TC , Z

TWEE CHIRURGISCHE GEVALLEN.

Twee chirurgische gevallen,

VOOBGEKOMEN OP DE

y^MSTEi\\pAMSCHE ^LINIEK,

academisch proefschrift

TEE VEBKEIJGING VAN DEN GRAAD VAN

Ï^OCTOR IN DE GENEESKUNDE,

HOO&ESGHOOL TE UTRECHT,

maolitiging van den. Rector Magn.ifiGu.s

Mr. H. P. G. QÜACK,

Gewoon Hoogleeraar in de Rechtsgeleerde Faculteit,

MET toestemming VAN DEN AOADEMISCHEN SENAAT EN VOLGENS
BESLUIT DEB, GENEESKUNDIGE FACÜLTBIT,

Op Zaterdag, 4 Juli 1874, ten 6 ure,
TE VERDEDIGEN

FERDINAND DANIËL S.

Geboren te Alphen a/d. Rhijn.

AMSTERDAM,

C. G. VAN DER POST.
• 1874.

■ ,\'n&11ïV9S sd^gigiüiifis âe^vT. i

"" i/iaîi/iKiJT cïîHoai^f a/îgîSïMn

s.-

^sipit\'*\'^aii\'\'■ " .f. , ■ ■

i. nßirrrAUi}^ /

• ■{

\' A

V O O R W O O R D.

Terwijl ik op het punt sta mijnen academischen loop-
baan te eindigen, reken ik het mij tot een aangenamen
plicht openlijk mi^jn\' dank te betuigen aan hen, die tot
"lijne wetenschappelijke vorming hebben bijgedragen.

U allen, mijne leermeesters van mijne vroegste jeugd
\'rf tot nu toe, aanvaardt zonder onderscheid de betuiging
mijne erkentelijkheid voor het vele en goede aan
geleerd.

Hoog-Edel Gestrenge en Wei-Edel Gestrenge Heeren
Officieren van Gezondheid, van wie ik het voorrecht had
onderwijs te genieten, ontvangt mijnen oprechten dank ;
en onthoudt mij in de toekomst de welwillendheid niet,
waarvan ik dikwijls reeds de bewijzen mocht ondervinden.

Ook aan U, Hoog-Geleerde en Zeer-Geleerde Heeren
Professoren en Lectoren der Medische faculteit van het
Athenaeum Illustre, gevoel ik mij ten hoogste verplicht
voor uw uitstekend onderricht en uwe aangename wijze
van omgang. Vooral aan U, Hoog-Geleerde J. W. R.
Tilanus, voor de bewijzen van uwe genegenheid en de
raadgevingen bij het vervaardigen van dit proefschrift zoo
ruimschoots ontvangen.

Hoog-Geleerde Heeren Professoren der Medische facul-
teit aan de Utrechtsche Hoogeschool, en vooral Gij,
Hoog-Geleerde Van Goudoever, Hooggeachte Promotor,
weest overtuigd, dat uwe welwillendheid eene blijvende
dankbare herinnering bij mij zal achterlaten.

Ten slotte een woord van dank aan allen, die het wel
met mi] meenen; ik reken er op, dat, wanneer wij ook
door den loop der tijden ver van elkander verspreid zul-
len worden, gij mij steeds dezelfde toegenegenheid zult
bliiven toedragen, die ik tot nu toe van U mocht onder-
vinden .

EXSTIRPATIE VAN EEN NASO-PHARYN-
GEAAL POLYP.

Het gebeurt niet zelden dat men groote moeie-
lijkheden ondervindt bij de exstirpatie van groote
nasaal- of naso-pharyngeaalpoljpen langs den na-
tuurlijken weg. Verschillende methoden hebben
elkander dan ook in de laatste eeuw verdrongen.
Enkele malen gelukt het deze tumoren door de liga-
tuur (hetzij een zijden of metaaldraad of wel
pikdraad), of door den écraseur van Chassaignac,
of door afknijpen of afdraaijen te verwijderen; zelfs
IS dit beproefd op galvanischen weg (door Middel-
dorpf) met de ligatura candens, vooral om de he-
vige bloeding, die deze kunstbewerkingen niet zel-
den gevaarlijk maakt, te voorkomen. Maar al

1

deze methoden zijn slechts bruikbaar bij kleine of
gemakkelijk te bereiken tumoren; is de polyp
daarentegen groot, en vult hij den eenen neus-
gang geheel op, terwijl hij den anderen dicht drukt,
of wel, is de plaats van insertie hoog, b. v. aan
de basis cranii, dan laten ons al deze methoden
in den steek en wij moeten eene kunstmatige ope-
ning maken: eene preliminaire operatie is noodza-
kelijk.

De uitvinding der preliminaire operatie is verre
van nieuw; zij dagteekent reeds van den tijd van
Hippocrates die in dit geval de splijting van den
uitwendigen neus aanraadt.

Vele zijn de wijzigingen waarmede vooral in de
laatste 40 jaren deze operatie is verricht. Zoo is
Syme in 1832 zoo ver gegaan, dat hij de totale
resectie van de gezonde bovenkaak ondernam ten
einde zich toegang te verschaffen tot den oorsprong
van den tumor.

Michaux en Flaubert (1840) hebben hetzelfde
gedaan; DiefFenbach spleet tot dit doel het pala-
tum molle, en Nélaton deed de partieele resectie
van het palatum durum. Deze laatste methoden
geven echter al zeer weinig resultaat, aangezien
men toch nog uiterst moeilijk tot de basis cranii
geraakt.

Daarna heeft in 1861 B. von Latigenbeck het

eerst de teraporaire resectie gedaan van het neus-
been en den processus nasalis van de bovenkaak,
volgens welke methode genoemde beenstukken
na de operatie van den tumor weder op hunne
plaats teruggebracht worden.

Van f\'ransche zijde wordt de eer dezer uitvin-
ding ten sterkste betwist en toegekend aan Chas-
saignac en Huguier. In den laatsten tijd is het
Bruns, die de teraporaire resectie doet van den
neus, zoowel beeiiig als kraakbeenig gedeelte, welke
in samenhang met de bedekkende weeke dee-
pen op de wang omslaat. Hij volgde deze methode
in 1870 en 1871 driemaal met het beste resultaat;
eenmaal bleef zelfs de neus gedurende 21 dagen
teruggeslagen en is niettegenstaande dat zeer goed
Weder aangegroeid. Nog onlangs heeft Dr. O. Kar-
pinsky een\' geval gepubliceerd van een grenadier
™et naso-pharyngeaalpolyp, bij wien hij met het
beste resultaat in Juni 1873 de temporaire osteo-
plastische resectie volgens Bruns gedaan heeft. Law-
rence en Ollier volgen beide ook deze methode,
löet dit verschil dat de eerste den neus naar boven
tegen het voorhoofd, de andere den neus naar be-
neden omslaat. — De vraag is hier echter: blijft er

1) Gazette Hebdomadaire 1873 pag. 545.

2) Berl. kÜn. Woclienschr. April 1874 n", 202.

geen enorme difformiteit terug, en verder zullen
gevoel en beweging totaal terugkeeren? De neus
toch is aan drie zijden totaal doorgesneden en er
moet belangrijke voedingstoornis plaats hebben.

Wel de opmerking verdient daarom eene methode
die ik een paar maal zag volgen door Professor
J. W. R. Tilanus. Zij bestaat in het subperios-
taal wegnemen van een neusbeen en den proces-
sus nasalis maxillae na eene rechte huidsnede. Daar-
door verkrijgt men een\' gemakkelijken en voldoenden
toegang tot den oorsprong van den tumor, den bo-
venwand der neusholte en de basis cranii, terwijl
men van het zorgvuldig bewaarde periosteum
nieuwe beenvorming en sluiting van de opening
kan verwachten.

De grootte der te maken opening (alleen die-
nende als toegang tot de insertieplaats van den po-
lyp) staat dus niet in evenredigheid met die van den
tumor aangezien deze van achter het palatum door
den mond wordt verwijderd.

De laatste maal dat ik deze operatie zag uit-
voeren, betrof het een 35jarig persoon, van beroep
photograaf. Twee jaren te voren had hij bemerkt
dat hij moeilijk door den neus kon ademhalen,
nadat hij reeds verscheidene jaren voortdurend aan
neusverkoudheid geleden had, ten gevolge van
het voortdurend dagelijks oponthoud in eene met

iodiuradampen bezwangerde atmospheer hetwelk het
beroep van den persoon medebrengt.

De chirurg, bij wien hij zich in 1871 vervoegd had,
heeft volgens verhaal van patient hem met eene koorn-
tang iets uit den neus willen trekken, maar slaagde
daarin niet; daarbij kwam er eene kolossale bloeding,
die hij eerst door kleine tampons trachtte te stillen
en toen dit niet hielp had hij met een instru-
nient de beide neusgaten dichtgedrukt, — waar-
van patient nog diepe indruksels aan de neusvleu-
gels vertoont.

Een jaar daarna (Mei 1872) consulteerde hij
Prof. Tilanus, die aanvankelijk het toen uit den
neus hangende stuk afdraaide, en bij nader onder-
zoek den patient aanraadde zich ter radicale gene-
zing in het binnengasthuis te doen opnemen.

Niet voor den 16<ien Jan. 1873 vertoonde pa-
tient zich aldaar; hij had toen belemmering
^^ ademhaling en slikken, sprak daarbij zeer
\'noeilijk en onverstaanbaar, was doof aan het
linker oor, terwijl reuk en smaak verdwenen wa-
Soms had hij hevige benauwdheden en kon
niet anders dan vloeibaar voedsel gebruiken.

Bij objectief onderzoek bleek de linker neusholte
geheel opgevuld en zelfs sterk uitgezet door eene
^^tig vaste woekering, die het septum narium ge-
^eel verdrong en daardoor de regter neusholte

6

dicht drukte en voor lucht ontoegankelijk uiaakte.

Het palatum molle was vooral links sterk naar
beneden gedrukt; de tumor reikte hier tot aan
den achterwand van den pharynx en liet slechts een\'
naauwen gang in de fauces open. — Het was dus een
naso-pharyngeaalpolyp waarschijnlijk ontspringende
aan de basis cranii, ter hoogte van het rostrum
sphaenoidale en de basis van den processus pte-
rygoideus van het wiggebeen.

Bij de diagnose van polyp werd hier in aan-
merking genomen de chronische neuskatarrh van
patient, welke, volgens Rokitansky, nu eens eene
diffuse verdikking der mucosa, dan eens woeke-
ringen, tot gesteelde ligchamen aangroeijende, kan
veroorzaken.

Patient verlangde wegname van den tumor, maar
op grond van de groote neiging tot belangrijke
bloedingen, die reeds vroeger gebleken was, zoude
beproefd worden haar door electrolyse te verkleinen.
Van af lü Jan. tot 19 Febr. werd nu de lijder (als
loopende patient) met de meeste zorg door den
assistent op de chirurgische afdeeling, Dr. Fijan,
dagelijks een half uur met den constanten stroom
behandeld : de eerste veertien dagen de koperpool
in den nek of op het sternum, de zinkpool, door
middel van een naald, in den neus; de daaropvol-
gende veertien dagen werden beide polen in den

tumor gebragt, en wel de eene naald in het nasaal
gedeelte, de andere, goed door caoutchouc geisoleerd
en omgebogen, achter het palatum molle in het
pharyngeaal gedeelte. Aanvankelijk werd alles goed
verdragen, alhoewel bij het insteken en uithalen
der naalden nog al bloeding kwam; de tumor
scheen iets kleiner te worden, en het neus-
gedeelte, vroeger levendig rood gekleurd, was
wat geworden rondom de plaatsen waar de
naald was geappliceerd. Ook meende patient
zich eenigszins verlicht te gevoelen, en had eenige
stukjes ter grootte van eene erwt uit den neus
ontlast.

Later evenwel werd de nian telkens ongesteld en
koortsig, terwijl hij zich voor loopende behandeling
te zwak gevoelde, zoodat hij den IQen Febr. 1873
m het Binnengasthuis werd opgenomen, met het
doei om de electrolytische behandeling te blijven
voortzetten, niettegenstaande patient zelf dringend
de operatie verlangde. — De spraak was thans zeer
belemmerd, het slikken uiterst moeilijk; daarbij
had patient koorts, weshalve hem chinine werd
voorgeschreven: (2 grm. te gebruiken in twee da-
gen); na dit gebruik bleef den 21 en de koorts weg,
toen plotseling in den avond van dien dag eene
hevige benauwdheid optrad, patient cyanotisch
werd, en koude extremiteiten kreeg, en een acuut

8

oedeem van de mucosa pharyngis rondom den tu-
mor hem dreigde te doen stikken.

De onmiddellijke toediening van ijspillen had
hierop evenwel een\' gunstigen invloed en de be-
nauwdheid bedaarde.

Men durfde nu niet langer wachten, zoodat den
volgenden dag (22 Febr.) tot de wegname van den
tumor besloten werd.

De bovenvermelde methode werd gekozen: door
eene rechte incisie langs de zij vlakte van den neus,
beginnende 1 centim. boven den binnenooghoek en
eindigende aan het begin van het kraakbeenig ge-
deelte van den neus, werden de zachte deelen ge-
kliefd tot op het been, daarna zorgvuldig het peri-
osteum met een raspatorium afgekrabd van het
neusbeen en den proc. nasalis maxillae, en deze been-
stukken met eens resectieschaar weggeknipt. Men
verkreeg hierdoor eene vierhoekige opening, groot
genoeg om één, zoonoodig twee vingers in te
brengen, en waardoor men gemakkelijk tot den
steel van den tumor (aan de basis cranii) kon ko-
men. Twee vingers van de linkerhand, door den
mond achter het palatum molle zoo hoog mogelijk
ingevoerd, fixeerden thans den tumor, en het kostte
nu weinig moeite om met eene rechte schaar door
de kunstmatige opening heen de steel van den
tumor door te knippen, en met een stomp werktuig

van de basis cranii verder af te krabben. Met eene
door den mond in de keelholte ingevoerde tang,
van Musseux werd nu de tumor langs dien weg naar
buiten gehaald. De bloeding die terstond volgde was
aanmerkelijk in het eerste oogenblik, maar werd
spoedig door inspuiting met ijs water en watten-
tamponade der choanae gestild. Cauterisatie van
den bovenwand der neusholte met het ferrum
candens ten einde de bloeding tegen te gaan,
en (volgens sommigen) het recidiveren te verhin-
deren werd met opzet nagelaten, aangezien de
wondranden altijd eenigszins daaronder lijden en
een recidief daardoor niet zeker voorkomen wordt.
Daarbij wordt ook in de meeste gevallen de bloe-
ding wel gestild door applicatie van ijs, of wel
van den tampon.

I^e huidwond werd nu uiet vijf geknoopte hech-
tingen zorgvuldig gesloten.

De tumor was vrij vast op het aanvoelen en had
eene lengte van 10 centim. ; hij was van een lang-
werpige gedaante met twee knotsvormig gezwollen
uiteinden.

Het grootste stuk 4 centim. breed, hing in de keel-
holte af; het andere, smallere, puilde uit in den
neus; daartusschen bevond zich aan de bovenvlakte
de steel, waarmede de polyp aan de basis cranii
gehecht was geweest.

10

Bij mikroskopisch onderzoek bleek de t\'iraor te
zijn een myxo-sarcoom.

De bloeding, door het ijswater eii de tijdelijke
tajuponade gestild, herhaalde zich toen rn twee uren
eene inspuiting met acidum phenicum door den neus
werd gedaan, zoodat de wederinvoering van een tam-
pon noodig was. De verwijdering daarvan den
volgenden dag had geen bloeding meer ten gevolge;
men bemerkte evenwel toen eenige kleine diphteri-
tische plekjes, weshalve een vlijtig gorgelen met
chloras kalicus werd bevolen, terwijl de neusgang
alle twee uur werd ingespoten met verdund acidum phe-
nicum ; daardoor werd de meest mogelijke voorzorg
genomen, dat geen wondsecretum in de bronchiën
kon komen, en misschien eene pneumonie veroor-
zaken. De angina bleef beperkt en de membranen
stootten zich spoedig af, waarna men een klein
verlies had van den regter arcus pharyngo-palatinus.
De toestand van den patiënt was verder zeer gun-
stig i\' noemenswaardige temperatuursverhooging was
er niet en de wond genas per primam intentionem;
ademhaling en slikking waren normaal, en er was
goede eetlust.

Vier dagen na de operatie werden de draden
verwijderd, en de neusgang voortaan doorgespoten
met inf. Chauiomillae.

11

Een weinig pijn, die patient in liet linker oor
lïad, week voor inspuitingen met lauw water. Nevens
eene krachtige dieet gebruikte hij nog een de-
coctum corticis peruviani. Eene geregelde genezing
volgde, en de man kon den S^a Maart het gasthuis
genoegzaam hersteld verlaten.

Den 20en Maart vertoonde hij zich nogmaals ;
de wond was geheel genezen, en van de opening
in de beenderen was nog slechts een kuiltje voel-
baar ter breedte van % centim. Er was dus reeds
regeneratie van been.

Twee maanden later (20 Mei) bezocht de her-
stelde patient nogmaals de chirurgische kliniek; van
eene opening was niets te voelen, deze was geheel
door eene beenplaat gesloten: er was op die plaats
alleen een klein indruksel. Respiratie en degluti-
tie waren geheel normaal, en de man gevoelde zich
zeer gezond en krachtig.

Den 3en April 1874 was van het litteeken bijna
niets meer te vinden; alleen het indruksel op de
plaats der operatie is nog aanwezig.

Het eenige wat de persoon nog aan zijne vorige
kwaal herinnert, is een bij vochtig weder opko-
mende pijn rondom het linker oog, uitstralende
naar bovenkaak en voorhoofd en dan doorgaans
vergezeld van een weinig zwelling van de mucosa
narium. Daar hij zijn vorig beroep weder heeft

12

hervat, lijdt hij ook weder aan permanenten neus-
katarrh: overigens Iaat zijne gezondheid niets te
wenschen over.

De preliminaire operatie heeft dus in dit geval
niet gediend om eene opening te maken ter extractie
van den tumor, maar om toegang te verleenen tot
zijn\' oorsprong. Meestal toch is het achterste of
pharyngeaal gedeelte van zoodanigen polyp veel
breeder dan het voorste en zakt het gezwel eenig-
zins in den pharynx af, zoodat het het best naar
achteren verwijderd wordt.

Misschien verrijst bij dezen of genen de vraag of
het in dit geval niet rationeel geweest ware eene
andere preliminaire operatie te verrigten, namelijk
de tracheotomie met tamponade der trachea volgens
Trendelenberg. Het is waar, deze operatie voor-
komt het gedurende de wegname van den tu-
mor invloeijen van bloed in de trachea, en
later ook dat van wondsecretum verder maakt
zij eene kunstmatige anaesthesie door het verbinden
der tracheaalcanule met de door T. aangegeven buis
met trechter en chloroformreservoir mogelijk bij

1) Zie Hueter\'s Monographie over Tracheotomie in het Handbuch
für Allgemeine und Specielle Chirurgie van Billroth und Pitha,
liand. IV.

13

de nog al pijnlijke kunstbewerking, en over het
algemeen zijn de resultaten, van deze methode
bekend gemaakt, niet ongunstig. Maar de vraag
is was zij hier noodig ?

De haemorrhagie gedurende de operatie kon men
beperken door snel handelen, door ijs, door de
tamponade, en desnoods door het cauterium actu-
ale, dat bij de hand was, en dat als het moest
(hoewel ongaarne, om boven reeds vermelde reden)
zoude aangewend zijn.

Het afvloeien van wondsecretum langs de trachea
in de bronchiën te voorkomen is voorzeker zeer
wenschelijk; in dit geval werd hierin voorzien op
eene andere manier, waarvan Prof. Tilanus een
warm voorstander is, namelijk waarbij de neus-
gang (wanneer dit althans ten opzichte der hae-
morrhagie maar eenigszins mogelijk is) niet getam-
poneerd wordt, en de wondoppervlakte gedurende
de eerste dagen na de operatie, telkenmale wordt
afgespoten met slap acidum phenicum, en later,
ter bevordering van granulatie-vorming met infusio
chamomillae en, ter voorkoming van alle rotting
van wondsecretum met hypochloris sodae. Deze ma-
nier wordt in zoodanige gevallen in de kliniek
alhier trouw gevolgd; zoo ook bij resecties van
de bovenkaak, terwijl bij partieele resectie van

14

het bovenste gedeelte der kaak, daartoe eene drai-
neerbuis door den neusgang naar de mondholte
gevoerd wordt, ten einde daardoor de genoemde
vochten in te spuiten en het wondsecretum ge-
stadig te doen afvloeijen.

De angina diphterina is hier niet als gevolg der
operatie te beschouwen. Immers reeds den dag na
\'de operatie waren eenige plekken exsudaat in de
keel zichtbaar. Waarschijnlijk was dus de patiënt
reeds een paar dagen vóór de operatie geinfecteerd
(er waren destijds in de stad eenige gevallen van an-
gina diphterina), ten gevolge waarvan hij ook koorts
had bij zijne opname. Hiermede overeenstemmende is
ook de zwelling van de mucosa pharyngis en de
daardoor ontstane benauwdheid op den dag voor de
operatie, welke zeker voor een goed deel aan de
angina te wijten zal zijn. Ware die angina vermoed
op den dag van de operatie, wellicht zoude de wegna-
me nog wat uitgesteld zijn, maar misschien niet ten
voordeele van den lijder; immers de onmogelijk-
heid om iets anders dan dunne spijzen door te
slikken, de moeilijke spraak en de gestoorde
respiratie namen reeds eenigen tijd sterk toe, en
volgens Dr. Fijan, die den aanval van dyspnoe
observeerde, was de toestand van den lijder hoogst
ernstig.

15

De duidelijke beenregeneratie in dit geval heeft
doen zien, dat het periosteum van de neusbeenderën
daartoe zeer geschikt is ; vergelijkt men de hier
beschrevene operatie met de bovenvermelde van
B. von Langenbeck dan ziet men dat de ver-
vi^onding bij de laatste veel grooter, en de toegang
tot de polyp niets gemakkelijker is dan in het
onderhavige geval.

Voorzeker jammer was het dat men de electro-
lytische behandeling had moeten staken, en het
was alleen door den nood gedwongen, dat tot de
bloedige operatie is besloten. De resultaten van
de behandeling van naso-pharyngeaal polypen door
electrolyse, kort vóór dat patiënt de kliniek bezocht,
bekend gemaakt door Bruns, hadden tot navol-
ging dier therapie in dit geval aangespoord.

Bruns had namelijk 9 gevallen verzameld, waarbij
de electrolijse met goed succes verricht was, waar-
van één door hemzelf, en was tot de conclusie gekomen
dat de verkleining en het opvolgende verdwijnen
der naso-pharyngeaal polypen niet alleen tot stand
komt door het successievelijk in gangreen vallen
en ulcereeren van den omtrek van die plaatsen, waar

1) Heineken, Operationslehre 1872. Pag. 333.

Berliner Klinisclie Woclieuschrift 1872. No. 28 en 29.

16

de naalden geappliceerd zijn, maar dat ook, evenals
Ciniselli heeft waargenomen, de tumoren zonder
voorafgaande degeneratie, spontaan verdvrijnen
kunnen, wanneer de electrolytische behandeling reeds
geruimen tijd (40 dagen) heeft opgehouden, de
door de naalden veroorzaakte eschara afgestooten
en de ulceratie reeds lang genezen is.

Verder meent Bruns zich gerechtigd tot de uit-
spraak (op grond van den histologischen bouw
dezer 9 tumoren) dat, zoo niet alleen dan toch
vooral, zuiver fibreuse polypen voor deze behan-
deling zouden vatbaar zijn.

Deze behandeling moge lang duren, zij schijnt
toch goede resultaten te kunnen geven. Ware
de behandeling in ons geval gelukt, het had
moed gegeven haar in andere gevallen, waar
geene bloedige operatie te verkiezen is, toe te pas-
sen. Intusschen was er in dit geval eene
omstandigheid, die er nog toe medewerkte om
de behandeling op te geven, namelijk dat er tel-
kenmale bij het insteken en uithalen der naalden
eene vrij belangrijke bloeding ontstond, die door
haar dagelijks terugkeeren den lijder aanmerke-
lijk verzwakte.

wm

LABIUM LEPORINUM DUPLEX,
PALATUM FISSUM.

Den I8ei» Maart 1874 werd in de chirurgische
kliniek alhier opgenomen een man uit Noord-Bra-
bant oud negentien jaar, klein van gestalte en van
gezond gestel. Hij stelde een type van wolfsmond
daar: hij had nl. dubbele hazenlip en splijting, zoo-
wel van het harde als van het zachte gehemelte.
Het middelstuk der bovenkaak (tusschenkaaksbeen)
was onbewegelijk en stak sterk naar voren, bijna
tot aan de punt van den neus uit, en bevatte drie
snijtanden, waarvan de meest links geplaatste 90"
om de verticale as gedraaid was. In iedere bo-
venkaakshelft bevonden zich, behalve het normale
aantal kiezen, één hoektand en nog een snijtand,
zoo dat er in het geheel 5 snijtanden gevonden
werden. Het middelstuk met de daarin geplaatste
tanden werd slechts gedeeltelijk bedekt door een

2

18

circa 1 centira, lang en breed stukje lip met af-
geronde hoeken. De twee andere gedeelten ide
zijdelingsche) der bovenlip hadden aan de plaats
van splijting eveneens afgeronde hoeken maar be-
dekten de tanden goed; de afstand van deze ge-
deelten tot het middelste was 1 ceatim. de lengte
van den mond 7 centim. De neusvleugels zijn groot,
en de breede neustop, die met het middelste stuk
lip vergroeid is, is daardoor eenigszins naar binnen
of achter omgebogen. De spleet in het harde ge-
hemelte is van achteren P/^ centim. breed, en
verliest zich in die van het zachte gehemelte, welke
2 centim. breedte heeft, en het daardoor in twee
gelijke, kleine stukken verdeelt, die ieder de helft
der uvula dragen. De tonsillen zijn normaal.

De spraak is zeer gebrekkig, nogtans verstaan-
baar; de bezwaren bij het slikken zijn vrij dragelijk.
Bij sommige mimische bewegingen zoo als bij lachen
en weenen, worden de zijdelingsche gedeelten der
bovenlip sterk buiten- bovenwaarts getrokken, waar-
door het uiterlijk van den patiënt, wiens gelaat
met comedonen bedekt is, ten eenemale afzichtelijk
wordt.

Tot voor korten tijd was de man onbewust ge-
bleven van eene mogelijke verbetering van het ge-
brek, dat ook eenige zijner familieleden, alhoewel
in mindere mate, misvormt. Thans is het evenwel

19

zijn vurig verlangen door middel van eene kunst-
bewerking sluiting der spleten te verkrijgen.

Komen ook al dikwijls kinderen met wolfsmond
kort na de geboorte voor op chirurgische klinieken,
zeldzamer is het dat men daar volwassenen ont-
moet, bij wie niet reeds vroeger op de eene of an-
dere wijze chirurgische hulp is aangebracht. Op
onze kliniek waren nu in 1861 en in 1871 reeds
twee patienten met wolfsmond voorgekomen, die
evenals bovenbeschrevene nog niet onder heelkun-
dige behandeling waren geweest. In verband nu
met die twee gevallen gaf onze patiënt uit ver-
schillende oogpunten aanleiding tot eenige op-
merkingen.

Uit de aetiologie bleek ons een zekere mate van
herediteit in het gebrek. Onze patiënt gaf nl. op,
dat zijn grootvader, zijn neef, en zijne twee achter-
neven hazenlip hadden gehad met of zonder ge-
spleten gehemelte. De literatuur nu geeft slechts
weinige gevallen van de herediteit op, maar nog-
tans gelukte het mij er eenige te verzamelen.

Zoo vertoonde zich eenige jaren geleden op onze kli-
niek een patiënt met hazenlip — bij wiens familie op
17 leden 6 gevallen van hazenlip of wolfsmond voor-
kwamen en waarvan wij den volgenden stamboom
gemaakt hebben.

3*

20

Zoon Dochter (I) Dochter (II) Dochter Dochter 3 Zoons

Dochter Zoon Zoon Dochter Zoon Dochter

\' N. B. Dochter (I) en (II) zijn achtereenvolgend met denzelfden
man gehuwd geweest.

Eén streep onder den naam beduidt hazenlip, twee strepen wolfs-
mond, terwijl die personen onder wier naam geen streep staat vrij
van deze gebreken waren.

Passavant geeft eveneens een stamboom van
eene familie, waarin 7 gevallen voorkwamen van

dit gebrek.

N. N. (in BORNHEIM.)

Dochter Dochter Dochter Dochter Zoon

Zoon Dochter Dochter Zoon Dochter Zoon Zoon Dochter Zoon Zoon

,,__I

Dochter Dochter Dochter

1) Allgem. u. Spec. Chir v. Pitha u. Billroth.

21

Baum geeft op, dat hij in eene familie waar
hazenlip erfelijk was, drie zusters opereerde, en
Sproute deelt mede dat van zijne beide broeders
de een hazenlip had en gespleten gehemelte, ter-
wijl de ander vrij van dit gebrek was. De eerste
had 8 kinderen waarvan 3 met hazenlip, de ander
had slechts ééne dochter ook met hazenlip.

Verder is mij een geval bekend van een\' man
met eenvoudige hazenlip, welke man 4 kinderen
heeft, waarvan een met wolfsmond en een met
enkele hazenlip, terwijl de andere twee kinderen
vrij van deze gebreken zijn.

Vergelijken wij de hier aangehaalde gevallen, dan
bemerken wij eene groote onregelmatigheid in die
heriditeit zoodat er geen vaste regel uit samenge-
steld kan worden.

Een ander punt, dat m. i. opmerking verdient
is de onregelmatigheid in aantal en plaatsing der
snijtanden. Bij onzen patiënt bevonden zich in het
middelstuk 3 snijtanden, en in de bovenkaak aan
weerszijden nog een ; er was er dus één boven het
normale getal, misschien was het wel die, welke
om zijne vertikale as gedraaid was. Hiermede stemt

1) Berl. Klin. Wochensch. 1873 pag. 504.

2) Archiv, f. Chir. 1863.

22

overeen eene observatie vau R. Volkmann, waar-
bij een jongen met hazenlip en geringe splijting
van den proc. alveolaris der bovenkaak 5 snijtanden
voorkwamen: in een tweede geval vond dezelfde
waarnemer 7 snijtanden, aan de ééne zijde der spleet
4 aan de andere 3 (de splijting was hier nl. enkel-
voudig), en in een derde geval waren aan de eene
zijde 3 snijtanden aan de andere was er slechts 1.
Een schedel uit het kabinet van wijlen Prof. Su-
ringar te Leiden en afkomstig van een op 45jarigen
leeftijd overleden man met dubbele hazenlip en
gespleten gehemelte, welke schedel beschreven is
door Dr. Heller vertoont in het middenstuk slechts
2 snijtanden terwijl alleen links in de bovenkaak
er nog één is. Bij den patiënt met wolfsmond die
in 1861 in onze kliniek verpleegd is, waren inliet
middenstuk ook slechts twee snijtanden aanwezig.

Vreemd schijnt deze onregelmatigheid in aantal
en plaatsing der snijtanden in al deze gevallen,
wanneer men nagaat dat in vele handboeken b.v.
dat van Vrolik en ook in eene bijdrage van B. v.
Langenbeck wordt opgegeven, dat in het mid-

1) Archiv, f. Klin. Chir. 1861. Zur Odontologie der Hasen-
scharte.

2} A Heller. Over aangeboren gespletengehemelte.Leiden. 1861.
3) Archiv, f. Chir. II. 1863,

23

denstuk bij wolfsinond gewoonlijk 4 snijtanden of
althans rudimenten daarvan (Zahnkeime) voorkomen.

In de mij ten dienste staande literatuur heb ik
evenwel geen enkel dergelijk geval ontmoet.

W. Vrolik stelt zich de zaak voor als volgt:
dat aangezien de tusschenkaak oorspronkelijk uit vier
gescheiden stukken bestaat, en elk dezer eene tandkas
bevat, ieder dezer stukken op zich zelf zich met de
bovenkaak kan verbinden, terwijl de anderen er van
verwijderd kunnen blijven; hieruit zouden dan die
merkwaardige gevallen verklaard worden, in welke,
bij dubbele hazenlip, slechts 2 of 3 snijtanden in
het middelstuk aanwezig zijn, terwijl de andere
zich in de bovenkaak bevinden, of in welke bij
enkele hazenlip 3 of 2 snijtanden aan de ééne en
1 of 2 aan de andere zijde der spleet gevonden
worden. Uit dit alles rijst evenwel het vermoeden
dat de theorie, volgens welke in het middelstuk
bij Avolfsmond normaal 4 snijtanden voorkomen,
meer is gebaseerd op de analogie met het nor-
male tusschenkaaksbeen, dan op veelvuldige obser-
vatie. Het is dan ook welligt beter de in onze
gevallen voorkomende onregelmatigheid in aantal
en plaatsing der snijtanden als ééne bij wolfsmond
normaal voorkomende aan te nemen.

1) Handboek der ziektekundige ontleedkunde. Deel 1 pag. 453,

24

Keeren wij thans voor een oogenblik tot onzen
patiënt terug: zijn vurig verlangen is verbetering
der difFormiteit. De eenige manier om deze te
verkrijgen was door sluiting der spleten in de lip,
maar het was nu een punt van overweging hoe er
met het middelstuk moest gehandeld worden. Niet
zelden nl. steekt het te ver naar voren soms tot
voorbij den neus uit.

Voor Idnderen nu met wolfsmond, die geopereerd
worden, bestaan er verschillende voorschriften om
dit overmatige uitsteken te beletten, nl. het wegne-
men van het middelstuk (DiefFenbach en Dupuytren),
het naar achteren drukken er van door een verband.
(Desault, Boyer), het ombuigen of breken van het
middelstuk (Gensoul), het wegnemen van een wig-
vormig stuk uit het os vomer (Blandin) of eindelijk
men sluit eenvoudig de spleten in de lip, in de hoop
dat de nieuwe lip allengs het middelstuk naar
achteren zal dringen (G. Simon, Passavant). Bij
volwassenen, waar het middelstuk geheel onbewe-
gelijk is, kan natuurlijk van een allengs naar ach-
ter dringen geen sprake zijn. Evenmin kon in
ons geval door wegname van een stuk uit het os
vomer verplaatsing van het middelstuk naar achte •
ren verkregen worden, aangezien de punt van den neus
er mede vergroeid was, en daardoor reeds te veel
naar achteren omgebogen was. Er was hier slechts

25

te kiezen tusschen wegname van het middelstuk
en daarna aaneenhechting der liphelften, en het in
loco laten van het middelstuk en hechting der lip-
helften onderling en aan het septum. De eerste
methode geeft volgens hare tegenstanders een te
veel voor de bovenkaak uitstekende neus, en heeft
het nadeel dat de snijtandeu verloren gaan, en de
bovenkaak (door het tot elkander naderen der zijde-
lingsche gedeelten) betrekkelijk te klein wordt voor
de onderkaak, waardoor de tanden van boven- en
onderkaak niet meer op elkander passen (Desault),
welke opmerkingen door G, Simon bevestigd
worden.

De voorstanders van de wegname van het mid-
delstuk beweren, dat op die wijze voorkomen wordt,
dat de patiënt na de operatie een mond krijgt,
gelijkende op een kalfssnuit (muffle de boeuf vol-
gens Dupuytren).

Bij het kiezen van ééne der twee methoden kon
men zich regelen naar de resultaten, verkregen bij
de vermelde patienten in 1861 en 1871.

De eerste was een man van 26 jaren, bij wien
het breede en dikke, van twee snijtanden voorziene
middelstuk met een\' \\ centim. breeden steel aan

1) Mittheiluugen aber die Cliir. klin. Prag. 1868.

26

de print van den neus bevestigd was, terwijl de
bovenkaaksiielften geheel tot elkander genaderd
waren.

Daartusschen kon men het middelstuk niet plaat-
sen en het werd dus Aveggenomen, aangezien het
van onwaarde was ; daarna werden de liphelften
aan elkander gebracht en aan het septum bevestigd.
Er volgde eene geregelde genezing en de patient
was zeer voldaan over zijn voorkomen, dat inder-
daad, alhoewel de neus een weinig verder uitstak
dan normaal, vrij goed was.

Bij den tweeden patient, die in 1871 in onze kli-
niek verpleegd werd, is- het middelstuk niet weg-
genomen: de liphelften werden aan het septum
narium gehecht en de genezing volgde per primam
intentionen. Alhoewel in dit geval de bovenkaak
wel wat ver uitstak (mufïle de boeufj was het
voorkomen zeer bevredigend.

Bij vergelijking dezer twee gevallen kwamen wij
tot de conclusie, dat, steekt in het eene geval de
neus een weinig ver uit, in het andere geval
de bovenkaak te sterk prouiineert; en deze con-
clusie strekte om in ons geval de minst verwon-
dende operatie toe te passen: het sluiten der spleten
met behoud van het middelstuk.

De patient werd nu den 24«"! Maart 1874, zes

27

dagen na de opname, geopereerd ; het vierhoekige
(middelste) stukje lip werd zijdelings en van onderen
wondgemaakt en de neusvleugels werden ruim van
de bovenkaak losgemaakt, zoodat ze bewegelijk ge-
noeg waren om de boog- of transversaalsnede
onnoodig te maken.

De roode lipranden werden als lapjes naar beneden
omgeslagen, en nu onderling en met de eveneens
wondgemaakte lipheiften, door middel van een paar
ornwondene en een tiental geknoopte hechtingen
vereenigd. Drie dagen na de operatie werden de
spelden verwijderd, en een paar collodiumstrooken
aangelegd ten einde het weder uiteenwijken der
wondranden tegen te gaan ; den patient werd daarbij
alle beweging der lippen door spreken als anders-
zins ten strengste verboden, waarna eene spoedige
genezing per primam intentionem volgde. Den
17eii April was dan ook de genezing volkomen,
uitgezonderd aan de achterzijde van de bovenlip,
waar de om zijn vertikalen as gedraaiden snijtand
met ziju\' scherpen kant drukte, en uiceratie dreigde
te doen ontstaan; ten einde dit te voorkomen werd
deze tand uitgetrokken.

De difFormiteit van den patient was aanmer-
kelijk verminderd: wel bleef de neus breed
maar het voorkomen was volstrekt niet meer hin-
derlijk, zooals vroeger, en de patient zelf was uiter-

28

mate tevreden met de verbetering van zijn uiterlijk.

Alvorens over te gaan tot het bespreken van het-
geen verder met patiënt moet worden gedaan, in
betrekking tot zijn palatum fissum dient nog ver-
meld te worden, dat de lijder, die in 1861 ge-
opereerd werd, (Zie pag. 25) in Mei j.1. dus
dertien jaren later, ons ter bezichtiging kwam, en het
bleek nu dat de neus slechts 2 centim. uitsteekt
(dus niet erg hinderlijk), dat verder de onderkaak,
wel is waar, meer omvang heeft dan de bovenkaak
(de beide kaakhelften waren immers geheel tot
elkander), maar dat het kaauwen daarbij geen be-
langrijken hinder ondervindt. Het septum was niet
over de geheele uitgestrektheid met de lip vereenigd
maar dit was naauwlijks zichtbaar. Het voorkomen
was in alle opzigten bevredigend, en de man die
er te voren afzichtelijk uitzag, zal binnen weinige
dagen in den echt treden.

De observatie van dit geval doet zien dat het
onwaar is, dat wegname van het middelstuk bij
wolfsmond steeds een te sterk uitstekenden neus
veroorzaakt en men zal dus bij de operatie zich
te richten hebben 1 naar de individueel« omstan-
digheden, 2°. zijn eigen smaak, d. i. of men de
neus of wel de bovenkaak eeu weinig te veel wil
doen promineeren.

29

Thans komt de weg ter sprake dien wij hebben
in te slaan bij de behandeling van het palatum
fissum bij onzen patiënt.

De stem had door de genezing der dubbele
hazenlip weinig verbetering ondergaan; zij was
steeds zeer onduidelijk zoodat men niet dan
met inspanning den man verstond : geen wonder
trouwens, daar door de totale splijting van hard
en zacht gehemelte eene ruime communicatie ge-
vormd was tusschen mond- en neusholte, ter-
wijl, ten einde alle letters goed te kunnen uit-
spreken een willekeurig door middel van spier-
werking afsluiten dezer beide holten van elkander
volstrekt noodzakelijk is.

Komt nu die afsluiting gebrekkig, of (zooals in
dit geval) in het geheel niet tot stand, dan wordt
de stem onzuiver, krijgt een\' nasaalklank en alle
letters, uitgezonderd die, waarbij die afsluiting niet
noodig is zoo als ra. n.enng. worden slecht gearti-
culeerd.

Sluiting der spleet in het gehemelte was dus hier
de eenige manier, waardoor verbetering kon komen
maar hoe deze sluiting te verkrijgen?

In 1816 had C. F. v. Graefe door eene operatie,
bekend onder den naam van st#phyloraphie, het eerst
de wijze van sluiting aangegeven voor spleten in het

30

zachte gehemelte door nl. de spleetranden door be-
strijking met een causticum wond te maken en ze
daarna door een\' naad te vereenigen. De techniek
dezer operatie is allengs door v. Graefe zelf, door
Roux, Dupuytren en Velpeau aanmerkelijk verbe-
terd en zeer spoedig was de wijze van wondma-
king door caustica verworpen en vervangen door
die met het mes. Was nu ook het harde gehe-
melte gespleten dan sloot men, na verrichte staphy-
lorraphie, die spleet door een\' obturator; langs
operatieven weg sluiting te verkrijgen was niet be-
kend, en toen aan Roux een twintigtal jaren ge-
leden in Amsterdam zijne opinie gevraagd werd
aangaande de behandeling van een meisje met pa-
latum fissum, verklaarde hij het geval wel geschikt
voor staphylorraphie, maar daar een klein gedeelte
van het harde gehemelte aan de splijting deelnam,
waarschuwde hij dat er eene opening zou nablijven.
De operatie werd gedaan, en de uitkomst was zoo-
als Roux voorspeld had.

In 1862 deed nu B. v. Langenbeck te Berlijn
een belangrijke schrede voorwaarts in de operatieve
chirurgie door langs plastischen weg ook spleten in
het harde gehemelte te sluiten, welke operatie den
naam kreeg van uranoplastiek. Wel is nu van
verschillende zijde aan Langenbeck de prioriteit
betwist en aan anderen de eer der uitvinding toe-

31

geschreven maar al de vroegere methoden om
spleten in het beenige gehemelte te sluiten, en die
afkomstig zijn van Krimer, Dieffenbach, Wutzer,
Passavant, waren zoo onvolkomen en zooals G.
Simon zegt ,/sie erheischten so viel Ausdauer
,/Von Seiten des Arztes und des Patienten, dass
,/sie auch ohne Langenbsck\'s dazwischentreten
//kaum viel Nachahmung gefunden haben würden."
De Langenbeck\'sche uranoplastiek bestaat hierin,
dat zijdelings van de spleet door het involucrum palati
aan weerszijden eene incisie wordt gedaan tot op het
been, vervolgens het involucrum met het periostium
door middel van een raspatorium of elevatorium losge-
maakt en naar het midden verschoven wordt waar
beide gedeelten, na wond making der randen aan
elkander gehecht worden. Uit het verplaatste pe-
riostium zoude zich nu been vormen en zoodoende
de opening stevig gesloten worden. Deze beenre»
generatie, waarvan Langenbeck beweert zich door
acupunctuur overtuigd te hebben, wordt echter
door velen in twijfel getrokken en ontkend. G.
Simon heeft in de door hem geopereerde gevallen
nimmer been zien ontstaan, maar acht dit ook niet
van practisch belang, aangezien het nieuwe gehe-

1) Uber die Uranoplastiek mit besonderer Berücksieiitigung
der Mittel zur Wiederherstellung einer reinen Sprache, Nürnberg ) 868.

32

melte even goed gevormd en even vast is als het
beenige. Tusschen deze twee elkander wederspre-
kende waarnemingen, staan die van Volkmann, vol-
gens welke wel eerst beenzelfstandigheid zoude ont-
staan, die even als bij provisoiren callus later ver-
dwijnt. Hoe dit zijn moge, het nieuwe gehemelte
verkrijgt genoegzame stevigheid; hierin stemmen
de waarnemingen overeen.

Werd nu deze uranoplastiek in het buitenland,
voornamelijk door Langenbeck zelf, talrijke malen
verricht, ook in ons land is zij eenige malen met
succes uitgevoerd, het eerst in 1862 door J. W.
R. Tilanus en later door Polano e. a.

Gaan wij thans na, welk voordeel de lijders met
splijting van het harde en zachte gehemelte ver-
krijgen van de operatie (staphyloraphie verbonden
met uranoplastiek).

De bezwaren bij de deglutitie worden grootendeels
opgeheven en met eenige voorzichtigheid en oefening
kunnen de patienten zoowel vaste als vloeibare
stoffen zonder hinder tot zich nemen; zelden is
het dat slechts nu en dan eenige druppels van

1) Verhandel, van het, Genootschap voor Genees- en Heelkunde
1863. pag. 260.

33

laatstgenoemde door den neus komen. De stem
ondergaat eveneens verbetering; de menschen zijn
beter verstaanbaar en vele letters worden beter uit-
gesproken, maar de stem wordt nimmer normaal
steeds blijft zij den nasaaltoon behouden. Omtrent
de reden hiervan heeft men geruimen tijd in het
duister verkeerd, en getracht haar te verklaren door
de hypothese, dat evenals kinderen die met volko-
men normale spraakorganen geboren worden, eene
behoorlijke oefening behoeven in het gebruik van
lippen, tong en gehemelte, ook lijders aan palatum
fissum, na de kunstbewerking zulk een // Erziehung
der Zunge" noodig hebben.

Voorzeker brengt consequente en methodische
spraakoefening (door sommigen wordt daartoe het
onderricht volgens de Duitsche methode in een doof-
stommen-instituut aangeraden) er veel toe bij, dat
de letters beter gearticuleerd worden, maar zuiver
wordt de stem nooit.

Passavant was de eerste die hiervan de anato-
mische en physiologische reden ontdekte ^j.

Hij maakte er nl. opmerkzaam op, dat wanneer
mond- en neusholte van elkander werden afgesloten,
niet alleen door werking der musculi tensor en

1) Dr. G. Passavant. Ueber die Verscliliessung des Sciiiundes beim
Sprechen. 1863.

3

34

levator veli palatini het zachte gehemelte gespannen
en opgelicht wordt, maar dat ook de achterwand
van den pharynx naar voren wordt gewelfd door con-
tractie van den musc. constrictor pharyngis superior,
en zich daarbij tegen het zachte gehemelte aanlegt,
waardoor dan afsluiting der neusgangen veroorzaakt
wordt.

Bij patienten nu, bij wie de staphylorraphie en
uranoplastiek verricht is, wordt het velum palatinum
wel opgelicht en gespannen, maar het kan, niettegen-
staande de normale welving naar voren van den ach-
tersten pharynxwand, deze niet bereiken, aangezien
het daartoe te kort blijkt te zijn. De beide stukken
waarin het velum palatinum door de splijting ver-
deeld was, zijn toch dikwijls voor de operatie min
of meer atrophisch, en nu wordt bij de wond ma-
king en hechting wederom in de lengte verloren
wat men in de breedte wint. Voegt men hierbij
nu nog de contractie van het likteeken, dan is het
duidelijk dat men nooit een gehemelte van normale
lengte verkrijgt, en er geen totale afsluiting kan
tot stand komen.

Met deze verklaring van den nasaaltoon stemt
overeen een geval door G. Simon gepubliceerd,
waarin een candidaat in de medicijnen dezelfde
nasaaltoon had als een patient met palatum fissum,
niettegenstaande geen spoor van dit gebrek, of van

35

parese of slechte ontwikkeling van liet velnui pala-
tinum aanwezig was; bij nauwkeurige nieting bleek
echter het palatum durum relatief te kort te zijn
zoodat trots alle spierwerking het velum palatinum
den achtersten pharynxwand niet konde bereiken.

Ten einde hierin te voorzien sloeg Passavant de
staphylo pharjngorraphie voor; het zachte gehemelte
wordt daarbij grootendeels aan den achtersten pha-
rynxwand bevestigd; hierdoor kunnen evenwel de
patienten niet geregeld door den neus ademen; de
resultaten van deze operatie waren dan ook niet
van dien aard dat zij tot navolging aanspoorden.
Evenmin heeft eene andere aethode van Passavant,
het gedeeltelijk aan elkander hechten van de arcus
pharyngo-palatini, aanhangers gevonden.

Reeds geruimen tijd hadden eenige tandheelkun-
digen en voornamelijk Ferguson, Stearns en anderen,
in gevallen, waar bij palatum fissum geene operatie
gedaan werd, obturatoren vervaardigd, en in 1867
beschreef George Parkinson den obturator dien hij
reeds in 48 gevallen had aangewend Met de in-
voering van het caoutchouc in de tandheelkunde werd

I) Prager Vierteljahrschrift für Prakt, Heilk. 1867. Band I.
9) Dental Cosmos Philadelphia. Adaption of artifical Palates.

3*

36

het moeilijke vraagstuk, welke stof nl. zich tot het
vervaardigen van obturatoren het best zoude leenen
opgelost, en Kingsley te Londen was de man die
het eerst deze stof aanwendde tot het maken van
een kunstmatig velum palatinum.

Aan dat gedeelte van den obturator, dat het
harde gehemelte sluit, verbond hij een bewegelijk,
uit week caoutchouc bestaand plaatje, dat zijde-
lings rustte op de voorhanden zijnde gedeelten van
net zachte gehemelte, en bij oplichting hiervan,
door contractie der musculi levatores veli palatini,
mede naar boven bewogen wordt. Bij relaxatie
dezer spier valt het plaatje en door eigen zwaarte
en door werking van een fijn spiraalvedertje weder
naar beneden en blijft op deze wijze steeds in een zelfde
vlak met het bestaande deel van het zachte gehemelte.

De Heer Dentz te Amsterdam vervaardigde 6 a
7 jaren geleden reeds zulk een obturator voor een\'
patient uit Dokkum, maar spoedig geraakte het
instrument defect, doordat het caoutchouc zijne be-
wegelijkheid verliest.

Dr. Wilhelm Suersente Berlijn bracht nu in 1867
eene groote verbetering in deze obturatoren door
1 ° bij het vervaardigen zich te baseeren op de door
Passavant het eerst goed begrepen physiologische betee-
kenis van den musculus constrictor pharyngis superior
en 3° door de meerdere soliditeit van het instrument.

37

In tegenstelling van de vroegere obturatoren die
nit week caoutchouc gemaakt werden, bezigde
hij de harde gevulkaniseerde. Ten einde een juist
model van het aan te vullen defect te verkrijgen,
laat hij, zooals hij zich woordelijk uitdrukt //die
„Muskeln durch ihre eigene Action sich in weiche
,/plastische Guttapercha hineinarbeiten," en vervaar-
digt naar dit model het instrument. Dat gedeelte
dat het ontbrekende deel velum palatinum moet
vervangen, is een dik uitsteeksel waarvan de hooge
zijwanden schuins naar boven en buiten opstijgen.
Van achteren staat dit uitsteeksel juist evenver van
den achterwand van den pharynx verwijderd als deze
door contractie der musc constr. pharyng. sup. naar
voren wordt bewogen zoodat bij gelijktijdige
werking van laatstgenoemde spier en van de mm,
levator en tensor veli palatini, de bestaande gedeelten
van het zachte gehemelte en de achterwand van
den pharynx het uitsteeksel volkomen insluiten.

Het uitsteeksel kan hier geen dun plaatje zijn,
zoo als bij den obturator van Kingsley, aangezien de
weeke deelen, die er zich tegen aan leggen, in dat
geval geene genoegzame punten van aanraking zou-
den hebben, om totale afsluiting van mond- en
keelholte te verkrijgen.

Zoowel Dr, Dentz te Utrecht als de Heer G.
Dentz te Amsterdam hebben in de laatste jaren

38

zulke obturatoren vervaardigd, en de resultaten zijn
zeer bevredigend, zoodat Prof. Tilanus Jr. onlangs
niet aarzelde zijne toestemming te geven tot door-
snijding van een door hem voor 16 jaren geleden
gemaakt kunstmatig velum palatinum (de urano-
plastiek was nog niet bekend, en er was in het
palatum durum een opening na gebleven, die de
spraak belemmerde), om het door een Suersen\'schen
obturator te remplaceeren. De Heer G. Dentz
vervaardigde dezen obturator en toen de patient
in 1873 onze kliniek bezocht, konden wijonsover-
tigen van de goede spraak en normale deglutitie.

Eerst langzamerhand wordt deze inventie van Suer-
sen door de chirurgen aangenomen. In Frankrijk
spreekt men nog weinig van obturatoren, aange-
zien daar alléén bekend zijn ongeschikte obturato-
ren van Preterre. In de ,/Art dentaire" van dit
jaar, vindt men een viertal opstellen over de ura-
noplastiek door Rouge, waaruit nog blijkt dat het
anatomisch- physiologisch principe van Passavant en
Suersen nog niet recht begrepen of aangenomen is.

In Duitschland is het vorige jaar op het congres
voor chirurgie waar verschillende autoriteiten op het
gebied van uranoplastiek en staphylorraphie bij een
waren, veel over deze quaestie gesproken. Langen-

1) Berl. Klin. Wochenschr. 1873. No. 37, 43.

39

beek zeide reeds dat hij bij congenitale splijting van
beenig en zacht gehemelte te zamen steeds obturato-
ren aanraadt, aangezien zij minstens evenveel verbe-
tering aanbrengen als de operatie.

G. Simon formuleerde zijne opinie over de zaak
aldus.

1° Door de staphyloraphie en urano plastiek-
wordt slechts zeer zelden eene geheel of gedeeltelijk
zuivere spraak verkregen, het doel der operatie
dus zeer zelden bereikt.

2" Wanneer het gespleten zachte gehemelte sterk
atrophisch is, zooals dikwijls voorkomt, is de sta-
phylorraphie en uranoplastiek totaal van onwaarde.

3° Jaren lang voortgezette spreekoefeningen in
doofstommen-instituten, waar kinderen, bij welke
de operatie gedaan is, methodisch onderricht ont-
vangen, blijven onwerkzaam op het voortbestaan van
den nasaaltoon.

4® De gebrekkige afsluiting van neus en mond-
holte berust niet op een absoluut maar op een
relatief te kort zijn van het velum palatinum,
daar men zich overtuigen kan, dat in zulke ge-
vallen het palatum molle, passief in de hoogte ge-
bracht, wel den achterwand van den pharynx bereikt,
maar bij het spreken, door de musculi pharyngo-
en glossopalatini naar beneden gehouden wordt.

5°. De momentane afsluiting kan verkregen wor-

40

den door de staphylo-pharyngorraphie of door den
obturator van Suersen, waardoor de stem zoo goed
als (naliezu) zuiver wordt.

6". Een nadeel van den obturator van Suersen is
dat door zijne bevestiging dikwijls de tanden carieus
worden, en los in de kassen gaan staan, terwijl de
staphylo pharyngorraphie het nadeel heeft dat zich
in den neus de verschillende secreten ophoopen en
lastig verwijderd kunnen worden.

7" Bij wolfsmond mag in geen geval de staphy-
lorraphie en uranoplastiek worden verricht vóór het
7de of levensjaar.

Men ziet dat de chirurgen nog schoorvoetend
tot het gebruik van obturatoren overgaan, maar
dat door de meeste chirurgen van den tegenwoor-
digen tijd het juiste principe wordt gehuldigd.

Na deze beschouwing meende Prof. Tilanus den
patient de uranoplastiek en staphylorraphie niet te mo-
gen aanraden, en met den raad om zich een obturator
te laten vervaardigen, waartoe hem de noodige in-
lichtingen werden verstrekt, verliet hij den
April de kliniek.

STELLINGEN.

I.

Bij chrpuiscbe uleera cruris zgn verbetering der
constitutie en rust van meer aanbelang dan de plaat-
selgke behandeling.

II.

De Esmarch\'sche Schlauch verdient vooial aanbeve-
ling voor den chirurg ten platten lande.

III.

Een gipsverband, dat zelfs de geringste pyn veroor-
zaakt, behoort onmiddelgk te worden opengeknipt.

IV.

Het bestaan van strictura urethra^■ is een beletsel
voor de genezing der blennorrheoa.

42

V,

Zoolang dilatatie van strictuur door middel van
bougies nog mogelijk is, mag niet tot de urethrotoraie
worden overgegaan,

VL

B^ ulcera mollia geve men alleen dan kwik, wan-
neer de constitutie reeds vooraf door syphilis geïntec-
teerd was,

VIL

De oorzaak, dat chinine bfl intermittens dikwgls
onwerkzaam is, ligt gewoonlijk in eene verkeerde wgze
van toediening.

VUL

Transfusio sanguinis moet bij kooloxyde-intoxicatie
worden aangewend.

IX.

Fluxion aire hyperaemie heeft op zich zelf geene
uitzweeting- van serum ten gevolge.

X.

Bi] croupeuse pneumonie is het oedema pulmonum
een gevolg van verminderde hartswerking.

XL

Normale lever- en miltdemping zgn geen bewys
tegen de vergrooting dier organen.

43

XII.

Ten onrechte beweert Kunze, dat alleen uit ascites
en verkleinde leverdemping eene cirrhosis hepatis kan
worden gediagnosticeerd.

XIIL

De spirometer heeft voor de diagnostiek slechts be-
trekkelgke waarde.

XIV.

Het ondersteunen van het perinaeum is geen zeker
voorbehoedmiddel tegen inscheuring.

XV.

De methode van Lehmann, gewgzigd door Krause,
tot opwekking van kunstmatige vroeggeboorte verdient
aanbeveling.

XVI.

Teregt zegt Fischer »Im Shok soll man überhaupt
nicht operiren".

XVII.

Verdeeling van beleedigingen naar het al of niet
den dood tengevolge hebben, is in rechten hoogst on-

xvm.

De grootte van den beeukern in de onderste epi-
physe van het dybeen is van groot gewicht voor de
beoordeeling of een kind al of niet voldragen is.

XIX.

44

Men mag zich in de algemeene praktgk niet te veel
regelen naar de statistieken van ziekenhuizen.

XX.

Het gebruik van koffij na den maal tg d is af te
keuren.