w |||

!■ DE CYTOLOGIE -!
URN TRRN55UÜRTEN
■■ EH EX5UÜRTEN ■!

»-t

H. S. L. mOEY5

DE CYTOLOGIE VAN TRANSSUDATEN
EN EXSUDATEN.

DE CYTOLOGIE VAN TRANSSUDATEN
□ □ EN EXSUDATEN □□

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Mr. D. SIMONS, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 7 MAART 1911 DES
□ □ NAMIDDAGS TE -1 UUR DOOR □ □

HENRI GEORGE LOUIS MOEYS,

□ □ ARTS, GEBOREN TE NIJMEGEN. □ □

BOEKDRUKKERIJ :: P. A. GEURTS :: NIJMEGEN

AAN MIJNE OUDERS

EN

AAN MIJNE AANSTAANDE VROUW.

Bij de voltooiing van mijn proefschrift breng ik U, Hoog-
leeraren en Lectoren der Philosophischc en Medische faculteiten,
mijn hartelijken dank voor het onderwijs, dat ik van U mocht
ontvangen.

Groote erkentelijkheid ben ik U verschuldigd, Hooggeleerde
TALMA, Hooggeachte Promotor, dat Gij mij met raad en
daad hebt willen terzijde staan bij de bewerking van dit
proefschrift. Aanvaard daarvoor mijn oprechten dank.

Zeergeleerde BOSSCHA, de jaren, als assistent aan het
Algemeen Ziekenhuis, onder Uwe bekwame leiding doorgebracht,
zullen bij mij steeds in aangename herinnering blijven.

HOOFDSTUK I.

Inleiding.

Bij het onderzoek naar de verschillende
celvormen, die in transsudaten en exsudaten
worden aangetroffen, doet zich reeds dadelijk
de vraag op, welke celsoorten kunnen we in
die vloeistoffen verwachten en waar komen
ze vandaan ? TIet antwoord hierop ligt voor
de hand. De cellen, die wij vinden in vloei-
stoffen, afkomstig uit de holten van pleura
of peritoneum, moeten öf afkomstig zijn uit
het bloed öf afstammen van het epithelium
van pleura of peritoneum, of van dieper
liggende cellen.

Van de bloedbestanddeelen vinden we in
transsudaten en exsudaten de roode en witte
bloedlichaampjes.

E h r 1 i o h trachtte hot eerst aan te toonen,

1

dat er leukocyten zijn met bepaalde proto-
plasmakorrels, die van andere, zonder korrels,
scherp kunnen worden gescheiden. Al naar
de affiniteit dezer korrels tot bepaalde kleur-
stoffen onderscheidt E h r 1 i c h acidophile,
basophile en neutrophile cellen. In iedere
groep worden vormen met één of meer
kernen aangetroffen; de niet-gegranuleerde
leukocyten bevatten altijd één kern.

Voor de beoordeeling van den aard der
cellen in exsudaten en transsudaten is het
streng noodig die in het bloed te onder-
scheiden. Volgens mijne meening is die onder-
scheiding, in tegenstelling met wat men
gewoonlijk vermeld vindt, buitengewoon moei-
lijk en tengevolge van die moeilijkheid zijn
belangrijke principieele bezwaren verbonden
aan de onderkenning van de cellen in exsuda-
ten transsudaten.

Hoe de moeilijkheid van de onderscheiding
der leukocyten in het bloed aan te toonen,
waar dit proefschrift toch niet gewijd is aan
de studie van het bloed?

Ik weet niet beter te doen dan te beginnen
met een kort uittreksel uit een boek, dat

over bloedziekten handelt en te vertrouwen

is. Ik kies daarom uit Engel¹), hetwelk als
stempel van echtheid met een voorrede van
Ehrlich voorzien is.

Engel dan verdeelt de leukocyten als volgt:

A. LEUKOCYTEN MET KORRELS.

Leukocyten met neutrophile korrels.

1. Polynucleaire neutrophile leukocyten.

Dit zijn cellen van 10—12 p doorsnede,

ofschoon ook grootere en kleinere vormen
voorkomen, vooral onder pathologische om-
standigheden. In het protoplasma zijn zeer
fijne, reeds in het ongekleurde praeparaat
duidelijk te herkennen, korrels aanwezig, die
onderling iets in grootte kunnen verschillen,
echter nooit de grootte bereiken der eosino-
phile korrels. De kernen, meest 2—4 in getal,
hangen meestal door fijne draden met elkaar
samen en vormen zoo een door dunnere
plaatsen onderbroken gebogen staaf.

2. Mononucleaire neutrophile leukocyten,
of myelocyten.

Zij hebben deels de grootte van polynu-

\') Engel, Loitfaden zur klinischen Untersuchung des
Blutes; 1908.

cleaire neutrophile leukocyten, deels zijn zij
belangrijk grooter, tot 20 v. De groote, ronde
kern neemt gewoonlijk het grootste deel van
de cel in en ligt meestal excentrisch. De
kern is niet altijd rond, maar vertoont ook
indeukingen en zandloopervormen.

ß- Leukocyten met acidophile korrels.

1. Polynucleaire eosinophile leukocyten.

Deze hebben dezelfde grootte als de neu-
trophile leukocyten, de korrels zijn echter
grooter; het aantal kernen bedraagt meest
2 of 3.

2. Mononucleaire eosinophile leukocyten, of
eosinophile myelocyten.

y Leukocyten met basophile korrels. »Mast-
zellen".

Deze cellen zijn gewoonlijk iets kleiner
dan de overige leukocyten met korrels; ze
bevatten meestal meer dan één kern, ofschoon
de afzonderlijke kernen dikwijls moeilijk van
elkaar te onderscheiden zijn. De korrels heb-
ben ongeveer de grootte van die der eosino-
phile cellen.

B. LEUKOCYTEN ZONDER KORRELS.

1. Lymphocyten.

De lymphocyten hebben ongeveer de grootte
van een normaal rood bloedlichaampje. Zij
hebben een betrekkelijk groote, ronde kern
en een smal basophiel protoplasma. Soms
vertoont de kern aan één kant een indeuking.
Met kleuring volgens Von Giemsa kunnen
dikwijls fijne, azurophile korreltjes worden
waargenomen.

2. Groote lymphocyten.

Deze onderscheiden zich van de lympho-
cyten door grootere afmetingen; de kern
zou zich zwakker kleuren. Korrels worden
nooit gevonden.

3. Groote mononucleaire cellen.

Deze hebben een grootte van 12—20 a*. Het
kenmerkende van deze cellen is een breed
protoplasma, waardoor ze duidelijk van groote
lymphocyten zijn te onderscheiden. De kern
is rond, doch dikwijls ook ingedeukt. In het
protoplasma zijn soms neutrophile korrels
zichtbaar, zoodat ze door Ehrlich beschouwd
zijn als overgangsvormen tot polynucleaire
neutrophile leukocyten.

4. »Reizungsformen" (Türk), »Plasmacel-
len". De grootte van deze cellen kan wisselen
tusschen die der lymphocyten en die der
groote mononucleaire cellen. Ze vallen op
door hun breed protoplasma, dat zich zeer
sterk kleurt, en een zich minder sterk kleu-
rende, dikwijls excentrisch liggende kern.

5. Myeloblasten.

Deze celvorm wordt niet door allen als
zoodanig erkend. (Naegeli: »korrellooze voor-
loopers van myelocyten").

De bovenstaande indeeling van de witte
bloedcellen mogen we wel als door zeer velen
aangenomen beschouwen. Is er echter wel
voldoende grond om vast te houden aan een
strenge scheiding tusschen de verschillende
vormen ?

Ik zou in de eerste plaats willen opmerken,
wat trouwens door niemand haast ontkend
wordt, dat men overal bij deze verdeelingen
vreemde dingen aantreft, heel dikwijls con-
tradictio in terminis. Zoo zou ik er op willen
wijzen, dat in klasse B: »leukocyten zonder
korrels," gerangschikt worden 1° lymphocyten

en 3° groote mononucleaire cellen, waarvan

verteld wordt, dat ze ook azurophile, of neu-
trophile korrels kunnen bevatten.

Waar Engel de myelocyten beschrijft als
cellen met één groote, ronde kern, vinden we
deze bv. bij N aegeli¹) beschreven als cellen
met een ovale, of ook aan één kant ingedeukte
kern. Als deze kern indeukingen vertoont,
waar blijft dan het verschil met de polynu-
cléaire neutrophile leukocyten? Ook Cabot²)
maakt opmerkzaam op het zeer geringe
verschil met polynucléaire leukocyten en wijst
op de groote overeenkomst, die zij hebben
met groote lymphocyten.

Ofschoon het niet mogelijk is steeds te
citeeren, wil ik aanhalen Naegeli⁸), waar hij
zegt: »man findet in groszer Zahl alle Über-
gänge zwischen gekörnten und nicht gekörn-
ten Leukocyten." Ik zou hieraan toe willen
voegen, dat, vooral in pathologische toestan-
den, het karakter van de cellen en hare kernen
dikwijls volmaakt gelijk is, terwijl één zonder
korrels is en de andere meer of minder korrels

1  Cabot A guide to tho clinical examination of the blood
1004 bl. 01.

Naogcli 1. c. bl. 117.

bevat, hier of daar opgehoopt in kleiner of
grooter aantal, of misschien gelijkmatig door
het protoplasma verspreid.

Vergelijken we de afbeeldingen, die Naegeli
in zijn leerboek geeft, met de beschrijving
der lymphocyten, dan zien we, dat deze niet
met elkaar overeenstemmen: in de teekenin-
gen zien we lymphocyten met duidelijke kor-
rels. Waar de lymphocyten volgens de be-
schrijving een smallen protoplasmazoom
hebben, zien we cellen als lymphocyten af-
gebeeld met een breede strook protoplasma.
Hetzelfde geldt voor de groote mononucleaire
cellen, waarvan de afbeeldingen cellen te zien
geven met een smalle laag protoplasma en
zonder korrels, ofschoon ze beschreven wor-
den als cellen met korrels en breed proto-
plasma.

Ik ben niet in staat, om in een gegeven
geval, vooral bij pathologisch bloed, de ver-
schillende vormen zoo van elkaar te onder-
scheiden, dat men ze behoorlijk in klassen
kan rangschikken. Ik ben daarenboven over-
tuigd, dat niemand dat kan, tenzij hij liever
een onjuist schema zou willen aanhangen,
dan zijn onkunde te bekennen. Hoe het mij

ook spijt mijn onvermogen of onkunde uit
te moeten spreken, ik meen in de eerste plaats
waar te moeten zijn.

Dit geldt vooral van de grootere, niet-
polynucleaire leukocyten. Ik meen, dat de
scheiding tusschen myelocyten,mononucleaire
cellen, zoogenaamde overgangsvormen en
lymphocyten niet aan de natuur ontleend is.

Ik kan niet anders dan de volgende voor-
stelling geven. De leukocyten, voor zoover
ze niet behooren tot de polynucleaire, komen,
zonder mogelijkheid van onderscheiding, voor
in verschillende grootten van 4—24 In deze
verschillend groote cellen is, zonder dat iets
anders in de csllen verschilt, het protoplasma
öf meer acidophiel of meer basophiel. Het
protoplasma kan zeer ongelijk kleurbaren,
netvormigen bouw vertoonen in dien zin,
dat deze dikwijls met alle gebruikelijke kleur-
stoffen te vinden is, in andere gevallen maar
met enkele en soms zelfs met de beste uiterst
flauw blijft, zoodat b.v. wat met ééne kleuring
schijnt te zijn een groote mononucleaire lym-
phocyt met flauw gekleurde kern in het pro-
toplasma, op andere plaatsen van hetzelfde
praeparaat of in andere praeparaten van

hetzelfde bloed met andere kleurstoffen zou
genoemd kunnen worden een myelocyt met
grovere of fijnere korrels, meestal vrij rood
gekleurd, maar haast altijd ook affiniteit tot
basophile kleurstoffen vertoonend. Ik sluit
mij volkomen aan bij Ca bot¹), waar hij zegt
van de myelocyten: »One sees at once how
little it differs from the large lymphocytes
(simply in having granules) and from the
polymorphonuclear neutrophile (only in the
shape of its nucleus)" en iets eerder over de
scheiding tusschen groote lymphocyten en
groote mononucleaire cellen: »but as no cli-
nical importance has ever been attached to
the so called large mononuclear cells, and as
they make up in the great majority of cases
but a few percent of all the leucocytes, it
seems to me best at the present time to
include them for practical purposes within
the lymphocyte group."

Ik meen, dat het meer of minder ingedeukt
zijn, of vervormd zijn van do kernen niet af
doet tot het wezen der cellen; ik ben huiverig
mij daarbij te beroepen op mijn eigen oordeel,

\') Cabot, 1. c. bl. \'04.

daar de zaak zoo moeielijk is en haal daarom
aan Arno ld, Ranvier, Dekhuyzen.

Bij Arnold¹) vinden we, dat de cellen
met één kern deze donkerder of lichter, rond
of langwerpig, of ingedeukt kunnen vertoo-
nen. Niettegenstaande deze verschillen acht
hij het toch niet waarschijnlijk, dat het, wat
betreft afkomst en beteekenis, verschillende
vormen zijn, maar houdt ze voor wisselende,
misschien met contractie samenhangende
aggregaats-toestanden der kernen. Zooals
overgangsvormen zouden kunnen bewijzen,
kunnen uit deze cellen met één kern ontstaan
cellen met ingedeukte, vertakte kern, of cellen
met meer dan één kern.

Onder den invloed van water, of methyleen-
blauwoplossing zag Dekhuyzen²) de poly-
morphe kern opzwellen tot een enkele groote,
ronde blaas. Hij meent dat de polymerie van
de kernen der leukocyten een aanpassing is
aan de levenswijze en de functie der »Wan-
derzellen".

\') Arnold, Altea und Neues iibor Wandor/.ollon, insbeson-
dero deron Herkunft und Uinwandlungen. Virchow\'s Archiv.
Bd. 132 bl. 522.

²) Dekhuyzen Ueber Emigrnfcion und Leukocyten. Ver-
handl. der anat. Geselschaft 1S01 bl. 23(5.

Ook Ranvier¹) zag de polymorphe kern
rond worden.

In het bloed van een patiënt, die op het
oogenblik, dat ik dit schrijf, in de kliniek
wordt verpleegd, lijdende aan leukaemie, vind
ik kleine leukocyten, ter grootte van 5, 6 ^
met weinig protoplasma met een ronde kern,
of meteen niervormige, soms hoefijzervormige
kern, zonder korrels in het protoplasma, terwijl
het mij volstrekt onmogelijk is overige onder-
schei dingsteekens in die cellen te vinden.

Boven heb ik niet gesproken over de poly-
nucleaire cellen, die beter zouden genoemd
worden polymere, naar het voorstel van
D e k h u y z e n. De polynucleaire cellen zou ik
liever van deze beschouwingen uitsluiten, of-
schoon ik overtuigd ben, dat de gewoonlijk
gevolgde, schematische verdeeling in vele op-
zichten op onwezenlijke kenmerken berust.
Ik sluit die cellen uit van deze beschouwing,
omdat ik nog niet tot eigen meening in deze
zaak gekomen ben.

Alles bij elkaar genomen komt het mij voor,
dat de onderscheiding van de leukocyten in

\') De oorspronkelijke publicatie stond niet te mijner be-
schikking.

het bloed, vooral in het pathologisch bloed,
naar de grootte of de kleuring van het pro-
toplasm a, of de daarin aanwezige korrels, of
den vorm van de kern eene is van geringe
waarde, omdat, bij de bestaande onderzoe-
kingsmethoden, deze moeten worden gehouden
voor niet-wezenlijke, maar toevallige ken-
merken.

Waar aan een strenge scheiding tusschen
de verschillende leukocyten van het normale
bloed reeds zulke groote moeielijkheden in
den weg staan, des te grooter moeten deze
moeielijkheden zijn bij de onderscheiding van
de cellen, die in exsudaten en transsudaten
worden gevonden, daar deze niet meer als
normale cellen beschouwd kunnen worden.

Terwijl de onderscheiding tusschen de witte
bloedcellen groote moeielijkheden oplevert,
is het herkennen van het epithelium aan veel
minder bezwaren onderworpen.

Het kenmerk van het epithelium is daarin
gelegen, dat do cellen vlak aan elkaar liggen.
Het epithelium, waarmee pleura en perito-
neum bedekt zijn, bestaat uit een laag van
cellen, die zoo dun zijn, dat zij langen tijd

onopgemerkt zijn gebleven; eerst met behulp

>

van zilvernitraat gelukte het deze cellen
duidelijk aan te toonen.¹) We zien dan groote,
meest polygonale, geheel aan elkaar sluitende
cellen. De meeste epitheliumeellen zijn week,²)
zoodat verschillende drukverhoudingen ge-
makkelijk vormveranderingen veroorzaken.
Toch blijft, juist door het aaneengesloten zijn
der cellen, het epitheliumweefsel als zoodanig
gemakkelijk te onderkennen.

De grootte der epitheliumeellen van de
pleura van den mensch wordt aangegeven
door Koel lik er³) en Oppel⁴) als wisse-
lend tusschen 18 en 46 t¹. Ook zij beschrijven
de epitheliumeellen als polygonaal, uit een
fijn korrelig protoplasma met één groote
kern bestaande. Voor de grootte der kernen
vinden we bij Oppel aangegeven een
lengte van 17—30 ^ bij een breedte van
■ 10—14 t*.⁶)

1  Stöhr: Lehrbuch der Histologie.

Koelliker: Handbuch der Gowebelehre des Menschen.
Bd. 3, 1902.

Oppel: Lehrbuch der vergleichende miskroskop. Anatomie
der Wierbeltiere.

•"•) Voor cellen van Omentum van de maag van \'t konijn.

HOOFDSTUK II.

Litteratuur.

Terwijl de diagnose »ophooping van vloei-
stof in de holte van pleura of peritoneum" wel
niet dikwijls ernstige moeilijkheden zal op-
leveren, des te grooter zijn deze, wanneer met
zekerheid de aard van de vloeistof moet
worden vastgesteld. En toch is liet laatste
van niet minder belang, vooral wat betreft
de prognose. Wel hebben we voor de tuber-
kuleuze exsudaten een zeer gewaardeerd hulp-
middel in de huidreacties van Von Pirquet
en Moro en in de ophthalmoreactie van 0a 1-
m et te, doch ook hierop kunnen we niet al
te vast vertrouwen. Iedere nieuwe poging om
met zekerheid de natuur van exsudaten of
transsudaten, hetzij deze op tuberkuleuzen
bodem berusten, hetzij zij van anderen aard

zijn, vast te stellen, mag dus met vreugde
worden begroet.

Het chemisch onderzoek van vloeistoffen,
afkomstig uit de holten van pleura,peritoneum,
of pericardium, waarmede verschillende on-
derzoekers zich reeds langen tijd bezig hiel-
den, hoofdzakelijk ter onderscheiding van
transsudaten en exsudaten, gaf geen nadere
opheldering over de natuur der vloeistof,
hetzij deze tuberkuleus was of niet. Aan de
cellige elementen, die in die vloeistoffen voor-
komen, werd weinig of geen aandacht ge-
schonken. Wel worden door sommigen, o.a.
Q u i n c ke enkele celvormen beschreven, die
in exsudaten en transsudaten werden aan-
getroffen, maar de pogingen, om op grond,
uitsluitend van het celonderzoek, een aetio-
logische diagnose te stellen, zijn eerst van
lateren datum.

De eerste publicaties op dit gebied vinden
we volgens Lewkowicz¹) in 1896 in een
opstel van Korczyriski en Werniokiin

1 ) Lewkowicz, le cytodiagnostic; Prosso tnedicale 17

Augustus 1001.

Przeglad lek ar ski N°. 17 en 18 getiteld
(vertaald) : »importance des lymphocytes dans
les épanchements sereux de la plèvre et du
peritoine."

Zij meenden te mogen besluiten, dat de
sereuze vloeistoffen, en dat zouden bijna
altijd tuberkuleuze zijn, nagenoeg uitsluitend
lymphocyten bevatten. Het overwegen van
polynucléaire neutrophile cellen zou volgens
hen wijzen op een neiging tot ettering, of op
carcinomateuzen aard van de vloeistof.

In hetzelfde jaar verscheen over hetzelfde
onderwerp een publicatie van Win i ar ski
in de Kr on ik a lek ar ska N°. 12. \')

Widal, aan wien door alle onderzoekers
de eer wordt toegekend de eerste geweest te
zijn, die de cytodiagnostiek systematisch be-
oefende, komt terecht op tegen de bewering-
van L e w k o w i c z, dat de oorsprong van de
cytodiagnostiek gezocht moet worden in do
publicaties van Korczyriski, Wernicki
en W i n i a r s k i. Hij zegt²) : »il est clair, que

si tous les épanchements purement séreux
et devant rester tels présentaient tous, quelle
que soit leur nature, la même formule cellu-
laire, le cytodiagnostic n\'existerait pas. Cette
methode, que j\'ai proposé avec M. Ravaut¹)
pour l\'étude des épanchements séreux, est
précisément basée sur ce fait que la formule
cellulaire varie suivant la nature d\'une pleu-
résie séro-fibrineuse. Quant aux polynucléai-
res neutrophiles, on les rencontre en abon-
dance dans le liquide de nombreux épanche-
ments n\'aboutissant pas à la purulence."

Widal en Ravaut onderscheiden drie
soorten pleuritides.

1°. vloeistofophoopingen in de pleura, waar-
bij geen infectieus agens in het spel is, waar
dus alleen sprake kan zijn van transsudatie
en desquamatie. In zulke vloeistoffen vonden
zij gewoonlijk noch lymphocyten, noch polynu-
cléaire cellen, doch bijna uitsluitend groote en-
dotheliumcellen, afkomstig van de serosa door
desquamatie. Ravaut ^l) maakt bij dezen
vorm van pleuritis nog onderscheid tusschen :

a. pleurésies des Brightiques et des cardia-
ques en

b. pleurésies consécutives à des tumeurs
malignes du poumon.

Bij beide zijn de »placards endotheliaux"
in overgroote meerderheid aanwezig, doch in
latere stadia zouden bij den eersten vorm de
endotheliumcellen in aantal verminderen en
lymphocyten verschijnen, terwijl bij den twee-
den vorm veel roode bloedlichaampjes worden
aangetroffen, benevens lymphocyten en enkele
polynucléaire cellen. Wanneer bij den eersten
vorm »congestions pulmonaires et infarctus"
zich voordoen, worden ook polynucléaire
leukocyten aangetroffen.

Het verschijnen van polynucléaire leuko-
cyten wordt door velen toegeschreven aan
infectie; Ravaut echter acht dit niet waar-
schijnlijk, daar het hom nooit mocht geluk-
ken microben aan te toon en.

2°. Vloeistoffen, waarbij een infectieus agens
in het spel is ; hiertoe worden gerekend pleu-
ritides, veroorzaakt door pneumococcos, strep-
tococcos, typhusbacillen enz. Hierin komen
in hoofdzaak voor polynucléaire leukocyten ;
hoe meer microben er aanwezig zijn, des te

grooter zou het aantal leukocyten zijn. Lym-
phocyten worden bij dezen vorm van pleuritis
niet gevonden. Wel worden nog aangetroffen
endotheliumcellen; deze worden echter meest
alleen in den beginne gevonden, daar zij
spoedig veranderen en verdwijnen of den
rol van macrophagen gaan spelen.

Dieulafoy *) spreekt behalve van phago-
cyten ook nog van groote mononucleaire
cellen, die öf groote leukocyten zijn, of cellen
afkomstig van de serosa.

Als 3° vorm wordt onderscheiden de tuber-
kuleuze pleuritis. Hiervan onderscheidt R a-
v a u t weer 2 vormen: a. primaire, b. secon-
daire pleura-tuberkulose. Bij den eersten vorm
worden bijna uitsluitend kleine lymphocyten,
altijd vermengd met een grooter of kleiner
aantal roode bloedlichaampjes, gevonden;
bij den tweeden vorm weinig roode bloed-
lichaampjes, weinig of zeer veranderde leu-
kocyten, amorphe massa\'s: veranderde lym-
phocyten, polynucleaire leukocyten met on-
duidelijke kern. Aan andere celvormen, die
nu en dan bij den eersten vorm gevonden

\') Dieulafoy, Pathologio interne I, blz. 557.

werden, wordt door Ravaut geen waarde
gehecht. Wel vermeldt hij uitdrukkelijk, dat,
wanneer onderzocht kon worden in de eerste
dagen van het bestaan der pleuritis, soms
polynucleaire leukocyten werden gevonden;
deze verdwijnen echter zeer spoedig. Het
aanwezig zijn van polynucleaire leukocyten
zou berusten op een secondaire infectie, b.v.
met staphylococcos.

Niet alleen het altijd en bijna uitsluitend
voorkomen van kleine lymphocyten, maar
vooral ook het geheel ontbreken van endo-
theliumcellen, zou karakteristiek zijn voor
alle tuberkuleuze exsudaten.

Waarom juist bij den éénen vorm van
pleuritis één bepaalde soort cellen in over-
wegende meerderheid aanwezig zou zijn, bij
een anderen vorm van pleuritis andere cel-
vormen overheerschen, daarvan wordt, voor
zoover ik in do te mijner beschikking staande
litteratuur heb kunnen nagaan, nergens een
afdoende verklaring gegeven. Alleen Ravaut
geeft een verklaring van het ontbreken van
lappen epithelium in tuberkuleuze pleuriti-
sclio exsudaten; de epitheliumcellen toch kun-
nen alleen afkomstig zijn van de pleura en

wel door desquamatie ; dit nu zou bij tuber-
kuleuze pleuritides niet mogelijk zijn, »par-
ee que la neomembrane tuberculeuse pleurale
s\'oppose à la desquamation en lambeaux de
l\'endothélium de la sereuse."

Wat betreft het aanwezig zijn van lym-
phocyten in vloeistoffen uit de pleuraholte, dit
zou alleen een gevolg zijn van een subacute,
of chronische irritatie van de pleura; wan-
neer cellen met phagocytaire eigenschappen
noodig zijn, komen er polynucléaire leukocyten
bij : »à l\'irritation subaigue et même chronique
répond le lymphocyte, à l\'irritation aiguë le
polynucléaire." Aldus Ravaut, terwijl Wolff¹)
de aanwezigheid van lymphocyten het best
meent te kunnen verklaren door een insuffi-
cientie van den vaatwand, die öf mechanisch
öf door toxinen kan veroorzaakt zijn. Een
jaar later verklaart Wolff²) »dasz durcli
die tuberkulösen Toxine die Lymphocyten
angelockt werden."

Terwijl Widal en Ravaut drie soorten

\') Wolff, Transsudate und Exsudate, ihre Morphologio und
Unterscheidung. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 42, 1901, blz. 398.

^J) Wolff, Untersuchungen über Pleuraergüsse. Perl. klin.
Wochenachr., 1902, blz. 115.

van pleuritis onderscheiden, onderscheidt
Wolff¹) naar het mikroskopisch beeld twee
hoofdgroepen:

1°. vloeistoffen, die alleen polynucleaire
leukocyten en enkele erythrocyten bevat-
ten, en

2°. vloeistoffen, die lymphocyten en roode
bloedlichaampjes bevatten, doch geen poly-
nucleaire leukocyten. Het aanwezig zijn van
al of niet veranderde endotheliumcellen is in
beide groepen niet uitgesloten. De eerste
groep komt voor in die gevallen, die zich
klinisch als exsudaten voordoen, terwijl de
tweede groep gevonden wordt bij de trans-
sudaten en ook typisch zou zijn voor tuber-
kulose. Zoodra er echter secondaire infectie
bijkomt, zou de tweede vorm overgaan in
don eersten.

De door Widal, Ravaut, Wolff en an-
deren geuite meening, dat do door hen als
lymphocyten beschouwde cellen in tuberku-
leuze exsudaten hun oorsprong zouden vinden
in het bloed, wordt bestreden door Patella²).

\') Wolff, 1. c.

l\'atolla, Deutsche med. Wochenschrift, 1902, biz. 288.

De in exsudaten voorkomende lymphocyten
zouden volgens hem grooter zijn dan die van
het bloed; naarmate het exsudaat ouder is,
zouden de lymphocyten kleiner zijn. In tegen-
stelling met nagenoeg alle andere onderzoe-
kers meent Pa teil a, dat in den beginne het
exsudaat meer of minder rijk is aan endo-
theliumcellen. Het cytoplasma der endothe-
liumcellen zou verschillende veranderingen
ondergaan om ten slotte geheel te verdwij-
nen. De daardoor vrij gekomen kernen zijn
volgens hem de lymphocyten, die in niet
versche tuberkuleuze exsudaten worden aan-
getroffen.

Ook de meening, dat de lymphocyten karak-
teristiek zouden zijn voor tuberkuleuze pleu-
ritides kan niet door Patella worden gedeeld,
daar door hem ook in vloeistoffen uit de
holten van pericardium, peritoneum en pleura,
waar geen ontstekingsprocessen in bestonden,
of bestaan hadden en die zeker niet tuber-
kuleus waren, die zoogenaamde lymphocyten
werden gevonden.

In afwijking van het door Widal en
Ravaut op den voorgrond geplaatste geheel

afwezig zijn van endotheliumcellen in tuber-

kuleuze exsudaten, worden deze wel door
Barjon en Cade¹) aangetroffen.

Van de niet-tuberkuleuze pleuritides worden
door Barjon en Cade²) drie groepen onder-
scheiden.

1°. »Épanchement mécanique simple": con-
stant aanwezig zijn van een groot aantal
(meest overwegende meerderheid) endothe-
lium-cellen; weinig of geen polynucleaire
leukocyten.

2°. »Épanchement congestif, ou inflamma-
toir": talrijke polynucleaire leukocyten,meestal
met endotheliumcellen.

3°. »Forme mixte": deze vorm zou het meest
voorkomen.

Ook hierin gaan Barjon en Cade mee
met Widal en Ravaut; dat endothelium-
cellen echter een karakteristiek bestanddeel
zouden vormen in de transsudaten bij hart-
en nierlijders wordt door hen ontkend, daar
ook bij tuborkuleuze pleuritides endothelium-

\') iîarjon ot Cade. Contribution à l\'étude cytologiquo des
pleurésies tuberculeuses. Arch. gén. do med. 1902 bl. 100.

Barjon ot Cade. Contribution à l\'étude cytologiquo des
épanchomonts pleuraux des Brightiques ot des cardiaques. Arch,
gen. do tned. 15)03 bl. 385.

cellen in het exsudaat zouden voorkomen. Toch
hechten zij groote waarde aan het voor-
komen van endotheliumcellen, zoowel als aan
het cytologisch onderzoek in het algemeen,
zoo als blijkt uit de besliste wijze, waarop zij
zich uitspreken: »il est indiscutable que,
lorsqu\'on retire par la thoracocentèse un
liquide citrin, pale, clair, peu coagulable,
contenant un très petit nombre d\'éléments
cellulaires et presque uniquement des cellules
endotheliales et quelques rares lymphocytes,
on peut évidemment affirmer qu\'il s\'agit d\'un
épanchement dit mécanique ou mieux d\'un
hydrothorax et que cet épanchement dépend
vraisemblablement d\'un cardiopathie et beau-
coup plus souvent encore d\'un mal de Bright.
Il est certain aussi que, si l\'examen cytolo-
gique révèle un grand nombre d\'éléments
cellulaires, constitués surtout par d\'abondan-
tes cellules endotheliales soudées en placards
et associées ou non avec un nombre variable
de lymphocytes ou de polynucléaires, on peut
presque affirmer qu\'il s\'agit aussi d\'un épan-
chement survenu chez un cardiaque ou un
brightique. Cette formule mixte, cette asso-
ciation des cellules endothéliales avec les

lymphocytes et les polynucleaires, nous parait
avoir une grande valeur."

Ook Czerno-Schwarz en Bronstein¹)
vonden in 4 gevallen van secondair-tuber-
kuleuze, pleuritische exsudaten hoofdzakelijk
lymphocyten, eveneens bij twee tuberkuleuze
peritonitides. Ook echter in niet tuberkuleuze
exsudaten werd door hen in sommige ge-
vallen een overwegen van lymphocyten ge-
vonden, zoo o.a. in een sereus haemorrhagisch
exsudaat zonder eenige waarschijnlijkheid van
tuberkulose en in een eveneens sereus haemor-
rhagisch exsudaat bij myocarditis, waar ook bij
de obductie geen spoor van tuberkulose werd
gevonden. Bij twee gevallen van ascites ten
gevolge van levercirrhose werden over-
wegend endothelium cellen gevonden, terwijl
in een sereus streptococcus-exsudaat (bij
scarlatina) bij een eerste punctie (op den
6^on dag) ook lymphocyten in overwegende
meerderheid aanwezig waren, ofschoon ook
toen polynucleaire leukocyten en endothe-
liumcellen werden gevonden; bij de volgende
puncties (op den 12^on en 15^on dag) overwogen

\') Uober CytodiagnoHtik. Berl. klin. Wochonsclir. 1908 N°. 84
on 35.

de polynucleaire leukocyten; ook endothelium-
cellen waren nog aanwezig, over lymphocyten
wordt echter niet meer gesproken.

Evenals B ar j on en Oade is ookNaunyn¹)
de meening toegedaan, dat endotheliumcellen
typisch zijn voor hydropische vloeistoffen.
Wat betreft de tuberkuleuze exsudaten, zoo
is ook hij van meening, dat hierin in hoofd-
zaak lymphocyten voorkomen en wel hoe
langer het exsudaat bestaat, des te grooter
zou het aantal lymphocyten zijn.

Dat lymphocytose bewijzend is voor het
tuberkuleuze karakter van pleuritische exsu-
daten wordt ook aangenomen door v. Ketly
en v. Torday²). Zoowel bij primaire als bij
secondaire acute tuberkuleuze pleuritides
zouden lymphocyten in overwegende meer-
derheid voorkomen, daarentegen bij chroni-
sche tuberkuleuze processen ook polynu-
cleaire leukocyten gevonden worden,benevens
endotheliumcellen, die dikwijls echter zeer

\') Naunyn, Uebcr Cytodiagnostik der Pleuraexsudate. Deut-
sche ined. Wochenschr., Vereins Beilage 1903 bl. 140.

In wiefern ist die Cytodiagnostik bei der Beurtheilung der
Brust- und Bauchhöhlen-Flüssigkeiten zu verwerthen ? Deutsches
Archiv, f. klin. Med. Bd. 77 bl. 1(58.

moeielijk als zoodanig te herkennen zijn. Ook
zij achten het voorkomen van veel endothe-
liumcellen typisch voor die exsudaten, welke
tijdens het verloop van morbus Brighti ont-
staan. Alleen uit het groot aantal endothe-
liumcellen meenen zij, dat het mogelijk is te
besluiten, dat de vloeistof een transsudaat
is. Hun onderzoekingen van pleuritides, ver-
oorzaakt door den pneumococcos, stemmen
geheel overeen met die van Ravaut. Wel
schrijven v. Ketly en v. Torday, dat de
c}^rtodiagnose bruikbaar is tot het aantoonen
van den tuberkuleuzen aard van primaire
pleuritides, echter laten zij er later op volgen,
dat ook in latere stadia van pleuritides, die
zeker niet door den tuberkelbacil worden
veroorzaakt, lymphocyten in overwegend aan-
tal voorkomen.

Gulland¹), .\'die ook in tuberkuleuze vloei-
stoffen in den beginne polymorphonucleaire
cellen en later lymphocyten vindt en in vloei-
stoffen, die berusten op infectie met pneumo-
coccos en streptococcos rijkelijk polymorpho-

\') Gulland, dio Cytodiagnose dor Pleuraergüsse. Münch, ined.
WochenBchr. 1902 N°. 32 (rcf. uit Scottish inod. and surgic.
Journ. 1902). .

nucleaire- en endotheliumcellen, meent dat op
grond van de cel-onderzoekingen de diagnose
met groote nauwkeurigheid kan worden
gesteld.

In het algemeen ziet ook Descos¹) in het
in overwegend aantal voorkomen van lym-
pliocyten een bewijs voor den tuberkuleuzen
aard van de vloeistof, terwijl bij acute ont-
stekingsprocessen onder de cellige elementen
de polynucleaire leukocyten, bij de »asep-
tische" toxische of door stuwing veroorzaakte
vloeistoffen, gedesquameerde endothelium-
cellen overwegen.

Preisich en Flesch,²) die een groot aantal
pleuritische exsudaten konden onderzoeken,
vonden in alle gevallen kleine lymphocyten.
In 8 van de 14 tuberkuleuze exsudaten werd
duidelijke lymphocytose gevonden, drie-
maal overwogen de endotheliumcellen, één-
maal polymorphkernige cellen. Toch is vol-
gens hun meening de aanwezigheid van

1 \') Applications cliniques du cytodiagnostic des épanchementH
des Bereuses. Revue do mcdicine Bd. 22 1902.

2 ) Ueber dem diagnostischen Werth cytologischer Untersu-
chungen von Exsudaten. Herl. klin. Wochonschr. 1904 N". 44
en 45.

kleine lymphocyten karakteristiek voor de
tuberkuleuze natuur van sereuze pleuritische
exsudaten, al komen er dan ook gevallen
voor, waarin deze niet in de meerderheid
aanwezig zijn. Op het al of niet aanwezig zijn
van cellen met polymorphe kernen schijnt de
duur van de ziekte van invloed te zijn. Bij
de etterige exsudaten uit de pleuraholte over-
wogen in de meeste gevallen de polynucleaire
leukocyten; slechts éénmaal waren endo-
theliumcellen in de meerderheid en tweemaal
waren er ongeveer evenveel endothelium-
cellen als polynucleaire cellen in.

Bij de 4 gevallen van tuberkuleuze peri-
tonitis, die zij beschrijven, vinden zij in
2 gevallen een groot aantal lymphocyten, in
de 2 andere veel groote lymphocyten, die
echter niet met zekerheid van endothelium-
cellen waren te onderscheiden, terwijl in liet
ééne weinig, in het andere geen kleine lym-
phocyten werden gevonden. Bij de stuwings-
vloeistoffen vinden zo ook ondotheliumcellen
in de meerderheid aanwezig.

Volgens Lossen¹), die 27 vloeistoffen uit

\') Untersuchungen über die in den ErgÜBsen und in der
uerösen Auskleidjmg der menscliliclien Pleura- und Peritoneal-

de holte van een pleur a, 10 uit de holte van
een peritoneum en 2 uit die van een peri-
cardium kon onderzoeken, is het karakter
van de exsudaatcellen minder afhankelijk
van de verwekkers van de ontsteking dan
wel van den graad der ontsteking. Snel op-
tredende, sterke ontstekingsprikkels, niet
alleen bacterieele, maar ook mechanische,
geven veel polynucleaire neutrophile leuko-
cyten; overwegend cellen met één kern worden
aangetroffen, wanneer dezelfde ontstekings-
verwekkers een geringere werking vertoonen.
Bij tuberkuleuze en andere chronische ex-
sudaten worden daarom zoo dikwijls veel
lymphocyten gevonden, omdat de ontstekings-
prikkel een betrekkelijk geringe is. Endothe-
liumcellen vindt hij in alle vloeistoffen, maar
vooral in die, welke berusten op algemeene
en locale stuwing en bij ren alen hy drops.
Bijzondere beteekenis hecht Lossen aan do
»placards endothéliaux," die vooral in stu-
wingsvloeistoffen rijkelijk voorkomen, terwijl
ze bij ernstige ontstekingsprocessen bijna
geheel schijnen te ontbreken.

liölile bei Entziindungen vorkomtnenden Zeilen. D. Arcli. f.
klin. Med. Bd. 8G bl. 217.

Mogen de resultaten van de verschillende
onderzoekers in enkele onderdeelen ook van
elkaar verschillen, in hoofdzaak toch stem-
men de meesten met elkaar overeen. Nagenoeg
allen zijn van meening, dat de cytologie be-
schouwd moet worden als een niet te onder-
schatten hulpmiddel bij het stellen van een
zuivere diagnose en dat, tenminste voor de
vloeistoffen uit de pleuraholte, als wet mag
worden aangenomen, dat gevonden worden bij:
tuberkuleuze pleuritis: lymphocyten,
ontstekingspleuritis: polynucleaire leuko-
cyten.

mechanische pleuritis: endotheliumcellen.

Gaan we thans na de gronden, waarop de
conclusies gebaseerd zijn, dan worden we
getroffen door sommige tegenstrijdige resul-
taten, een dikwijls onvolledige observatie, een
slechte methode van onderzoek.

Over de methode van onderzoek zal later
worden gesproken.

Een onderscheiding van tuberkuleuze- en
ontstekingspleuritis kan m.i. moeilijk worden
volgehouden, daar toch ook een tuberkuleuze
pleuritis berust op een ontsteking.

Wat wij moeten verstaan onder »mecha-
nische" pleuritis wordt door geen der schrijvers
duidelijk in het licht gesteld.

Een onderscheid te maken tusschen die
vloeistoffen, welke ontstaan als een gevolg
van veneuze hyperaemie en die, welke gevon-
den worden in het verloop van een morbus
Brighti, lijkt mij ongeoorloofd, daar toch bij
beide de oorzaak der transsudatie gezocht
moet worden in een verhoogde permeabiliteit
der vaatwanden.

De wel wat vreemde uitspraak van Pa tel la,
dat de lymphocyten niets anders zouden zijn
dan vrij gekomen kernen van endothelium-
cellen wordt wel door geen ander aangeno-
men en sterk pleitend voor het tegenover-
gestelde is wel de uitspraak van Bar jon
en Ca de, die zeggen: »nous avons vu les
lymphocytes préexister a 1\'apparition de
cellules endotheliales." Trouwens bij haast
alle lymphocyten is toch een smalle proto-
plasmazoom steeds zeer goed waarneembaar.

Wanneer de meening van Pa tel la juist
mocht zijn, dan zou daaruit moeten volgen,
dat de lymphocyten, die in exsudaten en

transsudaten worden gevonden, niet afkom-

stig zijn uit liet bloed. Een argument hier-
tegen zouden we kunnen vinden in de proeven
van Almkvist.

Almkvist *) onderzocht exsudaat uit de
buikholte van konijnen, ontstaan na inspuiting
van diphtherie- en pseudodiphtherie-kulturen.
Reeds 20—40 min. na de injectie werden
lymphocyten in het exsudaat gevonden en
daaruit meent hij te mogen besluiten, dat
het niet goed mogelijk is deze cellen te be-
schouwen als te zijn ontstaan uit de vaste
cellen van het peritoneum; de cellen zouden
dan moeten zijn van liaematogenen oorsprong.
Het feit, dat reeds na 20—40 min. lympho-
cyten werden gevonden, levert m.i. een te
zwakken grond, 0111 daaruit met beslistheid
te mogen afleiden, dat deze cellen niet afkom-
stig kunnen zijn van de vaste cellen van hot
peritoneum. Almkvist neemt dan ook een
actieve bewegelijkheid der lymphocyten aan,
ofschoon hij het bewijs ervoor niet levert,
en daar deze beweging altijd in een bepaalde
richting, 11.111. naar de holte van het perito-
neum toe plaats heeft, meent hij deze be-

\') Uoberdio Emigriitionsfilbigkcit dor Lyiriphocyton. Virchow\'s
Archiv. Jid. 1(59, blz. 17.

weging liet best te kunnen verklaren door
chemotaxis.

In tegenstelling met Almkvist houdt
Israël¹) het bewijs voor een actieve emi-
gratie van de lymphocyten nog niet geleverd
en meent: »in die Exsudate der serösen
Haute sind sie sicher eingeschwemmt."

Door inspuiting van intracellulair tuber-
kulotoxine (endotoxine?) kon Pröscher ²)
exsudaten verkrijgen, die bijna uitsluitend
lymphocyten bevatten en waarin hij over-
gangsvormen meende te kunnen vaststellen
van endotheliumcellen tot lymphocyten. Op
grond hiervan meent hij dan ook, dat lym-
phocyten uit endotheliumcellen kunnen ont-
staan. De afbeeldingen, die hij van de cellen
geeft, zijn echter van dien aard, dat het zeker
niet geoorloofd is daaruit gevolgtrekkingen
te maken.

De juistheid van de verklaring door Widal
en Ravaut gegeven voor het ontbreken van
endotheliumcellen in tuberkuleuze exsudaten,

1 \') Israël, über active Lymphocytose und die Mechanik der
Emigration. Berl. klin. Wochenschr. 1905. n^u. 18, blz. 520.

meen ik te mogen betwijfelen. Indien men
de afwezigheid van endotheliumcellen in zulke
exsudaten toeschrijft aan de vorming van
een neomembraan, die de desquamatie zou
verhinderen, dan is het toch duidelijk, dat
deze membraan zich niet plotseling ontwik-
kelt en dat de ontstekingsperiode, hoe kort
die dan ook zijn mag, die de vorming van
de membraan voorafgaat, gepaard kan gaan
met een meerdere of mindere mate van
desquamatie. Niet zelden ook ontbreken bij
tuberkuleuze ontstekingen fibrineuze mem-
branen op het endothelium geheel: ik meen
te mogen aannemen, dat dit algemeen wordt
aangenomen. In overeenstemming hiermee
zijn de bevindingen van B a r j o n en C a d e *)
die bij hot begin van zulke pleuritides in het
exsudaat ook endotheliumcellen aantroffen.
Welke kriteria zij hebben 0111 te besluiten
tot het »begin" der pleuritis wordt niet ver-
meld, evenmin als Czerno-Schwarz en
Bronstein aangeven op welke gronden zij
besluiten tot een »secondair" tuberkuleus

exsudaat (zie blz. 27); de waarde van hun
onderzoek wordt hierdoor wel eenigszins ver-
minderd.

Van geringe waarde is ook de beschrijving,
door Preisich en Flesch gegeven van
twee gevallen van tuberkuleuze peritonitis.
Immers zij zeggen in beide gevallen veel
groote lymphocyten te vinden, laten er echter
op volgen, dat de cellen, die zij als groote
lymphocyten beschouwen, niet met zeker-
heid van endotheliumcellen te onderscheiden
waren.

Velen spreken van »primaire en secondaire"
tuberkuleuze pleuritis. Op welken grond be-
sloten wordt tot het »primair of secondair"
wordt nergens vermeld. Het stellen van de
diagnose »primaire of secondaire" tuberku-
leuze pleuritis is, zoo niet onmogelijk, in ieder
geval toch zeer moeilijk. Hoe dikwijls toch
worden bij obductie geen kleine tuberkuleuze
haarden in de longen gevonden, die tijdens
het leven niet konden worden gediagnosticeerd.

Wat betreft de zoogenaamde mechanische"
pleuritis, ook hiertegen zijn bedenkingen in
te brengen; is bij die transsudaton, die een
gevolg zijn van veneuze hyperaemie de me-

chanische invloed zoo zeker alleen in het
werk geweest ? Is ook bij morbus Brighti een
mechanische invloed als causa sufficiens te
beschouwen? Is bij den hydrothorax bij
morbus Brighti altijd een pleuritis uit te
sluiten? Hiervan wordt niets vermeld. Bij
secties wordt toch zoo dikwijls een oude
pleuritis gevonden, waar tijdens het leven
zelfs niet aan de mogelijkheid van het be-
staan van een pleuritis gedacht was.

Welke waarde moeten wij hechten aan
onderzoekingen als die van Lossen, die
vloeistof uit de holte der pleura onderzocht
van een patiënt, lijdende aan een vitium
cordis met compensatiestoornissen, welk ge-
val wordt beschreven als een veroorzaakt
door algemeene stuwing, niettegenstaande in
beide longen necrotische, niet gangraeneuze
gedeelten met holtevorming voorkwamen.
Een geval van stuwingslever en chronische
peritonitis wordt beschreven als veroorzaakt
door »Stauung im Pfortaderkreislauf."

Dat het dikwijls zeer moeilijk is degrootere
mononucleaire cellen, die in vele exsudaten
gevonden worden, te onderscheiden van endo-
theliumcellen, wordt door allen toegegeven;

de lymphocyten en polynucleaire leukocyten
daarentegen schijnen nooit tot ernstige moei-
lijkheden aanleiding te hebben gegeven.

Over de moeilijkheden, die zich voordoen
bij de onderkenning der verschillende celvor-
men, zal in een volgend hoofdstuk nog worden
gesproken.

HOOFDSTUK III.

Onderzoek.

Omtrent de methode van onderzoek stem-
men nagenoeg alle onderzoekers overeen, dat
onderzoek van gestolde vloeistoffen moet
worden afgekeurd. Door sommigen worden
alleen gedefibrineerde vloeistoffen onderzocht.
Is eenmaal stolling ontstaan, dan wordt door
velen, o.a. W i d a 1, R a v a u t, W o 1 f f de vloei-
stof met glasparels vermengd en dan flink
geschud; door het defibrinëeren zouden vol-
gens hen geen veranderingen in de cellen
optreden. Anderen zijn van meening, dat door
het defibrineeren hoofdzakelijk de cellen met
polymorphe kernen verwoest zouden worden;
tot degenen, die deze meening zijn toegedaan
behoort o.a. Lossen. Volgens mijn onder-
vinding kunnen niet alleen de cellen met

polymorphe kernen, doch alle cellen door een
dergelijke behandeling der vloeistoffen wor-
den beschadigd, ja zelfs geheel vernietigd
worden.

De tijd, noodig om vloeistoffen volledig te
defibrineeren, zou wisselen, naar gelang van
den rijkdom aan fibrine, van ongeveer 10
minuten tot zelfs meerdere uren. Dat door
dit heftige schudden gedurende zoo\'n langen
tijd talrijke cellen in meerdere of mindere
mate beschadigd of vernietigd moeten wor-
den, spreekt als het ware vanzelf.

Dat de leukocyten in exsudaten, zelfs als
deze versch zijn, belangrijk van voorkomen
kunnen verschillen van die welke in het bloed
gevonden worden, mag worden aangenomen.
Men kan ter controle van de juistheid van
deze bewering vergelijken de cellen in de
exsudaten en in het bloed van dezelfde per-
sonen op hetzelfde oogenblik.

Heel dikwijls kan men zien, dat van de
fraaie korreling van het protoplasma niets
terug te vinden is; dat de cellen slechts her-
kend worden aan den vorm der kernen.
Wanneer men daarbij nog in aanmerking

neemt, dat volgens Ranvier, Arnold, Dek-

huyzen¹) ook de kernen gemakkelijk van
den bekenden onregelmatigen vorm in min
of meer volmaakten bolvorm overgaan, dan
is de conclusie gewettigd, dunkt me, dat de
polynucleaire leukocyten in exsudaten belang-
rijk kunnen verschillen van den toestand,
waarin ze in het bloed bekend zijn.

Dat polynucleaire leukocyten phagocyten
kunnen zijn leidt geen twijfel. Men vindt in
exsudaten groote, in het gezichtsveld volko-
men ronde vormen met kernen, die nog even
doen herkennen de onregelmatige kern van
de bloedcellen, maar die toch reeds zulke
veranderingen vertoonen en in stukken en
korrelhoopjes zijn uiteengevallen, dat vergelij-
king met andere, daarnaast liggende cellen
terstond de gedachte opdringt, dat vele van
de laatste oorspronkelijk polynucleaire zijn
geweest.

De veranderingen in het protoplasma van
deze polynucleaire cellen zijn merkwaardige.
In cle eerste plaats vindt men er in duidelijk
herkenbare brokken van andere cellen. Zoo is
heel gewoon, dat er stukjes roode bloedcellen

\') Zie boven..

in gevonden worden, meestal ook alweer vol-
komen rond, kenbaar aan de eosinophilie van
haren inhoud. Minder gemakkelijk is de over-
tuiging te verkrijgen, dat ongekleurde, kor-
relige stukjes, ook dikwijls weer rond, af-
komstig zijn van cellen. Evenwel op grond
van wat wij weten door de onderzoekingen
van Metchnikoff mag dat worden aan-
genomen. Tengevolge van deze vermeerdering
van den inhoud door deze en andere li-
chaampjes, misschien ook nog door het op-
nemen van veel vloeistof, wordt natuurlijk
de membraan sterk gespannen en bolrond.

Dikwijls vindt men in zulke phagocyten
vele andere bolvormige lichaampjes, kleinere
of grootere korrels. Het komt mij voor, dat
men ten onrechte de volkomen rondheid der
korrels beschouwt als een teeken, dat het
gepraeformeerde, met het wezen der cel samen-
hangende vormen en niet willekeurige brokjes
van cellen of andere elementen zijn. Ik meen
hier daaraan te moeten herinneren, want vol-
gens de tegenwoordig gangbare beschouwin-
gen kunnen meer of minder volkomen vloei-
bare, colloide, lichamen, als eiwitstoffen, uit
zich zelf een membraan vormen, die dikwijls

spanning vertoont en daardoor het geheel
bolvormig maakt. Juist bij de kleinste lichaam-
pjes wordt, zoo leert men, de spanning van
den inhoud van de membraan bijzonder
groot. Daaruit leid ik af, naar ik meen
terecht; dat de kans bestaat, dat »vele kor-
rels" door phagocytose van oorspronkelijk
niet bolvormige lichamen ontstaan zijn. Dat
toch haast alle leukocyten, kleine, vaste par-
tikeltjes, als kool en karmijn, kunnen opnemen
staat vast.

Men spreidt exsudaten in dunne laag op
glasplaatjes uit, met inachtneming van be-
hoorlijke voorzorgsmaatregelen om de cellen
zoo weinig mogelijk bij het uitstrijken te
beschadigen en toch kan men zich overtuigen,
dat hoopen detritus (een woord, dat ons zoo
dikwijls onze onkunde kan doen vergeten),
zooals tusschenvormen leeren, uit de cellen
ontstaan zijn,

Het is bij de cellen van exsudaten niet
anders dan bij de kleurlooze cellen in het
stroomende bloed. Het is bekend, om van de
veranderingen der bloedplaatjes te zwijgen,
ofschoon dat toch ook cellen zijn, dat tusschen
de over elkaar bewogen dekglaasjes veel

korrelige cellen van het bloed uiteenvallen.

Men moest dus eigenlijk eischen voor de
studie van de herkomst der cellen in exsu-
daten en transsudaten, dat deze terstond na
haar uittreden uit de bloedvaten worden
onderzocht, iets wat natuurlijk tot de on-
mogelijkheden behoort.

Na het gezegde is het duidelijk en ook de
ervaring heeft dit geleerd, dat het defibri-
neeren door schudden met glasparels voor
het onderzoek volstrekt te veroordeelen is,
hetzij men daarmee de reeds in het lichaam
gevormde fibrine zou willen verwijderen, het-
zij men de fibrine, die zou ontstaan na de
verwijdering van de vloeistof uit een sereuze
holte van de cellen zou willen afhouden.

Ik heb daarom op de volgende wijze ge-
handeld. De punctievloeistoffen, die niet ter-
stond na de punctie konden worden onder-
zocht, werden alle in ijs bewaard. Om stolling
te voorkomen werd in enkele gevallen gebruik
gemaakt van een oplossing van 0,9 % chloor-
natrium, 0,3 % natriumoxalaat en 1 % ijs-
azijn; dit werd in gelijke hoeveelheid aan
de te onderzoeken vloeistof toegevoegd. De
cellen ondergaan hierdoor geen veranderin-

gen, de kernen worden duidelijk zichtbaar
en ook korrels kunnen hierbij goed worden
waargenomen.

Alleen de eerste onderzoekers, die zich
bezig hielden met de studie der in exsudaten
en transsudaten voorkomende celvormen,
onderzochten deze in ongekleurde praepa-
raten; de latere maken in hoofdzaak gebruik
van gekleurde praeparaten, terwijl de meesten
het beslist noodzakelijk vinden niet tevreden
te zijn met ééne kleurmethode en kleuring
volgens verschillende methoden onmisbaar
achten. Als meest gebruikte kleurmiddelen
vinden we opgegeven haematoxyline, Ehr-
lich\'s triacid en Jenner\'s vloeistof.
Dunger¹) beveelt alleen aan de punctie-
vloeistoffen te vermengen (terstond na de
punctie) met door gentiaanviolet gekleurd
azijnzuur.

De kleuring der gedroogde praeparaten
levert groote moeilijkheden op. Door sommi-
gen is dit toegeschreven aan het in de vloei-
stof aanwezige eiwit, waardoor bij kleuring
een troebeling zou worden teweeggebracht,

\') Dunger. Zytologie der serösen Ergüsse. D. med. Wochen-
schr. 1909 N". 22 bl. 997 (Vereinsberichte).

die het zeer moeilijk maakt de cellen te on-
derscheiden. Daarom werd aangeraden te cen-
trifugeeren, af te schenken, daarna physio-
logisch water toe te voegen, weer te centrifu-
geeren en dan het centrifugaat te kleuren.

Dat ook deze methode niet goed is blijkt
bij de exsudaatcellen van een vloeistof, die
men eerst zoo spoedig mogelijk onderzoekt
en daarna, nadat zij aan deze behandeling
onderworpen zijn. Trouwens, deze behandeling,
vroeger voor de studie der niercylinders wel
aanbevolen, is nu daarvoor wel haast al-
gemeen veroordeeld, naar ik meen, op grond
van het feit, dat na zulk een behandeling
meermalen niets meer van de cylinders is
terug te vinden.

Of het eiwit de oorzaak is van de moeielijk-
heden, die de kleuring oplevert, zooals door
sommigen is beweerd, meen ik te moeten
betwijfelen. Was dit zoo, dan zouden toch
bij de kleuring van bloedpraeparaten zich
dezelfde moeilijkheden moeten voordoen, wat
echter niet het geval is, tenminste niet, wan-
neer de bloedcellen normaal zijn. Ik geloof
dan ook, dat de moeielijke kleuring der ex-
sudaatcellen moet worden toegeschreven aan
*

de veranderingen, die deze cellen hebben
ondergaan.

Ik heb getracht verschillende kleurmetho-
den toe te passen en gebruikte Jenner\'s
vloeistof, triacid van Ehrlich en de kleur-
stof van v. Giemsa.

Niettegenstaande de grootste zorgvuldig-
heid bij het behandelen der praep ar aten mocht
het mij slechts zelden gelukken goede kleu-
ringen te verkrijgen. Ook na centrifugeeren,
afschenken, toevoegen van physiologisch
water en weer centrifugeeren of na directe
toevoeging van het bovenvermelde mengsel,
mocht het mij slechts een enkele maal ge-
lukken vrij goed gekleurde praeparaten te
verkrijgen.

Vóór de kleuring werden de praeparaten
gedroogd en daarna verhit. Om de cellen in
den toestand, waarin zij verkeeren, vast te
leggen, d. w. z. verdere veranderingen in den
bouw, die met den mikroskoop bestudeerd
wordt, te beletten, wordt terecht veelal gebruik
gemaakt van het drogen in dunne lagen op
dek- of voorwerpglaasjes. Verhitting tot
100° O., stremmende vloeistoffen, alcohol,
formaldehyd enz., kunnen verdere veran-

4

deringen door de later te gebruiken kleur-
middelen voorkomen. Het komt mij voor,
dat het drogen en verhitten voor vele cellen
te verkiezen is boven het gebruik van andere
fixatiemiddelen. Belangrijk is de vergelijking
van de korrels in de cellen van normaal
beenmerg, zoo spoedig mogelijk nadat het
been genomen is uit een levend mensch of
een levend dier, èn na fixatie door de gewoon-
lijk daarvoor gebruikte vloeistoffen, èn na
uitstrijken op glaasjes, drogen en verhitten.
Ieder geeft toe, dat de laatste methode ver
te verkiezen is boven de eerste. Zeker is het,
dat bij de laatste methode ook nog het best
de grootste snelheid wordt toegepast.

De beste resultaten verkreeg ik door de
punctievloeistof terstond na de punctie te
vermengen met acid. acet. en een methyleen-
blauwoplossing; de kernen van vele cellen
worden hierdoor dikwijls zeer duidelijk zicht-
baar en het protoplasma neemt in de meeste
gevallen een mooie blauwe kleur aan. Een
groot nadeel, aan deze wijze van onderzoek
verbonden, is natuurlijk, dat bijna steeds de
verschillende korrels niet duidelijk gekleurd

worden, waardoor het dus zoo goed als

onmogelijk wordt de leukocyten te klassi-
ficeeren in neutrophile, basophile, enz. Trou-
wens, de kleuring der korrels op andere
wijzen verkregen was niet meer bevredigend.
Ook is het niet geheel uitgesloten in het onge-
kleurde praeparaat de verschillende korrels te
onderscheiden, immers de eosinophile korrels
zijn groot en regelmatig, de basophile ongelijk
en dikwijls niet rond, de neutrophile zeer fijn
en regelmatig; ik moet echter toegeven, dat
een onderscheiding op deze wijze moeielijk is.

Om met zekerheid te kunnen zeggen, welke
celvormen in overwegende hoeveelheid voor-
komen zou een telling der verschillende
vormen noodzakelijk zijn. Slechts door enkele
onderzoekers is dit gedaan. Maar ook een
telling kan geen zeer betrouwbare resultaten
opleveren, immers de meeste cellen liggen
in de diepte en uit de diepste laag vloeistof
voor den dag te halen is niet goed mogelijk.
Het tellen van de bezonken cellen zou geen
maatstaf zijn voor de geheele cellenmassa.
Dat een schatting nog minder betrouwbare
uitkomsten levert, spreekt van zelf.

In het geheel kon ik onderzoeken 28 ex-

sudaten, waarvan 17 uit pleuraholten en 11
uit peritoneaalholten.

Terwijl het onderkennen van de kleine
lymphocyten en van de polynucleaire leuko-
cyten meestal geen moeielijkheden opleverde,
was het onderscheiden van de grootere mono-
nucleaire cellen zeer moeielijk. Hier toch
stonden we voor de vraag: zijn dit groote,
mononucleaire leukocyten, of zijn het epi-
theliumcellen, afkomstig van de serosa, of
wel zijn het groote lymphocyten?

Dikwijls vindt men in de exsudaten ronde,
volkomen doorzichtige lichamen van ongeveer
20 t& doorsnede; daarnaast andere van het-
zelfde voorkomen en dezelfde grootte, maar
insluitend een kern, die door die doorzichtige
massa gedrukt wordt tegen den wand. Men
wordt daardoor gedwongen aan te nemen,
dat men voor zich heeft cellen met door-
zichtig geworden inhoud. Welke cellen het
oorspronkelijk geweest zijn ben ik niet in
staat te beoordeelen.

Om het epithelium van pleura en perito-
neum van den mensch te leeren kennen,
werden stukjes van deze vliezen, zoo spoedig
mogelijk na den dood, op kurk uitgespannen

en behandeld met een 1 °/₀ oplossing van
zilvernitraat, aan zonlicht blootgesteld en
daarna gebracht in alcohol eerst van 50°/o,
later van 70 °/₀; de omtrekken der cellen
worden hierdoor duidelijk zichtbaar als fijne,
zwarte lijntjes. Ik vond uitsluitend groote,
polygonale cellen (minste grootte 18 ft).

Ook door het kunstmatig doen ontstaan
van een peritonitis trachtte ik na te gaan,
of in het exsudaat dezelfde cellen kunnen
worden aangetoond, als we vinden in het
epithelium van het peritoneum.

Bij een konijn werd \'s morgens een emulsie
van terpentijnolie in het peritoneum inge-
spoten. Als na 6 uren het dier gedood werd,
bleek zich een klein exsudaat te hebben ont-
wikkeld. Stukjes van het peritoneum parie-
tale en van het omentum van den dunnen
darm werden, als boven vermeld, met zilver -
nitraat behandeld.

In het exsudaat, dat gekleurd werd met
methyleenblauw en ijsazijn werden gevonden
hoofdzakelijk polynucleaire leukocyten, enkele
kleine lymphocyten, benevens grootere mono-
nucleaire cellen, echter niet grooter dan 13.50^.

Bij onderzoek van het met zilvernitraat

behandelde praeparaat van het peritoneum
werden daarop zeer groote polygonale, mono-
nucleaire cellen gezien, die zoowel in grootte
als in vorm geheel verschilden van de mono-
nucleaire cellen, die in het exsudaat werden
aangetroffen.

Meermalen werd een dergelijke proef, ook
op caviae, verricht en steeds was het resultaat
hetzelfde: de groote cellen, zooals die op het
peritoneum werden aangetroffen, werden in
het exsudaat niet gevonden. Mogelijk zou
het zijn, dat bij het uitspannen op kurk de
cellen wat gerekt worden en dus grooter
schijnen, dan in werkelijkheid het geval is,
maar dit acht ik toch van geen belang.

Hieruit blijkt m. i. voldoende, dat wij de
groote mononucleaire cellen, die geïsoleerd
in de verschillende exsudaten worden ge-
vonden, niet zonder meer mogen beschouwen
als cellen, afkomstig van de serosa van
pleura of peritoneum, als endotheliumcellen
dus. De mogelijkheid, dat het werkelijk en-
dotheliumcellen, tenminste veranderde endo-
theliumcellen zijn, is niet uit te sluiten, of-
schoon het bewijs hiervoor niet kan worden
geleverd.

HOOFDSTUK IV.

Exsudaten in de pleuraholte.

1. Pat. O., opgenomen 20 November 1909.
Diagnose : tuberkulose,
bronchopneumonia duplex;
pleuritis exsud. dextr. (sinds 9 Febr. 1910).

Oalmette , Moro .

22 Febr. 1910. Proefpunctie. In de vloei-
stof worden gevonden:

a. niet te ontwarren korrelige massa\'s;

b. kleine, ronde cellen ter grootte van 6.75
en 9 n, met duidelijke kernen, die het grootste
deel der cel innemen en meest excentrisch
gelegen zijn (soms centraal); in het proto-
plasma zijn geen korrels zichtbaar;

c. Polynucléaire leukocyten tot een grootte
van 20 à 25 /-s met korrelig protoplasma, 2—3
kernen ; -

d. Groote mononucléaire cellen, wisselend
in grootte van 11,25—15,75 ^ ; korreling in het
protoplasma niet altijd duidelijk waar te
nemen; kernen veelal rond, doch ook aan
één kant ingedeukte kernen;

Van veel cellen zijn de omtrekken moeilijk
zichtbaar.

Niet opgeteekend werd welke cellen in de
meerderheid waren.

De tuberkuleuze natuur der ziekte staat
vast ; er ontwikkelt zich een knieaandoening,
die bij chirurgisch ingrijpen ook van tuber -
kuleuzen aard blijkt te zijn.

22 Maart 1910. Proefpunctie : licht opa-
lesceerende vloeistof. Hierin worden ge-
vonden :

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s ;

b. zeer weinig kleine, ronde mononucléaire
cellen van 6,75 en 9 p, zonder korrels in het
protoplasma ;

c. veel polynucléaire leukocyten ; in het
korrelig protoplasma worden in sommige
dezer cellen grootere en nagenoeg ronde
lichaampjes gezien ;

d. groote mononucléaire cellen met kor-

relig protoplasma en met ronde of aan één
kant ingedeukte kern.

Hier en daar worden groepen cellen bijeen
gevonden. Van de mononucléaire cellen is
de omtrek dikwijls moeilijk te zien. Bij som-
mige cellen is een gedeelte van het proto-
plasma door methyleenblauw goed gekleurd
en zijn daarin duidelijk korrels aanwezig,
terwijl een ander gedeelte ongekleurd blijft
en geen korrels te zien geeft.

2. Pat. J., opgenomen 15 December 1909.

Diagnose: pleuritis exsudativa.

Moro: — ; de reactie van Calmette
kon niet worden verricht wegens con-
junctivitis.

28 Febr. 1910. Proefpunctie: sereuze vloei-
stof; hierin worden gevonden:

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. veel kleine, ronde mononucléaire cellen
van 6,75 en 9

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. grootere mononucléaire cellen (11,25—
13,50 v) met korrelig protoplasma en meest
excentrisch\' gelegen kern.

Van veel cellen zijn de omtrekken ondui-
delijk. Als patiënt het ziekenhuis verlaat, is
geen vloeistof meer aantoonbaar; van tuber-
kulose is klinisch niets gebleken.

3. Pat. de K., opgenomen 4 Maart 1910.
Diagn. anat.: nephritis chronica interst.,
myocarditis chron. fibr. dissemin., hyper-
trophia cordis, atelectasis puim. dextr.,
empyema thorac. dextr., pericarditis acuta
serofibrinosa.
11 Maart 1910. Punctie: heldere vloeistof;
hierin worden gevonden:

a. zeer veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. kleine, ronde, mononucleaire cellen van
6,75 en 9 waarbij kern en protoplasma
moeilijk van elkaar zijn te onderscheiden;

c. polynucleaire leukocyten (11,25 waarin
afzonderlijke kernen goed zichtbaar;

d. enkele, bijna zuiver ronde, groote cellen
(± 23 v) met korrelig protoplasma, vrij groote
kern, benevens kleinere, nagenoeg ronde
lichaampjes.

18 April 1910 komt bij proefpunctie etter

te voorschijn; hierin worden gevonden:

a. kleine mononucleaire cellen ( 9 t*) met
korrelig protaplasma; sommige cellen hebben
één groote ronde kern, andere één aan één
kant ingedeukte kern.

b. polynucleaire leukocyten met korrelig
protoplasma; in sommige cellen zijn ver-
scheidene afzonderlijke kernen zichtbaar, in
andere één op verschillende plaatsen inge-
deukte kern.

21 April 1910 overleden.

Obduktie: in abdomine geen veranderingen;
serosa glad en glanzend. Rechter long geheel
in bovendeel van thorax samengedrongen,
adhaerent. Onderste helft van de pleura be-
staat uit een groote holte met vaste dikke
wanden; gedeeltelijk is deze holte met etter
gevuld. Onder- en middenkwab zijn atelec-
tatisch. Een bijna vingerdikke bindweefsellaag
scheidt de long van de afgekapselde holte.
Hart groot; ostium ven. s. laat 3 vingers
door; ost. ven. d. ruim 3 vingers; spier vlek-
kig. Op \'t hart fibrine. In aorta geringe arte-
riosclerose. Nierkapsel laat gemakkelijk los;
oppervl. glad; op doorsnede is de schors smal,
iets vlekkig.

4. Pat. B., opgenomen 18 Maart 1910.

Diagnose: pleuritis exsudativa dextra,
pneumonia chronica.

28 Maart 1910. Punctie: bloederige vloei-
stof met:

a. zeer veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. zeer veel kleine, ronde cellen ter grootte
van 6.75 waarbij kern en protoplasma dik-
wijls zeer moeilijk van elkaar zijn te onder-
scheiden ;

c. geen polynucleaire leukocyten;

d. enkele mononucleaire cellen van 11,25
met ovale of ronde, soms aan één kant in-
gedeukte, excentrisch gelegen kern en duidelijk
korrelig protoplasma.

Er wordt gedacht aan de mogelijkheid van
tumor pulmonis, misschien actinomyces (?)

5. Pat. v. d. W, opgenomen 8 Maart 1910.

Diagnose: pleuritis exsudativa tubercu-
losa.

Calmette .

5 April 1910. Pr oef punctie: in de vloeistof
worden gevonden:

a. veel niet te onderkennen korrelige massa\'s;

b. kleine ronde mononucléaire cellen (6.75 v)
niet in de meerderheid;

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. veel mononucléaire cellen (11.25—15.75,«),
sommige met, andere zonder korrels in het
protoplasma; kern meest excentrisch. Som-
mige cellen kleuren zich sterk met methy-
leenblauw, andere niet;

e. veel roode bloedcellen;

f. een enkele zeer groote, bijna zuiver ronde
cel (± 30 met korrelig protoplasma, waarin
3—4 kleine, nagenoeg ronde lichaampjes; een
duidelijke kern is in deze cel niet waar te nemen.

14 April 1910. Proefpunctie : in de vloei-
stof worden gevonden:

a. kleine ronde, mononucléaire cellen ter
grootte van 6.75 veel in groepen bijeen
gelegen ; kern en protoplasma dikwijls moeie-
lijk van elkaar te onderscheiden;

b. mononucléaire cellen ter grootte van
11.25 p met korrelig protoplasma; van deze
beide soorten is een ongeveer gelijke hoe-
veelheid aanwezig.

c. een enkele, meer langgerekte mononu-
cléaire cel ter grootte van 15.75 met groote,
ronde kerh en korrelig protoplasma.

6. Pat. B., opgenomen 16 April 1910.

Diagnose: pleuritis exsudativa dextra.

Calmette .

18 April 1910. Proefpunctie: in de vloei-
stof zijn weinig cellen:

a. zeer veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. een enkele kleine, ronde mononucleaire
cel (6.75 /»), waarvan het protoplasma dikwijls
zeer onduidelijk zichtbaar is.

c. geen polynucleaire leukocyten.

d. ronde, of meer gerekte mononucleaire
cellen van 11.25 en 13.50 waarin soms
duidelijk korrels zijn waar te nemen.

3 Mei 1910. Proefpunctie: licht bloederige
vloeistof, waarin uitsluitend niet te onder-
kennen korrelige massa\'s worden gevonden.

Bij een derde punctie leverde het exsudaat
hetzelfde beeld als dat van 3 Mei 1910.

7 P a t. D., opgenomen 11 Jan. 1910.

Diagnose: pneumonia acuta. Calmette
(O.S.). — Later krijgt pat. een empyeem links;
als dit nagenoeg genezen is ontstaat een
pleuritis exsudativa dextra. Calmette
dan (O. D.).

18 April 1910. Pr oef punctie (r. pleur aholte) :
heldere vloeistof met zeer veel cellen:

a. kleine ronde, mononucléaire cellen van
6.75—9 y- in overwegend aantal.

b. kleine polynucléaire leukocyten (9 i» en
iets grooter) met duidelijk korrelig proto-
plasma; in sommige zijn verschillende ker-
nen goed zichtbaar, in andere één op ver-
schillende plaatsen ingedeukte kern.

c. Mononucléaire cellen van 11,25—13,50
zonder duidelijke korrels in het protoplasma ;
ingedeukte kernen (sommige ook met ronde
kern).

7 Mei 1910. Proef punctie : licht bloederige
vloeistof, waarin uitsluitend kleine, ronde,
mononucléaire cellen ter grootte van 6,75—9 n
met een zeer duidelijken smallen protoplas-
mazoom.

8. Pat. v. D., opgenomen 11 April 1910.
Diagnosis anat.: endocarditis verrucosa
valv. tricusp.; aneurysma aortae; hydro-
thorax, carcinoma ventriculi.

20 April 1910. Pr oef punctie : heldere vloei-
stof, waarin worden gevonden:

a. weinig kleine ronde mononucléaire cellen

van 6,75—9 waarbij kern en protoplasma
dikwijls moeielijk van elkaar zijn te onder-
scheiden ;

b. geen polynucléaire leukocyten;

c. mononucléaire cellen van 11,25—15,75^,
sommige duidelijk met, andere zonder korrels ;
kern centraal of excentrisch gelegen;

d. veel roode bloedcellen.

23 April 1910. Overleden.

Bij obductie worden geen verschijnselen
van pneumonie, pleuritis of tuberkulose ge-
vonden.

9. Pat. S., opgenomen 1 April 1910.

Diagnose: tuberculosis pulmonum.

pleuritis exsudativa.

Cal mette .

21 April 1910. Pr oef punctie : troebele vloei-
stof, waarin:

a. weinig kleine, ronde mononucléaire cel-
len met smallen protoplasmazoom ; grootte
6,75—9 ;

b. polynucléaire leukocyten met duidelijk
korrelig protoplasma; in de meeste cellen
zijn afzonderlijke kernen goed zichtbaar; de

grootte der cellen wisselt van 10—23 De

polynucléaire cellen zijn in meerderheid aan-
wezig ;

c. mononucléaire cellen met korrelig proto-
plasm a en centraal of excentrisch gelegen
ronde kern; de grootte der cellen bedraagt
11,25—15,75

2 Mei 1910. Pr oef punctie : in de vloeistof
worden gevonden:

a. vrij veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s ;

b. kleine (6,75—9 i») ronde mononucléaire
cellen met een duidelijken smallen proto-
plasmazoom ;

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. enkele grootere mononucléaire cellen
(11,25—13,50 v) met korrelig protoplasma
en meest excentrisch gelegen kern.

De onder b genoemde cellen komen in
overwegend aantal voor.

10. Pat. v. R, opgenomen 25 April 1910.
Diagnose: pleuritis exsudativa tubercu-
losa,

O a 1 mette: (sterk).

25 April 1910. Pr oef punctie : in de vloei-
stof worden gevonden:

Uitsluitend kleine ronde mononucléaire cel-
len met een smallen protoplasmazoom ; de
meeste dezer cellen hebben een grootte van
6,75 ft, enkele 9

11. Pat. F.—H., opgenomen 6 Nov. 1909.
Diagnose : insufficientia cordis ; long-
infarct.

9 Febr. 1910 wordt patient verbeterd ont-
slagen en 3 Mei 1910 opnieuw opgenomen
met vloeistof in beide pleuraholten.

4 Mei 1910. Proefpunctie : heldere vloei-
stof.

1. Vloeistof uit linker pleuraholte : van veel
cellen is het protoplasma (kleuring met me-
thyleenblauw en azijnzuur) zeer moeilijk of
niet zichtbaar, terwijl toch de celomtrek
duidelijk is. In sommige cellen is alleen
vlak om de kern een laagje korrelig proto-
plasma zichtbaar.

a. een enkele kleine, ronde, mononucléaire
cel met duidelijke kern en smallen proto-
plasmazoom ; grootte 6,75 i*> ;

b. geen polynucléaire leukocyten;

c. bijna uitsluitend groote mononucléaire
cellen met al of niet korrelig protoplasma

en groote ronde of ovale kernen. Hier en daar
liggen deze cellen in groepen bijeen. De grootte
bedraagt 15,75—33 n.

5 Mei 1910. Proefpunctie:

2. Vloeistof uit rechter pleuraliolte is iets
bloederig. Behalve roode bloedcellen levert
deze vloeistof hetzelfde beeld als die uit de
linker pleuraliolte.

12. Pat. v. B., opgenomen 24 Febr. 1910.

Diagnose: ?; Moro: —

17 Mei 1910 heeft zich een rechtszijdige
pleuritis ontwikkeld.

17 Mei 1910. Proefpunctie: heldere vloei-
stof, waarin:

a. weinig kleine ronde mononucleaire cel-
len (6,75 en 9 met smallen protoplasma-
zoom;

b. geen polynucleaire leukocyten;

c. meest mononucleaire cellen van 11,25—
13,50 p> met deels korrelig, deels niet korrelig
protoplasma; kernen rond of ovaal, sommige
ingedeukt. In sommige cellen vertoont de
kern zich als een dunne, gekromde staaf.
De vorm der cellen is zeer wisselend; som-
mige zijn\' bijna zuiver rond, andere ovaal

met een indeuking (niervormig), weer andere
met een steel.

d. roode bloedlichaampjes;

Het protoplasma van sommige cellen wordt
door methyleenblauw slecht gekleurd.

21 Mei 1910. Punctie: \'t aantal cellen is
veel minder dan 17 Mei 1910. In de vloeistof
worden gevonden:

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. meest kleine cellen van 6,75 als
17 Mei;

c. geen polynuclèaire leukocyten;

d. weinig groote mononucleaire cellen (tot
20,25 a⁴), waarvan de celomtrek dikwijls zeer
onduidelijk zichtbaar is; groote, meest ex-
centrisch gelegen kern.

22 Juni 1910 is geen vloeistof meer aan-
toonbaar en verlaat patiënt hersteld het
ziekenhuis.

13. Pat. v. d. H., opgenomen 16 Maart 1910.
Pat. wordt opgenomen met de diagnose
»typhus". Behalve een hooge continua
worden geen verschijnselen van typhus
gevonden. Er wordt gedacht aan tuber-

culosis miliaris; spoedig ontwikkelt zich
rechts een pleuritis exsudativa.

Calmette: sterk .

22 Mei 1910. Proefpunctie; in de vloeistof
worden gevonden:

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. zeer veel kleine ronde mononucleate
cellen ter grootte van 6,75—9

c. geen polynucleaire leukocyten;

d. een enkele groote mononucleate cel
(tot 16 ft) met korrelig protoplasma, nagenoeg
rond en met groote, ovale, ingedeukte kern;

e. roode bloedcellen.

29 Juli 1910 wordt pat. veel verbeterd
ontslagen.

14. Pat. A., opgenomen 25 Mei 1910.

Diagnose: nephritis chronica; broncho-
pneumonia.

23 Juni 1910 overleden. Bij obductie (5 uur
post mortem) wordt in de rechter pleura-
holte ± 400 c.c. vloeistof gevonden, waarin
zeer veel cellen:

a. bijna uitsluitend polynucleaire leukocyten
ter groottê van 11,25—13,50 p; de cellen zijn

meest rond met een duidelijk korrelig proto-
plasma, 2—3 kernen of één op verschillende
plaatsen ingedeukte kern;

b. enkele groote mononucléaire cellen (tot
23 v) met korrelig protoplasma, groote, ronde
of ovale of soms ingedeukte kern.

Obductie: nephritis chronica, hypertro-
phia cordis ; arteriosclerosis ; oedema pulmo-
num; pleuritis fibrin. sin.; pleuritis serofi
brinosa dextr.

15. Pat. v. Z., opgenomen 21 Juni 1910.

Diagnose: nephritis chron., pneumonia;
hydrothorax. Geen tuberkulose.

27 Juni 1910. Proefpunctie in rechter pleu-
raholte; in de vloeistof worden veel cellen
gevonden :

a. enkele niet te onderkennen korrelige
massa\'s ;

b. meest korrelige, polynucléaire leukocyten
ter grootte van 11,25 met 2—4 afzonderlijke
kernen.

c. enkele groote mononucléaire cellen
(11,25—23 veelal rond, met meest excen-
trisch gelegen kern;

De kernen van alle cellen zijn zeer duidelijk,

het protoplasma dikwijls minder duidelijk
zichtbaar.

Nadat pat. veel verbeterd het ziekenhuis
heeft verlaten, wordt hij begin October 1910
weer opgenomen en succombeert plotseling
15 Oct. 1910.

Obductie: In linker pleuraholte ± 600 c.c.
heldere sereuze vloeistof; in rechter pleura-
holte geen vocht; de rechter pleura is bijna
overal adhaerent. In linker onderkwab een
groot infarct.; in rechter long oude carni-
ficatie na pneumonie. Sterke hypertrophie
van linker ventrikel; hartkleppen normaal;
chronische interstitieele nephritis.

16. Pat. M.; opgenomen 6 Juli 1910.

Diagnose: insufficientia cordis; hydro-
thorax.

7 Juli 1910. Proefpunctie: heldere vloeistof,
waarin:

veel cellen in hoopen bijeen; de omtrekken
der afzonderlijke cellen zijn moeielijk zicht-
baar; \'t zijn alle mononucleaire cellen ter
grootte van 11,25—22,50 ^ met een korrelig
protoplasma en een meestal centraal gelegen,
groote, m\'eest ronde kern.

11 Juli 1910 overleden. Geen obductie.

17. Pat. v. G., opgenomen 14 Sept. 1910.
Diagnose: pleuritis exsudativa tuber-
culosa.

v. Pirquet: .

19 Sept. 1910. Punctie: troebele vloeistof,
waarin niets dan niet te onderkennen korre-
lige massa\'s, die de kleurstof (methyleen-
blauw) zeer slecht opnemen.

Enkele groepen duidelijker uitkomende
korrels, die den indruk maken van cellen,
maar waaraan geen kern en protoplasma
zijn te onderscheiden.

HOOFDSTUK V.

Van de 17 onderzochte vloeistoffen uit een
pleuraholte waren 8 zeker van tuberkuleuzen
aard (No. 1, 5, 6, 7, 9, 10, 13 en 17), terwijl
twee gevallen van tuberkulose verdacht waren
(No. 2 en 12).

In alle zeker tuberkuleuze exsudaten op
één na (No. 17) werden kleine lymphocyten
aangetroffen; in 4 gevallen (No. 7, 9, 10 en 13)
waren ze in overwegende hoeveelheid aan-
wezig, ofschoon in één geval (No. 9) slechts
nadat het exsudaat reeds geruimen tijd had
bestaan, terwijl er bij een eerste punctie wel
kleine lymphocyten aanwezig waren, doch
niet in de meerderheid. In twee gevallen
werden uitsluitend kleine lymphocyten ge-
vonden (No. 7 en 10), bij No. 7 echter alleen
bij een tweede punctie, 19 dagen na de eerste

verricht. In geval No. 1 waren bij een eerste
punctie kleine lymphocyten in een vrij groote
hoeveelheid aanwezig, terwijl bij een tweede
punctie, ongeveer een maand na de eerste
verricht, het aantal kleine lymphocyten be-
langrijk was verminderd.

Polynucleaire leukocyten werden slechts in
3 van de 8 tuberkuleuze exsudaten gevonden
(No. 1, 7 en 9); in 2 daarvan (No. 7 en 9)
echter waren ze spoedig, ongeveer 14 dagen
na het eerste onderzoek, geheel verdwenen.
In geval No. 1 waren ze bij een eerste onder-
zoek reeds aanwezig, bij een tweede onder-
zoek waren ze in aantal sterk toegenomen
(ten koste van de kleine lymphocyten), zoodat
ze toen in de meerderheid werden gevonden.

Grootere mononucleaire cellen, d. w. z. cellen,
waarvan de grootte wisselde tusschen 12 en
16 ja (slechts een enkele maal werden grootere
cellen gevonden) en waarbij in het proto-
plasma soms korrels werden waargenomen,
soms niet, werden in alle tuberkuleuze ex-
sudaten op 2 na (No. 10 en 17) aangetroffen.
Bij de gevallen 5 en 6 vinden we opgeteekend,
dat deze celvorm in de meerderheid aanwezig

is, ofschoon bij het laatste alleen bij een eerste

onderzoek, terwijl bij een 2° en 3^e onderzoek
deze cellen geheel waren verdwenen, en uit-
sluitend niet te onderkennen korrelige massa\'s
werden gevonden. Ook bij No. 7, waar bij
een eerste punctie grootere mononucleaire
cellen werden aangetroffen, ontbraken deze
bij een tweede onderzoek, terwijl bij de ge-
vallen 5 en 9 hun aantal bij een tweede
onderzoek belangrijk was verminderd.

Ook in beide van tuberkulose verdachte
gevallen werden in de exsudaten kleine lym-
phocyten in groote hoeveelheid gevonden, bij
No. 12 echter alleen bij een tweede onderzoek.
Polynucleaire leukocyten werden in geen der
beide gevallen aangetroffen, terwijl grootere
mononucleaire cellen in beide voorkwamen,
in het 2^e geval bij een eerste punctie zelfs in
de meerderheid, om echter bij een tweede
punctie belangrijk in aantal af te nemen.

In alle zeker tuberkuleuze, zoowel als in
de beide van tuberkulose verdachte exsudaten,
werden niet te onderkennen korrelige massa\'s
aangetroffen; in twee gevallen zelfs waren
deze in zoo\'n groote hoeveelheid aanwezig,
dat geen enkele duidelijke cel werd ge-
vonden. ,

Van de overige, door mij onderzochte
vloeistoffen uit de pleuraholte ontstonden er
3 (No. 3, 14 en 15) in den loop van een
chronische nephritis; bij No. 14 en 15 be-
stond tevens pleuritis, terwijl No. 3 gecom-
pliceerd was met een empyeem van de rechter
pleuraholte. De vloeistoffen van de lijders
aan morbus Brighti, gecombineerd met pleu-
ritis, leverden beide volkomen hetzelfde beeld
n.m. een overwegen van polynucleaire leuko-
cyten; kleine lymphocyten ontbraken in beide
gevallen geheel, terwijl ook in beide enkele
grootere mononucleaire cellen werden ge-
vonden, tot een grootte van ± 23 In geval
No. 3 werden bij een eerste punctie, naast
talrijke niet te onderkennen korrelige massa\'s,
kleine lymphocyten en polynucleaire leuko-
cyten gevonden. Ongeveer 4 weken na de
eerste punctie werd een tweede verricht,
waarbij etter te voorschijn kwam; hierin
werden behalve veel polynucleaire leukocyten
nog enkele kleine lymphocyten gevonden.

Drie patienten, waarbij vloeistof in de holte
van een pleura werd gevonden, leden aan
insufficientia cordis (No. 8, 11 en 16), één
gecombineerd met bronchopneumonie (No. 8),

één met longinfarct (No. 11). No. 8 en 11
leverden nagenoeg hetzelfde beeld : geheel
ontbreken van polynucléaire leukocyten,
slechts weinig kleine lymphocyten, terwijl in
hoofdzaak aanwezig zijn grootere, mononu-
cléaire cellen, wisselend in grootte van 12—
27 p en grooter. In het tweede geval zijn
deze cellen grooter dan in het eerste, terwijl
ze ook op sommige plaatsen in groepen bijeen
worden gevonden. In No. 8 worden ook roode
bloedcellen aangetroffen. Het derde geval
komt in zooverre overeen met de beide andere,
dat ook daarin de polynucléaire leukocyten
geheel ontbreken en kleine lymphocyten
slechts weinige in getal zijn. De grootere
mononucléaire cellen, die ook hier in de
meerderheid aanwezig zijn, liggen meest in
groepen bijeen.

Geval No. 4 betreft een vloeistof bij een
patient, lijdende aan chronische pneumonie,
terwijl tevens gedacht werd aan de mogelijk-
heid van een tumor pulmonis. Hier werden
naast roode bloedcellen en zeer veel niet te
onderkennen korrelige massa\'s, bijna uitslui-
tend kleine lymphocyten aangetroffen; slechts
een enkele grootere mononucléaire cel van

11,25 ^ werd gevonden en polynucleaire leuko-
eyten ontbraken geheel.

Waar ik in het voorgaande sprak van
kleine lymphocyten, bedoelde ik daarmee
kleine, ronde cellen, met een meest zeer smal-
len protoplasmazoom, waarin al of niet kor-
rels konden worden waargenomen, terwijl de
kern, die meest het grootste deel der cel
vulde, rond of aan één kant ingedeukt was.
Deze cellen zijn niet grooter dan 9

Het onderzochte materiaal is natuurlijk
veel te klein om daaruit met beslistheid ge-
volgtrekkingen te mogen maken over de al
of niet bruikbaarheid der cytologie voor
diagnostische doeleinden. Daarvoor zou, naar
ik meen, ook een veel grooter materiaal,
waarover één enkel onderzoeker zou kunnen
beschikken, ontoereikend zijn.

Vergelijken we de uitkomsten van mijn
onderzoek met die van het onderzoek van
anderen, dan worden we onmiddelijk daar-
door getroffen, dat de resultaten, die ik
verkreeg, in één opzicht geheel afwijken van
die van anderen. Bij alle schrijvers toch
vinden we vermeld, dat epitheliumcellen, hetzij

geïsoleerd, hetzij »en placards endotheliaux"
werden gevonden. In geen enkele vloeistof
is het mij mogen gelukken met zekerheid
epitheliumcellen aan te toonen; nog minder
mogelijk was het bepaalde cellen als gedege-
nereerde of veranderde epitheliumcellen aan
te wijzen. De eenige celvorm, die als zoodanig
aangemerkt zou kunnen worden, is die der
grootere mononucleaire cellen. De grootte
der mononucleaire cellen (afgezien van de
kleine lymphocyten), door mij in de verschil-
lende exsudaten en transsudaten gevonden,
wisselde van 12—34 grootere cellen werdén
niet gezien. Wat hun vorm betreft jwaren er
slechts enkele, waaraan een polygonale vorm
duidelijk was waar te nemen; dit was alleen
dan het geval, wanneer eenige cellen in groepen
bijeen werden aangetroffen. De meeste cellen
waren rond of nagenoeg rond, sommige meer
langwerpig, als \'t ware in een dunnen staart
uitloopend. Waar we voor de epitheliumcellen
van pleura en peritoneum van den mensch
vinden aangegeven, dat het cellen zijn van
polygonalen vorm tot een grootte van 46
dan is het wel duidelijk, dat we de groote
mononucleaire cellen, die in exsudaten en

transsudaten voorkomen, niet zonder meer
als epitheliumcellen mogen beschomven.

In zijn Revue critique: »applications clini-
ques du cytodiagnostic des épanchements
des séreuses", zegt Des cos,¹) dat de endo-
theliumcellen meestal een circulairen omtrek
hebben. In het endothelium van pleura en
Peritoneum mocht het mij echter nooit ge-
lukken ronde cellen te vinden; steeds vond
ik groote, polygonale cellen. Mogelijk is het,
dat deze cellen, wanneer ze geheel vrij in de
vloeistof zweven en dus onder geheel andere
drukverhoudingen staan dan in het weefsel
van pleura en peritoneum, eenigszins van
vorm kunnen veranderen; des te moeielijker
wordt het dan ook weer ze als echte endo-
theliumcellen te herkennen.

Ook al worden deze cellen in groepen bijeen
gevonden, dan nog zal het groote moeielijk-
heden opleveren, daarin veranderde, gede-
genereerde endotheliumcellen aan te toonen,
daar toch ook leukocyten in groote hoopen
bijeen worden aangetroffen.

Als hoedanig moeten we dan deze celvorm

\') Revue de médecine Bd. XXII bl. 815.

opvatten? Zoowel de vorm van vele dezer
cellen, als het uiterlijk hunner kernen en dat
van haar protoplasma vertoonen zoo\'n groote
overeenkomst met de kleine lymphocyten, dat
zich als van zelf de vraag opdringt, of deze
cellen, niet moeten gerekend worden tot de
groep der lymphocyten. Wel vinden we hier
niet een smallen protoplasmazoom, die ken-
merkend zou zijn voor de kleine lymphocyten,
doch als we de afbeeldingen, die van de
lymphocyten gegeven worden, nagaan, dan
vinden we er ook hier met een breederen
protoplasmazoom¹); ook in protoplasma en
kern is geen diep ingrijpend verschil met
de kleine lymphocyten waar te nemen; het
protoplasma kan zoowel korrels bevatten
als korrelloos zijn, terwijl de kern, hoewel
meestal rond, ook aan één kant eene in-
deuking kan vertoonen. Dat deze groote,
ronde, mononucleaire cellen werkelijk lym-
phocyten zijn durf ik niet zeggen, maar men
zal moeten toegeven, dat de overeenkomst
met lymphocyten eene groote is.

De mogelijkheid, dat het oorspronkelijk

\') Zie bl. 8.

kleinere cellen geweest zijn, mag ik niet uit-
sluiten. Juist door het feit, dat vele cellen
zoo volmaakt rond zijn, worden we op de
mogelijkheid opmerkzaam gemaakt, dat deze
cellen door zwelling groot en rond zijn ge-
worden. Niet alleen de ronde cellen, maar
ook die cellen, die van den bolvorm afwijken
en een meer langgerekte gedaante vertoonen
(en deze hebben de grootste afmetingen),
zouden toch ook door zwelling uit kleinere
kunnen zijn ontstaan. Welke celvorm dan
de oorspronkelijke geweest mag zijn, waag
ik niet te beslissen.

Ook de mogelijkheid, dat we in de groote
mononucleaire cellen epitheliumcellen moeten
zien, mag niet zonder meer worden opzij
geschoven, ofschoon ik met zekerheid het
bewijs er voor niet kan geven. Trouwens bij
alle schrijvers vinden we eenvoudig vermeld,
dat door hen epitheliumcellen in de ver-
schillende exsudaten en transsudaten gevon-
den werden; gronden, waarop zij bepaalde
cellen als epitheliumcellen beschouwen, worden
door geen hunner aangegeven.

De meening, dat een overwegen van kleine
lymphocyten karakteristiek zou zijn voor

tuberkuleuze exsudaten, kan ik niet onder-
schrijven, daar toch ook kleine lymphocyten
in overwegende meerderheid worden gevon-
den bij zeker niet-tuberkuleuze vloeistoffen,
zooals blijkt in geval No. 4, terwijl er onder
de zeker tuberkuleuze ook gevonden worden,
waarin slechts weinig of geen kleine lym-
phocyten voorkomen (o.a. No. 6, 9, en 17).

Ook zelfs wanneer ik de grootere mono-
nucleaire cellen als lymphocyten zou willen
beschouwen, iets, waartoe ik echter alle recht
mis, dan nog blijkt uit mijn onderzoek niet,
dat een lymphocytose kenmerkend is voor
tuberkuleuze exsudaten.

Beschouwen we de kleine lymphocyten niet
als afzonderlijke celsoort,maar als behoorende
tot de groote groep der mononucleaire cellen,
dan treft het ons, dat in 7 van de 8 op tuber-
kulose berustende exsudaten, benevens in
beide van tuberkulose verdachte gevallen,
mononucleaire cellen de overhand hebben.
In geval No. 9 is dit alleen het geval bij een
2^e punctie, terwijl bij een eerste onderzoek
de polynucleaire leukocyten overwegen; het
omgekeerde zien we in geval No. 1, waar bij
een eerste onderzoek mononucleaire cellen

in vrij groote getale aanwezig zijn, om bij
een tweede onderzoek sterk af te nemen en
een overwegen van polynucleaire leukocyten
te zien geeft. Echter ook bij de zeker niet-
tuberkuleuze exsudaten zien we in 4 van de
7 gevallen (No. 4, 8,11 en 16) een overwegen
van mononucleaire cellen, zoodat ik ook dezen
celvorm niet als kenmerkend voor tuber-
kulose kan beschouwen.

Wat de oorzaak kan zijn van het in zoo
grooten getale optreden van polynucleaire
leukocyten in geval No. 1, terwijl het proces
reeds geruimen tijd bestond en er van ettering
geen sprake was, is mij niet duidelijk. Mis-
schien, dat hier gedacht moet worden aan
een secondaire infectie, ofschoon het bewijs
hiervoor niet met zekerheid is te leveren.
Wel was er in het tijdsverloop tusschen l^e en
2⁶\' onderzoek een aandoening der knie ont-
staan, maar bij chirurgisch ingrijpen bleek
ook deze van tuberkuleuzen aard te zijn.

De meening is verkondigd, dat het over-
wegen van bepaalde celvormen niet zoo zeer
wordt bepaald door den aard der ziekte,
hetzij tuberkuleus of niet, dan wel door

den acuten, of chronischen loop. Zoo meent

Lossen¹), dat snel optredende, sterke ont-
stekingsprikkels, zoowel bacterieele als me-
chanische, veel polynucléaire leukocyten
geven, terwijl overwegend cellen met één
kern worden aangetroffen, wanneer dezelfde
ontstekingsverwekkers een geringe werking
vertoonen. Ook Dopter en Tanton zijn
van meening: »que la formule leucocytaire
est plutôt en relation avec le degré d\'acuité
de la lésion qu\'avec sa nature." Julliard²)
deelt mee, dat eene langzame ontwikkeling
van het proces gepaard gaat met een lym-
phocytose, terwijl eene snelle ontwikkeling
polynucléaire leukocyten doet vinden.

Gaan we na in hoeverre deze meening
overeen te brengen is met de resultaten van
mijn onderzoek, dan zien we, dat in bijna
alle tuberkuleuze exsudaten, die zeker chro-
nisch waren, cellen met één kern op den
voorgrond treden, dat echter in de van tuber-
kulose verdachte gevallen, die geen chroni-
schen loop toonden, de polynucléaire leuko-
cyten niet overwegen.

1  1. c.

2  Eevue de chirurgie 10 févr. 1902.

Van de niet-tuberkuleuze vloeistoffen ver-
toonden 5 (No. 3, 4, 11,14 en 15) een chronisch
karakter; hierin zouden we dus in hoofdzaak
mononucleaire cellen moeten aantreffen. In
de gevallen 3, 14 en 15 vinden we echter
hoofdzakelijk polynucleaire leukocy ten, terwijl
in 4 en 11 de mononucleaire cellen in de
meerderheid aanwezig zijn en polynucleaire
leukocyten ontbreken.

Alles bij elkaar genomen, meen ik, dat ten
onrechte door velen aan de cytologie van
transsudaten en exsudaten der pleura eene
groote waarde wordt toegekend als hulp-
middel voor het stellen van eene zuivere
aetiologische diagnose; noch bij tuberkulose,
noch bij eenige andere ziekte, die het ontstaan
van vloeistof in de holte eener pleura ten
gevolge heeft, worden steeds dezelfde elemen-
ten in die vloeistoffen gevonden, zoodat het
niet mogelijk is uit de cellen, zelfs bij be-
nadering, den aard der ziekte te bepalen. De
groote moeielijkheid ligt daarin, dat we niet
in staat zijn de verschillende celvormen goeji
te onderkennen.

HOOFDSTUK VI.

Vloeistoffen in de peritoneaalholte.

1. Pat. M., opgenomen 24 Jan. 1910.

Diagnose : ? ?
18 Febr. 1910 wordt uit het abdomen 6,5
Liter van een licht opalesceerende vloeistof
verwijderd. Hierin worden gevonden:

a. kleine mononucleaire cellen ter grootte
van 6,75 en 9 v;

b. geen polynucléaire leukocyten;

c. mononucleaire cellen van 11,25—15,75 v
(korrels? protoplasma? kern?)

2 April 1910 verlaat patient veel verbeterd
het ziekenhuis ; een diagnose kon niet worden
gesteld.

2. Pat. B., opgenomen 2 Maart 1910.

Diagnose: peritonitis tuberculosa.
Calmette: sterk ; v. Pirquet .

10 Maart 1910. Punctie; in de vloeistof
worden gevonden:

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s ;

b. kleine, ronde, mononucléaire cellen ter
grootte van 6,75 ft. ;

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. meestal mononucléaire cellen van 11,25,
13,50, 15,75 a*, met onduidelijke kern; de vorm
der cellen is rond of meer langwerpig.

3. Pat. ? (uit Andreasgesticht).

Diagnose: peritonitis tuberculosa.

8 April 1910. Punctie; heldere vloeistof,
waarin:

a. veel niet te ontwarren korrelige massa\'s;

b. kleine mononucléaire van 6,75 tot 9 /*.;
met smallen protoplasmazoom ;

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. grootere mononucléaire cellen (11,25—
15,75), meestal met korrelig protoplasma (som-
mige zonder korrels) en ronde, centraal of
excentrisch gelegen kern;

e. roode bloedcellen;

f. een enkele groote, ronde cel (± 23 v)
met 3 of 4 ronde lichaampjes er in.

4. Pat. ? (uit Diaconessenhuis).

Diagnose: peritonitis purulenta, na per-
foratie van een ulcus zonder bekende
oorzaak.

11 April 1910. In den etter worden ge-
vonden :

a. bijna uitsluitend polynucléaire neutro-
phile leukocyten ; de celomtrekken zijn dikwijls
onduidelijk zichtbaar; 2—4 kernen of één
op verschillende plaatsen ingedeukte kern.
Grootte der cellen ± 12 p.;

b. een enkele groote, korrelige mononu-
cléaire cel met groote excentrisch gelegen,
nagenoeg ronde kern; grootte ± 14 v.

5. Pat. de K, opgenomen 4 Maart 1910.

Diagnose: nephritis chron. interst.; myo-
carditis chron. ; liypertrophia cordis ; em-
pyema thoracis dextr., pericarditis acuta
serofibrinosa.

In de vloeistof uit het abdomen (24 uur
na den dood) worden gevonden:

a. kleine mononucléaire cellen met smal
protoplasmalaagje (6,75 en 9 //);

h. geen polynucléaire leukocyten;

c. groote mononucléaire cellen van 11,25—

15,75 p., waarbij korreling in het protoplasma
niet altijd duidelijk is; kern meest rond, cen-
traal of excentrisch gelegen;

d. een enkele groote cel (± 23 v) met kor-
relig protoplasma en één, aan één kant zeer
sterk ingedeukte kern.

6. Pat. y. H.—D., policl. med.

Diagnose: peritonitis tuberculosa.
26 April 1910. Punctie; in de vloeistof
worden gevonden:

a. nagenoeg uitsluitend kleine, ronde mo-
nonucléaire cellen van 6,75 en 9 a*. met smallen
protoplasmazoom ;

b. geen polynucléaire leukocyten;

c. enkele grootere mononucléaire cellen van
11,25 met groote, ronde, of aan één kant
ingedeukte kern; korrelig protoplasma.

7. Pat. O., opgenomen 1 Maart 1910.

Diagnose: peritonitis tuberculosa.
Oalmette , Moro .
28 Juni 1910. Punctie; in de vloeistof
worden gevonden:

a. vele niet te onderkennen korrelige

massa\'s;

b. kleine, ronde mononucléaire cellen (weinig
van 6,75, meer van 9 v). Bij de cellen van 9 t*
grootte neemt de kern meest slechts een klein
gedeelte van de cel in; protoplasma soms
korrelig, soms niet.

c. geen polynucléaire leukocyten;

d. veel mononucléaire cellen van 11,25 &
met korrelig protoplasma en groote, meest
ronde, centraal of excentrisch gelegen kern.

8. Pat. K, policl. med.

Diagnose : carcinoom van maag, lever en
peritoneum.

30 Juni 1910. Punctie:

a. veel niet te onderkennen korrelige
massa\'s;

b. kleine, ronde mononucléaire cellen ter
grootte van 6,75 en 9 sommige met een
br eederen, andere met een smaller en kor-
religen protoplasmazoom; kern rond, centraal
of excentrisch;

c. polynucléaire leukocyten met korrelig
protoplasma, 2—3 kernen; grootte 9—12 v.;

d. grootere mononucléaire cellen van
11,25—13,50 met korrelig protoplasma en
excentrisch gelegen, groote kern.

9, Pat. L., opgenomen 25 Juli 1910.

Diagnose: cirrhosis hepatis.

29 Juli 1910. Punctie: heldere vloeistof,
waarin :

a. weinig kleine mononucléaire cellen van
6,75 en 9 av;

b. een enkele polynucléaire leukocyt met
korrelig protoplasma ;

c. meest grootere mononucléaire cellen van
11,25—20 met korrelig protoplasma en vrij
groote, ronde of aan één kant ingedeukte
kern. Sommige van deze cellen zijn zuiver
rond, andere meer lang gerekt. Hier en daar
groepen van cellen bijeen.

10. Pat. K, opgenomen 22 Juli 1910.

Diagnose: typhus abdominalis?

peritonitis exsudativa.

2 Aug. 1910. Punctie: heldere vloeistof,
waarin :

a. vele, niet te ontwarren korrelige massa\'s;

b. meest kleine, ronde mononucléaire cellen
van 6,75 en 9

c. een enkele korrelige polynucléaire leu-
kocyt, met 2—4 kernen;

d. enkele, grootere mononucléaire cellen

van 11,25—18 v< met korrelig protoplasma
en een groote, ronde of aan één kant in-
gedeukte, centraal of excentrisch gelegen kern.

Na de punctie wordt de reactie van
Oalmette verricht; deze was zwak positief.

Na een kort verblijf in het ziekenhuis
vertrekt pat. in denzelfden toestand als
waarin hij werd opgenomen.

11. Pat. R., opgenomen: ?

Diagnose: carcinoma hepatis et perir
tonei?

8 Sept. 1910. Punctie: heldere vloeistof,
waarin worden gevonden:

a. vele kleine, ronde mononucleaire cellen
(6,75 en 9 v-) met dikwijls breeden proto-
plasmazoom zonder duidelijke korreling;

b. meest grootere mononucleaire cellen,
waarvan sommige in groepen bijeen liggen. De
vorm der cellen is zeer wisselend: sommige zijn
nagenoeg rond, andere polygonaal,weer andere
lang gerekt. Groote, ronde, of aan één kant
ingedeukte kern. Grootte der cellen 12 —34 \'n;

e. enkele korrelige polynucleaire leukocyten,
meest met 2 kernen.

HOOFDSTUK VII.

Van de 11 onderzochte vloeistoffen uit een
peritoneaalholte waren 4 zeker van tuber-
kuleuzen aard (No. 2, 3, 6 en 7), terwijl één
geval van tuberkulose werd verdacht (No. 10).

In alle zeker tuberkuleuze exsudaten wer-
den kleine lymphocyten gevonden, in één
geval (No. 6) waren deze in overgroote meer-
derheid aanwezig.

Groote mononucléaire cellen van 12—16 ^
werden in alle 4 exsudaten aangetroffen ; in
twee gevallen (No. 2 en 7) waren ze in de
meerderheid aanwezig.

Polynucléaire leukocyten werden niet ge-
zien en in 3 van de 4 gevallen werden veel
niet te ontwarren korrelige massa\'s gevonden.

In het van tuberkulose verdachte exsudaat
werden, naast veel niet te onderkennen kor-
relige massa\'s, meest kleine lymphocyten ge-

vonden, benevens een enkele polynucleaire
leukocyt en eenige grootere mononucleaire
cellen van 12- 18

Ook in de niet op een tuberkuleuze infectie
berustende vloeistoffen werden in 5 van de
6 gevallen (No. 1, 5, 8, 9 en 11) kleine lym-
phocyten gevonden.

Groote mononucleaire cellen werden in alle
aangetroffen, in geval No. 9 en 11 zelfs in
de meerderheid.

Polynucleaire leukocyten werden slechts in
twee gevallen (No. 1 en 5) geheel gemist,
terwijl ze in geval No. 4, een etterige perito-
nitis, nagenoeg uitsluitend aanwezig waren.

Dezelfde moeilijkheden, die zich voordeden
bij het onderkennen der celvormen in de
vloeistoffen, afkomstig uit de holte eener
pleura, deden zich voor bij het onderzoek
naar de cellen in transsudaten en exsudaten
van het peritoneum. Hieromtrent kan ik dus
volstaan met te verwijzen naar wat daarover
gezegd is op blz. 81 en volgende.

Evenmin als uit mijn onderzoek van pleu-
ritides een overwegen van kleine lymphocyten
kenmerkend bleek voor de tuberkuleuze natuur
der vloeistoffen, is dit ook het geval voor de

tuberkuleuze exsudaten van het peritoneum.
Wel zien we bij deze vloeistoffen, evenals bij
die uit de holte eener pleura, dat, afgezien
van de niet te onderkennen korrelige massa\'s,
nagenoeg uitsluitend mononucleaire cellen
werden gevonden. Ook dit kan echter niet
als kenmerkend voor de tuberkuleuze natuur
beschouwd worden, daar ook in vloeistoffen,
die zeker niet door den tuberkelbacil veroor-
zaakt zijn, mononucleaire cellen in groote
hoeveelheid werden gevonden of uitsluitend
aanwezig waren.

Opvallend is, dat bij de 4 tuberkuleuze
exsudaten polynucleaire leukocyten geheel
ontbraken en bij de overige vloeistoffen slechts
zeer Weinig in aantal werden gevonden.

Moeten we in het ontbreken van de poly-
nucleaire leukocyten een bewijs zien voor den
chronischen loop der ziekte? Ofschoon alle
onderzochte vloeistoffen gevonden werden in
den loop van chronische ziekten (uitgezon-
derd misschien No. 10), durf ik dit toch niet
te beslissen, vooral ook, omdat we bij de
vloeistoffen uit de holte eener pleura geen
verband zagen tussclien een chronischen loop

en het ontbreken van polynucleaire leuko-

0

cyten. Ook is er, dunkt mij, geen reden
waarom dit verband wel zou bestaan bij
vloeistoffen uit het peritoneum en niet bij
die eener pleura.

Dat in vloeistoffen, die een gevolg zijn
van boosaardige gezwellen, tumorcellen kun-
nen worden gevonden, kan ik niet bevestigen.
In één geval (No. 8), waar de diagnose was
gesteld op carcinoom van maag, lever en
peritoneum, en in één (No. 11) waarin ver-
moedelijk een carcinoom in het spel was,
mocht het mij niet gelukken tumorcellen met
zekerheid aan te toonen; ik moet hier echter
aan toevoegen, dat ik niet voor de juistheid
der diagnose kan instaan.

Uit mijn onderzoek, al is dan ook het
materiaal, dat te mijner beschikking stond,
klein, meen ik te mogen afleiden, dat, zoolang
we niet in staat zijn de verschillende cel-
vormen, die in transsudaten en exsudaten
voorkomen, goed te onderkennen, de cyto-
logie van pleura- en peritoneumexsudaten
moet beschouwd worden als te zijn van geen
waarde bij het stellen van eene aetiologische
diagnose

■ • , \' •
• ■ .¹ : \'
\' ■ .. ■ . ; , \' • •

mm

",. ; v \'•!\'- .

\'^: \' . - v ■ ; ; • ■ .

. ;

■ ~ , .: \' " . \'

_#

t. \\ • \' \' " •

STELLINGEN.

m

■

i.

>

■

STELLINGEN.

i.

Het is niet mogelijk, alleen op grond van het
onderzoek van de cellen, die voorkomen in trans-
sudaten en exsudaten, een aetiologische diagnose
te stellen.

II.

Tegenover Schlayer en Hedinger mag worden
volgehouden, dat in de nierbuisjes gevormde cylin-
ders symptomen van glomeruluslijden kunnen zijn.

III.

Bij »bloedziekten" zijn de veranderingen in het
bloed meermalen slechte aanwijzers van den aard
der ziekte.

IV.

Aan de talrijke vormen, waaronder zich het para-
lytisch insult kan voordoen, ligt niet steeds, zooals
o.a. de school van Kraepelin aanneemt, één en de-
zelfde oorzaak ten grondslag.

y.

Het is zeer waarschijnlijk, dat in de genese van
het epileptiforme paralytisch insult circulatiestoor-
nissen in den cortex der voorste centraalwindingen
een groote rol spelen.

,YL

Opium werkt niet alleen constipeerend door invloed
op de maagspieren, maar ook door wijziging van
de werking der darmspieren.

VII.

In gevallen van diffuse peritonitis met infauste
prognose neme men een proef met plaatselijke aan-
wending van kamferolie.

VIII.

Steriliteit van etter mag niet worden aangenomen
op grond van het negatief resultaat van aërobe
kweekproeven.

IX.

De schilfers van de huid van personen, die voor
korten tijd roodvonk hadden, bevatten de smet-
stof niet.

X.

Wanneer bij aandoeningen van wiggebeensholte
en achterste zeefbeencellen, ondanks conservatieve
therapie, de blinde vlek grooter wordt, is operatief
ingrijpen geïndiceerd.

XI.

De door Renvall beschreven, aan de voorvlakte
van den thorax verloopende, spiervezels zijn niet
als aberreerende bundels van den Pectoralis major
dexter te beschouwen.

XII.

Bij het bestaan van zwangerschap is het onderzoek
der urine op kreatine noodzakelijk.

XIII.

Voor het opsporen van bloedkleurstof verdient de
spectroscopische haemochromogeen-proef de voor-
keur boven de al of niet gewijzigde methode van
van Deen.

XIV.

Voor lijders aan darmziekten kan het kauwen van
het voedsel nadeelig zijn.

i l ....... ¹ . . . :

^:

.IX

jij;;

■ .{... . • \' . ;\'■■•:. I-J! • • \'! ;".■:.: hi\'. \' _;t ,.• ;<(-..

■

■ \'

... . .\'.