OVER

stoornissen gedurende de baring.

OVER

DE STOORNISSEN GEDURENDE DE BARING,

WAARGENOMEN OP DE VERLOSKUNDIGE KLINIEK
TE AMSTERDAM,

gedurende het jaar 1871.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

NA MACHTIGING VAN DEN liECTOlt MAGNIFICUS

D*. J. I. DOEDES,

GEWOON HOOGLEEKAfVa IN DE FACULTEIT DEIt GODGELEERDHEID,

met toestemming yan den academischen senaat

EN

volgens besluit beu geneeskundige faculteit,

TER VÏEKBIJGING VAN DEN GBAAD VAN

Doctor in de Geneeskunde,

AAN DE HOOGESCIIOOL TE UTRECHT,
te verdedigen

op zate lt dag 1)en 5^den juli 1873, des namiddags ten 3¹/., ure,

DOOK

Andreas Sleeswijk,

«j**» a 11t s ,

geboren te Amsterdam.

TE AMSTERDAM, BIJ

TEN BRINK & de VRIES.
18 7 3.

- -

IΠI

■

B

....

VOORWOORD.

Bij de uitgave van mijn proefschrift acht ik het een\' duren
plicht, mijn\' innigen dank te betuigen aan allen, die tot
mijne wetenschappelijke opleiding hebben bijgedragen.

Tot wie zou ik mij dan eerder wenden dan tot U, geliefde
Moeder, die van mijne geboorte af, niet hebt opgehouden mij
met uwe moederlijke zorgen te overladen. Het gevoel dat
mij jegens U bezielt, zou ik echter vruchteloos trachten in
woorden uit te drukken. Mocht Gij nog lang de blijde
getuige zijn van het geluk uwer kinderen.

Hooggeleerde en Zeergeleerde Heeren, Professoren en
Lectoren der Philosophische en Medische Faculteiten van het
Athenaeum Illustre, aan uw uitstekend onderwijs heb ik
hoofdzakelijk de bereiking van mijn doel te danken. Nooit
riep ik uwe hulp te vergeefs in, steeds waart Gij bereid mij
met raad en daad bij te staan; weest overtuigd dat mijne
dankbaarheid daarvoor groot is.

In het bizonder echter gevoel ik mij verplicht U, Hoog-
geleerde Lehmann, openlijk mijne erkentelijkheid te betuigen
voor de bewijzen van vriendschap en genegenheid, zoo dikwerf
van U ondervonden. Ik dank U vooral voor de eer en het
vertrouwen mij bewezen, door mij tot uw\' adsistent te
benoemen. Door een\' dagelijkschen omgang met U, kreeg
ook ik liefde voor de wetenschap, die Gij zelf zoozeer
bemint. Mocht het mij vergund zijn, U nog lang van mijne
dankbaarheid te doen blijken.

Hooggeleerde Heeren Professoren der Geneeskundige Fa-
culteit te Utrecht, ontvangt mijn\' dank voor uwe welwillend-
heid, mij bij verschillende gelegenheden betoond.

Uwe alom bekende bereidwilligheid, Hooggeleerde Hal-
bektsma, Hooggeachte Promotor, mocht ook ik zoo ruim-
schoots en vooral in de laatste dagen ondervinden; wees
verzekerd dat ik U daarvoor dankbaar ben, en dat de humane
wijze waarop Gij mij hulp verleendet, nimmer uit mijn
geheugen zal gaan.

INLEIDING.

Van de 401 vrouwen, die gedurende het jaar 1871 in
de Kraam-inrichting van het Binnen-Gasthuis verloskundige
hulp inriepen, mochten zich 350 in een^J voorspoedigen
afloop der baring — door de meeste met zooveel angst en
zorg te gemoet gezien— verheugen. De 51 overigen waren
minder gelukkig. Bij haar toch werden verschillende af-
wijkingen waargenomen, die een\' ongunstigen invloed op
het normale beloop der baring uitoefenden, en waardoor
het anders physiologische proces nu een gevaarlijke patho-
logische toestand werd, waarbij soms twee levens op het
spel stonden en de hulp van den verloskundige dus drin-
gend gevorderd werd.

In 12,7 pCt. ging dus de verlossing met stoornis gepaard.
Deze verhouding mag als bizonder gunstig worden beschouwd;
wij merken daarbij echter op, dat alle gevallen, waarin
geene toediening van geneesmiddelen of aanwending van
kunsthulp noodzakelijk was, door ons tot de regelmatige
baringen zijn gerekend. Wij gaan dus hier met stilzwijgen
voorbij: de baringen die te snel verliepen (partus praecipi-
tatus), wanneer daarbij geene stoornissen werden waarge-

nomen; geringe vernauwing van het bekken, waarbij een
grootere weerstand door eene krachtige werking van den
uterus werd geneutraliseerd, of waar het kind niet sterk
ontwikkeld was en daardoor de vernauwing van den door-
gang onschadelijk werd gemaakt; of waar eindelijk bij ge-
breke dezer beide gunstige momenten, de baring zich slechts
daardoor onderscheidde dat ze iets langer dan gewoonlijk
duurde. Evenmin zullen de gevallen van abortus en partus
immaturus hier vermeld worden, daar de vrouwen die aan
deze //stoornissen in den duur der zwangerschap" lijden,
niet op de Kraamzaal, maar op de Gynaecologische afdee-
ling worden verpleegd.

De onregelmatige baringen die ons hier ter behandeling
overblijven, verdeelen wij als volgt:

EERSTE AFDEELING.

anomalieën van de zijde der moeder.

A. Anomalieën van de uitdrijvende kracht.

B. Abnormale weerstand van het bekken.

Andere ziekteprocessen der moeder.

TWEEDE AFDEELING.

anomalieën van de zijde der vrucht en der overige
deelen van het ei.

A. Onregelmatige ligging der vrucht,

B. Adhaesio placentae.

C. Prolapsus funiculi.

EERSTE AFDEELING.

anomalieën YAN de zijde der moeder.

A. ANOMALIEËN VAN DE UITDRIJVENDE KRACHT.

Absolute werkeloosheid of onvoldoende zamentrekking dei-
baarmoeder (inertia s. torpor uteri) was in 27 gevallen de
oorzaak der dynamische stoornis, terwijl 10 maal het abnor-
male beloop der baring door de onregelmatige contractie van
dat orgaan (dysdynamia uteri) werd te weeg gebracht.

Torpor uteri kwam 6 maal voor in het tijdperk der nage-
boorte en gaf daar aanleiding tot belangrijke haemorrhagie.

Dysdynamia uteri vertoonde zich 5 maal als klonische kramp
in het eerste en tweede tijdperk, en 5 maal onder den vorm
van tonische kramp van het ostium uteri internum (strictura
uteri spastica) in het derde tijdperk der baring.

Wij hebben dus achtereenvolgens te bespreken:

I. TORPOR UTERI.

A. Vóór de geboorte van het Jcind.

B. In het tijdperlc der nageboorte.
II. DYSDYNAMIA UTERI.

A. Voor de geboorte van het kind.

B. In het tijdperlc der nageboorte.

I. TORPOR UTERI.

A. Vóór dc geboorte van het kind.

Ie. Vier gevallen van torpor uteri werden met goed gevolg
met geneesmiddelen behandeld. Twee van deze betroffen mul-
tiparae, waarbij tegen de primaire atonie eene mixtuur met

5 grm. biboras natricus goede resultaten leverde. Eene overi-
gens gezonde primipara, wier psychisch gedeprimeerde toe-
stand misschien als oorzaak der weeën-anomalie kon worden
aangemerkt, werd eene mixtura analeptica toegediend, waar-
door de werkzaamheid der baarmoeder niet veel verbeterde.
Toen echter de punctio velamentorum bij eene ontsluiting van

6 ctm. verricht w^ras, werden de weeën spoedig krachtiger.

Dat opium in sommige gevallen van weeënzwakte uitste-
kende diensten kan bewijzen, bleek ons bij eene voor de
tweede maal zwangere, aan phthisis pulmonum lijdende
parturiens. Bij deze vrouw die zich in een\' zeer opgewekten
toestand bevond en wier gelaatstrekken onrust en angst ver-
rieden, was reeds eenige uren geleden het vruchtwater wegge-
vloeid en sedert dien tijd waren de dolores geheel weggebleven.
De ontsluiting bedroeg slechts 2 ctm., het hoofd stond vast
in den ingang, de uteruswanden waren zeer dun en deelden
in den atrophischen toestand van het geheele lichaam. Men
gaf haar 10 druppels laudanum en herhaalde een half uur
later dezelfde dosis. Hierna werd de vrouw allengs rustiger
en begonnen zich regelmatige weeën te vertoonen, die het on-
voldragen kind weldra uitdreven.

De baring verliep in al deze gevallen gunstig voor moedeï
en kind. Bij 3 vrouwen bleef het kraambed ongestoord, de
vierde stierf 3 weken na hare bevalling aan phthisis.

2o. In 17 gevallen van stoornis in liet dynamisme der ba-
ring was de aanwending van kunsthulp noodig.

a. Bij eene primipara werd met goed gevolg de expressio
manualis volgens de méthode van Kristeller verricht. Het
hoofd had hier reeds 3 uren in de bekkenholte gestaan en
spande het perinaeum gedurende de weeën, die echter in groote
tusschenpoozen elkaar opvolgden en niet krachtig genoeg sche-
nen om het groote caput uit te drijven. Het trager worden
der foetale harttonen maakte intussehen de voleinding der
baring wenschelijk. De barende werd daartoe op den rug ge-
legd, de buik methodisch gedrukt en nadat deze manupulatie
8 maal herhaald was, werd het kind uitgedreven, dat terstond
schreeuwde; het woog 4 ffi en was 51 ctm. lang. Het kraam-
bed der moeder verliep ongestoord.

b. De tang werd 18 maal gebezigd, ten einde wegens tor-
por uteri in het tweede tijdperk der baring den partus te ter-
mineren. Wegens primaire atonie werd zij 12 maal bij eerst-
barenden en éénmaal bij eene voor de vijfde maal zwangere
vrouw aangelegd. Wat de vermoedelijke oorzaak der weeën-
anomalie aangaat, zoo moest die bij deze laatste vrouw in de
zeer dunne baarmoederwanden, en in een geval van tweeling-
zwangerschap in de groote uitzetting van den uterus worden
gezocht. Bij eene andere vrouw die reeds gedurende de zwan-
gerschap verschijnselen van endometritis vertoonde, kan de
weeënzwakte aan den pathologischen toestand der baarmoeder
worden toegeschreven, terwijl de 10 overige gevallen waar-
schijnlijk hunnen grond vonden in de uitputting der vrouw
wegens den langen duur van den arbeid.

Soms werd vóór men tot de weeënvervangende behandeling
overging, eerst nog eene weeënversterkende beproefd, die dan
in de toediening eener mixtuur met nitras kal., bibor. natr.

c. aq., spir. nitri dulcis, of inwrijving van den buik met een
liniment uit balsam. opodeld. en tinct. canthar. bestond. Van
deze geneesmiddelen zagen wij echter in slechts zeer weinige
gevallen een eenigszins gunstig resultaat.

De reden waarom de baring kunstmatig voleindigd werd,
was gelegen, of in het onduidelijk en langzamer worden der
foetale harttonen, of in het afvloeijen van wankleurig, met
meconium vermengd vruchtwater; levensgevaar voor het kind
was dus in alle gevallen de indicatie tot de aanwending van
kunsthulp. De vrouw werd daartoe steeds op een dwarsbed
geplaatst en door een paar helpers ondersteund. Tot de extrac-
tie van het hoofd werd steeds de tang van Naegele gebezigd,
nadat vooraf voor de ontlediging van blaas en rectum was
gezorgd. Geene dezer tangverlossingen leverde overigens eenige
bizondere moeijelijkheden op; het hoofd stond steeds diep in
den ingang of in de holte van het bekken, het ostium uteri
was in 2 gevallen niet geheel verstreken, hier werd de voor-
lip nog gevoeld, doch deze kon gemakkelijk worden wegge-
schoven, waarna het inbrengen der tang geene bezwaren meer
opleverde. Bij de extractie scheurde 5 maal het perinaeum,
waarvan de wondranden onmiddelijk na den partus met ge-
knoopte hechtingen vereenigd werden; 3 maal volgde de ge-
nezing per primam intentionem, 2 maal gedeeltelijk per pri-
mam, gedeeltelijk door granulatie. De afloop der verlossing
was steeds gunstig voor het kind; 2 kinderen werden asphyc-
tisch geboren, doch door verschillende huidprikkels spoedig
aan \'t schreeuwen gebracht. Eén kind werd met paralyse
van den rechter nervus facialis geboren, veroorzaakt door druk-
king van den lepel der tang op de plaats van uittreding
dezer zenuw door het foramen stylo-mastoideum; een ander
kind vertoonde bij de geboorte eene lijnvormige 2 ctm. lange

wond op het linker voorhoofdsbeen in de nabijheid van den
kroonnaad, eveneens door drukking van den lepel der tang te
weeg gebracht. Beide kinderen genazen vrij spoedig, hoewel
wij in het laatste geval zeer voor necrose van het voorhoofds-
been vreesden.

Het kraambed verliep voor 12 moeders gunstig, in één ge-
val werd het door febris puerperalis pyaemica met doodelij-
ken afloop gestoord. Dit geval betrof eene voor de eerste
maal zwangere ongehuwde vrouw van 33 jaren, die wegens
hydrops anasarca in de zevende maand harer zwangerschap
op de Gynaecologische afdeeling werd opgenomen. Zij klaagde
steeds over pijn in de onderbuikstreek en verhaalde dat ze
daaraan reeds sedert de 5^e maand harer zwangerschap geleden
had, en dat er nu en dan uit de vagina eenig vocht van eene
lichtroode kleur was weggevloeid. De urineloozing en de-
faecatie waren normaal, de urine bevatte een weinig
eiwit, doch geene andere abnormale bestanddeelen. Na een
krachtig diëet en toniseerende behandeling verbeterde de hy-
draemische toestand aanmerkelijk, de pijn in den buik was
ook wel iets beter geworden, doch patiente had nog veel last
van het vocht, dat zich van tijd tot tijd uit den uterus ont-
lastte. Wij meenden dat dit vocht door abnormale secretie van
de decidua ontstond en wij dus hier een geval van endome-
tritis catarrhalis (Hydrorrhoea gravidarum) voor ons hadden;
een ziektetoestand die bij voorkeur bij hydraemische vrouwen
wordt aangetroffen.

De partus volgde aan het normale einde der zwangerschap,
deze onderscheidde zich door een traag beloop en werd we-
gens levensgevaar voor het kind per forcipem getermineerd.

Daags na de verlossing (28 Mei) klaagt pat. \'over pijn in
den buik, de uterus is groot van omvang, bij drukking op den

fundus worden eenige blocdeoagula uitgedreven, het slijmvlies
van den achterwand der scheede is oppervlakkig gegangrae-
neerd (Elythritis gangraenosa), de wondvlakte wordt plaatselijk
met acid. phenyl. behandeld, en eene emuls. amygd. met 25 inil-
ligrm. murias morphii voorgeschreven. De blaas die sterk is
uitgezet, wordt met den katheter ontledigd; temperatuur en
polsfrequentie zijn normaal.

30 Mei. De buikpijn is heviger en neemt bij drukking toe,
buik tympanitisch opgezet. Temp. 39°, pols 108. Een clysma
wordt toegediend en de buik 2 maal daags metnng. neapolit\'
c. opio (5 grm.) ingewreven, en eene mixtuur met sulph. chin.
voorgeschreven. Den volgenden dag is de toestand vrij gun-
stig, temp. 38.2", pols 112, de lochien zijn evenwel spaarzaam.

1 Juni. Pat. is naar de Gynaec. afdeeling verplaatst, zij
heeft eene icterische gelaatskleur en braakt eene groenachtige
stof. Inwrijving van den buik met ung. hydrargyrico-ammo-
niacale. Inw. poeders met calomel en extr. opii aq., tegen het
braken ijspillen. Temp. 39.4° pols 120. Prognose infaust.

4 Juni. Het braken heeft opgehouden, pat. gevoelt zich veel
beter en klaagt slechts over zwakte. Lochien spaarzaam en
foetide. De vagina wordt eenige malen daags met Decoet,
lini (500 grm.) c. acido phenyl. (5 grm.) uitgespoten. Temp.
39°, pols 116.

6 Juni. Hevige diarrhoea en braking, buik opgezet en zeer
pijnlijk. Temp. 40.1°, pols 136. Ther. Sol. saleb c. laudano
(2 grm.) ijs. Subcutane injecties met murias chinoidini.

9 Juni. Bij de ontlasting vloeit eene etterige massa uit het
rectum. Pat. klaagt over pijn in de borst, aan de rechter zijde
wordt duidelijk crepitatie gehoord, beneden deze plaats is de
percussie gedempt, het ademhalingsgeruisch zwak, linker long:
physische verschijnselen normaal, Temp. 39.2°, pols 116.

12 Juni. De tong is met een aphtheus beslag bedekt, de
pijn in de borst is verdwenen, ademhaling snel (44), pols 120,
temp. 39.1°. Ther. Collut. c. chlorat. kalico; daar de introi-
tus vaginae zeer gevoelig is, wordt een liniment uit glycerine
(30 grin.) en Sulph Zinei (15 grm.) bestaande, geappliceerd.

15 Juni. Diarrhoea en braken zeer hevig. Therapie Sol. sa-
leb c. creosot. gtt. 4. Temp. 40°, pols 128. De toestand wordt
intusschen steeds ongunstiger en pat. bezwijkt den 17 Juni
onder verschijnselen van collapsus en oedema pulmonum.

Sectio cadaveris. In de buikholte bevindt zich eene geringe
hoeveelheid purulent vocht, de darmen zijn sterk door gas
uitgezet en door exsudaat aan elkaar gekleefd, het omentum
is gegangraeneerd en in eene wankleurige detritusmassa over-
gegaan. Het peritoneaal-bekleedsel van den uterus is met
psoedomembranen en het slijmvlies eveneens met exsudaat-
lagen bedekt, de lymphe-vaten zijn zuiver. De pleura pul-
monalis is door versche adhaesien aan de pleura costalis ge-
adhaereerd. De overige organen zijn normaal.

3°. In 3 gevallen waren de weeën onvoldoende om de
vrucht die met het bekkenuiteinde voorlag uit te drijven.
Tweemaal kwam deze stoornis voor bij piïmiparae en éénmaal
bij eene multipara. Eén geval betrof eene tweelinggeboorte,
waarbij het eerste kind per forcipem geëxtraheerd was, twee
uren later werd de tweede vruchtblaas gebroken, en het kind
waarvan de rechter voet voorlag met de hand uitgehaald, bij
de extractie van het hoofd werd de Praagselie methode toege-
past. Reeds gedurende de extractie bemerkte men dat de fu-
nieulus niet meer klopte; het kind bleek dan ook dood te
ofschoon de kunstbewerking met de noodige snelheid ver-
richt was. De oorzaak van den dood van dit kind waswaar-
sohijniyk eene te vroegtijdige loslating der placenta, op een

tijdstip waarop de vracht nog behoefte had aan de placentaire
circulatie.

Na de geboorte van het eerste kind vloeide van tijd tot
tijd eenig bloed uit de vagina, welke bloedvloeijing hoewel
niet belangrijk mede eene indicatie tot voleinding der baring
was. De reden waarom de placenta had losgelaten zal wel
in de plotselinge verkleining van den uterus na de uitdrijving
van het eerste kind gelegen zijn.

Bij eene voor de vierde maal zwangere vrouw scheen de
vrucht bizondere praedispositie te hebben om met het bekken-
uiteinde vóór te liggen, daar de vrouw ons verhaalde dat ook
bij haar eerste en derde bevalling: »de voetjes van het kind
het eerst geboren waren." Onze hulp werd hier ingeroepen
nadat de vracht reeds tot aan de armen geboren was; deze
was met den rug naar rechts en achteren gekeerd, de navel-
streng klopte zwak en langzaam. De ontwikkeling van den
naar achteren gekeerden linker arm was niet moeijelijk, iets
langer duurde het afhalen van den rechter arm die tusschen
het hoofd en den voorwand van het bekken beklemd zat.
Toen ook deze arm geboren was gelukte het den rug der
vrucht naar voren te draaien, waarna getracht werd het hoofd
te extraheren. De kin stond nog steeds naar voren en werd
op den horizontalen schaambeenstak teruggehouden; het was
dus onmogelijk twee vingers in den mond te brengen en de
door Yeit gewijzigde Smellie\'sche handgreep toe te passen.
De tronk werd nu een weinig opgeschoven en nog meer naar
links bewogen, een helper drukte met beide handen sterk op
den fundus uteri, twee vingers der linkerhand werden gaffel-
vormig over de schouders gelegd en het hoofd sterk naar
beneden getrokken, daarna werd de tronk volgens het tweede
tempo der Praagsche handgreep met de andere hand naar bo-

ven, naar den buik der moeder gericht en, terwijl de linker
hand het hoofd tegen het perinaeum aandrukte, spoedig
daarop uitgedreven. Het kind werd asphyctisch geboren, ter-
stond werd het afwisselend in koud en warm water gebracht,
de nervi phrenici gefaradiseerd, en naar de methode van
Huether de trachea met den katheter van slijm en bloed ge-
zuiverd en daarna lucht in de longen geblazen. Geene dezer
pogingen werd echter met een\' gunstigen uitslag bekroond,
het hart klopte steeds langzamer en stond eindelijk stil. Het
kind was een voldragen meisje; lang 54 ctm., zwaar 4 ffi.

In het 3^e geval dat eene aan scabies en f\'avus lijdende pri-
mipara betrof, moest eveneens wegens ontoereikende weeën
de vrucht bij eene eerste volkomen voetligging worden geëx-
traheerd; het hoofd werd met de Veit-Smellie\'sche handgreep
uitgehaald. Het kind was voldragen, van het mannelijk ge-
slacht en schreeuwde terstond.

De moeder begon den 3en dag te febriciteren, bij onder-
zoek van de borsten bleek dat zogstasis daarvan de oorzaak
was. In de linker borst werd eene harde zwelling gevoeld,
terwijl bij drukking op de mamschijf bijna geen zog uit de
tepel te voorschijn kwam en pat. veel pijn had. De borst
werd een paar maal daags met vet ingewreven en daar dit
niet hielp met collodium elasticum (R. ol. ricini 2 grm. col-
lod. puri 25 grm.) ingesmeerd en in een suspensorium beves-
tigd. Het gelukte echter niet door deze middelen de over-
gang in ontsteking en abscesvorming te voorkomen, de koorts
bleef aanhouden en pat. klaagde over kloppende pijn in de
borst. Den 9en dag begon de huid in de nabijheid van den
tepel rood te worden, warme cataplasmata werden geappli-
ceerd en 3 dagen later het absces geopend, waarbij eene groote
hoeveelheid goede pus ontlast werd, Ten einde het afvloeijen

van den etter te bevorderen, werd eene draineerbuis in de
opening gelegd en nadat deze weder kon verwijderd worden
sloot zich het absces spoedig, waarna pat. onder eene ioni-
serende behandeling spoedig herstelde.

Het kraambed der beide andere moeders bleef ongestoord.

B. Na de uitdrijving der vrucht.

Na de geboorte van het kind ontstond bij 6 vrouwen eene
belangrijke bloedvloeiing uit de genitaliën, veroorzaakt door
gemis aan contractiliteit van het spierweefsel van den uterus,
waardoor de sluiting der geopende vaatmonden verhinderd
werd. Vijfmaal kwam deze anomalie voor bij multiparae en
éénmaal bij eene primipara. Een dezer gevallen betrof eene
voor de derde maal zwangere vrouw, die wegens secundaire
weeënzwakte ten gevolge van bekkenvernauwing, aan het
normale einde harer beide vroegere zwangerschappen per for-
cipem verlost was. Het bekken was algemeen te nauw, de
conjugata diagonalis bedroeg 9 a 10 ctm.

Niettegenstaande deze vrij belangrijke bekkenvernauwing
werd nu een levend kind dat 4 kilo woog na een\' betrekke! ijk
korten arbeid (het uitdrijvingstijdperk duurde één uur) door
de natuurkrachten uitgedreven; waarop echter onmiddglijk
eene belangrijke haemorrhagie volgde. De bovenmatige in-
spanning van den uterus om de hier aanwezige mechanische
hindernis te overwinnen, en de daarop volgende vermoeidheid
zal wel de aanleiding tot de atonia uteri en de daarmede
noodzakelijk zamengaande bloeding geweest zyn.

Een ander geval betrof eene meerbarende, die gedurende haar
zevenjarig huwelijk 6 maal gekraamd had; de fundus uteri

helde bizonder sterk naar voren over, de wanden der baar-
moeder waren dun, de buikbekleedselen slap; pat. had ook bij
hare drie laatste verlossingen sterk gevloeid.

Atonia uteri kwam voorts éénmaal na eene tweeling-geboorte,
en éénmaal na een\' langdurigen, per forcipem getermineerden
arbeid voor; in dit laatste geval bleef dus de weeënzwakte,
die reeds in het eerste en tweede tijdperk der baring aan-
wezig was, ook in het derde tijdperk voortbestaan. In twee
gevallen eindelijk, bleef de oorzaak dezer stoornis onbekend.

Indien de bloeding dadelijk na de geboorte van het kind
en vóórdat de placenta was uitgedreven, begon, dan werd
deze laatste onmiddelijk volgens de Credé-Spiegelbersche me-
thode verwijderd, en de uterus vlijtig gewreven. In geen van
deze gevallen werd echter door wrijven en knijpen der baar-
moeder eene blijvende contractie verkregen; het orgaan werd
aanstonds weder week en slap en vulde zich op nieuw met
bloed, zoodra de mechanische prikkel ophield te werken.
Bevatte de uterus coagula dan werden deze verwijderd en
tevens de binnenwand met de ingebrachte hand geprikkeld.
Kwam door deze middelen de bloeding niet tot staan, dan
Werd al spoedig overgegaan tot de subcutane injectie met
ergotine, waarvan wij in alle gevallen waarin het werd aan-
gewend een gunstig succes zagen. Eén of twee spuitjes van
Pravaz, gevuld met de oplossing, zooals die in de formulae van
bet gasthuis wordt opgegeven (3), in de buikbekleedselen even
boven de symphisis pubis ingespoten, was meest voldoende

U) f^

Extr. aq. secalis cornuti 1 grm.
Spil*, vini rectificatissimi 5 grm.
Glycerini 5 grm.

om de bloeding te doen oplionden en de uterus tot blijvende
contractie te brengen. Slechts in één geval was het noodig
behalve de subcutane injectie, nog inspuitingen met koud water
in de baarmoeder te doen. Na deze behandeling werd ge-
woonlijk een analepticum toegediend, om de uitputting tenge-
volge van het bloedverlies, te bestrijden. Nooit zagen wij de
bloeding eene levensgevaarlijke hoogte bereiken, de vrouwen
kwamen het geleden bloedverlies spoedig te boven, onder het
gebruik van een voedend diëet en toniserende behandeling.

lï. BY3DYNAMIA UTERI.

A. Vóór tle geboorte van het kind.

Krampweeën werden in de beide eerste tijdperken der baring
viermaal bij primiparae en éénmaal bij eene secundipara
waargenomen. In één geval, dat eene 31-jarige eerstbarende
betrof, bleef de krampachtige zamentrekking van den uterus
ook in de weeën-pausen bestaan, en hadden wij dus met
tonische spasmus (strictatura uteri) te doen. Deze vrouw
volgens haar verhaal sedert verscheidene jaren en vooral ook
gedurende hare graviditeit aan toevallen lijdende, had eene
normale lichaamsgestalte en zag er goed gevoed uit. Hoewel
reeds sedert 3 dagen pijnlijk zijnde, riep ze eerst na het af-
vloeijen van het vruchtwater verloskundige hulp in. — De om-
vang van den buik bedroeg 98 ctm, de fundus uteri stond 33 ctm
boven de Symphisis pubis. De uterus was merkbaar zatunge-
trokken en vertoonde een handbreed boven de schaambeens-
verbinding eene horizontale sleuf. De buikwanden zijn slap
en de navel is verstreken. Circulatiegeruisch wordt gehoord,

doch de foetale harttonen niet waargenomen. De weeën volgen
met korte tusschenpoozen elkander op, en zijn bizonder pijn-
lijk, het stadium incrimenti schijnt te ontbreken; de pijn
neemt toe bij drukking met de hand. De vagina is matig
wijd, droog en heet op het gevoel, het ostium uteri is 3ctm.
geopend, de randen van het ostium zijn dik en resistent, vlie-
zen gebroken, voorliggend deel het hoofd dat vast in den
ingang staat en waarop zich een klein hoofdgezwel begint te
vormen, le schuinse schedelligging; het bekken normaal. —
Temp. 39.2°, pols 120.

De oorzaak der dysdynamia uteri kunnen wij hier toeschrij-
ven aan hysterie, welk aethiologisch moment nog door het
vroegtijdig wegvloeijen van het liquor amnii versterkt wordt.
Hysterische vrouwen toch zijn bizonder tot krampen geprae-
disponeerd, terwijl wanneer het vruchtwater reeds bij geringe
ontsluiting is afgeloopen, de baarmoeder sterk door de onef-
fenheden der vrucht geprikkeld wordt.

De barende werd eene onderhuidsche injectie die 15 milli-
gram murias morphii bevatte toegediend, en deze inspuiting
uur later herhaald, tevens werd in de vagina om \'t halve
uur eene injectie met lauw warme inf. flor. cham. verricht.
Reeds spoedig na de aanwending der morphine verbeterde de
toestand aanmerkelijk; de vrouw werd rustiger, de weeën waren
minder pijnlijk en volgden niet meer zoo snel elkander op,
de uterus deed zich niet meer bij voortduring zoo gespannen
aanvoelen, en de insnoering boven de symphisis verdween
langzamerhand. De scheede was vochtig en de ontsluiting
nam toe, het ostium uteri was 4 uren later geheel verstreken,
doch de weeën werden daarna weêr zwakker en hielden eindelijk
geheel op. Wegens levensgevaar voor het kind bij een\' nog
langeren duur van den arbeid, werd daarom besloten, het

hoofd dat in de holte van het bekken stond en met een
groot hoofdgezwel bedekt was, per forcipem te extraheren.
De extractie leverde geene moegelijkheden op; het kind, van
het mannelijk geslacht, schreeuwde terstond, woog 4.3 ffi en
was 56 ctm. lang.

In de 4 overige gevallen was de kramp van den uterus
niet zoo aanhoudend, maar meer van klonischen aard. Zij
openbaarde zich hier door onregelmatige zamentrekkingen van
het baringsorgaan, die van hevige pijnen in buik en lendenen
vergezeld gingen, zonder veel invloed op den voortgang dei-
baring uit te oefenen.

Twee van de vrouwen die aan deze stoornis leden bevon-
den zich in het stadium prodromorum van acute exanthemen,
ééne van hen werd 2 dagen na hare bevalling door variolae
confluentes haemorrhagicae aangetast; bij de andere openbaarde
zich in de eerste dagen van het kraambed scarlatina.

Het ligt voor de hand hier de oorzaak der onregelmatige
werkzaamheid van de baarmoeder aan deze koortsachtige
infectieziekten, die vermoedelijk storend op de innervatie
van dat orgaan hebben gewerkt, toe te schrijven.

Ten einde de kramp te bestrijden en de pijnen te doen
bedaren werd eene mixtuur met 5 grm. chloralhydraat
voorgeschreven; hierna werden de weeën aanvankelijk zeld-
zamer, doch later ontstonden krachtige regelmatige contracties
waardoor de ontsluiting snel vorderde en weldra de vrucht
werd uitgedreven, die in beide gevallen voldragen was en
leefde.

Tweemaal was het vatten van koude misschien de oorzaak
der dysdynamie, ten minste er kon geen andere grond voor
de bestaande stoornis worden aangenomen. Eéne dor vrou-
wen, voor de tweede maal zwanger, had van hare jeugd

ai\' eene belangrijke scoliosis, die echter geen schadelijken
invloed op het bekken had uitgeoefend, zij was dan ook
aan het einde van hare vorige zwangerschap regelmatig
bevallen. Het andere geval betrof eene scrophuleuse \'20-jarige
primipara, sedert eenigen tijd aan bronchitis lijdende. Beide
vrouwen hadden zich gedurende de laatste dagen hunner
zwangerschap dikwijls met onvoldoende kleeding en slecht
schoeisel aan koude en vochtigheid moeten blootstellen, en
waren dus ruimschoots in de gelegenheid om: »koü te vat-
ten"; bij den pathologischen toestand nu, hierdoor te weeg
gebracht, worden toch meermalen krampen, zoowel van orga-
nische als willekeurige spieren, waargenomen.

Dit aetiologisch moment in aanmerking nemende, trachtten
wij bij de behandeling een algemeen zweet op te wekken.
De barenden werden goed verwarmd en warme cataplasmata
op den buik geappliceerd, terwijl de volgende mixtuur werd
voorgeschreven:

^ llob. Sambuci.

Acet. aramoli. liq. aa 25 grm.

Laud. liq. Syd. 2 grm.

Aq. Comm. 250 grm.

I). S. a. u. 1 1.

Toen het op deze wijze gelukt was eene ruime zweetsecretie
te verkrijgen, verdween ook de hevige pijn en herstelde zich
langzamerhand het evenwicht tusscheu de afzonderlijke deelen
der baarmoeder; de partus verliep verder regelmatig, één
der kinderen werd levend, het andere dood geboren, doch
dit laatste was blijkbaar reeds een paar dagen vroeger in utero
afgestorven; het kwam gedeeltelijk ontveld ter wereld.

Gelijk boven reeds vermeld is werd eene der vrouwen in

2

het kraambed door een\' kwaadaardigen vorm van pokken
aangetast, zij werd, zoodra de aard van het exantheem dui-
delijk was, naar het Buiten-Gasthuis verplaatst, waar zij reeds
den volgenden dag stierf. Eene andere, die kort na hare
bevalling verschijnselen van scarlatina vertoonde, bleef dien
ten gevolge ruim zes weken in behandeling waarna zij her-
steld ontslagen werd. Bij de overige kraamvrouwen werden
geene pathologische processen waargenomen.

B. In het tijdperk der nageboorte.

Onder de gevallen van tonischen spasmus uteri kwamen
er 5 voor in het tijdperk der nageboorte waar zij een beletsel
opleverden voor de uitdrijving der placenta en daardoor aan-
leiding gaven tot haemorrhagie. Driemaal ontstond deze
stoornis bij primiparae en tweemaal bij meerbarenden, van
welke ééne voor de tweede, de andere voor de zevende maal
zwanger was. Eéne der vrouwen leed aan croupeuse pneu-
monie, eene andere aan constitutionele syphilis met condy-
lomata lata aan den introïtus vaginae en rondom den anus.
In de meeste gevallen was de baring tot aan het uitdrijvings-
tijdpei\'k der nageboorte normaal verloopen; slechts in éen
geval hadden zich ook gedurende het tijdperk der ontsluiting
krampweeën geopenbaard, die van hevig braken vergezeld

gingen; welke lastige verschijnselen evenwel na het gebruik van

laudanum en yspillen veel verbeterd waren. Na de geboorte
van het kind steeg de uterus op in de buikholte en vertoonde
evenals in de 4 overige gevallen eene langwerpige, flesch- of
zoolvormige (Madame Boivin) gedaante, was meestal vast,

doch soms ook week op het gevoel en pijnlijk bij drukking.
Het gelaat der vrouwen teekende onrust en angst, de pols
was klein en frequent, nausea en vomitus ontbrak slechts in
2 gevallen. Nu en dan vertoonden zich weeën waarbij de
lijderessen vooral over hevige pijn in den buik even boven
de symphisis pubis klaagden. Bij iedere wee werd gewoonlijk
eenig bloed ontlast, en soms kon eene duidelijke beweging
van den fundus uteri naar vóren — zoogenaamd erigeeren —
gedurende de weeën worden waargenomen. Daar nu de
pogingen om de placenta volgens de gebruikelijke methode
te verwijderen vruchteloos bleven, werd een inwendig onder-
zoek in het werk gesteld. Het ostium stond zeer hoog
zoodat de hand gedeeltelijk in de vagina moest worden
gevoerd, om met den vinger het ostium uteri internum te
bereiken. Hier stuitte men echter op eene nauwe insnoering
(strictura uteri spastica), waarin in de meeste gevallen een
gedeelte der placenta beklemd zat (incarceratio placentae).
De spastische zamentrekkiug der circulaire spiervezelen van
den uterus was op deze plaats zoo hevig dat de hand zonder
geweld te gebruiken onmogelijk kon worden doorgevoerd om
de secundinae te verwijderen. Hiertoe werden dan ook geene
verdere pogingen in \'t werk gesteld, vooral omdat de hae-
morrhagie niet belangrijk genoeg was, 0111 eene onmiddelijke
afhaling der nageboorte te vereischen, maar ook wijl gefor-
ceerde manipulatiën tot opruiming der strictuur dikwijls
aanleiding geven tot metritis in het kraambed.

Er stonden ons echter om den spasmus te bestrijden andere
middelen ten dienste, die terecht om hunne antispasmodische
werking geroemd worden, zooals de aderlating, chloroform,
belladonna, morphine, opium, enz. Van al deze middelen
verdient echter de murias morphii als subcutane injectie in

2*

den buikwand toegediend, voorzeker de meeste aanbeveling,
zij wordt dan ook wegens hare snelle en zekere werking,
gemakkelijke toediening en onschadelijke gevolgen steeds met
vooringenomenheid door ons aangewend. 15 milligrm. boven
de symphisis pubis onder den huid gespoten, was dikwijls
voldoende; in geen enkel geval waren meer dan 2 inspui-
tingen noodig om de spastisch gecontraheerde spiervezelen
tot relaxatie te brengen. In 3 gevallen gelukte het na de
aanwendig der morphine, de nageboorte door drukking op den
fundus uteri en spanning der navelstreng te verwijderen;
2 maal moest zij met de hand uit de baarmoeder worden
afgehaald, waarbij echter geen belangrijke tegenstand op de
plaats der strictuur ondervonden werd.

Eens ontstond, na de uitdrijving der placenta, haemorrhagie
door atonia uteri, die echter spoedig ophield na eene ergo-
tine-injectie en wrijvingen van den uterus met de hand.

Als aanleidende oorzaken die eene strictura uteri in het
tijdperk der nageboorte kunnen te weeg brengen worden in
de meeste handboeken der verloskunde opgegeven: Kramp-
weeën die zich reeds bij het begin der baring vertoonden;
te dikwijls herhaald, of te ruw inwendig onderzoek; onhandige
of ontijdige pogingen tot keering; onpractische handgrepen
tot verwijdering der nageboorte b. v. door telkens aan de
navelstreng te trekken en daarmede reeds dadelijk na de
geboorte van het kind te beginnen in plaats van de vrouw
eenige minuten rust te gunnen en daarna de methode van
Credé toe te passen; ja prof. Slinger beweert zelfs dat stric-
turen nooit van zelf ontstaan, maar altijd door den verlos-
kundige worden veroorzaakt (1).

(1) Sänger Handboek der verloskunde p. 166.

Krampweeën werden gelijk wij boven zeiden éénmaal reeds
in het tijdperk der ontsluiting waargenomen; het is mogelijk
dat dezelfde oorzaak die deze onregelmatige weeën veroorzaakte
ook de strictuur te voorschijn riep. Pogingen tot voleinding der
baring waren in geen enkel geval beproefd en het verwijderen
der nageboorte wordt wanneer dit door leerlingen geschiedt
steeds gesurveilleerd. Het zou echter vermetel zijn te beweren,
dat ook het inwendig onderzoek steeds met de noodige omzich-
tigheid was verricht, daar dit toch moeijelijk kan worden ge-
controleerd waar het door anderen verricht wordt. Intusschen
heeft in één geval ook deze schadelijke invloed zeker niet
gewerkt. Bij deze vrouw, eene multipara, werd nadat zij
korten tijd pijnlijk was, snel en onverwacht het kind gebo-
ren, eerst daarna werd onze hulp ingeroepen. Het kind
werd van de moeder gescheiden en de uterus door palpatie
onderzocht. Deze trok zich goed zamen, was hard op het
gevoel en had eene bolronde gedaante. Eenige minuten
later klaagde de vrouw over hevige pijnen, die door ons als
pijnlijke naweeën ten gevolge van het snel beloop der baring
werden opgevat. De fundus uteri stond nu echter hooger,
het geheele orgaan was langwerpig geworden. Een paar-
maal werd beproefd de placenta door drukking op den fundus
uit te drijven; doch daar dit niet gelukte werd nu voor de eerste
maal een inwendig onderzoek in het werk gesteld, waaruit
bleek dat de uterus ter hoogte van het ostium uteri inter-
num eene nauwe insnoering vormde, waarin een gedeelte
der placenta beklemd zat.

Het is ons onbekend welke hier de oorzaak der strictuur
was, doch dit geval leert dat deze stoornis, die soms treurige
gevolgen voor de reeds gelukkige moeder kan hebben, niet
altijd door den verloskundige zelf wordt teweeg gebracht, al

moge het waar zijn, dat ruwheid en onhandigheid haar dik-
wijls kunnen veroorzaken.

Puerperaalziekten kwamen bij geene der vrouwen voor.
Eene vrouw die weinige dagen vóór hare bevalling crou-
peuse pneumonie kreeg, herstelde volkomen in het kraam-
bed ; eene andere, aan constitutionele syphilis lijdende
moeder, werd, nadat haar kraambed normaal verloopen was,
naar de zaal verplaatst, speciaal voor lijderessen aan deze
ziekte bestemd.

B. ABNORMALE WEERSTAND VAN IIET BEKKEN.

Oponthoud der baring, ten gevolge van bekkenvernauwing,
namen wij 6 maal gedurende dit jaar waar. De verlossing
werd in alle deze gevallen kunstmatig getermineerd. Eenmaal
was perforatie en kephalothrypsie noodig, in de overige ge-
vallen werd de tang geappliceerd.

Wanneer men_i nagaat dat door Spiegelberg 13.9 en door
Schroeder 14 vernauwde bekkens bij 100 vrouwen werden
waargenomen, dan is het duidelijk dat de 6 gevallen van
bekkenvernauwing die wij hier zullen bespreken, moeijelijk
de eenige kunnen zijn die onder 401 vrouwen voorkwamen.
Behalve deze toch, waarbij dringend kunsthulp gevorderd
werd, namen wij nog verscheidene andere abnormale bekkens
waar waarvan sommige zelfs in belangrijken graad vernauwd
waren. Daar bij deze evenwel wegens geringe ontwikkeling
der vrucht, of door eene bizonder krachtige werkzaamheid der
baarmoeder, de baring niettegenstaande den soms belangrijken
weerstand nog regelmatig verliep, hebben wij eene afzonderlijke
vermelding dier gevallen onnoodig geacht.

Wat de soort van bekken-misvorming betreft behoorde:

a. 1 tot de algemeen vernauwde, platte niet rachitische

b. 3 tot de eenvoudig platte en

c. 2 tot de gedeeltelijk door rachitis vernauwde bekkens.

a. Het algemeen vernauwde, platte niet rachitische hekken
werd waargenomen bij eene ongehuwde 33-jarige primipara,
die in den nacht van 9—10 Mei pijnlijk werd en den lOden Mei
\'s morgens ten 11 ure verloskundige hulp inriep. Hare
zwangerschap was ongestoord verloopen en had het normale
einde bereikt.

De vrouw was klein van gestalte doch overigens goed ont-
wikkeld, 137 ctm. lang, de afstand van de crista ilei tot de
voetzool bedroeg 76 ctm. Volgens verhaal leed zij als kind
aan rachitis, hoewel geene sporen dezer ziekte in het been-
stelsel zichtbaar waren.

De buik was regelmatig uitgezet doch helde sterk voorover,
de omvang was 101 ctm. de stand van den fundus uteri
boven de Symphisis pubis, 42 ctm. In de streek van den
bodem der baarmoeder konden duidelijk bolronde en kleine
lichaamsdeelen, en boven de schaambeenverbinding het hoofd
worden gevoeld, dat op den bekkeningang balloteerde. Aan
beide zijden van den navel, die blaasvormig uitpuilde, werden
de foetale harttonen en circulatiegeruisch flauw gehoord.

De vagina was zeer vochtig en matig wijd, de ontsluiting
bedroeg 3 ctm., de randen van het ostium waren zeer dun en
scherp en omspanden eene kleine uitpuilende vochtblaas, het
promontorium was zeer gemakkelijk met den vinger te be-
reiken, de conjugata inclinata was 9.5 ctm. lang; de overige
bekkenafmetingen waren als volgt:

Afstand der spinae ant. sup. o. ilei 25 ctm.

» » cristae » » 25.5 »

» » trochanteres..............26 »

Conjugata esterna......................17 >

Buitenomtrek van het bekken .... 80 »

De lendenstreek was sterk ingevallen, het heiligbeen sterk
gekromd, ook de uitgang scheen een weinig vernauwd, zoodat
het bekken als algemeen te klein kon worden aangemerkt.

Hoewel bij inwendig onderzoek het pars praevia niet gevoeld
werd, zoo had toch de palpatie van den buik met genoegzame
zekerheid geleerd dat het hoofd voorlag. De weeën waren
matig krachtig met lange tusschenpoozen. Overigens gevoelde
de vrouw zich wel. Temp. 87.5°, pols 88.

Ten 4 ure bedraagt de ontsluiting 4 ctm., de weeën volgen
sneller op elkaar.

5^x/2 ure. Het vruchtwater vloeit af, ontsluiting niet toe-
genomen, voorliggend deel nog immer niet te bereiken. Weeën
regelmatig.

7 ure. Baarmoedermond zaamgevallen, het hoofd staat
hoog, beweeglijk op den ingang, naden noch fontenellen zijn
te onderscheiden, de schedelbeenderen doen zich stevig aan-
voelen en een\' grooten omvang van het hoofd vermoeden. De
weeën breken kort af en worden onregelmatig. De vrouw
heeft een paar maal gebraakt. Pols en huid warmte normaal.

12 ure. De weeën worden steeds zwakker en zeldzamer.

11 Mei \'s morgens ten 9 ure. De vrouw heeft gedurende
den nacht bijna geene weeën gehad, doch voortdurend liggen
kreunen en van tijd tot tijd gebraakt. Harttonen zijn aan de
linker zijde duidelijk hoorbaar, zoo ook sterk circulatiegeruisch.

11 ure. De vagina blijft steeds goed vochtig, de ontsluiting
is sedert het vorige onderzoek niet toegenomen, de randen
van het ostium zijn gezwollen, doch zacht; het hoofd staat
nog geheel op den ingang, ér heeft zich een klein hoofdge-
zwel gevormd, waardoor evenwel het ostium uteri niet
gespannen wordt. De weeën zijn flauw en onregelmatig.
Pols en huidwarmte normaal. Er worden lauw-warme in-

spui tin gen met inf. flor. eham. verricht en eene mixtuur met
met magnesia tegen de nausea en vomitus voorgeschreven.

7 ure. De scheede begint droog en warm te worden.
Het hoofd staat met een klein segment in den ingang, de
ontsluiting bedraagt nauwelijks 5 ctm., de voorlip is dik en
gezwollen. De inspuiting met inf. flor. cham. wordt vlijtig
voortgezet, de harttonen worden nog steeds duidelijk gehoord.
Temp, 39.2°, pols 100.

11 ure. Bij inwendig onderzoek wordt geene vooruitgang
bespeurd. De vrouw is onrustig doch het braken heeft op-
gehouden.

12 Mei \'s morgens 11 ure. Gedurende den nacht zijn de
weeën onbeduidend geweest, de barende heeft zelfs een paar
uren geslapen. Het labium anterius is iets zachter ge worden.
De ontsluiting bedraagt nog steeds 5 ctm. Scheede matig
vochtig. Harttonen duidelijk te hooren. Temp 39.1°, pols 104.
Er wordt eene mixtuur met citras kalicus voorgeschreven en
met de injecties in de scheede voortgegaan.

7 ure. De weeën blijven nog voortdurend onbeduidend.
De ontsluiting bedraagt nagenoeg 6 ctm. Het hoofdgezwel
is iets grooter geworden en spant thans de randen van het
ostium uteri. De foetale harttonen zijn nog duidelijk te
hooren, doch zeer in frequentie toegenomen en daardoor ontel-
baar. De algemeene toestand is overigens vrij gunstig. Temp.
39.2°, pols 104.

13 Mei \'s morgens 11 ure. De barende heeft een groot ge-
deelte van den nacht slapende doorgebracht en was slechts
een paar maal uit hare verkwikkende rust door matig krach-
tige weeën gewekt. Het ostium uteri was op eene 2 Va ctm.
breede voorlip na verstreken. De voorlip was niet meer ge-
zwollen en deed zich zacht aanvoelen. Het hoofdgezwel, dat

zeer in omvang toegenomen en week was geworden, was die-
per in den ingang des bekkens afgedaald, maar bet overige
gedeelte van den schedel stond nog bewegelijk op den ingang
en kon met den vinger zelfs teruggeschoven worden; aan de
regter voorzijde kon met moeite eene fontenel worden bereikt
die voor de kleine gehouden werd. De weeën hadden bijna
geheel opgehouden, nu en dan werd slechts een zwak kreu-
nen waargenomen. De uterus was sterk om de vrucht zaani-
getrokken, foetale harttonen konden niet meer worden ge-
hoord, alleen het circulatiegeruisch was nog aan de linkerzijde
mer kbaar. De vrouw gevoelde zich vermoeid doch was overi-
gens kalm. Temp. 38.2°, pols 108.

Dat de vrucht intusschen was afgestorven werd ons duide-
lijk uit de volgende verschijnselen: het hoofdgezwel was week
geworden ; het vruchtwater, dat zich nu en dan in geringe
hoeveelheid ontlastte, was zeer foetide en wankleurig; de hart-
tonen, die tot den vorigen avond duidelijk gehoord werden,
waren na vooraf belangrijk in frequentie te zijn toegenomen,
nu in \'t geheel niet meer waar te nemen, terwijl bovendien
door de barende geene kindsbewegingen meer gevoeld werden.

Daar nu een langere duur der baring ook voor de vrouw
ongunstige gevolgen kon hebben, werd thans besloten de ver-
lossing kunstmatig en wel door perforatie te voleindigen.
Wegens den nog hoogen stand van het hoofd en de moeije-
lijkheden die om die reden van eene extractie, onmiddelijk
na de perforatie, te wachten zouden zijn, werd echter eerst
alleen het eerste tempo, de craniotomie, uitgevoerd.

Nadat de vrouw op eeu dwarsbed geplaatst was, werd tot
de uitoefening der operatie het trepaanvormig perforatorium
van Kiwisch gekozen, omdat geen naad te voelen en eene fon-
tenel nauwelijks te bereiken was. Met dit perforatorium dat

tegen het voorliggende wandbeen werd aangezet, gelukte het
zeer spoedig eene opening in den schedel te boren. Door het
inspuiten van lauw-warm water in de gemaakte opening ont-
lastte zich terstond hersenzelfstandigheid. De vrouw werd
vervolgens weêr in haar gewoon bed overgebracht en de
extractie met de kephalothrybe tot \'s avonds uitgesteld, in de
hoop dat door eenige weeën, na verminderden omvang van het
hoofd, dit dieper in het bekken zou worden gedreven. De toe-
stand der barende was vrij gunstig, de inspuitingen werden
van tijd tot tijd herhaald.

7 ure. In de plaatselijke gesteldheid was weinig verande-
ring gekomen, doordien zich genoegzaam geene weeën hadden
vertoond, het hoofd was weinig of niets ingedaald. De alge-
meene toestand der barende was minder gunstig, zij verlangde
zeer naar het einde der verlossing. Temp. 39.2», pols 136.

Men besloot nu tot de applicatie van den kephalothryptor
over te gaan. De linker lepel van het instrument werd het
eerst en daarna de rechter niet zonder moeielijkheden inge-
schoven. Door drukking van een\' helper met de beide handen
op den buik moest het terugwijken van het hoofd van den
bekkeningang worden tegengegaan. Nadat de kephalothrybe
in de dwarse afmeting van het bekken was aangelegd en ge-
durende het toeschroeven bloed en hersenmassa was afgevloeid,
werd zij meer in de schuinsche afmeting geplaatst en daarna
krachtige tractien in benedenwaartsche richting uitgevoerd.
Eerst zeer langzaam daalde hierdoor het hoofd in den ingang
en toen dit eindelijk door krachtige tractien verkregen was,
gleed de kephalothryptor af. Het instrument werd op nieuw
aangelegd en thans het hoofd vollediger en ook de basis cranii
gevat. Onder voortgezette krachtige benedenwaartsche en
daarna in horizontale richting uitgevoerde tractien, gelukte

het weldra het samengedrukte hoofd uit te halen. Nu boden
echter de schouders nog veel tegenstand, die in de dwarse af-
meting boven den ingang van het bekken stonden. Door
trekken aan het hoofd en den nek werd geen verder indalen
van den tronk verkregen, en wegens den hoogen stand was
bet onmogelijk twee vingers in een\' der oksels te brengen.
Men beproefde daarom de stompe haak in den linker oksel te
plaatsen. Do haak gleed evenwel af, doch bleef in den
nek hangen en bracht daar torsie der halswervelen te weeg.
Daar nu bij voortgezette tracties gemakkelijk het hoofd van
den tronk zon kunnen gescheurd worden, beproefde men den
haak in den anderen oksel te brengen, en toen dit na veel
moeite eindelijk gelukt was, werd ook spoedig daarop den
tronk geëxtraheerd, waarbij zelfs de clunes nog geringen
tegenstand opleverden. De rug was naar de rechterzijde der
moeder gekeerd.

Een kwartier uur later werd de placenta door drukking op
den fundus uteri verwijderd, waarna de baarmoeder zich goed
samentrok. De vrouw had met veel moed en geduld de kunst-
bewerking doorgestaan, die ruim Vs uur geduurd had. Temp-
39.1», pols 132.

Het kind was voldragen, van het vrouwelijk geslacht en
reeds gedeeltelijk ontveld; het gewicht bedroeg 3.5 ffi, de lengte
53 ctm., de dwarse doormeting der schouders 12.5 ctm. en
die der heupen 11 ctm.

Na een\' rustigen nacht die de kraamvrouw sluimerende
heeft doorgebracht, is de algemeene toestand den volgenden
morgen bevredigend; pols 108, temp. 38.2°. De huid is warm
en met zweet bedekt, de buik niet pijnlijk, ook niet bij druk-
king, de uterus is echter groot van omvang, de fundus staat
■Ws handbreed boven de symph. pubis, de lochien zijn spaar-

zaam, bloedig en foetide, de labia pudenda fiiajora zijn oede-
mateus gezwollen, de mucosa van den introïtus vaginae ge-
gangraeneerd (Elythritis gangraenosa.) Eene emulsio amygd.
met 1 grm. laudanum wordt voorgeschreven en de labia met
compressen met spir. vini camphor, bedekt.

Des avonds is de huid nog warm en vochtig, pat. klaagt
over benauwdheid en pijn in den buik, die eenigszins tympa-
nitisch opgezet en bij drukking zeer gevoelig is. Temp. 39.3°,
pols 128, ademhaling 36. — Diagnose: peritonitis en vermoe-
delijk ook endometritis. Therapie Mixt. c. sulphat. chin, en
aanwending van warme cataplasmata op den buik.

15 Mei. Gedurende den nacht is pat. zeer onrustig ge-
weest; alvus en urine zijn onwillekeurig ontlast; bij het in-
brengen van den katheter wordt de blaas goed ontledigd, waaruit
blijkt dat er geene fistula vesico-vaginalis bestaat. Temp. 39.6°,
pols 136.

\'s Avonds is de pijn minder hevig, doch de buik belangrijk
in omvang toegenomen. Ondanks het voortgezet gebruik van
groote doses sulphas chin., herhalen zich eiken avond op on-
bepaalde uren de koortsaanvallen met koude rillingen, die
vermoedelijk van een pyaemisch proces, uitgaande van de voor-
malige insertieplaats der placenta en van de gangraeneuse
plekken in de vagina afhangen. — Er worden inspuitingen
verricht met decoct, sein. lini (500 grm.) c. acido phen.
(10 grm.) Pat. wordt naar de Gynaecologische afdeeling
verplaatst.

16 Mei. Gedurende den nacht was pat. weder zeer onrus-
tig, de algemeene toestaud overigens onveranderd. Temp.
39.2», pols 128.

\'s Avonds had pat. bij den koortsaanval weör last van hevige
benauwdheid, gepaard met kwellende hoest, die haar zeer ver-

moeide. Het percussiegeluid der longen was normaal, bij aus-
cultatie werden aan de achterzijde zoowel rechts als links
crepiterende ronchi gehoord. Temp. 89.4°, pols 136.

^p\\

Pulv. rad. ipec. 150 mgrm.

Sulpli. chili. bas. 2 grm.

Pulv. rad. liq. 8 grm.
mf. pulf. N°. 15.

S. a. u. 1 p.

17 Mei. Pat. heeft een paar maal eene groene stof gebraakt;
hevige dyspnoe, ademhaling reutelend en frequent (48). Temp.
39°, pols 128; de urine, die met den katheter ontlast wordt,
bevat veel eiwit.

Spir. ammon. anisat.

Pulv. gummosi aa 5 grm.

Aq. comm. 200 grm.

Syr. pap. rhoead. 25 grm.
S. a. »/, u. 1 1.

18 Mei. Gezicht en extremiteiten koud en cyanotisch, voort-
durend heeft er braking plaats, pat. collabeert meer en meer;
pols draadvormig 164, temp. 40", ademhaling 48. — \'s Mid-
dags ten 3 ure maakt de dood een einde aan haar lijden.

Den volgenden dag werd de sectie verricht, aan het uitvoe-
rige sectie-verslag ontleenen wij het volgende:

De buik is sterk uitgezet en strak gespannen, uitwendige
genitaliën wankleurig, gedeeltelijk gegangraeneerd. Bij het
openen der buikholte vloeit veel sero-purulent exsudaat af,
het peritonaeum parietale is op verscheidene plaatsen door

psoedomemfcrauen met de ingewanden verbonden, maag en dar-
men zijn sterk door gas uitgezet. De uterus verheft zich ruim
één handbreed boven de symph. pubis en is aan de vóór- en
achterzijde met dikke exsudaatlagen bedekt. De vroegere in-
sertie-plaats der placenta is met een gangraeneus beslag be-
dekt, en het collum uteri geheel verloren gegaan. Het spier-
weefsel is week en bleek, de lymphevaten der serosa zijn met
eene dikke purulente massa gevuld. De vagina is donker-
zwart van kleur.

De nieren zijn grooter dan normaal, de corticaal-substantie
is gezwollen, pyramiden hyperaemisch. De milt is vergroot en
week, de structuur is niet te herkennen. De longen zijn oede-
mateus, uit enkele bronchi vloeit bij drukking eenig purulent
vocht. Aan de overige organen wordt niets bizonders opgemerkt.

Het resultaat der sectie komt dus hierop neêr: elythritis en
endometritis gangraenosa, metrolymphangioïtis en peritonitis
purulenta universalis.

De bekkenmeting leverde behalve de vroeger opgegeven ma-
ten nog het volgende:

Conjugata vera .... 7.8 ctm.
Dw. afm. v. d. ingang . 12.5 »
Regte » » » uitgang . 8 »
Dw. » der tubera ischii 9.5 »
Diam. Bandeloque ... 16 »

b. Mechanisch oponthoud werd 3 maal door eenvoudig
platte, niet rachitische bekkens veroorzaakt; de applieatjj der
tang maakte in al deze gevallen een einde aan het langdu-
rige baringsproces.

Eén dier gevallen betrof eene 30-jarige gehuwde multipara

(3® maal), die reeds tweemaal in het gasthuis per forcipem
verlost was. Zij was den 5^en Maart pijnlijk geworden en riep
den volgenden dag \'s middags ten 2 ure verloskundige hulp
in. Hare gestalte was klein (139 ctm.) zij had echter nooit
aan rachitis geleden. De buik helde sterk vooi-over, de om-
vang bedroeg 95 ctm., de stand van den fundus uteri boven de
schaambeensverbinding 34 ctm., de foetale harttonen werden
tusschen de rechter liesplooi en den navel gehoord.

Het liquor amnii was reeds weggevloeid, de ontsluiting
bedroeg 3 ctm., de randen van het ostium waren dik .en
zacht, het hoofd stond beweeglijk op den bekkeningang, con-
jugata diagou. 9.5 ctm.; de overige afmetingen van het bek-
ken waren de volgende:

Afstand der spin. ant. sup. o. ilei 24.5 ctm.

» » cristae » » 25.5 »

» » trochanteres......30. »

Uitwendig regte afmeting.....17. »

Buitenomtrek van het bekken. . . 82. »

De lendenstreek was sterk ingevallen, het bekken plat en
ondiep.

De weeën waren zeer flauw, de huid met zweet bedekt,
pols matig frequent. Ten einde de werkdadigheid van den
uterus te bevorderen, werd eene mixtuur met spirit, nitri
dulcis. voorgeschreven.

Tegen den avond kregen de weeën het karakter van kramp-
Weeën, zij waren zeer pijnlijk, doch oefenden niet den minsten
invloed uit op de gesteldheid van het ostium uteri. Ten einde
de kramp te bestrijden werden warme pappen op den buik
gelegd en 12 druppels laudanum toegediend.

7 Maart. De weeën zijn krachtiger en minder pijnlijk, de
ontsluiting bedraagt 7 ctm., de randen van het ostium zijn
dik en gezwollen, het hoofd staat met een klein segment in
den ingang en rust van achteren geheel op het promontorium.
De kleine fontenel is naar rechts gekeerd, de pijlnaad loopt
genoegzaam in de dwarse afmeting van het bekken. In de
scheede worden inspuitingen met lauw-warme inf. flor. cha-
mom. verricht. De weeën begonnen intusschen in den loop
van den dag weder zwakker en zeldzamer te worden. Vruch-
teloos wordt eene mixtuur met tinct. acida arom. en aether
acet. toegediend; de contracties der baarmoeder worden steeds
zwakker en houden eindelijk geheel en al op. De ontsluiting
bedroeg \'s avonds 10 ure, 8 ctm., met zachte rekbare randen,
het hoofd stond met een groot segment in den ingang. De
foetale harttonen worden nog flauw gehoord. De barende ge-
voelt zich vermoeid en afgemat, de pols is frequent en de huid
met profuus zweet bedekt.

Met het oog op den atonischen toestand van den uterus
en de algemeene vermoeienis der vrouw werd thans besloten
het hoofd met de tang te extraheren. De barende werd daar-
toe op een dwarsbed geplaatst en de beide lepels op de ge-
wone wijze ingevoerd. Toen echter de tang gesloten was,
bleek het, dat het hoofd van den bekkeningang teruggeweken, en
niet tusschen de lepels gevat was. Ben adsistent fixeerde nu,
door drukking met beide handen op den buik, het hoofd op
den ingang, terwijl de tang op nieuw werd aangelegd. Onder
krachtige tracties, waarvan de eerste in sterk benedenwaart-
sche richting, gelukte het nu weldra het hoofd uit te halen,
waarna de tronk, door 2 vingers haaksgewijze in den naar
achter gekeerden oksel te plaatsen, zonder veel moeite geëx-
traheerd werd. Het kind, een voldragen meisje, kwam schijn-

dood ter wereld, maar werd spoedig bijgebracht door afwisse-
lende warme en koude baden; het was 48 ctm. lang en
woog 3.5

Nadat de placenta verwijderd was, contraheerde zich de
uterus goed.

Het kraambed verliep ongestoord. Ook het kind verliet
gezond de kraamzaal.

Het tweede geval werd waargenomen bij eene 34-jarige
primipara, den 14en April \'s middags ten 3 ure in het gast-
huis opgenomen, nadat reeds in den ochtend door een\' des-
kundige vruchtelooze pogingen tot extractie der vrucht met
de forceps waren in het werk gesteld.

De vrouw verhaalde dat reeds den 11 April de weeën zich
voor het eerst hadden geopenbaard en 2 dagen later het
vruchtwater was afgevloeid. De buik was regelmatig uitge-
zet; omvang 96 ctm., stand van den fundus uteri. boven de
sympk. pubis 39 ctm. Harttonen niet duidelijk hoorbaar.
Bij inwendig onderzoek bleek de vagina normaal te zijn, de
randen van het ostium uteri waren dik en de ontsluiting
bedroeg 6 ctm. Het hoofd stond met een klein segment in
den ingang en was met een klein week hoofdgezwel bedekt,
naden noch fontenellen konden gevoeld worden. Het promon-
torium was gemakkelijk te bereiken, conj. inclinata 10.5 ctm.
Weeën zwak. De huid was met zweet bedekt, de buik pijn-
lijk bij drukking, pols frequent en vol 140, temp. 38.8o O.

Nitrat. kal. 5 grrn.

Aq. comm. 360 grm.

Sijr. sacchari. 25 grm.

S. a. u. 1 1.

De weeën waren gedurende den nacht onder het gebruik
der mixtuur in frequentie en intensiteit toegenomen; het
labium post. ostii uteri was den volgenden ochtend ver-
streken, de voorlip nog IV2 ctm. breed, doch zacht op het
gevoel. Daar nu de werkzaamheid der baarmoeder weder
begon te verflauwen, werd, met het oog op den reeds langen
duur van den partus en den febrilen toestand der vrouw,
besloten het hoofd, dat vast in den ingang stond, met
de tang uit te halen. Vóór de invoering der forceps wordt
nog met de halve hand geëxploreerd, om zoo mogelijk, de
positie van het hoofd te bepalen. Ook dit onderzoek levert
geen resultaat. Daar echter bij platte bekkens, de pijlnaad
zich gewoonlijk in de dwarse afmeting plaatst en de kleine
fontenel het meest naar links gekeerd is, werd de tang zóó
aangelegd, alsof wij met eene eerste dwarse schedelligging
te doen hadden. Na 3 krachtige tracties in benedenwaart-
sche richting, werd de pijlnaad nagenoeg in de eerste schuinsche
afmeting en de kleine fontenel links vóór gevoeld. De tang
lag tamelijk dwars, zij werd daarom afgenomen en in de
2e schuinsehe afmeting aangelegd, waarna de tracties werden
voortgezet. Bij de 10e tractie kwam eindelijk het achterhoofd
onder den arcus pubis te staan en werd het hoofd na een
paar voorzichtige tracties met het aangezicht over het peri-
naeum geboren. De schouders die nog eenigen weêrstand
boden, werden ook spoedig daarop ontwikkeld. Het kind,
van het vrouwelijk geslacht, is blijkbaar reeds sedert eenige
uren afgestorven, de schedelbeenderen zijn sterk gemouleerd,
de navelstreng flets en wankleurig.

Gewicht 4.3 ffi
Lengte 55 ctm.

Bij eene dergelijke ontwikkeling der vrucht wordt het
duidelijk, waarom de forcipale extractie zooveel moeijelijk-
heden had opgeleverd, terwijl toch het bekken slechts in
geringen graad vernauwd was.

Daags na den partus klaagt patiente over pijn in den buik;
de uterus is groot van omvang, lochiën spaarzaam en foetide^
het slijmvlies der scheede is aan den introitus vag. opper-
vlakkig gegrangraeneerd; de huid is met zweet bedekt, pols 108,
temp. 37.8° C. Ther: emuls. amygdal. c. mur. morphii benevens
inspuitingen met sol. hypochlorit. natr: Des avonds werd ze
door eene hevige koorts aangetast die met koude rillingen
begon, temp. 39.8» C. pols 124. — R. Mixt. c. sulph. chin.

Den volgenden ochtend was pat. zeer apathisch, de buik min-
der pijnlijk en niet gespannen, de uterus is kleiner geworden_;
de huid is koud en vochtig, nu en dan herhalen zich de
koude rillingen, temp. 39.5" CV pols 132. Met de inspuitingen
en het, chininegebruik wordt voortgegaan.

18 April. Lochiën zeer foetide, huid icterisch gekleurd;
\'s avonds exacerbeerde de koorts, pols 146, temp. 40.5° C.
Ther: als boven.

19 April. Pat. heeft den geheelen nacht niet geslapen,

maar van tijd tot tijd eene groene met bloedstreepen ge-
fingeerde vloeistof gebraakt en hevige diarrhoea gehad, zij
klaagt over pijn in den buik, die sterk tympanitisch is op-
gezet, ook de icterus is toegenomen. Pols 120, temp. 39.5° C.
Na het gebruik van ijspillen heeft des avonds het braken
opgehouden, de sterke opzetting van den buik belemmerde
echter de ademhaling. De nacht werd delireerend doorgebracht,
\'s Morgens was de pols zeer frequent en zwak, de ademhaling
oppervlakkig; dien zelfden dag bezweek zij onder steeds toe-
nemend dyspnoe.

Het resultaat der sectie was: elythritis en endometritis
gangraenosa, lymphangioitis uteri en peritonitis purulenta.

Het laatste geval eindelijk, betrof eene 31-jarige ongehuwde
primipara, die den 3^e September verloskundige hulp inriep.
Zij was aan het einde har er zwangerschap, die normaal ver-
loopen was. Zij heeft eene kleine gestalte, doch had volgens
haar zeggen, niet in hare jeugd aan rachitis geleden. De
bekkenafmetingen waren als volgt:

Afstand der spin. ant. sup. o. ilei 21 ctm.

» » cristae » » 24 »

» » trochanteres............25 »

Uitwendig rechte afmeting..........17 »

Omtrek van het bekken . . . . . . 75 »

Lengte der vrouw..........137 »

Afstand crista ilei tot planta pedis 74 »

Omvang van den buik klein (84 ctm.) afstand van de sym-
phisis pubis tot den fundus uteri 33 ctm., de navel puilt
blaasvormig uit. De harttonen der vrucht zijn duidelijk aan
de linkerzijde van den buik te hooren; in den streek van den

fundus uteri worden kleine puntige lichaamsdeelen en bovén
de symph. pub., hét hoofd balloteerend op den bekkeningang
gevoeld. De lendenstreek is een weinig ingevallen.

Inwendig onderzeek. Yagina normaal, de ontsluiting bedraagt
ongeveer 3 etm. niet dunne zachte randen, het caput staat
bewegelijk op den ingang, terwijl bezijden het hoofd aan den
achterwand van het bekken de linker hand gevoeld wordt.
De vliezen zijn gespannen. Het bekken is ondiep en het pro-
montorium gemakkelijk met den vingertop te bereiken, de con-
jugata inclinata :is 9.5 ctm. lang.

Den volgenden ochtend bedroeg de ontsluiting 9 ctm., vrucht-
water nog niet weggevloeid, het hoofd stond met een klein
segment in den ingang, met de kleine fontenel naar links
gekeerd en de pijlnaad in de dwarse afmeting van het bekken.
Weeën krachtig; de algemeene toestand is zeer gunstig.

Ten 4 ure was het ostium uteri verstreken ; een half uur
later brak de vochtblaas, het hoofd stond diep in den ingang,
de schedelbeenderen waren sterk gemouleerd, geen hoofdgezwel
werd gevoeld, doch de schedelbekleedselen vormden een\' weeken
zak. De harttonen konden niet worden gehoord, het kind was
dus vermoedelijk reeds afgestorven.

6 ure. Het hoofd wordt onder een\' krachtigen wee door
den ingang gedreven, doch bleef nu onbewegelijk in de holte
van het bekken staan. De baarmoeder scheen hare laatste
krachten te hebben ingespannen om den mechanischen tegen-
stand te overwinnen en was nu geheel en al uitgeput. Ook
de vrouw was vermoeid en neêrslachtig, de huid met zweet
bedekt; pols 128, temp. 38.4° C. De uterus was slap en uit
de scheede vloeide eenig bloed, waarschijnlijk ten gevolge van
loslating der placenta door de vroegere krachtige zamentrek-
kingen van den uterus. Met het oog op den febrielen toestand

der vrouw, werd daarom besloten het hoofd met de tang uit te
halen. De extractie was niet moeijelijk, daar het hoofd reeds laag
stond; het perinaeum scheurde evenwel in en werd, nadat
de placenta verwijderd was, met 3 zijden draden gehecht.

Het kind, van het vrouwelijk geslacht en voldragen, was
dood en ontveld, woog 3.5 en was 49 ctm. lang; het linker
voorhoofdsbeen vertoonde eene sterke door het promontorium
veroorzaakte indrukking.

Het kraambed der moeder verliep ongestoord.

c. In de meeste gevallen, waar door rachitis vernauwde
bekkens gediagnosticeerd waren, werd de natuurlijke afloop
der baring niet verhinderd; slechts tweemaal was kunsthulp
noodig. In één dezer gevallen, werd de kunstmatige vroegge-
boorte toegepast, in het andere de partus met de tang geter-
mineerd, nadat eene poging tot keering mislukt was.

Het eerste geval betrof eene 39-jarige vrouw, gehuwd
en voor de zesde maal zwanger. Yan eene middelmatige
lichaamsgestalte, ziet ze er goed ontwikkeld uit, doch verhaalt,
dat ze in hare jeugd aan rachitis leed, van welke ziekte
alleen in het bekken de nablijvende sporen te ontdekken zijn.
Reeds vijfmaal is zij aan het normale einde der zwangerschap
met veel moeite en steeds per forcipem, van doode kinderen
verlost; de laatste dezer verlossingen is 3 jaar geleden.

De omvang van den buik bedraagt 96 ctm. de afstand van
den fundus uteri tot de symphisis pubis 28 ctm., de bodem
ligt ongeveer in het midden tusschen de navel en den scro-
biculum coi\'dis; helling nagenoeg normaal, de foetale harttonen
zijn aan de rechterzijde onder den umbilicus zwak hoorbaar;
in den streek van den fundus uteri wordt aan de linkerzijde
een hard bolrond deel gevoeld, dat voor het hoofd gehouden

wordt. De vagina is wijd en vochtig, het collum uteri 1 ctin.
lang, dik en zacht; het ostium uteri externum geopend en van
diepe inkervingen voorzien; de inwendige baarmoedermond
gesloten, scheedegewelf dik en zacht, een voorliggend deel kan
niet worden waargenomen. — De ingebrachte vinger stuit
echter al spoedig op het promontorium, dat niet recht tegenover
de symphisis pubis staat, maar eenigszins naar links afwijkt.
Ook de eerste sacraalwervel kon met den vinger worden be-
reikt ; het sacrum was sterk naar achteren gekromd waardoor
het bekken dus een duidelijk rachitischen habitus verkreeg.
De conjugata inclinata was 9.5 ctm. lang de overige bekken-
afmetingen waren als volgt:

Afstand der spin. ant. sup. oss. ilei 30 ctm.
» » cristae » » 29.5 »

» » trochanteres.......31 »

Uitwendig rechte afmeting......18 »

Omtrek van het bekken .......85 »

Uit den tijd der laatste menstruatie benevens uit het
resultaat van het onderzoek, wordt berekend, dat de zwanger-
schap het einde der achtste maand heeft bereikt. Daar nu
de ongelukkige afloop der vorige verlossingen geleerd heeft,
dat bij de hier bestaande vernauwing van het bekken geen
voldragen levend kind kan worden geboren, besluit men de
partus arte praematurus toe te passen.

Den 3^en Januari, den dag waarop de zwangerschap ongeveer
tot de 34^ste week gevorderd was, werd naar de methode
Zuydhoek-Lehmann (1) eene tamelijke dikke bougie door

(1) Lehmann. Beschouwiügen over de door kunst verwekte baring. Amster-
dam 1848 pag. 19.

het ostium. uteri in den uterus gevoerd en daarmede de vliezen
van den voorsten baarmoederwand losgemaakt. De bougie
bleef Va uur in den uterus en werd toen verwijderd, nadat
men er nog eenige bewegingen mede gemaakt had, ten einde
de binnenvlakte der baarmoeder nog meer te prikkelen, In
den loop van den dag en den daarop volgenden nacht werd
echter niet de minste verandering in de gesteldheid der baar-
moeder bespeurd, de vrouw had geen pijn gevoeld en den
nacht slapend doorgebracht.

Den volgenden dag werd een dikke elastieke katheter zoo
ver mogelijk tusschen de vliezen en den baarmoederwand
geschoven en na ^SU uur weder verwijderd. Bij het wegnemen
van den katheter, bemerkte men dat eene vrij belangrijke
hoeveelheid helder vruchtwater afvloeide en dat dus onwille-
keurig de methode van Meissner was toegepast. Ruim 8 uren
na de operatie begonnen zich duidelijk intermitterende zwakke
weeën te vertoonen die allengs in frequentie toenamen. Ten
einde het afvloeijen van het vruchtwater zooveel mogelijk te
beletten en tevens de ontsluiting te bevorderen werd een
caoutchouc tampon in de vagina gebracht, die echter herhaal-
delijk wordt uitgedreven, \'s Nachts kreeg de barende koorts
die met koude rillingen begon en tegen den ochtend met
sterk zweet eindigde. Harttonen konden toen niet worden
waargenomen, ook de vrouw had sedert den vorigen avond
geene kindsbewegingen bespeurd. De vagina was heet, de
ontsluiting bedroeg 3 ctm. waarin de voeten van het foetus
met de teenen naar achteren gekeerd, gevoeld werden. De
weeën waren regelmatig en de ontsluiting ging geregeld voort,
totdat \'s avonds ten 7 ure de beide voeten werden uitgedreven,
waarna de tronk en het nakomend hoofd zonder veel moeite
geëxtraheerd werd.

Het kind van het mannelijk geslacht en ruim 8 maanden
drachts, vertoonde geen spoor van leven; de navelstreng was
fiets en de huid op vele plaatsen wankleurig ; het woog 2.3 \'ü\'
bij eene lengte van 42 ctm.

De secundinae werden op de gewone wijze verwijderd,
waarna de uterus zich goed zamentrok. Het puerperium
verliep ongestoord.

Het tweede geval werd waargenomen bij eene 36-jarige vrouw
even als de vorige gehuwd en voor de 6^e maal zwanger. Ook
zij had bij al hare vorige verlossingen na langdurigen arbeid,
waarbij steeds kunsthulp noodig was, slechts cloode kinderen
ter wereld gebracht. Zij riep in den avond van den 80^en Juli
verloskundige hulp in en verhaalde, dat zij aan het einde
harer zwangerschap zijnde, den vorigen dag pijnlijk was ge-
worden en gedurende hare dracht steeds gezond was geweest.
De vrouw had eene middelmatige lichaamsgestalte doch
een\' duidelijk rachitischen habitus; in haren jeugd had zij
aan rachitis geleden en begon eerst op ruim tweejarigen
leeftijd te loopen.

De omvang van den buik is 87 ctm., stand van den fundus
uteri boven de symphisis pubis 32 ctm.; de buikbekleedselen
zijn dun en matig gespannen, helling normaal, de navel puilt
blaasvormig uit, links boven den navel worden puntige lig-
chaamsdeelen en boven de schaambeenverbinding het hoofd
beweeglijk gevoeld; aan de rechterzijde, tusschen navel en
üesplooi hoort men de foetale harttonen en links sterk circu-
latiegeruisch. De bekken afmetingen waren als volgt:

Afstand der spinao ilei 24 ctm.
» » cristae » 23 »

Afstand der trochanteres 26 ctm.
Uitwendig rechte afmeting 16.5 »
Omtrek van het bekken 81 »

Het sacrum is sterk naar achteren gekromd en de lenden-
streek dientengevolge ingevallen. Vagina wijd en vochtig,
de ontsluiting bedraagt 2 ctm. met ingekorven dikke randen,
scheedegewelf dik en zacht, voorliggend deel het hoofd dat
met slappe vliezen bedekt, beweeglijk op den bekkeningang
staat en waarvan de pijlnaad in de dwarse afmeting verloopt,
er kan echter geene fontenel worden bereikt. Het promonto-
rium puilt sterk naar voren, de conjugata diagonalis bedraagt
slechts ongeveer 9 ctm., de helling van het bekken is nage-
noeg normaal.

Onder matige weeën nam de ontsluiting gedurende den
nacht allengs toe, zoodat den volgenden ochtend nog slechts
eene smalle zachte voorlip, met sterk uitpuilende vochtblaas
gevoeld werd. In de vagina bevonden zich eenige bloed-
coagula, terwijl met iedere wee, eenig donker gekleurd bloed
uit de scheede vloeide; de harttonen• der vrucht werden aan
de linkerzijde beneden den navel gehoord.

Wij hadden hier dus te doen met een ernstig vernauwd
rachitisch bekken, dat doortocht moest verleenen aan een vrij
goed ontwikkeld kind, welks gewicht op ruim 3 kilogram
geschat werd en waarvan het hoofd slechts zeer langzaam
zou indalen. Bovendien had de placenta gedeeltelijk losge-
laten, waardoor het kind nog meer met gevaar werd bedreigd
en ook de prognose omtrent den afloop der verlossing voor
de moeder minder gunstig werd.

Voor moeder en kind beiden, was dus eene spoedige volein-
ding der baring wenschelijk, en daarom besloot men, om zoo

de beweeglijkheid van het hoofd dit toeliet, eene poging tot
keering met opvolgende extractio manualis te doen. De
barende, _die zeer onrustig en pijnlijk was, werd gechlorofor-
miseerd; waarna, terwijl de vrouw op de linkerzijde lag, de
rechterhand werd ingevoerd, daar men op grond van het uit-
wendig onderzoek meende dat de rug van het kind naar
rechts gekeerd was. Het hoofd stond nog vrij beweeglijk op
den ingang, met den pijlnaad in de dwarse afmeting en de
kleine fontenel naar links gekeerd, waaruit volgde dat de
rug naar links lag en de voeten aan de rechterzijde moesten
worden gezocht. De vrouw werd nu op de rechterzijde gelegd
en daarna de linkerhand van den operateur ingevoerd. Dóór
de vliezen, die zeer taai waren, voelde men terzijde van het
aangezicht eene lis der navelstreng, die zoodra de vliezen
gebroken waren zeker zoude uitzakken, waardoor het levens-
gevaar voor het kind nog grooter werd. Deze ontdekking
was dus eene indicatie te meer om den partus te termiueren.

Niet zonder moeite gelukte het nu het hoofd eenigszins
naar links te schuiven, waardoor juist ruimte genoeg ontstond
om de hand hooger in den uterus op te voeren. Het bleek
dat de baarmoeder sterk om de vrucht was samengetrokken
en dat zich bijna al het vruchtwater in de vruchtblaas
bevond. Tot de hoogte van den navel van het kind genaderd,
Werden de vliezen, die geheel van den uterus schenen te
hebben losgelaten, gebroken. Een weinig hooger bereikte
men eene knie, die onmiddelijk werd aangehaakt. Krachtige
tractien aan deze knie, verbonden met uitwendige wrijvingen
°m het hoofd naar boven te schuiven, waren vruchteloos,
terwijl het, bij de vrij sterke zamentrekking van den uterus
om de vrucht, onmogelijk was, het been te ontvouwen ten
einde het voetje in de vagina af te leiden en er een strop

om te leggen. Men liet nu cle knie los en beproefde het
hoofd nog wat terzijde te schuiven, doch nu werd dit zoo
sterk op den ingang geschoven dat elke poging om het te
bewegen schipbreuk leed.

Intusschen klopte de navelstreng nog, waarvan bij het
breken der vliezen eene groote lis in de vagina was afgezakt,
Daar dit echter niet lang meer kon duren en van vernieuwde
proeven tot keering geen beter resultaat was te verwachten,
besloot men dadelijk de forceps aan te leggen. De linker
lepel werd naar links en achteren, de rechter naar rechts en
zooveel mogelijk naar voren ingebracht. Noch het invoeren,
noch het sluiten der tang leverde moeyelijkheden op, doch
niet zoo gemakkelijk was de extractie. Eerst na acht krach-
tige tracties schoot het hoofd voorbij het promontorium,
waarop het onder voorzichtig oplichten van de handvatsels
der tang door de natuurkrachten werd uitgedreven.

Het kind was voldragen en van het mannelijk geslacht,
woog 3.5 ft\' en was 50 ctm. lang; het had zeer veel door
de extractie geleden en kwam schijndood ter wereld. Het
linker voorhoofdsbeen vertoonde eene diepe impressie met
fractuur, redenen waarom men zich niet de minste illusie
maakte, het kind bij te brengen, ofschoon de gebruikelijke
middelen daartoe werden aangewend.

Nadat de placenta verwijderd was, werd nogmaals de con-
jugata inclinata nauwkeurig gemeten, waarbij het bleek dat
deze hoogstens 9.5 ctm. lang was; de bekkeningang was
geheel en al kleiner dan normaal, het promontorium was zeer
scherp en week eenigszins naar links af.

Het puerperium verliep ongestoord.

C. ANDERE ZIEKTEPROCESSEN DER MOEDER.

Driemaal werd de baring door ziekteprocessen der moeder
gestoord. Eén der gevallen betrof eene ongehuwde 42-jarige
primipara, sedert twee maanden aan hydrops anasarca dei-
onderste ledematen en oedema vulvae lijdende. Zij was aan
het einde harer zwangerschap en meende reeds beginnende
arbeid te bespeuren. De omvang van den buik is matig groot,
de fundus uteri staat een handbreed boven den navel, foetale
harttonen en sterk circnlatiegeruisch worden tusschen de lin-
ker liesplooi en den navel zeer duidelijk gehoord. De vagina
is normaal, de ontsluiting 3 ctm., het hoofd staat met vliezen
bedekt in den ingang.

Kort na hare opname (\'s morgens ten 11 ure) kreeg zij
plotseling algemeene convulsies, die door hoofdpijn en duize-
ligheid waren voorafgegaan. Op de convulsies volgde bewus-
teloosheid, waaruit zij spoedig weder bijkwam. De urine be-
vatte veel eiwit. De pols was vol en frequent en de adem-
haling normaal. Koude compressen werden op het hoofd ge-
legd en op een\' der armen eene subcutane injectie met 25 mil-
ligrm. murias morphii toegediend. Ruim een uur later ver-
toonde zich de 2c aanval. Na een korten sopor keerde het
bewustzijn terug, en klaagde pat. over hevige hoofdpijn. Nog-
maals werd eene morphine-injectie verricht en een ijsbuidel
op het hoofd geplaatst.

De weeën waren spaarzaam doch krachtig; ook gedurende
de weeënpauze was de uterus zaamgetrokken, de ontsluiting
bedroeg 5 ctm.

Omstreeks 2 ure volgde de 3e aanval en kort daarop de
4e. Het bewustzijn was nu volkomen opgeheven; pols klein
en frequent, ademhaling stertoreus, foetale harttonen duidelijk
hoorbaar. Intusschen vorderde de baring goed, de ontsluiting
bedroeg ruim 6 ctm., de vliezen waren gebroken en het hoofd
stond diep in den ingang. Bij het begin van iederen nieuwen
aanval werd de vrouw gechloroformiseerd. Ten 4 ure werd
het kind plotseling gedurende den 8en aanval uitgedreven.
Het schreeuwde terstond, doch bleek een paar weken te vroeg
geboren te zijn, daar de huid nog met lanugo bedekt was.

Na den partus volgden nog 3 stuipen, doch tegén den
avond keerde het bewustzijn allengs terug. De nacht werd
slapend doorgebracht. Het kraambed bleef verder ongestoord
en ook het eiwit verdween langzamerhand geheel uit
de urine.

Het tweede geval betrof eene 33-jarige voor de 2e maal
zwangere vrouw, die den 22n Maart stervende in de Kraam-
inrichting werd opgenomen. De extremiteiten en het gelaat
waren oedemateus gezwollen, pupillen wijd, pols draadvormig,
ademhaling stertoreus. De zwangerschap had het einde der
negende maand bereikt, van arbeid was niets te bespeuren.
Het collum uteri was 2 ctm. lang, de inwendige baarmoeder-
mond gesloten, foetale harttonen konden niet worden gehoord.
Een half uur na hare komst in het gasthuis stierf de vrouw.
Onmiddelijk na den dood werd de sectio Caesarea verricht.
Het kind, ruim 9 maanden draclits, was dood, doch blijkbaar
eerst sedert kort gestorven.

Bij de sectio Cadaveris der vrouw werd diffuse nephritis in

een ver gevorderd stadium, oedema pulmonum en oedema
cerebri gevonden.

Eene 25-jarige primipara stierf in de 8e maand harer zwan-
gerschap aan variolae haemorrhagicae. De baring was begon-
nen, doch de ontsluiting bedroeg slechts 2 ctm., toen de dood
intrad. Dadelijk na den dood werd de keizersnede verricht.
Het kind was dood en ontveld.

TWEEDE AFDEEL ING.

ANOMALIEËN YAN DE ZIJDE DER YRUCHT EN YAN
DE OYERICtE DEELEN YAN HET EL

A. ONREGELMATIGE LIGGING DER VRUCHT.

Abnormale stand van het voorliggend hoofd in den ingang
of in de holte van het bekten, werd verscheidene malen
waargenomen, hoewel slechts éénmaal de natuurlijke afloop
der baring daardoor verhinderd werd.

Dit geval betrof eene voor de tweede maal zwangere ge-
huwde vrouw, die zich in den nacht van den 21 Oktober
aan de kraam-inrichting aanmeldde, nadat zij reeds sedert
een paar dagen pijnlijk was. Bij haren laatsten partus werd ze
van een\' dood kind verlost; hierbij ontstond ruptura perinaei
die tot prolapsus uteri aanleiding gaf, waartegen ze sedert
dien tijd pessaria heeft gedragen. De tijd harer laatste men-
struatie onbekend, de algemeene toestand der vrouw overigens
gunstig.

De omvang van den buik is groot, (101 ctm.), de fundus
uteri staat 39 ctm. boven de symph. pubis. De buikbekleed-
selen zijn sterk uitgerekt, met sterke hyperaemie der onder-
huidsche venae. De wanden der baarmoeder zijn bizonder
dun, zoodat in de streek van den fundus uteri de voeten, de
billen en een gedeelte van den tronk duidelijk door het gevoel
kunnen worden onderscheiden en het scheen alsof de vrucht
onmiddelijk achter de buikbekleedselen, buiten den uterus
geplaatst was. De helling van den buik is zeer sterk (ante-

versio uteri in zeer hoogen graad), de foetale harttonen zijn
zoowel rechts als links duidelijk waarneembaar.

Vagina zeer wijd en vochtig, ontsluiting volkomen, voor-
liggend deel het hoofd, dat vast in den ingang staat. De
groote fontenel wordt duidelijk naar rechts gevoeld, met de
scherpe hoek naar links; een naad waarvan het onzeker was
of hij voor den pijlnaad of wel voor den voorhoofdsnaad moest
worden gehouden, verliep in de dwarse afmeting van het
bekken. Het linker oor is achter de pubis te bereiken. Weeën
matig met lange tusschenpoozen.

Gedurende den nacht is het hoofd onder flauwe weeën tot
in de holte gedaald en met een hoofdgezwel bedekt. Tegen
den ochtend hielden de weeën geheel op. Van tijd tot tijd
werd eenig bloederig vruchtwater met gecoaguleerd bloed
vermengd, uit de genitaliën, die zich gezwollen voordoen,
ontlast. De slappe buikwanden zijn niet pijnlijk bij drukking,
nauwelijks worden daardoor eenige zamentrekkingen in den
uterus te weeg gebracht. De hooge graad van torpor uteri,
wordt met recht aan de dunne baarmoederwanden toege-
schreven. De foetale harttonen worden nog duidelijk gehoord.
Het hoofd staat in de holte van het bekken, met de groote
fontenel naar rechts gekeerd; de voorhoofdsnaad is duidelijk
in de dwarse afmeting te vervolgen, waar de glabella, beide
orbitae en den rug van den neus worden waargenomen;
mondholte noch kin, die nog meer naar links en hooger geplaatst
zijn, worden bereikt, doch een klein gedeelte van den pijlnaad
is naar rechts te vervolgen. Het voorliggend voorhoofd is
met een groot gezwel bedekt dat zich week doet aanvoelen.

Het is duidelijk dat bij dezen ongunstigen stand van het
hoofd alleen door krachtige weeën eene spontane uitdrijving
kon verwacht worden, doch dat deze bij zoo dunne baarmoe-

derwanden, gemakkelijk tot ruptuur konden aanleiding geven.

Wegens de bestaande torpor uteri en het gevaar waarmede
ook het leven der vrucht werd bedreigd, werd tot de kunst-
matige verlossing besloten, en aan de extractie met de tang
de voorkeur gegeven boven de expressio manualis, juist met
het oog op de dunne uteruswanden, die door deze kunstbe-
werking licht konden worden gekneusd.

Nadat de urine met den katheter ontlast was, werd de vrouw
op een dwarsbed geplaatst. De linker lepel werd het eerst
op de gewone wijze langs den linker zij- en achterwand en
daarna de rechter langs den rechter zij- en voorwand inge-
schoven, vervolgens werd de tang gesloten en de tracties in
eene sterk benedenwaartsche richting begonnen. Het door een
groot hoofdgezwel bedekte voorhoofd begon daardoor al spoe-
dig zichtbaar te worden en kwam geheel onder den schaam-
beensboog te voorschijn. De tracties werden toen in eene
bovenwaartsche richting voortgezet, waarna in weinige minu-
ten het overige gedeelte van den schedel, over den bilnaad
werd uitgehaald; eerst daarna traden mondholte en kin onder
den arcus pubis te voorschijn. Wegens gebrek aan weeën werd
de tronk op de gewone wijze door 2 vingers geëxtraheerd.
Het voldragen kind dat van het vrouwelijk geslacht was,
ademde en schreeuwde terstond; de lengte bedroeg 53 ctm.
en het gewicht 3.5

De gemakkelijke extractie van het hoofd in deze zoo bizon-
der ongunstige ligging, kon met recht aan eene eigenaardige
configuratie of mouleering van het hoofd worden toegeschre-
ven. De rechte en schuinsclie doormeting, die anders gewoon-
lijk de langste zijn, bedroegen thans nagenoeg dezelfde lengte
als de groote dwarse en rechtstandige afmeting, zoodat het
hoofd, in den vorm van een\' brachicephalus, eene genoegzaam

ronde gedaante had verkregen, met sterk afgeplatten neus. De
ongunstige verhouding, die gewoonlijk bij eene voorhoofdslig-
ging, tusschen de grootste afmetingen van het hoofd en de af-
metingen van het bekken bestaat en waaraan de moeijelijke
doortocht bij den partus wordt toegeschreven, was dus door
de eigenaardige mouleering van den schedel uit den weg
geruimd.

De verschillende afmetingen van den schedel waren als
volgt:

B. ADHAESIO PLACENTAE.

Gedeeltelijke vergroeijing van de placenta met den baarmoe-
derwand werd 2 maal waargenomen en betrof in beide geval-
len primiparae. Eene van haar verhaalde dat zij gedurende de
laatste maand van hare zwangerschap soms hevige pijnen aan
de linkerzijde van den fundus uteri gevoeld had; de andere
was gedurende hare dracht steeds gezond geweest.

Bij beide vrouwen was de baring tot aan het uitdrijvings-
tijdperk der nageboorte normaal verloopen. Nauwelijks was
echter de vrucht uitgedreven of er volgde eene vrij belang-
rijke haemorrhagie. Pogingen om de placenta naar de methode
van Credé te verwijderen, bleven vruchteloos. De uterus was
groot van omvang, van tijd tot tijd vertoonden zich pijn-
lijke naweeën. Het inwendig onderzoek moest nu beslissen of
wij hier met strictura uteri, dan wel met adhaesio placentae
te doen hadden. De ingevoerde hand passeerde, op geleide van
de navelstreng, gemakkelijk de beide ostia uteri, en werd toen
tusschen de superficies uterina der placenta en den baarmoe-
derwand voortgeschoven, waar zij spoedig stuitte op handvor-
mige adliaesies, de overblijfselen eener vroegere adhaesieve
ontsteking. In beide gevallen waren slechts weinige lobi
te vast met den uterus verbonden. Het kostte niet veel
moeite de psoedomembranen te verscheuren, waarna de pla-

centa met de volle hand gevat en uitgehaald werd. De uterus
trok zich daarna goed zamen.

Bij eene van de vrouwen herhaalde zich de metrorrhagie een
paar uren later; na toediening eener mixtura analeptica en
subcutane injectie met ergotine, gelukte het echter spoedig de
baarmoeder tot blijvende contractie te brengen. De nage-
boorte was in beide gevallen sterk met kalkzouten geïncrus-
teerd.

Het kraambed verliep voor de moeders ongestoord.

€. PROLAPSUS FUNICULI.

Deze stoornis, zoo gevaarlijk voor liet leven der vrucht,
werd tweemaal waargenomen.

Het eerste geval betrof eene 34-jarige multipara. Bij het
eerste inwendig onderzoek vonden wij: ontsluiting 6 ctm.,
spannende vochtblaas, voorliggend deel: liet hoofd bewegelijk
op den ingang, bekken normaal. Spoedig braken de vliezen,
doch tegelijkertijd zakte eene lis van de goed kloppende
navelstreng langs de achterzijde van het bekken uit. Met be-
hulp van Braun\'s repositorium gelukte het, de lis te repone-
ren, waarna eene blaastampon werd ingebracht, om het we-
deruitzakken zoo mogelijk te beletten. Onder krachtige weeën
werd ongeveer een uur later de colpeurynter uitgedreven,
waarop de vrucht spoedig volgde. Het kind schreeuwde ter-
stond. De navelstreng was 61 ctm. lang en dicht bij den
rand der placenta ingeplant.

In het tweede geval, dat eveneens bij eene multipara werd
waargenomen, was eene groote lis der navelstreng langs de
voorzijde van het normale bekken uitgezakt. Daar deze ech-
ter niet meer klopte en de vrouw ook sedert eenige dagen
geene kindsbewegingen bespeurd liad, werd de baring verder
aan de natuur overgelaten. Het kind dat met het bekkenuit-
einde voorlag (3e billigging), werd dood en ontveld uitgedre-
ven. De navelstreng was 59 ctm. lang, en centraal ingeplant.

Het 3e tijdperk der baring benevens het kraambed verliep
voor beide vrouwen ongestoord.

STELLINGEN.

i.

Bij platte bekkens is de prognose voor moeder en
kind gunstiger, wanneer de vrucht met het bek-
kenuiteinde voorligt, dan bij hoofdliggingen.

II.

Chloroform verdient gedurende den partus meer
algemeen te worden aangewend.

III.

Keering op éénen voet is te verkiezen boven die
op beide voeten.

IV.

Bij retentio placentae is eene actieve behandeling
te verkiezen boven eene passieve. Bij eene tijdige
baring moet daarom de nageboorte steeds kunst-
matig worden verwijderd, wanneer zij binnen 2 a
3 uren na de geboorte van het kind nog niet is
uitgedreven.

V.

Ten onrechte beweert Scanzoni, dat de hefboom
alleen uit een historisch oogpunt waarde heeft.

VI.

Ter bestrijding van strictura uteri in het derde
tijdperk der baring, mag nooit chloroform worden
aangewend.

VII.

Eene regelmatige schedelligging in een vernauwd
bekken is geene indicatie tot keering op de voeten.

VUL

De physiologische werking van Liebig\'s vleesch-
extract is wel in hoofdzaak, doch niet uitsluitend
afhankelijk van de daarin vervatte zouten.

IX.

Zeer juist zegt Waldeijer: „Man kann das Car-
cinom kurzweg, als die atypische epitheliale Neu-
bildung definiren."

X.

Myocarditis kan gedurende het leven niet worden
gediagnosticeerd.

XI.

Ik ben het niet met C. Haeter eens, waar hij zegt:
„Nicht das Eisen in gelöster Form in Mixturen, son-
dern das Eisen in geschliffener Form, das Messer,
heilt am sichersten die sogenannten Drüsenscrofeln."

XII.

Hardnekkige obstipatio alvi vereischt bij vrouwen
steeds een nauwkeurig onderzoek naar den toestand
der organa genitalia.

XIII.

Ich will Jemand, der mir lieb ist, wenn er an
Pneumonie erkrankt ist, noch eher in den Händen
eines Homöopathen wissen, als in den Händen eines
Arztes, welcher glaubt den Ausgang der Pneumonie
auf der Spitze seiner Lanzette zu haben, so hoch
ich für bestimmte Ereignisse im Verlaufe der Krank-
heit den Aderlass schätze.

Ï. VON N1EMEIJER.

XIV.

Bij prolapsus uteri verdienen ringvormige pessaria
ïflet tannine bekleed, de meeste aanbeveling.

Alvorens bij Syphilis kwik toe te dienen is het
raadzaam constitutionele verschijnselen af te wachten.

xvi.

Bij urethritis verdient eene plaatselijke behande-
ling de voorkeur boven het gebruik van inwendige
middelen.

XVII.

Bij de behandeling van Strictura urethrae wordt
de urethrotomie te weinig toegepast.

XVIII.

Ik acht het niet waarschijnlijk, dat door de onlangs
in werking getreden wet, houdende voorziening tegen
besmettelijke ziekten, het daarmee beoogde doel zal
worden bereikt.