/. Ri emsdijk, J. J. W.E. van. Leverettering in de tropische ge-
westen. Akad. proef sehr. Utr., 1873. A. qu. 192

Z. Kerkhoff, D. A. Over specifieke warmte. Acad. proefschr.
Utr., 1873. A.qu.192

O Ol

J. ocholte, A. Diss. liter, (inaug.) cont. observationes criticas in
Saturas D. Junii Juvenalis. Traj. a. R., 1873. A. qu. 192

A

\' Ruys JPzn., Th. De gezworene Gemeente in Overijssel en
Gelderland. Naar aanleid, van art. 131 Gemeentewet. Histo-
risch toegelicht. Akad. proefschr. Kampen, 1873. A.qu.192

St ok, J. A. van der. Physiologische onderzoekingen omtrent
de werking van papaverine, codeïne en nareeïne. Akacl. proef -
sehr. Utr., 1873. A. qu. 192

^ö Dooremaal, J. C. van. Over de gevolgen van het invoeren
van levende weefsels en doode voorwerpen in het oog. Acad.
proefschr. Utr., (1873.) A. qu.

y. .. ^;

\' Wijnkes,E. H. Proeven met den thermo-analysator. Acad.
proefschr. Utr., 1873. A. qu. 192

^ Koker, N. H. J. Spec. litt, inaug. exhibens de Lucio Valerio
Aureliano disquis. historicam. Traj. a. R., 1873. A. qu. 192

J Steketee,C. Iets over nitris amyli ^p¹ 0- Acad. proef-
*chr. Utr., 1873. I

Hiebendaal, J. M. Onderzoek over eenige absorptiespectra.
Acad. proefschr. Gor., 1873. A.qu.192

<^! ■ Herten, J. L. Over amidomierenzuur. Akad. proefschr. Utr.,
1873. A.qu.192

iL SI

eeswijk,A. Over de stoornissen gedurende de baring,
waargenomen op de verlosk, kliniek te Amsterdam, 1871.
Acad. proefschr. Amst., 1873. A. qu. 192

ÏÏ. Ruyssenaers, L. H. Histor. jurid. proeve over de onlangs
ontworpen regterlijke inrigting in Egypte. Acad. proefschr.
Utr., 1873. A.qu.192

^ Nooten, N. F. van. De gemeenschap van vruchten en inkom-
sten. Akad.proefschr. Schoonh., 1873. A. qu. 192

\\

bhhibw w de tropische gewe

LEVERETTERING IN DE TROPISCHE GEWESTEN,
AKADEMISCH PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,

KA MACHTIGING VAN DEN KECTOK MAGNIFICUS

I>\\ J. L DOEDES,

GEWOON HOOGLEERAAR IN DE GODGELEERDE FACULTEIT,

MET TOESTEMMING VAN DEN AKADEMISCHEN SENAAT

KN

VOLGENS BESLUIT VAN BE GENEESKUNDIGE FACULTEIT ,

TE VERDEDIGEN
op Maandag den 28 sten April 1873, des namiddags te 6 uren

BOOR

JACOIÏIS JAS WILLEM EMELBERT

m RIEMSDIJK,

LEMETTERIM IN DE TEOPISCIIE GEWESTEN.

Het menigvuldig voorkomen van leverziekten in
warme streken is een bekende daadzaak. Leva-
cher beweert in de Guide médicale des Anülles,
dat er slechts weinige bewoners der Koloniën
zijn, die niet aan hypertrophie, granulatie of
andere aandoeningen der lever lijden en Haspel
vermeldt in zijn werk Maladies de VAlgérie 1850,
dat bijna bij alle vreemdelingen, die langen tijd
in Fransch-Afrika hadden doorgebracht, eene ver-
grooting der lever was te constateren. Zonder
deze mededeelingen te willen tegenspreken, daar
die streken mij onbekend zijn, wil ik evenwel op-
merken, dat in onze Oost-Indische bezittingen,
hoezeer ook daar leveraandoeningen menigvuldig
worden aangetroffen, eene zoodanige verbreiding
niet bestaat.

Uit de waarnemingen van Knox en Johnson
blijkt bovendien, dat vele berichten nopens de

1

menigvuldigheid van leveraandoeningen in de tro-
pische landen zeer zijn overdreven

Ik zal hier niet uitvoerig de chemische theorieën
uiteenzetten, welke ter verklaring dienen van den
schadelijken invloed der hitte op de lever, door
de mindere werkzaamheid der ademhaling en eene
vicarierende vermeerderde galafscheiding. De zorg-
vuldige onderzoekingen van Bidder en Schmidt
hebben uitgemaakt, dat men den invloed van dit
feit overschat heeft, daar slechts — rV van de
door de longen uitgescheidene koolstof in gelijke
tijdruimten in den vorm van gal door de lever
wordt afgescheiden en minstens _T°_a —- § van de
verbrande en geëxspireerde brandstof niet den
overgangstoestand der gal vorming doorloopt, doch
in den bloedsomloop verblijvend geheel wordt
geoxydeerd.

Wanneer men echter eene vermeerdering vari
galsecretie door de hitte aanneemt, zoo kan men
toch eene daaraan voorafgaande hyperaemie niet
over het hoofd zien, daar zonder deze eene ver-
meerderde afscheiding niet wel te begrijpen is.

Henoch gelooft daarom, en, naar \'t mij voor-
komt , te recht, dat de oorsprong van alle sym-
ptomen die vele artsen in de tropische landen b. v.
Annesley van eene excessieve galafscheiding af-
leiden , voornamelijk in een vermeerderden bloeds-
aandrang naar de lever te zoeken is , welke zeer
dikwijls met dergelijke hyperaemieën van het darm-
slijmvlies gepaard gaat Ook in gematigde stre-

ken komen in warme zomermaanden dusdanige
hyperaemieën van hei darmslijmvlies voor, waar-
aan de lever, zij het ook in veel mindere mate ,
deelneemt.

In de tropische gewesten daarentegen hebben
deze leveraandoeningen een endemisch karakter
en worden veelmaals met dysenterie en diarrhoe
aangetroffen, echter niet zoo constant ais door
Haspel b. v. beweerd wordt.

De invloed der hitte op het ontstaan van lever-
hyper aemie is in ieder geval ook overdreven ge-
worden, want. niet de hooge temperatuur op zich
zelve, maar hare verbinding met miasmatische in-
vloeden schijnt, langs een ons nog onbekenden weg,-
de ziekelijke aandoeningen der lever en van het
darmslijmvlies in de tropische gewesten te weeg-
te brengen.

Het is verder mogelijk dat bedorven drink-
water, waaruit deletère stoffen direct door opne-
ming in het poortaderbloed kunnen overgaan,
mede zijn invloed hier en daar kan doen gelden,
gelijk blijken kan uit eene waarneming van
Crawford , die hepatitis zag woeden aan boord
van een schip van bedorven drinkwater voorzien.

Hen oen meent dat aan de prikkelende spece-
rijen, die de in de warme landen wonende Euro-
peanen gewoon zijn te gebruiken, mede de schuld
van het voorkomen van leverhyperaemie moet
geweten worden. Tegenover deze meening van
Henoch staat in zekeren zin die van Budd , die

1*

in die prikkelende stoffen cholagoga ziet en haar
eene even heilzame werking op de galafscheiding
toeschrijft als rhabarbarina plegen te hebben.

Henoch beweert verder, dat de eenvoudig levende
inboorlingen der tropische gewesten zich van prik-
kelende specerijen onthouden en ook zelden aan
leveraandoeningen lijden. — Het een noch het
andere kan gelden voor de bewoners van onze
bezittingen die evenveel, zoo niet meer, scherp
prikkelende stoffen gebruiken als de Europeanen
en evenzeer aan leveraandoeningen lijden.

Wordt de leverhyperaemie aan zichzelve over-
gelaten, zoo kan zij onder gunstige omstandighe-
den spontaan verdwijnen, gelijk dit veelvuldig na
den afloop van een intermittens-aanval, galsteen-
kolijk en asthmatische toevallen bij hartziekten
geschiedt of zij gaat in structuurverandering over.
Tot deze behoort hepatitis suppurans, die wij
hier tot het onderwerp onzer beschouwing wijlen
maken.

Aetiologie en pathogenese.

Door vele schrijvers over dit onderwerp wordt
hepatitis suppurans in het meerendeel der gevallen
als van secundairen aard beschouwd. Wonden ,
metastasen enz staan onder de causaalmomenten
op den voorgrond, terwijl andere oorzaken van
niet minder belang, die menigmaal primaire hepa-
titis suppurans te voorschijn roepen, door sommi-

gen niet genoemd, door anderen echter meer
bepaald als ter loops aangeduid worden. De oor-
zaak daarvan is gelegen in de omstandigheid, dat
eenigen dier waarnemers hunne ondervinding in
de gematigde streken, anderen in de tropische ge-
westen opdeden, want terwijl hier primaire lever-
aandoeningen veelvuldig zijn, worden in de gema-
tigde streken meer secundaire waargenomen

Dat de lever in de tropische gewesten tot ziekte
gepraedisponeerd is, hebben wij boven herinnerd,
\'t zij dan dat alleen de hooge temperatuur , of
ook miasmatische invloed tevens daarvan als oor-
zaak moet worden aangemerkt. — Vele omstan-
digheden werken bovendien mede om die prae-
dispositie te verhoogen, en onder deze is wellicht
geene zoo krachtige te noemen als het misbruik,
ja zelfs het voortgezet gebruik van alcoholica.

Het schijnt dat onder den prikkel van den al-
cohol de leversubstantie in weerstandsvermogen
afneemt en hare vitale energie vermindert. Annesley
wijst met aandrang op deze omstandigheid en ver-
meldt dat de schadelijke en onzuivere geestrijke
dranken, die de mindere klassen der Europeesche
maatschappij zich in Indië bij de bevolking weet
te verschaffen, in hooge mate hun verderfelijk ef-
fect op de lever doen gevoelen. Reeds de genees-
heer de Bont, bekend onder den naam van Jaco-
bus Bontius , lijfarts van Jan Pietersz. Koen , die
in de 17^e eeuw te Batavia leefde, schreef het
voorkomen der veelvuldige leverontstekingen aan

het misbruik van arak toe: »potus iste maledictus
arac:" zoo wordt hij door Bontius genoemd. Waar
is het intusschen dat ook andere ziektetoestanden
der lever , als vetlever en cirrhose, als gevolgen
van het overmatig gebruik van sterken drank veel-
vuldig worden -aangetroffen.

Wat aangaat het verband tusschen suppuratieve
hepatitis en malaria-processen, gaat men, zooals
Henoch terecht beweert, zeker te ver, wanneer
men het menigvuldig voorkomen dier leveraan-
doening direct aan de in de tropen heerschende
remitterende en intermitterende koortsen zou wil-
len toeschrijven; maar dat malaria-invloeden in
verband tot de tropische hitte een toestand van
het leverparenchym te voorschijn kunnen roepen,
die het orgaan voor ziekte-invloeden meer ontvan-
kelijk maakt, is aan geen redelijken twijfel onder-
hevig. Wanneer nu eenmaal een dergelijke ont-
vankelijkheid bestaat, is er slechts eene occasioneele
oorzaak noodig om hepatitis te doen ontstaan;
als de zoodanige kan men aanmerken : blootstel-
ling aan de tropische zon en opvolgend aan den
nachtelijken dauw en aan moeraslucht; overvloed
van prikkelende spijzen, te krachtige ligchaams-
oefeningen, vermöeijende tochten, het onvoorzich-
tig gebruik van koude baden en van stortbaden,
onoplettendheid op de darmfunctien, gemoedsbe-
wegingen, teleurstelling, verdriet enz,

Het komt mij voor dat men in alle deze ge-
vallen gerechtigd is te spreken van eene primaire

leverontsteking; immers mogen ook al, vóór het
inwerken der ziekmakende oorzaak, invloeden zijn
voorafgegaan, die de lever tot eene zoogenaamde
pars minoris resistentiae maakten, ziekte van het
orgaan was niet aantewijzen en belangrijke stoor-
nis der functien nog niet ingetreden.

Bovendien komen er ziektegevallen genoeg voor,
waarbij de oorzaak der leverontsteking geheel in
het duistere bleef, althans het causaalverband niet
met zekerheid was aantegeven

Dat wonden, stooten of andere beleedigingen
der lever tot hepatitis suppurans leiden kunnen
behoeft geen betoog; toch schijnt het, dat der-
gelijke mechanische invloeden zelden als oorzaak
optreden. Zelf nam ik ze nimmer waar en van
60 gevallen van leververettering, waarvan 29 door
Annesley in zijn groot werk over Indische ziek
ten vermeld worden, 16 door Andral en Louis,
15 door henoch in het Dreadnoughts-hospitaal
geobserveerd werden, bevindt zich slechts één ge-
val, waar twee groote abcessen aan de convexiteit
der rechter kwab gevolg was van eene op me-
chanische wijze ontstane ontsteking. De zeldzaam-
heid van dit causaalmornent spreekt voor den
beschuttenden invloed der ribben voor de normaal
zich uitbreidende lever.

Als voorbeeld van eene zuiver primaire hepa-
titis suppurans ook in andere opzichten niet van
belang ontbloot, wil ik hier een enkel geval ver-
melden.

De Heer X, officier van gezondheid, van zeer
sterke constitutie en sanguinisch temperament,
kwam in 1856 in Indie, circa 24 jaren oud. Na
een anderhalf]arig verblijf aldaar, zonder aan
eenige ziekte geleden te hebben, werd hem be-
volen eene expeditie naar het eiland Timor te
vergezellen. Die expeditie, welke slechts twee
maanden duurde, w^Tas rijk aan vermoeijende mar-
schen, waaraan ook de bedoelde officier van ge-
zondheid deelnam. — Echter kwam hij na afloop
der zaak gezond en wel te Batavia terug en bleef
ook nog een veertiental dagen in gelijken toe-
stand. Daar hij ten mijnen huize verblijf hield,
kon ik mij genoegzaam overtuigen dat hij aan
geenerlei aandoening leed. Op zekeren avond
klaagde hij, op eene wandeling die wij maakten,
over lendenpijn. Niettemin zetten wij onze wan-
deling voort, doch hij begaf zich, te huis geko-
men, vroegtijdig ter ruste. Ten twee ure des
nachts werd ik bij hem geroepen en vond ik hem,
tot mijne verbazing en schrik, in een aanval van
zoo hevige pijn in de leverstreek, dat hij, nu
eens vreesselijk steunende, dan weder schier brul-
lende van pijn, zich van zijn bed op een stoel,
en van daar op den grond zette, in een woord
niet wist, gelijk men zegt, w⁷aar hij het zoeken
moest. De temperatuur des ligchaams was zeer
verhoogd, de pols hard en gespannen; de lever
te betasten of te percuteeren was niet mogelijk,
daar de hevige pijn dit niet gedoogde. Bij zulke

stormachtige verschijnselen wist ik niet beter te
doen dan eene ruime aderlating te bewerkstelli-
gen, een twintigtal bloedzuigers op de leverstreek
te appliceren en eene volle dosis calomel toe te
dienen. In weerwil dezer ingrijpende behande-
ling deed zich in de eerste uren geene verminde-
ring van pijn bespeuren en stelde zich eene he-
vige koorts in. — Des ochtends vroeg bracht ik
den lijder, op zijn verzoek, naar het militairhos-
pitaal, alwaar de chef der inrichting onmiddellijk
de behandeling op zich nam. Ik bleef hem
echter mede observeren. De calomel-behande-
ling werd hier voortgezet, in doses van 2 greinen
om de 3 uren met jalappa verbonden. Er stel-
den zich ruime ontlastingen in. De pijn bleef
echter dien dag en ook den volgenden even hevig
en liet geene andere dan eene zittende houding
toe. De lever bleek bij percussie een grooteren
omvang te hebben, IJsomslagen werden voort-
durend geappliceerd, de locale bloeddepletien nog
eenige malen in de volgende dagen herhaald.

De pijn en de koorts namen thans wel iets af,
doch er verscheen geen spoor van mondaandoe-
ning en reeds den vijfden dag vertoonden zich
onmiskenbaar de verschijnselen van abscesvor-
ming.

De eerst stekende pijn werd meer kloppend, en
een ondragelijk gevoel van zwaarte in de lever-
streek deed zich voor; huiveringen, koortsverheffing
^tegen den avond eindigende in koud zweet,

schouderpijn gaven maar al te duidelijk den ge-
vreesden uitgang te kennen, Den 6™ dag opende
zich het absces door de longen onder expectoratie
eener groote hoeveelheid (ongeveer 6 oneen) rood-
bruinen leveretter . waaruit tevens bleek dat de
abscesholte een grooten omvang moest hebben
bereikt. Kort daarna trad eene groote euphorie
in, zoodat ik aan den avond van dien dag (de
bersting van het absces had \'s morgens plaats ge-
had), op verzoek van den zieke met hem spreken
kon over de regeling zijner zaken, ingeval van
een lethalen afloop.

De nacht werd rustig doorgebracht, de expec-
toratie bleef ruim koortsreactie was gering. In
den loop van den volgenden dag echter verhief
zich de temperatuur ; de pols, eerst vol en niet
zeer frequent, werd klein en menigvuldig, het
sensorium werd beneveld, de overvloedige expec-
toratie verminderde sterk, de ademhaling werd
moeijelijk en in den volgenden nacht trad de
dood in.

Welke waren nu de oorzaken van dit peracuut
verloopend leverlijden ?

Er bestond te voren geen spoor van eenige
ziekelijke aandoening; de spijsvertering was gere-
geld , het darmkanaal functioneerde behoorlijk,
de galafscheiding was ongestoord. Maar er waren
groote vermoeijenissen voorafgegaan en men kan
gerustelijk aannemen dat het gebruik van geestrijke
dranken , ofschoon de lijder daarvan onder gewone

omstandigheden niet dan een matig gebruik maakte,
gedurende de expeditie ruimer was geweest bij
het marcheren door weer en wind, het bivoua-
keren onder den blooten hemel bij soms koude
nachten, dan gewoonlijk bij eene geregelde le-
venswijze. Alle deze momenten te zamen geno-
men , geven, naar ons inzien, van eene leveront-
steking als de hier beschrevene, genoegzame re-
kenschap.

Onder de suppuratieve leverontstekingen van
secundairen aard staan de zoogenaamd metasta-
tische op den voorgrond. Volgens Budd leidt
poortaderontsteking, die wel altijd van thrombus-
vorming afhankelijk is, door puriforme verweeking
of ontbinding van den thrombos tot leververette-
ring, hetzij dat de verstopping in den stam zeiven
plaats heeft, hetzij die, wat meer voorkomt, pas
in de haarvaten wordt aangetroffen Die poort-
aderontsteking wordt veroorzaakt door ziekelijke
aandoening van de meest verschillende buiksor-
ganen, die hun bloed in de poortader uitstorten,
verzweringsprocessen van het darmkanaal, ver-
zweringen, kunstbewerkingen en verwondingen van
het rectum , veretteringsprocessen van de milt ,
van de genitalia, vooral van de baarmoeder en
van de ovaria.

Ofschoon nu de oorzaak van het ontstaan der
leverabcessen dikwijls in het gebied van den
poortaderbloedsomloop gelegen is, kunnen zij ook,
gelijk bekend is, door pyaemie, van welke oor-

zaak ook afhankelijk, worden teweeg gebracht,
b.v. bij febris puerperalis, na eenigszins groote
heelkundige kunstbewerkingen, uitgestrekte ver-
etter in gen enz. Het is niet waarschijnlijk dat
verwondingen aan het hoofd door sympathischen
invloed leverabscessen ten gevolge zouden hebben;
ook hier zal wel metastase als oorzaak moeten
worden beschouwd.

Onder de boververmelde verzweringsprocessen
van den dikken darm, die tot leververettering
aanleiding kunnen geven, behoort ook dysenterie.
Het spreekt wel van zelf dat er geen enkele reden
is om eene absorptie van den verzweringsichor bij
dysenterie niet evenzeer als bij andere ulceratieve
toestanden van het darmkanaal aan te nemen,
en werkelijk vindt men uit de tropen gevallen ge-
noeg vermeld, waar duidelijk hepatitis suppurans
uit dysenterie secundair ontstaan was, doch in
vele andere, zelfs in het meerendeel der gevallen
van dysenterie was geen spoor van leververette-
ring aan te wijzen. — Annesley komt door zijne
waarnemingen tot het resultaat, dat nu eens lever-
absces het gevolg van dysenterie, dan weder deze
het gevolg van leverlijden is, terwijl in eene derde
reeks van gevallen beide ziekten zoo gelijktijdig
optreden, dat men over de prioriteit van de eene
of van de andere aandoening geen oordeel vellen
kan, Budd en Morehead verklaren zich in gelij-
ken zin. Onze waarnemingen stemmen in hoofd-
zaak met die der genoemde schrijvers overeen,

met dien verstande evenwel, dat wij vele dysen-
teriën zagen zonder eenige leveraandoening en
wel meermalen bij leververettering eene als secun-
dair te beschouwen darmaandoening aantroffen,
maar op verre na niet altijd dysenterische pro-
cessen : chronische katarrhale toestanden van het
darmkanaal, soms folliculaire zweren komen zeer
menigvuldig voor. Zelfs is er met het oog op de
omstandigheid dat vele dysenterien zonder lever-
ontsteking verloopen, veel grond om aan te nemen
dat in een aantal gevallen waar zij te zamen voor-
komen , beide van dezelfde oorzaak afhankelijk
zijn. Tot deze categorie behooren misschien de
door Parkes vermelde gevallen in zijne Remarks
on the dysenterie and hepatitis of India, Londen
4846, waar hij uitdrukkelijk verklaart, trots de
naauwkeurigste onderzoekingen in gevallen van
samentreffende hepatitis en dysenterie geen spoor
van phlebitis der kleinere darmaderen te hebben
kunnen ontdekken.

Dat dysenterie in de gematigde luchtstreek
hoogst zelden tot leverabsces leidt, verklaart zich
licht uit het vroeger vermelde , namelijk dat de
lever niet zooals in de tropische gewesten ten
gevolge van klimatologische en atmosphaerische
verhoudingen meer tot ziekten is voorbeschikt.
Budd , Andral en Louis vermelden wel in Europa
waargenomene gevallen, waarbij werkelijk verband
tusschen dysenterie en leverontsteking niet te
miskennen valt, maar er loopen vele onder van

personen die kort te voren in heete streken ver-
keerd hadden, Bamberger zag onder honderde
gevallen van dysenterie slechts een, en wel te
Gonstantinopel, waar een groot leverabsces in het
beloop van dysenterie ontstaan was.

Volledigheidshalve herinner ik hier aan het ont-
staan van leverabscessen door gebersten echino-
coccus-blazen, welke ik echter in de tropische
streken nimmer heb aangetroffen,

Pathalogische anatomie.

Het gebeurt zelden dat men in de gelegenheid
is het ontstekingsproces in de lever vóór het be-
gin der abscesvorming te bestuderen. Weinige
dagen zijn genoegzaam om ettering en abscesvor-
ming -soort te brengen, gelijk uit het bovenmede-
gedeelde geval blijkt.

De leverontsteking doet nooit het orgaan in zijn
geheelen omvang aan, maar vertoont zich altijd
in de gedaante van een of meer omschrevene
haarden, die ten deele meer centraal, ten deele
meer aan den omtrek kunnen gelegen zijn en in
het algemeen meestal eene rondachtige gedaante,
in den beginne gewoonlijk slechts eene onbe-
duidende grootte hebben. Dat er evenwel voor-
komen , die van den aanvang reeds meerdere uit-
gebreidheid bezitten, is mij meermalen gebleken
en was onder anderen in het medegedeelde ziekte-
geval , uit de bijzonder groote hoeveelheid geëxpec-

toreerden etter, die eenige oneen bedroeg, op te
maken, ln den korten tijd van het verloop was
toch eene zamensmelting van meerdere kleine abs-
cessen niet wel aan te nemen en misschien moeten
de stormachtige verschijnselen op rekening van de
vorming van een grooteren focus worden gesteld.

Volgens Virchow vindt men in den aanvang van
het proces de afzonderlijke acini van de lever in
het midden verbleekt (en volgens Stokes verweekt);
de bleeke kleur neemt gewoonlijk in de richting
van den omtrek toe, terwijl de cellen in eene
korrelige fijne moleculaire ontbindingsmassa, die
in azijnzuur voor het grootste gedeelte oplosbaar
is, of in een eiwitachtigen brij overgaan. De overige
gedeelten van het orgaan bevinden zich in een
toestand van min of meer aanmerkelijke bloeds-
overvulling en zwelling. Volgens Budd nemen de
vaatstammen en de galwegen zelden deel aan het
proces; volgens Rokitansky zijn de capillaire gal-
vaten door eiwit- of vezelstofhoudende stremsels
verstopt. Wanneer het proces naar de periphe-
rie voortschrijdt, wordt het peritoneaal bekleed-
sel der lever verdikt, en kan door adhaesieve
ontsteking met in den omtrek gelegene deelen ver-
groeien.

Wanneer de verettering intreedt doen zich in
de ontstokene haarden kleine etterstippen voor,
die, afzonderlijk of in groepen staande, langza-
merhand grooter worden, eindelijk ineenvloeien
en aldus een etterhaard, leverabsces, vormen.

Verscheidene abscessen kunnen samenvloeien tot
één groot absces.

Het gevormde absces is door een met wei ge-
drenkt, los en wankleurig weefsel, waarin zich eene
massa ongekleurde bloedcellen bevinden, omgeven.

De inhoud bestaat aanvankelijk uit etter, die
weinig gal bevat. Hebben de abscessen langeren
tijd bestaan, dan is de etter, volgens Rokitansky,
met gal vermengd , uit de gedestrueerde galbuizen
afkomstig. Bloeding van eenig belang is zeld-
zaam. Dat echter, gelijk bubd vermeldt, de etter
altijd of meest altijd wit of geel en reukeloos is,
en dat alleen de door de longen uitgeworpene
etter, zich met het bloed van gedestrueerd long-
weefsel vermengende, een roode kleur heeft, komt
met mijne ervaring niet overeen, daar ik menig-
maal rooden of wijnmoerachtigen etter door een
zich naar buiten openend absces direct heb zien
uittreden, en altijd had de pus een naar bouillon
zweemenden reuk, tenzij hij, gelijk ook bübb ver-
meldt , door het toetreden van lucht in het absces
in rotting geraakte. Soms kan de pus dun en
waterig zijn, soms tamelijk dik, ofschoon van
verschillende consistentie De kleur is dikwijls
geel, soms groen, enkele malen werd zij wit
gevonden als die van room.

Dat de meeste abscessen in de rechter lever-
kwab voorkomen, heeft misschien mede zijn grond
in de omstandigheid, dat de rechter kwab zoo-
veel grooter volumen aanbiedt.

De grootte der leverabscessen is zeer verschil-
lend. Dat zij bijna een geheele kwab innamen,
is meermalen waargenomen. Ik herinner mij dat
er een leverabsces in het hospitaal te Padang
voorkwam, hetwelk zich door den buikwand naar
buiten opende, en waarin een stilet in eene
richting naar achteren en rechts veertien centi-
meters diep indrong.

Bij een snel volgenden lethalen uitgang vindt
men het absces in het roode en verweekte paren-
chym ingesloten, in andere gevallen met een
pseudomenbraan omgeven. De structuur daarvan
is in onderscheidene gevallen verschillend. Kleine
en versch ontstane abscessen zijn omgeven door
een 1"\'—3 " dikke laag nieuw gevormd vaatrijk
bindweefsel; omvangrijke oudere abscessen zijn
met een dikke, graauwe, kraakbeenige 3"\'—4"\'
dikke laag bekleed, en is het leverweefsel in den
omtrek bleek en ten gevolge der drukking dichter
geworden. De op deze wijze beslotene etter wordt
geresorbeerd, de wanden naderen elkander; daarop
volgt eene woekering van bindweefsel en eindelijk
vormt zich een eeltachtig likteeken, waarin dik-
wijls een overblijfsel van den etter als kaasach-
tige, langzamerhand in verkalking overgaande
massa, kan overblijven.

Dikwijls vertoont de lever in de onaangetaste
deelen weinige teekenen van bijzondere vascuia-
riteit of roodheid, totdat men in de nabijheid van
het absces gekomen is. In andere gevallen ken-

2 •

nelijk van meer chronischen aard, is de lever
donkerder van kleur en meer consistent.

Zelden komt gangraen voor. Andral, haspel
en budd deelen er voorbeelden van mede. Budd
vestigt de aandacht op de zwart-groene kleur van
het leverparenchym, die nog al eens in den omtrek
van abscessen of in de nabijheid van galwegen
wordt aangetroffen, doch daarom nog niet als
teeken van gangraen behoeft te worden opgevat.
Die toestand doet zich dan voor als de holte en
het secretum door toetreding van lucht of anders-
zins eene gangreneuse hoedanigheid heeft aange-
nomen.

In vele gevallen heeft bersting van het absces
plaats en uitstorting van den inhoud. Die uit-
storting kan geschieden in onderscheidene rich-
tingen en in verschillende organen. Door de
vroeger vermelde adhaesieve ontsteking, wanneer
het absces de peripherie nadert, ontstaan vergroei-
ingen van het buikvlies met andere organen,
waardoor uitstortingen in de holte van het buik-
vlies meesttijds belet worden, maar of in de orga-
nen waarmede de vergroeiing plaats heeft gehad
of naar buiten tot stand komen. Zoo ontlast zich
de inhoud, bij aankleving aan of vergroeiing met
den buikwand, rechtstreeks of door fistuleuse gan-
gen naar buiten. Eenmaal nam ik eene opening
onder het schouderblad waar. Ook heeft de door-
boring soms door het diaphragma plaats in de
pleuraholte of, bij vergroeiing der long met het

middenrif, door het gedeeltelijk verwoeste long-
weefsel en de bronchi naar buiten.

Verder kunnen doorboringen en uitstortingen
voorkomen in de maag , het duodenum, colon ,
pericardium, in de vera cava inferior, den duc-
tus hepaticus, de vena portae enz.

Wanneer de doorboring op zich zelve niet doode-
lijk wordt, kan het absces genezen op de boven be-
schrevene wijze. Soms blijven de abscessen, door
een dik niet medegevend omkleedsel ingesloten,
langen tijd open en geven tot langdurige, soms
doodelijke ettering aanleiding of de wanden worden
gangreneus en scheiden eene ichoreuse vloeistof af.
Matastatische abscessen onderscheiden zich van
primaire door hunne zitplaats meer aan de peri-
pherie, door hun grooter aantal en doordien ook
tevens in andere organen abscessen voorkomen.

Door concrementen in de galbuizen ontstane
secundaire abscessen zijn eveneens meest talrijker
en kleiner dan de primaire abscessen.

Symptomen en verloop.

De verschijnselen van hepatitis suppurans zijn
zeer verschillend, naarmate van de oorzaken die
ze hel)ben teweeg gebracht en de daarmede ver-
band houdende meerdere of mindere snelheid van
het verloop. In vele gevallen zijn de symptomen
duidelijk en biedt het stellen der diagnose geene
zwarigheid aan; in andere gevallen zijn de ver-
schijnselen duister, is het onmogelijk het leverabs-

2*

ces van andere ziekten der lever te onderkennen,
ja, blijft het zelfs gedurende het leven twijfelach-
tig, of er leverlijden bestaat.

De diagnose moet hier op de kennis der aetio-
logische momenten berusten, waardoor de aan-
dacht gevestigd wordt op teekenen, die men
anders licht over het hoofd zoude zien. Het spreekt
van zelf, dat de constitutie van den lijder, het al
of niet voorafgegaan zijn van andere ziekten, de
toestand van het orgaan zelf, bij de waardeering
der symptomen in rekening moeten komen.

Wanneer hepatitis suppurans primair ontstaat
in een krachtig individu en de ontsteking zeer
acuut verloopt, \'tzij dan dat zij het gevolg is van
mechanische invloeden of van andere, waarop wij
bij de setiologie gewezen hebben, dan zijn de
symptomen duidelijk, hst. verloop stormachtig en
doen zich de teekens van abscesvorming soms na
korten tijd herkennen.

Ofschoon Annesley beweert: »Although ple-
thoric and robust young men are very subject
to attacks of active hepatitis; yet, under a ju-
dicious and decided plan of cure, abscess seldom
occurs among themzijn er gevallen te over aan
te wijzen, waar de meest energieke behandeling
de abscesvorming niet vermocht te voorkomen.

De symptomen zijn van localen aard, algemeen
en consensueel,

Onder de locale verschijnselen staat zwelling
van de lever op den voorgrond. Hier moeten wij

evenwel herinneren aan het belangrijk verschil in
uitgebreidheid der normale lever, dat de metingen
van onderscheidene onderzoekers, als b. v. Fre-
richs en Bamberger hebben doen kennen. De
afstand van de bovenste en onderste grens be-
draagt, volgens Frerich\'s waarnemingen bij 41
menschen van 20—40 jaren, in de mamillairlijn
gemiddeld 9,5, in de axillairlijn 9,36 en in de
sternaallijn 5,82 centimeters. Volgens Bamberger\'s
metingen daarentegen, bij 30 volwassene menschen,
bij vrouwen 9, bij mannen 11 centimeters in de
mamillairlijn, bij vrouwen 10,5, bij mannen 12
centimeters in de axillairlijn en een rhijnlandschen
duim rechts van de mediaanlijn bij vrouwen 8,5,
bij mannen 11 centimeters als gemiddelde uitbrei-
ding der leverdemping.

De zwelling der lever is in de meeste gevallen
. aan te wijzen, vooral als het verloop acuut is, en
is het grootst bij aandoening der convexiteit. Zij
is afhankelijk van de hypersemie, die het geheele
orgaan of het grootste gedeelte daarvan aandoet
en misschien ook van verstopping der galbuizen.
Zij vermindert derhalve of verdwijnt, als de hy-
peraemie van het orgaan minder wordt. Wanneer
de zwelling de concave zijde betreft, dan strekt
zij zich meer in de richting van maag en colon
uit en is bij het onderzoek niet zoo duidelijk.

De zwelling kan zoo aanmerkelijk zijn, dat de
lever het dubbele van haren omvang bereikt en
het benedenste gedeelte der rechter borstkas aan-

zienlijk verwijd wordt. De voorrand der lever is

vaster op het aanvoelen.

Bij gelijktijdig bestaanden meteorismus of als de
lever door eene andere omstandigheid belet wordt
zich naar beneden uit te zetten, dan wordt het
middenrif in de hoogte gedrongen en de doffe
klank der lever wordt bij percussie reeds aan de
5^e, 4^e of zelfs aan de 3^e rib opgemerkt. Ook lette
men bij de bepaling der grootte van de lever op
mogelijke verdringing naar beneden, en op ver-
zakking door relaxatie van het parenchijm
(Frerichs) .

Voorts is de lever menigmaal zeer pijnlijk. Bij
metastatische ontstekingen kan de pijn, even als
de zwelling, geheel ontbreken, zoo ook bij meer
in het centrum gelegene foei. Soms is de pijn
stekend en scheurend, en wel bij oppervlakkige
ontstekingshaarden en gelijktijdige aandoening van
het peritoneaal-bekleedsel; zeer dikwijls klagen de
lijders over een gevoel van drukking en zwaarte
in de leverstreek. Bij leverontstekingen tengevolge
van verwondingen, moet de pijn, door aandoening-
van het netvliesbekleedsel, altijd zeer hevig zijn.

Geelzucht komt lang niet altijd voor: wanneer
icterus zich vertoont, voordat het absces of de
abscessen gevormd zijn, is hij misschien het ge-
volg van de zamendrukking der galbuizen door
de sterk gevulde bloedvaten, vooral bij gelijktij-
dige aanwezigheid van galsteen en. Hij is des te
meer ontwikkeld hoe uitgestrekter de plaatselijke

aandoening is. Meest doet hij zich na de absces-
vorming voor. Groote abscessen aan de onder-
vlakte kunnen door drukking op den ductus hepa-
ticus en choledochus eene hooge mate van geel-
zucht doen ontstaan.

Dat de milt zwelt bij een acuut verloop kan
niet bevreemden. De hindernis in den poortader-
bloedsomloop en de gelijktijdig bestaande koorts,
althans zoo deze onder miasmatischen invloed
ontstaan is, geeft van dit verschijnsel genoegzaam
rekenschap. Ook wordt soms een lichte graad
van ascites aangetroffen.

Onder de algemeene verschijnselen staat bij een
acuut verloop, koorts natuurlijk op den voorgrond.
Zij begint altijd met rillingen, die soms lang
duren], op regelmatige tijden of op vaste tijdstip-
pen terugkeeren en door hitte en zweet worden
gevolgd. De intermitterende of remitterende vorm
doet zich vooral dikwijls voor in streken waar
miasmata zich ontwikkelen.

Digestie-stoornissen, beslagen tong, vuile smaakin
den mond enz. kunnen gedeeltelijk van de koorts af-
hangen, voor een deel ook van de gelijktijdige zie-
kelijke aandoening van het maagslijmvlies. Bestaat
er tevens catarrhus intestinorum, dan kan zich diar-
i\'hoe voordoen, ofschoon dit verschijnsel meestal pas
later opgemerkt wordt. Bij het bestaan van geel-
zucht kunnen de faeces ontkleurd zijn.

Als reflexverschijnselen vertoonen zich braken,
hik en hoesten, als irradiatie verschijnsel komt

schouderpijn voor; voornamelijk echter eerst na
de vorming van het absces; wij komen dus op
deze verschijnselen, hunne verklaring en beteeke-
nis terug, als wij over de symptomen van het
ontwikkelde absces spreken

Wanneer hepatitis suppurans het gevolg is van
ziekten van verwijderde lichaamsdeelen, van sup-
puratieve phlebitis of pyaemie tengevolge van
groote operatiën enz., dan zullen de algemeene
verschijnselen de diagnose niet gemakkelijk maken.
De koorts kan echter zeer belangrijk zijn en ten
gevolge van de pyaemische bloedsmenging een
typheus karakter aannemen. Doen zich daarbij
nu pijn en zwelling in het rechter hypochon-
drium en icterus voor, dan kan men absces-
vorming vermoeden. Gelijk wij zagen, ontbre-
ken echter deze symptomen dikwijls of de
typheuse toestand bemoeilijkt de duidelijke
perceptie van pijn, Hetzelfde geldt van de leveront-
steking die zich gedurende het acute stadium van
dysenterie ontwikkelt, of met de recrudescentie
van acute symptomen bij chronische dysenterie
zamenvalt. Hier lette men voornamelijk op de
plaatselijke verschijnselen. Onze kennis van den
zamenhang der beide ziekten leert ons aan deze
symptomen de juiste beteekenis te geven. Pijn-
lijkheid van het rechter hypochondrium, onbedui-
dende leverzwelling en geelzucht, symptomen die
onder andere omstandigheden volstrekt geen on-
rust baren en als gevolgen eener eenvoudige ca-

tarrhale aandoening en obstructie der galwegen
zouden worden beschouwd, moeten, wanneer zij
in den loop eener dysenterie optreden, suppura-
tieve leverontsteking en abscesvorming doen vree-
zen. Doch ook hier ontbreekt dikwijls elk plaat-
selijk verschijnsel.

Evenzoo kan het verloop zijn bij lieden, die lang
te voren aan chronische aandoeningen der buik-
organen, voornamelijk van darmen en lever ge-
leden hebben. Soms doet zich geen spoor van
een versch ontstaan leverlijden op, tot zich op eens
door een spoedigen collapsus of door het openbre-
ken van het absces het wezenlijke van den toe-
stand vertoont.

Zoo herinner ik mij het geval van een jongen
officier, die, reeds een tiental jaren in Indië, van
tijd tot tijd aan dysenterie en lichte leveraandoe-
ningen geleden had, doch thans in schijn gezond
rondliep en zijne diensten verrichtte.

Op zekeren dag was hij aan het lachen en pra-
ten met zijne vrienden in de societeit, en kwam
^men op het denkbeeld hem op het biljart te leg-
gen. Men tilde hem op en legde hem vrij onzacht
op het biljart neder. Hij had een oogenblik het
gevoel of er iets barstte en er werd eene vrij
groote hoeveelheid leveretter langs de luchtwegen
uitgeworpen. Kort daarop begaf hij zich in een
^riJtuig naar zijne woning, bleef dien dag en nog
eenige volgende dagen sputa opgeven, doch was
overigens wel en ging den volgenden dag

weder aan zijne bezigheden. Eene zoodanige eu-
phorie na een dergelijke katastrophe is zeker eene
groote uitzondering, in zulke gevallen is veeleer
een belangrijke collapsus, ja zelfs spoedig een le-
thale uitgang te wachten.

De vorming van een leverabsces daarentegen na
eene acuut verloopene hepatitis met kenmerkende
versghijnselen, doet zich evenzeer onder duide-
lijke symptomen voor.

De koorts vermindert of verdwijnt, de pols eerst
hard en gespannen, wordt zacht, des avonds me-
nigvuldig en samengetrokken. Des nachts heeft
sterke zweetafscheiding plaats. Koude rillingen
langs den rug zijn een zeer kenmerkend symptoom.
De pijn in de leverstreek is meer kloppend ge-
worden en kan geheel verdwijnen en in een ge-
voel van zwaarte en drukking overgaan. Soms
doet zich het gevoel van beginnende flaauwte voor,
angst, drukking in de prsecordia en rusteloosheid.
De tong, eerst wit beslagen met gezwollene papillen
wordt donkerrood als beafsteak, soms droog en
bruin van tint. De ontlastingen zijn altijd zeer
abnormaal, namelijk meer of minder frequent en
bestaan in den regel uit eene groene waterige
vloeistof met groen slijmerig schuim bedekt, ook
tenesmi doen zich soms voor. Menigmaal zag ik
bloedige ontlasting met exsudaatvlokken, soms het
bloed in vrij groote quantiteit, afhankelijk waar-
schijnlijk deels van collaterale fluxie van het darm-
slijmvlies, deels van folliculaire zweren. In de

avonduren verheft zich dikwijls weder de koorts
en eindigt in een klam zweet. Wanneer het abs-
ces aan de bovenvlakte der lever gezeteld is, neemt
de zwelling na vorming van het absces af; is het
vooronderste gedeelte de zetel van het absces, dan
wordt de zwelling meer of min omschreven, zoo-
dat zij het karakter van een duidelijken tumor
aanneemt, waarin fluctuatie langzamerhand waar-
neembaar wordt. Als het absces achter op het dia-
phragma drukt, doet zich het bovenvermelde angst-
gevoel, dyspnoe en hik voor. Soms is het slikken
belemmerd. Bij drukking op de maag is braken
een veel voorkomend verschijnsel,

Icterus, soms reeds het gevolg van drukking
der levervaten in een vroeger tijdperk, is, gelijk
wij reeds met een woord zeiden, meer het gevolg-
van groote abscessen aan de onderste levervlakte,
door drukking op den ductus hepaticus en choledo-
chus en kan een hoogen graad bereiken. Bij kleine
abscessen kan zij geheel ontbreken. ïntusschen
valt hier met zekerheid niets te zeggen; bij groote
abscessen kan soms geelzucht ontbreken, bij klei-
nere zich voordoen. Uit de anatomische bijzon-
derheden der ziekte kan het gemis of de aanwe-
zigheid van geelzucht niet worden verklaard.

De hik zal wel altijd als een sympathisch ver-
schijnsel dienen te worden opgevat. Ik heb dien
altijd, als een zeer ongunstig teeken leeren be-
schouwen.

Braken kan, gelijk wij reeds zagen, het gevolg

wezen van drukking op de maag; het kan echter
evenzeer als sympathisch verschijnsel worden aan-
gemerkt.

Hetzelfde is het geval met den soms voorko-
menden hoest. Louis meent dat de hoest van
bronchitis, het braken van den bestaanden
maagkatarrh moet worden afgeleid, Het komt
mij voor dat die zienswijze niet de juiste is.

Pijn in den rechter schouder is een nog niet goed
verklaard verschijnsel. Men heeft ze aan drukking
van den nervus phrenicus toegeschreven, en \'t is
niet onmogelijk dat ze daarvan afhangt, ofschoon
het somtijds voorkomen van pijn in den linker-
schouder bii leveraandoening die verklaring min-
der aannemelijk maakt. Even moeijelijk is te
verklaren het voorkomen van pijn in het rechter-
been, waarvan Malcqlmson o\'Brien spreekt en
die ook ik meermalen heb waargenomen. Camboy
trof bij een absces aan den achterrand der lever
pijn i.n de lendenstreek aan.

Eindelijk komen wij tot een symptoom dat door
Twining en anderen als een belangrijk teeken
van diepliggende abscessen wordt beschouwd. Het
is namelijk de spanning der rechte buikspier ter
rechterzijde. Bübb noemt het een zuiver sympa-
thisch verschijnsel. Meer waarschijnlijkheid heeft
de meening van Bamberger voor zich, dat de
spanning dier spier alleen mechanisch wordt voort-
gebracht door de overgroote lever, en dat het alleen
bij zeer vergroote levers wordt aangetroffen. Alle

deze zoogenaamd sympathische teekenen echter,
hoezeer zij het bestaan van een leverabsces kun-
nen bevestigen, moeten, gelijk Louis terecht op-
merkt, als onzekere teekenen worden beschouwd.

Reeds vroeger hebben wij de wegen besproken,
langs welke leverabscessen., na . voorafgegane ver-
groeiingen van het buikvlies-overtreksel der lever
met andere organen, zich kunnen openen.

Elk dezer uitgangen komt onder eigene ver-
schijnselen voor. Wanneer het absces, zooals in
de minste gevallen plaats heeft, zich in de pe-
ritoneaalholte opent, worden plotseling hevige pijn,
braken en alle verschijnselen van eene door per-
foratie ontstane peritonitis waargenomen, welke
een snellen collapsus en in weinige dagen den
dood ten gevolge heeft. Wanneer de pus zeer
langzaam in de buikholte insijpelt, zooals door
Cruveilhier is geobserveerd, dan kan een om-
schreven absces in de buikholte ontstaan.

Vormt zich eene communicatie met de maag,
dan ontstaat plotseling braken van etter, bij rup-
tuur in den darm purulente diarrhoe; in beide
gevallen zinkt de leverzw^Telling, zoo ze bemerkbaar
was, snel ineen.

Bij uitstorting in de pleuraholte moet suppura-
tieve pleuritis het gevolg zijn, doch in bijna alle
gevallen, waar perforatie van het diaphragma plaats
heeft, ontstaat spoedig vergroeiing van long en
pleura-costalis en wordt de etter door de bron-
chien verwijderd.

Hetzelfde heeft plaats, wanneer het absces het
diaphragma doorboort en zich rechtstreeks een
weg door de longen naar buiten baant. Plotse-
ling worden donkerroode of bruine, wijnmoerach-
tige ettervormige massa\'s onder hevige hoestaan-
vallen uitgeworpen; het stethoscopisch onderzoek
levert daarbij de bekende verschijnselen op. Door
de toetreding der lucht kan de holte langzamer-
hand gangreneus worden; de etter wordt dan
ichoreus en verspreidt een rottigen stank.

Bij opening van het absces in de vena cava,
\'tgeen ik eens waarnam, volgde de dood zeer
spoedig. Bij perforatie in het pericardium ontstaat
pericarditis met snel doodelijk gevolg.

Wanneer het absces zich naar buiten opent,
worden de buikbekleedselen dikwijls aanvankelijk
oedemateus, later ontstekingachtig geïnfiltreerd.
Tengevolge daarvan wordt de vroeger in de lever
waargenomene fluctuatie onduidelijk, daarna doet
zich van lieverlede oppervlakkige fluctuatie van den
buikwand voor, tot hij eindelijk door den etter door-
broken wordt. Soms vormen zich fistuleuse gangen
en komt de etter door die gangen voor den dag.
Bij opening naar buiten kan ook een gangreneuse
toestand der holte intreden, de etter wordt ichoreus,
de buikwand gangraenesceert eveneens en kan de
eerste kleine opening in den buikwand tot eenige
duimen in diameter vergroot worden.

Het is hier de plaats om in het kort melding te ma-
ken van twee gevallen uit mijne hospitaalpraktijk, die

èn om het eigenaardige verloop èn om den vorm der
leverontsteking en abseesvorming de aandacht trek-
ken, Zij kwamen zeer kort na elkander voor en
de ziektevormen vertoonden in wezen eene trei-
fende overeenkomst. Bi] beiden was, zonder dat
symptomen van leveraandoening waren voorafge-
gaan (immers volgens de eigene verklaring der
lijders), bij hunne komst in het hospitaal geen
ander verschijnsel bemerkbaar dan een duidelijk,
fluctuerend met gezonde huid bedekt gezwel in
het epigastrium. Zij zagen er beiden goed gevoed
uit, en hadden hunne diensten tot het oogenblik
van ziekmelden verricht.

De eerste dezer patienten, een infanterist, kwam
onder behandeling 18 April van het jaar 1869.
Hij was een man van 32 jaren, een schijnbaar
goede constitutie, een meer lymphatisch dan san-
guinisch temperament, bevond zich 5 jaren in
Indie en had aldaar nimmer aan eenige belang-
de ziekte geleden. Volgens zijne bewering be-
stond het. gezwel in het epigastrium gedurende
drie weken, was eerst hard geweest en later zacht
geworden. Het promineerde eenigszins. De eet-
lust was goed, de stoelgang normaal, de urine
natuurlijk, alle overige functien geregeld.

Gedurende een veertiental dagen bleef de toestand
onveranderd. Ik consulteerde mijn chef, den di-
rigerenden officier van gezondheid aan het groot
militair hospitaal te Weltevreden, een man van
uitgebreide kennis en veeljarige ervaring; deze

meende, bij alle absentie van verschijnselen van
leveraandoeningdat hier een eenvoudig absces
in den buikwand bestond. Onder deze omstan-
digheden kwamen wij overeen niet op atrophie
der huid te wachten, maar het absces spoedig te
openen. Op den 8^en Mei \'s morgens bij de visite,
verrichtte ik die operatie met den trocar. Het
uitvloeisel was een vrij normale, licht rood ge-
kleurde pus, ter hoeveelheid van 3 oneen; bij
sondering der holte drong het stilet in de richting
der lever 6 centimeters diep door. Men droeg bij
het verbinden zorg de lucht zooveel mogelijk bui-
ten te sluiten. Na de opening van het absces
trad eene groote en wel ongunstige verandering in.
De lyder kreeg des avonds koorts, de nacht werd
onrustig doorgebracht; — den volgenden morgen
w⁷as de tong belegd, de huidkleur vaal, de pols
rad, klein en week, de eetlust tot een minimum
gedaald, diarrhoe stelde zich in en de krachten
waren belangrijk verminderd. Ofschoon een voor-
naam symptoom van pyaemie, namelijk koude
rillingen, niet werd waargenomen, zal men toch
uit bovengenoemde verschijnselen, waarbij zich
koorts in remitteren den vorm voegde, tot het be-
staan hebben van pyaemie moeten besluiten. In
weerwil der toediening van chinine, minerale zu-
ren, rooden wijn en goede voeding voor zooveel
zulks doenlijk was, ging de patiënt eiken dag
achteruit, de koorts hield aan, de krachten na-
men af, het sensorium werd beneveld en 10 da-

gen na de opening van het absces was het einde
daar.

Bij de sectio cadaveris vonden wij den voorrand
van de lever met den buikwand vergroeid en
het gedeelte der vergroeide lever, dat als het ware
den bodem van het absces vormde, als eene sup-
purerende vlakte, met verlies van zelfstandigheid
van het orgaan. Het overige weefsel der lever
was nabij de uleererende vlakte iets donkerder van
tint, langzamerhand in het normale overgaande;
de lever had normale uitbreiding.

Het tweede geval betrof een man van 44 jaren,
reeds geruimen tijd in Indië, stafhoornblazer van
beroep, naar het uiterlijk te oordeelen een potator
en van een lymphatisch temperament. Hij had
vroeger wel eens aan koorts geleden, doch nim-
mer aan buikaandoeningen, gelijk hij beweerde.

Den 2™ Junij in het hospitaal opgenomen, zag
ik hem bij de middagvisite en vond een fluctuë-
renden, weinig uitstekenden tumor in het epigas-
trium, ter grootte van een handpalm, die volgens
patiënt\'s verzekering, reeds 4 weken bestond en
hem pas in de laatste dagen bij het blazen hin-
derlijk was geworden Of het gezwel eerst hard
was geweest, dan wel of fluctuatie van den beginne
af aan bestaan had, wist hij niet met zekerheid
te zeggen. Van pijn in de leverstreek of in den
schouder was geen spoor aanwezig en in het alge-
meen geen enkel symptoom van leveraandoening
te bespeuren. Met het oog op het vorige geval

3

bleef ik dezen lijder gedurende geruimen tijd ex-
pectatief behandelen, liet koude omslagen op het
gezwel appliceeren, regelde de voeding en lette op
den algemeenen toestand. Gedurende drie weken
bleef alles onveranderd, behalve het gezwel, dat
iets meer promineerde en waarop de huid een
eenigszins roode kleur had aangenomen. Te ge-
lijkertijd begon zich \'s avonds koortsreactie voor
te doen. Hoe weinig lust ik ook had het gezwel
te openen, werd ik door de voortgaande atrophie
der huid en de hinderlijke drukking in het epi-
gastrium ten slotte daartoe genoodzaakt. De ope-
ning had plaats op 30 Junij en wel met het
apostematie-lancet in een laauw bad, volgens de
de methode van Bonnet, om het indringen van
lucht te voorkomen. De etter had hier een eenigs-
zins meer roode kleur, bedroeg eene hoeveelheid
van 4 oneen, terwijl bij sondering der holte het
stilet 7 centimeters diep indrong. De eerste drie
dagen na de operatie was de algemeene toestand
zeer gewenscht en de etter uit de holte gezond
en niet overvloedig. Bij het dagelijksch verband
werd zorg gedragen, zooveel mogelijk het indrin-
gen van lucht te voorkomen, Den 4™ Julij des
ochtends vond ik den lijder, na een onrustigen
nacht, afgemat, de tong beslagen, eetlust gering,
de huid droog en heet. de afscheiding uit het
absces sanieus. Ik schreef hem 16 grein chinine
voor en eene mixtuur met ac. hydrochloricum,
terwijl ik in de holte een injectie maakte met

liquor Villati. Des avonds vond ik den patiënt
in een ruim zweet, doch bleek het dat hij in den
loop van den dag meerdere waterige ontlastingen
had gehad en geen voedsel had willen gebruiken.

De nacht was , in weerwil der toediening van
^XU grein morphine, onrustig en den volgenden
ochtend vond ik den patiënt in nog ongunstigeren
toestand. Hij was zeer gecollabeerd, de diarrhoe
had hem niet verlaten, de koorts bleef voortduren
en de randen der opening begonnen een gangre-
neus aanzien te krijgen, terwijl de afscheiding
ichoreus werd.

In weerwil eener gepaste plaatselijke en alge-
meene behandeling ging nu de toestand spoedig
achteruit. Een paar dagen later werd de patiënt
typheus en stierf op den 8^en Julij.

Bij de sectie vonden wij eene holte gelijk in
het vorige geval, namelijk de lever met den buik-
wand vergroeid en den bodem der holte uitma-
kende. Echter was hier de lever wat dieper en
over eene grootere uitgebreidheid geëxulcereerd,
en in den toestand van gangraen, wankleurig ,
evenals de overige wanden der holte Het
overige leverweefsel was nog normaal, doch in
den omtrek der holte had het eene zeer don-
kere tint.

Soldaten en dergelijke lieden geven in den regel
weinig acht op zichzelven, en zoo was er ook
hier niets uit de anamnese betreffende deze toe-
standen op te maken. Nu rijst hier de vraag of

3*

in den buikwand , door eene of andere mechani-
sche stoornis wellicht, de primaire aandoening
gezeteld was en de lever door vergroeiing met
zijn peritoneaalomhulsel secundair in de aandoe-
ning betrokken werd, dan wel of de lever pri-
mair was aangedaan.

De algeheele absentie van verschijnselen van
leveraandoening en ook de overigens normaal
gevondene lever spreken voor de eerste op-
vatting. Even mogelijk, zoo niet waarschijn-
lijker, is het echter dat zich hier een of meerdere
kleinere oppervlakkige abscesjes aan den rand
der lever gevormd hebben , die samengevloeid ,
na vergroeiing van het peritoneaalbekleedsel met
den buikwand, zich daarin een weg baanden.
De bevinding post mortem , vooral in het laatste
geval, maakt deze verklaring zeer aannemelijk.
De wijze van ontwikkeling dezer abscessen blijft
echter altijd duister.

Wij hebben boven gezien hoe de leverabsces-
sen zich langs verschillende wegen kunnen ope-
nen. Ook bespraken wij bij de pathologische ana-
tomie de mogelijkheid van genezing. Die genezing
is, volgens mijne ervaring, het meest te verwach-
ten bij opening in de darmen; in den regel is
echter de afloop lethaal, door langdurige ettering,
hectische koorts, marasmus of secundaire toeval-
len. Zoo kan de doodelijke afloop het gevolg zijn
van pyaemie, door de ontwikkeling van lobulaire
en lobaire ontstekingen der longen met oedema

van het longweefsel, metastatische ontstekingen
van andere parenchymatense organen , croupeuse
ontstekingen van de slijmvliezen , vochtophooping
in serense vliezen enz.

Afgeslotene abscessen kunnen soms jaren lang
worden gedragen ; het bestaan daarvan verraadt
zich echter door algemeen onwelzijn , zwakte en
prikkelbaarheid van de maag, vermagering , aro
gen hoest en vuile huidkleur. Vroeger of later
neemt het proces een lethaal einde. Kleinere
abscessen kunnen, gelijk wij zagen , onder lik-
teekenvorming genezen.

Diagnose.

Wanneer eene acute hepatitis serppurans primair
ontstaat, \'t zij door verwonding, \'t zij door andere
invloeden, dan is de diagnose gemakkelijk genoeg.
Zwelling en pijnlijkheid der lever, sympathische
verschijnselen enz. geven genoegzaam licht Voor
het ontstaan van abscesvorming is geen zekerder
teeken dan koude rillingen, waarop men zeer de
aandacht dient te vestigen.

Geelzucht is geen constant verschijnsel en komt
aan vele andere ziektetoestanden van de lever
toe. Men kan zich licht, wachten eenvoudige
hyperaemie, partieele peritonitis, catarrhalen icte-
rus, mechanische belemmering der galafscheiding
^met hepatitis suppurans te verwarren. Galstee-
ën brengen somtijds verschijnselen voort als van

hepatitis suppurans, zonder dat bij de sectie, in
doodelijk afgeloopene gevallen, een spoor van abs-
ces gevonden wordt Hier lette men voornamelijk
op de konde rillingen, Als deze zich voordoen met
andere verschijnselen van pyaemie, dan kan men
met eenige zekerheid abscesvorming vermoeden.

Metastatische leverontstekingen en abscessen
zijn soms zeer moeijelijk te diagnosticeren. Noch
icterus, noch konde rillingen, verschijnselen die
ook aan pyaemie eigen zijn, geven hier eenig licht.
Zwelling en pijnlijkheid der lever hangen in die
gevallen eenvoudig van hyperaemie af, welke met
miltzwelling ook als symptoom van pyaemie ver-
schijnt.

Annesley waarschuwt tegen verwisseling van
leverabsces met galblaasuitzetting; het komt mij
voor dat er in de meeste gevallen genoeg teekenen
ter onderscheiding aanwezig zullen zijn. Het schijnt
evenwel gebeurd te zijn, dat men, denkende een
leverabsces te openen, het lancet in de galblaas
instak met doodelijk gevolg.

Prognose.

Deze volgt al genoegzaam uit hetgeen bij de
symptomatologie is medegedeeld. Zij is meest zeer
ongunstig, vooral bij groote primaire abscessen,
bij secundaire en metastatische vormen; bij pri-
maire en traumatische kleine abscessen is een
gunstige afloop meer te verwachten.

Therapie.

De acuut optredende hepatitis suppurans ver»
eischt eene streng antiphlogistische behandeling.

Zijn de verschijnselen van een stormachtigen
aard, is het individu van een sanguinisch tempe-
rament en krachtige constitutie, dan is eene ruime
aderlating en zijn plaatselijke bloedontlastingen
aangewezen. De meeste geneesheeren in Oost-Indiè
zijn de meening toegedaan, dat algemeene bloedont-
lastingen daar eene meer beperkte toepassing vin-
den dan in het koude of gematigde klimaat, vooral
bij lieden die reeds eenigen tijd in de tropische ge-
westen verkeerd hebben: eene meening, die ook
Annesley schijnt te deelen; doch in gevallen als
boven bedoeld springt de noodzakelijkheid tot het
verrichten van ruime aderlatingen duidelijk in het
Wat plaatselijke bloedontlastingen aangaat,
dat wil zeggen, op de leverstreek zelve, zal He-
noch onder de Indische geneesheeren weinige vin-
den die hem bijvallen in zijn beweren, dat bloed-
zuigers op de knokkels van hand- of voetgewricht
evenveel nut hebben als die op de lever geplaatst.
Hoezeer wij toegeven, dat de verklaring van het
feit, dat bloedzuigers op de leverstreek geplaatst,
meestal onmiddellijk verlichting aanbrengen, nog
niet gegeven is, heeft de ervaring ten dien op-
zichte reeds lang uitspraak gedaan. Wij willen
daarom niet ontkennen dat bloedzuigers ad anum
evenzeer nut kunnen doen.

De bloedonttrekkingen, algemeene zoowel als
plaatselijke, moeten naar omstandigheden worden
herhaald.

In Indië treft men dikwijls acute hepatitides
aan bij militairen die aan het misbruik van
sterken drank verslaafd zijn; bij dezulken moet
men zelfs bij zeer acute gevallen met groote voor-
zigtigheid, met wikken en wegen, bij het maken
van bloedontlastingen te werk gaan. Ten zij de
pols groot en krachtig is, zijn algemeene bloeds-
onttrekkingen in die gevallen zelden zoo voordeelig
als plaatselijke. Een of ander excitans ter ver-
vanging van den gewonen stimulus is hier dik-
wijls van groot nut. Annesley beveelt warme
pappen op de leverstreek na de bloedsonttrekking.

Wij hebben ons in den regel het best bevonden
bij voortgezette ijsomslagen, die de patienten ook
meestal boven warme omslagen verkiezen.

Na bloedsonttrekkingen, of liever tegelijk met
deze, komt de toediening van calomel in aanmerking.

Dat Abercrombie en later Budd het anathema
uitspraken over het gebruik van calomel bij he-
patitis, vindt misschien zijn grond in de omstan-
digheid dat zij hunne ervaring in Engeland op-
deden ; in de tropen is het een middel van
onschatbare waarde. Annesley en Morehead er-
kennen dit ten volle en, onzes inziens, met het
meeste recht.

Alleen omtrent de wijze van toediening zijn
de voorstanders van dat middel niet eenstemmig.

Annesley begint, als de patiënt laat op den
dag onder behandeling komt, met \'s avonds bij
het naar bed gaan (at bedtime) 10 a 20 grein
calomel te doen nemen, die volgens hem eerst
den volgenden ochtend werkt en de nachtrust dus
niet stoort. Des ochtends geeft hij, zoo er geene
ruime ontlasting volgt, een purgans van super-
tartras potassae en jalappa, ol. ricini of infusio
sennae, een en ander met het doel om de ge-
stoorde gal- en darmafscheiding te bevorderen,
de ontsteking te matigen en de darmen te ontle-
digen Hij herhaalt voorts de toediening dier
hooge doses calomel, bij te veelvuldige darmont-
lasting met opium of ipecacuanha verbonden, ten
einde spoedig salivatie te verkrijgen, en wel op
grond dat eene snelle werking van het kwikzil-
verzout op het mondslijmvlies en speekselapparaat
eene heilzame afleiding van het ziekteproces zou
teweegbrengen, terwijl daarentegen de toediening
van kleine doses een slepend en ontstekingstoestand
van de afscheidende leversubstantie zou onderhou-
den, die op zich zelve tot abscesvorming zou kun-
nen leiden. Zoodra salivatie verschijnt houdt hij
voorloopig met de toediening van calomel op

Het is een feit dat de therapie van Engelsche
geneesheeren onder hunne landgenooten in het
algemeen zeer heroïsch is, misschien wel een ge-
volg van de krachtige constitutie der Engelschen)
en zoo zal men ook de gunstige resultaten der
behandeling van hepatitis door Annesley aan deze

omstandigheid moeten toeschrijven. Zeker is het dat
onze ondervinding tegen dergelijke behandeling in
onze O. I- bezittingen getuigt. Herhaalde scrupeldo-
ses calomel worden meestal slecht verdragen en bren-
gen zelfs niet altijd zoo spoedig; salivatie voort als één
scrupeldosis of gift van 10 a 12 grein, door her-
haalde kleinere doses gevolgd. Dat eene ruime
salivatie heilzaam is en eene gewenschte afleiding
maakt, zal wel niemand weerspreken; zelfs heb
ik geneesheeren ontmoet, die beweerden dat een
lever-absces nimmer ontstaat, als salivatie is in-
getreden , en ik geloof het gaarne. Misschien
hangt de grond voor deze bewering zamen met
die van Annesley₃ dat, wanneer eenmaal het
absces gevormd is, calomel het ligchaam weinig
aandoet en dat de sterkste dosis geen salivatie
te voorschijn roept. Bovendien heb ik opgemerkt,
dat, wanneer men eene acute hepatitis, die wat
laat onder behandeling kwam en waar absces-
vorming dreigde of misschien reeds bestond, met
calomel behandelde, men wel eene belangrijke
irritatie van het mondslijmvlies en andere slijm-
vliezen teweeg bracht, maar dat het. in weerwil
daarvan, nimmer gelukte salivatie op te wekken.

Annesley beveelt ter bevordering der ge
wenschte salivatie ook aan mercuriaalzalven, soms
met kamfer of antimonialia en opium verbonden,
op de leverstreek te appliceren.

Wanneer nu na eenige dagen alles goed gaat,
de verschijnselen wijken, de secreta een gezond

aanzien krijgen, dan geeft A. zachte tonica, alte-
rantia en salina, doch indien de secreta en ont-
lastingen ziekelijk blijven, indien de tong niet
zuiver wordt, indien de plaatselijke verschijnselen
niet wijken, het uiterlijk van den patiënt ongun-
stig wordt, dan herhaalt hij zijne mercuriaalkuur.

Deze handelwijze nu komt ons zeer gewaagd
voor, en zeker is het dat wij die in Indie niet
volgen. Hoe licht zijn laatstgemelde verschijnselen
zoovele teekenen van beginnende abscesvorming
^en in dien toestand zal niemand de toediening
van calomel voordeelig, maar wel in hooge mate
schadelijk noemen. Wel maakt Moeehead er op-
merkzaam op, dat bij het verdwijnen der ontste-
kingsverschijnselen het ziekteproces daarom nog
niet geweken is, dat de aangedane capillaria eerst
langzaam tot den normalen staat terugkeeren en
dien eerst bereiken eenigen tijd nadat de symp-
tomen geweken zijn, zoodat in dat tijdperk calomel
misschien nog nuttig zijn kan, doch men dient hier
met de grootste omzichtigheid te werk te gaan.

Dat een orgaan, hetwelk de zetel is geweest

^van eene acute ziekte, ook na het wijken van

alle symptomen, sporen draagt van verandering

m zijn maaksel, in zijne functien, in zijne vitale

energie, spreekt wel van zelf, en ook die toestand

van het orgaan verdient de aandacht van den
geneesheer.

Hier kunnen de alterantia en tonica, die An~
nesley aanbeveelt, te pas komen. Het wasschen

der hypochondria en van het verdere abdomen
met verdunde aq. regia, dranken met acidum nitri-
cum en zoo noodig voetbaden met aq. regia zijn
zeer doelmatig.

Bij sabacute of minder actieve hepatitides zij
de behandeling naar evenredigheid minder ingrij-
pend. Ook hier kan de toestand bloedonttrekkin-
gen, maar alleen locale, en mercurialia vorderen,
doch niet tot salivatie toe.

Het zij hier herinnerd dat het van veel belang
is immer de ontlastingen der lijders te zien,
daar ze dikwijls èn nopens de werking der ge-
neesmiddelen èn omtrent den voortgang der ziekte
licht kunnen verspreiden.

Van blaartrekkende pleisters op de leverstreek
hebben wij bij geen vorm van leverontsteking
eenig nut gezien, wel veel last voor de lijders
daaruit zien voortspruiten.

Maagstoornissen die zich bij hepatitis suppurans
voegen , worden soms genoegzaam bestreden door
de bloedontlastingen die men tegen de hepatitis
zelve aanwendt, Scherpe purgeermiddelen dienen
te worden vermeden wanneer er verschijnselen
zijn van ernstigen catarrhus ventriculi.

Bij secundaire en metastatische leverontstekin-
gen is eene sterke antiphlogose niet geoorloofd en
dient men alleen symptomatisch en expectatief te
werk te gaan.

Bij het ontstaan van koude rillingen, alsook bij
hooge koortstemperatuur, kan men trachten door

groote giften chinine de eerste op te heffen, de
laatste te verminderen. Bij verheffingen van pijn,
zooals soms plaats hebben bij het bestaan van
galconcrementen, kan men de chinine met opium
vei binden.

Wanneer bij eene aanhoudende koorts de krach-
ten van den lijder verdwijnen en zich snelle ver-
magering, waterzucht en zweet voordoen, schiet
er weinig anders over dan te trachten door zachte
tonica, eene versterkende dieet en rooden wijn
de krachten te ondersteunen.

Over het openen van leverabscessen.

Wanneer een leverabsces zoo oppervlakkig ge-
\'egen is, dat het een duidelijk fluctuerenden tumor
vormt, dan zal men tot de kunstmatige opening
gerechtigd zijn. Echter staat men hier aan ge-
varen bloot, die wel verdienen opgemerkt te
worden

l^e Reeds Annesley, Stokes en anderen heb-
ben de aandacht gevestigd op de soms voorko-
mende moeijelijkheid om een leverabsces van eene
eenvoudige uitzetting der galblaas te onderkennen.
Eene vergissing zou hier, ingeval de operatie be-
werkstelligd werd, den dood ten gevolge kunnen
nebben.

^ Is het mogelijk dat nog geene vergroeiing
^Van bet peritoneaal-bekleedsel van de lever met
iggende deelen hebbe plaats gehad, en dat

zich bij opening van het absces de inhoud in de
buikholte uitstorte, waarvan doodelijke peritonitis
het gevolg zou zijn.

3^e Is het indringen van lucht in de holte dik-
wijls van gevaarlijke gevolgen door het ontstaan
van gangraen.

4^e De soms zeer vaste, niet medegevende wan-
den der holte beletten de sluiting van het absces
en geven aanleiding tot eene langdurige verette-
ring , die, onder hektische verschijnselen, doodelijk
kan eindigen. Zoowel bij spontane als bij kunst-
matige opening van het absces zijn de laatstver-
melde gevaren te duchten.

Omtrent de wijze zoowel als den tijd der opening
van het absces zijn de gevoelens zeer verschillend.

Cameron b. v. opent een leverabsces, welks be-
staan hij constateert of zelfs slechts vermoedt,
onmiddelijk met den trocar. Wanneer hij geene
holte aantrof, had die punctie in de lever geene
nadeelige gevolgen, zelfs nam de lever eenigszins
in omvang af, en schat hij het gevaar dezer ope-
ratie oneindig geringer, dan wanneer hij het proces
den tijd gaf de lever voor een groot gedeelte te
vernielen. Het komt ons, met aden eerbied voor
den heer Cameron, echter voor, dat een steek
van een trocar in het ontstoken leverparenchym
de nadeeligste gevolgen hebben kan.

Volgens Frerichs moet men het absces, wan-
neer het zich naar de oppervlakte richt, zoo
spoedig mogelijk openen, wegens het gevaar van

uitstorting in de buikholte. Ook wacht hij niet
altijd op de fluctuatie, noch op het ontstaan van
het oedema der buikbekleedselen. Om de uit-
storting in de buikholte onmogelijk te maken,
volgt hij de wijze van openen van Recamier. Deze
nu bestaat hierin, om op het meest uitstekende
gedeelte van den tumor een deeg van bijtende
potasch te leggen, des noods herhaald, tot men
tot op het absces genaderd is, dat dan met het
mes wordt ingestoken.

Saint-Vel (Traité des maladies d. r, intertr.
Paris 1868, p. 240) geeft er de voorkeur aan te
wachten tot men met zekerheid kan zeggen dat
er adhaesies zijn tot stand gekomen, en opent dan
het absces eenvoudig met de bistourie.

Begin maakt op het meest uitstekende punt van
het gezwel eene incisie van 2—4 duimen lengte,
successivelijk door de huid, het subcutane bind-
weefsel , de buikspieren en aponeurosen en einde-
hjk door het peritonaeum, hetwelk op dezelfde
wijze als bij eene beklemde breuk geopend wordt.
Bloedende vaten worden onderbonden om de wond
zuiver te houden. De wond wordt verbonden en
na drie dagen vindt men overal adhaesiën, waarna
men gewoonlijk tot de opening van absces kan
overgaan. Graves wijzigt deze operatie in zoo-

^Yerre » dat hij bij de eerste incisie het peritonaeum
met opent.

Sommigen bevelen aan, de holte met pluksel
°P te vullen.

Volgens onze ervaring moet de indicatie tot
het al of niet openen van hetleverabsces, dikwijls
individueel beoordeeld worden en zijn algemeene
regels slechts tot eene zekere grens te geven.

Ik heb vele abscessen der lever zien openen
en zelf geopend bij mindere of meerdere fluctua-
tie, minder of meer verdunde of oedemateuse huid,
zonder dat ik ooit uitstorting in de buikholte
heb gezien. Wanneer de fluctuatie duidelijk is
en de huid iri ontsteking verkeert, kan men
wel altijd adhaesien veronderstellen. Er is voor
het overige geene enkele reden om met het ope-
nen van eenigszins beduidende abscessen te
wachten, wanneer het bestaan is geconstateerd,
daar het zich op een later tijdstip toch spontaan
opent en men stellig kan aannemen dat in dien
tijd de verwoesting belangrijk voortgaat.

De société medico-chirurgicale te Alexandrië
deelt mede, dat van 82 kunstmatig geopende
abscessen, groote en kleine, waarvan 22 grooter
dan een vuist, 21 genazen; 7 dezer behoorden
tot de grootere.

Van 81 leverabscessen daarentegen, die aan
zichzelven overgelaten werden, genazen slechts
14; de meesten dezer hadden zich door de longen
geopend-

Gangraen na het indringen van lucht is eene
gevaarlijke complicatie. Inspuitingen van verdund
acidum phenicum of liquor Villati nl.:

R. Sulf. cupri crist,
Sulf. zinci aa 15 gramm.
A.cet, plubic 30 gramm.
Aceti vini 200 gramm.
hebben mij goede diensten gedaan.

Het gevaar van verwisseling met galblaasuitzet-
ting zou ik minder vreezen, daar toch de vooraf-
gegane verschijnselen meestal genoegzaam over
den aard van den tumor licht zullen hebben ver-
spreid.

Bij langdurig openblijven van de holte door te
groote stevigheid der wanden, wordt in Indië met
voordeel van verdunde iodiumtinctuur als inspuiting
gebruik gemaakt. Het leggen van een draineer-
buis in de holte, ten einde de uitvloeijing van
pus te bevorderen, wordt door sommigen aan-
bevolen.

Bij het bepalen van dieet en leefregel volge men
algemeene beginselen en wijzige eerstbedoelde naar
omstandigheden. Gedurende het inflammatoire
tijdperk van actieve leverontstekingen moet na-
tuurlijk de dieet schraal zijn.

Na de vorming van het absces is eene robo-
rerende voeding aangewezen, als de toestand der
eerste wegen die toelaat. Vooral bij langdurige
suppuratie na opening van het absces is de

4

ondersteuning der krachten van het grootste be-
lang.

Yersche lucht, ruime ziekenlokalen, soms ver-
andering van klimaat, als het absces op eene of
andere wijze een chronisch verloop neemt, kunnen
veel tot een gunstige uitkomst bijdragen.

-ÉöiMSkë*-

STELLINGEN.

I.

Bij typhus en exauthematische ziekten is eene expectatieve
behandeling aantebevelen.

II.

De dood bij perniciense koortsen is in vele gevallen een
gevolg der hooge temperatuur.

III.

Tegen de beweerde dupliciteit der svphilitische smetstof
vallen gewichtige bezwaren in het midden te brengen.

IV.

De methode van Ceedé ter verwijdering der placenta ver-
dient aanbeveling.

Kinkhoest is geene neurose, maar berust op een onder
epidemische invloeden ontstanen catarrhus van het slijmvlies
der respiratieorganen, die eerst over al de luchtwegen uit-
gestrekt , later zich tot het slijmvlies van den larynx bepaalt.

VI,

De vroege dood bij peritonitis vindt zijn oorzaak in de
zamendrukking der longen, die het gevolg is van de sterke
tympanitis der darmen.

VII.

Bij croup van kinderen is het bewerkstelligen van ruime
plaatselijke bJoedonttrekkingen afteraden.

VUL

In de meeste gevallen van commotio cerebri is het beter
den lijder uit zich zei ven bij te laten komen dan te haastig
met het toedienen van excitantia te zijn.

IX.

Het vermeende resultaat der behandeling van obscuratio
lentis door middel van plaatselijke geneesmiddelen, met
name oleum phosphoratum, moet aan dwaling in de diagnose
toegeschreven worden.

X.

De invloed van het tropische klimaat op lijders aan tuber-
culose is op verre na niet altijd gunstig.

XI.

De wezenlijke korrellever (cirrhosis hepatis) is altijd een
gevolg van misbruik van sterken drank (ginliver).

XII.

Tot tijd en wijle het al of niet afdoende der sclerotomie
bij glaucoma, in de gevallen waar men met deze operatie
heeft volstaan, duidelijk zal zijn gebleken, is het zaak bij
acuut glaucoma vooral, ruime iridectomie te verrichten.

XIII.

Het vinden van piszuur-infarct in een kinderlijk is vol-
strekt geen zeker bewijs dat het kind levend geboren is.

XIV.

Cjanose en hydrops kunnen nooit als gevolgen van zuivere
%pertrophia cordis optreden.

XV.

Het ontbreken van sugillatien aan de strangulatie-sleuf is
geen bewijs dat iemand op andere wijze dan door ophanging
^of borging het leven heeft verloren.

Bij terughouding der placenta is de expectatieve methode
aftekeuren.

XVII.

Het beweren van Eörsteb, (Breslau) dat er in sommige
gevallen van apliakie accommodatie-vermogen zou bestaan, berust
op dwaling.