EENIGE WAARNEMINGEN
GEDAAN OP DE
1\'OLIKLINIEK VOOR KEELZIEKTEN.
-ocr page 2-11
ï-
-ocr page 3-AMSTERDAM.
/tKADEMiSCH R^O E F S C H I FT
ter YERKRIJGIMCt -van den graad
VAH
AAN DE
^A MACHïTGIlSfi VAN DEN P.ECTOU MAGNIFICUS
ijemon Hoogkeraar in de Rechtsrjekerde FacnUeit,
^ïet toestrmming van den akademisohen senaat en volgens besluit
DER GENEESKUNDIGE EACULTEIT,
op Woensdag, 22 April 1874 ten Vn ure,
te verdedigen
SEVER IJ lï IJ AN,
Geboren te Bergsdieiilioek.
A M S T E R D A M,
S C H E L T E M A & H O L K E M A.
1874.
i
il
■
■Lt-\'
Vk
y ^^
-r: -
\' T I ■
i
X.
fr
y
K
J
A
|
NT | |
|
•■-s-\'. |
■ |
|
.t.- ■ 1 | |
|
?■ . ■ -A |
h |
- •üi
V
l f
r ^
»5
-ocr page 5-aan
mijne geliefde ouders
-ocr page 6-uit d an k ba a ii hei d
OPGEDRAGÜN
Bij de opdracht van dit proefschrift aaix mi.iiie Ouders,
gevoel ik mij naast hen \'traeest verplicht aan allen die
tot miine opleiding hebben bijgedragen.
Professoren en Lectoren der medische faculteit aan t
Athenaeum illustre alhier, in \'t bl3?-onder Hooggeleerde
V"an Geuns en Tilanus, bij wie ik het voorrecht had ruim
ä jaren als assistent werkzaam te zijn, ontvangt mijn har-
telijken dank voor het genoten onderwijs, en wilt mi,] op
mijn verdere loopbaan Uwe te waardeeren hulp niet ont-
zeggen.
Professor Loncq, mijn hooggeachte Promotor, wees over-
tuigd van mijne groote erkentelijkheid voor de humane
behandeling steeds van U ondervonden.
Ontvang Gij Zeer Geleerde ïer Maten, mijn innigen
-ocr page 8-dank voor de nuttige lessen die ik op de Polikliniek onder
Uwe leiding mocht ontvangen, en niet \'t allerminst voor
de alleraangenaamste uren in Uw huiselijken kring door-
gebracht. Het moge U en de Uwen welgaan 1
Gij, mijne Trienden, vaartwel! Zullen velen zooals reeds
sommigen, door verre afstanden eerlang van mij gescheiden
zijn, vergeet hem niet die zich Uwer steeds aangenaam
zal blijven herinneren.
w
Gedurende mijn verblijf als inwonend assistent
in het Binnen-gasthuis te Amsterdam, bezocht ik
zoo getrouw mogelijk de Polikliniek voor Laryngos-
copie, onder leiding van Doctor Ter Maten, en
was dus in de gelegenheid zelf de daar voorko-
mende gevallen, en, voor zooveel mogelijk, hun
verderen loop te volgen. — Ik vond dus hierin
eene gereede aanleiding tot het vinden van een
onderwerp voor een proefschrift, mij opgelegd te
schrijven, ten einde den titel van Doctor in de
geneeskunde te kunnen verwerven, en zulks te
nieer, daar eene reeks van merkwaardige gevallen
in dien tijd voorgekomen, mijne aandacht bizon-
der trokken. Deze zijn, zooals ik reeds vermeldde,
genomen uit de patiënten, die zich op eene Poli-
kliniek vertoonden, waar \'t dikwijls moeilijk valt,
geregeld het verloop te kunnen nagaan, daar de
lijders ól daar \'t hun te veel moeite is, of alge-
schrikt door \'t onderzoek, of om nog minder ge-
wichtige redenen dikwijls wegblijven.
Het onderzoek met den keelspiegel werd in den
regel met kunstlicht gedaan, dat geconcentreerd
werd door den laryngoscoop van Lewin of door
dien van Tobold. Behalve dat die van Lewin bij
elke lamp kan gebruikt worden, en bij dien van
Tobold steeds eeue spillamp noodig is ter beves-
tiging van den lenshouder, heeft de eerste het
groote voordeel helderder licht te geven. Dat ove-
rigens een eenvoudige reflector, door middel van
een band aan het voorhoofd bevestigd, voldoende
licht verschaft, is mij steeds bij ondervinding ge-
bleken. Doctor Ter Maten, verrichtte bij voorkeur
de extirpatie van polypen, met behulp van een
zoodanigen reflector, daar de stang, waaraan bij
de bovengenoemde toestellen de reflector is be-
vestigd, de vrije beweging der handen belemmert.
Daarenboven kan men met den spiegel aan het hoofd
bevestigd, aan den liclitkegel gemakkelijk eene
andere richting geven, door eene geringe beweging
^au het hoofd, wanneer zooals bij operatien het
geval is, de beide handen door spiegel en instru-
lïient in beslag genomen zijn. Dat door de meeste
onderzoekers deze meening gedeeld wordt, bewijst
^et verslag van de zitting van het Berliner medi-
zinische Gesellschaft van 23 April 1873 i), waar
over de verschillende apparaten ter verlichting van
^eu larynx gehandeld werd, en waar Lewin de
^nogelijkheid aantoonde, om met een brandenden
\'-zwavelstok het inwendige van den larynx te kun-
nen beschouwen.
Hoewel ik mij zelf overtuigd heb, dat in de
meeste gevallen een gewone kaars reeds voldoende
lieht tot onderzoek aanbiedt, is het toch wensche-
1) Berliner Klinische Woclienscln ift, jaargang 1873, N°. 31.
1*
-ocr page 12-4
lijk voor het onderzoek van kleinere veranderingen,
een helderder licht tot zijn dienst te hebben, en
dan staat voorzeker het zonlicht boven aan. Doch
stellig geldt hier wat Tobold o. a. op bovenge-
noemde vergadering zeide//Ich glaube dass wer
laryngoscopiren kann, mit einem einfachen Reflex-
spiegel und einer Wachskerze auskommt.//
Over de techniek van het kcelspiegelen zelf, zal
ik niet uitweiden, daar ik dit als bekend veron-
derstellen mag. Allicht is bij de behandeling der
verschillende aandoeningen, nog de eene of andere
opmerking in te lassclien.
De korte tijd, dien ik aan het schrijven van
dit proefstuk besteden kon, was oorzaak dat ik
mij slechts tot de beschouwing van enkele aan-
doeningen van den larynx bepaald heb.
Onder de gevallen die zich op de Polikliniek
voordeden, bekleedde bovengenoemde aandoening
eene voorname plaats. Bij velen kon reeds vóór
het onderzoek met den keelspiegel, niet slechts de
diagnose van stembandparalyse gesteld worden,
doch zelfs vrij nauwkeurig worden bepaald, of we
met eene één- of wel dubbelzijdige verlamming
te doen hadden, en de uitkomst van het onderzoek
was dan des te verrassender. Immers, bij éenzijdige
stembandparalyse, draagt het geluid gewoonlijk
het karakter der falsetstem.
De stemband van de aangedane zijde staat in
dit geval volkomen of bijna geheel onbeweeglijk.
6
het midden houdende tusschen den stand bij het
gewone rustige ademen, en dien bij de intonatie,
terwijl het bekervormig kraakbeen naar binnen en
naar voren is gedraaid. Bij het intoneeren, beweegt
zich nu de normale stemband naar binnen, tot
over de middellijn heen, naar dien van de andere
zijde, en brengt door trilling van zijn rand de
falsetstem voort.
Bij dubbelzijdige paralyse was de stem of geheel
ontbrekende, óf heesch, öf deed zich bij het spre-
ken van tijd tot tijd een heesche hooge toon hooren.
Om tot een juist begrip van de paralyse der
verschillende spiertjes van de stembanden te komen,
moeten wij vooraf herinneren, dat er slechts één
spier is die de glottis verwijdt, namelijk de m.
crico-arytaenoideus posticus. Is deze spier dus aan
beide zijden verlamd, zoo is de glottis gesloten,
bij diepe inademing worden de stembanden als \'t
ware tegen elkander gezogen, en de inademing
uiterst moeilijk, terwijl de uitademing onbelem-
merd is. Voor de stemvorming komen alleen in
aaiHuei-kiiig de spieren die de glottis vernauwen
en de stembanden spannen, en wel, de mm. cn-
co-arytaenoidei laterales, die de processus vocales
der bekerkraakbeenderen tot elkander bewegen,
en wanneer zij alleen werken aan de glottis den
zoogenaamden sclioenzoolvorm geven, en deze ver-
deelen in de glottis ligamentosa en cartilaginea,
vroeger, ofschoon onjuist, ook wel genaamd glot-
tis vocalis en glottis respiratoria. De eerste wordt
^ de stemvorming gesloten, door de werking van
de in het inwendige van den stemband gelegene
^Da- thyreo-arytaenoidei, terwijl door liet naar
elkander brengen van de bekervormige kraakbeen-
deren, door middel van de mm. arytaenoidei trans-
versi de glottis cartilaginea gesloten wordt.
Hieruit volgt, dat bij paralyse van de mm.
ai\'ytaenoidei transversi, de glottis cartilaginea haren
dviehoekigen vorm behoudt, terwijl bij werkeloos-
heid van de mm. thyreo-arytaenoidei en crico-
arytaenoidei laterales, de stembanden zelven niet
tot elkander worden gebracht en niet gespannen
worden, waardoor de glottis ellipsvormig geopend
blijft. In al deze gevallen is heeschheid of apho-
nie, het gevolg van de onvolkomene sluiting der
glottis.
Al deze spieren worden geïnnerveerd door den
nervus laryngeus inf. s. recurrens vagi.
De eenige spier, die door den N. laryngeus sup.
wordt voorzien, is de m. crico-thyreoideus.
Deze spier, die het schildvormig kraakbeen naar
voren en beneden beweegt, en den afstand tus-
schen de voorste inplanting der stembanden en de
cartilagines arytaenoideae vergroot, is derhalve
de spanspier der stembanden, en komt voorname-
lijk in werking bij het spreken en zingen op ver-
schillende toonhoogte.
Werkeloosheid van deze spier, veroorzaakt door
gestoorde innervatie van den N. laryngeus sup. is
door betasting van den larynx van buiten met
den vinger te herkennen, daar de toenadering van
het schildvormige tot het ringvormige kraakbeen
bij de intonatie verminderd is.
VerscMllende oorzaken kunnen aan de gestoorde
innervatie van de stembandspieren ten grondslag
liggen. Als zoodanig kwamen op de Polikliniek
voor, drukking van den Nervus laryngeus inf. aan
ééne zijde, eenmaal door een aneurysma van den
arcus aörtae (links), tweemalen door de aanwezig-
heid van een tumor ter zijde van den larynx (recbts),
en tweemalen door drukking dier zenuw, (door een
catarrliaal pneumonisch proces in den rechter
longtop.
Het laryngoscopisch beeld vertoonde in al deze
gevallen den reeds boven beschreven stilstand van
den stemband der aangedane zijde, waarbij tevens
de waarneming van Gerhardt i) werd bevestigd,
dat bij het leggen van den vinger op het uitwen-
dige van den larvnx, de stemvibraties aan de ge-
paralyseerde zijde, minder duidelijk te voelen zijn
dan aan de gezonde.
0 Ueber Diagnose und Behandlung der Stimmbandlähmunc
von C. Gerhardt, Sammlung Klinischer Vorträge, 36.
91
10
Eindelijk namen we eenige gevallen waar van
éénzijdige paralyse, die plotseling was opgetreden,
tegelijk met acuten catarrhus laryngis en na eene
diaphoretische behandeling spoedig verdween.
Dat er behalve door gestoorde innervatie ook
nog door andere oorzaken onbeweeglijkheid van
een der stembanden kan voorkomen, bewijst het
volgende voorbeeld:
Een man van 45 jaar, die overigens volkomen
gezond was, sprak sedert geruimen tijd met eene
permanente falsetstem. — Op de Polikliniek voor
Electro-Therapicj was hij door Doctor Meursinge
reeds gedurende zes weken geregeld met den
inductie-stroom behandeld, doch zonder eenig
resultaat. Het laryngoscopisch onderzoek vertoonde
volkomen onbeweeglijkheid van den rechterstemband
en het bekerkraakbeen dier zijde. Uit de anam-
nese bleek, dat de patient vroeger aan Syphilis
had geleden. Drukking van den rechter recurrens
kon niet worden geconstateerd. Het vermoeden
rees, of hier ook Anchvlose van de articulatio
11
erico arytaenoidea kon bestaan door exsudaat, daar
ook werkelijk zwelling in den omtrek van dit
gewriclitie was waar te nemen. Hooge giften
Jodet. kalicnm werden hierop toegediend, en wer-
kelijk kwam er langzamerhand beweging van het
eerst onbeweeglijk staande kraakbeen en den res-
pectieven stemband; na voortzetting dezer kuur
gedurende twee maanden, was de beweging weder
volkomen hersteld en de stem normaal.
"^an de dubbelzijdige paralysen kwamen een
twintigtal gevallen voor. Zij bestonden hoofd-
zakelijk in aandoening van de mm. thyreo-arytae-
noidei alleen, of tegelijk met die van de mm. crico-
arytaenoidei laterales en mm. arytaenoidei trans-
versi of ook van de beide laatsten afzonderlijk.
Zijn alle drie deze spieren geparalyseerd, dan
verkrijgt de m. crico arytaenoideus posticus het over-
wicht, en bestaat de mogelijkheid, dat bij pogin-
gen tot intonatie, de stembanden geheel onbeweeg-
lijk aan den zijwand van den larynx blijven liggen.
Eenmaal hebben we dit waargenomen bij een
-ocr page 20-1336
meisje van 15 jaar, dat tengevolge van een schrik
hare spraak verloor, derhalve zelfs niet meer
fluisteren kon (mutisme).
Na de aanwending van den inductie-stroom langs
het verloop van de beide Nn. recurrentes, bewogen
zich de beide bekerkraakbeenderen weder tot
elkander, zonder echter elkaar te raken, zoodat
de glottis nog over hare geheele lengte geopend
bleef, fiet gevolg was, dat het meisje begon te
fluisteren. Onder de voortgezette applicatie van
de electdciteit, ondersteund door de toediening\'van
Nux vomica en ijzer, was weldra de beweging der-
stembanden en tevens de stem normaal.
Het schijnt echter bij volkomen verlies der
spraak, zooals bij dit meisje voorkwam, niet altijd
tot eene dergelijke volledige onbeweeglijkheid der
stembanden te komen. — Doctor ïer Maten ver-
haalde toch bij die gelegenheid de geschiedenis
van twee gevallen uit zijn gewone praktijk. Eene
dame werd geregeld eiken avond stom, des morgens
keerde de stem terug, doch van tijd tot tijd ver-
13
liepen er verscheidene dagen dat de stomheid
^ihjvende was, om dan na de aanwending hetzij
van electriciteit, hetzij van een vesicans, hetzij van
verschillende nervina inwendig toegediend, terug
te keeren. Bij het laryngoscopisch onderzoek
bleek echter, dat de beweeglijkheid der stemban-
den niet verminderd was, de beker kraakbeenderen
bewogen zich tot elkander, maar de glottis liga-
^entosa bleef geopend en bij pogingen tot into-
ïiatie Verwijderden de bekerkraakbeenderen zich
Plotseling van elkander.
andere geval betrof eene dame 1) die reeds
gedurende bijna twee jaren stom was, en waarde
teiïibanden volkomen onbeweeglijk aan de zijwan-
den larynx bleven liggen. Na het gebruik
^^ koudwater-douches op de regio laryngea, kwam
®tem terug, en was de beweging der stemban-
volkomen normaal. Bij eene latere recidieve,
) Vermeld in dg waarnemingeïi en Opmerkingen, gevoegd
de Hollandsche vertaling van Tobold (Die chronisclien
Keldkopfskranklieiten) door Dr. Brondgeest, pag. 224.
14
waarbij ook weder totale stomheid voorkwam, be-
wogen zich de stembanden tot elkander, doch bleef
de glottis ligamentosa, evenals in het vorig geval,
ellipsvormig geopend. Opmerking verdient het,
dat bij eene dergelijke glottis geen fluisterspraak
zelfs mogelijk was, want op de Polikliniek namen
wij verscheidene gevallen van zoodanige hysterische
paralyse waar, bij welke eene ellipsvormig geopende
glottis zich vertoonde, en toch fluisterspraak aan-
wezig was. Waarschijnlijk bestond in de geciteerde
gevallen van mutisme, meer volkomen paralyse
van de mm. thyreo-arytaenoidei, terwijl wij bij
de fluisterstem slechts van parese kunnen spreken.
Dat er overigens bij normale innervatie, en wer-
king van de stembandspieren, niet altijd eene
volkomene sluiting van de glottis gedurende de in-
tonatie noodig is, konden we meermalen opmer-
ken. — Bij het inzetten van de stem toch, zagen
we in die gevallen volkomene sluiting van de
glottis, maar bij het aanhouden van den klank
weken de stembanden, die wij duidelijk in hunne
15
geheele breedte zagen trillen, uit elkander, en bleef
de glottis ter breedte van 2 Mm. geopend.
Overigens namen wij alle vormen van verlam-
ming der stembandspieren waar, o. a. zelfstandige
paralyse van de mm. thrytaenoidei transversi, bij
meisje, dat voor specifieke ulceratien in den
pharyux in behandeling kwam. Nadat deze plaques
b\'eheel verdwenen waren, kwam de patient op eens
^Pboüisch weder, met een karakteristieken hyste-
^ischen blaf hoest. Bij het laryngoscopisch onder-
bleken alle overige spieren normaal te func-
^eeren, de glottis ligamentosa sloot volkomen,
de glottis cartilaginea bleef geheel geopend,
^^gdurige aanwending van hooge giften jodet.
kali
di
altijd
^icmn, electriciteit uitwendig en in het inwen-
ge van den larynx hadden geen resultaat, en nog
vertoont zich de patient op de Polikliniek,
waar paralyse van de mm. arytaenoidei transversi
op haar gedemonstreerd wordt. Wat bij de zooge-
naamde hysterische paralysen opmerking verdient,
is, dat vele dezer patienten, ofschoon volkomen
16
apbonisch, gedurende het onderzoek met den
spiegel, duidelijk intoneeren. Bij dergelijke geval-
len is van de gymnastiek van het strottenhoofd i),
het houden van spreekoefeningen, tervrijl men den
spiegel in den pharynx houdt of de stembanden
met een sonde aanraakt, spoedige genezing te ver-
wachten. Doch de beste en spoedigste resultaten
zagen wij in den regel, na de directe aanwending-
van de electriciteit door middel van den Laryngeal
galvaniser van Mackenzie.
De eene pool van dit instrument wordt door middel
van een halsband uitwendig op de larynx-streek be-
vestigd, terwijl de andere gekromde pool in het in-
wendige van den larynx wordt ingevoerd. Deze pool
is zoodanig ingericht, dat men door te drukken
op een veer den stroom eerst dan laat inwerken,
wanneer de pool op de juiste plaats is gebracht.
Als zoodanig citeeren we een paar gevallen.
Het eene betreft een meisje van 19 jaren, dat
Die Laryngoscopie und Laryngoscopisclic Chirurgie von
Victor von Bruns, pag. 240.
17
in Mei van het vorig jaar in het Binnen-Gast-
huis in behandeling kwam. Na een schrik wan zij
sedert 10 maanden aphonisch en niets verbeterd,
niettegenstaande de behandeling, die in het aan-
wenden van zalven, spaansche vliegen, inblazingen
van aluin en natte omslagen om den hals had
bestaan.
Bij haaï werd meermalen zoowel de inductie,
als de constante stroom beproefd, doch steeds met
gering resultaat. In Augustus sprak zij na de aan-
wending van Mackenzie\'s laryngeal-galvaniser aan-
stonds met een normale stem, en hoewel het
eiïect niet blijvend was, kwam de stem toch telkens
na de direkte aanwending van den stroom terug, en
had dit eindelijk een blijvend resultaat tengevolge.
Het tweede geval betreft eene dienstbode in het
Binnen-Gasthuis, die ruim 2 jaren aphonisch, door
de langdurige applicatie van den elektrischen stroom
op eens met eene heldere stem sprak. (Hoewel
eenige maanden in \'t genot te zijn geweest van
hare stem, is ze thans weer totaal aphonisch). Be-
halve de hysterische paralysen, namen wij ook
gevallen waar van catarrhale aandoeningen van het
slijmvlies van den larynx, met verlamming der
spieren, waarschijnlijk tengevolge van infiltratie
der stembanden. Dikwijls was alleen het op-
heflen van den catarrhns door de plaatselijke aan-
wending van adstringentia, voldoende, om tevens
de paralyse te genezen; echter moest bij sommigen
ook de electriciteit te baat worden genomen.
Opmerkelijk is het algemeen bekende feit, dat
aphonie bij hysterische meisjes zoo dikwijls gepaard
gaat met een klankvollen hoest.
Bose 1) meent dit te kunnen verklaren door
aan te nemen, dat het spierstelsel, waardoor de
bovenste stembanden bewogen worden, niet ge-
paralyseerd is, en stelt dus den klank geheel op
rekening van de valsche stembanden.
Gerhardt zegt: 2) //Die Stimmbänder sind also
bisweilen nur für die Sprachbewegung nicht für
\') Vierteljahrsclirift für die practische Heilkunde. 1872. Bd. 3.
3) t.a.p. pag. 274.
19
die Hustbewegung spannungsunfabig". Deze uit-
drukking is wel aardig, maar niet duidelijk. Een
l^etere verklaring schijnt ons de volgende toe, die
ontleend is aan de opmerking, dat bij dien klank-
vollen hoest het schildvormige kraakbeen en het
ringvormige zich tot elkaar bewegen. Bij dubbel-
zijdige paralyse van de spieren die de glottis
sluiten (Nervus laryngeus inf.) en daaruit voort-
vloeijende aphonie, worden door de werking van
nim. crico-thyreoidei (Nerv. laryngeus sup.) de
stembanden genoegzaam gespannen, om door
kracbtige uitstooten van de lucht bij het hoesten,
trilling te geraken. De innervatie dezer spieren
door verschillende zenuwen verklaart derhalve vol-
ledig het, bij oppervlakkige beschouwing, eenigzins
vreemde verschijnsel.
Creheel in overeenstemming hiermede is het feit,
dat dergelijke patienten niet overluid spreken,
maar somtijds wel zingen kunnen, bij welke laatste
acte ook de m. crico-thyreoideus in functie komt.
3*
-ocr page 28-CATARRIÜS DER MUCOSA LARYNGIS.
Het grootste aantal van de patienten die op de
polikliniek hulp kwamen inroepen, was lijdende
aan een catarrhus van de mucosa pharyngis of la-
ryngis öf wel van beiden te gelijk, meestal van
chronischen aard. De bekende verschijnselen zoo-
wel van subjectieven als objectieven aard, die de
symptomatologie van deze aandoening uitmaken,
gedetailleerd uiteen te zetten, kan overbodig ge-
rekend worden; alleen het laryngoscopische beeld
moge eene nadere beschrijving vinden. Zeer ver-
schillend werd dit gevonden, naarmate de aandoe-
ning korteren of längeren tijd had bestaan, en
hoofdzakelijk is dit van invloed op de zwelling
21
van de mucosa en submucosa. Vooral de valsche
stembanden kunnen zeer gezwollen zijn, zoodat de
daaronder gelegene ware, of in het geheel niet of
slechts voor een deel zichtbaar zijn. Gewoonlijk
vonden wij de zwelling en roodheid van de valsche
stembanden, in omgekeerde verhouding tot die van
de ware en omgekeerd. Dikwijls zagen we ook
de zwelling van de bovenste banden tot ééne zijde
\'beperkt, en dan meestal de linker aangedaan.
was veelal nog al sterke zwelling van de
i^iucosa, die den achterwand van den larynx be-
kleedt, ^aar te nemen, waartoe deze door hare
losheid gereede aanleiding geeft.
Vooral in deze gevallen bereikte de heeschheid
een hoogen graad, ja, kon zelfs tot aphonie stij-
gen, daar zij een hinderpaal was voor de sluiting
van de glottis. Het is ook vooral op deze plaats,
dat lïien dikwijls papillaire woekeringen van het
slijmvlies waarneemt, wanneer de ontsteking lan-
gen\' tijd heeft bestaan en aan zich zelve werd
overgelaten. De kleursverandering, die de ontste-
22
king ten gevolge heeft, wordt aan de in den nor-
malen toestand helder witte stembanden het dui-
delijkst zichtbaar, en kan alle schakeeringen van
rood vertoonen. Vaak ziet men op den gedeelte-
lijk nog witten of rose gekleurden stemband om-
schrevene roode plekken. In lichtere gevallen zijn
de stembanden normaal van kleur, maar bepaalt
de roodheid zich slechts tot de bekervormige kraak-
beenderen en het tusschen hen gelegene slijmvlies,
de mucosa interarytaenoidea. — De verhoogde af-
scheiding is meestal onbeduidend; alleen bij acute
laryngitis vormt zij of een wit kleverig slijm, of
vindt men dezen mucus tot bruine korstjes ver-
droogd op de stembanden zitten, die dan de
heeschheid nog vermeerderen.
Ten gevolge van het langdurig bestaan van een
dergelijken catarrhus kunnen zich meer gewichtige
veranderingen ontwikkelen, die door de tijdige
aanwending van eene doelmatige plaatselijke be-
handeling, hadden kunnen voorkomen worden. Een
zoodanige larynx vertoont dikwijls een minder be-
23
weeglijke of volkomen onbeweeglijke en gezwollen
epiglottis, somtijds zoodanig van vorm veranderd,
dat de bekende zachte kromming verloren gaat en
de zijwanden als het ware tot elkander zijn ge-
drukt, vorm, zoodat een blik in het inwen-
dige van den larynx onmogelijk is.
Als gevolgen van het langdurig bestaan van
een catarrhus laryngis, moeten wij verder de meer
blijvende zwelling van de bovenste stembanden
ïioemen, die dikwijls in ulceratie overgaan en ci-
catrices achterlaten, waardoor de stembanden ge-
drukt en hunne trillingen bij de phonatie gedempt
worden. Komen deze ulceration aan de stemban-
den zelven voor, dan kan natuurlijk door substan-
tieverlies een niet te herstellen heeschheid moeilijk
uitblijven. Deze ulceraticn gaan gewoonlijk met
een zoodanige zwelling gepaard, dat de vorm der
stembanden geheel verloren gaat, hunne randen
hoekig en tevens uitgekorven worden, en door
hunne zwelling dikwijls belemmerend op de respi-
ratie werken, zoodat de in- en uitademing van een
24
duidelijk hoorbaar laryngeaal-geruisch vergezeld is.
Meermalen kv^^amen dergelijke patienten nog hulp
vragen voor hunne blijvend heesche stem, en of-
schoon hier wel geen totaal herstel van het so-
nore stemgeluid werd verkregen, had de vlijtige
plaatselijke behandeling met nitras argenti toch
steeds verbetering van den klank der stem ten
gevolge.
Eindelijk moeten de slijmvlies woekeringen ver-
meld worden, de polypen, die zich ten gevolge
van eene verzuimde laryngitis kunnen ontwikkelen.
Stellig zouden vele dezer nieuwvormingen in haar
ontstaan en verderen groei zijn gestuit, indien
door de aanwending van plaatselijke middelen de
catarrhale aandoening van het slijmvlies niet den
chronischen vorm had aangenomen. Juist bij den
acuten catarrhus is het verrassend, om de spoedige
gunstige wending in het beloop na te gaan, nadat
het gezwollene en sterk geinjicieerde slijmvlies
met eene oplossing van nitras argenti is besproeid.
Deze behandeling bestond in het inspuiten van
25
1 • 1 9 — 5 "/n door middel
eene oplossmg van 1 oi ^ ^ \'o
van een spuitje met gebogen canule, aan wier top
verscheidene openingen zich bevinden, waardoor
bet inwendige
van
de vloeistof in alle richtingen m
Pharynx en larynx wordt verspreid.. Wel ont-
stond hierdoor steeds een hevige hoestpïikkel, dik-
wijls met sterke reflexkramp, te heviger naarmate
de solutie meer geconcentreerd was, zoodat som-
tijds de patienten gedurende eenige minuten slechts
met moeite konden ademhalen; wel hield de prik-
kel van het middel gewoonlijk een paar uren aan,
maar in alle gevallen, was bij het volgende on-
derzoek de gunstige werking waar te nemen en
de heeschheid verminderd. Behalve met een zoo-
danig spuitje, kan het vocht evenzoo met een sponsje
aan een gebogen ijzerdraad bevestigd, in het inwen-
dige van den larynx gebracht worden. Het beste is
het, dit op geleide van den keelspiegel te doen, daar
anders de spons lichtelijk in den Oesophagus wordt
geschoven en de inhoud naar de maag afvloeit,
i^en sponsje is verre te verkiezen boven een pen-
26
seel, dat meer irriteert, en veel minder vocht op-
neemt en afgeeft, terwijl men bovendien nog
gevaar loopt, dat eenige haartjes in den larynx
achterblijven, en daar aanleiding tot hoesten geven.
Zoowel bij het gebruik van de spons als van het
spuitje, laat men den patient de tong uitsteken
evenals bij het keelonderzoek, en tusschen duim
en wijsvinger vasthouden, waardoor men meerdere
ruimte krijgt tot invoering van het instrument,
en tevens de epiglottis wordt opgelicht, zoodat de
aditus laryngis ruimer wordt.
Er is nog een klasse van chronischen catarrhus
laryngis, waar eene plaatselijke behandeling als de
bovengenoemde, wel van nut is tot ondersteuning
der kuur, maar toch alleen niet toereikend. Het is
die, welke afhankelijk is van een chronischen ca-
tarrhus pharyngis. De meeste van diegenen, welke
op de polikliniek kwamen, waren veroorzaakt door
het verblijf in eene stoffige, prikkelende atmosfeer,
en wel bij tabakswerkers. Roodheid en zwelling
van den achtersten pharynx-wand, bij sommigen ge-
27
paard met eene biina niet op te heffen droogheid
van het slijmvlies, zoodat dit eene spiegelende
oppervlakte aanbood, bij anderen met afscheiding
van dikken, vaak tot korsten verdroogden mucus,
waarin de stofdeelen gekleefd zaten, gaven blijk-
baar aanleiding tot den met de spiegel waar te
nemen catarrhus der mucosa laryngis, die zich
tot in de trachea uitstrekte.
Opsnuiven van eene oplossing van Chloor Natrium
of Bicarb. Katric., en penseelen van den achtersten
pharynx-wand met eene solutie van Nitras argenti
van 10-20 0/^, gaven binnen korten tijd de beste
resultaten.
Hardnekkiger voor de therapie, waren de zoo-
genaamde granuleuse pharyngitides. Slechts wei-
nige gevallen van deze aandoening kwamen op
de Polikliniek voor, en dan zelfs niet in hevigen
graad. Zooals bekend is, openbaart zich een der-
gelijke chronische catarrhus pharyngis, door scherp
omschrevene hypertrophische plekken van het slijm-
vbes van den achtersten pharynx-wand. Deze
28
plekken verschillen zeer in vorm, grootte en aantal.
Gewoonlijk gaat hypertrophie van de tonsillae, ook
wel van de uvula er mede gepaard. Herhaald en
flink toucheeren van deze plekken met lapis infer-
nalis was voldoende om verbetering of genezing
te verkrijgen.
Hoe hardnekkig echter deze aandoening, die
wijze van behandeling trotseert, bewijst een op-
stel van Dr. Carl Michel ij. Hij erkent, dat
veelvuldig toucheeren op deze wijze in de meesta
gevallen voldoende was, doch dat somtijds toch
krachtiger moest gehandeld worden, en eerst kleine
insnijdingen in de hypertrophische deelen moesten
worden gedaan. Het was daarom, dat hij zijne
toevlucht nam tot de galvano-kaustiek, en de wer-
king daarvan was zoo uitstekend, dat hij sedert
dien tijd eiken chronischen catarrhus pharyngis
met verdikking van het slijmvlies en der slijm-
\') lieber chronischen Eachen-catarrh und dessen Heilung
diirch die Galvano-kaustiek. Deutscher Zeitschrift für Chi-
rurgie. Band II. Heft 2, S. 154.
29
kliertjes, op deze wijze behandelde. Het voor-
deel van deze wijze van behandeling bestaat in
het zekere en spoedige resultaat dat men verkrijgt
gepaard met minder pijn dan bij het toucheeren
met lapis, terwijl gemiddeld het herhalen dezer
operatie slechts drie- tot viermalen noodig was. Ook
^ij Hypertrophie van de tonsillae is een twee tot drie
keeren herhalen dezer kunstbewerking voldoende,
om deze organen te doen atrophieeren.
galvanokaustiek", zegt Michel, \'/ist das
souveraine Mittel, die eingerottesten chronischen
Raehen-katarrhe, gleichviel welchen TIrsprungs, die
bedeutendsten Verdickungen der Scheimhaut und
ihrer Drusen leicht und dauernd zu beseitigen.
Kein anderes kann so genau local angewandt
werden, keines komt ihr gleich an Intensität und
Laschheit der Wirking, keines ist freier von Ne-
benwirkungen, von nachhaltigem Schmerz, keine
Methode so einfach und so ausnahmslos begleitet
von vollkommensten Erfolge."
Van nieuwvorming in den larynx was ik in de
gelegenheid twee gevallen van het begin tot het
einde nauwkeurig te volgen.
33 November 1872 meldde zich op de Polikli-
niek een meisje van 25 jaar, naaister van beroep,
klagende over heeschheid, welke zij vóór 8 weken
had opgemerkt en die langzamerhand toenam. Bij
het laryngoscopisch onderzoek, vertoonde zich aan
den linker stemband, en wel aan het voorste derde
gedeelte van den binnenrand, eene polypeuse ex-
crescentie, van de grootte eener kleine erwt.
Patient was zeer gevoelig voor het onderzoek,
doch kwam geregeld 2 malen per week terug,
31
zoodat zij den spiegel spoedig leerde verdragen.
Voor het invoeren van de proefsonde bleef zij
echter geruimen tijd zeer gevoelig, daar door de
sterke achteroverhelling van de epiglottis, deze te-
vens bij het inbrengen van de sonde, door dit
instrument moest worden opgelicht. Het plan was
de polyp door middel van het tweesnijdendimesje
aan haar basis te doorsteken en zoodoende tot af-
sterving te brengen, indien ten minste de afsnijding
niet volkomen gelukte. De gevoeligheid van de
patient bleef echter steeds een groote hinderpaal.
Het gorgelen met en doorslikken eener oplossing
van brometum kalicmn van 5 tot 10 grammen,
eenige uren vóór de seance, verminderde de ge-
voeligheid niet in het allerminst. Evenmin het
vooraf penseelen van het inwendige van den larynx,
niet de oplossing van Bernatzik (murias morphic.,
geconcentr. alcohol en chloroform.) Daarbij
kwam nog, dat de patient minder geregeld
opkwam, wanneer zij door hare werkzaamhe-
den verhinderd werd. Wel gelukte het enkele
32
oppervlakkige insnijdingen in de polyp te maken,
maar liet bleek, dat deze juist na die incisien in
grootte toenam. Eenmaal werd bij het terughalen
van het mesje, wegens het intreden van eene
hoestbeweging, de achtervlakte der epiglottis in
de lengte ingesneden, waaruit tamelijk veel bloed
vloeide. Wij zagen patient gedurende eenige we-
ken niet terug, en meenende dat zij door het
bloedverlies was afgeschrikt, dachten wij haar te
huis te bezoeken, doch vernamen, dat zij door
bizondere bezigheden verhinderd was geweest te
komen.
Toen patient zich eenigen tijd daarna op nieuw
vertoonde, bleek bij het onderzoek, dat de polyp
zich zeer vergroot had. Deze deed zich nu voor
als een papilloom, met den bekenden bloemkool-
vorm, voor twee derde het lumen van den larynx
innemende. Verder namen wij aan den achter-
wand der epiglottis, op de plaats van de boven-
vermelde insnijding, eene nieuwe woekering waar
ter grootte van eene halve erwt, terwijl aan de
33
%amenta ary-epiglottica, zich ook nieuwvormin-
gen van kleineren omvang vertoonden.
Het scheen dus, dat er inoculatie had plaats
Met Professor Tilanus Jr., die van tijd tot tijd
ï^olikliniek bezocht, werd geconsulteerd en de
^^^ag behandeld of we hier met eene aandoening
Van syphilitischen aard konden te doen hebben.
® anamnese gaf echter geen grond om dit aan
te nemen; wel verzekerde patiënt, dat zij in
hare jeugd aan klierzwellingen aan den hals
h^d geleden, wel waren aan de rechterwang nog
iitteekens van vroegere ulceratien zichtbaar, maar
deze Wezen meer op scrophuleuse aandoening dan
syphilitische.
^ nioest echter gehandeld worden, want de
^<iemhaling werd door den tumor in den larynx
^eeds moeilijk, vooral bij het loopen of trappen klim-
men, en duidelijk was er laryngeaal-ademhalings-
geruisch waar te nemen. Het besluit was om
haar inwendig jodet. hydrargyrosum te geven. Zij
3
-ocr page 42-34
gebruikte dit middel van 30—50 milligram daags
gedurende eenige weken, en werkelijk nam de
tumor duidelijk in omvang af, de woekering aan
de epiglottis verdween geheel, de ademhaling werd
vrijer en voorloopig werd daarom met deze be-
handeling voortgegaan — Toen zich verschijnse-
len van mercuriahsmus vertoonden, werd het jo-
det. hydrargyros. op zijde gezet, en door jodet,
kalicum vervangen. Hiermede ging het echter
minder goed; de ademhaling werd weder meer
bemoeielijkt, en in het begin van October 1873
werd patiënt op een morgen zoo benauwd, dat er
tot de tracheotomie besloten werd. Onder stipte
rust en het gebruik van ijs, bedaarde echter de
benauwdheid, zoodat toen de operatie nog niet
werd gedaan.
Er werd intusschen toch besloten een der vol-
gende dagen tot die kunstbewerking over te gaan,
daar eene dergelijke benauwdheid zich spoedig
zoude kunnen herhalen, en daar patiënt dit zelve
inzag, onderwierp zij zich volkomen aan ons oor-
35
deel. Het plan werd toen opgevat, de zoogenaamde
prealable tracheotomie te doen met opvolgende la-
ryngotomie (thyreotomie), nadat door het inbren-
gen van de Trendelenbergsche buis, de trachea
voor het indringen van bloed was afgesloten, ten
einde vervolgens de nieuwvorming door de wond-
opening in de cartilago thyreoidea te verwijderen.
October verrichtte Doctor Ter Maten, geas-
sisteerd door Professor Wurfbain en mij de tracheo-
Het bleek toen echter, dat de Trendelen-
bergsche buis niet geschikt was voor ons doel, en
een gewone tracheaal canule van hard caoutchouc
werd ingebracht. Patient was echter door de
doorgestane operatie zoo aangegrepen, dat de op-
volgende laryngotomie voorloopig werd uitgesteld.
Het bleek later dat dit besluit goed was, want
patient kreeg rechts pneumonie, welke van tame-
lijk langen duur was, daar eerst na drie weken
patient als genezen kon beschouwd worden, maar
toch nog zeer verzwakt was.
Daar de patient door de tracheaal-canule nii
-ocr page 44-36
vrij ademde, besloot Doctor Ter Maten opnieuw
langs den natuurlijken weg het wegnemen van de
excrescentie te beproeven, ditmaal door middel van
den laryngo-forceps van Mackenzie l). Dit keurig
bewerkte instrument bestaat uit twee bladen, die
door te drukken op een veêr, op de wijze van pincet-
einden naar elkander gevoerd worden; door het
draaien aan een schroef kan aan deze bladen eene
verschillende richting gegeven worden, zoodat in alle
deelen van den larynx de polypeuse excrescentieskun-
nen gevat worden. Het resultaat was prachtig; achter-
eenvolgens werden verscheidene stukken van de
woekering weggenomen. Het microscopisch onder-
zoek leerde, dat wij met papillomata te doen had-
den. Gedurende de geheele maand December
werden een aantal grootere en kleinere gedeelten
verwijderd, zoodat de patient bij gesloten tracheaal-
canule geheel vrij kon ademhalen, en in het be-
gin van Januari werd deze weggenomen. Het
\') Essay on Growths in the Larynx by Morell Mackenzie-
London 1871.
37
eenige wat overbleef, is verdikking van beide
stembanden, waardoor de stem nog heesch is.
Het tweede geval van nieuwvorming betrof een
jongen man van 23 jaar, werkzaam opdeïabriek
van Stoomwerktuigen alhier. Volgens zijne mede-
deeling was hij sedert anderhalf jaar heesch. Het
ontstaan van die heeschheid schreef hij zelf toe aan
overschreeuwen; hoest was er in den beginne weinig
geweest, overigens had hij geen de minste onaange-
"^anae gewaarwordingen. In de eerste dagen van Ja-
nuari 1874 meldde hij zich tot onderzoek aan en on-
middelijk kon een juiste diagnose gesteld worden,
daar zich aan het voorste gedeelte van den linker
stemband, dicht bij de commissuur eene polyp
vertoonde, ter grootte van ongeveer 3\'/, miUioieter
lengte en 2V, millimeter breedte. Bij het into-
neeren kwam de polyp juist tusschen de beide
stembanden te liggen, zoodat de glottis aan het
voorste deel niet kon gesloten worden, hetgeen
noodzakelijk een heesche stem tengevolge had.
Ofschoon de patiënt tamelijk ongevoelig was voor
38
het invoeren van de proefsonde, bood toch de zitplaats
in de nabijheid van de commissunr eigenaardige
moeilijkheden aan. Herhaalde malen was ik getuige
van het invoeren van het tweesnijdend mesje, dat wel
tot aan de polyp kon gebracht worden, maar bij de
aanraking volgde terstond eene hoestbeweging,
waarop het in allerijl moest worden teruggehaald.
Eindelijk gelukte het aan Doctor Ter Maten om
op den sopten Februari de basis van de polyp voor
het grootste gedeelte te doorsteken en los te snij-
den; de polyp hing nu nog aan een klein vezel-
tje, doch bij het eerstvolgende onderzoek was er
niets meer van te ontdekken en patient is
sedert geheel hersteld.
STELLOGtEE.
De middelen om plaatselijke
larynx te bewerken, aangeprezen, zijn niet oe
treffend.
Tbyreotomie zonder voorafgegane traclieotomie
is gevaarlijk voor het leven.
Ten om-echte beweert Bose, dat de zoogenaamde
hysterische bkfhoest veroorzaakt wordt door tril-
ling der valsche stembanden.
40
Zonder begeleidende andere symptomen van
Phthisis pulmonum, is men niet gerechtigd tot
het aannemen eener caverne in een der longtop-
pen, al duiden ook de percussie- en auscultatie-
verschiinselen hierop.
Ten onrechte beschouwde Niemeyer de collate-
rale fluxie, als oorzaak van longoedeem bij crou-
peuse pneumonie.
De toediening van het kunstmatige Carlsbader-
zout bij ulcus ventriculi is af te keuren.
Bij acuut gewrichts-rheumatisme behoort men
hooge doses chinine toe te dienen.
Levertraan is het eenige rationeele geneesmid-
del voor Phthisis pulmonum.
41
De medicus mag den lijder aan ulcera mollia
penis nooit stellig verzekeren, dat die niet door
constitutionele syphilis zullen worden gevolgd.
Het Eczema marginatum van Hebra is eene
parasitaire huidziekte.
De directe transfusie van bloed uit lammeren m
het menschelijk organisme, kan zonder nadeel ge-
schieden.
Bij eene eenvoudige fractura femoris is de ex-
tensie aan de zieke- met contra extensie aan de
gezonde zijde door middel van gewichten, de beste
wijze van behandeling.
Het dragen van Taylor\'s distractie-werktuig bij
chronische coxitis is voor loopende behandeling
zeer aan te bevelen.
XIV.
42
Het malum perforans pedis is dikwerf een ver-
schijnsel van lepra anaesthetica.
De lithotritie perineale van Dolbeau is voor
grootere steenen af te keuren.
Bij injectiën in de urethra ter genezing van
blennorrhoe moet men tot in de blaas spuiten,
wanneer het acute stadium der ontsteking voorbij is.
Bij resectiën is wegneming van periosteum altijd
af te keuren.
Het niet genezen van zuiver gesneden wonden
per primam intentionem, na hechting, hangt niet
af van de stof waarmede gehecht wordt, maar van
de wijze waarop de hechting geschiedt.
XIV.
43
üe metbode van Marion Sims om na gedane
ovariotomie de buikbolte te draineeren, geeft meer
^ans op bet welslagen der kunstbewerking dan
men anders beeft.
ße methode van von Ritgen, om tegen het
emde van het tweede tijdperk der baring, door
het inbrengen van twee vingers in het rectum,
het hoofd over den gespannen bilnaad te doen
geboren worden, verdient aanbeveling.
Bij krampachtige insnoering van het ostium
uteri gedurende den actus der baring, is van in-
cisies in de randen van den baarmoedermond veel
nut te verwachten.
Voor de pathogenie van Eclampsie gedurende
de baring, is de aanwezigheid van albuminurie van
groote beteekenis.
XXIII.
44
Het verbranden der lijken is zeer doelmatig.
De wetsbepaling, waarbij aan plattelands- en
stedelijk heelmeesters gelegenheid gegeven wordt
om, door middel van een zoogenaamd aanvullings-
examen, het diploma van arts te kunnen verkrij-
gen, is zeer onbillijk.
J