volgens besluit van den Senaat der Universiteit tegen de
bedenkingen van de Faculteit der Geneeskunde

Bij het ter perse geven van dit proefschrift voel ilc mij gedrongen
aan U, Hooggeleerde Heeren Professoren van de Philosophische en
Medische Faculteit mijn diepgevoelden dank te betuigen voor den tijd
en de moeite, die gij aan mijne universitaire opleiding hebt willen
besteden. De omstandigheden, waaronder ik gedurende korte jaren
7 geleerde aan de praktijk heb kunnen toetsen, droegen er toe bij
de herinnering aan U en de Hoogeschool levendig te houden.

In 7 bijzonder moet ik mij tot U richten, Hooggeleerde Professor
Spronck, hooggeachte Promotor, •onder iviens ausptcicn ik een
tweetal jaren werkzaam ivas en die mij bij de voltooiing van mijn
proefschrift met raad en daad ter zijde hebt gestaan.

Ook aan U, hooggeachte Professor Snellen, een kort woord
van dank voor al ivat gij in den tijd van mijn assistentschap hij
de oogheelkunde voor mij gedaan hebt.

U, Zeergeleerde Heer Doctor Van Stockum, dank ik voor
de belangstelling in mijn werk getoond, en vooral ook voor de
gelegenheid, die gij mij biedt om mij in de Rotterdamsche heel-
kundige kliniek onder nio leiding te bekivamen tot chirurg.

Ten slotte ivensch ik hier met erkentelijkheid gewag te maken
van de oimaardeerbare hulp mij bij V bewerken van mijn proefschrift
verleend door den Zeergeleerden lieer Doctor De Josselin de Jong
en Mejuffroniü Alide Grutterink, apothekeres van het Rotterdamsche
ziekenhuis.

Dat ik dezen arbeid heb kunnen voleindigen bij den overigens
drukken klinischen werkkring, heb ik vooral aan hen, en in de tiveedc
plaats aan de vriendschappelijke samemverking met mijn collega\'s-
assistenten te danken.

Nog ligt ons in het geheugen het Natuur- en Geneeskundig
Congres, in 1907 te Leiden gehouden, waar de vraag behandeld
werd: „bestaat er een zoogenaamde late chloroform-dood, of is,
wat onder dien naam beschreven is, een van de vele klinische
vormen, waaronder zich algemeene sepsis voordoet?" Vele en
krachtige argumenten bracht Bierens de Haan te berde om te
bewijzen, dat late chloroform-dood inderdaad voorkomt. Hij
beriep zich in hoofdzaak op hetgeen gepubliceerd was door klinici
en patholoog-anatomen, alsmede op zijn eigen ervaring in deze
materie. Hulst, zijn tegenstander, stelde zich op het standpunt,
dat men in een gegeven geval alleen dan van laten chloroform-
dood mag spreken, wanneer met volkomen zekerheid sepsis
uitgesloten is, een zekerheid, die slechts te verkrijgen is door
een bacteriologisch onderzoek van het bloed der patiönten
gedurende het leven.

Hoewel nu inderdaad bij de meeste gevallen van laten
chloroformdood geen gewag gemaakt wordt van bacteriologisch
bloedonderzoek, vindt men toch een aantal gevallen in de
literatuur, waarbij om een of andere reden sepsis zeer onwaar-
schijnlijk geacht mag worden, gevallen, waar elke gelegenheid
tot infectie ten eenenmale ontbrak en waar noch klinisch, noch
pathologisch anatomisch eenige aanleiding bestond om sepsis aan
aan te nemen.

De omstandigheid, dat in de Rotterdamsche chirurgische kliniek
chloroform het gebruikelijke narcoticum is (ongeveer 700 narkosen
in het jaar), deed mij verwachten gelegenheid te vinden zoowel
klinisch als pathologisch anatomisch materiaal te kunnen verzamelen
om deze quaestie nader te onderzoeken.

Verder kon het dierexperiment gebezigd worden. Indien het
gelukte gezonde dieren zooveel chloroform te laten inademen,
dat zij eenigen tijd na de narkose stierven en de pathologisch
anatomische veranderingen kwamen overeen met die, gevonden
bij patiënten, dan meenden wij met grooter zekerheid tot het
bestaan van den laten narkose-dood te mogen besluiten. Inderdaad
vonden wij bij onze proefdieren, die na de narkose succombeerden,
pathologisch-anatomische veranderingen in de organen, die inden-
tisch waren met die welke bij patiënten beschreven zijn. In beide
gevallen traden veranderingen in de lever op den voorgrond. De
vetdegeneratie van dit orgaan vertoont groote overeenkomst met
die, welke gevonden wordt bij acute gele leveratrophie, phos-
phorvergiftiging enz., een overeenkomst, die wij ook in de
klinische symptomen gedurende het leven in meer dan een
opzicht terugvinden.

Mocht deze arbeid van eenige waarde zijn voor de kennis
van de pathologie van den laten narkosedood, dan heb ik dat
voor een groot deel te danken aan de welwillendheid van
Dr. Van Stockum, die mij de gelegenheid bood \'t klinisch materiaal
te bewerken, aan Dr. De Josselin de Jong, dien ik ten allen tijde
bereid vond mij bij het pathologisch-anatomisch onderzoek voor
te lichten, alsmede aan Mejuffrouw A. Grutterink, aan wie ik
voor een groot deel de chloroform- en vetbepalingen te danken heb.

Slechts weinige jaren nadat door Morton en Jackson in
1846 in Boston het eerst een algemeene anaesthesie (aether)
toegepast was, werd het gebruik van aether en chloroform reeds
zóó algemeen, dat men uit dien tijd bijna geen klinisch-chirurgisch
tijdschrift ter hand kan nemen, of men vindt er verhandelingen
in, over deze middelen.

Groot was het enthousiasme, waarmee de chirurgen de
algemeene verdooving aanvaardden. Terecht begrepen zij, dat ^ij
van den kant van den lijder op minder bezwaren zouden stuften,
en dat op deze wijze het arbeidsveld der chirurgie een groote
uitbreiding kreeg.

Hoe groot het gevaar ook was, dat juist door deze voor-
ingenomenheid de schaduwzijde van de algemeene anaesthesie
voorbijgezien zou worden, al spoedig bleek, dat èn chloroform
èn aether, ook langs de respiratiewegen toegediend, niettemin
vergiften waren. Niet alleen moest menig chirurg de droevige
ervaring opdoen, dat zijn patiënt, onder de beste conditiën op de
operatietafel gelegd, gedurende de narcose bezweek, maar ook
werden al spoedig sommige raadselaclitige sterfgevallen na de
narkose met het toegediende anaestheticum in verband gebracht.
De afwezigheid van voor eenig bekend ziektebeeld karakteristieke
symptomen, en het feit, dat ook pathologisch anatomisch geen
afwijkingen gevonden werden, die langs anderen weg een voldoende
verklaring gaven van het ziektegeval, waren aanleiding voor
velen om te denken aan een nawerking van het toegediende
narcoticum en brachten het begrip van den laten narcose-dood
in ons medisch denken.

In 1849 doet Giraldès in de „Gazette des Hôpitaux" mede-
deeling van 4 gevallen van laten narcose-dood: 2 na aether-, 2
na chloroform narcose.

Van dien tijd af worden voortdurend casuistische mede-
deelingen gedaan omtrent gevallen van wat men later chronische
chloroform-vergiftiging noemde.

Reeds in 1866 kon Sabbarth niet minder dan 119 gevallen
verzamelen. Sabbarth zelf meent evenwel, dat zeker niet
meer dan 48 van deze 119 den toets der critiek eenigszins
kunnen doorstaan. Zien wij dan verder, dat bij die 48 nog
vele gevallen zijn, waar geen of maar terloops sectie is
gedaan en dat van de overblijvende slechts bij 9 een
mikroskopisch onderzoek is verricht, dan mag men van een
dergelijke statistiek niet verwachten, dat zij latere meer kritisch
aangelegde auteurs bevredigde, laat staan het geloof in een
laten chloroformdood bijbracht. Het mag zeker als een
t^ekenend feit vermeld worden, dat Dastre in zijn boek
(van 1890) over anaesthetica, waar hij niet minder dan 75
pagina\'s wijdt aan de physiologie en de toepassing van de
chloroformnarcose, met geen enkel woord gewag maakt van een
laten chloroformdood.

En in datzelfde jaar kon Wilhelm Koch met eenig recht
schrijven: „Ein Blick in der Litteratur genügt darzutun, dasz es
sich hierbei vorwiegend um sehr schwere, durch hochgradiges,
\'pyaemisches Fieber lethalendende chirurgische Eingriffe und
Erschöpfungs-Zustände handelte".

De 119 gevallen van Sabbarth kritisch te beschouwen, zou
ons te ver voeren. De wijze, waarop in dien tijd de narkose
geleid werd, de groote kans op\'sepsis en het weinig uitgewerkte
pathologisch-anatomisch onderzoek doen grooten afbreuk aan de
waarde van deze casuïstiek.

Waar nu ook in de jaren tusschen 1870 en 1890 geen
casuistische mededeelingen \'t licht zagen en de belangstelling der

\') Sabbarth. Das Chloroform. 1866.
t 2) Dastre. Les Anesthésiques. Paris 1890.
\') W. Koch. Berl. Klin. Wochenschrift. 1890.

clinici in den laten narcose-dood blijkbaar niet groot was, meen-
den wij \'t jaar 1890 als uitgangspunt te mogen nemen, \'t jaar
waarin Dastre en Koch \'t standpunt, dat de ofticiëele wetenschap
tegenover den laten narcose-dood innam, op karakteristieke wijze
weergaven.

Inderdaad roerde Koch \'t teere punt van de quaestie aan,
toen hij vooral de sepsis op den voorgrond schoof.

Klinisch is nauwelijks sepsis uit te sluiten: ook uit de boven
beschreven klinische gevallen kan men zien, dat de symptomen,
waargenomen bij den zoogenaamden laten narcose-dood, te zamen
en afzonderlijk ook bij sepsis voorkomen.

Uit de klinische observaties derhalve te concludeeren tot het
bestaan van een laten narcose-dood, mocht voorbarig heeten.
Men moest langs anderen weg tot die zekerheid komen. Het
pathologisch-anatomisch onderzoek deed telkens weerkeerende
veranderingen zien in de organen, die wellicht in oorzakelijk
verband gebracht konden worden met de ziekte en den dood.

Uit het experimenteel onderzoek bleek, dat inderdaad\' bij
dieren de late narcose-dood voorkomt. De veranderingen bij
deze dieren kwamen ongeveer overeen met die, gevonden bij
menschen. Het was duidelijk, dat het chloroform, langs de lucht-
wegen toegediend, ernstige parenchymateuse degeneraties teweeg-
bracht; maar was bij de patiënten evenals bij de dieren sepsis
uit te sluiten? Als regel mag men aannemen, dat de narcose plaats
grijpt ten behoeve van een operatie. De omstandigheden voor
het optreden van sepsis zijn daardoor gunstig bij een lijder,
wiens resistentie tegen schadelijke invloeden door het bestaande
iijden vaak reeds verminderd is.

De klinische gevallen, die het zuivere dierexperiment het
dichtst naderen, zouden zijn die, waarbij b.v. ten behoeve van een
luxatie of een vaginaal onderzoek bij een gezond individu de
chlorotorm-narcose wordt toegepast. Maar er zijn, helaas, in de
literatuur geen gevallen bekend, die aan deze voorwaarde voldoen.

Reeds van veel minder waarde zijn die gevallen, waarbij
operaties ten behoeve van eenige plastiek op gezonde individuën
verricht worden (hierbij toch wordt door het maken van de

wond en het openen van de bloedbaan de ^mogelijkheid van
sepsis gegeven) of waarbij een plaatselijke pathologische afwijking
bestond, die geen invloed had op den algemeenen toestand. Deze
zouden aan bewijskracht winnen, wanneer aangetoond was, dat
het bloed van deze patiënten na de operatie steriel was. Hoewel
nu van beide categorieën verscheiden gevallen beschreven zijn, zoo
is toch aan de laatste voorwaarde tot nu toe slechts bij twee
voldaan. Bij deze werd met de voor ons practisch bereikbare
zekerheid sepsis uitgesloten, zoodat we mogen aannemen dat hier
de narcose den dood tengevolge had,

In hoeverre nu de andere, niet bacteriologisch onderzochte
gevallen, die na 1890 gepubliceerd zijn, klinisch en pathologisch
anatomisch overeenstemmen met deze beide, dat wil zeggen, in
hoeverre we gerechtigd zijn in bedoelde gevallen de chloroform-
narcose voor den lethalen afloop aansprakelijk te stellen, mag uit
het volgende overzicht van de casuistische literatuur blijken.

Het eerst pubHceerde in 1891 Bastiannelli\') drie gevallen,
waarvan 2 met doodelijken afloop.

I, Bij een 29-jarige vrouw werd laparotomie verricht: 3 cysten met
helderen inhoud worden uit het kleine bekken verwijderd; daarna blijkt, dat
er nog een groote, naar alle zijden vergroeide cyste ligt in het kleine bekken
achter den uterus. Nadat de laparotomiewond gesloten is, wordt deze cysteuse
tumor van de vagina uit geopend: eerst ontlast zich heldere, daarna een weinig
purulente vloeistof. De holte wordt gevuld met een kleine jodoformgaastampon.
De temperatuur en pols zijn na de operatie normaal. Van de zijde van het
abdomen alleen wat pijn, die verdwijnt na een ruime defaecatie. Den 3en dag
delireert patiënte wat. De pols is frequenter en telt in den avond 144 slagen.
De conjunctivae zijn lichtgeel gekleurd. In den morgen van den 4en dag
succumbeert patiënte.

De autopsie bracht aan het licht, dat longen en abdomen gezond waren.
De hartspier was bleek; de lever gropt en lichtgeel van kleur; de bast van de
nier is bleekgeel en het merg is hyperaemisch. Microscopisch vertoont vooral
de lever afwijkingen, in het bijzonder het centraal gelegen deel van den acinus;
daar zijn de kernen niet gekleurd, is het plasma in een detritusmassa uiteen-
gevallen en bevindt zich een ophooping van witte bloedcellen. Meer naar de
peripherie krijgen de cellen een meer normaal aspect; zij hebben wat kleurstof
opgenomen en ook de kernen zijn hier en daar weer zichtbaar; zij bevatten
groote vacuolen. In de nieren beperken de veranderingeTi zich tot de tubuli contorti.

2. Het tweede geval betreft een jongen man, bij wien knieresectie gedaan
werd. Het geval is alleen uit klinisch oogpunt van belang, daar patiënt herstelde.
Hardnekkig braken, frequente pols en icterus, afwezigheid van temperatuurs-
verhooging, indolentie zijn de voornaamste symptomen. Den dag na de
operatie treedt verbetering in.

3. Ten slotte nog vermeldt Bastianelli het geval van een 23-jarige
vrouw, die voor onderzoek en in aansluiting daaraan proefpunctie, een uur in
narcose werd gebracht. Uit de anamnese dient vermeld, dat patiënte een jaar
geleden gevallen is en sedert pijn heeft rechts in het abdomen. In het begin
had zij koorts, die later allengs verdween. Sedert een maand is nu de pijn
weer heviger en vloeit patiënte na elke lichamelijke inspanning. Bij het onderzoek
bleek links achter den uterus een vrij groote tumor te liggen met fluctueerende
gedeelten. De proefpunctie had geen resultaat.

Na de narcose is de pols gedurende de eerste dagen goed. Patiënte braakt
hardnekkig; zij is wat delirant. Den 3en dag komt patiënte in coma; zij braakt
koffiedik, heeft een zeer frequenten pols. In den middag succumbeert zij.

Sectie: De hartspier is week en bleek van kleur; de longen wat hyper-
aemisch; het peritoneum is glad en glanzend. Van de nieren valt macroscopisch
niets te zeggen. De lever is grijsgeel; de acini promineeren een weinig en
vertoonen een rood centrum. Achter den uterus wordt een ruim vuistgroote
tumor gevonden met gelatineusen inhoud.

In \'t oog vallend zijn de veranderingen, die de microscoop doet zi^i in
de lever; de geheele acinus is vol vetdrupjes; structuur is niet meer te zien;
de meeste acini vertoonen niets dan een detritusmassa, waarin chromatine
van de kernen, plasma, vetdropjes door elkaar liggen. In .sommige acini is
aan de randen nog iets van de oorspronkelijke structuur te zien. Zoowel in
het centrum der acini als bij de porta bevindt zich een kleincellig infiltraat. Ook
hier waren de veranderingen in de nier beperkt tot de tubuli contorti.

De reeks van auteurs, die in Duitschland gevallen van
chloroform-intoxicatie beschreven, wordt door niemand minder
dan door Fraenkei., den liamburgschen patholoog-anatoom,
geopend. Omtrent het eerste geval, dat hij mededeelt, valt het
volgende te melden:

4- Een volkomen gezonde primipara van 25 jaar wordt bij de baring
^^ uur oppervlakkig genarcotiseerd, daarna een half uur diep wegens
tangextractie. In het geheel werden ongeveer 30 gram chloroform gebruikt.

De eerste 2 dagen na de narcose was patiënte suf, de polsfrequentie
hooger dan normaal. Op liet eind van de eerste week klaagde patiënte over
pijn onder in het abdomen aan beide zijden. 20 dagen na den partus krijgt
patiënte pijn in het linkerbeen en in de linkerheup. De pols wordt klein en
minder frequent. Een lichte zwelling van het linker onderbeen manifesteert

zich. \'s Avonds te lo uur succombeert patiënte plotsehng. Diagnose: embolie
in aansluiting aan thrombose bij een puerpera.

De sectie werd verricht 34 uur na den dood. Met voorbijgaan van de op-
somming der organen en weefsels, waaraan geen veranderingen werden waar-
genomen, dient vermeld, dat de lange buikspieren grauw-geel van kleur en
troebel waren. Het hart is slap, de spier is ongewoon geel-rood van kleur,
troebel en broos. De intima van de aorta vertoont geelwitte haardjes, die zich
gemakkelijk laten amoveeren. In de arteria pulmonalis dextra bevindt zich een
grauwroode embolus, die totaal obtureert en niet vast zit. De milt was iets
vergroot, hard en elastisch; de Malpighische lichaampjes staken sterk af tegen
de niet verweekte pulpa. De nieren zijn bloedrijk en vertoonen op door-
snede, vooral in de niet verbreede schors, een vuilbruin-roode kleur. De venen-
plexus om de vagina bevat kogel-thrombi. De lever is bloedrijk, doch vertoont
makroskopisch niets bijzonders. De uterus bevindt zich in den toestand van
involutie, ligt in retroversie tegen het os sacrum, met zijn fundus ter hoogte
van het Promontorium. In de vena ca va, de venae iliacae communes bevindt
zich een thrombus, die zich aan beide zijden voortzet tot in de venae
hypogastricae. Het centrale einde van den thrombus, dat zich in de buurt van
de niervenen bevindt, is onregelmatig afgebroken en ziet er uit, alsof er een
stuk afgebrokkeld is. Nergens, noch in het hart, noch in de groote of kleine
venen worden stolsels gevonden: het bloed was overal donker en vloeibaar.

Mikroskopisch werd aan een versch praeparaat van de spier van den
rechter ventrikel gevonden, dat de vezels een korrelig aspect hadden en de
dwarse streping onzichtbaar was; de contractiele substantie in vele bundels
was vervangen door een homogene, glasachtige, elders meer korrelige massa,
waarin ook van kernen niets meer te zien was. Sommige vezels werden in
haar geheele breedte ingenomen door vetkorrels. In den linker ventrikel waren
de veranderingen geringer. Daar werden alleen enkele vettig-gedegenereerde
vezels gevonden.

Het onderzoek van de gekleurde praeparaten bevestigde het bovenstaande.
De haardjes in de intima van de aorta bleken te zijn ophoopingen van vettig-
gedegenereerde, sterk vergroote endothelium-cellen.

De veranderingen aan de nieren komen neer op troebele zwelling van
het epithelium der tubuli contorti en hier en daar verlies van de eigenschap der
kernen, kleurstof op te nemen.

In band 129 van hetzelfde tijdschrift deelt Fraenkel nog
4 gevallen mede, waarbij hij kort 113. ccn ä 4 uur durende cholo-
form-narcose een pathologisch-anatomisch onderzoek kon verrichten.

5. Het eerste betreft een 45-jarigen man, met een medullair carcinoom van
de nier, dat in den laatsten tijd vaak aanleiding gaf tot haemorrhagiën. De operatie,
die met groote moeilijkheden gepaard ging, duurde 3 uur; de wond werd met
jodoformgaas getamponeerd. Temperatuur en pols geven geen aanleiding om
aan infectie te denken: \'s avonds steeg de temperatuur tot 38.3; de pols-
freqyentie kwam niet hooger dan 90 slagen. De hoeveelheid urine verminderde
van den dag na de operatie van 1600 cM\'. bijna regelmatig tot den dag vóór

den dood tot 80 cM-. De eerste 3 dagen braakte patiënt herhaaldelijk; ook de
3 dagen vóór den exitus trad weder hardnekkig braken op.

Bij de sectie bleek in de eerste plaats, dat het operatie-terrein geen spoor
van infectie vertoonde.

Het hart was gedilateerd; het myocard was bruin-rood van kleur; denier
vertoonde een wat verbreede schors, grijs-rood-geel met duidelijk zichtbare
glomeruli. De lever was op doorsnede bruin-geel; de acini vertoonden een
hei-bruin centrum en een breede bruin-gele peripherische zone; de milt was
week met groote follikels, op doorsnede chocoladekleurig.

Microscopisch werden in het myocard haarden van vettig gedegenereerde
spierbundels gevonden; er was klieving van de contractiele bundels, vooral op
dwarse doorsnede zichtbaar.

In de lever lieten de kernen zich nagenoeg niet kleuren; het plasma was
grofkorrelig; slechts weinig vetdegeneratie werd geconstateerd. In de nier
zijn in merg en schors de kernen verdwenen of ongekleurd gebleven, het
plasma van de epitheelcellen van de tubuli contorti is gezwollen. Er was geen
vetdegeneratie. Nog dient vermeld, dat de cellen van hart, lever en nieren
alle voorzien waren van een oranje-geel pigment.

6. \'t Tweede geval betreft een 23-jarigen man, die lijdende, was aan gal-
steenkoliek.

De operatie nam 3 uur in beslag: men slaagde er niet in de steenen te
verwijderen.

Den volgenden morgen was de pols krachtig: patiünt maakte overigens
een .slechten indruk; tegen den avond werd de pols klein en frequent. Exitus
40 uur na de operatie.

De sectie geeft aanleiding tot bespreking, \'t Mikroskopisch onderzoek van
de lever toonde, dat dit orgaan nagenoeg niet veranderd was: alleen de meest
centraal gelegen cellen vertoonden hier en daar degeneratie-verschijnselen;
nabij de galbuisjes was eenig kleincellig infiltraat. Er was geen vettige ont-
aarding der levercellen.

In de nier werden de glomeruli volkomen intact gevonden. De epitlielium-
cellen van de tubuli contorti waren op veel plaatsen necrotisch, de kernen zwak
of niet gekleurd.

De veranderingen in de nieren kunnen bezwaarlijk het gevolg zijn van den
bestaanden icterus, resp. cholaemie. Alleen in gevallen van icterns gravis is
necrose van nierepithellumcellen gevonden; deze kan hier uitgesloten worden;
Wel kan de voorafgaande icterus \'t nier-parenchym aangetast hebben en ont-
vankelijker gemaakt hebben voor toxische invloeden; daardoor ook zouden de
Veranderingen in dit orgaan in zoo korten tijd (40 uur) zoo\'n hoogen graad
\'bereikt kunnen hebben.

De operatie nam 4 uur in beslag: 200 gram chloroform werden gebruikt,
s Avonds na de operatie was de pols 89: patiënt bevindt zich wel. In den avond
Van den volgenden dag was de pols 124; 24 uur later succombeert patiënt.

Sectie: De laparotomiewond was zonder reactie; de naad van de gastro-entero-
stomienaad heeft overal gehouden, \'t Myocard is troebel, geelbruin. Nieren: rechts

op doorsnede bruinrood; links wat geel getingeerd. De lever is op doorsnede
in \'t oog loopend bruin.

Microscopisch vertoont de spier van \'t linker hart hieren daar uiteenvallen
van de spiercellen en optreden van met eosine hel gekleurde vacuolen, vooral
op dwarse doorsnede zichtbaar.

hl de lever bevinden zich behalve een fijn korrelig oranjegeel pigment in
de levercellen, hier en daar fijne vetvacuolen. Naast cellen, die een volkomen
normaal aspect hebben, werden ook cellen gevonden, die in een detritus-massa
veranderd waren.

De nier is in dit geval meer gelijkmatig aangetast: bijna alle tubuli
contorti vertoonen \'tzij kleurlooze kernen, \'tzij uiteengevallen plasma. Ook
worden aan het epitheel van de Bowmansche kapsel en van de vaatlissen der
glomeruli op enkele plaatsen degeneratieve veranderingen gevonden.

Een 35-jarige vrouw wordt geopereerd wegens Salpingitis. De narcose duurde
zj^ uur. Den dag na de operatie stijgt de temperatuur \'s avonds tot 38,5; den
volgenden dag vertoont patiënte symptomen van peritonitis. In den morgen
van den 4den dag na de operatie sterft patiënte.

Sectie: In \'t kleine bekken etterige beginnende peritonitis. Myocard rood-
achtig; trabekels en papillairspieren als met gele puntjes besprenkeld (dit zijn
haarden van vettig gedegenereerde spiercellen.) De milt is niet gezwollen; de
nier is bruinrood van kleur. De lever bruinachtig rood; het mes wordt bij
doorsnijding met vet bedekt.

Microscopisch geven de levercellen over den geheelen acinus vet te zien.
Aan de peripheri bevinden zich in de cellen groote vetdruppelen, doch de kernen
zijn normaal; meer centraal zijn de vetdrupjes klein, de kernen verdwenen of
nauwelijks zichtbaar. Ook de endotheliumcellen der bloedcapillairen bevatten
kleine vetdrupjes.

De nieren vertoonden evenals bij het vorige geval degeneratieve verande-
ringen van plasma en kernen. De glomeruli waren intact.

In 1894 beschrijft Guthrie \') niet minder dan to gevallen van
laten narkose-dood bij kinderen; \'t was in den tijd dat in Engeland
de antiseptische operatiemethode haar hoogtij vierde. Uren te
voren werd het operatie-terrein belegd met compressen gedrenkt
in een oplossing van i op 20 acidum carbolicum. Na de operatie
werd de wond verbonden met hetzelfde materiaal. Bij 3 of 4 van
de 10 gevallen was zeker volgens den behandelenden chirurg
carbolvergiftiging in \'t spel. Van de andere patiënten hadden er 5 min
of meer uitgebreide tuberculeuse aandoeningen. Alleen omtrent het
eerste, beneden beschreven geval, kan verschil van opinie bestaan.

Mijns inziens gaat Watson Cheyne te ver, wanneer hij
ook dit geval voor carbolvergiftiging houdt. Geen van de
klinische symptomen als nausea, gebrek aan eetlust, clonische
krampen tot prostratie toe, ten slotte coma traden op. Zelfs was
in de urine geen spoor van acid. carbolicum, wat ook bij lichte
graden van deze intoxicatie al optreedt.

9. Een jongen van 4 jaar met kinderparalyse, verder volkomen gezond,
wordt geopereerd wegens pedes valgi pai-alyt. De operatie bestond in het
losmaken van eenige banden en pezen. Daarna werden beide beenen ingegipst.
Voor de operatie kreeg patiënt gedurende 2 uur op \'t operatieterrein boven-
bedoelde compressen met acid. carb. In den avond was hij volkomen goed en
schreeuwde om eten. De temperatuur na de operatie was nagenoeg normaal.
In den vroegen morgen van den volgenden dag braakte hij. De pols was toen
Week en onregelmatig: patiënt was rusteloos, schreeuwde, knarsetandde, \'t Braaksel
zag er uit als vleeschnat en bevatte gal. Sedert de operatie heeft patiënt geen
urine geloosd; thans wordt een weinig met de catheter verwijderd. Hierin was
noch acid. carb., noch eiwit. In den middag werd weer wat urine verkregen;
thans bevatte deze een spoor albumine. \'s Avonds werden de in acid. carb.
uitgeknepen compressen vervangen door „salicylic whool", doch geen ver-
betering trad in. Laat in den avond succombeerde patiënt; de temperatuur was
intusschen gestegen tot 38 o.

Bij de sectie bleken de longen wat hyperaemisch, overigens normaal; \'thart
zag wat bleek. De lever was klein; de kleur was bleek bruin en bezaaid met
kleine paarse vlekjes. Op doorsnede voelde ze vet aan en bij schrapen bleef
een vettige vloeistof aan \'t mes, die onder \'t microscoop behalve leverelementen
een groote massa vetbolletjes bleek te bevatten. De nieren waren normaal.
Milt klein en bleek.

Van de lever werden stukjes met osmiumzuur behandeld. Onder
t microscoop bleek -/a van den acinus intensief zwart gekleurd; naar de vena
centralis toe werd hij bleeker. De cellen aan de periferie waren rond; meer
naar \'t midden normaal van vorm en bevatten een groote massa fijne vetdrupjes.
I^e kernen lieten zich overal goed kleuren. De interstitieele cellen waren niet
veranderd. Er was hier geen necrose.

10. Een gezonde, krachtige vrouw van 43 jaar wordt geopereerd wegens
Pyosalpingitis. \'t Laatste half jaar had zij geen bezwaren. Laparotomie wordt
verricht: de narcose duurt 3 uur, 190 c.M. chloroform worden gebruikt. Aan
beide zijden wordt een pyosalpinx geëxtirpeerd; \'t bloedverlies gedurende de
operatie was gering. Een jodoformgaas-tampon wordt wegens een geringe
Parenchymateuse bloeding in de wond achtergelaten.

In den middag na de operatie krijgt patiënte een collaps, waarvan ze
weldra herstelt; \'s avonds was de pols 104; temperatuur 37,7.

De volgende drie dagen wordt de pols steeds frequenter: de temperatuur
gaat \'s avonds niet boven 38". Patiënte voelt zich moe en is zonder eenige
belangstelling. Den tweeden dag bevat de urine wat albumine. Patiënte heeft
niet gebraakt; alleen de eerste dag nog eenige oprispingen.

De sectie wordt 11 uur na den dood verricht. Wat de operatiewond
betreft, deze vertoonde geen spoor van infectie; ook het peritoneum was overal
glad en zonder ontstekingsverschijnselen.

De longen waren normaal. Van \'t hart valt alleen te vermelden, dat \'t
myocard slap, week en troebel is en een geelbruine kleur heeft. De lever is
zeer groot, hel geel bruin; \'t mes wordt met vet beslagen bij \'t doorsnijden.

Microscopische praeparaten gefixeerd in Flemming\'s vloeistof en gekleurd
met safranine worden gemaakt van nieren, hart en lever.

\'t Praeparaat van de nier geeft geheel intacte glomeruli te zien. In de tubuli
contorti zijn de kernen nauwelijks of niet gekleurd, \'t Plasma van de cellen
schijnt wat gezwollen en valt naar \'t lumen van de buisjes toe uiteen in een
korrelige massa. Nagenoeg geen vet.

De tubuli recti vertoonen geen veranderingen terwijl daarentegen de
lissen van Henle en de Schweiger-Seidelsche buisjes dezelfde veranderingen
laten zien als de tubuli contorti. Aan de verzamelbuisjes worden geen noemens-
waardige veranderingen waargenomen. Sommigen zijn met een homogene hel
geel gekleurde massa gevuld: waarschijnlijk hyaline cylinders.

In de hartspier wordt veel vet aangetroffen: \'tzij als een fijn stof over
de geheele cel verdeeld, \'tzij als wat grootere korrels overlangs gerangschikt,
of ook als grootere vetdruppels; in \'t laatste geval is van structuur en kern niet
veel te zien. Om de kern bevindt zich pigment opgehoopt, dat in den vorm
van een spoel om de kern is gerangschikt.

Er is een sterk uitgesproken fragmentatie en sommige kernen zien er
bleek en gezwollen uit.

Wat betreft de lever: de cellen zijn normaal van vorm, de kernen hebben
de kleurstof goed opgenomen; alleen \'t enorme vetgehalte valt op.

ii. Een 64-jarig man wordt geopereerd wegens breukbeklemming. De
breuk is pas 3 uur beklemd. Patiënt is verder gezond; inzonderheid wijst
uitvoerig urine-onderzoek op normaal \'functionneerend nierparenchym. De operatie
duurde iK uur en er werden 60 gram chloroform gebruikt. Ook na de operatie
was patiënt volkomen goed. De temperatuur steeg niet boven 38®; van de pols
viel niets te zeggen. In de urine werd geen eiwit, wel nu en dan hyaline
cylinders gevonden. De wond genas per primam intentionem. Den iiden
dag werd patiënt plotseling kortademig, cyanotisch en succombeerde.

Van de sectie zij in \'t kort vermeld dat er geen peritonitis was: in de
arteriën van beide longen bevonden zich verscheidene emboli; \'t hart was slap.

t Microscopisch onderzoek werd verricht van de nieren. Er werden ver-
anderingen gevonden zooals die boven beschreven zijn door Frankel.

12. \'t Is een patiënt bij wien wegens een darmfistel, ontstaan na een perity-
phlitis, de dundarm gehecht wordt in \'t colon. De operatie duurde 2 uur, en80 gram
chloroform werden gebruikt. Den 2en dag na de operatie is de patiënt licht
icterisch. De pols is 130. Er is een weinig bloed in de urine. Den 4en dag
wordt patiënt cyanotisch, de pols stijgt tot 140. Den sen dag raakt patiënt
buiten kennis. De pols is 160; de respiratie bleef tot het einde toe normaal.

Bij de sectie werd sepsis uitgesloten. Hart, lever en nieren vertoonden
groote veranderingen. Hart en lever waren beide sterk gedegenereerd. De
nier vertoonde een beginnende haemorrhagische nephritis. De benedenkwab
van de rechter long vertoonde een acute pneumonie.

13. Een 42-jarige bierdrinker (10 Liter) werd wegens beklemde breuk
geopereerd. De narkose duurde r uur en er werden 80 gram chloroform gebruikt.
Onder het klinisch beeld van acute gele lever-atrophie succombeerde patiënt.

Bij de sectie bleek een typische vetlever te bestaan. Mikroskopisch ver-
toonden de cellen groote vetdruppels; hier en daar was het parenchym necro-
tisch ; de kernen waren verdwenen en de cellen in een detritus-massa uiteen-
gevallen ; ook hart en nieren waren vettig gedegenereerd, doch in lichten graad.

Marthen deelt een geval mede, dat vooral ook wegens het
uitvoerig pathologisch-anatomisch onderzoek van groote waarde is.

14. Een vrouw van 34 jaren, lijdende aan melancholie, wordt gedurende
40 minuten in narkose gebracht. De vrouw is gezond, pols en temperatuur zijn
normaal, alleen heeft ze vele carieuze kiezen, een tandfistel, gingivitis, Ibetor

ore. Na de tandextractie in narkose is de pols iets frequenter. Patiënte braakte
eenige keeren. De beide volgende dagen blijft patiënte braken; de pols wordt
\'log wat frequenter, stijgt tot 100. De temperatuur blijft normaal, de urine bevat
^\'wit. In den middag van den 3en dag wordt de pols steeds frequenter en
bereikt in den avond een aantal van 160 slagen. Patiënte ligt rustig; in den avond
succombeert ze.

Van de sectie, die door Schmorl verricht werd, interesseert ons dat een
endometritis gevonden werd alsmede veranderingen van hart, nieren en lever,
tllai "t is klein, slap en bevat een broos bloedstolsel; \'t myocard is week,
\'^roos, .slap en bruingeel van kleur; onder liet endocard vertoonen zich talrijke
streepvormige bloeduitstortingen.

\') Steintiial, Würtembürgisches Correspond, bltt. 1896.
») Bandler. Grenzgebieten der Medizin und der Chirurgie. 1896.
■*) Martiien. Herl. Klin. Zeitschrift. Bd. 33. 1896.

de schors verbreed; ze puilt uit boven de sneevlakte en is intensief geel gekleurd.
De donkerroode mergstof teekent zich scherp af tegen de schors. De rechternier
vertoont buitendien nog een lichte pyelitis.

De lever is kleiner dan normaal; zij is slap, glad van oppervlak, helgeel
van kleur. Op doorsnede blijken de donkerroode centra der acini scherp af te
steken tegen de gele eenigszins doorschijnende periferische zone, die bovendien
een weinig boven de sneevlakte uitpuilt.

Microscopisch gaven vooral de nieren een typisch beeld; de epitheliën
der tubuli contorti vertoonden aan hun basis een massa fijne vetdruppels. Op
.sommige plaatsen was de geheele cel daarmee gevuld. De glomeruli zijn over
het geheel intact; alleen nabij de uitgangsplaats van den tubulus contortus zijn
enkele cellen van de Bowmansche kapsel nog voorzien van vetdrupjes. Het
endotheel van de vaatlissen is slechts zeer zeldzaam aangetast. Ook de tubuli recti
vertoonen vetdrupjes. De praeparaten, gekleurd volgens Van Giesson, vertoonen
hier en daar een verdikking van de kapsel en atrophie van de vaatlissen. Ook
het epitheel van de kapsel is op sommige plaatsen afgeschilferd: daar is veelal
de holte opgevuld met korrelige detritus-massa. De tubuli contorti vertoonen
troebele zwelling zoodat hun lumen hier en daar verdwenen is. De kernen
zijn zwak gekleurd in tegenstelling met de kernen in de lissen van Henle en
in de verzamelbuisjes, die de haematoxyline vrij goed opgenomen hebben. Hier
en daar ligt in de buisjes een roode homogene cylinder. Het bindweefsel is in
het geheele praeparaat wat vermeerderd. Nog dient vermeld, dat overal een
korrelig goudgeel pigment aangetroffen werd.

De hartspier vertoont minder veranderingen; met osmiumzuur worden
geen vetdrupjes zichtbaar. Op overlangsche doorsnede blijkt fragmentatie te
bestaan. Sommige cellen hebben een egalen inhoud; de kernen vertoonen aan
weerszijden een fijn korrelig pigment, dat zich voordoet in den vorm van een
spoel. De dwarse streping is overal duidelijk; de kernen zijn goed gekleurd.

De lever vertoont in de met osmiumzuur behandelde praeparaten aan de
periferie der acini de sterkste vetophoopingen; dan volgt naar het centrum
toe een zone, die minder vet vertoont, terwijl in sommige acini bij het
centrum meer vet opgehoopt is. De kernkleuring is alleen aan de periferie
goed; in de middenzones ontbreekt ze bijna geheel. Het interstitieele bindweefsel
is wat gewoekerd; de acini vertoonen perifeer een weinig goudgeel pigment.

In \'tzelfde jaar publiceerde Heintz op initiatief van Professor
siegenbeek van Heukelom een • 8-tal gevallen in zijn dissertatie.
Onder deze waren eenige patiënten, die met korten tusschentijd
2 maal genarcotiseerd werden, een zelfs 3 maal in een week.
Evenwel \'t waren allen vrouwen, die lijdende waren aan chronische,
min of meer uitputtende ziekten. Bij sommigen speelt het chloro-
form ook geen andere rol dan die van een bijkomend schadelijk

agens en heeft men, dunkt ons, ook niet \'t recht het chloroform
aansprakelijk te stellen voor alle microscopisch gevonden degene-
ratieve veranderingen, in \'t bijzonder van hart en nier. De lever
was in alle gevallen een exquisiete vetlever (toen ter tijd in Leiden
laparotomie-lever genoemd), die de aandacht van den pathaloog-
anatoom op deze gevallen richtte.

15. Bij een 40-jarige herbergierster wordt een laparotomie verricht, die
uur duurt eu waarbij 290 gram Billrothmixtuur (ongeveer 150 gram chloro-
form) gebruikt worden. Bij het losmaken van een sterk geadhaereerden cystwisen
tumor barst deze en een stinkende etter komt vrij. Diep in \'t kleine bekken
wordt nog een absces gevonden.

Den dag na de narcose is paticnte tamelijk wel. De temperatuur blijft
nornuuil; de polsfrequentie is 100. Nu en dan braakt ze (den eersten dag).\' Urine-
quantiteit zeer gering. Den tweeden dag na de narcose neemt de polsfrequentie
toe tot 120; patiënte braakt voortdurend, totale anurie. Patiënte wordt suf en
anaeinisch.

Uit \'t sectieverslag blijkt, dat er bestaat een locale etterige peritonitis. Als
directe oorzaak van den dood kwam deze evenwel niet in aanmerking; hiervoor
waren aansprakelijk de sterke degeneratie van myocard en nierparenchym.

16. \'t Tweede geval betreft een 38-jarige, zwaarlijvige herbergiersdochter.
De laparotomie duurde uur en 150 gram Billrothmixtuur werd gebruikt. Er
bleek te zijn een pelvioperitonitis. liet linker-ovarium was cysteus verdikt; dc tuba
Was gezwollen en sterk gespannen. Kort voordat de tumor in zijn geheel uitge-
nomen werd, ontlastten zich een paar druppels etter. Den volgenden dagen heeft
patiënte bijna totale anurie; ze heeft een icterische kleur. Zij succombeert onder
ï^yniptomen van uraemie.

Hij de sectie wordt gevonden chronische M. BuiGnr, oedeem van hersenen
cn longen. Vetdegeneratie van het hart. Endometritis, perimetritis.

Ook hiervan mogen we zeggen, dat een complex van factoren den dood
veroorzaakt heeft; de exacerbatie van \'t chronische nierlijden treedt zeker wel
op den voorgrond.

Degelijker bewijzen voor \'t bestaan van een late chloroform-
intoxicatie geeft Förster in 1902 in zijn dissertatie.

17. Een 4-jarig kindje wordt binnen 6 weken 2 maal in narkose gebracht
wegens congenitale heupluxatie. Den eersten keer duurde de narkose een uur.
Patiënt herstelde zich volkomen. De tweede maal duurde de narkose 50 minuten.
Na de narkose braakt patiëntje aanhoudend; hij blijft in een apathischen toestand.
Urine vertoont een spoor albumine.

Den tweeden dag na de operatie braakt patiënt nog kofhedikachtige massa\'s.
De pols wordt niet beter na toediening van kamfer en aether.

Bij de autopsie worden, behalve de veranderingen, die voor rekening van
het chloroform kunnen gesteld worden, nog eenige pneumonische haardjes in
de longen gevonden en een katarrh van het intestinum.

De praeparaten van de lever gekleurd met Sudan vertoonen vooral aan
de periferie van de acini veel vet; de kernen zijn alleen in het periportale
weefsel goed gekleurd. Naar het centrum verdwijnt de trabeculaire structuur.

Praeparaten van de nier vertoonen, wat de glomeruli betreft, geen verande-
ringen. De cellen van de tubuli contorti hebben een weinig gekleurde kern en
bevatten vetdrupjes. De tubuli recti en verzamelbuisjes zijn normaal.

18. \'t Is een geval van appendicitis met absces-vorming, waarbij het
absces gedurende de operatie doorbreekt. Na de operatie had patiënt kort
vóór den dood een temperatuur van .38,9. Bij de sectie werd een schuimlever
gevonden.

Al mogen we met Förster verschillen omtrent de appreciatie van de
klinische symptomen, pathologisch-anatomisch biedt toch dit geval de voor
chloroform-intoxicatie typische veranderingen.

Osmiumzuur-praeparaten van het hart doen een door de geheele spier
verspreide vetinfiltratie zien.

De lever vertoont behalve de gasblaasjes, die Förster voor rekening stelt
van den gasbacil van Ernst (daar de sectie 10 uur p.m. geschiedde, kan men
rotting wel uitsluiten), vetophooping in de levercellen, vooral aan de periferie
van de acini; de cellen vertoonen geen polygonen vorm; de grenzen zijn
onduidelijk.

De nier met Sudan gekleurd vertoont vet in de tubuli contorti: de kernen
zijn daar slecht gekleurd.

F(")R.ster. Zwei Fillle von parenchymat(")sen Degenerationen in Anschluss
an Chloroform-narkose. Inaugur-diss. Bonn. 1902.

19. \'t Eerste geldt een 41-jarige vrouw, die wegens tuberculose van het
kniegewricht een knieresectie ondergaat. Den nacht na de operatie begon ze
voor de tweede maal te braken; den volgenden dag was ze suf en raakte na
twee uur in coma. Urine werd slechts in kleine quantiteiten geloosd.

Bij de sectie waren alle organen normaal; alleen de lever en\'nier waren
vettig gedegenereerd.

20. \'t Tweede geval geldt een 3-jarigen jongen. Mij wordt geopereerd
wegens vergroeiingen der vingers. De operatie duurde 20 minuten, \'s Avonds
braakt patiënt tweemaal. Den volgenden dag was patiënt onrustig: de eenige
objectieve afwijking was, dat de lever vergroot was. \'t Proces duurde 4 dagen.
Patiënt was verder icterisch: de urine vertoonde geen eiwit; de pols frequent,
maar regelmatig. Sub mortem werd patiënt comateus.

Van het zeer uitvoerig sectieverslag behoeven we alleen de beschrijving
van de lever over te nemen; alle andere organen vertoonden geen afwijkingen.

De lever was een exquisiete vetlever: op doorsnede deden de acini zich
voor als hel-gele ringen, waarin een bruinroode punt zichtbaar was.

Mikroskopisch boden de praeparaten, met osmiumzuur behandeld, een typisch
beeld: de periferi.sche zone bevatte zeer veel vet: de kernen waren goed gekleurd
en de cellen hadden hun normalen vorm behouden. In het centrum waren de
cellen troebel gezwollen; van kernen was meest niets te zien; centraal was
nagenoeg geen vet.

21. Minder uitvoerig is hij in de beschrijving van het volgende geval:
een kindje van bijna twee jaar wordt wegens een snelgroeienden naevus gedurende
20 minuten geopereerd. Nadat het zich van de narcose volkomen hersteld had,
ging het \'s avonds braken. De pols werd zeer snel en patiënt raakte langzaam
in coma.

Na den dood bleek, dat alle organen normaal waren. Alleen de lever had
het gewone aspect. Ook mikroskopisch vertoonde ze het gewone beeld. Aan de
periferie van den acinus waren de cellen vol vacuolen, die wel niet anders dan
als vetvacuolen kunnen worden opgevat.

22. Een kind van 4)^ jaar wordt wegens inguinaalbreuk geopereerd.
De narcose duurde 20 minuten. Kliniscii valt op te merken, dat patiënt aan-
houdend braakt. De pols was zeer frequent: de temperatuur 38"—39". Urine
bevatte veel albumen; den laatsten dag was er anurie en was patiënt comateus.

Bij de autopsie bleek, dat wond en peritoneum geen spoor van ontsteking
Vertoonden. De lever was geel en vertoonde microscopisch veel vet: de cellen
W\'aren gedesaggregeerd. In de nier waren vooral de tubuli contorti aangetast:
de cellen waren bijna necrotisch, de kernen waren slecht getingeerd. Er was
geen vet in de nier.

23- Hun tweede geval betrof een 8-jarig meisje, dat wegens genua valga
geopereerd werd. De narcose duurde 22 minuten. Na de narcose braakte patiënte:
het braaksel was met gal gekleurd maagsap. Tegen den avond braakt patiënte
weer: het braaksel ging thans meer en meer het aspect van koffiedik krijgen.
Patiënte is zeer onrustig; de pols wordt steeds frequenter. Exitus 26 uur na
de operatie.

Bij de sectie bleek de operatiewond zonder reactie te zijn. Het hart was
bleek, van normale stevige consistentie. De rechterlong was hyperaemisch;
geen spoor van pneumonie of bronchitis.

De buikorganen waren volkomen normaal, alleen de lever was vergroot
en kanariegeel van kleur. De nieren vertoonden op doorsnede een scherp contrast
tusschen merg en schors. De schors was bleek en eenigszins doorschijnend;
het merg sterk hyperaemisch.

Microscopisch vertoonde de hartspier geen spoor van vet, alleen treedt
de overlangsche streping wat meer op den voorgrond dan de dwarse.

In de lever bleek de Glissonsche kapsel wat verdikt; de cellen bevatten
veel vet; het meest aan de periferie van de acini. De cellen om de vena
centr. zijn geheel gedestrueerd.

Alle epitheliën van de nier vertoonen vet, de kernen zijn goed gekleurd.
De vetdrupjes bevinden zich in de zone tusschen de kern en de basis van de
cel. De glomeruli zijn intact.

Ook ScoïT Carmichael en James Beattie publiceerden in
1905 een geval, dat vooral wegens het uitgebreide pathologisch
anatomisch onderzoek van gewicht is.

24. Het betrof een bijna 4-jarig meisje, waarbij dc resectie van het elleboog-
gewricht geschiedde wegens tuberculose. De operatie duurde een halfuur. Ook
hier braakte patiënte weer kotüedikachtige massa; de pols was zeer frequent;
de temperatuur iets boven de norm. Tot eenige uren vóór den dood was patiënte
onrustig, daarna werd ze comateus. Ongeveer 40 uur na de operatie succom-
Jaeerde patiënte.

Bij de sectie bleek, dat de wond geen spoor van infectie vertoonde, wat
later door het microscopisch onderzoek van het weefsel uit de omgeving van
het operatieterrein bevestigd werd. De longen vertoonden, behalve een lichte
congestie en een tuberculeuse klier in den hilus, geen pathologische afwijkingen.
De hartspier was bleek, maar normaal van consistentie.

Van de buikorganen valt alleen\'te vermelden, dat de lever vergroot is
en een hei-gele kleur vertoont; op doorsnede bleken de grenzen van de acini
verdwenen. De nieren waren iets vergroot; de .schors was uitermate bleek;
voor het overige was er macroscopisch niets pathologisch waar te nemen.

Het microscopisch onderzoek van hart en longen bracht geen veranderingen
aan het licht, behalve dat sommige endotheelcellen van den alveolenwand fijne
vetdrupjes bevatte. De levercellen vertoonden over den geheelen acinus veel
vet. In sommige was het protoplasma bijna geheel verdrongen. De sterk gezwollen

parenchymcellen obtureerden het himen der capillairen. Sommige acini vertoonden
een periferische zone, rijk aan vet en een centrale met minder vet. Ook de endo-
theliën van de capillairen bevatten vet. De kernen waren overal goed gekleurd
en het orgaan vertoonde geen andere pathologische afwijkingen dan het groote
gehalte aan vet. De epitheel-cellen van de nier vertoonden wat troebele zwelling;
de kernen waren overal goed gekleurd. De glomeruli waren bloedrijk en het
endotheel van de capillairen, zoowel als het epitheel van de Bowmansche kapsel,
bevatte hier en daar vetdrupjes. Ook de bijnier vertoonde degeneratie-verschijn-
selen. In de lympklieren en in de milt werden eveneens cellen, voorzien van
vetdrupjes, aangetroffen.

25. Het eerste geval betreft een vrouw, waarbij binnen 7 maanden tweemaal
een operatie onder chloroform-narcose werd verricht. Na de laatste operatie
vertoont patiënte van den tweeden dag af into.xicatie-verschijnselen: zij braakt
frequent, eerst\'galachtige massa, daarna kolliedik. De temperatuur schommelt
tusschen 37« en 37,5*^; de pols telt 130 slagen; patiënte is zeer onrustig en angstig.
Den vierden dag vertoont patiënte geelgekleurde conjunctivae; de lever steekt
onder de ribbenboog uit en is pijnlijk bij druk. De urinequantiteit is gering. Van
den zesden dag af treedt verbetering gelijdelijk in. Nog dient vermeld, dat
de urine geen eiwit bevatte en het bloed bij entproeven steriel bleek te zijn.

26. Bij een 32-jarige vrouw wordt wegens dubbelzijdige salpingitis een
laparotomie verricht. Behalve de tubae wordt ook de appendix, die licht ontstolcen
is, geëxtirpeerd. Patiënte braakt eenige keeren na de operatie, doch bevindt zich
den volgenden dag in bevredigenden toestand: de temperatuur is 37.2», de pols
telt 90 slagen. Den daarop volgenden dag begint patiënte weer te braken, thans
niet gal gekleurden maaginhoud. Patiënte delireert een weinig en heeft een subic-
terisciie tint; de temperatuur is 37.5, de pols 96. Den derden dag wordt patiënte
•ipntiscli: de icterus neemt toe; liet braaksel lijkt op kolliedik, temperatuur 37,
de pols telt jog slagen en is klein en onregelmatig. De volgende dagen blijft de
toestand dezelfde; patiënt wordt meer en meer comateus; de polsfrequentie
stijgt tot 120, de temperatmu\' tot 37.8; de geringe qmmtiteit urine vertoont een
duidelijke eiwit-re.ictie. Entingen van het bloed bleven steriel. Den vijfden dag
\'ia do operatie succombeerde patiënt. De autopsie bracht aan hot licht, dat het
peritoneum en in het bijzonder hel operatieterrein geen spoor van infectie
vertoonden; entingen van verschillende plaatsen bleven steriel.

De lever vertoont het beeld van acute vetdegeneratie: ze is hcl-geel cn
Week van consistentie. De teekening der acini is nauwelijks te zien, het orgaan
kleiner dan normaal. Microscopisch vertoonde het centrum der acini de
sterkste veranderingen: de trabeculaire structuur is daar verdwenen, de
capillairen zijn gedilateerd, de cellen vertoonen regressieve ver.schijnsclen: het
Pi\'otoplasma is korrelig, vele cellen bevatten twee kernen. Over den geheelen
acinus bev.ntten de cellen vet. De nier vertoont alleen verandering van de
epitheliën der tubuli contorti: troebele zwelling en fijne vetdrupjes aan de basis der
cellen. I let hart vertoont noch macroscopisch noch microscopisch verandering.

27. Een 3-jarig gezond kind wordt wegens gespleten verhemelte in
chloroform-narcose geopereerd. Den dag na de operatie is patiënt volkomen
goed: alleen de temperatuur is wat hoog, omtrent 38". 30 uur na de operatie
wordt patiënt hangerig en nog later comateus. De pols was nauw voelbaar
en 57 uur na de narcose succombeert het.

Van de autopsie wordt vermeld, dat de lever kanariegeel van kleur en
microscopisch vetdegeneratie vertoonde: de overige organen waren microscopisch
normaal.

28. Een goed gevoede 2K-jarige jongen wordt geopereerd voor een
liesbreuk. Patiënt vertoonde teekenen van rhachitis. Tot den volgenden middag
was patiënt volkomen goed: toen braakte hij geelachtige massa. Na het braken
herstelde hij zich weer. Doch tegen den avond werd hij bleek, collabeerde:
de pols was nauw voelbaar. Kort vóór de exitus braakt hij nog zwarte massa.
De autopsie bracht alleen veranderingen aan lever, hart en nieren aan het
licht; deze organen waren vettig gedegenereerd. Microscopisch vertoonde de
lever vooral aan de periferie van de aëini veel vet. Ook de tubuli contorti en
de myocard-cellen vertoonden vetdrupjes.

29. Het derde geval betreft een 8-jarig meisje met difformiteit van de
beide beenen tengevolge van rhachitis. Osteotomie van rechter tibia en linker
femur werd onder chloroform-narcose verricht. De operatie duurde 15 minuten.
Uit klinisch oogpunt is dit geval vooral merkwaardig: patiënte braakte niet en
vertoonde een temperatuur tusschen 38 en 40". De pols was van den beginne
zeer frequent. Patiënte succombeerde 70 uur na de operatie. Nog dient vermeld,
dat in de urine aceton aangetoond werd.

Bij de sectie werden cultures aangelegd van materiaal uit het operatieterrein:
deze bleven volkomen steriel.

De lever vertoonde vettige degeneratie over den geheele acinus. In de
nieren vertoonden de lissen van Henle cn de verzamelbuisjes vet; de tubuli
contorti daarentegen niet.

Op het Congres te Leiden (1907) deed De Josselin de Jong -)
verslag van het pathologisch-anatomisch onderzoek van een
geval van chloroform-intoxicatie: daarvan vinden we in \'t kort
het volgende aangeteekend.

30. Bij een anaemisch, doch niet vermagerd persoon wordt door Bierens dk
Haan een gastro-enterostomie verricht wegens ulcus-ventriculi. Patiënt was
geen alcoholist. Voor de narcose was veel chloroform noodig. De dagen na de
operatie was de pols frequent; patiënt braakte herhaalde malen kolliedik-massa.

De Josselin de Jong. Verhandelingen van het Nat. en Gencesk. Congre.s.
Leiden 1907.

Spoedig manifesteerde zich een lichte graad van icterus; de urine-quantiteit
neemt af: patiënt geraakt in een deliranten toestand. liet geval vertoonde
klinisch veel overeenkomst met acute gele leveratrophie. Vijf dagen na de
operatie succombeerde patiënt.

Bij de sectie bleek de lever klein en slap, de kapsel gerimpeld. De nier
vertoont niets bijzonders, de hartspier was bleek en slap. Voor het overige
leverde de sectie geen gegevens om het vermoeden van sepsis op te baseeren.

Er is een uitgebreide centrale necrose van de lever-epitheliën: de cellen
liggen ordeloos door elkaar, vertoonen geen kern; van een trabeculaire structuur
is niets meer te zien; naar de periferie van den acinus worden de cellen iets
beter, terwijl de meest periferische zóne nog duidelijk gekleurde kernen bevat.

Van de necrotische midden-zóne gaande naar de periferie, stuit men op
een zóne waar de levercellen vele vetdruppels bevatten. Deze vetrijke tusschen-
zóne vormt de overgang van het necrotische centrum naar het periferische deel,
waar de cellen nog een bijna normaal aspect hebben. Er was geen bindweefsel-
woekering, geen ontstekingshaarden.

In de nier vertoonen vele epitheliën van de gewonde buisjes, van de
lissen van Henle en van de verzamelbuisjes aan hun basis fijne vetdrupjes. Vele
gewonden buisjes vertoonen geen kernkleuren. De glomeruli zien er goed uit.

Van de hartspier zijn de meeste cellen als bestoven door fijne vetdrupjes.
De structuur van de cel heeft een ietwat vezelig aspect, doordat de overlangsche
strepen de dwarse sterk overheerschen. De kernen zijn goed gekleurd.

De conclusie, waartoe De Josselin de Jong komt is deze, dat de uitgebreide
veranderingen van het leverparenchym de oorzaak waren van de hevige ver-
schijnselen, die den dood vooraf gingen.

In verband met \'t voorgaande verdient zeker onze volle
aandacht ook het artikel, dat Horsefall and Campbell in „The
Lancet" lieten verschijnen onder den titel: acute jellow atrophy of
the liver following operation for intestinal obstruction.

31. Na een uitvoerige beschouwing over de aetiologie van de acute gele
leveratrophie, waarvoor, volgens hen, in aanmerking komen naast infectieuse
niomenten, phosphor, ar.senicum en antimonium, deelen zij een geval mede van

vrouw, die eenige dagen aan ileus leed en geopereerd werd. Na het gewone
postnarcotische braken, was patiënte in goede conditie, tot den volgenden dag,
toen ze weer begon te braken en onrustig werd. Ze kreeg een icterische tint.
I^e pols was klein. Den volgenden dag werd patiënte suf en raakte langzamer-
liand in een comateusen toe.stand: in den morgen van den 4en dag .succombeerde
ze. De urine bevatte albumen en gal.

Bij de sectie werd alleen een vetlever gevonden, kleiner van volumen
<^lan normaal.

In het begin van 1908 deelde Telford i) in „The Lancet"
een tweetal gevallen mede.

32. Het eerste betrof een 2^-jarig jongetje. Wegens tuberculose
van de testis werd het 20 minuten in narcose gebracht. Als purgans werden
den dag te voren 2 drachmen castor-olie toegediend. Nadat hij eenige keeren
gebraakt had, was hij den dag van de operatie in goeden toestand. Eerst den
volgenden morgen werd hij onrustig en braakte zwarte massa\'s. De poLs werd
klein en was niet te tellen. Kort vóór den dood werd patiënt suf. Urine werd
niet geloosd. De temperatuur was niet verhoogd.

Na den dood werden nier en mj\'ocard bleek bevonden; de lever was
helgeel, vettig; grooter dan normaal.

Microscopisch vertoonden alleen de lever en de nier veranderingen;
vooral de periferie van de acini vertoonde veel vet; de tubuli contorti bevatten
eveneens veel vet.

33. Ook de tweede patiënt was een rhachitisch kind: een 8-jarig meisje
met genua valga. Osteotomie werd verricht; de narcose duurde 21 minuten.
Na de operatie was patiënt onrustig. Den volgenden dag was de temperatuur
normaal; de pols nauwelijks voelbaar. De adem heeft acetonlucht en de urine
bevat aceton. Het braaksel was zwartachtig. De toestand veranderde niet tot
de dood intrad 48 uur na de operatie:

Na den dood werden de longen oedemateus gevonden; het myocard
was normaal; de cortex van de nieren was abnormaal-bleek. De lever Was
groot en vettig gedegenereerd.

Microscopisch vertoonden hart, nier en lever vettige degeneratie; het
vet in de lever was voornamelijk periferisch en centraal in den acinus gelegen.

In het zelfde nummer van „The Lancet" deelt Bride -) eveneens
een geval van een rhachitisch kindje mede.

34. Het is een 3-jarig meisje, dat wegens congenitalen spitsvoet geopereerd
werd. Voor de operatie kreeg ze 2 drachmen wonderolie. Na de operatie, die
20 jninuten duurde, braakte patiënte eenmaal en was daarna wel, totdat ze
13 uur na de operatie een convulsie kreeg en hardnekkig begon te braken;
10 uur later raakte ze in coma; de pols was klein en frequent; de convnlsies
kwamen bij tusschenpoozen en het braaksel was een zwarte kolliedikaohtige
massa. Er was geen icterus en geen cyanose de urine bevatte geen aceton.

Bij de .sectie bleek de lever vergroot en bleek-geel van kleur. Microscopisoii
waren vooral de periferische cellen rijk aan vet; er was periportale iniiltratie. De
nieren waren eveneens bleekgeel en dc epithelien van de tubuli contorti lieten
aan lum basis vele kleine vetbolletjes zien; enkele tubuli vertoonden nccrose.
Ook de hartspier was bleeker dan normaal en vertoonde vele kleine vet-
druppeltjes. Behalve een kleine pnenmonisohe haard in de long bood de sectie
verder niets pathologisch.

35- Het tweede geval geldt een 14-jarig meisje met genua valga. Ook zij
kreeg tevoren wonderolie. De operatie duurde 15 minuten. Na de operatie braakte
ze eenige keeren en was 24 uur lang in goede conditie. Daarna braakte ze
weer zwarte massa. Temperatuur was normaal; pols 100 en regelmatig. De
urine bevatte aceton en diaceetzuur. De lever was een weinig vergroot en
pijnlijk. Geen icterus, geen cyanose. Den volgenden dag braakte patiënte wat
minder; overigens toestand als te voren. Van toen af verbeterde de toestand:
den 7en dag na de operatie braakte ze niet meer en den i3en dag werd ze
ontslagen. De lever was toen normaal van grootte en de urine bevatte geen
aceton meer.

In hoeverre nu leveren deze 35 gevallen bewijzen voor het
bestaan van laten chloroform-dood?

Uit de korte resumés mag blijken, dat in het algemeen andere
doodsoorzaken, bijvoorbeeld intoxicaties met desinfectantia, ver-
bloeding enz., bij de meesten uitgesloten kunnen worden. De
gevallen, waar te voren een ernstig lijden van een der organen
bestond, kunnen we niet als bewijzend laten gelden; het aantal, dat
we op deze wijze moeten uitsluiten is niet gering. Maar de hoofd-
zaak blijft de sepsis: hebben we in een gegeven geval zekerheid,
dat deze niet in het spel was? Met een korte herinnering ann
het jaar 1890, waarin Koch schreef, dat een enkele blik in de
literatuur volstaan kon om te doen zien, dat alles wat als late
narcosedood beschreven was, niets was dan „sehr schwere, durch
hochgradiges, pyaeniisches Fieber lethalendende chirurgische
Eingriffe und Erschöpfungszustände", mag al dadelijk op den
voorgrond gesteld worden, dat er thans, nu het sedert 1890
verkregen feitenmateriaal ons zooveel meer recht geeft tot
oordeelen, geen gronden meer voor een dergelijke uitspraak
gevonden worden. De aseptiek bij het opereeren aan den eenen
kant heeft sedert groote vorderingen gemaakt, de kans op sepsis
IS ongetwijfeld kleiner geworden; aan den anderen kant heelt de
bacteriologie ons de middelen aan de hand gedaan met grootere
zekerheid zoowel intra vitam, als post mortem sepsis aan te toonen.

Met grooten ijver hebben dan ook de auteurs gepoogd sepsis
uit te sluiten. Het bleek al spoedig, dat men met de gewone
klinische methoden het doel niet kon bereiken. Geen symptoom,

dat in grootere of kleinere frequentie bij zoogenaamde chloroform-
intoxicatie voorkwam, had beslissende waarde voor de differentieele
diagnose. Stellen we in het kort ons het klinisch beeld van de
de late chloroform-intoxicatie voor oogen, zooals we dat uit onze
35 gevallen mogen construeeren:

Nadat het gewone postnarcotische braken weinige uren na
de narcose opgehouden heeft, ligt patiënt rustig te bed: de
klachten betreffen pijn bij het operatieterrein en dorst. Omtrent
12 tot 24 uur na de narcose begint patiënt weer te braken
(meestal koffiedikmassa), de polsfrequentie neemt toe: patiënt
wordt onrustig en tegelijk apatisch: de urine, die in kleine
hoeveelheid geloosd wordt, bevat een weinig albumen en aceton.
Van nu af zijn de verschijnselen progredient: na i tot 5 dagen
geraakt patiënt in coma, om weinige uren later zonder in het
oog vallende verschijnselen te succumbeeren. Symptomen, die nog
voorkomen doch minder frequent, zijn: hooge temperatuur zonder
bepaald type van curve, icterus, anurie, dehrium.

Nemen we in aanmerking, dat het klinische beeld van
sepsis vaak duister is (in zooverre niet locale of metastatische
processen, frequente, koude rillingen de diagnose duidelijk maken),
dan mag het niet verwonderen, dat men in andere richting bewijzen
zocht om sepsis in een gegeven geval uit te sluiten.

In hoeverre is dan de patholoog-anatoom bij zijn macroscopisch
en microscopisch onderzoek bij machte sepsis uit te sluiten?Slaan
we^ daarvoor de groote klinische handboeken op (immers tever-
geefs zochten wij in pathologisch-anatomische handboeken naar
een algemeene beschrijving van post mortale veranderingen bij
sepsis). Zoo ooit dan was het wel in de jaren 1880 tot 1890, dat
de studie van de sepsis aan de orde was; vooral wat in 1882
Gussf.nbauer schreef over de pathologische anatomie van sepsis
mag nog steeds aanspraak maken op onze waardeering: daarbij
toch werd gebruik gemaakt van de uitgebreide ervaring op dit
gebied, die Caspard, Leuret, Bh-lroth en anderen opgedaan
hadden. Gussenbauer dan stelt als meest constant op den voor-

,) Gussenijauer. Seplithaemic, Pyoliaemie uiul Pvo-seplitliaeinie. Deiitsclic
Chirurg!?. 1882.

grond de groote gezwollen milt en de gastro-enteritis. Wat het
eerste betreft, volgens Büxroth is de milt regelmatig bij sepsis
gezwollen; de gastro-enteritis noemt Gussenbauer een bijna pathog-
nomonisch verschijnsel. Gaspard vond de mucosa van maag en darm
regelmatig ontstoken. Van de andere minder frequent zich voor-
doende veranderingen mogen gemeld worden de bleek-bruine
kleur van de hartspier, de imbebitie van de intima der bloedvaten,
de zwarte kleur en het geringe stollingsvermogen van het bloed,
de snel optredende rotting van het cadaver. Hoewel hun afwezig-
heid de sepsis met waarschijnlijkheid uitsluit, toch moet op de
mogelijkheid gewezen worden, dat deze veranderingen ook door
andere dan septische vergiften teweeggebracht kunnen worden.
Ware de afwezigheid van de genoemde veranderingen in staat
de sepsis met zekerheid uit te sluiten, wij zouden niet aarzelen bijna
alle 35 gevallen te aanvaarden als late chloroform-vergiftigingen.

Van meer gewicht zijn de parenchymateuse veranderingen in
nier en lever, die, zooals bekend is, bij meer chronisch verloopende
septische toestanden voorkomen: meestal worden deze, vooral
microscopisch waar te nemen, degeneratie-toestanden van de
lever bestempeld met den naam van korrelige degneratie (Klebs),
waarnaast, zooals bekend, meestal vettige degeneratie bestaat.
Hier stuiten we dus op overeenkomst, met wat gevonden is bij
de gevallen van zoogenaamden laten chloroformdood. Doch waar,
zooals meestal het geval is, het ziekteproces een zoo peracuut
verloop heeft als bij bedoelde chloroformvergiftiging, mag men
aannemen, dat in geval van sepsis de degeneratie met necrobiose
in zoo weinige dagen niet dien graad bereikt kan hebben als
boven beschreven. Wat Laache \') zegt in den aanvang van zijn
verhandeling over de pathologische anatomie van sepsis: „in sehr
rasch verlaufende fällen ist der Befund sehr dürftig", kan zeker
niet gezegd worden van vele der boven beschreven 35 gevallen,

\') Ook de ervaring, in de laatste jaren opgedaan aan microscopisch
onderzocht materiaal in het Path. Anat. Instituut van het Kotterdamsche
Ziekenhuis (Dr. De Josselin de Jong) bevestigt ten volle de stelling, dat dc
vettige degeneratie alleen bij chronisch verloopende gevallen van sepsis en
Pyaemie voorkomt.

waar vooral het microscopisch onderzoek zeer in \'t oog vallende
veranderingen aan het licht bracht.

Ten slotte zou de mogelijkheid overwogen moeten worden of
wellicht tegelijk èn sepsis én chloroform bij de beschreven
gevallen in het spel waren. Dat chloroform veranderingen teweeg
brengt als boven beschreven zijn, is ook experimenteel vastgesteld;
dat we deze, als het individu weinige dagen na de narkose gestorven
is, vinden, kan niet verwonderen. Maar het bewijs dat het chloro-
form uitsluitend den dood veroorzaakte, is daarmede niet geleverd.
Wanneer we dan zien, dat van klinisch standpunt weinig aan te
voeren is, dat, wel is waar, de voor sepsis typische pathologisch-
anatomische veranderingen niet aanwezig waren, raag men hier
dan niet aannemen een vorm van sepsis, die pathologisch-anato-
misch afwijkt van wat tot heden als karakteristiek gold? Dit moest
een sepsis zijn zonder gezwollen milt, zonder gastro-enteritis,
zonder imbebitie van bloedvaten, zonder rotting, zonder locale
ontstekingsverschijnselen, enz.

Alleen wanneer aangetoond, was dat het bloed van den patiënt
steriel was en het operatie-terrein evenmin infectie-kiemen bevatte,
dan was eerst het bewijs geleverd, dat het chloroform alleen aan-
sprakelijk gesteld kon worden voor den dood. Dit waren ook de
eischen, die Hulst stelde op het Congres in Leiden. Zoo deden
dan Auburtin, -) Tellford en Falconer uitzaaiingen van bloed
van patiënten; hun cultures bleven steriel, evenals die welke door dc
beide, laatsten uit het operatieterrein gemaakt werden. Tegen een
scepticsisme, dat aanneemt een sepsis, die pathologisch-anatomisch
geen punten van vergelijking biedt met wat gemeenlijk bij sepsis

«) Wat betreft het vinden van bacterit-n in het bloed bij algemeene sepsis,
moest Leniiaktz\') een lo-tal jaren geleden nog constateeren dat slechts in de hellt
der gevallen de entingen positief resultaat hadden. Dat sedert dien de techniek
veel verbeterd is, verhoogt de waarde van het bacteriologisch onderzoek zeer,
al is het aantal waarnemingen ook bijzonder klein.

Lenhartz. Die septischen Erkrankungen. Spezielle Pathol, u. Ther.
Nothnagel 1904.

Duur

nar- ;

20 m.
20 m.

20 m.

22 m.

30 m.

15 m.

Duur	Urine.
ziekte.	1 (Albumen,
4 d. 1
geneest
3d.
20 d.
9 d.	weinig
40 u.
50 u.
4 d.
2 d.	weinig
4 d.	weinig
II d.	1 geen
5 d.	bloed
3 d.	i alb.
2 d.	i anurie
4 d.	anurie
2 d.	1 weinig
4 d.	geen
I d.	i weinig
4 d.	geen
4 d.	1 alb.
I d.	i
40 u.
geneest	! geen
.7 d.	; alb.
57 u.	i
2 d.
3 d.	aceton
4 d.	.lib.
5 d.	1 weinig
2 d.	geen

2 d.

h ; X \\ u <! j UJ là 0	Leef- tijd.
vr.	29 j- 1
m.	jonge m.
vr.	23 j-
vr.	25 j-
m.	45 j-
m.	23 j-
m.	48 j.
vr.	35 j-
m.	4 j-
vr.	43 j- i
m.	68 j. 1

Cystoma ovarii
Gonitis tuberc.
Cystoma rethro uterina.
Partus

Ca. renis

Galsteenen

Ca. ventriculi

Salpingitis

Fed. valgi paralyt.

Pyosalpingitis

Hernia incarc.

Darmfistel

Hernia incarc.

Caries dentium

Cyst, (met etter)

Cyst, ovarii

Congenit. heup-luxatie

Appendicitis

Gonitis tuberc.

Syndactylie

Naevus

Hernia ing.

Genua valga

Tubercul. cubiti

Salpingitis

Salpingitis Appendicitis
Gespl. verhemelte
Hernia inguin (rhach)
Crura vara (rhach)
Ileus

Ulcus ventr.

Tuberc. testis
Genua valga (rhatfli)
Pes equinus (rliach)
Genua valga (rhach)

Laparotomie
Resectie
Onderzoek
Forcipale extractie

Nier extirp

Gedeeltelijk vervv.

Maagresectie

Extirpatie

Tenotomie

Laparotomie

Herniotomie

Laparotomie

Herniotomie

Extractie

Laparotomie

Repositie

Laparotomie

Knieresectie

Operatie

Extirp

Operatie

Osteotomie

Resectie

Laparotomie

Operatie

Radikaal oper.

Osteotomie

Laparotomie

Gastro.-entr.

Excochleatio
Osteotomie

Osteotomie

Bastianelli

Fraenkel

S\'

8. "
H

Guthrie .
Ambrosius
Eisendrath
Steinthal
Bandler
Marthin
Schenk

16.

Förster

18.

j I\'

Guthrie

20.

Stiles and
Macdonald

Scott Carmichaël 1
& Jam. Beattie >
Auburtin ....

Telford & Falconer

28. !

29. "

■ \'Ïorsefall&Campbell
•^\'krens de Haan &\\
. Jo.SSELlN de |oNG I

Tele.

42 J-

34 j-

40 j-
38 j.

4 j-
kind

4\'/2 j.
8j.

35 j-
32 j.

3 j-
2I/2 j-

8 j.
vohv.

vohv.

2^2 j.
8 j.
3 j-

14 j-

vet.-degen., centr. necrose
normaal

sterke degen., weinig vet
centr. degen,
vet.-degen.

vet.-degen., centr. necrose
vetlever, geen degen,
vetlever, geen degen.

degen,
vet.-degen.

vet.-degen., centr. necrose
vetlever

vet.-degen., centr. necrose
vet.-degen. (centr.)
vet.-degen.

vet.-degen., centr. necrose
I vet.-degen.

vet.-degen.

vet.-degen,, centr. necrose

I vetlever

I vergroot

. vet.-degen., vooral centr.
\' vet.-degen.
sterke vet.-degen.
vet.-degen.
vet.-degen.

vet.-degen., centr. necrose

vet.-degen.
vet.-degen.
vet.-de^en.
vergroot

norm. aspect.

troeb. zwelling, necrose

■Sterke degen., geen vet
degen., tub. cont.
degeneratie
degeneratie

degen., tub. cont.
degen.

haemorrh. nephritis
degen,
vet.-degen.
degen.

ciiron. nephritis

vet.-degen. v. tul), cont.

vet..-degen. van tub. cont.

vet.-degen.

normaal

degen, met necrose
vet.-degen.
nagenoeg normaal

lichte degen , v. tub. cont.
normaal (makr.)
vet.-degen.

licht. vct.-degen.(tub. recti)

vet.-degen., tub. cont.

vet.-degen.
vet.-degen.
vet.-degen.

gevonden wordt en waarbij het bloed in de 2 onderzochte gevallen
steriel bleek, staan wij alsnog machteloos. Als zoo vaak op
medisch gebied moeten wij het absolute bewijs schuldig blijven.

Eindelijk willen we nog in het bijzonder de aandacht vestigen
op het door Auburtin beschreven geval: men zou het uit klinisch
en pathologisch-anatomisch oogpunt als een klassiek geval mogen
beschouwen. (Zie de beschrijving pag. 26.)

Waar we nu bij de 12 meest zuivere gevallen (i, 3, 9, 14, 17,
18, 20, 22, 23, 24, 30 en 31) een klinisch verloop constateerden, dat
niet essentieel verschilt van dat van Auburtin, waar het patholo-
gisch-anatomisch onderzoek volkomen gelijke veranderingen aan
het licht bracht in lever, nieren en hart, daar lijdt het wel geen
twijfel of het chloroform is ook in deze gevallen het agens, dat
het organisme te gronde richtte.

Ook in vele van de 24 overige gevallen vinden we veel terug,
zoowel klinisch als pathologisch-anatomisch, wat wij volgens liet
voorgaande mogen terugbrengen op chloroforni-vergiftiging; het
beeld is daar evenwel meer of minder door andere bijkomende
processen minder duidelijk.

Toch blijft het aantal uitvoerig medegedeelde gevallen nog
zóó klein, dat de behoefte aan nauwkeurig onderzochte en beschreven
waarnemingen nog dringend is, vooral ook omdat grondige kennis
van den laten narcose-dood ons zal leeren, dat, vaker dan thans
vermoed wordt, chloroform bij postoperatieve sterfgevallen een
groote rol speelt.

Vóór ik overga tot de mededeeling van een zestal klinische
gevallen, dient voorop gesteld, dat de moeielijkheid van de diagnose
gedurende het leven, en het feit, dat eerst na de sectie meestal
zekerheid omtrent het geval verkregen werd, slechts in 3 gevallen
onze aandacht gedurende het leven er op gericht was: bij een
materiaal, dat zich uitstrekt over 300 chirurgische patiënten in
onze kliniek, is het niet wel mogelijk van het postoperatieve
verloop van alle gevallen uitvoerige aanteekeningen te maken. In
die gevallen, waar eerst ä posteriori zekerheid verkregen werd,
hebben we ons onthouden de gegevens uit ons geheugen aan te
vullen; we hebben gebruik gemaakt van de aanteekeningen door
assistenten of zusters gemaakt.

De sectie werd steeds zoo spoedig mogelijk post mortem
verricht: in één geval, waar de toestemming van de zijde der
verwanten op zich liet wachten, verliepen 48 uren, voordat
we tot sectie konden overgaan; de praeparaten wezen met voldoende
zekerheid uit, dat nog geen lijkveranderingen waren opgetreden.

Onze praeparaten werden deels in formaline, deels in
Flemming\'s vloeistof gefixeerd; daarna op de in het pathologisch
instituut gebruikelijke wijze in celloidine ingesloten en vervolgens
hetzij met haematoxiline-eosine, hetzij met safranine gekleurd.

Tot voor eenige maanden genoot patiënte steeds een goede gezondheid.
Patiënte sukkelde de laatste maanden met de ontlasting, moe.st purgantia
gebruiken. Thans heeft ze in 4 dagen geen ontlasting gehad. Wel loosde ze
eenige flatus; even te voren had ze krampen en borrelingen in de linker
fossa iliaca. De laatste drie dagen braakte ze aanhoudend; ze Voelt zich zeer
ziek; heeft gee^i eetlust.

prominenties. Buikspieren zijn sterk gespannen. Drukpijnlijkheid links onder
den navel. Per rectum palpeerende wordt links een tumor gevoeld. Pols is
klein en frequent.

11 Maart 1907 wordt onder chloraethylnarcose een incisie gevoerd halfweg
tusschen 1. spina iliaca en navel. Aan den overgang van het S. romanum en
colon bevindt zich een mobiele tumor. Voorloopig wordt een anus prae-
ternaturalis gemaakt.

12 Maart. Patiënte loost faeces en flatus in ruime mate uit den anus.
Van den anus naar het rectum is het darmlumen geobliteerd. Tot den dag vóór
de operatie kreeg patiënte dagelijks wonderolie.

27 Maart. Onder chloroform-narcose wordt de tumor geëxpirteerd en de
darmeinden „side to side" gehecht. Buikwand wordt in étages gehecht. Duur
van de narcose i uur 15 minuten.

Na de operatie braakt patiënte veel; de pols is zeer frequent en klein.
Tegen den avond houdt het braken op. Morfine-injectie geeft patiënte rust.

28 Maart. Patiënte begint weer hardnekkig te braken. Pols blijft klein en
frequent. Alle uur kamferaetherinjectie. Linkerbeen zwelt op in den middag:
thrombose van de vena iliaca. Temperatuur 38,1, pols 108, 120. De buik blijft
volkomen slap. In den avond succombeert patiënte.

30 Maart 1907. Sectie 40 uren na den dood (obducent Dr. De Josselin
de Jong, pathologisch-anatomisch instituut). Protocol No. 65 (résumé).

De panniculus is zeer vetrijk. Peritoneum is glad en glanzend. In de
bekkenholte is wat bloed. De linkerlong is hier en daar geadhaereerd. Boven-
en onderkwab zijn goed hicht-houdend. De hylus-klieren zijn gedeeltelijk
verkalkt.

Lever weegt 1000 gram; is klein en slap, de kapsel is gerimpeld. In
dc galblaas bevindt zich troebele gal. De lever is weinig bloedrijk, op doorsnede
bleek geel-grijs en bleek bruin gemarmerd.

Eerst werd patiënt eenige weken met Hfirow-Priesnitz behandeld, daarna
niet tinctura .Jodii; intern met liq. Fowleri.

3 Mei 1907 werd overgegaan tot de operatie van de rechterhalsklieren (Van
Stockum), nadat jiatiënt den vorigen dag t maal olie ingenomen had. Narcose
J^i uur.

Gedurende 8 dagen na de operatie bleef de temperatuur schommelen
tusschen 37,3 en 39,7; pols ± 100. Daarna daalde de temperatuur en bleef
normaal van 20 Mei tot 13 Juli. De getamponeerde wond genas per secundam.

10 Juli kreeg patiënt 2 maal wonderolie; 12 Juli weer wonderolie, gevolgd
door eenige clysmata. De urine vertoonde vóór de operatie geen eiwitreactie.

De narcose duurde uur en verliep zonder stoornissen; bloedverlies
gedurende de operatie was gering. De wond werd van een jodoformgaas-
tampon voorzien en gehecht.

Na de operatie bleef patiënt nog een uur bewusteloos. Tegen den avond
geraakte hij in een slaperigen toestand, waarin hij af en toe onrustige bewegingen
maakte en veel braakte. Ook den tweeden en derden dag. Hij febriciteert tot
40" (oksel) \'s morgens 4 uur, den dag na de operatie. Daarna daalt de temperatuur,
om in den namiddag van den derden dag 36,5 (rectaal) te worden. De pols is
klein en frequent, de frequentie stijgt den tweeden dag tot 144; daalt den derden
dag tot 108. Ook op den derden dag braakt patiënt nog eenige malen. Den
vierden dag was de temperatuur 36,2 (rectaal), pols zeer klein. Het verband
wordt afgenomen, de tampon verwijderd, en de wond volkomen zuiver
bevonden. Terwijl de pols in den loop van den morgen kleiner en kleiner
wordt en patiënt langzamerhand in een comateusen toestand geraakt, treedt de
exitus ongeveer 64 uur na de narcose in.

20 minuten na den dood werd door Dr. De Josselin de Jong de huid
gecauteriseerd en met steriele instrumenten de vena axillaris geopend. Van
het bloed werd geënt op aggar en in bouillon. De voedingsbodems bleven
beiden steriel.

16 Juli 1907. Sectie 5 uur na den dood (obducent Dr. De Josselin de Jong,
pathologisch anatomisch instituut). Protocol No. 134.

Links bevindt zich een versch gehechte wond in den vorm van een T;
verder aan dezelfde zijde boven het sternum één van 3 c.M. lengte. Pupillen
zijn helder en gelijk; het lijk is nog niet geheel afgekoeld.

Glans van de darmen is normaal; buikholte bevat geen vocht. Diaphragma
links 5e rib, rechts 4e intercost. ruimte.

Nieren: Links tamelijk gezwollen, glad, matig bloedrijk. Kapsel laat goed los.
Aan het oppervlak is een gele en roode marmering te zien. Op doorsnede is de

bast geel-bleek, hier en daar een roode adering, zoodat de breede bast afsteekt
tegen het ietwat donker gekleurde merg. Gewicht 150 gram.

De rechter nier is iets bloedrijker dan de linker; na afspoelen ziet men
dat de bast geel is; lichte teekenen van stuwing. Gewicht 145 Gram.

De lever is glad van oppervlak, zeer bleek. In de galblaas bevindt zich
zwart-groene gal. Op doorsnee is de lever weinig bloedrijk, rood en geel
gemarmerd; het geel overheerscht het rood, hier en daar nootmuscaat-aspect.
Geheele leverdeelen zijn effen geel van kleur (boterlever). Gewicht 1250 gram.

Milt is een weinig gezwollen, glad; kapsel wat gespannen. Op doorsnede
weinig bloedrijk, vrij bleek, vrij vast van consistentie; follikels matig gezwollen.

\'t Foramen Wenslowi staat open, de appendix is normaal. De dikke darm
bevat stopverfachtige bleeke ontlasting. In den dunnen darm bevindt zich een
slijmige, lichtgroen-gele massa.

Vlak op de porta zitten een paar geelachtige gezwollen lymphklieren. Ook
de lymphklieren in de radix mesenterii zijn geel, en ook verder in het mesenterum
bevinden zich gezwollen geelachtige, evenwel niet verkaasde lymphklieren.

De thorax is lang, plat en smal; de hoek der ribbekraakbeenderen is scherp:
thorax paralyticus. Het hartezakje is voor een groot deel zichtbaar. Bij het
openen van den thorax valt de linker long tamelijk samen, in de top en achter
is ze een weinig geadhaereerd. De long is in drie kwabben verdeeld, ongeveer
als een rechterlong. Het bronchiaalslijmvlies ziet er goed uit. Boven- en
middenkvvab wat emphysemateus, onderkwab oedemateus. Gewicht 400 gram.

De rechterlong valt een weinig samen; de voorrand is wat emphysemateus;
nergens geadhaereerd. Ze is overal goed luchthoudend en bevat nergens
harde plekken, alleen boven in den top een verdikkingtje onder de pleura.
Gewicht 430 gram.

In de rechtervoorkamer is een rood en geel gemengd stolsel en veel bloed.
Ost. ven. dex. laat 3 v. v., o. v. s. 2 v. v. toe.

Oppervlakte van het hart is glad en bleek. Kleppen zien er goed uit; het
bevat spekkige stolsels, geen thrombi.

Hartspier is bleek, weinig bloedrijk, de snede is glad en heeft een geel-
achtig rose tint. Gewicht 250 gram.

Operatieterrein is bedekt met jodoformpoeder en een weinig wondsecreet;
bet ziet er niet ontstoken uit.

De urine in de blaas: Microscopisch onderzoek: epitheelcellen, leucocj\'ten,
sperma, cylinders gekleurd en ongekleurd, S. G. 1015; albumine afwezig, gal-
kleurstoffen afwezig (nevenproduct aanwezig, doch weinig); hapinoglobine afwezig,
urobiline vrij veel; indican veel.

Bij zwakke v e r g r o o t i n g is de acineuse bouw in het oog vallend
duidelijk, alleen aan de periferie van den acinus zijn de levercellen in
balkjes gerangschikt. \') Het periportale weefsel heeft weinig eosine
opgenomen, de kernen zijn daar weinig gekleurd. Dan volgt een breede
strook, die helrood is en waarin de kernen goed de haematoxyline opge-
nomen hebben. Li het centrum om de vena is eene bleeke plek, waar de
cellen ordeloos door elkaar liggen.

Bij sterke vergrooting valt in de eerste plaats aan de periferie
nabij de porta een geringe vermeerdering van het interstitieele bindweefsel
op. De paranchym-cellen aan de geheele periferie zijn sterk gezwollen;
tengevolge van het groot aantal vacuolen vertoont het plasma een teeke-
ning als van een honigraat. De kern is sterk gezwollen en de chromatine
heeft zich naar de periferie samengetrokken. Op vele plaatsen is karyokinese.

In de boven beschreven tusschen-zóne hebben de cellen een geheel
ander type, de polygone vorm is verdwenen; de cel is over het geheel bolrond.
De kernen in deze zóne vertoonden zich verschillend, de meesten zijn
sterk met haematoxyline gekleurd en van grilligen vorm of geheel ver-
brokkeld; sommige diffuus bleek, elders geheel afwezig. Het plasma van
de levercellen vertoont enkele vacuolen.

Om de centraalvena liggen los van elkaar levercellen als boven beschreven,
daartusschen roode en witte bloedlichaampjes en een korrelige met eosine
gekleurde massa, overblijfselen van het plasma van uiteengevallen levercellen.

Nog dient vermeld, dat over den geheelen acinus verspreide en geelbruin
pigment ligt, uitsluitend intracellulair.

In een der praeparaten bevindt zich nabij de porta een tuberculeus
haardje met een tweetal reuzencellen.

Bij zwakke vergrooting treedt de bovengemelde teekening van
den aCinus nog meer op den voorgrond. De periferische zóne is geheel zwart
gekleurd en scherp begrensd tegen de midden-zöne; het centrum is niet
gedifferentieerd (zie foto I).

Bij sterke vergrooting blijken de cellen aan de peripherie geheel
gevuld met vetbollen.

In de tusschen-zóne zijn de vetbolletjes, veel kleiner en .spaarzaam;
het plasma is bruin getint.

De endotheelcellen bevatten overal groote en kleine vetbolletjes;
eveneens het epitheel van de grootere galbuizen.

\') Bij de beschrijving van ons microscopisch onderzoek bleek, dat we
veel moeite konden besparen door bij de leverpraeparaten eenvoudig te spreken
van een midden-zóne (om de centraalvena) een periferische zóne en een tusschen
deze beide gelegen tusschen-zóne (intermediaire).

Bij zwakke vergrooting blijken bloedvaten en capillairen sterk
met bloed gevuld; er is actieve en passieve hyperaemie. Hier en daar zijn
zelfs bloeduitstortingen. De kernen in het schorsgedeelte zijn iets minder
gekleurd dan in \'t meer centraal gelegen deel.

Bij sterke vergrooting valt aan de glomeruli behalve een
hyperaemie en lichte zwelling van het epitheel niets op te merken.

De tubuli contorti hebben een bijzonder aspect: naar \'t lumen toe is
het plasma sterk met eosine gekleurd; aan de basis bleek door de aan-
wezigheid van vacuolen. De kernen zijn bleek. Er is geen desquamatie,
geen destructie van de cellen, wel troebele zwelling van de epithelien.

De tubuli recti vertoonen niets bijzonders. Hier en daar een eiwit
cylinder in het lumen. Nergens infiltratie of tuberkels.

Sterke vergrooting: de glomeruli zijn volkomen intact. Alle
tubuli vertoonen vetdrupjes aan hun periferie. De tubuli recti wat minder
dan de contorti.

Bij zwakke vergrooting is een begin van fragmentatie zichtbaar;
het interstitieel bindweefsel is wat vermeerderd.

Bij sterke vergrooting blijkt de overlangsche streping over-
heerschend. Hier en daar is de spiercel egaal van inhoud, en is van structuur
niets meer te zien. De kernen zijn overal goed gekleurd.
Dwarse doorsnede.

Bij sterke vergrooting vertoont een enkele cel een bijna egaal
aspect. Geen vacuolen-vorming.

Zoowel op dwarse als op overlangsche doorsnede treffen we vele
cellen aan met vrij groote vetdrupjes: de vetverdeeling is niet zóó fijn, dat
de cellen een bestoven aspect hebben. Sommige cellen zijn geheel vrij.

In de bloedvaten bevinden zich leucocyten met vetdrupjes. Ook in het
endotheel van de capillairen treden deze op.

De long is hyperaemisch; oedeem van de alveolenwand, en haemor-
rhagiën tengevolge van hypostase Te midden van luchthoudendc alveolen
vinden we een enkel tuberkeltje.

Zoowel het haemat.-eosine, als het Flemming-praeparaat geven geen
afwijkingen te zien.
MILT.

Het kind heeft vier dagen geleden bloed bij de ontlasting gehad; had daarna
in tweemaal 24 uur geen ontlasting; braakte af en toe en at weinig. De ouders
hebben herhaaldelijk patiënt wonderolie laten nemen op last van den medicus
(daar patiënt aanhoudend braakte, is er omtrent de quantiteit olie geen opgave
te krijgen). Gisterenavond heeft het meermalen bloeddiarrhee gehad en braakte.

Patiënt heeft een bleek ingevallen gezichtje; buik is slap. Dwars in het
hypogastrium is een worstvormige tumor te voelen; per anum kan men juist
het uiteinde van het intussusceptum bereiken van een darminvagnitie.

Operatie wordt verricht onder chloroformnarcose (Loopuijt). Er
blijkt te zijn een invaginatio ileo-colica. Peritoneum vertoont geen ontsteking;
een gedeelte van de invaginatie wordt manueel gereponeerd; de geheele
repositie gelukt niet, waarom besloten wordt het geinvagineerde gedeelte tot
een eind weegs in het gezonde te reseceeren. De beide einden worden blind
gesloten en daarna „side to side" gehecht.

Na de operatie blijft patiënt nog geruimen tijd in slaap. De pols wordt
tegen den avond steeds frequenter. Hypodermoclyse.

Vóór de operatie (i uur) pols 116, temperatuur 37,7. Na de operatie 8 uur
pols 162, temperatuur 39,2.

Abdomen: darmserosa glad; nabij het operatieterrein wat hyperaemie;
geen bloeding; geen teekenen van infectie.

Zwakke vergrooting over den geheelen acinus groote vacuolen.
Kernen goed gekleurd.

Sterke vergrooting. Hier en daar zijn de kernen verdwenen.
Vacuolen zijn intracellulair. Geen infiltratie. Geen verschil in de cellen
van de periferie en het centrum.

Alle parenchymcellen vertoonen groote en kleine vetdrupjes. De meest
periferische cellen zijn het rijkst aan vet (zie foto II).

Zwakke vergrooting. Hyperaemie van de schors met bloed-
uitstortingen in het parenchym.

Sterke vergrooting. Aan de glomeruli valt niets bijzonders op.
De kernen van de tubuli contorti zijn wat bleek, soms zelfs geheel
verdwenen. Het plasma is eenigszins korrelig helrood gekleurd door de
eosine; ligt vaak los in de tubuli. Geen lichte zóne aan de periferie van
de tubuli te zien. De tubuli recti zijn intact.

Zoowel tubuli recti, als tubuli contorti bevatten randstandig weinige
vetdrupjes: de epithelien zonder kern minder dan de anderen; het vet
localiseert zich vooral om de kern.

Ook enkele cellen in de glomeruli zijn vethoudend, waarschijnlijk het
endotheel van de vaatlissen.

Kernen zijn goed gekleurd. Overlangsche streping treedt meer op
den voorgrond. Op dwarse doorsnee vertoonen de cellen enkele kleine
vacuolen.

Patiënte is multipara, vroeger steeds gezond geweest, met name nooit
ziek geweest gedurende zwangerschap of kraambed. Sedert 4 maanden heeft
patiënte bloederige stinkende secretie van de vagina. Mictie en defecatie zonder
bezwaren. Patiënte is vrij anaemisch.

Vaginaal: aan de portio harde ulcereerende tumor, licht bloedend bij aanraking.
Parametria zijn niet geïnfiltreerd; uterus naar beneden vrij beweeglijk. Respiratie
regelmatig; pols ongeveer 100. Temperatuur 36,2—36,8.

Operatie wordt verricht volgens Wertheim. Er blijkt te zijn salpingitis
duplex. Talrijke para- en perimetritische adhaesies compliceeren de operatie, die
2 uur duurt. Jodoformgaas-tampon in vagina en parametriën. Na de operatie
braakt patiënte eenige keeren. Pols is frequent en klein. Na eenige uren
ontwaakte ze en was daarna volkomen bij haar verstand en braakte niet.
Kleine hoeveelheid urine: geen aceton; een spoor albumen.

Den volgenden dag geraakte patiënte in een eigenaardigen half suifen,
deliranten toestand en braakte nog eenige keeren. Kort vóór den dood ging
deze toestand in coma over.

4 Oct. \'07. Sectie 14 uur na overlijden. (Obducent Dr. De Josselin de
Jong, pathologisch-anatomisch instituut.) Protocol No. 172.

Lengte 154. Rigor mortis. Lippen bleek; geen oedeem; geen Icterus. Buik
een weinig opgezet. Lijk is nog warm. Versche gehechte laparotomie-wond.
Buikliolte:

Het diafragma reikt links tot de 4e intercostaalruimte, rechts 3e intercostaal-
ruimte. De wond vertoont geen teekenen van infectie en bevat wat gestold
bloed. Het onderhuidsche weefsel rondom is haemorrhagisch gekleurd. Vrij in
de buikholte ligt wat bloed; op de flexura sigmoidea bevinden zich eenige
stolsels: alles samen naar schatting 50 ccM. Het operatieterrein is niet geheel
met Peritoneum bedekt, doordat een enkele hechting doorgesneden is. Het
wondvlak in het kleine bekken is getamponeerd met jodoformgaas; het einde
van de tampon ligt in de vagina. Het wondvlak is overal zuiver, de tampon
is droog.

Het foramen Wenslowi staat open. De ribbekraakbeenderen zijn gedeeltelijk
verkalkt. De longen vallen weinig samen wegens adhaesies vooral rechts.

In het hartzakje is een .spoor helder vocht. In beide voorkamers bevinden
zich eenige spekkige stolsels. Het hart is tamelijk klein. Geen thrombi. Kleppen
normaal. Gewicht 200 gram.

In de borstholte links is geen vocht; de long is geheel vrij. De lymph-
klieren in den hylus zijn gepigmenteerd. Linkerlong weegt 550 gram. Boven-
kwab is weinig bloedrijk; onderkwab is bloedrijk en oedemateus. In den
bronchiaalboom bevindt zich een weinig schuimende vloeistof; geen infectie van
de mucosa (geen bronchitis). Rechter bovenkwab is geheel geadhaereerd. Gewicht
van de rechterlong bedraagt 450 gram. De onderkwab is bloedrijker dan de
bovenkwab. De bronchiaalboom als links.

De lever is zeer slap: het oppervlak is gevlekt; de kleur varieert van
geel tot blauwgroen soms paars. Matig bloedrijk: op doorsnee bleek-grijsbruin
vleksgevvijs. Gewicht 1175 gram.

De milt is klein en slap; kapsel is gerimpeld. Op doorsneê donkerpaars-
rood; matig bloedrijk. Gewicht 140 gram.
Het pankreas is normaal.

De rechter bij-nier is vergroot en gezwollen; vertoont een verdikking die
op doorsnede verkaasd blijkt.
De linker by-nier is klein.

De linker nier is slap, weinig bloedrijk; de kapsel is glad, laat goed los.
Schors is een weinig bleek.

De rechter nier vertoont een verkaasde kwartjes groote haard. Gewicht
samen 250 gram.

Dura slap; in de sinus longit. een beetje donker vloeibaar bloed. Geen
stolsels, geen thrombi.

Aan het oppervlak van de hersenen zijn geen afwijkingen. De bloedvulfing
van de vliezen is een matige.

Op de wijze als boven beschreven is, werden door Dr. De Josseli.n de
Jong entingen verricht van het bloed uit de axillaris 12 uur na den dood. De
voedingsbodems bleven steriel.

Sterke vergrooting. Vele kernen zijn gezwollen en bleek:
centraal meer dan perifeer. De capillairen zijn vol bloed. Een groen korrelig
pigment ligt overal verspreid: intra en intercellulair. Er is geen infiltratie.

Sterke vergrooting. De levercellen bevatten veel vet aan de
randen van de balkjes: ook de endotheliön zijn vethoudend. In deze zijn
de vetbolletjes ongelijkmatig van grootte. De trabeculaire bouw van de
kwabjes springt in het oog door de langs de randen gerangschikte vet-
drupjes. In de nabijheid van de vena centralis zijn de cellen wat rijker
aan vet dan elders. In de capillairen worden hier en daar leucocyten
aangetroflen met vetdrupjes.

Bij sterke vergrooting blijken de glomeruh intact: alleen aan
den uitersten rand bevinden zich enkele hyahne glomeruli. In de tubuli
contorti hebben de kernen zeer weinig kleurstof opgenomen; het plasma
is gezwollen en korrelig. Geen infiltratie, geen vermeerdering van bindweefsel.

Vooral de tubuli contorti bevatten fijne vetdrupjes, die zich hier en
daar duidelijk om de kern groepeeren. Ook enkele cellen in de glomeruli
bevatten vet.

Overlangsche streping treedt op enkele plaatsen iets meer op den
voorgrond. Kernen zijn goed gekleurd.

Patiënt lijdt sedert lang aan chronische invaginatie. Thans wordt het kind
binnengebracht met acute verschijnselen: braken, bloedige ontlasting sedert 3
dagen. In \'t abdomen wordt een duidelijke worstvormige tumor gevoeld.

Laparotomie wordt verricht (Dr. Loopuijt). De operatie duurt een uur.
Voorbij het geïnvagineerde gedeelte, den overgang van duodenum in colon, wordt
de darm doorgesneden en de stomp nauwkeurig gesloten. Daarna wordt een
communicatie gemaakt van het periferische darmstuk. „side to side" met de dunne
darm eenige d.M. boven de plaats van invaginatie. Het geïnvagineerde gedeelte
wordt los gemaakt van het mesenterium en buiten de laparatomiewond gelegd;
nadat het peritoneum overal nauwkeurig gehecht is, wordt de wond gesloten.
Daarna wordt het naar buiten gelegde darmdeel met de thermocauthére
geamputeerd.

Patiënt succombeert 2 dagen na de narcose. Khnisch kunnen we alleen
nog melden dat de pols ontelbaar was, de temperatuur niet boven 38" steeg
en dat patiënt in^half suffen toestand verkeerde.

In de mediaanlijn laparotomiewond, waaruit een ongeveer 5 c.M. lang
rood uitziende darmlis hangt.

Inwendig: buikholte: de uithangende darmlis is de stomp van het ileum,
voorbij de anastomose.

Er is een zeer lichte, beginnende, locale peritonitis (reactie op de operatie!).
Lever is bleek en geel van kleur.
Milt matig bloedrijk.

Linkernier zeer bleek, licht grijs, rose met een geelachtig tintje.
De hartspier is bleek. Hart gevuld met stolsels.

De longen zijn tamelijk bloedrijk; niet pneumonisch, goed luchthoudend.
Rechternier geheel als linker.

Zwakke vergrooting. Voor zoover de leverkwabjes goed getroffen
zijn, wordt tusschen een centrale en eene periferische zöne van cellen, duidelijk
een bleeke tusschen-zóne waargenomen, waarin het parenchym minder
kleurstof opgenomen heeft en de kernen nagenoeg niet door haematoxylihe
gekleurd zijn. In de beide andere zóne\'s hebben de cellen een bijna normaal
aspect, behoudens een groot aantal vacuolen, die geheel kleurloos zijn.

Sterke vergrooting. In de midden-zóne en in de periferische zóne
is de trabeculaire bouw goed waarneembaar. De kernen zijn daar goed
gekleurd. Het plasma bevat vele groote vacuolen. In de tusschen-zóne
liggen de cellen los van elkaar, hebben hun normalen vorm verloren, zijn
meerendeels rond. Hier en daar liggen brokkelige massa\'s zonder kern.
Er is geen kleincellige infiltratie. De tusschen-zóne is zeer hyperaemisch.

Zwakke vergrooting. Ook hier treft ons de tegenstelling van
de verschillende zóne\'s. De periferische en de centrale bevatten veel vet; de
tusschen-zóne doet zich tusschen deze beide voor als een bleeke ring. Het
contrast springt vooral in het oog, doordat de cellen, die het dichtst bij
deze zóne gelegen zijn, het rijkst aan vetbolletjes zijn. Ook de cellen
nabij de porta zijn zeer vetrijk. De endotheliCn bevatten eveneens vetdrupjes
van ongelijke grootte. (Zie foto III).

De kernen van de tubuli contorti zijn hier en daar wat bleek; \'t plasma
vertoont troebele zwelling.

Het epitheel van de tubuli contorti vertoont voor het meerendeel vet-
bolletjes aan de basis; evenzoo de tubuh recti doch in mindere mate.

De kernen zijn goed gekleurd. Op sommige plaatsen overheerscht de
overlangsche streping. Overigens geen afwijkingen.

De cellen hebben een bestoven aspect door de aanwezigheid van zeer
fijne vetdrupjes.

Een half jaar geleden begon patiënte te vloeien, voor 4 jaar was de
menopause ingetreden. Nu en dan had ze een doffe pijn links beneden in den
buik. Mictie was vaak pijnlijk. Patiënte zegt vermagerd te zijn.

Longen en hart worden bij klinisch onderzoek zonder afwijkingen gevonden.
De pols telt 76 slagen en is regelmatig en krachtig. Het onderzoek van het
abdomen levert niets bijzonders.

Patiënte is bleek, van middelmatig postuur. Er is geen uitgesproken kachexie.
Per vaginam wordt een ulcereerende, licht bloedende excrescentie van de
portio gevoeld een carcinoom, dat nog niet op den vaginaal wand overgegaan is.
De uterus is goed beweeglijk. Het linker parametrium is wat geïnfiltreerd.

Cystoscopie: ureteren functioneeren beide; links is de blaasvvand wat
oneffen; overigens geen afwijkingen.

Proefexisie: carcinoma diffusum plexiforme. (Dr. de Josselin de Jong.)
Urine: geen albumen, geen glucose.

24 Aug. \'08. Onder chloroformnarcose wordt de uterus per laparotomiam
(Loopuyt) • volgens Wertiieim geëxtirpeerd. De uterus met de omgeving
vergroeid door adhaesies van ouden datum, wordt zonder veel moeite losgemaakt.

Nadat aan beide zijden de ureteren vrijgemaakt zijn, worden de beide
parametrien onderbonden.

Op de linker vena iliaca zit een vrij groot pakket klieren vast, dat met
groote voorzichtigheid losgepraepareerd wordt. Nadat de uterus geamputeerd
is wordt er nu van boven een tampon in de vagina gelegd, die verder nog het
bed van den uterus opvult: het peritoneum wordt over deze tampon gehecht.
De operatie, die met weinig bloedverlies gepaard ging, duurde ongeveer 1% uur.

Na de operatie is patiënte nog eenige uren buiten bewustzijn. Als ze
wakker wordt, braakt ze en blijft met grootere of kleinere tusschenpoozen
braken. Het braaksel was zwartachtig en bevatte bloedelementen.

25 Aug. \'08. De maag wordt uitgeheveld; patiënte is eenigszins indolent;
nu en dan onrustig; braakt voortdurend. Temperatuur stijgt tot 38,5; pols tot 120.

20 Aug. \'08. Vannacht was patiënte onrustig; braaicte herhaaldelijk. Hypo-
dermoclyse: morfine-injectie.

Van de zijde van het abdomen zijn geen verschijnselen; mictie en flatulentie
zijn voldoende.

27 Aug. \'o3. Tot nu toe is patiënte nog bij kennis. Ze braakt nog voort-
durend. Temperatuur 39,4. Pols 140. Alle uur kamferolie. Eenige uren vóór den
dood coma. Exitus 7}^ uur (63 uur na de narkose).

2 uur na den dood wordt door mij gefint met bloed uit de v. mediana
cubiti. De voedingsbodem (bouillon) blijft steriel.

Sectie uur na den dood (obducent Dr. de Josselin de Jong, pathologisch-
anatomisch instituut). Protocol No. 173.

\'t Lijk is dat van een magere vrouw, \'t Vertoont een gehechte wond in de
mediaanlijn boven de symphysis. Er is licht odeem in de onderbeenen.

Het net is matig bloedrijk en ligt voor de darmen uitgespreid. Daar waar
drie darmen tegen elkaar liggen en een driehoekige ruimte vormen, bevindt
zich hier en daar een lichte injectielijn. De glans van de darmen is op sommige
plaatsen ietwat verminderd, over het algemeen goed; in abdomen noch bekken
bevindt zich een spoor van exsudaat, evenmin fibrine.

De spieren van den borstwand zijn goed van kleur. De hoek van de ribben-
kraakbeenderen is zeer scherp.

Hart: uit de voorkamer komen gemengde stolsels; het hart is klein,
weegt 250 gram. De rechterkamer is vrij slap; de linker is in rigor. Het
myocard is bruin en grijs van kleur, over het geheel donker: op doorsnede
is \'t glad.

Longen: de linkerlong is geheel vrij van den borstwand. De bovenkwab
is emphysemateus: de onderkwab is vrij bloedrijk, doch goed luchthoudend;
nergens een spoor van tuberculose. Gewicht 370 gram. De rechterlong is even-
eens geheel vrij: boven- en middenkwab zijn wat emphysemateus, de onderkwab
is bloedrijk, oedemateus, doch luchthoudend. Geen tuberculose.

Buikholte: Hei colon transversum ligt zeer laag; ook de maag is wat
afgezakt en heeft een min of meer u-vormige gedaante.

De porta is normaal, \'t Foramen Wenslowi staat open; de bur.sa omentalis
is leeg.

Lever: is lang, smal en zeer .slap; de kapsel heeft een min of meer
gerimpeld aspect. De voorrand van de lever is scherp, dun en slap; boven op
de rechter leverkwab is de kapsel verdikt; ongeveer ter plaatse waar gewoonlijk
de insnoering van den rokband gezien wordt.

geel en licht paars-bruin gemarmerd en vooral sterk in het oog springende gele
partijen. Vooral onder de kapsel aan de voorzijde bevinden zich groote gele
eilanden. De linkerkwab is vooral geel en slap. Gewicht 1250 gram.

De naadlijn van het peritoneaaldak boven het operatieterrein verloopt in het
kleine bekken, dwars van links naar rechts. De randen van het peritoneum zijn
al vergroeid. Nadat deze naad losgemaakt is, komt de jodoformgaas-tampon in
het gezicht, die het kleine bekken verder opvult. Na verwijdering van de tampon
zelf, is er geen spoor van ontsteking. Bij de linker vena iliaca is het peritoneum
los gepraepareerd.

De beide ureteren zijn voor een vrij lang stuk geïsoleerd en volkomen intact.
De maag is zeer uitgezet en bevat een zwart grijze vloeibare massa.
De milt is slap, klein, bruinrood van kleur. Gewicht 85 Gram.
De aorta vertoont geen afwijkingen.

Linkernier is matig bloedrijk en grijsachtig van kleur met een licht geel-
roze tint. Oppervlak is glad. Gewicht 125 gram.
Rechternier als linker.

De kernen gedragen zich ten opzichte van de kleurstol zeer verschillend.
Sommige zijn diffuus donker, klein en rond van gedaante; daarnaast vrij
groote met mooie chromadne-structuur; andere weer zijn groot en bleek,
zonder eenige structuur. In het plasma worden talrijke vacuolen aangetroffen.
Er zijn geen infiltraten; necrose wordt nergens aangetroffen. Welbevinden
zich nabij de porta cellen, die een bolvormige gedaante hebben.

Alle parenchymcellen bevatten vele vetdruppels van tamelijk gelijk-
madge grootte: ook de capillairendotheliCn bevatten vetdruppeltjes, die in
grootte zeer verschillen. Op sommige plaatsen bevindt zich in het midden
van de levereilandjes een groote hoeveelheid goudgeel pigment.

Geen pathologische verandering nagenoeg. Er is in enkele epithelifin van
de tubuli contorti wat korreligheid, iets meer dan normaal aangetroffen
wordt. Geen bloedingen; geen infiltraat.

Noch in de tubuli contorti, noch in de recti, noch in de glomoruli worden
vetdruppeltjes aangetroffen. Alleen te midden van het bloed in de vaten
worden enkele geïsoleerd liggende vetdruppeltjes gevonden.

In hoeverre voldoen nu onze gevallen aan de eischen, die wij
boven gesteld hebben voor de late chloroform-intoxicatie; is de
narcose bij deze gevallen de eenige of wel de voornaamste
oorzaak van den dood? Waren de pathologisch-anatomische
veranderingen, veroorzaakt door het chloroform, van dien aard,
dat het leven daarmede onbestaanbaar werd; ten slotte: waren
in deze gevallen bijzondere momenten aanwezig, die het individu
vatbaarder maakten voor de chloroform-intoxicatie?

Bij eenige van de patiënten werd de diagnose eerst post
mortem gesteld. Zoo werd in ons eerste geval, waar we ook na
den dood geen voldoende doodsoorzaak konden vaststellen, onze
aandacht vanzelf in de richting van de chloroform-vergiftiging
geleid. Den degeneratieven toestand van lever, nieren en hart
meenden we aan het chloroform te moeten toeschrijven, daar de
toestand van patiënte vóór de operatie gedurende 2 weken volkomen
goed was en geen andere vergiften op haar hadden ingewerkt.
Sepsis, (lie dan toch van het operatieterrein uitgegaan zou moeten
zijn, kon met groote waarschijnlijkheid uitgesloten worden, daar
locale symptomen vóór en na den dood afwezig waren en er
verder bij de sectie geen van de voor sepsis karakteristieke
veranderingen gevonden werden. Ook van embolie, in aansluiting
aan de hier bestaande thrombose van de vena crurahs, bleek niets.

In dit geval werd geen microscopisch onderzoek verricht:
toen ter tijd was het plan, om den invloed van het chloroform op
het organisme te bestudeeren, nog niet gevormd. Als bewijs voor
het bestaan van een laten narcosedood kan dit geval om deze
reden niet dienen.

De klinische symptomen waren weinig karakteristiek: de
kleine frequente pols, de geringe temperatuursverhooging zijn
geen specifieke verschijnselen; wel waren hier (en op dit symptoom
dient in het bijzonder de aandacht gevestigd te worden) twee
braak-perioden, en wel het braken direct na de narcose gedurende
2 tot 3 uur, en het braken, dat dan beschouwd moet worden als
symptoom van de late chloroformmtoxicatie, dat eerst 12 tot 24 uur
na de narcose optreedt.

Bij het tweede beschreven geval rijst de vraag: was patiënt
te voren in een normalen toestand; had de voorafgaande narcose
patiënt verzwakt of had het bestaan van het tuberculeuse proces
zijn weerstandsvermogen verminderd?

De vorige narcose was bijna 2| maand geleden. De algemeene
toestand liet niets te wenschen over. De organen vertoonden ook
bij de sectie geen veranderingen van chronischen aard, behalve
een lichte sclerose van lever en hartspier.

Hier mag nog herinnerd worden aan een waarneming van
Fraenkel \'), die in de gelegenheid was 14 dagen na een langdurige
chloroformnarcose de organen van een patiënt microscopisch te
onderzoeken. Hij vond daarin geen veranderingen meer. De
experimenten van Heintz^), Schenk =») en Offergeld 4) bevestigden
ten volle zijn conclusie, dat wanneer geen late chloroform-intoxicatie
optreedt, de veranderingen na weinige dagen verdwenen zijn.

Ook onder den invloed van het tuberculeuse proces scheen
de algemeene toestand niet te lijden: patiënt had geen verhooging
en transpireerde \'s nachts niet. Microscopisch waren aan de
organen geen veranderingen van specifieken aard waar te nemen.

Microscopisch werden evenwel in een longpraeparaat en in
een leverpraëparaat miliaire tuberkeltjes gevonden: dat in de
long was gelegen te midden van luchthoudende alveolen en
vertoonde weinig ontsteking in de omgeving; in de lever werd
nabij een porta-tak een tuberkeltje aangetroffen met een tweetal
reuzencellen. Beide haardjes vertoonden verkazing; ze waren
blijkbaar reeds van ouderen datum.

In dit geval dient de jodoform-intoxicatie overwogen te worden;
hier toch was het wondvlak met jodoformpoeder bestrooid en
de wond voorzien van een jodoformgaas-tampon. Gaan we
daarvoor na, wat in de handboeken omtrent de jodoform-intoxicatie
wordt medegedeeld.

Behalve een lichte vorm, waarbij het huideczeem op den
voorgrond treedt, onderscheidt KobertI) nog een anderen, ernstiger
verloopenden, met name een, waarbij de psychische stoornissen op
den voorgrond treden, welke een sub-acuut verloop heeft. Deze doet
zich voor hetzij als een katatonische psychose of als paranoia
met vervolgingswaanzin. Wordt het jodoform bijtijds verwijderd,
dan is ook hier de prognose faust. Wat Strümpel Von Jaksch 3),
Hoffmann *) en Stokvis ®) hieromtrent zeggen, komt in hoofzaak
met het bovenstaande overeen.

De onrustige, halfslaperige toestand van patiënt, het acuut
verloop en het feit, dat de verwijdering van het jodoform geen
verbetering in den toestand bracht, sluiten met voldoende zekerheid
jodoform vergiftiging uit.

Ten slotte de vraag: kan sepsis uitgesloten worden ? Klinisch
waren hier geen andere symptomen van gewicht voor de diflferen-
tieel-diagnose dan het hardnekkig braken, en een sepsis, waarbij
dit symptoom zóózeer op den voorgrond treedt, mag zeldzaam
heeten.

Pathologisch-anatomisch waren in geen enkel opzicht gronden
aanwezig om de diagnose sepsis op te baseeren.

Het \'bacteriologisch onderzoek, door Dr. De Josselin de Jong
kort na den dood gedaan, leverde negatief resultaat: aggar en
bouillon beide bleven steriel.

Vergelijken we nu wat bij dezen patiënt bij de sectie en bij
het microscopisch onderzoek gevonden werd met wat Bastianelli ®),
Guthrie\'), Auburtin®) en anderen beschreven hebben, dan is de

overeenkomst zóó in het oog vallend, dat we wel moeten aannemen,
dat hier hetzelfde schadelijk agens ingewerkt heeft.

De met het bloote oog zichtbare veranderingen waren in hoofd-
zaak geen andere dan het bleeke gemarmerde aspekt van de lever,
dat wees op een vettige degeneratie van dit orgaan, de bleeke kleur
en de slappe consistentie van de hartspier en de weinig uitge-
sproken degeneratieve toestand van het nierparenchyn.

Ook microscopisch gaven de organen een tot in bijzonderheden
met de beschrijvingen overeenstemmend beeld. De lever vertoonde
een degeneratief proces met desagregatie, uiteenvallen, van kernen
en destructie, dat om de vena centralis gezeteld was; de meer
periferisch gelegen cellen hadden een meer normaal aspekt, doch
bevatten een groote hoeveelheid vet.

Veranderingen in de hartspier releveerde het microscoop
slechts weinige. Bestoven aspect van de cellen, slechte tinctie van
de kernen, het predomineeren van de overlangsche over de dwarse
streping en de fragmentatie zooals we ze bij sommige auteurs
beschreven vonden, waren verschijnselen die in dit geval nauwelijks
aangeduid of geheel afwezig waren.

In de nieren waren \'t in hoofdzaak de tubuli contorti, die
pathologisch veranderd waren; vetophooping aan de basis der
cellen, slechte tinctie der kernen, korrelige zwelling van het plasma
toonden wel, dat de nier ziek was, doch uit ons onderzoek kon
niet afgeleid worden, dat het hier een ernstig lijden gold;
uiteenvallen van kernen en destructie van cellen werd niet waar-
genomen.

Omtrent de beide gevallen 3 en 5 kunnen we kort zijn. Beide
kinderen werden nagenoeg onder gelijke omstandigheden onder
narcose gebracht. Of bij deze kinderen het chloroform alleen den
dood veroorzaakt heeft, valt zeer te betwijfelen. Daar ze evenwel
beiden een langdurige narcose ondergingen, en bij dé sectie nage-
noeg geen afwijkingen werden gevonden, dan die bij chloroforni-
vergiftiging gevonden zijn, meenden wij in deze beiden gunstige
objecten te zien voor de pathologisch-anatomische studie van
lever, nier en myocard.

jaar, dat 6 ä 7 uur na de narcose succombeerde. Ook hier waren
nier en myocard maar weinig veranderd. De leverevenwel vertoonde
in alle opzichten het beeld van de vetlever. Alle parenchymcellen
bevatten veel vet; tot een uitgesproken degeneratie was het hier
nog niet gekomen; de tijd was wellicht te kort. De voorafgaande
ziekte had het kindje blijkbaar zóózeer verzwakt, dat het reeds
na weinige uren overleed.

Anders was het bij 5: dit 4-jarige kind succombeerde eerst
36 uur na de narcose. In de lever van deze patiënt, die een gelijk
aspect vertoonde als die van 3, was het evenwel tot necrose
gekomen. Tusschen de zeer vetrijke periferische en middenzóne\'s
bevond zich een zóne, waarin de structuur verdwenen was: daar
waren de kernen bleek of uiteengevallen; de cellen gedesagregeerd
en van vorm veranderd. Ook hier waren nier en myocard maar
weinig veranderd.

Ook de beide gevallen 4 en 6 kunnen te zamen besproken
worden. De omstandigheden kwamen nagenoeg overeen: de kwaal
en de operatieve ingreep waren dezelfde; de pathologisch-anatomische
veranderingen waren nagenoeg gelijk. Jodoform-intoxicatie kon op
dezelfde gronden als bij 2 worden uitgesloten. Bij beiden bleven
\'de post mortem gemaakte bloedcultures steriel. Er werden geen
pathologisch-anatomische veranderingen gevonden, die direct of
indirect met den dood in verband gebracht konden worden, dan de
vetdegeneratie van de lever; wel was het hier nog niet gekomen
tot destructie, doch de degeneratie verschijnselen van de kernen waren
duidelijk-en het plasma van alle cellen was grootendeels verdrongen
door vet. Deze veranderingen moeten wel een nadeeligen invloed
gehad hebben op de functie van de cel en zijn zeker niet op één
lijn te stellen met de geringe veranderingen in nier en myocard.
Met groote waarschijnlijkheid mag, dunkt ons, aangenomen worden
dat een op deze wijze veranderd orgaan zijn functie in het
organisme niet of onvoldoende kan waarnemen.

Ten slotte nog de vraag: waren in deze gevallen momenten
aanwezig, die de patiënten in het bijzonder gevoelig maakten voor
de inwerking van het chloroform. In 5 van de gevallen bestonden
pathologische toestanden; bij 1, 4 en 5 was carcinoom van

Bij deze 5 patiënten mag men aannemen, dat het algemeene
weerstandsvermogen tegen schadelijke invloeden minder dan
normaal was.

Een andere vraag is, of we bij onze gevallen nog aan een
bijzondere praedispositie zouden mogen denken.

In den laatsten tijd is het vooral Guthrie geweest, die ver-
band meende te zien tusschen de vetlever en de vatbaarheid
voor chloroform-intoxicatie.

Reeds in 1894 sprak hij de veronderstelling uit, dat in
minstens 8 van de 10 toen door hem beschreven gevallen te
voren een vetlever bestond. Hij viel daarbij nog eenigszins in de
fout van Symonds -) en Vernueil, die wegens de concidentie van
vetlever en dood na chloroform-narcose, in de vetlever, waarvan
zij aannamen, dat ze tevoren aanwezig was, een praedisponeerend
moment zagen. Als verder argument voerde Guthrie aan, dat de
meeste van zijn gevallen rhachitische kinderen betroffen, bij wie hij
zoowel door hun voeding, rijk aan koolhydraten als door het
gebruikelijke medicament, levertraan, een vetrijke lever veronder-
stelde. Zijn conclusie van 1894 „that the fatty condition of the
liver and therefore the functional disturbance of that organ existed
before the operations," moest hij bij een publicatie in 1908 wel
herzien; nadat hij betoogd heeft, dat, waar een patiënt slechts
20 minuten in narcose is geweest, de geringe hoeveelheid
chloroform alleen niet aansprakelijk kan gesteld worden voor
de enorme vettige degeneratie, concludeert hij „that fatty
metamorphosis pre-existid the operation and chloroform in some
manner aggravated the fatty condition already present and made
it fatal."

Een gewichtig argument vond Guthrie in het feit, dat een
betrekkelijk groot aantal van de in de literatuur beschreven
gevallen betrekking hebben op potatoren, bij wie, zooals bekend
is, vaak een vettige degeneratie van de lever gevonden wordt.

\') Symonds. Medic. Times .and Gazette. t86o.
3) Vernukil. Gazette des Hôpitaux. 1883.

En verder ook dit, dat in vele gevallen de fatale narcose een
tweede of derde was binnen weinige dagen, zoodat ook hier ver-
ondersteld mocht worden, dat tengevolge van die voorgaande
narcose de lever een vermeerderd vetgehalte had.

Bij onze 6 gevallen waren geen bijzondere redenen een vetlever
aan te nemen. De voorgaande narcose bij patiënt 2 was maand
geleden; de gronden waarop we mogen aannemen, dat de ver-
anderingen, door de vorige narcose teweeggebracht, verdwenen
waren, hebben we boven gemeld.

Met het oog op later te beschrijven experimenten wil ik hier
alleen op het feit wijzen, dat 5 van onze patiënten (I, II, III, IV, V)
vóór de fatale narcose rijkelijk met wonderolie gelaxeerd waren.
In hoeverre dit van belang geweest kan zijn, zal in een later
hoofdstuk besproken worden.

Om den schadelijken invloed van chloroform op organen,
weefsels cn bloed te bestudeeren cn de pathologisch-anatomische
veranderingen te leeren kennen, die zich daarbij voordoen, zijn
door een reeks van onderzoekers experimenten verricht op
laboratorium-proefdieren, voornamelijk konijnen en honden, waarvan
ik in de volgende bladzijden een kort overzicht zal geven.

Toen in 1866 Nothnagel zijn proeven publiceerde over
de werking van chloroform, maakte men hem niet ten onrechte
het verwijt, dat de wijze, waarop hij experimenteerde zóó
verschilde van de in de kliniek gebruikelijke wijze van chloroform-
toediening, dat hij geen recht had uit zijn experimenten conclusies
te trekken voor de kliniek. Nothnagel toch narcotiseerde zijn
proefdieren niet, doch spoot chloroform in; hij zag, in aansluiting
daaraan, vettige degeneratie van hart en lever; de urine werd
zwartbruin en bevatte bloed en galkleurstof. Uit een en ander
concludeerde hij, dat chloroform inwerkte op de roode bloed
lichaampjes, deze ontleedde en zoodoende voedingsstoornissen
teweegbracht in de organen, tengevolge waarvan deze vettig
degenereerden. Of evenwel bij de klinische toediening de longen
in zoo korten tijd zooveel chloroform kónden opnemen, dat
bedoelde veranderingen plaats vinden, bleef een open vraag.

In 1879 herhaalde Gading -) de proeven van Nothnagel,
evenwel met negatief resultaat. Ook de pogingen, die Junker

") Gading. Uber die Ursaclien und Leiclienerscheimingcn des Chloroforni-
todes Inaiig.-diss. Berlin. 1879.

en Ungar aanwendden om konijnen in narcose te brengen,
mislukten vrijwel; na veel moeite gelukte het hun 2 konijnen
respectievelijk 70 en 90 minuten in narcose te houden, al was het
met groote onderbrekingen; zij vonden bij het microscopisch
onderzoek een zeer geringe vettige degeneratie van de hartspier,
terwijl lever en nier normaal bleken. Beter slaagden zij in hun
experimenten met honden. Zij vermochten bij deze dieren door
ze chloroform in te laten ademen, een vetdegeneratie van de
nieren te weeg te brengen, die op één lijn gesteld kan worden
met die na phosphor- en arsenicum-vergiftiging.

Verder namen zij bij een hond in het begin van de narcose
één nier weg en vergeleken deze met de andere nier, die
verkregen werd, nadat het dier tengevolge van de narcose
gesuccombeerd was. Het bleek, dat de tweede nauwelijks meer
vet bevatte dan de eerste.

Melding verdient ook de volgende proef: van twee jonge
honden uit één nest narcotiseerde Ungar er één; den volgenden
dag doodde hij beiden, nadat ze voortdurend onder dezelfde
omstandigheden geweest waren. Terwijl nu de overige organen
nagenoeg geen verschillen aanboden, bevatte de lever van het
genarcotiseerde dier macroscopisch en microscopisch veel vet.

Om den invloed van een herhaalde narcose na te gaan,
bracht hij een hond gedurende i uur 45 minuten in narcose. Toen
twee dagen daarna \'t dier volkomen gezond was, narcotiseerde
hij nog eens i uur. Anderhalven dag later succumbeerde het dier
en vertoonde bij onderzoek vettige degeneratie tot zelfs necrobiose toe.

Van drie jonge katten narcotiseerde hij er 2 gedurende 3 uur.
Den 4en dag ofTerde hij een narcosedier \'en het controle-dier op:
hij constateerde vetdegeneratie van de lever. De derde kat werd
na 8 dagen opgeofferd: de veranderingen waren bij dit dier
teruggegaan.

\') Ungar. Vierteljahressclir. f. gcriclitl. Med. 1887.
"-J Strasshjann. ViRcnow\'s Archiv. 1889.

Ook een hond, die 2 maal 2I uur in narcose was, vertoonde
na 14 dagen geen veranderingen meer.

Om te zien of eventueel bloedverlies een nadeeligen invloed
had, tapte hij van een van twee gelijksoortige honden 125 ccM.
bloed: beide narcotiseerde hij daarna 3 dagen telkens 2 a 3 uur.
Na 6 dagen vond hij bij het anaemische dier vooral de lever in
veel sterkere mate vettig gedegenereerd.

Op grond nu van deze en andere proeven op konijnen
komt Strassmann tot de conclusie, dat verschillende diersoorten
zeer verschillend reageeren op chloroform, zoodat de resultaten,
verkregen met dierproeven, niet toepasselijk zijn op den mensch.

Dit gaf Stommel \') aanleiding om onder de auspiciën van Ungar
te onderzoeken of er, behalve gradueele, nog andere verschillen
bestonden in de veranderingen der organen bij verschillende
diersoorten.

Voor ratten, cavia\'s, konijnen en katten toonde hij aan, dat
ze alle tengevolge van chloroform-inademing leden aan vet-
degeneratie der organen, in de eerste plaats van de lever.

Stommel was evenals vorige onderzoekers, die zich met de
experimenteele studie van chloroform bezig hielden, tot de conclusie
gei-comen, dat die stof in de eerste plaats het leverparenchym aantast.

Van klinische zijde werd evenwel destijds met klem gewezen
op den schadelijken invloed, dien chloroform heeft op de nier.

In 1884 stelde Terrier -) vast, dat albuminurie na narcose regel
was. In 1888 en 1890 kwamen Patein in Frankrijk cn Lutze \') in
Duitschland ieder voor zich tot de conclusie, dat in ruim één derde
der gevallen albuminurie voorkwam. Eenige jaren later kon Doyer \'"\')
dit bevestigen; op 89 gevallen vond hij 33 maal eiwit in de urine.

Het sprak wel van zelf, dat zulke cijfers indruk maakten cn
aanleiding gaven tot vernieuwd experimenteel onderzoek. Te
meer nog drong zich de vraag op den voorgrond, of van alle
organen de nier het meest leed door chloroform, toen Ostertag \')
de resultaten van zijn uitgebreide onderzoekingen publiceerde.
Immers deze kwam tot de conclusie, dat wel-is-waar chloroform
metamorphose teweegbracht van myocard, nierenparenchym en
dwars gestreept spierweefsel, dat evenwel de lever, niet anders
reageerde dan met een vetinfiltratie zonder degeneratie.

Sally Jacobi -) onderzocht in het bijzonder de nieren van
13 proefdieren. Hij v^ond nooit vet, nooit necrose, nooit veranderingen
aan de glomeruli; wel was er hyperaemie van de nier en was
een enkele epitheel-kern van de tubuli contorti minder gekleurd.
Doch ook hij zag zich genoodzaakt bij zijn experiment telkens
de narcose te onderbreken, \'t Is niet onmogelijk, dat daarin dc
oorzaak lag, waarom er zoo weinig veranderingen gevonden
werden; immers de proeven van Ungar, Strasmann en Ostertag
hadden het onomstootelijk bewijs geleverd, dat wel degelijk vet-
degeneratie van het nierparenchym plaats vonden.

In 1896 publiceerde onze landgenoot Heintz •\') in aansluiting aan
een 8-tal klinische gevallen van laten chloroformdood, i4expcrimenten
op konijnen.

Van de dieren, die hij eenmaal narcotiseerde, stierf er geen,
niettegenstaande de narcose 2 uur duurde en telkens 100 gram
chloroform gebruikt werden. Den 4611, 9011, en 2isten dag werden
de diereri gedood; microscopisch onderzoek bracht geen afwijkin-
gen aan het licht.

Evenmin vertoonden de organen van twee dieren, die binnen
2 dagen 2-maal 2 uur narcose kregen met telkens 100 gram, den
4611 en gen dag veranderingen in de organen.

Een dier, dat binnen 6 dagen 3 narcoses met too gram
chloroform had gehad, blijkt den 2ien dag na de narcose volkomen
hersteld.

Een op gelijke wijze behandeld dier werd den 4en dag opge-
offerd en vertoonde: degeneratie van het myocard, zwelling van
de lever tengevolge van vacuoliseering van de cellen, alsmede
troebele zwelling van de nierepithelien.

Van de 3 dieren, die alle 3 den dag na de narcose succom-
beerden, werden bij één behalve troebele zwelling van lever on
nier-parenchym nagenoeg geen afwijkingen gevonden.

De beide andere vertoonden vettige degeneratie van dc
lever met necrose van de cellen, terwijl daarnaast bij de een de
nier, bij de ander de hartspier pathologische veranderingen
vertoonde.

Deze 3 dieren werden alle 2-maal genarcotiseerd en demon-
streeren dat een dier, waarop vooraf reeds chloroform heeft
ingewerkt, vatbaarder is voor de intoxicatie dan een gezond dier.

Héintz meent bij deze drie tc doen te hebben met een idiosyn-
krasie van het individu. Verder houdt hij niet de nierdegeneratic
met in aansluiting daaraan uraemie voor de oorzaak van den
dood; veeleer zocht hij de oorzaak met Notiinagei. in de degene-
ratie van het myocard.

Nog dient vermeld, dat ook uit de proeven van Heintz blijkt
dat na 8 dagen geen verandering in de organen meer tc zien
zijn. Zelfs waren in 2 gevallen na 4 dagen de organen weer
volkomen in normalen toestand.

Ook Schenk was \'t bij zijn onderzoek te doen om na te gaan
na hoeveel tijd de organen, vooral de lever, zich herstelde na de
narcose. Nadat hij te voren stukjes lever voor contrôle verwijderd
had, bracht hij de dieren in narcose. Hij vond dan na 24 uren \'t
meeste vet in \'t periferische deel van den acinus nabij de porta.
Na 2-maal 24 uur daarentegen was de vetrijkdom nabij dc vena
centralis verreweg het sterkst. Na 12 en 15 dagen vond hij weer
meer vet nabij de porta; na 27 dagen evenzoo; het was dan alsof
de kleine vetdrupjes van vroeger samengevloeid waren tot groote.

Bij honden komt Schenk tot gelijke resultaten. 12 uur na de
narcose waren al zeer duidelijk veranderingen aanwezig; na 21
dagen was de lever nog iets rijker aan vet dan normaal.

Een jaar na Schenk publiceerde Schmid zijn onderzoek naar
de veranderingen in de hart-ganglien na chloroform-narcose. Hij
vond na de narcose bij konijnen, honden en apen degeneratie van
de gangUencellen in de hartspier, een degeneratie die zoo hoogen
graad zou kunnen bereiken, dat ze klaarblijkelijk in staat was den
chloroformdood te veroorzaken. Schmidt zelf vond evenwel, dat
dezelfde veranderingen ook post mortem konden optreden.

Na Schmid bleef het experimenteel onderzoek lang rusten.
Eerst in 1905 publiceerde Offergeld uitvoerige proeven, die hij
in het bijzonder deed om de werking van chloroform op de nier
na te gaan.

Naar aanleiding van een in de buitenlandsche literatuur
beschreven klinisch geval, waarbij in de voornaamste plaats de
nieren aangetast waren (welk geval, geeft hij niet op) ging hij van
de veronderstelling uit, dat de nieren het meest leden onder het
chloroform. Experimenteel trachtte hij dit te bevestigen.

Hij narcotiseerde eenige dieren (hoe lang, en wat voor dieren,
zegt hij niet) en vond, toen ze na 48—60 uren gesuccombeerd
waren, in hart, lever en nieren veranderingen.

In het hart was de dwarse streping verdwenen en de
geheele spiercel vol fijne vetdrupjes.

De lever vertoonde aan de periferie van den acinus veel vet:
slechts in enkele acini was de degeneratie verder voortgeschreden;
daar zag men dan een vettige detritus-massa, doch ook in deze
acini was er aan de periferie nog een rij cellen, die er bijna normaal
uitzagen.

In de nier waren de glomeruli nagenoeg intact. Alle tubuli
waren verwijd en bevatten afgestooten epitheelcellen en cylinders.
De epitheliën zelf waren troebel gezwollen en bevatten veel vet;
de kernen waren wel gekleurd doch bleek. Er waren verder in

Het is uiteraard moeilijk te zeggen, waar, zoowel nieren als
lever, zoo veranderd zijn, welk van de beide organen het ziekst is.

Toch meent Offergeld te mogen* concludeeren, dat de nier
het orgaan is, dat het sterkst aangetast wordt.

Bij een volgende reeks proeven ging Offergeld uit van de
veronderstelling, dat, wanneer de nieren in een ongunstigen toestand
verkeeren, het weerstandsvermogen van de dieren aanmerkelijk
geringer moest zijn en dat de pathologisch-anatomische verande-
ringen in dit orgaan een hoogeren graad moesten bereiken. Voor
verschillende vergiften, die in het bijzonder op de nier werken,
kon hij het bovenstaande bevestigen. Dat daarmede niet bewezen
wordt, dat chloroform in het bijzonder de nier aantast, behoeft
geen betoog.

8 Konijntjes, nagenoeg even groot, waarvan 4 zwanger waren,
werden 30 minuten in narcose gebracht. Den derden dag succom-
beerden allen! Klinisch boden de dieren geen onderscheid. Ook bij
microscopisch onderzoek van de nieren was geen verschil te zien;
van de levers maakt hij geen gewag. \')

Een proef, waarbij hij in N-evenwicht gebrachte dieren narco-
tiseerde en het verschil tusschen N-opname en afgifte bepaalde,
gaf geen resultaat, daar de gevonden waarden voor de 4 dieren
te zeer uiteen liepen.

Om na te gaan wanneer de vet-degeneratie teruggaat, narco-
tiseerde hij 8 konijnen 20 minuten. Van den 2en dag af onderzocht
hij iederen dag i dier. Den tweeden en derden dag was de vet-
degeneratie in de tubuli het sterkst, om daarna te verminderen;
den yen dag waren geen veranderingen meer te zien.

Ten slotte deed hij twee proeven om aan te toonen dat tenge-
volge van de narcose het vetgehalte van de lever toenam ten
koste van het lichaamsvet.

\') liet is nauwelijks denkbaar dat 8 konijnen op een 7.(mi prompte wijze
reageeren op een narcose van >2 uur.

narcose gedurende 50 minuten. Toen den 4en dag het dier succom-
beerde offerde hij \'t andere op en bepaalde hij van beiden het
vetgehalte van de lever en van het overige lichaam afzonderlijk.

Controle-dier: Lever 1,6 % vet, lichaam 2,0 vet.
Narcose-dier: „ 2,1 % „ „ 1,4 „

2e proef Controle-dier: „ 1,6 % „ „ 2,0 „
Narcose-dier: „ 2,2 % „ „ 1,3 „

Dat de lever dus niet alleen autochthoonvet bevat na de
narkose, is (wanneer de cijfers juist zijn) wel waarschijnlijk, met
andere woorden er vindt vet-infiltratie plaats.

Een proef om, door de vaten van dc lever af te binden, de
vet-immigratie uit te sluiten en te zien of het vet ook voor een
deel door de lever zelf geproduceerd wordt, mislukte en was ook
theoretisch niet goed gedacht; immers door de vaten af te binden,
belette hij ook het chloroform door te dringen tot het orgaan.

Aan het slot van de publicatie geeft Offergeld een zeer
uitvoerige beschouwing. Wij betwijfelen of hij recht heeft uit zijn
proeven af te leiden, dat van alle organen de nieren het meest
lijden. Bijna alle klinici, die gevallen van laten chloroformdood
beschreven, alle experimentatoren staan tegenover hem. .

In denzelfden band van Langenbeck\'s Archiv verscheen een
publicatie van Benno Müller over den invloed van verschillende
narcotica op de weefsels. Hij onderzocht de gangliencellen van
de hersenen, het longweefsel, de dwars gestreepte spier, hartspier,
lever, nier en milt.

Vooral den delétairen invloed van het chloroform op de
lever beschrijft hij uitvoerig. Niet ten onrechte houdt hij den
toestand van de levercellen voor een degeneratieve: er is vet-
metamorphose; immers naast cellen rijk aan vet zag hij
detritusmassa, kernlooze cellen, uiteengevallen kernen enz.

Het resultaat van den arbeid van Müller wordt geheel
weergegeven door zijn woorden: „Het vermogen van de ver-

schillende narcotica vet-metaniorphose teweeg te brengen is direct
proportioneel met het narcotiseerend vermogen."

De laatste mij bekende proeven op konijnen met chloroform
zijn die van Auburtin. Hij mocht er niet in slagen bij konijnen
degeneratieve toestanden in de organen op te wekken door
narcotiseeren; „en réalité les lésions hépatiques consécutives aux
inhalations, mème repétées, sont assez difficiles ä reproduire chez un
lapin". Bij een dier dat hij 13 dagen t^ uur lang dagelijks narcotiseerde,
zag hij niets dan congestie van het centrale leverweefsel.

In hoeverre nu kunnen we uit deze experimenteele litteratuur
conclusies trekken omtrent de vraag: wat is de invloed van
chloroform op het organisme, wat is de oorzaak van den laten
chloroformdood ?

Er is over het geheel groot gemis aan eenheid, zoowel in de
wijze van experimenteeren als ook in de resultaten.

Uiteraard kunnen experimenten, waarbij konijnen 2-maal 2 uur
genarcotiseerd waren, zonder lethaal gevolg (Heintz) niet ver-
geleken worden met die waarbij dezelfde dieren na uur
(Ofp\'ergeld) 8 in getal op dezelfden dag succombeerden. Evenmin
konden de resultaten van NoTHNAtiEi., die chloroform inspoot en
van Stommel, die de dieren in een chloroform-atmosfeer bracht,
waarbij geen narcose optrad, vergelijkbaar genoemd worden.

Toch ziet men uit het voorgaande, dat de lever het orgaan
is, waarin het meest constant veranderingen gevonden werden, al
hielden Ostertac; en Offergeld deze verandering voor een
vetinfiltratie en niet voor vetdegeneratie. Sally Jacoiu vond in
de nier geen veranderingen; Offer(;eli) daarentegen schoof alles op
de nierdegeneratie, terwijl Heintz, Strassmann en Ostertag in
\'t hart de oorzaak willen zoeken van den dood.

Waar andere organen dan lever, nier en hart onderzocht
werden (Ostertag, B. Müller) daar was het duidelijk, dat deze
niet den zetel waren van pathalogische processen, die in oorzakelijk
verband\'gebracht konden worden met het ernstig lijden van de
dieren.

Terwijl nu pathologisch-anatomisch maar weinig overeen-
stemming werd verkregen bij het dierexperiment, kwam het ons
gewenscht voor, aan de hand van een experimenteel onderzoek
na te gaan, in hoeverre wij, door de dieren onder dezelfde omstan-
digheden te narcotiseeren als in de kliniek geschiedt, gerechtigd
waren, de oorzaak van het post-narkotische lijden bij een der drie
bovengenoemde organen te zoeken.

We gingen daarbij uit van het denkbeeld dat we zooveel
mogelijk de omstandigheden moesten nabootsen, waarin we onze
patiënt brengen voor een narkose. We lieten onze dieren vóór
de narcose gemiddeld 12 uur vasten.

Het dier werd gefixeerd en de narcose werd geleid op
dezelfde wijze als in de kliniek. De druppelmethode werd gevolgd
en er werd gemiddeld voor 2 uur narcose 30 ccM., voor i uur
15 ccM. gebruikt; de nagenoeg constante hoeveelheid, waarmede
we bij onze konijnen toekwamen, doet een doseering met de
druppelmethode niet onmogelijk schijnen.

In het begin van de narcose hielden alle dieren bij het ruiken
van chloroform hun adem in; op die wijze werd dit stadium
van de narcose gewoonlijk zeer gerekt, gemiddeld duurde het
10 minuten, voordat de cornea-reflex verdwenen was. We trachtten
het dier zooveel mogelijk in eenzelfden toestand te houden, waarin
beurtelings de cornea-reflex verdween en terugkwam en het dier
absoluut niet reageerde op pijnprikkels. Was de cornea-reflex
eenigen tijd weg, en werd de pupil wijd, dan werd de ademhaling
oppervlakkig en was de dood nabij. Slechts in één geval gelukte
het ons, het dier door kunstmatige respiratie weer bij tc brengen.

Deden we in zoo\'n geval direct sectie na den ademhalingsstilstand,
dan vond ik steeds een nog kloppend hart.

Ook bij de proefdieren als bij de menschen gaf vaak de tong
moeilijkheden bij de respiratie; meermalen heb ik ernstige cyanose
kunnen verhelpen, hetzij door de kaak naar voren te luxeeren of
door de tong naar buiten te brengen. Ten slotte gaf ook de
overmatige slijmsecretie op het eind van de narcose vaak reden
tot bezorgdheid; het was dan noodig aanhoudend mond en keel
met kleine tamponnetjes schoon te vegen.

Van de 25 dieren, die we narcotiseerden, stierven er 8 den
laten narcose-dood; 8 anderen werden op verschillende tijdstippen
gedood, om de verschillende stadiën van de veranderingen na te
gaan. Van de 10 dieren die i uur narcose doormaakten succom-
beerden 2; i bleek aan myocarditis te lijden.

Onze klinische gevallen brachten ons tot het vermoeden,
gelijk wij zagen, dat laxantia mogelijkerwijs invloed hadden op
het verloop van de chloroform-intoxicatie.

Eenige van de experimenten werden genomen met het doel
na te gaan of genoemde laxantia een dergelijken invloed bij
konijnen na de narcose bezaten.

Om te zien welke invloed olie, uit de darm geresorbeerd, op
de lever had, heb ik 5 konijnen, uit één nest, respectievelijk 6, 12, 24,
30 en 36 uur nadat ze 40 ccM per rectum gekregen hadden, gedood.

Voor dit doel kwamen ook in aanmerking 3 konijnen, die
respectievelijk 3 maal en 9 maal oleum ricini kregen en in het
begin van de narcose succombeerden.

Een volgende reeks experimenten werd genomen om na te
gaan in hoeverre door de postmortale autolyse het microscopisch
vetgehalte van de lever vermeerderd werd.

Van 3 konijnen werd op verschillende tijdstippen na de
narcose het vetgehalte der levers bepaald; van 6, waarbij voor-
gaande 3, werd van verschillende organen het gehalte aan
chloroform bepaald.

Ten slotte doodde ik 2 konijnen om contröle-praeparaten te
hebben; de praeparaten van 2 andere, die in het begin van de
narcose succombeerden, konden eveneens daarvoor dienen.

Wat betreft het pathologisch-anatomisch onderzoek: in
hoofdzaak onderzocht ik lever, nier en myocard.

Van deze werden verschillende stukjes genomen, deels in
ïo 7o formol-oplossing, deels in Klemming-vloeistof gefixeerd; de
laatsten werden gedurende 3 of 4 dagen gefixeerd, in water
uitgewasschen, en nagefixeerd in alcohol.

De formol-praeparaten werden met haematoxyline-eosine, de
andere met safranine gekleurd.

18 Juni \'07. Een groot grijs Konijn: gewicht 3,05 K.G. Geen
albumen in de urine. Temperatuur 39.2; volkomen gezond.

\'s Avonds wordt het dier twee uur in een gelijkmatige
narcose gehouden (druppelmethode) 35 cM. chloroform worden
gebruikt.

20 Juni. Het dier wordt dood in het hok gevonden: is nog
warm. De dood is dus ongeveer 30 uur na de narcose ingetreden.

Zwakke vergrooting. De periferische zóne der acini vertoont tra-
beculaire .structuur; het middengedeelte ziet veel bleeker; daar schijnen alle
elementen ordeloos door elkaar geworpen. Nabij de porta \'wat leucocyten
ophoopiiig.

Sterke ve r gr o o\'t i ng. De cellen in de periferische zóne hebben hun
normaal aspect, het plasma bevat enkele vacuolen; alleen het groot aantal
met dubbele kernen valt op. Naar het centrum ziet men de levercellen
grooter worden, de rangschikking in trabekels verdwijnt: ze krijgen ten slotte
een bolronden vorm. Ze zijn gedesagregeerd. Het plasma wordt hier fijn-
korrelig, de kernen worden steeds bleeker, vallen ten slotte uiteen in fijne,
sterk gekleurde korrels; het plasma heeft daar een egaal rose aspect: de
cel is een vormlooze massa.

De meest periferische bevat geen vet en is roodachtig van kleur;
dan volgt een zóne, waarin de cellen normaal van vorm zijn en die
langs de randen der trabekels vele vetdrupjes van verschillende grootte
bevatten. In het centrum liggen groote, bruin gekleurde cellen te midden
van bijna kleurlooze massa\'s: deze bruine cellen bevatten nog kleine
vetdrupjes. (Zie foto V).

Sterke vergrooting. De kleurlooze massa\'s in het centrum
blijken deels uitgezette capilairen, deels brokkelige detritus massa. De
endotheliën in de periferie bevatten groote en kleine vetdrupjes.

Zwakke vergrooting. Het meest opvallend zijn de eigenaardig
intensief paars gekleurde cylinders in de tubuli contorti; in dc tubili recti
zijn de cylinders meer licht rood. Geen hyperaemie.

Zwakke vergrooting. De kernen van de tubuli contorti zijn hier
en daar wat bleek; daar is ook het epitheel wat troebel. De cylinders
bestaan uit korrelige massa\'s, hier en daar hyaline; glomeruli zijn intact,
geen destructie van cellen.

De cellen^\'zijn egaal bruin gekleurd; spaarzaam vetdrupjes in de tubuli
contorti; in de tubuli recti veel fijne vetdrupjes, vooral in de buisjes met
cylinders.

De kernen zijn bleek, het plasma heelt een min of meer korrelig
aspect. De overlangsche streping is nauwelijks te zien.

24 Juni, \'s avonds 7 uur, temperatuur 38; 2 uur narcose,
30 cM. chloroform. Direct na de narcose veel albumen.

26 Juni. Konijn is suf, eet niet, springt niet weg bij aanraking.
Temperatuur 38.1. Urine bevat veel eiwit, veel cylinders.

27 Juni. Het dier is veel levendiger, springt weg bij aan-
raking, eet een weinig. Temperatuur 38.6 \'s morgens, 37.8 \'s avonds.

28 Juni. Het dier maakt een geëxalteerden indruk, springt bij
nadering uit zijn kist, loopt snel weg. Op tafel gezet springt het
zonder aarzelen van de tafel, loopt tegen den muur. Alleen als het
langzaam gaat, loopt het nergens tegen aan en kan het zich
eenigszins oriënteeren; het tandenknarst voortdurend en zoolang
het voedsel voor zich heeft blijft het gulzig eten. De ontlasting
is dun en normaal van kleur; de urine bevat nog veel eiwit,
minder cylinders; verder teekenen van cystitis leucocyten
erythrocyten, veel bacteriën. Temperatuur 39.2.

29 Juni. \'s Morgens wordt het dier dood gevonden, was nog
warm, gewicht 2.75 K.G. Dus omtrent 100 uur na de narcose.

Onderhuidsch celweefsel niet droog.
Spieren zijn bleek.
Darmen zijn glad en glanzend.
Longen luchthoudend: hyperaemisch.
.Lever is bleek; vetlever met duidelijke teekening.
Nieren mat-bleek-bruin van tint, groot.
Hartspier is bleek, beide kamers gevuld met bloed.
Dunne darm bevat slijmerig schuim, geen katarrh nagenoeg. lilaas-
wand licht ontstoken.

Zwakke vergrooting. Acineuse teekening springt sterk in betoog.
Drie zónes zijn in de acini te onderscheiden;\'t mee.st periferisch een strook
met vrijwel normale levercellen, dan een bleeke .strook, waar de cellen
veel groote vacuolen bevatten; het centrum wordt ingenomen door een
strnctnnrlooze massa, overhcerschend gekleiuxl met eosine.\'De centranl-vena
is sterk met bloed gevuld.

Sterke vergrooting. Het periportale weefsel is geïnfiltreerd met
leucocyten. De periferische zóne van den acinus bevat parenchym-cellen van
normalen vorm; de kernen zijn vaak verdubbeld. De cellen bevatten slechts
spaarzaam vacuolen. hi de centrale zóne is de trabeculaire structuur
verdwenen, de cellen zijn vol groote vacuolen en gezwollen, de kernen zijn
bleeker dan in de periferische zóne. Capillairen zijn sterk gevuld, hier en daar
ligt wat goudgeel pigment. Sommige cellen zijn kleurloos; in anderen is de
kern geheel uiteen gevallen. Ook hier wordt de overgang tusschen de
periferische en midden-zóne gevormd door een laag cellen bijna normaal van
structuur en rijk voorzien van vacuolen.

De periferische cellen bevatten enkele kleine vetdnipjes; de endotheliën
zijn voor het meerendeel rijk aan vetdrupjes van ongelijke grootte; dan
volgt een zóne, waarin de cellen groote vetdruppels bevatten. Naar het
midden worden zij kleiner; daar zijn sommige cellen zóó vol vet, dat zij
geheel zwart schijnen en van een kern niets meer te zien is. In de centrale
zóne hebben de groote cellen nog veel vet^ de cellen zonder kern bevatten
geen vet. (Zie foto\'s VI, VIH, IX, X.)

Zwakke vergrooting. Er is sterke hyperaemie van het merg-
gedeelte. Ook hier weer de eigenaardig paarsrood gekleurde cylinders in
de tubuli contorti, die in de tubuli recti een meer roode tint hebben.

Sterke vergrooting. De glomeruli zijn hyperaeniisch; het
epitheel van de kapsel is wat gezwollen, de kernen van de tubuli contorti
zijn bleek; er is zwelling van het plasma. De cylinders zijn nu eens korrelig
dan weer egaal. Ook in de tubuli recti zijn de kernen bleek; geen necrose.

Overlangsche streping treedt op den voorgrond. Hier en daar is een
begin van fragmentatie.

Alleen aan de uiterste periferie van den acinus bevindt zich een smalle
zóne van normaal uitziende cellen; de rest van den acinus laat geen struc-
tuur erkennen. Er is hyperaemie.

Sterkevergrooting. De porta is sterk geïnfiltreerd. De periferische
zóne bestaat uit eenigszins gezwollen cellen met groote kernen, vaak
dubbele kern, bijna geen vacuolen. De geheele middenzone, verreweg liet
grootste deel van den acinus, wordt ingenomen door een structuurlooze
massa, waarin leucocyten, erytrocyten, plasma, uiteengevallen kernresten
en gedesagegreerde hydropische levercellen dooreen liggen.

Zwakke vergrooting. De parenchymcellen aan de periferie zijn
gelieel vrij van vet; in het centrale deel zijn losliggende cellen met vet-
drupjes. Endothelien van de periferie zijn rijk aan vetdruppels van verscliii-
iende grootte. De tusschen-zóne is rijker aan vet dan de centrale; ze is
niet scherp van deze dediflferentieerd. (Zie. foto IV.)

Sterke vergrooting. In de porta zijn sommige vaten (Lymph-?)
geheel gevuld met sterk vervette parenchymcellen \'); ook in de centraal vena

\') Volgens Konstantinowitsch zijn dit kunstproducten: bij \'t snijden der
praeparaten zouden de losliggende parenchymcellen verplaatst .worden naar de
lumina der buisjes. Op gelijke wijze worden de lui en dan in de bloedvaten
gevonden vetdrupjes verklaard. K. Ziegler\'s Beiträge. 1907.

vinden wij dergelijke cellen. In de periferische zóne bevatten alleen de endo-
theelcellen vet en zijn gezwollen. De gedesagreerde cellen in het midden
bevatten een matige hoeveelheid vet.

Zwakke vergrooting. Sterke hyperaemie van schors en merg.
Sterke vergrooting. De kernen zijn zwak gekleurd; het epitheel
van de tubuli contorti vertoont hier en daar troebele zwelling.

Ook hier treedt de dwarse streping op den achtergrond: geen vet-
drupjes.
Long: normaal.

21 Aug. 1907 2 uur narcose, 30 cM. chloroform.
Volgende dagen is het konijn wat suf, eet weinig, urine bevat
albumen en eenige cylinders.

Darmen vertoonen in de buurt van de anastomose vele versehe
adhaesies, darmnaden zijn volkomen goed.

Zwakke vergrooting. Het periportale bindweefsel is geïnfiltreerd.
Een breede periferische zóne vertoont egale kleuring met eosine; het centrum
is bleek en schijnt een structuurlooze massa.

Sterke vergrooting. De porta is kleincellig geïnfiltreerd; het
bindweefsel is wat gewoekerd. De periferisch gelegen cellen zijn gezwollen,
egaal met eosine gekleurd; de kernen zijn groot en bleek, vaak dubbele
kern; de capillairen zijn sterk uitgezet. Scherp afgegrensd tegen dit gedeelte
is het centrum; daar zijn de cellen bleek, groot en bolrond van vorm,
gedesagregeerd. Kernen zijn bleek; geen de.structie van de kernen. Over
den geheelen acinus goudgeel korrelig pigment. De bleeke cellen bevatten
een groot aantal vacuolen.

De cellen in de periferische zóne bevatten nagenoeg geen vet. Alleen
de endotheelcellen zijn daar rijkelijk van vet voorzien. Nabij de grens
der beide zónes is wat meer vet; in de smalle centrale zóne is \'t vet weer
geheel verdwenen.

Geen hyperaemie; glomeruli en tubuli intact; hier en daar verspreid
goud-geel pigment.

V. GEZOND KONIJN, volwassen, mannetje.
9 Juni 1908. uur narcose 20 cM. chloroform.
II Juni. Nadat het konijn twee dagen stil en suf gezeten heeft
succombeert het, 45 uur na de narcose. Een weinig albumen in
de urine.

De Sectie bracht niets aan het licht dan sterk uitgesproken
vetlever; hart en nier waren beide bleeker dan normaal.

Zwakke vergrooting. liet portale bindweefsel is hyperplastiscli,
er is kleincellige infiltratie. Alleen periferisch is de trabeculaire structuur
nog te zien. In het midden liggen alle elementen onregelmatig door elkaar.

Sterke vergrooting. Aan de uiterste periferie ligt een smalle
laag cellen, die nagenoeg normaal aspect hebben; zij bevatten slechts
enkele kleine vetdrupjes; dan volgt een zóne, waar de cellen nagenoeg hun
normalen vorm hebben, alleen de kernen zijn wat bleeker en ze bevatten
groote en vele vetvacuolen.

De endothelien zijn hier eveneens vol vet. Naar het midden toe liggen
de parenchym-cellen gedesagregeerd: zijn egaal rood door safranine,
bevatten enkele vetdrupjes: de kern is bleek of geheel afwezig, of uit-
eengevallen. In de infiltraten nabij de porta liggen losse vetbolletjes.

Sterke vergroot ing. Glomeruli zijn intact. De tubuli contorti be-
vatten hier en daar cylinders. Het plasma van de cellen is wat gezwollen;
de cellen van vele tubuli contorti vertoonen kleine vetbolletjes aan hnn
basis. De tubuli recti zijn normaal en vertoonen geen vet.

Sterke vergrooting. Alle cellen vertoonen zoowel op dwarse
als overlangsche doorsnede vele zeer fijne vetdrupjes.

27 Mei, I2 uur narcose 20 cM. Na de narcose komt het dier
spoedig bij en is weder in goede conditie. Een spoor albumen.

28 Mei. Het dier zit suf in zijn hok, eet niet, tandenknarst.
31 Mei. Het dier wordt opgeofferd door middel van chloroform.

Serosa van de darmen is glad en glanzend. De darm is zeer bleek.
Longen niet hyperaemisch, luchthoudend.

Lever is\'zeer bleek; bijna geen teekening is te zien; ze is broos;
gal is oranjekleurig.

Nieren geen .scherpe afscheiding tusschen schors en merg. Schors is
bleek, uterus en rugspieren zijn bleek troebel.

In de acini zijn duidelijk 2 zones: een breede periferische die veel vet,
bevat en nog de trabeculaire structuur vertoont, en een centrale, die geheel
bleek is en geen structuur vertoont.

Sterke vergrooting. In de periferische zóne bevatten de meest
excentrisch gelegen cellen \'t minst vet. De endotheelcellen bevatten veel
vet: halverwege de porta en centrum zijn de cellen geheel zwart en
sterk gezwollen.

In het centrum ziet men met sterke vergrootingen bijna egale lichtgele
massa, hier en daar een bleekroode kern. Enkele los liggende parenchym-
cellen bevatten vet; er is destructie. (Zie foto VII).

• Glomeruli vertoonen geen veranderingen. De tubuli contorti bevatten
meerendeels veel vet, rand.standig. Hier en daar een cylinder in liet lumen.
Kernen zijn goed gekleurd. Tubuli recti vertoonen eveneens veel vet. Geen
hyperaemie.

Alle cellen bevatten ontelbaar veel vetdrupjes, dwarse streping is
niet te zien. Geen fragmentatie.

Konijnen VII, VIII, IX cn X worden allen i uur genarkotisecrd
en bleven volkomen gezond.

8 Nov. 1907. \'s Avonds krijgt het dier 50 cM, olijfolie per
rectum. Drie uur later wordt het dier uur in narcose gehouden.
22 cM. chloroform.

9 Nov. \'t Dier maakt een zieken indruk: een spoor albumen.
Exitus 22 uur na de narcose.

De maag is post mortaal gebarsten.
Darmserosa is glad en glanzend, niet hyperaemisch.
Longen vertoonen wat hyperaemie: zijn overal donzig.
Lever is groot hyperaemisch, grijsrood gemarmerd. Vleksgewijze
treedt de grijze kleur op den voorgrond.

Nieren groot; sterk h^\'peraemisch; op doorsnede schijnt de schors
hyperaemisch.

Het hart is met vloeibaar bloed gevuld; de vaten zijn uitgezet;
\'t myocard is slap en bleek.

De darm is gevuld met een vettig dunne faecaelmassa, die sterk
riekt; de dikke darm bevat geen scybala.

Zwakke v e r g r o o t i n g. \'t Periportale weefsel sciiijnt niet veranderd.
Acinus is verdeeld in 2 zönes. Aan de periferie geeft bij liet normale
aspect; centraal ligt een meer egale structuurlooze massa, die de eosine
sterker heeft opgenomen.

Sterke vergrooting. Aan de periferie zijn de cellen een weinig
gezwollen; de kernen zijn goed gekleurd, geen vacuolen; trabeculaire structuur
is nog goed te zien. Centraal is sterke hyperaemie; de egaal roode, ten deele
met vacuolen voorziene cellen, liggen los van elkaar; de kernen zijn nauwelijks
gekleurd, voor een ^root deel uiteen gevallen

In dc epithcelcellen van de galbuizen vinden wij vele vetdrupjes. De
parenchymcellen aan de periferie bcv.itten bijna geen vet. Enkele cellen
te midden van andere zonder vet gelegen, zijn geheel gevuld met kleine
vetbolletjes.

\'t Meest centraal gelegen deel van de periferische zóne, waar de cellen
hun vorm nog behouden hebben en de kernen goed gekleurd zijn, bevat
veel vet. In de bloedvaten groote en kleine vetdruppels.

Sterke vergrooting. Glomeruli hebben normaal aspect. Het
epitheel van de tubuli contorti vertoont op sommige plaatsen wat troebele
zwelling. Kernen zijn goed gekleurd.

14 Nov. 1907. \'t Dier vast dien dag; krijgt 12 uur voormiddag
50 cM. olijfolie p. r., 5 uur \'s avonds nog eens 20 gr. olie p. r.,
10 uur \'s avonds i uur narcose, 15 cM. chloroform.

16 Nov. \'t Dier is zeer ziek, succombeert 5 uur \'s avonds
(42 uur na de narcose).

Darm serosa glad en glanzend.
Longen luchthoudend.
Lever zeer bleek, duidelijke teekening.
Hart slap en bleek.

Zwakke vergrooting. Aan de porta valt niets bijzonders op.
Van de periferie af van den acinus krijgen wij achtereenvolgens 3 lagen
te zien. De uiterste laag bestaat uit vrij normaal geconfignreerde cellen;
\'t plasma is paars rood; dan volgt een bleeke zóne, die het aspect van een
honigraat heeft; ten .slotte een structuurlooze massa waarin de capillairen
sterk verwijd zijn.

Sterke vergrooting. De meest periferische zóne bestaat uit bijna
normale levercellen, iets gezwollen; bevatten vaak dubbele kernen, hier
en daar vacuolen. De volgende laag bevat groote bleeke cellen, meeren-
deels vol vacuolen, kernen zijn bleek. In het centrum zijn de cellen
gedesagregeerd; de capillairen zijn sterk uiteengezet; de kernen zwak
gekleurd of onzichtbaar. Nergens Infiltraten, sommige kernen zijn uiteen
gevallen.

De periferische cellen bevatten weinig of geen vet; dan volgt een laag,
waarin vele cellen vol vetdruppels zijn, naast andere cellen, die ook
vacuolen bevatten, evenwel geen osmiumzuur gereduceerd hebben, \'t Zelfde
ziet men in de centrale zone: daar liggen ook kleine met safranine helrood
gekleurde cellen. Endothelien bevatten vet.

Glomeruli normaal. De kernen van de epitheelcellen zijn goed gekleurd.
Een enkele tubulus contortus vertoont troebele zwelling met hier en daar
uiteengevallen kern.

13 Febr. 1908. Met een slappe katheter worden 3 cM.
wonderolie gebracht in de maag.

Longen wat oedemateus, bij druk komt er helder schuim uit de
bronchi. Overal luchthoudend; stukjes drijven.

Hart is diastole; gevuld met stolsels. Spier dun en bleek.
Nier ziet er wat anaemisch uit. Urine bevat een spoor eiwit.
Milt slap, klein, paars-rood van kleur.

Zwakke vergrooting. Het periportale weefsel is kleincellig ge-
infiltreerd; bindweefsel is wat vermeerderd; acinus heeft anders een normaal
aspect.

Sterke vergrooting. Kernen zijn overal goed gekleurd; de cellen
hebben hun normalen vorm.

Glomeruli normaal. De kernen zijn overal goed gekleurd; \'t plasma
van de tubuli contorti is wat gezwollen.

Geen vetdrupjes te zien. Op dwarse doorsnede vertoonen dc cellen
op sommige plaatsen een egaal vlak; geen fibrillen.

30 Juni 1908. Nadat het konijn 3 dagen 3 lepels wonderolie met
de sonde ingekregen heeft, wordt het na 12 uur vasten gedurende
lo uur genarcotiseerd; 21 cM.-\' chloroform.

i Juli wordt het \'s morgens dood gevonden en moet ongeveer
16 uur na de narcose gesuccombeerd zijn.

Lever gemarmerd, vertoont op sommige plaatsen begin van rotting.
Nieren bleek.
Hart slap en bleek.

Zwakke vergrooting. Het periportale weefsel is klcincellig
geïnfiltreerd. Aan de periferie zijn de trabekels nog duidelijk: in het centrum
is de structuur verdwenen.

Sterke vergroot ing. Aan de uiterste periferie bevindt zich een
zeer smalle laag cellen, die normaal aspect hebben; slechts spaarzaam
vetdrupjes; dan volgt een zóne, waar de cellen langs de randen van de
trabekels een dichte rij vetvacuolen vertoonen. liet midden van den acinus
wordt ingenomen door gedesagregeerde leverccllen, die in hun plasma
enkele vetdrupjes bevatten. De kernen zijn daar meerendeels niet of
slechts zwak gekleurd.

De glomeruli zijn intact. De tubuli contorti hebben hier en daar
bleeke kernen, vertoonen matig veel vetdrupjes, randstandig. De tubuli
recti nog meer.

21 Mei. Nadat het dier 3 dagen 3 theelepels wonderolie heeft
gehad, wordt het i.J uur in narcose gebracht; 20 cM. chloroform.

28 Mei. In den middag wordt liet dier opgeofferd, door het
chloroform in te laten ademen.

Serosa van darmen glad en glanzend.
Longen luchthoudend.
Lever zeer bleek, gemarmerd.
Nieren, schors is bleek; merg hyperaemisch.
Hartspier normaal.

Geen veranderingen, behalve dat endothelien en levercellen spaarzame
vetdrupjes bevatten.

Konijnen IV, V, VI en VII werden eenige dagen voor de
narcose met ol. ricini gelaxeerd. Ze bleven na de narcose vol-
komen gezond.

Bij 5 konijnen van één worp wordt 40 cM. steriele olijfolie
per rectum ingebracht.

I. Weinige endotheliumcellen, over den geheelen acinus verspreid,
bevatten, in fijne evengroote drupjes verdeeld, vet.

II. Over den geheelen acinus verspreid vrij veel vet in de cellen: ook
in de endothelien. Ook de venae centrales\' en portae bevatten vetdruppels.

III. Osmiumzuur is niet goed doorgedrongen. Alleen reductie aan de
uiterste randen.

IV. Bijna alle parenchymcellen bevatten grootere en kleinere vet-
druppels; ook de endothelien zijn vol vet.

V. Slechts zeer weinig parenchymcellen bevatten nog vet. Endothelien
zijn nog in grooten getale vethoudend.

Nadat het 20 cM. olijfoHe gekregen heeft, wordt het 12 uur
later in narcose gebracht. Het succombeert in de narcose.

Alle parenchymcellen bevatten eenige vetdrupjes van klein kaliber;
de endothelien zijn rijk voorzien van fijne, even groote vetdrupjes.
Nier vertoont niets pathologisch.
Mart vertoont niets pathologisch.

Nadat het dier 12 uur gevast heeft en 4 uur vóór de narcose
50 cM. olie heeft gekregen, wordt het genarcotiseerd. Exitus in
de narcose. *

Alle levercellen bevatten enkele vetdrupjes van klein kaliber; de
endothelien bevatten zeer fijn verdeeld vet als bij VI.
Nier bevat geen vet.

I. Nadat het dier 3 dagen 3 theelepels wonderolie heeft gekregen,
wordt het 12 uur na de laatste dosis in narcose gebracht. Exitus
in het begin van de narcose.

Gedurende 4 dagen krijgt het dier 3 theelepels wonderolie.
12 uur na de laatste dosis narcose. Exitus in het begin.

Enkele levercellen bevatten eenige kleine vetdrupjes. De endothelien
zijn weer rijk voorzien van evengroote vetbolletjes, wat grooter dan in
het vorige praeparaat.

Gedurende 9 dagen 3 theelepels wonderolie. Nadat het dier
12 uur na de laatste dosis gevast heeft, wordt het in narkose
gebracht. Exitus in het begin van de narcose.

De parenchymcellen bevatten meerendeels kleine veldrupjes.
De endothelien äls voren.

De parenchymcellen bevatten groote en kleine vetdruppels: endothelien
als boven.

Van konijn i reeks E worden de organen 36 uur in situ
gelaten en daarna weer stukjes van de lever genomen en
gefixeerd in Flemming.

Aan de periferie hebben de levercellen iiun normaal aspect, bevatten
zeer fijne vetdrupjes. De endothelien bevatten als in \'t praeparaat, dat
direct genomen is, veel vet, maar de vetbolletjes zijn onregelmatig van
grootte; zij schijnen samengevallen.

VOLWASSEN KONIJN wordt met chloroform opgeofferd.
De lever wordt steriel tiitgenomen en schijfjes van i mM.
dikte worden in steriele Petrische schaaltjes gelegd.

Eenige stukjes worden gewoon in een broedstoof gelegd.
Eenigen worden zóó geplaatst, dat ze voortdurend in een
atmosfeer van chloroformdamp liggen.

De levercellen vertoonen in sommige .icini uiterst lijn verdeeld vet.
Endothelien als boven. De kernen zijn groot en bleek, het plasma is korrelig.

Het plasma is korrelig; de kernen zijn goed gekleurd; geen vet-
bolletjes te zien.

De kernen zijn niet gekleurd; het plasma is brokkelig.
De parenchymcellen zijn vol fijne vetdrupjes; ook het portale
bindweefsel is vol vet, ook daar zijn de kernen niet gekleurd. Het vet is
regelmatig over den geheelen acinus verdeeld.

Dit stukje is niet steriel gebleven: \'t werd bedekt door een dikke
laag schimmel.

Dr. De Josselin de Jong had, voor het nagaan van de verschijn-
selen bij post-mortale autolyse, een konijnenlever steriel bij een pas
gedood dier weggenomen en daarvan stukjes in een broedstoof
aan zichzelf overgelaten. Het resultaat van dit onderzoek, dat past
in het kader van dit werk, is mij door hem medegedeeld en kan
ik in het kort als volgt vermelden.

Geheele lever aan zichzelf overgelaten bij 37" C. van 19
Dec.—23 Dec. (4 dagen) daarna microscopisch en bacteriologisch
onderzocht.

Alle stukjes hebben 4 dagen op Flemming gestaan en zijn
daarna op de gewone wijze verder behandeld.
Hij hedft het volgende gevonden :

In de lever is een lichte verandering van het periportale bindweefsel,
met zeer lichte infiltratie. De cellen zien er goed uit, zeer verschillend in
kleurgehalte (ook in één acinus!)

I. In de periportale zóne wat vetdruppeltjes, enkele wat grooter, op
goedgeraakte partijen veel kleine bolletjes verdeeld over den acinus.

Levercellen zeer wisselend gekleurd, de kernen goed; het periportale
bindweefsel is wat vermeerderd en geïnfiltreerd. De levercellen bij
het periportale bindweefsel zijn vaak zeer bleek gekleurd, de kernen
overal ^oed.

Hier en daar periportaal vrij groote vetbollen, met zeer veel kleine;
hangt erg af van het doordringen van de Flemming.

II. Het protoplasma is troebeler, grofkorreliger, daardoor zijn de kernen
iets minder goed zichtbaar. Er zijn meerdere groote vetbollen, vooral
periportaal. In enkele levercellen veel kleine bij elkaar, soms als een ster
om de kern. De kleine vetbolletjes zijn over het algemeen niet vermeerderd.

III. De cellichamen worden een korrelige, haast niet of niet begrensde
massa; de kernen zeer slecht gekleurd, soms absoluut niet te zien.

Er is gedecideerd niet meer vet dan in 1 en zeer zeker minder dan
in IL Vooral zeer weinig groote vetbollen en zeer verspreid; geen kleine.

IV. Leverstructuur overal nog wel te herkennen door den acineusen bouw;
de balkjes worden steeds onduidelijker; zij zijn nog het beste te zien bij
zwakke vergrooting. Kernkleuring ongeveer nihil. De vetbolletjes als in 111.
Bij groepjes wat groote vetbolletjes. In het periportaal bindweefsel worden
zeer kleine puntjes en bolletjes zichtbaar.

V. Levercellen en balkjes zijn „schollige", brokkelige, gekorrelde massa\'s
geworden. De kern slechts uiterst zelden zichtbaar.

Er treden difiuus over den acinus zeer veel puntvormige cn zeer
kleine zwarte bolletjes op. Ook vooral in het periportale bindweefsel zijn
de groote bollen niet vermeerderd, komen zelfs weinig voor. Die puntjes
komen voor over alle gedeelten van den acinus.

VI. Het beeld verschilt zeer weinig van V. Vooral treflen wij hoopjes
van kleine vetbolletjes in het periportaal bindweefsel nan.

VII. Hier heeft de celdegeneratie (necrose) haar hoogsten graad bereikt. Do
cellen liggen als „Schollen", los gedesagregeerd, op vele plaatsen losse
„schollige", brokkelige, structuurlooze massa\'s. Van kernen is geen sprake
meer. 1 let vet is niet vermeerderd. Er zijn minder algemeen verbreid zeer
kleine vetbolletjes in de protoplasmnklompen dan in V en VI. Groote
bollen komen niet meer voor. Voornamelijk zijn cr zeer veel kleine punt-
vormige bolletjes in het periportrial bindweefsel.

Gezond mannelijk volwassen konijn. Gewicht K.G. Na
12 uur vasten wordt het dier 2 uur genarcotiseerd met behulp
van 25 c.M. chloroform. De laatste 10 minuten wordt de adem-
haling onregelmatig, frequent en oppervlakkig. Een poging om
met kunstmatige respiratie verbetering in den toestand te brengen
mislukt. Exitus.

Slechts bij uitzondering worden in de parenchymcellen enkele kleine
vetdrupjes geconstateerd. De endotheliën daarentegen bevatten meerendeels
zeer kleine vetdrupjes, ongelijkmatig van grootte. Verder hebben de
levercellen een volkomen normaal aspect.

Van dit dier werd het chloroformgehalte van lever en
herseneh bepaald en het vetgehalte van de lever.

Volwassen mannelijk individu. Gewicht bijna 2 K.G. Het
dier wordt onder dezelfde omstandigheden als konijn I gedurende
2 uur genarcotiseerd. 30 c.M\\ chloroform werden gebruikt. Na de
narkose kómt het dier spoedig bij. t2 uur na de narcose wordt
het dier door een krachtige slag in den nek opgeofferd.

Bij de sectie wordt als eenige afwijking gevonden een bleeke
lever met een duidelijke acineuse teekening.

Over den geheelen acinus bevatten de cellen vacuolen. De kernen
nabij de centraalvena zijn wat bleeker dan elders. Er is geen necrose en
dc cellen hebben overal hun normalen vorm behouden.

Een enkele gangliencel bevat weinige zeer kleine vetdrupjes.
Chloroform- en vetgehalte als voren.

Volwassen mannelijk individu. Gewicht bijna 2 K.G. Onder
dezelfde omstandigheden als de voorgaanden wordt het dier 2 uur
genarcotiseerd met 30 c.M®. chloroform. 2-maal 24 uur na de
narcose wordt het dier opgeofferd.

Bij de sectie blijken lever en nier bleeker dan normaal.
Overigens geen afwijkingen.

In den acinus worden duidelijk 3 zónes onderscheiden, In de periferie
hebben de levercellen een bijna normaal aspect en bevatten slechts spaar-
zaam vetdrupjes. De tusschenzóne kenmerkt zich door een groot aantal
groote en kleine vetdrupjes. Daar krijgen de cellen een bolvorm en ver-
toonen de kernen teekenen van degeneratie, welke degeneratie soms tot
necrose voortschrijdt. Ook centraal zijn de levercellen sterk veranderd;
bevatten evenwel minder vet als in de tusschenzóne. De endothelien, die
vooral in de periferische zóne in het oog vallen, bevatten allen vetdrupjes
vau ongelijke grootte.

Ook hier bevatten enkele gangliencellen weinige zeer kleine vetdrupjes.
De cellen hebben overigens een normaal aspect.

Gezond mannelijk individu. Gewicht 2 K.G. Onder gelijke
omstandigheden als boven werd 2 uur genarcotiseerd met 30 c.M^.
chloroform. Het dier werd 3 uur na de narcose opgeolTerd.

De parenchymcellen vertoonen geen verandering, alleen de endotheliën
bevatten vele vetdruppeltjes van ongelijke grootte.

Van dit dier werd het chloroformgehalte bepaald van lever,
niervet, abdominaalvet en bloed. (Van coagulum en serum
afzonderlijk.)

Gezond mannelijk individu. Gewicht bijna 2 K.G. Onder
gelijke omstandigheden als boven wordt het dier gedurende 2 uur
met 30 c.M®. chloroform genarcotiseerd. 12 uur na de narcose
werd het dier opgeofferd.

Bij de sectie waren lever en nier wat bleeker dan normaal.
Overigens geen afwijkingen.

Nagenoeg gelijkmatig over den geheelen acinus bevatten de levercellen
matig veel vet. De kernen in het centrale gedeelte zijn over het geheel
wat bleeker dan elders. De endotheliën bevatten wederom vele vetdrupjes
van ongelijke grootte.

Van dit dier werd het chloroformgehalte bepaald van lever,
niervet, abdominaalvet en bloed. (Serum en bloedlichaampjes na
centrifugeeren afzonderlijk).

Gezond mannelijk individu. Gewicht 2 K.G. Als boven 2 uur
narcose met 30 c.M"\\ chloroform. Het dier werd 24 uur na de
narcose opgeofferd.

Bij de sectie toonde de lever een bleek aspect met een
duidelijke acineuse teekening. Overigens geen afwijkingen.

In dit praeparaat vertoont de acinus wederom duidelijk 3 zónes .nis
bij Konijn III, met dit verschil, dat de levercellen die direct om de centraal-

vena gelegen zijn, evenals de periferische cellen, een bijna normaal aspect
iiebben. Over het geheel is de degeneratie hier minder ver voortgeschreden;
necrose werd niet geconstateerd.

Ook hier werd het chloroformgehalte van lever, niervet,
abdominaalvet en bloed bepaald.

Voor onze chloroformbepalingen werd gebruik gemaakt van
de methode door Nicloux beschreven. Uit de vele controle-
proeven van Nicloux bleek, dat de methode een voldoende
mate van betrouwbaarheid bezat. De fout was steeds beneden
2% en wel zoo, dat de gevonden cijfers steeds te klein waren.
De methode is als volgt:

Bij het te onderzoeken weefsel (zoo mogelijk 20 gram) wordt
5-maal het volumen alkohol 96% gevoegd, benevens 0.25 gram
wijnsteenzuur: dit laatste om zekerheid te hebben, dat het mengsel
niet alkalisch is. Het weefsel wordt nu in deze vloeistof met een
schaar fijngemaakt, waarna de massa in een destilleerkolf wordt
gebracht en gedestilleerd; het destillaat wordt opgevangen in
10 cM» absolute alkohol. Men gaat voort met destilleeren, totdat
men een hoeveelheid van 50 cM? verkregen heeft. De op deze
wijze verkregen alkoholische oplossing van chloroform wordt onder
de noodige voorzorgen overgebracht in een tweede kolfje, en
nadat hierbij 10 cM^ van een 10% alkali bevattende alkohol-
oplossing zijn gevoegd, wordt dit kolfje bevestigd aan een terug-
vloeikoeler en geplaatst in een waterbad van 100®.

Na een half tot i.^ uur (de tijd is afhankelijk van de hoeveel-
heid chloroform die men verwacht; meestal namen wij cr een uur
voor) kan men verwachten, dat alle chloroform verzeept is.

De zoo verkregen alkalische oplossing werd vervolgens geneu-
traliseerd met verdund zwavelzuur onder toevoeging van 3 druppels

phenolphthaleine. Daarna werd getitreerd met nitras argenti-
oplossing met als indicator chromas kalicus volgens de formule

K Cl Ag N O3 = Ag Cl K N O3
De nitras-oplossing was zoo genomen (8,535 P^\'\' Liter), dat
i cM? van de oplossing overeenkwam met 2 mgr, chloroform.

Bij onze blanco-proeven bleék, dat, om bij het titreeren van
de K Cl een duidelijke kleurverandering te krijgen, wij 0,2 cM.
nitras-oplossing moesten toevoegen, zoodat we telkens van het
gevonden cijfer 0,2 moesten aftrekken.
Op deze wijze vonden we:

Alle deze hoeveelheden chloroform zijn berekend op hoeveel-
heden van 20 gram van het te onderzoeken weefsel. Van de
lever en meestal ook van het vet konden wij telkens 20 gram
onderzoeken.

Ten slotte werd door Mejuffrouw Grutterink op mijn verzoek
het aetherextract bepaald van de levers van konijn I, II en III.
Van het zeer fijn gewreven luchtdroog poeder werd 6,945 gram
gedurende 24 uur met aether geëxtraheerd. Deze hoeveelheid zou
volgens de berekening bij verder drogen bij 105" nog terug-
gebracht kunnen worden tot 6.084 Hieruit werd verkregen
0,8625 aetherextract, wat overeenkomt met 14,01 % van het bij
105" gedroogd poeder.

\') Met groote verschil tusschen beide cijfers moet wel geweten worden
aan het feit, dat we deze lever vóór het wegen niet aan stukjes .sneden; het
cbloroform-gehalte was blijkbaar in de verscUiUomle leverkwabbeu niet gelijk.

Om een duidelijk beeld te krijgen van de pathologisch-
anatomische veranderingen na de chloroformnarcose bij konijnen,
kunnen we allereerst de 8 dieren beschouwen die succombeerden
na de narcose. De volgende tabel geeft een overzicht van de
veranderingen in de organen gevonden.

De 6 laatste gevallen van de tabel vertoonden, wat betreft
het microscopisch beeld van de lever, een bijna volkomen
gelijkvormigheid. In de acini trof men van de periferie naar

\'t centrum gaande 3 zónes aan, die ieder voor zich duideHjk van
de andere te onderscheiden waren. De meest periferische bestond
uit bijna normaal leverparenchym: de cellen hadden hun normalen
vorm behouden en bevatten slechts spaarzaam vetdrupjes. De
kernen waren niet zelden verdubbeld en vertoonden geen teekenen
van degeneratie. Naar het centrum toe worden de vetdrupjes
steeds talrijker tot ze in het midden van de tusschenzóne het
geheele cellichaam opvullen. De kernen, voor zoover ze nog
zichtbaar zijn, te midden van de groote en kleine vetdrupjes,
zijn bleek; de vorm van de cel is veranderd: ze is bolvormig.
Hier manifesteeren zich de degeneratieverschijnselen het eerst;
naar het centrum toe worden ze steeds duidelijker, om in de
centrale zóne den graad van necrobiose te bereiken. Daar liggen
kernlooze plasmaklompen van grof korrelige structuur, losse
vetbolletjes, uiteengevallen kernfragmenten, enkele leucocyten en
erytrhocyten in een ordelooze massa dooreen. Wat het vet betreft:
het is alsof de cellen al hun vet losgelaten hebben, men vindt
de bolletjes los in de detritus-massa. (Zie voor deze 3 zone\'s
foto VIII, IX en X.)

In tegenstelling met de gelijkvormigheid van de verkregen
leverpraeparaten, boden die van nierparenchym en myocard
belangrijke verschillen. In de nieren waren de veranderingen het
meest constant in de tubuli contorti; daar waren, op een enkele
uitzondering na, de kernen wat bleeker dan normaal en bevatten
de cellen aan hun basis eenige vetdrupjes. In een tweetal nier-
praeparaten werden korrelige cylinders in de tubuli aangetroffen. De
tubuli recti vertoonden behalve een weinig vet in eenige praeparaten
geen degeneratieverschijnselen. Slechts in éen geval strekten de ver-
anderingen zich uit tot de glomeruli: het epitheel van de Bowmansche
kapsel had hier en daar losgelaten; de cellen waren wat gezwollen.

Nog minder uitgesproken, dan in de nier waren de verande-
ringen in het hart; slechts in één geval was dissociatie van
myocardium aanwezig; in hoofdzaak beperkte zich de degenei\'atie
tot een duidelijker worden van dc overlangsche streeping ten
opzichte van de dwarse streeping.

toonde ze slechts in één veranderingen en wel in het Laatste van
het achttal, dat loo uur na de narcose succombeerde. Hier was ook
nier en hart in een meer uitgesproken degeneratie-toestand.

Het onderzoek van dwarsgestreepte spier, milt en ruggemerg
bracht geen verandering aau het licht.

Afzonderlijk dient vermeld het dier, dat reeds 3 uur na de
narcose succombeerde; de chronische myocarditis speelt hier als
doodsoorzaak waarschijnlijk de belangrijkste rol; nog vóór dat
zich de nawerking van \'t chloroform kon openbaren op de
organen, had hier waarschijnlijk het hart zijn dienst geweigerd
onder den directen invloed van het vergift.

Om den gang van het degeneratieve proces in de lever
nader te bestudeeren op verschillende tijdstippen na de narcose,
werden een 8-tal konijnen gedood.

Hierbij mag nog vermeld konijn A IV, dat 24 uur na een
narcose in het begin van een volgende narcose succombeerde.
Ook hier waren de veranderingen, hoewel weinig uitgesproken,
toch karakteristiek, evenals in de gevallen G UI, VI en AV waren
hier duidelijk 3 zóne\'s in den acinus te onderkennen.

demonstreeren den gang van het degeneratieve proces van dit
orgaan. De levers van de beide eerste konijnen vertoonden nog
geen veranderingen in de parenchymcellen; wel bevatten de endo-
theelcellen vele vetdrupjes van ongelijkmatige grootte. Na 12 uur
vertoonden in het ééne geval de levercellen meerendeels vacuolen;
de kernen hadden nabij de vena centralis wat minder kleurstof
opgenomen (een Flemming- praeparaat was hiervan niet tot onze
beschikking). In het andere geval bevatten alle cellen vetdrupjes
eveneens de endotheelcellen; ook hier waren de kernen nabij de
vena centralis bleeker dan anders. Na 24 en 2 maal 24 uur \\^er-
toonden de praeparaten duidelijk de bovenbedoelde 3 zone\'s, We
mogen wel aannemen, dat dit hetzelfde stadium is, waarin de levers
verkeerden van de konijnen, die na de narcose succombeerden.
Toch bereikte de degeneratie in de gevallen van reeks G niet
dien hoogen graad, dien we constateerden bij de dieren van de
andere tabel. Van de tweede tabel gaf alleen A V een beeld dat
geheel overeenstemde met dat van de dieren van de eerste tabel, i)

Uit klinisch oogpunt boden de experimenten weinig karakte-
ristieke gegevens. Na de narcose zaten de dieren suf in hun hok
en aten weinig. De urine vertoonde in 7 gevallen, waarin zij onder-
zocht werd, eiwitreactie: 3 maal een duidelijke reactie A l, II en
en IV, 4 maal een geringe reactie A III, V, VI en B I. Slechts
in 2 van deze werden cylinders aangetroffen (A II en B I). De
urine was nooit donker gekleurd. Ook uitwendig zichtbare icterus
werd niet waargenomen.

Alleen geval Allmoet afzonderlijk gemeld worden: het dier maakte
een deliranten toestand door. I Iet succombeerde 100 uur na de narcose
en vertoonde in lever, nier en hart een vergevorderde degeneratie,
die evenwel alleen in de lever den graad van necrose bereikte.

Wat betreft de rol van de endotheelcellen bij de resorptie
van vet door de lever, volgens de onderzoekingen van Gilbert
en Carnot -), nemen zij het in het bloed circuleerende vet op en

staan het daarna af aan de levercellen. Onze proeven, waarbij wij
het vet (in casu olijfolie) in den dikken darm brachten, bevestigden
dit ten volle. Er mag in het bijzonder op gewezen worden, dat
bij dit proces het vet in de endotheliën in uiterst fijne bolletjes
regelmatig verspreid ligt. (Zie teekening I).

Ook bij onze narcose-dieren zagen we de endotheliën in die
gedeelten van de lever, waar de degeneratie nog niet sterk uitge-
sproken was, veel vet bevatten. Hier waren de vetbolletjes evenwel
onregelmatig van grootte en in het algemeen grooter van kaliber
dan bij de resorptie. (Zie teekening 11).

Indien nu inderdaad volgens de theorie van Rosenfeld het
vet in de vettig gedegenereerde lever afkomstig is uit de vetdepots,
dus door de lever uit het bloed opgenomen wordt, dan mag men
verwachten dat in een bepaald stadium na de narcose alleen de
endotheliën nog vet bevatten. Bij onze konijnen, waarvan we achter-
eenvolgens direct na de narcose, 3 uur, 12 uur, enz. er na, de
levers onderzochten vonden we de endotheliën van de beide eerste
rijk van vet voorzien, terwijl het parenchym nog geen vet bevatte;
eerst 12 uur en later na de narcose bevatten de levercellen vet.

Ten slotte praepareerden wij eenige van onze dieren voor de
narcose met laxantia en wel met oleum ricini en oleum olivarum.
Achterstaande tabel geeft een overzicht van de proeven.

Om op deze wijze een statistiek te verkrijgen van eenige
waarde voor de vraag, of te voren toegediende laxantia oleosa
de late chloroform-intoxicatie in de hand werken, zouden meer
experimenten genomen moeten worden dan wij in de gelegenheid
waren te doen.

Van belang was voorloopig na te gaan of de mogelijkheid
bestond, dat deze laxantia na hun resorptie in het organisme een
rol speelden, die in verband gebracht kon worden met den schade-
lijken invloed van chloroform op de lever. Uit de proeven van
Gilbert en Carnot weten we, dat vetemulsie in de bloedbaan
gebracht voor een deel door de lever wordt vastgelegd. Zij zagen
achtereenvolgens de vetdrupjes in de bloedvaten, daarna in de
endotheelcellen van de bloedcapillairen en ten slotte in de paren-
chymcellen. Wanneer op deze wijze het vetgehalte van een orgaan
verhoogd wordt, dan mag men op grond van de onderzoekingen

van Meyer i) , Overton 2), Tissot en Nicloux aannemen
dat het orgaan ook meer chloroform zal opnemen dan onder
normale omstandigheden; immers binnen zekere grenzen neemt
een orgaan meer chloroform op naar mate het rijker is aan
vetachtige stoffen.

De vraag was: verhoogen we, door toediening van olieachtige
laxantia, het vetgehalte van de lever. Inderdaad vonden we, zooals
uit het microscopisch onderzoek van de levers van reeks D bleek,
12 en 24 uur na de toediening van een olijfolieclysma, het micros
copisch vetgehalte van de lever aanmerkelijk verhoogd. Ook de
4 konijnen, die gedurende eenige dagen wonderohe kregen en
succombeerden in het begin van een narcose, vertoonden een
abnormaal vetgehalte, dat zeker niet op rekening van de uiterst
korte chloroform-inademing geschoven kan worden. De veronder-
stelling, dat de vethoudende levercellen in het zoo rijk van bloed-
vaten voorziene orgaan een grootere hoeveelheid chloroform
opnemen en dus ook sterker onder den invloed van het vergift
komen dan andere cellen, is alleszins gewettigd. Terwijl dus
theoretisch een invloed van de oUe niet onmogelijk schijnt, zoo
geven onze dierproeven, hoewel zij in gelijken zin te verklaren
zijn, wegens hun gering aantal niet het recht, daarin een bevesti-
ging van de veronderstelling te zien.

De onder reeks F beschreven proeven brengen ons op het
gebied van de pathologische chemie, waar al sedert jaren de vraag
aan de orde is: is de vetophooping in de vettig gedegenereerde
organen het gevolg van immigratie of ontstaat dit vet autochthoon,
met andere woorden: wordt het geleverd door de elementen zelve
waarin we het aantreffen?

\') Meyer. Archiv f. experim. Path, u Pharm. 1899.
*) Overton. Studien Uber die Narcose 1901.

Van Engeische zijde werd nog onlangs de aandacht gevestigd op
\'t feit, dat per os toegediende vetachtige stoflen, chemisch \'t vetgehalte van
de lever aanmerkelijk reeds na weinige uren vermeerderen (Loathes Lancet,
Febr. 1909).

De grootste verdienste ten opzichte van dit vraagstuk komt
zeker Rosenfeld i) toe. Hij toonde aan dat tenminste de lever onder
invloed van de vergiften, die de typische vettige degeneratie veroor-
zaken, haar meerder vetgehalte betrekt uit andere weefsels: zooals
het abdominale en het subcutane vetweefsel.

Evenwel, dit schijnt niet voor alle organen te gelden. Rosenfeld
zelve onderzocht vettig gedegenereerde nieren en vond niet alleen
geen vermeerdering, maar zelfs een afname van het vetgehalte.
In de eerste plaats bleek hieruit, dat het chemisch vetgehalte niet
overeenkwam met het microscopisch aantoonbare gehalte aan vet
van een orgaan. Bovendien concludeerden de tegenstanders van
de Rosenfeldsche vetinfiltratie-theorie hieruit, dat nu de mogelijkheid,
dat de weefsels zelve het vet produceerden,toegegeven moest worden.

In het bijzonder wat betreft de lever, kon men verder wijzen,
op hetgeen reeds in 18B6 Hauser aantoonde, dat stukjes lever,
aseptisch bewaard, na verloop van eenigen tijd microscopische
vetvermeerdering vertoonden. Bij het proces, dat een stukje lever
hierbij ondergaat, autolyse genoemd, zou onder invloed van de
door de afstervende cel vrijgelaten enzymen, het in opgelosten
toestand aanwezige vet zichtbaar worden, of zou uit de aanwezige
elementen (hetzij eiwit, glykogeen of vetachtige stoffen) nieuw
vet gevormd worden.

Tegen deze laatste voorstelling pleitten krachtig de experi-
menten van Siegert en anderen. De chemische analyse van
dergelijke leverstukjes toonde geen vermeerdering van vet aan.
Ook de meening, dat eerst onder invloed van een vergift (bijv.
phosphor) dergelijke stukjes de eigenschap zouden verkrijgen
vet te vormen (Mavrakis werd door de analyse van Saxl ")
voldoende weerlegd; ook in dit geval kan chemisch geen toename
van vet aangetoond worden.

\') Rosenfeld Ergebnisse der Physiologie Bd. i blz. 70. 1903.
Zie ook Oswald. Handbuch der chem. Pathologie. 1907.
\') Hauser. Arch. f. exper. Pathol, v. Pharmakod. 1886.
\') Siegert. Beiträge zur chem. Phys. u. Path. Bd. I. blz. 114. 1902.
♦) Mavrakis. Arch. f. Anatomie u. Physiol, bldz. 95. 1904.
\') Saxl. Beiträge zur chem. Phys. u. Path. Bd. X. bldz. 447. 1907.

Indien derhalve door de autolyse der leverstukjes het micros-
copisch waarneembare vet vermeerderd wordt, dan moet men
wel aannemen, dat het reeds aanwezige, niet waarneembare vet
door de autolyse de eigenschap krijgt bijv. osmiumzuur te
reduceeren. Volgens de tegenstanders nu van de Rosenfeldsche
opvatting zou intra vitam de lever bij de vettige degeneratie een
dergelijk proces kunnen ondergaan en zou, in overeenstemming
met het feit, dat bij vettig gedegenereerde organen (nieren)
chemisch geen toename waargenomen werd, ook hier het reeds
aanwezige vet waarneembaar worden. Voor de lever is deze
hypothese ten eenenmale onvoldoende; immers in dat orgaan
vindt inderdaad vetvermeerdering plaats (Rosenfeld).

Bij de boven beschreven proeven stelden wij ons de vraag:
is mogelijk het microscopisch zichtbare vet in onze praeparaten
ontstaan of vermeerderd door post-mortale processen en heeft in
navolging van de proeven van Mavrakis, die onder inwerking van
phosphor op levers bij de autolyse, vet te voorschijn zag komen,
wellicht chloroform een dergelijke werking op het leverparenchym?

In de eerste plaats vergeleken we 2 praeparaten met osmium-
zuur behandeld, van eenzelfde lever, waarvan het een direkt na
den dood, het andere na 36 uur uit het lichaam genomen werd.
Hoewel bij het laatste praparaat postmortale veranderingen gezien
werden (bleeke kernen, korrelig plasma) werd geen vermeerdering
van vetgehalte geconstateerd. Wel waren in de endotheliën de te
voren fijn verdeelde vetdropjes tot grootere samengesmolten.

Bij de volgende proef lieten wij chloroform op verschillende
wijzen op steriel genomen leverschijfjes i en 2 maal 24 uur
inwerken in de broedstoof; de stukjes vertoonden geen ver-
anderingen en van de, in de direct geharde stukjes aanwezige
vetdrupjes, was niets meer te zien; alleen het stukje dat 2 maal
24 uur in chloroformdamp was gehouden vertoonde postmortale
veranderingen, geen vet.

De stukjes, die i en 2 maal 24 uur zonder chloroform in de
broedstoof gelegen hadden, vertoonden daarentegen duidelijke
veranderingen. Bij het eerste was reeds een geringe vermeerdering
van vet en vertoonden de kernen de eerste postmortale ver-

anderingen. Bij iiet tweede was een sterke vetvermeerdering
zichtbaar en waren de cellen geheel levenloos.

Hoewel we getracht hebben de aseptiek te handhaven bij
deze proef, bleek het, dat de laatste stukjes, die samen in een Petri\'s
schaaltje gelegd waren, onder invloed van vreemde organismen
gestaan hebben; het laatste van de beide was n.1. bedekt met
een dikke laag schimmel; zoodat uit dit experiment allerminst mag
afgeleid worden, dat de aseptische autolyse zonder meer vet
zichtbaar maakt.

Dat het inderdaad waarschijnlijk is, dat de vreemde organismen
aan het optreden van vet na zoo korten tijd niet onschuldig waren,
bleek uit de proeven van Dr. De Josselin de Jong, waarvan we
gaarne de resultaten hier overnemen. Alle stukjes lever door hem
aseptisch in de broedstoof bewaard, eveneens de lever in toto,
Vk\'aren bij zijn experiment volkomen steriel gebleven, zooals bleek
uit de dagelijksche controle-entingen van de stukjes en de enting van
de lever op den 5en dag na het begin van de proef.

De postmortale veranderingen waren al spoedig zichtbaar;
bereikten na 4 maal 24 uur denzelfden graad als in het praeparaat,
dat wij na 2 maal 24 uur verkregen en waarin wij een groote
massa vetdrupjes over het geheele praeparaat verspreid aantroffen.
Uit zijn microscopisch onderzoek bleek dat het microscopisch
zichtbare vet niet vermeerderd was; wel gaf het 2de praeparaat
(na 6 uur) den indruk, dat de te voren verspreid liggende kleine
vetdrupjes tot grootere waren samen gevloeid.

Uit deze proeven mag dan in de eerste plaats afgeleid worden,
dat de gevonden vermeerdering van \'t zichtbare vet niet het
gevolg is van postmortale veranderingen. Ook Launoy vond eerst
na eenige dagen, soms eerst na eenige weken, vetvermeerdering
in de levercellen bij autolyse.

Ten slotte mag er op gewezen worden dat, waar in de
praeparaten der narcosedieren de degeneratie den graad van
necrose bereikte, de uiteengevallen cellen een vermindering van
vetdrupjes lieten zien, terwijl de vetvermeerdering in het meer-

genoemde stukje eerst optrad nadat in het geheele stukje de
kernen verdwenen waren.

Ook Launoy meende verband te zien tusschen het verdwijnen
van de kernen en het optreden van vetdrupjes by autolyse.

Wij meenen dan, dat onze bovengemelde proeven ons het
recht geven te concludeeren, dat de tegenstanders van Rosenfeld,
uit hetgeen gebeurt bij de autolyse geen argumenten kunnen putten
tegen zijn theorie ten opzichte van de lever. Dat fn de lever niet
op gelijke wijze als in hart en nieren een microscopisch zichtbare
vetvermeerdering zou voorkomen, zonder dat het chemisch vet-
gehalte verhoogd was, is daarmede geenszins bewezen; doch in
zooverre de lever bij vettige degeneratie chemisch een sterke
toename van vet vertoont, mag men op grond van de proeven
van Rosenfeld aannemen, dat ten minste dit vet afkomstig is uit
de vetdepóts van het lichaam i).

Welke rol nu speelt deze vetresorptie in de lever ten
opzichte van \'t degeneratieve proces?

Kunnen de door het chloroform aangetaste cellen \'t geresor-
beerde vet niet verbranden of heeft het vet bijzondere eigen-
schappen gekregen, waardoor de levercellen niet in staat zijn dit
te verbranden?

De chloroform- en vetbepalingen onder reeks G beschreven
werden gedaan om in deze vragen eenig licht te brengen. (Zie
daarvoor Algemeen Gedeelte, Hoofdstuk H.)

\') Voor de nieren kon Klemi\'erer inderdaad aantoonen, dat bij vetdegeneratie
van dit orgaan naast een vetinfiltatie, d. \\v. z. een chemische vermeerdering
van vet, ook een „vetplianerose" voorkwam, d. w. z. dat het degeneratieve
proces vet zichtbaar maakt.

Zoowel uit de tot dusver beschreven experimenteele als uit
de klinische onderzoekingen, op den laten narkose-dood betrekking
hebbende, meen ik te mogen besluiten, dat chloroform voornamelijk
op de lever een nadeeligen invloed uitoefent. Nieren, hart en
centraal zenuwstelsel schijnen mij om de navolgende redenen in
veel mindere mate daarbij betrokken.

Met betrekking tot de nier was het vooral Frankel, die de
aandacht vestigde op de degeneratie van dit orgaan. In twee van
de vijf door hem beschreven gevallen vond hij degeneratie-ver-
schijnselen van de glomeruli, in allen degeneratie van de epithilien
der tubuli contorti. In de door Frankel^) medegedeelde gevallen
leden de patiënten tevoren aan ernstige ziekten. In het algemeen
behooren ze zeker tot de minst zuivere gevallen, die ik mededeelde.
Aan de lever schenkt Fränkel weinig aandacht. Klinisch kunnen
deze gevallen niet onder het beeld van nephritis met uraemische
toestanden gebracht worden.

Toch komt aan Fränkel de groote verdienste toe den stoot
gegeven te hebben aan een uitgebreide reeks onderzoekingen, die
beoogden den nadeeligen invloed van chloroform op de nier na
te gaan. Naast eenige publicaties, die ten doel hadden de vraag
experimenteel op te lossen, verschenen talrijke statistische mede-
deelingen met betrekking tot de veranderingen in de urine na
de narcose.

reeds dat Salli Jakoby uit zijn proeven afleidde, dat de nier slecints
weinig onder invloed van de chloroform-narcose lijdt.

Ongeveer lo jaar later publiceerde Offergeld zijn boven
vermeld onderzoek. De redenen waarom wij weinig waarde aan
zijn proeven meenden te moeten hechten, hebben wij boven om-
schreven. Evenmin als Jakoby onderzocht hij systematisch de
lever der proefdieren. Voor zoover overigens de onderzoekers
zich uitgesproken hebben op grond van hunne experimenten voor
eenig orgaan, waarop chloroform in het bijzonder zou inwerken,
is er geen tot de conclusie gekomen, dat de nier het aangrijpings-
punt was. Ook bij onze experimenten kregen wij steeds meer den
indruk, zoowel uit het urine-onderzoek als uit het microscopisch
onderzoek der organen, dat de nier-epithilien in veel mindere mate
aangetast waren, dan die van de lever; de glomeruli waren steeds
intact, necrose van epithilien werd slechts zelden aangetroffen.

Wat betreft de khnische zijde der onderhavige quaestie,
talrijk zijn de groote en kleine statistieken, die verschenen zijn.
Het urine-onderzoek na de narcose leende zich bijzonder voor
eene statistische bewerking. Eenige van de statistieken wil ik
vermelden in chronologische volgorde¹):

In onze kliniek werd van 74 patiënten, die wegens eene
operatie een narcose van 2 uur ondergingen, kort vóór, na de
operatie en een week later de urine onderzocht. Er werd steeds
zorg gedragen, dat bij het begin der operatie de blaas leeg was.
Voor de helft der gevallen werd de salpeterzuurproef, voor de
andere helft de azijnzuur-ferro-c^\'-ankali-proef toegepast.

Bij deze 74 gevallen, waarbij de operatie voor meer dan de
helft langer dan een uur duurde, was dus nooit de directe invloed
van chloroform op de nieren van dien aard, dat albuminuric
werd waargenomen; of in de 4 gevallen waar na een week
albuminuric optrad, het chloroform aansprakelijk gesteld mag
worden is twijfelachtig: zij hebben betrekking op eene extirpatie
van een uterus wegens kanker (i u. 35), wegens myomen (i u, 20)
een carcinoma recti (i u, 17) en een perineo-plastiek (45 m,)

\'t Is opmerkelijk, dat deze 4 operaties allen in de buurt
van de lagere urinewegen uitgevoerd zijn. Laten we uit onze
statistiek weg de gevallen, waarbij in \'t kleine bekken geopereerd
werd of in de onmiddellijke nabijheid daarvan, dan zien we op
60 narcosen geen enkele albuminuric.

moeilijk na te gaan. De soort van chloroform, de techniek van
de narcose, de aard van de eiwit-reacties, zijn groote factoren
bij deze kleine statistieken; maar hetzij de auteurs een hoog
percent vinden van patiënten, die albumen vertoonen na de
narcose, hetzij hun cijfer daalt tot beneden de lo percent, bijna
eenparig zijn ze in hun oordeel: chloroform is zeker niet in de
eerste plaats een nier-vergift.

Gaan we ten overvloede in onze lijst van klinische gevallen
na, hoe vaak in de beschreven gevallen geen albuminurie optrad,
dan vinden we in de 9 gevallen, waar \'t urine-onderzoek plaats
vond, en die wij als de meest zuivere gevallen kenmerkten, bij
2 geen albumen, bij 3 slechts een spoor, bij 4 staat geen verdere
aanduiding omtrent de gevonden hoeveelheid. Zoo ooit, dan
mocht men bij deze lethaal verloopende gevallen constant
albuminurie verwachten,

Ledoux 1) citeert Brouardel , die bij eene beschouwing van de
pathologisch-anatomische veranderingen na chloroformdood zeide:
„Je dois signaler parmi les lésions trouvées à l\'autopsie la fréquence
„relative des lésions rénales , , , ,

Alors même que cette lésion pourrait être diagnostiquée, je n\'y
„verrais pas une contre-indication à l\'anesthésie . . , . Aucune des
„lésions concomitantes des divers viscères ne justifie l\'hypothèse
„d\'accidents wiémiques provoqués par ces inhalations"

Het ziektebeeld van de uraemie biedt overigens karakteristieke
verschilpunten aan met dat van late chloroform-intoxicatie. Slechts
in één geval, meegedeeld door Bride in „the Lancet" 1908, zien wij
het voor uraemie zoo karakteristieke symptoom van convulsies
vermeld. Pols, temperatuur en respiratie bieden kenmerkende
onderscheidingsteekenen. Wij mogen ons dus zeker bij de woorden
van Brouardel aansluiten. Toch dient er op gewezen, dat de
nier zeker wel aandeel heeft in de pathologisch-anatomische
veranderingen; het urine-onderzoek doet zien dat ook de nier
vaak lijdt; en al moge ook het voornaamste aangrijpingspunt van
het chloroform elders liggen, de functie-stoornis van het orgaan
kan een nadeeligen invloed hebben op het geheele organisme en
•) 1, c, ♦

onder omstandigheden bijdragen tot de noodlottige gevolgen van
de chloroform-intoxicatie.

Het waren Ostertag en Strassmann -), die uit hun experi-
menteel onderzoek meenden te mogen concludeeren, dat de oorzaak
van den dood gelegen was in de slechte hartswerking. Terwijl
Ostertag daarbij vooral op het klinisch verloop steunde (immers
hij wijst er op dat we vaak in de hartspier pathologisch-anatomisch
nauwelijks veranderingen aantrefïen), meende Strassmann, dat
vooral de hartspier sterk aangedaan was; toch stelde hij de
degeneratie van de hartspier achter bij die van de lever.

Ook Frankel stelde zich op dit standpunt, voornamelijk naar
aanleiding van het eerste door hem beschreven geval van
chronische chloroform-intoxicatie. Hij vond in hoofdzaak daar
eene degeneratie van de hartspier. Waarom wij dit geval moeielijk
kunnen beschouwen als een laten narcose-dood, hebben wij vroeger
gezien. Hieruit algemeene conclusies te trekken omtrent een fatale
werking van chloroform op de hartspier schijnt voorbarig.

In 1896 komt Heintz ■♦) nog hierop terug; de degeneratieve
veranderingen in het myocard bij de door hem beschreven gevallen
plaatste hij op den voorgrond: verdwijnen van kernen, verlies
van de dwarse streeping, geslingerde loop van de spiervezels,
vervanging van de spiersubstantie door een fibrillaire stof, bestoven
uitzien van de cellen enz. Bij zijn experimenten zag hij slechts in
één geval sterke verandering. Terwijl hij de moeielijkheid erkent,
waar twee organen, hart en lever, in hooge mate aangetast zijn,
te beslissen, aan welk van beiden de grootste beteekenis moet
worden toegeschreven, kan hij niet zonder meer toegeven de
conclusies, waartoe Nothnagel in \'66 kwam, dat het hart inten-
siever en regelmatiger aangetast werd dan de andere organen.

Op geheel andere wijze zocht Schmidt ®) de oorzaak van den
dood in het hart; niet de degeneratie van het myocard maar die
van de gangliencellen stelde hij aansprakelijk. Wij betwijfelden
het boven reeds of hij het recht had uit zijn proeven te conclu-

deeren „dass die Degeneration der Ganglienzellen ersichtlich den
Chloroformtod zu verursachen im Stande ist."

Latere onderzoekingen, noch khnische verslagen geven eenigen
grond tot het vermoeden dat het hart in dezen een hoofdrol speelt.
Wat wij zooeven van de nier gezegd hebben geldt intusschen
ook voor het hart; chloroform toch is een algemeen protoplasma-
gift, zijn werking als zoodanig ondergaan alle organen, zoo ook
het hart.

In de derde plaats een enkel woord over het centrale zenuw-
stelsel. Heeft chloroform behalve de directe narcotiseerende
werking nog nawerking op hersenen of ruggemerg? Klinisch mag
dit onwaarschijnlijk lijken; na de narcose toch, als de patiënt ont-
waakt is, schijnt het zenuwstelsel volkomen intact. De half sufïe
delirante respective, comateuse toestand, waarin patiënt geraakt
kort vóór den dood, mag toch zeker niet toegeschreven worden
aan directen invloed van chloroform op de hersenen.

Ook de veronderstelling, dat het gift gedurende de narcose
zulke verandering in de ganghencellen teweeg zou brengen, dat
het leven daarbij onbestaanbaar was, is ten eenenmale in strijd
met het feit, dat wij den patiënt eenige uren na de narcose geheel
bij kennis en zonder hersenverschijnselen vinden.

In het algemeen is er weinig aandacht geschonken aan het
onderzoek van zenuwweefsel in gevallen van laten narcose-dood.
Experimenteel werd vooral door Benno Müller de invloed van
chloroform op de gangliencellen aangetoond. Hij vond bij honden
in de hersenen vetophooping in de gangliencellen en in de endo-
thelien der capillairen van de hersenen. Dit laatste mag zeker niet als
een specifieke werking opgevat worden; in bijna alle organen toch
nagenoeg vond hij de endothelien na een narcose van vet voorzien.
Van de gangliencellen worden geen andere veranderingen opgegeven
met name geen degeneratie van de kernen. -) Hoe voorzichtig men

\') Ook aan de uiterst geringe hoeveelheid vet, die wij in sommige gang-
hencellen T2 en tweemaal 24 uur na een narkose van twee uur bij konijnen
aantroffen, mag ongetwijfeld geen al te groote waarde gehecht worden; andere
teekenen van degeneratie werden ook in deze cellen niet waargenomen.

overigens moet zijn bij de appreciatie van vet-infiltratie in organen
van honden bewijst ons de nier; deze toch geeft normaal een
beeld, zóó rijk aan vet, als wij het nauwelijks door chloroform bij
menschen en konijnen kunnen te voorschijn roepen.

Tenslotte is de oorzaak van de nawerking van chloroform
gezocht in een toxaemischen toestand en wel in een verhoogd
zuurgehalte van het bloed. Het is de zoogenaamde „acid-intoxication",
waarin Engelschen en Amerikanen nog met zekere voorliefde de
verklaring zoeken van de postnarcotische verschijnselen.

Zien we allereerst, wat onder zuur-intoxicatie verstaan wordt:
het is die vorm van acidosis, waarbij klinisch verschijnselen van
intoxicatie optreden: het coma diabeticum wordt thans algemeen
opgevat als een zuur-intoxicatie. Inderdaad is de alkales-centie van
het bloed sterk afgenomen: het /?-oxy-boterzuur speelt hierbij de
voornaamste rol. Acidosis is bij diabetes een gewoon verschijnsel;
maanden lang kunnen patiënten zich in een betrekkelijken welstand
verheugen met een vrij hoog zuurgehalte van het bloed. De
zuren (/?-oxy-boterzuur en aceetazijnzuur) die in het bloed aange-
troffen worden, zijn volgens de tegenwoordige opvatting (Löewy
Magnus-Levy) intermediaire vetsplitsings-producten, ontstaan
tengevolge van de onvolledige verbranding van vetstoffen. Deze
acidosis nu treedt onder verschillende omstandigheden op: bij
vasten, bij koolhydraat-onthouding, bij allerlei koortstoestanden,
bij phosphor-intoxicatie, by eclampsie na het gebruik van
anaesthetica, enz.

Alleen nu bij het coma diabeticum wordt algemeen aangenomen,
dat de acidosis is overgegaan in een zuur-intoxicatie: het ge-
zamenlijk bedrag van aceton-lichamen (/?-oxyb., aceet-azijnzuur, en
aceton) in de urine stijgt snel en bereikt hoeveelheden van 40 gr.
ja zelfs van 140 gr. in de 24 uur.

Dat nu in aansluiting aan de narcose acetonurie optreedt,
lijdt geen twijfel. De statistieken, onder anderen van Becker, 3)

Waldvogel, Telford en Falconer 2) stelden dat voldoende vast:
Becker vond op 251 gevallen 167 maal acetonurie; Telford en
Falconer op 118 en 105. Beiden zijn het er over eens, dat de
aard van het narcoticum en de duur van de narcose geen invloed
hebben op den graad van acetonurie. De hoeveelheden aceton na
de narcose bedroegen een enkele maal 20 tot 60 mgr. per 100 cM^.
(Beesley), hoeveelheden die zeker niet vergelijkbaar zijn met de
hoeveelheden, die bij diabetes in het comateuse stadium gevonden
zijn. In zijn algemeene beschouwingen over de pathologie van
de zuur-intoxicatie zegt BAiNBRmoE in het capitteltje, dat hij wijdt
aan „postanaesthetic acetonuria": „I have found in other conditions,
in v^hich no symptoms of acid-intoxication were present, an
amount of acetone, equal to that observed in cases of post-
anaesthetic acetonuria."

Hij acht zuur-intoxicatie niet waarschijnlijk. In dit verband
mag zeker wel herinnerd worden aan de woorden van Magnus-
Levy, die, nadat hij gewag gemaakt heeft van het enorme aceton-
gehalte van de urine bij coma diabeticum, waar hij het dagelijksch
quantum, gelijk wij zagen, tot 40 gr., eens zelfs tot 140 gr. zag
stijgen, zegt: „Was will es angesichts solcher Zahlen sagen,
wenn einzelne Autoren die weit-trägendste Schlüsse aus einer
Vermehrung oder Verminderung des Acetons um wenige Centi-
grammen ziehen"

Terecht zegt Bainbridge , dat de chloroform-intoxicatie bij
dieren veel overeenkomst vertoont met phosphor-vergiftiging.
Ook klinisch en pathologisch-anatomisch bieden de beide ver-
giftigingstoestanden genoeg punten van vergelijking om ze onder
een aspect te beschouwen. Zien we dan nog, dat Loewi zijn
hoofdstuk over chloroform in het handboek van Van Noorden
sluit met de opmerking: „die chemische Symptome der Chloroform-
vergiftigung sind völlig analog, denen der Giften, die wie
Blausaüre, Phosphor etc. die Oxidations-fähigkeit der Zellen selbst

herabsetsen" i) dan zal men zeker veilig gaan, aan de acetonurie,
respect, acidosis geen grootere rol toe te schrijven^ dan bij de
vergiftiging met phosphor, dat hetzij dan door zijn specifieke
werking op de lever, of anderszins stoornis brengt in de geheele
stofwisseling, doch in het bijzonder in de oxydatie van vetten.
Evenals bij phospor-vergiftiging verdwijnt volgens de onder-
zoekingen van Arnheim 2) ook onder den invloed van chloroform
het glycogeen uit de lever; de voorwaarde voor \'t optreden van
aceton, namelijk afwezigheid van koolhydraten, is daarmede
vervuld

En zelfs indien mocht blijken, dat de verandering in de
stofwissehngsprocessen met name de acidosis, een belangrijke
rol zou spelen, dan nog dient met nadruk gewezen op het feit,
dat de lever zeker voor de stofwisseling het voornaamste orgaan
is en dat dus elke pathologischen toestand van het leverparenchym
in zijn geheel een verandering in de stofwisseling doet verwachten,
üp grond van de proeven van Van Embden en Kalberlah y) mag
men wel aannemen, dat de lever een voorname rol speelt bij -de
vorming der acetonlichamen. De lever toch was het eenige orgaan,
dat bij hun experimenten aceton deed ontstaan in bloed, wanneer
zij direct na den dood de organen lieten doorstroomen.

Het pathologisch-anatomisch onderzoek van ons klinisch
materiaal zoowel als van het experimenteele liet steeds de
veranderingen van de lever op den voorgrond treden, een feit,
dat ook door de onderzoekingen van vele clinici, onder wie in
de eerste plaats Auburtin genoemd dient te worden, geconstateerd
is. Uit klinisch oogpunt mag gewezen worden op de analogie,
die bestaat tusschen de acute gele leveratrophie en phosphor-
vergiftiging ter eener en chloroform-intoxicatie ter anderer zijde;
een analogie, die zelfs eenige auteurs deed spreken van een
postoperatieve gele leveratrophie. (Händler en Horsefall and
Campbell).

\') Magnus-Li.vy. Ergebn. der inn. Med. u. Kinderheilkunde.
\') Akniieim. Wiener klin. u. tlierap. W. sehr. igo:;.
") Van Emuden u. Kalueki.ah. Ilofmeister\'s Beiträge 1906.

Hier mag een kort overzicht volgen van de verschillende
stadiën van het proces, dat de lever ondergaat.

Bij de dieren, die direct na de narcose onderzocht werden,
deden zich geen degeneratie-verschijnselen voor in de parenchym-
cellen. Alleen de endothelien van de vaat-capillairen bevatten
vetdrupjes van ongelijke grootte in tegenstelling, met wat we zouden
kunnen noemen, de physiologische vetverdeeling na resorptie uit
den darm, waarbij de fijne vetdrupjes die het geheele ceUichaam
gelijkmatig opvullen, hetzelfde kaliber hebben (zie teekening I en II).
Eerst 12 uur na de narcose vertoonen ook de parenchym-cellen een
vermeerderd vetgehalte. Het vet was in onze praeparaten over
den geheelen acinus gelijkelijk verdeeld.

Na 24 uur vinden we het beeld geheel veranderd: dan is de
vetverdeehng niet meer gelijkmatig; de centrale zóne is dan rijk
van vet voorzien: naar de porta toe vermindert het gehalte gelei-
delijk. De meest centraal gelegen cellen vertoonen duidelijke
teekenen van necrobiose: pyknose, karyorhexis, chromatolyse en
karyolyse.

Het boven beschreven beeld doet zich bij de volgende praepa-
raten steeds duidelijker voor. Het centrale gedeelte gaat te gronde,
verliest zijn vetgehalte, het periferische weefsel bestaat uit normaal
lever-parenchym en vertoont evenmin vet; soms waren in deze
zóne duidelijk teekenen van regeneratie van het epitheel waar te
nemen. De tusschen deze beiden gelegen zóne onderscheidt zich
door een groot vetgehalte van de cellen, een vetgehalte, dat van
de periferie naar \'t centrum toeneemt: het degeneratie-proces in
deze cellen ontwikkelt zich in tegengestelde richting.

De verklaring van dit geheele proces zouden wij ons op de
volgende wijze kunnen denken. Bij een gelijkmatige verdeeling
van de toxische stof over alle deelen van den acinus, zooals wij
die meenen uitgedrukt te zien in de praeperaten, waar het vet
over alle levercellen verdeeld is, zullen die cellen in de minst
gunstigste conditie verkeeren, die door hun ligging ten opzichte

\') In een der praeparaten troffen wij direct oni de vena \'centralis een rij
van cellen die evenals de periferische cellen geen pathologische veranderingen
vertoonden. >

van de bloedverdeeling in het orgaan in minder goede omstan-
digheden zijn. Die cellen zullen dan ook het eerst duidelijke verdere
regressieve veranderingen vertoonen. De aan de periferie (van
waar uit de leveracinus gevoed wordt) gelegen cellen zullen dan
het grootste resistentie-vermogen bezitten. Deze verklaring vindt
een steun in het feit, dat in het algemeen de centrale zóne het
zwakst tegenover inwerking van vergiften is; het was om die
reden dat Fransche auteurs deze zóne bestempelden met den naam
van „zóne fragile" (Geraudel, Fiessinger 2)).

Deze centrifugaal voortschrijdende degeneratie tast slechts
zelden den geheelen acinus aan; het schijnt wel dat, wanneer de
destructie voortgegaan is over den halven afstand van centrum naar
porta, het orgaan op een wijze aangetast is, dat daarmede het leven
van het dier niet bestaanbaar is.

En al mogen in een gegeven klinisch geval, waar te voren
pathologische veranderingen aanwezig waren, de degeneratie van
eenig orgaan op den voorgrond treden, onze experimenten op
gezonde dieren geven volkomen eensluidende resultaten. Met
groote mate van waarschijnlijkheid mogen wij de lever beschouwen
als het ziekmakend orgaan bij uitnemendheid.

Hoewel nu bij ons klinisch materiaal de bestaande pathologische
toestanden de verhoudingen meer of minder compliceerden,
meenden we toch in het microscopisch beeld bij 4 van onze gevallen
een meer dan toevallige overeenstemming te mogen constateeren
met de boven beschreven praeparaten van konijnenlevers. Evenals
Bastianelli •\'\'), Martin •♦), Guthrie "), Förster Auhurtin \'\'),
De Josselin de Jong zagen ook wij bij een van onze patiënten
in de centrale zone de degeneratie den hoogsten graad bereiken:
de daaraan grenzende zone was sterk van vet voorzien. De
periferische vetvrije zone met normale levercellen misten we
ook in ons geval; zij werd alleen gevonden door De Josselin
de Jong.

\') Geraudel. Jrn. de Physiologie et de Path. générale p. 103, 1906.
j) Fie.ssin(;er. Jrn. de Phys. et de Pat. génér, 1908.
\') 1. c. ») I." 0. «) I. c. «) 1. c. \') I. c.
8) 1. c.

Bij 3 andere patiënten was de vetverdeeling meer gelijkmatig
over den geheelen acinus: bij 2 daarvan vertoonden de centrale
cellen reeds meer vet dan de overige cellen. Ook deze 3 levers
nu meenen we te kunnen brengen in het schema, dat ons
experimenteel materiaal ons aan de hand deed. Dat daarbij de
tijd na de narcose verstreken, geen vergelijkbare factor kan zijn
is duidelijk. De 3 laatste patiënten waren minder resistent tegen
den schadelijken invloed van chloroform, een feit dat hun dood in
een vroeger stadium van degeneratie ten volle verklaart.

Dat nu veranderingen in het leverparenchym, als boven
beschreven zijn, invloed hebben op de stofwisseHng is apriori al
te verwachten. Van verschillende zijden is reeds gewezen op het
feit, dat phosphor, arseen en andere vergiften eenzelfden invloed
op het chemisme van het lichaam hebben een invloed, die zich
onder anderen uit in een verhoogd zuurgehalte van bloed en
urine. Noèl Paton komt op grond van zijn onderzoek tot de
conclusie, dat chloroform niet alleen per os en subcutaan, doch
ook toegediend door de luchtwegen (nl. wanneer de eliminatie
door eenige omstandigheid vertraagd wordt) dezelfde veranderingen
in de stofwisseling teweeg brengt. Volgens hem is deze verandering
het gevolg van de destructie van het levenparenchym.

Sedert in 1847 chloroform als anaestheticum in gebruik
gekomen is, zijn al vele pogingen gedaan om inzicht te krijgen
in de wijze waarop het vergift inwerkt op het dierlijk organisme.

Terwijl we de opvattingen van Ferran i), die meende dat
chloroform alleen perifeer op het neusslijmvlies werkte, van Faure 2),
die aannam, dat tengevolge van vagus-prikkeling, de circulatie in
de longen stilstond en tengevolge daarvan cyanose en anaesthesie
optrad, van Claude Bernard en Binz die den nadruk legden op
de eigenschap van chloroform om zoowel op zenuw als spierweefsel
een soort coaguleerenden invloed uit te oefenen en deze elementen
daardoor buiten werking te stellen, als voldoende weerlegd, kunnen
voorbijgaan, zullen we ons bij onze beschouwingen slechts houden
aan de door Hans Mever ■\'\'\') cn Overton \'\'•) gegrondveste theorie
van de narcose.

In aansluiting aan de waarneming van Hari.ess Bibra
(1847), die aan de hand van een groot aantal bepalingen bij genar-
cotiseerde dieren, vaststelden, dat na de narcose het vetgehalte
van de hersenen afnam, dat van de lever daai-entegen toenam,
sprak Hermann \'\') de meening uit, dat de narcotiseerende kracht van

Voor uitvoerig historiscli overzicht zie hoofdstuk I vnn deze monografie.
\') Hermann Archiv. 1\'. Anatomie u. Physiologic 1766.

een anaestheticum in nauw verband staat met zijn oplosbaarheid
in vetachtige stoffen. De toen reeds heerschende opvatting, dat het
bloed de overbrenger was van chloroform vond steun in de
waarneming van Hermann, dat chloroform roode bloedlichaampjes
oplost, een eigenschap, die berust op hun gehalte aan lecithine.

Als eigenlijke grondleggers voor de huidige opvattingen
moeten genoemd worden Pohl i), Hans Meyer en Overton. Terwijl
de beide laatsten door hun uitgebreide onderzoekingen aantoonden,
dat voor de narcotica van de aliphatische reeks de verhouding
van hun oplossingsvermogen in vetachtige stoffen tot dat in water
omgekeerd evenredig is met de hoeveelheid van het narcoticum
om narcose te bewerken, komt Pohl de verdienste toe langs
experimenteelen weg een poging gedaan te hebben om aan te
toonen dat de weefsels gedurende de narcose meer chloroform
opnemen, naarmate hun gehalte aan vetachtige stoffen grooter is.
Zijn door controle-proeven gedocumenteerde bepalingen van chloro-
form in bloed en weefsel van dieren, die in de narcose succom-
beerden, maken de hypothese zeer waarschijnlijk.

De resultaten, die Pohl verkreeg ten opzichte van de weefsels
zijn evenwel niet geheel betrouwbaar. Zijn methode leende zich
feitelijk alleen voor vloeistoffen. Hij liet door de vloeistof, respec-
tive door de vloeistof met het fijngehakte weefsel gedurende
lo u. tot 2 d. lucht gaan en bepaalde in die lucht het chloroform.
Het behoeft geen betoog, dat weefselstukjes, hoe fijn ook, niet alle
chloroform zullen afstaan op deze wijze.

Het gehalte van hersenen bedroeg 0,0418 %, een ander maal
0.036%; van de lever 0,04470. In vetweefsel (een stuk van het net)
vond hij op 188,5 gr. slechts 0,00219 gr, chloroform; dit vetweefsel
was uitermate weinig van vaten en van bloed voorzien, een
omstandigheid, die bijgedragen zal hebben tot het uiterst kleine
quantum. De getallen, die Pohl opgeeft, geven evenwel nog niet
het recht versterkende conclusies te trekken.

Groot was dan ook de behoefte aan een reeks van be-
trouwbare waarnemingen. Eerst in 1906 komen Tissot en

Nicloux O ons talrijke gegevens verstrekken, waaruit we ons een
duidelijk beeld kunnen vormen van de verdeeling van chloroform
in het lichaam. Bij de door Nicloux toegepaste methode, die we in
ons experimenteel hoofdstuk uitvoerig beschreven hebben, was de
fout nooit grooter dan 2 procent: hij vond namelijk steeds eenige
tienden van milligrammen te weinig.

Ook Buckmaster en Gardner 2) controleerden uitvoerig de
methode door middel van de methode van Carius. Voor lucht en
vloeistoffen bleek zij volkomen betrouwbaar; voor stolsels en
stukjes weefsel werden de cijfers steeds een weinig te klein
gevonden. De onderzoekingen van Dorothy Lindsay en Noel
Paton bevestigen dit ten volle.

Na een groot aantal chloroform-bepalingen in verschillende
stadiën van de narcose, geeft hij van een vijftal dieren (4 honden
en I geit) een vergelijkende tabel, waarin hij de hoeveelheid
chloroform in milligrammen per 100 gram weefsel opgeeft.

Bij een ander experiment vond hij in het abdominale vet.
165 m.gr., in niervet 194 m.gr.

Buckmaster and Gardner. Proceedings of the London Royal Acad. 1904.
\') Dorothy Lindsay a. Noiii. Paton. Proceedings of tlic Edinburgh Royal
Academy 1908.

Nicloux onderzocht verder het gehaUe van serum en bloed-
lichaampjes afzonderlijk. Gedurende de narcose vond hij op
40 gram bloed:

resorptie-vermogen van de verschillende weefsels en de bestand-
deelen van \'t bloed voor chloroform ten nauwste samenhangt met
hun gehalte aan vet of vetachtige stoffen. Ook de getallen door
Tissot gevonden volgens een geheel andere methode, komen met
die van Nicoux nagenoeg overeen. Terwijl nu in het algemeen
bij een overzicht van beide bovenstaande tabellen de meest vethou-
dende weefsels het grootste chloroformgehalte vertoonen, is het
opmerkelijk dat het subcatane vet zooveel minder bevat, dan
het pararenale en mesenteriale: een gewichtige factor is zeker
de rijkdom aan bloedvaten en de momenteele bloedvulling der
vaten; dat het subcutane vet in dit opzicht in andere conditie
is als andere vetweefsels, is zeer begrijpelijk.

Uit de onderzoekingen van Nicloux en Tissot kunnen we
afleiden, dat gedurende de narcose het chloroformgehalte van het
bloed omtrent 60 mgr. per 100 gram en dat van de hersenen
omtrent 50 mgr. is. Van groot belang is te kennen het
gehalte van bloed en weefsels aan chloroform na de narcose.
Voor het bloed geven Nicloux en Tissot uitvoerige gegevens.
Nicloux vergeleek bij 5 honden het bloed direct na de narcose
en eenigen tijd later: hij zag het chloroformgehalte dalen
in 30 min. van 50 op 10 mgr. CH CL^

Hij constateerde tevens, dat liet chloroformgehalte in de
eerste 5 minuten daalde tot de helft.

Tissot richtte zijn proeven zoo in, dat hij het gehalte van
het veneuse en het arterieele bloed vergeleek: gedurende de
narcose vond hij bij 4 honden:

Na de narcose werd de verhouding omgekeerd, het hoogste
gehalte in het veneuse bloed: wel een bewijs, dat het bloed dan
een deel van zijn chloroform afstond in de longcireulatie en aan
den anderen kant telkens weer opnieuw opnam uit de weefsels:

direct. 4 min. 12 min 45 min. 2 uur uur. rouur.
arter: bloed 53,2 28,4 13,2 5,8 o 00 m.gr.
ven. „ 48,1 32,5 16,2 7,7 4,9 0,2 I

Voor twee gevallen (konijnen) onderzochten wij het bloed; na
drie uur vonden we op 100 ccM. bloed 9 mgr. CHCLa en wel
zoo, dat van 100 mgr. CH Cl:(,85 voor rekening van het stolsel
15 voor het serum komen, een verhouding, die nagenoeg overeen-
komt met die door Nicloux gevonden op \'t oogenblik van den
dood gedurende de narcose. Hij vond van 100 mgr.

12 uur na de narcose vonden wij 2,1 mgr., welke hoeveelheid
geheel op last van het serum komt.

Bij 4 konijnen bepaalden we respective eenige minuten
3 uur, 22 uur, en 2 maal 24 uur na de narcose het gehalte aan
chloroform in de hersenen.

\') Voor deze en volgende bepalingen ben ik ten zeerste dank versclmldigd
aan de apotheker van het Rotterdamsche Ziekenliuis MejuflVouw Grutterink.
Eenige bepalingen werden door iiaar zelve verriciit, andere mociit ik onder
jjaar auspiciën op haar laboratorium uitwerken. Het is mij een aangename
plicht haar nogmaals mijn erkentelijkheid te betuigen.

») Terwijl konijnenhersenen slechts ± to gr. wegen, hebben we, om de
cijfers vergelijkbaar te maken, onze getallen herleid tot 100 gr. weefsel. )

Zien we nu hoe Tissot vond, dat in de eerste twee uur het
gehalte daalde van 48, i tot 4.9 mgr. en dat Nicloux in het eerste
half uur een daling van 50 op 10 mgr., in 7 uur van 59,8 tot 1,5
constateerde, dan mogen we daaruit afleiden, dat er weefsels zijn, die
het vermogen hebben het chloroform langer en krachtiger te binden
dan de hersenen, een veronderstelling die aan waarschijnlijkheid
wint, wanneer we zien, dat Tissot na het tweede uur het
arterieele bloed geheel vrij van chloform vond. Uit dit laatste
toch kunnen we concludeeren, dat het bloed bij zijn tocht door
het lichaam nog gelegenheid vindt chloroform op te nemen.

Gaan we na, welk weefsel in de eerste plaats in aanmerking
komt door zijn physische eigenschappen chloroform vast te
houden dan valt het eerst de aandacht op het vetweefsel. De
groote affiniteit van chloroform tot de vetweefsels vonden we
immers ook uitgedrukt in de staatjes van Nicloux: getallen
voor pararenaal vet en abdominaal vet als 87,5, 132, 165,
194 en 315 vond hij nimmer voor andere weefsels, waar de
cijfers varieerden van 20 mgr. voor de spier tot 80 mgr.
voor het ruggemerg.

Onze bepalingen van \'t chloroformgehalte van vetweefsels
strekten zich uit over het pararenale en abdominale vet. Op 100 gr.
weefsel vonden we:

De verklaring van het verschijnsel, dat het vetweefsel zoo snel
zijn chloroform verliest, mag wellicht daarin gelegen zijn, dat juist
wegens het groote absorptievermogen van vet voor chloroform, het
chloroform niet diep in het weefsel doordringt, doch direct zich
vast legt in de cellen, die de capillairen omgeven. Dat dit vet tevens
het eerst in aanmerking komt om bij eventueele behoeften van
het organisme in de circulatie te worden opgenomen, behoeft geen
betoog.

Wat nu de lever betreft, hoewel de gevonden cijfers een bijna
regelmatig afdalende reeks vormen, moeten we betwijfelen, of ze

ons een juist beeld geven van de verhoudingen in gevallen van laten
narcose-dood. Onze cijfers toch hebben betrekking op dieren, die
niet tengevolge van de narcose succombeerden; wij hebben geen
zekerheid, dat deze dieren een late chloroform-intoxicatie zouden
doorgemaakt hebben.

Gaan we nu in het kort na, hoe volgens de onderzoekingen
van Nicloux en Tissot chloroform uit bloed en weefsel verdwijnt,
dan zien we, dat in de eerste drie uur bij het chloroform op
eenige mgr, na verdwenen is,

Terwijl we dus straks zagen, dat de weefsels gedurende de
narcose een hoeveelheid chloroform opnamen evenredig met hun
vetgehalte, mogen we nu ook verwachten, dat ze naar diezelfde
mate hun opgenomen chloroform vasthouden. Onze cijfers gevonden
voor lever en hersenen voldoen voor de eerste drie uur wel aan
deze verwachtingen: deze beide organen met hun hooger lecithine-
gehalte bevatten op dat tijdstip een hooger percent van hun oor-
spronkelijke hoeveelheid dan \'t bloed: voor de lever bedraagt
het 26,5 -) voor de hersenen 57,9 % van de oorspronkelijke
hoeveelheid. Na 12 uur evenwel vinden we in dc hersenen geen
chloroform meer, in de lever wellicht nog een geringe hoeveelheid
van 3 tot 12 %.

\') De dubbele cijfers slaan telkens op twee waarnemingen aan een praepa-
raat, De verschillen mogen zeker voor een deel toegeschreven worden aan
\'t uiteenloopend bloedgehalte van de onderzochte .stukken; bij de volgende
waarnemingen sneed ik de lever tevoren in blokjes.

Het vetweefsel zagen we bij de honden van Nicloux een
chloroformgehalte bevatten gedurende de narcose 435 maal
zoo groot als dat van de hersenen; de oplosbaarheid van chloroform
in vet is dan ook feitelijk een onbegrensde. Diezelfde physische
eigenschap vertraagt het loslaten van het chloroform; zoo zagen
we na 3 uur bij onze konijnen nog 200 mgr. (niervet) en 128 mgr.
(abdominaal vet) per 100 gr. weefsel: in schijnbare tegenspraak
hiermede is het feit, dat we na 12 uur in het pararenale vet nog
slechts 3 mgr. in het abdominale geen chloroform meer vonden.

Uit de proeven van Rosenfeld nu blijkt, dat bij chloroform-
vergiftiging de lever het eenige orgaan is, dat een aanmerkelijke
stijging van zijn vetgehalte vertoont: long, milt en spieren
verliezen vet; hart, nieren en pancreas veranderen in dit opzicht
niet. Rosenfeld leverde tevens het bewijs, dat dit meerdere vet
in de lever afkomstig was uit de vetdépóts van het organisme.
Wanneer hij namelijk sterk vermagerde dieren wekenlang rijkelijk
met schapenvet voedde, zoodat hun vetreserve geheel uit schapenvet
bestond, dan vond hij, dat bij een kunstmatig verwekte vetlever
(door chloroform, phloridzine, phosphor, enz.) het plus aan vet
uit schapenvet bestond.

Dat nu inderdaad deze vetmassa door het bloed zijn weg
vindt naar andere organen, blijkt ook uit de proeven van Carl
Reicher 2), die een postnarcotische lipaemie aantoonde. ■

bloed	vet	lecithine	cholesterine
(totaal)
0,509	0,225	0,138	0,146
0,479	0,240	0,125	0,114
1.853	0,807	0.584	0,462
1.947	?	0,52	V

Bij drie konijnen nu bepaalden we het aetherextract van de
lever en wel eenige minuten, 12 uur en 2 maal 24 uur na de
narcose en vonden: eenige min. t2 nnr 2 mnal 24 uur

«) Carl Rkicher. Zeitschr. f. klin. Meel. Rel. 65. 1908.
") In percenten van \'t drooggewicht.

Bij de twee eerste konijnen, die onder gelieel dezelfde omstan-
digheden genarcotiseerd werden, was dus een verschil in vetgehalte
van ruim lo %. Waar we dan zien dat 12 uur na de narcose,
de levercellen reeds rijkelijk van vet voorzien zijn en bovendien,\'
dat in denzelfden tijd bij dezelfde konijnen het chloroformgehalte
van het vet gedaald is van 200 en 118 tot i.i en o mgr. per
100 gram weefsel, daar ligt het voor de hand aan te nemen, dat
vet en chloroform gelijktijdig verhuizen naar het leverparenchym.

Ook uit een pathologisch-anatomisch oogpunt geeft onze hypo-
these een bevredigende verklaring van het ziektebeeld. Zooals we
zagen is de lever het orgaan, dat in een mate door chloroform
aangetast wordt als geen ander orgaan. Het microscopisch beeld
van den acinus liet te voren al een verband vermoeden tusschen
de vetophooping in de cel en haar verdere regressieve veranderingen.

Wanneer we in onze praeparaten in het bijzonder de vetrijke
tusschenzóne beschouwen, dan zien we de cellen van de periferie
naar \'t centrum steeds meer vet bev^atten (zie foto IX); daarbij
veranderen ook cel en kern: de polygonale vorm van de cel
nadert den bolvorm, de kern wordt bleek en groot. Terwijl nu de
regressieve veranderingen van de cel toenemen (d. w. z. de cel
verliest geheel haar oorspronkelijke gedaante, valt uiteen, wordt
korrelig van inhoud, de kern wordt geheel bleek of ligt ver-
brokkeld in het plasma), dan verdwijnt vrij plotseling het vet uit
het plasma en geeft het centrum van den acinus in de met osmium-
zuur behandelde praeparaten een even bleek aspect als de peri-
ferische zóne, waar de cellen nog geheel normaal van structuur
zijn 1). Ook de beschrijving en de teekeningen van praeparaten
door Benno Müi.ler en Schenk komen in hoofdzaak overeen
met de door ons gegeven beschrijving.

Onze hypothese, dat het chloroform houdend vet van de
vetweefsels op de boven beschreven wijze de lever aantast,
geeft, naar onze meening, een alleszins bevredigende verklaring
van de tot nu gevonden feiten. Al mag nu ons feiten-materiaal

\') Dat inderdaad het dcgeneratieproce.s centrifugaal vooi\'tschrijdt, is geheel
in overeenstemming met het feit, dat, voordat het proces intreedt, de levercellcn
in het centrum het meeste vet bevatten.

te gering zijn om definitieve conclusies te trekken, de onder-
zoekingen van Nicloux en van Rosenfeld, maken dat we onze
chloroform- en vetbepalingen niet anders, dan als controle-bepalingen
behoeven op te vatten

Ten slotte dient de vraag gesteld: heeft onze hypothese ook
voor de pathologie van den mensch waarde; zijn de verschijnselen
van de intoxicatie bij het konijn identisch met die bij den mensch?
Uiteraard kan een vergelijking van het Idinisch beeld geen
resultaat hebben; de beide organismen zijn zoo verschillend, dat
men het toch reeds weinig karakteristieke symptomencomplex bij
den mensch nauwelijks bij het konijn aangeduid vindt. Naar wij
meenen is de voornaamste overeenkomst, dat de individuen kort
na de narcose in normale conditie zijn, om eerst 6—12 uur of
langer na de narcose te geraken in een suffen indolenten toestand.
Braken, icterus en anurie traden bij de konijnen niet op. Een
onderzoek naar de veranderingen in de stofwisseling zou wellicht
meer resultaat opleveren, viel evenwel buiten ons bestek. Zoo
weinig punten het klinisch beeld ons biedt, met te meer klem
mogen we eischen dat de pathologische anatomie ons in dit
opzicht bevredigt. Edoch van onze 6 patiënten waren er 5, die te
voren in pathologischen toestand verkeerden, zoodat deze 5 een
directe vergelijking niet toestaan. De patiënt, die in volkomen
gezonden toestand de narcose onderging, bood evenwel in zijn
microscopisch beeld een bijna getrouwe copie van wat we bij onze
konijnen vonden: ook hier een centrale zóne met destructie van
de cellen met slechts spaarzaam vetdrupjes, begrensd door een
laag van sterk van vet voorziene cellen (vergelijk de foto\'s 1 en V,
VI en Vil). De vetvrije zone aan de periferie troffen we slechts in
enkele acini aan.

Van de overige 4 patiënten wil ik in het bijzonder nog ver-
melden het praeparaat van patiënt L. Daar vonden we een

\') Ken niet geringen steun krijgt onze veronderstelling van de zijde van den
Schotschen pliysioloog NoKl Paton, die op grond van zijn chemisch onderzoek
van de urine na toediening van chloroform tot de volgende conclusie komt:
The onset of late chloroform-poisoning would thus be due to delayed elemination
brought abojiit by unsualy "firm fixation" or by respiratorv deficiency, N, Paton
Proc, of the Edinb, Royal Academy. 1907,

periferische en een centrale zone met van vet voorziene cellen,
evenwel met weinig of geen andere regressieve verschijnselen;
de cellen in de periferie worden naar het centrum toe vetrijker
en gaan dan over een zone met destructie; eveneens worden de
cellen in de centrale zone perifeerwaarts vetrijker en gaan over
in dezelfde zone (zie figuur III). Ook hier treft ons dat de cellen,
naarmate ze meer vet bevatten, het stadium van destructie
naderen.

Bij de andere 3 patiënten was de vetverdeeling over den
geheelen acinus een bijna gelijkmatige. Of hier de pathologische
toestand van het individu oorzaak was, dat het nog, voor het tot
destructie kwam, succombeerde, mogen we met eenigen grond
van waarschijnlijkheid vermoeden, het bewijs daarvoor moeten
we schuldig blijven.

Ten slotte is ons feitenmateriaal ook in dit opzicht nog niet
van dien aard, dat we er stringente bewijzen voor onze stelling
uit kunnen putten. Een systematisch onderzoek zou ook in deze
richting meer resultaten kunnen opleveren.

Mag men nu uit deze analogie, die in hoofdzaak berust op
chemisch onderzoek, en uit het feit, dat volgens ons pathologisch
anatomisch onderzoek, van alle organen de lever de grootste
veranderingen ondergaat, afleiden, dat het lijden van dit orgaan
de oorzaak is van de klinische symptomen en van den dood? Met
andere woorden zijn de verschijnselen terug te brengen tot een
insufficientie of een perverse functie van dit orgaan? ....

Ziehier een vraag, die ons brengt op een terrein, waar we
volop stof kunnen vinden voor algemeen pathologische bespiege-
lingen. Evenwel hoe weinig karakteristiek \'t klinisch symptomen
complex van den laten narkose-dood moge zijn, er is geen reden
om een i)rincipiöel verschil aan te nemen tusschen deze en andere
acute aandoeningen van den lever en mogen we omtrent de
directe oorzaak van den dood wel aannemen, dat zij evenals bij
dezen gelegen is in een vergiftiging van centraal zenuwstelsel of
hart door toxische stofwisselingsproduktcn.

Als een der eerste plichten van den medicus mag; zeker
gelden het lijden van den patiënt te verzachten met middelen, die
naast hun pijnstillende werking op het organisme geen belangrijken
schadelijken invloed kunnen uitoefenen. Inzonderheid mag van
hem verwacht worden, dat hij de gevaren aan het gebruik van
het middel verbonden zoo gering mogelijk maakt. Wanneer de
chirurg er toe besluit voor eenig operatief ingrijpen een anaesthe-
ticum te gebruiken, dient hij niet alleen vooraf te overwegen, of
het aan te wenden anaestheticum in verband met den pathalogischen
toestand van patiënt bijzondere gevaren oplevert, doch ook moet
hij zich bewust zijn, dat het anaestheticum ook voor gezonde
individuen geen onschadelijk middel is.

Zien we het geringe percentsgetal van de slachtoffers van
den zoogenaamden directen narcosedood en nemen we in aan-
merking, dat onder den drang van de omstandigheden zoo vaak
aan onervarenen de kap in handen wordt gegeven, dan kunnen
we het gevaar van die zijde als zeer klein beschouwen in die
gevallen waar de narcose, wordt toevertrouwd aan een ervaren
anaesthetist.

Van grooter belang mag in dezen zijn de late narcosedood,
van grooter belang, dan tot heden door leek en vakman besefd
werd. In den betrekkelijk korten tijd mijner werkzaamheid aan de
Rotterdamsche chirurgische kliniek, gedurende welke bijna 1400
chloroformnarcose\'s plaats vonden, constateerden wij met die mate
van zekerheid, die wij langs klinischen en pathologischen weg
bereiken konden, tweemaal een laten narcosedood, terwijl wij het
aantal gevallen, waar veranderingen post mortem verwacht konden

worden, en waar het chloroform een bijkomende doodsoorzaak
was, waarschijnlijk wel grooter dan het door ons beschreven
aantal van 4 mogen schatten. De moeielijke diagnose intra vitam
van de late chloform-intoxiatie en het feit, dat in een groot aantal
chirurgisch behandelde gevallen, de autopsie achterwege blijft,
verklaart zeker voor een deel het gering aantal gevallen in de
literatuur beschreven.

Voorstellen om op een rationeelen grondslag prophylactische
of therapeutische maatregelen te nemen tegen het geenszins denk-
beeldige gevaar van chloroform-intoxicatiezijn reeds van verschillende
zijden gedaan. Het spreekt van zelf dat de aard dier maatregelen
afhangt van het standpunt, dat de voorsteller ten opzichte van
de late chloroform-intoxicatie inneemt.

Zij, die de oorzaak zochten in den toestand van hart of nieren,
vervielen van zelf tot die khnische middelen, die men gewoon is
bij lijders aan die organen aan te wenden: cardiotonica en
middelen om de nierfunctie te verbeteren.

Die met Waldvogel i) de oorzaak zochten in de zuur-intoxicatie,
sloegen als prophylactische maatregel voor dezelfde middelen
die aangewend worden bij den analogen toestand bij diabetici:
vetloos dieet en kunstmatige verhooging van de alkaliciteit van
het bloed door alkali.

Beddard -) sloeg voor het lichaam voor en na de narcose
rijkelijk te voorzien van koolhydraten; evenzoo Wallage en
Gillespie die onder den invloed van een dieet rijk aan glucose
het aantal gevallen van aceton urie na de narcose zagen ver-
minderen. Beesley daarentegen trachtte door veel natrium bicar-
bonaat toe te voeren de alcaliciteit van het bloed te verhoogen.

In verband nu met de verklaring van de feiten, die wij meenen
gevonden te hebben, zouden we de mogelijkheid moeten over-
wegen het lichaam arm te maken aan vetstoffen. Daarbij moeten
we ons wel bewust zijn bij een dieet, dat dit beoogt, een twee-

snijdend zwaard te hanteeren; waar we aan den eenen kant de
gevaren verminderen door chloroform-opname te beperken, ver-
zwakken we aan den anderen kant den algemeenen toestand; aan
geheele ontvetting van het organisme behoeven we overigens
niet te denken.

En zelfs al mochten we er in slagen het vetgehalte door
vetloos dieet te verminderen, dan nog zouden we het organisme
in een toestand brengen, waarin voortdurend zijn vetdepóts het
voor de stofwisseling noodige materiaal leveren, en de vraag kan
gesteld worden, of het organisme alsdan in gunstige omstandigheden
is om chloroform op te nemen.

En hoe voorbarig het ook moge zijn op louter theoretischen
grondslag prophylactische-therapeutische maatregelen te nemen,
meenen we toch na \'t voorgaande wel een voorstel te mogen doen.
Wanneer \'t mogelijk was \'t vet in de vetdepóts te verminderen
en tevens te zorgen, dat het organisme niet vegeteert van het
depót-vet gedurende de dagen na de narcose, dan zouden wij
wellicht de meest gunstige conditiën in dit opzicht bereikt hebben.
Een punt van overweging mag ook zijn, dat wij zorg dragen, dat
op het moment van de narcose het bloed en ook de lever vetarm
zijn. Aan den eenen kant zullen wij liever geen laxantia oleosa
toedienen de laatste 24 uur voor de narcose, aan den anderen
kant kunnen wij zoo mogelijk de leverfunctie aanzetten, door
Cholagoga; door deze toch zou de lever behalve gal ook vetten
secernèeren.

Of het mogelijk is langs dezen weg ons doel te bereiken en
de gevaren aan de narcose verbonden te verminderen, daarop
zal meerdere kennis van physiologie, van pharmacologie en
pharmacodynamie en grootere klinische ervaring een beslissend
antwoord moeten geven.

Vatten we in het kort samen hoe wij ons in verband met de
opgestelde hypothese de loop van het proces te denken hebben
en hoe de klinisch, experimenteel en pathologisch-anatomisch
gevonden feiten daarmede overeenstemmen:

Het in \'t bloed opgenomen chloroform wordt ten deele aan
de weefsels afgestaan, in overeenstemming met het feit, dat in
de narcose het arterieele bloed rijker is aan chloroform dan het
veneuse. De beide factoren, die de chloroform-opname in de
weefsels beheerschen, zijn ten eerste het vetgehalte en ten tweede
de rijkdom aan bloedvaten van de weefsels. De weefsels, die bij
de opname van chloroform de voornaamste rol spelen, zijn de
hersenen en de vetweefsels (Nicloux en Tissot).

De opname van chloroform, in de hersenen manifesteert zich
door de narcose. Zoodra de chlorotorm-toevoer wordt onder-
broken , staan de weefsels in het algemeen hun chloroform weer
af aan het bloed; in de longen wordt het bloed van chloroform
ontdaan, wat blijkt uit het feit, dat in dit stadium het arteriöele
bloed armer is aan chloroform dan het veneuse. Wat de vet-
weefsels betreft, het is k priori niet waarschijnlijk, dat zij even
gemakkelijk hun chloroform aan het bloed afstaan. De afliniteit
(s. V. b.) van chloroform tot vet is zóó groot, dat het lecithine van
het bloed niet in staat is het gift hieraan te onttrekken.

De langs de bloed-capillairen gelegen cellen in het vetweefsel
zullen het grootste quantum chloroform opnemen. De post-
narcotische lipaemie (Carl Reicher) wordt veroorzaakt door het
vet, dat de vetweefsels aan het bloed afstaan en, dat dus rijk
voorzien is van chloroform. De gifthoudende bestanddeelen, die
op deze wijze in de circulatie komen, worden door de lever
opgenomen. Aanvankelijk gelijkmatig over den geheelen lever-

acinus verspreid, tasten zij de ievercellen aan en belemmeren
deze in hun functie. De cellen, die tegenover schadelijke invloeden
het minst resistent zijn, zullen het eerst te gronde gaan; de
cellen die in gunstiger conditie verkeeren, zullen trachten zich van
het vergift te ontdoen. Na een- of tweemaal 24 uur treedt in het
centraal gelegen (wellicht slechter gevoede) parenchym van den
acinus necrobiose op; de meest periferisch gelegen cellen stooten
de vetdrupjes uit en verkrijgen weer het aspect van normale
levercellen.

Waar de chloroform-houdende vetmassa\'s het leverparenchym
in zoo\'n hoogen graad vergiftigen, dat het orgaan in zijn functie
te kort schiet, daar treden de verschijnselen van acute lever-
insulficientie op, daar lijdt het organisme aan post-narcotische
chloroform-intoxicatie.

Sabbarth
Saxl. .
Schenk .
Schmid .
Scott (Carmichaël)
Siegert .
Steinthal
Stiles .
Stokvis .
Stommel
Strassmann
Strümpel
Symonds

Pag.

57» 106
16, 119
118

124
106
98

6
98

17. 59
60
20
98

15
19
48
57
56

22, 24
57, 106
97

56
51

106

112
129

106

In het midden de centraal vena, waaromheen een structuurlooze massa
van vethoudende levercellen en detritus-massa. Nabij de porta krijgen de
levercellen weer hun normale gedaante en bevatten de cellen veel vet.

De witte strook van boven naar beneden is het portale bindweefsel.
Rechts daarvan is bijna een geheelen acinus te zien. Van de porta naar het
centrum komt men achtereenvolgens aan een zóne, waar alle levercellen veel
vet bevatten; daarna aan een door minder vetgeiialte lichter gedeelte, waarin
geen structuur te zien is (necrose). Om de vena centralis zijn de cellen weer
rijk van vet voorzien. Op .sommige plaatsen is duidelijk het vetgehalte van de
cellen grenzende aan de necrotische zone vermeerderd.

\') Voor de hulp mij verleend bij \'t maken van deze en de volgende foto\'s
ben ik ten zeerste dank verschuldigd aan den Heer Rustenburg, radioloog
van de Rotterdamsche Chirurgische Kliniek.

Structuur van het parenchj\'m is behouden. Alle cellen bevatten vetdrupjes,
gerangschikt langs de randen van de balkjes. Nabij de vena centralis is het
vetgehalte het grootst.

Een breede centrale zóne wordt ingenomen door rijk van vet voorziene
levercellen. Teekenen van degeneratie zijn reeds aanwezig: necrose is nog
weinig uitgesproken. De periferische zóne bevat slechts weinig vet; de cellen
vertoonen daar een bijna normaal a.spect.

De vorm van den acinus springt door de eigenaardige veranderingen in
het oog. Nabij de porta bevindt zich om den geheelen acinus een zeer smalle
strook van cellen, die slechts spaarzaam vetdrupjes bevatten. Binnen deze
eveneens een smalle strook van cellen, die rijk van vetdrupjes voorzien zijn:
door de rangschikking van de vetdrupjes langs de balken is de trabeculaire
bouw van het leverweefsel zeer duidelijk. Binnen deze zóne bevindt zich een
structuurlooze massa. Hier en daar liggen nog vethoudende levercellen: overigens
detritus-massa

I let bleeke gedeelte aan de periferie van het gezichtsveld is het periportale
leverweefsel, dat een nagenoeg normaal a.spect heeft Aan den centralen rand
van deze zone bevatten de cellen vetdrupjes, die irit aantal toenemen naar het
centrum toe. Het centrum zelf wordt ingenomen door een structuurlooze massa
met .slechts weinig vet.

Het centrum van het gezichtsveld wordt ingenomen door een porta.
Daaromheen liggen levercellen rijk van vet voorzien. Ook hier wordt het centrum
van den acinus ingenomen door een bleeke structuurlooze massa.

In het midden van het gezichtsveld een vena portae. De levercellen nabij
het interlobulaire bindweefsel hebben een normaal aspect: zij bevatten slechts
spaarzaam vetdrupjes.

b \'t Meest periferisch gelegen deel van de tusschenzóne, waar \'t vetgehalte
der cellen toeneemt.

1 let bovenste deel van het gezichtsveld vertoont nog de bleeke cellen van
de periferische zóne. In de vetrijke tusschenzóne ziet men het vetgehalte naar
het centrum toe toenemen. De structuur wordt onduidelijk, de cellen zwellen
meer en meer op.

a Periferisch gedeelte van de tusschenzóne, met gering vetgehalte.
b Centraal gedeelte van de tusschenzóne met veel vet.
c Periferisch gedeelte van de middenzóne, waar \'t vetgehalte afneemt.

In het. midden een vena centralis, daaromheen een structuurlooze massa,
waarin enkele leucocyten: hier en daar is nog een levercel zichtbaar met
vetdrupjes.

a Necrobiose van in de middenzóne gelegen levercellen, kernen uiteenge-
vallen, enkele leucocyten, losliggende vetdrupjes.
b Centraal vena.

Bloedcapillair waarin een tweetal endotheelcellen. De cellen zijn een
weinig gezwollen; daardoor puilen zij uit in het lumen van de capillair en zijn
beter dan gewoonlijk zichtbaar. Zij bevatten fijne evengroote vetdrupjes.

De endotheelcellen zijn hier meer gezwollen dan in fig. I en puilen dan
ook iets .meer uit in het lumen van de capillairen. De vetdrupjes zijn ongelijk-
matig van grootte.

De microscopisch zichtbare vetvermeerdering in het lever-
parenchym na vergiftiging met chloroform berust op een geheel
ander proces, als die bij de zoogenaamde postmortale autolyse.

De veranderingen in de lever na chioroform-narcose ontstaan
niet door inwerking van het gedurende de narcose in het bloed
opgenomen chloroform, maar onder invloed van het in de
weefsels vastgelegde chloroform.

Een tevoren bestaand, verhoogd vetgehalte van de lever
(bijv. alcohollever) praedisponeert voor laten narcose-dood.

De meest rationeele wijze van chloroform-toediening is de
onderbroken druppelmethode (Tissot).

De beste waarborgen voor een volkomen aseptiek bij
operaties geeft \'t gebruik van gummi-handschoenen.

Het extendeerend suspensie-verband (schipverband van Metz)
is voor dijbeenbreuken in de diaphyse, \'t doelmatigst.

De onderzoekingen van Hofbauer en anderen maken het
waarschijnlijk, dat pathologische leverfunctie een voorname
oorzaak is van eclampsie.

Bij de opname van vet-bestanddeelen uit \'t bloed door de
lever, spelen de endotheliën van de lever-capillairen een voor-
name rol.

De hartstilstand bij prikkeling van den nervus vagus bij
kikvorschen is een schijnbare.

De pogingen om de menschelijke hand te sterihseeren moeten
als mislukt beschouwd worden.

De troebeling van de lens na naphthaline-vergiftiging is het
gevolg van voedingsstoornissen, die haar oorzaak vinden in
veranderingen in \'t corpus ciliare.

Verhoogde hersendruk met toenemende stuvvingspupil geeft
een voldoende indicatie voor trepanatie van \'t schedeldak.

\'t Narcotiseerend vermogen van narcotica van de aliphatische
reeks neemt toe, naarmate de verhouding van de oplosbaarheids-
coïfficiënten in water en in vet afneemt.

8 uur	12 uur	4 uur	8 uur	12 uur	4 uur
Temperatuur:			36.6	37-6	40
38.9	38.7	38.9	38.5	38.1	38.1
38.1	38.2	37-8	37	36.5	36.3
36.2
-1 maal daags pols:	120 108		1-14	134

		Aantal				Spier,			d K u
R.	K,			Lever.	Nier,	Hart.	(pso-	Long,	Milt,	w ü 0 a CïJ
		b: < z	q o o q				as).
C,	I	i	3	Geen verandering.		Chron. myocord.
B,	I	li	22	Centrale degeneratie.	Weinig verandering.	Overwegend iibrillaire teekening.				-
A.	I	i	30	Centrale necrose.	Degeneratie, Geen necrose.	Overwegend iibrillaire teekening.	norm.
C,	11	2	36	Centrale neci-ose.	Weinig verandering.	Overwegend Iibrillaire teekening.
A,	III	ti	38	Centrale necros(?.	Geen verandering.	Overweg<?ncl Iibrillaire teekening.		norm.
B. 1	II	2	42	Centrale necrose.	Nagen.geen verandering.	Overwi\'gend iibrillaire teekening.		norm.
A.;	V	t5	45	Centrale necrose.	Geringe degeneratie.	Nagen, geen verandering.
A,	II	2	ioc	Centrale necrose.	Degen, geen necrose.	Begin van fragmentatie.	norm.	hypo- stase.	norm.	norm.

R.	K.	i\\anï. uren	" -- 1	i-------1	1	1
		Lever. I	Heusenkn.	Nier. \'	Hart.
		:nakk.	1)00».
C".	I	2	0	Vet ill (ie	Geen
				endothelien.	veranderingen
G	IV	2	3	Vet in de
				endothelien
G	II		12	Vet in endotii	Ken weinig vet
				en parench.	in de gangliën
				Degen, (cent.)
G	V	2	12	Vet in endotii
				en parench.
				Degen, (centr.)
C,	VI	2		Centrale degen.
G	III	2	48	Centr. degen.	Vet in (Ie		Geringe
				met necrose	gangliencellen		degeneratie
A	VI	iV.	5 d.	Sterke degen.		Geringe
				met necrose		degeneratie
				(centraal)		!
C	III		5	Geringe degen.

R	K	Aantal uken	Hoeveelheid	Quantum olie.	Verlooi\'.
Narc.IDood.	chloroform.
B	1			22 c.M.	1 1 50 c.M. olijfolie per rectum.	t na 22 uur.
B	II	i 1	15 »	30 c.M. olijfolie per rectum.	t „ 41
C	II	ly.		22 „	3-maal 3 theelepels wonderolie per os	t „ 36 „
C	III	1%		20	3-maaI 3 theelepels wonderolie per os	zeer ziek, herstelt zich daarna, na 5 d. gedood.
C	IV	i		15 ..	9-maaI 3 theelepels wonderolie per os	gezond.
C	V	i		15 »	g-maal 3 theelepels wonderolie per os	tt
C	VI	i		15 »	2-maal 3 theelepels wonderolie per os	n
C	VII	1	.	2-maal 3 theelepels wonderolie per os	t>

		Hag.
Alexandri ....		106
Ambrosius ....		>3
Arnosan . . . .	.	106
Arnheim . . . .		"3
Auburtin . . . .	. 21	. 63
Babacci.....		106
Bainbridgk. . . .		112
Bandler . . . .		T5
Bastianelli . . .		8
Beattie.....		20
Bebi......		106
Beddard . . . .		129
Beesley.....	112,	129
Becker .....		iii
Bernard (Cl.) . .		117
Bierens de Haan .		22
Billroth . . . .		26
Binz......		117
Bride.....		24
Brouardel . . .		108
Buckmaster . . .		119
Campbell . . . .		23
Carnot.....		94
Gaspard . . . .		26
Dastre.....		6
Doyer.....	■ 57.	106

< K	«5 1 ö ! as 1 M H
weinig	sub.-ict. 1 1
veel	wel
veel	geen
niet	geen
veel	geen
	geen
	geen
veel	geen
veel	geen
niet ,	geen ;
niet	geen
	wel
j 1	wel
wel	geen j
veel	geen
niet	wel
veel	geen
wel	sub.-ict.\'
wel
wel	wel
wel	geen
veel
veel	geen
veel	geen 1
veel	sub.-ict.\'
\' veel	sub.-ict. j
veel	geen
niet	geen
veel	wel
veel	sub.-ict.
veel	geen
veel	geen
veel	geen
veel	geen

R	K	Aantal ukkn	iiokvkkliielü			Verloop.
_______	_______
■ 1		Narc.	Dood.	ciilorokorm.
A	I	2		30	C.M.	t	na 30 uur.
A	11	2		30	»	t	„ 100 „
A	III	2		30	}}	t	„ 38
A	IV	2		30		t	in het begin	van de narcose.
A	V			22	»»	t	na 45 uur.
A	VI			22			is zeer ziek;	na 5 dagen gedood.
A	VII	T		15			gezond.
A !	1 VIII	r		15			»
A	IX	i		15	»
A	X	i		15	M

	Aantal narcosen zonder albumen.	Albumen na de narcose.	Procent.
1885	Terrier en Patein»)	30	26	1 1
1893	I-uther a)	—	—	bijna 100
1893	Rindskopf\')	93	12	^ 13
1893	Alexandri *)	1 85 met slechte chlor.	53	62
1893		160 „ goede „	40	25
1894	Wunderlich \')	1 120	13	ii
1894	Kouwer \')	95	5	5-5
1894	Friedländer \')	100	36	36
1894	Eisendrath ®)	70	19	-
1894	Niebergeill »)	74		—
1894	Doyer \'»)	89	j 33	36
1896	Babacci en Bebi")	ioc	! 19	19
1896	Arnosan ")	63	î 3	5
1897	Lutze »)	27	18 •	-
1897	Vidal ")	41	9	—
1904	Ledoux ")	40	ii	—

Bloed. . .	52.5 (v.	,c.ir	)f.) 70 (art.fem.) 64 (art.f.) 49 (v.(	2.ir	\'f-) 37-5 "i-gr.
Lever. . .	47	tl	50	»	52-5	»	48.5	n	45-5 «
Nier . . .	46.5	»	46.5	n	46	n	39	»	3"-5 V
Milt . . .	33-5	»	38	)>	31-5	»	31	1/	30 »
Spier . . .	15	»	21.5	n	24-5	»	—	»	14 M
Hart . . .	—	»	41	f)	39-5	n	39	n	n
Hersenen .	59	n	55-5	1)	54-5		46	1)	39-5 »
Med. obl. .	—	n	78.5	n	79-5	n	75	n	57
Ruggemerg.	—	»	83	»	80.5	n	—	n	n
Subcutaan vet-	»	—	»	37	It	10	n	n
Abdomin vet	—	n	—	>1	68	w	68	n	»
Niervet	—	»	—	1)	132	>f	87.5	«	315

I.	in de r.bll. 13.6	m.gr.	dus	van	de 100	m.gr.	HC CI3	87.2 m.gr.
	plasma. . 2	n	»	»	it	100	i>		12.8 „
II.	in de r.bll. 21.8	1)	n	»	n	100	»	»	88 „
	plasma. . 3.1		1)	»	n	100	11	II	12
III.	in de r.bll. 8.4	n	»	»	n	100	»	II	89.4 „
	plasma. . i	»	»	n		100	»	II	10.6 „
IV.	in de r.bll. 15.3	»	n	II	II	too	)}	II	874 «
	plasma. . 2.2	»	n	i>	11	100	1)	II	12.6 „
	Uit deze beide staatjes	mogen	we	zeker	afleiden, dat het

8 uur	12 uur	4 uur	8 uur	T2 uur	4 uur
1 temperatuur	operatie		37,8	37,8	38-
\\ pols	114	120	120	140	146
f temperatuur 38,—	38,4	38.8	38,5	39.-
\' pols 146	152	I.S2	156



	1
Ir^»

	«1 •	■ 1 •\'■^jrOpM