_ ViRLAMMlNGEN A^AN
DEN PLEXUS BRACHIAtiS
^N N. FACIALIS Blf HET
I^ASGEBOREN KIND. ^^^^^

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIITCUS
DR. F. A. F. C. WENT

Bij het voltooien van mijn proefschrift voel ik mij verplicht,
U, Hoogleeraren en Lectoi-en der Medische en Philosophische
faculteit, mijn\' dank te hetuigen voor de vele nuttige lessen,
toelke ik van U heb mogen ontvangen.

Alles, zoat ik aan U te danken heb, Hooggeleerde Kouwek,
laat zich moeielijk onder zooorden brengen.

Niet alleen als promotor, maar ook als klinicns en mensch
heb ik U leeren hoogachten in de jaren, gedurende ivelke
ik als uio assistent het voorrecht heb gehad met U samen
te tverken.

Want het was een samenwerken in den zcat-en zin des
woords. Nooit was het U te veel met mij de redenen van
moe zienswijze en uw handelen uitvoerig te bespreken.

Door uw voorbeeld heb ik geleerd het „non nocere" als
eersten jüicid van den medicus te beschouwen.

Nooit zal ik de jaren, bij U doorgebracht, vergeten;
steeds zal mij Uioe persoonlijkheid bij mijn later zelfstandig
handelen voor den geest staan.

„ IV. Experimenteel onderzoek .... 40
„ V. Wijze van ontstaan der armparalysen
sub partu en technische voorschriften

Congenitale facialisparalyse met oorafwykingcn .
Congenitale facialisparalyse met of zonder oogspier

Naar aanleiding van een eigen waarneming en een
tweetal gevallen, die ik korten tijd daarna door de wel-
willendheid van Prof. Heilbronnkr in de gelegenheid was
op de neurologische polikliniek te zien, heb ik in de
Utrechtsche klinische en poliklinisciie verslagen van de
jaren 1899—1905 en in de litteratuur de verschillende
mededeelingen van dit lijden verzameld om ook aan de
hand van eigen experimenten oen nauwkeurig inzicht
omtrent voorkomen, ontstjian en verloop van deze para-
lysen to verkrijgen.

Mijn eigen waarneming betrof oeno vrouw van 42 jaar,
die voor de 9<io maal zwanger was. Alle overige partus
waren snel verloopen. Ook ditmaal duurde liet ontsluitings-
t(jdperk sleclits drie uren, maar daarna was de baring in
vier uren, niettegenstaande goede weeön, niets gevorderd,
reden waarom door de vroedvrouw do hulp der verlos-
kundige polikliniek werd ingeroepen. (Verl. pol. 1904, n». 598.)

llv vond een\' sterk uitgezetten vooroverliangenden buik,
den uterus in do lengte uitgezet, /.onder merkbare rekking
van het onderste uterussegment. Het voorliggend deel
was liet hoofd, bijna geheel ingedaald, links was iets meer
weerstand dan reclits, zonder dat de rug als zoodanig met
zekorlieid te voelen was. llarttonen waren niet te liooren,
alleen links ouder den navel een sterk uterusgeruiscli. De
weeën waren kraclitig.

Bij inwendig onderzoek bleken de vliezen gebroken, het
hoofd geheel ingedaald te zijn. Het stond in A. a. 1. v. en
was voorzien van een groot caput succedaneum.

Wegens den langen duur van het uitdrijvingstijdperk
werd de tang in de linker schuine afmeting aangelegd en
het hoofd gedeeltelijk geextraheerd, gedeeltelijk, na afnemen
van de tang, van uit het perineum posterius geexprimeerd,
hetgeen zonder moeite geschiedde. Het aangezicht draaide
een weinig naar de rechterdij der moeder, maar inplaats
van verder naar buiten te komen, bleef het hoofd met
achterhoofd en kin stijf tegen de vulva aangedrukt staan.

De vrouw werd aangemaand flink mee te persen, onder-
tusschen werd het hoofd omlaag naar het perineum be-
wogen, een fout, waarop ik later terugkom, om den
voorsten schouder onder de symphysis te krijgen, hetgeen
niet gelukte. Daarop trachtte ik mijn doel te bereiken
door het aanhaken der oksels, welke echter te hoog stonden.

De toestand begon zeer kritiek te worden, daar, hoewel
het kind. gelukkig geen slijm kon aspireeren, de blauwe
gelaatskleur voldoende het gebrek aan zuurstof aanwees.
Daarom werd kraciitig geexprimeerd en\'tevens het hoofd
nogmaals omlaag bewogen, waarna de voorste rechter-
schouder naar achteren draaide en over het perineum ge-
boren werd en de linker schouder van onder de symphysis
volgde.

Ook de heupen moesten óén voor uön ontwikkeld worden.
De reuzengestalte, die voor den dag kwam, en de ver-
klaring van het opontlioud gaf, blijkt uit de hier volgende
maten, waarbij vooral de zware bouw van den romp in
liet oog springt.

Na eenigo klappen op do nates schreeuwde liet kind
krachtig, dadelijk werd echter eene volledige paralyse van
den rechterarm met inbegrip van de hand en vingers,
bemerkt.

voeld werd, en aan de mogelijkheid van eene epiphyse-
loslating gedacht werd, ofschoon abnormale bewegelijkheid
ontbrak, werd de arm tegen den romp geïmmobiliseerd.

Naderhand kon geen spoor van callusvorming aangetoond
worden, zoodat de epiphyseloslating met vrij groote zeker-
heid kan uitgesloten worden. \' .

Daar de toestand van den verlamden arm dezelfde bleef,
werd het oordeel van Prof. Heilbronner gevraagd, welke
den 26sten ]\\iei den volgenden status opmaakte:

Rechterarm is paralytisch in schouder-, elleboog-, hand-
en vingergewrichten, de spieren reageeren niet op den
faradischen stroom.

Diagnose. Daar het een volkomen slappe verlamming
is, is een centrale zitplaats der laesie uit te sluiten en is
deze in den plexus brachialis gelegen.

iö Juni. De spieren van den rechterarm reageeren goed
op den galvanischen stroom, hoewel traag, wiiarom anode-
behandeling wordt begonnen.

21 Juni. De spieren, door den n. medianus en n. ulna-
ris geïnnerveerd, reageeren sneller dan de andere spieren.

SO Aug. De arm hangt naar binnen geroteerd langs het
lichaam. Met den faradischen stroom is geen reactie te
verkrijgen, met den galvanischen stroom reageeren de
tlexoren en extonsoren van hand en vingers op kathode-
prikkeling traag maar zeer duidelijk; de m. m. biceps,
brachialis internus, deltoideus daarentegen alleen op anode-
prikkeling.

Do electrisclie prikkelbaarheid van m. m. infra- on supra-
spinatus en pectoralis major is luui do zieke evenmin als
aan de gezonde z^jde te beoordeelen. B|j palpatio is wel
eene duideiyko atrophie van den m. pectoralis miyor aan-
wezig. Hieruit blykt dus, dat de spieren, welko door de
hoogstontspringende wortels worden goinnerveerd, de dui-
deiykste ontaardings-reactie vertoonen,

9 Maart \'05, By prikkeling met den galvanischen stroom
contraheeren de m, m. deltoideus, triceps en de extonso-
ren der hand zich zwak. Do hand wordt spontaan zwak
geextendoord,

IC) Maart. Voor den faradischen stroom is do prikkel-
baarlieid van den n, ulnaris verminderd, terwyl dit voor
den n. medianus en n, radialis in sterkere mate hot geval is.

By directe prikkeling roageercu de m. deltoideus, m. tri-
ceps en de extonsoren der vingers in het gelieel niet, do
llexoren der vingers sleclits zwak.

Bij prikkeling met den galvanischen stroom reageeren
de llexoren der vingers, de duimspiereu en de bypotbeiiar-

spiej-en traag, waarbij geen verschil tusschen anode en
kathode is te constateeren.

De rechterpupil is nauwer dan de linker, reageert goed
op licht. De oogspleet is links en rechts even wijd.

26 April \'06. Het rechter armpje hangt slap langs het
lichaam, met den benedenarm een weinig geflecteerd. De
hand is zóó sterk geproneerd, dat de vola manus naar
voren is gekeerd. De vingers zijn sterk geflecteerd, duim
licht gebogen en geabduceerd.

De geheele rechterarm is dunner dan de linker, de rug-
vlakte van de hand daarentegen is met een dikke vetlaag
bedekt, evenals de normale uitholling van de handpalm
door vetweefsel opgevuld is.

Het kind flecteert actief tamelijk goed den benedenarm,
ook extensie is in beperkte mate mogelijk. Lichte con-
tracties van den m. deltoideus hebben plaats, maiu- het
opheffen van den arm wordt, voor zoover dit mogelijk is,
door de spieren van de scapula bewerkstelligd. Handbe-
wegingen ontbreken geheel, behalve dat de flexie der vingers
een weinig versterkt kan worden.

Tegen het electrisch onderzoek verzet het kind zicli
zoodanig, dat hieruit alleen met zekerheid kan afgeleid\'
worden, dut de m. m. deltoideus, brachialis internus, biceps
en triceps, galvanisch prikkelbaar zyn en dat by prikkeling
der extensoren eene l^leine doch snelle dorsanlflexie van
de liand optreedt.

Op de neurologische polikliniek kwam in 1904 eene
moeder ludp vragen voor hare twee jongste kinderen.
(Neurol. pol. 1904 n». 832 on 838).

De vrouw liad, behalve deze twee, nog 8 andere kinderen,
welke allen gezond waren. Dezo twep huitsto kinderen,
waarvan het eene 41/2 jaar, het andere 10 maanden oud
was, hadden beiden sinds do geboorte een\' verlamden recii-
terarm.

De moeder vertelde, dat bij beido kinderen, na de ge-
boorte van liet hoofd, de baker met behulp van den man
aan het hoofd getrokken liad, om do geboorte der schou-
ders te bespoedigen.

den romp, de hand was cyanotisch en oedemateus, in de
handpalm bestond een eczeem.

Het opheffen van den arm geschiedde door de spieren,
welke aan de scapula insereeren, waarbij de arm onder de
horizontale bleef; supinatie was onmogelijk. Buigen van
den onderarm ging slecht, strekken was bijna normaal.

Met faradischen stroom waren van uit het punt van
Erb geen contracties op te wekken; de deltoideus reageerde
bij directe prikkeling een weinig, de supinator longus in
het geheel niet.

Met galvanischen stroom reageerde de ni. deltoideus
evenals de m. m. biceps en triceps; bij den laatste was
de contractie sneller dan bij de eerste twee spieren. De
m, supinator longus reageerde niet. Sensibiliteit was intact.
Bij het jongste kind ontbraken alle bewegingen in de
hand, vingers en onderarm. De flexoren van de hand
waren prikkelbaar voor den faradischen stroom. Met den
galvanischen stroom verkreeg men eene duidelijk trage
contractie.

De rechterarm, welke in pronatie langs den romp hangt,
is 8 c,M. korter dan den linker. Er bestaan geen atrophi-
sche stoornissen van de huid en de nagels. Actief kan
het kind den arm ongeveer 60° abduceeren met behulp
van do spieren, aan de scapula insereerend. Den onderarm
kan het tot 90° fiecteeren, terwyl extendeeren volkomen
mogelyk is. Strekking cn buiging van de vingers is moge-
lyk, hoewel zwak, terwyl do beweging van den duim
ongestoord is. Supinatie van de hand ontbreekt geheel.

Er bestaat eene lichte subluxatio van den humerus naar
achteren; de in.m, infra- en supraspinatus, deltoideus en
supinator longus zyn het sterkst atrophisch.

Do m.m. deltoideus, infra- en supraspinatus on supinator
longus roageoren niet op den faradischon stroom, terwyl
de biceps con weinig, de triceps daarentegen zeer goed
prikkelbajir is.

By prikkeling van den n. medianus reageeren do lloxoren
van vingers en duim. Do extonsoren van do vingers en
hand zyn prikkelbaar, maar contraheeren zich minder goed
dan do lloxoren.

De m, pectoralis major is normaal ontwikkeld, reageert
best op do faradischeu stroom.

De rechteram is atrophisch en hangt in pronatie langs
het lichaam. De hand hangt slap, terwijl de vingers ge-
bogen zijn. De abductie van den arm is minimaal, buiging
in den elleboog eveneens.

De m. deltoideus is zeer atrophisch, de m.m. infra- en
supraspinatus minder, evenals dit het geval is met den
m. supinator longus.

Met den faradischen stroom blijken, voorzoover het kind
het onderzoek toelaat, de m. biceps een weinig, de m.
triceps goed prikkelbaar, de vingerextensoren echter onprik-
kelbaar te zijn. De n. medianus en ulnaris zijn prikkel-
baar, hetgeen blijkt uit de contractie der flexoren van
de vingers.

Oogspleet en pupillen zijn beiderzijds even wijd, de latitsto
reageeren op licht.

Een vierde waarneming werd in 1900 in de kliniek
gedaan: v. T.—O. 1900 toe. n®. 47. Een 35-jarige Xlpara
werd in de kliniek gebracht, omdat thuis de keering niet
tot stand kon gebracht worden. De vorige partus waren
normaal verloopen. 16 uur voor haar komst in de kliniek
was het vruchtwater afgeloopen.

Bij onderzoek werd eene dwarsligging gevonden met
den rug achter, het hoofd links, terwijl het linkerarmpje
tot over den elleboog uit do vulva hing en donkerblauw
verkleurd was. De harttonen waren goed. Do uterus was
sterk om het kind geretraheerd, een duidelijke contractie-
ring was niet te voelen. In narcose werd de versie be-
proefd, het bereiken van een voetje kostte veel moeite,
daar de contractiering om do pols snoerde. Toon oeniniial
de voet gegrepen was, viel de versie on extractie mee. .

Het linkerarmpje was niet opge.slagen, het rechtei- (voorste)
werd gemakkelijk afgehaald, het kleine hoofd leverde geen
bezwaren bij de extractie op. Gewicht 2850 gr.

Na een paar dagen bleek de linkerarm jiaretisch. De
beweegiykheid keerde langzamerhand terug. By het ontslag
van het kind op den 17\'ion (jag was de m. deltoideus een
weinig atrophisch.

Een vijfde geval werd in 190-i in de kliniek waargenomen
bij eene I para, welke een kind in stuitligging baarde.

Gr. v. Z. 1904. Toe. n". 40. Eene 31-jarige I para werd
tijdens hare zwangerschap in de kliniek opgenomen.

De uitwendige bekkenmaten waren: spin. 23, cristae 25,
Baud. 20, omtrek 87, spin. post. 9. Het uitwendig onder-
zoek, dat zeer bemoeilijkt werd door de buitengewoon sterke
buikspieren, bracht telkens aan het licht, dat het hoofd
diep in het bekken was ingedaald, hetgeen later de stuit
bleek te zijn. Toen zij in partu was, braken bij 8 c.M.
ontsluiting de vliezen, waarna een st. s. r. v. bleek te
bestaan, meer dan 1/2 ingedaald.

Nadat de baring 30 uur geduurd liad, moest wegens de
onregelmatigheid der harttonen en den iioogen stand van
den contractiering, tot 3 vingers boven den navel, extractie
in narcose verricht worden. Hierbij bood de zeer strakke
bekkenbodem enormen tegenstand. Aan den linkervoet
werd geextraheerd, totdat ten slotte de stuit geboren was,
de linker achterste arm werd zonder veel moeite afge-
liaald, de rechter was niet opgeslagen. Het hoofd leverde
buitengewoon vele bezwaren op, door dat de strakke bekken-
bodem niets meegaf. Door den liandgreep van Smellie-
Veit H- expressie werd het ten slotte geboren. Tot aller
verbazing leefde liet kind nog, ofschoon de diepe asphyxio
eerst na 40 min. door do gebruikeiyko methoden week.

liet kind schreeuwde zwak, maakte geen krachtige be-
wegingen, het skelet was ongedeerd. Gow. 2550 gram.

Den volgenden morgen bleek by huilen eeno linkszydigo
facialisparese te bestaan, bovendien was de rechter oogspleet
nauwer dan de linker, de rechterarm was paretisch.

Den daaropvolgenden dag was do facialisparese nog aan-
wezig, do rechterarm was duidoiyk styver dan do linker.

Do algemeene toestand was slecht. In den loop van don
dag werd het geheele kind styf behalve de linkerarm, het
rechteroog was gesloten, de pupil reageerde niet, was wyd,
terwyi do linkorpupil nauw was. De linkerarm werd nog
spontaan bewogen.

Den volgenden morgen werd do volgende status praesens
opgenomen door Prof. Heilbronner:

Rechteroog gesloten, het linker staat een weinig open.
^ms opent zich het recliter en sluit zich het linker. Con-
junctiva-reflex links aan-, rechts afwezig. Linkerpupil is
nauw, reageert op licht, de rechter is wyd, niet reageorend.

Do linkerann hangt slap langs den romp, alleen do hand
reageert op prikkels en wordt gebald.

De rechterhand wordt geopend en gesloten met adductie
van hand en duim. Er zijn kleine excursies met den rechter-
arm te maken.

Patellairreflex is links aanwezig, de rechtervoet staat in
rotatie naar buiten. Beide beenen maken geen bewegin-
gen, vertoonen een lichte strekcontractuur.

De diagnose wordt gesteld op eene bloeding in de herse-
nen, vermoedelijk in de corpora quadrigemina en eene
linkszijdige paralyse van Erb.

Bij de sectie werd een 1 c.M. dikke bloedkoek tusschen
dura en arachnoidea gevonden rechts in de voorste en
middelste schedelgroeve, een weinig bloed was naar links
overgeloopen. Tusschen de hemisferen van het cerebellum
eveneens een klein coagulum.

De bloedkoek had de rechter hemisfeer ingedrukt en
den n. oculomotorius aan den schedelbasis omhuld.

In het ruggemergskanaal bevond zich eene extradurale
bloeduitstorting onder het periost van boven tot beneden,
welke zich aan de voorzijde langs de ribben uitbreidde.

Verder bestonden er kleine haematomen in rug- en hals-
spieren, de linker m. sterno-cleido-mastoideus was met bloed
gesuffundeerd, bovendien was de voorste rand gescheurd.

De linker plexus brachialis was door veel bloed omgeven,
de rechter plexus was met eene kleinere hoeveelheid bloed
bedekt, dat voor een deel reeds in resorptie verkeerde, waar-
door het verminderen der stijfheid van den rechterarm
verklaard wordt.

De beenderen waren allen intact, alleen werd nog oen
haematoompje, om het rechterheupgewricht extracapsulair
gelegen, gevonden.

In dit geval was dus de diagnose van plexusverlamming
aan de linkerzijde slechts met eenige waarschijniykheid
kunnen gesteld worden, door dat do symptomen, welke
de centraalgelegen bloeding gaf, deze voor oen deel over-
vleugelden en meer het oog op dc zitplaats der laesie in
de horsenen deden richten.

Do eerste sporadische mededeelingen over dit onderworp
zijn van Smellie in 1746, Danyau in 1851, Blot in
1867, Guéniot in 1868, in welke do verlamming aan den
druk der tanglepels, die sporen in den hals hadden achter-
gelaten, wordt toegeschreven. Jacquemieu beschreef in
1846 hot eerst een verlamming van den m. deltoideus,
ontstaan by een moeieUjko ontwikkeling der schouders
na do geboorte van het hoofd, voor welke hy den druk,
door den vulvairring uitgeoefend, aansprakeiyk stelde.
Danyau vond by de sectie, die hy 8 dagen na do ge-
boorte van het kind verrichtte, een haematoom om den
plexus brachialis.

Voor do oud-Hollandsclie litteratuur raadpleegde ik te
vergeefs den catalogus der Bibliotheek van do Neder-
landsche Maatschappy voor Geneeskunde.

Het vage karakter van deze mededeelingen word in
1872 door Duchenne weggenomen, die oeno nauwkeurige
beschryving van do meest voorkomende armverlannningeu,
by do geboorte ontstaan, gaf en de mm. deltoideus, biceps,
brachialis internus, supinator longus, infra- cn supra-
spinatus als paralytisch aanwees. Iiy vestigde de aan-
dacht op den hierdoor toweeggebrachten stand van don
arm, welke slap langs den romp geproneerd in rotatie

naar binnen hangt en niet in den elleboog gebogen of in
het schoudergewricht opgeheven kan worden, terwijl daar-
entegen de bewegingen van de vingers geheel vrij zijn.
Daar er vele verouderde gevallen onder zijne behandeling
kwamen, die vroeger als fracturen of luxaties beschouwd
waren, bleek het hem, dat de ware aard van deze laesie
geheel miskend was geworden. Als oorzaak wees hij de
kunsthulp aan, die bij de geboorte was verleend.

Toen eenmaal de aandacht op het lijden gevestigd was,
kwamen van verschillende zijden mededeelingen, o. a. in
1873 van Fasbender, die een paralyse van den rechterarm
na resorptie van een haematoom in den m. sterno-cleido-
mastoideus zag verdwijnen en in 1874 en \'77 van Seelig-
MüLLER, die het eerst van eene gelijktijdige verlamming
van den arm en van den oogsympathicus gewag maakte.

Allen constateerden het feit, dat de meeste kinderen in
stuitligging geboren waren, wiurby sterke tractie aan de
armen of schouders moest aangewend worden, hoewel
velen ook aan de tang een\' grooten invloed toekenden.

Fritscii en Ruoe wezen er op, dat bij secties vau in
stuitligging geboren kinderen dikwijls bloedingen in den
schouderstreek gevonden werden.

. Had men tot nu toe slechts vermoedens omti-cnt do
oorzaak, meer zekerheid over de ziti)laats van dc laesie
verkreeg men-eerst door do onderzoekingen van Erb in
1874, die, getroffen door het verlamd zyn steeds van de
zelfde groep van spieren, mot behujp van den electrischen
stroom eeu punt wist te vinden, vanwaar uit hy deze
spiergroep tot contractie kon brengen. Dit z.g. punt van
Erb is gelegen boven de clavicula 1—5 c.M. vóór den
rand van den m. trapezius en wyst de plaats aan, Wfuir
de 5^0 en G^o cervicaalwortels zich vereonigen .en door
hunne oppervlakkige ligging het best voor den electrischen

stroom toegankelijk zijn. Behalve het klinische beeld,
door Duchenne ontworpen, stelde hij vast,, dat de sensi-
biliteit meestal niet belangrijk gestoord was en dat de
m. teres minor in sommige gevallen ook verlamd kon zijn.
Bij de verouderde gevallen constateerde hij ontaardings-
reactie in de spieren en het optreden van contracturen\' in
de antagonisten.

Druk op dit punt is volgens hem de oorz{iak, die de
verlammingen teweeg brengt, welke druk door do tang,
de vingers van den verloskundige of door de clavicula
kan uitgeoefend worden. Van de verloskundige hand-
grepen, welke hiervoor in aanmerking komen, noemt hij
het ontwikkelen van den opgeslagen arm, den Präger hand-
greep, het aanhaken van den oksel. B|j den druk, door
de clavicula uitgeoefend, zouden do eerste rib of do hals-
werveluitsteeksels als beenige onderlaag fungceren.

Velen waren de aanhangers van deze nieuwe tiieorie.
Uemak, Ten Gate IIoedemaker, Berniiaudt, Nonne deel-
den verlammingen mee, die door een\' val of door liet
dragen van zware voorwerpen of het slapen op den arm
waren opgetreden, waarbij zy in sommige gevallen by de
sectie een drukspoor op do zenuwstammen ter phuitso van
het bewuste punt konden aantoonen.

Ook op hot gebied van paralysen, by de baring ontstaan,
verschenen tal van publicaties en dissertaties vooral van
Fransche zydo o. a. Ducournkau, IIamon de Fresnav,
Sarrade, Budin, welke de inzichten van Kru ten volle
deelden.

Énkele stemmen verhlovon zich tegen do algemeen gang-
bare meening. Küstner uitte in 1889 zyn ongeloof aan
den druk van do clavicula of van do vingers en schreef

dc verlammingen aan niet ontdekte fracturen toe, terwijl
Koster in 1897 en Bkoca in 1900 met nadruk wezen op
de epiphyseloslating in den humerus, door congenitalen lues
veroorzaakt, welke zich als eene armparalyse kan voordoen,
maar, behalve, door de begeleidende symptomen dezer
ziekte, te herkennen is door de pijnlijkheid en de ver-
dikking der epiphyse.

Küsther motiveerde zijn ongeloof door te wijzen op het
bestaande verschil in prognose der facialisverlammingen,
door de ijzeren tang veroorzaakt, en van deze paralysen,
door druk van de clavicula of den vinger teweeggebracht.

Bij verschillende waarnemers begon er zich langzamer-
hand eenige twijfel te openbaren, of de theorie van Erij
wel in staat was alle gevallen van verlammingen to ver-
klaren, en wel op grond van de oculo-pupillaire verschyn-
selen, die sommige gevallen vergezelden. Deze laatste toch
zyn afhankelyk van eene laesie der rami communicantes,
die den sympathicus met den lajitsten cervicaal- en den
eersten dorsaalwortel verbinden.

Hiertoe behoorde Thorhurn, die in 188(5 eene verscheuring
of eene rekking en niet een\' druk van den plexus brachialis
als oorzaak der paralyse in deze gevallen aannam.

In 1887 betoogde Roullan» in eene dissertatie, dat hot
ontstaan van armverlammingen by eene spontane geboorte
aan een bekneld raken van den plexus tusschen clavicula cn
dc processus iransversi van den ö\'\'«\' en 7\'\'«\' halswervel was
toe te schryvon, dtuir de claviculaq by de verkleining van
den bis-acromialen afstand naar achteren gedrongen worden,
omdat het sternum een naar voren komen der claviculae
belet. Bovendien voorde Idj naar aanleiding van cenc
waarneming een nieuw aetiologisch moment in, bestaande
in druk van eene meervoudige omstrengeling, door de
navelstreng.

ScHULTZE in 1889 achtte eene directe verscheuring van
plexus zonder het bestaan van fracturen of luxaties ondenk-
baar en sloot zich aan bij de theorie van druk door clavicula
of vinger op het punt van Erb bij sterk opgeheven en
naar achteren gerichten arm.

In den Prager handgreep, waaraan Duchenne een\' zoo
grooten rol toekende, zag bij geen gevaar, daar eene
dubbelzijdige paralyse, die daarbij noodzakelijkerwijze toch
moest voorkomen, nooit beschreven was. Daar later wel
degelijk dubbelzijdige paralysen geconstateerd zijn, vervalt
dit argument.

Chauncey Re a Burr zocht in 1892 de oorzaak niet in
den plexus maar in het ruggemerg, waarin eene poliomyelitis
anterior acuta als gevolg van een indirect trauma van liet
ruggemerg, door tractie met de tang aan liet hoofd of met
den vinger aan den oksel, zou ontstaan.

De veneuze stuwing, welke tydens de partus in het
ruggemerg aanwezig zou zyn, zou deze poliomyelitis in
liaar ontstjum begunstigen.

Hoe zicli de schryver dezen gang van zaken voorstelt, is
mij ten eenenmale duister, bovendien is hot vreemd, dat
juist steeds centra voor eenzelfde spiergroep in het rugge-
merg den invloed van het baringstrauma en de veneuze
stuwing zouden ondervinden. Joly achtte iu 1894: een\'
directen druk door de bvng alleen denkbaar bij asyncly-
tismus, hetzy anterior, hetzy posterior, en by deflexie-
Iioudingen van het lioofd.

By mo(iiiyke extractie van liet nakomende hoofd stelde
hij direc.ten druk van de vingers op den plexus by den
handgree)) van Mauriceau voor do verlamming van den
arm aansprakeHjk. Dat de voorliggende arm het meest
gelaedeerd is, schreef hy diuu-aan toe, dat de wysviiigor,
die altyd op den voorliggenden schouder rust, in zyne

bewegingen vrijer zijnde, zich sterker krommen zou dan
den anderen vinger, waardoor na moeilijke extracties van
het nakomend hoofd dikwijls de voorste plexus verlamd
en de achterliggende clavicula gebroken zijn.

Bij spontane geboorte, zoowel van het vooraangaand als
van het nakomend hoofd, stelde hij de arniverlammingen
op rekening van de te groote schouderbreedte van het
kind, welke zich bij het doortreden door het beenige en
het zachte bekken verkleinen moest door een dorsaal uit-
wijken der schouders.

Eerst zouden hierbij de zenuwstammen door de clavicula,
die op hen drukt, gerekt, ten slotte bekneld worden tus-
schen dit been en de tuberositas van de 1ste rib en den
VII processus transversus.

Bij vooraangaand hoofd zou het veelvuldiger verlamd
zijn van den achtersten arm hierdoor verklaard kunnen
worden, dat bij de compressie van den schoudergordel de
achterste schouder gemakkeiyk al meer en meer naar de
rugzyde van het kind verdrongen kan worden, terwyl de
voorste door de symphysis als het ware geïmmobiliseerd
wordt, waiirdoor dus de achterste plexus voornameiyk
gevaar loopt. (Vergelijk fig. VI).

By het aanhaken der oksels is juist het met kracht en
in korten tyd tot stand komen van de verkorting der
bisacromiale afmeting het aetiologisch moment.

Hoewel dus Joia\' wel eens spanning der zenuwen luui-
neemt, is het hoofdmoment voor heni hare compressie
door de clavicula, gedeeltelyk op\'do Isio rib of den VII
processus transversus gedeeltelyk door den scherpen rand
der clavicula als zoodanig.

Peters gaf in het zelfde jaar eeno verklaring voor het
ontstaan der paralyse door een\' druk van do symphysis
op den plexus brachialis tydens de passage van liet kind

door het bekken. Het is duidelijk, dat noch bij flexie-
noch bij deflexiehoudingen van het hoofd de plexus door
de symphysis zelfs kan worden aangeraakt, daar bij het
doortreden van het hoofd door ^het bekken de schouders
nog boven den bekkeningang zich bevinden. Wanneer na
de geboorte van het hoofd de schouders gaan indalen, zal
de symphysis drukken tegen het acromion en den m. del-
toideus, terwijl de hals te weinig omvang heeft om in het
bekken niet ruimschoots plaats te vinden, zonder sym-
physis of promontorium aan te raken.

2«. Tractie aan het hoofd bij vooruitgaand, aan den hals
en armen bij nakomend hoofd en daardoor veroorzaakte
rekking van den iilexns.

Om aan te toonen, dat van eene beklemming van den
plexus tusschen clavicula en halswervels geen sprake was
bij opgeheven en sterk naar achteren gedrukte schouders,
legde hij bij een\' dooden foetus een stevige zwachtel om
de bisacromialo afmeting bü den genoemden stand der
schouders. Hierdoor verkleinde hy deze afmeting van 121/2
tot 8 c.M. en zag, liat de claviculae 6 m.M. van de processus
transversi verwyderd bleven.

Bovendien is een druk der claviculae volgens hom uit-
gesloten door do musculatuur, welko do achteronderzyde
vau dit been bekleedt.

Guillemot is dus in zyne verklaring als een voorlooper
van Fikux te bescliouwen, daar hy reeds den nadruk legde
op de tractie aan den hals uitgeoefend, waarby Idj echter\'
alleen de tractie in de richting van de lichaamsas oi) het
oog bad.

kinderlijken, waarbij hij tot de conclusie kwam, dat zijwaarts-
bewegen van liet hoofd den plexus aanspande, hetgeen hij
als een oorzaak voor het tot stand komen van armver-
lammingen beschouwde. Toch was voor hem het gedrukt
worden van den plexus door de clavicula een noodzakelijk
bijkomend moment in de aetiologie.

Tot nu toe had men nog maar alleen bij verlossingen,
waarbij kunsthulp aangewend was geworden, verlammin-
gen van de bovenste extremiteit waargenomen; toen echter
de aandacht op deze complicatie bij de geboorte gevestigd
was, kwamen ook mededeelingen van dit lijden na spon-
tane geboorte in hoofdligging, waarbij hoogstens de schou-
ders in meer of mindere mate hulp hadden vereischt.
Sommigen waren geneigd den druk door den vinger in den
oksel direct op de zenuwstammen hiervoor aansprakelijk
te stellen, anderen zagen de oorzaak in het opheffen van
de\\clavicula bij het aanhaken van den oksel, waardoor
het punt van Erb tusschen dit been en de wervelkolom
zou gedrukt worden.

Fieux kwam in 1897 op grond van een experimenteel
onderzoek niet tot eene geheel nieuwe conclusie, maiu-
bevestigde de geopperde vermoedens van Thorburn, Wal-
ton, Guillemot, Carter en Tarnier, die eene verscheuring
of rekking van de zenuwsUimmen bij kunstmatige geboorten
hadden aangenomen, maar wier mededeelingen of in het
vergeetboek waren geraakt, <»f waaraan niet voldoende de
aandacht was geschonken.

Hij was in de gelegenlieid een ai-injiaralyse to onderzoe-
ken bij een kind, dat na een partus van 10 uren in hoofd-
ligging geboren was. Daar do schouders mooielljklieden
hadden gegeven, was de vrouw met de stuit hoog gelegd,
waarna door het hoofd herhiuildelijk sterk na:u- beneden
te trekken, de voorste .schouder geboren werd. Hierby

kon dus het punt van Erb noch door den vinger direct,
noch door het aanhaken van den oksel indirect, n.1. door
de clavicula, gedrukt zijn geworden, zoodat eene andere
oorzaak in het spel moest wezen.

Om deze op te sporen, nam hij de volgende experimen-
ten: Bij het vrij praepareeren van den plexus brachialis
trof het hem, dat de verschillende wortels in hun verloop
van de wervelkolom naar den oksel convergeerend een\'
kegel vormden, met den top in den oksel gelegen. De
5de en Ode cervicaalwortels bleken 35 tot 40 m.M. boven
„de basis van den hals" te ontspringen, de 7de wortel
28 m.M., de S^t« cervicaal- en 1ste dorsaalwortel 20 resp.
10 m.M.

Bij liet buigen van het hoofd naar de tegenovergestelde
zijde moesten dus de bovenste, de ö^e en 6de wortel, zich
het sterkst spannen, hetgeen dan ook bleek uit de uiteen-
wijking der zenuweinden, wanneer hij de wortels in dien
stand van het hoofd doorsneed. Bij den 5don en 6^0" wortel
bedroeg deze uiteenwyking 26—28 m.M. by den 7do" 12 m.M.
by den 8ston s m.M.

By een\' dooden foetus lioordo hy een knappen by een
krachtige zywaartsche buiging van liet hoofd; na vry pme-
pareeren van Jen plexus bleek het hem, dat de pd» en 6do
cervicaalwortels afgescheurd waren, terwyl de andere onge-
deerd waren gebleven.

By konijnen bracht hy door eene overeenkomstige zy-
waartsclio beweging van den kop, by fl.xatie van het
lichaam op eene t^ifel, eene verlamming van den voorpoot
teweeg.

Op grond van deze experimenten nam Idj als eenUje
oorzaak voor de armverlammingen by jonggeborenen lU
zijdelbujsche buigiuy van het hoofd de z.y. „tractions asyncly-
tiques" aan, waarvan, al imunnate de kracht van het

geweld, dat ingewerkt heeft, het gevolg is eene rekking
of eene totale verscheuring der wortels, welke tengevolge
van de anatomische verhoudingen het vaakst de hoogst
ontspringende wortels zal treffen.

Een steun voor zijne theorie vond hij in het herhaal-
delijk geconstateerde feit, dat de m. deltoideus meestal het
sterkst verlamd is, welke spier hare innerveerende zenuwen
„uit het hoogstgelegen gedeelte van den plexus betrekt.

Hij verwierp ten eenenmale een\' druk op het punt van
Erb, hetzij door de tang, hetzij door de vingers. Aangaande
de tang zou het ten eerste een toeval zijn, dat dit instru-
ment, zonder omgevende zenuwstammen te kwetsen, altijd
juist op een zoo klein punt drukte, dat het met eene fijne
electrode gezocht moet worden; en ten tweede, omdat een
bereiken van den plexus door de tang bij flexiehoudingen
van het hoofd tot het onmogelijke behoort.

Ook een\' druk van den vinger bij den handgreep van
Mauriceau kon hij niet als oorzaak aannemen, omdat de
vaste onderlaag, waarop de zenuwen gedrukt zouden moeten
worden, ontbreekt; de eerste rib immers wijkt bij den
minsten druk terug.

Of PiEux in deze -uitspraken niet te absoluut is ge-
weest, zullen we later bespreken; groot blijft de be-
\'teekenis van ztjn onderzoek tegenover de leer van Erb,
die zich uitsluitend aan de beklemming tusschen clavicula
en G<>o rib vasthield.

In hetzelfde jaar verscheen, behalve eon experimenteel
onderzoek op dieren van Landolt, die de conclusies van
Fieux bevestigde, eene dissertatie van Cibert uit Lyon, die
verschillende gevallen uit de litteratuur aan eeno besproking
onderwierp. Hij gaf als zyne meening te kennen, dat de
meeste gevallen door de theorie van Fieux verklaard kunnen
worden; in enkele gevallen is liet echter mogelyk, dat

compressie van de tang de oorzaak is. Het aanhaken van
den oksel achtte hij geheel ongevaarlijk.

In 1898 stelde Bollenhagen bij hoofdliggingen den druk
van de tang op den plexus en het aanhaken van den
oksel voor de verlamming aansprakelijk; bij stuitliggingen
daarentegen nam hij eene rekking der zenuwen aan.

Daar door tractie aan de beenen nooit eene paralyse der
onderste extremiteiten geobserveerd is, was, volgens hem
deze rekking niet alleen het gevolg van de uitgeoefende
tractie, maar ook van den vingerdruk.

Daar het trekken aan de beenen in de richting van de
lichaamsas plaats heeft, bij het ontwikkelen van de armen
echter de tractie aan don sterk zijdelings gebogen romp
wordt uitgeoefend, zijn deze twee niet mot elkander to
vergelijken.

Schoemaker leidde in 1899 uit zijne experimenten op
doode foetus het volgende af:

lo. Tractie aan het hoofd in de richting der lichaamsas
veroorzaakt geen spanning in de zenuwen, wel als er
tegendruk op de schouders wordt uitgeoefend. Ventrale of
dorsale flexie van hot hoofd heeft hierb|j geen\' invloed,
rotatie van het hoofd echter doet do spanning een weinig
toenemen.

2". Zywaarts buigen van het hoofd veroorzaakt reeds by
oene afwyking van .80\'\' van do lichaamsas eene spanning
der zenuwen en wel het meest van de 5\'io en G^o, welke
sterk toeneemt door den distaalwaartschen druk op de
schouders en door druk op do stuit.

Dit is volgens hem het mechanisme, volgens hetwelk
de armvorlammingen by spontane hoofdgeboorten tot stand
konien; do voorste schouder n.1. wordt door de symphysis
tegengehouden, do weeön drukken de stuit oniliuag, terwijl
het lioofd over het pcrinouni liangt.

3«. Bij stuitligging met langs het hoofd opgeslagen arm
worden de zenuwstammen door de clavicula tegen den
processus transversus van den 6<ien halswervel gedrukt,
terwijl bij hoofdliggingen door matig opdrukken en naar
achteren dringen van den schouder bij langs het lijf lig-
genden arm ze tusschen clavicula en 1ste rib bekneld
raken.

4». Bij den handgreep van Mauriceau liggen de vingers
op de clavicula en den rand van den m. trapezius; slechts
bij sterk krommen der vingers is het mogelijk, dat deze
op den plexus drukken.

5», Bij het aanhaken van den oksel wordt de clavicula
tegen de wervelkolom gedrukt, hetgeen voor de wortels
niet onbedenkelijk is, waartegen hij dan ook ernstig waar-
schuwt.

60. De tang ten slotte acht hij alleen dan gevaarlijk bij
onhandig inbrengen van het instrument, waardoor de
punten der lepels op den plexus kunnen drukken en tijdens
de extractie, wanneer de richting, waarin deze uitgevoerd
wordt, te veel afwijkt van de lichaamsas.

Thomas gaf in hetzelfde jaar in juinsluiting aan eene
observatie als zijne meening te kennen, dat voor de aeti-
ologie meestal rekking van den plexus in aanmerking
kwam, ofschoon in enkele gevallen druk van de tang als
zeker moest worden aangenomen.

Evenmin als Schoemaker kon Stoi.per in 1901 by zyne
experimenten op foetus eene verscheuring van de wortels
teweegbrengen. lUj kwam tot de slo\'tsouj, dat:

lo. de clavicula den plexus tegen den wervelkolom
drukt by heffing van den arm naar boven en achteren
(b.v. by in den nek geslagen arm).

2o. De zywaartsche buiging van het hoofd eeno sterke
rekking, in sonnnige gevallen eene gedeeltehjke vel-scheu-

ring der wortels ten gevolge heeft, met name van de
bovenste twee; welke rekking nog toeneemt bij deflexie-
houdingen.

30. Door de tang plexusverlammingen slechts veroor-
zaakt kunnen worden bij sterk uitgesproken defloxie-
liggingen, en dan nog alleen, wanneer zij het hoofd niet
volkomen transversaal vat, of de lepels te veel naar de
voorvlakte van den hals van het kind zijn gericht.

Van de hand van Maygrier, Duval en Guillain ver-
schenen nog mededeelingen, welke laatste twee schrijvers
in eene uitvoerige monographie over verlammingen van
den plexus brachialis in het algemeen, aan de hand van
experimenten tot de volgende conclusies kwamen, wat
betreft de obstetrische paralysen.

1". Tractie aan den tegen den romp geplajitsten arm
in eeno richting, weinig van de lichaamsas afwijkend, ver-
oorzaakt, langzaam begonnen en zonder rukken, by ccno
kracht van 60 K.G., verscheuring van den 5<Jon en on
soms van den 7\'\'on cervicaalwortel.

zy zagen dezo verscheuring meestal in liet intraverto-
bralo verloop der wortels tot stand komen, in tegenstelling
mot Fieux, dio liiuir extravertebraai zag optreden. Do
ö\'io en 6\'io wortel werden by deze manoeuvre gespannen
over do processus transversi, do l«\'« dorsaalwortel over den
hals van do InI" rib, torwyi do wortel in zyn rccht
verloop alleon uitgerekt werd; by den wortel echter
trad geen spanning op, alleen strekte zich de hoek, wolken
dezo zenuwstam in zyn verloop vormt.

Hetzelfde effect als dozo tractie aan den arm, liad
natuuriyk tractie, in overeenkomstige richting, aan den
schouder; dit effect werd nog vergroot, wanneer het hoofd
tegeiykertyd naar de andere zyde gebogen werd.

vlak doen de zenuwen in een\' scherpen hoek om het
caput humeri verloopen, waardoor dus weer eene spanning
in de wortels ontstaat, welke nog vergroot wordt door de
rotatie naar buiten van den arm.

Dit laatste mechanisme zal eigenlijk alleen bij het trek-
ken aan den uitgezakten arm bij dwarsligging kunnen
voorkomen.

30. Van een\' druk der clavicula tegen den processus
transversus bij opheffen van den arm tot achter het hoofd,
evenmin als van een\' druk op de rib bij achterwaarts
bewegen van den schouder, of van eene compressie door
de tang, is volgens hen geen sprake.

In 1902 deelde Schijller drie gevallen van armverlam-
ming mede, waarvan twee met eene verkorting van den
m. sterno-cleido-mastoideus gecombineerd waren. Naar
aanleiding hiervan besprak hij de mogelijkheid, dat zulk
eene reeds in utero verkregen spierverkorting voor arm-
paralyse zou praedisponeeren, daar de zenuwen in dat geval,
van oorsprong uit reeds korter zijnde, eerder aan rekking
of verscheuring onderhevig zouden zijn.

Dat verscheuring in de aetiologie wel degelijk een rol
speelt, is duidelijk gebleken bij de operatieve behandeling,
welke toegepast is en waarop\'ik later zal terugkomen.
In 1902 werd daarop o.a. door Engelsche schry vors, Painteh,
Paruy, Campbell, Kennedy gewezen.

Thorburn besprak in 1903 naar aanleiding eener totale
plexusverlamming met oculo-pupillaire verschynselen do
aetiologie en vei-wierp juist op grond van do totaliteit der
paralyse het ontstaan door druk van beenderen of vingers,
maar nam als oorzaak uitsluitend tractie aan den arm of
hét hoofd aan.

Eversmann zag by een in billigging geboren kind, waarby
de achterste linkerarm door de platheid van het bekken

en de onvolkomen ontsluiting met veel moeite ontwikkeld
werd, verscheuring van den linker plexus brachialis en
fractuur van de rechter clavicula.

Deze verscheuring was tot stand gekomen door sterke
zijdelingsche buiging van het hoofd bij het opheffen van
den romp, hetgeen ook bleek uit de fractuur van de voorste
clavicula, die hij als eene echte doorbuigingsfractuur be-
schouwde. Nam hij dus verscheurivg van de wortels by
stuitligging als mogelyk aan, by hoofdligging achtte hy
alleen eene rekking bestaanbaar. Groot gewicht hechtte
hy er daarom aan, op het oogenWik van het afhalen van
den arm den romp te laten zakken, daar anders de rekking
der zenuwen zou overgaan in eene verscheuring.

Behalve mededeeling van Rühle en Zappert verscheen
in 1904 een experimenteel onderzoek van Thoyer—Rozat,
waaruit hem bleek, dat zijdelingsche tractie alken geen
verscheuring van den plexus ten gevolge had; om dit te
bereiken moest tevens een druk op de gespannen wortels
worden uitgeoefend.

Hy gebruikte voor zyne proeven in warm water ge-
weekte foetus, welke hy in eon houten doos plaatste met
hoofd of romp door eene opening gestoken, al niuvr gelang
by de geboorte van een vooraan- of nakomend hoofd wilde
nabootsen.

By vooraankomend hoofd bloven de 5Je en G^o wortel
intact by eeno zydelingscho tractie iiiui het hoofd ten bo-
drage van 28 K.G. Drukte hy echter bovendien met twee
vingei-s in de supraclaviculaire ruimte, dan scheurde de
5do wortel in het ruggemergskanaal, de GJ» incompleet
buiten dit kanaal door.

By een\' anderen foetus onder dezelfde omstandigheden
met een gewicht van 10 K.G. belast, scheurden beido
wortels buiten het wervelkanaal af.

, Eene sterke rotatie van tiet lioofd had in deze omstandig-
heden geen nadeeligen invloed, daar hierbij onder eene
belasting met 28 K.G, de wortels intact bleven; drukte
hij tevens op de wortels, dan scheurden beide weer buiten
het wervelkanaal door.

Bij nakomend hoofd ontstond na 2 min. trekken uit alle
macht geen verscheuring; werd echter de voorste schouder
slechts met 10 K.G. belast, welk gewicht onder een\' hoek
van 150° werkte, maar tevens de vingers boven de schouders
geplaatst, dan bleek de 5de wortel verscheurd te zijn.

Bovin in 1905 nam naar aanleiding van eene waar-
neming proeven op doode foetus en schreef de verlam-
mingen aan rekking respectievelijk verscheuring van den
plexus toe; in sommige gevallen echter durfde hij druklaosio
niot buiten te sluiten.

De plexus brachialis wordt gevormd doordat de wortels,
die den arm innerveoron, zich door elkander weven en
daardoor met elkander verbindingen aanknoopen. De wortels,
die aan de vorming van dezen plexus deelnemen, z\\jn de
7de en cervicaal-, en de Isto dorsaalwortels,
welke in een eenigszins schuine richting uit het ru^e-
merg ontspringen; aan den achterkant de sensibele met
G—8 takjes, aan den voorkant de motorische wortel met
•1—6 takjes, dio zich beido, nadat do achterste het ganglion
spinale gepasseerd is, veroenigen tot dat gedeelte van den
wortel, dat buiten het wervolkanaal voor den dag komt.
l^ii do pasgeborenen is het verloop der wortels binnen het
worvelkauiuil nict zoo schuin als op later leeftyd.

By hunno uittreding uit het wervelkanaal zyn do ö\'\'«,
6\'io cn 7<\'o wortel in do sulci nervi spinalis gelegen, wclko
gevormd worden door do tubercula anterior ct posterior
van do processus transversi, terwyl do 8»»« cervicaalwortel
ook den processus transvorsus van den halswervel pas-
seert, maar voor het tuberculum posterius van dezen wervel
gelegen is, daar deze processus transversus slechts één
tuberculum bezit.

By den 5<i<»\' en 6\'\'e» wortel wordt door het schuine verloop
van het gedeelte, buiten het wervelkanaal gelegen, op de

\'voox. -rru. .^ix^fruM -mcoL.
8.....

—■tti\' tAi^XK^cuii^ ^écm^né\'
.■WOX\' tru. \'med.

-Itvti^CCoatalc^ 1

JhoV.Z.

gleuf van de processus transversi een stompen hoek, naar
beneden geopend, gevormd, bij den 7den wortel is deze hoek
ongeveer gestrekt, terwijl bij den Ssten de stompe hoek naar
boven geopend ie.

De 1ste dorsaalwortel vormt eveneens bij zijn uittreden
uit het foramen intervertebrale een stompen hoek, naar
boven geopend, loopt vervolgens onder den hals van de
eerste rib door en buigt zich aan den buitenrand van deze
rib gekomen, met een\' naar beneden geopenden stompen
hoek, distaalwaarts.

De oorzaak van dit gebogen verloop", voor de verschillende
wortels verschillend, is gelegen in het convergeeren van
de vijf wortels naar den oksel, welken zij bereiken door de
spleet, die achter begrensd wordt door den m. scalenus
medius, vóór door den m. scalenus anterior.

In hun verloop buiten het wervelkanaal vereenigen zich
do 5^0 en 6<io cervicaalwortels met elkaar, eveneens is dit
het geval met den 8ston cervicaal- en den Istonthoracaalwortol,
terwijl de 7de cervicaalwortel voorloopig ongedeeld blijft.

Daarna wordt uit de nu verkregen drie zenuwstammen
een voorste on een achterste plexus gevormd, doordat elk
van de drie zich in tweeön splitst.

Uit den achtersten plexus, die dus gevormd wordt door
een\' tak van de vereenigde 5do en Gdo wortels, een\' tak van
den 7don en een\' tak van de vereenigde Ssto en Isto wortels,
ontspringen de n. axillaris en de n. radialis.

Uit do drie overgeblevene takken van do zes wordt de
voorste plexus gevormd, die den vorm van een V heeft,
met do punt naar den oksel gericht, welke punt uitloopt
in den n. medianus, en met haro beide beenen de artoria
axillaris omvat.

Het bovenste been van de V wordt gevormd door den
tak van de vereenigde u^e en G^o en den tak van den 7^0"

cervicaalwortel en geeft takken af voor den n. musculo-
cutaneus en de helft van den n. medianus, terwijl het
onderste been van de V, bestaande uit de helft der
vereenigde C 8 en thoracalis 1 de tweede helft van den
n. medianus vormt, maar van te voren reeds den n. ulnaris
en n. cutaneus antebrachii medialis heeft doen ontspringen.

Hieruit blijkt dus, dat de n. medianus en n. radialis als
uitloopers respectievelijk van den voorsten en van den
achtersten plexus de eenige zenuwen zijn, welke hunne
vezels uit alle 5 wortels van den plexus brachialis be-
trekken, terwijl de n. musculo-cutaneus vezels uit C 5, C G
en C 7, de n. ulnaris en n. cutaneus brachialis medialis
vezels uit C8 en Dl ontvangen.

Spoedig na het uittreden der wortels uit het wervel-
kanaal ontspringen er kleine takjes, die de ganglia van
den sympathicus met deze spinale zenuwen verbinden cn
daarom den naam van rami communicantes dragen.

Vooral de rami communicantes van de onderste drie
wortels, die volgens Klumpkk naar het eerste ganglion
thoracale, volgens Hebbet naar het ganglion cervicale
inferius verloopen, hetgeen geen groot verschil maakt, daar
beide ganglia dil^wijls met elkaaar versmolten schijnen te
zijn, zijn van veel gewicht voor de verklaring van de oog-
verschtjnselen, die bij plexusverlammingen soms gezien
worden. Klumpke bewees in 1885 experimentcel op honden,
dat uitscheuring van do onderste wortels van den plexus
brachialis vooral van den Isto» dorsaalwortelmyosis en kleiner
worden van de oogspleet cn retractie van den bulbus ten
gevolge had. Hetzelfde gevolg had doorsnijding van 0 8
en vooral van D 1 ter hoogte van het foramen interver-
tebrale, terwijl doorsnijding op 1 c.M. afstand van deze
opening geen oculo-pupillaire verschynselen ten gevolge had.
Daarby bleek tevens, dat de vasomotorische zenuwen voor

het gelaat niet door dezen ramus communicans verloopen,
maar van lager gelegen dorsale wortels afkomstig zijn.

Na hun uittreden uit de spleet tusschen m. scalenus
antereus en medius verloopen de zenuwen convergeerend
onder de clavicula, op de plaats waar deze hare convexi-
teit naar buiten verkrijgt, naar den oksel. In dit verloop
boven de clavicula liggen de drie bovenste zenuwen vóór
en boven de arteria subclavia, de twee onderste zenuwen
verloopen achter deze arterie, welke een\' zijtak afgeeft, de
arteria transversa colli, die over de 7<ïo cervicaalzenuw
dwars door den plexus naar achteren onder den m. trapezius
verdwijnt. In het onderste gedeelte vlak boven de clavi-
cula wordt de plexus gekruist en dus van voren bedekt
door den achtersten buik van den m. omohyoideus. Daar-
boven verloopt in schuine richting van achteren naar
voren de ni. sterno-cleido-mastoideus, welke het grootste
deel van den plexus bedekt; echter op de plaats, waiir de
m. trapezius van deze spier afbuigt en tusschen deze
twee een spleet openblijft, ligt een gedeelte van den plexus,
en wel het gedeelte vlak boven de vereenigingsplaats van
5do en G\'ïo cervicjuilzenuw met den n. suprascapularis, vlak
onder de halsfascia en platysma aan den achtersten rand
van den m. st. cl. mast. In het verloop van onder de
clavicula tot den bovenarm wordt de plexus aan de voor-
zijde van de arteria a.xillaris gevonden, de m. subclavius,
bekleedend do clavicula aan de acliterzijde, kruist liem
aan den voorkant, gevolgd door de m. m. pectoralis minor
et major, terwijl aan den acliterkant de plexus rust op
de drie bovenste ribben met de uitloopers van den
m. sei-ratus major en den m. subscapularis, die een kussen
vormt tusschen .de zenuwen en het caput humeri. Na
den rand van den m. latissimus dorsi vlak by zyn aan-
hechting aan den humerus gepasseerd te zyn, verloopen

Niet alleen de arm wordt door den plexus brachialis ge-
innerveerd, maar ook een gedeelte der halsspieren en de
spieren van den schoudergordel, waarvoor, gedeeltelijk reeds
vóórdat de verschillende wortels zich tot den plexus ver-
binden, takken afgegeven worden.

Uit den 4den cervicaalwortel ontspringt de n. phrenicus,
nu eens door een tak uit den S^en wortel versterkt, dan
weer betrekt hij een gedeelte zijner vezels uit den u^en cervi-
caalwortel, waardoor hij in betrekking tot den plexus bra-
chialis komt te staan.

Vervolgens geven C 5 C 6 en C 7 zenuwen af voor den
m. scalenus anterior en medius, terwijl de m. scalenus
posterior door C 8 verzorgd wordt; C 5 verzorgt bovendien
door middel van den n. dorsalis scapulae den m. legator
scapulae gedeeltelijk, den m, rhomboides geheel, en den
m. subclavius door middel van de gelijknamige zenuw.

De n. thoracalis longus uit C 5 C 6 en C 7 ontspringend,
verzorgt den m. serratus major, terwijl de n. n. thoracalis
anteriores reeds uit den plexus zelf ontspringend, de
m. m. pectorales major et minor innerveeren.

De m. m. infra- en supraspinati worden geinnerveerd
door den n. suprascapularis, welke geen standvastige plaats
van oorsprong heeft, nu eens is het een zijtak van C 5,
dan weer gaat hij even beneden of van de vereenigings-
plaats van 0 5 en 0 6 af.

De n. n. subscapulares, welke de m. m. ßubscapularis en
teres major innerveeren, zijn gewoonlijk dubbel in getal
en ontspringen bf uit C 5 en C 6 6f uit den n. radialis, en
de n. thoracodorsalis, uit C 7 en C 8 zijn oorsprong nemend,
voorziet den m. latissimus dorsi van vezels.

der verschillende spieren staan vast, niet is dit het geval
met de kennis omtrent het aandeel, dat elk der wortels
in deze innervaties heeft.

Vele zijn de onderzoekingen en de daaruit afgeleide
meeningen, welke over de plexus in het algemeen ge-
publiceerd zijn. De verschillende schrijvers maakten van
verschillende methoden gebruik om de plexus in hunne
onderdeden te ontleden. De anatomische, de physiologische \'
en de klinische zijn de drie methoden, waarmede men dit
doel heeft trachten te bereiken.

Paul Bert en Marcacoi op honden en katten, Ferrier
en Yeo op apen experimenteerende in 1881 en \'82, meenden,
dat elke wortel vaii een\' plexus eene gecoördineerde be-
weging verzorgde en dat bij doorsnijding daarvan niet eene
totale paralyse der correspondeerende spieren optrad, daar
deze ook nog vezels van andere wortels ontvangen, maar
de gecoördineerde beweging onmogelijk werd.

Lanneorace en Forgue hebben deze meening in 1888
bestreden door aan te toonen, dat het prikkelen van een\'
wortel in zijn geheel te onnauwkeurig is. Zij sneden een\'
wortel door en plozen dezen eerst uit, zoodat ze in stajit
waren de verschillende vezels, waaruit hij bestond, af-
zonderlijk te prikkelen. Ze kwamen zoodoende tot het
besluit, dat elke wortel wel een bepaald terrein innerveert,
maar niet eene bepaalde fimctie bestuurt. Russell in 1892
kwam tot hetzelfde resultaat, hij vond dat in sommige
wortels vezels vereenigd z^n, die antagonistische spieren
innerveereu, maar dan domineert toch het aantal vezels
van de eeno beweging boven de andere.

TnoRRURN vond, dat elke spier geiimerveerd wordt door
verschillende wortels en dat elke wortel zich naar ver-
schillende spieren begeeft.

gebruik om het imiervatiegebied van eiken wortel vast te
stellen. Hij sneed namelijk de wortels, die boven en bene-
den den wortel ontspringen, waarvan hij de innervatie wilde
bepalen, door en stelde op deze wijze het gebied, dat zijn
gevoeligheid behoudt, vast te midden van de zones, welke
anaesthetisch zijn geworden. Hij kwam hiermede tot de
conclusie, dat elke spier door twee wortels, elke huidzone
meestal door drie wortels geinnerveerd wordt, waarbij
echter de spier niet door dezelfde wortels als de boven-
liggende huid behoeft verzorgd te worden.

Herkingham vond, dat hoe hooger een spier of een
huidzone gelegen is, hoe hooger de wortels ook gelegen
zijn, waaruit deze elementen hunne innervatie ontvangen.

\\lit klinische waarnemingen hebben Thorburn, Head,
Rose en anderen, conclusies getrokken over het innervatie
gebied van de verschillende .wortels.

Head deed dit door de uitgestrektheid en het verloop
van herpes zoster en hyperaosthetische zones bij verschil-
lende ziekten te bestudeeren.

Rose vond na resectie van de 5<io en cervicaalzenuw
voor een neuroom een paralyse van de mm. scaleni anterior
en medius, supra- en infraspinatus, teres major en minor,
deltoideus, biceps, brachialis internus, coracobrachialis,
supinator longus.

Chipault en Demoulin waren genoodzaakt bij eene
operatie drie wortels te reseceeren, waarna ze geen sensi-
biliteitsstoornissen konden aantoonen.

Grenet concludeerde in 1900 uit verscliilleiule klinische
waarnemingen, dat er individueele verschillen bestaan, soms
zagen zij na laesie van één enkelen wortel paralyse optreden,
meestal echter moesten twee wortels aangetast zyn; om
sensibiliteitsstoornissen te veroorzaken moesten meestal
minstens 3 wortels aangedaan zyn.

Een andere klinische methode bestaat in het prikkelen
van de zenuwstammen bij den mensch door de huid heen.
Erb, die dit het eerst toepaste, werd hierin door verschil-
lende anderen gevolgd, van welke Ten Gate Hoedemaker
een zeer nauwkeurig onderzoek verrichtte. Bij prikkeling
van het ERB\'sche punt, hetgeen voor den electrischen stroom
het meest toegankelijke gedeelte van den plexus is, ver-
kreeg hij contracties in de m.m. supra- en infraspinatus,
subscapularis, deltoideus, biceps, brachialis internus, supi-
nator longus en lichte contracties in m. pectoralis major,
bovendien pijngewaarwordingen aan de volair- en dorsaal-
vlakte van duim en wijsvinger, aan de radiale zij van den
onderarm en soms aan de buitenzij van den bovenarm,
zoodat dus de vezels uit de 5^0 en ö\'io cervicaalwortels,
die in de n.n. medianus en radialis verloopen, van sensibelen
aard zijn.

Uit de onderzoekingen van Bolk over do segmentaal-
anatomio van het menschelijk lichaam, welke hij verrichtte
door het langs anatomischen weg vervolgen der zenuw-
vezels uit élken wortel door den plexus naar do peripherie,
is het duidelijk geworden, dat wel do aanhechting der
spieren aan het skelet standvastig is, zoodat spieren uit
ventrale myomeren steeds aan de ventrale z^jde van hot
skelet, spieren uit dorsale myomeren altijd aan de dorsale
zijde geïnsereerd worden gevonden. Do innervatie van
spieren en huid is echter aan individuöelo variaties onder-
lievig, welke afhankeiyk zijn van den min of meer rostraion
of caudalen aanleg van de extremiteit. Terwyl b.v. de
bovenste extremiteit in de meeste gevallen geinnerveerd
wordt door de b\'\'« tot 10^« spinaalzenuw, zal by een\'
meer rostralen aanleg van deze extremiteit de spinaal-
zenuw mede in de innervatie betrokken worden, terwyl
de lOJe daaraan geen aandeel meer neemt. Omgekeerd

zal bij een\' meer caudalen aanleg de o^e spinaalzenuw niet
meer aan de innervatie meêdoen, terwijl de ll\'Je daarbij
betrokken wordt.

latissimus dorsi .... 6.7.8.
anconaeus externus. . 6.7.
anconaeus internus . . 7.8.
anconaeus quartus . . 7.8.

Wat betreft de sensibele vezels vond hij, dat deze uit
een bepaalde spinaalzenuw ontspringend, zich in den plexus
over 2, 3 of 4 stammen verdeelen en naar do poripherie
verloopen, waar ze eene bepiuilde huidzono innerveeren.

Bij de hand zijn de vezels van do 7110 en S^te spinaal-
zenuw zoo innig dooreengeweven, dat elk gedeelte van de
hand door deze twee wortels tezamen verzorgd wordt.
De grenzen tusschen do door op elkaar volgende spinaal-

zenuwen geïnnerveerde huidzones, zijn niet zoo scherp als
men zou denken, daar tusschen elke twee huidgebieden
eene z.g. superpositiezone gelegen is, welke door de twee
betreffende spinaalzenuwen verzorgd wordt.

Onderstaande afbeeldingen geven de innervatie der huid
van den arm aan de ventrale en dorsalezijde te zien. De

De dumie lijnen stollen de primaire grenzen voor, de <likke lijnen
do diircrentiatiegrenzen.

dunne lijnen stellen de primaire grenzen tusschen de ver-
schillende huidzones of dermatomen, de diklce lijnen de
z.g. differentiatie grenzen, welke pas later in den loop der
ontwikkeling zijn ontstaan tusschen dermatomen, die bij
den eersten aanleg niet naast elkander hebben gelegen.

Bij het jonge embryo liggen toch de dermatomen oor-
spronkelijk in de volgorde 1, 2, 3, 4, 5, 6 enz. naast
elkander. Deze van het begin der ontwikkeling af bestaande
grenzen noemt hij primaire grenzen.

In den loop der verdere ontwikkeling van de extremiteiten
worden enkele dermatomen ten opziclite van hare aan-
grenzende verplaatst en komen naast dermatomen te liggen,
welke oorspronkelijk hare huurlieden niet waren. Deze
secundaire grenzen noemt hij differentiatiegrenzen. Door
de differentiatie van de bovenste extremiteit b.v. zijn liet
7do en 8ste dermatoom tot het meest distale gedeelte, de
hand, beperkt en dus tusschen het ö^o en 9^0 dermatoom
uitgeschoven, waardoor deze laatste twee onmiddellijk aan
elkander grenzen.

De goedaardigheid van het lijden quoad vitam maalct,
dat het aantal secties, waaruit men putten Ican om de
laesies in den plexus tc leeren kennen, zeer gering is.
Eenigszins wordt hierin te hulp gekomen door liet feit,
dat sommigen begonnen zijn operatieve hulp aan de
jeugdige lijders te verleenen, waardoor tevens een inzicht
in de bestaande veranderingen verkregen is.

Bepalen we ons eerst tot de sectieverslagen, dan blykt
dat E VERSMANN by de obductie 21/2 maand na de geboorte
van liet kind op de vereenigingsplaats van den 5don en G^on
cervicaalwortel eene verdikking vond, c.M. lang, Vi c.M.
breed en geheel uit bindweefsel bestaande, waarin ook
microscopisch geen zenuwvezels to vinden waren.

Blykbaar had dus hier eeno verscheuring plaats gehad,
waarna door het nieuw gevormde bindweefsel do zenuw-
vezels verhinderd zyn geworden naar de peripherie opnieuw
uit te groeien.

Bakhavara di Grevellona constateerde by do sectio van
een 4-jarig kind, dat beide plexus brachiales in bindweofscl
gehuld waren, dat stevige verbindingen tusschen de zenuw-
stammen, groote vaten, spieren en fascia vormde. Vooral
aan de rechterzydo was dit zeer sterk het geval, zoodat
hy daar moeito by het praepareeren ondervond. Do voorste

en achterste wortels waren bovendien op de plaats van
uittreden uit het ruggemergskanaal ook door litteeken-
weefsel omhuld.

Microscopisch bleken er nog wel zenuwvezels aanwezig
te zijn, maar deze verliepen op de meest grillige wijze
als bij een amputatieneuroom. De verschillende spieren
waren zeer atrophisch, maar vertoonden hier en daar nog
fibrillen.

Bonnaire had bij het met moeite afhalen van een\' arm
druksporen met zijne vingers achter en vóór den schouder
gemaakt, tevens constateerde hij bij het kind eene paralyse
van denzelfden arm, welke echter na 8 dagen electriseeren
genezen was. Na 16 dagen kon hij sectie verrichten en
vond den plexus normaal, waaruit dus eene bloeding,
tengevolge van den vingerindruk als oorzaak van de ver-
lamming bleek te kunnen worden uitgesloten. Hiervan
zouden toch ten minste op de plaats der druksporen nog
restanten moeten zijn overgebleven.

Tarnier vond bij een kind, dat na eene moeilijke hoofd-
extractie bij stuitligging met eene armparalyse ter wereld
was gekomen, den volgenden dag bij" de sectie eene bloedige
suffusie van den m. sterno-cleido-mastoideus, den plexus
daarentegen zonder afwijkingen.

Deze beide sectieverslagen toonen de negatieve vondsten
bij rekking van den plexus aan.

Ik zelf zag bij eene sectie van een kind, met veel moeite
in stuitligging bij eene I para geüxtraheerd, behalve vele
andere laesies eene suffusie van den linker m. sterno-
cleido-mastoideus, terwijl de voorrand van de spier inge-
scheurd was. De linkerplexus brachialis was rondom met
bloed omgeven, de rechter eveneens, maar in mindere

Ik haal dit aan als bewijs voor de mogelijkheid van
bloedingen om den plexus, waardoor snel voorbijgaande
verlammingen eene gereedelijke verklaring kunnen vinden.

Bij operaties, met de bedoeling uitgevoerd door zenuw-
naad of door bevrijding der zenuwstammen uit drukkend
bindweefsel, de verlamming te genezen, vond Parrij de
m.m. sterno-cleido-mastoideus, scalenus anticus en medius
verscheurd en het spierweefsel op dio plaatsen door bind-
weefsel vervangen; bovendien was de S^o cervicaalwortel
door litteekenweefsel omhuld.

Kennedy vond bij zijne geopereerde kinderen niet alleen
bindweefsel om, maar ook duidelijk in de zenuwstammen
tusschen de verschillende vezels verloopend.

Deze verschillende waarnemingen aan de blootgelegde
zenuwen bewijzen ten duidelijkste hoe groot de laesies
kunnen zijn cn verklaren het dikwijls ongeneeslijke karakter,
dat de verlammingen bezitten.

Zij wijzen er tevens op, dat het makroscopisch, by
sectie of by operatie, uiterst moeiiyk kan zyn, om de
intensiteit en de extensiteit der beleediging behooriyk to
bepalen.

Ten slotte wil ik er de aandacht op vestigen, dat ook
by dit onderzoek a vuo van het bestaan van beenfracturcn
in geen der gevallen iets gebleken is.

Nadat ik het anatomisch onderzoek van den plexus
brachialis had verricht, werd deze tot het nemen van
eenige experimenten bij een\' anderen foetus vrij geprae-
pareerd, waarbij de spieren zooveel mogelijk in situ werden
gelaten en alleen zooveel van fascia, vetweefsel en huid
werd weggesneden, dat de zenuwstammen goed zichtbaar
waren. Daarmede werd getracht geen grootere mate van
bewegelijkheid van den schoudergordel te verkrijgen dan
in vivo het geval is. Een voldoende overzicht over den
plexus werd verkregen, nadat de m. sterno cleido-mastoideus,
en de m. omohyoideus waren verwijderd; door het door-
snijden van het sternale gedeelte van den m. pectoralis
major konden de zenuwen in den oksel vrij gepraepareerd
worden.

Eerstens dient de vraag beantwoord te worden: Welke
is de invloed van de verplaatsing der clavicula op den plexus?

Dit been toch verioopt in dwarse richting over den
plexus; het is aan zijne onderzijde door (^en m. subclavius
bedekt, aan den onder- en bovenkant ligt bovendien veel
vet- en klierweefsel, dat de overblijvende holten, vóór en
terzijde van de zenuwstammen opvult. Aan den achterkant
van den plexus ontbreekt dit beschermend kussen en ligt
deze direct, tusschen de scaleni te voorschijn komend, vóór
de processus transversi van de halswervels.

Bij het hangen van de armen langs den romp of het
gekruist zijn over de borst bestaat er een ruime spleet
tusschen de clavicula en de l^te rib, zoowel als tusschen
dit been en de halswervels.

Bij opheffen van den arm tot vóór het oor wordt deze
spleet wel kleiner maar blijft bestaan. De zenuwen buigen
zich om den onderrand der clavicula heen, maar de hierbij
gevormde hoek is zeer stomp en van eene spanning in de
zenuwstammen is geen sprake.

Wel drukt de clavicula op den plexus, wanneer men in
dezen stand van den arm door zijdelingschen druk den
bisacromialen afstand kleiner maakt.

Brengt men den opgeheven arm achter het oor en nog
verder tot in den nek, dan wordt reeds zonder zydelingschen
druk, de plexus tusschen clavicula en halswervelkolom
geklemd.

Het gedeelte der clavicula, dat het buitenste, concaaf
naar voren gebogene verbindt met het middelste convex
naar voren gerichte, drukt de plaats, waar de 5Jo en G«»«
cervicaalwortels door elkander gevlochten zyn, tegen de
processus transversi van den o^o» en 6^01» halswervel.

By het brengen van den arm in den nek, of by het
aanwenden van zydelingschen druk tegen don sciiouder,
worden do zenuwen zóó intensief geklemd, dat nog een\'
tyd lang eene groovo als drukspoor op do wortels aclitor-
blyft.

Nog eeno andere l)yzondorheid, welke de aandacht waard
is, treedt hierby op. Do stompe hoek, welken do zenuw-
bundel by het buigen om do clavicula vormt, verandert
iu een\' scherpen, wanneer dc arm van vóór het oor tot
in den nok wordt gebracht, zonder dat echter van oeno
spanning der zenuwen in dezo bocht sprake is.

en arm in den beschreven stand gefixeerd zijnde, eene tractie
aan den romp loordt uitgeoefend in de richting van de
lichaamsas. Be spanning neemt toe, naarmate de hoek,
icelken de tractie met de lichaamsas maakt, grooter loordt.
Terwijl dus de vereenigingsplaats van den öf\'«\' en icortel
aan druk der clavicula is blootgesteld, is het overige gedeelte
van alle ivortels, met name ook van de laagst ontspringende,
aan eene rekking onderioorpen.

Bijgaande plaat I, waarbij de achterste arm in den nek
ligt opgeslagen en de romp is opgelicht, zooals men dat
pleegt tot stand te brengen bij het ontwikkelen van den
arm, geeft duidelijk het verloop der zenuwen om do cla-
vicula weêr. De helft van het bekken is weggezaagd om
den achtersten arm zichtbaar te maken.

Hetzelfde geeft plaat II voor den voorsten arm te zien,
die echter niet zoo ver naar achteren is opgeslagen en
waarbij men uit liet lichtgegolfde verloop der zenuwen
van den bovenarm kan zien, dat in dit geval, in tegen-
stelling met het op plaat I afgebeelde, de spanning der
zenuwen ontbreekt.

Deze druk, door de clavicula op den plexus uitgeoefend,
zal in vivo door het vctweefsel, dat, zoóals wij boven
vermeldden, de holten boven en achter de clavicula op-
vult, voor een deel overgenomen cn daarrdoor in mindere
mate op de zenuwen overgebracht worden.

Bij het nagaan van hetgeen er geschiedt tijdens het
trekken aan den hals, zooals dit ter ontwikkeling van het
nakomend hoofd, door de vingers op de schouders te leg-
gen, wordt toegepast, bleek dit zeer afhankelijk te zijn
van de plaats, waar de vingers geplaatst worden.

Bij gewone afmetingen der schouderbrcedtc kon ik mij
Qvertuigen, dat de vingors een\' steun op het buitenste
acromiale gedeelte van den m. trapezius vinden, of bij

Vorloop van do zenuwen onder do clavicula h\\] het
oplichten van don romp tor ontwikkeling van den aclitor-
sten opgeslagen arm.
(Do eeno helft van liet bokken is weggezaagd.)

Verloop (lor zenuwstammon b\\) hot zywaartsbuigon van
den romp tor ontwikkeling van den vooraten opgeslagen
arm. Daar dezo niot tot achter het oor is opgeshvgen,
zooals op plaat 1, loopen do zomiwen niet zoo sterk
gespannen langs den bovenarm.

verder reiken over de sctiouders op liet acromiale deel der
clavicula komen te liggen. In iiet laatste geval ziet men
bij dc tractie de claviculae zich-slechts in geringe mate
naar beneden verplaatsen; hoofdzakelijk echter bewegen
zij zich naar achteren, dorsaalwaarts, waarbij een ruime
spleet tusschen clavicula en l^to rib overblijft, zoodat een
beknelling der zenuwen niet tot stand komt. Wel heeft
het naar beneden bewegen der schouders eene geringe
spanning der bovenste wortels ten gevolge.

Zijn de schouders breeder, dan liggen öf beide öf één
der vingers dichter tegen den hals aan en drukt dezo
ééne of drukken beide vingers op het midden of buitenste
einde van het sternale deel der clavicula, welko nu bij
tractie aan de schouders de l^to rib meer nadert, zonder
dit been echter te raken.. Wanneer men bovendien be-
denkt, dat de rib geen onbewegelijk been is, maar gemak-
kelijk naar binnen gedrukt kan worden, daarenboven aan
hare voorzijde door vetweefsel bekleed, terwyl de clavicula
aan de onderzydo door den m. subclavius bedekt is, dan
is eeno beknelling der zenuwen tusschen deze twee ook
in dit geval met zekerheid uit te sluiten.

Toch dreigt er een gevaar by dit trekken aan do schou-
ders, hetgeen gelegen is in de kans, dat de vingers van
de clavicula naar achteren afgiyden of by het meer ge-
plaatst zyn tegen den hals dezo niet bereiken en in beide
gevallen dus rechtstreeks in do supraclaviculaire ruimte
drukken.

Is men genoodzaakt eene grooto kracht uit to oefenen,
dan is men zeer licht geneigd, uit vrees voor afgiyden
der vingers, deze sterk to krommen, waarby do vinger-
toppen zich diep in de supraclaviculaire ruimten ingraven.

Naar ik my kon overtuigen wordt hierby rechtstreeks
<Ii"uk op den plexus uitgeoefend en wel meer hoofdzakeiyk

op de bovenste wortels, waarbij zich nog de Hchte graad
van spanning voegt, door de tractie aan de schouders
teweeggebracht. Men heeft hierbij de samenwerking van
dezelfde krachten, welke Thoyer-Rozat bij vooraangaand
hoofd aanwendde in zijne proeven en welke te vergelijken
zijn bij die, welke in werking treden bij het drukken op
een gespannen snaar.

Om, gelijk Joly, het verschil in krommingsvermogen
tusschen 2<Jen en 3<ien vinger zoo groot aan te nemen,
dat hierdoor een overwegen van de verlamming van den
voorsten schouder zou verklaard kunnen worden, komt
mij zeer gewaagd voor; bovendien is de voorste schouder,
voor zoover mij uit de litteratuur gebleken is, niet zooveel
vaker verlamd dan de achterste. ^

Trekken met de tusschen schouderlop en basis van den
hals geplaatste vingers kan dus den plexus niet in gevaar
brengen, mits men de vingertoppen niet in de fossa supra-
clavicularis inboort en de tractie niet van de richting der
lichaamsas doet afioijken.

Eene derde beweging van den schouder, waarbij de
clavicula is betrokken, is het opheffen van den schouder
met langs den romp hangenden of op de borst gebogen
arm, welke beweging in de verloskuilde tot stand gebracht
wordt door het trekken aan den oksel met den daarin
gehaakten vinger.

Plaatst men den foetus met vrij gepraepareerdeu plexus
in het phantoom met reeds geboren hoofd, dan ziet mon
bij het aanhaken van don oksel, dat de clavicula door
dezo manoeuvre ovor den plexus heengetild wordt tot
boven den oorsprong van den bovensten cervicaalwortel,
zonder dat van eenigen druk op den plexus sprake kan
zijn, zelfs niet, wanneer men den schouder tegelijkertyd
mediaanwiuirts beweegt.

Buigt men het hoofd eerst ter zijde, zoodat de zenuw-
stammen gespannen v/orden, dan ziet men bij trelcken
aan den aangehaakten oksel deze spanning opgeheven
worden, hetgeen verklaard wordt door het dichter bij
elkander komen van de uiteinden der gespannen zenuwen
bij dit trekken. Het eenige, wat bij het aanhaken van
den oksel kan gebeuren, is, dat de zenuwstammen, die in
den oksel vóór het caput humeri verloopen, op dezen
beenigen onderlaag gedrukt worden, waardoor dan echter
geen plexus- maar eene fasciculaire paralyse tot stand
komt; of dat dc clavicula breekt, wanneer liet acromiale
einde door den ondervonden weerstand op den bekken-
bodem of achter de symphysis, aan de trekkende kracht
niet vlug genoeg gevolg kan geven.

Bij verkleinen van den bisacromialen afstand door de
scliouders zijdelings samen te drukken, wijken de claviculae
in liet begin het gemakkelijkst naar voren uit; bij nog
sterkere compressie van den schoudergordel echter moeten
de sleutelbeenderen naar achteren uitwijken. In geen van
beide gevallen raken ze de zenuwen aan en kan dus van
druk op deze geen sprake zijn. Dit geldt voor den vrij
gepraepareerden plexus met deze reserve, dat door het
ontbreken van het vetweefsel een contact tusschen clavi-
cula en plexus wel plaats vindt, maar ook hier ontbreekt
een druk beslist.

Aanhaken van de oksels zonder meer, zelfs bij belangrijke
compressie van den schouder gordel, heeft dus niet alleen geen
nadeeligen invloed op den j^lt^xus brachialis, maar is zelfs
van voordeel door de teweeggebrachte ontspanning der zenuw-
stanDnen.

HierbU »loet in het oog gehouden worden, dat men
onder aanhaken van den oksel niet verstaat het inboren
van den vinger in do okselholte. Wanneer dit geschiedt,

is het drukken van den vingertop op de zenuwstammen
natuurlijk zeer goed mogelijk.

Aan een\' foetus met gepraepareerde okselholte is de
invloed hiervan minder goed na te gaan, daar men, om
de zenuwstammen zichtbaar te maken, veel weefsel moet
wegsnijden.

den sterkgekromden vinger vanaf de rugzijde de zenuw-
stammen op het caput humeri gedrukt kunnen worden,
terwijl bij het inbrengen vanaf de borstzijde do gekromde
vinder om de dunnere spiermassa van den m. pectoralis
major heen hoogerop bij de wortels zou kunnen komen.

Noch bij flexie- noch bij deflexiehandelingen van het
hoofd ligt de tang, wanneer ze over de dwarse afmeting
aangelegd wordt, zelfs in de buurt van den plexus.

Bij het aanleggen van de tang bij achterhoofdsligging
over eene schuine afmeting van het hoofd ligt do voorste
lepel over voorhoofd en wang, dus zeker niet in de nabij-
heid van den plexus, terwijl de achterste lepel, ver boven
den oorsprong van den 4<Jen cervicaalwortel, op de aanhech-
tingsplaats van m. trapezius en m. sterno-cleido-mastoideus
luin den schedel met de uiterste punt van het blad gelegen is.

Bij het te ver inbrengen van de lepels stuiten dezo of
op den schouder of op rug en borst, naderen dus ook den
plexus in de verste verte niet. Bij aangezichtsligging daaren-
tegen is het mogelijk, dat bij het tc diep inbrengen do
punt van één of van beide lepels in de supraclaviculairo
ruimte terecht komt en den plexus drukt, vooral wanneer
de tang niot behoorlijk in de richting kin-achterhoofd het
hoofd vat. Zoo gauw echter tractie aan de tang wordt uitge-
oefend, glijden de lepels langs het hoofd omhoog, en komt
de plexus zoodoende weder l)uiten haar bereik. Zio plaat Vil.

Ligging van do tanglopols by het draaien van do icin
van linies achter naar links dwars bJJ Aa. k. 1. a. (l® tempo).
De lepels zyn to diep ingobmcht, waardoor ze op don hals
gelegen zyn.

Tractie aan het hoofd kan men op tweeërlei wijzen te
weeg brengen. De eenvoudigste manier om na te gaan,
wat er in dit geval gebeurt, zonder door nevenwerkingen
in zijne waarnemingen gestoord te worden, is het ophan-
gen van den foetus aan het hoofd, waarbij het lichaams-
gewicht als iu de richting van de lichaamsas trekkende
kracht fungeert. Door trekken aan de beenen of het aan-
hangen van gewichten kan deze kracht willekeurig ver-
groot worden.

Omgekeerd kan men den foetus aan de voeten ophangen
en de tractie rechtstreeks op het hoofd aanwenden.

In beide gevallen ziet men, dat de plexus vau de tractie
in de richting van de lichaamsas niet den minsten invloed
ondervinden; de halsspieren als verbindende strengen tus-
schen hoofd en romp z\\jn de elementen, op welke de kraclit
wordt overgebracht. Hierin brengt rotatie of deflexie van
het hoofd geen verandering.

Anders wordt dit, wanneer men de kracht, die den romp
beletten moet ajui do tractie, aim het hoofd uitgeoefend,
gevolg te geven, aan do\' schouders doet aangrypon.

Oefent men gedurende de tractie aan het hoofd een\'
tegendruk tegen do schouders uit, dan ziet men de plexus
zich spannen en wol de bovenste wortels door hun schuin
verloop liet moest, hetgeen verklaard moet worden door
het distaalwaarts verplaatsen van het eene insertiepunt
der zeiuiwstammen, dat in den arm gelegen is.

By deflexie van het hoofd biyft deze spanning in doze
omstandigheden dezelfde, bij rotatie van hot hoofd noemt
ze een weinig too.

Trekken aan dc schomlertop\'pen resp. armen in de richting
van de voeten van het kind of wel fixatie der schondertojwn
hij tractie aan het hoofd hrengt dus den phuuis in sjmnuing.

Hetzelfde kan men bereiken door de schouders tegen te
houden en een\' druk op de stuit uit te oefenen, welke als
het ware in de plaats treedt voor de tractie aan het hoofd.

Zoo gauw men de tractie aan het hoofd niet meer in
de richting van de lichaamsas laat werken, ziet men de
spanning in de wortels toenemen, naarmate de richting
der tractie meer van de lichaamsas afwijkt. Hoe liooger
een wortel uit het ruggemergskanaal ontspringt, des te
meer zal hij onder den invloed van deze spanning komen.
\' Bij het toenemen van deze afwijking zullen ook de lager
gelegen wortels in spanning geraken, terwijl de bovenste
reeds gerekt worden.

Bij de grootst mogelijke afwijking van de richting der
lichaamsas, wanneer het hoofd dus op den anderen schouder
komt te liggen, zou men verwachten, dat nu ook alk
wortels gespannen zouden worden. Dit is echter geenszins
het geval.

De 8sto cervicaal- en vooral de l^to dorsaalwortel blijven
nog verslapt of worden liever gezegd nog slapper. Dit is
te verklaren uit den loop dezer twee wortels na hun uit-
treden uit het ruggemergskanaal. Terwijl de b^o en Gd"
wortel dadelijk sterk schuin omlaag naar den oksel ver-
loopen, en hun intravertebrale gedeelte op den rand van de
processus transversi een\' hoek met het extravertebrale
deel maken, is dit verloop van den Ssten cervicaal- on Iston
dorsaalwortel juist andersom. Deze loopen in plaats van
schuin naar beneden in geringe mate naar boven, waar-
door de hoek tusschen het intra- cn extravertebrale gedeelte
naar boven (craniaalwaarts) geopend is.

Deze hoek wordt eerst gestrekt, voordat er eono spanning
ontstaat, welke strekking echter nog gecompenseerd wordt,
doordat het onderste gedeelte van den hals- en het bovenste
deel \'van den borstwervelkoloni by het zywaarts buigen

ö, O, 7, 8, 1, de verschillende wortels.
(). (jangUa intervertchraUa.
t. jn\'ocessus transversi.
w. wervelhoyen.
r. rib.

(Naar Duvai. ot (Juii.lain.)
lyfs ]}(iiahj.ws railiaiUitrm ilu jiIaiks hrachial l!X)t.

De cervicaalwortel doet door zijn ongeveer recht
verloop ;uin de rekking mee, al is liet in mindere mate
dan de en ü\'J» wortel.

Oefent men gelijktijdig met het zijwaarts buigen van
het hoofd een\' distaal gerichten tegendruk op den schouder
uit, dan ziet men de rekking in de bovenste drie wortels
zeer sterk worden, terwijl nu ook de onderste twee wortels
wel degelijk flink gespannen zijn. Ze loopen als strak ge-
spannen snaren tusschen de randen der processus transversi
en den oksel, waarbij ik den indruk kreeg, dat, behalve
eene rekking in het verloop der zenuwen tusschen deze
twee punten, het gedeelte van den wortel, dat over den
rand van den processus transversus verloopt, de grootste
laesie ondervindt, evenals een gespannen snaar over den
kam van eene viool daar ter plaatse nog een\' druk onder-
gaat. Dit punt wordt als het ware als hefboom gebruikt
om den wortel uit het ruggemerg te trekken. Zie plaat
IV en V.

Trekken aan de schouders met gelijktijdig zijwaarts
huigen van het hoofd brengt den plexus dus in gevaarlijke
spanning resp. rekking.

Ik kon evenmin als Stolper en Sciioemaker eene ver-
scheuring van de wortels, nocli intra- noch extravertebraai
teweegbrengen, waarvan Fieux bij zijne experimenten mel-
ding maakte. Ook niet op de methode van Tiiover-Kozat
doo\'r den vinger op de gespannen wortels te ])laatsen, is
dit mij gelukt.

Waartuvn dit is toe te schrijven, weet ik niet; in eene
mogelijke taaiheid der zenuwen door het couserveeron iu
formaline en alkohol kan de oorzaak\'niet gelegen zijn,
daar dit experiment bij een\' verscheu foetus evenmin
slaagde.

Nog op twee andere wijzen kan men een zijdelings
buigen van het hoofd tot stand brengen n.1. door het hoofd
in asynclytismus op den bekkeningaug te plaatsen en\'door
den foetus in schouderligging in het bokken te persen.

Het zal echter beter zijn deze twee houdingen in het
volgende hoofdstuk nader te bespreken, daar hierbij meer
klinische en technische bijzonderheden op den voor-
grond treden.

bij de verschillende liggingen van het kind sub partu
en technische voorschriften om ze te voorkomen.

Vatten we de verschillende hoofdliggingen, waarin het
kind zich bij het begin van de indaling in den bekken-
ingang kan bevinden, in het oog, dan geven noch de
ilexie- noch de deflexiehoudingen van het hoofd aanleiding
om aan eene laesie van den plexus to denken, zoolang
het hoofd in synclytismus of in matigen graad van asyn-
clytismus zich in den bekkeningang vastzet.

Bij een\' sterken graad van asynclytismus anterior, wanneer
het oor achter de-symphysis voelbaar is, zou men ge-
neigd zijn ook eene sterkere spanning van den plexus ajui
te \'nemen. Bedenkt men echter, dat in deze gevallen
dikwijls een sterke hangbuik de aanleidende oorza;ik voor
den asynclytismus is, dan is liet duidelijk, dat door de
plaatsing van den romp in den vooroverliangenden uterus
de plexus ontspannen wordt.

Bestaat deze hangbuik niet, dan wordt de roiii)) door
de achterliggende wervelkolom gedragen en .zoodoende
belet ver genoeg naar achteren over to vallen om eene
rekking van den plexus teweeg te brengen. Denkbaar is
het, dat deze rekking tot stand komt, wanneer, door het

Spanning van den plexus bij asynclytismus anterior.
(De romp ligt verder naar achteren dan in vivo het

niet indalen van het hoofd, niettegenskuuide krachtige
weeën, het kind ten slotte voor een groot gedeelte in hot
ondei-ste uterussegment komt te liggen, en de thorax,
door de wervelkolom belet achter eene plaats te vinden,
den uteruswand naar voren doet uitpuilen en zoodoende
de knikking in de halswervelkolom doet toenemen.

Bij een\' hoogen graad van asynclytismus posterior en
een\' sterken hangbuik, welke wel het sterkst bij oen
uittreden van den uterus in een buikbreuk voorkomt, zijn
de omstandigheden het gunstigst voor het tot stand komen
van oene rekking der zenuwen.

Mocht een kind met eeno congenitale verkorting van
den m. sterno-cleido-mastodeus, zich in een\' sterken graad
van asynclytismus presenteeren, dan is de kans voor deze
reeds verkorte zenuwstammon zeer gering om aan eene
rokking te ontkomen. Deze verkorting kan zeer belangrijk
zijn, zooals ik onlangs in de gelegenheid was te zien bij
een pasgeboren kind, waarbij onder hot oor eeno afplatting,
door den schouder veroorzaakt, aanwezig was. .

Plaat III geeft eon hoofd in asynclytismus anterior op
den bekkeningang to zien, waarop het naar achteren liggen
van don romp iets to geprononceerd is voorgesteld, hotgcen
echter ook voor een dool aan de opname in het verkort
te wijten is.

Nog oeno andere Iiouding dor vrucht kan junleiding tot
paralyse geven on verdient dus onze aandiicht, n.1. de
verzuimde dwarsligging, waarby het kind samengevouwen
wordt on er eeno kromming in do halsborstwcrvclkolom ont-
st^uvt mot do convoxitoit naar l)cncdcn gericht. Wanneer
nu krachtige weeOn langen tyd golegeidieid hebben in to
werken en do schouder djuvrdoor diep in hot bokken is
ingedreven, zal eeno rokking van den plexus niet kunnen
uitbiyven. Als voorbeeld hiervan dieno het volgende geval:

V. T—O. 35 j. XI para. Toe. 1900 no. 47. Vorige partus
normaal verloopen. Patiente wordt in de kliniek gebraclit,
omdat de versie tiiuis niet gelukken wilde. 16 uur te voren
is het vruchtwater reeds afgeloopen. Het linker armpje
hangt tot boven den elleboog uit de vulva, de rug ligt
achter. In narcose wordt de versie beproefd, het bereiken
van een voetje kost moeite, overigens valt de versie en
extractie mee.

Ilet linker armpje ligt niet opgeslagen, het rechter
(voorste) wordt gemakkelijk afgehaald, het kleine hoofd
levert evenmin bezwaren bij de extractie op. Na een paar
dagen blijkt de Unker arm paretisch. De bewegelijkheid
keert langzamerhand terug, de m. deltoideus is echter
atrophisch. Zie plaat VIII.

Des te eerder zal deze rekking tot stand komen, wanneer
door onoordeelkundig ingrijpen aan den min of meer uit-
gezakten arm getrokken wordt, welke tractie door den
ondervonden weerstand uit den aard der zaak zeer krachtig
zal zijn. Eene dusdanige handelwijze kan overigens van een
verstandig medicus haast niet verwacht worden.

Mag het in zulke zeldzaam voorkomende gevallen den
te hulp geroepen medicus gelukkèn lege artis het kind
nog levend ter wereld te brengen, dan is do kans op eene
armparalyse buitengewoon groot.

In no. 35, 36, 39, vindt men voorbeelden van paralysen,
welke door de verzuimde schouderligging als zoodanig zijn
tot stand gekomen. Bij do eerste twee worden drie tot
vier vergeefsche pogingen tot keoring gedaan, na het go-
lukken waarvan de extractie gemakkelijk ging.

(Voor het zichtbaar maken der zenuwen is gebruik
geuüvakt van eon sploetbekkon.)

De experimenten met den arm opgeslagen in den nek^
zooals op plaat I en II afgebeeld is, geven geheel den
toestand weer bij het nakomend hoofd met opgeslagen
armen boven den bekkeningang. Zooals we gezien hebben
is het opgeslagen zijn van den arm in den nek, zooals
plaat I voor den linkerarm te zien geeft, op zich zelf
reeds voldoende om eene paralyse door druk van de clavi-
cula te kunnen verklaren. Hierbij komt dan nog bij het
ontwikkelen van den arm het zijdelings opheffen van den
romp, in casu naar den buik van de moeder, waardoor
de plexus bovendien gerekt wordt. Druk en rekking zyn
maximaal, zoolang de arm in den nek gelegen is en de
romp naar den buik van de moeder opgeheven biyft. De
druk houdt op, zoodra de arm vóór het oor komt te lig-
gen, de rekking zal eindigen, zoodra de arm naast den
romp ligt, mits dan arm en romp niet naar den buik
van de moeder bewogen worden.

Daarom verdient het aanbeveling bij het afhalen
der armen de zijdelingscho buiging van den romp zoo-
veel mogelijk te vermijden. In de gevallen, waarin
het afhalen der armen zonder deze buiging niet moge-
lijk is, vermindere men die, zoodra de arm bevrijd is.

Dc kans op armverlannning wordt by dezo manupu-
laties natuuriyk grooter, wanneer do zydelingscho buiging
van den romp zeer kraciitig geschiedt, doordat het afhalen
van den arm hetzy door bekkenvernauwing, hetzy door
onvolkomen ontsluiting of onrekbaren bekkenbodem bo-
moeiiykt wordt.

Een zeer sprekend voorbeeld van do wyze, waju\'op een
paralyse in een dergeHjk geval tot stand komt, deelt,
Eveksmann mee, welke gonoodzajikt was versie en extractie
te verrichten by onvolkomen ontsluiting en een plat bekken,
(spin. 27 crist. 28.5, Baud 17.5 U. D. 10.) Dc achterste

linkerarm werd met moeite ontwikkeld, liet hoofd door
tractie expressie geboren. De linkerarm was verlamd,
de rechter clavicula bovendien gebroken, welke fractuur
E VERSMANN als een doorbuigingsfractuur opvat. Ik geloof,
dat men zich den gang van zaken aldus moet voorstellen.
Tijdens het moeilijk afhalen van den arm, werd de romp
sterk gelicht, waardoor dus reeds eene spanning in den
plexus ontstond. Op een gegeven oogenblik boog de clavi-
cula, terwijl ze met haar acromiale einde tegen de sym-
physis gedrukt werd, door en brak, waardoor de zijdelingsche
opheffing van den romp nog grooter kon worden met het
gevolg, dat de plexus verscheurd werd, zooals later bij do
sectie bleek.

We komen nu tot het ontwikkelen der schouders bij
reeds geboren vooraangaand hoofd. Zie plaat IV en V.

De wijze van handelen, welke in de meeste handboeken
wordt aanbevolen, bestaat in het vastpakken van het hoofd
tusschen beide handen, het omlaag bewegen om don
voorsten schouder dieper onder de symphysis te trekken,
vervolgens het oplichten van hot hoofd om don achtersten
schouder over hot perineum te doen geboren worden. Zie
plaat IV voor den voorsten, pkuit V voor den achtersten
«choqder. Dit alles lijkt zeer onschuldig, maar is huiten-
gewoon gevaarlijk.

Zoolang het doortreden der schouders niot veel weer-
stand ondervindt, kan men deze manupulaties zonder
gevaar ten uitvoer brengen. Zijn dc schouders echter zeer
breed of let men er niet op, dat b.v. de achterste schouder,
dieper staande, neiging heeft naar voren te draaien, on
wil men ii tout prix den voorsten schouder dieper onder
do symphysis hebben, dan moet men harder aan hot
hoofd trekken on is men geneigd doze tractie bovendien
sterker naar beneden gericht uit te voeren.

Het perineuiiiwaarts bewegen van het lioofd ])y de ont-
wikkehng van den voorsten schouder by vooruitgaand hoofd.
(De helft van hot bekken is weggezaagd.)

Bowegcn van hot hoofd syniphysiswaarts oni den achter-
sten schouder to doen geboren worden bt| vooruitgiuuul hoofd.
(Hot bekken rust op dón der trochantoren.)

De knicht, die hierbij werkt, is inderdaad niet gering!
Immers uit de onderzoekingen van Riethee, Muus en
Hauch is gebleken, dat door deze manoeuvre herhaaldelijk
een fractuur van het sleutelbeen tot stand is gekomen.

Deze fractuur ligt volgens het onderzoek van Hauch
meestal op de grens van het accomiale en middelste
derde gedeelte der clavicula, terwijl Riether ze meer in
het midden vindt.

Alle drie onderzoekers zijn het er over eens, dat zo het
veelvuldigst aan de voorste clavicula gevonden wordt.

Zoo vond Riether van -13 gevallen 27 maal dc voorste,
15 maal do achterste gebroken, terwyl dit 1 maal onbe-
kend was.

IIauch van IG gevallen 13 maal de voorste en 2 maal
de achterste; in één geval was dc zitphuits van de breuk
onbekend.

Riether en Muus vonden de frequentie bij kinderen
van nniltiparae grooter dan bij die van primiparae, IIauoh
vond by beiden dezelfde frequentie. Ilct aantal vrouwen,
by welko zy hunno waarnemingen verricht hebben, is echter
klein; Riether vond van -13 vrouwen 22 primiparae, Muus
van 22 9, Hauch van IG 8 primiparae.

Over do vraag, op welke wyze deze fractuur ontstaat,
is eciitcr een meeningsverscliil merkbaar. Muus sluit op
grond van de grootere frequentie by multiparae oen tot
stand komen dor fractuur tydens het doorsnyden dor schou-
ders over het perinoum uit, daar dan by de primiparae
met haren krachtigeren bekkenbodem hot grootste deel zou
moeten voorkomen on neemt daarom aan, dat zy ontsüiat
tydens do passage door het boenige bekken.

dat de getallen, waarover ze beschikken, te klein zijn oni
vaststaande conclusies uit te trekken; mocht het echter
uit een grooter aantal waarnemingen blijken, dat de multi-
parae werkelijk de overhand hebben, dan kan dit aan het
sneller doortreden van de schouders bij multiparae worden
toegeschreven.

Ik zou hieraan willen toevoegen, dat multiparae over
het algemeen grootere en vooral zwaardere kinderen ter
wereld brengen dan primiparae, wtiarbij dus ook de grootere
schouderbreedte meer bezwaren bij de geboorte zal geven.

Nog een ander klemmend argument voert Hauch tegen
de opvatting van Muus aan, door er op te wijzen, dat bij
vernauwde bekkens geen grootere frequentie dezer fracturen
is aan te toonen.

Muus en Hauch onderzochten beiden het materiaal van
de verloskundige kliniek te Kopenhagen. Toen Muus zyn
onderzoek verrichtte, was aldaar het trekken aan den hals
met een aan weerszijden geplaatsten vinger de gewone
methode om de schouders te doen geboren worden, waarbij
het hoofd sterk zijdelings werd bewogen.

Hij vond bij IGOO op deze wijze in hoofdligging geboren
kinderen 22 fractura claviculae of 1.5 waarvan er één
met piexusverlamming gecombineerd was. Dit resultjuvt
bracht de tot nu toe gevolgde methode, zooals te begrypen,
in miscrediet en daarom werd deze vervangen door druk
op den fundus, terwyl in de wyze van steunen van hot
Perineum geen verandering word gebracht.

Nu vond Hauch by 2531 volgens do nieuwe voorschriften
ontwikkelde kinderen 16 fracturao claviculae d.i. 0.57 "ol
eene belangryke vermindering, die het wantrouwen in do
oude methode biliykt.

Waar dus, zooals uit deze beenbreuken biykt, eeno zeer
aanzienlyko kracht in een niet gering aantal gevallen wordt

vereischt ter ontwilclieling vun de schouders, Hgt het voor
de hand, dat de gevaarlijlce zijwaartsbuiging van het hoofd,
zoowel in de richting naar de syinphysis als naar liet
sacrum, menigmaal overmatig sterk zal moeten zijn.

Bedenkt men daarbij nog, dat bij vele dezer gevallen
de grootte der kinderen een beletsel voor de spontane
geboorte heeft opgeleverd en forcipale extractie heeft ver-
eischt, waarvoor de vrouw op het dwarsbed is moeten
gelegd worden, dan is het duidelijk, dat de omstandigheden
voor te sterke zijwaartsbuiging van het hoofd naar het
sacrum zeer gunstig zijn.

Het is aan geen twijfel onderhevig, dat in mijn eigen
geval de paralyse op deze wijze ontstaan is: dat ik, te
weinig erop bedacht zijnde, dat do achterste schouder
misschien neiging kon hebben om naar voren te draaien,
te veel moeite heb gedaan om den voorsten schouder
dieper te trekken. Daar de oksels niet to bereiken waron,
is de daartoe vereischte kracht alleen op het hoofd juin-
gewend geworden. ,

Daar eene definitie van eene voorzichtige zachte
zijwaartsbuiging niet te geven is, komt het mij beter
voor principieel van eenige tractie aan het hooid, in
welke richting ook, af te zien.

Absoluut veroordeeld moet natuuriyk worden hvflUje
tnictie aali het hoofd, door handdoeken om den hals to
wikkelen of door meerdere personen tegeiyk uitgevoerd,
zooals dit dikwyis iu do anamnese van paralytische kin-
deren beschreven wordt.

Wordt men gedwongen hidj) te verleenen bij het door-
tredeii der schouders, dan doe men dit door het aanhaken
van een\' oksel, terwijl men tegelijkertijd een\' krachtigen druk
op den fundus uteri laat uitoefenen.

van den oksel de reeds gespannen zenuwstammen ont-
spant door het bij elkander brengen hunner insertiepunten
en dat van een\' druk der clavicula hierbij geen sprake is.

Het eenige, waarop gelet dient te worden, is, dat de
vinger niet in de okselholte inboort, daar dan de moge-
lijkheid van druk van de zenuwstammen aldaar niet uit-
gesloten is.

Een nadeel van het aanhaken van den oksel, ligt m\\jns
inziens in de mogelijkheid, dat de clavicula breekt, het-
geen geschiedt door het met te groote snelheid ontwik-
kelen van beide schouders. Bovendien moet men er steeds
op letten, of niet de voorste schouder misschien neiging
heeft naar achteren te draaien en niet a tout prix dezen
onder de symphysis doen geboren worden.

In aanmerking genomen de gunstige prognose van sleutel-
beenbreuken, is dit nadeel niet van groote beteekenis to
achten en zeker te verkiezen boven den toestand van invalidi-
teit, waarin eeno plexusverlamming het kind kan brengen.

Wanneer men bovendien de tractie aan den aangehiuvk-
ten oksel ondersteunt door krachtigen druk op don fundus
uteri, dan ben ik" overtuigd, dat men nog vele fracturen
der clavicula zal kunnen voorkomen.

ScnotiMAKKii wijst op de mogelijkhe\'id van het ontstiuin
eener plexusverlamming van den voorsten arm, zonder dut
van eenige hulp bij de geboorte sprake is geweest.

Doordat het hoofd over het perinoum omlaag hangt en
de schouder achter de symphysis wordt tegengehouden,
zou de halswervelkolom door dc weeönkraclit sterk convex
gebogen worden. Dat daardoor do plexus inderdaad gerekt
wordt, daarvan kon ook ik mij by mijne experimenten
overtuigen; of de omstandigheden voor het tot stand komen
van eene verlamming op deze wyze echter dikwyls luur-
wezig zullen zyn, betwyfel ik.

Gewoonlijk toch zal het hoofd na het uittreden steun
vinden op de onderlaag, waarop de vrouw rust, daar
eene baring met verhoogde bekkenligging tot de zeldzaam-
heden behoort. Ook bij z.g. Sturzgeburt, welke toch
meestal in staande houding plaats heeft, komt dit mecha-
nisme niet in aanmerking, daar in de gevallen, waar het
hoofd geen steun in de kleeren vindt, het recht naar be-
neden hangt.

Ook moet men de mogelijkheid van eene reflectorische
contractie der halsspieren, al is deze niet in staat het
zware hoofd recht te houden, toch een slap neerhangen
gedurende een\' tijd vermindert, in het oog houden.

Voor forensische quaesties is het natuuriyk van groot
belang, deze mogelijkheid van het ontstaan eener paralyse
by het uitspreken van een oordeel in het oog te houden.

Als voorbeeld ervan kan misschien de waarneming van
Pauciiez, welke in de tabel onder n». 82 vermeld is,
dienen, die eeno armparalyse zag bij een kind, zonder
eenige tractie aan do schouders in aangezichtsligging
geboren.

By liet aanleggen van de tang loopt in de meeste go-
vallen de plexus geen gevaar. Zoolang hot hoofd gellec-
teerd, d. i. met de kin op de borst, stjiat, zullen de lepels
by het te ver inbrengen op do schouders of op rug en
l)orst stuiten.

By deflexiehouding van het hoofd echter is liet niogeiyk,
dat de punten dor lepels by het te diep inbrengen van de
üuig in do supraclaviculairo ruimten terecht komen.

Iloofdzakeiyk bestaat die kans, wanneer men genood-
zjuikt is de lepels in een ander vlak dan dat door kin-
achterhoofd gaat, om het hoofd to leggen, zooals dit het
sterkst liet geval is by de eerste wyze van taiigapplicatie

bij het naar voren draaien van de kin in twee tempo\'s.
Plaat VII geeft hiervan een duidelijk beeld.

Ten eerste zal dan, wanneer dit inbrengen met kracht
geschiedt, de plexus door de punt van den lepel gedrukt
worden, maar deze druk moet wel buitengewoon groot
zijn om, den korten duur van hare inwerking in aanmer-
king genomen, eene laesie van den plexus ten gevolge te
hebben.

Het gevaar schuilt mijns inziens in eene tweede byko-
mende omstandigheid, welke daarin bestaat, dat de eenmaal
te diep ingevoerde lepels met kracht naar elkaar toe be-
wogen worden om de tang te sluiten, waarbij de punten
zich diep in den hals inboren en zoodoende den plexus
drukken.

Wordt nu het hoofd alleen geroteerd zonder tegelykertyd
tractie aan de tang uit te oefenen, dan zal de druk op den
plexus gedurende eenigen tijd kunnen inwerken.

Wordt daarentegen tegeiykertijd ook aan de tang ge-
trokken, dan .zullen de lepels by het craniaalwaarts zich
verplaatsen langs den hals, daarop excoriaties achterlaten,
zooals die by eenige gevallen in de litteratuur beschreven
worden.

Men\'zij er dus bij het mnleggen van de tang bij deflexie-
houdingen op bedacht, dut deze zoo weinig mogelijk van de
richting kin-achterhoofd afwijkt en in de gevallen, waarin
dit niet mogelijk is, de tang niet te sluiten, wanneer de lepels
dieper ingebracht te zijn, dan met de indaliiïg van het hoofd
in het hekken overeenkomt.

Al naarmate de symptomen en de uitgebreidheid kan
men de plexusverlammingen verdeelen in totale en partiGele.

De totale zijn gekenmerkt door het verlamd zijn van
den geheelen arm, in sommige gevallen gecombineerd met
eeno nauwere oogspleet en pupil aan denzelfden kant.

Van de partiCele paralysen onderscheidt men een bovenste
en een onderste type of wel de paraly.se van Duchknne—
F,uu en van Klumi\'ke.

De eei-sto is de meest voorkomende. Hierbij hangt de
arm in adductie en rotatie naar binnen gestrekt langs
den romp, de onderarm bovendien in pronatie. De m.m.
deltoideus, supra- en infraspinatus, biceps, coraco-brachialis
en supinator longus zyn by dit type byna altyd ver-
lamd, waarbij zich soms nog enkele andere sjjieren kunnen
voegen o. a. het claviculaire gedeelte van de m. m. pectoralis
major, teres major, eeu gedeelte van den m. latissinuis
dorsi en m. supinator brevis. In enkele gevallen daaren-
tegen zyn de m.m. supinator longus en iufra- en supra-
spinatus ongedeerd gebleven.

Deze kleine vcrscliillen vinden hunne verklaring in de
reeds vroeger by de anatomische beschryving aan het licht
gekomen afwykingen van den plexus, zoowel wat zyne
sjvmenstollende wortels als do zenuwstannnen, welko uit
hem ontspringen, betreft.

Een der meest in iiet oog springende individueele variaties
is het verschil in den oorsprong van den n. suprascapularis,
welke ik zelf bij den eenen foetus uit den S^en^ hy den
anderen uit de vereenigingsplaats van den S^en en G^e"
wortel zag ontspringen. By enkelen schynt de zenuw nog
lager uit den 6\'ien wortel alleen zyn, oorsprong te kunnen
nemen.

Voor de spieren, welke door vezels uit twee wortels
geinnerveerd worden, zal het bovendien van het aandeel,
dat elk dezer wortels in een gegeven geval in de innervatie
heeft, afhangen, in welke mate.ze door de paralyse getrof-
fen zullen worden.

Het meest in het oog springend by het type van Duchenne-
Erb is de tegenstelling tusschen de verlamming van boven-
arm- en schouderspieren, waardoor abduceeren, opheffen
en buigen van den arm in het elleboogsgewricht onmogeiyk
zyn, met de ongedeerde mobiliteit van de hand en vingers.

In verouderde gevallen van deze soort van plexusverlam-
mingen vindt men eeno subluxatie van den humerus naar
achteren ten gevolge van contractuur van den m. sub-
scapularis, welke de antagonist van de verlamde buiten-
waarts roteerende spieren van den humerus is.

Hef onderste type of de pandyse van Klumpke komt
in overeenstemming met de experimenten veel minder voor
en is gekenmerkt door verlamming van de onderarm- en
handspieren. Het meest karakteristieke hierby zijn de be-
geleidende oog verschijnselen, welke besbvan in een kleiner
zyn van de oogspleet en van de pupil, terwyl de pupil-
reactie op licht behouden is. Deze symptomen zyn, zooals
wy by de anatomische beschryving hebben gezien, het
gevolg van eene laesie der rami communicantes van den
sympathicus met den l«teii dors;ial- en S\'^t«" cervicaalwortel.

overgangen voor. Een arm, die in het begin totaal para-
lytisch is, kan na verloop van weken of maanden zoover
verbeteren, dat eene paralyse van Duchenne-Erb of van
Klumpke overblijft.

Dit zal afhankelijk zijn van den aard der laesie, welke
den plexus getroffen heeft. Het is immers zeer goed denk-
baar, dat enkele wortels door het inwerkend geweld meer
getroffen zijn dan de overigen en daardoor verscheurd zijn,
terwijl deze laatste slechts aan eene rekking zijn bloot-
gesteld geweest en zich naderhand weer herstellen.

Ook kan eene bloeduitstorting één of meer wortels geheel
omgeven, terwijl anderen in mindere mate door bloed om-
huld worden, waardoor na resorptie van dit haematoom
de. eerstgenoemde meer van het gevormde bindweefsel te
lijden zullen hebben.

Ook is het van den aard der laesie, welke de zenuw-
stammen ondergaan hebben, afhankelijk, of de verlamming
eene tydelijke of blijvende is. Om hierover met eenige
mate van waarschijnlijkheid een oordeel uit te spreken,
kan men gebruik maken van don electrischen stroom,
waarbij echter in het oog dient gehouden to worden, dat_
de spieren van jonge kinderen anders op den electrischen
stroom reageeren dan die van volwassenen.

Westpual vond in 1886, dat do spieren van pasgeboren
kinderen veel sterkere gtilvanischo en faradische stroomen
behoeven om tot contractie gebraclit to worden dan die
van volwassenen, bovendien zijn do contracties zwakker
on trager.

Soi.tmann vond in 1878 do prikkelbaarheid der spieren
bij jonge dieren verminderd tot aan do G<io week, waarna
de prikkelbaarlieid gel(jk of zelfs grooter wordt dan by
volwassenen.

keuriger over en kwam tot de conclusie, dat bij indirecte
prikkeling eene vermindering zoowel voor den faradischen
als voor den galvanischen stroom, bij directe prikkeling
alleen voor den faradischen stroom was aan te toonen.

Vanaf de 5de -week nam de prikkelbaarheid weer langzaam
toe, maar niet zoo regelmatig als uit de onderzoekingen
van SoLTMANN was gebleken, hetgeen hij toeschreef aan
fouten, welke hij maakte-bij het prikkelen van de zenuwen
en spieren door de huid heen, terwijl Soltmann zijne
waarnemingen aan vrijgepraepareerde zenuwen en spieren
kon verrichten.

Uit deze, proeven is af te leiden, dat men aan het elec-
trisch onderzoek der spieren in de eerste twee levensmaanden
geen waarde mag hechten, eerst daarna zal men uit het
zwakker reageeren der spieren op den faradischen en gal-
vanischen stroom, of uit het bestaan van degeneratiereactie,
of uit het geheel onprikkelbaar zijn der spieren, mogen
besluiten tot den min of meer ernstigen aard der paralyse.

Hebben we ons tot nu toe alleen bezig gehouden met
de motiliteitsstoornissen, welke in grove trekken bij de
meeste gevallen dezelfde zijn, andersjs dit met de sensibele
afwijkingen, waarover de berichten zeer uiteenloopend zijn.

In 64 gevallen van partieele verlamming wordt hierover
niets vermeld, in 19 dergelijke gevallen ontbreken sensibi-
liteitsstoornissen,

In 2 gevallen van totale paralyse was oók de sensibiliteit
in den arm opgeheven (n». 85, 55). In het geval van
Baillv (n». 36), waar totale paralyse bestond, was alleen
het onderste deel van den arm anaesthetisch. Daar h|j
dit constateerde bij een onderzoek 8 maanden na de ge-
boorte en daarbij spreekt van een terugkeeren van het
gevoel in- den bovenarm, is het zeker, dat de anaesthesie

In de overige 10 gevallen van totale armverlamming
wordt van sensibiliteitsstoornissen geen melding gemaakt.

Bij enkele voorbeelden van verlamming van Duchenke—
Erb werden eveneens anaesthetische zones gevonden.
Fieux (n®. 90) vond de sensibiliteit in het gebied van den
n. musculo-cutaneus verdwenen, Ducourneau constateerde
eene anaesthetische zone boven den m. deltoideus (n®. 47).

Het is duidelijk, dat men op de gegevens, hieromtrent
bij zuigelingen verzameld, niet kan afgaan; er bestaan
echter waarnemingen, welke bij personen op lateren leeftyd
verricht zyn. Zoo vond Schüller (no. 65) by eene typi-
sche verlamming van Duchenne—Erb bij een kind van
21/2 jaar geene sensibiliteitsstoornissen, Barbavara (n". 71)
by een kind van 6 jaar met eeu dubbelzijdige, byna totale
paralyse, evenmin. Guillemot, welke verschillende oude
armverlammingen by personen vau de meest uiteenloo-
pende leeftyden onderzocht, vond de sensibiliteit verschei-
dene malen ongestoord.

Uit deze gegevens blykt wel, dat do sensibiliteit over
hot algemeen veel minder gestoord is dan de motiliteit;
waaraan dit ocliter is toe te schryveu, is moeiiyker te
beantwoorden.

Guillemot oppert de veronderstelling, dat in zyne ge-
vallen, welko alle afkomstig zyn van dezelfde vroedvrouw,
die de zich in stuitligging presenteerende kinderen extra-
heerde eenvoudig door er aan te trekken, zonder eeno be-
paalde methode to volgen, er gcwooniyk eene sterke dellexio
van het hoofd heeft bestaan.

Door doze deflexie zouden de achterste wortels minder
gerekt geworden zijn dan de voorste.

Duval en Guillain zagen by iiunno experimenten
meestal /»/rt/vertebrale rui>turen van de wortels ontstaan

en wel in het meerendeel der gevallen van de voorste
alleen, aan welk feit zij de weinige afwijkingen in de
sensibiliteit toeschrijven.

Hiermede is echter niet verklaard het ontbreken van
deze stoornissen in gevallen, waar bij de sectie de laesie
van de wortels ea;/?-avertebraal gelegen bleek te zijn; gelijk
dat ook door Fieux bij zijne experimenten werd tot stand
gebracht.

Waaraan het is toe te schrijven, dat de sensibiliteit
minder gestoord is dan de motiliteit, is nog onbekend.

Het meest waarschijnlijk komt het mij voor, dat in het
begin wel degelijk sensibiliteitsstoornissen bestaan hebben,
welke echter gedeeltelijk door hare geringe uitgebreidheid,
gedeeltelijk door de moeielijkheden, welke het onderzoek
bij neonati oplevert, niet aan te toonen zijn geweest. Hiertoe
zal het spoedig verdwijnen van anaesthetische zones, hetgeen
men ook bij laesies van zenuwen bij andere individuen
waarneemt, meewerken. Of dit verklaard moet worden
doordat andere zenuwvezels de functie van de gelaedeerde
overnemen, of doordat verschillende huidgebieden door
zenuwtakjes uit meerdere wortels verzorgd worden, blijft
nog een vraag, waarop het antwoord niet te geven is.

Een\'feit is in elk geval, dat de ernstige sensibiliteits-
stoornissen, welke ook op lateren leeftijd geconstateerd zijn,
bijna allen bij totale plexusverlammingen gevonden zijn.

Bij enkele schrijvers vindt men het optreden van trophische
stoornissen vermeld, welke uit den aard dór zaak eerst oj)
lateren leeftijd, wanneer do paralyse langen tyd bestaan
heeft, gevonden zijn.

Guiij.emot, welke 12 dergelijke verouderde paraly.sen
beschrijft, maakt in 4 gevallen van veranderingen der
nagels melding. Overigens worden hoofdzakelijk cyanose
en oedeem van den arm, afschilferen en ulceraties van de

Het kind, dat ik op de neurologische polikliniek zag, had
eene verkorting van 8 c.M. van den arm, welke blauw en
oedemateus was, bovendien bestond or eon eczeem op de
handpalm. Bij het onderzoek, dat ik eenige maanden ge-
leden verrichtte, was dit laatste door eene doelmatige be-
handeling geheel genezen.

Ik meen, dat al deze veranderingen voldoende verklaard
kunnen worden door de slechte circulatie, welke in de
slecht of in het geheel niet zich bewegende extremiteit
bestaat, waarvan de atrophie van het beenstelsel oveneens
het gevolg is, die dus als oeno cchte inactiviteits-atrophie
is op te vatten.

Bij het stellen van do diagnose dient mon er op te
letten, of er niet slechts schijnbaar eeno verlamming van
don arm bestaat. Deze kan immers door do pyn, welko
eeno fractuur van den humerus of clavicula bij bewegingen
veroorzaakt, eveneens bewegingloos langs den romp han-
gen. Deze fracturen dienen dus in de eerste plaats uit-
gesloten to worden.

Men dient hierbij in het oog te houden, dat er epiphyse-
loslatingen voorkomen by kinderen met congenitalen lues
zonder dat aan de armen eenigo tractie werd uitgeoefend.
Dezo zyn gokemnerkt door verdikking der epiphysen, welko
bovendien by druk zoor pyniyk zyn; gowooniyk zullen
ook andere afwykingen en de anamnese het stellen der
diagnose „congenitale lues" vergemakkeiyken.

Verlammingen van centraion oorsprong zyn gekenmerkt
door do symptomen, wölke door do laesie van meerdere
zenuwcentra in do horsenen in het loven worden geroepen.
Hiervan zyn de meest voorkomende: facialisparalyse, ver-
lamming van één der onderste extromiteiton, het ont-

Deze symptomen kunnen eene zoodanige uitgebreidheid
hebben, dat eene bestaande piexusverlamming als het ware
verborgen wordt of slechts met eene zekere mate van
waarschijnlijkheid gediagnosticeerd worden kan.

Als voorbeeld van de moeielijkheden, welke bij het
stellen eener diagnose ondervonden kunnen worden, moge
het volgende dienen.

Gr. v. Z. 1904. Toe. no. 40. Eene 31-jarige I para. werd
tijdens hare zwangerschap in de kliniek opgenomen.

De uitwendige bekkenmaten waren: spin. 23, cristae 25.
Baud 20, omtrek 87, spin. post. 9. Het uitwendig onder-
zoek, dat zeer bemoeilijkt werd door de buitengewoon
sterke buikspieren, bracht telkens aan het licht, dat het
hoofd diep in het bekken was ingedaald, hetgeen later do
stuit bleek te zijn. Toen zij in partu was, braken bij
8 c.M. ontsluiting de vliezen, waarna een st. s. r. v. bleek
te bestaan, meer dan 1/2 ingedaald.

Nadat de baring 30 uur geduurd had, moest wegens do
onregelmatigheid der harttonen en den hoogen stand van
den contractie-ring, tot 3 vingers bovon deïi navol, extractie
in narcose verricht worden. Hierbij bood de zeer strakke
bekkenbodem enormen tegenstand. Aan den linkervoet
werd geextraheerd, totdat ten slotte do stuit geboren was,
de linker achterste arm werd zonder veel moeite afgehaald,
de rechter was niet opgeslagen. Het hoofd leverde buiten-
gewoon vele bezwaren op, doordat de strakke bekkonbodeni
niets meegaf. Door den handgreep van Smelli\'e-Veit -f
expressie werd hot ten slotte geboren. Tot aller verbazing

Den volgenden morgen bleek bij huilen eeno linkszijdige
facialisparese to bestaan, bovendien was de rechter oog-
spleet nauwer dan de linker, de rechterarm was paretisch.

Den daaropvolgenden dag was de facialisparese nog aan-
wezig, de rechterarm was duidelijk stijver dan de linker.
Dc algemeene toestand was slecht. In den loop van den
dag werd het geheele kind stijf behalve de linkerarm, het
rechteroog was gesloten. De pupil reageerde niet, was wijd,
terwyl de linkerpupil nauw was. Do linkerarm werd nog
spontaan bewogen.

Den volgenden morgen werd de volgende status praesens
opgenomen door Prof. Heilbronneu:

Rechteroog gesloten, het linker stiiat een weinig open,
soms opent zich het rechter en sluit zich het linker. Con-
junctivarellex links aiin-, rechts afwezig. Linker pupil is
nauw, reageert op licht, de rechter is wyd, niot reageerend.

De linkerarm hangt slap langs den romp, alleon do hand
reageert op prikkels en wordt gebald.

De rechterhand wordt geopend en gesloten met abductie
vau hand en duim. Er zyn kleine cxcuraios met den rech-
terarm tc maken.

Patollairreflex is links lumwozig, do rechtervoot staat in
rotatie naar buiten. Heide boenen maken geen bewegin-
gen, vertoonen eeno liclite strekcontractuur.

Dc diagnose wordt gesteld oi) eene bloeding in do herse-
nen, vermoedoiyk in de corpora quadrigeniina eene
linkszydigo paralyse van Erb. \'s Avonds succombeort hot kind.

By de sectie werd een 1 c.M. dikke bloedkoek tusschen
dura en arachnoidea gevonden, rechts in do vooreto en
middelste schedelgroevo; ccn weinig bloed was naar links
overgeloopen. Tusschen do hemisferen van h^t cerebellum
eveneens een klein coagulum.

De bloedkoek had de rechter hemisfeer ingedrukt en den
n. oculomotorius aan de schedelbasis omhuld.

In het ruggemergskanaal bevond zich eene extradurale
bloeduitstorting onder het periost van boven tot beneden,
welke zich aan de voorzijde langs de ribben uitbreidde.

Verder bestonden er kleine haematomen in rug- en
halsspieren, de linker m. sterno-cleido-mastoideus was met
bloed gesuffundeerd, bovendien was de voorste rand ge-
scheurd.

De linker plexus brachialis was door veel bloed omgeven,
de rechter plexus was met eene kleinere hoeveelheid bloed
bedekt, dat voor een deel reeds in resorptie verkeerde,
waardoor het verminderen der stijfheid van den rechter-
arm verklaard wordt.

De beenderen waren allen intact, alleen werd nog oen
haematoompje, om het rechter heupgewricht extracapsu-
lair gelegen, gevonden.

In dit geval was dus de diagnose van plexusverlamming
aan de linkerzijde slechts met eenige waarschyniykheid
kunnen gesteld worden, door dal de symptomen, welke do
centraalgelegen bloeding gaf, deze voor een deel overvleu-
gelden én meer het oog op de zitplaats der laesie in de
hersenen deden richten.

Van de totale armverkanmingen heb ik in de Htteratuur
IG gevallen kunnen vinden, waarvan G kinderen in stuit-
ligging (hieronder de hoofdliggingen, welko door versie en
extractie getermineerd werden, begrepen), 2 in schouder-
ligging, 7 in hoofdligging werden geboren, terwyl van één
kind de ligging onbekend was.

Ze zyn in do tabel vermeld ondor do nummers 4, 20,
35, 3G, 45, 47, 51, 55, 01, G2, 71, 75, 82, 98. Ondor no. 01
zyn er 8 vermeld.

In O gevallen was de verlamming dubbelzydig n.1. n®. 4,
45, 47, 51, 55, 71, welke allen in stuitligging geöxtra-
heerd werden, belialve n^. 47, waarvan de ligging niet
opgegeven was.

Hy allen wordt de extractie als zeer moeieiyk beschroven,
hetgeen uit de vermelde byzonderheden ook duidelyk biykt:
0. a. werd by n». 4 na sterke tractie aan de beenen n.b.
zonder van te voren do armen af to halen hot kind ge-
boren; by n®. 51 duurde do extractie by een I para met
eon algemeen vernauwd bekken tien minuten! 13y n». 55
betrof het een VI para, by welke vrouw do vorige vyf
kinderen door de moeieiykhedon, welko hot rachitischc
bekken opleverde, by de geboorte gestorven waren on bij
wie nu het kind na zeer sterke tractie diep asphyctiscii

ter wereld kwam. Eveneens was dit het geval bij n®. 71,
waar vier voorafgaande kinderen tijdens den partus ge-
storven waren.

Van de 7 kinderen, die in hoofdllgging geboren werden
(no. 61 (3 gevallen) 62, 75, 82, 98) waren er 4 zeer groot
en één klein.

Vier kinderen werden met behulp van de tang geboren,
waarvan geen druksporen in de buurt van den plexus
gezien werden, zoodat de tangdruk als zoodanig uitgesloten
kan worden. In 2 gevallen (n®. 62, 75) wordt de extractie
zeer moeilijk genoemd, waarbij in n®. 75 vooral de nadruk
op het ontwikkelen van den voorsten schouder wordt gelegd.

Bij no. 62 cn 98 was de\' paralyse gecombineerd met
oculo-pupillairc verschijnselen, bij n®. 75 was een plat
bekken aanwezig.

In één geval (n". 26) echter is de genese niet duidelijk.
Na eene extractie aan den voet was do geheolo arm
paralytisch behalve do m. supinator longus. Door onvol-
komen ontsluiting was de ontwikkeling der armen zeer
moeielijk, welke tenslotte gelukte door den scliouder tus
schon duim en wijsvinger te pakken, waardoor vtjor\'en
achter den schouder druksporen ontst;ian waren.

Met het oog hierop is het zeer de vraag, of we hier
mot eeno piexusverlamming dan wel met eene fasciculairo
paralyse te doen hebben. Het blijft onverklaarbiuir, wajirom
de m. supinator longus ongedeerd is gebleven.

Opmerkelijk is, dat do dubbelzijdige allen op één na,
waarvan de ligging luet opgegeven is, bij moeilijke voet-
oxtractios zijn voorgekomen on dat van de 6 in lioofd-
ligging geboren kinderen vier als zeer gioot aangegeven
worden.

De beide schouderliggingen (no. 35 en 36) kwamen laat
in behandeling; bij beide hing de arm rood en gezwollen

uit de vuiva en waren reeds drie en vier vergeefsclie
pogingen tot versie gediuin.

Voor het eerste geval van verzuimde scliouderligging
ben ik zeer geneigd de verlamming aan de ligging als
zoodanig toe te schrijven, daar hierbij de versie en niet de
extractie als zeer moeielijk wordt vermeld; bij het tweede,
waar van een\' sterken druk op den schouder gesproken
wordt, kan deze ook eenigen invloed gehad hebben.

Aan eene laesie tijdens de vergeefsche pogingen om het
kind te keeren, kan geen waarde gehecht worden, daar
deze alleen in duwen zullen hebben bestaan; mocht or
van to voren aan den arm getrokken zijn, dan heeft dat
de nadeelige werking van de verzuimde dwarsligging nog
iu hooge mate versterkt.

Wat het verloop betreft, zijn er 3 onveranderd gebleven
(no. 35, 55, 71), waarvan één na 13 maanden faradiscorcn,
van de beide anderen is het onzeker of or eene behandeling
is toegepast. By 6 gevallen (no. 4, 36, 15, 47, 51, 75) trad,
voor zoover uit do boschryving is op te maken, door electri-
öceren verbetering op; in onkelo gevallen van dubbolzydige
verhunming zelfs van één geheelen arm. In do 6 overige
govallon wordt van het verloop niets vermeld.

Nog enkele totale of bijna totale verlammingen wil ik
afzonderlyk vermelden, daar ze na kortenn of lanyercn
tijd in cenc parali/sc van Duciihnnk-Kuh of van Ki.umpkk
overgingen. Zo zyn te vinden onder do n«». 7, 44, 52, 56,
67, 87, 02.

(no. 7) in stuitligging, terwijl dit van een ander geval (no. 52)
onbekend was. Bij allen werd eene sterke tractie aan hoofd
of schouders uitgeoefend; de gewichten der kinderen be-
droegen in 2 gevallen 55(X) en 5670 gram, terwijl in één
geval van een zeer groot kind en het sterven van vijf
vorige kinderen bij de geboorte gesproken wordt.

Als voorbeeld moge hier één dezer gevallen wat uit-
voeriger beschreven worden, dat te vinden is onder no. 87.

Rühle was bij eene Ill-para genoodzaakt tot forcipale
extractie over te gaan, daar de baring 40 uur geduurd had
en in de laatste uren geen vooruitgang te bespeuren was
geweest. Het hoofd stond in A. a. r. v. De extractie met
de tang leverde geene moeielijkheden op, wel was dit het
geval met de schouders. Met expressie en tractie aan het
hoofd wilde het hem niet gelukken, tot dat hij ten slotte
den achtersten oksel met den vinger kon aanhaken, waarna
de schoudergordel geboren werd. De lengte van het kind
bedroeg 57.5 c.M., het gewicht 5670 gram, de schouder-
omvang 48.7 c.M.

De linker (voorete) clavicula bleek in het midden ge-
broken te zijn, hetgeen reeds tijdens het doortreden van
den schoudergordel vermoed werd, daar een knappen werd
gevoeld. De linkerarm werd niet bewogen, hetgeen Rühle
aan deze fractuur toeschreef. Na afnemen van het flxec-
rend verband echter bleek de arm nog geheel paralytiscli
te zijn; na verloop van 14 dagen beperkte zich deze ver-
lamming tot do spieren van bovenarm en schouder, welko
eene volledige ontaardingsreactie vertoonden.

Na eene electrische behandeling gedurende 5 maanden
was alleen het opheffen van den arm nog beperkt; na
11/2 jaar waren alle bewegingen zoo goed als normaal..

In 6 gevallen ging de totale verlamming ten slotte over
in eene paralyse van Duchenne-Eub, waarbij in één ge-

val (no. 67) de oculo-pupillaire verschijnselen bleven bestaan,
terwijl in één geval (n». 52) de arm volgens het type van
Klumpke verlamd bleef.

Deze beperking tot op deze bepaalde spiergroepen ge-
schiedde in den tijd van enkele dagen tot hoogstens 31/2
maand, waarna de toestand in alle gevallen stationnair
bleef, behalve in 2 gevallen (no. 56 en 92), waarin ver-
betering, en in 1 geval (no. 87), waar na 11/2 j;iar volkomen
genezing optrad. Bij no. 52 mocht door het behouden zijn
van de faradische prikkelbaarheid der spieren na 61/2 maand
de hoop op verdere verbetering gekoesterd worden.

in 2 gevallen (no. 56, 92) verbetering op,
bleef in 3 gevallen toestand stationnair,

Van verlammingen, die met meerdere of mindere waar-
schijnlijkheid tot het type ran Klumpke behooren, heb ik
er vijf kunnen vinden, waarby ik volledigheidshalve ook
no. 52, iiierbovon vermeld, wil noemen om er moer de
aandacht op te doen vallen.

Ze zyn te vinden onder no. 52, 60, 70, 77, 79, 91, van
welke no. 52, 60 cn 79 zeker typische voorbeelden van eene
verlamming van Klumpke zyn, terwyl omtrent de overigen
twyfel bestJiat of ze hiertoe te brengen zyn.

No. 52 betreft eene mededeeling van SEELmMüLLKK omtrent
een kind, dat volgens de vroedvrouw „voi\'kcerd gezeten
had" en na do geboorte oeno verlamming van den geheelen
arm met oculo-pupillaire verschynselen vertoonden.

Na 81/2 UKUUid kon het de hand uiuir den mond bnnigen,
ULaar de onderarm- en handspieren bleven verlamd en
atrophisch, de vingers waren steeds geflecteerd en de

oculo-pupillaire symptomen verminderden niet. Na 61/2
maand bleken de spieren nog faradisch prikkelbaar te zijn.

Bij no. 60 waren op den leeftijd van 3 maanden de
onderarm en hand verlamd en anaesthetisch, bovendien
bestonden er oculo-pupillaire symptomen en eene subluxatie
van het radiuskopje. Bij de geboorte in hoofdligging met
behulp van de tang was sterke tractie aan den arm
uitgeoefend. i

Bij no. 79 werd bij een kind van 3 maanden de onder-
arm in pronatie hangend gevonden, de abductie van den
bovenarm was echter geheel normaal. Hand en onderarm
waren anaesthetisch en de oogspleet en pupil aan dezelfde
zijde nauwer dan aan den anderen kant. Weer bestond
eene subluxatie van het capitulum radii. De geboorte was
forcipaal tot stand gekomen, waarna aan den schouder
was getrokken.

De subluxatie van het capitulum radii kan natuurlijk in
geen geval de oorzaak van de verlamming van den onder-
arm zijn, daar de anatomische verhoudingen dit onmogelijk
maken; bovendien is de hoogere zitplaats der laesie reeds
op het eerste gezicht te diagnosticeeren uit de bestaande
oogsymptomen. Deze subluxatie moe.t als secundair be-
schouwd worden in denzelfden geest als die van den
humerus bij het type van Duchenne-Erh.

Van het verloop is in twee van deze drie gevallen niets
bekend, van het derde, n«. 52, doet de aanwezigheid der
faradische prikkelbaarheid 61/2 maand na dè geboorte het
beste hopen.

Van de overige drie zijn er twee (no. 70 en 91), waarbij
wel oogverschijnselen vermeld worden, maar het niet
duidelijk is of de geheele arm niet verlamd was; bij het
eerste geval n.1. wordt van epiphyseloslating en plexus-\'
verlamming^zonder meer gesproken, bij het tweede alleen

Het derde geval (n». 77) betreft een kind, dat na
manueele correctie van aangezichts- en achterhoofdsligging
geboren werd, zonder vermelding van verdere bijzonder-
heden omtrent den partus.

De bovenarmen waren in abductie boven de horizontale
opgeheven, de onderarmen werden in sterke flexie en
pronatie gehouden, terwijl de lianden en vingers slap
omlaag hingen. De m. m. pectoralis major, latissimus dorsi,
triceps, alle hand- en onderarmspieren waren verlamd;
van m. m. infraspinatus en teres major was dit onzeker.
In alle spieren, behalve in de m. m. triceps, pectoralis major
en latissimus dorsi, keerde het contractievermogen terug.

Door de weinige byzonderheden, welke vermeld worden,
is het onmogeHjk dit geheel van de andere afwykende
geval naar behooren te schatten. Zeker is het, dat de
correctie van aangezichts- in achterhoofdsligging de oorzaak
van deze vreemdsoortige paralyse niet kan zyn geweest.

Vau deze 5 kinderen, wanneer we n». 77 buiten be-
schouwing laten, werden er 3 in hoofdligging geboren,
terwyl van 2 de ligging onbekend was. By allen is het
bestaan van een aanvankeiyk totiile verlannning niet uit
te sluiten, daar ze eerst op den leeftyd van 3 maanden
ontdekt werden; by één goval is de paralyse zeker totoid
geweest.

Om de wyze van ontstaan van deze verlannningen to
verklaren, komt dozo voor degene, die na stuitligging zyn
opgetreden, overeen met die van totale paralysen met
oogsymptomen en wel door rekking van den jdexus door
het sterk naar achteren opgeslagen zijn van den arm,
zooals dit by de experimenten beschreven is.

deze verklaring alleen opgaan voor het eene geval, waarin
sterk aan den arm is getrokken.

Voor die gevallen, waarbij de oksel is aangehaakt, kan
ik mij geen andere verklaring denken, dan dat hierbij de
haaksgewijs gekromde vinger diep in den oksel is inge-
boord en zoodoende de onderste wortels heeft gediukt;
van een\' druk op de zenuwstammen kan hier geen sprake
zijn, daar de oogsymptomen op een laesie van de wor-
tels wijzen.

Van eene geïsoleerde verlamming van den m. deltoideus
bestaan 6 voorbeelden, waarvan 2 met eene paralyse van
den m. suprascapularis gecombineerd waren, en 1 dubbel-
zijdig was (no. 74). Ze zijn te vinden onder n». 1, 30, 84,
,73, 74, 95.

Drie kinderen werden in hoofdligging geboren (n". 1, 34,
95); bij de overigen werd versie en extractie verricht.

Bij het eerste kind, dat in hoofdligging spontaan geboren
werd, maakte de schrijver melding van de bijzondere
grootte van het kind en de moeielijke schouderontwikkeling.

De andere twee werden met behulp van de tang geboren,
waarvan bij de eene (n®. 95) de paralyse aan den tangdruk
moet worden toegeschreven, om welke reden ik dit goval
hier iets uitvoeriger wil mededeelen.

Bollenhagen was genoodzaakt bij eene vrouw met een\'
grooten prolapsus vaginae en descensus uteri het hoofd,
dat in A. a. r. d.w. zich presenteerde, met do tang to
extraheeren. Er waren duidolpo druksporen van het
instrument te vinden op het linker frontale en wang en
rechts in den nek bij den derden halswervel aan den
achterrand van den m. sterno-cleido-mastoideus. Bij do
.extractie was het noodig de tang sterk te lichten.

6 dagen na den paiius werd een i)aralyse van den rechter
m. deltoideus ontdekt, welke na 3 weken genezen was.

Bollenhagen zelf is geneigd deze paralyse voor een
overblijfsel van eene verlamming van Erb te houden;
mijns inziens stemt de hooge zitplaats van het drukspoor
met de weinige uitgebreidheid van de laesie en de be-
perking op de hoogst gelegen spier overeen, zoodat of
directe druk van de lepel öf oedeem en bloedingen in de
omgeving van het drukspoor de laesie van het bovenste
plexusgedeelte veroorzaakt hebben. Welke bijzonder lange
tang gebruikt werd, wordt niet vermeld; met een tang
van gewone afmetingen komt men, tenminste bij A.,
nooit zoover in den hals.

De overigen laten zich gemakkeiyk verklaren door het
zydelings buigen van het hoofd om de schouders te doen
geboren worden voor de gevallen van hoofdligging en liet
zydelings buigen van den romp voor de gevallen, w;iar
versie en extractie verricht is. De uitgeoefende tractie is
biykbaar niet sterk geweest, daar alleen de spier, door de
hoogst ontspringende zenuwvezels geinnerveerd, verlamd is.

Deze gevallen illustreeren het vroeger gezegde over de
sterkste rekking, van welke de hoogstontspringendo wortels
het eerst en het meest to Ujden hebben, op fraaie wijze.

Jacquemier was by zyn geval (n». 1) geneigd do paralyse
aan druk van den vulvairring op den n. axillaris toe to
schryven, waartegen echter myns inziens hot eenzydig
bestaan van de laesio en liet ontbreken van een drukspoor
pleiten. Daar do druk door do gelieelo dikte van den
in. deltoideus moest heenwerkon om den n. axillaris te
bereiken, zou dezo tocli krachtig genoeg moeten geweest
zyn om eene groeve op de huid met bloeduitstortingen
achter to laten.

Alle 0 kinderen zijn genezen; (5ün in 10 dagen, twee in
8 weken, twee anderen in 8 maanden; het kind met dubbel-
zydige paralyse kon na 1 maand zyn reciiter arm, na

Van verlammingen van het type van Duchenne—Erb
vond ik 48 voorbeelden, waarvan 22 na hoofd-, 21 na stuit-,
3 na schouderligging opgetreden waren, terwijl in 2 ge-
vallen ^hierover niets vermeld werd. Bij 4 gevallen was het
lijden dubbelzijdig.

^len vindt de hoofdliggingen onder: n». 3, G, 10, 17, 18,
21, 29, 33, 37, 38, 41, 53, 54, 57, G6, 78, 90, 93, 94,
9G, 97, 100;

de stuitliggingen onder: n». 9, 14, 16, 20, 22, 27, 28,
40, 42, 43, 48, 58, 64, 65, 68, 80, 81, 86, 88, 89, 102;

In geen der 3 gevallen van schouderligging was de
paralyse van deze ligging als zoodanig het gevolg, daar
van eene verzuimde schouderligging geen sprake was.

Bij (ién dezer drie (no. 25), waarbij het eene X para
betrof, .wier vorige bevallingen normaal verloopen schijnen
te zijn, werd de versie en extractie zonder veel moeite
verricht. Er bestond echter eene drievoudige omstrenge-
ling, welke doorgeknipt moest worden. Den dag werd
eene paralyse van den voorsten arm bemerkt, de vinger-
bewegingen waren echter nornuuil. Na 10 dagen trad
genezing op.

Met het oog hierop en op de weinig moeitevolle extractie
bij eene multipara is het mogelijk, dat de paralyse ver-
oorzaakt is geworden door de omstrengeling, ofschoon hej;
bestaan van de laesie aim één kant er tegen pleit.

op meervoudige omstrengeling berustte, zal hieronder nader
vermeld worden (zie n». 6).

Bij no. 12, het tweede geval van schouderligging, was
de extractie blijkbaar niet minder bezwaarlyk, daar er
eene epiphyseloslating van één der femora bestond. Aan-
gezien er bovendien een haematoom van den m. sterno-
cleido-mastoideus aanwezig was, zal later op dit geval nog
nader teruggekomen worden.

Van de 22 kinderen, in hoofdiigging geboren, werd bij
dertien zeer sterke tractie aan de schouders uitgeoefend;
in vele gevallen was de grootte van het kind aanzienlyk.
Het kleinste gewicht, dat vermeld wordt, is 3210 gram,
het grootste 5870 gram.

Alvorens in nadere byzonderheden over doze 13 kinderen
te treden, wil ik iu aansluiting aan het bovengenoemde
voorbeeld van meervoudige omstrengeling als mogeHjko
oorzaak der armparalyse, eerst een ander geval vermelden,
waarby de omsnoering van den hals door de navelstreng
zeker als oorzaak aan to nemen is.

Het betreft n». G, waar hot kind na een lang uitdry-
vingstydperk by eene I para in A. a 1. v. door een krach-
tige wee werd uitgedreven, op het oogenblik, dat er iuan
gedacht werd tot forcipale extractie over to gaan. De
schoudera behoefden niet ontwikkeld to worden, alleen
moest eeno meervoudige sterk snoorendo omstrengeling
doorgeknipt worden. Beiderzyds bestond eeno armparalyse
van het type van Duchknne-Euh, welke rechts na G dagen
geheel, links echter met uitzondering van den m. deltoi-
deus, genezen was. Na 10 dagen bleken by de sectio
beide plexus normaal te zyn.

De 13 gevallen, waarby sterke tractie word uitgeoefend,
zyn te vinden onder u\'>. 10, 17, 21, 29, -11, 58, 54, OG, 78,
90, 94, 90, 97.

Bij no. 10 werd na forcipale extractie van het hoofd,
het Icind met moeite geboren na 10 minuten door trekl^en
aan den oksel.

Bij n". 17 werd eveneens na de forcipale extractie door
aanhaken van den achtersten oksel een kind van 3700 gr.
met moeite ter wereld gebracht. De achterste arm was
verlamd.

No. 21 betreft eene XX para, welke door sterke beneden-
waarts gerichte tractie aan het hoofd van een kind van
5870 gram verlost werd, hetwelk eene paralyse van den
voorsten arm had.

Bij no. 29 wordt alleen als bijzonderheid vermeld, dat
de schouders in de dwarse afmeting van de vulva uit-
traden. Wat hier de oorzaak van de éénzijdige paralyse
is, kan men uit de onvolledige beschrijving niet opmaken.
Dat ze niet van rekking of verscheuring afhankelijk is,
blijkt wel uit den korten genezingsduur van 13 dagen;
van een drukspoor wordt niets vermeld. Het bekken
was licht vernauwd, het gewicht van het kind bedroeg
3210 gram.

Bij no. 41 en 54 werd sterke tractie aan den oksel uit-
geoefend,. terwijl bij n«. 53 de verlamdtj arm met moeite
geboren werd.

Bij no. G6 werd een Braunsche haak in den oksel ge-
plaatst en met dit instrument geextraheerd. Of men van
te voren aan het hoofd heeft getrokken, wordt niet ver-
meld, maar moet wel verondersteld worden, daar men
niet dadelijk zijn toevlucht tot een haak neemt bij eene
schouderextractie! Het is dus mogelijk, dat daarbij reeds
de paralyse ontstaan is. Zeer waarschijnlijk wordt dit,
omdat ook de n. suprascapularis veilamd was en het .
eenigszins gedwongen is ook deze binnen het bereik van
den haak te\'doen vallen; geheel uitgesloten is dit echter

niet, wanneer men het einde van den haak zicli naar den
schoudertop gedraaid denkt te hggen.

Bij no. 78 trok de vroedvrouw aan den oksel, de man
tegelijkertijd aan het hoofd van het kind.

Bij no. 90 en 94 werd het hoofd sterk omlaag getrokken;
in het eerste geval werd te voren de vrouw met verhoogde
stuit gelegd.

Bij no. 96 trachtte de accoucheur tijdens het omlaag
trekken van het hoofd de schouder langs de symphysis te
schuiven en oefende tijdens deze manupulatie een\' vinger-
druk in de supraclaviculaire ruimte uit.

Bij no. 97 werd het hoofd omlaag getrokken, terwijl
uitwendig geexprimeerd werd; do voorste arm was verlamd
en de clavicula gebroken.

In de enkele gevallen, waarin slechts gesproken wordt
van trekken aan den oksel, is het volstrekt niet zeker, dat
dit de eenigo w^ze was, waarop mon getracht heeft do
schouders te ontwikkelen. Uit den aard der zaak legt
men den meesten nadruk op den handgreep, w:iarmodo
het ten slotte gelukt is "tot het beoogde doel to goniken.
Aangezien echter het aanhaken van den oksel niet bij elke
baring wordt toegepast, waar de schouders niot dadoiy\'k
volgen op hot hoofd, maar eorst door trekken aan hot
hoofd getnvclit wordt do schoudcrgeboorto te ))cvordGren,
kan men den invloed van dezo tractie nict wegcyforon.

Van dc 22 gevallen van armparalyse, wclko by hoofd-
ligging zyn voorgckDuion, wil ik cr 4 l)uitcn beschouwing
laten cn wel n». 6, waar de omstrengeling do oorzaak is
en no. 29, wruir do oorzaak niet zekör is aan to wyzen.
By l)0iden trad do genezing spoedig op na 6 resp. 18 dagen,
de andere twee n.1. n«. 8 en 88 zullen by do tangextracties
besproken worden.

Van de overblijvende 18 was het verloop in 5 gevallen
onbekend, bij 2 bleef de toestand onveranderd, bij 3 trad
eene lichte verbetering, bij 8 eene geheele of bijna geheele
genezing op. Bij de bijna totaal genezen gevallen was de
m. deltoideus meestal de spier, welke hare normale functie
niet geheel had terug gekregen.

Bij de 21 gevallen van stuitligging en werd 6 maal vol-
gens do methode van Maukiceau geëxtraheerd; bij do
overigen werd geen bepaalde handgreep vermeld.

Herhaaldelijk werden moeielijkheden by hot afhalen van
de armen en de extractie van het hoofd ondervonden,
5 maal (no, 9, 27, 28, 80, 89), was het bekken vernauwd,
terwijl 3 _^maal de extractie by I parae verricht werd, waar-
van de eene bovendien een vernauwd bekken had.

Ook wordt het verrichten der extmctie by onvolkomen
ontsluiting of het groote gewicht der kinderen gememo-
reerd, dat tusschen 34(X) en 4220 gram varieerde.

Eén kind woog slechts 2550 gram, maar dit had een
bekken met eene C. V. van 7 c.M. gepasseerd. Sleclits
éénmaal wordt de partus als gemakkeiyk verloopen be-
schreven.

Verwondingen van de clavicula en den m. storno cleido-
mastoideus kwamen oen enkele maal voor, welke echter
later afzonderlyk zullen besproken worden.

Wat betreft de zetel van de paralyse in den voorsten
of achtersten arm wil ik hier voorloopig vermelden, dat
van de bovengenoemde 22 hoofdUggingen 8 majil de voor-
ste, 5 maal de achterste arm verlamd was; van 9 gevallen
is dit onbekend.

Van de 21 stuitliggingen was 8 maal de voorste, 5 maal
de achterste, 2 m.4al beiderzijds de arm verlamd; van de
11 overigen is dit onbekend. Later kom ik hierop nog
terug.

De genezen gevallen zyn te vinden onder n». 16, 20, 22,
28, 42, waarvan twee zeer vlug n.1. in 8 en 10 dagen
zonder behandeling (no. 16, 22). By n«. 20 waren hiervoor
6 weken noodig, maar ook hierby werd geen behandehng
toegepast.

By n». 42 was de arm na 8 jaar genezen, behalve eene
parese van den m. deltoideus.

By de verbeterde gevallen werd deze tweemaal door
operatie verkregen (no. 81 en 102), by do overigen na
enkele nuianden door olectrisoeron on massage (n®. 40, 48,
65, 68, 89).

By do twee gestorven kinderen (no. 14, 64) werd by het
eerste lUloen op de hersenen gelet, by het tweede werd
geen verscheuring van den plexus gevonden, wel bloeding
in don m. sterno-cleido-mastoideus.

dit bij no. 14 na 4 maanden geconstateerd, bij no. 86 na
21/2 maand, toen bij de sectie een litteeken in den Sdeu
en 6den wortel gevonden werd. Bij no. 48 was den lO^en dag
reeds atrophie der spieren opgetreden.

Een aantal onzekere gevallen breng ik onder eene af-
zonderlijke rubriek, daar hierbij niet opgegeven is welke
spieren van den arm verlamd waren of welke uitgebreid-
heid de paralyse had. Bovendien staat hieronder één geval
(no. 5), waarvan het. vrij zeker is, dat het niet tot do
plexusverlammingen behoort. Het kind werd in stuitligging
geextraheerd, was diep asphyctisch en had convulsies,
eene paralyse van den m. orbicularis ociili en van den
arm; bovendien eene uitgebreide ecchymose aan den thorax
tot den oksel zich uitstrekkend.

Volgens den schrijver is de armparalyse afhankelijk van
de bewegingen bij de kunstmatige respiratie uitgevoerd;
in dat geval zou het dan toch eene fasciculaire zijn, door
druk van bloed of van de vingers op de zenuwstammen
in den oksel.

Mi) komt het waarschijniyker voor, met het oog op de
convulsjes, dat de oorzaak der verlamming eene centrale is.

Bij de andere gevallen blykt uit de vermelding van
sterke tractie of de ondervonden moeiUjkheden by den
partus over het algemeen voldoende, dat er gelegenheid
genoeg bestaan heeft voor het tot stand komen der ver-
lamming op één der genoemde wyzen.

By no. 82 wordt vermeld, dat by de geboorte van het
kind in aangeziclitsligging geen tractie juin de schouders
is uitgeoefend. Dat hierbij de verlamming zou opgetreden
zyn, zooals Schokmakeu zich dit voorstelt, is mogelyk. .

Over het algemeen schynen het goedaardige paralysen
geweest tc\'zyn, daar van de 14 kinderen 6 binnen korten

tijd met of zonder beliandeling genezen, 4 verbeterd zijn,
terwijl van 4 het vezioop onbekend is.

Men vindt ze vermeld onder n». 5, 8, 11, 15, 19, 23, 32,
39, 72, 76, 83, 84, 85, 99.

Van de vele gevallen van verlanmiing, waarhij dc ge-
boorte door middel van de tang tot stand kwam, zyn do
meeste onafhankelyk van het gebruik van dit instrument
opgetreden. Enkelen zijn er echter by, waarby het min
of "meer waarschynlyk is, dat de in die gevallen gebruikte
tang wel de schuld van de verlamming draagt, en welke
ik om dio reden hier nader wil bespreken, omdat het
hoofdzakelyk uit de plaats der druksporen moet biyken,
of deze waarschynlykheid groot is of niet. Ze zyn to
vinden onder n». 2, 3, 18, 83, 37, 88, 56, 68, 95, waarby
ik dadeiyk do aandacht wil vestigen op hot feit, dat zes
van deze 9 gevallen van Franscho auteurs afkomstig zyn,
mot het oog op do mogeiyklieid, dat de soort van tang
hicrl)y ccn grooto rol kan spelen.

No. 2. Smeu.ik zag een dubl)elzydigo verlannning na
een vry moeieiyko tang-extractio by Aa. K. r. a., welke
spoedig genas door massage.

Dat do tang hier do oorziuik is, is natuuriyk niet uit
to maken, alleen hot bestaan van aangczlchtsligging doet
aan do mogeiykheid denken.

No. 8. Danvau zag na een moeieiyko forcipalo extractie
van eon kind van 8825 gram in A. a. r. a. een links-
zydigo facialisparalyse, dio na enkele dagen genas, cn een

linkszijdige Euc\'sche verlamming. Den 8«te\'i dag bleek bij
de sectie een lichte bloeduitstorting op het achterste deel
van de rechter hemisfeer te bestaan.

Langs den rand van den m. trapezius 2 c.M. boven de linker
clavicula bevond zich een excoriatie. De plexus brachialis
was door bloederig vocht omgeven, eveneens bevonden zich
kleine bloedingen in den facialis bij het foramen mastoideum.

No. 18. JoLY. Clinique d\'Assas. Bij een forcipale extractie
van A. a. r. a. waarna de schouders spontaan geboren
werden, was de linker facialis en linkerarm typisch verlamd.
Er bevond zich een excoriatie links in den hals. Het ver-
loop van de paralyse is onbekend.

Hieruit is met zekerheid geen besluit te trekken omtrent
het aandeel dat de tang bij de verlamming gehad heeft.

No. 33. Guéniot. Bij een I para werd by 7 c.M. ont-
sluiting en half ingedaald hoofd in A. a. r. v. en asyncly-
tismus de tang van Dunois aangelegd. Het inbrengen
van de lepels en de extractie was zeer lastig. Een druk-
spoor op het voorhoofd en gezicht links en een excoriatie
en contusie van 1 c.M. op de grens van hals en borst aan
den voorrand van den trapezius werdbn gevonden..

Den lldon dag werd pas bemerkt, dat de rechter onder-
arm in pronatie en extensie hing, terwyl de vingers zeker
en de schouderspieren waarschynlyk intact waren, evenals
de sensibiliteit. Er trad verbetering op. .

No. 37. cmeiit. By een I p. mot vernauwd bekken
(spin. 23.5 cr. 25 Bd. 17. CD. 12. C. V. 10) werd na een
kwartier trekken een kind van 3200 gram geboren. Do
ligging was A. a. r. a. en het werd ook zoo geCxtraheord.

Er bestond rechts oon facialisparalyse en rechts een
Ene\'sche verlamming -f radialisparalyse.

Rechter ooglid is gezwollen, de bulbus springt een weinig
vooruit, verder waren er een excoriatie aan den neuswortel,
op het binnenste bovendeel van de linker scapula, een
excoriatie 2 c.M. boven en rechts van de nekgroef en één
achter en onder het rechteroorlel. Na 8 dagen was de
facialisparalyse genezen, na 3 maanden electriseeren de
armverlamming. De oogen waren na 12 dagen intact.

Ofschoon de tangindrukken in de hals wel in de buurt
van den plexus liggen, is de zitplaats toch zeer hoog. In
verband met de excoriatie aan do scapula, welke van de
tang onafhankelijk moet zijn, en welke meer aanwijzingen
geeft voor een moeielijk passeeren van den schouder langs
de symphysis, zou ik in dit geval de tang niet voor de
verlamming aansprakeiyk durven stellen. Hiervoor pleit
ook de lange genezingsduur.

No. 88. Dutot et Fouknieu. Rechter facialisparalyse en
rechts EuB\'sche verlamming bij een groot kind van een I
para met een plat bekken, waar na 6 vergeefsche tang-
extracties het kind vlug geëxtraheerd werd. Na 1 maand
electriseeren trad snelle verbetering op, wtuuna do behan-
deling gestaakt werd door de ouders. De deltoideus was
nog paralytisch.

Van druksporen wordt niets vermeld, wat er dus by G
vorgoofscho tangextracties voor kwaad gesticht kan zyn,
laat zich hier niet zeker zeggen.

No. üG. Hochstettek. Den istcn dag was do goheelo
linkerarm verlamd, na 2 dagen was een ICiin\'scho paralyse
overgebleven. Het hoofd wjis by een I para mot do Simp-
sonscho „Achsenzugzange" in A. a. 1. dw. met vry groote
kracht geextraheerd. Op het voorhoofd boven rechteroog
en in den nek aan don voorrand van den m. trapezius
boven do linker clavicula waren de druksporen zichtbaar.
Er trad verbetering oj).

No. 63. Blot zag bij een kind van 3 jaar met linker
armparalyse, vooral van de extensoren en deltoides, waar-
door de arm in halve flexie, de vingers in sterke flexie
stonden, nog sporen van de tang op liet hoofd en in den
hals, welke vermeldt hij echter niet. Hierdoor is het ook
te onzeker over dit geval een oordeel te vellen.

No. 95. Bollenhagen ontdekte 6 dagen p. partum een
deltoideusparalyse rechts bij een in A. a. r. dw. geboren kind.
Er waren druksporen van de tang tc vinden op het linker
frontale en de linkerwang, rechts in den nek bij den 3don
halswervel aan den achterrand van den m. sterno-cleido-
mastoideus. De tang werd sterk gelicht. Na 3 weken
was de paralyse genezen.

Bollenhagen \'is geneigd deze verlamming aan te zien
voor een restant van een Euu\'sche verlamming, myns inziens
stemt de hooge zitplaats van het drukspoor met do weinige
uitgebreidheid van de paralyse en beperking van deze op
de hoogstgelegen spier overeen, waarschynhjk zal oedeem
in den omtrek van het drukspoor ook als aetiologisch
moment meegewerkt hebben.

In 4 van dezo gevallen zou ik dus met zekerheid do
tang voor do verlamming aansprakoiyk willen stellen. In
twee gevallen werd een Fransche tang (1 maal tang van
Dubois), in één goval de Achsenzugzange van Simpson
gebruikt. De tang van Dubois is buitengewoon lang,
zoodat deze den hals bereiken kan, die van Simpson
lieeft hiervoor te korte bladen. Bij een gewone forceps,
zooals tegenwoordig gebruikt wordt, is dit ten eenenmale
onmogolyk. Het eenig mogelyke is, dat do tanglopels
to ver ingebraciit zyn, maar, daar niet alleen van exco-
riaties maar van contusies en druksiioren gesproken wordt,

Het verloop is over het algemeen zeer. gunstig, de langste
duur is 3 m., meestal wordt enkele weken opgegeven. In
twee gevallen staat alleen verbeterd vermeld, in twee
andere is het onbekend gebleven.

Twaalf gevallen kon ik vinden, waar by de verlamming
van den arm tevens een verandering van den m. sterno-
cleido-mastoideus te constateeren tvas. Zo zyn te vinden
onder n«. 13, 28, 4G, 50, öO, G4, G5, 67, 69, 79, 81, 101.

In sonnnigo van deze gevallen was de laesie van den
m. sterno cl.-mast., n.1. het haematoom, primair en als ge-
volg daarvan was de plexusvei-lamming opgetreden. In
andere gevallen waren de spier- on plexuslaesie beide van
hot trauma als zoodanig het gevolg.

Tot de eerste rubriek behooren n". 13, 46, 50. IMJ n". 46
was 12 uur p. partum een duivenei groot Iiaomatoom in
den m. st.-cl.-nüvst. ontst(uin en tevens een verlannning van
den arm aan denzelfden kant.

Naarmate het haematoom kleiner werd, verbeterde de
paralyse, welke hiatsto na 6 weken genezen was, terwyl
er in de sjder nog een kleine harde plek te voelen was.

Eveir/ioo l)estond bij n". 50 in den m. st.-cl.-mast. een
5 c.M. lang haematoom en een armparalyse, welke ook
verdween met de resorptie van het haematoom.

N». 13 noem ik ook onder dezo rubriek, ofschoon ze
daarin een afzonderiyke plaats inneemt. By een kind van
3 dagen bestond een Enu\'sche paralyse en een myositis

luetica van den st.-cl.-mast. Na 3 maanden werd het enkele
weken met kwik en masseeren behandeld, waarin het ge-
heel genas. De schrijver is geneigd de verlamming aan
traumatische oorzaak toe te schrijven, mij dunkt het ratio-
neeler deze aan druk van de ontstoken spier met de
inlïltratie in de omgeving te wijten, te meer daar beide
zoo gelijktijdig genazen.

De tweede rubriek omvat de overige gevallen; bij allen
geeft het den indruk, dat de spier en plexus door het
trauma te zamen gelaedeerd zijn, waarvoor als bewijs kan
gelden het voortduren vau de paralyse, terwijl de zwelling
van de spier al lang verdwenen is en de spier in een
streng van litteekenweefsel veranderd is, zoodat van druk
geen sprake meer kan zijn.

Bij no. 64 werd bij de sectie den volgenden dag de spier
bloedig geïnfiltreerd gevonden, terwijl de plexus niet ver-
scheurd was, blijkbaar dus alleen gerekt was geworden,
terwijl bij n». 81 bij de operatie bleek welko verwoes-
tingen kunnen aangericht worden, daar behalve verscheu-
ring van den m. st, cl. mast. ook de m. scalenus anticus
en medicus verscheurd waren en even als de zenuwploxus
een litteeken vertoonden. Dit laatste was ook het goval
bij no. 101.

Een tweede vraag, die zich hierbij voordoet en waarop
ScnüLLER de aandacht gevestigd heeft, is, of de congen-
itale verkorting van den m. sterno-cleido-mastoideus, hetzij
ontsüum door de houding van het kind in utero, hetzij
door ontsteking vau die spier tijdens het intrauterine
leven, welke met -de myositis luetica, in no, 13 vernield,
voor oogen, zeer goed denbimr is, niet een praedisponee-
rend moment vormt bij het ontstaan van plexusverlam-
mingen, Door de verkorting van doze spier toch zal, bij
het bestiuin gedurende enkele m:iauden, ook de plexus oij

het omgevende bindweefsel aan die zijde van den hals
minder in de lengte uitgegroeid zijn en dus bij een
zijdelingsche tractie aan het hoofd of aan den romp veel
spoediger op een ernstige wijze gerekt worden, dan dit
bij een\' normalen toestand van den hals het geval is.

Of dit echter dadelijk na de geboorte zal zyn te consta-
teeren, betwijfel ik. In zulk een geval toch zal de reeds
strengvormige spier bij de doorscheuring minder bloeding
geven dan dit bij de verscheuring van een normale spier
het geval is en zal dus van haematoomvorming, die trou-*
wens ook weinig zou bewijzen, geen sprake zijn. Het
eenige, wat misschien bij nauwkeurige palpatie en insi)ectie
zou kuimen treilen, is het onderbroken zijn van den m.
sterno-cleido-mastoideus in zijn verloop. Misschien zou de
huid door de mindere rekbaarheid ook daarbij scheuren
kunnen vertoonen.

Voor zoover my bekend, is hiervan nooit iets gecon-
stateerd ; ook by de hier genoemde gevallen is niets van
dien aard gebleken; trouwens het meerendeel kwam eenige
weken of maanden na de geboorte onder behandeling.
Overigens lykt het my een punt, dat zeer de overweging
verdient en waarop in voorkomende gevallen dient gelet
te worden.

In 3 gevallen genezing, in 8 gevallen verbetering op,
waarvan tweemaal door operatie, by éi5n was do toesUvud
na 21/2 jaar dezelfde, by drie gevallen is het verloop
onbekend.

Een andere complicatie bij verlamminyen, ivelke de aan-
dacht verdient, is de clavicula fractuur. Hierby is do vnuig
te beantwoorden, of deze fractuur slechts als complicatie,
te zamen met de verlamming door hot trauma veroorzaakt,

optreedt, of dat ze, eenmaal ontstaan, op zichzelf secun-
dair de verlamming te weeg brengt. Dit laatste zou op
twee wijzen kunnen geschieden: l». zou het denkbaar zijn,
dat door de dislocatie der fractuureinden één dezer de
zenuwstammen kwetst; 2o. dat door den gevormden callus
een druk op den plexus wordt uitgeoefend. Van geen van
deze beide heb ilc in de litteratuur voorbeelden kunnen
vinden en ik meen, dat het ontbreken van deze gevallen
moet verklaard worden uit het feit, dat wij bij neonati
meestal met claviculafracturen te doen hebben, welke geen
of zeer weinig\' dislocatie vertoonen, daar door de dikte
van het periost deze fracturen meestal tot subperiostale
beperkt blijven. Bovendien is de meest voorkomende dis-
locatie bij claviculafracturen een verschuiving van het
laterale fractuureinde naar boven of mediaanwaarts. Ook
het subperiostaal blijven van de breuk heeft als gevolg
een geringe callusvorming, waardoor ook druk van dit
nieuw gevormde weefsel uitgesloten is.

Indirect is toch aan de claviculafractuur wel het ont-
staan van een plexusverlamming toe te schrijven. Ik heb
hier op, het oog die gevallen, waarbij een clavioulafractuui-
aan de eene zijde gecombineerd is met een plexusverlam-
ming aan den anderen kant.

Stelt men zich bij zljdeling.sche tractie aan het hoofd,
om de geboorte der schouders tot stand to brengen, of l)ij
zijdelingsclie tractie aan den romp, zooals dit voorkomt bij
het afhalen der armen, voor, hoe de clavicula van den
eenen kant daarbij gedrukt wordt tegen de symphysis of
op den bekkenbodem, dan zal liet bij broosheid der clavi-
cula kunnen voorkomen, dat deze aan de zijdelingsche
compressie geen weerstand kan bieden en er dus primair
een doorbuigingsfactuur der clavicula tot stand komt. Hier-
door wo/dt het mogelijk de zijdelingsche tractie nog in

verhoogde mate uit te oefenen en komt dus de plexus van
de tegenovergestelde zijde meer onder den invloed van de
inwerkende schadelijke kracht.

De gevallen van claviculafractuur plexusverlamming
zijn vermeld onder de n®. 24, 31, 86, 87, 97, waarvan in 3
gevallen (n». 24, 31, 86) de fractuur en de verlamming aan
verschillende kanten gezeteld waren, in 2 gevallen kwamen
beide aan denzelfden kant voor.

In no. 31 en 86, waar de achterste arm paralytisch
was en tevens de voorste clavicula was gebroken bij
het extraheeren van het kind aan de voeten, is dus
de mogelijkheid gegeven, dat, de clavicula doprgel)Ogen
zynde, de kans voor het ontstaan van de verlamming
vergroot is.

By no. 24, waar de voorste arm verlamd en de aclitorsto
clavicula gebroken was, kwam dezo fractuur l)y het
afhalen van den arm eerst tot stand en vergrootte daar-
door dus eveneens de kans op meerdere rekking van den
voorsten plexus,

In do twee andere gevallen, waar beide laesies aan den-
zelfden kant gezeteld waren, werden deze dadeiyk na de
geboorte ontdekt, zoodat een druk door callusvorming uit-
gesloten kon worden; ook van eeno dislokatie der fractuur-
einden werd geen melding gemaakt. Vermoedelyk is dus
het breken van het sleutelbeen als een bykomend iets
to beschouwen en is de plexusverlamming onafliankeiyk
daarvan ontstaan.

Wat het verloop betreft, dit was voor 3 gevallen gunstig,
by één trad na 24 dagen verbetering op, ljy één geval
l)leok 21/0 maand later by de sectie een litteeken in den
plexus aanwezig te zyn.

Ik heb dus in het geheel 104 gevallen van plexusver-
lammingen uit de litteratuur kunnen verzamelen, waarvan
43 bij hoofd-, 43 bij bil- en 9 bij schouderliggingen zijn
voorgekomen, terwijl bij 9 gevallen de ligging onbekend is.

Hierbij heb ik n». 5, 13, 77, niet meegeteld wegens den
bestaanden twijfel, of ze tot de plexusparalysen behooren.

Bij 4 van de schouderliggingen (n». 35, 3ü, 39, 103) is
de verlamming aan de schouderligging als zoodanig toe te
schrijven, zoodat ik de overige vijf bij de billiggingen
reken. Met de 4 door mij zelf waargenomen gevallen
kom ik dus tot:

Bij deze berekening zyn dio hpofdliggingen, waarby
versie en extractie is verricht, tot de billiggingen gerekend.

Bij de ho\'ofdliggingen is dus een groot verschil in fre
quentie tusschen den voorsten en den achtersten arm.

Bij de billiggingen is dit niet het geval; echter is het
veelvuldig voorkomen van dubbelzijdige paralyse opvallend.

Bij beide is het groot aantal gevallen, welke onder de
rubriek „onbekend" moesten geplaatst worden, een beletsel
voor het uitspreken van een definitief oordeel over de
meerdere of mindere frequentie van de paralyse van den
voorsten of den achtersten arm.

Prognose. Van de armverlammingen, na hoofdligging
ontstaan, zijn er 14 genezen, 11 verbeterd; voor die, welke
bij billigging zijn voorgekomen, bedragen deze cijfers 10,
resp. 14, waarbij dus geen verschillen van beteekenis aan
het licht komen.

Trekken we van de 95 gevallen van hoofd- en billigging
de 23 gevallen, waarbij het verloop onbekend is, af, dan
blijken dus van 72 gevallen slechts 80 volkomen genezen
en 25 verbeterd te zijn. Voorwaar geen bemoedigende cyfers!

Guillemot deelde eene serie van twaalf armparalj\'sen
mode, allen van dezelfde vroedvrouw afkomstig, welke,
op lateren leeftijd onderzoclit, onverbeterd waren gebleven.

Daar deze paralysen allen geruimen tyd na de geboorte
onderzocht werden, heb ik ze niet in de tabel opgenomen,
aangezien byzonderheden van de geboorte onbekend zyn,
evenals de toestand, waarin do arm korten tyd na het
ontstaan der laesie verkeerde. Ik haal ze hier alleen als
bewys voor do mate van invaliditeit aan, tot welke de
patiënten door zulke plexusverlannningen kunnen geraken.

Het meeren<leel der schrl.jvers stelt de prognose slecht;
enkelen, zooals Oppenheim, Seeliomüllkr, RtJiii.e, zien\'de
toekomst,minder donker in, steunend op één of meer
gunstig verloopen gevallen.

Bruns berekende uit een betrekkelijk klein aantal plexus-
paralysen, door verschillende oorzaken ontstaan, 26 f/^
genezing, voor periphere zenuw verlammingen daarentegen

Bij geboorte-, luxatie- en narcoseverlammingen vond hij
van 14 gevallen 1 genezen; bij 8 plexusparalysen, door
eene andere oorzaak ontstaan, 5 genezen. Van 7 obstetrische
paralysen zag hij er geen in genezing overgaan.

Ik geloof, dat deze cijfers door het gelinge aantal der
waarnemingen aan do prognose een\' te somberen tint geven.
De meening van Oomhy, dat armparalysen, bij hoofd-
ligging ontstaan, beter genezen dan die bij billigging, heb
ik niet kunnen bevestigen; wel komen er by billigging
meer dubbelzydigo verlammingen voor.

Het gunstigst zal ze zyn in die gevallen, waar oeno
bloeduitstorting in de omgevende weefsels door druk het
geleidingsverinogcn van do zcnuwvezels verstoord heeft;
naarmate het bloed geresorbeerd wordt, herstellen zich
langzamerhand do zenuwbanen weer en liernenien hare
normale functie

Het bcsto zal dit natuuriyk mogelyk zyn in dio ^ge-
vallen, waar do bloeding in eeno nabygelegen si)icr iiceft
plaats gehad, waarvan do fascia het uittreden van l)lood
om de zenuwstammen verhindert. Hierby is ccn over-
biyvon van l)indwcefscl om do zenuwen na rosorptio van
het bloed uitgesloten, cn zal dus eene volledigo genezing
gewaarborgd zyn.

Uit liet bovonsüuindo volgt reeds, dat de in-ognoso in
dio gevallen, waar oeno bloeduitstorting 0111 den plexus cn
nog in meerdere mate in do zenuwstammen is opgetreden,
veel ongunstiger is. Het is niet onniogeiyk, dat een ge-

deelte van de verlammingen, welke door rekking van den
plexus ontstaan zijn, hare slechte genezing te danken
hebben aan het litteekenweefsel in en om de zenuwen,
dat na eene bloeding is achtergebleven, en dat het van de
hoeveelheid gevormd bindweefsel afhangt, of eene door
rekking veroorzaakte verlamming langzaam of in het geheel
niet geneest.

Naar analogie van de gunstige prognose der facialis-
verlammingen, mogen wc veronderstellen, dat ook de
plexusverlammingen, door druk alleen ontstaan, over het
algemeen spoedig genezen. Druk alleen is echter zoo zelden
als oorzaak van de verlamming te beschouwen, dat niet
vele gevallen tot staving van deze veronderstelling kunnen
dienen. Alleen wil ik wijzen op die, waarin met zeker-
heid de tang of veelvuldige omstrengeling als oorzaak aan
te nemen is.

Als absoluut infaust moet do prognose gesteld worden
van die gevallen, waar eene verscheuring van den plexus
is tot stand gekomen in het ruggemergskanaal, daar de
wortels hierbij als het ware uit het ruggemerg zyn ge-
scheurd, hetgeen niet zonder blyvende laesies van dit laatste
gesohied kan zyn.

Ook oeno verscheuring der wortels buiten het rugge-
mergskanaal geeft eene infauste prognose. Het is mogelyk,
dat een gedeelte der zonuwvezels door het litteeken^Yecf-
sel naar do poripherie uitgroeit, in het meerendeel der
gevallen zal dit stevige weefsel hiervoor een te groot beletsel
zyn en zal dc verlamming bHjven zooals zo was.

Therapie. Men mag het als een groote vooruitgang van
de geneeskundige wetenschap beschouwen, dat men moor
en meer inziet de gunstige wending, welke eene ziekte
neemt, slechts voor een zeer klein gedeelte in zyn macht

te hebben. Men moet zich in een groot gedeelte der ge-
vallen vergenoegen met de natuur de behulpzame hand
te reiken en het pad, dat men haar gaarne zag volgen,
te effeneri.

Van veel grooter belang wordt het daarom geacht maat-
regelen te nemen om ziekten zooveel mogelyk te voor-
komen, hetgeen des te noodzakeHjker is, naarmate de ziekte
een slechtere prognose geeft.

• Daar dit, zooals we gezien hebben, by de plexusverlani-
mingen het geval is, zal het van het grootste nut zyn
de Prophylaxis eene groote pjaats in te ruimen en hier
nogmaals te wyzen op hetgeen men by eene baring doen
en vooral hetgeen men niet doen moet.

Van het toepassen van deze propliylactische maatregelen
mag ons niet terughouden de geringe frequentie der plexus
verlammingen, welke uit de litteratuur scldjut opgemaakt
te mogen worden.

JoLY toch vond op 54G0 partus, in 8 jaar in de Clinique
Baudelocque verricht, 3 maal eene armparalyse en op G600
l)artus in B jaar in de Clinique d\'Assas waargenomen,
eveneens 8 niiial een dergelyke verlamming.

Op \'15200 partus in 4 jaar in de gezameiyke Parysche
klinieken waargenomen, kon hy 12 gevallen vinden, waarby
hy echter overtuigd is, dat er veel meer zullen geweest
zyn zonder genoteerd te zyn geworden.

^Iknkk vond in do klinische en poliklinische verslagen van
de Kielscho verloskundige kliniek over de jaren 1885—1895
4 dergelyke gevallen vermeld.

Ik zelf vond in de klinische en poliklinische verslagen
van do Utrechtsche Kliniek.ovor do jaren 1899—1905 onder
byna 11000 verlossingen drie gevallen van piexusverlam-
ming. (v. T.—O. Klin. 1900 no. 47. ür. v. Z. Klin. 1904,
no. 40. J.—Vorm. Pol. 1904, n«. 598).

Bedenkt men ecliter, dat In de polikliniek zeker enkele
lichtere paresen over het hoofd kunnen zijn gezien of
niet genoteerd zijn geworden, dan mag men er zich van
overtuigd houden, dat er stellig meer gevallen voorgeko-
men zijn.

In hoevele gevallen van moeielijke kunstverlossingen,
waarbij juist de voorwaarden voor het ontstaan het gun-
stigst zijn geweest, komen • de kinderen zoo diep asphyc-
tisch ter wereld, dat ze niet meer zijn bij te brengen.
Was men in staat in al deze gevallen sectie te verrichten,
dan ben ik overtuigd, dat men vele bloedingen om of ver-
scheuringen van den plexus ontmoeten zou.

Ik meen hierom, dat het voldoende gerechtvaardigd is,
hier nogmaals op de voorschriften bij do verschillende
handgrepen, welke reeds vroeger meer verspreid zijn ver-
meld, als prophylactische maatregelen te wijzen.

Bij het ontwikkelen der armen zij men er op bedacht,
het zuwaartsbuigen van den romp naar de symphysis of
naar het perineum, al naar mate men den achtersten of
den voorsten arm afhaalt, te verminderen, zoodra men
den opgeslagen arm naar beneden trekt, of zoo mogelyk,
geheel te vermyden.

By de extractie van het nakomend hoofd met de over
de scliouders gekromde vingers, zorge men, dat deze vin-
gers niet in de supraclaviculaire ruimten boren.

Eveneens dient men hierop to letten l^y het aanhaken.
van den oksel by vooruitgaand hoofd.

Men zal zich in alle gevallen principieel ervoor hoeden,
aan het reeds geboren hoofd te trekken, hetzy in de
lich:uimsas, hetzy in eene richting diurvan afwykend.
Wanneer de geboorte der schouders in een dergoHjk geval
vertraging ondervindt, zal mon ze trachten te bevorderen
door het\'persen der vrouw te ondersteunen door druk op

den fundus uteri, desnoods gecombineerd met tractie aan
den met den vinger aangeliaalcten oksel.

Hierbij moet men nauwkeurig nagaan, welke schouder
neiging heeft naar voren te draaien en de natuur hierin
behulpzaam zijn.

Bij het aanleggen van de tang geve men zich in alle
gevallen, en met name bij deflexiehoudingen, vóór het
sluiten van het instrument rekenschap, of de lepels niet
te diep zijn ingebracht.

Wanneer men bij het verleenen van hulp aan de barende
vrouw op deze voorschriften let, dan zal de kans op het
teweegbrengen van eeno plexusverlamming veel verniinderd
worden en zal do verloskundige b(j oeno eventueele paralyse
voor zichzelf de zedeiyke overtuiging hebben, dat hij al
het mogelijke gcdiuui heeft om zulk eene laesie to voor-
komen.

Welke therapie moet toegepast worden, wamieer men
een plexusverlamming te behandelen krygt, komt my
voor meer op het gebied van den nöuroloog dan van den
obstotricus te liggen. De meeningen der neurologen over
het tydstip, waarop met do electrischo. behandeling by
volwassenen moet begonnen worden, loopen reeds zoover
uiteen, dat het eeno volledige kennis van allo byzonder-
heden der electrischo therai)io en veel praktische ervaring
vereischt om hieromtrent by jonggeborenen, waar do
zeinnven en spieren nog anders op den electrischen stroom
reageeren, een uitspraak te doen. Wanneer door omstan-
digheden het oordeel van een\' neuroloog niet dadeiyk kan
gevraagd worden, is myns inziens de medicus verplicht,
door massage zorg to dragen, dat do spieren niet atro-
phieeren. Hiermede kan zeker geon nadeel aan het kind
berokkend worden cn heeft do medicus do voldoening er
too to hebben bygedragcn, dat het succes der later toege-

pastG therapie van den neuroloog niet verkleind wordt
door eene onherstelbare spieratrophie.

Terwijl ik dus deze quaestie hier verder laat rusten; wil
ik er alleen op wijzen, dat in den laatsten tijd stemmen
zijn opgegaan voor het verleenen van operatieve hulp aan
de jeugdige lijders.

Vroeger, in 1886, was wel reeds door Thorburn voor-
gesteld eene arthrodese van het ellebooggewricht tot stand
to brengen, maar het is duidelijk, dat bij eene verlamming,
welke hoofdzakelijk in de schouderspieren gezeteld is, deze
therapie geen verbetering in het gebruik van den urm geeft.

Van toepassing dezer therapie door anderen of van
resultaten door Thorburn zelf verkregen, heb ik dan ook
niets kunnen vinden.

Kennkdy publiceerde in 1903 eene andere methode. Hij
legde den plexus van den verlamden arm bloot door eene
incisie van den buitenrand van den m. sterno-cleido-
mastoideus tot het laterale 1/3 der clavicula. De plexus
wordt dan van adhaesies met de omgeving bevrijd en
vervolgens de zenuwstammen zelf nauwkeurig onderzocht,
of zo een litteeken bevatten. Was dit het goval, zooals
bij de-3 kinderen, welke hij opereerde, dan werd het
litteekenweefsel goöxcideerd, vervolgens werden de zenuw-
stammen weder vereenigd.

Na U dagen werd het verband afgenomen en de gene-
zing verder aan dc natuur overgelaten.

liet eerste goval, dat hij opereerde, was een kindje van
ruim 2 maanden met eene typische verlamming van den
rechterarm na eene baring, welke forcipaal getormineerd
was. De arm was naar binnen geroteerd, in pronatie eu
kon niet gebogen, gesupineerd of geabduceerd worden. De
spieren reageerden alleen op den galvanischen stroom.

plaats van 5^011 en G^ien cervicaalwortel geëxcideerd. Na U
dagen werd het verband afgenomen en het kind ging
zonder verdere behandeling naar huis.

Na 23/4 maand begon het kind den arm te bewegen, na
6 maanden nam de bewegelijkheid meer en meer toe, tot
dat 9 maanden na de operatie de abductie mogelijk was
tot 90° en de flexie van den onderarm normaal was ge-
worden. De supinatie was nog niet volkomen.

Het tweede geval betrof een kind van 14 jaar, in stuit-
ligging geboren, dat eene verkorting van den rechter
m. sterno-cleido-mastoideus en eene typische paralyse van
den rechterarm had. In sommige spieren waren met den
galvanischen stroom nog contracties op te wekken.

Bij de operatie werd eveneens een litteeken uit den
en G^o» wortel geëxcideerd.

Na 5 maanden was er duidelijk faradische prikkelbaar-
heid in den m. deltoideus en m. biceps.
^ In het derde geval was by eene versie en extractie eene
typische piexusverlamming van Duchenne—Euh ontstaan.
Toen het kind G maanden oud was, werd tot de operatic
overgegaan. Vóór do operatie, waarby weer een litteeken
in den plexus werd gevonden, was do prikkelbaarheid voor
den faradischen stroom verdwenen, terwyl S\'/i maand na
de operatie in do m. m. deltoideus en biceps duidelyk
contracties met den faradischen stroom op te wokken
waren, bovendien was de rotatie naar binnen verdwenen.

Pahuy zag ook na eene operatie, waarby eeno grooto
hoeveelheid littcekenweofsol in de m.m. sterno-cleido-mas-
toideus, scalenus anticns en modius on rondom den odo»
cervicaalwortel werd govondon, oene merkbare verbetering
van de paralyse optreden.

Ook enkele andere Engolsche schryvers, o.a. Campiiell
hebben langs operatioven weg hulp trachten te verschaffen.

Daar hunne mededeehngen slechts terloops in eene discus-
sie, naar aanleiding van een voordracht van Kennedy, ge-
publiceerd zijn geworden, ontbreken nadere bijzonderheden
over hunne gevallen.

Het is altijd moeielijk te beslissen, of eene genezing een
gevolg van de ingestelde therapie is of dat ze ook zonder
deze tot stand zou zijn gekomen, vooral bij laesies van
zenuwen, waar de genezing door de natuur alleen zoo
laat kan optreden. Uit de vondsten echter door Kennedy
bij dc operaties geconstateerd, n.1. het vele bindweefsel,
dat de zenuwstammen omhulde en dat, zelfs tusschen de
zenuwvezels indringend, een echt litteeken daarin vormde,
mag wel het besluit getrokken worden, dat van eene spon-
tane genezing niet veel terecht zou gekomen zijn. De
onwillekeurige observatietijd van 14 jaar in het tweede
zijner gevallen is bewijs genoeg, dat de natuur alleen hier
geen verbetering zou gebracht hebben en dan is het aan-
vankelijk succes van terugkeer der faradische prikkelbaar-
heid in sommige spieren, groot genoeg om na verloop van
meerdere maanden nog meer vooruitgang te mogen ver-
wachten.

De oljservatietijd van 2 maanden, welke Kennedy stelt,
na welk tijdsverloop hij by het ontbreken van do faradi-
sche prikkelbaarheid de^- spieren tot operatic overgaat, is
myns inziens te kort, daar toch een ingrypen van dien
aard voor een zoo jeugdig kind lang niet. onbedenkoiyk
te. noemen is en ten tweede omdat er toch vele spontane
genezingen of verbeteringen na langoren tyd zyn waar-
genomen.

Kennedy is bij langer afwachten bang voor een te groot
verlies van spierweefsel maar doet ook niets om dit to.
gronde gaan van spiervezels tegen te gaan.

Men mag in elk geval het verkregen succes der operatie
niet wegcijferen, maar men moet zich er ook voor wachten,
dit te hoog aan te slaan door te denken, dat het in alle
gevallen kan verkregen worden.

Waar toch de wortels vlak bij of in het wervelkanaal
zijn doorgescheurd of door litteekenweefsel omhuld, is
van operatieve hulp door de onbereikbaarheid dezer plaats
geen sprake.

Denkt men verder aan die gevallen, waai\' geen ver-
scheuring van een\' geheelen zenuwstam, maar door de
rekking kleine verschuivingen in het inwendige der zenuw
hebben plaats gehad en dientengevolge bindweefsel daar
ter plaatse is ontstaan, dan zal men b\\j de operatie een\'
uitwendig normalen zenuwstam kunnen aantreffen.

Mocht de operateur dan brutaal genoeg z\\jn om dezen
toch te doorsnijden — en welko operateur zou daartoe den
moed liebben — dan zou h\\j deze mikroscopische hoeveel-
heden bindweefsel toch niet kunnen ontdekken, gesteld
dat hij zoo gelukkig was juist op de plaats, waar de laesie
had ingewerkt, in te sneden.

Met het succes, na een 14-jarig bestaan der paralj\'se
door operatie verkregen, voor oogen, mag men in elk
geval de mogelijklieid, nog verl)etering door eene operatie
te kunnen brengen, niet uit het oog verliezen.

Wanneer ik liior resumeer, wat de experimenten en de
bestudeering van do in de litteratuur beschreven gevallen
omtrent de oorzaken der plexusverlammingen aan het liciit
hebben gebracht, dan kom ik tot de volgende conclusies:

lo. Het meerendeel der plexusverlam-mingen ontstaat door
zijdelingsciie tractie aan het hoofd of aan den romp.

2o. Bij de laatste wijze van ontstaan werkt bij achter
het oor opgeslagen armen de druk der clavicula mee.

30, Bij enkele gevallen is de tang oorzaak van de ver-
lamming, hetzij door het niet lege artis inbrengen van dit
instrument, hetzij door het sluiten der tang bij te diep
ingevoerde lepels, hetgeen vooral van invloed is bij deflexie-
liggingen.

In zeer weinige gevallen is de oorzaak in den bijzonderen
bouw van de forceps te zoeken.

40. Broosheid der clavicula en verkorting van den m.
sterno-cleido-mastoideus zijn praedisponeerende momenten
voor het ontstaan der genoemde paralysen.

50. Haematomen van den m. sterno-cleido-mastoideus
kunnen door druk op den plexus, evenals een meervoudige
omstrengeling verlammingen van den arm teweeg brengen.

60. Aanhaken van den oksel, mits hierbij de vinger niet
in den oksel inboort, veroorzaakt niet alleen geen plexus-
verlammingen, maar draagt zelfs er toe bij de zenuw-
stammen te ontspannen.

70. Plexusverlammingen door beknelling tusschen clavicula
en iste rib komen niet voor.

8°. Bij de beoordeeling van de schuld van den verlos-
kundige aan het ontstaan van eene dergeiyke paralyse
moet men de mogelijkheid in het oog houden, dat deze
zonder zijn toedoen kan tot stand gekomen zijn bij het
spontane doorsnijden der schouders bij verhoogde bekken-
ligging en door verzuimde schouderUgging of asynclytismus.

J ACQUEMiER, Maiiuel
des accouch, 1846,
p. 785.

Guéniot, Bullet, de
Soc.Ghir.l867,p..S8,
cas de Smellie.

Danvau, Bull. Soc.
Chir. 1851, p. 148.

beiderzijds delt. infraspin. coi-aco-brachi-
alis en supinator verlamd, delt. en in
fraspin. contraheeren zich zwak bij elec-
trische prikkeling, sen.sibiliteit intact.

[jj\'ceps^ vrij moeielijke oiitwikke-
^\'\'^"geii duur vau den partus,
partus gemakkelijk.

do een grooto ccchynioso uan
(Ifejj ^"|kertlioraxhelft reikend tot
gWn Mauuiceau\'scIio hand-
ig\' asphyctisclL

facialis na enkele dagen genezen.
8sto dag by sectie lichte bloeding
op achterste deel van rechter hemis-
feer, langs rand van m. trapezius
2 c.M. boven clavicula een excoriatie,
plexus brachialis is door bloederig
vocht omgeven, kleine bloedingen
om n. facialis bij het for. stylo-
mastoideum.

blijft totaal links, rechts na enkele
dagen bewegingen in de vingers.
Na 18 m. linker arm zeer atro-
phisch, hand en vingerbewegingen
bijna geiieel verdwenen, llexie van
oiide^\'arm zeer zwak, subluxatio
humeri naar achteren. Recliterarm
in rotatie n. binnen, oplieffen is
beperkt.

rechts spoedig boter, dag links
alle spieren genezen l)clialve del-
toideus. lO\'i«\' dag bij sectio geen ver-
anderingen in plexus of hersenen.

far. priklcelb. verminderd in delt.
infraspinat. biceps, coracobrachialis,
extensoren van onderarm en vingers
verzwakt, galv. prikk. iets vermin-
derd in delt. on biceps, sons. intact.
Na 1 m. behandelen voel verl)eterd.

; na 0 m. enkele bewegingen terug
maar zwak, sublu.xatie n. achteren,
na IG m. massage en electriseeren
belangrijke verbetering behalve sul)-
luxatie.

G weken later behandeling, toen
far. prikkelbaarlieid verdwenen was,
zonder succes.

na 3 m. behandeling begonnen, na
enkele weken kwikkuur nuissago
en electriciteit, genezen.

\'s avonds succomboert het kind,
sectie vertoont geen cerel)ra]e ver-
anderingen.

{\'iu,!\' \'"^"(ïzen vóór begin van den
\'oi-cep ^^l^i\'oken, duur 10 uur,
\' ^<^\'houders spontaan.

l\'ooVoX^*^ navelstreng V. en E.,
keu n.,\'■\'^^tie lastig, IV para, bek-
^4070 tluur 12i;o urn-, gew.

Uur\'*\'\' \'^\'kken normaal, duur
\'\'^•"tuo \' ^liezen breken vóór den
\' ^\'ew. 4150 gr.

aanhaken van ach- i na eenige maanden oefenen on
torsten oksel .of\' masseeren genezen; na eenige jaren
samendrukken der geen verschil meer dan linkshan-
schoudeis door de ; (ligheid.
vulva. ;

oene excoriatie links | onbekend,
in den hals wijst op
druk van do tiuig.

4 m. oud. linkerarm normaal, r. arm. iu
rotatie iiïuir binnen, liand in pronatie en
ulnairwaarts geabduceerd, vingers en
sens intact, flexie vau den arm onmo-
gelijk, arm hangt slap, far. prikkelbaar-
heid verminderd.

r. arm slap verlamd, vingors intact, r,
st. cl, mast. vertoont ecu O c..M. laugo
vingerdikke verharding.

geh achterste schouder eerst
a.., voorste door sterke tractie
^\'^n hals; 1. 62 c.M., gew.
^ Sr., bisacromiale afst. U c.M.

bekken normaal, accou-
force daarna V. cn E.,
J\'ivoldocndo ont.sl. is aflialen
moeieiyk, schouder
^?o^v ^tusschen duim en vinger,
\' \'\'^80 gr.

9. C. V. 7; Extractie
^Vaix-i, •\'J\'\'. 2ÖÖ0 gr., dadelijk
^tfeiji ^ö\'de armen verlamd, na
Mi\\ ^ou (lo linker geheel her-
\'^lin.

spin. 25, Crist. 27.5,
1 -1-5, c. D. 10.6, gew. 3840
\' oiiv Extractie moeieUjk,

PoRAK denkt door
druk van do vingers
op clavicula en in
do saprachiviculaire
ruimte.

door druksporen
vóór en achter den
scliouder kunnen
daar de zenuwen
gedrukt zyn.

links misschien
alleen eon bloeduit-
storting, reciits ern-
stiger laesie waar-
sciiyniyk door arm
afhalen.

door electriscercn eerst m. del-
toides verbeterd, het laatst do
supinatoron na enkele maanden.

na 8 dagen elcctriseeren genezen,
na 16 dagen bleek by do sectie de
plexus normaal.

1. paralyse van musc. infraspinatus,
biceps,\'deltoides, brachialis int. supinator
longus, extensor carpi radialis longus et
brevis, extensor pollicis, parese van tri-
ceijs, r. clavicula fractuur.

Volg-

•

...

num-

Schrijver.

Verlamde Spieren.

Ligging.

mer.

parese van 1 deltoideus.

llfio dag valt op paralyse van r. arm,
onderarm in pronatie en extensie, vingers
intact, schouderspieren sciiijnen intact,
sens, intact.

Bouciiut, Maladies
des nouveau-nés.
p. 94.

Dauchez, ubs. 22.

r. arm totaal veiiamd, scns. verdwenen,
behalve in bovenste deel, rellexen ver-
dwenen.

\'>7\';\'\'\' ^^ para, spin. 25.2, Grist.
S^^^ud 18.3, C. D. 10.3, C. V.
Wi-T kinderen ook gcextra-

; 1 keer versie boi)rocfd.
Op eindelijk gelukt; sterke druk
^\'^liouders, uitgezakte arm
^ \' i\'ood en gezwolleiL

l^oer versie beproefd;
stej.]. de schouders was niet
2\\VQ]j\'^^|\'itgozaktc r. arm was ge-

in dezelfde positie
ti(is ! SGw. 3200 gr.; excoria-
\'äcaj^, hinnen-bovengedeelte dor
bovejj ^ links, een andere 2 c.M.
(1 rochts van de nekgroef,
achter on onder r. oor.

tangiudruk op lin-
ker voorhoofd en ge-
zicht, en contusie -I-
excoriatie van 1 c.M.
aan voorrand van in.
trapezius op over-
gang van hals op
borst rechts.

na 3 maanden massage en dcc-
trischu behandeling volkomen go-
nozen, na 3 jaar intellect normaal.

na 2 m. sensibiliteit tot dc dlc-
l)oog toruggokcord van don boven-
arm. olectrischo prikkelbaarheid ver-
dwenen.

12 dagen p. p. rotatie naar binnen
van don scliouder gering cn geringe
adductie; faradische prikkelbaarheid
in deltoideus 011 biceps verdwenen,
in m. i)ectoralis, iufra- cn suin-a-
spinatus verminderd, compleete la-
dialisparalyse, sensibiliteit cn oogen
intact. Na 3 m. electriseeren ge-
nezen.

r. facialisparese na 2 dagen genezen, r.
delt. biceps, supinat. longus verlamd,
hand een weinis oedemateus.

12 uur p. partum r. arm. paralytiscli,
in r. m. sterno-cleido-mast. oen duivenei-
groot haematoom.

electrische prikkelbaarheid,voor fa-
dischen stroom verdwenen, voor
galvanischon verminderd. Na 1 m.
electriseeren verbetering vooral van
biceps, daarna behandeling door
ouders gestaakt, llexie tot 90\'\' is
later mogelyk, deltoideus blyft ver-
lamd.

lijjl^^\'l\'^i\'m on schouder zijn niooic-
liju P to duwen, versie is niocic-
\' is sterk gezwollen.

W.^\'^\'Oüt kind, lange on sterke
Voi\'^^ aaii den linkeroksel; 5
^^ tijdens partus gestorven.

na (50 maal elcctrisccrcn komen er
weer contracties, na 8 jaar is do
paralyse van don deltoideus nog
niet genezen.

in de -l\'io maand met elcctrisccrcn
begonnen, reeds spoedig een grooto
verbetering.

na onkolo weken beperkt zicli do
verlamming tot lict ERu\'scho type,
op 81/0 jarigen Iccftyd clcctrischc
prikkelbaarheid verdwenen, sublu-
xatio humeri naar achteren.

linkeram is genezen, op T jarigen
leeftyd atropliie van rocliterarm,
ilexoren van onderarm on diepe
llexoren van 8<ion en vinger zyn
electrisch prikkelbaar, arm is koud,
subluxatio humeri n. achteren.

na O weken was armparalyse ge-
nezen, in m. storno-clcido-mast. nog
een kleino iiarde plok.

10 m. oud, beide delt. bijna verdwenen,
beide biceps atrophisch, beide triceps, ]
supra- en infraspinati, teres minor ver-
lamd, onderarm- en handspieren werken
zwak, sens, intact behalve boven del-
toides, subluxatio humeri naar achteren.

mus. delt. biceps, coraco-brach. misschien i ?
supinator longus, infraspinatus verlamd, |
radialisspieren werken zwak.

2<>o dag arm paralytisch en een 5 cM. lang
haematoom in het onderste deel van m.
st. cl. mast.

Sl\'^to dag paralyse van beide armen,
rechts enkele bewegingen mogelyk, far.
prikkelbaarheid r. verminderd, 1. ver-
dwenen, eveneens galvan. prikk.

ibidem.

Sekmgmülleh, ]).
Arch. f. Klin. Med.
1877, Bd XX, p.lOl.

r. zwakke extensie van onderarm, llexie
der vingers en extensie van en 5<\'c\'i
vinger mogelyk, delt. biceps, infra spinat.
brach, int. niet electrisch prikkelbaar,
flexoren en extensoren der vingers en
triceps reageeren zwak.

POLAILI.ON, .Vrch.de
Tocologie 1875, i).
245.

Bailly et Onimus,
Arch. de Toc. 1878,
p. 274.

verhaal der ouders -werd
^^\'okkoi SC-
bij foradiseeren verbeterden dc m. m.
triceps cn biceps.

na ül/a maand linker onderarm cu
liand atrophiSch, vingers in ilexie-
stand, buiging van den onderarm
is mogelyk, oogspleet cn pupil links
nauwer,\' far. prikkelbaarheid der
spieren bewaard. .

^\'\'^chitisch bekken; 5 vorige
\'\'■Gey. hy geboorte gestorven;
^terko tractie.

Hochstettek, Beii» l^to dag totale annverlainming, na 2
Klin. AYoch. 1893, dagen type van Erb.
p. 1016. j

I r. delt. biceps, supinator longus, mis-
\' schien pect. major en trapezius verlamd.

6 in. oud, links atrophic van delt. infra-
en supraspinat, biceps, brach, int. tri-
ceps en supinat. longus. llexoren vau
den onderarm verzwakt, r. deltoidos
atrophisch, sens, intact.

paralyse van rechter schouderspiercn en
llexoren en oxtensoren van den arm,
galv. prikkelbaarheid aanwezig.

r. onderarm en hand verlamd, sens, daar
ook verdwenen, r. onderarm in pronatie,
luxatio van do radius; rechts oogspleet
en pupil nauwer, r. st. cl. mast, verkort.

Arias—Lujan,
Thèse de Paris 1894,
obs. 19.

Ibidem, obs. 20.

A. a. 1. V.
A. a. 1. V.

A. a. r. V."

hoofdligging.

op 3 m. leeftijd was dc gchcelc rechter-
arm paralytisch, rechteroog kleiner on
pupil nauwer.

3-j. meisje, linkerarm paralytisch vooral
extonsoren, deltoides, arm in halve flexie,
vingers in sterke flexie, sensibiliteit
intact.

1 uur p. partum, linkerarm iu pronatie,
gestrekt, vingers intact, clectrisch zijn
contracties links zwakker.

spin. 24, crist. 26, Baud 18,
aT 30 uur; sterke tracties met
^"Senzugzange van Simpson.

drukspoor op voor-
hoofd boven rechter-
oog en links in den
hals aan den voor-
rand van trapezius
boven clavicula.

forceps wegens slechte
^et f achterste linker arm
moeite, hoofdextractie
^eisji. . ^Iauhiceau met moeite.

volgende dag sectie, m. st. cl. mast.
rechts bloedig gciniiltroerd, links
normaal, plexus brachial, normaal.

10 weken oud, rechter deltoideus biceps
waarschijnlijk ook m. sup. longus en
brachialis int. verlamd musculatuur atro-
phisch, geen ontaardingsreactie, geen
sensibiliteitsstoornissen, r. m. st. cl. mast.
streng vorm ig, caput obstipum dextrum.

5 weken oud, r. schouder staat hooger,
arm naar binnen geroteerd in adductie,
in elleboog gestrekt, hand in ulnairc
volairflexie, m. supra- en infraspinat. bi-
ceps, d-eltoides, supinator longus en
extensores carpi radiales zijn niet elec-
trisch prikkelbaar, skelet intact.

linkerarm dadelijk verlamd, linkeroog
gesloten; 53 dagen p. p. drukspoor nog
te zien, linkerarm in pronatie adductie,
extensie in elleboog, hand in ulnairc
volair flexie, schouder staat hooger, vin-
gers kunnen bewogen worden, in ver-
lamde spieren trage galvanische prikkel-
baarheid, 1. st. cl. mast. verkort maar
fiiradisch prikkelbaar, zenuw is dus in-
tact, 1. oogspleet en pupil nauwer dan
rechter.

op 6 m. leeftijd dubbelzijdige verlam-
ming van deltoides, biceps, supraspinatus,
brachialis internus. vingers intact.

4 weken oud, haematoom van r. ni. st.
cl. mast. luxatie van den r. humerus,
r. arm in pronatie, beginnende ontaar-
dingsreactie in biceps en brachialisint,
in één femur epiphyseloslating.

opiphyseloslating, plexusverlamming en
prikkolingf!verschijnselen van den sym-
i)athicus.

f,lamoen vernauwd bekken, forci-
tang schuin aan-
^^Sel l^ïiAUNsciiE liaak in rechter

rekking en gedeel-
telijk verscheuring
van den plexus, mis-
schien begunstigd
door congenitaal ca-
put obstipum, mis-
schien ook dit laat-
ste luin de extractie
te danken.

druk van den haak
is uit te sluiten daar
niet alle radialisspie-
ren meedoen eu bo-
vendien n. suprasca-
pularis is getroflen.

21/2 jaar oud nog caput obstipum.
rechts, rechterschouder naar boven
en voren verplaatst, arm naar bin-
nen geroteerd geadduceerd, ophef-
fing van den arm beperkt, ook
rotatie naar buiten, bewoging in
elleboog zwak, sensibiliteit eu elec-
trische prikkelbaarheid intact.

^tlito\'!\' schouder stond vast
de symphysis; gew. 5500
\' \'\'^"gsporou aan linkerslaap.

geheele plexus ge-
laedeerd, onderste
wortels minder, wel
de sympathicusvc-
zols.SciiüLLERdenkt
aan directe druk,op
de rami connnu-
uicantes. onwaar-
scliljuiyk.

na massage en faradisatio is atro-
pine vau deltoidci eu binnenwaarts-
rotatie van don arm ovorgoblovon
na 2 jaar.

6 j. beide armen atrophisch en verkort, voetligging.
banden het minst, typische stand der
armen, handbewegingen bijna geheel ver-
dwenen, vooral rechts; extensie van den
onderarm alleen mogelijk; armen ophef-
fen tot 45° en kunnen wat naar achteren
gebracht worden, far. en galv. prikkel-
baarheid verminderd, geen degeneratie-
reactie, geen sensibiliteitsstoornissen;
deltoides vrij goed bewaard, rechterhand
vooral blauw en koud, verder symp-
tomen van Little.

3 gevallen van armverlamming, waarvan
2 forcipaal geboren, in 1 geval sterke
tractie met de tang.

dubbelzijdige paralyse van n. suprascapu-
laris en parese v. m. deltoides dubbel-
zijdig.

dadelijk na partus paralyse v. goheolcn A. a. 1. v.
rechterarm. I]r trad op atrophie der
spieren en ontaardingsrcactio.

Thomas John Hop-
Icins IIosp. Bull. XI,
116, p. 279, 1901.

Köster Deutsch,
Archiv, f. Klin. Med.
LVIII, p. 257, 1897.

Ibidem.

bovenarmen opgeheven boven do horizon- A a.
tale en in abductie, onderarm in sterke \'
flexie en pronatie, handen on vingors
hingen slap omlaag, pectoralis majoi-,
latissimus dorsi, triceps, bijna alle spieren
van onderarm en lianden waren verlamd,
waarschijnlijk ook infraspinatus eu teres
major.

24 dagen oud, r. arm gestrekt in pronatie,
vingers on hand intact, degeiieratieroactio
in deltoides biceps, braciiialis int. supi-
nator longus waarschijnlijk in infraspin.

j \'hinderen tijdens partus gestorven,
(liu^^ nieningitis, vader potator;
Kind met moeite geextralieerd,
asphyctiscli.

bij autopsie 4 jaar later plexus
beiderzijds vooral rechts in bind-
weefsel gehuld, dat zo verbindt met
de groote vaten en spieren. Er
tusschen loopen nog zenuwvezels
maar onregelmatig als in een am-
putatieneuroom. Spieren zijn atro-
phiscli maar er z\\jn nog fibrillen
over. Voorste en achterste wortels
vóór hun intreden in het ruggomerg
ook sterk veranderd; verder ver-
anderingen van Little\'sche ziekte.

zeer groot kind, forci-
do^ ^-"^tractie, waarna de scliou-
Voqj moeite gaven, vooral de

deltoideus en biceps kregen het
eerst do beweging terug," ulnaris
cu radialis spieren gonazeu niot zoo
vlug cn onvolledig.

paralytische spieren genazen, bo-
iialvo pecloralis major, latissimus
dorsi en triceps.

•JOr^, "\'horige goed, spontaan ge-
\'lo ^ oolialve schouders, waarbij
liaj^lji^cdvrouw den rechter aan-
^^^ Iwrd eraan trok, terwijl
^\'naï ^^^^ ïi^t hoofd trok,
^^Dhyctisch, gewicht 5500 gr.

8 m. oud, rechterarm in pronatie, abductie
in den schouder is mogelijk, anaesthesie
in hand en onderarm, bovenarm normale
sensibiliteit, rechts myosis en nauwe
oogspleet, verder torticollis rechts en
subluxatie van radiuskopje.

r. clavicula gebroken, 1. arm in adductie,
rotatie naar bimien, gestrekt, oi)liefren
is onmogelijk, hand en vingers intact,
deltoides, teres minor, infraspinat., biceps
en brachialis int. verlamd.

hoofdligging.

hoofdligging?
stuitligging.

hoofdligging.

stuitligging.
stuitligging?

stuitligging.
hoofdligging.

1. clavicula in het midden ge])roken, vóór
en acliter den oksel sugillaties, 1. arm
l)aralytiscli, na 14 dagen in lypischon
stand voor ERn\'sciie verlannning; com-
plete ontiuvrdingsreactie.-

2 j. oud, deltoides en biceps atrophisch
\'arm gestrekt in rotatie naar bimien,
hand en vingers intact ovenals sensibili-
teit, farad, prikkelbaar van biceps en delt.
ontbreekt, galvan. is traag.

bij operatie blijkt m. st. cl. mast.
scalenus ant. en med. gescheurd
en met litteekenweefsol voorzien,
ödo wortel ook in bindweefsel ge-
huld. Na operatie verbetering.

171^ bokken, sp. 27, cr. 28.5, Rd
Wh/ 10; V. on E. bij onvol-
ontsl. achterste 1. arm met
trJJ. ontwikkeld, hoofd door
eu expressie.

sciii"\' 40 uur forcipale extractie,
iTeso- geven veel moeite, ex-
{jtljr® en tractie aan het hoofd
(Jor ^f\'^n niet, diuinia aanhaken
"^^els, hotgeou by den aciiter-
ScliA, ^\'-\'•^ikt; daarna geboorte der
^\'t\'ho^l\';\'"^\' ccn knai)pen

spontane genezing met goede func-
tie, maar atrophie van schouder-
spieren en arm is dunner en korter.

paralyse bleef bcstaau, na 21/2 m.
sectie, waarbij op vereenigingsplaats
van en wortel oen verdik-
king van •V.| c.M. lang, \',\'.4 c.M. broed
bestond, bindweefsolmassa waarin
microscopisch geen zeuuwou ver-
liepen.

na 5 in. electrisecrcn nog eeu ge-
ringe vermindering in het opiieileu
van den arm, na H/o jaar b^jna
geheel normaal.

paralyse van voorsten arm n. 1. van
deltoides, flexoren der onderarm en supi-
nator longus.

r. arm paralytisch behalve triceps, onder-
arm en handspieren, streek van n. mus-
culo-cutaneu\'s is ongevoelig, alleen in
deltoides far. prikkelb. opgeheven.

Maygrier, 1901
l\'Obstétrique n® 3,
p. 277.

Fieux, Annales de
Gyn. 1897, p. 52.

Thorbuen, Medical
Chronicle Mrt 1886
en Journ. of obst.
a. Gyn. of the Brit.
Bmp, May 1903,
p. 454.

4 dagen oud r. arm paralytisch, behalve
Pronatoren der hand en llexoren der vin-
gers.

8 j. b]-oertje van vorig kind heeft atro-
phischen 1. arm in pronatie hangend met
goede beweging van hand en vingers
supinatie, opheffen en rotatie n. buiten
zijn onmogelijk.

linkerarm n. l)iimoii geroteerd, vingers
intact, far. prikkelbaarlioid in deltoides,
biceps, brachialis int. supinator longus
waarscliijnlijk in infraspinatus verdwe-
nen, galvan. verminderd, geen fracturen.

Ibidem.

stolper,Monatsclir.
f. Geb. u. Gvii. Bd
XIV, s. 49, 1901.

li p., lo kind spontaan; bij
loopt vruchtwater af; na
[\'ur hoofd spontaan geboren;
iip 1 "^^ordt hooggelegd en hoofd
^Jnaaldelijk sterk naar beneden
^^ü-okken;" gew. 3G70 gr., biacro-
afstand 13 c.M., bip. 9.4.

yg\'.\'^\'ikkelijkc tangextractie, geen verscheuring van de
^\'^ere bijzonderheden bekend. wortels.

na O weken masseeren l)leef een
tyiiischc Erb\'scIic verlamming over.
Na 10 maanden begon do biceps
to fu net ioneeren, andere spieren
bleven verlamd.

ki„j\'\' IV" p., normaal bokken; 1«
2" kind liad een
linkerarm, die spontaan
deze partus duurde 80 uur,
scü\'\'^^taiig,gemakkeiykeextractie,
veel moeite, hoofd sterk
ooÖq ^\'^enoden gebogen, gowicht

rosfantvanEiüi\'sclio
vorlamming mis-
schien wegenssnelle
genezing door druk
van do tang.

volgende dag 1. armparal., I. oog geslo-
ten, pupil nauwer, humerusfractuur
bovenste 1/3 deel, hals gezwollen.

2 m. oud, rechts een Erh\'scIio verl. arm n.
binnen geroteerd, in pronatie en extensie,
abductie onmogelijk, far. prikkelb. ont-
breekt, galvan. is aanwezig.

Bovin, Hygiea 1905,
S. 286, réf. Nordi-
sches Med. Archiv.
Chirurgie 1905, Ab-
theil 1, Heft I, refe-
raten S. 11.

Glorieux, Policli-
nique 1894, no 15,
Centralbl. f. Gyn.
1895, no 6, p. 176.

Ibidem.

14 j. rechts Euu\'scho paralyse ver-
korting van m. st. cl. mast. in enkele
spieren nog galv. prikkel{)aarh.

Na genezing van een humeruafractuur
blijkt nog. een ERu\'sche verlanmiing te
bestaan, far. prikkelb. verdwenen.

Jj^ofd spontaan geboren, schouders
r^\'en last; hij boog hoofd naar
^^^eden en zette ter ontwikkeling
y arin een vineer in supraclavi-
ruimte.

trekken aan het iioofd ex-
. essie om schouders to doen ge-
"ren worden; gew. 5100 gr.

8 ij^. Jou vruchtwater afgeloopen;
Proef K werd versie tevergeefs bo-
«lej) linkorarin hangt tot boven
cosjn \'Cboog uit do vulva; in nar-
?^Hikt de keering, het linker
Wom-"^ behoeft niet afgehaald te
Jnoejf^\'\' \'"Gt rechter geeft geen
evenmin het hoofd; gow.

rekking vau don
plexus door do ver-
zuinule scliouder-
ligging-
na operatic, cxcisie van litteeken-
weefsel uit den plexus verbeterd.
9 maanden later abductie tot ÜO*^,
lloxio in elleboog normaal, supi-
natie nog niet geheel normaal.

exciöio van litteekenweefsel uit den
l)loxus. 5 maaudeii later farad,
prikkeib. in deltoides en biceps; nog
geoii spontane bcwegiiigou.

(-5 maanden later operatief, oen lit-
teeken uit don i)lexus gcëxcideerd
31 , maaud later far. prikkeib. in
deltoides eu biceps, rotatie naar
binnen oiigcheven.

de bowegciykhcid keert langzamer-
liaud terug, by ontslag na 1(3 dagcii
allceu nog eeu lichte atrophie van
den m. deltoideus.

paralyse van Erb van linkerarm, voorbij-
gaande stijfheid van den rechterarm.
Bovendien vele andere symptomen, wij-
zend op hersenbloeding. Zie voor nauw-
keurige st. pr. pag. 7.

paralyse van den geheelen rechterarm, A. a. 1. v.
rechter pupil is nauwer dan de linker.
Voor nauwkeurigcn st. pr. zie bldz. 1.

4ife j. kind met paralyse van geheelen
rechterarm, behalve kleine bewegingen
van den duim, spieren ati:ophiscli, hand
blauw en oedemateus.

kind van lu weken met paralyse van
gelieelen rechterarm, spieren reageorcn
bij beide kinderen zwak op faradischen
stroom.

ö c.M. braken dc vliezen; na
sleoÜf\' extractie in narcose wegens
y ctite harttonen en hoogen stand
ken ^^^^^\'\'\'^ctiering. Door den strak-
tf3 ^ekkenbodem kostte de ex-
acht- kracht. De linker

arm werd zonder moeite
öp^p^ald, de rechter was niet op-
E^gen. De extractie van het
sloH 2éer veel moeite, ten

Van het geboren doormiddel
Y Jj den handgreep van Smellie-
expressie. Kind diep as-

jk J-) IX para, spin. 25, crist. 27,
tan ^^ \' vorige partus spon-
tjj A snel verloopen, ontsluitings-
^J^Perk 3 uur, uitdrljvingstijdperk
Paii\'\'\' partus forci-

^Do^\'f\'\'^" vorige 8 kinderen z^jn
<1.11 geboren en gezond. Na-
(j.^ bet lioofd geboren was, word
villen door do baker mot huli)
\' \' ^on man getrokken.

bloeduitstorting om
Ijoidé plexus bra-
chiales door sterke
tractie aan den hals
door den handgreep
van Smellie-Veit.

na 3 dagen sterft het kind; bij de
sectie bleek eene bloeduitstorting
om beide plexus brachiales te be-
staan, links grooter dan rechts.
Bovendien uitgebreide meningeale
bloeding, zie hiervoor het sectie-
verslag op bladz. 8.

na ü jaar zonder clcctrischc be-
handeling, alleen door eigen oefe-
ning weinig verandering, faradische
prikkelbaarlieid in vele spieren nog
aanwezig, zie voor st. pr. bhulz. 5.

rekking van den ! na 2 jaar zonder behandeling geen
plexus door zydo- verandering, faradische prikkeliieid
iingscho tractie aan in sommige spieren nog aanwezig,
het hoofd. zio voor st. \'pr. bladz. ü.

Bij do bewerking van de plexusverlaminingen van den
arm rees de vraag, of er nog andere verlammingen bij het
kind voorkomen. Over plexusverlammingen van de onderste
extremiteit kon ik in de litteratuur geen enkele mededee-
ling vinden. Bij het doorzien van hetgeen over verlamming
van een enkele zenuw bekend was, werd ik, behalve door
eenige mededeelingen van paralyse van den n. radialis
door callusvorming na humerusfractiiur, of door beknelling
van deze zenuw bij uitgezakten arm, getroffen door ver-
schillende berichten over facialisparalysen na spontane
geboorte. Daar het voorkomen van deze, iu tegenstelling
met die, na tangextractics, minder algemeen bekend is,
wil ik juist dezo in de volgende bladzijden nader bosi)rcken.

Sinds hot begin van de vorige eeuw zijn do verlammin-
gen van den n. faeialis bij het pas geboren kind bekend.
Kilian sciirecf ze toe ;uin eeno compressie van de herse-
nen door do taug. Dezo opvatting hield een tijd stand,
totdat Dunois aantoonde, dat ze van periplierou oorsprong
waren en dus haar ontstaan te danken hadden aan druk
op den norvus facialis of in de buurt van het foramcn
stylo-mastoideum, of v()ór het oor, iu de parotisstreek.

In vele werken over dit onderwerp vau dien tijd komt
cchter nu en dan reeds het vermoeden op den voorgrond,-
dat niet allo facialisparalysen aan deze zelfde oorzaak

moeten worden toegeschreven, maar dat er nog een andere
oorzaak dan de druk door den forceps moet bestaan, al is
deze door de schrijvers niet aan te toonen. De eerste, die
het vermoeden van een andere oorzaak uitsprak, was
Landouzy in 1839. „Quoique je ne connaisse," zegt hij,
„dans la science aucun exemple d\'liémiplégie faciale chez
le nouveau-né en dehors de la cause que j\'ai signalée (for-
ceps), néanmoins on comprend que toute autre cause
analogue puisse la produire: ainsi une tumeur anomale
développée dans le bassin, une viciation des os coxaux,
une compression violente pendant le travail. Je ne pré-
tends pas même que dans tous les cas d\'hémiplégie faciale
paraissant aussitôt la naissance chez un enfant extrait
par le forceps, on doive nécessairement rapporter la lésion
functionnelle à une lésion produite par l\'instrument; l\'ana-
lyse exacte do tous les phénomènes peut seule éclairer lo
chirurgien à ce sujet."

Na hem schreven Pajot in • 1858, IIuchahd in 18ÜG,
Nadaud in 1871 over hetzelfde onderwerp, totdat Koul-
land in 1887, behalve do gewone obstetrische facialispara-
lyson, door do tang veroorzaakt, oene afzonderiyke groep
onderscheidde, die na 8i)on((inc yeboorten optreedt en daarom
door hem „paralysies spontanées" genoemd worden. Dezo
vorlannningen komen voor na langdurige bevallingen,
waarby do kinderen impressies of infracties van den sche-
del mot intracranieelo bloedingen vertoonen, of wel druk-
sporen of zwellingen, afkomstig van subcutane bloeduit-
stortingen, in hot verloop van don norvus facialis buiten
den schedel. Behnlvo dozo verlammingen van traumatischen
oorsprong, onderscheidt hy de congenitale verhimmingon,
waarvan hy de oorzaak zoekt in oone gebrekkige ontwik-
keling van het facialiscontrum of in een bloeding in dat
centrum.

We kunnen van deze verlammingen na spontane ge-
boorten twee groote groepen onderscheiden alnaar gelang
ze van de baring zelf afhankelijk zijn of niet. In het
eerste geval worden deze verlammingen tijdens de passage
van het kind door het beenige en weeke bekken of zelfs
in sommige gevallen alleen door het gedrukt worden op
het beenige bekken teweeg gebracht, zijn dus rechtstreeks
afhankelijk van de weeenworkdadighoid en kunnen dus
met den naam van traumatische facialisverlammiufj be-
stempeld worden. Bij de tweede groep is de invloed van
do baring op de verlannning gelijk nul, daar deze reeds
bestond, toen het kind zich in utero ontwikkelde. Het zijn
dus verlammingen, die men onder den naam coiujenitale
facialisverlammingen kan samenvatten.

Deze laatste groep heeft het kenmerkende van de meeste
afwijkingen, die op congenitalen grondslag berusten, dat
er meer abnormaliteitoti dan alleen de facialisverlannning
bij het kind zijn te vinden. Hierop berust eene onder-
verdoeling van deze groep n.1. facialisverlamming, die ge-
ilaard gaat met afioijkingen aan het uilwendigc oor en de
gehoor functie en die, welke vergezeld is door verlamming
van andere hersenzenuwen voornamelijk van sommige oog-
zenuwen. In de publicaties van verschillende schrijvers
worden nog velo kleinere congenitale afwijkingen van do
moest verschiriendc licliaamsdeelen vermeld, die echter
door hare menigvuldigheid en verscheidenheid zich niet er
toe leenen in afzonderlijke ondergroepen ondergebracht te
worden, waarvan echter het voorkomen en het vermelden
ervan daarom van zeer groot belang is, omdat ze een\'
steun geveu aan do opvatting van den congeuitalen oor-
sprong der facialisverlamming.

De symptomen eener facialisverlamming zyn iu liet
algemeen to goud bekend, dan dat het noodig zou zyn

hier hing bij stil te staan. De asynjmetrie van den mond,
het openstaan van het eene oog, het verstreken zijn der
verscliillende huidplooien van voorhoofd en wangen worden
bij eeii sterk uitgesproken geval dadelijk bemerkt. Er zijn
echter ook gevallen, waar dc afwijkingen niet zoo in liet
oog springen.

Men onderscheidt namelijk zware, middelmatige en lichte
vormen. Bij den eerstgenoemden is de asymmetrie van het
gelaat in den rusttoestand dadelijk te zien, terwijl daaren-
tegen bij den tweeden vorm het verschil tusschen do beide
gelaatshelften in rust nog wel merkbaar is, maar voel
duidelijker wordt, wanneer liet kind zijne spieren krachtig
wil contraheeren, zooals bij huilen het geval is.

Men moet voorzichtig zijn, door middel van den electri-
schen stroom deze twee vormen bij pasgeborenen te willen
onderscheiden, daar uit de onderzoekingen van Westpiial
en Soi/rMANN gebleken is, dat de spieren en zenuwen van
jonggeborenen anders op dezen prikkel rcageeron dan die
van ouderen, ^fen zal dus wachten met liet trekken van
conclusies uit een dergciyk onderzoek, tot het kind enkele
maanden oud is.

Bij den laatsten, den lichten vorm, ontdekt men do
afwijking alleen in den rusttoestand, hot best iu den slaap,
waarin de oogspleet aan den zieken kant con weinig ge-
opend blijft. Ook do plooien van de eeno gezichtshelft
zijn dan minder duidelijk uitgesproken. Wanneer het kind
ecliter sclirocuwt, dus een sterken contractie-impuls naar
de spieren, zendt, verdwynt allo asymmetrie. Men kan
dan alleen constateeren, dat in dien toestand hot ooglid
aan do zieke zijde zich gemakkeiyker laat ophoflbn dan
aan de gezonde.

Behalve dozo symiitomen, dio by inspectie van het gelaat
opgemerkt worden, moet men by elke facialisverlamming

onderzoeken hoe het met het palatum molle en de uvula
gesteld is, daar deze ook eene asymmetrie kunnen ver-
toonen, hetgeen een gewichtig diagnosticum voor de zit-
plaats der laesie wezen kan.

De facialisparalysen na spontane geboorte kan men ver-
deelen in de volgende groepen:

II. Traumatische of ( van peripheren oorsprong;
baringsverlammingen. ( B. van centralen oorsprong.

In de volgende bladzijden zullen deze groepen achter-
eenvolgens besproken en de verschillende wijzen van ont-
staan nader uiteengezet worden.

Nog niet lang is deze vorm van faoialisparalyse bekend..
De eerste, die er van Uiolding maakt, is Bahkku in 1881,
welke eene korte beschrijving geeft van een\' patiënt met
eene rechter facialisparalyse en eene atrophie van de
recliter oorschelp.

In 1887 verscheen een tweede mededeeling van Hknoch
in zyno „Vorlesungen über Kinderkranklieiten p. 227,"
waar hij zegt: „Weit soltoner kommt eine angel)orene
Lilhmung des Facialis vor, welche mit dom Zangondrucke
nichts zu thun hat. Ich sah dieselbe nur einmal bei einem,
zehnjährigen Knaben, welcher ohne Künsthilfe gel)oren

worden war, und gleich nach der Geburt die Paralyse des
linken Gesichtsnerven dargeboten hatte. Sämtliche Zweige
desselben, auch die linke Hfdfte des weichen Gaumensegels
waren gelähmt und das Gehör auf dem linken Ohr auf-
gehoben, ohne das jemals eine Erkrankung des letzten
stattgefunden hatte."

Of men in dit geval uit een enkel onderzoek, op lOjarigen
leeftijd verricht, met zekerheid eene voorafgegane Otitis
media kan uitsluiten, mag betwijfeld worden.

In 1901 publiceerden Marfan en Dkmllk uitvoerig een
door hen waargenomen geval, waaraan een nauwkeurig
sectieverslag is toegevoegd.

Het kind was een meisje, dat 31/2 maand geleden spon-
taan 8 weken te vroeg geboren was. Het woog 1750 gram.
Dadelijk na de geboorte werd eene afwijking in het gehiat
ontdekt, waardoor het kind niet in staat was de borst te
nemen. In het begin groeide het vrü voorspoedig, maar
den laatsten tijd leed het aan dyspeptisclie diarrhee, Wiuu--
voor het naar de kliniek gebracht werd.

Do vader is een zeer nerveus persoon, geen alkoholist,
geen sporen van lues vertoonend. De moeder is ook
zenuwachtig en heeft nu en dan toevallen, welke in haar
zwangerschap frequenter ztjn opgetreden. Haar eerste kind
is op den leeftyd van O weken aan convulsies gestorven.

liet kind vertoont eene complete rechterfacialisparalyse,
voorhoofd, wang, mond en kinspieren z(jn verlamd. Het
rechteroog is steeds geo])end, de corne(i is met enkele
ulcera bedekt. Do uvula is niet afgeweken. Do facialisstan»
zoowel als de spieren door dozen geiimorvoorcl, zijn totaal
ongevoelig voor don faradischon en giilvanischon stroom.

Do sensibiliteit van de rechter gezichtshelft is gol[jk
aan die van do linker. Allo oogbewegingen zyn normaiil
evenals de bewegingen van de ledematen.

De rechter oorschelp is gereduceerd tot eene ineengerolde
membraan, half cirkelvormig met de opening omlaag ge-
richt. Het oorlelletje en de tragus ontbreken". Licht men
de ineengerolde membraan op, dan ziet men eene instul-
ping door kleine huidaanhangsels omringd, op den bodem
waarvan eene 1 m.M. breede en 1 c.M. diepe opening uit-
mondt. Bij het sondeeren van deze opening komt men
niet op een trommelvlies, maar op een beenige oppervlakte.

De processus mastoideus is rechts meer afgeplat van
vorm dan links. Het sectieverslag wordt later uitvoerig
medegedeeld.

Een vierde geval werd in 1903 beschreven door Souques
en Heller. Het betrof een\' 6-jarigen jongen, het eerste
kind van gezonde ouders, die echter elkaar in den bloede
verwant waren (neef en nicht). De jongen werd spontaan
en zeer vlug geboren, maar vertoonde dadelijk na de ge-
boorte een rechter facialisverlamming, afwijkingen aan het
oor en een dubbelzijdige liesbreuk. De groote fontanel was
zeer groot en sloot zich eerst op driejarigen leeftijd. Hij
had op 2-jarigen leeftijd leeren loopen en op zijn S«!« jaar
pas eenige woorden leeren spreken. Hij was achterlijk
en wist zijn eigen naam niet, was nog niet zindelijk.

De ..status praesens was als volj^t: rechts bestaat een
complete facialisverlannning, de gezichtsspieren zijn duideiyk
atrophisch, ook de onderkaak schynt aan die zijde wat
kleiner. De oogbewegingen zijn intact. Do schedel heeft
het type van hydrocephalic.

De linker uitwendige gehoorgang is spleetvormig, do
tragus is vervangen door twee kleine roodo excrescenties.
Vóór de oorschelp, die in haar bovenste tweederde gedeelte
een\' afwykonden vorm vertoont\' is een fistel :umwezig, die
in de richting van de uitwendige gehoorg-ang verloopt,
maar daarin niet uitmondt. Rechts ontbreekt de geheele

oorschelp en is de uitwendige gehoorgang gereduceerd tot
eene vertikale spleet, waarboven twee vleezige knobbeltjes,
die eene speldeknopgroote opening begrenzen.

Het kind is niet doof; van een fijner onderzoek van
liet gehoor moet worden afgezien wegens de achterlijke
ontwikkeling.

Het palatum moUe en de uvula zijn normaal symme-
trisch, ook ontbreken afwijkingen in de bewegingen en
sensibiliteit der overige ledematen.

De prikkelbaarheid voor den faradischen stroom is ver-
minderd vooral in den m. frontalis, nog vry goed aan-
wezig in de kinspieren, m. orbicularis oris, m. zygomaticus,
m. levator labil et nasi en m. orbicularis oculi.

In de 4<io maand der graviditeit was de moedor ge-
schrikt van een\' brand, verder was de graviditeit normaal
verloopen. - Haar tweede kind is volkomen normaal.

Eon meisje van twoo maanden, welks moeder gezond was
en welks vader lydende was aan malari{>, word spontaan
geboren in de 7^0 maand. Het woog 2020 gram. In het
begin van hiuu\' zwangerschap had do moeder veel bloed
verloren, zoodat zo dacht ajui een miskraam. In haar
zwangerschap is zo zeer zenuwachtig on angstig geweest,
diuir ze door eeno vrouw bedreigd werd met moord. Van
do vyf vorige kindoren leven er nog drie, do twee andcro
zyn op den leoftyd van G maanden gestorven aan meningitis.

Op het oogenblik van het onderzoek weegt het kind
2400 gr., is slecht ontwikkeld. Er bestaat eeno facialis-
paralyse links, dio hoofdzivkeiyk zichtbaiu- is tydens den
slaap, Wcuvriu de oogspleet niet geheel gesloten wordt en

de plooien van het gezicht links verstreken zijn. Bij huilen
van het kind is er bijna geen verschil tusschen linker en
rechter gezichtshelft te zien. Links bestaat geen traansecretie.

De faradische prikkelbaarheid der spieren is links een
weinig verminderd. Het linkeroor is abnormaal gevormd,
de oorschelp is naar voren omgeslagen en de vrije rand
van den helix is vergroeid met de wang, zoodat men tegen
de achterzijde van de concha aanziet. Aan de punt van
den helix is een klein haarbosje. Men vindt verder een
gedeelte van de uitwendige gehoorgang, welke echter niet
in haar geheel te onderzoeken is. De proc. mastoideus is
wat afgeplat. Of er doofheid bestaat, is niet uit te maken.
Links is een elastische subcutane streng te voelen, verti-
caal loopend van de kin naar den mondhoek.

De onderkaak articuleert links niet op de gewone plaats,
maar .op een meer mediaan gelegen punt aan de schedel-
basis, hij is bovendien links over het algemeen kleiner
dan rechts.

De uvula is een weinig naar rechts afgeweken, do tong
naar links. Het palatum molle is normaal van vorm.

Behalve dezo nauwkeurig waargenomen gevallen, worden
in do litteratuur nog eenige andere minder accuraat onder-
zochte . gevallen medegedeeld, waiu\' afwijkingen aan het
oor en omgeving aanwezig waren, gepaard met een atro-
phie van de overeenkomstige gelaatshelft, welke door de
schrUvers als congenitale gelaatsatrophio beschreven wordt,
zonder dat eon onderzoek naar oen verlaniming van don
n. facialis is ingesteld geworden. Het is waarschynlijk,
dat in vele van deze gevallen een nauwkeurig onderzoek
eene verlamming van den facialis aan het licht zou ge-
bracht hebben, vooral wanneer men bedenkt, dat er lichte
facialisparesen bestaan, die pas by sciiorp toezien in den
slaap in het oog vallen en die dan by nader onderzoek

verschillen tusschen de linker en rechter zijde aan het\'
licht brengen. Ik behoef slechts te wijzen op het geval
van Levy en Rotschild, waar eene dergelijke lichte
facialisparese bestond, die zonder nauwkeurig observeeren
van het kind gemakkelijk over het hoofd zou kunnen ge-
zien worden.

Canton vermeldt zulk eene congenitale atrophie van het
gedeelte der linker gelaatshelft, onder de orbita gelegen,
bij een 16jarig meisje, welke gepaard ging met het ont-
breken van de linker oorschelp; tevens was de squama
van het os temporale minder sterk ontwikkeld en ontbrak
de opstijgende tak van de onderkaak.

Köster demonstreerde in Med. Gesellsch. in Leipzig in
1902 2 broeders met congenitale dubbelzijdige facialis-
paralyse, waarvan de eene tevens afwijkingen aan ooren
en tanden vertoonde. De electrische prikkelb;uirheid was
verdwenen behalve in de kinspieren. Snnuik en traan-
secretie waren normiwl, zweetsecretie was in het gezicht niet
te voorschijn te brengen, zelfs niet met pilocarpine. Van
het gehoor wordt niets vermeld.

Thomas vermeldt een dubbelzijdige facialisparalyse en
doofheid b|j 2 broeders, terwijl de oogspieren intact waren,
zonder nadere byzonderheden omtrent geboorte ofoorziuik
mede te deelen.

Ilet kind van 2 maanden, waarover Borel bericht, had
een atrophie van de linker helft van hot gelaat, oen atro-
phie van do linker oorschelp, bovendien een dubbelzydigon
pos equinovarus en eon achterbiyven in ontwikkeling van
de linker thoraxholft. Hetzelfde is hot geval by een\' patient
van Guyonnet, waar afwykingen aan het rechteroor ge-
]);uird gingen met oon hemiatrophie van het gelaat aan
trezelfdo zyde on oei\\ kleiner zyn van den opstygendon tak
van de reciiter onderkaak. Thompson zag afwykingen aan

beide ooren, gecombineerd met een onbewegelijk gelaat,
waarbij de lippen steeds half geopend waren. Launois
en March-Hadour beschreven een bijna volledig ontbre-
ken van de linker oorschelp, waarvan alleen het lelletje
aanwezig was; de uitwendige gehoorgang was niet te
vinden, de proc. mastoideus was afgeplat, de proc. zygo-
maticus en de linkeronderkaak waren slecht ontwikkeld.
Bij dezen patient bestond eene sterk uitgesproken atrophie
van de linker gelaatshelft, ofschoon de electrische prikkel-
baarheid van den n. faciahs behouden was.

Moutard-Martin stelde in de Société médicale des Hôpi-
taux 30 Jan. 1903 een\' 30jarigen man voor, wiens linker
oorschelp gereduceerd was tot een knobbeltje, uit verschil-
lende kwabjes bestaande en welke te laag aan het hoofd
ingeplant was. De uitwendige gehoorgang werd voorgesteld
door eene opening van 1 c.M. diepte, links was do man
doof. De linker gelaatshelft was bovendien veel minder
ontwikkeld dan de rechter, de mond was scheef. Boven
het linker oor was de haargroei byna tot nul gereduceerd,
evenals de linkerwang byna geen baardharen bezat.

Uit de anamnese was met zekerheid op to maken, dat
deze afwykingen reeds vóór het vierde levensjaar beston-
den; dat er doofheid bestond, was-ee\'rst op het ll^o jaar
met zekerheid te constateeren geweest.

Het is jammer, dat hier geen nader onderzoek van den
n. faeialis verricht is; uit.de beschryving is echter haast
met zekerheid de conclusie te trekken, dat we met een
echt geval van congeniUvle facialisverlamming met atro-
phie van het geheele linker gehoororgaan te maken hebben.

llesumeerende bhjkt dus do fiicialisverlamming, gepjuvrd
gaande met veranderingen aan de ooren, in alle waaa\'-
genomen gevallen éénzydig to zyn; alleen Thomas en
Thompson spreken van dubbolzydige veranderingen en een

atrophie van het geheele gelaat. De verhimining van den
n. facialis is niet in alle gevallen even sterk uitgesproken.
Men vindt verschillende graden: van een totale met on-
prikkelbaarheid voor den electrischen stroom, tot een zeer
lichte, die alleen bij nauwkeurig onderzoek voor den dag
komt, met behoud van de electrische prikkelbaarheid. Niet
alle spieren van het gelaat zijn even sterk door de ver-
lamming getroffen; zoo zijn de mondspieren, neusvleugel-
en kinspieren in het geval van Souques en Heller nog
gevoelig voor den electrischen stroom.

Wat de gehoorfunctie betreft, deze kon in de meeste
gevallen door den to jeugdigen leeftijd niet onderzocht
worden. Van de twee patienten, wier gehoorschepte wel
kon bepaald worden, was er édn geheel doof (Henoch),
de tweede w;is niot doof (Souques cn Heller). Dat het
patientje van Marfan en Delille doof w^ls, al kon het
niet aangetoond worden, blijkt wel voldoende uit het sec-
tievorslag.

Merkwaardig zyn ook do afwykingen lum de onderkaak,
hetzy atrophie, hetzy eeno verandering in den opstygenden
tak van dit been, hetzy eene verplaatsing van do articu-
latie met do schedelbasis. Gelukkig beschikken we in de
litteratuur over een volledig waargenomen goval, waarby
ook do sectio verricht kon wordon en een nauwkeurig
onderzoek van do betreffende organen licht verspreidt over
do aotiologio en met bewyzen do gevolgtrekkingen staaft,
dio men uit hetgeen do embryologie over de ontwikkeling
van het gehoororgaan leert, kan trekken.

Het patientje nl. van Marfan en Delille stierf op den
leoftyd van 4 majvnden aan dyspepsie, liy do sectio werd
het os potrosum in zyn geheel verwyderd cn met do her-
senen on het ruggemorg aan een nauwkeurig onderzoek
onderworpen.

Het os petrosum was in zijn geheel atrophisch en ge-
reduceerd tot eene kleine beenmassa, het kanaal voor den
n. acnsticus ontbrak. Op doorsnee was geen der deelen,
waaruit het inwendige oor normaliter bestaat, te vinden.
De trommelholte, het foramen stylo-mastoideum, de canalis
Falloppii waren afwezig.

De medulla oblongata onderzoekend, vonden zij links de
n. n. acusticus, facialis en intermedins Wrisbergii normaal
van dikte; rechts waren deze zenuwen veel dunner en
waren spoedig in haar verloop naar de peripheric niet
meer te volgen. Bij microscopisch onderzoek vonden zij
de kernen van den linker facialis normaal, maar die van
den rechter vertoonde enkele kleine celletjes, ver uit elkaar
gelegen en gescheiden door zwak gekleurde diffuse vlekken,
die den indruk maakten van overblijfselen van te gronde
gegane cellen. Dit kwam vooral duidelijk uit op door-
sneden, die de knie van den n. facialis getroffen hadden,
waarin ook duidelijk te zien was, dat de vezels van den
rechterfacialis een\' dunneren bundel vormden dan die van
den linker. De kernen van den n. acusticus waren links
en rechts gelijk ontwikkeld.

Uit dit sectieprotocol blijkt met volkomen zekerheid,
dat de slechte ontwikkeling van het os petrosum en het
gehoororgaan in dit geval primair was, in aansluiting
daaraan was eene secundaire atrophie van den norvus
facialis zoowel van z(jn\' stam als van zyne kernen op-
getreden.

De nervus facialis en acusticus toch waren over een
gedeelte van hun beloop te volgen, maar werden, hoe
meer ze perifeer kwamen, dunner en dunner, om ten slotte
geheel te verdwynen. Ook in het facialiscentrum was
duidelyk te zien, dat er oorspronkelyk meer cellen geweest
waren, die echter waren gedegenereerd en verdwenen.

getuige de zwakgelcleurde diffuse vlekken, welke tusschen
de nog overgebleven cellen lagen. Dat de acusticuskernen
aan beide zijden evengoed waron ontwikkeld, terwijl toch
de stam van den n. acusticus eene even sterke atrophie
vertoonde als die van den n. fagialis, is het gevolg hiervan,
dat do n. acusticus een sensibele, de n. faeialis een
motorische zenuw is. De kernen van den n. acusticus in
de medulla oblongata zijn daardoor, wat haren voedings-
toestand betreft, niet afhankelijk van den n. acusticus, maar
van hooger verloopende zenuwbanen in de medulla oblon-
gata en in de hersenen.

Het gehoororgaan ontstaat volgens de beschrijving in
Hertwig\'s Handbuch der Embrj\'ologie uit een gehoor-
blaasje, dat gelegen is boven de eerste kieuwspleet en uit
de eerste kieuwspleet met den aangrenzenden eersten on
tweeden kieuwboog.

Het gohoorblaasje ontwikkelt zich verder tot gehoor-
orgaan, liet vliezige labyrinth, uit slakkenhuis en drie
halfcirkelvormige kanalen bestaande. De mezenchymlaag,
waarin dit gehoorblaasje gelegen is, scheidt zich in tweo
lagen; eon binnenste, bestaande uit embryonaal sUjmwoef-
scl en een buitenste, waarin het weefsel langzamerhand in
embryonaal kraakbeen verandert. Deze mezenchymlaag
vormt do porilymphatische ruimte on het beenige labyrinth.
Het omgevende mesenchym, waarin het gehooorblaasjo
zich ingestulpt heeft, verandert in kraakbeen en vormt
het os potrosum en processus mastoideus.

Als geleidingsorg-.um voor do geluidsgolven, die van do
oppervlakte tot het inwendige oor in do diepte moeten
doordringen, dient hot middel- en het uitwendige oor.
Dezo tweo gedeelten van het gehoororgaan ontst^ian uit do
eerste kieuwspleet en den eersten en tweeden kieuwboog.
De kieuwspleet vormt de trommelholte, de tuba Eustachii,

het trommelvHes en de uitwendige gehoorgang. In de
omgeving van de eerste kieuwspleet ontstaan zes knobbel-
tjes, die gezamenlijk de oorschelp vormen. De gehoor-
beentjes ontstaan door afsnoering van de uiteinden van den
eersten ^n tweeden kieuwboog; hamer en aambeeld uit
den eersten, de stijgbeugel uit den tweeden kieuwboog. Door
deze afsnoering van de gehoorbeentjes van de kieuwbogen,
wordt het oorspronkelijke onderkaakgewricht dus in dienst
van het gehoororgaan gesteld en ontstaat eene nieuwe
articulatie van het onderkaakbeen, bestaande uit de rest
van den eersten kieuwboog, het z.g. Meckelsche kraak-
been, met de schedelbasis. Men moet de oorzaak voor de
atrophie van het os petrosum en het gehoororgaan dus
zoeken in een ontwikkelingsfout van de eerste kieuwspleet
en den eersten en tweeden kieuwboog, waaruit tevens
verklaard worden de abnormaliteiten van de onderkaak,
die in vele der beschreven gevallen vermeld worden. Deze
afwijkingen van de onderkaak zijn altyd gelegen in den
opstygenden tak, welke öf kleiner is dan gewoonUjk, öf
op eene andere plaats articuleert; in één geval ontbrak
dit gedeelte zelfs geheel.

Waarop nu deze ontwikkelingsfout van het os petrosum
en gehoororgaan in laatste instantie l)erust, is evenals by
alle andere congenitale afwykingen, moeiiyk te zeggen.
Met Heller eene ontsteking in de eerste kieuwspleet en
omgeving aan te nemen lykt my niet anders dan een
andere uitdrukking voor „ik weet het niet.V

Door deze slechte ontwikkeling van het os petrosum
wordt de weg voor den n. facialis als het ware versperd;
al is de aanleg van de facialiskernen dus nog zoo goed,
de zenuwvezels kunnen haren weg naar de desbetreffende
spieren niet vervolgen, waardoor de cellen dus secundair
atrophieeren zullen.

Het zal nu van den graad der ontwikkelingsfout afhan-
gen of de weg voor den n. facialis totaal of gedeeltelijk
versperd is; men kan zich dus alle graden van facialis-
verlamming voorstellen, die in de verschillende gevallen
zich voordoen. ^

Het spreekt van zelf, dat niet iedere facialisparalyse,
gepaard met misvormingen aan de ooren, toegeschreven
moet worden aan één en dezelfde oorzaak: n.1. atrophie
of liever slechte ontwikkeling in eersten ;umleg van het
os petrosum. Het is natuurlijk mogelijk, dat andere oor-
zaken gelijktijdig op het oor en op den n. facialis haren
invloed hebben doen gelden, of dat de afwijking atin het
oor slechts eeno begeleidende is. Het meest zullen wij op
doze mogolykheid bedacht moeten zyn, wanneer de afwy-
kingen van het oor alleen de uitwendige deelen van dat
orgïian betreffen on in do eerste plaats de oorschelp of
onderdooien daarvan. Lichte afwykingen komen in do
oorschelp, zooals wy weten, zoo dikwyls voor als „dege-
neratieteekenen", zonder dat er eenigo verdere anomalie
in do werking van do een of andere zenuw bestaat. Het
is echter ook een bekend feit, dat personen met degene-
ratieteekenen dikwyls andere gebreken van eersten aan-
leg vertoonen en zal het dus zeer goed mogelyk kunnen
zyn, dat een facialisparalyse bestallt by een\' patiënt, die
degeneratieteekenen aan zyne ooren vertoont, zonder dat
dozo paralyse berust op een slechte ontwikkeling van het
os petrosum, maar daarentegen too tc schryven is luvn oen\'
gebrekkigen aanleg van zyn fiicialiscontrum. Het zal dus
steeds van het grootste gewicht zyn, wil men do oorzaak
van de facialisparalyse met eenigen grond van waarschyn-
lykheid vast^itcllen, nauwkeurig to onderzoeken of er ook
afwykingen aan het gehoororgiuin to vinden zyn, met name
ontbreken van den uitwendigen gehoorgimg, atrophie van

den proc. mastoideus en vooral of er doofheid bestaat.
Wanneer deze laatst genoemde afwijkingen aanwezig zijn,
is de kans zeer groot, dat ook de oorzaak voor de facialis-
paralyse gelegen is in deze slechte ontwikkeling van het
gehoororgaan. Verder is het ook denkbaar, dat de oor-
schelp misvormd is door een\' langdurig op haar uitge-
oefenden druk. Heeft deze druk reeds vroeg zijn\' invloed
doen gelden, dan is zij in haar\' groei belemmerd en gelijkt
dus weinig of niet op eene normale oorschelp. Is deze
druk echter pas later in werking getreden, dan is de goed
gevormde oorschelp slechts opgevouwen of platgedrukt.

Komt in deze gevallen een facialisparalyse bij het onder-
zoek aan het licht, dan zal het meer voor de hand liggen,
deze ook aan dien druk toe te schrijven. Gewoonlijk vindt
men aanknoopingspunten in den vorm van druksporen op
de uittredingsplaats van den n. i^icialis uit den schedel,
die wijzen op de aetiologie van de verlamming in dat
geval, of is do genezing na eenige dagen of weken bewijs
genoeg dat de oorzaak niet eene congenitale is.

Als voorbeelden hiervan kunnen de volgende publicaties
van Geyl en van Apert dienen.

Geyl zag bij een kind, in minder dan 12 uur si)ontaan
in A. a. 1. v. geboren een lichte rechter facialisparalyse.
Do moeder was een 31jarige primipare met waiirschyniyk
normoiil bekken, daar het hoofd in het begin van den
partus reeds geheel ingedaald was.

Het oor vertoonde aan den achterkant van zyn schelp
een concavitoit, do schelp liet zich daardoor gemakkeiyk
dubbel vouwen, do groef tusschen tragus en concha was
dieper dan normaal.

Op den neus was een roode vlek, op do linkerwang twee
kleinere, op do rechterwang een grootere, welko afschilferden,
en hiermee dus bewezen, dat het geen angiomon waren.

De prikkelbaarheid voor den electrisclien stroom was
behouden gebleven, de genezing werd aan de natuur
overgelaten.

Gteyl schrijft deze facialisparalyse toe aan den dmk van
amnionstrengen, die rondom den schedel hebben verloopen,
waarvan de sporen nog te zien zijn in de roode vlekken
op de meest uitstekende gedeelten van het gelaat, n.1.
neus en wangen. Ook de afwijking van de oorschelp
schrijft hij hieraan toe, hetgeen moeilijk te beoordeelen is
zonder het oor zelf gezien te hebben. Zeker blijkt uit de
genezing van de paralyse, dat de oorzaak niet te zoeken
is in een slechte ontwikkehng van het os potrosum.

Apert stelde in de zitting van 30 Jan. 1903 van de
Société médicale des Hôpitaux een kind voor, welks linker
oorschelp de grootte van 1 c.M. had. Do oorschelp werd
gevormd door een halfcirkelvormige lyst, dio door eon
opening van 1/2 c.^I. diepte gescheiden was van een kleine
excrescentie, die den tragus voorstelde. Het geheel was
2—3 c.M. lager geplaatst dan een normaal oor.

De rechter oorschelp was van normaio grootte, en was
door drie horizontaal verloopende plooien een weinig ge-
vouwen; helix cn antihelix waren byna niet ontwikkeld.
Het onderste gedeelte van de linker gelaatshelft by do
linker onderkaak was concaaf in plaats van convex, het-
welk afhankelyk bleek te zyn van de scheevo houding
van het hoofd, dat op den linkerschouder rustte. Dc
schouder pastto precies in deze concaviteit en het maakte
den indruk alsof het oor door den schouder naar voren
gedrongen was.

In verband met de geringe afwykingen van het rechter
oor, is de mogoiykheid niot uitgesloten, dat ook hot linker
zonder den druk vau den schouder, afwykingen zou ver-
toond hebben, maar zeker zyn de afwykingen aan het

linkeroor versterkt doordat de schouder het na;ir voren
verdrong. Om deze abnormale houding van het hootd te
verklaren, neemt hij aan, dat het amnion in een vroeg
stadium te klein geweest is. Hij leidt dit af uit het be-
staan van hydramnion, hetgeen wijst op een abnormahteit
van het amnion. Voorwaar een gewaiigde sprong in de
redeneering.

Ik zelf was kortgeleden in de gelegenheid een pasge-
boren kind te onderzoeken, dat eene overeenkomstige\'af-
wijking van het oor vertoonde.

v. D.—de K. pol. 1906, n®. 565. De moeder is eene
IV para met een normaal bekken, wier vorige 3 kinderen
zonder congenitale afwijkingen ter wereld waren gekomen.
Ook in de familie waren dergelijke misvormingen onbekend.

De zwangerschap was ongestoord verloopen, alleen was
de vrouw in de 3<\'o maand gevallen en zou daarbij vocht
verloren hebben.

Er loas zeer weinig vruchtwater. Het hoofd presenteerde
zich in A. a. 1. v. en asynclytisnuis anterior en werd ook
in A. spontaan geboren. De schedelmaten waren normaal,
de k3ngte bedroeg 47 c.M., het gewicht 2700 gr.

De linker gelaatshelft is in het geheel minder ontwik-
keld dan de rechter, de linker oogspleet staat steeds wijder
open dan de rechter, tei-wijl de linker njisolabiaalplooi
ondieper is. De beide mondhoeken zyn in rust symme-
trisch; by huilen echter wordt de rechter verder opge-
trokken dan de linker. De linker oorschelp is misvormd:
ze is naar beneden en naar voren omgeslagen, zoodat ze
geiykt op die van een langoorgeit; bovendien vertoont ze
in hoofdzaak wel de normale plooien, maar is achteriyk

in ontwikkeling. Het rechteroor ligt plat tegen den schedel
aangeplakt, is echter niet misvormd.

De uitwendige gehoorgang is platgedrukt in vóór-achter-
waartsche richting. Met het oorspeculum is ze op te
rekken en vertoont hetzelfde aspect in de diepte als rechts.

De afstand tusschen linker schoudertop en regio mas-
toidea is zeer gering. Men behoeft het hoofd slechts een
weinig naar den linker schouder te bewegen om zich te
overtuigen, dat in utero de schoudpr tegen de regio mas-
toidea gedrongen was.

Hierdoor is daar een deuk ontstaan, waardoor de proc.
mast. links minder ontwikkeld is dan rechts en tevens de
oorschelp naar voren en beneden gedrukt en gevouwen is.

De linker m. st. cl. mast. is verkort en strengvormig.
Tusschen doze spier en den m. trapezius bestaat een in-
zinking, die rechts ontbreekt.

De tong vertoont niets abnormaals, het verhemelte en
de uvula zyn gespleten, zoodat het septum nasi zichtbaar
is. Dubbelzydige pos equinovalgus.
By prikkeling met den famdischen stroom reageert
do rechter m. orbicularis oculi by 8.7 m.m.
do linker „ „ „ „ 8.2 „

met den galvanischen stroom
do rechter m. orbicularis oculi jl
do linker „ . „ „ )

Het kind drinkt moeieiyk, verslikt zich dikwyls. Na
2 dagen succombeert het plotseling, wjuirschyniyk door
aspiratie van melk by het spuwen. Ongelukkigerwyze
kon or geon obductie verricht worden.

Kr bestond dus eene facialisparese en een misvorming
van het linkeroor, welke afhankeiyk waren van den druk

van den schouder tegen de regio mastoidea, welke klaar-
blijkelijk teweeg is gebracht door de geringe ruimte in
den uterus tengevolge van de geringe hoeveelheid vrucht-
water.

De druk van den uteruswand is ook zichtbaar aan den
stand van het rechteroor en van de beide voeten.

Deze tweede groep van facialisverlammingen is grooter
dan de hiervoren besprokene. Ze omvat die gevallen, waar
de verlamming het geheele leven is blijven bestaan, in
tegenstelling met die van traumatischen oorsprong, welke,
zooals we later zullen zien, van zeer voorbijgaanden aard
zijn. Bovendien wordt van andere hersensymptomen, welke
zouden kunnen wijzen op diepere laesies tijdens de ge-
boorte, niets bespeurd. Uit den aard van de zaak zijn de
opgaven van bijzonderheden, bij den partus voorgekomen,
in vele gevallen zeer onvolledig door den gevorderden
leeftijd der patiënten, in andere gevallen wordt de partus
als vlug verloopen beschroven. Onder deze groep zijn twee
reekeen van gevallen te onderscheiden; eene eerste, waarby
de facialisparalyse de eenige afwyking is, welke de patiënten
vertoonen; eeno tweede, waarby deze vergezeld is van
oogspierverlammingen.

Van de eerste reeks heb ik in de litteratuur 12 gevallen,
van de tweede 19 gevallen kunnen vinden.

De tweede reeks onder do no». 17, 18, 19, 20, 22, 88, 39,
42, 43, 47, 48, 01, 03, 05, 00, 07, 08, 09, 73.

n». 33 niet willen meetellen, daar n^. 21 (geval van Minor)
een\' 26 j. man betreft met eene rechter facialisparalyse,
welke echter tevens alkoholist en epilepticus was, welke
bijomstandigheden voor de beoordeeling van het geval
hinderlijk zijn; bij n". 33 (geval van Macé) geldt het een
kind met rechter facialisparalyse, welke na 8 m. electri-
seeren niets verbeterde, maar waarvan de moeder zeer
waarschijnlijk luetisch was. Er blijven dus 10 gevallen over.

Van de tweede reeks van 19 gevallen zou ik n«. 48
(geval van Graefe) buiten beschouwing willen laten, daar
er paraesthesieön in de handen bestouden en nu eu dan
epileptiforme toevallen optraden. Met het oog hierop zou
men eerder geneigd zijn aan eene oude bloeduitstorting in
de hersenèn to denken, welko prikkeling op do omgevende
contra uitoefenden.^ Ook n®. 19 (goval vau Fraver) zou
ik niot willen meotollen wegens het ontbroken van eenigo
beschrijving.

liet goval van Sciiaprinqer, onder no. 17 vermeld, kan ook
eenigen twijfel doen rijzen aan don congenitalen oorsprong,
liet 8-jarigo meisje had ccno dubbolzydige facialis abducens-
paralyse, de convergentie was normaal. De onderkaak wtis
aan de linkerzydo mot goed bowegeiyk, ze kon geen vast
voedsel eten. Wanneer dezo hiatste twee symptomen op
rekening van eeno slechte functio van don n. trigominus
moeten gesteld worden, zou mon oorder aan de mogoiyk-
heid van eene traumatische laesie, met name bloeding aan
do horsonbasis denkeu, daartegen pleit hot ontbreken van
sonsibilitoitsstoornissen in het geliuvt. Dezo slechto bewege-
lykhoid van do kaak kan echter ook berusten op een af
wyking van de articulatie met don schedel of eon slechte
ontwikkeling van den opstygenden üik van de onderkiuvk.
Het niet kunnen eten van vast voedsel behoeft volstrekt
niet te wyzen op een slechte functio van do kauwspieren.

daar een dubbelzijdige facialisparalyse reeds voldoende is
om een groote stoornis bij het eten te veroorzaken.

Neemt men nu in aanmerking, dat er tal van andere
congenitale afwijkingen bij het kind te vinden zijn n.1.
refractiestoornissen van het oog, dubbelzijdige epicanthus,
gespleten uvula, buigingscontractuur van den linker wijs-
vinger van de geboorte af, ingedeukt sternum, dan is de
congenitale oorsprong van de facialis-abducensparalyse meer
dan waarschijnlijk.

Het eerste, wat bij deze twee reeksen van gevallen
opvalt, is het menigvuldig voorkomen van congenitale afwij-
kingen op andere plaatsen van het lichaam.

Bij no. 17 dubbelzijdige epicanthus, gespleten uvula,
flexiecontractuur van den wijsvinger, ingedeukt sternum.

Bij no. 18 ontbreken van m. pectoralis minor en sternale
deel van m. pectoralis major. Linker tepel is stipvormig.

Bij no. 42 dubbelzijdige epicanthus en een verticale huid-
plooi bij den linker mondhoek.

By no. 68 dubbelzydige pos varus, rechts goen toonen;
linker 2^0 en 8^0 vinger verkort, dubbelzydige epicanthus,

Dus in niet minder dan 11 van do 27 gevallen bestaan
congenitide afwykingen op andore plaatsen van het lichaam.

Hot tweede opmorkeiyke by deze twee reeksen is.het
veelvuldig dubbelzydig optreden van de verlamming.

Van de 10 gevallen van de eerste reeks zijn er 4 dubbel-
zijdig, van de 17 gevallen der tweede reeks zijn er 11
dubbelzijdig, 3 enkelzijdig en 3 waarbij de oogspierverlam-
ming dubbel-, de facialisparalyse enkelzijdig is.

De verlamming van den facialis kan totaal of partieel
zijn. Bij de totale zijn alle spieren niet alleen verlamd,
maar ook onprikkelbaar voor den electrischen stroom,
bij de partieele zijn er enkele spieren, welke öf zich
spontaan contraheeren öf op den electrischen prikkel met
eene normale contractie reageeren, zonder dat er van eene
spontane werking dezer spieren sprake is, öf waarin nog
eene laatste rest van prikkelbaarheid bij cuanwending van
zeer sterke stroomen blijkt te bestaan. De spieren van
de kin, mondhoeken, neusvleugels zyn meestal het beste
bewaard gebleven, een enkele maal heeft ook de m. pla-
tysma een spoor van zyne prikkelbaarheid behouden.

Van de 10 gevallen der eerste reeks zyn er 3 totaal, 7
partieel; van de 17 gevallen der tweede reeks zyn er 11
totjial en 6 partieel verlamd.

By de gevallen van de tweede reeks, waar de facialis-
paralyse gepaard gaat met verlammingen van oogspieren,
is het opvallend, dat meestal do n. abducens de zenuw
is, welko ook door do verlamming getroffen is.

Van de 17 gevallen n.1. was 10 maal de n. abducens
mede verlamd, in de 7 andero gevallen wordt enkele malen
eon ptosis vermeld, of van verlamming van meerdere oog-
spieren gesproken. Dit overwegen van de abduconsver-
vorlamming richt de aandacht op hot feit, dat do kernen
van do n. n. facialis en ab\'ducens in eikaars onmiddeliyko
nabijheid op den bodem van den 4\'\'on ventrikel gelogen zyn.

In 4 gevallen wordt gesproken van eono lichte tong-
afwyking by hot uitstoken. Mot het sectievorslag, door
IIkuhnkh gegeven, voor oogen, moot dc mogolykheid van

eene congenitale hypoglossusverlamming toegegeven wor-
den, echter moet in het oog gehouden worden, dat bij eene
faciahsverlamming zeer gemakkelijk eene schijnbare afwij-
king van de tong naap den een of anderen kant, voor eene
hypoglossusverlamming kan imponeeren, zoodat slechts het
bestaan van eene atrophie van de eene tonghelft, of een
zeer sterk afwijken van de tong de hypoglossusverlam-
ming waarschijnlijk mogen maken.

Tusschen het voorkomen bij jongens of meisjes is niet
veel verschil op te merken; van de 10 gevallen der eerste
reeks zijn 5 bij jongens, 2 bij meisjes geconstateerd, van
3 is het geslacht onbekend, terwijl van de 17 gevallen der
tweede reeks 7 bij jongens, 7 bij meisjes en van 3 het
geslacht eveneens onbekend is.

Wat betreft het famihair voorkomen, of een zekere prae-
dispositie door zenuwziekten der ouders, blijkt uit de be-
schrijving der verschillende gevallen weinig. In de meeste
wordt vermeld, dat ouders en overige kinderen gezond
zijn. Bij no 38 wordt de moeder en familie als zenuw-
achtig beschreven, bovendien zijn twee kinderen aan con-
vulsies overleden, btj n® 64 is een broer of zuster ki-ank-
zinnig, bij n» 40 en 70 wordt vermeld, dat de broer dezelfde
afwijking vertoont.

De graviditeit is in alle gevallen, voor zoover vermeld,
normaal verloopen; alleen bij n® 42 wordt van veel emotie
in de zwangerschap gesproken, het kind werd tevens l(!
vroeg geboren.

Omtrent de oorzaak van dezo verlammingen loopen do
meeningen zeer uiteen. Sommigen zoeken Iiaar in eene
primaire afwijking van de spieren, anderen nemen eeno
.slechte ontwikkeling van de zenuwen en hare centra aan,
terwijl Kunn eene tlieorie ontworpen heeft, welko deze
twee verschillende meeningen als hot ware vereenigt.

De meeste publicaties betreffen patienten, bij wellve
alleen congenitale oogspierverlammingen bestonden, en
waarbij men, hetzij bij operaties, hetzij bij secties, gelegen-
heid had de oogspieren alleen of in verbinding met de
zenuwen nauwkeurig te onderzoeken.

De voorstanders van de musculaire theorie nemen een
primaire afwijking in de oogspieren aan, welke afwijking
zich kan voordoen 1°. als een abnormale insertie van de spie-
ren aan den oogbol, 2". als eene veranderde structuur van de
spieren, 3°. als een totaal ontbreken der betreffende spieren.

Heuck vond bij operatie van één zijner patienten, dat
de pees van den m. rectus superior zich 3.5 m.M., de pees
van den m. rectus externus zich 5.2 m.M. te ver naar
achteren op den oogbol insereerde, terwijl de spieren zelf
een normaal voorkomen hadden.

Bij de autopsie van een\' anderen patient vond hy den
m. levator palpebrae suporioris aan den eenen kant zeer
weinig ontwikkeld, aan den anderen kant ontbrak deze
spier geheel. De m. rectus superior, externus en inferior
insereerden te veel naar achteren, de m. obliquus superior
te veel naar voren, bovendien waren de m. rectus inferior
en externus sterk verkort, hetgeen in mindere mate het goval
was by den m. rectus internus on superior. Allo zenuwen,
die (loze spieren innerveerden, waren volkomen normaal.

B0.ssi, Diekfenhacii en Becker vermelden oveneens af-
wykingen iu de insertie der spieren.

Wat betreft do veranderde structuur van do spieren,
vermeldt Hotz by oen goval van congenitale ptosis met
strabismus inferior een verandering van den m. rectus
superior in een flbreuzo streng.

Baumoarten vond by een\' patient mot dubbolzydige
congeuitalc strabismus couvorgens beide m. recti iuterui
veranderd in multiple flbreuzo strengen. D;uu- nu door-

snijding hiervan wel den stand der oogen verbeterde, maar
de onbewegelijkheid der oogbollen bleef bestaan, acht hij
het waarschijnlijk, dat de overige oogspieren dezelfde struc-
tuursverandering hebben ondergaan.

Uhthofp vond den m. rectus internus in een bindweef-
selstreng veranderd, Lawford den rectus internus van het
rechteroog en den m. rectus externus van het linkeroog
slecht ontwikkeld bij een\' man, die gedurende zijn leven een\'
afwijkenden stand van zijne oogen naar rechts vertoond had.

Ook splitsingen van eene oogspier komen voor, zooals
Dieffenbach vond bij een\' patient met congenitalen stra-
bismus convergens sinister, bij wien de m. rectus internus
uit twee spierbuiken bestond.

Morgani, Olbert en Wrisberg vermelden vergroeiingen
van verschillende oogspieren met elkander.

Van een totaal ontbreken van alle of enkele oogspieren
bestaan mededeelingen van Mackenzie," Wrisberg, Klin-
koch en Schön.

Wrisberg zag by enkele secties een ontbreken van de
m. m. recti externus en internus of van den m. obliquus.
By de obductie van een\' man, die tydens zyn leven\'zyne
oogen niet naar links kon bewegen, vond hy den m. rectus
internus rechts afwezig; links was de m. rectus externus
zeer dun.

Seiler vermeldt, dat in een geval de m. m; rectus superior
en inferior rechts en do m. obliquus inferior links ont-
braken; by oon ander individu waren links do heidom, m.
obliqui on de m. rectus superior, rechts de beide m. m.
obliqui afwezig.

Van de theorie, welke de oorzaak in de zenuwcentra
zoekt, is Moebius de groote voorvechter. Hij beschouwt
de spierveranderingen als het gevolg van eeno secundaire
degeneratie met bindweefselwoekering; de eigenlijke oor-
zaak zoekt hij in eene onvolledige ontwikkehng der zenuw-
centra. Deze worden wel volledig aangelegd, maar do
verschillende zenuwcellen kunnen later geheel of gedeel-
telijk to gronde gaan. Hy betitelt dit proces met den
naam van „Kongenitaler Kernschwund."

Mauthner, Gast, Lucanus, Hirschberg, Bernhardt,
Troitsky en Franceschetti deelen dezelfde meening. Ze
cyferen de mogolykheid van een primaire spierafwyking
in sommige gevallen niet geheel weg, maar in de over-
grooto meerderheid der gevallen zou de primaire laesie in
de zenuwcentra te zoeken zyn.

Heubner wykt op grond van een microscopisch onder-
zoek der medulla oblongata van een\' II/2 jarigen jongen
een weinig van deze opvatting af.

Het jongetje was geboren met een dubbelzydige abdu-
censparalyso, eene linkszydigo oculomotoriuspareso. Boven-
dien was er links eeno facialisparalyse on rechts eeno
parese van dezelfde zenuw.

Het kind stierf I1/2 jiv^ir na de geboorte aan pneumonie.
By do sectie vond hy de linkerhelft van de medulla oblon-
gatjv dunner dan de rechter. Bij microscopisch onderzoek
bleek do linker oliva atrophisch to zyn ovenals de linker
hypoglossus-, facialis- en abducenskornen. Bovendien waren
do achterste lengtebundel on do rechter abducenskern min-
der ontwikkeld en ontbrak van den oculomotoriuskern hot
linker voorste gedeelte.

Daar Heubner geen spoor van te gronde gegane cellen
vond, hield hij het proces voor een gebrek in aanleg der
cellen en niet zooals Moebiüs voor een verdwijnen van
reeds aangelegde cellen.

Een hoofdargument voor de waarheid der zenuwtheorie
putten hare aanhangers uit het feit, dat in verschillende
gevallen de zijwaartsbeweging van beide oogen, waarbij
dus voor het eene oog de m. rectus externus, voor het
andere de m. rectus internus in werking treedt, absoluut
onmogelijk is, terwijl daarentegen dezelfde m. rectus in-
ternus bij het convergeeren zijne functie zeer goed ver-
richt. Dit kan onmogelijk het geval zijn, wanneer de
slechte werking van deze spier bij het zijwaartskijken het
gevolg was van eene spierafwijking, maar kan slechts
verklaard worden uit een ontbreken van zenuwkernen,
welke deze geassocieerde beweging besturen.

Kunn zoekt de oorzaak voor de verlamming öf in de
spieren öf in de zenuwen; hij kent aan de spier alleen

Het is bekend, dat de spieren en de zenuwen zich ge-
heel onafhankelijk van elkander ontwikkelen en pas later
tusschen hen een zoo innig verband ^ontstaat, dat laesio
van de zenuw of zenuwkernen atrophie en ten slotte dege-
neratie van de spieren ten gevolge heeft. Kunn neemt
nu deze innige samenhang tusschen zenuw en spier niet
aan, ten minste niet in alle perioden van het leven. Na
een periode van zelfstandige ontwikkeling ko"mt er een tyd,
waarin de zenuw met de spier zich innig verbindt; elke
laesie, van do zenuwkernen, die na deze periode van innig
contact ontstaat, heeft ook atrophie on degeneratie van de
betreffende spieren ten gevolge. Treft de laesie de zenuw-
kernen echter vóór het tydstip, waarop de groeiende zenuw\'
de spier bei;<3ikt heeft en houdt dus de groei van de zenuw

op, dan degenereert de spier niet, maar groeit verder. Hij
vindt\' voor deze meening steun in twee gevallen, door
Leonawa gepubliceerd. Het eerste betreft een\' foetus van
34 c.M. lengte, waarbij niettegenstaande het ontbreken van
hersenen, en ruggemerg, de oogen, ooren, spieren en been-
deren goed ontwikkeld waren; de spieren waren bovendien
zeer duidelijk dwarsgestreept. Bij een\' tweeden foetus van
8 maiuiden, een\' anencephalus, kon Lkonawa van het
ruggemerg niets vinden. Er waren enkele sympathische
ganglion, rechts 22, links 20 spinale ganglion, waaruit
enkele zenuwen ontsprongen. Tastlichaiimpjos, smaak-
bekers, zenuwcellen in hot slakkenhuis van het gehoor-
orgaan waren aanwezig. De spieren waren duidelyk dwars-
gestreept on normaid ontwikkeld.

Volgens de opvatting van Kunn is hot dus mogelyk,
dat eon spier geen degenoratieroactio vertoont, al is haar
zenuwcentrum niet ontwikkeld, wanneer dio ontwikkelings-
stoornis maar in een vroeg stadium is opgetreden.

Hot biyft oone grooto moeioiykheid, door secties uit to
maken, welke theorie het moeste recht van bestaan heeft.
Innnors het zal oon tooval zyn, wanneer oon kind mot oeno
congenitalo oogspiorverlamming spoedig na do geboorte ter
sectio komt, en alleen dan toch hoeft mon eenigo kans, dat
de bevindingen by de obductie, in den vorm van atro-
phie van do spieren, of van do zenuwcentra of van beide,
vóór of togen óón dor genoemde theoriOn kunnen pleiten.
Wordt dc sectie op later leoftyd verricht, dan is uit oone
atrophie van oon spier of van oen zenuwcentrum volstrekt
niot do gevolgtrekking to maken, waar de primaire laesie
gelegen is, daiu- do spier secundair kan geatrophieord zyn
by primaire laesie van het zenuwcentrum en omgekeerd
het zenuwcentrum secundaire atrophie kan vertoonen by
primaire laesio\'van do bybehoorende spier.

Even weinig bewijskraciit hebben de vondsten aan oog-
spieren bij operaties opgedaan, daar hierbij geen inzicht
in den toestand der betreffende zenuwkernen verkregen is.
Alleen de verandering in de insertie en de verdubbeling
van oogspieren bij operaties gezien, hebben beteekenis,
daar deze afwijkingen wel degelijk van de spieren zelf
uitgegaan zijn.

Het sectieverslag van Heubner, hetwelk zoo uitgebreide
veranderingen in de medulla oblongata aan het licht bracht,
is, naar mijn meening van groote beteekenis voor het
stellen van de eene theorie boven de andere.

Met het oog op de bevindingen van Heubner en het
voorkomen van geconjugeerde oogspierverlammingen meen
ik, dat de theorie van Moebius, de voorkeur verdient
boven de musculaire. Daarmee is. niet gezegd, dat de
enkele gevallen van oogspierverlammingen, niet gecom-
phceerd met facialisparalyse, waarin essentieele afwykingen
in de oogspieren zyn, niet door de musculairetheorie moeten
verklaard worden. Maar de gevallen, waarmee we hier te
maken hebben, worden het best door de zenuwtheorie
verklaard.

Waarin dit proces nu bestaat, is eene andere vraag. Of,
zooals "Moebius zich voorstelt, reeds aangelegde zenuw-
cellen in de verschillende kernen op den bodem van den
4den ventrikel vroeg te gronde gaan door de inwerking
van een of ander gif by de stofwisseling ontstaan of van
buiten aangevoerd, bf, dat volgens IlEUBNriR dezo zenuw-
cellen in het geheel niet aangelegd zyn, is "eeno vraag,
welke nog niet beantwoord kan worden.

Ik meen dat in deze beide opvattingen eene voldoende
verklaring ligt voor het feit, dat enkele spieren van een
overigens verlamd gebied in meerdere of mindere mate
hare contr^ictiliteit behouden hebben, zooals dit by de

congenitale facialisparalysen het geval is met de kin- en
mondhoekspicren, daar bij het te gronde gaan van cellen
of de onvolkomen celaanleg in de zenuwcentra er in beide
gevallen enkele functionneerende cellen kunnen aanwezig
zijn. Daarvoor eene afzonderlijke theorie op te bouwen,
zooals dit door Kunn gedaan is, lijkt mij overbodig.

Terwijl dus Moebius en Heubner eene laesie van de
kernen in den ventrikel aannemen, zou men de vraag
kunnen opwerpen, of deze laesie niet in een ander gedeelte
van het centrale zenuwstelsel gelegen kan zijn, met name
op de hersenschors of in do banen, welke deze corticale
centra met de kernen in den i^en ventrikel verbinden.

Op den cortex zouden hiervoor in aanmerking komen
het facialiscentrum in het onderste .vierde gedeelte van
den voorsten gyrus centralis gelegen; de oogspiorencentra
in het achterste deel van den eersten en tweeden gyrus
frouüdis, in den lobus occipitalis en parietalis.

Men zou dus by de gecombineerde facialis-oogspierver-
lammingen gebrekkigen celaanleg in al deze centra, zoo
verspreid over de oppervlakte der hei-senen gelegen, moeten
luinnemen, hetgeen op zichzelf reeds ouwaarschyniyk is.
Bovendien is uit pathologisch-anatomische vondsten by
oudere personen on proeven op apen gebleken, dat sym-
metrisch gelegen spieren, welke gowooniyk rechts en links
gelyktydig werken, zooals dit by de gelaatsspieren hot
geval is, vaii uit beide liemisferon geinnerveerd wordon.

Men zou dus genoodziuikt zyn dien gebrekkigen celaan-
leg op beide hemisferen -te veronderstellen, hetgeen niot
aannemelyk is.

Van do verbindingsbanen met hare subcorticalo centra
is anatomisch nog to weinig bekend, om met eenigo zeker-
heid zelfs vermoedens te opperen.

aire zitplaats van de laesie bewezen door de symptomen,
welke de paralytische spieren te zien geven.

Heubner wees er op, dat men öf degeneratiereactie, öf
totale onprikkelbaarheid voor den electrischen stroom kan
aantoonen, hetgeen bij intact zijn van de kernen in den
ventrikel niet zou voorkomen; bovendien dat alle
symptonen ontbreken, welke karakteristiek zijn voor cor-
ticale laesies, ni^t name contracturen in de betreffende
spieren, tijdelijk optreden van convulsies, verhooging der
reflexen of meebewegingen van dc verlamde spieren, wan-
neer de overeenkomstige spieren van do gezonde zijde zich
contrah eeren.

Tot deze groep van facialisverlammingen behooren die-
gene, welke aan de baring als zoodanig, aan een trauma door
de baringswegen teweeggebracht, of aan eene abnormale
houding van de vrucht of van een harer onderdeden, haar
ontstaan te danken hebben. Deze facialisparalysen kunnen
afzonderlijk optreden of gecombineerd zijn met verlamming
van één of meer andere zenuwen, hetzy hersen- of spinale
zenuwen, al naar gelang de zitplaats en de uitgebreidheid
van de laesie, die door het trauma is teweeggebracht. Een
trauma, dat op den n. facialis tydens de geboorte inwerkt,
zal deze zenuw natuuriyk treffen op die gedeelten, welko
het minst beschut zyn, met name het oxtracranieelo ge-
deelte, gelegen by het uittreden van dc zenuw uit het
foramen styio-mastoideum en de vezels, welke zich vóór
het oor in don parotisstrook vertakken.

Al zyn de hersenen van den jonggeborene, van alle
kanten door de beenige schedelkapsel omgeven, toch sUUin
ze tydens do geboorte door het verschuiven der schedel-

beenderen over elkaar en door het indrukbaar zijn van
het nog dunne schedeldak aan laesies bloot, zoodat ook
het intracranieele van den u. facialis beschadigd kan worden.

Slechts één deel van den,n. faeialis in zijn intracranieel
verloop is boter dan alle andere beschut; het is dat ge-
deelte, dat in het os petrosuin gelegen is, daar dit been
uit één stuk bestaande niet door verechuiving van ondor-
deelen de zenuw laedeeren kan en een zoo sterk trauma,
voldoendo om het been in zijn geheel in te drukken,
tydens do spontane baring niet voorkomt. Wel is het
denkbaar, dat de zenuw tusschen haar uittreden uit do
medulla oblongata on haar intreden in het os petrosum
gelaedeerd wordt, hetzy door verschuiving van het os po-
trosum ten opzichte vau het verlengde merg, hetzy door
eene bloeding aan do schedelbasis. We hebben Jus by eono
facialisparalyse by de geboorte ontstaan, de vraag te be-
antwoorden, waar is de oorzaak van do paralyse gelegen?
Ligt zy in den cortex, in de banen van den cortex naar
do kernen van de medulla oblongata, in dozo kernen van
de medulla oblongata zelf, of iu het gedeelte van de
zenuw aan de horsonbasis verloopend voordat zy hot os
petrosum binnendringt, öf ligt zy binnen den beonigen
schedel. Hiermee is tevens eene indooling van do facialis-
vorlannningen gemaakt in ccntmh en 2\'>\'^>\'iphcri\'. Uit do
verschynselen door de facialisverlamming op zichzelf to
voorschyn geroepen, te besluiten of men met eeu periphere
of eene centrale to doen heeft, stuit oi) vele moeiiykheden,
daar do meeningon omtrent do inuorvatio van verschillende
gebieden zeer uiteenloopon.

Op het oogenblik schynt als zeker aangenomen te kun-
nen worden, dat by periphoro zitplaats van dc laesie, alle
t^ikken, zoowel de oog- als de moudfacialis door de ver-
lamming zyn getroifeu, waarby^ tevens de spieren by

Daar we met liet intrapetreuze gedeelte van den n. faci-
alis in onze gevallen niet te maken hebben, kunnen we
de uiteenloopende meeningen, welke omtrent de innervatie-
waarde van dit gedeelte bestaan, met stilzwijgen voorbijgaan.

Vroeger werd algemeen aangenomen, in navolging van
het schema door Erb opgesteld, dat een laesie van den
facialis in- of centraalwaarts van het ganglion geniculi
gekenmerkt was door verlamming van het palatum molle
en de uvula. Tegenwoordig is deze meening bijna alge-
meen verlaten, daar volgens de nieuwere opvattingen het
weeke verhemelte niet geinnerveerd wordt door vezels van
den n. facialis, door den n. petrosus superfaciahs major
naar het ganglion spheno-palatinum en van daar naar het
weeke verhemelte verloopend, maar door vezels van de
n. 11. vagus en accessorius en misschien ook den n. glos-
sopharyngeus.

Als kenmerk voor een oorzaak, gelegen in den cortex
en in de banen van daar naar de kernen verloopcnd, ook
wel genaamd de supranucleaire facialisverlamming, geldt
algemeen het niet mede getroffen zijn van den bovensten
facialistak, die de oogleden en de voorhoofdsspieren inner-
veert. Volgens sommigen zijn deze zenuwvezelon geheel
intact; door anderen, hoofdzakelijk door schrijvers uit den
lateren tijd, is de aandacht er op gevestigd, dat in do
meeste gevallen toch een lichte parese Van den bovensten
tak aanwezig is, maar nooit zoo sterk, dat een openstaan
van hot oog het gevolg er van is. Sommigen zoeken do
verklaring hiervan in het bestaan van oen afzonderlijk
corticaal centrum voor den oog- on voorhoofdsfacialis,
anderen, waaronder Oppenheim, vindon het wiuirschijniykor,
dat dit gedeelte van den facialis van uit beide hemisferen

geinnerveerd wordt, terwijl enkele schrijvers, steunend op
de proeven van Mendel, oculomotoriusvezels voor de
innervatie van oog en voorhoofd aansprakelijk stellen.
Mendel zag bij jonge konijnen degeneratie in de oculomo-
toriuskernen optreden na het venvoesten van de spieren
van het voorhoofd en van de oogleden, terwijl na het uit-
rukken van den n. oculomotorius geen totale degeneratie
van de oculomotoriuskernen optrad, maar een gedeelte van
dezo kern in den 4den ventrikel haar normale aspect bleef
bewaren.

Schiff—Cassirer en Siemerling hebben deze proeven
van Mendel weerlegd, bovendien is het feit, dat by eene
nucleaire facialisverlamming wel eens enkele gelaatspieren
niet aan de verlamming meedoen, maar de oog- en voor-
hoofdsspieren dtmrby steeds aangedaan zyn, niet in over-
eenstemming met de resultaten door Mendel by zyne
onderzoekingen verkregen.

Gelukkig zyn we niet alleen aangewezen op do symp-
tomen, die do facialisverlamming als zoodanig aanbiedt,
om de zitplaats van de laesie te bepalen, daar de kracht
van het baringstrauma, zoodanig van intensiteit is, dat
meestal oon bloeding in do schedeliiolto liet gevolg is.
Deze bloeding kan gozetold zyn in den cortex, aan do
liersenbiisis of in het verlengde merg.

In allo drie gevallen is hot ondenkbaar, al is do bloeding
nog zoo klein, dat alleon do facialiskorn daardoor zou ver-
woest of godrnkt worden, terwyl do naby gelegen centra
hiervan in het geheel geen nadeel zonden ondervinden.
Wanneer men toch secties op pasgeboren kinderen, door
do een of andero oorzaak gestorven, verricht, vindt men
herhajildeiyk bloedingen op on in de dui-a en pia mater,
zonder dat men van dezo bloedingen het minste symp-
toom tydens hot loven heeft bespeurd. Hieruit mag men

afleiden dat, wanneer men symptomen ziet, de bloeding
eene belangrijke uitbreiding heeft verkregen. Uit deze bege-
leidende verschijnselen kan men de zitplaats van de facialis-
verlamming afleiden. Vertoont het kind met een facialis-
paralyse symptomen van verhoogden hersend ruk in den
vorm van somnolentie, diepe asphyxie en slechte hartswer-
king bij de geboorte, waarbij zich convulsies in de ledematen
of zelfs paralysen van deze voegen, dan wijzen deze symp-
tomen met zekerheid op eene corticale zitplaats van de laesie.
Zijn de ledematen aan den tegenovergestelden kant als waar
de facialisparalyse bestaat, verlamd, dan wordt de aandacht
op een laesie in den pons gevestigd, waar de faciaUsbanen
zich reeds op een hooger gelegen punt gekruisd hebben
dan de pyramidenbanen. Zyn bij de symptomen van ver-
hoogden hersendruk niet één of meer spinale zenuwen,
majir hersanzenuwen door de verlamming getroffen, dan
wijst dit op eene laesie aan de hersenbasis gelegen, waar de
hersenzenuwen in een kort bestek dicht byeen gelegen zyn.

Aetiologie. De gevallen van traumatische facialisver-
lamming, na spontane geboorte geconstateerd, die ik in
de litteratuur heb kunnen vinden, laten zich ter beoordee-
ling van de oorzaak, waaraan ze haar ontstiuin te danken
hebben, indeelen in gevallen, waarin do facialis alleen ver-
lamd is en in gevallen, waarin andere zenuwen eveneens
door verlamming zyn getroffen.

We zullen de eerste groep van gevallen eerst aan een
nadere bespreking ondei"werpen en beginnen met die ge-
vallen, waarby mit de beschryving met zekerheid blykt
aan welke oorzaak de verlamming moet worden toege-
schreven. Ik kon in hot geheel twaalf gevallen vinden,
die hiervoor in aanmerking kwamen, waarbij met zeker-
heid een druk op het periphere gedeelte van den n. facialis,
hetzij op het gedeelte in de nabyheid van liet foramen

stylo-mastoideum, lietzij op de taklcen in den parotisstreek,
kon worden aangetoond. Deze gevallen zijn te vinden
onder nos 8, 26, 28, 29, 31, 32, 35, 36, 37, 50, 52, 60.
In drie van de twaalf gevallen was de oorzaak bij liet kind
zelf te zoeken en geheel onafhankelijk van den toestand
van het beenige bekken en den verderen baringsweg.

lo. no. 60. Vernier zag bij een kind, dat gemakkelijk
in stuitligging was geboren een\' indruk van den linker
schouder in den streek van de parotis, welke eene ver-
lamming van den geheelen linker n. faeialis ten gevolge
had. Met den electrischen stroom behandeld, was deze
paralyse na 6 weken veel verbeterd, na tweo maanden
geheel genezen Het kind had dus klaarblijkelijk met sterk
zijdelings geneigd hoofd in utero gelegen en werd door de
kracht der weeön de faeialis tusschen hoofd en schouder
gedrukt, hetgeen nog bevorderd werd door de by komende
omstandigheid, dat hot vruchtwater 24 uur vóór het einde
van den partus was afgeloopen. Dat deze druk langen
tyd had ingewerkt bleek uit den langen tyd, die noódig
was, vóór dat geheele genezing was ingetreden.

2o. no. 28. Een tweede dergelyk geval vermeldt Frank.
Eene V para, die haro vorige kinderen allo spontajui go-
bajird had, behalve het tweede, dat wegens weeönzwakte
forcipaal ter wereld kwam, beviel na 27 uur van con kind,
dat by het linker foramen stylo-mastoideum oeno deuk
had, wa^iriu de linker scliouder juist paste en welke eene
linkszydigo facialisparalyse veroorza.akt had. Het kind had
zich gepresenteerd in A. a. r. Do sterke zydelingscho nei-
ging van het hoofd werd reeds tydens de partus duidoiyk
door den sterken graad van asynclytismus posterior i),
welko bestond en die het gevolg was van een zeer slai)po

1) üo sclirüvur spreokt van iwynclytlsinus antortor, holgoon op oeno
vort\'issing moot lioruston, Ri\'lUk uit ilo vorJoro besclirüvliig l>H|kt.

hangbuik, waardoor dus het kind als het ware op den
bovenkant van de symphysis saamgevouwen was.

30. n®. 36. In het reeds vroeger beschreven geval van
Geyl kon deze geen andere oorzaak voor de bestaande
rechtszijdige facialisparalyse vinden dan den druk van
amnionstrengen, die rondom den schedel verloopen hadden
en waarvan de sporen op de uitstekende deelen van het
gelaat, -neus, wangen en rechter oorschelp, in den vorm
van roode vlekken nog aanwezig waren.

Op de plaats, waar de n. facialis oppervlakkig verloopt,
was wel geen drukspoor of een verandering van de huid
te zien, hetgeen overeenkomt mot de vrij snelle spontane
genezing en met het feit, dat hij de amnionstrengen niet
gezien heeft.

Deze kunnen in den laatsten tijd der zwangerschap ver-
dwenen zijn of waarschijnlijker is het, dat ze bij de uit-
drijving van het kind verscheurd werden en daardoor aan
do., aandacht zijn ontgaan. Hierdoor was de druk op den
n. facialis een tijdlang opgeheven en waren hiervan slechts
daar sporen op de huid achtergebleven, waar vergroeiingen
tusschen huid en amnion hadden bestaan.

In do 9 overige gevallen was het bekken in den ingang
vernauwd, de lengte dor conjugata\' diagonalis schommelde
tusschen IO1/2 als de grootste en 9i.( als do kleinste
maat, waarby in vier gevallen nog eeno exostoso achter
de symphysis aanwezig was, in één geval waarschynlyk
meerdere van dergelyke uitsteeksels gevonden werden, daar
het bekken met den naam van osteoombokken bestempeld
wordt. In één geval stak do symphysis snavolvormig
naar voren* door sterke osteomalacic. Opmerkeiyk is het,
dat van do 9 gevallen zeven maal de n. facialis van die
zyde van het hoofd verlamd was, welke tydens den partus
naar voren gelegen had, dus naar de symphysis gekeerd

was, slechts twee maal was de facialis van den achter-
liggenden kant getroffen.

Dit wordt gedeeltelijk verklaard in de gevallen, waar
exostosen, osteomalacie en osteomen aanwezig waren, door
de zitplaats van deze uitsteeksels aan den voorkant, of dooi-
den snavelvorm van de . symphysis bij de osteomalacie;
gedeeltelijk nog door de bijzondere houding van het hoofd.
In niet minder dan vier gevallen wordt een sterke asyn-
clytismus anterior vermeld, in twee gevallen is een deflexie
ligging van het hoofd aanwezig, n.1. ééns een aangezichts-
ligging, ééns een voorhoofdsligging, welke beide omstandig-
heden, zoowel de asynclytismus als de deflexie, tot gevolg
hebben dat die plaats van het hoofd, waar de stam van
den n. facialis het oppervlakkigst ligt, dus het meest voor
druk toegankelijk is, tydens den partus daaraan ook het
meest wordt blootgesteld. Deze druk kan zyn werking
nog intensiever doon gelden, wanneer reeds vóór of by
het begin van den partus het vruchtwater afgeloopen is,
zooals by vele gevallen vermeld wordt, waarby nog in
aanmerking dient genomen te worden, dat by den ernsti-
gen graad van bekkenvernauwing, welke in alle gevallen
bestond, het tot stand komen van de spontane geboorte
een krachtige weoGnwerkdadigheid op den voorgrond stelt
on een langen duur van den partus doet vermoeden. In
do gevallen, waar deze duur is opgegeven, bednuagt dezo
niet minder dan 12 uur, in do meeste gevallen ± 24 uur
of meer.

Van dezo 12 gevallen zyn 11 in hoofdligging en slechts
1 in stuitligging geboren, by welke laatste de facialisver-
lannning afliankeiyk was van de houding van den foetus
in utero. Dozo overwegende frequentie der hoofdliggingen
is begrypeiyk, daar by dezo alleen gelegenheid bestaat, dat
het hoofd langen tijd in een bepiuilde houding op of in

het bekken gedrukt wordt, terwijl dit bij de stuitliggingen
door de snelle passage van het hoofd uitgesloten is, boven-
dien valt het meerendeel der stuitliggingen onder de kunst-
matige varlossingen, welke hier niet besproken worden.

In de bijgaande tabellen kan men de uitvoerige beschrij-
ving van elk geval vinden en zal het dus niet noodig zijn,
deze hier alle nogmaals te vermelden. Wel lijkt het
mij gewenscht, hier van elk geval afzonderlijk de confi-
guratie, afmetingen en-druksporen aan het hoofd nog eens
te beschrijven, om in elk geval precies het essentiëele van
de inwerking van het trauma op den facialis na te gaan,
om zoodoende een beter licht te doen vallen op de ver-
schillende geconstateerde feiten. Het zal dan blijken, dat
in sommige gevallen juist de facialisstam de plaats is ge-
weest, waar het zwaartepunt van den druk heeft ingewerkt,
in andere gevallen is dit punt elders gelegen en is do

No. 50. In het geval van Vogel, waar een 2 c.M. dikke
exostose achter de symphysis aanwezig was en het Iioofd
in A. a. 1. v. en sterke asynclytismus anterior zich pre-
senteerde, was het linker parietale a/geplat, de huid daar-
boven zeer rood, en bevond zich dicht by en op het rechter
oorlelletje een donkerroode plek, die de exostose als druk-
spoor had achtergelaten, waarvan een rechter facialispara-
lyse het gevolg was. Wanneer men bedenkt, dat de
C. D. IOV4, de bitemporale afmeting 8 c.:^t. was, dan kan
het niet anders, of do uitgeoefende druk moet een belang-
ryke geweest zyn.

No. 82. Het tweede geval van Vogel betreft een V. K. 1.
met asynclytismus ant., waar het hoofd by vroeg afge-
loopen vruchtwater langen tyd door sterke woeön op dén
snavelvormig ingebogen bovensten schaambeenstak van

het osteomalacisch bekken gedrukt werd en waar, na
sectio caesarea het hoofd sterk voor voorhoofdsUgging ge-
mouleerd bleek te zijn. Er bestond een linker facialis
parese, afhankelijk van een drukspoor, dat zich uitstrekte
van de groote fontanel tot 1/2 c.M. vóór de oorschelp.

N". 85. ScHULTZE verloste eene 30 j. I p., bü wie de
C. V. 8.6 c.M. bedroeg, terwyl de 6 c.M. hooge symphysis
met een exostose voorzien was. Het kind lag in A. a. 1. v.
Het doorsnyden over het perineum ging moeielük en duurde
40 minuten.

Op de rechterzyde van os occipitale bü de insertie van
den m. splenius was een drukspoor te zien, waarboven
de huid en het onderhuidsch celweefsel na eenige dagen
nekrotisch werden. Bovendien bestond er een contractuur
van den rechter m. sterno-cleido-mastoideus en was in die
spier in het bovengedeelte een haematoom. De rechter-
facialisparalyse, die iuinwezig was, was klaarbUjkelük van
den druk van dit haematoom afhankeiyk, daar, naarmate
dit laatste in grootte afnam, ook do facialisparalyse ver-
beterde, zoodat ton slotte boido na 5 weken genezen waren.
Dit haematoom in den m. sterno-cleido-mastoideus is met
büna volmaakte zekerheid too te schryven aan een schuiven
van dit gedeelte van den hals langs do exostoso tydens
den spildraai, hetgeen nog bevorderd werd door de grooto
hoogte van de symphysis, terwyl het nocrotisch wordende
drukspoor op hot occipitale afkomstig moet zyn van den
druk van don onderrand van do symphysis gedurende do
40 m., dio het hoofd noodig had om over hot perineum
te giyden.

N". 87. Het kind, dat Knapp zag geboren worden by
oon vrouw met eon 0. V. van 9 c.M. in A. a. 1. v. woog
4000 gram on vertoonde eon 4 m.M. dioi)o impressie, be-
ginnend 8 c.M. l)oven de linker wenkbrauw en tot over

den coronairnaad zich uitstrekkend, waarboven de huid
geusureerd was. Eromheen was een sterk oedeem van de
groote fontanel tot de gehoorgang reikend, bovendien be-
stond eene linker facialisparese, welke na 14 uur veel ver-
beterd was, behalve de mondspieren, die na 4 dagen hare
functie weder hernomen hadden.

Het grootste gedeelte van de facialisparese was dus
afhankelijk van den druk van het oedeem, blijkbaar uit de
snelle verbetering na 14 uur, terwijl ook een gedeelte van
den facialisstam meer rechtstreeks aan den druk van het
Promontorium is blootgesteld geweest, daar de mondfacialis
pas na 4 dagen geheel genezen was. Wanneer deze ook
alleen van het oedeem afhankelijk was geweest, zou juist
de mondfacialis, door zijne ligging in dit geval aan de
peripherie van het oedeem, het eerst b|j de resorptie daarvan
van den uitgeoefenden druk bevrijd zijn geworden en dus
het eerst zijn functie weder hersteld zijn. Aan een\' invloed
van de impressie op het corticale facialiscentrum is niet te
denken, door het volkomen ontbroken van hersensymptomen.

No. 29. Kkiirer vermeldt een rechter facialisparalyse
bij een kind, dat in A. a. 1. v. met sterk asynclytismus
anterior in 12 uur tijd een bekken met C. V. 8 c.M.
passeerde, tenvyi het vruchtwater vroeg was afgeloopen.
Het hoofd vertoonde druksporen op het midden en achterste
deel van het linker parietale dicht by den pijlnaad en ccn
\' haematoom op het rechter parietale, zich uitstrekkend tot
den m. sterno-cleido-mastoideus. Facialisparalyse on haema-
toom stonden weder in nauw verband met elkander, daar
met de resorptie van het een, do ander gaandeweg verdween.

No. 52. Hot kind met totale linker facialisparalyse,
waarvan Rouli.and melding maakt, was in A. a. 1. v.
geboren. Het bekken wius vernauwd, C. D. lOife c.M. en
het hoofd\' was het bekken gepasseerd met diepstaande

groote fontanel. Er bestond een rood drukspoor op den
linkerelaap, afkomstig van het Promontorium. Van een
oedeem in de omgeving hiervan wordt niet gesproken en
toch is het duidelijk, dat de facialisparalyse door druk van
het Promontorium veroorzaakt is. Al loopt het drukspoor
ook niet door tot over de plaats, waar do facialisstam
gelegen is, toch wordt hierdoor aangegeven, dat het hoofd
met deze plaats wel degelijk het Promontorium gepasseerd
is. Ook by tangextracties ziet men fiicialisparalysen, on-
getwijfeld van den forceps afkomstig, zonder dat de moet
van de tang aantoonbaar is, hetgeen aan de elasticiteit
van de huid moet worden toegeschreven, die den gemaakte
indruk spoedig doet verdwynen wanneer de kracht niet
to lang en te sterk heeft ingewerkt. Bovendien worden
vele facialisverlammingen by de drukte, die op het oogen-
blik van den partus heersclit, ovor het hoofd gezien en
I)as den volgenden dag opgemerkt. Voor de waarschyniyk-
heid van den genoemden druk van het Promontorium
pleit ook de snelle verbetering in 5 dagen, die na 10 dagen
tot volkomen genezing leidde.

No. 31. Ook by het kind van Gröne in Aa. k. 1. v.
geboren, by een bekken met een exostose rechts achter
de symphysis, bestond eene parese van don linker facialis,
zonder dat van een drukspoor, door dezo exostose achter-
gelaten, iets to bespeuren viel on or toch niet aan ge-
twyfold kon worden, dat deze wel degelyk do oorziuvk van
dc verlannning was.

No. 2G. Als bewys hiervoor kan bovendien gelden do
sectie, dio Voqel in staat was to verrichten op eon kind
mot oen linker facialisparese, in dergelyke omstandigheden
geboren. Het bokken was vernauwd met een C. D. van
10 c.M., het Promontorium stond laag en er bevond zich
eene exostose "achter de symphysis. Het kind woog

2600 gram, was asphyctisch en had eene biparietale af-
meting van 9, eene bitemporale van 71/2 c.M. Het hoofd
werd bij het onderzoek in A. a. r. dw. en asynclytismus
anterior gevonden en door middel van expressie na 37 uur
geboren. Het rechter parietale was sterk afgeplat, bij den
rechter kroonnaad was een 3 c.M. lang rood drukspoor.
De bestaande linker facialisparese was den 2<ien dag reeds
genezen. Het kind succombeerde eenigen tijd later aan
pneumonie; bij de sectie werd niets anders gevonden dan
een bloeding onder het periost van rechter en linker tem-
porale. Al ontbreekt dus een drukspoor op de plaats, waar
de facialisstam verloopt, toch blijkt uit de negatieve vondsten
bij de sectie en de spoedige genezing, dat de verlamming
toch van een\' druk op die plaats afhankelijk geweest is.

Een tweede groep van facialisverlamming, waarbij de
oorzaak van de paralyse duidelijk is, — gedeeltelijk door
dat het in enkele gevallen mogelijk was, sectie te ver-
richten, gedeelteiyk uit de bijkomende klinische sympto-
men, — is die, waarbij de facialisparalyse gecombineerd
was met verlammingen van andere zenuwen.

SomS\'Zijn alleen enkele hersenzenuwen mede door de
verlamming getroffen, in andere gevallen de extremiteiten.
Het meest voor de hand liggend is het aannemen van
eene bloeding in zulke gevallen aan de oppervlakte der
hemisferen of aan de hersenbasis, daar door het verschui-
ven der schedelbeenderen vaten kunnen verscheurd, of do
hersenmassa op de beenige onderlaag kan gekwetst worden.
Dat echter wel degeiyk door het baringstrauma ook die-
per gelegen gedeelten der hersenen gelaedeerd kunnen,
worden, blijkt uit de sectieverslagen, die b|j drio gevallen-
gevoegd zijn.

No. 62. Bernhardt vond bij een Icind, dat spontaan in
hoofdligging geboren was, eene deuk boven den linker
orbitarand en eene rechter facialis abducens- en trigeniinus-
paralyse. Na gedurende 81/2 maand zonder succes electrisch
behandeld te zijn, stierf het bronchitis. Bij de sectie
werd eene oppervlakkige verweeking van den pons, een
diepe verweeking van het rechter corpus quadrigeminum
inferius gevonden. Het rechter corpus quadrigeminum
superius was oppervlakkig verweekt, terwijl de kernen in
den 4den ventrikel intact waren.

Hier heeft dus eene laesie bestaan van de banen, die
de kernen van de zenuwen, op don bodem van den
ventrikel gelegen, verbinden met de hoogere centra in
den cortex.

No. 57. Valleix vond bij de sectie een scheur bij het
corpus striatum, welke met bloedcoagula gevuld was en
daaromheen verweeking van do hersensubstantie. Het
kind had van een linker toüile facialisparalyse en links-
zijdige liemiplegie, welke in de armen sterker was uitge-
sproken dan in de beenen, na 40 dagen niets anders over-
gehouden dan eene lichte parese van den linkermondhoek
en was aan pneumonie gesuccombeerd.

No. 56. In het derde geval van Maonutt, waar het
kind beiderzyds convulsies in het gelaat en de oxtremi-
teiten cn oene link.szydigo facialisparalyse vertoond had,
terwyl cr in do rechter extremiteiten contr-acturcn bestaan
hadden, werd by de sectie behalve eeno afplatting en ge-
deoltciyko verwoesting van do linker gyri parietalis en
frontalis ascendentes door een coagulum, ook een vaste
roode massa in het corpus striatum gevonden.

In dit laatste geval was dus wel eeno ernstige laesie
van den cortex aanwezig, behalve do dieper gelegene in
het corpus striatum cn het is ook zeer waarschynlyk, dat

in de andere gevallen in het begin wel enkele bloedingen
onder de schedelbeenderen en hersenvliezen bestaan zullen
hebben. Deze zijn echter van te geringen omvang ge-
weest om symptomen te geven en zijn daarom ook ver-
dwenen zonder sporen achter te laten, die men bij de
sectie had kunnen vinden.

In de overige gevallen, waar geen sectie is verricht
kunnen worden, is de genezing binnen 3 weken tot stand
gekomen, behalve in het geval van Schütze (n», 49),
waar de moeder het kind, toen de facialisverlamming veel
verbeterd maar nog niet geheel genezen was, en de andere
paralysen geheel verdwenen waren, aan de behandehng
onttrok. Eveneens maken eene uitzondering twee andere
gevallen, het eene van Schultze (n®. 13), waar het verloop
onbekend is en het andere van Kennedy (n«. 55), waar de
genezingsduur niet is vermeld.

In de gevallen, waar behalve de facialis nog meerdere
hersenzenuwen verlamd waren, wordt men door de spoedige
genezing er toe geleid de oorzaak te zoeken in een door
het trauma veroorzaakte bloeding aan de schedelbasis, die
de verschillende zenuwstammen omhulde, daar eene bloe-
ding jn de medulla oblongata de kernen blijvend zou ver-
woest hebben.

Hierbij wordt men getroffen door het feit, dat de n. n.
hypoglossus, trigeminus verschillende malen als mede ver-
lamd vermeld worden, terwyl de n. n. vagus, accessoreus
en glossopharyngeus slechts in twee gevallen symptomen
gegeven hebben: n.1. ééns (Déguy, n®. 45) door een half-
zydige verlamming van het palatum molle en ééns (Schütze,
no. 49) door een\' scheeven stand van de uvula. Te meer

noemde zenuwen aan de hersenbasis uittreden tusschen
den n. facialis en n. hypoglossus, zoodat eene bloeding, die

deze laatste twee zenuwstammen treft, toch de tusschen-
gelegen drie niet geheel ongemoeid zal laten. 5fog frap-
panter is dit voor den n. acusticus, die gezamelijlc met
den n. facialis verloopt.

lie meen dat in verschillende van dergelijlce gevallen
deze zenuwen wel degeiyic mee aangedaan z\\jn geweest,
maar dat dit door de moeiiyicheden, wellce het onderzoek
bij jonggeborenen oplevert, aan de waarneming is ontgaan.
Een onderzoek van het gehoor is immers geheel onmogeHjk,
terwyl een scheeve stand van de uvula of eene verlamming
van het palatum molle licht over het hoofd kan gezien
wordon, gesteld dat het niet vergeten is by het onderzoek.

De verlamming van het palatum molle is dan ook ge-
constateerd by een\' 15-jarigen patient, van den n. acusticus
by eeno B2-jarige vrouw. (n®. 15.)

In 8 gevallen echter is men genoodzaakt uit de druk-
sporen, die het hoofd by zyn passage door het bekken
ontvangen heeft, de facialisverlamming aan eeno andero
oorzaak toe te schryven dan die, waaraan do andero
horsenzenuwen hare paralyse te danken hebben.

N«>. 27. Stein maakt melding van een kind dat, in A. a. 1. v.
in 213/4 uur een bekken met C. V. Oi/g c.M. en een kam
van 1/2 c.M. hoogte achter de symphysis gepasseerd zynde,
een linker facialis- en linker hypoglossus-paralyse had. Do
voorhoofdspieren waren intact. By den linker processus
mastoideus was een erwtgroot haematoom. Na 8 dagen
was do facialis-, na 18 dagen do hypoglossusparalyse gene-
zen. Do facialisstam is hier dus direct gedrukt, wiuir-
schyniyk door hot Promontorium, terwyi doze druk eeno
kleine bloeding aan do hei-senbasis tengevolge heeft gehad,
waardoor do n. hypoglossus omgeven is.

Nog duideiyker biykt deze samendrukking van het onderste
gedeelte van den schedel uit de volgende twee gevallen.

Beide gevallen werden geobserveerd door Schütze.
N®. "19. Eene 27-jarige V para, wier vorige partus spon-
taan verloopen waren, en bij wie men eene C. V. van
9.8 c.M, had gemeten, baarde 2 dagen na volkomen ont-
sluiting en afloopen van het vruchtwater een kind van
3850 gr. met een bip. afmeting van 10.2 c.M. Het hoofd
stond in A. a. 1. dw. en asynclj\'tismus anterior.

Het linker parietale was afgeplat cn naar achteren ver-
schoven en voorzien van 2 c.M. breed drukspoor, reikend
van de groote fontanel tot de slaapstreek. Achter en
onder den rechter proc. mastoideus was een guldengroot
blauw drukspoor. De rechterfacialis, hypoglossus en glosso-
pharyngeus (vagus) waren paralytisch. De uvula was na
12 dagen weer in haar normalen stjind, de tong na 3
weken, terwyl de faeialis veel verbeterd was,

N», 16. Eene 23-j. I. p. met een C, D, van 10,3 bracht
na 48 uur een kind van 3820 gr. ter wereld met een bip,,
van 9.6 c.M, Het hoofd had zich in kr. a, 1, a. en asyn-
clytismus anterior gepresenteerd, maar was in A. geboren.
De vliezen waren by 5 c.M. ontsluiting gebroken.

Het linker parietale was sterk afgeplat; parallel met
den kroonnaad verliep een 3 c.M. lang drukspoor, over-
gaand\'op het 1. frontale. Links 2 c.M, boven de zyfonta-
nel bevond zich een klein drukspoor met gekneusde randen,
tervvyi 2 c,M, onder en achter don r. proc. mastoideus een
ei-wtgroot drukspoor te zien was met gezwollen omgeving.
De rechter faeialis en hypoglossus waren paretisch, in de
rechter conjunctiva was oeno bloeduitstorting en het oog
vertoonde nystagmus horizontalis. Bovendien waren or
nu en dan kloniscli-tonische krampen in do extremitei-
ten, welke na 5 dagen ophielden. Na 9 dagen was de
facialisparese geheel, de hypoglossusparalyso bijna genezefi,
By twe§ van deze gevallen n», IG en 49, had hot hoofd

in asynclytismus anterior gestaan en waren de vliezen
vroeg gebroken, bij één n". 27 was er een kam van 1/2 c.M,
hoogte achter de symphysis. Bij twee gevallen n». 15 en
45, waar de patiënten op lateren leeftijd, resp. 82 en 15 jaar,
in behandeling kwamen, is het aan twijfel onderhevig, of
de afwijkingen wel op rekening van een baringstrauma
komen, daar de onderzoekers geheel van do anamnese
afhankelijk waren. Vooral het geval van Dtiouv (n®. 15),
waar in de familie meerdere hersenstoornisscn voorkwa-
men, is zeer onzeker.

"Wanneer we deze twee niet meetellen vinden we van
de overige 10 gevallen 4 maal een vernauwd bekken met
een C. D. van 10.5, 10.8 en 9.8 en C. V. 9.5 (n®. 16, 27,
30, 49) in de 6 overige is dit onbekend.

Driemaal was de moeder I para (n®. 12, 16, 80) 1 maal
V para (n®. 49) 6 maal is dit niet vermeld, Dc duur van
den partus wordt 6 maal vermeld: n.1. 15 uur, 22 uur,
23 en 48 uur, 1 nnual duurde het uitdryvingstydperk lang,
1 maal bestond or zelfs 2 dagen volkomen ontsluiting.
Het gowicht der kinderen wordt slechts 8 maal opgegeven
(2570 gr,, 8850 gr., 8820 gr.)

Wat het verloop betreft zyn van de 10 gevallen 8 ge-
storven (n®. 56, 57, 62), waarvan één byna genezen Avas
(n«. 57), van één is het verloop onbekend, de anderen zyn
binnen 8 weken genezen, dus 7 van do 10 gevallen kun-
nen we als genezen bescliouwen.

Er blyven nog een aantal gevallen over, wmu\' na do
geboorte eene facialisparalyse bestond, vergezeld van druk-
sporen aan don schedel, welko echter Aan den tegenover-
gestelden kant als do facialisparalyse gelegen zyn en
djvju\'om door do schrijvers voor corticale facialisparalysen
worden gehouden. By enkele ontbreken de druksporen

geheel en wordt het aanwijzen van de oorzaak bemoeielijkt
door het gemis van voldoende gegevens.

Deze voorbeelden van z.g. corticale paralysen zijn te
vinden onder n«« 1, 4, 6, 7. 9, 10, 34, 51, 53, 72.

De gevallen zonder druksporen op den schedel onder de
nos 2, 3, 5, 54, 58, 59. Van deze laatste wil ik n». 2
wegens het ontbreken van gegevens en n®. 58 wegens het
bestaan van eene floride lues niet mederekenen.

De overigen kunnen we te zamen nemen en nagaan,
wat er vóór en wat er tegen de corticale zitplaats der
laesie pleit.

Een\' congenitalen oorsprong van de paralyse kunnen wc
daar dadelijk uitsluiten, waar de genezing na enkele dagen
of weken optrad. Dit is bij allen het geval behalve twee
(no. 9 en 10), waar dit onbekend is, en twee anderen (n«. 3
en 53), waar de paralyse bij het vertrek van het kind nog
aanwezig was.

De korte genezingsduur pleit niet tegen het besUian van
een corticale laesie, daar we by de Aicialisparalyse met
paralyse of convulsies der extremiteiten dezen ook aange-
troffen hebben.

Wel is deze zitplaats der laesie, ondenkbaar, zonder dat
eenige andere zenuw door de verlamming getroffen is.

In geen der gevallen worden convulsies of paralyse der
extremiteiten genoemd, zelfs geen soporcuze toestand
wordt vermeld, zoodat ik een corticale zitpliuits der laesie
met zekerheid meen te mogen uitsluiten. Aan de moge-
lykheid van een basale bloeding moet ook gedacht worden,
waarvoor echter ook andere hersenzeiuiwen aan de ver-
lamming zullen moeten hebben deelgenomen. In vele

uvula en tong, welke hiervoor het meest in aanmerking
komen, vermeld. Het is echter mogelyk, dat by enkele,

Zonder hier ellc geval afzonderlijlc te beschrijven, meen
ilv, dat het uit do gegevens, in de tabel vermeld, voldoende
duidelijk is, dat alle bovengenoemde gevallen zich gemak-
kelijk laten verklaren door het aannemen van een\' druk
op het periphere gedeelte van den n. facialis bf van eene
bloeding aan de basis van den schedel, waarb|j dan de
verlammingen van andere hei*senzenuwen aan het onder-
zoek ontgaan moeten zyn.

Dat de omstandigheden voor het ontstaan van eene
facialisparalyse gunstig zyn geweest, kan biyken uit het
volgende:

4 maal wordt oen asynclytismus anterior vermeld (n®. 1,
waarby dit op te maken is uit een verwonding der groote
fontanel, no^. 51, 64, 72).

Het bekken was 1 maal normaal (no. 59), 1 maal waar-
schijniyk vernauwd, daar bij eene I para het hoofd lang-
zaam indaalde (no. 54), 8 maal was het vernauwd (uo». 5,
G, 7, 9, 10, 84, 51, 72); in 2 gevallen is dit onbekend.

In 5 gevallen wordt het vroeg breken der vliezen of een
lang uitdryvingstydpork aangegeven.

Prognose. By het stellen dor prognose van vorhun-
mingen in het algemeen is de reactie op den electrischen
stroom oen dor gegevens, waaraan men de meeste waarde
kan hechten.

Zoolang alleen dc prikkelbaarheid voor den faradischen
stroom verminderd of zelfs geheel verdwenen is, is er nog
geen gevaar to duchten voor het onherstelbaar verlies van
spiervezels; wamieer echtcr de prikkelbaarheid voor don
galvanischen stroom verandert en met name voor de

anode sterker wordt dan voor de kathode en bovendien de
contractie, waarmee de spier op den prikkel reageert,
traag wordt, moet men de prognose veel ernstiger stellen.

Nu is uit proeven van Soltmann, Westphal senior en
junior gebleken, dat men met neonati in de beoordeeling
hieromtrent voorzichtig moet wezen.

Soltmann vond, dat bij pasgeboren dieren de prikkel-
baarheid voor den faradischen en galvanischen stroom
veel minder is dan bij volwassenen. Het myogram van de
jonggeborene is gelijk aan dat van een vermoeide spier,
welke een\' grooteren prikkel noodig heeft en daarop lang-
zamer reageert. Een gelükmatige toename der prikkel-
baarheid heeft plaats tot do 6<i6 week, waarna deze gelijk
of zelfs grooter is dan die bij volwassenen. Hetzelfde con-
stateerde ook AVestphal senior aan de spieren van pasge-
boren kinderen, niet alleen bij directe, maar ook by indirecte
prikkeling. Westphal junior deed deze onderzoekingen
nauwkeuriger over en kwam tot de volgende conclusies:
By indirecte prikkeling is een duideiyke vermindering
voor den faradischen en galvanischen stroom jum te toonen,
by directe prikkeling is alleen de gevoeligheid voor den
faradischen stroom afgenomen. De\'directe prikkelbaarheid
voor den galvanischen stroom verschilt in de meeste ge-
vallen niet veel van die by volwassenen, alleen is de
contractie traag.

Een regelmatige toeneming van de prikkelbaarheid met
den leeftyd kon hy niet aantoonen, hetgeen hy toeschreef
aan do fouten in zyne methode van onderzoek, daar hy
genoodzaakt was de zenuwen en spieren door de huid
heen te prikkelen, terwyl Soltmann zyne proeven oj)
blootgelegde zenuwen en spieren kon verrichten. -

Wel kon hy constateeren, dat na de ó^o week de reacties
by jonggeborenen en volw.\'issenen dezelfde waren.

Bij microscopisch onderzoek, vond hij de mergscheede
veel dunner, en dikwijls ontbrak deze bekleeding van de
ascylinders over geheele afstanden; zoowel de mergscheeden
als de ascylinders namen met de gebruikelyke kleur-
middelen een andere kleur aan, zoodat ook een qualitatief
onderscheid met dezelfde organen van volwassenen moet
aangenomen worden. De zenuwvezels hebben geen in-
snoeringen van Ranvier en Lautermann ; daarentegen is
het endo- en Perineurium sterk ontwikkeld. Hij consta-
teerde, dat de mergscheede vooral in de tot C^o week
zich vormde en dat de kernen van de ScnwANN\'sche
scheedo buitengewoon groot waren.

Niet alleen de zenuwen, maar ook do spieren der jong-
geborenen vertoonden afwijkingen van die der volwassenen,
welke bestaan in een\' ronden in plaats van polygonalen vorm
der spiervezels, zeer grooto kernen in het sarcolemma en
een\' grooten kernrykdom van het interstitieele weefsel.

Hy meent het ontbreken van do mergscheeden als do
hoofdoorzaak van de verminderde prikkolbajirheid te moeten
beschouwen.

Het is dus raadzaam met het stellen dor prognose
voorzichtig to zyn en to wachten, tot het kind minstens
G weken oud is, voordat men uit de resultaten van het
electrisch onderzoek conclusies trekt.

Ik zelf heb getracht by jong geborenen de prikkelbaar-
heid van zenuwen en spieren te bepalen. Hierby werd ik
getroffen door de buitengewone moeieiykhedon, welke een
dergelyk onderzoek oplevert. Niet alleen dat eon gezond
jong kind, zoodra het wakker is, spontaan reeds voortdu-
rend zyne verschillendo spieren contraheert, maar door do
pyn, welke de sterke electrische stroom veroorzaakt, begint
het te huilen en is geen oogenblik in rust. De spieren
zyn dajirdoor byna geen oogenblik ontspamien, zoodat liet

mij ten minste ondoenlijk bleek de sterkte van den elec-
trischen stroom in cijfers aan te geven. Wel kreeg ik
den stelligen indruk dat deze groot was, getuige de bijna
tetanische contracties, welke dezelfde stroomsterkte in mijn
eigen spieren opwekte.

Behalve door deze moeielijkheden werd ik teruggehouden
door de vrees voor brandblaren van de huid, welke spoedig
eene hoogroode verkleuring vertoonde.

Wanneer we nagaan, hoeveel tijd voor het tot stand
komen der genezing noodig was, dan vinden we bij de
12 gevallen, waarin de paralyse afhankelijk was van een\'
druk op den facialisstam, de volgende tijden opgegeven:
binnen 2 maanden 3;
„ 2 weken 3;
„ 8 dagen 3;
verloop onbekend 2;
genezen hoe lang? 1.

De kortste tijd bedroog 30 uur, terwijl in vele gevallen
na enkele dagen reeds eeno aamnerkoUjko verbetering zicht-
baar was.

Er blijkt uit, dat de prognose van deze facialisparalysen
gunstig is te stellen.

Van de facialisverlammihgen met on zonder schedelver-
wondingen, bij welke echter de oorzaak van de paralyse
niet met zekerheid was aan to geven, genazen or:
binnen 8 dagen 4;
, 14 „ 5; •
„ 21 „ 2.

Van 2 gevallen werd vermeld, dat bij hot ontslag van
hot kind uit hot ziekenhuis, do paralyse niet genozen was,
zonder dat nadere tijdsbepaling van dit ontslag werd
aangegeven.

Daar de moeder van dit kind aan lues leed, is het beter,
dit geval niet mee te rekenen.

In die gevallen, waar behalve de n. facialis nog andere
hersenzejiuwen of zelfs de extremiteiten verlamd waren,
is de prognose natuurlijk veel ernstiger. Toch ziet men
tot zijne verbazing soms nog genezing optreden, wiuvraan
men, met het oog op de uitgebreidheid der verlammingen,
niot had durven denken.

Wanneer men, zooals Kennedv, een kind met rechter
facialisparalyse, linkszijdige hemiplegie en niet reageerende
pupillen ziet genezen, of, zooals Valleix, na 40 dagen
een lichte mondfacialisparose als eenig overblijfsel ziet van
eeno totale linkszijdige facialisparalyse met linkszijdige
hemiplegie, waarvan de oorzaak in oen met coagula gevulde
scheur in hot corpus striatum bleek gelegen té zijn; dan
staat men verbaasd over do uitgebreidheid der laesies, die
een jonggeborene kan verdragon zonder te gronde te gaan.
Hierdoor wwdt men- tot voorzichtigheid gedwongen bij het
uitspreken van een oordeel over het vermoedelijk verloop
in een gegeven goval.

In twee der gevallen, in de litteratuur als niet genezen ver-
meld, waren de laesies dan ook zeer uitgebreid, en toch heeft
nog één dezer kinderen 81/2 luiumd geleefd en stierf ton slotte
aan bronchitis. (Hek.nhahdt u". 02, Mac—Nutt u«. 50).

In do overige gevallen, mot uitzondering van dat van
DÉouv (n®. 45), wa^u-van het dubieus is, of het eeno barings-
verlamming is, was de genezing binnen^ twee weken opge-
treden; bij één, waar do toestand na 12 dagen veel ver-
beterd was, werd van verdere behandeling afgozien, terwijl
vau één geval hot verloop onbekend bleof.

treft, van deze is de prognose absoluut infaust. Een enkele
maal vindt men aangegeven, dat de ouders de verlamming
in den loop der jaren verbeterd vinden, maar eene goed
geconstateerde waarneming hieromtrent is nog niet gedaan,
evenmin als een toenemen van de paralyse na verloop van
tijd is gezien geworden.

Juist het ongeneeslijke karakter van een faeialis- of
facialis-abducens paralyse, na langen tijd behandeld te zijn,
pleit, bij het ontbreken van eenige aantoonbare oorzaak,
voor den congenitalen oorsprong van het lijden.

Ofschoon hier alleen die facialisverlammingen besproken
zijn, welke na spontane baringen zijn voorgekomen, is het
zeer goed denkbaar, dat eene congenitale focialisparalyse
zich voordoet bij een kind, dat met behulp van de tang
ter wereld is gekomen.

De vraag doet zich dan voor, hoe het in een dergelijk
geval is uit te maken, van welke dezer twee oorzaken de
paralyse afhankelijk is.

Is alleen de n. faeialis verlamd en is deze verlamming
totaal, dan bestaan er geen symptomen, die de differeu-
tieeldiagnose met zekerheid kunnen doen stellen. Men
zal iu dat geval nauwkeurig onderzoeken, of er ook andere
congenitale afwijkingen te vinden zijn. is dit het geval
en blijkt de facialisparalyse na verloop van tyd ongeneeslijk
te zyn, dan is de kans op een congenitaal lyden zeer groot.

zyn daarentegen enkele spieren van. het gelaat, met
name van mond en neus, in het geheel niet of in mindere
mate verlamd, en verbetert bovendien de paralyse niet,
dan is de congenitale oorsprong eveneens zeer waarschynlyk.

Is de facialisparalyse vergezeld van eene abducensver-
lamming, welke beide bovendien na verloop van tijd niot
genezen, dan is het zoo goed als zeker, dat zo het gevolg
van een congenitalen gebrekkigen aanleg zyn.

Daar het dus ondoenlijk is met zek-erheid van den beginne
af uit te maken, of eene fticialisparalyse van congenitalen
oorsprong is of niet, zal men bij het uitspreken van de
prognose van eene dergelijke verlamming na eene tang-
extractie voorzichtig zijn en bedenken, dat deze wel eens
niet van de operatie afhankelijk kan z\\jn.

Wat betreft de therapie, kan ik kort zijn. Bij de trau-
matische facialisparalysen toch treedt de genezing meestal
zoo spoedig op, dat eene behandeling onnoodig is.

Mocht de genezing langer op zich laten wachten, dan
kan men de spieren voor atrophie behoeden door ze dage-
lijks to masseeren. Het zal echter verstandiger zijn in
dergeiyke gevallen niet te lang op eigen kennis te ver-
trouwen, maar bijtijds liet oordeel van een neuroloog in
te winnen.

Ik wil alleen nog er op w|jzen, dat ook voor dit Ijjdon
eene operatieve behandeling is voorgesteld.

Ballanck heeft n.1. in 1903 beproefd b|j ongeneeslijke
facialisparalysen het periphere stuk van de zenuw op een
andere zenuw in te planton en koos daarvoor den n. acces-
sorius uit. Hiervan zag hy echter een nadeel, doordat do
gozichtsbewegingen met scliouderbowogiiigen gepaard gin-
gen; daarom gebruikte hy later den n. hypoglossus. Hy
wil met het uitvoeren dor operatie niet langer dan ü maan-
den wachten. Of van deze beliandeling veel heil is te
verwachten, durf ik niet te beslissen; dit zal eerst kunnen
biyken na ruimere toepassing, ook door anderen.

Hesumcercndo kom ik dus tot do conclusie, dat er twee
soorten van facialisparalyse zyn, welko na spontane ge-
boorte optreden kunnen, n.1. de congenitale en traumatische.
I. De cmtjemtale kunnen afliankeiyk zyn van:

a. een\' slechten aanleg van het gehoororgaan. Deze
gaan dan gepaard met gehoor- en oorafwijkingen;

h. van een fout in eersten aanleg van de kernen op den
bodem van den é^en ventrikel. Deze gaan dikwijls samen
met oogspier veria m m i ngen.

Deze exostosen zijn meestal gezeteld achter de sj\'m-
phyëis. Het is echter ook denkbaar, dat sterk uitstekende
Spinae ischii bij een\' daarvoor gunstigen stand van het
hoofd een\' druk op den facialisstam kunnen uitoefenen.

Het ontstaan van eene facialisverlamming in de laatste
twee omstandigheden ((i en ;-) wordt begunstigd door het
vroeg afloopen van het vruchtwater, a.synclytismns van
het hoofd en krachtige weeën.

De tweede, de centrale zijn afliankelijk van bloedingen
in de hersenen of aan de oppervlajvte eli basis er van,
welke verlammingen gekenmerkt zijn door het mede aan-
getast zijn van andere zenuwen.

Of er op zichzelfstaande facialisparalysen van corticalen
oorsprong voorkomen, is zeer onwaarscliijnUjk.

kr. a. 1. a. asynclytis-
mus anterior geboren
in A., bij 5 c.M. ontsl.
breken de vliezen.

I p. sp. 23, cr. 26.1, BaiiJ
17.8" C. D. 10.3 spontajui na IS uur,
licht asphyctisch, gew. 3820 gnuii,
fr. occ. 13, m. occ. 14.2 bip. 9.1^,
afstand der druksporen 9.5.

32-j. vrouw, 8 gozustere gezond, 1. fac. par., links slecht
gehoor, palatum molle en uvula verlamd, pupillen nor-
maal, conjunctivareflex links verdwenen, sensibiliteit
intact, electrische prikkelbaarheid verdwenen; nooit stui-
pen of otorrhoe gehad.

1. parietale sterk afgeplat, waarop een 8 c.M. lang druk-
spoor overgaande op 1. front, waarop het 21/0 c.M. pa-
rallel aan kroonnaad verloopt, links 2 c.M. boven zij-fon-
tanel oen klein drukspoor met gekneusden rand, 2 c.M.
onder en achter rechter proc. mast. een centgroot
drukspoor met gezwollen omgeving, r. fac. i)aralyse en
hypoglossusparese, uvula normjwl, bloeduitstorting in
r. conjunctiva, nystagnnis horizontalis, kloniscli-tonische
krampen in extremiteiten, die na 5 dagen ophouden, na
9 dagen facialis genezen on hypoglossus bijna genezen.

8-j. meisje, dubbelzijdige ei)icanthus, uvula gespleten,
linker wijsvinger in gebogen stand sinds geboorte ster-
num ingedeukt, dubbelzijdige facialisparalyse, in rust
zijn beide oogassen parallel of r. oog wat naar boven on
buiten afgeweken, boido oogen kunnen niet naar bui-
ton bewogen worden, convergentie intact, rechts myoop,
links hypermetroo vastygmaat, tong naar links, onder-
kaak .slechts rcchts bewegelijk, kan geen vast voedsel eten.

dadelijk werd sclicclzicn en een onbewegelijk gelaat
ontdekt, op 8 m. werd dubbelz. abducens- cn facialis-
paralyse 4- atrophie van 1. pcctonilis gevonden; op G jaar
dubbèlz. facialis- en abducenspar. convergentie goed,
electrischo iirikkelbaarheitl ontbreekt, tong naar links,
uvula normaal evenals traansecretie, smaak, reuk en
gehoor, links ontbreekt ul peet. minor cn sternalo doel
m. pectoralis major, linkertepel een puntvormige vlek,
intellect normaal.

dul)bclziidlgo totale facialisparalyse en abducensparalyse,
oogen kunnen niet zijwaarts bewogen worden.

2-j. meinie, vertoont atropine van omgeving v. linker
orbita en parcsc dezer spieren, oogbewegingen links zeer
beperkt, mond on neus afgeweken.

2()-j. man, alkoholist on epilepticus, moeder is alkolio-
listo, sinds geboorte r. facialisparalyse, kinspicren cn in.
zygomaticus werken goed, clectrisclio prikkelbaarheid
opgeheven.

32 j. III p. lo forcipaal dood, SJ
spontaan levend, sp. 25 cr. 27 Bau"
18 C. D. 10 prom. laag. lin. inn-
gestrekt, achter symphysis ccn
exostose, duur 37 uur, kind asphyC\'
tisch, gew. 2600 gr. 1. 48, bip.
bit. 71/2, fr. occ. 11. m, occ,
subocc, bregm. 9.

sp. 271/2 cr. 281/2, troch, 321/2, tub-
10 -f 1, Baud 191/2 C. D. 11, C.^\'-
91/2, lüst aan de symphysis van
1/2 c.M-.

50 kind, vorige steeds spontaiUi on
snol, 2o forcipaal wegens wccÖH\'
zwakte, duur 27 uur.

26 j. II p, rhachitisch, sp, 27.5 fi\'-
28, Baud 19, C. D, 9,25, C, V.
dubbel promontorium sacrum zwïi^
concaaf, duur 12 uur, vruchtwatC"
vroeg afgeloopen, gew. 3700 gr.

38 j, I p. sp, 24 cr, 26.3, Bd, l\'J-^
prom, niel to bereiken, rechts acii\'
tor symphysis een exostose, duU\'\'
24 uur.

•^ruk van de exostose, kind suc-
combeert aan pneumonie, alleen
^on bloeding gevonden onder periost
^fin rechter en linker temporale.

20-j. man, oogbewegingen beiderzyds afwezig, verder
oogen normaal, dubbelzydige facialis parese, onvolledige
ptosis.

enkele dagen^ oud kind, met totale 1. facialis-paralyse,
spoedig keratitis, therapie zonder succes.

9-m. jongen, linker toüile facialis-par., electrische prik-
kelbaarheid ontbreekt.

r. parietale sterk afgeplat, by rechter kroonnaad 3 c.M.
lang rood drukspoor, 1. facialisparese uvula normaalj
den 2e" dag genezen.

Jlruk van wecko bekken, daardoor
^loeding aan de hersonbasis on by
"Gn proc. mastoideus.

1. fac. paralyse behalve voorlioofd en mond, 1. hypoglos-
sus erwt groot haematoom l)y 1. proc. mast. partus spon-
t;uvn na 21-\'V4 uur, gew. 2800 gr., 1. -10, hoofd klein;
na 8 dagen fac. genezen; na 13 dagen hypoglossus.

1. fac. paralyse, caput succcdancum oi) 1. parietale, Ijy for.
stylo-mastoideum een indruk waarin do schoud. juist past.

haematoom op r. parietaio tot aanhechting van m. st.
mast. druksporen op hot midden en aan den achtersten
hoek van 1. parietaio by den pyinaad cn by den achtersten
mcdialen hoek van het 1. frontale, 1. i)arietale afgeplat.,
r. fac. paralyse, uvula naar links vertrokken; na 9 dagen
genezen.

impressie van 1. frontale boven buitenooghoek, r. fac.
paralyse, sopor, tong wat naar rechts; na 8 dag. gonczon.

volgenden dag 1. fac. parese uvula intact, sterk caput
succ., geon druksporen; na U dagen genezen.

37 j. VHI p. vorige partus spoH\'
taan; nu sterk osteomalaciscli
bekken sp. 24.5 cr. 27.5 Bd.
C. D. 10, symphysis snavelvormi?-

27 j. I p. rachitiscli bekken, C. P;
10.2, partus arte praenL duur
uur, gew. 2700 gr.

Vogel, Zeitschr. f. Geb. ii.! V. k. I. asynclytismus
Gyn. Bd 48, Heft 3, p. 474. anterior, vliezen vroeg

gebroken, sectio cae-
■ sarea.

33 Macé, rObstétriquo 1901, ^ hoofdligging spontaan.
, no 6, p. 517. I

84 Macé, rObstétri(iue 1901,\' hoofdligging spontaan,
i n® (5, p. 517. !

28 j. III p. vorige partus spont:«»\'\'
8p. 23, cr. 26, Baud 18, C. D.
e.V. 9, duur 261/2 uur, gow. lOC"^
1. 53.5, hoofdmaton normaal.

^\'"Uk van het hoofd, dat langzamer-
hand zijn asj-nclytismus ant. ver-
sterkte, op den geknikten .scliaani-
^eenstak.

\'loor haematoom in bovendeel van
st. cl. mast. ontstaan door druk
de symphysis.

het hoofd is sterk geniouleerd voor Voorhoofdligging;
op 1. parietale van de groote fontanel tot i/o c.M. voor
de oorschelp een rood drukspoor, 1. fac. parese; na 30
uur genezen.

lichte deuk in 1. frontale cn parietale, links een lichte
fac. paralyse; na 11 dagen nog liclit aanwezig.

op het occipitale rechts bij insertie van den m. splenius
eon drukspoor, dat necrotiscli werd, contractuur v. r.
st. cl. mast. met eon haematoom, r. fac. paralyse, druk-
spoor op I. frontale; na 5 weken genezen, toen was ook
haematoom en contractuur v. st. cl. mast. verdwenen.

r. fac. parese, palatum molle intact, bovon de neus een
roode vlek, twee kleinere op linkerwang, een groote op
rechterwang, die afschilveren, electrische reactie goed,
door de natuur genezen.

3 c.M. boven 1. wenkbrauw een -1 c.M. diepe impressie
reikend tot even over den coronairnaad, huid gousuroenl,
eromheen oedeem van grooto fontanel tot gehoorgang^
1. fac. parese, uvida normaal; na 14 uur fac. parese
verbeterd behalve de mond, die na 4 dagen genezen is.

3i/o.j. meisje, moeder en moedersfamilie zenuwachtig;
van S kinderen z(jn 2 gestorven aan meningitis en

labiorum, in overige spieren geen degeneratiereactie;
volgons moedor is mond verbeterd.

10 m. oud, rechter facialis- en abducens paralyse, traan-
secretie rechts minder, kinspieren en ondorlipspieren
contrahoeren zich niet door electrischen stroom, verder
gezond; na 2 jaren goen verbetering.

21-j. man, .S\'i« kind van ü kinderen, het 2\'<« heeft het-
zelfde, oog- en tongspierenintact, dubbelzijdige facialis-
l)aralyse, oogen open, gespleten oorlellen, goon electri-
sche prikkelbaarheid behalve in de platysma.

lü-j. man, gespleten oorlellen, dubbelzijdige fac. paralyse,
oogen oi)en, geen electrische prikkelbaarheid, behalve
in platysma en buccinator.

1898, Jahrg. XLV, p. 907,
Mitth. a. d. Hamb. Staats
Krankenanstalt JI, no2,p.73,

Deguy, Ann. de med. et
chir.\'infantile 1 Mrt 1903,
ref. Münch, med. Woch.
1903, Bd L, p. 1226.

A. a. 1. dw. asynclytis-
mus anterior, 2 dagen
vóór partus afloopon v.
h. vruchtwater,
27 j. V p. sp. 24.9, Cr. 28.5 BaU»\'\'
19.3, Cd, 9.8, rachitis, vorige parti\'®
spontaan, 2 dagen volkomen oii^\'
sluiting gew. 8350 gr. bij). 10.2, i\';
occ. 12.4. m. occ. 12.7. omvang

71/2-j. meisje, in graviditeit veel emoties, dubbelz. facialis-
en abducens paralyse, by inspanning sluit zich rechter
oog geheel, linker blyft 1.5 m.M. open, rechter neus-
vleugel, mondhoek en onderlip zyn intact, tong wykt
naar links af, linker helft dunner, electrische prikkel-
baarheid opgeheven, behalve in genoemde spieren; reuk,
smaak gehoor normaal, convergentie is mogelijk, beider-
zyds epicanthus, aan den linker mondhoek en verticale
huidplooi.

35-j. vrouw, geboren met dubbelzydigen strabismus
convergens, waarvoor ze in haar jeugd geopereerd werd,
maar de bulbi zijn nu geheel onbeweeglijk omdat m.
recti externi niet werken, dubbolzydige fticialis paralyse
totaar behalve de mondhoeken: intellect normaal.

2-j. kind, r, facialisparalyse, geen electrische prikkel-
baarheid behalve zwak in m. quadratus menti en
orbicularis oris., gehoor goed, oogbewegingen normaal,
intellect goed.

^isschien intracranieele bloeding
^et litteekenvorniing (hoofdpijn,
^^lizeligheid).

15-j, patiCut, lydeud juin hoofdpyu, duizeligheid, ds^sar-
thrie, kan niet fluiten en niot blazen, kauwen moeiiyk,
palatum molle halfzydig verlamd, facialis on trigeminus
dus paralytisch, sind? de geboorte aanwezig; in familie
vele spi-aakbezwaren,

kind van M m,, r. facialisparese van oog en mond.
rechterduim ontbreekt; kin cn onderlipspieren het sterkst
verlamd.

18-j. man. sinds geboorte dubbelz. facialisparalyse en
abducensparalyse epipiiora, overigens gezond; strabis-
mus convergens.

20-j, man, links facialisparalyse, rechts parese, dubbelz.
abducensparalyse, kan niet zywaarts zyn oogen bewe-
gen, convergentie niet mogelyk, tintelingen in handen
on epileptiforme toevallen.

1. parietale afgeplat en naar achter verschoven, er op
een 2 c.M. breed drukspoor vanaf groote fontanel, ovor-
giuuid op linker frontale tot de slaiipstreek loopend,
achter eu ouder r. proc. mast. oen gulden groot, blauw-
gekleurd drukspooi-, reciits eeu facialisparalyse, uvula
hangt naar links, rechts hypoglossusparalyso, na 3
weken genezen, na 12 diigen uvula normaal, by elec-
triseeren verbetering van den facialis, aan behandeling
verder onttrokken.

> j. II p. lo kunstmatig levenc
J. 27\',.4, cr. 281/2, Baud 171/2 C. D
10\'/4 prom. laag. achter symplij\'si:
2 c.M. dikke exostose vooral naai
boven uitstekend, duur 22 uur
krachtige -weeën, bip. 91/2, bit. 8
fr. occ. 111/2, m. occ. 131/2 subocc
bregm. 91/2.

26 j. I, p. C. D. 101/2, duur 25 uur
uitdrijving 2 uur, bip. 91/2, bit. SVi
fr. occ. 12, m. occ. I31/2, subocc
bregm. 91/2, vrouwel., gew. 3450 gi\'

21 j. II p. lo kind tijdens geboorte
gestorven, C. D. lOi/o, duur 15 uut
bip. 9.2, bit. 8, fr.\' occ. U.\'h
occ. 18.8, subocc. bregm. ü.5, S^-^
8040 gr.

A. a. 1. asynclytismus j 17j. I p. geen rachitis, het ji^®
anterior, gr. font. \'t (laaide laiig/,;uun iu; duur 1»\'\'
diepst. • ! gew. 8270, bip. 9, bit. 8.3, n - %

Dauchez, Annale.<< de Gyn.
1891, p. 194, obs. 12, cas
de Valleix.\' Clinique des
maladies des nouveau-nés.

I. par, afgeplat, huid zeer rood daarboven, op r. par.
dicht by het oor en op het oorlelletje eon donkerroode
plek, groot cap. succ. op r. par. en front; r: fiic. par.,
uvula normaal, na 4 dagen verminderd, na 8 weken
genezen.

^eest waarschijnlijk peripheer,
"^\'schoon het niet aangedaan zijn
voorhoofd- en oogfticialis voor
^rticale oorsprong pleit, daartegen
^leit het ontbreken van andere
plammingen.

op r. parietaio achterste deel een sterk caput succ., 1. par.
is zeer sterk afgeplat, by den kroonnaad 2 geelgryze
druksporen van hot proin. 5 m.M. van elkaar op 1.
parietaio, op het achterste deel van r. par. 2 erosies,
rechts een sterke facialis-paralyse, oogfac. en voorhoofd
zyn niot aangedaan, sensibihteit intact, ook do tong
intact, na 17 dagen genezen.

totale 1. fac, par,, tong en uvula intact, op linker slaap
een rood drukspoor van het prom, vanaf 5<"i dag snelle
genezing, lO» dag is paralyse verdwenen.

trJ®. sectio biykt linker hemisfeer
C^T^®\'^ plaaUjoiyk vorwocstdoor
Ä vooral in parietale gyri cn
itrff^\'^^lo frontale; hot corpus
^^ hevat oen vasto roode

X^Q sectio blykt con schom te
ïttot coagula gevuld, by
striatum en d:wiromhoen is
\'■"»nas.Ka verweekt.

op linker parietale eon 8—4 c.M, grooto necrotische plok,
totale linker facialis-jiai-alyso, overigens gezond, toestand
by ontslag nog dozolfdo.

volgeiiden dag totulo 1. facialis-paralyse, tong en uvula
intact, den volgenden dag paralyse minder, den 4o» dag
genezen.

groot caput, succ. op rechter parietale, links een oxco-
riutie, rechteroog geopend, linkerhelft van hot lichaam
verlamd, pupillen roagecron niet, genozen.

hot kind vertoont beiderzyds convulsies in gelaat en
oxtromitciton, don 5c" dag linkeroog geopend, rechts zyn
do extremiteiten in contnicturon; gestorven.

stork bloederig caput succ., totnlo 1. facialispam yso en
van linker lichaamshelft, armen sterker dan do beenen,
enkele bewegingen zyn nog mogoiyk, na i^^Jf»
nozon, behalve lichte paroso van don mondhoek; steift
aan pneumonie.

18 j. I p. bekken normaal, 13 uu<
na het begin van den partus brekeö
de vliezen, gew. 3180 gr. hip. 9, ft\'
occ. 12, m. occ. 14, subocc. br. 9.5;

^*auchez meent bloeding op den
Cortex, dit is onwaaraciiijnlijk, oor-
zaak? lues?

volgenden dag totale rechter facialis-paralyse. pupillen
reageeren, tong en ledematen normaal, linker wand
been lijkt wat opgelicht, kind overigens normaal, na
21/2 maand nog niet genezen.

dadelijk bestaat er 1. fiicialis-paralyse totalis, uvula on
tong normtuil, sensibiliteit intact, dag veel verbeterd,
na ongeveer 3 weken genezen.

jtidruk van linker schouder to zien totale linkerzijdige facialis-paralyse, na 6 weken electri-
do streek van do parotis. seeren verbetering, na 2 in. genezen.

UL sectie, gestorven aan bron-
^jfiitis; er is opp. vorwoeking van
pons, diepe verweeking van r.
J^i\'pus qua drigeminum inferius cn
oppervlakkige van grootste deel
r. corpus quadr. sup. zenuw-
j ^i\'nen in ventrikel intact, dus
^tmcranieclo bloeding.

50-j. man met loodvergiftiging, in beide armen ver-
schynselen ervan, aan rechterhand tusschen 2oi> en 3«\'"
vinger zwemvliezen, dubbelz. totale facialisparalyse, far.
en galvan. prikkeib. verdwenen behalve iu mondhoek-
spieren; tong en i)alatum, gehoor, smaak, reuk intact,
beiderz\'yds abducenspar. niet geconjugeerd, overige oog-
bewegingen intact, volgens tante iu de eerste dagen na
geboorte opgemerkt.

dadelijk p. partum r. facialisparalyse, 5 weken later
keratitis van rechteroog, anacsthcsio vau r. trigeminus,
rechter abducensparalyse, oog in strabismus conver-
gons, electrische prikkeib. weg, therapie clectrisch geeii
succes.

•1-j. meisje, ouders gezond, dadoiyk na geboorte, com-
plete 1. facialis-paralyse uvula en palatum normaal,
gehoor en sensibiliteit normaal, pupilreactio gow. ovenals
intellect, electr. prikkeib. direct en indirect opgeheven
voor far. en galvan. stroom, in. orbicularis oris vertoont
lichte contractie met sterken stroQin, by zywaarts kykcn
naar links lichte nystagmus in linker oog, naar rechts
in rechter oog.

7-j. meisje, eonigo dagen na geboorte rochts totale fac.
par., spitsen van do lippen gaat goed, uvula en palatum
gehoor cn oogen intact, rechter gelaatshelft zou roodor
zyn en meer zweeten, far. on galv. prikkeib. indirect
weg behalve zwak in r. mondhoek, direct reageeren r.
mondspioren vry goed.

algemeen vernauwd rachitisch W
kon, C. V. 8.5, 20 uur boven ingj
gestaan daarna spoedig er do*
bip. 10, bit. 9, gow. 2750.

Ruok. Verletzungen des ICindes durch Extraction bei Bec-
kenlage. Zeitschr. f. Geb. u Frauenkrankli. 1876 p. 08.

Ten Cate IIoede.uaker. Ueber die von Erb beschriebene
combinierle Schulterlilhnunig. Archiv, f. Psychiatrie
Bd. IX. 1879. p. 788.

Chauncev Rea Buhr. Spinal birth paralysis etc. Boston
med. a. surg. Journal 1892.

d\'Astros. L\'avenir des paralysies obstétricales du nienbre
supérieur. Revuo des maladies de 1\'Enfance 1892. p. 458.

Westphal. Die electrische Erregbarlceitsverhältnisse des
peripherischen Nervensj\'stems des Menschen in jugend-
lichem Zustand etc. Archiv, f. Psych. 1894 p, 1.

Marinesco. Localisations sensitives et motrices dans la
moelle épinière et leurs applications cliniques. Semaine
méd. 1896. p. 259.

Landolt. De la pathogénie des paralysies brachiales chez
les nouveau-nés. Annales de Gyn. 1897. p. 52.

Gun.lemot. Sur le mécanisme des paralysies radiculaires
obstétricales du plexus brachial. Thèse de Paris 1896
en Ann. de Gyn. Jan, 1897.

Wolff, Ein Fall von Entbindungslähmung des Plexus
brachialis, Inaug, Diss. München 1897.

ScHOEMAKER, Verslag der Ned, Gyn, Vereeniging, Tijdschr.
v. Verl, en Gyn. Jaarg, X, Afl, 1,

Mann, Untersuchungen über die electrische Erregbarkeit
im frühen Kindesalter, mit besonderer Beziehung auf die
Tetanie. Monatschr. f. Psychiatrie u, Neurol, 1900. p, 14.

Bolk, Do segmentaalanatomio van bot menschelyk lichaam,
Ned. Tydschr. v. Geneesk. 1897\', deel 1 no. 24, deel 11
no. 10. Morphol. Jahrbuch. 1898 on \'99.

Painter. Some of the orthopedic conditions of the now-
born demanding early surgical treatment. Boston med.
a surg. Journ. 1902, p. 296,

Stransky. Ueber Entbindungslähmungen der oberén Extre-
^mität beim Kinde. Céntralbl, f. d, Grenzgebiete
1902, no, 17.

Bruns. Ueber die Verschiedenheit der Prognose der Plexus-
und Nervenstammlähmungen der oberen Extremität.
Neurol. Centralbl. 1902, p. 1042.

Riether. Clavicularfracturen Neugeborener bei spontaner
Geburt. Wiener Klin. Woch. Jahrg. XV, p. 619, 1902.

Muus. Clavicularfracturen Neugeborener bei Geburt in
Schädellage. Centralbl. f. Gyn. 1903, no. 23, p. 689.

Kennedy. The treatment of birth paralysis of the upper
extremity by suture of the fifth and sixth cervical
nerves. Lancet 6 Aug. 1904, p. 899.

Hauch. Clavicularfracturen Neugeborener bei Geburt in
Schädellage. Centralbl. f. Gyn. 1905, n«. 38, p. 1025.

Landouzy. Essai sur rhomiplégio faciale chez les enfants
nouveau-nös. Thèse de Paris. 1839 n®. 296.

Pajot. Lésions traumatiques quo le foetus peut éprouver
pondant l\'accouchement. Thèse d\'agrégration Paris
1853.

Huchard. Do l\'hémiplégie faciale chez les nouveau-nés à
la suite do l\'application du forceps. Thèse do Strasz-
bourg 1866. n». 906.

RouiN. Les afToctions oculaires consc^utivos aux lésions
non traumatiques du rocher. Thèse de Paris 1888.

Kunn. Die angeborenen Beweglithkeitsdefekte der Augen.
Deutschmann\'s Beiträge zur Augenheilkunde 1895.
Bd m p. 1 en Bd 21. p. 21.
Ludwig. Facialisparese nach Spontangeburt. Monatschr.

f. Geb. u. Gyn. 1898. p. 61.
Barnef. Sur l\'ophthalmoplégie congénitale. Thèse de

méd. 1901. p. 253.
Langdon. The journal of nervous and mental diseases
1900. p. 10.

Franceschetti. Etude sur la paralysie faciale congénitale
compliquée de paralysies oculaires. Thèse de Bordeaux
1902—\'03. no. 42.
Ballance. Remarks on the operative treatment of chronic
facial paralysis of peripheral origin. Brit. med. Journ.
2 Mei 1903.
Apert. Soc. méd. des Hôp. 30 Jan. 1903.
Moutard-Martin. Soc. méd. des Hôp. 80 Jan. 1903.
.Launois et le Marcii\'-HadouIî. Revue d\'orthopédie. Jan.
1903. no. 1.

Thèse do Paris 1900—\'01. no. 673.
Heller. Contribution à l\'étude des .paralysies faciales con-
génitales par agénésio du rocher. Thèse do Paris 1908.
no. 861.

des Hôp. Bd 76. p. 182.
Levy et de Rotschild, Soc. méd. dos Hôp. 1903.-no, 8.

Volg- num- mer.	Schrijver.	Verlamde Spieren.	Ligging.
9	Budin, Bull. Méd. 1888.	rechts Erbsche verlanim., sens, intact.	hoofdligging prolap funiculi.
10	Dauchez, Annal, de üyn, 1891, obs. 21.	5 .i. rechterarm in pronatie schouder- spieren atrophisch, vingers goed, sens, intact.	hoofdiigging.
11	CoMBiJ, Mercredi niéd. 1891.	linker armparalyse volgenden dag be- merkt.	scliouderligging.
12	Ibidem.	1. arm in rotatie naar binnen, pronâtle, vingers gebogen, sens, intact.	schouderligging.
13	Gay, British medi- cal 1893.	rechts l-lrbsche verlamming dag be- merkt, bovendien myositis luetica v. r. st. cl. mast.	hoofdiigging.
14	JoLY, Tlièse de Paris 1894, Clin. Baud. 1893, 110 1180.	1. Erbscho vcM-lainming, sens, intact.	st. s. r. a.
15	Ibidem, Clin. Baud. 1893, 110 1B37.	3(io (ing linkerarm par.	st. s. r. a.
IG	Ibidem, Clin. Baud. 1894, 110 41.	3\'io dag rechts Erbsche Verl.	st. s. 1. a.
17	JoLY, Thèse de Pa- ris 1894, obs. 58.	r. arm typisch verlamd, vingers cn sens, intact, hand oedemateus, siilcrcn atro-.^ phlsch.	A. n. r. a.
18	Ibidem, obs. 57, Clin. d\'A.ssas 1891, no 04.	volgenden dag 1. arm tyjiisch en 1. faci- alis verlamd. ✓	A. a. r. a.
19	Ibidem, obs. 58,Clin. d\'Assas 1892,110 372^	volgenden dag r.arm (achterste) verlamd.	• A. a. r. a.
20	Ibidem, obs. 59, Clin. d\'Assasi893, no792.	volgenden dag r. arm (voorste) typische paralj\'se.	st. s. r. v.

Volg- num- mer.	Schrijver.	Ligging.	1 j B e k k en.
1	Libin, Inaug. Diss. Berlin 1901, Ciiarité ann. 1874.	A.	a. 1. V.	?
2	Ibidem, Char. ann. 1877.	?		9
3	Ibidem, Char. ann. 1885.	A.	a. 1. V.	II p. weinig plat bekken, kin^ 51 c.M. lang, 3780 gr. vrij vlu? geboren.
	Ibidem, Char. ann. 1886.	9		?
5	Ibidem, Char. ann. 1886.	9		plat bekken. \'
6	Ibidem, Char. ann. \'95/96.	?		sp. 24.5, cr. 26, Bd. 19, C. D. lO-f 24 j. I para, kind 1. 48.5, gew. 244i> ^
7	Ibidem, Char. ann. 1900.	A.	a. 1.	sp. 27, Cr. 31, Bd. 18, C. D. 40 j. VIII p. 70 partus kunstmatig i kind 1. 52.8, gew. 8850, bip. bit. 9, fr. occ. 12, m. occ. 11.
8	Ibidem, geval v. Dubois.	?		ostcoombckkon.
9	Ibidem, geval v. Michaelis. •	A.	a. 1. of lir.	sp. 10" cr. 10\'3\' \' Bd. 7"6" C. 3"10"\' C. V. 3\'\'3"\'. 36 j. 1 p. pronioi]\' torium schorp, vruchtwater vrof? afgeloopen, uitdrijving 2 uur; ki\'^ < bip. 3"9"\' fr. occ. 4"8"\'.
10	Ibidem, goval v. Michaelis.	A.	a. 1.	sp. 9"\'4" cr. 10 \'8\'" Bd. 7\'\'4"\' C. fl\' 4"1"\' C. V. 8"5"\'; 28 j. I p. uitdif, ving 10 uur.
11	Remak, Beiträge z. Augcn- heillv. 1895.	?		?
12	IIooGEWEY, Jahrb. d. Med. Bd 74, gecit. d. Libin.	lioofdligging.	24 j. I para.
18	ScHULTZE, Jahrb. d. Med. Bd 235, geciji. d. Libin.	?		# ?
U	Thomas, Juhrb. d. Med. Bd 260, gcc. d. Libin.	?		?

Oorzaak.	Verloop en Symptomen. V
	links fac. paralyse met exophthalmus, verwonding der groote fontanel, na 8 dagen genezen.
	facialis-verlamming, na 8 dagen genezen.
	r. fac. paralyse, electrische prikkelbaarheid behouden, bij het ontslag nog niet genezen.
parietale heeft een markstuk Si\'oot drukspoor.	r. fac. paralyse, na enkele dagen genezen, r. fac. paralyse, na enkele dagen genezen.
sterke zijdelingsche compressie.	r. fac. paralyse, na 10 dagen genezen.
J^Va uur na alloop van hot vrucht- geboorte, links bij kroon- •^fiad een impressie.	r. fac. paralyse, na 9 dagen genezen.
^\'"iik van een ostcoom.
linker frontale cu parietale bi) kroonnaad druksporen.	r. fac. verlamd, verloop onbekend.
linker frontaio on parietale ^•"nksporen.	linker oog fac. en r. mondfac. verlamd, verloop onbekend. 18-j. jongen dubbclz. ptosis -f rechter fac. paralyse n. 1. kinm\'usculatuur cn platysma, verloop onbekend.
[il\'l^erhelft afgeplat, intracraniccle \'^ding.	kind diep asphyctisch, 1. fac. par. ook do tong links verlamd, links gelaat anaosthetisch, hetgeen in G dagen genas, do fac. par. na 12 dagen b(jna genezen.
^^^■ding.	•i-j. kind 1. fac. par., links tong verlamd, 1. pupil wyder: 2 broedere met dubbele fac. par., oogen intact, doof.

		213 .
Oorzaak.	Verloop en Symptomen.
Congenitaal waarschijnlijk.	13-j. meisje, met dubbelz. multiple oogspier-verlammin- gen, 1. fiicialis-pai-alyse, rechts een pes varus en rechter vingers slecht ontwikkeld.
congenitjial; bij sectie gevonden, \'inker helft van med. oblongat. jiunner dan rechts, atrophie van Oliva, 1. hypoglossus, facialis, j\'bducens kernen, van achterste ?ngtebundel en r. abducens kern. \'iniver voorste deel van oculomo- [orius kernen ontbreekt, sensibele •kernen intact.	li/2-j- jongen, sinds geboorte dubbelz. abducensparalyse, 1. facialis-paralyse, r. fiic. parese, 1. oculomotorius pa- rese, linker tonghelft atrophisch, traansecretio ontbreekt, kind groeit slecht, succombeert aan pneumonie, ouders gezond.
*^oiigenitaal.		7-j. kind, van geboorte af strabismus convergons, nooit gehuild of gelachen; er bestaat matige ptosis, bulbi onbewegelijk, i)upillen reageeren, gezicht onbewegelijk, mond open, lippen niet geheel verlamd, galv. stroom geeft trage convulsies in orbicularis oculi.
"Congenitaal.		9-m. jongen, bulbi beiderzijds in strabismus convergons, mond fac. dubbelz. paralytisch, dubbelz. pesvarus, rechts geen teenon, links 2o en S» vinger verkort, dubbelzijdigo epicanthus.
"Congenitaal.		27.j. man, sinds geboorte dubbelz. ptosis, beide bulbi slechts 1—21/2 m.M. to bewegen, pupillen normjual, ge- zichtsspieren slap paretisch, kauwen spoedig vermoeid, tong klein, gezichtsbeendoron zwak, vooral do onderkaak.
"Congenitaal.		10 m. jongen dubbelz. facialis paralyse, oogen normaal, ovenals traan.secretie, bü electrische i)rikkeling lichte contractie aan do kin; ouders gezond.
\'^"^\'^eonitaal.		twco broers G en «tjaar, bij beido dubbelz. facialisparalyse, bij de eerste linkeroor slecht gevormd, bij beide een spoor van prikkelbaarheid in de kinspioren, door pilo- carpine zeer weinig zweoten in hot gelaat. 8 c.M. lange, 2 c.M. breede impressie van 1. i)arictalo achter don kroonnaad, in \'t midden van den kroonnaad een drukplekje in do huid; r. facialis par. vooral onderste tak; na 5 dagen genezen.
		18-j. jongen met dubbelzijdigo ptosis en r. fac. paralyse. •

	•	•	PLEXtJ^
Volg-			j
num-	» Schrijver.	Verlamde Spieren.	Ligging. !
mer.		-