Nu, met hei verschijnen van dit proefschrift, mijn
academische loophaan haar einde heeft genomen, be-
tuig ik, Hoogleeraren en Lectoren der Medische en
Philosophische Faculteit, U mijn oprechten dank voor
de vele en goede lessen, die ik van U heb mogen
ontvangen.

Hooggeleerde Laméris, Hooggeachte Promotor, een
woord van diep gevoelden dank jegens U is hier
zeker niet misplaatst. Steeds hebt Gij mij, bij mijn
arbeid, met groote welwillendheid ter zijde gestaan
en vele nuttige wenken zijn mij door U gegeven.
Daardoor waart Gij mij een groote steun. Ik gevoel
mij gedrongen U voor dit alles mijne groote erkente-
lijkheid uit te spreken. Dankbaar zal ik dit blijven
gedenken, dat Gij, in dezen, voor U zoo overstelpend
drukken tijd, geen oogenblik geaarzeld hebt Uwe aan-
dacht aan mijne dissertatie ie willen wijden.

De deuren van Uwe Kliniek en Uwe Polikliniek
hebt Gij steeds gastvrij voor mij open gehouden. Ook
daarvoor wil ik U mijnen hartelijken dank over-
brengen.

Aan alle Heer en Collega\'s, die, door hunne welwil-
lendheid, mij in staat hebben gesteld een zóó groot

Mijne vrienden, mijn omgang met U, gedurende een
reeks van jaren, heeft niet alleen in mijn studententijd
mij vele aangename uren verschaft, maar is ontegen-
zeggelijk mij ook van veel nut geweest. De herinne
ring aan de jaren, die ik in Uw midden heb doorge-
bracht, zal steeds, als eene zeer aangename, in mij
blijven voortleven.

Afdeeling II. Bijzondere beschouwingen.
Hoofdstuk I. Iets over de anatomie en het ontstaan

Hoofdstuk II. Over de behandeling der breuken . 83
Hoofdstuk 111. Over de operaties bij Herniae ingui-
nales en crurales. Hare resultaten, hare bijzonder-
heden, hare stoornissen..........106

In de geneeskundige literatuur — en dit geldt niet
alleen voor de laatste jaren — is nauwelijks een on-
derwerp te vinden, waarover meer geschreven is, dan
over breuken.

Niet alleen is de anatomie der verschillende soor-
ten van breuken nauwkeurig bestudeerd geworden^
niet alleen heeft men getracht een duidelijk inzicht te
krijgen in de wording der herniae, maar ook de be-
handeling van dit lijden is een onderwerp van bijna
ontelbare publicaties. Bijna jaar aan jaar wordt de
lange reeks van methoden van operatie met eene of
meer, van de bestaande afwijkende, wijzen van ge-
nezing vermeerderd.

Uit dit laatste kan men besluiten, dat het resultaat
van de behandeling der breuken nog wel wat te wen-
schen overlaat en het vermoeden putten, dat men
door hei kritisch beschouwen van de gevolgen na
operatief ingrijpen, aanknoopingspunten zal kunnen
vinden voor ietwat andere meeningen, dan op het oogen-
blik de gangbare zijn. Dat ik, niettegenstaande de
rijke literatuur, die over dit onderwerp bestaat, toch

een kritisch statistisch overzicht over de breuken, die
in de laatste jaren in de Chirurgische Kliniek te
Utrecht in behandeling kwamen, tot onderwerp voor
mijn proefschrift gekozen heb, wensch ik met een
enkel woord nader toe te lichten, waardoor ik hoop
mijne keuze te kunnen rechtvaardigen.

Indien men de Nederlandsche literatuur van de
laatste 12 jaar nagaat, dan vindt men daarin bijna
geen, meer uitvoerige, verhandelingen over ons onder-
werp. Ik kan slechts noemen het academisch proef-
schrijt van A. van der Minne, dat in 1900 het
licht zag, en waarin de verschillende soorten van
breuken besproken worden, die van October 1890 tot
Mei 1899 in de Heelkundige Kliniek te Utrecht in be-
handeling kwamen.

Van der Minne beschikt niet over zeer groote
reeksen van gevallen. In de laatste jaren heeft de
toename van het aantal patienten, die wegens het bestaan
van breuken geopereerd werden, voortgeduurd, zoodat
ik beschikken kan over grootere getallen. Mijne con-
clusies kunnen daardoor waarschijnlijk zuiverder wor-
den en bovendien heb ik, indien ik ten slotte de uit-
komsten van Van der Minne en de mijne ver-
eenig, een maatstaf voor de doeltreffendheid der
behandeling waaraan tusschen de jaren October 1890
en Januari 1907 de breuken onderworpen werden.

Bij het opstellen van mijne gevolgtrekkingen, zal ik
bovendien een vasten grondslag hebben door de om-
standigheid, dat gedurende de jaren, waarover het on-
derzoek loopt, dezelfde stelregels bij de behandeling
in toepassing werden gebracht

Niet alleen is het voor den chirurg van belang te
weten, welke de onmiddellijke en meer verwijderde ge-

volgen zijn van een operatief ingrijpen, maar ook
voor een ieder, die in de noodzakelijkheid verkeert hij
breuklijden van raad te moeten dienen, is hetwensche-
lijk ie weten, welke goede en kwade kansen er
voor den patiënt bestaan, vooral indien de lijder,
wegens hei bestaan van eene breuk, uitgesloten van het
verkrijgen van eene betrekking, op eene zuiver sociale
aanwijzing aan operatieve behandeling moet worden
onderworpen.

Door de bestudeering van de ziektegevallen, die
te mijner beschikking staan, zal het mij mogelijk zijn
eene bijdrage te leveren tot de oplossing van vele
vraagpunten, die zich thans nog voordoen.

Mijne bedoeling is, mij voornamelijk tot die breuk-
soorten te bepalen, waarvan ik een voldoend aantal
ter mijner beschikking heb. Dat zijn de niet-beklemde
lies- en dijbreuken. De verdeeling van de stof in ver-
schillende hoofdstukken is door mij in den inhoud
voldoende duidelijk gemaakt, zoodat ik het onnoodig
vind daarop thans in te gaan.

Mijn werk zal omvatten alle herniae geopereerd in
het tijdvak van Mei 1899 - September 1907, wat de
blijvende resultaten aangaat tot Januari 1907; alzoo
een tijdvak van acht jaar en vier maanden, resp.
zeven jaar en acht maanden.

Uitdrukkelijk wil ik er nog even hier op wijzen, dat het
geenszins mijn voornemen is, een volledig overzicht te
geven van de zoo omvangrijke literatuur. Alleen in
aansluiting aan hetgeen ik uit de hier behandelde
gevallen vinden zal, wensch ik nader in te gaan op
wat door anderen, vóór mij, geschreven werd.

Toen ik met mijn onderzoek begon, heb ik in de
eerste plaats de ziektegeschiedenissen bijeengezocht
van de patiënten, die in het door mij genoemde tijdvak
behandeld werden. Spoedig bleek mij, dat een zeer
groot aantal gevallen mij ter beschikking zoude staan,
zoodat ik de noodzakelijkheid voelde eene indeeüng te
maken, waarbij de patiënten tot verschillende groepen
werden vereenigd, die ieder afzonderlijk met een ander
oog bezien konden worden.

In de volgende tabel heb ik het resultaat van de
indeeling neergelegd. De verschilleride soorten van
breuken, die aan een afzonderlijke bespreking zullen
worden onderworpen, zijn gemerkt met de letters A
tot J. De getallen in de eerste rij geven aan, hoeveel
breuken in de verschillende rubrieken voorkwamen. Ik
merkte op, dat de resultaten van Van der Minne
en de mijne hier en daar met elkander vergeleken
zullen worden en dat ik soms, om tot zuiverder ge-
volgtrekkingen te komen, ons beider uitkomsten zal
samenvoegen.

geven, die aanduiden over hoeveel gevallen het onder-
zoek van Van der Minne geloopen heeft.

In het geheel werden van M\'ei 1899 tot September
1907 geopereerd 807 patienten met 904 niet-beklemde
liesbreuken. Operatie aan twee zijden tegelijkertijd
werd dus bij 97 patienten verricht. De hernia was 764
keer indirect, 118 keer direct en 22 keer had men te
doen met eene hernia recidiva, die oorspronkelijk hier,
of ook wel op andere plaats, aan behandeling onder-
worpen was.

Bij de hernia indirecta bestond in 708 gevallen de
mogelijkheid het ingewand, indien het in den breukzak
kwam te liggen, door de gewone handgrepen in de
buikholte terug te dringen; 56 maal was dat niet
mogelijk, en bleef, ook na herhaalde pogingen tot re-
positie, door eene of andere oorzaak, de geheele of
gedeeltelijke inhoud van den breukzak buiten de buik-
holte.

De volgende tabel geeft een duidelijk overzicht van
de niet-beklemde liesbreuken: -

Neemt men daarbij in aanmerMng, dat nog de vol-
gende 16 dubbelzijdige operaties werden verricht:

4 h. ing. ind. rep. eene zijde met h. ing. ind. irr. andere zijde.
^ » V 1) » » » » V n di recta „ „
^ n V 1! n » i> w » » recidiva „ „

dan is het duidelijk, dat in het geheel 81 -f- 16 =
97 maal aan twee zijden tegelijkertijd werd geopereerd
en dat het totaal der behandelde patiënten bedraagt;
823 — 16 = 807.

Duidelijk blijkt uit de tabel, dat bij alle groepen
het lijden veel vaker voorkwam aan de rechter- dan
aan de linkerzijde. Wij vinden n.1. een verhouding van
rechts tot links als 1,68 : 1. Deze verhouding vind ik
bij vele andere schrijvers terug; zoo bijvoorbeeld vond
W e r n h e r eene verhoudühg van rechts tot links als
1.74: 1, Berger als 1,46 : 1, J a b o u 1 a y - P a t e 1
als 3:1 1). Eene verklaring voor dit feit kan ik niet
vinden.

H. ing. ind. rep. 102 operaties bij 87 vrouwen.
» « 1) irrep. 3 „ „ 3 „
„ „ recidivae O „ „ O
„ „ directae 2 „ „ 2

De oorzaak van dit verschil kan mijns i\'nziens ver-
klaard worden uit het onderscheid in bouw van de
lies bij den man eïi de vrouw.

Bij het mannelijk geslacht daalt de testikel lang-
zamerhand gedurende het foetale leven in het scrotum
af. Er zullen daarbij veel gemakkelijker stoornissen op-
treden in de wording van het lieskanaal, dan bij de
vrouw, bij wie de geslachtsklier binnen het abdomen
blijft.

Bovendien zijn in het latere leven de anatomische
verhoudingen van dien aard, dat gemakkelijker een
uitstulping van het peritoneum naar bujten kan komen.
Er zijn echter omstandigheden, die op het groote ver-
schil in aantal der mannen en der vrouwen van invloed
kunnen zijn.

Bij maniien, die door zwaren lichaamsarbeid, waarbij
de buikpers sterk werken moet, meer pijn lijden — door
de rekking van het mesenterium of door de verplaatsing
der ingewanden, die het gevolg zijn van het uittreden
van het ingewand buiten de buikholte — zal de be-
hoefte aan een afdoende genezing van het lijden zich
sterker doen gevoelen en zij zullen daarom, ook indien
relatief het lijden niet veelvuldiger optrad dan bij de
vrouw, in grooter getale ter operatie komen.

De leeftijden, waarop de lijders in behandeling
kwamen, waren zeer verschillend, zooals blijken kan
uit het volgende. Er werden verricht:

Van de patientjes, die in het eerste levensjaar werden
geopereerd, is geen enkele aan het ingrijpen bezweken;
alle hebben gezond de inrichting verlaten.

Sinds jaren reeds wordt geredetwist over het al dan
niet wenschelijke om zeer jonge kinderen aan een breuk-
operatie te onderwerpen. Eenstemmigheid hierover is
thans nog niet bereikt.

Franke\'), FraenkeP), Broca, Froelich,
Chirkey, Ward Louis®), deze laatste op grond
van meerdere honderden operaties.

Het is dezen schrijvers wel bekend, dat de liesbreuk
bij kinderen spontaan genezen kan, maar zij meenen,
dat men op deze gebeurlijkheid zoo weinig rekenen
mag, dat eene afwachtende houding geen grond heeft.
Bovendien zoude, al genas het lijden spontaan, toch
eene zoodanige voorbeschiktheid voor het opnieuw ont-
staan van een breuk blijven bestaan, dat men, wil men
met de meeste zekerheid eene voortdurende gönezing

bereiken, operatieve behandeling moet toepassen. Ook
weten zij, dat de spontane genezing ondersteund kan
worden door het aanleggen van een breukband, maar
de voortdurende controle, die een, op zulke wijze be-
handelde, kleine patient behoeft, doet hen deze therapie
verwerpen en tot operatie besluiten, te meer, omdat zij
de door andere opgestelde tegenaanwijzingen weinig tellen.

Velen daarentegen vinden het wenschelijk niet op
te jeugdigen leeftijd te opereeren, zooals : J a b o u 1 a y-
PateH), Karewsky, Olven®), Lessing^),
C 0 1 e y 4).

De kans op spontane genezing, door de voorstanders
der operatie bij kinderen op den achtergrond gebracht,
wordt door de laatstgenoemden juist op den voorgrond
geplaatst. Bovendien is het niet gering te schatten, dat
niet alleen het operatieve ingrijpen technisch zeer moei-
lijk is en naar verhouding veel bezwaarlijker dan bij
oudere individuen, maar dat ook de kans op ernstige
stoornis in het wondverloop door eene voor de hand
liggende bezoedeling met urine en ïaeces vrij groot is.
Dit moet, tezamen met de onrust der kinderen en het
persen en schreeuwen na de operatie, zóóveel onmiddel-
lijke gevaren voor het leven en zóóveel slechte kansen
voor de definitieve genezing doen ontstaan, dat eene
operatie op zeer jeugdigen leeftijd niet te billijken is.
Het standpunt, dat ingenomen werd bij de behandeling
van de patienten, die ik bestudeerde, houdt het midden
tusschen deze twee uitersten. Een kind werd eerst aan
operatieve behandeling onderworpen, indien gebleken
was, dat een breukband niet voldoenden waarborg gaï

of zoude geven voor de ondersteuning der natuur in
hare neiging het lijden te genezen.

Werd de breuk vrij snel grooter bij of zonder het
dragen van een bracherium, ook dan was de indicatie
tot operatie gegeven.

Ontstond een beklemming, dan werd eveneens, ook
al was die beklemming gemakkelijk met de hand op te
heffen, tot operatie overgegaan. Bij het innemen van
dit standpunt wordt dus met de mogelijkheid eener
spontane en voortdurende genezing rekening gehouden.
De patientjes, die volgens dit standpunt geopereerd
werden, konden alle uit de kliniek genezen worden
ontslagen.

Op de bijzonderheden der operaties, hare stoornis-
sen, hare blijvende resultaten, wil ik thans niet nader
ingaan. Ik verwijs naar de desbetreffende hoofdstukken
in de tweede af deeling van mijn proefschrift.

De breuken, die aan behandehng onderworpen
werden, waren, zooals reeds gebleken is, gedeeltelijk
reponibel, gedeeltelijk irreponibel.

Werd eene hernia reponibiMs geopereerd, dan lag
gedurende het operatieve ingrijpen toch vaak ingewand
in den breukzak. In 408 gevallen verdeelde zich dit
bij de herniae inguinales over de volgende rubrieken
als volgt:

Wat den breukzak zelf en zijn onmiddellijke om-
geving betreft, werden, wat met het oog op het groote
aantal herniae begrijpelijk is, nog al eens verschillen
in bouw en verschillende eigenaardigheden waargenomen.

In vele gevallen was de peritoneale uitstulping zeer
duidelijk van congenitalen oorsprong, immers zeer
dikwijls zette de opengebleven processus vaginalis zich
tot onder in het scrotum voort en lag de testikel op
den bodem.

In andere gevallen was de uitstulping van het
buikvlies niet zoo lang, maar verried zij, dat zij
een overblijfsel van den processus vaginalis was, door-
dat aan den top zij zich voortzette in een streng, al
dan niet tot den testikel doorgaande, soms geheel ge-
oblitereerd, soms nog een zeer nauw lumen in zich
bevattende. Het schrompelingsproces had in deze
strengen dikwijls niet op alle plaatsen even sterk plaats
gevonden, wat daaruit bleek, dat soms een hydrocele
funiculi spermatid in de streng, — soms zeer dicht
bij den top van den breukzak, som.s op grooteren
afstand — of wel een hydrocele testis aan het distale
einde ervan werd aangetroffen.

Diaphragmata en vernauwingen in den breukzak
golden vaak als bewijs voor het aangeboren zijn van
het breuklijden, toonden immers ook hier weer aan,
dat de obliteratie van den processus viginalis wel
begonnen, maar niet tot een goed einde gebracht was.

In sommige gevallen echter moesten de vernatuwin-
gen aan een chronische ontsteking worden toegeschre-
ven, Wordt n.1. de breukzak door het omgevende
weefsel op eene bepaalde plek, dikwijls is dit de annu-
lus inguinalis externus, voortdurend gedrukt, dan kan
eene lichte chronische ontsteking met opvolgende ver-
nauwing daarvan het gevolg zijn.

Wij zagen reeds, dat cysten in de omgeving van
den breukzak soms werden aangetroffen als onmisken-
bare overblijfselen van den processus vaginalis. In
andere gevallen kon de aetiologie der cysten ook een
andere zijn. Soms werden een of meer kleine cysten in
den breukzakwand gevonden, wier ontstaan verklaard
kan worden uit eene in den breukzakwand plaats ge-
vonden hebbende adhaesieve ontsteking.

Eene derde mogelijkheid voor het ontstaan van een
cyste wordt daar gegeven, waar eerst een hydrocele
funiculi spermatici of testis aanwezig is, en deze door
eene zich ontwikkelende peritoneale uitstulping in het
proximale uiteinde wordt ingestulpt Gaat nu de hydro-
cele distaal in obliteratie over, dan blijft proximaal
een cyste over, die tegen den breukzak aan komt te
liggen.

Om den breukzak werden in zeer vele gevallen lipo-
men gevonden. Deze vetgezwelletjes zijn langgestrekt
en liggen praeperitoneaal, doch binnen de fascia Coo-
peri. Zij strekken zich soms tot in het lieskanaal uit.
Dat door sommigen veel waardè gehecht wordt aan de
rol, die deze lipomen zouden spelen bij de wor-
ding der breuken, en ik niet veel beteekenis daaraan

zou willen toekennen, zal later in het hoofdstuk over
de ontwikkehng der herniae met een kort woord worden
besproken.

Steeds werden deze kleine lipomen bij de operatie
weggenomen; deze exstirpatie maakte de operatie niet
samengestelder en leverde het voordeel op, dat de
weefselmassa in het iieskanaal zoo klein mogelijk ge-
maakt werd.

B|ij vrouwen werd een enkele maal als eigenaardig-
heid bij de operatie gevonden, dat het ligamentum
rotundum in een duplicatuur van den breukzak gelegen
was. Moeilijkheden voor de techniek leverde dit niet op.

In zeer vele gevallen bestond naast de hernia ingui-
nalis een aanduiding van een hernia cruralis, n.1. daar
waar de breukzak een recessus uitzond önder het liga-
■ mentuto fiojupartii.

Een zeer merkwaardige afwijking, wat de ligging
betreft, vertoonde de peritoneale uitstulping bij som-
mige patiönten, nl. bij die lijders aan cryptorchismus,
die daarnevens eene hernia hadden. Hier werd naast
de abnorme ligging van den testikel eene interstitieele
uitstulping van den breukzak gevonden. Op de bij-
zonderheden in de verhoudingen van het peritoneum
in deze gevallen, zoomin als in het eene geval van
hernia interstitialis, dat hier is voorgekomen, ga ik
niet in, daar een verhandeling, over deze gevallen af-
zonderlijk, reeds ter perse is gelegd i).

Bij de operatie vond men een enkelen keer eenspleet
in de aponeurose van den musculus obliquus extennus,
evenwijdig loopende aan het lieskanaal. Door dt in-
tacte fascia superficalis schemerde dan de muscula
tuur dadelijk door. In deze gevallen kon van de spleet
gebruik gemaakt worden door de snede in de apo-
neurose door de opening heen te leggen.

Éénmaal bestond de aponeurose van den musculus
obliquus externus uit twee bladen. Bij de radicale
operatie werd door deze twee bladen één naad gelegd.

Ten slotte wil ik nagaan, hoelang het gemiddeld
verblijf in de kliniek bij de patienten met onbeklemde
liesbreuken bedroeg. Iki het door Van der Minne
behandelde tijdvak werd >gedeeltelijk nog aan het
grondbeginsel vastgehouden, dat een patiënt, bij wie
eene herniotomie verricht was, drie weken moest blijven
liggen. In de drie driejaarlijksche tijdvakken, waarin
Van der Minne zijn gevallen splitst, bedroeg de
duur van de behandeling bij herniae inguinales in-
directae repinobiles achtereenvolgens gemiddeld 38, 24
en 20 dagen. Na dien tijd is het gemiddelde verblijf
nog korter geworden. In het algemeen wordt hier
aan den regel vastgehouden, dat een patiënt na eene
herniotomie 9 dagen voortdurend op den rug ligt, dan
3 dagen nog te bed blijft en daarna voorzichtig aan
eerst gaat opzitten, vervolgens begint met loopen. Door
den drang der omstandigheden moest een enkele maal
van dezen regel worden afgeweken. Ook bij oude
menschen, bij wie vrees voor het optreden van eene
hylpostatische pneumonie bestond, werd de duur der
bedrust bekort.

Vroeg opstaan na eene breukoperatie stelt den patiënt
aan gevaar bloot; na 12 dagen zijn de wondranden
nauwelijks vergroeid. Door de bedrust is geen "nadeel
bij de patienten opgetreden. Ik doel hier o. a. op de
phlegmasia alba dolens. Het voeteneinde van het bed
werd in vele gevallen na de operatie hooger geplaatst
dan het hoofdeinde. Misschien is dat van invloed ge-
weest op het feit, dat de phlegmasia alba dolens weinig
voorgekomen is.

een andere complicatie zich voordeed, die de genezing
van den patiënt in den weg stond, moest van deze
algemeene regels worden afgeweken. Daardoor steeg
de duur van het gemiddelde verblijf in de kliniek en
werden de volgende uitkomsten verkregen:

bij hern. ing. ind. rep. : 17.8 dagen
„ ing. ind. irrep : 21.3
„ ing. directae : 19

ing. recidivae : 22.3 „
Deze uitkomsten zijn veelzeggend. Opzettelijk heb ik,
evenals ik later ook bij het wondverloop zal doen, de
niet beklemde liesbreuken in verschillende groepen ver-
deeld. Duidelijk is hiermede aangetoond, dat de moeilijk-
heden, die zich bij de operatie voordoen, een direct ver-
band houden met den duur van het ziekbed. De patienten
met herniae inguinales indirectae, bij wie over het
algemeen de operatieve behandeling een veel vlotter
verloop had dan bij de herniae irreponibiles en de
hernia recidivae het geval kon zijn, konden, alle door
elkaar genomen, achtereenvolgens r(Uim 3 en 4 dagen
eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen dan de
lijders aan de twee laatste soorten van breuken.

Ook de gevallen, die onder deze rubriek vallen,
werden behandeld in het tijdvak van Mei 189Q tot
September 1907.

Van de 46 zieken, die aan deze aandoening leden,
waren 44 van het mannelijk gesladht en slechts twee
vrouwen. Vat ik alle liesbreuken, waarover mijn
onderzoek loopt, samen, dan vind ik bij mannen 841
liesbreuken, waarbij 42 maal beklemming bestond, of
in 5 % der gevallen. Bij vrouwen waren van 109
liesbreuken slechts bij 2 patienten verschijnselen van
incarceratie. Hier dus slechts in 1,8% der gevallen.

Duidelijk ziet men daaruit, dat de liesbreuk bij
vrouwen minder neiging vertoont tot beklemming dan
bij mannen. De oorzaak daarvan is niet ver te zoeken.
Bij mannen zijn de liesbreuken over het algemeen
grooter; de verhoogde intraabdominale druk bij zwaren
lichaamsarbeid doet de kans op beklemming grooter
worden.

De breuk kwam 30 maal voor aan de rechterzijde,
14 maal aam de linkerzijde, terwijl 2 maal de ligging
uit de aanteekeningen niet op te maken is. Deze ver-
houding is ongeveer dezelfde als die, welke ik vond bij
de hernia inguinalis non incarcerata. Het blijkt dus, dat
de kans op incarceratie van een breuk, die aan de
rechter- of aan de linkerzijde van het lichaam hgt, on-
geveer dezelfde is. Wat den leeftijd van de lijders be-
treft, kan ik het volgende mededeelen. Er hadden een
leeftijd van ;

Opmerkelijk is, dat de jongste patiënt 4 maanden
oud was en dat 9 patienten van de 46 jonger dan 3
jaar waren. Het gevaar van beklemming bedreigt dus
ook jonge kinderen in niet geringe mate. Daarnaast
bevestigt het groote aa\'ntal patienten van 61—70 jaar
den regel, dat beklemde breuken op rijperen leeftijd
veel voorkomen.

De genoemde gevallen werden op verschillende wijze
geopereerd. Meestal werd na de herniotomie eene
radicale operatie toegevoegd; bestond eene tegenaan-
wijzing, dan bleef deze laatste achterwege, zooals blijken
kan uit het volgende:

De anaesthesie, die bij deze operaties werd toegepast,
wordt later (afdeeling II, hoofdstuk over anaesthesie)
afzonderlijk door mij besproken, zoodat verdere aan-
duiding hier achterwege kan blijven.

Wat het ingewand betreft, dat beklemd was geraakt,
kan ik omtrent 33 gevallen nauwkeuriger omsdhrijving
geven. De inhoud van den breukzak bleek te zijn:

De beide malen, dat dikke darm werd gevonden,
bleek dit het coecum met den processus vermiformis te
zijn. Aangezien voedingsstoornissen in het intestinum
hierbij niet voorkwamen, kon zonder bijzondere behan-
deling tot repositie worden overgegaan. Éénmaal werd
het coecum gevonden in een linkszijdigen breukzak bij
een patient, bij wien geen situs inversus bestond.

Vier malen moest een beklemde darm aan een bij-
zondere behandeling worden onderworpen. Weet men,
dat de incarceratie in de grootste meerderheid der
gevallen minstens 12 uur, enkele malen zelfs meer dan
7 dagen bestaan had, dan moge daarbij blijken, dat
slechts in ongeveer 9 % der gevallen, ernstige voedings-
stoornissen in den darm wand voorkwamen. Later zal
deze uitkomst met die bij de herniae crurales incarce-
ceratae vergeleken worden. Met het oog op de be-
langrijkheid laat ik van deze vier gevallen hier een
kort verslag volgen:

leven een Uesfereuk links, die sinds dag beklemd was. In
den breukzak bevond zich een necrotische dunnedarmlis, be-
nevens flbrineus etterig secreet. Met behulp van den Murphy-
knoop werd 20 cm. dunne darm weggenomen, waarna de wond
werd getamponneerd.

Geval II. H. B. 73 jarige man. Prot. 340. 1902. De breuk, die sinds
14 jaar bestaan had, was des morgens vroeg beklemd geraakt
De plaats van beklemming was de apertura externa. In den
breukzak bevond zich stinkend, zwart breukwater, zwart, ne-
crotisch omentum en eene dunnedarmlis, die over eene lengte

van 5 cm. oyer Y4 der circumferentie slap necrotlsch -was en
dreigde te perforeeren. Na resectie van het omentum werd
8 cm. van den darm weggenomen, waarna de stukken door
directe naad werden vereenigd. De wonde werd getampon-
neerd. Den 4den dag post operationem moest, daar weer ileus
verschijnselen optraden, weder geopereerd worden.

De toevoerende lis was gecontraheerd, de afvoerende geoolla-
heerd; hoewel op de plaats der darmnaad de vinger gemakke-
lijk door te voeren was, werd toch, 15 cm. boven en even ver
beneden de plaats van resectie, eene zfldelingsche anastomose
aangelegd. Vier dagen later succombeerde de patient aan alge-
meene peritonitis : de zijdelingsche anastomose was geperforeerd.

Geval III. Prot. 247. 1905. J. W. D., 16 jarige man. Sinds ongeveer
2 dagen bestond hier beklemming. Vroeger had de lyder niets
van het bestaan van eene hernia bemerkt. De plaats van
beklemming was ook hier aan den annulus inguinalis externus
gelegen. Het breukwater was wel troebel, niet stinkend.

Een vrij groot stuk beklemd omentum moest worden gerese-
ceerd. Eenige verdachte plekjes van den zich verder in den
breukzak bevindenden darm herstelden zich spoedig, behalve
eene speldeknopgroote perforatieopening, die na instulpen werd
overnaaid. Ten slotte werd de wonde getamponneerd. Alles
verliep naar wensch en 4 weken post operationem kon de
jonge man met eene nog granuleerende wond, ontslagen wor-
den. Drie weken daarna vermoeide hij zich met fietsen en werd
met ileus teruggebracht. Daarnaast bestond beginnende peri-
tonitis. De ileus werd veroorzaakt door adhaesies tusschen
darm en omentum op de plaats der vorige operatie. Op de
plaats, waar het omentum bü de eerste operatie was afge-
bonden, werd een absces in het net gevonden (epiploïtis door
draadinfectie). Bij het losmaken der adhaesies scheurde de
darm en kwamen faeces in het abdomen. De operatie mocht
dan ook niet baten en den dag daarna overleed de patient.

Geval IV, Prot. 444. 1906. G. S., 61 jarige man, had al 20 jaren eene
breuk, die twee dagen beklemd was. Het breuk water geleek
op pus. Tusschen een sterk gevulde dunnedarmlis was een
absces gevormd. Dit werd schoongemaakt, waarna eenige van
serosa ontdane plekjes werden overnaaid.

Den zesden dag post operationem kwamen faeces uit eene
speldeknopgroote opening in de darmlis te voorschijn. De tem-
peratuur bleef steeds te hoog.

Een maand na de eerste operatie werd tot laparotomie over-
gegaan, Aan de toevoerende lis bevond zich een absces. De
toevoerende en de afvoerende lis werden uitgeschakeld (de

afvoerende geinvagineerd en gesloten, de toevoerende in het
colon ascendens geplant). De toestand werd niet beter, en
ruim een maand later overleed de patiënt aan pyaemie (naast
afgelcapselde peritonitis.)

Terwijl in het algemeen ernaar gestreefd werd, zoo-
veel mogelijk naast het ingrijpen, dat het leven redden
moest, de radicale operatie uit te voeren, die den patiënt
gedurende het verdere leven van zijn breuklijden ge-
nezen zoude doen blijven, moest dit, omdat de inhoud
van den breukzak te veel geleden had en infectieus
breukwater werd geacht aanwezig te z,ijn, achterwege
blijven in 15 gevallen. Van deze waren er 9, waarbij
de sluiting van de buikholte, met het oog op het gevaar
van later optredende voedingsstoornissen in den darm
en secundaire peritonitis, achterwege bleef. In deze
gevallen werd dan een tampon ingeschoven.

Behalve de twee sterfgevallen, die ik vermeldde (de
patiënt, die, na eerst ontslagen te zijn, later terug-
keerde, reken ik niet tot de tijdens het verblijf, onnüd-
dellijk aansluitende aan de operatie, overledenen) zijn
nog vijf andere patienten na de operatie overleden. In
het geheel bedraagt de sterfte dus 15.2 %. Van deze
7 gevallen, va(n welke geen enkele eene vrouw was, en
waaronder 4 mannen zich bevonden, ouder dan 60
jaar en 2 jonger dan 1 jaar, was de oorzaak van den
dood meest buikvliesontsteking. Terwijl dit 5 keer het
geval was (in een geval trad in aansluiting aan de
peritonitis pyaemie op, en in een geval bestond naast
de buikvliesontsteking eene pneumonie) moest éénmaal
eene pneumonie den patiënt ten grave slepen. Bij den
zevenden patiënt, die leed aan algemeene anaemie, werd
bij de autopsie eene etterige bronchitis gevonden,
benevens een zeer groot haematoom in de streek der
wond.

In vier van de gevallen was, reeds gedurende de ope-
ratie, op grond van den toestand, die bij het ingrijpen

gevonden werd, de prognose zeer slecht te stellen. De
incarceratie bij deze patienten duurde:

Voor no. 1 en no. 3 kan ik verwijzen naar de gevallen
II en IV in dit hoofdstuk behandeld.

Bij no. 2 bestond bij de operatie reeds eene sero-
fibrineuse peritonitis, terwijl no. 4 werd! binnengebracht
met eene temperatuur van 40 gr. en daarenboven nog
lijdende was aan acute bronchitis.

Van de 22 patienten, die voor het begin van (het jaar
1907 eene radicale operatie volgens Bassini onder-
gingen, kon ik, voor zooverre zij niet overleden of niet
meer terug te vinden waren, er 16 naar het definitieve
resultaat onderzoeken. Niet één van dezej patienten heeft
ee/n recidief van het lijden gekregen.

Ook de 4 kinderen, die aan een radicale operatie
volgens Ferrari onderworpen waren (het vijfde
was in het ziekenhuis overleden) vertoo\'nden dezelfde
gunstige voortdurende gevolgen. Niet éénmaal trad
recidief op. Op deze resultaten, evenals op eene ver-
wijderde complicatie, de late ettering, kom ik later nog
terug.

Alleen wil ik nog aanstippen, dat, zooals te ver-
wachten was, de duur der behandeling langer was
dan bij de niet-beklemde liesbreuken. Zij bedroeg ge-
middeld 20,3 dagen.

Het aantal patiënten, dat in het tijdvak van Mei
1899 tot September 1907 in behandeling kwam, be-
droeg 127.

Tienmaal werden de patiënten aan beide zijden aan
operatieve behandeling onderworpen, zoodat in het
geheel 137 oiperaties werden uitgevoerd.

Bij de bespreking van de herniae inguinales bleek,
dat mannen in veel grooter getale in behandeling kwa-
men dan vrouwen.

Ofsdhoon nu het aantal malen, dat vrouwen wegens
een dijbreuk geopereerd werden, iets grooter was dan
bij mannen, was toch het aantal lijders der beide sek-
sen ongeveer even groot.

66 operades bij 63 mannen,
71 „ „ 64 vrouwen,
137 operaties bij 127 patienten.

In 73 van deze gevallen kon de inhoud van den
breukzak gereponeerd worden of trok het ingewaaid
zich bij ligging te bed vanzelf in de buikholte terug. In
de andere 64 gevallen bereikte men met de lege artis
uitgevoerde kunstgrepen die repositie niet.

hernia inguinalis non incarcerata opgesteld werden,
dan blijkt, dat eene hernia cruralis veel vaker irrepo-
nibel is.

De oorzaak hiervan is niet ver te zoeken. De
breukpoort is bij de dijbreuk meestal veel nauwer dan
bij de liesbreuk. Circulatie-stoornissen en vorming van
adhaesies kunnen dus gemakkelijker optreden en ver-
bindingen tusschen den inhoud van den breukzak en
den wand van de peritoneale uitstulping doen ont-
staan.

Teneinde dit duidelijker in het licht te stellen plaats
ik de getalleb der beide soorten van breuken hier naast
elkaar:

Slechts 2 van de 137 breuken waren zulke, die,
reeds vroeger operatief behandeld, opnieuw waren
teruggekomen.

Groepeer ik de gevallen naar den leeftijd der patien-
ten, dan kom ik tot de volgende opsomming:

Zeer duidelijk blijkt uit de bovenstaande getallen,
dat dijbreuken bij kinderen zeldzaam voorkomen. Reeds
nu wijs ik er echter op, en later zal ik hierop uitvoerig
terugkomen, dat toch het bestaan van dijbreuken ook bij
zeer jonge kinderen niet buitengesloten is. ■

Ofschoon over de verschillende wijzen, waarop het
lijden behandeld werd, gesproken zal worden bij de
behandeling der definitieve resultaten, dient hier te
worden vermeld, dat in den breukzak als inhoud werd
gevonden:

Het omentum was 27 maal adhaerent aan den breuk-
zakwand,4 keer vrij. Onder de 7 gevallen, waarbij
darm als inhoud werd gevonden, bestond deze eens
uit een 8c M. langen processus vermiformis met mesen-
teriolum en eens uit een klein stukje colon met een
adhaerenten appendix epiploïcus.

Van de 22 keer, dat vocht in den zak zich bevond,
was dit in 5 gevallen troebel.

Verschillende malen werden bij de operatie cysten in
den breukzakwand in de onmiddellijke omgeving van
de uitstulping gevonden. Evenals bij de herniae in-
guinales, waar wij uitvoerig hierop zijn ingegaan,
kan hier het ontstaan van de cysten verklaard worden
ufit het optreden van schrompelingsprocessen of van
een ontsteking in de peritoneale uitstulping.

Eene zeer eigenaardige vorm van cyste werd in twee
gevallen aangetroffen. Hier bestond eene zoogenaamde
hernia encystica, dat wil zeggen, de met de buikholte in
verbinding staande uitstulping van het peritoneum was
omgeven door eene, er onmiddellijk tegen aanliggende,
cyste en kon de eigenlijke breukzak eerst na doorsnijden
van den wand der cyste worden bereikt. De het meest
voor de hand liggende verklaring voor het ontstaan van
deze hernia encystica is wel die, dat oorspronkelijk be-
staan heeft eene peritoneale uitstulping, misschien wel

congenitaal; dat deze ongeveer in het midden in oblitera-
tie is overgegaan en daarbij het meest disMe gedeelte van
den zak als een handschoenvinger heeft teruggestulpt.
Van de aanvankelijke uitstulping blijft dus over proxi-
maal een breukzak, die distaal door een cyste wordt
omhuld.

In de overgroote meerderheid der gevallen was de
dijbreuk, wat de ligging betreft, eene hernia cruralis
medialis, d. w. z. de breukzakhals trad te voorschijn
aan de binnenzijde der groote vaten. Mediaalwaarts
werd hij dan begrensd door het ligamentum Gimbernati.

In sommige gevallen, ik vdnd ze ten getale van 4,
waren echter de anatomische verhoudingen anders. De
breukzak lag hier gedeeltelijk mediaal van, gedeeltelijk
vóór de groote vaten. Wel bevond zich in de meeste
gevallen de hals aan de binnenzijde van de vena cru-
ralis, doch, terwijl de breukzakhals der dijbreuken over
het algemeen nauw is, bleek hier, dat hij veel wijder was.

Behalve van deze anatomische bijzonderheden kan
ik nog melding maken van een geval, dat buitengewoon
zeldzaam is en dat niet onder een van de andere soorten
van cruraalbreuken thuis te brengen is. Zooals ik zeide,
ligt in de meerderheid der gevallen de hals van den
breukzak tusschen het ligamentum Gimbernati en de
vena cruralis. Bij de patiente, op wie ik doelde, lag
de opening midden in het ligamentum Gimbernati. Een
korte beschrijving van hetgeen van de operatieve be-
handehng werd opgeteekend, moge hier haar plaats
vinden:

Piot. 223. 1900. G. van H., 56 jarige vrouw met hernia
cruralis iiTeponibilis (cystoïdes) dextra. De radicale operatie
geschiedde volgens B renner. De breukzak was gemakkelijk
los te pellen, klein en slap, Hy bevatte heldere vloeistof, naar
achteren bestond eene verkleving; na perforatie van deze ver-
kleving zag men, dat de uitstulping door eene nauwe opening
met de buikholte in verbinding stond. Dicht bij de breukpoort
werd de breukzak gedeeltelijk afgebonden, gedeeltelijk door su-

tuur gesloten. Na afknippen werd de stomp in de buikholte
gereponeerd. Na de repositie bleek de gewone oruraalring
dicM te zijn en eene opening te bestaan midden in liet liga-
mentum Gimbernati. Dezer opening werd met 1 naad gesloten,
waarna volgens B renner werd geopereerd.

De vraag komt in mij op, of in dit geval van hernia
cystoïdes de uitstulping niet eene congenitale geweest
kan zijn.

Terwijl in het bovengenoemde geval de breukzak
door het ligamentum Gimbernati heenging, was
in een ander geval het ligamentum Poupartii ge-
spleten en ging door den liesband een uitstulping van
het peritoneum naar buiten. Deze patiënt was, wat ik
dadelijk vermelden wil, vroeger aan dezelfde zijde van
een liesbreuk geopereerd. De mogelijkheid bestaat dus,
dat ten gevolge van de laatste operatie het ligamentum
Poupartii gespleten was en door de spleet eene
crurale uitstulping was uitgetreden. Dit geval wil ik
kort beschrijven.

Prot. 35. 1901. G. L, 19 jarige dienstbode, werd in Sept
1899 geopereerd van eene dubbelzijdige liesbreuk. In den zomer
van 1900 moest een absces, 3 cm onder het litteeken, links
worden geincideerd, waarbij een draadje naar buiten kwam.

Einde Januari 1901 kwam zij terug in de kliniëk met eene
welving, op de plaats van het litteeken van het absces gelegen,
even hoüg als het ligamentum Poupartii en sohynbaar daaronder
voor den dag komend. De tumor was te reponeeren. Na om-
snijden van het kleine litteeken werd de breukzak geopend, by
gedeelten doorstoken, geligeerd en afgeknipt; hij kwam door
het ligamentum Poupartii heen. Daarna werden atypisch de
weeke deelen in drie lagen er over heen genaaid.

Wanneer ik ten slotte naga, hoe lang de patienten
ziekenhuisverpleging noodig hadden, dan blijkt, dat zij
gemiddeld 17.2 dagen in de kliniek verbleven. Vergelijk

ik dit getal met die, welke voor de verschillende soorten
van üesbreuken werden berekend, dan blijkt, dat bij
de herniae cr^urales de gemiddelde duur der behande-
ling ruim een halven dag korter was, dan bij de herniae
inguinales indirectae reponibiles, eene uitkomst, die
mijns inziens niet eveinredig is aan de over het alge-
meen meer eenvoudige techniek bij de dijbreukoperatie.

mij aam een onderzoek werden onderworpen, is grooter
dan dat der beklemde liesbreuken, die den grondslag
voor mijne uiteenzettingen vormden. In het geheel
werden in het besproken tijdvak 102 patienten aan eene
operatieve behandeling onderworpen. Daaronder waren
31 mannen en 71 vrouwen.

Reeds vroeger deelde ik mede, hoeveel niet-beklemde
dijbreuken besproken konden worden.

Vat ik nu alle herniae crurales samen, dan blijkt, dat
bij mannen 97 voorkwamen, waarvan 31 beklemd waren
en bij vrouwen 142, waarvan 71 beklemd. Terwijl dus
bij de mannen 32 % der dijbreuken, die behandeld
werdetn, geincarcereerd was, bedroeg dit bij vrouwen
50 percent.

Het blijkt dus wel, dat de dijbreuk vooral bij de
vrouw gelegenheid heeft beklemd te worden. Bovendien
is uit mjijne getallen duidelijk te zien, dat een dijbreuk
meer neiging heeft om beklemd te geraken, dan een
liesbreuk, immers werden veel meer niet-beklemde lies-
breuken dan niet-beklemde dijbreuken geopereerd, terwijl
de verhouding bij de beklemde breuken juist omgekeerd
was. Men sla slechts het oog op de volgende opgave.

950 herniae inguin., daarvan beklemd 45 of 4,7
239 „ crural., „ „ 102 of 42.6o/q.

gaan aan welke zijde de meeste beklemde breuken voor-
kwamen. Ik vond:
68 keer de hernia rechts,
31 „ „ „ links,
terwijl van 3 gevallen de ligging niet was opgeteekend.
We zien djus, dat hier de rechterzijde de overhand had
boven de linker in een verhouding als bij de herniae
inguinales incarceratae.

Bij de nadere beschouwing van den leeftijd van de
patienten schijnt te blijken, dat een meer gevorderde
leeftijd voorbeschikking geeft voor het ontstaan van
beklemming. Immers:

Beneden 1 jaar waren patienten.
Tusschen 11 en 20 jaar was 1 patiënt.
„ 21 en 30 „ waren 5 patienten.
„ 31 en 40 „ „ 9
„ 41 en 50 „ „ 24
„ 51 en, 60 „ „ 22
„ 61 en 70 „ „ 21
„ 71 en 30 „ „ 16

Bij de beklemde dijbreuken waren dus 81 patienten
tusschen 40 en 80 jaar oud. Deze personen vertegen-
woordigen dus van het geheele aantal niet minder dan
81/102 of ongeveer 4/5 van alle gevallen. Uit de ver-
houding, die ik berekende voor de niet-beklemde dijbreuk,
blijkt, dat hier deze verhouding iets anders was. Het
totaal der niet-beklemde dijbreuken bedroeg 137, het
getal der operaties bij lijders tusschen 40 en 80 jaar
71, zoodat hier ongeveer de helft der gevallen dp rijpe-
ren leeftijd ;in behandeling kwam.

Ik meen dus daaruit te kunnen afleiden, dat niet
alleen schijnbaar, doch ook werkelijk de kans op be-

klemming met het klimmen der jaren toeneemt en dat
het zeldzaam voorkomen van dijbreuken op jeugdigen
leeftijd niet de oorzaak ervan is, dat onder onze patien-
ten met beklemde dijbreuken voornamelijk ouden van
dagen waren aan te treffen.

Omtrent de methode, volgens welke de beklemde dij-
breuken geopereerd werden, kan ik vermelden, dat be-
handeld werden met:

laparotomie en operatie volgens Bassini 1 patient,
herniotomie „ „ „ Fabricius 42 patienten.

„ Brenner 3 „
„ Fabr.-Brenn. 6
„ Fabr.-Salzer 2 „
„ B i 11 r o t h 3
De operatie-methode was niet aangeduid bij 2

Dat eene laparotomie en daarna eene operatie volgens
Bassini werd verricht bij eene hernia cruralis moet
vreemd schijnen. Dit geval is niet onbelangrijk en
daarom wil ik hier de beschrijving laten volgen :

Prot. 262. 1899. Een 59 jarige arbeider krijgt (twee dagen
voor de opname in de Chir. Kliniek) plotseling hevige pijn
rechts in den buik.

Noch den patient, noch zijn arts was iets bekend van het
bestaan van eene hernia.

De pijn nam spoedig het karakter aan van krampen in den
geheelen buik. De patient braakte groen en loosde geen flatus.
De oorzaak werd door den geneesheer niet gevonden. De man
werd naar de interne kliniek vervoerd en vandaar op den
tweeden dag na begin van het lijden naar de heelkundige af-
deeling met de diagnose ileus;

Pols 120, temperatuur 36 70. De algemeene toestand is slecht.
De buik is gelijkmatig opgezet. Er bestaat geen demping in
de flanken. Bij prikkelen van het abdomen is peristaltiek te
zien, vooral rechts boven het ligamentum Poupartii.

Bij de laparotomie, die in narcose met B i 11 r o t h\'s chloro-
formmengsBl werd uitgevoerd, bleek het volgende :

Het peritoneum is glanzend, klevend. Eene opgezette dunne
darmlis verdwijnt naar rechts in de inguinaalstreek. Naast
dit opgezette stuk een gecollabeerd gedeelte, dat ook naar
rechts door eene opening in de liesstreek verdwijnt. Na het
sluiten van het peritoneum wordt eene snede volgens B a s-
si ni gevoerd. Nu blijkt, dat men te doen heeft met eene her-
nia cruralis praeperitonealis incarcerata dextra enterocele
(L 111 r é).

Eene peritoneale uitstulping treedt even in het cruraalkanaal
(komt niet naar buiten). De darmuitstulping houdt reeds op
vóór het crui\'aalkanaal begint.

Hec peritoneum wordt op de plaats van beklemming inge-
sneden, de darm gereponeerd, en de opening gesloten met 3
naden, die alleen het peritoneum vatten.

Dit was dus een zeer zeldzaam voorkomend geval.
Bij ileusverschijnselen dient altijd aan de moge-
lijkheid van eene hernia praeperitonealis te worden
gedacht. Opmerkelijk is hier, dat de patiënt na het
eerste begin zijner ongesteldheid niet over pijn in de
lies geklaagd heeft, maar de pijnen in het geheele ab-
domen voorkwamen, waardoor aan eene hernia al
weinig gedacht werd.

In de beklemde dijbreuk werd over het algemeen
dezelfde inhoud gevonden als bij de beklemde lies-
beuk. Vergelijk ik beide soorten met elkaar, dan blijkt
niet, dat een of ander orgaan in het abdomen eene bij-
zondere voorliefde voor de dijbreuk heeft.

In de meeste gevallen was hier darm in den breukzak
beklemd geraakt. Immers de inhoud van de peritone-
ale uitstulping was (voor zooverre ik vermelden kan):

Dunne darm 55 keer, waarbij eens mediaal in den
breukzak de tip van de blaas als verdikking werd
gevonden.

Wat den duur der beklemming betreft, kan ik ver-
melden, dat hier, evenals bij de herniae inguinales
incarceratae, de ziektetoestand in de meeste gevallen
minstens 12 uur bestaan heeft. Echter moet ik hier
bijvoegen, dat bij de herniae crurales incarceratae
meer dan 1/6 gedeelte der lijders eerst na 4
dagen tot eene week, ja zelfs in enkele gevallen nog
later na het opgetreden zijn der incarceratie, zich ter
behandeling aanmeldde.

Dus verkeerden, wat den beklemmihgsduur aangaat,
de beklemde dijbreuken in ongunstiger verhoudingen
dan de herniae inguinales incarceratae.

Opvallend is het dus niet, dat bij de herniae crurales
incarceratae veel vaker ingrijpende operaties moesten
verricht worden, omdat een deel van den darm zoo-
danig in zijn voeding gestoord was, dat een terug-
brengen zonder meer, niet kan plaats vinden.

Zelfs moest bij 16 patienten, d. i. in 15.7 % der ge-
vallen eene resectie van den darm verricht worden.

Het zoo veelvuldig verrichten van een darmresectie
vindt echter zijn oorzaak niet alleen in het langer be-
staan hebben der incarceratie in sommige gevallen, maar
moet ook nog aan iets anders worden toegeschreven.

Niet alleen bestaat bij de dijbreuk, doordat de breuk-
poort nauwer is dan bij de liesbreuk, meer kans voor
circulatiestoornissen, die tot irreponibiliteit zullen

voeren, doch om dezelfde reden zal veel gemakkelijker
beklemming optreden, zöoals reeds door mij betoogd
en in cijfers vastgelegd werd.

Vergelijken we nu het aantal noodzakelijke darm-
resecties, dat bij de herniae crurales itacarcerataei 15.7%
bij de herniae inguinales incarceratae 4.3 % bedraagt,
dan ziet men, dat ernstige beleediging van den darm-
wand bij dijbreuken veel veelvuldiger voorgekomen is
dan bij liesbreuken.

Van de 16 darmresecties, die werden verricht, waren
2 partieel, d. w. z. zij bestond uit een zoogenaamde
darmwandresectie.

Onder de 16 gevallen zijn er 6, waarbij van den
darmknoop van Murphy gebruik is gemaakt. Van
deze patienten zijn slechts twee genezen ontslagen. Drie
zijn overleden in de kliniek, terwijl de vierde, tegen
advies uit de inrichting vertrokken, thuis, ongeveer 14
dagen post operationem, vermoedelijk aan peritonitis,
gestorven is.

Het is nu niet zonder belang na te gaan, waardoor
deze patienten gestorven zijn. Het blijkt, dat alle drie
zijn overleden aan peritonitis, die ontstaan is, deels,
doordat reeds bij de operatie de darm was geperforeerd,
deels, doordat in aansluiting aan het operatieve ingrij-
pen darmnecrose was opgetreden, deels reeds tijdens
het operatieve ingrijpen bestond. Van alle drie kon
obductie gedaan worden, waarbij werd gevonden, bij:

Geval I. Peritonitis perforativa localisata, ontstaan, doordat op een plek,
waar een sutuur lag, de darm necrotisch was geworden.

Geval II. Algemeene peritonitis. De geopereerde darmlissen bleken
goed gevoed te zijn, de darmwand op den knoop was nietgan-
graeneus. Het lumen vas den knoop was niet verstopt.

Bij de overige 9 patienten (Mj 1 patiënt was de
methode van resectie niet aangeteekend), die door
middel van de gewone darmnaad werden behandeld,
kan ik evenmin goede uitkomsten vermelden. Slechts
3 van deze zijn genezen ontslagen. De overige 6 zijn
overleden, en wel 5 aan buikvliesontsteking en één aan
ileus ten gevolge van een knikking in den dunnen
darm. Hier werd dus, evenals bij de resectie met den
knoop van Murphy, de genezing van de beklemming
slechts bereikt in 33 % der gevallen en was de sterfte
niet minder dan 66 %.

Behalve deze ingrijpende operaties, waarbij grootere
ojf kleinere gedeelten van het darmkanaal werden ver-
wijderd, moest nog in 25 andere gevallen een of andere
operatie worden uitgevoerd tengevolge van voedings-
stoornissen in den darmwand. In de meeste gevallen
was het de ingesnoerde ring aan het toevoerende ge-
deelte van de darmlis, die het meest geleden had. Was
hier een gedeeltelijk of geheel ringvormige necrose
opgetreden, dan werd door middel van een naad
volgens L e m b e r t een instulping van het zieke ge-
deelte verricht. In andere gevallen was er ter plaatse
der sterkste voedingsstoornis eene perforatie ontstaan,
die dan op dezelfde wijze werd behandeld.

Het kan niet in mijne bedoeling liggen deze lange
reeks van gevallen afzonderlijk nauwkeurig en uit-
voerig te beschrijven. Het komt mij beter voor, dat
ik samenvattende, wat bij de bestudeering gevonden
werd, hier vermeld, dat, zooals ook a priori te ver-
wachten was, de resultaten dezer operaties gunstiger
zijn geweest, dan van die, waarbij eene resectie moest
verricht worden.

Van de 25 patienten, die onder deze rubriek samen-
komen, zijn 20 genezen ontslagen, terwijl 5 d. i. 20 %
in de kliniek zijn overleden. De oorzaak van den
dood uras, eveneens bij de patienten, bij wie darm-
resectie werd verricht, een peritonitis, die deels reeds
vóór de operatie bestond, voor een ander deel gedu-
rende of na het operatief ingrijpen ontstaan was.

Terwijl nu over het algemeen bij de beklemde breuk
het redden van het leven van den patiënt op den voor-
grond, de radicale genezing van het breuklijden op
den achtergrond moet staan en men dus, om redeften,
die ik later in Hoofdstuk VIII van de tweede afdeeling
aan eene nadere kritische beschouwing zal onderwer-
pen, overal, waar de toestand van den lijder eenige
zorg baarde, de wonde tamponneerde, liever dan haar
geheel te sluiten of de operatie zooveel mogelijk be-
kortte, kon toch, nadat hechting van den darm ge-
schied was, de radicale operatie volgens F a b r i c i u s
in 6 gevallen uitgevoerd worden. Over het verwij-
derde resultaat der radicale operaties zal ik eerst later
een en ander mededeelen.

Van de 25 patienten, die op de zooeven beschreven
wijze behandeld werden, waren er 21, die voor de be-
oordeelen van het blijvende resultaat in aanmerking
kwamen, aangezien zij voor het begin van het jaar
1907 voor hun lijden genezing zochten.

Van deze 21 patienten zijn 4 in de kliniek en 1 na
het ontslag uit de behandeling overleden, teiwijl 5 pa-
tienten niet meer te vinden zijn.

Van de 11 overblijvenden, die van 1—5^/4 jaar post
operationem onderzocht konden worden, bestond bij
geen enkelen eene stoornis, die op het vroegere opera-
tieve ingrijpen teruggevoerd kon worden.

In bijna alle gevallen waarin de darm beklemd ge-
raakte, was dit de dunne darm — slechts in 4 gevallen

Behalve dat in één geval het colon transversum en
het omentum in den hals van den breukzak beklemd
waren geraakt, was er één geval, waarin een van de
vetaanhangsels van het colon descendens beklemming
vertoonde. In de twee overblijvende gevallen werd de
appendix in den breukzak aangetroffen. In een van de
twee gevallen waren de voedingsstoornissen niet van
dien aard, dat de processus vermiformis verwijderd be-
hoefde te worden, en kon een radicale operatie dadelijk
worden uitgevoerd. In het tweede geval was de ap-
pendix aan den top ingesnoerd door den nauwen
breukzakhals. Hier werd op de typische wijze appen-
dectomie uitgevoerd en daarna een radicale operatie
aangesloten.

Men moet wel onderscheid maken tusschen eene be-
klemming van den processus vermiformis in den breuk-
zak en eene appendicitis, die onafhankelijk van eene
beklemming op kan treden in een wormvornig aan-
hangsel, dat toevalligerwijze in een breukzak gelegen is.
Deze laatste gevallen kwamen niet voor.

Eene excrescentie van het peritoneum parietale werd
eens als inhoud in de beklemde breuk aangetroffen.
Deze uitwas werd door ligatuur verwijderd.

Ga ik nu na, hoe groot de sterfte bij alle patienten,
die aan eene hernia cruralis incarcerata leden, was,
dan vind ik, dat van de 102 lijders er 21 zijn over-
leden, dus dat de mortaliteit niet minder bedraagt dan
20.6%.

De duur der incarceratie bij de hernia cruralis be-
droeg gemiddeld ruim 2 dagen.

Reeds heb ik medegedeeld, dat het niet veel voor-
gekomen is, dat de breuk spoedig na het beklemd ge-
raken behandeld kon worden, en dat een niet gering
aantal der patienten eerst na verloop van dagen ter

Hierin heeft men dus reeds eene verklaring voor de
zeer hooge mortaliteit, temeer daar in de overgroote
meerderheid der gevallen eene peritonitis de oorzaak
van den dood was. Men raadplege slechts de onder-
staande tabel, die als doodsoorzaak vermeldt:

Zeer duidelijk blijkt ook, dat, indien men de cijfers
van de beklemde dijbreuk vergelijkt met die, welke
ik bij de beklemde hesbreuk kon opstellen, de laatste
een gunstiger prognose geeft. Ik laat teneinde de ver-
gelijking gemakkelijk te maken nog eens de getallen
volgen:

41 herniae inguin. incarc. met? sterfgevallen d. i. 15.2%
102 herniae crur. incarc. met 21 sterfgevallen d. i. 20.6%
Anatomische bijzonderheden konden meermalen ge-
durende het operatieve ingrijpen worden aangetroffen.

Eén keer werd een cyste in den breukzakwand ge-
vonden en eens een voor den breukzak. Bij het geven
van het overzicht van de niet beklemde dijbreuken heb
ik reeds gelegenheid gehad mede te deelen welke be-
teekenis aan het voorkomen van deze cysten moet
worden gehecht. Ook heb ik daar twee hertniae encys-
ticae kunnen bespreken. Onder de herniae crurales
incarceratae zijn nu nog twee van deze breuken ge-
vonden, , zoodat op 239 herniae crurales 4 keer of in
ongeveer 1.7 % der gevallen eene hernia encystica is
voorgekomen. Zoo heel zeldzaam is deze hernia dus
niet. Eén keer bevatte de cyste, die den breukzak
omgaf, helder stróogeel vocht; de andere maal was
de kleur van den inhoud van de cyste, die den breukzak

omgaf, niet opgeteekend, maar was daarvoor nog een
weede cyste gelegen, die troebele vloeistof bevatte.

De hernia van L i 11 r é kwam 7 keer voor. Deze
wijze van beklemming schijnt bijna uitsluitend bij de
dijbreuk voor te komen. Men kan dat ook ge-
makkelijk begrijpen. De breukpoort van de crurale
breuken is over het algemeen nauw. De dunne darm
heeft niet de gelegenheid in zijn geheel naar buiten te
treden en slechts een gedeelte van den darmwand zal
ten gevolge van het intreden in de breuk, worden ge-
bracht ih een toestand, waarbij circulatiestoornissen en
daarbij \'voedingsstoornissen optreden^,

In een ander zeldzaam geval, dat voor de beschou-
wingen, die ik later zal houden, waarde heeft, was
daarentegen de breukpoort zeer wijd. De breukhals
besloeg hier de geheele lacuna vasorum. De breukzak
bevond zich vóór, doch ook gedeeltelijk mediaal en
zelfs gedeeltelijk lateraal van de groote vaten, terwijl
de arteria en vena epigastrica vóór den breukzak
liepen.

Ik heb reeds opgemerkt, dat men bij de behandeling
van de beklemde dijbreuk in veel gevallen in de nood-
zakelijkheid verkeerde af te zien van de radicale operatie
en liever, om het leven van den patient met de meeste
zekerheid te redden, de wonde dadelijk sloot of in nog
ernstiger gevallen tamponneerde. Op deze laatste wijze
ontstaat een vrij diepe granuleerende wond, die lang-
zamerhand door granulatievorming tot genezing moet
komen. Het litteeken, dat daardoor ontstaat, zal niet
bijzonder stevig zijn en spoedig, nadat de patient
weer in het gewone leven is teruggekeerd, kan een
rekking van het weefsel tusschen de huid en het peri-
toneum optreden. In die gevallen ontstaat een dunne
laag indifferent bindweefsel, dat langzamerhand zal
uiteenwijken, indien de buikpers van den patiemt weer

sterker werkt. Het is dkn mogelijk, dat deze rekking
ten slotte zoover gaat, dat slechts een zeer dunne
weefsellaag daar ter plaatse de buikholte afsluit.

In een van de gevallen, die hier behandeld zijn, blijkt
nu dat deze rekking zóóver ging, dat de huid barstte
en een eventeratio tot stand kwam. Dit buitengewoon
zeldzame geval, dat in vele opzichten merkw;aardig is,
zal ik eenigszins uitvoeriger beschrijven.

Het betrof eene 44-jarige vrouw (prot. 287, 1903),
die aan eene rechtszijdige beklemde dijbreuk geleden
had. Er waren voedingsstoornissen in deïi darmwand
opgetreden, die het noodig maakten een uitstulpende
haad volgens L e m b e r t uit te voeren en de wond
niet in eersten aanleg te sluiten, doch haar te tampon-
neeren. De genezing vorderde daardoor 1 maand.
Reeds twee maanden na het ontslag der patiente begon
zich eene herhaling van het vroegere lijden voor te
doen. De hernia recidiva, die ontstoïid, vergrootte zich
snel. 3^ jaar na het operatieve ingrijpen voelde pa-
tiente plotseling eene heftige pijn in de rechterlies. De
geneesheer vond onder de kleederen van de vrouw
eenige darmlissen: het litteeken was gebarsten. Er ge-
schiedde repositie van het gedeelte van den darm, dat
naar buiten gekomen was. Een radicale sluiting van
de breukpoort werd aangesloten, de patieuite genas en
een half jaar later was zij gezond en was er geen
recidief opgetreden.

Aangezien reeds door mij opmerkzaam is gemaakt op
het feit, dat in vele gevallen niet de sluiting van de
wonden in eersten aanleg geschiedde, is te verwachten,
dat de langdurige genezing in tweeden aanleg bij vele
patienten de oorzaak zal wezen, dat het verblijf in de
ziekeriinrichting gemiddeld iets langer duurt dan bij de
niet-beklemde dijbreuk. Dat blijkt trouwens uit de be-
rekeningen, die ik te dezen opzichte verrichtte. De

patienten, die wegens een beklemde dijbreuk werden
behandeld, bleven gemiddeld 18.85 dagen in de kliniek.

Omtrent de definitieve resultaten der operaties en
omtrent stoornissen, die zich na de operatie kunnen
voordoen, wil ik in dit algemeene overzicht niet nader
in bijzonderheden treden, maar verwijs ik naar latere
desbetreffende hoofdstukken.

Onder de vele breuken, die behandeld v/erden, kwam
slechts éénmaal eene hernia obturatoria voor. De mede-
deelingen, die ik over deze breuk kan doen, zijn zeer
weinige. Toch zal de moeilijkheid van de diagnose
goed \'door mij in het licht kunnen gesteld worden. Ik
laat de historia morbi volgen:

Een 68-jarige arbeider (prot. 430, 1900) klaagt sedert
10 jaar over pijn in de rechter heup. Bij loopen en
staan wordt de pijn erger, bij zitten minder. De pijn
straalt van de heup uit naar de binnenzijde van de
rechterknie, naar den buik, den penis en den testikel.
Soms bleven de pijnen een tijd weg, eens zelfs vier
maanden lang.

De patiënt heeft zijn werk kunnen doen, maar als de
pijn kwam, moest hij ophouden en ongeveer twee dagen
rust houden.

Bij de opname in de kliniek heeft hij elf weken
zonder ophouden pijn. De man is gehuwd en heeft
4 gezonde kinderen. Hij maakte, behalve zijn tegen-
woordig lijden geen ziekte van beteekenis door. Zijn
ontlasting en urineloozing verloopen normaal.

Voor 14 dagen is in de rechter lies een opening ont-
staan, waaruit sindsdien veel etter gekomen is.

Het onderzoek bij den mageren en zwakken man
leverde in hoofdzaak het volgende op:

Er bestaat eene zwelling in de rechter liesstreek, begin-
nende in de lies, naar beneden gaande naar de binnen-
zijde van het bovenbeen, welke zwelling diffuus in de
omgeving overgaat. Voor de adductor en is de zwelling
rood getint.

Tusschen liesplooi en scrotum bevindt zich eene ope-
ning, 2 cM. lang, waaruit dunne gele etter tevoorschijn
vloeit. De knie is goed beweeglijk, doch bij lichte bewe-
ging pijnlijk. Bij sterkere beweging voelt de man pijn m
de heup. De trochanter major en zijn omgeving zijn
gevoelig voor druk. De zooeven beschreven zwelling
is hard en pijnlijk. De symphysis en het os pubis zijn
ook pijnlijk. Bij hcht stooten naast de symhysis hoort
en voelt men crepiteeren. De liesklieren onder het
ligamentum Poupartii zijn gezwollen. De zwelling
mediaal van de arteria femoralis klinkt typanitisch
bij percussie, misschien door lucht, in het abces ge-
komen of door gassen, door bacteriën gevormd. Het
darmbeen en de wervels zijn niet pijnlijk; de articulatio
sacroiliaca is gevoelig. Drukpunten van den nervus
ischiadus zijn niet aan te toonen. De rechter testikel
en het vas deferens zijn gevoelig, de linker testikel is
vergroot, doch niet pijnlijk.

De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde: tuberculosis
ossis pubis et symphysis met perforatie van een absces,
waarin waarschijnlijk secundair bacteriën zijn opge-
nomen.

De fistel wordt opengelegd. Een tweede opening
wordt gemaakt mediaal van de arteria femoralis. Etter
vloeit af en granulatieweefsel wordt met een scherpen
lepel verwijderd. Daarna drainage der wonde met
jodoformgaas.

Exitus letaHs volgt 12 dagen na de oiperatie. Eerst
bij de obductie blijkt de diagnose onjuist te zijn. Er
werd naast thrombophlebitis van de vena cruralis ge-
vonden eene hernia obturatoria incarcerata.

Het blijkt, dat eene uitstulping van het peritoneum
parietale z!ich begeeft in den canalis obturatorius. De
breukpoort is gelegen aan de bovenste openingi van het
kanaal, dat door den breukzak verwijd is. Oeze komt
onmiddellijk onder den musculus pectineus uit den ca-
nals obturatorius te voorschijn en zet zich naar be-
neden voort over den musculus obturator externus en
den musculus adductor brevis.

Eene dwars door de rechter bekkenhelft loopende
dunnedarmlis trekt dadelijk de aandacht. Deze lis is
convex naar beneden, concaaf naar boven gericht en
is rechts van den top van den blaas met het perito-
neum en den vertex vesicae stevig vergroeid. Juist
tegenover de aanhechtingsplaats van het mesenterium
heeft de darmwand, daar, waar de canaUs obturatorius
begint, eene uitstulping, zooals die het eerst door
L i 11 r é beschreven werd. Deze uitbochting begeeft
zich in den peritonealen zak, die zich in genoemd
kanaal voortzet.

De nervus obturatorius en de arteria obturatoria zijn
door de hernia naar achteren en naar lateraal ge-
drongen.

Eene fistula stercoralis moet aanwezig zijn geweest,
hetgeen men in verband met de klinische verschijnselen
als zeker vaststellen kan. Hoe groot de breukzak ge-
weest is, kan uit de bestudeering van het anatomisch
praeparaat niet met zekerheid blijken.

Dit is de eenige hernia obturatoria, die sinds 189U
in de kliniek is voorgekomen. Of vóór 1890 een der-
gelijk geval zich heeft voorgedaan, is mij onbekend.

In de geheele literatuur zijn thans nog slechts on-
geveer 170 gevallen van hernia obturatoria bekend. Het
boven beschreven geval is daarom nog te zeldzamer,
omdat de hernia hier bij een man w^erd gevonden.
Volgens de literatuur-opgaven komt namelijk de hernia
obturatoria 6^2 maal meer voor bij vrouwen dan bij
mannen.

Hier was dus een geval van hernia obturatoria in-
carcerata. Van de gevallen van hernia obturatoria, die
bekend zijn, zijn de meeste beklemde. Juist het beklemd
worden kan de aandacht op het lijden vestigen. Dat
ook dan de diagnose buitengewoon moeilijk kan zijn,
moet wel duidelijk gebleken zijn bij het doorlezen van
de ziektegeschiedenis van dit geval. De diepe ligging
van deo breukzak tusschen de spieren maakt de
diagnose zoo moeilijk. In den breukzak bevond zich
een volgens L i 11 r é beklemd stuk van den wand van
eene dunnedarmlis. De beklemming van een deel van
den darmwand is, volgens de literatuur-opgaven, onder
de bekende gevallen, zeer frequent voorgekomen, —
geheele darmlissen werden zelden in den breukzak der
hernia obturatoria gevonden.

Ook het bestaan hebben van eene fistula stercoralis
kan geen verwondering wekken, als men rekening
houdt met de mededeelingen van vele schi]ijvers, die er
de aandacht op vestigen, dat bij de hernia obturatoria
dikwijls gangraen en perforatie van den beklemden
darm voorkomt, Door Rochet is een geval gepu-
bliceerd, veel gelijkend op het onze. Daarbij kwam nl.
eene phlegmone, die van de hernia uitgegaan was,
boven aan de dij tot doorbraak.

duidelijk verklaard, doordat de nervus obturatorius door
de peritoneale uitbochting naar lateraal en dorsaal ge-
drongen en daardoor gedrukt is geworden. De bij elke
hernia steeds voorkomende wisselingen in het volumen
van den breukzakinhoud doen het duidelijk worden, dat
nu eens de pijnen heftig waren, dan weer minder op
den voorgrond traden, dan weer geheel verdwenen
waren.

Ook volgens anderen wordt bij de hernia obtura-
toria de nervus obturatorius het veelvuldigst lateraal of
achter in het kanaal gevonden.

Het feit, dat tien jaar lang klachten bestaan hebben
en dat stevige vergroeiingen tusschen darm- en blaas-
wand aanwezig waren, wijst erop, dat de hernia reeds
lang geleden zich moet hebben ontwikkeld.

Onder de verschillende soorten van breuken, die be-
schreven worden in dit algemeene overzicht nemen de
lies- en dijbreuken de eerste plaats in. Zij komen het
menigvuldigst voor.

Wat de navelbreuk betreft, beschik ik over veel
kleinere getallen. In \'den termijn, dien ik bespreek,
werden 30 navelbreuken geopereerd. Hier schijnt het
vrouwelijk geslacht meer voorbeschikt te > zijn, ten
minste tegen 10 mannen, die ter behandeling kwamen,
staan 20 vrouwen, bij wie eene navelbreuk chirurgisch
behandeld diende te worden. Men kan vertrouwen, dat
deze verhoudingen zullen overeenkomen met de wer-
kelijkheid buiten de ziekeninrichtingen, omdat over het
algemeen mannen met dit lijden eerder onder behande
iing zuilen komen dan vrouwen.

Het schijnt, dat in de wording van de navelbreuk
de graviditeit eene groote rol speelt. Ik heb tenminste
kunnen vaststellen, dat de hernia umbilicalis vele malen
voorkwam bij vrouwen, die vaak zwanger waren ge-
weest. In 5 gevallen werd zelfs met zekerheid het lijden
eerst kort na een partus voor het eerst waargenomen,
terwijl in een ander geval tijdens de graviditeit zich de
eerste verschijnselen voordeden. De vermeerderde in-
houd van de buikholte zal er waarschijnlijk aanleiding
voor zijn, dat het ingewand naar verschillende rieh-

tingen naar buiten zijn weg zoekt en voornamelijk het
Peritoneum parietale voor zich uitdrijft op die plaatsen,
waar mindere vastheid van den buikwand bestaat en
reeds eene lichte uitbochting van het buikvhes aanwezig
is (zooals ik ten minste aan wil nemen, en waarop ik
later nog terug zal komen). Voor het geval, waarin
naast de hernia umbilicalis eene zeer groote ovariaalcyste
bestemd, neem ik dezelfde verklaring voor het optreden
der hernia aan. Eén keer kon naast eene hernia um-
bilicalis eene dubbelzijdige en eens eene eenzijdige lies-
breuk en ook één keer eene dijbrauk gevonden worden.

Onder navelbreuken versta ik nu die breuken, die in
den naveltrechter te voorschijn komen. In eenige ge-
vallen werd eene breuk gevonden buiten den navel-
trechter, in of naast de linea alba. Deze soort van
breuken wordt aan eene afzonderlijke bespreking onder-
worpen, omdat zij, naar ik meen, wat de wording
betreft, eenigszins anders behoort te worden opgevat.
Tweemaal kwam zulk eene hernia parumbilicalis voor
naast eene gewone navelbreuk.

Terwijl ik later de gelegenheid zal vinden uiteein te
zetten, dat, wat de wording van de navelbreuken be-
treft, ontwikkelingsstoornissen eene zeer groote rol
moeten gpelen en in de meerderheid der gevallen eene
navelbreuk als een aangeboren lijden is te beschouwen,
beschik ik onder de 30 gevallen, die ik noemde, over
11, waarbij de hernia zeker congenitaal was. Men weet
trouwens, dat eene hernia umbilicalis een lijden is van
de vroegste jeugd, en dat zij in de meerderheid van
de gevallen spontaan geneest, en alleen overblijft, wan-
neer in het genezingsproces door eene of andere oor-
zaak stoornissen voorkomen.

Zeer eigenaardig is, dat, hoewel de breukpoort bij
de navelbreuk over het algemeen nauw is, en ook bij
de meeste patienten, die ik bestudeerde, nauw bevon-

den werd, toch weinig stoornissen voorkwamen, die
aan deze bijzonderheid van den breukzak waren toe
te schrijven. Terwijl ik duidelijk in het licht stelde,
dat bij de crurale breuken ten opzichte van de lies-
breuken door de nauwte van den breukzakhals een groo-
ter gevaar bestaat voor het irreponibel worden van
het ingewand of voor het optreden van eene beklem-
ming, was deze irrepönibiliteit onder 30 gevallen slechts
8 maal aangeteekend, terwijl eene hernia umbilicalis
incarcerata niet voorkwam.

Wil men zich overtuigen van de gegrondheid mijner
meening, dat een navelbreuk een lijden is van de
vroegste jeugd en van vrouwen, die graviditeit hebben
doorgemaakt, dan beschouwe men de onderstaande
tabel eenigszins aandachtig.

Eene nadere toelichting van deze, zoo sprekende,
cijfers komt mij volkomen overbodig voor.

De radicale operatie bij de patienten bestond bij
voorkeur in eene torsie en ligatuur, en, zoo dat be-
zwaar opleverde, in eene enkele ligatuur van de peri-
toneale uitstulping, evenals wij dat bij de lies- en dij-
breuken nog zullen aantreffen. Na deze breukzakbe-

handeling werd dan de opening in den buikwand
transversaal gesloten. In zeer vele gevallen nu was het
peritoneum zóó dun en was het verband tusschen het
peritone(um en den voorsten buikwand aan den navelring
zoo innig, dat zulk een torsie van den breukzak, en
ook een enkele Hgatuur niet kon worden uitgevoerd en
men na het verwijderen van het buiten de buikholte ge-
treden peritoneum een étagenaad van den buikwand
verrichtte, die transversaal gelegen was., In sommige
gevallen nu was het niet mogelijk daarbij het perito-
neum en de fascia van den buikwand afzonderlijk in
de naad te nemen en moest men, nadat deze laatste
twee in één naad gevat waren, voor meerdere zekerheid
de begrenzende deelen van de eerste rij der naden door
een tweede rij bedekken, die volgens het principe van
L e m b e r t aangelegd, de eerste naad naar binnen
stulpte. Daarbij werd in vele gevallen de naveltrech-
ter verwijderd, omdat het niet doenlijk, was de dunne
huid, die met het peritoneum parietale innig verbon-
den was, te behouden.

Bij kinderen echter, waar dat verband nog minder
sterk was, kon eene omphaloplastiek verricht worden.
Hierbij wordt op de volgende wijze te werk gegaan:
De navel wordt omsneden door een U-vormige in-
cisie, waarvan de opening (meestal) craniaalwaarts
ligt. De huidlap wordt nu teruggeslagen, het perito-
neum wordt vrij gepraepareerd en de breukzak behan-
deld, de opening in den buikwand gesloten en daarna
de navelhuid op hare vroegere plaats teruggelegd.

Betreffende de verdeeling der verschillende operaties
over de patienten, die in behandeling kwamen, raad-
plege men de volgende tabel; verricht werd:

laparotomie, gevolgd door étagenaad . 2 keer
Zooals men ziet, is twee keer laparotomie verricht.
Eenmaal was dat noodig, omdat naast de navelbreuk
een ovariaal-cyste bestond. In het tweede geval werd
wegens eene peritonitis tuberculosa tot laparotomie
overgegaan en tegelijk de bestaande hernia umbilicalis
geopereerd.

Men kan natuurlijk verwachten, dat in eene navel-
breuk voornamelijk de dikke darm en het omentum
zullen uittreden.

In de meeste gevallen, waar het omentum normaal
is en op de gewone wijze den dunnen darm aan de
voorzijde bedekt, wordt op deze wijze het den dtmnen
darm niet gemakkelijk gemaakt door de breukpoort van
den navel naar buiten te treden. Toch zag men enkele
keeren den dunnen darm in den breukzak, hetgeen nog
blijken kan uit het overzicht, dat ik in de onderstaan-
de tabel heb nedergelegd. Gevonden werd:

Wat het wondverloop betreft, wil ik hier, aangezien
het later niet meer ter sprake zal komen, het volgende
mededeelen:

24 keer vond de sanatio per primam plaats,
4 „ ,, „ „ „ secundam „ ,
2 keer veerden, wegens dikken panniculus adiposus,
twee drainagebuizen in de niet geheel gesloten wonde
gebracht.

De mortaliteit bij de navelbreuk is gering.
Eén van de 30 patienten is overleden. Ofschoon dat
in procenten uitgedrukt eene mortaliteit zdude zijn van

3V3%^ dient in aanmerking genomen te worden, dat
de genoemde patiente eene uitgebreide tuberculeuse
peritonitis had en daarvoor en niet voor de hernia
umbilicalis door operatie genezing zocht. Zij is dan
ook, zooals uit de ziektegeschiedenis blijkt, ten gevolge
van dat lijden bezweken.

Prot. 121, 1901. J.V., 19-jarig meisje met tuberculosis pul-
monuDQ, tuberculeuse peritonitis en hernia umbilicalis. B^j de
laparotomie, onder anaesthesie volgens Schleich verricht,
werden alom in de buikholte tuberkels gevonden. Naast een
helder sereus ascitesvocht, dat zooveel mogelijk verwijderd
werd, bestonden zóóvele adhaesies, dat onderzoek der organen
volstrekt onmogelijk was. Na stomp vrijmaken van den
breukzak werd deze afgebonden, waarna de buikholte met
étagenaad werd gesloten.

Na de operatie ging de patiente voortdurend achteruit en 6
weken post operationem overleed zij.

Van de overblijvende patiefnten zijn twee na het ont-
slag uit de kliniek door onbekende oorzaak overleden,
terwijl wat het definitieve resultaat aangaat er 3 bui-
ten beschouiwing moeten blijven, die in het jaar 1907
het operatieve ingrijpen ondergingen en bij wie dus
de termijn na de operatie nog te kort is, om een oor-
deel over de uitkomst der operatie te mogen uitspre-
ken. Van de 24 personen, die ter beoordeeliihg over-
bleven, kon ik er 17 aan een later onderzoek onder-
werpen. Hierbij was vroeger verricht:
omphalectomie in 10 gevallen, met 1 recidief,
omphaloplastiek in 7 ,, , zonder recidief.

Het bleek dus, dat in één dier gevallen recidief is
opgetreden. Teneinde misschien na te kunnen gaan,
wat het optreden van de herhaling van het lijden hier
zou kunnen hebben in de hand gewerkt, deel ik kort
het verslag der operatie mede.

0. B. 45 jarige vrouw. Prot. 259. 1901. Deze patiente heeft
eene kinderhoofdgroote irreponible hernia umbilicalis. De
breukpoort is voor 4 vingers toegankelijk.

Eene omphalectomie wordt verricht. De panniculus adiposus
is zeer dik. In den breukzak bevindt zich vergroeid omen-
turn en daaronder het colon transversum Na onderbinden en
afknippen van het omentum, wordt het peritoneum dwars ge-
hecht, daarover zooveel mogelyk eene fascianaad en daarboven
eene huidnaad aangelegd. — Op twee plaatsen worden met
het oog op de dikke vetlaag drainagebuizen naar buiten geleid.

Negen dagen post operationem moesten eenige diepe naden
worden verwijderd. Eene sterke secretie is er niet geweest.
Kuim 5 weken na de operatie kon de patiente met eene zeer
kleine granuleerende wondvlakte, met een buikband worden
ontslagen. Twee jaar na de operatie was een vuistgroot reci-
dief opgetreden.

Het komt mij voor, dat de zeer sterke vetlijvigheid en
de sterke ophooping van vet in den buik hier voor het
optreden van het recidief bevorderlijk zullen zijn geweest.

Ook voor de hernia parumbilicaUs schijnt het vrou-
welijk geslacht meer voorbeschikt dan het mannelijke.
Immers van de 10 gevallen waarover mijne beschou-
wing zich uitstrekt, vind ik er 7 bij vrouwen en 3 bij
mannen. Terwijl ik nu bij de navelbreuk als vermoeden
kon uitspreken, dat de meerdere voorbeschiktheld van
het vrouwelijk geslacht hare oorzaak kon hebbem in het
optreden van zwangerschap, blijkt, dat ook bij de
hernia parumbilicalis in twee van de drie gevallen, die
bij vrouwen boven den twintigjarigen leeftijd voor-
kwamen, de hernia zich openbaarde, nadat herhaalde
malen eene zwangerschap was doorgemaakt.

Eens kwam de hernia parumbilicalis voor tegelijk
met 2 liesbreuken, eens met ééne liesbreuk, terwijl ook
één keer eene hernia epigastrica naast de parumbilicale
breuk werd aangetroffen. Bovendien bestond in twee
gevallen eene hernia umbilicalis tegelijk met de hernia
parumbilicalis.

Hieronder heb ik de verschillende gevallen naar den
leeftijd, waarop zij voorkwamen, ingedeeld.

De operatiemethoden, waarmee getracht werd deze
breuken tot blijvende genezing te brengen, worden in
onderstaande tabel als de volgende vermeld:
omphalectomie werd 2 keer verricht,
omphaloplastiek „ 4 „ „ .

In 6 gevallen werden dus operaties aangewend, die
ik bij de behandeling der herniae umbilicales reeds
nader heb besproken, terwijl 4 keer met eene zeer een-
voudig ingrijpen volstaan kon worden. Hier werd
namelijk, na eene snede door de huid in de mediaanlijn
van het lichaam, de breukzak vrijgemaakt en behandeld,
waarna de fascia door eene dwarse naad werd ge-
sloten. Daarenboven legde men dan een huidnaad aan.

Alle 10 patienten konden genezen worden ontslagen;
sterfgevallen waren niet te betreuren. Twee der ope-
raties werden verricht in 1907, hiervan kan ik dus de
blijvende uitkomsten niet mededeelen. Acht patienten

blijven dus over; van 5 van deze kan ik het resultaat
der operatie melden:
na 2 omphalectomieën kwam geen recidief voor
Na 1 omphaloplastiek kwam geen recidief voor.
Na 2 herniotomieën met dwarse fascianaad kwam
geen recidief voor.

Behalve de herniae ïineae albae, w^elke onder de
herniae parumbilicales voorkwamen, werden nog drie
van deze breuken geopereerd, die niet önmiddellijk bij
den navel gelegen waren.

Deze drie breuken werden alle in het epigastrium
gevonden, kunnen dus ook herniae epigastricae genoemd
worden. In één der gevallen vormde de breukzak met
het omgevende vetweefsel een tumor met eene door-
snede van 4 tot 5 cM. middellijln.

Eens kwam de hernia lineae albae voor, gelijktijdig
met eene hernia parumbilicalis. Wat het geslacht betreft,
waren ook hier de mannen in de minderheid. Twee
der herniae epigastricae kwamen namelijk voor bij
vrouwen en ééne bij een man.

Deze drie breuken keenden op een zeer eenvoudige
wijze worden behandeld: na incideeren van de huid
werd de breukzak behandeld, de fascia dwars gehecht
eii de wonde gesloten.

Stoornis in de wondgenezing mag bij zulk eene een-
voudige operatie niet voorkomen; de wonde genas dan
ook in alle gevallen per primam intentionem.

Van één patiënt kan ik het blijvende resultaat der
operatie niet vermelden, daar de behandeling in 1907
plaats vond. De twee andere patienten verheugden
zich in een blijvende genezifag.

Terwijl de breuken, die tot nu toe besproken werden,
alle te voorschijn kwamen op plaatsen van dein buik-
wand, waar, door eene of andere oorzaak, meestal
congenitaal, verminderde resistentie was opgetreden,
terwijl de anatomische verhouding in de verschillende
lagen dezelfde gebleven was, kan ik thans nog! mede-
deehng doen over 10 gevallen, waarvan 9 bij mannen
en één bij eene vrouw, waarbij door een vroeger
trauma de normale samenhang en het normale verband
van de verschillende lagen van den buikwand was op-
geheven en daardoor later de breuk tot stand kwam.

In één van die gevallen ontstond de breuk op eene
plaats, waar met een mes eene verwonding was toe-
gebracht. Bij die verwonding kwam het tot eene even-
teratio van dunne darmen. Reeds tijdens de genezing
van de toegebrachte wond was een lichte welving ter
plaatse merkbaar, en toen de patiënt eenige maanden
later ter behandeling kwam, was eene vrij groote buik-
breuk, links van de mediaanlijn, ter hoogte van den
navel aanwezig.

Het kan niet mijn doel zijn, na te gaan, op welke
wijze na eene operatie een buikwond gesloten dient te
worden. Dat zou geheel buiten het bestek van mijn
proefschrift komen. Toch wil ik te kennen geven, dat,

volgens mijne inzichten, alleen dan de patifent na de
opening van het abdomen met de meeste zekerheid
voor de vorming van eene postoperatieve breuk zal
behoed worden, indien de verschillende lagen van den
buikwand bij het operatieve ingrijpen zooveel mogelijk
weder gebracht worden in den toestand, zooals die
vóór de operatie bestond.

Evenmin wil ik trachten te bewijzen, dat de zoo-
even genoemde omstandigheden met de meeste zeker-
heid bereikt kunnen worden, indien de wond in het^
abdomen gesloten wordt in verschillende, van elkaar
onafhankelijke, verdiepingen.

De étagenaad moet, geloof ik, beslist boven de slui-
ting van het abdomen volgens Spencer Wells of
eene der in deze laatste methode aangebrachte modifi-
caties de voorkeur hebben.

Opvallend is het, dat, terwijl ik van 8 gevallen, waar
eene hernia ventralis na de operatie optrad, heb na-
gegaan op welke wijze de wonde bij de operatie
gesloten was, in geen dezer 8 gevallen eene primaire
sluiting van het abdomen in étages plaats gevonden
had. Het aanleggen van deze naad was door den aard
der ziekte gecontraindiceerd.

In de onderstaande tabel zijn de verschillende
operaties, die vroeger bij onze patienten werden uitge-
voerd, nader aangeduid:

waarde is, wil ik niet nauwkeurig voor de verschil-
lende gevallen aangeven. Alleen wil ik mededeelen, dat
de ouderdom wisselde tusschen 11 en 50 jaar. Over-
eenkomstig de meening, die ik zooeven verkondigde,
dat de étagenaad van het abdomen den eenigen waar-
borg geeft om te voorkomen, dat eene postoperatieve
breuk zich zal ontwikkelen, zijn in 9 van de 10 ge-
vallen de breuken behandeld met eene exstirpatie van
het litteeken en daarop volgende étagenaad van den
buikwand.

In het tiende geval bestond eene hernia hypogas-
trica, na de operatie van eene beklemde liesbreuk
ontstaan. In dit geval werd de radicale operatie volgens
Ferrari verricht. De anatomie van de liesstreek was
niet duidelijk meer te herkennen. De spieren waren
sterk atrophisch en het ligamentum Poupartii was
buitengewoon dun. Bij dezen patiënt trad een recidief
op. Hetzelfde gebeurde bij de patiente, bij wie eene
breuk werd geopereerd, die ontstaan was na eene sectio
caesarea.

Ook de overige patenten konden, voor zoover zij
niet in het jaar 1907 aan operatieve/ behandeling werden
onderworpen, alle, ten getale van 6, aan een na-onder-
zoek worden onderworpen. Bij geen dezer patienten
is een recidief opgetreden.

Zooals reeds door mij opgemerkt werd, kan het mijn
doel niet zijn over de breuken eene in het algemeen uit-
voerige studie der literatuur te schrijven. Dit geldt ook
en wel in het bijzonder de ontleedkunde en de wording
der herniae. Hier toch zoude ik bij het kritisch over-
zicht al te zeer het gebrek aan eigen ervaring gevoelen.
Ofschoon zeer zeker nog op menig punt van dit gebied
der herniologie licht zoude te cintsteken zijn, moet ik
bij gebrek aan materiaal mij daarvan geheel; onthouden.
Toch wil ik er op wijzen, dat er in menig opzicht be-
langrjijke vraagstukken bestaan, welker oplossing zeer
zeker er toe zoude bijdragen de beoordeeling en de
behandeling van de verschillende soorten van breuken
op beteren grondslag op te bouwen. Ik zal mij daarbij
zooveel mogelijk beperken en slechts in zooverre enkele
kwesties nader beschouwen, als dit noodig is voor de
juiste waardeeringi en het goed begrip van hetgeen
verder door mij gezegd zal worden en van de meenin-
gen, die ik op grond van het in mijn proefschrift
neergelegde onderzoek zal uitspreken. Des te meer

noodig is dit, omdat mij gebleken is, dat men niet
altijd even sterk vastgehouden heeft aan een, op goeden
anatomischen grond steunende, terminologie en ten ge-
volge daarvan vaak begripsverwarring ontstaan is, die
het moeilijk maakt tusschen verschillende meeningen
den juisten weg te vinden.

Leest men in de handboeken na, welke definitie van
eene breuk gegeven wordt, dan vindt men met kleine
verschillen steeds ongeveer hetzelfde, dat op het vol-
gende neerkomt: gaan ingewanden door eene al of niet
gepraeformeerde opening uit den buik in de richting
van eene andere lichaamsholte (b.v. den thorax) of
van de oppervlakte van het lichaam en z^ijn zij daarbij
besloten binnen den zak van het peritoneum parietale,
dan bestaat eene breuk. Voor de uitwendige breuken,
die (uitsluitend door mij behandeld zullen worden,
zoude daaraan nog toegevoegd moeten worden, dat de
bedekkende deelen intact moeten zijn.. Eene breuk be-
staat dus uit tweeërlei: het uitgetreden ingewand en
het uit de buikholte uitgestulpte gedeelte van het peri-
toneum parietale.

Overweegt men de zooeven gegeven definitie, dan
doet zich »natuurlijk de vraag voor, of eene uitstulping
van het peritoneum, waarin géén ingewand aanwezig
is, een breuk is. Dit is niet iets, dat theoretisch door
mij geconstrueerd wordt; herhaaldelijk komt het voor,
dat in het heskanaal een gedeelte van het peritoneum
uitgestulpt is.

Indien de processus vaginalis peritonei (niet, zooals
dat onder normale omstandigheden geschiedt, tijdens
het laatste gedeelte van het foetale leven gesloten wordt
tot eene anatomisch niet afzonderlijk in den funiculus
spermaticus te isoleeren weefselstreing, blijft eene meer

of minder wijde, soms slechts zeer kleine, maar soms
meer of minder ver in het scrotum reikende uitstulping
van het peritoneum bestaan. Onder sommige omstan-
digheden vindt men dan bij de geboorte reeds ingewand
in dit abnorme zakje van het peritoneum aanwezig en
dan spreekt men natuurlijk van eene hernia congenita
inguinalis. In andere gevallen heeft de opengebleven
processus vaginalis geen inhoud. Hij ligt in het lies-
kanaal of in het scrotum, zonder dat klinische verschijn-
selen zijne aanwezigheid verraden. Mijns inziens lijdt
het geen twijfel, dat men ook onder deze omstandig-
heden aannemen moet, dat eene hernia congenita bestaat.
Met andere woorden, de breukzak, de uitstulping van
het peritoneum, is het essentieele van de hernia ingui-
nalis indirecta.

Het kan nu voorkomen, dat, in het begin van het
leven, de opengebleven processus vaginalis geen buik-
ingewand bevat, maar dat eerst later door allerlei in-
vloeden de toestand zóó wordt, dat öf voortdurend of
afwisselend gedurende korten of längeren tijd eene
breuk klinisch aantoonbaar wordt. Men moet dan niet
aannemen, dat de breuk op dat tijdstip ontstaan is en
tot de verworven breuken gerekend moet worden. Zij
is en blijft eene hernia inguinalis congenita.

Onder de patienten, die hier ter behandeling kwamen,
waren er, die beweerden op zekeren lee\'ftijd, bijv. in
den ouderdom van 18 of 20 jaar door zwaar werken
eene breuk te hebben gekregen, doch tegelijkertijd ver-
telden, dat zij in de eerste jaren van het leven ook een
breuk ter zelf der plaats hadden, die genezen was. In
zulke gevallen moet men dus aannemen, dat de breuk
congenitaal was, dat weliswaar tijdelijk geen inhoud
aanwezig was, maar dat de breuk, sinds de geboorte
bestaande, ook thans nog als congenitaal was te
kenmerken.

In gevallen nu, waarin de patienten niet zulke nauw-
keurige bijzonderheden geven, is het van het grootste
belang, objectief vast te kunnen stellen of de breukzak
anatomische eigenaardigheden vertoont, die bewijzen,
dat de hernia aangeboren en niet verworven is. Dit
bewijs is niet altijd te geven, maar toch zijn er ver-
schillende omstandigheden, die in vele gevallen met
zekerheid de juiste wording van de afwijking kunnen
doen vaststellen.

Is de processlus vaginalis geheel opengebleven, en
ligt de testikel dus met de niet bedeWe tunica albu-
ginea op den bodem van den breukzak, dan is geen
enkele twijfel mogelijk.

Het schrompelingsproces in den processus vaginalis
doet zich niet over zijn geheele lengte gelijktijdig in
dezelfde mate gevoelen. Het komt voor, dat hij plaat-
selijk, op de hoogte van de apertura externa canalis
inguinalis eene sterkere samentrekking vertoont De
wand van den zak is dan hier dikker dan op andere plaat-
sen. Zulke plaatselijk sterkere schrompelingen, die aan-
leiding geven tot de vorming van een diaphragma op
deze typische plaats, kunnen voor het aannemen van
eene hernia congenita pleiten.

Gaat van den top van den breukzak een bindweefsel-
streng luit, die te vervolgen is tot aan den testikel, dan
kunnen we deze streng als eenen geoblitereerden pro-
cessus vaginalis beschouwen. Komen naast eeini kleineren
of grooteren breukzak cysten in de zaadstreng voor
in den vorm van een hydrocele funiculi spermatid, dan
kunnen wij het bestaan van deze laatste, die immers in
den processus vaginalis ontstaan zijn, doen gelden als
motief den breukzak als een congenitalen te be-
schouwen.

Ligt de breukzak ihterstitieel, dan kan men eveneens
besluiten tot de diagnose eener congenitale hernia.

Onder een interstitieele breuk versta men echter niet
eene breuk, die nog niet uit den canaHs inguinaUs te
voorschijn is getreden, welke laatste ik liever als hernia
incipiens zoude willen kenmerken, maar eene breuk, die
gelegen is tusschen de buikwandbekleedselen en wel
meestal tusschen den mlusculus obliquus externus en
den musculus obliquus internus, ofschoon zij in zeld-
zame gevallen ook gevonden kan worden tussdhen
peritoneum parietale en musculus transversus, terwijl
ook nog de mogelijkheid bestaat, /dat zij Aussehen
musculus obliquus internus em musculus transversus
zoude kunnen geraken.

Vroeger meende men nu, dat een congenitale breuk-
zak zeer zelden voorkwam. Tegenwoordig is men een
andere meening toegedaan. Enkele aanhalingen mogen
dat bewijzen.

R o s e r zegt: herniae inguinales zijn bijna altijd aan-
geboren. Wood vond bij 33 1/3% zijner radicale
operaties eenen congenitalen breukzak. Beresowsky
in 35%, Frank in 28.6%, Oöldner in 56%
van 600 operaties, Richard verrichtte een reeks van
55 operaties, waarin bijna altijd een congenitale breuk
aanwezig was.

Vooral na 1905, na het congres over Ongevallenver-
zekering te Luik gehouden, is deze meening meer op
den voorgrond getreden, en meent men meer en meer
aan te kunnen nemen, dat elke liesbreuk, die voor het
40ste jaar ontstaat, gebonden is aan de aanwezigheid
van eenen congenitalen divertikel. Berger enBrou-
ardel zeggen thans: „In de groote meerderheid der
gevallen is eene breuk eene ziekte, voorbereid door
eene congenitale afwijking (de divertikel).« Is het
overblijfsel van den processus vaginales slechts zeer
klein, dan spreekt men vain infundibulum.

eene aangeboren anomalie de werkelijke oorzaak is van
eene later optredende breuk. Daarmee is dus niet
gezegd: bij elke indirecte liesbreuk bestaat een breuk-
zak, die in zijn geheel congenitaal is. Als congenitale
aanleg zal een infundibulum kunnen bestaan en dit zal
gerekt kunnen worden. Door de werking van de buik-
pers zal bovendien met het infundibulum een grooter
deel van het peritoneum parietale worden uitgestulpt
en later opereerende, zal men bij de congenitale breuk
een zak kunnen vinden, waarin de zoo straks beschre-
ven anatomische bijzonderheden ontbreken.

Ik geloof dan ook, dat de schrijvers, die ik boven
aanhaalde, getallen geven, die over het algemeen als te
laag moeten beschouwd worden. Eene nauwkeurige
statistische opgave over het aantal geopereerde breuken,
die zonder twijfel aangeboren waren, kan ik tot mijn
spijt niet geven. In de aanteekeningen, die te mijner
beschikking staan, is dit niet altijd even duidelijk aan-
geduid, terwijl in andere gevallen de beschrijving van
den anatomischen toestand ter plaatse van de operatie
ontbreekt of slechts zoodanig is opgeteekend, dat ik
thans niet met beshstheid gevolgtrekkingen! zoude willen
maken. Ik moet volstaan met de mededeeling, dat in
zeer vele gevallen door de boven omschreven kenmer-
ken de mogelijkheid bestond, gedurende de operatie
vast te stellen, dat de breuk aangeboren was, zonder
dat de patiënt zulks vermoedde of zonder dat bij het
klinisch onderzoek verschijnselen waren waargenomen,
die het overwegen van de mogelijkheid van eene aan-
geboren anomalie wettigden.

Wat de herniae crurales betreft, is de neiging ook
hier een congenitalen aanleg als de oorzaak van het
lijden aan te nemen veel minder sterk. Vroeger, en dat
is nog niet lang geleden, werd de hernia cruralis steeds
als in later leven verworven beschouwd. Vooral zal

hiertoe medegewerkt hebben het feit, dat dijbreuken
bijna uitsluitend op rijperen leeftijd werden waarge-
nomen.

In den laatsten tijd schijnt echter ook in deze alge-
meen gevestigde meening eenige verandering te komen.
Jaboulay o.,a. gelooft, dat eene dijbreuk congeni-
taal kan voorkomen, en hij doet dat, omdat hij in de
gelegenheid was, dijbreuken bij kinderen van 4 en 10
jaar te behandelen. Bovendien vond hij in den breuk-
zak soms een diaphragma, dat evenals bij den open
gebleven processus vaginalis door hem beschouwd
wordt als een uiting van de neiging tot schrompeling,
die de aangeboren breukzak zoude Ihebben. Daaren-
boven vond hij een enkelen keer in den breukzak een
ectopische geslachtsklier (ovarium of testis), wat mede
als argument voor het bestaan van een aangeboren
breuk wordt gebezigd.,

Ook onder mijne gevallen komen dijbreuken bij jonge
menschen voor. Voorts werden verschillende malen
cysten in en om den breukzakwand gevonden. Onder
deze laatste gevallen kwamen naast gevallen, die geen
nadere beschrijving vereischen, verschillende herniae
encysticae voor, en zag men soms, dat vóór den breuk-
zak een kleine cyste gelegen was, door een bindweefsel-
streng met den top eener peritoneale uitst|ulping ver-
bonden, terwijl in weer andere gevallen de breukzak
geheel een cystoïde was. Het voorkomen van deze
cysten wordt duidelijk, als men aanneemt, dat hier een
obliteratie van eene aangeboren peritoneale uitstulping
wel begonnen, maar niet tot een goed einde gebracht is.

Ik zoude mij dus op deze gronden bij de opvatfng
van Jaboulay willen aa^nsluiten en willen aan-
nemen, dat de hernia cruralis aangeboren kan voor-
komen. Ik geloof echter, dat er nog andere gronden
zijn om de bewering, dat bij de dijbreuken äange-

Beschouwt men de anatomische bijzonderheden van
de dijbreuken nader, dan blijkt, dat het peritoneum op
zeer verschillende plaatsen uit de buikholte te voor-
schijn kan komen. In de overgroote meerderheid der ge-
vallen ligt de hals vain den breukzak begrensd tusschen
de vena cruralis aan de buitenzijde en het ligamentum
Gimberati aan de binnenzijde, terwijl hij ventraal-
waarts begrensd wordt door het ligamentum Poupartii
en dorsaalwaarts door de fascia pectinea. Deze breuk
wordt genoemd hernia cruralis interna, in tegenstelling
tot de hernia cruralis externa, die lateraal van de groote
vaten door de lacuna vasorum of door de lacuna muscu-
lorum (Hernia cruralis Hesselbachi) naar buiten treedt.
Ofschoon de breukpoort buitengewoon zeldzaam is,
kan toch het bestaan van eene uitstulping van het pe-
ritoneum in de lacuna vasorum aan de buitenzijde van
de vasa femoralia niet dntkend worden.

Bedenkt men nu verder, dat ook vóór de vaten het
peritoneum parietale kan uitgestulpt zijn, en aldus eene
hernia cruralis kan vormen, dan is de vraag gewettigd,
of het niet mogelijk zoude zijn, dat verschillende crurale
breuken haar ontstaan hebben te danken aan eene uit-
stulping van het peritoneum, die tevoorschijn zoude
komen onder het ligamentum Poupartii vóór de groote
dijvaten over de breedte van de geheele lacuna vaso-
rum. Oaat deze uitstulping mediaal in obliteratie
over, dan zou lateraal eene hernia cruralis externa
overblijven. Treedt in tegenovergestelde richting een
schrompehngsproces op, dan zou uit de oorspronkelijke
hernia praevascularis eene deels medio-, deels praevas-
culaire hernia cruralis kunnen ontstaan, misschien zelfs
een dijbreuk geheel mediaal van de vaten gelegen.

voor deze meening te putten. Men nam namelijk waar,
dat naast een geval, waarbij de peritoneale uitstulping
geheel vöór de vaten gelegen was, verschillende malen
wel de breukzakhals zich in den annulus cruralis me-
diaal van de vena cruralis bevond, maar toch het
verdere gedeelte van de uitstulping van het buikvlies
zich ook vóór de groote vaten uitstrekte. In deze laatste
gevallen zouden we dan eene aanduiding mogen zien
van een begonnen schrompeling van eene aanvankelijk
geheel praevasculair gelegen uitstulping van het peri-
toneum parietale.

Wil men aan deze overwegingen vasthouden, dan
ligt het het meest voor de hand eene congenitale uit-
stulping van het peritoneum in de lacuna vasorum aan
te nemen.

Deze beschouwing is bijna geheel theoretisch en niet
door zóóveel feiten gestaafd, dat ik het recht zou hebben,
deze laatste wijze van ontstaan van eene hernia cru-
ralis anders dan als eene mogelijke voor te stellen.

Op grond van het bovenstaande ben .ik de meening
toegedaan, dat een crurale breukzak aangeboren kan
voorkomen — in welke gevallen, evenals bij de hernia
inguinalis indirecta de breuk moet worden beschouwd
als eene ziekte, door eene congenitale afwijking voor-
bereid — maar ik zoude het niet willen wagen, reeds
nu daarvan een invloed te willen doen uitgaan op de
beoordeeling van de vragen, die zich voordoen be-
treffende den invloed, die het trauma op het ontstaan
van breuken zoude kunnen hebben, op welke laatste ik
nog nader zal terugkomen.

Voor de hernia umbilicalis geldt ongeveer hetzelfde,
als ik voor de herniae inguinales indirectae heb uit-
eengezet. Wij weten, dat in het foetale leven het peri-
toneum zich binnen de navelstrengomhulsels uitstrekt en
dat deze uitstulping langzamerhand verdwijnt.

Voor de hand hgt, dat ook de navelbreuk in de
overgroote meerderheid der gevallen als beslist zeker,
in de overige met zeer groote w^aarschijnlijkheid als
congenitaal en niet als verworven moet beschouwd
worden, ook daar, waar zij zich eerst in later leven
openbaart. In het laatste geval moet dus, evenals bij
de hernia inguinalis indirecta, de aanwezigheid van een
aangeboren divertikel van het peritoneum als eersten
aanleg der navelbreuk worden aangenomen.

Toen ik de hernia inguinalis besprak, heb ik dui-
delijk doen uitkomen, dat hetgeen ik zeide alleen zoude
toepasselijk zijn op de hernia inguinalis indirecta,
waarvan de breukzakhals lateraal van de arteria epi-
gastrica inierior profunda ligt. Zeer zeker zoude ik
niet willen, dat men dat ook voor de hernia inguinalis
directa zoude doen gelden.

De hernia inguinalis directa toch ontstaat eerst op
lateren leeftijd en dan bij menschen, bij wie anato-
mische veranderingen van het abdomen bestaan, die zóó
typisch zijn, dat het symptomencomplex èn in het
Duitsch èn in het Fransch een bepaalden naam heeft
gekregen. Bij zulke personen bestaat meestal een vrij
slappe buikwand. Deze slapte doet zich voornamelijk
gelden in de zijdelingsche gedeelten van den buik. Door
eene zwakte of verzwakking van den musculus trans-
versus, den obliquus internus en externus wordt dit
gedeelte bij het werken van de buikpers of reeds bij
het rechtop staan van den patiënt sterk uitgestulpt.
Daarentegen werken de musculi recti veel sterker; zij
zijn naar verhouding veel krachtiger en wijken niet of
of minder sterk uit voor den verhoogden druk in het
abdomen. Het gevolg daarvan is, dat de buifc duidelijk
in drie gedeelten wordt verdeeld. Vandaar, dat deze
\'toestand dan ook genoemd wordt »ventre ä triple

saillie« of »ventre trilobé«, terwijl de Duitschers, meer
vasthoudende aan de praedispositie voor breuken, die
door deze slapheid van den buikwand zoude ontstaan,
den toestand aanduiden met den naam »Herniënbauch«.

Terwijl nu bij eene hernia inguinalis indirecta de
fascia transversa in de omgeving van den breukzakhals
normale verhoudingen doet zien en slechts op ééne
plaats doorbroken schijnt door de peritoneale uitstul-
ping, is de toestand bij de hernia directa gansch
anders, voor zooverre hier het peritoneum en de fascia
transversa beide en in gelijke mate zijn uitgestulpt.
Deze uitstulping, door rekking van de weeke deelen
ontstaan, doet zich natuurlijk het sterkst gevoelen op
de plaats, mediaal van de arteria epigastrica, aangezien
hier de apertura externa canalis ingumalis den voor-
sten buikwand onderbreekt en den weerstand tegen het
zich vooruitdringende gedeelte van fascia transversa en
peritoneum hier het minst sterk is. Natuurlijk zal de
welving van het peritoneum zich ook doen gevoelen
in de streek lateraal van de arteria epigastrica en wer-
kelijk kan men dit ook op deze plaats vaak waarnemen.
Klinisch is het duidelijk, indien de geheele streek van
het lieskanaal bij persen van den patient meer gewelfd
wordt dan de omgeving, zonder dat men eenj duidelijke
uitstulping van het peritoneum kan aantoonen. Doch
niet alleen klinisch is dit vast te stellen. Bij operatieve
behandeling van een hernia indirecta kan men vaak
eene welving van het peritoneum en de fascia transversa
in den zin van eene hernia directa waarnemen. In
andere gevallen is bij de operatieve behandeling van
eene hernia directa waar te nemen, dat de arteria epi-
gastrica verlengd is en dat zij haar verloop gewijzigd
heeft en dat het peritoneum en de fascia transversa ook
lateraal van de slagader abnorm gewelfd zijn, zoodra
de patient perst.

Duidelijk zal het zijn uit hetgeen vooraf gaat, dat\'k
de hernia inguinalis directa en de hernia inguinalis
indirecta als twee geheel verschillende aandoeningen
wil beschouwen.

De hernia /directa zoude in het algemeen eene con-
genitale ontwikkelingsstoornis zijn, terwijl de hernia
directa haar oorzaak zoude vinden in de groote slap-
heid van den buikwand, welke anatomische verandering
door mij wordt beschouwd als in later leven te zijn
verkregen.

Daaruit zoude dan velgen, dat ik weinig waarde
hecht aan de zoogenaamde praedisponeerende momen-
ten voor het ontstaan van breuken in het algemeen,
maar dat ik die alleen een rol zoude willen doen
spelen bij het ontstaan van de hernia inguinalis directa.

De verschijnselen, die men, tezamen genomen, den
breukaanleg noemt, zoude ik dan ook alleen praedis-
poneerend achten voor eene hernia directa.

Iemand zoude aanleg voor een breuk hebben, indien
de apertura externa canalis inguinalis gemakkelijk toe-
gankelijk is, een abnorm wijd lieskanaal bestaat en het
kanaal dunne en slappe wanden heeft. Het al of niet
aanwezig zijn van deze kenmerken zal natuurlijk moei-
lijk in maten vastgelegd kunnen worden en het gevolg
daarvan is, dat de een den aanleg tot eene breuk
diagnostiseert, in gevallen waarin anderen daaraan niet
zouden denken. Duidelijk blijkt dat uit enkele aanha-
lingen uit de literatuur, die ik opteekende.

L i n i g e r vond op 1000 arbeiders van allerlei be-
roep slechts 40 % der liesstreken normaal, de overige
waren zoodanig, dat de bezitters minstens aanleg tot
eene hernia hadden.

Schwiening onderzocht 1.25 millioen aan-
staande soldaten en vond in 15.15 % een breukaanleg.
Dat dit getal zooveel kleiner is dan de uitkomst van

L i n i gl e r moet wel toegeschreven worden aan het
feit, dat jeugdige personen aan het onderzoek werden
onderworpen, bij wie de musculatuur van het abdomen
meestal nog behoorlijk ontwikkeld is, goed functioneert
en niet de veranderingen vertoont, die een slap en wijd
lieskanaal doen ontstaan. Vergelijkt men nu nog de
uitkomsten van Liniger en Schwiening met
de uitspraak van Brandenberg, die bij het onder-
zoek van 3800 personen niet minder dan 80.2 % vond,
die volgens hem aanleg tot een breuk hadden, dan
moet wel duidelijk bewezen geacht worden, dat de
diagnose: aanleg tot eene breuk, bijna geheel van het
subjectieve gevoelen van den onderzoeker afhangt.

Bestaat nu aanleg voor eene hernia, dan moeten er
natuurlijk nog omstandigheden zijn, die het ontstaan
van zulk een lijden bevorderen. Ook deze zullen, in-
dien zij een invloed uitoefenen, bevorderend op het op-
treden van eene breuk, in hoofdzaak slechts kunnen
medewerken tot het ontstaan van eene hernia directa.

Beschouwen wij de bovenbedoelde omstandigheden
nauwkeuriger, dan zal dat nader blijken. Snelle ver-
magering zoude de dispositie tot het ontstaan van eene
breuk kunnen bevorderen. Het vet zoude verdwijnen
uit de openingen en spleten waaruit het peritoneum te
voorschijn kan treden, en deze zouden daardoor wijder
worden. Deze uitsluitend mechanische verklaring voor
het ontstaan der breuken kan door mij niet aanvaard
worden. Onmogelijk is het mij aan te nemen, dat een
vetprop in den canalis inguinalis het uitstuljpen van
het peritoneum zoude kunnen tegengaan, en dat bij de
hernia indirecta deze weefselprop\' het doorboord worden
van de fascia transversa door de peritoneale uitstulping
zoude beletten. Indien echter een patiënt snel vermagert,
dan zal dat wijzen op een ziekelijken toestand, waarbij
ook de spieren in slechter condities komen en atro-

pisch worden en tegelijkertijd de fasciën minder krachtig
en elastisch. Er zal dus gelegenheid te over zijn voor
het ontstaan van een »ventre ä triple saillie«, die, zoo-
als ik reeds zeide, zoo vaak voorkomt bij individuen,
die aan . eene hernia directa lijden. Ik zoude dus willen
aannemen, dat snelle vermagering niet de oorzaak
kan zijn voor het ontstaan van eene hernia directa,
maar dat het verschijnsel slechts aanduidt, dat voor-
beschiktheid kan ontstaan zijn door het slapper en
minder resistent worden van den buikwand ook in de
streek van den canalis inguinalis.

Hetzelfde kan gelden voor snel vetlijvig worden,
voor graviditeit en ascites, waarbij de buikinhoud snel
grooter zoude worden en spanning en rekking de plaats,
waar de breuk ontstaan zal, minder stevig en minder
tegen druk bestand zouden maken. Bovendien zal, en
dit heeft er waarschijnlijk toe bijgedragen hier misver-
stand te doen ontstaan, het mogelijk zijn, dat eene
hernia indirecta reeds bestaat, d. w. z. dat de uitstul-
ping van het peritoneum reeds lang aanwezig is, en dat
door de vetlijvigheid de ingewanden genoodzaakt
worden, tengevolge van de vetophooping in het abdo-
men, eene plaats te zoeken in de, buiten het abdomen
gelegen, peritoneale uitstulping.

Voor de hernia epigastrica zoude hetzelfde kunnen
gelden en behoeft men niet aan te nemen, dat het
groeiende praeperitoneale lipoom het peritoneum met
zich mede naar buiten trekt.

Vatten we nog eens kort samen, wat hierboven uit-
eengezet wordt, dan zoude ik willen beweren, dat
breuken gedeeltelijk van peritonealen, gedeeltelijk van
parietalen oorsprong kunnen zijn.

Volgens mijne opvatting zoude dan de hernia in-
guinalis indirecta van peritonealen oorsprong zijn, de
hernia inguinalis directa van parietalen oorsprong.

Voor de hernia cruralis zoude ik willen aannemen, dat
zij voorkomen kan als eene ziekte door eene congeni-
tale afwijking voorbereid. Omtrent de hernia epigas-
trica, die zijdelings in de beschouwingen betrokken is,
zoude ik niet eene bepaalde meening willen huldigen.
Voor de hernia umbilicalis ten slotte acht ik het aan-
nemen van een peritonealen oorsprong voor het meest
gewettigd.

Later zal, naar ik hoop, door mij aangetoond kun-
nen worden, dat mijne meening kan gesteund worden
door de resultaten van mijn onderzoek. Thans wil ik
er nog op wijzen, dat een juist inzicht in het door mij
opgeworpen vraagstuk van het grootste belang kan zijn
bij de bepaling van het standpunt, dat men tegenover
de hernia traumatica zal innemen.

In ons land is deze kwestie v.n.1. aan de orde ge-
komen, nadat de Ongevallenwet in werking getreden is.
Herhaaldelijk is het voorgekomen, dat een werkman
beweerde, gedurende den arbeid of tengevolge van een
ongeval eene breuk gekregen te hebben, en heeft men
gestaan voor de beantwoording van de vraag, of in
zulk een geval op de Rijksverzekeringsbank de verpHch-
ting rustte schadeloosstelling te geven.

Algemeen is men het er over eens, dat eene zeer
geringe verhooging van de intraabdominalen drük vol-
doende is om een ingewand, dat waarschijnlijk reeds
lang in de nabijheid van de opening van eene abnorme
peritoneale uitstulping lag, plotseling te voorschijn te
doen treden.

Bij loopen, springen, hoesten, niezen of gedurende
den stoelgang kan eene breuk, waarvan het bestaan
niet vermoed werd, voor het eerst verschijnselen geven.

Evenzoo zal het ingewand kunnen uittreden ge-
durende de dagelij ksche beroepsbezigheden, zonder dat
men het recht heeft aan te nemen, dat zij door de uit-
oefening van het beroep ontstaan is.

Ook zal het kunnen voorkomen, dat bij een ongeval,
tijdens de beroepsbezigheden, hetzelfde geschiedt door
eene abnorm sterke verhooging van den intraabdomi-
nalen druk, zonder dat men de breuk door het onge-
val ontstaan mag achten.

Alleen dan is de Rijksverzekeringsbank tot het geven
van schadeloosstelling verplicht, indien eene hernia
traumatica bestaat, d. w. z. indien door een direct
trauma of indirect werkend geweld (verhoogden in-
traabdominalen druk) eene verworven hernia ontstaan is.

Nu zijn traumatische buikbreuken op atypische plaat-
sen herhaaldelijk waargenomen. In zulk een geval
scheuren de buikspieren en de fasciën en treedt het in-
gewand, bedekt met peritoneum, naar buiten, en komt
dan onder de huid te liggen (Eventeratio traumatica
van Hannecart).

Het ontstaan van traumatische herniën op de typi-
sche plaatsen, dus in den vorm van lies-, dij- en na-
velbreuken, zich anatomisch van deze niet onderschei-
dende, werd tot 1905 door enkelen volstrekt ontkend,
door anderen weliswaar mogelijk, maar buitengewoon
zeldzaam geacht. Met volkomen zekerheid was toen
nog geen enkel geval vastgesteld. Wel wist men, dat
Russische Israëlieten door het openscheuren van hun
lieskanaal met een instrument, dat veel op een hand-
schoenrekker gelijkt (dus door direct geweld) eene
hernia inguinalis deden ontstaan en G a 1 i n stelde
door proeven op het cadaver vast, dat door verscheu-
ring van den achterwand van het lieskanaal (vooral
van de fascia transversa, het peritoneum blijft meest
ongeschonden) eene hernia inguinalis ontstaan kan.

Eerst in 1905 op het congres te Luik heeft Van
H a s s e 1 vier traumatische liesbreuken beschreven, die
hij zelf geopereerd had. In alle gevallen was eene
breuk ontstaan gedurende een ongeval of bij bijzon-

derheden, die zich tijdens het bedrijf voordeden. In
alle gevallen had de patient heftige pijnen gehad op
het oogenblik, dat de breuk te voorschijn trad, moest
de arbeid onmiddellijk gestaakt worden en werd ge-
neeskundige hulp spoedig ingeroepen. Bij operatie
bleek, dat bij allen de achterwand van het lieskanaal
was gescheurd. Bloeduitstortingen in de spieren wer-
den bij alle vier patienten gevonden. Bij één van hen
was bovendien de buikwand gescheurd en bij een an-
der was het ingewand beklemd geworden, doch ge-
makkelijk te reponeeren.

In alle gevallen was de breukzak klein en niet met
de omgeving vergroeid. In een der gevallen werd, be-
halve de nieuwe breukzak, eene oude peritoneale uit-
stulping gevonden, die met de omgeving vergroeid bleek.
Alle vier herniae waren door direct geweld ontstaan.

Deze gevallen zijn van het allergrootste belang, om-
dat zij bewijzen, dat eene hernia inguinahs traumatica
bestaat.

Ik maak er in het bijzonder opmerkzaam op, dat de
gevallen van Van Hassel alle directe breuken ge-
weest moeten zijn: de achterwand van het lieskanaal
was bij alle vier patienten geheel of grootendeels ver-
scheurd. Door den verhoogden intraabdominalen druk
werd de liesstreek, mediaal van de arteria epigastrica
inferior profunda, gewelfd en zoo sterk gespannen en
gerekt, dat de, het buikvlies onmiddellijk bedekkende,
weeke deelen zijn ingescheurd, daardoor voor het pe-
ritoneum parietale de mogelijkheid openend zich uit te
stulpen. Deze peritoneale uitstulping is dus eene se-
cundaire van parietalen oorsprong, niet eene primaire
van peritonealen oorsprong, zooals bij de hernia in-
guinalis indirecta. Het vinden van eene hernia indi-
recta zou dus al pleiten tegen het aannemen van eene
hernia traumatica.

Is het kunnen ontstaan van de hernia inguinalis
traumatica zeker, dan kan men natuurlijk eveneens de
mogelijkheid aannemen, dat andere breuken op typi-
sche plaatsen: dij- en navelbreuken door een trauma
plotseling ontstaan kunnen. Over het algemeen neemt
men echter hier een veel meer gereserveerd standpunt in.

Terwijl Görtz en Kaufmann het onmogelijk
achten, dat eene hernia cruralis traumatisch ontstaan
kan, nemen b.v. Thiem en Körte, hoewel geen
enkel geval zeker vastgesteld is, toch de mogelijkheid
aan, dat eene dijbreuk traumatisch zich ontwikkelen kan.

Eigenaardig is, dat zoo frequent herniën ten on-
rechte als traumatisch worden opgevat, vermoedelijk
wel, omdat men zich niet voldoende rekenschap geeft
van het, tenminste voor mij vasstaande, feit, dat eene
breuk in de overgroote meerderheid der gevallen een
congenitaal lijden is, dat, eerst latent, bij het verrichten
van dagelijksche bezigheden, gedurende den arbeid, of
gedurende een ongeval kan te voorschijn treden. Dus
zou ik, tenzij men bij de operatie de bewijzen daar-
van vindt, niet eene hernia traumatica willen aannemen.

Immers al is er aangetoond geworden, dat plotseling
iets bijzonders met den patiënt is voorgevallen, al is
bewezen, dat de lijder plotseling een heftige pijn ge-
kregen heeft, al is de arbeid plotseling gestaakt en is
de breuk slechts klein en slechts bij druk in liggende
houding reponibel, en al is de breukpoort nauw, toch
kan eene congenitale breuk bestaan, die na of ten ge-
volge van het trauma verschijnselen gegeven heeft.

Eerst, wanneer bij operatief ingrijpen weefselver-
scheuring of bloeduitstorting wordt geconstateerd, mag
eene hernia traumatica worden aangenomen, wanneer
overigens geen anatomische kenmerken worden aange-
troffen, die er op wijzen, dat de breuk langer reeds

bestaan heeft. Verschillende kenteekenen kunnen nl. aan-
toonen, dat men niet eene versehe breuk voor zich
heeft. Reeds voor de operatie heeft men den patiënt
daarop te onderzoeken. Het vinden van eene groote
hernia of van een, tot in het scrotum afdalenden, breuk-
zak pleit zeer sterk tegen traumatischen oorsprong, want
traumatische herniae zijn meest klein. Irreponibiliteit
(mits de breuk daarbij niet beklemd is) bewijst de aan-
wezigheid van vergroeiingen, dus het langer bestaan
hebben der hernia. Het bestaan van erfelijke voorbe-
schiktheld zal reden zijn voor verhoogde oplettendheid.
Bij de operatie zal men bovendien te letten hebben op
de, vroeger uitvoerig genoemde, kenmerken van eene
hernia congenita, tevens op vergroeiingen van de pe-
ritoneale uitstulping en op lipomen op den breukzak.

Onder de gevallen, die het onderwerp mijner disser-
tatie uitmaken, heb ik er slechts één aangetroffen,
waarbij de Rijksverzekeringsbank den eisch tot schade-
loosstelling toewees, ofschoon het niet zeker was, dat
eene traumatische hernia bestond. Maar men schrikte
er voor terug het besluit te nemen haar voor niet-trau-
matisch te verklaren.

Een 21-jarige sjouwer (prot. 592, 1906) was tijdens
het bedrijf gevallen. Daarna bemerkte hij eene kleine
dikte in de rechterlies, die bij loopen grooter werd en
bij liggen weer verdween. Aanvankelijk had hij\' veel
pijn; den volgenden dag echter was de pijn weerover,
maar kwam bij lang staan weer op. Voor dien tijd
bestonden niet de minste klachten. De geroepen ge-
neesheer ried operatie aan. Hierbij, anderhalven dag
na het ongeval, werd gevonden een breukzak ter grootte
van een klein duivenei, uitpuilend aan de achterzijde
van de zaadstreng. Weefselverscheuringen noch bloed-

uitstortingen waren te vinden. De wand van den breuk-
zak was dik, glad, zonder adhaesies. Bij openen werd
niets bijzonders gevonden. Aangeteekend was: »Het is
niet zeker uit te maken, dat deze breuk traumatisch is,
uit te sluiten is het niet.«

De Rijksverzekeringsbank nam de mogelijkheid aan,
dat de uitstulping door sterke buikpersverhooging, dus
door een indirect trauma ontstaan was.

1. Thiem. Bericht über dem, vom 29 Mai bis 4 Juni 1905, in Lüttich
abgehaltenen internationalen medizinischen Unfallkongress. Monatschrift
für Unfallheilkunde und Invalidenwesen. 15 Juni 1905.

3. L i n 1 g e r. Giebt es Fälle in denen Herniën als Folgen eines Be-
triebsunfalles anzusehen sind? Verh. Congres v. Ongevallenverzekering.
Luik 1905.

3. Fournaise et Berruijer. La Hernie accident du travail.
Verh. Congres v. Ongevallenverzekering. Luik 1905.

4. Mossel. Eono beschouwing over het ontstaan van lies en dijbreu-
ken. Verh. Congroï v. Ongevallenverzekering. Luik 1905.

5. Thebault. La Hernie est-elle un accident du travail ? Verh.
Congres v. Ongevallenverzekering. Luik 1905

6. Hannecart. La Hernie considérée au point de vue de l\'appli-
cation de la loi belge sur la réparation des accidents du travail. Verh.
Congres v. Ongevallenverzekering. Luik 1905.

8. S u d e c k. Der Arzt als Begutachter auf dem Gebiete der Unfall
und Invalidenversicherung 1906.

9. Körte. Traumatische Entstehung eines Schenkelbruchs. Amtliche
nachrichten des Reichs-Versichorungsamts. 2 Beiheft. 1903.

15. Kaufmann. Die Entschädigung der Unterleibsbrüohe in der
Staatlichen Unfallversicherung. 1900.

12. Mi Hard. De bultenlandsche en Nederlandsche jurisprudentie over
liesbreuken als bedrijfsongeval. Centraal-orgaau voor Ongevallenverzekering.
1 Mei 1904.

14. N a r a t h. Ueber eine eigenartige Form von Hernia cruralis (prae-
vascularis) im Anschlüsse an die unblutige Behandlung angeborener Hüft
gelenksverrenkung. Archiv für klinische Chirurgie 59, Heft 2.

Ofschoon men in ieder afzonderlijk geval opnieuw
dient te overwegen, op welke wijze men een breuklijder
zal behandelen, zal het toch mogelijk zijn, in enkele
algemeene grondstellingen vast te leggen, hoe men dient
te werk te gaan en door welke gedachten men zich
moet laten leiden bij het kiezen van de juiste therapie
in het bepaalde geval.

Het komt mij voor, dat het aanbevehng verdient een
kort overzicht te geven van verschillende methodes, die
bij de behandeling van breuken worden toegepast. Wil
men de gevolgen van een of andere methode kritisch
beschouwen, dan is het noodig te weten, op welke
wijze de indicatie tot het operatief ingrijpen werd ge-
steld en waarom aan de gekozen methode de voorkeur
gegeven werd. Eensdeels zal ik dus in mijne beschou-
wing opnemen de methoden van behandeling, die toe-
gepast werden in de gevallen, waarover mijn onder-
zoek loopt. Anderdeels zal ik nagaan of aan de
patienten, die onderzocht werden, soms nadeelige ge-
volgen werden gevonden van methoden, die werden
aangewend, vóórdat de lijders in de kliniek in behan-
deling kwamen.

Bij de bespreking zal ik de patienten in twee groote
groepen verdeeld denken. In de eerste plaats die der

kinderen, onder welke lijders tot den 13 jarigen leef-
tijd gerangschikt worden, in de tweede plaats die der
halfwassenen en volwassenen, waaronder zij gerekend
worden, die den 13 jarigen leeftijd overschreden hebben.
Allereerst komt dan in bespreking de behandeling met
breukbanden. Deze behandeling is soms als eene
curatieve, soms als eene palliatieve te beschouwen. Bij
kinderen kan een breukband, die behoorlijk aansluit,
genezing van eene breuk bewerken. Indien de physio-
logische schrompeling van den processus vaginalis niet
belemmerd wordt, doordat telkens het intestinum in
den breukzak gedrongen en daardoor de samentrek-
king van het bindweefsel in en om den processus^ va-
ginalis wordt tegengegaan, zal de natuurgenezing tot
stand komen. Blijkt, dat eene of andere afwijking be-
staat, waardoor de buikpers abnorm sterk werken
moet en waardoor het voortdurend terughouden van
de breuk door het bracherium onmogelijk is, dan dient
die pathologische afwijking behandeld te worden (ik
noem o. a. phimosis, calculus vesicae). Eerst wan-
neer ook daarna blijkt, dat de hernia even groot blijft
als vroeger of zelfs grooter wordt, dan is de aanwij-
zing tot eene meer ingrijpende behandeling gemoti-
veerd.

Wordt de hernia irreponibel, of wel is zij eenmaal
beklemd geweest, dan ook dient van eene behandeling
met een bracherium te worden afgezien.

Terwijl dus, zooals we zagen, aan het bracherium bij
kinderen een genezenden invloed kan worden toege-
schreven, kan het bij volwassenen slechts palliatief
werken, in zooverre het grooter worden van de breuk
en het beklemd geraken met meer of minder zekerheid
kan worden tegengegaan.

De patienten, waarover mijn onderzoek loopt, wer-
den nu volgens deze algemeene regelen behandeld.

Onder de kinderen vindt men dus uitsluitend pa-
tienten, bi] wie breukbandbehandeling onmogelijk bleek
om een van de bovengenoemde redenen, terwijl onder
de tweede reeks van patienten zich dezulke bevinden,
bij wie behandeling met een breukband van te voren
al of niet was toegepast.

In vroegere jaren, ik spreek van een tijd van meer
dan 30 jaren geleden, meende men ook bij oudere
menschen aan den breukband eene genezende werking
toe te kunnen schrijven. Men legde de patienten soms
geruimen tijd te bed en paste gedurende de bedrust
behandeling met een flink drukkenden breukband toe.
Mfen stelde zich voor, dat door den druk van den band
het bindweefsel zich om den breukzakhals zoodanig
zoude samentrekken, dat genezing volgde. Wilde men
die werking ondersteunen, dan legde men onder de
pop samentrekkende geneesmiddelen, onder welke de
roode wijn een zeer goeden naam had. Ook het zeer
sterk drukken van de pop van den band zoude goed
werken, omdat op deze wijze eene traumatische ont-
steking zoude worden opgewekt, die de wanden van
den breukzak zoude doen vergroeien (Richter).
Verkreeg men op deze wijze geen resultaat, dan werd
tot sterker werkende middelen overgegaan. Door mid-
del van het ferrum candens, of door acidum sul-
furicum of door calcaria caustica of pasta arsenicalis
werd de huid in de streek van den breukzakhals ne-
crotisch gemaakt en was het afgestorven stuk huid door
demarkeerende ontsteking verdwenen, dan werd op-
nieuw de bijtende stof aangewend, en aldus laag voor
laag tot in de diepte de breukzak en zijne omgeving
verbrand. Tengevolge van deze ontsteking, die natuur-
lijk niet altijd juist te doseeren was, en vaak tot voort-
schrijdende etteringsprocessen aanleiding gaf, zoude dan
eene sluiting van den breukzak optreden. Meende men

op deze wijze niet snel genoeg tot het doel te zullen
komen, dan werd eerst de huid ingesneden. Daardoor
was men in de gelegenheid de bijtende stoffen des te
sneller en des te sterker op den breukzak in te laten
werken.

Ik behoef niet te zeggen, dat deze methoden niet
alleen zeer ondoeltreffend, maar buitengewoon pijnlijk
en zeer gevaarlijk waren.

Begrijpelijk is het dan ook, dat toen in het jaar 1876
door Schwalbe\') eene methode werd medegedeeld,
waarmede hetzelfde op minder pijnlijke en gevaarlijke
manier zoude bereikt worden, deze door velen met
beide handen werd aangevat.

De methode van Schwalbe had ten doel door
herhaalde inspuiting van kleine hoeveelheden alcohol
in de omgeving van de breukpoort eene chronische re-
actieve ontsteking op te wekken. De daardoor optreden-
de vorming van jong bindweefsel en de latere schrom-
peling daarvan zoude de breukpoort sluiten en daar-
door de breuk genezen. Geheel nieuw was de wijze
behandeling van Schwalbe niet. Reeds vroeger had
men getracht hetzelfde te bereiken door inspuiting van
prikkelende stoffen in den breukzak: rooden wijn
(S c h r e y e r), tinctura jodii (V e 1 p e a u), joodoplos-
singen (Bigelow), zoutoplossing (L u t o n), versch
decoct van eikenschors en andere. Reeds in 1878 zegt
E n g 1 i s h 2) van deze laatste middelen, dat zij niet min-
der gevaarlijk zijn dan de herniotomie bij de beklemde
breuken^ waaruit men kan afleiden, wat de gevolgen
van deze methoden van intraperitoneale inspuiting waren.

\') Deutsche med. Wochenschrift 1876 no. 38 en 1877 no. 45.
2) Wiener Klinik 1878. Heft 8. Ueber Radikalbehandelung der Einge-
weidebrüche,

buiten den breukzak. Hij nam 1 tot IV^ cc. alcohol.
De bij het aanwenden van Schwalbe\'s methode ge-
nomen concentratie van den alcohol was niet steeds
dezelfde, een enkele maal bedroeg zij slechts 20 % ;
in enkele andere gevallen werd absolute alcohol ge-
bruikt, meestal echter werd alcohol van 70—90 % voor
de injectie gebezigd.

Daarbij werd er acht op geslagen, dat niet alleen
in het subcutane celweefsel werd ingespoten, want dat
zoude onvoldoende geweest zijn. Het doel was in de
onmiddellijke nabijheid van den breukzakhals den
alcohol in het weefsel te brengen.

Na de injectie nam men dan waar, dat de zieke in
de eerste uren eene brandende pijn had, die soms in
de richting van den buik, de lendenen of de nierstreek,
of in de richting van de testikels uitstraalde.

Dan trad spoedig een infiltraat op, dat de eerstvol-
gende dagen toenam, wat de vastheid en uitgebreid-
heid betreft. Was het hoogtepunt der zwelling bereikt,
soms na 2, soms eerst na 8 dagen, dan nam de
ontsteking af.

Hoe heftiger de ontsteking, hoe liever men het had;
hoe sterker reactie optrad, hoe meer bindweefsel zich
zoude vormen. Was de ontsteking gering, dan werd
de inspuiting weer herhaald met een grooter hoeveel-
heid alcohol.

Was de ontsteking verdwenen, dan werd opnieuw
ingespoten om op deze wijze den chronischen prikkel
steeds te laten doorwerken. De patienten moesten ge-
durende de behandeling steeds te bed blijven liggen en
door een breukband moest voorkomen worden, dat uit-
tredend intestinum het nieuwgevormde bindweefsel
weder zoude rekken.

De behandeling, op deze wijze toegepast, duurde
vaak een jaar of langer en in vele gevallen bleef het

resultaat geheel uit. De statistieken, die bestaan omtrent
de duurzame gevolgen van de methode van Schwalbe
geven zeer zeker veel te gunstige cijfers: de patienten
werden veel te snel genezen verklaard.

Zoo spoedig door eene tijdelijke bindweefselschrom-
peling het intestinum of omentum belet werd tevoor-
schijn te treden, werd de patiënt uit de behandeling
ontslagen en met de injecties opgehouden. Tegelijkertijd
viel daarmee de chronische prikkel weg, die door de
inspuitingen werd opgewekt en het litteekenweefsel kon
weer rekken of door atrophie verdwijnen.

Naast de publicatie van English, \') die 12 ge-
vallen met alcoholinspuiting behandelde en bij tien
mannen in géén geval genezing zag optreden, terwijl
van twee vrouwen ééne genezen verklaard kon worden,
en toch met de methode van behandeling tevreden was,
vinden we andere opgaven, die van betere resultaten
melding maken. Zoo zag V i s s e r in 50 % ge-
nezing optreden en E x 1 e r in 66% 593^ % en
50 %, respect, bij navel-, dij- en liesbreuken.

Toch kan tegenwoordig de methode van Schwalbe
niet meer aanbevolen worden. Uitvoerig wordt dat uit-
eengezet in eene publicatie uit de kliniek, die vroeger
reeds verscheen, zoodat ik, om niet in herhaling te
vervallen, daarnaar verwijzen kan.

Toch wil ik hier eraan herinneren, dat aan de al-
coholinjecties gevaren en nadeelen verbonden zijn, die
niet gering geschat moeten worden. Afgezien van het
kwellende voor de patienten, dat de methode heeft en
afgezien van de — volgens onze tegenwoordige op-

Het nut der alcoholinjecties bij breuken, Diss. Groningen 1879,
3) De behandeling en genezing van breuken met alcoholinjecties Diss.
1884.

vatting — slechte en onbetrouwbare resultaten, die zij
geeft, bestaat bij de injecties gevaar voor infectie, wat
ten duidelijkste blijkt uit de publicaties, die in den loop
der tijden verschenen zijn. Bovendien kan eene, soms
zeer uitgebreide, necrose van de huid ontstaan, indien
de injectie te oppervlakkig geschiedt. Geraakt de punt
van de naald te diep, dan kan door inspuiting in de
vena femoralis of in de aderen van den plexus pam-
piniformis eene levensgevaarlijke vergiftiging ontstaan.
Komt de vloeistof in het peritoneum, dan zijn de ge-
volgen niet te overzien. Bij injectie in het vas deferens
ontstaat eene obliteratie van dit kanaal, die bijna met
sem\'castratie gelijk staat, aangezien de functie van den
testikel gestoord wordt. Door de verandering van den
breukzak door de laesie van het endothelium op de
binnenvlakte, zal het kunnen komen tot de vorming
van adhaesies en zal een reponible breuk irreponibel
kunnen worden. Bovendien wordt daardoor het gevaar
voor beklemming grooter. Meldt, zooals uit den aard
der zaak dikwijls voorkomen zal, een patiënt zich ter
operatieve behandeling aan, nadat hij vroeger aan de
inspuiting met alcohol is onderworpen geweest, dan
wordt de operatie daardoor bemoeilijkt. Door de
werking van den bijtenden alcohol is het juiste inzicht
in de anatomische verhoudingen moeilijk te verkrijgen;
het vrijmaken van den breukzak wordt belemmerd door
de abnormale verbindingen, die tusschen dezen en de
omgeving ontstaan zijn. Het operatieve ingrijpen duurt
daardoor langer en de kans op stoornisï in het wond-
verloop of de kans op nadeelige gevolgen van de nar-
cose wordt daarmee grooter. Bovendien zal in die ge-
vallen, waar de breukpoort bij de operatie door spier-
weefsel zal gesloten moeten worden, de kans op een
goed definitief resultaat kleiner moeten zijn, omdat het
litteeken, dat tengevolge van de vereeniging der spieren

ontstaat, minder vast zal zijn, indien die spieren zelf,
gedeeltelijk vernietigd, reeds in een slecht gevoed bind-
weefsel zijn veranderd.

Aan de hand van het mij ten dienste staande mate-
riaal heb ik nu getracht voor deze vooropgestelde op-
vattingen bewijzen te vinden. In het geheel kon ik 18
gevallen bij elkaar brengen, waarin een korter of langer
durende behandeling met alcoholinjecties was vooraf-
gegaan en wel 15 herniae inguinales en 3 herniae
crurales, van welke laatste ééne beklemd was, toen zij
onder behandeling kwam. Het getal patienten, vroeger
volgens deze methode behandeld, zal vermoedelijk veel
grooter geweest zijn. In de anamnese is dit echter
slechts 18 maal vermeld geworden, omdat de patienten
gewoonlijk eerst van de vroeger toegepaste therapie
vertellen, indien hun speciaal in die richting vragen
worden gesteld, en dan nog in vele gevallen ongaarne
van hunne vroegere lijdensgeschiedenis spreken, omdat
meestal de vrees voor operatieve behandeling hen ge-
bracht heeft onder de handen van iemand, die de ver-
ouderde methode van Schwalbe nog toepast.

Het aantal gevallen, dat voor beoordeeling te mijner
beschikking staat is dus te klein om het te wagen te
trachten aan het tot nu toe gepubliceerde iets toe te voegen.

Toch is mij weer gebleken, dat door de alcohol-
injecties in het weefsel in de streek van de breuk groote
verwoestingen kunnen worden aangericht. Terwijl
theoretisch de alcohol in de omgeving van den breuk-
zakhals gespoten moet worden, blijkt uit de bevin-
dingen bij operatie, die ik hieronder kort vermeld, bij
eenige der gevallen, dat op andere plaatsen: in den
funiculis spermaticus, in den inhoud van denl breukzak,
in het subcutane weefsel, of in de musculatuur, de
sporen te vinden waren van de niet te goeder plaatse
verrichte inspuiting.

Ook wordt uit de uittreksels der ziektegeschiedenissen
bewezen, dat een aanvankelijk schijnbaar succes spoedig
weer door het weer te voorschijn treden der breuk
kan gevolgd worden.

Waren de getallen niet zoo klein, dan zoude ik,
zooals zal blijken, kunnen bewijzen, dat de kans
op infectie grooter wordt door alcoholinjecties. Immers
in 4 van de 18 gevallen, d. i. ongeveer 22%, trad
vroeg of laat ettering op, terwijl dit getal voor de niet
op deze wijze vroeger behandelde gevallen veel kleiner
is. Omtrent de, later voor alle breuken uitvoeriger te
bespreken, kans op recidief kan ik, daar van de 16
onderzochte gevallen éénmaal een recidief optrad, geen
meening uitspreken.

Zij werd voor eene linkszijdige hernia inguinalis 2
jaar geleden in 5 weken 10 keer met alcohol ingespoten
zonder succes. Eene liesbreuk rechts was niet be-
handeld. Het verschil bleek duidelijk bij de operatie,
die bilateraal werd verricht volgens B a s s i n i. Links
was nl. de breukzak met de omgeving vergroeid, rechts
was hij gemakkelijk vrij te maken. Beide wonden ge-
nazen per primam intentionem met eenige reactie. Acht
maanden ongeveer na ontslag uit het ziekenhuis is bij
eene late ettering links een draadje voor den dag ge-
komen. Recidief is niet opgetreden, noch rechts, noch
links. Wel kwam de patiente na ruim 1 jaar terug met
een linkszijdige hernia cruralis.

eene dubbelzijdige hernia inguinalis. Voor de hnker-
breuk was hij sinds ruim 10 jaar met injecties behan-
deld, zonder eenig gevolg. Bijzonderheden vind ik
hier niet aangeteekend. Bij het onderzoek, ruim vijf jaar
na de operatie, werd deze patiënt genezen bevonden.

Sinds 7 weken bestond eene liesbreuk rechts. Zeven
maal werd hij door zijn geneesheer ingespoten. Bij de
operatie volgens Bassini moesten talrijke vergroei-
ingen van den annulus inguinalis externus met de huid
en met den breukzak worden losgemaakt. De 8 c.M.
lange breukzak, waaraan vele strengen bindweefsel
werden gevonden, werd met moeite vrijgemaakt. De
wond genas per primam. Ruim vijf en een half jaar
na de operatie heeft deze man geen recidief.

Voor eene kleine liesbreuk werd hij 17 keer met
alcohol ingespoten, zonder succes. Bij palpatie was in
de zaadstreng, duimbreed beneden de apertura externa
van den canalis inguinalis, eene harde tumor te voelen
ter grootte van een walnoot. Deze tumor was bij druk
zeer pijnlijk. De testikel aan de zijde van de hernia
was slapper en kleiner dan die aan den anderen kant.
Bij de operatie volgens Bassini werd tusschen de
huid en de aponeurose van den musculus obliqims
externus bindweefsel met gele kleine haarden gevonden.
Macroscopisch was niet uit te maken of men hier cir-
cumscripte weefselnecrose of afgekapselde etterhaardjes
voor zich had, microscopisch onderzoek werd niet
verricht. Op de plaats van den zooeven genoemden
tumor werd in de zaadstreng een bindweefselmassa ge-
vonden, waarin het zaadkanaal en de vaten van den
plexus pampiniformis niet te onderscheiden waren. De
gesloten vaten werden gevoeld als harde strengetjes.
Ook hier werd in de bindweefeelmassa een enkel geel-
wit vlekje gevonden. Het wond verloop was hier per
secundam. Deze patiënt is nu niet meer te vinden.

elke veertien dagen, vervolgens na 4 weken, 3 maanden
en een half jaar. De laatste injectie vond een maand
vóór de operatie plaats. Op den dag der inspuiting
had de patient hevige pijnen. Gedurende de behande-
ling werd een heftig drukkende breukband gedragen.
Succes bleef ten eenen male uit. Bij de operatie (Bas-
sini) werd in de subcutis bij de apertura externa ca-
nalis inguinalis veel abnorm bindweefsel gevonden.
Stoornis in het wondverloop trad niet op. Na ruim
3^ jaar is de hernia niet teruggekomen

In zijn jeugd werd hij voor een dubbelzijdige lies-
breuk met alcohol ingespoten. Aanvankelijk had de
methode goed gevolg, de klachten weken. Spoedig ech-
ter kwamen de breuken terug. Bij de operatie volgens
Bassini werd beiderzijds de breukzak met moeite
losgemaakt, vele straalvormige lidteekens werden in den
zak gevonden. De musculus cremaster bevatte bind-
weefsel. In den rechter breukzak werd bovendien tot
bindweefsel samengeschrompeld omentum gevonden. De
wond genas per primam. Na ruim drie jaar is hij
zonder recidief.

8. J. V. d. D. S., 27-jarige man, prot. 466, 1904.
Zeven jaar geleden werd hij 10 keer met alcohol in-
spoten. Tweemaal werd door de injectie eene in-
fectie veroorzaakt. Geopereerd werd volgens Bas-
sini. Tusschen de huid en de fascia van den mus-
culus obliquus externus bevond zich veel bindweefsel.
De funiculus spermaticus was door bindweefsels a en-
gen met de genoemde fascia verbonden, welke echter
niet in het weefsel van de zaac streng reikten. De naad
in de fascia van den musculus obliquus externus kon
slechts onder vrij groote spanning worden aangelegd.
Het wondverloop was ongestoord. Na ruim 5 jaar
is geen recidief opgetreden.

Deze patiënt werd, 10 jaar geleden, 8 keer zonder
succes ingespoten. Hevige pijnen moest hij daarbij
doorstaan. De breukzak was moeilijk los te maken bij
de operatie volgens B a s i n i. De genezing volgde
per primam intentionem en na ruim 2 jaar is geen
recidief opgetreden.

liet hij, omdat de band hem knelde, zich elke week
eens met alcohol inspuiten. De hevige pijn, bij en na
de injecties, deed hem de behandeling opgeven. Veel
bindweefsel werd, lateraal van den annulus inguinalis
externus, in de subcutis en in de aponeurose van den
obliquus externus gevonden. De musculatuur van den
musculus obliquus internus was voor een deel\' gede-
genereerd en door bindweefsel gesubstitueerd.

De vier Bassini -naden moesten door dit defect
hooger aangrijpen. De breukzak was hier wel iets,
maar toch niet sterk met de omgeving vergroeid. De
wond g-enas per primam. De operatie is te kort gele-
den om naar het blijvend resultaat onderzoek te kunnen
doen.

Op 15-jarigen leeftijd de breuk voor het eerst be-
merkt hebbende, liet hij haar na 3 jaren met alcoholin-
spuitingen behandelen gedurende 3 weken. Daarbij
droeg hij een band. Daarna had hij geen last meer
van de hernia. Toen hij in dienst was, keerden even-
wel de klachten terug. De funiculus spermaticus was
door de "injecties vrij sterk met den breukzak vergroeid.
De zak bevatte adhaerent omentum. Ook hier werd
de methode van Bassini gebezigd. De wond genas
ongestoord. Na ruim 7 jaar geen recidief.

man, veertien jaar geleden, gedurende twee jaar, zonder
goed gevolg met alcoholinspuitingen behandeld. Toen
de injecties aanvingen, was het scrotum geheeï normaal.
Tijdens de inspuitingen is het grooter geworden. De
breuk was niet meer te reponeeren en bevatte omentum.
Bijzonderheden vind ik van de operatie volgens B a s-
s i n i niet vermeld. De genezing was per primam,
maar de epididymis werd licht geïnfecteerd. Zes weken
na de operatie heeft zich een draad uitgestooten. Drie
jaar na het operatief ingrijpen werd de patient onder-
zocht en genezen bevonden.

een breuk in de linkerlies. Vroeger bestond ook een
liesbreuk rechts, tegelijk ontdekt met de linker. Voor
3 jaar liet hij zich inspuiten dubbelzijdig 9 keer in
verloop van 3 weken. De rechterbreuk was zeer klein
en zou door de inspuitingen genezen zijn (bij het
onderzoek werd aanstoot van het peritoneum tegen
den vingertop gevoeld). De linkerbreuk werd veel
grooter. Vele adhaesies werden bij de operatie (vol-
gens B a s s i n i) gevonden tusschen de huid en de
fascia van den musculus obliquus externus en tusschen
deze laatste en den funiculus spermaticus. De breukzak
was stomp niet geheel vrij te maken, gedeeltelijk moest
het mes te hulp komen. De wond genas per primam
en twee jaar na de operatie was de vroegere lijder
geheel gezond.

Elf jaar vóór de operatie ontwikkelde zich eene hernia
directa, die hij spoedig, gedurende een half jaar, met
alcoholinjecties liet behandelen, 2 tot 3 keer per week.
Soms waren de injecties zeer pijnlijk; goede gevolgen

bleven geheel uit. Bijzonderheden staan niet opgetee-
kend, de operatie geschiedde volgens Bassini. De
wond genas per primam intentionem, doch na
maand kwam een draad tevoorschijn. Een recidief trad
binnen 1 jaar na de operatie op.

Deze jongen werd voor eene liesbreuk rechts, die op
den leeftijd van zes maanden bemerkt was, op zijn
zevende jaar zonder succes met alcohol ingespoten.
Volgens zijn zeggen puilde weldra op de plaats van
injectie een stukje vleesch uit, dat onder zalfbehandeling
weer verdween. Daar hij in 1898 elders zonder blijvend
succes geopereerd werd, valt uit hetgeen bij de operatie
hier gevonden werd, weinig te zeggen van de gevolgen
der alcoholinjecties. Vast bindweefsel werd gevonden
onder de huid, de aponeurose was daardoor onken-
baar. De breukzak bleek nog een congenitale (!) te
zijn en tot den testikel door te loopen. Door ad-
haesies met den funiculus was het peritoneum moeilijk
los te maken. De Bassini -naden, waren moeilijk
aan te leggen, omdat de spieren onkenbaar waren. Het
wondverloop was normaal en na 7 jaar was geen
recidief opgetreden.

dextra. Vroeger was zij met alcohol ingespoten. Bij
de operatie (volgens F a b r i c i u s) werden in de sub-
cutis vele ectatische venen gevonden, benevens veel
hard bindweefsel. Het wondverloop was ongestoord.
Een recidief was 8^ jaar na de operatie niét aan-
wezig.

Tien jaar geleden werd hij voor zijn cruraalbreuk
gedurende 14 maanden met alcoholinjecties behandeld,
nu eens elke maand, dan weer om de 2 of 3 maanden.

Tegelijk droeg hij een breukband, dien hij na verloop
van 14 maanden w^egliet. Een jaar lang had hij geen
hinder van de hernia, daarna kwamen de klachten
terug. Toen is hij weer met alcoholinspuitingen be-
handeld. Na elke inspuiting had hij ongeveer zes weken
geen hinder van de breuk. Zoo was het tot zijne
komst hier. Den band droeg hij steeds, nadat de hernia
was teruggekeerd.

In de ziektegeschiedenis staat niets opgeteekend van
bijzonderheden bij de operatie volgens F a b r i c i u s
gevonden. De wond genas per primam. Na ruim 2
jaar was geen recidief te vinden.

De breuk was, toen zij in behandeling kwam, eene
rechtszijdige, beklemde cruraalhernia. De hernia bestond
1^2 jaar en was 16 keer met alcohol behandeld. Ge-
opereerd werd volgens F a b r i c i u s. De breukzak
was door de injecties sterk vergroeid met de omgeving
en kon slechts met moeite worden vrijgemaakt. In het
wondverloop trad geen stoornis op. Na anderhalf jaar
werd zij onderzocht en volkomen genezen bevonden.

Wat de methoden van operatieve behandeling betreft,
waaraan de verschillende soorten van breuken kunnen
worden onderworpen, zal ik mij van een uitvoerig
overzicht der literatuur onthouden en alleen voor
zooverre daarop ingaan, als mij noodzakelijk voorkomt
om mijn latere gevolgtrekkingen te steunen. Gemakkelijk
wordt mij dat gemaakt, omdat niet veel verscheidenheid
bestond in de operatiemethoden, waaraan onze patien-
ten onderworpen werden.

De liesbreuken werden voor de groote meerderheid
behandeld volgens de manier van Bassini. Eene
uitvoerige beschrijving van deze methode en het in het
licht stellen van hare groote voordeden komt mij niet

gewenscht voor, vooral niet, omdat dit door meer er-
varen hand dan de mijne nog niet lang geleden ge-
schiedde. 1).

Toch komt het mij niet ondienstig voor op eene
schijnbare kleinigheid, maar werkelijk belangrijk onder-
deel der operatie, de aandacht te vestigen. In zijne pu-
blicatie in het jaar 1890 beschrijft Bassini de ver-
schillende acten der operatie afzonderlijk zeer duidelijk.
Bij de behandeling van den breukzak zegt hij daar
»Nach der Zurückschiebung der Eingeweide drehe ich
den Sack (Hals), lege jenseits der Mündung eine
Schhnge an« ... . enz. Bij T i 1 m a n n s vind ik
dit tempo der operatie aangeduid met »Drehung des
Bruchsackes," terwijl bij G r a s e r de methode van
behandeling van den breukzak beschreven wordt als
volgt: »und der Bruchsackhals nach einmaliger um-
drehung . . . .« In werkelijkheid draaide Bassini
den breukzak vele malen om, vóórdat de ligatuur werd
aangelegd.

Juist in dit opzicht verschilt zijne wijze van opera-
tie, behalve wat de bijzondere wijze van reconstructie
van het lieskanaal betreft van alle methoden, die vóór
hem in zwang waren en van sommige andere (b. v.
die van Kocher), die later menigvuldig zijn toege-
past geworden.

Teneinde dit goed in het licht te stellen zal ik de
melhoden van Czerny, Wood, Luca s-C h a m-
pionnière en Bassini in het kort schetsen.

Czerny,s methode dateert van het jaar 1877.
Na amputatie van den breukzak werd het proximale
einde in de buikholte gereponeerd en daarna de annulus

ä) ■ Handbuch der praktischen Chirurgie (V o n B e r g m a n n, Von
Bruns, Von Mikulicz). II Band.

ingüinalis externus met eenige diepe naden gesloten. Voor
de zaadstreng werd eenige ruimte overgelaten. Veel waar-
borg voor het niet weder optreden der hernia kon deze
methode niet geven. Het dragen van een breukband na
de operatie bleek alras steeds noodig te zijn om het
zwakke litteeken bij te staan in den voortdurenden\'
strijd tegen den intraabdominalen druk.

W O o d\'s methode week eenigszins van die van
C z e r n y af. Hij stulpte den breukzak gedeeltelijk in
en naaide daarover de wanden van het lieskanaal en
de randen van den annulus inguinalis externus zoo-
veel mogelijk tegen elkaar. Het lieskanaal werd dus
nauwer gemaakt. Evenals bij de methode van C z e r n y
moest hier de annulus inguinalis externus blijvend ge-
sloten blijven door een litteeken vergroeid met de
aponeurose van den musculus obliquus externus. Het
ingestulpte breukzakdeel zoude in obliteratie overgaan.

Lucas-Championnière nam den breukzak
weg, maar met eene exstirpatie aan den breukzakhals
was, volgens hem, het peritoneum niet voldoende ver-
zorgd: het infundibulum aan den annulus inguinalis
internus moest mede verwijderd worden. Dit deed hij
door met een pincet aan den vrijgemaakten breukzak
te trekken en dezen daarnc zoo proximaal mogelijk
af te knippen. Daarna hechtte hij het peritoneum,
spleet vervolgens het lieskanaal en vernauwde dit
door de wanden zoo dicht mogelijk om de zaadstreng
aan elkaar te naaien. De breukpoort sloot hij met
diepe naden, soms gebruikte hij hierbij ook huid-
lapjes.

B a s s i n i wilde zooveel mogelijk de normale ver-
houdingen weder in het leven roepen en streefde daar-
om naar het weder tot stand brengen van een schuin
door den buikwand verloopend lieskanaal met eenen
annulus inguinalis internus en externus. Zijne me-

thode komt, zeer in het kort, hierop neer: na insnijden
van de huid evenwijdig aan het lieskanaal en splijten
van de aponeurose van den musculus obliquus exter-
nus lichtte hij de zaadstreng uit , en maakte den breuk-
zak, zooveel mogelijk stomp, vrij. Daarna opende hij
den zak en reponeerde, zoo noodig, den breukinhoud.
De breukzak werd vervolgens getordeerd, doorstoken
en zoo hoog mogelijk geligeerd. Na disloceeren van de
zaadstreng naar lateraal hechtte Bassini den vrijen
rand van den musculus obliquus internus en van den
musculus transversus aan het ligamentum Poupartii.
Aldus vormde hij een zoo stevig mogelijken achter-
wand voor een nieuw lieskanaal. Na de zaadstreng
op haar plaats te hebben gebracht, legde hij een
knoopnaad aan door de bladen van den musculus
obliquus externus en daarover werd ten slotte de huid
door een knoopnaad gesloten.

Uit het bovenstaande blijkt dus, dat de methode van
Bassini, theoretisch ten minste, groote voordeelen
moet hebben. Het peritoneum, dat door de breukpoort
uitgestulpt is, wordt niet alleen verwijderd, doch bij
de torsie van den breukzak en de daarop volgende
amputatie wordt bovendien zooveel van het buik-
vlies weggenomen, dat dit niet meer zooals vroeger
slap tegen de binnenvlakte van het abdomen in de
buurt van de breukpoort aanligt, maar strak gespannen
wordt. Iedere aanduiding van een infundibulum ver-
dwijnt. Bovendien wordt de weg, dien de peritoneale
uitstulping zoude moeten afleggen om weer naar buiten
te komen langer, doordat het lieskanaal langer wordt
en doordat het schuiner door den buikwand heenloopt,
door welke verandering meer waarborg ervoor gege-
ven wordt, dat bij de verhooging van den intraabdo-
minalen druk de wanden van het lieskanaal tegen
elkander worden gedrukt en op deze wijze wordt

Toch zijn er omstandigheden, die het uitvoeren van
deze operatie moeilijk maken. Niet wil ik thans ingaan
op de oorzaken, die kunnen bestaan voor het optreden
van technische moeilijkheden bij het tordeeren enligee-
ren van den breukzak. Ik zal later gelegenheid vinden
deze moeilijkheden afzonderlijk en meer uitvoerig te
bespreken. Alleen zij er thans op gewezen, dat bij
kinderen de operatie volgens Bassini niet gemak-
kelijk is. Heeft men de zaadstreng naar lateraal ge-
trokken, dan blijft bij kinderen tusschen den funiculus
spermaticus en het tuberculum pubicum zóó weinig
ruimte over, dat men voor het aanleggen van den
zoogenaamden radicalen naad te weinig plaats heeft.

Deze moeilijkheden kan men ontgaan door de mus-
culatuur niet onder den funiculus spermaticus, maar
over dezen heen aan den vrijen rand van het ligamen-
tum Poupartii te hechten. Ontegenzeggelijk ontstaat
daardoor het nadeel, dat de apertura externa canalis in-
guinalis niet zoo ver mogelijk van de apertura interna
(dat is de plaats, waar de zaadstreng onder de mus-
culatuur tevoorschijn komt) verwijderd is en dat een
van de, theoretisch geconstrueerde, waarborgen tegen
het optreden van een recidief niet gegeven wordt. Het
lieskanaal blijft immers bij deze laatste wijze van han-
delen (volgens Ferrari) kort, en de beide aperturae
komen juist tegenover elkaar te liggen. Gedurende den
verderen groei van het kind zal echter de afstand weder
grooter worden en zullen verhoudingen ontstaan, die
veel gelijken op die, welke na de operatie van B a s-
s i n i te voorschijn worden geroepen.

Terwijl nu bij kleine kinderen de operatie van B a s-
sini en die van Ferrari op eene lijn kunnen ge-
steld worden, is dat bij volwassenen of oudere patien-
ten anders. Hier zal men zeer zeker bij voorkeur het

lieskanaal nieuw vormen volgens Bassini, terwijl
men slechts, indien de noodzakelijkheid daartoe bestaat,
door anatomische bijzonderheden, die deze methode on-
uitvoerbaar maken, tot de methode van Ferrari zijn
toevlucht zal nemen. Behalve de twee, zoo juist ge-
noemde, methodes van Bassini en Fe r rar i, vol-
gens welke de grootste meerderheid der breuken werd
behandeld, kwam een enkele maal eene eenigszins andere
methode in toepassing, wanneer naast de hernia in-
guinalis eene hernia cruralis of eene aanduiding daar-
van aan dezelfde zijde bestond.

Zooals later zal blijken, wordt bij de radicale operatie
van de hernia cruralis bijna altijd het ligamentum
Poupartii gebruikt om de zoogenaamdq radicale sluiting
der breukpoort te bewerkstelligen.

Wanneer nu bij eene combinatie van eene inguinale
en van een crurale breuk voor beide bij de radicale
operatie het ligamentum Poupartii gebruikt wordt en
naar verschillende richtingen wordt getrokken, dan zal
daardoor aan de goede sluiting van eene van beide of
van beide openingen afbreuk kunnen worden gedaan,

1. Dadelijk boven en evenwijdig aan het ligamen-
tum Poupartii wordt de huid ingesneden en het lies-
kanaal geopend. De hernia inguinalis wordt eerst be-
handeld op de gebruikelijke wijze, daarna de annulus
cruralis voorzichtig vrijgemaakt en de cruraalbreuk
langzaam onder het ligamentum Poupartii naar boven
gehaald en verzorgd. De radicaaloperatie bestaat nu in
het aanleggen van twee naadrijen: eene van het liga-
mentum Poupartii naar het periost van het os pubis,
lateraal gaande tot het tuberculum pubicum en

eene, die den musculus obliquus internus, den musculus
transversus (en den musculus rectus abdominis) ver-
bindt met het ligamentum Poupartii, dicht bij de eerste
naadrij. Ten slotte worden de aponeurose van den
musculus obliquus externus en de huid op de gewone
wijze gesloten.

Zooals men ziet, wordt bij deze methode het liga-
mentum Poupartii wel in twee richtingen getrokken.
N a r a t h ried daarom aan den draad van de tweede
naadrij door de lus van de eerste te steken, om te
voorkomen, dat het ligamentum Poupartii door de
sterke spanning zou splijten.

2. Tot het aanleggen van de radicaalnaden verschilt
deze methode in niets van de eerste. Verder wordt
evenwel anders te werk gegaan. De musculatuur van
den musculus obliquus internus en den transversus (en
den musculus rectus) wordt direct gehecht aan het
periost van den achterrand van het os pubis. De zaad-
streng wordt vervolgens daarop gelegd. Daarna wordt
de cruraalopening gesloten door het ligament van
Poupart te hechten aan de musculatuur of aan
het periost van het os pubis. Verder wordt weer ge-
handeld als bij de eerste methode.

Deze laatste methode van N a r a t h werd ook door
Rotgans\') in toepassing gebracht.

Veel gelegenheid de operatie van N a r a t h toe te
passen, is er natuurlijk niet geweest; eene gelijktijdige
hernia inguinalis en cruralis komt niet zeer dikwijls
voor.

Ten slotte zij opgemerkt,, dat in gevallen, waar de
anatomische verhoudingen door eene vroeger uitge-

voerde operatie niet voldoende te onderscheiden of te
zeer veranderd waren, dus in sommige gevallen van
recidief, eene atypische operatie moest worden uitge-
voerd, die, voor zooverre noodig, later afzonderlijk be-
schreven zal worden.

Terwijl dus de verscheidenheid van methoden, die
ter uitvoering kwamen bij de hernia inguinalis, zeer
klein was, is de hernia cruralis, tenminste schijnbaar,
op meer verschillende wijzen behandeld.

Gewoonlijk werd geopereerd volgens F a b r i c i u s.
Ik wil in het kort in herinnering brengen, waaruit de
eigenlijke radicale operatie bestaat bij de verschillende
hier aangewende methoden, dus vermelden, hoe de cru-
raalopening in de verschillende gevallen gesloten wordt.

Bij de methode van F a b r i c i u s wordt ingesne-
den over de breuk evenwijdig aan de groote dijvaten
of evenwijdig aan het ligamentum Poupartii. De breuk-
zak wordt vrijgemaakt en behandeld, zooveel mogelijk
zonder een trechter in het peritoneum achter te laten.
Daarna wordt het ligamentum Poupartii gehecht aan
de achtervlakte van het periost van het os pubis. Naast
de groote vaten mag geen ruimte worden opengelaten.
Om dit te voorkomen kan men het oppervlakkige blad
van de fascia lata hechten aan de fascia pectinea. Ten
slotte wordt de wond gesloten.

Brenner (of Brenner-Salzer) wilde zooveel
mogelijk spanning van den hesband vermij den en tevens
een stevig septum crurale maken. Daarom sneed hij
na behandeling van het peritoneum eene lap uit de
fascia pectinea en den musculus pectineus, waarvan de
basis naar boven gekeerd was, sloeg deze naar boven
om en hechtte haar aan het mediale derde gedeelte van
het ligamentum Poupartii. Daarover sloot hij de huid.

De methoden van Fabricius en Brenner
zijn te combineeren, men spreekt dan van de operatie

Bij de methode van Billroth werd, na de breuk-
zakbehandeling, het mediale gedeelte van het ligamentum
Poupartii met eenige dikke zijden draden bevestigd aan
de diepe fascia der adductoren of aan het mediale ge-
deelte der vaatscheede en daarna; de huidnaad) aangelegd.
Evenals de methode van Brenner kan die van
Billroth tegelijk met de operatie volgens F a b r i-
c i u s verricht worden. Alsdan heeft men de methode
van Fabricius-Billroth.

Behalve de operatie van N a r a t h en ééne atypische
operatie werd bij de herniae crurales geen andere me-
thode voor radicaal-operatie in toepassing gebracht.

Zooals ik reeds zeide, is de verscheidenheid slechts
schijnbaar. Ongeveer vier vijfde gedeelte der herniae
werd volgens F a b r i c i u s geopereerd, terwijl geheel
andere methoden, berustende op een ander principe
(Billroth, Brenner) slechts enkele malen werden
gebezigd.

Over de operaties bij Herniae inguinales en crurales.
Hare resultaten, hare bijzonderheden,
hare stoornissen.

Aangezien een groot aantal patienten te mijner be
schikking stond, zal ik in dit hoofdstuk gelegenheid
vinden, door het materiaal van onderzoek van verschil-
lende zijden te bezien, gevolgtrekkingen te maken, die
naar mijne meening zeker waarde zullen hebben, o.a.
omdat, voor zoover mij bekend, afgezien van de dis-
sertatie van Van der Minne, dit de eerste in
Nederland gepubliceerde kritische verhandeling is over
de doelmatigheid der operaties, waaraan patienten met
breuken worden onderworpen.

De lijders, die door mij bestudeerd werden, kwamen
ter operatie in het tijdvak van Mei 1899 tot Januari
1907. Het overzicht loopt dus hier over 7 jaar en 8
maanden. De resultaten, die in de Chirurgische Kliniek
bereikt werden in de onmiddellijk daaraan voorafgaande
jaren, werden door Van der Minne behandeld.
Door het samenvoegen van diens resultaten met de
mijne strekken mijne beschouwingen zich uit over een
tijdvak van niet minder dan zestien jaar.

Aan de eene zijde geeft dat een voordeel, omdkt de
getallen daardoor grooter worden, aan de andere zijde

zoude het kunnen zijn, dat de conclusies daardoor
hier en daar minder juist zouden kunnen worden, cm-
dat de omstandigheden, waaronder de operatieve be-
handehng plaats vond, toch in den loop der jaren
veranderd konden zijn. Dit laatste is echter niet het
geval. Wel is misschien in de wijze van voorbehande-
ling en in den duur der nabehandeling eene kleine ver-
andering gekomen, maar de aanwijzing tot operatieve
behandeling en de wijze van opereeren is in die jaren
niet of nauwelijks gewijzigd, zoodat het zeer zeker ge-
oorloofd is ten opzichte van de behandeling van
enkele vragen, die gesteld zullen worden, het materiaal
der geheele periode te gebruiken.

Bij mijn onderzoek volgde ik in hoofdzaak de me-
thode, die indertijd door Van der Minne is toe-
gepast. Zooveel mogelijk heb- ik de vroegere lijders
persoonlijk onderzocht, stiet dat op bezwaren, dan
werd met het onderzoek van den huisarts genoegen
genomen, terwijl in een zeer enkel geval gebruik ge-
maakt werd van de schriftelijke mededeeling van hen,
die zich niet konden of wilden laten onderzoeken. Bij
mijn onderzoek heb ik zeer veel moeilijkheden Ie over-
winnen gehad. Vooral de menschen, die in de groote
steden woonden, en die zeer dikwijls verhuizen of naar
elders vertrekken, hebben mij vaak in de noodzakelijk-
heid gebracht eene uitgebreide correspondentie te voeren.
Indien men weet^ dat, allen tezamen genomen, meer
dan duizend menschen onderzocht moesten worden,
dan kan men zich wellicht eenigermate den omvang
van het onderzoek voorstellen en tevreden zijn met de
resultaten, die ik bereikte.

Dikwijls heb ik mij bij het onderzoek afgevraagd of
de uitkomsten, die ik zoude kunnen verkrijgen, wel in
overeenstemming zouden zijn met den velen arbeid, die
aan het onderzoek ten koste werd gelegd, en telkens

Men kan over statistiek in het algemeen en over
medische statistiek in het bijzonder oordeelen, hoe men
wil, niet te ontkennen is, dat de kritische statistische
beschouwing van de resultaten van één en dezelfde
operatie de éénige wijze is, om in plaats van de sub-
jectieve meening omtrent hare doelmatigheid een objec-
tieven maatstaf voor de deugdelijkheid van hare ge-
volgen aan te leggen. Niet tegengeworpen kan mij
worden, dat de verschillende gevallen van zoo verschil-
lenden aard zijn, dat zij moeilijk naast elkaar gezeten
met elkander vergeleken kunnen worden. Juist door de
vrij groote getallen, waarover ik beschik, wordt tegen
de verschillen in den aard der aandoeningen en tegen
de verschillen in de lichamelijke gesteldheid van de
lijders een tegenwicht gegeven en zal het mij mogelijk
zijn stelregels te geven, die bij de keuze van behande-
ling zeer zeker een grooten invloed kunnen doen
gelden.

Terwijl ik nu over het algemeen alle patienten van
het geheele tijdvak (Mei 1899—September 1907) binnen
den kring mijner beschouwingen heb getrokken, ben ik
op een enkel punt daarvan afgeweken.

Wil men het definitieve resultaat der behandeling be-
oordeelen, dan moet men tusschen het tijdstip der be-
handeling en het oogenblik van beoordeeling een
tijd laten verloopen. Ik heb, om redenen, die later
nog nader uiteengezet zullen worden bij de beantwoor-
ding van de vraag hoe groot de kans op recidief is,
alleen zulke lijders laten meetellen, bij wie minstens
één jaar na de operatie verloopen was.

Zoodoende zijn de getallen, die in de verschillende
rubrieken genoemd zijn voor dezelfde afwijking, niet
altijd even groot.

Bij deze breuken, die ik nader in verschillende ru-
brieken verdeel, werden van Mei 1899 tot Januari 1907
het volgende aantal operaties uitgevoerd:
Herniae ing. ind. rep. 624, waarv. bij mann. 532, vrouw. 92
„ „ „ irrep 55, „ „ „ 53, „ 2
)) M directae 111, „ „ „109, „ 2
„ recidivae 21, „ „ „ 21, „_O

non incarc. 811, „ „ „ 715, „ 96
Van deze breuken heb ik een groot aantal aan her-
haald onderzoek kunnen onderwerpen en wel :
Herniae inguin. indir. repon. 485 gevallen.
„ irrep. 43
directae 84

De buiten de kliniek overleden patienten zijn gere-
kend onder de niet op te sporen gevallen.

.Opmerkzaam moet ik maken op het feit, dat deze
breuken soms voorkwamen bij menschen, die aan bei-
de zijden lijdende waren. Zoodoende worden de ge-
tallen, wat het aantal der patienten betreft, iets kleiner,
dan uit de vorige tabel zoude kunnen blijken. Zulk
eene dubbelzijdige operatie werd verricht bij herniae
inguinales indir. repon. 43 keer, herniae ing. ind.
irrep. O keer, hern. inguin. directae 13 keer, hern. ing.
recid. O keer. Dus krijgen wij:
Herniae ing. ind. rep. 489 operaties bij 446 patienten.

Wanneer ik nu naga, volgens welke methoden deze
breuken behandeld werden, dan zal ik daarbij reeds
nu de herniae in verschillende soorten deelen.

Daarbij vestig ik de aandacht er op, dat de her-
niae inguinales indirectae in twee rubrieken worden
verdeeld: lo, die der reponibele, en 2o. die der irre-
ponibele breuken. Bij de herniae directae bleek dat niet
noodig, slechts twee gevallen van hernia directa
waren irreponibel. Dit laatste is gemakkelijk te ver-
klaren. De hals van den breukzak der indirecte her-
nia is vaak nauw, het intestinum of omentum, dat te
voorschijn treedt, zal däardoor soms niet gemakkelijk
teruggebracht kunnen worden, en is het eenmaal m
den breukzak, daar gedurende langen tijd blijven lig-
gen. Komt het nu tengevolge daarvan tot circulatie-
stoornissen in het uitgetreden ingewand dan zal eene
verbinding tusschen het peritoneum viscerale en parie-
tale kunnen optreden.

Bij de herniae directae, die een zeer wijden breukzak-
hals hebben, zijn de anatomische verhoudingen van
dien aard, dat zulke stoornissen veel minder te ver-
wachten zijn.

Voorts heb ik de breuken, die reeds een of meer
maal aan operatieve behandeling, hier of elders, werden
onderworpen, in eene afzonderlijke rubriek gerang-
schikt en wel, omdat deze, ten opzichte van de behan-
deling, met een geheel ander oog beschouwd moe-
ten worden. De anatomische verhoudingen kunnen
hier immers geheel afwijken van de normale. Vooral
wanneer de eerste operatie en de daaropvolgende ge-
nezing niet ongestoord verliep, maar eene stoornis in
de wondgenezing optrad door infectie, is de buikwand
in de buurt van het Ueskanaal geheel van structuur
veranderd. De musculatuur is met het ligamentum
Poupartii en met de fascia transversa tot een breede

litteekenachtige massa geworden, waarin de verschil-
lende weefsels zeer moeilijk te herkennen zijn. Bij
het uitvoeren van de radicale operatie van Bas-
sini zal men genoodzaakt zijn veel langer in de
wonde te manipuleeren, de kans op eene wondinfectie
zal grooter zijn en bovendien zal, bij het nieuw vor-
men van het lieskanaal, zeer weinig gevoed litteeken-
weefsel tot sluiting van het lieskanaal ten dienste staan.

Bovendien is het optreden van het recidief een be-
wijs, dat misschien in de streek van de breuk
anatomische bijzonderheden aanwezig geweest zijn,
die de voortdurende genezing belemmerden en door
het eerste operatief ingrijpen niet bekampt konden wor-
den. Dan is, ook na een tweede operatie, de kans op
herhaling van het lijden groot. Het gaat niet aan, in-
dien wij de gevolgen van een operatief ingrijpen wil-
len bestudeeren, daarbij gebruik te maken van gevallen,
die zoo weinig gelijksoortig zijn als de nog niet be-
handelde breuk en de breuk, die na vroeger behandeld
te zijn, gerecidiveerd is.

Bovendien is het soms niet mogelijk eene typische
operatie uit te voeren bij de gerecidiveerde breuk, zoodat
soms atypisch geopereerd moest worden.

Ook deze gevallen blijven buiten beschouwing, m-
dien men de doelmatigheid van de typische operatie wil
bepalen.

Na deze toelichting volge dan hier in tabel de op-
gaiaf van de verschillende methoden, die bij de operatie
der herniae inguinales werden toegepast.

Zooals vroeger reeds door mij opgemerkt werd, kon
ik zeer vele van deze patienten aan een onderzoek on-
derwerpen en wel, om te beginnen, met de operatie
van Bassini :

Bij dit onderzoek werd door mij in de eerste plaats
nauwkeurig onderzocht, of opnieuw een uitstulping
van het peritoneum zich gevormd had. Daarbij werd
er op gelet, op welke plaats die uitstulping ontstaan
was. Daarbij is mij gebleken, dat de uitstulping
op verschillende plaatsen tevoorschijn kan komen. In
de eerste plaats kan het recidief den vorm hebben van
eene hernie indirecta; dan is-het mogelijk, dat de uit-
stulping eene breuk doet ontstaan in den vorm van
eene hernia directa. Behalve deze twee hoofdvormen
van het recidief komt het voor, dat het lijden niet geheel
aan een van deze beide typen beantwoordt: eene perito-
neale uitstulping, die lateraal van de arteria epigastrica
ontstaat, kan op zijn weg door het lieskanaal door den
voorwand van het kanaal (fascia musculi obliqui ex-

terni) naar buiten treden door abnorme openingen, die
na de operatie ontstaan zijn, blijkbaar doordat niet vol-
doende zorg gedragen werd voor de lineaire vereeni-
ging van de wonde der fascia.

Toch kan men als regel stellen, dat eene hernia in-
guinalis indirecta, indien zij weer optreedt, gewoonlijk
den vorm heeft, dien zij vroeger had, terwijl ook het
recidief van eene hernia ingufnalis directa als eene
directe hernia tevoorschijn komt.

Behalve dat gezocht werd naar eene uitstulping van
het peritoneum, werd de aandacht geschonken aan den
toestand van den buikwand. Maar ook het scrotum en
zijn inhoud werden aan een nauwgezet onderzoek
onderworpen om na te gaan of ook kon blijken, dat
na de radicale operatie veranderingen opgetreden waren
in den testikel, den plexus pampiniformis of de epidi-
dymis. Allereerst wil ik mij bepalen tot de vraag naar
de kans op herhaling van het lijden na operatieve be-
handeling.

Bij het onderzoek bleek nu, dat voorkwamen :
Bij hern. ing. ind. rep. 18 recidieven op 453 operaties.

De herniae inguinales directae bleken veel minder
goede resultaten op te leveren. Bij 84 operatiegevolgen,
die ik onderzocht,, waren niet minder dan 23 gevallen,
waarin een recidief aanwezig was, d. i. in niet minder
dan 27,38 % der gevallen.

Dat is zeer zeker een opvallend verschil, dat later
door mij verklaard zal worden.

Te verwachten was natuurlijk, hetgeen ook blijken
kan uit hetgeen ik boven uit elkaar gezet heb, dat de
breuk, die bij herhaling optrad, voor operatieve be-

handeling een niet zeer dankbaar voorwerp is. De ge-
tallen zijn hier natuurlijk veel kleiner. Van elf gevallen
volgens Bassini behandeld, kon ik tweemaal een
recidief aantoonen, d. i. in 18.18%. Nu heb ik vroeger
uiteengezet, dat men, bij de beoordeeling der resultaten,
zeer zeker rekening moet houden met de verschillende
soorten van breuken, die aan behandeling werden on-
derworpen, maar toch heeft het zijn nut na te gaan,
welke resultaten in het algemeen met de operatie van
Bassini bereikt werden.

Ik besprak vroeger de herniae incarceratae afzon-
derlijk, daarbij werd reeds vermeld, dat na operatie
volgens Bassini onderzocht konden worden:
Herniae inguin. incarc. 16 gevallen met O recid.

Ik ben daardoor in de gelegenheid het totale resul-
taat te verkrijgen van alle, in de kliniek, bij breuken
verrichte operaties volgens Bassini.

1 operatie „ O
es: 607 met 44 recidieven,
of recidief in 7.26% der gevallen.
Van der Minne vond: 137Bassini-oper.met 1 recid.-
Wij vinden : 607 „ „ 44 „

In deze opgave zijn de patienten van beiderlei kunne
opgenomen. Het ligt natuurlijk voor de hand, dat men
zich afvraagt of bij vrouwen en mannen, bij wie de
bouw van het lieskanaal zoo sterk verschilt en bij wie

de techniek geheel verschillende moeilijkheden ontmoet,
de gevolgen verschillend zijn.

Daarom heb ik beide geslachten afzonderlijk onder-
zocht en daarbij een zeer opmerkelijk iets gevonden,
dat in de volgende tabel zeer duidelijk in het licht
treedt:

Ter vergelijking van onze resultaten bij de methode
van Bassini met die van anderen, zal ik in de vol-
gende tabel eenige uitkomsten geven, door de genoemde
schrijvers verkregen of verzameld:

Hirschkopfs) (1900)
Remed 0 2) (1900)
Coley 3) (1903), 131 gevallen bij vrouw. 0.0 % „
G 01 d n e r 4) (1904), 446 gevallen met 7.5 o/^
FraenkeP) (1904), 143 „ „ 4.9 o/^ „
Franz2) (1900) 4.1% „

De resultaten, die bereikt zijn met de operatie van
Bassini, zijn dus niet bevredigend te noemen. Af-
schrikwekkend ziet wel de uitkomst bij herniae directae
er uit. 23 recidieven op 84 operaties is waarlijk een
zeer slecht resultaat. Nu is het bekend, dat de hernia
directa na operatie een veel grootere neiging vertoont
tot recidief dan de hernia indirecta, en daarom is het
ook te verklaren, waarom wij in 7.26 % der gevallen
op alle inguinale herniae tezamen eene herhaling van
het lijden hebben moeten constateeren.

Om redenen, die ik later nog uiteen wil zetten en
waarop ik reeds in het voorgaande gezinspeeld heb,
komt het mij voor, dat men kan besluiten, dat de
operatie volgens Bassini voor de hernia directa
eene ongeschikte methode van behandelen is.

Wil men de waarde van genoemde methode van ope-
ratie ten opzichte van de hernia inguinalis bepalen,
dan doet men het beste de hernia directa en de hernia
indirecta afzonderlijk te bespreken.

Maar ook wanneer we dat doen, blijkt, dat bij de
hernia inguinalis indirecta toch in 3.84 % recidief op-
treedt. Ook dat is een resultaat, waarmede men volgens

1) Zur Prognose der Eadikaloperationen der Hernien. Deutsche
Zeitschr. f. chir. 1903,

mijne meening niet tevreden mag zijn, vooral niet, in-
dien men deze uitkomst vergelijkt met de cijfers van
Van der Minne. Deze immers gaf voor alle
breuken tezamen (de herniae directae ingesloten) een
recidief van slechts 0.73 %. Eigenaardig is het feit, dat
reeds hieruit blijkt, dat de resultaten na het jaar 1900
veel slechter geworden zijn, en het ligt voor de hand,
dat we wenschen na te gaan, op welke wijze deze
minder goede uitkomsten der laatste jaren zouden zijn
te verklaren.

Allereerst dient dan opmerkzaam te worden gemaakt
op het feit, dat het aantal der gevallen, die door Van
der Minne verzameld werden, te gering is om aan
zijn recidief-cijfer eene groote waarde toe te kennen.
Met een enkel voorbeeld is het mij mogelijk dat te be-
wijzen. Ik heb het materiaal, dat mij ten dienste
staat, verdeeld in seriën van 150 gevallen en heb ge-
vonden, dat onder het eerste 150-tal indirecte reponible
liesbreuken 5 maal recidief optrad, onder het tweede
7 maal en onder het derde slechts 2 maal. De mogelijk-
"heid bestaat dus, dat Van der Minne juist een
groep aan onderzoek heeft onderworpen,, waarin toe-
valligerwijze weinig recidieven voorkwamen.

Bovendien is er iets anders, waaruit wij misschien
het meer frequente optreden van recidieven in de laatste
jaren zouden kunnen verklaren. De radicale operatie
volgens B a s s i n i was een twaalftal jaren geleden be-
trekkelijk nog nieuw. De breuklijders kwamen nog
maar in een betrekkelijk klein getal zich aan de operatie
onderwerpen. In de latere jaren echter hebben steeds
meer lijders met breuken zich aangemeld.

Nu zijn de operaties niet altijd door een en den/
zelfden operateur verricht. In het begin werd het ope-
ratieve ingrijpen duidelijk, zooals ook reeds Bas-
sini dit deed, in verschillende acten ingedeeld. Eerst
kwam de breukzakbehandeling, dan volgde de radicale
naad en ten slotte werd het lieskanaal weder gesloten.
Aan ieder der onderdeelen dezer operatie werd de
meeste zorg besteed. Men lette er op, steeds den
breukzak zoo sterk nogelijk te tordeeren en den achter-
wand van het lieskanaal zoo nauwkeurig mogelijk te
reconstrueeren. Allengs echter heeft men in een van de
acten der operatie de hoofdzaak der operatie gezien.
Nu eens weer meende men, dat de sterke torsie en liga-
tuur van den breukzak hoofdzaak, de reconstructie van
het lieskanaal bijzaak was, dan weer meende men met
exacte sluiting van het lieskanaal te kunnen volstaan en
dat daarbij op de goede typische verzorging van den
breukzak minder te letten was.

Vooral aan de nauwkeurige reconstructie van den
achterwand van het lieskanaal werd de meeste aandacht
geschonken.

Het is mij niet mogelijk op andere wijze licht te doen
opgaan. Alles is bij de behandeling volgens Bassini
gebleven zooals het vroeger was, behalve, dat in de
latere jaren, zooals ik opmerkte, de gevallen over meer
operateurs verdeeld waren.

Het ligt dus voor de hand te vermoeden, dat mis-
schien zou kunnen blijken, dat het aantal recidieven,
dat opgetreden is, bij de verschillende operateurs ver-
schillend groot zou zijn. Nauwkeurig heb ik dat na-
gegaan, maar het is mij gebleken, dat de operatie bij
allen dezelfde kans op recidief gaf.

ring te kunnen geven daarvoor, dat het cijfer, dat het
recidief aangeeft, in mijn onderzoek hooger is dan dat
van vele andere statistieken. Onder de patienten, die ik
in deze richting onderzocht, zijn er zeer vele, bij wie
het operatieve ingrijpen reeds vele jaren achter den rug
ligt. In vele statistieken nu stelt men zich tevreden met
het onderzoek, dat een of twee jaren na de operatie
verricht werd, ja, sommigen zelfs nemen in hun op-
gaven op alle patienten, bij wie bleek, dat 6 maanden
na de operatie geen recidief was opgetreden. In mijn
onderzoek nu is het mij gebleken, dat soms eene her-
haling van het lijden nog na 1 of 2 jaar na de operatie
optrad, ten minste eerst na dien tijd het bestaan van
eene peritoneale uitstulping klinisch aantoonbaar was.
Ik geloof dan ook, dat niet mag worden aangenomen,
dat, als na 1 jaar geen recidief is opgetreden, de pa-
tiënt als definitief genezen is te verklaren. Deze be-
vinding komt overeen met de uitkomsten van:

Coley:^) 10% der recidieven verdeelt zich onre-
gelmatig over de jaren na het tweede jaar post ope-
rationem (mededeeling over 361 recidieven).

A n d e r e g g : ®) 7 \'/g % der recidieven treedt op na
het tweede jaar na de operatie.

Meestal komt het recidief niet lang na de operatie
te voorschijn, en het is nu mijn doel om te trachten
na te gaan in welk onderdeel der operatie technische
afwijkingen kunnen worden begaan, die de voorbe-
schiktheid voor het optreden van het recidief vergroo-
ten of recidief veroorzaken.

Allereerst wil ik dan nagaan, welke afwijkingen in
de breukzakbehandeling er plaats hebben gehad ten
opzichte van de typische wijze, waarop deze volgens
Bassini verricht werd.

Ik heb reeds vroeger opgemerkt, dat de beschrijving
van dit gedeelte der operatie in de verschillende hand-
boeken geheel verschillend wordt gegeven en dat bij de
behandeling van de patienten, die ik tot onderwerp van
onderzoek heb gekozen, gewoonlijk de breukzak ge-
tordeerd werd, nadat hij aan den hals zooveel mogelijk
was vrijgemaakt, en dat daarna, meestal na doorsteking,
een ligatuur werd aangelegd, waarna het overtollige
werd weggeknipt.

Door eene sterke torsie van den breukzak wordt men
in staat gesteld een zoo groot mogelijk gedeelte van
de peritoneale uitstulping te verwijderen. De stomp van
het \'opgedraaide peritoneum trekt zich dan, na het af-
knippen, zeer sterk terug en men bereikt daardoor het
groote voordeel, dat de vroegere uitstulping van het
buikvlies niet alleen verdwenen is, maar dit laatste
zoover mogelijk verwijderd wordt van de plaats, die
eens de breukpoort vormde. Van deze normale me-
thode wordt somtijds afgeweken, hetgeen duidelijk
wordt uit het volgende overzicht der herniae ingui-
nales indirectae.

Zooals blijkt, zijn er verscheidene malen omstandig-
heden geweest, die het verhinderd hebben de typische

In sommige gevallen was het peritoneum zoo dun en
broos, datJ bij de minste rekking scheuring optrad.
In die gevallen moest dus een sterke torsie achterwege
blijven en moest men zich met eene eenvoudige hga-
tuur tevreden stellen, met welke laatste men ook soms
meende te kunnen volstaan bij het vinden van eenen
zeer kleinen breukzak.

In andere gevallen was de breukzakhals zoo wijd,
dat het niet mogelijk was hem na torsie in de ligatuur
te vatten. In deze gevallen moest dan een gedeeltelijke
torsie worden uitgevoerd en het andere nog openge-
bleven gedeelte van den breukzak door een naad
worden gesloten. In dezelfde onaangename omstandig-
heden kwam men, indien tusschen de darmen of omen-
tum en de binnenvlakte van den breukzak verklevingen
of vergroeiingen bestonden, dfe over eene zeer groote
oppervlakte waren uitgebreid en niet konden worden
losgemaakt zonder het weefsel ernstig te beschadigen.
In die gevallen bleef dan ook niets anders over dan
het peritoneum op atypische wijze te sluiten.

Hetzelfde geldt voor die gevallen, waarin het coecum
en colon ascendens aan de rechterzij of de fiexura
sigmoidea aan de linkerzij retroperitoneaal naar be-
neden waren gezakt en in het scrotum waren terecht
gekomen (hernia par glissement).

Het is mij nu mogelijk te bewijzen, dat sterke torsie
met opvolgende ligatuur de meest aanbevelenswaardige
methode van behandeling van den breukzak is. Indien
ik alle herniae inguinales indirectae tezamen vat, dan
blijkt, dat ongeveer 11 keer torsie en ligatuur werd
verricht, tegen 2 maal ligatuur. Indien ik nu naga, op
welke wijze de breukzak werd behandeld bij de pa-
tienten, bij wie later recidief optrad, dan vind ik hierbij
dat bij 11 van deze lijders torsie werd uitgevoerd, en

bij 7 ligatuur werd aangewend. Ik zou dus hieruit
kunnen besluiten, dat de kans op recidief na torsie niet
opvolgende ligatuur staat iot de kans op recidief na
enkel ligatuur als 2:7 of m. a. w,, dat de patiënt,
wiens breukzak behandeld is met torsie maal minder
kans heeft op recidief, dan hij, die alleen met ligatuur
is behandeld.

De andere methoden van breukzakbehandeling, die
trouwens slechts toegepast worden, indien de nood
dringt, geven de slechtste uitkomsten. Bij het maken
van eene vergelijking van deze behandelingsmethoden
dient men dus goed in aanmerking te nemen, dat reeds
daarom een minder goed resultaat te verwachten is van
de laatste methoden, omdat zij alleen daar worden ge-
bezigd, waar andere wijze van handelen onmogelijk is,
dus alleen bij die breukoperaties, die de meeste moei-
lijkheid opleveren.

Vele gevallen hiervan staan niet te mijner beschikking.
Mededeeling kan ik doen over 20 patienten, v/ier
breukzak behandeld werd met tabakszaknaad. Hiervan
hebben er twee een recidief gekregen, d. i. in 10 % der
gevallen, een getal, dat boven het gemiddelde ligt.

Anders is het bij de behandeling van den breukzak
door dichtnaaien van het peritoneum. Hiervan heb ik
15 patienten opgespoord en niet minder dan 5 leci-
dieven gevonden. Al is het aantal der patienten klein
het groot aantal recidieven is toch sprekend en toont
duidelijk aan, dat terecht deze wijze van breukzakver-
zorging slechts dan toegepast wordt, als geen andere
methode mogelijk is.

De volgende conclusies aangaande de behandeling
van het proximale stuk van den breukzak zijn dus uit
het bovenstaande te trekken:

lo. Eene eerste vereischte voor eene onberispelijke
radicaaloperatie van eene hernia is sterke torsie van

2. Bij eene radicale operatie van eene hernia mag
tot dichtnaaien van den geamputeerden breukzak slechts
in den uitersten nood worden overgegaan.

Indien nu uit het bovenstaande gebleken is, dat de
torsie van den breukzak eene zeer groote hoofdzaak
bij operatieve behandeling uitmaakt en een van de mid-
delen is, om het optreden van het recidief te voorko-
men, dan blijkt daaruit tegelijkertijd, waarom juist na
de operatie van eene directe breuk zoo vaak recidief
optreedt. Het zou echter ook kunnen zijn, dat in
het algemeen de reconstructie van het lieskanaal bij de
directe hernia op de grootste moeilijkheden stuit en
zelfs in vele gevallen nauwelijks uitvoerbaar blijkt door
de omstandigheid, dat niet alleen de afstand tusschen
den vrijen rand van de spieren en het ligamentum
Poupartii zeer groot is, maar bovendien de spieren
zelf in een zeer slechten toestand verkeeren. Hier zijn
dus twee momenten, die samenwerken.

In de eerste plaats blijft in de buurt van de vroe-
gere breukpoort een infundibulum over, in de tweede
plaats zal door de zwakke spieren en de slappe veze-
lende ligamenten slechts een zeer zwakke schutsmuur
kunnen worden opgesteld tegen het peritoneum, dat
onder den invloed van den hoogen intraabdominalen
druk naar buiten wordt geperst.

Ik meen dan ook te kunnen vaststellen, dat de ope-
ratie volgens Bassini voor de behandeling van de
hernia directa eene ondoeltreffende methode is. Aan-
gezien ik echter zeer veel waarde hecht aan eene be-
handeling, waarbij de peritoneale uitstulping zooveel
mogelijk van hare vroegere plaats verwijderd wordt,
geloof ik, dat men door eene bepaalde afwijking van
de oorspronkelijke methode van Bassini een toe-
stand zou kunnen in het leven roepen, waarbij de

kans op een herhaling van het lijden kleiner wordt.
Men gaat dan op de volgende wijze te werk:

Van den breukzakstomp worden de draden niet afge-
knipt, maar van twee naalden voorzien, of men neemt
een van twee naalden voorzienen draad en steekt dien
door den stomp.

Is de breukzak met dichtnaaien behandeld, dan
kunnen van te voren, na het aanleggen van den naad,
de buitenste draden lang gelaten en aan elkaar ge-
knoopt worden, zoodat het peritoneum wordt inge-
stulpt en het proximale stuk van den breukzak veel
compacter wordt.

De stomp wordt nu naar mediaal en boven vertrok-
ken onder den musculus transversus en den musculus
obliquus internus en de twee naalden worden van binnen
naar buiten ingestoken door fascia transversa, musculus
transversus en musculus obliquus internus op 3 tot
4 m.M. ouderlingen afstand en op P/^ tot 4 c.M. af-
stand van den vrijen rand dezer spieren. Het doel
hiervan is te zorgen, dat de stomp niet meer voor de-
zelfde opening komt te liggen. Boven de spieren wor-
den de draden geknoopt. Het peritoneum wordt alzoo
ingeplant in de vezels van den musculus trans ver sus,
dus van de wonde weggetrokken. Bij zeer dunne mus-
culatuur kan men de draden in plaats van hen boven
den musculus obliquus internus te knoopen ook door
de aponeurose van den musculus obliquus externus
steken en daarboven vastknoopen.

Mij dunkt bovendien, dat uit het bovenstaande nog
iets anders af te leiden is. Indien, zooals gebleken is,
de torsie van het peritoneum eene zeer groote hoofd-
zaak is voor de voortdurende genezing van de breuk
in het algemeen, en dus ook voor de hernia inguinalis
indirecta, bestaat zeer zeker rechtvaardiging voor eene
methode, waarbij patienten met indirecte breuken met

nauwen breukzakhals behandeld worden door torsie
van het peritoneum alléén, terwijl men dan van de
reconstructie van het lieskanaal geheel af zou kunnen
zien.

In de eerste plaats zou deze methode in aanmerking
komen bij kinderen. Hier immers kan, wanneer het
intestinum of omentum maar uit den breukzak verwij-
derd gehouden wordt en de processus vaginalis kan
schrompelen, de breukpoort nauwer worden en eene
spontane genezing optreden. Verwijdert men nu door
de bovengenoemde torsie en exstirpatie van den breuk-
zak het peritoneum uit het Heskanaal langs operatieven
weg, dan zal men op deze wijze de breuk werkelijk
radicaal kunnen genezen.

Aan deze wijze van behandelen zijn zeer groote
voordeden verbonden, aangezien het operatieve in-
grijpen veel korter duurt, tot het noodzakelijkste be-
perkt wordt en de kans op eene infectie of de kans
op het toebrengen van eene onherstelbare laesie van
de weefsels in de buurt van het lieskanaal bijna ge-
heel verdwijnt. Mocht de methode niet doeltreffend
blijken en mocht werkelijk mijne meening onjuist zijn,
dan zou bij het optreden van een recidief de typische
radicale operatie van B a s s i n i kunnen worden uitge-
voerd in een lieskanaal, waarin geen enkele anatomi-
sche verhouding het nauwkeurig uitvoeren van deze
methode belemmert.

Toen ik naging, in welke gevallen en onder welke
omstandigheden na operatief ingrijpen eene herhaling
van het breuklijden optrad, werd ik getroffen door het
feit, dat bij de hernia inguinalis indirecta reponibilis
opvallend dikwijls recidief optrad in gevallen, waar aan
beide zijden tegelijk in ééne zitting geopereerd was.

9 maal tot de vorming van een recidief. Indien men
daarbij in aanmerking neemt, dat in de overige 402
gevallen, waar slechts aan eene zijde geopereerd werd,

10 maal een recidief kon worden waargenomen, dan
blijkt, dat door de operatio bilateralis de kans op her-
haling van het lijden ongeveer 4 maal grooter wordt.

Ik heb getracht na te gaan, op welke wijze dit ver-
klaard zoude kunnen worden. Men kan gemakkelijk
inzien, dat de spanning van de naad, die het ligamen-
tum Poupartii aan de musculatuur verbindt, zeer groot
wordt, indien zij aan beide zijden tegelijk wordt aan-
gelegd.

Men zou dus uit de vondst, die ik deed, kunnen af-
leiden, dat een, onder weinig spanning aangelegde ra-
dicale sluitingsnaad van het lieskanaal eene van de
voorwaarden is voor het verkrijgen van een goed blij-
vend resultaat.

Daarnaast moet echter, tenminste bij de herniae in-
guinales directae, rekening gehouden worden met het
feit, dat vooral onder de patienten met eene breuk in
de beide hezen er zulke voorkomen, die de breuklijders
bij uitnemendheid kunnen genoemd worden: menschen
met slappe, dunne spieren, vezelige slappe banden en
overhelling van de zijdelingsche gedeelten van den
onderbuik. Aan deze voorbeschiktheid voor eene directe
breuk moet zeker eenige beteekenis worden toege-
schreven.

Dat moge blijken uit de beschouwing van de reci-
dieven, die optraden bij herniae directae, dus bij per-
sonen, die, over het algemeen, zeer sterk uitgesproken de
»ventre ä triple saillie« vertoonen. Van de 23 recidie-
ven bij herniae directae vind ik naast 7 recidieven na
dubbelzijdige operatie er 7, die optraden bij patienten,
die slechts aan eene zijde aan de kunstbewerking

werden onderworpen, doch ook aan de andere zijde
ten tijde der operatie reeds met een breuk behept waren.

De invloed van het geslacht op het voortdurende re-
sultaat is ook zeer sprekend. De recidieven komen uit-
sluitend voor rekening van het mannelijk geslacht.

Bij vrouwen lieten de resultaten der operatie niets te
wenschen over. 74 maal werd hier de radicale operatie
verricht en niet éénmaal heb ik eene herhaling van de
afwijking kunnen waarnemen (zie de vroeger in dit
hoofdstuk gegeven tabel).

Dit verrassende verschil tusschen het mannelijk en
het vrouwelijk geslacht, dat ook in de ervaringen van
anderen tot uitdrukking komt: Coley verkreeg bij
181 operaties volgens Bassini bij vrouwen ook
immers zulke voortreffelijke resultaten (zie de tabel, in
dit hoofdstuk gegeven) eischt ook zijne verklaring.

Men weet, dat over het algemeen de operatie bij
vrouwen gemakkelijk is uit te voeren. De anatomie
voor het lieskanaal is beter te onderkennen. De inhoud
bestaat uit weefsel van minderen omvang en veel een-
voudiger samenstelling dan bij den man: met een vas
deferens heeft men geen rekening te houden, de arte-
riën zijn dun, evenals de venen. De breuk is meestal
klein, de breukpoort doorgaans nauw, evenals hetUes-
kanaal. Daardoor is de afstand tusschen den vrijen
rand der spieren en het ligamentum Poupartii klein en
kan deze gemakkelijk zonder spanning overbrugd
worden. Bovendien zoude misschien mede in aanmer-
king gebracht kunnen worden, dat bij vrouwen, die
over het algemeen minder zwaren arbeid verrichten, de
kans, dat het peritoneum door den intraabdominalen
druk naar buiten geperst wordt, veel kleiner is.

Al heb ik niet over zeer vele directe breuken mede-
deeling kunnen doen, toch is uit het beschikbare aantal

gevallen zeer duidelijk te besluiten, dat deze soort van
breuken met een geheel ander oog moet worden be-
zien, dan de indirecte breuken.

Vnlgens de uitkomsten van mijn onderzoek geeft de
operatie van Bassini bij de directe breuk 7 maal
meer kans op recidief dan dezelfde behandeling bij de
indirecte breuk. Dit behoeft volstrekt geen verwondering
te wekken. Vooral onder de lijders met hernia directa
treft men de, boven reeds nader beschreven, personen
met »Hernienbauch«, bij wie de anatomische verhou-
dingen van dien aard zijn, dat de operatie volgens
Bassini veel grooter moeilijkheden te overwinnen
heeft. Voor een deel heb ik reeds op deze moeilijk-
heden opmerkzaam gemaakt.

Door den eigenaardigen anatomischen bouw van de
liesstreek bij deze lijders heeft de breukzak een zeer
wijden hals. Juist de aanwezigheid van dezen wijden
hals doet moeilijkheden bij de breukzakbehandeling
geboren worden, die het later optreden van recidief be-
vorderen. Soms is torsie van den breukzak in het ge-
heel niet mogelijk, soms, als gedeeltelijke torsie uitvoer-
baar is, moet men toch nog tot gedeeltelijke sluiting
van den breukzak door een naad zijn toevlucht nemen.

Moeten wij samenvatten, welke oorzaken kunnen be-
staan voor het veelvuldig optreden van recidief bij dt
directe breuk, dan zouden we dat kunnen toeschrijven :

3o. Aan de moeilijkheid, dte zich voordoet bij het
aanleggen van den zoogenaamden radicalen naad.

Van de operatie volgens Bassini mag ik geen af-
scheid nemen, alvorens te hebben medegedeeld in

welken toestand de testikel na deze operatie gewoonlijk
werd bevonden. Dat bij de methode van B a s s i n i de
funiculus spermaticus te veel in de klem kan geraken,
waarvan atrophisch worden van den testikel dan het
gevolg kan zijn, is algemeen bekend.

Maar algemeen is men het daarover eens, dat dit
zeer zelden voorkomt. Mijne uitkomsten bevestigen
dien regel ten volle. Voor dit onderzoek stonden 530
Bassini-operatie te mijner beschikking. Daarvan is 3
keer atrophie van den testikel, met zekerheid na de
operatie opgetreden, geconstateerd. Bij alle dirie ge-
vallen was in de ziektegeschiedenis vermeld, dat voor
de operatie de testis normaal was.

Nog enkele malen werd bij het later onderzoek een
atrophische testikel aan de geopereerde zijde gevonden,
zonder dat evenwel in de ziektegeschiedenis vermeld
was, in welken toestand zich deze voor de ope-
ratie bevond. Nu is mij gebleken, dat vrij wat patien-
ten met een atrophischen testikel ter operatie kwamen,
dus mag ik niet concludeeren, dat de, zooeven ge-
noemde lijders den atrophischen testis na de operatie
gekregen hebben. De kans, dat de atrophie reeds voor
de operatie bestond, is dus veel grooter. Met zeker-
heid is dus drie keer op 530 Bassini-operaties bij
mannen na de operatie atrophie van den testikel op-
getreden, dus in 0.57 %.

De mogelijkheid, dat dit procent iets te gunstig is, is
evenwel, zooals uit het bovenstaande blijkt, niet uit te
sluiten.

In de literatuur vind ik bij Van der Minne
één twijfelachtig geval vermeld, terwijl W ö r n e r i) twee
gevallen meldt op 98 operaties, die volgens B a s s i n i
waren verricht.

Reeds vroeger is door mij uiteengezet, dat in som-
mige gevallen, met het oog op de technische moeilijk-
heden, die het behoorlijk uitvoeren van de operatie van
Bassini in den weg stonden eene ietwat andere
methode, nl. die van Ferrari in toepassing kwam.

Ik heb reeds uiteengezet, in hoeverre deze twee me-
thoden principieel van elkaar verschillen, en het komt
mij voor, dat het van belang is na te gaan of het ook
duidelijk is, dat dit principieele verschil er oorzaak
van kan zijn, dat de doeltreffendheid der operatie van
Ferrari kleiner is, dan die der operatie volgens
Bassini.

Van 42 operaties, volgens, de methode van Ferrari
verricht, kan ik het definitieve resultaat mededeelen.
Deze waren verdeeld als volgt:
Hern, inguin. ind. rep. 35, recidief 1.

„ „ incarcer. 4, „ 0.
Tezamen 42 operaties met 2 recidieven of 4.76 o/o-
De operatie werd meestal bij kinderen uitgevoerd.
In enkele gevallen waren echter bij oudere personen
de verhoudingen zoo, dat de technische bezwaren, aan
de operatie van Bassini verbonden, te groot bleken
en de methode van Ferrari gevolgd werd.

Men zie slechts het volgende lijstje:
bij kinderen, jonger dan 10 jaar 35 Ferrari-operaties.
» n ) ouder „ „ „ 2 „ „
„ mannen van 18—30 jaar 3 „ „

Daarbij dient opgemerkt te worden, dat onder de 35
kinderen jonger dan 10 jaar, de meeste nog niet den
5-jarigen leeftijd hadden bereikt, en dat het jongste
patientje, dat twee maanden oud was, de operatie goed
doorstond. Bij kinderen heeft de operatie zeer goede

resultaten gehad: 37 maal werd de methode toegepast >
en geen enkele maal trad recidief op, wat wel vol- j
doende steun voor de uitspraak is, dat bij kinderen de
radicale operatie volgens Ferrari aanbeveling ver-
dient en, met het oog op het feit, dat zij technisch
eenvoudiger is, de voorkeur moet hebben boven de :
operatie volgens Bassini. |

Doch ook, wanneer wij de twee gevallen, waarin re-
cidief optrad, eenigszins nader beschouwen, komen we
tot de slotsom, dat de methode van operatie niet de
schuld van het weder optreden van het lijden kan ge-
geven worden:

Geval I. prot. 579. 1903. By een 23-jarigen man met dubbelzijdige
Indir. repon. hernia werd rechts en links op dezelfde wjjze
geopereerd: Mediaal van de art. epigastrica inf bestaat reeds
eene peritoneale welving. ÏTa torsie en ligatuur van den met
moeite vrijgemaakten breukzak, bestaat nog eene sterke perito-
neale welving lateraal van de art. epigastrica. De buik-muscula-
tuur is atrophisch, de cremaster flink, maar kort. Zonder
cremasterresectie zou geen ruimte over zijn bü dislocatie van
de zaadstreng. Daarom werd volgens Ferrari geopereerd.

Twee jaren na het ontslag uit de behandeling kon
bij dezen patient aan de linkerzijde een recidief aan-
getoond worden. Na hetgeen ik vroeger uiteenzette is
duidelijk, dat bij dezen patient, bij wien het perito-
neum gewelfd was in den zin van eene hernia directa,
en na de breukzakbehandeling nog eene peritoneale
welving lateraal van de art. epig. achter bleef, die
bovendien aan beide zijden tegelijk geopereerd werden
bij wien de musculatuur van de abdomen zwak ont-
wikkeld was niet het feit, dat de zoogenaamde radi-
cale naad hier volgens Ferrari aangelegd werd, de
oorzaak was van het recidief.

scrot. indir. irrep. dextra Als inhoud wordt gevonden: ileum
coecum, processus vermiformis met mesenteriolum, ingedaald.
par glissement, wel terug te duwen, maar onmiddellijk weer
terugschietend. De testikel is atrophisch. Na resectie van

een deel van het peritoneum, wordt dit met voortloopende naad
gesloten. Daarna wordt het peritoneum parietale ingestulpt,
en daarbij de atrophische testis met den geheelen plexus pam-
piniformis achter ds, slechts matig ontwikkelde, musculatuur
gereponeerd. Verder wordt volgens Ferrari geopereerd.

Na jaar kwam deze man terug met een recidief.
Ook in dit geval was er sterke praedispositie voor het
wederkeeren der hernia: de musculatuur was matig
ontwikkeld, de breukzakbehandeling werd bemoeilijkt
en kon niet geschieden op de wijze, zooals dat voor
het goede voortdurende resultaat gewenscht is, want
in de plaats van sterke torsie van den breukzak moest
het eenvoudig dichtnaaien van de opening in het peri-
toneum komen.

:Ook uit dit recidief kan men dus geen redenen
vinden om de operatie van Ferrari bij die van
Bassini achter te stellen.

De invloed van de wijze van genezing der wonde
op het optreden van het recidief zal thans het onder-
werp der bespreking uitmaken.

Van der Minne heeft meenen te vinden, dat het
optreden van het recidief niet afhankelijk was van de
wijze,, waarop de genezing tot stand kwam. Volgens
zijne uitkomsten scheen het hetzelfde te zijn, of de
wonde in eersten aanleg zonder stoornis genas, of wel
eene infectie het noodig maakte, de wonde eenige dagen
post operationem weder te openen en haar per secun-
dam te laten sluiten.

Bij de radicale operaties, die verricht\' werden wegens
hernia inguinalis indirecta reponibihs was in 4S geval-
len de genezing zoodanig gestoord, dat de wonde zich
per granulationem moest sluiten. Van deze 48 patienten
zijn er 8, na het ontslag uit de behandeling, overleden
of niet meer te vinden. Van de 40 gevallen, die over-
blijven en als materiaal voor ons onderzoek kunnen

dienen, hebben 5 een recidief geicregen, d. i. 12V2 % •
Op 488 radicale operaties, waarvan ik het resultaat kon
nagaan, vind ik 19 recidieven of wel in 3.9%.

Met één oogopslag is dus te zien, dat de sanatio per
secundam intentionem bevorderend werkt op het op-
treden van een recidief.

Wanneer we echter de vergelijking zuiverder willen
maken, moeten wij de twee rubrieken geheel scheiden
en daarna met elkander vergelijken. Er blijkt dan, dat
bij 448 per primam genezen wonden 14 maal of in
3,1 % recidief optrad, terwijl dit cijfer voor de per se-
cundam genezen gevallen 12,5 % bedraagt. Het blijkt
dus, dat eene infectie gedurende de operatie, van dien
aard, dat zij de genezing per primam intentionem on-
mogelijk doet worden de kans op recidief viermaal
grooter maakt. Om nu evenwel uit deze uitkomst
alleen geen oordeel uit te spreken en te trachten mijne
conclusie nog meer te versterken, wil ik eerst nog een
groep van zooveel mogelijk liesbreuken tezamen nemen
en nagaan of wij dan tot dezelfde slotsom komen.

Daartoe vat ik samen alle overblijvende niet-be-
klemde breuken, dus de indirecte irreponibele, de directe
en de recidieven, waarover ik beschikken kan.

Ik verkrijg dan de volgende getallen:
Hern. ing. ind. irrep. 43 met 2 recidieven.
„ directae 84 „ 23 „
„ recidivae 15 „ 4

Bij deze 142 operaties kwam het 13 maal tot zulke
stoornissen in het wondverloop, dat de wonde ge-
opend moest worden en de sanatio per secundam moest
geschieden. In deze 13 gevallen volgde 5 keer een re-
cidief, of in 38,5 %. Ook hier valt dus de uitkomst
uit ten nadeele van de sanatio per secundam.

De uitkomsten zijn te sprekend, dan dat ik niet zoude
gewettigd zijn tot het uitspreken van de nieening;

dat voor het verkrijgen van een goed resultaat na
eene breukoperatie het van het grootste belang is,-maat-
regelen te nemen, die het ongestoorde wondverloop
verzekeren, daar de kans op recidief van het lijden bij
stoornissen in het wondverloop ongeveer drie maal
grooter wordt.

Bij de operatie wordt meestal de breukzak, nadat hij
uit de omgevende weefsels is vrijgemaakt en nadat hij
hij geopend is, in twee deelen gescheiden, die afzon-
derlijk behandeld worden. Het proximale gedeelte, dat
met het peritoneum van de buikholte samenhangt,
wordt behandeld op de wijzen, die ik reeds aan eene
kritische bespreking heb onderworpen. Thans zal ik
de vraag beantwoorden, op welke wijze in mijne ge-
vallen het distale gedeelte van den breukzak werd be-
handeld en zal ik nagaan welke wijze van behandeling
m. i. als de beste kan beschouwd worden.

Vooropgesteld dient te worden, dat de behandeling
van het periphere gedeelte van den breukzak zal ver-
schillen in de verschillende gevallen. Is de breukzak
klein en dun, dan zal men hem anders behandelen,
dan wanneer hij zeer groot en dik is. Bestaat de
breukzak uit den geheelen opengebleven processus va-
ginalis en ligt de testikel op den bodem van den zak,
dan zal men natuurlijk niet dezelfde behandeliag kunnen
toepassen, als daar, waar hij silechfe zeer weinig in het

Is hij met de omgeving sterk vergroeid en door ont-
steking verbonden, dan is de techniek der behandeling
een geheel andere, dan daar, waar hij gemakkelijk te
verwijderen is.

Vroeger trachtte men steeds, ook daar, waar belang-
rijke technische moeilijkheden\'^ daarmee verbonden waren,
den breukzak in zijn geheel weg te nemen.

Later heeft men, ten minste bij de behandeling der
patienten, waarover ik beschik, het periphere stuk van
den breukzak veel vaker ter plaatse laten liggen of
slechts zóóveel weggenomen, als zonder groot bezwaar
kon geschieden.

Hierdoor worden onbetwistbaar voordeden bereikt:
Het operatieve ingrijpen wordt gemakkelijker, eischt
minder tijd, de bedwelming duurt korter, het Vas de-
ferens loopt minder gevaar gekwetst of doorgesneden
te worden. Dan is de kans op het aansnijden van
bloedvaten veel kleiner en ook de kans op het ontstaan
van bloeduitstortingen in het scrotum is veel geringer.

Laat men het periphere stuk van den breukzak ter
plaatse liggen, dan wordt dit op verschillende wijzen
behandeld. In de gevallen, waarin de breukzak niet in
toto werd geëxstirpeerd, werd hij distaal in situ ge-
laten:
99 keer ongesloten,

74 keer werd hij door ligatuur gesloten,
2 keer werd hij dichtgenaaid,
1 maal door tabakszaknaad dichtgeregen,
5 keer schijnt de breukzak ongesloten ter plaatse te
zijn gelaten, doch werd dit niet uitdrukkelijk vermeld.

12 keer werd\' in gevallen waar de processus vagi-
nalis geheel opengebleven was, nadat de testikel was
te voorschijn gehaald, de tunica vaginalis ongestulpt.

zoodat de secerneerende vlakte naar buiten kwam te
liggen en deze omstulping door een paar naden ge-
fixeerd. De processus vaginalis werd hier dus be-
handeld volgens eene methode, die door W i n c k e 1-
m a n n voor de behandeling der hydrocele testis is
uitgedacht.

Is het periphere stuk blijven zitten, dan zoude het
mogelijk zijn, dat, al naar de uitbreiding van dit ge-
deelte van de peritonale uitstulping, in verloop van tijd
na de operatie een hydrocele testis of funiculi spermatici
zoude ontstaan. Heeft zulk eene vloeistof uitstorting niet
plaats, dan zoude men kunnen verwachten, dat in den
funiculus spermaticus eene verharding door schrompe-
ling van het weefsel zoude kunnen optreden, waarvan
de patienten hinder zouden kunnen krijgen.

Bij mijn onderzoek heb ik niet éénmaal een hydro-
cele kunnen constateeren, en al was het mij mogelijk in
eene plaatselijke verharding en verdikking van de zaad-
streng in enkele gevallen aan te toonen, dat de ge-
schrompelde rest van den breukzak nog aanwezig was,
toch had in geen enkel geval de drager van deze af-
wijking eenigen last ervan.

Bewezen is dus, dat het in situ laten van het distale
stuk van den breukzak geen enkel nadeel, doch wel
groote voordeden heeft en men kan dan ook besluiten,
dat het alleen weggenomen mag worden, indien dit niet
de minste belemmering ondervindt.

Wat de sterfte na de operatie van niet-beklemde lies-
breuken betreft, kan men verwachten, dat deze in de
laatste 30 jaar door verbetering van de wondbehande-
ling en vereenvoudiging van de techniek veel beter zal
geworden zijn. De sterfte, die een bepaald operateur
na zijne operaties te betreuren heeft, zal natuurlijk van
zeer verschillende omstandigheden afhangen. Ik her-

inner slechts aan het verschil van aanwijzing tot ope-
ratie en aan het verschil in het opstellen der contrain-
dicaties, die tegen de radicale operatie gesteld kunnen
worden.

Toch zal men uit de cijfers, die de mortaliteit aan-
geven en die uit den aard der zaak wel eenigszins uit
elkaar zullen loopen, de betrekkelijke gevaarlijkheid van
het operatieve ingrijpen kunnen afleiden.

V. d. Minne. Herniologie.
Münch. Med. "Wochenschr. Oktob. 1903.
Idem. Februari 1903.
ITed. Tydschr. v. Geneesk. II 1903.
Münch. Med. Wochenschr. Mai 190i.
Rif. med. 1904 no. 115.

behoefde ik niet, zooals bij de behandeling van de
blijvende resultaten der operaties, mijn onderzoek te
staken bij het komen aan den datum Januari 1907,
maar kon het geheele tijdperk, dus tot September 1907
behandelen), werden 807 patienten geopereerd met 904
liesbreuken. Daarvan werden behandeld:
volgens Bassini 835.

Vier patienten zijn tijdens de nabehandeling in de
kliniek overleden en wel 2 na de operatie van eene
hernia indirecta en 2 na die van eene hernia directa.

Als doodsoorzaak kan ik opgeven:
infectie van de wonde ... 1
infectie na catheteriseeren. . 1
algemeene verzwakking. . . 1
embolie der art. pulmon . . 1 (waarschijnlijk).

Het komt mij voor, dat het van belang is, deze ge-
vallen met ongunstigen afloop eenigszins nader te be-
schrijven, ten einde daardoor tot een zuiverder waar-
deering te kunnen komen van de gevaren, waiiraan een
patient zich blootstelt, die zich wegens een liesbreuk
aan operatieve behandeling onderwerpt.

directa dextra onder narcose met Billroth-Mixtuur volgens
Bassini geopereerd. De operatie leverde geen bijzonderheden
op. Gedurende de eerste li dagen post operat. was de tempera-
tuur verhoogd, kwam evenwel niet boven 38,4,». De wondge-
nezing vertoonde stoornis, openen van de wonde tot op de

Bassininaden was noodzakelijk. Op den veertienden dag post
oper. werden twee diepe naden uitgestooten.

Drie dagen later werd eene links-zijdige pneumonie gediagnos-
tiseerd. Weer drie dagen later was er een temperatuur van
40.50. Den dag, daarop volgend, was een absces in het linker
talocruraalgewricht opgetreden. Het gewricht was rood en pyniyk,
- de temperatuur was 40,4". Weer een dag later bestond er-
een absces in de cubitaalgewriohten en een dag daarna over-
leed de patient.

Geval II. Prot. 341. 1906. C. d. V., 35-jarige man, werd, zonder dat
bijzonderheden zich voordeden, volgens Bassini, onder
narcose met Billroth\'s chloroformmengsel, geopereerd van
eene hernia Inguin. rep. dextra. Na de operatie wilde de urine
niet spontaan komen, daarom werd hij den Isten, 2den, 3den
en 4den dag post operationem gecatheteriseerd. Den derden
dag post operat. bevatte de urine sanguis en was de tempera-
tur 091\'. De volgende dagen steeg de temperatuur steeds. Den
vierden dag post oper. kwam de urine voor hot oerst weer
spontaan. Na zeven dagen had de patient 40,5«, hy was daarbij
euphorisch, zjjne urine was troebel.

Klinisch werd de diagnose gesteld : cystitis met bovendien
bilaterale croupeuse pneumonie. Den volgenden d.ag, dus den
achtsten dag, steeg de temperatuur tot 410 ^n succombeerde de
man. Het wondverloop was per primam geweest, zonder
eenige reactie.

Pathologisch-anatomisch werd geconstateerd : etterige cystitis-
pericystitis en prostatitis (misschien ook tumor prostatae), acute
splenitis (septische milt), dubbelzijdige fibrineuse pleuritis, hype-
raemie en tal van (embolische ? ) haarden in de pulmones.

Niemand zal, na deze ziektegeschiedenis te hebben
doorgelezen, wel daaraan kunnen twijfelen, dat aan
den catheter de noodlottige afloop van dit geval ge-
weten moet worden.

Geval III. Prot., 219, 1902. P. S., 66-jarige man kwam in eene zeer
ongunstige lichaamsgesteldheid ter operatie. Behalve eene hernia
inguin. indir. scrot. rep. dextra, werdén by hem de volgende
afwijkingen gevonden : bronchitis chronica, emphysema pulmo -
num, arteriosclerosis, hypertrophia prostatae. De urinewegen
waren aangedaan: de urine was troebel, bevatte veelleucocyten
en ook bacteriën.

Door dat alles was de, reeds bejaarde, man zwak en mager. De
operatie volgens Bassini onder B. M. narcose verliep zonder
vermeldenswaardigheden. De eerste dagen post operat. moest het
verband twee keer daags verwisseld worden wegens urine ver-
ontreiniging. Daarom werd den derden dag een zoogenaamde
„Dauerkai heter" aangelegd. Den zesden dag post operationem,
was de temperatuur 34«, de lyder sui en zeer zwak, de adem-
haling frequent, de pols echter nog goed. Weinig urine werd
geloosd, met veel pus en cylinders. Den zevenden dag volgde
de exitus letalis. Het wondverloop was geweest per primam
sine reactions.

Bij de obductie werd gevonden : Cystitis, ureteritis en pyelitis
purulenta. Carcinoma prostatae. Daarbij de bovenvermelde
afwykingen. De wonde was niet ontstoken.

Deze man ging dus te gronde aan algemeene zwakte
veroorzaakt door vele ziekelijke afwijkingen en ver-
ergerd door het operatief ingrijpen. Zijn debiel lichaam
was niet meer in staat om eene operatie te kunnen
doorstaan.

dir. scrot. rep. sinistra. De operatie vond plaats onder B. M.
narcose en volgens de methode van Bassini; geen stoornis
viel daarbij voor. Binnen de eerste 24 uur post oper. braakte
de patient by kleine hoeveelheden L, bloed. Daarna hield dit
geheel op. Tevens hoestte hij met pijn. De eerstvolgende dagen
schommelde de temperatuur om 39" en voelde de lijder zich ziek.
Op den vierden dag post oper. was de wond pijnlijk, rood en
oedemateus. Na openen kwam pus uit de diepte, twee diepe
naden werden verwijderd. Tusschen de spieren had zich eene
phlegmone ontwikkeld, die zich voortzette tot in de rechterlies
en in het scrotum. Den achtsten dag was de toestand goed en
was de secretie gering. Na 27 dagen was de secretie bijna ge-
heel weg. Een maand na de operatie werd de patient plotseling
benauwd bü het gaan zitten op de steekpan : pols weg, dyspnoe,
cyanose. Campher, 4 keer ingespoten, had geen succes. Binnen
5 minuten was hij overleden.

Jammer genoeg kon hier geen sectie worden ver-
richt. Het meest ligt wel voor de hand hier eene em-
bolie van de arteria pulmonalis aan te nemen.

operaties zal ik hier bovendien nagaan of reeds bij de
operatie stoornissen zich hebben voorgedaan, die van
beteekenis waren. Dat kan immers voorkomen.

JVlen kan groote bloedvaten, b.v. de arteria epigas-
trica of de arterica cruralis met een naald verwonden,
of wel, bij het aanleggen van een radicalen naad, te diep
insteken en op deze wijze een verwonding van den
darm veroorzaken. Complicaties van den eersten aard
traden in onze gevallen enkele malen op.

Bloedingen van niet groote beteekenis ontstonden
eenige malen door het aansteken van vaten van den
plexus pampiniformis. Andere malen werden erntetiger
bloeduitstortingen veroorzaakt en wel 6 keer door het
aansteken van de arteria epigastrica inferior, terwijl 1
maal bij eene resectie van het net eene vrij heftige
bloeding uit de bloedvaten in het omentum ontstond.
Deze konden echter alle door omsteking gestild worden.
Enkele malen was ook na de operatie de vorming van
een haematoom duidelijk.

Afgezien van het feit, dat tweemaal een collaps van
beteekenis voorkwam, ten gevolge van de chloroform-
narcose, werd eenmaal, doordat de patient braakte, het
peritoneum in de buurt van het lieskanaal ingescheurd
en kwam het omentum tevoorschijn.

Behalve deze stoornissen, die voor den patient acuut
gevaar meebrachten, maar alle goed beheerscht konden
worden, kwam vijfmaal eene complicatie voor, die den
patient niet oogenblikkelijk maar later nadeel zou
hebben kunnen toebrengen.

Terwijl het juist een van de voordeelen is van de
goed uitgevoerde operatie van B a s s i n i, dat de
plexus pampiniformis en het vas deferens niet te zeer
in den naad van het lieskanaal worden ingeklemd en
daardoor de functie van den testikel gewaarborgd
blijft, is, gedurende de operatie, in 5 gevallen het vas

deferens doorgesneden. In 4 van deze 5 gevallen werd
onmilddellijk na de doorsnijding het kanaal hersteld
door fijne zijden draden, die door den wand gevoerd
werden, terwijl bovendien nog eenige naden in het om-
liggende bindweefsel werden aangelegd. Een vijfden
keer, dat deze primaire naad van het vas deferens zou
verricht worden, was het niet mogelijk het proximale
stuk te vinden. Dat had zich in het lieskanaal terug-
getrokken, zoodat van een naad moest worden afge-
zien. Bovendien werd tweemaal het vas deferens in
een klemtang gevat, waardoor het zeer belangrijk werd
gekwetst, doch de continuïteit van den wand niet werd
opgeheven.

De vraag is nu bij mij gerezen, of door het inklem-
men of doorsnijden van het vas deferens, ook al werd
het in het laatste geval gehecht, stoornissen zouden
kunnen optreden, die de normale functie van den tes-
tikel zouden kunnen belemmeren. Was dat het geval,
dan moesten zich in dien testikel veranderingen hebben
voorgedaan. In den beginne zou men waarschijnlijk
een abnorme zwelling, later een verkleining door atro-
phic moeten zien optreden. De man, bij wien het vas
deferens niet gehecht kon worden, heb ik niet op
kunnen sporen. Daardoor blijven mij. vier patienten
over, waarvan 2 na ruim 1 jaar en de 2 anderen na
4 tot 5 jaar na de operatie onderzocht werden. In deze
4 gevallen heb ik geen enkelen keer atrophic van den
testikel kunnen constateeren. Deze was volkomen nor-
maal en ook in de epididymis en in het vas deferens
kon ik niets vinden, dat aan de vroegere operatie her-
innerde. Ook bij een van de twee patienten bij wie het
vas deferens in een klemtang gepakt was, kon ik na
ruim 1 jaar het onderzoek verrichten en ook in dit
geval was door mij niets abnorms te constateeren.

vas deferens werd doorgesneden en gehecht, en ook
hier was, 1 jaar na de operatie, de testikel volkomen
normaal gebleven. In de verdere literatuur heb ik
over de verwonding van het vas deferens buitengewoon
weinig kunnen vinden. Alleen vermeldt F r a e n k e 11),
dat op ongeveer 230 operaties volgens Bassini 2
keer deze complicatie voorkwam. In geen van deze
beide gevallen werd het kamaal gehecht, terwiil ik
bovendien niets van den toestand van den testikel ver-
meld vond.

Op grond van hetgeen gevonden werd bij de patien-
ten, die ik onderzocht en op grond van de experimen-
ten van V u 11 i e t die proefondervindelijk heeft
aangetoond, dat een vas deferens, dat doorgesneden is,
na een behoorlijk uitgevoerden naad volkomen door-
gankelijk kan blijven, kunnen wij de conclusie opstel-
len, dat het vas deferens overal, waar dat door eene
complicatie bij dè operatie is doorgesneden, gehecht
dient te worden.

Over de verschillende methoden, die bij de behande-
ling dezer breuken in toepassing kwamen, heb ik reeds
een en ander uiteengezet.

Wat betreft de aanwijzing tot operatieve behandeling
kan ik kort zijn, aangezien deze bestaat, wanneer door
een breukband niet op voldoende wijze de klachten van
den patiënt worden weggenomen.

overgaan, omdat het gevaar voor incarceratie bij de
crurale breuken, die een nauwen hals hebben, over het
algemeen grooter is, dan bij inguinale herniae, wier
hals wijder is.

In het tijdperk, dat ik behandel, werden 112 patien-
ten aan operatie onderworpen. Aangezien de operatie
bij 10 patienten aan beide zijden geschiedde, was het
getal der operaties 122, welke over de reeds vroeger
besproken methodes verdeeld werden als volgt:

De in deze tabel gerangschikte gevallen betreffen
herniae crurales non incarceratae. 117 dezer operaties
waren radicale operaties en van deze 117 gevallen heb
ik het definitieve resultaat kunnen nagaan in 95 ge-
vallen.

Deze getallen zijn veel kleiner dan die, waarover ik
in de rubriek der herniae inguinales beschikken kon.

Teneinde nu, wat het definitieve resultaat betreft, over
eenigszins grootere getallen te kunnen beschikken, wil
ik aan de 95 genoemde gevallen die toevoegen, waarin
wegens eene hernia cruralis incarcerata (die trouv/ens
afzonderlijk besproken werd) eene herniotomie werd
verricht en radicale operatie werd aangesloten.

Te zamen beschik ik dus over 120 gevallen. Geheel
op dezelfde wijze en geheel volgens dezelfde grondbe-
ginselen, die ik nader onder de rubriek der herniae
inguinales heb uiteengezet, zijn ook deze patienten
onderzocht. Wat de recidieven betreft, kwam ik daarbij
tot uitkomsten, die neergelegd zijn in de volgende lijst.
Verricht werden:

Volgens F a b r i c i u s
„ Fabr.-Bren ne r
Brenner
Billroth
„ Fabr.-Billroth
N a r a t h
Atyp. rad. operatie
Totaal

Nu wil ik nagaan, of het mij mogelijk is, omtrent de
doeltreffendheid der verschillende operatie-methoden iets
naders vast te stellen. Over het algemeen zal ik daarbij
moeilijkheden ondervinden door de omstandigheid, dat
de reeksen van operaties bij de verschillende methoden
vrij klein zijn geweest.

Wat de operaties betreft, die verricht werden volgens
F ab r i c i u s, zal ik echter zeker zijn, uitkomsten te
verkrijgen, die van waarde zijn. Volgens deze methode
werden immers 98 gevallen behandeld. Bij\'het herhaalde
onderzoek bleek, dat 6 maal recidief was opgetreden,
d. i. in 6.12 % der gevallen.

Terwijl over het algemeen aangenomen wordt, dat
dijbreuken na radicale operatie weinig neiging tot het
vormen van een recidief vertoonen, kan men over deze
uitkomst eenigszins verwonderd zijn, immers bij de

hernia inguinalis indirecta is slechts in 3.84 % der ge-
vallen eene herhaling van het lijden opgetreden.

Ik heb daarom de gevallen van dijbreuken, waarbij
het lijden zich herhaalde, nader bestudeerd en nage-
gaan, of ik in de ziektegeschiedenissen aanknoopings--
punten kon vinden, die mij deze ongunstige uitkomsten
zouden kunnen doen verklaren.

In de eerste plaats is mij daarbij opgevallen, dat,
terwijl bijna evenveel mannen als vrouwen aan de ra-
dicale operatie van eene niet-beklemde dijbreuk werden
onderworpen, toch onder de 6 patienten, bij wie her-
haling van het lijden voorkwam, 4 vrouwen en slechts
2 mannen waren. Hier dus trad, in tegenstelling tot
de definitieve gevolgen na de operatie van Bassini
bij liesbreuken, het recidief bij voorkeur op bij vrouwen.

Misschien zoude de grootere slapte van het weefsel
in de buurt van het ligamentum Poupartii en de
grootere afstand, die bestaat tusschen het ligament van
P O u p a r t en het os pubis een invloed kunnen hebben.
Des te meer meen ik het recht te hebben, dat aan deze
anatomische veranderingen der lies- en dijstreek betee-
kenis moet worden toegeschreven, omdat de vrouwen,
bij wie het recidief is opgetreden, op ééne uitzonde-
ring na, boven den middelbaren leeftijd waren, dus een
leeftijd hadden bereikt, waarop deze slapte van het
weefsel het sterkst is.

Overigens geven de ziektegeschiedenissen, behoudens
in één geval, waarop ik nader terugkom, geen reden
te zien, waarom de kans op recidief grooter was. De
breukzakbehandeling was bij de recidiefpatiente>i als
gewoonlijk en op typische wijze werd de radicale
operatie volgens Fabricius uitgevoerd. In één
geval, op hetwelk ik zooeven doelde, deed zich gedu-
rende de operatie eene bijzonderheid voor, die nader
in het hcht gesteld dient te worden.

Het betrof eene 74-jarige vrouw. De inhoud van den
breukzak bestond uit een deel van het colon, ter-
wijl een appendix epiploïcus aan den breukzak
vastgegroeid was. Teneinde het mogehjk te maken het
ingewand te ontwikkelen, moest de liesband gekliefd
worden. Aan het einde der operatie werd het ligament
weder gehecht. In het verloop post operationem deed
zich niets bijzonders voor. Toen echter dö patiente eerst
korten tijd in haar dagelijksche bezigheden terugge-
keerd was, trad eene herhaling van het lijden opi en na
een half jaar stierf de patiente ten gevolge van een be-
klemming der gerecidiveerde breuk.

Wat de resultaten na de operatie volgens Bill-
roth betreft, kan ik het volgende opmerken. Viermaal
werd de radicale operatie op deze wijze uitgevoerd en
tweemaal volgde na korteren of längeren tijd herhaling
van het lijden. Was deze operatie in een grooter
aantal gevallen uitgevoerd geworden en ware in de
helft der gevallen een recidief opgetreden, dan zoude
dat zeer zeker een slechte uitkomst zijn. Immers 50 %
kans op recidief is een zeer sober resultaat na een
operatief ingrijpen, dat de radicale genezing van een
breuklijder bedoelt.

Ofschoon nu de operatie volgens Billroth minder
goed zal zijn dan die van Fabricius, omdat tus-
schen het peritoneum parietale en den gereconstrueerden
buikwand een grooter afstand overblijft dan bij de
operatie van Fabricius en daardoor htet perito-
neum meer vrij spel heeft zich naar buiten uit te stul-
pen, zullen toch vermoedelijk de resultaten beter geschat
kunnen worden, dan uit onze uitkomsten schijnt te
blijken. Vooral geloof ik dit, omdat in de ziektege-
schiedenissen der lijders, bij wie recidief optrad, onmis-
kenbare aanknoopingspunten zijn, die de herhaling van
het lijden kunnen helpen verklaren.

Bij de radicale sluiting van den canalis cruralis heeft
men er op te letten, dat aan de binnenzijde van de
vena cruralis niet te groote ruimte overblijft. Blijft deze
ruimte te groot, dan bestaat een locus minoris resis-
tentiae van den buikwand, die voor het weder optreden
van een peritoneale uitstulping bevorderlijk kan zijn.

Aan de andere zijde is het natuurlijk van het grootste
belang, bij de hechting van het ligamentum Poupartii
aan het onderliggende weefsel er voor te waken, dat het
ligament van P o u p a r t niet te ver naar beneden ge-
trokken wordt, >jtn. a. w. dat de lacuna vasorum niet zoo-
danig en zooveel nauwer gemaakt wordt, dat ten ge-
volge daarvan de circulatie in de vena cruralis resp.
arteria cruralis zoude kunnen belemmerd worden.

In één geval nu is men, wat de voorzorgsmaatregelen
tegen deze eventueele complicatie aangaat, te ver ge-
gaan. De sluiting of verkleining van de lacuna vaso-
rum geschiedde zeer gebrekkig en eenige weken na het
ontslag van de patiente trad recidief op.

Qok in het andere geval is het optreden van het re-
cidief niet met zekerheid aan de methode van Bill-
roth ten laste te leggen. In dit geval was een darm
in den breukzak gelegen, die niet te voorschijn ge-
bracht en vrijgemaakt kon worden, dan nadat het liga-
mentum Poupartii was doorgesneden. Reeds bij de
bespreking van de resultaten na de operatie van F a-
b r i c i u s, hebben we een dergelijk geval gevonden.

Beide tezamen beschouwd kan, dunkt mij, gemakkelijk
besloten worden tot de meening, dat een klieving van
het ligamentum Poupartii, welke behandeling niet een
onderdeel der typisch uitgevoerde radicale operatie is
te noemen, eene groote kans geeft op herhaling van het
breuklijden.

Van de vier keer, dat eene operatie volgens Bren-
ner werd uitgevoerd bij patienten, die ik aan onder-

Ook hier is de operatie niet geheel lege artis verricht.
Wil men de radicale operatie, ook der dijbreuken, goed
uitvoeren, dan diene men, het blijkt duidelijk uit het-
geen bij de behandeling der herniae inguinales gezegd
werd, den breukzak goed tot aan den hals vrij te prae-
pareeren en daarop na sterke torsie te ligeeren.

Valt deze voorzorgsmaatregel weg, dan zal men de
kans op recidief vergrooten. Het recidief, dat na de
operatie volgens Brenner optrad, kwam voor bij een
55-jarigen man, bij wien de kleine breukzak onge-
opend geligeerd werd. Welhcht is, tengevolge van deze
behandeling van den breukzak, een infundibulum blijven
bestaan, dat verklaren kan, waarom herhaling van bet
lijden optrad.

Terwijl ik bij de berekening der recidieven in pro-
centgetallen voor de methode van
Fabricius 6.12 %
B i 11 r O t h 50 %
Brenner 25%
zoude moeten vaststellen, zoude de methode van Fa-
b r i c i u s—B renner, dus die, waarbij beide radi-
cale operaties als het ware naast elkander uitgevoerd
worden, een van de vorige geheel afwijkend resultaat
van O % recidief geven.

Vergelijken wij de uitkomsten, met de methode van
Brenner verkregen, met die, welke de operatie van
Fabricius heeft opgeleverd, dan zou dit goede
resultaat voornamelijk aan de methode van Fabri-
cius te wijten zijn. Evenwel mogen we, zooals ik
boven reeds heb aangegeven, niet te veel op de hier
verkregen uitkomst van de operatie volgens Brenner
afgaan, omdat zoo weinig patienten aan deze operatie
werden onderworpen en we kunnen aannemen, dat de
herhaling van het lijden in het besproken geval niet

uitsluitend aan de methode ten laste moet worden ge-
legd, maar misschien ten deele haar oorzaak had in
eene afwijking van de normale techniek.

Volgens mijne meening moet het feit, dat bij de me-
thode volgens F a b r i c i u s-B r e n n e r twee radicale
operaties in ééne methode worden samengevat, in be-
paalde gevallen van goeden invloed kunnen zijn op het
blijvende resultaat der operatie. Heü cruraalkanaal
wordt hier immers zeer stevig gesloten en dit moet
van voordeel zijn in die gevallen, waar de radicale
sluiting, verricht volgens ééne enkele methode, op den
duur te kort zou schieten.

De ééne operatie volgens F a b r i c i u s-B i 11 r o t h
verricht gaf een goed blijvend resultaat.

Bij deze bespreking van de blijvende gevolgen na
radicale operatie der dijbreuken zou ik de methode van
N a r a t h geheel buiten beschouwing kunnfen laten.
In de eerste plaats, omdat deze operatie betrekkelijk
weinig navolging gevonden heeft, en ook betrekkelijk
weinig navolging vinden kan, omdat de gevallen, waar-
in een dij- en liesbreuk aan dezelfde zijde operatieve
behandeling behoeven, niet zeer dikwijls voorkomen.
In de tweede plaats, omdat het aantal der hier ver-
richte operaties klein is. In de derde plaats, omdat
het ééne geval, waarvan ik melding maken kan, eene
hernia recidiva is, waarbij de operatie niet typisch kon
worden toegepast. Toch wil ik niet nalaten met een
enkel woord een weinig nader op haar in te gaan.

Vroeger reeds heb ik uiteengezet, dat men goed doet
van elkaar te onderscheiden methode I en methode II.
In het geheel werd in den termijn, dien ik onderzocht
op de blijvende uitkomsten, de operatie van N a r a t h
2 keer uitgevoerd bij herniae crurales en wel beide
malen volgens methode II.

vinden. Tot mijn spijt is het mij dus slechts mogelijk
één patient te bespreken, die opnieuw onderzocht kon
worden. Al is dit geval statistisch niet te gebruiken,
ten eerste, omdat het hier een recidiefbreuk, betreft, ten
tweede, omdat de typische operatie van N a r a t h, niet
kon worden verricht, en ten derde, omdat het maar één
enkel geval is, toch kan het eenigszins een begrip van
de methode geven:

Het geldt een gaval, waar, bij een él-jarigen man, een kippenei-
groot recidief was opgetreden, 5 maanden na eene operatie volgens
Fabricius (prot. 207. 1904). De huidsnee werd aangelegd
evenwijdig aan het ligamentum Poupartii en daarna de apo-
neurose van den musculus obliquus externus ingesneden, Na
lospraepareeren en naar boven disloceeren van de, met de om-
geving vergroeide, zaadstreng, werd de fascia transversa door-
gesneden en de peritoneale uitstulping ongeopend teruggeprae-
pareerd. Nadat de arteria en vena femoralis lateraalwaart s
gedrongen zijn, werd de musculatuur van den obliquus internus
en den transversus onder den funiculus door 5 naden aan den
bovenrand van het os pubis gehecht. De spieren waren grooten-
deels door bindweefsel gesubstitueerd. By het tuberculum
pubicum werd het ligamentum Poupartii aan het os pubis ge-
hecht. Daarna werd de musculatuur van den muscul. obliquus
int. en den transversus met 3 naden onder en 3 naden boven
den funiculus over dezen laatste heen gelegd en verbonden
aan de achtervlakte van de laterale lap van de fascia van den
musc. obliquus ext. Daaroverheen werden eerst de fase. musc.
obl. ext, daarna de huid door knoopnaad vereenigd. De sanatio
was per primam intentionem sine reactione, sine Inflltratione.

Volgens den behandelenden geneesheer is bij dezen
patient 3}i jaar na de operatie geen recidief opgetreden.

In den allerlaatsten tijd werd de operatie volgens
Narath nog eens uitgevoerd bij eene gelijkzijdige
hernia cruralis en inguinalis. (Dit geval valt eigenlijk
buiten het tijdvak, dat ik behandel, maar vermeld ik
alleen vanwege het vrij zeldzame der operatie). Hier
vond de operatie plaats volgens methode I.

Ten slotte werd, om alle verrichte operaties vol-
gens Narath hier samen te nemen, nog eens volgens

Narath, methode II, geopereerd bij eene vrouw met
eene hernia inguinalis, die een recessus uitzond onder
het ligamentum Poupartii. Ook van deze patiente kan
ik het definitieve resultaat der operatie niet mededeelen,
daar zij na het ontslag overleden is.

Het komt mij voor, dat van de beide wijzen van
opereeren van Narath de methode II het meest aan
te bevelen is. Hier toch worden eigenlijk de beide
breuken ieder op zichzelf geopereerd en doet zich niet
de onaangename verhouding voor, dat het ligamentum
Poupartii naar twee tegengestelde richtingen moet
worden getrokken, waardoor eene onaangename span-
ning van de diepe hechtingen zou ontstaan. Rot-
gans 1) vooral, die volgens de tweede methode van
Narath, onafhankelijk van dezen, opereerde, voelde dat
bezwaar, dat niet alleen aan het opereeren van eene
gelijkzijdige hernia inguinalis en cruralis door twee af-
zonderlijke operaties, maar ook aan de eerste methode
van Narath verbonden is, en voerde o. a. aan, dat
niet zelden patienten, die voor eene liesbréuk geope-
reerd werden, met eene dijbreuk aan dezelfde zijde
terugkwamen.

Het is mij nu mogelijk uit de zeei\' spaarzame lite-
ratuur, die over dit onderwerp bestaat, nog 10 gevallen
toe te voegen aan die, welke aangegeven zijn in het
materiaal, dat mij ter verwerking ten dienste stond.

Rotgans publiceerde 4 gevallen, van welke in 3 de
termijn ter beoordeeling van het definitieve resultaat
nog niet verstreken was. In het ééne geval echter, dat
binnen de beoordeeling kon vallen, was na 4 jaar geen
recidief opgetreden.

Ook in 5 gevallen van Van der Minne, van
welke 3 volgens methode I en 2 volgens methode II

B e r n d t wien het volkomen onbekend schijnt te
zijn, dat zoowel Narath als Rotgans reeds sedert
lang de gelijkzijdige hernia inguinalis en cruralis in
ééne operatie tot genezing brengen, publiceerde zeer
kort geleden een geval van hernia inguinalis en hernia
cruralis aan ééne zijde. Hij opereerde dit op eene wijze
bijna volkomen gelijk aan de methode IL van Narath
(hechten der spieren aan het periost, en daarna nog 3
Bassini-naden lateraal). De blijvende uitkomst dézer
operatie kon hij niet mededeelen, daar de operatie eerst
onlangs plaats vond.

Bij het ontbreken dus van een geval, waarin een re-
cidief na de operatie van prof. Narath was opgetre-
den, ligt het vermoeden voor de hand, dat deze me-
thode, indien zij meer wordt toegepast, zeer doeltref-
fend zal blijken te zijn. Zonder twijfel heeft zij echter
een groot nadeel, dat duidelijk blijkt, indien ik vermeld,
dat éénmaal de operatie zou uitgevoerd worden, maar
de technische moeilijkheden, die te overwinnen waren,
van dien aard bleken, dat tot een andere methode van
operatie moest worden overgegaan.

Terwijl ik in het begin van dit hoofdstuk opmerkte,
dat over het algemeen de meening heerscht, dat de
hernia cruralis betrekkelijk weinig tot recidief neigt,
moet ik thans opmerkzaam maken op het feit, dat in
enkele gevallen wel de herniotomie werd verricht, en
de breukzak werd behandeld, maar de canalis cruralis
niet radicaal werd gesloten.

Dit laatste deed men in die gevallen, waarbij het
cruraalkanaal buitengewoon nauw bleek. Onder de
patienten, die ik heb kunnen naonderzoeken, vond ik

er twee, waarbij, wegens het bestaan van eene zeer
nauwe opening, de sluiting van deze opening onnoodig
werd geacht. In beide gevallen werd de breukzak ge-
ligeerd. In het eene geval, waar het crurale kanaal
nauwelijks voor een sonde toegankelijk was, volg,de
eene blijvende genezing. Bij den anderen patient echter
was de opening iets grooter en ontstond spoedig eene
herhaling van het lijden in den vorm van een dijbreuk,
die veel grooter was dan degene, die vroeger bestond.

Uit het bovenstaande nu meen ik met eenigen grond
de volgende gevolgtrekkingen te kunnen maken:

Bij de radicale operatie is het van het allergrootste
belang het ligamentum Poupartii intact te laten, aan-
gezien verwonding van dat ligament de kans op reci-
dief sterk doet stijgen.

De radicale operatie volgens F ab r i ci u s—Bren-
ner verdient aanbeveling, vooral daar, waar men,
volgens Fabricius opereerende, stoot op anatomi-
sche afwijkingen, die de kans op het optreden van een
recidief grooter dan gewoonlijk doen schijnen.

Bestaan aan dezelfde zijde eene hernia inguinalis en
eene hernia cruralis, dan opereere men volgens N a-
rath, methode IL

Bij eene hernia cruralis met zeer nauwe opening aan
de mediale zijde van de groote bloedvaten achte men
niet te spoedig radicale sluiting van het dij kanaal on-
noodig.

Aan de sterftekans na operatie van eene hernia cru-
ralis non incarcerata wil ik nu een enkel woord wijden.
Evenals bij de hernia inguinalis mag men hier door de
verbeterde techniek en den vooruitgang in de wond-
behandeling een goede uitkomst verwachten. In deze
verwachting worden wij niet teleurgesteld. Van Mei
1899 tot September 1907 werden hier behandeld 127

patienten met tezamen 137 cruraalbreuken. Ten gevolge
van of in aansluiting aan de operatie is geen enkele
patiënt overleden. Geen lijder aan eene hernia cruralis
behoeft dus, uit vrees voor zijn leven, zich aan de ra-
dicale operatie te onttrekken.

Dat ook bij cruraalbreuken de sterfte bij de operatie
veel geringer is dan vroeger, wordt duidelijk uit de
volgende vergelijking:

Poti), vóór 1894, 514 gevallen, 2.1 % overleden-
1895-1902, 194 „ 0.5 o/o
Narath-Laméris, 1899-1907, 127 pat., O % „

Van der Minne vond van 17 patienten er één
overleden aan embolie der arteria pulmonalis.

Een tweede vraag, die ik nog even wil beantwoor-
den, is: Staat de patiënt gedurende de operatie aan
bijzondere gevaren bloot ? Wij kunnen deze vraag,
over het algemeen, op grond van onze uitkomsten ont-
kennend beantwoorden. Slechts drie keer traden n.1. in
dit tijdvak van 8 jaar en 4 maanden gedurende de
operatie belangrijke stoornissen op.

Twee keer ontstond eene heftige bloeding, eens door
aansnijden van de Vena femoralis en eens bij het uit-
snijden van de lap bij het verrichten van eene ope-
ratie volgens de methode van Brenner. Veel gevaar
leverde eene derde operatie op, waarbij de blaas werd
aangesneden, doch gelukkig nog tijdig de fout kon
worden hersteld.

Zur Prognose der Radikaloperationen der Hernien. Deutsche Zeit-
schrift für Chirurgie. 1903.

Het is nog niet zoo heel lang geleden, dat voor het
eerst op het bestaan van deze afwijking werd opmerk-
zaam gemaakt.

Nadat Cruveilhier in 1862 op 3gevallen de
aandacht had gevestigd, zijn latere publicaties slechts
zeer spaarzaam gevolgd. Eerst in de laatste 10 jaar is
blijkbaar dit onderwerp meer in studie genomen en zijn
betrekkelijk veel gevallen beschreven.

Onder de patienten, van wie ik het ziekteverloop be-
studeerd heb, zijn 6 gevallen voorgekomen, waarbij
een tuberculose van den breukzak werd gevonden.
Deze 6 gevallen, voorkomend in eene frequentie van
0.55 % op 1093 breuken zijn over de verschillende ge-
vallen verdeeld op eene wijze, zooals die in de vol-
gende tabel is uitgedrukt:

Op 904 hern. inguin. 5 gevallen van breukzak t. b. c.
„ 137 „ crur. 1 geval „
„ 40 „ umb. enparumb. O keer „ „

Ook andere operateurs hebben de tuberculose van
den breukzak gevonden in een aantal gevallen, dat
ongeveer met het onze overeenkomt.

Zooals uit deze tabel te zien is, komen de aandoe-
ningen onder de gevallen, die ik bestudeerd lieb, be-
trekkelijk iets zeldzamer voor dan in de opgaven van
anderen.

Zeer goed mogelijk is echter, dat er nog meer ge-
vallen dan de vermelde voorgekomen zijn, daar ver-
schillende gevallen van zoogenaamde »tuberculose her-
niaire« bij de operatie onopgemerkt kunnen voorbij-
gaan.

De hier genoemde gevallen behooren alle tot den
miliairen vorm, waarbij het peritoneum met tallooze
tuberkels bezaaid is, dus tot den vorm, die gemakkelijk
te herkennen is.

Dat onder de vele gevallen, waarbij bij de operatie
Pseudomembranen, adhaesies en litteekens gevonden
werden, microscopisch of na inoculatie enkele malen
tuberculose zich zou hebben geopenbaard, is mogelijk.
Een tuberculeus proces immers geeft geenszins altijd
het duidelijke zoo typische beeld van een orgaan met
tuberkels. Breukzak-tuberculose kan slechts zeldzaam
vooraf worden gediagnostiseerd. Meest vindt men de aan-
doening als eene verrassing. Alleen, waar duidelijke
tuberculose van het abdomen of van het genitaal-ap-
paraat bestaat, kan tevoren het bestaan van herniaire
tuberculose vermoed worden.

bij mannen, het ééne geval bij hernia cruralis was bij
eene vrouvi^. In aanmerking genomen het groote aan-
tal breuken bij mannen en het veelvuldiger voorkomen
van liesbreuken is dit verschil duidelijk.

Cotte vindt op 101 gevallen van tuberculose van
den breukzak 71 gevallen bij mannen, 30 bij vrouwen
en 87 herniae inguinales, 11 herniae crurales en 3
herniae umbilicales.

Dat de oude meening, dat breukzak-tuberculose vooral
bij ouden van dagen voorkomt, onjuist is, is ook hier
duidelijk.

Het tegendeel blijkt zoo te zijn. B r o c a vond zelfs
15 gevallen op 900 radicaaloperaties bij kinderen en
Cotte vond in zijn onderzoek:

Beneden 10 jaar 46 gevallen,
van 10 tot 20 jaar 22
„ 20 „ 40 „ 31
boven de 40 jaar 22 „

Dat tuberculose van den breukzak zelden als locale
aandoening, waarbij het overige peritoneum als gezond
moet worden aangenomen, voorkomt, is ook uit onze
gevallen duidelijk gebleken.

In 5 der gevallen was het peritoneum algemeen aan-
getast, exsudaat liep uit het abdomen af. Eens werden,
met de vingers in het abdomen gaande, tallooze tu-
berkels gevoeld.

In het zesde geval (hernia inguinalis bilateralis)
staat niets gemeld dan »tuberculosis peritonei bij de
hernia sinistra«.

Tuberculose van den breukzak met gelijktijdige
tuberculose van het geslachtsapparaat (al dan niet met
tuberculose van het verdere peritoneum) kwam onder

Uit de kliniek van B r a u n werd voor eenigen
tijd een dusdanig geval gepubliceerd. Deze gevallen
komen overigens niet zelden voor.

Het vinden van de tuberculose heeft in de wijze van
behandeling der hernia geen wijziging gebracht. Slechts
in één geval werd het operatieterrein met sublimaat
1 : 3000 uitgespoeld. In alle andere gevallen werd de
radicale operatie als gewoonlijk uitgevoerd.

Eens scheurde de breukzak bij het losmaken af en
kon de torsie slechts gebrekkig uitgevoerd worden.

Was het zieke peritoneum in nog meer gevallen van
nadeel geweest bij de breukzakbehandeling, dan zou
dat niet te verwonderen geweest zijn.

Eens werd de operatie bemoeilijkt door de resectie
van vlaktevormig adhaerent omentum op eene ge-
zond lijkende plaats.

Overigens had de tuberculose geen nadeeligen in-
vloed op de uitvoering der operatie.

Men zoude in zulke gevallen er aan kunnen denken,
of het niet wenschelijk zou kunnen zijn door eene
laparotomie in de mediaanlijn, zooals sommigen wen-
schen, te trachten op de tuberculeuse aandoening van het
peritoneum eenen gunstigen invloed uit te oefenen. Het
komt mij echter voor, vooral met het oog op het feit,
dat naar onze tegenwoordige inzichten de invloed van
de laparotomie op de tuberculose van het buikvlies
niet voldoende vaststaat, dat het goed is, in gevallen,
waar men tuberculose van den breukzak vindt, niet
van de gewone wijze van opereeren af te wijken. Doet
deze gevallen niet voor.

men dat, dan blijkt, dat zich na de operatie toch com-
plicaties kunnen voordoen.

In de literatuur vind ik, dat Thoenes i) 3 geval-
len van breukzak-tuberculose publiceert, waarbij in
alle drie gevallen, spoedig na het ontslag uit de behan-
dehng, een fistel optrad, die bij twee van deze lijders
nog 9 maanden na het operatieve ingrijpen bestond.
Ook wij hebben dergelijke ervaringen opgedaan. Bij
2 van de 6 patienten was het wondverloop niet onge-
stoord. In beide gevallen trad eene, weliswaar opper-
vlakkige, infectie der wond op, die echter beide malen
het openen van de wond weder noodzakelijk maakte
en er oorzaak van was, dat de genezing slechts in
tweeden aanleg geschieden kon. Bij beide patienten
werd, 3 weken na het ontslag uit de behandeling, een
draad uit de wond gestooten. Bij de vier overige
patienten was het wondverloop volkomen ongestoord.
In één geval echter, waar de genezing in eersten aan-
leg geschiedde, zonder dat in de omgeving der wond
de minste reactie optrad, ontstond, eveneens spoedig na
ontslag, langzamerhand in de streek van het litteeken
eene zwelling, die na eenigen tijd doorbrak en aan-
leiding gaf tot het ontstaan van een fistel en een zweer
in de buurt van het litteeken, die alle kenmerkende
eigenschappen vertoonde van het tuberculeuse ulcus.

In dat geval hebben zich, blijkbaar gedurende het
operatieve ingrijpen, tuberkelbacillen in den buikwand
gehuisvest, die later tot de tuberculeuse aandoening
hebben aanleiding gegeven.

Men zal dus, indien eene tuberculose van den breuk-
zak te diagnostiseeren is, wat, zooals ik reeds op-
merkte, vaak wegens latent verloop van de tuberculosis
peritonei groote moeilijkheden oplevert of tot de on-

mogelijkheden behoort, liever niet tot de uitvoering der
radicale operatie der breuk overgaan.

Toch is het duidelijk, indien op grond van de
weinige gevallen een oordeel mag worden uitgesproken,
dat het blijvend resultaat van de operatie geen nadee-
ligen invloed ondervindt, wat het optreden van het
recidief betreft.

Immers bij 4 patienten, die ik heb kunnen onder-
zoeken, was geen herhaling van het lijden opgetreden.
Ook een ongunstigen invloed van de operatie op het
verloop van het tuberculeuse proces was niet aan te
toonen.

Twee van de patienten verrichten weder zwaar werk
zonder hinder, terwijl de twee andere kinderen zijn,
die op school gaan en den indruk maken van gezond
te zijn.

Na ieder operatief ingrijpen, dus ook na de behande-
ling van de lies- of dijbreuk, staat de betrokkene bloot
aan de kans op temperatuursverhooging. De oorzaken
van deze koorts kunnen vele zijn.

In de allereerste plaats kan natuurlijk gedurende de
operatie eene infectie optreden, maar bovendien zal de
algemeene narcose veranderingen in de luchtwegen
kunnen doen optreden, die temperatuursverhooging
kunnen veroorzaken.

Bij anderen, en het geldt hier vooral de ouderen
van dagen, zal het, door de voortdurende bedrust na
het operatief ingrijpen, mogelijk zijn, dat ten gevolge
van de slechte circulatie in de longen hypostase op-
treedt, die aanleiding geeft tot hypostatische pneumo-
nie, die eveneens, al naar de uitbreiding van het pro-
ces, eene meer of minder belangrijke stoornis in het
normale temperatuursverloop geeft. Bovendien staan
patienten in eene ziekeninrichting aan verschillende wij-
zen van besmetting met bacteriën, die op eene of
andere wijze in het lichaam dringen, bloot.

Zoo kunnen ontstekingen optreden in de bovenste
luchtwegen of kan een katarrh van het darmkanaal
ontstaan, die een zekeren ziektetoestand veroorzaakt,
die met temperatuursverhooging gepaard gaat.

Vooral op deze laatste mogelijkheid moet de aan-
dacht gevestigd worden, aangezien de patienten, die
ik bestudeerd heb, geopereerd werden en behandeld
werden in eene inrichting, die zeer zeker, wat de
hygiënische omstandigheden betreft, zeer veel te wen-
schen overliet.

Nu ik over meer dan 1000 operaties van breuken
beschik, lijkt het mij niet van belang ontbloot na te
gaan, hoe groot de kans op een ongestoord tempe-
ratuur sver loop is en na te gaan hoeveel lichtere en
meer ernstige temperatuursstoornissen voorkwamen,
terwijl ik bovendien wellicht eene bijdrage kan leveren
tot de beoordeehng van deze temperatuursstoornissen
en kan nagaan door welke complicaties deze veroor-
zaakt worden.

Men moet daarbij, volgens mijne meening, uitgaan
van de stelling, dat een operatief ingrijpen, uitgevoerd
bij een gezond individu, niet tot ziekte, d. w. z. koorts
aanleiding mag geven, terwijl men bovendien het tot
de taak van den operateur kan rekenen er zorg voor
te dragen de behandeling zoodanig in te richten, dat
ook bij hen, die voor ziekte, d. w. z. temperahrnrs-
verhooging voorbeschikt zijn, de morbiditeit na het
operatief ingrijpen tot een minimum teruggebracht
wordt.

Ik heb nu, om een overzicht van de stoornissen in
de lichaamswarmte mogelijk te maken, die stoornissen
in 5 groepen ingedeeld, welke groepen zijn aangelegd
naar de hoogste temperatuur, die de patiënt gedurende
zijn verblijf in het ziekenhuis heeft vertoond, begin-
nende op den dag na het operatieve ingrijpen. Daarbij
dient opgemerkt, dat om fouten te voorkomen de
temperatuur steeds in het rectum gemeten werd.

Op het eerste gezicht en zonder eenige rsadere ver-
klaring, zal deze indeeling wellicht eenigszins wille-
keurig schijnen en ik zal haar daarom nader toe-
lichten.

Niet zonder grond zal opgemerkt worden, dat eene
temperatuur van 37.6° , per rectum reeds als koorts
dient te worden beschouwd. Ja, met goeden grond
zou men kunnen zeggen, dat 37,5° Celsius als tem-
peratuur voor een te bed liggend patiënt reeds tempe-
ratuursverhooging beteekent.

Ik kan niet anders doen, dan deze opmerkingen vol-
komen beamen, doch ik heb een bepaalde reden, waar-
om toch deze maatstaf werd aangelegd.

Ga ik namelijk dq temperatuurslijsten na, dan vind ik
bijna geen enkelen patiënt, wiens lichaamswarmte niet
eens een enkele maal tot 37,6" gestegen is. En al blijf
ik nu bij mijne meening, dat zulk een temperatuur te
hoog is, en dat zij bij een ideaal verloop na eene
breukoperatie niet voorkomen mag, toch houd ik vast
aan mijne indeeling, omdat blijkbaar ziek makende
oorzaken op alle patienten meer of minder hebben in-
gewerkt en ik uit de kritische beschouwingen van het
materiaal, dat mij ten dienste staat, moeilijk de oorzaak
van deze algemeene temperatuursstijging zal kunnen
vaststellen. De temperaturen van 37.7° en 37.8®
heb ik afzonderlijk in een groep opgenomen, omdat de
ervaring geleerd heeft, dat ook deze stijgingen meestal
niet veroorzaakt werden door afwijkingen, die objectief
konden worden aangetoond, en omdat eene tempera-
tuur, die zelfs tot 37.8^ stijgt, wel reden tot ver-
hoogde zorgzaamheid, maar niet reden tot bezorgd-

Ook de tweede rubriek is vrij willekeurig ingedeeld.
Datzelfde geldt voor groep III, terwijl in de IVde
rubriek die patienten zijn gebracht, die koorts hadden
tot 40o, omdat ik hen, die een nog hoogere tempera-
tuur hadden en als zeer ernstig ziek konden beschouwd
worden.inmijnebesprekinggeheelafzonderlijkwil houden.
Wanneer ik nu volgens den maatstaf, dien ik aanlegde,,
het totale aantal temperatuursverhoogingen naga, dan
bedraagt het bij:

Hern. ing. ind. rep. 399 op 645 patienten of 61,9
„ „ „ irrep. 34 56 „ „ 60,7 o/^.
„ directae 64 „ 100 „ „ 64 o/^^
„ recidivae 15 „ 22 „ „ 68,2 o/^.
Bij het optellen van deze verschillende rubrieken,
zoude ik dus komen tot een totaal van 512 tempera-
tuursstoornissen op 823 patienten. Nu komen echter
enkele patienten in twee rubrieken tegelijk voor, en
wel, omdat bestond bij:

4 patienten met hern. ing. ind. rep. eene zijde, eene
hern. ing. ind. irr. anderzijds.

8 patienten met hern. ing. ind. rep. eene zijde,,
eene hern. ing. direct, anderzijds.

1 patient met hern. ing. ind. rep. eene zijde, eene
hern. ing. recid. anderzijds.

hern ing. recid. anderzijds.
16 patienten moeten dus van 823 afgetrokken worden
om het totaal aantal patienten met niet-beklemde lies-
breuken te verkrijgen.

Dus traden op 512 temperatuursstoornissen bij 807
patienten of in 63.4% der gevallen was de temperatuur
verhoogd.

Dat cijfer is zeer hoog. Daarbij moet men nog in
aanmerking nemen, dat het vermoedelijk nog iets te
laag zal zijn, daar in de jaren 1899 en 1900 .geringe
temperatuursverhoogingen, als van 37.7°. ^n 38.8*^ niet
altijd met besliste zekerheid zijn vermeld geworden. In
de eerste rubriek zullen dus te weinig patienten voor-
komen; maar zelfs, als men de minder belangrijke ver-
hoogingen uit de eerste groep ter zijde stelt en alleen
temperaturen van 37.9° en hooger aan de beschou-
wingen onderwerpt, dan vinden we nog een zeer hoog
procent der gevallen, waarin morbiditeit aanwezig was.
Rubriek I bevat totaal 120 patienten. Rekent men deze
niet mee, dan blijven er nog over 392 temperatuurs-
verhoogingen bij 807 patienten. Dus 48.6% der pa-
tienten had koorts van 37.9° of hooger.

Ik maak er hier opmerkzaam op, dat men uit de ge-
tallen, die ik geef, reeds met eenige waarschijnlijkheid
de oorzaak van vele dier temperatuursverhoogingen kan
vermoeden. Over het algemeen gesproken wordt voor
de operatieve behandeling van eene indirecte reponible
liesbreuk minder tijd gevorderd en minder moeite ge-
eischt, dan voor de behandeling van eene irreponible,
eene directe of een recidiefbreuk. De aanraking van de
wond door de handen van den operateur en het bloot-
stellen aan de lucht duurt bij de eerstgenoemde soort
van breuken korter dan bij de laatste.

Wil men nu als vermoeden opstellen, dat de tempe-
ratuursverhoogingen bij de patienten het gevolg zijn
van een indringen van bacteriën in de wonden, dan
moet, wil dat vermoeden eenigen grond van waar-
schijnlijkheid hebben, blijken, dat het aantal tempera-
tuursverhoogingen samenhangt met den duur der ope-
ratie en met de technische moeilijkheden, die zich
daarbij voordoen.

directe breuken en bij de herniae recidivae een hooger
procent temperatuursstoornissen optreedt dan bij de
meer eenvoudige reponibele breuk. Maar ook komt, bij
de beschouwing van die tabel, te voorschijn, dat bij
herniae irreponibiles het procent iets lager is.

Terwijl wij dus aan de eene zijde goede gronden
voor onze vooropgestelde meening zouden hebben, pleit
aan de andere zijde weinig voor onze opvatting. Wan-
neer men echter de reponibele indirecte breuken stelt
tegenover de andere drie groepen tezamen, dan blijkt,
dat bij deze wel een grooter aantal temperatuursver-
heftingen van ruim 63 % voorkomt, maar zeer sprekend
is de uitkomst niet, en bovendien zijn de getallen niet
groot (176 patienten).

Had ik in de laatste drie groepen een paar honderd
patienten meer tot mijne beschikking gehad, dan zou
misschien duidelijker aangetoond kunnen geworden
zijn, dat het lange manipuleeren in de wonde een na-
deeligen invloed uitoefent op het temperatuursverloop
na de operatie, m. a. w. de kans op infectie verhoogt.
Dat dat laatste zonder eenigen twijfel waar is, zal
later door mij worden aangetoond.

Vat ik in onderstaande tabel de temperatuursstoor-
nissen, die voorkwamen, samen, en deel ik deze in
naar de soort van breuk, waarbij zij voorkwamen, dan
kan men daarbij zien, op welke wijze deze over de
verschillende operaties verdeeld waren, en ook, dat
ongeveer in de helft der gevallen temperatuursstoor-
nissen voorkwamen, die liggen tusschen 37.9% en
38.5%.

Tevens blijkt uit groep IV en V, dat ernstige en zeer
ernstige stoornissen niet zelden waren. De oorzaken
der temperatuursverhoogingen zijn verre van volledig
gemeld, zelfs nog niet voor de helft der gevallen.

Het meerendeel der stoornissen is, zooals te ver-
wachten was, terug te brengen op van de wond uit-
gegane infecties, als sanatio per secundam intentionem
66 keer, infiltratie 18 keer, infectie van het scrotum 8
keer, acute Orchitis 3 maal, acute epididymiiis 2 keer,
Phlegmasia alba dolens 1 keer, meningitis bij sanatio
in tweeden aanleg en abscessus scroti 1 keer.

Eene infectie, bij de operatie ontstaan, kan zich
echter ook nog op andere wijze uiten, nl. door de
zoogenaamde late ettering. In een afzonderlijk hoofd-
stuk zal ik hierop nader ingaan, maar hier is het de
plaats om na te gaan of niet reeds, tijdens het verblijf
in de kliniek eene lichte temperatuursverhooging, is op
getreden als uiting van de nog sluimerende infectie.

Wegens het ontbreken van temperatuurslijsten en het
niet opgeteekend zijn van lichte verhoogingen, kan ik
van de eerste jaren niets melden.

Van 34 patienten met late ettering kan ik nauw-
keurige mededeelingen doen. Slechts bij drie dezer pa-

tienten is, gedurende hun verblijf in het ziekenhuis, de
temperatuur niet boven 37.6° gestegen. Alle overige
patienten hebben temperatuursverhooging boven 37.6°,
gehad, zeer vele slechts eene geringe verheffing gedu-
rende een of meer der eerste dagen, zonder toen ter
tijde nader aan te wijzen oorzaak.

Hieruit mogen wij, met het oog op mogelijke late
ettering, de gevolgtrekking maken, dat men met eene
genezing per primam intentionem niet tevreden mag
zijn, maar eerst dan, als het temperatuursverloop geheel
ongestoord is geweest.

Na de infectie kwamen aandoeningen der luchtwegen
met temperatuursstijging het veelvuldigst voor: bron-
chitis 30 keer, pneunomie 8 keer, laryngitis 1 keer.
Éénmaal is met groote zekerheid wondinfectie als oor-
zaak der longaandoening aan te nemen. Het bletireft
eene pneunomie bij een patiënt met sanatio per secun-
dam en abcessus scroti. De chloroform moet, naast de
hypostase, verder een rol spelen in de aandoeningen,
die in het ademhalingsapparaat voorkwamen.

Angina staat 5 keer opgeteekend, ging meermalen met.
zeer hooge temperatuur gepaard.

Bij de herniae crurales non incarceratae is het tem-
peratuursverloop in plaats van gunstiger, nog iets on-
gunstiger geweest, dan bij de inguinaalbreuken.

Wij vinden hier 80 stoornissen op 117 patienten.
Dus 68.4 % der geopereerden kreeg temperatuursver-
hooging.

Uit deze tabel kan men zien, dat, gedurende de ge-
nezing van geopereerde dijbreuken, ongeveer op de-
zelfde wijze als bij de liesbreuken de verschillende tem-
peratuursverhoogingen over de verschillende groepen
verdeeld zijn.

Ook de oorzaken dier stoornissen waren dezelfde als
die, waarop bij de liesbreuk werd opmerkzaam gemaakt.

Uit het voorgaande blijkt dus ten duidelijkste, dat,
wat de morbiditeit betreft, allerminst op gunstige re-
sultaten kan gewezen worden. Al is uit het overzicht
niet gebleken, dat de mortaliteit met de morbiditeit in
directen samenhang staat, toch kan men eerst dan
reden hebben tot tevredenheid met het wondverloop na
eene operatie, indien aan de temperatuurscurve niet te
zien is, op welken dag de zieke aan het operatieve in-
grijpen werd onderworpen.

Immers, in veel gevallen zal de stoornis in het tempe-
ratuursverloop veroorzaakt zijn geworden door infectie
van uit de wonde, terwijl in andere gevallen, die hier-
toe niet aangebracht zijn, toch wellicht maatregelen
zouden te treffen zijn, waardoor de patiënt minder aan
temperatuursverhooging, dat is aan ziekte wordt bloot-
gesteld.

In eene vorige afdeeling heb ik er reeds op\' kunnen
wijzen, dat de morbiditeit na operatie buitengewoon
groot was. Ook heb ik in het licht gesteld, dat in vele
gevallen de temperatuursverhooging, die bij de pa-
tienten werd waargenomen, haar oorzaak had in eene
infectie, die bij de operatie optrad.

Men zal zich herinneren, dat daarbij tevens reeds de
opmerking gemaakt is geworden, dat de infectie na de
operatie zich op verschillende wijzen kan openbaren.

In vele gevallen trad alleen temperatuursstijging op,
maar overigens geen stoornis in het welbevinden. In
vele van deze gevallen openbaarde zich na het ontslag
eene late ettering, die door ons als een vorni van wond-
infectie beschouwd wordt.

Deze stoornissen, die in direct verband staan met
het operatieve ingrijpen, mogen niet meetellen bij de
beoordeeling van de resultaten der wondgenezing.

Aangezien zich bovendien het feit voordoet, dat tot
nu toe aan de lichtere stoornissen in de wondgenezing
betrekkelijk weinig aandacht geschonken is, verkeert men
bij de vergelijking met de resultaten van anderen in de
noodzakelijkheid alleen de ernstige stoornissen in de
beschouwing op te nemen.

waarbij de genezing in eersten aanleg niet bereikt
wordt, doch de infectie, spoedig na de operatie, zich
uit in een vorm, waarbij de patiënt zóó sterke stoor-
nissen in het welbevinden vertoont, dat men in de
noodzakelijkheid verkeert de gesloten wonde weder te
openen, de gevormde etter te laten uitvloeien en de
wonde in tweeden aanleg tot genezing te brengen.

Ik wil nu, om zoo zuiver mogelijk te vergelijken, in
de eerste plaats nagaan in hoeveel gevallen de genezing
per secundam intentionem moest tot stand komen na de
operatie van eene hernia inguinalis indirecta reponibilis.

Na 708 operaties, die in deze rubriek vallen, moest
52 maal of in 7.3 % der gevallen de genezing per
secundam bereikt worden. Over de verschillende jaren
verdeeld was dat het geval in:

„ 3.50/0.,
„ 3.8%.
„ IO.40/0.
„ 3.8 0/0.
„ 7.30/0..
„ 4.8 0/0.
„ 7.30/0.

De uitkomsten in deze tabel kunnen eenigszins de ver-
wondering gaande maken van hem, die de getallen
nauwkeuriger beziet. Men is immers niet alleen van
meening, dat het wondverloop na breukoperaties, sinds
de invoering der aseptische methode van wondbehan-
deling, zeer sterk verbeterd is ten opzichte van den anti-
septischen tijd, doch ook meent men, dat in de laatste
jaren voortdurend zoodanige verbeteringen zijn inge-
voerd, dat de invloed daarvan zich duidelijk moet doen
gelden.

1900	48		6
1901	68	j ï	11
1902	58	>)	2
1903	104	n	4
11^04	115	))	12
1905	107	?)	4
1906	109	))	8
1907 (8 m.)	84	n	4
Totaal	708		52

Na het jaar 1901 schijnt ook werkelijk eene verbete-
ring der resultaten te zijn opgetreden, want getallen
van % en ruim 16 % komen daarna niet meer
voor, maar dan komt toch in het jaar 1904 weder een
periode, waarin het getal der ernstige stoornissen sterk
stijgt,

Toch is ten opzichte van den tijd, waarover de studie
van Van der Minne loopt, eene belangrijke ver-
betering waar te nemen. Doch ook hier moet ik her-
halen, wat reeds meer door mij opgemerkt werd, n.1.
dat men voorzichtig moet zijn met te snel gevolgtrek-
kingen te maken uit kleine getallen. Het is mij n.1.
gebleken, dat ik bij indeeling van het materiaal in
reeksen van 100 gevallen vaak een procent van nog
geen 4 verkrijg voor de ernstige stoornissen, als hier
bedoeld, terwijl het totaal dier gevallen op het geheele
aantal der patienten toch ruim 7 % bedraagt.

Alleen kan men meer waarde toekennen aan deze
procentgetallen, indien zij getrokken zijn uit de waar-
nemingen van verschillende jaren en de getallen daarbij
niet te zeer uiteen! oopen.

Dit in het oog houdende, geef ik hieronder de uit-
komsten van eenige andere schrijvers:

1) Verhandl, der Deutsch. Gesellsch. f. Chir. Congress. April 1902.
Van der Minne. Herniologie.

Haagsche kliniek 1903 (51 gevallen) 2,08 % s, p. s.,
Wörner „ 1903 2) 12,22% „

B ar ban ti 19043) (275 gevallen) 15,7 o/^ „
Fraen kei 1904 4) (219 „ ) 7,8% „

Het blijkt dus, dat, niettegenstaande uitgebreide voor-
zoigsmaatregelen werden genomen, nog een belangrijk-
aantal der operaties door zeer ongewenschte compli-
caties gevolgd werd.

Het zal dus zeker gewenscht zijn na te gaan, of er
ook oorzaken zijn te vinden voor deze veelvuldige
ernstige stoornissen in de wondgenezing.

Ik ben daarom begonnen, het jaar in twee deelen te
verdeelen, het eene omvat de zomermaanden van April
tot October, het andere de wintermaanden van October
tot April. Volgens deze indeeling is de volgende tabel
samengesteld:

Wij zien bij den eersten oogopslag, dat tusschen het
wondverloop in de wintermaanden en dat in het zomer-
halfjaar een zeer . opvallend verschil bestaat.

Het aantal gevallen, waarin de wonde geopend moest
worden, bedroeg in den zomer 4,6 %, terwijl in het
winterhalfjaar niet minder dan in 9,5% der gevallen eene
infectie der wonde optrad, die de genezing in eersten
aanleg verhinderde.

Des winters bleek het wondverloop twee maal slechter
te zijn dan des zomers. Dit zeer opvallende verschijn-
sel eischt een nadere verklaring. Bij de overweging
van de verschillende oorzaken, die tot de genoemde
verhouding zouden kunnen aanleiding gegeven hebben,
komt men er toe in de eerste plaats als mogelijkheid op
te stellen, dat de virulentie der ettercoccen in de verschil-
lende tijden van het jaar eene verschillende is. Ook
zo,ude men het niet voor onmogelijk kunnen houden,
dat het weerstandsvermogen der patienten in het win-
terjaargetijde minder groot is.

Dat staphylococcen en streptococcen, die in de wond
geraken, in den winter eene grootere virulentie hebben
dan des zomers kan men gemakkelijk verklaren met de
-zoogenaamde passagetheorie.

Des winters komen meer ziekteprocessen voor dan
des zomers; de ongunstige hygiënische omstandigheden,
waarin velen vooral in den winter verkeeren, zal mede
hiervan eene oorzaak zijn.

De coccen en andere bacteriën vinden gelegenheid tot
verhoogde werkzaamheid en de virulentie zal daarmee
evenredig stijgen. Door de herhaalde passage van het
virus zal de pathogene kracht toenemen en bacteriën,
die daardoor des winters een hooge virulentie gekregen
hebben, zullen in den zomer bij het afnemen van het
aantal catarrhen der slijmvliezen en andere aandoenin-
gen, minder gevaarlijk worden en in het lichaam inge-

drongen, minder ernstige verschijnselen geven en vaak
een min of meer saprophytisch bestaan hebben.

Maar ook het verminderd weerstandsvermogen der
lijders zal de oorzaak kunnen zijn van het slechter
verloop der wondgenezing in het winterhalfjaar.

Uit den aard der zaak zal deze verminderde v/eer-
stand, de vermeerderde vatbaarheid voor etteringspro-
cessen, minder goed objectief kunnen aangetoond worden
dan de verhoogde virulentie der bacteriën.
Ten slotte is er echter nog eene derde mogelijke oor-
zaak voor het slechtere resultaat in de wintermaanden.

In den winter kleven op de huid van de hand van
den operateur zeer zeker meer bacteriën dan \'s zomers,
omdat des winters meer ziekteprocessen met ettering voor-
komen.

Alle factoren, die ik opsomde, tezamen zullen het re-
sultaat moeten hebben, dat de frequentie der infectie
samenhangt met den duur der operatie en den duur
van het contact tusschen de wond van den patiënt en
de hand van den operateur.

Men kan het bewijs voor deze meening lezen uit de
onderstaande geta\'len:
Hern. ing. ind. irrep. totaal 56,
„ recidivae „ 22,

,, ,, directae ,, 118,
,, ind. rep. ,, 708,
Indien ik alle operaties van niet-beklemde liesbreuken
tezamen vat, dan verkrijg ik dus:
708 operaties bij hern. ing. ind. rep., 52 maal s. p. s.
56 „ „ „ „ „ irrep., 8 „
22 „ „ „ „ recidivae, 3 „
118 „ „ „ „ directae, 9 „
904 „ ,, ,, „ inguinales, 72 „
of genezing in tweeden aanleg in 7,96 % der gevallen..

dicale operatie bij liet vrouwelijk geslacht, die zijn oor-
zaak vindt in omstandigheden, waarop ik reeds vroeger
het licht deed vallen, bij vrouwen de hier besproken
stoornissen in de wondgenezing minder vaak zullen
voorkomen dan bij mannen.

Bij de herniae inguinales indir. repon. vind ik dit
bevestigd, immers wij zagen genezing in tweeden aan-
leg optreden:

bij vrouwen 4 keer op 102 operaties of 3.9%,
,, mannen 48 „ op 606 ,, „ 7.9%.

Dezelfde oorzaak, die er toe medewerkt, dat wond-
ettering bij vrouwen minder vaak optreedt dan bij
mannen, kan tot resultaat hebben, dat bij de operatie
van eene hernia cruralis minder kans op zulk een
stoornis in het wondverloop bestaat. Werkelijk vind ik
deze vooropgestelde meening bevestigd bij het nagaan
van de getallen, die ik berekende voor de dijbreuk.

In het geheel werd 137 maal eeneniet-beklemde dij-
breuk aan operatieve behandeling onderworpen en
daarbij trad in een betrekkelijk gering aantal gevallen
meer ernstige infectie der wonde op: vijf maal, dus in
3.65 % der gevallen

Uit het voorgaande kan men nu zeer zeker eenige
aanwijzing vinden voor de maatregelen, die men zal te
nemen hebben om het resultaat der wondgenezing te
verbeteren.

Aangezien onmiskenbaar gebleken is, dat het contact
tusschen de hand van den operateur en de wonde een
van de voornaamste factoren is voor het ontstaan der
wondinfectie, zal men natuurlijk zooveel mogelijk aan-
raking met de wonde dienen te vermijden.

Men zoude de hand met eene ondoordringbare laag,
b.v. een gummi handschoen kunnen bedekken. Het komt
mij echter voor, dat door proefnemingen voldoende

bewezen is, dat hierbij de gevaren voor stoornis in
het wondverloop maar voor een deel bezworen worden.
Het lijkt me dan ook, op grond van de literatuur van
dit onderwerp, verstandiger eene zoo uitgebreid en
streng mogelijke prophylaxis in toepassing te brengen.

Deze voorbehoedende maatregelen zullen dan hebben
te bestaan in zulke, waardoor de besmetting van de
handen van dengene, die opereeren moet, wordt ver-
meden. Immers voldoende vaststaande is het feit, dat
men niet in staat is, met de tegenwoordig ons ten
dienste staande middelen, de eenmaal besmette huid te
ontsmetten. Men zal dus, zooveel doenlijk, verschillende
operateurs moeten hebben voor patienten, die lijdende
zijn aan ontstekingsprocessen, waarbij etter gevormd
wordt en voor hen, die op het oogenblik, dat zij aan
operatieve behandeling worden onderworpen, vrij van
infectieuse aandoeningen zijn.

Naast deze maatregelen is echter niet uit het oog te
verliezen, dat de hygiëne van de omgeving, waarin de
patiënt verkeert, aan behoorlijke eischen moet voldoen.
Niet onwaarschijnlijk acht ik het, dat het minder goede
resultaat der wondgenezing zeker ten deele moet ge-
weten worden aan het feit, dat de inrichting van de
localen, waarin de patienten, die door mij werden na-
gegaan, behandeld moesten worden, veel te wenschen
overliet.

Niet alleen wordt onder zulke omstandigheden het
bacteriëngehalte der huid grooter, maar gedurende het
geheele verblijf in de inrichting bestaat gelegenheid, dat
virulente smetstof langs directen of indirecten weg in
de wonde komt en de wondgenezing stoort. Men kan
verzekerd zijn, dat, indien de genoemde maatregelen
met gestrengheid worden doorgevoerd, het onmiddel-
lijke resultaat na de operatie zal verbeterd worden.

dat beide nauw verband met elkaar houden — dat het
definitieve gevolg van het ingrijpen beter gewaarborgd
wordt en men met meer zekerheid het lijden blijvend
radicaal genezen kan.

Indien een patiënt geopereerd is wegens het bestaan
van eene breuk en na het ingrijpen treden geen belang-
rijke stoornissen op in het welbevinden, terwijl na on-
geveer veertien dagen het ontslag uit de behandeling
met een in eersten aanleg hecht genezen wonde plaats
hebben kan, dan zoude men meenen alle redenen tot
tevredenheid te kunnen hebben. Niets is minder waar
dan dat! Gaat men de lotgevallen na, van de eenmaal
voorspoedig behandelde en voorspoedig gen|Èzen pa-
tienten, dan blijkt, dat zich later nog stoornissen kunnen
voordoen, die den patiënt soms weliswaar weinig on-
gerief veroorzaken, in andere gevallen echter belang-
rijke afwijkingen kunnen geven.

In een deel der gevallen en naar het mij gebleken is
in een grooter deel, dan men a priori vermoeden zou,
treden later, na weken, maanden of jaren verschijnselen
op van acute, subacute of chronische ontsteking in de
wonde, die meestal gepaard gaan met abscesvorming in
of onder het litteeken.

Indien men de oorzaken van deze late ettering na-
gaat (de Duitschers maakten het gemakkelijke woord
„Spateiterung"), dan komt men er toe aan verschillende
mogelijkheden te denken.

Wel zoo goed als altijd heeft het proces zijn ont-
staan te danken aan infectie tijdens de operatie. Bac-
teriën zijn met de draden binnengekomen of zijn bij
het knoopen van de hechtingen daarop gedeponeerd
of wel zij zijn elders in het weefsel terecht gekomen.
Ik geloof echter, dat de draden, die bij de operatie in
het weefsel gelegd worden, bij het ontstaan dezer later
optredende ettering de grootste rol spelen. Men ziet
namelijk, dat in de grootste meerderheid der gevallen
de ettering met het uitstooten van draden gepaard gaat
en dat de ettering ophoudt, indien zij verwijderd zijn.
Het aantal dezer bacteriën moet echter zoo klein aangeno-
men worden, of wel de aanvankelijke voedingsvoorwaar-
den zoo slecht, ofwel de virulentie der coccen zoo gering,
dat zijl eerst na vermenigvuldiging of onder betere
levensvoorwaarden —- hetzij die door gunstiger voe-
dingsgelegenheid worden geboden, hetzij misschien een
hoogst enkelen keer door een trauma ontstaan zijn —
in staat zijn geworden tot een ziekteproces aanleiding
te geven.

Men moet echter niet voorbijzien, dat het mogelijk
is, dat ettercoccen, die op een of andere plaats b. v.
in de tonsillen in het lichaam zijn binnengedrongen,
zich langs de bloedbanen kunnen verplaatsen en zich
dan bij voorkeur nestelen zullen in het gebied, waar
geopereerd werd, en waar de draden als vreemde
lichamen in het weefsel liggen ingesloten. Voor de hand
ligt deze wijze van ontstaan der late ettering niet, maar
aan haar moet zeer zeker gedacht worden,

L e r O y 1) haalt in een beschouwing over de Patho-
genese van de epiploïtis, die voorkomt bij breuk-
lijders, na operatie van zulk lijden, de volgende hy-
pothese van Jaboulay aan, die behelst, dat men

misschien zou moeten „faire intervenir cette notion, que
les organes herniés sont en état de moindre résistance
et deviennent un milieu de culture favorable pour les
microbes, qui leur sont apportés par la circulation."
Het komt mij voor, dat deze hypothese te phantas-
tisch is en ik vermeld haar dan ook alleen om te be-
wijzen, dat bij sommigen eene neiging bestaat om door
het opstellen van allerlei gewaagde verondersteUingen
stoornissen te verklaren, die volgens mijne meening
op andere wijze zeer goed te begrijpen zijn.

Straks heb ik gezegd, dat in de meeste gevallen
latere ettering vergezeld gaat van het uitstooten van
draden. Aan de andere zijde zou ik echter erop willen
wijzen, dat draaduitstooting na de operatie niet altijd
late ettering beduidt. Vele patienten zijn, nadat zich
gedurende de nabehandeling stoornissen in het wond-
verloop voordeden, die de opening der wonde noodig
maakten, uit de inrichting ontslagen in een toestand,
waarin nog een grootere of kleinere meer of minder
secerneerende fistel bestond. Deze etterende wonde bleef
dan bestaan, totdat zich spontaan een of meer draden
hadden uitgestooten. Deze gevallen, waarin niet eene
late ettering bestaat, in den zin als door mij bedoeld,
worden in dit hoofdstuk niet behandeld.

De vorm, waarin de hier te bespreken stoornis zich
voordoet, kan zeer verschillend zijn. Ook het tijdstip
na ontslag, waarop de patient de naweeën ondervindt,
wisseh sterk. Soms ligt dit in de eerste weken, soms
in de eerste maanden, ja soms een jaar of langer na de
operatie. Evenzeer wisselt de heftigheid der verschijn-
selen. Soms is de aandoening onbeduidend, heeft de
patient van de vrij chronisch verloopende ontsteking
weinig of geen last en is de ontdekking van het euvel
aan toevallige omstandigheden te danken. Etter komt
hierbij slechts in zeer kleine hoeveelheden naar buiten.

Meestal komen deze soort van gevallen voor, indiende
operatie reeds een jaar of langer achter den rug ligt.
Vim zulke lichte late etteringen wil ik een paar voor-
beelden geven:

I. Prot. 238, 1905. Een 23-jarige man werd volgens Bassini
geopereerd van eene hernia inguin. indir. repon. dextra (6Bas-
sinlnaden). Het wondverloop was per primam met eene lichte
reactie. Na 2 jaar en 7 maanden kwam de patient ter onder-
zoek. Klachten hadden zich niet voorgedaan. Het litteeken was
niet gewelfd, ook niet bü persen en een recidief was niet aan-
wezig. Twee jaar en vjjf maanden na het ontslag kwam een
puistje op in het meest mediale gedeelte van het litteeken.
Daaruit is één draadje naar buiten gekomen. De patient had
niet den minsten hinder er van.

II. Prot. 426, 1906. Dit was een 29-jarige man met eene hernia in-
guinalis indir. rep. sinistra. Ook hier werd operatie volgensBassini
gedaan. De wonde genas in eersten aanleg zonder eenige reactie.
Na 1 jaar en 4 maanden had zich geen enkele klacht voorge-
daan, het litteeken was vlak, de breuk was niet teruggekomen.
Een jaar en drie weken na de operatie was, heel langzaam en
zonder ettering, een draadje voor den dag gekomen. De patiënt
voelde het toevallig als een rasp bö het baden.

Dit geval is wel het meest sprekende voorbeeld van
onbeduidende draadettering, dat ik heb kunnen vinden.

III. Prot. 386, 1906. Deze 27-jarige man had vóór de operatie vol-
gens Bassini eene hern. inguin. indir. irrep, scrotalis epiplo-
cele dextra. !Iet wondverloop liet niets te wenschen over. Na
1 jaar en 4 maanden werd hij weder onderzocht. Ook hier had
de man geen klachten, was het litteeken vlak en de breuk
genezen. In het litteeken bevond zich een puistje, waaruit de
week tevoren vuil was gekomen (oppervlakkige late ettering).
Een draad was niet meegekomen.

In tegenstelling tot deze onbeduidende gevallen geeft
de late ettering soms zeer heftige verschijnselen en zijn
de patienten ten gevolge daarvan zwaar ziek. Na een
tijd, waarin klachten over de gevoeligheid van het lit-
teeken bestaan, treedt snel een roodheid en zwelling van
de streek van het litteeken op. Alle verschijnselen van

phlegmone met ettervorming komen dan tezamen. De
zieke heeft hooge koorts, welke eerst afneemt, wanneer
de etter ontlast is. Is bij deze etterontlasting de geïn-
fecteerde draad (draden) mede uitgestooten en is tevens
het door de acute ontsteking necrotisch geworden
weefsel verwijderd, dan kan de wonde zich sluiten,
terwijl in het tegenovergestelde geval een langdurige
fistel het gevolg kan zijn.

Deze uitgebreide veretteringen kunnen echter ook
langzaam, geheel chronisch, ontstaan. In zulke gevallen
treedt langzamerhand eene zwelling op in de buurt
van het litteeken, die ten slotte met meer of minder sterke
verschijnselen van eene acute exacerbatie, tot ettervorming
en etteruitstooting aanleiding geeft. Maar vaak ziet men
dan na de ettervorming, dat een chronisch infiltraat
door ontsteking kan blijven bestaan, dat niet wijkt,
voordat het necrotische weefsel, dat ter plaatse aanwezig
is, door resorptie is verdwenen. Deze gevallen schijnen
nogal eens voorgekomen te zijn, ten minste op het
laatste Congres voor Chirurgie in Berlijn heeft S c h 1 o f-
f e r een reeks van zulke chronische ontstekingstumoren
in den buikwand, na operaties van breuken, medege-
deeld.

Prot. 592, 1906. Een 21-jarige man met eene liernia inguin.
indir. rep. dextra werd volgens Bassini (4 naden) geope-
reerd. De wonde genas per secundam intentionem. Drie weken
na de operatie was de patiënt geheel hersteld en ging weer
werken. ÏTa ruim zes weken kwam hü terug met „late ettering
na Bassini met flstelvorming (ettering van een diepe sutuur)."
Vrü diep onder de huid werd een vuistgroot infiltraat gevoeld.
De fistel werd onder narcose, met Bi 11 r o t h \'s chloroform-
mengsel, geëxcochleëerd,waarbij een Bassininaad werd gevonden
en verwijderd. Daarna was eene gestadige, doch zeer langzame,
vooruitgang, vast te stellen. Eerst na maanden was geheel herstel
ingetreden.

Wat het onderzoek naar de veelvuldigheid en den
ernst van de late ettering betreft, kan ik mededeelen,
dat dit geschiedde tegelijk met dat naar de recidieven.
Toen ik dus vaststelde of late ettering al dan niet was
opgetreden, was bij de patienten hoogstens 8 en min-
stens 1 jaar sinds de opratie verloopen. Daar, zooals
ik reeds opmerkte en uit de latere opgaven bovendien
nog zal blijken, de late etteringen kunnen voorkomen
na het eerste jaar post operationem, zijn de getallen, die
ik geef, wellicht iets te laag en komt de late ettering
waarschijnlijk in een iets grooter percentage voor, dan
mij bekend is geworden.

Tusschen de herniae inguinales en de herniae cru-
rales kan ik dus nauwelijks een verschil vaststellen. Bij
beide schijnt de kans op deze late stoornis even groot
te zijn.

Ik heb nu ook nagegaan, op welk tijdstip de ettering
optrad en daarbij van enkele gevallen niet nauwkeurig
aanteekening kunnen houden. Het is mij echter moge-
lijk van de meeste gevallen den verstreken termijn vast

Binnen X niaand na ontslag
Na X—1 maand na ontslag
,, 1 — 2 maanden na ontslag
)) 2 6 ,, ,, ,,
„ \' 6-12 „ „ „
1—2 jaar „ „

Al komt dus de late ettering meestal voor in het
eerste jaar na het aanvankelijk herstel, toch is daarna
de kans op deze stoornis geenszins geweken.

Daarbij werd meestal één draad uitgestooten. Dit
pleit er voor, dat een zeer klein aantal bacteriën de
schuld was van de infectie en dat in vele gevallen
slechts een geringe hoeveelheid smetstof, klevende aan
één draad en daarop gekomen door eene toevallige om-
standigheid, mee in het weefsel werd neergelegd ge-
durende de operatie. Dit kwam voor in 21 van 40 ge-
vallen, terwijl 7 keer twee, 4 keer meer draden en 8
keer, ten minste volgens de aangifte der patienten, geen
draden zijn te voorschijn gekomen.

Dat in ruim % der gevallen zulk eene onaange-
name stoornis voorkwam, is zeker een slecht resultaat.
Men kan deze stoornis toch opvatten als infectie ge-
durende de operatie.

Voegt men bij de 7,96 % kans op eene tot sanatio
per secundam voerende infectie, welke bestaat bij niet-
beklemde liesbreuken, de kans van 6,66 % op late ette-
ring, dan blijkt, dat tezamen in meer dan 14^ % der
gevallen bij de operatie de maatregelen, die het in-
dringen van bacteriën in de wonde moeten voorkomen,
niet hebben kunnen beletten, dat stoornissen optraden,
die de patienten aan gevaren hebben doen onderhevig
zijn of hen onaangename gevolgen hebben doen on-
dervinden.

De aetiologie van de late ettering is geheel dezelfde
als van de ontsteking, die zich spoediger na de operatie
openbaart. Met eenige waarschijnlijkheid is dus aan
te nemen, dat niet alleen bij de laatste, maar ook bij
de eerste gevallen in het temperatuursverloop na de
operatie aangetoond zal kunnen worden, dat bij de

operatie de infectie plaats vond. Ik heb daarom nage-
gaan, hoe de lichaamswarmte was bij de patienten, die
aan late ettering leden en daarbij werkelijk goeden
grond voor deze veronderstelling gevonden.

In het hoofdstuk over de temperatuursstoornissen
ben ik echter reeds uitvoerig op dit vraagpunt ingegaan
en heb ik aangetoond, dat op 3 na alle patienten, die
aan late ettering leden, na de operatie een meer of
min belangrijke koorts hebben gehad.

Na de operatieve behandeling van eene hernia in-
carcerata zal men natuurlijk meer kans hebben op late
ettering dan na de operatie van een niet-beklemde
breuk. In het breukwater komen, zooals bekend is,
zeer spoedig na de beklemming bacteriën voor, die met
het breukwater over de wonde uitgestort worden en in
de wonde zullen kunnen blijven liggen op de aange-
legde ligaturen. Aanvankelijk door het weefsel inge-
sloten, zonder dat objectief klinische verschijnselen van
stoornis in het wondverloop zich voordoen, kunnen zij
later door de oorzaken, die door mij besproken werden,
aanleiding geven tot ontsteking en ook tot ettering.

Onder 20 patienten met hernia inguinalis incarcerata,
behandeld deels volgens Bassini, deels volgens
Ferrari, trad 3 maal late ettering op, dat is in 15%
der gevallen. Deze getallen zijn klein, maar toch meen
ik eenige waarde aan de berekening te kunnen toe-
kennen, mede op grond van het feit, dat bij beklemde
dijbreuken een daarmee overeenstemmend cijfer gevon-
den wordt. Onder de 25 gevallen van radicaal ge-
opereerde herniae crurales incarceratae, die aan later
onderzoek werden onderworpen, werd twee maal of in
8 % der gevallen een late ettering vastgesteld.

Ook den lijders met herniae ventrales, herniae umbi-
licales en herniae parumbilicales bleef de late ettering
niet bespaard. Indien ik deze rubrieken tezamen neem,

Onder 9 patienten met hernia ventralis kwam 1 maal,
onder 23 herniae umbilicales en paraumbilicales ook
1 maal late ettering voor, tezamen 2 keer in 32 ge-
vallen of ongeveer in 6.25 %.

We komen hier in aanraking met een vraagstuk, dat
in den loop der tijden zeer veel pennen in beweging
gebracht heeft, doch niettegenstaande dat,, nog op lange
na niet tot een definitieve oplossing is gebracht. In te
gaan op de verschillende meeningen, die omtrent dit
vraagstuk bestaan, of in te gaan op eene bespreking
van de verschillende methoden, die, ter bereiking der
anaesthesie, bij operaties in toepassing worden gebracht,
ligt allerminst in mijne bedoeling.

Toch wil ik in onmiddellijk verband met de opera-
ties, die verricht werden in de gevallen, die ik bestu-
deerde, een paar punten bespreken, die bij de behan-
deling van breuken kunnen ter sprake komen.

In de eerste plaats wil ik dan trachten een antwoord
te geven op de vraag: welke is de meest gewenschte
anaesthesie bij de radicale operatie van breuken?

Ik bedoel daarmee de keuze gemakkelijk te maken
tusschen een of andere methode van algemeene anaes-
thesie, b.v. door middel van inhalatie of een of andere
methode van locale anaesthesie.

Ik stel daarbij voorop, dat ik van de anaesthesie
verwacht, dat de patiënt geheel gevoelloos is en niet
een gedeelte van het operatief ingrijpen als pijn gewaar

wordt. Ontegenzeggelijk is het niet noodig anaesthesie
toe te passen. Onder de breuken, die door Van der
Minne en mij behandeld zijn, komen patienten voor,
bij wie, zonder eenig verdoovend middel, het operatief
ingrijpen werd uitgevoerd. Past men echter anaesthesie
toe, dan heeft de zieke er recht op niets te voelen en
behoort hij niet afhankelijk te zijn van het subjectieve
gevoel van den operateur, die beoordeelt of de veroor-
zaakte pijn al dan niet verdragen zal kunnen worden
of verdraagbaar was.

Nu staat voldoende vast, dat pijngevoel in de buik-
hohe voornamelijk ontstaat door trekken aan of rekking
van het peritoneum parietale, terwijl het peritoneum
viscerale ongevoelig is. Bij de operatie van breuken
heeft men nu juist zulke handgrepen te verrichten aan
het peritoneum parietale, waarbij dat gerekt wordt.

Nu kan men weliswaar een of andere anaestheticum
op de peritoneale uitstulping aanbrengen of in het
weefsel om den breukzak inspuiten, men zal echter op
deze wijze niet kunnen voorkomen, dat de patiënt bij
de torsie van den breukzak pijn gevoelt, doordat de
rekking van het buikvlies zich nog op grooten afstand
van de breukpoort doet gevoelen. Staat men nu op het
standpunt, dat men den patienten alle pijn besparen wil,
dan moet men noodzakelijkerwijze algemeene anaes-
thesie, b.v. chloroform-narcose toepassen.

Het door mij verrichte onderzoek,, wat betreft de beste
wijze van behandeling van den breukzak, brengt mij
er toe nog op andere gronden de zoogenaamde locale
anaesthesie minder gewenscht te vinden.

Ik kwam vroeger tot de slotsom, dat voor eene on-
berispelijke uitvoering eener radicale operatie van een
breuk sterke torsie met opvolgende ligatuur van den
breukzak noodzakelijk is. Vast staat, dat men door
locaal inwerkende anaesthetica de pijn, die door dezen

handgreep ontstaat, niet kan wegnemen. Het spreekt
dus al vanzelf, dat men, al opereerende, de patienten
willende sparen, het trekken aan het peritoneum zooveel
mogelijk zal beperken, en daardoor juist dat onderdeel
van de operatie minder nauwkeurig zal uitvoeren,
waarop het juist zoozeer aankomt.

Op grond van mijn onderzoek meen ik dan ook,
gegeven de noodzakelijkheid de torsie van de perito-
neale uitstulping zooveel mogelijk door te zetten, ge-
rechtigd te zijn tot de meening, dat bij de radicale
operaties van breuken het gebruik van plaatselijk ver-
doovende middelen zooveel mogelijk beperkt dient te
worden.

Eene tweede vraag, die ik zoude willen beantwoor-
den, is, of bij beklemde breuken de locale anaesthesie
te verkiezen is boven de inhalatienarcose.

Ook hier wil ik vooropstellen, dat ik mij zooveel
mogelijk beperk, en mij uitsluitend bepaal tot de be-
handeling der breuken en niet mijne beschouwingen
uitstrekken zal tot de operatieve behandeling in het al-
gemeen.

De literatuur is niet arm aan verhandelingen over
dit onderwerp. In onze vaderlandsche literatuur heeft
dit vraagstuk niet veel bespreking gevonden en ik zal
mij daarom kunnen houden aan eene, onlangs gepubli-
ceerde, verhandeling, waarin ten opzichte van deze
vraag eene duidelijk omschreven meening wordt uitge-
sproken, saamgevat in de uitspraak : beklemde breuken
moeten onder plaatselijke gevoelloosheid worden ge-
opereerd.

Nu is het doel, dat men zich voorstelt te bereiken
bij de behandeling van eene beklemde breuk, een ge-

In het eerste geval wil men het leven van den pa-
tiënt redden, in het tweede hem genezen van een ge-
brek, dat in vele gevallen het leven niet bedreigt.

De lijder met een beklemde breuk wordt dus van
een geheel ander standpunt behandeld; hij is ziek en
daardoor meer gevoelig voor schadelijke invloeden, die
hun nadeeligen invloed, op den overigens gezonden
bezitter van de niet-beklemde breuk niet doen gevoelen.

Komt men nu te staan voor de keuze tusschen twee
middelen, waarvan het eene de kans op behoud van
het leven iets, al is het ook minimaal grooter maakt,
maar de, misschien mogelijke, radicale operatie minder
onberispelijk uitvoerbaar zal doen worden, en het an-
dere iets meer gevaar meebrengt, al is het dan ook
nog zoo weinig, maar tot beter radicaal opereeren in
staat stelt, dan zal men bij de beklemde breuk het
eerste middel, bij de niet-beklemde het tweede moeten
kiezen. De ervaring moet dan echter geleerd hebben,
dat de verhoogde kans op gevaar werkelijk zeer en
zeer gering is, en niet opweegt tegen het voordeel, dat
door de betere kans op radicale genezing ontstaat.

»Het feit, dat zoo zelden pneumoniëen optraden, en
er geen enkel sterfgeval aan pneumonie in onze sta-
tistiek voorkomt, is o. i. toe te schrijven aan de veel-
vuldige aanwending van locale anaesthesie, zoodat het
longepitheel dus niet door inhalatie-narcose beschadigd
werd.«

De gevallen, waarop deze meening berust, waren
100 in getal, waarvan 61 onder locale-, 1 onder lum-
bale anaesthesie en 32 onder inhalatienarcose (6 maal
is de narcose niet gemeld) werden geopereerd.

Vergelijkt men nu deze cijfers met andere, b. v. met
die, welke König citeert voor de beklemde breu-
ken, dan zoude men daaruit eene grootere sterftekans
voor de algemeene narcose kunnen afleiden. Immers
in de kliniek te Heidelberg waren van 18 sterfgevallen
na eene herniotomie en 5 door pneumonie, van 11 uit
de Breslausche kliniek 3 door pneumonie, 1 door long-
ganggraen, 3 door bronchitis met hartzwakte. Totaal
dus 12 van de 18 sterfgevallen door aandoening der
ademhalingsorganen. Dit aantal is zeer groot en niet
overeenstemmende met de ervaringen, die spreken uit
de gevallen, die door mij werden onderzocht.

Voornamelijk werd bij de behandeling van deze ge-
vallen gebruik gemaakt van chloroformmengsel vol-
gens B i 11 r O t h. Bij 46 beklemde lies- en 102 be-
klemde dijbreuken, die van Mei 1899 tot September
1907 in behandeling kwamen, werd slechts 31 keer
locale anaesthesie volgens Schleich en 7 maal lum-
bale anaesthesie met stovaïne toegepast.

Wij beschikken dus over een vrij groot aantal be-
klemde breuken n. 1. 100, die onder algemeene nar-
cose werden behandeld. Zoo er werkelijk veel reden
bestaat om bij beklemde breuken de inhalatienarcose
te schuwen, dan moeten longaandoeningen en sterfge-
vallen aan pneumonie niet slechts in ruime mate voor-
gekomen zijn, maar ook grootendeels na de inhalatie-
narcose zijn gevolgd.

peritonitis met multiple bronchopneu-
monische haarden bij eenemphyse-
maticus met bronchitis chronica . 1 (B. M).

Algemeene uitputting door vele oor-
zaken, waaronder ook pneumonie
(verder algemeene zwakte,, lang-
durige incarceratie van 6 dagen,

In het geheel zijn dus 6 patienten overleden met
longaandoening — niet alle zes echter aan longaan-
doening alleen, bij geval 1, 4 en 6 zijn zeker ook
andere oorzaken in het spel geweest — en 1 met
bronchitis.

Waren deze patienten alle genarcotiseerd geworden,
dan nog blijven we ver verwijderd van de, voor het
ademhalingsorgaan zoo ongunstige, mededeelingen van
König.

Zien we echter tevens de anaesthesie na, dan vinden
we slechts 2 der 28, hier gesuccombeerde, patienten
overleden met pneumonie na chlor of ormnarcose. Bij
geen der andere patienten, die met of door longaan-
doening overleden, was inhalatienarcose gebezigd. Over
het patientje, dat 9 maanden oud, 2 dagen na de ope-
ratie (volgens Ferrari) van een hernia inguinalis
incarcerata, overleden is, kan ik niets naders mededee-
len dan het bovengemelde, dat ik in de registers van
het Pathologisch Instituut heb opgezocht. Van dit

Van de twee patienten, die met longaandoening na
algemeene narcose overleden, is echter mij niet duidelijk
geworden, dat deze aandoening het gevolg zoude zijn
geweest van den slechten invloed van het anaestheti-
cum op het longweefsel. In een der beide gevallen is
het zeer goed mogelijk, in het tweede zelfs zeer waar-
schijnlijk, dat de pneumonie metastatisch of lympho-
geen ontstaan is.

Geval I. A. K., 65 jarige man. Prot. 263. 1900. Hern, cruralis incarce-
rata dextra entero-epiplocele. De incarceratie bestond reeds
ruim 3 dagen. Herniotomie met darmresectie. B M.

Snee evenvsrijdig aan het lig. Poupartii. In den breukzak
faecaal, stinkend breukwater, adhaerent omentum en gangrae-
neuse dunne darm. Na verwijden van de breukpoort werd 14
cM. van den darm gereseceerd en het omentum eveneens gere-
seceerd. Daarna werd de wond getamponneerd.

Na twee dagen succombeerde de man. Bij autopsie werd
gevonden: multiple bronchopneumonie, chronische bronchitis,
longemphyseem, hypertrophie van het rechterhart, circumscripte
flbrineuse peritonitis (om den darmnaad), hypertrophie van
prostata en urineblaas.

Geval II. H. v. E., 66-jarige man, prot. 636, 1905, met eene, sinds 1
dag beklemde, hernia cruralis rechts. Herniotomie met darm-
resectie. B. M. Er is weinig, niet stinkend breukvocht. In den
zak bevindt zich verder: gedeeltelijk doorbloed omentum en
dunne darm, waarin een necrotische plek, grooter dan een gulden
mat kleinere necrotische plekken daaromheen. Na darmresectie
werd de wond getamponneerd.

Na eene zeer kortstondige verbetering in den toestand over-
leed de patient binnen 3 dagen post operationem.

Bij de obductie werd gevonden: perforatie-peritonitis (waar-
schijnlijk door de naald) en dubbelzijdige pneumonie.

Men mag echter niet uit het oog verliezen, dat, wil
men een goeden indruk krijgen van de werking der
inhalatienarcose, ook naast de mortahteit de morbidi-
teit aan een onderzoek moet worden onderworpen.

Aandoeningen der ademhalingsorganen, konden, be-
halve in de gevallen, die ik bij de behandeling der

mortaliteU vermeldde, nog 3 maal geconstateerd worden.
Tweemaal na chloroformnarcoèe en éénmaal na operatie
onder locale anaesthesie volgens Schleich. In een
van deze gevallen, welke onder chloroformnarcose ge-
opereerd werden, ligt echter de mogelijkheid van eene
metastatische pneumonie voor de hand. Bij de operatie
werd hier het volgende gevonden: vrij veel pus kwam
bij het tevoorschijn brengen van den dunnen darm,
waarvan een necrotische ring overnaaid moest worden,
voor den dag. In het abdomen bevond zich vloeistof,
hoewel niet veel. Tot 1 week post operationem bleef
volgens de aanteekeningen de temperatuur verhoogd,
»waarschijnlijk door longaandoening.«

Alles tezamen vind ik dus veel minder aandoeningen
der luchtwegen en der longen na inhalatienarcose
dan na plaatselijke anaesthesie.

Te verwonderen behoeven deze uitkomsten ons niet.
Zij zijn in overeenstemming met hetgeen ook door
anderen gevonden werd.
G O 11 s t e i n meldde uit de kliniek te Breslau,

1) Verhandlungen der Deutschen Gesellsch. für chirurgie. 27 Congress.
April 1898.

dat men daar hoopte met het meer in gebruik brengen
van locale anaesthesie minder longaandoeningen te
zullen zien optreden.

Bij de buikoperates, onder locale anaesthesie verricht,
(G O 11 s t e i n beschikt over meer dan 200 gevallen)
viel dit echter omgekeerd uit en werd eene uitkomst
verkregen, gelijkende op de mijne. Pneumonie na buik-
operaties kwam veel meer dan tweemaal voor na locale
anaesthesie (Schleich) dan na chlor of ormnarcose.

Gottstein weet het meer optreden van pneumonie
na locale anaesthesie niet anders te verklaren, dan door-
dat meest oude en zwakke personen onder deze an-
aesthesie werden behandeld (wat echter geen recht geeft
om van eene cocaïne-pneumonie te mogen spreken).

In denzelfden tijd zeide Mikulicz, dat daarom het
verrichten van een radicale operatie van herniae bij oude
menschen ongewenscht was — zoolang er tenminste
geen incarceratie bestaat — omdat bij geen enkele buik-
operatie, welke anaesthesie men dan ook aanwendt, ge-
vaar voor longontsteking is uitgesloten. Deze pneu-
monie zoude door aspiratie ontstaan. Patienten n.1.
met buikwonden, die door de spanning der buik-
spieren bij het hoesten gerekt worden, zullen,
om heviger pijn te vermijden, eiken hoestprikkel onder-
drukken. Daardoor zullen slijmpartikeltjes uit mond
en trachea niet geëxpectoreerd kunnen worden en zeer
licht in bronchi en bronchioli afvloeien. Vandaar het
gevaar voor infectie, en wel dubbel bij oude of zwakke
menschen.

Naast de dispositie voor aspiratie-pneumonie na ope-
ratie in het abdomen, bestaat nog de mogelijkheid, dat
de kans op longontsteking wordt verhoogd, doordat
emboli in de longen geraken. Volgens de theorie van
Gussenbaue r^P ietrzikowski zouden door
stollen van bloed in een, längeren tijd ingeklemd, darm-

stuk capillaire thrombi kunnen ontstaan. Na repositie
kunnen, bij herstel van de circulatie, deze thrombi los
geraken en emboli worden. Komen zij nu in de
longen, dan wordt, als zij door den darmwand geïn-
fecteerd zijn, de kans op pneumonie groot. Zijn zij
niet geïnfecteerd, dan ontstaan infarcten, die toch weer
verhoogde kans op infectie, van de long uit, bieden.

De gevolgtrekkingen, waartoe ik kom, zoude ik op
de volgende wijze willen samenvatten.

Aangezien mij niet gebleken is, dat patienten, die
lijden aan een beklemde breuk, door de inhalatie-
narcose, meer dan anderen, worden blootgesteld aan
gevaar voor dood of ziekte, dient, om den patienten
pijn te besparen, en om eene, eventueel uit te voeren,
radicale operatie met meer zekerheid te kunnen ver-
richten, aan de algemeene narcose boven de plaatselijke
verdooving de voorkeur te worden gegeven.

Ik maak daarbij opmerkzaam op het feit, dat deze
conclusies genomen zijn na de bestudeering van de
beklemde lies- en dijbreuken, doch dat ik ook bij de
operatie van alle andere soorten van breuken het liefst
chloroformnarcose zou willen toepassen.

Met opzet heb ik, aan het hoofd van deze bladzijde,
het woord „Samenvattingen" gemeden, omdat het niet
doenlijk zoude zijn alles, wat ik in mijn proefschrift
besproken heb, hier in enkele woorden samen te vatten.
Daarvoor is te veel ter sprake gekomen.

Toch wil ik verschillende gevolgtrekkingen, die ik, op
grond van mijn onderzoek, met recht meen te mogen
maken, nog eens op schrift stellen:

Voor eene onberispelijke radicale operatie van een
breuk is sterke torsie van den breukzak, gevolgd door
(doorstekings)ligatuur, eene eerste vereischte.

Bij eene radicale operatie van eene hernia late men
het periphere stuk van den breukzak in situ, tenzij
voor het wegnemen een bijzondere aanwijzing bestaat.

Tot dichtnaaien van het peritoneum zonder torsie,
nadat het proximale gedeelte van den breukzak is
weggenomen, mag slechts in den uitersten nood worden
besloten.

Het gebruik van plaatselijk verdoovende middelen,
dient, bij de radicale operaties van breuken, zooveel
mogelijk beperkt te worden.

Het vas deferens dient, wanneer het is doorgesneden,
onmiddellijk gehecht te worden.

De radicale operatie volgens B as s ini is, onge
wijzigd, voor de hernia inguinalis directa ongeschikt.

De radicale operatie der liesbreuk volgens Ferrari
verdient bij kinderen aanbeveling.

De radicale operatie der liesbreuk volgens B as s ini
is bij vrouwen eene uitmuntende methode.

Het gelijktijdig opereeren van eene dubbelzijdige
hernia inguinalis indirecta vergroot de voorbeschiktheid
voor het optreden van een recidief zeer sterk.

Door eene wondgenezing in tweeden aanleg, na eene
breukoperatie, wordt de kans op het weder optreden
der hernia aanmerkelijk vergroot.

De kans op infectie bij eene operatie van eene hernia
houdt gelijken tred met de moeilijkheden aan het ingrijpen
verbonden.

De kans op een ongestoord wondverloop, na eene
radicale operatie van een breuk, hangt nauw samen
mei het jaargetijde.

Eerst een alleszins ongestoord temperatuursverloop,
niet reeds eene genezing van de breukwonde in eersten
aanleg, mag reden tot tevredenheid geven.

Bestaan aan dezelfde zijde eene hernia inguinalis
en eene hernia cruralis, dan opereere men volgens
N ar at h.

Bij eene hernia cruralis met eene zeer nauwe ope-
ning aan de mediale zijde van de groote bloedvaten

Bij de radicale operatie van eene hernia cruralis
is het van het grootste belang het ligamentum Pou-
partii intact te laten, aangezien verwonding van dat
ligament de kans op het optreden van een recidief
sterk doet stijgen.

De radicale operatie der dijbreuk volgens F abri-
dus - Br enner verdient aanbeveling, vooral dddr,
waar men, volgens Fabricius opereerende, stoot
op anatomische afwijkingen, die de kans op het op
treden van een recidief grooter dan gewoonlijk doen
schijnen.

Dat de behandeling van breuklijders met alcoholin-
jecties nog steeds toepassing vindt, is zeer te betreuren.

Herhaalde graviditeit werkt praedisponeerend voor
het klinisch aantoonbaar worden van eene hernia
umbilicalis.

Hei strenge standpunt, dat de Rijksverzekeringsbank
inneemt in zake het toekennen van eene schadeloos-
stelling bij het klinisch aantoonbaar worden van eene
ingewandsbreuk, is rechtvaardig.

Wordt een wonde in den buikwand niet met étage
naad gesloten, dan ontstaat groote kans voor het
optreden van eene hernia ventralis.

Voor eene onberispelijke radicale operatie van een
breuk is sterke torsie van den breukzak, gevolgd door
(doorstekings) ligatuur, eene eerste vereischte.

Het vroegtijdig verharden van ribkraakbeenderen be-
heerscht het klinische ziektebeeld van zeer vele gevallen
van emphysema pulmonum alveolare.

Het inspuiten van alcohol, ter genezing van neural-
giën, verdient bij gemengde zenuwen strenge afkeuring.

Opwekken van den partus bij herhaalden overmati-
gen zwangerschapsduur is gerechtvaardigd.

De theorie over het ontstaan van de difformiteit van
S p r e n| g e-1 (aangeboren hoogen schouder) behoeft
wijziging.

Tegen de hedendaagsche inrichting van het privaat-
stelsel in de treinen zijn, uit hygiënisch oogpunt, ge-
gronde en afdoende bedenkingen in te brengen.

Bij regeneratie aan het centrale einde van een door-
gesneden periphere zenuwvezel kenne men geen rol toe
aan de gangliëncel.

Men heeft het recht aan te nemen, dat wegvallen van
de peristaltiek, over eene aanmerkelijke lengte van den
dunnen darm, slechts onder bepaalde omstandigheden
aanleiding geeft tot stagnatie van den darminhoud.

Bij heftige haemorrhagieën post partum denke men
aan comprimeeren van de aorta.

De door H o n c o o p uitgevonden oogspiegel ver-
dient, zoowel ten gerieve van het onderwijs in de oog-
heelkunde als van den praktizeerenden geneesheer, het
onderwerp te worden van grondige studie.

Alleen na eene langdurige en intermitteerende be-
handeling verwachte men succes van atoxyl bij trypa-
nosomiasis gambiensis.

Het vas deferens dient, wanneer het bij eene operatie
is doorgesneden, onmiddellijk gehecht te worden.

	Mannen.	Vrouwen.
	Bassini	Recidief.	Bassini.	Recidief.
H, ing. ind. rep.	384	18	69	0
,, « « irrep.	40	1	2	0
„ „ direct.	82	23	2	0
„ „ recid.	11	2	0	0
„ „ incarc.	15	0	1	0
„ crur. „	1	0	0	0
Samen ....	533	44	74	0

	Operaties.	Late etteringen.	%
Hernia inguinales . .	631	42	6.66
„ crurales . . .	100	6	6.
Samen ......	731	48	6.57

		pneumonie (bronchitis), die mede oorzaak van den dood was.	pneumonie (bronchitis), die ziekte veroorzaakte
Operaties onder inhalatie-
narcose	110	3	2
„ Schleich	31	3	1
„ ,, medullaire
anaesthesie.	7	1	—
Tezamen .....	148	7	3

A.	Herniae inguinales non incarceratae	904	217
B.	„ „ incarceratae	46	20
C.	„ crurales non incarceratae	137	24
D.	„ „ incarceratae	102	40
E.	„ obturatoriae	1	—
F.	„ umbilicales	30	11
G.	„ paraumbilicales	10	3
H.	„ epigastricae	3	2
J.	„ ventrales ex cicatrice	9	5
	Tezamen :	1242	322

	s § s 1 câ u o	5 ■S (D «	M a 13	o 2 i •s ä ® «	ai) ■\'S \'S 1	\|l 31 p<
Hern. ing. ind. rep. .	708	370	210	2	63	645
„ „ irrep, .	56	30	26	—	—	56
„ ing. directae . .	118	52	30	—	18	100
„ ing. recidivae. .	22	13	9	—	—	22
Herniae inguinales . .	904	i 465	275	2	81	823

tusschen 1	en	10 jaar	101
„ 11	en	20 „	166
„ 21	en	30 „	268
„ 31	en	40 „	152	»
„ 41	en	50 „	108	V
„ 51	en	60 „	83	))
„ 61	en	70 „	15	yj
„ 71	en	80 „	2	w
		Samen	904	M

colon ascendens........
„ „ met coecum . . .	. 1	!)
colon sigmoideum........	11	y>
„ „ met dunn. darm . .	. 1	»
colon sigmoideum met omentum . .	1	yt
col. sigm. met oment. en dunn. darm .	. 1	f)
colon (zonder nadere aanduiding) . .	. 1	»
vesica urinaria.........	3	»
„ „ met omentum . . .	. 1	w
„ „ „ dunnen darm . .	. 1	»
ovarium met tuba........	. 5	V

31—40	jaar	2
41—50	»	7
51—60	»	2
61—70	»	11
71—80	»	4
boven 80	»	1
leeftijd niet	gemeld	1

»	„ „ irrep.	43	»	„ 43	»
w	„ directae	83	M	„ 70	»
»	„ recidivae	15	»	„ 15	yy

	H. ing. ind. rep.	ind irr.	directae.	recid.\'	Totaal.
Bassini .	576	53	111	15	755
Ferrari .	46	2	—	4	52
N a r a t h . .	1 (na ontsl. f)	—	—	—	1
atyp. oper. .	—	—	—	2	2
meth. onbek.	1	—		—	1
Samen . . .	624	55	111	21	811

	H. ing. ind. rep.	H. ing. ind. irr.	H. ing. dir.	H. ing. recid.	Samen.
Rubriek I	98	7	9	6	120
„ II	214	17	37	6	274
„ III	66	5	17	2	90
„ IV	10	2	0	1	13
„ V	11	3	1	0	15
Totaal . .	399	34	64	14	512

	April—.October.	October	•—April.
	Sanatio per	Aantal	Sanatio per	Aantal
	secundam.	patienten.	secundam.	patienten,
1899	1	6	0	9
1900	1	18	5	30
1901	3	31	8	37
1902	1	23	1	35
1903	I	43	3	61
1904	5	45 \'	7	70
1905	1	47	3	60
1906	1	53	7	56
1907	0	1 40	4	44
Totaal .	14	306	38	402