-n ^ 3.

EEN &EVAL VAN CHEONISCHE LE VEE-ATROPHIE.

EEN GEVAL

VAN

ACADEMISCH PROEESCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTEECHT,
!N"a iixaolitiging van den. Rector Magnificus

Mr. H. P. G. QUACK,

Gewoon Hoogleeraar in de Rechtsgeleerde Faculteit,

MET TOESTEMMIKG VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT EN VOLGENS
BESLUIT DEB, GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

Op Woensdag, 34 Juni 1874, ten 3 ure,
TE VERDEDIGEN

DOOR

GERARD ANDRIES HAREMAK BR,

geboren te Nieuwediep.

V

„ïJilpr^\' ^ whï\'iilöi

, a f. J ya 1 :î K O 11 h O TO n » i

■ ■ .;!>oHaa3.no,oïi MCI 7iAA\'

prt-jili .-«\'(ïj/^ Toïo*»\'!. xc^fi xii\'V »itor.fn uVï.

fj- iujov JK.\'I •••■/ KY. \'.-t /.\'i\' Uf.\'SUf. V. :\'>ifi \'VAV i\'»\'ÏK,lUTfï\'\'{.\'-\'!\'

.a.n\'.ra\'u.\'ï i-twtr/ijiis/iaKan iï^n xvjmv^^

; . ; ■ -\'l^gé-\'Vffiii . iiiut q6

!. . -, ■ . ■ \'iV^

y;: K 3 O I a 3;a a 3 V IT

\' ■■ , . " .
\' M\'A A i Baj^l Vv\'^. i ■ ? ;.V ; ; -

AAN

MIJÏ^^E GELIEFDE OUDERS

UIT

DANKBAARHEID

OPGEDRAGEN.

VOORREDE.

Bij het schrijven van mijn academisch proefschrift
betuig ik in de eerste plaats mijn innigen dank aan
U, mijn geliefde Ouders, voor de liefde en zorg, die
ik altijd zoo ruimschoots van ü mocht ondervinden.

Jegens U, mijn beste Vader, heb ik bovendien
veel reden tot dankbaarheid voor zoo menigen prac-
tischen wenk, dien ik, ook op medisch gebied, van
U heb mogen ontvangen.

Professoren en Lectoren der medische en philoso-
phische faculteit aan het Athenaeum-Illustre alhier,
ik ben U hoogst erkentelijk voor het degelijk on-
derwijs, van U genoten.

Ontvang Gij, hooggeleerde Herz, en Gij, officieren
van gezondheid Binnendijk en Van Deventer, mijn
welgemeenden dank voor de bereidwilligheid, waar-
mede Gij mij, in het schrijven van mijn proefschrift,
de behulpzame hand hebt geboden.

Aan U! hooggeleerde Loncq, hooggeachte promo-
tor, gevoel ik mij ten zeerste verplicht voor de
humane wijze, waarop Gij mij steeds ter zijde stond,
in het bijzonder bij mijn promotie. Altijd zal ik
dit op prijs stellen.

Ook Gij, officieren van gezondheid, die gedurende
mijn studietijd, verbonden waart aan de militair-
Geneeskundige Inrichting, kunt verzekerd zijn van
mijn erkentelijkheid.

MEDEDEELING VAN HET ZIEKTEGEVAL.

F. V., oud 31 jaar, van beroep sjouwerman, in
het Binnen-Gasthuis te Amsterdam opgenomen den
4de" October 1873.

ANAMNESE.

Patient is altijd gezond en krachtig geweest, maar,
reeds sedert geruimen tijd, is hij na het middagmaal
benauwd, heeft dan een gevoel van spanning in de
maagstreek en braakt dikwijls de genuttigde spijzen
uit. Deze verschijnselen gingen tusschenbeide ge-
paard met een lichtgele verkleuring der hnid. In
de laatste maanden lijdt hij aan hardnekkige obstipa-
tio alvi; hij heeft slechts om de twee of drie dagen
ontlasting, en dan met veel. moeite, terwijl in den
laatsten tijd de faeces ongekleurd zijn.

Ascariden heeft hij nooit gehad.

1

2

De urineloozing is voortdurend normaal. Pijn in
de leverstreek was nooit aanwezig, evenmin als plot-
seling optredende, hevige, uitstralende pijnen in den
buik. Ascites en oedema der extremiteiten waren
er nooit.

Patient is niet in Indië geweest en heeft nooit een
ziekte der genitalia gehad, noch misbruik gemaakt
van alcoholica.

Hij heeft twee gezonde kinderen, zijn vrouw is op
33jarigeu leeftijd gestorven en had, volgens zijn zeg-
gen, op het laatst van haar leven geelzucht.

Tot 27 September 1878 kon patient steeds goed
werken, maar na dien tijd werd het hem onmogelijk
door duizeligheid en een gevoel van lamheid in de
beenen. Hij bleef toen te huis zonder behandeling,
totdat op den October 1873 opneming in het
gasthuis voor hem werd verzocht, wegens belangrijke
soporeuse verschijnselen, die in de laatste dagen
langzamerhand waren ontstaan.

STATUS PRAESENS.

4 October. Patient bevindt zich in liggende hou-
ding te bed en verspreidt een eigenaardigen reuk,
het meest overeenkomende met dien van witte mui-
zen. Hij is van flinke lengte en lichaamsgestalte;
het haar, de wenkbrauwen en de baard zijn donker
van kleur. De oogen zijn bruin, terwijl de sclero-
tica, evenals de huid van het geheele lichaam, sterk
geel is gekleurd. De pupillen zijn gelijk, normaal

H

van wijdte en reageeren goed. De oogleden zijn
gesloten en, bij opening derzeive, geeft patient door
hoofdschudden te kennen, dat hem dit onaangenaam,
is. Patient is zeer soporeus, hetgeen hij langzamer-
hand is geworden, schreeuwt nu en dan en antwoordt
niet op tot hem gerichte vragen, zoodat de familie
de anamnese heeft moeten opgeven. Slechts nu en
dan geraakt hij een oogenblik uit den soporeusen
toestand en maakt hiervan gebruik, om voedsel tot
zich te nemen. De pols is zeer langzaam, intermit-
teerend, de temperatuur laag. Patient zweet veel en
die sudor is sterk geel gekleurd. Het gelukt hem
niet, de tong uit te steken, zoodat over haren toe-
stand niet kan worden geoordeeld. Een mixtuur,
bestaande uit 5 grm. Bicarbon. Natr., 5 grm. Pulv.
gummi arab., 200 grm. Aq. comm. en 10 grm. Syr.
simpl. wordt direct uitgebraakt.

Het onderzoek der borstorganen levert geen abnor-
miteiten op.

De leverdemping is verkleind; in de linea sternalis
is zij afwezig, in de linea mamillaris begint zij aan
de en eindigt aan de 6 ^^ rib en in de linea axil-
laris begint zij een handbreed onder de okselholte
en strekt zich slechts over de breedte van drie vin-
gers uit. Ook aan de achterzijde is de leverdemping
afgenomen. De oppervlakte der lever is gelijkmatig
en de galblaas niet vergroot, evenmin als de milt.
De pisblaas steekt ter breedte van eenige vingers
boven de pubis uit en, daar er retentio urinae be-
staat, wordt de urine door den catheter ontlast.

P

Zij is donkerbruin, matig gesedimenteerd door uraten,
reageert zuur en heeft een specifiek gewicht van 1020,
Zij bevat geen eiwit, maar veel galkleurstoffen en
Leucine. Galzuren en Tyrosine worden er niet in
gevonden.

Over de faeces kan men niet oordeelen, daar patient
in de laatste dagen nog geen ontlasting heeft gehad.
Behalve aan den linkerarm is nergens oedema aan-
wezig, terwijl patient ook geen ascites heeft.

diariüm.

5 October. Toestand dezelfde. Potus c. Succo citri
en R. Nitr. Bism. grm. 3, Bicarbon. Natr. grm. 50,
Pulv. Rad. Rheï grm. 3 m. f. pulvis s: 4d. d. c. p.
ter bestrijding van den maag-darmcatarrhus en tot
opwekking der defaecatie.

Subcutane injectie van 1 grm. Tinct. Moschi als
excitans. De voeding bestaat, met het oog op den
bestaand en maag-darmcatarrhus uit licht verteerbare
spijzen: melk, bouillon, eieren, soep van kalfsvleesch
enz.

6 October. Oedema van den linkerarm verdwenen.
De medicamenten van den vorigen dag uitgebraakt.
Patient krijgt 50 grm. Sal Carolin, fact,, waarvan
hij \'s morgens op de nuchtere maag een paar thee.
lepels, opgelost in lauwwarm water, moet gebruiken.
Ook geeft men hem Selterswater.

9 Octofjer. fV Flor. Cham. vuig. grm. 15, inf.
1. a. ad col. grm. 150, cui adde: Chlor, natr. grm.

5

15, Oleï lini grm. 25, Sjr. comm. grm. 25 m. f.
clysma. Applic. Py Acet. Kal. grm. ó, Rob Juriip.
grm. 25, Aq. comm. grm. 150 m. d. s: o. h. c.,
tot bevordering der diurese, otn, zooveel mogelijk,
schadelijke stoften uit het lichaam te verwijderen.

10 October. Pols 50, intermitteerend. Temperatuur
86,5". Rpi. Mixt. c. Acet. Kal. Applic clysma ex.
Acet. vini grm. 25, Aq. comm. grm. 150.

12 October. Sopor een weinig afgenomen. Klei-
kleurige faeces, een alleronaangenaamsten foetor ver-
spreidende.

13 October. Onwillekeurige defaecatie. Kleikleu-
rige faeces. Sopor en deliria, die vrij hevig zijn.

14 Ociober. Het bloed wordt zonder gevolg on-
derzocht op Cholestearine. \'s Avonds de sopor een
weinig verminderd.

15 October. Incontinentia urinae. Diurese toege-
nomen.

16 October. Zeer onrustige nacht. Patient is com-
pos mentis, maar dof en knorrig. Micturitie wille-
keurig en ruim. Rpt. Mixt. c. Acet. Kal. IV Camph.
trit. miiligrm. 500, Sacch. alb. grm, 3 rn, f. pulv.
No. 5 s: o, b. h. p. d. in charta cerata.

17 October. , Sopor en deliria, tegen den jniddag
ontstaande. Faeces een weinig bloederig. Gangreen
in de sacraalstreek.

19 October. Patient is bij kennis, maar dof. Oog-
leden geopend. Faeces een weinig geel gekleurd.
Onwillekeurige urineloozing. Rpt. Mixt. c. Acet,
Kal. et pulveres c. Camphora.

6

20 October. Patient braakt zijn eten uit. ïV De-
coct. hordei\' (1 ad 15) cui adde Spir Ammon. Anis.
grm. 4 m. d. s. o. h. c. als excitans.

23 October. Patient heeft geen last meer van bra-
king en gebruikt de gewone voeding met smaak en
verdraagt haar goed. Rpt. Mixt. c. Acet. Kal. et
decoct, hord. c. Spir. Ammon. Anis.

28 October. Urineloozing willekeurig. De lever-
demping heeft geen merkbare verandering ondergaan.

30 October. Patient is zeer dof en slecht van
humeur. Faeces kleikleurig. Medicatie dezelfde.

31 October. Patient is soporeus. Oedema van den
linkerarm, de dijen, de enkels en een weinig ascites.
Kleikleurige faeces. Pols i04. Temperatuur normaal.
Onwillekeurige defaecatie en urineloozing.

4 November. Patiënt is compos mentis en zeer wel.
Pols 84. Temperatuur 36,5°. De verschillende oede-
mata zijn weer verdwenen.

6 November. Patient waarschuwt bij behoefte aan
defaecatie en urineloozing. Faeces een weinig geel-
gekleurd. Het gangreen in de sacraalstreek begint
te genezen, onder uitwendig gebruik van species
aromatica. Pols 90. Temperatuur 36,5".

De gele kleur van huid en sclerotica begint af te
nemen.

8 Novem/jer. Oedema van de onderste extremi-
teiten en van de rechter bovenste extremiteit. Pols
100, klein. Temperatuur normaal.

Rpt. pulveres c. camphora, met het oog op de
slechte hartswerking.

10 November. Pols 100, klein. Temperatuur
36,5°. 1450 C. C. urine, donkerbruin, zwak zuur,
specifiek gewicht 1020. Geen eiwit en galzuren,
maar vele galkleurstoffen, 3,45 pCt. = 50,025
grm. Ureum, 0,18 pCt. = 2,61 grm. Phosphorzuur.
Geen cylinders, Tyrosine en Oxymandelzuur.

R. Acid. Muriat. grm. 2, Acid. Nitr. grm. 2, Mixt.
Gummös, grm. 200 Syrup. sacch. grm. 30 m. d. s.
o. h. c. Met deze medicatie heeft men op het oog,
uitstorting van gal in het duodenum te verkrijgen,
door den prikkelenden invloed der genoemde zuren
op het slijmvlies van den Ductus Choledochus.

12 November. Oedemata toegenomen, dat der
rechter bovenste extremiteit verdwenen. Pols 96,
klein. Temperatuur 36,5". 1130 C.C. urine, waarin
3,8 pCt. = 42,94 grm. Ureum.

13 November. Een weinig ascites. De medicatie
met de acida wordt nagelaten, omdat zij geen uit-
werking blijkt te hebben. De diurese is slecht
(870 C.C. urine) en daarom wordt het volgende
diureticum voorgeschreven: R. Tartar. Borax et
Rob. Junip. aa grm. 15, Decoct. Hordei grm. SOO
m. d. s. o. h. c. Tegen het gangreen uitwendig 50
grm. Ungt. Camphor, alb.

14 November. Oedema toegenomen. Pols 92,
klein. Temperatuur 36,5°. 1100 C.C. urine, waarin
3,6 pCt. = 39,6 grm. Ureum en 0,14 pCt. = 1,54
grm. Phosphorzuur. Veel Leucine, maar geen Tijro-
sine, evenmin als galzuren en cijlinders. Rpt. diu-
reticum.

8

Met het oog op de slechte hartsM\'-erking wordt
een Mixtura Gummosa met 6 grm. Spiritus Ammoniae
anisatus voorgeschreven.

16 November, Pijn in het rechter hypochondrium.
Hydrothorax. Oedema der huid van den rug en
lendenstreek. Dezelfde medicatie.

17 November. Omvang van den buik 90 cm.
Pols 92, klein. Temperatuur 30,5". SOO C.C. urine,
waarin 3,6 pCt. = 28,8 grm. Ureum en 0,11 pCt. =
1,68 grm. Phosphorzuur.

19 November. Slechte diurese (750 C.C.) In de
urine, die een specifiek gewicht heeft van 1022, geen
galzuren en geen Tyrosine en Oxijmandelzuur. Geen
eiwit. 3,5 pCt. --- 26,25 grm. Ureum en 0,28
pCt. = 2,1 grm. Phosphorzuur.

21 November. Omvang van den buik 95 cm.
Pols 96, klein. Temperatuur 36,5». Respiratie 18
per minuut. Tympanitis. Benauwdheid in den buik.
650 C.C. urine, waarvan het specifiek gewicht 1023 be-
draagt en waarin zich 3,6 pCt. == 23,4 grm. Ureum
en 0,31 pCt. = 2,015 grm. Phosphorzuur bevinden.

22 November. Slechte diurese (600 C C.) Pijn in
het rechter hypochondrium toegenomen. Rpt. diure-
ticuni. Rpt. pulveres c. camphora.

23 November. Patient hoest veel en geeft veel
slijmige sputa op. Uitgebreide plek van petechiae
aan de ondervlaktc van den buik links. De icterus
is afgenomen en de faeces beginnen zich weêr vrij
goed te kleuren.

Pols 108, klein. Respiratie 22 per minuut, Patienf

9

heeft voor het eerst koorts fteinperatuur 38,5"), die
raer koude rillingen is begonnen. Zeer weinig, sterk
door uraten gesedimenteerde urine, waarin geen
eiwit en galzuren. Daar de Gmelinsche reactie op
galkleurstofFen uitblijft, wordt zoowel de cholecya-
nine — als de beide bilicyaninestrepen spectroscopisch
aangetoond. Hart normaal. Rpt. pulveres c. cam-
phora. Voor de ondervlakte van den buik en de
genitalia, die rood en oedemateus zijn, 100 grm.
Spiritus vini camphoratus uitwendig.

24 November. Patient hoest veel en geeft veel
bloederig getingeerde, slijmige sputa op. Het onder-
zoek der longen levert aan de voorzijde niets bijzon-
ders op en is aan de achterzijde onmogelijk, wegens
de sterk toegenomen hij drops anasarca daar ter plaatse.
Rood gekleurde wangen en oedema der onderste
oogleden. Petechiae rondom het linker heupgewricht.
Pols 120, klein. Temperatuur 39,5°. Respiratie 28
per minuut. 600 C.C. rijkelijk door uraten gesedi-
menteerde urine, waarin geen eiwit, Tijrosine, Oxy-
mandelzuur en galzuren. Pijn in het rechter hypo-
chondrium toegenomen. Rpt. pulveres c. camphora.

R. Sulphat. Chin. bas. grm. 1, Ac. sulph. dil, grm.
1, Aq, Comm. grm. 200, syr. pap. rhoead, grm. 10
in. d. s.: O. h. c ter bestrijding der koorts.

\'s Avonds om 6 uur de pols 140, zeer klein.
Temperatuur 39,5°. Respiratie 22 per minuut.

\'s Avonds ten 10 ure overleed patient vrij plotse-
ling.

10

SECTIEVERSLAÖ.

Rigor mortis verdwenen.

Aangezicht sterk oedemateus, blauwachtig van
kleur.

Buik sterk opgezet, petechiae aan de ondervlakte;
penis en scrotum zeer oedemateus.

Oedema van de onderste extremiteiten en, in lich-
ten graad, van de rechterhand. In de buikholte een
aanmerkelijke hoeveelheid eener donkergele, sereuse
vloeistof, met veel luchtblazen vermengd. Onderhuidsch
vetweefsel atrophisch, buikspieren donker gekleurd,
cadavereus verweekt. Maag en darm sterk door gas
uitgezet; de serosa groen van kleur; omentum majus
en minus zeer atrophisch, vetloos. Mesenterium
matig vetrijk; mesenteriaalklieren niet gezwollen.

Het diaphragma staat rechts tot aan den boven-
rand der rib, links tot aan den bovenrand der
5^® rib. De lever reikt in de mediaanlijn ongeveer
2 vingers over den processus xyphoïdeus van het
sternum, rechts ongeveer 3 vingers boven den onder-
sten ribbenrand, naar links bijna tot de parasternaal-
lijn en in de axillairlijn 5 vingers boven de onderste
ribbenbogen. De galblaas is normaal van grootte,
slap en bevat geen galsteenen.

Bij opening van den thorax collabeeren de longen;
het pericardium licht in vrij groote uitgebreidheid
vrij. Het vetweefsel in het mediastinum anticuni
zwak ontwikkeld, icterisch. In beide thoraxhelfteu
een vrij groote hoeveelheid eener sereuse, icterische,

11

bloederige vloeistof, als ook in het pericardium.

Het hart is zeer slap, in de beide voorhoven
weinig dun vloeibaar bloed met geringe cruorafschei-
ding; de beide kamers daarentegen ledig. Bij uit-
snijding van het hart vloeit uit de groote vaten
weinig dunvloeibaar bloed, van een kersrood e kleur.
Het pericardium parietale niet verdikt, het subperi-
cardiale vet zWak ontwikkeld. De wanden van het
hart licht bruingeel van kleur; de spiertrabecula dun ;
de musculi papilläres dun en breed; de chordae
tendineae normaal. De klapvliezen bieden geene
abnormiteiten aan, evenmin als de Aorta en de Arteria
Piilmonalis.

De linker long is klein, vast, terwijl zij op de
oppervlakte adhaesiën en een staalblauwe kleur ver-
toont. De kwabben zijn met elkaar vergroeid en uit
den grooten bronchus vloeit een weinig bloederig
vocht. Bronchiaalklieren klein, melanotisch. Op door-
snede is het weefsel dicht, afhankelijk van collapsus
en compressie en bloedrijk (gespleniseerde long). Bij
dru.kking ontwijkt geen lucht uit het weefsel; infil-
traten zijn nergens te vinden. De voorranden bevat-
ten zeer weinig lucht en bijna geen oedema.

Be rechter long vertoont geen adhaesiën aan de
oppervlakte, knittert bij druk (oedema) en hare
kwabben zijn niet met elkaar vergroeid. Aan de
oppervlakte bevinden zich onder de pleura diffuse
ecchijmosen. Op de doorsnede bevat de bovenkwab
vrij wat bloed, maar weinig lucht en oedema. Aan
den voorrand en de top vicarieerend emphysema. De

12

middenkwab verhoudt zich als de bovenkwab en de
onderste kwab meer als de linker long, maar bevat
meer lucht en oedema, dan deze. Infiltraten worden,
evenmin als in de linker long, aangetroffen.

De lever is atrophisch en zeer icterisch, de gal-
kanaaltjes zijn uitgezet. Op enkele plaatsen heeft
het parenchijma hierdoor een zeefvormig voorkomen.
O]) doorsnede is de lever groengeel gekleurd, afge-
wisseld door bruinroode plekken in het verloop van
de venae hepaticae, vooral voorkomende in de linker
leverkwab. In deze bruinroode plekken is de acineuse
bouw nog goed zichtbaar, terwijl hiervan in de groen-
achtiggele substantie niets te bemerken is. Deze
laatste is vooral gekenmerkt door het zooeven ge-
noemde zeefvormig voorkomen. In de bruinroode
substantie is de vena centralis als een klein rood-
bruin puntje zichtbaar. De lever is 27 cm. lang
en weegt 950 gram. De rechter kwab is 16 cm.
breed en 6,5 cm. hoog; de linker kwab is 13 cm.
breed en 1,3 cm. hoog.

De groote galgangen, Ductus Hepaticus, Cysticus
en Choledochus worden opengeknipt en eerstge-
noemde in zijn oorsprongstakken in het parenchijma
vervolgd. Zij vertoonen slechts een geringe verdik-
king van het slijmvlies met eeü weinig geelachtig,
slijmig secretum.

De (galblaas is ledig, de mucosa een weinig ver-
dikt.

l)e maar/ is sterk gekleurd en bevat matig veel
galachtig gekleurde spijsresten. Het slijmvlies is

13

groenachtig van kleur en levert overigens niets bij-
zonders op, evenmin als zijne klieren.

Pancreas normaal.

Het darmkanaal levert niets bijzonders op, behalve
een geringe verdikking van het slijmvlies van het
duodenum en eenige cadavereus geïmbibeerde plek-
ken in de mucosa van het onderste gedeelte van het
jejunum. In het duodenum een slijmig, galachtig
gekleurd vocht.

De milt is sterk geadhaereerd aan het diaphragma,
normaal van grootte. De capsula is ongelijkmatig
verdikt, op enkele plaatsen kraakbeenhard.

Het parenchyma is week, cadavereus en matig
bloedrijk.

De milt is 16 cm. lang, 6,6 cm. breed, 3,9 cm.
hoog en weegt 224 gram.

De linker nier is een weinig vergroot, de capsula
adiposa zwak ontwikkeld, de fibrosa laat zich niet
gemakkelijk zonder substantieverlies van de opper-
vlakte aftrekken. Deze is glad. Op doorsnede is
de mergsubstantie aan de basis zeer bloedrijk, de
corticale gelijkmatig donker geelbruin gekleurd. Het
slijmvlies van het bekken is cadavereus geïmbibeerd.
De nier is 14 cm. lang, 7,5 cm. breed, 2,2 cm.
hoog en weegt 188 gram. De breedte der substan-
tia corticalis is 1,1—0,5 cm.; de pyramiden zijn
2—1,7 cm. lang en 1,7—1,9 cm. breed.

De rechter nier is kleiner en intensief groengeel,
op enkele plaatsen lichtgeel gekleurd. Op doorsnede
is de substantia corticalis normaal van grootte, van

14

icterische kleur en op enkele plaatsen meer lichtgeel
gekleurd. De mergsubstantie minder bloedrijk dan
in de linker nier. De nier is 13 cm. lang, 7 cm.
breed, 2,1 cm. hoog en weegt 148 gram. De sub-
stantia corticalis is 0,8—0,4 cm. breed, terwijl de
afmetingen der pyramiden dezelfde zijn als in de
linker nier.

De pisblaas bevat weinig urine. Het slijmvlies is
matig geïnjicieerd en met een weinig mucus bedekt.

Testes normaal.

In de Vena Portae en in de Vena femoralis be-
vindt zich geen thrombus, terwijl de intima dezer
vaten cadavereus is geïmbibeerd.

Be schedelo\'pening doet het volgende zien. Het
beenige schedeldak is dik, de dura mater normaal.
De vaten der arachnoïdea matig geïnjicieerd. De
zijdelingsche en middelste hersenholte met weinig
sereus vocht gevuld. De zelfstandigheid der groote
hersenen droog op het aanvoelen, eenigszins glinste-
rend en vertoont op doorsnede matig veel bloedpunt-
jes. De vierde hersenholte normaal.

De kleine hersenen zijn weeker en vochtiger op
het aanvoelen, maar overigens normaal.

MICEOSCOPISCH ONDERZOEK.

Het hart. In de linher hartspier de dwarsstre-
ping voor het meerendeel nog aanwezig. Rondom
de kernen der spiercellen vele vetkorreltjes en hier
en daar grootere korrels van een licht- tot donker-

15

gele kleurstof, die ook in het interstitieele bindweef-
sel voorkomen, maar hier meer ophoopingen vormen.

In de nmsculi papilläres Sinistri de dwarsstreping
nog duidelijk voorhanden en nog meer vetkorrels,
dan in de linker hartspier. Ook hier treft men de
zooeven genoemde kleurstofkorrels aan.

In het Septum, de dwarsstreping op enkele plaat-
sen onduidelijk, wegens ophooping van vetkorrels en
kleurstofmoleculen. In het interstitieele bindweefsel
vele donkerbruine tot donkergele vetkorrels.

In de rechter hartspier de dwarsstreping over het
algemeen onduidelijk en op sommige plaatsen geheel
verdwenen. Sterke ophooping van vet en kleurstof-
moleculen in de spiercellen en in het interstitieele
bindweefsel.

De musculi papilläres dextri verhouden zich op
dezelfde wijze, als de rechter hartspier.

De epithelia van peri- en endocardium zijn vet-
tig gedegenereerd, die van de intima der Aorta hier
en daar lichtgeel gekleurd.

Be lever. Bij macroscopische beschouwing zagen
we op doorsnede der lever in het parenchyma roode
en meer groenachtiggele plekken.

In de roode gedeelten zagen we onder het micros-
coop de levercellen voor het meerendeel nog behou-
den. Tusschen deze cellen de vaten der Vena Por-
tae sterk gevuld en, rondom deze sterk gevulde vaten,
bruin pigment, deels in de cellen, deels daartusschen.
In de overgangsplaatsen tusschen de roode en gele
plekken waren de levercellen op sommige plaatsen

16

nog duidelijk te herkennen, maar alle sterk vettig
gedegenereerd.

Hier en daar vond men kleinere levercellen en
overgangen tot detritusmassa, vetkorrels en chole-
stearinekristallen.

Op andere plaatsen was de vorm der acini wel
behouden, doch waren de levercellen in detritusmassa
veranderd tot op zeer enkele na, die dan nog sterk
vettig gedegenereerd waren en, bij toevoeging van
azijnzuur, ook geen kern meer vertoonden. Rondom
deze detritusmassa waren hier en daar bindweefsel-
strengen, die men op enkele plaatsen geïmpregneerd
zag met vetkorreltjes en detritusmassa en waartusschen
nu en dan een cel voorkwam, die min of meer het
karakter der levercellen vertoonde.

De gele plekken bestonden uit geel gekleurde
elementen en een groote massa detritus, waaronder
vele cholestearine — en enkele naaldvormige vet-
zuurkristallen. Van de zooeven genoemde gedege-
nereerde levercellen trof men vele ^verscheidenheden
aan. Sommige waren ongeveer normaal van grootte,
met sterk lichtbrekende korreltjes gevuld, die niet
verdwenen na toevoeging van azijnzuur. Andere
waren kleiner, min of meer van elkaar verwijderd en
daartusschen detritus. We zagen dus, om zoo te
zeggen, verschillende overgangstrappen tusschen groo-
tere, geel gekleurde, vettig gedegenereerde levercellen
en detritusmassa. Van acineusen bouw was hier nergens
iets te vinden. De Vena Hepatica was sterk verwijd,
maar bloedledig.

17

De gele kleurstof was deels in de cellen opge-
hoopt als pigmentkorrels, die geen bijzonderen vorm
vertoonden, deels bevond zij zich vrij buiten de
cellen.

Omtrent de galkanaaltjes leerde ons het microsco-
pisch onderzoek, dat zij uitgezet waren en met pig-
mentmassa gevuld.

Op sommige plaatsen waren zij zuiver rond, terwijl
zij op andere uitpuilingen vertoonden. Het weefsel
rondom de galkanaaltjes week in geen enkel opzicht
van het reeds beschrevene af. De massa, waarmee
zij gevuld waren, bleek bij nauwkeurig onderzoek te
bestaan uit een groote hoeveelheid donker gekleurde
sterk lichtbrekende, rondachtige korrels. Verder eeh
moleculaire massa, die, na alcoholverharding, bij 1200
malige vergrooting, duidelijk bleek te bestaan uit een
conglomeraat van kleine naaldvormige kristallen. De
epithelia van de galblaas waren vettig gedegenereerd.

De milt was licht geel gekleurd en met kleurstof
gevuld. Men trof er cholestearinekristallen in aan,
terwijl de bindweefselvezelen vettig gedegenereerd
waren. Hier en daar zag men, tusschen de lympha-
tische cellen, donkere korreltjes, iets kleiner dan die
cellen zelve.

De nieren. De epithelia der gekronkelde piska-
naaltjes sterk vettig gedegenereerd en gevuld met
gele tot bruine pigmentkorrels. Op sommige plaatsen
de gekronkelde buisjes met pigment gevuld.

De Malpighi\'sche lichaampjes een weinig geel ge-
kleurd. Op de pisbuisjes der mergstralen was het-

2

18

zelfde van toepassing, dat we vermeldden van de
gekronkelde buisjes.

De epithelia der tubuli recti sterk vettig gedege-
nereerd, maar niet in zoo sterke mate; slechts hier
en daar pigmentmoleculen in het lumen aanwezig.
Van de Henle\'sche lissen geldt geheel hetzelfde, alleen
zag men hier en daar, ter plaatse der ansae, de pig-
menteering der epithelia sterker. Op sommige plaatsen
waren de vaten tusschen de tubuli recti sterk geïn-
jicieerd.

EPICRISLS.

Zooals uit de historia morbi blijkt, hebben we
hier te doen met een ziekteproces, dat onder de vol-
gende hoofdsymptomen is verloopen:

Gele verkleuring van huid en sclerotica, later in
intensiteit afnemende.

Gastro-duodenaalcatarrhus.

Verkleinde leverdemping.

Verlangzaamde, later versnelde, soms intermittee-
rende pols.

Normale of lage temperatuur.

Sopor en deliria.

Retentio et Incontinentia Urinae.

Onwillekeurige of willekeurige defaecatie, kleikleu-
rige of geelachtige faeces.

Gering locaal oedema, dat spoedig weder voor een
langen tijd verdween, maar op het laatst van het
leven terugkeerde en toen gepaard ging met het

19

ontstaan van hydrothorax, ascites, petechiae, decu-
bitus.

De urine vertoonde over het algemeen de volgende
eigenschappen.

Quantiteit gering met relatief verhoogd specifiek
gewicht.

Kleur donkerbruin, icterisch.

Reactie zuur.

Sediment gering, gewoonlijk uraten.

Gemiddeld ureum — en phosphorzuurgehalte
normaal.

Zij bevatte veel Leucine en galkleurstoffen, maar
geen galzuren, geen Tyrosine en geen eiwit.

Kort vóór zijn dood vertoonde patient, behalve de
reeds genoemde verschijnselen van bloeddissolutie en
slechte hartswerking, die eener hypostatische pneu-
monie nl. koorts, hoesten, slijmige, bloederig gefin-
geerde sputa.

Ook had hij toen veel last van steken in het rech-
ter hypochondrium.

Toen patient in het gasthuis werd opgenomen,
speelden onder de genoemde symptomen de soporeuse
zoozeer de hoofdrol, dat men meende, een geval van
acute gele leveratrophie voor zich te zien, welke
meening scheen te worden bevestigd door den sterken
icterus, de verkleinde leverdemping en het rijkelijk
optreden van Leucine in de urine. Er tegen sprak
echter:

1°. Dat er geen miltaanzwelling bestond.

2°. Dat, bij een herhaald .daartoe ingesteld, nauw-

2*

20

keurig ouderzoek, in de urine geen Tyrosine werd
gevonden.

3°. Het voorhanden zijn van een vrij groote hoe-
veelheid ureum en phosphaten in de urine.

4°. Het ontbreken van koortsverschijnselen. Aan
deze mogen we echter niet al te veel waarde hech-
ten, want Klebs zegt, dat niet alle gevallen van
acute gele leveratrophie zijn gekenmerkt door ont-
stekingachtige verschijnselen.

Wij betwijfelen dus, •— en we meenen te mogen
beweren met grond — dat we hier te doen hadden
met acute gele leveratrophie, en werden later nog
in onze meening versterkt:

1". Door het langdurig verloop van het ziekte-
proces.

Wel geeft Waldeijer \'■\') een geval aan van acute
gele leveratrophie, dat 43 dagen duurde, — wel
vermeldt Förster ons het verloop eener acute gele
leveratrophie, dat zich over 21 dagen uitstrekte,
maar nergens vinden we een geval met een zoo
langdurig verloop als het onze.

2°. Door den aard van het verloop. Bij acute
gele leveratrophie treft men een reeks van prodromi
aan, die zich over een geruimen tijd uitstrekken en
voorafgaan aan het eigenlijke ziekteproces, hetwelk
binnen een paar dagen doodelijk afloopt, onder zeer

1) Handb. der Pathol. Anat. II. S. 413.

2) Virch. Arch. Band 43. S. 533.

3) Virch. Arch. Band 12. S, 353.

21

snelle en zeer sterke verkleining van de lever en
onder soporeuse verschijnselen. Gaan wij onze his-
toria morbi na, dan vinden wij genoeg afwijkingen
van het zooeven geschilderde beeld, om acute gele
leveratrophie in twijfel te trekken.

3°. Door de autopsie, die ons een lever vertoonde,
die lang niet zoo klein was, als die, welke men
vindt bij de sectie van personen, die aan acute gele
leveratrophie zijn gestorven.

Het zeefvormig voorkomen, ten gevolge van uit-
zetting der galkanalen, dat we in ons geval vonden,
komt bij acute gele leveratrophie niet voor en bij
deze ziekte is het leverweefsel doorgaans meer ver-
nietigd, dan wij dit bij de lever van onzen patiënt
waarnamen.

Wanneer wij het oog vestigen op de, bij de per-
cussie gebleken verkleining der lever, dan weten
we, dat deze, behalve bij acute gele leveratrophie,
in de volgende gevallen voorkomt:

1". Bij cyanotische leveratrophie. Deze is echter
alleen het gevolg van zoogenaamde Stauungsproces-
sen, die we in ons geval kunnen uitsluiten, omdat
hart en longen van patiënt geheel normaal waren.

2". Bij levercirrhose. Tegen deze ziekte spreekt,
dat we geen ascites vonden, behalve die, welke op
het laatst van het leven ontstond, ten gevolge van
bloeddissolutie en slechte hartswerking. Verder, dat
er geen miltaanzwelling bestond en geen gevoelig-
heid in de leverstreek. Ook heeft patiënt nooit
misbruik gemaakt van spirituosa, waardoor de?e

22

ziekte in verreweg de meeste gevallen veroorzaakt
wordt.

3°, Bij intermittens, door verstopping van vele
kleine poortadertakken door pigmentoplioopingen,
afstammende van liaemorrhagiën in de milt. Uit de
anamnese blijkt echter niet, dat patient ooit aan
intermittens of malaria-infectie heeft geleden, en ook
gedurende zijn verblijf in het gasthuis heeft hij geen
koortsverschijnselen gehad.

4". Bij pylephlebitis adhaesiva chronica. Het ont-
breken van ascites en aetiologische momenten maakt
haar echter voor ons geval weinig aannemelijk, en
zulks te minder, daar de icterus hier gewoonlijk
niet zoo sterk is uitgedrukt.

5"- Bij bindweefselcontractie, ten gevolge van ge-
resorbeerde abscessen en gummata. Wat de eerste
betreft — patient heeft geen koorts gehad, evenmin
als pijn in de leverstreek en miltaanzwelling, terwijl
hij ook nooit in Indië is geweest. Bovendien is de
icterus bij een leverabsces gewoonlijk óf minder
sterk, dan dit hier het geval is, óf ontbreekt geheel,
naarmate al of niet een kleiner of grooter gedeelte
der galkanalen is gecomprimeerd. Gummata kunnen
we met stilzwijgen voorbijgaan, omdat patient nöoit
een ziekte der genitalia heeft gehad.

6°. Van senile atrophic kan bier natuurlijk geen
sprake zijn, omdat patient van middelbaren leeftijd is.

Behalve de met icterus gepaard gaande ziekte-
processen, die we reeds hebben opgenoemd en uit-
gesloten, vereischen nog bespreking de volgende

23

toestanden, waarbij icterus en, door galstasis, secun-
daire atrophie (verkleining) der lever voorkomt.

1®. Tumoren, die de groote gal wegen comprimee-
ren en zich bevinden aan de porta hepatis, vooral
kankerknobbels en gezwollene lymphklieren.

Patient heeft echter geen symptomen vertoond
van gelijktijdige drukking op de vena portae, die
bijna altijd voorkomen bij bedoelde tumoren, ter-
wijl zijn leeftijd en uiterlijk niet vóór carcinomateuse
aandoening pleiten.

2®. Cholelithiasis. Ofschoon patient nooit galsteen-
kolijken heeft gehad,die, in het meerendeel der ge-
vallen, tegelijk met sympathisch braken, als een
hoofdverschijnsel genoemd worden, komen er echter
enkele gevallen voor, waarbij een verstopping door
galsteenen zonder deze beide symptomen verliep.
Ten andere kunnen kleinere gal buizen binnen de
lever door concrementen verstopt zijn, waarbij wei-
nig of geen verschijnselen optreden.

8°. Sluiting van den ductus choledochus door
bindweefselstrengen, ontstaan ten gevolge van peri-
tonitis. Van deze ziekte heeft patient echter nooit
verschijnselen aangeboden.

4". Zou de Ductus Choledochus door een Ascaris
Lumbricoïdes verstopt kunnen zijn. Hoewel uit de
anamnese blijkt, dat patient nooit ascariden heeft
gehad, zoo is dit nog geen bewijs, doch wel pleit
daartegen het herhaald optreden van Icterus, Het
zou althans wel zeer toevallig zijn, indien telkens
een ascaris de verstopping had teweeggebracht.

24

5 Carcinoma van pancreas of peritoneum, dat
zoodanigen omvang heeft bereikt, dat het de groote
galwegen comprimeert, kunnen we met stilzwijgen
voorbijgaan, op grond van hetgeen we vroeger aan-
merkten omtrent het voorkomen van carcinomateuse
processen in het algemeen bij onzen patient.

6°. Phosphorzuurvergiftiging, waarvan evenwel de
voornaamste symptomen, b. v. bloedingen uit de
maag en uit andere organen, de aanwezigheid van
eiwit in de urine, geheel ontbraken.

7°. Catarrhus der galwegen, ten gevolge van een
gastro-duodenaalcatarrhus, die ons toeschijnt, de meest
waarschijnlijke oorzaak te zijn voor de galophooping
en opvolgende leveratrophie in ons ziektegeval. De
gronden, die we hiervoor aanvoeren zijn vooreerst, dat
patient duidelijk symptomen vertoonde van een
gastro-duodenaalcatarrhus waaraan hij, blijkens de
anamnese, reeds lang lijdende was en welke nu en
dan gepaard ging met icterus.

Ook vonden we bij de autopsie een verkleinde,
zeer icterische lever met uitgezette galkanalen.

Een nauwkeurig onderzoek der galwegen vertoonde
ons een geringe verdikking van het slijmvlies met
een weinig geelachtig, slijmig secretum, welke ver-
dikking men ook aantrof bij het slijmvlies van het
duodenum. Wel hebben wij dus geen bepaald im-
pediment voor de afvloeiing der gal in het darmka-
naal gevonden, maar, slaan we het handboek van
Leijden over de Pathologie van den icterus op, dan
zien we vooreerst, dat dit meermalen voorkomt, en

25

ten andere, dat Virchow dit hieraan toeschrijft, dat
catarrhale toestanden der slijmvliezen, evenals erisype-
lateuse der uitwendige huid, met den dood verande-
ringen kunnen ondergaan, die hunne verhouding bij
het leven bijna geheel onkenbaar maken.

1) Leyden: Beiträge zur Pathol. des Icterus 1866 s. 21 u. folg.

VERKLARING DEK VOORNAAMSTE SYMPTOMEN.

Gaan we de rij der symptomen van ons ziekte-
geval na, dan treft het ons, dat we nooit galzuren
in de urine hebben gevonden.

Volgens Leijden zouden we hier dus te doen
hebben met een haematogenen icterus, want genoemde
schrijver beweert, dat het ontbreken van galzuren in
de urine het meest wezenlijke kenmerk is, waardoor
een haematogene icterus zich onderscheidt van een
door resorptie van gal ontstanen icterus, üat we in
ons geval niet te doen hebben met een haematoge-
nen icterus blijkt echter uit de volgende omstandig-
heden.

1». De dikwijls kleikleurig zijnde faeces spreken
ongetwijfeld vóór galresorptie, ten gevolge van ver
hinderden afvloed in het darmkanaal.

2". Het vinden van een sterk icterische lever bij
de obductie.

1) Beiträge zur Pathol, (les Icterus 1866 s. 8 i;. folg.

27

3". Het ontbreken van eiwit in de urine, hetgeen
bij haematogenen icterus zelden plaats heeft.

Op grond van het voorgaande meenen we dus te
mogen beweren, dat het ontbreken van galzuren in
de urine niet altijd het aannemen van een haemato-
genen icterus noodzakelijk maakt.

Rosenstein en Senator geven aan, dat zij, in vele
gevallen van hevigen icterus, geen galzuren in de
urine vonden, en Naunijn heeft herhaalde malen bij
haematogenen icterus, nl. bij den pyaemischen, galzuren
in de urine gevonden.

Maar op welke wijze kunnen we dan het ontbre-
ken van galzuren in de urine bij onzen patient ver-
klaren ?

Om tot een voldoende beantwoording dezer vraag
te kunnen geraken, zullen we een blik werpen op de
verschillende meeningen, die bekend zijn gemaakt
omtrent de rol, die de galzuren spelen, zoowel in
den normalen toestand, als bij icterus. Frerichs
en Staedeler beweerden, dat de galzuren bij icterus
binnen den bloedsomloop in galkleurstoffen werden
omgezet. üe grond hunner bewering was, dat zij
de galkleurstofreactie duidelijk konden aantoonen in
de urine van een hond, bij wien zij zuivere, kleur
looze ossengal, in gedestilleerd water opgelost, had-
den ingespoten,

1) Tageblatt der 45 Natiirforsclierversammlung Leipzig 1873 s. 78

2) Uhle und Wagner: Handb. der allgsm, Patliol. 1874 s. 702.

3) Klinik der Leberkrankheiten 186]. I s. 94 u. folg.

28

Tevens toonden zij aan, dat ook buiten het lichaam
de omzetting der galzuren in galkleurstof, onder be-
paalde omstandigheden, (b, v. door inwerking van
zwavelzuur) plaats had. Deze theorie verkreeg echter
veel onwaarschijnlijks, toen Hoppe bswees, dat de,
uit galzuren met zwavelzuur verkregene, kleurstof
wezenlijke verschillen aanbood met galkleurstof, en
vooral, toen hij werkelijk galzuren in de urine van
icterici aantoonde en ze er zelfs in kristalvorm uit af-
zonderde. Ook aan Kühne gelukte het, galzuren
in de urine van icterici aan te toonen, weshalve
hij zich niet met de meening van Frerichs en Stae-
deler kon vereenigen, maar beweerde, dat de aan het
bloed toegevoerde galzuren door de urine weder uit
het lichaam worden verwijderd.

Toen vervolgens Neukomm in water opgelost
glijcocholzuur natron in de vena jugularis bij hon-
den injicieerde en door zeven experimenten tot het
resultaat kwam, dat de in het bloed getredene gal-
zuren slechts voor een zeer klein gedeelte in de
urine overgingen, scheen dit met de meening van
Kühne in strijd te zijn, maar rees tevens als van
zelve de vraag op, wat er dan gebeurde met de gal-
zuren, die niet in de urine werden gevonden.

Wat er van de galzuren werd in normalen toe-
stand, was eveneens onbekend, en in dezen behielp

1) Leijden: Beiträge zur Pathol. des Icterus 1866 s. 98.

2) Ererichs: Klinik der Leberkrankheitea 1861.1, Anhang s. 409,
S- foig-

29

men zich met de hypothese van Bidder en Schmidt,
dat de galzuren, nadat zij met de gal in het darm-
kanaal waren uitgestort, weder geresorbeerd werden
en in het bloed een omzetting ondergingen.

Deze hijpothese, die ook voor het lot der galzu-
ren hij icterus werd tebaatgenomen, verloor echter
veel van hare waarde, toen het aan Hoppe gelukte,
vrij cholalzuur aan te toonen in de excrementen van
den hond. Ten gevolge hiervan oppert hij de mee-
ning, dat de galzuren, onder normale omstandighe-
den, een splitsing ondergaan en dat de stikstofhou-
dende ontledingsproducten weder in het bloed wor-
den opgenomen.

Later helde hij over tot het denkbeeld, dat een
deel der galzuren in het bloed overging en hier ver-
brandde, daar een vergaande omzetting derzelve in
het darmkanaal daarom niet waarschijnlijk was, om-
dat men in de excrementen van rundvee nog onge-
splitst Glycocholzuur aantreft.

Het voorkomen der galzuren in de urine van icte-
rici, zoowel als de overgang derzelve in de urine,
na injectie in het bloed, werd bevestigd door de
proefnemingen van Huppert en Bischoff, als ook
door die van Leijden.

Vreemd was het altijd nog, dat de galzuren in
de urine betrekkelijk zoo moeilijk waren aan te too-
nen, terwijl zij toch dagelijks in vrij groote hoeveel-

1) Leijden: Beiträge zur Patliol. des Icterus 1866, s. 29.
Idem s. 30.

30

heid gevormd werden. Hoppe deed hieromtrent
quantitatieve onderzoekingen bij een hond.

Deze woog 8 kilogram en moest dus, volgens
Bidder en Schmidt, dagelijks ongeveer 4 grm. gal-
zuren produceeren.

Hoppe nu vond in de faeces van één dag 0,36 grm.
Cholalzuur, alzoo ongeveer 0,5 grm. Taurocholzuur.

Waar was het overige gebleven ?

Hoe Hoppe dit deficit goed maakte of verklaarde,
is reeds vroeger door ons vermeld. Huppert spoot
bij honden Glycocholzuur Natron in de vena jugu-
laris en doodde hen na eenigen tijd door verbloe-
ding.

Bloed en urine werden nu quantitatief onderzocht
op het galzure zout.

Bij den eenen, 5,56 kilogram zwaren, hond spoot
hij 1,5 gram Glycocholzuur Natron in. Met de, na
1 uur 45 minuten geloosde, urine werden 0,042, in
de volgende 3 uren 0,036 gram, alzoo in öVi uur
0,078 gram ontlast; 191,5 grm. bloed leverden,
0,0278 gram, de geheele hoeveelheid bloed op 412
gram stellende, leverde dus slechts 0,0503 gram
Glycocholzuur Natron.

Bij een anderen hond, bij wien 0,3 gram Glyco-
cholzuur Natron werd ingespoten, werd na 5 uren
in het 7s gedeelte der geheele bloedshoeveelheid
slechts een minimum gevonden.

1) Leijden Beiträge zur Pathol. des Icterus 1866 s. 34.

2) Leijden. Beiträge zur Pathol. des Icterus 1866. s. 35.

31

üit deze experimenten besloot ook Huppert, dat
de in het bloed gebrachte galzuren, gelijktijdig met
het ophouden hunner inwerking op de hartwerk-
zaamheid, verdwijnen en dat slechts een onbedui-
dende hoeveelheid in de urine overgaat. Uit de
proeven, welke Huppert heeft genomen bij konijnen
met galfistels, volgt, dat een gedeelte der geïnjicieer-
de galzuren weder met de gal wordt uitgescheiden
en wel (binnen 3 uren) in één geval ongeveer het
^/e gedeelte, in een ander het V4 tot het % ge-
deelte.

Alles te zamen genomen, zijn de in de urine en
in de gal optredende hoeveelheden galzuren niet vol-
doende, om hun verdwijnen uit het bloed te verklaren.
Zij maken in het gunstigste geval slechts het tot
het Va gedeelte uit.

De overige of ^/j deelen moeten dus het bloed
langs andere wegen verlaten, en Huppert meent hier
te moeten aannemen, dat de galzuren ook in de
weefsel vloeistoffen transsudeeren. ,/Desniettemin,"
zegt hij, „is het aannemen gerechtvaardigd, dat een
deel der galzuren in het bloed wordt omgezet."

Hij haalt hiervoor ten slotte als voornaamst bewijs
aan de omstandigheden bij Icterus, hetgeen Leijden
zeer vreemd vindt, omdat Huppert bij een konijn,
waarvan hij den Ductus Choledochus had onderbon-
den, reeds na 6Vj uur in het vijfde gedeelte der
totale bloedshoeveelheid galzuren vond en eveneens
in het bloed van een kat, die op dezelfde wijze ge-
opereerd, en, na 16 uur, soporeus gestorven was.

32

Bischoff vond als maximum in de urine van
icterici in 24 uur 0,34 galzuren. Normaal wordt
naar zijn berekening door een mensch dagelijks 17
gram vaste gal of 11 gram Glijcocholzuur en Tau-
rocholzuur natron geproduceerd. Bij icterus was dus
slechts V34 cleel afgescheiden, hetwelk hij niet toe-
schrijft aan verminderde galsecretie, maar aan ver-
branding van een belangrijk deel der galzuren in
het bloed.

Hij kon in de menschelijke faeces van één dag
slechts 5 gram vaste gal aantoonen, 12 gram moes-
ten alzoo in het bloed opgenomen en hier ver-
brand zijn geworden.

Het optreden van galzuren in de urine bij icterus
schrijft hij toe aan verminderde omzetting derzelve
binnen den bloedsomloop, en de theorie van den
icterus scheen dus in alle opzichten genoegzaam
te zijn verklaard.

Er werd echter spoedig een bezwaar geopperd, be-
treffende het gemakkelijk en constant optreden van
galzuren in de urine van icterici, terwijl toch een zoo
belangrijk deel in het bloed werd verbrand. Leijden
verklaarde zich dan ook tegen deze verbranding en
voornamelijk op grond van de bestendigheid der
galzuren, die hij uit de volgende proef afleidde.

Hij voegde bij 100 cm. normale urine 7io gram
Glycocholzuur Natron en liet dit mengsel 14 dagen
rotten en kon daarna nog even duidelijk de Petten-

J) Leijden Beil rage zur Pathol. des Icterus 1866. s. 36, u, folg

33

kofersche reactie aantoonen, zelfs ook wanneer hij
kleine hoeveelheden galzuren met maagsap en met
darmsap weken lang staan liet.

Volgens Leijden spreken ook zelfs de resultaten
van Hupperts onderzoekingen tegen een verbranding
der galzuren binnen de bloedbaan. Huppert vond,
dat de in het bloed geïnjicieerde galzuren na eenige
uren uit hetzelve bijna verdwenen waren en dat in
de secreta (urine en gal) slechts het % tot het Vs deel
werd gevonden. Men mag hieruit alleen niet opma-
ken, dat het overige gedeelte der galzuren dan reeds
zou verbrand zijn, want hoe zou het dan mogelijk
zijn, om in de urine ooit galzuren te vinden ? Leij-
den gelooft, dat de verdeeling over de gezamenlijke
lichaamsvloeistoffen meewerkt tot de zoo snelle afne-
ming van het galzurengehalte in het bloed en dat
wel reeds weinige uren na de inspuiting. Hij komt
thans terug tot de vraag:

,/Waar blijven de geproduceerde galzuren onder
normale omstandigheden ?" en stelt drie mogelijk-
heden, nl.:

1°. Omzetting van een deel der in het darmka-
naal uitgestorte galzuren in dit orgaan zelf.

2"- Verbranding binnen den bloedsomloop.

3°. Het terugvinden der totale hoeveelheid gal-
zuren in de excrementen.

Daar de onwaarschijnlijkheid der twee eerste ge-
noegzaam was gebleken, besloot hij te trachten, de

1) Leijden. Beiträge zur Pathol, des Icterus 1866 s, 50 u. folg.

3

34

derde tot klaarheid te brengen. Hiertoe dienden
zijne //Experimenten met galfistels," waarvan we
hier een kort uittreksel zullen mededeelen.

Eerste experiment. Galfistel op den 3den Juni
aangelegd bij een krachtigen, goed gevoeden, manne-
lijk en dashond.

Op den 14den wordt in de fistel een canule ge-
egd, de uitwendige wond wordt gehecht en op den
2Osten licht de canule volkomen vast.

De hond is opgeruimd, vreet veel, is een weinig
vermagerd. Eaeces kleikleurig, urine helder, geen
icterus.

De hond weegt 6150 gram.

Vervolgens werd gezorgd, dat de gal kon worden
opgevangen, zonder dat er iets van verloren ging.

21 Juni, Sedert gisteravond 8 uur tot heden
avond 8 uur 18 gram donkerbruine, dun vloeibare
gal opgevangen. Na indamping bleef er 1,2 gram
vaste stof over.

25 Juni. Hoeveelheid in 24 uur 34^/2 gram,
overgeblevene vaste stof 2 gram en de daaruit door
uittrekking met absoluten alcohol en neerslaan met
aether verkregene galzure zouten 0,8 gram.

Verdere proefnemingen mislukten door het uitvallen
der canule.

Tweede experiment. Galfistel op den 6den Augus-
tus aangelegd bij een middelmatig groote, vrouwelijke

1) Leijden: Beiträge zur Pathol. des Icterus 1866 s. 50 u. folg.

35

hond. Op den 16den werd voor het eerst de gal
opgevangen.

De hond woog toen 13 Pond.
16 Augustus,
van 8 uur \'s morg. tot 8 uur \'s av. 21 Ccm.
// u u \'sav. „ „ ,1 \'smorg. 11 Va ir

te zamen 32Va Ccm.
Overgeblevene vaste stof 2,32025 grm.
De urine bevatte geen galkleurstof.
23 Augustus,
van 7Va uur \'smorg. tot 7 uur \'s av. 22 Ccm.
II 7 ,! \'sav. „ 7Va II \'smorg. 10Va u

te zamen 32 Va Ccm.
Vaste, drooge gal 1,4515 gram.
Bepaling der galzure zouten mislukte.
3 September.

van 8Va uur \'smorg. tot 2Va uur \'smidd. 22 Ccm.
II 2Va II \'smidd. ,/ 7 „ \'sav. 16 „
II 7 „ \'sav. „ 8Va II \'smorg. 30 „

te zamen 68 Ccm.

Vaste gal 3,8912 gram.

Galzure zouten 0,637 gram.

Uit deze beide experimenten volgt:

1°. Dat de hoéveelheid gal, die in 24 uur uit
een galfistel vloeit, 18 tot 68 gram, dus gemiddeld
ongeveer 30 gram bedraagt.

2°. Dat het vaste residu na indamping der hoe-
veelheid gal van 24 uur ongeveer 2 gram bedraagt.

3*

36

3°. Dat de gal van 24 uur ongeveer %—gram
Taurocholzuur bevat.

Zooals reeds vroeger is opgegeven, vond Hoppe
in de faeces van een hond over 24 uur gram
Taurocholzuur, en hieruit maakt Leijden, in verband
met de resultaten zijner experimenten, op, dat er geen
belangrijk verschil bestaat tusschen de hoeveelheid
galzure zouten, die in 24 uur wordt geproduceerd,
en die, welke in 24 uur met de faeces wordt uit-
gescheiden, zoodat hij dus niet kan gelooven, dat,
onder normale omstandigheden, een groot deel der
geproduceerde en in het darmkanaal uitgestorte gal-
zuren weder geresorbeerd en, binnen den bloedsom-
loop, op de eene of andere wijze verbrand worden.

Onder de personen, die in lateren tijd hun aan-
dacht hebben gewijd aan de rol der galzuren bij
icterus, behoort vooral Golowin, die hierover zijn on-
derzoekingen heeft gepubliceerd in het Archief van
Virchow

Daar zij voor ons van zeer veel belang zijn, zullen
wij ze in het kort mededeelen.

Als punt van uitgang nam hij twee gevallen van
levercirrhose met onbeduidenden icterus, waarbij
post mortem geen galzuren in de gal der galblaas
werden gevonden.

Daar ook Hoppe reeds had melding gemaakt van
gevallen, waarin dit plaats had, kwam Golowin op

1) Virchow\'s Archiv, für Pathol. Anat. u. für klia. Medicin 1871
Band 53 s. 417 u. folg.

37

het denkbeeld, dat de lever, onder zekere pathologische
omstandigheden, weinig of in het geheel geen galzuren
bereidt en dat deze dan in de excreta ontbreken.

Ter bepaling der ziektetoestanden die gepaard gaan
met verminderde galzurensecretie, onderzocht hij de
gal uit de galblaas bij de obductie van personen,
die aan de meest verschillende ziekten waren gestor-
ven, op galzuren en vond, onder 36 gevallen, slechts
in de twee volgende geen galzuren.

1". Bij het lijk van een knaap, die na een pok-
ziekte was gestorven, ten gevolge van vele zeer groote
abscessen. Lever vergroot, randen afgerond, acini
vergroot, aan de peripherie bleek ; Ie verparen chij ma
tamelijk vast, op doorsnede muskaatachtig.

Onder het microscoop de levercellen vergroot, in
vele geen kern, andere gevuld met een fijnkorrelige
massa, verdwijnende bij toevoeging van azijnzuur;
vele bevatten vetdruppels, zeer vele waren in verval.

2®. Bij het lijk van iemand, die, behalve aan
Erysipelas faciei, leed aan een chronische aandoe-
ning der longen, wier toppen vele bronchiectatische
cavernen, ter grootte eener hazelnoot bevatten. De
muskaatnootachtige, geelachtig getingeerde lever was
hoofdzakelijk in diktedoormeter vergroot; op door-
snede veel nieuwgevormd bindweefsel in den omtrek
der poortadervertakkingen.

Het microscopisch onderzoek deed een belangrijke
vetdegeneratie zien in de peripherie der acini, in
het centrum derzelve zeer sterk gepigmenteerde,
meestal kernlooze levercellen.

38

Toen in denzelfden tijd Botkin in een geval van
icterus, tengevolge van verstopping van den Ductus
Choledoclius door galsteenen, geen galzuren in de
urine vond, opperde hij het vermoeden, dat bij
langdurige galretentie de met gal geïmpregneerde
levercellen het vermogen, om galzuren te bereiden,
zouden verliezen.

Om de waarheid hiervan te onderzoeken, besloot
Golowin, om bij honden kunstmatig icterus te voor-
schijn te brengen. Eerst deed hij dit, door onder-
binding en daaropvolgende doorsnijding van den
Ductus choledochus.

De dieren stierven echter op den 5den tot 9den
dag aan peritonitis, dus veel te vroeg.

In de meeste gevallen was de lever icterisch; de
icterisch gekleurde urine bevatte bestendig galzuren.

Later onderbond hij den Ductus choledochus op
twee plaatsen, verwijderde het stuk, dat zich tus-
schen de ligaturen bevond, en legde fistels der gal-
blaas aan, om deze later te sluiten, ten einde de
verandering der zich in de galblaas bevindende gal
na te gaan.

Eersfe experiment. Een bastaard New-Foundlan-
der, die vóór de operatie 21 kilogram woog.

32ste dag. Lichaamsgewicht, niettegenstaande de
rijkelijke voeding, verminderd tot 16700 gram.
Temperatuur in recto 39,2" C., pols 68.

Een half uur vóór het opvangen der gal vrat de
hond 500 gram gekookt ossenvleesch, 200 gram
wit brood en dronk 350 Ccm, water.

39

Gal van 24 uur 186 Ccm., 3 Ccm. ging verlo-
ren. Vast risidu 8,6 gram of, op 1 kilogram hond,
0,514 gram.

Galz. zouten 4,071 gram of, op 1 kilogram hond,
0,253 gram. Hij loost 276 Ccm. urine, zonder
galpigmenten of galzuren.

Tweede ewperiment. Een vrouwelijke hond, die
vóór de operatie 14750 gram woog. G oio win geeft
hierbij een vergelijkende beschouwing van het li-
chaamsgewicht der hond, in betrekking tot hare
voeding en gaat vervolgens over tot de beschouwing
der urine, die hij alleen verzamelde op dagen,
waarop de fistel was gesloten.

(Deze sloot zich nl. tusschenbeide door litteeken-
vorming of door bedekking met een korst, na een
lichte cauterisatie der randen.)

De reactie op galpigmenten werd steeds met een
positief resultaat bekroond, maar het gelukte hem
geen enkele maal, de hoeveelheid galzuren te bepa-
len, omdat de quantiteit te gering was, ofschoon
zij in de urine aanwezig waren tot weinige dagen,
vóór den dood toe, want eerst op den 157sten dag
werden zij er niet meer in gevonden en ook niet
gedurende de volgende dagen tot den 1 Olsten, toen
de hond stierf. De fistel was toen reeds van den
145sten dag af gesloten.

De lever deed zich bij de obductie bruin voor
en vertoonde op sommige plaatsen geelaehtigroode
vlekken ; het weefsel knettert bij doorsnijding; op
doorsnede bemerkt men veel bindweefsel; galkana-

40

len uitgezet. Levercellen onder het microscoop een
weinig vergroot, de inhoud korrelig. De meeste
cellen zijn van elkaar gescheiden door tusschen-
ruimten (uitgezette galkanalen ?). In de richting
der vaten veel bindweefsel en hier en daar klomp-
jes van een groenachtig pigment. De gedilateerde
Ductus Cysticus en Ductus Hepaticus bevatten 27
Ccm. eener dikvloeibare, donkergroene, bijna zwarte
gal, de reactie op galpigmenten en galzuren vertoo-
nende.

//Van zeer veel belang is hier, zegt de schrijver
verder, de afwezigheid der galzuren in de urine der
icterische hond, bij volkomene sluiting der galfistel.

Dit bewijst ons, dat de grond der afwezigheid
dezer zuren bij icterus niet gelegen is in de omzet-
ting van bloedpigment in galpigment, niet in een
bijzondere soort van icterus zonder galretentie, maar
in andere oorzaken, en het is zeer mogelijk, dat lang-
durige terughouding zoodanige veranderingen der le-
ver zelve teweegbrengt, dat deze ophoudt, galzuren
te produceeren.

Het voorhanden zijn eener dikvloeibare zwarte gal,
die galzuren bevatte, in de galblaas bij ons tweede
experiment, spreekt niet tegen onze meening. Het
karakter dezer gal toch wijst er op, dat zij zich reeds
lang in de galblaas bevond en dat zij werd uitge ■
scheiden in een tijd, toen de lever nog galzuren pro-
duceerde.

Ons geval van afwezigheid van galzuren in de gal
van een knaap, die aan variolae leed en niet icte-

41

lisch was, alsmede dat van galsteencoliek met icterus
waar geen galzuren in de urine werden gevonden,
niettegenstaande de icterus slechts een week duurde,
kunnen ons echter doen aannemen, dat er, behalve
langdurige galretentie, nog andere pathologische toe-
standen zijn, bij welke de lever weinig of geen gal-
zuren produceert."

Ten slotte zegt Golowin: //Op deze wijze kunnen
wij de afwezigheid der galzuren in de urine bij re-
tentie-icterus verklaren, zonder onze toevlucht te ne-
men tot den hypothetischen bloedicterus."

Na al hel voorgaande komen wij terug tot onze
vraag :

Op welke wijze kunnen wij het ontbreken der
galzuren in de urine van onzen patient verklaren ?
We meenen te mogen aannemen, dat, gedurende
het laatste gedeelte van het leven, niettegenstaande
weder gal langs het darmkanaal afvloeide, minder
galzuren door de lever geproduceerd werden, tenge-
volge van de degeneratie van het leverweefsel, zooals
wij bij het microscopisch onderzoek van het orgaan
constateerden.

Dat gedurende den overigen tijd van het verblijf van
patient in het gasthuis geen galzuren in zijn urine werden
gevonden, meenen wij, voor den eersten tijd althans ge-
deeltelijk te mogen toeschrijven aan ophooping dezer zu-
ren in het bloed, welke ophooping noch bevorderd werd
door de slechte diurese. Opmerkelijk toch is het, dat
patient symptomen vertoonde van cholaemische intoxi-
catie, wanneer de faeces kleikleurig waren, terwijl

42

hij compos mentis was, wanneer de faeces een geel-
achtige kleur aannamen en de gal dus langs het
darmkanaal werd afgevoerd.

De hersensymptomen werden door Frerichs toe-
geschreven aan acholic, ten gevolge van vernietiging
der levercellen. De voor de galvorming bestemde
stoffen zouden in het bloed terugblijven en aanleiding
geven tot de vorming van abnormale omzettingspro-
ducten.

Als tweede oorzaak nam hij aan uraemie, tenge-
volge van gestoorde nierfunctie, door vetontaarding
der epithelia. Bamberger verklaarde zich tegen de
meening van Frerichs, omdat hij geen hersensymp-
tomen vond bij enorme carcinomateuse ontaarding
der lever, zonder icterische verschijnselen of bij ge-
vallen van een hoogen graad van amyloïddegeneratie
waarbij geen icterus voorkomt, bij welke beide pro-
cessen toch zeker acholic in hooge mate aanwezig
is, Flint beweerde, dat de cholestearine de voor-
naamste der stoffen was, die volgens Frerichs in het
bloed terugblijven, en dat de hersensymptomen dan
ook afhankelijk waren van ophooping dezer chole-
stearine in het bloed, zoodat we niet te doen hebben
met cholaemie maar met cholestearaemie. Hij schrijft
haar toe aan onvermogen van de lever, om het bloed
te zuiveren van het daarin circuleerende cholestearine.

Pages vond wel een vermeerdering van het cho-
lestearinegehalte van het bloed bij gestoorde lever-
werking, doch verkreeg, bij inspuiting van chole-
,stearine in het bloed, volkomen negatieve resultaten.

43

Bij onzen patient werd het bloed eenmaal zonder
gevolg op cholestearine onderzocht. Müller vond;
dat injectiën van Glycocholzuur Natron, van Taurine,
van gal geen verschijnselen van cholaemische intoxi-
catie te voorschijn roepen, maar dat deze wel ont-
stonden, wanneer hij bij honden cholestearine, in
glycerine en zeepwater gemengd, inspoot. Hij ver-
klaarde zich daarom ook vóór de theorie der cho-
lestearaemie.

De honden, welke Müller voor zijne proeven be-
zigde, stierven allen en boden de volgende sympto-
men aan : apathie, verminderde gevoeligheid voor
prikkels, belemmerde beweging en ademhaling, coma;
Müller erkent echter zelf, dat zijn arbeid onvolledig
is, zoo is b. V. van geen der vergiftigde dieren het
bloed geanalijseerd. Dr. Bos deze proeven re-
fereerende, zegt: ,/Voorloopig kunnen wij ons slechts
bepalen tot eenige opmerkingen en in de eerste plaats
rijst de vraag, of het inspuiten van fijnverdeelde
stof in het bloed op zich zelf zoo volkomen onschul-
dig is. Het verwondert mij overigens, dat Müller,
toen hij zich eenmaal had overtuigd van de onscha-
delijkheid der galzure zouten, deze niet gebezigd
heeft, om het cholestearine op te lossen.

Tegenover de cholestearaemie kan hetzelfde argu-
ment worden aangevoerd, dat wij straks Bamberger
hebben zien bezigen, ter bestrijding van de Prerich\'sche

1) ArcliiT für expsriment. Pathologie 1873 I. s. 213.

2) jSFederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1873 1ste afd. Aug. blz. 430,

44

hypothese der acholie, dat namelijk chronische ont-
aardingen der lever, zonder gelijktijdigen Icterus,
geen aanleiding geven tot hersenverschijnselen." Ver-
der zegt Bos, dat hij twee honden, bij wie hij ge-
kristalliseerde gal in groote gift hypodermatisch had
aangewend, onder tetanische en comateuse ver-
schijnselen heeft zien sterven.

Wij zien dus uit het medegedeelde, dat noch de
theorie van Frerichs, noch die van Flint en Müller
op waarschijnlijkheid aanspraak kunnen maken. Voor-
loopig zullen wij dan ook maar blijven vasthouden
aan de theorie der cholaemische intoxicatie. Ranke
vond, dat de galzuren op het gangliënstelsel verlam-
mend inwerken, na voorafgaande lichte prikkelende
werking. Het duidelijkst is de werking op het res-
piratiecentrum, waarbij eerst een diepe inspiratie-
kramp ontstaat en dan een voortdurende verlamming,
die den dood door apnoë veroorzaakt.

Op de peripherische zenuwen schijnen de galzu-
ren weinig of geen invloed te hebben, want volgens
Leijden wekten reeds zwakke electrische stroomen
direct en van uit den zenuwstam spierzamentrekkin-
gen op bij kik vorsehen die den hoogsten graad van
vergiftiging bezaten.

Op het centraalorgaan werken de galzuren echter
sterker in. De indrukken der zintuigen, de wille-
keurige beweging en de reflexbeweging houden op
of verminderen althans. Het meest wezenlijk aan-

1) Beiträge zur Pathol, des Icterus 1866 s. 96.

45

deel dezer verschijnselen komt aan de hersenen toe,
hetgeen bewezen werd door inspuiting van galzuur
natron in de carotis. Alsdan toch ontstonden, af-
gezien van de werking op het hart en op de respiratie,
bewusteloosheid en sopor, die in den dood kan over-
gaan of na eenigen tijd ophouden.

Anatomische veranderingen in het zenuwstelsel zijn
niet waargenomen.

De dofheid en sopor van onzen patient behoeven
derhalve geen nadere verklaring; de deliria kunnen
we toeschrijven aan de prikkelingsverschijnselen, die
in vele gevallen voorafgaan aan de verlammingsver-
schijnselen, hetgeen Leijden na iedere injectie in de
carotis van honden waarnam.

De pols was bij onzen patient in het begin lang-
zamer geworden, tusschenbeide intermitteerend,
maar later daarentegen over het algemeen versneld.
Röhrig spoot bij konijnen gal in de vena jugularis
en nam een belangrijke afneming der polsfrequentie
waar. Hij toonde verder aan, dat dit verschijnsel
afhankelijk was van de galzure zouten, omdat hij
het ook waarnam, wanneer hij een oplossing van
galzure zouten op het uitgesnedeiie kikvorschenhart
bracht.

Bij konijnen deed zich het verschijnsel nog dui-
delijker voor, wanneer de beide Nervi Vagi vóór
de injectie waren doorgesneden, waaruit Röhrig
besloot, dat de werking der gal op de hartwerk-
zaamheid berustte op een verlamming der hart-
ganglia.

46

Traube experimenteerde met honden, die hij door
middel van curare verlamd had, terwijl hij de
ademhaling kunstmatig onderhield. Hij nam steeds
afneming der bloeddrukking in het Aortastelsel
waar, onder gelijktijdige toeneming der polsfrequen-
tie. Bij sterke inwerking der curare verkreeg hij
vermindering der polsfrequentie. De vermindering
der drukking is, daar zij allereerst optreedt zonder
vermindering der polsfrequentie, volgens Traube af-
hankelijk van zwaktetoestand der hartspier, veroor-
zaakt doordat langs de arterlae coronariae bloed
wordt toegevoerd, dat, onder den invloed der galzure
zouten, slechte eigenschappen heeft aangenomen en
voor de voeding van het hart ongeschikt is.

Ranke vond, dat galzuur natron een verlammende
werking uitoefent op de dwarsgestreepte spieren in
het algemeen en dat derhalve de werking op het
hart geen specifieke is.

Na het gezegde kan het ons niet verwonderen,
dat de polsfrequentie in het begin was afgenomen,
maar niet vreemd komt het ons tevens voor, dat de
pols soms intermitteerend was en later over het al-
gemeen versneld zonder temperatuursverhooging.

Omtrent het eerste zegt Frerischs dat de ver-
langzaming der hartwerkzaamheid niet zelden ge-
paard gaat met gestoorden rhythmus, en het laat-
ste schrijven wij daaraan toe, dat later minder
galzuren werden gevormd, dat er galzuren langs het

(1) Klmik der Leberkrankheiten 1861 1 § 116.

47

darmkanaal werden afgevoerd en dat, blijkens het sec-
tieverslag, het hart in vettige degeneratie verkeerde.
De pols was toen ook over het algemeen klein en
vooral gedurende de laatste dagen voor den dood.

De lage temperatuur van patiënt en zijn slechte
diurese staan in verband met den invloed der gal-
zuren op de hartwerkzaamheid en werden veroor-
zaakt door verminderden toevloed van bloed naar de
huidcapillaria en door afneming der bloedsdrukking
in het Aortastelsel. De vernietigende invloed der
galzuren op het bloed spreekt uit ons ziektegeval
zeer duidelijk en openbaarde zich door het ontstaan
van petechiae, door de vettige degeneratie van lever-
cellen, hartmusculatuur en nierenepithelia en, in
verband met de slechte hartfunctie, door het ont-
staan van hydropische vochtophoopingen„ nl. oede-
mata, uscites, hydrothorax. Hühnefeldt ontdekte het
eerst, dat, wanneer men bloed met gal vermengt,
de bloedlichaampjes na korten tijd worden opgelost
en verdwijnen, v. Dusch bevestigde later deze ont-
dekking en vond tevens, dat deze vernietigende in-
vloed moet worden toegeschreven aan het cholalzuur.
Kühne verkreeg dezelfde resultaten en ging het pro-
ces onder het microscoop na, als wanneer hij de
bloedlichaampjes een weinig bleeker zag worden en
plotseling spoorloos verdwijnen. Omtrent de vettige
degeneratie van verschillende organen zeggen Münk
en Leijden

1) Leijden: Beiträge zur Pathol. der Icterus 1866 s. 100.

48

,/Het is een uitgemaakte zaak, dat in organen of
in deelen van organen, aan welke de toevloed van
rood bloed is opgeheven, vettige metamorphose der
weefselelementen optreedt. Zoo zagen wij dit proces
voorkomen in de nabijheid van thrombosen en em-
boliën der hersenarteriën, van emboliën der milt-
en nierenarteriën, ja ook van embolie der arteriae
coronariae van het hart.

Experimenteel kunnen wij het vooral in de nieren
teweegbrengen door onderbinding der arterie, zoo-
wel als door die der ader. In al deze gevallen ont-
staat vrij spoedig vettige metamorphose. Wij gelooven
nu een analogie met deze processen te vinden in
den invloed van de vernietiging der roode bloedli-
chaampjes op de voeding der weefsels. Wij hebben
ook hier een stof, die de bloedlichaampjes oplost en
in de circulatie gebracht, in staat is, om vettige de-
generatie van verschillende organen te veroorzaken."

STELLINGEN.

I.

Het ontbreken van Galznren in de urine van icterici
maakt liet aannemen van een haematogenen icterus niet
noodzakelijk.

II.

De theorie der Cholestearaemie bezit nog te weinig waar-
schijnlijkheid, dan dat men haar zou kunnen bezigen, om
de hersenverschijnselen bij icterus te verklaren.

III.

De Lister\'sche behandeling van wonden is zeer aanbeve-
lenswaardig.

IV.

Bij eclampsie van zwangeren en barenden is een expecta-
tieve of indifferente verloskundige behandeling de meest
rationeele.

V..

Gelyktijdige auscultatie door twee personen is het eenige
zekere middel, om tot de diagnose eener tweelingzwanger-
schap te geraken.

VI.

Het werkzaam beginsel, dat verkregen wordt uit de
Eucalyptusplant, schijnt slechts bij chronische gevallen van
intermittens gunstig te werken.

vn.

Eclampsia wordt het best. bestreden door middelen, die
de reflexprikkelbaarheid van het ruggemerg verminderen.

vm.

Het verstrooiingssysteem van Pirogofl heeft te veel tegen
süich, om het met kracht te kunnen aanbevelen.

IX.

De Tracheotomia Inferior is bij kinderen niet te verkiezen.

X.

Bij praedispositie tot prolapsus uteri is de verwijdering der
lacenta, volgens de methode van Gredë, tegenaangewezen.

XI;

Het met kracht naar buiten dringen van emphysematische
longen, bij opening van den thorax, mag niet alleen aan
het emphysema worden toegeschreven.

XTI.

De Blepharospaath kan bij partiëele tongoperatién goede
diensten bewijzen.

xin.

Een zeer goede geneeswijze bij lupus is verwonding der
granulatiën.

XIV.

Eene croupeuse pneumonie, die zonder complicatiën verloopt
bij overigens gezonde personen, vereischt geen behandeling.

XV.

De plaatselijke anaesthesie wint aan doelmatigheid, wan-
neer men haar, waar dit mogelijk is, gelijktijdig aanwendt
met den slinger van Esmarch, en is dan boven de chloro-
formnarcose te verkiezen.

XVI.

Bij doorschoten kniegewricht met matige beloediging der
beenderen, verdient de conservatieve behandeling de voorkeur.

XVII.

Bi] eene doelmatige ondersteuning van het perinaeum,
gedurende de baring, kan men belangrijke inscheuring wél
voorkomen, maar kleinere niét beletten.

XYin.

Bij phthisis pulmonum is de thermometrie van zeer veel
belang voor de diagnose, voor de prognose en voor de
therapie.

XIX.

Naar mijne meening moet men aan dilatatie van het hart,
als oorzaak van insufficientie van de klapvliezen der ostia
venosa, meer gewicht hechten, dan zulks door Niemeijer
gedaan wordt.

XX.

Wanneer men vermoedt, een geval van Miliair-tuberculose
voor zich te hebben, kan men dikwijls zekerheid verkrijgen
door het onderzoek met den oogspiegel.