AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
te verdedigen\'
op Vrijdag, den 5 Jonö 1874, des namiddags ten 6 ure,

Ä ..-It-, r.
K» ■ •\'»•■•tl-

Naar aanleiding van een geval van Carcinoma ventri-
culi, alhier op de Medische Kliniek voorgekomen, raadde
mijn geachte Promotor, Prof. Ijoncq, mij aan dat geval
of die ziekte, bepaaldelijk in diagnostisch en pathologisch-
anatomisch opzigt, te nemen tot onderwerp van mijne
dissertatie. Dien raad heb ik gevolgd. Door de be-
reidwilHgheid van Dr. Imans, waarvoor ik ZWEZGr. bij
dezen dank zeg, ben ik in de gelegenheid geweest ook
gebruik te maken van ziektegeschiedenissen van 9 an-
dere personen, die met maagkanker in het ziekenhuis
zijn verpleegd. Ik zal eerst de bedoelde gevallen me-
dedeelen, en wel dat uit de Kliniek in zijn geheel.
Van de overige zullen, met enkele uitzonderingen,
alleen in het kort de hoofdverschijnselen vermeld wor-
den, voor zoover zij bij de diagnostische beschouwing,
die ik wensch te laten volgen, in aanmerking moeten

worden genomen. Ten slotte stel ik mij voor een en
ander betrekkelijk de pathologische anatomie en de
ontwikkeling van Carcinoma in het midden te brengen.
Het is mij eene behoefte bij deze gelegenheid U allen,
Hooggeleerde Heeren der Medische faculteit, mijn har-
telijken dank te betuigen voor de vriendschappelijke
bejegening gedurende den tijd, dat ik uwe lessen mögt
bijwonen, en voor de welwillendheid mij betoond. Het
is mij een aangenaam gevoel te weten, dat, waar ik
uwen raad of uwe hulp mögt noodig hebben, ik bij U
niet te vergeefs zal komen, dat ik bij allen een
geopend oor, bij velen een geopend hart zal vinden.

In het bijzonder nog een woord van dank aan U,
hooggeschatte Promotor, voor Uw aangenaam onder-
rigt, en voor dén weg mij gewezen en de hulp mij
verstrekt bij de behandeling van mijn onderwerp, en
aan U, Prof. Koster, voor de gelegenheid mij verschaft
de noodige sectieverslagen te bekomen, alsmede voor
uwe inlichtingen bij de bewerking van het pathologisch
anatomisch gedeelte.

Allen, met wie ik hier vriendschapsbanden heb aan-
geknoopt, wordt een „dat het U welga" toegeroepen.

In de laatste dagen van October 1873 kwam Tennis
Lakerveld, een schippersknecht van 45 jaren, op de
Medische Polikliniek te Utrecht hulp vragen tegen een
gebrek, dat hem reeds drie maanden of daaromtrent
gekweld had en waardoor hij zeer verzwakt was. Dat
gebrek bestond, naar zijn zeggen, in een beletsel voor
het zakken der doorgesHkte spijzen en dranken, die op
de hoogte der vierde rib — hij wees die plaats met zijn
vinger op de voorzijde der borstholte aan — bleven
zitten, en, zoo al niet dadelijk, dan toch zeer spoedig
onveranderd of met slijm vermengd terugkwamen. Het
onderzoek met de oesophagus-sonde leverde ten aanzien
van het bestaan eener aanstonds vermoede stenose van
den slokdarm een negatief resultaat op. Met een knop

van 11/3 Cm. in doorsnede voo\'rzien, ken men haar,
zonder eenigen tegenstand te ontmoeten, in de maag
voeren. Was er eene oorzaak, die tot spasmus oeso-
phagi aanleiding gaf? Eene hypodermatische injectie
van morphine liet de zaak onveranderd.

Den l®ten November werd de lijder opgenomen in het
ziekenhuis. Op nieuw ondervraagd, verzekert hi] tot
vóór een half jaar altijd gezond geweest te zijn, gelijk
ook zijne ouders waren. Toen echter hadden zich dys-
peptische verschijnselen vertoond. Het eten bezwaarde
hem en werd somtijds uitgebraakt. Een paar maanden
later had hij erge pijn in de linkerzijde gekregen, die
echter na twee dagen weder verdwenen was. Van dien
tijd af gevoelde hij zich zeer onaangenaam, en sedert elf
weken bestond de regurgitatie, die tot zijne opneming
in de kliniek aanleiding had gegeven, De wijze, waarop
een glas water en een stukje brood, dat wij hem lieten
nemen, binnen een paar minuten met eenig slijm ver-
mengd terugkwam, kon niet met den naam van braak-
beweging bestempeld worden, \'s Mans voorkomen was
cachectisch, zijne tong normaal, de pols zwak, van
matige frequentie, de temperatuur bij thermometrisch
onderzoek niet verhoogd. Aan de binnenzijde van den
linkerribbeboog ziet en voelt men een gezwel uitsteken,
dat tamelijk groot schijnt te zijn. Zijn omvang is in-
tusschen niet juist te bepalen, daar de matte toon,
door percussie op de plaats des gezwels verkregen, naar

boven overgaat in dien van het hart, op zijde naar dien
der milt. Het gezwel is niet hard, maar toch tamelijk
vast, en bij drukking pijnlijk. Diepe inademing ver-
plaatst het naar beneden. Men ziet en voelt het klop-
pen. Zijne pulsatie is isochronisch met die van het
hart. Stethoscopisch onderzoek doet duidelijk twee
toonen waarnemen, geen geruisch. In de klopping en
in de volheid der arteriae crurales is niets abnormaals
te bespeuren. Evenmin in de werking van het hart. De
stoelgang is, naar des lijders verzekering, traag. Overi-
gens zijn geene ziekelijke verschijnselen waar te nemen.
Kon de klopping van het gezwel aan de mogelijkheid
van een aneurysma doen denken, de resultaten van
het onderzoek der peripherische slagaderen, alsmede
van het hart, lieten ons die gedachte aanstonds varen.
Herhaalde waarneming op verschillende gedeelten van
den dag leerde bovendien, dat de pulsatie niet altijd
even sterk was, ja, dat zij somtijds geheel ontbrak.

De onmogelijkheid om het gebruikte binnen te hou-
den — wij bepaalden ons tot het geven van melk en
ander vloeibaar voedsel — bleef de eerste vier dagen
na de opneming in het ziekenhuis bestaan; de resul-
taten der percussie van het gezwel daarentegen waren
zeer afwisselend. Den eenen tijd toch was de matheid
veel uitgebreider dan den anderen. Soms was er een

heldere volle toon tusschen den tumor en de milt te
verkrijgen, op andere uren weder niet.

In den avond van den ö^en November komt het
genuttigde niet terug en is de patient zelfs in staat
een weinig vast voedsel te gebruiken. Evenzoo de
volgende dagen. Nu en dan intusschen wordt het ge-
bruikte in min of meer veranderden toestand, met
slijm of maagsap, maar nimmer met bloed vermengd,
weder uitgebraakt. Op het aanvoelen wordt rle tumor
weeker en door het kloppen er op krijgt men somtijds
een tympanitischen toon.

Den 16<ien November klaagt de lijder over hevige
pijn tusschen den navel en het epigastrium. De buik
is gespannen, niet overal, maar toch op verschillende
plaatsen bij drukking gevoelig, vooral in de streek
van het colon transversum.

Den 17<ieii is de geheele buik bij betasting en per-
cussie pijnlijk en sterk opgeblazen, de ademhaling
moeijelijk, de pols klein en rad. Peritonitis door per-
foratie wordt waarschijnlijk geacht. Koude omslagen
brengen soms verligting aan; op andere tijden worden
ze niet verdragen. Eene kleine bloed onttrekking door
hirudines en warme pappen verminderen de pijn, maar
tot eene zekere mate blijven de genoemde verschijnselen
voortduren, de krachten zinken dagelijks, en op den
24stea November geeft de lijder den geest.

Ulcus carcinomatosum ventriculi. De woekeringen be-
ginnen aan de cardia, en zetten zich rondom de ge-
heele maag als een ring voort, die dat orgaan ongeveer
in twee helften verdeeld heeft. Die ring heeft tot in-
snoering van de maag gevoerd, zoodat men door een
niet zeer ruime opening uit de linker in de regter
afdeehng komt. Het onderste aan de groote curvatuur
liggende gedeelte der carcinomateuse woekeringen heeft
tot ulceratie en verwoesting van den maagwand gevoerd.
Er is vex-groeijing der maag met het ondereinde van de
milt en den ombuigingshoek van \'t colon. De vergroeide
plekken vormen een vasten knobbel. De linkerhelft van
de maag en het ondereinde van den oesophagus hebben
zeer dikke wanden, zijn hypertrophisch. In de weef-
selmassa, welke maag, milt en colon met elkander
verbindt, vindt men een paar druppels etter. De daar-
liggende darmlissen zijn hyperaemisch en vertoonen op
één punt een fibrineus exsudaat. Maar ook de overige
darmlissen zijn ligt hyperaemisch met een spoor van
exsudaat. De lissen van het jejunum zijn sterk uitge-
zet, alle overige organen normaal.

Naar waarheid is medegedeeld, dat in bet bovenge-
melde ziektegeval de diagnose gesteld is op carcinoma
ventricuh. Na het eerste volledige onderzoek, toen de

lijder in het ziekenhuis, en wel in de Medische Kliniek
was opgenomen, waren er voor die diagnose ook alle
gronden. Later in tusschen is meermalen aan de juist-
heid getwijfeld. De veelvuldige verschillen, die op on-
derscheidene tijden geconstateerd werden, in den omvang
van het gezwel en in de resultaten der percussie van
het epigastrium en hypochondrium sinistrum deden den-
ken aan de mogelijkheid, dat het gezwel niet in, maar
bij de maag gezeteld was, al was er geen bepaald ver-
moeden ten aanzien van het orgaan, waarvan de woe-
kering was uitgegaan. Ook het ophouden van het
braken versterkte die gedachte. Maar ook de aard
van het gezwel, gelijk die na het eerste onderzoek was
uitgedrukt geworden, werd later in twijfel getrokken.
Het weeker worden er van, de tympanitische toon door
het kloppen er op verkregen, waar vroeger volstrekte
matheid was, in verband beschouwd met\'het niet meer
uitbraken van het genuttigde: een en ander gaf aan-
leiding tot de vraag, of wij ook te doen hadden met
een soortgelijk geval als door bleuland i) is beschi-e-
ven, waar een hard, pijnlijk gezwel ter grootte vau
een vuist in het linker hypochondrium gezeteld, in
verband met het uitbraken van alle voedsel, met het
in hooge mate cachectische voorkomen van den lijder

1) In zijn „Tractatus de difficili aut impedito alimentorum ex ven-
triculo vin daodemim progressu." Pag. 113 seq.

en eene reeks van andere verschijnselen, voor Carci-
noma ventriculi gehouden was, terwijl het door of al-
thans onder hét uit- en inwendig gebruik van cicuta
van lieverlede is opgelost, en de man, die door
BLBULAND na zijn eerste onderzoek voorspeld was bin-
nen zeer korten tijd te zullen sterven, volkomen her-
steld is geworden.

Spoedig intusschen bleek het, dat de illusie, die we
ons gemaakt hadden, ijdel was, en de lijkopening be-
vestigde de juistheid der eerst gemaakte diagnose, al
helderde zij het wankelbare van sommige verschijnselen
of niet of slechts onvolkomen op. Aan het bestaan
van peritonitis in de laatste dagen van het leven des
genoemden lijders kon, op grond der verschijnselen,
niet getwijfeld worden. De autopsie heeft dat dan ook
volkomen bevestigd. De perforatie echter, die om het
plotseling ontstaan en om de uitgebreidheid van het
proces als oorzaak was aangenomen, is in het lijk niet
gebleken. Eene verklaring van den grond der klagt,
die wij in het begin uit den mond des lijders gehoord
hebben, dat de gebruikte spijzen en dranken ter hoogte
van de vierde rib bleven hangen, waag ik niet voor
te stellen.

Christiaan Leenart, oud 39 jaren, wordt den Ssten
Mei 1873 in het ziekenhuis opgenomen.

Voor een half jaar heeft patiënt eene haematemesis
gehad, voor zes weken alvus cruenta zonder hae-
matemesis. Hij zegt in de laatste weken zeer verma-
gerd te zijn. De man heeft een bleeke klem- en licht
roode slijmvhezen. De huik is hij drukking niet hij-
zonder pijnlijk, het meest nog in de maagstreek. De
urine is spaarzaam, met een sterk sediment van uraten.
De longen en het hart schijnen normaal te zijn, alleen is
links achter beneden de percussietoon bijna mat, ofschoon
er toch respiratiegeruisch is te hooren, zwakker evenwel
dan regts. De tong is rood met witte vlekjes aan de
randen en pijnlijk. Er is koorts, maar matig, eene
temperatuur van 38° tot 38.6° C., de pols klein, niet
bijzonder rad, de alvus traag. De eetlust is gering.
Patiënt gebruikt liefst dunne spijzen om de pijnlijkheid
van de tong. Van half Mei af komt er meer koorts;
patiënt is zelden vrij.

21 Mei \'s avonds dreigende collapsus, ten gevolge van
bloeduitstorting in maag en darmen, waarop geen hae-
matemesis volgt, maar wel 22 en 23 Mei talrijke bloe-
derige stinkende ontlastingen. De slikking is bemoeije-
lijkt. Het gebruikte voedsel wordt soms spoedig weder
uitgebraakt, alleen dunne spijzen gaan in geringe hoe-
veelheid door. De percussietoon links achter beneden
is volkomen mat geworden, terwijl geen spoor van re-
spiratiegeruisch meer te hooren is. De volgende dagen
wordt bijna niets meer gebruikt, veel minder binnen-

gehouden. Van tijd tot tijd is er alvus cruenta, waarop
patiënt den 29sten Mei aan inanitie bezwijkt.

Carcinomateuse knobbels aan de cardia, een weinig
onder haar uitpuilende in de maagholte, nog met slijm-
vlies bedekt. Een groote zweer in den fundus ventri-
culi , waardoor de laatste doorboord is. Een groot
stuk der gangreneuse pulpa lienis hangt in de maag-
holte. De milt, vast met de maag vergroeid, is door
ettering en gangreen verwoest in het midden; rondom
ziet men op doorsnede bloederige of meer fibrineuse
infarcten. Ook de nier is sterk met de milt vergroeid.
In de linker pleuraholte vindt men 2 liters stinkenden,
dunnen etter. De vinger van de maagholte uit in de
abscesholte der milt gevoerd, komt onder het dunne
diaphragma, waarin geen perforatie gevonden wordt.
De hnker long is sterk gecomprimeerd.

Dat in dit gecompliceerde geval een belangrijk ulce-
ratief proces in de maag bestond, viel niet te betwij-
felen. De autopsie heeft het ook bevestigd en bovendien
door de verbinding van dat proces met het parenchyma
lienis den sterken graad der bloedingen, die in casu
hebben plaats gehad, opgehelderd. Het bestaan van

carcinoma kon als mogelijk worden beschouwd, gedia-
gnosticeerd worden kon het niet.

Johanna van Galen, 60 jaren oud, die, schoon
ongehuwd, in vroeger jaren tweemaal bevallen is, wordt
den 7den Augustus 1872 in de Gynaecologische Kliniek
opgenomen met prolapsus uteri completus en volkomen
ruptura perinaei. Zij lijdt daarbij aan oedema der
onderste ledematen en van het aangezigt ten gevolge
van Morbus Brightii.

Den 15<ien October wordt een tumor iets onder de
maagstreek "waargenomen, die de grootte en den vorm
heeft van een nier. Bij betasting wordt door patiente
pijn gevoeld. De tumor is niet met den buikwand
vergroeid. De lever, de milt en de regter nier zijn
normaal. De linker nier is bij percussie niet duidelijk
te constateren, waarom de tumor voor de verplaatste
linker nier wordt gehouden. Langzamerhand wordt de
tumor pijnlijker en grooter, waarom men er toe over-
helt als diagnose te stellen carcinoma omenti, te meer
nog om het meer en meer cachectisch uiterlijk van
patiente.

Den 3<ieii November kon men constateren, dat de tu-
mor zich had vastgehecht aan den buikwand, de pijn

neemt meer en meer toe. Den 12<ien November wordt
door eene proefpunctie eenige stinkende geelgroene pus
ontlast. Den 17 den heeft ontlasting van veel pus door
den navel plaats. De tumor blijft bestaan, ofschoon
er veel pus afvloeit per umbilicum. De algemeene toe-
stand worrlt slechter en slechter, en den 15den December
sterft de vrouw.

De fundus ventriculi bevat een weeken mergkanker en
eene zweer van grooten omvang. De cardia en pylorus
zijn geheel vrij. De maag, het midden van het colon
transversum en eene dunne darmlis zijn met elkander
vergroeid en door vast bindweefsel tevens met den buik-

wand in de navelstreek, waar een kleine tistuleuse ope-
ning is, welke echter niet in de holte van de maag voert.

Opmerkelijk is het, dat in dit geval werkelijk carci-
noma bestond, maar dat het gezwel, waarop de diagnose
gegrond was, gebleken is een absces, geen carcinoma
geweest te zijn. De kanker toch was gezeteld in den
fundus ventriculi, het bedoelde gezwel op eene plaats,
die aan het omentum deed denken. Daar de cardia
zoowel als de pylorus in casu geheel vrij waren, is het
niet plaats gehad hebben van braking niet te verwon-
deren.

Johanna Schuurman, wed.\'van Ingen, oud 60 jaar,
wordt 17 Mei 1872 in het ziekenhuis opgenomen.

In Augustus 1871 heeft patiente haematemesis gehad.
Na dien tijd heeft zij geleden aan dyspepsie met zuur-
vorming en flatulentie zonder braken en zonder pijn.
Bij de opneming was het hoofdverschijnsel diarrhoe. Er
was geen tumor te bespeuren.

In het midden van Junij kon men even boven den
navel een hard omschreven gezwel voelen, dat geheel
verschuifbaar was. Langzamerhand werd de tumor min-
der verplaatsbaar, en bleek in het begin van Julij met
den buikwand vergroeid te zijn. De in hooge mate
uitgezette maag reikte tot in de regio iliaca sinistra.
16, 17 en 19 Augustus hadden er ruime brakingen
plaats eener bruine schuimende stof, die zich den SOst^^n
Augustus en den 22stea September herhaalden.

Den 14den September opende zich de tumor in de
streek van den navel, waaruit enkel etter werd ont-
last. Den 17den September vertoont zich diphtheritis
oris et linguae, met vlekkig exantheem aan het ge-
zigt, hetgeen zich eenige dagen later ook aan handen
en voeten openbaart. 25 September atonische diarrhoe,
die tot aan het einde voortduurt, dientengevolge uit-
putting, welke den 19den October den dood ten ge-
volge heeft.

Carcinoma medulläre insigne parietis anterioris et
inferioris partis mediae ventriculi.

Een groote zweer in het midden, sterk omhoog ge-
woekerde randen rondom. Vergroeijing met de lever,
waarin overigens geen kanker. Op die plaats is de lever
weder met den buikwand (streek van den navel) ver-
groeid en de buikwand doorboord. Nergens elders in
het ligchaam kanker.

Het gezwel, dat in dit geval gedurende het leven ge-
gevoeld werd, werd, naar het schijnt, meer door een
secundair absces buiten de maag, dan door den kanker
in de maag gevormd. De aanleiding tot braking lag
niet in de zitplaats van het carcinoma, maar, gelijk
wij meeneu, in de bloeding, die er het gevolg van was,
tot het aannemen waarvan de kleur der ontlaste stof
regt schijnt te geven.

Hendrina Jürgens, oud 76 jaar, wordt opgenomen in
bet ziekenhuis den 21steii Januarij 1873.

Den vorigen dag heeft patiente eene apoplexie gehad,
als gevolg waarvan zij lijdende is aan eene onvolkomene

hemiplegie der linker zijde. Er bestaan geene dyspep-
tischè verschijnselen. De eetlust is goed; patiente braakt
nimmer; er is geen tumor te voelen. Gedurende haar
verblijf in het ziekenhuis tot 13 Mei heeft zij veel last
van diarrhoe. De verlamming heeft zich langzamerhand
hersteld. Den 25sten Maart krijgt patiente oedema van
handen en voeten. Ofschoon zij het eten goed ver-
draagt, gebruikt patiente weinig voedsel, zoodat zij
den ISden Mei aan inanitie sterft.

Fungus carcinomatosus ventriculi, gezeteld aan de
kleine curvatuur, op 3 centim. afstand van de cardia,
met een betrekkelijk dunnen steel vastzittend, niet ver-
weekt, maar zeer week, niet geulcereerd.

Het overige maagslymvlies is normaal. Verder zijn
in het lijk slechts sporen van atrophie en involutie-
veranderingen op te merken. Bijna geen atheroma
aortae. De hersenen, door veel serum omgeven, zijn
bleek, overigens normaal.

In dit geval was de carcinomateuse woekering gedu-
rende het leven onmogelijk te herkennen. De zitplaats
van het proces en de afwezigheid van catarrhus ventri-
culi verklaren volkomen, waarom hier geen braking of
andere dyspeptische verschijnselen bestonden.

H. M. van Hattem, oud 45 jaar, wordt den lOden
Augustus 1872 in het ziekenhuis opgenomen.

Patient heeft in het begin van December van het
vorige jaar eene haematemesis gehad, die zich later nog
eens heeft herhaald, maar anders nooit gebraakt. Hij
heeft geene bloedige ontlastingen gehad, maar de
laatste vijf maanden aan diarrhoe geleden, waardoor
hij zeer verzwakt en anaemisch is geworden. Bij de
opneming ziet patient er zeer bloedarm uit met dof
witte conjunctiva en bleeke tong. Hij is zeer verma-
gerd. Er is weinig cardialgie. Drukking evenwel in
den scrobiculus cordis is pijnlijk. Geen matte percus-
sietoon in de regio epigastrica sinistra, een tumor niet
te voelen. Buikpijn met diarrhoe en gevoeligheid van
den buik bij drukking hinderen den lijder zeer. De
diarrhoe wordt geheel atonisch, de urineloozing wordt
minder. Omstreeks het laatst van Augustus heeft pa-
tient wederom eene haematemesis en eenige dagen later
alvus cruenta. Hij krijgt oedema crurum en verzwakt
meer en meer. Het weinige, dat patient gebruikt, kan
hij goed binnenhouden.

Zonder veel wijziging in de verschijnselen wordt pa-
tient den 4den October 1872 zonder bekende oorzaak
beiiaauwd, heeft pijn in het epigastrium, collabeert en
sterft vrij plotseling midden op den dag.

Carcinoma medulläre ventriculi. Een groote tumor
met ulceratie aan de kleine curvatuur. De cardia en
de pylorus zijn niet aangedaan.

Ook hier geeft de zitplaats van het proces eene vol-
doende verklaring van het niet braken, zoolang geene
bloeding had plaats gehad, en van het niet geconsta-
teerd zijn van een tumor.

Wijnand Pegtel, oud 69 jaar, wordt 10 Januarij
1872 in het ziekenhuis opgenomen.

Patiënt is zeer zwak en bloedarm. Hij heeft steeds
buikpijn. De buik is meestal opgezet en pijnlijk bij
drukking, vooral in het regter hypochondrium, waar
duidelijk een omschreven hard gezwel is te voelen.
Door den buikwand heen zijn hier en daar knobbels
voelbaar. Fluctuatie is nergens te bespeuren. Alvus
traag, urinesecretie spaarzaam (x a xx unc. in 24
uren) met een sterk sediment van uraten. Er bestaat

geene aanwijsbare vergrooting van de lever. Patient
klaagt niet over zuur noch misselijkheid. Er heeft
geene braking plaats gehad gedurende het beloop der
ziekte.

Zonder belangiijke wijziging in de ziekteverschijn-
selèn sterft patient aan uitputting, den Febru-

Carcinoma medulläre, voornamelijk om de cardia van
de maag. Achter de maag, rondom het pancreas, vormen
lymphatische klieren en bindweefsel ééne kankermassa.
Vele kankerknobbels in de lever, in \'t omentum en in
het peritonaeum parietale. Kanker in de glandulae
tymphaticae van \'t mediastinum ant. et post. Een half
verweekte kankerknobbel ligt open in den ductus tho-
racicus. Hydrops ascites et anasarca. Kleine kanker-
knobbels verspreid in de longen.

Dit geval levert voorzeker een sterk bewijs op van
de waarheid, dat maagkanker, en nog wel maagkankei-
ttiet een soortgelijk lijden in vele andere organen ver-
bonden, zonder kenmerkende verschijnselen verloopen
kan. De hooge graad van cachexie, die hier bestond,
duidde onmiskenbaar op een kwaadaardig ziekteproces,
terwijl de voelbare gezwellen en de pijnlijkheid van

den buik, in verband beschouwd met den leeftijd des
lijders, alle regt gaven om carcinoma aan te nemen.
Maar het ontbreken van braking en van andere dys-
peptische verschijnselen maakte de diagnose van car-
cinoma ventriculi ten eenenmale onmogelijk.

Arie van Tol, oud 83 jaar, wordt 10 December 1872
in het ziekenhuis opgenomen. Hij heeft vroeger gele-
den aan pijn in de linkerzijde, en zegt eene pleuris
gehad te hebben. Patient wordt ingebragt met hydrops
ascites et anasarca. Gedurende zijn verblijf in het
ziekenhuis zijn er volstrekt geene maagverschijnselen
aanwezig. Ofschoon hij weinig gebruikt, bekomt hem
alles goed. De kortademigheid, die eerst wat vermin-
derd was, neemt in het laatst van December meer en
meer toe. Patient bezwijkt den 9<ien Januarij 1873.

Pleuropneumonia chronica inferior sinistra. Verkalkte
bindweefsellaag tusschen pleura en long. Long gesple-
niseerd. Emphysema pulmonis dextri. Nieren met een
paar kleine kysten, een weinig atrophisch. Hartspier
vettig gedegenereerd, aorta een weinig verdikt en wijd.

Hydrops anasarca. Twee in de nabijheid der cardia
digt bijeenzittende bloedrijke kankergezwellen zonder
ulceratie.

Al weder een voorbeeld van maagkanker zonder ver-
schijnselen , die regt gaven het bestaan daarvan te ver-
moeden, veel minder aan te nemen.

Naatje van Duren, 75 jaar oud, wordt den Sstea Ja-
nuarij 1873 in het ziekenhuis opgenomen.

Reeds eenige maanden heeft zij nu en dan den last
van korten tijd na het eten te moeten braken. Dit is
langzamerhand erger geworden, zoodat zij nu bijna niets
meer kan binnen houden.

Als diagnose wordt gesteld carcinoma cardiae ventri-
culi. Niets dan vloeibare kost gebruikt patiente, die
maar een enkele maal binnen blijft. Van 12 Februarij
af weigert zij alle spijs en drank, en sterft aan inanitie
op 27 Februarij 1873.

Ulcus carcinomatosum partis inferioris oesophagi et
cardiae ventriculi. Variae senectiitis affectiones, etc..

In tegensteUing van het laatst vermelde geval waren
hier duidelijk verschijnselen van een ernstig maaglijden.

Als diagnose werd gesteld carcinoma cardiae. De
juistheid er van is door de autopsie bewezen. Toch
meenen wij, dat men alleen met grond vermoeden kon.
Een niet carcinomateus ulcus had dezelfde verschijnse-
len kunnen teweegbrengen.

Geertruida de Kijk, 75 jaar oud, heeft eerst in Ja-
nuarij 1873 belemmering bespeurd bij het slikken, of
liever bij den doorgang der spijzen in de maag. Den
l8d,eK. Maart, toen zij in het ziekenhuis werd opgeno-
men, had zich bij die belemmering gevoegd braken,
gewoonlijk terstond na het nemen van voedsel. Bij uit-
wendig. onderzoek was geen tumor te voelen. De regio
epigastrica was pijnlijk. Patiente vermagerde meer en
meer. Green spijzen werden bijna genomen, of zij wer-
den uitgebraakt, zoodat patiente den 26steix April 1873
aan inanitie bezweek.

Scirrhus cardiae. ventriculi. Een harde, ringvormige,
knobbelige massa omgeeft de cardia juist onder den
Oesophagus. Op drie plaatsen is er eene geringe, zeer

De belemmerde doorgang der gebruikte spijzen uit
den slokdarm in de maag gaf hier volkomen regt pm
tot stenose der cardia te besluiten. In verband met den
leeftijd der vrouw was er, bij het ontbreken van bewijzen
voor een ander lijden, alle grond om carcinoma aan te
nemen, en zulks vooral, toen de gebruikte spijzen tel-
kens werden uitgebraakt.

üm het overzigt gemakkelijk te maken dient het vol-
gende lijstje, waarbij voor ieder geval de hoofdsym-
ptomeii en de zitplaats der woekering zijn aangegeven.
Staat het teeken in de tweede kolom, dan is het ver-
schijnsel niet bij de opneming aanwezig geweest, maar
heeft zich later vertoond.

braking.

aanwezig

geeu

I somtijds
geen
geen

geen
iaanwezigl
aanwezig;

• den van de maag.
geen jrondom een weinig beneden de cardia
met een zweer in den fundus ven-
triculi.
fundus ventriculi.

voor en achter in het midden der maag.
kleine curvatour bü de cardia.
kleine curvatuur.

\'aanwezig
Iaanwezig
geen
geen

in het regter hypo-
chondrium eentu-j
mor, knobbels hierj
eu daar door den:
buikwand heen te;
voelen.

geen
geen
geen

De verschijnselen, die leiden kunnen tot de diagnose
van carcinoma ventriculi, zijn de volgende: 1° een ca-
chectisch uiterlijk van den lijder, waaronder men ver-
staat eene vale, bleekgele kleur, veelal met algemeene
vermagering, terwijl het gelaat soms een min of meer
pijnlijke uitdrukking heeft; 2° pijn in de maagstreek;

stoornissen in de functie der maag; slechte spijs-
veitering, braking korter of langer tijd na het gebruik
van spijzen, soms vau chocoladekleurige of op koffijdik
gelijkende stoffen; 4° een gezwel in de streek van de
maag.

Komen deze verschijnselen voor bij iemand van ge-
vorderden leeftijd, dan zal men niet aarzelen carcinoma
ventricuU aan te nemen. Moeijelijker wordt evenwel de
diagnose, zoo één of meer dier verschijnselen ontbreken.
Ofschoon in den laatsten tijd van het lijden het cachec-

tisch voorkomen wel nimmer zal gemist worden, kan
dat toch heel laat intreden, omdat het voor een gedeelte
afhankelijk is van de mindere opneming van voedsel.
Is de toestand dus zoo, dat er geen braken plaats heeft
en de functien van het spijsverteringskanaal niet opge-
heven of aanmerkelijk belemmerd zijn, dan zijn er dik-
wijls geene redenen, die eene spoedige cachexie nood-
zakelijk ten gevolge hebben. En toch vindt men in
sommige gevallen al spoedig duidelijk de teekenen van
een ernstig lijden op het gelaat afgedrukt. Zeker zal
het bekend zijn met den ernstigen aard der ziekte van
grooten invloed zijn op den patiënt, zijn gemoed ter
neder drukken en daardoor de haematose onvolkomen
maken; maar ook zal de hoedanigheid van den kanker
in rekening moeten gebragt worden. Bij een medullair
kanker zal eerder regressieve metamorphose plaats heb-
ben , waardoor detritus-massa\'s in lymphbanen of bloed-
vaten kunnen geraken, en zoo op den algemeenen toe-
stand kunnen inwerken; bij scirrhus daarentegen zal men
Zulks veel later aantreffen.

Hoewel de cachexie dus langer of korter kan uitblij-
ven, toch treedt zij eindelijk zeker in de rij der sym-
ptomen. Niet alzoo het tweede der door ons genoemde
pathognomonische verschijnselen; de pijn. Deze kan
van het begin tot aan het einde van het lijden, dat is,
tot aan den dood, geheel ontbreken. Dat zij evenwel
slechts zelden gemist wordt, is niet te verwonderen,

als men het ontstaan van de pijn in aanmerking neemt.
De gevoelszenuwen der maag zullen voor een deel door
den dikwijls tevens aanwezigen catarrhus ventricuh aan-
gedaan worden, voor een deel door den kanker zeiven.
Is er een tumor, die al grooter en grooter wordt, dan
is er aanleiding voor drukking, terwijl in het geval van
een in verzwering overgegaan carcinoma het maagsap
en de detritus-massa, die door den kanker afgescheiden
wordt, als prikkel zullen werken.

Het karakter van de pijn is zeer verschillend. Dan
eens dof, dan weer stekend of snijdend, vermeerdert zij
gewoonlijk bij drukking, en hindert den lijder zonder
tusschenpoozen. Dit laatste onderscheidt haar van eene
eenvoudige neuralgie, waarbij de pijn nimmer aanhou-
dend is, maar altijd met kortere of langere intervalla
optreedt; ook bij kanker intusschen heeft men tijden
van vermindering en tijden van verheffing.

Komen er zoo enkele gevallen voor, waar pijn afwezig
is, nog minder algemeen is het braken. In vijf van de
tien door ons medegedeelde gevallen ontbrak het geheel.
Dat dit verschijnsel vooral van de zitplaats en de uit-
breiding der woekering afhangt, is duidelijk. Welke
reden toch zou er bestaan bij beperkte aandoening van
de groote of kleine curvatuur, als er niet tevens gas-
tritis is, om het tot stand te brengen?

Niet alleen het braken op zich zelf heeft men als
hoofdsymptoon bij carcinoma ventricuh aangenomen;

maar ook de op koffijdik of chocolade gelijkende hoe-
danigheid van het gebraakte, en wel voornamelijk om
den vorm van het carcinoma te bepalen. Niet door
allen evenwel wordt aan de kleur der opgegeven stoffen
dezelfde waarde gehecht. Lebert i) zegt er van: „En
resumé, les vomissements noirs constituent, dans Ie can-
cer de l\'estomac, un des signes les plus importants."
Hij vond er geen bloedhgchaampjes in, maar kleine
korrels, bolletjes en onregelmatige hoopjes van eene
zwartachtige, bruine kleurstof.

Bamberger zegt, van het braaksel sprekende, „Die-
selbe Beschaffenheit kommt übrigens auch bei anderen
Magenblutungen vor," en in het hoofdstuk over maagbloe-
dingen vindt men: „Ganz besonders aber zeigen sich
Magenblutungen gewöhnlich unter der Form Kaffeesatz-
artiger, russ- oder chocoladeartiger Massen, in denen
durch die microscopische Untersuchung die Gegenwart
geschrumpfter, gekerbter und ihrer Form nach verän-
derter Blutkügelchen nachweisbar ist." De kleur is dus
aan de roode bloedhgchaampjes toe te schrijven, die
©enigen tijd in de maag hebben vertoefd, en waarop
iQaagsap en gal hebben ingewerkt.

1) Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections cura-
Wes confondues avec le cancer, par H. Lebert.

2) Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie, redigirt von
Itud. Virchow. Krankheiten des Chylopoëtischen. Systems, bearbeitet
^on H. Bamberger.

Waar is het dus ongetwijfeld, dat het op koffijdik of
chocolade gelijkende braaksel niet in elk ziektegeval de
diagnose van carcinoma ventriculi regtvaardigt. Niet
minder waar echter, dat het in verband met andere
verschijnselen, dikwerf als kenmerkend te beschouwen
is. In den regel geschiedt bij maagkanker de bloeding
langzaam, bij ulcera perforantia wel niet altijd, maar
toch dikwijls schielijk. In het laatste geval wordt het
bloed gewoonlijk spoedig uitgebraakt, in het eerste blijft
het langer in de maag, en is er dus tijd om het die
verandering te laten ondergaan , waardoor de bedoelde
kleur en vorm veroorzaakt worden.

Wat verder de voor karakteristiek gehouden kanker-
cellen in het uitgebraakte betreft, vele onderzoekers
hebben moeite noch tijd gespaard daaromtrent in het
zekere te komen.

Bij Lebert \' ) leest men met betrekking tot die choco-
ladekleurige stof : „M. Schoenheim dit j avoir con-
staté des cellules cancéreuses; si cela se confirmait, ce
fait pourrait dans les cas douteux éclairer le diagnostic."

Bij Henoch vind ik daarover: „Dagegen giebt die
microscopische Untersuchung des Erbrochenen, von wel-
cher man sich eine Zeit lang viel versprach, sehr ge-
ringe oder gar keine sichere Resultate. Die Erfahrung,

dass der Befund einer geschwänzten Zelle kein untrüg-
hches Zeichen des Krebses ist, hat hier der diagnosti-
schen Bedeutsamkeit des Mikroskops grossen Eintrag
gethan."

Wedl\') zegt: „Wir schliessen uns in der Hinsicht
vollkommen an Virchow an, der die Eigenthümlichkeit
fler Krebszellen läugnet."

De tijd, die er verloopt tusschen het gebruik van het
voedsel en het braken, hangt, voor zooveel dit den kan-
ker betreft, af van de zitplaats en de uitgebreidheid
van het proces. Is de woekering gezeten aan de car-
dia , en wel zoo, dat zij tot vernaauwing en gedeeltelijke
sluiting aanleiding geeft, dan zal de braking (niet zel-
den is het meer eene regurgitatie, op contractie van
den Oesophagus berustende, dan een ware vomitus)
spoedig, soms onmiddellijk na het nemen van spijzen,
volgen. Ook vloeistoffen worden meestal weder opge-
geven. Dit laatste is gedeeltelijk te verklaren uit de
verkregen hebbelijkheid van braken. Bij dien stand van
zaken zal het verloop het snelst zijn, de zieken ster-
ven spoedig aan uitputting. Is de pylorus aangedaan,
heeft die aandoening geleid tot vernaauwing, dan
komt het braken eerst later tot stand, 2, 3 of meer
Urea na het gebruik van voedsel. De voorwaarden tot
opneming van het gebruikte zijn hier dus eenigzins

gunstiger. Gewoonlijk zal daarom h.et verloop niet zoo
snel zijn als bij gelijke aandoening der cardia. Ofschoon
zelden, kan de ziekte zich evenwel ook in het midden
der maag zoover uitbreiden, dat er eene ringvormige
vernaauwing der maag ontstaat, die zulk eene hoogte
kan bereiken, dat de doorgang van spijzen geheel of
voor het grootste gedeelte wordt belemmerd. Geval I,
dat ook daaraan zijne belangrijkheid te danken heeft,
is van dit laatste een sterk sprekend bewijs.

Het gewigtigste symptoom is wel het aanwezig zijn
van een waarneembaar gezwel in de maagstreek. Alle
schrijvers over carcinoma ventriculi zijn het daarover
eens. Andral\') zegt: „II suit de ces considérations,
que hors le cas, où une tumeur se fait sentir à ti-avers
les parois abdominales, il n\'existe aucun signe certain
pour distinguer ce qu\'on appelle dans le language mé-
dical ordinaire un cancer de l\'estomac de ce qu\'on ap-
pelle une gastrite chronique."

Bij Henoch vindt men „Die fühlbare harte, meist
unebene Geschwulst, welche uns auch dieser Kranke
darbot, ist überhaupt das einzige sichere Symptom, um
einen Magenkrebs von den ulcerösen Processen mit ei-
niger Bestimmtheit zu underscheiden."

opleveren. De pylorus is het deel, dat het veelvuldigst
door carcinoma wordt aangedaan. Een gezwel daar
gezeteld is betrekkelijk gemakkelijk door dén buikwand
been te voelen. Niet een aan de cardia gelegen. Eene
groote woekering zal daar kunnen plaats hebben, die
aan het gevoel moet ontsnappen, ten gevolge van de ana-
tomische ligging van dit deel. De kleine curvatuur biedt
ook om hare ligging weinig kans aan tot het herkennen
van eene verdikking, terwijl het onderzoek der groote
curvatuur weder in den regel geene bezwaren oplevert.
En toch kunnen er omstandigheden optreden, die, ook\'
als de pylorus of groote curvatuur is aangedaan, eeno
bepaalde diagnose soms onmogelijk, soms hoogst moeije-
lijk maken. Geval I en III zijn daar sprekende voor-
beelden van. In de Hteratuur vindt men vele gevallen
opgeteekend, waar een gezwel in de maagstreek gezeten
toch tot geene bepaalde diagnose kon leiden. Henoch
vermeldt een geval door hem zelf waargenomen, waarbij
bij in het epigastrium een hard, niet verschuifbaar
l^uobbelig gezwel vond, dat zich onder den rand der
ï"egter valsche ribben liet vervolgen. Een tweede der-
gelijk gezwel, dat zeer gevoelig was bij druk, kon men
iö bet regter hypochondrium waarnemen. Na het eten
braakte patiente het gebruikte voedsel dikwijls uit, ge-
lengd Eaet eene chocoladekleurige massa. Dat er een
k\'waadaardig gezwel bestond, was aan geen twijfel onder-
hevig. Moeijelijk was het echter de zitplaats er van te

bepalen. Henoch dacht, dat het zou zijn carcinoma
hepatis of carcinoma ventriculi, of dat het gezwel ge-
zeteld zou zijn in het colon transversum.

Bij de sectie werd gevonden, dat het verdikte omen-
turn maius gelegen was in het regter hypochondrium en
met kankerwoekeringen was bezet; ook de pylorus was
aangedaan.

Zoo vind ik nog een geval medegedeeld van Dittrich,
waar een carcinoma van het omentum maius tot een
grooten knobbel zaamgepakt, voor een carcinoma ven-
triculi was aangezien.

Heb ik zoo getracht aan te toonen, dat ieder sym-
ptoom op ziich zelf genomen niet altijd de juiste weg-
wijzer is, ook waar zij vei-eenigd voorkomen, kan het
zijn, dat zij ons niet op het regte pad voeren.

Het valt duidelijk in het oog bij een bhk op het bi.j-
gevoegde overzigt, dat geval I de meeste kans aanbood
eene juiste diagnose te maken, en toch was er door
den aard en den loop der verschijnselen maar al te veel
grond voor twijfel.

Nog een enkel woord omtrent de gevolgen van de
woekering in verband met de zitplaats. Heeft het car-
cinoma geleid tot stenose van de cardia, dan zalmen,
wat den omvang der maag betreft, eene geheele andere
verhouding verkrijgen, dan wanneer het stenose van den
pylorus heeft veroorzaakt. Bij de eerste zal men ver-
kleining, bij de tweede vergrooting der maag aantreffen.

Kr zijn gevallen bekend, waar de maag zich op zoo-
danige wijze had uitgezet, dat de pylorus tot aan de
symphysis ossium pubis was afgedaald. De verklaring
hgt voor de hand. De ectasie is enkel eene mechani-
sche door de maagcontenta veroorzaakt, doordat het
"voedsel niet in het duodenum kan komen. De spier-
I\'ok intusschen wordt tevens soms gehypertrophieerd.
Henoch i) neemt dezelfde verklaring aan bij stenose
Van den pylorus. Hij zegt daai\'van verder, wat mij
minder juist voorkomt: „Das Verhaltniss ist hier ganz
ähnlich wie bei Verengerungen des Blasenhalses, wo
die Retention des Urins mechanisch eine Ausdehnung
des Biases, und die wiederholten lebhaften Anstren-
gungen zunl ürinlassen, eine Hypertrophie der Blasen-
muskelhaut herbeiführen. So finden wir denn auch diese
mechanische Dilatation des Magens bisweilen mit Hyper-
trophie seiner Fleischhaut verbunden."

Het „ganz ähnlich" is te sterk uitgedrukt, omdat de
maag haren inhoud langs een anderen weg kan verwijde-
i"en dan door den pylorus, en voor de blaas zulk eene
mogelijkheid niet bestaat. Had Henoch gezegd: „in ze-
keren zin te vergelijken met", dan zouden wij met hem
ii^gestemd hebben. Lebert laat zich anders uit. Hij 2)
zegt: „On a prétendu, que l\'estomac était surtout dilaté,

lorsqu\'il y avait un obstacle au pylore, parce qu\'alors
les aliments, en séjournant plus longtemps dans l\'esto-
mac , augmentaient sa capacité, et qu\'au contraire celle-ci
était diminuée lorsque le cancer siégeait au cardia, où
que dans ce cas les aliments ne séjournaient guère dans
l\'estomac. C\'est encore là une pure supposition, car ni
les vomissements ni le volume ne montrent un rapport
constant avec le siège du cancer. Le plus souvent même
le volume de l\'estomac n\'a pas éprouvé de changements
bien sensibles; il arrive aussi que la parti gauche de
l\'estomac n\'offre pas de grands changements, tandis que
toute sa portion droite et pylorique est notablement
rétrécie. Cette dernière forme coïncide toujours avec un
cancer du pylore. La dilatation est loin d\'être rare et se
rencontre, d\'après nos observations, au moins dans un
quart des cas." Verder geeft hij op eenige malen dila-
tatie gezien te hebben met vei-naauwing van den pylorus,
waarop hij laat volgen: „Ce sbnt ces cas, qui ont fait
croire, que la dilatation de l\'estomac dépendait essen-
tiellement du cancer du pylore. Cela s\'observe certai-
nement, mais ce n\'est nullement le cas le plus ordinaire."

Lebert geeft geene andere verklaring van de dilatatie
in de plaats van die, welke hij hier schijnt te verwer-
pen; ofschoon hij het „une pure supposition" noefflf?
dat bij een obstakel aan den pylorus dilatatie volgt,
zegt hij toch, dat hij de dilatatie met vernaauwing van
den pylorus meermalen heeft gezien. De verklaring van

^le schijnbare tegenstrijdigheid in Lebert\'s redenering
komt mij voor deze te zijn, dat hij niet genoeg heeft
gelet op den graad van vernaauwing. Men mag dit
opmaken uit den zin: „Ce sont ces cas, qui ont fait
croire, que la dilatation de l\'estomac dépendait essen-
tiellement du cancer du pylore." Neen, zeker niet van
<ien „cancer du pylore", maar van de gevolgen van den
kanker, namelijk van de vernaauwing, waarbij hij het
zelf meermalen heeft waargenomen.

Dat het weinig of niet, of slechts gedurende zeer
korten tijd gevuld worden van de maag, gelijk bij car-
cinoma cardiae pleegt plaats te hebben, een tegenover-
gesteldeu invloed op dat orgaan zal uitoefenen; dat zijn
Omvang daardoor in den regel verminderen zal, spreekt
van zelve.

De laatstgenoemde toestand, verkleining der maag,
kan niet wel gediagnosticeerd worden. Niet altijd, maar
ïüeermalen toch wel de vergrooting, vooral als zij zeer
aanmerkelijk is. Is de buikwand zeer dun, dan zal
^en haren vorm in sommige gevallen kunnen zien.
■^ndral geeft er een voorbeeld van. liet meeste licht
Zal echter in het algemeen de percussie geven. De
toon daardoor verkregen zal, als de maag geen voedsel,
Klaar wel gas bevat, bijzonder vol — als zij daarentegen
spijzen gevuld is, bijzonder leeg of gedempt zijn,
zooals men het noemt. Dat tot het trekken van een
besluit vergelijking noodig is met den toon op andere

plaatsen van den buik verkregen, behoeft naauwelijks
vermelding. Heeft het carcinomateuse proces aan den
pylorus niet tot vergroeijing geleid met nabijgelegen
deelen, dan zal de zwaarte van het gezwel verplaatsing
naar lagere streken van de buikholte kunnen veroor-
zaken, als wanneer men in die streken het gezwel zal
kunnen waarnemen.

Sterke uitzetting van de maag kan haren tonus zoo
doen verminderen, dat zamentrekking niet meer moge-
lijk, immers zeer onvolkomen is. Dit blijkt uit de
waarheid, dat lijders met maagkanker aan den pylorus
gezeteld, waarbij het braken gedurende langen tijd een
der meest standvastige verschijnselen was, soms weken
lang vóór hunnen dood niet meer braken, zonder dat
daarvoor eene andere reden, dan de zoo even genoemde
te vinden is. Het gebeurt intusschen ook wel, dat de
stenose van den pylorus door carcinoma veroorzaakt,
ten gevolge van verweeking van deu kanker opgeheven
of aanmerkelijk verminderd wordt, en dat daardoor
eene voorname aanleiding tot braking ophoudt. Zoowel
vermindering en het niet meer plaats hebben van bra-
king kan daarvan het gevolg zijn, als tijdelijke verbete-
ring der voeding en vermeerdering der krachten, door
dat de chymus in het duodenum kan geraken.

Ten aanzien van de zitplaats der woekering zijn alle
schrijvers het hierover eens, dat de pylorus het deel is,
dat het meest is aangedaan. Lebert geeft op, dat hij
Van 57 gevallen 34 maal de pylorus ziekelijk vond ver-
anderd, 5 maal de cardia, 7 maal de kleine, en 2 maal
de groote curvatuur; 1 maal was de geheele maag met
knobbels bedekt, terwijl in 8 gevallen of de voor- of de
achtervlakte of beiden waren aangedaan.

Bij zijne eigene waarnemingen geeft hij nog 19 geval-
len van Louis en 26 van Dietrich, die tot hetzelfde re-
sultaat kwamen. Louis vond 9 gevallen van Carcinoma
Pyloricum, 6 van de kleine curvatuur, terwijl 4 vermeld
Worden op verschillende punten te zijn voorgekomen.

Dietrich vond 16 maal Carcinoma pylori, 3 maal
van de cardia, 4 maal van de kleine curvatuur en 3

maal op verscliilleiide punten. Van deze 102 gevallen
was dus de pylorus 59 maal de zitplaats der ziekte.

Ook bij Waldeyer vind ik dezelfde verhouding: van 32
gevallen van Carcinoma ventriculi was 19 maal de py-
lorus , 3 maal de cardia, 10 maal het midden der maag
de zitplaats van het gezwel.

Dat de door mij verzamelde gevallen in tegenspraak
zijn met die door anderen opgegeven, moet misschien
alleen aan het toeval worden toegeschreven. Ik mag er
voor de statistiek geen waarde aan hechten.

De leer van den aard der ziekte heeft in den loop
der tijden vele veranderingen ondergaan. Voor dat het
microscoop zijn groote rol ging vervullen, was men over
den waren aard der vormbestanddeelen van ieder gezwel
in het onzekere, en een bepaald onderscheid te maken
was onmogelijk.

Virchow is de eerste, die getracht heeft op eene dege-
lijke basis steunende orde te brengen in den chaos der
gezwellen, nadat J. Müller vóór hem reeds de gezwellen
tot een punt van onderzoek had gemaakt. Dat bij cancroï-
den cellen voorkwamen, die op epitheliumcellen geleken,
was reeds vroeger opgemerkt door Rokitansky en Lebert.
De verdeeling in het algemeen door Virchow gegeven,
op grond van onderscheidingen in de vormbestanddeelen,
is nog heerschende. Niet alzoo is het gelegen met het
genetisch gedeelte van de leer der gezwellen in het bij-
zonder van carcinoma.

In het eerste deel van Virchow\'s Archief geeft hij een
stuk „zur Entwickelungsgeschichte des Krebses," dat,
eerst met graagte aangenomen, door de latere onder-
zoekingen van Waldeyer veel heeft geleden.

Ofschoon Virchow reeds daarin aanneemt, dat de ele-
menten van carcinoma identisch zijn met epitheliumcel-
len, spi^eekt hij de meening uit, dat zij uit bindweefsel-
ligchaampjes hun ontstaan verkregen hebben. Ook in
zijne onkologie houdt hij die Ineening staande. Hem
volgden de meeste beoefenaars der pathologische anato-
mie , waaronder C. O. Weber, Förster, Rindfleisch, Bill-
roth , Klebs. In 1865 trad Thiersch op met zijn onder-
zoek omtrent Epithelialkrebs, namentlich der Haut,
Waarin hij aannam, dat deze haar ontstaan had te
danken aan epitheliumwoekering. Hij sloot de andere
vormen, waaronder carcinoma optreedt, nog uit. De
beschouwingen van Cornil en Robin komen hierop neer,
dat zij de epitheliale elementen door generatio spontanea
laten ontstaan.

Na Thiersch kwam men tot een met regt gemaakte
scheiding ia epitheliaal kanker of cancroid en echten
kanker, waarvan men het ontstaan nog altijd uit bind-
weefsel aannam. — Waldeyer komt de eer toe door zijne
uitgebreide onderzoekingen van. kankers te hebben be-
■^ezen, dat zij allen op dezélfde wijze ontstaan, — woe-
kering van epithelium uit het rete Malpighii of uit klie-

Van de verhouding, die er bestaat tusschen de epithe-
liumcellen en het stroma, hangt de meerdere of mindere
consistentie af, de vorming van een Carcinoma tibrosum
(scirrhus) van een C. medulläre of van een C. simplex,
zooals men ze pleegt te noemen. In het wezen is het
karakter van allen gelijk. In één kankergezwel kunnen
de drie vormen voorkomen. Trouwens Carl Weddl geeft
reeds in 1854 het bewijs, dat de verdeeling der kankers
moeijelijkheden oplevert, en dat de vormen in elkander
overgaan. Hij is, ofschoon om een andere reden dan
Waldeyer, voor het aannemen van één kanker. In zijn
genoemd werk zegt hij: „Die Formen unter welchen der
Krebs auftritt, sind bekanntlich sehr mannigfaltig, und
man hat es versucht, die Krebse theils nach ihren äus-
seren Habitus, theils nach ihren feineren Structur zu
klassificiren, man ist jedoch zu der Einsicht gekommen,
dass eine solche Classification de facto nicht möglich
sei, indem die Formen in einander übergehen und eine
Combination von verschiedenartigen Formen in ein und
denselben Krebsgeschwulst vorhanden sein kann. Wir
kennen daher nur einen Ki\'ebs, dessen Mannigfaltigkeit
in der äusseren Erscheinung bloss durch die Organisa-
tionsstufe und Richtung, welche er erreicht und nimmt,
bedingt wird."

die door velen voor voldoende zijn gehouden. Of de
vraag over het ontstaan thans is opgelost, moet de toe-
komst leeren. Uitgemaakt is het zeker nog niet, waarom
juist aan kanker dat kwaadaardig karakter eigen is.

De zieke organen, waarin kanker primair kan voor-
komen , zijn allen door Waldeyer onderzocht, en in allen
heeft hij het type gevonden van het epithelium, eigen
aan dat orgaan. Verder kon hij op de grens van ge-
zond en ziek weefsel insluipingen waarnemen van epithe-
liumcellen, die grooter werden, hoe nader men bij of hoe
meer men in het zieke deel kwam. De afbeeldingen,
gevoegd bij zijne verhandeling, van microscopische prae-
paraten door hem vervaardigd, geven die instulpingen
duidelijk te zien. Zelfs was het hem mogelijk van uit
de melkgangen de kankerligchaampjes in eene mamma
met kleurstoffen te injiciëren.

Hiermede vervalt het verschil van epitheliaalkanker of
cancroid en echten kanker, en worden beiden tot de
epithehale gezwellen gebragt. Waldeyer stelt voor het
Carcinoma te definiëren als „atypische epitheliale nieuw-
vorming."

In zijn tweede stuk, Virchow\'s Archief 1872, geeft
Waldeyer aan, dat vele onderzoekers tot hetzelfde be-
sluit zijn gekomen. Hij noemt Birsch Hirschfeld, De-
monchy, Fetzer, Müller, Doutrelepont, Hoffmann en
anderen, die voor een of meer organen gevonden heb-
ben, dat de primaire Carcinomen in die organen hun

Voor de lever had reeds Naunijn in een stuk, geti-
teld : „Ueber die Entwickelung der Leberkrebse" (Archif
für Anatomie und Physiologie van Reichert en Du-Bois
Reymond, jaargang 1867) aangetoond, dat de primaire le-
verkanker uitgaat van de epitheliumcellen der kleinste gal-
buizen. Of het geval van Naunijn volle waarde heeft voor
Waldeyer\'s opvatting, wacht nog op eene nadere beshssing.

In dit tweede gedeelte levert Waldeyer een overzicht
van zijne verdere onderzoekingen. In de laatste 4 jaren
van 1868—72 is hij in de gelegenheid geweest 203 kan-
kers, te onderzoeken, en allen spreken voor de waarheid
van zijne meening. Onder deze komen voor 32 gevallen
van Cai\'cinoma ventriculi, waarvan 19 aan den pylorus,
3 aan de cardia, en 10 in het midden der maag.

Ofschoon een enkele nog aan Carcinoma verbindt het
denkbeeld van karakteristieke elementen, en wel van
cellen met staarten, zoo behoeft het thans geen betoog
meer, dat die opvatting verouderd is. Onze betere in-
strumenten hebben ons geleerd, dat de bestanddeelen
van Carcinoma zijn de een of andere vorm van epithe-
liumcellen, verbonden met bindweefsel.

Bij het maken eener gevolgtrekking over het ontstaan
der epitheliumcellen in Carcinomateuse woekeringen is

liet noodig in aanmerking te nemen de normale wijze
van herstel van het epithelium. Uit de onderzoekingen
der laatste jaren blijkt, dat bij verlies van epithelium
regeneratie er van enkel van den rand of van ingebragt
epithelium uitgaat. De cornea is het orgaan, dat door
de meeste onderzoekers gebezigd is, eu waaraan men
duidelijk het ontstaan vau de nieuwe epitheliumcellen
uit de oude heeft kunnen aautoonen. Ik noem hier on-
der anderen slechts Heiberg, Ueber die Neubildung des
Hornhautepithels (Strickers Studien 2tes Heft, 1870) en
Ebert und Wadsworth in Y. A. deel 51. pag. 361. Die
Regeneration des Hornhautepithels. Dat blijkbaar ont-
staan van epithelium uit epithelium steunt in sterke mate
de embryologische opvattingen van Remak en His. Of-
schoon wel bij den eersten aanleg van het embryo cellen
van hetzelfde karakter en van dezelfde zamenstelling bij
de vorming betrokken zijn, komt er al spoedig een scherp
begrensde scheiding, die bij de verdere ontwikkeling meer
en meer uiteenloopt en ieder voor zich een bepaald type
aanneemt. Een deel wordt bedekkend epithelium, een
ander deel bindweefsel; verder spieren, zenuwen. — In
latere tijdperken ziet men nooit meer het een uit het
ander voortkomen, maar immer door een bepaald type
datzelfde type leveren.

Waldeyer en zij, die zijne opvatting deelen, zien
hierin een argument voor de steUing: Carcinoma =
atypische epitheliale nieuwvorming.

Kan het al niet als een bewijs gelden voor de theorie,
zeker is het een krachtige tegenwerping aan hen, die
aannemen, dat de cellen uit bindweefselligchaampjes
ontstaan. Zeker heeft de tegenwerping, dat Carcinoma
primair is voorgekomen op plaatsen, die geen epithe-
lium bezitten, als in het hart, in beenderen, lymph-
vaten, spieren, den schijn van veel gewicht. Zij, die
tegen Waldeyer een Carcinoma fibrosum (d. w. z. uit
bindweefsel ontstaan) blijven verdedigen, hebben die
gevallen dan ook aangehaald ter verdediging van hunne
opvatting. Een gedeelte er van is zeker wel uit bind-
weefsel ontstaan, maar moet geacht worden tot de Sar-
comen te behooren. ïe meer zal die veronderstelling
waarde hebben, omdat het meerendeel der gevallen is
voorgekomen in den tijd, toen de grenzen tusschen
beiden nog niet zoo scherp waren gesteld, en kanker
een meer algemeene naam was voor een gezwel dan
thans. Waldeyer zegt, dat hem in de laatste tien jaren
bijna niet één geloofwaardige beschrijving van dergelijk
geval is voorgekomen. De goed geconstateerde gevallen
laten zich bovendien nog op andere wijzen verklaren.
Zoo het geval van Carcinoma van het been, medege-
deeld door CorniL Een fistelgang aan den arm, die
30 jaar had bestaan en geheel met epithelium was be-
kleed, strekte zich tot het been uit. Van hier had het
Carcinoma zich ontwikkeld; het kan dus als in overeen-
stemming met de theorie beschouwd worden.

Waar eene dergelijke verklaring niet is te vinden, kan
men zijn toevlugt nemen tot de embryonale vorming
der verschillende weefsels. Bij Thiersch vindt men het
eerst de hypothese uitgesproken, welke Waldeyer aldus
formuleert: „Es kommt nämlich nicht gar zu selten vor,
dass, in Folge anomaler Vorgänge bei der ersten Ent-
wickelung, Epithelien an Stellen des Körpers verpflanzt
werden, wohin sie nicht gehören, oder an Orten per-
sistiren, wo sie schwinden sollten. Manche der soge-
nannten Dermoid-Kystome und wohl die meisten der
heterologen Cysten mit Fhmmerepithel lassen sich auf
diese Weise erklären, indem man sie auf abgekapselte
embryonale Epithelreste zurückführt. Es hat durchaus
nichts Unwahrscheinliches anzunehmen, dass solche ver-
irrte Epitlielinseln auch einmal den Ausgangspunkt für
die Entwickelung eines Krebses abgeben können."

Als indirect bewijs voor het ontstaan van Carcinoma
uit epitheliale elementen kan men, mijns inziens, nog
aanvoeren de vorming van secundaire Carcinomata.

Dr. L. Acker heeft in 1872 in een stuk getiteld:
„zur Pathogenese der Geschwulstmetastasen" uiteengezet,
naar aanleiding én van verscheidene gevallen door
anderen, Virchow, Weber, Volkmann, waargenomen , én
van eigen onderzoekingen, dat de histologische elemen-
ten van secundaire gezwellen identisch zijn met die van
het primaire gezwel. Hij geeft eenige gevallen op, waar
blijkbaar of door een embolus of door lymphbanen in-

fectie van andere oi\'ganen heeft lolaats gehad, en wel
door loslating en overbrenging van de elementen van
het eerst ziekelijk aangedane. Het geval van Weber
betreft exostosen en enchondromen aan het geheele
skelet, embolischo kraakheenmetastasen in de longen
en de lever. In de lever vele knobbels van kraakbeen.
Meer ons onderwerp rakende is het volgende. Na zich
tegen de infectietheorie van Virchow verklaard te heb-
ben, zegt Acker: „Indessen besitzen wir auch directe
Beobachtungen, dass die eingeführten Geschwulstpartikel,
deren vitalen Eigenschaften erhalten sind, in selbstän-
diger Weise wuchern und zu den metastatischen Herden
heranwachsen. So ist bei Lücke eine Beobachtung von
Volkmann erwähnt, wo in secundaii-en Lymphdrüsen-
tumoren in Folge eines Epithelialcarcinoms sich in den
Lymphdrüsen Zellen von epithelialen Charakter, also
offenbar dem Lymphdrüsengewebe fremdartige Elemente
fanden, deren Wucherung augenscheinlich zur Verdrän-
gung und Zerstörung des Lymphdrüsengewebes geführt
hatte." — Hieruit blijkt, dat de epitheliumcellen in de
lymphklieren gekomen zijn, daar een eigen leven zijn
begonnen en tot de metastatische tumoren hebben ge-
leid van hetzelfde karakter en met dezelfde elementen
als het primair aangedane. Was een ander histologisch
iets het karakteristieke van Carcinoma en oorzaak van
metastasen, dan rijst van zelf de vraag bij ons op,
waarom in het secundair aangedane orgaan geen vei\'-

anderingen ontstaan, die daaraan eigen en te verkla-
ren zijn nit de normale zamenstelliüg; waarom er juist
epitheliumcellen worden gevormd, geheel overeenkomende
met die, waarvan de metastase is uitgegaan. Ook
Waldeyer beroept zich op dit feit. Handelende over
Köster\'s theorie, als zou Carcinoma uitgaan van het endo-
thelium der lymphvaten, zegt hij: „Wie kommt es denn,
dass jedes Carcinom einer Schleimhaut oder der aüsseren
Haut immer von der Region des Epithels ausgeht?
^Veshalb nemen alle Carcinome von Organen ihren Ur-
sprung, welche achtes Epithel führen, während doch
z. B. die Lymphbanen im Diaphragma, in den serösen
Häuten u. s. f. genau ebenso entwickelt sind wie in den
ersteren? Wie kommt es, dass kein unbestrittener,
durchaus sicherer Fall vom primärem Krebs der Milz,
der Lymphdrüsen, der Knochen, der Muskeln existirt?

der Carcinome der äusseren Haut Plattenepithelnester,
warum führen die Krebse der Nieren Zellen, welche
den Harnkanälchenepithelien täuschend ähnlich sehen,
warum die vom Darmrohr ausgehenden Carcinome Cy-
linderzellen? Wie erklärt es sich endlich, dass, wenn
ein Hornkörperkrebs nach der Leber metastasirt, er dort
wieder mit Plattenepithelzellen auftritt, während ein vom
Magen dahin verschleppter Krebs Cylinderzellen aufweist?
Es sind doch beidemale dieselben Lymphgefässe, in
denen der secundaire Krebs zur Entwickelung kommt.

Dat men door verdere redenering niet tot een resul-
taat kan komen, ligt voor de hand. De eenige weg
is, ieder geval van Carcinoma te bestuderen en daarbij
vooral in aanmerking te nemen den vorm der cel-
len, en de betrekking, waarin zij in ieder orgaan
staan tot het aan dat orgaan eigene epithelium. Met
het oog daarop heb ik een Carcinoma ventriculi on-
derzocht.

Het is mij gelukt microscopische praeparaten te ver-
vaardigen van Carcinoma ventriculi, waarin het type van
cylinderepithelium zoo sterk sprekend is, dat het met
geen anderen primitieven vorm kan verwisseld worden.
Tevens is mij duidelijk gebleken, dat de slijmklieren
zich verlengen, een onregelmatigen vorm aannemen en
dringen in het onder haar liggend weefsel.

Op de hierbijgaande plaat, Fig. I. ^^h stelt een coupe
voor van een gedeelte van een kankerknobbel, gezeten
aan de kleine curvatuur. a is de plaats van overgang
van ziek op gezond weefsel. Door de behandeling is er
een scheiding gekomen bij a. Het slijmvlies heeft daar
door het bindweefsel vastgezeten aan het daaronder ge-
legen spierachtig weefsel; daar vindt men dus de voor-
stelling van de dikte van den maagwand. Bij h is de
peritoneale vlakte der maag; bij c vindt men slijmvlies,
dat er tegen aan heeft gelegen, maar verdrongen is door
de ingedrongen epitheliale woekering, primitief uitgegaan
van het verloren gegaan of afgestooten slijmvlies.

Bij c ziet men nog betrekkelijk gezonde slijmklieren-,
bet kortst bij a zijn zij het kleinst en het meest nor-
maal ; de slijmvKeslaag is daar ook het dunst. Een ver-
dringen kan men evenwel reeds waarnemen. Naar boven-
gaande, merkt men meer en meer verlenging en ver-
breeding van de ondereinden op, hetgeen bij c het sterkst
is uitgedrukt. Van c naar e ziet men, hetgeen in het
praeparaat duidelijker is dan op de teekening, de ver-
groote slijmklieren hun regt naar beneden gaanden stand
verliezen en meer en meer parallel verloopen aan den
vrijen rand van het slijmvlies. De verklaring er van heb
ik gemeend deze te zijn. De kheren beginnen deel te
nemen aan de woekering, duidelijk aan de verlenging
van ieder op zich zelf, bij 2: valt een gedeelte in het
oog, waar de klieren reeds in de woekering betrokken
zijn. De woekering, eerst op éen ander gedeelte ont-
staan zijnde, ontwikkelt zich tusschen het slijmvlies en
het submuqueus bindweefsel, dringt de uiteinden der
klieren naar buiten, en zulks natuurlijk in schuine rig-
ting, omdat de uitloozingen der klieren minder van plaats
kunnen veranderen.

Bij d ziet men, hoe een ring van epithelium, die moet
opgevat worden als uitgegroeid van daarbovén gelegen
cellen, het weefsel voor zich uitdrukt en zoo den grond
legt voor dieper gaande woekering.

Fig. II geeft - een 300 maal vergroot beeld van die
verdringing. In het midden van den ring vindt men

voor een deel nog duidelijk te ondersclieideu cylinder-
epitheliumcellen; een ander deel is klaarblijkelijk in re-
gressieve metamorphose overgegaan.

Het zij mij vergund hier als in het voorbijgaan mijn
welgemeenden dank te betuigen aan Prof. Koster voor
de gelegenheid, mij verschaft tot het doen mijner on-
derzoekingen, en voor de bereidwilligheid, waarmede
ZHG. mij behulpzaam is geweest bij mijne nasporingen
en bij de interpretatie van het gevondene.

De kanker, waarvan het praeparaat is gemaakt, is
duidelijk van de slijmklieren uitgegaan. Het is een Car-
cinoma medulläre epithehale cylindricum medulläre, om-
dat de woekering van epitheliumcellen de overhand heeft
over die van het bindweefsel. Een andere vorm kan
zich nog voordoen bij maagkanker, als hij van de leb-
cellen uitgaat. Men vindt dan in de kankerligchaampjes
cellen identisch aan de lebcellen.

Ofschoon blijkbaar de opvatting van Waldeyer de
meest logische is, en ook door velen is aangenomen, is
zij nog niet zoo algemeen als men oppervlakkig zou
meenen. Als voorbeeld haal ik enkel aan twee zeer ge-
waardeerde handboeken, en wel die van Uhle en Wag-
ner en van K. Mayer. De eerste zegt in zijn „Hand-
buch der allgemeinen Pathologie, 5 auflage 1872, pag.
513: „Der Epithelkrehs geht aus Gebilden des obern und
des \'Unterer Keimblatts hervor^ reiht sich demnach den
Neubildungen der ächten Epithelien, der Bildung der

Adenome uud mancher Cysten an. Der Bindegewebskrehs
hingegen entsteht aus Gebilden des mittlem Keimblatts,
besonders des gewöhnlichen Bindegewebes, reiht sich
also der Entstehung der Sarcome, Gliolne, u, s. w. an.

Ook R. Mayer drukt zich duidelijk in dienzelfden geest
uit. Nadat hij heeft toegegeven, dat de cellen een epi-
theliaal karakter hebben, en ook dat de klieren in de
naaste omgeving van het Carcinoma hyperplastisch woe
keren, meent hij toch te moeten verklaren, dat de cel-
len uit bindweefselligchaampjes ontstaan en dat door
verdwijning van het bindweefsel tusschen de nieuwge-
vormde cellen en de klieren gelegen, het den indruk
fflaakt, alsof zij er uit zijn ontstaan.

Hij zegt in de noot op pag. 425 van het Lehrbuch der
allgemeine pathologische Anatomie van R. Mayer, 1871.

Wie man ferner ersieht, schliesse ich mich vollkom-
men dem von den neuern Forschern gegebeneu Haupt-
bild der anatomischen Veränderungen an, was man in
die Worte als atypische epitheliale Neubildung (Waldeyer ,
ßillroth) fassen, oder als durchgreifende Grenzverrüc-
kung zwischen Epithelien und Bindegewebe bezeichnen
kann (Rindfleisch). Aber ich finde die Verwirklichung
dieser Vorgänge nicht in den ausschliesslichen hyper-
plastischen Wucherungen der Epithelialzellen, sondern
neben diesen und vorzugsweise in den heteroplastischen
^\'^orgängen im Bindegewebe. Ich habe mich weder von
emem rein activen Vordringen des Epithel in die Tiefe

(Lebert, Frerichs, Hannover, Bilboth, Rindfleisch, Wal-
deyer) noch von dem rein selbständigen Aussprossen der
Drüsen überzeugen können (Rouget, Lebert, Thiersch,
Billroth, Waldeyer, Rindfleisch), so wenig als ich bei-
pflichten kann, dass von dem Flächenepithel oder den
Drüsen (namentlich Talgdrüsen, und Drüsen der Mund-
schleimhaut, weniger Haarbälge und Schweissdrüsen) von
einem dieser vorzugsweise oder ausschliesslich die Ver-
ändex-ung ausgehe."

Het zij mij vergund te eindigen met de volgende
woorden van Waldeyer, waarin hij zijn regt bepleit voor
het stellen zijner theorie. V. A. Deel 55. pag. 141.

„Wir haben in dem Vorhergehenden zunächst festzu-
stellen gesucht, dass man im thierischen Organismus
die epithelialen und bindegewebigen Elementarbestand-
theile von dem Zeitpunkte an unterscheiden muss, so
wie sie sich bei der Bildung der Keimhaut von einander
trennen. Alle neueren Erfahrungen auf dem Gebiete
der normalen Histogenese sprechen dafür, dass niemals
wieder von diesem Zeitpunkte ab Epithelien und Bin-
desubstanzzellen morphologisch und histogenetisch ein-
ander vertreten können. Wir können auch mit Recht
fragen: Was berechtigt uns denn anzunehmen, dass die
Wanderzellen oder die fixen Bindegewebszellen den al-
gemeinen Keimstok aller Gewebe darstellen ? Warum
sollten denn nicht ebenso gut Epithelzellen Bindegewebs-
zellen wieder rückerzengen können, zumal, wenn sie

doch selbst immer wieder von Bindegewebszellen abstam-
men? Es ist aber bis jetzt Niemandem eingefallen zu
behaupten, dass einmal aus den Uterusepithelien ein
Myom oder aus den Epidermiszellen ein Fibrom der
äusseren Haut entstehen könne, und wäre denn dass
etwa sonderbarer, als die Behauptung, dass von beweg-
hchen oder fixen Bindegewebszellen eine Menge neuer
Epithelzellen erzeugt worden seien? Keineswegs. Und
doch hat noch Niemand eigentlich gesehen, wie ein
Fibrom der äusseren Haut entsteht, wie die Elemente
des vorhandenen Bindegewebes, oder, wenn man will
die Wanderzellen, es anfangen, sich zu den Bestand-
theilen irgend eines Fibroms umzuformen. Man nimmt
einfach, und auch mit gutem Recht, das alles an auf
Grund von Schlüssen, die auf dem Nebeneinandervor-
kommen ähnlich gebauter Elementai\'bestandtheile in der
Haut und in dem betreffenden Fibrom beruhen. Das-
selbe Recht gilt aber unbestreitbar auch für alle ande-
i\'en Gewebe, und ich nehme kein weiteres Recht zur
Stütze für meine Ansicht von der epithelialen Entwicke-
lung der Carcinome in Anspruch."

Het aautoonen van kernen tegen de Schwansche scheede
regtvaardigt het besluit nog niet, dat de zenuwvezel uit
cellen is opgebouwd.

De nevendojer heeft zijn ontstaan te danken aan
binnengedrongen lymphoidecellen, zoowel bij het zoog-
dier- als bij het vogélei.

Bij verstopijiüg der arteria pulmonalis is gebrek aan
zuurstof in de hersenen de oorzaak van den dood.

Het niet sluiten der valvulae tricuspidales bij proe-
ven op het lijk is geen bewijs, dat zij bij het leven niet
gesloten hebben.

„Man wird immer gut thun, erst nach Berücksichti-
gung aller übrigen Erscheinungen, aus der Auscultation
und Percussion den Schluss zu machen". (Skoda)

Buhl drukt zich te sterk uit, waar hij zegt: „Ich
kenne kaum einen grösseren pathologischen Fehler, als
die Behauptung Niemeyer\'s, dass die catarrhalische und
croupöse Pneumonie sowie die chronische Bronchialca-
tari\'h zu Phthise führen."

Progressieve spieratrophie is eene primaire myopathie,
niet afhankehjk van zenuwinvloed.

Typhus is evenmin als \'febris intermittens in elk geval
eene zoogenaamde infectieziekte.

De thoracocentese met exploratief-trocar en aspirator
moet meer in gebruik komen bij sereus exsudaat in de
pleuraholte.

De inhalatiemethode, en wel met den pulvérisateur
van Sales-Girons, vereischt bij ziekten der ademhahngs-
werktuigen meer algemeene aanwending.

De middellijke transfusie van gedefihrineerd bloed is
te verkiezen boven de onmiddellijke.

Ofschoon de conservatieve chirurgie dikwijls de beste
resultaten oplevert, is hare methode bij carcinoma van
uitwendige deelen bepaald af te keuren.

De methode van Esmarck bij amputatiën is voorname-
lijk aan te bevelen bij anaemische personen eu na sterk
bloedverlies.

Het snel ten einde brengen van den partus is het
beste middel om eene gevaarlijke metrorrhagie bij baren-
den te bestrijden.

De aanhangers van het vegetarisme kunnen geene
geldige i\'eden opgeven voor hunne theorie.

\'Organische wereld deden erkennen, worden bij den
ï^»ensch tot redenen van ellende.

■ -/.ff .iÀ-, V \'