IETS OVER HITIDTMNSPLANTATIE.

IETS OVER HLIDTRANSPLANTATIE.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

NA MAGTIGING VAN
den rector magnificus

D^B. J. I, DOEDES,

GEWOON HOOG1EEBAAR IN DE GODGELEERDHEID,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

EN

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

TEB VEBKBIJGING VAN DEN &BAAD

VAK

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE,

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
te verdedi&en
op Vrijdag, 6 Maart 1874, des namiddags ten .\'> ure,

DOOE

EDUARD HAUHQJAN FERDINAND WIERCI VAN RHIJN

AAN DE NAGEDACHTENIS MIJNER OUDERS.

\\

VOOREEDE.

Bij het voleindigen mijner- academische loopbaan, zij het
mij eene aangename pligt, hier openlijk dankbaar terug te
zien op de nagedachtenis van hen, die mij zoo ruim in de
9^elegenheid stelden, dit mijn doel te bereiken.

Aan TJ, Hooggeleerde van goudoever, hooggeachte pro-
motori zeg ik ten hoogste dank voor het genoten onderrigt en
^voor de bereidwilligheid die gij mij bij het vervaardigen van
dit proefschrift\' ten volle heb betoond; hiernevens breng ik ook
^Uan U hulde, Zeer Geleerde Heer Dr. van der hoeven,
voor den steun, dien ik in U heb mogen vinden bij het doen
mijner waarnemingen.

Hooggeleerde Heeren loncq, donders, koster, hal-
^bErtsma en ENGEEMANN, ook aan U bied ik mijnen dank
^v°or het vele dat ik van U heb mogen leer en.

Het zij mij ook vergund te dezer plaatse aan U, Zeer
Geleerde Heer en, Dr. biendepjioff en Dr. vroesom de
haan, mijne erkentelijkheid te toonen voor het genoten onderrigt.

En gij, mijne vrienden! die reeds vóór mij de Academie
verlaten hebt, of mij nog volgen zult, vaart allen wel!

De genoegelijke uren, in uw midden doorgebragt, zullen
mij steeds in herinnering blijven; moge ook ons verder maat-
schappelijk doel ons van elkander nog meer venvijderen, wees
overtuigd dat onze vriendschapsband daardoor nooit verbroken
zal worden.

HOOFDSTUK I.

Geschiedenis en beteekenis der transplantatie
voor de chirurgie«

Lang voordat Reverdin in 1869 zijne nieuwe methode
van behandeling, vooral van chronische beenzweren,
aan de hand gaf, waren er reeds ontelbare proeven op
het gebied der transplantatie bij verschillende lig-
chaamsdeelen gedaan. De plastiek was immers reeds
lang in de chirurgie bekend, even als e,en geheel
ander feit, waarvan zelfs fabelen worden verhaald,
nl. de aanhechting van geheel afgescheurde ligchaams-
deelen, zooals neuzen, ooren, lippen, vingers, tan-
den, enz.

In den tijd van Aldrovandi tot op Hunter en Dieffen-
bach deed men vele proeven met hanesporen; de spoor
hechtte zich niet alleen op den hanekam vast₇ maar
zij groeide soms zelfs tot 9 duim lengte. De zooge-
naamde „gerüsselten Ratten," die de Fransche solda-
ten uit de Krim hadden medegebragt, baarden in

Parijs destijds veel opzien. De staarten dezer dieren
waren op hunnen neus ingeplant. Aan cle heeling van
uitgerukte tanden mogt men volgens Abulcasem niet
twijfelen; in den nieuweren tijd overtuigden zich daar-
van Hunter, Cooper en Wiesemann door cle injec-
tie , want zij vonden cle pulpa der ingeplante tan-
den met bloedvoerende vaten voorzien. Bij leucoma
corneae raadde Himly aan, cle ondoorzigtige cornea
door inplanting der heldere cornea van een dier te
vervangen, ten einde zoodoende de lichtstralen weder
toegang tot het netvlies te verleenen.

De wecleraanhechting van geheel afgescheurde been-
stukken door von Merrem en Philip von Walther be-
proefd , werd in clen nieuweren tijd cloor Ollier en Wolf
met goed gevolg herhaald. Aan hen zou het gelukt
zijn cloor overplanting van het periosteum, aan Baikoff
door overbrenging van het beenmerg, te verkrijgen, dat
niet alleen cle getransplanteerde deelen voortleefden,
maar zelfs ook nieuw been produceerden. De aanhech-
ting van twee individus werd door proeven van Paul
Bert bevestigd. Hij nam daartoe twee jonge ratten,
maakte in de geheele lengte der zijde, bij de eene
links bij cle andere regts, eene incisie in de huid en
het onderhuidsch celweefsel en nadat hij gedeeltelijk
de randen der wond had uitgesneden, bevestigde hij
de beide dieren met hunne bloedende oppervlakte. Na
vier of vijf dagen kwam er eene vereeniging per pri-

mam intentionem tot stand, hetgeen Paul Bert
noemde: „greffe siamoise."

Dezelfde proeven ondernam hij ook met dieren van
verschillende soort, zooals eene kat en eene rat. Hiervan
waren de resultaten niet altijd even gunstig, wat even-
wel ook veel moest toegeschreven worden aan de moei-
jelijkheid om deze dieren altijd even rustig in hunne
nieuwe positie te houden. Transplantatie van groote
stukken huid scheen niet altijd het beste gevolg te
hebben. Intusschen verhaalt ons Baromeo in 1804,
dat twee even groote stukken huid met inbegrip van
het onderhuidsch celweefsel_; van iedere zijde van
den wortel van den staart van een schaap genomen,
direct verwisseld en door een verband bevestigd, zich
volkomen vasthechtten zonder suppuratie. Elf dagen
na de transplantatie maakte men eene incisie in een
der stukken en zag het bloeden. Met hetzelfde
schaap werd eene dergelijke proef genomen. Men
wachtte evenwel 18 minuten alvorens de stukken huid
over te planten, en deed dit even als te voren op
de tegenovergestelde zijde. De stukken hechtten zich
ook toen weer vast, maar met een weinig suppuratie,
en 12 clagen na de operatie zag men ze bij insnij-
ding bloeden.

Bij een derde experiment werden stukken huid met

I) Bert (Paul) De la greffe animale. Paris, 1863.

inbegrip van het celweefsel en eenige spiervezelen, die
een uur te voren waren weggenomen, op de tegenover-
gestelde gemaakte wondvlakte bevestigd. Zij hechtten
zich volkomen vast, aan de regterzijde zonder suppu-
ratie, aan cle linkerzijde stierf echter de epidermis af
met eenige der haarzakjes, maar de cutis bleef voort-
leven; ook hier zag men wederom bij insnijding de
stukken bloeden.

De transplantatie van groote, ofschoon gesteelde
huidlappen wendde Dr. F. Hamilton ^J) van New York
in 1847 het eerst aan als een middel ter bedek-
king van groote granuleerende wondvlakten. Hij bragt
zijne methode in 1854 het eerst in praktijk bij Henry
Driscoll, die door een ongeluk eene aanmerkelijke
wond aan zijn been had gekregen. Nadat het hem na
15 maanden gebleken was, dat de wond op de gewone
wijze niet kon genezen, sneed hij een lap huid van de
kuit van het andere been gedeeltelijk los. Dit stuk
huid kon ten naastebij de wondvlakte bedekken.
Het groeide en in 90 dagen was er volkomene cica-
trisatie.

Een dergelijk geval als dat van Hamilton werd ook
nog beproefd nadat reeds lang Reverdin\'s onderzoe-
kingen bekend waren geworden.

Durham van het Westminster hospitaal te Londen,

1) New YorTc medical Gazette, Aug. 20, 1870.

maakte aan de randen van eene groote lupeuse wond-
vlakte aan de rugzijde van de hand van een meisje
stukken huid los, en keerde die om naar het cen-
trum even als de speeken van een wiel en beves-
tigde ze daar.

Al mogen deze verschillende hier ter loops vermelde
proeven op het gebied van transplantatie ons ook
toeschijnen niet alle gelijke waarde te bezitten, en
al waren sommige zelfs, zooals die van Hunter en
anderen, welligt meer aardigheden, zoo is het niet
te ontkennen dat zij tot velerlei theoretische beschou-
wingen hebben moeten leiden en ons hebben geleerd
dat een stuk levend weefsel, ofschoon met het moe-
derlijke Organismus niet meer in contact, toch voort-
leven ja zelfs groeijen kan.

Tevens kan het ons waarschijnlijk voorkomen, dat zij
den grondslag hebben gelegd voor Reverdin\'s onderzoe-
kingen, en mogen wij daarom met Czerny zeggen:
„Auch heutzutage werden noch durch Zufall Ent-
deckungen gemacht, die wohl nicht so epochemachend
sein können, weil die Fundamente der Wissenschaft
schon längst gelegt sind, die aber um so mehr wie
ein neues Glied einer grossen Kette sich an die be-

1) Ueler die Beziehunqen der Chirurgie zu den Naturwissenschaf-
ten. Antrittsrede gehalten am [4 Juny 1872 von Prof. Dr. Vinzenz
Czerny.

kannten Thatsachen anschliessen, neue Gedanken an-
regen und alte Theorien bestätigen.

„Ein solches Beispiel is die jetzt häufig geübte
Ueberpfropfung vom Körper abgetrennter Hautstücke."

Deze manier van transplantatie nu van kleine ge-
isoleerde stukjes huid op granuleerende vlakten, eene
voor de behandeling van chronische beenzweren en
van zware brandwonden zoo hoogst gewigtige methode,
werd zooals wij reeds zeiden in 1869 door Reverdin
uitgedacht.

Het eerste geval van 16 October 1869, waarop hij
met succes zijne methode toepaste, was eene groote
beenzweer. Hij deelde zijne goede resultaten dien-
aangaande den l5^deïl December van dat jaar op eene
vergadering van de Societé de Chirurgie te Parijs mede
en legde zijn gevoelen bloot hoe hij door transplan-
tatie van kleine stukjes huid (epidermis -f rete mal-
pighii) cicatriseerende huideilandjes vermeende te kun-
nen opwekken, om door vereeniging dier eilandjes snel
een cicatrix te vormen.

Door bijna al de leden dezer vergadering werd hem
de waarde van dit nieuwe heelingsproces betwist,
zelfs een van hen, Blot,^x) vond zijne methode wat
de praktijk betrof, nutteloos, ja zelfs schadelijk; daar
volgens hem: „Enlever un morceau de derme sur le

1) G-azette des hôpitaux civils et militaires, 11 Jaiiy. 1870.

bras ou ailleurs pour la souder à la surface d\'une
plaie qui suppure et qui se cicatrice peu à peu, c\'est
en vue de gagner un peu de temps, exposer le ma-
lade, surtout dans nos hôpitaux, au danger d\'un
erysipèle."

Niettegenstaande dat alles bleef het feit, dat Rever-
din cloor zijne onderzoekingen had geconstateerd, be-
staan, en vond zijne methode spoedig navolging bij
Gosselin, Guyon, Alph. Guérin en Duplay te Parijs,
A. Reverdin te Straatsburg en Hergott, en was zij
naauwelijks in Mei 1870 ter oore van Pollock van
het St. George hospitaal te Londen gekomen, of deze
beijverde zich haar zelf in zijne praktijk aan te wenden.

De eerste maal nu, waarin deze van de transplan-
tatie gebruik maakte, was een kind met enorme
brandwond. Dit geval trok daarom vooral de aan-
dacht, omdat hij ook een stukje huid van een neger
had getransplanteerd, dat zich volkomen vasthechtte
en waar zich een huideilandje om heen vormde. Ter-
wijl nu de oorspronkelijke plek hare kleur behield,
was de huid rondom haar gelijk aan die van geënte
blanke huid.

Van Pollock\'s ^L) geval werd zelfs eene teekening
gemaakt, die een beeld gaf van de geheele wond met
de geënte plekken en de huideilandjes, en die vertoond

1) Clinical Society\'s Transactions for 1871, vol. IY.

werd door Swain, heelkundige aan het „Royal Albert
Hospital" te Devonport, op de „annual meeting of the
South Western Branch of the British medical asso-
ciation" gehouden den 20 Julij 1870 te Torquay, onder
het praesidium van Pollard. De goede gevolgen ein-
delijk die dit geval had, evenals ook meerdere proe-
ven door Pollock genomen, spoorden nu de meeste
chirurgen in de Londensche hospitalen, zooals Mason,
Heath, Lawson, Arnolt, Bellamy, Durham en Johnson
Smith tot navolging aan ^!).

Van uit Engeland werd de methode van Reverdin
het eerst overgebragt naar Duitschland. Te Weenen
werd zij \'beproefd door Czerny; vervolgens werd zij in
Rusland door Scoroff, terzelfder tijd als in Amerika
door B. Howard aangewend. Deze laatste deed niet
alleen huidtransplantatie, maar beproefde ook stuk-
jes spier op eene granuleerencle vlakte te transplan-
teren.

Nadat hij namelijk eene zweer aan de linkerkuit
door huidtransplantatie gedeeltelijk tot genezing had
gebragt, maakte hij drie incisies in de zweer, groot
genoeg om er een hennepkorrel , gerstekorrel en een
erwt in te kunnen leggen. Hierna werd de m. biceps
blootgelegd en van deze spier ongeveer een vier-
kante duim weggenomen, dat in drie aan de incisies

1) Meclical Times and Gazette. Oct. 29 1870,

beantwoordende deelen verdeeld, in de incisies werd
gelegd. Reeds den volgenden dag waren de getrans-
planteerde stukken zoo vastgehecht, dat men ze niet
met de punt van het scalpel kon losmaken. Den
2^de11 dag was de bleeke oppervlakte der zweer even
vaatrijk geworden, als de getransplanteerde spierstuk-
ken; de cicatrisatie ging sneller voort in het niveau
van het grootste stuk; eene cirkelvormige verheffing
verborg de zitplaats van het stukje. Het 2^de stukje
werd door de huid in 18 dagen bedekt; het kleinste
groeide sterk en stak zelfs boven de wondvlakte uit.

Daar Howarcl uit deze resultaten geen besluit durfde
te trekken, aangezien hier huidtransplantatie was voor-
afgegaan , zoo deed hij andermaal spiertransplantatie
en met goed gevolg bij een patiënt, bij wien hij te
voren geen huid had overgebragt.

Behalve de transplantatie van huid- en spierstukjes,
werd het eerst door Czerny aangetoond clat ook stuk-
jes slijmvlies op gr aiiule erende vlakten kunnen worden
overgebragt. Hij verhaalt ons, hoe hij kleine stukjes
slijmvlies van eene een half uur te voren weggenomene
uvula op twee flink granuleerende wonden na ampu-
tatio mammae overbragt. Van de twee gevallen gelukte

er één. Eigenaardig was hierbij de structuurverandering
van het slijmvlies: het epithelium behield eerst zijn
karakter, later echter vertoonden zich in de diepere
lagen Stachelzellen, die van de cellen van den rand
van het cicatrix niet te onderscheiden waren. Evenzoo
werd bij transplantatie van het slijmvlies uit den neus
het flikkerepithelium in plaveiepithelium veranderd.

Maakten wij alleen tot nog toe melding van trans-
plantatie van huid van een mensch op een mensch,
niet geheel ongunstig waren ook de resultaten .bij trans-
plantatie van huid van een clier op een mensch en
omgekeerd, en van huid van dieren op dieren.

Létrévient^x) raadde aan stukjes huid weg te nemen
van het onbehaarde gedeelte van den buik van een
houd. Amabile ¹) gaf daaromtrent aan dat in circa
8⁰/_o der gevallen, de huid van een hond op een
mensch vastgroeide, doch zonder verder te groeijen.

Cozen ²), chirurg aan het militaire hospitaal te Per-
pignan, genas drie hardnekkige zweren door transplan-
tatie van de huid van een konijn.

Volgens de mededeelingen van Dr. Jacenko ³) uit
Rusland gelukte het ook de huid van een mensch op

1  Luigi Amabile, L\'innesto epidermico (estratto dal Movimento
medio-chirurgico) Napoli 1871.

2  Lancet\' April 27th 1872.

3  Wiener medic. Jahrbücher 1871, pag. 416.

een hond over te brengen, terwijl door Hanff¹) met
goed gevolg de huid van een hagedis op cle rug van
een kikvorsch werd getransplanteerd.

1  Dr. W. Hanff, Ueber Wieder anheilung vollständig vom Körper
getrennter Hautstücke, Berlin 1870, pag. 7.

HOOFDSTUK II.
Indicaties en operatiemethoden.

Alvorens wij tot de beschrijving der verschillende
operatiemethoden kunnen overgaan, is het noodig te
vermelden, in welke gevallen de huidtransplantatie
door de meeste chirurgen is aanbevolen. Als indica-
ties stelde Reverdin:

1°. chronische beenzweren;

2°. enorme brandwonden:

3°. granuleer en de oppervlakten na wegname van
carcinoma;

4°. bij oppervlakten geneigd tot retractie, zooals
op het aangezigt, bij amputatiestompen;

5°. bij reeds bestaande difformiteiten, zooals ectro-
pion, enz.

De indicaties volgens Jacenko zijn:

1°. om het genezingsproces te bespoedigen;

2°. bij groot huidverlies, wanneer de huid niet toe-
reikende is om de wond te sluiten;

3°. bij ulcera aan het onderbeen met calleuse en
sinueuse randen;

4°. uit een cosmetisch oogpunt om difforme con-
tractie van het lidteeken te verhoeden;

5°. tot vermijding van eene al te groote spanning
van het lidteeken bij amputatiestompen met ongenoeg-
zame bedekking;

6°. als plastische operatie in de plaats van een
huidlap en om lidteekencontractie te voorkomen.

Heiberg en Schulz ^r) wendden de transplantatie
vooral aan bij ulcera tengevolge van gangraena noso-
comialis ontstaan, tijdens den fransch-pruisischen oorlog
m het Baracken-Lazareth te Berlijn.

In \'t algemeen kan men zeggen, dat de transplan-
tatie het meest bij chronische beenzweren en bij
wonden na zware verbrandingen in toepassing is ge-
bragt.

De plaats, waarvan men de huid bij transplantatie
moet wegnemen, wordt verschillend opgegeven.

Zoo raadde Reverdin als locus electionis de bin-
nenzijde van het been des patients aan, zorgende dat
het haar er van verwijderd is; bij patienten aan
^syphilis of carcinoma lijdende, nam hij de huid van
^een ander individu. Daarentegen namen Pollock,

Woodman *), Bryant ³), Dobson ³) en meer anderen de
binnenzijde van . den opperarm (Woodman 2 duim
boven den elleboog).

Eindelijk werd nog door Steele, Wilson Bryant,
Heiberg en Hofmokl de huid gebruikt van even te
voren geamputeerde ligchaamsdeelen. Zoo nam deze
laatste de huid van eene 5 minuten te voren, wegens
caries van het gewricht geamputeerde hand.

Eene gewigtige vraag is nu: hoe groot en dik
het te transplanteren stukje huicl zijn en hoeveel stuk-
jes moeten worden overgebragt?

Reverdin zegt dat het stukje huid steeds het yete
malpighii moet bevatten. Daar het nu onvermijdelijk
is dat men de papillae kwetst, zoo zal men, dewijl
iedere papilla ten minste één vaatlisje insluit, eene
ligtbloedende oppervlakte verkrijgen. De cutis speelt
hier volgens hem slechts eene secundaire rol. Wat
de grootte van het stukje huid aangaat, deze nam hij
van 1—3 vierkante millim., hetwelk dan op cle nagel
der duim in 2, 3 of meer stukjes werd verdeeld. Het
aantal huidstukjes was afhankelijk van de grootte der
te bedekken wondvlakte. Dit alles werd ook door

Pollock, Bryant en meer anderen bij hunne proefne-
mingen in acht genomen; Dobson daarentegen zeide:
„I usually remove just so much of the true skin as
will leave on the surface, from which it is removed,
that white and dotted appearence seen in a horizon-
tal cut into the integument."

Het nemen van min of meer groote en dikke huid-
lappen (greffe cutanée), eene sedert lang verlatene
wijze van transplantatie, kreeg in den laatsten tijd
weer bijval, juist door den stoot, dien Reverdin door
zijne goede resultaten veroorzaakt had; en het was
met het oog op de meerdere stevigheid en weerstand
van het te vormen cicatrix dat sommigen meenden dat
ze van veel dienst kon zijn.

Het was vooral Oilier, die op deze manier aandrong
en daarvan talrijke goede resultaten verkregen heeft.
Hij nam groote lappen van de geheele dikte der huid
en bij voorkeur van geamputeerde ledematen bij ove-
rigens gezonde menschen. Was men echter genood-
zaakt de huid van hetzelfde of van eenig ander levend
individu te nemen, dan raadde hij aan vooraf het
deel door een koudmakend mengsel ongevoelig te ma-
ken. De lappen moesten zeer groot zijn, aangezien zij
^na de transplantatie tot de helft kleiner werden.

Als eene langzame overgang tot deze laatste methode
°ötstond er nog eene andere, waaraan thans door vele
chirurgen de voorkeur wordt gegeven. Deze bestaat in

het nemen van groote huicïïappen. Zij werd door Pol-
lock, Holmes, Lee in Engeland, Ollier te Lyon,
Lefort, Dubrueil, Broca en andere chirurgen te Parijs
toegepast.

Als wijziging dezer zoogenaamde „greffe dermo-épi-
dermique" wordt door sommige het nemen van klei-
nere, doch vele stukjes huid verkozen.

Eindelijk moeten wij nog vermelden dat Fiddes van
Aberdeen en Mare See te Parijs de afgeschrapte epi-
dermis-schilvers gebruikten en op de wondvlakte als
het ware zaaiden.

Jacenko en Czerny deelen daarvan ongunstige, Rze-
haczek en Hodgen ³) daarentegen gunstige resultaten
mede; deze laatste beweert zelfs dat hier het proces
sneller werkt.

Ongunstige resultaten heeft men in \'t algemeen ver-
kregen door de huid op te ligten door een vesicatorium
en de vloeistof met de daarin zwevende epidermis-
cellen op de wondvlakte te gieten. Jacenko en Mar-
cacci beproefden dit vruchteloos, Macleod deelt één
gelukkig geval mede.

Thans moeten we beschrijven hoe men de huid van

eenig deel heeft weggenomen en met welke instrumen-
ten, kortom hoe de eigenlijke operatie door de chi-
rurgen is verrigt.

Reverdin ging aldus te werk: hij streek met duim
en wijsvinger de huid over de binnenvlakte van de
tibia glad, stak dan de punt van het lancet parallel
aan het been in, ter diepte van circa ^ millim., voerde
dit daarop kruiselings 3—4 millim. in en sneed zoo
de huid af, zorgende dat het stukje zich niet oprolde.
Aldus kon het stukje huid als een kegeltje op de
granulaties glijden. Het getransplanteerde stukje huid
werd vervolgens met diachylon bedekt, dat hij na
24 uren, of liever nog na 3 of 4 dagen, wegnam.

Pollock daarentegen nam een klein deel der huid op
met een fijn pincet en sneed dan met eene scherps
schaar een huidstukje af. Vervolgens maakte hij eene
incisie in de oppervlakte der granulaties en legde het
stukje daarin. Later liet hij dit evenwel na en legde
het eenvoudig op de granulaties. Hij kon evenwel geen
onderscheid bespeuren in de resultaten.

Woodman boog den arm van den patiënt, ligtte
een klein deel der huid op met een gewoon pincet en
sneed het af met een scherp scalpel of nog liever met
eene scherpe kromme schaar. Dan maakte hij ééne
of meerdere incisies in de granulaties, wachtte tot de
daardoor veroorzaakte bloeding geheel had opgehouden,
en legde dan ieder stukje in eene incisie, zorgdra-

2

gende dat de afgesnedene vlakte naar beneden kwam
te liggen. Over het stukje legde hij nu een stukje van
„Lister\'s non adhaesive lac piaster" en hield dit in
situ met één of meer gewone kleefpleisterstrooken,
waarop nu watten of fijn pluksel en waarover ten
slotte nog een verband werd aangelegd, dat hij twee-
maal 24 uren liet zitten.

Dobson vatte een stukje huid tusschen duim ■ e»
wijsvinger en sneed met een scherp scalpel de huid-
af ter grootte van eene erwt. Dan maakte hij eene
ofschoon niet diepe incisie in de granulaties, als deze
slap en flets waren, stilde de bloeding eerst en legde
dan het stukje in cle gemaakte incisie; bij gezonde
granulaties legde hij het op hare oppervlakte en na
bevestiging met kleefpleisterstrooken werd een verband
aangelegd.

Bryant gebruikte tot het doen der operatie eene bij-
zondere soort van schaar, waarvan als uitvinder wordt
genoemd een student Cripps en die door Macleod werd
aanbevolen. Het instrument bestaat uit eene gekromde
schaar, aan hare concave oppervlakte voorzien van
■een gebogen tangetje. \' Dit wordt geregeld door een
hefboom, die daalt wanneer de bladen der schaar
uiteengaan en rijst wanneer ze worden zamengebragt.
De beweging van deze verschillende deelen is zoo ge-
regeld, dat het tangetje tusschen en juist onder de
bladen aankomt, direct voor het slot dezer laatste, en

zich dan tusschen de bladen tot zulk eene hoogte
verheft, dat wat ze heeft gegrepen van de plaats van
aanhechting wordt gescheiden, wanneer de bladen
elkander ontmoeten. Aldus kan de geheele handeling
om een klein stukje huid te grijpen, af te snijden en
op te ligten bijna te gelijkertijd met ééne hand wor-
den uitgevoerd. De dikte van het afgesnedene stuk is
evenredig aan de kracht, waarmede de tang tegen de
oppervlakte is aangedrukt, waarvan het afgenomen is.
Met dit instrument nu nam Bryant een stukje huid
weg, verdeelde het in 3 a 4 deelen., legde het op de
granulaties en bij voorkeur een § of | duim van
den rand der wondvlakte en 1 duim van elkander.
De stukjes huid werden verder door een dun vliesje
van guttapercha, in olie gedrenkt, bedekt en hierna
een verband aangelegd.

Wilson gebruikte een bistouri bij het wegnemen
van de huid van 2 uur te voren geamputeerde lede-
maten , maakte daarin twee evenwijdige incisies en
sneed zoo kleine huidstrooken uit.

De methode van Fiddes en Mare See om de epider-
mis af te schrapen, werd met een gewonen bistouri

verrigt.

Bij het opligten der huid door een vesicatorium
werd vooraf door Macleod het ulcus door een gutta-
percha-wal als het ware ommuurd en daarna in de
aldus gevormde trog de cellenrijke vloeistof uitgegoten.

2*

Gedurende acht dagen werd alles hermetisch gesloten
gehouden, waarna hij volkomene cicatrisatie zag.

Bij het doen der „greffe dermo-épidermique" beveelt
Ollier de oude cataractmessen aan met breed plat
lemmet. De huid wordt nu met de vingers gestrekt,
daarna het lemmet in de cutis oppervlakkig ingestoken,
vervolgens geeft men aan het instrument eene zagende
beweging, zoodat men snel lange strooken wegneemt,
gewoonlijk 10 a 15 millim. breed, die men op de
granulaties legt, zorgende ze niet te verwonden.

De pijn, bij den patiënt door eene der aangege-
vene methoden van operatie veroorzaakt, wordt door
de meesten als zeer gering beschouwd, althans wanneer
kleine stukjes huid worden weggenomen; intusschen
wendde Wood ^]j steeds het aetherapparaat van Richard-
son aan. Meer van belang is zij bij het wegnemen
van groote en dikke lappen huid, waarom ook door
Ollier, zooals reeds is aangemerkt, werd aanbevolen
de huid vooraf door een koudmakend mengsel onge-
voelig te maken. De gemaakte wondvlakte wordt door
een stukje Engelsch pleister bedekt en geneest in be-
trekkelijk korten tijd.

HOOFDSTUK III.
Het genezingsproces.

Willen we de transplantatie met goed gevolg ver-
rigten, clan dienen wij eerst cle voorwaarden te ken-
nen, die vereischt worden om de wondvlakte voor de
transplantatie geschikt te maken.

Door de meeste chirurgen wordt als eene dier voor-
waarden genoemd, dat de granulaties zuiver, goed
afgewasschen en daardoor van pus bevrijd, gezond,
gelijk, klein, niet fungeus en niet bloederig zijn, ge-
lijk dan ook Bryant zegt: „that a healthy granulating
surface is an important requisite for success". Aan
deze voorwaarde sluit zich die van de goecle gezondheid
van den patiënt aan, ofschoon deze volgens Linden-
baum van geen invloed is. Verder moet de weggenomene
huid gezond en het getransplanteerde stuk behoorlijk
bevestigd zijn, intusschen zonder te groote drukking;
het verband mag niet te warm zijn of den etter terug-

houden en het ligchaamsdeel moet, althans gedurende
eenige dagen, in volle rust worden gehouden. Volgens
Reverdin moeten alle verbandmiddelen, vooral alcoho-
lische soluties, eenige dagen worden nagelaten en
moeten ook de randen der granulatievlakte reeds eene
cicatriseerende neiging vertoonen. Wanneer al deze
voorwaarden zijn vervuld, dan kan men de vraag
stellen, wat er zal gebeuren in het niveau van het
getransplanteerde stuk en in dat der granuleerende
oppervlakte, waarop het stukje getransplanteerd is.

Het is gemakkelijk te voorzien, zegt Matthias Duval,
dat de oplossing dezer vraag moeijelijk moet zijn, wijl
er hier productie van nieuwe anatomische elementen,
of ten minste van nieuwe vormen van anatomische
elementen is ; het wezen dezer verschijnsels is dan
ook eene zaak die door de wetenschap nog niet ge-
constateerd is, zooals blijkt uit cle verschillende mee-
ningen der histologen. Hij zegt verder het volgende:

„Selon les uns, on devra s\'attendre à trouver en
pareil cas une prolifération des éléments anatomiques
préexistants, prolifération des cellules épidermiques
transplantées. L\'épiderme greffé se propagera sur
son nouveau terrain, comme il se reproduit et se
renouvelle dans sa situation normale par division et

multiplication de ses cellules jeunes, de ses cellules
profondes, de la couche cle Malpighi. Telle devrait
être à priori l\'idée selon laquelle les élèves de Vir-
chow, les partisans cle la théorie cellulaire, se repré-
senteront le phénomène d\'extension que prend la
greffe épidermique.

„Au contraire avec les partisans de la genèse des
éléments anatomiques, avec Ch. Robin ^]), on s\'attendra
à voir ici, comme dans les autres phénomènes de
production épithéliale, un blastème modifié par la
présence de la greffe, de telle sorte que des éléments
épidermiques jeunes y prennent naissance, d\'abord
sous formes de noyaux, qui, se partageant entre eux
le blastème demisolide au milieu duquel ils se sont
formés, acquièrent bientôt la forme et la vie relati-
vement indépendante de jeunes cellules."

Andere onderzoekingen hebben geleerd, dat men
hier eenvoudig eene veranclering der oppervlakkige
cellen van de granulaties in epidermiscellen moet
aannemen. Colrat¹) , een van de eerste die deze
verandering naauwkeurig naging, beschrijft eene zona
epidermoïdalis of cuticulum epidermoïdale, die den
overgang vormt tusschen de gevormde epidermis en

1 1871, No. 48.

de embryonale cellen der granulaties; de cellen dezer
laag verschillen weinig van die van het onderliggende
weefsel en zijn embryonale cellen; zij zijn slechts een
weinig kleiner aan het einde van dit cuticulum en
grooter nabij de gevormde epidermis. Terwijl aan de
oppervlakte de cellen zich voorbereiden te veranderen
in epitheliumcellen, gaan de embryonale cellen in de
diepte over in aanvoegende cellen. Zij worden spoel-
vormig of stervormig.

In de getransplantcerde stukken, evenmin als aan
de randen der wond, is het onmogelijk eenig spoor
van vermenigvuldiging in de epitheliumcellen op te
merken, het is derhalve door verandering der naburige
embryonale cellen, dat de reconstitutie der epidermis
plaats heeft; want een punt, gelegen midden in eene
wondvlakte, had reeds lang de toenadering der epi-
dermis aan de peripherie afgewacht om zich zelf in
epidermis te veranderen; men legt er een stuk epi-
dermis neer en dit door zijne tegenwoordigheid alleen
veroorzaakt de vorming van nieuwe epidermis, die
zich zal verbreiden over de geheele wond. Poncet
van Lyon kwam tot hetzelfde resultaat en besluit: Bij
onderzoek der doorsneden van eene sints 6 dagen ge-
hechte huid, was de getransplanteerde huid volkomen

verdwenen en had plaats gemaakt voor schoone epi-
theliumcellen, die zich direct in de embryonale cellen
voortzetteden ; nabij deze epitheliumproductie waren de
jonge cellen der granulaties veel grooter; dit was
daar het eerste stadium der verandering van eene
embryonale in eene epidermiscel\'; het kwam dus een-
voudig neer op de aanwezigheid van het rete Malpighii.

Reverdin ^r) kwam eindelijk tot hetzelfde besluit bij
het bestuderen van het histologiseh proces, want hij
zegt: „Jamais je n\'ai vu les cellules épidermiques des
bords de l\'ilôt renfermant deux noyaux, ou un noyau
en voie de division. Rien absolument n\'indique une
prolifération de ces éléments. Rien non plus n\'indique
la formation dans un blastème. Il n\'y a donc qu\'une
troisième hypothèse possible : c\'est que l\'épiderme trans-
planté détermine par sa précense la transformation de
cellules embryonnaires en cellules épidermiques."

Aldus, zegt Duval ³), werken de levende cellen der
malpighische laag vooral door haar bestaan, welke
kracht we volgens Gabier ¹) noemen „force catabio-
tique," naar Vogel³) „analogie de formation" en met
Dubreuil „force homoeoplastique."

1  Diçtionn. de Médecine et de chirurgie partiques. Tome seizième,
pag. 705.

Niettegenstaande dat heeft men aan de transplan-
tatie der epidermis iets meer physisch willen hechten,
dan door force catabiotique werd uitgedrukt. Men heeft
namelijk beweerd, dat de eenvoudige compressie van
een verband epidermis-eilandjes te midden cler wond
kon te voorschijn roepen; dat ook deze eilandjes spon-
taan midden in de granuleerende vlakte konden ont-
staan. Dit laatste is niet te betwisten, maar men dient
in aanmerking te nemen, dat zij altijd zijn waargeno-
men bij brandwonden, zeer ongelijk van diepte en
waar op zekere plaatsen het rete Malpighii was ge-
spaard, zonder dat men zulks had bemerkt.

De compressie met strooken diachylon, dienende om
het getransplanteerde stuk bevestigd te houden, wilde
men de voornaamste rol laten spelen bij het te voor-
schijn komen van huideilandjes. Maar sedert heeft men
proeven genomen, waarbij het getransplanteerde stuk
geheel niet gedrukt werd; men hield het zelfs onder
een klein klokje of onder een horlogieglas en men zag
er even goed productie van epidermis van uitgaan. Men
zeide eindelijk, dat bij transplantatie minder het ge-
transplanteerde stuk dan wel de bijzondere zorg voor de
wondvlakte oorzaak van het goede slagen was. Bijge-
volg is het in allen gevalle noodzakelijk de goede zorg
voor de wondvlakte in het oog te houden.

En hiermede stappen we af van de mikroskopische
bijzonderheden, die het proces van huidtransplantatie

volgens sommigen moet opleveren; thans willen we de
veranderingen nagaan, die wij in de eerste en volgende
dagen aan het stukje huid en de wondvlakte makros-
kopisch kunnen bespeuren en zullen verder zien hoe
het genezingsproces ten einde loopt en er aldus een
duidelijk cicatrix wordt gevormd.
, Reverdin zegt: neemt men na 24 uren het verband
weg, dan ziet men dat het stukje huid is vastgehecht;
men kan het met eene speld zachtjes aanraken zonder
het te verschuiven. Aan het stukje zelf ziet men niets
dat leven vertoont; het behoudt gedurende deze 24
uren eene aanmerkelijke bleekheid; dan verwelkt de
epidermis, plooit zich en krijgt een dood aanzien.
Maar weldra komt voor deze blaauwachtige bleekheid
eene roode tint in de. plaats en de oppervlakkige laag,
de hoornlaag van het stukje huid, laat los en valt af,
terwijl zij eene zeer roode oppervlakte achterlaat, ana-
loog aan die door een vesicatorium veroorzaakt. Spoe-
dig krijgt deze oppervlakte de epidermis en de hoornlaag
terug, even als dit gebeurt bij een zwak vesicatorium.
Na tweemaal 24 uren is het stukje huid omgeven door
eene kleine bleek grijze zona. In den loop van drie of
vier dagen, zegt Reverdin, ziet men om de randen
dier zona een min of meer breeden zoom, rooder dan
de omgevende granulaties en duidelijker bij blootstel-
ling aan de lucht. Het stukje ligt nu met zijne areola
beneden de wondvlakte. De roode zona neemt vervol-

gens eene meer grijze kleur aan en om deze vormt
zich wederom eene roode. Zoo gaat dit proces voort,
verhaalt hij, tot zich een huideilandje gevormd heeft
en trapsgewijze wordt nu het centrale stuk witter.
Volgens hem worden de huideilandjes zoo groot als
een 20 of 25 centimes stuk, soms als een 1 of 2 francs
stuk. Is het getransplanteerde stukje huid niet in het
midden der granulatievlakte, maar nabij haren rand
geplaatst, dan ziet men dat de zona zich vooral vormt
en uitstrekt aan de zijde het digst nabij den rand der
wondvlakte en zich daarmede tracht te vereenigen.

Aldus ontstaat eene huidbrug, die zich ook tusschen
de verschillende stukjes kan vormen. Wordt de transplan-
tatie voortgezet, dan krijgt de geheele oppervlakte der
wond het aanzien van een klein net van epiclermis-
strooken, een net, waarvan de mazen de nog niet
met epidermis bedekte plaatsen voorstelt. Niet altijd
intusschen komt er even spoedig leven in de getrans-
planteerde huid. Pollock verhaalt een geval, waarin
zelfs negen weken verliepen eer er iets van leven te
bespeuren viel. Maar meestal, zoo deelt hij ons mede,
ziet men, wanneer men eenige dagen na de operatie
de wond met een vergrootglas bekijkt, eene zeer fijne,
dunne, doorschijnende membraan, waarin een schoon
netwerk van bloedvoerende vaten. Die plek kenmerkt
zich door hare gladheid en verschilt daarin van de
oneffene granulatievlakte. Zij wordt in weinige dagen

minder doorschijnend, wit en tegelijk verdwijnen de
zigtbare vaten. Dit laatste verklaart Pollock aldus:
hij beschouwt namelijk de dunne membraan als de
diepste epitheliumlaag en daar er nu van onderen
uit nieuwe cellen worden geproduceerd, zoo wordt
dit vliesje allengs dikker, minder doorschijnend en
maakt de vaten onzigtba,ar. Is eenmaal dit proces
afgeloopen, clan begint de huid in den omtrek te
groeijen, dat in den beginne door Woodman werd
betwijfeld. Deze steunende op Pollock\'s geval van
transplantatie met negerhuid, dacht dat het stukje
huid op eenigerlei wijze op de omgevende granulaties
werkte en ze aanzette een dergelijken vorm aan
te nemen. Na de meer gunstige proeven met ne-
gerhuid door Bryant, moest hij evenwel tot de mee-
ning komen, dat de huid werkelijk groeide door
ontwikkeling van cellen. Maar niet alleen dat nu de
jonge huid in omtrek groeit en aldus een huideilandje
wordt, zoo schrijven ook vele onderzoekers aan haar
nog eene stimuleerende werking op de randen der gra-
nulatievlakte toe, dewijl men na de transplantatie juist
de wondranden een meer cicatriseerend aanzien ziet
krijgen. Reverclin schrijft dit toe aan eene coincidentie
met eene schielijke verandering in de geheele wond-
vlakte. Anderson ^:i) geeft er daarentegen eene meer

eenvoudige uitlegging aan, waar hij zegt: „It may be
elucidated by a more common-place light; one may
produce a precisely similar phenomenon by the ap-
plication of an ordinary stimulant; thus, by the fic-
ture of a piece of sheet lead upon the centre of
granulations, or after a gentle use of caustic, the
action is simply an effect of the stimulus of the
grafting as a process inducing a local determination,
in the same way as a foreign body or any ordinary
stimulant."

Door Pollock, Bryant, Woodman en anderen wordt
ook eene stimuleerende werking van het stukje huid
op de omgevende granulaties aangenomen. Dobson
noemt dit: „Skinforming impression", hij neemt aan
eene „direction of growth" van de granulaties en
meent hiermede, dat zij worden aangezet denzelfden
vorm aan te nemen, als het stukje huid, hetwelk
hen als het ware als model dient. Hoe het ook zij,
zijn eenmaal huideilandjes gevormd, dan kan door
vereeniging dier eilandjes, onderling en met de randen
der granulatievlakte het cicatrix tot stand komen,
dat gladder en bleeker is dan de gewone huid, vol-
gens Pollock geen haarzakjes noch zweetkliertjes bezit
en waarop men nog lang de centra overeenkomende
met de getransplanteerde stukjes huid ziet vooruitste-
ken en om deze heen eene zona van ongelijke grootte
bespeurt. In hoeveel tijd echter het cicatrix daar zal

zijn, valt moeijelijk op te geven. In \'t algemeen kan
men wel zeggen, dat liet zal afhangen van de grootte
der granulatievlakte en volgens sommigen wordt ook
de snelheid der cicatrisatie bevorderd door veel stukjes
te transplanteeren en ze digt bij elkander en bij de
randen der wondvlakte te plaatsen.

Op de vraag of het aldus gevormde cicatrix ware
huid is, heeft men ontkennend moeten antwoorden;
wel beschouwde men het als hooger georganiseerd dan
het gewone cicatrix en meer dan dit op ware huid gelij-
kende. Pollock nam als grens der echte epidermis aan
den omtrek van een cirkel beschreven met een straal
van ¹ /,),—duim om ieder getransplanteerd stukje
huid. Hoe verder van het centrum, des te meer ge-
leek de huid allengs op gewoon lidteekenweefsel.
Dobson neemt een dergelijken grens ook aan voor de
wondranden; het weefsel digt bij deze beschouwt hij
als tot gewone huid te naderen, allengs afnemende
in organisatie naar de getransplanteerde plek toe.
Pollock trekt onmiddelijk uit dit alles het besluit,
dat hoe meer stukjes worden getransplanteerd en hoe
digter bij elkander, ook des te meer het cicatrix met
de ware huid zal overeenkomen.

Nog met een enkel woord dienen we ten slotte te
spreken over de stevigheid en duur v£tn het cicatrix.
Algemeen zegt men, dat het in den beginne wat zacht
en week is en niet dat hardé gevoel bezit van gewoon

lidteekenweefsel; volgens Pollock is het elastisch, trekt
zich niet of minder te zamen, en eerst zonder gevoel
wordt het later gevoelig, eindelijk is het steviger en
geschikter om aan nieuwe ulceratie weerstand te bie-
den dan het gewone lidteeken. Evenwel raadt Bryant
nog aan als voorbehoedmiddel een stuk bladlood op
het cicatrix te bevestigen. Komt er niettegenstaande
dat alles toch ulceratie, dan ulcereeren gewoonlijk
niet de getransplanteerde plekken, maar alleen het
weefsel daartusschen. In dergelijk geval kan met de
noodige rust en volgens Woodman met eene eenvou-
dige oplossing van sulphas zinci het cicatrix spoedig
weer hersteld worden; de overgeblevene huidcentra zijn
daarbij weer de punten van uitgang.

Naar aanleiding van de dissertatie van Dr. A. Kunitz
„zur Transplantation abgetrennter Hautstücke, mit be-
sonderer Berücksichtigung der dabei stattfindenden Vas-
cularisation", vinden wij in het „Archiv der Heilkunde,
Jahrgang XIII, Heft 6, 1872, S. 525" eenige mikrosko-
pische bijzonderheden medegedeeld betreffende de vaat-
vorming in de getransplanteerde huidstukjes, door Dr. Al-
bert Thierfelder, waarvan door Dr. Hoffmann in het Tijd-
schrift v. Geneesk., 1873, l^stfi reeks, l^ste Afd., l^ate Afl.,
pag. 94, melding werd gemaakt en die wij niet nalaten
kunnen ook hier in \'t kort op te nemen. De onder-
zoekingen van Dr. Kunitz berustten voornamelijk op twee
gevallen. Een cler gevallen betrof eene 30jarige vrouw,

bij wie men een sints twee jaar bestaand hebbend car-
cinoma mammae totaal geexstirpeerd had. Op de goed
granuleerende vlakte was daarna door stukjes huid,
genomen van den hiel van een geamputeerden voet,
de transplantatie verrigt. De wondvlakte was bijna
genezen toen de patiente pyaemisch werd en aan
metastatische pneumonie en pleuritis stierf.

Tot het vervaardigen van mikroskopische praepa-
raten werden nu stukjes uit den m. pectaralis genomen,
met daarop gelegene huideilandjes. De stukjes werden
met eene oplossing van bichromas kalicus van 3 pet.
behandeld, daarna in alcohol gehard en met hamatoxy-
lin gekleurd. Uit fijne coupes van deze verharde prae-
paraten leerde Thierfelder het volgende:

De bovenste lagen van den m. pectoralis doen zich
voor als dunne niet dwarsgestreepte vezelbundels, waar-
tusschen een aantal deels ronde, deels ovale en spoel-
vormige cellen, die als geëmigreerde, kleurlooze bloed-
cellen (wandelcellen) beschouwd moeten worden. Aan
de spiervezelen grenst naar boven eene zeer vaatrijke,
met spoelvormige en ronde cellen voorziene, laag van
los bindweefsel; clan komt men op de eigenlijke ver-
bindingslaag van den moederbodem met de huidstuk-
ken. Deze onderscheidt zich door grooteren rijkdom aan
cellen, en tusschen deze op elkander gehoopte cellen
ziet men, aan zéér dunne coupes, fijne bindweefselveze-
len, die nabij de vaten in omvang toenemen. Het groot

3

aantal der hier voorkomende vaten schijnt nieuw ge-
vormd en evenzoo die in de getransplanteerde huid.
De vaten verloopen in de rigting der spiervezelen en
der nabijgelegene evenwijdig verloopende bindweefsel-
strengen ; zij stijgen dan meest schuins op naar de basis
der getransplanteerde huid, treden hierin, en anosto-
moseeren hier door lange, aan de huidoppervlakte even-
wijdig loopende, vaatbanen; van deze verheffen zich bun-
deltjes, die de papillae der cutis verzorgen. Al deze
vaten nu zijn capillaria en nieuw gevormd.

Dat deze vaten werkelijk nieuw gevormd zijn, daar-
voor geeft Thierfelder de navolgende redenen op:

1°. Zijn zij buitengewoon dunwandig; de kernen in
den wand zijn zeer duidelijk, zelfs dan wanneer het vat
niet geïsoleerd is en het praeparaat niet is gekleurd.
De kernen der capillaria worden sterk en snel gekleurd
door eene zeer verdunde hamatoxylin-oplossing.

Hij merkte tevens op, dat de voorafgegane behan-
deling der praeparaten met chroomzuur nadeelig werkte
op het kleuren met hamotoxylin, en, vooral wanneer
het oude, misschien reeds in regressieve metamorphose
zich bevindende cellen waren, want dan zag hij eene
vuil graauw-blaauwe verkleuring ontstaan; daarentegen
werden jonge cellen zooals etterligchaampjes, granu-
latiecellen, de onderste laag van het rete Malpighii,
niettegenstaande de chroomzuurbehandeling, schoon
blaauw gekleurd. Deze spoedige en intensieve ver-

kleuring, die bij deze capillaria plaats had, deed hem
het besluit trekken dat zij nieuwgevormd waren.

2°. De capillaria zijn van een ongelijk lumen, zoo-
dat men ze zelfs wel bij oppervlakkige beschouwing
voor lymphbanen kan houden, en des te meer, wan-
neer daarin veel witte bloedligchaampjes zigtbaar zijn.

Dit ongelijke lumen brengt hij in verband met den
dunnen wand en het doet hem insgelijks het nieuw ge-
vormde als capillaria aannemen.

Dat de huidtransplantatie niet altijd gelukt, kan
niemand bevreemden. De oorzaken, waardoor het ge-
nezingsproces of niet of onvolkomen tot stand komt,
zijn gelegen of in de huid, öf in de granulaties, öf
in zorgeloosheid bij de operatie.

Wat de weg te nemen huid aangaat, zoo kan deze
dor, ziek zijn en kan vetweefsel bevatten. De gra-
nulaties kunnen te slap , flets en bloederig zijn, ofschoon
dan door sommigen in deze éene incisie wordt gemaakt.

Aangaande het feit, dat bij frissche wondvlakten
de transplantatie niet gelukt, zegt ons Lindenbaum:
„bij frissche wondvlakten zijn de vaten gethromboseerd,
er komt dus moleculair gangreen van de oppervlakkige
laag: daardoor kan het stukje huid in den eersten tijd
niet gevoed worden, weshalve het moet te niet gaan."

Als een bewijs van zorgeloosheid bij de operatie
kunnen we noemen:

1°. het afsnijden van een stukje huid met ongelijke
randen;

2°. de verkeerde plaatsing van het stukje, nl. met
zijne afgesnedene vlakte naar boven gekeerd;

3°. het bedekt zijn van het stukje huid met bloed,
etter of iets anders;

4°. eene te sterke drukking van de huid door het
pincet bij het afsnijden, in welk geval Heiberg en
Schulz centrale necrose van de getransplanteerde huid
waarnamen;

5°. een te warm en drukkend verband en het te
spoedig en onvoorzigtig wegnemen van het verband,
vooral in de eerste dagen;

6°. eindelijk onrust van den patiënt.

HOOFDSTUK IV.
Gevolgtrekkingen.

Hoewel we niet in de gelegenheid waren alle metho-
den op het gebied der huidtransplantatie zelve te be-
proeven , zoo zullen wij toch trachten, naar aanleiding
van het in de vorige bladzijden medegedeelde, en,
toegerust met een paar door ons waargenomene ge-
vallen, eenige gevolgtrekkingen te maken.

Wij mogen voorzeker beginnen te zeggen, dat de
methode door Reverdin ingevoerd, eene groote aan-
winst is voor de chirurgie.

Eveneens mogen wij ook erkennen, dat zij het gene-
zingsproces van chronische beenzweren, enorme brand-
wonden , voorts van alle granuleerende vlakten, waar,
door gewone cicatrisatie, spoedig hevige lidteekencon-
tractie zou ontstaan, zeer is te gemoet gekomen, ja
zelfs de cicatrisatie heeft opgewekt, waarover anders
maanden zouden verloopen, of die in \'t geheel niet
zou tot stand gekomen zijn.

Wat nu de wijze van operatie bij transplantatie
aangaat, wij hebben vroeger gezien hoe verschillend
deze is gedaan. Intusschen zal ook hier de eenvou-
digste manier te verkiezen zijn. Het instrument toch,
dat Bryant gebruikte, hoe vernuftig ook uitgedacht
en van hoeveel waarde, dewijl men daarmede de twee
acties der operatie tegelijk door ééne hand kan verrigten,
is evenwel niet onontbeerlijk, daar ook zonder dit het
stukje huid gemakkelijk en goed kan worden weg-
genomen.

In de door ons waargenomene gevallen werd de
operatie, geheel overeenkomstig de voorschriften van
Réverdin, aldus verrigt:

In de, door den duim en wijsvinger der linkerhand ,
gespannene huid, werd de punt van eene spadelvormige
lans ingestoken ter diepte ongeveer van mm., en
daaronder voortgeschoven tot de gewenschte grootte
verkregen was. Dit lapje werd met eene schaar afge-
knipt , door een pincet op den nagel van den duim uitge-
spreid en met een bistouri in 3 a 4 stukjes verdeeld.

De stukjes werden dan een voor een op de granu-
laties geplaatst en zachtjes er op gedrukt. Vervolgens
werd een vierkant gevouwen stukje filtreerpapier op
ieder stukje gelegd, daarover een kleefpleisterstrook,
een lap met olie of aq. chlorata op de geheele wond-
vlakte en eindelijk een verband aangelegd. Den patiënt
werd de meeste rust aanbevolen, en in ons geval van

chronische beenzweer werd ten dien einde nog eene
kooi over het been gelegd. Eerst na 3 dagen werd
het verband afgenomen.

Als plaats om de huid weg te nemen vinden wij
het beste den bovenarm of de dij van den patiënt, of
van eenig ander levend en gezond individu.

Ofschoon transplantaties met huid, genomen van
pas geamputeerde ledematen, zoo als wij gezien heb-
ben, somwijlen gelukt zijn, is deze handelwijze na-
tuurlijk slechts bij uitzondering aan te bevelen en toe
te passen.

De dikte der huid kozen we volgens de methode
van Reverdin, hetgeen wel is aan te raden.

Intusschen verdient de methode van Ollier, het
transplanteeren van dikke stukjes huid, „de greffe
clermo-épidermique", zeer onze aandacht, met het oog
op de meerdere stevigheid van het cicatrix. De gun-
stige resultaten, door Ollier en anderen verkregen, zijn
evenwel nog niet voldoende om deze methode boven
die van Reverdin te stellen.

Het aantal der te transplanteeren stukjes huid zal
men in verhouding moeten nemen tot cle grootte der
wondvlakte en tot cle grootte der stukjes. De pijn
zal wel zelden groot genoeg zijn om de aanwending
van chloroform nooclig te maken.

Gezonde en krachtige granulaties zijn eene eerste
voorwaarde voor het welslagen der transplantatie.

Dat de overgebragte huidstukjes op slappe en fletse
granulaties of niet hechten of minder voortgroeijen,
is reeds a priori te veronderstellen. Wij hebben er
ons ook in ons geval van brandwond van overtuigd ,
waar ook in den beginne de granulaties nog al redelijk
waren, later bloederig en flets werden. Wel hadden
sommige stukjes zich vastgehecht en waren de wond-
randen meer actief geworden, maar verder was van
huidgroei weinig of niets te bespeuren. Het is verder
raadzaam het verband niet eer dan na 3 of 4 da-
gen los te maken, na verloop waarvan wij ook de
huid zagen vastgehecht, de oppervlakkige laag daar-
van reeds afgestooten en het huidje als een dun, wit
vliesje vastzitten. De blaauw-roode, eenigzins glinste-
rende zoom, door Reverdin beschreven, zagen wij ook
zich verschillend uitbreiden, al naar mate het stukje
meer in het midden of nabij den rand der wond vlak te
was gelegen. De verhouding der jonge huid tot de
omgevende granulatievlakte kunnen we aannemen als
dezelfde te zijn, als die van de randen der wondvlakte
tot hare granulaties. Om de randen der jonge huid
zal dus hetzelfde genezingsproces plaats hebben, als
aan de randen der wondvlakte.

Dat de jonge huid stimuleerend zou werken op de
omgevende granulaties en wondranden, dienen we niet
zoo letterlijk op te vatten; wel kunnen we met Rever-
din zeggen, clat de transplantatie als zoodanig eene

geheele verandering in de wondvlakte zal kunnen bren-
gen, en de neiging tot cicatrisatie zal verhoogen.

Met het oog op het gevormde cicatrix kunnen wij
zeggen, dat wij hare vorming kunnen bespoedigen door
vele stukjes te transplanteeren, en ze tevens digt bij
elkander, en bij de randen der wondvlakte, te plaatsen.
Dat het cicatrix ten minste niet geheel epidermis kan
zijn, kunnen we ook afleiden uit het feit, dat bij
ulceratie van het lidteeken, juist de plekken, tusschen
de getransplanteerde stukken, vernietigd worden.

Was het werkelijk epidermis, dan zou het lidteeken
overal, onverschillig waar, kunnen ulcereeren. Dat
bij voortgaande ulceratie echter ook de getransplan-
teerde stukjes verloren kunnen gaan, daarvan heeft
men zich reeds meermalen overtuigd.

Uit het gezegde mogen wij het besluit trekken, dat
het voor de degelijkheid van het cicatrix van veel
belang is, veel stukjes huid digt naast elkander te
plaatsen; tevens zou ook om die reden het transplan-
teeren van huidlappen, ter dikte van de epidermis
- - cutis, hier de voorkeur kunnen verdienen boven
de methode van Reverdin.

Wat de duurzaamheid van het cicatrix aangaat,
deze heeft zeker voordeel bij het feit, dat dit lidtee-
ken van zelf rekbaarder, elastischer wordt dan het
gewone; daarentegen nadeel in de onmogelijkheid voor
vele patienten met chronische beenzweren, om ten minste

eenigen tijd nog na de genezing van het been, rust
te nemen.

Om hieraan te gemoet te komen, is eene gelijkma-
tige drukking op het cicatrix, bijv. door een stuk
bladlood, aan te bevelen.

Komt er niettegenstaande al die voorzorgen toch
weer ulceratie, dan schijnt de transplantatie toch
altijd nog dat voordeel te hebben, dat het lidteeken
zich spoediger dan het gewone kan herstellen.

GEVALLEN,

waargenomen in het Ziekenhuis te Rotterdam.

GEVAL I.

Maria W. van Arren, weduwe, oud 62 jaar, van
beroep klopvrouw, geboren te Rotterdam, werd, den
1 l^dcu\' January 1873, in het Ziekenhuis te Rotterdam
opgenomen, met een ulcus aan het linker onderbeen,
waarvoor zij reecis meermalen was verpleegd. Het
ulcus had een onregelmatigen vorm, en strekte zich
aan de zijvlakte van het been uit tot digt bij den
linker malleolus.

Toen de patiente onder behandeling kwam, bood
het ulcus eene zuivere en gezonde granulatievlakte
aan, die 10 centim. in de lengte en 12 centim. in
de breedte bedroeg. De omvang van het been bedroeg
daar 24 centim. De gezondheid liet niets te wen-
schen over.

Den 28s*en February 1873 werd transplantatie ge-
daan; de operatie werd aldus verrigt:

In de, door den duim en wijsvinger der linkerhand,
gespannene huid van den regter bovenarm der patiente
werd de punt van eene spadelvormige lans ingestoken,
ter diepte circa van ¹j_z mm., en daaronder 2 mm.
voortgeschoven. Dit lapje werd met eene schaar afge-
knipt, door een pincet voorzigtig midden op de gra-
nulatievlakte gelegd en er zachtjes op gedrukt. Hierna
werd een vierkant gevouwen stukje filtreerpapier, van
2 vierkante centim. oppervlakte ongeveer, op het stukje
gelegd, daarover een kleefpleisterstrook; over cle ge-
heele granulatievlakte werd een lap met aq. chlorata
en eindelijk over dit alles een verband aangelegd van
den hiel tot boven het ulcus. Over het been werd
eene kooi gelegd, der patiente de meeste rust aanbe-
volen en verboden het bed te verlaten.

De gemaakte wondvlakte op den arm wercl met een
stukje Engelsche kleefpleister bedekt.

5 Maart. Het verband werd afgenomen. Het stukje
huid had zich volkomen vastgehecht, het zag er melk-
wit uit, was eenigzins driehoekig van vorm, en daar-
omheen was een ingedrukte roode zoom te zien.
Het gaf het aanzien van een portret in een lijstje.
De kleefpleisterstrook werd nu weggelaten, de granu-
latievlakte alleen bedekt met een compres van aq.
chlorata.

6 Maart. Om den rand van het huidje was een
witte kring te zien., het stukje huid zelf zag er witter
en ondoorschijnend uit. De wondvlakte werd nu en
voortaan door een irrigator met laauw water afgespoeld.

8 Maart De patiente had zich aan haar been ge-
stooten, zoodat de granulatievlakte er op eene plaats
wat bloederig uitzag, intusschen had het stukje huid
niets geleden. De granulatievlakte werd bedekt door
een lap met olie.

10 Maart. De granulaties zien er weer goed uit.
Het stukje huid was meer ovaal, in lengterigting
naar boven eenigzins verlengd. De scherp roode
zoom was goed zigtbaar.

11 Maart. Het jonge huidje was nu lang 7 mm.,
breed 4 mm.; geene verdere bijzondere veranderingen.

13 Maart. Met het bloote oog, nog beter met de
loupe, was de roode zoom nu meer veelhoekig van
vorm te zien, waarin radiair geplaatste bloedvaatjes
zich voordeden.

18 Maart. De randen van het ulcus, vooral, naar
den kant van de jonge huid, waren levendiger en
vertoonden een witten en rooden zoom. Er werd op
nieuw transplantatie gedaan, volgens de vroeger op-
gegevene methode. De huid werd genomen van den
linker opperarm en op den nagel van den duim in
3 deelen verdeeld. De verdere behandeling als vroeger.

20 Maart. Het verband werd afgenomen. Ofschoon

pas tweemaal 24 uren waren verstreken, zaten de
nieuw getransplanteerde stukken tamelijk vast en
was er reeds een roode zoom om heen te zien. Bij
een der stukjes was de huid zoo afgestooten, dat
alleen eene ingedrukte blaauw-roode zoom te zien was.
Als voorzigtigheidsmaatregel werd nu de granulatie-
vlakte niet afgespoeld, maar werden op nieuw de
stukjes huid door kleefpleisterstrooken bevestigd.

22 Maart. Het l^ste getransplanteerde stuk was aan-
merkelijk vergroot en was nu lang 20 mm. en breed
15 mm. De roode zoom om de andere huidstukjes
was nu nog duidelijker zigtbaar.

26 Maart. Het l^ste getransplanteerde stukje huid
was nu een groot ovaal, waarvan de vertikale as
30 mm., de dwarse as 20 mm. bedroeg. Het gaf het
aanzien zich spoedig te zullen vereenigen met een der
stukjes daarboven en circa 2 centim. van den rand
gelegen. De twee andere stukjes huid, nabij de zij-
randen van het l^8t0 getransplanteerde, vertoonden nei-
ging zich onderling en met den naar hen toegekeerden
rand van het ulcus te vereenigen. Die verbindingen
waren reeds als roode glinsterende strooken zigtbaar.

31 Maart. Het oudste huidcentrum was nu door
eene smalle, witte huidbrug met het daarboven gele-
gene verbonden en dit met den rand van het ulcus.
De 2 andere huidcentra waren ieder voor zich op
dergelijke wijze met de plek jonge huid vereenigd.

2 April Al de huidcentra hadden zich tot één
geheel vereenigd; intusschen waren de grenzen van
ieder van hen nog te herkennen. De jonge huid na-
derde ook beneden den rand van het ulcus.

3 April De patiente klaagde over koorts.

„ Temperatuur s\' m. 39°.

„ s\' av. 39,2°.

4 „ „ s\' m. 38,2°.

s\'av. 38,2°.

De patiente had erysipelas faciei gekregen. Het
geheele gezigt werd nu in watten gewikkeld.

5 April Temperatuur s\' m. 37,4°.

s\' av. 38°.

6 „ „ s\' m. 37°.

s\' av. 36,2°.

9 April Het erysipelas was nagenoeg geweken. De
granulatievlakte was nu in twee deelen verdeeld,
waarvan een deel een vierkanten vorm had met eene
zijde van 3.3 centim. en het andere van eene boogvor-
mige gedaante was. De koorde van den boog bedroeg
8.3 centim., de spanwijdte 3.5 centim. De afstand dier
2 overgeblevene granulatievlakten, of de breedte van
het reeds gevormde cicatrix bedroeg 3.5 centim.

18 April De koorde der boogvormige wondvlakte
bedroeg 8 centim., de spanwijdte 2 centim. De andere
granulatievlakte, nu rond, was in diameter 3 centim.

21 April. Er werd op nieuw transplantatie gedaan.

De huid werd genomen van den regter bovenarm en
op den nagel van den duim in 5 deelen verdeeld.
Op de boogvormige granulatievlakte werden 4 stukjes
geplaatst, op eenigen afstand van elkander. Op de
ronde granulatievlakte werd een stukje huid in het
midden geplaatst. De verdere behandeling als vroeger.

24 April. Het verband werd afgenomen. Op de
ronde granulatievlakte was het stukje goed blijven
zitten, op de boogvormige waren slechts 2 van de
4 zigtbaar. De stukjes zagen er, bij afspoeling met
water, als een bleek, wit, eenigzins doorschijnend
vliesje uit, omgeven van een rooden zoom.

30 April. Het eene stukje op de boogvormige gra-
nulatievlakte was door eene gladde, roode strook met
het cicatrix verbonden, het andere stukje was meer
in den rand der granulatievlakte opgenomen. Een
roode zoom bedekte de ronde granulatievlakte geheel
rondom, het getransplanteerde stukje.

5 Mei. Op de boogvormige granulatievlakte waren
2 jonge huidcentra door eene smalle, witte huidbrug
met elkander en het cicatrix verbonden. Een derde
huid stukje was zigtbaar.

8 Mei. Van de ronde granulatievlakte was nog slechts
een kleine driehoek niet duidelijk met huid bedekt. De
andere wondvlakte was in 2 deelen verdeeld, waarvan
de eene lang was 5, de andere 2 centim. De wond
werd met glycerine en water natgehouden.

11 Mei. De boogvormige granulatievlakte was in
3 cleelen verdeeld, 2 ronde stukken en 1 langwerpig,
welke vlakten tevens reeds een rood, glinsterend en
glad aanzien vertoonden.

28 Mei. De genezing was zoo goed als ten einde,
evenwel waren wij niet in de gelegenheid de patiente
verder waar te nemen.

GEVAL II.

Levie van der Staal, oud 11 jaren, geboren te
\'s Hage, werd den 17. Maart 1871 in het Ziekenhuis te
Rotterdam opgenomen met eene enorme brandwond,
die zich aan beide zijden over borst en buik uitstrekte
tot naar achteren, voorbij de linea axillaris. Hiervan
was de jongen gedeeltelijk genezen; de wond had zich
met goede granulaties gevuld , waarop door Dr. van
der Hoeven met succes getransplanteerd was, zoodat
het grootste gedeelte der wond gecicatriseerd was en
slechts nog eene granulatievlakte, lang 15 centim. en
breed 10 centim., onbedekt was gebleven, nevens een
paar granuleerende plekken te midden van het cica-
trix. In dien toestand nu zagen wij den patiënt. De
granulatievlakte zag er redelijk wel uit, intusschen lang
zoo goed niet als in Geval I. Op ons verzoek werd den
5. Maart 1873 daarop transplantatie verrigt.

Volgens de methode in Geval I beschreven, werd
een stukje huid van de linker dij genomen, en na
op den nagel van den duim in drieën te zijn verdeeld,
werden de stukjes op de granulaties gelegd.

8 Maart Het verband werd afgenomen. Twee van
de stukjes waren in hunne geheele dikte te zien.
Andermaal werden kleefpleisterstrooken en een ver-
band aangelegd.

10 Maart. Om het eene stukje was een smalle,
blaauw-roode zoom te zien, die naar beneden breeder
uitliep; bij het andere verliep de zoom er rond om heen.

13 Maart De stukjes staken boven de granulaties
uit; van een bepaalden groei was niets te bespeuren.

18 Maart. De randen der granuleerende vlakte nabij
de getransplanteerde plekken waren actiever, en ver-
toonden eene glad-glinsterende inbogting op twee
plaatsen. Yerder werd nu, even als in de volgende
dagen, weinig effect meer van de transplantatie ge-
zien; alleen op

3 April zagen we hoe door inbogtingen van den rand,
de getransplanteerde plek van de overige granulaties
was afgesloten. Een breede, roode zoom omsloot beide
stukjes. Diffuse vergrooting van een stukje.

10 April. We deden op nieuw transplantatie. Van
de regter dij werd een stukje huid genomen, in 2 deelen
verdeeld en op ieder der granuleerende vlakten, die zich
bevonden midden in het cicatrix, een stukje geplaatst.

14 April. Van de getransplanteerde plekken was
niet het minste te bespeuren.

18 April. De granulaties hadden allengs zulk een
bloederig, slap aanzien gekregen, dat voorloopig van
nieuwe transplantatie moest worden afgezien.

GEVAL III.

Johannes Jacobus van Truil, oud 8 jaar, geboren
te Schiedam, werd, den 17^den Maart 1873, in het
Ziekenhuis te Rotterdam opgenomen, met eene wond
aan de regter knie. Eerst was beproefd de wond-
randen door kleefpleisterstrooken tot elkander te
brengen, doch vruchteloos. De wond werd daarna be-
handeld met eene oplossing van nitras argenti.

Toen wij cle wond zagen, bood ze eene zuiver gra-
nuleerende vlakte aan, ovaal van vorm, lang 7¹/₂ centim.,
breed 3 centim.

Hoewel we natuurlijk overtuigd waren, dat deze
granulatievlakte ook zonder transplantatie heel goed
zou genezen, zoo werd zij niettegenstaande, op ons
verzoek, toch beproefd.

5 April. Er werd transplantatie gedaan. Een stukje
huid, genomen van cle linker dij van den patiënt,
werd op den nagel van den cluim in 3 cleelen verdeeld

en ieder der deelen op de granuleerende vlakte, nabij
den rand (5 mm. van elkander) gelegd; de verdere
behandeling geschiedde als vroeger.

8 April. Het verband werd afgenomen en de granu-
latievlakte afgespoeld.

Eén stukje huid is duidelijk zigtbaar door zijne
witte kleur, nabij den rand. Verder ziet men eene
smalle, blaauwe strook loopen van den bovenrand der
granulatievlakte tot den benedenrand.

Het 2^de stukje is ook te zien (na afspoeling met
water blijkt het geen etter te zijn). Verder is er
niets meer te bespeuren. De granulatievlakte wordt
door een lap met olie bedekt en verder een verband
aangelegd.

18 April. Eén stukje is nog zigtbaar, doch dit is
niet merkbaar grooter, de granulatievlakte evenwel is
kleiner geworden. Deze toch is nu lang 5, breed 2
centimeters.

Naar regts zijn de wondranden tot elkander aan-
merkelijk genaderd. De wond cicatriseert verder snel,
en mag ook het succes der transplantatie hier minder
zijn, zoo is toch wel aan te nemen, dat cleze op de
spoedige genezing der wondvlakte van eenige invloed is
geweest.

STELLINGEN.

i.

Onder de verschillende methoden van huidtrans-
plantatie verdient die van Reverdin nog de meeste
aanbeveling.

II.

Te regt zegt Bryant: a healthy granulating surface
is an important requisite for success.

I /

III.

Het is af te keuren, bij transplantatie de huicl van
geamputeerde ledematen te gebruiken.

IV.

Het dicrotisme van den pols hangt niet af van tril-

lingen der valvulae semilunares aortae, maar van de
elasticiteit cler arteriewanden.

V.

Systolische geruischen kunnen ook van accidenteelen
aard zijn, diastolische nooit.

VI.

Eene goede methode van onderzoek is eerst het
physisch onderzoek in te stellen en de anamnese als
proef op de som te gebruiken.

VIL

Es giebt kein Fieber ohne Temperatursteigerung,
aber die Temperatursteigerung ist nur ein Symptom,
nicht das Wesen des Fiebers.

Liebermeister.

VIII.

De tache meningitique kan van eenige waarde voor
de diagnose van meningitis zijn.

IX.

Het apoplectisch insult bij haemorrhagia cerebri
berust op de plotseling intredende anaemia cerebri.

Niemeijer.

Dat verlamming na eene apoplexie van onderen
naar boven vermindert, hangt welligt zamen met het
feit, dat eerst grovere, daarna fijnere bewegingen
zich herstellen.

XI.

De lage steensnijding is altijd te verkiezen boven
de hooge, tenzij de steen bijzonder groot is.

XII.

De methode van Esmarch, om vóór de operatie het
deel bloedledig te maken, verdient aanbeveling.

XIII.

Bij keering brenge men de hand gedurende het
stadium decrementi eener wee in.

XIV.

Ligt bij geringe graden van bekkenvernaauwing het
hoofd bewegelijk op den bekkeningang, dan is steeds
de keering aan te raden.

XV.

Het al of niet opgraven van lijken in geregtelijk
geneeskundige gevallen, diende aan het oordeel van
den medieus-forensis te worden overgelaten.

XVI.

Sulphas ferrosus heeft geene waarde als desinfectans.

XVII.

De trap-naaimachines zijn uit een medisch oogpunt
af te keuren.

XVIII.

Tot het verwijderen der faecale stoffen is het zoo-
genaamde tonnenstelsel minder verkieselijk.