DE VAGINALE FLORA BIJ DE GEZONDE VROUW TIJDENS
VERSCHILLENDE TIJDPERKEN VAN HAAR I.EVEN

DE VAGINALE FLORA BIJ DE GEZONDE
VROUW TIJDENS VERSCHILLENDE
TIJDPERKEN VAN HAAR LEVEN

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT
TE UTRECHT, NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS Dr. H. ZVVAARDEMAKER, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, VOLGENS
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT,
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
"GENEESKUNDE, TE VERDEDIGEN OP DONDERDAG 9
DECEMBER 1909, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, DOOR

Er zijn oude gebruiken, welker voortbestaan slechts gesteund
wordt door traditie en gewoonte; wie ze niet gedachteloos wmscht
na te volgen, maar zich van hun beteekenis rekenschap geeft,
ziet op eens hun gemis aan innerlijke waarde.

Niet aldus hef oude gebruik, ter inleiding van een proefschrift
een woord van dankbare herinnering te richten tot hen, wier
leiding, steun en voorlichting onmisbaar waren voor het bereiken
van het bij de studie nagestreefde doel. Zulk een woord te spreken
kan niet anders dan de uiting zijn van eene diep gevoelde
erkentelijkheid; mij althans is bij het neerschrijven dezer inleiding
elke gedachte aan eene bloote vormelijkheid vreemd.

Integendeel, bij het eindigen van mijne academische loopbaan
grijp ik de gelegenheid gretig aan, om U, Hoogleeraren en
Lectoren der Medische cn Philosophische faculteit, mijnen dank
te betuigen voor de vele nuttige lessen, welke ik van U heb
ontvangen.

U, Hooggeleerde Eijkman, spreek ik mijne erkentelijkheid uit
voor de jaren, gedurende welke ik in Uw laboratorium mij onder
Uwe aangename leiding de kennis cn de techniek mocht trachten
eigen te maken, waarvan ik de waarde ook later, onder andere
bij het bewerken van dit proefschrift, heb leeren op prijs stellen.

Een overgroot deel van mijne vorming tot medicus heb ik U
te danken. Hooggeleerde Kouwer, Hooggeachte Promotor.

Gedurende langen tijd heb ik, als Uw assistent, gelegenheid
gehad uw voorbeeld in alle opzichten tc leeren waardeeren. Zoo
telkens en telkens weer hebt Gij getracht Uwe kennis. Uwe inzichten
en Uwe opvattingen aan mij mede tc deelen. Daarvoor mijne
dankbaarheid in woorden uit tc drukken, is mij niet mogelijk,
maar ik hoop, — en ik zal mijn beste krachten daartoe inspan-
nen — dat mijn later leven U daarvan getuigenis zal geven.

Sedert Ignaz. Phil. Semmelweiss in 1847 het vraagstuk van de
aetiologie en prophylaxis der kraamvrouwenkoorts meer algemeen
aan de orde stelde, is eene belangrijke verandering van ideeën
te constateeren.

Tot het begin van de negentiende eeuw had men slechts door
vrij onvruchtbare theorieën de leer van Hippocrates gewijzigd
en omgewerkt. De beschouwingen over achtergebleven lochia
en placentaresten waren uitgewerkt door te spreken van rotting;
daarnaast werd de zogkoorts verdedigd en beide theorieön
werden door de humoristen op hunne wijze verklaard.

Wel drong langzamerhand, reeds in het laatst van de achttiende
eeuw, de idee van contagiositeit door, maar men was ook daarbij
geheel vervuld van miasmatische, geographische en metereologische
invloeden. Toch doken van alle zijden berichten op over her-
haalde ziektegevallen, voorgekomen onder de leiding van ééne
vroedvrouw, van één verloskundige.

In 1815 beschreef de Engelsche arts Denman het eerst nadruk-
kelijk de besmettelijkheid, de contact-infectie, en prees als voor-
behoedmiddel wasschingen met chloorwater aan. Maar hij
vermocht niet eene omwenteling in de medische wereld te weeg
te brengen. Toch mag misschien in dit verband gewezen worden
op de voor dien tijd gunstige sterftecijfers in Engeland, welke
later ook door Semmelweiss aangehaald worden.

Ongeveer in de jaren 1840—1850 spraken in Noorwegen prof.
Faye, in Amerika Oliver Holmes, In Frankrijk Piorry hunne over-
tuiging uit, dat door middellijk of onmiddellijk contact, door
het overbrengen van eene smetstof, eene verbreiding van de
puerperaalkoorts veroorzaakt kon worden. Behalve misschien
Holmes hebben zij slechts terloops of in het geheel niet
hunne aandacht geschonken aan de prophylaxis. Dit was juist
de groote verdienste van Semmelweiss. Immers ook zijne theorie
over de aetiologie week niet zoo heel veel af van die, welke
door talrijke anderen aangenomen werd. Ook hij sprak van rot-
tende cadaverdeelen en rottende lochia, zonder daaronder iets
anders te verstaan dan zijne tijdgenooten. Maar hij legde voor-
namelijk den nadruk op het overbrengen van die rottende massa
van de eene kraamvrouw naar de andere, van het obductie-
vertrek naar de verloskamer, en hij toonde door eigen resultaten
aan, dat niet door eenvoudige wassching, maar door behandeling
der handen met chloorwater dat gevaar vermeden kon worden.
AI te lang bleef men doof en blind voor het krachtige bewijs
zijner cijfers. Men ontkende de waarde ervan, en de critiek,
waarvan Van Goudoever in 1851 in zijn tijdschrift een overzicht
geeft, kan samengevat worden in deze twee overwegingen: de
leer van Semmelweiss betreffende de aetiologie is niet nieuw en
niet bewezen en het nut zijner prophylaxis is onwaarschijnlijk.
Ook de uitgave van zijn boek „Die Aetiologie, der Begriff und
die Prophylaxis der Kindbettfieber" in 1861 verwekte wel sterk
opzien maar gaf aan Semmelweiss toch niet de voldoening dat
zijn leer algemeen aangenomen werd. Eerst 15 jaren na zijnen
dood, in 1865, werd het principe van zijn strijd tegen de kraam-
vrouwenkoorts algemeen als juist erkend. Toen had trouwens

de bacteriologie de onderzoekingen over de aetiologie op eene
duidelijker basis gebracht.

In 1879 isoleerde Pasteur uit het bloed van eene overleden
kraamvrouw den streptococcus pyogenes; Chauveau spreekt van
een specifieken ziekteverwekker, vindt dezen in den streptococcus
pyogenes en geeft maatregelen aan om hem onschadelijk te maken.

Koch en zijne leerlingen kunnen door middel van hunne vaste
voedingsbodems zonder moeite in talrijke gevallen, ook uit ver-
ontreinigde secreten, den schuldigen streptococcus kweeken en
in reincultuur brengen. Voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen.

Halbertsma dringt aan op uitwendig onderzoek alleen, als de
kraamvrouwenkoorts epidemisch heerscht.

Talrijke desinfectiemiddelen worden evengoed in de verlos-
kunde als in de chirurgie beproefd en aangeraden. Maar niet
was alle strijd gestreden.

Zweifel was de eerste die zijn twijfel durfde uitspreken dat
de streptococcus pyogenes niet\' de specifieke oorzaak van de
puerperale infectie was. Toch bleef langen tijd het algemeene
oordeel, zooals dat door Nijhoff in 1889 in het Nederlandsch
Tijdschrift voor Geneeskunde duidelijk is uiteengezet, dat de
eigenlijke zware infecties van buitenaf door streptococcus pyo-
genes veroorzaakt worden, al komen daarnaast goedaardige
vormen door rottingsbacteriën en resorptie van ptomaïnen voor.

Sedert is de belangrijke strijd over de aetiologie vooral op
theoretisch, bacteriologisch terrein overgebracht, zonder dat ook
nu nog eene eindbeslissing is bereikt. Talrijke vraagstukken zijn
opgeworpen welke gedeeltelijk beantwoord zijn, gedeeltelijk nog
open liggen.

Niemand twijfelt meer aan het feit dat de kraamvrouw van
buitenaf geïnfecteerd kan worden; mäar langzamerhand heeft

men ingezien dat daarin niet het eenige moment voor de aetio-
logie kan gelegen zijn. Voor deze meening heeft men steun ge-
zocht in een nauwkeuriger onderzoek naar de morbiditeit en
mortaliteit aan kraamvrouwenkoorts.

Semmelweiss kon het sterftecijfer aan puerperaalinfectie
in de Weensche kliniek brengen van 12.9 % op nog niet 1.5 7„
en hetzelfde is ten slotte in tallooze andere klinieken be-
reikt en overtroffen. Ook buiten de klinieken heeft de invloed
van de nieuwere inzichten zich doen gevoelen. Lang heeft men
zelfs gemeend dat die verbetering in de gewone praktijk even
schitterend was als in de klinieken en men dacht dit door of-
ficieele cijfers te kunnen waar maken. Zoo wordt in de officieele
opgaven voor Saksen, bekend om het nauwkeurige en ijverige
statistische werk zijner medische politie, de volgende becijfering
gevonden. Dood aan kraamvrouwenkoorts in 1872: 0,5 in
1883—1886: 0,4 in 1887—1894:0,247«, in 1895-1903:0,15»/,.
Een ander licht valt evenwel op deze cijfers als men volgens
eene mededeeling van v. Herff (154) ¹) weet, dat door nauwkeurige
nasporingen het sterftecijfer voor 1872 op 3 7» te berekenen was.

Zoowel door v. Herff als door vele andere obstetrici is her-
haaldelijk de overtuiging, ook gegrond op nauwkeurige analyse
van statistieken, uitgesproken, dat in de praktijk buiten de klinieken
de kraamvrouw lang niet zoo geprofiteerd heeft van de betere
inzichten in kraambed-infectie als men recht had te verwachten.

Met grond zou men kunnen meenen dat statistisch materiaal
in klinieken dan ten minste een helder inzicht zou geven in
de wijziging van het kraambedinfectie-verloop. De cijfers van

1 Cijfers tusschen haakjes achter auteursnamen verwijzen naar dc
litteratuurlijst.

mortaliteit en morbiditeit zouden daarin al buitengewoon wel-
sprekend kunnen zijn. Men ziet evenwel dat statistische gegevens
slechts een zeer beperkte waarde hebben, waarvoor men ge-
makkelijk talrijke oorzaken kan opsporen. Statistiek is voor een
groot deel afhankelijk van de waarneming. Foutieve waarne-
mingen, onnauwkeurige of te schaarsche temperatuuropnamen,
persoonlijke eigenschappen van verplegend personeel kunnen
dus al een sterken invloed op de ziektecijfers uitoefenen. Maar
wat de studie van kraamvrouwenkoorts buitengewoon bemoei-
lijkt is het ontbreken van eene eenvormige-grensbepaling tusschen
normaal en gestoord kraambed; nu eens wordt 37,6° dan weer
38,5" als die grens aangenomen.

Maar al zou men al deze fouten kunnen uitschakelen of corri-
geeren, dan nog zou statistiek geen juist beeld geven van het
voorkomen van kraamvrouwenkoorts in meer uitsluitende be-
teekenis van kraambed-Infectie, want in talrijke gevallen is deze
ziekte zeer moeielijk, ja onmogelijk le herkennen.

Zeer leerzaam zijn die gevallen, waar eene uiterst lichte tem-
peratuursverheffing in de eerste dagen van het kraambed als
\'t ware onbemerkt, zonder eenig ander lichamelijk symptoom is
voorbijgegaan. Dan — als de vrouw weer op de been is, ja reeds
eenigen tijd hare dagelijksche bezigheden hervat heeft, ziet men
eene thrombophlebitis, eene parametritis of pelviperitonitis de
zekerheid geven, dat het doorgemaakte kraambed toch niet zoo
onschuldig was, als het er uitzag.

Eveneens vindt men goed geconstateerde gevallen, waar ccne
zware, doodelijke infectie optrad in het kraambed, zonder dat
eene duidelijke afwijking aan de genitalia gevonden kon worden,
welke de oorspronkelijke porte d\'entrée aanwees.

vrouw, zoo goed als elk gezond mensch, ja beter ontvankelijk
is voor tal van koortsverwekkende ziekten.

Het is dus niet te verwonderen, dat ieder behoefte gevoelt
om eene statistiek over puerperaalkoorts te zuiveren van moge-
lijke fouten, maar even duidelijk is het dat dit zuiveren gemak-
kelijk overslaat in vervalschen, al is er ook geen grond voor
het aannemen van bewuste vervalsching.

Op grond van bovenstaande overwegingen zou het te verdedigen
zijn aan cijfers uit kleine klinieken, waar de directe waarneming
en ook de latere contrôle veel beter kunnen zijn, meer waarde
toe te kennen dan aan die uit de reuzenklinieken, waar in
enkele jaren duizenden vrouwen haar kraambed doormaken.

Voor vergelijkingsmateriaal spelen bij de kleinere cijfers even-
wel toevalligheidsfouten eene te groote rol.

Slaan wij een blik in de cijfers uit eenige der grootste buiten-
landsche klinieken, zooals deze in nevenstaande tabel tezamen
gesteld zijn.

Uit deze cijfers kan men als gemiddeld sterftecijfer van in
klinieken verpleegde kraamvrouwen ongeveer 0.85 7.. berekenen,
waarvan dan aan kraamvrouwenkoorts ongeveer 0.25 7o zouden
overlijden. Ik licht hier het mortaliteits getal uit, omdat de vroeger
besproken bezwaren zich veel sterker doen gevoelen bij het
ziekte- dan bij het sterftecijfer en men bij eenvoudige onder-
linge vergelijking kan zien dat de waarde van het laatste veel
grooter moet zijn dan van het ziektecijfer, daar de onderlinge
verschillen zeer sterk uiteenloopen.

Hoe onnauwkeurig de oudere opgaven ook zijn, hoe moeie-
lijk een eenigszins betrouwbaar gemiddelde te berekenen is uit dc
hier en daar te vinden cijfers, wisselend tusschen 1.2 7» en 12 7.»
toch kan men wellicht met van Herff aannemen dat ongeveer 3 à

4 Vo, der kraamvrouwen voor 1870 aan infectie overleed. Eene be-
langrijke verbetering is dus wel in de klinieken tot stand gekomen.

Voor de getallen, betrekking hebbende op de sterfte aan
puerperaal infectie in een geheel land heeft men nog heel wat
minder kans op betrouwbaarheid. Behalve de bovengenoemde
factoren speelt daarbij vooral het volgende eene rol.

De moeilijkheid om in enkele gevallen puerperaal infectie
te herkennen, wordt zeker niet kleiner als het begin van het
ziekzijn niet door den medicus gecontroleerd kan worden en
de vroedvrouw de indicatie moet stellen tot het inroepen van
medische hulp. Daardoor zal des te gemakkelijker eene localisa-
tie aangezien worden voor de primaire afwijking.

Daarbij komt dat hoe langer hoe meer bij het publiek de
meening ingang vindt dat infectie aan den verloskundige
moet worden toegeschreven, zoodat ieder den nadeeligen invloed
van ook slechts één infectiegeval op zijne praktijk waarneemt.

Dit draagt er stellig toe bij dat minder gevallen worden ge-
boekt dan er voorkomen, en dat de officieele statistieken van
sterfte in het kraambed dus alles behalve een waar overzicht geven.
Ieder weet dus wel, dat er in de officieele sterftestatistieken fouten
moeten schuilen, maar toch is het buitengewoon moeielijk om door
analyse en onderlinge vergelijking der sterfterubricken ook maar
met eenige zekerheid de fouten aan te wijzen. Bij vergelijking met
vorige jaren komt tevens in aanmerking, dat vroeger het ziektebeeld
nog minder goed bekend was en de medische contrôle geringer.

De verhouding van ziekte- en sterftecijfers is eveneens in de
latere jaren niet dezelfde als vroeger, daar de levenskansen voor
de zieke kraamvrouw door beter inzicht in de ziekte en doel-
matiger verpleging gestegen zijn.

dan ook op min of meer onbewijsbare gronden tot de conclusie
dat een belangrijk resultaat van den strijd tegen kraamvrouwen-
koorts niet aan te toonen is,

Dreier geeft voor Noorwegen de volgende sterftecijfers uit
ambtelijke berichten:

1866-1875 : 6-7 \'U; 1901-1904 : 2,8 %
De belangrijkste factor voor deze verbetering schrijft hij toe
aan de verbeterde levensomstandigheden en daardoor vermin-
derde sterftekans bij nagenoeg gelijk blijvend infectiegevaar.

Voor Saksen, waar de absolute betrouwbaarheid niet groot
is, zooals boven werd aangetoond, wordt opgegeven:

Hierbij ziet men dus eene vrij groote verbetering van de
totaalsterfte in het kraambed (23,6 voor verreweg het grootste
deel voor rekening komen van de sterfte aan kraamvrouwen-
koorts (17.8 Al wil men dan ook graag aan het voortreffelijke
der toegepaste prophylactische maatregelen gelooven, toch groeit
de twijfel of niet de rubriek der puerperaalinfectie ten koste
van de andere rubrieken ontlast is; vooral vraagt men zich af
of niet verscheiden gevallen van kraamvrouwenkoorts te zoeken
zijn in de kolommen voor pneumonie, pyaemie, typhus, hart-
ziekten, ja tuberculose.

In Engeland is het sterftecijfer, volgens ommestaand statistiekje,
vrij wel niet verbeterd, voor kraamvrouwenkoorts zelfs iets
toegenomen.

Voor Ierland zijn de cijfers nog treuriger en alleen in Londen
met zijne groote hospitalen is eene merkbare verbetering gekomen.

Voor Nederland gelden dezelfde bezv\\^aren; ook hier kan men
al evenmin uit de algemeene sterftetabellen vertrouwbare cijfers
over puerperaal-infectie berekenen; wel voor de klinieken,maar
hierbij heeft men het bezwaar dat de kleine cijfers geen verge-
lijking met andere inrichtingen of met het geheele land mogelijk
maken.

De gegevens waarover de Utrechtsche kliniek beschikt, zijn
tot zekere hoogte bruikbaar door de polikliniek met haar
uitgebreid materiaal. Want al levert de polikliniek geen volkomen
betrouwbare statistiek, wat de morbiditeit betreft, het mortali-
teitscijfer is volkomen te vertrouwen.

De reeds in druk verschenen verslagen van kliniek en poli-
kliniek leeren, dat in de jaren 1899 tot en met 1904 klinisch
werden verlost 916 vrouwen met één sterfgeval aan puerperaal-
infectie; in de polikliniek werden 7128 vrouwen verlost met
5 sterfgevallen; tezamen dus 8044 verlossingen met 6 sterf-
gevallen of nog niet 0.75 "/oo sterfte aan infectie.

De cijfers over het geheele land, geput uit de officieele opgaven,
zijn uit den aard der zaak niet zoo betrouwbaar. Prof. v. d. Mey
is niet de eenige geweest, die speciaal met het oog op deze

cijfers in 1894 de woorden van Talleyrand aanhaalde : „la statis-
tique c\'est le mensonge des chiffres" en nagenoeg bewees dat
daarmee de werkelijke toestand niet kón weergegeven worden.
De officieele sterftecijfers dan zijn voor de jaren 1876—1880
aan kraamvrouwenkoorts 1.33 "/„o, totale sterfte in het kraambed
408 7„; dezelfde rubrieken over de jaren 1901—1905 wijzen
aan: 0.72 en 2.39 Neemt men nog eens de cijfers uit
de Utrechtsche polikliniek (de kliniek buiten rekening gelaten,
omdat door toevoer van buitenaf zwangerschaps- en barings-
complicaties eene abnormale verhouding doen ontstaan) dan
berekent men op ± 7100 verlossingen 14 sterfgevallen (alle
oorzaken meegerekend) of nog niet 2 \'/oo, terwijl aan infectie 5
vrouwen overlijden of ± 0.7 "U-

Dus wel een zeer bijzondere overeenstemming met de resultaten
over het geheele land — resultaten die ten opzichte van het
buitenland prachtig tc noemen zijn. Deze cijfers zijn in de
Utrechtsche polikliniek bereikt met voortdurende verbetering
der prophylactische maatregelen, met aanhoudende contrôle, met
uitstekende verpleging zoodra eenig ernstig ziekzijn vermoed
wordt, met eindeloos geduld om niet volkomen geïndiceerde
operatieve hulp te vermijden (zie bladz. 13).

Dit geldt echter in geen enkel opzicht voor de algemeene prak-
rijk, en de overeenstemming in cijfers is dus wel een bewijs dat
er aan de officieele statistiek wat hapert.*) Blijkt er al iets uit

\') Uit onze Ncderlandschc litteratuur lijn wel eenige particuliere
cijfers te putten, m.iar zij zijn te zeldzaam en loopen over te kleine
aantallen om eenige bewijzende kracht te bezitten.

Schouten (ii6) bespreekt 1200 verlossingen uit de jaren 1890—1902
n^ct drie sterfgevallen, waarvan geen enkel aan infectie te wijten is.

al deze cijfers, dan is het hoogstens dit, dat in de klinieken eene
belangrijke verbetering is opgetreden en dat, terwijl vroeger eene
zwangere vrouw alle reden had om het vervoer naar eene kliniek
te vreezen, zij tegenwoordig beter beschut is in de kliniek dan
thuis.

Toch bestaan nog altijd in de kliniek bezwaren, welke de al-
gemeene praktijk niet kent: ophooping van infecteerbaar materiaal,
talrijker onderzoek en wel door studenten, niet of onvoldoende
geoefend, die bovendien de kans hebben met infectieus materiaal
in aanraking te komen, enz.

Voor het verschil in kliniek en praktijk is eene belangrijke
oorzaak gelegen in de verschillende omstandigheden, die zoowel
verloskundige hulp als kraamvrouwverpleging onder de lagere
standen der bevolking bemoeilijken en gebrekkiger maken. Voor
een groot deel moet evenwel ook de medische stand de schuld
op zich nemen.

Al mogen de inzichten in antiseptische en aseptische maatre-
gelen ook anders geworden zijn dan prof. van der Mey in
zijne openingsrede van de 45«\'« algemeene vergadering der

Uit zijne mededeeling blijkt een duidelijk iniicht in infcctiegcvaar cn
prophylaxis.

Beckenkamp (193) vermeldt onder 1500 verlossingen in dc j.aren
1891—1907 vier sterfgevallen, waarbij infectie in het spel w.*is.

Prillevitz (194) assisteerde in de jaren 1864—1907 bij 1229 verlos-
singen. Het totale aantal sterfgevallen is niet duidelijk vermeld, khiar-
blijkelijk minstens 23 sterfgevallen; daarvan komen tien op rekening
van kraamvrouwenkoorts, als zoodanig herkend; bovendien nog zes aan
enteritis, gastro-enteritis en hepatitis, waarbij misschien eene peurpcrale
infectie miskend werd.

N. M. V. G. schetste, toch wordt ook nu nog door den medicus-
practicus niet zelden met eene zekere minachting op a- en an-
tisepsis neergezien. „Buiten de klinieken komt geen infectie
voor", meent men, en dit oordeel steunt zeker niet op de over-
tuiging dat men in de praktijk de asepsis beheerscht en dat
men daarin een zeker voorbehoedmiddel tegen kraamvrouwen-
koorts bezit.

Eene nauwkeurige desinfectie is eene voortdurende inspanning,
»1\'antisepsie c\'est la lutte" (Reynier), maar die strijd wordt in
de praktijk niet hard gestreden.

Hoe komt het nu, dat nog altijd een groot aantal vrouwen sterven
in aansluiting aan eene normale, physiologische levensuiting.

Natuurlijk niet juist is de voorstelling als zou de puerperaal-
infectie jaarlijks zoo talrijke offers vragen onder totaal gezonde
vrouwen. Heel dikwijls heeft men met gedeeltelijk leeggebloede
vrouwen te doen, die eene meer of minder zware operatie hebben
ondergaan. Ruim 407« van de vrouwen, die in het kraambed
overlijden, zijn operatief verlost.

Algemeen meent men dan ook, dat een merkbare stijging van
ziekte- en sterftecijfers in de laatste tien jaren afhankelijk is
Van de uitbreiding der indicaties voor operatieve verloskundige hulp
en van de zoogenaamde chirurgische richting in de verloskunde.

Hetzelfde heeft men kunnen waarnemen toen in de jaren
1875—1885 in Engeland en Schotland dc chloroformnarcose meer
algemeen in de verloskunde ingevoerd werd. Niettegenstaande
\'n diezelfde periode dc antisepsis vasten voet had gekregen,
zag men eene vermeerdering van de sterfte aan kraamvrouwen-
koorts van 0,18 7» op 0,25 7.-

Natuurlijk is dc operatie zelve niet alleen verantwoordelijk
voor het grootere infectiegevaar.

De langere duur van den partus, welke tenslotte operatief ge-
termineerd moet worden en het herhaalde onderzoek, dat vereischt
wordt, verhoogen het gevaar. Wat dit laatste betreft, het inwendig
onderzoek, heeft men, twijfelend aan de beschuttende kracht
van antiseptische maatregelen, ook in de meest gunstige om-
standigheden, in de klinieken met grooten argwaan het inwendig
onderzoek als een ernstig gevaar voor de aanstaande kraam-
vrouw beschouwd, ook al nam men al die voorzorgen welke
voor het steriel maken van de hand noodzakelijk zijn. Statistische
onderzoekingen over de morbiditeit bij onderzochte en niet
onderzochte kraamvrouwen hebben evenwel in deze kwestie geen
duidelijk inzicht gegeven.

Mocht men al de geringe, maar duidelijke verschillen ten voor-
deele van niet onderzochte vrouwen laten gelden, men vergete
evenwel niet, dat onder de vrouwen, die zonder inwendig onder-
zoek konden bevallen, natuurlijk de gemakkelijke, spontane ver-
lossingen de overhand hebben, die, het behoeft wel geen betoog
ook /né^ inwendig onderzoek een gunstiger morbiditeltscijfer geven.

Het aantal koortsgevallen wordt dus niet of uiterst weinig ge-
ïnfluenceerd door het inwendig onderzoek.

Het is evenwel niet ondenkbaar, dat juist de zware, misschien
doodelijk verloopende infecties bij de welonderzochte vrouwen
voorkomen; men zou dus ook hier mortaliteitscijfers moeten
hebben, welke echter niet in bruikbaar aantal bestaan.

Dat auto-infectie mogelijk is, zelfs met doodelijken afloop, is
wel door niemand met meer vuur verdedigd dan door Ahlfeld.
Hij geeft zelfs een lijst van 23 sterfte-gevallen aan kraamvrouwen-
koorts bij vrouwen, welke niet onderzocht waren.

Veel wordt evenwel door deze feiten niet bewezen, want auto-
infectie is toch niet gelijk te stellen aan niet-infectie door den
verloskundige. De omgeving van de barende en de kraamvrouw
kan evengoed een belangrijk infectiegevaar opleveren, de echt-
genoot door coftus ante of post partum, de baker door onder-
zoek of reiniging, besmet waschwater, beddengoed, verplegings-
artikelen, misschien ook wel de verontreinigde lucht.

Bumm deelt uit Halle mede, dat hij in korten tijd twee vrouwen
aan puerperaal-infectie verloor, waarbij hij meende dat het
waschwater de schuld droeg — onderzocht was er in alle ge-
vallen niet.

Ook de barende of de kraamvrouw zal een groot gevaar voor
zich zelve kunnen zijn. Onwillekeurig betasten der genitalia bij
\'leftige pijn, maar vooral ook eigen onderzoek komen meer
voor dan meestal wordt aangenomen.

Al deze mogelijkheden zijn meestal in een speciaal geval niet
zeker uit te sluiten, maar hebben toch met auto-infectie nieis te
maken.

Zelfs het geval dat de vrouw dc kiemen reeds op eene ver-
wijderde plaats herbergde en nu in het kraambed langs hacma-
togenen weg infectie van het baringskanaal krijgt, mag niet ge-
bracht worden onder auto-infectie in engere beteekenis.

Maar het vermoeden ligt voor de hand, dat zonder infectie
van buiten kraamvrouwenkoorts kan optreden; dat dergelijke
gevallen voorkomen, wordt in den tegenwoordigen tijd wel door
iedereen toegegeven,\'maar over de frequentie van dergelijke ziekte-
gevallen loopen de meeningen sterk uiteen.

Ahlfeld heeft een scherper onderscheid trachten te maken in
de verschillende manieren, waarop de eigen kiemen bij de vrouw
koorts kunnen verwekken. Ieder zal wel toegeven dat steriel
stagneerend bloed, of tot resorptie komen van deelen van zulk
bloed, temperatuursverhooging kan geven; des te eerder is dit
het geval met bloed waarin bacteriën woekeren en dus ook stof-
wisselingsproducten van die bacteriën geresorbeerd kunnen wor-
den. In de derde plaats heeft men evenwel de infectie in de
engere beteekenis, waar een binnendringen der microben in de
levende weefsels een strijd doet beginnen tusschen individu en
pathogene microörganismen. Deze, voor de puerperale infectie
dus hoofdzakelijk de Streptococcus pyogenes, zullen in verreweg
de meeste gevallen van buiten ingebracht worden, misschien
een enkele maal, tegen den stroom van wondsecreten in,,van
buiten naar binnen kunnen groeien. Maar ook bestaat de moge-
lijkheid dat in de bacteriënrijke vagina misschien als gewone,
onschuldige bewoner een avirulente Streptococcus pyogenes aan-
wezig is, die onder bepaalde omstandigheden, zooals die dan in
het kraambed kunnen optreden, verandert in eene virulente,
hoogst pathogene bacterie. Deze laatste mogelijkheid, dus de
auto-infectie in de meest strenge beteekenis, is vooral in het oog
gevat bij de eerste onderzoekingen naar Streptococcen in de vagina.

In het eerst, vóór 1880, onderzocht men (Scherer, Mayerhofen,
Rokitansky, Kehrer, Karewsky e.a.) de giftigheid van lochia
zoowel van gezonde als van zieke kraamvrouwen. Nadat reeds

door verscheidene onderzoekers Streptococcen bij puerperaal-
infectie in bloed en andere organen gevonden waren, gelukte
het aan Pasteur in 1879 dezen streptococcus in reincultuur te
brengen, en Chauveau verklaarde in 1882 den streptococcus pyo-
genes voor den specifieken verwekker van kraamvrouwenkoorts.

Door de invoering van meer practische methoden, vooral
door gebruik van den vasten voedingsbodem, wist Koch het
bacteriologisch onderzoek ook bij puerperaalinfectie eene hooge
vlucht te doen nemen en werd ook de vaginale flora voor
juistere bepaling toegankelijk. Gönner was de eerste, die zooveel
mogelijk de microben uit vaginale secreta, zoowel van zieke als
gezonde vrouwen, in reincultuur trachtte te krijgen en met deze
reinculturen proeven nam over de pathogeniteit.

Daarna hebben eene lange reeks onderzoekers zich met dit
onderwerp bezig gehouden, met de meest tegenstrijdige resul-
taten. Vooral de onderzoekingen bij gezonde zwangeren of
kraamvrouwen zijn voor het vraagstuk van de auto-infectie van
belang. Ziehier een overzicht van de resultaten van enkele
onderzoekers, (zie volgende pag.)

Al deze onderzoekingen worden verricht bij „normale, unbe-
rührte" zwangeren. Maar onder normaal moet alleen verstaan
worden vrouwen welke op dat oogenblik van onderzoek niet
koortsten en geen duidelijke kolpitis of cervicitis hadden. Als
»unberührt" geldt bij verscheidene onderzoekers: sedert 2 à 3
dagen niet door arts onderzocht zijn. In alle gevallen is met geen
woord vermeld onder welke contrôle de vrouwen te voren gestaan
hadden, hoelang zij in de kliniek verpleegd waren, enz.

Verscheidene onderzoekers vermelden tevens gevallen van
gonococcen, zoodat daaruit ook wel de conclusie mag getrokken
worden, dat over het algemeen de schifting tusschen normale
en zieke vrouwen niet heel scherp genomen werd. Bij verschillende

onderzoekers verneemt men nu en dan de verzuchting, dat de
onzekerheid of men werkelijk wel met streptococcus pyogenes
te doen heeft, zoo weinig waarde aan de proeven verleent,
terwijl ook meer en meer de overtuiging veld wint dat de tegen-

strijdigheid in verschillende resultaten het gevolg is van het
vinden van microben, die op elkaar gelijken, maar geenszins
elkaar\'s gelijken zijn. Meestal geven de overigens weinig talrijke
dierproeven een negatief resultaat ten opzichte van de patho-
geniteit voor verschillende proefdieren, en menige onderzoeker
legt zich neer bij de overweging dat pathogeniteit voor dieren
geen conclusie toelaat voor gevaarlijkheid ten opzichte van
den mensch.

In 1902 heeft Krönig dan ook verklaard dat voor een beslissend
oordeel een uitgebreid onderzoek naar de algemeene flora in de
vagina zoowel als naar de voorkomende coccen in het bijzonder
noodzakelijk is. Hoewel deze eisch door latere onderzoekers
herhaald is en sommige daaraan tegemoet komen door meer
systematisch dan vroeger de eigenschappen van de gevonden
Streptococcen te vermelden, zoo beantwoorden toch slechts heel
enkele schrifturen aan een zelfs matig verlangen naar duidelijk-
heid en juiste bepaling. Bergholm onderscheidt 10 verschillende
soorten van in de vagina gevonden bacteriën, hoewel ook nog
andere, daarvan afwijkende stammen voorkwamen. Natvig 141)
kweekt 22 stammen van op Streptococcen gelijkende microben en
onderzocht in verschillende richtingen welke eigenschappen
overeen komen met den Streptococcus pyogenes. Wegelius 192)
vermeldt 36 soorten van bacteriën van de vulva, uit de vagina
en uit den uterus gekweekt bij tien barende- cn kraamvrouwen,
koortsend of niet koortsend.

Met de moeilijkheid, om in de litteratuur den weg tc vinden,
voor oogen, heb ik bij mijne proeven gemeend de bacterien-
nora van de vagina onder verschillende omstandigheden wat
nader te kunnen onderzoeken. Ik heb gemeend mijzelf den eisch

te moeten stellen, meer dan tot nu toe gedaan is, slechts normale
vrouwen te onderzoeken, vrouwen van wie met eenige reden
verwacht mocht worden dat geen infectieuse processen of onder
buitengewone omstandigheden binnen gedrongen bacteriën de
flora van de vagina hadden veranderd. Verder was het mijn
doel zooveel mogelijk eigenschappen der gewone vaginale bac-
teriën te leeren kennen, de soorten van elkaar te onderscheiden.
Natuurlijk rijzen daarbij verschillende vragen over de onderlinge
wisselwerking der soorten, over het komen en gaan der ver-
schillende micro-organismen in de meest gemarkeerde tijdperken
van het vrouwenleven.

Om mij de beschrijving der proeven gemakkelijker te maken
en telkens terugkeerende omschrijvingen te vermijden, zal ik
eene opsomming der gevonden bacteriën aan het vermeldender
resultaten van mijne kweekproeven vooraf laten gaan. Maar
voor ik daarmede een begin maak, ben ik genoodzaakt een
blik te doen slaan in de methoden, waarop de microben uit
hun element geisoleerd werden.

Aan de bacteriologische techniek tot het verkrijgen zoowel
als tot het verwerken der secreten, wordt door de meeste
onderzoekers groote waarde gehecht — en voor een groot deel
terecht. Immers de talrijke tegenstrijdige berichten van de eerste
onderzoekers zijn voornamelijk te danken aan onvolkomenheden
der techniek en belangrijke omissies bij het kweeken.

Toch mag er op gewezen worden, dat fantastische voor-
stellen O. a. kweeken op placenta extract (Krönig) toevoeging
van vruchtwater aan den voedingsbodem (Dübendorfer) geen
praktische waarde hebben, ja zelfs gebleken zijn verder van het
doel af te brengen.

Het oogsten van secreten bespreek ik bij de verschillende
hoofdstukken; alleen zij hier reeds vermeld, dat getracht werd
altijd zooveel mogelijk van het te onderzoeken slijm te verzamelen.
Een eerste eisch voor een goed resultaat is de directe ver-
werking; hiertegen is meermalen door de andere onderzoekers
gezondigd, en dat dit werkelijk zondigen is, bewees mij eene
eenvoudige proef, waarbij met tusschenruimten van drie uur
gelijktijdig verzamelde, nagenoeg gelijke hoeveelheden geönt
en de kolonies geteld werden.

Daarbij behoeft men niet te denken aan bactericide eigen-
schappen van het slijm, zooals Menge en Döderlein nog aan-
voerden. Immers Varaldo, later ook Walthard e. a., hebben
duidelijk aangetoond dat van eene bactericide werking (in vitro)
geen sprake kan zijn, daar zelfs geen vertragende werking op
den groei bemerkt werd als men groote hoeveelheden slijm aan
culturen toevoegde; ja, als de voedingsbodem uit overmaat van
secreet bestond, was nog de ontwikkeling uitstekend.

Wellicht is het slijm alleen geen goede voedingsbodem en wordt
eene lichte indroging voor verscheidene der bacteriën al spoedig
schadelijk. Het indrogen heeft in alle gevallen reeds dit bezwaar
dat het uitzaaien er door bemoeilijkt wordt.

Verscheiden voorbereidende proeven leerden mij, aan de hand
van de ervaring van anderen, welke voedingsbodem het meest ge-
schikt was voor het uitzaaien van het verworven secreet.

Als regel bleek toevoeging van ongeveer 2\'\'/„ glucose een uit-
stekend middel om een talrijke opkomst te krijgen. Bij latere
kweeking als reincultuur bleek ook voor alle microben glucose-
houdende voedingsbodem een geschikt groei-medium te zijn.
Toevoeging van glycerine gaf wisselende uitkomsten, maar scheen
toch altijd nog beter geschikt dan agar of bouillon zonder meer,
welke als kweekbodem voor de vaginale flora bepaald af te
keuren zijn.

Dc bouillon, welke ook diende als grondstof voor de agar,
werd gewoonlijk van vleesch bereid, terwijl de bereidingswijze
met Cibils vleeschextract en toevoeging van pepton geen onder-
scheid opleverde in de resultaten. Zooals gezegd, de toevoeging
van glucose scheen de meest belangrijke factor.

De reactie van den voedingsbodem is eveneens van veel be-
lang. Natvig, en met hem de andere werkers in het laboratorium

te Helsingfors, geven aan de bepaling der reactie en aan den
groei der bacteriën bij verschillende reacties een eerste plaats
in hunne onderzoekingen.

Toch schijnt eene lichte overdrijving in deze waardebepaling
wel te bestaan; voornamelijk spreekt uit hunne tabellen slechts
een duidelijke invloed bij sterk zure of sterk alcalische reacties.

Madsen was wel de eerste, die wees op het onjuiste en wisse-
lende begrip van alcalische, neutrale en zure voedingsbodems.

Het belangrijkste struikelblok is de indicator; nu eens gebruikt
men lakmoes, dan weer phenolphtaleïne — en toch kan men
zich gemakkelijk overtuigen, dat een voor phenolphtaleïne neutrale
bouillon vrij sterk alcalisch is ten opzichte van lakmoes. Daar
eenheid in dit begrip volgens Madsen gewenscht was, gaf hij
in overweging om de reactie met phenolphtaleïne te bepalen en
door middel van normaalloog den titer aan te geven. De titer
noemt dan het aantal ccm normaalloog, noodig om 1 L. te
neutraliseeren. De bezwaren tegen phenolphtaleïne, ook door
Natvig genoemd, worden door dezen zonder nader vermelde
reden terzijde gesteld. Toch zijn ze, wanneer men juistheid eischt,
niet onbelangrijk: het omslaan der reactie is door de kleur der
vloeistof — en vooral suikerhoudende bouillon is vrij donker ge-
kleurd — niet duidelijk zichtbaar; bovendien verschijnt dc roode
•<Ieur in eiwithoudende later dan in eiwitvrije vloeistof, dus bij
sterker alcaligehalte. De heele methode is bovendien vrij omslachtig,
daar gedeeltelijk door verdamping, gedeeltelijk wellicht door om-
zettingen, ook in sterielen bouillon de titer in eenige dagen ver-
andert en dus telkens op nieuw bepaald dient tc worden, wil men
niet alleen den schijn van wetenschappelijke preciesheid bezitten.
Ten slotte, en dat is de reden waarom deze omslachtige methode
geen voorkeur verdient, zoowel uit de proeven der voorstanders

als uit mijne eigen proeven blijkt niets van een duidelijken
invloed bij minimale verschillen.

Mijne neutrale, zwak alcalische en zwak zure voedingsbodems
werden allle bereid, van eene neutrale reactie uitgaande, door
toevoeging van lO/» soda opl. of 10°/o melkzuur voor de laatste
sterelisatie. Neutrale bouillon had een titer

van 19,3 — 12,5 — 17,3 : gemiddeld 16.4
16.2 — 13.4 - 16.8 „ 15.5
dus iets lager dan de neutrale bouillon van Natvig, welke een
titer had van gemiddeld 20. De zwak alcalische bodem was ge-
woonlijk nog zwak zuur ten opzichte van phenolphtaleïne, dus
met iets hoogeren titer dan die van Natvig, met een titer van
ongeveer 0.

Bovendien maakte ik voor het kweeken der reinculturen soms
gebruik van een sterk zuren voedingsbodem met een titer van
35 en een sterk alcalischen met een titer van — 20. Natvig gebruikt
een sterk alcalische agar van — 30, een sterk zure van 31.

Zooals ik evenwel opmerkte zijn voor het kweeken van de
vaginale flora kleine verschillen in de reactie van weinig belang,
zoodat zwak alcalisch, neutraal en zwak zuur op vrijwel dezelfde
hoogte staan. Gewoonlijk gebruikte ik neutrale of zwakzure
voedingsbodems, meer onder den Invloed van eene suggestie
door het dikwijls zuur reageeren van het vaginaal secreet, dan
wel uit eene door proeven of ervaring gesteunde voorkeur.

Sterk alcalische en sterk zure bodems hebben soms een zeer
duidelijken invloed, al kunnen ook al weer kleine verschillen
in die aciditeit of alcaliciteit niet van belang zijn.

Eene eveneens belangrijke vraag, waarover een heftige strijd
gestreden is, betreft de verhouding van den vaginalen planten-
groei ten opzichte van vrije zuurstof. Sedert Krönig daarop
aangedrongen heeft is aan den eisch vastgehouden, dat vooral
ook anaëroob gekweekt zou worden, maar tevens is men wel
tot de algemeene overtuiging gekomen, dat een streng door-
gevoerde absoluut zuurstofvrije voedingsbodem niet noodzakelijk
is. De meeste onderzoekers, zooals Stolz, Walthard, Bergholni,
Bumm, Doederlein en zoovele anderen hebben zich vergenoegd
met de overgoten, dus uit twee lagen bestaande Liboriuscultuur
met eene of andere reduceerende stof in den voedingsbodem.
Ook de vóör het gebruik uitgekookte, hoog met bouillon ge-
vulde buis, extra met een gummikap afgesloten of met een laagje
parafme begoten, bewees mij, ten minste voor deze proeven,
voldoende diensten.

Over het gebruik van vasten of vloeibaren voedingsbodem
voor het eerste verwerken van het secreet, is de strijd ge-
opend door Doederlein 40) en Krönig. 39) De eerste, als voor-
vechter voor bouillon, den in \'t algemeen beteren voedings-
bodem, vooral voor Streptococcen, optredend, meende zelfs de
negatieve uitkomsten van Krönig\'s eerste onderzoekingen voor
een groot deel aan het alleen gebruiken van vaste voedings-
bodems tc mogen toeschrijven. Krönig daarentegen dacht, dat
een groot deel van de positieve resultaten berustte op het ge-
bruik van bouillon, waarin eene enkele verdwaalde, wellicht
aan toevallige verontreiniging toe te schrijven kiem het totale
beeld kon veranderen. Langzamerhand hebben deze meenings-
verschillen tot de praktische uitkomsten geleid, dat het aanbe-
veling verdient om, voor zoover de hoeveelheid secreet het
toelaat, zoowel in bouillon als op agar uit te zaaien, hoewel

Dübendorfer 91) aantoonde dat op agar zeker geen slechtere
resultaten verkregen werden dan in bouillon en dus agar alléén
voldoende scheen. Het eveneens direct uitzaaien in bouillon
heeft evenwel nog een ander voordeel waarop ik zoo straks
zal wijzen.

Wat trouwens de uitkomsten van Dübendorfer betreft ten op-
zichte van de gelijke waarde van agar en bouillon, vindt men
die gelijkwaardigheid evenzeer uitgedrukt in de resultaten van
andere schrijvers (Stolz, Bergholm, Kottmann). Ook bij mijne
eigen proeven kan een kort overzicht doen zien, dat de vondsten
niet of uiterst weinig door den vloeibaren of den vasten vorm
van voedingsbodem bepaald wordt.

Onder 209 gevallen, waarbij door mij gelijktijdig uitgezaaid
werd in bouillon en in agar, beide voorzien van het noodige
gehalte aan glucose, is het slechts 10 maal voorgekomen, dat
ik in den bouillon bacteriën vond, welke op de plaat of in de
steekcultuur niet te vinden waren. Daaronder bevond zich twee-
maal een colibacil, een maal een groote sporevormende bacil,
eenmaal deze zelfde sporevormer met een staphylococcus gecom-
bineerd en zesmaal diplococcen. Vier hiervan lieten zich niet
meer uit den bouillon kweeken, de twee anderen behoorden tot
stam N*. Vill, (bladz. 36) welke zich dus ook op vasten bodem
gemakkelijk laat kweeken.

Behalve in de 4 niet nader onderzochte gevallen kan de eenige
reden voor het niet opkomen in vasten bodem slechts bestaan
hebben in het niet aanwezig zijn, met andere woorden: er vormde
zich in den bouillon eene cultuur uit een zeer sporadisch voor-
komende kiem, of het was eene toevallige verontreiniging.

De bouilloncultuur heeft voor den onderzoeker het voordeel,
dat daardoor dikwijls al een overzicht gegeven wordt van de

te vinden bacterievormen en men dus bij het nazoeken van de
plaat of steekcultuur zich gemakkelijker orienteert. Toch moet men
bij het onderzoek der kolonies niet karig zijn met het maken
van preparaten of uitsteken van kolonies, daar vooral na korten
broedtijd in volle platen de kolonies klein blijven en verscheidene
stammen als jonge culturen veel op elkaar gelijken. Voor kweek-
temperatuur dient 37«\' gekozen te worden, daar over \'t algemeen
deze temperatuur het optimum is. Voor differentiatie dient men
evenwel ook bij ± 20^ te kweeken, terwijl ik gewoonlijk ook
den groei controleerde bij 45\'.

Dierproeven om pathogene werking na te sporen werden niet
genomen met het onveranderde secreet. Voor de gekweekte
microben, zoowel voor bacillen als coccen, werd door subcutane
intraperitoneale inspuitingen de virulentie van reinculturen
onderzocht, waaraan later een kort hoofdstuk zal gewijd worden.

Alleen zij hier vermeld, dat ook hierbij soms gebruik gemaakt
werd van de primaire bouilloncultuur, al was daarin ook geen
reincultuur van een enkelen vorm aanwezig.

Voor de proeven werd gebruik gemaakt van konijnen, caviae,
witte muizen cn witte ratten.

Als regel werd, nadat het te onderzoeken secreet verzameld
was, een gedeelte gebruikt voor een agar gictplaat, een ander
deel voor eene overgoten Liborius-cultuur welke kort te voren
gekookt was en daarna snel afgekoeld, en een derde deel voor
bouilloncultuur, terwijl telkens minstens twee preparaten van
het secreet gemaakt werden voor microscopisch onderzoek.

Van alle gekweekte bacteriën werden de meest voorkomende
typen zoo nauwkeurig mogelijk op hunne eigenschappen onder-
zocht. In het geheel meende ik recht te hebben om twaalf soorten
te onderscheiden, en bij elk onderzoek werd nagegaan of de
gekweekte vormen onder eene dezer afdeelingen konden thuis
gebracht worden. Eene algemeene beschrijving van elke soort
afzonderlijk, met vermelding van hunne morphologische en biolo-
gische eigenschappen, laat ik hier volgen, om daaraan een korte
bespreking over het voorkomen, de frequentie en de identifi-
ceering met reeds beschreven bacteriën aan te sluiten.

I. Morphologie. Flink, ietwat plomp recht staafje, met eenigs-
zins afgeronde einden, geen vacuolen.

Kleuring. Sterk met aniline kleurstoffen, ontkleurt niet
volgens Gram, niet zuurvast.

Preparaat secreet. Nu en dan het geheele beeld over-
heerschend, korte schijndraden, dikwijls met meer dan
twee leden, die soms wat hoekig op elkaar staan; liggen
nooit in cellen.

Cultuur. Langere schijndraden, van 6—10 leden; nu en
dan is een onderverdeeling van telkens twee bij elkaar
behoorende staafjes te onderkennen; in enkele gevallen,
vooral in met fuchsine sterk gekleurde preparaten, is dc

afscheiding tusschen telicens twee bacillen moeilijk te zien.
Bewegelijkheid. Afwezig.
Sporevorming. Afwezig.

Reactie van voedingsbodem. Groeit het best bij ongeveer
neutrale reactie, minder goed bij sterk alcalische reactie.
Agar zonder meer. Slecht, alleen bij zwak zure reactie.
Qlucose agar. Kleine grijswitte kolonies met iets bruin-
achtig getinte kern met gladde randen, soms stomp ge-
karteld; roomachtige consistentie.
Steekcultuur. Groei langs geheele steekkanaal; eerste op-
komst is altijd in het onderste gedeelte het sterkst maar
breidt zich langs geheele steekkanaal uit.
Liboriuscultuur. Niet te groote, maar duidelijk zichtbare
kolonies van nagenoeg ronden vorm; geen gasvorming.
Qelatine met glucose. Groei goed; stollingsvermogen blijft.
Bouillon z.m. Zeer geringe groei als lichte troebeling in

het onderste gedeelte.
Qlucose-bouillon. Goede groei met geringe troebeling;
eenige aanslag aan den wand, vrij sterk bezinksel van
grofkorrelige consistentie; na 4 weken is het bezinksel
fijn korrelig en zijn de bacillen gewoonlijk afgestorven.
Geen vliesvorming.
Zuurvorming. Sterk.
Melk. Stolt in 24-48 uur.
QJstingkolfje. Geen gas.
Reuk. Afwezig.

Levensduur. Op vasten bodem ± 2 weken; in bouillon
ongeveer 4—6 weken; laat zich vrij gemakkelijk door-
kweeken.

11. Morphologie. Flink recht staafje, wat slanker dan I; einden
afgerond, geen vacuolen.

Kleuring. Goed met aniline kleurstoffen, ontkleurt niet
volgens Gram, niet zuurvast.

Preparaat secreet. Niet als I twee aan twee voorkomend;
dikwijls schijndraden met meerdere leden.

Cultuur. Lange schijndraden, waarvan soms vele leden
aaneen gekleurd zijn, zoodat ware reuzenvormen kunnen
ontstaan: door zwakke kleuring (levend in methyleen-
blauw) is scheiding altijd te zien.

Qlucose-agar. Groeit zeer goed op neutralen bodem met
kleine ietwat blauwachtig schemerende kolonies, welke
nooit samenvloeien, trouwens meest klein blijven.

Steekcultuur. Groeit eerste dagen alleen in onderste ge-
deelte; komt dan langzaam naar de oppervlakte.

de agar minder doorzichtig.
Gelatine met glucose. jV\\atige groei; stollingsvermogen

Glucose-bouillon. Ietwat sHjmig bezinksel; na eenige dagen
ook een algemeene troebeling en aanslag tegen den wand.
Zuurvorming. Sterk, maar minder dan I.
Gistingkolfje. Geen gas.
Melk. Stolt na 48 uur.
Reuk. Afwezig.
Kleurstof. Afwezig.
Levensduur. Is iets resistenter dan 1.
Dierproeven. Muis, Rat, Cavia, Konijn: geen reactie.
Haemolyse. Positief.

ïil- Morphologie. Kleine, wat plompe staafjes, gemiddeld half
zoo groot als I of 11; einden vrij scherp, als afgesneden;

volgens Gram; niet zuurvast.
Preparaat secreet. Gewoonlijk als enkele individuen,

onregelmatig verspreid.
Cultuur. Lange schijndraden, soms 10—20 leden.
Bewegelijkheid. Afwezig.
Sporevorming. Afwezig.
Anaërobictelt. Groeit beter bij zuurstofarmoede.
Temperatuur. Slecht bij 20°, goed bij 37\'-45°.
Reactie voedingsbodem. Niet bij sterke alcaliciteiL
Agar 2. m. Geen groei.

Qlucose-agar. Grijswitte kolonies van wisselende grootte,
die vrij gemakkelijk met omliggende samenvloeien.

Steekcultuur. Groeit duidelijk beter in onderste gedeelte;
heeft daar bij zwakke vergrooting een aanduiding van
borstelvorming.

IV. Morphologie. Fijne, ietwat gebogen staafjes; vormen soms
schijndraden met enkele geledingen, die niet goed te on-
derscheiden zijn; nu en dan ziet men, verdikte einden en
wat onregelmatige vormen.

Kleuring. Goed met aniline kleurstoffen, ontkleurt niet vol-
gens Gram; soms ietwat onregelmatige kleuring.

Reactie voedingsbodem. Liefst bij neutrale of zwak al-
calische reactie, slecht of niet bij sterk zure reactie.

Liboriuscultuur. Goede groei; de kolonies hebben nu
en dan onscherpe begrenzing.

Cultuur. Lange schijndraden, soms door het geheele pre-
paraat, van 20 en meer leden.

Agar z. m. Goede groei; overdekt dikwijls in 2 dagen de
geheele plaat met een droog, straalvormig beslag; is
moeilijk van den agar af te schrappen, tenminste in
macroscopische hoeveelheid.

Kleuring. Goed met aniline kleurstoffen, onkleurt niet
volgens Gram; bleekt alleen uit oude culturen bij langere
behandeling met alcohol op; geen vacuolen.

vrij dikke, ietwat roomachtige, grijswitte laag.
Steekcultuur. Goed langs geheele steekkanaal.
Liboriuscultuur. Ronde, soms wat afgeplatte kolonies.
Bouillon 2. meer. Sterke troebeling met dun vlies.
Gelatine. Vervloeiend.
Zuurvorming. Afwezig.
Melk. Stolt na 2 X 24 uur.
Reuk. Positief (zwavelwaterstofgas).
Kleurstof. Afwezig.

Levensduur. Is zeer gevoelig voor uitdrogen.
Dierproeven. Niet verricht.
Haemolyse. Niet verricht.

Preparaat secreet. Niet duidelijk als zoodanig te herkennen.
Cultuur. Geen schijndraden.
Bewegelijkheid. Vrij goed.
Sporevorming. Niet aanwezig.
Anaërobietelt. Facultatief.
Temperatuur. Groeit goed bij 20°, 37° en 45°.
Reactie voedingsbodem. Onverschillig.
Agar 2. m. Goede groei; dunne platte kolonies,somsnier-
vormig met blauwwitte kleur.

Gelatine. Vervloeit niet bij kamertemperatuur; bij 37° ver-
liest de gelatine langzamerhand het stollingsvermogen.

Cultuur. Bijna uitsluitend diplococcen, soms 3 of 4, een
hoogst enkele maal 5 of 6 op een rij.

Agar z. meer. Groeit vrij goed met kleine ronde kolonies,
welke vooral in jonge culturen eene blauwwitte door-
zichtige tint hebben; blijven ook in oudere culturen klein.

Steekcultuur. Groei langs geheele steekkanaal; in onderste
gedeelte aanduiding van uitloopers.

Cultuurpreparaat. Voornamelijk als diplococcen; soms
in kortere ketens van 4—6 leden, waar nog duidelijk de
diplococcen-orde in te zien is.

Reactie voedingsbodem. Groeit niet op sterk alcallschen
bodem; het liefst bij zwak zure reactie.

Qlucose-agar. Goede groei; kleine ronde grijswitte kolo-
nies, die gemakkelijk van de agar in toto mee te
nemen zijn.

Steekcultuur. Groeit duidelijk beter in het onderste ge-
deelte; in "agar z. m. zelfs alleen in het onderste gedeelte.

Dierproeven. Geen reactie bij Rat en Cavia. Konijn reageert
bij intraperitoneale en subcutane injectie met kortdurende
algemeene malaise.

Cultuur. Uit vasten voedingsbodem als diplococcen. In
vloeibaren voedingsbodem als ketens met vrij veel leden;
dikwijls vindt men in de ketens individuen die den coccen-

vorm verloren hebben en zandloopervorm of bacillen-
vorm bezitten; vrij dikwijls komt men ketens tegen, welker
leden alle een ingesnoerde verbinding behouden hebben,
vooral in oudere, sterk zure bouillons.

Qlucose-agar. Geen oppervlakke kolonies, wel kleine
kolonies in gegoten plaat in de agar.

Glucose-bouillon. Zwakke troebeling met flink bezinksel
dat vlokkig opdwarrelt bij schudden.

Agar z. m. Flinke dikke kolonies van verschillende kleur;
roomachtige consistentie.

Kleuring. Sterk met aniline kleurstoffen; ontkleurt niet
volgens Gram in jonge culturen; In oudere culturen ge-
deeltelijke ontkleuring van het preparaat.

Dierproeven. Niet verricht, behalve met gemengde kolonies
in combinatie met andere.

De bacillus vaginalis, door Doederlein 26) het eerst beschreven
cn waaraan door dezen zoo\'n belangrijke rol toegekend werd in
het verdedigen van de vagina tegen vreemde binnendringers, is
\'ater herhaaldelijk door andere onderzoekers vermeld.

Maar reeds Krönig 57) geeft in z\'n bekende monographie te
kennen dat niet één bepaalde soort maar verscheidene soorten onder
^\'en naam saamgevat zijn, die op enkele punten wel eene groote
overeenkomst hebben, maar toch genoeg In morphologische en
biologische eigenschappen van elkaar afwijken om ze niet als
variaties van een zelfden stam, maar als soorten te beschouwen,
hoewel ook andere onderzoekers dergelijke verklaringen

publiceerden, was toch feitelijk Bergholm de eerste die eenige,
in vele punten met elkaar overeenkomende staafjes beschreef.
In den allerlaatsten tijd heeft ook Wegelius vier soorten be-
schreven, die onderling veel overeenkomst vertoonen en eveneens
groepsgewijze identisch moeten verklaard worden met die welke
Krönig en Doederlein beschrijven.

In dezelfde verhouding meen ik dat de door mij beschreven
soorten I en II en III, zoowel ten opzichte van elkaar als van
vroeger beschreven vaginaalbacillen zich bevinden.

Dat de onderlinge verschillen niet afhankelijk zijn van den
natuurlijken voedingsbodem, m. a. w. dat niet elke vagina door
bepaalde invloeden eene variatie van een en denzelfden stam
doet ontstaan en dus elke vrouw, hoewel oorspronkelijk besmet
met dezelfde soort, langzamerhand in het bezit komt van een
eigen stam met duidelijk te onderscheiden eigenschappen, wordt
wel bewezen door het feit, dat dikwijls combinaties der drie
soorten in dezelfde scheede worden gevonden (cf. N"» 113,
194 en 206).

Wel kunnen natuurlijk de verschillen van de door mij beschreven
vormen met die van andere onderzoekers voor een gedeelte aan de
voedingsbodems liggen. Vooral de meer of minder sterke zuur-
vorming, het meer of minder gemakkelijk kweeken, zelfs met het
vormen van langere of kortere schijndraden Is daarvan afhankelijk.

Vóór de verschillende vormen elk afzonderlijk besproken
worden, laat ik een totaal overzicht van het voorkomen der
verschillende soorten voorafgaan. (Zie volgende pag.)

No. I, welke in vrij veel opzichten tc vergelijken is met N\'. 2
van Bergholm 96), cn N». 18 van Wegellus 192), komt in 35 gevallen
voor, terwijl Bergholm N\'. 2 slechts vindt in 1 geval van de 40.
Vooral tijdens zwangerschap en kraambed schijnt hij meer op

als eene variëteit van den volgenden bacil, maar de kleine
verschillen, die vooral op papier zeer gering schijnen, zijn zeer
constant. Door herhaald kweeken zoowel op agar met glucose,
bouillon met glucose, agar met glycerine, bloedagar en daarna
"\'tzaaien op platen met vrij groote hoeveelheden waren nooit

ook maar enkele kolonies te vinden, welke de eigenschappen
van de andere soort overgenomen hadden. Antagonistische
Werking kon evenmin geconstateerd worden.

Trouwens èn Bergholm heeft op dc groote overeenkomst ge-
lezen van zijn N». 2 met zijn N». 1; èn Wegelius noemt de
17 cn 18 in eenen adem. Ook de overeenkomst met de
bacillus vaginalis Doederlein is vrij groot, hoewel deze nog
beter te vergelijken is, vooral wat de kolonies betreft met:

N". II. Deze werd geïsoleerd in 58 gevallen, komt dus in
frequentie overeen met N». 1 van Bergholm, welke onder 40 ge-
vallen 15 maal geïsoleerd kon worden. Ook in vorm cn eigen-
schappen stemt hij wonderwel met dezen overeen, evenals met
17 van Wegelius. Doederlein kon den door hem beschreven
bacil niet direct op vasten voedingsbodem kweeken, maar isoleerde
l^sar gemakkelijk, uit een reeds verkregen bouilloncultuur.

Beide bacillen, I en 11, hebben het vermogen vrij veel zuur te
produceeren, wat hoogst vermoedelijk melkzuur is, tenminste voor
het grootste gedeelte. Hierop heeft reeds Doederlein de aandacht
gevestigd, zoodat sedert het melkzuur eene belangrijke plaats in
de besprekingen over vaginale secreta inneemt.

Toch zijn dat niet de eenige zuurvormers, ja zelfs het grootste
deel der vaginale bewoners hebben min of meer het vermogen
een zure reactie in den voedingsbodem te veroorzaken. In mindere
mate komt die eigenschap zeker ook toe aan

III. Deze komt eveneens vrij veelvuldig voor, nml. 31 maal
en wel in bijna de helft der gevallen bij niet-zwangere vrouwen.
De grootste overeenkomst heb ik gevonden bij de door Berg-
holm onder N" 3 of 4 (tweelingbroeders) beschreven soort, welke
16 maal in 40 gevallen gekweekt werd; toch zijn er vrij duide-
lijke verschillen; de door Bergholm beschreven bacil is minder
gevoelig voor zuurstof, schijnt tenminste volgens de beschrijving
even goed bij zuurstoftoetreding te groeien als bij zuurstof-
armoede; bovendien werd melk na drie dagen gecoaguleerd. Over
het vormen van langere ketens zooals door mij gevonden wordt
vermeldt Bergholm niets.

Eenige overeenstemming bestaat ook met den door Williams
beschreven bacil N\' VI! welke evenmin melk coaguleerde, die
obligaat(?) anaëroob was, maar eene eigene bewegelijkheid bezat.
Evenzeer valt overeenkomst waar te nemen met den door Krönig
onder geval N». 10 beschreven bacillus, terwijl ook een in
de litteratuur genoemd streptobacillus (Bensis80), vooral door zijne
lange ketens, eenige overeenkomst vertoont.

N». IV is beter met vroeger beschreven soorten te identifi-
ceeren. Niet alleen komt zij in vele opzichten overeen met de
door Bergholm onder N". 7 beschreven soort, maar ook wordt in

de door Tissier gepubliceerde onderzoekingen over de intestinale
flora van zuigelingen een bacillus bifidus communis beschreven,
welke in talrijke opzichten volkomen met de door mij geïsoleerde
bacterie te identificeeren is. Beiden, zoowel Tissier als Bergholm,
vinden eene sterke anaërobieteit, ja Tissier zelfs]eene absolute. Berg-
holm kan zijnen bacil slechts gedurende ééne generatie kweeken.

Ook Wegelius geeft eene uitvoerige beschrijving van een
volkomen met dat van Tissier overeenkomend staafje, maar meent
dat, hoewel eene belangrijke anaërophiliteit aanwezig is, toch
een minimale zuurstofspanning juist den groei bevordert.

Nog eene andere reden kan ik aanvoeren voor de identiteit
van mijn N°. IV met den bacillus bifidus communis. N". IV komt
namelijk, zooals de tabel leert, in een vrij groot aantal gevallen
in het vaginaalsecreet van de zuigeling voor, en de onderstelling
is dus niet zoo heel vreemd dat hij daarin uit de faeces over-
gegaan is. In twee gevallen van met het oog op dezen bacillus
onderzochte kinderfaeces kon ik éénmaal, bij een kind van
ongeveer 5 maanden, een bacillus kweeken, die volkomen met
N\'. IV overeen kwam en eveneens niet obligaat anaëroob was.

N\'. V Is bij de latere onderzoekers niet door mij weer gevonden ;
misschien beschrijft Krönig eene zelfde soort, zonder evenwel
voldoende eigenschappen op le sommen, om de identificatie
•nogelijk te maken. Het best is misschien een overeenkomst te
vinden met een door Sames gevonden bacil, hetwelk ook in
faeces schijnt voor te komen cn door hem bacillus thermo-
Philus subramosus genoemd wordt.

Zooals de naam ook aanduidt, bestond evenwel een hoog
temperatuur optimum voor groei, cn wel 62°, terwijl dc door mij
geïsoleerde bij die temperatuur niet wilde groeien; wel scheen
een betere groei aanwezig te zijn bij 45" dan bij 37°, maar toch

was de ontwikkeling bij 37° zeer goed, terwijl de bacil van Sames
gewoonlijk bij 37° heelemaal niet wilde groeien. De sporen ont-
stonden bij den thermophilus gewoonlijk middenstandig, bij den
mijnen eindstandig. Bij dien van Sames ontstond altijd een dik be-
zinksel in de bouilloncultuur, terwijl bij N°. V eerst in zeer oude
culturen een neerslag in den bouillon ontstond.

N°. V kwam in 13 gevallen voor, en meer dan de helft van dit
aantal bij niet-zwangere vrouwen.

N°. VI. Deze bacil, welke in het geheel 24 maal aangetroffen
werd, was niet altijd constant in zijne eigenschappen; maar alle
stammen kwamen toch in het meerendeel der kenmerken zoo
goed overeen, dat ik ze zonder veel moeite onder één nummer kon
brengen. Waarschijnlijk moet N°. VI gerekend worden tot de
darmbacteriën; zij heeft vrij veel overeenkomst met de als bacillus
proteus, een veelvuldig voorkomende darmbewoner, beschreven
microbe. Het gelukte mij haar eveneens uit de faeces van het
onder N°. IV genoemde kind te isoleeren.

Bij de pasgeborenen kwam hij overigens 5 maal voor; het
veelvuldigs! werd hij gevonden bij de niet-zwangere vrouw en
wel voornamelijk bij de multiparae en de oudere vrouwen.

VII. De onder dit nummer beschreven bacterie behoort
ongetwijfeld tot de coligroep. Zij werd in een vrij groot aantal
gevallen gekweekt, 37 maal, relatief zelden bij zwangere en
kraamvrouwen, elk 7 maal. Bovendien — en voor deze ge-
makkelijk te kweeken en niet kieskeurige microbe is daaraan
eenig gewicht te hechten — was zij bijna zonder uitzondering
in slechts enkele kolonies te kweeken. Trekt men daaruit de
conclusie — en naar ik meen terecht — dat zij dan ook slechts
sporadisch in de vagina voorkomt, dan komt men tot de slot-
som dat zij zich daar niet bevindt als een echte stamgast, maar

als een binnendringster, die alleen door haar voortdurende aan-
wezigheid bij de genitalia vrij dikwijls de vaginale flora ver-
meerderen kan.

Ook door andere onderzoekers worden collachtige bacillen
beschreven. Lenhartz beschrijft zelfs eenige gevallen waarbij
de colibacil een groot aandeel had bij eene puerperale infectie.
Zoowel Bergholm als Wegelius kunnen haar bij de door hen
onderzochte barenden en kraamvrouwen niet uit het vaginaal
secreet kweeken, wel verscheidene malen uit den introïtus.
(Bergholm 10 maal, Wegelius 4 maal van de 10 onderzoekingen).

Hiermede zijn de vaginale bacillen of beter gezegd de bacillen,
welke in vaginae voorkomen, beschreven; in volgende hoofd-
stukken zal nog over enkele dierproeven en het haemolytisch
vermogen gesproken worden. Neemt men de eerste twee soorten
bijeen, daar ze toch zeker na aan elkaar verwant zijn, dan vindt
men in meer dan de helft van alle gevallen, zelfs de pasge-
borenen meegeteld, een dezer beide bacillen; een enkele maal
in reincultuur en talloos veel malen als overheerschende bacterie-
soort. Ook III mag wellicht onder deze zelfde groep gerekend
worden, al wijkt zij dan ook meer van I en II af dan deze
onderling.

Daartegenover staan evenwel IV, V, VI en VII, welke even-
eens eene onderlinge verwantschap bezitten en wel hun voor-
komen onder de darmbacteriën. Voor deze vier soorten geldt
wellicht in meer of mindere mate hetzelfde wat reeds voor den
bacillus coli afzonderlijk opgemerkt is.

De 3\' groep bacteriën uit de vagina behoort tot de coccen
en zeker is aan dezen vorm te allen tijde ruimschoots aandacht
geschonken. Slechts schoorvoetend ga ik tot eene nadere be-
spreking over, immers juist op dit gebied liggen vele valkuilen,

door talrijke schrijvers gedolven en nog niet gevuld. De voor-
naamste oorzaak daarvan ligt in het feit, dat meer, veel
meer dan bij de bacillen, bij de micrococcen eene scherpe
scheiding tusschen verschillende soorten dikwijls zoo uiterst
moeilijk te maken is. Nog altijd strijdt men over de vraag of
er verschillende soorten van Streptococcen bestaan. Van het
oogenblik af dat aan Streptococcen zulk eene belangrijke plaats
is ingeruimd onder de pathogene microben, heeft men getwist
over de vraag of naast den streptococcus pyogenes aan andere
soorten eene plaats moet toegekend worden.

De streptococcus erysipelatis werd door Fehleisen scherp
tegenover den streptococcus pyogenes van Rosenbach gesteld,
en eerst na een langen strijd van ongeveer 15 jaar werd door
Petruschky experimenteel op den mensch de identiteit der beide
soorten bewezen. Voor den streptococcus puerperalis was reeds
dadelijk door Pasteur de eenheid met streptococcus pyogenes
bepleit, en zonder strijd werd dit feit aangenomen.

Van Lingelsheim 19) en later ook Behring maakten, zoowel het
vormen van langere of kortere ketens als het gedrag van de
reincultuur in bouillon tot eene nieuwe onderscheiding van
streptococcenstammen.

Streptococcus pyogenes seu longus, streptococcus conglome-
ratus en streptococcus brevis, waarvan alleen de eerste sterk
virulent was, werden een nieuw centrum van strijd, terwijl ook
andere namen nu hier dan daar, opdoemden.

Streptococcus gracilis en tenuis werden nu eens als nieuwe
soorten beschreven, dan weer als betere benamingen voor reeds
bekende soorten, voornamelijk de brevis, aangewend.

Marmorek 103) en ook Aronson 107) verdedigden de eensoortig-
heid van alle Streptococcen, vooral steunende op immuniseerings-

proeven. Maar tegelijkertijd ongeveer werden in het kamp der tegen-
standers, die aan de veelvuldigheid der soorten bleven gelooven,
nieuwe ontdekkingen gedaan. En het waren vooral de verlos-
kundigen, die met nieuwe soorten voor den dag kwamen; nu
eens gekweekt uit de vagina van gezonde of zieke vrouwen,
dan weer als de verwoesters bij puerperaalinfectie herkend.

Zoo besprak Krönig zijn streptococcus anaërobicus; Burckhardt,
Bumm, Winter, Steffeck isoleerden Streptococcen, die volgens
de beschrijvers zeker niet gerekend mogen worden tot de pyogene
en welke dus, als onschuldige saprophyten, eene niets voor de
pathologie beteekenende nieuwe soort vormden. Van andere
zijden werden alle conclusies, die voornamelijk op den graad
van virulentie gegrond waren, als ongerechtigd afgewezen.
Weichselbaum drong zijn diplococcus pneumoniae als na ver-
want aan de Streptococcen naar voren. Walthard beschrijft als
nieuwe soort de diplostreptococcus puerperalis, welke in twee
gevallen den dood door kraamvrouwenkoorts had veroorzaakt.

Overtalrijk hebben zich intusschen de mededeelingen opge-
stapeld over het voorkomen van Streptococcen in de vagina
waarbij evenwel vermeld dient te worden dat de meeste onder-
zoekers onder Streptococcen verstaan alle coccen, die in ketens
hoe kort dan ook, in bouillon groeien. Hiertegen is op zich zelf
niets aan te voeren, daar de naam ook alleen over deze eigen-
schap spreekt. Maar stilzwijgend worden de gevonden Strepto-
coccen geïdentificeerd met streptococcus pyogenes, zooals blijkt
uit de conclusies over het voorkomen van patliogene kiemen,
waarbij dan Streptococcen en staphylococcen eenvoudig te zamen
genomen worden.

schappen: grootte, lange of korte ketens, groei in of op cultuur-
bodems met allerlei toevoegsels, anaërobieteit, virulentie, agglu-
tinatie, immuniseerings vermogen, toxinevorming e. a., nu mogen
al deze eigenschappen, meer of minder variabel, tot zekeren
graad en in verschillende combinaties bij alle Streptococcen ge-
vonden zijn — ten slotte mag men daaruit dan ook alleen de
conclusie trekken, dat klaarblijkelijk geen dezer eigenschappen
eene onderscheiding in bepaalde soorten van Streptococcen
mogelijk maakt. Bovendien zijn vele der methoden van onder-
zoek naar deze eigenschappen niet gevoelig genoeg om fijnere
verschillen aan te toonen. Daarvoor kan bijvoorbeeld gewezen
worden op de virulentie-bepaling waarbij talrijke veranderlijke
grootheden, zoowel bij proefdier als cultuur, gewicht in de
schaal kunnen leggen. Niet-virulente en zeer zwak virulente
bacteriën kunnen dezelfde uitkomst geven, al bestond ook een
essentieel verschil. De mogelijkheid bestaat dan ook dat slechts
de zeer zwak virulente, niet de avirulente microben, door
passage-methoden een pathogene werking kunnen krijgen.

Herhaaldelijk is dan ook gebleken dat de variabiliteit der
eigenschappen bij eenzelfden stam beperkt was en eene combinatie
van verschijnselen constant bleef.

Hoe het ook zij, algemeen is men het er over eens, en het
is ook gemakkelijk te controleeren, dat in verreweg de meeste ge-
vallen van ernstige puerperaalinfectle een Streptococcus gevonden
wordt met de meest klassieke eigenschappen.

Ik heb eenigen tijd stil gestaan bij het streptococcenvraagstuk,
niet omdat het mijn plan was, eene bijdrage daartoe in de
volgende bladzijden te leveren, maar om te doen zien, dat ik
geruimen tijd aarzelde om de door mij geïsoleerde micrococcen
in bepaalde groepen onder te brengen.

In het eerste begin van mijn onderzoek meende ik elke gedachte
aan Streptococcen te kunnen laten varen. Zoowel door bestu-
deering van een mij door Dr. v. Leeuwen uit het pathologisch
instituut verschafte streptococcenstam, gekweekt bij eene doode-
lijke etterige peritonitis, als van een paar stammen door mij zelf
geïsoleerd bij puerperale infectie met doodelijken afloop, voelde
ik mij volkomen gerechtvaardigd om alleen van diplococcus
vaginalis te spreken. Langzamerhand meer in de litteratuur thuis
gerakende, heb ik wel eens getwijfeld of mijne onderscheiding
niet wat overdreven was en ik het voorbeeld had te volgen van
zoovele anderen. Misschien zou men een middenweg kunnen
gaan, door te spreken van diplostreptococcus vaginalis, daar-
mede evenwel nog geen verband willende aangeven met den
diplostreptococcus puerperalis, welken Walthard bij een doodelijk
verloopende puerperale infectie isoleerde.

Tot die speciale vaginabewoners behooren dan gerekend te
worden de N" VIII, IX en X. Onderling toonen zij eveneens
voldoende verschillen om ze niet onder één nummer te ver-
eenigen, al mogen ze dan ook evengoed als de bacillen dicht naast
elkaar staan.

N" VIII. Is de meest gewone vaginale microbe; in 78gevallen
werd hij geïsoleerd, dus in bijna de helft van alle gevallen;
zeer dikwijls kwam hij in grooten getale in de vagina voor,
zoodat hij op de plaat overheerschend voor den dag kwam.
Door zijne sterke zuurproductie is hij zeker ook een belangrijke
factor, zoo niet de belangrijkste, voor de zure reactie van het
vaginaalsecreet. Vooral in de biologische eigenschappen stemt
hij goed overeen met den door Bergholm onder N" 8 beschreven
vorm; beter nog past hij onder de beschrijving, die Natvig van
zijne vier stammen N" 16, 17, 18 en 19 onder den naam

N" IX, die misschien in dezelfde verhouding staat tot VIII als
I tot II. Ook deze komt met de door Bergholm, Natvig en
Wegelius beschreven parapneumococcen overeen, staat ook dicht
bij den door Walthard beschreven diplostreptococcus puerperalis.
Hij werd in het geheel in 24 gevallen gevonden.

N" X. Deze micrococcus, slechts in 10 gevallen geïsoleerd,
waarvan alleen 8 maal bij zwangeren en puerperae, is wel de
sterkst aërphobe bacterie uit de vagina. Hoogstwaarschijnlijk is
hij identiek met den streptococcus anaërobicus Krönig, en met
des te meer vrijmoedigheid sier ik hem met dezen naam, omdat
ook Natvig in zijne uitgebreide beschrijving wijst op hetincon-
stante van de anaërobieteit. Trouwens ook anderen, o, a. Kott-
mann, hebben vroeger al op het feit gewezen dat, al is de
voorkeur voor een zuurstofvrijen bodem groot, hij toch niet tot
de obligaat-anaëroben gerekend mag worden.

Ook met de beide voorgaande vormen is eenige overeenkomst,
al is deze veel minder groot dan tusschen VIII en IX onderling.

Wegelius beschrijft eene dergelijke microbe. Zoowel Natvig
als Wegelius wijzen op de variabiliteit van vorm, zoodat in
oudere culturen zeer dikwijls bacillen-achtige individuën optreden.
Hoewel Natvig daarvoor geen reden vindt, zou ik toch deze
abnormale vormen als degeneratieverschijnselen willen opvatten;
daarnaast ziet men zeer dikwijls vormen, die niet tot totale deeling
gekomen zijn, zoodat zich een zandloopervorm voordoet; ja,
soms zijn heele ketens aan elkaar gerijd als de pillenmassa in
het laatste stadium vöör het uiteenrollen in pillen — waar-
van de photographie een goed beeld geeft.

feitelijk ook niet alle van dezelfde soort; maar daar ik verscheiden
overgangen vond tusschen de beide uitersten, vereenigde ik alle
onder één nummer. Het liefst had ik drie onderverdeelingen ge-
maakt, maar ook dit was niet scherp door te trekken, en om
zoo min mogelijk te „schipperen" zag ik van eene nadere ver-
deeling af. De meest passende benaming zou kortweg
staphylococcus zijn; vermoedelijk heb ik in de meeste gevallen
te doen gehad met een micrococcus die na verwant is aan de
staphylococcus cereus albus of flavus, terwijl nu en dan gemiti-
geerde vormen van staphylococcus pyogenes aureus en citreus en
albus voorkwamen. Zie overigens onder hoofdstuk, „dierproeven".

Bergholm beschrijft een micrococcus die eenige overeenkomst
met enkele van de door mij geïsoleerde microben heeft; hij
vond echter geen vrijheid hem onder de staphylococcus pyogenes
of cereus te rangschikken.

XII. Ten slotte een eveneens veelvuldig voorkomende diplo-
coccus, 54 maal gevonden, die bij oppervlakkige beschouwing
van het microscopische preparaat voor een gonococcus imponeert;
evenwel door Gramkleuring zoowel als het altijd extracellulair
liggen gemakkelijk le onderscheiden is. Bovendien is hij aan-
merkelijk forscher.

Het best is hij te vergelijken met den micrococcus of dlplo-
coccus albicans amplus, welke Bumm beschreven heeft. Ook
Wegelius beschrijft enkele vormen die in sommige opzichten
met N°. XII overeenkomen, maar in andere weer te veel af-
wijken dan dat het mogelijk is ze zonder meer met een dezer
soorten te indentificeeren.

Hiermede heb ik een overzicht gegeven van de meest voor-
komende soorten. Daarnaast zijn evenwel nog enkele andere
microörganismen gekweekt, die telkens slechts in zeer enkele

gevallen voorkwamen en dan gewoonlijk maar met weinige
individuën tegelijk. Slechts enkele zijn nog belangrijk genoeg
om eene korte bespreking te rechtvaardigen, al mag dan ook
in de meeste gevallen veilig aangenomen worden dat eene toe-
vallige verontreiniging of infectie bestond.

In de eerste plaats de ^Soorpilz", de schimmel van de spruw,
door Bumm oidium lactis genoemd en waarschijnlijk behoorende
onder de saccharomyces-soorten. Bergholm bespreekt ze uitge-
breid en ook vele andere onderzoekers hebben er van gewag-
gemaakt als van een veelvuldig voorkomend bewoonster van
de vulva. Vrij dikwijls werd deze schimmel gevonden bij kraam-
vrouwen, één enkele maal bij zwangeren en eveneens slechts
één maal bij pasgeborenen. Ook Vahle vermeldt één geval,
waarbij hij deze gistcel in de vagina van eene pasgeborene
vindt. Overigens zal ik later nog eenige afzonderlijke bladzijden
aan het voorkomen van gist wijden.

Driemaal en wel alleen bij puerperae werd een pseudodiphterie
bacil gevonden, gewoonlijk als corynnebacil tot de flora van de
huid gerekend. Wegelius vermeldt vijf soorten welke door hem
uit de vulva gekweekt werden.

Eenmaal en wel bij een kind met lichte vulvitis werd bac.
pyocyaneus gevonden; waarschijnlijk moet deze wel voor den
verwekker van de lichte reactie aangezien worden, (cf.
N» 57).

En ten slotte vermeld ik nog één geval, waarbij zoowel onge-
veer 4 weken vöör den partus als 2 dagen na den partus bij
dezelfde vrouw een kleine onbewegelijke bacil gekweekt kon
worden uit de vagina. Hij vormde geen schijndraden, groeide
gemakkelijk aëroob op alcalisch agar zonder meer, maar gaf
eene groen-fluoresceerende kleurstof aan den voedingsbodem

Eene afzonderlijke bespreking acht ik gewenscht van de proeven
over de pathogeniteit der geïsoleerde microben, terwijl ook de
haemolyse een hoofdstuk in beslag neemt.

Zooals bekend is, werden in de eerste tijden van de onder-
zoekingen bij puerperaalinfectie en kraamvrouwenkoorts door
Scherer, Rokitansky, Kehrer en anderen proeven genomen over
de giftigheid van lochiaalsecreet, door dit direct bij dieren in te
spuiten. Ook later zijn dergelijke proeven herhaald, hoewel met
eenigszins andere bedoeling. Immers terwijl men vroeger alleen
de giftigheid van het secreet op het oog had en tevreden was
als men kon constateeren, dat door inspuiting van secreet konijnen
en caviae konden gedood worden, ja zelfs dat het secreet uit
de latere dagen van het kraambed giftiger was dan uit de eerste
dagen, wist men later door bacteriologische onderzoekingen dat
zeker niet alleen vergiftiging in het spel was. Zoo heeft Konrad
proeven genomen, waarbij hij op de volgende wijze te werk
ging. Een platinaoogje secreet, van eene zwangere of kraam-
vrouw, werd in bouilloncultuur gebracht. Na 24 uur werd
bacteriologisch onderzocht en daarbij voornamelijk gelet op het
voorkomen van colibacillen, streptococcen en staphylococcen.
Vervolgens werd dezelfde bouilloncultuur nogmaals 24 uur gebroed
en nu met het aanwezige mengsel van bacteriën van verschil-
lende soorten, en wel in groote hoeveelheden, bij proefdieren
ingebracht. Konijnen kregen 10 ccm intraveneus, caviae 5 ccm
intraperitoneaal en muizen 2 ccm subcutaan. Toch gelukte het
hem niet daarmede al zijne proefdieren te dooden. Van de

120 blootgestelde dieren kwamen er ongeveer 50 om, waarvan
het overgroote deel klaarblijkelijk aan eene coli- of aan eene
staphylococcen-infectie. In enkele gevallen kon in het bloed der
gestorven dieren geheel geen microbe gevonden worden, terwijl
in andere gevallen een streptococcus mitior gevonden werd.

Afgezien van het feit dat Konrad, door de inrichting van zijne
pnoeven, niet zeker was met welk mengsel hij werkte (immers
de tweede 24 uur kweeken kon of liever moest een sterken
invloed op de verhouding der microben onderling hebben), mogen
toch evenmin zijne proeven bewijzend geacht worden voor de
infectiositeit van de afzonderlijke microörganismen.

Trouwens Konrad zelf durft uit zijne proeven maar schoor-
voetend tot enkele mogelijkheden concludeeren, vooral met het
oog op den ouderlingen invloed der bacteriën bij gemengde
infectie. Om eene andere reden heb ik eenige nagenoeg gelijke
proeven genomen. Daar het mij niet mogelijk was met eene
reincultuur van een der door mij gekweekte micrococcen een
proefdier doodelijk te infecteeren, en door verscheidene onder-
zoekers de nadruk gelegd werd op het werken met jonge
culturen, heb ik in de gevallen N». 186, 188 en 138 direct
uit de oorspronkelijke bouilloncultuur geïnfecteerd. Bij de 186
en 188 had ik te maken met een mengsel van N\'. VIII en wel
in N". 186 met III, in N". 188 met III en XII. In N». 138 was
een mengsel van II en IX aanwezig. Telkens werd subcutaan
2 ccm bij een konijn en 1 ccm bij een muis ingespoten. Alleen
bij het mengsel van II en IX was de ingespoten plek den vol-
genden dag wat gevoelig, evenwel zonder duidelijk infiltraat.

Alle dieren bleven overigens volmaakt gezond. Natuurlijk kan
men ook hier, evenals bij de proeven van Konrad, de opmerking
maken dat mogelijk door eene mitigeerende werking der ge-

lijktijdig aanwezig zijnde bacillen de virulentie verzwakt was.
In alle drie gevallen heb ik na nogmaals 24 uur dezelfde infectie-
proeven met reinculturen van VIII en IX genomen, waarbij
noch plaatselijk, noch algemeen eenige reactie was op te merken.
En nu zou natuurlijk het reeds door mij besproken bezwaar van
te oude culturen gebruikt kunnen worden, maar ik zie geen
middel om dan op eene andere wijze de virulentie der betrokken
soorten voor dieren te onderzoeken.

Al spoedig bij het onderzoek van de vaginale flora en wel
het eerst door Gönner, werd de onzekerheid betoogd van het
werken met natuurlijk secreet. En sedert zijn tallooze infectie-
proeven genomen met de geïsoleerde en in reincultuur gekweekte
bacteriën.

Doederlein en later ook Winternitz hebben door eenige in-
spuitingen bij dieren er zich van overtuigd dat de bacillus vaginalis
(I en II) geen pathogene werking voor het konijn of de muis
had. Evenmin hebben Bergholm voor zijne N" 1 en 2 en Wegelius
voor N" 17 en 18 eenige reactie kunnen ontdekken, ook bij
verwerking van groote doses. Acht maal werd door mij eene
reincultuur van N° I gebruikt, telkens om twee dieren te infec-
teeren, en wel 6 maal een konijn, 5 maal een witte rat, 3 maal
een muis, 2 maal een cavia. Met N" II werd 3 maal een konijn,
2 maal een witte rat ingeënt. Geen enkele maal werd ook de
minste reactie bespeurd. Gewoonlijk werd 2 ccm. van de te
onderzoeken cultuur bij het konijn ingespoten, terwijl voor cavia,
rat en muis meestal slechts één ccm. gebruikt werd. Als regel
werd subcutaan ingespoten. Overigens mag ik nog de vol-
gende opmerkingen maken, welke over het algemeen voor alle
proeven gelden, tenzij anders vermeld wordt.

48 uur gebroeid hadden. De onderzochte bacteriën werden dade-
hjlc na hunne isoleering voor infectieproeven gebruikt.

Grootere doses dan 2 ccm. voor konijn, 1 è 2 ccm voor cavia
en 1 ccm voor rat of muis, werden slechts in enkele gevallen
aangewend. Hierin verschil ik met -verscheiden onderzoekers, die
soms veel grootere doses gebruikten, soms tot 20 ccm voor het
konijn, tot 5 ccm voor de muis, en dan nog liefst intraveneus
of intraperitoneaal ingespoten! Deze groote hoeveelheden toch heb-
ben in mijn oog zoowel een praktisch als een theoretisch bezwaar.

Ten eerste is daarbij dikwijls niet goed mogelijk eene plaat-
selijke reactie toe te schrijven aan de ingebrachte microbe;
20 ccm. van mijne zwakzure steriele glucose bouillon, onder
de huid van een konijn ingespoten, gaf gedurende minstens 3 uur
pijnlijkheid van de injectieplaats. Dezelfde hoeveelheid intra-
peritoneaal bij een konijn ingespoten deed het dier minstens
8 uur suf en ineengedoken, zonder eetlust in zijn hok zitten,
overigens zonder andere nadeelige gevolgen.

Daarbij komt nog, in het geval dat eene cultuur ingespoten
wordt, dat eene groote hoeveelheid stofwisselingsproducten en
splitsingsproducten van eiwitachtige stoffen toegediend wordt.
Hierdoor zal het dier ernstig ziek kunnen worden, wellicht sterven,
zonder dat van eene infectie met eene virulente microbe sprake
mag zijn. Deze redeneering klemt nog te meer omdat Marmorek,
Aronson, Fischer e.a. hebben aangetoond, dat juist avirulente,
of zeer zwak virulente bacteriën dikwijls een veel grootere
hoeveelheid toxinen in cultuur vormen dan virulente stammen.
Ook het weer terugvinden der ingespoten microben in het bloed
en andere organen na den dood van het proefdier is geen bewijs
voor dc virulentie; het Is immers herhaaldelijk, ook bij den
mensch, waargenomen dat bij eenigszins langdurige agone ook

eene vermeerdering van onschuldige saprophyten kan plaats
hebben; vooral zal dat mogelijk zijn als men de inspuitingen
intraveneus verricht.

Meestal werd door mij subcutaan ingespoten, nooit intraveneus,
enkele malen intraperitoneaal.

N°. III werd slechts viermaal voor dierproeven gebruikt, drie-
maal bij konijn, eenmaal bij muis, in het laatste geval intraperi-
toneaal. De konijnen ondervonden geen letsel, ook niet plaat-
selijk, van de behandeling. De muis zat eenige uren stil ineen-
gedoken, maar was den volgenden dag even tierig als zijne
kooigenooten. De bacil stamde van N". 145, 188 en 190.

N". IV, die als bacillus bifidus, zoowel door Tissier als door
Bergholm en Wegelius als een volkomen onschuldige bacil
beschreven werd, is slechts éénmaal en wel intraperitoneaal bij
een muis ingespoten. Van reactie werd niets bespeurd, tenminste
niet na 24 uur en volgende dagen. Denzelfden dag van de inspuiting
werd niet op zijn toestand gelet, doordat de inspuiting laat op den
middag plaats had. De beproefde stam was gekweekt in N". 193.

N". VII, de colibacil, werd slechts tweemaal bij dieren beproefd,
en wel telkens bij ratten. Eenmaal, in N°. 199 gewonnen, was
geen reactie merkbaar; de rat was subcutaan behandeld. De
andere maal werd hij, geïsoleerd bij 173, intraperitoneaal
ingespoten en had den dood van de rat tengevolge binnen
48 uur; er bestond eene fibrineuse peritonitis, maar uithethart-
bloed kon geen coli gekweekt worden. Volgens de meeste
onderzoekers zouden de bacillen van de coligroep een speciale
virulentie bezitten ten opzichte van de cavia, terwijl het konijn
vrij sterk refractair is. Meer uitgebreide dierproeven achtte ik
evenwel wegens de bekendheid der soort niet noodig.

Ten opzichte van de groep der coccen heb ik de meeste
dierproeven genomen. Toch zijn de opgaven in de litteratuur
niet bemoedigend. De meest positieve verklaringen staan lijn-
recht tegenover elkaar. Waarschijnlijk zijn hier verschillende
oorzaken voor aanwezig. In de allereerste plaats is het niet
duidelijk of alle onderzoekers met dezelfde soorten arbeidden,
en zoolang niet met zekerheid uitgemaakt is, dat alle Strepto-
coccen tot dezelfde soort behooren, zal ook eene onderlinge
vergelijking der beschreven proefnemingen geen waarde kunnen
hebben. Bovendien is het langzamerhand een algemeen bekend
feit geworden, dat de pathogene werking van talrijke bacteriën
en ook vooral van Streptococcen lang niet dezelfde is voor
mensch en dier. Zelfs Konrad gaat zoover te vermoeden, dat
juist de voor dieren pathogene Streptococcen voor den mensch
onschuldig zijn. Bumm heeft reeds meer dan 10 jaar geleden
op het feit gewezen, dat zelfs zeer virulente Streptococcen, welke
den dood aan sepsis veroorzaakt hadden, somtijds niet de minste
reactie bij het proefdier opwekten.

Van andere zijde is gewezen op het feit, dat virulente stammen
door eene langdurige voortgezette kweeking, en vooral In oude
culturen, onschuldig kunnen worden voor het proefdier, ja in
alle opzichten de virulentie kunnen verliezen. Verscheidene proef-
nemingen, o.a. van Schottmüller, Natvig e.a., hebben daardoor
in de oogen van sommige schrijvers, Walthard, Fromme, Zangen-
meister, een groot deel van hunne waarde verloren.

Walthard heeft aangetoond dat peritonitis in vele gevallen
niet alleen door aanwezigheid van pathogene kiemen kon ver-
oorzaakt worden; voorafgaande beschadiging van het peritoneum,
afkoeling, uitdroging etc., maakten het terrein geschikt voor
de Invasie der bacteriën.

Omgekeerd heeft hij dan ook den eisch gesteld dat, indien bij
het onderzoek naar de pathogeniteit eener microbe eene een-
voudige inspuiting in gezond weefsel geen reactie ten gevolge
had, eerst door mishandeling van het weefsel een locus minoris
resistentiae gemaakt moest worden. Op die manier kon hij bij
„klaarblijkelijk avirulente vormen" toch nog eene infecteerende
werking zien optreden, door namelijk de cultuur in te spuiten
in een konijnenoor, dat eenige uren door afsnoering buiten
circulatie gebracht was; daarbij zag hij dikwijls een erysipelas-
achtige ontsteking, ja soms gangraen ontstaan.

Zeker is de eisch om de virulentie van eene microbe ook
aan weefsel van verzwakte vitaliteit te onderzoeken zeer plausibel,
maar men dient niet te vergeten, dat de conclusie over het
verband tusschen de veroorzaakte pathologische verandering en
de ingespoten bacterie met grooter omzichtigheid getrokken moet
worden; ik ben slechts eenmaal op de beschreven wijze te werk
gegaan, zooals men later zal zien.

Ook het door Burckhardt genomen menschenexperiment, door
1 cm\', van een twee dagen oude bouillon-cultuur van eene
streptococcenstam in den onderarm subcutaan in te spuiten,
heeft bij afwezigheid van reactie geen bewijzende kracht; immers
bij hem wekte de inspuiting slechts 24 uur lang een brandend
pijnlijk gevoel, maar wellicht had zich bij een gevoeliger mensch
een absces, eene erysipelas, ja eene pyaemie ontwikkeld.

Maar nog eens — vergelijkingen tusschen de verschillende
schrijvers is in verreweg de meeste gevallen niet goed mogelijk,
omdat voorloopig nog niet uitgemaakt kan worden of het be-
werkte materiaal gelijk was. Door sommige auteurs wordt boven-
dien veel waarde toegekend aan de keuze van de diersoort,
waarmee de proeven genomen worden; door de meeste wordt

de muis en speciaal de tamme, witte muis als zeer gevoelig
voor Streptococcen geroemd, terwijl anderen de voorkeur geven
aan konijnen. Caviae schijnen in het algemeen vrij ongevoelig
te zijn. Witte ratten vind ik geen enkele maal vermeld, maar
zij schijnen toch wel geschikt, daar mijne drie contróle-strepto-
coccenstammen in staat waren binnen 24 uur een rat te dooden,
als i/j—1 ccm van een ééndaagsche cultuur subcutaan inge-
spoten werd.

3 maal bij eene rat, 4 maal bij eene muis en 1 maal bij eene
cavia. Niet meegerekend zijn hierbij de reeds beschreven proeven
met gemengde infectie. De microben stamden uit 15 verschillende
gevallen (één werd zoowel bij het konijn als bij de muis be-
proefd, drie stammen bij het konijn en bij de rat en een stam
bij eene muis en eene cavia). Geen enkele maal werd eenige
reactie aangetroffen.

IX. Deze, met den vorigen, wellicht te rekenen tot de para-
pneumococcen van Natvig, werd in 22 gevallen ingespoten.
Bergholm spoot de waarschijnlijk identieke N\' 8 bij 6 dieren in,
bij 2 konijnen, 2 caviae en 2 muizen; telkens eenmaal subcutaan
en eenmaal intraperitoneaal. Bij geen enkel dier zag hij infectie
optreden, maar de eene cavia stierf na 5 dagen aan eene in den
stal heerschende epidemie, de andere cavia trof hetzelfde lot na

4 weken. Natvig geeft over zijne 4 parapneumococcenstammen
aan dat slechts een zeer geringe pathogeniteit bestaat en alleen
ten opzichte van het konijn, bij welk proefdier nu en dan een
infiltraatje, soms ook een klein absces gevormd werd. Wegelius
vindt zijne tot deze groep behoorende bacteriën volkomen

avirulent ten opzichte van muizen, oolc in groote doses. Ook
voor konijnen waren gewone infecties zonder uitwerking. Nadat
evenwel een konijnenoor 12 uur gestuwd was werd een absces
gevormd waaraan het dier niet te gronde ging, en waaruit de-
zelfde coccus als diplococcus gekweekt kon worden. Verhooging
van den graad van virulentie was door deze dier passage niet
veroorzaakt.

20 Stammen van IX diende voor infectie; één maal werd eene
muis intraperitoneaal met 1 ccm behandeld en met denzelfden
stam een konijnenoor behandeld, dat 4 uur lang door elastische
ligatuur gestuwd was. Den volgenden dag zag de infectieplaats
wat rood en scheen gevoelig; konijn overigens levenslustig.
48 uur na de infectie was geen spoor van reactie te zien.
Eenmaal werden een konijn en eene witte rat met denzelfden
stam intraperitoneaal behandeld, 12 maal werd alleen geënt bij
een konijn, waaronder één maal met een dosis van 10 ccm
subcutaan en tegelijkertijd 2 ccm intraperitoneaal.

Het konijn was den volgenden dag lusteloos, zat ineengedoken,
had geen temperatuursverhooging (38,2°). Na 2 dagen had het
zich volkomen hersteld. Bij vier witte ratten werd de proef
genomen, alle subcutaan. Ten slotte moesten ook ééne muis en
ééne cavia zich aan dc proef onderwerpen, beide subcutaan.
Bij alle 22 proefdieren werd geen enkele maal eenige plaatselijke
of algemeene reactie waargenomen behalve bij de twee besproken
konijnen, waarbij, de genomen maatregelen en de lichte af-
wijkingen in aanmerking genomen, toch niet van virulente mi-
croben gesproken mag worden.

X. De streptococcus anaërobicus van Krönig werd door dezen
als eene volstrekt saprophytische bacterie beschouwd. Latere
onderzoekers (Koblanck, Kottmann) hebben zelfs het voorkomen

ontkend, terwijl anderen, waaronder ook Natvig en Wegelius,
dergelijke bacteriën beschrijven, maar aantoonen dat eene zwakke
pathogene werking bij de muls aan te toonen is. Natvig ging
daartoe als volgt te werk. Verscheidene keeren achter elkaar,
met tusschenruimten van 3—4 dagen, werden 2 ccm bouillon-
cultuur intraperitoneaal ingespoten. Daarbij ontstonden kleine
abscessen, welke de bewuste microbe in reincultuur bevatten; in
het bloed kwamen ze niet voor. Hetzelfde constateerde Wege-
lius. De muizen bleven alle in leven en moesten ten slotte door
den onderzoeker gedood worden. Konijnen waren ongevoelig.

Mijne proeven bepalen zich tot 6, n.m. twee bij konijnen, één
bij eene cavia en drie bij muizen, waarvan een op de beschreven
manier 2 keer 2 ccm intraperitoneaal kreeg. Alle dieren bleven
volmaakt vroolijk en de extra behandelde muis bleek 5 dagen
na de laatste injectie geen verandering aan of in den buik te
hebben.

XI. Proeven met staphylococcen werden slechts schaars ge-
nomen en wel alleen wanneer gelatine vervloeide, om de meeste
kans te hebben te werken met staphylococcus pyogenes. 4 maal
werd een konijn ingespoten, subcutaan, waarbij driemaal na
24 uur een klein infiltraat bestond; eenmaal was dit na nog
eens 24 uur verdwenen, maar tweemaal, toen ik aan de buiten-
zijde van de dij ingespoten had, ontwikkelde zich een groot absces;
uit het absces, waarin zich stinkende etter bevond, werd wel de
staphylococcus terug gekweekt, maar daarnaast een vrij plompe
bacil, die in het microscopisch preparaat ook overheerschte.
Driemaal werd eene rat geïnfecteerd, of liever ingespoten zonder
reactie; in twee dier gevallen werd expresselijk gebruik gemaakt
van een mengsel met XII; het mengsel was gekweekt in N" 39 en

De overige 5 stammen waren verkregen bij N" 191 (uit den uterus)
en 200, beide keeren zonder reactie, terwijl de staphylococcen
welke reactie gaven gewonnen waren bij N° 73, N" 204 en N° 140.

Een kort woord nog over immuniseeringsproeven, waaraan
vooral door Natvig groote waarde wordt toegekend. Daar klaar-
blijkelijk mijne stammen, tenminste die welke speciaal voor
dergelijke proeven in aanmerking kwamen, absoluut geen infec-
tieuse kracht bezaten, heb ik van werken in bovengenoemde
richting afgezien. Toch moet achteraf de mogelijkheid toegegeven
worden, dat door inspuiting van groote doses van mijne avirulente
stammen te onderzoeken ware geweest, of misschien eene
immuniteit op zou treden voor werkelijk pathogene Streptococcen.

Dit is eene leemte in mijn werk; ik mag er evenwel bijvoegen
dat het toch hoogst gevaarlijk ware geweest, als ik dergelijke
proeven genomen had, de conclusie te trekken dat zich daardoor
al of niet eene identiteit liet bewijzen.

Om dezelfde redenen heb ik afgezien van agglutinatiesera,
vooral ook omdat Fischer duidelijk aangetoond heeft, dat de
uitkomsten te inconstant zijn om eenige conclusie te kunnen
wettigen, noch omtrent soorteenheid, wanneer beide te onder-
zoeken stammen door hetzelfde serum geagglutineerd worden,
noch omtrent verschil in soort, wanneer de agglutinatie ver-
schillend is.

Bovendien heeft men vooral met vaginaalcoccen het bezwaar
dat reeds eene natuurlijke samenballing in bouillon voorkomt
terwijl de daartegen aanbevolen middelen (Moser, Zeienski.
Fischer) mijne proeven te zeer gecompliceerd zouden hebben,
in verband ook met de verwachten weinig belangrijke resultaten.

Het haemolytisch vermogen van bacteriën zoowel in vivo
als in vitro is sedert de ontdekking door Bordet in 1897 een
onderwerp van talrijke onderzoekingen geweest.

In den beginne — ook nog wel later — werden talrijke bacteriën,
zoowel bacillen als coccen, op deze eigenschap, het vrijmaken en
omzetten van bloedkleurstof, onderzocht; spoedig heeft men even-
wel ook eenig practisch nut voor het streptococcenvraagstuk
uit de bestudeering van deze eigenschap trachten te trekken.

Marmorek o.a. poogde op den voorgrond te stellen, dat het
haemolytisch vermogen aan alle pathogene streptococcen gemeen-
schappelijk in denzelfden graad moest toegekend worden en dat
daarin dus mede een bewijs lag voor de eenheid van soort der
streptococcen.

v. Lingelsheim daarentegen heeft met klem betoogd dat, hoe-
wel de streptococcen wellicht enkele eigenschappen tot op zekere
hoogte gemeen hadden, de haemolyse toch juist een verschijnsel
was, dat in zijne fijnere verschillen eene verdeeling der strep-
tococcen mogelijk maakte.

Terwijl de meeste onderzoekers werkten metbloedbouillon,gede-
fibrineerd bloed of vloeibaar gehouden bloed, anderen, o.a. Marmo-
rek een dun laagje bloed op een agarplaat uitgestreken, is ten slotte
de eenvoudige methode van Eykman om een gemengden bloed-
agarvoedingsbodem te maken, algemeen geworden. Juist hierdoor

gelukt het om zonder omslachtige microscopische onderzoekingen
de haemolyse in verschillende graden te onderscheiden. Niet te
verwonderen is het dat ook op de relatieve verhouding van bloed
en agar de aandacht gevestigd werd.

Schottmüller heeft dan ook in 1903 een meer juist omschreven
methode gegeven voor het onderzoek van het haemolytisch
vermogen. Hij beveelt daartoe aan een mengsel van 5 ccm agar
met 2 ccm bloed, hetzij dan gedefibrineerd versch bloed van
levend mensch of dier, hetzij vloeibaar bloed uit het hart en de
groote vaten van een zoo versch mogelijk cadaver. Hij bereidt
den bodem op de wijze van Eykman, maar voegt er speciaal
bij: „Ist die verwendete Blutmenge zu gering, so treten die
Unterscheidingsmerkmale nicht immer markant genug hervor,
und ebenso hindert zu viel Blut ihre deutliche Erkennung."

1° om de kolonie wordt eene duidelijke resorptiehof gevormd,
welke geheel kleurloos is;

2* de bloedkleurslof wordt in de nabijheid van de kolonie
veranderd in eene donkergroene kleurstof;

Steunende op eene rijke ervaring, meent hij in verband daar-
mede ook drie soorten van Streptococcen te mogen onder-
scheiden.

Uit zijne mededeeling vermeld ik bovendien nog: dat in enkele
gevallen, waarschijnlijk omdat het bloed sterke antibacterieele
kracht bezat, een duidelijker resultaat verkregen werd door
slechts bloed in verhouding van 1:5 te nemen. Uitdrukkelijk
wordt er op gewezen dat juist het macroscopische beeld zoo
typisch is en de groote waarde van zijne methode dus juist ligt

in het macroscopische aspect van de plaat. Zijn streptococcus
longus seu érysipelatos, een voorbeeld van de resorbeerende hae-
molyse, behield deze eigenschap onveranderd, gedurende jaren;
bovendien was van niet den minsten invloed hoe oud de cultuur
was, van waaruit de microbe gekweekt werd of hoe sterk de viru-
lentie was.

Ten opzichte van zijn streptococcus mitior seu viridans wordt
verklaard, steunende op een onderzoek van 50 stammen, dat op
bloedagar 2:5 geen zichtbare resorptie plaats heeft, wel op een
mengsel van agar met slechts enkele druppels bloed. Bovendien
evenwel treedt in een heel gering aantal — „praktisch belang-
los" — ook resorptie bij de sterke verhouding op.

Ook naar aanleiding van den streptococcus mitior wordt nog-
maals uitdrukkelijk verklaard dat er geen sprake van zijn kan
het verschil op te vatten als eene uiting van virulentie verschil,
al komt dan ook toevallig uit, dat de mitior gewoonlijk minder
pathogeen voor den mensch is dan de streptococcus longus.

De ontleding van de bloedkleurstof en de daardoor optredende
groene kleur van voedingsbodem en kolonie is constant bij den
streptococcus mitior, komt niet voor bij den streptococcus longus.

Andere bacteriën evenwel geven altijd eene gemengde reactie
te zien, nu eens wat breeder resorptiehof, dan weer eene duide-
lijker groene tint.

Hierop wilde ik wat scherper licht laten vallen omdat men ook
hieruit — en naar ik meen nog sterker uit zijn geheele artikel —
den indruk krijgt dat, al mag dan ook een duidelijk onderscheid
bestaan, van eene specifieke reactie geen sprake mag zijn,
trouwens ook niet goed kän zijn. Bovendien blijkt de zeer positieve
en herhaalde verklaring dat virulentie niet met de reactie in ver-
band gebracht kan worden.

Toch is na hem daar anders over geoordeeld. Misschien naar
aanleiding van een woord van Schottmüller om met deze bloed-
bodemreactie het vraagstuk van de puerperale infectie nader te
onderzoeken, is weer met nieuwen moed door tallooze onder-
zoekers getracht te bewijzen dat hierin nu eindelijk een middel
gevonden was om prognose, diagnose, therapie zoowel als
Prophylaxis in de juiste richting te brengen.

Schottmüller vond al dadelijk een bestrijder in Rieke; an-
deren als Schenk, Schlesinger, Natvig, Menzer, Kerner en nog
zoo velen meer, kwamen met hunne resultaten de zoo scherp
gestelde vondsten verkleinen en trokken hunne conclusies in eene
andere richting. De haemolyse werd niet meer een onderschei-
dingsteeken van verschillende soorten, maar werd als parallel
loopend beschouwd met den graad van virulentie. Veit heeft
zelfs, steunende op de onderzoekingen van zijne leerlingen Heijne-
mann en Fromme, gemeend niet alleen wettelijke voorschriften
voor het onderzoek bij puerperaalinfectie te mogen vaststellen,
maar is zelfs van oordeel, steunende op dergelijk onderzoek,
ingrijpende therapeutische maatregelen te mogen nemen.

Terecht wordt van andere zijden (Bumm, Sigwarl) daartegen
gewaarschuwd. Immers als men de uitkomsten der verschillende
onderzoekers zoo goed mogelijk combineert, kan men als het
tègenwoordig bereikte standpunt het volgende aannemen.

Haemolyse bestaat in het aangetast worden van roode bloed-
lichaampjes, waarbij, als eerste macroscopisch zichtbare phase,
de bloedkleurstof losgelaten wordt, als hatste phase zoowel
bloedkleurstof als lichaampjes macroscopisch en microscopisch
verdwenen zijn. Dit kan zoowel veroorzaakt worden door een-
voudige chemische stoffen, als door stofwisselings producten van
bacteriën; deze laatste mogen dan al eveneens eenvoudige

chemische verbindingen zijn, of meer samengestelde, tot nu toe
onbekende „lysinen."

Voor alle bacteriën, welke eene verandering in reactie van den
voedingsbodem tot stand brengen, zal de haemolyse niet als
eene specifieke reactie beschouwd mogen worden, zal rekening
moeten gehouden worden met den aard en de samenstelling van
den voedingsbodem en de sterkte van de aanwezige zuur- of
alcalivorming.

Ter onderscheiding speciaal van Streptococcen is een macro-
scopisch onderzoek der haemolyse niet voldoende en op het
oogenblik is uit haemolyse geen conclusie te trekken noch
betreffende de eenheid van soort, noch betreffende virulentie-
graad. Behalve door de litteratuur over dit onderwerp, wordt ook
meer speciaal door de volgende proeven aan deze opvatting
steun verleend.

Haemolyse is op bloedagarplaat in verschillende graden te
voorschijn te roepen door het opdruppelen van verschillende
zuren en alcaliën (ammonia liquida, zwavelwaterstofwater, melk-
zuur, zoutzuur, azijnzuur—zie Lubenau, Schlesinger, Schwoner 128),
Natvig).

Een onderzoek naar de verschillende „lysinen", ontstaan in
bacteriëncultuur, heeft aangetoond dat enkele als colilysine, pyocy-
anolysine, een temperatuur van 120\' kunnen doorstaan, en dat
de meeste geen antilichamen bij proefdieren kunnen veroorzaken
(Besredka 120), Kraus en Clairmont 76), Kayser 115).

Alleen eene werking van zuren of alcaliën aan te nemen, gaat
evenwel niet op, immers het gelukt niet altijd door neutralisatie
de haemolyse te voorkomen, als is dan ook opgemerkt dat de

haemolyse dikwijls eerst optreedt als de reactie van den voe-
dingsbodem omsloeg.

Zeer dikwijls ziet men op dezelfde plaat haemolyse in ver-
schillenden graad, zonder dat de oorzaak daarvoor aan grovere
oorzaken, als ongelijkmatige bloedmenging, kan liggen.

Verscheidene dezer proeven heb ik herhaald zonder dat eenig
verschil met de reeds gevonden waarheden kon bemerkt worden.

Wat de bacteriëele haemolyse betreft, speciaal dan van de vagi-
naalbacteriën, kan men bij sommige soorten wel een constant
verschil waarnemen, dat wil zeggen het varieeren van de hae-
molyse tusschen bepaalde grenzen. Neemt men bijvoorbeeld I en
II, dan merkt men op dat bij I meestal eene matwitte zone is,
terwijl de groene verkleuring in de omgeving soms duidelijk is,
soms geheel ontbreekt, terwijl bij II een scherp afgeteekende
hof bestaat, die soms donkergroenachtig, soms matwit met een
groen fluoresceerend tintje is.

Wegelius geeft voor de door hem beschreven soort 17 aan:
een 3 mm. breede matte zone zonder duidelijke verandering van
bloedkleurstof in de omgeving; N" 18 gedraagt zich als N* 17.

N° III heeft slechts eene aanduiding van verandering der bloed-
kleurstof door eene ietwat andere tint.

N\' VII vertoont een zeer wisselende haemolyse; zeer dikwijls
is eene smalle heldere zone aanwezig, maar altijd Is eene
duidelijke groene verkleuring te zien.

Van de door mij voor contróle-proeven gebruikte Streptococcen
werden de beide puerperale stammen gekenmerkt door een
heldere haemolytische hof om de kolonie; dc Streptococcus uit
de peritonitis daarentegen vertoonde deze niet, gaf alleen eene
duidelijke groenzwarte verkleuring. Overigens, zooals reeds mee-

gedeeld is waren geen verschillen in cultuur of virulentie tegen-
over de rat te bemerken. Op een slappen bloedagar (20 dr. op
20 ccm. agar) vertoonden alle drie zeer duidelijk de heldere hof.

VIlI gaf eveneens een positief resultaat en wel in vele
opzichten overeen komende met de laatst besproken strepto-
coccenstam, n.m. een duidelijke hof op slappen, eene verkleuring
op sterken bloedagar.

N\' IX gaf ook in den sterken agar een duidelijke hof, welke
meestal echter eene matwitte tint vertoonde.

N" XI gaf eene sterke haemolyse te zien in verreweg de
meeste gevallen, dat ze op bloedagar gekweekt werd; tegelijker-
tijd kon men dikwijls de opmerking maken, dat de kleurstof, in
de kolonie gevormd, duidelijker voor den dag trad, zoodat soms
een op gewonen voedingsbodem witte kolonie een mooi oranje-
roode of bruinroode kleur kreeg. Overigens werd ook in enkele
gevallen nagenoeg niets van haemolyse bemerkt, zelfs niet op
den slappen bloedagar.

In al de besproken gevallen werd als bloedagar gebruikt de
gewone neutrale glucoseagar, waaraan in de verhouding van
2 : 5 gedefibrineerd bloed uit den navelstreng, zoo versch moge-
lijk werd toegevoegd. Toch bleek In contrOle-proeven dat geen
verschil optrad in gevallen, waarbij slechts de helft van de
voorgeschreven hoeveelheid bloed gebruikt werd.

Wat den tijd betrof, waarop gewoonlijk de haemolyse \'t
duidelijkst was, dient vermeld dat voor de pyogene Strepto-
coccen in \'t algemeen reeds voor den 2" dag de haemolyse
duidelijk was, terwijl in de proeven met diplococcen en bacillen
meestal tot den 3" of den 4«» dag gewacht moest worden. Bij
deze laatste opmerking moet in \'t oog gehouden worden dat

altijd bij 37\' gekweekt werd; immers Natvig, die o.a. ook met
neutralen glucose-bloedbouillon onderzocht, vindt dan veel
eerder een duidelijke haemolyse optreden.

Maakt men den voedingsbodem vrij sterk alcalisch, dan be-
merkt men in vele gevallen bij de soorten N°. VIII,\' IX en X
weinig of geen groei, zoodat ook van haemolyse niets te be-
merken is.

Ook de pathogene streptococcen groeien veel minder goed
bij sterke alcaliciteit van den voedingsbodem, zoodat de kolonies
veel kleiner blijven.

Haemolyse in bloedbouillon heb ik slechts een paar maal bij
de verschillende stammen onderzocht; wel trad de haemolyse
op, maar niet zoo typisch als op vasten bodem of in vaste
cultuur. Bij No. X heb ik den bloedbouillon bij alle gekweekte
stammen aangewend; men krijgt ook hier eene donkere, ietwat
bruinachtige verkleuring, als men tenminste den bouillon niet te
dikwijls omschudt; juist bij bezinking van het bloed ziet men
een vrij typisch beeld door het diffundeeren van de bloedkleurstof.

Trekt men ten slotte de conclusie uit de verkregen resultaten,
dan moet men vooropstellen dat de geheele reactie als een
macroscopisch herkenningsteeken geen overmatige waarde heeft.
Daarvoor is het verschijnsel teveel van kleinigheden, van bij-
liomende omstandigheden afhankelijk. Misschien bestond de
mogelijkheid om bepaalde bacterien van elkaar te onderscheiden,
als men de werking van de zoogenaamde lysinen afzonderlijk
kon waarnemen, en dus de haemolyse door eenvoudige chemische
verbindingen kon uitschakelen. Het gebruik, b.v. van sterk
alcalische voedingsbodems om daardoor de gevormde zuren te
neutraliseeren, beloofd geen voldoende uitkomsten; bovendien
zou daardoor een groot deel van de onderscheidende eigenschap

lerug te brengen zijn tot verschil in groei op alcallschen, neu-
tralen of zuren voedingsbodem.

Virulentieverschillen zullen wel nooit met voldoende zeker-
heid door eene zoo samengestelde reactie, waarbij zoo talrijke
invloeden in het spel zijn, gevonden kunnen worden. Duidelijk
blijkt dit dan ook uit de laatste publicaties, en ook zij, die de
hoogste verwachtingen van het al of niet aantoonen van haemo-
lytische Streptococcen voor diagnose en therapie koesterden,
O. a. ook Fromme en Heynemann, erkennen ook op klinische
gronden dat daardoor geen zekerheid te krijgen is. (Versamml.
deutscher Naturforscher und Ärzte).

In de vorige bladzijden heb ik getracht een overzicht te geven
van de uitkomsten op differentieel-bacteriologisch gebied, voor zoo-
ver mijne proeven daartoe aanleiding gaven.

Nog op één micro-organisme mag ik hier wijzen, hoewel het
slechts in enkele gevallen door mij kon gekweekt worden, of
liever nog juist omdat het slechts zoo zelden voorkwam. Ik heb
daarbij de gistcel op het oog, welke in den laatsten tijd als een
pathogene, veelvuldig voorkomende parasiet beschreven is.

Het voorkomen dezer microörganismen, sedert langen tijd elke
poging tot eene op goede gronden steunende classificeering
verijdelend, is op verschillende manieren met de vrouwelijke
genitalia in verband gebracht.

In de eerste plaats vindt men gistcellen vermeld als gewone
bewoners van de vagina, als onschuldige saprophyten. Als zoo-
danig staat algemeen bekend het oidium albicans, dat gewoonlijk
onder de saccharomycesgroep gerekend wordt, maar wellicht
eene eenigszins afzonderlijke plaats behoort in te nemen. Ook
in de mondholte schijnt het zeer dikwijls gevonden te worden,
en het veroorzaakt in \'t bizonder bij pasgeboren kinderen, in
sommige gevallen ook bij marantische volwassenen, vooral in
een vergevorderd stadium van tuberculose, de bekende spruw.
In de vagina schijnt spruwvorming niet of ten minste uiterst
zelden voor te komen. Toch werd de schimmel nu cn dan in
culturen gevonden. Doederlein vestigt er in 1892 in zijne be-
kende monografie de aandacht op, en ook door anderen, o. a.
Krönig, worden dergelijke vondsten vermeld. Men is heterover
eens dat in het microscopisch preparaat van vaginaalsecreet
nooit de eencellige vormen, dejgónidiön, gevonden worden,
terwijl de meeste schrijvers ook de myceliumdraden nimmer
met zekerheid konden ontdekken.

welke alleen in den vorm verschillen, de eene eirond, de ander
spoelvormig met ietwat puntige uiteinden. De meeste andere
onderzoekers vermelden wel den naam, maar slechts terloops,
gedeeltelijk omdat zij er elke pathogene waarde aan ontzeggen,
gedeeltelijk omdat men zich niet goed durft wagen aan een
nader onderzoek, daar men door de gebrekkige systematiek ge-
vaar loopt ze te verwarren met z.g. wilde gistsoorten, die overal
aanwezig zijn. Vooral bij zwangere vrouwen schijnt het oïdium
albicans gemakkelijk uit de vulva te kweeken, terwijl ook het
vaginaal secreet nu en dan enkele leden dezer soort herbergt,
een enkele maal zelfs in grooten getale.

Behalve de spruwschimmel, die geene — of geringe patholo-
gische waarde bezit, is aandacht geschonken aan andere gist-
cellen. Ik wijs hier slechts in het kort op den heftigen strijd
over de aetlologie van maligne gezwellen, waarin de gist eene
belangrijke rol gespeeld heeft.

Sanfelice, Russel, Park en anderen hebben in aansluiting met
Busse in microscopische preparaten van carcinoom vormsels ge-
vonden, welke door hen gehouden werden voor blastomyceten,
en hebben op grond van dergelijke vondsten de parasitaire ae-
tiologie van het carcinoom, met de blastomyceten als de ver-
wekkers, nieuwen steun trachten tc geven. Jürgens, Sterrenberg
e. a. hebben evenwel duidelijk aangetoond dat dergelijke, op
microscopisch onderzoek bouwende conclusies geen waarde heb-
ben, dat talrijke degeneratieve celvormen, abnormale secretie-
producten, door kleuring ontstaande toevallige vormsels geheel
Op blastomyceten gelijkende beelden kunnen te voorschijn roepen.

De geringste eisch voor eenig zeker bewijs is dan ook wel
het In reinculturen kweeken van het betreffende micro-organisme.
Dit is aan bijna allen mislukt, maar Leopold III) heeft juist voor

carcinomen van liet vrouwrelijk genitaalapparaat in heel enkele
gevallen een cultuur van gistcellen kunnen verkrijgen. De daar-
mee verrichte dierproeven schenen, volgens den auteur zelf, een
positief resultaat te geven, maar spoedig werd algemeen erkend
dat slechts sprake was van een granuloom, (Holtzapfel) dus
zonder eenig verband met de oorspronkelijke nieuwvorming. De
algemeene meening heeft dan ook voorloopig nog niets willen
weten van eene blastomycetenaetiologie voor maligne nieuw-
vormingen en ook voor ^den meest bevooroordeelden voorstander
is het kweeken van gistcellen uit vaginaalsecreet bij carcinoom-
lijderessen, zij het ook mogelijk, dan toch zeer moeilijk.

Hoewel uit de boven aangehaalde dierproeven blijkt dat gist-
cellen tenminste voor dieren een pathogeen karakter kunnen
hebben, vindt men toch in de litteratuur slechts hoogst zelden
blastomyceten bij infectieuse processen vermeld. Dit is des te
verwonderlijker daar gist zich op tallooze voedingsbodems zeer
goed laat kweeken, en zeker niet geklaagd mag worden, dat het
bacteriologisch onderzoek eene te geringe plaats inneemt.

Reeds in 1894 heeft Coipe een door Sänger waargenomen
geval van chronische Cervicitis beschreven, hoogstwaarschijnlijk
veroorzaakt door een spruitzwam. Daar de vrouw de dochter
van eenen bierbrouwer was, werd aangenomen, dat men te maken
had met eenen veranderden, door invloed van den abnormalen
voedingsbodem gedegenereerden stam van saccharomyces cerevi-
siae. Dit was langen tijd een unicum in de litteratuur.

Eerst in de jongste lijden vindt men een reeks van nieuwe
blastomyceten-infecties, in woord en-geschrift meegedeeld door
V. d. Velde 160). Deze heeft onder een niet vermeld aantal onder-
zoekingen in 77 gevallen blastomyceten kunnen aantoonen.
In al deze gevallen meent de schrijver ook het pathogene

Men krijgt uit de mededeelingen, die als voorloopige moeten
beschouwd worden, den indruk, dat de auteur de blastomyceten
als voor de vrouw buitengewoon gevaarlijke microörganismen
aanvaardt. Niet alleen vermeldt hij een geval, bij eene bakkers-
vrouw, dat als een analogon te beschouwen is van het door
Colpe meegedeelde, maar tevens gevallen van vulvovaginitis bij
kinderen, vulvitis, kolpitis, cervicitis, metritis purulenta, salpin-
gitis, peritonitis, infectie van de eiholte tijdens de baring, doode-
lijke puerperaalinfectie, post-operatieve sepsis enz. Twee vrouwen
waren de bronnen van infectie voor hunne echtgenooten, bij wie
een pustuleuse balanitis gevonden werd met gistcellen in den
etter. De herkomst der infecteerende blastomyceten was bij de
bakkersvrouw duidelijk door de met gist geïnfecteerde omgeving
waarin zij verkeerde; voor 9 gevallen werd irrigatiewater, zoo-
wel bron- als oppervlaktewater, als infectiebron gevonden, in
eenige gevallen had infectie plaats door faeces (één maal werd
een zoogend kind geïnfecteerd door de borst van de moeder en
de daarop volgende enteritis infecteerde de scheede van de moeder.)
Critisch kunnen deze onderzoekingen voorloopig, zoolang nog
niet uitgebreider beschrijving gepubliceerd is, niet nader besproken
Worden. Bewijzende kracht voor dc pathogeniteit van blastomy-
ceten kan zeker niet toegekend worden aan die gevallen, waar
alleen microscopisch gistcellen gevonden worden, zelfs „uitge-
botte" vormen kunnen volgens Sterrenberg e. a. gemakkelijk
door kunstproducten in dc microscopische preparaten nage-
bootst worden.

In 24 gevallen kon v. d. Velde reinculturen van de gistcellen
•^^\'jgen en bleek het hem, dat hij tc doen had met verschil-
\'cnde, niet nader tc dcfiniccren „wilde" gistsoorten.

Het is van belang ook aan ander materiaal onderzoekingen
over het voorkomen van gist te verrichten, daar de moge-
lijkheid bestaat, dat men niet met eene plaatselijke epidemie te
maken had.

Wat de resultaten van een dergelijk onderzoek zijn, zal ik zoo
straks vermelden.

Eerst moet ik volledigheidshalve er nog melding van maken,
dat ook voor therapeutische doeleinden vagina en gist tezamen
verbonden zijn.

Reeds Hippocrates en Dioscorides schijnen gist gebruikt te
hebben ter bestrijding van leucorrhoe. Landau heeft in 1899
eveneens gewezen op het groote nut van biergist in de behan-
deling van gonorrhoe; sedert hebben vele schrijvers de methode
beproefd en werkzaam bevonden. Landau gebruikte levende
gistcellen, anderen zooals Albert hebben gistpreparaten aange-
raden, hoewel Abraham bacteriologisch heeft aangetoond, dat,
tenminste in vitro, de levende cellen de meest intensieve antl-
gonorrhoïsche kracht bezaten. De meeste schrijvers vermelden
geen enkel nadeelig gevolg; hoogstens schijnt bij langdurige
behandeling eene lichte kolpitis te ontstaan, die uiterst spoedig
spontaan geneest en bovendien zeer prompt reageert op sallcyl
oplossingen.

Audebert is in 1904 nog verder meenen te mogen gaan, en
heeft ook voor de prophylactische desinfectie van de vagina
vóór een partus biergist in de vagina gebracht. Zijne cijfers (15
gevallen) zijn te klein om eenige conclusie mogelijk te maken
en anderen schijnen deze proeven-niet herhaald te hebben.

Kort samengevat zien wij dus gistcellen beschreven als
saprophyten van de vagina, hetzij zonder eenig duidelijk belang,
hetzij als hulp in den strijd tegen pathogene microben. Daarnaast

worden ook infectieuse vormen beschreven, terwijl zij ook als
carcinoomparasieten de aandacht getrokken hebben.

Bij mijne proeven is een tijdlang zeer nauwkeurig naar glst-
cellen gezocht, o. a. door het gebruiken van verschillende,
speciaal voor blastomyceten aanbevolen voedingsbodems: de
agar volgens Thalman, zwak zuur ten opzichte van phenolphta-
leïne en eene zure agar met 5 glucose, Vj 7o pepton, 0.1 7,
KH. PO4 en 0,05 7» Mg SO4. Proefondervinderlijk kon ik aan-
toonen, dat zoowel de spruwschimmel, als saccharomyces cere-
visiae, als talrijke „wilde" gistsoorten uit de lucht, uitstekend
op deze beide voedingsbodems groeiden, trouwens evengoed
op de door mij voor de andere onderzoekingen reeds gebruikte
neutralen of zwak zuren (ten opzichte van lakmoes) glucose-agar.

Het vaginaalsecreet werd met de later te beschrijven methoden
verkregen en dadelijk verwerkt.

De platen bleven minstens 8 dagen onder contrôle, zoowel
bij broedtemperatuur als kamertemperatuur. Daar altijd ook
anaëroob gekweekt werd, feitelijk met het oog op andere micro-
organismen, kon ook daarbij het mogelijk aanwezig zijn van
gistcellen geobserveerd worden.

\') Als non-gonorrhoTcn worden die gevallen genoemd waar kleuring
volgens Gram cn cultuur geen gonococcen konden aantoonen.

5 Andere afwijkingen (retrofle-
xio uteri, adnexontsteking,
graviditeit) met „fluor albus"

4 (G. P. \'07 470), één geval uit rubriek 5 (G. P. \'08 N° 248)
en één geval uit rubriek 6 (G. P. \'08 N" 325). In de beide eerste
gevallen, waarbij toevallig(?) ook graviditeit bestond, kon de
schimmel geïdentificeerd worden met oidium lactis en kwam
in vrij grooten getale op alle plaatculturen voor den dag. In
het laatste geval kwamen eenige kolonies van een kleinere,
„wilde" gistsoort voor; door het geringe aantal kolonies zou ik
eene toevallige verontreiniging niet zeker durven uitsluiten.

Behalve in deze gevallen werden door mij ook bij normale,
gezonde vrouwen en kinderen eenige malen gistcellen gevonden,
zooals later uit de verschillende tabellen zal blijken.

In het geheel werd onder een totaal van 209 onderzoekingen
bij normale vrouwen 12 maal gist gevonden, telkens het oidium
lactis sive albicans.

In al deze gevallen kwam slechts de ovale vorm voor den dag;
nooit zag ik ze in het microscopisch preparaat van het secreet.
Het microürganisme groeit uitstekend in aürobe culturen, in
anaërobe daarentegen niet of tenminste macroscopisch onzicht-
baar. Slechts uiterst zelden kan men in oudere culturen iets als
slecht gekleurde myceliumdraden ontdekken. De gonidiön kleuren
zich uitstekend, vooral bij zachte verwarming; met aniline-gen-
tianaviolet worden zij blauwzwart; ontkleuren zich niet volgens
Gram. De groei is op alle suikerhoudende voedingsbodems zeer
krachtig; in suikerhoudenden bouillon vormt zich een sterke
troebeling met een belangrijk bezinksel na eenige dagen. In oudere
culturen komt ook gewoonlijk een dikke oppervlakte-membraan.
Zuurvorming is aanwezig, maar niet belangrijk. Melk stolt niet.

Er bestaat een pathogene werking voor konijnen. Dikwijls (in
9 van de 10 maal) werd subcutaan een pijnlijk infiltraat ver-
•^regen, dat meestal nog na 3 A 4 dagen tc vinden was; absces-

vorming zag ik niet met zekerheid. Of hier evenwel eene infectieuse
werking van het micro-organisme mag aangenomen worden, is
niet zeker.

Bekend is, dat de gistcellen eene belangrijke hoeveelheid
nucleïne bevatten waarom zelfs een handelspreparaat van nucleïne
uit gist bereid wordt. Inspuitingen van nucleïne geven, zooals
algemeen bekend is, eveneens pijnlijke infiltraten, zoodat ook bij
bovengenoemde dierproeven misschien alleen aan den invloed
van nucleïne moet gedacht worden.

Het ontstaan van dergelijke- infiltraten zag ik ook bij subcutane
inspuiting van biergist.

Daar in de kliniek ook eenige malen tegen gonorrhoische
Cervicitis versehe biergist in de vagina gebracht werd, was ik in de
gelegenheid om te constateeren, dat als regel na vier, hoogstens
vijf dagen de saccharomyces weer uit de vagina verdwenen was.

Ik herinner hier aan dergelijke proeven van Abraham 97), die ge-
woonlijk reeds na drie dagen geen gistcellen meer kon aantoonen.
In verband met latere besprekingen mag ik hierbij wijzen op
de door Krönig en Menge verdedigde zelfreinigende kracht van
het vaginaalsecreet.

Het door Colpe beschreven geval zou dan kunnen steunen de
opvatting, dat eene langdurige herhaalde infectie met dezelfde
\'microbe, niettegenstaande of juist dóór het geringe aantal binnen-
dringende kiemen veel gunstiger omstandigheden vindt dan het
eens of eenige malen inbrengen van groote hoeveelheden.

AI zijn mijne cijfers niet zeer groot, toch meen Ik tot de
conclusie gerechtvaardigd te zijn, dät de vagina geen gewone, ja
zelfs geen geschikte verblijfplaats voorgistschimmels is, waartoe
wellicht de duidelijke aërobieteit dezer micro-organismen bijdraagt.

voor, waarvan men zich zeer gemakkelijk kan overtuigen door
te enten van de uitwendige vrouwelijke geslachtsdeelen. Daar
vindt men buitengewoon dikwijls zoowel het oidium albicans
als talrijke verschillende ,wilde" soorten, die door het eigen-
aardige voorkomen der kolonies en de productie van kleurstof-
fen, dikwijls een fraai aspect aan de cultuurplaat geven.

In geen enkel geval kon door mij eenige pathogene werking
bij den mensch aan blastomyceten toegeschreven worden; waar
de culturen een groot aantal kolonies van gist vertoonden, be-
stond geene pathologische afwijking, en waar eene pathologische
afwijking gevonden werd, konden geene of slechts enkele kolonies
van gistcellen gekweekt worden.

De belangrijke waarde van blastomyceten als verwekkers
van infectieuse processen meen ik op grond van mijn proeven
dus te kunnen ontkennen.

Mag dan misschien vermoed worden, dat door v. d. Velde
eene toevallige plaatselijke epidemie van ongewone infecties
ontdekt en beschreven is? Deze mogelijkheid is zeker niet heel
groot, zooals trouwens door hem zelf reeds betoogd wordt.
Overigens is een dieper gaand oordeel over zijne resultaten niet
mogelijk door het voorlooplge karakter van zijne publicaties.

Na deze besprekingen van de specieele bacteriologie der vrouwe-
lijke geslachtsorganen, kan ik een overzicht geven van de ver-
schillende gevallen, waarin de besproken micro-organismen
geïsoleerd werden.

Om zoo goed mogelijk een overzicht te krijgen van de ver-
anderingen in de flora tijdens het leven van de vrouw, heb ik
vier groepen van vrouwelijke personen onderzocht, n.m.:

Slechts een gering aantal onderzoekers heeft zich bezig ge-
houden met het onderzoek van de vagina van pasgeborenen.

Het secreet, dat in de meeste gevallen slechts in geringe
hoeveelheid aanwezig is, werd gewoonlijk op het macroscopisch
uiterlijk, de reactie, in microscopisch preparaat cn bacteriologische
culturen onderzocht.

komende met melk, soms wat kruimelig van consistentie, waar
over ook de andere onderzoekers het wel eens zijn.

Bovendien meende Doederlein, die slechts enkele neonati schijnt
onderzocht te hebben, dat de reactie steeds zuur was, maar
deze zuurheid was hoogstwaarschijnlijk van koolzuur afhankelijk,
daar de roode vlek op lakmoespapier na eenigen tijd (door
verdampen?) verdwijnt. Dadelijk na de geboorte was de vagina
steriel.

Krönig heeft ook slechts enkele gevallen onderzocht, vindt de
roode vlek op lakmoespapier blijvend, terwijl het secreet bijna
zonder uitzondering zuur reageert. Gewoonlijk is na de geboorte
de vagina steriel, maar meest binnen de 24 uur reeds bacteriën-
houdend; pathogene kiemen werden door hem niet gevonden
en in \'t algemeen komt de flora na den eersten dag reeds
kwalitatief met die van de moeder overeen.

Menge 36) vindt eveneens de vagina dadelijk post paritum
steriel met eene zure reactie. Door hem ingebrachte pathogene
en virulente coccen, in 10 gevallen, verdwijnen weer uit de
vagina in een tijdsverloop van 45—122 uur, gemiddeld in 65 uur.
Hij brengt dit in verband met de primaire zure reactie van het
vaginaalsecreet, cn meent dat daardoor eene selectie plaats heeft
van dc binnendringende bacteriën, waardoor men de vrijwel
constante flora in latere levensperioden vindt. Bovendien zouden
leucocytose cn phagocytose, als reactie van het lichaam op
bepaalde microben, mede een rol spelen.

Stroganoff 48) heeft 44 gevallen onderzocht, in verschillende
groepen verdeeld naar het tijdstip van onderzoek n. m.:

Pathogene kiemen werden niet door hem gevonden. De reactie
van het secreet is primair zuur, terwijl de roode vlek verbleekt;
in de eerste dagen na de geboorte neemt de zure reactie meest
iets toe. Reeds spoedig na de geboorte, vooral na de gebruike-
lijke manipulaties (bad etc.), dringen microben in de vagina binnen.

In het algemeen vindt hij geen overeenstemming tusschen het
secreet van de moeder en van het kind. Bij stuitgeboorte blijft
de vagina eveneens tijdens de geboorte steriel, maar schijnt toch
eerder dan bij hoofdgeboorte bevolkt te worden. Vahle 50)
onderzocht 75 gevallen, waarbij eene verdeeling in twee seriën
optreedt, doordat hij in de gevallen van 1—46 uit het voorste
gedeelte, in de gevallen 47—75 meer uit het diepere gedeelte
van de vagina entte. In de volgende tabel is een kort overzicht
samengesteld.

Vahle meent uit deze gegevens het volgende te kunnen af-
leiden: steriliteit gedurende de eerste twaalf uur na de geboorte;
daarna een langzaam naar binnen groeien, zoodat de diepere
gedeelten van de vagina langer steriel blijven; na drie dagen
is in \'t algemeen de scheede bevolkt. Of hij daarbij de waarde
der beide seriën niet wat overdrijft, door te weinig rekening te
houden met verontreiniging bij de eerste serie, waar toch eene iet-
wat minder nauwkeurige methode tot het verkrijgen van het secreet
werd aangewend, kan overigens in het midden gelaten worden.

Pathogene kiemen, en wel Streptococcen, werden door hem
gevonden en bleken ook pathogeen voor dieren, maar worden
niet nader beschreven.

De reactie was dadelijk na dc geboorte gewoonlijk amphoteer,
verscheidene malen zwak alcalisch, minder dikwijls zwak zuur.
Na dc eerste dagen was zij gewoonlijk zwak zuur, waarbij de
roode vlek op lakmoespapier niet verdween.

Bengelsdorff 147) beschrijft zijne onderzoekingen bij 20 pas-
geborenen, alle in hoofdligging geboren. Behalve dadelijk na de
geboorte cn vóór het bad werd verder alle 24 uur geënt.
De auteur meent daarbij geen gevaar tc loopen resultaten van
toevallige entproeven te krijgen, en voert als bewijs daarvoor
aan, dat in één geval, niettegenstaande het herhaalde onderzoek,
toch steriliteit gevonden werd.

De reactie, dadelijk na de geboorte, was in 15 gevallen,
^Icalisch, in drie gevallen neutraal en in twee zuur. Langzamer-
hand worden meer gevallen met zure reactie aangetroffen, zoo-
dat na ongeveer 4 dagen van de 16 nog overgebleven gevallen
alle 16 zuur reageerden. In enkele gevallen had deze verande-
ring van reactie ook zonder aanwezigheid van bacteriën plaats.
Eigenaardig is dat Bengelsdorff toch uit zijne proeven meent te
kunnen opmerken dat primair de reactie van het vaginaalsecreet
zuur is; dat hij in het begin in zulk een groot aantal gevallen
alcalische reactie vindt, moet dan volgens hem toegeschreven
worden aan binnengedrongen vruchtwater. Daarbij is misschien
te herinneren aan de proeven van Winternitz 88) en Keitler 112)
(Chrobak). Deze hebben namelijk, na eene bewering van Sticher 89)
als zou door badwater de vagina in normale gevallen geïnfec-
teerd kunnen worden, niet alleen aangetoond dat daar geen
zuiver bewijs voor te leveren was, maar bovendien dat bac.
prodigiosus in gevallen van sluitende vulva niet in de vagina
binnen dringt. En bij een\' neonatus, of beter nog bij het onge-
boren kind, wordt als regel de vagina nog beter afgesloten dan
bij primigravidae. Bengelsdorff vindt verder dc flora hoogst
eenvoudig, voornamelijk bestaande uit bacterium coli en staphylo-
coccus albus; „DoederIein"sche bacillen werden niet door hem
gevonden, waarbij evenwel opgemerkt dient te worden dat slechts
zeer weinig aandacht aan het bacteriologische onderzoek ge-
schonken schijnt te zijn, terwijl het den indruk maakt alsof
slechts agar zonder meer gebruikt werd.

Na Bengelsdorff zijn geen onderzoekingen over dit onderwerp
gepubliceerd. Voor ik mijn eigen bevindingen daarover meedeel,
is nog een kort woord te zeggen over de methode van ver-
zameling van het secreet.

De meest gebruikelijke methode (Krönig, Menge, Stroganoff)
bestaat in het uitspreiden en zoo noodig reinigen van de vulva
en met vermijding van de hymenaal randen secreet visschen met
een platinalis. Vahle spande somtijds den hymenaalring uit door
middel van eene steriele pincet, en gebruikte dan een kleinen
glazen trechter bijwijze van speculum; Bengelsdorff zoog door
een kleine pipet het secreet op. Hoewel vergelijkende proeven
hierbij geen uitsluitsel kunnen geven ten opzichte van mogelijke
verontreiniging, heb ik toch de verschillende methoden beproefd,
nog vermeerderd door eene poging met eene zeer fijne vaginaal-
penseel en voorzichtig leegwrijven van de vagina per rectum.
Uitgaande van den stelregel, dat vooral bij bewegelijke kinderen
de snelste en gemakkelijkste methode de beste is, heb ik meestal
de volgende wijze gebruikt.

Door de verpleegster werden de schaamlippen uiteengehouden;
de vulva werd droog afgebet en daarna voorzichtig met steriele
vaseline ingewreven. Daarop werd een platina oogje ingebracht
cn in glucose-bouillon geünt; een tweede oogje werd uitgestreken
op glucose agar, een derde oogje diende voor microscopisch
preparaat, een vierde ten slotte voor de reactiebepaling.

Een enkele maal werd gebruik gemaakt van een dunne glazen
pipet, waarbij gewoonlijk aspiratie noodig was, hetgeen het nadeel
heeft, dat de vaginaalwand aangezogen wordt en de geringe
hoeveelheid secreet moeilijk verwerkt kan worden zonder den
dubieusen buitenrand mee te laten spreken. In de volgende tabel
vindt men de resultaten vereenigd, zooveel mogelijk gerang-
schikt naar het tijdstip, waarop dc enting plaats had. Behalve
gevallen, waar direct na de geboorte gcönt werd, was het
•^ind aan de gewone reinlgingsmaatregelen onderworpen en werd
ook het gewone dagelijksche bad gegeven. Uitdrukkelijk zij

1) P.K. duidt aan dat het I<ind, in de polilcliniek geboren, zich slechts even voor consult in de kliniek vertoonde.

2) Indien daaromtrent niets vermeld wordt, is het kind per vias naturales in hoofdligging geboren en werd uitsluitend aan de
borst gevoed.

3) O. beteekent: onmiddellijk na de geboorte, dus nog vöör het bad en de verdere behandeling.

4) Het gewone beeld, nml. overheerschend epitheelcellen, met enkele leucocyten, wordt niet vermeld: lencoc. beduidt dan ook een
duidelijke vermeerdering van leucocyten.

pl.m. 3 uur
pl.m. 3 uur
pl.m. 4 uur
pl.m. 5 uur
pl.m. 5 uur
pl m. 6 uur
pl.m. 8 uur
pl.m. 8 uur
pl.m. 14 uur
pl.m. 14 uur
pl.m. 15 uur
pl.m. 16 uur
pl.m. 20 uur
pl.m. 20 uur
pl.m. 20 uur
V\\.TO. IA uur
vVm. \\»vc

I enkele kolonies van uitstekend
I aëroob groeiende staafjes
matig VIII, enkele II, XI

/ enkele VJ, verreweg II
ƒ steriel
veel XI, enkele VIII, II
matig veel VIII, geen staafjes
steriel
steriel

vrij veel IV. enkele VIII
veel XII. enkele II
matig veel VI, enkele XI
vrij veel XI
bacillus pycoyaneus
matig IV, enkele VIII

1) P.K. duidt aan dat het kind, in de polikliniek geboren, zich slechts even voor consult in de kliniek vertoonde.

2) Indien daaromtrent niets vermeld wordt, is het kind per vias naturales in hoofdligging geboren en werd uitsluitend aan de
borst gevoed.

3) O. beteekent: onmiddellijk na de geboorte, dus nog voor het bad en de verdere behandeling.

4) Het gewone beeld, nml. overheerschend epitheelcellen, met enkele leucocyten, wordt niet vermeld: leucoc. beduidt dan ook een
duidelijke vermeerdering van leucocyten.

vermeld dat de kinderen slechts met één loszittenden luier ge-
kleed worden, vervaardigd van los geweven, z.g. badhand-
doekengoed. De luiers werden gewasschen en gekookt, vervolgens
in de buitenlucht gedroogd en hoewel dus niet steriel in bacte-
riologische beteekenis, konden toch geen microben van het eene
op het andere kind overgebracht worden.

Zooals uit de tabel blijkt werd slechts achtmaal in het geheel,
secreet tweemaal bij hetzelfde kind gevischt; in \'t algemeen
werd daarvan afgezien, daar het toch bij de zeer beperkte ruimte
niet mogelijk is, in te staan voor een niet infecteeren van de
vagina, al is dan niet de mogelijkheid uitgesloten, dat in één
of zelfs meerdere gevallen de vagina ook na het onderzoek
steriel blijft. De reactie van het secreet was van de 74 onder-
zochte gevallen 48 maal zuur; de onderscheiding in zwak zuur
of zuur, welke in mijne aanteekeningen vermeld staat, mag
evenwel niet als eene scherp afgebakende onderscheiding be-
schouwd worden, daar het aangeven van deze fijnere nuance
niet constant doorgevoerd is en onder de als zuur genoteerde
verscheidene kunnen zijn met zwakzure reactie. Neutraal (dus
geen reactie) is aangeteekend in 13 gevallen, terwijl amphotere
reactie in 9 gevallen geobserveerd werd. Zwak alcalische reactie
werd driemaal gevonden, éénmaal, namelijk bij N° 56, bestond
daarbij eene lichte vulvitis, misschien ook wat kolpitis.

Voor de reactiebepaling werd altijd lakmoespapier, zoowel
blauw als rood gebruikt; vooral in het begin kon ik daarvoor
een zeer gevoelig papier aanwenden, mij door Dr. W. Middel-
veld Vierssen verstrekt. Van bepaalden Invloed leek mij de
meerdere of mindere gevoeligheid evenwel niet. Wat de vluchtig-
heid van de reactie betreft, waarop verschillende onderzoekers
wezen: in enkele gevallen werd wel een minder duidelijk worden

van de roode vlek bij zure reactie bemerkt, vooral wanneer
boven de vlam gedroogd werd. In alle gevallen bleef evenwel
de reactie toch duidelijk zichtbaar.

Voor de kwestie van het omslaan der reactie gedurende de
eerste dagen na de geboorte zijn mijne cijfers te klein. Wel
schijnt langzamerhand een relatief toenemen van de gevallen met
zure reactie te constateeren, maar welk aandeel daarin het afge-
scheiden secreet zelf heeft, en welk aandeel de binnen dringende
bacteriën, is niet zeker uit te maken; misschien zou deze vraag
beantwoord kunnen worden door éen zeer groot aantal onder-
zoekingen, maar van heel veel belang lijkt mij de oplossing dier
kwestie niet.

In de volgende tabel ziet men de gevallen naar den leeftijd
en de reactie gegroepeerd.

Bacteriologisch is al dadelijk te constateeren, in overeen-
stemming met alle andere onderzoekers, dat oogenblikkelijk na
de geboorte de vagina steriel is. Slechts in twee gevallen (N\'S
en 10) werden op de plaat enkele kolonies gevonden. Misschien
mag ik mij verheugen over N" 8, daar ik anders wellicht in de
verzoeking ware gekomen om bij N» 10 verband te zoeken
tusschen het geboren worden in stuitligging cn het niet steriel

zijn van de vagina. Evenmin mag men uit mijne proeven aan-
nemen dat het bad de oorzaak zou zijn voor het binnendringen
▼an bacteriën, daar ook hiervoor het ééne geval (N\'. 10) geen
bewijs kan geven. Zelf ben ik geneigd om aan toevallige ver-
ontreiniging bij het enten te denken. Het geringe aantal kolonies
schijnt daarvoor te spreken, maar niet mag vergeten worden,
dat, waarop ook Bengelsdorff wijst, het aantal gevonden bacteriën,
d. w. z. het aantal opkomende kolonies, ook in de latere, oudere
gevallen dikwijls maar gering is, en bijvoorbeeld 40 kolonies al
als vrij veel beschouwd moeten worden.

De verschillende kwalificaties, als matig, weinig etc., zijn
daarmee dan ook in overeenstemming, en het is dus moeilijk,
gegeven de bezwaren bij het verkrijgen van het secreet, om
eene verontreiniging geheel uit te sluiten.

Wel schijnt al spoedig na de geboorte eene invasie van bac-
teriën plaats te hebben cn is, praktisch gesproken, na drie dagen
de vagina niet meer als steriel te beschouwen. Van de twee
aldus nog vermelde gevallen 59 en 67) vertoonde één
(N" 67) In het microscopisch preparaat enkele coccen, hoewel

de beide voedingsbodems steriel bleven. Later hoop ik op dit
verschijnsel nog terug te komen.

Op welke manier de infectie tot stand komt, kan natuurlijk
niet met eenige zekerheid verklaard worden en zal vooral met
cijfers wel niet aan te toonen zijn. Verschillende wegen kan
men onderstellen. Het meest aannemelijk is het, dat er een
langzaam naar binnengroeien plaats heeft, misschien versterkt
door kleine stroomingen in het secreet, afhankelijk van schreien,
persen etc. Dat er materiaal voor infectie voldoende in de om-
geving aanwezig is, zal wel niet betwijfeld worden.

Ook het badwater zou desnoods de overbrenger kunnen zijn,
hoewel naar mijne meening, niet veel kans daartoe bestaat. Uit
mijne eigen proeven blijkt al dat het geen regel is, zooals N°7
en 11 en de oudere steriele gevallen bewijzen. Ook uit de
proeven van Bengelsdorff is dezelfde conclusie te trekken; immers
in zijn twintig gevallen onderzocht hij vóór en na het bad en
constateerde een steriel blijven van de vagina in alle gevallen.
Maar bovendien is binnendringen van badwater in de vagina
niet waarschijnlijk. Reeds vroeger heb ik over de desbetreffende
proeven gesproken. Stroganoff had op het infectiegevaar voor
zwangeren gewezen door middel van badwater en had dit
waarschijnlijk trachten te maken door joodkalium aan het water
toe. te voegen, waarna hij blauwkleuring had gezien van in de
vagina gebrachte stijfsel. Later heeft Sticher dergelijke proeven
herhaald door bac. prodigiosus in het water te brengen en later
uit de vagina te kweeken. Winternitz heeft evenwel Stroganoff,
Keitler en Hertzka hebben Sticher voldoende weerlegd door
nauwkeuriger en zuiverder proeven. Wat voor de zwangeren
geldt, mag zeker met nog meer kracht voor de pasgeborenen gelden.

bacteriën aangenomen kunnen worden door urine, die wellicht
in sommige gevallen (verkleefde labia majora, sterke adductie
der beenen, veel faeces etc.) onder een zekere drukking vóór
de hymenaalopening komt.

Daarnaast is een andere vraag of de vagina ook verdedigings-
middelen bezit tegen het binnendringen der kiemen. Krönig 38),
en in navolging van hem ook Menge 36), de laatste juist bij pasge-
boren kinderen, hebben zich bezig gehouden met dit vraagstuk
en er proefondervindelijk antwoord op trachten te geven. Krönig
ziet bij zwangeren in de vagina ingebrachte microben daaruit
na eenigen tijd weer verdwijnen, bac. pyocyaneus in ongeveer
20 uur, virulente staphylococcus pyog. aureus in ongeveer 22 uur,
en virulente streptococcus pyogenes in ongeveer 11 uur.

Menge experimenteert in steriele vaginae van pasgeborenen
en vindt dat ingebrachte virulente bacteriën in 45—122 uur,
gemiddeld 65 uur, weer verdwenen zijn.

Een zelfreinigende kracht bestaat dus zeker, maar men mag
daaruit geen conclusies trekken voor dc normale omstandigheden.
Menge vermeldt uitdrukkelijk leucocytose cn phagocytose en cr
zijn dus andere strijdmiddelen dan alleen de normale eigen-
schappen van het vaginaalsecreet. Het inbrengen van een groote
massa virulente bacteriën, met opvolgende reactie van het weefsel
op de aanwezigheid van eene groote hoeveelheid toxinen en
toxinen produceerend materiaal, kan niet vergeleken worden met
wat gebeurt bij het langzaam cn herhaaldelijk, ja voortdurend
binnendringen van bacteriën, die voor het grootste gedeelte
geheel onschuldig zijn.

secreet zoowel door zijne chemische als biologische eigen-
schappen ook op die bacteriën, waarvan in normale omstandig-
heden sprake is, belemmerend en misschien doodaanbrengend
werkt. Wellicht ook dat niet alle microben dien invloed in de-
zelfde mate zouden ondervinden en dat dus ook het vaginaalsecreet
electief op de binnendringende flora zou werken. Ook nog een
andere factor kan zich dan langzamerhand doen gevoelen.

Als namelijk één of meer soorten den weerstand overwonnen
en een geschikt terrein voor verdere ontwikkeling gevonden
hebben, dan zou ook deze ontwikkeling van bepaalde microben
de omstandigheden voor andere ongunstiger kunnen maken.
Zeker schijnt dan toch de eerste factor van de minste waarde,
daar zoowel in mijne proeven, als in die van Vahle, Stroganoff
en Bengelsdorff, een relatief vrij groot aantal bacteriën in de
vagina minstens genomen hun leven kunnen rekken. De onder-
linge strijd der bacteriën zal vermoedelijk geruimeren tijd in be-
slag nemen en niet in eenige dagen beslist zijn, wat eveneens
wel uit de proeven op te merken is.

Wat het voorkomen der afzonderlijke soorten en de algemeene
bacteriologische resultaten betreft, dient eerst gewezen te worden
op het feit dat de 44 als bacteriënhoudend opgesomde gevallen
slechts een minimum uitmaken. Wel mogen daaronder ook
enkele gevallen zijn, waarin het kweeken van bacteriën niet in
zich houdt dat diezelfde bacteriën ook in de vagina voorkwamen,
maar aan den anderen kant bestaat de mogelijkheid dat enkele
malen door onbekende omstandigheden de kweekbodems steriel
bleven en toch bacteriën aanwezig waren. Ik heb daartoe slechts
te wijzen op N" 67 en bovendien op de N- 35, 46, 47, 58, 63,
waar wel staafjes in het microscopisch preparaat gezien werden,
maar deze geen kolonies gaven. Slechts in geval 58 bestond

de mogelijkheid dat misschien kolonies overwoekerd waren, in
de andere gevallen moeten de kolonies van bacillen niet macros-
copisch zichtbaar geworden zijn, doordat óf de microben afge-
storven waren, óf de voedingsbodem te ongunstig was. Een
derde mogelijkheid schijnt wat fantastisch, maar moet toch aan-
geroerd worden, n.ml. deze dat de aanwezigheid in de vagina
slechts zeer plaatselijk was, zoodat het ééne platinaoogje ze wel
bevatte, het andere niet.

Door andere onderzoekers is dikwijls bij het onderzoek van
volwassenen attent gemaakt op de groote waarschijnlijkheid, uit
hunne proeven blijkende, dat de vaginale microörganismen lang
niet gelijkmatig over de vagina verdeeld zouden zijn en men
dus, werkende met kleine hoeveelheden, een reincultuur van
eene bepaalde microbe kon krijgen, zonder dat daardoor het
beeld van de vaginale flora werd weergegeven. Om dezelfde reden
durf ik geen groote waarde hechten aan de relatieve verhouding
der bacteriën, hoewel er bij mijne aanteekeningen wel op gelet is.

Een bepaalde conclusie zouden de daaruit verkregen cijfers
zeker toch niet toelaten, daar eenerzijds de reeks te klein is,
anderzijds dadelijk toegegeven moet worden dat in die verhouding
voortdurende schommelingen zouden kunnen bestaan.

Bengelsdorff vindt voornamelijk staphylococcen en colibacillen,
daarnaast nog enkele andere bacteriën, maar nimmer bac. vagi-
nalis Doederlein.

Pathogene microben werden niet door hem gevonden, trouwens
door geen der anderen, behalve door Vahle, die evenwel meedeelt
dat juist de streptococcenvondsten in kleine seriën optraden, zoodat
hij zelf spreekt van kleine endemicCn. Vahle vindt overigens evenals

Ikzelf vind in zes gevallen alleen bacillen, in 22 gevallen
bacillen en coccen, in 15 gevallen coccen alleen, in één geval
alleen een schimmel. Deze cijfers hebben alleen betrekking op
het bacteriologische onderzoek. Houdt men ook rekening met
het microscopisch preparaat, dan vindt men in 6 gevallen alleen
bacillen, in 27 gevallen bacillen en andere microben, in 12 ge-
vallen alleen coccen. In 17 gevallen werd één soort gevonden,
in 18 gevallen twee, en in 8 gevallen drie soorten. Het veel-
vuldigst kwam de staphylococcus voor (XI) en wel 9 keer alleen
(maar dan gewoonlijk slechts met enkele kolonies) en 13 maal
in vereeniging met andere. Colibacillen kwamen in \'t geheel
11 maal voor, gewoonlijk ook naast andere bacteriën. Over \'t
algemeen kan men trouwens zeggen dat, waar slechts een species
vertegenwoordigd was, daarvan ook maar enkele kolonies ge-
kweekt konden worden.

Opmerking verdient, dat slechts in één geval saccharomyces
gekweekt werd, nml. in N" 58, een vrij min couveusekindje. Ook
Vahie vindt maar in één geval onder 75 onderzoekingen de
spruwschimmel. Voor verdere beschouwingen verwijs ik over de
saccharomyces naar het voorgaande hoofdstuk.

In N\' 57 werd, hoewel niet in reincultuur, bac. pyocyaneus
aangetroffen, misschien wel als oorzaak van de lichte vulvitis.

Overigens l<an men uit bovenstaande tabel een overzicht
krijgen van het voorkomen der beschreven vormen. Hoewel dus
in het algemeen de flora in het essentieele niet veel verschilt van
die van volwassenen, zoo geloof ik toch voor een groot deel
mee te kunnen gaan met de opmerking van Bengelsdorff, dat
de flora van de kinderlijke scheede te veel afwijkt van die van
de moeder om eene directe infectie tijdens de baring aan te
kunnen nemen. Niet alleen de kwalitatieve verschillen zijn daar-
voor te groot, maar ook kwantitatief is daarvoor te weinig
overeenkomst met de moederlijke vagina. Als totaalindruk, welke
moeilijk met cijfers aan te toonen is, geloof ik dat het meest
waarschijnlijke: een willekeurig binnendringen van aanwezige
kiemen, mag aangenomen worden; dit begint reeds de eerste
uren na de geboorte en is in eenige dagen zoo ver gevorderd,
dat als regel na drie dagen de steriele vagina van de pasge-
borene bacteriön-houdend is geworden.

Behalve enkele verspreide onderzoekingen van slechts enkele
vrouwen ter vergelijking met gelijktijdige onderzoekingen bij
zwangeren, is de litteratuur over de bacteriën in de vagina van
virgines en niet-zwangere vrouwen voornamelijk beperkt lot
slechts eenige meer uitgebreide monografieën, n. m. die van
Menge 57) en van Stroganoff 49). Daarnaast hebben ook Winter 11),
Doederlein, Witte 29), v. Herff 52), Hallé 59), cn enkele anderen
zich eveneens met dit onderwerp bezig gehouden.

De meest gedeelde meening is wel, dat eene vrij scherpe
onderscheiding moet worden gemaakt tusschen virgines en
gehuwde vrouwen. Terwijl bij de eersten een zeer eenvoudige
Hora zou aanwezig zijn, soms slechts uit ééne soort bestaande

(Doederlein), vond men bij de laatsten niet alleen een grooter
aantal bacteriën, maar ook talrijker soorten.

Bovendien zou de flora bij virgines vrij stabiel zijn, zouden
bij herhaald onderzoek steeds dezelfde vormen te vinden zijn,
terwijl bij gehuwde en reeds gebaard hebbende vrouwen nu eens
de eene soort overheerschen zou, dan weer de andere, dikwijls
ook geheel nieuwe soorten, onder elkaar in aantal wedijverend,
aanwezig zouden zijn.

Theoretisch laat zich dat ook zeer gemakkelijk verklaren. De
gehuwde vrouw is voortdurend blootgesteld aan het binnendringen
van ongewone bacteriën; vooral de vrouwen, die een of meer
partus doorgemaakt hebben, bij wie dus de vagina niet meer zoo
goed afgesloten is, of tenminste in veel geringeren graad dan
bij de nulliparae, staan aan een telkens, ja dagelijks herhaalde
infectie bloot. Om slechts enkele van de begunstigende
momenten te noemen: coïtus, vaginale irrigatie, gebrekkige
reiniging evengoed als afwezigheid van reinheid, gynaecologische
onderzoekingen, het inbrengen van vreemde voorwerpen (pessaria)
en nog vele andere oorzaken zullen invloed kunnen hebben op
de bacteriologische verhoudingen.

Men heeft zich de vraag gesteld of dergelijke herhaalde, meer
of minder toevallige infecties een voortdurende of slechts eene
tijdelijke verandering van de bacteriëele samenstelling van het
vaginaalsecreet zouden geven. Menge heeft daarom in navolging
van Krönig proeven genomen, gelijk reeds boven vermeld is,
die er toe leidden om aan het secreet een zelfreinigende kracht
toe te kennen.

Men verlieze echter niet uit het oog, dat dergelijke experi-
menteele verontreiniging der vagina, waarbij reinculturen van
virulente microben worden ingebracht, geenszins op eene lijn ge-

steld mag worden met de levenslang voortdurende verontreini-
ging, gelijk die bij genoemde vrouwen plaats heeft.

Overigens besluit ook Menge zelf, dat de invloed dier zelf-
reiniging voor de geslachtsrijpe vrouw niet zeer groot genoemd
kan worden. Waar hij dan ook spreekt van de onmogelijkheid
eener spontane infectie, daar sluit hij de niet-zwangere vrouw
nadrukkelijk uit. Ook voor saprogene bacteriën neemt hij de
mogelijkheid van voortwoekeren alleen voor de niet-zwangere
aan. Hij kent dus alleen aan de vagina van zwangere vrouwen
eene belangrijke zelfreinigende kracht toe, zoodat hij hier de
vagina als voor de praktijk aseptisch beschouwt, terwijl het
vaginaalsecreet van de niet-zwangere en vooral van de gehuwde,
gebaard hebbende vrouw volgens hem over veel minder sterke
verdedigingsmiddelen beschikt.

Ook Stroganoff uit zich in denzelfden zin en velen hebben
zich ook zonder eigen onderzoekingen op hetzelfde standpunt
geplaatst.

Langzamerhand is echter ook de asepsis van de vagina tijdens
de zwangerschap een fel bestreden vraagstuk geworden. Tegen de
proeven van Menge en Krönig is wel iets in het midden te brengen.

Alle onderzoekingen van Doederlein, van Stroganoff, van Menge
e- a., geven een vrij groot gehalte aan bacillen welke in vele
opzichten beantwoorden aan de zoogenaamde „bacillus vaginalis
Doederlein". Het is juist deze bacil, waaraan Doederlein de
antibacterieele kracht van het vaginaalslijm toeschreef. Menge
noemt wel andere oorzaken, zooals leucocytose, phagocytose,
onvoldoenden voedingsbodem, als verdedigers van de vagina,
maar erkent toch, dat de antagonistische werking van deze microbe
tegenover andere en vooral pathogene microörganismen de hoofd-
zaak is. Ook Krönig deelde deze zienswijze.

Het blijft dus duister op grond van deze vondsten en besctiou-
wingen, waarom de niet-zwangere vrouw niet eveneens een
zich zelf verdedigend vaginaalsecreet zou bezitten. Immers de
bacillus vaginalis wordt ook in zoo talrijke gevallen bij de niet-
zwangere vrouw gevonden. Als dus deze bacillus zoo bij uitstek
die eigenschap bezit, moet ook bij de geslachtsrijpe niet-zwangere
vrouw het binnendringen en voortwoekeren van vreemde bac-
teriën belemmerd of onmogelijk gemaakt worden. iVlenge tracht
nu het ontbreken of in onbelangrijken graad aanwezig zijn van
deze zelfreinigende kracht te verklaren door het feit, dat de
reactie van het vaginaalsecreet bij de geslachtsrijpe vrouw veel
minder geregeld zuur, daarentegen dikwijls alcalisch is, als zij
niet zwanger is. De kracht van den genoemden bacil, den zuur-
vormer, is dus verminderd en het vaginaalsecreet kan dus klaar-
blijkelijk door hem niet zuur gehouden worden, hetzij dan omdat
de groei en de ontwikkeling van den bacillus vaginalis veel
geringer zijn, hetzij omdat grootere hoeveelheden alcalisch mate-
riaal zoowel van buiten als uit den uterus in de vagina gebracht
worden. Vooral zouden hierbij, zooals herhaaldelijk op den voor-
grond gesteld is, de menstruale bloedingen van belang zijn.

Bij het nalezen van de proeven van Doederlein — en dit
geldt ook voor die van Stroganoff — dringt zich eenige verwonde-
ring- op, hoe het hun mogelijk was, werkelijk eene duidelijke en
scherpe schelding te maken tusschen virgines intactae en ge-
huwde vrouwen. Immers hoe weinig sceptisch men ook oordeele,
het is toch duidelijk dat men in vele gevallen niet met zekerheid
zal kunnen uitmaken, of niet door masturbatie of coïtus de
vagina van de ongehuwde vrouw in dezelfde, of zelfs slechtere
conditie gebracht wordt dan die van de gehuwde.

liever voor het grootste gedeelte willen toeschrijven aan het
reeds besproken onderscheid in afsluiting van de vagina; ik ben
dus meer geneigd om eene onderscheiding te maken tusschen
vrouwen die gebaard hebben en de nulliparae, hetzij ze dan
getrouwd zijn of niet. Bij de door mij onderzochte vrouwen
maakt trouwens deze opvatting geen belangrijk verschil. Slechts
drie vrouwen waren gehuwd en hadden geen kinderen, en even-
eens drie vrouwen hadden gebaard zonder gehuwd te zijn.

In mijne tabel vindt men ook eene rangschikking naar den
leeftijd, waardoor nog een eenigszins afzonderlijke groep af te
scheiden is, namelijk die der oudere vrouwen, die ouder dan
45 jaar zijn.

Stroganoff vindt bij dergelijke vrouwen de reactie van het
secreet in de meeste gevallen alcalisch, terwijl de flora geheel
het karakter van die bij jongere vrouwen verloren heeft cn over-
heerschend, dikwijls zelfs uitsluitend staphylococcen gevonden
worden.

De door mij onderzochte vrouwen kwamen meest met gynae-
cologische klachten onder behandeling. Uitsluitend werden echter
zulke vrouwen gekozen, waarbij de gevonden pathologische af-
wijking geen invloed kon hebben op de chemische of bacterio-
logische samenstelling van het secreet der vagina.

De enting had, voor zoover het op de polikliniek moest ge-
schieden, altijd vóór het onderzoek plaats; in de kliniek werd
minstens acht dagen gewacht na de eerste gynaecologische on-
derzoeking; slechts in enkele gevallen verliep tusschen het
onderzoek en de enting een kortere tijd, maar toch altijd meer
dan drie dagen.

Het secreet werd gewoonlijk door middel van een speculum
verkregen: dit, meestal een gewoon melkglasspeculum, werd

2) Alleen de afwijkingen van het gewone beeld, en in zooverre er wellicht een onderscheid was met de bacteriologische vondsten,
worden vermeld.

3) B en C geven microben (bacillen en coccen) aan welke niet in een der beschreven groepen thuis gebracht konden worden.

No.	Naam	Oud.	»	Diagnose.	Reactie	Microscopisch	Oekweekte Bacteriën.
No. Z.	O.	aren.	£S.	Secreet.	preparaat	Overheer- schend.	Matig veel kolonies.	Enkele kolonies.
105	0.-V. S.	P 444	24	IV	retrofl. ul. iix.	amphoteer			11, vm
106	V.-N.	P 876	80	VI	prolapsus vag.	amphoteer		I	VIII	VII, XI
107	C. B.	P 659	26	II	nihil	zuur			U	VIU
103	V. I.	P 626	22	I	rupt perinei	zuur			UI, X	VII, XI, XII
109	V. d. B.-v.	, K. K	21	III	haemafosalpinx	zuur		II		IX, B
no	O. B.	130 P 422	22	II	salpingo-oöphoritis p. abort provoc.	amphoteer	overheerschend ba- cillen		IV, VIU	XII
111	D.-K.	K 134	24	I	■ salpingitis tb. c. 1 tumor ovarii	zw. alc.			U, V	B
112	B.-V.	K 33	26	II	ectop. zwangerschap	zw. alc.	overheerschend ba- cillen		VIII	IV, VI
113	V. K.-B.\'	K lOS	23	I	tumor ovarii	zuur		I	II
lU	V.-V. V.	K 100	23	I	Dolor e c. ign.	zuur	alleen coccen	VIII		I, C
115	H..W.	K 129	21	I	tumor ovarii	zw. zuur	geen bacil te zien	VIII		VII, XII
116	de K.-O.	K167	26	II	ovariaalbloeding	neutraal			UI	VII, XI
117	K.-0.	P 637	37	VII	ƒ lactatie atrophic 1 partus voor 16 mnd.	amphoteer			II, XI	saccharomyces
118	V. W..de	R. P	as	Ul	> abort, habitualis A \\ue» contt.?	zw. zuur			XI, Xll	V. VU

I. XI / n.

No.	Naam	Oud.	S» 2.	Diagnose.	Reactie	Microscopisch	Gekweekte Bacteriën.
No. Z.	O.	aren.	£	Secreet	preparaat	Overheer- schend.	Matig veel kolonies.	Enkele kolonies.
105	0.-V. S.	P 444	24	IV	retrofl. ut. lix.	amphoteer			II, vm
106	V.-N.	P 876	SO	VI	prolapsus vag.	amphoteer		I	VIII	Vil, XI
107	C. B.	P 659	36	II	nihil	zuur			II	VIII
108	V. I.	P 626	22	I	rupt. perinei	zuur			III, X	VII, XI, XII
109	V. d, B.-v.	, K. K	21	III	haematosalpinx	zuur		II		IX, B
110	O. B.	130 P 422	22	II	salpingo-oöphoritis p. abort provoc.	amphoteer	overheerschend ba- cillen		IV, VIII	XII
111	D.-K.	K 184	24	I	1 salpingitis tb.c. 1 tumor ovarii	zw. alc.			II, V	B
112	B.-V.	K 88	26	II	ectop. zwangerschap	zw. alc.	overheerschend ba- cillen		VIII	IV, VI
113	V. K.-B.\'	K 103	28	I	tumor ovarii	zuur		I	II
111	V.-V. V.	K 100	28	I	Dolor e c. ign.	zuur	alleen coccen	VIII		I, C
115	H.-W.	K 129	31	I	tumor ovarii	zw. zuur	geen bacil te zien	VIII		VII, XII
116	de K.-0.	K1B7	26	II	ovariaalbloeding	neutraal			UI	VII, XI
117	K.-0.	P 687	87	VII	f lactatie atrophie 1 partus voor 16 mnd.	amphoteer			II, XI	saccharomyces
IIB	V. W..de	R. P	S8	lU	. abort, habitualis A \\ues consi.?	zw. zuur			XI, Xll	V. VU

\' amphoteer

vooral niet te breed genomen, zoodat het zonder moeite voorbij
den introïtus gebracht kon worden. Zeer dikwijls werd boven-
dien de vulva met wat vaseline ingewreven om de daar aanwezig
zijnde kiemen te fixeeren. Nooit werd gebruik gemaakt van
antiseptica.

Bij onbeschadigd hymen en bij de beide jonge kinderen (N«»« 75
en 76) werd door uitspreiden van de labia de introïtus toegan-
kelijk gemaakt en voorzichtig met de vaginaalpenseel of een
dun buisje secreet verzameld. De vaginaalpenseel verdient in
het algemeen de voorkeur, daar bij eene geringe hoeveelheid
secreet zeer moeilijk geaspireerd kan worden en gewoonlijk de
vaginaalwand aangezogen wordt, waarbij dan de kunstbewerking
langer duurt en kinderen en zenuwachtige meisjes onrustig worden.

Geen onderscheid werd gemaakt tusschen normaal en patho-
logisch secreet volgens Doederlein, wat, zooals vroeger aan-
getoond, zonder veel belang is en moeilijk streng door te voeren.
Wel werden de gevallen, waarbij eene duidelijke etterige secretie
uit de cervix bestond, of waarbij gonorrhoe in het spel was,
uitgesloten van de tabel. Verscheiden dergelijke gevallen zijn
onderzocht, waarover men in de bladzijden betreffende gist-
cellen een referaat vindt.

Voor eene afzonderlijke bespreking komen het eerst in aan-
merking N® 75 en N® 76, beide kinderen van 8 jaar, die eene
vrij goede verzorging schenen te genieten. Het eerste leed aan
Incontinentia urinae zoowel overdag als \'s nachts; het vaginaal-
secreet was zwak alcalisch en uit de vagina lieten zich zoowel
coccen als bacillen kweeken. Het tweede zou volgens de moeder
duidelijk genitaalbloedingen hebben, hetgeen evenwel door ons
niet geconstateerd kon worden, terwijl de mogelijkheid van eene
rectale bloeding niet uit te sluiten was. Hier reageerde het

vaginale secreet zwak zuur, terwijl slechts ééne soort vaginaalbacil
gekweekt kon worden. In beide gevallen bestond dus hoogst-
waarschijnlijk slechts weinig gelegenheid (door leeftijd, verzorging
etc.) om eene verandering van de gewone flora te krijgen, hoe-
wel èn de urine èn het bloed de mogelijkheid daartoe openden.
Mag men concludeeren dat de tweede vagina weerstand geboden
heeft, de eerste niet?

In de gevallen N° 78, 79 en 98 werd vrees gekoesterd voor
zwangerschap en hoewel in alle drie gevallen geen zwanger-
schap bestond, had men toch zeker niet met virgines intactae te
maken. De flora was in alle opzichten hoogst eenvoudig, zoowel
wat aantal der soorten, als talrijkheid der bacteriën betrof.

In één geval was een abortus niet-langen tijd vooraf gegaan:
N" 125 ; terwijl bij N" 117 lactatieatrophie bestond na een
partus vóór 16 maanden — geen redenen om ze niet onder de
gewone rubriek van niet-zwangeren te brengen. Hetzelfde geldt
voor 109 cn 112, waar zich toch graviditeits invloeden door
een buitenbaarmoederlijke zwangerschap konden doen ge-
voelen; de gevonden flora geeft geene aanleiding tot opmer-
kingen.

De N- 126—134 .vermelden vrouwen welke hun 45"\'jaar over-
schreden zijn, enkele zelfs een hoogen leeftijd bereikt hebben.
In overeenstemming met dc opgaven van Stroganoff vindt men
hier een vrij groot aantal coccen tegenover weinige der gewone
bacillen. De reactie van het secreet was in meer gevallen alca-
lisch dan zuur.

Over dc reactie van het vaginaal secreet vindt men summa-
risch de volgende cijfers: (Zie volgende pag.)

ben, is de reactie veel minder geregeld zuur, wat ook bij de
gehuwden tegenover de ongehuwden duidelijk uitkomt.

Op hoogeren leeftijd overweegt het aantal alcalische secreta.
Welk gewicht wij aan deze uitkomsten mogen hechten, zal ik
zoo dadelijk in verband met de bacteriologische resultaten
bespreken.

Over het microscopisch uiterlijk van het secreet valt niet veel
te zeggen; de beelden wisselen zoo sterk en gelijken toch ook
weer zoo sprekend op elkaar, dat eene bepaalde onderscheiding
niet te maken is.

De verschillende bacteriënsoorten komen in de volgende
frequentie voor. (Zie volgende pag.)

Bij nadere beschouwing kan men duidelijke verschillen be-
merken tusschen de afzonderlijke groepen, die vooral tusschen
gehuwden en ongehuwden het sterkst in het oog springen. Daar
zien we voor de gehuwden in elke kolom grootere of relatief
grootere cijfers dan bij de ongehuwden; zeer duidelijk komt dit
uit in de verzamelkolommen voor de totalen van gekweekte
bacillen en coccenstammen.

Vergelijkt men het voorkomen van de echte vaginaalbacillen 1,11
en III en de diplococcen VIII en IX bij de beide groepen, dan
blijkt het verschil zeer gering; anders is het evenwel bij de
overige microben, welke ik als „indringers" meen te moeten
beschouwen; daarvoor ziet men bij de gehuwde vrouwen veel
hoogere cijfers, alle te samen genomen zelfs 47 tegen 28 bij de
ongehuwden. Ook voor de beide groepen nulliparae en primi-
of multiparae krijgt men overeenkomstige, hoewel niet zoo
sprekende cijfers.

De groep der oudere vrouwen wijkt vrij sterk van de andere
af, maar misschien kan de schuld voor een gedeelte liggen aan
het geringe aantal. Bij haar ziet men relatief hooge cijfers in
de totaalkolommen, maar bijna geheel veroorzaakt door de
«vreemde" kiemen.

Stelt men de ongehuwde nulliparae tegenover alle andere vrouwen
cn gaat men dan na het aantal soorten, die telkens uit de vagina
gekweekt konden worden, dan vindt men: (Zie volgende pag.)

In de eerste groep komen dus gemiddeld ± 2.5 soorten in
eene vagina voor, terwijl de andere vrouwen gemiddeld een flora
bezitten van ± 3.4 soorten.

Gaan wij nu de verschillende resultaten na, dan kunnen wij
zonder veel moeite eenig verband vinden tusschen de reactie van
het secreet en de flora van de vagina. Men vindt bij dezelfde
groepen van vrouwen overwegend zure reactie, weinig soorten bac-
teriën en relatief veel echte vaginale bacteriën; bij andere daaren-
tegen geringere aciditeit, veel soorten en relatief talrijke „indringers."

Zooals reeds in vroegere hoofdstukken besproken is, bestaat
zeker ook een wisselwerking tusschen reactie en flora en kunnen
zij wederkeerig invloed op elkaar uitoefenen. Bij de vrouwen
die slechts weinig bloot staan aan schadelijke momenten, de
nulliparae, bezit het vaginaalsecreet dus eigenschappen, die de
ontwikkeling van sommige bacteriën begunstigen, die van andere
tegen gaan, en eene uiting van die krachten vinden wij in de
zure reactie van het secreet. Toch zijn die eigenschappen, ver-
sterkt door de antagonistische werking der bacteriën zelf, niet
voldoende om andere bacteriën geheel te weren cn zoodoende
eene beperkte, voor de vagina typische flora in stand te houden.
Dit blijkt nog duidelijker als door omstandigheden van buiten het
vaginaalsecreet meer dan voorheen verontreinigd wordt. Dan
wordt de flora rijker, het aantal soorten grooter cn tegelijker tijd
zien wij de reactie van het secreet meermalen amphoteer of
neutraal worden. Welke deze omstandigheden van buiten zijn,
hebben wij vroeger al besproken.

De afzonderlijke plaats, welke oudere vrouwen innemen, kan
niet verklaard worden door aan die uitwendige invloeden een

belangrijker rol toe te kennen. Daarvoor bestaat immers geen
duidelijke reden. Later zal ik nog in staat zijn daaraan eenige
woorden te wijden.

Terwijl in de vorige hoofdstukken een gemakkelijk overzicht
was te geven van de elders verrichte onderzoekingen, moet
vooropgesteld worden dat de litteratuur over de vaginale flora
bij zwangeren en kraamvrouwen niet te omvatten is, ook al laat
men de proeven bij puerperaalkoorts buiten bespreking.

Toch valt al dadelijk op, dat eene scherpe scheiding in twee
groepen mogelijk is. Het grootste deel van de dit onderwerp
behandelende schrijvers kunnen gevoegelijk hier onvermeld ge-
laten worden, daar hun onderzoek zich beperkte tot het nagaan
of in een aantal gevallen — gewoonlijk bovendien een klein
aantal — eene microbe gekweekt kon worden, die overeenkomst
bezat met den streptococcus pyogenes. Dat zij in het algemeen
die microbe ook gelijk stellen met den streptococcus pyogenes
zonder hunne gronden daarvoor op te geven, ja zonder dat zij
blijk geven de gekweekte stammen in reincultuur gehad te hebben
en ze op bacteriologische wijze nader gedetermineerd te hebben,
vermindert zoo mogelijk de waarde van hun onderzoek voor mijn
doel nog meer. Het staat dan ook wel vast, dat zoolang de strijd
over de eenheid van soort der streptococcen niet in dc ccne of
andere richting beslist is, ook overigens niet veel gewicht aan
dergelijke onderzoekingen toegekend kan worden. Ook de meer
in bijzonderheden afdalende onderzoekers, n.ml. zij; die door een
nauwkeurig onderzoek de bacterieele verhoudingen in de vagina
tijdens zwangerschap en kraambed hebben trachten op te sporen.

konden dikwijls slechts een poover resultaat vermelden, doordat
zij door ongeschikte voedingsbodems, minder goed gebleken
entmethoden, beperktheid in de keuze van hun materiaal en
andere van hunnen wil onafhankelijke omstandigheden geen
beeld van de vaginale flora konden krijgen. Zoo vermeldt Gönner,
een der eersten die zich met het bacteriologisch onderzoek bezig
hielden, dat van de groote hoeveelheid en verscheidenheid der
in het microscopisch preparaat zichtbare microben, waarin bacillen
de meerderheid vormden, slechts betrekkelijk weinig en dan nog
bijna uitsluitend coccenvormen gekweekt konden worden. Slechts
twee soorten staafjes werden gekweekt, welke overigens niet
verder beschreven werden. Pathogene kiemen, speciaal strepto-
coccen, werden door hem niet gevonden.

Doederlein meende een onderscheid te kunnen maken tusschen
normaal ¹) en pathologisch secreet en vond daarbij ook een
verschillend bacteriëngehalte. Vooral zijn met moeite gekweekte
scheede-bacil speelde eene zeer belangrijke rol, daar hij als melk-
zuurvormer niet alleen het vaginale secreet zuur zou houden
maar ook eene antagonistische werking uitoefende op andere en
pathogene microben wat hij door proeven in vitro zoowel als
in vivo aantoonde. Evenals Winter, Steffeck, Thomen, vond hij
meermalen staphylococcen; streptococcen daarentegen slechts
zelden en dan nog alleen in pathologisch secreet.

1 Normaal secreet is kruimelig, wit, roomachtig; reageert sterk zuur,
bevat veel epitheelcellen, enkele leucocyten; is niet pathogecn cn bevat
voorn.I. bacillen.

Pathologisch secreet is dunvloeibaar, geelachtig wit, dikwijls over-
vloedig en soms schuimend; reageert zwak zuur, neutraal of alcalisch;
bevat veel leucocyten cn talrijke soorten van bacterien. Is pathogecn
voor dieren en door kweeken zijn pathogene kiemen te verkrijgen.

Over de onderscheiding van normaal en pathologisch secreet
zijn verscheidene instemmende zoowel als afkeurende oordeel-
vellingen gepubliceerd. Williams en vooral Burckhardt toonden
zich voorstanders, maar na het uitgebreide onderzoek van Krönig
werd die onderscheiding meer en meer verworpen. Toch bleek
al spoedig dat de onderzoekingen van Krönig zeker niet bewijzend
konden geacht worden, daar 71 "/„ van de door hem onderzochte
gevallen steriel bleken te zijn, d. w. z. er lieten zich op zijne
voedingsbodems geen microben kweeken. Dat doet evenwel aan
de waarde van twee feiten niet af.

Zoowel in vaginae met normaal als met pathologisch secreet
werden ingebrachte pathogene kiemen, staphylococcus pyogenes,
bacillus pyocyaneus, streptococcus pyogenes, door zelfreiniging
verdreven.

bac. pyocyaneus in 20.4—19.2 uur
staphyloc. pyogenes in 21.7—23.1 uur
streptococc. pyogenes in 10.3-11.3 uur

Bij de morbiditeit in het kraambed was bij 221 zwangeren
(104 met pathol. secr. en 117 met normaal secr.) geen verschil
te bemerken (respect. 29.8\'\'/„ en 30.8Vo morbiditeit). Walthard,
Vahle, Kottmann, Koblanck en Stolz vonden allen de onderscheiding
in pathologisch en normaal secreet niet met nadere onderzoekings-
resultaten over een le brengen. Hunne onderzoekingen wijzen
overigens alle op een groot gehalte aan coccen, waarvan vele
ook voor dieren pathogene werking bezaten, hetzij ze behoorden
tot de staphylococcen, hetzij tot de streptococcen.

Allen stellen zich evenwel tevreden met een vrij wel globaal
onderzoek, waarbij slechts of tenminste in hoofdzaak melding
gemaakt wordt van fijne of plompe staafjes, kleine of groote
coccen, terwijl enkelen, o. a. Stolz, dieper op het vraagstuk

ingaan door tevens te vermelden of de kolonies op agar-zonder-
meer, breed-rond, grof-rond, fijn, wit-doorzlchtig etc. waren.

Daar Krönig bij zijne eerste publicatie, in vergelijking met
andere onderzoekers, een te groot aantal steriel gebleven platen
moest vermelden, herhaalde hij zijne proeven met betere hulp-
middelen, waarbij hem bleek dat de bacillus vaginalis „Doeder-
lein" niet een enkele goed bepaalde soort was, maar in talrijke
soorten en variaties optrad. Verscheidene daarvan waren slechts
anaëroob te kweeken; daarnaast werd door hem eene nieuwe
soort Streptococcen vermeld, welke vrij veel gevonden werd,
maar eveneens uitsluitend anaëroob gekweekt kon worden.

Hoewel Kottmann en enkele andere onderzoekers het bestaan
van deze obligaat anaërobe microben in de vagina loochenden,
hebben deze zich toch tot op zekere hoogte in alle verdere pu-
blicaties eene vaste plaats veroverd, al loopen dan ook over de
absolute anaërobieteit de meeningen uiteen.

Naar aanleiding van eenige publicaties over bij puerperale
Infecties gevonden microben als: diplostreptococcus puerperalis
(Walthard) bacterium coli (Williams) bacil, funduliformis (Rist)
bacillus phlegmonls emphysematosae (Lenhartz) diplococcus pneu-
moniae (Burckhardt), vestigde men ook de aandacht op andere
vormen van pathogene kiemen, en in talrijke geschriften wordt
melding gemaakt van deze of met deze overeenstemmende micro-
ben welke in vaginae van niet-onderzochte zwangeren, zoowel
als van niet-koortsende kraamvrouwen gevonden werden.

Overigens mag het nog eens herhaald worden: nadat Gönner
in 1887 het eerste onderzoek over vaginale secreta publiceerde,
werd in de daaropvolgende 15 jaren voornamelijk een antwoord
gezocht op de vraag: komen in vagina of uterus van klinisch
normale zwangeren en kraamvrouwen pyogene Streptococcen

voor? Door de onmogelijkheid om streptococcen bacteriologisch
te identificeeren met den door Pasteur in 1879 (uit het bloed van
eene aan puerperaal infectie overleden vrouw) geisoleerden strepto-
coccus pyogenes, nam men genoegen met alle daarop eenigszins
gelijkende coccen.

Bergholm was in 1902 een der eersten, die zich op de hoogte
trachtte te stellen van alle microben, welke in het vaginaalsecreet
van zwangeren voorkomen. Hij onderzocht daartoe veertig zwangere
vrouwen, welke bijna zonder uitzondering eerst-zwangeren waren
en waarvan de meeste klaarblijkelijk in partu opgenomen werden,
zoodat zij nog den zelfden dag of den daarop volgenden bevielen.

Hij onderzocht direct bij de opname vóór de gebruikelijke rei-
niging en zocht die gevallen uit, waarbij buiten de kliniek niet
vaginaal onderzocht was. Enkele reeds bestudeerde gevallen
moest hij later alsnog uitschakelen, daar bleek, dat hoogstwaar-
schijnlijk zelfonderzoek e. d. voorafgegaan was.

Hoewel dus het materiaal met eene ongewone nauwkeurigheid
uitgezocht is, mag ook hier niet gesproken worden van „unbe-
rührte Schwangere." Van het later doorgemaakte puerper um, dat
zeer dikwijls zich als \'t ware aansloot aan het onderzoek, wordt
niets vermeld.

Ook Wegelius (192) wiens artikel na het beCindigcn van
mijne proeven verschenen is, moest zich tevreden stellen met
Primiparae, welke in barensnood de kliniek kwamen opzoeken.
Dat in dergelijke gevallen eene gesteriliseerde kamer, gesteri-
liseerde kleederen cn lakens de mogelijkheid van eene infectie
van builen niet uitsluiten, is duidelijk; daarom lijken mij deze
voorzorgsmaatregelen ook van ietwat fantastische waarde.

Wegelius onderzocht tien vrouwen cn wel voor (of tijdens)
den partus, op den 4den en den 9den dag van het kraambed.

Terwijl Bergholm 10 verschillende stammen van vaginale micro-
ben beschrijft, bespreekt Wegelius 36 soorten, waarbij evenwel
in aanmerking genomen moet worden, dat Wegelius ook een
uitgebreid onderzoek van de vulva verrichtte, een terrein, dat
altijd en vooral bij zijn materiaal, zoo juist uit eene armoedige en
onverzorgde omgeving gerecruteerd, eene uitgebreide en afwis-
selende flora belooft.

Ten slotte vermeld ik hier nog afzonderlijk de proeven door
Natvig 141) beschreven: slechts een gedeelte van zijn onderzoek is
door hem gepubliceerd. Het onderzoek omhelsde de geheele
vaginale flora van tien zwangeren, ook later tijdens het kraambed,
en overigens overeenkomstig materiaal als dat van Bergholm.
Het door hem openbaar gemaakte gedeelte behelst een verge-
lijkend onderzoek van alle diplo- en streptococcen, uit vagina
of uterus gekweekt, n.ml. in het geheel 22 stammen, terwijl ter
vergelijking een streptococcus uit eene angina en een uit een
panaritium aan dezelfde kweekmethoden getoetst worden.

Wat de speciale techniek betreft, zoo kan men op verschillende
manieren te werk gaan, zonder dat het mogelijk is elke toevallige
verontreiniging buiten te sluiten. Welke methode men ook gebruikt:
hetzij door de schaamspleet open te houden en van den zicht-
baren vaginaalwand met platinalis of platinalepel of vaginaal-
penseel *) af te enten, hetzij door een speculum in te brengen
en, voorzichtig vooruitschuivende, van den niet aangeraakten vagi-
naalwand secreet te visschen, hetzij door een der verschillende
buizen of buissystemen te gebruiken, zooals door Krönig, f)

\') De v.igina-pcnsccl is een met w.!!!«! omwikkeld mct.ilen staafje,
welke in een passenden reageerbuis gesteriliseerd wordt.

f) Krönig gebruikte in enkele gevallen eene dunne glaicn buis,
welke hij door een speculum inbracht en waarin hij het secreet aspireerde.

Kottmann§) en Menge¹) aanbevolen zijn, — welke dezer methoden
men ook gebruikt, door ongelukkig toeval of onnauwkeurig
werken kan altijd een foutief resultaat verkregen worden.

Enkele voorzorgsmaatregelen zijn beslist af te keuren, nml. het
wasschen en desinfecteeren van de uitwendige genitalia; ten eerste
bereikt men daar bacteriologisch niets mee en bovendien bestaat
het groote gevaar, dat men een deel van de desinfecteerende vloei-
stof bij het secreet meeneemt. Een tweede onnoodige complicatie
is het steriliseeren van de handen van assistent of operateur zelf.
Bij voorzichtig werk bestaat zelfs geen mogelijkheid, dat men door
de handen eene verontreiniging van het secreet veroorzaakt.

Naar mijn oordeel is evenwel het gebruik van een speculum
ook daarom voordeelig, omdat men dan geen assistent noodig
heeft. Men moet er alleen op letten, dat geen overmatig secreet
in den introïtus vaginae aanwezig is, dat de rima vulvae goed
opengehouden wordt, dat het steriele speculum een zoodanig
kaliber heeft, dat de randen van den introïtus niet Ingestulpt
worden en toch een zoo groot mogelijk oppervlak voor het oog
zichtbaar is. Men kan dan het secreet opvisschen met alle
mogelijke instrumenten; gewoonlijk gebruikte ik daarvoor een

1 ") Het app.-iraat v.in Menge, dc x.g. lepel, bcst.-iat uit twee n.iuw in
elkaar passende metalen buiicn, welke aan het in dc vagina te brengen
einde gesloten zijn, maar op eenigen afstand van dat einde elk een
venster hebben. Door dc binnenste buis te draaien kan men de beide
vensters met elkaar doen corrcspondeeren en nu door eene schaaf-
beweging het secreet in de binnenste holte opnemen.

vaginaalpenseel, een enkele maal ook wel een 2 ram. wijd glazen
buisje met aspirator. Deze methode heeft vooral het groote
voordeel, dat men ziet wat men doet, en het secreet ook krijgt
van de plaats, vanwaar men het onderzoeken wil.

Voor de flora van den introïtus is natuurlijk uiteenhouden der
schaamlippen voldoende. Overigens zij hier vermeld, dat Winter,
Steffeck, Stähler en Winckler, Vahle, Doederiein, Witte, Stroganoff
en Walthard o. a. met specula werkten, evenals Krönig in enkele
gevallen. Kottmann gebruikte zijn eigen instrument, Burguburu,
Krönig en Doederiein in een deel hunner gevallen eene buis met
aspirator, Williams, Bergholm, Natvig, Dübendorfer, Stähler en
Winckler ook het apparaat volgens Menge, Wegelius en Stolz
een pipet met aspirator.

Overigens werd door mij het secreet op de gewone, reeds
beschreven wijze verwerkt.

De vrouwen, die voor het onderzoek in aanmerking kwamen,
konden slechts voor een gedeelte meer of minder langdurig geob-
serveerd worden. Wel stond voor allen vast, dat zij niet door
medisch onderzoek geïnfecteerd waren. Alle gevallen waarbij
zekerheid of verdenking op gonorrhoe bestond, of waar eene
sterkere uitvloeiing eene pathologische afwijking deed vermoeden,
werden geschift en worden niet in de tabel vermeld. 21 vrouwen
werden als het ware in geheel normale omstandigheden onder-
zocht, d. w. z. tijdens een consult op de polikliniek; 16daarvan
waren primiparae, de andere 5 hadden reeds een of meer beval-
lingen achter den rug. De overige beschreven 26 vrouwen, waaronder
9 multiparae en 17 Primigravidae, waren in de kliniek opgenomen;
deze werden gewoonlijk direct bij opname één maal*) obstetrisch

onderzocht met nauwkeurig gesteriliseerde hand, en het afnemen
van secreet had nooit binnen de 8 dagen na dit onderzoek plaats.

Behalve in heel enkele gevallen (N" 156, 168, 169,170 en 171)
was de zwangerschap tot hoogstens 5 weken ante terminum ge-
vorderd. Abnormale bloedingen waren bij geen enkele te ver-
melden. In de gevallen, waarin dit mogelijk was, wordt vermeld
of het kraambed later ongestoord was en hoe de reactie der
lochia was, welke door de verpleegster bepaald wordt. Voor
enkele vrouwen was dit niet mogelijk, daar de bevalling elders
afgewacht werd; voor eene derde categorie was tenminste door
de controle in de verloskundige polikliniek uit te maken of het
kraambed ernstig gestoord was, wat evenwel bij geen enkele
der beschreven gevallen voorkwam.

Hoewel nooit werkelijk de introïtus vaginae onderzocht werd,
zoo werd toch 28 maal een meer naar voren gelegen gedeelte,
en 19 maal meer de fundus van de vagina uitgekozen als plaats
om het secreet te visschen.

In 40 gevallen werd ook de reactie van het secreet bepaald:
in 29 was deze zuur (23 P.*), 6M.) in 8 neutraal of amphoteer
(4 P., 4 M.) in 3 alcalisch (2 P., 1 M.). Vooral bij primigravidae
is dus gewoonlijk het vaginaalsecreet zuur, terwijl bij multigravidae
ccne neiging schijnt tc bestaan voor het secreet om alcalisch \\

.Het is bekend dat vooral Doederlein veel gewicht hechtte aan
de reactie van het vaginaalsecreet, en voor een groot dcel zijne
onderscheiding van normaal en pathologisch secreet gegrond

schap wel meerdere malen uitwendig ondcnocht, nooit inwendig: dit
laatste geschiedt door studenten alleen tijdens den partus.
\') I* - primigr.ividac M - multigravidae.

gevischt werd, waarbij F het diepst te bereiken\' , jj^ ^^«»nen als de temperatuur niet hooger stijgt
I een even achter den introïtus gelegen deel
aanwijst.

heeft op het verschil in reactie, het eerste zuur, het tweede
gewoonlijk zwak alcalisch. Burckhardt was het met hem eens,
Krönig daarentegen verwierp de geheele onderscheiding, maar
bouwde toch een groot deel van zijn hypothese omtrent de zelf-
reinigende kracht van de vagina op de reactie van het secreet.

Latere onderzoekers vonden slechts bij uitzondering alcalische
reactie, ook bij overigens normaal secreet, Stolz altijd zure
reactie ook bij z.g. pathologisch secreet. Vahle vindt bij 60 zwan-
gere vrouwen slechts driemaal alcalisch secreet, overigens zure,
zwak zure of amphoteere reactie.

Hoewel in het vaginaalsecreet van zwangere vrouwen over
\'t algemeen meer leucocyten gevonden worden dan bij niet-
zwangeren en het beeld daardoor wel dikwijls verschillend is,
overweegt toch bij beiden meestal het aantal epitheelcellen over
de leucocyten en vooral In sommige gevallen ziet men van de
eerste eene groote hoeveelheid. Slechts in een enkel geval
(N® 147) was de relatieve verhouding aanmerkelijk ten voordeele
van de leucocyten; de reactie van het secreet was tegelijkertijd
amphoteer. Overigens waren geen pathologische omstandigheden
te ontdekken; het secreet was grijswit, roomachtig en niet te
overvloedig. Ook de gevonden bacteriën doen niets abnormaals
vermoeden.

In het microscopisch preparaat ziet men gewoonlijk veel meer
staafjes dan coccen; slechts nu en dan, en vrij dikwijls bij multl-
gravidae, wordt eene omgekeerde verhouding gevonden, hoewel
dan op de plaat of in den bouillon toch dikwijls nog een vrij
groot aantal bacillen voor den dag komen. Phagocytose, dikwijls
toch al moeilijk te herkennen, ziet men slechts bij uitzondering.

Over het algemeen is mij opgevallen, dat zoo weinig verschil
bestaat tusschen het secreet van de diepste gedeelten der vagina

en dat wat dichter bij den introïtus verzameld wordt. Zoowel
microscopisch als bacteriologisch is dit verschil, zoo het bestaat,
zeer weinig in het oog vallend en zeker niet in cijfers uit te
drukken. Het meest duidelijke verschil zou te verwachten zijn
bij de multiparae, door de minder goede afsluiting van den
introïtus, maar juist van zulke vrouwen zijn mijne onderzoekingen
te gering in aantal.

Indien deze merkwaardigheid ook door andere onderzoekers
wordt bevestigd, dan moet daarin een krachtig bewijs gezien
worden voor de electieve eigenschappen van het vaginaal secreet
en van zijn vermogen om bepaalde bacteriën onschadelijk te
maken. Deze bewijsvoering verdient zeker verreweg de voorkeur
boven het gevaarlijke experiment met in de vagina gebrachte
pathogene kiemen.

Wat de flora betreft, zoo herhaal ik hier ook voor volgende
hoofdstukken de opmerking, dat de relatieve getalsterkte der
verschillende bacteriën wel in de lijsten vermeld wordt, omdat
ik in het begin mijner proefnemingen meende daarop te moeten
letten, maar dat ik later daaraan geen enkele opmerking of con-
clusie meende te mogen vastknoopen, zoodat ik ze ook nu stil-
zwijgend voorbij ga. Alleen in de gevallen waar men pathogene
kiemen isoleert, kan wellicht door groote hoeveelheden secreet
te verwerken, eenige waarde aan dergelijke verhoudingen toe-
gekend worden.

Over het tegelijkertijd voorkomen van verschillende soorten
geven de volgende cijfers een indruk. (Zie volgende pag.)

Hieruit blijkt wel dat bij multigravidae de verscheidenheid
der soorten van dc vaginaalbacteriön grooter is dan bij dc
primigravidae. In het algemeen bestaat de flora uit twee of
drie bacterlesoortcn, wat het geval was bij 39 vrouwen, ter-

Ook in het aantal malen, dat een zelfde soort voorkomt,
blijkt verschil te bestaan bij primigravidae en multigravidae;
vooral de relatieve verhouding van bacillen en coccen is anders;
bij de eerste komen meer bacillen voor, bij de laatste meer
coccen, zoodat zelfs in het totaal de coccen overwegen. Onder

de bacillen overwegen vooral de eerste twee soorten, die der
echte vaginaalbacillen; onder de coccen zijn het vooral de diplo-
coccen VIII en XII, hoewel ook staphylococcen rijkelijk ver-
tegenwoordigd zijn, in verhouding meer bij multigravidae dan
bij primigravidae.

Niet nader beschreven vormen zijn weinig talrijk; eenmaal
slechts werd een saccharomyces gevonden, terwijl de in NM 66
bijna uitsluitend gevonden bacillus fluorescens duidelijk bleek
niet een toevallige bewoner te zijn. Immers later in het kraam-
bed vinden wij denzelfden weer terug. (Zie N\'. 183.)

onderzochte vrouw ook tijdens het kraambed te volgen, en in
verscheiden gevallen werden dezelfde bacteriën teruggevonden.
Een overzicht daarvan vindt men in het volgende hoofdstuk.

In den vóór-bacteriologischen tijd werden voor proeven over
de giftigheid der lochia vaginale secreta opgevangen in open
schalen.

Later kon men zich natuurlijk niet meer met dergelijke ver-
ontreinigde stoffen vergenoegen.

Doederlein was de eerste, die met nauwkeurige voorzorgs-
maatregelen direct uit den puerperalen uterus secreet verzamelde
en dit bacteriologisch onderzocht. Bij drie kraamvrouwen werden
gedurende het geheele kraambed eiken dag proefjes der uterus-
lochia verzameld; daartoe werd het ostium in een speculum
zichtbaar gemaakt en gereinigd. Vervolgens werd een 1 mm. wijd
buisje voorzichtig in den uterus gebracht, waarin soms spontaan,
soms ook door aspiratie, secreet opgenomen werd.

Bij eene vrouw vond Doederlein telkens het geheele kraam-
bed door sterielen uterusinhoud; bij de tweede vond hij alleen
den 4" en 5\'" dag bacteriën, bij dc andere alleen op den 6\'" en
7\'° dag. Koortsvrij waren zijne gevallen niet.

Later werden dergelijke proeven door talrijke anderen herhaald,
nu eens bij normale, dan weer bij zieke kraamvrouwen, nu eens
slechts ééne, dan weer herhaalde onderzoekingen bij elke vrouw.

Voorop mag al dadelijk dit vermeld worden: — de resultaten
loopen sterk uiteen en evenzeer, als gevolg daarvan, de theorieën
op die uitkomsten gebouwd.

Doederlein, die zijn eerste onderzoek spoedig herhaalde en
nu bij 27 vrouwen, vond driemaal kiemen door het aanleggen

van culturen en slechts éénmaal kon hij ze direct in het micro-
scopisch preparaat ontdekken. Daarbij dient opgemerkt te worden
dat 17 van deze vrouwen nooit in het kraambed eene hoogere
temperatuur dan 37.5° hadden, terwijl bij 10 andere de tempe-
ratuur niet boven de 38° steeg.

Juist die grensbepaling tusschen normale en zieke kraamvrouwen
is het zwakke punt bij de verdere onderzoekingen. Sommigen
spreken alleen over gezonde kraamvrouwen, anderen geven voor
hunne eveneens „gezonde" kraamvrouwen eene hoogste tempe-
ratuur van 38° aan (Stolz o. a.). Bovendien stellen de meeste
schrijvers, die normale kraamvrouwen willen onderzoeken, er
zich mede tevreden, als de vrouw tot den dag van het onder-
zoek „normaal" was, zoodat eene temperatuur van 38.6° met eene
duidelijke koude rilling na het onderzoek niet voldoende is om
het onderzoek niet onder de „normale gevallen" te rekenen.

Houdt men deze onbetrouwbaarheid van het materiaal in het
oog, dan is het natuurlijk geen wonder als van alle kanten
gevallen vermeld worden, waarbij zich kiemen in den uterus
bevonden, in den „normalen" uterus. Het mag zelfs eerder ver-
wondering wekken, dat zoovele onderzoekers nog steriele lochiün
vinden bij alle of de meeste van hunne onderzochte vrouwen;
nog des te meer verwondering, als men bedenkt, dat het werkelijk
geen al te sceptische kritiek behoeft te zijn die aanneemt, dat
dc mogelijkheid van eene toevallige verontreiniging toch niet
geheel buiten te sluiten is.

Bij het beoordeelen van het werk der meeste onderzoekers
moet men evenwel deze mogelijkheid geen enkel oogenblik uit
het oog verliezen, al trachten zij zelve den indruk te vestigen,
dat ze het gevaar voor bijkomstige infectie geheel verwerpen.

zooals O. a. Doederlein en Stolz deden, dat in verscheidene
gevallen waar ze een positief resultaat moesten vermelden, slechts
heel enkele kolonies opgekomen waren, terwijl het microscopisch
preparaat geen bacteriën liet zien.

Dit laatste trouwens, de microscopische steriliteit, wordt ook
door anderen vermeld (Krönig, Czerniewsky, Winternitz, Walt-
hard, Wegelius e. a.)

Stolz geeft eene opsomming van de resultaten*) van ver-
schillende onderzoekers, n. m. Doederlein (27—89 7„); v. Ott
(9-100 7o); Czerniewsky (57—98 Thomen (7—57 7J; v.
Franqué (10-80 Walthard (20-65 »/.); Krönig (63-79°/.);
Burchhardt (28-14 Stähler—Winkler (62-63 «/o); Franz
(10-0\'/„); Doederlein—Winternitz (250-82.8 »/.): Vogl 30-
73 «/„); Wormser (100-16 7o); Schauenstein (100-36 \'/,).Stolz
zelf vermeldt onder 156 gevallen 65 7o steriliteit.

Tc zamen dus eene opgave van bijna 1000 onderzoekingen
met bijna 63 7« steriele gevallen. Daarnaast geef ik een tabel,
samengesteld uit verschillende cijfers door Walthard opgegeven
in het handboek van v. Winckel. (Zie volgende pag.)

Walthard geeft hierbij niet aan over welk aantal onderzoekingen
deze cijfers het resultaat ineedeelen, maar hoogstwaarschijnlijk
is het geen groot aantal, wat blijken kan bij onderlinge ver-
gelijking der cijfers. Maar ook hier vindt men een gemiddelde
steriliteit van den uterus in ongeveer 65 7. der gevallen.

In de volgende tabel vindt men bovendien uitgedrukt
een verschil tusschen de eerste dagen en de laatste dagen van

\') Achter clkcn naam van den onderzoeker is het aant.il der onder-
zoekingen cn het percentage der steriele gevallen vermeld.

het kraambed. Ook andere onderzoekers hebben daarop gewezen.
De meeste der door Stolz vermelde auteurs verrichtten hunne
onderzoekingen in de laatste dagen, 9", 10", 11" dag; anderen
bijvoorbeeld Doederlein en Winternitz in hunne 250 gevallen,
hebben rekening gehouden met de verschillende kraamdagen, maar
meenen dat geen groot verschil bestaat; evenzoo Krönig.

Vogl daarentegen vindt constant in de eerste dagen steriliteit
en eerst op den 8"" en dag in 66,6 7, bacteriën houdende
lochiën.

Stolz komt nagenoeg tot hetzelfde resultaat als Doederlein,
vindt zelfs in de eerste dagen in iets grooter aantal gevallen
bacteriën, dan in de laatste dagen.

Naar aanleiding van mijne eigen proeven ben ik nog in de
gelegenheid op enkele bijzonderheden de aandacht te vestigen.

De keuze van het materiaal was in mijne oogen zeer beperkt,
en overwegende dat de verschillen in de resultaten van anderen
toch voor een groot deel moeten liggen aan wat elk voor zich
onder een normaal kraambed verstond, meende Ik zeer streng
in het schiften der koortsende gevallen te moeten zijn. Daarbij
was evenwel niet voldoende, als men alleen koortsvrijheid eischte

alle dagen vöör het onderzoek, maar moest ook daarna geen koorts
optreden, zeker niet denzelfden dag of den volgenden dag van
het onderzoek. Het was mijne bedoeling slechts 20 vrouwen te
onderzoeken, maar daar vele door een niet volkomen koortsvrij
verloop later niet mee mochten tellen, is het aantal bijna ver-
dubbeld. In de tabel vindt men dan ook alleen die gevallen,
welke nooit eene temperatuur hooger dan 37.5° hadden en boven-
dien eene geheel regelmatige temperatuurcurve zonder duidelijke
topjes — met eenige uitzonderingen, die afzonderlijk besproken
zullen worden, namelijk N<" 186, 187, 188, 192 en 196, die wel
verhooging van temperatuur gehad hebben.

De temperatuur wordt als regel driemaal daags in den oksel
opgenomen (bij hooger temperatuur dan 37,5° zelfs om de drie
uur) en zoo nauwkeurig als men het van eene goedgeschoolde
verpleegster mag verwachten. Dat met dit criterium van ge-
zondheid in nederlandsche klinieken zoo min als in buitenlandsche
eene wetenschappelijk onaantastbare scheiding kan worden ge-
maakt, zal wel niemand beweren.

In de meeste gevallen vertoefden de vrouwen längeren tijd in de
kliniek; slechts in vier gevallen was deze tijd korter dan eene week
(N" 190, 195, 197 en 207). Kunstmatige verlossingen waren bij
geen der vrouwen noodig geweest. Alle werden met nauwkeurig
gedesinfecteerde hand meermalen onderzocht. Het nageboorte-
tijdperk eischte in geen enkel geval eene bijzondere behandeling.
Behalve de uitwendige reiniging voor en na den partus werden
geene bijzondere maatregelen genomen. Degebruikelijkef) dage-

) Eenige j.-iren (ook tijdens mijne onderioeklngen) is in de kliniek
eene proef genomen om te zien of door het zuur houden van den vagi-
naal inhoud met 2*1, azijnzuur een gunstige invloed op dc morbiditeit
verkregen kon worden.

lijksche irrigatie met eene slappe steriele azijnzuur oplossing
werd eerst na het onderzoek geregeld verricht.

Met Walthard overtuigd dat, zooals uit de bovengenoemde
cijfers blijkt, zoowel onderzoek met de steriele hand als het aan-
wezig zijn van perineaalrupturen geen duidelijken invloed heeft
op het bacteriën gehalte van den uterus heb ik gemeend daar
verder geen rekening mee te moeten houden. Evenmin vond ik
aanleiding om den duur van den partus, het ontijdig afloopen
van het vruchtwater, het bloedverlies en dergelijke andere om-
standigheden mede te deelen, daar geen dezer bijzonderheden
a priori eene meerdere of mindere kiemvrijheid van den uterus
noodzakelijk meebrengen en mijne cijfers toch te klein zouden
zijn om daarmede rekening te houden, noch minder om daar-
uit conclusies te trekken. Het was mijn doel om zooveel moge-
lijk vrouwen met een normaal kraambed na te gaan, waarvoor
ik zeker in de bovengenoemde bijzonderheden geen vasteren
steun kon krijgen.

Wat de methode betreft, waarop het secreet verzameld wordt,
zoo moet ook daarin eene oorzaak te vinden zijn, waardoor de
op bladz. 135 medegedeelde resultaten onderling zoo veel
verschillen.

Behalve in de enkele gevallen, waar andere instrumenten ge-
bruikt werden (secreetlepel volgens Menge, uterusspeculum volgens
Burckhardt), gebruikten de meeste onderzoekers het buisje volgens
Doederlein, een glazen buisje met eene ongeveer 1 h 2 mm. wijde
holte en eene lichte kromming. Walthard heeft eene modificatie
aangegeven, waarbij de opening dichtgesmolten en dun uitge-
blazen wordt; na het inbrengen in den uterus wordt niet een
metaaldraad het glas geperforeerd; de daarbij ontstane scherfjes
zouden niet meer beteekenis hebben dan steriel stof. Het voor-

deel zou zijn dat geen cervixsecreet opgevangen wordt en in het
holle buisje loopt. Absolute waarborg tegen verontreiniging heeft
men evenwel toch niet, daar het wijdere, uitgeblazen gedeelte
aan zijne wanden ook cervixsecreet meeneemt, wat naar binnen
gezogen wordt.

Toch nog eenigszins bevreesd voor die glassplinters heb ik
mij eene andere wijziging veroorloofd; daarbij wordt het uit-
einde eveneens dichtgesmolten en iets omgebogen en nu aan de
concave zijde eene kleine opening gemaakt op korten afstand
van het einde. Hoewel ook deze verandering niet de volkomen
oplossing van het vraagstuk geeft, was zij zoo goed als eene
andere, vooral als men zorg draagt het buisje als het eenmaal
in den uterus is, niet te draaien om zijn lengteas.

Het buisje volgens Doederlein is onder verschillende voor-
borgen gebruikt. Doederlein zelf maakte het ostium in een specu-
lum zichtbaar, droogde met steriele watten het zichtbare secreet
en bloed af en bracht het buisje voorzichtig naar binnen, waarna
het uterus secreet er vanzelf in loopt of opgezogen dient te worden.

Andere reinigden eerst nauwkeurig de geheele cervix met eene
Play-fair sonde cn brachten daarna nog een tweede cervix specu-
lum in. En ten slotte hebben enkelen het noodig geoordeeld portio
en onderste gedeelte van de cervix met eene slappe sublimaat
oplossing te reinigen.

De eenvoudigste wijze is ook hier weer dc beste en ik heb
mij daarom meenen tc moeten houden aan dc oorspronkelijk door
Doederlein gevolgde methode. Soms is het daarbij nuttig om een
sterk gevulde blaas eerst te laten ledigen of eenen sterk inan-
teflexie llggenden uterus met de uitwendige hand te reponceren.
Zooveel mogelijk secreet werd verzameld en alvorens het buisje
\'n tc brengen, werd eerst uit den fundus van dc vagina met

een vaginapenseel of met een glazen buisje wat vaginaal secreet
verzameld. Het secreet werd op de gewone wijze direct verwerkt.

Van verschillende zijden (Krönig, Stolz, Walthard, Ahlfeld) is
er op gewezen, dat in enkele gevallen na de manipulaties bij
het verzamelen van het secreet, koorts optrad, soms zelfs tot
40° met meer of minder duidelijke koude rilling. De oorzaak
daarvan is niet zuiver na te gaan; in enkele gevallen (Natvig,
Wegelius) scheen niet aan infectie gedacht te moeten worden,
daar het bacteriën gehalte niet veranderde.

In andere gevallen moet evenwel verband gezocht worden
tusschen de koorts en de aanwezigheid van bacteriën.

Dit blijkt tenminste uit gegevens van Stolz, die koorts zag
optreden na zijn onderzoek, als dit gedurende de eerste dagen
van het kraambed verricht werd en tegelijkertijd bacteriën in de
lochiën gevonden werden. In aansluiting met dergelijke vondsten
is door enkele auteurs de conclusie getrokken, dat bacteriën in
vrij groote hoeveelheid in den uterus aanwezig kunnen zijn,
zonder dat klinisch daarvan iets blijkt, met name zonder dat
koorts optreedt; en nu kan onafhankelijk van het inbrengen van
eenig instrument eene plotselinge overstrooming met toxinen
plaats hebben, waardoor de koude rilling en de temperatuurs-
verhooging veroorzaakt wordt.

Toch dient men aan eene mogelijke verwonding te denken en
zal men elke temperatuursverhooging, optredende in aansluiting
aan een intra-uterien onderzoek, met een zekeren angst volgen.

In de tabel worden twee gevallen vermeld, trouwens ook mijne
twee eenige dergelijke, waarbij denzelfden dag van de enting
temperatuursverhooging optrad. Bij N°. 188 werd de uterus vol-
komen steriel gevonden; toch werd na het onderzoek plotseling
verhoogde temperatuur gevonden tot 38.3°, terwijl overigens het

kraambed normaal was. Natuurlijk mag men eene infectie van
de uterusholte door het onderzoek niet zeker uitsluiten, welke
dan in < 12 uur weer door het individu overwonnen zou zijn.
Eene toxische infectie van den uterus uit is niet waarschijnlijk
door het bacteriologisch resultaat en het, ook later, niet stinken
van de lochia. Zeer gewaagd is het vermoeden van eene plaatse-
lijke infectie van een gedeelte van den uterus, welke niet door
het onderzoekbuisje bereikt is. Het meest waarschijnlijk is een
losraken van een kleinen thrombus. Ook in de vagina kan
trouwens hier of daar, misschien van een wondje uit, een oor-
zaak voor de koorts gelegen hebben.

Ten slotte mag men ook niet uit het oog verliezen dat de
l<oorts niet met de genitalia verband behoeft te houden.

Het 2\' geval is eenigszins anders. Bij N°. 196 zien wij in
aansluiting aan de intra-uterine behandeling eene temperatuur
van 37.6- ontstaan. Däär echter blijkt wel degelijk de mogelijk-
heid te bestaan van verband met reeds aanwezige bacteriën of
toxinen; immers niet alleen bezitten de lochia reeds vöör het
onderzoek een lichten geur, welke ook de volgende dagen
bemerkt wordt, maar tevens worden uit een gedeelte van het
uterussecreet bacteriën gekweekt.

Hoogstwaarschijnlijk zijn slechts enkele coccen aanwezig ge-
weest en is toevallige verontreiniging niet met zekerheid buiten
gesloten, immers alleen de bouillon blijkt eene reincultuur van
VIII te bevatten, terwijl de beide vaste voedingsbodems steriel
blijven. Hoe het ook zij, hier kan geen enkele oorzaak voor de
koorts ontkend worden.

Nog drie andere gevallen in de tabel opgenomen verdienen
afzonderlijke bespreking. N\' 188 is niet een voorbeeld van on-
gestoord kraambed; toch Is de afwijking slechts gering en niet

met zekerheid aan de genitalia toe te schrijven; de ongehuwde
vrouw bevalt voor de tweede maal, na eenigen tijd in de kliniek
verpleegd te zijn geweest met lichte albuminurie. De geboorte
van tweelingen, welke, zooals gewoonte is, tot het laatst voor
haar geheim gehouden wordt, heeft zeker een psychischen invloed
gehad, afgezien nog van het feit, dat de verrichte arbeid relatief
groot was al was de partus ook spontaan.

\'s Avonds na den partus wordt eene temperatuur van 37.8°
gevonden, terwijl overigens het kraambed volkomen normaal was.
Den 3"*\'" dag post partum wordt secreet uit den uterus gevischt
en daaruit slechts heel enkele kolonies gekweekt, alleen op de
agarplaat, terwijl bouillon en Liborius cultuur steriel bleven.
Hoewel ik de overtuiging heb, dat dit geval onder de normale
behoort, moet toegestemd worden, dat geen zekerheid bestaat
en heb ik het dus bij latere beoordeelingen niet meegerekend.

N°. 186 en N°. 192 heb ik in de lijst opgenomen voornamelijk
omdat zij in zekeren zin eene tegenstelling vormen. Beide hebben
slechts heel geringe temperatuursverhoogingen vertoond. Bij
186 werd geen klinische oorzaak gevonden, bij 192 kon gedacht
worden aan veranderingen in de longen door lichte bronchitische
verschijnselen. Ook de puerperale psychose kon ten slotte eene
verklaring geven voor de temperatuursverhooging. In het laatste
geval werd de uterus geheel steriel gevonden, in het eerste
geval daarentegen konden op den 3\'" dag uit de lochia eene
matige hoeveelheid coccen gekweekt worden, behoorende tot
soort VIII. Hoewel beide gevallen volgens de meest gewone op-
vatting behoorden in de rubriek der „normale kraambedden",
zou toch alleen 192 daar misschien op zijn plaats zijn.

Wat de reactie der secreta betreft zien we twee rubrieken;
de eerste vermeldt de reactie van de uteruslochiön en van het

vaginaalsecreet, w^elke telkens door mij zelf bij de enting be-
paald werden. De reactie van de lochia (in de tweede rubriek)
tijdens het geheele kraambed werd door de verpleegster bepaald,
zooals dat voor alle patienten gewoonte is. Verschillen in beide
rubrieken zijn slechts hoogst zeldzaam wat mij eigenlijkeenigs-
zins verbaasd heeft. Immers de verpleegster bepaalt de reactie
in den introïtus, of liever nog in de vulva, en het zou dus niets
te verwonderen zijn, als zij nu en dan in plaats van de reactie
der lochiön, de reactie van het vulvairsecreet bepaalde, die in
een groot aantal gevallen alcalisch is. En het eenige geval,
waarin verschil te merken is, nml. 206, is nog niet eens
bewijzend voor deze laatste opvatting. Immers de neutrale reactie
werd \'s morgens gevonden, de zure reactie in den namiddag,
terwijl alle andere dagen volgens de opname der verpleegster
eveneens een zure reactie bestond. De reactie was dan van het
vaginaalsecreet in alle gevallen zuur, van het uterussecreet
daarentegen in 23 gevallen zwak alcalisch of alcalisch, in 5
gevallen amphoteer. Slechts weinige onderzoekers hebben de
reactie van het secreet vermeld; in verreweg de meeste der
gevallen van Doederlein, Stolz cn Wegelius was het secreet uit
den uterus alcalisch, daarmee een vrij scherp onderscheid
makende met het secreet uit de vagina. In hoeverre dit van
belang is voor het steriel blijven van den uterus is niet duide-
lijk. In vitro groeien vrijwel alle vaginaalbacteriön nagenoeg
even gemakkelijk bij zwak zure als bij zwak alcalische reactie;
eveneens bleek aan Doederlein en later ook aan Wormser dat
de zwak alcalische uteruslochiön een uitstekende voedingsbodem
waren voor alle soorten van in aanmerking komende bacteriën;
deze proeven werden trouwens alle in vitro genomen.

steriel gebleken voor zoover het uterussecreet betrof; in geen
enkel geval konden bacteriën direct met de microscoop gevonden
worden, ook niet in de gevallen, waar bacteriologisch bacteriën
voor den dag kwamen. In de preparaten van het vaginaalsecreet
was altijd een groot aantal verschillende bacteriën te vinden.
Hoewel dit niet in cijfers uit te drukken is, kreeg men toch een
duidelijken indruk, dat in de eerste dagen van het kraambed
minder bacteriën aanwezig zijn, dan later.

Bacteriologisch had ik het volgende resultaat. De vagina bleek
altijd verscheidene bacteriestammen te bevatten. In het algemeen
vindt men zelfs meer soorten in het kraambed dan bij de zwangere
vrouw of de niet-zwangere. Zoo vindt men 2 soorten in 1 geval,
3 soorten in 6 gevallen, 4 soorten in 12 gevallen, 5 soorten in
5 gevallen en 6 soorten in 4 gevallen, dus gemiddeld in elk
geval 4 soorten, waarbij op te merken is dat gedurende de eerste
dagen in de meeste gevallen minder soorten aanwezig zijn, in
de laatste dagen meer dan vier. Natuurlijk dringt zich dadelijk
de vraag aan ons op: — waar komen die nieuwe soorten vandaan.
Behalve enkele uitzonderingen zijn het steeds bacteriën, die be-
hooren onder de veelvuldig in vaginaalsecreet levende. De
mogelijkheid kan dus aangenomen worden, dat verscheidene dier
stammen geregeld in enkele exemplaren voorkomen, maar zich
niet, of weinig, of slechts plaatselijk vermenigvuldigen, zoodat
het geheel van de hoeveelheid verwerkt secreet en van de plaats,
van waar men het haalde, afhangt of men deze soorten in cultuur
zal kunnen krijgen. Tijdens het kraambed, als de levensomstandig-
heden voor de microben toch sterk veranderd worden, kan men
eene ontwikkeling ook van die enkelingen verwachten.

Een tweede mogelijkheid, die, welke door de meeste onder-
zoekers soms uitdrukkelijk vermeld, soms zonder bespreking als

zekerheid aangenomen wordt, is het naar binnen groeien van
bacteriën uit het vulvair gebied in de vagina. Ook daarvoor
zouden de veranderde condities voor de ontwikkeling tijdens het
kraambed eene reden kunnen zijn.

Het is wel duidelijk, dat een gelijktijdig onderzoek van vagina
en vulva geen bewijs kan opleveren. In de vulva komen altijd
alle kiemen uit de vagina terecht, vinden soms voordeeliger,
soms nadeeliger levensvoorwaarden. Zelfs herhaald onderzoek
bij dezelfde vrouw kan nog geene zekerheid verschaffen, en
mocht men al in enkele gevallen eenige waarschijnlijkheid vinden
voor het naar binnen groeien van de eene of andere bacterie,
dan mag toch altijd de kritiek wijzen op de mogelijkheid dat
deze soort juist door onze manipulaties naar binnen is gebracht.
Krönig evenals Natvig en Wegelius hebben mededeeling gedaan
van gevallen waarbij zij deze invasie van bacteriën hebben
kunnen constateeren. Wegelius geeft zelfs een reeks gevallen
waarbij altijd weer de nadruk gelegd wordt op die klaarblijkelijke
naar binnen woekering.

Voor den uterus is het natuurlijk eenvoudiger gesteld; daar
is in \'t algemeen een te voren steriel orgaan, dal onder verschil-
lende omstandigheden in het kraambed met bacteriën geïnfecteerd
kan worden. Daar is geen sprake van een sterker ontwikkeling
van reeds aanwezige microben, maar steeds een binnendringen,
actief of passief. Dat dit werkelijk ook actief plaats heeft, wordt
niet zoozeer bewezen door de niet onderzochte gevallen te
onderzoeken, maar beter door het direct constateeren van het
feit, zooals Hellendall 142) gedaan heeft. Deze heeft uit het
ostium uteri hangende coagula en vliesresten in coupes onder-
zocht en gevonden dat dikwijls een geheel doorwoekerd zijn
door bacteriën bestond.

In de tabel is aangegeven hoeveel dagen de vrouw in de
kliniek verpleegd was, voor de partus begon of liever geëindigd
was. Hoewel ik achteraf geloof, dat daaraan geen of weinig invloed
mag toegekend worden, zal ik daar toch rekening mee houden
bij het samenstellen der cijfers. Immers er zijn vier gevallen
vermeld, waarbij dit verblijf korter was dan een week. Met af-
trek van deze en de koortsende gevallen houdt men dus een
totaal cijfer van 19 onderzochte gevallen. Daarvan werd in 13
gevallen het uterussecreet volkomen steriel bevonden, in 6 ge-
vallen verschenen kolonies op de plaat; met mederekening
van de vier bovengenoemde gevallen vindt men dus dat van 23
uteri 17 steriel waren en 6 bacteriënhoudend. Zonder nu hier
juist als tegenstelling de koortsende gevallen als bewijsmateriaal te
willen noemen, is het eigenaardig, dat van de 5 vrouwen, die
een niet geheel ongestoord kraambed hadden, 3 bacteriën in den
uterus herbergden.

Nogmaals mag ik er hier op wijzen, dat als regel slechts heel
enkele kolonies gevonden werden; alleen in de gevallen 196 en
199 kon het aantal niet nagegaan worden, maar kan het toch
zeker niet heel groot geweest zijn daar in beide gevallen de
vaste culturen steriel bleven.

Het is overbodig ook van mijne proeven te verklaren dat de
mogelijkheid niet ontkend kan worden, dat gekweekte kiemen
misschien uit de vagina meegenomen werden en het percen-
tage der steriele gevallen allicht grooter behoorde te zijn. Vol-
ledigheidshalve schik ik de resultaten ook naar den kraamdag,
waarop het secreet gewonnen werd. De tusschen haakjes geplaatste
getallen zijn die, waarbij ook de laat opgenomen vrouwen mee-
geteld zijn.

den 3" dag 1 steriel geval, voor den 4" dag 1 bacteriënhou-
dend (2 gevallen, 1 steriel), voor den 5\'" dag 2 gevallen met
een steriele (4 gevallen, 3 steriele), voor den 6" dag 6 gevallen
met 5 steriele, voor den 7" dag 3 gevallen met 2 steriele, voor
den 8"" dag 2 gevallen met 1 steriele (3 gevallen met 2 steriele).
Neemt men 2\'"\'", 3^", 4^" dag samen tegenover 5", 6", 7" en
8\'"", dan krijgt men voor de eerste groep 6 gevallen met 4
steriele (7 gevallen, 5 steriele) en voor de tweede groep 13
gevallen met 9 steriele (16 gevallen met 12 steriele).

Een duidelijk merkbaar verschil is dus niet te constateeren.
Dit is in overeenstemming met wat door anderen gevonden werd.

Toch, als men afgaat op de cijfers van anderen, beteekent dit
niet dat bacteriën het geheele kraambed door standvastig het een-
maal veroverde gebied bezet houden. Immers Doederlein, Stolz
en Wegelius o. a. deelen verscheidene gevallen mede, waarbij
bleek dat zoowel een vroegtijdig zelf reinigen van den uterus
mogelijk is, als een latere verontreiniging, zoodat langdurige
infectie wel mogelijk, maar geen regel is.

In de 19 (of 23) gevallen zijn maar zeer enkele soorten uit de
lochia gekweekt. Slechts in twee gevallen (N" 191 en 204) werden
twee soorten gevonden ; telkens was een dezer twee een tot de
staphylococcengroep behoorende; de tweede was in het eene
geval de diplococcus N° VIII, in het andere een bacillus N\' II.
Eenmaal werd N® I als eenige binnendringer voor den dag gebracht,
terwijl tweemaal N" VIII en eenmaal N» IX de eenige bewoner
was. Bacillen worden dus slechts tweemaal gevonden, terwijl in
5 van de 6 gevallen coccen voorkwamen.

Altijd kon dezelfde microbe ook gekweekt worden uit de
vagina, maar deze was daar niet altijd de overheerschende, wat
evenwel, zooals reeds vroeger duidelijk gemaakt is, tot geeu

conclusies mag leiden. Van het voorkomen der verschillende
beschreven soorten in de vagina vindt men hieronder een
overzicht.

Men mag ook hierbij niet te ver gaan met naar conclusies te
zoeken; misschien komen in de 19 normale gevallen relatief wat
meer bacillen voor, maar dit kan natuurlijk aan toevallige om-
standigheden liggen. Het groote bezwaar ligt natuurlijk in de
kleine getallen, maar ook in de verscheidenheid der soorten.

Het voorkomen van niet beschreven microörganismen is niet tal-
en is vooral te wijten aan saccharomyces soorten, die klaar-
blijkelijk in het kraambed betere levensomstandigheden vinden dan
tijdens andere perioden.

In eenige gevallen zijn dezelfde vrouwen èn vöör den partus
èn in het kraambed onderzocht; voor enkele liggen deze onder-
zoekingen ver uit elkaar, zoo o. a. voor N° 205, waarbij onge-
veer twee maanden tusschen de beide entingen zijn verloopen.
Toch is het wellicht van belang de verschillende vondsten
onderling te vergelijken. Hier zij evenwel eerst nog opgemerkt,
clat, om vroeger genoemde redenen, niet het voornemen bestond
eene vrouw meer dan eenmaal tc onderzoeken en eerst bij het uit-
werken der proeven bleek dat dit eenige malen was voorgekomen.

Bijna in alle gevallen zijn In het kraambed nieuwe soorten
bijgekomen, soms zijn eenige door andere vervangen, terwijl
O ok nu en dan enkele verdwenen zijn zonder plaatsvervangsters.

en er dus in het liraambed een geringer aantal is dan tijdens
de zwangerschap; dit is vooral duidelijk in het onder N»8aan-
gegeven geval. Overigens past hierop in alle opzichten het reeds
boven opgemerkte, terwijl het niet raadzaam is verdergaande
conclusies over het verdwijnen of komen van enkele soorten
te trekken.

Zeker is het dat men niet, zooals Wegelius telkens weer be-
toogt, hierin een bewijs kan vinden voor het tijdens het kraambed
"aar binnen groeien van bacteriën, van de vulva uit tot zelfs
den fundus uteri toe. Wegelius meent dat dit in elk kraam-
bed door meerdere soorten geschiedt cn vindt dit bewezen door
zijne proeven. Zooals vroeger vermeld is, onderzocht hij het
secreet van de vulva, van de vagina en van den uterus op
verschillende dagen van het kraambed (soms bestond belang-
rijke temperatuursverhooging). Zeer dikwijls ziet hij een groot

deel der vaginale flora verdwijnen, terwijl talrijke bacteriën, te
voren ook in het vulvasecreet voorkomende, als nieuwe be-
woners gevonden worden. Ook in den uterus vindt hij vormen,
die vöör den partus slechts in het vulvasecreet aan te toonen
waren. Toch is daarmee geen naar binnen groeien dezer mi-
croben aangetoond; zij kunnen ook naar binnen gebracht zijn,
al was het alleen maar door het herhaalde onderzoek. Maar
bovendien moet ieder, die zich met bacteriologisch onderzoek
van vaginale secreta heeft bezig gehouden, erkennen dat het
niet vinden van bepaalde soorten op of in de culturen niet be-
wijst dat zij ook niet in het secreet aanwezig waren; hoogstens
mag in zulk een geval aangenomen worden dat hunne ontwikke-
ling belemmerd was, dat zij in getalsterkte ten opzichte van
andere, bevoorrechte, soorten sterk in de minderheid waren.

Het werd door mij al vroeger betoogd, dat het opmerkelijk
is hoe verschillend de uitkomsten van de onderzoekingen der
uterus lochiën bij verschillende schrijvers zijn. Het ligt daarom
voor de hand te denken aan een bron van fouten, die daartoe
aanleiding kan geven, namelijk de wijze waarop het secreet ver-
zameld moet worden.

Altijd toch gaat men langs een terrein, waar een overmaat
van secreet aanwezig is, dat bevolkt wordt door buitengewoon
talrijke microben, m.a.w. men kan nooit absoluut zeker zijn dat
men niet sporen van vaginaal of cervicaal secreet als onbedoelde
bijmenging op de plaat brengt.

Dit zou alleen te vermijden zijn als men van boven uit het
secreet uit den fundus uteri zou kunnen verkrijgen. Bij menschen
zal dit slechts in zeer zeldzame gevallen mogelijk zijn, welke
door hun gering aantal dan toch geen bewijzende kracht zou-
den bezitten. Het is natuurlijk, dat men dan in de eerste plaats
denkt aan het dierexperiment. Strauss en Toledo hebben in 1888
bij konijnen, caviae, ratten en muizen dadelijk of eenige uren
na den partus van boven uit dc uteri bacteriologisch onderzocht.
Zij vonden in geen enkel geval microben; als bezwaar is even-
wel legen hunne proeven aan te voeren, dat zij geen bericht
geven over de gebruikte voedingsbodems en zeker niet anaüroob

Ook ik heb dergelijke proeven verricht. Bij elf konijnen en
één cavia werd op een der eerste 6 dagen van het puerperium
de uterus onderzocht. Het dier werd daartoe afgemaakt en op-
gespannen. De huid werd vochtig gemaakt of met vaseline inge-
wreven en de buikholte geopend, de wondranden zoo sterk mogelijk
van elkaar getrokken. Daarna werden de uterus hoornen en het
corpus uteri na elkaar voorzichtig met steriele pincetten in
situ gefixeerd, de oppervlakte overvloedigerwijs even geschroeid
en met steriel scalpel of steriele schaar geopend. Het secreet
werd met eenplatinalis verzameld en oogenblikkelijk verwerkt, voor
bacteriologisch en microscopisch onderzoek. Ten slotte werd ook
de vagina van boven uit geopend om ook het vaginaal secreet in
reinen toestand te verkrijgen.

Verre zij het van mij om analogie tusschen mensch en konijn al
bij voorbaat aan te nemen. Het was mij door ingewonnen inlichtin-
gen bij veeartsen en fokkers bekend, dat geen zekerheid bestaat
omtrent het voorkomen van puerperaalkoorts bij konijnen, al is dan
ook een zwanger of bevallen konijn gevoelig voor epidemische
ziekten — wat niet gelijk staat met epidemische puerperaalkoorts.

Wel komen bij dieren puerperale infecties voor, waarvan
vooral die bij grootere dieren, bijvoorbeeld bij de koe, nauw-
keurig nagegaan zijn. Eigenaardig is dat daarbij geen gebruik
gemaakt wordt van den verzamelnaam, febris puerperalis •)
voor de talrijke verschillende ziektebeelden.

\') Dc n.iam febris puerperalis is in dc veeartsenijkunde gereserveerd
voor een geheel afzonderlijk licktcbceld, w.iarbij prikkelings- cn ver-
lan\\mingsverschijnselen van dc zijde van het cenlr.ial zenuwsystcem op
den voorgrond treden.

Voor mij was trouwens alleen van belang of bij een normaal
verloop van het puerperium microben in de uterushoornen te
vinden waren.

Bij geen der twaalf onderzochte dieren kon in de dagen vöör
het onderzoek eenig symptoom van ziek zijn ontdekt worden.
Over de pariteit kan ik geen nadere inlichtingen verstrekken;
sommige waren zeker primiparae, andere volgens hunnen leef-
tijd vermoedelijk meerbarende. Viermaal (N°. 211, 216, 217, en
219) werden de jongen spoedig na het werpen vertrapt of op-
gevreten door de moederdieren, zoodat deze niet gezoogd hebben.

In alle gevallen bleken beide hoornen steriel te zijn, onver-
schillig op welken dag van het puerperium onderzocht werd;
dat gedeelte dus van den konijnen uterus, dat eenigszins te ver-
gelijken zou zijn met den menschelijken uterus, maar daarvan
toch weer onderscheiden is door eene betere afsluiting van de
buitenwereld.

Toch zou de toegang wijd genoeg zijn om bacteriën te laten
binnendringen, als niet andere momenten dit hielpen beletten.

Opmerkelijk is het, dat in geen enkel geval, ook niet den
tweeden dag post partum, iets gevonden werd van achterge-
bleven eiresten. Hierin ligt zeker een zeer belangrijk verschil
met den toestand zooals die bij de vrouw is, waar men als
regel zonder uitzondering kleine vastzittende placenta resten,
decidua lappen en kleinere of grootere coagula vindt.

Hierin kan ook een oorzaak liggen voor het niet aanwezig
zijn van bacteriën; immers, wanneer enkele microben tot de hoorn
wisten door te dringen, dan zou de mindere hoeveelheid of het
totaal ontbreken van dood materiaal als voedingsbodem de sterke
ontwikkeling tegengaan.

Het uterus lichaam is bij het konijn, tenminste in het kraam-
bed, eerder als een onderdeel van de vagina dan van de baar-
moeder te beschouwen; gewoonlijk vindt men het,oogenblikke-
lijk na den dood, als een vrij slappe zak, waarin meer of minder
secreet aanwezig is, maar gewoonlijk eene vrij groote hoeveel-
heid. Bovendien is er eene ruime communicatie met de vagina.

Toch werd nog in vier gevallen steriliteit gevonden. Bij N®.
219 was ik in staat op twee goed van elkaar gescheiden plaat-
sen van den uterus secreet te verzamelen, wat in de meeste

gevallen door de kleinheid van het orgaan en de manipulaties
bij het openen niet gelukt is. Daar bleef de bouillon steriel voor
het bovenste gedeelte, terwijl de vaste voedingsbodems verschei-
dene kolonies lieten zien, maar toch niet het vierde gedeelte van
het aantal, uit het onderste gedeelte gekweekt.

Van de daar voorkomende soorten heb ik geen nader onder-
zoek noodig geacht; alleen als het een der volgende drie vor-
men scheen te betreffen, heb ik mij daarover door kweeken
op verschillende voedingbodems zekerheid verschaft, n.m. bij
colibacillen, staphylococcen en diplococcen.

In de meeste gevallen kwamen colibacillen in grooten getale
voor; slechts In twee gevallen konden ze niet gekweekt worden;
in een dezer gevallen (N". 217) was wellicht slechts een schijn-
bare afwezigheid, daar na 24 uur de bouillon en het grootste
deel der platen ingenomen was door een groote, snel-
groeiende sporevormende bacil, welke de coli overwoekerd kan
hebben.

Staphylococcen werden eveneens in grooten getale gevonden,
nml. In 8 gevallen. Ten slotte werden twee vormen van diplo-
coccen gevonden, nml. een groote Grampositieve, die In vele
opzichten geleek op den onder N" XII beschreven diplococcus.
Deze kwam in 5 gevallen voor.

Een andere zeer kleine diplococcus werd In groote overmaat bij
N" 210 gevonden. Behalve de bovengenoemde snelgroeiende
bacil werden nog verscheidene andere microben geïsoleerd, die
evenwel niet aan een nader onderzoek onderworpen zijn.

Nog eene proef vermeld Ik, genomen bij het konijn, onder
N\'. 215 genoemd. Ongeveer 8 cn 5 dagen voor den partus werden
telkens 3 ccm van eene bouilloncultuur van streptococcus

pyogenes (geïsoleerd bij eene kraamvrouw) ingespoten in de
vagina. Een gedeelte liep regelmatig terug. Invloed is er bij het
dier niet van ondervonden. Het wierp op den aangegeven tijd
vier levende jongen, was de eerste dagen van het puerperium
niet ziek, terwijl den 3" dag p.p. geen streptococcen uit de vagina
gekweekt konden worden. Hier was dus zeker een geval van
zelfreiniging, op dezelfde hoogte staande als die van Krönig en
Menge bij menschen verricht.

Vérstrekkende conclusies in verband met mijne andere onder-
zoekingen zal ik niet trachten op te stellen. Het is duidelijk dat
een veelvuldige bacteriënrijkdom van den uterushoorn bij het
konijn een ander licht op de onderzoekingen bij menschen zou
geworpen hebben, en dat in dat geval eene vergelijkende be-
spreking meer nut gehad zou hebben.

Gaat men de verschillende resultaten van het onderzoek na,
dan valt wel het meest op, dat in alle levensomstandigheden
de flora van de vrouwelijke genitalia bij talrijke vrouwen een
vrij constant beeld geeft. Al moge dan ook de onderlinge ver-
houding wijzigingen ondergaan, het betreft toch meestal slechts
relatieve verschillen van geregeld voorkomende soorten. Het
grootste verschil treft men aan gedurende de beide uiterste levens-
tijdperken van dc vrouw.

Het pasgeboren kind is nog in het bezit van eene steriele
vagina en de allereerste infectie daarvan heeft niet plaats door
^éne bepaalde bacterlesoort, maar nu eens heeft deze, dan weer
gene den voorrang.

Wellicht komt eerst langzamerhand eenige schifting In dc wed-
ijverende microben, waarvoor de oorzaken gedeeltelijk gezocht
kunnen worden In de eigenschappen zelf der bacteriën, gedeel-
telijk ook in de uitwendige omstandigheden. Bovendien wordt
^eker ook voor een deel dc samenstelling van de flora door de
eigenschappen van de vagina en het vaginaalsecreet bepaald.
Vooral op jeugdigen leeftijd zal het levende weefsel van de vagina
kunnen reageeren op het binnendringen van niet-onschuldige

microben, terwijl ook het vaginale secreet, uit talrijke bestand-
deelen samengesteld en — op lateren leeftijd — gedurende
eenige dagen van de maand met relatief groote hoeveelheden
versch bloed vermengd, voor sommige bacteriesoorlen eenen
begünstigenden, voor andere eenen belemmerenden invloed zal
uitoefenen.

Overigens treft men ook in andere lichaamsholten, bijvoor-
beeld in den darm, een overeenkomstigen toestand aan. Ook
daar kunnen tijdelijk de bacteriëele verhoudingen verstoord
worden, maar als norm vindt men toch altijd een overheerschen
van bepaalde soorten. Het is alsof een voortdurende strijd ge-
streden wordt, waarbij bepaalde bacteriesoorten telkens weer
de overwinning behalen.

Ook in de vagina vindt men iets dergelijks, en zeker is het
verschil in de reactie van het secreet een der uitingen van den
strijd.

Van 210 vrouwen was 141 maal de reactie zuur, 53 maal
neutraal of amphoteer cn 16 maal alcalisch.

In de overgroote meerderheid der gevallen wordt dus ook
door de zuurvormende bacteriën het secreet zuur gehouden.
Nog meer sprekend worden de cijfers als men de oudere
vrouwen bulten beschouwing laat.

Bij deze laatsten ziet men eene geheel andere verhouding,
zonder dat er reden bestaat om van pathologisch secreet te
spreken. Ook de kleinheid der cijfers vormt niet den besllssenden
factor. Stronagoff zag eveneens hetzelfde verschijnsel cn formu-
leerde zelfs dat de vrouw op hoogeren leeftijd als regel alcalische
reactie van het vaginale secreet bezit.

van uterus en vagina, waardoor de samenstelling van het secreet
zou veranderen; maar geen ander feit bewijst dien sterken
invloed van den vaginalen voedingsbodem.

Ook het uitblijven van de menstruatie zou eenigen invloed
kunnen uitoefenen, hoewel ook deze niet goed begrijpelijk is.

Wellicht moet ook gedacht worden aan de telkens herhaalde
schadelijke momenten, die in het leven van de gehuwde vrouw
eene zoo belangrijke rol spelen en waarvan ik vroeger (bladz.
104) een overzicht heb gegeven. Ook bij de jongere, geslachts-
rijpe vrouw komen deze invloeden tot hun recht, en de voort-
during van telkens nieuwe infecties zou tenslotte een blijvend
gevolg kunnen hebben in het verzwakken en verdwijnen van
de zuurvormende bacteriën.

Bovendien kan men nog eenen anderen factor zoeken in het
uitblijven van zwangerschap en kraambed. Zou het niet denk-
baar zijn dat tijdens die perioden de vaginale bacteriën de ge-
legenheid vonden hunne oorspronkelijke overmacht terug te
krijgen? Wat leert ons onderzoek daaromtrent?

Bij gehuwde niet-zwangere vrouwen vindt men van 21 gevallen
\'2 maal de reactie zuur, bij 68 zwangeren of kraamvrouwen
57 maal. Bacteriologisch vindt men eveneens sprekende cijfers.
De echte vaginale zuurvormers zijn I, II, VIII cn IX, waarvan
de laatste twee, dc diplococcen, vooral In sterke male tot de
zure reactie kunnen bijdragen.

Bij de 51 niet-zwangere, geslachtsrijpe vrouwen werden 50
stammen van deze zuurvormers gekweekt, bij 75 zwangeren of
kraamvrouwen 120 stammen. Hieruit mag dus veilig worden af-
geleid, dat de omstandigheden voor de zuurvormende microben
tijdens zwangerschap en in het kraambed gunstiger zijn dan ge-
woonlijk. Wat nu daarvan de oorzaak is, wij weten het niet;

misschien speelt ook weer de rijke voedingsbodem een rol, maar
uitsluitend daaraan zal het wel niet toe te schrijven zijn. Hoe
het ook zij, het feit bestaat, en daar nu bij de oudere vrouwen
wel het voor de vaginale flora schadelijke inwerkt, zooals dat
bij de gehuwde multiparae aanwezig is, terwijl de gunstige
perioden uitblijven, is het te verklaren dat de gewone bacterie-
soorten en de zure reactie van het secreet niet in stand ge-
houden worden.

Een andere vraag, van groot belang, is deze: hoe het gesteld
is met het voorkomen van streptococcen in de vagina van nor-
male vrouwen ? Bij de besprekingen op bladz. 48 en volgende, heb
ik uiteengezet waarom ik deze vraag niet met stelligheid durf
beantwoorden. Wil ik toch cijfers laten spreken, dan schijnt het mij
alleen geoorloofd alle coccen bijeen te nemen, die op den eenen of
anderen voedingsbodem wel eens in kettingvorm verschijnen.
Deze zijn dus VIII, IX en X.

Onder 209 onderzoekingen, waaronder dus ook de pasge-
borenen meetellen, zijn zij in 101 gevallen aangetroffen, hetzij
één der drie, hetzij twee te samen; meestal was slechts één
enkele vertegenwoordigd, wat blijkt uit het feit, dat in het ge-
heel slechts 112 stammen geïsoleerd werden.

Voor de afzonderlijke groepen van vrouwen blijkt dat de
„streptococcen\'-vondst bij de pasgeborenen in 10 gevallen van
de 74 positief was, bij 26 niet-zwangere geslachtsrijpe vrouwen
van de 51, bij 34 van de 47 zwangeren, bij op een na alle kraam-
vrouwen en bij 4 van de 9 oudere vrouwen. iVlaar, het zij hier
nogmaals vermeld, geen enkele dezer streptococcen bleek patho-
gene eigenschappen te bezitten. Wat de eenige kraamvrouw
betreft bij wie geen Streptococcen gevonden werden, moet ik
opmerken, dat juist in dit geval door de sterke overwoekering

der voedingsbodems door V de mogelijkheid bestaat, dat wel
Streptococcen aanwezig waren, maar dat zij niet tot duidelijke
ontwikkeling zijn gekomen. De reactie was, als bij de anderen, zuur.

Wat staphylococcen betreft, deze waren niet in alle gevallen,
waarbij ze gekweekt konden worden, voor dieren onschuldig.
Toch zijn zij voor de vrouwen steeds, voor zoover kon worden
nagegaan, onschuldig gebleken. Ook de darmbacteriën waren
zeer talrijk vertegenwoordigd. Maar al kwamen zij in vele ge-
vallen voor, in elk geval afzonderlijk waren bijna zonder uit-
zondering slechts weinig kolonies te kweeken. Tot zoover wat
de vagina aangaat.

De uterusinhoud is alleen bij kraamvrouwen onderzocht. Zooals
vermeld werd kwamen in 6 van de 23 in aanmerking komende
gevallen bacteriën in de lochiën voor, wat dus ongeveer 25 \\
geeft. Ik zelf meende dat hieronder zeker gevallen moeten
schuilen waarbij toevallige verontreiniging een verkeerd resultaat
gaf — al werd dan ook zoo voorzichtig mogelijk gewerkt. Ter
vergelijking herinner ik nog even aan de cijfers van anderen.
Door de verschillende schrijvers tezamen (vermeld op badz. 135)
werden in 37 procent der normale gevallen bacteriën gekweekt, op
zichzelf een vrij bevredigende overeenkomst opleverend met mijne
cijfers, vooral als men de grensbepaling tusschen normaal en
abnormaal In rekening brengt. Het hooger of lager stellen van
die grens moet wel een belangrijk verschil maken, omdat de
door mij als licht koortsend, dus als abnormaal verworpen ge-
vallen zoo veelvuldig voorkomen. In de Utrechtsche Kliniek kan
men daarvoor sprekende cijfers vinden. Zooals vroeger reeds
meegedeeld werd, wordt 37.5° als grens voor ongestoord kraam-
bed aangenomen, terwijl de temperatuur driemaal per dag opge-
nomen wordt, in den oksel, waarin de thermometer 10 min. blijft.

terwijl de arm goed aangedrukt blijft liggen, vastgehouden door
den anderen arm, in sommige gevallen ook door de verpleegster.
Na ± 10 min. wordt gecontroleerd of de meter nog oploopt.
Is eenmaal een temperatuur van 37.6° bereikt, zoo wordt om de
3 uur opgenomen.

Telt men de gevallen met duidelijke extragenitale oorzaak voor
de koorts niet mede, dan krijgt men gedurende de jaren 1899—
1904 807 kraamvrouwen, waarvan 319 geen hooger temperatuur
toonden dan 37.5°, in percenten dus 39.5 %; van de 488 koort-
sende vrouwen hadden 178 geen hooger temperatuur dan 37,9°
en 310 koortsten daarboven, dus respectievelijk > 22 °/o en
< 38.5 °/„ van het totaal. Brengt men deze cijfers in rekening,
dan zijn mijne resultaten waarschijnlijk niet veel verschillend
van die van andere onderzoekers. Maar ik zou toch zeker niet
met hunne conclusies in alle opzichten durven meegaan. Zooals
door mij herhaaldelijk betoogd werd, geven mijne proeven zeker
ruimte om aan eene verontreiniging van het secreet te denken,
wellicht bij een groot aantal proeven.

Maar ten slotte zullen, ook naar mijne overtuiging, gevallen over-
blijven, die klinisch beslist onder de normale moeten gerekend
worden, maar waarbij men bacteriologisch toch bacteriën-
houdend secreet vindt. Zelfs zou ik kunnen toegeven, dat dc
door mij onderzochte kiemvrije uteri op andere dagen van het
ongestoorde kraambed bacteriënhoudend waren, dat de geïnfec-
teerde uteri op andere dagen veel meer microben hebben bevat,
dan — toevalligerwijs — door mij gevonden zijn.

Het is ook zoo goed te verklaren,\' dat de groote wondvlakte,
op enkele plaatsen toch zeker bedekt met gestold bloed cn dood
weefsel, zoo gemakkelijk voor bacteriën toegankelijk, en zoo
dicht bij veel bacteriënhoudend materiaal, ook werkelijk door

bacteriën geïnfecteerd zou worden. Maar dan vraagt men zich
ook af, of de kiemvrijheid van den uterus van eenig bepaald
belang is voor het individu; dan is men geneigd om te meenen
dat bacteriëninvasie in den puerperalen uterus een voor het
individu gunstig en als normaal te beschouwen middel is om
de totale ontlediging van den uterus te krijgen van alles wat
niet voor uitdrijving door weeën of resorptie in aanmerking komt.
Men behoeft dan slechts één stap verder te doen om tot de
conclusie te komen, dat in vele der koortsende gevallen niet
veel meer gebeurt en dat de koorts slechts eene uiting is van
eene individueele reactie en geen teeken van eene pathologische
verandering.

Maar dan moesten wij ook erkennen dat noch het bacteriolo-
gisch onderzoek, noch de klinische observatie van koorts ons
in staat stelt tot eene juiste diagnose te komen van het al of
niet „ziek zijn" van de kraamvrouw, zeker niet in de „lichte"
gevallen.

Ook de bekendheid met de aanwezige soorten van bacteriën
geeft voorloopig nog geen steun aan den klinicus bij het stellen
eener diagnose. Wel ben ik overtuigd dat verschil bestaat
tusschen streptococcus pyogenes, den meest gewonen verwekker
van puerperaalinfectie, cn den onschuldigen vaginalen strepto-
coccus; maar ik meen ook, dat in vele gevallen dit verschil niet
\'s tian te toonen, zeker niet door het gebruik maken van één
kweekmethode, of het zoeken naar één eigenschap.

Wat overigens de beteekenis der gekweekte bacteriën bij de
door mij verrichte proeven betreft, heb ik hier en daar In hel
\'icht kunnen stellen, dat een grens getrokken kan worden
tusschen de eigenlijke vaginale flora en de meer toevallige.
Eene scherpe scheiding is evenwel tusschen deze beide groepen

Op verschillende plaatsen heb ik evenwel aangetoond, dat
vooral 1, II, VIII, en IX een voorname plaats in de flora innemen,
en dat vooral hun vermogen om zuur te vormen eene belang-
rijke rol schijnt te spelen in de ontwikkeling en het instand
houden der vaginale flora. Geleid door de overeenstemming in
verschillende eigenschappen ben ik geneigd om ook III en X
tot deze groep van vaginale microben te rekenen.

Alle andere soorten, waaronder vooral bacterium coli en de
staphylococcengroep opvallen, komen veel minder geregeld in
de vagina voor, zijn ook als regel in veel geringer aantal aan-
wezig. Bovendien vindt men onder hen bacteriön, die hetzij
overal, hetzij met voorliefde in den darm voorkomen, en die
dus herhaaldelijk in de vagina gevonden kunnen worden, zonder
dat er reden is om aan te nemen dat zij er zich geregeld in
vermenigvuldigen. Ik heb ze dan ook elders als „indringers"
besproken, die in den strijd om het bestaan in het vaginale
secreet gewoonlijk het onderspit delven.

Pathogene kiemen zijn nimmer aangetoond, behalve dan enkele
stammen der staphylococcen.

Bij de bepaling der pathogeniteit moet men echter groote
voorzichtigheid betrachten, daar wisselvalligheid der virulentie
\'voor verschillende diersoorten schijnt vast te staan; maar al
moet juist met het oog op onze onvoldoende hulpmiddelen ter
bepaling van de pathogeniteit voor alsnog de mogelijkheid
toegegeven worden dat eene der aanwezige beschreven microben
plotseling nadeelig zou kunnen wórden voor het individu, dat
haar zoolang zonder bezwaren en misschien met voordeel ge-
herbergd heeft, regel is dit niet.

deze onder bepaalde omstandigheden een gevaar voor de vrouw
kunnen zijn, al was het alleen maar door het produceeren van
niet geheel onschadelijke stofwisselingsproducten, maar bij mijne
proeven kan men daarvoor geen bewijs vinden. Het grootste
gevaar schuilt misschien in de overeenkomst met streptococcus
pyogenes, waardoor tot eene verkeerde diagnose en verkeerde
therapie besloten kan worden.

Het onderzoek naar het haemolytisch vermogen der vaginale
bacteriën en in het bijzonder van den streptococcus heeft tenminste
bij de manier waarop het tot nu toe verricht werd, geen be-
teekenis, noch voor de soortbepaling, noch voor de diagnose of
de therapie van ziekten.

Men is aan het einde van deze bacteriologische studie geneigd
te vragen, welk voordeel de klinicus uit dergelijke proeven kan
putten, met name ligt de vraag voor de hand, welken invloed
\'n het algemeen de bacteriologie heeft gehad op de prophylac-
tische cn therapeutische maatregelen, welke in den loop der
tijden bij puerperaalkoorts besproken en aangewend zijn.

De ervaring leert allereerst, dat zij, die, gewapend met hunne
bacteriologische resultaten, een omkeer wilden brengen in de
behandeling, gewoonlijk al dadelijk veel te ver gingen, en dan
ook spoedig teruggedrongen werden tot hun studeervertrek: zij
hadden de waarde hunner onderzoekingen en de waarde van
hun weten overschat.

Sedert de inzichten in de aetiologie der kraamvrouwenkoorts
zuiverder zijn geworden, bemerkt men in de ontwikkelingsge-
schiedenis van dit deel onzer kunst dan ook slechts een zeer
ßcleldelijken, langzamen vooruitgang, die buiten den invloed

blijft van de groote sprongen waarmee men, zijn doel bewust,
het volmaakte trachtte te veroveren.

Vol geestdrift trachtte men soms een stap te doen in eene
richting, die volgens theoretische overwegingen de ware scheen;
spoedig hadden ook bacteriologische onderzoekingen aan de op-
vattingen steun gegeven, maar telkens weer leerde in het eind
de klinische ervaring, dat weimg of niets bereikt was, misschien
ook, dat men verder van het doel afgekomen was.

Toen ongeveer in 1880 de streptococcus pyogenes als de
meest schuldige microbe bij puerperaalinfectle ontdekt was,
bracht dit slechts steun voor reeds lang verdedigde opvattingen.
Het onschadelijk maken van den onderzoeker, den vermoede-
lijken overbrenger van de infecteerende kiem, was een reeds lang
gestelde eisch; de eenvoudige voorschriften van Semmelweiss
konden slechts verbeterd worden door nauwkeuriger maatregelen,
door het gebruiken van nieuwere antiseptica, carbol, creoline,
lysol, sublimaat en zoovele andere, waarvan de bacteriCn-
doodende werking ijverig in vitro onderzocht werd.

Men stelde zich de schoonste uitkomsten voor van de vol-
making der desinfectlekunst — totdat — men moest erkennen,
dat eene volledige deslnfectie, eene sterilisatie van de menschelijke
huid niet mogelijke was. Geen nood — men bedekte de gevaar-
lijke huid der hand met eene werkelijk steriele laag, ondoor-
dringbaar voor bacteriCn: gummihandschoenen, gaudanln.derma-
gummit zouden de moeilijkheid oplossen, zij het dan ook ten
koste van nieuwe bezwaren. Heeft deze „steriele hand" een
omkeer van beteekenis gebracht in\'het lot der kraamvrouwen?

Neen! De klinische ervaring had reeds geleerd, dat dc onder-
zoekende hand, ook door eene goed toegepaste methode van
desinfectie niet steriel gemaakt, toch in die mate onschuldig was

geworden, dat tusschen groote reeksen van wel- en van niet-
onderzochte kraamvrouwen geen verschil van beteekenis in de
morbiditeit kon worden aangetoond. Deze ervaring had daarom
te meer beteekenis, omdat de niet-onderzochte gevallen natuurlijk
voor een groot deel gemakkelijk, spontaan verloopende gevallen
waren — vele dus bij multiparae!

Wie overigens durft spreken van „onderzoek met de steriele
hand" (i. c. de gehandschoende hand), vergeet, dat deze toch
altijd de uitwendige geslachtsdeelen en den introïtus vaginae
passeert, een gebied, dat zeker den naam van steriel niet verdient!

Het hooge ziektecijfer bij niet-onderzochte vrouwen deed weer
scherper het licht vallen op het reeds door Semmelweiss aan-
genomen gevaar, dat bij de vrouw zelf gelegen is.

Toen eenmaal deze theorie van de antoinfectie nieuwe ver-
dedigers gevonden had, is ook van bacteriologische zijde steun
daaraan gegeven door het vinden van streptococcen in bijna
iedere vagina. Deze steun moest evenwel „des Guten zuviel"
worden genoemd. Bij deze alom tegenwoordigheid toch van
streptococcen moest de klinicus zich wel afvragen, hoe het mogelijk
kon zijn, dat er dan betrekkelijk zoo weinig ernstige infecties
plaats hadden, terwijl toch de omstandigheden voor.de ontwik-
keling der streptococcen zoo buitengewoon gunstig waren:eene
groote wondvlakte, veel dood weefsel, een vermoeid cn dikwijls
verzwakt individu en overal Streptococcen!

De leer der antoinfectie mag nog niet beschouwd worden als
een afgesloten, bewezen geheel. Nog altijd ligt de waarheid
betreffende de aetiologie van kraamvrouwenkoorts In de toekomst
verborgen, met name wat de vraag betreft, welk aandeel de
onderzoeker, welk aandeel de vrouw zelve in het ontstaan der
infectie heeft.

Men is herhaaldelijk opgekomen tegen den naam „kraam-
vrouwenkoorts", omdat daardoor slechts een symptoon genoemd,
doch eene ziekte bedoeld werd, waarbij talrijke afwijkingen met
verschillende genese kunnen voorkomen.

Men heeft getracht talrijke verdeelingen en onderverdeelingen
te maken, welke meestal theoretisch geconstrueerd werden,
doordat men overwoog wat in de genitalia van eene kraamvrouw
kon gebeuren.

Men heeft dit gedaan ten opzichte van de topografie van het
ziekteproces, men heeft het gedaan ten opzichte van de aetio-
logie; men heeft eene scherpe scheiding trachten te maken
tusschen saprophytische en parasitaire infectie.

Maar zoowel klinisch als bacteriologisch heeft men door tal-
looze teleurstellingen ondervonden, dat juiste gegevens daarvoor
ontbraken; de ervaring aan het ziekbed heeft tot nu toe geleerd
dat eene verfijnde en juiste diagnose in het overgroote deel der
gevallen niet mogelijk is cn de bacterioloog is eveneens ver-
plicht zijn onmacht te bekennen.

Daarmee wil ik niet gezegd hebben, dat bij kraamvrouwenkoorts
slechts één aetiologisch moment een rol speelt, dat resorptie-
koorts, intoxicatie, plaatselijke en algemeene infectie tenslotte
één geheel vormen, alleen in graad van heftigheid verschillend.

Dat zou niet strooken met de klinische ervaring cn de op ge-
zonde redeneering steunende overwegingen.

Maar wel is daarmee bedoeld, dat voor elk speciaal geval
alle diagnostische hulpmiddelen, en zeker ook de bacteriologische,
tot nog toe ontoereikend zijn om een bepaalden vorm te onder-
scheiden en daarmee prognostisch eenige zekerheid tc krijgen.

De bacteriologen zijn begonnen met ons een verkeerden weg
te wijzen! Men heeft niet getracht na te vorschen, wat tijdens

het kraambed in de vagina en in den uterus op micro-biologisch
terrein gebeurt, maar men heeft door het zoeken naar bepaalde
microben eene vooropgezette meening trachten te bewijzen.
Daarbij is men het doel zelfs ver voorbijgeschoten, wat niet
alleen door mijne proeven aangetoond wordt, maar wat nog
duidelijker blijkt uit de teleurstelling der verwachtingen, op grond
van streptococcen-onderzoekingen gewekt.

Deze waarheid begint langzamerhand algemeen door te
dringen. Verrassend is o. a. wat aan het licht kwam op de
gynaecologische congressen, te Straatsburg ♦) en te Budapest t)
dit jaar gehouden.

Te Straatsburg sprak Walthard (Frankfurt a.M.) over interne
behandeling van puerperale infecties. Lichaamsdesinfectie door
toediening van anorganische desinfectiemiddelen is niet te be-
reiken; evenmin kan bacteriün-vernietiging bereikt worden door
kunstmatige hyperleucocytose. Passieve immuniseering door
het toedienen van specifieke immuunstoffen heeft geen resultaat
gegeven, misschien doordat de immuunamboceptoren van het
paard niet bij het menschelijk complement passen. Actieve
immuniseering door bacteriotherapie is nog niet voldoende be-
oefend. Uitwasschen der toxinen uit het lichaam door vermeer-
derden vochttocvocr is evenmin voldoende als de ontleding der
toxinen door collargol e. d.

Winter (Königsbcrg) eischt eene streng conservatieve behan-
deling. Resorptiekoorts geneest vanzelf, verlangt dus geene

(plaatselijke) therapie; locale infectieprocessen, beperkt tot de
verwondingen van het geslachtsapparaat, genezen eveneens van
zelf, terwijl de algemeene infectie niet door eene locale therapie
te bestrijden is.

Bumm (Berlijn) waarschuwde voor het feit, dat door de
operaties bij kraamvrouwenkoorts de infectie verspreid en dus
groote schade veroorzaakt kan worden. Bij foudroyante ver-
schijnselen van acute sepsis is operatieve hulp niet mogelijk.
Bij chronische streptococcaemie met etterhaarden in den uterus
kan operatie hulp brengen, maar bestaat reeds neiging tot
spontane genezing. Streng gelocaliseerde streptomycosen (endo-
metritis streptococcica) kunnen bij zeer vroegtijdige operatie
met succes bestreden worden, maar de vroege diagnose is
uiterst moeilijk. Operatie bij rottingsendometritis geeft eene goede
kans op behoud.

Baisch (München) komt naar aanleiding van 40 ernstige ge-
vallen, waarbij bacteriologische onderzoekingen verricht zijn,
tot de slotsom dat bloedonderzoek van hoogst twijfelachtige
waarde is. Haemolyse is geen diagnosticum en zegt niets be-
treffende de prognose.

Zangenmeister (Königsberg) meent dat haemolytlsche Strepto-
coccen voor het grootste gedeelte van buiten Ingebracht worden,
gedeeltelijk ook veranderde a-haemolytische Streptococcen zijn.

Birnbaum (Göttingen) kent geen waarde toe aan bacterio-
logisch bloedonderzoek cn leucocytenbepalingen. Serumtherapie
heeft volslagen échec geleden.

Fromme (Halle) beschrijft 22 ernstige gevallen, waarvan slechts
vier genazen; bij deze vier waren virulente coccen alleen inde
vagina, niet in het bloed, cn de genezing trad in zonder operatic.
Toch meent hij te mogen concludeeren, dat alleen geopereerd

moet worden als de infectie tot den uterus beperkt is en geen
streptococcen in het bloed gevonden worden!

Pankow (Freiburg) legt er den nadruk op dat aanwezigheid
van enkele bacteriën in de uteruslochia niet gelijk is aan werke-
lijke infectie; dit laatste mag slechts aangenomen worden als
herhaaldelijk zeer talrijke kolonies gekweekt kunnen worden.

Robbers (Kiel) vermeldt een volkomen negatief gevolg van
actieve immuniseering volgens Wright.

Zöppritz (Erlangen) heeft door kweekproeven in vitro aange-
toond dat het haemolyseerend vermogen van streptococcen eene
zeer wisselende eigenschap is, welke dus niet gebruikt kan
worden voor eene onderscheiding in soorten.

Leopold (Dresden) wijst op de buitengewone moeilijkheid van
het stellen der indicatie voor operecren.

Zangenmeister (Königsberg) verklaart alle immuunsera onwerk-
zaam tegen streptococcen.

Thaler (Weenen) ontzegt elke waarde aan het aantoonen van
al of niet haemolyseerende streptococcen. Ook bloedonderzoek
is niet bewijzend.

Bumm vat ten slotte do mededeelingen samen in de conclusie
^at tot nu toe geen middel bekend is om de gevaarlijke van
gunstig verloopende koortsgevallen tc onderscheiden cn dat
daarin de moeilijkheid gelegen is van het stellen der indicatie
tot opcreercn.

Te Budapest is Bumm weder een van de inleiders en hij komt
"agenoeg tot dezelfde conclusies. Alleen bij zuivere endometritis
streptococcica is operatie aangewezen, maar.... onder vermijding
van „jede f^elzung des Gewebes."

V. Herff (Basel) is de meening toegedaan, dat, behalve opening
van plaatselijke etterhaarden, geen enkele operatieve therapie te
verdedigen is. Bij bacteriaemie bestaat op het oogenblik geen
vi^erkzame therapie.

Pinard (Paris) verwerpt plaatselijke therapie maar gelooft in
de kracht van de serotherapie.

Barsony (Budapest) ziet in prophylaxis het eenige wapen
tegen kraamvrouwenkoorts. Therapeutisch komt alleen een over-
laten aan en steunen van de natuur in aanmerking.

Latzko (Weenen) kan bacteriologisch geen indicatie tot
opereeren ontdekken. Hij wil eenvoudig alle gevallen opereeren,
waar langer dan 24 uur een febris continua van 39° bestaat.

Uit het medegedeelde volgt ten duidelijkste dat alle ingrijpende
therapeutische maatregelen, zooals zij in de laatste tijden voor-
gesteld zijn, en die grootendeels berusten op onrijpe diagnosen
en op bacteriologische onderzoekingen, die geen zekerheid kunnen
geven, onverdedigbaar zijn.

Men weet niet of in een speciaal geval de aanwezigheid van
onschadelijke rottingsbacteriën geconstateerd mag worden, dan
wel of daarnaast, of ook wel alleen, gevaarlijke parasieten in
het spel zijn. De bacteriologie laat ons niet alleen zonder hulp,
maar sticht bovendien door de streptococcenvondsten verwarring.

Het onderscheiden van verschillende streptococcensoorten is —
mede door den spoed, die in dc praktijk wordt geClscht — niet
mogelijk, ook niet door de nieuwste onderzoekingsmethoden — cn
toch zegt de ervaring dat een breede kloof moet bestaan. Ja, ik ben,
ook op grond van mijne onderzoekingen, overtuigd, dat dc zoo
veelvuldig in normale vaginae voorkomende streptococcus ook
in het kraambed een gunstigen invloed zou kunnen hebben.
Wel is het mij niet gelukt, door het kweeken op bloedhoudende

voedingsbodems door deze microben de penetreerende rottings-
lucht na te bootsen, zooals die bij koortsende kraamvrouwen
met retentie van eiresten optreedt, maar ik meen toch in de
door mij onderzochte licht koortsende gevallen (die overigens
niet in mijne tabellen thuis hoorden en die ik ook niet uit-
voeriger zal bespreken) alleen eene sterke vermeerdering van
de gewone vaginale flora geconstateerd te hebben. Hoe dit ook
zij, het is niet al te gewaagd bij rotting van achtergebleven
coagula, vliezen of placentaresten te denken aan eene gunstige
„selfhelp" van de natuur, iets wat door het leekenpubliek onbe-
wust als vaststaand aangenomen wordt.

Ik voel mij dan ook zeer aangetrokken tot het standpunt van
Winter, die bij stinkende lochia, dus waar wellicht een achter-
blijven van rottende eiresten bestaat, aanraadt streng conser-
vatief te blijven en zelfs niet door de meest voorzichtige mani-
pulaties te trachten het doode weefsel te verwijderen. Ook bij
zware infectie, waarbij dus meestal een virulente streptococcus
pyogenes in het spel is, bestaat geen therapie, die dc algemeene
instemming kan verwerven. Deze verdeeldheid bevestigt een ook
op theoretische overwegingen steunend feit, dat namelijk dc deug-
delijkheid van een therapcutlschcn maatregel nooit te bewijzen is,
\'k kan hier niet alle aangeprezen behandelingsmethoden af-
zonderiijk bespreken. Van dc meest radicale noem ik slechts de
lotaalexstirpatle van het genitaal apparaat, welke met zooveel vuur
verdedigd is cn nog vele aanhangers telt. Men overwoog daarbij
dat de wegname van den primairen infectiehaard de dreigende al-
gemeene Infectie, peritonitis, septlchaemie, pyaemie, zal voorkomen.
Het Is duidelijk dat voor deze therapie vast moet staan:

1° dat dc uterus geïnfecteerd is met eenen virulenten strep-
tococcus pyogenes — wat niet aan te toonen Is;

2° dat deze microbe vasten voet in den uterus heeft gekregen
— wat slechts vermoed kan worden;

Met betrekking tot deze laatste voorwaarde merk ik op, dat,
toen bleek dat het aantoonen van virulente (sc. haemolytische)
streptococcen in de uterus lochia geen voldoende indicatie op-
leverde, men den eisch stelde dat deze uit het bloed gekweekt
moesten kunnen worden — m. a. w. dat dus de infectie niet
meer tot den uterus beperkt was.

De meer conservatieve behandelingsmethoden, de antisep-
tische, antibacterieele, de antitoxische, hebben zich evenmin
hunnen handhaven. Ook hier zou eene uitgebreide bespreking de
tallooze aanbevolen middelen mij te ver voeren. Alleen op
de actieve en passieve immuniseering zou ik de aandacht willen
vestigen. De actieve is nog geheel onvoldoende beoefend, maar de
passieve, door het inspuiten van bij dieren verkregen immuunsera,
vindt ook na ruimere toepassingnog verscheidene verdedigers, helaas
ook talrijke tegenstanders. Het isopmerkelijk, dat bij aanwending van
deze immuunsera het dierexperiment eene vrijwel absolute zeker-
heid vertoont van succes. Daarom is ook de ervaring, dat het thera-
peutisch effect bij den mensch zoo gering is, des temeer teleurstellend.
Maar tevens mag verwacht worden, dat in de toekomst, bij het dieper
doordringen in de kennis van het bestaan en het ontstaan der
verschillende antistoffen, een groote vooruitgang te bereiken zal
zijn in de bestrijding van de Infecteerende microben bij kraam-
vrouwenkoorts. Maar zeker zal dan eerst een scherper en juister
inzicht verkregen moeten worden in de bacteriologische aetiologie
der kraamvrouwenkoorts, waardoor ook de diagnose op breedcr
basis kan worden gebracht.

Ullgive „Oro»$e", 1899.
S. V. GOUDOEVER. leli over de onldekkinuvan Semmelweiss. Nedcrl.T.v. Verl. 1851.
3. C. H. FOCK. De koorts in hel begin v«n het kr««mbed. Acad. proelschrill 1871.
Utrecht.

BUMM. Die Puerperale Wundinfektion. Centralbl. I. Bakt. 1877.
8. DOLÉRIS. La Flèvre puerperale el les organlime» inferieur» — pathosinleetthera-

peuiique de« accldentt infeclieux de» suite» de couche». Monographie Parijs 1830.
C. HEOAR. Ignaz. I>hil. Semmelwciti. Biografie 188Z

NIJHOFH. Opmirkingen over »latUtijchegegeven» voor Amsterdam. Ned.Tljd»chrlfl
voor Ocneejk. 1886. 1 No. Z

NIJHOFF. Over AntUcpsl» In de Verloikundc. Voordricht In de Alg. Verg. le Hoorn.
«Ned. Tijd»chr. v. Oen. 1886, 11, No. 33,.
O- QONNER. Uebcr Microörganlsmen im Sccret der weiblichen Oenitaliên während

der Sch\\v«nger»chalt und bel puerperalen Erkrankungen. Centralbl. f. Oyn. 1837.
»0. AMLI ELD. Beitrag xur Lehre von der Selbitlnleklion. Centralbl. I. Gyn. 1887.
WINTER. Die Mlkroörganlimen lm Oenllalcanal der gesunde Frau. Zeilichr. I.
Oeb. u. Gyn. 1887. Bd. XIV.
\'«• doederlein. Undcr»uchuncen ucber da» Vorkommen von Spaltpllien In den
LochlJn de» Ulcru» und der Vaginae ge»under und Kranker Wöchnerinnen. Archiv.
Oyn. 1833. Bd. XXXL

\'Ï- NIJHOFF. Over hei ont»tatn van Koort» in hel Kraambed. Ned. TIJd»chr. v. Ge-
neeskunde. I, 1839.

ALV. Ueber die Lehre von der Selb»llnlekllon in der OeburtjhQlle Centralbl. I.
Gyn. 1839.

\'5- FEHLING Ueber Selb»llnlcklion. Rcler. n. Ztllichr. I. Oeb. u. Gyn. 1889. »d. 20.

10. BUMM. Ueber die Aufgaben weiterer Forschungen auf dem Gebiete der puerperalen.
Wundinfektion. Archiv, f. Gyn. 1889. Bd. 34.

17. STEFFECK. Bakteriologische Begründung der Selbstinfektion. Zeitschr. f. Geb. u.
Gyn. 1889. Bd. 20.

18. HEGAR. Zur puerperalen Infektion und zu den Zielen unserer modernen Geburts-
hilfe. Samml. Klin. Vorträge 1889. No. 351.

19. V. LINGELSHEIM. Experimentelle Untersuchungen über morphologische, Kulturelle
und pathogene Eigenschaften verschiedene Streptokokken. 1890 Zeitschr. f. Hyg. Bd. 10.

20. SAMSCHIN. Uber das Vorkommen van Eiterstapliylokokken in den Genitaliën von
gesunden Frauen. Deutsche medic. Woch. 1890 No. 16.

21. CHAZAN. Die Streitpunkte in der Puerperalfieberfrage. Sammlung Klin. Vortr. 1890
No. 12 (N. F.)

22. AHLFELD. Ueber die Gründe der Differenz in der Mortalität und Morbidität im
Wochenbett zwischen der Anstplts praxis und der Praxis unter Privat Verhältnissen
Centralbl. f. Gyn. 1891.

23. DOEDERLEIN. Klinisches und Bakteriologisches über eine Puerperalfieber Epidemie
Arch. f. Gyn. 1891. Bd. 40.

2i. BURGUBURU. Zur Bakteriologie des Vaginalsecretes Schwangerer. Ref. uit Archiv.

f. experim. Pathologie 1892. Bd. 30.
25. LEOPOLD. Ueber einige Infektionsmöglichkeiten Kurz vor und bei Geburten. Gen-
tralbl. f. Gyn. 1892.

20. DOEDERLEIN. Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber.
Monografie Leipzig 1892.

27. V. LINGELSHEIM. Beiträge zur Streptokokken frage. Zeitschr. f. Hyg. 1892. Bd. 12.

28. WILLIAMS. Puerperal infection considered from a bacteriological point of view.
Americ Journ. of med. sciences 1893.

29. WITTE. Bakteriologische Untersuchungsbefunde bei pathologischen Zustände im
weiblichen Genitalapparat. Zeitschr. f Geb. u Gyn. 1893 Bd 25.

30. AHLFELD. Beitrage zur Lehre von Resorptionsfieber in Geburt und im Wochenbett
und von der Selbstinfektion. Zeitschr. f Geb. u Gyn. 1893. Bd 27.

31. V. FRANQUÉ. Bakteriol. Untersuchungen bei normalen und fieberhaften Wochenbett.
Zeitschr. f. Geb. u G. 1893. Bd. 25.

32. MARMOREK. Versuch einer Theorie der septischen Krankheiten Monografie 1894.
Stuttgart.

33. KRÖNIO. Zuchtung der Scheidenkeinie auf sauer reageerendem Nährboden und
bei Luftabschluss. Centrallbl. f. Gyn. 1894.

3!. V. D. MEIJ. Openingsrede van de 45ste Alg. Verg. der Maatschappij voor Gen. 1894.

N. Tijdschr. v. Gen. II No. 1.
33. J. COLPE. Hefezellen als krankheitserreger in weiblichen Oenitalcanal. Archiv, f.
Gyn. 1894. Bd. 17.

3C. MENGE. Ueber ein bakterienfeindliches Verhalten der Scheidensekrete Nicht
schwangerer. Deutsche Med. Woch. 1894. No. 46, 48.

37. SCHRÄDER. Woher der therapeutische Misserfolg der Antisepsis beim Puerperal-
fieber? Samml. Klin. Vortr. 1894. No. 95. (N. F.).

38. KRÖNIO. lieber das bakterien feindliche Verhalten des Sclieidensecrets Schwangerer
Deutsche Med. W. 1894.

39. KRÖNIO. Scheidensecret Untersuchungen bei 100 Schwangeren. Centralbl. f. Gyn. 1894.

41. DOEDERLEIN. Vorläufige Mittlieilung über vveitere bakteriologische Untersuchungen
des Scheidensekrets. Centralbl. f. Gyn. 1894.

4ä. BURCKHARDT. Ueber den Einfluss der Scheidenbakterien auf den Verlauf des
Wochenbettes. Arch. f. Gyn. 1894. Bd. 45.

45. LEOPOLD. Vergleichende Untersuchungen über die Entbelirlichkeit der Scheiden-
ausspülungen bei ganz norm. Geb. Arch. f. Gyn. 1895. Bd. 47.

43. AHLFELD. Kritische Besprechungen einiger neuerer Arbeiten geburtshilfl. Inhaltes.
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1895. Bd. 32.

ifi. AHLFELD. Ueber den heutigen Standpunkt der Puerperalfieberfrage. Berl. Klin.
Wochenschr. 1895. No. 42.

47. WALTHARD. Bakteriologische Unters, des weiblichen GenitalsecretesinOraviditate
und im Puerperium. Arch. f. Gyn. 1895. Bd. 48.

48. STROGANOFF. Zur Bakteriologie des weiblichen Oenitalcanales. Centr. f. Gyn. 1895.
(in 1893 in \'t Russisch versehenen).

49. STROGANOFF. Bakteriologische Untersuch, des Genitalkanales beim Weibe in ver-
schiedene Perioden ihres Lebens Monatschr. f. Geb. u. Gyn. 1895. Bd. 2.

50. VAHLE. Das Bakteriologische Verhalten des Scheidensecrets Neugeborner. Zeitschr,
f. Geb. u. Gyn. 1895. Bd. 32.

51. MENGE. Ueber die Flora des gesunden und kranken weiblichen Oenitaltraktus.
Centralbl. f. Gyn. 1895.

S3. VAHLE. Ueber das Vorkommen von Streptokokken in der Scheide Gebärender.
Zeitschr. f. Geb. u Gyn. 1896. Bd. 35.

5i. AHLFELD. Woher stammen die groszen Differenzen in den Morbiditätsstatistiken
deutscher Entbindungshäuser. Deutsche Med. Woch. 1896. No. 13 en 14.

55. BORDET. Contribution à l\'étude du serum antistreptococcique. Ann. de l\'Inst.
Pasteur 1897.

se. GÖNNER. Sind Faulniskeime im normalen Scheidensekret Schwangerer? Centralbl
f. Gyn. 1897. No. 24.

57. MENGE U. KRÖNIG. Bakteriologie des weiblichen Genitalkanales. 1897.Monografie
Leipzig—Georgs.

58. V. ROSTHORN. Wochenbettstatistik der deutschen geburtshülflichen Universitäts-
klinik zu Prag. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. 1897. Bd. 5.

59. HALLÊ. Recherches sur la bactériologie du canal génital de la femme. Thèse 1898. Paris,

60. WILLIAMS, The cause of the conflicting statements-concerning the bacterialcontents.

of tlie vaginalsecretioii of the pregnant women. Americ. Journ. of obstetrics 1898 II.

61. KOTTMANN. Beitrag zu Bakteriologie der Vagina. Archiv, f. Gyn. 1898. Bd. 55.

62. WILLIAMS. The bacteria of the vagina and their practical significance based.upon
the bacteriological examination of the vaginal secretion of 92 pregnant women.
Americ. Journ. of Obstetrics 1898.

63. KOBLANCK. Zur puerperalen Infektion. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1899. Bd. 40.

6i. EHLERS. Zur Statistik des Puerperalfiebers. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1899. Bd. 41.

65. AHLFELD. Aphorismen über Pathogenesis und Prophylaxe des Fiebers im Wochen-
bette Verhandl. d. Deutsche Gesellsch.

66. BURCKHARDT. lieber Faulnisfieber im Wochenbett. Hegar\'s Beiträge z. Geb. u.
Gyn. 1899. Bd. U.

67. BUMM. Ueber Aetiologie und Pathogenese des Kindbettfiebers. Monatschr. f. Geb.
u. Gyn. 1899. Bd. 9.

68. OLSHAUSEN. Ueber den Begrit des Puerperalfiebers und der praktischen Bedeu-
tung der Definition der Krankheit. Centraibl. f. Gyn. 1899.

69. BUMM. Zur Definition des Begriffes Puerperalfieber. Centraibl. f. Gyn. 1899.

70. BAUMANN. Ueber den Begriff des Puerperaliiebers und die praktische Bedeutung
der Definition dieser Krankheit. Centraibl. f. Gyn. 1899.

71. STERNBERG. Ueber Zelleinschlüsse in Carcinomen und ilire Deutung als Blasto-
myceten. Ziegler\'s Beiträge 1899. Bd. 25.

72. GÖNNER. Sind Streptococcen im Vaginalsecret gesunder schwangerer und Gebä-
render? Centraibl. f. Gyn. 1899.

73. MENGE u. KRÖNIG. Ueber verschiedene Streptokokkenarten Monatschr. f. Geb.
u. Gyn. 1899. Bd. 9.

7i. FELDBUSCH. Der Einfluss verschiedene Stoffe aus die rothen Blutkörperchen und

die Bedeutung der letzteren für die Gerinnung Virchow\'s Archiv. 1899. Bd. 155.
73. RICHELOT ET BUMM. Valeur relative de 1\'antisepsie et des perfectionnements de
la Technique dans les résultats actuels de la Oyn. opératoire. Congres intern, de Gyn.
et d\'Obst. à Amsterdam 1899.
76. KRAUS u. CLAIRMONT. Ueber Haeraolysine und Antihaemolysine. Wiener Klin.
Woch. 1900.

DOEDERLEIN und WINTERNITZ. Die Bakteriologie der puerperalen Sekrete.
Beiträge z. Geb. u. Gyn. 1900. Bd. 3.

78. STÄHLER u. WINKLER. Sind die aus Vaginalsecret zu züchtenden Streptokokken
eine besondere von Streptococcus pyogenes unterscheidbare Art von Kettenkokken ?
Monatsclir. f. Geb. u. Oyn. 1900. Bd 11.

79. WALTHARD. Die Diplostreptococcus und seine Bedeutung für die Aetiologie der
Peritonitis puerperalis. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. 1900. Bd. 12.

80. BENSIS. Recherches sur la flore vulvaire et vaginale chez la femme enceinte. Thèse
1900. Paris.

81. LUBENAU. Haemolytische Fähigkeit einzelner pathogenerSchizomyzeten.Centraibl.
f. Bakt. 1901. Bd. 30.

82. LEOPOLD. Unlersuchungen zur Aetiologie des Carcinoms und über die patliogenen
Blastomyceten. Archiv, f. Gyn. 1900. Bd. 61.

83 JÜRGENS. Beiträge zur Aetiologie des Carcinoms IVlünch. med. Woch. 1900
Bd. 27.

8i. SCHÜLLER. Ueber den histologischen Nachweis und die Cultur von organismen
in Carcinomen. Deutsche med. Woch. 1900. Bd. 26.

86. MEURER. Een geval van zware puerperaal infectie. Ned. Tijdschr. v. Verl. en
Gyn. 1901.

87. STROOANOFF. Können Wannenbäder als das beste Reinigungsmittel des Körpers
der Kreissenden betrachtet werden? Centralbl. f. Gyn. 1901.

89. STICHER. Das Vorbereitungsbad der Kreissenden als Infektionsquelle. Centralbl. f.
Gyn. 1901.

90. STICHER. Die Bedeutung der Scheidenkeime in der Geburtshilfe. Zeitschr. f. Geb.
u. Gyn. 1901. Bd. 44.

91. DÜBENDORFER. Bakteriologisclie Untersuchungen des Vulva- und Vaginalsekretes.
Bern. 1901.

92. WEINGEROFF, Zur kenntnis des Haemolysins des Bac. pyocyaneus. Zentralbl. f.
Bakt. 1901. Bd. 29,

9,?. BESREDKA. De l\'hemolysine sireptococcique, Annales de l\'Inst, Past, 1901, Bd. 15,

Oi. HERTZKA. Ueber das Eindringen von Badewasser in die Scheide von Schwangeren
und Gebärenden und über die Zweckmässigkeit des Bades bei denselben, Monatschr,
f, Oeb, n. Gyn, 1902, Bd. 16.

95. KOUWER en AUSEIrtS. Verslag van de Verloskundige Kliniek en Polikliniek,
1899-1900 te Utrecht, Ned. Tijdschr. v, Verl, 1902.

91). HJALMAR BERGHOLM. Ueber Mikroorganismen des vagenalsekretes Schwangerer.
Arch. f. Oyn 1902, Bd, 66,

97. ABRAHAM, Zur Behandlung der weiblichen Gonorrhoe mit Hefe, Monatschr, f,
Geb, n, Oyn, 1902, Bd, 16,

98, ALBERT. Steriele Dauerhefe und ihre vaginale Verwertung, Centralbl, f, Oyn,
1902, No, 33,

99. KRÖNIG. Zur Frage der Selbstinfection in der Geburtshilfe. Münch, med, Woch,
1902. No, 26,

100. ZANOENMEISTER, Klinische Beiträge zur Frage des Wochenbetts Morbidität
Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1902. Bd. 47.

101. LEOPOLD. Ueber Fieber bei innerlich nicht berührten Gebärenden. Centralbl. f.
Gyn. 1902.

102. FRANZ. Zur Bakteriologie des Lochialsekretes fieberfreier Wöchnerinnen. Beiträge
z. Geb. u. Oyn. 1902. Bd, 6,

103. MARMOREK. Lunité des streptococques pathogene ponr Thomme, Ann. de
l\'Inst. Pasteur 1902,

104. MARMOREK. Die Arteinlieit der fur den Mersclien patliogenen SIreptoIcoklcen

Berlin Klin. Woch. 1902.
103. MAYER. Zur Einheil der Streptokokken. Berlin Klin. Woch. 1902.

106. Y. MAGNUS. Ueber reine puerperale Staphylokokkenpyaemie. Centralbl. f.
Gyn. 1902

107. ARONSON. Untersuchungen über Streptokokken und Antistreptokokkenserura.
Berlin. Klin. Woch. 1902,

108. MOHRMANN. Ueber die Entstehung des Puerperalfiebers auf haematogenen Wege.
Marburg 1902.

109. WALTHARD, Die Bakteriotoxische Endometritis.Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1902. Bd. 47

111. LEOPOLD. Die Hysterectomie bei der Puerperal-Infektion. Monatschr, f.. Geb. u.
Gyn. 1902. Bd. XVL

112. KEITLER. Zur Frage der Infektiosität des Badewassers bei Schwangeren und
Gebärenden. Centralbl. f. Gyn. 1903.

113. STOLZ. Studiën zur Bakteriologie des Genitalkanales in der Schwangerschaft und
im Wochenbett. Monografie Graz. 1903,

Iii, DUTILH, Een geval van Febris puerperalis. Med. Weekbl. 1903.
115. KAYSER. Bakterien haemolysine. Zeitschr. f. Hyg. 1903.

menten ten plattelande. Ned. Tijdschr. voor Verloskunde 1903.
117. SCHLESINGER. Experimentelle Untersuchungen ueber das Haemolysine der Strepto-
kokken. Zeitschr. f. Hyg. 1903. Bd. 44.
IIS. SCHOTTMÜLLER. Die Artunterscheidung der für die Menschen pathogenen Strepto-

kokken. Münch. Med. Woch. 1903.
IUI. KRUSE. Milchsäure bakteriën und Streptokokkus longus. Centralbl. f. Bakt. 1903.

121. MENZER. Das Antistreptokokkenserum und seine Anwendung beim Menschen.
Münch. Med. Woch. 1903.

122. RIELÄNDER. Ein Beitrag zur Streptokokkeninfektion im Wochenbett. Zeitschr. f.
Geb. u. Gyn. 1903. Bd. 49.

123. ZWEIFEL. Ueber die Verhütung der Fieberfälle im Wochenbett. Centralbl. f,
Oyn. 1904.

12i. MUELLER. Ueber die Verhütung der Fieberfälle im Wochenbett. Centralbl. f.
Gyn. 1904.

123. BOKELMANN. Zur Verhütung der Fieberfälle im Wochenbett. Centralbl. f. Gyn. 1904.

126. AHLFELD. Lassen sich Infektionen mit tödlichem Ausgange in Entbindungsanstalten,
die dem Lehrzwecke dienen, verhüten? Ceutralbl. f. Oyn. 1904,

127. SIOWART. Moderne Bestrebungen der Prophylaxis des Puerperalfiebers. Centralbl.
f. Oyn. 1904.

128. SCHWONER. Ueber die haemolytische Wirkung des Löffler\'schen Bacillus. Centralbl.
f. Bakt. 1904. Bd. 35.

139. BUMM u. SIOWART. Untersuchungen über die Beziehungen des Streptococcus zu
Puerperalfieber. Beiträge z. Geb. u. Gyn, 1904. Bd. 8.

130. SIMMONDS. Ueber bakteriologische Bluluntersuchungen an der Leiche. Virchow\'s
Arch. 1904. Bd. 175.

131. SCHENK u. SCHEIE. Zur Differenzierung von Streptococcen aus Uteruslochiën
normaler Wöchnerinnen. Münch. Med. Woch. 1904.

132. GORDON. Einige Angaben zur Differenzierung von Streptokokken. Centralbl. f.
Bakt. 1904. Bd, 35.

133. KOUWER en AUSEMS. De Verloskundige Kliniek en Polikliniek te Utrecht.
Verslag over 1901—1902 Kampen.

13i. RIEKE. Beiträge zur Frage der Arteinheit der Streptokokken. Centralbl. f. Bakt.

135. FALK. Moderne Fragen der Wochenbettsdiätetik. Samml. Klin. Vortr. 1905
No. 385. (N. F.).

137. WRZOTEK. Ueber das Wachsthum obligat anaeroben bakteriën. Wiener Klin.
Woch. 1905.

138. SCHENK u. SCHEIE. Die Stellung des Streptococcus pyogenes. Zeitschr. f. Geb.
u. Gyn. 1905. Bd. 56.

139. CANON. Die Bakteriologie des Blutes bei Infektionskrankheiten. Monografie 1905.
liO. KERNER. Experimentelle Beitrag zur Haemolyse und zur Agglutination der Strepto-
kokken. Centralbl. f. Bakt. 1905. Bd. 38.

141. NATWIO. Bakteriologische Verhältnisse im weiblichen Genitalsekreten. Archiv, f.
Gyn. 1905. Bd. 76.

142. HELLENDALL. Bakteriologische Beiträge zur puerperalen Wundinfektion. Beiträge
z. Geb. u. Gyn. 1905. Bd. 10.

143. SCHMORL. Mittheilung in Gyn. Gesellsch. z. Dresden. Centralbl. f. Gyn. 1905.
14i. REBER. Zweite Mittheilung über Agglutination des Vagiiialstreptokokken gravider

145. FISCHER. Die Bedeutung der Agglutination zur Diagnose der pathogenen und
saprophytischen Streptokokken. Centralbl. f. Bakt. 1905.

146. KOWNATZKI. Blutuntersuchungen bei Puerperalfieber Hegar\'s Beiträge z. Geb. u.
Gyn. 1906. Bd. 11.

147. SCHEIE. Ueber intrauterine Erysipelinfektion des Neugebornen, gleichzeitig ein
Beitrag zur Pathogenität peptonisierender Streptokokken Zeitschr. f. Geb. u. Gyn.

149. ZANOENMEISTER u. MEISSL. Untersuchungen ueber die Verwandschaft sapro-
phytischer und pathogener Puerperalstreptokokken. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. 1906.
Bd. 58.

ISP. BAUMANN. Beiträge zur Unterscheidung der Streptokokken. Münch, med. Wochen-
schr. 1906.

löl. BEITZKE u. ROSENTHAL. Zur Unterscheidung der Streptokokken mittels Blut
nährböden. Arb. aus dem Path. Berlin.

152. QUEISNER. Aetiologie und Therapie des Puerperalfiebers Monatschr. f. Geb. u.
Gyn. 1906. Bd. 19,

1.53. KLEINWÄCHTER. Ueber die im Verlaufe des letzten Jahre zu verzeichnenden
Fortschritte in der Lehre von Puerperalfieber. Wien. Klin. Woch. 1906. Bd. 32.

15i. v. HERFF, WALTHARD u. WILDBOLZ. Das kindbettfieber. v. Winckel\'s Handbuch
der Geb. IIL 1906.

135. V. HERFF. Wie is der zunehmenden Kindbettfiebersterblichkeit zu steuern ? Münch,
med. Woch. 1907.

136. ZANGEN.WEISTER. Heutige Stand der Streptokokkenfrage insbesondere für die
Geburtshilfe. Münch, med. W. 1907.

157. MANSFELD. Ueber den Werth der puerperalen Bakteriologie Arch. f. Gyn. 1907
Bd. 83.

138. FROMME. Ueber die Diagnose und Therapie des Puerperalfiebers. Verhandl. d.
deutsch-Gesellsch. f. Oyn. 1907.

139. FROMME. Ueber die Klassificierung der in der Scheide normaler Schwangerer
und Wöcimerinnen lebenden Streptokokken. Monatschr. f. Geb. u.Oyii. 1907. Bd. 26.

160. V. D. VELDE. Het voorkomen van blastomyceten bij ziekten van de vrouwelijke
geslachtsorganen. N. Tijdsch. v. G. 1907.

161. BURCKHARDT. Zur Serumtheraph-e der Streptokokkeninfektionen, speciell des
Puerperalfiebers. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1907. Bd. 58.

162. BLUMENTHAL. Ergebnisse der Blutuntersuchungen Beiträge z. Geb. u. Oyn.
1907. Bd. 11.

163. MAYER. Ueber die Verhütung des Puerperalfiebers etc. Beiträge z. Geb. u. Oyn.
1907. Bd. 12.

16\'(. ZANGENMEISTER. Ueber die Aussichten der Activen und passiven Immunisirung
des Menschen gegen Streptokokken. Monatschr. f Geb u. Oyn. 1907. Bd. 26.

165. GÖNNET. Streptococque pyogène et infection puerperale. L\'Obstétrique 1907.

167. GORDON. Puerperal peritonitis treated by abdominal section Journ. of Obstetrics
of the British Empire 1907.

169. DE BOVIS. De l\'autoinfection puerpérale au point de vue clinique. Sem. médicale 1907.

171. SCHEIB. Vergleichende Untersuchungen zur Un\'terscheiduung von Streptokokken aus
Uteruslochiën normaler und fiebernder Wöchnerinnen. Beiträge z. Geb. 1907. Bd. 11.

172. SCHULTZE. Zur Differentialdiagnose der menschenpathogenen Streptokokken,
Münch, med. Woch. 1907.

174. KOUWER en WALAARDT SACRÉ. De verloskundige Kliniek en Polikliniek te
Utrecht. Verslag over 1903-1904.

175. FROMME. Klinische und bacteriologische Studiën zum Puerperalfieber. Arch. f.
Oyn. 1903. Bd. 85.

176. FROMME. Ueber die Untersuchungen der haemolytisch virulente und der haemo-
lytisch nicht virulente Streptokokken. Berl. Klin. Woch. 1903.

177. FROMME u. HEYNEMANN. Ueber die Haemolyse der Streptokokken. Berl. Klin.
W. 1908.

178. HEYNEMANN. Practische Folgerungen aus Bakteriologische Untersuchungen bei
Puerperalfieber. Münch, med. W. 1903.

179. HEYNEMANN. Haemolytische Streptokokken bei puerperaler Infektion. Arch. f.
Gyn. 1908. Bd. 87.

180. HEYNEMANN u. BARTH. Opsoninbestimmungen bei puerperaler Infektion.
Zeitschr. f. Geb. u. Oyn. 1908. Bd. 63.

182. HIGUCHI. Ueber die Resorptions fähigkeit der Schleimhaut der Vagina und des
Uterus. Arch. f. Gyn. 1908. Bd. 87.

183. KONRAD. Was ergeben [die bei Thieren angestellten Mischinfektionsversuche mit
Scheiden- und Lochialsecret ? Arch. f. Gyn. 1908. Bd. 87.

181. FREYMUTH. Die Unterscheidung der Streptokokken durch Blutnährböden. Zeitschr.

f. Geb. u. Gyn. 1908. Bd. 62.
18b. VEIT. Zur Diagnose und Therapie des Puerperalfiebers. Berlin. Klin. W. 1908.

187. HENKEL. Zur Aetiologie der puerperalen Wundinfektion. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn.

188. KONRAD. Weitere Beiträge zur Vaginalstreptokokkenfrage. Hegar\'s Beiträge z.
Geb. u. Gyn. 1908. Bd. 63.

189. LANGE. Zur Methodik der Blutuntersuchung bei Puerperalfieber. Zeitschr. f. Geb .
u. Gyn. 1909. Bd. 64.

190. JUNO. Beitrag zur Kenntnis der Vaginalstaphylokokken. Zeitschr. f. Oeb. u. Oyn.

191. KOBLANCK. Zur Chirurgischen Behandlung des Kindbettfiebers. Zeitschr. f. Oeb.
u. Oyn. 1909. Bd. 64.

192. WEGELIUS. Bakteriologische Untersuchungen der weiblichen genitalsecrete während
der Entbindung und des Wochenbettes, mit besonderer Berücksichtigung der Frage
von der puerperalen Selbstinfektion. Arch. f. Gyn. 1909. Bd. 88.

193. BEEKENKAMP. Verloskundige Praxis ten platte lande. Ned. Tijdschr. voor
Verlosk. 1909.

195. PRILLEVITZ. Eenige mededeelingen omtrent mijne 42 jarige praktijk op verlos-
kundig gebied. Ned. Tijdschr. v. Verl. 1909.
193. ZANOENMEISTER. Experimentelle Beiträge zur Behandlung des Puerperalfiebers
Monatschr. f. Oeb. u. Gyn. 1909. Bd. 29.

Uit het secreet werden gekweekt de N^s. I, yil, IX, XI, XII.
Kleuring met fuchsine.

Fig. V. Bacillus N". I, na 2 x 24 uur kweeken in bouillon. (N°. 99).
Kleuring fuchsine.

Fig. VI. Bacillus N°. 11 na 2x24 uur kweeken op agar (N°. 111).
Kleuren methyleenblauw.

Fig. Vil. Bacillus N°. 111 na 2x24 uur kweeken op agar (N°. 89).
Kleuring methyleenblauw.

Fig. Vlll. Micrococcus N". Vlll, na 24 uur in bouillon (N". 182).
Kleuring fuchsine.

Fig. IX. Micrococcus N°. IX, na 3x24 uur in bouillon (N". 201).
Kleuring methyleenblauw.

Fig. X. Micrococcus N°. X na 3x24 uur kweeken in bouillon
(N". 133). Kleuring fuchsine.

1. Bloedeloosheid van de baarmoeder na de verlossing heeft
geen ongunstigen invloed op de samentrekkingen.

2. De zoogenaamde „zwangerschapsklieren" (Opitz) in het baar-
moederslijmvlies mogen niet als bewijs van eene voorafgaande
zwangerschap beschouwd worden.

3. Erosio portionis vaginalis uteri ontstaat gewoonlijk door
perforatie van het vaginaalepitheel door cervixklieren.

4. Als voedsel heeft rauwe melk geen voordeden, wel nadeelen
tegenover gekookte melk.

5. Kinderdoodslag bij de geboorte mag niet volgens Art. 290
W. V. S. gestraft worden.

6. De aangeboren heupontwrichting is een gevolg van abnormale
ontwikkeling van het bekken.

7. Bij abscesvorming wordt de ontsteking onderhouden door
de polynucléaire leucocyten.

8. Het interne secretieproduct der geslachtsklieren speelt slechts
eene ondergeschikte rol bij de ontwikkeling der geslachts-
kenmerken.

9. Ten onrechte heeft men, steunende op laboratoriumproeven
(Traube) de digitalistherapie bij bloedingen verlaten.

10. Bij chloroformnarcose wordt het narcoticum met behulp
van lipoïden onschadelijk gemaakt en verwijderd.

11. De vloeibare inhoud van den dikken darm bij afsluiting
van het onderste gedeelte ontstaat in den dikken darm zelf.

13. De zoogenaamde trachoomlichaampjes zijn parasieten en
veroorzaken het trachoom.

14. Er bestaat geen hersencentrum (Broca-JÜarie) voor woord-
herinnering of phonetische articulatie.

15. De dierproeven van Soltman over de onprikkelbaarheid van
de hersenschors gedurende de eerste dagen na de geboorte
laten geen conclusies toe voor den mensch.

Kliniek.	Tijdvak.	Aantal Kraam- vrouwen.	Aantal koort- sende 7o	Aantal sterf- gevallen 7o	i -2 « e ë £ Sß . " c ^ « < .M	S Sr? fäj fiï	De temp.opna- me geschiedt in: oksel of recliim.
Parijs (Pinard)	1890-1903	28,437	20	0,49	0,18	37,5°	oksel
Berlijn (Olshausen)	1888—1902	16,856	18,3	2,8	0,59	38°	oksel
Weenen (Schauta)	1900-1904	16,564	6,0	0,6	0,22	38°	oksel
Leipzig (Zweifel)	1892-1904	14,395	19,1	0,93	0,16	38,5°	f oksel sedert 1 1898 rectaal
Kopenhagen (Meijer)	1898-1904	13,851	46,09	0,59	0,12	37,9°	rectaal
Weenen (Chrobak)	1900—1904	12,393	11,36	0,7	0,22	38°	oksel
Parijs (Budin)	1898—19Ó5	10,942	14,1	0,6	0,22	38°	oksel
Bazel	Bumm V. Herff	1896-1905	10,265	15,88	0,56	0,12	38°	oksel
München (v, Winckel)	1900-1904	8,097	14,86	0,82	0,308	38°	oksel
Würzburg (Hofmeier)	1889—1905	8,000	11,36	0,58	0,1	37,9°	oksel
Marburg (Ahlfeld) Budapest (Tauffer)	1893-1905 1894—1903	7,400 7,085	± 30 7,33	0,65 0,68	0,338 0,33	38° meermalen hooger dan 38,1°	oksel oksel
Dresden (Leopold)	1901-1904	6,712	25,1	0,99	0,43	37,6	oksel

	AAORBIDITEIT BIJ
	Met steriele hand onderzochten	Niet onderzochten
Krönig	28,6 7o	26,4
Stolz	28,9 t	27,7 0/,
Ahlfeld	9,21 %	5,73 V.
Zweifel	31,6 7o	28,6 "/.

		Aantal gevallen.	Daarvan steriel.
A	± 12 uur p. p.	9	9
B	13—18 u. p. p.	14	5
C	19-24 u. p. p.	15	2
D	2—3 dagen p. p.	8	1


A	16—24 uur p. p.	7	4
B	2—3 dagen p. p.	13	6
C	3—5 dagen p. p.	9	geen

^ t/m > 24 uur	/ xÉjur / zuur	/ enkele staafjes
pl.m, 24 uur	araphofeer
> 24 uur	zuur	coccen
pl,m. 24 uur	zuur	enkele staafjes en coccen
pl,m. 30 uur	zuur
pl.m. 30 uur	zuur
pl.m, 30 uur	zw. zuur	staafjes en coccen
pl.m, 36 uur	zuur	alleen XII
pl,m. 36 uur	amphoteer	geen bacteriën
pijn. 36 uur	zuur	> »
pl.m, 36 uur	zw. alcal.	enkele staafjes
pl.m. 36 uur	zuur	staafjes
<48 uur	zuur	coccen
<48 uur	zuur	geen bacteriën
< 48 uur	neutraal	coccen en staafjes
<48 uur	neutraal	coccen en staafjes
<48 uur	zuur	steriel
<48 uur	zuur	geen bacteriën
> 48 uur	zw. zuur	coccen-leucoc.
> 48 uur	zw. zuur	geen bacteriën
>48 uur	neutraal	» »
3 dagen	zuur	coccen en staafjes
3 dagen	zuur	coccen
3 dagen	zuur	voorn, staafjes
3 dagen	zw. alcal.	voorn, coccen-leuc.!
3 dagen	zuur	voorn, coccen-leucoc.?

				ais	u . u c. .
onderzoeker.	Aantal Onderzoekingen.	tïl OVV JSS c	_ " c ui« U u u £ c O	aanmer- kingen.
				eau » > U	i > \'
Oónner	9)	1887	31	geen
SJeffeck	17)	1890	29	41.4 »/o	één maal
Samscliin	20)	1890	10	geen
Bnrguburu	24)	1892	12		één maal
Doederlein	26)	1892	195		4.1 o/o
Williams	38)	1893	15		drie maal	van de onderzochte
Witte	29)	1893	53	27	6	vrouwen slechts 9 zwanger.
Btirckhardl	42)	1893	116		4.3 o/o	1 niet pathogeeu voor 1 dieren.
Krönig	38)	1894	100	geen		pl.m 40 o/o steriel.
Maslowsky	43)	1894	25	43 o/o	één maal	alleen pathogeen
Walthard	47)	1S95	100	?	27	voor konijnen bij laesie van injectie plaats.
Slroganolf	49)	1895	11	geen	geen
Vahle	53)	1895	30 (zwangeren)	33 0/,	10 o/o	niet palhogeen voor dieren
			60 (barenden)	75 o/o	25 o/o
Koblanck		1896	45		> 10 o/o
Kottniann	61)	1898	54		10.25 c/o
Stähler.Winkler 78)	1899	30		7 maal
Stargardler		1901	24 bij 14 vrouwen		13 o/o
Bergholm	96)	1902	10	geen	geen
Slolz	113)	1903	32		10 maal	3 X in normaal lecr. 7 X in palliol. secr.

«O .Si
\'5 O		direct geönt	3 uur later	6 uur later
"o	I	268	126	98
c	11	47	26	18
tTJ P3	III	192	158	136

	Kwamen voor bij	I	11	ml 1	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI XII
44	pas geborenen	0 \'	10	1	7	1	5	11	10	0	0	22	8
60	niet zwangeren		18	15	11	7	13	12	19	9	2	24	22
47	zwangeren	16	20 1	8	4	2	2	7	28	9	4	8	11
28	kraamvrouwen	10	,>0	7 \\ 1	i 2 i	3	4	7	21 ! 6 1	4	20 1
179	1 totaal	35^58 1	31	\|24	\|.3	24	137	78	24	\|,0	74i54

	Enttijd.	Aantal.	Daarvan steriel.
I	5 min. - 5 uur p. p. zonder bad	14	9
II	8u.20-15u.p.p. „ „	. 5	geen
III	5 min. - 5 uur p. p. met bad	6	geen
IV	6 uur - 8 dagen „ „	19	2

O	1)	2)	3)		4)
Ë E	Naam	Klinische	Tijdstip van enten na de	Reactie	Microsc. preparaat.	Gekweekte bacteriën.
a Z	Nr.v.Z.0.	opmerking.	geboorte.	secreet.
1	M. 228		0.	neutraal		steriel
2	W. 235		0.	zw. zuur		steriel
3	v.B. 241		0.	zw. zuur		steriel
4	M. 276		0.	zw. zuur		steriel
5	W. 52		0.	amphoteer		steriel Zie No. 65
6	S. 109		0.	zw. zuur		steriel
7	K. 116	partus sp. praemat.	0. na bad	neutraal		steriel
8	W. 3		0.	zw. alc.	steriel	enkele kolonies VII Zie No. 70
9	H. 27		0.	neutraal		steriel Zie No. 69
10	v. V. 43	Stuitligg. No.2v.gemelli	0. na bad	amphoteer	geen bacteriën	enkele kolonies XI
11	V. 0. 55	, p. Sect Caesaream	0. na bad	amphoteer		steriel Zie No, 68
12	J. 75	t struma	0.	zvv. zuur		steriel 7.ie No, 66
13	M. 255		3 uur	amphoteer		steriel
14	de R. 279		pl.m. 3 uur	zw. zuur	bacillen te zien	voornamelijk IV, enkele XI
15	U. 59		pl.m. 3 uur	zw. zuur	geen bacteriën	enkele kolonies VII, XI
16	de L. 78		pl.m. 4 uur	zw. zuur		steriel
17	V. B. 104		pl.m. 5 uur	amphoteer		steriel
18	S. 114	gemengde voeding	pl.m. 5 uur	zw. zuur	geen bacteriën	vrij veel XII
19	K. 125	pl m. 6 uur	neutraal		steriel
20	M. 2		pl.m. 8 uur	zw. zuur		steriel
21	A. 8		pl.m. 8 uur	zw. zuur		steriel
22	v.d.H.23		pl.m. 14 uur	zw. zuur	enkele coccen	veel VIII, enkele III
23 24	•tL. 48 V. B. 51		pl.m. 14 uur	zw. zuur		steriel . , ^
	pl.m. 15 uur	neutraal	geen bacteriën	1 enkele kolonies van uitstekend 1 aëroob groeiende staafjes
25	I. 56		pl.m. 16 uur	neutraal	vrij veel coccen	matig VIII, enkele II, XI
26	St. 65		pl.m. 20 uur	zw. zuur	geen bacteriën	matig XI, enkele II
27	v. D. 76		pl.m. 20 uur	amphoteer		steriel
28	B. 78	in stuitligg. geb.	pl.m. 20 uur	1 zw. zuur		1 steriel
\\l<J	\\ U. \\<10	\\ l moeder \\ues Vert.	, p\\.m. uur	\\ neulraaV	\\	\\ S\\«it\\
		\\	\\	\\ >iM\\ -itv
V-5B V tra.		\\ av MV« \\	\\ coccen
	r / Ä ^ Ä-	/ /"r-Mctur-M /rti/ncr/		/ xtiur	/ "	J steriel
\'32	f V. N. SI	/	j > 24 uur	j zuur	/ enkele staafjes .	enkele VI, verreweg II
33	D. 47	p. Sect Caesar.	pl.m. 24 uur	amphofeer		steriel
34	v. L. 54		> 24 uur	zuur	coccen	veel XI, enkele VIII, II
35	Qr. 62		pl.m. 24 uur	zuur	enkele staafjes en coccen	matig veel VIII, geen staafjes
36	v. W.97		pl.m. 30 uur	zuur		steriel
37	V.KL117		pl.m. 30 uur	zuur		steriel
33	B. 118		pl.m. 30 uur	zw. zuur	staafjes en coccen	veel IV, enkele XI, VII
39	t. B. 20		pl.m. 36 uur	zuur	alleen XII	enkele XII, weinig XI
40	D. 50		pl.m. 36 uur	amphoteer	geen bacteriën	enkele VII
41	v. M. 64		pl.m. 36 uur	zuur	> »	enkele XI
42	P.S.PJ<		pl.m. 36 uur	zw. alcal.	enkele staafjes	enkele XI en II en VII
43	v. 53.		pl.m. 36 uur	zuur	staafjes	matig V, VU
44	V. 0. 79		< 48 uur	zuur	coccen	aëroob groeiende micrococcus
45	St. 33		<48 uur	zuur	geen bacteriën	steriel
46	de J. 1	t spmw 1 couveuse	< 48 uur	neutraal	coccen en staafjes	matig veel XI
47	M. 49	<48 uur	neutraal	coccen en staafjes	enkele XI Zie N<-, 72
43	Sch.P.K.	atresia ani	< 48 uur	zuur	steriel	steriel
49	de Kr. 71		< 48 uur	zuur	geen bacteriën	steriel
50	de B. 102	couveuse	> 48 uur	zw, zuur	coccen-leucoc.	matig XI
5!	B 93 1	j gemelli	> 48 uur	zw. zuur	geen bacteriën	steriel
52	3	>48 uur	neutraal	» »	enkele XII
53	de R. 100		3 dagen	zuur	coccen en staafjes	vrij veel IV. enkele VIII
54	Verm.P.K.		3 dagen	zuur	coccen	veel XII, enkele II
55	v.d.L.P.K.		3 dagen	zuur	voorn, staafjes	matig veel VI, enkele XI
56	R. P. K.	vulvitis levior	3 dagen	zw. alcal.	voorn, coccen-leuc.l	vrij veel XI
57	V. S. 28	< c	3 dagen	zuur	voorn, coccen-leucoc.?	1 bacillus pycoyaneus
					1 matig IV, enkele VIII

4» H B 3 Z	Naim Nr. Z, O.	Klinische opmerking.	Tijdstip van enten na de geboorte.	Reactie secreet.	Microsc. preparaat.	Gekweekte bacteriën.
		couvense
58	r. H. 35	bij inkomst oedeem van alle spieren \' geen spruw	3 dagen	zuur	staafjes	sciiimmel v. d. spruw Zie No. 73
59	O. H, 59		3 dagen	zw. zuur	geen bacteriën	steriel
60	H. a 82	couvense	3 dagen	zuur	coccen	vrij veel XII, matig II Zie No. 71
61	U P, K.		4 dagen	zaur	staafjes	veel VI, matig VII
62	V. B. P.K.	liclite valvitis	4 dagen	neutraal	voorn, coccen	alleen Vlll
63	V. d. H. 88	1 in P. K. geboren \' op 5e dag opgenomen	5 dagen	zuur	coccen, staafjes	alleen XI
64	V. 29	1 p. S. C. • moeder f	5 dagen	zw. zuur	coccen. staafjes	vrij veel XI, matig Vlll, VI
65	W. 52	Zie No. 5	8 dagen	zuur	coccen, staafjes	matig XII, IV, VU
66	J.75	Zie No. 12	8 dagen	zuur	coccen, staafjes	enkele VIII, enkele II
67	L. P. K.		8 dagen	zw. zuur	enkele coccen	steriel
68	V. O. 55\'	Zie No. 11	>8 dagen	neutraal	coccen, staafjes	matig veel XI, enkele IV, VII
69	H. 27	Zie No. 9	>8 dagen	zw. zuur	> >	vrij veellll, enkele XII, VII
70	W. 3	Zie No. 8	>8 dagen	zuur	> »	matig IV, enkele XII
71	H. a 82	convease Zie No. 60	>8 dagen	amphoteer	> »	enkele VI, enkele XI
72	D. M. 49	Zie No. 47	> 8 dagen	zuur	» »	vrij veel XI, enkele VII
73	T. H. 35	jfoiliculiUs l Zie No. 58	14 dagen	zuur	» lencoc.?	alleen XI
74	T. R P. K.		M dagen	zuur	coccen, staafjes	matig II, enkele VIII

Leeftijd.	Aantal gevallen	De reactie van het secreet was
zuur	neutraal	amphoteer	alcalitch
dadelijk na de geboorte	12	5	3	3	1
< 24 uur	16	10	3	3
< 48 uur	21	\' 13	4	2	1
> 48 uur	25	20	3	1	1

Leeftijd.	Aantal	Het secreet is
gevallen	steriel	B»cteri«n- houdend
Direct na de geboorte	12	10	2
Tot 12 uur n. d. g.	9	6	3
Tot 24 uur n. d. g.	14	6	8
Tot :t 3 dagen n. d. g.	17	6	11
Ouder dan 3 dagen	22	2	20

Gekweekte soort	1	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
alleen	0	0	0	0	0	0	2	2	0	0	9	2
naast andere	0	10	1	7	1	5	9	8	0	0	13	6
totaal	0	10	1	7	1	5	11	10	0	0	22	8

No.	1) Naam No. Z. O.	Oud,	2=	Diagnose.	Reactie	2) Microscopisch	Oekweekte Bacteriën.
jaren.		Secreet.	preparaat.	Overheer- schend.	Matig veel kolonies.	Enkele kolonies.
7B	W. H. P 719	8	-	enuresis nocturna	zw. alc.			I, IX	XI
76	A. K. P 7S1	8	-	menstruatio praecox ?	zw. zuur			II
77	J. v. R. P 655	17	-	amenorrhoe	zw. zuur		II	XI	B 3)
78	W. P. P 620	18	-	vrees voor zwangerschap	zuur		VIII		I
79	A. O. P 391	19	-	> » »	zuur			III, VIII
80	P. P. K 161	17	-	tumor ovarii	zuur	geen coccen te zien		m	VII
81	A. C. K 183	20	-	menorrhagie	zw. zuur			IV, IX	XII
83 83	S..S. K 67 Cl. 1. - K 99	20 19	—	adhaesies na maag- operatie ? klachten na ovariotomie	amphoteer zw. zuur		vm	I II	B
81	B. v, d. O. K19	19	-	hypoplasia uteri	zw. zuur			III, XII	XI
8S	J. D. P 630	32	-	hy-masturbatie	zuur	talrijke leucocyten		U, XI	VI
86	M. S. P 139	31	-	t. b. c. peritonei	amphoteer				IV, XU
87	A.v.d.H. P 205	26	-	hysterie	zw. zuur		IX	III
88	Q. D. K no	l 27		observatie	amphoteer	veel bacillen			\\ VI, XXI
V. ƒ 90	\\ K. -VI . V, » \\ j F. V. B. K 89 j 32	y	■ f t. b. c. peritonei	j ZW. zuur	-	/	r-	V J. XI
In	A. M. K 15	SS		j tamor ovarii	zuur	al/een coccen	/ vm	B
92	O. V. d. B. K 75	27	-	dysmenorrhoe	zuur			III, VII	XII
93	W. de J. K 153	23	-	L b. c. peritonei	zuur		II	V
91	E. S. K 171	26	-	tumor ovarii	zw. zuur			III	XI
95	M. S. K 186	21	-	t. b. c. peritonei	zw. alc.			IV, XI
96	N. V. d. L.K217	21	-	tumor ovarii	amphoteer	veel bacillen			II, IV
97 98	J. P. P 118 C. S. P 390	21 33	—	dysmenorrhoe vrees voor zwang.	zw. zuur zuur	heel weinig bac- teriën	VUI	II	VIII B V
99	D. B. K 113	33	-	hysterie	zuur			I, IV	XU
100	H. M. K 61	38	-	t. b. c. peritonei	zw. alc.	geen bacillen		VIII	VI
101	V. V1.-R. P 699	32	0	steriliteit	zuur			VI, XI	m, vm
109	J.-T. P 617	10	0	tumor ovarii	zuur			II, VIII
103	de H..V. P 81	10	0	myoma uteri	zw. zuur			III, IX	vu, XI. XII
104	V.-d. O. P 677	22	II	prolaps. vaginae	zw. zuur		XII		VI, XI
1) P = Gynaecologische polikliniek; K = Oynaecologische kliniek. 2) Alleen de afwijkingen van het gewone beeld, en in zooverre er wellicht een onderscheid was met de bacteriologische vondsten, worden vermeld. 3) B en C geven microben (bacillen en coccen) aan welke niet in een der beschreven groepen thuis gebracht konden worden.

Groepen	Aantal	Zuur	Neutraal amphoteer	Alcalisch
Nulliparae	29	22	4	3
P. en M. parae	21	11 j	7	3
Ongehuwden	29	21	5	3
Gehuwden	21	12	6	3
Oudere vrouwen		3	2	4
Totaal	59	36	13	10

> sa a »■ r-	Oroepen.	I	U	in	IV	V	VI	VU	Ig\'H 2.° 1 = pT In ti ? —	VIII	IX	X	XI	XII	O O O PI	3»
29	nulliparae	5	8	9	5	3	4	3	37	9	4	—	10	7	30	5
22	P. en M. parae	i	8	S	3	3	6	5	33	9	3	1	8	8	29	6
9	oudere vrouw en	-	3	1	4	1	3	4	15	1	3	1	G	7	17	3
22	gehuwd	i	8	7	6	3	8	0	41	8	6	1	10	9	33\'	0
29	ongehuwd	i	8	7	3	3	2	3	39	10	2	-	8	6	S6	6
60	Totaal	9	18	15	11	7	13	12	1 86	19	9	3	34	32	76	14

	I	H	m	IV	V	VI	VII	n V \'u <9 CO	VIII	IX	X	XI	XII	c V u s	<e
Primieravidae	12	16	4	3	1	1	6	41	20	7	1	4	6	38	s
Multigravidae	i	ó	4	1	1	1	2	18	8	3	3	4	6	31	1
Totaal	16	40	8	4	3	2	7	69	38	9	4	8	11	60	4

—^—	Lochia tijdens Kraambed.	Ss bfO
kolonies.	Zuur.	Neutraal of amphoteer.	JS u 1 <	b. s ! O !	n> . •O Iii u B n X.S
XI	3, i, 5 en 7		1 6, 8,10	neen	53
\'I. XII I { Saccharomyces	steeds			neen	10
steeds			neen	21
\' { Saccharomyces	steeds			neen	8
VlIi
	2, 3, i, 6	7, 9, 10	6, 8	neen	63	8ste en 10e dag 37.6«.
XI pseudo-dipht.	steeds			neen	21	. albnminnrie tnte putnm; na deo \' «pontanen partna ran tvnlinfen, temp. 37.8, oTeriKeni Taluaakt \' rnstlg.
VIII. XII	steeds			neen	25	^ partus sponte praematurus. Na het enten een temp van S8 3", 1 overigens volmaakt rustig.
VI, XII	steeds			neen	45
^\'".Xl Saccha- 1 romyces «1, XI	4,8,6,7,8	2, 8	9. 10	6e dag	5
Vlli	2,8,4.6,8,9	e, 7		7e dag	58
Xu 1 Saccha. > romyces	steeds			neen	70	, lichte bronchitis, daardoor subfebriele temp. h t 37.7 > Zesden dag puerperale psychose
XI, XII	2,3, 6,7,8.9	4, 6, 10		neen	58
Viu
"•■Xul Saccha. 1 romyces	3,4,5, 6,7,10	2	8. 9	neen	24
VIII, XII	steeds	1	1 1	neen	1	in partu opgenomen.

No.	1) Naam No. Z. o.	Oud. jaren.	n	Diagnose.	Reactie Secreet.	2) Microscopisch preparaat.	Gekweekte Bacteriën.
Overheer- schend.	Matig veel kolonies.	Enkele kolonies.
76	W. H. P 719	8	-	enuresis nocturna	zw. alc.			I, IX	XI
76	A. K. P 7S1	8	-	menstruatio praecox?	zw. zuur			II
77	J. V, R. P 655	17	-	amenorrhoe	zw. zuur		II	XI	B 3)
78	W. P. P 620	18	-	vrees voor zwangerschap	zuur		vni		I
79	A. O. P 391	19	-	> » >	zuur			III, VUI
80	P. P. K 154	17	-	tumor ovarii	zuur	geen coccen te zien		IU	VII
81	A. C K 183	20	-	menorrhagie	zw. zuur			IV, IX	XII
83	S..S. K 67	20	_	adhaesies na maag-	amphoteer		VIII	I	B
				operatie ?
83	Cl. I. - K 99	19	—	klachten na ovariotomie	zw. zuur			II
84	B. V. d. O. K19	19	-	hypoplasia uteri	zw. zuur			III, XU	XI
8S	J. D. P 630	S2	-	hy-masturbatie	zuur	talrijke leucocyten		U, XI	VI
86	M. S. P 139	SI	-	t. b. c. peritonei	amphoteer				IV, XU
87	A.v.d.H. P 205	26	-	hysterie	zw. zuur		IX	III
88	Q. D. K no	27	r	l observatie	amphoteer	veel baciUen			1 VI, Xll
V-	y -VI. v. *	\\ ^fc	>-			)	> ^ -		V » ^^
/ 90	/ F. V. B. K 89 1 32	-	■ j t. b. c. peritonei	/ zw. zuur	/	/	/ ^	J, XI
91	A. M. K 19	/ SS	1	j tumor ovarii	/ zuur	alleen coccen	/ vin	B
92	G. v. d. B. K 75	27	-	dysmenorrhoe	zuur			III, VII	XII
93	W. de J. K 163	23	-	L b. c. peritonei	zuur		II	V
94	E. S. K 174	26	-	tumor ovarii	zw. zuur			III	XI
95	M. S. K 186	24	-	t. b. c. peritonei	zw. alc.			IV, XI
96	N. v. d. L.K317	21	-	tumor ovarii	amphoteer	veel bacillen			II, IV
97	J. P. P118	21	—	dysmenorrhoe	zw. zuur	heel weinig bac-			VIII B
						teriën
98	C. S. P 390	33	—	vrees voor zwang.	zuur		vm	II	V
99	D. B. K 143	33	-	hysterie	zuur			I, IV	XU
100	H. M. K 61	38	-	t. b. c. peritonei	zw. alc.	geen bacillen		VIII	VI
101	V. V1.-R. P 699	32	0	steriliteit	zuur			VI, XI	III, vm
109	J..T. P 617	40	0	tumor ovarii	zuur			II, VIII
103	de H.-V. P 84	40	0	myoma uteri	zw. zuur			III, IX	vu, XI. XII
104	V.-d. O. P 677	22	II	prolaps. vaginae	zw. zuur		XII		VI, XI

in	/ A-de R. P 401	35	II	1 myomata uteri	/ ?		Groote onbleweeglij\'ke.	sporenvormend«
				ƒ algemeene			bacil Oram	positief
122	1 D.-B. K 22	36	M	1 uitputting	ZW. zuur			U. B	VJII
123	B..de K. K 36	38	M	tumor ovarii	zuur		I		IX, XII
124	M.-R. K 173	34	M	enteroptose	amphoteer	overheerschend ba-	IX		m, XII
				subinvolutio uteri?		cillen
125	Zw..W. P 81	33	M	myoma uteri?	zw. alc.	veel leucocyten		UI, XI	VI, XII
				2 maanden p. abortum
126	v. V..M. K 216	45	M	myomata uteri	ZW. zuur		II	IV, IX	XI, XII
127	H.-v.d.W. P627	49	V	nipt. perinei	zw. alc.			IV, VI, IX	VII, XI
123	v. d. D.-S. P 625	52	XV	normale genitalia	zw. zuur	ook bacillen	VIU	B	XII, c
129	M.-B. P 443	52	X	cystoma ovarii	zw. zuur			IV, XII	c
180	B..B. K 30	56	M	sarcoma parovarii	amphoteer			UI, XI	VI
131	L.-0. P 726	53	VUI	kolpitis senilis	zw. alc.	alleen coccen	XI	XU	vu, V
132	L-v. d. Z. P 234	59	O	cystoma ovarii	zw. alc.		XII	II, VII
				I uterus atrophicus				XI, XU
133	C-v. K. P 713	60	M	\' cervicitis	alcal.	alleen coccen	X	VII
134	0.-V. O. P 527	64	M	ut. myomatosus	amphoteer			IV, XI	VI, XU

m	A.-de R. P 401	35	\' II	myomata uferi	1 p		j Oroote onbleweegUjke,	sporenvormende
				ƒ algemeene			bacil Oram	positief	VIII
122	D.-B. K 22	8«	M	1 uitputting	zw. zuur			n, B
128	B.-de K. K 86	88	M	tumor ovarii	zuur		I		IX, XII
124	M.-R. K178	84	M	enteroptose	amphoteer	overheerschend ba-	IX		IU, XII
				subinvolutio uteri ?		cillen
126	Zw.-W. P 81	88	M	myoma uteri ?	zw. alc.	veel leucocyten		III, XI	VI, XII
				2 maanden p.abortum
126	V. V.-M. K 216	45	M	myomata uteri	zw. zuur		II	IV, IX	XI, XU
127	H..v.d.W. P627	49	V	rupt perinei	zw. alc.			IV, VI, IX	VII, XI
128	V. d. D.-S. P 625	62	XV	normale genitalia	zw. zuur	ook bacillen	VIII	B	XII, C
129	M.-B. P 448	52	X	cystoma ovarii	zw. zuur			IV, XII	C
180	B..B. K 80	56	M	sarcoma parovarii	amphoteer			III, XI	VI
181	L.-0. P 726	68	VUI	kolpitis senilis	zw. alc.	alleen coccen	XI	XU	VII, V
183	L-v. d. Z. P 284	69	o	cystoma ovarii	zw. alc.		XII	II, VII
				. uterus atrophicus				XI, XII
188	C-v. K. P 718	60	M	\' cervicitis	alcat	alleen coccen	X	vn
184	0.-V. O. P 537	64	M	ut myomatosus	amphoteer			IV, XI	VI, xn

135	C. R.	V. P.		F	zw. zuur.
138	B. H.	G. P. 40		F	?
137	W. W.	o. P. 129		F	1 ?
138	L. M.	V. P.		F	?
139	o. V. d.	5. G. P. 268		F	zw. zuur.	alleen staafjes
140	v. W.	G. P. 301		F	zw. alc.
141	v. R.	G. P. SC3		I	zw. zuur.	coccen en staafjes
142	de B.	G. P. 575		I	zw. zuur.
143	v. S.	G. P. 489		I	zuur.
144	v. D.	G. P. 6;;4		I	zuur.
145	L. D.	V. P.	I	I	?	alleen staafjes
146	G. M.	V. P.		1	zw. zuur.
147	S. T.	V. P.		I	amphoteer	vrij veel leuco- cyten
148	L. Sch.	V, P.		I	amphoteer	overwegend coccen
149	M. J.	V. P.		I	zw. alc.	staafjes en coccen.
150	v. V.	V. P.		I	zuur.
151	Joh. Sp.	T. 223		F	zuur.	alleen coccen
152	P. M.	T. 274		F	zuur.
158	S. d. G.	T. 49		F	zuur.
154	o. W.	T. 53		F	zuur.	overwegend coccen
16Ó	E. v. L.	T. 5t		I	zw. zuur.
156	v. H. V.	L. G. 180		I !	zuur.

	Naam No. Ziektegeschiedenis.		F = fundus			Gevonden bacteri^
No.	"55 CU	I = voorste gedeelte van vagina.	Reactie secreet.	Microscopisch Preparaat.	Over- h eer- schend.	Matig aantal.	1 Enkrf jkolo"\'
157	V. W. T. 58	I	F	zuur			III, IX	XII
158	M. O. T. 60	I	F	zuur		V	VIII
159	H. Bl. T. 72	I	F	zuur			III
160	H. Br. T. 74	I	F	! zw. zuur		vm	II
161	O. D. T. 76	I	I	amphoteer		VIII	I	IX
162	C. d. L. T. 78	I	1	zuur.			II, XU
163	A. L. T. 95	I	I	zuur	misschien ook enkele coccen	I		iX
161	J. de R. T. 100	I	i I 1	amphoteer			vm
165	A. V. T. 108.	I	(	zuur			I, II	Xll
166	B. V. Z. T. 113	I	t	zw. zuur	! 1		bac.fluo	resc\'\'
167	A. H. T. 155	I		zuur			n, vm
168	V.d. L.-v.d.A.O.P.t23	IV	I	amphoteer	alleen staafjes.	III		xu
169	B.-Sn. O. P. 138		I	zw. zuur			II	sacct\' rotny.^ Vin."
170	V. D.-de K. O. P. 551	IV		?			I
171	D.-R. O. P. 351	III	F	?			II, vni	vil,"
172	C.-v. H. 0. P. 495	u	I	?	overwegend coccen		IU	vil."
173	R. V. E. T. 203 m	III	I	zuur		I
171	H. M. T. 228	II		zuur	alleen coccen		vni	VI,
175	V. N. W. T. 51	II	I	amphoteer			I, u	Xll
176	Spr. H. T. 57	11	I	zw. alc.			11	Vlll."\'
177	A. I. T. 80	II	I	neutraal	•	III
17P	ten H.-S. T. 110	III	I	amphoteer	veel staafjes	VIII	i	met tri
179	V. V. T. 119	V j	I	zuur	overwegend staafjes alleen coccen		UI, XII
180	Verm. T 129	II j	F	zuur	!	VHI	vllli\'
181	El J. T. 162	II	^ i	zuur			VIII, XI	11 V

--—kraambed.
Lochia.	Temperatuur.	Opmerkingen.
zuur stinkend ^«"r-alc. ! s\'inkend	ongestoord verscheidene toppen boven 38\' gestoord gestoord	zie No. 198 zie No. 186
\'teeds zuur	ongestoord
\'\'«ds zuur	gestoord	furunkel aan extremiteit, incisie
neutraal, alc.	gestoord
zuur «\'«ds zuur	ongestoord gestoord	zie No. 201
"""da zuur	ongestoord ongestoord	zie No. 183
onbekend	onbekend	zwangerschap van 3 mnd.
zuur	ongestoord	zie No. 2U5. Zwangerschap van 8 mnd.
onbekend	onbekend	zwangerschap van B\'/s mnd.
onbekend	onbekend	zwangerschap van 6 weken
" ^^floskundige polikliniek	licht gestoord ongestoord
	ongestoord ongestoord	langen tijd op interne afdeeling verpleegd (mitralis insufficlentie) zie No. 199
\'•«ds zuur	gestoord	lichte pleuritische verschijnselen
onbekend	onbekend	in laatste zw. maand verpleegd
^\'«ds zuur	licht gestoord	zie No. 188
	ongestoord	zie No. 184
^^^zuur	ongestoord	zie No. 209

---________Later kraambed.
Lochia.	Temperatuur.	Opmerkingen.
«\'«ds zuur sWnkend zuur-,aic. stinkend steeds zuur	ongestoord verscheidene toppen boven 38\' gestoord gestoord ongestoord	zie No. 198 zie No. 186
^\'"<»3 zuur	gestoord	furunkel aan extremiteit, incisie
neutraal, alc.	gestoord
\'\'\'«ds zuur zuur	ongestoord gestoord	zie No. 201
znur	ongestoord	zie No. 183
^\'"d, luur	ongestoord
onbekend	onbekend	zwangerschap van 3 mnd.
zuur	ongestoord	zie No. SUS. Zwangerschap van 8 mnd.
onbekend	onbekend	zwangerschap van 5>/3 mnd.
onbekend	onbekend	zwangerschap van 6 weken
^^\'■\'oskundige polikliniek	licht gestoord ongestoord
"«\'ds ^uur	ongestoord ongestoord	langen tijd op interne afdeeling verpleegd (mitralis insufficlentie) zie No. 199
\'•«\'ds zuur	gestoord	lichte pleuritische verschijnselen
onbekend	onbekend	in laatste zw. maand verpleegd
\'\'•«ds zuur	licht gestoord	zie No. 188
	ongestoord	zie No. 184
	ongestoord	zie No. 209

Hoeveelste dag van het kraambed.	Uteruslochiën waren bacteriënhoudend in 7„
bij tijdens partus niet onderzochte	bij 5 of meer malen onderzochte), tt	bij kraamvrou- wen met peri- neaai ruptuur.	bij operatief verloste vrouwen
4\' dag 9\' dag	33.3 38.8	25.0 42.0	36.0 30.0	33.3 35.3

				tJ> a "O		Bacteriën houdend?
No.	Naam No. Tococ.	*S s.	"> H	V . m O. Sn. > 01 O X	Reactie Secreet. 1	s 1 CQ	J5 O O <9 S <	Aëroob I II.	Overheer- schend.
182	M.-B. 112	I		2e	amphoteer		ste	riel
			v)	zuur				VIII
183	B. V. Z. 106	I		2e	zw. alc. zuur		ste	riel	VIII
1B4	J.Verm. 129	11		2e	amphoteer zuur	i	—		IX
185	O. Fr. 133	II		I	zw. alc. zuur		ste	riel
186	H. Bl. 72	I	v)	Se	alc. zuur		—	— -t-	III
187	C. B. 93	II	:!	I	zw. alc. zuur	—	—		IX
188	V.-V. 119	V	:i	; se-	zw. alc. zuur		ste	riel	III
189	W.-Kr. 148	V	:i	I	zw. alc. zuur		ste	riel	vm
190	H. U. 59	I	:!	4e	alc. zuur		ste	riel	III
191	B. Or. 62 •	I	:i	4e	alc. zuur			— —
192	V. V1.-E. 88	III	v)	4e	zw. alc. zuur		ste	riel	I
193	O. W. 82	I	v)	ne	alc zuur		ste	riel	VIM
194	Chr.v.O.79	I		6e	amphoteer zuur		—		I
195	V.-E. 92	III	v)	6e	alc. zuur		ster	iel	j «

				"O		Bacteriën houdend?
No.	Naam No. Tococ.	*n <£	» n	"c3 CU > V O X	Reactie Secreet.	s 1 «	.Q 1 CS c <	Aëroob I II.	Overheer- schend.
182	M.-B. 112	I		2e	amphoteer		ste	riel
			v)	zuur				VIII
183	B. V. Z. 106	I	;!	; 2e	zw. alc. zuur		ste	riel	VIII
181	J.Verm. 129	II	:i	; se	amphoteer zuur	1	—		IX
185	O. Fr. 183	II	:i	1	zw. alc. zuur		ste	riel
186	H. Bl. 72	I	v)		alc. zuur			— -1-	III
187	C. B. 98	11	:i	1	zw. alc. zuur	—	—		IX
188	V.-V. 119	V	" j v)	1	zw. alc. zuur		ste	riel	III
189	W.-Kr. 148	V	:i	; 3e	zw. alc zuur		ste	riel	VIH
190	H. U, 59	I	v)		alc. zuur		ste	riel	111
101	B. Qr. B2	I		4e	alc. zuur			— —
192	V. VI.-E. 88	III	v)	4e	zw alc. zuur		ste	riel	I
193	O. W. 63	I		!	alc zuur		ste	riel	Vin
191	Chr. V. 0.79	I		5e	amphoteer ztiur		—		I
196	V.-E. 92	III	v)	6e	alc. zuur		ster	iel	«

L^M^iëT""--	Lochia tijdens Kraambed.
kolonies.	Zuur.	Neutraal of amphoteer.	O t <	CV. i s O 1	« > . Ü-Ï2 ü\'S »- 41 C c« E.S
XI	j 3, 4, 5 en 7		6, 8,10	neen	55
\'I. XII	steeds			neen	10
I { ®«ccharomyces	steeds			neen	21
{ Saccharomyces VIII	steeds 2, 3, 4, 0	7, 9, 10	6, 8	neen neen	8 63	8ste en 10e dag 37.6».
XI Pseudo-dipht.	steeds			neen	21	. albnminnrie ante ptrtnm; nt deo \' apontanen partui Tan twcflin^en, temp. 37.8, OTerineni Tolmaakt \' rustig.
XII	steeds			neen	25	, partusspontepraematurus.Na het enten een temp van S8 3", 1 overigens volmaakt rustig.
VI, xn	steeds			1 neen	46
^\'".Jcl Saccha- 1 romyces 11, XI Vlll	4, S, 0,7,8 2,3,4.6,8,9	3, 8 e. 7	9, 10	6e dag 7e dag	5 68
Xli ] Saccha. 1 romyces	steeds			neen	70	lichte bronchitis, daardoor subfebriele temp. h t. 87.7 Zesden dag puerperale psychose
XI, xn	2,3,6,7,8.9	4, 6, 10		neen	68
V, \'\'•Xuj Saccha. • romyces	3,4,5,0,7,10	2	8, 9	neen	34
^lU. XII	steeds	1 1	1 1	neen	1	in partu opgenomen.

Lochia tijdens Kraambed
	Neutraal of	i	n. L»
Zuur.		s
	amphoteer.	S <	O

	I	II	lU	IV	V	VI	VII	c O "o <s	VUI	IX	X	XI	XU	e ti u u Q	Andtrc mlcrobcD
Uitgezochte 19
gevallen	7	9	2	2	3	3	5	31	15	4	3	15	10	47	6
Alle 28 gevallen	10	10	7	2	3	4	7	43	21	6	4	20	13	64	10

c V M > V O	Tijdens zwangerschap.	In kraambed.
No.	Oekweekte bacteriën.	No.	Gekweekte bacteriën.
1	154	ni, IV, VII, VIII	193	IV. VUI. XI, XII
2	157	111, IX, Xll	198	IU. VI, IX. XI
3	159	UI	180	III, vm
*	164	VIII, IX	201	I, VII, IX. XI, XII
5	166	Xn bac ilnorescens	183	II, VIII, XII bac. Iluorescens
6	169	II. VIII, IX	205	11, vm, XI, XU
7	176	11, VIII, XI	199	11, VII, VIII, XI, XII
8	179	III, VIII, IX, XII en een niet	188	III, VIII, XII
		nader beschreven bacil
9	180	I, VIII	184	I. VII, IX saccharomyces
10	181	II, VIII, XI	309	11, III, VIII, XI

No.	Dier.	u S D. S d ï M O -	Het kweeken was:	In de vagina werden gevonden:
E i\|	c •3 8 JS C	•SE- 8	n a •3-Si M >	8	É >>i -ë.	u 1 a	u . ^ «•
210	konijn	2e	—	1	—			—
211	konijn	2e	—	—	-f	-f		—	—
212	konijn	3e	—	—	—				—	—
213	konijn	3e	—	—			-4-	—	—	4-
214	konijn	3e	—	—	-h	-f	—	4-		4-
215	konijn	3e	—	—			-1-	4-	4-	4-
216	konijn	4e	—	—			-h	-f	—	4-
217	konijn	4e	—	—			—	-h
218	konijn	4e	—	—	—			—	—	4-
219	konijn	5e	—	—		-h			—
220	cavia	5e	—	—	—	-h	4-	JL		4-
221	konijn	6e	—	—	4-	-f	-1-	—		—