten quantum. Terwijl ik dan ook in den
aanvang steeds slechts 10 cM\' te gelijk injiceerde, spoot ik later bij de
i^te injectie steeds 20 cM\' onder de huid.

Meestal kon men volstaan met de inspuiting van 20 c]\\P; bij 3
patiënten stegen wij echter zelfs tot 60 cM\'"*, welke hoeveelheid bij patiënt
N°. 28 binnen 27 uur ingespoten werd en met goed succes, zonder dat
eenige schadelijke werking daarvan te constateeren was. Van de gebruikte
hoeveelheden serum geeft de volgende tabel een overzicht.

10

Hoeveelheid ingespoten serum.

Er werd dus in 85 gevallen niet meer dan 20 c]\\P. serum toegediend;
daarvan overleden 2 (2.4 pCt.). Tn 48 gevallen werd meer dan 20 cM\'.
ingespoten, waarvan 12 (25 pCt) overleden. Daaruit moet men echter niet
afleiden, dat de grootere dosis ongunstiger zou gewerkt hebben. Het waren
toch juist de gevallen met complicaties en dreigenden ongunstigen afloop,
welke tot deze rubriek behooren en waar men trachtte door herhaling der
inspuiting het proces nog ten goede te keeren. Totaal werd dus gebruikt
3460 cM-\\ serum of gemiddeld 26 cM\\ bij eiken patiënt.

Eene moeiëlijke vraag is nog steeds die, naar den invloed van de
serum-injectie op de nieren. Terwijl do een toch aangeeft, dat bij deze
behandelingswijze de albuminurie veel frequenter wordt en het eiwit-
gehalte na de injectie stijgt, heeft volgens anderen de inspuiting juist een\'
zeer gunstigen invloed op het albumen-gehalte der urine.

11

Slechts in 5 gevallen vond ik albumen in de urine na de injectie,
waar dat vóór dien tijd niet aanwezig was en dan nog slechts in geringe
hoeveelheid. De volgende tabel geeft een overzicht van de albuminurie
bij onze patienten.

In 40 gevallen (30. i pCt.) werd dus albumen in de urine gevonden,
waarvan in 3 gevallen alleen vóór de injectie én niet daarna, in 5 gevallen
(3.8 pCt.) alleen na de injectie, terwijl vóór dien tijd de urine nog vrij
van eiwit was. Do urine was meestal binnen weinige dagen weder vrij van
albumen. Slechts in enkele gevallen bleef de albuminurie langer bestaan:
in geval N°. 2 duurde zij g dagen, in geval N°. 45 zelfs 17 dagen, maar
de quantiteit albumen was betrekkelijk klein (in den beginne 3 pro mille)
en nam in het verder verloop der ziekte steeds af. In geval N°. 75 klom
de hoeveelheid 2 dagen na de injectie tot 15 pro mille; zij nam verder
geregeld af, om echter eerst 11 dagen na do injectie geheel te ver-
dwijnen. In geval N°. 125 was er 22 dagen na de injectie nog steeds
een spoor albumen te constateeren. Als men nu in aanmerking neemt, dat
vóór de serumbehandeling in minstens even vele gevallen van diphtherie

I 2

albuminurie voorkwam — zoo geeft b. v. Baginsky aan in ruim 40 pCt. —
en dat bij de obducties van onze patiënten, welke bij het leven albumi-
nurie vertoond hadden, geen andere veranderingen aan de nieren waar-
genomen werden dan troebele zwelling, dan kunnen wij ook gerust beves-
tigen, dat het serum in onze gevallen niet den minst nadeeligen invloed
op de nieren uitgeoefend heeft.

Na aldus de meest gewichtige verschijnselen, welke bij de diphthei*ie
waargenomen worden en den invloed door de serum therapie daarop uit-
geoefend , beschouwd te hebben, komen wij thans tot de bacteriologische
controle van de gestelde diagnose. Om niet in herhalingen te vervallen
zal ik daarbij tevens een overzicht geven van de localisatie en uitgebreid-
heid van he\'t fibrineuse ontstekingsproces der slijmvliezen.

In de meeste gevallen gaf het bacteriologisch onderzoek dadelijk
zekerheid, dat de aandoening een echt diphtherische was. Moeilijkheden
leverden slechts die gevallen op, waarbij, hoewel Pseudomembranen in den
pharynx waargenomen werden, geen diphtheriebacillen gevonden werden.
Mij komt het voor, dat men voorloopig nog geen recht heeft, hier de
klinische diagnose diphtherie te verwerpen, zoodat ik dan ook niet ge-
aarzeld heb, om deze gevallen toch in onze statistiek op te nemen. Wij
zonderden echter wel de gevallen van scarlatina met angina crouposa uit,
indien daar geen bacillen gevonden werden. Hier hebben wij toch ook
klinisch met eene andere ziekte te doen, en zou men alleen gedwongen
zijn de complicatie met diphtherie aan te nemen, indien dit op andere
wijze, dan enkel uit het klinische beeld, kon aangetoond worden.

13

Er kwam dus, gelijk uit bovenstaande tabel blijkt, in 47 van onze
gevallen enkel pharyngitis voor, waarvan 3 zijn overleden (6.4 pCt.). Enkel
laryngitis bestond in 24 gevallen, waarvan 3 overleden (12.5 pCt.). Pharynx
en larynx te zamen waren in 62 gevallen aangedaan, waarvan 8 (12.9 pCt.)
zijn overleden.

De sterfte klimt dus met de verdere uitbreiding van het ziekteproces.
Toch is een sterfte van 12.9 pCt. in gevallen, waarbij het ziekteproces
zich reeds van den pharynx op den larynx heeft uitgebreid, een zeer laag
cijfer, en moet dit zeker aan de serumtherapie toegeschreven worden,
daar spontane genezing zeer zelden is, als het ziekteproces zich reeds
zoover heeft uitgestrekt.

Een bacteriologisch onderzoek werd in 116 gevallen (87.2 pCt.) ver-
richt, waarbij in 113 gevallen (dat is 97.4 pCt.) diphtheriebacillen zijn
gevonden. Hieronder behooren onze 14 letaal verloopen gevallen. In
slechts 3 gevallen (2.6 pCt.) werden geen diphtheriebacillen, maar alleen
coccen gevonden. Deze drie herstelden. In 82 gevallen werden behalve
diphtheriebacillen ook nog Streptococcen of staphylococcen aangetroffen,
dat is dus in 70.7 pCt. van de onderzochte gevallen; in 31 (26.7 pCt. van
de onderzochte gevallen) werden alleen diphtheriebacillen geconstateerd.

" De gevallen, waarbij enkel laryngitis voorkwam (24), werden zonder
uitzondering bacteriologisch onderzocht en in alle diphtheriebacillen ge-
vonden , in 21 bovendien strepto- of staphylococcen.

Van de gevallen, waar pseudo-membranen alleen in den pharynx
voorkwamen, zonder larynxverschijnselen, werd 8 maal geen bacterio-
logisch onderzoek verricht; slechts in 3 van de 39 onderzochte gevallen,
werden geen diphtheriebacillen gevonden. Waar behalve de pharynx ook
de larynx was aangedaan, werd 9 maal geen onderzoek verricht; in alle
onderzochte gevallen (53 in aantal) werden echter diphtheriebacillen ge-
vonden, ook hier meestal met coccen geassocieerd.

Dit onderzoek bevestigt dus de conclusie, waartoe ook Prof. Spronck
voor eenigen tijd kwam dat zoowel de primaire als de secimdaire croup
bijna steeds een echt diphtherische is.

Dat wij zulke treffende resultaten verkregen, moet wel toegeschreven
worden aan de gunstige omstandigheden, waaronder het onderzoek kon
plaats hebben. Door de nabijheid van het Pathologisch laboratorium kon
de uitzaaiing op Löffler\'s serum steeds onmiddellijk plaats hebben, nadat
membranen of slijm uit den phiirynx genomen waren, zoodat van uit-

1) C. H. H. Spronck. Over de aetiologie van Croup hier te lande. Ned.
Tijdschrift voor Geneeskunde 1896. II N". 10.

14

drogen, in aanraking komen met antiseptica enz. geen sprake was. Boven-
dien kon steeds, indien het i^te onderzoek negatief uitviel, onmiddellijk
opnieuw uitgezaaid worden.

Zooals wij zagen, blijkt uit onze cijfers, dat van de 39 gevallen, waarbij
alleen de pharynx was aangedaan, in 36 (92.3 pCt.) diphtheriebacillen
werden gevonden, in 3 echter niet. In de gevallen N°. 58 en 68 werd
echter het onderzoek niet herhaald, wel in N°. 104, waar het onderzoek
5 maal werd verricht en telkens slechts streptococcen en staphylococcen
voorkwamen. Daar in dit geval geen kwestie kan zijn van eene verwis-
seling met angina follicularis, wegens de groote uitbreiding der mem-
branen , moet dit geval opgevat worden als een diphtheroïd, dat wil zeggen
als een pharyngitis crouposa in casu door strepto- en staphylococcen
teweeggebracht.

Een bacteriologisch onderzoek blijkt dus vooral zeer wenschelijk bij
die patiënten, bij welken het ziekteproces alleen in den pharynx ge-
localiseerd is.

Het aantal der gevallen, waarbij wij diphtheriebacillen aantoonden is
bijzonder groot, (97.4 pCt.). Morel vond deze slechts in 66 van 86
gevallen (76.7 pCt.). Martin constateerde bij 105 gevallen enkel van
pharyngitis slechts 69 maal (65.7 pCt.) diphtheriebacillen; bij 54 gevallen
van secundaire croup werden deze 47 maal (87 pCt.) gevonden, bij 34 ge-
vallen van primaire croup slechts 21 maal (62 pCt). Dus in het geheel bij
193 gevallen slechts 137 maal (71 pCt).

Baginsky vond de bacillen van Löffler in 118 van 154 gevallen
(76.6 pCt.). Daarentegen komen onze onderzoekingen overeen met die
van Heubner, ") die in 191 van 193 gevallen (99 pCt.) de bacillen vond.
Aan onderzoekingen, zooals die te New-York op groote schaal geschieden,
zal niemand eenige waarde hechten, daar de vele negatieve resultaten hier
wel te verklaren zijn, door de wijze waarop het onderzoek geschiedt.

Daar in diphtherie-gevalfen, waarbij ook de larynx aangedaan is,
het leven behalve door intoxicatie ook door stikking gevaar loopt, zoo is
hier eene therapie, waardoor alleen deze intoxicatie tegen wordt gegaan
niet altijd afdoende en moet ook actief tegen de dreigende stikking worden

1) Morel, Contribution à l\'étude de la diphtérie. Thèse de Paris 1891.

L. Martin, Examens cliniques et bactériologiques de 200 enfants, entrés au
pavillon de la diphtérie à l\'hôpital des enfants malades. Annales de l\'histitut Pasteur
1892. p. 335.

3) A. Baginsky. Die Serumtherapie der Diphtherie. Berlin 1895.

O. Heubner. Klinische Studiön über die Behandlung der Diphtherie mit dem
Behring\'schen Heilserum. Leipzig 1895.

15

opgetreden. Een der groote voordeelen der seruminjecties is evenwel
hierin gelegen, dat veel minder dan vroeger operatief behoeft ingegrepen
te worden. Wij hebben daarom steeds zoo lang mogelijk afgewacht, of
er na de inspuiting geen afname der larynxsymptomen volgde en eerst dan
de operatie verricht als het stikkingsgevaar te groot werd, om langer te
wachten. Aanvankelijk werd door ons uitsluitend de tracheotomia superior
verricht, maar toen uit het buitenland en uit andere steden hier te lande
berichten kwamen van de goede resultaten mot de intubatie verkregen,
werd deze methode ook in December 1895 in het Ziekenhuis alhier inge-
voerd. Wij kunnen niet anders dan met groote voldoening daarop terug-
zien, daar ook onze resultaten zóó uitstekend waren, dat ons inziens de
intubatie in de meeste gevallen de voorkeur boven de tracheotomie
verdient.

Zooals bekend, deed Bouchut in 1858 in Parijs reeds eene eerste
poging tot intubatie. De methode werd echter weder geheel verlaten,
totdat Dr. J. O\'Dwyer \') in 1880 haar weder te New-York beproefde. Voor
zoover ik kon nagaan, werd hier te lande in 1888 daarvan voor het eerst
melding gemaakt door Dr. Moll, en met de toepassing in December 1888
te Amsterdam begonnen. •\'\')

Daar wij gebruik maakten van de instrumenten, zooals O\'Dwykr deze
aangaf, kunnen wij niet oordeelen over de verbeteringen daarin door
Bayeuxgebracht, waarop o.a. in den aanvtmg van dit jaar door Snoeck
Henkemans"\') is gewezen.

Daar wij echter meermalen moeielijkheden bij het extraheeren van den
tubus ondervonden, schijnen deze verbeteringen ons belangrijke voordeelen
aan te bieden. Na de mededeeling der resultaten bij onze geopereerde
patiënten verkregen, zal ik nog met een enkel woord op de voor- en na-
doelen der intubatie terugkomen.

1) Dr. O\'Dwyer. Intubation of the Larynx. The New-York Medical Journal
1887.

2) Dr. C. H. Moll. Tubage van den Larynx, Weekblad van het Ned. Tijdschrift
voor Geneeskunde 1888.

Dr. CooMANS de Ruyter. Studlc over de intubatie van het strottenhoofd.
Dissertatie Amsterdam 1889.

Bulletins et Mémoires de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.
•\'■■) Dr. Snoeck. Henkemans. Intubatie en Serumtherapie bij Larynx-diphtlierie.
Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1896. N" i.

i6

Iii 35 gevallen (aó.-j pCt. van het totaal aantal) bleek dus niettegen-
staande de seruminjectie, of reeds onmiddellijk bij inkomst, voordat de
inspuiting had plaats gehad, eene operatie noodig; daarvan zijn 11 (31.4 pCt.)
overleden.

Er werd 21 maal intubatie verricht. In 2 gevallen daarvan moest deze
later door tracheotomie gevolgd worden; deze beide patiëntjes zijn overleden.
Bovendien is éen der patiënten, waarbij alleen intubatie geschiedde, over-
leden. Brengt men de beide eerstgenoemden ook als sterfgevallen bij de
intubatie in rekening, zoo krijgt men eene sterfte van 14,3 pCt. De
tracheotomien verliepen veel ongunstiger; behalve in de beide genoemde
gevallen werd 14 maal tracheotomie verricht, waarvan 8 (57.1 pCt.) met
doodelijken afloop.

Dat de resultaten met de intubatie verkregen, zoo gunstig zijn, moet
mijns inziens in hoofdzaak als een gevolg der serumtherapie worden be-
schouwd. Daar ik zelf geen ervaring op dat punt heb uit den tijd vóór
de serumbehandeling, zoo kan ik geen vergelijking maken. Alaar Baginsky
verklaart, dat terwijl vóór dien tijd in het Kinderziekenhuis te Berlijn, de
intubatie slechts in zeer enkele gevallen afdoende bleek te zijn, na dien
tijd de intubatie op éene lijn met de tracheotomie kwam te staan. Een
gevolg hiervan, dat eerst na dien tijd de voortschrijding van het ziekte-
proces zoo beperkt werd. Ik zou verder willen gaan en aan de intubatie-
verre de voorkeur geven boven de tracheotomie. Ik ben er dan ook meer

17

en meer toe gekomen, om de tracheotomie alleen als laatste redmiddel te
beproeven, maar overigens steeds de intubatie te verrichten.

Het hoofdbezwaar, dat tegen de intubatie aangevoerd wordt, bestaat
hierin, dat de patiëntjes steeds in stikkingsgevaar zouden verkeeren,
doordat opgehoeste peudo-membranen of slijm plotseling den tubus zouden
verstoppen. Wij ondervonden dit bezwaar nooit. De membranen passeerden
steeds het lumen of de tubus werd mede uitgehoest. Zoo b. v. in geval
N°. 107, waar de tubus 9 maal ingebracht moest worden; de stenosis
keerde echter telkens eerst zeer langzaam terug, zoodat er ruimschoots
tijd was om opnieuw de intubatie te verrichten. Toch zou dit natuurlijk
een groot bezwaar blijven, indien de patiënt zich op grooten afstand van
den medicus bevond, zooals in de plattelands praktijk.

Terwijl wij in den aanvang den raad, in de dissertatie van Coomans
de Ruyter gegeven, om steeds den draad weg te nemen, opvolgden, lieten
wij dezen later meermalen liggen en ondervonden daarvan nooit nadeel.
Alleen werd hij eenige malen stuk gebeten, zoodat de tubus met den
extractor verwijderd moest worden; meestal echter kon op den 3^611 of
dag de tubus door middel van den draad uit den larynx getrokken worden.

Een groot voordeel der intubatie ligt hierin, dat bij eenige oefening
deze operatie zooveel sneller kan geschieden dan de tracheotomie, bij
zwakke en zeer jonge kinderen van groot gewicht. Bovendien zijn allen
het eens, dat ook het vermijden van een uitwendige wond met de gevaren
daaraan verbonden, een groot voordeel der intubatie is. Toch geloof ik,
dat men steeds, indien men intubatie wil verrichten alles gereed moet
hebben voor tracheotomie, want een enkel maal gebeurt het, dat met het
inbrengen van den tubus een pseudomembraan los raakt en deze de trachea
verstopt, zoodat alleen door onmiddellijke tracheotomie de stikking kan
worden voorkomen.

Boven tracheotomie heeft de intubatie ook nog dit voordeel, dat
zoodra de tubus verwijderd is, de patiënt als volkomen hersteld beschouwd
kan worden. In onze gevallen werd de tubus definitief verwijderd:

na 12 uur in i geval.

„ 2 dagen in 3 gevallen,

I» 3 »I \'» 7 "

1» 4 >> »»6 ,,

„ 5 „ „I geval,

>) 6 ,, >) I ,»

Somtijds hadden wij de verwijdering reeds eerder beproefd, of was
de tubus vroeger uitgehoest, maar moest wegens opnieuw intredende
dyspnoë weder ingebracht worden. Terwijl volgens sommigen deze her-
nieuwde intubatie nooit binnen 3 uur noodig zou zijn, kunnen wij dit niet

volkomen toestemmen, daar in een paar gevallen reeds een half uur na
het uithoesten van den tubus, deze weder moest ingebracht worden.
Meestal echter duurde het verscheidene uren eer de stenose weder eene
intubatie noodig maakte.

Uit het voorgaande blijkt nogmaals duidelijk de groote aanwinst, welke
door de serumtherapie verkregen is. Plet aantal tegenstanders wordt dan
ook hoe langer hoe kleiner en de tegenstand grondt zich alleen nog maar
op de vrees voor de schadelijke nevenwerking van het serum. Wij zullen
daarom thans nagaan, in hoeverre deze in onze gevallen op te merken
was en waarin zij bestond.

De volgende tabel geeft een overzicht van het aantal gevallen, waarin
serum-exantheem is waargenomen, alsmede van den tijd, die tusschen de
injectie en het uitbreken van het exantheem verliep. In de derde kolom
is vermeld of het exantheem al of niet met koorts gepaard ging. Wat den
aard van deze exanthemen betreft, valt op te merken, dat nu eens een
plaatselijk erytheem in de onmiddellijke nabijheid van de plaats van
injectie, dan weer een meer uitgebreid, op Urticaria of scarlatina gelijkend
uitslag werd geconstateerd.

IQ

Er kwam dus bij onze 133 gevallen 26 maal (19,5 pCt.) een exantheem
voor, dat 14 maal (10,5 pCt.) gepaard ging met koorts. In de overige 12
gevallen (9 pCt) bestond geen verhooging der temperatuur. Dit exantheem
brak meestal eerst uit in de tweede week. Het verscheen nl. in 19 ge-
vallen (14,3 pCt.) op den S^ten tot den 14^1611 dag. In 5 gevallen (3,8 pCt.)
brak het uit in de week, in één geval zelfs reeds op den i^\'^n dag. In
2 gevallen daarentegen verscheen het eerst op den en ló"^^" dag.

Het exantheem was weder verdwenen:

1 dag na het uitbreken in 8 gevallen.

2 dagen „ „ „ „ 5 „

3 5J 1) r 15 5? 3 ?)

4 )) 11 n 5 i>

5 1» n 11 i> 11 3 11

9 11 11 11 >1 1) 2 ,,

Meestal bestond de uitslag dus niet langer dan 5 dagen.

De hoeveelheid ingespoten serum schijnt geen invloed op de frequentie
van exantheem uit te oefenen. Bij het beschouwen van de tabel houde
men in het oog, dat in de meeste gevallen 20 cM\' werd ingespoten.

In de gevallen, waarin exantheem voorkwam, was ingespoten:

10 c.M^ serum in 2 gevallen.
20 „ „ 10 „

30 „ „ „ 3
40 „ „ „ 8

?i 2 ,,

I geval

In toto werd derhalve bij deze patiënten 790 c.M"\' of gemiddeld ruim
30 c.M\'\' gebruikt.

Zooals wij zagen, bedroeg de gemiddelde hoeveelheid serum bij al
onze patiënten ingespoten 26 c.AP, zoodat dus beide gemiddelden niet
zooveel uiteenloopen, om op grond daarvan het exantheem aan de grootere
dosis toe te schrijven. Misschien heeft het geslacht eenigen invloed op
het ontstaan van het exantheem. Het kwam namelijk 9 maal (34.6 pCt.)
bij jongens en 17 maal bij meisjes (65,4 pCt.) voor, dus bij 15 pCt. van de
patiënten van het mannelijk, tegen 23.3 pCt, van die van het vrouwelijk
geslacht. De leeftijd schijnt geen invloed te hebben.

Gewrichts-aandoeningen na de injectie kwamen slechts 2 maal voor. In
geval loi waren 13 dagen na de i»\'® injectie beide knieën gezwollen
en zeer pijnlijk; de zwelling nam spoedig af en was evenals de pijnlijkheid
na II dagen geheel verdwenen. In geval N". 107 was 10 dagen na do

20

injectie de rechterhand sterk gezwollen en pijnlijk, wat echter na 5
dagen weder geheel verdwenen was. Eene andere complicatie, welke aan
het serum moet toegeschreven worden, vertoonde zich bij geval N\'\'. g8;
hier toch ontstond op den nden ^^g na de injectie een sterk oedeem der
oogleden, dat zich verder over het gelaat uitbreidde. Daarvan was echter
na 24 uur niets meer te ontdekken.

Als een gevolg der injectie, ofschoon niet op rekening van het serum
te stellen, moet nog vermeld worden, dat in geval N°. 70 een absces op
de plaats der inspuiting ontstond, dat na incisie genezen is.

Als een bewijs, dat de immuniteit na de injectie van korten duur is,
noem ik patient J. R. de W. (zie i , 67 en 76). Dit patiëntje werd
3 maal in de barak verpleegd wegens diphtherie, welke diagnose telkens
door het bacteriologisch onderzoek bevestigd werd. De eerste maal van
10 tot 17 Mei 1895 wegens laryngitis crouposa; na injectie van 30 c.M\'
serum volgde herstel. Vervolgens van 5 tot 18 Januari i8g6 wegens
Pseudomembranen op beide tonsillen. Het kind ontving toen 20 c.M^
serum.

Voor de 3"^® maal werd patiënt van 27 Jan. tot 17 Februari 1896 in
het Ziekenhuis verpleegd, en was toen lijdende aan pharyngitis en laryngitis
crouposa. Herstel volgde weder na toediening van 20 c.M\' serum.

Als complicaties vinden wij verder vermeld:

Bronchopneumonie in 25 gevallen.

Emphysema interstitiale pulmonum et subcutis „ i geval.

Tussis convulsiva „ 2 gevallen.

SyphiHs „ i geval.

Pleuritis exsudativa „ i „

Otitis media „ i „

Morbilli

Van groot belang is het ten slotte, de doodsoorzaken na te gaan van
de patiënten, welke na de serumbehandeling overleden zijn.

Drie maal kon geene obductie verricht worden, 2 maal wijl de patiënten
vóór het overlijden door de ouders naar huis teruggehaald werden en daar
stierven; eenmaal, omdat patiënt Israëliet was. In 2 van die gevallen
moet de dood toegeschreven worden aan algemeene bronchitis en broncho-
pneumonie, in het derde geval bleef mij de doodsoorzaak duister. In 4
gevallen waren de patiënten reeds moribund bij inkomst; in deze 4 gevallen
werd onmiddellijk tracheotomie verricht, maar er bestond reeds eene des-
cendeerende croup en bronchopneumonie, die, gelijk de obductie uitwees,
de oorzaak van den dood waren. ♦In 5 der overige gevallen werd eveneens

2 I

tracheotomie verricht, tweemaal nadat eenigen tijd vooraf intubatie geschied
was. Bij deze 5 gevallen werd bij de obductie geconstateerd:

asphyxie door verstopping van de trachea met membranen in i geval,
descendeerende croup en bronchitis capillaris in de 4 andere gevallen.

In de 2 overige gevallen werd geen tracheotomie verricht en bleek de
causa mortis in het eene geval te zijn asphyxie door verstopping van trachea
en bronchi, in het andere paralysis Cordis.

Doodsoorzaken in deze 14 gevallen waren derhalve:

Descendeerende croup en bronchopneumonie in 10 gevallen.

Bronchitis capillaris „ 2 „

Paralysis cordis „ i geval.

Niet bekend " „ i „

Daar bij 11 van onze overleden patiënten binnen 24 uur na de injectie,
bij 9 daarvan zelfs binnen 4 uur eene operatie noodig was, moeten wij
aannemen, dat in deze gevallen het ziekteproces reeds zoover voort-
geschreden was, dat de serum-behandeling te laat kwam. Ook patiënt
N°. 33 kwam, ofschoon hier geen operatie geschied is, te laat in behan-
deling. Er blijven dus slechts 2 patiënten over, waar de dood intrad,
niettegenstaande vroegtijdige seruminjectie. Patiënt N°. 36 scheen na 6
dagen geheel hersteld; eenige dagen later begon patiënt echter hevig te
braken en stierf te huis onder deze verschijnselen. De juiste doodsoorzaak
werd niet bekend. In geval N°. 80 moet een hartsverlamming als oorzaak
aangenomen worden, daar bij de obductie geen afwijkingen der organen
gevonden werden. Patiënt had eveneens veel gebraakt gedurende de laatste
dagen van het leven.

ïot besluit van dit kort overzicht mijner klinische waarnemingen zij
het mij vergund te verklaren, dat de serumtherapie tegen diphtherie ook
op mij een zeer gunstigen indruk heeft gemaakt en dat de voordeden van
die therapie ruimschoots opwegen tegen de nadoelen, die zij af en toe
sticht. Indien het serum spoedig wordt toegediend, zal men slechts bij
uitzondering nog een patiënt aan deze gevaarlijke ziekte verliezen.

Daar gebleken is, dat paarden-serum zijn schadelijke werking voor
andere diersoorten verliest, als men het gedurende eenigen tijd tot zekere
temperatuur verhit, mag men hopen, dat weldra een antidiphtherisch
serum verkrijgbaar zal zijn, dat volkomen straffeloos in groote hoeveelheid
subcutaan kan worden toegediend.

HOOFDSTUK 11.

Zooals in het vorig hoofdstuk is vermeld, werd het bacteriologisch
onderzoek in 115 der ziektegevallen, waarvan ik de klinische bijzonder-
heden mededeelde, in het pathologisch Instituut verricht. In den eersten
tijd geschiedde dat door de heeren Dr. van der Heyden, Dr. Baart de la
Faille en Dr. Borneman, gedurende het laatste half jaar door mij. Werd
in den eersten tijd slechts gezocht naar de typische bacillen van Löffler,
later lette ik bovendien op het voorkomen van den z. g. pseudo-diphtherie-
bacil. Vandaar dat mijne culturen van den pseudo-diphtheriebacil, waaraan
ik dit hoofdstuk wijden wil, afkomstig zijn van patiënten in de laatste
maanden in het ziekenhuis opgenomen.

Bij dat onderzoek werd te werk gegaan als volgt:

Met een pincet of watje werden pseudo-membranen of slijm uit den
pharynx genomen en uitgestreken op Löffler\'s serum. Zooals bekend,
bestaat dit voor 7, uit paardenserum en voor V, uit bouillon, welke i
glucose, I 7o pepton en 0.5 7o keukenzout bevat. Gelijk meermalen bleek,
zijn andere voedingsbodems geheel ongeschikt voor dit doel.

Nadat men het exsudaat door middel van een platina-naald op de
oppervlakte van schuin gesteld serum fijn verdeeld heeft, bezaait men met
die naald nog een serie van 2. of 3 andere buisjes. Na gedurende 24 uur
in de broedstoof gestaan te hebben bij eene temperatuur van ongeveer 37°,
ziet men meestal op het laatste dezer buisjes geïsoleerd staande colonies.
Vindt men colonies uit bacillen bestaande die overeenkomst hebben met
diphtheriebacillen, zoo rest nu nog de taak deze rein te kweeken, indien
men daarmede verder experiminenteeren wil. Daartoe brengen wij een der
colonies in een bui.sje met 5 a 10 c.M^ gesteriliseerden bouillon, en zaaien
vervolgens met een platinalis een weinig van deze suspensie op eenige
buisjes met serum uit. Blijken na 24 uur de verkregen colonies nog niet
geheel rein, zoo herhaald men deze bewerking, totdat uitsluitend colonies
van diphtheriebacillen op het serum worden aangetroffen. Van deze rein-
culturen kan men dan overenten in bouillon voor verdere proeven.

23

Bij de dierproeven voldeden wij aan de eischen, die ook Escherich \')
daaraan stelt, om steeds vergelijkbare resultaten te verkrijgen. Men moet
daartoe nl. op de volgende punten letten:

1°. De bouillon-cultuur mag niet ouder zijn dan i ä 2 dagen, daar de
pathogene werking van de culturen afneemt, naar mate ze ouder
worden. Door proeven is bovendien bewezen, dat in deze jonge cul-
tures nog weinig toxine is gevormd.

2°. De reactie van den bouillon moet zwak alkalisch zijn, daar de
virulentie der bacillen in zwak zuren of neutralen bouillon geringer is.

3°. Het gewicht der proefdieren mag niet te ver uiteenloopen, daar de
werking van gelijke hoeveelheden eener bouilloncultuur bij dieren van
verschillend gewicht niet gelijk is.

4°. De plaats van injectie dient dezelfde te zijn. De injectie kan ge-
schieden in de spieren, in het peritoneum of subcutaan; de laatste is
de meest gebruikelijke wijze van aanwending en werd door ons steeds
toegepast.

Laat ik thans in het kort mededeelen, welke eigenschappen de pseudo-
diphtheriebacil volgens de verschillende onderzoekers bezit en welke de
thans heerschende meeningen daaromtrent zijn.

Oorspronkelijk werd door hen, die zich met de studie der door Löffler
gevonden diphtheriebacillen bezig hielden, aangenomen, dat als een der
meest kenmerkende eigenschappen de constante virulentie beschouwd moest
worden. Löffler en Zarniko kwamen tot de conclusie, dat geringe
hoeveelheden eener bouilloncultuur van diphtheriebacillen bij cavia\'s onder
de huid gespoten, zonder uitzondering deze dieren doodden. Ook Roux
en Yersin waren aanvankelijk dezelfde meening toegedaan. Von Hofaiann ■•)
echter kwam tot het besluit, dat do virulentie in verschillende gevallen zeer
wisselend kan zijn en door vele omstandigheden gewijzigd kan worden.
Deze uitspraak bracht een geheelen omkeer in de opvattingen, die tot dien

1) Eschericii, Aetiologie und Pathogenese der Epidem. Diphtherie 1894, p. 155.

2) Lüffler,\'Centraiblatt für Bactériologie, Band II 1887, p. 105.

.•■•) Zarniko. Beitrag zur Kenntnis des Diphtheiiebiicillus. Inauguraldissertation,
Kiel 1889 und Centralblatt ftir Bacterid. Band VI 1889 N". 6 — 8.

Roux et Yersin. Contribution à l\'étude de la Diphtérie. Annales de
l\'Institut Pasteur 1888.

-\'■•) v. Hofmann—Wellenhof. Untersuchungen über den Klebs-Löffler\'schen Bacillus
der Diphtherie und seine pathogene Bedeutung. Nach einem in den 60 Versammlung
Deutscher Naturforscher und Àrzte in Wiesbaden am 20 Sept. 1887 gehaltenen Vortrag.
Wiener medic. Wochenschrift 1888. N". 3 und 4.

tijd gegolden hadden, Brieger, pranxel en anderen sloten zich hierbij
aan en ook Roux en Yersin wijzigden in 1890 hunne meening van 2 jaar
vroeger.

In een volgend hoofdstuk zullen wij nader terugkomen op het verschil
in virulentie der echte diphtheriebacillen gedurende het verloop der ziekte
en bij verschillende patiënten. Het bovenstaande wilde ik echter reeds hier
kortelings aanstippen, daar mij dit noodig scheen,. om een duidelijk inzicht
te krijgen in de verschillende meeningen, welke omtrent dit onderwerp
heerschen.

Thans wil ik de opvattingen vermelden voor zooverre deze een\' bacil
betreffen, eenigzins in vorm en cultuur van de typische door Löffler
beschreven bacillen afwijkende, en waarvan voor het eerst door Löffler
zelf melding wordt gemaakt. Hij gaf dien bacil den naam pseudo-
diphtheriebacil, daar deze wel vele eigenschappen der diphtheriebacillen
bezat, maar de virulentie geheel miste.

V. Hofmann—Wellenhof had dezen bacil reeds verscheidene malen
gevonden en gaf van zijn bevinding een meer uitvoerige beschrijving; om
verwarring te voorkomen wordt daarom gewoonlijk deze bacil met de
toevoeging v. Hofjiann—Löffler aangeduid.

Na de mededeelingen van von Hofmann werden soortgelijke bacillen
beschreven door Babes Orthiian Zarniko Escherich Beck
Goldscheider e. a. Over de frequentie van het voorkomen dezer bacillen
loopen de opgaven zeer uiteen. Terwijl toch b. v. von Hofmann deze bij 26
van 45 gezonde personen, en verder nog in 13 andere gevallen vond, en

Brieger und Fränkel. Untersuchungen über Bacteriengifte. Berl. klin. Wochen-
schrift 1890. N". II.

2) 1. c.

V. Babes. Ueber isoliert färbare Antheile von Bacterien. Zeitschrift für Hygiene,
Bd. V, 1889.

Orthman. Sitzungsberichte des Vereines für wissenschafdiche Heilkunde zu
Königsberg. Berl. klin. Wochenschrift 1889, N«. xo.

•\'-.) 1. c.

G) Escherich. Zur Aetiologie der Diphtherie. Centraiblatt \'für Bacteriologie,
Bd. VII, p. 8, 1890.

Escherich. Zur Frage des Pseudo-diphtheriebacillus und der diagnostischen
Bedeutung des Löffler\'schen Bacilkis. Berl. klin. Wochenschrift 1893. p. 492, 520
en 549.

Beck, Bacteriologische Untersuchungen über die Aetiologie der Diphtherie.
Zeitschrift für Hygiene. Band VIII 189c.

8) Goldscheider. Bacterioskopische Untersuchungen bei Angina tonsillaris und
Diphtherie. Zeitschrift für Klin, Medicin. Bd. XXI, 1893.

25

Beck onder 51 gevallen van diphtherie 16 maal, vond Abbott ze slechts
3 maal onder 53 gevallen, Escherich onder 70 gevallen in München
onderzocht, slechts 2 maal, en 11 maal onder 250 gevallen in Graz.

Deze onderzoekers zijn het echter allen hierover eens, dat de ge-
noemde bacillen behalve in vorm en door gemis van virulentie, zich daar-
door van de typische diphtheriebacillen onderscheiden, dat zij op agar een
veel sterkeren groei vertoonen. Daarenboven zijn de colonies op serum
ietwat witter, vochtiger en meer afgeplat dan die van de echte bacillen
van Löffler. Daarom houden zij beide bacillen voor verschillende soorten.
Anders is dit het geval met Roux en Yersin en eenige anderen. De
laatsten toch kwamen in i8go tot het resultaat, dat de pseudo-diphtherie-
bacil van von Hofmann—Löffler geen afzonderlijke soort was, maar een
verzwakte vorm van den echten diphtheriebacil.

Op pag. 40g van hun 3de Mémoire zeggen zij het volgende:
„II paraît naturel d\'admettre que, comme bien d\'autres virus, celui de
la diphtérie peut se trouver à divers états de virulence dans la nature,
qu\'il est susceptible d\'être atténué, et que les bacilles virulents et non
virulents sont des états divers d\'un même organisme.

Mais la présence d\'un bacille sans virulence, très semblable à celui de
la diphtérie par son aspect au microscope et l\'apparence de ses colonies, a
déjà été signalée par divers auteurs, non seulement dans les fausses membranes
diphtériques, mais aussi dans la bouche de personnes qui n\'avaient pas eu
la maladie. Ce bacille a été désigné sous le nom de pseudo-diphtérique;
il ne peut être distingué des bacilles non virulents, isolés des cas de
diphtérie bénigne et dont nous venons de parler longuement. Nous sommes
donc amenés à rechercher s\'il existe des relations entre le bacille diphtérique
vrai et le bacille pseudo-diphtérique."

Zij vonden de geringe morphologische verschillen niet belangrijk ge-
noeg, om daarom eene scheiding to maken, en grondden hunne conclusie
alleen op het verschil in virulentie in de volgende woorden op pag. 413:
,,Les différences morphologiques que Von a rélevées entre eux sont si
faibles, q^ielles ne prouvent rien. Ces organismes ne peuvent être distingués
que par leur action sur les animaux, mais la différence de virulence ne
comporte nullement la différence d\'origine. Au point de vue de la forme,
de l\'aspect des cultures, le bacille diphtérique et le bacille pseudo-diphtérique

1) Abbott. The relation of the Pseudo-Diphtheritic-Bacillus to the Diphtheritic
Bacillus. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital II, 1891, N". 15 and 17. Refer, in
Centralblatt für Bacter, 1892, Bd. XII, p. 305 en 797.

Roux et Yersin. Contribution à l\'étude de la Diphtérie, 3c Mémoire. Annales
de l\'Institut Pasteur 1890, p. 385

26

diffèrent moins entre eux que le charbon virulent et le charbon très
atténué, qui viennent cependant d\'une même souche."

Iets verder op pag. 414 gaan zij aldus voort:

„La nature nous présente tous les intermédiaires entre le bacille
diphtérique vrai et le pseudo-diphtérique; les relations qui existent entre
eux sont très probablement du même ordre que celles qui existent entre
la bactéridie virulente et la bactéridie très atténuée."

Om dit laatste te bewijzen, beproefden zij uitgaande van de echte
diphtheriebacillen de z. g. pseudo-diphtheriebacillen te kweeken. Zij ver-
kregen ook werkelijk door kweeking in bouillon bij 39°.5 tot 40°, terwijl
een luchtstroom over den bouillon streek een\' bacil, die de virulentie ver-
loren had; ook door uitdrogen der membranen gedurende eenige dagen
bij 45°, verloren de bacillen hunne virulentie.

Op pag. 41g trekken zij daaruit de volgende conclusie:

„II est donc possible, en partant d\'un bacille diphtérique virulent,
d\'obtenir artificiellement un bacille dépourvu de virulence, tout à fait semblable
aux bacilles atténués que l\'on retire des angines diphtériques bénignes ou
encore de la bouche de certaines personnes en bonne santé. Ce microbe
artificiellement préparé se confond avec le pseudo-diphtérique; comme lui,
il pousse plus abondamment et à une température plus basse, il rend le
bouillon plus rapidement alcalin, il croît très peu dans le vide."

Bij die opvatting hebben zich vervolgens Morel Martin FrEnkel
Ritter Abbott en anderen aangesloten. Kregen Roux en Yersin op
de beschreven wijze uitgaande van de echte diphtheriebacillen den kleineren,
afwijkenden vorm, ook vonden zij dezen bij 15 van 45 gezonde kinderen te
te Parijs en bij 26 van 59 onderzochte kinderen te Caen, waar in het
geheel geen diphtherie voorkwam.

Daar Roux en Yersin zoowel zulke culturen tot de pseudo-diphtherie
bacillen rekenen, welke volstrekt geen symptomen bij de injectie veroor-
zaken, als die, welke daarbij çen oedeem op de plaats der injectie te voor-
schijn roepen, is het mogelijk, dat de eene een pseudo-diphtheriebacil in
den zin van von Hofmann—Löffler is, de andere een verzwakte vorm

1) Ch. Morel. Contribution à l\'étude de Ia Diphtérie, Thèse de Paris 1891.
L. Martin. Examen clinique et bactériologique de 200 enfants, entrés an pavillon
de la diphtérie à l\'hôpital des Enfants-Malades. Annales de l\'Institut Pasteur, 1892 , p. 335.

C. Frankel, lieber das Vorkommen der Löffler\'schen Diphtheriebacillen. Berlin,
klin. Wochenschrift 1893, p. 252.

») Ritter. Die Aetiologie und die Behandlung der Diphtherie. Verhandlungen
der X Versammlung der Gesellschaft für Kinderheilkunde.
■\') Abbott. 1. c.

27

van den echten diphtheriebacil. pRäNKEL wijst ér op, dat verschillen van
virulentie bij alle bacteriën voorkomen, dat verder ook andere micro-
organismen b. v de Pneumococcus, Streptococcus pyogenes, Bacterium coli
op geheel normale slijmvliezen voorkomen, zoowel in virulenten als in
verzwakten toestand. Evenzoo kan dit volgens hem nu met den diphtherie-
bacil het geval zijn. Hij beschouwt derhalve de pseudo-diphtheriebacillen,
zelfs die op de normale conjunctiva bulbi gevonden, als een avirulenten vorm
van den echten diphtheriebacil. Martin vooral, gaf hierover een zeer uit-
voerig onderzoek en kwam er toe 3 verschillende vormen van diphtherie-
bacillen aan te nemen; Martin \') geeft daarvan de volgende beschrijving:

„II y a des bacilles longs, intriqués, enchevêtrés: ce sont les bacilles
types de la diphtérie, qui sont décrits par tous les auteurs.

Il existe aussi de petits bacilles courts disposés parallèlement les uns
aux autres. Ils paraissent plus gros que les bacilles ordinaires, à cause
de leur peu de longueur. Entre les bacilles longs et les bacilles courts il
existe une forme intermédiaire de bacilles de moyenne longueur, se disposant
parallèlement les uns aux autres.

Les colonies de ces trois formes ne se distinguent pas sur sérum;
cependant les bacilles courts donnent souvent des colonies plus blanches, plus
humides, qui continuent à croître, même en dehors de l\'étuve, et leur des-
cription rappelle singulièrement celle du pseudo-bacille donnée par Löffler. ...

.....Nous regardons les bacilles courts disposés parallèlement les

uns aux autres comme très bénins; les bacilles moyens comme peu toxiques;
les bacilles longs intriqués comme les plus toxiques."

Volgens Martin zou de korte bacil identisch zijn zoowel met den
pseudo-diphtheriebacil van von Hoffmann—Löffler als met den avirulenten
bacil van Roux en Yersin. Onder de 200 gevallen door Martin onderzocht
vond hij 6 maal de korte bacillen.

Wij zien dus uit het bovenstaande, dat Roux en Yersin en zij, die
met hen van dezelfde meening zijn, onder den naam pseudo-diphtherie-
bacil alle avirulente bacillen sarqenvatten, zoowel die, welke mori^hologisch
en biologisch geheel overeenkomen met de echte diphtheriebacillen, als ook
die, welke daarvan in vorm en door groei eenige, ofschoon geringe,
afwijkingen vertoonen. Aan deze laatste eigenschappen toch, hechten zij
weinig waarde. Von Hofmann en de andere genoemde auteurs vatten
alleen de laatste groep als pseudo-diphtheriebacillen op, en houden deze
voor een geheel afzonderlijke soort.

Juist omdat Roux en Yersin ook de kunstmatig verzwakte diphtherie-

1) Martin. 1. c.

28

bacillen als pseudo-diphtheriebacillen beschouwen, en bij hunne bewijs-
voering niet gelet hebben op de cultuurverschillen, zijn hunne argumenten
niet afdoende. Want dat deze verzwakte diphtheriebacillen weder tot meer
virulente kunnen teruggebracht worden, kan men natuurlijk gereedelijk
aannemen. Zoo ook, dat dan alle graden van virulentie aangetroffen kunnen
worden. Echter gelukte het ook hen niet den bacil van von Hofmann—
Löffler kunstmatig virulent te maken.

Tot besluit van dit overzicht wil ik nog de onderzoekingen van
Koplik\') bespreken. Deze toch vermeldt 2 ziektegevallen, waar de pseudo-
diphtheriebacil in de plaats der virulente bacillen van Löffler getreden
zou zijn. In het eerste geval werden in den aanvang en voor de maal
14 dagen later virulente bacillen gevonden; 8 dagen later werden bacillen
aangetroffen, die sterker groeiden op agar en volstrekt geen pathogene
eigenschappen vertoonden. In het geval, een zeer licht geval van
diphtherie, waren eveneens aanvankelijk diphtheriebacillen aanwezig, en
werd 2 weken later een niet virulente bacil gevonden, geheel overeen-
komende met dien in het eerste geval geconstateerd.

Deze beide gevallen zijn de eenige in de literatuur, waaruit men tot
een werkelijken overgang van beide soorten zou kunnen besluiten. Het
is echter natuurlijk mogelijk, dat reeds bij het i^te onderzoek de pseudo-
diphtheriebacillen wel aanwezig, maar niet opgemerkt waren.

Toen het mij gelukt was in eenige gevallen de „bacilles courts" van
Martin te vinden, stelde Prof. Spronck mij voor, langs een anderen weg
na te gaan of deze bacillen tot de echte diphtheriebacillen of tot eene
andere soort gerekend moesten worden. Om een antwoord op die vraag te
verkrijgen, zoude ik gebruik maken van antidiphtherisch serum. Behoorden
deze bacillen toch tot de echte diphtherie, zoo moest dat serum cavia\'s
immuniseeren; was dit niet het geval, zoo moest men aannemen, dat deze
bacillen tot eene andere soort behoorden, waartegen dus het serum geene
werking uitoefende.

Het is toch niet alleen\'uit een wetenschappelijk, maar ook uit een
praktisch oogpunt van groot belang te weten of wij in die gevallen, waar
men den korten bacil vindt, te doen hebben met een verzwakten echten
diphtheriebacil of met een, die tot eene andere soort behoort. Is toch
het eerste het geval, zoo is de mogelijkheid niet uitgesloten, dat de bacil
door passage of op andere wijze weder virulent wordt en derhalve een

1) Koplik. Acute lacunar Diphtheria of the Tonsills. New-York Medical Journal
March 1894.

Î) C. H. H. Spronck, Le diagnosdc bactériologique de la diphtérie contrôlé
par le sérum antidiphtérique. La Semaine médicale 1896, N". 40.

29

bron van infectie wordt. Daar bovendien sommige onderzoekers deze
avirulente bacillen bij zulk een groot aantal personen vonden, zouden dan
maatregelen om door isoleeren of op andere wijze de besmetting met
diphtherie tegen te gaan, natuurlijk niet uit te voeren zijn. Daarmede zou
dus tot zekere hoogte de mogelijkheid van het autochthone ontstaan der
diphtherie aannemelijk worden gemaakt.

Terwijl ik mij bezig hield met het bacteriologisch onderzoek der in
het Ziekenhuis opgenomen diphtherie-patienten, werd door mij in 5 ge-
vallen een bacil gevonden, die in alle opzichten met de beschrijving door
;Martin van zijn „bacille court" gegeven en met den pseudo-diphtheriebacil
van voN Hofmann—Löffler overeenkwam.

Bij alle 5 exemplaren kon ik de volgende, reeds genoemde eigenschappen,
waarin zij van de echte diphtheriebacillen afweken, constateeren:

I®. waren zij veel korter en schenen daarom dikker dan de typische bacillen
van Löffler ;

2°. waren zij in het microscopisch beeld parallel gerangschikt;

3°. waren de colonies op Löffler\'s serum witter, vochtiger en meer afgeplat
dan die der echte diphtheriebacillen;

4°. groeiden de colonies op serum ook nog eenigzins buiten de broedstoof;

5°. groeiden zij zeer sterk op agar, en vormden daarop, indien een streep-
cultuur aangelegd werd, een breed uitloopende, witte streep. Bij het
overzetten van den pas uit den pharynx geïsoleerden en daarbij op
Löffler\'s serum gekweekten pseudo-diphtheriebacil komt het vaak voor,
dat schoon groote hoeveelheden op dezen voedingsbodem zijn overge-
bracht, aanvankelijk geen of slechts zeer weinig groei is te bespeuren,
zoodat men zou vermoeden met echte diphtherie te doen te hebben.
Laat men de geënte agar-buisjes 48 uren bij 37° staan, dan constateert
men in vele gevallen enkele vrij groote colonies. Strijkt men deze
colonies opnieuw op denzelfden voedingsbodem uit, zoo krijgt men de
hier bedoelde dikke, grijswitte cultuurmassa, die zich ten eenenmale
onderscheidt van de cultuur van den diphtheriebacil. Een en ander is
blijkbaar een gevolg hiervan, dat het overdragen van de cultuur van
serum op agar in den aanvang moeielijk is en de bacil zich blijkbaar aan
den nieuwen bodem moet aanpassen.
6°. bleef de bouillon alkalisch en werd niet zuur, zooals bij de echte
diphtheriebacillen;

7". veroorzaakten zij bij cavia\'s onder de huid gespoten, niet den dood,
doch slechts zeer geringe ziekte-verschijnselen, met name een duidelijk
oedeem op de plaats van injectie, mits eene vrij aanzienlijke hoeveelheid
cultuur werd ingespoten.

Ik vond dezen bacil in de volgende 5 gevallen, welke ik met de cijfers

30

I—V zal aanduiden. In overeenstemming daarrriede zal ik bij het ver-
melden mijner proeven, deze bacillen noemen: bacil I, II enz.

Men vergelijke hierbij ook de hist, morbi in de tabel aan het einde
van dit proefschrift.

I. Adrianus C. P. oud 6 jaar. (hist, morbi iii). Opgenomen
26 Mei 1896. Hersteld ontslagen 6 Juni.

KUn. diagnose: Laryngitis crouposa.

Anamnese: Patiënt, wiens broertje 3 dagen vroeger in de barak
opgenomen werd, is \'s morgens benauwd geworden en onmiddellijk naar
het ziekenhuis gebracht.

26 Mei. Status praes: Temp. 37°.7 Tonsillen zijn gezwollen; er zijn
geen Pseudomembranen in den pharynx. Zeer geringe stenosis laryngis.
Urine bevat geen albumen.

Er wordt een weinig pharynx-slijm op Löffler\'s serum uitgestreken.

Bij onderzoek van een zeer groot aantal colonies vond ik behalve
strepto- en staphylococcen diphtheriebacillen en voorts kleine bacillen, die
de boven vermelde eigenschappen van den pseudo-diphtheriebacil bleken
te bezitten. Deze laatste bacillen waren sterk verontreinigd met andere
micro-organismen, zoodat eerst de generatie geheel rein was en in
bouillon kon overgeënt worden voor proefneming.

Patient herstelde spoedig, terwijl 10 cM-\'\' serum ingespoten was.

II. Hermin a E. M. oud 6 jaar. (hist, morbi N". 118). Opgenomen
3 Juni. Ontslagen 19 Juni 1896.

Klin. diagnose: Laryngitis crouposa.

Anamnese: Patiënt is van jongs af heesch geweest; vóór ruim een
jaar werd daarom laryngotomie verricht. Na dien tijd is er steeds een
geringe stridor laryngis blijven bestaan. Do laatste is sinds eenige dagen
zeer sterk geworden. De behandelende medicus heeft vóór een paar dagen
witte plekken op de tonsillen geconstateerd.

3 Juni. Status praes. Temp. 37°.5. Tonsillen zijn gezwollen, er
bestaan echter geen pseudomembramen. Sterke stenosis laryngis. Geen
albumen in de urine.

Een weinig slijm uit den pharynx wordt op 3 buisjes serum uit-
gestreken.

\'s Avonds neemt de stenosis zeer toe; temp. is 38°.:. Er wordt eene
injectie van 20 cM^ serum verricht.

4 Jtmi. Bij microscopisch onderzoek der colonies, die zich op het serum
ontwikkeld hebben, worden slechts strepto- en staphylococcen gevonden.

Opnieuw wordt pharynxslijm op 3 buisjes serum uitgestreken.

6 Juni. Bij onderzoek worden behalve strepto- en staphylococcen,
enkele colonies van korte bacillen gevonden; na overenting op agar, ver-

31

toonen deze den kenmerkenden sterken groei; de generatie was geheel
rein en werd in bouillon voor proefneming overgeënt.

Middelerwijl neemt patiënt in beterschap toe, de stenosis vermindert
zeer, verdwijnt echter niet geheel.

Nadat patiënt uit het Ziekenhuis ontslagen was, werd de stenosis
ongeveer 14 dagen later weder veel sterker en werd pat. in het Kinder-
ziekenhuis opgenomen, waar zij plotseling is overleden. De doodsoorzaak
is onbekend gebleven.

Nadat ik deze beide bacillen geheel rein gekweekt had, verrichte ik
experimenten, om uit te maken of de schadelijke werking der bouillon-
culturen van deze bacillen door antidiphtherisch serum opgeheven werd.

Ter vergelijking met echte diphtheriebacillen, maakte ik gebruik van
eene cultuur, afkomstig van het volgende lichte geval van laryngitis
crouposa.

Maria J. M. oud 8 jaar. (hist. morbi N°. 120). Opgenomen 10 Juni.
Hersteld ontslagen 21 Juni.

- Klin. diagnose. Laryngitis crouposa.

Anamnese. Patiënt is de oudste uit een huisgezin, waarvan reeds
2 kinderen wegens diphtherie in de barak verpleegd worden; zij is sinds
2 dagen zeer heesch en benauwd.

10 Jtini. Status praes: Temp. 38°.3. De Pharynx is rood, bevat echter
geen peudomembranen. Sterke heeschheid. Geringe stenosis laryngis. Geen
albumen in de urine.

Een weinig pharynxslijm wordt op 3 buisjes serum uitgestreken.

11 Juni. Nadat pat. eene injectie van serum heeft ontvangen, ver-
dwijnt de stenosis laryngis snel en neemt ook de heeschheid af.

Bij onderzoek der verkregen colonies, worden strepto- en staphylococcen
alsmede diphtheriebacillen gevonden; na overenten van de laatsten is de 4^®
generatie geheel rein.

Bij eenige voorloopige proeven, bleek mij o. a. duidelijk tot welke
verkeerde resultaten men komen kan, indien de culturen niet geheel rein
zijn; zoo kreeg ik b. v. bij eenige cavia\'s, waar ik meende zuivere culturen
van den bacil I en II ingespoten te hebben, abscesvorming en bleek mij
bij een nader onderzoek dat de gebruikte culturen, nog Streptococcen
bevatten. Dit was voor mij echter eene aansporing, om bij mijne verdere
proeven de uiterste nauwkeurigheid in acht te nemen. Ik ben dan ook
zeker, dat bij de proeven hierna te vermelden, aan alle eischen voldaan
is en de resultaten niet van fouten afhankelijk kunnen gesteld worden.

Na deze voorloopige proeven overgaande tot mijne eigenlijke experi-
menten, begon ik met de injectie van mengsels, bestaande uit een zekere
boeveelheid bouilloncultuur en antidiphtherisch serum, dat eene immunisee-

32

rende kracht, volgens de methode van Roux bepaald, van ongeveer
loo.ooo bezat.

Van dit serum bezigde ik eene zoo groote hoeveelheid, dat a priori
geen twijfel kon bestaan, dat de toegediende dosis voldoende was, om de
gelijke hoeveelheid van een echte, doch relatief zwak virulente diphtherie-
cultuur volkomen onschadelijk te maken.

Op 2 1 Juni \'s middags te 12 ure spoot ik bij 2 cavia\'s (N°. 6 en 8)
wegende 355 resp. 350 gram, een mengsel van 2 clVP. 100 x verdunde
serum (— 0.020 cM\'.) met 2 cM^ eener 24 uur oude bouilloncultuur resp.
van bacil I en bacil II, onder de huid. 2 andere cavia\'s (N°. 5 en 7) wegende
320 resp. 400 gram, ontvingen op denzelfden tijd een mengsel van 2 cM\\
van dezelfde culturen met 2 cM\'. gesteriliseerde physiol. keukenzoutoplossing.
Ter vergelijking spoot ik bovendien bij een cavia (N°. 9) wegende 365 gram,
I cM\'. van eene 24 uur oude bouilloncultuur van mijn bovenvermelden
diphtheriebacil onder de huid, bij een andere (N°. 10), wegende 345 gram,
een mengsel, bestaande uit i cM\\ van dezelfde cultuur en i cIVP. 100 x
verdund anti-diphtherisch serum (= 0.010 cM^.).

Terwijl nu den volgenden dag bij die 6 cavia\'s eene zwelling op de
plaats van injectie was te constateeren, bleek deze slechts uiterst gering
bij cavia 10, die ook overigens niet ziek was. De lichte plaatselijke
zwelling is bovendien ook weder zeer spoedig verdwenen, terwijl het dier
in gewicht toenam. Cavia N°. 9, die alleen de diphtheriecultuur ontving,
vertoonde daarentegen eene sterke zwelling en werd 23 \'s morgens

dood in het hok gevonden. Het serum had dus duidelijk de bouilloncultuur
onschadelijk gemaakt, schoon niet volkomen, daar nog een spoortje zwelling
was ontstaan.

De toegediende hoeveelheid serum was derhalve niet voldoende, om
I cM-"\'. bouilloncultuur van den gebezigden diphtheriebacil absoluut onwerk-
zaam te maken. De proef zoi\\ derhalve sprekender zijn geweest, indien ik
in plaats van o.oio, b.v. 0.015 cM\'. serum had toegediend.

Gaan wij thans na, hoe zich de met onze bacillen I en II behandelde
cavia\'s verhielden, zoo vinden wij bij alle 4 op 22 Juni eene sterkere
zwelling dan bij bovengenoemd controle-dier N°. 10. Bovendien zijn alle
4 een weinig ziek. Een dag later is de zwelling weder verdwenen en
nemen de dieren ook weder in gewicht toe. Na een week waren deze
cavia\'s nog aldoor geheel normaal en werd de waarneming gestaakt. (Zie
ook Bijlage I).

Wij kunnen derhalve uit deze proeven besluiten, dat het geen verschil
geeft of men bij de cultures van onze bacillen I en II 20 mgr. serum voegt

33

of niet; in beide gevallen toch, ontstond zwelling op de plaats van in-
spuiting. Hieruit volgt dus, dat deze bacillen in hunne werking niet ge-
stoord worden door de bijvoeging van anti-diphtherisch serum, dat buiten
twijfel zeer werkzaam was, en dus hoogstwaarschijnlijk geen verzwakte
diphtheriebacillen waren.

Ondertusschen was de volgende patiënt onder mijne behandeling ge-
komen, bij wien ik eveneens den „bacille court" vond.

III. Jan nig je B. oud 7 jaar. (bist. morbi N". iig). Opgenomen
7 Juni. Hersteld ontslagen 21 Juni.

Klin. diagn.\\ Pharyngitis crouposa.

Anavmese-. Pat. is 6 Juni ziek geworden met hevige pijn in de keel.

7 Juni. Statis praes.-. Temp. 39°.6. Op de rechter tonsil zijn uitgebreide
vuilgroene membranen, op de linker een paar kleine witte plekken. Foetor
ex ore. Geen stenosis laryngis. Geen albumen in de urine.

Pat. ontvangt eene injectie van 20 cAP. serum.

9 Juni. Membranen afgenomen, temp, onder 39°.

IG Juni. Temp. onder 38°. Membranen nog niet verdwenen.

17 Juni, ^Membranen geheel verdwenen.

Op 8 Juni werd een menbraam van de rechter tonsil uitgestreken op
3 buisjes serum, waarop zich uitsluitend kolonies van Strepto- en Staphy-
lococcen ontwikkelden. Daarom werd op 11 Juni nogmaals een membraan
op serum uitgestreken en werden in deze buisjes op 13 Juni behalve
Strepto- en Staphylococcen enkele colonies van korte bacillen gevonden.
Door herhaald overenten kweekte men dien bacil volkomen rein.

Op 12 Jïini werd nogmaals een membraan uit den pharynx op serum
uitgestreken. Thans ontwikkelden zich weder uitsluitend colonies van
Strepto- en Staphylococcen.

Uit deze herhaalde onderzoekingen bleek derhalve, dat men niet met
echte diphtherie te doen had, tenzij men den gevonden bacil als een
echten diphtheriebacil zou willen beschouwen. Sommige onderzoekers
zouden derhalve dit geval tot de diphtherie rekenen, anderen als een geval
van niet-diphtherische angina (diphtheroïd) beschouwen. Klinisch meende
ik dit geval tot de diphtherie te moeten rekenen; in het gezin waren
evenwel tot dusverre geen gevallen van diphtherie voorgekomen en later
hebben zich die ook niet voorgedaan.

Ik herhaalde thans mijne proeven met de korte bacillen in do genoemde
3 gevallen gevonden en verrichtte weder een contróle-proef met de diphtherie-
bacillen, bij de vorige proef gebezigd.

Ik wijzigde echter de proef zoo, dal ik thans geen mengsels van cultuur

3

34

en serum meer inspoot, maar ongeveer 5 a 6 uur vóór de injectie van de
cultuur, een zekere dosis serum preventief toediende.

Daar de preventieve werking van het serum ongeveer 25 maal zwakker
is, zouden wij dus, om eene werking te krijgen, welke gelijk stond met
die in onze vorige proeven, ongeveer 250 mgr. serum preventief moeten
inspuiten. Om nog meerdere zekerheid te hebben, dat werkelijk het vooraf
met serum behandelde dier immuun zou zijn, injiciëerden wij i cA\'P. serum,
dus een nog 4 maal grootere dosis.

Ik spoot dus op 23 Jimi \'s morgens ruim 10 uur bij 4 cavia\'s (N°. 11,
13, 15 en 17) wegende 610 resp. 560, 450 en 670 gram, i cAP. van ons
antidiphtherisch serum onder de huid en 7 uur later op dezelfde plaats
I cM^ van eene 30 uur oude bouilloncultuur respect, van de bacillen I,
II, III en van onzen diphtheriebacil.

4 cavia\'s (N°. 12, 14, ló en 18), welke niet te voren met serum behan-
deld waren en die respect, een gewicht van 700, 530, 455 en 710 gram
hadden, ontvingen eveneens elk i cM^. van deze 4 bouillonculturen.

Den volgende dag, 24 Juni, kon men het volgende constateeren:

Cavia N°. 18, tevens de zwaarste van de serie, die de diphtheriecultuur
ontving, vertoont zwelling op de plaats van injectie en is ziek. Daaren-
tegen is cavia N°. 17, vooraf tegen diphtherie geïmmuniseerd, en met
dezelfde hoeveelheid cultuur geïnfecteerd, volkomen normaal; het dier ver-
toont niet het minste spoor eener zwelling. Ook in de volgende dagen
blijven zwelling en ziekteverschijnselen volkomen uit. 25 Juni bedraagt
het gewicht 655 , 26 Juni 680 gram.

Daarentegen bestaat bij onze 6 andere cavia\'s, zoowel bij die, welke
vooraf serum ontvangen hadden, als bij de overigen eene duidelijke zwel-
ling op de plaats van injectie. En wel is de zwelling bij de 3 vooraf
geïmmuniseerde dieren sterker dan bij de 3 anderen. De dieren zijn echter
in tegenstelling met cavia 18, geheel gezond; hun gewicht is niet, of
slechts zeer weinig afgenomen.

25 Juni vindt men cavia 18 dood in het hok; het lijk weegt 660 gram.
Bij de cavia\'s No. 12 en 14, die vooraf geen serum ontvangen hadden, is
de zwelling bijna verdwenen. Bij N°. 16, evenmin met serum behandeld,
is deze zelfs niet meer te bespeuren. De 3 andere cavia\'s vertoonen
daarentegen nog steeds eene duidelijke zwelling.

26 Juni is ook bij de cavia\'s N°. 12 en 14 geen spoor van zwelling meer
te vinden; bovendien is thans ook bij cavia N°. 15 het oedeem verdwenen.

Bij de cavia\'s N°. 11 en 13 is eerst op den i^ten y«/^ het laatste spoor
der infiltratie verdwenen. De 7 in het leven gebleven dieren blijven verder
geheel gezond en nemen in gewicht toe.

35

Uit deze proeven blijkt dus nog- duidelijker dan uit de vorigen, dat
anti-diphtherisch serum de cavia\'s niet behoedt voor de plaatselijke werking
der „bacilles courts". Zelfs vertoonden de vooraf met serum ingespoten
dieren eene sterkere zwelling dan de normale dieren. Men moet dus aan-
nemen , dat de injectie van het serum enkel als een trauma gewerkt heeft,
waardoor de daarop volgende inspuiting een sterker effect had, dan bij het
normale dier, waar geen voorafgaande laesie van het onderhuidsch weefsel
had plaats gehad.

Een maand later ongeveer gelukte het mij wederom den z. g. pseudo-
diphtheriebacil uit het pharynxslijm van een mijner patiëntjes, in de barak
opgenomen, te isoleeren.

IV. August W. R., oud 27-2 jaar. (hist. morbi N°. 121). Opgenomen
15 Juli. Hersteld ontslagen 25 Juli.

Kim. diagnose-. Laryngitis crouposa.

Anamnese-. Patiënt is uit een huisgezin, waarvan voor 2^/j jaar 2 kin-
deren aan diphtherie overleden zijn. Patiënt werd 14 Juli ziek met benauwd-
heid, welke toenam.

15 Juli Stahls praes. Temp. 39°. Tonsillen gezwollen, geen Pseudo-
membranen. Geringe stenosis laryngis. Urine bevat geen albumen. Slijm
uit den pharynx wordt op serum uitgestreken.

17 Juli. Bij microscop. onderzoek worden alleen strepto- en staphylo-
coccen gevonden, waarom opnieuw pharynx-slijm op serum uitgestreken
wordt.

Bij onderzoek van zeer vele colonies worden ten slotte behalve strepto-
en staphylococcen, korte bacillen gevonden.

Ondertusschen nam na eene injectie van 20 cM\'. serum de stenosis
snel af. Na 3 dagen was de temp. weder normaal en patiënt geheel hersteld.

Daar het mij voorkwam, dat cultuur en morphologische eigenschappen
er op wezen, dat ik hier weder den pseudo-diphtheriebacil voor mij had,
herhaalde ik mijne vorige proeven met een reincultuur van dezen bacil,
om vast te stellen, of dit werkelijk zoo was.

Slechts deze kleine wijziging werd in die proef gebracht, dat ik het
antidiphtherisch serum in de dijstreek, de cultuur onder de huid van den
buik spoot, om uit te sluiten, dat de preventieve injectie van het serum
als prikkel werken en praedisponeeren zou tot het ontstaan eener zwelling
door de inspuiting der bouilloncultuur.

30 Jjili te 12 ure spoot ik derhalve bij 2 cavia\'s (N°. 20 en 21) 575
resp. 550 gram wegende, in de dijstreek 0.5 cAP. antidiphtberisch serum
van Aronson, waarvan 10 cAI\'. 2000 Imm.-Eenheden bevatten; 5 uur
later spoot ik bij deze beide cavia\'s en bovendien bij een derde caria (N®. 19)

36

wegende 570 gram, welke niet vooraf tegen diphtherie geïmmuniseerd was,
onder de huid van den buik i cM^*, van eene 30 uur oude bouilloncultuur
van den bacil IV.

24 uur later vertoont de niet vooraf met serum behandelde cavia een
uiterst geringe, de beide andere cavia\'s een duidelijke zwelling op de plaats
van de injectie der cultuur.

1 Aug. is eerstgenoemde cavia in gewicht toegenomen, de beide
anderen in gewicht achteruitgegaan; bij deze beide laatsten is de zwelling
nog niet geheel verdwenen. Den dag daarna zijn de 3 cavia\'s weder
geheel normaal, geen spoor van zwelling is meer aanwezig; zij zijn ook
weder in gewicht toegenomen (Zie ook Bijlage IV).

Daar de symptomen zoo gering waren geweest, herhaalde ik de proef
met dezen bacil IV, doch gebruikte daarbij de dubbele hoeveelheid bouillon-
cultuur.

I Aug. te 12 ure spoot ik dus bij eene cavia (N°. 22) wegende 670 gram,
in de dijstreek 0.5 cM-\\ serum van Aronson, en 5 uur later bij deze en bij
een contróle-dier (N°. 23), waarvan het gewicht 680 gram bedroeg, 2 cM^
van eene 30 uur oude bouilloncultuur.

Ook thans vertoonen beide den volgenden dag slechts eene geringe
zwelling op de plaats van injectie, welke 3 Atig. weder verdwenen is.
Beide cavia\'s nemen bovendien in gewicht toe, de geïmmuniseerde niet zoo
veel als de andere. Ook in de volgende dagen, neemt de laatste het meest
in gewicht toe, zoodat na een week het niet preventief behandelde dier reeds
800 gram weegt, het andere slechts 710 gram.

Wederom had dus het serum geen invloed uitgeoefend, zoodat ook
onze bacil IV niet tot de diphtheriebacillen gerekend, maar als afzonderlijke
soort beschouwd moet worden (Zie ook Bijlage IV).

Inmiddels mij bezig houdende met de experimenten in het hoofd-
stuk beschreven en daarvoor op verschillende tijdstippen pharynxslijm op
serum uitzaaiende, vond ik in een geval, waar ik eerst typische virulente
diphtheriebacillen geïsoleerd had, bij een later onderzoek een bijna aviru-
lenten bacil, welke morphologisch met de beschreven bacillen I—IV overeen
stemde. Nadat ik deze geringe virulentie had waargenomen, \\Yenschte ik
door middel van anti-diphtherisch serum na te gaan, of ik hier ook weder
met een\' pseudo-diphtheriebacil te doen had.

Voordat ik echter tot de beschrijving van dit onderzoek overga, wil
ik het ziektegeval mededeelen, waarvan deze bacil afkomstig is.

V. Louis V. oud 3 jaar. (hist. morbi N®. 122). Opgenomen 28 Juli.
Hersteld ontslagen 11 Aug.

Klin. diagnose. Pharyngitis et laryngitis crouposa.

37

Anamnese. Pat, is sinds een paar dagen ziek en 27 Juli benauwd geworden.

28 Juli. Stat. praes. Op beide tonsillen bevonden zich Pseudomem-
branen; sterke stenosis laryngis met dyspnoe, cyanose enz.

Urine bevat albumen. Er wordt onmiddellijk intubatie en eene injectie
van 20 cM\'. serum verricht. Uit een membraan op serum uitgezaaid, worden
vele colonies van diphtheriebacillen verkregen.

29 Juli wederom 20 cM^ serum ingespoten, daar de temp. nog
zeer laag is en ook de verdere verschijnselen niet veel afgenomen zijn.

2 Aug. zijn de membranen geheel uit den pharynx verdwenen en is
ook de stenosis niet meer teruggekeerd, nadat de tubus verwijderd was.

3 Aug. wordt opnieuw slijm uit den pharynx op serum uitgestreken;
na enkele dagen vindt men op deze buisjes verdachte colonies, schoon in
verhouding tot de Streptococcen, in veel geringer aantal dan bij de eerste
uitzaaiing; bij microscopisch onderzoek blijken deze colonies uit kleine
bacillen, morphologisch met onze boven beschreven bacillen overeenstem-
mende, te bestaan.

Nadat deze bacil rein gekweekt was, bleek hij bijna avirulent te zijn.
Daarom ging ik ook in dit geval door middel van anti-diphtherisch serum
na, of deze bacil wellicht onder de pseudo-diphtheriebacillen te rang-
schikken was.

12 Aug te 12 ure gaf ik daarom aan eene cavia (N°. 32) van 465 gram
eene preventieve injectie in de dijstreek van 0.5 cM\'. anti-diphtherisch serum;
\'s namiddags te 5 ure spoot ik bij hetzelfde en bij een contróle-dier (N°. 33)
wegende 430 gram, dat niet vooraf tegen diphtherie geïmmuniseerd was,
i cAP. van eene 26 uur oude bouilloncultuur van dezen bacil V.

13 Aug. is het gewicht van beide dieren vermeerderd, dat van het
contróle-dier met 35 gram, dat van het preventief behandelde met 5 gram;
beide vertoonen oedeem op de plaats van injectie en wel het dier, dat
vooraf serum ontvangen had, het sterkst. Deze zwelling was dan ook bij
de laatste cavia eerst na 5 dagen, bij de andere reeds na 3 dagen geheel
verdwenen. Op 18 Aug. bedraagt het gewicht van beide cavia\'s 475 gram;
het is dus bij de niet geïmmuniseerde cavia meer toegenomen. Aldus bleek,
dat onze bacil V niet als een diphtheriebacil beschouwd kon worden (Zie
ook Bijlage V.)

Aan het einde van de beschrijving mijner proeven gekomen, zal ik de
resultaten kort samenvatten.

"Wij hebben in 5 gevallen van pharyngitis fibrinosa een „bacille court"
gevonden, in alle opzichten aan de kenmerken boven opgenoemd, beant-
woordende. Onzekerheid bleef dus bestaan of deze, zooals Roux en Yersin
e. a. meenen, als een verzwakte diphtheriebacil of als een bacil tot eene

38

andere soort behoorende, gelijk von Hofmann e. a. aannemen, moest be-
schouwd worden.

Door onze proeven toonden wij aan, dat de gevonden bacillen niet
tot de echte diphtheriebacillen gerekend mogen worden, want niet alleen
gaf anti-diphtherisch serum volstrekt geen immuniteit tegen die bacillen,
maar de vooraf met dat serum behandelde dieren reageerden zelfs alle
sterker op de injectie der bouilloncultuur dan de niet aldus behandelde.
Ten overvloede verrichtten wij ter vergelijking gelijktijdig dezelfde proef
met echte diphtheriebacillen; hier bleef de geïmmuniseerde cavia geheel
gezond, terwijl de andere stierf.

Dat onze bacillen geheel overeenkwamen met de „bacilles courts" van
Martin, daarvan kon ik mij overtuigen door mijn cultures te vergelijken
met een cultuur door Martin zelf toegezonden, welke laatste, blijkens
proeven door Prof. Spronck verricht, bij cavia\'s onder de huid gespoten
mede een lichte zwelling verwekte, geheel overeenkomende met die,
welke bij mijn proeven werd geconstateerd. Ook tegen de zwelling door
Martin\'s bacil verwekt, gaf anti-diphtherisch serum geen immuniteit.

Merkwaardig schijnt het, dat in onze 5 gevallen de „bacille court"
niet direct, maar steeds eerst bij een of latere uitzaaiing gevonden
werd. Wellicht is deze bacil vaak in den pharynx aanwezig, doch ontsnapt
hij door den sterken groei der andere bacteriën, aan de waarneming. Vooral
zou ik geneigd zijn, dat in geval V aan te nemen. Want zonder controle-
proef zouden wij hier tot dezelfde conclusie als Koplik, \') boven vermeld,
gekomen zijn, n. 1. dat een avirulente in de plaats van een virulenten bacil
getreden was.

Daar ik op grond van het resultaat mijner proeven mij volkomen bij
de meening door Prof. Spronck uitgesproken, aansluit, eindig ik dit
hoofdstuk met eene herhaling van zijn woorden:

„En présence de ces constatations, je crois pouvoir conclure que
l\'examen microscopique des colonies est insuffisant pour permettre de recon-
naître le bacille de la diphtérie. Du moins, si cet examen ne décèle
pas les bacilles typiques, l\'expérience sur le cobaye est indispensable.
Lorsque l\'expérience n\'établit pas nettement qu\'il s\'agit du bacille diphtérique,
en d\'autres termes, lorsque la culture pure ne détermine qu\'un peu d\'oedème
au point de l\'injection, il est nécessaire de contrôler le diagnostic par
l\'emploi expérimental du sérum anti-diphtérique."

1) Koplik. 1. c.

2) C. H. H. Spronck. 1. c.

B IJ L A G E N

Pseudo-diphtheriebacillen.

GEVAL V. — Louis V. (uitgezaaid 3 Aug.)

40

Bijlage V.

GEVAL IL — Hermina M.

Witte cavia, rechter
kophelft zwart, lin-
ker bruin.

8. Bonte cavia, rechter
kophelft en achter
zwart.

Een mengsel van 2
cM^. bouilloncultuur
-f 2 cM\'. gesterili-
seerd water.

21 Juni \'smidd. (2 uur.

Een mengsel van 2
cM\'. bouilloncultuur
-f- 2 cM\\ antidiph-
therisch serum (vooraf

100 X verdund).
21 Juni \'smidd. 12 uur.

22 Juni 12 uur, gew. 385 gr.
Eene geringe zwelling, dier
zeer weinig ziek.

23 Juni 12 uur, gew. 410 gr.
Zwelling verdwenen.

24 Juni 12 uur, gew. 400 gr.
Dier normaal.

28 Juni. D/cr normaal ge-
dood.

22 Juni 12 uur, gew. 350 gr.
Eene geringe zwelling, dier
zeer weinig ziek.

23 Juni 12 uur, gew. 375 gr.
Zwelling verdwenen.

24 Juni 12 uur, gew. 370 gr.
Dier normaal.

Dier normaal ge-

41

Contrôle-proef met echte diphtheriebacillen.

Maria M.

Subcutane injectie.

9. Witte cavia, kop
rechts bruin.

I cM^ bouilloncultuur

24 uur oud.
21 Juni \'smidd. 12 uur.

22 Juni 12 uur. Zwelling op
de plaats van injectie. Dier
zeer ziek, gew. 320 gr.

23 Juni. Dier dood in het
hok gevonden.

22 Juni. Een weinig zwel-
ling op de plaats van in-
jectie. Dier is zeer vlug,
niet ziek, gew. 345 gr.

23 Juni 12 uur, gew. 380 gr.
Lichte infiltratie op de
plaats van injectie.

24 Juni 11 uur, gew. 380 gr.
Lichte infiltratie.

28 Juni. Geheel tiorviaal gé-
dood.

Bijlage VIII.

42

Pseudo-diphtheriebacillen.

Adrianus P.

Resultaat.

24 Juni II uur gew. 610 gr.
Zwelling op de plaats der
injectie, overigens geen
verschijnselen.

25 Juni II uur gew. 625 gr.
Zwelling op de plaats der
injectie.

26 Juni II uur gew. 620 gr.
Geringe zwelling.

27 Juni II uur gew. 620 gr.
Geringe zwelling.

28 Juni II uur gew. 650 gr.
Infiltratie nog niet geheel
verdwenen.

29 Juni II uur gew. 640 gr.

30 Juni II uur gew. 640 gr.
Infiltratie bijna verdwenen.

I Juh II uur gew. 670 gr.
Normaal gedood.

12. Bont, kop bei-
derzijds zwart
met witte streep
over de neus.

24 Juni II uur gew. 700 gr.
Zwelling, doch veel geringer
dan bij cavia N°. 11.

25 Juni II uur gew. 720 gr.
Zwelling bijna geheel ver-
dwenen.

26 Juni II uur gew. 695 gr.
Zwelling verdwenen.

27 Juni II uur gew. 710 gr.
Normaal gedood.

43

GEVAL IL — Hermina M.

Serum preventief.

I cM-"\'. anti-diph-
therisch serum.
23 Juni \'s morg.
101/2 uur.

24 Juni II uur gew. 535 gr.
Zweihng op de plaats van
injectie, overigens geen ver-
schijnselen.

25 Juni II uur gew. 555 gr.
Zwelling verminderd.

26 Juni II uur gew. 560 gr.
Zwelling nog niet geheel
verdwenen.

27 Juni II uur gew. 525 gr.

28 Juni II uur gew. 525 gr.
Infiltratie nog niet geheel
verdwenen.

29 Juni II uur gew. 530 gr.

30 Juni II \'uur gew. 550 gr.
Infiltratie bijna verdwenen.

I Juli II uur gew. 570 gr.
Normaal gedood.

14. Witzwarte kop,
beiderzijds zwart
met witte streep
over de neus.

24 Juni II uur gew. 515 gr.
Zwelling, doch geringer dan
bij cavia N°. 13, geen
algemeene verschijnselen.

25 Juni II uur gew 535 gr.
Zwelling bijna totaal ver-
dwenen.

26 Juni II uur gew. 535 gr.
Zwelling geheel verdwenen.

27 Juni II uur gew. 510 gr.

28 Juni 11 uur gew. 530 gr.

29 Juni II uur gew. 515 gr.

30 Juni II uur gew. 550 gr.

I Juli 11 uur gew. 565 gr.
Normaal gedood.

Pseudo-diphtheriebacillen.

GEVAL V. — Louis V. (uitgezaaid 3 Aug.)

44

Bijlage V.

Serum preventief.

15. Bont, kop links
zwart, rechts
geheel bruin.

I cM^. anti-diph-
therisch serum.
23 Juni \'s morg.
101/2 uur.

I cM^ van eene
30 uur oude
bouilloncultuur
23 Juni \'s midd.
5 V2 ""r.

24 Juni II uur gew. 430 gr.
Zwelling, overigens geen
verschijnselen.

25 Juni II uur gew. 460 gr.
Zwelling bijna totaal ver-
dwenen.

26 Juni II uur gew. 460 gr.
Zwelling verdwenen.

27 Juni II uur gew. 460 gr.
Normaal gedood.

16. Bont, kop links
zwartwit, rechts
zwartbruin.

24 Juni II uur gew. 425 gr.
Zwelhng, overigens geen
verschijnselen. De zwelling
is lichter dan die bij cavia

15.

25 Juni II uur gew. 460 gr.
Zwelling totaal verdwenen.

26 Juni II uur gew. 460 gr.

27 Juni II uur gew. 460 gr.
Normaal gedood.

45

Contrôle-proef met echte diphtheriebacillen.

Maria M.

Serum preventief.

17. Bont, met ge-
heel zwarten kop.

I cM\'. anti diph-
therisch serum.
23 Juni \'s morg.
101/2 uur.

I cM^ van eene
30 uur oude
bouilloncultuur
23 Juni \'s midd.
5% uur.

24 Juni II uur gew. 640 gr.
Normaal, geen zwelling.

25 Juni II uur gew. 655 gr.
Volkomen zonder zwelling.

26 Juni II uur gew. 680 gr.

27 Juni II uur gew. 665 gr.
29 Juni

Normaal gedood.

24 Juni 11 uur gew. 680 gr.
Zwelling, overigens geen
verschijnselen.

25 Juni \'s morgens dood in
het hok gevonden gew.
650 gram.

Pseudo-diphtheriebacillen.

GEVAL V. — Louis V. (uitgezaaid 3 Aug.)

46

Bijlage V.

Serum preventief.

31 JuH II uur gew. 590 gr.
Geen zwelling.

1 Aug. 12 uur gew. 580 gr.
Geen zwelling.

2 Aug. II uur gew. 6ro gr.
Norjnaal gedood.

20. Meer zwarte
cavia.

0.5 cM^. van het
serum Aronson,
injectie in dij-
streek.

30 Juli \'s midd.
12 uur.

(10 cM\'. = 2000 I. E.)

I cM-\'\'. van eene
30 uur oude
bouilloncultuur
30 Juli \'s midd.
5 uur.

31 Juli II uur gew. 575 gr.
Geringe infiltratie.

1 Aug. 12 uur gew. 555 gr.
Er bestaat nog eene geringe
infiltratie op de plaats van
injectie.

2 Aug. II uur gew. 600 gr.
Infiltratie geheel verdwenen.
Normaal gedood.

21. Meer bruine
cavia.

\' 0.5 cM-"\' van het

I .serum Aronson,

j injectie in dij-

I streek.

! 30 Juli \'s midd.

1 12 uur.,

i (10 cM\', = 20001. E.)

I cM-"*. van eene
30 uur oude
bouilloncultuur
30 Juli \'s midd.
5 uur.

31 Juli II uur gew. 530 gr.
Geringe infiltratie.

1 Aug. 12 uur gew. 505 gr.
Zeer geringe infiltratie.

2 Aug. II uur gew. 560 gr.
Infiltratie verdwenen.
Nlormaal dood.

47

GEVAL IV. — August R.

Serum preventief.

2 2. Bont, kop
rechts zwart,
achterUjf rechts
zwart, links
bruin.

0.5 cM^ van het
serum Aronson,
injectie in dij-
streek.

I Aug. \'s midd.

12 uur.
(locM\'. = 2oooI.E.)

2 cM^. van eene
30 uur oude
bouilloncultuur
I Aug. \'s midd.
S uur.

2 Aug. II uur gew. 690 gr.
Zeer geringe infiltratie.

3 Aug. II uur gew. 700 gr.
Zwelling verdwenen.

4 Aug. II uur gew. 700 gr.

5 Aug. II uur gew. 675 gr.

6 Aug. II uur gew. 640 gr.

7 Aug. II uur gew. 675 gr.

8 Aug. II uur gew. 710 gr.
Normaal gedood.

2 Aug. II uur gew. 750 gr.
Zeer geringe diffuse in-
filtratie.

3 Aug. II uur gew. 795 gr.
Infiltratie geheel verdwenen.

4 Aug. II uur gew. 795 gr.

5 Aug. 11 uur gew. 760 gr.

6 Aug. II uur gew. 700 gr_

7 Aug. II uur gew. 750 gr.

8 Aug. II uur gew. 800 gr.
Normaal gedood.

Pseudo-diphtheriebacillen.

GEVAL V. — Louis V. (uitgezaaid 3 Aug.)

48

Bijlage V.

Serum prevenuef.

Links kop
zwart, links
zwarte plek op
den rug.

0.5 cM\'. anti-
diphth. serum,
injectie in dij-
streek.

12 Aug. \'s midd.
12 uur.

I cM.^van eene
26 uur oude
bouilloncultuur
12 Aug. \'s midd.
S uur.

Aug. 12 uur gew. 470 gr.
Zeer gering oedeem op
de plaats van injectie.

Aug. 12 uur gew. 440 gr.
Infiltratie bijna verdwe-
nen. Dier slap.
Aug. 12 uur gew. 465 gr.

Aug. 12 uur gew. 500 gr.
Infiltratie nog niet geheel
verdwenen.

17 Aug. 2 uur gew. 475 gr.
Infiltratie bijna verdwenen.

18 Aug 2 uur gew. 475 gr.
Normaal gedood.

33. Kop zwartbont,
verder alleen
bruin.

13 Aug. 12 uur gew. 465 gr.
Zeer geringe infiltratie.

14 Aug. 12 uur gew. 440 gr.
Infiltratie bijna verdwe-
nen. Dier slap.

15 Aug. 12 uur gew. 435 gr.
Infiltratie bijna verdwenen.

16 Aug. 12 uur gew. 490 gr.
Infiltratie verdwenen.

17 Aug. 2 uur gew. 475 gr.

18 Aug. 2 uur gew. 475 gr.
Normaal gedood.

HOOFDSTUK III.

Besprak ik in de inleiding van het vorig hoofdstuk reeds met een
enkel woord de verschillende opvattingen, welke over de virulentie der
diphtheriebacillen heerschten, zoo wil ik daar thans nader op terugkomen.

Von Hofmann—Wellenhof kwam reeds tot het re.sultaat, dat de bacillen
in den pharynx voorkomende, niet altijd denzelfden graad van virulentie
bezitten.

Nadat die meening door verschillende onderzoekers bestreden was,
kwamen Brieger en Fraenkel en daarna ook Roux en Yersin tot
dezelfde conclusie. De eersten toch zeggen: „Endlich ist auch die Virulenz
der Diphtherie-Bacillen von Hause aus keine feststehende Grösse." Zij zagen
namenlijk, dat culturen van verschillende ziektegevallen afkomstig, cavia\'s
na korter of langer tijd doodden.

Roux en Yersin komen tot de volgende uitspraak: „Dans les diphtéries,
qui guérissent, on trouve donc des bacilles très virulents, des bacilles de
virulence moyenne et des bacilles sans virulence pour le cobaye."

Bovendien beweerden zij, dat de virulentie der bacillen afnam, naarmate
het ziekteproces in genezing vorderde, en dat ook het aantal der colonies
in het verloop der ziekte verminderde „Nous trouvons encore ces bacilles
de virulence atténuée, à la fin des diphtéries séverès qui ont une terminaison
favorable.........

Ces colonies sont moins abondantes à mesure que l\'on .s\'éloigne du
début de la maladie, mais on peut en retirer de la bouche longtemps après

que la guérison est complète...... Ces colonies non virulentes finissent

par dominei", et bientôt on ne trouve plus qu\'elles.

Von Hofmann—Wellknhof 1. c.

2) Brieger und Fraenkel, Untersucluingen über Baktcriüngiltc. Berl. klin.
Wochenschrift 1890. N". 11.

•■\') Roux en Yersin, Contribution à l\'étude de la Diphtérie. 3c Mémoire Annales
de l\'histitut Pasteur 1890. p. 404.

1. c. p. 406.

4

50

......Il semble que peu à peu les bacilles inoffensifs se substituent

aux bacilles meurtriers, puis qu\'ils disparaissent à leur tour.

Ook Fraenkel stemt hiermede in; na op bovengenoemde conclusies
van Roux en Yersin gewezen te hebben zegt hij nl. : „Wir können diese
Behauptung nach Erfahrungen aus jüngster Zeit bestätigen. Es handelt
sich um einige Fälle aus dem hiesigen Kinderhospital, bei denen die Affection
von vornherein einen so gutartigen Charakter zeigte, dass die klinische
Diagnose zunächst zweifelhaft blieb. Die bacteriologische Untersuchung
ergab reiche Mengen von Diphtheriebacillen, welche sich aber Thieren
gegenüber unschädlich zeigten.

Escherich komt tot geheel tegenovergestelde resultaten. Wel stemt
hij toe, dat de verschillende colonies van bacillen uit den pharynx van
denzelfden patiënt verkregen, niet alle dezelfde virulentie bezitten, maar
hij vond nooit eene afname der virulentie, gelijken tred houdende met
het verloop der ziekte, zooals Roux en Yersin.

Echter blijkt ook uit de mededeelingen van Roux en Yersin, dat
deze vermindering der virulentie in de gunstig verloopende gevallen niet
altijd door hen gevonden is. Dikwijls toch vindt men bacillen, zeggen zij,
zoolang er membranen zijn en verdwijnen deze met de membranen.
„Nous pourrions citer de nombreux exemples d\'ensemencements faits le
lendemain du jour où les membranes avaient disparu et qui n\'ont pas
donné de colonies spécifiques." Regel is dit echter niet, want: ") „La
disparition rapide du bacille de la diphtérie n\'est pas toujours la règle; on
peut le trouver encore, avec toute sa virulence, dans la bouche de personnes
qui viennent d\'avoir la maladie, alors que les pseudo-membranes n\'existent
plus et que la muqueuse est parfaitement saine."

Hiervan geven zij vervolgens eenige voorbeelden: 2 gevallen waar
nog na 3 dagen, i waar na 11 dagen en i waar zelfs nog 14 dagen
na het verdwijnen der membranen virulente bacillen gevonden werden.
Zoo vond ook Löffler •\') nog 4 weken na het begin der ziekte virulente
diphtheriebacillen in den pharynx.

\') C. Fraenkel. Ueber das Vorkommen der Löffler\'schen Diphtlieriebacillen.
Berl. Klin. Wochenschrift 1893. p. 252.

Escherich. Zur Aetiologie der Diphtherie. Centraiblatt ftlr Bacteriologie.
Band VII 1890. N". i.
h c. p. 396.
") 1. c. p. 397.

•\'•\') Löffler. Welche Maasregeln erscheinen gegen die Verbreitung der Diphtherie
geboten? Referat erstattet in der hygienischen Abtheilung der X internationalen
Congresses in Berlin. Berliner Klin.\' Wochenschrift 1890. N". 39 en 40.

51

Escherich \') maakt reeds in bovengenoemd artikel melding van een
paar gevallen van diphtherie, waarbij hij om den anderen dag nieuwe
culturen uit de mondholte maakte, totdat de membranen verdwenen waren
en waarbij hij geen afname van de virulentie vond.

Later verrichtte hij daarover,uitvoeriger onderzoekingen met hetzelfde
resultaat : „Nachdem im Herbste des folgenden Jahres die widersprechenden
Angaben von Roux und Yersin bekannt wurden, habe ich mein specielies
Augenmerk auf diesen Punkt gerichtet und wiederholt Gelegenheit gehabt,
Diphtheriebacillen, die 12 und mehr Tage nach Schwund der Membranen
von der Rachenschleimhaut gezüchtet worden waren, auf ihre Virulenz zu
prüfen und mit den aus den frischen Membranen desselben Falles isolierten
zu vergleichen, ohne dass ich in der Lage war, einen Unterschied in der
Virulenz zu constatieren."

Tobiesen deelt mede, dat hij bij 24 van de 46 patiënten, die
als genezen uit de diphtherie-afdeeling van het Blegdam-hospitaal in
Kopenhagen ontslagen werden, nog geheel virulente diphtheriebacillen uit
den pharynx gekweekt had. Dat hij in latere stadia avirulente bacillen
zou gevonden hebben, vermeldt hij niet en is dus niet waarschijnlijk.

Löffler \') en Heubner •\'\') kwamen eveneens tot het resultaat, dat de
virulentie der bacillen bij het begin en bij het einde der ziekte dezelfde is.

Bovengenoemde onderzoekingen hadden alle betrekking op den tijd
vóór de serumtherapie. Mogelijk was het dus, dat de toepassing van deze
therapie een zoodanigen invloed op de bacillen in de mondholte had, dat
bij de aanwending van seruminjecties deze spoediger dan voor dien tijd
verdwenen zouden zijn.

Roux, Martin en Ciiaillou ") vermelden daarover slechts het volgende:

„Le bacille diphtérique disparaît de la gorge en môme temps que les
fau.sses membranes, les ensemencements ont cessé de donner des colonies
diphtériques (sauf quelques exceptions) du 3«= au 5"= jour.

\') Escherich. 1. c.

Escherich. Aetiologie und Pathogenese der Epidemischen Diphtherie 1894.

p. 185.

Tobiesen, Ueber das Vorhandensein der Löffler\'schen Bacillus im Schlünde
bei hidividuen, welche eine diphtherische Angina durchgemacht haben.
Centralblatt ftlr Bakteriologie 1892. Band XII. p. 587.
Löffler. Der gegenwartige Stand der Frage nach der lîntstelumg der
Diphtherie. Deutsche medic. Woclienschrift 1890 p. 83.

Heubner. Berichte der med. Gesellschaft zu Leipzig. Sitzung am 25 October
1892. Schmitt\'s Jahrbücher 1892. Band 236. p. 270.

•i) Roux, Martin et Ciiaillou. Trois cents cas de Dijjhtérie traités par le
sérum antidiphtérique.

Annales de l\'Institut Pasteur 1894. p. 647.

52

Verder zeggen zij, dat in de gevallen, waar de membranen langer
bleven bestaan, de achtereenvolgende uitzaaiingen colonies gaven, die wel
hoe langer hoe minder talrijk werden, maar toch uit virulente bacillen
bestonden. In de verschillende publicaties van Behring, Wassermann,
de Boer, enz. vindt men geen opga ven, over deze kwestie.

Volgens White verdwijnen de bacillen ongeveer op den ig^en (j^g
uit den pharynx.

Ook Catlin vond bij een kind, dat 5 dagen na de injectie genezen
was, nog tot op den dag na het begin der ziekte diphtheriebacillen

in den pharynx. Zoo vermeldt ook Silberschmidt dat hij nog 7—32
dagen na de injectie van serum typische, virulente diphtheriebacillen vond.

Evenzoo werden door Guizetti nog op den 2 9sten dag in het pharynx-
slijm bacillen aangetroffen, die nog evenzoo virulent waren als op den
eersten dag der serum-behandeling. Sevestre en Méry vonden, dat bij
serumtherapie de diphtheriebacillen, in sommige gevallen gelijk met de
membranen verdwijnen; in andere gevallen vonden zij na het verdwijnen
der membranen avirulente bacillen en eindelijk dat ook wel virulente
bacillen langer of korter na de genezing kunnen voorkomen. Hun resul-
taten komen dus vrij wel overeen met die vóór de serumtherapie. Naar
aanleiding hiervan deelt Catrin mede, dat in het speeksel van een
persoon, 7 maanden na de genezing eener angina, virulente bacillen ge-
vonden waren.

Ook Peck \') zag, dat het anti-diphtherisch serum geen invloed had
op de in den pharynx aanwezige diphtheriebacillen.

Tot een geheel tegenovergestelde uitspraak komt Bradon Kyle hij
toch beweert, dat dn diphtheriebacillen door behandeling van den lijder
met anti-diphtherisch serum hun eigenschappen verliezen, en wel in die
mate, dat men ze niet meer kan onderkennen van den bacil van von
Hofmann—Löffler , en meent, dat die invloed indirect zou worden verwekt
door verandering van den voedingsbodem.

1) A. C. White. Med. Record 1894. XLIII 20 p. 609.
\'\'•) Arnold W. Catlin. Medical News 1894. N". 19.

Silberschmidt. Münchener med. Wochenschrift 1895. N". 9.
\'0 P. Guizetti. La Riforraa medica 1895. p. 152—155.

■\'\'•) Sevestre et Méry. Sur la persistance du bacille chez les enfants guéris de
la diphtérie.

Soc. médic. des hôpitaux de Paris 8 Février 1895. Semaine Médicale 1895.
N". 8. p. 64

\'■\') Netter, Catrin, Sevestre. Soc. médic. des hôpitaux de Paris, 15 Février

1895. Semaine Médicale 1895 N" 10. p. 81
") G. B. Peck. New-York med. Record 1895. N". 16.
«) Bradon Kyle. Therap. Gaz. 1895. N". 4.

53

Daar de meening-en hierover dus nog niet overeenstemmen, schijnt het
wel van belang nog verder na te gaan, of werkelijk de bacillen zulk
een langen tijd na het verdwijnen der membranen in den pharynx aange-
troffen worden en 2® hoe zich dan de virulentie dier bacillen verhoudt.
Dit onderzoek werd daarom ook door mij aangevangen, maar kon slechts
in 4 gevallen verricht worden; bovendien werd ook in geval N°. 130 de
pharynx na het verdwijnen der membranen wel bacteriologisch onderzocht,
echter niet de virulentie der gevonden bacillen bepaald. *

Bij een dezer 4 gevallen werden reeds bij het onderzoek geen
diphtheriebacillen meer gevonden, zoodat in dat geval onze proeven slechts
aantoonden, dat virulente bacillen vóór de injectie aanwezig, een week daarna,
(3 dagen na het verdwijnen der membranen) niet meer te vinden waren.

In het geval N". 130 werden op den dag, dat de pharynx vrij
van membranen was, nog bacillen aangetroffen; bij een onderzoek 8 dagen
later niet meer.

Bij het onderzoek naar de virulentie gingen Roux en Yersin op de
volgende wijze te werk: zij injiciëerden van bouillonculturen, die 24 uur in
de broedstoof bij 35° gestaan hadden, i cM^ bij cavia\'s. Soms namen zij
gelijktijdig proeven bij een cavia, een duif en een konijn; daar de duif meer
resistent is dan de cavia en minder dan het konijn, heeft men dan een meer
directe maat voor de virulentie; verder was de kortere of langere duur der
ziekte de maatstaf voor de grootere of geringere virulentie der culturen.

Ook Escherich gebruikte vrij groote doses bouilloncultuur bij zijne
proeven, nl: bij de zwak virulente culturen 0,25—0,5% van het lichaams-
gewicht, dat is bij een cavia van 400 gram i—2 cM^, en van de zeer
sterk virulente 0,05 "/o van het lichaamsgewicht, dat is bij middelgroote
cavia\'s nog steeds 0,1 tot 0,3 cM\\ Als maat voor de virulentie neemt
Escherich de in procenten van het lichaamsgewicht uitgedrukte hoeveelheid
der zwak alkalische, 24 uur oude bouilloncultuur, welke bij subcutane injectie
een cavia nog juist doodt onder verschijnselen van acute diphtherie-intoxicatie.

Ofschoon wij nooit met zeer sterk virulente culturen te doen hadden,
injiciëerden wij slechts 0,1 cM\\—0,4 cM-"*. van onze bouillonculturen en
besloten uit den längeren of korteren duur van het ziekteproces en uit de
hevigheid der verschijnselen tot den graad van virulentie.

Overigens werd steeds bij de proeven voldaan aan de eischen, die,
zooals in het vorig hoofdstuk vermeld, aan den bouillon, proefdieren, enz.
gesteld moeten worden. Zoo werden voor de injectie der culturen steeds
cavia\'s gebruikt, wier gewicht zoo weinig mogelijk uiteenliep, en steeds
de kleinste dosis bij het lichtste dier ingespoten, zoodat dus werkelijk,
indien de cavia, die de grootste dosis ontvangen had, stierf, dit geen gevolg
hiervan kon zijn, dat deze door geringer gewicht minder weerstands-

54

vermog"en bezat. Wijl er ook nog- individueele verschillen tusschen de
proefdieren bestaan, stierf echter niet altijd die cavia het eerste, welke
de grootste dosis gekregen had.

Ik laat hier de aanteekeningen omtrent de gedane onderzoekingen
volgen en geef in Tabel VI (p. 60) een overzicht van de daarop betrekking
hebbende proeven bij cavia\'s.

GEVAL I.

Uit de ziektegeschiedenis (zie hist. morbi N". 122) stip ik het volgende aan:

Louis V, oud 3 jaar. Pharyngitis et laryngitis crouposa.

28 Juli. Injectie van 20 cM®. serum.

Intubatie.

29 Juli. Injectie van 20 cM^. serum.

31 Juli. Tubus verwijderd.

1 Aug. Temp. normaal.

2 Aug. Membranen verdwenen.

11 Aiig. Hersteld ontslagen.

Onmiddellijk bij inkomst op 28 Juli werd een membraan op serum
uitgestreken en door overenting van een der colonies, eene reincultuur van
diphtheriebacillen verkregen, wat bij de 3® generatie het geval was; i Aug.
werd hiervan eene bouilloncultuur aangelegd.

2 Aug. spoot ik van de 24 uur oude bouilloncultuur bij 3 cavia\'s
(N". 24, 25, 26) ieder 420 gram wegende, 0,1 rsp. 0,2 en 0,3 cM^ in.

Deze 3 dieren vertoonden daarna eene vrij sterke zwelling op de plaats
van injectie, welke echter bij de cavia, die 0,1 cM"* ontving, langzamer-
hand terugging. Bij de derde cavia ontstond op de plaats van injectie
necrose van de huid; na ongeveer 10 dagen was deze cavia echter weder
hersteld. De cavia, waarbij 0,2 cM®. ingespoten was, stierf na 3 dagen.
De diphtheriebacil uit dit geval was dus niet zeer virulent; 2 der cavia\'s
toch bleven in leven, terwijl die, welke eene middelgroote dosis gekregen
had, overleed.

3 Aug. opnieuw slijm uit den pharynx op serum uitgestreken hebbende,
kreeg ik weder colonies van bacillen, welke bij de 3de generatie rein
waren. Daar ik er aan twijfelde of men hier wel met echte diphtherie-
bacillen te maken had, en in ieder geval verwachtte, dat .de virulentie
slechts gering zou zijn, werden van de bouilloncultuur dezer bacillen veel
grootere doses ingespoten.

Op 9 Aug. werd daarom bij 2 cavia\'s (N". 30, 31), wegende 480 rsp. 460
gram i rsp. 2 cM"\', van een 24 uur oude bouilloncultuur ingespoten; beide
cavia\'s vertoonden de volgende dagen slechts eene geringe zwelling en waren\'
spoedig geheel hersteld. Men had dus hier óf met een zeer weinig virulenten

55

diphtheriebacil óf met een pseudo-diphtheriebacil te doen. Door gebruik
te maken van antidiphtherisch serum op de wijze in het vorige hoofdstuk
beschreven, bleek het, dat die bacil een pseudo-diphtheriebacil was, welke
proeven daar dan ook reeds beschreven zijn. (Zie de proeven van Bijlage V).

Waren derhalve op 28 Juli virulente bacillen gevonden, 6 dagen later
bleken pseudo-diphtheriebacillen aanwezig. (Zie ook Bijlage VII).

GEVAL IL

Omtrent dit geval (hist. morbi N°. 123) zij kortelings vermeld:

Klaas S. oud 4 Jaar. Pharyngitis et laryngitis crouposa.

I Aug. Injectie van 20 cM\'. serum.

1 Atig. Intubatie.

2 Aug. Injectie van 20 cM\'. serum.

5 Aug. Temp. onder 38°. Membranen verdwenen.

Tubus verwijderd.

15 Aug. Hersteld ontslagen.

I Aug. werden culturen uit den pharynx gemaakt, en was bij de 4\'^\'-\'
generatie eene reincultuur van diphtheriebacillen verkregen en daarvan
eene bouilloncultuur aangelegd. Van deze cultuur, 44 uur oud, injiciëerde ik
op 9 Aug. 0,2, 0,3 en 0,4 cM-\\ rsp. bij 3 cavia\'s (N°. 27, 28, 29), waarvan het
gewicht 510, 515 en 520 gnim bedroeg. Tegen verwachting, werd de eerste
na 2 dagen, de na 3 dagen en de na 4 dagen \'smorgens dood in
het hok gevonden, terwijl het gewicht van alle drie in die dagen sterk ver-
minderd was. Daar die cavia, welke de kleinste dosis gekregen had, het
eerste stierf en zoo voorts, heeft men hier geen juiste maatstaf voor den
graad van virulentie en is dus alleen hieruit te besluiten, dat de cultuur
tamelijk virulent was.

8 Aug. op nieuw eenig slijm uit den pharynx op serum uitgezaaid
hebbende, vond ik geen bacillen meer. Zooals reeds boven gezegd, was
dus niet na te gaan, of hier eene langzame vermindering der virulentie
had plaats gehad.

(Zie ook Bijlage VIII).

GEVAL IIL
Uit de hist. morbi. (Zie N". 127) zij vermeld:

Gcrrit Z. oud 6 jaar. Pharyngitis et laryngitis crouposa.
12 Aug. Injectie van 20 cAP. serum.
14 Aug. Temporat, normaal.
16 Aug. Membranen verdwenen,
31 Aug. Hersteld ontslagen.

56

12 Atlg. werd een membraan uit den pharynx genomen en op serum
gebracht; er ontwikkelden zich colonies van diphtheriebacillen, die men
rein kweekte.

15 Aicg. injiciëerde ik van eene 24 uur oude bouilloncultuur 0,1—0,3 cM-\\
bij 3 cavia\'s van 390, 460 en 465 gram (N®. 34, 35, 36). Alle drie vertoonden
de volgende dagen eene zeer sterke zwelling op de plaats van injectie,
vermagerden sterk en werden na 7 rsp. 8 dagen dood in het hok gevonden.

Onze cultuur bezat dus slechts eene middelmatige virulentie.

Toen op 16 Aug. geen membranen meer te bespeuren waren, bracht
ik een weinig slijm uit den pharynx op serum en verkreeg daaruit weder
diphtheriebacillen.

19 Aug. werd van eene 24 uur oude bouillon cultuur bij 3 cavia\'s
(N". 37, 38, 39) van 320 rsp. 380 en 395 gram wederom 0,1—0,3 cM^
ingespoten. De dieren vertoonen de volgende dagen vrij sterke zwelling,
vermageren en worden na 5 , 4 rsp. 3 dagen dood in het hok gevonden.

Op 20 Aug. streek ik weder eenig slijm uit den pharynx op Löffler\'s
serum uit, maar verkreeg toen uitsluitend colonies van Streptococcen; derhalve
waren 5 dagen na het verdwijnen der membranen de bacillen niet meer in
den pharynx aanwezig (Zie ook bijlage IX).

Ofschoon dus op den i^ten dag, dat de membranen uit den pharynx
verdwenen waren, nog bacillen daarin aangetroffen werden, was hunne
virulentie geensdeels afgenomen, maar eerder toegenomen; misschien was
de spoediger intredende dood der cavia\'s echter hiervan afhankelijk, dat
deze proefdieren iets lichter waren, dan die, welke met de vorige cultuur
ingespoten waren.

Van eene vermindering der virulentie der cultures bleek derhalve niets.

GEVAL IV.

Uit de historia morbi (zie N°. 133) vermeld ik hier enkele bijzonderheden:

Johanna K, oud i \'/i jaar- Pharyngitis et laryngitis crouposa.

8 Oct. Injectie van 20 cM\\ serum.

Intubatie.

12 Oct. Tubus verwijderd.

13 Oct. Alembranen verdwenen.

Temp. weder gestegen. Bronchitis.

Injectie van 10 cAP. serum.

23 Oct. Hersteld ontslagen.

8 Oct. Onmiddellijk ria opname wordt een bacteriologisch onderzoek
verricht, waarbij diphtheriebacillen gevonden worden; na reiniging wordt
eene bouilloncultuur aangelegd.

57

i6 Oct. Van een 26 uur oude bouilloncultuur wordt bij 3 cavia\'s,
(N°. 40, 41, 42) wegende 425, 465 en 490 gram, 0,1—0,3 cAP, ingespoten.
De cavia, welke de kleinste dosis heeft ontvangen, vertoont de volgende
dagen de sterkste zwelling; de huid wordt necrotisch op de plaats van
injectie. Dit dier wordt na 7 dagen dood in het hok gevonden.

Bij de cavia, welke de grootste dosis kreeg, ontstaat eveneens zwelling
en necrose op de plaats van injectie, maar dit dier sterft eerst na 14 dagen,
na sterk in gewicht afgenomen te zijn; het doode dier woog nl. slechts
260 gram.

De cavia, waarbij 0.2 cM^. ingespoten werd, krijgt wel eene zwelling
op de plaats van injectie, maar vertoont verder bijna geen ziekte-symptomen,
zoodat dit dier na 14 dagen weder geheel normaal was. Wat hiervan de
reden was, kon ik niet uitmaken. Het scheen mij dus toe, dat ik hier
weder met bacillen te doen had, die niet zeer virulent waren. De volgende
uitzaaiingen schenen echter daarvoor niet te pleiten. Het is dus mogelijk,
dat wij toevallig bij het i®\'® onderzoek een minder virulente colonio voort-
gekweekt hadden.

12 Oct. werd weder een membraan op serum gebracht en van de
gevonden diphtheriebacillen eene reincultuur gekweekt. Van een bouillon-
cultuur hiervan aangelegd, spoot ik na 28 uur, op 19 Oct., bij 3 cavia\'s
(N°. 43, 44, 45) van 355, 390 en 455 gram, dezelfde doses als gewoonlijk
in en thans werden de i®*® en mijner cavia\'s na 2 dagen dood in het
hok gevonden, de een dag daarna.

Men vond dus bij deze 2^® uitzaaiing virulenter bacillen dan bij het
eerste onderzoek.

15 Oct. Nadat op 13 Oct. reeds de membranen afgestooten waren,
worden bij een hernieuwd bacteriologisch onderzoek weder diphtheriebacillen
gevonden en zuiver gekweekt. Na ook hiervan eene bouilloncultuur ge-
maakt te hebben, spuit ik 27 uur later, op 27 Oct., dezelfde hoeveelheden
in bij 3 cavia\'s (N®. 46, 47, 48) van 350, 370 en 385 gram onder de huid.
Ook thans wordt de 3\'i® reeds na 2 dagen dood in het hok gevonden, de
beide anderen na 3 dagen. Ofschoon dus geen membranen meer aanwezig
waren, worden nog even virulente bacillen in den pharynx aangetroffen.

18 Oct., toen de pharynx reeds 5 dagen vrij van membranen was,
werden wederom culturen uit de mondholte aangelegd en "nogmaals
diphtheriebacillen gevonden.

30 Oct. injiceer ik van de 27 uur oude bouilloncultuur van dezen bacil,
o.i—0.3 cM^ bij 3 cavia\'s (N°. 49, 50, 51), waarvan het gewicht 450,
460 en 480 gram bedroeg. Ofschoon deze dieren dus zwaarder zijn dan
die bij de vorige proeven gebruikt, sterven zij toch ook na 2 dagen. De
virulentie der bacillen is derhalve ook thans eerder toe- dan afgenomen.

58

Tot mijn leedwezen heb ik dit onderzoek moeten staken, wijl ik geen
patiënten meer tot mijne beschikking had. Het aantal onderzochte gevallen
is dan ook te klein, om daaruit gevolgtrekkingen te maken met betrekking
tot de vraag, hoelang na het verdwijnen van het plaatselijk ontstekings-
proces diphtheriebacillen, na de behandeling met anti-diphtherisch serum ,
in de mondholte worden aangetroffen. Dat de toediening van anti-
diphtherisch serum geen invloed uitoefent op de virulentie van den op
de slijmvliezen woekerenden diphtheriebacil, blijkt evenwel ook uit mijn
proeven. Ook lijdt het. naar mijn bevinden geen twijfel, dat na het
verdwijnen der pseudo-membranen nog virulente diphtheriebacillen in den
pharynx aanwezig kunnen zijn. Gewichtig komt het mij voor, dat de
bacillen op den ó^en dag na het verdwijnen der membranen niet meer in
den pharynx te vinden waren. Maar, zooals gezegd, is het aantal van de
onderzochte gevallen te klein, om aangaande het tijdstip van het verdwijnen
der bacillen een oordeel uit te spreken.

Ook na de serumtherapie verdient het derhalve aanbeveling om, gelijk
Löffler heeft aangegeven, de zieken niet voor den Ss\'®*^ dag na het ver-
dwijnen van het plaatselijk ontstekingsproces uit de ziekenhuizen te ont-
slaan , of toe te laten tot het verkeer met andere kinderen of schoolbezoek.

\') Löffler. Berl. klin. Wochen. 1890. 1. c.

B IJ L A G E N.

Bijlage VIII.

60

Pharynx bacterio-
logisch onderzocht.

3 Aug.

I Aug.

8 Aug. geen diph-
theriebacillen meer-

16 Aug.

20 Aug. geen
diphtheriebacillen

12 Oct.

15 Oct.

18 Oct.

23 Oct. geen
diphtheriebacillen

62

Bijlage Vil-

Bepaling der virulentie van bacillen gevonden in den pharynx van Louis V. (No. 122.)

Uit den pharynx genomen: 28 Juli. (Middelvorm).

Resultaat.

24. Bont, rug en kop
links zwart.

26. Bont, bruin
den rug.

c.i cM-\\ van eene 24
uur oude bouillon-
cultuur.
2 Aug. \'s morg. 111/2 uur.

0.2 cM^. van eene 24 i
uur oude bouillon- ;
cultuur. i

2 Aug. \'smorg. 11 uur.\'

0.3 cM^ van eene 24 !
uur oude bouillon- \'
cultuur.
2 Aug. \'s morg. 11 \'/a uur.;

3 Aug. II uur, gew. 430 gr.
Zwell. op de pl. van injectie.

4 Aug. II uur, gew. 410 gr.
Zwelling toegenomen.

5 Aug. II uur, gew. 400 gr.
Zwelling bestaat nog.

6 Aug. II uur, gew. 380 gr.
Zwelling nog aanwezig.

7 Aug. II uur, gew. 375 gr.
Zwelling neemt af.

8 Aug. II uur, gew. 440 gr.
Zwelling zeer gering.

9 Aug. II uur, gew. 420 gr.

10 Aug. II uur, gew. 425 gr.
Nog geringe zwelling.

I [ Aug. 2 uur, gew. 450 gr.

Zwelling verdwenen.

12 Aug. 12 uur, gew. 430 gr.

13 Aug. 12 uur, gew. 465 gr.
Nortnaal gedood.

3 Aug. 11 uur, gew. 420 gr.
Zwell. op de pl. van injectie.

4 Aug. ii uur, gew. 370 gr.
Zwelling toegenomen.

5 Aug. II uur. Dier zeer ziek.
\'smidd. 2 uur. Gew. 350 gr.
Dier dood\'m het hok gevond.

3 Aug. II uur, gew. 410 gr.
Zwell. op de pl. van injectie.

4 Aug. II uur, gew. 370 gr.
Zwelling zeer sterk.

5 Aug. 11 uur, gew. 360 gr.
Zeer sterke zwelling.

6 Aug. 11 uur, gew. 340 gr.
Zeer sterke zwell. Dier ziek.

7 Aug. 11 uur, gew. 330 gr.
Dier ziek.

8 Aug. II uur, gew. 365 gr.
Zwelling sterk.

9 Aug. II uur, gew. 340 gr.
Necrose van een groot stuk
van de huid.

10 Aug. II uur, gew. 365 gr.
Necrose.

II Aug. 2 uur, gew. 355 gr.

12 Aug. 12 uur, gew. 360 gr.

13 Aug. 12 uur, gew. 375 gr.
Normaal gedood.

63

Uit den pharynx genomen: 3 Augustus. (Korte vorm, pseudo-diphtherie?)

Bijlage VIII.

64

Bepaling der virulentie van bacillen op verschillende tijden gekweekt uit den pharynx

van Klaas S. (No. 123.)

Uit den pharynx genomen i Aug.

Resultaat.