# \'ft
1912

Proeven over de oorzaken
der eenvoudige darmzweer

• > \\ •

erratum.

Blz. G9, regel 8 v. o. moet zijn:

Deze zure reactie nu wordt waarschijnlijk door
de reflectorische ontleding van de alkalische gal (Bruno)
en door het pankreassap (hormonen - Pawlow) ²) geneu-
traliseerd.

Proeven over de oorzaken der eenvoudige
darmzweer.

Proeven over de oorzaken
der eenvoudige darmzweer

proefschrift

ter verkrijging van den graad
van

Doctor in de Geneeskunde

aan de rijks-universiteit te utrecht
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Dr. a. a. nijland

Hoogleeraar in de Faculteit der Wis- en Natuurkunde

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
tegen de bedenkingen van

DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE

TE VERDEDIGEN
op Woensdag 10 Juli 1912 de» namiddag» te 3 uur

door

CAREL GEORGE VERVLOET

Aan mijn Ouders
en

Aan mijn aanstaande Vrouw.

\\

Bij het voleindigen van mijn proefschrift zeg ik U, Hoog-
geleerde Talma, Hooggeachte Promotor, die mij steeds Uwen
raad en Uwe welwillende belangstelling hebt geschonken, dank
voor Uwen niet genoeg te waar deer en bijstand.

Tc meer is er reden voor vreugde, daar ik niet alleen dit
voorrecht mocht genieten, doch in het vervolg de gelegenheid zal
hebben onder Uwe hoogst bckivamc leiding de studie der inwendige
ziekten voort te zetten.

U, Heer en Professoren der Medische en Philosophische
Faculteiten, ben ik zeer erkentelijk voor het van U genoten
onderwijs.

In het bijzonder dank ik U, Hooggeleerde Hccrcn Pekel-
haring, Spronck en Magnus voor de zoo bereidwillig verschafte
raadgevingen, in verband met technische moeilijkheden, die bij
mijn onderzoek verrezen.

Waarde Liciitenbelt, U ben ik zeer erkentelijk voor de
gcrccdc hulp, waarmede Gij mij met Uwe bekende vaardigheid
bij verschillende mijner proeven bijstond.

Van U en van de Hccrcn Jolles en Nuyssink mede-assistent
te mogen worden, stel ik op hoogen prijs, vooral ook, omdat ik
overtuigd ben, dat onze verstandhouding zeer goed zal zijn.

Ten slotte mijnen dank aan allen, die mij bij dc bewerking
van dit proefschrift hun hulp hebben geschonken, niet het minst
aan U, waarde Rentmeester, die met Uwe vindingrijkheid
mij tot grootcn steun waart voor het vervaardigen der mikro-

fotograficcn.

inhoud.

Bladz.

Inleiding ........................................ 1

I. Enkele histologische opmerkingen............ 17

II. Directe faradisatie van den darmwand........ 21

Hl. Indirecte faradisatie door tusschenkomst der

zenuwvezelen .............................. 27

IV. Bepaling van tryptisch ferment in den duo-

denumwand ..............................

V. Bloedlccg maken van het duodenum, bij difle-
renten en bij indiffcrentcn inhoud .......... 39

VI. Invloed van zoutzuur cn kunstmatig maagsap
op het slijmvlies van het duodenum jejunum cn
ileum, beide mèt cn zonder voorafgaan van
anaemic .................................. 51

VII. Invloed van het eigen maagsap op het slijmvlies
van jejunum, ileum en colon; gastroentcrostomic 07

VIII. Samenvatting .............................. 69

Inleiding.

De eenvoudige darmzweer wordt voornamelijk in het
duodenum aangetroffen en wel in het eerste gedeelte daarvan.
Juist dit feit is één van de gronden, waarop men de theorie
steunt, dat deze zweer onder medewerking van het maagsap
ontstaat. Maar ook verder in den dunnen darm, in het einde
van het duodenum en in het eerste begin van het jejunum
worden zweren aangetroffen, waarvan men om hun ana-
tomischen bouw en vermoedelijke oorzaken van ontstaan,
meent, dat zij met de eerstgenoemde op ééne lijn zijn te stellen.

Vooral sedert de invoering der gastrojejunostomie is de
z.g. peptische jejunumzweer een zeer bekende verschijning.
Veel minder kan dit gezegd worden van de z.g. eenvoudige
zweer van den dikken darm.

Eerst in de laatste vijf en twintig jaren is de eenvoudige
duodenumzweer een voorwerp van grooter belangstelling
geworden. Zoowel de patholoog-anatoom, als de chirurg
en de internist, wenden meer en meer hun aandacht naar
deze aandoening.

Vooral van Amerikaansche en van Engelsche zijde zijn
wij in een reeks van tijdschriftartikelen en monographieën
in kennis gekomen met de groote frequentie, waarin deze
zweer volgens deze schrijvers zou voorkomen.

Ewald deelt mede, dat in de handboeken de verhouding
van het voorkomen van duodenumzweer tot maagzweer

Berl. klin. W. schrift n°. 5. 1910.

wordt opgegeven door Trier als 1 : 9; door Burwinkel
als 1 : 12; door Andral als 1 : 40; door Weir als 1:10; door
Moynihan als 2 : 3; door Mayo als 3 : 2; terwijl Collin ^x)
deze verhouding als 1:16 opgeeft, en E. A. Codman ¹)
ervan beweert: „duodenal ulcer is a common disease, it is
at least twice as common as gastric ulcer, and nearly as
common as acute appendicitis."

Wij zien dus, dat in lateren tijd vaker de duodenumzweer
gediagnosticeerd wordt. Dit vindt zijn verklaring vooral in
de thans daarop meer gevestigde aandacht, terwijl andere
ziekten, waarmee het vroeger werd verward, nu in aantal
inboeten. Daartoe behooren behalve de eenvoudige maag-
zweer, allerlei aandoeningen met localisatie van pijn in regio
hypochondriaca dextra, zooals galblaasontsteking met of
zonder steen, acute en chronische pancreasaandoeningen,
perihepatitis, aandoeningen van de nieren en de urinewegen,
terwijl ook „blindedarmontsteking" vrij dikwijls moeilijk-
heden voor de diagnose oplevert.

De enkele gevallen van eenvoudige duodenumzweer, die
vroeger bekend geworden zijn, kunnen alleen van historisch
belang worden geacht, daar slechts bij hooge uitzondering de
diagnose tijdens het leven werd gesteld.

Abercrombie ²) in 1830 en Wunderlich ³) in 1852 vermel-
den de juist gestelde diagnose van een duodenumzweer.
Het zou nergens toe dienen een verdere chronologische op-
somming uit de geschiedenis van deze zweer mede te
deelen.

Voor wij ons afvragen, welke plaats deze aandoening in
de specieele pathologische anatomie dient in te nemen,
vermelden wij, wat daarvan histologisch bekend is.

Wij zijn niet in staat hierover uitvoerige mededeelingen
te doen, voor zoover het den mensch betreft. Een nauwkeurige,
uitvoerige beschrijving heb ik nergens gevonden.

1 ) Med. Comm. of the Mass. Med. Society Vol. XXI, n°. 2. p. 485.

2 ) Monynihan. Duodenal Ulcer p. 19. 1910.

3 *} Handbuch der Pathologie und Therapie III³, p. 174. C. 1852.

Slechts bij Mathieu vind ik een korte beschrijving, die
hierop neerkomt:

„Evenals bij de enkelvoudige maagzweer, vindt men een
meer of minder dichte interstitieele cellige infiltratie, dikwijls
onregelmatig voortschrijdend. Vaak bestaat er een uit-
gesproken woekering van de submukeuze lymphefollikels;
de klieren van Lieberkühn zijn dikwijls veranderd, verwijd,
vervormd of verwoest. Haar epitheelcellen zijn afgeplat en
dikwijls door cylindrische slijmepitheelcellen vervangen.
Analoge veranderingen vindt men in de klieren van
Brunner."

Algemeen wordt gezegd, dat de histologische bouw aan
dien van de eenvoudige maagzweer volkomen beantwoordt.
Voor de makroskopische beschouwing kan dit waar zijn —
voor de fijnere histologische gegevens is dit onmogelijk en
een nadere bestudeering zeker noodig.

De bouw der slijmvliezen van maag en duodenum laat
een verschil postuleeren. Zoo doet de dicht aaneensluitende
rij der maagklieren, van onderen begrensd door de stevige
muscularis mucosae, de submucosa en den machtigen buiten-
sten spierwand, een kenmerkend onderscheid ontstaan met
de luchtiger gebouwde, dunne darmmucosa met haar uit-
eenstaande vlokken, zeer dunne muscularis mucosae en haar
teere klieren van Brunner.

Dit maakt ook, dat, tenminste bij het konijn, waar het mij
gelukte een naar den bouw volkomen op ulcus duodeni
gelijkend defect op te wekken, de bodem van dit laatste een
sterke onregelmatigheid van oppervlak vertoonen kan,
bepaald door het hier meer, daar minder diep voortschrijden
van de nekrose in de klieren van Lieberkühn en van
Brunner.

Als kenmerkend voor de eenvoudige zweer in het algemeen,
wordt aangegeven, dat een infiltratie van leukocyten niet
behoeft voor te komen, en dat deze steeds secundair is;
voorts dat de omgeving van de zweer geen sporen van ont-
steking of éénigcrlei verandering behoeft te vertoonen. Op

welke gronden is deze laatste bewering gevestigd? Heeft men
terstond na den dood uitgesneden, of door operatie ver-
wijderde en terstond gefixeerde zweren met omgeving onder-
zocht; heeft men nauwkeurig de epitheelcellen der omgeving
en het stroma afgezocht naar fijnere histologische verande-
ringen? De postmortale digestie, die reeds buitengewoon
spoedig het beeld dezer gewichtige onderdeelen van den
wand doet veranderen, maakt alle door den patholoog-
anatoom waargenomen bijzonderheden vrij wel waardeloos,
tenzij hij bijzondere maatregelen laat nemen tegen de post-
mortale veranderingen. Zooals men aan het einde van dit
proefschrift zal zien, zijn deze vragen volstrekt niet van
belang ontbloot.

De eenvoudige duodenumzweer komt volgens Moynihan
het meest voor tusschen het 20e en 40e jaar; volgens Collin,
tusschen het 20e en 60e; Oppenheimer sluit zich bij den
laatstgenoemden aan, — de bepaling volgde respectievelijk
uit serieën van 189, 272 en 119 gevallen, alle door operatie
of sectie geverifieerd. Maar ook op hoogeren leeftijd is het
voorkomen van de zweer bekend. Collin noemt een geval
dat tusschen den negentig- en honderdjarigen leeftijd voor-
kwam, zoodat men praktisch op eiken leeftijd aan het bestaan
ervan moet denken, vooral daar ook gevallen van ulcus
duodeni op zeer jeugdigen leeftijd bekend zijn (Water-
house¹) en L. Kuttner²)).

Over het voorkomen van de zweer bij mannen en vrouwen
luiden alle opgaven eenstemmig, dat het mannelijk geslacht
2.8 tot 4 maal zoo dikwijls wordt aangetast, als het vrouwelijk
(Oppenheimer³), Collin, Moynihan, Perry en Shaw).
Een aannemelijke verklaring bestaat hiervoor niet.

De zweer is in de meeste gevallen aan den voorwand en
in de pars superior duodeni gezeteld. Ook beneden de papilla
Vateri wordt in zeldzame gevallen deze zweer gevonden;
de getallen, die hiervoor worden opgegeven, zijn eveneens

1 !) Discussion to Moynihan. The Lancet n°. ill of Vol. i. p. 172. 1910.

2 ) Berliner klinische Wochenschrift. n°. 45. p. 2009. 1908.

3 ) Dissertation Würzburg. Das Ulcus pepticum duodenale. 1891.

ongeveer gelijkluidend en varieeren tusschen 4 en 15 %
(Oppenheimer, Moynihan, Collin, Perry and Shaw).

Multipliciteit komt niet zeer zelden voor, volgens de sectie-
statistieken van Collin in 16.4 % der gevallen, volgens die
van Krug in 35 %, volgens die van Brunner ¹) in 22 %.

Combinatie met maagzweer komt eveneens voor en wel
volgens Mayo in c.a. 12 %, volgens Moynihan in 25 %cler
gevallen van duodenumzweer.

Als bijzondere anatomische eigenaardigheid, wordt door
Fenwick ²) en Moynihan gewezen op de z.g. ,,pouching
ulcers". Het ulcus ligt dan zelf in een duodenumuitbochting,
waarbij men evenals elders tractie- en pulsiedivertikels zal
moeten onderscheiden; de eerste ontstaan na vergroeiing
van den duodenumwand met de omgevende organen, de
andere door den druk van binnen uit. Het spreekt vanzelf,
dat daarbij de zweer den wand verzwakt; ook wordt aan-
genomen, dat een zweer zich secundair in zulk een uitbochting
vormen kan. Ook zonder zweer komen n.1. zulke divertikels
in het duodenum voor en ook naast een zweer, of op eenigen
afstand daarvan.

Het is thans van belang de gevolgen, welke de zweer voor
de omgevende organen kan hebben, kort te noemen. Het
meest gevreesde gevolg is de perforatie, die zeer dikwijls
voorkomt.

Van de 262 door Collin genoemde gevallen, stierven er
175 aan deze complicatie, dus ongeveer 67 °/₀. Van de gevallen
van Oppenheimer is dit getal op 48 % te stellen, terwijl het
voor de maagzweer door Moynihan op 15 tot 20 % wordt
gesteld. Dit kan nu afhankelijk zijn daarvan, dat de wand
van het duodenum gemakkelijker doorboord wordt, doch
schijnt vooral samen te hangen met het feit, dat duodenum-
zweren voornamelijk aan den voorwand van den darm liggen.
De hiervoor opgegeven cijfers verschillen eenigszins; volgens
Collin \'s statistiek werden 71 gevallen aan den voorwand

1 ) Inaugural-Diss. Kiel 1900.

2 ) Ulcer of the Stomach and Duodenum, p. 47. 1900.

en 45 aan den achterwand gevonden; Bucquoy¹) gaf reeds
aan, dat de voorwand het meest de zetel van de zweer is —
evenals Moynihan. De maagzweer daarentegen ligt slechts
in 5 % der gevallen aan den voorwand volgens Miculicz
en Kausch ²), terwijl 80 % van alle maagperforaties van
het aan den voorwand liggen der defecten afhankelijk
zoude zijn.

De perforaties geven aanleiding tot acute, uitgebreide
peritonitis, in verreweg de meeste gevallen; in andere ontstaat
slechts een abdominaal absces, in weer andere dringt de
zweer door in de naburige organen: er kan op die wijze een
fistel ontstaan, die op de meest avontuurlijke wijze haar weg
naar buiten vindt.

Wagner³) en von Cackovic⁴) hebben alle hun bekende
gevallen van duodenumfistels uit de literatuur verzameld;
zij zijn uiterst zeldzaam.

Vooral die zweren, welke aan den achterwand zijn gelegen,
geven aanleiding tot de door Moynihan zoo gevreesde darm-
bloeding, die zich minder vaak als haemetesis, meestal als
melaena uit en zich in 38 % der gevallen zou voordoen.
Volgens Collin\'s statistiek echter stierven slechts 9 van
zijn 262 gevallen d.i. 3.5 % aan verbloeding. De ervaringen
loopen hier dus uiteen.

Als verdere schadelijke gevolgen kunnen genoemd worden,
de litteekenschrompelingen met vernauwing van het duode-
num, van de afvoerwegen van lever en alvleeschklier; verder
de leverabscessen, die na choledochusstenose door infectie
van de galwegen ontstaan, of door vorming van thrombosen
in het gebied van de poortader langs de bloedwegen tot
stand komen. Verder kan prolifereerende ontsteking tot zulk
een zwelling van den darmwand leiden, dat men een carcinoom
vermoedt.

1 ) Etude clinique sur l\'Ulcère simple du Duodénum. Arch. gén. de méd.
1887.

2 ) Handbuch der Praktischen Chirurgie 3. 3e. Aufl. 1907.

3 ) Münchener Med. Wochenschrift n°. 35. 1901.

Boosaardige nieuwvorming behoort echter tot de grootste
zeldzaamheden; terwijl dit getal voor de maagzweer volgens
Moynihan en Mayo op 50 a GO % mag gesteld worden,
door Talma (Berl. Klin. W. 1895, n°. 25) voor ± 50 % van
zijn gevallen van maagkanker werd aangenomen, is het
voor de eenvoudige duodenumzweer uiterst gering. Riegel ^x)
geeft aan, dat in 7 a 8 % na maagzweer kanker ontstaat.
Moynihan, Mayo²), Ch. Peck ¹) namen elk een geval van
kanker, na duodenumzweer waar.

Over de oorzaken van het ontstaan van deze zweer nu is
weinig of niets bekend. Wij kunnen ons moeilijk een oordeel
vormen of alle zweren, die als eenvoudige duodenumzweer
onder behandeling komen, van eenzelfden oorsprong zijn —
dit is niet eens waarschijnlijk, omdat wij ook te denken
hebben aan de chronische zweren van het duodenum, zooals
die ook bij tuberculose en sypliilis kunnen voorkomen; bij
chronische nephritis, waarvan Perry en Shaw²) een prae-
disponeerenden invloed meenden te mogen aannemen; aan
acute ulceraties door embolieën en thrombosen veroorzaakt
b.v. na appendicitis (Dieulafoy ³), Lediard en Sedgwick,
Warren Low, Cheyne en Wilbe, Paterson ⁴)), kortom
aan vele processen, die Riegel ⁷) uitvoerig meedeelt.

Aan de eenvoudige duodenumzweer wordt door hem een
bijzondere plaats verleend, en wel onder de zweren, die door
nekrobiose zouden ontstaan; zij wordt op één lijn gesteld
met de eenvoudige maag- en slokdarmzweer.

E. Melchior ⁸) volgt hem hierin na; anderen zooals
Grützner, Neumann ⁵), Fenton Turck⁶) en Moynihan

1 ) Annals of Surgery. Vol. 51. bl. 50. 1910.

2 ) Guy\'s Hospital Record Vol. 50. bl. 171. 1894.

3 ^B) Pathologie Interne. Tome II.

4 ) The Lancet. Sept. Juni. 1904. Jan. 1911.

5 ") Virchow\'s Archiv. Bd. 184. bl. 360. 1906.

nemen infectieuze oorzaken aan voor het ontstaan van deze
zweren.

Juist het feit, dat in de meeste gevallen deze of de volgende
ooi^zaken ontbreken, zooals trauma (Burwinkel zag onder
anderen in het voortdurend gebukt zitten van zijn patiënt
een praedisponeerend moment), nephritis, alkoholisme (Boas),
veneuze stuwing (Oppenheimer), chronische loodintoxicatie
(Alvazzi-Defrate), die één voor één als voorbeschikkend
moment worden aangehaald, pleit tegen de beteekenis dezer
omstandigheden als oorzaken van duodenumzweer.

Waar dan Brodnitz en Hort als eenig overgebleven mo-
ment naar een diathese grijpen, blijkt het, dat ook zij niet
alle mogelijkheden hebben overwogen. Hoe zij deze voor-
stellen, als laatste redmiddel, blijkt uit deze woorden van
Melchior¹):

„Man wird, wenn man den Hergang bei der Entstehung
des chronischen Ulcus Duodeni näher betrachtet, einstweilen
wohl überhaupt nicht zu präzisen Vorstellungen kommen
können, sondern vielmehr sich mit der Annahme begnügen
müssen, dasz man es hier mit einer gewissen lokalen Dis-
position, vielleicht, als Ausdruck einer allgemeinen Diathese —
wie z. B. Hort es postuliert hat, — zu tun hat. Eine derartige
Annahme erscheint aber vorläufig als unerlässlich."

Ik zou willen vragen, wat heeft men hier aan dit woord!
Feitelijk niets! Zou men daardoor komen tot een onderzoek
naar den anatomischen of physiologischen grond der voor-
beschiktheid tot de ontwikkeling der zweer door nader te
noemen naaste oorzaken? Is het aannemen van een diathese
niet een spelen met een woord, misschien onbewust, om het
ontbreken van een begrip te verbergen? Dat men bij on-
voldoende voorstellingsklaarheid bevredigd is geworden door
het gebruik van een kunstwoord wordt bewezen door het feit,
dat velen, gevraagd naar de juiste beteekenis van het woord
„diathese", zich slechts met lange omschrijvingen weten
te behelpen.

Men komt met diathese althans niet verder en stelle beter
een „ignoramus". De gronden, voor het bestaan der diathese
aangevoerd zijn o.a., dat vaak een maag- en een duodenum-
zweer tegelijkertijd worden aangetroffen; verder de periodici-
teit der klinische verschijnselen, die op tijdelijke genezing,
of op vorming van meer zweren zou berusten.

Kunnen dit gronden heeten tot het aannemen van een
diathese? Is het niet mogelijk, dat bekende of onbekende
afwijkingen en invloeden buiten den mensch, daartoe aan-
leiding geven?

Allereerst een korte opsomming der voornaamste symp-
tomen, zooals die volgens de Amerikanen en Engelschen
worden aanvaard.

1°. „Hongerpijn", die van één tot twee, tot zelfs zes uren
na den hoofdmaaltijd voorkomt. Deze pijn zetelt volgens
Moynihan vaak in de mediaanlijn, zeer dikwijls ook iets
rechts hiervan, in het epigastrium. Zij irradieert nu en dan
naar den rug of de rechterzijde.

2°. Behouden eetlust voor alle soort van voedsel.

3°. In zeer veel gevallen afwezigheid van braken, dus
geen overgevoeligheid van het maagslijmvlies.

4°. Het bestaan van een bij onderzoek voor den dag
komende pijnlijke streek in de maagstreek, meestal iets rechts
van de mediaanlijn.

5°. Verharding van het bovenste gedeelte van den rechter
rechten buikspier met versterkten buikreflex op die plaats.

6°. Afscheiding van weinig zuur maagsap in meer dan de
helft der gevallen (Moynihan).

7°. Tijdelijke afwisseling der aanvallen (wintermaanden
volgens Moynihan, herfst- en lentemaanden volgens Lauder
Brunton.

8°. Verborgen bloedingen of melaena; minder vaak bloed-
braken.

Ewald voegt er aan toe het hebben van koude voeten
voor den aanval.

Door Caillé ¹) worden de Amerikanen en Engelschen
aangevallen op de volgende gronden:

1°. dat de symptomen van hun eenvoudige duodenum-
zweer niets anders zijn, dan het syndroom van Reichman;

2°. dat deze toekomen aan de pyloruszweer en aan wat
de Franschen noemen ,,ulcère juxtapylorique", dat öf in
de maag öf in het duodenum ligt en aan den pylorus grenst,
of er op overgrijpt;

3°. dat er een ,,ware" duodenumzweer, die ver van den
pylorus ligt, van al deze gevallen te onderscheiden is, door:

a. pijn, die gelocaliseerd is en haar hoogtepunt vindt rechts
van de mediaanlijn in een streek, beantwoordende aan de
oppervlakte van de lever, tusschen de valsche ribben en den
darmbeenkam, die voorkomt 3—4 uren na den hoofdmaaltijd
en door voedsel of alkali weinig verminderd, ja zelfs verergerd
kan worden;

b. dat de zweer geen kramp van den pylorus, braken of
andere maagstoornissen oplevert.

De door Moynihan opgegeven symptomen beantwoorden
echter niet aan het syndroom van Reichman, dat er veel op
gelijkt, doch niet hetzelfde is. Onder Reichman\'s²) syndroom
verstaan wij een afscheiding van maagsap, die voortduurt, ook,
wanneer alle maaginhoud (voedselresten) ontbreekt. Het zou
zich verder kenmerken behalve door het braken, door late
pijnen, die vooral \'s nachts voorkomen en door het nemen
van voedsel verdwijnen. Deze pijn kan echter geheel afwezig
zijn. Caillé geeft echter aan het syndroom van Reichman
een nieuwe beteekenis, daar hij dit juist aan de retentie van
maaginhoud wil toeschrijven.

Natuurlijk kan niet ontkend worden, dat gastrosuccorrhoea
continua en eenvoudige duodenumzweer te zamen kunnen
voorkomen. Riegel³) bewees echter afoende, dat een zweer
niet als de oorzaak der gastrorrhoe mag worden aangezien.

2 ) Berl. klin. W. sehr. n°. 40. 1882.

3 ) Nothnagels Spez. Path. u. Ther. Ercr. des Magens II. p. 45.

Er ligt waarschijnlijkheid in de opvatting van deAmerikanen
en Engelschen; hun verdienste is op deze aandoening de
aandacht te hebben gevestigd en bovendien de meest
voorkomende symptomen zuiver te hebben opgesteld.
Het is niet alleen de „hongerpijn", maar daarnaast óók de
andere bovengenoemde eigenschappen, die te zamen aan
ulcus duodeni doen denken.

De verwarring, die er heerscht omtrent de juiste beteekenis
dezer opvatting, kan dunkt mij voor een deel verklaard
worden door het feit, dat de eenvoudige duodenumzweer
met en zonder een reeks van complicaties voorkomt; één
daarvan kan zijn de gastrosuccorrhoe, een andere overge-
voeligheid van het maagslijmvlies, een andere maagzweer, enz.

Voor de jejunumzweer na gastrojejunostomie stellen
Rotgans ^x) en van Roojen ¹) een persoonlijken aanleg
verantwoordelijk, verder een trauma, afhankelijk van de
operatie en bovendien de inwerking van zoutzuurhoudend
maagsap.

Zou in plaats van dezen persoonlijken aanleg niet een goed
te omschrijven pathologisch-anatomische aandoening kunnen
worden gezocht?

H. J. Paterson ²) legt vooral den nadruk op een invloed
van de aanwezigheid van vrij zoutzuur in het jejunum,
niet van een zuur reageerenden inhoud, waarin al het zuur
gebonden is.

Kocher ³) meent, dat in enkele gevallen een kramp kan
bestaan van den darm dicht onder de anastomose, die een
stilstand van den maaginhoud veroorzaakt. Het langdurig
in aanraking zijn met het zure vocht, zou de kans op jejunum-
zweer verhoogen. Hij heeft n.1. bij heropening van den buik
na een gastrojejunustomie een kramptoestand in de aanvoe-
rende lis van de anastomose waargenomen, die de darmholte
nagenoeg afsloot.

1 ) Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 91, p. 381. 1910.

2 ) Jejunal and Gastrojejunal Ulcer foll. Gastroent. st. 1909.

3 ) Ziegler\'s Beiträge. Bd. 20. Hft. bl. 860. 1909.

Wilkie *) deelt een geval mede, waarin bij hernieuwde
laparotomie, na gastrojejunostomie na maagdilatatie, stijve
krampen van den nieuwen mond voorkwamen.

Mogelijk is, dat dit proces meer voorkomt, maar het is
niet uitgesloten, dat het een verschijnsel is, dat alleen tijdens
de operatie bij blootlegging aan de lucht voorkomt.

Exalto ¹) houdt eveneens voor de hoofdoorzaak van het
ontstaan der jejunumzweren na sommige manieren van
gastrojejunostomie, den invloed van het zure maagsap, niet
voldoende geneutraliseerd door gal en pankreassap. Hij
neemt ook nog de mogelijkheid aan van een grootere gevoe-
ligheid van het slijmvlies van het jejunum, dan van dat
van hoogere darmgedeelten (naar Matthes). Toch spreekt
hij ook van andere oorzaken, die misschien primair aanwezig
moeten zijn.

Zijn resultaat is hiervoor inderdaad zeer sprekend, in zeven
gevallen, waarin de maaginhoud door pylorusafsluiting
gedwongen werd langs de nieuwe opening te gaan, maar
toch gal en pankreassap langs konden vloeien, ontstond geen
enkele zweei; in zeven andere gevallen, waarin behalve voor
pylorusafsluiting, ook gezorgd werd, dat geen neutralisatie
van den maaginhoud kan plaats hebben, door afleiding van
gal en pankreassap langs lagere darmgedeelten, ontstonden
in zes gevallen darmperforaties, in het zevende een zweer.

Wilkie ²) besluit uit proeven aan katten verricht, dat
overzuur maagsap \'na gastrojejunostomie (zonder pylorus-
afsluiting en terwijl gal en pankreassap konden langs vloeien)
catguthechting de genezing der gesneden wonden niet
tegenging, daarentegen wel gebruik van zijde. Gedeelten
van den darm, die niet in aanraking met de draden kwamen,
bleven buiten beschouwing.

! De proeven van Exalto en Wilkie loopen dus te ver
uiteen,\' om deze, zooals Rotgans doet, direct met elkaar te
vergelijken.

1 ) N. T. v. G. Maart 1911; Grenzgebiete 23. 1911.

2 ) 1. c.

In de Fransche literatuur vinden wij in den laatsten tijd
meer en meer melding gemaakt van een z.g. eenvoudige
zweer van den dikken darm. In navolging van Cruveilhier,
die meende, dat aan de eenvoudige maagzweer een infectieus
proces ten grondslag ligt, riemen Dieulafoy en Letulle
hun leerling Gandy¹), Quénu en Du val²) aan, dat men in
het geheele darmkanaal zulke zweren kan vinden. Zij breiden
deze opvatting uit over zweren in de uiineblaas, de galwegen,
en de vagina. Daarbij nemen zij volstrekt niet de groote
verschillen in aanmerking, die deze organen op physiologisch
en anatomisch gebied vertoonen, ook niet het zeer groote
verschil in frequentie der genoemde aandoeningen; priirum
agens zou zijn een circulatie van toxinen, van bacteriën of
van welke stoffen ook — het chronisch worden dezer zweren
zal tot stand komen door een voortduren der schadelijke
invloeden, of door een secundaire ontsteking.

Voor de meeste gevallen van maag- en duodenumzweren
zou een circulatie van dergelijke vergiften door het bloed,
moeten aangetoond worden — het is anders een losse gedachte
zonder steun op klinische of andere gegevens.

Voor de duodenumzweer stelde Wilkie ³) een hypothese
op; deze zou ontstaan door embolieën van aderen van het
groote net uit; hij meent, dat het voorkomen van duodenum-
zweer bij het mannelijk geslacht in grooter getale, dan bij
het vrouwelijk, aldus kan worden afgeleid: dat de man door
grooter frequentie van lijden aan „blindedarmontsteking"
meer gelegenheid heeft embolieën uit aderen van de rechter-
helft van het net te krijgen, welke meer aanleiding zouden
geven tot het vormen van eenvoudige zweren van het duode-
num, terwijl de vrouw door lijden der adnexen, evenveel kans
zou hebben, beide helften van het net ziek te maken en daar-
mee grooter aantal maagzweren zou vertoonen.

In den allerlaatsten tijd deelt Moynihan⁴) mede, dat sinds

1 ) La Nécrose hémorrhagique des Toxémies etc. Th. de Paris. 1899.

2 ) Revue de Chirurgie. Bd. XXVI, bl. 692, 792, 2¹. sem. 1902.

3 ) Edinburgh Med. Journal. May, 391, 1911.

4 ⁶) The Lancet 6 Jan. 1912.

zijn aandacht er op gericht is, hij in 90 % van zijn laatste
14 gevallen van eenvoudige duo denumzweer, de appendix
ziek vindt.

Als experimenten, die ook voor de eenvoudige duodenum-
zweer eenig gevolg hebben gehad, kunnen genoemd worden
de proeven van Dalla Vedova¹), die in 1902 bij honden,
na extirpatie van den plexus coeliacus, in bijna alle gevallen
bloedingen en defecten in het maagslijmvlies, en in twee
proeven, een bloedend defect in dat van het duodenum,
verkreeg.

Zooals Prof. Talma mij mededeelde, zag hij bij proeven,
die hij met Dr.van IJzeren deed, geengevolg van een geheele
verwijdering van den plexus coeliacus bij konijnen in het
indifferente keukenzoutbad verricht; evenmin als Magnus²)
bij katten. Daarentegen zag Popielski ³) zeer zeker bij honden
bloedingen en bloedende defecten na dezelfde operatie,
vooral in de maag, en in het verdere gedeelte van het darm-
kanaal een enkele maal.

Het is zeker, dat de aard van het proefdier grooten invloed
op de gevolgen heeft. Van belang is, dat na vagotomie onder
het diaphragma, waarbij velen chronische defecten van het
maagslijmvlies konden opwekken, zooals van IJzeren⁴),
Zironi⁵) en Liciitenbelt ⁶) voorzoover onderzocht, nooit
bloedingen of verzweringen in den dunnen darm zijn vermeld.

Lichtenbelt vond, als verklaring voor het ontstaan zijner
zweren, na vagusdoorsnijding onder het middenrif, een ver-
hoogde neiging tot samentrekking der muscularis mucosae;
deze samentrekking veroorzaakte circulatiestoornissen in
het slijmvlies. Zoo er verterend maagsap aanwezig was,
ontstonden in één uur nekrose van het epithelium en defect-
vorming. Werd het maagsap weggespoeld, dan bleef het

1 !) Archiv f. Verdauungskr. Bd. 8, bl. 255 en 411. 1902.

2 ) Journal of Physiol. Vol. 33. 1905—6.

3 ) Archiv f. (Anat. u.) Physiol. bl. 338. 1903.

4 ) Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 43. 1901.

5 ⁶) Archiv f. klin. Chir. Bd. 91. bl. 662.

6 \') Die Ursachen des Chron. Magengeschw. 1912.

slijmvlies voor het bloote oog en voor mikroskopische bezich-
tiging gaaf.

De resultaten van de vagusdoorsnijding geven een geheel
ander inzicht in de pathogenese van de chronische maagzweer;
waarop ik vooral den nadruk wil leggen, is dat zij het aan-
nemen van een diathese in die gevallen volkomen overbodig
maken. In elk geval manen deze uitkomsten tot voorzichtig-
heid met het aannemen van dit vage begrip, ook voor de
opvatting van het ontstaan der peptische dunne darmzweren.

Proeven met het doel eenvoudige duodenumzweren op te
wekken, zijn zoover mij bekend, niet verricht.

. .... fi. ■ -

-

- fy ■

I. Enkele histologische opmerkingen.

Het ligt niet in de bedoeling hier een beschrijving van den
normalen bouw van den darmwand te geven; die vindt men
elders. Echter moet ik met het oog op de proeven, die ik deed,
enkele inzichten, die ik elders leerde kennen, deels zelf verkreeg
hier laten volgen.

Tugendreich ^x) behandelt in een duidelijk gesteld artikel
de bronnen van fouten, die men bij de pathologisch-anato-
mische diagnose kan vinden. Ook C. de Lange¹) maakte
hierover enkele opmerkingen.

Met kadavereuze veranderingen maakte ik slechts enkele
malen kennis; in minder dan één uur vinden wij bijna geheele
loslating van het epithelium der vlokken; na enkele uren
is het ook uit de Lieberkühn\'sche klieren verdwenen, het
stroma is samengevallen, kernarm. Ook de klieren van
Brunner vertoonen een lichtelijk veranderden aanblik.

Reeds R. Heidenhain ²) gaf allerlei aanwijzingen omtrent
histologische eigenaardigheden, afhankelijk van den digestie-
toestand, van den aard van het voedsel, over het voorkomen
van bekercellen enz. Zooals C. Arnstein ³) opmerkt kan men
in het darmslijmvlies van de kikvorsch, dat men 15 tot 30
minuten laat liggen, zelfs infra oculos bekercellen uit gewone
epitheelcellen zien ontstaan.

In de klieren van Brunner zouden de cellen der uitvoer-
gangen als echte slijmcellen te beschouwen zijn, en volgens
de meester als identiek met de cellen, die de maaggroefjes

1 *) Archiv für Kinderheilk. Bd. 39. bl. 133. 1904.
^a) Jahrbuch für Kinderheilk. Bd. 51. 3e Folge. I. bl. 622.

2 ) Pflüger\'s Archiv, Bd. 43. Supplement 1888.

3 ) Virchow\'s Archiv, Bd. 39. p. 527. 1867.

bekleeden. Volgens Van Rees ^x) monden de klieren van
Brunner bij den mensch nooit, zooals de algemeene opvatting
is, (Scymonowicz, Stöhr, Merkel-Henle) uit in klieren
van Lieberkühn, doch hebben steeds eigen uitvoergangen.

Men vindt een enkele maal een echte bekercel in de alveolen
der klieren van Brunner, die er niet thuis behooren. Ook bij
het konijn zag ik deze, en Van Rees schrijft dit hieraan toe,
dat darmepithelium de „krachtig functioneerende secre-
toriese cellen der klierbuizen tegemoet groeit."

Deze opvatting is van theoretisch belang, praktisch is
te weten, dat bekercellen in de klieren van Brunner kunnen
voorkomen.

De klieren van Brunner zijn nauw verwant met de pylorus-
klieren; haar cellen gelijken er zeer veel op, zooals in prae-
paraten door de pylorusstreek gelegd, duidelijk is.

Haar vorm is in hooge mate afhankelijk van den digestie-
toestand van het darmkanaal. Wij vinden volgens Klein en
Hirt¹) twee vormen:

1°. cel: dun, lang, aan de oppervlakte open, helder proto-
plasma; met een netwerk van fibrillen; kern: schaalvormig,
tegen de membrana propria gedrukt.

2°. cel: kort, breed, met korrelig protoplasma; kern: rond
en niet geheel tegen de membrana propria aan.

Dit tweede stadium wordt algemeen als een uitputtings-
vorm beschouwd; bij honger of gedurende de eerste twee
uren na het gebruik van voedsel zijn de cellen als onder 1°.

Bij het konijn kan men bovendien tusschen de gewone
kliercellen van Brunner, nog in alveolen gerangschikte, vol-
komen op pankreascellen gelijkende cellen vinden.

Volgens Schwalbe²) komen deze slechts bij het konijn
voor en steeds in dat gedeelte van het duodenum, dat dicht
bij den maaguitgang is gelegen. Het menigvuldigst echter
komen zij, zooals ik zag, voor, waar de galbuis in het duode-
num inmondt. Maar ook veel lager, zoover als er klieren in

1 ) A. Oppel. Lehrb. der vergl. mikr. Anat. d. Wirbeltiere. Bd. II. 1897.

2 ») Archiv f. Mikr. Anat. Bd. 8, Hft. 1, S. 92. 1872.

de submucosa gevonden worden, treft men beide kliersoorten
naast elkaar aan, d. i. nog op 50 c.m. van den pylorusspier af.
De kliercellen van Brunner scheiden geringe hoeveelheden
slijm¹) uit. Bij kleuring van normalen duodenumwand met
mucikarmijn vinden wij slechts een geringe kleuring van het
protoplasma dezer cellen. Wij nemen dan een fijnschuimig
netwerk waar, dat licht rood gekleurd is. In den kleinen cel-
vorm ontbreekt deze kleuring meestal geheel.

^x) A. Oppel. 1. c. p. 352.

*

II. Directe faradisatie van den darmwand.

Vooreerst heb ik getracht door faradiseeren van de buitenste
spierrokken van het duodenum bij het konijn een defect in
het slijmvlies op te wekken. Vier konijnen werden zoo behan-
deld; de plaats van prikkeling lag onmiddellijk achter den
maaguitgang aan den voorwand van het duodenum, naar
analogie van de meest voorkomende zitplaats van de een-
voudige duodenumzweer bij den mensch.

Proef I en II. Faradisatie van het duodenum gedurende
één uur. Het dier wordt terstond daarna gedood. Makros-
kopisch geen afwijkingen — mikroskopisch geringe verande-
ringen in het epithelium der klieren van Brunner en van het
slijmvlies.

Tijdens de eerste 15 minuten blijft de darmwand samenge-
trokken; de prikkeling wordt uitgevoerd met een voor den tong
even voelbaren stroom. Daarna volgt een verslapping, die nu
en dan door samentrekking der kringspiervezels wordt onder-
broken.

Na het ophouden der prikkeling wordt het dier gedood; de
darmwand zag tijdens de proefneming, wanneer er flinke contractie
bestond, bleek — de vaten waren uiterst nauw, dikwijls uit het
gezicht verdwenen.

Mikroskopisch: Op verschillende vlokken is het epithelium
onregelmatig begrensd naar de darmholte, de afzonderlijke cellen
puilen uit; kernkleuring en kernplaatsing zijn meestal normaal.
Op een enkele plaats zijn ook deze veranderd, zijn de cellen sterker
van gedaante veranderd, laag (terwijl van mechanische rekking
geen sprake is); de kern neemt een afwijkende plaats in en is
meer rond van gedaante (de normale kern ligt dichterbij het stroma,
dan bij de cuticulairzoom). De cuticulairzoom is dikwijls gezwollen.

In de klieren van Brunner komen beide celvormen naast elkaar
voor (zie blz. 16); er bestaat hier en daar een versmelting van

alveolen, een verschijnsel, waarop later uitvoerig zal worden terug-
gekomen. (X).

De overige darmwandlagen zijn normaal.

Proef III. Faradisatie als boven. Het dier wordt na 12 uren
gedood. Makroskopisch en mikroskopisch wordt hetzelfde be-
vonden als onder I en II.

Proef IV. Faradisatie als in I, II en III, nu echter met
langzaam stijgende kracht. Het dier wordt na 5 dagen gedood.
Makroskopisch geen afwijking; mikroskopisch dezelfde veran-
deringen als boven, doch in geringer mate.

De darmwand is op de plaats van prikkeling sterk samenge-
trokken en met korte onderbrekingen gedurende het geheele
uur bleek. Bij het onderzoek worden de overige organen en in het
bijzonder het buikvlies normaal bevonden. Er is in het maagsap
vrij zoutzuur, een zuurgraad van 4.5 °/₀₀; de reactie van den^duode-
numinhoud is alkalisch.

Mikroskopisch\'. De epitheliumveranderingen aan de vlokken zijn
zeer weinig uitgesproken; wij vinden een groot aantal bekercellen.
In de submucosa vinden wij vele alveolen van de klieren van
Brunner, die bezig zijn met elkaar te versmelten. De cellen hebben
zich daar sterker met mucikarmijn gekleurd dan in naastliggende,
normaal uitziende alveolen.

Resultaat: Met het bloote oog worden geen pathologische
veranderingen waargenomen, geen grove epitheliumver-
andering, geen afstooting daarvan. Mikroskopisch zijn de
veranderingen gering; wij vermelden een lichte epithelium-
nekrose aan de vloktoppen en een versmelting van alveolen
in de klieren van Brunner.

De werking van de prikkeling bestaat in het opwekken
van een anaemie van langen duur door de sterke samentrek-
king van de spierrokken van den duodenumwand. Men zou
kunnen vragen of de submucosa en de mucosa ook denzeliden
invloed van het prikkelen ondergaan, die wij van buiten
aan de serosa waarnemen, n.1. of zij eveneens bloedleeg
worden. De groote vaten zijn echter zoo volkomen dicht, dat
wij dit wel aan moeten nemen. Bovendien blijkt, dat er een
schadelijke invloed aan het werk is geweest, uit de epithelium-
veranderingen, die wij waarnemen.

Er valt echter te bewijzen, dat de electrische stroom niet
zelf de veranderingen aan de epitheelcellen heeft tengevolge
gehad. Dit kan met de volgende proeven worden uitgemaakt.

Terwijl Talma¹) in de maag door direkte faradisatie van
den wand anaemie en daarbij bloedende defecten deed ont-
staan, heb ik dit in het duodenum op deze wijze niet bereikt.
Het ligt voor de hand aan te nemen, dat öf de faradisatie
in mijn gevallen niet lang genoeg is voortgezet, öf dat het
verschil in inhoud van maag en duodenum een groote rol
speelt. Lichtenbelt bewees de werkzaamheid van het maag-
sap, daar hij door faradiseeren van de muscularis muscosae
van de maag, slechts, wanneer verterend maagsap aanwezig
was, een nekrose van het slijmvies zag volgen.

In de maag hebben wij verder met een veel sterker ontwikkelde
muscularis mucosae te maken, die uit veel meer spiervezels
bestaat, dan die van het duodenum. Naar aanleiding van de
proeven van Lichtenbelt, wilde ik beproeven door directe
faradisatie van deze spierlaag anaemie op te wekken; om de
vermelde geringe ontwikkeling daarvan, was de verwachting
daaromtrent gering.

Wel is door Exner ²) bewezen, dat een plaatselijke,mecha-
nische prikkel met een scherp voorwerp een inzinking in het
slijmvlies te voorschijn roept, welke bleek is van kleur. Hij
schreef dit toe aan samentrekking van de muscularis mucosae.
Deze zeer omschreven samentrekking is het eenige wat
bekend is omtrent de werking van deze vezels.

Magnus ³) slaagde er niet in eigenbeweging van deze
spierlaag bij katten te registreeren, wanneer zij alleen met
den plexus van Meissner was verbonden.

In den beginne met eenige moeite, later vrij gemakkelijk,
praepareerde ik een gedeelte van de serosa, van de overlang-
sche- en van de kringspierlaag weg, zoodat derhalve de
submucosa met de laag der klieren van Brunner vrijkwam.
De bloedvaten blijven daarbij zoo goed als ongedeerd, zooals
men met het bloote oog en met vergrootglas kan waarnemen.

1 *) Zeitschrift f. klin. Med. Bd. XVII. 1890.

2 ) Pflüger\'s Archiv. Bd. 89. bl. 253. 1902.

3 ) Pflüger\'s Archiv. Bd. 104. 1904.

Op deze vrij gepraepareerde plaats faradiseerde ik den
darm wand, als electrode een zijden draad gebruikend.

Het was moeilijk vast te stellen, of de muscularis mucosae
daarbij zich samentrekt — men kan er de lichteffecten mee
verwarren, die ontstaan door meebeweging van het duode-
num met de ademhaling en het kloppen der vaten.

Bleekworden van deze plaats heb ik nooit waargenomen.

Proef V. Faradisatie van de submucosa van het duodenum
gedurende drie kwartier. Het konijn wordt terstond gedood.
Makroskopisch, noch mikroskopisch eenige afwijking, uitge-
zonderd een vermeerdering van bekercellen.

Proef VI: Faradisatie van de submucosa van het duodenum
gedurende drie kwartier. Het dier wordt na 1 dag gedood. Makros-
kopisch geen afwijkingen, mikroskopisch vermeerdering van
beker cellen.

Met het geprikkelde gedeelte wordt een niet geprikkeld gedeelte
van den duodenumwand, waar eveneens de muscularis propria
is weggenomen, vergeleken.

Proef VII. Faradisatie van de submucosa van het duodenum
gedurende 1 uur, het dier wordt na 5 dagen gedood; makros-
kopisch dicht bij de plaats van prikkeling een klein rond defect,
{ongeveer ³/₄ c.m. distaal daarvan,) in een gedeelte, waar alle
darmwandlagen rtog aanwezig zijn. Mikroskopisch op de
direct geprikkelde plaats geen afwijkingen.

Mikroskopisch.

1°. Praeparaten door het geprikkelde gedeelte van het duodenum
gelegd: Waar de muscularis propria is weggenomen, blijkt tevens
de laag van klieren van Brunner te ontbreken. De mucosa is
dus alleen overgebleven gesteund door de muscularis musocae;
deze vormt de uiterste grenslaag en is niet door fibrine of roode
bloedcellen bedekt. Het slijmvlies is enorm in alle richtingen
gerekt, zoodat de vlokken en klieren van Lieberkühn bijna
in één vlak zijn uitgestrekt. Dit uitgerekte gedeelte ligt dubbel
geslagen en opgevouwen tegen de serosa van den aangrenzenden,
normalen wand.

2°. Doorsneden door het defect: Dit ligt in mucosa en submucosa,
de bodem rust ongeveer op de muscularis propria. Aan de opper-

Fig. 1.
Zie tekst blz. 22
Vergrooting 15 x

Fig. 2.

Rand van het defect van figuur 1.
Vergrooting 54 X

vlakte meet het in doorsnede 1.3 m.m., aan den bodem 1.08m.m.,
de diepte is ongeveer 0.7 m.m.; de randen zijn licht verheven.
De aangrenzende vlokken vertoonen normale epitheliumcellen;
onmiddellijk bij het defect vindt men een korte rij van platte,
breede cellen, met pyknotischen kern.

De zijwand van het defect en de bodem zijn geinfiltreerd met
een dunne laag van voorn.1. multinucleaire, doch ook uninucleaire
witte bloedlichaampjes. De klieren van Brunner vertoonen tot
op geringe diepte naast het defect nekrose. Hier en daar vinden
wij spaarzame uittreding van roode bloedcellen. De bodem bestaat
uit het genoemde infiltraat, dat tot geringe diepte in de muscu-
laris propria doordringt. In de subserosa ligt een fibrinelaag, die
nog slechts enkele fibroblasten inhoudt; de grootste dikte van
deze laag bevindt zich midden onder het defect. In de bloedvaten
der omgeving is in geen der doorsneden eenige afwijking te vinden.
De laag van klieren van Brunner vertoont op eenigen afstand
van het defect een duidelijke samensmelting van alveolen; hierin
ligt een mengsel van cel- en kernafval.

In verscheiden vlokken vinden wij, ook op grooten afstand
van het defect, eenige epitheliumveranderingen, die er op wijzen,
dat de darmwand niet alleen plaatselijk ziek is. De cuticulairzoom
is hier en daar weg; sommige cellen hebben een slecht gekleurde
kern, zijn over geringen afstand verslijind (b.v. over 15 cellen).
Nergens bestaat echter epitheelcelverlies; in het stroma vinden
wij op een enkele plaats zeer geringe bloeding in de toppen der
vlokken.

In praeparaten, met mucikarmijn gekleurd, vinden wij onder
de epitheliumcellen der vlokken vele bekercellen; ook cellen, die
in hun geheel op dezelfde wijze, als de inhoud der bekers, gekleurd
zijn en verder kleine massaas slijm in de holten der klieren van
Lieberkühn. Op vele plaatsen vinden wij den cuticulairzoom
door een dun laagje slijm opgelicht. In de klieren van Brunner
dezelfde kleuring als bij IV. (Figuur 1 en 2.)

In een van deze gevallen vinden wij dus een diep slijmvlies-
defect. Wij kunnen den leeftijd van dit defect aan de geringe
veranderingen in de fibrinelaag in de subserosa beoordeelen
Er is in deze laatste slechts een aanloop tot bindweefsel-
vorming te zien, die, althans bij den mensch, eerst op den
zesden dag na fibrineafzetting pleegt op te treden. Ook in de
submucosa is slechts op een enkele plaats een begin van
nieuwvorming van haarvaten te vinden.

Wij kunnen dus beweren, dat de ouderdom van dit defect

overeenkomt met den datum van ons ingrijpen. Daar er geen
vaat veranderingen zijn aan te toonen, geen bloeduitstorting
van beteekenis, is een grof trauma uit te sluiten. Juist ter
plaatse, waar de electrode stond, zijn submucosa en mucosa
gezond. Niet alleen heeft de verwijdering der buitenste
spierlagen geen invloed op de gezondheid der andere darm-
lagen gehad, maar ook de electrische stroom heeft geen sporen
nagelaten. Wij kunnen hieruit besluiten, dat de veranderingen
gevonden bij de eerste vier proeven, niet als gevolg van de
inwerking van den stroom zelf zijn te beschouwen, doch
indirect, als een gevolg van de daardoor opgewekte anaemie,
moeten ontstaan zijn.

Zelfs de zeer sterke uitrekking van de aan den inwendigen
druk weinig weerstand biedende mucosa en submucosa, heeft
geen verandering van het epithelium ten gevolge gehad (VII).

Vlokken en klieren van Lieberkühn waren verstreken
en gaaf, daarom moet de bloedstoevoer, althans na het
faradiseeren, ononderbroken zijn gebleven. Het naar buiten
omslaan van het gedeelte zonder muscularis propria is als
een eigenaardig beschuttingsvermogen van den darmwand op
te vatten; het voorheen grootere defect is aldus tot een zeer
klein samengetrokken (VII, 1°.). Ditzelfde namen Matthes *)
e. a. waar, bij kunstmatige slijmvliesdefecten in de maag.

In de twee andere gevallen (V en VI) ontbreekt dit ver-
schijnsel echter.

!) Ziegler\'s Beitrage Bd. XIII.

III. Indirecte faradisatie door tusschenkomst
der zenuwvezelen.

Nadat dus de directe prikkeling van de muscularis propria
geringe epitheliumveranderingen heeft opgeleverd en in de
volgende drie proeven (muscularis mucosae) éénmaal een diep
defect, ligt een andere wijze van proefneming voor de hand, n.1.
het faradiseeren van zenuwvezels in het mesenterium van het
duodenum en van lagere gedeelten van den dunnen darm.

Terwijl de vagusprikkeling voortdurende, sterke samen-
trekkingen onderhield van de maagwandspieren, kwam het
ten slotte tot vorming van slijmvliesdefecten. Deze konden
worden toegeschreven, aan het langdurig onderhouden van
een anaemischen toestand (Talma).

Van den beginne aan verwachtte ik evenwel door faradisatie
van mesenteriaalzenuwen niet, een kramp der darmwand-
spieren te verkrijgen; in deze mesenteriaalzenuwbundels
loopen voor de darmwandspieren overwegend remmende
vezels.

Een faradische prikkeling geeft dus een volkomen stilliggen,
een verslapping der spiervezels; doch met deze ééne werking
is de functie der zenuwbundels niet uitgeput — er blijven
nog verrichtingen genoeg over, zooals het beheer over de
bloedvaten, over de kliercellen van Brunner en van de vlokken
en over de muscularis muscosae. Voor elk dezer elementen is de
samenhang met den plexus van Auerbach en dien van Meissner
door anatomische praeparaten bewezen, of zeer waarschijnlijk.
Het spreekt dus vanzelf, dat een prikkeling dezer zenuwvezels
in het mesenterium niet enkel gekenmerkt wordt doorliet
zichtbare gevolg van verslapping van den darmwand, doch
waarschijnlijk elk dezer mikroörganismen, waarheen de prikkel

geleid wordt, doet functionneeren, misschen ook de functie
daarvan stoort.

Bovendien verwachtte ik niet, dat uit dit eenmaal verrichte
ingrijpen een zweer zou ontstaan: een chronisch defect. Bij
terugkeer toch van de normale verhoudingen, zou zeker te
verwachten zijn, dat een misschien ontstaan defect, zou
genezen, tenzij soms doorsnijding van den zenuwbundel op
zich zelf reeds in staat zou blijken een zweer te doen ontstaan.

Na afbinden van den bundel van vaten en zenuwen, werd
het distale einde verbonden met een electrode van de secun-
daire klos. Eenmaal gaf de afsnoering der v. pancreaticoduo-
denalis tot stuwingsverschijnselen in den duodenum wand en
tot bloedingen in mucosa en submucosa aanleiding; de proef
werd met dit dier niet voortgezet. Evenmin als in de arterieele,
had er verder stoornis in de veneuze bloedsverzorging plaats,
wat zeer gemakkelijk met het bloote oog kon worden waar-
genomen.

Met een vorkelectrode prikkelde ik ter vergelij king arteriën
en zenuwen in het mesenterum van het duodenum en ineen
gedeelte van het jejunum of ileum, zoodat beide gelijk sterk en
even lang gefaradiseerd werden.

Zooals blijken zal, heb ik daarbij makroskopisch in enkele
en mikroskopisch in alle gevallen, veranderingenwaargenomen
en verschillen tusschen deze veranderingen in de genoemde
darmgedeelten.

In de proeven VIII, IX, XI, XII, XIII, XIV en XVII, werd
na doorsnijding van den vaatzenuwbundel in het mesenterium
van jejunum of ileum gedurende 1 en 2 tot 2¹/₄ uur deze bundel
geprikkeld met een faradischen stroom, die duidelijk vaatcon-
tractie te voorschijn riep. In geen dezer gevallen is ook maar
eenige uitwerking van de faradisatie waargenomen, op een ver-
meerdering van bekercellen na, die slechts werd waargenomen
in die gevallen, waarin het dier terstond na afloop der prikkeling
werd gedood.

In de proeven X, XI, XIII, XIV, XV, XVI en XVII werd
tevens een vaatzenuwbundel van het duodenum geprikkeld; in
XI en XVII werden sterke veranderingen van het slijmvlies reeds
makroskopisch vastgesteld, in de overige konden alleen mikros-
kopische, doch duidelijke en steeds overeenstemmende epithe-
liumveranderingen worden waargenomen. Ik beschrijf hier deze

laatste aan de hand van een der sterkst sprekende gevallen en
vermeld de afwijkingen daarvan afzonderlijk.

De prikkeling van den vaatzenuwbundel had in de eerste plaats
een sterke vernauwing van de arteriën tengevolge, de venae
volgden later en werden zwart van kleur — de arteriën verdwenen
zoo nu en dan geheel uit het gezicht.

Op de verwarmbare voorwerpstafel kan men zeer goed de
vernauwing van de vaten onder invloed van deze faradisatie
onder het mikroskoop bezichtigen; men wordt in het geheel niet
gestoord door samentrekking van den darmwandspier. Zeer goed
is te zien, hoe het eerst de arterie zich sterk vernauwt, niet over
haar geheele lengte, doch als het ware segmentsgewijs, terwijl
de vena eerst na eenigen tijd in haar geheel smaller wordt.

Mikroskopisch nemen wij in het duodenum, in het gebied van
den gefaradiseerden vaatzenuwbundel, het volgende waar.

Veranderingen zetelen alleen, in submucosa en mucosa. Vooral
in de proeven X en XI zijn deze sterk; de dieren waren daarbij
gedurende 1 uur aan de faradisatie onderworpen en werden ach-
tereenvolgens gedood den 4en en den 2en dag na het ingrijpen.

Boven de toppen der vlokken vinden wij in de darmholte een
laagje celafval, waarin nog onduidelijk kernresten zijn gekleurd;
het epithelium der vlokken zelf wordt door de geheele doorsnede
in een toestand van nekrose aangetroffen. De cellen ontbreken
hier en daar; zijn dikwijls haar cuticulairzoom kwijt. Haar kern
ligt niet, zooals normaal, dichter bij de basis van de cel (aan het
stroma), doch wordt gevonden naar het midden verschoven, met
verlies van zijn ovalen vorm; dikwijls zijn er sterke kleurings-
veranderingen aanwezig en kan men verdichting, verscheuring
en oplossing van de chromatinezelfstandigheid vinden. De be-
grenzingslijn van de cellen aan de zijde der darmholte is zeer
onregelmatig; de cellen verschillen sterk in grootte. De korreling
van het protoplasma is onduidelijk. Op enkele plaatsen zien wij
rijen van beker cellen, wier slijmige inhoud aan de oppervlakte
bezig is te vervloeien (fig. 7); de kernen dezer cellen liggen plat
tegen de basis van de cel gedrukt. Bloeduitstortingen ontbreken bij
X; bij XI vinden wij in het stroma van enkele vlokken en in de
lympheruimten daarvan massaas, die zich met eosine rose met
van Gieson geel kleuren. Men herkent in deze bijna homogene
stof hier en daar een rood en een wit bloedlichaampje.

Aan de muscularis mucosae is nooit eenige afwijking gevonden.

Daarentegen biedt de submucosa een eigenaardigheid, zooals
wij die in de overige proeven slechts in geringere mate vinden,
doch welke hier het gemakkelijkst beschreven kan worden (X, XI).

De klieren van Brunner, waarin wij normaal slechts gave
kliercellen zien, gerangschikt in sierlijke alveolen, die aan de

doorsnede een rondmazige netteekening verleenen (fig. 3) ver-
toonen groote gapingen. De pankreascelgroepen doen aan dit
proces niet mede; de echte kliercellen van Brunner treft men in
de onveranderde alveolen aan in den rusttoestand, zooals boven
werd beschreven (bladz. 16); de andere ziet men in verschillende
grootten en met meer of minder sterk getint protoplasma. De
klierholten dezer alveolen bevinden zich in alle denkbare graden
van samensmelting, zoodat men twee en drie of meer alveolen in
één ziet gevloeid (fig. 4 en 5). Er ontstaan bochtige holten, waarin
overal epitheliumresten als schiereilandjes, smalle bruggetjes,
als protoplasmadraden en ten slotte als cel- en kernafval te vinden
zijn. De onregelmatige vorm dezer holten verdwijnt door weg-
vallen van laatste resten en maakt plaats voor grootere, gaaf-
wandige ruimten (fig. 6). De bindweefsel bevattende tusschen-
schotten en de membranae propriae der versmolten alveolen zijn
eveneens geheel verdwenen. De grootere, gaafwandige holten
zijn bekleed met een zeer laag, doch regelmatig epitlielium, dat
een zeer donker getint protoplasma bezit; wij kunnen naar de
zijde van de klierholte een smalle zoom vinden in deze cellen,
welke duidelijk lichter is gekleurd, dan het overige gedeelte daar-
van. Met mucikarmijn is deze zoom duidelijk rood en in de alveolen
die bezig zijn met elkaar te versmelten zijn de cellen eveneens
duidelijk sterker met deze kleurstof aangeduid, dan in daarnaast
liggende normale.

Bij X vinden wij een sterk uiteenvallen van het epitheel der
vloktoppen.

Bij XI is op enkele plaatsen een dieper gaande nekrose van
verschillende vlokken zichtbaar, aanleiding gevende tot de vor-
ming van met het bloote oog reeds waargenomen erosies. Hier
bestaan duidelijke bloedingen in het stroma der vlokken, die
dikwijls in de lympheriumten zijn doorgebroken — de bind-
weefselcellen en de spiervezels der vlokken zijn daar grooten-
deels dood, vallen uiteen en laten een onherkenbaren afval na.

Bij XVII vinden wij in het duodenum op ongeveer ³/₄c.M. onder
den pylorus een rond defect. Bij deze proef was de zenuwbundel
gedurende 2i uur gefaradiseerd en het dier na 13 dagen gedood.

Het defect reikt tot aan de muscularis mucosae; de randen
zijn steil, de bodem zeer oneffen. Infiltratie met lymphocyten
wordt in geringe mate gevonden. De aangrenzende vlokken dragen
een licht veranderd epithelium; wij vinden cel verslij ming. De
overgang naar het defect wordt gevormd door een rij onregelmatig
gevormde, platte cellen, waarvan de kern duidelijk pyknotisch is.

Op den bodem vinden wij hier en daar een geringe bloeduit-
storting uit haarvaten. De klieren van Brunner, die hier vrij
liggen, dragen voorzoover dadelijk aan het oppervlak grenzend,

Fig. 3.

Normale klieren van Brunner.
Vergrooting 97 X

Fig. 4.

Samensmelting van klieren van
Brunner.

Vergrooting 325 X

Fig. 5.

Samensmelting van klieren van Brunner_s
Verder gevorderd stadium.

Vergrooting 54 X

Fig. 6.

Holteversmelting van de klieren van
Brunner, abnormaal verwijde
klieruitgang bij «.
Vergrooting 97 X

Fig. 7.

Bekercelvermeerdering door
zenuwprikkeling in het duodenum.

Vergrooting 225 X

Fig. 8.

Oppervlakkig epitheelverlies.
u. van epitheèlcellen ontbloot stroma.
Vergrooting 225 x

zeer lage epitheelcellen, met kleine pyknotische kernen — op
vele plaatsen staan de klierholten wijd open. De muscularis
mucosae, die van beide zijden komend nog een eind onder het
defect doorloopt, is met multi- en uninucleairen geinfiltreerd.

In de submucosa heeft een kleine haemorrhagie plaats gehad.

Samenvattende wat deze proeven hebben opgeleverd,
vinden wij in enkele gevallen slijm vliesveranderingen van
ernstigen aard, bij X (1 uur zenuwfaradisatie, na 4 dagen
gedood) een uitgebreide epitheelnekrose, gevolgd door af-
stooting van de cellen van de toppen der vlokken. Er is verder
celverslijming. De kernen van het epithelium, dat nog op
de toppen zit, zijn vaak gezwollen. In dezen duodenumwand
hebben geen bloedingen plaats gevonden.

Behalve met deze aandoening over grooteren afstand,
hebben wij ook met omschreven defecten te doen gehad,
in geval XI met een zeer oppervlakkig epitheelverlies, bloeding
in vlokken (fig. 8) en in geval XVII, waar een nekrose en af-
stooting van geheele vlokken en diepere lagen bestaat.

De beschreven bloedingen zijn in het algemeen niet zóó
sterk, dat de ophooping der bloedlichaampjes de nekrose
van de cellen van het slijmvlies kan hebben veroorzaakt.
Daarvoor dient dus naar een andere oorzaak te worden om-
gezien; deze is te zoeken in de aanwezigheid van een darm-
inhoud, die kenmerkend verschilt van dien van het jejunum
of ileum. Even lange en gelijk sterke faradisatie toch ver-
oorzaakte in deze laatste darmgedeelten geen enkele zichtbare
wijziging. Wij moeten wel aannemen, dat de bloedleegheid
door de faradisatie opgewekt, het slijmvlies weinig resistent
maakt tegen den darminhoud. Deze is in het duodenum
wel is waar in hoofdzaak alkalisch, doch dicht onderden
pylorus bij afwisseling korten tijd zuur, in het jejunum en
ileum voortdurend zwak alkalisch. Misschien is ook in het
duodenum, behalve het maagferment, pepsine, nog een
ander verterend enzym in werking, doch hierover later.

Ook kon nog de mogelijkheid bestaan, dat de afsnoering
en doorsnijding van den zenuwbundel zonder meer een
resistentievermindering in het duodenum tengevolge had.
Daarom doorsneed ik bij verschillende dieren aan het duo-

denum en ileum den vaatzenuwbundel, zonder meer en liet
de dieren daarna eenigen tijd leven. Zonder uitzondering
werden de praeparaten in alle opzichten normaal bevonden.

Ook werd gezocht naar een mogelijke atrophie van de gan-
gliën van de plexus van Auerbach en van Meissner. Ik
onderzocht deze met de methode door Magnus ^x) medegedeeld
voor de kleuring van deze plexus bij de kat, wanneer zij vrij
gepraepareerd zich op één van beide buitenste spierlagen
bevinden. Bij het konijn is een splitsing van overlangsche-
en kringspierlaag aan het versche praeparaat niet goed moge-
lijk. Om dus den plexus van Auerbach met het methyleen- _x
blauw te kleuren, moet de kleurstof eerst de spierlaag door-
dringen en maakt daarbij tevens het beeld van het zenuwnet
onduidelijk. Daarom doet men goed, nadat men heeft vast-
gesteld, dat ook dit net gekleurd is, het praeparaat weer
eenige minuten in physiologische zoutoplossing te leggen,
en daarmee, onder controle van het mikroskoop, mee voort
te gaan, tot de spierlagen weer een flink gedeelte van hun
methyleenblauw hebben afgegeven.

Op deze wijze verkreeg ik vaak goede praeparaten, die
na eenigen tijd weer onbruikbaar werden, door diffundeeren
van de kleurstof. Niet altij d was het zenuwnet geheel en al zicht-
baar; verschillende malen was ik instaat een zeer groot gedeelte
van den plexus en de cellen te bezichtigen en ontdekte daaraan
nooit eenig spoor van atrophie, noch bij meting der gangliën,
noch bij meting van de dikte der verbindingstakken, terwijl
de cellen er normaal uitzagen.

Bonome ¹) deelde mede, dat na uitsnijding van verschillende
mesenteriaalgangliën na 5 dagen en langer (3 mnd.) een ver-
kleining der gangliën in beide zenuwnetten, atrophie der
cellen, met nekrose en uiteenvallen der gangliën en een atro-
phie der verbindingsarmen worden gevonden bij het konijn.

Ik heb in een aantal gevallen de methode van Bonome
gevolgd bij konijnen, na 5, 7, 11, 21 en 24 dagen, zoowel aan
het duodenum als aan jejunum en ileum. Ik praepareerde den
darmwand na fixatie in het mengsel van Bonome (ac. osmi-

1 ) Archivio p. 1. sc. med. Vol. XIV. n°. 17. 1890.

cum 1 % 1 deel, aqua physiol. o. 66 % 2 deelen, sublimaat
\\ % 3 deelen). op de volgende wijze: de spierwand liet zich
gemakkelijk van de submucosa en mucosa scheiden door
beide aan een hoek van het praeparaat met stompe pincetten
te pakken. Daarna waren ook de beide lagen van de muscularis
propria gemakkelijk te scheiden. De plexus van Auerbach be-
vond zich dan gaaf of op kleinigheden na gaaf, op de laag van o ver-
langsche vezels. Zoo kon dan gemakkelijk meting der verschil-
lende onderdeelen plaats vinden; ook met deze methode vond
ik nooit de geringste atrophie der gangliën of verbindingsarmen.

Om de gangliëncellen goed te zien, hardde ik een volledig
darmwandpraeparaat, d.w.z. waarvan alle lagen aan elkaar
werden gelaten, op de gewone wijze in alkohol tot insluiting
in paraffine¹), nadat het eerst in het mengsel van B. had ver-
toefd. Daarna legde ik tangentiaal door den darmwand dunne
doorsneden aan, waarin in de meeste gevallen normale
gangliëncellen werden gevonden. In andere kwam naast zeer
gave vormen, ook een totale verdwijning van deze cellen
voor. Waren deze in het geheel niet gekleurd, door atrophie
verdwenen, of is de fixeermethode niet voldoende betrouw-
baar? Hoe dit ook zij, de meeste waarde valt wel te hechten
aan de meting van de grootte van gangliën en verbindings-
armen, en dan kan men volstaan met de zeer snelle methode
van Langley (Magnus). De meening van Bonome kan ik
dus niet onderschrijven; dat eer het tegendeel waar is, be-
wijzen de proeven, die Langley en Magnus ²) op katten
deden. Zij doorsneden mesenteriaalzenuwcn, iets onder de
plaats van uittreden uit den plexus coeliacus en ook vezels
uit lager gelegen gangliën, en bestudeerden 5, 7, 7, 10 of
14 dagen daarna de darmbewegingen, de reflexen en reactie
op enkele darmvergiften atropine, nicotine, strychnine en
adrenaline, wier aangrijpingspunten voor de prikkelende wer-
king van atropine en van nicotine althans, in den plexus van
Auerbach liggen³). Er bleken geen veranderingen te consta-
teeren, wat indirect de ongedeerdheid van dezen plexus bewijst.

1 \') Hierbij werd telkens de xylol door chloroform vervangen.

2 ) The Journal of Physiol. Vol. 33. bl. 34. 1905. 0.

3 ) Versuclie am Ueberleb. Darm etc. Pfliiger\'s Archiv Bd. 108. bl. 1-72.

3

IV. Bepaling van tryptisch ferment
in den duodenumwand.

Wij vroegen ons af, of in den wand van het duodenum niet
een eigen ferment, aanwezig is, en of dit in staat blijkt te
zijn tot de waargenomen defect vorming bij te dragen, in de
zelfde mate, als dit van maagsap bekend is.

Nu verkeeren wij bij het konijn in zooverre in bijzondere
omstandigheden, dat het duodenum volkomen op pankreas-
cellen gelijkende elementen bevat. Het is dus van te voren te
verwachten, dat een daaraan beantwoordend ferment in den
duodenumwand aantoonbaar is.

H. J. Hamburger ¹) geeft een elegante methode aan om
met agarzuiljes uit een slijmvlies pepsine en pepsinogeen, of
andere fermenten uit te trekken.

Men neemt daartoe glazen buisjes met een agar-oplossing
van neutrale, en andere, van alkalische reactie (3 %₀ Na₂C0₃).
Men reinigt het slijmvlies door afspoelen met physiologische
keukenzoutoplossing, zet de buisjes met agar erop en laat
deze daar langen tijd verblijven. De mogelijk uitgetrokken
pepsine en pepsinogeen, of trypsine activeert men nu met
een 4 %₀ HC1 oplossing (pepsine, pepsinogeen), of met 3 %₀
Na₂C0₃ oplossing (trypsine) en laat deze mengsels op gestold
kippeneiwit inwerken.

Men voegt eiwit toe in den vorm van de buisjes van Mett.
Bederf werd voorkomen door een klein thymolkristal in
te sluiten.

Ik onderzocht op deze wijze een zestal versche duodenum-
slijmvliezen, en plaatste de agarzuiltjes zoowel op het slijm-

1  Een methode om enzymen etc. Verslg der Wis- en Nat. k. Afd. 28
Sept. 1907.

vliesepithelium der vlokken, als ook dadelijk op de klieren der
submucosa, na wegnemen van het oppervlakkige weefsel.

Uit de afgeschrapte celmassa kon nooit op één enkele wijze
een of ander ferment worden aangetoond; uit de klieren der
submucosa echter kon herhaaldelijk een proteolytisch ferment
worden uitgetrokken, dat bij alkalische, niet bij zure reactie
in staat was, gestold kippeneiwit te verteren. De grootste
hoeveelheid van dit ferment werd gevonden op korten afstand
achter den pylorus (0—3 c.m.), doch lager dan 8 c.m. onder
dezen kringspier kon op deze wijze geen ferment worden
aangetoond.

Terwijl wij dit nu hebben vastgesteld, rijst de vraag, hoe
te beslissen, of dit ferment in staat is zelfverterend op den
duodenumwand te werken.

Daartoe werden herhaalde malen gedeelten van het verscli
uitgenomen duodenum, aldus behandeld: Een stuk werd
terstond in formaline gedompeld, om zoo snel mogelijk fixatie
tot stand te doen komen, een ander gedeelte, onmiddellijk
naast het vorige gelegen, werd, na reiniging van het slijmvlies
door afspoelen met physiologische Na Cl-oplossing, gedurende
eenigen tijd (£—1 uur) aan zich zelf overgelaten, in een
vochtige atmosfeer bij 37° C., en daarna eveneens gefixeerd.

Over de resultaten kan moeilijk met beslistheid een oordeel
gegeven worden; in het algemeen kan gezegd worden, dat
juist die cellen, die vermoedelijk het ttyptisch enzym of pro-
enzym uitscheiden, (n.1. de pancreascellen), geen de minste
sporen eener zelfvertering vertoonden. De epitheliumcellen
der klieren van Brunner ondergaan wel enkele, weinig op-
vallende veranderingen. Men vindt deze slechts in de cellen,
welke zich bevinden in uitgerusten toestand, dus in den
grooten celvorm, niet in den kleinen. De eerstgenoemde cellen
vertoonen een sterk sponsachtige structuur, een onregel-
matigen vorm, zwelling van het protoplasma en onderlinge
versmelting.

Intensievere veranderingen (kernverdwijning) vallen niet
waar te nemen.

De epitheliumcellen der vlokken vertoonen eveneens lichte

vormveranderingen; misschien heeft hieraan het uitwasschen
van het slijmvlies schuld.

Uit deze feiten kunnen wij afleiden, dat er een geringe zelf-
vertering in den aan zich zelf overgelaten duodenumwand
voorkomt. Deze is, op genoemde wijze orderzocht, van zeer
geringe beteekenis en kan zeker niet op ééne lijn gesteld
worden met de vertering, die werkzaam maagsap teweegbrengt
in aan zich zelf overgelaten maagslijmvlies.

V. Bloedleegmaken van het duodenum, bij
differenten en bij indifferenten inhoud.

Na vaststelling van de feiten onder IV vermeld, schijnt het
van meer belang na te gaan, wat de maaginhoud op een in
resistentie verminderd duodenumslijmvlies vermag. Daartoe
dienen de volgende proeven:

Proef XVIII, XIX, XX, Bij drie konijnen wordt geduren-
de \\ uur de bloedstroom in het duodenum door dichtklemming
der bloedvaten onderdrukt, daarna weer vrijgelaten.

XVIII. Het dier wordt 1 uur daarna gedood. In het duode-
num worden enkele kleine stipvormige bloedingen gezien op enkele
plaatsen en mikroskopisch geen belangrijke veranderingen
gevonden.

Gedurende 1 uur heeft maaginhoud gelegenheid gehad in het
duodenum te stroomen; men ziet dit inderdaad onmiddellijk
gebeuren, nadat de weeke darmklemmen, die duodenum en bloed-
vaten dichthouden, verwijderd zijn. Zuurgehalte van het maagsap
is 3.5%₀ ...

Mikroskopisch worden geringe bloeduitstortingen in zeer enkele
vlokken gevonden; verder bestaat er licht oedeem van het slijm-
vlies en zijn alle epitheliumcellen geheel normaal.

XIX. Het dier wordt na 4 dagen gedood, hart, longen,
buikvlies en milt zijn normaal.

Reactie van den maaginhoud is sterk zuur, in het duodenum
zwak alkalisch. Makroskopisch worden geen afwijkingen gevonden;
mikroskopisch vinden wij niets anders dan een geringe mate van
lumenversmelting der klieren van Brunner.

XX. Het dier wordt na 6 dagen gedood; er worden geen
afwijkingen gevonden in buik- of borstholte.

Het slijmvlies van de maag, het duodenum en jejunum is
normaal. De reactie in het duodenum is alkalisch, de maaginhoud
sterk zuur, totale zuurgraad is 4.8 %₀.

Mikroskopisch wordt slechts een sterke versmelting van de
holten der klieren van Brunner gevonden.

Bij XIX en XX wordt tevens een gedeelte van het jejunum
gedurende een half uur bloedleeg gehouden.

Daarna wordt alles aan zich zelf overgelaten na toelating van
den bloedstroom.

Makroskopisch, noch mikroskopisch wordt hier eenige afwijking
gevonden.

Voor het onderzoek naar den toestand van den darmwand
is natuurlijk alleen dat gedeelte gebruikt, dat niet in aanraking
is geweest met de gebruikte darmklemmen. Deze laatste
waren bovendien speciaal voor het doel vervaardigd, waren
breed en glad en drukten de vaten en darmwand zacht dicht.

Wij besluiten uit deze proeven, dat een gedurende een
half uur onderhouden anaemie van den duodenumwand niet
in staat is het epithelium der vlokken zoo sterk in resistentie
te verminderen, dat het niet bestand is tegen inwerking van
normaal maagsap, dat in het duodenum komt.

Daarom wordt getracht door langduriger onderhouden van
deze anaemie, wel een resultaat te verkrijgen.

Proef XXI. Gedurende 1 uur wordt in het duodenum
en in een gedeelte van het jejunum de bloedsstroom onderdrukt;
daarna worden de klemmen weggenomen, de bloedsstroom her-
stelt zich snel. Na drie kwartier wordt het dier gedood.

Makroskopisch worden in het duodenum, tusschen de plaatsen,
waar de klemmen zich bevonden, twee bloedende defecten ge-
vonden.

De inhoud van het duodenum reageert bij de sectie zwak al-
kalisch, bevat maaginhoud; de zuurgraad van het maagsap is
7.5 %o. In het jejunum makroskopisch geen, mikroskopisch lichte
afwijkingen.

Mikroskopisch: I. Duodenum\'.

De muscularis propria is normaal; de klieren van Brunner
vertoonen samensmelting hunner holten tot gaafwandige ruimten
met regelmatig, laag epithelium. Hier en daar geringe bloeding
uit haarvaten in de submucosa en in de vlokken. De bloedkleur-
stof ligt grootendeels reeds als bruin pigment in en tusschen de
cellen van het stroma en in de epitheelcellen der vlokken. Dit
epithelium is vrij gaaf; hier en daar bevindt zich echter een enkele

Fig. 9.
Zie tekst.
Vergrooting 97 X

a. museularis propria.

b. aangrenzende vlokken.

c. plaats, waar de bloeding in de darm-
holte komt.

sterker veranderde vlok, zonder dat hierin bloeding heeft plaats
gehad. Het epithelium brokkelt daarvan af. De cuticulairzoom
is verdwenen; de kernen zijn vaak gezwollen en bleek, nemen
een afwijkende plaats in de cellen in. Boven de vlokken ligt veel
celafval. In een volgende reeks van doorsneden, waarbij wij meer
en meer één der bloedende plaatsen naderen, zien wij in het slijm-
vlies, in de submucosa en in het darmlumen, een steeds omvang-
rijker ophooping van roode bloedcellen (fig. 9).

Deze heeft de klieren van Brunner uiteen gedrongen, vult de
klierholten op en is op één plaats, waar ongeveer acht tot tien
vlokken onder deze massa zijn bedekt, in de darmholte door-
gebroken. Het epithelium dezer vlokken is nog als met eosine
rose gekleurde, versmolten cellijsten met slecht herkenbare,
flauw gekleurde kernresten achtergebleven, doch ontbreekt over
flinken afstand geheel. Hier is dus een opening te zien, gevuld
met roode bloedlichaampjes, die tot een massa zijn versmolten,
waarin nog flauw resten van stroma, bindweefselvezels en ker-
nen te herkennen zijn. In de submucosa, onmiddellijk boven
de muscularis propria ligt een dunwandig bloedvat, een vena, die
verscheurd is.

II. In het jejunum zijn de vlokken met een dunne laag cel-
afval bedekt; in dit afval ligt ook wat bloedpigment. Een enkele
vlok vertoont een losbrokkeling van zijn epitheelcellen tot aan
zijn basis toe. Op vele plaatsen komt een vermeerdering van
bekercellen voor, zoodat rijen van 8, 9 en 20 aaneengrenzende
cellen allen den beker vertoonen. De loslatende epitheliumcellen
kenmerken zich door een verlies van hun cuticulairzoom, slechte
kernkleuring, en door vormveranderingen, die aan de oppervlakte
een onregelmatige grenslijn verleenen. Over het geheel zijn deze
veranderingen echter licht te noemen.

Zooals wij zien, hebben wij na één uur stilstand van den
bloedsstroom in het duodenum, een in de darmholte door-
brekende bloeding gekregen, terwijl daarbij het maagsap
gelegenheid had zijn invloed gedurende f uur te doen gelden.
In het jejunum daarentegen worden slechts zeer geringe
veranderingen gevonden. Beide darmgedeelten vertoonen dus
overeenkomstige veranderingen, die echter niet verder gaan,
dan tot afstooting van enkele epitheliumcellen en lichte bloeding
uit haarvaten. Het duodenum onderscheidt zich door de
omschreven bloeding. Het ligt voor de hand dit aan de aan-
wezigheid van het maagsap toe te schrijven, dat den inhoud
van het duodenum telkens even zuur maakt. Dat de reactie

van den duodenuminhoud zwak alkalisch was, bij den dood
van het dier, pleit natuurlijk volstrekt niet tegen deze moge-
lijkheid.

Om na te gaan of in het duodenum zulk een bloedende
wond soms alleen door de aangewende anaemie, of door de
zwakheid der vaten, die bij het weer instroomen van het
bloed tot verscheuring zou kunnen leiden, ontstaat, heb ik
de volgende proef genomen.

Proef XXII, XXIII, XXIV. Het begin van het duodenum
wordt gedurende een uur anacmisch gehouden, terwijl de duo-
denuminhoud bestaat uit physiologische Na Cl-oplossing bij
lichaamstemperatuur, die langzaam doorgeleid wordt.

Door een opening in den maagwand wordt een glazen buisje,
met rond gesmolten einde in den maaguitgang gebracht en een
eindweegs lager wordt een glazen uitvoerbuisje in het duode-
num ingevoerd. De vaten worden daarna alle gesloten en gedu-
rende de geheele proef het physiologische water doorgeleid.

XXII. Na 1 uur wordt het duodenum, zonder toelating van
den bloedsstroom uitgenomen.

Makroskopisch geen veranderingen, mikroskopisch slechts een
begin van lumenversmelting in de laag der klieren van Brunner,
en oedeem der vlokken.

XXIII. Na de anaemie, wordt de bloedstroom weer gedurende
10 minuten toegelaten en daarna het duodenum uitgenomen.

Makroskopisch vinden wij in enkele vlokken lichte bloedingen.

Mikroskopisch: de vlokken zijn licht oedemateus, verder on-
veranderd; in de laag der klieren van Brunner versmelting van
lumina in lichten graad.

XXIV. Na de anaemie wordt het bloed weer gedurende
een half uur toegelaten, terwijl de physiologische NaCl-oplossing
blijft doorgaan.

Makroskopisch geen afwijkingen.

Mikroskopisch er is licht oedeem der vlokken; in enkele vlokken
heeft geringe bloeding uit haarvaten plaats gehad. De epitheel-
cellen zijn alleen aan de toppen laag, hebben een zich soms slecht
kleurenden kern en zijn dikwijls tot bekercellen vervormd, of
bezig zich te vervormen. In de klieren van Brunner vinden wij
grootendeels de groote, gave cellen; hier en daar bestaat flinke
lumenversmelting — in deze ruimten komen platte en hooge
celvormen naast elkaar voor. Vooral de cellen dezer ruimten
hebben zich met mucikarmijn gekleurd.

/

Uit deze laatste drie proeven zien wij, dat één uur annae-
misch maken met indifferenten inhoud van den darm, slechts
een geringen invloed op het histologische beeld van den darm-
wand zelve heeft en dat het weer toelaten van het bloed
daarna, een lichte bloeding tengevolge kan hebben.

Oedeem der vlokken zagen wij in alle drie gevallen, dus ook
reeds in dat geval (XXII),waar wij den bloedsstroom niet weer
toelieten. Moeten wij dus aannemen, dat het zich ophoopende
vocht, uit den darminhoud door tusschenkomst van de epi-
theliumcellen in het stromaenin de chylusruimten is gekomen?
Wijst dit niet op een actieve werkzaamheid der epitheelcellen,
die hier uit een isotonische oplossing vocht weten op te nemen,
zonder dat dit wordt weggevoerd? of kunnen wij volstaan met
een imbibitie aan te nemen? (Hamburger ^x)

Verder konden wij lumenversmelting in de laag der klieren
van Brunner waarnemen en in het laatste geval een sterke
bekercelvorming, dus in het geval, waar na de anaemie het
bloed weer gedurende een half uur was toegelaten.

Reeds proef XXI wees er op, dat doorstrooming van maag-
inhoud, na onderhouden van anaemie gedurende 1 uur,
geheel andere gevolgen heeft. Ik heb daarom eenige proeven
ter herhaling daarvan verricht.

Proef XXV, XXVI, XXVII.

Op de wijze, beschreven bij de drie vorige proeven, wordt door
het duodenum, vanaf den maaguitgang, physiologische NaCl
oplossing doorgevoerd en tijdens 3/4 uur in XXV, tijdens 1 uur
in XXVI en XXVII, de bloedsstroom tegengehouden (in het
mesenterium door een weeke, platte, breede klem; van de maag
naar het duodenum door een zeer dikken wollen draad om den
pylorus en bloedvaten heen, die tevens de invoerbuisbe vestigt).

Na dien tijd wordt de bloedstroom weer doorgelaten en de invoer-
buis van het physiologische water uit den pylorus verwijderd-, de
maaginhoud treedt terstond in het duodenum binnen en komt na
eenigen tijd uit de uitvoerbuis te voorschijn — de reactie daarvan
is zuur (lakmoes). Eerst eenige minuten later wordt de inhoud van

het duodenum groen door gal, en wordt de reactie alkalisch.

Deze proeven hadden, evenals de vorige drie, plaats in een
bad met physiologisch water, zoodat de ingewanden voortdu-
rend ondergedompeld bleven.

Tijdens het instroomen van maaginhoud was de duodenum-
wand sterk hyperaemisch.

Onderzocht werd alleen dat gedeelte van het duodenum, dat
zich bevond midden tusschen in- en afvoerbuis.

XXV. Gedurende een half uur werd de maaginhoud toege-
laten. Makroskopisch vinden wij op twee plaatsen omschreven
bloeduitstortingen in het slijmvlies. Mikroskopisch vinden wij
overal wijde, veel bloed bevattende vaten en haarvaten.

Bloeding heeft slechts uit de haarvaten plaats gehad, is te
vinden tusschen de klieren van Brunner en in het stroma van
sommige vlokken. In de epitheelcellen der klieren van Brunner
en van Lieberkühn en van de vlokken, waarin de bloeding plaats
had, vinden wij bloedkleurstof opgenomen. Vele dezer cellen
hebben onregelmatigen vorm, hare kernen zijn naar het midden
der cellen verschoven. Er is geen vermeerdering van het aantal
bekercellen. De bloeding is niet in de darmholte doorgebroken.

Proef XXVI. Gedurende een half uur wordt de maag-
inhoud doorgelaten; bij opening van het duodenum vinden
wij dit vol bruine brij van zure reactie. In het slijmvlies
ongeveer midden tusschen beide buisopeningen, een in de
darmholte doorgebroken bloeding.

Mikroskopisch vinden wij een bloedmassa, die in de submucosa
en mucosa ligt — ook in de darmholte is het bloed doorgedrongen.
Van beide zijden heeft het slijmvlies zich over deze plaats heen
gewelfd. De klieren van * Brunner vertoonen uitgesproken ver-
smelting van klierholten. Het epithelium der vlokken is laag
van vorm, de celgrenzen zijn zeer onduidelijk; de begrenzing naar
de darmholte toe is zeer onregelmatig, vooral aan de toppen der
vlokken. De kernen dezer cellen zijn vaak gezwollen, bleek en
van plaats veranderd.

Proef XXVII. Gedurende 1 uur wordt de maaginhoud
doorgelaten — er wordt een kleine bloeding gevonden, die in
de darmholte doorgebroken is.

De reactie van den duodenuminhoud is zwak zuur.

Mikroskopisch vinden wij nagenoeg hetzelfde als onder XXVI.

Proef XXVIII. Bij dit konijn wordt het begin van het
duodenum door klemmen over een afstand van Gal c.m.

anaemisch gehouden, gedurende ³/₄ uur. Na drie dagen wordt
het dier gedood.

Makroskopisch geen afwijking. Reactie in het duodenum is
alkalisch, de totale zuurgraad van het maagsap 4 °/₀₀.

Mikroskopisch vinden wij in het duodenum enkele c.m. onder
den maaguitgang aan het epithelium der vlokken geringe ver-
anderingen. De cuticulairzoom valt hier en daar af; de kernen
zijn normaal van plaats en kleur. Het aantal bekercellen is groot.
In een enkelen vlok vindt men geringe bloeding in de centrale
lympheruimte. In de laag der klieren van Brunner komt door
de geheele doorsnede versmelting der klierholten voor in geringen
graad.

Proef XXIX, XXX. Gedurende 1 uur wordt het begin
van het duodenum over een fiinken afstand (ongeveer 8 a 10 c.m.)
anaemisch gehouden; daarna wordt de bloedstroom weer toe-
gelaten en de m. sphincter pylori tot op het slijmvlies door-
sneden. Door een ingebonden glazen afvoerbuisje wordt de
duodenuminhoud afgeleid en de reactie daarvan nagegaan.

Proef XXIX. Gedurende den tijd, dat de bloedstroom weer
toegelaten wordt, kan ook maaginhoud in het duodenum komen.
De toevoer van gal wordt, daar de duclus choledochus uiterst
moeilijk te bereiken is, zooveel mogelijk tegengegaan, door de
galblaas ruim te openen en te ledigen. De reactie van hetgeen uit
de afvoerbuis komt is nagenoeg gedurende het geheele uur zuur;
ook wordt met congopapier zoo nu en dan vrij zoutzuur aan-
getoond. De maaginhoud bevat 3.4 °/₀₀ totaalaciditeit.

Makroskopisch zien wij hyperaemie van het slijmvlies en een
slijmlaagje, dat dit bedekt.

Mikroskopisch: de vlokken zijn sterk aangedaan; hier en daar
is een enkele top van epitheelcellen ontbloot, verder komen er
veranderingen aan de cellen voor, zooals reeds dikwijls beschreven
zijn. De haarvaten zijn uitgezet. Op enkele plaatsen is in de door-
snede een sterker en uitgebreider verandering te zien.

Hier en daar vinden wij fibrineus exsudaat. In de klieren van
Lieberkühn komen veel bekercellen voor. In de klieren van
Brunner vinden wij de cellen, in het groote, heldere stadium
— cr is weinig holteversmelting.

Proef XXX. Herhaling van de vorige proef. De reactie
van hetgeen uit de afvoerbuis komt is slechts enkele keeren
duidelijk zuur; er komt zeer weinig uit; overigens is de reactie

neutraal of alkalisch. De maaginhoud heeft een totaalaciditeit
van 4.62 %q.

Makroskopisch is er geen hyperaemie te zien; een klein bloed-
puntje is in het slijmvlies aanwezig.

Mikroskopisch: de veranderingen aan het epithelium zijn
duidelijk, doch gering. Er zijn meer bekercellen dan normaal.
In de klieren van Brunner is duidelijke holteversmelting aan-
wezig. Op de plaats van de kleine bloeding vinden wij een vlok,
die aan haar top geopend is, hieruit zet zich een bloeding in de
darmholte voort.

Proef XXXI. Gedurende 1 uur en 5 minuten wordt het
begin van het duodenum anaemisch gehouden, tevens wordt
gedurende dienzelfden tijd maaginhoud toegelaten. Daartoe is
de m. sphincter pylori doorsneden; door een ingebonden glazen
afvoerbuisje wordt de duodenuminhoud afgeleid en de reactie
daarvan bepaald. De ductus choledochus is met de vaten in het
mesoduodenum dichtgedrukt. Na afloop wordt gedurende enkele
minuten de bloedstroom weer doorgelaten.

Gedurende liet geheele uur worden telkens reacticbepalin-
gen gedaan met lakmoes- en congopapier. De reactie was op
elk oogenblik zuur, bevatte dikwijls vrij zoutzuur. De maag-
inhoud van het dier was dun en bevatte veel maagsap van
een totaalaciditeit 4.16 %₀. Vier dagen lang werd het dier
op melkdieet gehouden met het doel den maaginhoud meer
vloeibaar te maken.

Makroskopisch wordt gevonden een sterke hyperaemie van het
slijmvlies met vele fijne bloedpuntjes; een slijmlaag bedekt dit
alles.

Mikroskopisch vinden wij de meeste vlokken van epitheel-
cellen voor een groot gedeelte beroofd, of bedekt met zulke mis-
vormde en gedegenereerde celvormen, dat ook daar een nekrose
zeer nabij geacht moet worden. De klieren van Lieberkühn
zijn vrij fraai behouden, bevatten hier en daar zéér vele beker-
cellen. In het stroma der vlokken komen op vele plaatsen bloedin-
gen voor van geringe uitgestrektheid. De klieren van Brunner
zijn eveneens vrij gaaf, vertoonen slechts op enkele plaatsen holte-
versmelting.
*

De resultaten dezer proeven samenvattende, kunnen wij
naast elkander beschouwen den uitslag van de proeven,waar

voortdurend de inhoud van het duodenum bestond in physio-
logische NaCl-oplossing (XXII, XXIII, XXIV) en dien
van de proeven, waar na anaemie, zure maaginhoud in het
duodenum kon komen (XVIII, XIX, XX, XXI, XXV,
XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX) of waarin gelijk
met de anaemie het duodenum met zuren maaginhoud
gevuld was (XXXI).

In de eerstgenoemde, waar de duur der anaemie één uur
was, en de inhoud indifferent, zijn de veranderingen uiterst
gering. Onder de laatste elf gevallen, vonden wij vier maal
een in de darmholte doorgebroken bloeding. Daar was overal
de duur der anaemie één uur, de inhoud op eenig oogenblik
duidelijk zuur. Waar de duur der anaemie korter was (£ uur
en ³/₄ uur) werd makroskopisch niets gevonden. Bij deze
laatste zijn echter mikroskopisch epitheliumveranderingen
der vlokken zeer duidelijk aanwezig (XVIII, XIX, XX, XXV,
XXVIII). Wij zeggen niet te veel, wanneer wij beweren, dat
deze veranderingen, die niet door de anaemie alléén kunnen
zijn ontstaan, tot stand moeten zijn gekomen, door een
differenten inhoud. Welke deze inhoud is, wordt duidelijk,
wanneer wij de proeven XXIX, XXX, XXXI beschouwen,
waar wij de neutraliseerende werking der gal zooveel mogelijk
buitensloten en waar de inhoud van oogenblik tot oogenblik
werd gecontroleerd. Hier bleek n.1. een zure inhoud te over-
wegen en zelfs vrij zoutzuur werd af en toe aangetoond.
In geval XXX, waar slechts gedurende enkele oogenblikken
de aanwezigheid van een zuren inhoud kon aangetoond
worden, vonden wij de geringste veranderingen, terwijl
in XXIX het slijmvlies veel zwaarder heeft geleden. Wij
vinden hier echter geen gelijkmatige verdeeling van de
inwerking, die wij aan het maagsap toeschrijven, doch op
bepaalde plaatsen een iets sterker verval dan onmiddellijk
daarnaast.

In geval XXXI nu zijn alle gedeelten van het slijmvlies
in nagenoeg even sterke mate, en overal zeer intensief aan-
getast, het proces is hier in toto dieper voortgegaan, terwijl
het niet tot grootere bloedingen is gekomen.

Is dit misschien te verklaren doordien hier maagsap en
anaemie tegelijkertijd hebben gewerkt? Het hier verkregen
praeparaat doet sterk denken aan hetgeen wij door post-
mortale digestie te zien krijgen.

Om de reactie van den normalen duodenuminhoud na te
gaan, heb ik bij enkele konijnen door een kleine opening
in het duodenum c.a. 5 c.m. onder den pylorus met een stomp
glazen buisje telkens enkele druppels weggezogen. Hiervan
werd de reactie bepaald met lakmoes en met congopapier.
Deze bleek nu gedurende één uur in het zoutwaterbad om de
1 a 2 minuten waargenomen, een paar maal vrij zoutzuur
te bevatten, verder nog enkele malen zwak zuur te zijn,
overigens meer en minder alkalisch te reageeren. Werd daarna
de m. sphincter pylori doorsneden (zonder belemmering van
den galtoevoer), dan kwam er een groote verandering: ge-
durende bijna den geheelen waarnemingstijd bevond zich
een zure inhoud in het duodenum vlak onder den pylorus.
Een enkele maal werd zelfs op 8 c.m. onder den maaguitgang
nog zure reactie gevonden. De sterk verhoogde toevloed van
maaginhoud werd niet voldoende gecompenseerd door toevoer
van gal of duodenumsecretum.

Het feit, dat in proef n°. XXX zoo goed als geen zure
inhoud in het duodenum werd gevonden, moet wel hierop
berusten, dat de maag zich uiterst traag bewoog.

Uit deze laatste reeks van proeven (hoofdstuk V) blijkt dus
dat de anaemie het slijmvlies minder resistent maak tegen
inwerking van maagsap, te meer, wanneer dit laatste lang-
duriger en minder afgebroken in kan werken. Deze verande-
ringen kunnen bij bjoedleeg maken van een groot gedeelte van
het slijmvlies op sommige plaatsen sterker uitgesproken zijn.

In aansluiting aan de resultaten door de samenwerking
der anaemie met maagsap verkregen, was het nu aangewezen
om nogmaals te beproeven, of de anaemie door zenuw-
faradisatie veroorzaakt, of door darmspierkramp, wanneer
daarbij gedurende langen tijd zuur maagsap aanwezig is,
duidelijker dan in vroegere gevallen (I tot en met XVII)
veranderingen zou doen ontstaan.

Proef n°. XXXII. Gedurende vijf kwartier wordt met korte
onderbrekingen een zenuwbundel in het mesoduodenum geprikkeld.
Daardoor treden vaatcontracties en anaemie op van een om-
schreven gedeelte van den duodenumwand. De ductus choledochus
is dicht gesnoerd, de m. sphincter pylori doorgesneden. Door een
in het duodenum ingebonden afvoerbuisjc wordt de reactie van
den inhoud van het duodenum nagegaan. Deze is steeds flink
zuur, bevat nu en dan vrij zuur.

Na afloop wordt gevonden een omschreven kringvormige strook
van het duodenum, waar de vlokken wit zijn van kleur, en daarin
een klein, rond, dieper defect met lichte bloeduitstorting op den
bodem. Maaginhoud bevat 4.1 zoutzuur.

Met het mikrotoom is het kleine defect niet getroffen; de
omgeving vertoont sterk gevulde haarvaten en een ongelijk sterk
verdeelde nekrose en verval van het vlokepithelium. Over het
geheel zijn deze veranderingen vrij gering.

Het gedeelte van den wand waar geen anaemie heerschte is
nagenoeg normaal, terwijl het toch gedurende denzelfden tijd aan
het zure maagsap was blootgesteld. Er bestaat hyperaemie.

Proef n°. XXXIII. Gedurende 1 uur wordt de muscularis
propria gefaradiseerd direct onder den pylorus — overigens
wordt de proef verricht, zooals n°. XXXII. De reactie van den
duodenuminhoud is voortdurend zuur, bevat ook wel eens vrij
HCl. De totale zuurgraad van den maag bedraagt 3.8 °/₀₀.

Makroskopisch vinden wij slijmvliesverweeking van het geprik-
kelde gedeelte, zonder bloedingen.

Mikroskopisch vinden wij vanaf den pylorus een sterk verval
der vlokken. Een eindweegs verder zijn deze weer t.1. goed bekleed
met wel ,is waar sterk veranderde epitheelcellen. Er bestaan vrij
scherpe tegenstellingen tusschen sterker en minder sterk aan-
getaste gedeelten

Proef n°. XXXIV. Gedurende vijf kwartier wordt de duode-
numwand op dezelfde plaats geprikkeld als in proef n°. XXXIII,
met een iets stijgende stroomsterkte. Er bestaat een onderbroken
anaemie. De overige omstandigheden zijn als bij beide vorige
proeven. De reactie van den inhoud is steeds zuur en bevat
voortdurend vrij HCl. De totale zuurgraad van den maaginhoud
is 5°/.

/ oo

Makroskopisch vinden wij eenige defecten, een ter grootte van
3 m.m. middellijn, met bloeding in het centrum; één rond defect
ter grootte van 2 m.m. middellijn en twee plaatsen waar duidelijke
bloeduitstortingen in vlokken zich bevinden. Deze omgeven de
papilla Vateri.

Mikroskopisch, het grootste defect vertoont een geheel verval
van de vlokken, een samensmelting van detritusmassa, waarin
hier en daar groepjes eosinophiele multinucleaire leukocyten.
In de darmholte ligt wat bloed opgehoopt. De bloeding gaat uit
van haarvaten; ook in de submucosa heeft op deze plaats bloeding
uit haarvaten plaats gehad. Er is holteversmelting in de klieren
van Brunner op deze plaats. De vlokken der naaste omgeving zijn
met een aansluitende rij van epitheelcellen bekleed; deze
vertoonen wel is waar teekenen van nekrose(kernkleuring), plaatsing
in de cel enz.), doch maken voor het grootste gedeelte een zeer
levensvatbaren indruk.

In de proeven nos. XXXV en XXXVI werd het begin van het
duodenum gedurende drie kwartier en vijf kwartier aan de onver-
anderde werking van den maaginhoud blootgesteld. Makroskopisch
wordt in beide gevallen op enkele plaatsen een witte kleur aan de
vlokken waargenomen. De reactie van den duodenuminhoud was
in beide gevallen afwisselend sterk zuur en zwak zuur. De maag-
inhoud werd in het duodenum overgevoerd door de maagperi-
staltiek met den faradischen stroom te doen beginnen. In het
duodenum werd deze zure maaginhoud niet geneutraliseerd; er
bestond geen kramp van den wand, nu en dan perste het duodenum
zijn inhoud eenigermate uit door de ingebonden afvoerbuis.

Met het bloote oog\'vallen dus in deze twee proeven en
evenzoo in de drie vorige, in het gedeelte waar in den
duodenumwand géén anaemie werd veroorzaakt, nergens
grovere slijmvlieslaesies te vermelden, terwijl toch de sterk
zure maaginhoud gedurende zeer langen tijd achtereen met
het slijmvlies in aanraking is geweest.

VI. Invloed van zoutzuur en kunstmatig maag-
sap op het slijmvlies van het duodenum,
jejunum en ileum, beide mèt en zonder
voorafgaan van anaemie.

Vanzelf doet zich de vraag voor, hoe het duodenum, jeju-
num en ileum zich tegenover zoutzuurhoudende vloeistoffen,
met of zonder pepsine, gedragen, wanneer al of niet eenc
anaemie van eenigen duur daaraan voorafgaat.

Matthes *) verrichtte reeds proeven, waarbij hij dunne-
darmlissen, die als een fistel vanThiry-Vella in den buikwand
waren gehecht, met oplossingen van zoutzuur en kunstmatig
maagsap doorspoelde. Zijn resultaten komen tegelijk met de
mijne ter sprake.

Van groot belang scheen het mij toe na te gaan, of vooraf-
gaan van anaemie een sterk verschil in uitkomst zou doen
ontstaan en of de in jejunum in ileum gevonden afwijkingen
zouden gelijken op die, welke in het duodenum zullen worden
gevonden.

Proef n°. XXXVII. Gedurende 20 minuten wordt een
zoutzuur oplossing van 1 °/₀₀, vermengd met 9 %₀ NaCl, door
het duodenum gespoeld, zonder voorafgaan van anaemie.

Makroskopisch worden geen veranderingen gevonden, mikros-
kopisch evenmin.

Proef n°. XXXVIII. Gedurende 45 minuten wordt de vorige
proef herhaald.

Makroskopisch vindt men geen veranderingen; mikroskopisch
zijn de vloktoppcn duidelijk, doch licht veranderd. Er zijn veel
meer bekercellen dan bij XXXVII.

\') 1. c.

Proef n°. XXXIX. Gedurende 20 minuten wordt thans
kunstmatig maagsap door het duodenum doorgeleid (1 %₀ HCl,
9 %_Q NaCl, 5 % pepsinum¹) alles bij lichaamstemperatuur,
terwijl het dier in het waterbad ligt.

De veranderingen bereiken een uitbreiding als bij N°. XXXIII;
de kernen zijn echter bleeker getint en er is geringe kapillaire
bloeding in het stroma der vloktoppen.

Proef n°. XL. Gedurende 45 minuten wordt de vorige
proef herhaald. Makroskopisch geen verandering.

Mikroskopisch vinden wij veel intensievere veranderingen dan
bij XXXVIII en over grooter uitgestrektheid der vlokken afzon-
derlijk. Er is veel sterker cel- en kernverval. In het stroma der
vlokken is een fibrineus-haemorrhagisch exsudaat, waarin vele
multinucleairen, te vinden. De klieren van Brunner vertoonen
geen afwijkingen.

Proef n°. XLI. Gedurende 1 uur worden de toevoe-
rende bloedvaten van het duodenum dichtgehouden, daarna
weder opengelaten en daarna gedurende 1/4 uur kunstmatig
maagsap doorgeleid.

Makroskopisch geen veranderingen. Mikroskopisch worden zéér
intensieve veranderingen gevonden aan cellen en kernen der
vlokken; bloedingen in vloktoppen en stroma, uitzetting der
kapillaire vaten. Er is sterk celverval. In de laag der klieren van
Brunner sterke samensmelting der klierholten.

Proef n°. XLII. Nadat gedurende 1 uur de toevoerende
vaten van het duodenum--zijn dichtgehouden, wordt gedurende
1/4 uur 1%₀ HCl oplossing doorgeleid.

De veranderingen zijn duidelijk minder sterk dan onder XXXVIII
doch duidelijk aanwezig (terwijl zij onder XXXVII ontbreken).

De doorgespoelde vloeistoffen werden gemeten en hun zuur-
graad bepaald — deze varieërde tusschen 0.73 en 0.9 %₀.

Uit de korte opsomming dezer proeven blijkt dus dat HCl
alléén een geringere uitwerking op het slijmvlies van het duo-
denum heeft, dan kunstmatig maagsap. Maar het voorafgaan
van anaemie gedurende één uur heeft zeer duidelijke sporen
nagelaten. In beide gevallen treedt een veel intensievere

1 ) In het algemeen wordt een zeer veel lager percentage aan pepsine
voorgeschreven. De door mij gebruikte pepsine beantwoordde niet aan
dezen eisch van sterkte.

werking der genoemde vloeistoffen op, terwijl de onderlinge
verhouding van de gevolgen dezelfde is gebleven. Het kunst-
matig maagsap heeft bovendien sterkere kapillaire bloe-
dingen opgewekt.

Proef n°. XLIII. Gedurende 10 minuten worden van
twee dunnedarmlissen, zonder voorafgaan van anaemie, de ccnc
met kunstmatig maagsap op lichaamstemperatuur doorspoeld,
de andere met zoutzuur oplossing.

Makroskopisch worden geen, mikroskopisch de minst sterke
veranderingen gevonden in de lis, die met zoutzuur alleen door-
spoeld is.

De lis, welke met zoutzuur l⁰/₀o ^Na^l 9°/₀₀ doorspoeld werd,
was tijdens de proef bleeker dan de andere, en vertoonde sterke
samentrekkingen. De andere vertoonde zoo nu en dan samen-
trekkingen, was normaal van kleur. De proef geschiedde in het
waterbad.

Mikroskopisch. I. dunne darm ca 1.75 M. onder den pylorus —
doorstrooming metkunstmatig maagsap (pepsinegehalte 5%, pep-
sinum volgens de pharmacopee; HCl gehalte l^c/₀₀; toegevoegd NaCl
tot 9%ö.

De vlokken zijn in de meeste gevallen volkomen met hooge,
cylindrische epitheelcellen bezet, met hier en daar gezwollen
cuticulairzoom. De kernen dezer cellen zijn slecht gekleurd, de
onderlinge celbegrenzing is onduidelijk. Met mucikarmijn zijn
veel bekercellen te vinden; en zien wij hier en daar dunne laagjes
slijm over de oppervlakte der cuticulairzoom hiermede gekleurd.

De klieren van Lieberkühn zijn gaaf; in enkele cellen is een
sponsachtige structuur waar te nemen.

II. dunnedarm 1.30 M. onder den pylorus, doorspoeld met
HCl 1°/_O0, NaCl 9%o oplossing.

Veranderingen gelijk van vorm, iets minder sterk dan onder I.

Proef n°. XLIV. Gedurende 45 minuten worden van
twee dunne darmlissen de cene met kunstmatig maagsap, de
andere met zoutzuur 1 %₀ etc. doorspoeld, zonder voorafgaan
van anaemie. i

Makroskopisch in de eerste lis niets te zien; in de tweede geringe
verweeking — geen bloedingen; mikroskopisch in beide sterke epithcel-
veranderingen, het sterkst in de eerste.

De met HCl-NaCl-oplossing doorspoelde lis was tijdens de
proef sterk anaemisch en vertoonde\' voortdurend sterke samen-
trekkingen. De andere werd op den duur eveneens bleek, ver-
toonde veel minder sterke samentrekkingen.

Mikroskopisch. I. dunnedarm ca 2 AI. onder den pylorus,
doorstrooming met kunstmatig maagsap.

De epitheelcellen der vlokken zijn flets gekleurd, de kernen
eveneens. Aan de toppen van alle vlokken is epitheelcelafval en
nekrose der stromata te vinden, welke niet diep gaat. De cuti-
«ïlairzoom is op vele plaatsen afwezig. Er zijn veel bekercellen.

In het geheel sterker veranderingen dan onder XLI1I—I.
In de diepte der klieren van Lieberkühn cellen met sponsachtig
veranderd protoplasma.

II. doorstrooming met IICl-NaCI-oplossing op 1.20 M. onder
den Pylorus. De veranderingen zijn duidelijk geringer dan onder
I, er is geringere nekrose en afval. Het aantal sponsachtig gebouwde
cellen is grooter.

Proef n°. XLV. Gedurende 45 minuten worden twee darm-
lissen anaemisch gehouden. Daarna wordt door de eene lis
kunstmatig maagsap, door de andere een oplossing van HCl en
NaCl (als boven) doorgeleid.

Terwijl in beide lissen, na opheffing van de anaemie, deze
weer normaal van kleur, zelfs eenigszins hyperaemisch werden,
kon men in die, waar alleen HCl-NaCl werd doorgevoerd, deze
hyperaemie spoedig voor een witte kleur zien plaats maken,
terwijl sterke samentrekkingen van beide spierlagen van de
muscularis propria waargenomen worden. De hyperaemie bleef
in de andere lis gedurende den tijd dat het kunstmatig maagsap
werd doorgeleid, bestaan; ook in deze lis traden van tijd tot tijd
samentrekkingen op, echter veel minder sterk, dan in de andere.

Mikroskopisch. I. dunnedarm 1.50 M. onder den pylorus;
gedurende 45 minuten anaemie, daarna gedurende 10 minuten
doorstrooming met kunstmatig maagsap (als boven):

Het epithelium der vlokken heeft ingrijpende veranderingen
ondergaan — er ligt een dikke laag detritus boven de vlokken,
welke nog slechts voor de onderste helft met een rij, hoewel sterk
veranderde epitheelcellen zijn bedekt. Stroma en centrale lymphe-
ruimten der vlokken zijn nekrotisch, wij vinden afsterven der
bindweefselcellen, van spiervezels, terwijl zelfs de kernen der
uninucleairen hun donkere kleuring missen. In de laag der klieren
van Lieberkühn zien wij veel bekercellen; in de klierliolte ligt
slijm (met mucikarmijn aangetoond). Op enkele plaatsen vinden
wij bloedingen uit haarvaten in het slijmvlies van geringe uit-
breiding.

II. 45 minuten anaemie; daarna gedurende 10 minuten door-
strooming met zoutzuur 1%₀.

Hier vinden wij dezelfde veranderingen als onder I, doch
in duidelijk geringere mate.

Wanneer wij de resultaten dezer laatste 9 proeven met
elkaar vergelijken, komen wij tot de volgende conclusies:

1°. Epitheelveranderingen door kunstmatig maagsap ver-
wekt, zonder voorafgaan van anaemie, zijn sterker dan die,
veroorzaakt door doorstrooming met zoutzuuroplossing van
gelijk gehalte, terwijl beide gedurende denzelfden tijd worden
doorgevoerd. (Matthes ¹) toonde dit reeds vroeger aan.)

2°. Veranderingen door kunstmatig maagsap veroorzaakt,
na voorafgaan van anaemie, zijn eveneens sterker dan die,
veroorzaakt door zoutzuuroplossing (ceteris paribus).

3°. Na voorafgaan van anaemie en zonder deze, wordt de
darmwand door kunstmatig maagsap niet of weinig, door
zoutzuuroplossing wel anaemisch.

4°. Deze anaemie berust op de sterke spiercontracties van
den darmwand.

5°. Na anaemie vinden wij vooral bij doorstrooming met
pepsinehoudende vloeistof een neiging tot bloeding uit haar-
vaten. (Ook Matthes vermeldt bloeding bij doorstrooming
met kunstmatig maagsap.)

6°. De anaemie maakt het darmslijmvlies tegenover kunst-
matig maagsap en zoutzuuroplossing minder resistent.

Enkele proeven werden verricht met sterkere zoutzuur-
oplossingcn (4%₀), doch de resultaten werden te zeer over-
heerscht door een sterke bloeding in het slijmvlies om eenige
vergelijking mogelijk te maken. (Mattiies geeft het begin van
etsende werking der zoutzuuroplossingen aan bij 2%₀ oplos-
singen; in dat geval werkt „natuurlijk maagsap" minder
intensief dan zoutzuur alleen.)

Wanneer wij de veranderingen van het duodenumslijmvlies
met die van het jejunum vergelijken, vinden wij die van het
eerstgenoemde duidelijk geringer, zoowel met als zonder
toepassing der anaemie.

Dat na voorafgaan van anaemie de veranderingen sterker
zijn, hangt samen met de sterke weerstandsvermindering
van het slijmvlies.

Het verschil in werking van kunstmatig maagsap en
zoutzuur alléén, wordt grooter, wanneer anaemie voorafgaat.

XII Congress f. inn. Med.

VII. Invloed van het eigen maagsap op
het slijmvlies van jejunum, ileum en
colon; gastroenterostomie.

Belangrijker gevolgtrekking, dan uit de inwerking van kunst-
matig maagsap en zoutzuuroplossing op den dunnen darm,
kunnen wij daar maken, waar het slijmvlies in aanraking komt
met het eigen maagsap. Deze aanraking kunnen wij bereiken
door de gastroenterostomie. Daar het tevens bij deze operatie
noodig is en ook gewoonte, het gedeelte van den darm, waarin
de verbinding wordt aangelegd, door darmklemmen van den
bloedsstroom uit te schakelen, zien wij ook hier demogelijk-
heid tot bestudeering van den invloed van beide, reeds her-
haaldelijk genoemde en aangewende factoren.

Natuurlijk kunnen wij geenszins den invloed van andere
schadelijke momenten ontgaan. Na het voorafgaande kan
echter aan de anaemie in samenwerking met het maagsap een
sterke invloed niet ontzegd worden. Wij zullen bij de gastro-
enterostomiëen in staat zijn, die plaatsen in het mikroskopisch
beeld te herkennen, waar beide hebben samengewerkt.

Proef n°. XLVI. Gastrojcjunostomia antcrior anastaltica met
een aanvoerende lis van ongeveer 30 c.m.; duur van de anae-
mie van den darmlis der anastomose, 40 minuten. Het dier
wordt na 12 uren gedood.

Makroskopisch in de afvoerende darmlis multipele kleine erosies
ongeveer 4 c.M. onder de maagdarmverbinding.

Mikroskopisch in de aanvoerende lis uiterst geringe afwijkingen;
in de afvoerende lis sterke epiiheliumnekrose enz.

Bij de operatie wordt de maag voor een klein gedeelte, en de
darm, over een lengte van ongeveer 20 c.m. met DoYEN\'sche
klemmen van den bloedstroom uitgeschakeld.

Bij den dood van het dier (door nekslag) vinden wij in de maag
een dunne, bruine voedselbrij, waarvan de totale zuurgraad 1.1%«
bedraagt, waarin leb en pepsine in flinke hoeveelheden aange-
toond worden doch geen vrije HC1. Reactie van den dunnen darm
boven de verbinding alkalisch, eronder zwak zuur (bier wort pepsine
aangetoond). In de afvoerende lis vinden wij ter plaatse, waar
vermoedelijk de darmklem tijdens de operatic heeft gelegen, een
slijmvliesverwonding (ca. 8 c.m. onder de anastomose).

Mikroskopisch. I. Aanvoerende lis in het anaemisch gehouden
gedeelte, midden tussehen den maagdarmmond en de plaats, waar
de klem heeft gelegen.

In de doorsneden ligt in de submucosa een dunne laag
van klieren van Brunner, hierin is geen versmelting waar te
nemen, de alveolen zijn hier zóó schaarsch, dat zij bijna niet
aaneensluiten.

Aan het epithelium der klieren van Lieberküiin vinden wij,
evenals aan de vlokken, een onduidelijk worden der onderlinge
celgrenzen. Aan de vlokken zien wij bovendien een uiterst geringe
nekrose en afstooting van cellen. Verder is de darmwand normaal.

II. Afvoerende lis in het anaemisch gemaakte gedeelte ca 4 c.m.
onder de anastomose.

De submucosa vertoont geen afwijkingen; in de klieren van
Lieberküiin is de onderlinge celbegrenzing moeilijk te her-
kennen. De epitheelcellen van verspreid liggende vlokken zijn
grootendeels nekrotisch en afgestooten, zij vertoonen versmel-
ting; dikwijls zijn zij voor de helft, die aan de darmholte grenst,
vervallen — er is nog slechts een protoplasmarest met een centraal
geplaatsten, vervormden, dikwijls pyknotischen kern, achter-
gebleven. Slijmige nekrose is hier met mucikarmijn niet aan-
getoond. In enkele cellen zijn kleine, ronde vacuolen aanwezig,
die doen denken aan vettige of aan hydropische ontaarding.

In andere doorsneden vinden wij diepergaande nekrose van
het slijmvlies — hier bestaat over grooter, doch omschreven
afstand epitheelverlies; het stroma van vele vlokken is hier saam-
gevallen. Hier en daar vinden wij een bijna homogene, met eosine
licht rose gekleurde, tussehen de cellen van het stroma neerge-
slagen massa, waarin nog enkele roode bloedcellen herkenbaar
zijn. De klieren van Lieberkühn, voorzoover behouden, monden
dadelijk in de oppervlakte van dit defect; zij zijn nekrotisch, hun
cellen vertoonen de karakteristieke kernveranderingen. De aan-
grenzende gedeelten van liet slijmvlies zijn minder sterk aan-
getast. (Fig. 10.)

Proef n°. XLVII. Gastrojejunostomia anterior anastaltica
met een lis van 25 c.m.: duur der anaemie 45 minuten;

Fig. 10.

Omschreven diepgaande
slijmvliesnekrose in het jejunum.
Vergrooting 54 X

a. klieren van Lieberkühn.

b. aangrenzende vlokken.

het dier wordt na 6 dagen gedood; makroskopisch wordt in de
afvoerende darmlis op 1 en 7 c.m. onder de anastomose een
ronde erosie gevonden; in de aanvoerende lis niets.

Mikroskopisch duidelijke tegenstelling in afwijkingen tusschen
de aan- en afvoerende lissen.

Het dier heeft G dagen voor de operatie op melkdiëet geleefd,
om den maaginhoud te verminderen. Tijdens de operatie wordt
de maag voor een klein gedeelte en de dunne darm over ongeveer
20 c.m. lengte anaemisch gehouden. Het dier is na de operatie
goed gezond, krijgt eerst melk, den volgenden dag brood, daarna
zijn gewone voedsel te eten.

Bij den dood (door nekslag) worden aan de buik- en borst-
organen geen afwijkingen gevonden; de maag bevat een bruine
brij, van een totalen .zuurgraad van 3.65°/_oc; leb werd in geringe,
pepsine in flinke hoeveelheid gevonden. In de aanvoerende en
afvoerende lissen heerscht op het oogenblik der sectie een alka-
lische reactie.

Mikroskopisch. I. Afvoerende lis 1 c.m. onder den anastomose-
mond. In de klieren van Lieberkühn vallen veel bekercellen op,
ook aan de vlokken; verder komen hier in zeer veel cellen vacuolen
voor, die aan eiken kant van den kern, of aan weerszijden tegelijk,
alléén of in grooten getale voorkomen. Deze verandering gelijkt
het meest op een hydropische degeneratie, daar vettige degene-
ratie niet die grootte van vacuolen pleegt te veroorzaken, welke
hier voorkomt. Dikwijls zijn deze grooter dan de kernen. Hoewel
er geen oedeem der vlokken bestaat, zijn de epitheelcellen der
vloktoppen dikwijls laag, terwijl de cuticulairzoom dikwijls
verloren is gegaan. Kleuring, vorm en plaatsing der kernen laat
hier veelal te wenschen over. Epithcliumcellen brokkelen hier
en daar van toppen en zijden der vlokken af, liggen in kleine
massaas bijeen.

In een verdere reeks van doorsneden naderen wij de boven
genoemde erosie; enkele vlokken vertoonen sterke nekrose van
epithelium. In een verder gelegen doorsnede breidt deze zich
over grooter afstand uit, terwijl ook hier de aangrenzende vlokken
nagenoeg normaal epithelium dragen. De serosa, muscularis
propria en submucosa met klieren van Brunner zijn normaal.

De klieren van Lieberkühn zijn hier en daar geheel nekrotisch,
de kernen zijn daar gezwollen, ongekleurd, nemen een centrale
plaats in het geschrompelde cellichaam in. Door de zeer uiteen-
loopende vormen dezer cellen, is de grenslijn naar de klierholte
zeer onregelmatig. Met mucikarmijn vinden wij weer slijm in deze
klieren; hier en daar vinden wij een gezwollen cuticulairzoom.

Aan de vlokken ziet men geen normale cellen meer; in enkele
dicht bijeengelegen vlokken heeft geringe jbloeding plaats gehad,

ring ten opzichte van de uitbreiding der nekrose. De aangrenzende
vertoonen voor het grootste gedeelte de boven beschreven ver-
anderingen. (Fig. 11.)

II. Afvoerende lis 7 c.m. onder de anastomose: in het algemeen
vinden wij minder sterke veranderingen dan onder I.

III. Aanvoerende lis ca. 3 c.m. boven de anastomose: deze
doorsneden vertoonen een nagenoeg normalen darmwand; vele
cellen bezitten de boven genoemde vacuolen. Er is weinig celafval;
de cuticulairzoom is overal fraai behouden.

IV. Anastomosemond: In het gedeelte van het maagslijmvlies
dat onmiddellijk aan het darmslijmvlies aansluit, vinden wij
de cellen der maaggroefjes in sterk verval; de cellen vervloeien
er tot massaas, die zich met van Gieson licht rood, met mucikarmijn
niet kleuren. Het stroma onder deze cellen is zeer wijdmazig en
bestaat uit vezels en cellen, die eveneens vervloeid gelijken. Verder
bestaat hier een atrophie der maagkliercellen, zoodat het bind-
weefsel hiertusschen duidelijk zichtbaar wordt. Ver van de anas-
tomose is het maagslijmvlies l normaal.

De epitheelcellen van het darm gedeelte, dat onmiddellijk
tegen het maagslijmvlies aansluit zijn eveneens vervloeid — de
kernen zijn groot, bleek, in tegenstelling met de dadelijk er naast-
liggende, kleinere donkerder gekleurde kernen der maagcellen.
In de klieren van Lieberkühn is elke cel in een bekercel ver-
anderd, ook op flinken afstand nog van de anastomose. Het beeld
herinnert uitermate sterk aan dat van het onmiddellijk achter
den pylorus gelegen gedeelte van het duodenum. (Fig. 12.) In
de klierholten en rond de vlokken vinden wij slijm vrij liggen.

Proef n°. XLVIIJ. Gastrojcjunostomia anterior anastaltica
met lange lis (1 M.)] de klemmen liggen gedurende^ minuten.
Na 14 dagen wordt het dier gedood. Makroskopisch nergens een
defect.

Mikroskopisch in de aanvoerende lis onbeteekenende verande-
ringen, in de afvoerende lis lichte veranderingen.

Sinds 8 dagen vóór de operatie leeft het dier op melkdiëet,
daarna krijgt het brood. Bij den dood (door nekslag) waren alle
buik- en borstorganen gezond; de maag bevat weinig; de anas-
tomosemond is gaaf. Ongeveer 7 a 8 c.m. daaronder zien wij een
kleinen mumor op het darmslijmvlies (plaats waar de klem lag!?)

Totaal zuurgehalte van den maaginhoud is 0.8%o— de fermenten
zijn in zeer geringe hoeveelheid aantoonbaar. Reactie in aan- en
afvoerende lissen is alkalisch op het oogenblik der sectie.

Mikroskopisch. I. Aanvoerende lis 3 a 4 c.M. boven de anas-
tomose:

Fig. 12.
Bekercelvermeerdering na
gastrojejunostomie in het jejunum.

Vergrooting 405 X

Er bestaat een vermeerdering van bekercellen; aan de vlok-
toppen vinden wij geringe veranderingen aan de kernen der
epitheelcellen. Overigens normale darmwand.

II. Afvoerende lis 3 c.m. onder de anastomose: in de klieren
van Lieberkühn en aan de vlokken komen veel bekercellen voor;
in de eersten komen enkele cellen voor met sponsachtige proto-
plasmastructuur, de kern neemt dan soms een willekeurige plaats
in, is dikwijls zeer flets gekleurd. Aan de vlokken vinden wij de
boven meermalen beschreven vacuolen; slechte kernkleuring,
gezwollen, verdwenen of normalen cuticulairzoom. Hier en daar
ligt een van epithelium ontbloote vlok, met nekrose van de
buitenste bindweefselcellen.

III. Afvoerende lis, doorsnede door den kleinen tumor op 7 a 8
c.m. onder de anastomose: de tumor bestaat uit een door jong
bindweefsel sterk verdikte submucosa en muscularis propria;
boven op ligt een slijmvliesdefect, dat de vlokken en klieren van
Lieberkühn geheel heeft weggenomen. Deze verwonding is blijk-
baar door de darmklem ontstaan; de plaats komt daarmee overeen,
ook de sterke verandering in de muscularis propria wijst hierop.

IV. Afvoerende lis, onder het gedeelte, dat tijdens de operatie
anaemisch werd gehouden: deze doorsnede geeft een normaal beeld.

V. Anastomosemond: in het darmslijmvlies vinden wij veel
bekercellen; zeer weinig celverval aan de vlokken.

De cellen der maaggroefjes zijn aan iets sterker verval onder-
hevig, in tegenstelling met maagslijmvlies, dat vèr van den
anastomosemond werd uitgenomen.

Proef N°. XLIX. Gastrojejunostomia anterior katastaltica;
duur van de anaemie van de darmlis 35 minuten; het dier wordt
gedood na 12 uren. Makroskopisch nergens een slijmvliesdefect;
mikroskopisch zeer geringe veranderingen.

Gedurende 7 dagen vóór de operatie leefde het dier op melkdieet.
Bij den dood (door nekslag) was de maag vol alkalisch reageerenden
inhoud; het maagslijmvlies is gezond. De anastomose ligt op
25 c.m. onder den pylorus, zag er gaaf uit, was wijd.

Mikroskopisch:

I. Anastomosemond: in het maagslijmvlies vinden wij nagenoeg
geen verandering vergeleken bij een gedeelte, dat ver van de
anastomose ligt. In den dunnen darm vinden wij alleen aan de
vloktoppen lichte epitheliumveranderingen (zooals na anaemie
in den dunnen darm met normalen darminhoud).

II. dunne darm onder de anastomosemond, waar geen anaemie
tijdens de operatie heerschte: geheel normale darmwand.

Proef n°. L. Gastrojejunostomia anterior katastallica on-
geveer op 1 M. onder den maaguitgang; duur der anaemie 35
minuten (de verbinding werd in 10 minuten volbracht met één
doorloopende seromusculaire hechting). Vijftig minuten daarna
wordt het dier gedood door verbloeding. De proef heeft plaats in
het waterbad.

Door een uitvoerbuisje in de afvoerende lis wordt de reactie
van den darminhoud nagegaan. De pylorus is dichtgebonden; de
door melkdieet dun gemaakte maaginhoud wordt bij gebrek aan
maagcontracties door druk op de maag voortgestuwd, treedt in
beide lissen binnen en wordt door snelle peristaltiek voortgedreven.
De reactie van den inhoud -der aanvoerende lis wordt bepaald
door langs een kleine opening in den darmwand met een stomp
glazen buisje wat vocht op te zuigen. In de aanvoerende lis is de
reactie op een enkel oogenblik zuur (geen vrij zoutzuur), in de
afvoerende afwisselend zuur en zwak alkalisch. Hier wordt even-
min vrij zoutzuur aangetoond.

De totaalaciditeit van den maaginhbud is 3.8 %o

Makroskopisch nergens een omschreven slijmvliesdefect; mikros-
kopisch duidelijk onderscheid tusschen aan- en afvoerende lis.

I. Aanvoerende lis: aan de vlokken komt geen afstooting van
epitheelcellen voor. In zeer vele cellen echter vinden wij een of
meer dikwijls kerngroote vacuolen. In het stroma der vlokken
hebben bloedingen uit haarvaten hier en daar plaats gehad. De
klieren van Lieberkühn bevatten niet veel bekercellcn.

II. Afvoerende lis: de veranderingen zijn niet gelijkmatig over
den geheelen omtrek van het slijmvlies verdeeld. Over flinke uit-
gestrektheid vinden wij de vlokken nog met epitheelcellen vol-
komen bedekt. Deze bevatten dikwijls de onder I beschreven
vacuolen, doch zijn over het algemeen minder gaaf — hier en daar
is de kern gezwollen, is het cellichaam van onregelmatigen vorm,
is de cuticulairzoom verdwenen. De plaatsen, waar de darm-
wand sterker is aangetast, vertoonen daarentegen afval dezer
cellen, en uittreden van roode bloedcellen in de darmholte. De
haarvaten zijn door den geheelen darmwand sterk uitgezet en
vertoonen lichte bloeduitstortingen.

Proef n°. LI. Herhaling van de vorige proef. Duur der
anaemie 30 minuten. Maaginhoud wordt door druk in den darm
gebracht en 20 minuten daarna wordt het dier gedood. De
reactie is in beide lissen zonder onderbreking zuur en bevat
in den aanvang vrij zoutzuur, gedurende het grootste gedeelte
van den tijd echter niet meer.

De totale aciditeit van den maaginhoud is 3.28 %o.

Makroskopisch nergens een omschreven slijmvliesdefect; mikros-
kopisch gering onderscheid tussclien aan- en afvoerende lis.

I. Aanvoerende lis: in sommige gedeelten van de doorsnede
komen sterkere veranderingen voor, dan in daarnaast gelegen
stukken. Het onderscheid bestaat hierin, dat al of niet het op-
pervlakte-epithelium afgestooten is. Waar het aanwezig is, is
het sterk veranderd. Overal lichte bloeding uit haarvaten.

II. Afvoerende lis: de veranderingen zijn iets sterker en ge-
lijkmatiger dan onder I.

Geen enkele der verrichte proeven is zoozeer geschikt om
de verschillende invloeden van de in beschouwing genomen
factoren in samenwerking met elkaar te bestudeeren, als de
gastroenterostomie; wij gaan daarbij echter "zeer voorzichtig
te werk en vragen ons af, welke andere schadelijke invloeden
nog meer op den darm wand inwerken tijdens en na deze
operatie. Wij hebben den schadelijken invloed van:

1°. de darmklemmen, ter plaatse waar deze liggen;

2°. van de gesneden verwondingen;

3°. van de hechtingen;

4°. van eventueele infectie van uit het darmkanaal.

5°. van de anaemie, gedurende de operatie onderhouden;

6°. van het maagsap;

7°. van andere onbekende factoren.

Wij kunnen den invloed van de eerste drie genoemde
factoren niet buitensluiten, maar wel uit de redeneering
uitschakelen, door alleen buiten hun invloedskring gelegen
darmgedeelten te bespreken. Wat de infectie betreft, deze is
uit te sluiten, zoolang er geen infiltratie met multinucleairen
bestaat. Bij de onder 7°. genoemde onbekende factoren denk
ik aan den invloed van het liggen aan de lucht èn hoewel
de darm met vochtige, warme kompressen was bedekt, aan
eventueele afkoeling, die toch altijd min of meer plaats heeft.
Deze moeten als gering worden beschouwd.

Wanneer wij dan den invloed van 5°. en 6°. willen nagaan,
dan beschouwen wij gedeelten van de aan- en afvoerende lis,
in het midden tusschcn de aangelegde anastomose en de plaats
waar de darmklem heeft gelegen. Deze afstand werd steeds
gemeten, bovendien werd een lange lis anaemisch gemaakt,

om zeker te zijn darmslijmvlies te bekomen, dat alléén aan
deze factoren onderworpen was.

Het is natuurlijk mogelijk, dat ook zure maaginhoud in de
aanvoerende lis terugliep; hieraan staan vooral bloot de
gevallen met anastaltische verbinding. Wanneer wij dan
een bijna normaal slijmvlies vinden, kunnen wij deze mogelijk-
heid uitsluiten.

Wenschen wij een geval, waarin alléén de invloed der
anaemie tot uiting is gekomen, dan nemen wij hiervoor proef
XLIX, waar geen werkzaam maagsap aanwezig was bij den
dood, 12 uren na de operatie. De veranderingen gelijken bier
op de gevolgen dier proeven, waar alleen anaemie van den
dunnen darm zonder meer werd toegepast (XVIII, XIX, XX).

In de drie overige gevallen vonden wij éénmaal (XLVII) een
normaal zoutzuurgehalte en in de afvoerende lis een kleine
erosie, bovendein een zeer duidelijke tegenstelling in het
mikroskopisch beeld van aan- en afvoerende lis;

éénmaal (XLVI) een zuurgraad van 1.1 %₀ met duidelijke
fermentwerking, en daarbij eveneens zeer fraaie tegenstelling
in aan- en afvoerende lis;

éénmaal (XLVIII) een zuurgraad van 0.8 °/_comet zoogoed
als geen aantoonbare fermentwerking, waarbij die tegen-
stelling slechts zeer gering is te noemen.

In de proeven L en LI werd de reactie van den
darminhoud der beide lissen dikwijls nagegaan; wij vinden
veranderingen, die in sterkte samengaan met de aanwezigheid
van zuur maagsap. Dat vrij zoutzuur niet noodzakelijk een rol
daarbij behoeft te spelen, bewijst geval L. De veranderin-
gen zijn in deze twee proeven intensief, doch niet geheel
gelijkmatig over den darmwand verdeeld.

Wij vinden dus, dat door samenwerking van maagsap en
anaemie, op omschreven plaatsen diepere beschadigingen van
het slijmvlies kunnen ontstaan, in een gebied, dat over grooten
afstand aan deze invloeden is blootgesteld. Vooral schijnt
ook deze gevolgtrekking mogelijk dat, hoe langer het dier na
de operatie blijft leven, zooveel te meer herstelt zich het
slijmvlies en des te scherper steken plaatselijk diepere
nekrosen tegen de omgeving af. (XLVI, XLVII.)

Öm de inwerking van maagsap op nog lager gelegen darm-
gedeelten na te gaan, zijn nog enkele gastrocolostomieën
door mij verricht.

Proef n°. LIL Gastrocolostomia anterior anastaltica, on-
geveer 15 c.m. onder de valvula coli; duur der operatie 45
minuten. Het dier wordt na 3G uren gedood. Makroskopisch
vinden wij in het colon geen afwijkingen; mikroskopisch tusschen
de af- en aanvoerende lissen weinig verschil, in beide duidelijke
afwijkingen.

De anastomose wordt in een taenia aangelegd. Het dier is den
volgenden dag zeer ziek, wordt na 36 uren gedood. Er is weinig
inhoud in de maag, deze stinkt faeculent, reageert zwak zuur,
er is een totale zuurgraad van 0.2 %₀, zonder vrije HC1, pepsine
is zwak aantoonbaar. In het maagslijmvlies vele hyperaemische
vlekken en erosies. De anastomosemond is wijd, laat den top van
den wijsvinger toe. In de aan- en afvoerende lis heerscht neutrale
reactie, de inhoud is dun.

Mikroskopisch. I. Colon ascendens 1 a 2 c.m. boven den ana-
stomosemond, binnen het anaemisch gehouden gedeelte. In de klieren
van Lieberkühn zijn op de meeste plaatsen alle cellen tot beker-
cellen vervormd (mucikarmijn toont roode slijmmassaas duidelijk
in de klierholten aan). De epitheelcellen van de darmoppervlakte
zijn verloren gegaan en het stroma van het slijmvlies is over
geringe diepte afgestorven, vertoont slecht gekleurde kernen. De
cellen, die niet verslij men, vertoonen andere teekenen van verval,
zooals kernvervorming, celgrensversmelting, verdwijning van
korreling in het protoplasma, verdwijnen van den cuticulairzoom.

II. Colon distaal van den anastomosemond in het anaemisch
gemaakte gedeelte: er is geringer verslijming en bekercelvorming
dan onder I te vinden. De overige verschijnselen van epithelium-
nekrose zijn echter sterker uitgesproken.

III. Colon distaal van den anastomosemond, buiten het anaemisch
gehouden gedeelte: geheel normale doorsnede.

IV. Anastomosemond: het epithelium van de maaggroefjes ver-
vloeit en valt hier en daar af, met mucikarmijn worden deze
massaas niet rood gekleurd. De cellen der maagklieren zijn sterk
vettig gedegenereerd (praeparaat in osmiumzuur gefixeerd) — in
het aansluitende colonslijmvlies is nergens degeneratie te zien
wel sterk slijmig verval, en sterk epitheelverlies van de slijmvlies-
oppervlakte.

Proef n°. LUI. Gastrocolostomia anterior anastaltica; ana-
stomose ongeveer 10 c.m. onder de valvula coli; duur der anaemie

30 minuten; het dier wordt na 23 dagen gedood. Makroskopisch
tegenover den anastomosemond een groote zweer; in den mond
zelf twee kleinere zweren. Mikroskopisch in de aanvoerende en
afvoerende lis geringe veranderingen.

In het maagslijmvlies worden geen hyperaemieën of dergelijken
waargenomen; de maaginhoud heeft een totalen zuurgraad van
3 °/oo, pepsine wordt in flinke hoeveelheid aangetoond. De reactie
in aan- en afvoerende lissen van het colon is neutraal. De ana-
stomosemond laat den top van den pink toe.

Mikroskopisch: I. Zweer tegenover den anastomosemond: in de
omgeving van de zweer is met zwakke vergrooting geen opvallende
verandering te zien; op de plaats van deze zelf, bestaat een groot
defect in alle lagen van den darmwand, zelfs de muscularis propria
is geheel verdwenen en vervangen door een zeer dikke laag bind-
weefsel. De bodem van htt defect steekt zelfs ver binnen in de
darmholte uit, en is bedekt met een massa multinucleaire leuko-
cyten. De doorsnede meet hier 1 c.m. in lengte, de dikte van den
bodem 0.3 c.m. (fig. 13).

Bij sterkere vergrooting zien wij in de omgeving een groot aantal
bekercellen, grooter dan in andere doorsneden van het colon ascen-
dens bij dit konijn. Vooral naar het defect toe zien wij een sterker
toenemen van deze verslijming. Aan de cellen van de slijmvlies-
oppervlakte ontbreekt dikwijls de cuticulairzoom, en de cellen
puilen door ongelijkheid van grootte naar buiten uit. In verschil-
lende daarvan zien wij andere teekenen van nekrose, slechte tot
verdwenen kleurbaarheid van het protoplasma, verschuiving
en vervorming der bleeke kernen.

In den bodem zijn onder het bindweefsel en in de massa multi-
nucleairen resten van spiervezels te vinden; haarvaten ontbreken
hier bijna geheel. Onmiddellijk aan de oppervlakte, aan de darm-
holte grenzend, is een smalle laag, waarin alle kern- en protoplasma-
kleuring ontbreekt, en waarin overblijfselen van roode bloed-
lichaampjes liggen.

II. Colon 2 a 3 c.m. onder de anastomose, binnen het anaemisch
gemaakte gedeelte: men vindt veel bekercellen in de klieren van
Lieberkühn, op enkele plaatsen vinden wij sterke epitheelveran-
deringen aan de slijmvliesoppervlakte.

III. Afvoerende lis van het colon, onder het anaemisch gehouden
gedeelte gelegen: geheel normaal slijmvlies.

IV. Aanvoerende lis, boven het anaemisch gemaakte gedeelte:
geheel normaal.

V. Anastomosemond: wij vinden hier weer een defect. Dit zetelt
in het gedeelte van het colonslijmvlies, dat aan de maag grenst.
Het gelijkt zeer veel in vorm van den bodem op het boven be-
schreven defect I. In het naburige colonslijmvlies vinden wij

Fig. 13.

Rand van colonzweer. Links ziet men
den zeer sterk verdikten bodem,
rechts het behouden slijmvlies.

Vergrooting 54 x

sterke verslijming, wij vinden door mucikarmijn rood gekleurde
massaas temidden van celafval, dat op het slijmvlies in de darm-
holte ligt.

Wanneer wij de veranderingen in beide laatste gevallen
gevonden, kort willen uitdrukken, zoo zijn er in Lil,
waar het dier 36 uren na de operatie is gedood, en waar de
maag sterk geïnfecteerd blijkt te zijn, waar echter nog werk-
zaam maagsap in het colon kan komen, sterke algemeene
epitheliumveranderingen te vinden. In geval LIII daar-
entegen zijn deze algemeene veranderingen op den achter-
grond getreden en vinden wij plaatselijke defecten; dit na
23 dagen en bij een totaalaciditeit van het maagsap van 3 %₀.

In geen van beide gevallen vinden wij een uitgesproken
verschil in de veranderingen van de aan- en afvoerende
lissen; is dit soms te wijten aan afwisselende kata- en ana-
stalsis, zooals die bij den mensch wordt aangenomen, welke
de binnentredende maaginhoud naar beide richtingen ver-
voeren zou?

In de studie van W. B. Cannon ^x) over gastroenterostomie
komt de schrijver met Blake tot de overtuiging dat slechts
bij totale afsluiting van den pylorus de maaginhoud den
nieuw gebaanden weg volgt. Borszeky¹) vindt dat experi-
menteel de maaginhoud steeds behalve door de nieuwe ope-
ning ook door een zelfs sterk vernauwden pylorus gaat.

De proefdieren waren in mijn gevallen, behalve het eerste,
op melkdieet gehouden om den maaginhoud tijdens de operatie
zoo gering mogelijk te doen zijn, en de operatie gemakkelijker
te maken. De maag bevat dan gewoonlijk nog eenigen nagenoeg
vloeibaren, normaal zuren inhoud. Nu werd in Cannon\'s
proeven slechts met een enkele uitzondering óók door vloei-
baar voedsel bij bestaande maagdarmanastomose de voorkeur
gegeven de maag langs den normalen of zelfs sterk vernauw-
den pylorus te verlaten.

In mijn proeven vinden wij bij bestaanden normalen maag-
uitgang, toch in den dunnen darm veranderingen, die slechts

1 ) Beiträge z. klin. Chirurgie. Bd. 57. bl. 56, 1908.

aan inwerking van werkzaam maagsap kunnen worden
toegeschreven. Wanneer dus bij het konijn dezelfde regels
gelden als bij de proefdieren van Cannon (honden, katten),
zijn slechts geringe hoeveelheden maaginhoud voor deze ver-
anderingen verantwoordelijk. Vrij zoutzuur blijkt niet nood-
zakelijk hiervoor te zijn, wèl de aanwezigheid van werkzaam
maagsap, dus een zure reactie. Dit weerspreekt de op bl. 11
aangehaalde meening van Paterson, dat vrij zoutzuur een
noodzakelijke factor voor het ontstaan van peptische defecten
zou zijn.

VIII. Samenvatting.

Uit ons onderzoek is gebleken, dat datgene, waarop het
vooral op aankomt voor de ontwikkeling van een eenvoudig
defect in het slijmvlies van den dunnen darm, is de aanwezig-
heid van een bij zure reactie werkzaam maagsap.

Dit wordt niet verzwakt door het feit, dat wij in een enkel
geval, waar anaemie in het jejunum werd onderhouden bij
alkalische reactie van den inhoud daarvan, lichte epitheel-
nekrose vaststelden. (XXI—II.)

Daar in het normale duodenum van het konijn zoo goed
als elk oogenblik een alkalische reactie heerscht, hadden
wij een zoo gering succes ten opzichte van de ontwikkeling
van defecten in de proeven I—XVII kunnen verwachten.
Hier volgde slechts in enkele gevallen een diepere nekrose
van het slijmvlies.

Tegen de nog veel gehuldigde meening in blijkt het, dat
de reactie van den duodenuminhoud slechts zeer korten tijd
achtereen zuur is (blz. 43) en slechts zelden vrij zoutzuur
daarin kan worden aangetoond.

Uit de physiologie weten wij door de onderzoekingen van
Cannon e.a.^x), dat de m. sphincter pylori geopend wordt,
wanneer zij in aanraking komt met een inhoud, die een
zekere hoeveelheid vrij zoutzuur bevat en dat zij gesloten
wordt en blijft, zoolang de inhoud van het duodenum
zuur reageert. Deze zure reactie nu wordt door de reflec-
torische ontlediging van de alkalische gal en het pankreassap
geneutraliseerd. (Pawlow.) ¹)

Als neutraliseerende stof komt bij het konijn voor het
eerste gedeelte van het duodenum alleen de gal in aan-
merking, daar de uitgang van het pankreas ongeveer op
10 c.M. onder den pylorus in het darmkanaal inmondt. Van
een anastaltische beweging van het duodenum, waardoor

1 ) Pawlow. Die Arbeit der Verdauungsdrüsen. Nagel\'s Handb. d.
Phys. Bd. II.

het pankreassap zou kunnen teruggebracht worden, is mij
niets uit de literatuur, noch door eigen proeven bekend.
Daarentegen zien wij wel een snelle katastalsis volgen, wanneer
men een 1 %₀ of 4 °/₀₀ zoutzuuroplossing in het duodenum
brengt — het zuur wordt dan in weinige minuten over een
uitgestrekt gedeelte van den dunnen darm verspreid. Wanneer
men b.v. 2 cc. van een 4°/₀₀ HCl-oplossing in het duodenum
brengt, is na ongeveer 1 minuut de zure reactie verdwenen;
worden 10 cc. van deze oplossing ingebracht, dan is de zure
reactie nog na 2 minuten aanwezig, na ongeveer 3 minuten
verdwenen.

Van de hoeveelheid der ingebrachte oplossing hangt dus
af de tijd, die noodig is om de vloeistof te neutraliseeren.

Niet weinig ook draagt hier blijkbaar de verhoogde peri-
staltiek van het duodenum toe bij.

Wanneer men nu nog de afvoerbuis van de galwegen
sluit, blijft de inhoud van het duodenum .veel langer zuur
en kan men zelfs 30 c.M. onder den pylorus een duidelijk
zure reactie vinden, ook terwijl het pankreassap kan toe-
vloeien.

Dat bij sphincterdoorsnijding zonder belemmering van
den galaanvoer toch een geheele ommekeer in de reactie
van het duodenum ontstaat, wanneer men tenminste den
maaginhoud dun heeft gemaakt, zagen wij boven (blz. 43).
Snoert men daarbij nog den ductus choledochus dicht, dan
is de inhoud van het duodenum voortdurend sterk zuur en
bevat in vele gevallen onafgebroken vrij zoutzuur.

Wanneer wij nu op deze wijze de genoemde factor (het
maagsap) doen samenwerken met anaemie, zien wij in alle
gevallen duidelijke gevolgen.

Met de afwisseling in duur en kracht van de inwerking
der anaemie en van het maagsap, volgen wisselend sterke
veranderingen in het slijmvlies.

Welke uitwerking hebben de verschillende invloeden
(anaemie, zoutzuur, kunstmatig en eigen maagsap) elk
alléén aangewend op verschillende gedeelten van het darm-
kanaal en wat zijn de gevolgen bij samenwerking dier in-
vloeden?

Daartoe gaan wij na:

1°. den invloed der anaemie bij indifferent en inhoud van
het duodenum en bij normalen inhoud van het jejunum
en ileum:

2°. de werking van kunstmatig en eigen maagsap en
van zoutzuuroplossing, zonder meer;

3°. de gecombineerde werking van de onder 1° en 2°
genoemde factoren.

1°. Anaemie.

Om de werking van dezen factor alléén na te gaan komen
die proeven in aanmerking, waar het dier terstond na de
anaemie of korten tijd later gedood werd. Bij de proeven
XXII, XXIII en XXIV werd een gedeelte van het duode-
num gedurende 1 uur uit den bloedstroom geschakeld,
terwijl de inhoud uit physiologische NaCl-oplossing bestond.

Slechts zeer geringe veranderingen worden hierbij ver-
meld: een enkele maal oedeem der vlokken, slechts aan de
toppen daarvan celdood in geringe uitbreiding. Verder ge-
ringe bloeding uit haarvaten na het herstel van den bloed-
stroom; deze is misschien te verklaren door verscheuring der
wanden door gebrek aan O gedurende een tijd. Ten slotte
wordt een versmelting der klierholten in de klieren van
Brunner gevonden, (blz. 27). Dit proces treedt in bijna
alle gevallen, waar anaemie heeft bestaan, op, onverschillig
welke de inhoud van den darm is. In hoeverre deze veran-
dering als een aanwijzing kan dienen, dat anaemie heeft
bestaan, is niet te zeggen; misschien treedt b.v. eenzelfde
beeld op na ontsteking.

De veranderingen, die gevonden zijn bij het anaemisch
maken van het jejunum en ileum, terwijl de darminhoud
de normale bleef, zijn dezelfde als die, welke voor het duode-
num werden genoemd. In één geval (XXI-II) vond ik hier
een vrij sterk celverval; of de darminhoud hiertoe mee-
werkte moet ik in het midden laten.

Bekercelvermeerdering werd alleen gevonden, wanneer
het dier terstond, of korten tijd na de anaemie gedood was
(VIII, XV, XXI). De anaemie was hierbij door zenuwfa-

radisatie opgewekt, of door dichtklemmen der bloedvaten.
Na twee en meer dagen was geen spoor van eenige veran-
dering meer te vinden. (IX, XI, XII, XIII, XIV, XVII,
XIX, XX.)

2°. De werking van kunstmatig en van eigen maagsap,
en van zoutzuur oplossing.

Hiervoor komen in aanmerking de doorspoelingen van
het duodenum, het jejunum en ileum zonder voorafgaan
van anaemie (Hoofdstuk VI) en die proeven, waarin het
duodenum in aanraking kwam met het eigen maagsap,
zonder dat anaemie voorafging en terwijl de gal en het pan-
kreassap niet konden neutraliseeren (blz. 44 en 45).

De veranderingen in het duodenum zijn bij even langdurige
aanraking met zoutzuur en kunstmatig maagsap minder
sterk dan in het jejunum of ileum evenals Matthes¹) vond.

Onder de gevolgen van zoutzuurdoorspoeling vinden wij
vermeld een bekercel ver meerdering, fletse kleuring van
celprotoplasma en kernen en onduidelijk worden der cel-
begrenzing. In de klieren van Lieberküiin komen cellen
met sponsachtige structuur voor, (deze verandering berust
waarschijnlijk op hydrops van het protoplasma).

Bij doorspoeling met kunstmatig maagsap treden dezelfde
veranderingen, doch in sterkere mate op en bovendien is
er een enkele maal melding gemaakt van bloeding uit haar-
vaten en van cel- en kernverval van de epitheelcellen der
vlokken.

Uit de proeven XXXII tot en met XXXVI blijkt, dat
aanwezigheid van een sterk zuren inhoud in het duodenum
gedurende langen tijd, zonder anaemie, uitstekend verdragen
wordt. Mikroskopisch werden slechts uiterst geringe ver-
anderingen gevonden.

3°. De samenwerking van beide factoren laat zien een el-
kander versterkende werking van de anaemie en van het
eigen maagsap, het zoutzuur of het kunstmatig maagsap.
Deze versterkende invloed der samenwerking uit zich in
een toenemen der veranderingen, welke wij boven onder

l.C.

1° en 2° beschreven. Zoowel de bekercelvermeerdering, als
de nekrose nemen toe en voornamelijk bereikt de laatst-
genoemde een buitengewoon hoogen graad. Deze nekrose
kan zich tot in alle lagen van den darmwand uitstrekken;
verder volgen bloedingen, enkele malen uit een grooter vat,
meestal uit haarvaten.

Wij vinden deze samenwerking in sommige der proeven,
waar direkte faradisatie van den darmwand of faradisatie van
een zenuw plaats vond (I—XVII) en in de proeven n°. XVIII,
XIX, XX, XXI, XXV, XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX,
XXX, XXXI, waar het duodenum door klemmen anaemisch
werd gehouden en waar de normale maaginhoud onmid-
dellijk daarna door het duodenum kon stroomen; verder
in die proeven, waarin het duodenum, het jejunum of het
ileum na anaemie met kunstmatig maagsap of zoutzuur wer-
den doorstroomd (XLI, XLII, XLV) en ten slotte bij de
gastroenterostomieën (hoofdstuk VII).

Wanneer wij nu de veranderingen, die gevonden werden
in die gevallen, waar nauwkeurige controle van den darm-
inhoud op aanwezigheid van werkzaam maagsap plaats had,
voorop stellen en aan den anderen kant in aanmerking nemen,
hoe gering de gevolgen zijn, wanneer de anaemie alléén
inwerkt, hebben wij misschien een maatstaf ter beoordeeling
van de overige gevallen, waar die controle niet plaats had
of kon hebben.

Wij hebben gezien, dat overal zich de samenwerking uit-
strekt over groote slijmvliesoppcrvlakken en dat toch in ver-
schillende gevallen op omschreven plaatsen diepergaande enkrosc
ontstaat dan in de omgeving (VII, XVII, XXI, XXV, XXVI,
XXVII, XXXII, XXXIV). Waaraan is deze plaatselijke
beperking toe te schrijven?

Wanneer een bloeding van het slijmvlies in de darmholte
doorbreekt, is de vraag nog niet opgelost, of soms eerst de weg
door digestie na nekrose is gebaand, dan wel of de bloeding zoo
krachtig was, dat deze tot in de darmholte is doorgebroken.
Voor het ontstaan der defecten die met weinig bloeding gepaard
gaan, lijkt mij de volgende verklaring, de beste: In enkele ge-
vallen vinden wij een gelijkmatig sterk aangetast slijmvlies,

t

in andere een ongelijkmatig, zoodat daarin plaatsen van diepe
nekrose in den vorm van een ronde erosie, of van een zweer te
herkennen zijn. In weer andere gevallen vinden wij een defect,
welks omgeving slechts zeer geringe veranderingen vertoont.
Is het te gewaagd in deze door gelijke invloeden ontstaan zijnde
laesies overgangen te zien tot het zweervormig defect?

Ik meen van niet. Zoowel de proeven uit Hoofdstuk V
en de proeven VII en XVII, als de gastroenterostomieën
geven daarvoor aanknoopingspunten. In het duodenum
vinden wij, dat de aandoeningen van het darmslijmvlies
gelijkmatig, sterk kunnen zijn, in andere gevallen ongelijk-
matig; terwijl in weer andere defectvorming op den voor-
grond treedt. Deze laatste kan het gevolg zijn van een aan-
houdende, langdurige anaemie en behoeft dus geenszins
de vrucht van dagen te zijn.

Bij konijn n°. VII is de wijze van het ontstaan van het
defect helaas niet volkomen bekend; wij vinden hier echter,
dat de ouderdom van het defect overeenkomt met den datum
van het ingrijpen; bovendien vinden wij in de omgeving
aan het weinig veranderde slijmvlies zulke epitheliumver-
anderingen, als overeenkomen met diegene, welke volgen na
anaemie en inwerking van maagsap (versmelting der klier-
holten van Brunner, lichte eenvoudige nekrose en verslij-
ming der epitheliumcellen van de vlokken, geringe bloeding,
uit haarvaten).

Voor het overige verwijs ik naar de bespreking in Hoofd-
stuk V.

Ter illustratie van den invloed van het maagsap op het
slijmvlies van het jejunum na anaemie trekken wij een ver-
gelijking tusschen de gastrojejunostomieën onderling. Inéén
daarvan bevatte de maag 12 uur post operationem in het
geheel geen zoutzuur, in beide andere gevallen resp. 1.1 %₀
en 3.65 °/₀₀. Deze laatste twee vertoonen elk een dui-
delijk rond defect, met meer of minder aantasting van de
omgeving.

Evenzoo is de invloed van het maagsap te bespeuren in
de slijm vliesveranderingen van den dikken darm (n°. LII,
LIII) waar de totaalaciditeit resp. 0.2 °/₀₀ en 3 °/₀₀ bedroeg.

In het eerste geval, waar de anaemie 45 minuten duurde,
waren veranderingen aanwezig, duidelijk doch gering; in
het tweede, waar de anaemie 30 minuten duurde, daarentegen
een zeer veel sterker werkzaam maagsap in het colon heeft
kunnen komen, vinden wij enkele goed gevormde zweren,
terwijl de omgeving vrij geringe veranderingen vertoont.

Wanneer wij thans nog de aanvoerende en afvoerende
lissen na gastrojejunostomie en gastrocolostomie met
elkander vergelijken, dan vinden wij bijna steeds de sterkste
veranderingen in de afvoerende lis. In het colon is deze
verhouding iets anders; dit volgt later.

Dit komt overeen met de opvatting, dat hierlangs de
maaginhoud afstroomt en hier zou dus de samenwerking van
de anaemie (door de klemmen tijdens de operatie veroorzaakt)
en van het maagsap zich het best kunnen ontvouwen. Vinden
wij in sommige gevallen ook in de aanvoerende lis diepere
veranderingen, dan mogen wij aannemen, dat ook hier
maaginhoud heeft ingewerkt — anaemie alleen doet immers
in jejunum of ileum zoo goed als geen veranderingen ont-
staan! en bovendien is hiervan na twee dagen zeker geen
spoor meer te vinden.

Veranderingen in het slijmvlies, die zeker door het maagsap
zijn ontstaan na gastroenterostomie, vonden wij in den darm
voornamelijk in de afvoerende, doch ook in de aanvoerende
lis. In de laatste in verreweg de meeste gevallen alleen in een
kort gedeelte, grenzende aan de opening. Dat het voedsel
uit de maag in de aanvoerende lis gedreven wordt, heeft
Cannon !) met Röntgenstralen gezien, tevens dat het daarna
snel wordt teruggedreven. Natuurlijk zal het aan indrijven van
maaginhoud in de aanvoerende lis bevorderlijk kunnen zijn
de anastaltische wijze van verbinding van maag en darm.
Reeds boven wees ik voor den dikken darm op de gelijk sterke
aandoening van aan- en afvoerende lissen en op de mogelijkheid,
dat dit afhankelijk zou kunnen zijn van de afwisseling
tusschen kata- en anastalsis in het colon ascendens.

Wanneer men naar de beteekenis van de uit deze proeven

vastgestelde feiten vraagt, voor de verklaring van het ont-
staan van de z.g. peptische darmzweren, ligt hierop het
antwoord niet dadelijk voor de hand. Het zij verre, dat ik
in een éénmaal voorkomenden, langdurigen anaemischen
toestand de oorzaak van de genoemde zweren zou willen
zien. Veelmeer denk ik aan een zich vaak herhalende mis-
schien kortdurende anaemie. Ik meen aangetoond te
hebben, dat de anaemfe een gewichtige factor bij het
ontstaan van akute defecten kan zijn.

Slechts in één geval, n.1. in dat van de zweer in den dikken
darm ontstaan, na het aanleggen van een gastrocolostomie,
(proef n°. LIII), kunnen wij spreken van een defect, dat
geen neiging tot genezing vertoont; de andere defecten zijn
daarvoor te jong. Dat voor den eersten aanleg daarvan de
tijdens de operatie onderhouden bloedstilstand een gewichtigen
rol vervulde, is uit het voorafgaande duidelijk. Of, wanneer
eenmaal in den dikken darm zulk een defect bestaat, het
normale maagsap in staat is hier een defect chronisch te
maken zonder anaemie, is een andere hier niet opgeloste
vraag — wij denken aan de mogelijkheid van infectie, aan
de mogelijkheid van een herhaling van de circulatiestoor-
nissen, die misschien daarvoor noodig zijn.

De herhaling van stoornis in den bloedstroom zal naast
de inwerking van het maagsap op het daartegen niet bestande
slijmvlies eveneens eén defect chronisch kunnen maken. Het
defect, als locus minoris resistentiae, zal daarvan in de eerste
plaats den meest schadelijken invloed ondervinden. Het
minder sterk getroffen naast gelegen slijmvliesgedeelte zou
zich tusschentijds kunnen herstellen.

Zooals wij reeds boven zagen, denkt zich Kocher¹) dat
na gastrojejunostomie een zweer op de volgende wijze kan
ontstaan. Hij nam een enkele maal een kramp van het jeju-
num waar bij heropening van de buik en meent nu dat deze
door aanraking met het zure maagsap is veroorzaakt. De
kramp zou een stagnatie van deze zure massa en langdurige
aanraking van het slijmvlies daarmee in het leven roepen.

*) l.c.

Volgens Exalto zou misschien het zure maagsap reeds
voldoende kunnen zijn, maar zouden misschien ook nog
andere oorzaken primair aanwezig moeten zijn voor de ont-
wikkeling van de eenvoudige zweer in het jejunum na gastro-
enterostomie. Wij zagen, dat een aanraking van het duo-
denum met zuur maagsap alléén gedurende ongeveer een
uur, een tijd welke lang genoeg bleek bij voldoende vereeniging
van schadelijke invloeden voor ontwikkeling van omschreven
slijmvliesdefecten, slechts geringen invloed op het slijmvlies
heeft. (XXXII tot XXXVI.)

Uit mijn proeven blijkt dus, dat voor het ontstaan van het
z.g. peptische defect behalve het zure maagsap noodig is
anaemie van het slijmvlies.

Hierdoor kunnen wij onder andere Kocher\'s verklaring
verwerpen (stagnatietheorie) en hebben de waargenomen
kramp, ook in het geval van Wilkie (blz. 11), te beschouwen
als de factor, die de anaemie van het slijmvlies veroorzaakt.

Paterson legde den nadruk op de aanwezigheid van vrij
zoutzuur in het jejunum voor het ontstaan der peptische
zweer; uit enkele mijner proeven blijkt, dat dit voor het aan-
tasten van het slijmvlies niet noodzakelijk is.

Rotgans\' persoonlijke aanleg, Hort\'s diasthese zijn over-
bodige begrippen.

Virchow ¹) stelt alle mogelijke plaatselijke circulatie-
stoornissen verantwoordelijk voor het ontstaan van maag-
zweren. Wanneer, zooals ik ook meen, wat voor mijn konijnen
gold ook mag worden toegepast op vele andere gevallen,
geeft deze uitkomst een beperking aan Virchow\'s ^x) opvatting.

Over de oorzaak van de anaemie zelf hebben wij voor den
darm geen oplossing gebracht, wel eenige mogelijkheden doen
kennen.

Virchow\'s Archiv Bd. 5. bl. 360. 1835.

STELLINGEN

I.

Bij het bestaan van een duodenumzweer is de gastro-
enterostomie met afsluiting van den pylorus aangewezen.

II.

Naarmate de gastro-enterostomie langer duurt, is de
kans op het ontstaan van een darmzweer grooter.

III.

„Quadriuraat" bestaat niet.

IV.

Operatieve shock kan het gevolg zijn van akapnie.

V.

Uit één enkel onderzoek van de grootte van het gezichts-
veld vóór en na de operatie voor hypophysistumor mag
men het al of niet geslaagd zijn dier operatie niet afleiden.

Maagklachten veroorzaakt door galblaasprikkeling worden
langs den zenuwbaan opgewekt.

VII.

De „primaire genitaalcellen" stammen niet af van den
primairen aanleg der geslachtsklier.

VIII.

„Eénkamerwoningen" behooren afgekeurd te worden als
woningen voor gezinnen.

IX.

Bij den mensch heeft opium in sommige gevallen van
diarrhee een direkten genezenden invloed op den wand
van den dikken darm.

X.

In ongeveer de eerste helft der zwangerschap wordt bij
den levenden foetus torsie van de navelstreng voorkomen
door de bloedgolf en door den turgor van het gelei van
Wharton.

XI.

Het behandelen van hardnekkige lupusgevallen met een
krachtige antisyphilitische kuur volgens E. Fournier ver-
dient afkeuring.

Voor het ontstaan van eenvoudige zweren in het darm-
kanaal is de aanwezigheid van vrij zoutzuur niet nood-
zakelijk.

XIII.

De door E. Jerusalem bij verschillende acute infectie-
ziekten gevonden pathologisch-anatomische veranderingen
in het spijsverteringskanaal geven geen voldoende ver-
klaring van de daarbij voorkomende maag- en darmstoor-
nissen.

(.Deutsches Arch. /. klin. Med. Bd. 100).