r\'\'

VOLGENS BESLülT DEK GENEESKUNDIGE FACUITEIT,
TEll VEB.KSIJGIN6 VAN DES GKAAD VAN

r
f

Eft.

< i

Een der zeer belangrijke onderwerpen betreffende kli-
nische chirurgie is voorzeker het bestuderen der gevolgen,
die de sluiting en wel bizon der de onderbinding van de
arteria carotis communis heeft.

De invloed, dien de sluiting van eene arterie aan eene
der extremiteiten heeft, is betrekkelijk eenvoudig. Het nor-
male of liever het gewenschte gevolg is, dat in het stroom-
gebied der onderbonden arterie aanvankelijk de bloedsom-
loop ophoudt en de in dat gebied gelegen aneurysmata
ophouden te pulseren, zoodat ze kunnen genezen; bij ver-
wondingen van arteries houden deze op bloed te geven;
de wonde kan genezen. Het uiteinde der extremiteiten is
oorspronkelijk anaemisch. Wel kan er enkele malen gan-
green door die gebrekkige circulatie ontstaan, maar in den
regel ontstaat er binnen kort een collaterale bloedsomloop;
nieuwe vaten vormen zich, hetzij direct van het bovenste
einde der arterie naar het onderste of indirect langs een
omweg. De sclioone anatomische onderzoekingen van Porta
(Delle alter, pathol, delle arter. per la ligatura etc. Pavia
1815) hebben ons daaromtrent een juist inzicht gegeven.

Veel meer samengesteld zijn de gevolgen, die de onder-
binding der arteria anonyma, subclavia en carotis geeft,
daar door deze hetzij tijdelijk, hetzij duurzaam eene cir-
culatie-stoornis in liet zoo vaatrijke cerebrnm kan ontstaan,
die tot velerlei veranderingen aanleiding kan geven. Geen
wonder dat dit onderwerp meermalen de aandacht van de
chirurgen getrokken heeft en tot verschillende uitvoerige
onderzoekingen aanleiding heeft gegeven, hetzij door proe-
ven op dieren, of door het tellen en wikken der in de li-
teratuur verspreide gevallen. Zoodanige openbaar gemaakte
geschriften zijn er verscheidene: de beste zijn van Norris,
Velpean, Ehrman, enz., maar de laatste en meest uitvoerige
arbeid hierover is de verhandeling van Dr. C. Pilz: Zur
Ligatur der Arteria Carotis Communis, nebst einer Statistik
dieser Operation. Men vindt dit in het Archiv für klini-
sche Chirurgie, Bd. IX, 1868.

Kort na het verschijnen van den arbeid van Pilz heeft
Le Fort het onderwerp op nieuw behandeld, 435 ge-
vallen verzameld en hierover in de Académie de Médecine
te Parijs den 16 Juni 1867 eene verhandeling voorgelezen.
Of deze verhandeling met behoorlijke tabellen in zijn geheel
is uitgegeven, is mij onbekend. De Gazette hebdomadaire
de Médecine et de Chirurgie van 1868 bevat een uitvoerig
uittreksel uit de verhandeling, maar zonder de gedetail-
leerde tabel.

Bij liloeüingen onder 238,gevallen 94 genezen, (41\'/4 oj^) 128 gestorven (5611, oj^j) zonder opgave 6.

„ Ixstirpaties „ 71 „ 38 „ (53i/j o/„) 25 „ (Söi/jO/^) „ g.
„ Neuralgien „ 34 „ 33 „ (97°/„) 1 „ (3»/„).

„ OnderMnding volgens Brasdor-Wardrop onder 38 gevallen 13 genezen, (31n/j9°/o) 36 ge-
storven (65i5|jg "/„) zonder opgave 1.

Overweegt men dat Velpeau (Elements de médecine opé-
ratoire, Paris, 1844) 137 gevallen verzamelde, Norris (Ame-
ric. Journ.) 151 gevallen, dan mag men zeker Pilz dank
zeggen voor zijn nieuwen arbeid..

Meer bizonder trok dit onderwerjj mijne aandacht, daar
ik in de gelegenheid was een paar personen te zien, bij
wie door Prof. J. W. R. Tilanus de onderbinding der arteria
carotis communis verricht was en bij welke beiden stoornis
van den bloedsomloop in de hersenen geobserveerd werd.

Voordat ik deze gevallen kortelijk beschrijf en op dat
gevolg der onderbinding de aandacht vestig, wil ik, ter
completering van den arbeid van Pilz, eenige gevallen meê-
deelen, die hier te lande zijn waargenomen en die niet in
zijne tabellen zijn vermeld.

Omtrent twee der door Pilz meêgedeelde gevallen moet
ik opmerken dat n^. 555 van P. Riegen en n^. 586 van

C. B. Tilanus (volgens Velpeau medegedeeld) slechts een
en hetzelfde geval betreffen.

I. In de nieuwe verhandelingen toch van het genoot-
schap ter bevordering der heelkunde te Amsterdam, vijfde
deel, eerste stuk, 1832, wordt ons door P. Riegen, heel- en
vroedmeester, eene waarneming medegedeeld van eene on-
derbinding der linker krop-slagader tegen een slagader-
gezwel van den boog der groote slagader. Daar deze waar-
neming zeer belangrijk is, geef ik hier een uittreksel uit
de ziektegeschiedenis.

„Op den 16den Februari 1829 vervoegde zich bij R. de
pakhuisknecht C. H. H., 37 jaar oud, een man van een
gezond en bloedrijk gestel, wegens eene pijnlijke zwelling
aan het linker zijdelingsche gedeelte van den hals, gepaard
met hevige hoofdpijn aan dezelfde zijde vooral bij nacht,
benevens moeielijke ademhaling en belemmerde slikking.
De oorzaak en het eerste ontstaan van dit gebrek waren
hem niet stellig bekend; alleen vermoedde hij dat een val
van den trap zijner woning, voor ongeveer zes weken,
de aanleiding had gegeven, vermits hij om zoo mogelijk
den val te voorkomen, zijn hoofd, hals en rug sterk ach-
terover boog en hierbij eene knap in den hals meende te
hebben opgemerkt, die opgevolgd werd door eene geringe
pijnlijke gewaarwording op de plaats van het gezwel. Deze

dubbelde hevigheid teruggekeerd en van dag tot dag toe-
genomen. Na ontblooting der pijnlijke plaats werd het.
gezwel direct voor een aneurysma gehouden.

Het had ongeveer ■ den omvang van een ganzenei, be-
gon achter het borstbeensgedeelte van het sleutelbeen en
de eerste rib, ter plaatse waar de arteria carotis bij haren
oorsprong uit de arteria aorta uit de borst opklimt, en
het strekte zich naar boven en voren uit tot aan de gele-
ding van het rechter sleutelbeen met het borstbeen. De
huid die het gezwel bedekte was zeer dun en purperrood;
het gezwel was week op het gevoel, klopping was reeds
op een aanmerkelijken afstand zichtbaar en eene duide-
lijke vochtgolving was niet te miskennen. Aanhoudende
drukking op de gezwollen plaats veroorzaakte bij den lij-
der hevige benauwdheid, hoesten en drang tot slikken; de
congestie naar het hoofd werd alsdan aanmerkelijk en de
pijnlijke scheuten in het gezwel waren bij eiken polsslag
ondragelijk. De spraak was eenigzins belemmerd en het
uitsteken der tong onmogelijk.

De medicatie bepaalde zich tot rust en koude omslagen.
Na een consult met den Hoogleeraar H. Bosscha, die het
gezwel eveneens diagnostiseerde als voortkomende uit de
arteria carotis sinistra, werd er besloten tot eene ader-
lating van 6 oneen.

en verloskundige, den patiënt bezoekende, waren de ver-
schijnselen nog verergerd. De Heer Schröder opperde zijn
twijfel omtrent de zitplaats van het gezwel, en gaf zijn ver-
moeden te kennen dat het uit de bocht der aorta ontsprong.

Den 20sten Februari was het gezwel nog aanmerkelijk
in omvang toegenomen en aanhoudende pijn benam den
lijder alle rust, terwijl bij eiken polsslag het hoofd schudde
zoodra hij overeind zat; de bekleedselen van het gezwel
waren zoo verdund, dat de bersting ieder oogenblik scheen
op handen te zijn. Om dit gevaar te voorkomen werd den
volgenden dag des middags te 13 uur tot de binding van
de slagader boven het gezwel in navolging van Deschamps,
Astley Cooper en Wardrop, overgegaan. Deze operatie liep
goed van stapel en werd volgens de gewone methode ver-
richt; de lijder was zeer bedaard en het bloedverlies onge-
veer twee lepels, dus onbeduidend geweest. Terstond na
de binding hielden alle toevallen oogenblikkelijk op; de
omvang van het aneurysma was zoo aanmerkelijk ver-
minderd, dat de hals hierdoor weder nagenoeg zijne na-
tuurlijke gedaante had verkregen en de tong vrij kon
uitgestoken worden; de aandrang tot slikken had opge-
houden; de ademhaling was gemakkelijk en de lijder kon
met eene heldere stem onbelemmerd en duidelijk spreken.

Om de verhoogde activiteit van het vaatstelsel te ver-
minderen, werd er eene aderlating gedaan van twaalf

oneen, waarna de patiënt te bed werd gebracht. De nacht
daarop was zeer rustig, het gezwel zacht en ingevallen,
de kloppingen waren aanmerkelijk verminderd, de polsslag
geregeld. Tot 10 Maart werden er wegens congestie nog
een paar aderlatingen gedaan, toen men dien morgen den
onderbindingsdraad, bij verwisseling van het verband ge-
heel buiten de wonde vond, die spoedig daarop volkomen
genas.

Den élsten dag na de operatie gevoelde de lijder zich
gezond; het aneurysma was dermate verkleind, dat zich
geen verhevenheid aan den hals meer vertoonde en deze
zijde volkomen overeenkwam met de tegenovergestelde.
Bij een nauwkeurig onderzoek kon men alleen aan de
bovenachterzijde van het borstbeen en het gewricht van
het sleutelbeen, een hard rond lichaam ontwaren van een
kleinen duim in het vierkant, dat ongevoelig bij betasting
was en waarin geene klopping kon ontdekt worden. Den
patiënt werd op zijn aanhoudend verzoek, niet zonder
vrees, toegestaan zijne bezigheden te hervatten.

Vijf dagen ging alles goed, toen patiënt zich hoogst
onvoorzichtig met het dragen van zware lasten sterk
vermoeid had. Er ontstond weer een aanhoudende hoest,
benauwde piepende ademhaling, volle en harde pols, alles
het gevolg van eene vernieuwde uitzetting van den aneu-
rysmatischen zak. Eene aderlating van acht oneen bracht

Den 9den Mei was de hoest veel verminderd, de adem-
haling vrij en geregeld; de lijder klaagde evenwel over
drukkende hoofdpijn, de tong was beslagen, de smaak bitter,
en sinds twee dagen ontbrak stoelgang. De ware oorzaak
van deze gastrische verschijnselen en den beletten stoel-
gang werd eerst den 12den Mei ontdekt, toen snijdende
buikpijnen met neiging tot braken zich openbaarden en
de lijder over een gezwel in de lies klaagde.

Er bestond eene aanmerkelijke hernia scrotalis dextra,
die voor de taxis niet week, terwijl deze eene ondrage-
lijke pijn te weeg bracht. De oorzaak werd toegeschreven
aan opgehoopte drekstoffen, waarnaar de behandeling ge-
regeld werd.

Des morgens van den lé^en Mei waren de verschijnselen
nog toegenomen, er ontstond een aanhoudende hik, bra-
king en oj)risping van vuile winden, met hevige pijnen
in de breuk en den buik; de tong was droog en met eene
dikke gele huid bedekt, de pols klein en krampachtig
en het aneurysma weer uitgezet en pijnlijk, waardoor
ademhaling, spreken en slikken aanmerkelijk gestoord
werden.

Na herhaalde, vergeefsche pogingen tot het inbrengen
der breuk, werd besloten tot de herniotomie over te gaan.

die dienzelfden morgen gedaan werd en waarop eenige
uren later herhaalde stoelgang volgde, waardoor de gastri-
sche verschijnselen langzamerhand verdwenen.

Er vertoonden zich nog eene enkele maal eenige druk-
kingsverschijnselen, uitgaande van het aneurysma, die met
goed gevolg bestreden werden door aderlatingen en eene
mixtura antispasmodica, zoodat met het einde der maand
Mei het slagadergezwel gelijkmatig was afgenomen en de
breukwonde bijna was genezen. Tot ondersteuning der
krachten, die bij deze laatste interruptie veel geleden had-
den, werd een decoct. cort. peruv. voorgeschreven.

Deze kalme toestand bleef voortduren tot 6 Juni, toen
er ^s morgens te vijf uur bij eene poging tot ontlasting
eene hevige benauwdheid ontstond, met cyanose van het
aangezicht, korte piepende ademhaling, zeer ingetrokken
nauwelijks voelbaren pols en aphasie. Dezelfde medicatie
als de voorgaande keeren gaf wel eenige beterschap, doch
dezelfde toestand herhaalde zich dagelijks tot 13 Juni, toen
de lijder des avonds te tien uur onder afneming van krach-
ten zeer zacht den geest gaf.

Sectio cadaveris werd tweemaal 34 uren post mortem
slechts gedeeltelijk toegestaan.

De plaats van onderbinding van de arteria carotis le-
verde niets bizonders op. Het hart had een aanmerkelijken
omvang, was week en uitwendig met witte taaie vlekken

bedekt. Bij het openen van het hart en de groote slag-
ader werd gevonden dat het gezwel alleen in verband

plaats, die tusschen den oorsprong van de arteria carotis
sinistra en den truncus innominatus gelegen is, waar het
door eene uitzetting der gezamenlijke rokken scheen ont-
staan te zijn. De zak was zeer verdikt, en door een vast
coagulum dermate gevuld, dat de holte hierdoor volko-
men werd ingenomen. De voorwand van den zak werd
gedeeltelijk door het manubrium sterni, het borstbeens-
uiteinde van het sleutelbeen en het vooreinde van de
eerste rib samengesteld. Deze beenderen waren ruw, ont-
bloot van periosteum en hier en daar reeds afgeknaagd.
De arteria aorta was van de inwendige oppervlakte van
het hart af tot aan de arteria coeliaca met lichtgele en
donkerroode min of meer purperkleurige vlekken bedekt.
Verder was de slagader zeer bros, vooral de inwendige
oppervlakte van den zak en meer bepaaldelijk daar, waar
de gele vlekken zich bevonden. De takken, die uit de aorta
voortkwamen, leverden niets belangrijks op. De linker
kamer en boezem waren aanmerkelijk uitgezet en bij de
minste krachtsinspanning kon men de wanden van het
linker hart gemakkelijk scheuren.

De overige borst- en buikorganen leverden niets merk-
waardigs op en van het vroeger in de breuk bevatte in-

gewand kon men geen het minste spoor ontdekken. Het
openen van den schedel werd niet toegestaan.

Eene afbeelding van het praeparaat in steendruk is
in genoemde verhandeling bij deze mededeeling gevoegd.
Het praeparaat zelve is nog aanwezig in het pathologisch-
chirurgisch museum van het Athenaeum te Amsterdam.

Prof. C. B. Tilanus heeft in genoemde verhandelingen
naar aanleiding van het geval van PJegen, eene belang-
rijke bijdrage geleverd over de behandeling van Aneuiys-
mata volgens de methode van Brasdor-Wardrop, doch
hierin geen nieuw geval vermeld. N. 586 uit de tabel
van Pilz moet dus vervallen.

Na deze correctie voor ons land van de tabel van Pilz,
neem ik thans de vrijheid de aandacht te vestigen op
eenige nieuwe gevallen in ons land voorgekomen, die niet
door Pilz vermeld zijn.

II. Het eerste betreft een geval van Prof. C. B. Tilanus,
dat naar ik meen niet gepubliceerd is. In het pathologisch-
anatomisch-chirurgisch museum van het Athenaeum te
Amsterdam bevindt zich een praeparaat van eene onder-
bondene arteria carotis communis van een man van 40
jaren. Bij dezen werd in Juli 1830 wegens hevige bloeding
bij het wegnemen van een steatoom uit de regter regio
parotidea de carotis onderbonden.

aan pneumonie. Hij had sedert de onderbinding aan dui-
zeligheid gesukkeld en was vermoedelijk hierdoor in het
water gevallen.

In het praeparaat vindt men de carotis gesloten, tot op
2 ctm. boven de arteria subclavia.

III. Door mondelinge mededeeling weet ik dat door
wijlen Dr. Verschuur te Groningen voor een 2 O tal jaren
bij een volwassen man tegen bloeding uit eene door car-
cinoma aangedane tong, eerst de linker carotis is onder-
bonden en toen de bloeding zich desniettegenstaande her-
haalde, eenige dagen later evenzoo de andere arteria ca-
rotis. De patient overleed den volgenden dag.

IV. Het derde geval vind ik in het Ned. Weekblad voor
Geneeskundigen van 1852 door Dr. J. W. R. Tilanus.

Een Ißjarige jongen had ten gevolge van een val in eene
glasruit eene diepe verwonding gekregen rechts tusschen
den opstijgenden tak der onderkaak en den processus mas-
toïdeus. In een zeer anaemischen toestand in het binnen-
gasthuis te Amsterdam gebracht, bleek het, dat er eene ar-
terieuse bloeding bestond, die door drukking op de carotis
ophield. In de wond, 1" diep en l\'// breed midden door de
glandula parotis, was geene afgesneden arterie te vatten.

De arteria carotis communis dextra werd daarop op de
hoogte van het strottenhoofd onderbonden, waarna de
bloeding terstond ophield.

De ligatuur wond genas, doch de oorspronkelijke wond
begon te etteren en er vormde zich in de wang een
daarmede in verband, staand absces en diffuse suppura-
tie in de klierzelfstandigheid. Na eenige dagen ontstond
er koorts; de patiënt geraakte in een doffen toestand, zon-
der dat zich evenwel convulsies openbaarden en stierf 10
dagen na de operatie.

In het lijk vond men algemeene anaemie, de hersenen
normaal, gelijk ook de overige organen, uitgezonderd de
milt, die zeer groot, week en een voet lang was en
niet minder dan 1,83 kilogram woog. De arteria maxilla-
ris interna bleek geheel doorgesneden te zijn, terwijl zich
in het bovenste uiteinde een klein coagulum bevond; het
onderste gedeelte was open. Zooals aan het praeparaat werd
aangetoond, was de carotis interna ongedeerd.

In de beenzelfstandigheid der onderkaak bevonden zich nog
stukjes fijn glas. De plaats der ligatuur was door exsudaat
omgeven. In het vat zelf was boven en onder de toegesnoerde
plek een slap pjramidaal stolsel, dat behalve aan de plaats
der ligatuur geheel los. in het lumen der slagader lag.

V. Eene onderbinding der arleria carotis communis
vinden wij beschreven in de dissertatie van Dr. A. A. M.
Hanlo. Deze onderbinding had plaats wegens eene aneu-
rysmatische uitzetting der linker oogslagader, welke waar-
genomen werd op de chirurgische kliniek te Leiden.

Aanvankelijk werd deze operatie (door Prof. F. W, Krie-
ger in Oct. 1859 verricht) met een gunstigen uitslag be-
kroond, de wond suppureerde matig en na ruim zes weken
was het aneurysma zoodanig in volumen verminderd, dat
het oog zijn normalen stand had. Van het aneurysma was
niets meer te voelen.

Op 10 December is de etterafscheiding weder meer en
wel grooter dan de vermoedelijke uitgebreidheid der wond
kon opleveren; weshalve met eene elastieke bougie geson-
deerd wordt. Deze stuit eerst beneden ter hoogte van het
manubrium sterni in een blinden gang, doch een weinig
teruggetrokken en in eene achterwaartsche richting ge-
bracht, dringt zij op eens zonder den minsten tegenstand
in de diepte.

Er was dus grond om te vermoeden, dat de etter zich een
weg . baande tot in de cavitas thoracica. De gezondheids-
toestand van patient bleef gunstig en percussie en auscul-
tatie van de borstorganen leverden niets abnormaals op.

Op 30 December was de toestand nog dezelfde, toen het
verband des avonds met bloed doortrokken was en er om-
streeks elf uur eene hevige bloeding ontstond, die door
drukking beneden de wond ophield. Deze herhaalde zich,
weshalve de carotis nogmaals onderbonden werd. Op 12
Januari had zich na de tweede onderbinding geene bloeding
meer voorgedaan. Er ontstonden nu evenwel verschijnselen

die niet minder ongunstig waren: patient had namelijk aan-
vallen van koude rillingen, die nu eens langer dan weder
korter duurden en met eene algemeene afgematheid en
vermoeidheid eindigden, terwijl een kyud zweet zijn aange-
zicht bedekte. De huid ham langzamerhand eene icterische
tint aan, de sputa werden stinkend, de ademhaling werd
benauwd en gejaagd, de pols uitermate klein en snel.
Een physisch onderzoek der borstorganen was onmogelijk
wegens de groote onrust. Dit duurde zoo voort tot dat
patient 12 Januari des nachts te een uur bezweek.

Bij de sectie die 14 uren post mortem plaats vond, wer-
den spoedig de verschijnselen opgehelderd, die zich in ,de
laatste dagen hadden voorgedaan\' Overal worden abcessen
gevonden, zoowel in de hersenen als in de milt, lever en
nieren. In de beide thoraxholten is eene matige hoeveel-
heid versch pleuritisch exsudaat, en het pericardium is ge-
vuld met een vuil, rood etterachtig vocht. Met eene sonde
in de wond aan den hals indringende, komt rnen gemak-
kelijk langs de voor- en binnenzijde der carotis in den
thorax. De sonde dringt hier in een zak, die begrensd
wordt door den arcus aortae, den top der linker long en
het cavum mediastini anterius. De carotis interna bleek
geheel gesloten te zijn door eenen vrij stevig aan den
wand gehechten thrombus, die zich tot in de oogslagade-
ren voortzette.

VI. Volgens een schrijven van Prof. Polano heeft hij,
terwijl hij nog in Rotterdam vertoefde, in het ziekenhuis
aldaar, wegens aneurysma carotideum bij een man de slag-
ader vlak boven het sleutelbeen moeten onderbinden; de
lijder overleed weinige dagen daarna.

VII. Een derde nog niet gepubliceerd geval van Prof.
J. W. R. Tilanus betreft H. G. van Harlingen, oud 30
jaren, moeder van twee kinderen. Deze had in 1861 sedert
7 jaren een kloppend gezwel onder de linker onderkaak
bespeurd, dat eerst miskend, in de laatste dagen als een
aneurysma gediagnostiseerd is. Zwangerschap en zoogen
van een kind hebben tot nu toe verhinderd aan het voor-
nemen om zich door eene radicaalkuur daarvan te laten
genezen, gevolg te geven.

In April 1861 te Amsterdam in behandeling gekomen,
was het aneurysma achter den musculus sterno-cleido
mastoïdeus gelegen, zoo groot als een ganzenei en het
klopte sterk.

Door genoemde spier wordt het in twee gelijke deelen
verdeeld, het reikt tot op een paar duim afstand van de
oorlel, naar beneden tot aan het tongbeen. Bij drukking
van de arteria carotis communis wordt de zak genoegzaam
geheel ledig en slap: het is niet duidelijk of het aneu-
rysma van de interna of van de externa afkomstig is.

drukking van de Art. carot. communis. 1° om te beproe-
ven of de zak zich allengs en eindelijk geheel zou vullen
door laagswijze neerzettingen van vezelstof en zoodoende
genezing zou kunnen verkregen worden. om de hersenen
aan den gewijzigden bloedsomloop te gewennen, wanneer
tot de onderbinding van de arteria carotis zou moeten
worden overgegaan.

Daartoe wordt aanvankelijk driemaal per dag gedurende
twee uren de art. carotis communis gedrukt, afwisselend
met den drukboog van Signorini en de vingers, zoodat
gedurende den meesten tijd slechts eene zeer geringe koe-
veelheid bloed (alleen door den stethoscoop te bemerken)
in den zak dringt zonder klopping te veroorzaken, terwijl
de zitting telkens besloten wordt met de arterie eenigen
tijd volkomen af te sluiten. Hierbij blijkt, dat de pop bij
niet geheel toedrukken der slagader zeer goed verdragen
wordt, daar de patiente gedurende een uur doodstil kan
blijven liggen, maar tevens dat de pop bij de minste be-
weging, zelfs bij het slikken, verschuift; dat slechts eene
enkele maal over pijn in den arm geklaagd wordt door
drukking op den plexus brachialis en dat de druk van
den vinger voor de patiente eigenlijk nog gemakkelijker
is, vooral bij geheel toedrukken der arterie.

Gedurende de eerste 14 dagen blijkt het dat er zich
eenig vast coagulum ter grootte van meer dan een dui-

venei in den zak vormt, dat op de boven beschreven inter-
mitterende manier de drukking zeer goed verdragen wordt,
dat de plaats van drukking niet pijnlijk wordt en dat de
roodheid der huid die daardoor ontstaan is, een uur na
iedere zitting, vooral na omslagen met ijs, geheel verdwe-
nen is. Gedurende de derde week wordt het eveneens goed
verdragen; maar de toename van het coagulum is zeer
gering, zoodat in de vierde week besloten wordt, iedere
zitting langer voort te zetten, n.1. van \'s morgens 10 uur
tot \'s namiddags 4 uur, en vervolgens van \'s avonds 7 uur
tot 10 uur.

Afwisselend door den drukboog, de vingers van een
helper en door de patiente zelve Moordt gedurende dien tijd
de drukking bijna continueel voortgezet, zoodat de zak
voortdurend vrij van klopping was en het bloed geheel
stilstond of er van tijd een zeer geringe bloedstroom plaats
vond. Dit kon ongeveer vier dagen op die wijze worden
voortgezet, den vierden dag kwamen er echter klachten
over hoofdpijn en vermoeidheid, zoodat de drukking den
vijfden dag slechts kort kon worden aangewend. Genoemde
verschijnselen hadden zich gedurende de eerste drie weken
volstrekt niet voorgedaan; slapen, eetlust en opgewektheid
waren als vroeger.

Daar men tot het besluit kwam dat de drukking niet
wel langer voortgezet kon worden en dat de toename van

het tibriiie coagukim niet merkbaar was, werd er besloten
den zevenden dag der vierde week tot de onderbinding
over te gaan, nadat de twee vorige dagen des morgens nog
twee uren \'s daags gedrukt was, om de hersenen aan den
gewijzigden bloedsomloop te\'blijven gewennen.

De onderbinding geschiedde den 6den Mei 1861 in tegen-
woordigheid v^n Prof. C. B. Tilanus, Prof. Voorhelm
Schneevoogt, Dr. Hoyack, Dr. Brix en Chir. Ludwig. Pa-
tiënte was zeer gevoelig voor een weinig clüoroform, zij
reageerde niet in het minst op de eerste incisie en bleef
gedurende de operatie zeer stil.

De onderbinding geschiedde op de hoogte van den la-
rynx boven den musculus omo-hyoïdeus: in den bovenhoek
der wond werd eene kleine bloedende arterie door een
draad gesloten; en het bovenste gedeelte der insnijding
met twee metaaldraden gehecht.

Gedurende de eerste twaalf uren vertoonde patiente
geenerlei verandering; zij lag zeer gerust, was spraakzaam,
had bijna geen hoofdpijn, de pols was 90. Des nachts te
drie uur ontstonden klachten over koude en begon men te
bemerken dat spraak en beweging van den rechter arm
een weinig gestoord waren; hoofd heet; applicatie van
koude omslagen.

Des morgens gaf patiente op gedane vragen slechts weinig
antwoord, gedurende den dag verminderde dit nog, zoodat

tegen den niiddag op alle vragen eenvoudig „ja" werd ge-
antwoord en patiente dof en zonder iemand aan te zien ter
neder lag. De rechter arm kon niet opgetild worden, de
tong was scheef naar links gericht, het slikken was moeie-
lijk, de pols llO k 115 en klein, de huid heet doch vochtig.

Terwijl onder het gebruik van een julapium c. acid.
sulph. dil. dr. i ad unc. viij en koude omslagen tegen twee
uur des middags de toestand dezelfde was, werd besloten
hirudines achter de ooren te zetten; doch voor de applicatie
veranderde de toestand allengs, zoodat tegen drie uur het
bewustzijn weder geheel teruggekeerd was en de spraak
en beweging weder even gemakkelijk als vroeger waren.
Daar patiente telkens scheen te moeten urineren en het
water niet kon loozen, werd de catheter geappliceerd en
werden twaalf oneen heldere urine ontlast.

Des" avonds was patiente zeer helder en kalm, afwisse-
lend sliep zij, zij zweette veel, kon gemakkelijk slikken,
en slechts enkele malen klaagde zij over een steek in de
zijde, die met vrucht bestreden wordt door warme cata-
plasmata.

8 Mei. Patiente was den geheelen dag kalm, zeer rustig,
nu en dan slapende; zij had geen eetlust, eene beslagen
tong en geene hoofdpijn; de wond was droog en met roode
randen omgeven.

\'s Avonds. Tegen den avond ontstaat er weer hoofd-
pijn met terugkeer der pleurodynie; er was evenwel wei-
nig koorts.

Terwijl op den derden en vijfden dag de metaaldraden
werden weggepomen, geneest de wond gedeeltelijk per pri-
mam intentionem, terwijl er eene opening ter plaatse der
beide draden overblijft. Uit de wond matige suppuratie.

Tot 13 Mei had er niets bizonders plaats, toen patiente
door een lichten koortsaanval werd overvallen, die zich
den 14\'ieii Mei in geringere mate, den 15den Mei weder
heviger herhaalt, weshalve eene mixtuur met 12 grein
sulph. chinini wordt toegediend. Dienzelfden dag wordt ook
eene zeer geringe klopping in het gezwel opgemerkt.,

19 Mei. De koorts na 16 Mei door bestrijding met chi-
nine niet weer teruggekeerd. Kort daarna merkte men op
dat eene kleine arterie aan de buiten achterzijde van den
zak verticaal naar boven en achter klopte (de arteria oc-
cipitalis). In den tumor was voortdurend een licht blazend
geluid waar te nemen. De klopping is echter zoo gering,
dat ze nauwelijks zichtbaar is en dat patiente, die dit
vroeger voelen kon, het bij betasting niet bemerkt. De zak
wordt na die klopping harder bevonden dan in de eerste
week, doch blijft veel kleiner. De suppuratie bleef zeer
matig, den 2Osten en 21sten Mei was de pus een weinig
bloederig. Den 23sten Mei kon de onderbindingsdraad door

eene zeer lichte tractie verwijderd worden; er volgden
slechts weinige druppels bloed.

Patiente, die tot dusver het bed nog niet verlaten heeft,
blijft dezen dag onbewegelijk liggen. De algemeene toestand
blijft voortdurend goed, matige suppuratie en geregelde
genezing van de wonde.

Den SOsten Mei en Isten Juni een lichte koortsaanval,
door chinine bestreden, evenzoo op 7 en 8 Juni.

Terwijl de wonde aanvankelijk minder suppureerde en
kleiner werd, bespeurde men op 8 Juli eenige zwelling aan
de binnenzijde van den musculus sterno cleido-mastoïdeus,
boven de clavicula, dus rondom het ondereinde van de arte-
rie. Onder eenige cataplasmata suppureerde de wond ruimer
en werd de zwelling minder. In den nacht van 9 Juni nog
eenige bloeding uit de wonde, die met het verwisselen van
het verband opiiield en zich niet meer herhaalde.

Nu dertien jaren na deze operatie bevindt zij zich nog
voortdurend wel, niettegenstaande zij nog twee of drie maal
kinderen gebaard heeft.

De klopping heeft nog aangehouden, maar is zeer ge-
ring; de art. occipitalis klopt steeds zeer duidelijk, doch
het gezwel brengt geen hinder aan.

communiSj dat nog niet gepubliceerd is, werd mij mede-
gedeeld door Dr. Rienderhotï, waarvoor ik hier mijnen
oprechten dank betuig.

Het betreft een milicien van 19 jaren, die in 1862
wegens epilepsie in het hospitaal te Utrecht werd opge-
nomen.

Bij zijne verpleging bleek dat zijne rechter tonsil zeer
sterk hypertrophisch was, waarom deze dan ook gedeelte-,
lijk werd weggenomen met een tonsillotoom van Matthieu.
Op die tonsillotomie volgde eene niet onbelangrijke bloe-
ding, die eerst na een uur tijds door het aanwenden van
Adstringentia, zooals aluin, tot staan kwam.

Na twee uren herhaalde zich de bloeding, waarbij de
vorige medicatie niet hielp, alleen drukking van de rech-
ter carotis communis deed ze ophouden, waarmee dan ook
een geruimen tijd werd voortgegaan.

Korten tijd nadat men met de drukking had opgehou-
den, was de bloeding weer even sterk als te voren, de
patient werd bleek en duizelig en men begon het ergste
te vreezen, weshalve besloten werd de rechter arteria ca-
i\'otis communis te onderbinden.

De ligatuur werd niet direct gesloten; er werd eene zoo-
genaamde ligature d\'attente aangelegd en eerst na ruim
uur werd de arterie geheel afgesloten, waarna de
bloeding uit de tonsil ophield.

De patient kreeg geene hersenverscliijnselen; aan de wond
was niets bizonders op te merken en de ligatuurdraad liet
spoedig los; alleen is het van belang te weten, dat 8 a 9
dagen na de onderbinding, de patient weer een epileptisch
toeval kreeg. Dit herhaalde zich nog meermalen, en de pa-
tient werd later wegens epilepsie uit den dienst ontslagen.

IX. In de dissertatie van Dr. Jan Hoogkamer (verslag
der chirurgische polikliniek en kliniek te Leiden gedu-
rende den academischen cursus 1871—1872) wordt het
volgende geval beschreven.

Een meisje van veertien jaren had aan de linkerzijde
van den hals, achter den hoek der onderkaak, een zacht
gezwel, ter grootte van eene vuist. De lengte bedroeg 9
ctm., de dwarse afmeting 5 ctm. De vermoedelijke diagnose
was lipoma.

Op 13 Februari besloot de hoogleeraar Polano het ge-
zwel weg te nemen. Bij die operatie ontstond eene hevige
bloeding, wegens aansnijding van de vena jugularis com-
munis, waarom de arteria carotis communis onderbonden
werd, met opvolgende onderbinding van de vena jugularis
beneden en boven de gesneden wonde, toen de ligatuur
van eerstgenoemde slagader alleen niet voldoende bleek
te zi^jn.

Behalve eenige wondkoorts had er niets bizoiiders plaats;
de ligatuur van de vena jugularis liet na veertien dagen

en die van de arteria carotis na zes weken los, waarop
de wond zich spoedig sloot en de patiënt hersteld ontsla-
gen werd.

X. Het volgende (in onze reeks het zesde) nog niet ge-
publiceerde geval van Prof. J. W. R. Tilanus, betreft Me-
juffrouw M., oud 37 jaren, wonende te Harlingen, gehuwd
en moeder van zeven kinderen, waarvan vier in leven zijn.

Deze stelt zich op 25 September van dit jaar in de
ziekenverpleging te Amsterdam onder behandeling van ge-
noemden hoogleeraar en van Dr. Barendrecht, wegens een
aneurysma van de arteria carotis sinistra.

Voor zoo ver zij zich kan herinneren is de zwelling
zeven jaren geleden plotseling ontstaan, toen zij toevallig
het hoofd schielijk omkeerde. Het gezwel werd langzamer-
hand grooter.

Door de geneeskundigen te Harlingen kon het dadelijk
als aneurysma gediagnostiseerd worden.

In 1869 is zij gedurende eenige maanden in het gesticht
voor ziekenverpleging alhier onder behandeling geweest
van Prof. J. W. R. Tilanus en Dr. J. Barendrecht. De
methode van vingerdrukking werd toen in toepassing ge-
bracht zonder eenig merkbaar gevolg. Wegens graviditeit
(zij was vier maanden) kon er van subcutane ergotine in
jectie, geen sprake zijn. Haar werd aanbevolen de digitaal-
drukking te huis nog wat voort te zetten.

In dien tusschentijd consulteerde zij nog Prof. Rosenstein
te Groningen, die de onderbinding aanraadde.

De lijderes is van eene middelbare grootte, gezond ui-
terlijk, lymphatische constitutie, een weinig bleek. In het
linker trigonum cervicale superius vertoont zich in de
streek van de carotis een langwerpig ovale tumor met
gezonde en verschuifbare huid bedekt.

Het achterste gedeelte van den tumor wordt bedekt
door den musculus sterno-cleido-mastoïdeus, zoodat de buik
van die spier voor een gedeelte afgeplat en gerekt is.

Het gezwel is gespannen en elastisch en bij betasting
voelt men zeer duidelijk rhythmische pulsatiën, die iso-
chroon zijn met die van de arteria carotis, welke slag-
ader tamelijk scherp aan den onderrand in het gezwel
overgaat. Bij digitaaldrukking der slagader houdt het pul-
seren in den tumor op. De tumor strekt zich naar boven
langs den angulus maxillae bijna tot aan den processus
mastoïdeus uit.

De bewegingen van het hoofd en de kaak zijn een wei-
nig belemmerd, de beweging der tong en het slikken zijn
normaal. De lijderes klaagt alleen over een aanhoudend
onuitstaanbaar bonzen en kloppen in het gezwel, welke
verschijnselen in den laatsten tijd dermate toegenomen zijn.

Nadat de lijderes op de operatietafel in chloroformslaap
gebracht is, wordt ongeveer twee ctm. beneden den tumor
langs den binnenrand van den musculus sterno-cleido-mas-
toïdeus, de huid ter lengte van vijf ctm. en daarna de
musculus platysma-myoïdes en de fascia colli gekliefd; de
musculus omohyoïdeus wordt door een stompen haak naar
beneden gehouden en na opening der gemeenschappelijke
vaatscheede wordt de arteria carotis geïsoleerd en door
den Cooper\'schen haak onderschept.

Nadat de pulsatie der slagader geconstateerd was en na
dat men de overtuiging verkregen had dat geene andere
deelen als de arteria carotis op den haak aanwezig wa-
ren, werd het vat met een draad onderbonden. Het eene
draaduiteinde werd afgeknipt en het andere door den bo-
vensten wondhoek met eene collodium strook op de huid
bevestigd.

Terstond na de onderbinding waren de pulsatiën in het
aneurysma opgehouden, een half uur later werd patiente
kalm wakker, de wond was toen reeds bedekt met eene
plukselwiek met acid. phenicum.

De patient werd daarna te bed gebracht. 26 Septem-
ber \'s middags te vijf uur is zij zeer kalm en tevreden.

vooral omdat die lastige kloppingen hebben opgehouden;
\'s avonds te 7 uur is er eenige zwaarte en suizing in het
hoofd, rechts, en totale blindheid van het rechter
oog; pols 108.

toen langzamerhand; zij is nu geheel opgeheven. Algemeene
toestand goed. De dag zonder stoornis vei\'loopen. \'s Avonds,
pols 112, temp. 37^/^.

28 September.. \'s Morgens. De nacht vrij rustig doorge-
bracht. Pols 100, temp. 37Vio- Op een clysma volgt in den
loop van den dag alvus. -"s Avonds pols 112, temp. 3772-
29 September, -"s Morgens. De nacht is minder rustig ge-
weest, er is hoofdpijn, de tong is een weinig beslagen, de
lijderes heeft geene eetlust, de pols is 112, de temp. 3 7^/iq
^s Avonds. Gedurende den geheelen dag hoofdpijn, een al-
gemeen gevoel van onwelzijn, pols 132, temp. 37Yio-

30 September, Er vertoont zich eenige erysipelateuse
zwelling aan den omtrek van de wond, welke laatste
pijnlijk en rood is, pols 116, temp. 3773- ^s Avonds weer
meer klachten over hoofdpijn, af en toe koude rillingen,
pols 132, temp\'. 37%.

1 October. Bij betasting van de deelen rondom de wond
voelt men duidelijk fluctuatie en bij eenige drukking vloeit
eene groote hoeveelheid pus af. De patient gevoelt zich

dadelijk daarop zeer verlicht en zonder pijn, pols 116,
temp. STYs- Avonds. Patient gevoelt zich veel heter,
geene hoofdpijn, pols 108, temp. 37®/j{,.

Tot 7 October valt er niets bizonders voor, de wond
granuleert goed, de gevolgen der erysipelateuse inflamma-
tie zijn geheel geweken, de patiente zit twee uren per dag
op, er is dagelijks stoelgang. Eetlust en algemeene toe-
stand vrij wel, alleen van tijd tot tijd klachten over licht-
heid in het hoofd. De tumor is iets kleiner, lengte 9 ctm.,
breedte 8 ctm. Geen spoor van klopping waar te nemen.

16 October, \'s Avonds. Terwijl de patient nog des mor-
gen zeer wel en opgeruimd was, ontstaat er plotseling een
aanval van koorts met koude rillingen, opgevolgd door
een ruim zweet. Temp. 39. Patiente spreekt weinig en
is dof.

17 October, ^s Morgens. In den loop van den nacht is
de toestand ernstiger geworden. De patiente is zeer bleek,
zij heeft een starren blik en is sprakeloos. De mond staat
scheef naar links, de tong wordt mét de punt naar rechts
uitgestoken. De urine wordt onwillekeurig geloosd. Pols
130, temp. 39. In het verdere verloop van den dag ont-
staat er volkomene hemiplegie van de rechter zijde. De
wond suppureert matig, de draad blijft nog vast, temp. 39.

Den 1 Selen October, des morgens, is het bewustzijn te-
ruggekeerd, patiente is nog eenigzins dof, het spreken nog
zeer belemmerd, het slikken moeielijk. Op het clysma is
alvus gevolgd. Urine wordt willekeurig geloosd. Overigens
nog totale paralyse van de rechter zijde. Diëet bouillon,
melk en soep, pols 101, temp. 37V]o-

Den 19ijen October kan het rechter been weer met eenige
moeite opgetrokken worden, de rechter voet is nog onbe-
wegelijk, eveneens de geheele rechter arm. De patient is ge-\'
heel compos mentis, hoewel de spraak nog zeer langzaam
is, de mond staat minder scheef.

23 October. Behalve een weinig diari-hee, die met een
sol. saleb c. laud. liq. Sydenh gtt xij bestreden wordt, zijn
de laatste dagen zonder stoornis voorbijgegaan, de paralyse
verbetert (behalve van den arm) langzaam, de wond ge-
neest onder matige suppuratie.

24 October komt patiente voor het eerst weer eenige oogen-
blikken op; de gelaatskleur is nog zeer bleek en zij gevoelt
zich, hoewel beter, nog zeer zwak. Het rechter been sleept nog
een weinig na, de rechter arm blijft nog geheel paralytisch,
het aangezicht is nog eenigzins scheef. Bij het verbinden
der wond blijkt de draad spontaan losgelaten te hebben.

31 October. Patient komt dagelijks eenige uren op,
neemt zichtbaar in krachten toe, klaagt alleen over zwaarte
in den paralytischen arm, waarvan de hand oedeniateus
gezwollen is; dientengevolge wordt er begonnen met fric-
ties van beneden naar boven.

Aangezien de fricties, die. sedert 31 October tweemaal
per dag werden aangewend, geene beterschap te weeg
brachten, werd op 12 November door Dr. J. Barendrecht
begonnen den paralytischen arm te electriseren, met een
induceerenden stroom. Na aanwending daarvan, tweemaal
\'s daags, gedurende 10 minuten, verbeterde de toestand
duidelijk, zoodat patiente den 30sten November den vinger
goed kan bewegen, iets aanvatten en den arm weder kan
oplichten. De gang was allengs beter geworden, zoodat
patiente in December naar Harlingen kon terugkeeren.

Berichten van 9 Januari 1874 behelzen de mededeeling
dat de functiën der hersenen goed zijn, dat de beweging der
extremiteiten allengs beter wordt, doch dat patiente zwak
blijft en dat er sedert den laatsten tijd oedeen der onderste
ledematen ontstaan is, gepaard met albuminuric.

Half Februari ontvingen wij de tijding dat het albumen-
gehalte der urine zeer groot bleef, dat de urineloozing
2eer spaarzaam en de hydrops zeer belangrijk waren, dat

de hartgeluiden geene afwijking vertoonden, dat er einde-
lijk uraemische verschijnselen ontstonden, de patiënt sopo-
reus werd en den 16den Februari overleed. De aneurysma-
tische zak was allengs zeer klein geworden en scheen door
een klein coagulum aangevuld. Sectio cadaveris werd niet
verricht.

Volgens bovenstaande opgaven kunnen wij dus het vol-
gende tabelletje opmaken, omtrent de gevallen in ons land
voorgekomen, eene tabel ingericht volgens de grootere
van Pilz.

Operateur
en
datum.

No.

ö r3.

ä \'is"

Literatuur.

Oorzaak.

Uitgang.

II.

III.

IV.

N. -verhandelingen
\\an het genootschap
ter bevordering der
heel k u n d e te A mster-
dam V. 1.1832. Pilz.
Tabel No. 555.

40 jaar.
M.

R. L.

16 jaar.
M.

29 jaar.
M.

A.A.M.Hanlo. Dis-
sertatie over aneu-
rysmatische uitzet-
ting der oogslagader.
1859.

37 jaar.
M.

Vi.

VlI.

^\'III.

IX.

30 jaar.
Vr.

19 jaar.
M.

14 jaar.
Vr.

37 jaar.
Vr.

Aneurysma
ai\'teriae
carotis.
Aneurysma
arteriae
carotis.
Nabloedingna
tonsillotomie.

Uit bovenstaande tabel kunnen natuurlijk wegens het
geringe aantal gevallen geen algemeene gevolgtrekkingen
omtrent de waarde der ligatuur gemaakt worden.

De gevolgen, die bij het door mij waargenomen ge-
val het meest mijne aandacht getrokken hebben, zijn de
stoornis der hersenfunctie en het terugkeer en
der klopping.

Omtrent stoornis der hersenfunctie vind ik bij
geval 2, dat van Professor C. B. Tilanus, dat patiënt na
de genezing wel eens over duizeliglieid klaagde en, waar-
schijnlijk ten gevolge daarvan, in het water was geval-
len, daarna pneumonie kreeg en overleed; dat bij geval
1, 5, 8 en 9 geene stoornissen der hersenfunctiën zijn
waargenomen, dat bij geval 7 eene tijdelijke en bij geval
10 eene langer aanhoudende stoornis voorkwam.

Vergelijkt men deze uitkomsten met die door Pilz ver-
kregen, dan ziet men dat deze opteekende, dat op 520 ge-
vallen van onderbinding 165 maal, dus in 80 pet. hersen-
verschijnsclen geobserveerd werden; van deze stierven 91 of
51 pet. Van deze hersenverschijnselen trekt meer bizonder
onze aandacht de hemiplegie, die in onze beide gevallen
waargenomen is, en hieromtrent zegt Pilz, dat op het-

zelfde aantal geopereerden (520) bij 50 personen eene half-
zijdige verlamming voorkwam, dus bij 8 pet. en dat van
deze 38 dus 78 pet. stierven; dus na verlamming 6 pet.
van het geheele aantal. Na bloedingen kwamen de meeste
verlammingen voor, n.1. 11 pet. Van die hemiplegiën wa-
ren 37 rechtszijdig, en 23 aan de linkerzijde: in 6 van
deze was te gelijk eene verlamming van den n. facialis,
die niet overeenkwam met de geopereerde zijde.

In enkele gevallen was er alleen verlamming van,ééne
extremiteit, n.1. driemaal van den linker arm, tweemaal
van den rechter en eens van arm en onderbeen. Eene
verbetering van deze partiëele verlammingen kwam in
drie gevallen tot stand, hoewel patiënt later desniettemin
overleed; meermalen kwamen ook sensibiliteits-stoornis-
sen voor.

Waaraan zijn deze verlammingen toe te schrijven? Voor-
eerst kan men vragen, wat beeft de sectio cadaveris in
deze gevallen geleerd?

Pilz is over de verschillende opgaven der waarnemers
zeer ontevreden. Hij zegt (pag. 410) „soms spreekt men
eenvoudig van eene hersenverweeking; dan weder van
eene verweekte plek in de middenste hersenkwab, of
van abscessen in de bastzelfstandigheid der voorste kwab;
in de meeste gevallen is echter op de vaten geen acht
geslagen.\'\'

Organische veranderingen in de hersenen zijn dus soms
gevonden. Tweeledig kan dunkt mij de oorzaak daarvan
zijn: 1°. het voortschuiven van een fibrine-coagulum uit
het aneurysma door de carotis cerehralis naar de hersenen;
2". de anaemie, die in een gedeelte der hersenen ontstaat
ten gevolge der onderbinding.

Dat het loslaten en voorstuwen van coagula gevaarlijk
is, is bekend. Esmarch heeft gezien (Virchow^s Archiv
1857), dat bij het onderzoeken (knijpen, wrijven, enz.) van
een aneurysma carotidis sinistrae de patient plotseling ter
nedersloeg als bij een apoplectischen aanval met verlam-
ming der rechter zijde; op den derden dag volgde de dood.
Bij de sectie vond hij embolic der linker carotis interna,
met verweeking van het linker corpus striatum en van
het corpus callosnm; in de pons Varolii onder den aquae-
ductus Sylvii lag een frisch bloedextravasaat en 1 ctm.
verder een tweede dat kleiner was; vele kleine capillaire
extravasaten bevonden zich in de omgeving; de embolus
zette zich voort in de art. foss. Sylv.; in de ophthalmica
tot in de orbita en een klein eind in het corpus callosum.
Uit dit geval is dan ook terecht reeds afgeleid dat de
methode van stuiting van den bloedsomloop door malaxeren
(die van Fergusson) bij behandeling van aneurysmata der
carotis niet aangewend mag worden.

uit het aneurysma na onderbinding niet voorkomen; veelal
is dit in de carotis externa gezeteld en bizondere om-
standigheden moeten er geboren worden om uit dit aneu-
rysma door den bulbus carotidis een embolus door de art.
carotis interna naar de hersenen te voeren. De verschijn-
selen en het verloop van zoodanige verstopping van het
vat zullen overeenkomen met die, welke na thrombose der
(atheromateuze) hersenarteriën en die welke na emboliën
ten gevolge van loslating van fibrine-afzetsels uit het hart
na endocarditis ontstaan.

Moeielijker is het de gevolgen van de eenvoudige anae-
mie te verklaren. Dat er dadelijk anaemie der hersenen
na de onderbinding ontstaat is begrijpelijk. Volgens Nie-
meijer kan bij menschen terstond daarna, door halfzijdige
hersenanaemie paralysis ontstaan; meestal zal deze anae-
mie echter spoedig voor de hersenen onmerkbaar worden,
omdat de circulus Willisii uit de drie arteriën spoedig
dezelfde hoeveelheid bloed ontvangt als vroeger uit de
vier arteriën. Drukt men eenigen tijd achter elkander de
arteria carotis communis tegen de wervelkolom, dan be-
speurt men soms geenerlei verandering in de hersenfunc-
tie; soms ontstaat na eenigen tijd een gevoel van ver-
zwakking (talrijk zijn de proeven en observatiën omtrent
die drukkingen, genomen van af Rufiis in Ephesus tot op
den huidigen dag).

Terecht betreurt Pilz dat er bij het doen van secties zoo
weinig acht is geslagen .op de vaten in den schedel, omdat
er omtrent de oorzaken der stoornis in bloedsomloop wel
wat te leeren zou geweest zijn. Hyrtl zegt op pag. 795:
„de arteria communicans posterior ontbreekt soms op ééne
zijde en verschilt zeer veel in grootte.\'" Ehrmann vond
nu eens het lumen van de arteriae communicantes pos-
teriores grooter dan dat van de arteriae profundae cerebri,
dan weder veel geringer en in 18 pet. van zijne onder-
zoekingen draadvormig.

In hoeverre nu het lumen van eene slagader van in-
vloed is, op den bloedstoevoer naar een of ander orgaan,
leeren ons de physiologische proeven bij de eenhoevige
dieren, bij welke de onderbinding van eene of van beide
carotides altijd na korten tijd den dood ten gevolge heeft.
Het geringe lumen van de arteria vertebralis zou volgens
A. Cooper hiervan de oorzaak zijn. Bij honden daaren-
tegen heeft de onderbinding van ééne carotis een niet
noemenswaardiger! invloed. De reden hiervan zou gelegen
zijii volgens Panum in eene verbinding van de carotis
en de arteria vertebralis op de hoogte van den 2dpn

Des effets produits sur l\'ençéphale par l\'oblitération des vaisseaux, qui
s\'y distribuent. Paris 1860.

halswervel, waardoor de collaterale bloedsomloop slechts
eenige minuten noodig zou hebben, om tot stand te
komen.

In die gevallen nu waar kort na de ligatuur bij men-
schen de dood volgde, vond men steeds halfzijdige hersen-
anaemie, terwijl de andere hemispheer daarentegen hyper-
aemisch was ten gevolge van ophooping van bloed in de
collaterale bloedvaten.

In onze beide gevallen 7 en 10 had direct na de onder-
binding niets bizonders plaats wat de hersenfunctie aangaat,
terwijl in het IQe geval dadelijk amaurose van het linker
oog ontstond; dit gebeurde echter niet door hersenanaemie,
maar direct door tijdelijke opheffing van den bloedstroom
in de arteria ophthalmica; de amaurose toch had plaats
aan dezelfde zijde als de onderbinding.

Gedurende de eerste uren kan het ook gebeuren, dat de
onderbinding geene hersenverschijnselen geeft, al is het
ook dat een gedeelte der hersenen minder bloed ontvangt,
volgens Pilz, omdat de hersenfunctie onderhouden wordt
door het voedingsvocht dat extravasculair daar vóór de
onderbinding aanwezig was. Eerst wanneer het voedings-
vocht verbruikt is, dan ontstaan er verschijnselen of ook
wanneer er eene zoogenaamde veneuse Stauungs-hyper-
aemie tot stand komt.

na de onderbinding ontstond er verlamming van de rechter
zijde, patiënt kon niet spreken, en zijn bewustzijn was
gestoord. Deze toestand duurde 12 uren. Alleen van tij-
delijke en plaatselijke anaemie moet deze toestand, dunkt
mij, afgehangen hebben. Immers \'s middags ten 3 ure van
den tweeden dag werden allengs de hersenfunctiën weder
geregeld door herstel van den bloedsomloop uit den circulus
Willisii en sedert dien tijd, 10 jaren geleden, is deze geene
enkele maal weder gestoord geweest. Die gunstige toestand
is wellicht af te leiden uit de voorafgaande kuur; im-
mers vier weken vooraf was de arteria carotis gedurende
ettelijke mren des daags gedrukt geweest, zoodat de colla-
terale bloedsomloop in de hersenen langzamerhand was
voorbereid.

Geenerlei aanduiding was er vooraf geweest, dat zoo iets
zou gebeuren. Geenerlei verandering in beweging of gevoel
was opgemerkt en reeds verscheidene dagen was patiënt
weder uit het bed.

Wat gebeurde hier den 20sten dag? Had er een bloed-
extravasaat plaats? Slechts enkele malen vond Pilz apo-
plexia sanguinea als oorzaak der verlamming in zijne ge-
vallen. Het komt mij waarschijnlijker voor dat op de pri-
maire arteriele anaemie door gebrekkige vis a tergo eene

veneuse Stauungs-hyperaeniie gevolgd is, die aanvankelijk
tot geene verschijnselen aanleiding heeft gegeven; maar
wellicht eene gestoorde voeding in een gedeelte der herse-
nen teweeggebracht heeft.

Bij onze patiente meenen wij dat deze hyperaemie eerst
den 20sten dag stoornis der hersenfunctie veroorzaakte toen
er koorts ontstond (de temp. was 39 C.); den volgenden
dag was er hemiplegie en gestoord bewustzijn. Pilz (pag.
412) is geneigd dergelijke laat ontstane verlammingen van
plaatselijke ontsteking met opvolgende verweeking af te
leiden. Ik meen dat men na drie weken zijne toevlucht
tot die meening nog niet behoeft te nemen. Vooreerst kan
de hyperaemie hier als oorzaak der verlamming aangeno-
men worden; deze ontstond langzaam. Door den allengs
verbeterenden toevoer van bloed naar de hersenen en door
de zich herstellende afvloeiing, verbeterde de verlamming
en toen patiente December 1873 van hier vertrok, liet
alles aanzien dat volledig herstel zou verkregen worden.

Intusschen schijnt toch de voeding van een gedeelte der
hersenen te veel te hebben geleden; partiële necrose met
verweeking schijnt gevolgd te zijn en waarschijnlijk ten
slotte eene nieuwe uitvating van bloed. In hoeverre er
verband bestaan heeft tusschen de iu Januari 1874 waar-
genomene albuminurie en\' hydrops, en de gestoorde her-
sencirculatie is mij niet duidelijk.

Het andere verschijnsel dat onze aandacht trok is het
terugkeer en der klopping.

In geval 7 en 10 is opgemerkt dat de klopping in den
aneurysmatischen zak eenige dagen na de onderbinding
(in geval 7 den zevenden dag, in geval 10 na vier weken)
teruggekeerd is en dat die zeer geringe klopping aange-
houden heeft. Van waar die nieuwe bloedstroom?

Het eerst kan men denken aan de carotis interna
sinistra die uit den circulus arteriosus Willisii bloed ont-
leent in plaats van daarin bloed uit te storten. Dit bloed
komt voort uit de beide arteriae vertebrates en de carotis
interna dextra. Ik vind echter geenerlei voorbeelden van
deze veranderde stroomrichting in de weinige gevallen
waarbij sectio cadaveris gedaan is, en ä priori schijnt deze
stroomverandering ook niet waarschijnlijk.

Eene tweede bron kon zijn de arteria thyreoïdea su-
perior; deze kon van hai*e buurvrouw de art. thyr. supe-
rior dexti-a bloed ontvangen en dit zoodoende naar de
carotis externa en naar het aneurysma voeren en evenzoo
kon de arteria thyreoïdea inferior van dezelfde zijde zulks
doen. Of dit mogelijk is hangt af van de beantwoording
der vraag of er een vaatverband bestaat tusschen de beide
helften der schildklier door den isthmus, of door de art.
thyreoïdea ima, die uit de aorta of uit den truncus anony-

mus ontspringt. Henle zegt, dat noch tusschen de beide
thyreoïdeae van dezelfde zijde noch tusschen de symmetri-
sche takken van beide zijden andere dan capillaire anasto-
mosen voorkomen en dat alleen door de rami laryngei de
vier thyreoïdeae met elkander in verbinding staan. Er is
dus verband.

De meest uitvoerige bizondere arbeid over de vaten der
glandula thyreoïdea is Avellicht die van Gruber Om-
trent het vaatverband tusschen de arteria thyr. sup. en
inferior van dezelfde zijde vind ik in zijne verhandeling
niets. De arteria cvico-thyreoïdea, waarover Gruber\'s ob-
servatiën vooival loopen, geeft echter een direct vaatverband
tusschen de beide helften; ook ziet men op de platen A^an
Gruber dat de rechter thyreoïdea meermalen zijne takken
door den isthmus tot in de linker helft der klier verspreidt.

De mogelijkheid kan men dus niet ontkennen, dat eene,
door de ouderbinding der carotis van het hart afgeslotene
arteria thyreoïdea superior uit de thyreoïdea van de an-
dere zijde en vooral van de art. crico-thyreoïdea bloed zou
kunnen ontvangen, om dat van daar naar de carotis en
zoo verder te voeren.

Ueber die Anomaliën der art. thyreoïdea ima und der Art. crico-thy-
i\'eoidea u. w. s. Med. Jalirbucber des Oesterreichischen Staates. Wien, 1845.

Een derde weg zoude zijn nieuwvorming van een
vat tusschen die, welige uit de subclavia of aorta ontsprin-
gen en de takken van de carotis externa.

Zoodanig voorbeeld is bekend uit de onlangs versche-
nen belangrijke monographic van H. Roth

In Büngerns geval, waarbij de sectio cadaveris gedaan
is 50 jaren na de onderbinding der beide vaten, vond
Roth aan de linkerzijde een zeer sterken tak uit den
truncus thyreo-cervicalis ontspringende, die aan de zijde
van den hals in gekronkelde (groteske) lussen naar bo-
ven steeg.

Deze tak, die als eene zeer vergroote arteria cervicalis
adscendens moet beschouwd worden, verdeelde zich na eene
kronkeling op de hoogte van den bulbus carotidis in twee
sterke takken, die zich na een loop van een centimeter
weder vereenigden tot één stam, die zich dan onder de
arteria occipitalis en temporalis naar den opstijgenden tak
van de onderkaak wendde, eerst eene groote lus maakte
en daarna op de carotis interna rustende, den processus
lateralis atlantis in eene lus omgevende, inmondde in den
bulbus carotidis tusschen de carotis interna en de art.
occipitalis.

\') Büngers Unterbintking beider carotides cominiuies bei angioma arte-
riale racemosum (aneurysma cirsoïdeum) am Kopf. Frankfurt 1873.

Roth zegt omtrent den oorsprong van dezen tak: „Sehr
eigenthümlich nimmt sich die Spaltung der Cervicalis asc.
auf der so kurzen Strecke aus: es ist fast wie ein sche-
matisch gezeichnetes Kapillarnetz. Es liegt die Vermuthung
nahe, dass der eine Ast aus einem ehemaligen vas vaso-
rum hervorging und allmählig zu der inmerhin beträcht-
lichen Stärke, durch den mächtigen Blutstrom gereizt,
anwuchs, während der andere Ast der ursprünglichen cer-
vicalis asc. entspräche. Oder sollte vielleicht die kurze
Spaltung in 2 Stromarme der Rest eines Kapillarnetzes
sein, in welches sich ehemals einerseits die cervicalis asc.
und anderseits ein Ast der carotis facialis (vielleicht ein
Muskelästchen) auflöste und aus dem der mächtige Blut-
andrang nur 2 allerdings ziemlich kräftige Biutwege con-
servirt hat? Beides liegt im Bereich der Möglichheit und
entspräche unsern heutigen Anschauungen; in dem Befund
selbst glauben wir kein für das eine oder andere entschei-
dendes Moment entdecken zu können; interessant bleibt
die Sache jedenfalls und sie kann für die Erklärung dieses
oder jenes noch vorkommenden Falles möglicherweise von
Nutzen sein."

Aan de andere zijde (de rechter) had de arteria cervi-
calis adscendens evenzoo het vaatverband hersteld, deze
arterie liep eerst recht naar boven, dan tusschen art. caro-
tis interna en occipitalis naar de basis cranii en dan naar

Roth vermeldt uitdrukkelijk, dat de arteriae thyreoïdeae.
(die doch hinreichenden Anastomosen in der gefässreichen
Kropfdrüse haben), niets l^t den collateralen loop bijge-
dragen hebben.

Uit de verzameling van Pilz leeren wij omtrent het
terugkeeren der kloj^ping in aneurysmata na onderbiaiding
der carotis niets, dan dat deze in 14 gevallen voorkwam,
onder deze 2maal direct na de operatie, eens na eene week,
eens na drie, eens na 4 uren, eens denzelfden avond, eens
op den ötleii, 6den en Ss^«" dag, 2maal op den Qden^ eens op
den 14den en 29sten dag.

In onze gevallen kwam de terugkeer der klopping dus
vrij laat, van daar ook dat wij het om deze reden niet
onwaarschijnlijk achtten, dat de oorzaak niet gelegen was
in eene veranderde stroomricliting in de carotis interna;
maar in eene nieuwe vorming van een vat, misschien ook
in de cervicalis adscendens. Opmerkelijk is het, dat in
ons geval 7 na 10 jaren de flauwe klopping nog aan-
houdt en dat de arteria occipitalis achter het aneurysma
sterk klopt, misschien mondt hier het nieuw gevormde
vat evenals bij Bünger\'s geval dicht bij den oorsprong van
de art. occipitalis in den bulbus carotidis.

het aneurysma dit zeer weinig in omvang doen toenemen,
terwijl het bloed van de carotis communis het vroeger
wel grooter deed worden.

De suizing is voor de lijderes niet lastig en in verge-
lijking met de vroegere suizing vóór de onderbinding on-
merkbaar.

Slaan wij een blik op de door ons verzamelde gevallen,
dan komen wij even als Pilz tot de conclusie dat de onder-
binding der arteria carotis communis en quoad vitam en
quoad functionem cerebri tot de ernstige operatiën behoort.

Wel zijn eenige onzer patienten hersteld, n.1. 5 van de 10
gevallen. Maar de eerste slechts tijdelijk, de tweede leed

pneumonie kreeg, de laatste die wij reeds als genezen had-
den opgegeven, waardoor het getal herstelden tot 6 was
geklonmien, stierf na 4Y2 maand; zoodat wij verplicht
zijn zooveel mogelijk naar middelen om te zien, om de
onderbindingen te vooi\'komen.

Bij bloedingen b. v. zal men, indien de arteriole verwon-
ding aan de takken der carotis plaats vindt (en zeer dik-
wijls is de communis alleen voor verwonding der car. ex-
terna of interna gebonden) zich eerst moeten overtuigen
dat de binding der doorgesneden of aangesneden arteriën
op de plaats der verwonding niet kan plaats vinden.

Bij aneurysmata der carotis zal men de onderbinding
minder kunnen ontgaan, maar er toch niet toe overgaan
voor dat het gezwel zoo in grootte toeneemt dat het dreigt
te bersten. Tot nu toe schijnt de intermitterende drukking
der arterie ter sluiting van het aneurysma door fibrine of
coagulum nog niet aan het oogmerk voldaan te hebben;
slechts een paar gevallen van réussite zijn bekend (van
Scheppard en misschien dat van Kerr (zie Pilz pag. 437),
een van Rouge (Chirurgin de Fhopital cantonnal a Lau-
sanne). Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie
1868, pag. 669, en een van Dr. van Hasselt bij een dra-
gonder, die eerst in het garnizoenshospitaal te Amsterdam
door Dr. Gobee, later te Utrecht behandeld werd en bij
wien het van Hasselt gelukte een aneurysma carotideum
door drukking der arterie te genezen. (Dit geval is alleen
door mondelinge mededeeling bekend, het schijnt niet ge-
publiceerd te zijn).

In ons 7cle geval was de drukking 4 weken lang met
de meeste zorg door chir. Ludwig toegepast, de patiënt kon
ze eindelijk niet meer verdragen. Zeker is het dat de druk-
king van groot nut geweest is om blijvende circulatie-
stoornissen in de hersenen na de onderbinding, te voor-
komen. De drukking behoort dus bij aneurysma altijd
vooraf beproefd te worden.

aneurysma cirsoïdeum aan den schedel, fungeuse gezwellen
van hals en kaak na onderbinding is wel slechts hij 34
pet. der gevallen van Pilz de dood gevolgd, maar Mj de
overigen zal ze slechts zelden blijvend nut gedaan hebben;
mij dunkt dat zij zelden aangewezen is.

Bij exstirpatie van gezwellen werd de arterie in 71 ge-
vallen (met 35 pet. dooden) gebonden. De gevallen, waarbij
de arterie vóór de exstirpatie als voorbehoedmiddel tegen
bloeding gebonden werd, zijn veelal in de jaren 1830-1840
voorgekomen; toen was het voorschrift vóór parotis exstir-
patie, vóór resectiën van de onderkaak, vóór exstirpatie van
de tong enz., de carotis communis te onderbinden, of al-
thans eene ligature d\'attente aan te leggen. Ik meen dat
het voorschrift afkomstig is van Carmichaël (Horn\'s Archiv
fur die medicinische Erfahrung 1821); anderen voor hem
zooals Goodland (1817) bonden de arterie. C. J. M. Langen-
beck, Reinhold, Cordes en anderen verklaarden er zich
tegen, ook omdat de ligatuur soms de haemorrhgie niet
verhinderde. In latere jaren had er in de Société de Chi-
rurgie in 1864 eene discussie over dit onderwerp plaats
en nog in 1868 verklaarde zich Le Fort evenals vroeger
Richet tegen de ligatuur, ook omdat ze zoo dikwerf doo-
delijke gevolgen had. Na de exstirpatie doet men ze na-
tuurlijk alleen necessitate coactus; in onze drie gevallen
2, 8 en 9 was het resultaat gunstig.

De onderbinding tegen epilepsie, (bij 34 gevallen ver-
meldt Pilz slechts een sterfgeval), heeft quoad vitam een
verrassend resultaat gehad, maar integendeel quoad sana-
tionem morbi gering effect.

Van de verschillende methoden tot genezing van aneu-
rysmata van de arteria carotis communis, is de centrale
ligatuur de beste.

De intermitterende vingerdrukking behoort bij aneu-
rysma carotideum vóór de ligatuur beproefd te worden.

Subcutane injecties met ergotine tot genezing van aneu-
rysmata, kunnen geen resultaat opleveren.

Ieder gipsverband dat bij versehe fracturen aangelegd
wordt, behoort na 24 uren te worden geopend.

Wanneer men bij bekkenvernauwing reden heeft te
vermoeden dat het voorliggende hoofd niet zal indalen,
besluite men tot de keering.

De verklaring van Litzmann omtrent het ontstaan van
den rachitischen bekkenvorm, is onjuist.

Voor de amputatie van het collum uteri, is de galva-
nocaustiek boven andere methoden te verkiezen.

„L\'accident syphilitique est une maladie chronique, il
faut un traitement chronique."

van constitutioneele syphilis moet geregeld worden naar
het progressieve of regressieve verloop van de aandoening.

Bij de behandeling van strictura urethrae verdient de
methode van Holt niet meer in toepassing gebragt te
worden.

Het beste antipireticum i^ de chinine, in weinige maar
hooge giften, kort voor den koortsaanval toegediend.

Bij oude lieden is hypertrophia cordis een contra indi-
catie tot het aanwenden van warme baden.

In gevallen waarin het loozen van drekstoffen onmoge-
lijk schijnt, is het uitstellen van colotomie of laparotomie
niet te rechtvaardigen,

56
XV.

De vergrooting van de milt wordt beter herkend door
i diep te laten inspireren terwijl tevens de palpatie wordt

Van het rationeel gebruik van acid. phenicum is voor de
therapie van verschillende oogontstekingen veel goeds te
verwachten.

Er bestaat geen histologisch onderscheid tusschen tuber-
culeuse Syphiliden en lupus.

Kelders, d. w. z. ruimten beneden den beganen grond,
behoorden ongeschikt verklaard te worden ter bewoning.

■&