AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
TE VEEDEDIGEN
op Maandag den 18 Mei 1874, des namiddags ten 3 ure,

Bij het verlaten der Academie rust op mij de aan-
gename verplichting U HoogGel. Heeren der Philoso-
phische en Medische faculteit mijn oprechten dank te
betuigen. Steeds hebt gij mij de meest behulpzame hand
geboden, waar er moeijelijkheden uit den weg te ruimen
waren. Dikwijls ondervond ik het, dat ik in O meer
dan mijne leermeesters mögt zien.

In H bizonder U hooggeachte promotor, HoogGel.
VAN GOUDOEVER, dank ik voor de menigvuldige hulp bij
hel schrijven van mijn proefschrift ondervonden. Steeds
hoop ik uwe blijken van vriendschap recht te blijven
waarderen.

Aangenaam is het mij Ü, ZeerGel. 3. VAN DEH HOEVEN ^
hier openlijk te mogen danken voor de hulp, niet alleen

haas, rienderhoff, snellen en vroesom de haan,
verschuldigd ben^ vermag ik niet uit te spreken. Door
in uwe voetstappen te treden, hoop ik U mijne dank-
baarheid te betoonen.

En gij, mijne Vrienden, vaart wel. Moge onze vriend-
schap niet blijken van een oppervlakkigen aard te zijn
geweest.

In het jaar 1857 werd door Velpeau de volgende
thesis voor de Académie de Médecine te Parijs verdedigd:
»De exstirpatie der ovaria is eene hoogst gevaarlijke
operatie, die nooit mag worden uitgevoerd, zelfs al
hebben zich de gunstige resultaten, die bekend gemaakt
zijn, bevestigd;" en een man van naam in de medische
wereld, de beroemde Hyrtl, eindigt zijn oordeel over
deze operatie met de woorden: »Auf welchem Kirch-
hofe diese Genesenen seither ruhen, wird nicht gesagt."

Tegenover zulke gevoelens, die toen bijna algemeen
waren, behoorde er moed toe om op den ingeslagen
weg voort te gaan. Doch ernstige studie gepaard aan
noeste vlijt hebben de overwinning behaald en ik geloof
dat er nu geen chirurg meer zal zijn, die de weldaden
betwijfelt door deze operatie te weeg gebracht.

Echter verre is het dat de techniek eene volkomenheid
bereikt heeft, waarop men zich zoo gaarne in andere
gevallen vertrouwt; er moet nog veel gearbeid worden
voordat men die hoogte bereikt zal hebben. Hierin ligt
juist het aantrekkelijke voor de bestudering: hoogst be-
langrijk is het om na te gaan, hoe nu eens de eene
vraag de ander verdrong, om slechts dat eene doel te
bereiken: vermindering van het sterfteprocent. In den

laatsten tijd heeft men zich vooral bezig gehouden met
de behandeling van den steel en om de oorzaak van
den dood op te sporen: twee zeer cardinale punten, die
ook onvs^illekeurig in elkander grijpen. Ik heb daarom
getracht deze beide vraagstukken eenigsints in hunne
bizonderheden na te gaan.

Van meer belang scheen het mij toe om op te sporen
wat Nederland op dit gebied gepresteerd heeft en welke
resultaten men hier verkregen heeft. Het hinderde mij
dat in het schoone werk van Spencer Wells: Diseases of
the Ovaries, ons vaderland onder de rubriek kwam van
die landen, waar de ovariotomie niet werd uitgeoefend.
En toch wij behoeven ons niet te schamen. Wij, die
eene medische geschiedenis bezitten, waarop wij in menig
opzicht trotsch mogen zijn, wij, die namen mogen noe-
men als Boerhave, van Swieten, van Deventer en zoo-
vele anderen, zijn ook niet ten achter gebleven om, zoo
het mogelijk was, door deze operatie der lijdende mensch-
heid de behulpzame hand te bieden. Quite new was het
voor Spencer Wells, zooals de heer de Waal Malefijt
mij mededeelde, toen deze beroemde operateur op zijne
dwaling werd opmerkzaam gemaakt dat ook ons land
belang blijft stellen in alles wat er in den vreemde ge-
beurt, Dit is de rede dat ik het plan heb opgevat om
al de gevallen, die in ons land zijn voorgekomen, zoo
compleet mogelijk te verzamelen.

Allen, die mijn pogen ondersteund hebben en mij zoo
bereidwillig hunne waarnemingen afstonden, breng ik
hier openlijk mijn hartelijken dank, hopende dat zij nog
jaren voor de wetenschap mogen gespaard blijven en
menige ongelukkige lijderes genezen aan huisgezin en
maatschappij mogen teruggeven.

Wanneer de aanhechtingen (zoo die bestaan) los zijn
gemaakt en dus de kyste nog door haar steel met den
uterus in verband staat, moet de operateur de vraag
overwegen hoe hij met den steel handelen zal; zal
hij hem, na voldoende onderbonden te zijn, in de buik-
holte terug laten of buiten die holte op de een of andere
manier bevestigen? Tot nog toe heeft men geen vasten
regel aangegeven voor de behandeling van den steel en
het is de vraag of het spoedig tot een vast besluit komen
zal. De een toch is een sterk aanhanger van de methode
om den steel buiten de buikholte te bevestigen, en als
die slechts goed verzorgd is door de klem dan mag
men gerust zijn: terwijl een ander daar juist gevaar in
ziet en hever het doorgesneden gedeelte rustig in de
buikholte terug laat blijven. Volgens de eerste methode
verloor men 1 patiënt op de 3r\\, volgens de tweede 1
op 3|, dus zou men daaruit mogen opmaken dat hoe
men handelt het verschil zoo groot niet is. Doch zulk
eene statistische opgave heeft geen waarde: de questie
moet meer naauwkeurig beschouwd worden. In de
hoofdzaak zijn twee methoden gevolgd:

a. dat de steel, na onderbonden te zijn en nadat men
tegen de nabloeding al het mogelijke had aange-
wend , in de buikholte werd terug gebracht, waarop
dan de uitwendige wond gesloten werd;

b. dat men den steel buiten de buikholte in de wond
bevestigde, hetgeen men weder op twee verschil-
lende manieren deed:

De oudere operateurs, Mc. Dowell en vooral Clay, volg-
den eene methode bestaande in het terugbrengen van
den steel in de buikholte, doch de ligatuurdraad werd
in de wond bevestigd. Dr, Nathan Smith van Balti-
more was de eerste, die in 1821 de intraperitoneale
methode toepaste, waarin hij gevolgd werd door Dr.
Rogers van New-York, Dr, Tyler Smith was in Enge-
land de baanbreker voor deze behandeling. Door vele
operateurs werd zij nagevolgd, zoodat het wel van be-
lang is de voor- en nadeelen van deze methode na
te gaan.

1". men laat in de buikholte vreemde lichamen terug ^
die peritonitis of ettering kunnen veroorzaken;

2". op het tijdstip der catamenia kan zich bloed in
de peritoneale holte door den steel uitstorten, zoo-
als Spencer Wells twee gevallen heeft waargeno-
men ; en

3". in geval de ligaturen afvallen vóór dat de vaten
geoblitereerd zijn, zijn de patienten blootgesteld
aan een inwendige consecutieve haemorrhagie.

Met het eerste bezwaar hangt innig samen de oplos-
sing der vraag: hoe verhoudt zich het peritoneum ten

opzichte van vreemde lichamen en wat neemt men waar
met betrekking tot de ligatuur. Hetgeen Koeberlé zegt :

»Dans toutes mes opérations d\'ovariotomie, j\'ai tou-
jours eu grand soin de ne pas faire des ligatures per-
dues à la manière de quelques chirurgiens anglais.
Cette pratique n\'est pas sans danger. Des opérées de
chirurgiens distingués de Londres, en parfaite voie de
guérison, sont mortes, au bout du premier, du <leuxiè-
me septénaire, de péritonites consécutives à des collecti-
ons purulentes, qui se sont formées autour de ces liga-
tures perdues, et qui n\'ont pas trouvé d\'issue libre au
dehors," geeft ons niet veel licht, maar doet ons des te
meer op onze hoede zijn. Het is ontegenzeggelijk dat
er belangrijke processen in de buikholte moeten plaats
hebben, als de steel eenvoudig onderbonden en de wond
geheel gesloten wordt. Onze kennis omtrent dat onder-
werp was nog zeer gering, totdat in 1868 door O.
Spiegelberg en W. Waldeyer een stuk gepubhceerd werd
getiteld: Untersuchungen über das Verhalten abgeschnür-
ter Gewebspartiën in der Bauchhöhle, sowie der in die-
ser zurückgelassenen Ligaturen and Brandschorfe. Ein
Beitrag zur Ovariotomie 2), welke onderzoekingen van
het meeste belang zijn, zoodat bet hier niet ongepast
zal zijn, die, voor zoover zij dit onderwerp raken, mede
te deelen.

Objecten van waarneming waren honden, bij welke
de onderzoekers de buikholte openden, van de uterus
en van het ovarium gedeelten wegnamen, en met een
dubbele hgatuur afbonden. Vier zulke proeven werden

2) Virchow\'s ArcMv, Bd. 44 S. 69. In 1867 waren deze waarnemingen
in het kort medegedeeld in het Centralblatt f. d. med. Wiesensch 39.

genomen: bij de eerste proef hechtte men de hgatuur-
draden buiten de buikholte vast; bij de overige werden
de afbindingsdraden kort afgesneden en in die holte
terug gelaten. Alle dieren herstelden en vertoonden
niet veel reactie na de operatie, behalve eene lichte
koortsbeweging en eene matige diarrhoea. De buikwond
genas voor het grootste gedeelte per primam. Het
Peritoneum was steeds met de buikwond vergroeid en
nergens vonden de waarnemers verdere adhaesies, ver-
dikkingen of andere abnormaliteiten van dit vlies. De
ligaturen werden gevonden óf omgeven door nieuwge-
vormd bindweefsel, óf vrij in de buikholte, nadat zij
van de onderbonden gedeelten afgegleden waren, óf
midden in een holte, de draad vrij Hggend als in een
kyste. De schrijvers komen tot het volgende resultaat:

»Nach diesen Befunden können wir als das beachtens-
wertheste Ergebniss unserer Versuche constatiren, dass
die Ligaturen innerhalb der Pritonäalhöhle an und für
sich keiner intensiveren local peritonitischen Erscheinun-
gen bedingen, und dass sie kaum als fremde Körper den
Geweben des Uterus und der Mesometria gegenüber be-
trachtet werden können. Sie erregen namentlich keine
irgendwie erhebüchen Mortificationsvorgänge in diesen
Geweben, werden vielmehr von denselben sehr bald
allseitig eng umschlossen und abgekapselt, und zwar
beim Hunde etwa bis zum 8 Tage i)."

Welk lot ondergaan de afgesneden gedeelten, gelegen
tusschen de ligatuur en de doorsneêvlakte ? Ook deze
vraag hebben de schrijvers getracht op te lossen. Men
weet, dat bij de onderbinding, b. v. b. van arteries, het
afgesneden stuk necrotiseert en later met de ligatuur

afvalt. Men meende dat bij uterus en ovariën hetzelfde
plaats had, doch deze onderzoekingen hebben aangetoond,
ten minste voor honden, dat het afgesnoerde gedeelte
van die organen volstrekt niet necrotiseert: zij zagen
er zelfs geen spoor van.

Deze onderzoekingen, hoe belangrijk zij ook zijn,
vooral daar zij leeren dat men zich niet zoo bevreesd
behoeft te maken voor het peritoneum, zooals men vroe-
ger meende, hebben toch niet zulk een merkbaren
invloed uitgeoefend op de techniek der ovariotomie.
Een autoriteit als Spencer Wells mag wel in deze questie
gehoord worden. Hij is hoogst dankbaar voor deze
onderzoekingen en beschouwt ze als van groote waarde,
doch zij maken op hem niet den indruk of nu de in-
traperitoneale methode de extraperitoneale zal verdrin-
gen ; hoe meer hij de ovariotomie uitoefent en hoe meer
hij rapporten van die operatie leest, des te minder
tevreden is hij met het succes der intraperitoneale me-
thode en des te grooter wordt zijn vertrouwen in de
andere behandeling. Hoogst voldaan is hij met deze
onderzoekingen, daar wij nu een stap nader zijn tot de
kennis wat er met de ligaturen en het afgesneden ge-
deelte in de buikholte gebeurt; nu toch behoeven wij niet
meer in het blinde rond te tasten, maar zoo er zich een
geval voordoet waarin de intraperitoneale methode toe-
gepast moet worden: dan weten wij voor welke gevaren
wij ons te wachten hebben en welke processen er, aan
ons oog onttrokken, plaats vinden. Een bezwaar van
veel gewicht is het volgende, doch laten wij liever Sp.
Wells zelf spreken:

»But it is one thing to remove a piece of a uterine
horn or a healthy ovary or a bit of omentum or mes-
entery, from a dog or a rabbit, and a very different

thing to remove a large uterine or ovarian tumour from
a woman whose general health has been more or less
affected by the growth of the tumour, probably by
repeated tappings, and the conditions of whose pelvis
and abdomen have been greatly altered by the presence
of the tumour or the adhesions which it has formed with
surrounding parts. Even in healthy dogs and rabbits
where the ligature was considered in the above experi-
ments to have been most successful, we have seen that
adhesion of the tied part to the bladder, to intestine
and to neighbouring folds of peritoneum, has been
the rule, and I have placed upon record cases where
adhesion of the tied pedicle to intestines has led to fatal
strangulation. Even if not fatal, such adhesions are
more likely to be permanently injurious than the mere
adhesions of a pedicle to the abdominal wall i)."

Het blijkt dus wel dat Sp. Wells door deze onder-
zoekingen der Breslausche heeren volstrekt niet overtuigd
is en vooreerst niet van de^intraperitoneale methode zal
afwijken. Het mag dan ook wel eenigsints gewaagd
genoemd worden, dadelijk uit eenige onderzoekingen
op gezonde dieren besluiten te trekken, voor zulk een
belangrijke operatie en die in toepassing te willen
brengen. Reeds voordat deze proeven het licht zagen
heeft Marion Sims een geval waargenomen dat tot
dezelfde resultaten voert. Toen hij in 1864 Nélaton te
Parijs adsisteerde, legde M. Sims op Nélatons verzoek
de ligatuurdraad aan. De steel was lang en smal: hij
bragt een dubbelen draad door hem, en draaide hem te
zamen om het overeenkomstig gedeelte van den steel.
Deze werd 1 cm, boven het omsnoeringspunt afgesneden,

waai\'op hij de sereuse membraan over de stomp trok,
evenals men met de huid handelt bij eene amputatie-
stomp. Ten slotte hechtte hij deze membraan met een
niet onderbroken naad door een zeer fijnen draad. Geen
doorsneêvlakte was bier met het peritoneum in aanra-
king. De patiente stierf na 40 uur aan septichaemie.
In dit geval kon men nagaan wat of er met de draden
gebeurd was. De stomp werd zwemmend in de sero-
sanguinolente vloeistof gevonden, men kon geen spoor
van een der beide draden ontdekken. De sterk samen-
getrokken draad had de sereuse membraan doorgesneden,
welke over den draad zoo vergroeid was, dat deze
volkomen ingesloten en onzichtbaar was. De dunne
draad, waarmede de stomp in de sereuse membraan ge-
sloten was, kon men eveneens niet zien en men was
genoodzaakt in het weefsel te snijden, om de beide
draden te kunnen vinden i). Dit geval ondersteunt de
waarneming van Waldeijer evenals de onderzoekingen
van Dr. Maslowsky uit St. Petersburg, die in Langen-
beck\'s Archiv in het Q\'\' deel gepubliceerd werden. Waar
zooveel onderzoekingen gedaan werden komt het ons
voor of men steeds het gevaar zocht waar het juist te
vinden is. Hierop zullen wij later terugkomen.

De resultaten volgens deze methode door eenige ope-
rateurs verkregen, laat ik hier volgen:

Sp. Wells verloor 4 patienten van de 6 keer dat hij
de beide ovaria in één operatie verwijderde, dus dit
geeft 66| "/q. Deze uitkomsten zijn niet gunstig voor
deze methode : er werd toch steeds met de meeste zorg
geopereerd; zal de andere methode beter succes opleveren ?

Die wijze van handelen bestaat daarin dat men den
steel buiten de buikholte in den buikwand bevestigt, hetzij
door een ligatuur, hetzij door een instrument. Hetgeen
men hiermede beoogt is dat de steel met de wond-
randen zich door adhaesive lymphe vereenigt. Hiervan
zou het leven der patienten veelal afhangen, want zoo-
lang die vereeniging nog niet tot stand is gekomen \'
kunnen de ontledingsprodukten langs den steel in de
peritoneaalholte komen, en het behoeft niet verder ver-
klaard te worden, wat daar het gevolg van kan zijn.
De eerste, die om dit te voorkomen een instrument
uitdacht, was Dr. Jonathan Hutchinson waardoor de
steel te zamengedrukt en buiten de buikwond gebracht
wordt; terwijl de wond rondom den steel gesloten wordt.
Bloeding wordt hierdoor voorkomen. Dit instrument,
de klem, heeft sints dien tijd (1858) vele wijzigingen
ondergaan en bijna elk operateur van naam op dit ge-
bied heeft aan de een of andere verandering der klem
zijn naam geschonken. Zoo heeft men de klem van
Baker Brown, Spencer Wells, Ie damp de Merzejewsky,
Ie pince serre-pédicule de Mathieu, le constricteur à chaîne
métallique de Charrière, le constricteur sémilunaire de
Koeberlé, le clamp à corde métallique de Gueride, enz i).

1) Ecn goed overzicM van deze verschillende instrumenten vindt men in;
Histoire des kystes de l\'ovaire, par L. Gallez. Mémoire adressé à l\'académie
royale de médecine de Belgique à la question suivante, qu\' elle avait mis au con-
cours pour 1868—1870. „Paire l\'histoire des kystes de l\'ovaire en insistant sur
leur diagnostic diiférentiel et le traitement qui couvient à chaque espèce de kyste,"

Het ligt hier niet op mijn weg om die verschillende
instrumenten en hunne wijzigingen te beschrijven, veel-
meer om na te gaan welken invloed die methode op de
operatie gehad heeft. Natuurlijk heeft ook deze manier
zijne voor- en nadeelen. Tot de voordeelen mogen wij
brengen.

1° dat het afvloeijen van septische stoffen uit de
buikholte niet verhinderd is;

2\'\'. dat men tamelijk zeker handelen kan ten opzichte
der bloeding en die bijna altijd in zijne macht heeft;

3°. dat ook de putride stoffen, door den steel geleverd,
ongehinderd kunnen afvloeijen.

dat de buik na de operatie plotseling tympanitisch
opgezet w^ordt en de spanning zoo groot is dat er van
een adhaesief proces geen sprake kan zijn;

3°. dat na de cicatrisatie de bewegingen van de
uterus zeer pijnlijk moeten zijn, door trekking aan de
ligamenten;

4°. dat het instrument zeer hinderlijk kan zijn voor
de patiente door zijn gewicht en men genoodzaakt zou,
moeten zijn het weg te nemen.

In geval men bij eene ovariotomie op het eerste be-
zwaar stuit, is het natuurlijk dat de klem eer een
schadelijken dan gunstigen invloed zal uitoefenen. Het
gevolg van de appücatie van de klem moet dan zijn,
dat de uterus door de aanhoudende trekking, die de
ingeklemde steel veroorzaakt, verplaatst wordt. Het
braken, dat toch reeds zoo hinderlijk kan zijn na het
ontwaken uit de chloroform-narcose, heeft in zulke ge-
vallen eene oorzaak te meer om in hevigheid toe te

nemrin. Wederkeerig zullen de braakbewegingen aan-
houdend den steel terugtrekken, hetgeen de pijn nog
heviger moet maken, reeds zeer intens door den ge-
dwongen stand van dén uterus. In zulke gevallen moet
zeker de klem verworpen worden. Zelfs Spencer Wells,
die niet gemakkelijk deze methode laat varen: zegt: i)
»Where, however, we have a broad, thick, short pe-
dicle, or a broad connection between uterus and cyst
rather than a distinct pedicle, we want something dif-
ferent from the clamp. And we have to choice between
one or other of the intra-peritoneal methods,"

Wat bet tweede bezwaar betreft, dit behoort tot die
rubriek, die tot veel moeijelijkheden aanleiding kunnen
geven en waartegen men vooruit niet veel doen kan:
men zal in zulke ongelukkige gevallen de klem wel die-
nen weg te nemen om een gewijzigde methode te volgen.

Het derde bezwaar, dat na de cicatrisatie door eene
aanhoudende trekking de bewegingen van den uterus be-
lemmerd zouden worden, geloof ik niet dat van ingrij-
pend belang is voor de extraperitoneale methode. Het
is even goed denkbaar dat bij de intraperitoneale be-
handeling hetzelfde impediment zich zou kunnen voor-
doen, Spencer Wells, die ook hierin de meeste erva-
ring bezit, zag nooit eenigen hinder noch na de operatie
noch gedurende de graviditeit. Hij zegt: 2)

»As to any fancied impediment to the increase of
the uterus in pregnancy, and to its contraction during
labour, from the adhesion of the tube to the cicatrix,
cases will be found, when we come to consider the
subsequent history of patients who have had children

after ovariotomy, amply proving that neither during preg-
nancy nor labour, has any suffering or difficulty been
attributed by them to any such consequences of the use
of the clamp. Many women have had one child, some
two, some three and two four children: and in no case
has any unusual suffering been referred to the adhesion
of the pedicle to the abdominal wall."

De tabel, die hier volgt en welke ik uit zijne vijfhon-
derd gevallen heb zamengesteld, leert voldoende dat
door sommigen dit bezwaar te zeer overdreven is. Ik
heb er niet alleen in opgenomen de gevallen waarin de
klem was toegepast, maar ook die, welke op een andere
manier werden behandeld.

Gehuwd in 1868. Meisje geb-
1870. Jongen geb. in Mei
Gezond in 1872.
Gehuwd in 1864. Meisjes geb. i"
1865 en 1867. Jongen in 187Ö-
Partus normaal. Gezond ia

Gehuwd in 1869. Het kind »er^
geboren in 1870. GezondinlS?!\'
20 maanden na de operatie éé»
kind geboren. Partus norBia®\'\'
Gezond in 1872.
Gehuwd in 1863. 1". kind geh. i»
1864, 2o. in 1866, 3°. in
Tweede ovariotomie in Juni IS^®"
8 dagen daarna gestorven.
Gehuwd Juli 1887. Hertrou«\'
Aug. 1870. Kind in Mei iS^l
geboren. Patiente ia 1872, S®\'
zond en zwanger.

Jongen geb. in April 1864, mei\'i®
in 1865. Weeën normaal. <5®\'
zond in 1873.

Gehuwd in 1869. Kind geb. ia
1873. Partus normaal. Gez»»
in 1872.

1867.

Geb. 1869. Weeën zwak doch nof

Gezond i» 1873.
Gehuwd in 1870. Meisjes geb.

1870 en 72. Weeën normaal-
Gehuwd in 1870. Tweelingen i"
1871. Weeën normaal. GezoU^
in ]872.
Gezondheid goed in 1869. Kio^l
geb. in 1870. Weeën norm»»\'
Geb. in 1869. Gezond in 1872-
Geb. in 1869 en 70. Weeën n«"^\'

maal. Gezond in 1873.
Geb. in 1870.

Geb. in 1869 en 71. Weeën norm»®\'\'

Geb. in Pebr. 1870.

Geb. in Febr. 1870. Gestorven aa»

carcinoma uteri Maart 1871-
Gehuwd in 1870. Geb. 1871-

tus normaal.
Gehuwd Oct. 1870. Kind ge^\'
Oct. 1871.

Gezondheid voldoende in
heeft verscheidene malen abw\'^"®
gehad voor en na de oper^ti\'" ^
Geb. Juli 1871.
Geb. in Juli 1872. Gezondheid g"®
Kind geb. 7 maanden na de oP®

ratie. Gezondheid voldoende.
Geb. April 1872.

Kleine hernia dicht bij het fiW®®\' j
ken. Kind geb. Jan. 1872- I"®\'"
tus normaal.
Geb. Dec. 1871. 7 maanden B» ®

operatie. Gezond in 1872-
Geb. in de 6« maand, heeft 21
geleefd. Moeder gezond, j

Vatten wij de voor- en nadeelen van de klem te za-
men , dan behoeft het ons niet te bevreemden dat deze
methode door de meeste operateurs tot nu toe gevolgd
werd. Eenige resultaten wil ik hier opnoemen:

De laatste operateur heeft getracht de methode te
verbeteren; hij heeft daartoe een gewijzigde klem uit-
gedacht, die op de volgende manier is zamengesteld i),
2ij bestaat uit een stalen raam met afgeronde hoeken
en randen. Aan de bovenste vlakte zijn acht knopjes
onbewegelijk bevestigd, die van eene diepe inkerving
voorzien zijn, waar de ligatuur aan w^ordt vastgehecht.
Nadat de steel uit de buikholte gehaald is, wordt hij
op twee, of zoo hij breed is, op drie plaatsen met een
naald doorgestoken. In de naald bevinden zich sterke
draden en nu wordt de steel in drie of vier segmenten
onderbonden en de draden worden dan aan de knopjes
bevestigd. Het voordeel is dat de steel iets in de
"Wond kan terugzinken, dat de patienten minder last
Van drukking hebben, dat de wond gemakkelijk verbon-
den kan worden en dat er dus ook geen ulceratie door
drukking zal ontstaan. Met deze gewijzigde klem heeft
Hewitt vijfmaal geopereerd, en van dat aantal is
één patiënt overleden, dus 20Vo- Deze gunstige uit-
slag zal de operateur wel aanmoedigen om op den in-

1) Zie Dr. Graily Hewitt\'s Diagnose, Pathologie u. Therapie der Frauen-
Kraukheiteii, deutsoh vou Dr. H. Reigel. S. 646.

Met het oordeel van Sp. Wells over de behandeling
met de klem kunnen wij ons vereenigen, hij zegt i):

»If the pedicle be small enough to be securely held
in a clamp of moderate size, and long enough to permit
the clamp being fixed outside the closed wound, no
more ready or more successful method than the clamp
can be desired."

Gaat men de tabel van Spencer Wells na, opgetee-
kend in zijn vs^erk: Diseases of the Ovaries, dan vindt
men dat van de 500 gevallen, er 127 letaal verloopen
zijn, d. i. 25|°/(,, een sterfteverhouding, M^elke M^el
bewijst dat men reeds vele moeijelijkheden heeft over-
wonnen, doch tegelijk aanspoort om die verhouding nog
te verbeteren. Ik geloof dat de oorzaak van den dood
niet zoozeer gelegen is in de wijze van behandeling
van den steel, maar veeleer in bijkomende of opvolgende
processen. Men meent dat bloeding en peritonitis
de veelvuldigste oorzaken van een letaal verloop zijn,
doch onder die 127 gevallen heeft Sp. Wells geen hae-
morrhagie waargenomen, maar des te meer peritonitis ,
52 maal, daaronder begrepen de chronische, dilfuse,
septische, tuberculeuse peritonitis. Septichaemie nam
hij 22 maal waar, uitputting kwam in hetzelfde aantal
voor, terwijl collapsus 7, tetanus 2, pyaemie 2 maal
als oorzaak van den dood worden opgegeven.

Het is opvallend, dat waar Waldeyer en Spiegelberg
er opmerkzaam op maken dat het peritoneum niet zoo
hevig op prikkels reageert als men vroeger meende,

peritonitis ats de veelvuldigste oorzaak van den dood
v^^ordt opgegeven; het is daarom dat ik aan de hand van
Marion Sims wil onderzoeken of de peritonitis niet
meer fictief is en in een ander proces het gevaar voor
de patiente moet gezocht worden.

Deze schrijver is van meening dat de septichaemie de
meeste offers eischt na de ovariotomie i). In de eerste
plaats moet hier dus nagegaan worden wat men tegen-
woordig onder septichaemie verstaat.

Bilroth zegt dat septichaemie een acute ziekte is,
die door de opname van putride stoffen in het bloed
ontstaat en hij gelooft dat deze stoffen als firmenten
in het bloed werken en het zoo veranderen, dat het
zijne physiologische functies niet meer kan vervullen.
De zieke huid of wonden nemen deze stoffen op, daar-
entegen gezond granulatie weefsel is niet daarvoor door-
dringbaar, of die septische stoffen moeten zelf verwoestend
werken op het granulatie-weefsel of op de gezonde huid,
hetgeen men vooral bij secties heeft waargenomen.
Karakteristiek voor de septichaemie is dat de zieken
apathisch en slaperig, zelfs comateus zijn, de tong is
droog, de patienten hebben veel dorst. Niet altijd, maar
dikwijls bestaat er diarrhoe, somtijds ook braken. De
urine is spaarzaam, geconcentreerd, in vele gevallen
vindt men er albumen in. Intercurrente rillingen neemt
men bij septichaemie niet waar: ook behoort het tot
de groote zeldzaamheden dat de ziekte met eene rilling
begint. Deze patienten sterven gewoonlijk onder de
verschijnselen van volkomen collapsus. Met dit gevoelen
over het ontstaan der ziekte stemt Grosselin overeen,
als hij de oorzaken resumerende zegt: »formation sur

la plaie de putridités ou poisons septiques, et absorp-
tion possible, soit avant, soit après l\'établissement de
la suppuration." Deze schrijver is van oordeel dat die
stoffen in de vs^ond gevormd door de capillaria naar de
lymphatische en veneuse stammen gevoerd worden. Hij
zegt dat die vergiftigende stoffen tot oorsprong hebben :
))la décomposition soit du pus, soit du sang, soit de la
substance médullaire suppurée et gangrénée, soit des
parties molles gangrénées et en détritus, soit de plu-
sieurs de ces parties à la fois. En verder: »En con-
séquence les produits putrides et toxiques se forment
dans toute plaie suppurante. Mais quand celle-ci est
superficielle, ils sont moins abondants et séjournent moins
longtemps, par suite se trouvent moins exposés à l\'ab-
sorption que quand elle est profonde" i).

Het is waar dat deze theorie zuiver hypothetisch is,
doch ook de meeste waarschijnlijkheid voor zich heeft
en het valt niet te ontkennen dat een patiente, na eene
ovariotomie ondergaan te hebben, juist onder condities
verkeert, die zulk een gevaarlijk proces ten gevolge
kunnen hebben.

Marion Sims werd er toe geleid om dit onderwerp
nader te bestuderen ten opzichte der ovariotomie, nadat
hij zeven secties na die operatie had bijgewoond en
elke keer een graauw troebel serum of een sero-san-
guinolente vloeistof in de holte van het peritoneum
gevonden had. Het was te denken, dat waar uitgebreide
adhesies waren, men deze vloeistof in grooter hoeveel-
heid zou aantreffen: en toch hij nam dikwijls het om-
gekeerde waar. Hij zegt dat waar eene drooge vlakte,
voor zoover dat mogelijk is, na de operatie overblijft,

1) L. Gosselin, Clinique chirurgicale de l\'hôpital de la Charité, pg. 572, 564.

het gevaar voor het uitstorten van dat graauwe troebele
serum geringer is: hebben die vlakten echter meer nei-
ging om eenig bloed te laten transsuderen, dan wordt
het gevaar des te grooter. Aan deze meening heelt hij
de 39 doodelijke gevallen van Spencer Wells getoetst,
die in zijn werk Diseases of the Ovaries, London 1865,
gepubliceerd zijn.

M. Sims merkt op dat zoodra gedurende het verloop
van een geval na de operatie er een roodachtig serum
langs den steel naar buiten vloeide, zelfs al werd er
geen sectie verricht, hij zulk een geval als septichaernie
beschouwde. Hij kwam tot de volgende resultaten in
tegenoverstelling met Sp. Wells.

In 11 gevallen was er geen sectie verricht, trekken
wij dus die van het totaal af, benevens de gevallen van
tetanus dan blijven er 26 gevallen over, waarvan de
oorzaak van den dood volgens M. Sims berust op
bloedvergiftiging. Heeft hij het recht om de bloedver-
giftiging steeds als oorzaak van den dood aan te nemen ?
Men is dikwijls verwonderd over de lichtvaardigheid,
waarmede peritonitis als de oorzaak van het letale einde
wordt aangegeven, zelfs als er geen sectie werd toege-

staan. Hier tegen verheft M. Sims en te recht zijne stem.
In de geciteerde 26 gevallen werd in de buikholte een
hoeveelheid vloeistof gevonden, welker ontstaan men
niet alleen door de aandoening van het peritoneum kan
verklaren. Was de peritonitis de oorzaak, men zou
dan ingrijpender veranderingen aan het peritoneum
moeten waarnemen. Men vindt zoo veelvuldig in het
rapport van secties opgegeven, dat men hier of daar
een kleine of een locale peritonitis vond, doch volstrekt
geen teekenen van algemeene peritonitis waren er voor-
handen (zie de gevallen XIV, XXV, XXVI, XXXIH,
UX, LXV, LXXII). Wij vinden dus in alle gevallen
serum in de buikholte, dat geen gelegenheid had om
af te vloeijen en in ontleding overging. Er vormde
zich een haard van septische stoffen, die in het bloed
opgenomen tot bloedvergiftiging aanleiding kunnen ge-
ven. Sp. Wells ondervond zelf in een geval hoe kwaad-
aardig het karakter van zulk een vloeistof zijn kan,
toen hij zich bij een sectie verwondde. (Gleval XXIV).
Naar aanleiding daarvan zegt hij: i)

»This recalls a question I have raised before. The
peritoneum contained some pints of poisonous serum.
It was probably formed by part of the membrane, and
might be absorbed by other parts. If so, a poison
which affected me so severely in a small dose might
easily kill anyone in a larger dose. I recovered after
the absorption of a fraction of a drop, but the poor
Woman was overpowered bij the qantity taken up
bij her own absorbents." Waar men dus in de buik-
holte zooveel vloeistof aantreft, geloof ik dat al de ge-
gevens aanwezig zijn om septichaemie te veroorzaken.

Echter meen ik niet dat men elke andere oorzaak van
den dood mag uitsluiten en dat er zeker gevallen
voorkomen waarin de patienten aan peritonitis of eenig
ander proces bezwijken; die gevallen behooren echter
waarschijnlijk tot de uitzonderingen.

Volgens deze beschouwing is het dreigendste gevaar
niet aan de behandeling van den steel verbonden, maar
dat er zich een vloeistof in de buikholte verzamelt.
Reeds daardoor is de weg aangewezen op welke wijze
men hulp moet verleenen. Men doet dit door een punctie
te verrichten per vaginam. Sp. Wells heeft in verschei-
dene gevallen, waar hij met zekerheid fluctuatie voelde,
deze operatie uitgevoerd: op eene enkele uitzondering
na heeft hij een goed resultaat verkregen. Hij zegt dat
de ondervinding hem geleerd heeft: »that the danger
of puncture had been very greatly exaggerated; that the
benefit of the evacuation of fluid is often very marked,
and that any danger arises from too early closing of
the opening, not from the opening have been made.
Where, in cases of blood-poisoning, it is very impor-
tant to maintain a free passage for putrid fluids." i)

Gesteund door deze en zijne eigene ervaringen en op
grond van het onderzoek der 39 doodelijk verloopen gevallen
komt M. Sims tot de volgende conclusie. In zijne 7
secties en in elk der 26 gevallen van Sp. Wells vindt
men dezelfde pathologische verschijnselen: men vindt
eene hoeveelheid roodachtig of acrimoneus serum in de
holte van het peritoneum en in alle gevallen, in welke
de dood langzaam ten gevolge van pyaemie werd veroor-
zaakt, bestond zonder uitzondering een pyogenisch
reservoir in de bekkenholte. Is het niet logisch daaruit

te besluiten dat deze ingeslotene vloeistoffen de oorza-
ken der bloedvei\'giftiging zijn, welke op eene zoo alge-
meene wijze den doodelijken afloop der ovariotomie
begeleiden i)? Om dit gevaar, dat in elk geval dreigt)
te voorkomen wil hij draineren en de drainage tot wet
verheffen bij elke ovariotomie. Hij geeft daartoe de
volgende methode aan: dat men de cul-de-sac achter
den cervix uteri puncteert en een buis in de peritone-
aalholte voert om daardoor een kanaal voor de afvloei-
ing te vormen en deze kleine operatie steeds te doen,
het zij er adhesies bestaan of niet. M. Sims wil geen
halve maatregelen en daarom waarschuwt hij ertegen
dat men wacht tot dat er fluctuatie te voelen is of totdat
er gevaarlijke symptomen optreden. Het is zeker dat
deze kleine manupulatie geen grooter gevaar bij de
ovariotomie voegt: veeleer is het een voorzichtigheids-
maatregel; en waar men dikwijls heeft waargenomen,
dat bij een oogenschijnlijk gunstig verloop eensklaps
zich de verschijnselen van bloedvergiftiging vertoonden,
moet men zulk een einde trachten te voorkomen. Welnu
door de punctie en het draineren heeft men een krachtig
middel in zijne hand. Vormt er zich geen serum,
dan kan men gerust zijn en na diie of vier dagen de
draineerbuis wegnemen. De kleine wond in de vagina
zal zich dan wel na korten tijd sluiten en tot geen
verdere onaangenaamheden aanleiding geven. Marion
Sims, innig overtuigd van het belang dezer behandeling,
heeft sints dien tijd bij zijne operaties de draineerme-
thode toegepast. Vijf malen verrichtte hij de ovario-
tomie en van die patienten zijn er drie genezen en
twee overleden. Hoe belangrijk deze gevallen ook zijn

daar zij allen onder minder gunstige condities van den
kant der patienten werden uitgevoerd, is het toch zeer
interessant om die met een letaal verloop meer in het
bizonder na te gaan. De vrouw was 36 jaar oud en
moeder van vijf kinderen. Bij de operatie vond men aan
den rechter kant der baarmoeder eene harde kyste, even-
eens aan de linker zijde en den achterwand van dat orgaan.
De operateur zegt: Ik heb zelden vastere aanhechtingen
of een moeilijker operatie gezien. Het achterste gedeelte
van den uterus, de flexura sigmoidea en zelfs een gedeelte
van het rectum werden van hurme bekleedselen beroofd.
De bloeding was zeer sterk, verscheidene vaten werden
onderbonden of getorqueerd. Met een troicart werd de
cul-de-sac der vagina gepuncteerd en een harde caout-
chouc buis voor de drainage ingevoerd. Door eene hevige
braking tijdens de operatie, toen reeds een gedeelte van de
buikwond gesloten was, vloeide er een groote hoeveel-
heid bloed door de buis. Dadelijk werd de wond weder
geopend en vond men in de bekkenholte 180 tot 240
gram bloed. Een bloedvat in het celweefsel werd on-
derbonden, waardoor de bloeding gestild was. Patiente
stierf 46 uur na de operatie. Bij de sectie bleek dat
de peritoneaalholte door een roodachtig, sero-sanguino-
lent vocht was gevuld. De ingewanden waren zwart
gekleurd door ontleding van het aangewende liquor stip-
ticus. In de Plica Douglasii vond men een amalgama
van ijzer en gecoaguleerd bloed, dat de hinderpaal was
geweest waardoor het vocht niet had kunnen afvloeijen.
De draineerbuis was dus geheel zonder eenig gevolg
aangelegd. M. Sims zegt zelf: de slechte inrichtnig der
draineermethode was de oorzaak van den dood. De dood
volgde, alsof er in \'t geheel geen punctie in de cul-de-
sac gemaakt was en er volstrekt niet gedraineerd was.

Het tweede letaal vertoopen geval is van eene vrouw
van 37 jaar, die eenmaal een normalen partus heeft
gehad en sints haar 24® Jaar 5 maal abortus ge-
had heeft. Dr. Walker deed de operatie, M. Sims
puncteerde. De adhesies waren talrijk en sterk. Het
linker ovarium werd ook verwijderd, daar het reeds
gedegenereed was, eveneens werden vier kleine fibroi-
den aan den achterwand der baarmoeder weggenomen.
Toen Sims het bewuste gedeelte der operatie uitvoerde,
maakte hij de puèctie hoog boven in de cul-de-sac en
toen hij beproefde den troicart van boven op geleide des
vingers in de vagina te stoeten gleed het instrument
uit en drong niet centraal, maar eenigsints rechts van
den cervix door. Er werd door de opening eene drai-
neerbuis gevoerd waarvan het eene einde in de vagina
hing het andere einde uit den wondrand kwam. Het
verloop na de operatie was zeer afwisselend: de eene
dag beter dan de andere totdat zij 5 dagen en 19 uur
na de operatie stierf onder aanhoudende diarrhoea en
braken. Hetgeen bij de sectie ten opzichte van het
draineren gevonden werd is van het grootste belang.
De ruimte tusschen blaas en uterus bevatte bijna 30
gram rood serum, die tusschen uterus en rectum 150
gram van dezelfde vloeistof. Deze ruimte tusschen
rectum en vagina was ongewoon diep en was geheel
opgevuld met het roodachtige serum. Nergens anders
was eenig exsudaat in de holte van het peritoneum te
vinden. De dood was dus in dit geval het gevolg van
septichaemie; het serum was de bron voor de bloed-
vergiftiging. De absorptie van het gift heeft de diar-
rhoea, de uitputting en den dood veroorzaakt. Al meende
men dat de drainage goed was uitgevoerd, de sectie
leerde dat een gedeelte der bekkenholte onder het

niveau der . uitvloeijingsopening lag. In dat gedeelte
verzamelde zich eene hoeveelheid serum, die men noch
door draineren, noch door inspuiten kon verwijderen.
Was de punctie gedaan in het laagste gedeelte der
PhcaDouglasii, het vocht had dan een uitweg kunnen
vinden en hoogstwaarschijnlijk zou het leven der pa-
tiente gered zijn geweest. Dit geval leert het beste
hoe de punctie moet verricht worden zal zij heilaan-
brengend zijn. Stelt men zich een verticale doorsnede
van het bekken voor dan ligt de cervix uteri niet op
het laagste punt. In liggende houding bevindt erzieh
nog eene ruimte lager, waarin het vocht zich kan ver-
zamelen en in ontleding overgaan. De punctie mag
dus nooit verricht worden achter den cervix uteri, maar
steeds op het laagste punt der excavatio utero-rectalis.
Eene andere zaak van gewicht heeft betrekking op het
verzamelen van vocht in de excavatio vesico-uterina.
In het hierboven geciteerde geval vond men 30 gram
vloeistof in die holte. Sp. Wells heeft een geval waar-
genomen , waarin de patiente ten gevolge van pyaemie
bezweek. De excavatio vesico-uterina was gevuld met
pus en toch was er een punctie verricht door de vagina
achter den cervix uteri. Om ophooping van vocht in
die holte te voorkomen, geeft M. Sims naar mijne mee-
ning het beste middel aan de hand: namelijk om steeds
een zilveren catheter door de abdominaal incisie tusschen
uterus en vesica te schuiven, vervolgens goed door te
spuiten, opdat de inhoud uit die ruimte naar de Phca
Douglasii vloeie en van daar door de draineerbuis ver-
der verwijderd kan worden. M. Sims geeft aan dat
men het op de volgende manier het best zal verrichten.
Dit zal gemakkelijk zoo verricht worden dat men eerst
de wijsvinger in de vagina brengt en dan het einde der

buis van boven in de excavatio vesico-uterina ingevoerd
wordt. De excavatie zou door den vinger opgeheven
kunnen worden, terwijl de fundus uteri naar achteren
verplaatst werd en dus de drainage uit de voorste ex-
cavatie in de ruimte van Douglas goed verricht worden, i)
Het is zeker dat deze beschouwingen niet alle nieuw
zijn en op verschillende manieren heeft men getracht
te draineren; doch tot heden is er zulk eene krachtige
stem met zulke overtuigende bewijzen als van M. Sims
niet gehoord. Het is niet gemakkelijk om, wanneer men
van meening is dat de peritonitis de oorzaak van
den dood is, eensklaps van meening te veranderen.
Doch gaat men van het standpunt uit dat meestal de
bloedvergiftiging het grootste gevaar bij deze operatie
is, dan volgt er zeer logisch uit, dat men die bloed-
vergiftiging moet trachten te voorkomen: er blijft dan
ook geen anderen weg open als de draineermethode.
Zeker eene groote verdienste van M. Sims is het dat hij
de aandacht op een ander punt gevestigd heeft als op
de munitieuse behandeling van den steel. Wellicht
mogelijk is het, dat hij te zeer vooringenomen met
hetgeen hij als het beste voorbehoedmiddel beschouwt,
andere bezwaren en moeijelijkheden te licht telt. Om
reeds op deze vijf gevallen en die van Sp. Wells eenig-
sints een statistiek te willen bouwen, zóu eene dwaasheid
zijn; doch waar met zulk een convictie onder den indruk
van waargenomen gevallen geschreven werd, zal het wel
niet lang duren of nieuwe onderzoekingen en waarne-
mingen zullen er het gevolg van zijn: en zoo die de
eerste zullen bevestigen, dan geloof ik dat wij een
stap nader zullen gekomen zijn om het procentgehalte

Het is mij aangenaam nog een waarneming te kunnen
mededeelen, die tot ondersteuning strekt van de methode
van Sims.

Prof, Dr. V. Nussbaum heeft een stuk gepubliceerd
getiteld i): die Drainagirung der Bauchhöhle und die
intraperitoneale Injection, waarin hij zich geheel aan
de zijde van M. Sims schaart. Hij gelooft ook dat de
meeste patienten na ovariotomie aan septichaemie suc-
comberen: van zijne 78 gevallen zijn zonder twijfel 28
aan die ziekte gestorven.

Opmerkelijk is het ook dat deze schrijver in de laatste
oorlogen bij geschoten buikwonden heeft waargenomen
dat de prognose des te gunstiger wordt naarmate
de wondsecreta beter kunnen afvloeijen. Hij zegt: »Es
stellte sich die bedeutungsvolle Thatsache heraus,
dass alle jene penetrirende Bauchwunden, die so gela-
gert sind, dass das Wundsecret nicht durch das
Gesetz der Schwere abfliesen kann, sehr bald zu
Grunde gehen, dass aber andere viel grössere, viel
tiefere penetrirende Wunden ganz gut heilen, wenn
man sie so lagern kann, oder wenn man ein Gegenölf-
nung so anbringen kann, dass das Wundsecret von
selbst abfliesst,"

Vijfmaal heeft de schrijver de draineermethode van
M, Sims bij ovariotomie kunnen toepassen met uitstekend
succes. Eene hoogst lezenswaardige ziektegeschiedenis
deelt hij mede.
Hij is tot de vaste overtuiging gekomen: »dass die

1) Ein Beitrag zur Lehre über penetrirende Bauchwunden und Ovariotomie.
Aerztliches Intelligenzblatt 1874 N". 3.

Drainage und intraperitoneale Injection die grösste Gefahr
nach der Ovariotomie beseitigt, dass sie ein ungefähr-
liches, ein mächtiges Mittel ist, bei intraperitonealen
Processen lebensrettend einzugreifen, und ich kann
die Versicherung geben, dass das Eindringen von Luft
und Wasser von den Gedärmen und von dem Bauch-
felle gut ertragen wird, und dass durch das fortwäh-
rende Wegschwemmen der eitrigen und zersetzten Se-
crete die schlimmsten Zustände bei intraperitonealen
Processen glücklich besiegt werden können."

13 Augustus 1864 zal steeds een belangrijlce datum
in de geschiedenis der geneeskunde van Nederland blij-
ven, toen door Dr, Polano in het stedelijk ziekenhuis
te Rotterdam de eerste ovariotomie in ons land werd
verricht. De medische wereld mögt er zich in verheugen
dat dit geval met een goeden uitslag bekroond werd.
Gelukkig is dit niet het eenige geval gebleven, maar
zijn er spoedig meerdere waarnemingen gevolgd: zoodat,
voor zoover ik heb kunnen nagaan, tot April 1874 er
33 ovariotomiën hebben plaats gehad.

Het algeheele resultaat mag niet tot de gunstigste
gerekend worden daar 20 gevallen doodelijk verliepen
en slechts 13 patienten herstelden, dus een sterftepro-
cent van OOf f,

Het aantal operaties is te gering om eene eenigsints
bruikbare statistiek te leveren; want het is niet vol-
doende om een aantal operaties tegen over elkander te
stellen en zoo een sterfteprocent te berekenen; maar
gelijksoortige gevallen moeten met elkaar worden ver-
geleken en dit kan slechts door een operateur gedaan
worden, die over eenige honderdtallen te beschikken

heeft. Ik zal mij daarom van elke berekening onthou-
den. Alleen wil ik opmerken, dat van de 33 opera-
ties er 18 in ziekenhuizen werden verricht en 12 in
privaatwoningen, terwijl van 3 gevallen het mij onbe-
kend is. Van de 18 gevallen in ziekenhuizen verliepen
er 13 doodelijk 721 Vg van de 12 gevallen in privaat-
woningen genazen er 7 dus 58^ "/q. De tabel, die
hier volgt, bevat 31 gevallen, waarvan ik in staat
werd gesteld het een en ander mede te deelen.

Patiente is vroeger steeds
gezond geweest. In 1862 is
zij van een gezond kind be-
vallen, Partus en puerperiuni
waren normaal. In Juli 186."?
heeft zij het eerst pijn in de
linkerzijde van den buik ge-
voeld. Afstand tusschen de
spinae ant. sup. is 41 ctm
van den bovenrand van het ge
zwel tot aan het pubis 26 ctm
De geheele omvang 95 ctm.

Vroeger was patiente ge-
zond, doch heeft op haar 12«
jaar aan necrose van de lin-
ker ulna geleden. Menstru-
atie steeds geregeld, doch ua
haar huwelijk eensklaps op-
gehouden, zonder dat er ooit
van graviditeit sprake was.
ïoen zij geneeskundige hulp
inriep was de pols snel eu
klein, eetlust gering, alvus
zeer traag. Omvang over den
navel 91 ctm. afstand tusschen
pubis en bovenrand van het
gezwel bedraagt 19 ctm.

Den 20=° Aug. is de clamp weggeno-
men. Den 21™ Aug. zijn 3 diepe hech-
tingen weggenomen. In den buikwand
heeft zich een abces gevormd, dat met
den bovensten wondhoek communiceert:
dit werd den 25®° Aug. ruim opengelegd.
Den 10™ Sept. kon patiente als genezen
beschouwd worden; behalve het abces
dat geneest. Den 10™ Oct. is patiente
hersteld vertrokken.

Op denzelfden dag, als de operatie
geschied was, is patiente overleden.
Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam.

De huidsnede werd zoo lang gemaakt,
omdat men bij verschillende puncties
niet genoeg vocht ontlastte om den
tumor naar buiten te brengen; men
moest hooger op puncteren.

Gedurende de eerste dagen bestond
er braking en tympanites. 5 dagen na
de operatie viel de clamp af en werden
4 der hechtingen verwijderd; den 24\'°
Nov. werden de twee andere hechtingen
weggenomen. Steeds ontlastte zich bij
drukking pus uit de wond van den steel
en der hechtingen, daarom wordt er
den 3«» Dec. gedraineerd, die den
Januari verwijderd werd.

Den 81^ April 1867 wa-
ren de afmetingen van het
gezwel de volgende: van de
symph. pub. tot den top van
het gezwel 40 ctm., omvang
over den umbilicus 99^ ctm.,
omvang over den top van het
gezwel 93 ctm.

De vrouw had 12 kinderen,
ging zich dikwijls te buiten
aan drank. Vroeger 4 maal
punctie ondergaan. Groote
vermagering en benaauwheid.
Omtrek over den navel 116
ctm. Van het sternum tot
pubis 55 ctm.

In Dec. 1867 het eerst zwel-
ling van den buik bemerkt,
over het algemeen steeds een
goede gezondheid genoten. 7
Mei 1868 voor de eerste maal
gepunctueerd. Menstruatie
steeds geregeld.

Enkele aan
den voorsten
buikwand.
Geen bloeden-
de vaten be-
hoefden onder
bonden te wor-
den.

Patiente was na 4 weken geheel ge-
nezen. Op de operatie volgde volstrekt
geen reactie.

J3e temperatuur steeg den 1®» Mei des
avonds ten 6 uur tot 39°,6 C. met
160 polsslagen; den ken Mei tot 40",5
\'s middags ten 13 uur met een niet
meer te bepalen draadvormige pols.
Dien dag overleed de patiente. Den 4«"
Mei braakte zij voortdurend en colla-
beerde snel.

abexdiaad\\ieeli-Weï ovaxmm
aaugelegd a.aaïop\\ genie ongeveer
naar beneden Wilogï.

I Bij het onderzoek naar het rechter
i ovarium bleek dit 3 cysten te bevat-
I ten, de eene ter grootte van een knikker,
I de tweede iets kleiner: het werd ook
I weggenomen.

Het likteeken na de genezing is lijn-
vormig 8 cm. lang en vast. De men-
struatie is na de operatie niet terugge-
keerd.

In het begin van 1868 het
eerst bemerkt dat de buik in
omvang toenam. In 1866
had zij aan pijn in de lin-
ker bekkenhelft geleden Een
punctie werd ter linkerzijde
van den onderbuik verricht in
September 1868; er was toen
een geringe hoeveelheid dik,
geleiachtig vocht afgevloeid.
Patiente was zeer vermagerd,
de pols was matig frequent
en klein, doch regelmatig.

Twee maanden vroeger was
er punctie verricht en een
vrij groote hoeveelheid col-
loïde vloeistof ontlast. Bij de
operatie was de afstand van
symph-navel 22 ctm., navel-
hartkuil 23 ctm., rechter lies-
bovenrandtumor26ctm., om-
trek over den navel" 44 ctm.

Op de plaats
der insnijding
was een innige
vergroeijing
van de kyste
met het peri-
toneum. De
ieele voor-
vlakte met den
buikwand ver-
groeid.

Patiente is driemaal beval-
len, de laatste maal 15 Sept.
1867, geniet een vrij goede
gezondheid. In Maart 1869
nam zij het eerst zwelling van
den buik waar. Bij een punc-
tie ontlastte zich geen vocht-
Omvang over den navel 116
ctm.

Aan de voor-
zijde is het ge-
zwel over de
geheele uitge-
strektheid met
den buikwand
vergroeid.

De
steel
^ilverdra^
stoken I
zijden

bondeo;

snedei»

buikholte*\'

bracht.

De ademhaling, die voortdurend re-
gelmatig was geweest, werd eensklaps
onder het hechten der buikwond afge-
broken. Alle pogingen om de adem-
haling weder op te wekken mislukten,
en na 4 uur was het niet twijfelachtig
meer dat de dood was ingetreden.

Na 7 dagen was de buikwond per
primam intentionem genezen. Don 21™
dag bezweek de patiente.

De troicart werd bij de operatie niet
gebruikt, de kyste werd over een lengte
van ongeveer 10 ctm. ingesneden, met
de hand moest de colloïdmassa naar bui-
ten worden gebragt. De eerste dag steeg
de temperatuur tot 3 8°, 2 met een pols
van 120 slagen in de minuut. De twee
volgende dagen bedroeg de temperatuur
niet meer dan 37°,6. Patiente stierf 3
dagen na de operatie.

6 weken na hare eerste
bevalling, einde Juni, raad-
pleegde zij voor het eerst den
geneeskundige wegens zwel-
ling van den buik; snelle groei
der kj\'ste. Algemeene toestand
goed. Omtrek over den navel
113 ctm., van het sternum
tot de symph. pub. 49 ctm.

Overal aan
de buikwanden
en aan het
omentum. Met
de hand ver-
scheurd of door-
geknipt. Geen
vaten onder-
bonden.

De patiente bezit 3 kin-
deren. Vóór 2 jaar begin-
nende zwelling van den buik.
Vóór 6 maanden rheumati-
sche ziekte met pijn en zwel-
ling van het linkerbeen. Na
verbetering van deze ver-
schijnselen werd er geope-
reerd.

Uitgebreide
en vrij vaste
aanhechtingen
aan den voor
sten buikwand;
zij worden met
de hand losge-
peld.

Patiente is tenger, mager,
doch overigens gezond. Voor
3 jaar had zij voor het eerst
medische hulp tegen haar ge-
jbrek ingeroepen. Sints dien
tijd was de zwelling regel-
matig blijven toenemen.

9 maanden na de oporatie bevalling van
zevenmaandstweelingen. Later weder
een bevalling. Patiente geniet steeds
een goede gezondheid.

Uniloculaire kyste
van \'t rechter ova-
rium , bij de ope-
ratie circa 12 kil.
wegende.

Sectie 20 u. na
den dood. Seropu-
jrulent exsudaat =b
150 gram. Op de
bolle oppervlakte
der lever werd een
klein coagulum ge-
vonden en rondom
sporen van ontste-
ig. In de holte
van \'t kleine bek-
ken geen bloed.

De wond was ge-
heel per pr. int. ge-
nezen. Het perito-
neum parietale was
overal, maar vooral
lin den omtrek der
wond donkerrood
gekleurd. De dar-
men waren door
fibrineus exsudaat
aan elkander
kleefd en uit de
diepste gedeelten
der buikholte vloei-
de een vrij groote
hoeveelheid met
vlokken gemengd
roodachtig vocht.

Het linker ovarium werd bij de opera-
tie in een toestand van beginnende ont-
aarding gevonden, het werd weggenomen.

Ruim 24 uur na de operatie ontstonden
verschijnselen van peritonitis, waaraan
de patiente 5 5 uur na de operatie bezweek.
Uit de losgepelde adhaesies aan den
buikwand sijpelde bij de operatie eenig
bloed, onder zuiver afsponsen nam dit
af en toen het scheen op te houden
werd de buikwond gesloten.
Nosoc. Academie, te Leiden.

Den 9™ Januari steeg de temperatuur
\'s avonds tot 39^° bij een polsfrequentie
van 126 slagen per minuut. In dien
nacht begon patiente over benaauwdheid
te klagen; de buik was opgezet en in
het rechter hj\'pochondrium bevond zich
een pijnlijke plaats. Den 10\'° Januari
stierf zij.

Patiente is steeds gezond
geweest, heeft eenmaal een
normaal kraambed doorge-
maakt. De menstruatie is
steeds geregeld geweest, met
uitzondering toen zij het te-
genwoordig lijden begon te
bemerken. Eetlust, digestie
en defaecatie zonder stoor-
nis. Omvang van den buik
op de hoogte van den navel
110 ctm.

In Aug. 1861 beginnende
zwelling, in Jan. 1863 tumor
ter grootte van ut. gravid,
van 7 mnd. langzame groei
van \'t gezwel bij ongestoorde
gezondheid tot 1868; sints
dien tijd af en toe terugkee-
rende digestiestoornissen.

19 Nov, 1871 punctie, 1
emmer vol bierkleurig vocht,
17 Jan. 1873 punctie, 28
kilogr. seropurulent vocht.
Spoedig weder zwelling van
den buik, diarrhoea, aphthae,
decubitus \'s avonds febrici-
teren.

Een aantal
dunne draad-
en lintvormige
Pseudomem-
branen tus-
i sehen het bo-
venste gedeelte
van \'t gezwel
endenvoorsteu
buikwand. Hier
en daar adhae-
sies aan het
Omentum.

36 uur na den
dood. De wond-
randen zijn geheel
vereenigd op de
plaats na waar de
steel zit. Het omen-
turn majns is ge-
heel vastgekleefd
aan het parietale
blad van het peri-
toneum, evenals de
darmen onderling.
Op het peritoneum
bevindt zich puru-
lent exsudaat. Het
geheele kleine bek-
ken is met pus ge-
vuld waarin kleine
coagula gevonden
worden.

Den 2®" Dec. werden 6 diepe hechtin-
tingen weggenomen. De patiente was
tamelijk rustig tot op den avond van
den 2®° Dec. en braakte dien nacht. Den
8®° Dec. werden de overige hechtingen
weggenomen. De buik is pijnlijk bij
aanraking. Den 6®° Dec. wordt de clamp
weggenomen, de brakingen blijven steeds
aanhouden, er bestaat een sterke diar-
rhoea, Den 9®° Dec. overleed de patiente.

Op den 3®° dag na de operatie adyna-
mische verschijnselen, stil ijlen en op-
pervlakkig gangreen der wondlippen. Op
den ö^^dagverschijnselen van omschreven
peritonitis. De convalescentie verliep
langzaam. Patiente leeft nog, menstru-
eert vrij regelmatig, doch blijft on-
vruchtbaar. Gedm-ende de operatie
vloeide er bij de punctie in de groote
zak eenige kilogr. geelgroene stinkende
etter uit.

De vrouw had 4 kinderen
en had een zeer ongeregeld
leven gevoerd. Sedert 1J jaar
klaagde zij over een gevoel
van zwaarte in den buik. Zij
was niet pijnlijk bij onder-
zoek , zelfs niet per vaginam.
Overal was fluctuatie te bespeu-
ren. De tumor strekte zich
uit tot bijna aan de proc, ensif.

In 1863 was er een punc-
tie gedaan met ontlasting van
ongeveer 11 liters citroenkleu-
rig vocht, benevens stelsel-
matige drukking van den buik
gedurende 5 weken. In 1870
weder eene punctie, het vocht
was grijs siroopachtig. Op-
volgende beperkte peritonitis.
Omvang van den buik over den
navel 124 ctm., van\'tsternum
tot symph. pub. 48 ctm. De
gezondheid was zeer gestoord.

Patiente was reeds een-
maal behandeld, er was toen
een punctie verricht, waarop
peritonitische verschijnselen
volgden.

Patiente was moeder van
6 kinderen, waarvan er 4 in
leven zijn, het jongste kind
is 14 jaar oud. In 1862 werd
het eerst zwelling van den
buik bemerkt, 8 maal werd
de punctie verricht.

Breede, hand-
vormige pseu-
domembraan ,
tusschen den
tumor en den
linker buik-
wand.

De Wikwond werd
Kt 8 diepe tecMia-
p®^ gelieeh-t, waarin
çeTitoiie\\utt begre-
* fe^a vs-as en daartns-,
Hftu opçervlakMge\'i

Tijdens de operatie is er geen vocht
in de buikholte gekomen; het perito-
neum was sterk geinjicieerd. De incisie
moest verlengd worden tot 23 ctm. De
eerste dag was de algemeene toestand
zeer naar wensch , men bespeurde een
matige koortsreactie. Den tweeden dag
was de patiente \'smorgens zeer wel,
doch collabeerde eensklaps.

In de eerste dagen bestond er een
lastige hoest. De temperatuur varieerde
tusschen 37,60—38,4° , ééns 40» C.

Bij de eerste 4 puncties werd het
gezwel geheel ontledigd, bij de 5« bleef
er een groote tumor bestaan, waardoor
het tappen weinig verlichting gaf.

De pseudomemhraan werd met de
écraseur gekliefd en in 2 gedeelten met
zilverdraad onderbonden.

Op den 4"" dag werd na het wegne-
men van 3 omwonden hechtingen een
matig sterke koortsaanval en gevoelig-

Aanhechtin-
gen tusschen
het linker bo-
venste gedeelte
van de kyste en
den buikwand.

De patiente is moeder van
een kind vóór 9 jaar gebo-
ren. In 1866 is voor het
eerst de zwelling van den buik
bemerkt, die langzaam toe-
nam. In het najaar van 1872
vermeerderde al de verschijn-
selen , pijn in den rug, ver-
magering , slapeloosheid. Bij
een punctie op 7 Dec. 1872
ontlastte men niet meer dan
1 kilogr. serum met weinig
of geen verlichting.

Patiente is moeder van 6 kin-
deren, sints haar 15« jaar heeft
zij steeds geregeld gemen-
strueerd. In April 1872 heeft
zij het eerst bemerkt dat de
buik in omvang toenam. Zij
is teer, doch hare functies
zijn normaal.

Den 24«" Sept, viel de clamp af. Den
18™ Sept. nam men een abces waar in
den buikwand, waaruit zich den 22«"
Sept. veel etter ontlastte. Den 27™ Oct.
was de wond gesloten. Acht weken na de
operatie is de menstruatie teruggekeerd.

De breede adhaesie werd met de écra-
seur gekliefd en wegens bloeding met
zilverdraad afgebonden. Het vocht dat
uit de 4 holten werd getapt was ver-
schillend van kleur en consistentie,

In de eerste 14 dagen ging alles
naar wensch. Op de,n 7\'° dag waren al
de hechtingen vermjderd en op den 10®°
dag viel de clamp af. In de 3\' week
werd de toestand ongunstig, buikpijn,
af en toe braken, dit nam steeds toe,
totdat zij in de laatste dagen bruin-
zwarte stolfen braakte. Collapsus. Dood
op den 44®" dag na de operatie.
Privaatwoning te Echt in Limburg.

De eene holte der kyste bevatte sereus
vocht, uit de tweede holte vloeide het
vocht door de troicart niet af; maar
moest de colloïde massa met de hand
naar buiten worden gehaald. De hoogste
temperatuur, die na de operatie bereikt
werd, bedroeg 30\'\',5 met een pols van
116 slagen in de minuut.

Den 7™ Maart viel de clamp af en wer-
den alle hechtingen weggenomen, 7 Dec.
1873 beviel zij van een voldragen kind.

Patiente is moeder van 8
kinderen. In de laatste maan-
den had hare gezondheid veel
geleden door uitzetting van
den buik.

45 jaar Patiente was vroeger steeds
wed. gezond, menstrueerde van af
haar 16« jaar normaal. Zij is
moeder van 7 kinderen, tus-
schen het en 3" kind een
abortus. Uit de eerste partus,
die met instrumenten geter-
mineerd werd, behield zij een
prolapsus uteri.

6 Juni 1873 werd de eerste
punctie verricht. De omvang
van den buik bedroeg toen 100
ctm. Men ontlastte circa 2500
gram vocht. 23 Juni 1873 2«
punctie. Bij de operatie af-
stand der spin. ant. sup. over
het gezwel 39 ctm., van de
symph. pub. tot de proc. ensif.
over het gezwel 40 ctm.

De kyste kon na een twee uur lange
dissectie niet meer dan voor de helft
losgemaakt worden, de operateur zag
toen van een verder pogen af, sneed
de lappen der kyste weg, lag er tot
bloedstelping dikke draden om en ver-
eenigde de wond, zooveel het kon. Bij
herhaald onderzoek in de chloroform-
narcose was er nooit iets van aanhech-
tingen gebleken. De patiente bezweek
na 3 dagen.

Algemeene anae-
mie. Ruwe opper-
vlakte van het pe
ritoneum. Het lin-
ker ovarium be-
vatte enkele met
helder vocht ge-
vulde holten.

De operatie moest gestaakt worden,
én wegens den toestand der lijderes , én
omdat de adhaesies onmogelijk los te
maken waren.

Nadat de patiente te bed was gebragt
klaagde zij over moeheid en lichtheid
in het hoofd. Spoedig zonk zij in een
soporeusen toestand en stierf 22 uur
na de operatie.

Het gezwel bestond reeds
8 of 9 jaar; 7 jaar lang was
zij in het stadsziekenhuis ver-
pleegd en 44 maal was zij daar
gepuncteerd. Nadat zij naar
het Nosoc. Acad. was overge-
bracht werd zij 4 maal gepunc-
teerd. De algemeene toestand
was bevredigend,nadepunetie
bemerkte men geen reactie,
maar de tusschenpoozen wer-
den langzamerhand korter.

Zeer vaste en
uitgebreide ad-
haesies vooral
van af den na-
vel tot dichtbij
het diaphrag-
ma aan den
voorsten buik-
wand .

Patiente is moeder van 6
[kinderen, waarvan het laat-
jste op haar 50« jaar geboren
jwerd. De menstruatie is
.steeds regelmatig geweest.
I Voor 5 jaar heeft zich lang-
I zamerhand een gezwel in den
jbuik ontwikkeld. De alge-
meene toestand laat niet veel
te wenschen over. Omvang
van den buik over het meest
prominerend gedeelte 84 ctm.

Aanhechtin-
gen bestaan er
aan de voor-
zijde van den
tumor met het
peritoneaal be-
kleedsel. van
den buikwand,
aan de achter-
zijde met hei
omentum.

Sints 1871 merkbare zwel-
ling van den buik, meer in de
linkerzijde. In Mei 1872 om-
vang als aan het einde der
zwangerschap. Bij een punc-
tie werden 12 liters vocht ont-
ledigd sp. gew. 1008. In Sept.
1873 was het gezwel weder
van denzelfden omvang als
voor de punctie. Menstruatie
steeds goed, overige functies
normaal, doch patiente is zwak.

Grootendeels uni-
locnlaire kyste,
achter en onderge-
deelte in den wand
kleine secundaire
kysten bevattende.

;ne pe
ritonitis ; bloedig
seropurulent exsu-
de ingewan
den onderling en
met den buikwand
aan een gekleefd.

Het vocht dat bij de vroegere punc-
ties ontlast werd, was meer dun vloei-
baar dan colloïdaardig.

Terwijl de adhaesies los werden ge-
maakt , hetgeen zeer moeijelijk met de
hand verricht werd, scheurde de dun-
wandige zak, die reeds gedeeltelijk door
de punctie ontledigd was.

13 uur na de operatie kreeg de pa-
tiente verschijnselen van peritonitis, zij
bezweek na 50 uur.

Behalve het vocht, dat uit vet met
een weinig albumine bestond , vond men
in de kyste lange, vrij liggende haren.
De wand der kyste is zeer dik. Aan zijn
inwendig gedeelte is een vast lichaam,
waarin twee tanden naast elkaär en
iets verder een op zich zelf staande
eerste kies geplaatst zijn. Dit lichaam
is met een voortzetting van den bin-
nenwand der kyste bekleed en bestaat
uit zeer compacte beenmassa.

Patiente is lang zwak gebleven. Ge
deeltelijk genas de buikwond per pri-
man. 3 Oct, lag de clamp los.

In het kort wensch ik na te gaan wat er omtrent
deze gevallen nog is op of aan te merken.

De jongste patiente, die overleed, was 13 jaar, de
oudste 58 jaar oud. Van 30 gevallen is mij de leeftijd
bekend, waar uit blijkt dat 24 patienten geopereerd
zijn ouder dan 30 jaar, slechts 6 patienten jonger dan
30 jaar. Van de 24 patienten ouder dan 30 jaar zijn
10 hersteld 14 gestorven, van de 6 patienten beneden
dien leeftijd zijn 2 hersteld 4 gestorven.

Van 30 patienten, waarvan het mij bekend is, waren
20 gehuwd of weduwe, 10 ongehuwd. Van de 20
gehuwden stierven er 7, van de 10 ongehuwden 6
patienten.

Moeder waren 12 vrouwen, van deze zijn 6 patienten
hersteld, 3 gehuwde patienten waren kinderloos, terwijl
slechts 2 herstelde patienten na de operatie bevallen
zijn. Eenige inlichting geeft het volgende.

Wat betreft de duur der ziekte, zoo is die van 18
gevallen bekend. Men moet hier geen bepaalde opgaven
verwachten, zelden nemen patienten zich zeiven goed
waar. De kortste duur was 2 maanden, de langste ruim
11 jaar. Van 6 patienten, waarvan de duur der ziekte
respectievelijk was 11, 9, 10, 86 en 5 jaar zijn 4
hersteld en 2 overleden namelijk die, waar de ziekte
6 en 8j- jaar geduurd had. Bij die gevallen met een
ongunstigen afloop had de ziekte bestaan van 2 maanden
tot 8^ jaar.

Verliep de operatie gunstig dan was de kortste duur
der ziekte 4 maanden, terwijl ruim 11 jaar de langste
duur was.

Voorloopige puncties werden, voor zoover mij be-
kendis, bij 16 patienten verricht, waarvan 7 hersteld zijn;
hij 9 patienten 1 maal, bij 3 patienten 2 maal en respectie-
velijk 4, 8, 48 en 50 maal bij 4 verschillende patienten.

Voor zoover mij uit de opgaven gebleken is, waren
er in 19 gevallen adhaesies aanwezig: van deze zijn
10 hersteld. Bij 5 patienten bestonden zij niet en van
deze zijn 3 genezen. Het is natuurlijk dat de aan-
hechtingen eene groote verscheidenheid aanboden met
betrekking tot vastheid, uitgebreidheid en zetel. Over
het algemeen waren zij gemakkelijk met de hand los
te maken, terwijl zij in enkele gevallen de operatie zeer
bemoeielijkten en zelfs onmogelijk maakten.

In geval XXV bestonden zeer uitgebreide adhaesies,
die het niet mogelijk was te klieven, overal was de kyste
met de omliggende deelen vergroeid. Nadat de pogingen,
om den tumor los te maken, meer dan twee uur ge-
duurd hadden, besloot men van verdere pogingen af te
zien, de kyste was toen nog niet voor de helft losgemaakt.

Hoogst belangrijk is geval XXVII uithoofde van de
vele bezwaren, waarmede de operateur te worstelen had.
Er bestonden uitgebreide adhaesies tusschen de kyste
en den buikwand. Langzaam en voorzichtig werden
deze aan de linkerzijde losgemaakt. De bloeding
uit de gemaakte wond was sterk, zoodat er niette-
genstaande het voorbeeldig drukken der adsistenten,
eene massa bloed in de buikholte vloeide. Bij schatting
breidde zich de vergroeiing links uit tot ruim een palm
(0.1) van de incisie. Noch aan den uterus, noch aan de
blaas, noch aan de ingewanden bestonden aanhechtin-
gen. De bloeding bleef voortdurend zeer sterk. Aan
den achterwand van den tumor bestonden eveneens sterke
adhaesies, die bij elke poging om ze los te maken
hevig bloedden. Af en toe moest men met de operatie
ophouden, daar de toestand der patiente zeer zorgelijk
werd. Elke poging om de adhaesies los te maken bleef
vruchteloos en werd door eene hevige bloeding gevolgd,

zoodat men moest besluiten om de operatie te staken,
wilde men de vrouw niet op de operatietafel zien be-
zwijken. Bij de sectie bleek dat de aanhechtingen zeer
uitgebreid waren, terwijl zich aan het achter beneden
gelegen gedeelte eene een handpalm groote, fibreuse,
vergroeide massa bevond.

Nog opmerkelijk is geval XXIX met het oog op de
menigvuldige puncties die vooraf waren gegaan. Op de
plaats waar steeds gepuncteerd was (48 maal) links
onder, werd geen enkele adhaesie gevonden, terwijl
het gezwel juist van boven, waar de punctie nooit ge-
daan was, innig en uitgebreid met den buikwand ver-
groeid was.

Een geschikte pendant is geval XXXI. Hier waren
alleen adhaesies op die plaats waar zoo dikwijls de punctie
(50 maal) was verricht, namelijk rechts beneden. Overi-
gens waren er geen aanhechtingen.

In een geval, dat ik in het ziekenhuis te Rotterdam
waarnam, doch waar geen ovariotomie verricht werd,
daar er eene carcinomateuse ontaarding van het ovarium
werd gediagnosticeerd, werd tweemaal punctie ge-
daan. Opmerkelijk was het dat in beide keeren de buik
wel in omvang afnam, maar de doffe percussietoon
onder den processus ensiformis niet daalde, een bewijs
dus dat er daar adhaesies bestonden.

Ik geloof dus wel te mogen aannemen dat in die
gevallen, waar na eene punctie de tumor, door de per-
cussie aantoonbaar, zich gelijkmatig verkleint, de opera-
tie onder gunstige omstandigheden kan plaats hebben.
Maar dat men zich op ernstige hinderpalen moet voor-
bereiden en men zelfs mag overwegen of dit geen con-
traïndicatie voor de kunstbewerking kan zijn, zoo er
zoo hoog en uitgebreid aanhechtingen zijn aan te toonen.

Zooals bekend is levert het onderzoek met de uterus-
sonde een zeer te vertrouwen diagnosticum op, of men
te doen heeft met een tumor, die van den uterus uitgaat,
ja dan neen. Kan men het gezwel bewegen zonder
dat zich die beweging aan de sonde mededeelt, dan
mag men er zeker van zijn dat de uterus niet het
lijdende orgaan is, zoo er geen complicaties bestaan.
Dr. V, d. Hoeven heeft een geval waargenomen, waarbij
dit onderzoek niet tot de diagnostica mag gerekend wor-
den. Het betreft geval XX. Ik meen dat dit de jongste
patiente is, die tot nog toe aan een ovariumkyste lij-
dende was, het kind was iS jaar oud. Toen men bij
deze patiente de aanwezigheid der kyste door middel
der uterussonde wilde constateren, bleek het dat men
de sonde, nadat zij het ostium internum gepasseerd was,
voortschuivende geen tegenstand ontmoette. Men moest
het onderzoek opgeven, bevreesd zijnde een edel or-
gaan te kwetsen. Verschillende malen heeft men daarna
onderzoekingen omtrent dit geval bij kinderen in cadavere
gedaan. Het is toen gebleken dat bij het inbrengen der
sonde het tegenovergestelde punt der baarmoeder voor het
instrument uitweek. Als ik mij zoo mag uitdrukken is het
de nog bestaande weeke toestand van den uterus op dien
leeftijd, die dit veroorzaakt. Men zou dus, de sonde
doorschuivende, zeer gemakkelijk een ruptura uteri
kunnen te weeg brengen. Gesteund door deze waar-
nemingen moet men dus de uterussonde bij jeugdige
kinderen als onderzoekingsmiddel geheel verwerpen,
daar dit instrument gevaarlijk voor de patiente kan
worden en geen diagnosticum oplevert.

De tumoren waren óf multiloculair óf uniloculair. Van
de eerste zijn mij bekend 10 gevallen, waarvan er 5
van het rechter ovarium en 4 van het linker uitgingen,

\'van een geval is niet opgegeven waar de kyste zijn
oorsprong nam, daarentegen betroffen 12 gevallen uni-
loculaire kysten. Van 8 gevallen van deze is het mij
niet bekend van welk ovarium zij hun oorsprong namen,
daarentegen gingen er 2 van het linker en 2 van het
rechter ovarium uit. In één geval waren beide ovaria
ziek en werden geëxtirpeerd (VIII). De patiente is her-
steld. In een ander geval (III) werd de ovariumkyste
gecompliceerd door een fibroma uteri, terwijl van geval
XI wordt opgegeven dat het een colloïd kanker van het
ovarium was.

Achttien van de in de tabel aangehaalde gevallen
verliepen doodelijk. Daarvan werd 11 maal de sectie
verricht. Als resultaat der secties vindt men:

Fibrineus en seropurulent exsudaat. ... 1 »
Hypostatische pneumonie ....... 1 »

Ik wil de vraag niet beantwoorden, docli zij dringt
zich toch aan mij op, zou men niet, waar van exsuda-
tieve peritonitis, seropurulent en bloedig seropurulent
exsudaat gesproken wordt, als oorzaak van den dood
septichaemie moeten aannemen ?

Het geval XXX waargenomen door Prof. van Gou-
doever, waarbij ik ook bet genoegen had te assisteren,
^vensch ik nog iets uitgebreider mede te deelen: wel
IS waar beeft het niet vele opmerkenswaardige bizon-
dierheden, men zou het bijna een typisch geval voor
een gelukkigen afloop kunnen noemen, maar omdat
men, volgens mijne meening, nooit genoeg verschillende

gevallen meer uitgebreid kan publiceren, om zoodoende
de verschillende omstandigheden in menig opzicht goed
te leeren kermen.

Patiente oud 36 jaar behoort tot de gegoede klasse
der maatschappij en, zooals men in de tabel kan zien,
was er in Mei 1872 eene punctie verricht. Toen het
gezwel weder denzelfden omvang bereikt had, verlangde
patiente zelve de radicale operatie te ondergaan, alhoewel
zij ten volle op de hoogte was gebracht van de gevaren,
die daarmede gepaard gaan. Men besloot eerst het
koelere weder af te wachten, daar men bij de punctie
geleerd had hoe lang de patiente zwak gebleven was
en met recht kon men hetzelfde bij een goed verloop
ook na de operatie verwachten, en wilde men ook
daarom de zieke niet bloot stellen aan het warme Au-
gustus weder. Dank zij de maatschappelijke positie der
patiente kon voor alles in overvloed gezorgd worden,
de kamer, waarop geopereerd zou worden, was ruim en
op het zuid-westen gelegen, terwijl alles, wat betreft
ligging en voeding, niets te wenschen overliet. De operatie
had plaats 26 September 1873 des morgens om 8 uur,
adsistenten waren de doctoren Kops en Verhoeff en de
schrijver van dit proefschrift, benevens twee diaconessen
uit de diaconessen inrichting te Utrecht. Het was een
heldere herfstmorgen. De instrumenten waren voordat
zij gebruikt werden, gedoopt in een verdunde oplossing,
van phenylzuur.

Nadat de patiente in de chloroformnarcose gebracht
was, werd de incisie gemaakt in de linea alba ter
lengte van 8 centimeters, waarop het peritoneum ge-
kliefd werd. Dadelijk zag men toen den Avand der cyste,
bijna wit van kleur, niet dik op het gevoel, naar bui-
ten puilen. De punctie werd toen verricht en ongeveer

10 a 12 liters vocht ontlast, aanhechtingen waren niet
te bespeuren. Hierop werd de kyste met de tang ge-
pakt en langzamerhand naar buiten gehaald, dat zeer
gemakkelijk in zijn werk ging. Toen de kyste bijna
geheel was te voorschijn gekomen, bleek er een bijna
vuistgroote bijkyste in den ingang van het bekken te
liggen; nadat deze door de wond naar buiten was ge-
haald kwam de steel te voorschijn met het bijna niet
veranderde ovarium, waaraan nog ontwikkelde Graafsche
blaasjes te zien waren. Het was het linker ovarium,
de steel omstreeks I4 cm. lang, bijna 1 cm. dik. De
clamp werd aangelegd, maar toen na doorsnijding van
den steel bleek dat er eenig bloed doorsijpelde, werd
onder de clamp nog een stevige dubbele draad door
den steel gebracht en de twee helften afzonderlijk on-
derbonden. De steel w^erd nu buiten de buikholte tus-
schen het ondereinde der insnijding bevestigd. De
buikholte werd met nieuwe zachte sponzen, gedoopt in
lauw water, voorzichtig uitgesponsd om de weinige
bloedcoagula, die er ingeraakt waren, te verwijderen.
Darmlissen waren tijdens de operatie niet gezien. Men
ging nu over tot de hechting van de buikwond, hetgeen
geschiedde met vijf geknoopte hechtingen, waarvan drie
op een centimeter afstand van den wondrand als steun-
naden, waarin het peritoneum begrepen was, de twee
andere meer oppervlakkig werden aangelegd. In het
boveneinde der wond kwam tijdens de hechting een
klein gedeelte omentum uitpuilen, dat zorgvuldig
naar binnen werd geschoven. De patiente werd toen,
na gereinigd te zijn, in een verwarmd bed gebracht:
de operatie had ongeveer 20 minuten geduurd.

Nadat de patiente uit de chloroformnarcose ontwaakt
"Was, klaagde zij over een weinig pijn, doch de reactie

was overigens zeer gering. Wel was tijdens de eerste
dagen de hinder van het braken zeer lastig, doch een
voortgezet gebruik van narcotica en ij spillen bedaarde
dit. De temperatuur is tijdens het genezingsproces niet
merkbaar verhoogd geweest; men mag dus aannemen dat
er geen of althans slechts zeer omschreven (adhaesieve)
ontsteking heeft plaats gehad. Voor een deel genas de
wond per priman intentionem. Den tweeden Oct. lag de
damp los. De ligaturen hebben veel langer tijd noodig
gehad om door te snijden. Het boveneinde der wond was
niet vereenigd na wegneming der suturen, men zag daar
het omentum, maar niet uitpuilend. De suppuratie was
steeds matig, het sterkst nog aan het ondereinde der
wond, waar de steel zich bevond. De aanhechting van
den steel aan den buikwand was zeer hinderlijk, vooral
bij de menstruatie: dit verbeterde later geheel. De men-
struatie vertoonde zich weinige dagen na de operatie,
ruim 8 dagen te vroeg, doch later is dat weder geregeld
geworden: eerst met lastige verschijnselen gepaard
gaande, als pijn, braking, diarrhoea.

Nu zeven maanden na de operatie is de toestand zeer
bevredigend: alle functies zijn normaal, ook de men-
struatie heeft zonder eenigen hinder plaats; alleen de
krachten laten nog te wenschen over, maar ook in dit
opzicht is veel vooruitgang waargenomen.

In de tabel kan men zien van welken aard de kyste
was. Bij een later ingesteld onderzoek der vloeistof
bleek deze te zijn alcalisch, dun, opaüserend, vele chlo-
reta en cholestearine kristallen bevattende, eiwit was
echter niet aan te toonen. Het spec. gewicht was 1008.
Hetzelfde resultaat had men verkregen toen men bij de
eerste punctie de vloeistof onderzocht,

gehad mij in staat te stellen eene dwaling in de diag-
nose mede te deelen. Niet gewaagd mag het heeten
te beweren dat voortdurend door dwaling de meeste
ondervinding wordt opgedaan, zoo zij slechts erkend en
naar waarde geschat wordt.

Het geval betreft eene 23 jarige, flinke, gezonde vrouw,
moeder van een kind dat nog in leven is. Zij had vroe-
ger nooit eene ernstige ziekte gehad en steeds normaal
gemenstrueerd. Na den partus had zij zwelling van den
buik bemerkt en bij het onderzoek voelde men in het
linker onderste gedeelte een tumor ter grootte van een
mansvuist, die bewegelijk was. Aan de rechter zijde
nam men een steenharde tumor waar ter grootte van
een kinderhoofd. Met de uterussonde constateerde men
dat dit orgaan matig verlengd was., opmerkelijk is het
dat de beweging van den tumor zich mededeelde aan
de sonde. Door de vagina en het rectum voelde men
in het rechter gedeelte van den buik een kleine, harde,
ronde, gelijke tumor. Prof. Polano en Simon Thomas
benevens doctor Hijmans bevestigden dit onderzoek van
den heer Hanlo en de diagnose werd gesteld op multi-
loculaire kyste, waarschijnlijk der beide ovaria.

Aan de patiente werd de radicale operatie voorgesteld,
waaraan zij zich volgaarne onderwierp. Zij werd toen
opgenomen in de diaconessen inrichting te \'s Hage en
nadat zij eenige dagen aldaar geacchmatiseerd was,
werd de operatie verricht.

Op de gewone manier werd eene incisie in de linea
alba gemaakt van ongeveer 8 ctm., groot genoeg om de
hand in te brengen en naar de adhaesies een onderzoek in
te stellen. Dadelijk werd de tumor aan de linkerzijde
gevat en door de incisie naar buiten gebracht: er waren
niet de minste aanhechtingen van voren, noch rechts

noch hnks. Hierop werd de incisie vergroot, daar
men zag dat men niet met eene ovariumkyste te doen
had en vond men aan de achterzijde zeer sterke adhae-
sies, die met kracht met de hand konden losgemaakt
worden. De beide tumoren, waarover aan de achter-
vlakte venae verliepen met een diameter van ongeveer 1
ctm., werden naar buiten gebracht. De beide stelen waren
zeer dik, zoodat de damp er onmogelijk omheen kon ge-
bracht worden, men besloot dus den steel met een koord te
onderbinden. Direct na de afsnijding der tumoren liep
de buik vol bloed. Nadat deze bloeding zooveel moge-
lijk gestelpt en de buikholte uitgesponsd was, werd de
buikwond gesloten door 15 hechtingen waarin het peri-
toneum begrepen was.

Toen patiente na de operatie bij was gekomen voelde
zij zich wel, volstrekt geen koortsreactie volgde. Vijf
dagen heeft zij geleefd en is onder de verschijnselen van
algemeene peritonitis bezweken.

Men had te doen gehad met fibroïden aan de opper-
vlakte van den uterus. 18 uur na den dood werd de
buikholte, betgeen alleen was toegestaan, geopend.

Deze was opgevuld met een chocoladekleurig vocht en
de intestina waren door Pseudomembranen aan elkaar
gehecht. De uterus was gezond, behalve de plaatsen
waar de beide tumoren waren afgesneden; de beide
ovaria waren intact. Deze organen zijn thans in het
bezit van Prof Simon Thomas.

De vraag dringt zich aan ons op, zoo wij dit geval
aandachtig nagaan: Zou het niet wenschelijk zijn, voor-
dat men tot de operatie overgaat, steeds een exploratief
punctie te doen voorafgaan, daar men tegenwoordig
toch uit het onderzoek van het vocht kan besluiten of
men met eene ziekte der ovariën te doen heeft. Eene

hoeveelheid vocht als de inhoud van een spuitje van
Pravas is voldoende en brengt aan de lijderes niet het
minste gevaar, terwijl de medicus er gegronde zekerheid
door erlangt.

Onder het afdrukken deelde de heer Schoevers, chirurg
te \'s Gravenhage, mij een door hem verrichtte OA\'^ario-
tomie mede, welke ik hier nog wil laten volgen.

De patiente was 33 jaar oud, had voor drie jaar de eerste
verschijnselen bemerkt. De incisie werd gemaakt in de
linea alba ter grootte van 12 ctm., die later tot 16 ctm.
vergroot moest worden. Er waren eenige zwakke ad-
haesies, overigens leverde de kunstbewerking geen moeie-
lijkheden op. De steel werd buiten de buikholte in de
clamp bevestigd en de uitwendige wond met 10 diepe
en vijf oppervlakkige hechtingen gesloten. Hoewel de
patiente na de operatie zeer zwak was, rnogt haar
toestand de eerste twee dagen gunstig genoemd worden.
Eerst in den nacht van den derden dag begon de buik
tympanitisch te zwellen en den volgenden morgen was
zij overleden.

Het draineren is de eenige methode tot voorkoming
van septichaemie na een ovariotomie.

Bij kinderen is het gebruik der uterussonde als on-
derzoekingsmiddel geheel te verwerpen.

Wanneer bij hernia incarcerata de repositie onder
chloroformnarcose niet gelukt, kan slechts de bloedige
operatie hulp verschaffen.

Het voorzichtig voorbereiden der urethra voor het
onderzoek bij chronische urethritis geeft voor de therapie
de beste resultaten.

De beste leeftijd voor het doen der hazenlip-operatie
is gedurende het eerste levensjaar.

Bij de operatie van Pirogofï moet het calcaneum niet
loodrecht, maar in de richting worden doorgezaagd,
die aangeduid wordt door een lijn loopende van de
achterste vlakte van den talus naar de achterste vlakte
van het os cuboideum.

De temperatuur is het beste differentieel diagnosticum
bij typhus exanthematicus.

Terecht zegt Rühle: »Die Klinik soll die ärztliche
Praxis wiederspiegeln, der Kliniker der laut denkende
Arzt sein."

De veelvuldigste oorzaak van retroflexio uteri is ge-
lögen in eens verslapping der spierlagen van den uterus,
der musculaire elementen van de ligamenta uteri en van
het bovenste gedeelte der vagina.

Bij uitzakking van het een of ander deel bij sche-
delligging is keering de eenigst voldoende therapie.

Bij de wet moet verboden worden dat kinderen onder
de twaalf jaar in fabrieken mogen werken.

Gevallen.	Gestorven.
57 .	. 28 .	■ WrVo
171 .	. 57 .	. 33i Vo-
9 .	. 6 .	. 66\| Vo-
3 .	. 2 .	. 66\| Vo.

Datum der operatie.	<a Ai <ü & .2 S\' .-S S S C3 ^	Behandeling van den Steel.
1859 Oct.	geh.	Mem
1859 Nov.	ongeh.	ligatuur
1860 Jan.	ongeh.	klem en
		ligatuur 1
1861 Maart	ongeh.	pen en
		ligatuur
1861 Aug.	ongeh.	pen en
		ligatuur
1862Juni ,	ongeh.	écraseur
1862 Juli c	)ngeh.	klem


H i	Datum der	CD M s* ® \'1 S Ph	Behaudeling van den	Kinderen na de operatie geboren.	AANMEKKINOEN.
	operatie.	i	steel.	Jongeus	Meisjes.
84	1864 Pebr.	ongeh.	klem	3	1	Gehuwd in 1867. Meisje geb. in 1868. Jongens in 1869, 70 en 71. Gezonden zwanger in 1872-
98	1864 Mei	geh.	klem		1 i	Het kind werd dood geboren, de 1 eraniotomie was noodzakelijk.
104						j Gezond in 1872.
1864 Jiili	geh.	klem	1*		TJit het tweede huwelijk. Gezond
112	1864 Nov.	ongeh.	klem	1	3	in 1871. Gehuwd in 1865. Meisjes geb. in 1866, 68 en 69. Jongen in 1871.
125 145						Weeën normaal. Gezond in 1872.
1865 Maart	ongeh.	klem	2*		Gehuwd Juni 1869. Weeën normaal.
1865 Nov.	ongeh.	ligatuur	1	1	Gehuwd Maart 1869. Jongen 5 md. oud geboren in 1869. Meisje in 1871. Weeën normaal. Gezond
175	1866 Juli	geh.	ligatuur	1		in 1872. Geboren in 1869. Weeën normaal.
177 178	1866 Juli					Gezond in 1872.
geh.	klem			Geb. Maart 1868. Gezond in 1872.
1866 Aug.	ongeh.	klem		2	Gehuwd in 1869. Meisjes geb. in 1870 en 71. Weeën normaal.
187						Gezond in 1873.
1866 Oct.	ongeh.	gecauteris.			Gehuwd in 1869. Één abortus in
192	1866 Nov.		en ligatuur			1871. Gezond in 1872.
ongeh.	klem		1	Gehuwd sints de operatie. Kind geb. in 1869. Weeën weinig.
200						Gezond in 1872.
1867 Maart	geh.	klem	2		Geb. in 1868 en 70. Weeën nor-
202						maal. Gezond in 1872.
1867 Maart	ongeh.	gecauteris.	1*		Gehuwd in 1871. Kind geb. in
2lO 225 237	1867 Mei		en ligatuur			Mei 1872. Weeën normaal.
geh.	klem	1*		Geb. in 1868. Gezond in 1873.
1867 Aug.	geh.	gecauteris.	3		Geb. in 1869, 70 en 72.
1867 Nov.	geh.	klem	3*		3 kinderen gehad sints de opera- tie. Gezond in 1872.

Moeders.		Kittderen.
3 . .	. . 1 . .	, . . 3
2 . .	. . 3 . .	, . . 6
1 . .	. . 4 . .	. . 4
3 . .	. . 6 . .	. , 18

14 ctm.	Kleine adhae-
in de	sies	tusschen
linea	den	tumor en
alba.	den	voorwand
	van	den buik.