■ .v i\'i v

OVËR MAAGZWEER

(EEN PROEFONDERVINDELIJKE STUDIE)

VJH.

im

J. K. W. KEHRER

\' > - jv _f-tg»; v -\' li - .:SM \'

■

OVER MAAGZWEER

(EEN PROEFONDERVINDELIJKE STUDIE)

/Zss- /// sps J

OVER MAAGZWEER

(EEN PROEFONDERVINDELIJKE STUDIE)

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJ-
GING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE
GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS Dr. B. J. KOUWER, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE. TEGEN
DE BEDENKINGEN DER FACULTEIT TE VER-
DEDIGEN OP DINSDAG 7 OCTOBER 1913, DES
NAMIDDAGS TE 4 UREN, DOOR JOHAN KAREL
WILHELM KEHRER, ARTS, GEBOREN TE
z GORINCHEM. =

AAN
MIJNE OUDERS

Bij het verschijnen van dit proefschrift reken ik het mij
tot een aangenamen plicht aan U, Hoogleeraren der Medische
en Philosophische Faculteit van de Universiteit te Amsterdam,
openlijk mijn dank voor het van U genoten onderwijs te
kunnen betuigen.

Dat ik daarna in de gelegenheid was mij bij U, Hoog-
geleerde Laméris, Hooggeachte Promotor, als klinisch assistent
in de heelkunde te bekwamen, durf ik een groot voorrecht
noemen. Want behalve dat Gij steeds bereid waart mij bij
te staan, waar het gold moeilijkheden gedurende mijn onder-
zoekingen op te lossen, droeg bovendien Uw leiding in
hooge mate ertoe bij mijn wetenschappelijke en praktische
kennis te vermeerderen.

Nog voel ik mij gedrongen U, Remijnse, te doen blijken
van mijn waardeering voor de hulpvaardigheid, welke ik
steeds van U heb mogen ondervinden.

HOOFDSTUK I.

physiologische gegevens.

Wanneer men de minder belangrijke functies van de
maag, zooals de excretie van in \'t lichaam circuleerende
vergiften en de zwakke resorbtie van ingesta, buiten
beschouwing laat, kan haar voornaamsten arbeid, de
eigenlijke digestie, verdeeld worden in een secretori-
schen en een motorischen.

Spoedig na den toevoer van voedsel treden zij beiden
nagenoeg gelijktijdig op. Daar de verteering neerkomt
op een chemische reductie tot eenvoudiger lichamen
onder den invloed van fermenten, die in het afgescheiden
maagsap aanwezig zijn, zou deze zeker niet dien graad
van volkomenheid bereiken, wanneer niet de maagbe-
weging zorgde voor een innige menging van ingesta en
secreta.

Dit kneden van het voedsel wordt bewerkt door de
overlangsche en circulaire spierbundels van den maag-
wand. Niet alle onderdeelen van deze spierlaag dragen
daartoe in dezelfde mate bij. Op anatomische gronden
is reeds door His ^x) en ook door Cunningham ¹) de maag

1 ) I.e. bldz. 45 en 46, Cannon, The mcchanical factors of digestion,
London 1911.

verdeeld in een fundusgedeelte en een pylorusgedeelte,
gescheiden door een circulaire groeve, incisura angu-
laris, welke als lichte intrekking aan de curvatura minor
het best zichtbaar is. Aan de hondenmaag is deze in-
deeling, vooral na den dood, gewoonlijk zeer duidelijk
waar te nemen. De stevigheid van den spierwand van
het antrum pylori overweegt verre op dien van het fun-
dusgedeelte; daarentegen is de inhoud van dit laatste
een veel grootere.

Vroeger nam men algemeen aan, dat de geheele maag
de dooreenmenging van het voedsel bewerkte. Bau-
mont, in 1834, was een der eersten, die maagbewegingen
in vivo waarnam en daarbij de mogelijkheid veronder-
stelde, dat de maag dooreen „Transversalband", 3—4c.M.
links van den pylorus gelegen, m twee, misschien
geheel van elkaar gescheiden, gedeelten periodiek inge-
snoerd zoude worden. Eerst veel later is dit door de on-
derzoekingen van Grützner bevestigd. Hiertoe gaf hij
aan verschillende dieren, onmiddellijk na elkaar, voedsel
van verschillende kleur. De aldus gevoederde dieren
werden daarna op verschillende tijden gedood, zoo snel
mogelijk de maag, nog gevuld met zijn inhoud, uitge-
nomen, waarna het geheel bevroren werd. Zaagsneden
door het op die wijze vastgelegde oogenblik der vertee-
ring toonden nu duidelijk een laagsgewijze rangschikking
van het opgenomen voedsel aan. Hij meende te kunnen
vaststellen, dat het later genomen voedsel in het midden
lag van liet eerder genomene, dat in concentrische

\') Pflüger\'s Archiv Bd 106.

lagen daar rondom gerangschikt was. Ook wat aangaat de
impregnatie met verteeringssappen vertoonden de zaag-
sneden, dat voedsel, hetwelk met lakmoes blauw gekleurd
was, aan de peripherie, dus direct tegen den maagwand
aan gelegen, rood was geworden, terwijl het centrum
nog blauw was. Maar dit gold alleen voor het fundusge-
deelte, dat dus de dooreenmenging niet of slechts weinig
bleek te bevorderen. In tegenstelling hiermede was in
het antrum pyloricum alle voedsel rood gekleurd en trad
daar tevens de laagsgewijze rangschikking niet op. De
door Baumont veronderstelde scheiding in twee gedeel-
ten bleek dus in zooverre te bestaan, dat zij wel is waar
niet door een tusschenschot, gevormd door ringvormige
contractie, ontstond, maar zich kenmerkte door een ver-
schil in menging van het voedsel.

Spoedig daarna zijn deze waarnemingen door Ellen-
berger en zijn leerling Scheunert¹) in zoo verre beves-
tigd, dat ook zij, op dezelfde wijze, het ontbreken van
dooreenmenging in het fundusgedeelte constateerden.
Hun bevindingen wijken echter af van die van Grützner
wat betreft de concentrische rangschikking der voedsel-
lagen. Volgens hen lag het eerstgenomen voedsel langs
de curvatura major en in de regio pylorica, terwijl het
daaropvolgende zich opstapelde naar de curvatura minor
en de cardia, zoodat bij deze het laatstgenomen voedsel
lag.

Tot de jongste onderzoekingen omtrent deze functie

1 ) Pflüger\'s Archiv Bd 114. 1906.

van de maag behooren wel die van Cannon. ^x) Hij maakte
daarbij gebruik van de eigenschap der bismuthverbin-
dingen, Röntgenstralen niet door te laten. In den vorm
van subnitraat bleek dit metaal zonder gevaar voor de
dieren door het voedsel gemengd te kunnen worden.
Aldus was het hem mogelijk niet alleen één bepaald
moment der digestie vast te leggen, maar deze over lan-
ger tijdsverloop te vervolgen. Wat betreft de rangschik-
king van het voedsel in opeenvolgende lagen waren zijn
bevindingen dezelfde als die van Ellenberger en Scheu-
nert. Deze waarnemingen werden bovendien gecontro-
leerd door de bepaling van de reactie van den maag-
inhoud, na dooden van \'t dier. Het voedsel was bij de
toediening zwak alkalisch. Hetgeen in \'t fundusgedeelte
direct tegen den wand lag bleek zuur te zijn geworden,
terwijl het in \'t midden nog alkalisch was gebleven. In
de regio pylorica was zoowel aan de oppervlakte als in
de diepte een sterk zure reactie steeds aanwezig.

Deze waarnemingen rechtvaardigen ten volle de op-
vatting, dat het fundusgedeelte van de maag de plaats
is, waar alleen opstapeling van het voedsel geschiedt
en de digestiesappen hun invloed slechts aan de opper-
vlakte doen gevoelen, terwijl een innige menging met deze
eerst in het antrum pylori bewerkstelligd wordt. Dit is
geheel in overeenstemming met het verschil in anato-
mischen bouw van den spierwand van elk dezer gedeelten,
waarop reeds boven gewezen is.

Bovendien wordt dit verschil in arbeid bevestigd door de

¹) The mechanica] factors of digestion, London 1911.

metingen van den druk, welke in de maag op verschillende plaat-
sen verricht werden. Tigerstedt ^x) vermeldt in \'t fundusgedeelte
een druk, wisselend van 14—35 mM. kwik, in \'t pylorusgedeelte
verhoogd tot soms 130 mM. kwik. Moritz ¹) vond waarden van
6—8 cM. water in \'t fundusgedeelte tegen 20—30, soms tot
60 cM. water in \'t pylorusgedeelte, Sick ²) 7—16 cM. water in den
fundus, tegen 25—42 cM. water in \'t antrum pylori. Kleinere
schommelingen zijn toe te schrijven aan de respiratie. Uit de
grootere onderlinge drukverschillen in het antrum pylori blijkt,
dat deze voornamelijk door de contracties van dit maaggedeelte
veroorzaakt worden. De contracties in het fundusgedeelte zijn
daarentegen veel minder krachtig.

Nadat in \'t antrum pylori de menging van het voedsel
voltooid is, volgt de uitdrijving naar het duodenum, welke
door denzelfden spierwand bewerkt wordt. Sommigen
hebben gemeend, dat de ontlediging voornamelijk een
passief proces zou zijn, een drainage door den pylorus
als laagste gedeelte van de maag. Deze opvatting wordt
gelogenstraft door de waarnemingen van Cannon en
van Schoemaker, ³) bij gastroenterostomie, die ongeveer
in \'t laagste gedeelte van de curvatura major was uit-
gevoerd. Hierbij bleek, dat ondanks deze zooveel voor-
deeliger ligging van den nieuwen maagmond toch ook
herhaalde malen, ja soms in hoofdzaak, de weg door den
pylorus gebruikt werd.

Ook is door röntgenologisch onderzoek bewezen, dat

1 ^J) Zeitschrift für Biologie Bd. 32. 1895

2 ) I.e. Ibid. bldz. 61.

de pylorus volstrekt niet altijd het laagste punt van de
maag is, dit veeleer een pathologisch verschijnsel is.

Dat de maag, en in het bijzonder het antrum pylori,
door samentrekking zijn inhoud verwerkt en uitdrijft,
staat dus ontwijfelbaar vast. Hoe dit zich afspeelt is
langen tijd onduidelijk geweest. Nadat Baumont het
eerst het vermoeden van een volkomen scheiding in
twee helften had opgeworpen, kwamen Hofmeister
en Schütz deze veronderstelling bevestigen uit waar-
nemingen aan de maag van honden, welke buiten het
lichaam in een vochtige kamer 1 tot H uur in leven ge-
houden werd.

Het is echter niet te betwisten, dat de maag, onder
deze voor haar ongewone omstandigheden, zich anders
kan gedragen dan wanneer zij in normaal verband met
het lichaam is gebleven. De onderzoekingen van Cannon,
waarbij dit laatste behouden bleef, hebben aan de voor-
afgaande waarnemingen dan ook de noodige verbete-
ringen aangebracht.

In de eerste plaats viel het op, dat zeer korten tijd na
de voedselopname de contracties begonnen. Deze ver-
liepen altijd naar den pylorus toe, zooals ook door Roux
en Balthazard ²) was waargenomen. Deze eerste con-
tracties beginnen iets links van de als incisura angularis
bekende plaats en loopen dan in een frequentie van 4—6,
gemiddeld 5 in de minuut, naar den pylorus. Spoedig
wordt de plaats van oorsprong dezer golven geleidelijk
verplaatst naar ongeveer \'t midden van de maag en

blijven zij zich in genoemde regelmatige intervallen her-
halen. Het fundusgedeelte, ter linkerzijde van de plaats
van oorsprong, vertoont op het scherm geen zichtbare
» bewegingen. Ook kan men geen voortschrijden van deze
golven van het pylorusgedeelte op het duodenum waar-
nemen. Meende Cannon eerst de insnoering der incisura
angularis tot volkomen scheiding van het maaglumen
in twee helften waar te nemen, later is hem gebleken,
dat dit onjuist was, dat het echter wel kon voorkomen
onder tegennatuurlijke omstandigheden, bijv. bij braken.

Men kan dus aannemen, dat de fundus ventriculi als
weinig actief receptaculum, door zijn grooter volumen
een naar evenredigheid grootere massa voedsel opneemt
en, dit onder een spanning van geringe wisseling houdend,
het onvermengd en alleen aan de peripherie met ver-
teeringssappen doortrokken, geleidelijk naar het antrum
pylori voortstuwt, waarna het aldaar komt onder meer
actieve bewerking der peristaltiek en het zoodoende
innig gemengd wordt met het maagsap.

Geheel secundair aan deze motiliteit is de regurgitatie van
het voedsel naar den oesophagus, welke Cannon waarnam zoodra
de maaltijd geëindigd is. Deze treedt spoedig daarna op, is in
de eerste perioden veel frequenter dan eenigen tijd later, om
na 20—30 minuten, met steeds langer durende intermissies,
geheel op te houden. Daarbij bleek, dat kunstmatige toevoer
van zuur deze regurgitatie spoedig belette, zoodat volgens hem
in de physiologische impregnatie met zoutzuur de reden tot
volkomen remming mag gezocht worden.

Door deze peristaltische bewegingen wordt de maag-
inhoud naar het duodenum voortbewogen.

De snelheid dezer ontlediging is gedeeltelijk afhankelijk
van denaardende consistentie van het voedsel. Schuele,¹)
v. Mering ²) en Moritz ²) hebben in deze richting uitge-
breide onderzoekingen gedaan. Daarbij bleek, dat
gewoon water, bij niet te lage temperatuur, wel het meest
indifferent was voor de maagfunctie.

Schuele zag, dat een hoeveelheid van 300 cM³. water van
18°, in 10 minuten tijds bijna geheel uit de maag van een hond
verwijderd was, zoodat met een maagsonde geen vloeistof kon
teruggezogen worden, terwijl in dienzelfden tijd uit een
duodenumfistel, 27 cM. achter den pylorus gelegen, 255 cM³.
water waren uitgestroomd.

Een langere duur der uitdrijving werd reeds waargenomen,
wanneer de temp. van dit water nabij het vriespunt lag. Meer
nog bleek de aard van het voedsel en zijn consistentie hierop
van invloed te zijn.

Wanneer men kleinere bijzonderheden buiten beschou-
wing laat, mag men uit hunne onderzoekingen in \'t al-
gemeen afleiden, dat vloeistoffen, indien niet te koud,
de maag meestal spoedig verlaten, dat vaste stoffen
dit veel later doen, de duur hunner uitdrijving tevens
veel langeren tijd in beslag neemt, en dat dit voornamelijk
afhankelijk is van hunne consistentie.

Worden vloeistoffen tegelijk met vaste stoffen gevoerd,
dan worden de eersten bijna even snel als wanneer zij
alleen aanwezig zijn, naar den darm voortgestuwd en
volgen later de vastere spijzen.

1  Pflügkr\'s Archiv Bd 28.1895. Bd 29.1896.

De aard van het voedsel is niet van zulk een overwegen-
den invloed op de uitdrijving als de consistentie, m.a.w.,
koolhydraten verwijlen in de maag ongeveer even lang
als eiwitten, wanneer hun consistentie dezelfde is.

London en Sulima ¹) hebben het bewijs van deze remming der
voortbeweging, afhankelijk van de consistentie van het voedsel,
in. den meest strikten zin bewezen. Evenals bij Schuele diende
bij hen als middel van controle een hooge duodenumfistel, vlak
achter den pylorus gelegen. Wanneer zij aan een aldus geope-
reerden hond 200 gr. rauw eiwit verstrekten, was dit na 1 uur
15 minuten geheel uit de maag verwijderd. Werd dezelfde hoeveel-
heid gekookt en aldus gestold in groote stukken aan dezen hond
gevoerd, dan duurde de tijd van verblijf in de maag van 3 tot 3b
uur. Bij deze overigens gelijke omstandigheden was dus de ver-
andering in consistentie alleen voldoende om zulke verschillen
in den tijd van uitdrijving in \'t leven te roepen.

De invloed, welke de aard van het voedsel op de uit-
drijving ervan heeft, komt het duidelijkst aan \'t licht,
wanneer men de eiwitten en koolhydraten vergelijkt
met de vetten. ,

Van de eerste beiden wordt de grootste hoeveelheid
in de eerste uren der digestie naar den darm voortbe-
wogen. Bij vettoevoer geschiedt de uitdrijving juist
in omgekeerde verhouding en worden de grootste hoe-
veelheden in de laatste uren der digestie verwijderd.
Nog merkwaardiger is het door Boldïreff ²) waargeno-

mene, dat vetten, na hunnen overgang in het duodenum,
gedeeltelijk weer in de maag kunnen terugkeeren.

Wanneer hij bij een hond door een maagfistel 100 c.c. olie
toevoerde, bleek deze inhoud spoedig, soms na circa 1 uur, geheel
uit de maag verwijderd te zijn. Na 2 uren kon hij echter weder
110 cM³. vloeistof uit de maag zuigen, welke nog 65 cM³. olie
bleek te bevatten, voor de rest bestond uit digestiesappen, waarin
vooral gal en pankreassap sterk vertegenwoordigd waren. Terecht
noemt hij deze eigenaardige maag- en darmbeweging „anti-
peristaltiek".

Hiermede meen ik voldoende er op gewezen te hebben,
dat de motiliteit van de maag zich regelt naar den aard
en de consistentie van het voedsel. Behalve aan de tempe-
ratuur en de chemische eigenschappen, moet men voor-
namelijk aan de consistentie den grootsten invloed hierop
toeschrijven.

Het onderzoek met behulp van een fistel in \'t duode-
num heeft het licht doen vallen op den invloed, welke
van dezen darm op de maag uitgaat.

Toen von Mering in 1893 zijn bevindingen over de
resorptie in de maag mededeelde, werd door hem tege-
lijkertijd vermeld, dat de uitdrijving van gewoon water
door den pylorus veel meer tijd in beslag nam, wanneer
de duodenumfistel buiten werking werd gesteld, zoodat
het water in den darm bleef. Dit werd door hem aldus
uitgelegd: „dasz die Anfüllung des Dünndarms reflekto-
nisch die Entleerung des Magens verlangsamt." En hij
kon deze verklaring nader bevestigen door willekeurige
vloeistoffen in groote hoeveelheden in het duodenum te

brengen, waarna de evacuatie van het pas gedronken
water geruimen tijd vertraagd werd. Tegelijk wees hij
er op, dat ook psychische affecten dikwijls aanleiding
er toe geven de ontlediging te verlangzamen.

In hetzelfde jaar is eveneens door Hirsch, ^x) naar aan-
leiding van de voordracht van v. Mering, erop gewezen,
dat bepalingen omtrent resorptie in de maag volgens deze
methode geen waarde hadden, daar de tijd van uitstroo-
ming bij geopende duodenumfistel te zeer verkort werd.
Reeds vóór deze opmerking had hij zich erover uitge-
laten, dat, daar hij zich deze verandering in functie niet
wist te verklaren uit de door de operatie gewijzigde ana-
tomische verhoudingen, zij vermoedelijk veroorzaakt
werd door een reflex van chemischen aard, die van liet
duodenumslijmvlies uitging. Want naast het verschil
in snelheid van ontlediging bij open en gesloten fistel
was hem ook gebleken, dat sterk zure vloeistoffen, welke
bij gesloten fistel braken opwekten, dit niet deden wan-
neer de duodenuminhoud vrij naar buiten kon afvloeien.
Wij ontmoeten hier twee factoren, de vullingstoestand
van het duodenum en de chemische samenstelling van
het voedsel, dat daarin is overgegaan, welke beide in
staat bleken de motiliteit van de maag tegen te werken.
Ik zou hieraan nog de waarneming van Schuele, dat ook
de temperatuur, indien deze zeer laag is, den pylorus
gesloten houdt, willen toevoegen.

In zijn uitgebreid onderzoek over de „passage pylo-
rique" heeft Marbaix²) deze waarnemingen ten volle

\') Centralblatt für klin. Medizin. 1893.

>) La Celluie. Tome XIV 1898.

kunnen bevestigen. De tijd, gedurende welken de uit-
drijving van gedronken melk werd tegengewerkt door
het duodenum te vullen met verschillende vloeistoffen,
bijv. melk, eiwit en eigeel, hield verband zoowel met de
hoeveelheid van deze, alsook met hun chemischen aard.
Zoo remde eiwit veel zwakker dan eidooier en werd de
pylorus bij toevoer van 30 c.M³. melk veel langer afgesloten
dan wanneer \'t duodenum met 7 c.M³. melk werd gevuld.
Dezen inhibitorischen invloed heeft hij bovendien voor
andere, lager gelegen, gedeelten van het darmkanaal,
nagegaan. Daarbij bleek, dat de sterkste reflex uitging
van de hooger gelegen darmgedeelten, en wel het duode-
num zelve. Van de geheele bovenste helft van den dunnen
darm kon deze reflectorische pylorussluiting nog worden
opgewekt, in kracht afnemend naar gelang de fistel la-
ger in den darm mondde. Was ze voor dit eerste gedeelte
steeds duidelijk, de reflectorische remming, die hij beproef-
de op te wekken vanuit de tweede helft van den dundarm,
was inconstant, al meende hij haar aanwezigheid met goed
recht te mogen vermoeden. Want volgens hem was een
vereischte bij deze proefnemingen, dat een voldoende
groote oppervlakte van den darm met de ingebrachte
vloeistof in aanraking kwam, waaraan de matige hoeveel-
heid, die hij inspoot, misschien niet voldeed.

De rol, welke de darm bij de ontlediging van de maag
speelt, bleek zoo belangrijk en uitgebreid, dat men bijna
den eigen invloed van dit orgaan zelf zou willen ver-
geten. In hetzelfde geschrift vestigde Marbaix echter
ook op deze eigenschappen de aandacht.

Een meer volumineuze maaltijd heeft een in verhou-

ding snellere ontlediging naar den darm ten gevolge, ook
dan, wanneer de soort voedsel dezelfde is gebleven.
Dit moet men van de maag zelve afhankelijk stellen.
Hij drukt dit aldus uit \'): „II semble donc s\'établir
au niveau du pylore une lutte entre l\'estomac et l\'intes-
tin. Chacune de ces portions tâche de s\'épargner la
surcharge, l\'estomac en demandant l\'ouverture du
pylore, l\'intestin en demandant la fermeture". De
sterkte van de vulling van de maag heeft dus zekeren
invloed op de ontlediging naar den darm. Maar de
reflex, die uitgaat van \'t duodenum, neemt de eerste
plaats in bij \'t regelen van dezen afvoer.

Toblek ²) heeft op een wijze, die den natuurlijken gang van
zaken zeer nabijkomt, omtrent dit mechanisme in 1905 onder-
zoekingen gedaan. Hiertoe legde hij in \'t duodenum vlak
achter den pylorus een fistel aan, langs welke een gummiballon
kon ingevoerd worden, die het lumen in twee helften scheidde,
nadat ze opgeblazen was. Direct zij vermeld, dat de opblazing
van deze ballon de scheutsgewijze ontlediging van de maag
terstond gedurende korteren of langeren tijd tot volkomen stil-
stand bracht, waarna weer bij geregelde intervallen de maag-
inhoud langs de duodenumfistel ontledigd werd. Dit is geheel
in overeenstemming met de bovenvermelde waarnemingen om-
trent de vulling van \'t duodenum, waarbij iedere chemische
prikkel ontbrak. De inhoud, welke zich na eenigen tijd weder
rhytmisch ontlastte, ving hij op en bewaarde hem tot den vol-
genden dag in ijs. Dan werd hetzelfde dier aan een gelijke proef-
neming onderworpen, evenwel met dien verstande, dat hij, ge-

\') 1. c. bldz. 285.

*) Zeitschrift für physiolog. Chemie Bd 45,1905.

durende de maagexpulsie, in het anaalwaarts gelegen duodenum-
gedeelte op wisselende tijden een quantiteit van den bewaarden
chymus bracht, ongeveer overeenkomende met de hoeveelheid,
die telkens door den pylorus werd doorgelaten. Na een latentie
van hoogstens 15 sec. hield plotseling de regelmatige uitdrijving
op, in het begin der digestie gedurende circa 3 minuten, op latere
tijden zelfs gedurende 10—12 min. Tegelijk zag hij, wanneer
deze bewaarde chymus in het afvoerende duodenumgedeelte werd
gebracht, een rijkelijke afscheiding van gal en pankreassap in het
pyloruswaarts gelegen stuk, een feit, dat sedert de onderzoekingen
van Pawlow reeds bekend was.

Uit nog lateren tijd dateeren proefnemingen omtrent
de maagontlediging, door middel van Röntgendoorlich-
ting, door Cannon verricht, waarbij wel de geringste
storing in de normale levensverrichtingen optrad, welke
voor ons te bereiken is. Bedenkingen tegen deze, welke in
het bismuthzout gelegen zijn (de dieren kregen in 25 c.M³.
voedsel 5 gr. subnitras bismuthï), vervallen door de
waarneming van Schuele, ^l) dat dit zout in zulke
hoeveelheden de maagbeweging niet veranderde. Hoog-
stens mag men psychische factoren tegenwerpen, welke,
bekend als zij hem waren, door het dier aan de be-
handeling te gewennen of door eigen correctie, slechts
weinig in aanmerking komen.

Omtrent zijn bevindingen het volgende: Het viel
op, dat een zure reactie aan de maagzijde van den
pylorus dezen tot opening aanspoorde. Aldus was het
verklaarbaar waarom koolhydraten, welke het afgeschei-

*) Pflügeb\'s Archiv. Bd 29. 1896.

den zoutzuur niet bonden, eerder werden ontledigd dan
eiwitten, welke door binding van het zoutzuur deze reactie
tegenhielden. Wanneer men aan de koolhydraten kleine
hoeveelheden bicarbonas natricus toevoegde, werd hunne
expulsie vertraagd, omgekeerd werd deze versneld, wan-
neer aan het toegevoerde eiwit van te voren zoutzuur
gebonden was. Zoo ook kon hij waarnemen door een fis-
tel vlak vóór den pylorus gelegen, waarin een glazen
buisje de controle der reactie van het voedsel toeliet,
dat dit eerst dan naar \'t duodenum overging, wanneer
de reactie zuur was geworden. Werd dit kunstmatig ver-
kregen, door langs het buisje een kleine hoeveelheid
zoutzuur in te brengen, dan volgde het openen van den
pylorus terstond. Hetzelfde is door hem nogmaals be-
wezen aan een kattenmaag, die in Ringer\'s solutie in
leven werd gehouden en waarvan de pylorus zich eveneens
dan opende, zoodra een zure inhoud ertegen vloeide.

Als bewijs, dat de overgang van zuur in den darm
den pylorus sluit, werd door hem het volgende experiment
genomen. Daar onder gewone omstandigheden deze zure
reactie wordt opgeheven door den neutra] izeerenden
invloed van de gal en het pankreassap, onderving hij
dit door de afvoergangen dezer klieren te onderbinden.
Nadat het dier van dit ingrijpen hersteld was, werd
dezelfde hoeveelheid met bismuth voorzien voedsel ge-
geven, als waarmede het vóór de operatie gecontroleerd
was. Nu bleek de totaalquantiteit gepasseerd voedsel
na twee uren slechts het derde gedeelte te bedragen van
die, welke te voren was waargenomen. Daarbij stond
de frequentie der maagbewegingen in geen enkel op-

zicht ten achter bij die onder normale omstandigheden.
De contractie van den pylorus was dus de eenige oorzaak,
die deze waarneming zou kunnen verklaren.

Cannon meende, dat deze reflectorische remming
geheel, althans in hoofdzaak, uitging van het slijmvlies
van \'t eerste gedeelte van het duodenum. Om dit aan te
toonen doorsneed hij het duodenum 1.5 cM en 30 cM. ach-
ter den pylorus, naaide de maagwaarts gelegen opening
dicht en implanteerde de anaalwaarts gelegene vlak bij
\'t coecum in den darm. De opening van het distale darm-
gedeelte werd opnieuw met den pylorus in verbinding
gebracht, het voedsel vloeide dus direct in een darmstuk,
lager dan \'t duodenum. Hoewel nu bij \'t experiment
een langer achterwege blijven van de eerste ontlediging
werd waargenomen liep deze, eenmaal begonnen zijnde,
veel sneller van stapel. Cannon meende hiermede te
bewijzen, dat alleen het duodenum de maag reflectorisch
beïnvloedde en de lager gelegen darmgedeelten dit niet
deden. Deze waarneming schijnt in tegenstelling tot
\'t geen Marbaix ontdekte. Doch zij verschilt hierin
met diens onderzoekingen, dat door Cannon, wegens
de circulaire doorsnijding, de zenuwgeleiding geheel
werd verbroken, terwijl bij Marbaix\'s onderzoekingen
dit in geenen deele het geval was. Bij Cannon\'s proef-
nemingen kon geen sprake zijn van eenige remming
op de maag uitgaande van den darm, daar de geleiding
in den plexus Auerbachi was verbroken. Zij mogen dus
niet gelden als bewijs, dat de inhibitie alleen van \'t
duodenum zou uitgaan.

Wat deze zenuwgeleiding aangaat, heeft Cannon de

waarnemingen van Magnus, ^j) dat zij liaar weg neemt
langs den plexus Auerbachi, gelegen tusschen de circu-
laire en longitudinale spierlaag van den darm, bevestigd.
Wanneer de spierrok circulair doorgesneden werd tot op
de mucosa, vlak achter den pylorus, volgde na toediening
van het voedsel een initiale phase zonder expulsie, ge-
lijk aan de normale, waarna, eenmaal begonnen, de ont-
lediging op zoo snelle wijze verliep, alsof het duodenum
geheel uitgeschakeld was. Feitelijk voeren dus deze beide
laatste proefnemingen tot dezelfde gevolgtrekking, dat
de AuERBAOH\'sche zenuwplexus onmisbaar is voor een
juiste regeling van de opening en sluiting van den
pylorus.

Zoodra de maag met voedsel gevuld wordt, treedt
een afscheiding van secretieprodukten op. Deze bestaan
uit maagslij m en de verteerende sappen, in welke zout-
zuur, pepsine, lebferment en misschien het vetsplitsende
lipase voorkomen.

Hun oorsprong is een verschillende.

Het maagslijm wordt in hoofdzaak door de bekercellen, welke
aan de binnenvlakte van het maagslijmvlies, daar waar het in
directe aanraking met de ingesta komt, gelegen zijn. Het wordt
dan ook alleen plaatselijk afgescheiden daar, waar de maagwand
mechanisch of chemisch geprikkeld wordt.

De eigenlijke verteeringssappen worden afgescheiden door de
in het slijmvlies gelegen tubulaire klieren. De bouw dezer verschilt
in den fundus van dien in het antrum pylori (Stöhr). ¹)

1 ) Lehrbuch der Histologie 1905.

In den fundus vindt men weinig vertakte, bijna rechte klier-
buizen, waarvan eenige samenkomen in een Donder\'s maag-
groefje. Hun epithelium bestaat voornamelijk uit zoogen. hoofd-
cellen, waartusschen in minderen getale zoogen. dekcellen. Er
is lang getwist over de door iedere celsoort afgescheiden sappen.
Ten slotte heeft Heidenhain \') — en dit is het meest waarschijn-
lijk — aan de hoofdcellen de secretie van pepsine toegeschreven,
aan de dekcellen die van het zoutzuur. Dit komt overeen met
de samenstelling van het maagsap, dat uit een bijmaag, gelegen
in \'t antrum pylori, werd opgevangen. In dit laatste zijn de sterk
vertakte pylorusklieren, bekleed met bijna alleen hoofdcellen.
Hun secreet bevat slechts sporen zoutzuur, daartegen in hoofd-
zaak pepsine en lebferment. Aangezien de dekcellen in den maag-
fundus \'t talrijkst zijn, moet men wel aannemen, dat deze het
zoutzuur afscheiden en de beide fermenten van de hoofdcellen
afkomstig zijn.

Wij vinden dus ook bij de secretie dezelfde verdeeling in een
fundus ventriculi en een antrum pylori, zooals wij die voor de
motiliteit hebben waargenomen.

Het zoutzuur, de pepsine en het lebferment zijn niet
alleen in hoeveelheid afhankelijk van het opgenomen
voedsel, al naar gelang dit eiwit, koolhydraat of vet is,
maar bovendien staat de duur hunner afscheiding, en
de tijd, waarin het maximum van hunne productie be-
reikt wordt, hiermede innauwen samenhang. Sedert 1893
hebben de onderzoekingen van Pawlow, ¹) hierover een
zeer helder licht laten schijnen.

De secretie is afwezig, wanneer de maag ongevuld en
in rust is, om te beginnen, reeds bij mechanische prikke-

1 J) Die Arbeit der Verdauungsdrüsen. YViesbaden 1893.

ling in zeer geringe mate, terwijl zij belangrijk grooter
wordt zoodra voedseltoevoer heeft plaats gehad. Daarna
is zij quantitatief afhankelijk van de toegevoerde hoe-
veelheid voedsel, zoodat onder dezelfde omstandigheden
betreffend eetlust, psychische rust, tijd der opname etc.,
een nagenoeg gelijke hoeveelheid maagsap wordt afge-
scheiden voor hetzelfde quantum voedsel, en zelfs bij
den dubbelen toevoer hiervan ook een naar diezelfde ver-
houding stijgende hoeveelheid maagsap wordt geleverd.
De duur der afscheiding houdt tevens verband met den
tijd, gedurende welke het voedsel in de maag blijft.

Bovendien wisselt de secretie quantitatief naar den
aard van het voedsel. Vleesch wekt sneller de maximale
afscheiding op dan koolhydraten, zoodat deze langer
onder den invloed van heb suikersplitsend ferment in
het speeksel blijven staan. Ook de qualiteit van het maag-
sap, zijn gehalte aan fermenten, bleek afhankelijk te
zijn van den aard van het voedsel en van den graad,
waarin dit in \'t verloop der digestie ontleed wordt. Zoo
veroorzaakt brood quantitatief een zwakke secretie,
waarin de verteeringskracht voor eiwit de sterkste is,
vleesch een sterkere secretie met relatief zwakker ver-
teeringskracht, melk de sterkste productie met de ge-
ringste verteeringskracht,

In \'t algemeen mag men aannemen, dat de secretie bij
perioden in intensiteit en qualiteit wisselt naar den aard
van het voedsel.

Merkwaardigerwijze bleek voor het zoutzuur, dat dit
in een bijna constante concentratie wordt afgescheiden,
welke alleen kleine schommelingen vertoont, afhankelijk

k

van de bijmenging van het zwak alcalische maagslijm.
Zoo was de aciditeit van de eerste hoeveelheid maagsap
mt een bijmaag geringer, soms tot 25 %, dan de normale
zuurgraad, evenzoo die van maagsap, dat een poosje
in een bijmaag was gebleven. Omtrent de schommelingen
in het zoutzuurgehalte in de functioneerende maag,
spreekt Pawlow zich in dien zin uit, dat hierop behalve
de bijmenging van maagslijm vooral die van het speeksel
van invloed zijn.

Hypersecretie treedt volgens hem op niet door een
uitscheiding van zoutzuur in sterker concentratie, maar
door vermeerdering van de totaalhoeveelheid maagsap.

De aciditeit bepaald in het produkt der bijmagen was voor
vleesch gemiddeld 0,56%, voor brood circa 0,46%, schomme-
lingen lang niet zoo groot als bij de fermenten gevonden worden.
Oppenheimer vermeldt eveneens, dat het procentgehalte van
zoutzuur slechts aan geringe schommelingen onderhevig is, voor
de hond gemiddeld 0,5134 % bedraagt, voor den mensch, onder
toevallige omstandigheden waargenomen, gemiddeld 0,42% is.
te bedragen.

Door het toetreden van zoutzuur wordt uit het pepsine-
zymogeen het ferment pepsine vrijgemaakt, dat daarna
zijn verteerenden invloed op eiwitten kan doen gelden.
In alcalische omgeving is deze fermentatie onmogelijk.
Hierin zoekt men tegelijk de verklaring, waarom de
maag zichzelve niet digereert, daar het zoutzuur en
het pepsinezymogeen door afzonderlijke cellen worden

i) Handbuch der Biochemie des Menschen und der Wirbeltiere 1909 Bd III.

gesecerneerd en, na in de open klierbuis vermengd en
verteeringskrachtig te zijn geworden, dan reeds door het
maagslijm van het slijmvlies geweerd worden. Sommige
schrijven deze eigenschap meer toe aan de alcaliciteit
der cellen en weefselvochten. Ik vermeldde reeds, dat de
peptische kracht van het maagsap wel degelijk aan groote
schommelingen onderhevig is en afhankelijk is van den
aard van het opgenomen voedsel.

Voor het lebferment, chymosin, geldt ceteris paribus
hetzelfde; ook dit ontwikkelt zich onder den invloed
van het zoutzuur uit een proferment. Over \'t algemeen
gaat de afscheiding van leb paralel aan die van pepsine,
zooals door Pawlow \') vermeld wordt.

De aanwezigheid van het vetsplitsende lipase is aan
twijfel onderhevig. Pawlow maakt er geen melding van.
Heinsheimer meent dit met zekerheid uit het secreet
van een bij maag afgezonderd te hebben, waarin het in
slechts geringe quantiteiten voorkwam. Daarentegen
ontkent Boldyreff ten sterkste de verteering van vet
door maagsap en kent deze reductie in de normale maag
toe aan den terugvloed van gal en pankreassap.

Intusschen, waar de kliniek spreekt van hypersecretie
en hyperaciditeit, komt dit vreemd voor, daar vast staat,
dat een pathologische verhooging van den zuurgraad
van het zuivere maagsap niet wordt waargenomen (zie
Oppenheimer Bd. III, bldz. 94).

Boven het voornoemde percentage wordt geen zoutzuur
afgescheiden. Wel komen er omstandigheden voor, waarbij

¹) Die Arbeit der Verdauungsdrüsen. Wiesbaden 1893.

het maagsap minder rijk is aan zoutzuur. Men vindt
dit bij gebrek aan chloriden in de lichaamsvochten, den
zoogen. chloorhonger, zelden idiopathisch als achloor-
hvdrie, bij ziekelijke toestanden van het geheele lichaam
als anaemie en sommige koortsige ziekten, en ook bij
katharrh van de maagmucosa en het carcinoma ven-
triculi. Toch blijkt ook dan, dat de intentie van de maag,
om haar digestiesappen zoo goed mogelijk op het normale
zoutzuurgehalte te houden, een zeer sterke is. Bij chloor-
honger bijv. tracht zij dit te bereiken door quantitatieve
secretiebeperking, waardoor nog het relatief hoogste
procentgehalte aan zoutzuur wordt bereikt.

De kliniek spreekt van hyperaciditeit, omdat zij den
maaginhoud en niet het maagsap onderzoekt. De zuur-
graad van den eersten blijkt wel degelijk aan schomme-
lingen onderhevig te zijn. Men bepaalt immers het pro-
centgehalte aan zoutzuur van een maagsap, verdund
door zekere hoeveelheid voedsel. Toch is gebleken, dat
het zuurgehalte van den maaginhoud onder dezelfde
omstandigheden een weinig schommelende is.

Ewald \') vermeldt als waarden na het proefontbijt door hem
gegeven 0,1—0,2 % totale aciditeit. Schüle ¹) daarentegen is van
meening, dat deze waarden wel groote variaties kunnen ver-
toonen, zelfs bij hetzelfde individu. Volgens hem wisselt het
maximum van vrij zoutzuur na een proefontbijt van dezelfde
samenstelling van 0,05%—0,2 %, dat van het gebonden zoutzuur
van 0,012 %—0,11 %, terwijl de totale aciditeit wisselt van 0,11 %-
0,26%. Bovendien wisselen de maxima dezer gehalten met de

tijden der digestie. Hij wil dan ook eerst van hyperaciditeit
spreken, wanneer de totale aciditeit 0,26 % overschrijdt, het
vrije zoutzuur meer dan 0,22% bedraagt.

De verklaring dezer schommelingen, wordt gevonden
deels in het voedsel, deels in algemeene oorzaken, als
eetlust, lichaamsgesteldheid of persoonlijke bijzonder-
heden. Het spreekt wel van zelf, dat vermeerderde se-
cretie een hooger gehalte zoutzuur aan het teruggehe-
velde zal verleenen en mutatis mutandis een verminderde
afscheiding een lager. Het maagslij m zelve is zwak alka-
lisch en wordt in zijn neutralizeerenden invloed gesteund
door het speeksel, dat eenzelfde reactie heeft. Zoo ook
zal vermeerdering der digestiesappen, van het antrum
pylori afkomstig, gepaard gaan met lager zoutzuurge-
halte. De voornaamste invloed echter, zoo men wil een
reguleerende, gaat uit van de verteeringssappen welke
in het duodenum komen. Het is een bekend feit, dat de
pankreas- en galsecretie optreden na prikkeling van het
duodenum, onder welke prikkels het zoutzuur een eerste
plaats inneemt. Nadat Pawlow (I.e. bladz. 157) dit reeds
had waargenomen, welke „als stärkster Erreger des
neuro-sekretorischen Apparates der Pankreasdrüse ein
Nicht-Nahrungsmittel, die Säure" noemt, is dit door
PopiELSKi *) nogmaals aan een hond met beiderzijdsche
vagus- en medulladoorsnijding, als zuivere slijmvlies-
reflex, bewezen. Deze secretie stond in onmiddellijke ver-
houding tot de hoeveelheid toegevoerd zuur.

Boldyreff ²) heeft daarna aangetoond, dat deze sappen

in de maag regurgiteeren. Reeds vóór dien had hij bij
toevoer van vetten anti-peristaltiek van den darm naar de
maag waargenomen. En hoewel het reeds vele malen
was waargenomen, dat bij braken dikwijls gal mede
uitgebraakt werd, ook de maagsonde soms gal terug-
bracht, werd hun terugvloed door den pylorus eerst
veel later door Pawlow als physiologisch feit genoemd.
Bij toevoer van vetrijk voedsel, bij dien van zoutzuur
in een concentratie van 0.25—0.5 % (dus geheel physio-
logisch) en bovendien wanneer de maag geheel ledig
was, kon Boldyreff uit een maagfistel een verteerings-
sap verkrijgen, dat bij alcalische reactie eiwit verteerde.
Dit bleek te berusten op de aanwezigheid van pankreas-
trypsine en hij besloot uit deze waarneming, dat hierdoor
de vetdigestie in de maag verklaarbaar was, beter nog
dan door het in slechts geringe hoeveelheden afgezonderde
maaglipase. Zou ook hierin een der redenen gezocht kun-
nen worden, waarom de maag zichzelve niet verteert,
wanneer deze terug vloed een voldoende is? Boldyreff
gaat nog verder en oppert zelfs de veronderstelling, dat
een overmaat van pankreassap in de maag misschien
wel de oorzaak van een ulcus ventriculi zou kunnen zijn,
en dit niet altijd door vermeerdering van zoutzuur in
de hand behoeft gewerkt te worden.

Het terugstroomende pankreassap en de gal reguleeren
den zuurgraad in de maag tot ongeveer 0.15%, bij welke
concentratie de digestie van eiwitten de voordeeligste
is. Deze gedeeltelijke neutralizeering grijpt plaats, wan-
neer zuren op de hooger gelegen dundarmgedeelten
inwerken. Bij een hond, bij welken een laag gedeelte

van het duodenum volgens Thiry-Vella is uitgeschakeld,
regurgiteeren direct pankreassap en gal in de maag,
wanneer door het uitgeschakelde stuk zoutzuur van 0.15 %
wordt gespoeld.

Zijn daarentegen de beide afvoergangen van hetpan-
kreas onderbonden, dan blijkt de neutralizeering van den
maaginhoud tot 0.15% nooit bereikt te worden, maar
blijft deze omtrent 0.4%, terwijl tegelijkertijd de ontle-
diging naar den darm een veel langeren tijd in beslag
neemt. Wordt alleen aan de gal belet naar \'t duodenum
af te vloeien, dan is de neutralizeering een meer volkomene
en nadert tot 0.15 %. Hierbij is dus het verschil lang niet
zoo groot als bij afsluiting van het pankreassap.

De neutralizeering door speeksel, secreta der pylorus-
klieren, maagslijm en darmsap is volgens Boldyreff
een betrekkelijk geringe en staat verre ten achter bij die,
welke van het pankreassap uitgaat. De juistheid van deze
opvatting wordt versterkt door de volgende, door hem
bepaalde verhoudingen aangaande de alcaliciteit der
verschillende afscheidingsproducten van het maagdarm-
kanaal. Zij zijn:

voor speeksel

pyloruskliersecreet

Brunner\'s sap

darmsap

gal

maagslijm

pankreassap

(bloed

0.05%
0.12%

0.02—0.05 %
± 0.05%

0.1 %
0.65%
0.27 %).

Met nadruk wijst hij er op, hoezeer de neutralizeering
van den maaginhoud, in hoofdzaak geschiedend onder
den invloed van pankreassap, noodzakelijk een anti-
peristaltische beweging door den pylorus vooropstelt.

HOOFDSTUK II.

proefondervindelijke gegevens.

Reeds geruimen tijd zoekt men naar de oorzaken,
welke tot het ontstaan van het ulcus ventriculi aanlei-
dinggeven en dit op voor ons bevredigende wijze verklaren.
Hunter was een der eersten, die een verminderde levens-
functie der cellen daarvoor aansprakelijk stelde op grond
van de veranderingen, welke hij eenige uren na den dood
in \'t maagslijmvlies van dieren vond, op \'t oogenblik
dat de maag belast was met digestie. Tegen deze meening,
die weinig licht wierp op het ontstaan van een ulcus ge-
durende het leven, voerde Claude Bernard aan, dat
een levende kikkerpoot in de hondenmaag wel verteerd
werd. Pavy achtte deze proefneming niet bewijzend,
daar de afstand tussohen kikker en hond een te groote
was, maar verkreeg dezelfde uitkomst, toen hij een ko-
nijnenoor in de maag van een hond had bevestigd. Nog
sprekender bewezen de huidaandoeningen, welke Paw-
low in de omgeving der maagfistel bij zijn honden waar-
nam, dat het leven alleen niet voldoende was om vertee-
ring door maagsap tegen te gaan.

De vraag deed zich voor, of dan misschien het zout-
zuur de levenskracht verzwakte, misschien geheel ophief,

waarna de digestie kon volgen. Het was reeds lang bekend,
dat de levensverrichtingen gebonden waren aan een alca-
lische reactie. En Pavy zelf zocht ook de verklaring,
waarom het konijnenoor wel verteerd werd en de maag-
wand niet, in de grootere hoeveelheid alcalisch bloed,
welke in dezen laatsten aanwezig was. Misschien was ook
de alcaliciteit van het bloed in de maagwandvaten een
hoogere dan elders, daar het zoutzuur eraan ontnomen
was. De doodende kracht van dit zuur is later bewezen
door de onderzoekingen, die Matthes daaromtrent met
Neumeister deed. Wanneer zij kikkers brachten in
oplossingen van urinezuur of hippuurzuur met pepsine,
welke in staat waren fibrine te digereeren, bleven deze
dieren, ondanks de verteerende eigenschap van hun om-
geving, toch in volmaakt ongeschonden toestand. Al-
leen hun huid bleekte wat op door de verteering van het
meest oppervlakkige epitheel, daar dit een doode sub-
stantie is. Maar wanneer in plaats van genoemde zuren
zoutzuur werd aangewend, stierven de dieren, daar nu
wel nekrose en digestie van hun huid en het daaronder-
liggende weefsel volgde. Deze waarneming, in verband met
het meestal verhoogde zoutzuurgehalte van den maag-
inhoud bij ulcus, droeg ertoe bij hierin een der aanleidende
oorzaken tot het ontstaan ervan te zoeken.

In de aanwezigheid van een verhoogden zuurgraad
alleen zal men reeds daarom niet de eenige reden tot het
ontstaan van een ulcus pepticum moeten zoeken, omdat
dit in de meeste gevallen solitair is en zelden op vele

Ziegler\'s Beitrage Bd 13 1893.

plaatsen tegelijk wordt waargenomen. Tevens moet men
hierbij in acht nemen, dat het meestal voorkomt in het
antrum pylori op één bepaalde plaats, terwijl juist hier
de vermenging van het maagsap met het voedsel de meest
gelijkmatige is.

In 1853 opperde Virchow *) het eerst de veronder-
stelling, dat stoornissen in de circulatie van den maag-
wand de primaire oorzaak tot het ontstaan van een
maagzweer zouden zijn. Deze zouden meestal voort-
vloeien uit stuwingen in het poortadersysteem, minder
dikwijls uit stoornissen in den arterieelen bloedstoevoer.
Daar, waar de arteriën en venae de muscularis door-
breken, zoude het gemakkelijkst een gestoorde circulatie
kunnen ontstaan.

In deze richting zijn herhaalde malen onderzoekingen gedaan.
Cohnheim ¹) veroorzaakte ulcera door injectie van een suspensie
van chroomzuur lood in de maagarteriën, en kon deze korreltjes
mikroskopisch als embolieën der arteriolae aantoonen, Müller ²)
verkreeg ulcera door plotselinge onderbinding der vena portae.
Körtb ³) onderbond bij 5 konijnen eenige maagvaten met negatief
resultaat. Evenzoo mislukte hem dit bij 7 andere, waar hij ge-
durende £ tot 4 uren op de vaten van het omentum vlak bij
de maag afsluitende klemmen plaatste, waardoor hij öf de arteri-
eele circulatie, óf door embolie de veneuze circulatie voldoende
meende te beschadigen.

1 Virchow\'s Archiv. Bd 5. 1853.
^z) Matthbs. I.e. bladz. 313.

2 ) Matthes. I.e. bladz. 313.

3 *) Beitrag zur Lehre vom runden Magengeschwür, Inauguraldissertation
Strassburg, 1875.

Door Engelhardt en Neck ¹) zijn proeven geno-
men naar aanleiding van hetgeen Von Eiselsberg ²) en
Winiwarter ³) klinisch hadden waargenomen. Hiertoe
legden zij bij verschillende soorten van dieren onder-
bindingen in het omentum en in het mesenterium. Zij
telden de gevallen van infectie dezer ligaturen niet mede,
daar mogelijk hierdoor ulceratie zou kunnen ontstaan, een
vermoeden, waarop reeds vóór hen o.a. door Körte was
gewezen. Bij 21 dieren werd 11 maal thrombose in het
gebied der ligaturen waargenomen, meestal in de venae.
In 8 van die 11 gevallen bevonden zich in de lever
haemorrhagische infarcten, soms tot nekrose voortge-
schreden, terwijl bij 6 dieren één of meer, meestal punt-
vormige, haemorrhagieën in de mucosa ventriculi be-
stonden, welke voor \'t meerendeel in \'t antrum pylori
gelegen waren. Hoewel bloed met het maagslijm ver-
mengd was hadden deze haemorrhagieën in den tijd
van 3—12 dagen nooit aanleiding tot een ulcus of
zelfs maar tot epitheelnekrose gegeven. Zij meenden
te moeten besluiten, dat door deze vaatstoornis geen
voldoende reden tot vorming van een zweer wordt
geschapen, maar dat, indien zij mocht samengaan
met infectie, in deze misschien wel een begunstigende
omstandigheid zou kunnen liggen. De mogelijkheid dezer
veronderstelling werd echter weldra ontkend door de-
zelfde onderzoekingen van Sthamer, ⁴) waarbij hem

2  Archiv für klin. Chirurgie Bd 59, 1899.

3 i) Archiv für klin. Chirurgie. Bd 95. 1911.

bleek, dat er geen yerschil bestond in het optreden van
haemorrhagie of ulcus na aseptische of na septische
ligatuur van het omentum.

Op nog uitgebreider schaal zijn deze experimenten
door Payr \') herhaald. Hij bleef volharden bij de meening,
dat in de circulatiestoornis toch de hoofdoorzaak voor
het ulcus ventriculi moest gezocht worden. Gedurende
het leven zouden deze kunnen voorkomen door degene-
ratie van den vaatwand, zooals bij arteriosklerose of
aneurysma, door veneuze stuwing, door embolie of
thrombose of door locale vaatkramp.

Om deze oorzaken na te bootsen werd bij dieren het omentum
of mesenterium thermisch beschadigd door middel van heete
keukenzoutoplossing of door chlooraethylbevriezing, öf wel trachtte
hij vaatverstopping te bewerken door intraveneuze injectie van
kleine corpuscula. Aan de buitenzijde van de maag der dieren,
die aldus behandeld waren, kon hij dikwijls kleine, gethrombo-
zeerde vaten waarnemen, terwijl in de mucosa kleinere of grootere
haemorrhagische infarcten, eventueel erosies of ulcera bestonden.
Deze afwijkingen waren niet opvallend aan een vaste plaats
gebonden. Indien de ulcera nog van jongen datum waren, geleken
zij weinig op het echte ulcus pepticum, en bezaten zij een nap-
vorm met ondermijnde randen, terwijl de langer bestaande
trechtervormig waren en scherpe randen hadden, en daardoor
meer het ulcus pepticum nabijkwamen. Dikwijls strekten deze
zich uit tot in de submucosa, minder dikwijls was ook de mus-
cularis ventriculi erin opgenomen, terwijl perforatie naar de
abdominaalholte nqoit voorkwam. Tevens wijst hij er op, dat
in vele gevallen de neiging tot genezing onmiskenbaar was te
bespeuren.

Een tweede weg, langs welken men getracht heeft
ulcera te veroorzaken, bestond in het aanleggen van een
slijmvliesdefect in de maagmucosa. Pavy was een der
eersten, eenigen tijd later volgde Körte ^l) met dezelfde
onderzoekingen. Aan beiden bleek evenwel, dat een
kunstmatig aangelegd slijmvliesdefect een buitengewoon
groote neiging tot genezing vertoonde, zoodat zij weldra
deze wijze van experimenteeren versterkten door circu-
latiestoornissen of verhoogden zuurgraad van den maag-
inhoud eraan toe te voegen.

Hun waarnemingen veroordeelen direct de meening
van sommigen, dat het trauma de eerste aanstoot tot
een blijvend ulcus zou zijn.

Toch vindt men enkele gevallen van klinisch en bij
obductie waargenomen ulcus ventriculi vermeld, waar
een trauma direct in de maagstreek was voorafgegaan,
(v. Leube, Hofmann).²) Zelfs vond Ritter³) in deze feiten
voldoende aanleiding om te trachten bij honden, door
hamerslagen in den maagstreek, ulcera ventriculi te ver-
wekken. In werkelijkheid leverde dit submuceuze hae-
morrhagieën in de maag op. Hij achtte het echter mogelijk
dat ulcera zouden ontstaan zijn, indien zijn proefdieren
lang genoeg geleefd hadden. In verband met de onder-
zoekingen van Körte mag men deze veronderstelling
een zeer onwaarschijnlijke noemen.

Ik vermeldde reeds dat zoowel Pavy als Körte niet
-- )

^z) Beitrag zur Lehre vom runden Magengeschwür, Inauguraldisser-
tation, Strassburg 1875.

^J) l.c. Ritter bldz. 593.

») Zeitschrift für klin. Medizin Bd XII1887.

bevredigd waren door het maken van een defect alleen.
Beide meenden, dat hiernaast een verhoogd zuurgehalte
in de maag een vereischte was om het defect tot ulcus
te doen worden. Toen zij aan hun proefdieren door middel
van de maagsonde zuur toevoerden, verkregen zij wel
maagzweeren. Althans Pavy vermeldt deze waargenomen
te hebben na zuurtoevoer, eventueel ondersteund door
ligatuur van eenige maagarteriën.

Korte echter nam, na éénmaal toevoeren van 4 %—50 %
azijnzuur, in hoofdzaak een vertraging van de genezing
van een defect waar, maar moest uit zijn vondsten be-
sluiten, dat ook deze beschadiging niet altijd voldoende
was, om de maagzweer na te bootsen. Hoewel aan deze
laatste onderzoekingen niet die waarde kan gehecht
worden als aan den voortdurend verhoogden zuurgraad,
welke gewoonlijk bij de lijders wordt waargenomen,
mag men toch uit de door Körte vermelde feiten het
zoutzuur als een beletsel voor de genezing beschouwen.

Altijd heeft men in het, in de digestiesappen aanwezige,
zoutzuur zoo al niet de reden tot het ontstaan, dan toch
een der meest belangrijke factoren tot het onderhouden
van een maagzweer willen zien. Wanneer men de onder-
zoekingen van Matthes *) omtrent dit punt beschouwt,
moet men toegeven, dat deze opvatting een goed recht
van bestaan heeft. Dit bleek, toen hij den invloed van
zoutzuur naging op epithelium, dat daarmede niet in
aanraking kwam, in alle geval niet in die concentratie,
zooals het in de maag voorkomt.

Bij honden legde hij Thiry-Velld\'sche darmfistels aan op ver

Ziegler\'s Beitrage Bd 13 1893.

schillende plaatsen van den darm, welke aldus uitgeschakelde
darmstukken een aanvoer- en afvoeropening in den buikwand
hadden. Wanneer hij nu door deze darmstukken kunstmatig
maagsap liet stroomen, dan bleek hierop een haemorrhagische
ontsteking met epitheelverwoesting te volgen, sterker naarmate
het zoutzuurgehalte of het pepsinegehalte van de gebruikte
vloeistof verhoogd was. Tegenover de verhooging aan zoutzuur
bleek het darmepitheel het minst bestand, de vermeerdering
der pepsine oefende minder duidelijken invloed uit. Bovendien
viel het hem op, dat de mucosa van dichter bij de valvula ileocoe-
calis gelegen gedeelten veel sterker werd aangetast dan die van
meer bij de maag gelegen darmstukken. Dit feit acht ik zeer
belangrijk met betrekking tot het ontstaan van het ulcus ventri-
culi. Want het is voor ons een bewijs, hoezeer het weerstands-
vermogen van het darmkanaal zich aanpast aan de schade-
lijke invloeden, waaraan het door zijn functie is blootgesteld. Met
goed recht zal men toch deze eigenschap, door Matthes voor
den darm alleen waargenomen, tot de maag mogen uitbreiden.
Daar het aan Matthes was opgevallen, dat kunstmatig bereid
maagsap sterkere beschadigingen veroorzaakte, dan het natuur-
lijke, heeft hij gemeend aan het hierin aanwezige slijm
een beschermenden invloed te kunnen toeschrijven. Maar zijn
experimenten met van galslijm voorzien kunstmatig maagsap
hebben dit vermoeden niet bevestigd.

Naast deze onderzoekingen heeft Matthes op treffende
wijze het sterke vermogen tot regeneratie van het maag-
slijmvlies bewezen. Vóór hem hadden Griffinï en Vas-
sale 0 hieromtrent proeven genomen. Zij maakten in de
mucosa ventriculi kunstmatige defecten en voegden
hieraan inkervingen in de daaronderliggende muscularis
toe, waardoor zij hoopten een langzamere genezing te

Betrage zur patholog. Anatomie und zur allgemeinen Pathologie.
Bd III 1888.

verkrijgen en daardoor beter de wijze, waarop dit geschied-
de, te kunnen vervolgen. Daarbij bleek het hen, dat on-
danks deze belemmerende oorzaak gemiddeld in 10—15
dagen een groot slijmvliesdefect wederom met epithe-
lium was bekleed. De jongste gedeelten van dit lidteeken
waren bekleed met plat, kubisch epithelium, terwijl in
de oudere, meer naar den rand gelegen gedeelten de
cylindrische vorm was bereikt, en bovendien klierbuizen
met gedifferentieerde cellen waren ontstaan. Matthes
trachtte de genezing van een slijmvliesdefect te bemoei-
lijken door, aan de serosazijde ervan, den maagwand uit
te spannen en te bevestigen op een melkglasring. Aan-
leiding hiertoe was voor hem de meening, door v. Leube
gëuit, dat de regeneratie van een slijmvlies wonde in
hoofdzaak zou tot stand komen door de contractie van
de bloot liggende muscularis ventriculi, welke door het
maagzuur tot samentrekking zou geprikkeld worden
en daardoor de wondranden met elkaar in contact zou
kunnen brengen. Deze methode bi eek echter onvoldoende.

Na 14 dagen was bij een aldus behandelde hond een defect
van 6 cM. doorsnede gereduceerd tot 2| cM. doorsnede, ter-
wijl het epithelium in den rand sterk prolifereerde en de spier-
wand wel geïnfilteerd was met leukocyten, maar niet noemens-
waard aangevreten door het zoutzuur. Het vermoeden, dat
volkomen bedekking binnen weinige dagen te verwachten viel,
was, te oordeelen naar het mikroskopische beeld, alleszins ge-
rechtigd.

Verder gaande heeft hij de aldus behandelde honden
per os groote quantiteiten, bijv. 350 cM³, zoutzuur, o.56 %
door de maagsonde ingebracht. De genezing werd nu

vertraagd, bleek na drie weken nog niet ver gevorderd
te zijn, hoewel het mikroskopische beeld duidelijk re-
generatie van epithelium vertoonde. Maar nog sterker
bewees de diepgaande nekrose van den blootliggenden
spierwand, dat het zoutzuur, zelfs in een concentratie
overeenkomende met die, waarin het physiologisch wordt
afgescheiden, een sterke rem voor herstel was. Hij besloot
uit zijn waarnemingen, dat het zoutzuur zeer zeker een
begunstigende factor voor het ontstaan van een maag-
ulcus was, dat anderzijds maagepithelium een specifiek,
ten opzichte van andere epithelia hooger, weerstands-
vermogen tegen dit zuur bezat. Volgens hem was het
zoutzuur echter alleen de oorzaak tot nekrose, de digestie
van het gedoode weefsel wordt door het pepsine bewerk-
stelligd.

Gelet op deze feiten, baart het verwondering, dat
Fibich ^j) in 1906 met de mededeeling kwam, dat het hem
werkelijk gelukt was, door vaatonderbinding, wegknippen
van een stuk slijmvlies in het anaemische gebied en etsing
van deze wond met sterk salpeterzuur, ulcera ventriculi
in \'t leven te roepen. Een tegelijkertijd of eenige dagen
later aangelegde gastroënterostomie bespoedigde de ge-
nezing van deze zweren in hooge mate, hetgeen hij zich
niet wist te verklaren, maar dat volgens hem niet gelegen
zou zijn in een drainage van den zuren maaginhoud
naar den darm. Kritiek op deze proeven is niet lang uit-
gebleven. Clairmont ¹) herhaalde ze op dezelfde manier
en kwam tot geheel tegengestelde gevolgtrekkingen.

Zelfs werd de gunstige invloed, welke de gastroënterosto-
mie van Wölffler op de genezing zou uitoefenen, vol-
slagen gemist. Wel bleek het hem, dat de neiging tot ge-
nezing van de in het cardiale maaggedeelte gemaakte
wonden sterker was dan van die, welke in de regio pylorica
waren aangebracht. Dit is zeer goed te verklaren uit de
krachtiger motorische werking van dit gedeelte, hetgeen
een sterker insult voor het daar bestaande slijmvliesdefect
zal opleveren.

Max Litthauer *) verkreeg, toen hij de proeven van
Fibich bij honden herhaalde, geen maagzweeren. Daarom
beproefde hij langs anderen weg tot een beter resultaat
te komen.

Reeds door Körte was herinnerd aan de mogelijkheid,
dat infectie een bron van voortbestaan van de maagzweer
zou kunnen zijn. Zijn onderzoekingen bij den mensch
post mortem, omtrent 11 gevallen van ulcus ventriculi
of duodeni, leverden slechts in 2 gevallen groote ophoo-
pingen van micrococcen in het weefsel op. Beide waren
echter afkomstig van geperforeerde zweren, waarop
de dood door peritonitis was gevolgd. Bovendien kwamen
deze organen in sterk veranderden toestand in zijn bezit,
hetgeen de aanwezigheid van microorganismen als een
bewijs, dat zij de grondoorzaak van de afwijking waren,
waardeloos maakte.

In de direct na den dood onderzochte ulcera waren
zij óf geheel afwezig, öf slechts sporadisch voorhanden.
Uit de experimenten van Sthamer, ²) welke ik vroeger

vermeldde, was reeds gebleken, dat infectieuze thrombose
der maagvaten het ontstaan van ulcus ventriculi niet
met zekerheid ten gevolge had. Zoo ook mislukte het aan
Litthauer, door inspuiting van coliculturen in de randen
van het gemaakte defect, evenals Nauwerck (l.c.) dit
gedaan had, een ulcus te verkrijgen. Waarschijnlijk zullen
de rijke vascularisatie, zoowel met bloed- als met lymphe-
vaten, benevens de gemakkelijke drainage naar de maag-
holte een tot stand komen van infectie van den maag-
wand beletten.

De onderzoekingen van Matthes herhaalde hij met
de wijziging, dat hij, in plaats van den melkglasring ach-
ter het defect in te naaien, de spiercontractie ophief
door de muscularis tot op de submucosa weg te nemen
en daarna het aldaar overgebleven slijmvlies van den bin-
nenkant uit wond te schrappen. Slechts één der drie
proefdieren verdroeg deze ingreep, maar leverde tevens
het bewijs, dat zelfs dan volledig herstel van den maag-
wand volgde.

Toen hem ook dit niet voldoende bleek te zijn, is hij
nog krachtdadiger te werk gegaan. Alle vaten aan de
curvatura major en minor werden vlak bij den pylorus
onderbonden, waardoor ¹/₃ deel van het geheele orgaan
zichtbaar anaemisch werd. In dit slecht gevoede gedeelte
werd in het slijmvlies een wonde gemaakt ter grootte
van een kwartje; vervolgens kreeg de hond iederen dag
door een oesophagussonde 200 cM³ 0.37 % HC1. Van 5
aldus behandelde honden kreeg er één een werkelijk
ulcus ventriculi, bij 2 overige bestond een zandlooper-
vormige insnoering van de maag van bindweefselachtigen

aard, dat door hem als lidteekenweefsel van een vroeger
ulcus werd aangezien, terwijl de beide overblijvende
dieren geen veranderingen vertoonden.

Grootere eischen aan het regeneratieve vermogen van
de maag zal men wel niet kunnen stellen.

Litthauer ¹) heeft behalve de vaatstoornis en hyper-
aciditeit, verbonden aan een reeds bestaand defect, als
vierde factor nogmaals beproefd de algemeene anaemie
verantwoordelijk te stellen.

Reeds had Virchow²) op deze voedingsstoornis gewezen. Het
maagulcus wordt immers dikwijls waargenomen bij chlorotische
individuen. Körte vermeldt terloops de chlorose als mogelijke
oorzaak, maar schijnt, door zijn waarnemingen betreffende de
locale circulatiestoornis, geen roeping gevoeld te hebben, hier-
naast aan de algemeene voedingsstoornis te denken. Quincke
en Daettwyler vermeldden echter, dat het hun was opgevallen,
dat eenmaal bestaande ulcera ventriculi bij dieren een langeren
genezingsduur behoefden, wanneer verzwakking door kunst-
matige anaemie, door middel van groote bloedonttrekkingen,
was veroorzaakt. Op dezelfde veronderstelling berustten de
experimenten van Silbermann, die anaemie verwekte door
injecties met haemoglobin en pyrogalluszuur. Nadat de dieren
duidelijke symptomen van anaemie vertoonden, bleek bij lijk-
opening zeer dikwijls het maagdarmslijmvlies de zetel te zijn
van haemorrhagieën. Indien hij nu, bij deze haemorrhagische
diathese, als causa efficiens embolie door chroomzuurlood-kor-
reltjes voegde, óf wel arterieligatuur óf ook mechanisch insult
door middel van een langs den oesophagus ingevoerden draad,
dan zouden zijn proefdieren wel ulcera ventriculi met weinig of
geen neiging tot genezing verkregen hebben. Zelf zocht hij de

1  Viechow\'s Archiv. Bd 5. 1853.

oorzaak voor hun ontstaan langs dezen weg in de verminderde
alcaliciteit van het bloed.

De ondervindingen, welke hij opdeed bij honden, die
hij, door injecties van pyrodin, een zware anaemie be-
zorgde, waren geheel andere dan die zijner voorgangers.
Nadat bij deze dieren kunstmatig een slijmvliesdefect
gemaakt was, daarna zelfs nog zoutzuur, in dezelfde
concentratie als voren vermeld, bij eenige van hen, dage-
lijks werd ingebracht, veroorzaakte dit slechts in 1 geval
een echt ulcus. Vijf honden vertoonden het genezen lid-
teeken als rest van de vroegere slijmvlieswonde, bij een
proefdier was zelfs dit niet meer van de omgeving te
onderkennen.

De circulatiestoornissen, waarover ik vroeger berichtte
en die op kunstmatige wijze waren teweeggebracht,
vonden hun analogon in de obductie en het microskopisch
onderzoek niet altijd. Körte reeds heeft erop gewezen,
dat zelden bij de door hem onderzochte ulcera en in-
farcten de daarin gelegen kleinere vaten gethrombozeerd
waren. Bovendien liet de vergelijking tusschen de kunst-
matige vaatsluiting en die langs natuurlijken weg vele
leemten over. Het vermoeden rees, dat het ulcus ventri-
culi zou kunnen ontstaan door vaatwandveranderingen,
waarvan als voornaamste de arteriosklerose. Echter bleek
uit den leeftijd der lijders geenszins, dat deze overeen-
kwam met dien, waarin wij deze vaatverandering gewoon-
lijk vinden. Veeleer is het voorkomen van ulcus ventriculi
op hoogen leeftijd een uitzondering, het geeft den voor-
keur aan een middelbaren. Naast deze wand-degeneratie
viel de aandacht op stoornis der circulatie, voortvloeiend

uit vaatkramp of uit afsluiting der vaten, \'t zij door
kramp van den maagspierwand of door rekking van dezen.
Talma *) veroorzaakte deze laatste door afbinding van de
maag vlak achter den pylorus. Door het afgescheiden
maagsap zwol het orgaan vanzelf sterk op. Merkwaardig
in zijn waarnemingen is het verschil in reactie, dat de
konijnenmaag ten opzichte van de hondenmaag vertoonde.
Bij de eerste dieren waren steeds haemorrhagieën, soms
zelfs ulcera. Hun plaats wisselde sterk, maar lag meestal in
den maagfundus, daar, zooals de schrijver zelf vermoedde,
hier de spierwand het meest zou toegeven aan de rekking,
omdat ze minder sterk is dan die in \'t antrum pylori.
Bij de 4 aldus behandelde honden bleef de maag geheel
intact, er was geen spoor van haemorrhagie of vorming
van een ulcus. Waarschijnlijk was dit gelegen in de sa-
lutaire invloed van het braken, dat bij de honden wel
voorkwam en niet bij de konijnen, zoodat de rekking
van den maagwand hier een sterkere was.

Behalve door vulling met eigen secretieproducten verkreeg
Talma bij doorstrooming met water onder 15—30 cM. druk
(in water gemeten) dezelfde haemorrhagieën in den maagwand.
Hieruit leidde hij af, dat de oorzaak tot deze niet gelegen was in
het zoutzuur, maar enkel en alleen in drukverhooging en rekking
van den wand. Wel nam hij waar, dat bij doorstrooming met
2—4 °/oo HC1 onder denzelfden druk, behalve deze haemorrhagieën,
ook ulcera ontstonden, de beleedigingen dus in \'t algemeen zwaar-
dere waren. Van dezelfde gevolgen overtuigde hij zich, indien
deze „ileus" werd opgewekt door afbinding van den darm op
lager gelegen plaatsen.

\') Nederlandsch Tijdschrift voor Geneesk. 1889 Zeitschift für klin. Medizin
Bd XVII. 1890.

Geheel andere verschijnselen traden op, indien hij de
circulatiestoornis opwekte vanuit den nervus vagus.
Naar bovenvermelde methode verwekt, zetelden de
haemorrhagieën en ulcera overwegend in den fundus
ventriculi. Bij vagusprikkeling ontstonden zij in het
antrum pylori, terwijl de haemorrhagie op den achter-
grond trad, een teeken, dat veneuze stase hier niet meer
in \'t spel was. Talma verklaarde dit ontstaan uit kramp
van den maagspierwand, welke een arterieele anaemie ten
gevolge zoude hebben. Niet alleen bij vulling, zonder over-
druk, met 2.65—2.85 °/o₀ HC1., maar ook zonder deze
volgden na 2—6 urige vagusprikkeling, aan den linker-
kant in de halsstreek, ulcera in \'t pylorusgedeelte. De
waarschijnlijkheid, dat deze op spierkramp van de maag
zelve zouden berusten, leidde hij daaruit af, dat directe
faradizatie van het pylorusgedeelte eveneens ulcera ter
zelfder plaatse veroorzaakte, terwijl dezelfde behandeling,
op het fundusgedeelte toegepast, hiertoe niet zoo con-
stant aanleiding gaf.

Deze onderzoekingen zijn later door v. IJzeren ¹) her-
haald. Hiervoor verrichtte hij bij 20 konijnen onder het
diaphragma, ter weerszijden van den oesophagus, vago-
tomie, waarbij hij erop kon vertrouwen, dat de innervatie
langs den nervus vagus geheel was opgeheven. Van deze
dieren leden er na 7—289 dagen 10 aan een echt ulcus
ventriculi, dat ook mikroskopisch zich als zoodanig
kon handhaven, de andere 10 bleken na 1—47 dagen ge-

1  De Pathogenese van de chronische Maagzweer. 1901 Ned. Tijdschrift
v. Geneesk. 1901 Dl II bldz. 478.

zond. Behalve naar bouw kwam ook de ligging van het
ulcus overeen met die, welke gewoonlijk bij den mensch
wordt waargenomen.

Maar hoe nu het eigenlijke ontstaan van \'t ulcus te
verklaren? Van IJzeren heeft, evenals Talma, deze in
maagkramp en hiervan afhankelijke circulatiestoornis
gezocht. Deze kramp kon hij bij de met vagotomie be-
handelde dieren duidelijk door den buikwand voelen
sedert den 3^den dag post operationem.

De vagus zou zich gedragen evenals de pyramidenbaan. Even-
als bij dezen zou töj onderbreking van de geleiding in dezen zenuw
de tonus van den maagspier verhoogd worden en onder directen
invloed komen van den maaginhoud, welke exciteerend werkt
op de in den maagwand aanwezige gangliën. Wanneer deze inhoud
gemakkelijk zou afvloeien, dan zou ook de maagkramp en daar-
mede het ulcus uitblijven. Dit werd volslagen bewezen door
27 proefdieren, bij 12 waarvan hij den pylorusspier kliefde en
bij 15, waarbij hij gastroenterostomie volgens Wölffler aan-
legde. In iedere serie kwam slechts éénmaal ulcus na vagotomie
voor, in de laatste reeks was het bovendien gelegen niet in \'t
antrum pylori, maar in het artificieele stoma. Behalve de be-
vestiging van zijn vermoeden bewezen deze onderzoekingen, dat
ook de trophische invloed van den nervus vagus niet de oorzaak
tot de vorming van een ulcus kon zijn, want dan zouden naar
verhouding meer ulcera moeten ontstaan zijn bij die dieren,
bij welke de mogelijkheid van retentie en kramp was opgeheven.
Ook mocht men een vermeerderden zuurgraad niet als oorzaak
noemen, want deze werd slechts enkele malen gevonden en bleek
bovendien zeer wisselend te zijn.

Dezelfde onderzoekingen zijn later door anderen, deels
met negatief, deels met positief gevolg, herhaald.

Katschkowsky i) bericht ons van zijn experimenten over door-
snijding der beide nervi vagi aan den hals bij honden, dat deze
dieren o.a. sterk neigden tot pneumonie, wegens onvoldoende
voortstuwing van het onderste gedeelte van den oesophagus,
waar het genomen voedsel lang werd teruggehouden. Het meest
zwakke punt dezer dieren was echter het maagdarmkanaal, dat
spoedig in ontsteking geraakte, vooral door geneesmiddelen. De
zoutzuursecretie van de maag steeg dikwijls tot 7 a 8%, braken
kwam veelvuldig voor, \'t zij door pyloruskramp, \'t zij door deze
hyperchloorhydrie. Wanneer de dieren door doelmatige voeding
waarbij alcaliën nuttig bleken, en met een oesophagusfistel aan
den hals ter voorkoming van slikpneumonie, langen tijd in leven
bleven, bleek bij de obductie, dat in de maag geen ulcera ont-
staan waren. Maar op deze proefnemingen kan men aanmerken,
dat er juist gestreefd werd de maagdarmaandoeningen te bestrij-
den, teneinde beter de afwijkingen van hart en longen te
kunnen nagaan.

Aan Don ati¹) mislukte het langs den door v. IJzeren aange-
geven weg ulcera ventriculi op te wekken. Eenige jaren vóór
hem had Dalla Vedova (l.c.) dit nog in bevestigenden zin be-
antwoord. En hoewel Donati\'s onderzoekingen betrekking hebben
op vele proefdieren, zoowel honden als konijnen, waarvan de
tijd van controle voldoende lang was en de meest zekere weg
bewandeld was om volkomen opheffing der nervi vagi te be-
reiken, en hij bovendien ook nog óf den plexus coeliacus alléén
of in combinatie met beide nervi vagi verwoestte, kon hij bij
geen zijner dieren een ulcus waarnemen, hoogstens eenige sugil-
laties in dé mucosa met lichte, plaatselijke degeneratie van het
epitheel.

Negatief waren ook de onderzoekingen van Körte, ²) welke

1 ») Archiv für klin. Chirurgie 1904 Bd 73.

2 ) Beitrag zur Lehre vom runden Magengeschwür, Inauguraldissertation,
Strassburg, 1875.

reeds vroeger getracht had door resectie van één of beide nervi
vagi en prikkeling der zenuwuiteinden, eventueel ondersteund
door arterieligatuur aan de maag zelve, een ulcus ventriculi te
bewerkstelligen.

Terwijl Zironi\') den invloed van vagotomie bevestigt, er boven-
dien aan toevoegend, dat kunstmatige anaemic, door pyridin-
injecties opgewekt, de extensiteit der bestaande ulcera wel ver-
hoogt maar niet hun frequentie, deelt Kawamura²) negatieve
bevindingen omtrent resectie van den nervus vagus mede.

Lichtenbelt ³) vermeldt positieve resultaten, waarin hij het
vermoeden uitspreekt, dat de anaemie tot stand zou komen
door contractie van de muscularis mucosae. Het wil mij voor-
komen, dat de door hem verkregen ulcera niet alle den toetssteen
der kritiek kunnen doorstaan, eensdeels daar in vele gevallen
de waarnemingstijd te kort is, anderdeels omdat de nevenom-
standigheden, noodzakelijk voor zijn experimenten, de laparo-
tomie en het permanente bad, als causae auxiliares van groot
gewicht kunnen zijn, inzonderheid waar het geldt waarnemingen
te doen omtrent de subtiele functie van de muscularis en arteri-
olae mucusae.

Van den lateren tijd stamt het vermoeden, dat de weer-
stand tegen de digestiesappen gelegen zou zijn in een
gehalte aan antipepsine. De naam drukt reeds uit, dat
hiermede een stof bedoeld wordt, welke de verteerende
werking van pepsine kan tegengaan.

Deze veronderstelling staat eenigszins in verband met de
waardeering van de levenskracht van het weefsel, zooals die
door Hunter, Claude Bernard, Pavy, Pawlow en andere

is aangevoerd. Voor een deel vindt zij haar oorsprong in waar-
nemingen\'van Weinland, ¹) waarin deze de aandacht erop vestigt,
dat darmwormen, of hunne voorstadia, geheel of gedeeltelijk
bestand zijn tegen de digestiesappen. Nadat hij uit deze dieren
extracten gemaakt had, gelukte het hem hiermede de digestie
van fibrine in maagsap tegen te gaan. Hij kon deze remmende
stoffen isoleeren en qualificeerde hen als antifermenten in ver-
band met hun gedrag tegenover hooge temperaturen en alcohol.
Behalve uit deze darmwormen verkreeg hij door extractie van
den darmwand oplossingen met dezelfde eigenschappen. Meer
moeite kostte het hem, hen uit den maagwand te isoleeren, daar
zij in dit extract vergezeld waren van pepsine. Toch gelukte
hem dit door gefractioneerd neerslaan met alcohol. Bovendien
ontdekte hij hun aanwezigheid in bloedserum en erythrocyten.
Dit bracht hem ertoe het ontstaan van een ulcus ventriculi te
willen toeschrijven óf aan een gebrekkige productie dezer stoffen
ter plaatse, óf wel hun insufficientie afhankelijk te stellen van
gestoorde circulatieverhoudingen.

Uit de onderzoekingen van Matthes was gebleken, dat
hooger gelegen darmgedeelten een grooteren weerstand
bezaten tegen kunstmatig maagsap dan lagere, meer
naar \'t coecum gelegen lissen. Katzenstein ²) leidde dit
aanpassingsvermogen hieruit af, dat eene hooge duode-
numlis, die tegelijk met een jejunumlis als pleister in een
maagwanddefect ingenaaid was, een grootere resistentie
tegen maagsap toonde dan de laatste. Ook in vitro toon-
den stukjes uit den wand van hoogere darmlissen zich
beter bestand tegen pepsinedigestie dan die, welke uit
lagere darmlissen waren genomen.

1 •) Zeitschrift für Biologie Bd 44. 1903.

2 ) Berlin. klin. Wochenschr. 1908 S. 1749. Archiv für klin. Chirurgie
Bd 100 H. 4 1913. Bd 101 Heft. 1 1913.

Het bewijs, dat dit weerstandsvermogen gelegen zou
zijn in de aanwezigheid van anti-pepsine, trachtte hij
te leveren door deze stof te vernietigen. Hiertoe gebruikte
hij zuren, zoutzuur en oplossingen van 1 % primair
natriumphosphaat, welke in de randen van een kunst-
matig maagdefect of in de bloedbaan werden ingespoten,
öf wel deed hij dit met behulp van hitte, plaatselijk
aangewend op de mucosa ventriculi, waardoor deze
stof eveneens ontleed zoude worden. In zulke gevallen
ontstonden ulcera van längeren duur, dan wanneer hij
met sterke alcaliën het slijmvlies etste, volgens hem,
omdat deze de antifermenten niet te gronde deden gaan.

Kathe *) heeft deze waarnemingen van Katzenstein
kunnen bevestigen, terwijl Hotz ¹) het tegendeel ervan
vermeldde.

Toen hij op dezelfde wijze darmlissen in de maag innaaide
werden deze niet verteerd, ook niet wanneer hij hun lumen onge-
opend liet, zoodat de serosavlakte met den maaginhoud in con-
tact kwam. Verschil in resistentie tegen de digestiesappen deed
zich niet voor. Hij meent dan ook, dat de uitkomsten van Kat-
zenstein geweten moeten worden aan slechte verzorging langs
den vaatsteel of op infectie ter plaatse van de naden. Tegelijk
wijst hij op de ervaringen van Enderlen, ²) die kunstmatige
maagperforaties met Omentum overhechtte en daardoor tot ge-
nezing bracht, evenals Braun en Bennett (I.e.) dit eens
noodgedwongen op de operatietafel verrichtten of zooals

1 ) Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie,
Bd 21 1910.

2 ) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd 55 1910.

Bessel-Hagen (l.c.) den galblaaswand met goed gevolg als
pleister gebruikt bad.

Hoewel dit afbreuk doet aan de ervaringen vanKATZEN-
stein, worden deze gesteund door de ulcera peptica, welke
Exalto *) waarnam in het jejunum van honden, wanneer
dit volgens de methode van Wölffler aan de maag ver-
bonden en hierin de neutralizeering door gal en pankreas-
sap onmogelijk gemaakt was. Hier verkeerden beide
soorten mucosae onder gelijke omstandigheden en toonde
die van den darm zich minderwaardig.

Wanneer er verband zou bestaan tusschen de maag-
zweer en antipepsine, zou de mogelijkheid niet uitgesloten
zijn dit vermoeden te ondersteunen uit de samenstelling
der weefselvochten. Lieblein²) trachtte dit te bevestigen
door na te gaan, of vermindering van deze stof in het
bloedserum van lijders aan ulcus ventriculi aantoonbaar
was. Zijn onderzoekingen hebben daaraan niet beantwoord;
daarentegen scheen wel een wisseling in het gehalte
aan antipepsine in het bloedserum van den ulcuslijder
te bestaan, welke grooter was dan die bij den gezonde.

Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie.Bd 23
Heft 11911.

^J) Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie 1912
Bd 25 Heft 2.

HOOFDSTUK III.

over de richting van het eigen onderzoek.

In het vorige hoofdstuk beschreef ik verschillende
•wegen, langs welke men getracht heeft, zoowel door dier-
proeven als door autopsie bij den mensch, tot inzicht te
komen omtrent de oorzaken, welke aanleiding tot het ont-
staan van een maagzweer kunnen geven. Hiermede beoogde
ik niet van de litteratuur een volledig overzicht te geven.

Het lag in mijn bedoeling sleohts die onderzoekingen te
bespreken, waarvan wij, na vergelijking met hetgeen door
de pathologie en onze klinische waarnemingen bekend is,
het verband tusschen oorzaak en gevolg kunnen beoor-
deelen en die daardoor zekere waarde verkrijgen.

De maatstaf voor deze laatste meen ik, dat het best ge-
trokken wordt in overeenstemming met de kenmerken,
welke de pathologische anatomie aan het ulcus toeschrijft.

Wat betreft het aantal overweegt de aanwezigheid van
één ulcus verre op het ter zelf der tijde voorkomen van meer-
dere. Wat de plaats van localizatie betreft, bestaat
voorkeur voor het antrum pylori en inzonderheid de
achterwand en de streek der curvatura minor, ten-
opzichte van den fundus of het cardiale gedeelte van de
maag. Daarbij brengt het mikroskopisch onderzoek een

4

te gronde gaan van weefsel aan \'t licht, dat meestal is voort-
geschreden tot in de submucosa, zoodat behalve het
slijmvlies ook de muscularis mucosae verloren gegaan is.
Als reactie hierop volgt een indringen van lymphogene
elementen in dit openliggende bindweefsel, soms ook zijn
er sporen van regeneratie aan de grens tegen het ge-
zonde waar te nemen.

Beschouwt men de door het experiment verkregen
resultaten, dan blijkt, dat niet alle aan deze eischen vol-
daan hebben. Over \'t algemeen bleken eenvoudige be-
schadigingen onvoldoende om, zonder opvolging van
andere, op zich zelf een ulcus tengevolge te hebben.

Het traumatische maagdefect, hetzij verkregen door
slag tegen de maag van buiten of wel door mechanische of
chemische beschadiging aan den binnenkant, direct aan de
mucosa toegebracht, bleek een neiging tot snelle genezing
te bezitten. Hetzelfde gold voor de stoornis, welke op
embolie of thrombose volgde. In haar uitwerking zou men
deze laatsten op ongeveer denzelfden lijn kunnen stellen
met het trauma. Daarbij is gebleken, dat zelfs wanneer één
derde gedeelte van de geheele maag door vaatsluiting
zichtbaar anaemisch was geworden, hierop niet constant
een ulcus volgde. Stoornissen van zoo uitgebreiden aard
zal men bij embolie, welke niet kunstmatig wordt opge-
wekt maar een gevolg van reeds bestaande afwijkingen
moet zijn, zich moeilijk kunnen denken.

Tegen de veronderstelling, dat het ulcus zou ontstaan
en onderhouden worden door infectie van de mucosa,
pleit het ontbreken van koorts bij den lijder, ook in het
beginstadium. Infectieuze aandoeningen van den maag-

wand behooren tot de zeldzaamheden. Eveneens waren
pathogene organismen in den rand van het ulcus niet
een constante vondst bij mikroskopisch onderzoek. Bij de
experimenten, welke embolie op infectieuzen bodem ten
grondslag hadden, bleek de frequentie der verkregen maag-
ulcera niet verhoogd. Toch kan men zich voorstellen,
dat ontsteking een uitgebreideren kans op nekrose en
daardoor ook op vorming van een ulcus zou kunnen
hebben. Men kan zich echter tevens voorstellen dat deze
infectie, zoodra perforatie naar het lumen heeft plaats
gehad, snel geneest door gunstige omstandigheden voor
drainage of door de kiemdoodende kracht van het
zoutzuur.

Vele, die zich met deze onderzoekingen hebben bezig-
gehouden, hebben weldra ingezien, dat enkelvoudige oor-
zaken op zichzelf onvoldoende waren. Dit mag men af-
leiden uit de toevoeging van nog andere factoren, welke
men met bovengenoemde saamgebracht heeft om het ulcus
te verwekken.

Wanneer men in aanmerking neemt, dat de ontwikke-
ling van een maagzweer gebonden is aan een tijdsduur van
eenige dagen, dringt dit tot het vermoeden, dat naast het
kortdurende trauma nevenomstandigheden optreden, wel-
ke het voortbestaan of de uitbreiding van deze eerste be-
schadiging in de hand zullen werken. Men heeft daarom
gemeend, dat de verteerende kracht van het maagsap de
progressie van het eenmaal aangebrachte slijmvliesdefect
zou bevorderen. Gewoonlijk echter geneest zulk een wond
in de mucosa zeer snel, ook indien de maag op gewone
wijze blijft functioneeren.

Een kunstmatige verhooging van het zuurgehalte
als nabootsing van de hvperaciditeit, welke zoo dikwijls
bij den lijder wordt waargenomen, was wel in staat den
duur van de genezing te verlengen, maar kon deze niet
met zekerheid beletten, tenzij deze hyperaciditeit die,
welke men in overeenstemming met de verhoudingen bij
den lijder mocht aohten, verre overschreed. Ook algemeen
verzwakkende omstandigheden, zooals kunstmatig opge-
wekte anaemie, verhinderden de genezing niet, doch
konden deze slechts vertragen.

Sommigen zijn van meening, dat men in een insufficiën-
tie van antistoffen de oorzaak tot een maagulcus moet
zoeken. Zij spreken zich daarbij niet uit over de wijze,
waarop dat tekort tot stand zal kunnen komen. Deze anti-
stoffen zijn aangetoond in het bloed. Men heeft zelfs ge-
tracht uit hun quantitatieve aanwezigheid daarin een
steun voor deze opvatting te vinden. Indien dit zoo ware
blijft voor ons de moeilijkheid bestaan het plaatselijke
karakter van het proces te verklaren, tenzij men veronder-
stelt, dat dit in eersten aanleg door circulatiestoornissen
is ontstaan. Maar ook indien deze antifermenten aan de
cel zelve gebonden zonden zijn, eischt het nadere toelich-
ting, waarom deze wanverhouding tot stand is gekomen.
Wellicht zal de beste uitleg in een verandering der
voeding met bloed en lymphe gezocht moeten worden.
Ik heb reeds vroeger erop gewezen, dat zelfs grove
stoornissen in de vaatverzorging toch goed verdragen
kunnen worden.

Belangrijker acht ik de waarnemingen, welke gedaan
zijn bij onderbreking van den zenuwinvloed op de maag,

hoewel ook zij niet alle eensluidend zijn. Hierbij viel het
al spoedig op, dat men den trophischen invloed der
zenuwen buiten rekening kon laten, daar het ulcus niet
alleen niet constant volgde, maar ook verhinderd kon
worden door de ontlediging van de maag te vergemakke-
lijken. Zij hebben ertoe geleid aan den kramp van den
maagspierwand den belangrijksten invloed op het ont-
staan van een maagulcus toe te schrijven.

De oorzaak zoude gelegen zijn in een ischaemie van de
mucosa ventriculi als gevolg van de langdurige en over-
matige contractie der muscularis, door welke de geheele
of gedeeltelijke afsluiting van den bloedsstroom zou be-
werkt worden. Terwijl men aanvankelijk deze stoornis
aan samentrekking van de muscularis propria meende te
moeten toeschrijven, heeft men in den laatsten tijd meer
neiging doorvoor de muscularis mucosae aansprakelijk te
stellen. Wanneer men het oog richt op de vaatverdeeling
in den maagwand, zooals Disse *) deze beschreven heeft,
heeft deze verklaring inderdaad veel aanlokkelijks. Vol-
gens hem ligt onder de muscularis mucosae een rijk-
anastomozeerend arterieel vaatnet, waarvan de uitloopers,
nadat zij deze spierlaag doorbroken hebben, eindarteriën
worden. Wanneer deze arteriolae dichtgedrukt worden,
zal anaemie in hun gebied daarvan \'t gevolg kunnen zijn.

Het is een goed geconstateerd feit, dat langs den nervus
vagus de impuls tot verhoogde spiercontractie kan gege-
ven worden. Ph. Klee²) nam bij zwakke en matig sterke

prikkeling van het distale einde van den doorsneden

_ i

!) Archiv für mikrosk. Anatomie Bd 63 1904.

²) Archiv für die gesammte Physiologie Bd 145 1912.

nervus vagus een duidelijke verhooging van de peris-
taltiek aan de maag, zelfs aan den dunnen darm, waar.
v. IJzeren (l.c.) vermeldt den kramp van de maag bij
zijn proefdieren door den buikwand gevoeld te hebben.
Omtrent den nervus splanchnious verkeert men nog in
\'t onzekere, al schijnt aan dezen een remmenden invloed
toegeschreven te moeten worden. Hoe nu de opheffing
van een zenuwinvloed als dien van den nervus vagus
toch aanleiding kan geven tot een actieve kramp, is ons
niet geheel duidelijk. Mogelijk is de verklaring van
v. IJzeren, die dezen zenuw op denzelfden lijn stelde
met den pyramidenbaan, een juiste.

Behalve deze hypermotiliteit is door enkelen als gevolg
van vagotomie een vermeerderde afscheiding van zout-
zuur waargenomen, waarvan wij weten, dat het een be-
gunstigenden invloed op de ontwikkeling van het ulcus
ventriculi uitoefent.

De spierkramp zal daar zijn effect het sterkst doen ge-
voelen, waar de spier zelve het krachtigst is. Dit komt
overeen met den zetel van het ulcus ventriculi in het
pylorusgedeelte. Bovendien zal het zoutzuur, dat in dit
maaggedeelte niet wordt afgescheiden, vermoedelijk de
meest schadelijke werking juist daar kunnen teweegbren-
gen. Echter ontbreekt de verklaring, waarom het ulcus
enkelvoudig is en niet op meerdere plaatsen in het antrum
pylori zich voordoet. Misschien moeten wij dit afleiden
uit een bepaalde verdeeling der vaten, waardoor sommige
plaatsen meer dan andere onderhevig kunnen zijn aan
ischaemische voedingsstoornissen, misschien ook zal de
contractie van de muscularis mucosae daar, waar de spier-

wand het minst passief wordt gerekt, haar sterkste uit-
werking doen gevoelen. Indien dit laatste waar is, zou
van het antrum pylori de omgeving van de curvatura
minor en de achterwand hiervoor wel het meest in
aanmerking komen.

Met de waarnemingen bij den lijder heeft deze ver-
klaring dit gemeen, dat wij bij hem pijn, retentie en braken
als teekenen van gestoorde motiliteit, vermoedelijk be-
rustend op spasmus van den sphinkter pylori, en verhoogd
zoutzuurgehalte van den maaginhoud, aantreffen. Het
komt een enkele maal voor, dat deze contractie van den
pylorus door den buikwand kan gevoeld worden.

Daarnaast hebben onderzoekingen van de maag met
Röntgenstralen onder normale en pathologische om-
standigheden ons nadere bevestiging van genoemde ver-
onderstellingen gebracht. Haudek, \') Faulhaber, ¹)
Kieder²) en Stierlin³) hebben aan die magen, waarin na
laparotomie het vermoeden op ulcus bevestigd werd, in
vele gevallen op een constante plaats sterke, zandlooper-
vormige insnoeringen waargenomen, welke zij als
teekenen van kramp van de muscularis propria be-
schouwen. Dikwijls bevonden zij bij dit onderzoek, dat
de ontlediging van den bismuthinhoud langer dan
6 uren duurde, terwijl de controle aan de gezonde maag
hiervoor een korteren tijd aan \'t licht bracht. Wanneer
bij autopsie van het orgaan een obtureerend proces

1 J) Ibid. no. 40 1910.

2  Ibid no. 48 1910.

3 ") Ibid no. 15 1912.

aan den pylorus kan worden uitgesloten, dringt dit
ertoe deze obstructie te verklaren uit langduriger
sluiting, door actieve samentrekking, van den sphinkter
pylori.

Haudek en v. Tabora¹) hebben er tevens op gewezen,
dat de tijd van uitdrijving van het voedsel uit de maag
in omgekeerde verhouding stond tot de hoeveelheid
gesecerneerd zoutzuur. Wanneer deze verhoogd was, nam
de ontlediging een langeren tijd in beslag dan wanneer
vermindering van het zoutzuurgehalte bestond. In de
kliniek vinden wij dit terug in de met hypersecretie dik-
wijls gepaard gaande constipatie, terwijl bij achylie som-
tijds diarrheeën voorkomen. Nauw staat dit in verband
met hetgeen v. Mering, Hirsch, Moritz, Marbaix en
vooral Cannon ons bericht hebben omtrent de inhibitie,
welke vanuit het duodenum op de maagontlediging uit-
gaat. Want zoodra in dit darmgedeelte een zure reactie
bestaat, als gevolg van de vulling met zuren maaginhoud,
wordt langs den plexus Auerbachi het sein tot sluiting
van den pylorus gegeven, dat eerst dan ophoudt te werken,
nadat het zuur in den darm door het alcalische pankreas-
sap en de gal is geneutralizeerd. Datgene, wat de physio-
logie van de normale maag ons aan \'t licht bracht, is
een steun voor de waarnemingen, zooals zij gedaan zijn
bij de abnormale toestanden gedurende het bestaan van
het ulcus ventriculi.

Wanneer door een of andere oorzaak pylorospasmus
bestaat, zal men mogen verwachten, dat de zuurgraad
van den maaginhoud niet meer op die wijze zal geneu-

tralizeerd worden, zooals Boldyreff¹) ons dit heeft ver-
duidelijkt. Uit zijn waarnemingen is gebleken, dat deze
niet in hoofdzaak moet gezocht worden in een veranderde
samenstelling van het maagsap zelve. Hierin neemt men
alleen sterke schommelingen waar in het fermentgehalte,
daarentegen blijft het percentage van het zoutzuur na-
genoeg constant. Zoo ook staat de hoeveelheid gesecer-
neerd maagsap in onmiddellijk verband tot de quantiteit
opgenomen voedsel. De veranderingen in den zuurgraad
van den maaginhoud komen in hoofdzaak tot stand door
regurgitatie van gal en pankreassap door den pylorus
in de maag. Vooral het laatste draagt, door zijn hoog
gehalte aan alcaliën, hiertoe het meeste bij. Men mag dus,
gegeven de pylorospasmus als eerste verandering van de
normale functie, een voortdurende herhaling, zoo men
wil circulus vitiosus, van dien eenmaal geschapen toe-
stand verwachten. De sluiting van den pylorus toch zal
een hooger zuurgehalte in de maag ten gevolge hebben,
dit laatste zal op zijn beurt weer aanleiding geven tot
inhibitie van de maagontlediging, wanneer de hyper-
acide inhoud, na in \'t duodenum te zijn aangeland, daar
sterkeren prikkel op het slijmvlies teweegbrengt. Zoo-
doende kunnen deze beide componenten, de kramp en
de verhoogde zuurgraad, gedurende langen tijd in onver-
zwakten toestand elkander blijven ondersteunen. Op
deze wijze ontstaat een functieverandering, waaraan als
hoofdbestanddeel een „disharmonie van het pylorusspel",
zooals v. Bergmann²) het uitdrukte, ten grondslag ligt.

Zelf blijft hij daarbij vasthouden aan de neurogene genese
van het ulcus ventriculi, meenend: „das ein vermehrter
Neigung zu Spasmen der Muskularis bei den Individuen
vorhanden ist, die am Magen und Duodenum auch andere
Zeichen gestörter motorischer und sekretorischer Funk-
tion bieten, welche auszerdem sonst im vegetativen
Nervensystem stigmatisiert sind".

Met inachtneming van deze voor ons bekende feiten
heb ik gemeend, dat het gerechtvaardigd was een onder-
zoek in te stellen naar de mogelijkheid, het ulcus ventri-
culi te doen ontstaan door de normale opvolging in de
secretie der verteeringssappen te verbreken. Hiertoe
heb ik, langs operatieven weg, den af vloed van gal en
pankreassap naar het duodenum belet en dezen naar
elders in den darm verplaatst. Wanneer men de aldus
veranderde omstandigheden vergelijkt met de waarne-
mingen der physiologen, zal men zoowel een verhoogd
zuurgehalte in de maag mogen verwachten, alsook ver-
meerderde neiging tot kramp van den Sphinkter pylori.
Hiervan zou een stagnatie van eenen hyperaciden maag-
inhoud, waardoor weer verhoogde motiliteit van het
antrum pylori, het gevolg kunnen zijn. Men mag mijns
inziens nu veronderstellen, dat deze veranderde omstan-
digheden, gekenmerkt door een verhoogden zuurgraad
van den maaginhoud en een vermeerderde neiging tot
kramp van het pylorusgedeelte, welke beide bovendien
van langen duur zijn, voldoende aanleiding zouden
kunnen zijn om een ulcus ventriculi te doen ontstaan.

Ik wil hier nog aan toevoegen, dat het mij niet bekend
is, dat de kliniek een gestoorde functie van de lever en

het pankreas bij den ulcuslijder aanneemt. Evenmin
vond ik onderzoekingen vermeld, welke langs dezen weg
hebben getracht tot de oplossing van het ulcusvraagstuk
te komen. Maar omdat tot nog toe de andere methoden
tot inconstante uitkomsten hebben geleid, wilde het
mij voorkomen, dat een onderzoek, gevestigd op deze
veronderstelling, alleszins goed recht van bestaan had.

HOOFDSTUK IV.

beschrijving der proefnemingen.

Voor het onderzoek naar de gevolgen, welke het be-
letten van den toevoer van gal en pankreassap naar het
duodenum op de maag, en ook op dit darmgedeelte, zou
kunnen hebben, werden honden als proefdieren genomen.
Ik koos deze uit, omdat bij hen de anatomische afmetingen
het uitvoeren der operatie het best toelieten, bovendien
nog, omdat hun digestieapparaat mij voorkomt het meest
met dat van den mensch overeen te stemmen. Weliswaar
is de hond oorspronkelijk carnivoor, maar op \'t oogen-
blik is hij sinds lang genoodzaakt omnivoor te zijn en
heeft hij zich aan dien veranderden toestand geheel
aangepast. Terwijl de spijsvertering dus gerekend mag
worden niet of slechts weinig van die bij den mensch te
verschillen, bestaan er wel eenige afwijkingen in den ana-
tomischen bouw van het spijsverteeringsapparaat. Van
deze wil ik alleen die vermelden, welke ons met het oog
op deze onderzoekingen van belang zijn.

In de geopende maag kan men de plaats van de in-
cisura angularis van His daaraan herkennen, dat ter lin-
kerzijde het fundusgedeelte hooge, overlangscheslijmvlies-
plooien draagt,^ welke waaiervormig samenkomen vanaf
de cardia naar het pylorusgedeelte, in welk laatste zij

geheel ophouden en overgaan in een bijna glad, slechts
van weinige, niet hooge plooien voorzien slijmvlies. De
pylorus, welke evenals bij den mensch ter rechterzijde
van de mediaanlijn direct onder de lever ligt, heeft een
zeer krachtige kringspier, die breeder is dan die bij den
mensch.

De aanvang van het duodenum teekent zich aan het
slijmvlies duidelijk als circulaire lijn af, waarvan ter eener
zijde de gladde mucosa van het antrum pylori, ter anderer
zijde het donkerder gekleurde, fluweelige slijmvlies van
den dunnen darm ligt. Deze darm ligt bij den hond niet
zooals bij den mensch retroperitoneaal en vlak vóór de
wervelkolom, maar verloopt als beweeglijke, intraperi-
toneale darmlis naar de fossa iliaca dextra, vanwaar hij
zich naar links ombuigt en, over zeer korten afstand
retroperitoneaal verloopend, ongeveer ter plaatse van
de pylorusstreek in het jejunum overgaat.

Ongeveer 2—5 c.M. achter bovengenoemde grenslijn
mondt, vanaf den rechterkant komend, de ductus chole-
dochus in het duodenum. Zijn papilla is duidelijk in het
slijmvlies te herkennen.

Aan den ductus choledochus is, door den ductus cysti-
cus, de galblaas verbonden. Deze ligt aan de ondervlakte
van de lever, ter zelfder plaatse als bij den mensch. Soms
ligt ze gedeeltelijk verscholen tusschen de leverlobi,
welke zich aan de ondervlakte van dit orgaan bevinden,
hetgeen echter zelden moeilijkheden oplevert haar terug
te vinden.

Behalve de galgang komt in dezelfde papilla een pan-

kreasgang uit. Zij bereikt den ductus choledochus vlak
bij zijn doortrede door den duodenaalwand en wordt
ductus Wirsungianus genoemd. Zijn lumen is gewoonlijk
kleiner dan dat van een tweeden ductus pankreaticus.
Deze, de voornaamste afvoerweg, komt uit in een af-
zonderlijke papilla in het duodenum, welke 3—5 c.M.
onder de papilla ducti choledochi ligt en meer naar de

linkerzijde van den darmwand. Beide gangen staan in
de klier met elkander in verbinding.

Deze beide afvoerwegen hebben langen tijd als de al-
leen aanwezige voor het pankreas gegolden, totdat Hess,¹)
toen hij onderzoekingen over de volledige afsluiting
van den toevloed van dit digestiesap naar \'t duodenum
controleerde, tot de ontdekking kwam, dat soms een zeer
smalle, 3de ductus pankreaticus tusschen genoemde
hoofdgangen erin uitmondde en heel zelden zelfs een
smalle, 4de ductus aanwezig was. Vele aan hem vooraf-
gaande onderzoekers, o.a. Witzel,²) hadden deze secun-
daire gangen nooit opgemerkt. Ellenberger en Baum³)
vermelden hen niet in hun handboek. Aan mij is het ook
niet gelukt hen met zekerheid te onderbinden, daar
hiervoor het pankreas geheel van het duodenum zou
moeten gescheiden worden, welke ingreep den bloeds-
toevoer naar het duodenum in zoo sterke mate beperkt,
dat hierop meestal nekrose zal volgen. Ik heb dan ook
hiervan afgezien, meenend, dat de hoeveelheid pankreas-
sap, die langs dezen weg het duodenum nog zou kunnen
bereiken, te gering is om van overwegenden invloed
op het onderzoek te zijn.

Voor de operatie werd de hond in aethernarcose ge-
bracht, waaraan geen morphine-injectie voorafgegaan
was. Na de gebruikelijke voorbereiding van het operatie-
terrein werd een mediane snede gemaakt vanaf den

1 *) Pflüger\'s Archiv 1907 Bd 118.

2 ^!) PïLüger\'s Archiv 1905 Bd 106.

processus ensilormis sterni tot aan den navel, door alle
lagen van den buikwand. Vervolgens werd met de hand
de pylorus aangetrokken, waardoor zich de duotus chole-
dochus duidelijk spande en tusschen twee stevige liga-

At. = maag. b. - lever. c. = galblaas, d. = ductus choledochus.
e. = ductus Wirsungianu8. f. = ductus pankreaticus. g. = pankreas.
h. — duodenum, i. — ileum, circa 60 c.M. vanaf de valvula ileocoe-
calis, waarin de galblaas (c.) en de ductus pankreaticus (/".) worden
overgeplaatst.

turen geheel doorsneden kon worden. Daarna kon het
pylorusgedeelte van de maag en het duodenum nog ver-
der buiten de buikholte gebracht worden. Om nu zeker
te zijn tevens den ductus Wirsungianus in zijn verloop
te treffen, werd het distale stuk van den ductus chole-
dochus geheel geïsoleerd uit het pankreasweefsel, zoodat
zijn doortredingsplaats door het duodenum, op anato-
mische wijze gepraepareerd, bloot lag.

Het vrij leggen van den tweeden ductus pankreaticus
was moeilijker. Het gelukte mij het best, door, aan den
linkerkant van het op de hand genomen duodenum, het
pankreasweefsel, aan het distale einde van het caput,
van dezen darm los te maken. Het is raadzaam hierbij
van herhaalde dubbele ligatuur vóór de klieving gebruik
te maken, daar anders de bloeding zeer hinderlijk is.
Men stuit dan weldra op den gang, welke tamelijk dik
en ongeveer \\ tot 1 c.M. lang is, waarna hij zich vertakt
in de klier. Aan dezen gang bevestigde ik nu een teugel,
zoodat het lumen niet afgesloten was, onderbond hem
vlak bij \'t duodenum en knipte hem door. Gemakkelijk
kan men zich overtuigen van zijn identiteit aan het uit-
stroomende, glasheldere, dikslijmige pankreassap, hetgeen
ik altijd eruit zag vloeien.

Als plaats, waarheen ik het pankreassap en de gal
afleidde, gebruikte ik soms de appendix en het colon
transversum, meer nog het ileum, op een plaats ongeveer
60 c.M. boven de valvula ileocoecalis. Ik gaf aan deze
laatste darmlis den voorkeur, omdat misschien hierdoor
de digestie van den darminhoud op voor het dier voor-
deeliger wijze zou kunnen geschieden. Genoemde darm

5

werd door een naad volgens Lembert aan het duodenum\'
daar, waar het pankreas ervan afgepraepareerd was,
isoperistaltisch bevestigd. In dat gedeelte werd een klein
gaatje geknipt, waaromheen voorloopig een tabakszak-
naadje. Vervolgens werden de beide aan den ductus
pankreaticus bevestigde leiddraden, door middel van een
naald, in het darmlumen getrokken en op een andere
plaats naast de gemaakte opening naar buiten doorge-
stoken. Hieraan kon ik dezen gang in de darmholte
trekken en hem aan den binnenkant van den wand be-
vestigen door de leiddraden op den buitenwand te knoo-
pen. Het reeds aangelegde tabakszaknaadje diende om
de in den darm gemaakte opening rond den ductus
pankreaticus dicht te snoeren, teneinde infectie vanuit
de darmholte van het losmazige interlobulaire bindweef-
sel dezer klier te voorkomen. Want dit losgemaakte
deel van het caput pankreatis werd, nadat de gang in
de ileumlis was bevestigd, als nieuwe kop op de buiten-
vlakte ervan door knoopnaden bevestigd.

Een enkele maal werd de doortredingsplaats van den
ductus pankreaticus ter grootte van een dubbeltje ge-
ëxcideerd uit het duodenum en dit circulair in de wand
van de ileumlis ingenaaid.

Nadat aldus de afvoer van het pankreassap naar de
appendix of het onderste ileum verplaatst was, werd
een anastomose gemaakt tusschen de galblaas en deze
darmgedeelten.

Ten slotte volgde sluiting van het abdomen in 3 étages,
waarna de huidnaden met collodium bestreken werden.

Boor de honden op deze wijze te opereeren meen ik

bereikt te hebben bij hen alleen de secretie van gal en
pankreassap naar het duodenum te beletten, zonder dat
aan de motorische functie of de innervatie eenige schade
of verandering was toegebracht.

De reflex, welke van het slijmvlies van het duodenum
op den sphinkter pylori uitgaat, is dus volkomen be-
waard gebleven. Hij is alleen langduriger en ver-
moedelijk ook krachtiger geworden, doordat onder deze
veranderde omstandigheden de neutralizeerende invloed
van deze digestiesappen ontbreekt en nu langer een
zure reactie in dit darmgedeelte zal blijven bestaan.

De eerste drie dagen, volgend op dezen ingreep, kregen
de honden alleen water of melk, daarna werd overgegaan
tot geweekt brood, zoodat na 5 tot 7 dagen het gewone
voedsel weder aan hen verstrekt werd.

Bijzonder opvallende verschijnselen neemt men aan
de aldus behandelde dieren niet waar. Zij eten goed,
evenveel als onder gewone omstandigheden, drinken ook
niet opvallend veel. G-lycose heb ik nooit in de urine
kunnen vaststellen. Wat wel opvalt is, dat sommige dieren,
vooral vlak na de operatie, maar ook wel langen tijd
daarna, gedurende eenige dagen braken. Misschien is
dit een stoornis in de sluiting en opening van den pylorus,
zeker is het echter niet, daar het afhankelijk kan zijn in
de dagen post operationem van peritoneale prikkeling,
in lateren tijd van dieetfouten. De faeces nemen spoedig
hun gewonen vorm en consistentie weder aan; melaena
heb ik nooit waargenomen. De chemische reactie op
bloed, met guajachars-terpentijn, viel bijna altijd positief

uit, hetgeen geweten kan worden, zoowel aan slijmvlies-
laesies in den tractus intestinalis alsook aan het uitstooten
van draden naar het darmlumen.

De ziektegeschiedenissen en gevolgen dezer operatie
worden met verkorten inhoud hieronder weergegeven.

Hond I: wordt het eerst geopereerd den 4^den Oct.
1912, bij welk ingrijpen alleen de ductus choledochus
onderbonden en doorsneden wordt en de galblaas aan
het colon transversum vlak bij het coecum verbonden.
Daarna treedt geen ikterus op, het dier herstelt zich
spoedig geheel en neemt in gewicht toe. De ontlasting
blijft langen tijd dun-vloeibaar, wordt later meer gelijk
aan de normale.

Den 9^den December, dus 66 dagen later, wordt de twee-
de operatie verricht, waarbij de ductus Wirsungianus
bij den stomp van den ductus choledochus onderbonden
wordt en de andere ductus pankreaticus naar het onder-
ste gedeelte van het ileum verplaatst wordt. Deze ingreep
wordt goed verdragen. Wel neemt het dier gedurende
de eerstvolgende weken in gewicht af, doch daarna her-
stelt zich deze vermagering, zoodat op den 13^den Mei,
den dag waarop de hond gedood wordt, hij volkomen
gezond is. Bij de obductie, nadat dus gedurende 66 dagen
geen gal en daarna nog 155 dagen bovendien geen pan-
kreassap naar het duodenum is afgevloeid, blijkt nócli
in de maag, nóch in den direct daarop volgenden dunnen
darni eenige, makroskopisch waarneembare, afwijking
te bestaan. Ook het pankreas is van normalen vorm en

consistentie. Mikroskopisch onderzoek heb ik daarom
niet verricht.

Hond II: wordt den 23^sten Oct. geopereerd, waarbij
de afvoer zoowel van de gal als van het pankreassap naar
de appendix wordt overgeplaatst. Dit ingrijpen is voor
het dier betrekkelijk zwaar. Het herstelt zich evenwel
en eet na een week weer alles mede. De faeces hernemen
hun gewonen vorm. Geleidelijk echter wordt de hond
magerder en sterft den 6^den Nov., dus 13 dagen na de
operatie.

Bij de obductie wordt, behalve de sterke vermagering,
geen duidelijke oorzaak van den dood gevonden. In de
maag is een weinig voedsel. Het fundus-slijmvlies ver-
toont een normaal aspect en heeft gewone, hooge en gladde
plooien. Daarentegen ziet men op de mucosa antri pylori
een vrij stevig adhaerent, zwartbruin en dikslijmig be-
slag, dat overal vleksgewijze het slijmvlies bedekt. Tevens
blijken daar 4 zwartbruine ronde of ovale, scherp om-
schreven plekjes in het slijmvlies zelve aanwezig te zijn.
Hun afmeting wisselt van gerstkorrel- tot speldeknop-
grootte. Eén ervan ligt juist in den sphinkter pylori,
de anderen op willekeurige plaatsen. Met het ongewa-
pend oog doen zij het meest denken aan intramuceuze
bloedingen. (Plaat I).

In het duodenum en jejunum, tot een plaats circa
40 c.M. achter den pylorus, bevinden zich vuilgrijze
plekken, die bijna circulair gesloten zijn en loodrecht ten
opzichte van den darmas verloopen.

*) Do maag is langs do curvatura major opengesneden en daarna opgespannen.

Het pankreas heeft den gewonen vorm en consistentie.

Bij mikroskopisch onderzoek vindt men, dat de mu-
cosa van den fundus ventriciüi op normale wijze gebouwd
is en hierin geen veranderingen bestaan.

De zwarte vlekjes in het antrum pylori blijken niet
meer het normale slijmvlies te zijn. De epitheelcellen zijn
daar alle verdwenen, slechts bij den overgang in het
normale slijmvlies vindt men vlak bij de submucosa
nog cellen in de kanaaltjes. Het steun weefsel der kleinere
plooien ligt daar geheel bloot, vertoont overal sporen van
verwoesting zijner elementen. Deze zijn \'t duidelijkst aan
de uiteinden der papillen, welke met elkander verkleefd zijn.
In de ruimten tusschen hen ligt een korrelige, nekro-
tische massa, waarin de resten der celkernen zich donker-
der afteekenen. Haemorrhagie van eenigen omvang is
niet duidelijk. Vermeerdering van leukocyten is eveneens
afwezig. De muscularis mucosae is in zijn verloop nergens
gestoord, zoo ook bieden het submuceuze bindweefsel
en de muscularis propria den gewonen aanblik. De vaten
aldaar zijn gevuld met bloedlichaampjes. Op deze plaat-
sen bestaat dus een nekrose van het slijmvliesepithelium,
zonder dat vernietiging van het steunwcefsel tot in de
muscularis mucosae, of verder, hierop gevolgd is. Ook ont-
steking van het openliggende bindweefsel is niet opge-
treden na deze nekrose. De oorzaak van deze veranderin-
gen kan men uit het mikroskopische beeld al evenmin
opmaken als uit het makroskopische. (Plaat IV).

De veranderingen, welke men aan de mucosa duodeni,
te oordeelen naar het makroskopisch aspect, zou mogen
verwachten, ontbreken mikroskopisch zoo goed als geheel.

Enkele papillen missen het bedekkende epithelium aan hun
uiteinde, dat dan dikwijls kolfvormig gezwollen en cel-
rijker is, geheele afwezigheid der dekcellen tot in de diepte
toe komt nergens voor. Men mag deze darmmucosa nor-
maal noemen.

Het pankreas vertoont mikroskopisch zijn gewonen
bouw.

Hond III: wordt den 28^6ten Oct. geopereerd, waarbij
tegelijk de afvoer van gal en pankreassap naar de appen-
dix verplaatst wordt. Dit ingrijpen wordt goed verdragen,
zoodat hij na 6 dagen het gewone voedsel weder medeëet.
Hierbij valt op, dat hij niet zoo gulzig is als vroeger,
maar langzamer en voorzichtiger eet. Van 18 Nov. af,
wordt hij mager. Suiker en galkleurstoffen zijn in de
urine niet aantoonbaar. De faeces zijn een enkele maal
dun-breiïg, meestal echter goed gebonden. Den 31^8ten
Dec., dus 64 dagen na de operatie, sterft hij, zonder ver-
schijnselen van ziek zijn vertoond te hebben.

Bij de obductie blijkt, dat het cadaver zeer mager is,
zoodat hierin de vermoedelijke oorzaak tot den dood
gezocht moet worden. In de urine uit de blaas ontbreekt
suiker. Het peritoneum is glad en glanzend, de gemaakte
verbindingen zijn goed vastgegroeid zonder verkleving
met de omgeving. De maag is klein, bevat slechts
weinig voedsel. Het geheele slijmvlies is bezet met
een adhaerent, zwartbruin, dikslijmig beslag, hetgeen
men ook in \'t begin van den dunnen darm vindt. In
het antrum pylori zijn eenige kleine zwarte stipjes in de
mucosa, evenals bij hond II, zonder bepaalde localizatie.

Het pankreas is normaal van vorm en consistentie.

Bij mikroskopisch onderzoek blijken de vermelde zwarte
stipjes te beantwoorden aan dezelfde veranderingen als
die, welke ik voor deze plaatsen bij hond II heb beschre-
ven. Hoofdzakelijk zijn zij gekenmerkt door het verlies
van de dekcellenlaag, die als nekrotische massa tusschen
de ontbloote papillen wordt teruggevonden. De infiltratie
met lymphogene elementen is gering, de tunica propria
en muscularis mucosae zijn nergens geheel onderbroken.
De van hun epitheel ontbloote papillen zijn met elkander,
\'t meest aan den top, verkleefd. Bloedingen ontbreken.
(Plaat V).

In de mucosa duodeni en het pankreas zijn geen ver-
anderingen te ontdekken.

Hond IV: wordt den 30^sten Oct. geopereerd, waarbij
de gal wordt afgevoerd naar het coecum en het pankreas-
sap naar de appendix. De daaropvolgende dagen her-
stelt de hond zich langzamer dan gewoonlijk en braakt
een enkele maal. Na 7 dagen eet hij echter weer alles mede,
hoewel voorzichtig. Hij is in dien tijd erg mager geworden,
welke afname in gewicht blijft aanhouden, zoodat hij den
r den Nov., 9 dagen na de operatie, sterft.

Bij de obductie van dezen hond blijkt, na opening van
de buikholte, dat het peritoneum glad en glanzend is
en geen vloeistof aanwezig is. De verbinding tusschen het
caput pankreatis en de appendix is omgeven door omen-
tum- en darmverldevingen. Aan de ondervlakte van de
lever, daar waar de galblaas met het coecum was ver-
bonden, bestaat een klein, afgekapseld abces, uitgaande

van de naadlijn. Misschien is hierin de oorzaak tot den
dood te vinden.

De. maag heeft slechts geringen, slijmigen inhoud. Het
fundusslijmvlies is geheel normaal van kleur, daarentegen
bevindt zich op het pylorusslijmvlies een zwartbruin,
slijmig en adhaerent beslag. De samenhang van deze
mucosa is nergens onderbroken, behalve juist in den
sphinkter pylori, waar een delect ter grootte van een
dubbeltje aan de achterzijde en twee kleinere aan de
curvatura major aanwezig zijn, welke op het eerste gezicht
den indruk van zweeren maken. (Plaat I). Aan de serosa-
zijde dezer defecten is geen onstekingsreactie of ver-
kleving waar te nemen. Puntvormige, intramuceuze
zwarte vlekjes, zooals bij hond II en III, ontbreken in
het geheele overige maagslijmvlies.

De mucosa duodeni vertoont tot circa 30 c.M. achter
den pylorus teekenen van lichte ontsteking. Bovendien
steken twee ingezonken plaatsen, ter grootte van een
dubbeltje, scherp tegen de omgeving af en maken den
indruk ulcera te zijn. Aan de peritoneumzijde dezer twee
plaatsen ontbreken alle teekenen van reactie op het
proces in den binnenwand gelegen.

In de overige darmen en het pankreas doen zich geen,
makroskopisch waarneembare, veranderingen voor.

Wanneer men het defect in den sphinkter pylori mikros-
kopisch onderzoekt, valt direct op, dat in \'t midden de
geheele mucosa, zoowel de epitheellaag met haar steun-
weefsel alsook de muscularis mucosae, verdwenen is en
het submuGeuze bindweefsel in open verbinding tot de
maagholte moet gestaan hebben. Dit is wijdmaziger

geworden dan datgene, wat gewoonlijk onder de muoosa
wordt gevonden. Lymphogene elementen zijn er slechts
weinige in doorgedrongen. Over de vaten valt moeilijk
een oordeel te vellen; men vindt sommige, voornamelijk
de grootere, gevuld met erythrocyten, andere met een
massa, los van of adhaerent aan den vaatwand, waarin
vermeerdering van leukocyten te bespeuren valt. Ik zou
niet kunnen zeggen of dit thrombi, dan wel emboli zijn.
De laesie, toegebracht door den maaginhoud aan dit weef-
sel, teekent zich in de diepte tot in de bovenste lagen der
muscularis propria, waar zwelling der spiervezels en
uiteenvallen zichtbaar is. (Plaat VI).

Aan den rand van dit gedeelte is het normale slijmvlies
plotseling onderbroken, eindigt daar in een laag, iets
liooger dan op de normale plaatsen, welke verdikking
snel naar den bodem van het defect in hoogte afneemt.
Tegelijk verdwijnt daar even plotseling het epithelium,
terwijl de bundels van de muscularis mucosae zich uit
elkander spreiden, waarna zij verdwijnen.Terzelfder plaatse
neemt men een matige vermeerdering van lymphogene
elementen waar. Regeneratieve veranderingen zijn niet
te herkennen.

Bij mikroskopisch onderzoek der, in \'t duodenum zich
bevindende, verdachte plekken blijkt ook hier het epithe-
lium met zijn tunica propria tot vlak bij de muscularis
mucosae te gronde gegaan te zijn. Men vindt nog resten
van papillen, hier en daar ook nog enkele epitheelcellen.
Duidelijk blijkt hier sterke vermeerdering der lymphogene
elementen ter hoogte van de muscularis mucosae te be-
staan, welke spierlaag voor \'t grootste gedeelte is verloren

(

gegaan. Hier en daar vindt men nog enkele onregel-
matig gerangschikte spiervezels ervan. Daaronder ligt
de eveneens met vele leukocyten doorzaaide submucosa,
terwijl de bovenste lagen van de circulaire spiervezels
uit elkaar gedrongen zijn. Duidelijk gekenmerkte vaat-
veranderingen zijn in de omgeving niet te vinden, zoodat
ik omtrent de verzorging met bloed het antwoord schuldig
moet blijven.

De overgang van dit gedeelte naar het normale slijm-
vlies is een meer geleidelijke dan die, welke bij het eerst
beschreven defect wordt gevonden.

Het slijmvlies van de maag en het duodenum, dat ma-
kroskopisch geen veranderingen deed vermoeden, bleek
bij mikroskopisch onderzoek normaal. Ook bleek, dat het
pankreas normaal van bouw was.

Hond V: wordt den 25^sten Nov. geopereerd, waarbij
de afvoer van gal en pankreassap verplaatst wordt naar
het ileum in een gedeelte, ongeveer 70 c.M. boven de
valvula ileocoecalis gelegen. Daarna is de hond voort-
durend langzaam achteruitgegaan en sterft den 2^den Dec.,
7 dagen na de operatie.

Bij de obductie blijkt peritonitis te bestaan, welke
uitgegaan is van een purulente ontsteking van het caput
pankreatis. Men moet wel aannemen, dat hier de sluiting
van het gaatje in \'t ileum rondom den daarin gebrachten
ductus pankreaticus, onvoldoende is geweest.

De maag is gevuld met een weinig helder, taai slijm.
Het slijmvlies is glad en vlak; de plooien zijn minder hoog
dan men gewoonlijk vindt. Een zwartbruin beslag, zwarte

plekjes of defecten in deze mucosa zijn nergens te vinden.

In \'t duodenum geeft de bezichtiging van de mucosa,
niet het vermoeden, dat ingrijpende veranderingen be-
staan. Hoogstens zou dit slijmvlies in lichten graad ka-
tarrhaal ontstoken kunnen zijn.

Ik heb deze proef als een mislukking beschouwd en
daarom het mikroskopische onderzoek nagelaten.

Hond VI: wordt den 27^sten Nov. geopereerd, waarbij
de afvoer van gal en pankreassap verplaatst wordt naar
een ileumlis, gelegen ongeveer 70 c.M. vanaf de valvula
ileocoecalis.

De eerste dagen zijn gekenmerkt door groote lusteloos-
heid, waarbij het dier na voedselopname dikwijls explo-
sief braakt. Dit verandert plotseling den 2^den Dec.,
na 5 dagen dus, waarop de eetlust veel verbetert en de
faeces hun normalen vorm terugkrijgen.

Sedert dien blijft de toestand dezelfde tot den 24^sfcen
Januari, na welken datum langzamerhand vermagering
zichtbaar begint te worden. Deze houdt gestadig aan
tot den 10^don Febr., op welken dag het dier sterft. De urine
was tot 3 dagen vóór den dood vrij van suiker en eiwit.

Bij de obductie, nadat de hond 80 dagen onder deze
veranderde omstandigheden heeft geleefd, blijkt geen
andere oorzaak dan de afname in gewicht voor den dood
aansprakelijk gesteld te kunnen worden. De maag is slap
en dun van wand, het slijmvlies is glad en draagt weinig
verheven plooien. Afwijkingen als boven vermeld worden
niet gevonden. Ook ontbreken deze in \'t duodenum, waar-
in het slijmvlies den gewonen aanblik biedt. Alleen vindt

men hierin een inzinking, die de grootte van een dubbeltje
heeft, iets onder het niveau ligt, ovaal en komvormig is,
en die het vermoeden van degeneratie opwekt. Het pan-
kreas is normaal.

Bij mikroskopisch onderzoek van deze plaats in \'t
duodenum blijkt zij geheel normaal. Doordat hier in de
submucosa over groote uitgestrektheid het lymphoïde
weefsel van een Peyer\'sche plaque ligt, wordt makros-
kopisch den indruk van degeneratie opgewekt.

Hond VII: wordt den 13^den Dec. geopereerd, waarbij
de afvoer van gal en pankreassap wordt verplaatst naar
een ileumlis, circa 60 c.M. boven de valvula ileocoecalis
gelegen.

Deze hond ondervindt van het ingrijpen zeer weinig
bezwaren. Hij drinkt den volgenden dag direct goed water
en melk en eet na 5 dagen alles mede. Zoo is hij blijven
voortleven tot den 20^8ten Mei, dus gedurende 158 dagen,
in welken tijd hij geen bijzondere symptomen vertoonde,
behoudens een vermindering in lichaamsgewicht, al was
deze vermagering geen bijzonder sterke. De faeces wijzen
nooit op grove afwijkingen in den tractus intestinalis.
Op laatstgemelden datum wordt in de maag en het duo-
denum geen makroskopische afwijking gevonden. Van
het pankreas is een der lobben voor \'t grootste gedeelte
tegronde gegaan, terwijl het overblijvende gedeelte
van deze klier eer in volume is toegenomen. Mikroskopisch
onderzoek is niet verricht.

Hond VIII: wordt den 21^sten Dec. geopereerd, waarbij
de afvoer van gal en pankreassap wordt verplaatst naar

een ileumlis, ongeveer 60 c.M. boven de valvula ileocoe-
calis gelegen.

Nadat dit ingrijpen den hond de beide daaropvolgende
dagen wat lusteloos maakt, verdwijnen deze teekenen
spoedig, behoudens de voorzichtigheid bij het eten. Tege-
lijk treedt vermagering op, waaraan na 25 dagen, den
15^den Jan., het dier sterft.

Bij de obductie wordt geen andere oorzaak voor den
dood dan deze vermagering gevonden. De maag is gevuld
met een betrekkelijk groote hoeveelheid half verteerd
voedsel. Het fundusslijmvlies is glad en bleek. Op dat van
\'t antrum pylori bevindt zich een zwartbruin, adhaerent
beslag, vleksgewijze verdeeld. Aan de achter vlakte van
dit gedeelte bevinden zich, ongeveer 6 c.M. van densphink-
ter pylori verwijderd en vlak bij elkander gelegen, twee
defecten in \'t slijmvlies, welke geen scherpe begrenzing
vertoonen. Het eene is cirkelrond met een middellijn
van 4 m.M., het andere langgerekt met dezelfde breedte.
(Plaat II).

Het duodenum heeft een fluweelig slijmvlies, waaraan
sporen van ontsteking ontbreken. Hier bevinden zich geen
defecten.

In het colon vertoonen zich op enkele plaatsen kleine
haemorrhagieën. Van uitgebreide ontsteking zijn geen
teekenen aanwezig.

Het pankreas is iets kleiner dan normaal.

Ik heb deze maagdefecten mikroskopisch onderzocht,
waarbij mij bleek, dat daar ter plaatse het geheele slijm-
vlies met de muscularis mucosae verloren gegaan was,
zoodat het submuceuze bindweefsel geheel bloot ligt.

Vermeerdering van lymphogene elementen treft men hier
niet aan. Wel zijn de daarin zich bevindende vaten voor
\'t meerendeel door een gelijkmatig gekleurde massa
verstopt en bevatten zij geen ervthrocyten meer. De daar-
onderliggende muscularis propria is ongeschonden.
(Plaat VII).

Aan de randen van dit defect herkent men duidelijk
de onderbreking der muscularis mucosae, daar deze spier-
laag zich uiteenspreidt in meerdere, afzonderlijke vezels.
Ter zelfder plaatse vindt men nog resten der papillen
van de tunica propria, waarop het epitheel ontbreekt.
Sommige zijn, voornamelijk aan het uiteinde, met elkan-
der vergroeid. Ook hier ontbreekt infiltratie met leuko-
cyten, bovendien wijst niets op regeneratieve processen.

Het duodenum vertoont bij dit onderzoek een onge-
schonden slijmvlies, zoo ook ontbreken mikroskopisch
waarneembare veranderingen in het pankreas-klier-
weefsel.

Hond IX: wordt den 21^stcn Dec. geopereerd, waarbij
tegelijk de gal en het pankreassap naar een ileumlis,
circa 60 c.M. boven de valvula ileocoecalis gelegen, af-
gevoerd worden. Dit ingrijpen wordt zeer goed verdragen
zoodat de hond na 5 dagen weer alles medeëet. Langen
tijd blijft hij in dezen gezonden toestand, totdat begin
April geleidelijk vermagering optreedt. Deze blijft sta-
tionair in matigen graad. Den 29^sten Mei, dus 159 dagen
na de operatie, wordt het dier ter dood gebracht.

Bij de obductie blijkt de buikholte gevuld te zijn met
°en groote hoeveelheid waterhelder ascitesvocht. De

darmen hebben een normale kleur, de lever vertoont
duidelijke kenmerken van cirrhose. Vermoedelijk moet
men hieraan den ascites toeschrijven.

De maag bevat een weinig voedsel, heeft een geheel
normaal, ongeschonden slijmvlies. Ook in \'t duodenum
zijn geen afwijkingen te vinden. De beide anastomosen
zijn op goede wijze vergroeid. Het pankreas heeft den
gewonen vorm en consistentie.

Hond X: wordt den 21^8ten Jan. geopereerd, waarbij
de afvoer van gal en pankreassap naar een ileumlis, onge-
veer GO c.M. boven de verbinding met het coecum, wordt
verplaatst.

Dit ingrijpen wordt goed verdragen; na 3 dagen eet
de hond weer geweekt brood, na 5 dagen de gewone kost.
Hij is daarna voortdurend gezond gebleven en wordt
den 28^sten Mei afgemaakt. Nadat hij aldus 127 dagen
heeft voortgeleefd, blijkt bij de obductie, dat de inge-
wanden normaal zijn, geen vocht in de buikholte is, geen
groote vergroeiïagen bestaan. De maag heeft een normaal,
ongeschonden slijmvlies, evenzoo het duodenum. De
anastomosen zijn goed vergroeid, het pankreas is normaal.

Hond XI: wordt den 21^stou Jan. geopereerd, waarbij
zoowel de afvoer van gal, als die van het pankreassap,
naar een ileumlis, ongeveer GO c.M. boven de valvula
ileocoecalis, wordt verplaatst. Terwijl de hond de eerst-
volgende dagen goed water en melk drinkt, vertoont
hij den derden dag post operationem hierin eenigen tegen-
zin. Op den 5^den Febr. heeft de eetlust zich weer geheel

hersteld. Den 8^sten Febr. treedt braken op, hetgeen
zich met tusschenpoozen, op ongeregelde tijden, herhaalt.
Op den 13^den Febr. is dit zeer sterk en houdt aan tot
den 15^den Febr., op welken dag de hond, 25 dagen na de
operatie, overlijdt.

Bij de obductie bevindt zich onder het lidteeken in
de huid een klein abces, dat niet met de peritonaalholte
in betrekking staat en zeker niet oorzaak van den dood
is geweest.

Het peritoneum is glad en glanzend. In de peritoneaal-
holte is geen vloeistof. Er bestaan geen groote verkle-
vingen der ingewanden, ook niet om de nieuw-aangelegde
anastomosen.

Bij opening van de maag bevindt zich op het geheele
slijmvlies, vleksgewijze, een zwartbruin, dikslijmig en
adhaerent beslag. In het pylorusgedeelte bevinden zich
3 ruim speldenknopgroote, als defecten imponeerende,
veranderingen in het slijmvlies, welke niet scherp begrensd
zijn tegen de omgeving.

In de mucosa duodeni zijn met het ongewapende oog
geen afwijkingen te zien.

De nieuwgemaakte anastomosen zijn zeer goed ver-
groeid. Het pankreas is normaal van grootte en consis-
tentie.

Ik heb deze plekjes in het antrum pylori aan een mikros-
kopisch onderzoek onderworpen en vond daar dezelfde
veranderingen terug, welke ik vroeger (Hond II en III)
reeds beschreven heb. Het epithelium is geheel verloren
gegaan, de papillae bestaan slechts uit het steun weefsel;
de meesten zijn aan den top met elkander verkleefd. In

c

dit bindweefsel vertoont zich op enkele plaatsen geringe,
weinig belangrijke, vermeerdering der lymphogene ele-
menten. De muscularis mucosae is wat breeder dan op
de onaangetaste plaatsen, vermoedelijk door oedema
gezwollen. Aan de vaten kon ik niet met zekerheid
veranderingen bespeuren.

Het slijmvlies van het duodenum deed, ook bij mikros-
kopisch onderzoek, zich in zijn normalen bouw voor.
Hetzelfde kan ik omtrent de structuur van het pankreas
berichten.

Hond XII: wordt den 18^dcn Febr. geopereerd, waarbij
op dezelfde wijze de afvoer van pankreassap en gal naar
een ileumlis, ongeveer GO c.M. boven de valvula ileocoe-
calis gelegen, wordt verplaatst. Gedurende de eerste 4
dagen na de operatie braakt de hond bij tusschenpoozen,
waarna dit vrij spoedig ophoudt en de eetlust tot den norm
terugkeert. Het dier blijft voortdurend gezond, hoewel
langzaam vermagering ontstaat, welke, na een zekeren
graad bereikt te hebben, niet verder voortschrijdt. Den
2gsten Mei heb ik hem gedood, juist 100 dagen na de ope-
ratie.

Bij de obductie zijn de ingewanden glad en glanzend,
er is geen vloeistof in de peritoneaalholte. Groote verkle-
vingen der darmen ontbreken. De maag is klein, bevat
bij opening eenig voedsel. Het slijmvlies is overal volko-
men normaal, glad, zonder eenige onderbreking. Ook in
het duodenum zijn geen afwijkingen te zien. Beide aan-
gelegde anastomosen zijn goed vergroeid, het pankreas
is geheel normaal van vorm en consistentie.

Hond XIII: wordt den 16^den April geopereerd, waar-
bij de afvloed van gal en pankreassap verplaatst wordt
naar een ileumlis, ongeveer 60 c.M. boven de valvula
ileocoecalis gelegen. Hierbij heb ik, bij uitzondering, de
uitmonding van den ductus pankreaticus met een stukje
van den duodenum wand omsneden en dit als luikje be-
vestigd in den wand van het ileum. Na dit ingrijpen is
de hond ziekelijk en traag, hetgeen toe te schrijven was
aan icterus. De oorzaak van deze is mij, ook bij de
obductie, niet duidelijk geworden, maar zal vermoede-
lijk berust hebben op dichtdrukken of knikking der
galblaas als gevolg van de operatie. Van af 26 April treedt
verbetering op; de hond wordt opgewekter en vertoont
meer eetlust, tegelijkertijd vermindert de gele verkleuring
der conjunctivae, welke na den 3G^stcn April niet meer
te herkennen is. Daarna is hij voortdurend gezond
gebleven. Hij braakt niet meer, de faeces nemen den
gewonen vorm en consistentie aan. Wel is vermagering
gevolgd, welke einde Juli zulk een hoogen graad bereikt
heeft, dat ik hem den l^stcn Aug. liet dooden.

Bij de obductie, 106 dagen na de operatie verricht,
is in de buikholte eenig helder vocht. De urine uit de blaas
bevat veel eiwit, echter geen suiker. De lever is normaal
van vorm en kleur. De groote galgangen zijn wijder dan
normaal en bevatten dunvloeibare, heldergele gal.

Tusschen de darmen bestaan, ter plaatse van de ana-
stomosen, vele vliezige, nergens drukkende verklevingen.
De anastomosen zijn goed vergroeid. De maag is normaal
van vorm en grootte. Zij bevat veel voedsel. De mucosa
ventriculi vertoont vele plooien en is overal bedekt met

een, vleksgewijze verdeeld, donkerbruin en adliaerent
beslag. Het sterkst is dit in \'t antrum pylori. Adaar
bevindt zicli aan de achterzijde, 3 c.M. vanaf den sphink-
ter gelegen, een defect ter grootte van een erwt, waarvan
de randen zich walvormig verheffen. Het maakt den
indruk, dat de bodem gevormd wordt door de muscularis
propria. Aan de serosa is geen reactie op het proces aan de
binnenzijde te zien. Puntvormige intramuceuze vlekjes
ontbreken. (Plaat III.)

Het\' slijmvlies van het duodenum is makroskopisch
geheel normaal. Evenzoo ontbreken veranderingen in
het overige darmkanaal.

Het pankreas bestaat uit twee lobben, waarvan de
eene iets kleiner is dan gewoonlijk. Het is tevens iets
minder rose; overigens bestaat er geen aanleiding atro-
phie te vermoeden.

Bij mikroskopisch onderzoek van het defect in \'t an-
trum pylori blijkt op deze plaats het slijmvlies geheel te
ontbreken. In de naastbijliggende gedeelten is de maag-
wand bekleed met epitheelcellen van normalen vorm.
Wel is de breedte van dit slijmvlies een geringere dan ge-
woonlijk gevonden wordt en zijn de papillen minder lang.
Aan de randen van het defect neemt de breedte van het
slijmvlies iets toe en buigt het zich een weinig naar de
holte toe om, waarna het epithelim plotseling geheel
ophoudt. Tegelijk is de muscularis mucosae en het daar-
onder liggende bindweefsel geheel verdwenen op die plaats,
zelfs is een napvormig gedeelte der muscularis propria
te gronde gegaan. De wanden van de aldus gevormde

holte worden gevormd door een smalle strook granulatie-
weefsel, waarin zeer vele lymphogene elementen aanwezig
zijn. Aan de vaten, welke in de nabijheid van dit defect
liggen, zijn geen teekenen van thrombose of embolie
te herkennen. Terwijl makroskopisch geen aanduiding
van ontsteking aan de serosa onder dit defect bestond,
wordt dit bij mikroskopische beschouwing bevestigd.
(Plaat VIII en IX.)

Bij mikroskopisch onderzoek van het pankreas blijken
de kliercellen in hunnen gewonen vorm aanwezig te zijn.
Nergens is vermeerdering van bindweefsel, ontsteking
of te gronde gaan van het klierweefsel te vinden.

Hond XIV: wordt den 3^den Maart geopereerd, waar-
bij, nadat de ductus choledochus tusschen twee ligaturen
onderbonden en doorsneden is, het pankreas geheel van
het duodenum wordt losgemaakt. Daarna wordt het ileum,
dat niet geheel ontwikkeld kan worden, daar het in \'t
kleine bekken wordt vastgehouden, opgezocht. Zoo-
doende moet op goed geluk de afvoer van pankreassap
en gal verplaatst worden naar een gedeelte van den
dunnen darm, dat vermoedelijk dicht bij \'t coecum ligt.

Dit ingrijpen heeft de hond goed verdragen. Na 5 dagen
eet hij weder den gewonen kost mede en is voortdurend
gezond gebleven. Den 18^den Aug., 168 dagen na de ope-
ratie, heb ik hem laten dooden.

Bij obductie is het cadaver niet mager. In de perito-
neaalholte is geen vloeistof aanwezig. De darmen zijn
glad en glanzend, zijn nergens sterk vergroeid met el-
kaar. De maag is klein, bevat geen inhoud. Bij opening

blijkt de mucosa bleekrose, glanzend en nergens onder-
broken. De pylorus is gesloten; in het vlak daarachter
liggende duodenum doen zich geen veranderingen voor.

De galblaas is saamgevallen, vertoont geen afwij-
kingen. Het pankreas is eveneens normaal van grootte
en kleur. De anastomosen van deze beide met den dunnen
darm zijn goed vergroeid. Het blijkt mij echter, dat zij
gelegen zijn op eenen afstand van ongeveer 80 c.M. achter
de maag. Direct doet zich nu de vraag voor of de moge-
lijkheid bestaat, dat onder deze voorwaarden toch gal en
pankreassap naar de maag geregurgiteerd zijn. Hoewel
dit niet strikt te ontkennen is in dit geval, moet ik de
waarschijnlijkheid zeer gering noemen, daar de gele
verkleuring van den darminhoud door de gal zich slechts
tot 10 a 12 c.M. stroomopwaarts van deze anastomose
uitstrekte, terwijl men daarbij moet in acht nemen,
dat de uitloozing van het pankreassap 15 c.M. stroom-
afwaarts van die van de gal is aangebracht. De goede
voedingstoestand, waarin deze hond in vergelijking met
de andere verkeerde, vindt wel zijn verldaring in de
hoogere inmonding van de afvoerwegen dezer verteerings-
sappen.

Daar zich makroskopisch geen veranderingen voordoen,
heb ik mikroskopisch onderzoek nagelaten.

Hond XV: wordt den 22^sten April geopereerd, waar-
bij de afvoer van gal en pankreassap verplaatst wordt
naar den dunnen darm, circa 60 c.M. boven de valvula
ileocoecalis. Hierbij heb ik, evenals bij hond XIII, de
papilla ducti pankreatici geheel omsneden en dit stukje

duodenaalwand als luikje in het gaatje, dat daartoe in de
lagere ileumlis was geknipt, ingenaaid. Deze hond heeft
geen spoor van ziekte door dit ingrijpen vertoond.
Reeds na 4 dagen at hij per dag 1 pond rauw vleesch mede.
Aldus leeft hij in volkomen gezondheid tot den 18^den
Augustus.

Bij de obductie, 110 dagen post operationem, is het
eadaver matig mager. De buikholte bevat geen vloeistof,
het peritoneum is glad en glanzend, grove verklevingen
bestaan niet. De maag is groot, bevat nog voedsel van
den vorigen dag. De mucosa is in zijn geheel normaal
van vorm en kleur, evenals die van \'t duodenum. De gal-
blaas is nog tamelijk groot, haar nieuwe uitmonding is
goed vastgegroeid. Hetzelfde geldt voor die van ^?t
pankreas, welk orgaan ook zijnen gewonen vorm en
kleur heeft behouden.

Daar er, bij makroskopisch onderzoek, geen afwijkingen
te zien zijn, heb ik mikroskopisch onderzoek niet verricht.

HOOFDSTUK V.

gevolgtrekkingen.

Wanneer men de gevolgen, welke de beschreven operatie
bij de proefdieren veroorzaakte, nagaat, blijkt dat inder-
daad veranderingen in de mucosa ventriculi ontstaan zijn.
Deze waren van verschillenden aard.

In de eerste plaats werd het voorkomen van een zwart-
bruin, adhaerent beslag op het maagslijmvlies waarge-
nomen bij hond II, III, IV, VIII, XI en XIII. Dit was
hierop vleksgewijze verdeeld. Terwijl het bij 3 van hen
(II, IV en VIII) alleen in \'t antrum pylori aanwezig was,
strekte het zich bij de 3 anderen (III, XI en XIII) over de
geheele oppervlakte van den binnenwand uit. Wanneer
dit beslag voorzichtig van de mucosa werd afgeschrapt,
scheen deze mij geheel normaal te zijn. In \'t bijzonder
viel het op, dat van haemorrhagie in den maagwand
geen sprake kon zijn. Dit was in tegenspraak met mijn
vermoeden daaromtrent, daar het beslag sterk geleek
op door zoutzuur veranderd bloed, en dit bij chemisch
onderzoek bevestigd werd.

Het mikroskopisch onderzoek van \'t slijmvlies, dat in

deze gevallen verricht werd, bracht aan \'t licht, dat het
volkomen normaal was. Het is mij dus niet mogelijk met
zekerheid vast te stellen, vanwaar het bloed gekomen is.
Eenerzij ds zoude men kunnen neigen tot de opvatting,
dat men met een haemorrhagische katarrh of met
diapedese van roode bloedlichaampjes, door sterke spier-
contractie, te doen had. Anderzijds mag echter niet ont-
kend worden, dat, aangezien het mikroskopisch onderzoek
niet stelselmatig over den geheelen maagwand werd uit-
gestrekt, kleine defecten aan de aandacht ontsnapt kun-
nen zijn. Te meer is met deze omstandigheid te rekenen,
omdat in sommige gevallen (II, III en XI) werkelijk op
enkele kleine, scherp omschreven, plekken beschadiging
van \'t epithelium door mikroskopisch onderzoek kon
aangetoond worden, terwijl deze ontbrak in die gevallen,
waar het bloedig beslag op het slijmvlies afwezig was.

Deze beschadigingen van \'t epithelium, welke door mij
tot de tweede reeks van veranderingen gerekend worden,
bereikten een zeer verschillende uitbreiding.

In drie gevallen (II, III en XI) waren zij beperkt tot
nekrose van \'t epithelium, zonder dat deze degeneratie
zich tot in de muscularis mucosae had uitgestrekt. In
die magen werden met het bloote oog kleine puntjes ge-
vonden, ter grootte van een speldenknop tot gerstkorrel
en zwartbruin van kleur. Op die plaatsen ontbrak de
dekcellenlaag geheel, terwijl de papillen, voornamelijk
aan hunnen top, met elkander verkleefd waren. In de
open ruimten aan de basis dezer papillen vond ik nog res-
ten van de epitheliumcellen, welke niet meer in samenhang
waren gebleven met den onderlaag, terwijl het stroma

in geringen graad met leukocyten was geïnfiltreerd. Zoo-
als gezegd, strekten deze veranderingen zich niet uit tot.
aan de muscularis mucosae. Deze was op die plaatsen in
ongeschonden staat aanwezig.

Geheel anders vertoonden zich de beschadigingen van
de mucosa bij de drie andere gevallen (IV, VIII en XIII)
in het mikroskopische beeld. Hier was de nekrose verder
dan de muscularis mucosae voortgeschreden, betrof zelfs
voor een gedeelte nog de muscularis propria. Dit geheel
verdwijnen van de mucosa met haren spierlaag; de scherpe
begrenzing van het aldus gevormde defect tegenover
het overige, normale, slijmvlies, hetwelk op die plaatsen
verbreed was; het ontbreken van regeneratieve woeke-
ringen en de, soms duidelijke, vermeerdering van leuko-
cyten, wettigen de bestempeling dezer laesies met den
naam van ulcus.

Hoewel dit, van pathologisch-anatomisch standpunt
gezien, juist kan zijn, komt het ontstaan van genoemde
afwijkingen bij deze honden misschien hiermede niet
overeen.

De eerste drie veranderingen (II, III en XI), welke zich
in hoofdzaak bepaalden tot nekrose van het oppervlakkige
epithelium, deden zich na 13, 64 en 25 dagen post opera-
tionem voor. De mogelijkheid, dat gedurende 13 en 25
dagen, volgend op een laparotomie, kleine emboli in het
maagslijmvlies terecht komen, valt niet te ontkennen.
Na 64 dagen is dit vermoeden vrijwel uitgesloten. Even-
wel vraag ik mij af, hoe het mogelijk is dat, wanneer er
werkelijk reden tot zulke oppervlakkige nekrosen bestaat,
deze zich alleen beperkt hebben tot het epithelium en niet

verder tot het bindweefsel en de muscularis mucosae
zich hebben uitgestrekt.

Dezelfde bedenkingen doen zich voor bij die twee
honden (IV en VIII), waarbij na 9 en 25 dagen zich ulcera
in de maag bevonden. Deze gelden echter niet voor hond
XIII, waar na 106 dagen een duidelijk ulcus ventriculi
aanwezig was.

Ik meen echter, dat deze verschillende bedenkingen
ontzenuwd worden door de overweging, dat bij al deze
proefdieren, op onderscheiden tijden na de operatie, ver-
anderingen werden gevonden, die, naast elkaar be-
schouwd, de verschillende stadia vertegenwoordigen,
die het echte ulcus ventriculi moet doormaken om tot
volkomen ontwikkeling te geraken.

Bovendien worden de zooeven aangeduide tegenwer-
pingen verzwakt door de omstandigheid, dat in andere
organen, met name in de lever, geen teekenen van infarct
zijn gevonden. Uit de nasporingen van voorafgaande
onderzoekers mag men afleiden, dat vooral daar zich deze
emboli hebben genesteld. Tegelijk moet ik erop wijzen,
dat in de mikroskopische doorsneden zich nooit verande-
ringen aan de vaten voordeden, door welke het ontstaan
der in hun nabijheid liggende beschadigingen zou kunnen
verklaard worden. Maar gesteld al, dat deze bevindingen
geen voldoende betrouwbare gronden zouden kunnen aan-
voeren om embolie als niet waarschijnlijk te duiden, dan
nog vraag ik mij af, waarom deze vaatverstopping zich
op zoo weinig plaatsen, hoogstens 4 tegelijk, heeft voorge-
daan en juist altijd zich beperkt heeft tot het antrum
pylori, in de nabijheid van den sphinkter pylori, en niet

zioh onregelmatig verspreid heeft over den geheelen maag-
wand. Het wil mij integendeel voorkomen, dat hun zetel
en aantal in overeenstemming is met de opvatting, vol-
gens welke aan een verhoogden spiertonus, \'t zij van
de muscularis propria, \'t zij van die van de mucosa,
gepaard aan vermeerderd zoutzuurgehalte van den maag-
inhoud, het ontstaan eener maagzweer moet toege-
schreven worden. Mijn uitkomsten zijn m. i. in over-
eenstemming met deze veronderstelling, op welke ik dan
ook mijn werkprogram gegrondvest heb, terwijl ik ge-
tracht heb langs een anderen weg, dan tot nu toe
gebruikt is, tot hetzelfde doel te geraken.

De storing in het gedrag van den sphinkter pylori uit
zich tastbaar voor ons in de kliniek, waar wij ze terug-
vinden m den vorm van verlangzaamde ontlediging
van de maag en vermoedelijk ook in het subjectieve ge-
voel van maagpijn. Veel steun meen ik te vinden in de
wijze, waarop v. Bergmann ^l) zich heeft uitgelaten over
de genese van het ulcus ventriculi. Ook hij kent aan den
verhoogden spiertonus en een disharmonie in het gedrag
van den sphinkter pylori den belangrijksten invloed
toe, maar blijft de oorzaak daarvan in het vegetatieve
zenuwstelsel verplaatsen. Aangezien voor ons echter
de secretorische functie hiervan in hooger aanzien staat
dan de motorische, heb ik mij afgevraagd, of misschien
niet voor het pankreas en de lever hetzelfde zou gelden
als voor de maagklieren. Men zou zich kunnen denken,
dat de afscheiding van gal en pankreassap eveneens

*) Müncb. Medizin. Wochenschr. 1913, No. 4.

onder den invloed dezer zenuwen geschiedt en, wan-
neer hierin de regelmaat verbroken is, nu secundair de
motiliteit in wanorde gebracht zal worden.

Naast deze opmerkingen zij het mij geoorloofd te wijzen
op het feit, dat de uitgevoerde operatie kan verdragen
worden. Men zou verwachten, dat na een zoo ingrijpende
verandering in de spijsverteering spoedig inanitie door
gebrekkige resorptie vanuit het darmkanaal moest volgen.
En in zekeren zin heeft zich dit ook wel bewaarheid,
daar de meeste dieren zeer sterk vermagerden. Toch
bleven sommige gedurende meer dan 150 dagen in leven.
Hun vermagering is mijns inziens een bewijs, dat werkelijk
de gal en het pankreassap geheel in den dunnen darm
hebben ontbroken.

Daarbij moet ik opmerken, dat de darm zelve geen
schade van den zuren maaginhoud heeft ondervonden,
behalve bij hond IV, waar in het duodenum vlak achter
de maag twee beginnende ulcera aanwezig waren. Is
deze weerstand op denzelfden lijn te stellen met de acco-
modatie aan hunnen inhoud, waarvan Matthes en
Katzenstein hebben gesproken, dan wel moet men in-
tijds neutralizeering door het darmsap aannemen? Even-
zoo heeft de dikke darm zich onverschillig betoond voor
de aanwezigheid van gal en pankreassap.

Terwijl de galblaas meestal kleiner dan normaal was
geworden en als een slap zakje was sa amge vallen, waren
in de groote galgangen en ook in die, gelegen in de lever
zelve, duidelijke teekenen van stuwing aanwezig. Vooral
aan den ductus choledochus en aan beide ducti hepatici
uitte zich dit door opvallende verwijding van hun lumen.

Vorming van concrementen in de galblaas heeft steeds
ontbroken; evenmin hebben er zich verschijnselen voor-
gedaan, welke infectieuze processen in het galkanaal-
systeem konden doen vermoeden.

Nog merkwaardiger gedroeg zich het pankreas. On-
danks de ingrijpende wijziging in zijn ligging ten opzichte
van het duodenum en de verplaatsing van zijn hoofd-
afvoerbuis heb ik slechts éénmaal nekrose van één der
lobben waargenomen. In alle andere gevallen waren de
vorm en kleur van deze klier dezelfde als ante operatio-
nern, terwijl ook uitscheiding van suiker bij geen der dieren
is opgetreden.

STELLINGEN

STELLINGEN.

i.

De meening van Boldyiieff, dat het pankreastrypsine
de eerste aanleiding tot een ulcus ventriculi zoude
kunnen zijn, is onjuist (Pflüger\'s Archiv, 1908,
Bd 121, bldz. 42)

II.

Bij tabes dorsalis en dementia paralytica moet
men een behandeling met salvarsan instellen.

III.

Alle secretorische cellen van het pankreas scheiden
stoffen af, die de splitsing van suiker beïnvloeden.

IV.

De aanstoot tot de geboorte van het voldragen
kind berust niet op anaphylaxie.

V.

Men vermijde de afsluiting van de aorta abdominalis
volgens Momburg.

VI.

De moeilijke genezing der ontsteking van den traan-
zak is gelegen in zijn anatomischen bouw.

VII.

Het granuloma malignum wordt niet veroorzaakt
door den tubercelbacil.

VIII.

Bij tuberculose van de epidydimis overwege men,
naast semicastratie, ook de resectie van dit orgaan.

IX.

Bij extrauterine zwangerschap is laparotomie aan-
gewezen, wanneer barsting der eivliezen naar de
peritoneaalliolte is opgetreden.

X.

De oprichting van zeehospitia voor lijders aan chirur-
gische tuberculose moet in ons land bevorderd worden.

XI.

De aanleg van het pankreas is geheel gescheiden
van dien van de lever.

XII.

Bij de behandeling van verontreinigde wonden spuite
men tetanus-antitoxine in.

XIII.

Morbus Banti diagnostizeere men niet.

XIV.

Op den Staat rust de verplichting in den strijd tegen
venerische ziekten vooraan te gaan.

XV.

De nervus vagus beïnvloedt den dikken darm.

XVI.

Bij orthostatische albuminurie is de nier gezond.

INHOUD.

HOOFDSTUK I. blz.
Physiologische gegevens................ 1

HOOFDSTUK II.

Proefondervindelijke gegevens.............27

HOOFDSTUK III.

Over de richting van liet eigen onderzoek.......49

HOOFDSTUK IV.

Beschrijving der proefnemingen............60

HOOFDSTUK V.

Gevolgtrekkingen...................

Hond II.

Hond IV.

Hond VIII.

Hond XIII.

Hond II.

"Wicosa

"^culam
^cosae

^9Ub^co₃a

ulcus

; • -.:• . • ■ - . • -
;