Oude Gestichtsbewoners.
Bijdrage tot de kennis van
chronische psychosen.

K. PENON

OUDE GESTICHTSBEWONERS.
BIJDRAGE TOT DE KENNIS VAN CHRONISCHE PSYCHOSEN.

OUDE GESTICHTSBEWONERS.

BIJDRAGE TOT DE KENNIS VAN CHRONISCHE PSYCHOSEN.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Dl C. EYKMAN,

HOOOLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN "

op Dinsdag 4 Februari 191U, des namiddags to 4 uur,

KLAAS PENUN,

gehören to Groningen.

M. DE WAAL. — 1913. — GRONINGEN.

RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT

1782 5500

AAN MIJNE MOEDER.

Mijn leermeesters dank.

Vooral geldt dit U, Hooggeleerde Heilbronner, Hooggeachte Pro-
motor, voor den vriendelijken steun en de voorlichting, die ik steeds,
ook bij het samenstellen van dit proefschrift, van U mocht ontvangen.
Het lange wachten op de opening der nieuwe Psychiatrisch-Ncurolo-
gische Kliniek bracht ten minste het voordeel, dat het rondzwerven
langs de uiteenliggende gastvrije ziekenhuizen steeds de gelegenheid
bood met U persoonlijk te verkceren en bij de wandelvoordrachten
van Uwe ervaring te leeren. Dat spoedig de nieuwe kliniek geopend
zal worden en dat Uwe verwachtingen ervan blijde in vervulling zullen
komen, wensch ik U toe van ganscher harte.

Ook U, Hooggeleerde Snellen, moet ik hier betuigen, dat de tijd,
dien ik als assistent onder Uwe leiding in het Nederlandsch Gasthuis
voor Ooglijders doorbracht, bij mij steeds in dankbare en prettige
herinnering zal voortbestaan.

U, Hooggeachte Gcnccshccr-Directeur van liet Geneeskundig Gesticht
voor Krankzinnigen te Utrecht, Zeergeleerde Cox, breng ik mijn dank
voor de welwillendheid, waarmede U mij toegang verleende tot het Ge-
sticht en voor de gelegenheid, mij geboden, te putten uit de rijke bron
van wetenswaardigheden, verzameld in de archieven van Uw Gesticht.

INHOUD.

Inleiding..................pg. 1— 9

Doel van het onderzoek pg. 1. Aantal en aard der patienten pg. 2.
Orienteerend overzicht pg. 2. Gegevens over het verloop der psy-
chosen pg. 4. Wijze van onderzoek, kleine proefnemingen pg. 4.
Opmerkzaamheid, proef van Bourdon pg. 4. Beoordeeling van het
geheugen, de opvatting en orienteering pg. 8. Beoordeeling van het
gedrag en het werk der patienten pg. 9.

Hoofdstuk I................pg. 10—71

Indeeling der patienten naar den eindtoestand; hebephrcnc
. en katatone eindtoestanden pg. 10.

Elementaire stoornissen. Gedrag tegenover het onder-
zoek, fixeerbaarheid pg. 10. Opmerkzaamheid pg. 11. Spreekdrang,
twee soorten pg. 14. Gebondenheid van de spraak pg. 15. Klank-
associaties pg. 17. Ideeënvlucht pg. 17. Afleidbaarheid pg. 19.
Perseveratie en stereotypie pg. 22. Gefixeerde stereotypieën, ma-
nieren pg. 20. Sprankverwardheid pg. 27. Negativisme pg. 29.
Tekort aan psychisch gebeuren pg. 33. Geheugen pg. 30. Opvatting
pg. 37. Symptoom van Ganser pg. 42. Orienteering pg. 43.
Ziekteinzicht pg. 44. Lichamelijk onderzoek pg. 44.

Dementie pg. 45.

Indeeling der patienten, in dit hoofdstuk besproken, naar den
eindtoestand in vijf groepen. Vergelijking van het verloop der psy-
chosen pg. «O.

Groep der apathisch stompzinnigen pg. 01.

Groep der apathisch stompzinnigen met verschijnselen van nega-
tivisme pg. 04.

Groep der apathisch stompzinnigen met verschijnselen van nega-
tivisme en stereotypie pg. 04.

Groep der stompzinnigen in blijvend stuporeusen toestand pg. 07.

Groep der stompzinnigen in blijvend „geaglteerden" toestand pg. 0!).

Samenvatting pg. 70.

pg. 72-109

Paranoïde eindtoestanden.

Elementaire stoornissen, waanideeën pg. 72.
Abnormale bewustzijnselementen pg. 73. Hallucinaties pg. 74. Be-
schrijving van hun toestand door de patienten zelf pg. 77. Affectieve
veranderingen pg. 78. Transitivismus pg. 78. Verklarende waan-
ideeën pg. 79. Gebrek aan logischen samenhang en aan werkelijk-
heidszin pg. 79. Grootheidsfantasieën pg. 80.

Andere elementaire stoornissen, hare beteekenis
pg. 80. Gedrag tegenover het onderzoek, fixeerbaarheid, wantrouwen
pg. 81. Opmerkzaamheid pg. 81. Het werk der patienten pg. 82.
Spreekdrang pg. 83. Ideeënvlucht pg. 83. Toevallige inhoud der
waanideeën pg. 86. Expansieve verschijnselen pg. 86. Gebonden-
heid van de spraak pg. 87. Afleidbaarheid pg. 88. Persevereeren
en stereotypie pg. 89. Gefixeerde stereotypieën, manieren pg. 90.
Vergelijking met de elementaire stoornissen van de patienten uit
hoofdstuk I. Negativisme pg. 92. Apathie pg. 93. Geheugen pg. 94.
Confabuleeren pg. 95. Opvatting, orienteering pg. 96. Ziekteïnzicht
pg. 97. Dementie pg. 98. Vergelijking der paranoïde eindtoestanden
en de eindtoestanden van hoofdstuk I pg. 96. Samenvatting pg.
101. Heerschende meeningen over de dementie der chronische waan-
psychosen pg. 101.

Kantteekeningen bij de beschrijving van eenige typen der paranoïde
eindtoestanden pg. 103.

Indeeling, vergelijking van het verloop pg. 108.

pg. 110-152

Rangschikking naar het verloop der psychosen, in
de beide vorige hoofdstukken besproken. Verloopskurve pg. 110.
Gevallen, die sedert langen tijd op eene hoogte zijn gebleven pg. 112.
Gevallen met snelle toename der dementie pg. 113. Verschil der
mannelijke en vrouwelijke patienten pg. 113. Invloed der erfelijke
belasting pg. 114. Invloed van andere aetiologische gegevens, al-
coholmisbruik pg. 115. Begin in het puerperiuin pg. 115. De
psychosen der van te voren in ontwikkeling achtergeblevenen pg. 115;
der van te voren .opvallend stillen" pg. 116.

Rangschikking naar den leeftijd, waarop de psychosen begonnen
pg. 117. De chronisch begonnen psychosen tegenover de acuut be-
gonnene pg. 118.

Chronisch begin. Toenemende geestelijke achteruitgang; het verdere
verloop pg. 118. De gevallen, waar andere afwijkingen zonder
dementie zich het eerst voordeden. Begin met manisch-depressieve
verschijnselen pg. 120.

Acuut begin. De gevallen met depressief-paranoïd begin. Raecke,
Wieg-Wickenthal pg. 124.

Begin met opeenvolgende afwisselingsrijke ziektebeelden, kata-
tonieën van Kahlbaum pg. 128.

Gevallen met iaat optredende dementie pg. 130.
Acute phasen in het verloop pg. 132. Perioden van stupor pg. 132.
Perioden van opgewondenheid pg. 132. Invloed op het verdere
verloop pg. 133. Apathie en dissociatieve verschijnselen in het
verloop pg. 134. Gevallen, waar gedurende het geheele verloop de
verschijnselen qualitatief gelijk blijven; eenvoudige dementie, zuivere
paranoïde gevallen pg. 135.

Verloop der chronische waanpsychosen pg. 135. Keuze der ge-
vallen, aantal pg. 135. Verschillende wijzen van indeeling pg. 130.
Chronische waanpsychosen bij van te voren vreemde persoonlijkheden
pg. 136. Verloop met of zonder acute verschijnselen pg. 137.
Zuivere paranoïde gevallen pg. 138. Indeeling der chronische waan-
psychosen naar het overheerschen van expansieve of vervolgings-
waanideeën pg. 139. Indeeling naar het al of niet voorkomen van
hallucinaties pg. 140. Indeeling naar het al of niet optreden van
dementie pg. 141. De dementie laat zich niet voorspellen pg. 142.
Omgrenzing van eene groep chronische waanpsychosen. Uiteen-
wijkende meeningen hieromtrent pg. 143. Paraphrenie van Kraepelin
pg. 144. Afgrenzing tegenover de manisch-depressieve psychose en
degeneratieve psychosen pg. 145. Verhouding der chronische waan-
psychosen tot de dementia praecox pg. 145. Het afscheiden van
kleine groepen onder de chronische waanpsychosen pg. 14(1. Geen
geval van paranoia in den zin van Kraepelin pg. 140.

Overeenkomst der besproken psychosen, veronderstelde verwant
schap pg. 147. Overwegingen over de samenhoorigheid dezer psy-
chosen pg. 147. liet gebrekkige der grpepslndeellng pg. 148. Her-
haling van eenige bevindingen betreffende hel verloop der psychosen
en den eindtoestand pg. 149. Vergelijking met de bevindingen van
andere onderzoekers pg. 150. Besluit pg. 151.

Hoofdstuk IV...............pg. 153—174

Gevallen van manisch-depressieve psychose,
aantal, indeeling in twee groepen pg. 153.

Elementaire stoornissen, opmerkzaamheid pg. 154.
Spreekdrang pg. 154. Ideeëtivlucht pg. 155. Perseveratie en stereo-
typie pg. 155. Onverschilligheid pg. 15(1. Verklaringen van deze
onverschilligheid pg. 157. Een geval met dieper gaand geestelijk
verval pg. 158. Waanideeën in het verloop pg, 100.

Leeftijd, waarop de eerste verschijnselen optraden pg. 102. Erfelijke
belasting pg. 102.

Beteekenis der chronische psychotische toestanden pg. 102. Be-
moeilijking der omgrenzing van de manisch depressieve psychose
Pg. 164.

Drie gevallen met eigenaardige ziektebeelden pg. 100. Chronische
manie onder het beeld van eene paranoia, pg. 166; een geval met
onregelmatig terugkeerende perioden van verhoogde affectiviteit, moral
insanity pg. 170; manisch-depressieve psychose bij een imbecil

pg. 172.
Hoofdstuk V

Blijvend psychotische toestanden bij aan de
manisch-depressieve verwante psychosen. Niet
onbelangrijke inzinking van het geestelijk leven pg. 175.

Een geval van manisch-depressieve psychose eindigende met een
blijvenden toestand van puerilisme pg. 176.

Een geval met chronisch maniakale verschijnselen bij een imbecil
onder het beeld van eene originaire paranoia pg. 182.

Een geval van polymorph recidiveerende psychose bij eene degeneree
onder liet beeld van eene originaire paranoia pg. 185.

Een geval van manisch-depressieve psychose met verschijnselen
van dementie, met hallucinaties en neiging tot confabuleeren pg. 18\'.).

Korte samenvatting dezer gevallen pg. 193.

pg. 195—197

Een geval van dementie na meningitis; eigenaardige defecttoestand
pg. 195; hallucinaties en waanideeën pg. 195.

Bijlage II

Verkorte Ziektegeschiedenissen.

Errata.

pg. 45, 10e regel v. b.; ook bij niet den, moet zijn: bij slechts een (no. 43).

81, 11e » v. b.; 15, moet zijn: 16.
. 118, 4e „ v. b.: 42, . . 47.

INLEIDING.

Dit proefschrift bevat de uitkomsten van een onderzoek van patienten,
die minstens vijftien jaren onafgebroken achtereen in het Geneeskundig
Gesticht voor krankzinnigen te Utrecht werden verpleegd.

Het doel van het onderzoek was deze oude gestichtsbewoners
nader te leeren kennen en te zien in hoeverre ze zich van elkaar
onderscheiden. We hebben den eisch gesteld, dat de patienten, die voor
het onderzoek in aanmerking kwamen, minstens vijftien jaren onaf-
gebroken achtereen verpleegd zijn, om meer zekerheid te krijgen, dat we
met blijvende gestichtsbewoners te doen hebben, omdat de kans dat zoo-
genaamde late genezing nog zal optreden gering is, en in de veronder-
stelling, dat na zoo lang bestaan van de psychosen de meer stormachtige
verschijnselen voorbij zouden zijn en de blijvende stoornissen duidelijker
aan den dag zouden treden. We zullen dikwijls gemakshalve den
toestand, waarin we de patienten nu aantreffen, eindtoestand noemen,
hoewel we hiertoe niet ten volle het recht hebben. daar we niet kunnen
weten of veranderingen zullen uitblijven. De studie van zulke eind-
toestanden is een noodzakelijke aanvulling voor de kennis der chronische
psychosen. In het bijzonder stelt men zich voor van de studie van deze
eindtoestanden in verband met het ziekteverloop, dat ze eene bijdrage
zal kunnen leveren tot de vraag, welke verschillende ziekten of tenminste
welke bijzondere verloopsvormen wc onder de chronische psychosen
moeten onderscheiden. Vooral Krae pel in¹) heeft de studie der eind-
toestanden warm aanbevolen ter afscheiding van bijzondere groepen in
het groote gebied van de dementia praecox. „Es dürfte daher unter
allen Umstünden die Mühe lohnen, einmal die verschiedenartigen End-
zustände der Dementia praecox nach Möglichkeit in Gruppen zu zerlegen,
sodann aber zu untersuchen, wie weit gleichen Endzuständen auch eine
Uebereinstimmung im früheren Verlaufe und Krankheitsbilde entspricht."

We hebben bij het onderzoek daarom geprobeerd, of het door te zoeken
naar elementaire psychische afwijkingen mogelijk zou zijn, deze eind-
toestanden in groepen in te deelen. Waar we eene groep vonden met
gelijke elementaire stoornissen, gingen we telkens na, of het ziekte-
verloop der er toe behoorende gevallen nu ook overeenkomst vertoonde.

We hebben ons echter niet beperkt tot gevallen van dementia praecox
alleen, maar met uitzondering van de zwakzinnigen en epileptici alle
aanwezige patienten onderzocht, die minstens vijftien jaren achtereen
werden verpleegd. Ook die van geboorte af zwakzinnigen, die behalve
hunne zwakzinnigheid nog andere psychische afwijkingen vertoonden,
zijn nader onderzocht en in deze bespreking opgenomen.

Die afdeelingen van het Geneeskundig Gesticht voor krankzinnigen te
Utrecht, waar onze patienten thuis behooren, hadden in de laatste kwart
eeuw een gemiddelde bevolking van omstreeks 275 patienten. Deze
bevolking bestaat hoofdzakelijk uit ongeneeslijke krankzinnigen, terwijl
de tijdelijk verpleegde patienten slechts een betrekkelijk gering aandeel
vormen. Het aantal der patienten nu, die langer dati vijftien jaren deze
afdeelingen van het gesticht bewonen, bedraagt 88. Hiervan zijn 36
van geboorte af zwakzinnigen: imbecillen en idioten, die we van de
bespreking uitzonderen, alsmede een viertal lijders aan epilepsie. Er
blijven 48 oude gestichtsbewoners, 27 mannen en 21 vrouwen, die ons
zullen bezig houden.

We laten hier een overzicht over deze patiënten volgen met vermel-
ding telkens eener ,.orienteerende" diagnose.

\') gefingeerd.

Diagnose,
dementie na meningitis.

Bij het vaststellen van het verloop der psychosen van onze patienten
zijn we aangewezen op aanteekeningen door voorgangers ons achter-
gelaten. Deze aanteekeningen zijn veelal van zeer ouden datum, soms
van een menschenleeftijd terug. Sommige zijn zeer uitvoerig en geven
objectieve beschrijvingen van de patienten, andere zijn van meer bespie-
gelenden aard. Dikwijls geven de aanteekeningen geen antwoord op
al, wat we gaarne zouden weten. Het is de veel herhaalde klacht van
wie oude ziektegeschiedenissen leest en hetzelfde zal wel, we mogen
het zelfs hopen, door het nageslacht van hedendaagsche klinische
beschrijvingen ook gezegd worden. In vele gevallen zullen we ons met
onvolledige berichten van vroeger moeten behelpen. In een aantal
gevallen gelukte het van oudere familieleden en andere personen, die
patienten in vroegere jaren hebben gekend, nog eenige — met groote
voorzichtigheid te aanvaarden — inlichtingen te verkrijgen.

De patienten zijn ongeveer gedurende een jaar, eindigend Mei 1911,
door den schrijver persoonlijk geobserveerd en werden alle voor zoover
mogelijk aan dezelfde kleine psychologische proefnemingen onderworpen.
Deze proefnemingen, zeer eenvoudige opgaven, hadden ten doel het
vinden van elementaire psychische afwijkingen. Het behoeft nauwelijks
gezegd, dat de hierbij gebruikelijke onderscheiding en ook benaming
van elementaire functies veel te wenschen overlaat en dat we ondanks
alle vereenvoudiging bij deze proefnemingen toch met zeer samengestelde
psychische verrichtingen te doen hebben. Ook spreekt van zelf, dat we
bij het onderzoek niet de eischen hebben kunnen stellen van labora-
toriumproeven van de experimenteele psychologie. De patienten werden
onderzocht in een afzonderlijke kamer of wanneer ze daartoe niet te
brengen waren, op de ziekenzaal of op de „klasse", het dagverblijf.
Een bepaalde volgorde van de proefnemingen kon niet steeds worden
volgehouden; al naar het \'t geschiktste uitkwam, werd gehandeld. Wel
werden de proefnemingen soms herhaald en vooral wanneer wisseling
in den toestand der patienten viel op tc merken.

De opmerkzaamheid werd, behalve naar den indruk verkregen bij
de ondervraging in het algemeen, nader beoordeeld door dc volgende
proefnemingen.

Het afschrijven van een paar korte, gemakkelijke zinnen; hiervoor
werd deze text gebruikt:

\'t Is een koude winteravond. De kinderen zitten bij moeder in dc kamer. De
oudste, Jan, leest uit een boek voor. Vader komt thuis.

Het aanstrepen van de n\'s in een zinloozen text (proef van Bourdon¹).
Als text werd gebruikt:

ijh teom nav nijz tbma teztno nedrow tpeor re nee. nellav-ar saw gillets gon lew
ooz deog twueerhcs nee redna. taw tfeeh eid lerek ned golroo et nennigeb, sla ijh
neeg dieleb ne diehreppad geoneg tfeeh neid et nereov taal nee edred hciz nerooh.
ezno negie dluhcs tgez neë edreiv. moraaw nemeoneb ed netats nav dnaleez tein nee
negie rebbehleveb red toolv nebbeh ijw ijb ed eez tein leevneve gnaleb sla ed
srednalloh duoh ned dnom, taam teh sar red ehcsgnissilv nezuegretaw si nevrotsegtiu.
ni leeh dnaleez tdniv nem stein sredna nad eiul sreviulkeilab ne ezijwno nettordnal,
eid nav ed traaveez stein netew ne neeg pink roov ned suen draaw nijz, tknilk ed
mets nav nee soortam po nerepmahcs noot, ne sla ijh teiz, tad ijh redno teh klov nee
githcadnaa rooheg tdniv, tglovrev ijh tem gon leev reem srettib ni enijz mets dnalloh

Het luisteren naar een uittrillende stemvork met veerenden hamer
en aangeven hoelang nog iets gehoord wordt ²).

Bij deze drie proefnemingen werd de tijd telkens bepaald met het
éénvijfde-seconde-horloge.

We voegden hieraan toe de methode van Heilbronner\'s vervolg-
plaatjes³), waar elk volgend plaatje eene aanvulling geeft van een in
enkele lijnen aangegeven teekening en waarbij de te onderzoeken
persoon moet zeggen, wat de teekening voorstelt en welke aanvulling
er is bijgekomen. Dit laatste, liet telkens aangeven van de aanvullingen,
is een goede maatstaf voor de opmerkzaamheid.

Voor de waardeering .van de opmerkzaamheidsstooriiissen is het itr
de eerste plaats van belang te weten te komen, in hoeverre de patiënt
in staat is de door eene vraag of taak gegevene voorstellingen gedurende
eenigen tijd vast te houden, en hoe groot de werkzaamheid van deze
voorstellingen is. Van onze proefnemingen verlangen we antwoord op
de vraag: in hoeverre bestaat de mogelijkheid zich eenigen tijd achtereen
tot eene taak te bepalen en hoe goed is het door den patiënt geleverde
werk. Hiervoor is noodig, dat de opmerkzaamheid èn bestendig is èn
voldoende wekbaar voor de tijdens de taak waar te nemen prikkels,
om ons van de uitdrukkingen van Ziehen⁴) te bedienen. Bestaat de

») Revue philos. 1895 pg. 153.

\'-\') Zie A. Hendriks, Elementaire psychische stoornissen bij typhus abdominalis.
Proefschrift Utrecht 1909 pg. 30.

^:l) Dr. K. Heilbronner, zur klin. psychologischen Untersuchungstechnik. Mo. f.
Ps. Bd. XVII.

⁴) Dr. Th. Ziehen, Die Prinzipien und Methoden der Intclligenzprilfung. 2e Aufl.
Berlin 1909 pg. 60.

mogelijkheid niet zich tot eene taak naar behooren te bepalen, dan
verlangen we van deze proefnemingen eenige aanwijzing te krijgen
over den aard van de stoornissen, in hoeverre wekbaarheid en besten-
digheid van de opmerkzaamheid hebben geleden.

De proef van Bourdon wordt als een der eenvoudigste en gemak-
kelijkste proefnemingen over de opmerkzaamheid bijzonder aanbevolen;
toch blijkt de uitkomst van de proeven van zeer veel factoren afhankelijk.
Bij normale proefpersonen blijkt, dat het aantal in \'t geheel nagekeken
letters de maatstaf is en niet het aantal doorgestreepte letters. B.v. in
twee zittingen kijkt eenzelfde door mij onderzochte normale proefpersoon
in texten waarin het aantal door te strepen letters, in casu n\'s, verschilt,
evenveel letters na, beide keeren 443 letters in ééne minuut, vergeet in
beide gevallen niet ééne n door te halen : 0 % fout; maar heeft de eerste
keer 61, de tweede keer 39 n\'s doorgestreept. Ook bij eenige der
patienten viel dit verschijnsel waar te nemen. Ter vereenvoudiging
kieze men daarom een text, waarin de n\'s regelmatig verdeeld voor-
komen. De lettergrootte is van invloed op het aantal nagekeken letters;
zoo werden b.v. — gemiddelde van meerdere proeven door Bourdon
medegedeeld — in vier minuten 1693 letters van 1.25 mM. tegen 1591
van 1.75 doorgehaald. Ook de volgorde van de letters is van invloed;
onevenredig vaak werd b.v. in onzen text de n in tdniv niet aangestreept.
Maar de grootste moeilijkheid is wel het ontbreken van eene standaardmaat.
De door Bourdon aangegeven gemiddelden van zijne, niet nader aan-
geduide proefpersonen, zijn zeer hoog; zulke resultaten werden door
door mij onderzochte gezonde proefpersonen uit het volk (vijf in aantal)
in verste verte niet bereikt. Daar in vier minuten 208 n\'s met 1 °/o fouten,
hier in vier minuten tusschen 62 en 108 n\'s en tusschcn 5.1 % ^cn
21.8 % fouten.

Wanneer een der proefpersonen, die zulke hoogc cijfers bereiken, op
een keer maar de helft slechts van zijn normale taak kan doen cn hij
maakt hierbij twee, driemaal zooveel fouten als gewoon, dan betcckent
dat zeker een bedenkelijke vermindering van zijne opmerkzaamheid.
Niettemin maakt hij met de voor hem zoo slechte cijfers nog een
schitterend figuur, wanneer we ze vergelijken met de cijfers, die andere
personen in hun besten tijd bereiken. Welke groote rol oefening speelt
moge blijken uit het feit, dat Bourdon in den loop van zijn onder-
zoekingen zelf ten slotte cijfers bereikte, die het dubbele waren van
zijne begincijfers.

Het afschrijven van een paar zinnetjes levert uitkomsten in veel op-
zichten overeenkomende met die van voorgaande proef. De taak is
gemakkelijker en heeft meer aantrekkelijks voor de patienten. Na te
gaan hoeveel malen een patiënt moet zien naar het voorbeeld bij het
afschrijven, vervolgden we daarom niet, omdat het blijkt, dat vroegere
geoefendheid in het schrijven hierbij een overwegende rol speelt.

Het laten luisteren naar een uittrillende stemvork met veerenden hamer
en het laten aangeven, wanneer niets meer gehoord wordt, omvat én
het vaststellen van het zwakste geluid, dat waargenomen wordt én het
vaststellen van den tijd, gedurende welken de proefpersoon opmerkzaam
kan zijn, dus een onderzoek naar wekbaarheid en bestendigheid beide.
De uitkomsten zijn echter alleen te gebruiken, wanneer de patienten
zelf aangeven niets meer te hooren, niet, wanneer men dit telkens
moet vragen. De taak wordt in den loop van het onderzoek steeds
moeilijker, behalve doordat zooals ook bij de arfdere opmerkzaamheids-
onderzoekingen door het tijdsverloop de bestendigheid op de proef
wordt gesteld, wordt de prikkel steeds zwakker. De taak tot het einde —
dat is zoo lang als onder normale omstandigheden door gezonden
wordt gehoord (1\' 15") — te vervolgen, is dan ook de zwaarste van
onze opmerkzaamheidsproeven. Het komt verscheiden malen voor, dat
de text b.v. zonder fouten wordt afgeschreven, dat een behoorlijke proef
van Bourdon wordt gemaakt, maar dat de opmerkzaamheid, noodig om
tot het einde naar de stemvork te luisteren, ontbreekt.

Wat we met deze onderzoekingen vaststellen, kunnen we proefonder-
vindelijke of ook kunstmatige opmerkzaamheid noemen, in tegenstelling
tot de spontane, instinctieve opmerkzaamheid, die, welke de patienten
aan den dag leggen tegenover het gebeuren rondom hen. Wc hebben
reeds bij vermelding van de proef van Bourdon gezien, dat de beoor-
deeling van de resultaten zeer bemoeilijkt wordt door het ontbreken van
eene standaardmaat. De proefondervindelijke opmerkzaamheid, die we
bij iemand kunnen vaststellen, is afhankelijk niet alleen van de ge-
oefendheid in het werk, dat door de bepaalde proefneming gefiischt
wordt, maar in \'t algemeen ook van het door opvoeding en beroep
geleerd hebben opmerkzaam te zijn.

Verder zijn de uitkomsten van liet onderzoek afhankelijk daarvan of
de taak gemakkelijk of moeilijk is en vooral of ze niet gaat boven de
krachten van de proefpersoon. De proef van Bourdon staat, wat
moeilijkheid betreft, al op de grens van het kunnen van een niet ont-

wikkeld mensch — steeds in de veronderstelling, dat hij lezen kan. In
overeenstemming hiermee zien we, dat, waar de opvatting geleden heeft
en de moeilijke proeven niet begrepen worden, de resultaten van deze
zeer slecht zijn, terwijl de opmerkzaamheid bij gemakkelijker proef-
nemingen blijkt geenszins zoo zeer gestoord te zijn. In dit opzicht
geniet het onderzoek van de opmerkzaamheid door middel van de
vervolgplaatjes van Heilbronner eene voorkeur. De taak aan te wijzen
welke streepjes er in de opeenvolgende figuren zijn bijgekomen wordt
zeer gemakkelijk begrepen, ook dan, wanneer de opvatting geleden
heeft, getuige het niet herkennen van wat de eenvoudige figuren
voorstellen.

Ter beoordeeling van hun geheugen werden de patienten onder-
vraagd over vroegere levensjaren, werd nagegaan, wat ervan hunne schooi-
en algemeene kennis is blijven hangen. Het bekende verschijnsel zal
ons treffen, hoe bij ze\'lfs diep geestelijk vervallene deze herinneringen
zijn bewaard gebleven, al hebben ze deze dan ook niet steeds vlot ter
beschikking. Veel slechter meestal zijn de herinneringen uit lateren
tijd, uit het gestichtsleven, waarvoor in de eerste plaats aansprakelijk
moet worden gesteld de gebrekkige, emotielooze wijze, waarop ze de
dingen waarnemen. In tegenstelling zullen we andere levendig van
hun verblijf in het gesticht hooren vertellen. Het blijven hangen van
indrukken van zeer jongen datum, het inprentingsvermogen, werd
onderzocht door de patienten telkens te laten vertellen van een vorige
samenspraak en door hen plaatjes en getallen te laten onthouden.

Ter bestudeering van hunne opvatting moesten de patienten platen
bekijken en uitleggen, een zeer dankbare methode van onderzoek. We
gebruikten hiervoor Meggendorfcr\'s prentenboek en de „Bilder zum
ersten Anschauungsunterricht fiir die Jugend" van Eduard Walther.

Verder moesten de patienten lezen en den inhoud van het gelezene
weergeven.

Een uitknipsel uit een Zondagsblad had veel succes: Ecne vrouw wilde naar de
kerk gaan; eerst moest ze nog even naar het eten kijken en een stukje spek in de
zuurkool doen. Op weg naar de kerk ontmoet ze haar buurvrouw, die lachende zegt:
«waar moet je met dat stukje spek heen?" En nu bemerkte ze tot haar schrik, dat
ze het stukje spek onder den arm had en dat ze haar kerkboek in de zuurkool had
gedaan.

Voorts werden reeksen opgezegd: dagen, maanden en getallen, als-
mede in omgekeerde volgorde. Ook associatieproeven werden genomen,
brachten na het vorige echter weinig nieuws. De in de kliniek gebrui-

kelijke prikkelwoorden vonden hier toepassing. Men vindt deze meer-
malen afgedrukt in het reeds genoemde proefschrift van A. Hendriks.

Hunne orienteering naar plaats en tijd, hunne kennis van hetgeen rondom
hen gebeurt, de beoordeeling van hunne medepatienten werden bij alle
patienten onderzocht. Hun inzicht werd gevraagd in eigen ziekte, alsook
eene beoordeeling van eigen kunnen en van de wenschelijkheid van
hunne verpleging in een gesticht. Van het allergrootst belang is na te
gaan, hoe de patienten zich gedragen. In vele gevallen, waar de
patienten tegenover de proefnemingen een afwijzende houding aannemen
en hiermee weinig of niets is te bereiken, zijn we zelfs alleen aan-
gewezen op de beoordeeling van hun gedrag, hunne levensvoering en
hun belangstellingskring. Enkele lezen regelmatig de couranten, ontvan-
gen bezoek, gaan soms een dagje uit en blijven op de hoogte van wat
er buiten het gesticht voorvalt; andere hebben met de buitenwereld
afgedaan. Sommige nemen deel aan het gemeenschappelijke zaalleven,
andere zijn steeds alleen te vinden. Met werken worden de patienten
zooveel mogelijk bezig gehouden; er zijn er eenige, waar elke poging
ze aan den arbeid te krijgen mislukt. De meeste brengen in sleur hun
dagelijksche taak ten einde, maar sommige doen het ook met belang-
stelling of hebben eigen liefhebberijen.

Overzien we de wijzen, waarop we gegevens over onze patienten
verzamelen, dan valt op te merken, dat wc bij het zoeken naar elemen-
taire stoornissen mede door middel van de kleine proefnemingen niet
zoo ver komen, dat we den geestestoestand van dc patienten er vol-
doende mee kunnen kenmerken. Wc kunnen b.v. niet zeggen, dat de
toestand van een patiënt daarom en in zooverre ziekelijk is, omdat er
zooveel ontbreekt aan die en die functies. Eene beschrijving van meer
algemeenen aard dient ons tc hulp te komen. Omgekeerd is een
klinische beschrijving niet volledig tc achten, die het opsporen van
elementaire stoornissen niet beoogt en hiervoor zijn dc kleine proef-
nemingen, systematische ondervraging, „intelligentieonderzoek", onmis-
bare hulpmiddelen gebleken.

HOOFDSTUK I.

Bij de bespreking der patienten gaan we uit van den toestand, waarin
we ze nu aantreffen.

Uit de groote massa der patienten laten zich na het onderzoek de
chronisch manisch-depiessieve eindtoestanden en verwante vormen ge-
makkelijk onderscheiden, zooals we later uitvoerig zullen bespreken.
Er blijft dan eene reeks patienten over, wier psychosen alle naar heer-
schend gebruik in navolging van Kraepelin\') onder den verzamel-
naam dementia praecox plegen te worden samengevoegd. Van deze
reeks patienten zonderen we die uit, welke we in een paranoïden eind-
toestand aantreffen en houden die patienten over, wier toestand nu men
hebephrenen en katatonen eindtoestand zou kunnen noemen. Deze hebe-
phrene en katatonc eindtoestanden zullen in dit hoofdstuk onze aandacht
vragen. We beginnen met de bespreking der elementaire psychische
stoornissen der patienten (no\'s. 27—48) in deze hebephrene en katatone
eindtoestanden.

Het onderzoek en met name de nauwkeurige ondervraging en de kleine
proefnemingen zijn niet over de gehcele rij der patienten ten uitvoer
gebracht kunnen worden. Bij vele patienten toch missen we dc hiervoor
noodige medewerking.

Op verschillende wijzen gedragen dc patienten zich tegenover het
onderzoek. Een groot deel geeft bereidwillig of gedwee antwoord op
alle vragen; bij andere is het moeilijk ze tot antwoorden te krijgen.
Dat iemand zich met hen bemoeit, wekt een gevoel van onbehagen bij
hen op, dat nu en dan toeneemt, naar de uitdrukking van hun gezicht
te oordeelen, en een geest van verzet doet ontstaan. Zoolang men
niet aandringt, worden ze niet boos, maar trachten zich er af te maken

\') Dr. E. Kraepelin, Psychiatrie, 7e Aufl.

met antwooorden als: „zoo is het voldoende, laten we maar uitscheiden,"
of ze antwoorden telkens: „ik weet het niet," of „ja, dat kan wel" enz.
Tenslotte zijn er een aantal patienten, die op eigenaardige wijze op de
ondervraging reageeren, zoodat het onderzoek zeer wordt belemmerd.
Sommigen patienten (b.v. no\'s 36 en 42) overvalt, wanneer men zich
met hen bezighoudt een groote bevangenheid; ze verschieten herhaal-
delijk van kleur en met pijnlijke onvrijheid dwingen ze zich tot een
antwoord. Andere geven antwoorden, die op de vragen heelemaal
niet slaan; andere herhalen zich op stereotype wijze. Weer andere
vervallen in een zonderlinge wijze van spreken of praten in deze wijze
er tusschen door, gaan voort met hun speelsche gewoonten en luisteren
niet meer naar de vragen.

De opmerkzaamheid, die we op vroeger beschrevene wijze uit de
resultaten der kleine proefnemingen beoordeelen, is bij deze oude
dementia-praecoxpatienten niet op éénzelfde, specifieke wijze gestoord,
maar we treffen allerlei stoornissen er van aan. Tot zekere hoogte
kunnen we tusschen de gevallen eene scheiding trekken. Zonderen we
die uit, waar een geest van verzet het onderzoek te veel belemmert,
zoo vinden we bij een deel de opmerkzaamheid wel is waar verminderd,
maar toch voor een goed dee\\ behouden. Het zijn de patienten, waar
apathie het ziektebeeld beheerscht en waar andere psychotische symp-
tomen geen of een zeer geringe rol spelen. Daarentegen blijkt, dat,
waar psychotische verschijnselen wel bestaan, de opmerkzaamheid bijna
geheel terneer ligt.

Van de patienten, waar apathie het ziektebeeld beheerscht zonder
opvallende andere symptomen, en die we apathische stompzinnigen
zullen noemen (no\'s 27—31), kunnen eenige nog betrekkelijk goed op-
merkzaam zijn. Wc moeten ons soms verwonderen, hoe gedwee en
nauwkeurig zoo\'n oude demente patiënt, die met niemand sedert jaren
meer heeft gesproken en zich om niets ter wereld bekommert, zijne taak
bij de proefnemingen vervult, b.v. één voor één de n\'s doorstreept
bij de proef van Bourdon. In \'t bijzonder zijn de resultaten bij twee
apathisch stompzinnigen verrassend; cencrzijds omdat ze nog zooveel
kunnen, anderzijds omdat het te kort aan opmerkzaamheid in deze
gevallen ecnigszins nauwkeurig zich in getallen laat uitdrukken.

Met zijn de patienten no\'s 29 en 30, resp. oud letterzetter en oud onderwijzer.
Beide schrijven den text zonder fouten af; maken eene proel van B o u r d o n minder
dan van gezonde personen met hunne opleiding mag verwacht worden: In 4 minuten

70 n\'s met 1.5 % fout, 60 n\'s met 10 % fout. Ze luisteren 56" en 60" naar de
uittrillende stemvork. Ze geven op een enkel détail na alle veranderingen aan van
de vervolgplaatjes van Heilbronner.

Zoo goed als deze twee vervullen echter de eenvoudig stompzinnigen
niet alle hun taak; niettemin kunnen ze zich tot eenige taak een tijd
lang bepalen. Dit is een belangrijk feit. Practisch, omdat hiermee ten
nauwste samenhangt de mogelijkheid een eenvoudigen arbeid blijvend
te verrichten. De meeste dezer patienten worden dan ook den geheelen
dag met een gemakkelijk werk bezig gehouden en dragen zoodoende
nog iets bij voor eigen onderhoud. Maar het feit is ook belangrijk,
omdat het ons iets leert over het wezen van dezen merkwaardigen
toestand van apathie. Men heeft dezen toestand als zooveel andere
psychische afwijkingen tot opmerkzaamheidsstoornissen willen terug
voeren. Afgezien van het weinig wenschelijke en het weinig verklarende
van allerlei afwijkingen af te willen leiden uit stoornissen van een in
wezen onbekende, maar zeker uiterst samengestelde functie als de op-
merkzaamheid is, moet men eene verklaring van dezen merkwaardigen
toestand van apathie uit opmerkzaamheidsstoornissen laten vallen, omdat
in de gevallen, waar nu deze apathie het duidelijkst en niet door andere
verschijnselen vergezeld aan den dag treedt, de opmerkzaamheid niet
bijzonder gestoord blijkt te zijn.

Bij de beoordeeling der opmerkzaamheid hebben we ons gehouden
aan een enge omgrenzing van dit begrip; we vroegen alleen, in hoeverre
bestaat de mogelijkheid zich eenigen tijd achtereen tot eene taak te be-
palen. Vat men het begrip ruimer op, wil men onder opmerkzaamheid
niet alleen verstaan de mogelijkheid van het diligent blijven van eene
gegeven voorstelling, maar ook het voortdurend aanwezig zijn van den
gedachtengang leidende bewustzijnsinhouden en de uitwerking van
deze, in dat geval zou men het verschijnsel van apathie, het gebrek
aan psychisch gebeuren, het ontbreken van een levendigen leidenden
gedachtengang onder de stoornissen van de opmerkzaamheid moeten
beschrijven. Wij evenwel zullen deze verschijnselen niet hier, maar
later afzonderlijk bespreken.

Zeer slecht is de opmerkzaamheid bij die patienten, waar psychotische
verschijnselen op den voorgrond treden. In de eerste plaats tijdens dc
delirante, stuporeuse en andere acute perioden, maar ook bij de patienten,
in wier habitueelen toestand allerlei psychotische verschijnselen zich
voordoen. Patienten met lichten spreekdrang of bewegingsdrang, die

met manieren en stereotypieën, patienten ook, die oogenschijnlijk kalm
zijn, maar bij toespreken beginnen te verbigereeren, bij alle zeer slechte
opmerkzaamheid: ze kunnen zich niet een tijdlang tot eene taak bepalen.

Zoo b.v. M . . . (no. 43), een katatonicus, stiji en onvrij in zijne bewegingen, die
welwillend is en het op prijs schijnt te stellen, wanneer men zich met hem bemoeit.
Hij gedraagt zich rustig, loopt nu en dan den tuin eens rond, bezigheden heeft hij
niet. Bij aanspreken valt op, hoe hij van kleur telkens wisselt, nog stijver wordt in
zijne bewegingen, en dan begint te verbigereeren. Hij is er toe te krijgen een paar
gemakkelijke zinnetjes af te schrijven; houdt dan echter niet op, maar voegt er allerlei
woorden aan toe. De proef van Bourdon mislukt geheel; de veranderingen in de
vervolgplaatjes geeft hij eerst nog vrij goed aan, babbelt dan op eigen wijze door en
is niet meer te fixeeren. Zoo gaat het ook bij eene proef hem aan het werk te krijgen.
In de aardappelschilkamer tusschen andere patienten gezet, begint hij te schillen, houdt
er dan mee op, lacht in zichzelf en prevelt voor zich uit; in plaats van te schillen
snijdt hij kleine stukjes van den aardappel af alsof hij een potlood aanscherpt. Ondanks
veel geduld en terwijl de patiënt zelf blijkbaar het werk niet onplezierig vindt, gelukt
het niet hem regelmatig door te laten werken. Na eene maand van oefening kan hij
vijf aardappels per uur op zijne manier bewerken onder voortdurende aansporing.

Nog sterker zijn de opmerkzaamheidsstoornissen, wanneer blijvend een
lichte spreek- of bewegingsdrang bestaat; vooral sterk, wanneer de
patienten worden afgeleid door indrukken van buiten of door ideeën-
en herinneringsvlucht. Van de proefnemingen komt dan niets terecht
en de patienten zijn ook niet in staat tot eenigen arbeid. In de geval-
len van stupor met sterke beperking en verlangzaming van alle uitingen,
met perseveratie en gestoorde opvatting, is de opmerkzaamheid slecht,
wanneer de taak eenigszins moeilijk is; het luisteren naar de stemvork,
de proef van Bourdon, blijken dan veel te moeilijke opgaven, maar,
met gemakkelijker taak aan het werk gezet, als het aangeven der
veranderingen in de vervolgplaatjes of het afschrijven of nog gemakke-
lijker, het tellen van lucifers, kunnen deze patienten toch een tijd geregeld
aan den gang blijven. Zoo is b.v. voor R... (110. 36), een patiënt die
blijvend stuporeus is, de procedure van aardappelschillen in vollen omvang
te moeilijk. Het schillen zelf gaat hem goed af en kan hij uren achtereen
doen, maar meestal vergeet hij behoorlijk te pitten en de groote aard-
appels in stukken te snijden. Leggen we hem de vervolgplaatjes voor,
zoo geeft hij niet of zeer laat aan, wat de plaatjes voorstellen, maar
wel, wat telkens er is bijgekomen; ook allerlei toevallige bijkomstige
détails, als kleine vlekjes of een bochtje in eene lijn.

Kerk. 1. — figurenboek (meer gezien?) ja wel. 2. — vlekje in (wijst een zeer
klein vlekje, niet de aanwinst). 3. — nog een schreefje bie (wijst ) 4. — (wijst ).

5. — (wijst ). 6. — (wijst ) negen doorgangen (negen ruitjes). 7. — (wijst )
doorgeschuurd (een rafeltje?). 8. — (wijst ) (wat is het?) — (een kerk?). Ja.

Echter is noch voor dezen patiënt, noch voor de andere stuporeuse
een dergelijk reageeren op de vervolgplaatjes: goede opmerkzaamheid
ondanks slechte opvatting, een constant verschijnsel. De opmerkzaam-
heid is wisselend, verdwijnt soms op eens, zoodat de patienten voor
zich uit staren; een anderen keer leiden indrukken van buiten de patienten
af. Van een bepaald type van opmerkzaamheidsstoornis kunnen we bij
deze stuporeuse patienten niet spreken.

Samenvattend zien we, dat de opmerkzaamheidsstoor-
nissen dezer oude dementia-praecoxpatienten zeer ver-
schillende zijn en dat de ergste stoornissen steeds hand
in hand gaan met allerlei bijzondere psychotische ver-
schijnselen.

Spreekdrang, veel spreken zonder dat we uit het gesprokene eene
bedoeling van mededeeling kunnen afleiden, treffen we bij eenige
patienteri aan.

We moeten twee soorten van spreekdrang hierbij onderscheiden. In
het eene geval zijn de patienten (no\'s 41 en 43) uit zich zelf stil en
beginnen, vaak plotseling, soms na eenige gewone antwoorden, op
hun eigenaardige wijze te praten. Na een tijdje worden ze uit zich
zelf weer stil, waarbij ze dikwijls tegen het einde geen eigenlijke woor-
den meer spreken, maar in zich zelf wat brommen. In het andere geval
praten de patienten (no\'s 44, 45, 48) urenlang door.

In beide soorten van spreekdrang wordt niet vlugger gesproken dan
in het gewone gesprek, eerder iets langzamer; veelal niet luide en
binnensmonds. Dat ze rhythmisch praten, hooren we niet; wel is er,
voor zoover ze prevelend heen en weer wandelen, overeenkomst in
tempo tusschen spreek- en bewegingsdrang.

Er bestaan tusschen den tijdelijken spreekdrang en dien, waar voort-
durend wordt gesproken, behalve quantitatieve, ook andere verschillen.
Waar voortdurend wordt gesproken, is het gesprokene vloeiender.
Hoewel weinig afwisselingsrijk, is de armoede door het geleidelijke
voortgaan en niet zoeken naar woorden minder opvallend. In over-
eenstemming hiermede zijn de bewegingen en de mimiek der patienten.
Ze bewegen zich geleidelijk voort, al is het vaak met zonderlinge
houding en pas. Langzaam, schuivend waren ze rond met gebaren en

levendige mimiek. Op het eerste gezicht gelijkt het alsof de bewe-
gingen uitdrukking zijn van een rijken gedachtengang, maar al spoedig
blijkt, dat ze in voortdurende herhaling weer terugkeeren.

Bij den tijdelijken spreekdrang bestaat een pijnlijk gebrek aan spraak-
materiaal. Het zoeken naar woorden spant de patienten in, ze herhalen
tenslotte eenige zelfde woorden. Overeenkomst bestaat weer met de
bewegingen der patienten en hunne mimiek. Ze bewegen zich stijf en
gebonden en met strak gezicht spreken ze recht voor zich uit. Bewe-
gingen kosten hun blijkbaar evenveel moeite als het spreken en wanneer
het hun gelukt, gaat beide even onvrij en maatloos. Ze krijgen een
roode kleur en zweet van inspanning loopt langs hun gezicht. Men
krijgt den indruk, dat het den patienten niet aan goeden wil ontbreekt,
dat ze zich moeite geven, maar dat de macht over het spreken hun ten
deele ontbreekt. Eerst gelukt het slechts met moeite, dan schiet het
spreken als het ware op eens door en dezelfde woorden worden vele
malen herhaald.

Terwijl beide soorten van spreekdrang in uitgesproken gevallen (als
no\'s 41 en 43) zeer verschillen, vinden we bij andere patienten over-
gangen tusschen den tijdelijken en blijvenden spreekdrang. L.. (no. 45)
die, alleen gelaten, veelal lachend opmerkingen in zich zelf staat te
maken, begint, wanneer men zich een tijdje met hem bemoeit, soms
op eens in spreekdrang te vervallen. Een enkelen keer kondigt hij het
zelf aan: „Zal ik eens doorslaan" en „ik wil het wel kwijt wezen."

Tegenover deze patienten met meer of minder spreekdrang staan de
vele, die bij voorkeur zwijgen en nauwelijks tot antwoorden zijn te
krijgen. Grootendeels is de algcmecne apathie oorzaak van hun zwijgen,
ze hebben niets te vertellen, hl sommige gevallen krijgen we den
indruk, dat de patienten ook moeite hebben om zich uit te drukken,
zoowel wat betreft het vinden van de juiste woorden en grammaticale
vormen als bij het spreken zelf. Hun taal krijgt iets stijfs, is moeilijk
en gebonden en in overeenstemming met het plompe en onvrije van al
hunne uitingen. Ze gebruiken gewrongen constructies, geraken vast in
ver gezochte omschrijvingen, waardoor soms uiterlijk ideeënvluchtige
producten ontstaan.

Zoo b.v. v. B.. (no. 31). Mij heeft kort te voren in een geïllustreerd weekblad
gebladerd, waarin talrijke plaatjes voorkomen van het vliegen van Olieslagers en het
oproer in Portugal. Deze onderwerpen zijn ook op de zaal der rustige patienten, waar
hij vertoeft, aan de orde van den dag, zoodat hij, die zelf niet aan de zaalconversatie

deelneemt, er dikwijls over heeft hooren praten. Op de vraag wie Olieslagers is,
antwoordt hij eerst: „dat weet ik niet"; bij herhaling der vraag: „op een klein uitgaaf-
blaadje wel er van gelezen, maar niet uit het gesticht geweest." Nader ondervraagd
zegt hij; „een soort opzetwagen, waarmee hij zich van de grond opgaf en bestuurbaar
zich wist voort te bewegen.

(En van Portugal gelezen?) „O ja, een advertentie van den koning, dat zijn staats-
gemachtigden hem ontzegging gedaan hadden aangaande zijn grootmanswezen."

Het gesprokene komt met moeite hortend en stootend er uit; de patiënt maakt
daarbij telkens handbewegingen om zich duidelijk te maken.

(Waarom doe ik deze vragen?) „waarom, dat zijn hoe de mensch indien de gele-
genheid er is, wegens gezondheid gesteld."

Patiënt gebruikte eens als hij zoo iets als vlotspreken wilde zeggen, de uitdrukking:
spelende spraakopgang. Hierover nader gevraagd, voegt hij er aan toe: „spraakopgang,
ja redeneerende taal, die êh voortgaande niet bedacht is wanneer het ten laste komt."

Of het spreken op zoo onvrije, inspannende wijze door de patienten
zelf als een dwang of als iets vreemds wordt gevoeld, hebben we niet
voldoende zeker kunnen ervaren. Een der patienten S.. (no. 41), die
tevens zich op gebonden onvrije wijze beweegt, zegt van zijn bewe-
gingen, dat er leven in zijn leven zit, dat, als hij gaat, hij nergens kan
komen. Een ander patiënt M.. (no. 43) zegt: „O, als ik wat wil zeggen,
dan gaat het niet goed, dan maar een tijdje uitstellen." Eenige patienten
beweren, dat ze niet spreken kunnen. Van waanideeün van lichamelijke
beïnvloeding hebben we behalve deze uitlatingen niet vernomen.

Bekend is, hoe bij vele patienten de inhoud van het gesprokene niet
in verhouding staat tot den toon, waarin bet wordt voorgedragen. De
onbeduidendste dingen worden met pathos gezegd en ook liet zinloos
verbigereeren geschiedt op een toon om ontzag in te boezemen.

S.. (no. 44) die in lichten spreekdrang den gelicelen dag in zichzelf
prevelt, weet, zonder dat het door hem gesprokene liet karakter van
spreekdrang verliest, zijne stemmingen zeer goed in de wijze van voor-
dragen uit te drukken. Zacht murmelend klinken zijn zinloos aaneen-
gerijgde woorden, wanneer hij alleen gelaten rondwandelt; ze klinken
spottend als zooveel scherpe geestigheden, wanneer iemand hem aan-
spreekt, terwijl hier en daar een enkel scheldwoord een begin van
gedachteninhoud aan liet gesprokene geeft; ze klinken dreigend en woede
luchtend als nooit gehoorde vdrwenscliingen, wanneer men hem het
leven te lastig maakt en hij weet door den toon van het zinlooze gepraat
zijne medepatiënten op een behoorlijken afstand te houden. Niettemin
kan hij ook, al is het uitzondering en in korte zinnen, meest als
antwoord op eene vraag, gewoon spreken.

In hetgeen in spreekdrang gezegd wordt, hooren we klankassocia-
ties, rijmen, alliteraties enz., in \'t algemeen producten, verkregen door
uiterlijk spraakverband; voorts vullen de patienten hier en daar het
gesprokene aan met het opzeggen van bekende rijen, bekende zins-
wendingen of ze, spellen b.v. gebezigde woorden.

Alleen bij uitzondering treffen we zulke producten aan bij de patienten,
die geen spreekdrang vertoonen en die in den regel zeer weinig spreken.
Een enkelen keer, wanneer we b.v. door eene associatieproef of anderszins
deze patienten als \'t ware tot spreken aanzetten, kunnen we een dezer
spraakproducten vernemen. Ook in de voor den hoorder zinlooze
antwoorden, die sommige patienten tusschen goede antwoorden door
ten beste geven, kunnen we soms klankassociaties, rijmerijen enz. aan-
treffen. R. . (no. 36), een patiënt, die ook maar niet den minsten spreek-
drang vertoont, zegt de dagen van de week in goede volgorde op,
maar produceert wanneer hij ze in omgekeerde volgorde moet opzeggen:
Zaterdag, Vrijdag, dan nijeboven, dan ondermee, mandegie enlengstvernie.

Ideeënvlucht. Zuivere eri lange ideeënvluchtige rijen hebben we
slechts hoogst zelden aangetroffen. Zoo bij S. . (no. 44) met lichten
blijvenden spreekdrang in het begin van een onderzoek. Al spoedig
komen evenwel eens gebruikte uitdrukkingen terug en worden nieuwe
ideeënvluchtige rijen zeldzamer.

Op de vraag: wat is een berg? antwoordt hij: landverheffing water en lucht om
welke hemelhoog om dezelfde aarde stof dat is de kundigheid welke de luchtvaart in
Nederland maakt les Pays Bas France en kolonie en voor de macht . . enz.

Bij vaker aanhooren der patienten blijkt, dat enkele themata bij voor-
keur op ideeënvluchtige wijze worden verwerkt. Voor een deel zijn het
overblijfsels van waanideeën uit vrocgereh tijd.

Bij den tijdelijken spreekdrang, waar groote armoede bestaat aan
spraakmateriaal, komen tusschen voortdurende herhalingen hier en daar
producten van ideeënvlucht voor.

Bij patienten, waar geen spreekdrang bestaat, die uit zich zelf niet
en bij vragen slechts enkele woorden spreken, ook bij dezulke treffen
we meermalen ideeënvlucht aan. Bij het laten zien van plaatjes geven
ze korte antwoorden, waarin soms de niet verwachte naam van de
afbeelding wordt uitgedrukt, maar de naam van een verwante voorstel-
ling of van een verwante voorstelling van een onderdeel. Dit ideeën-
vluchtig verkeerd benoemen hooren we onder meerdere omstandigheden

2

optreden, zonder dat we altijd in een gegeven geval kunnen aangeven,
welke omstandigheid het meest tot het optreden van ideeënvlucht
bijdraagt.

Bij sommige patienten met licht gestoorde opvatting, die indrukken
onvoldoende en niet in verband met elkaar verwerken, kunnen we con-
stateeren, dat ze aan een partieele voorstelling, aan een onderdeel van
het waar te nemene, blijven hangen en dan afdwalende hieraan eenige
vage ideeënvluchtige voorstellingen vastknoopen. Het niet voldoende
begrijpen van het geheel, het niet tot standkomen van een den
gedachtengang leidende voorstelling, schijnt hier bij te dragen tot de
afdwalingen, tot het optreden van ideeënvlucht.

Verder krijgen we den indruk, dat sommige patienten geen moeite
willen doen, en maar zeggen wat hun het eerste invalt en zoo dus aan
associatief verwante voorstellingen vrij spel laten.

Een anderen keer spant de patiënt zich wel in, maar staat hem
momentaan de juiste uitdrukking niet ter beschikking, hij zoekt omschrij-
vingen, blijft ook daar in steken en komt zoo afdwalende op allerlei
zijwaarts gelegen voorstellingen.

Voorts krijgen we den indruk, dat sommige patienten zich bij voorkeur
juist van de onverwachte en komische, ideeënvluchtige wendingen
bedienen.

Slechts uit de geheele situatie kan men zich een indruk vormen,
welke omstandigheden dit ideeënvluchtig verkeerd benoemen in een
bepaald geval in de hand werken; uit de antwoorden op zich zelf
meestal niet.

Wanneer we ook dit éénwoordig verkeerd benoemen onder ideeënvlucht
rangschikken, dan is het omdat de hier elkaar opvolgende voorstellingen
niet verbonden zijn door een leidende gedachte, maar willekeurig door
de verwantschap der voorstellingen zelf. Onafhankelijk hiervan moeten
we den meerderen of minderen rijkdom aan voorstellingen beschouwen,
ondanks dat in het woord ideeënvlucht oorspronkelijk ook een zekere
overvloed is uitgedrukt.

Van eene overproductie van voorstellingen is bij deze oude dementia-
praecoxpatienten geen sprake, ook niet bij die met blijvenden spreek-
drang. Men mag een oogenblik bij het voor het eerst aanhooren zich
verwonderen over den rijkdom, al spoedig bemerkt men dat de voor-
stellingen steeds terugkecren, dat het een oud thema is, dat de patienten
voor de zooveelste maal op ideeënvluchtige wijze verwerken. Geen

overproductie van voorstellingen dus, niets noodt tot de aanname van een
algemeen verhoogde wekbaarheid van voorstellingen; slechts behoeft men
een verhoogde wekbaarheid van eenige voorstellingskringen aan te nemen.

Vatten we samen wat bij deze oude dementia-praecoxpatienten het
optreden van ideeënvlucht in de hand werkt, dan zijn het: 1°. spreek-
drang; 2°. de eigenaardige geestestoestand der patienten: het ontbreken
van een leidenden gedachtengang; 3°. ten deele van het vorige onafhan-
kelijk te beschouwen: de bemoeilijking van het tot stand komen en vooral
van de nauwkeurige spraakformuleering van een gedachteninhoud;
4°. een voorkeur van de patienten voor, resp\' een zich niet kunnen
onttrekken aan, het contrast, het verkeerde en komische van het ideeën-
vluchtige product. Al deze omstandigheden scheppen een relatief
vergroote kans voor associatief verwante voorstellingen als bewustzijns-
inhoud op te treden.

In hetgeen de oude dementia-praecoxpatienten spreken, treffen we
verder aan producten van afleidbaarbeid. Bij die met spreekdrang
hooren we, hoe ze tusschen de behandeling van hun gewone themata,
indrukken uit de omgeving opnoemen en verder verwerken.

Zoo hooren wc M. . (no, 43) in eene periode van lichten spreekdrang, als hij in de
onderzoekkamer heeit plaats genomen:

Mooi kamertje hier, mooier dan van Professor Winkler, daar ben ik ook geweest,
rijksuniversiteit (!!) opschrift op eene kast), mooie boomen (!) mooie tuin van de eerste
klasse, o ja, mooi tuintje daar, o ja, mooie bloemen (!) 27 Juli (! kalender) o ja,
mooie goudsbloemen in liet tuintje, telcioongeleiding (!) gaat zeker naar liet Nicolaas
kerkhof, Zweedsche lucifers, (!) tijger er op,(!) plantertijger, heel aardig, mooi be-
schilderde bloemen. (Wanneer vorige keer hier geweest?) ongeveer vijf maanden ge-
leden (3 nind.) Juulus. (Wat al gevraagd?) Ja, zoo een klein beetje, neen, zoo\'n
klein beetje, juist een zak met aardappels (!) gebracht, mooie wandkalender (!) jawel
memorandum (!), Juli 1910 Zondag, Maandag enz. Schilderijententoonstelling op de
Mariaplaats, een heel aardige verzameling, wel zoo mooi als op de Amsterdamsche
wereldtentoonstelling te Amsterdam. Ja, die heeft daar een boekwinkel (! boekenkast)
ook, goudsbloem.

Bij tijden neemt de neiging van den patiënt indrukken uit de omge-
ving te vermelden nog meer toe. Hij kuiert dan op de zaal heen en
weer, neemt alles in oogenschouw en somt uiterst kalm allerlei voor-
werpen, die hij ziet, op.

Zoo duidelijk afleidbaar als deze patiënt zijn de andere patienten, ook
die met spreekdrang, echter niet. De afleidbaarheid blijft binnen matige

• \') ! Afleidbaarheid.

grenzen en heeft eene neiging zich tot bepaalde groepen van indrukken
te beperken.

Als voorbeeld van afleidbaarheid bij een patiënt, die geen spreekdrang
heeft, maar slechts éénwoordig nu en dan op eene vraag reageert, noemen
we K-. (no 34). \'t Is een patiënt, die blijvend in een lichten, maar
wisselenden graad van stupor verkeert, met stoornissen van de opvatting
en af en toe optredenden monotonen, stereotypen bewegingsdrang. Leg-
gen we hem plaatjes voor ter benoeming, dan blijkt dat hij eenige bijzon-
heden nauwkeurig waarneemt, maar dikwijls niet komt tot voldoende
opvatting van wat het plaatje in zijn geheel voorstelt. Het zijn waar-
nemingen van détails, die afzonderlijk naast elkaar blijven staan.
Enkele bijzonderheden houden zijne aandacht vast; hij merkt op dat het
papier, waarop de te benoemen plaatjes gedrukt zijn, glad is, gevernist
en strijkt er telkens met zijne vingers overheen. Bij het laten zien van
de vervoigplaatjes wordt zijne aandacht afgeleid door kleine bochten in
de lijnen, door een vlekje of een los hangend draadje.

Deze waarnemingen van détails worden ten deele zeer goed ingeprent.
Zoo vertelt deze patiënt van een horloge, waarop hij daags te voren
moest zien hoe laat het was, niet alleen hoe laat het toen is geweest,
maar geeft er ook bij aan, dat het een zilveren horloge was en dat de
rand was afgesleten, zonder dat over deze bijzonderheden daags te
voren is gesproken.

Ook bij patienten, waar geen opvattingsstoornissen zijn aan te
toonen, kunnen we soms eene neiging constateeren, zich door allerlei
bijkomstige kleinigheden te laten afleiden. Zoo heeft R. . (no. 36)
eene neiging, voorwerpen af te tasten; een bladzijde met plaatjes hem
voorgelegd, doet hem alle omtrekken der figuren met den vinger
vervolgen.

Ook bij patienten, waar bijzondere psychotische verschijnselen geheel
op den achtergrond treden en apathie, het gebrek aan psychisch gebeuren
het ziektebeeld beheerscht, ook bij deze eenvoudig stompzinnige zijn
eenige trekken waar te nemen, die als afleidbaarheid zijn te duiden.
Zoo blijft H. . (no. 29) op eene wandeling naar de onderzoekkainer even
staan, loopt een paar passen terug en bekijkt even een papier dat op
eene tafel ligt, neemt het in de hand, legt het neer en vervolgt dan zijn
weg. Een ander patiënt ontdekt over de binnenplaats gaande eene
scheur in eene ruit, hij moet er wel even heenloopen, de scheur aftasten
om dan zijne wandeling voort te zetten.

Terwijl in genoemde voorbeelden de afleidbaarheid zich voordoet als
een objectief, affectloos registreeren van allerlei waarnemingen, consta-
teeren we bij S. . (no. 39), eene patiente waar afleidbaarheid periodisch
optreedt, dat met dit verschijnsel een groote prikkelbaarheid gepaard
gaat. Lawaai en bedrijvigheid ergeren haar, maar toch neemt ze voort-
durend alles op, wat op de zaal geschiedt. Ze vervolgt met hare blikken
eene patiente, die heen en weer loopt; het wiegelen van een been van
een andere zaalgenoote trekt voortdurend hare aandacht. Zij is ook in
niet prikkelbare perioden zeer negativistisch en geeft geen inlichtingen
over haar toestand, zoodat we niet weten of in deze buien, waarin ze
voortdurend alles op de zaal bespiedt, met de afleidbaarheid een gevoel
van radeloosheid gepaard gaat, hallucinaties voorkomen of betrekkings-
waanideeën ontstaan.

Ook eenige andere verschijnselen zijn ouder afleidbaarheid te rang-
schikken: vooreerst de merkwaardige gewoonte van sommige patiënten,
zich zelf waar te nemen en zeer objectief daarover te berichten. We
nemen dit verschijnsel in tweeërlei soort gevallen waar: bij de patiënten
met blijvenden lichten spreekdrang, die ook op andere wijze van
afleidbaarheid blijk geven en in de tweede plaats bij patiënten, die
hallucineeren, en waar soms de stemmen zeer objectief vermelden al
wat de patiënten doen.

Zoo is uit het gebabbel van S. . (no. 44) te verstaan, wanneer hij op de wandeling
naar de onderzoekkamer aan eenige gelijk gebouwde wachtkamertjes voorbij komt:
.net eender, net eender." Dan trekken de vloertegels zijne aandacht en meet hij zoo
zijne passen at, dat de voeten telkens op eenzelfde wijze in de tegelfiguren geplaatst
worden.. Hij blijft staan en geraakt in geringe verlegenheid, wanneer hij komt bij een
dwars verloopenden en de regelmaat der figuren verbrekenden rooster: stapt dan met
een grooten pas over den rooster heen en vervolgt zijn kinderlijk spel. Mompelt:
„daar loopt hij en hier hij": .nu de trap op", enz.

Uit het gebabbel van een anderen patiënt L. . (no. 45) opgevangen:

.Dat is onze bevelhebber, eer ik het begreep, want ze hebben daar aardig, benne

ze nog een kaartje......Ik kan er ook niet tegen, jij met je negen smalle

plankjes. (Ziet de planken van een kast!) als dat er niet inzat, steek een sigaar op

(rookt) valsche kreng...... dat lijkt meer op de generaal als op mosterd, verrek

larh je er om, voor tien cent roggebrood, wat let dat nou eventjes (wil de asch
afstrijken van zijne sigaar, maar bij het bakje gekomen bedenkt hij zich weer) \'t is

toch waar......(later) hoe is \'t mogelijk Jan Jan wat zie je er uit, wat ziet Jan

er uit, enz.

Patiënt R. . (no. 46) neemt z\'n sigaar op. .Hij neemt een sigaar". Patiënt begint
met smaak te rooken. „Van harte gegund Piet." Bezig zijn naam te schrijven. .Hij
kan goed schrijven." Kijkt dan naar buiten .mooi weer hé." Legt dan het restje

van zijne sigaar neer „je bent ook nooit tevreden, op is de sigaar." Patiënt begint te
neuriën, schrijft weer verder aan zijn naam „hij is niet dom van avond", neuriet nu
het Wien Neerlands bloed, tot de naburige toren begint te spelen, „die komt er
tegen op" enz.

Met deze neiging eigen handelingen objectief te registreeren — vooral
wanneer het door stemmen geschiedt — mag men misschien ook in
verband brengen de eigenaardige gewoonte over zichzelf in den derden
persoon te spreken. Ten deele zijn deze verdraaide constructies analoge
producten als de vele andere verwrongen uitdrukkingswijzen, waarvan de
patienten zich veelal bedienen.

Of het bij deze patienten, die zooveel en objectief over eigen doen
en laten spreken, ook komt tot een gestoord persoonsbewustzijn of tot
den waan van een dubbele persoonlijkheid te bezitten, hebben we niet
kunnen vaststellen.

Vatten we samen, wat bij deze patienten het optreden van afleidbaar-
heid in de hand werkt, zoo vinden we 1°. een prikkelbare stemming;
2°. een lichte spreekdrang; 3°. het ontbreken van een leidenden gedachten-
inhoud; 4°. de bemoeilijking van het tot stand komen en juiste formu-
leering van een gedachteninhoud.

In de gevallen van spreekdrang bij de dementia-praecoxpatienten
hooren we behalve door ideeënvlucht ontstane en door zintuigelijke
waarneming opgewekte voorstellingen, sommige uitdrukkingen, die eens
of herhaaldelijk terugkeeren. We moeten hierbij onderscheiden perse-
veratie en stereotypie.

Om deze verschijnselen meer naar voren te brengen, bleken de
proefnemingen bestaande in het laten opzeggen van een groot aantal
zelfstandige naamwoorden, alsook het laten associeeren op prikkelwoor-
den, in de meeste gevallen niet doorvoerbaar. Meer resultaat had in
dit opzicht het laten benoemen van plaatjes, eene taak, waartoe de
patienten veel eerder zijn te krijgen. Vooral waar negativisme in het
spel is, daar was het dikwijls niet mogelijk voorbeelden van persevc-
reeren te verzamelen; het meer aperte verschijnsel van stereotypie laat
zich gemakkelijker vaststellen.

Wat het persevereeren betreft, wc missen dit verschijnsel in een
tweetal gevallen van dementia praecox (no\'s 29 en 30), bij patienten,
die het beeld van apathische stompzinnigheid bieden, waar bijzondere
psychotische verschijnselen op den achtergrond treden en die bij de
proefnemingen blijk geven van betrekkelijk goede opmerkzaamheid.

Alle andere dementia-praecoxpatienten persevereeren wel, uitgezonderd
eenige, die niet in dit opzicht voldoende te onderzoeken waren.

Uit den aard der zaak treedt het verschijnsel het duidelijkst aan den
dag in de gevallen, waar veel gesproken wordt, bij de patienten met
blijvenden of tijdelijken spreekdrang. In hoofdzaak zijn het hier spraak-
bewegingsvoorstellingen die blijven hangen: van te voren gebezigde
woorden of woorddeelen keeren terug; waar andere verwacht worden.
Soms nemen we ook waar, dat eens gewekte gedachten blijven hangen
of dat de patienten ideeënvluchtig persevereeren.

Voorts treedt het verschijnsel van persevereeren meer naar voren bij
eenige patienten in stuporeusen toestand (b.v. no\'s 33 en 34), die uit
zich zelf niet spreken en die we moeten aanzetten om een antwoord te
krijgen. Men krijgt den indruk, dat öf door niet voldoende opvatting
öf door onwilligheid en onverschilligheid de patienten geen moeite doen
een goed antwoord te geven, dat ze maar iets zeggen, wat hun het
eerste invalt, dat hier dus het ontbreken van de juiste voorstelling het
terugkeeren van vorige in de hand werkt.

Enkele keeren is ook waar te nemen, dat de patienten welwillend
een goed antwoord trachten te geven, maar dat ze zoeken naar een
juiste formuleering van hunne gedachten en daarbij zich telkens verspre-
ken en zich perseveratorisch herhalen.

Het persevereeren geeft aanleiding tot allerlei nieuwvormingen, tot
woord- en gedachtencontaminatics. Wc hooren zulke producten dan ook
herhaaldelijk bij deze patienten, zoowel bij die niet spreekdrang, bij die
in stupor en bij die welke ondanks de moeite die ze zich geven, zich
telkens verspreken.

Herhaaldelijk is te vervolgen hoe eenige woorden meer dan de andere
neiging vertoonen terug te keeren, allengs meer worden vernomen om
ten slotte langen tijd veelvuldig te worden herhaald. Wanneer dc
patienten in zoo\'n geval eenigen tijd zijn ondervraagd, gehikt het bijna
niet meer ze andere woorden te laten spreken. Men neemt in zoo\'n
geval verbigereeren en persevereeren naast elkaar waar en het is moeilijk
dc grens tusschen perscveratorischc en verbigeratorischc herhaling tc
trekken.

Zoo b.v. S.. (no. 41) een katatonlcus. zeer stijf en gebonden in al z\'n bewegingen,
als hein van dc vervolgplaatjes de serie kerk wordt voorgelegd.

Kerk. 1 — Zoo\'n tecken zoo\'n soort een eerste groote teeken een weinigje zoo
(stopwoord in \'t verdere verhaal met e. w. z. aangeduid) (wat is het?) Dat is een

soort broodteeken e. w. z. e. w. z. Dat schijnt neer te komen op een soort wolfuit
een batterij een eerste broodteeken e. w. z. (meer gezien?) Dit teeken dat laatst ook
gezien heb e. w. z. een soort ontdekt e. w. z. een soort gezien heb. 2 — (wat is
veranderd?) Dat schijnt een teeken van inhoud, daar komt dat een soort bijvoorbeeld
bijvoorbeeld een voorlader een achterlader van 30 c.M. een raam met hoeken en punten

schijnt een fundament een 7e broodteeken (wat is veranderd, wijs eens) -1--(wijst

éen der twee aanwinsten) spits en opstaan schoorsteen e. w. z. vlaamsche bijstand e. w. z.
een soort broodteeken e. w. z. dat recht was van die dingetjes om te verteren en
weggaan e. w. z. door den tijd een weinigje verteerd e. w. z. dat van tijd tot tijd een
verandering aan voorkomt e. w. z. dit teeken is nu een teeken e. w. z. (volgen nog
eenige woorden binnensmonds uitgesproken).

3. — Dat schijnt te wezen een ander teeken een soort met twee verdien\' -gen
twee geweest zijn zonder verdiepingen een soort met de puntjes dat dit de ii...oud
zou zijn dat zal hem zitten een tweede verdieping e. w. z. een soort 7e broodteeken
e. w. z. maar e. w. z. een soort een soort e. w. z. van twee verdiepingen e. w. z.
(bromt nog eenige woorden).

4. — -f Een hang in een schoorsteen e. w. z. een soort ketting aan te plaatsen
tot tot tot te te te een of ander soort te koken of ketel of sieraadketel een soort
8e broodteeken te wezen e. w. z. (wat is het?) Dat als het noodig was dat plaatje
tegenovergesteld een potloodje met inkt ook voldoende als het plaatje een voorzorg
daar dat verteerd is overgeteekend als het gespaard kan blijven dient te blijven blieft
te blijven als het begin van teeken als het begin van teeken een soort verbasterd in
een soort beschrijving hoe lang dat geduurd heeft zoo\'n zin kan het wezen e. w. z.
een uitleg e. w. z. je naampie e. w. z.

(enz. enz. We vermelden nog no. 8 van de serie). 8. Dat soorl 13e brood-
teeken soort kerkgewijze, vraag welke reden samenspraakgewijze, uitleggewijze, teeken
in voor kerk in brood teeken komt wel voor in brood zuiver broodteeken zuiver brood-
teeken 13e broodteeken voorkomen kerkgebouwen kunnen worden 2e bovenste teeken
dat soort kerkgewijze e. w. z. maar dat zou langs de weg een soort handwijzer dat
deze teeken bevonden bevinden bevinden kunnen worden een teeken rechtop met een
teeken naar de mand twee teeken recht blijft binnen de 21 duim dat blijft binnen de
22 duim zijteeken binnen de streep dit teeken rechtop zelfde inhoud soort 13c
broodteeken.

Patiënt krijgt hierna iets voor te lezen, maar in plaats van den text leest hij een
gebed voor. Eerst is er nog eenige afwisseling in wat hij zegt, maar dan herhaalt
hij achterelkaar drie woorden, zoolang tot hij niet meer kan.

Daarop neemt hij omzichtig uit |den binnenzak van z\'n jas een netjes opgevouwen
zakdoek, plooit dezen langzaam uit, droogt er mee z\'n gezicht, dat onder liet spreken
nat bezweet Is geworden, vouwt zorgvuldig den zakdoek weer in de plooien, steekt
dezen weer in den binnenzak en blijft dan zwijgend met onbewogen gezicht voor zich
uitkijken.

Dc patiënt, als altijd zeer welwillend, tracht hier in den beginne bet
gevraagde mede te deelen, waarbij hij met zichtbare inspanning de juiste
uitdrukking zoekt, zich telkens echter verspreekt en zich herhaalt.

Allengs echter geraakt hij in spreekdrang d. w. z. hij spreekt om het
spreken zelf, zonder bedoeling van mededeeling. Het spraakmateriaal
wordt steeds geringer, hij herhaalt zich meer, maakt meer gebruik van
zijn stopwoord, bromt ten slotte nog iets binnensmonds. Daarna (bij 4)
is in het gesprokene een ideeënvlucht te herkennen (schoorsteen, stang,
door hem hang genoemd, ketting, koken, ketel, sieraad). Misschien
is bemoeilijkte woordvinding n.1. van stang, hiermede in het spel.
Daarna wordt hij afgeleid door nauwelijks te herkennen resten van
potloodstrepen, overgebleven van een potloodontwerp der teekening,
vóor-dat deze in de inkt werd gezet. Later (bij 8) verliest het gespro-
ken^-bijna allen inhoud, om ten slotte niet anders te zijn als eentonig
herhalen van drie woorden. Eene grens te trekken tusschen welwillende,
maar zeer bemoeilijkte mededeeling en spreekdrang is hier niet nauw-
keurig aan te geven. Het gaat in éen tempo en in éen toon in elkaar
over. Evenmin is nauwkeurig eene grens te trekken tusschen persevera-
torische- en verbigeratorische herhalingen, ook deze gaan in elkaar over.

Terwijl hier in hoofdzaak spraakbewegingsvoorstellingen blijven kleven,
kunnen we in andere gevallen waarnemen hoe bepaalde gedachten-
kringen eerst neiging vertoonen perseveratorisch terug te keeren, allengs
meer in het bewustzijn optreden, oni ten slotte, zelfs in ecnige gevallen
bij sterk afleidbare patiënten, geheel het denken van de patiënten in
beslag te nemen, hetgeen daaruit blijkt, dat de patiënten er steeds weer
over spreken, telkens in andere bewoordingen. Zoo moesten we bij
M.. (no. 43) eens het onderzoek staken, omdat, nadat eerst tal van
afbeeldingen en eenige vervolgplaatjes goed waren aangegeven, bij bij
het zien van de serie: gelaat, op de maan komt, op maansverduistering
en daarna op allerlei andere natuurverschijnselen, van welk onderwerp
hij eerst nog met moeite, later in \'t geheel niet meer is af te brengen.
Den volgenden dag weet hij de afbeeldingen en de vervolgplaatjes, die
hij eerst zag, juist en met détails aan te geven, maar als hij bij het
opnoemen weer gekomen is bij de maan, begint hij over verduisteringen,
wolken, staartsterren enz. enz. en is voor verder onderzoek niet meer
toegankelijk. Nog twee maanden daarna noemt hij de onderzoekkamer:
het observatorium aan het einde van de heele mooie aangename gang,
observatorium voor weerkunde, meteorologisch laboratorium. Hij gaat
echter verder hier niet op in, maar begint te spreken over wandelingen
door de stad, een thema dat hij in die dagen veel verwerkt. Hierbij
noemt hij allerlei namen van straten op, alsof hij in gedachten door de

stad wandelt en merkt ook bijzonderheden van huizen op, waaraan hij
in herinnering voorbij gaat. Men kan hier spreken van stereotype
herinneringen.

Bij andere gelegenheden is waar te nemen, hoe het doen van waar-
nemingen op eentonige wijze wordt herhaald, zoodat men van stereo-
type waarnemingen zou kunnen spreken of ook van stereotype afleid-
baarheid. Zoo laat K., (no. 34) vele plaatjes onbenoemd en schenkt
alleen z\'n aandacht aan den glans van het papier; zoo gevoelt R.. (no. 36)
zich gedrongen steeds weer voorwerpen af te tasten, en is het van
meergenoemden M. . (no. 43) ook een zeer geliefde bezigheid rond te
wandelen door de zaal en alles wat hij ziet te vermelden.

Aldus zien we op het gebied van spraak en beweging, hier en daar
ook op het gebied van waarneming en gedachtenvorming, dat bepaalde
verrichtingen, buiten verband met het geheel, weinig of vele malen
zich herhalen op dezelfde stereotype wijze.

In de hand gewerkt wordt dit verschijnsel door het bestaan van
spreek- en bewegingsdrang. Ook waar deze ontbreken, is voor het
optreden van stereotypieën de eigenaardige geestestoestand der patiënten,
het ontbreken van een leidenden gedachtengang, bevorderlijk te achten.

Een deel der stereotypieën blijven jarenlang voortbestaan, zijn
gefixeerd. Voor een deel zijn het eenvoudige bewegingen, die, naar
den vorm te oordeelen, niet de uitdrukking zijn van een gedachten-
inhoud, allerlei tics, als het trekken met een schouder, schudden met
het hoofd enz. enz. Voor een deel zijn het zeer samengestelde hande-
lingen, soms in den vorm van een gebarenspel. Zoo heeft b.v. K. .
(no. 42) allerlei vreemde gewoonten. We zien hem van zijne plaats aan
de tafel opstaan, met lange langzame passen zich naar de deur van den
tuin begeven. Hij klopt eenige malen tegen de deur, opent deze,
treedt naar buiten en sluit weer voorzichtig de deur dicht. Na eenige
malen nog geklopt te hebben, wandelt hij eenzelfdcn rechten weg,
draait zich dan om en stapt op eene bank af, maakt aanstalten te gaan
zitten, wat hij echter niet doet. Slaat dan met zijne handen op z\'n dijen
en tegen het hoofd, alsof hij een „Schuhplatter" gaat dansen. Na
eenigen tijd gaat hij weer naar de zaal, opent en sluit de deur met
dezelfde omzichtigheid en gebaren en gaat tenslotte weer kalm aan de
tafel zitten.

Het gelukt niet vast te stellen, waarom de patiënten zulks doen.
Voor een deel zullen deze eigenaardige gewoonten symbolische hande-

lingen zijn, die eens in verband stonden met hunne waanideeën, maar
nu alleen nog van oudsher uit gewoonte gereproduceerd worden. Deze
gefixeerde stereotypieën, waartoe ook te rekenen zijn sommige vaste
uitdrukkingen en stopwoorden der patienten, zijn als iets anders te
beschouwen dan de stereotypieën even vermeld, waar zich de herhalingen
evenals de enkele perseveratorische reactie aansluiten aan toevallige
psychische verrichtingen. Voor de ontwikkeling van deze gefixeerde
stereotypieën is het niet bezig gehouden worden der patienten van
grooten invloed. Bij sommige patienten zien we de eigenaardige ge-
woonten toenemen, wanneer ze zonder arbeid aan zich zelf overgelaten
in enge ruimten bij elkaar worden opgesloten, terwijl vrijere behandeling
en bezighouden met arbeid deze gewoonten onderdrukt.

Spraakverwardheid. Vatten we nog eens kort te zamen,
welke spraakstoornissen we bij deze oude dementia-praecoxpatienten
hebben gevonden.

Over de geheele rij der patienten komen stoornissen van de spraak
voor, vanaf enkele veranderingen in de uitdrukkingswijze tot de talrijke
stoornissen bij de „spraakverwarden."

De stoornissen zijn veelsoortig, van zeer verschillenden oorsprong.
Ten deele ligt dit aan het uiterst gecompliceerde van eene functie als
het spreken is, ten deele aan de verscheidenheid en vooral aan de
quantitatieve verschillen der elementaire stoornissen bij deze oude
patienten.

Van de stoornissen, die, elkaar over en weer beïnvloedende, in de
spraak zich doen gelden, noemen we vooreerst het voorkomen van een
lichten spreekdrang, soms blijvend, soms tijdelijk aanwezig. Voorts
komt ook buiten eigenlijken spreekdrang, ook in gevallen, waar zeer
weinig wordt gesproken, voor, dat aan hetgeen gezegd wordt geen lei-
dende gedachtengang tot grondslag ligt, nu eens door een algemeen
gebrek aan interesse, dan door bijzondere bemoeilijking bij het tot stand-
komen van den gedachtengang. Een en ander werkt het optreden van
verschijnsels als ideeënvlucht en afleidbaarheid in de hand.

We krijgen den indruk, dat bij vele patienten eene neiging bestaat,
•hetzij uit eenig motief, hetzij willoos, juist dat uit te spreken van hetgeen
hun invalt, dat vreemd en vol tegenstelling is naar inhoud en naar klank.

Het verschijnsel van perseverecren is herhaaldelijk waar te nemen.

Ten slotte maakt zich in het gesprokene bijzonder geldend het ver-

schijnsel van stereotypie, het verschijnsel, dat elementaire psychische
verrichtingen en ook samengestelde, los van het geheel bij herhaling
optreden: stereotype spreekwijzen, stereotype gedachtengangen, stereo-
type waarneming en verwerking van indrukken.

Door deze stoornissen kan het gesprokene op den hoorder een
verwarden indruk maken. We moeten onderscheiden: 1°. een aandeel
dat ook voor den patiënt geheel zinloos is; 2°. een aandeel dat ons
verward toeklinkt, maar voor den patiënt een welomschreven beteekenis
heeft en dat we als we ons in den op zich zelf juisten gedachtengang en in
de taal van den patiënt zouden kunnen verplaatsen, ook zouden begrijpen;
in de derde plaats een aandeel, dat voor den patiënt eene beteekenis
heeft, maar slechts een vage, waar de gedachtengang en de formu-
leering in woorden niet volkomen juist zijn. In het eerste geval kan
men spreken van zinloos gepraat; in het tweede geval bestaat inhouds-
en spraakverwarring; in het laatste geval inhouds- en spraakverwardheid.

Deze aandeelen te onderscheiden in de „wartaal" der patienten, gelukt
slechts zelden; het allerminst, wanneer ze naast elkaar voorkomen.

Zinloos gepraat zal vooral in de hand gewerkt worden door spreek-
drang, door perseveratie en stereotypie en door de neiging der patienten
voor vreemde, tegengestelde, komische uitdrukkingen.

Inhouds- en spraakverwarring komt vooral tot stand, waarde patienten
met waanideeën behept zijn, waar over andere, ons onbekende en onbe-
vattelijke begrippen wordt gesproken, en waar de patienten zich bedie-
nen van een nieuwe een eigen nomenclatuur. Aan sommige woorden
toch hechten de patienten een andere beteekenis.

Zoo hoort b.v. G. . (no. 30) als hij aan tafel zit te eten, eene stem
zeggen: „Dat is lijnen en poetsen, muizen is het". Muizen voor „eten
en eten verteren," zooals patiënt nader verklaart, is nog begrijpelijk.
Patiënt registreert, zooals meerdere doen, zeer objectief, wat hij al doet.
Lijnen en poetsen samen beteekent volgens hem: „dat zal dit lichaam
zijn." Lijnen is de romp, in \'t bijzonder de rug; poetsen is het hoofd.
Ook het woord koper beteekent hoofd, (koper?) „Dat is het hoofd,
dat een koper hoofd is." (een koper hoofd?) „Dat is net de wasch-
tafel." (Is je hoofd van koper?) „\'t Binnenste gedeelte wel, meneer."
Het waschbekken, waar de patiënt \'s morgens zijn hoofd in wascht is
van koper, en zeer mooi in de poets. Zoo laat zich cenigszins bena-
deren, waarom patiënt zijn hoofd poetsen noemt. Dergelijke verklaringen
door de patienten van hun overdrachtelijk gebruikte woorden zijn even-

wel uitzondering, bijna steeds worden we over de beteekenis niet
ingelicht.

Terwijl zulke in overdrachtelijken zin gebruikte woorden voor dezen
patiënt een zekere, gefixeerde beteekenis hebben, zijn vele andere in
overdrachtelijken zin gebruikte woorden niets anders als toevallige
versprekingen, als paralogieën te duiden. Evenzoo zijn van de talrijke
nieuw gevormde woorden, die we sommige patienten hooren bezigen,
slechts een deel symbolen; de meeste zijn niet anders als producten
van verspreken, toevallig ontstaan en zonder eigen beteekenis.

Patienten, die een zekere voorkeur voor zulke nieuwgevormde woorden
hebben of om het vreemde, tegengestelde, komische, gaarne woorden
in overdrachtelijken zin gebruiken, hooren we soms zich langeren tijd
van zulke termen bedienen om iets aan te duiden. De nieuwvormingen
en overdrachtelijk gebruikte woorden krijgen aldus voor eenigen tijd
een symbolische beteekenis, zonder dat we nog aan een technischen
term uit een waansysteem behoeven te denken.

Zooals wc later zullen zien, is ook de taal van vele der paranoïde
patienten verward, niet alleen doordat de patienten zich van andere ons
onbekende begrippen en woorden bedienen (inhouds- en spraakverwar-
ring), maar ook doordat in hun denken tallooze logische fouten zijn
en de formuleering van hun gedachtengang — zoo hiervan nog sprake
is — evenzeer gebrekkig is (inhouds- en spraakvcrwardheid).

We zien aldus, dat onder zeer verschillende omstandigheden het door
de patienten gesprokene voor den toehoorder „wartaal" kan zijn.

Vatten we al die patienten satncn, die het meest „verward" spreken,
dan blijkt het, dat in al deze gevallen zeer verschillende en vooral
quantitatief verschillende elementaire stoornissen bestaan; dat de „ver-
warde taal" telkens onder geheel andere omstandigheden tot stand komt.
Uitgaande naar het zoeken van overeenkomstige elementaire stoornissen,
kunnen we de „verwarde" taal sprekende patienten niet tot ééne groep
vereenigen.

Negativisme is een verschijnsel, dat we bij deze patienten veel-
vuldig hebben waargenomen. Verstaat men er onder het reageeren op
eene wijze tegenovergesteld aan wat men onder de gegeven omstandig-
heden zou verwachten, dan is het verschijnsel niet eenzelfde en zeer
bepaalde stoornis, maar een symptoom van zeer verschillenden oorsprong.
Het verschijnsel is zoo treffend, dat men allicht het geheele gedrag van

een patiënt negativistisch noemt, wanneer af en toe een negativistische
reactie optreedt.

Bij vele der patienten ontmoeten we een geest van verzet, wanneer
we ze in hun nietsdoen storen. Te moeten denken is hun te veel en
blijkbaar onaangenaam. Enkele beleefde zoeken een vaak zeer onwaar-
schijnlijke uitvlucht, andere antwoorden eenvoudig niet. Bij aandringen
geraken ze uit hun humeur, gaan schelden of geven humeurige,
averechtsche antwoorden. Eenige zijn blijvend prikkelbaar, wijzen elke
toenadering boos af. Andere hebben periodisch buien van prikkelbaar-
heid. Zoo b.v. S.. (no. 39), die de buien zelf voelt aankomen en dan
vraagt of ze naar een andere afdeeling mag. Ze gaat stil in een hoekje
zitten, en wordt blijkbaar zeer gehinderd door bewegingen en geluiden
van de omgeving. Ze zit voortdurend rond te kijken en schudt b.v. in
ergernis haar hoofd als eene buurvrouw met de beenen wiegelt. In zoo\'n
periode spreekt ze niet; als ik naderbij kom, maakt ze gebaren, dat ik
weg moet gaan en drukt een zakdoek tegen haar mond.

Van eenige patienten krijgen wc den indruk, dat een zekere argwaan
tegenover hunne omgeving medeoorzaak is van hun afwijzende houding.
Uitlatingen in den geest van betrekkingswaanideeifn hooren we echter
nauwelijks en zijn al zeer vaag. B.. (no. 47) geeft door hare houding
te kennen, dat ze liever niet met mij te maken heeft en voegt er eens
aan toe: „je hebt mijn man vermoord." Bij één der patienten S.. (no. 41)
is eene verandering in zijn gedrag bemerkbaar, als ik hem een plaatje
met eene koe er op laat zien: „dit soort boerenwerk niet noodig." De
patiënt, die overigens overdreven vormelijk en welwillend is, gevoelt
zich blijkbaar in zijne eer gekrenkt.

Ook aan onvoldoende opvatting, zooals die bij eenige patiënten, die
blijvend licht stuporeus zijn of bij andere in samenhang met excitatie-
verschijnselen bestaat, is eenige betcekcnis toe te kennen voor het tot
stand komen van negativisme. De patienten begrijpen niet recht wat
van hen verlangd wordt en wijzen het daarom maar van zich af.

Een belangrijke factor voor het tot stand komen van negativisme is,
wat men zou kunnen noemen, de innerlijke afleidbaarhcid der patiënten.
We missen bij de patienten, die sterk negativistisch zijn (als no\'s 44, 45)
een voortgaanden en leidenden gcdachtengang, vooral in de gevallen waar
een lichte spreekdrang bestaat, maar ook daarbuiten. In hetgeen ze
spreken hooren wc producten van ideel\'nvlucht en het verwerken van
indrukken uit de omgeving. Meer dan dit alles treft ons een afgeleid

worden door en registreeren van waarnemingen van eigen handelingen,
van eigen spreken en eigen gedachtengang, vooral wanneer deze
gestoord zijn. Hun zonderlinge spraakproducten, het verspreken, het
springen van den hak op den tak, treft hen bijzonder, ze zijn gevoelig
voor het komische van hun onverwachte wendingen, ze grinniken er
zelf om. Van sommige patienten krijgt men den indruk, dat ze het
tegengestelde bij voorkeur zoeken; van alles wat hun invalt, kiezen ze
het meest onverwachte, onverwacht zoowel voor een ander als ook voor
hen zelf. De patienten ziet men eveneens hunne handelingen onderbreken
door onverwachte, tegengestelde bewegingen, wanneer ze hun eigen
gang gaan. Enkele patienten zijn ware virtuosen in het vinden van
overwachte wendingen, van woordspelingen enz.; er naar te zoeken
is eene gewoonte van hen geworden. In hoeverre dit willekeurig is, is
moeilijk te zeggen. Wat bij een overigens ordelijk sprekenden en zich
gedragenden patiënt eene verspreking, een toevallige verkeerde reactie
schijnt, imponeert bij een overigens zich zot en negativistisch gedragenden
patiënt al heel gauw als iets gezochts en opzettelijks. Eene scheiding
hoeveel toevallige verspreking, toevallig product van ideeünvlucht,
afleidbaarheid, persevereeren enz. is, en hoeveel opzettelijk gezocht is,
laat zich niet trekken. Ook in het gewone leven naar het gesprek van
een grappenmaker luisterende, kan men niet steeds onderscheiden, hoe-
veel der onverwachte geestige wendingen uitgedacht zijn en hoeveel al
sprekende zijn ingevallen. Bij onze patienten is de zin voor het onver-
wachte, soms in den vorm van een zin voor liet komische, sterk
ontwikkeld en deze patienten hebben al doende routine gekregen. Wie
graag met woorden speelt, die raakt er mee vertrouwd, geldt ook voor
hen, al is het vertrouwd geraken hier ontaard in het zich bedienen
van eenige stereotype loopjes.

Ter illustratie: L.. (no. 45), een verdwaasde katatonicus copieert den text: \'t Is een
koude winteravond. De kinderen zitten bij moeder in de kamer. De oudste Jan leest
uit een bock voor, op de volgende wijze.

\'t is een koude twintig jaar. Winter. De kinderen zoon zitten bij moeder in de
Paus Paus kamer. De jongen oudste zoon Jan zoon. Daarbij praat bij al lachende.
„Daar ben ik geweest, Jan de winter, \'t is zoo erg nou niet." Maakt op liet papier
liier en daar eene stip, schrijft in een hoekje: Daar. Praat door , Ik zal het gauw
even overnemen. Avond daar onderaan , hoe is het mogelijk" schrijft in den tegenover-
gestelden hoek als hij eerst van plan was: avond, maakt er eene rij streepjes en stippen
onder. .De kinderen van jonker de winter loopen naar de maan. \'t ls de koude
twintig jaar, de kinderen, \'t is ccn belazerde tijd, ja , ja, de kinderen zitten bij moeder
in de kamer. De kinderen zitten dat is goed." Maakt eenige tcekeiis. Vervolgt „zou

dom van je zijn om je kamerarrest, kapitein, adjudant, ik zal maar Paus schrijven,
ka, Paus kamer. Dan hebben we hem hier nog." Maakt weer stippen. „De oudste
Jan, jongen, de oudste jongen Jan, de jonge oudste Jan, spring in kind".

„Geef een les kind, als je niet kan schelen." Houdt er mee op, legt het potlood
neer. Op de vraag waarvan hij gelezen heeft, antwoordt hij: .,De kinderen in de
kamer bij de Paus en de verwarming is Celsius." Op verzoek door te gaan schrijft hij
in een hoekje van \'t papier: ongehoorzaam.

Hier vallen allerlei komische wendingen den patiënt al schrijvende in,
een ander keer bedenkt hij z\'n grappen van te voren.

Op\'zekeren morgen treffen we den patiënt aan op de ziekenzaal,
waarheen hij overgebracht is wegens de hinderlijke eigenschap zijn
hoofd te krabben tot bloedens toe en de daarop gevormde roofjes los
te maken en op te eten. Hij begroet me vriendelijk, wijst me een
stoel aan om naast hem te gaan zitten. Gevraagd waarom hij hier is,
geeft hij ten antwoord „voor afkrabben van \'t hoofd, kwam veel uit,
opluchting." Krabt nu ook weer over zijn hoofd, likt z\'n vingers af en
vervolgt: „cholera, ja, ja, carbol" enz. Den volgenden morgen begint
hij na begroeting over buikpijn te praten. Daags daarna vertelt hij aan
diarrhee te lijden. Den volgenden morgen is het eerste wat hij na
begroeting zegt: ,,de cholera berichten zijn beter."

Bij de tot nu toe besproken factoren, die het verschijnsel van nega-
tivisme bevorderen, kan men met meer of minder recht ervan spreken,
dat het uitblijven van de te verwachten reactie of het optreden van een
tegengestelde, nog eenigszins gemotiveerd is, dat\'de wil van den patiënt
erbij een zekere rol speelt. Negativistische verschijnselen, die optreden
als het ware buiten den wil van den patiënt om en zonder dat we eene
motiveering kunnen veronderstellen, verschijnselen van negativisme in
dezen engen zin, zijn bij onze oude patiënten niet zeer uitgesproken;
stoornissen als zich zinloos verzetten tegen elke beïnvloeding, inuta-
cisme, voedselweigering enz., komen niet voor. De patiënten zijn
veeleer in hoogste mate leidzaam en de negativistische verschijnselen
beperken zich tot enkele stereotype gewoonten.

Ten deele vallen ook de meergenoemde stoornissen als het zich
bedienen van allerlei averechtsclie verwrongen uitdrukkingen en het zich
stijf en gratieloos bewegen onder negativistische stoornissen. Het moeilijk
tot stand komen van een leidenden gedachtengang, het soms plotseling
afgebroken worden en het zich verliezen er van in allerlei toevallig
opduikende voorstellingen, gaat gepaard met liet moeilijk tot stand komen
en onderbroken worden van wilsinhouden. Ook bij de uitvoering zelve

dwalen de zwakke wenschen nog weer af. Juist door het ontbreken van
een krachtigen richting gevenden wensch, krijgen allerlei tegenmotieven
eene kans in het bewustzijn op te treden en den gang der handeling te
onderbreken.

In veel sterker mate dan de besproken lichte prikkelingsverschijnselen,
constateeren we bij deze oude dementia-praecoxpatienten het bestaan van
een algemeen en zeer belangrijk tekort aan psychisch gebeuren.

Daar we alleen uit hetgeen de patienten doen en spreken kunnen
besluiten tot dén aard der psychische stoornissen, en deze patienten zich
juist kenmerken door niets doen en niets spreken, hebben we weinig
gelegenheid iets aangaande de oorzaak der stoornissen, in dezen het
gebrek aan uitingen van psychisch leven, gewaar te worden.

Afgezien van tusschentijdsche acute phasen, is, zooals we nog later
-zullen zien, de waarneming en opvatting bij deze oude dementia-
praecoxpatienten in \'t algemeen niet sterk gestoord. Eene uitzondering
maken hierop eenige patienten met spreek- en bewegingsdrang, afleid-
baarheid en andere prikkelingsverschijnselen, waar waarneming en opvat-
ting sterk zijn belemmerd. Maar juist in de gevallen waar het tekort
aan uitingen van psychisch leven het geheele beeld beheerscht, bij de
„apathisch demente patienten", is de waarneming en opvatting niet sterk
gestoord. Sensorische verliesverschijnselen kunnen we voor het gebrek
aan initiatief van deze patienten niet aansprakelijk stellen.

Anderzijds is het gebrek aan uitingen van psychisch leven slechts
voor een klein deel een gevolg van stoornissen in de uitdrukkings-
bewegingen zelf. De gebondenheid, de neiging der uitdrukkingsbewe-
gingen korter of langer of blijvend te volharden, draagt in sommige
gevallen werkelijk er toe bij, uitingen van psychisch leven te onder-
drukken en zoodoende de geestelijke armoede der patienten grooter te
doen schijnen dan ze in werkelijkheid is.

Zoo b.v. bij P.. (no. 41) een in al z\'n bewegingen zeer gebonden
katatonicus. De uitdrukking van zijn gelaat is stijf en onbewogen als
van een masker, al zijne bewegingen zijn stijf en zonder eenige expressie
als van een houten pop en wanneer hij spreken gaat bij hoogst zeldzame
gelegenheden, dan kost hem dit zichtbare moeite, kan hij niet uit z\'n
woorden komen en vervalt, zooals wc boven zagen, in voortdurende
herhaling. Toch is zijn psyche niet geheel afgestorven. Hij is wel-
willend en gedienstig, hecht aan eenige levensgewoonten, als zorg voor

3

zijn uiterlijk en goede vormen, en verzuimt nooit voor de Zondagsche
wandeling op het appèl te zijn.

Door de belemmering in de uitdrukkingsbewegingen lijkt de patiënt
geestelijk armer dan hij in werkelijkheid is. We moeten echter ook
veronderstellen, dat niet alleen door de belemmering in de uitdrukkings-
bewegingen psychisch leven voor ons verborgen blijft, maar ook, dat
tijdens deze aanvallen van bevangenheid er om zoo te zeggen stilstand
is van gedachten. Met de belemmering in de uitvoering treedt tegelijk
een algemeene belemmering intra-psychisch op.

We nemen aanvallen van gedachtenstilstand ook onafhankelijk van
belemmeringen in de uitvoeringen van bewegingen waar; ze zijn bij
deze patienten een bekend verschijnsel. Na eenige vragen beantwoord
te hebben, laat een patiënt er een onbeantwoord en kijkt als afwezig
voor zich uit, of hij begint een antwoord en stopt dan op eens.

In hoeverre het algemeen gebrek aan psychisch gebeuren, de blijvende
intra-psychische akinese met korter of langer durende belemmeringen
van den gedachtengang verband houdt, weten we niet. We zullen ze
afzonderlijk beschouwen en aannemen, dat in sommige gevallen naast
een algemeen tekort aan psychisch gebeuren een korter of langer durende
belemmering van den gedachtengang kan bestaan.

Het tekort aan psychisch gebeuren dan is een algemeene. De patienten
doen uit zich zelf niets, spreken niet met andere, stellen nergens belang
in, trekken zich van hun verblijf in een gesticht al heel weinig aan, hun
gevoelsleven is afgestompt. Hier en daar slechts, mede doordat men
zich met hen onderhoudt, geven ze blijk van eenige belangstelling.

v. G.. (no. 30) wiens geheele onkunde van wat er in de laatste
25 jaar is voorgevallen sterk afsteekt tegen zijn zeer goede kennis van
de historie en van wat er in zijn gezonde dagen van belangrijks plaatè
vond, luistert niet zonder aandacht naar een en ander wat hem verteld
wordt en hij weet er een volgende keer zoo van na te vertellen, dat
het blijkt dat hij er over heeft nagedacht. Vooral waar over vroegere
dingen gesproken wordt, herleeft voor een oogenblik eenige belang-
stelling. De patiënt heeft indertijd een examen afgelegd en wordt
hierover nader ondervraagd, omdat het niet onbelangrijk was te weten,
aan welke eischen hij eens heeft kunnen voldoen. Bij een volgende
gelegenheid komt de patiënt er spontaan op terug en deelt mede, dat
de bedoelde examen-opgaven toen ter tijde zijn gepubliceerd en noemt
het tijdschrift waarin ze te vinden zijn.

Een ander patiënt K.. (no. 32) luistert met voor hem ongewone
belangstelling toe, wanneer ik hem vertel van den officier, dien hij eens
als oppasser heeft gediend, en die later minister is geworden. Bij
uitzondering neemt de patiënt actief aan het gesprek deel door een van
belangstelling getuigende vraag te doen.

Dergelijke blijken van belangstelling zijn echter groote uitzonderingen.
Ze bewijzen dat de patienten onder gunstige omstandigheden meer
kunnen dan men uit hun doen en laten eerst zou vermoeden. Echter
doen we verkeerd, wanneer we naar zulke maximale praestaties den
geestestoestand der patienten beoordeelen. Wat veel meer hun toestand
kenmerkt, is hun habitueele wijze van zijn: geen belangstelling,
geen emotie.

Als een laatste rest van belangstelling kan men ook beschouwen de
goede bedoeling van sommige patienten met iets te beginnen, wat ze
echter nooit tot een einde brengen. Zoo verzamelt een der patienten
wat hij vindt aan couranten, steekt ze in zijn zak met het plan ze te
lezen. Hij brengt het echter zelfs niet tot het lezen van eene advertentie.

Van gebrek aan belangstelling hunnerzijds getuigt ook het feit, dat
deze oude apathisch stompzinnige patienten geen bezoek ontvangen, in
tegenstelling b.v. tot de ook zoo langen tijd verblijfhoudende lijders aan
de manisch-depressieve psychose.

Eenige patienten berichten zelf over hun niets doen. Zoo antwoordt
v. G.. (no. 30) op de vraag, waar hij zoo al aan denkt: „Ik denk
eigenlijk nergens aan." H.. (no. 29) antwoordt op de vraag met wie
hij het meeste praat: „met niemand, goeden morgen zeg ik."

Deze apathie treedt het duidelijkst aan den dag bij de patienten, die
overigens weinig psychotische verschijnselen bieden; waar deze wel
bestaan, daar is in sommige gevallen de apathie niet zoo diepgaande.
Een deel der affectieve reacties der patienten zijn echter weinig adaequaat
aan de gegeven omstandigheden: ze lachen waar niet te lachen valt;
ze laten zich alles welgevallen, maar worden om eene kleinigheid boos.
Dit gebrek aan overeenstemming tusschen gevoels- en gcdachtcnleven
heeft S t r a n s k y *) intra-psychische ataxie genoemd. We zien deze
intra-psychische ataxie vooral optreden bij die patienten, die overigens
ook allerlei psychotische verschijnselen bieden, bij die met lichten
spreek- en bewegingsdrang, met ideeönvlucht en afleidbaarheid, met

\') Dr. IL. Stransky, Übcr die Dementia praecox, 1909.

stereotypieën en negativistische stoornissen en past aldus dit verschijnsel
van gebrek aan overeenstemming tusschen gevoels- en gedachtenleven
in de rij der dissociatieve verschijnselen dezer patienten.

Geheugen. We onderscheiden hierbij het bewaard gebleven zijn
van herinneringen aan vroegere tijden vóór het begin van de ziekte,
herinneringen aan den tijd in het gesticht doorgebracht, en aan gebeurte-
nissen van zeer jongen datum (inprentingsvermogen).

Zooals bekend is, plegen bij de dementia-praecoxpatienten oude
herinneringen goed bewaard te blijven; zoo is ook bij deze patienten
vroegere schoolkennis b.v. behouden gebleven. In scherpe tegenstelling
is vaak hiermee de geringe kennis, die ze bezitten van wat na hunne
ziekte is gebeurd, hun geestelijk bezit is na een zeker oogenblik niet
meer aangevuld. Zeer typisch komt dit uit in de kennis van een oud-
onderwijzer (no. 30). Met eene nauwkeurigheid, alsof hij zich vooreen
examen had voorbereid, kan hij alle namen van hen, die over Holland
geregeerd hebben, zonder fouten opzeggen, vanaf Dirk 1 tot koning
Willem III. Van diens dood en van latere gebeurtenissen in den lande
weet hij niet af; hij weet zelfs niet in welk jaar we nu leven. En dit
is niet toe te schrijven aan het verblijf in een gesticht op zich zelf, aan
eene afsluiting van de wereld. Integendeel, we zien, dat andere patienten
van de zaal, waar hij verblijf houdt, patienten ook, die meerdere decen-
niën reeds verpleegd worden, geregeld de couranten lezen; belangrijk
nieuws, b.v. de vooruitgang van de vliegkunst, wordt onderling besproken
en wat de nieuwste geschiedenis van het vorstelijk huis betreft, deze
heeft ook vreugde gebracht binnen de muren van het gesticht. Maar
alles is zonder belangstelling aan hem voorbij gegaan, zonder indruk
achter te laten. Van vroeger echter zegt hij niet alleen eens van buiten-
geleerde schoolkennis op, maar kan ook vertellen van het leven, van de
politiek van die dagen, van beroemdheden van den dag en het oordeel
van hunne tijdgenooten.

Zoo goed is echter niet elke patiënt te onderzoeken en ook niet zoo
goed elks geheugen. Er zijn individueele verschillen, en tegen hebben
de patienten steeds, dat oefening, opnieuw beleven der herinneringen
niet plaats vindt. Hierbij komt nog de moeilijkheid zich uit te drukken;
evenmin als woorden hebben de meeste hunne herinneringen ter directe
beschikking.

Het vermogen herinneringen van jongen datum vast te houden,

laat zich door kleine proefnemingen nader onderzoeken. We moeten
daarbij vooropstellen, dat er goede opvatting heeft plaats gehad, en in
die gevallen is het inprentingsvermogen niet gestoord. Waar goede
opvatting ontbreekt, is van herinnering al zeer weinig sprake. Toch
hebben we soms in zoo\'n geval gelegenheid goede herinneringen te
constateeren; we vinden b.v. dat ondanks het ontbreken van de goede
opvatting van een geheel, de niet samen verwerkte partieele waarnemingen
goed zijn ingeprent.

K. • (no. 34) die bij het onderzoek daags te voren met de vervolg-
plaatjes de teekeningen van de kerk niet heeft herkend, weet den
volgenden dag er van te vertellen, dat er lijnen in het boekje staan,
dat er haaltjes bij komen en dat er een onderlijn was.

Wat wel opvallend is bij deze patienten, dat is het weinig bestand zijn
tegen suggestieve vragen. Men kan hen veel van de vroeger getoonde
plaatjes laten vertellen, dat er niet op is te zien, als men de vragen
er naar inricht. Dikwijls krijgt men echter den indruk, dat de patienten
maar iets zeggen, om van het vragen af te zijn.

Spontane en eenigszins langere confabulaties stelden we bij deze
patienten niet vast.

De opvatting beoordeelden we naar de resultaten der kleine proef-
nemingen: plaatjes uitleggen, herkennen der vervolgplaatjes, weergeven
van gelezene. Behalve de minimale eischen dezer gemakkelijke opgaven,
stelden we moeilijker, door de patienten te ondervragen in hoeverre ze
georienteerd zijn en het doen en laten om hen heen begrijpen.

Aan de zeer gemakkelijke eischen als het herkennen van plaatjes enz.
voldoen bijna al de patienten. Behalve eenige, die niet voor het onder-
zoek te vinden waren, zijn er vier patienten (no\'s 33—36) waar de
opvatting zoo zeer geleden heeft, dat het herkennen van plaatjes zelfs
bemoeilijking ondervindt. Deze patienten verkecren blijvend in een in
intensiteit wisselenden graad van stupor, waarmee ook wisseling in de
opvattingsstoornissen gepaard gaan.

Leggen we K.. (no. 34) een bladzijde uit een prentenboek voor en laten we hem
de plaatjes benoemen:
kar -f

theepot — schelpje,

kanon — suikerstelsel gebak.

hond — schenkel, ja, ja, zoo\'n droog dinkje, Sint-Nicolaasgeschcnk.
» — wolf.

harlekein — schelpje.

hobbelpaard — hout met een aapje er op, een hout. (Wat doen ze er mee?) een

stelsel, ze gebruiken het wel voor een stille versiering,
tuinschop — blikje, stofblikje.
gieter 

sikkel — een draaisel, een uitboorsel (het lemmet is half cirkelvormig gebogen)

kar — suikerwerk, van dat speculaas,

schaar 

hark — een rand, vernis, een beetje vuil. (Wijst eerst de tanden van de hark,

glijdt dan met de vingers over het papier).

stoffer 

haas — een ooren.

strijkijzer — een handvat.

Vooreerst bemerken we bij hem een gebonden zijn aan den zinnelijken
indruk, eene neiging bijkomstige gezichts- en tastwaarnemingen te ver-
melden. Deze neiging houdt soms eenigen tijd achtereen aan. Eenmaal
is het de glans van het papier, waar hij z\'n aandacht aan blijft besteden.
Een plaat van eene kamer hem voorgelegd ontlokt hem: „mooi, mooi,
vernis" en, op de vraag wat het voorstelt: „vernis." Een van de ver-
volgplaatjes op dof glanzend papier geteekend doet hem opmerken:
„Ja, \'t is nat van doortrokken van de muur of zoo wat, lijm, oud vet."
Een ander maal noemt hij alleen de kleuren van de dingen of let er op
of eene lijn ook iets scheef loopt, en geen bochtje of vlekje ontgaat
hem. Is hij eindelijk over deze neiging heen, dan benoemt hij b.v.
alleen den vorm van een onderdeel of zegt iets, waaraan hem deze vorm
doet denken. Soms gebruikt hij ook den passenden naam en krijgt
men den indruk, dat het geheel goed opgevat moet zijn, zooals in de
gevallen, waarin hij direct den juisten naam zegt. Dit laatste gebeurt
zelden, veelal noemt hij den naam van iets analoogs of van iets waaraan
het geheel hem doet denken, met eene aanduiding van idceünvlucht.
Ook hier zien we de neiging aan bepaalde voorstellingen te blijven
hangen. Het is moeilijk hem hier af te brengen en aan hem op te
dringen, wat hij nu juist benoemen moet. Duidelijk blijkt dit bij het
laten zien van vervolgplaatjes, b.v. bij de plaatjes van de kerk. Deze
zijn hem meermalen getoond, hij herinnert zich ze meer gezien te
hebben. Bij vorige gelegenheden is het nooit gelukt het woord kerk
uit hem te krijgen, hij blijft maar bij: „oud Hollandsch," ondanks dat
hem ten slotte steeds werd gezegd, dat de teekening toch eene kerk
voorstelde.

Kerk. 1. — (meer gezien?) Ja. (Wat is het?) oud Hollandsch (wat wordt het?)

een gebouwtje (wat voor gebouwtje?) oud Hollandsch (waar dient het
voor?) om te gebruiken (waarvoor?) voor het oog.

2. — W.V. ^--aanwast (wijst op de grondlijn die langer geworden is).

3. — „ — Hij snijdt er aan, tooverboekje.

4. — „ —

5. — „ — glans er over heen, nat, (wat zijn dat?) openingetjes (wat is

het?) niet veul.

6. — „ — dat het wat dunner wordt, meer bijgekomen (enkele inktlijnen zijn

iets dunner).

7. — „ — omslag. (Wat stelt het voor?) oud Hollandsch gebouwtje.

8. — „ — \'t is een beetje uit elkaar (de streepjes, die de straat voorstellen

staan meer uiteen.) (Wat is het?) oud Hollandsch. (Een kerk?) Ja.

We zien, dat het hier niet komt tot de opvatting van een zeer
eenvoudige afbeelding, en daarnaast en als een verwant verschijnsel te
beschouwen, het niet begrijpen van het essentieele van eene vraag, het
verkeerd of woordelijk opvatten van een verzoek. Analoog is ook de
slechte opvatting van zijne omgeving. Op de vraag wat ik doe, antwoordt
hij: „misschien wel horlogemaker" (op de tafel ligt een gewoon en een
éenvijfde secondehorloge) (wat nog meer?) Teekenen en sigaren (lacht).
Zijn slechte opvatting maakt ook, dat zijne kennis niet te verbeteren is.
Onderzoeker kent hij wel, noemt me „Dassel", hocvaak hem ook de
naam én het beroep gezegd zijn en hoe vaak hij die vele malen heeft
moeten nazeggen. Altijd is het weer op de vraag wie ik ben „Dassel".
(Maar wat heb ik dan gezegd?) waarop hij naam en beroep goed noemt.
Zinnelijke indrukken, daarvoor is hij vatbaar, abstracte kennis kan men
hem niet bijbrengen. Eenvoudige opdrachten hein gegeven voert hij
uit, steekt op verzoek de hand op enz. Ook de proef van Mar ie, het
brengen van drie papiertjes van verschillenden vorm naar drie voor elk
papiertje afzonderlijk bepaalde plaatsen, gelukt. Het terug opzeggen van
de maanden met slechts een enkele fout was een verrassende praestatic,
het is echter verwerken van oude kennis, welke zooals bekend is bij
dergelijke patienten en ook bij hem weinig heeft geleden.

Het laten lezen en weergeven van het gclezene doet ook zijne opvat-
tingsstoornissen uitkomen. Leggen wc hem een eenvoudig verhaaltje
voor, groot geschreven, zoodat hij met een bril gewapend tenminste de
letters afzonderlijk kan lezen.

De text luidt: In het heideveld heeft de arbeider Veenstra een hert gevangen, liet
dier liep in een veenput. V, sprong het na, pakte liet dier bij de horens en bracht
het naar huis.

Hij leest: .In het heidevult heeft de har ei Veenstra een hut gra en tier liep in
veenput V. hing het na, hak niet weinig horen en buik het naars huis."

Zooals begrijpelijk is, kan hij er niet veel van na vertellen. (Waarvan gelezen?)
.Ditte", wijst het papier. (Wat staat erop?) .Lezen". (We\\k lezen?) .Weetik
niet". (Hebt je het goed gelezen?) „Jawel".

Het verhaaltje wordt hem langzaam voorgelezen. (Waarvan gelezen?) „Ja, ja. Van
planten, van die inkt drukt er niet door, door dat huis, poterij is het, \'t wil er niet
op, is niet gezond." (Hoe heette de arbeider?) (Wat deed die?) Hij hield een
heide, heette geragens". (Waarvan gelezen?) „Het dier". (Wat voor dier?) „Dat
weet ik niet". (Wat voor land?) .Niet veel bijzonders, nat". „Wat kwam in de
put?) .Water". (Een hert?) Ja". (Wat deed die arbeider?) „Weet ik niet".

Nadat hij het verhaaltje zelf driemaal heeft gelezen en het hem driemaal is voorge-
lezen; (Wat nu gelezen?) „Dat, wat er op staat. Liep een hert in \'t heideveld, liep
in een put". (Wat toen?) Haalt de schouders op. (Bleef het in de put?) .Ja", enz.

Het verhaal in zijn geheel is niet tot hem doorgedrongen. Er van
weergeven kan hij slechts enkele brokstukken. Geholpen brengt hij al
even weinig tot stand. Het woord put heeft misschien de voorstelling
water opgewekt, arbeider misschien poten en planten, welke voorstellingen
persevereeren als de andere. Men krijgt den indruk, dat de voorstellin-
gen, die blijven hangen, ook storend werken bij de opvatting, evenals
de associatief opgewekte. We kunnen er bijvoegen, dat het inprentings-
vermogen van den patiënt op zich zelf goed is, dat de patiënt geenszins
ontstemd is en dat niets in zijn gedrag negativisme doet veronderstellen.

We zien hier, dat het meestal niet komt tot de opvatting van een
geheel, maar dat allerlei partieele waarnemingen, alsook door associatie
en bijkomstige zinsindrukken opgewekte voorstellingen, zonder verband
naast elkaar blijven staan.

Eenigszins anders zijn de opvattingsstoornissen bij R.. (no. 36) te
duiden.

Leggen wc hem eene bladzijde uit het prentenboek voor en laten wc hem de plaatjes
benoemen. Hij spreekt zeer onduidelijk. Als het niet te verstaan is, wat hij zegt,
moet hij het opschrijven, hij schrijft dan echter geheel iets anders op. Hij begint als
steeds bij het laten zien van plaatjes, zwijgend met de vingers over het papier te
schuiven en wijst langs de omtrekken van de figuren,
ring — stocle kringel

hangslot — zakke kringel
sleutel

wortel — vleermuis (staat er onder)

? (schrijft op: het begin van zijn naam, dan blau)

koffiemolen - -

bijl — een zakrond er in. (de snijkant van de bijl is rond gebogen)

bloempot poltebloem

kip — fezante haan

hark  vloere hark

schop  kelderschop

sikkel — een rand figuur

spinneweb — een mandebloem

kameel — olifant

schoen — zwarte klomp

aardbei — blom

kameel  kameledier

mandje — een zakkeklomp, een draagwiel.

Wat de opvatting van zijne omgeving betreft, eenmaal antwoordt hij op de vraag;
waar ben je hier?; „op de vloer"; een ander keer „boekenrusting"; bij een ander ge-
legenheid op de vraag: Wat is dit voor kamer hier?: „de bekijkkamer". (Wat bekijken
ze hier?) „Hoeveel dooien er zijn", (naast het laboratorium staat een gebouw, van
waaruit dooden\' begraven worden en waar nog dezen morgen familieleden van een
overledene werden toegelaten, iets, wat patiënt van uit z\'n werkplaats heeft kunnen
zien.)

Bij een andere gelegenheid komen antwoorden, die den indruk maken opzettelijk
verkeerd te zijn gegeven. Zoo bij het benoemen van plaatjes:
olifant -j-
slurf
tanden — de staart
staart — einde van de slurf
kip — vogel
kuikens — leerlingen.

Overigens is de patiënt weinig toegankelijk, beantwoordt meestal tot hem gerichte
vragen niet of haalt slechts de schouders op. Zijne opvatting is niet zoo slecht. Op
de vraag b.v. naar den datum, leest hij dezen, zoo hij hem direct al niet weet. van
den kalender af. Rookt hij eene sigaar, dan legt hij handig het afgesneden puntje op
het brandende gedeelte om toch niets te verliezen.

Wat ons treft is dus de onevenredig slechte wijze van benoemen van
afbeeldingen en we moeten betwijfelen of werkelijk hier de opvatting
nu wel zoo slecht is als door de resultaten van deze proefnemingen
wordt aangegeven.

Bij dezen patiënt is duidelijk, dat hij in verregaande onverschilligheid
zich niet om de vragen bekommert, dat hij ze meestal negeert en zoo
hij al antwoordt, zegt wat hem toevallig maar invalt of het tegendeel
ervan. Voorts blijft hij aan sommige voorstellingen hangen en heeft
eene neiging elementaire waarnemingen zonder samenhang en zonder
verband met de gegeven vraag op te noemen, eene neiging dus tot
stereotypie. Dit blijven hangen van eenige voorstellingen en het
aanhouden van sommige elementaire verrichtingen oefenen op zich zelf
een belemmerenden invloed uit op de opvatting; bij dezen patiënt niet

in hooge mate, bij den voorlaatsten echter zoo sterk, dat waarnemingen
niet meer samengevat worden, niet in verband gebracht worden met
vroegere waarnemingen, maar dat allerlei partieele waarnemingen afzon-
derlijk naast elkaar blijven staan.

Zooals reeds bij den tweeden patiënt is op te merken, treffen we bij
andere nog duidelijker een opvallend slechte benoeming van de getoonde
plaatjes aan, waarbij we uit den aard van de antwoorden moeten
opmaken, dat toch een juiste opvatting heeft plaats gevonden, b.v.
schoen — zwarte klomp; kuikens — leerlingen. We moeten denken aan
bemoeilijkte woordvinding. Zeker staat dezen patienten geen vlot
spraakmateriaal ten dienste. Uit zich zelf spreken ze niet, langzaam,
éenwoordig zijn hun antwoorden bij aandringen.

Voor deze bemoeilijking der woordvinding kunnen we, daar andere
ouderdomsverschijnselen niet opvallen, geenszins beginnende seniele
amnestische aphasie aansprakelijk stellen.

Men kan vele van de verkeerde antwoorden, waaruit we mogen opma-
ken, dat de vraag is begrepen, en waarbij de kring van voorstellingen
door de vraag gegeven, is betreden, duiden als het symptoom van
Ganser, zonder daarbij aan opzet of aan een geest van verzet:
negativisme, het onzinnige antwoord steeds toe te schrijven. Slechts
zelden laat zich dit laatste uit het antwoord zelf opmaken, wanneer het
onzinnige in verhouding tot overigens juiste opvatting er te dik opligt,
als b.v. in het laatste voorbeeld de tanden voor den staart en den staart
voor de slurf te houden. Deze verkeerde antwoorden als cene uiting
van negativisme te beschouwen doen we des te eerder, als we overigens
bij den patiënt een dergelijke neiging tot verzet waarnemen. Maar ook
dan moeten we niet vergeten, dat zulke neiging plots opduikt, langeren
of korteren tijd blijft en dan weer verdwijnt, zonder dat we in staat zijn
het gedrag van den patiënt te verklaren of te voorspellen. Waar in cene
rij van benoemingen een dergelijke geest van verzet mee een rol speelt
bij het tot stand komen van het verkeerde antwoord, laat zich vaak niet
uitmaken. Bij onze patiënten, die tot de dementia-praecox gcrckciul
worden, hebben wc geen recht deze verkeerde antwoorden alle als cene
uiting van negativisme te beschouwen; cene conclusie, waartoe ook
Hey¹) komt in zijn: „Das Gansersche Symptom" (pg. 88;.

\') Dr. J. H c y, Das Gansersche Symptom; 1904.

De stoornissen van de orienteering dezer patienten zijn
in hoofdzaak het gevolg van hunne apathie, hun gebrek aan belangstelling.
Bij de patienten met vele psychotische verschijnselen: lichten spreek-
drang, neiging tot stereotypie, enz., is de slechte opmerkzaamheid en
gestoorde opvatting mede schuld aan onvoldoende orienteering. Bij
eenige patienten bestaat naast de orienteering in gewonen zin, een
verwerken van indrukken in den geest van hunne waanvoorstellingen.
Eene patiente, eene oude van 86 jaar, is, en zeer waarschijnlijk tenge-
volge van seniele stoornissen, werkelijk gedesorienteerd.

We treffen bij zeer vele der patienten aan, dat ze niet genoeg op de
hoogte zijn van den tijd. Dat geldt niet, wat het uur van den dag
betreft. Voor zoover ze te onderzoeken waren, wisten allen ten naaste
bij het uur aan te geven als de naburige torenklok sloeg. De dagen
verloopen zeer regelmatig, aan maaltijden, aan thee- of koffieuur hebben
ze steeds weer punten van uitgang. Minder staat het al met het aan-
geven van den dag. Vele orienteeren zich aan het menu, aan de dagen
van schoone kleeren, andere aan den kalender, die dan ook den datum
weten. De meeste fouten worden gemaakt tegen het jaartal. Het maakt
een onverwachten indruk als iemand dag en datum juist aangeeft en
met het jaartal meerdere jaren achter is. Maar het is te begrijpen; ze
krijgen het getal niet te hooren; noch onder oogen, behalve de courant-
lezers. Sommigen kijken op, dat het al zoo ver is en weten het jaartal
bij een volgende ondervraging goed aan te geven. Dat in zulke ge-
vallen de verblijftijd niet bekend is, spreekt van zelf, deze wordt steeds
te laag geschat, als ook hun eigen leeftijd. Bij de meer vervallene
geldt hetzelfde in sterkere mate, de fouten zijn grooter en treffen ons
meer, vooral omdat ze voor deze fouten geen inzicht hebben. Een
oude patiënt met grijze haren (K.. no. 34, oud 61 jaar), beweert 30 jaar
te zijn en is van het onmogelijke ervan niet te overtuigen, evenmin als
andere abstracte kennis of verbetering van kennis hem is bij te brengen.
Hij neemt het niet in zich op, spreekt hoogstens het voorgezegde na.

Over hun verblijfplaats zijn deze patienten, voorzoover ze antwoord
geven, alle georienteerd, ze noemen ten minste liet gesticht bij name,
vaak met verouderde of volksbetiteling. Ze kennen den naam van de
stad en van den toren in de nabijheid. Sommigen vertellen, dat ze direct
den weg zouden kennen in hunne woonplaats en geven goed aan, waar-
langs ze zouden gaan.

Vraagt men de patienten verder naar het gesticht of er ook krank-

zinnigen zijn, dan ontkennen ze dit. Op de vraag, waarom die menschen
hier dan zijn, antwoorden ze om onderdak te hebben of iets dergelijks.
Bij de waardeering van het onjuiste oordeel over hunne medepatienten is
het van belang te weten, dat de lijders aan circulaire psychose, die
hier even lang verpleegd worden en die niet of weinig geestelijk zijn
vervallen, hunne medepatienten goed beoordeelen, ze beklagen zich, dat
ze met de andere verblijf moeten houden of dat ze aan de andere niets
hebben. Voor deze dementia-praecoxpatienten komt er bij, dat ze geene
aanraking hebben met de andere, dat ze op zich zelf leven. Voor
zoover ze op de rustige afdeeling verblijf houden, treffen ze zelden
patienten in opgewonden of andere zeer opvallende toestanden aan,
integendeel het meerendeel doet dagelijks rustig zijn werk. Ze weten
soms wel, dat die en die zoo geschreeuwd heeft of zoo\'n rare praat
er op na houdt, of dat gene nooit spreekt of een ander steeds hetzelfde
zegt, maar tot eene samenvatting, tot eene verwerking dezer waar-
nemingen komt het niet meer. Waar leeken en famieleden ook dikwijls
niet tot het inzicht van krankzinnigheid van patienten komen, en vooral
geldt dit van rustige dementia-praecoxpatienten, daar mag het niet als
krankzinnig herkennen hunner zaalgenooten, dezen patienten niet te zwaar
worden aangerekend.

Tot een juist inzicht in het ziekelijke van eigen geestestoestand komt
geen der patienten; hier en daar slechts stuiten we op eenig ziektegevoel.
Een gevoel van te kort te schieten uit zich bij eenige patienten, wan-
neer we ze vragen of ze buiten het gesticht zouden kunnen leven.
Een sedert jaren in apathie voortlevende patiënt G.. (no. 30) kan zich
in deze veronderstelde situatie nog eenigszins indenken; hij ziet de
onmogelijkheid in iets te kunnen verdienen en zou naar een huis van
toevlucht gaan, waar hij zonder betaling zou kunnen slapen. Maar de
meeste dezer geestelijk vervallenen komen niet tot het besef van wat
ontslag hun brengen zou.

Het 1 i c h a m e 1 ij k onderzoek der patienten deed geene afwij-
kingen vinden, die zouden wijzen op grove anatomische veranderingen
der hersenen, een bekend resultaat, dat men bij patienten als de onze
steeds weer heeft gevonden. Dikwijls lichte verhooging der kniepees-
reflexen; bij eenige der patienten met blijvende stuporeuse verschijnselen
enkele fijne fibrillaire trekkingen der aangeziclitsspieren; hier en daar
verschil der pupilwijdte, is het weinige, dat wc te vermelden hebben.

Wat de laatst genoemde veranderingen der pupillen betreft, de beteekenis
hiervan wordt wel verkleind, doordat een nauwkeurig functieonderzoek
der oogen bij deze patienten veelal ondoenlijk was. Bij een der patienten
in paranoïden eindtoestand (R .. no. 23) is het pupilverschil zeer opval-
lend, bestaat reeds vanaf zijne komst in het gesticht 28 jaar geleden, en
houdt misschien verband met de toenmalige aanvallen van zware half-
zijdige hoofdpijn.

We kunnen geen nauwkeurige gegevens bijbrengen, hoe het staat
met het ontbreken van de pupilveranderingen bij intensief psychisch
bezig zijn; we maakten geen gebruik van bijzondere optische instru-
menten. Bij vele der patienten missen de oogen, evenals hun geheele
gelaat, levendige expressie, waartoe ook het weinig veranderen der
vaak iets wijde pupillen bijdraagt.

Toevallen, zooals die bij de dementia-praecox worden beschreven in
eene frequentie, die opvallend wisselt in de verschillende mededeelingcn,
namen we bij onze patienten niet waar, en worden ook bij niet één
der patienten in de anamnese vermeld.

Bij alle geestelijk vervallen patienten in dit hoofdstuk besproken
bestaan duidelijke verschijnselen van lichamelijk vervat. Geen gezonde
frissche kleur, maar een vale schilferige huid; de patiënten gaan in min
of meer gebogen houding, en vertoonen dikwijls een geringe cyanose
der extremiteiten. De stereotype houding van cenige patiënten heeft
aanleiding gegeven tot een gewoontecontractuur. Bij S.. (no. 44) bestaat
een zeer sterke buigingscontractuur der drie laatste vingers van beide
handen, waarbij de uiterste leden der vingers tot zeer platte schijfjes
zijn vervormd. (Fraaie afbeeldingen van een dergelijke contractuur bij
dementia-praecoxpatienten vindt men in een hieraan gewijd opstel van
N o u ë t en T r e p s a tUitgesproken z.g. degeneratiekenteekencn
vinden we bij een zestal dezer patienten, waarvan bij drie der vrou-
welijke patienten een sterke baardgroei zeer opvalt.

Dementie. Het is moeilijk een antwoord te geven op de vraag,
wat precies te verstaan is onder dementie. Over de begrenzing van dit
begrip loopen de meeningen nog steeds zeer uiteen. Het oorspron-
kelijke „détnence" heeft in de dagelijksche taal een zeer ruime betee-

\') H. Nouët et L. Trepsat. Des contractures et rétractions tendineuses dans
la démence précoce catatonique. Encéphale 1910, I pg. 132.

kenis, wordt gebruikt als een van de vele termen voor krankzinnigheid
in het algemeen, beteekent zoo iets als zijn verstand kwijt zijn. Deze
ruime beteekenis verliest het woord allengs; het drukt alleen meer uit
een blijvend tekort aan verstandswerking, dus niet een korter of langer
durende, tijdelijke opheffing ervan door acute psychotische verschijnselen.
Vervolgens wordt dementie alleen meer gebruikt voor een tekort aan
verstandswerking op lateren leeftijd ontstaan, dus niet meer voor een
aangeboren onvoldoende verstandsontwikkeling. Een eerste eisch is dus,
wanneer we in een bepaald geval willen uitmaken, welk deel der ver-
schijnselen als dementie is op te vatten, alle stoornissen van het psychisch
leven te elimineeren, veroorzaakt door acute verschijnselen. We zullen,
om uit te maken of dementie bestaat, de patienten zooveel mogelijk in
aanvalsvrije tijden onderzoeken. Acute psychotische verschijnselen kun-
nen we in het algemeen daar vermoeden, waar plotselinge veranderingen
optreden, vooral als deze gepaard gaan met schommelingen in de
gewichtskurve. We moeten er echter ook op bedacht zijn, dat zulke
tijdelijke psychosen jaren aaneen kunnen voortbestaan om ten slotte
toch weer te wijken. We behoeven hiervoor slechts te denken aan de
jarenlange, maar toch weer teruggaande phasen in het verloop van de
manisch-depressieve psychose. In de gevallen, waar bij onze oude
dementia-praecoxpatienten psychotische verschijnselen op den voorgrond
treden en jaren aaneen voortbestaan, moeten wc er ook rekening mee
houden, dat we toch met een tijdelijke bijkomstige psychose kunnen te
doen hebben en dat we dus bestaande intelligenticstoornisscn niet ten
volle aan dementie, aan blijvend verlies mogen toeschrijven.

Sterke schommelingen in den toestand zijn steeds verdacht voor het
bestaan van acute, tijdelijke verschijnselen. Omgekeerd is te verwachten,
dat ook de blijvende, om de betiteling van Wernicke te gebruiken:
residuaire verschijnselen niet steeds met dezelfde intensiteit aanwezig
zullen zijn en zoodoende ook schommelingen in den toestand zullen
optreden. Residuaire prikkelingsverschijnselen bij hcmiplegic zijn ook
niet steeds van dezelfde intensiteit; en zoo is ook het slechts nu en
dan aanwezig zijn van verschijnselen als b.v. hallucinaties nog niet een
bewijs, dat deze prikkelingsverschijnselen van een acuut proces afhan-
kelijk zijn en niet, zooals sommigen veronderstellen residuaire zijn»
afhankelijk slechts van na de ziekte overgebleven veranderingen.

Waar we verschijnselen van acuten aard aantreffen, daar mogen wc
gevonden intelligentiestoornissen niet ten volle aan dementie toeschrijven.

maar moeten de door de acute verschijnselen veroorzaakte belemme-
ringen in mindering brengen.

In vele gevallen weten we, te rade gaande bij de acute psychosen,
welke intelligentiestoornissen psychotische verschijnselen met zich mee
plegen te brengen. Zoo weten we, dat bij het aanwezig zijn van een
maniakaal syndroom of van een stuporeuse of delirante phase, hiermee
zeer uitgebreide intelligentiestoornissen zullen gepaard gaan, die we dus
niet op rekening mogen stellen van mogelijkerwijze aanwezige dementie.
Maar een eenigszins nauwkeurige waardeering dezer intelligentiestoor-
nissen, daartoe zijn we niet in staat, noch veel minder te beslissen,
hoe groot de buitendien aanwezige, de blijvende, aan dementie toe te
schrijven intelligentiestoornissen zijn.

Eenige patienten zijn meer dan de andere zonder initiatief, ze bewegen
zich zeer weinig, ze blijven zitten waar men ze \'s morgens neerzet.
Hierbij komt eene verlangzaming van hunne bewegingen en bij het denken
en spreken; de opvatting is meer of minder gestoord; er bestaat een
groote neiging tot persevereeren en tot stereotypie. Deze patienten
hebben we stuporeuse genoemd (no\'s 32—36); de beperking en verlang-
zaming van liet psychisch gebeuren is bij hen van wisselende intensiteit;
bij tijden is hun stupor veel sterker, bij tijden zijn ze levendiger. Bij
zulke patienten nu weten we niet, hoeveel definitief is verloren gegaan,
hoeveel van het gebrek aan initiatief, hoeveel van de verlangzaming der
psychische processen, hoeveel van de opvattingsstoornissen, hoeveel van
de neiging tot perseveratie en stereotypie, aan blijvend verlies is toe te
schrijven, hoeveel een tijdelijke stuporeuse psychose schijnbaar luin
dementie vergroot. We kunnen dit uit liet tocstandsbeeld zelf niet
opmaken. Meer kans hebben we, wanneer we de patienten herhaaldelijk
onderzoeken, maar zelfs wanneer we ze in hun allerbesten tijd onder-
zoeken, ook dan hebben wc nog geen waarborg, dat ze toch nog niet
onder den invloed van een tijdelijke psychose staan.

Moeilijker wordt de onderscheiding nog, daar we ons tusschen de
tijdelijke stoornissen en de blijvende stoornissen bij de tot dementie
voerende ziekten een overgang kunnen denken.

Als voorbeeld hiervoor kan men de belemmeringen in de spraak bij
epileptici aanvoeren. Deze kunnen in acute phasen optreden en na afloop
ervan in den eersten tijd geheel verdwijnen. Allengs echter gaan deze
belemmeringen in de spraakfunctie na de acute phasen niet geheel terug
en worden ze ten slotte definitieve. Zoo kunnen wc ook bij onze

chronische psychosen ons stoornissen denken, die eerst tijdelijke zijn,
maar later allengs definitieve worden. Hoeveel echter van de verschijn-
selen, die we waarnemen op een gegeven moment afhankelijk zijn van
tijdelijke en hoeveel van definitieve stoornissen, dat kunnen we veelal
niet uitmaken, zelfs niet in het betrekkelijk eenvoudige geval van
spraakstoornissen bij epileptici.

Laat ons nu nagaan, welke van de gevonden afwijkingen we mogen
beschouwen als niet voor teruggang vatbare, als residuaire. We onder-
scheiden residuaire verliesverschijnselen en residuaire prikkelingsver-
schijnselen; waarvan de prikkelingsverschijnselen in de laatste instantie
van de residuaire verliesverschijnselen zijn afhankelijk te denken.

De residuaire verliesverschijnselen zullen zijn een constant te kort in
bepaalde functies of een constante onvoldoende samenwerking van
meerdere functies. Dat is nu juist eene merkwaardigheid in de verschijn-
selen bij tal van onze oude dementia-praecoxpatienten, dat ze zoo
weinig constant zijn. Ook buiten die gevallen, waar we spraken van
acute phasen in het verloop, zien we dat in den schijnbaar gclijkblij-
venden toestand van de patiënten van dag tot dag, ja zelfs in den
korten tijd van een onderzoek bij nadere beschouwing toch verschillen
aan den dag treden. Zoo zagen we b.v. bij patiënt K.. (no. 34), dat
hij bij het laten zien van eenvoudige plaatjes, blijk geeft van zeer sterk
gestoorde opvattingen, dat hij hierbij fouten maakt, die doen denken
aan de opvattingsstoornissen bij sommige gevallen van epilepsie en
eclampsie; maar wc zagen ook hoe hij, in tegenstelling met lijders aan
laatstgenoemde ziekten, opeens tusschen de slechte opvatting door
blijk geeft van zeer goede opvatting. Zoo ook met de spraakstoornissen:
ten dcele is dit ook niet een constant verschijnsel. Zijn zeer zondcilinge
voor den toehoorder hoogst onsamenhangende taal onderbreekt patiënt
S.. (no. 44) met een goed gebouwden volzin. In zulke gevallen
kunnen we niet van een definitief verlies spreken. Ook de talrijke
verschijnselen van onvoldoende samenwerking der psychische functies,
de „coördinatiestoornissen" zijn voor een groot deel althans niet constant.

Daarentegen maakt gebrek aan initiatief, het verschijnsel, dat wc zoo
talrijke keeren aantreffen, den indruk van iets constants, al blijft dan ook
wisseling in intensiteit bemerkbaar. Bij vele patiënten bestaat voort-
durend een tekort aan psychisch gebeuren. Naar alle zijden van het
geestesleven treedt dit verschijnsel aan den dag. Telkens is het weef
hetzelfde: de mogelijkheid van eene functie is niet opgeheven, maa^f

er heeft niets piaats. Apathisch leven ze voort, zich om niets bekom-
merende, maar ze kunnen zeer boos worden. Ze schenken nergens
aandacht aan, hunne opmerkzaamheid ligt ter neer, maar ze kunnen een
oogenblik opmerkzaam zijn. Hunne herinneringen zijn niet verloren
gegaan, maar liggen ongebruikt. Tot een oordeel komt het niet, ze
denken zich niet in een toestand in; wanneer met aandrang een oordeel
gevraagd wordt, zeggen ze maar iets, wat hun maar invalt; soms daaren-
tegen worden we opeens verrast hoe goed ze eene situatie doorzien.

Het is telkens weer hetzelfde: een bepaalde psychische functie is niet
opgeheven, maar er heeft niets plaats. Dit verschijnsel van apathie,
van gebrek aan initiatief, kan ook voorkomen in het verloop van een
acute psychose, is dan dus slechts een tijdelijk gebrek. We meenen
bij onze oude dementia-praecoxpatienten, waar een gebrek aan psychisch
gebeuren zoo geheel het ziektebeeld beheerscht, in deze apathie een
blijvend gebrek te mogen zien, en wel, omdat deze apathie reeds
minstens vijftien jaren en meestal veel langer onafgebroken achtereen
heeft voortbestaan.

Het gebrek aan psychisch gebeuren is een algemeen gebrek, het uit
zich naar alle zijden van het geestesleven, er beslaat tekort aan emoties,
tekort aan wenschen en willen, en ook: er ontbreekt een voortgaande
en leidende gedachtengang. In samenhang hiermede ontstaan stoor-
nissen van de opvatting, van het vastleggen van indrukken enz., van
welke functies men evenwel niet mag aannemen, dat ze op zich zelf
tenminste eenigszins belangrijk zijn gestoord.

Welke van de talrijk bij deze oude dementia-praecoxpatienten waar
te nemen psychotische verschijnselen zijn echter als residuaire prikkelings-
verschijnselen op te vatten? Zoodanige beteckenis schrijft men wel toe
aan de hallucinaties, die voortbestaan bij overigens ophouden van
psychotische verschijnselen (Wernicke Zijn er onder de psycho-
tische verschijnselen bij de patiënten, en die vaak zoo eenzijdig voort-
bestaan, nog andere als residuaire prikkelingsverschijnselen te duiden?
Het is eene vraag, die zoo ver buiten onze kennis ligt, dat we slechts
eenige vermoedens kunnen uitspreken.

Eenerzijds vinden we bij deze patiënten eene reeks verschijnselen, die
we kunnen samenvatten als: gebrek aan psychisch gebeuren, anderzijds

\') Wernicke, Grundriss der Psychiatrie 2c Aufl. pag. 113.

eene reeks verschijnselen, die wel een psychisch gebeuren inhouden,
maar een waaraan de normale samenhang ontbreekt, en waarbij meer
elementaire psychische verrichtingen naast elkaar optreden. We noemen
nog eens: verschijnselen van ideeënvlucht, van afleidbaarheid voor
zinsindrukken, afleidbaarheid voor eigen handelen en denken, echolalie,
perseveratie, de neiging tot stereotypie, versprekingen, wilsstoor-
nissen, enz. We vatten deze laatste reeks van verschijnselen onder
den naam dissociatieve te zamen. We bedoelen hiermee niet meer dan
een term, die deze symptomen gezamenlijk en hun uiterlijk verschijnen
eenigszins kenmerkend aanduidt, om niet gedwongen te zijn deze lange
reeks telkens weer te moeten opsommen. We bedoelen met deze
benaming dissociatieve geenszins iets over het wezen der aan deze
verschijnselen ten grondslag liggende stoornissen te willen aanduiden,
evenmin als er iets mee gezegd zal zijn over het al of niet uitsluitend
voorkomen bij, en specifiek zijn van deze verschijnselen voor de
dementia-praecox.

Deze beide categorieën van verschijnselen gaan niet parallel, bij de
meest apathische patienten vinden we niet in het weinige, dat er nog
psychisch gebeurt, de meeste dissociatieve verschijnselen. Evenwel
geheel zonder dissociatieve verschijnselen troffen we ook niet apathisch
stompzinnigen aan. Omgekeerd vinden we bij patienten met sterk
uitgesproken dissociatieve verschijnselen niet steeds gcheele apathie.

Het is moeilijk zich eene voorstelling te maken van de verhouding
van apathie en dissociatieve verschijnselen. Zeer zeker bestaat over en
weer verband, al is dit niet zoo constant, dat wc steeds beide reeksen
van verschijnselen als zich verschillend voordoende uitingen van één-
zelfde stoornis mogen beschouwen. Het verband, dat over en weer
bestaat, kan men zich zoo denken, dat de apathie, het gebrek aan
levendigen en leidenden gedachtengang aan de dissociatieve verschijn-
selen een verhoogde kans geeft als bewustzijnsinhoud op te treden;
en dat omgekeerd de dissociatieve verschijnselen belemmerend werken
op de vorming van een geordenden gedachtengang en aldus de apathie
in de hand werken. Duidelijk is deze beïnvloeding over en weer bij
het tot stand komen van dc opvattingsstoornisscn. In hunne apathie
noemen dc patienten, wat hun maar het eerste invalt, ze vermelden
allerlei zinsindrukken naast elkaar zonder wezenlijk verband, anderzijds
kan deze neiging aan zinsindrukken tc blijven hangen en het stereotyp
voortgaan op eens begonnen wijze dc opvatting belemmeren, zoodat

zelfs een zeer eenvoudige leidende gedachtengang niet meer tot stand
komt. Maar niet alleen bij de opvattingsstoornissen moeten we een
verband veronderstellen van deze beide reeksen van verschijnselen, ook
bij het tot stand komen van andere meer samengestelde psychische
verrichtingen blijkt de wederzijdsche beïnvloeding. De plompheid en
gebondenheid der bewegingen van sommige patienten schijnt mede
veroorzaakt door het ontbreken van een levendigen innerlijken drang,
die naar uitbeelding streeft, anderzijds schijnt het en het is ook de
klacht van sommige patienten, dat ze zich niet vrij kunnen bewegen,
zooals ze zouden willen. Hun onbeholpen taal verraadt nu eens de
armoede en het emotielooze van hun denken, dan schijnt het meer
alsof de patienten hunne spraak niet geheel meester zijn, een oogenblik
gaat het niet en dan op eens spreken ze maatloos veel. Bij gebrek
aan eigen krachtige wenschen duiken allerlei tegenmotieven op, wanneer
ze eene handeling zullen uitvoeren; iets wel te doen of niet te doen
is hun om het even, het schijnt toeval wat ze zullen doen; een anderen
keer schijnt plots een tegenbevel een wel bedoelde handeling abrupt te
onderbreken. Zoo is. het telkens, eenerzijds schijnt het ontbreken van
een leidenden gedachtengang het optreden van meer elementaire
psychische verrichtingen te bevorderen, anderzijds schijnt het vrije spel
dezer meer elementaire psychische verrichtingen een geordend psychisch
gebeuren te bemoeilijken.

De vraag, welke de verhouding is van deze beide reeksen van
verschijnselen, het ontbreken van een leidenden gedachtengang en het
als het ware meer zelfstandig optreden van elementaire verrichtingen,
bevat in zich eigenlijk ook de vraag: welke is in normale omstandig-
heden de verhouding van elementaire functies tot de meer samengestelde
psychische verrichtingen, en de moeilijkheden bij de beantwoording
der eerste vraag vinden voor een groot deel hun oorsprong in het
gebrekkige van onze normaal-psychologische kennis.

Er zijn eenige binnen de grenzen van het normale leven vallende
geestestoestanden, in het bijzonder de toestand van slaapdronkenheid
en het droomen, waar verschijnselen voorkomen, die steeds weer aan-
leiding hebben gegeven eene vergelijking te maken inct de verschijnselen,
zooals wc die bij onze patienten hebben leeren kennen. Met dit feit,
dat onder zeer bijzondere, maar nog physiologische omstandigheden in
veel opzichten overeenkomstige verschijnselen waargenomen kunnen
worden als bij patienten als de onze, zal eene verklaring van

den geestestoestand dezer patienten steeds rekening dienen te hou-
den, te meer nog, waar de voorwaarden waaronder de verschijnselen
optreden in de nog binnen de grenzen van het normale gelegen geestes-
toestanden, in veel opzichten overeenkomen met de voorwaarden in den
geestestoestand van onze patienten vervuld, n.1. het in beide gevallen
ontbreken van een leidenden gedachtengang. Het ligt dan ook zeer
na, de vele dissociatieve verschijnselen, die waar te nemen zijn bij onze
patienten niet alle als op zich zelf ziekelijk veranderde meer elementaire
psychische verrichtingen te beschouwen, maar veeleer het ziekelijke
daarin te zoeken, dat de voorwaarden, waaronder elementaire psy-
chische verrichtingen optreden, voortdurend bij onze patienten in ver-
vulling blijven. Eene vergelijking van den geestestoestand van onze
patienten met sommige normale, maar zeer bijzondere geestestoestanden
leidt er dus ook toe, voor het optreden van dissociatieve verschijnselen
vooral het ontbreken van een leidenden gedachtengang aansprakelijk
te stellen.

Maar er is meer, het optreden van deze dissociatieve verschijnselen
kan een zekere zelfstandigheid niet geheel ontzegd worden. Ze gaan
toch niet steeds parallel met de verschijnselen van apathie en het
ontbreken van een leidenden gedachtengang. Ook reeds voor den
droom moet men andere factoren eene rol toekennen, in de bekende
vage termen gezegd, een zekeren prikkelingstoestand aannemen, die de
meer elementaire psychische processen waaruit de droom is opgebouwd
doet ontstaan en dikwijls zeer bepaalde dezer processen doet ontstaan.
Zoo moeten we ook bij sommige van onze patienten een zeker plus,
een chronischen prikkelingstoestand veronderstellen — onafhankelijk van
het acute ziekteproces — die het optreden van dissociatieve verschijn-
selen, zooals wij de reeks van psychotische verschijnselen bij deze
patienten hebben genoemd, bevordert. Vooral omdat een deel der
dissociatieve verschijnselen zoo langen tijd en zoo éénvormig voort-
bestaan, mogen wij ze des te eerder van blijvende veranderingen
afhankelijk denken.

Voor die gevallen, waar prikkelingsverschijnselen meer zelfstandig
optreden, in de gevallen waar lichte spreek- en bewegingsdrang bestaat,
moeten ook andere overwegingen gelden. Zoo moet men, waar
gefixeerde stereotypieën bestaan er aan denken, dat, afgezien van hunne
ontstaanswijze, de tallooze reproducties tot eene vergemakkelijking van
gereproduceerd worden hebben gevoerd, dat m. a. w. deze stereotypie^

uitingen zijn van een blijvende verhoogde prikkelbaarheid der betreftende
centra.

Ook sommige gevallen van stereotypen bewegingsdrang, misschien
zelfs van blijvenden lichten spreekdrang, zou men als blijvende, van
een actief ziekteproces onafhankelijke prikkelingsverschijnselen kunnen
opvatten.

Dit zijn alle theoretische vragen, maar al nemen we ook aan, dat een
deel der psychotische verschijnselen, die we bij deze oude patienten
waarnemen, als residuaire prikkelingsverschijnselen zijn op te vatten,
ook dan weten we nog niet hoeveel in een gegeven geval residuaire
verschijnselen zijn, hoeveel acuut psychotische; we kunnen het uit het
toestandsbeeld zelf veelal niet beoordeelen.

Het verloop der psychosen, de wijze waarop deze psychotische
verschijnselen zijn opgetreden, kan ons misschien nader over deze vragen
inlichten. De hiervoor noodige en met dit doel bepaald verzamelde,
zeer uitgebreide gegevens over het verloop der psychosen ontbreken ons
echter. Voor détails naar het volgende hoofdstuk verwijzende, kunnen
we toch eenige gegevens bijbrengen. Van de psychosen, waar in den
toestand nu talrijke dissociatieve verschijnselen zijn aan te wijzen, zijn
er vele met acute phasen in het verloop. Deze acute phasen hadden
in \'t algemeen de neiging veelvuldig te recidiveeren en ten dcele met
dezelfde maar meer intensieve verschijnselen gepaard te gaan als nu
in den gelijkblijvenden toestand worden aangetroffen. Echter kwamen
in de psychose van eenige patienten (b.v. no\'s 31 en 41), waar nu
meerdere dissociatieve verschijnselen zijn aan te wijzen, acute phasen
niet of nauwelijks aangeduid in het verloop voor. Ongemerkt hebben
zich deze psychotische verschijnselen ontwikkeld; niet alleen verschijn-
selen als hallucineeren en waanideeën, maar ook stoornissen van de
uitdrukkingsbewegingen; deze laatste hebben hunne lenigheid verloren,
ze zijn plomp en onvrij geworden en allerlei ongewilde herhalingen
treden telkens op. Deze langzame ontwikkeling der dissociatieve
verschijnselen zonder acute perioden, doet zeer sterk vermoeden, dat
het niet een begeleidende acute psychose is die ze veroorzaakt, maar
dat een blijvend verlies er aan ten grondslag ligt.

Wanneer deze dissociatieve verschijnselen van acuten, voor teruggang
vatbaren aard waren, al is het ook na jaren, dan zou men vermoeden,
dat onder onze gevallen, alle van zoo ouden datum, er vele zouden
zijn, waar nu geen dissociatieve verschijnselen bestaan, maar vroeger

wel zijn voorgekomen. Het blijkt evenwel, dat, waar deze dissociatieve
verschijnselen nu niet voorkomen, ze in het algemeen ook vroeger niet
een eenigszins belangrijke rol hebben gespeeld. Ook dit pleit er voor,
al is het een negatieve aanwijzing, dat de dissociatieve verschijnselen,
die we zoo veelvuldig bij onze patienten aantreffen, ten deele iets anders
zijn als voor teruggang vatbare verschijnselen van een begeleidende
psychose, dat ze residuaire verschijnselen zijn.

Wederom moeten we herhalen: hoeveel in een gegeven geval residuair
is der prikkelingsverschijnselen, hoeveel van acuten aard, kunnen we
niet voldoende onderscheiden.

Waar residuaire prikkelingsverschijnselen bestaan, zijn ze te rang-
schikken onder de elementen die „dementie" samenstellen, juist omdat
ze blijvende belemmeringen zijn van de verstandswerking en omdat ze
in laatste instantie van een blijvend verlies van hersenfunctie zijn afhan-
kelijk te denken. Ja, we kunnen verwachten, dat deze residuaire
prikkelingsverschijnselen in sterker mate nog de verstandswerking zullen
belemmeren dan verliesverschijnselen, zooals ook de residuaire prikke-
lingsverschijnselen bij hemiplegie b.v. het maken van bewegingen meer
belemmeren dan de verlamming op zich zelf.

De eisch, dat dementie een gevolg is slechts van blijvend verlies
van hersenfunctie, hoe prijzenswaardig scherp in theorie gesteld, levert
practisch groote moeilijkheden op, daar we niet in staat zijn steeds
voldoende tijdelijk en blijvend verlies te onderscheiden.

Denken we ons het in dit verband ideale geval, dat we van den
geestestoestand van een patiënt kunnen zeggen: na aftrek van de
tekortkomingen toe te schrijven aan tijdelijke, voor teruggang vatbare
stoornissen, hebben we voor ons zooveel en dusdanige blijvende
verliesverschijnselen, dan mogen we op grond van het bestaan van
blijvende verliesverschijnselen op zich zelf nog niet besluiten tot
dementie. Niet elk blijvend en zelfs zeer ernstig verlies van psychische
functies roept een geestestoestand in het leven, die den naam dementie
verdient. Aphasische patienten pleegt men om hun nphasie niet dement
te noemen. Voor den geestestoestand bij zoo eenzijdig verlies is
dementie niet een goede benaming. Aphasische patienten kunnen
door de wijze, waarop ze zich in hun moeilijke positie weten te redden,
blijk geven van groote intelligentie. Zoo kunnen ook andere geïsoleerde
defecten bestaan zonder dat een geestestoestand in het leven wordt

geroepen, die den naam dementie verdient. Het bestaan van verlies-
verschijnselen op zich zelf beteekent nog geen dementie.

In welk geval nu mag men de door verliesverschijnselen veroorzaakte
beperking van het geestesleven dan wel dementie noemen?

De vraag is gewettigd: is er, wanneer we van dementie spreken,
steeds eenzelfde inzinking van het geestesleven in het spel, of is ten-
minste deze inzinking eenigszins te omgrenzen.

Men moet deze vraag niet verwarren met de vraag naar den oorspong,
naar de samenstelling uit elementaire stoornissen van den geestestoestand,
dien we betitelen als dementie. De samenstelling toch is zeer verschil-
lend; nu eens veroorzaken deze, dan gene verliesverschijnselen, hetzij
^d\'rect, hetzij indirect een geestestoestand, die bij den voor de persoon
normalen vergeleken eene inzinking beduidt. Niet de oorsprong en
samenstelling willen we beoordeelen, maar het resultaat, de hoedanig-
heid van het geestelijk leven, dat nog mogelijk is. Dementie kan
optreden in het verloop van vele ziekten en is telkens voor die ziekte
eigenaardig in zijn opbouw uit elementaire stoornissen; ouderdoms-
dementie laat zich daardoor onderscheiden van de postepileptische
dementie; — wat we hier vragen is echter, wat hebben al deze toestan-
den gemeen; waarom duiden we ze alle met Oen naam: dementie aan;
welke beperking van het geestesleven moet bestaan, wanneer we van

dementie spreken.

Soortgelijke moeilijkheden als bij de omschrijving van wat onder
dementie te verstaan is, doen zich voor wanneer wc een begrip willen
omgrenzen als b.v. het maatschappelijk verval van een volk, een ver-
schijnsel in veel opzichten te vergelijken met dementie: het geestelijk-
verval van een individu. In sommige gevallen is dc oorzaak van
maatschappelijk verval van een volk bekend; hetzij b.v. klimaatverande-
ringen of het uitsterven van een dc stuwkracht leverend deel der
bevolking aan den achteruitgang schuld is. In beide gevallen heeft
eene inzinking plaats van het maatschappelijk leven van het volk. Op
zoo verschillende oorzaken volgt een in veel opzichten overeenkomstig
verschijnsel: maatschappelijk verval. In zoo gunstige positie van de
oorzaak te kennen zijn wc niet in dc gevallen van geestelijk verval bij
onze patiënten. Van het maatschappelijk verval van een volk kunnen
we verder kennis verzamelen door de studie van de elementaire
maatschappelijke verschijnselen; we kunnen b.v. nagaan hoe het staat
met het verkeerswezen. Door ijverig verzamelen van statistische gegevens

kunnen we de vermindering in de verplaatsing der bevolking in cijfers
uitdrukken of in een graphische voorstelling. Zoo zouden we in een
gegeven geval, waar een volk maatschappelijk was vervallen, alle
veranderingen in de elementaire maatschappelijke verschijnselen in
kurven kunnen uitbeelden. Wanneer we echter den achteruitgang van
verschillende volkeren met elkaar vergelijken, dan zal blijken, dat er
geenszins sprake van is, dat in alle gevallen van maatschappelijken
achteruitgang steeds dezelfde elementaire maatschappelijke stoornissen
bestaan. Het eene maatschappelijk verval in zijn elementen ontleed,
is een geheel ander als het maatschappelijk verval van een volk, dat
leeft onder andere omstandigheden. Maar toch spreken we in beide
gevallen van maatschappelijk verval. Wat hebben alle gevallen gemeen,
dat we ze toch alle met éen woord: maatschappelijk verval, aanduiden;
welke verandering van het maatschappelijk leven moet bestaan, wanneer
we van verval spreken.

Zoo stellen we ook de vraag, welke beperking moet in het geestes-
leven zijn opgetreden, opdat we mogen spreken van dementie.

Verleidelijk schijnt het elke beperking dementie te noemen. Maar we
wezen er reeds op, dat we aphasische patiënten om hunne aphasie, die
een sterke belemmering van het geestesleven met zich meebrengt, niet
dement willen noemen.

Men zou kunnen verlangen, dat de beperking al die psychische ver-
richtingen moet omvatten, die we als werking van het verstand plegen
samen te vatten. Men zou dan aan het woord dementie eene betee-
kenis geven, die zeer dicht staat bij de oorspronkelijke beteekenis van
démence in de volkstaal, \'t welk ongeveer beteekent: zijn verstand
kwijt zijn. Zeer zeker zullen we ook moeten spreken van dementie
wanneer eene beperking van liet geestesleven is opgetreden zoo, dat
het oordeel, een der eerste verstandswerkingen heeft geleden. Omge-
keerd echter zijn er ook patiënten, waar de verstandelijke vermogens
niet hebben geleden en die toch naar heerschend gebruik dement plegen
genoemd te worden, zoo b.v. de patienten lijdende aan gevoelsafstom-
ping. Wc zouden in plaats van verstandswerking een nog meer
omvattend begrip moeten kiezen: b.v. hoogere uitingen van het
psychisch leven. De beperking van het geestesleven in geval van
dementie is een zoodanige, dat de beperking de hoogere uitingen van
het psychisch leven omvat.

Deze hoogere uitingen van het psychisch leven kunnen wc eenerzijds

analytisch beoordeelen door na te gaan welke elementaire psychische
processen daarbij eene rol spelen. Zoo kunnen we ook in gevallen waar
deze hoogere uitingen van het psychisch leven niet meer tot hun recht
komen, beproeven vast te stellen, welke stoornissen der elementaire
processen daaraan schuldig zijn. Anderzijds moeten deze hoogere
uitingen van het psychisch leven zelfstandig beschouwd worden, zooals
ze zich voordoen. Zulks te meer, omdat deze hoogere uitingen van
het psychisch leven toch iets anders en meer zijn dan de som van
zooveel meer eenvoudige psychische processen. Ook subjectief beschou-
wen we ze zelfstandig en we doen het voortdurend in de taal van het
dagelijksch leven. In plaats van het meervoud: hoogere uitingen, zouden
^we kunnen beproeven een enkelvoudigen term te zoeken, die alle
hoogere uitingen omvat, als b.v. geest, rede, persoonlijkheid. Welken
term we ook kiezen, hoezeer we subjectief deze hoogere uitingen van
het psychisch leven als een geheel plegen te beschouwen, met welk
recht metaphysischc psychologieën ze eigen zelfstandigheid en werking
toekennen, het blijkt, dat in de verschillende gevallen van dementie
deze hoogere uitingen van het psychische leven nu eenmaal niet op
dezelfde wijze zijn gestoord, maar verschillend en dikwijls zeer eenzijdig.
In alle gevallen van dementie bestaan geen specifieke veranderingen
van deze hoogere uitingen van het psychisch leven, evenmin als er —
we zagen het vroeger — specifieke veranderingen bestaan van de elemen-
taire psychische processen. De eenige voorwaarde waaraan alle gevallen
van dementie voldoen, is slechts het feit, dat de hoogere uitingen van
het psychisch leven gestoord zijn. Hetzij we het meervoud gebruiken:
hoogere uitingen, hetzij hiervoor éen term uitzoeken, steeds blijft er
groote speelruimte, waarom we een patiënt dement moeten noemen.

Zoo is het echter ook in de praktijk. Nu eens noemen we een
Patiënt dement omdat zijn oordeel is verminderd, dan weer omdat zijn
gevoelsleven is afgestompt. We besluiten dan ook in een gegeven
geval tot het bestaan van dementie, niet omdat het geestesleven van
den patiënt eenige, in alle gevallen van dementie aanwezige, specifieke
eigenschappen bezit, maar nu eens op grond van deze, dan weer op
grond van gene belemmering in de hoogere uitingen van het psychisch
leven.

Tot een soortgelijke omschrijving komt men, wanneer men beproeft
te definieeren, welke eigenschappen liet maatschappelijk leven van een
volk moet hebben om van verval te mogen spreken. Er bestaan geen

zelfde specifieke eigenschappen in alle gevallen van maatschappelijk
verval, we besluiten er toe nu eens op grond van deze, dan weer op
grond van gene tekortkomingen in de hoogere uitingen van het maat-
schappelijk leven.

Omdat we tot het bestaan van dementie besluiten op grond van
telkens andere feiten, vervalt ook de mogelijkheid van het opstellen van
graden van dementie. Er is geen graadmeter, waarom we een patiënt
met verminderd oordeel meer of minder dement zouden kunnen noemen
dan een patiënt, lijdende aan gevoelsafstomping.

De resultaten der kleine proefnemingen, waaraan we de patienten
hebben onderworpen, en die ten deele een intelligentieonderzoek omvat-
ten, zijn niet geschikt te dienen als maatstaf voor de dementie.
Patienten toch die we op grond van hunne gevoelsafstomping, hunne denk-
traagheid, het gebrek van initiatief en gemis aan eigen levensvoering,
zeer zeker dement moeten noemen, kunnen niet te min zeer goed
voldoen aan de eischen in de proefnemingen gesteld, b.v. wat betreft
het behouden zijn van vroeger verworven kennis, van oordeel en van
opmerkzaamheid, en ze zouden, wanneer we hiernaar hunne dementie
wilden afmeten, niet of nauwelijks dement zijn te noemen. Er zijn
onderzoekers, die in dit laatste geval van gevoelsafstomping en gebrek
aan initiatief met behouden blijven van vroegere kennis en oordeel,
juist omdat deze behouden zijn gebleven, niet willen weten van dementie.
Ze spreken van „paradementie" of van een bijzondere dementie of van
eene dementie, die slechts aan den dag treedt op bepaalde tijden, onder
bepaalde omstandigheden enz. Iets dergelijks geldt echter van alle
vormen van dementie, elke dementie is een bijzondere, elke dementie
komt onder bepaalde omstandigheden het duidelijkst aan den dag.

Er is nog een andere maatstaf van dementie; een die weinig rekening
houdt met wat de patienten onder gunstige omstandigheden en met
geduld onderzocht nog blijken te kunnen; een die zich niet bekommert
oni de samenstelling uit elementaire stoornissen, om den bijzonderen
aard van de dementie, — acute, voor teruggang vatbare stoornissen
worden natuurlijk geëlimineerd —, maar eene waardeering van de dementie,
die slechts vraagt naar wat de patienten nog praesteeren. De eerste
graad is dan een zoodanig geestelijk verval, dat nog bestaansmogelijk-
heid buiten het gesticht voor den patiënt aanwezig is. Een graad verder:
de patiënt kan buiten zich niet meer handhaven, maar in het gesticht
nog gemakkelijk werk verrichten. Vermag een patiënt ook dit niet meer,

dan rest nog de onderscheiding: kan men met den patiënt nog van
gedachten wisselen of is ook deze mogelijkheid opgeheven.

Het is een ruwe schatting van de dementie, waaraan veel gebreken
kleven, maar die practisch zeel wel bruikbaar is gebleken.

Het kunnen der patienten wordt bij zulk eene schatting echter onder
zeer uiteenloopende omstandigheden beoordeeld. Wat speelt al niet eene
^r°l bij de vraag of een patiënt zich nog buiten het gesticht weet te
handhaven; hoeveel factoren zijn niet van invloed op het nog werken
kunnen in het gesticht. Men dient eiken patiënt op zich zelf te beoor-
deelen in verband met zijn vroeger kunnen en in verband met zijn
eigen omgeving. Van eene beoordeeling van uit eenzelfde gezichtspunt
\'s aldus geen sprake meer.

Als aanduiding van een geestestoestand drukt het woord dementie
slechts zeer algemeen uit, dat de hoogere uitingen van het psychisch
leven zijn gestoord; welke uitingen zijn gestoord, of hoedanig de stoornis
is, wordt door het woord dementie niet nader aangegeven. Dementie
^js dus niet de naam voor éen bepaalden geestestoestand, noch wordt
er mee het bestaan van een of meer bepaalde eigenschappen van een
geestestoestand aangeduid; noch eene waardeering van het geestesleven
vanuit éen bepaald oogpunt. Iets positiefs drukt dementie niet uit,
overeenkomstig de samenstelling van het woord zelf. Het wil slechts
weergeven, dat er een tekort is aan hoogere uitingen van het psychisch
leven.

Voorzoover daarentegen het woord dementie den oorsprong aan-
wijst van de tekortkomingen, heeft het een zeer scherp omschreven
ziektekundige beteekenis: n.l. dat de veranderingen van het psychisch
leven een gevolg moeten zijn van blijvend verlies van hersenfunctie.
Het is jammer, dat twee zulke verschillende beteekenisscn aan éen
woord zijn gebonden: eenmaal een vage negatieve omschrijving van
een geestestoestand; eenmaal de duidelijke aangifte van den oorsprong
van psychische afwijkingen.

Wat betreft het vaststellen van den oorsprong der tekortkomingen bij
dementie doen zicli verder nog eenige practische moeilijkheden voor.
Vooreerst weten wc veelal niet voldoende nauwkeurig hoedanig de
geestescapaciteiten van den patiënt waren vóór liet uitbreken van de
psychose en men loopt steeds weer gevaar tekortkomingen aan de later

opgetreden ziekte toe te schrijven, die in werkelijkheid reeds vroeger
bestonden. Voorts moet men feitelijk onderscheid maken tusschen later
opgetreden verlies van geestelijk bezit en onvoldoende geestelijke
ontwikkeling in de gevallen, waar de psychose reeds vóór volledige
geestelijke ontwikkeling van den patiënt is opgetreden. Dit onderscheid
tusschen dementie en onvoldoende geestelijke ontwikkeling tengevolge
van de ziekte, laat zich practisch niet altijd doorvoeren. Ten slotte
moet men ook, wanneer men de dementie tengevolge van eene ziekte
wil omgrenzen, hiervan wel scheiden veranderingen tengevolge van
hoogen leeftijd; ook dit heeft zijn practische bezwaren, vooral wanneer
ontoegankelijkheid van den patiënt het zoeken naar bijzondere ouder-
domsveranderingen in den weg staat.

De patienten, in dit hoofdstuk besproken, zijn alle in het verloop van
hunne ziekte dement geworden.

Hunne tekortkomingen zijn aan blijvend verlies toe te schrijven.
Hoogere uitingen van psychisch leven zijn bij hen in sterke mate
belemmerd; van een zelfstandig denkende, voelende en willende persoon-
lijkheid is weinig overgebleven. Hun kunnen is èn onder de omstandig-
heden van het leven in de maatschappij èn onder de voor hen gunstige
omstandigheden van het gestichtsleven sterk teruggegaan bij wat ze eens
vermochten.

Naast het blijvende verlies der dementie bestaan hier en daar tekort-
komingen, toe te schrijven aan een begeleidende acute psychose, zonder
dat we steeds in staat zijn beider tekortkomingen, van dementie en van
psychose, voldoende van elkaar te onderscheiden.

De in het vorige besproken patienten willen we nu naar het voor-
komen van elementaire stoornissen in groepen nader onderverdcclen en
in aansluiting hieraan nagaan hoe liet verloop der psychosen van elke
groep is geweest.

Wc stuiten hierbij op eenige bezwaren. Vooreerst zijn vele patienten
meer of minder negativistisch, zoodat het niet overal gelukt een duide-
lijk overzicht van de elementaire stoornissen te krijgen. Vervolgens
combineeren de elementaire stoornissen zich steeds weer anders, zoodat
men naar elk der stoornissen indeelende, steeds weer .andere groepen
vindt. Wc moeten eene keuze doen naar welke der elementaire stoor-
nissen we willen indeelen. We weten echter niet welke de belangrijkste,

de meest wezenlijke stoornissen zijn. Moeten we b.v. aan het bestaan
^van een lichten spreekdrang groote waarde hechten voor de indeeling,
vooral omdat deze van allerlei associatieve stoornissen als ideeënvlucht,
afleidbaarheid enz. pleegt vergezeld te gaan, of moeten we aan den
spreekdrang maar een bijkomstige rol toekennen, een die alleen quanti-
tatieve verschillen schept, omdat dergelijke associatieve stoornissen bij
andere patienten ook zonder spreekdrang voorkomen. Juist het feit, dat
de elementaire stoornissen quantitatief zoo verschillend optreden, maakt
de indeeling zoo moeilijk, we weten niet hoever we moeten gaan.
Wanneer we b.v. de patienten indeelen naar het voorkomen van stereo-
typieën, moeten we dan ook nog tot de groep, waar \'deze voor-
komen, die patienten rekenen, die slechts enkele tics hebben.

Een en ander is oorzaak, dat het ons niet is gelukt naar het voor-
komen van elementaire stoornissen nauwkeurige groepen af te zonderen.
Na veel probeeren hebben we ons ten slotte neergelegd bij eene indee-
waarbij uitgegaan wordt van eene groep, waar naast het algemeen
tekort aan psychisch gebeuren bijzondere afwijkingen gering zijn, terwijl
in elke volgende groep eene toename der bijzondere afwijkingen te
constateeren valt.

Ie groep; apathisch stompzinnigen (no\'s 27—31).

2e „ ; apathisch stompzinnigen met verschijnselen van negativisme
(no\'s 37—38).

^3e * ; apathisch stompzinnigen met verschijnselen van negativisme
en stereotypie (no\'s 39—43).

4e „ ; stompzinnigen in blijvend stuporcusen toestand (no\'s 32—36).

5e

„ ; stompzinnigen in blijvend geagiteerden toestand (no\'s
44-48).

Als le groep dan zonderen wc af ccnige patienten, waar het tekort
^aan psychisch gebeuren het ziektebeeld geheel beheerscht en bijzondere
afwijkingen in den vorm van allerlei psychotische verschijnselen op den
achtergrond treden. We noemen deze patienten apathisch stompzinnige; hun
aantal bedraagt vijf, het zijn die vermeld onder de no\'s 27—31. Een zeer
scherpe of principieele tegenstelling vormen deze patienten tegenover de
andere niet, daar ook bij deze apathisch stompzinnige andere psychotische
verschijnselen niet geheel ontbreken; ze onderscheiden zich quantitatief
tegenover die patiënten waar de psychotische verschijnselen op den
voorgrond treden. Hunne apathie, het algemeen gebrek aan psychisch

gebeuren, is daarentegen sterker uitgesproken dan die bij de patienten
waar psychotische verschijnselen op den voorgrond treden. Bij de
eenvoudig stompzinnige patienten bestaan hier en daar aanduidingen
van persevereeren en stereotypie, alsook gebondenheid, onvrijheid van
hunne uitdrukkingsbewegingen. Ze zijn traag in hun denken, men
krijgt bijna geen contact, zonder dat ze bepaald negativistisch zijn. Bij
bijna alle komen nog enkele vage fantastische grootheids- en vervol-
gingsideeën bij bijzonder navragen aan den dag. De patienten kunnen
betrekkelijk goed opmerkzaam zijn, kunnen zich ook de dingen goed
inprenten. Ze zijn echter tegen suggestieve vragen weinig bestand.
Hun vroegere kennis heeft niet of weinig geleden. Hunne orienteering
gaat zoo ver als hunne belangstelling gaat en ze aanknoopingspunten
hebben. Ze weten waar ze zijn; meestal ook welke dag het is, waarbij
ze zich aan de regelmatig terugkcerende wekelijksche gebeurtenissen
van huishoudelijken aard orienteeren. Ze weten zoo ongeveer den tijd
van het jaar. Daarentegen hoe oud ze zijn, hoe lang in het gesticht
of welk jaar het is, dat weten ze in den regel niet. Ze schatten den
tijd steeds veel te kort. Hunne opvatting is, voorzoover hunne belangstelling
gaat, niet gestoord. Ziekteinzicht missen ze en ze denken morgen hun
vroeger beroep te kunnen hervatten. Toch komt bij navragen menig-
maal eenig ziektegevoel aan den dag; ze noemen zich suf of iets
dergelijks en enkele hebben ook éenig besef van hun hulpbehoevend-
heid. In sleur verrichten ze hun dagelijkschen arbeid; uit zich zelf
doen ze niets. Aldus de eenvoudig stompzinnige patienten, ze hebben
door liet gebrek aan uitingen van psychisch leven veel gemeen.

Geheel vrij van bijzondere psychotische verschijnselen troffen wc er
niet aan, steeds is wel bij deze eenvoudig stompzinnigen een of meer
der vroeger beschreven symptomen aangeduid: persevereeren, eene neiging
tot stereotypie, bemoeilijking en stijfheid in hunne bewegingen, alsook
het bestaan van enkele waanideeën. Juist door het bestaan van deze
bijzondere psychotische verschijnselen laten de patienten zich onder-
scheiden van apathische imbecillen, waarvan ze verder te onderkennen
zijn, doordat ze bij navrage over eene kennis blijken te beschikken van
hetgeen op school en in het leven is geleerd, die men bij imbecillen
niet pleegt aan te treffen. De onderscheiding wordt echter moeilijker,
wanneer de patienten reeds vóór het duidelijk bemerkbaar worden van
hunne ziekte, achterlijk waren en niet tot volledige geestelijke ontwik-
keling zijn gekomen. Anderzijds kunnen ook bij apathische imbecillen

enkele der vroeger besproken psychotische verschijnselen, als perseve-
reren, neiging tot stereotypie, voorkomen. Dan is het vooral de kennis
van het verloop der ziekte, waarop de onderscheiding dezer patienten
van apathische imbecillen moet berusten.

Gaan we nu na hoe zich deze toestand van apathische stompzinnig-
heid telkens heeft ontwikkeld, hoe het verloop der psychosen telkens
is geweest.

Van deze vijf patienten wordt slechts éen (no. 29) als van te voren
normaal beschreven. Drie waren steeds opvallend stille lieden, éen
(no. 28) wordt in ontwikkeling achtergebleven genoemd. Van den
patiënt, die van te voren als normaal wordt beschreven begon de
psychose chronisch op ongeveer 25jarigen leeftijd. Van de patienten,
die reeds van te voren ziekelijke afwijkingen boden, kunnen we niet
aangeven, wanneer hun psychose is begonnen, wc kunnen slechts
vermelden, dat toename der ziekteverschijnselen, die opname in liet
gesticht noodzakelijk maakte, optrad op een leeftijd tusschen 24 en 42
jaar. Sommen we kort de voornaamste punten uit het verloop op.

v. D.. (no. 27) geb. 1855, was als jongen opvallend stil, leerde echter goed; werd
± 24 jaar oud, allengs ongeschikt voor zijn werk. Mier opgenomen is hij een type
^van indolentie. Hij verricht centonigen arbeid. Hens wordt melding gemaakt van stereo-
type bewegingen.

S.. (no. 28) geb. 1859, wordt als een stil en In ontwikkeling achtergebleven meisje
beschreven, dat allengs zonder acute phascn in het verloop harer ziekte meer en meer
indolent wordt. Eens wordt er gewag van gemaakt dat ze allerlei vreemde bewegingen
uitvoerde, waarover ze geen inlichtingen weet ie geven. Voorzoovcr we nu haar toe-
stand als kind ons kunnen voorstellen, bood ze toen het beeld van een apathische
imbecil. Allengs heeft zich hieruit het beeld van apathische stompzinnigheid ontwikkeld.

^x-• (no. 29) geb. 18(53, was van te voren gezond; wordt omstreeks 25 jaar oud
"icnichenschuw, drinkt als hij verdriet heelt, meent steeds tegengewerkt te worden,
^w"rdt onverschillig, slankt zijn werk, waan van lichamelijke beïnvloeding. Wordt
omstreeks 5 jaar na het begin In periode van prikkelbaarheid opgenomen. Hij is dan
^Cc" type van onverschilligheid. Met uitzondering van een paar aanvallen van opge-
wondenheid in het eerste jaar alhier, is hij steeds Indolent gebleven, de laatste jaren
^is \'\'Ij niet meer aan het werk te krijgen.

^v- O., (no. 30) geb. 1843, was steeds een zonderling. Op ongeveer 30-jarlgen leef-
"Jd meent hij overal tegengewerkt te worden, schiet al meer en meer in zijn werk te
^kor», heelt ecnige vage waanideeën. Op 42-jarigen leeftijd hier opgenomen, Is hij zeer
indolent, zijne apathie neemt in den loop der jaren nog toe. Hij werkt In sleur mee.
^hnkclc waanideeën blijken bij navrage nog tc bestaan.

^v- B.. (no. 31) geb. 1860, was altijd een rare, stille jongen. Werd In den loop van
^lle\' 3e decenium onverschillig en onhandelbaar, verkondigde enkele vage waanideeën,
\'tier opgenomen blijft hij apathisch, werkt in sleur een weinig mee. Acute phascn

worden nooit vermeld. Nog eenige vage waanideeën bij navrage aantoonbaar; drukt
zich op onbeholpen en gewrongen wijze uit.

Samengenomen blijkt, dat het verloop der psychosen van de apathisch
stompzinnigen niet in alle opzichten overeenkomt. Vooral practisch
bestaan groote verschillen. Het is toch iets anders: het ziektebeeld van
een apathischen imbecil, die allengs meer versuft („Propfhebephrenie")
en de psychose die een van te voren gezond individu treft en hem in
eenige jaren tot een stompzinnige maakt. Anderzijds heeft het verloop
der psychosen dezer apathisch stompzinnigen vele punten van overeen-
komst: chronisch begin, langzame haast, ongemerkte toename van
geestelijk verval, niet of zeer weinig onderbroken door verschijnselen
van acuten aard.

Veel overeenkomst met de apathisch stompzinnige heeft een 2e groep
van patienten, die buitendien echter in hooge mate negativistisch zijn
en elke toenadering afwijzen. Veel bijzonderheden kunnen we daarom
van hen niet mededeelen. We noemen ze apathisch stompzinnige met
negativisme, ze zijn twee in getale (no\'s 37 en 38). Ze maken van alle
patienten den meest vervallen indruk, het schijnt alsof alle geestelijk
leven van hen is geweken. Ze werken niet, ze spreken met niemand,
antwoorden slechts met een afwijzend gebaar. Eigen bezigheden hebben
ze niet, bij het wasschen en kleeden is aansporen en meehelpen noodig.
Ze kennen goed den weg en weten zich ook bij verandering van
omgeving spoedig te orienteeren.

Over liet verloop der psychosen van deze beide patienten hebben we
weinig gegevens. Geboren resp. in 1843 en 1841, waren ze beide op
32-jarigen leeftijd dement en zijn in den loop der jaren nog meer ver-
vallen. Bij éen (no. 38) kwamen vroeger perioden van opgewonden-
heid voor.

Samengenomen kunnen we over deze apathisch stompzinnige patienten
met negativisme mede uit gebrek aan gegevens, weinig aangaande
overeenkomst in het verloop hunner psychosen berichten.

Een derde groep wordt gevormd door patienten die apathisch zijn,
maar verder negativisme vertoonen en ccnc neiging tot stereotypie.
Deze groep omvat vijf patienten (no\'s 39—43).

Het zijn patienten, die het niet tot een voortgezetten arbeid brengen,
slechts nu en dan zijn ze wat bezig; waarde heeft hun werk dan ook

zeer weinig. Door hun negativisme is van het onderzoek met de kleine
proefnemingen weinig terecht gekomen. Waar het gelukte hen er voor
te vinden, bleek, dat hunne opmerkzaamheid, overeenkomstig hun
onvermogen geregeld te arbeiden, een zeer slechte is. Ze worden
afgeleid door indrukken uit de omgeving, ze vertoonen meer of minder
het verschijnsel van ideeënvlucht, wanneer men ze tot spreken kan
krijgen. Ze persevereeren in lichte mate; vóór alles bestaat eene nei-
ging tot stereotypie. Ten deele zijn deze stereotypieën oude en lang
gepleegde gewoonten, ten deele ontstaan ze nieuw bij het spreken.
Een eigenaardige stijfheid en gebondenheid in de bewegingen en vooral
van de spraak is bij allen terug te vinden. Twee geraken af en toe in
een tijdelijken spreekdrang. Enkele grootheids- en betrekkingswaanideeën
komen steeds voor, bij eenigen ook een waan van lichamelijke beïn-
vloeding.

Zoo ontoegankelijk en dwaze figuren als ze zijn, behooren ze toch
niet tot de allermeest vervallene. Ze zijn beleefd, hechten waarde aan
hun persoon en geven in luin negativistische averechtsche antwoorden
soms blijk van gevatheid. Aan de dissociatieve verschijnselen moet
men meer hunne tekortkomingen toeschrijven dan aan de — in ver-
houding tot voorgaande groepen — niet zoo ver gaande apathie.

Gaan wc weer na hoe het verloop der psychosen is geweest.

Drie der patiënten waren van te voren gezond, éen was steeds
opvallend stil, terwijl éen als in ontwikkeling achter gebleven wordt
beschreven. Het begin was viermaal chronisch, eenmaal subacuut.
Het begin, of verergering, die tot opneming in het gesticht voerde,
bad op tusschcn het 14e en 30e levensjaar. Het begin deed zich twee-
maal voor als: toenemende onverschilligheid; éénmaal als: vreemd
gedrag onder invloed van betrekkingswaanideeën; éénmaal als: lichte
depressie met betrekkingswaanideeën; éénmaal, subacuut als: licht
expansief stadium, spoedig gevolgd door een stadium van depressief-
paranoïden aard.

Bij allen trad na korten of langen tijd de bekende onverschilligheid
aan den dag; bij de psychose met subacuut begin reeds na twee maan-
den; bij de andere, chronisch begonnen psychosen, allengs in het verloop
van eenlge jaren. De verschijnselen van negativisme dateeren van
\'ateren tijd, alsook de neiging tot stereotypie. De bij twee der patiënten
(no\'s 4i _en .}3) voorkomende uitgesproken onvrijheid en belemmering
^l,er bewegingen, gepaard met betrekkingswaanideeën, traden in het eene

5

geval zeer lang na het begin der psychose op, in het andere geval zijn
ze reeds spoedig na het begin — vreemd gedrag onder invloed van
betrekkingswaanideeën — waargenomen.

Bij S.. (no. 39, geb. 1868) openbaarde zich reeds vroeg, op 14-jarigen leeftijd een
toenemende onverschilligheid. Tegen haar 20e jaar wordt zij wegens buien van onhan-
delbaarheid alhier opgenomen. Perioden van opgewondenheid blijven steeds zich her-
halen; jarenlang komen ze in regelmatige opeenvolging terug en komen ook nu nog
voor, gaan gepaard met schommelingen in de gewichtskurve. In den tusschentijd is
patiente apathisch en blijft ze sterk negativistisch, vertoont eene neiging tot stereotypie.

v. Z.. (no. 40, geb. 1863) vroeger gezond, werd op 30-jarigen leeftijd vrij plotseling
erg kinderachtig. Zijne opgewektheid maakt echter spoedig plaats voor een depressief-
paranold stadium. Na 2 maanden blijkt zijne onverschilligheid. Heeft nog dikwijls
perioden van opgewondenheid. Na 7 jaar worden stereotype bewegingen vermeld. Is
nu zeer onverschillig, ontoegankelijk, vertoont neiging tot stereotypieën, is bij tijden
nog opgewonden. Eenige waanideeën van vroeger bestaan voort.

S.. (no. 41, geb. 1859) behoorde tot de achterlijken, die het niet aan goeden wil
maar aan geschiktheid ontbreekt. In den loop van het derde levensdecennium wordt hij
steeds stiller, onverschillig en onhandelbaar; treedt dreigend op onder invloed van
betrekkingswaanideeën, wat aanleiding is tot zijne opneming In het gesticht. Allengs
treedt eene neiging tot stereotypie op; onder invloed van betrekkingswaanideeën is hij
soms agressief; is zeer onvrij in al zijne bewegingen; hecht met nauwgezetheid aan
goede vormen en zindelijkheid.

K.. (no. 42, geb. 1848), van te voren gezond, begon omstreeks 26 jaar oud aan
slapeloosheid en hoofdpijn te lijden, daarna zonde- en betrekkingswaanideeCn. Na een
tijd van oogenschijnlijke beterschap wederom vervolgingswaanideeën en angst. Na zijn
30e jaar wordt hij onverschillig, drinkt en komt aan lager wal. In het gesticht opge-
nomen (32 jaar), wordt hij meer suf. In de eerste jaren perioden van opgewondenheid\',
later worden vermeld: perseveratie, echolalie, negativisme en ontwikkeling van stereo-
typieën.

M.. (no. 43, geb. 1864) was van te voren opvallend stil. 25 janr oud begaat hij
onder invloed van bctrekkingswaanideeën allerlei vreemde handelingen. Na eenige
maanden in het gesticht opgenomen, vertoont hij: stereotypen bewegingsdrang, aan
vallen van bewusteloosheid, hallucinaties, angst en expansieve voorstellingen, negati-
visme. Eenige maanden later is patiënt veel verbeterd, maar blijft zich vreemd gedra-
gen. Telkens komen dan perioden van opgewondenheid; in den tusschentijd is hij
kalm, apathisch in zich zelf gekeerd en behept inet allerlei stereotype manieren.

Samengenomen blijkt deze toestand van matigen graad van stomp-
zinnigheid gepaard met negativisme en neiging tot stereotypie, zich aan
te sluiten aan verschillend vcrloopende psychosen. Gemeenschappelijk
in het verloop is slechts de toenemende onverschilligheid en het vroeger
of later voorkomen van verschijnselen, die we als dissociatieve hebben
samengevat. Deze dissociatieve verschijnselen komen voor bij de

psychosen, die rijk waren aan acute phasen, maar we treffen ze ook
aan bij regelmatig, niet door acute phasen onderbroken verloop.

In de 4e plaats scheiden we eene groep af van patienten, die blijvend
in een in intensiteit wisselenden graad van stupor verkeeren. De groep
omvat vijf patienten (no\'s 32—36). Ze geven al zeer weinig blijk van
geestelijk leven. Ze uiten zich spontaan niet, ze hebben niet éen eigen
bezigheid. Drie ervan zijn in hun goeden tijd tot eenigen geheel
mechanischen arbeid in staat, ze laten ons in den steek, wanneer bij
het werken ook maar het geringste overleg noodig is. Bij het aankleeden
en bij het eten moeten ze soms aangespoord en geholpen worden.
Hunne opmerkzaamheid blijkt bij de kleine proefnemingen sterk gestoord;
zijn de proefnemingen gemakkelijk genoeg, dan kunnen eenige der
patienten in hun goeden tijd zich er een tijd lang tot bepalen. Eene
opvattingsstoornis blijkt bij het laten benoemen en verklaren van plaatjes
en uit hun gestoorde oricnteering. Ze komen vaak tot slechts ge-
deeltelijke opvatting; zij blijven hangen aan détails, knoopen daaraan
op ideel\'nvluchtige wijze vage voorstellingen vast. Allen persevereeren,
zoowel bij spreken en bewegen als bij.gedachtenvorming en waarneming.
Hier en daar is een geringe afleidbaarheid bemerkbaar. Het inprentings-
vermogen is voorzoover na te gaan niet gestoord, wc vinden telkens
voorbeelden hoe ondanks onvoldoende opvatting van een geheel, partieele
waarnemingen tot in détails in herinnering bewaard blijven. Tegen
suggestieve vragen zijn ze weinig bestand.

Hiernaast, en wc zouden dc patienten erom ook onder andere groe-
pen kunnen rangschikken, vinden wc eene neiging tot stereotypie en
negativisme alsook dc eigenaardig gezochte en gewrongen wijze van
zich uit te drukken.

We noemden deze patienten dc stompzinnige in stuporcusen toestand,
deels om hun geestestoestand te kenmerken, maar vooral om te doen
uitkomen dat deze geestestoestand iets anders is als dementie alleen.
Naast dementie bestaat hier een lang aanhoudend, in intensiteit wisse-
lende psychotische toestand, zonder dat precies uit tc maken is, welk
aandeel Ih het tot stand brengen van li<?t ziektebeeld aan elk van beide
is toe tc schrijven. We leiden liet bestaan van een bijkomstigen psy-
chotischen toestand af uit dc wisseling der verschijnselen, die in perioden
optreedt. Ongelijk scherp zijn deze perioden tc herkennen. Bij B..
(no. 31) zijn ze nauwelijks aangeduid, ze brengen geene verandering in

5*

zijn uiterlijk gedrag; eerst door het onderzoek met de kleine proef-
nemingen komt aan den dag, dat de schommelingen bestaan in zijn
geestestoestand. Bij K. • (no. 33) is eene wisseling reeds te herkennen
uit zijn gedrag: hij heeft tijden, dat hij matten vlechten kan, en tijden,
dat hij hiertoe niet in staat is. Het scherpst afgeteekend zijn de
perioden bij D.. (no. 34), waar ze geheel het karakter van psychosen
dragen, gepaard gaan met affectveranderingen en schommelingen in de
gewichtskurve.

Waar in het hoogtepunt van zoo\'n stuporeuse phase een lichte deli-
rante bewegingsdrang optreedt en de opvattingsstoornissen erger worden,
daar doet het geheel denken aan epileptische schemertoestanden. Ver-
schil blijft echter bestaan, doordat de opvatting niet zoo sterk is
gestoord, dat geheele desorienteering optreedt; geen apractisch-agnostische
stoornissen zijn aan te toonen. Die enorme verlangzaming, die bij de
epileptische schemertoestanden telkens weer opvalt, bestaat hier niet,
terwijl ook niet valt waar te nemen, dat de patienten zich bijzondere
moeite geven, zooals men dat vaak bij de epileptici aantreft, integen-
deel ze blijven indolent en negativistisch.

De betiteling stuporeus geeft al zeer weinig nauwkeurig het wezen
van dezen psychotischen toestand weer. We hebben slechts een be-
perkte keuze van uitdrukkingen van dergelijke en meer of minder ver-
wante toestanden. Schemertoestand, bewustzijnstroebeling, inzinking
van het bewustzijn, beneveld bewustzijn enz. zijn al even vage termen.

De toestand van deze patiënten komt in hoofdzaak overeen, met dien,
.welken Bleuler (Dementia praecox pg. 182) onder „Benoinmenhcit" be-
schrijft, en waarvan hij verder veronderstelt: „Wahrscheinlich aber handelt
es sicli auch hier um verschiedene Grundzustiinde."

Gaan we wederom na hoe het verloop der psychosen dezer stomp-
zinnigen in stuporcusen toestand is geweest. Vier der patienten waren
van te voren gezond, van één weten we hieromtrent niet af. Het begin
der psychosen was telkens chronisch. De eerste verschijnselen werden
manifest op leeftijden gelegen tusschen 14 en 28 jaar, terwijl één patiënt
werd opgenomen op 33 jarigen leeftijd, nadat hij al langen tijd misbruik
had gemaakt van alcohol en reeds zeer defect was. Het begin was
telkens: toenemende onverschilligheid en ongeschiktheid voor den
vroegeren werkkring. Eenmaal gaan hiermee gepaard enkele betrekkings-
waanideeön, een ander keer, zooals reeds gezegd, misbruik maken van
alcohol, leidende tot een aanval van delirium tremens.

In het verloop van al deze psychosen traden later aanvallen op van
stupor en met uitzondering van één, aanvallen van opgewondenheid.
We gebruiken deze zeer algemeene termen, daar we niet over nauw-
keuriger beschrijvingen beschikken. Deze aanvallen van stupor en van
opgewondenheid worden bij sommigen weinig vermeld, bij anderen in
grooten getale. In het algemeen nemen de perioden van opgewondenheid
met den loop der jaren af. De stuporeuse perioden komen bij twee
patienten (no\'s 33, 35) reeds vroegtijdig voor (24 en 27 jaar), bij de
andere zijn ze van lateren datum.

Samenvattend vinden we, dat deze patienten, die in hun toestand nu
overeenkomst vertoonen, ook in veel opzichten wat de ontwikkelingen
het verloop der psychosen betreft overeenstemmen: chronisch begin,
toenemende onverschilligheid met slechts geringe andere psychotische
verschijnselen, later optreden van aanvallen van stupor en opgewon-
denheid.

Als laatste groep vermelden we een vijftal (no\'s 44—48) patienten,
waar zeer vele dissociatieve verschijnselen bestaan. Blijvend bestaat
een lichte spreek- en bewegingsdrang en we kenmerken de patienten
het beste door de oude betiteling „geagiteerde", (agitirtcr Blüdsinn,
démence agitéc.) We stelden vast producten van ideeënvlucht en afleid-
baarheid, perscvereeren cn een sterke neiging tot stereotypie, alsmede
negativisme. Affectloos zijn ze niet, maar hunne stemming is niet in
verhouding tot de geuite gedachten. Eenige waanideeën van grootheid
en vervolging worden mede in hun zotte taal verwerkt. Bij de kleine
proefnemingen vertoonden ze al zeer weinig opmerkzaamheid, ze zijn
tot geenerlci werk in staat. Voor zoover zidks in hun dwaze wijze van
spreken cn in hunne gewoonten is te vervolgen, geven ze blijk van
goed inprentingsvermogen, van goede opvatting, terwijl ze nu cn dan
\'n hun „verkeerde" antwoorden blijk geven van eenige gevatheid.

Gaan we ook van deze patienten na, hoe het verloop hunner psychosen
is geweest.

Alle patienten waren van te voren goed gezond. De psychosen be-
gonnen telkens acuut of subacuut, op leeftijden gelegen tusschen 20 en
⁴² jaar. Het begin was driemaal een dcprcssicf-paranoïd stadium,
eenmaal een depressieve toestand, eenmaal onbekend. Het verdere
verloop wijkt zeer uiteen; in alle gevallen echter treffen wc vele acute
Pbasen aan, veelal van expansieven aard, terwijl in latere jaren een

licht expansieve toestand blijvend aanwezig is. Geestelijk verval ont-
wikkelde zich korter of langer na het begin, van zes maanden tot
eenige jaren, waarbij verschijnselen als stereotypie en negativisme op
den voorgrond traden.

S.. (no. 44, geb. 1847) van te voren gezond. Op 29 jaar depressief-paranoïd
stadium, daarna grootheidsideeën en ontoegankelijkheid. Na vier jaar stereotype be-
wegingen, toenemende dementie; later perioden van opgewondenheid.

L.. (no. 45, geb. 1865) van te voren gezond. Op 27 jaar depressief-paranoïd
stadium, onvolledig herstel. Toenemende onverschilligheid, na vijf jaar dement. Later
stereotiepe bewegingen, allerlei zotte manieren, bij buien opgewonden.

R.. (no. 46, geb. 1870) vroeger goed gezond. Op 20 jaar na onbekende psychose
binnen een half jaar dement. Na 5 jaar en later vele expansieve perioden, stereoty-
pieën, negativisme enz.

B.. (no. 47, geb. 1837) vroeger goed gezond. Op 42 jaar depressief-paranoïde
verschijnselen. Wegens vertrek naar elders missen we gedurende eenige jaren inlichtingen.
Bij terugkomst na 7 jaar dement. Gedurende lange perioden zeer opgewonden.
Stereotype bewegingen.

v. B.. (no. 48, geb. 1857) van te voren gezond. Op 27 jaar lichte depressieve
verschijnselen. Na ¹/₂ jaar afwisselingsrijke symptomen: katalepsie, bewegingsdrang,
katatone stupor. Na 1 jaar hersteld ontslagen. 3 jaar later recidief, wederom zeer
afwisselende verschijnselen: stupor, stereotype bewegingen, impulsieve handelingen,
perioden van opgewondenheid. Na 2 jaar toenemende dementie. Nu en dan opge-
wonden, vele stereotypieën, negativistisch.

Het verloop der psychosen dezer „geagiteerde" dementen is nog al
verschillend geweest; het waren practisch ongelijke ziektebeelden: zoo
no. 46 een hebephrenie met latere expansiere verschijnselen; no. 48
recidiveerende motiliteitspsychose; de andere tot dementie voerende
depressief-paranoïde psychosen. Toch heeft het verloop eenige punten
van overeenkomst: van te voren gezond, acuut begin, vele acute phasen
bij toenemend geestelijk verval met stereotypie, negativisme enz.

Overzien we het verloop van al deze psychosen, zoo moeten we
getroffen worden door het groot aantal variaties. Vooral twee verschil-
lende soorten van verloop vallen hierbij op, nu eens een verloop met
van beginne af aanwezige of spoedig na de acute beginverschijnselen
zich openbarende verschijnselen van geestelijk verval; dan weer een
verloop onder het beeld van niet dementieele psychosen, met remissies
of zelfs tusschentijdsch volledig herstel, en eerst later optreden van
verschijnselen van geestelijk verval.

Het overzicht over het verloop der psychosen is ook voldoende om
duidelijk te doen uitkomen, dat de groepen, die we onder de patienten,

zooals ze zich nu aan ons voordoen, hebben afgezonderd, niet corres-
pondeeren met in alle opzichten gelijke verloopsvormen: gelijk zich
voordoende eindtoestanden kunnen volgen op zeer verschillend verloo-
pende psychosen.

Echter blijken de groepen der eindtoestanden, zooals wij die hebben
afgezonderd, psychosen te omvatten, welke wat het verloop betreft
althans op eenige punten overeenkomst vertoonen..

De psychosen der patienten, die nu apathisch stompzinnige zijn, waar
bijzondere psychotische verschijnselen niet op den voorgrond treden,
zijn grootendeels chronisch begonnen, bij individuen, die meerendeels
steeds iets abnormaal waren; deze psychosen voerden met weinig acute
verschijnselen tot allengs toenemenden stompzin.

We kunnen hieraan een negatief resultaat toevoegen: We hebben
niets gevonden, dat zou pleiten voor eene meening, die men hier en
daar vermeld vindt, dat eenzelfde eindtoestand, zich voordoende als een
apathische stompzin zonder bijzondere psychotische verschijnselen, het
einde zou zijn van allerlei verloopsvormen van de dementia-praecox.

De patienten, die nu naast hunne apathie allerlei psychotische ver-
schijnselen bieden, hebben grootendeels, echter niet alle, acute phasen
doorgemaakt. Deze acute phasen zijn van zeer verschillenden aard
en vallen in alle tijdstippen van het verloop, zijn in hoofdzaak perioden
van stupor of opgewondenheid in de latere jaren van het verloop.

Echter komen ook allerlei psychotische verschijnselen bij eenige
patienten nu voor, die nooit acute psychotische toestanden hebben
doorgemaakt. Deze psychotische verschijnselen als neiging tot stereotypie,
negativisme, onvrijheid en plompheid der bewegingen, tijdelijke spreck-
drang, ideeönvlucht en afleidbaarheid, hebben zich allengs ontwikkeld,
een feit niet onbelangrijk voor de beteekenis die men aan zulke disso-
ciatieve verschijnselen wil hechten, zooals we ook reeds bij gelegenheid
van de bespreking van de dementie hebben uiteengezet.

Blijvende stuporeuse verschijnselen treffen we nu aan bij patienten
met chronisch begonnen psychosen; blijvende overmaat van bewegingen
en spreken bij patienten met acuut begonnen psychosen, die voorts rijk
waren aan acute phasen, meest van expansief karakter.

HOOFDSTUK II.

In dit hoofdstuk bespreken we de patienten, die we in paranoïden
eindstoestand aantreffen.

Wederom zullen eerst de elementaire stoornissen, bij deze patienten
waar te nemen, worden vermeld, van welke we met de meest op den
voorgrond tredende afwijkingen: de waanideeën, zullen beginnen.

De waanideeën, die deze patienten verkondigen hebben alle gemeen,
dat de inhoud van zeer fantastischen aard is, niet alleen met de werke-
lijkheid in strijd, maar spottende met elke mogelijkheid. Naast de
uitgebreide foutieve uitlegging van waarnemingen in den zin van waan-
ideeën, kunnen al deze patienten ook zich op normale wijze aan
dezelfde feiten orienteeren. Het is het bekende verschijnsel, steeds
weer verwonderlijk, hoe er in een hoofd twee zulke verschillende op-
vattingen naast elkaar kunnen bestaan, zonder dat de patiënt de tegen-
stelling bemerkt. Ondanks dat de patienten de dingen zeer juist weten
op te vatten, duiden ze hetzelfde een oogenblik later op geheel tegen-
strijdige wijze. Het gelukt niet hen hiervan te overtuigen; de waan-
ideeën zijn niet voor verbetering vatbaar.

Zoo vertelt R.. (no. 13) van haar bezigheden: .vroeger van alles gewerkt, nu je
oud wordt niets als in de naaizaal. Dien koffie voor de inenschcn;" maar een tijdje
later vertelt ze directrice te zijn, .zoo hoog als de hoogste." Ze verhaalt heel gewoon,
aardig en vol belangstelling van haar man en haar kinderen, die ze om de veertien
dagen bezoekt en een oogenblik later beweert ze vele malen getrouwd te zijn en
talloozc kinderen te hebben. Ook haar man is in vele huwelijken vervallen en is
tegelijk een kind van haar. Zoo ook van haar vroeger leven. Ze vertelt waar ze
al gediend heelt, later werkvrouw was, maar even erna pakt ze uit. dat ze als kind
zijndo aan \'t hof is geweest, ze was een aangenomen kind; ze had vele ouders; zeis
gestorven, maar herboren; ja, de wedergeboorten zijn nooit\'geteld. Zoo ook bij de
beoordeeling van personen uit haar omgeving. Ze kent de doktoren bij naam, beklaagt
zich bij onderzoeken over haar pijnlijke voeten, maar een poosje later kijkt ze schuw,
neemt me ter zijde op en fluistert in zich zelf: .hoeveel die heer daan-oor krijgt."

Ondanks het feit, dat de waanideeën steeds een bevoorrecht onderwerp
van psychiatrische studie zijn geweest, is men nog verre van een be-
vredigende kennis van de wijze, waarop deze tot stand komen. Het
diepst doorgedrongen in deze duistere materie zijn de uiteenzettingen
van Wernicke en aan de hand van zijne voorlichting vinden we er
nog het best den weg in.

Het gemakkelijkst te begrijpen zijn de waandenkbeelden, die de
patienten verkondigen in aansluiting aan het gemis van ziekteinzicht,
de verklaringen, die ze geven voor de in hunne oogen niet gerechtvaardigde
opsluiting in een gesticht. Hoewel vele der patienten nu niet zoo zeer
geestelijk zijn vervallen en bij andere gelegenheden blijk geven zich
voor de vervulling van hunne wenschen te kunnen inspannen, zijn hunne
redeneeringen om iemand te overtuigen van de onrechtmatigheid van
hunne vrijheidsberoving uiterst kalm. Ze komen er niet steeds mee aan-
dragen. Als het onderwerp ter sprake gebracht wordt, zetten ze met
weinig klem hunne inzichten uiteen. En dan blijkt, dat ze, hoewel ze
zich niet voor krankzinnig houden, aan de opsluiting in een gesticht
geenszins een heel stelsel van verklaringen vastknoopen: geen veronder-
stelling van ingewikkelde intriges, geen in verband brengen van vroegere
feiten met hunne vrijheidsberoving, nergens een „systeem" van ver-
klarende waanideeën. Bij een simpele verklaring leggen ze zich neer.
«Het is eene vergissing", zegt C.. (no. 19), ze hadden een broer van
mij moeten opsluiten (een broer werd eenlgen tijd te voren hier ver-
pleegd).

Dat ze zich zoo weinig over de in hunne oogen niet gerechtvaardigde
opsluiting verontrusten, dat ze in aansluiting eraan zoo weinig waan-
ideeën verkondigen, mogen we toeschrijven deels aan het geringe ver-
engen naar in vrijheidstelling, deels ook aan het feit, dat andere waan-
denkbeelden hen bezig houden. Zulks geldt vooral voor de patienten
met hypochondrische klachten en waanideeën.

Waanideeën treden vooral dan op, wanneer de patienten waarnemingen
krijgen van iets ongewoons, van iets dat veranderd is aan eigen persoon
omgeving.

Het ongewone bestaat in veranderingen van het persoonsbewustzijn
^o{ veranderingen in de waarneming van eigen lichaam en van de omge-
ving van den patiënt.

Wat veranderingen van het persoonsbewustzijn betreft, zoo hooren
^we sommige patienten daarover zeer typische klachten uiten. „Ik kan

me eigen niet meer voorstellen" is een veel herhaalde klacht van P. A..
(no. 24). Op de vraag, wat ze vroeger deed, antwoordt M. A.. (no. 25)
„Toen was ik een goed beest, nu zit ik in het gekkenhuis. Jij bent
niet dood. God, wat is dat hier stil. Mijn hoor je nooit meer. Ik
weet niet wat ik ben, als jullie het niet weten, daar, ik weet het ver-
domd niet meer."

Bij een andere gelegenheid zegt ze: „vroeger was ik heel anders
als nou." „Toen was ik Marie, toen kon ik dat allegaar doen, maar
nou is dat allegaar weg."

Zeer vreemde elementen in de psyche van den patiënt zijn abnormale
waarnemingen aan eigen lichaam. Deels klagen de patienten over pijn.
Zoo P. A.. (no. 25) „overal pijn, nek, armen, beenen, geen plekje in
mijn lijf of zeerte, overal porren en snijden gehad." Deels zijn het
eigenaardige sensaties, die de patienten meer of minder beeldrijk om-
schrijven. „Het vleesch is gescheurd." „Er zijn messen in mijn rug
gestoken" enz. Ze klagen vooral er \'s nachts last van te hebben.
Sommigen letten nauwkeurig op alle lichamelijke sensaties, vervolgen
aandachtig elke verandering in hun lichamelijk welbevinden.

„Ik was — zoo vertelt C.. (no. 19) — van morgen een beetje veel
door elkander gewerkt, toen ik gegeten had, toen kwam ik meer tot
de warmte, meer bewust van me zelf, dat ik het houden kon."

De patienten uiten zulke klachten met een pijnlijken trek op hun
gezicht. In bed zien we ze zich dikwijls verleggen, ze gaan eens naast
hun krib zitten, vragen om een andere slaapplaats. Dat het voor hen
onaangename gewaarwordingen zijn, kunnen we zeker aannemen. Of
er pijnveroorzakende orgaanveranderingen aan ten grondslag liggen,
weten we niet. Een der patienten B.. (no. 21) met ulcera cruris klaagt
vaak over pijn in zijne „beentjes", waar „de machinistjes" hem plagen,
erge pijn, waarvan hij zegt niet te kunnen slapen. Hij brengt de pijn
echter zelf niet in verband met zijne beenwonde, die jeukt hem wel en
hij zou graag willen krabben.

Vreemde elementen* in de psyche der patienten zijn voorts de
hallucinaties.

Bij een achttal dezer patienten namen wc gchoorshalhicinatics waar,
bij de andere spelen deze geene of slechts een geringe rol. De halluci-
naties hebben ook voor deze oude patienten, wanneer zij ze hooren,
een grootc werkelijkheidswaarde, ze blijven ze echter steeds van gewone
waarnemingen onderscheiden. Ondanks, dat ze de hallucinaties reeds

zeer langen tijd kennen, zijn de patienten toch niet heelemaal gerust,
wanneer zij ze hooren, ook al is de inhoud indifferent of zelfs streelend
voor den befreffenden hoorder. Patiente K.. (no. 14) die reeds 30 jaar
stemmen hoort, zou toch nog graag eens de gang willen nakijken.

„Ik hoor altijd menschen spreken, dan hoor ik die. Ze praten onder
elkaar, ik denk, dat het boven zit. (Wie?) Aan het geluid hoor ik
wel wie het is. (Hoe zijn hunne namen?) Nu weet ik het zoo gauw
niet. (Wat zeggen ze?) Weet ik niet meer. (Was je bang?) O dan
loop ik weg. Och ik denk maar: \'t is verbeelding. Als ze me spreken
willen moeten ze maar beneden komen, ze maggen iemand toch niet
verontrusten."

Het meest onverschillig tegenover zijn stemmen is M.. (no. 43, een
katatonicus, die nu en dan hallucineert) „\'tls wel aardig, als je iets
om je heen verneemt, maar te druk is ook niet goed."

Bij eenige dezer patienten, die jaren lang reeds hallucineeren, komen
naast de hallucinaties, welke woorden en zinnen met eene beteekenis
tot inhoud hebben, ook zulke voor, die slechts geluiden zijn. „Stoom
het ie in zijn ooren, nou nou," vertelt C.. (no. 20) van zich zelf.
(Hoor je iets?) „van de machine, van de machine, achter de gaarkeuken,
van de stoombooten van de schepen en muziek."

Een der patienten (v. G.. no. 30) hoort als hij bezig is met aardappel-
schillen stemmen, die spreken van oude herinneringen, van onderwerpen
welke hem vroeger als onderwijzer hebben bezig gehouden. „De
Fransche taal zijn ze mee bezig en de aardrijkskunde. Daar hebben ze
exploiter, proces verbaal, conversie, Elscneur, Montreal, Halifax, Quebec."

De hallucinaties in vorm van woorden en zinnen hebben soms een
elgenaardigen zinsbouw, die het meest herinnert aan de vreemde wijze,
waarop de patienten zich ook overigens uitdrukken. Zooals de patienten
«ver zichzelf in den derden persoon spreken, zoo spreken ook de
stemmen over den patiënt als over een derde; zooals de patienten zich-
zelf waarnemen en daarover objectief berichten, zoo berichten ook de
stemmen over hun doen en laten. Nieuw gevormde woorden, èn die
niet een symbolische beteekenis èn de momentaan ontstane komen in
hetgeen de stemmen zeggen veelvuldig voor. Wc verwijzen nog eens
naar een der voorbeelden van nieuwgevormde wobrden elders (pag. 28)
besproken.

De inhoud der hallucinaties staat doorgaans in verband met de ge-
dachten van de patienten, vooral zijn liet waanideeën, die de patienten

in den vorm van stemmen vernemen. Dat het hunne eigen gedachten
zijn, zijn de patienten zich echter meestal niet bewust. Zeverwonderen
er zich juist over hoe anderen hun intiemste gedachten, waarover ze zelf
niet spreken, zoo goed kennen; de patienten vermoeden zelfs niet, dat
wat de stemmen zeggen uit eigen brein is voortgekomen.

In sommige gevallen echter hooren we, dat de patienten zelf waar-
nemen, dat wat de stemmen zeggen hun eigen gedachten zijn. („Ge-
dankenlautwerden") „ze weten mijn denken" beklaagt zich P. A..
(no. 24), „ze zitten me hier af te luisteren."

Zeer eigenaardig localiseeren eenige patienten de stemmen in hun
mond. De patienten maken lipbewegingen en spreken meer of minder
duidelijk de woorden uit, die ze aan anderen toeschrijven. Op de vraag,
waarom ze toch zoo in zich zelf zit te praten, antwoordt R.. (no. 13)
lachende: „dan fluisteren ze zoo maar eens in me, dan zit er een
vogeltje in mijn mond." „Als ik nou alleenig zou kunnen spreken zegt
P. A.. (no. 24), maar daar is altijd een bij."

Men heeft in zulke gevallen, waar de patienten stemmen voelen uit-
spreken van spraakbewegingshallucinaties gesproken. Deze spraak-
bewegingshallucinaties hebben óf de gedachten van den patiënt tot
inhoud, óf ze treden op onafhankelijk van den momentanen voorstellings-
inhoud, maar verband houdende slechts met de spraakbewegingen. Zoo
wil R.. (no. 13) wel graag plaatjes kijken, maar ze wil niet lezen, wat
er onder staat. Als ze lezen wil „dan zit er bevel in mij, dan lezen ze
met mij mee." Zulke klachten doen denken aan die der katatonici,
die zich ook bij het uitvoeren van bewegingen beïnvloed gevoelen.

Het is zeer begrijpelijk, dat wanneer de patienten hunne eigen ge-
dachten hooren uitspreken door stemmen of in hun mond voelen uit-
spreken, ze tot de voorstelling komen, dat de omgeving hunne gedachten
kent. Echter klagen ook andere patienten, waar we van gehoors- of
spraakbewegingshallucinaties niets bemerken, dat de omgeving hunne
gedachten kent. Zoo b.v. M. A.. (no. 25) van wier sterk gestoord
persoonsbewustzijn we reeds melding maakten : „Dat volk weet nou
allegaar, wat jij gezegd heb." (N.l. de patienten op de zaal zouden
alles weten, wat zij hier in de onderzoekkamer zegt.) „En als ik niet
weet, dat weten ze allemaal; zulke leassen zijn dat." En ook: „Die
weten nou al weer van me, wat ik doe; als ik demee terug kom,
weten ze alles."

Voorts hooren we van eenige patienten bij toespreken uitlatingen

als: „ik kan niet spreken." In de meeste gevallen is de veronderstelling
gewettigd, dat ze hiermee eenvoudig zich van een gesprek willen
afmaken. Eéne patiente, meer genoemde M. A.. (no. 25) klaagt dikwijls,
dat ze niet spreken kan, dat ze niet zien kan, dat ze dood is, enz.
(délire de négation). De klacht, dat ze niet spreken kan, is hier een
bijzondere vorm van een algemeene voorstelling niets te kunnen. Mis-
schien ligt een algemeen insufficientiegevoel er aan ten grondslag. De
klacht niet te kunnen spreken is hier echter niet de uitdrukking voor
een gevoelde belemmering speciaal bij het spreken.

Klachten als we bij twee der katatonici (no\'s 41 en 43, pg. 16) hebben
gehoord, klachten over bemoeilijking bij het spreken en bewegen,
vernamen we van deze paranoïde patiënten niet.

Welke zijn nu de gevolgen van het bestaan van deze abnorme
bewustzijnselementen?

Vooreerst trachten de patiënten een naam te zoeken ter aanduiding
van den toestand, waarin ze zich bevinden. Deze is zoo ongewoon en
van zoo bijzonderen aard, dat er geen taal voor is geschreven om hem
te benoemen; de patiënten behelpen zich met verre omschrijvingen en
beeldrijke vergelijkingen.

Ook de omgangstaal kent eenige uitdrukkingen voor ongewone lichame-
lijke sensaties. We behoeven slechts te herinneren aan een woord als
«geradbraakt zijn." De beteekenis ervan is niet anders als een beschrij-
vende, maar drukt niet uit, dat de betreffende een dergelijke procedure
denkt ondergaan te hebben, van een waanidee is geen sprake. Ook
door geestelijk gezonde patiënten worden pijnen en andere abnormale
gewaarwordingen vaak zeer fantastisch aangeduid en ze maken dikwijls
daarbij gebruik van allerlei nieuwgevormde woorden. Men kan gemak-
kelijk een lange rij van zonderlinge omschrijvingen van pijnen en
Paraesthesieën verzamelen, wanneer men luistert hoe b.v. poliklinische
Patiënten hunne klachten voordragen. Zoo zijn ook vele der uitlatingen
^van deze patiënten als: uit elkaar gerukt worden, met messen gestoken
worden enz., slechts omschrijvingen van hunne gewaarwordingen en
geenszins nog waanideeën.

Nu zijn de omschrijvingen, die de patiënten geven van hun abnorme
lichamelijke sensaties nog eenlgszins te begrijpen, anders wordt het,
wanneer ze hun veranderde verhouding tot de omgeving of de ver-
anderingen in hun persoonsbewustzijn nader aanduiden. Wat te denken
^b-v. van eene uitlating als: „nou krijg ik de geheele kamer in mijn lichaam"?

In veel gevallen vinden we bij de paranoïde patienten affectieve ver-
anderingen. Soms is het een prikkelbare stemming, waarin de patienten
zich hinderen aan lawaai en beweging om hen heen. De patienten
bespieden voortdurend hunne omgeving en vinden steeds nieuw voedsel
voor hunne ergernis. Een andere keer is het meer een angstaffect, dat
de patienten verontrust (no. 17, 24); bij M. A.. (no. 25) zouden we
van een lichten graad van radeloosheid kunnen spreken, terwijl we A..
(no. 26) blijvend „verwonderd" zouden mogen noemen. Deze affectieve
veranderingen zijn niet zeer intensief en staan niet in verhouding tot
de enorme uitlatingen der patienten over de gevaren en rampen die hun
dreigen. Hun stemmingsafwijkingen zijn grootendeels constant en niet
uitsluitend aan waarnemingen gebonden, ofschoon waarneming van
hunne omgeving wel hunne ergernis pleegt te vergrooten.

De patienten brengen wat ze waarnemen in verband met eigen
persoon. Ten deele geschiedt dit in directe aansluiting aan de waar-
nemingen (betrekkingswaanideeën), ten deele omdat ze bijna constant
en van te voren reeds hunne omgeving verdenken. Het voorkomen van
allerlei abnormale, voor de patienten ongewone gewaarwordingen, ge-
paard met lichte affectieve stoornissen, zijn bijzonder gunstige voor-
waarden voor het optreden van betrekkingswaanideeën, de meest ken-
merkende verschijnselen dezer paranoïde patiënten.

De inhoud der betrekkingswaanideeën is steeds terug te brengen tot
waan van benadeeling, vernedering van hun persoon, van vervolging,
om den technischen term te gebruiken, en tot waan van verheerlijking
van hun persoon. De inhoud houdt verband met de gedachten van de
patienten zelve evenals de inhoud der hallucinaties. Evenals de inhoud
der hallucinaties krijgt ook de inhoud der betrekkingswaanideeën een
tneer zelfstandige beteekenis in zooverre, dat de patienten er bewijzen
in zien van de waarheid van hunne vrees en wenschen en nu zeker gaan
gclooven, wat ze reeds zeer geneigd waren aan te nemen.

Uitbreiding krijgen de waanvoorstellingen in eenige gevallen ook,
doordat de patienten bij zichzelf waargenomen veranderingen ook aan
de omgeving toeschrijven (Transitivismus). P. A.. (no. 24) zegt
van eenige menschen, die ze op eene plaat in de keuken aan het werk
ziet: „de menschen weten ook geen raad." M. A.. (no. 25) draagt haar
gevoel van radeloosheid over op oude herinneringen. (Wat deed je
voor de kost?) „Werken, altijd werken, anders wist ik me geen raad."
Deze patiente heeft ook depressieve waanvoorstellingen. In den geest

van laatste antwoordt ze op de vraag hoe laat het is: „halfvijf of vijf
uur, kwartier speelt ie, hij kan niet spelen hé, om mij niet. (De
naburige torenklok speelt deze dagen niet).

Een nieuwe reeks waanvoorstellingen ontstaat, wanneer de patienten
naar verklaringen zoeken voor hun ongewone gewaarwordingen. Voor
de nadere verklaring van de stemmen, wanneer die door de patienten
naar buiten geprojecteerd worden, spelen de telefoon en de buizen van
de centrale verwarming een groote rol. K-. (no. 14) die nu veel minder
stemmen hoort dan vroeger, schrijft dit toe aan de verbouwing van het
gesticht. „Als zoo\'n huis verandert, daar leit het veel aan." Eene der
patienten (L.. no. 17), bij wie stemmen zijn op te wekken door middel
van een metronoom, noemt dit instrument, dat ze van jaren terug direct
herkent, de levende-makende-geestopwekking.

De abnormale lichamelijke sensaties worden ook meestal aan de omge-
ving toegeschreven, waaraan voorts weer zeer fantastische verklaringen
worden vastgeknoopt. Duivels, machines, de aantrekkingskracht der
aarde, enz. worden beschuldigd, („physikalische Verfolgungswahn").
M. A.. (no. 25), die klaagt over een gevoel dat ze anders is als vroeger,
komt tot den waan gestorven te zijn; een andere keer beweert ze niet
meer dezelfde persoon te zijn als vroeger, maar een andere. Soms houdt
ze zich voor een beest, een leelijk beest en klaagt ze dat ze zelfs niet
meer op haar klauwen kan staan. Maar een volgend oogenblik houdt
ze zich toch weer voor M., scheldt echter hare medepatienten voor
valsch vee uit.

Zulke nadere uitwerking en verklaringen zijn echter niet talrijk en ze
gaan niet ver. Nergens troffen wc een systeem van verklarende waan-
ideeën aan. Integendeel de patienten zoeken weinig naar een verband
en waar ze verklaren is het alsof ze met alle logica hebben gebroken.
In het algemeen is reeds het naast elkaar kunnen bestaan van geheel
verschillende opvattingen, van orienteering aan dc feiten nu eens in
gewonen zin, dan in den zin van hunne waanideeën, steeds weer een
verwonderlijk verschijnsel, omdat zoo groote tegenstrijdigheid niet door
hen wordt beseft. Zoo is het ook met de verklaringen, die ze geven.
°°k daar bekommeren ze zich niet om tegenstrijdigheden. De patienten
geloovcn ook dikwijls zelf niet aan hetgeen zij zeggen, gelooven in
^dc» zin van innig overtuigd zijn, van moeten verdedigen en strijden
^v°or hunne waandenkbeelden. Zoolang ze zich in den kring van hunne
waandenkbeelden bewegen is het alsof ze zich om de werkelijkheid

ervan niet bekommeren. Zoo zijn vele van hunne grootheidsideeën te
vergelijken met fantasieën van zoete mijmerij, met luchtkasteelen, die ze
steeds weer en mooier uitdenken. Al naar den aard en de opvoeding van
de patienten spelen waanvoorstellingen van materieele welvaart eene rol
of mystieke, of erotische fantasieën of ook vreugde van gedragen leed.
Ook oude herinneringen worden in dezen geest omgewerkt.

Eene der patienten (T.. no. 15) vertelt behalve van de meest fantas-
tische wederwarigheden, van toevallen, waaraan ze zou lijden, maar
die nooit bij haar zijn waargenomen. Ze geeft van de toevallen eene
beschrijving als van epileptische, welke laatste zij dikwijls op de zaal
waar ze vertoeft heeft kunnen waarnemen.

Een enkele keer komen de patienten door hun grootheidswaanideeën wel
in conflict met de werkelijkheid. Hunne wenschen zijn dan vaak wat lager
bij den grond, kinderlijk, en op zich zelf voor vervulling vatbaar. R..
(no. 13) die zich houdt voor „zoo hoog als de hoogste is", wat niet ver-
hindert dat ze nederig huiswerk met ambitie verricht, ziet op haar ver-
jaardag een koek liggen, die ze als een haar gebracht geschenk, zich
direct toeëigent. Eenige der vrouwelijke patienten, die in hun waan zich
houden voor de machtigste en geëerdste persoonlijkheden, nemen geen
aanstoot aan hun verblijf in een gesticht, maar beklagen zich slechts,
dat ze geen mooier kleeren krijgen. Dit zijn slechts uitzonderingen,
meestal zijn hunne waanideeën van zoo fantastischen aard, dat geene
vervulling mogelijk is en ook niet door de patienten wordt beoogd.

Deze vage grootheidsideeën kunnen een groote uitbreiding aannemen.
Op ideeënvluchtige wijze brengen de patiënten alles wat hun invalt er
mee in verband en verwerken ook in dien zin al wat ze om zich heen
waarnemen.

In het algemeen kan men in deze vervaging der waanideeën de uit-
drukking zien van toenemenden geestelijken achteruitgang. Men kan
echter in sommige gevallen deze uitbreiding met eenige andere ver-
schijnselen der patienten in verband brengen, zooals wc weldra bij de
bespreking dezer verschijnselen zullen zien.

Zeer moet ons toch intcresseeren, hoe liet staat met het voorkomen
van andere elementaire stoornissen, behalve de waanideeën en halluci-
naties bij deze paranoïde eindtoestanden, en wel uit tweeërlei oogpunt.
Vooreerst is het voorkomen van andere stoornissen niet zonder beteckenis
te achten voor het tot stand komen en voor den bijzonderen vorm juist
van de paranoïde verschijnselen. In de tweede plaats vragen we: hebben

deze elementaire stoornissen overeenkomst met die, welke we bij de
uitgesproken gevallen van dementia praecox hebben aangetroffen (hebe-
phrene en katatone groep), zoodat onderbrenging van deze paranoïde
psychosen onder de dementia praecox gerechtvaardigd is? Vóór we
deze vraag beantwoorden, eerst eene bespreking van eenige dezer
elementaire stoornissen.

Een nauwkeurig onderzoek door middel van de kleine proefnemingen
was bij vele van deze patienten met waanideeën niet mogelijk; elke
poging stuitte af op hun bekende wantrouwen. Eene patiente (no. 13)
zegt zeer beslist, dat ze niet wil en voegt er beleefd aan toe: „maar
niet duiden, dat ik kwaad of lomp ben." Een 84-jarig oudje (no. 15)
vraagt achterdochtig: „wat heb je er toch mee voor om dat allemaal
zoo particulier te vragen?" „Ga nou maar heen, je hebt me voor de
gek," of „doove kwakzalver," begroet een ander. Ze vinden de vragen,
het plaatjes kijken, sommetjes maken te kinderachtig, „moet heel dom
menscli zijn om met u mee te praten," merkt R.. (no. 21) op. Het
wantrouwen is of een algemeene eigenschap, een tweede natuur van hen
geworden of houdt verband met momentane betrekkingswaanideeën.
Sommige geven ook blijk, dat ze zich te hoog voor het onderzoek
achten. Eenige patienten hallucineeren voortdurend en nog steeds zijn
ze er door meer of minder verontrust en kunnen geen aandacht wijden
aan iets anders. Van twee patienten (no\'s 22 en 23) krijgen we den
indruk, dat een onwillige, misnoegde stemming als medeoorzaak van
het verzet is aan te zien. Ze maken zich van de ondervraging af met
de bekende antwoorden als: ja, dat kan wel, ik weet het niet, enz.
Het is alsof zich te moeten inspannen hun onbehagelijk is. Zoo een
wrevelige afwijzende houding doet geheel denken aan de wijze, waarop
sommige apathische patienten uit het voorgaande hoofdstuk zich ver-
zetten tegen alles wat hun rust verstoort. Het is echter moeilijk uit te
maken wat de grootste rol speelt bij dit gebrek aan belangstelling,
onverschilligheid of achterdocht en gekwetste eigenliefde.

Bij eenige meer dociele en veelal niet de meest gespaarde onder de
Patienten, waar we wel het onderzoek konden verrichten, bleek, dat
telkens de opmerkzaamheid was gestoord, maar op verschillende wijzen.
We noemen drie uitecnloopcnde voorbeelden van gestoorde opmerk-
zaamheid.

l\'atlcnt T.. (no, 15), die vroeger geheel gezond, later onverschillig en onwillig werd
^Cn daarna paranoïde verschijnselen bood. die nu voortbestaan, maar niet verhinderen,

6

dat zij teruggetrokken en zwijgend regelmatig huiswerk verricht, patiente T. . kan een
oogenblik goed opmerkzaam zijn, maar dan neemt de nauwkeurigheid van werken snel
af. Zoo behaalt zij bij eene proef van Bourdon in 4 opeenvolgende minuten deze
cijfers: 34 , 0 fout; 31 , 4 ft; 27 , 20 ft; 28 , 18 ft; cijfers die we bij geen
der patienten aantroffen. Van de vervolgplaatjes van Heilbronner geeft ze zonder
te missen alle veranderingen aan. Naar de uittrillende stemvork luistert ze met eene
aandacht als een gezond persoon (n = 55 n a = 75, maximaal!). Aan haar opmerk-
zaamheid ontbreekt niet anders als dat deze soms zeer vluchtig wordt; het is alsof ze
soms onder den invloed van een affect verkeert, waarvan haar schuwe gezichtsuitdruk-
king ook vertelt.

Patiënt B.. (no. 21, dementia paranoïdes in engeren zin, Kraepelin) streept
eerst eenige n\'s door bij de proef van Bourdon, dan slaat hij steeds meer over,
gaat langzamer werken, vergeet geheele regels, bekrast dan ook andere letters en blijft
ten slotte met het papier voor zich en de potlood in de hand voor zich uitstaren. Zoo
verstrooid voor zich uitkijkende, kunnen we hem dikwijls aantreffen; bij aanspreken blijkt
hij echter niet zoo stompzinnig, is vroolijk en levendig, gedraagt zich uiterlijk goed en
mag graag een beetje werken.

Weer anders patiënt C.. (no. 19, chronische hallucinatoire paranoia, voornamelijk hypo-
chondrische vervolgingswaan.) Hij heeft niet de rechte aardigheid aan de hem gestelde
taak. Hij begint er mee, maakt veel fouten, praat er dan tusschen door, wijdt uit
over zijn goede eigenschappen in verband met zijn verblijf alhier, en is weldra vergeten,
wat hij eigenlijk doen moest.

Bij die patienten, waar het onderzoek van de opmerkzaamheid met
de kleine proefnemingen niet mogelijk was, kunnen we ons een oordeel
vormen over hunne opmerkzaamheid door na te gaan, hoe ze hun
dagelijksche bezigheden verrichten. Eenige werken ijverig door, doen
het met lust en overleg, andere verrichten in sleur hun zeer gemakkelijke
dagtaak. Van degenen, die niet werken, zijn er eenige, die vanwege
hun hoogen leeftijd rust genieten, terwijl voor het niet werken der
anderen nog weer verschillende oorzaken zijn. Eene (no. 17) wordt
permanent door hallucinaties verontrust; W.. (no. 22) is steeds bezig
met hare waandenkbeelden, heeft zich, zooals men dat uitdrukt, er in
„verpopt." Een andere patiente (no. 25) is te lui en apathisch. Bij
twee (no\'s 18 en 26) zijn het lichte verschijnselen van expansieven
aard, die verhinderen, dat ze rustig doorwerken.

De opmerkzaamheid dezer patienten met paranoïde verschijnselen is
dus geenszins op éenzelfde wijze gestoord. De waanideeën werken
belemmerend, evenwel verhinderen ze niet, dat de patienten indifferenten
arbeid kunnen verrichten; zeer,storen de hallucinaties, terwijl de ergste
stoornissen hand aan hand gaan met allerlei andere psychotische ver-
schijnselen.

Vergelijken we de stoornissen van de opmerkzaamheid hier gevonden
met die der hebephrene en katatone vormen van de dementia-praecox,
dan bestaat er in zooverre overeenkomst en slechts in negatieven zin,
dat in beide gevallen de opmerkzaamheid niet op specifieke wijze, maar
op zeer verschillende manieren telkens is gestoord.

Wanneer we ons houden aan de engere omschrijving van spreek-
dra ng: veel spreken zonder de bedoeling van mededeeling — dan
verdient het veel praten van sommige dezer patienten niet de betiteling
spreekdrang. Spreken over waanideeën of gesprekken voeren met
hallucinaties geschiedt wel degelijk met de bedoeling van mededeeling.
Een drang zich te uiten bestaat bij eenige der patienten wel. Een
tweetal (no\'s 18 en 26) babbelen voortdurend door; andere zijn uit zich
zelf stil, maar beginnen soms uit te pakken, wanneer men ze toespreekt.
(No\'s 21, 22, 24, 25). Met uitzondering van een patiënt, die op ver-
zoek het tempo vertraagde, spreken ze vlug en luide.

Wat ze spreken is hoogst zonderling. Van het grootste gedeelte
ontgaat den toehoorder de beteekenis en hierom kan men het gesprokene
met alle recht „verward" noemen. Naast tallooze waanideeën, confabu-
laties, ideeënvluchtige producten komen hier en daar ook enkele klank-
associaties, rijmen, alliteraties enz. voor of zeggen de patienten verzen,
getallen enz. op. Waar dergelijke spraakproducten zich tusschen het
andere gesprokene laten hooren, verdwijnt soms het karakter van
itiededeelingsdrang geheel en krijgen we den indruk met een spreek-
drang te doen te hebben. De patienten herhalen zich wel eens en
vooral hun waanideeën dragen ze ad infinitum voor. Toch verbigereeren
ze niet of is het slechts voor korte oogenblikken, dat het gesprokene
aan verbigeratie herinnert.

Als voorbeeld noemen we hel antwoord van B.. (no. 21), een overgang van een
R«prek In spreekdrang. Hij zit op den rand van z\'n krib en staart voor zich uit. Het
heelt Juist geonweerd. Als Ik bij hem kom, vraagt hij of ik nu ook door de wolken
gekomen ben met het onweer. (Waar keek je naar?) Naar de deur. (Is er wat te
^zic"-) Aan die hoeken, als je goed kijkt, Karei, baas, Franclscus, bminoog, no. 681.
Kan u niet zien. Daar twccoog, dat is vrede, baas, Janzoon, fabriek. (Wijst hooger.)
Groot BrlltaniCn, Ood, schoon oogjes, steeg, schim, geest, grenzen en zicne mensch,
6000, 72. (Waar haal je dat vandaan?) Dat komt door de muur heen van de vorige
^w«eld, van de gasfabriek, 20 luchtballen, terwijl we zoo gaan reizen, Bics, Maria,
^G«st, Qod en engel, Zutfcn, kasteel, Brucls, Nederlanden, schoonoog, grijs, wit,
schaduw, zllvcroogjes, schoon van gedaante, de lente no. 20, alsmede no. 5, 35000,
⁸⁰\' 100. 1, 3.

Een ander voorbeeld van hem, als hij de maanden in omgekeerde volgorde moet
opzeggen: December, November, October, September, de vlijt lijn lina dara October,
lina Februari, da Victoria, dara éen September, Clara Amalia Victoria Wilhelmina
Sophia, Amalia keizerin van Frankrijk, lina littata, laat, September ja dan heb je
Maart, dan April enz.

Als derde voorbeeld een gesprek met vrouw K. • (no. 18). (Hoe heet je?) Jij! u,
daar zit heel wat achter, (de naam van je man?) Gerard Wijnands van der Wolk (-)
(en je eigen naam?) Ja, kind, voordat ik hier kwam was hij al tien jaar dood. ik
ben zeer jong getrouwd, tien jaar, al het geld en goed en goud op de wereld is van
mij. (je naam?) Maria Petronella de Engelbewaarder .... mijn moe heet Gabriel,
Nederlandsche bezitting Frankrijk is geboren in Engeland en ik in Blauwkapel, ja kind
. .. . 13e eeuw moeder geboren. (Hoe oud?) nu zoo wat 15 jaar, is 69 ( ) is 89
is 17. De kleeren heb op de stoel gelegen en toen heb ik op de zaal gelegen de
deur ging toe. (Hoe lang hier al?) Ja lieve kind, laat ik eens 5 jaar .... de eerste,
die hier in is met professor L., die is tevens koster (fluistert) .... van de poort ....
krijgt groote ruzie en daar houd ik niet van. Van het Roode Kruis ben ik uitgegaan
. . . . huis gekocht van de kerk, ik kan het wel geven, maar ik zeg je krijg van mij
geen huis, veel te ondeugend. (Wat werk je daags?) hard werken, dat ik eten krijg,
als je blief, al houd ik er niet van. Ik zal maar niets zeggen, daar houdt u niet van.
U krijgt zooveel geld als u maar dragen kan, gouden horloges. (Ik geld van jou?)
Geld is hier, ik ben op een kantoor, dat is zoo erg, al wil je nou nog zooveel heb-
ben, dan kun je er niet krijgen .... weet je waar het Leger des Hcils is ... . wat
leelijk huis, daar heb de oude thermometer (!) en lantaarn zoo groot als de tafel met
90 pitten. Maar wat zal je doen kind. De bakker(!), brood, allemaal groote steen.
Ik bleef altijd maar aan de kant. 22 millioen is het geleden. Ik zal alles overlaten
aan de ambachtssmid. (Waar hier?) Ik ben de keizerin van Nederland, liefje, (waar
hier?) Ze hebben hier een keizerfabriek van manschappen, dat is een groote ruit(l).
Pa is in Rijzenburg. Pa is er naar toegegaan enz. enz. (Waar hier?) Dat is een
ijzerfabriek en een timmermansfabriek en een pletterij. (Ze heeft uitzicht op de binnen-
plaats, waaromheen verschillende werkplaatsen gelegen zijn). (Aan welke straat?) kerkhof,
deze kerk is opgenomen voor spot, Klaas, met paaltjes voor de deur ( ) (Welke
straat?) klaasstceg en de Jufferstraat ( ) en dan Nicuwstraat en dan plantsoen en dan
Onder de Linden en dan Kromme Nieuwe Gracht enz. (Hoe heet de directeur?) De
eene heet van zijn naam Brct, Toeba en Hocba, knappe menschen, maar niet deze
hier, maar voor mij. Allemaal oppassers voor meneer Deeling. Ik zal blij»zijn. dat
mijn kinderen hier zijn. Antonius van Padua, geen een die zoo\'n naam heeft, Antonia,
de cenige zoon Gods. Dan doen ze nou enkel om de dag door te brengen. (Ziet
buiten menschen aan het werk). Paarden (1), ze hebben 5 gulden per week, enz.

Zonder commentaar denken wc eerst te doen te hebben met een
ideeënvluchtigen spreekdrang. Eenigszins anders wordt de beoordeeling
van dergelijke wijze van spreken, als we weten dat in deze voorbeelden
vele der uiterlijk ideeënvluchtige producten niet anders zijn dan korte
aanduidingen van de hen steeds bezig houdende waanideeën. De
patiënten spreken van hun waan met weinige korte termen, die voor

hen zelf voldoende zijn om hun gedachtengang uit te drukken, maar
die uiterlijk voor den oningewijden toehoorder slechts ideeenvluchtige
producten zijn en in hooge mate „verward."

S t r a n s k y heeft in zijne studie over „Sprachverwirrtheit" op zulke
naar het uiterlijk ideeenvluchtige producten in de taal van sommige
lijders aan chronische paranoia gewezen.

„Ihrem äusseren Aspekt nach hören sich längere Rede-ergüsse solcher
Kranker, zumall wenn sie sich im Kreise der im Vordergrunde ihres
Interesses stehenden Wahnideen und allem, was damit zusammenhängt,
bewegen, nicht selten wie ideenflüchtiges oder — in höheren Graden —
wie inkohärentes Voziferieren an; zumal dann, wenn die Kranken, wie
ja in solchem Falle sehr gewöhnlich, gleichzeitig ein erhebliches Masz
affectiver Erregung zeigen. Es ist im Falle solcher nicht so ganz unge-
wöhnlicher Koinzidenz manchem Anfänger nicht zu verdenken, wenn er
das Bild missdeutet und an dem Zustandsbilde einen manischen Zug
entdecken will. Es ist übrigens aber auch genugsam bekannt, dass bei
Kranken dieser Art mehrfach in der Literatur Episoden von Ideenflucht
und Inkohärenz beschrieben worden sind.

Man wird dies, schon mit Rücksicht auf das Gewicht der Namen
einzelner Autoren, nicht gerne schlankweg anzweifeln wollen. Aber
ich möchte doch glauben, dass es sich in manchen dieser Fälle mehr
um eine Art „Pseudo-ideenflucht" und „Pseudo"-inkohärenz handelt.

Hört man also längeren Standreden solcher Kranker zu, dan gewinnt
man im ersten Momente den Eindruck, als kämen sie gleich Manischen
vom Zehnten ins Hundertste oder als risse gar gleichwie bei Amenten
ihr Gedankenfaden immer wieder ab, um an einer ganz heterogenen
Stelle einzusetzen. Und doch ist dem nicht so! Weder lässt sich eine
Obervorstellung vermissen, noch ist sie in beständigem Wechsel, son-
dern es zeigt sich ein ganz eigenartiges Verhalten bei solchen Kranken,
deren weit ausgreifendes System schicr jede Vorstellung, schier jeden
Sinneseindruck, der ihnen unterkommt, ohne Rücksicht auf Dignität
und Kohärenz sich einzuordnen strebt und zuweilen mit einer ganz
exorbitanten Schnelligkeit: Es kommt dann dazu, dass die „überwertige
Vorstellung" als Obervorstelling eines längeren Duktus von Anfang bis
zu Ende ersichtlich dominierend bleibt; dass aber unter ihrer Oberherr-
schaft die einzelnen subalternen Leitvorstellungcn zweiter und dritter

\') ßr. Ii. Stransky, Ober Sprachverwirrtheit. 1905 pg. 102 v.v.

Ordnung einander entsprechend der Geschwindigkeit, mit der die ein-
zelnen Einfälle und Eindrücke einander ablösen, dermaszen drängen,
dass sie im sprachlichen Ausdruck nach Art der Ideenflucht oder selbst
der Inkohärenz in scheinbar anakoluther Form aneindergereiht scheinen,
als bestünde zwischen ihnen keinerlei Zusammenhang. Sie korrespon-
dieren untereinander nicht direkt, sondern auf dem Umwege über eine
zentrale, „überwertige" Vorstellung.

Zonder twijfel houdt de bijzondere inhoud van de verwarde, ideeën-
vluchtige taal der patienten verband met hunne waanideeën. De door
de waanideeën gegeven voorstellingskringen keeren steeds weer terug.
Toch vergelijken we liever niet dit telkens weer terugkeeren van bepaalde
voorstellingen met het diligent blijven van een in het gezonde denken
de gedachten leidende „Obervorstellung." En zoo al van een actieve
leiding sprake is, is het een hoogst gebrekkige.

Leiding te geven, langere gedachtenverbindingen te beheerschen is
zoo weinig in overeenstemming met het karakter der waanideeën dezer
patienten. Ze zijn systeemloos, ze zijn onderling al even tegenstrijdig
als met de werkelijkheid. Het eigenlijk geloof aan hunne waanideeën,
innige overtuiging missen we bij de patienten. Van een actieve en wel
overwogen leiding is nauwelijks sprake. Veeleer moet juist het ontbre-
ken van een leidenden gedachtengang treffen. Allerlei associatief
verwante voorstellingen en door momentane zinsindrukken opgewekte,
treden als bewustzijnsinhoud op, en daaronder altijd weer eenige stereo-
type, overwaardige voorstellingskringen: de waanideeën. Zooals toe-
vallig slechts door de associatieve verwantschap de voorstellingen naast
" elkaar staan, zoo vormen zich toevallig nieuwe waanideeën, niet logisch
verbonden door een leidenden gedachtengang, maar bij\' gebrek hieraan
onlogisch door het toevallige van het associatiespel. Hiermee staat ook
in verband, dat het dikwijls niet gelukt een eenmaal geuite
waanidee door den patiënt te laten reproduceeren.

Door een gemis aan of zeer gebrekkigen leidenden gedachtengang
krijgen allerlei associatief verwante voorstellingen kans als bewustzijns-
inhoud op te treden.

Maar er is meer. Bij deze patienten, die zooveel over hunne waanideeën
spreken, bestaat wel degelijk een expansieve trek.

Van deze veel pratende patienten zijn er twee (no\'s 18 en 26) blijvend
euphorisch gestemd. De eerste vertelt zelf: „ik ben altijd maar lachende."
Ook haar gedrag is expansief te noemen. Ze verricht allerlei huiswerk,

maar doet het ruw, met lawaai en weinig zorgvuldig. Bij tijden wordt
het erger en is haar b.v. het schoonmaken van vaatwerk niet meer toe
te vertrouwen. Bij haar is periodiciteit zeer uitgesproken; sommige
tijden babbelt ze meer dan anders, wordt ze brutaal en kan niet langer
op de afdeeling der rustige patienten vertoeven. Hare gewichtskurve
is in voortdurende schommeling.

Ook het veel spreken op zich zelf, het vlug en luide spreken kunnen
als expansieve verschijnselen worden opgevat. We hebben moeite
gedaan bij deze patienten door middel van het laten benoemen van
plaatjes ideeënvluchtige rijen te vinden, die nu niet direct verband
houden met hunne waanvoorstellingen. Langere ideeënvluchtige rijen
hebben we niet gevonden, slechts nu en dan een begin; de waanvoor-
stellingen duiken steeds weer op en waar we geen verband met de waan-
voorstellingen vermoeden, kan het toch aanwezig zijn. We hebben
gezocht naar klankassociaties, rijmerijen enz., in het algemeen naar
woorden, slechts samenhangend door uiterlijk spraakverband. Ze zijn
zeer zeldzaam, maar buitendien zijn ze ook niet zonder meer als
inhoudsloos spraakmateriaal van een eventueelen spreekdrang te be-
schouwen. In het tweede voorbeeld zijn woorden als: lina dara,¹lina
littata veeleer op te vatten als momentaan gemaakte, vreemd en voor-
naam doende woorden. Hij spreekt toch over Clara, Amalia enz.,
keizerin van Frankrijk, welke titels hij zijne vrouw pleegt toe te kennen.

We willen geenszins beweren, dat het veel spreken van deze patienten
als een maniakale ideeënvluchtige spreekdrang moet worden opgevat,
slechts dat lichte expansieve verschijnselen bestaan, die het optreden
van idecënvlucht bevorderen.

Er is nog een geheel andere oorzaak, die het optreden van ideeën-
vluchtige producten in de hand werkt. Zoowel bij patienten, die veel
praten alsook bij die, waar van mededeelingsdrang geen sprake is, treffen
we eigenaardige stoornissen der spraak aan. De patienten drukken zich
zeer onbeholpen uit, brengen opgezette perioden niet ten einde, geraken
vast in allerlei gewrongen constructies, zoeken omschrijvingen of geven
met eenige losstaande woorden als in een telegram hun gedachten-
gang weer.

Zoo antwoordt H. C.. (no. 20) op de vraag (goed gezond?) „Gaat
nog wel ik kan staan en loopen, ik kan met die mannen loopen, die
Zaterdag wandelen, al het volk kan niet incc wandelen, daar zoo die
deur, ook broodschrijver, de deur open en toe, paard en wagen \'s avonds

wordt er ook geschreven, de arbeid." Patiënt bedoelt, dat hij goed
gezond is en dat hij even als het werkvolk uit de stad, dat in het
gesticht arbeidt, \'s avonds na afloop van zijn werk vrij zou moeten
zijn en de deur van het gesticht uit zou mogen gaan. Hij bedoelt de
deur, waarvan een beambte, die tevens schrijfwerk verricht, portier is,
de groote deur, waardoor ook paard en wagen worden binnen gelaten.

B.. (no. 21) antwoordt op de vraag, wat de broeder doet: Hij doet
van alles, meestal lijven liggend, de menschen inbinden een beetje."
(Hoe noemen ze mij?) „U werkt hier als resistent, in formatieken,
wiens betrekking aangaande en voorkomende wegens een attestatie."

Afleidbaarheid hebben we bij de patienten met paranoïde ver-
schijnselen meermalen aangetroffen. Dit verschijnsel houdt ook weer
meestal verband met de waanideeën en de hallucinaties der patienten.
Uit de omgeving opgevangen zinsindrukken worden in hunne waan ver-
werkt. Vele der patienten zijn blijvend achterdochtig, schenken veel
aandacht aan hunne omgeving, bespieden voortdurend het doen en laten
van hunne medepatienten. Het zijn vooral de patienten met betrekkings-
waanideeën, die vol ergernis voortdurend aandacht schenken aan hetgeen
om hen heen gebeurt; bij ééne der patienten (no. 26) gaat dit niet zoo
zeer van ergenis, maar van lichte verwondering vergezeld; een andere
patiënte (no. 25) is daarbij angstig. Een enkele keer is te vervolgen,
hoe de patienten aan in verontrusting waargenomen indrukken verkeerde
gevolgtrekkingen vastknoopen. Laatst genoemde patiënte beweert van
haar zaalgenooten, dat ze lawaai maken om haar geen rust te gunnen,
en dat de eene de andere opstookt.

Meermalen is er op gewezen, dat juist aan deze met pathologische
verhoogde opmerkzaamheid waargenomen zinsindrukken in verband met
de gemoedsstemming der patienten een groote beteekenis toekomt voor
het ontstaan van waanideeën. Anderzijds is er op gewezen (Berze) \'),
dat in aansluiting aan het gebonden zijn door zinnelijke indrukken
(„passive Apperzeption") zich een gevoel ontwikkelt van iets te onder-
gaan („Gefiihl des Erlcidens"), uit welk gevoel onmiddellijk de waan-
voorstelling ontstaan zou van bedreigd te worden.

We hebben niet kunnen vaststellen, dat met het hallucineeren op een

of meer der zinsgebieden eene overgevoeligheid voor overeenkomstige
prikkels, zich uitende in afleidbaarheid, gepaard gaat.

Misschien is in eenige gevallen, waar veel gesproken wordt, aan dit
veel spreken op zich zelf eenige beteekenis toe te kennen voor de
neiging zinsindrukken direct te vermelden, echter zijn voorbeelden
van afleidbaarheid, waar zinsindrukken zonder verband met de waan-
ideeën worden vermeld, zeldzaam.

Bij één der patienten (no. 20) nemen we waar: een zonder verband
met de waanideeën registreeren van allerlei waarnemingen. Op de onder-
zoekkamer noemt hij allerlei voorwerpen of wijst er alleen naar. Ten-
slotte zegt hij: „nou is het huis klaar, nou is het huis zooals het hoort."
Bij een andere gelegenheid uit hij zijne verbazing „dat je alles voor je
oogen ziet." Bij een andere patiënte A.. (no. 26) gaat het objectief
registreeren soms zoo ver, dat ze alleen de partieele waarnemingen en
niet een voorwerp in z\'n geheel vermeldt. B.v. van een inktpot zegt
ze: „daar komt ook een gat uit." Van een vloeirol met ronden knop:
„Die bal staat er op, de bal op het strijkijzer."

Dit registreeren van waarnemingen en het naast elkaar blijven staan
van indrukken doet weer denken aan wat eenige der patienten uit het
vorige hoofdstuk vertoonden; bij deze paranoïde patienten echter gaan
lichte affectieve veranderingen, van angst of van verwondering, er mee
gepaard.

Slechts bij uitzondering hebben wc bij deze paranoïde patienten aan-
duidingen gevonden van perscvereeren en stereotypie.

Wat het perscvereeren betreft, zoo vinden we duidelijke voorbeelden
alleen bij patiënte A.. (no. 26, dementia paranoïdes, engeren zin
Kracpelin). Bij de andere paranoïde patienten daarentegen niet, ook
niet in de gevallen waar een associatieproef gelukte. Bij die patienten,
welke zich op onbeholpen wijze plegen uit te drukken, hetzij doordat
aan hunne gedachten, hetzij aan de weergave ervan de noodige scherpe
formuleering ontbreekt, bij die patienten was ook niet het verschijnsel
van perseveratie vast te stellen.

Bij genoemde A.. vinden wc ook voorbeelden van stereotypie. Wan-
neer ze den in de inleiding genoemden text na lezing moet weergeven:

\'t Was een winteravond toen kwam samen moeder tlniis, toen kwam vader moeder
thuis, Jan kwam \'s wintersavonds thuis, \'t Was een winteravond te wezen samen
thuis. Jan kwam \'s avonds met vader thuis, \'t Is gelukkig dat ie thuis is, \'t is een
heste man."

Toch is het niet een geheel zuiver voorbeeld van verbigereeren, daar,
naar het gedrag der patiente overigens te oordeelen, het twijfelachtig
is of zij het gelezene voldoende heeft begrepen en niet al probeerende
op den klank af het gelezene tracht weer te geven. Voorbeelden van
langen tijd achtereen herhalen en in allerlei combinaties verwerken van
woorden en klanken, voorbeelden van motore, in engeren zin „katatone"
stereotypieën hebben we evenwel niet aangetroffen.

Hierdoor onderscheidt zich het veel spreken van enkele der paranoïde
patienten zeer duidelijk van het verbigereeren van eenige der dementia-
praecoxpatienten uit het vorige hoofdstuk.

Stransky, waarvan we eene uitspraak aanhaalden over het verschil
van het spraakproduct van sommige paranoïde patienten met een maniakalen
ideeënvluchtigen spreekdrang, voegt daaraan toe: „Ich würde aber
andererseits auch beantragen, diese paranoische Sprachverwirrtheit von
der katatonischen, mit der sie vielfach zusammengeworfen wird, abzu-
grenzen und würde glauben, dass sich eine solche Abgrenzung — ganz
abgesehen von dem Fehlen gemütlicher Verblödung resp. affectiver In-
kongruenz bei der Paranoia zum Unterschiede von „paranoid" gefärbten
Bildern bei der Dementia praecox — auch formell durchführen lässt.

Het verschil bestaat in het ontbreken van perseveratie en van stereo-
typie; in het spraakproduct van genoemde dementia-praecoxpatienten
treedt het motore, in engeren zin katatone aandeel geheel op den voor-
grond; terwijl bij de paranoïde patienten de inhoud van het gesprokene
steeds verband houdt met de in het middelpunt der belangstelling
staande waanideeën.

We hebben vroeger onderscheid gemaakt tusschen het verschijnsel
van stereotypie, dat zich eng aansluit aan perseveratie en bestaat in
het meermalen zich herhalen van toevallige psychische verrichtingen
buiten verband met het geheel, en het verschijnsel, dat sommige patienten
eenige vaste gewoonten er op na houden: gefixeerde stereotypieën.
Laatste soort stereotypieën zijn bij deze patienten overtalrijk. Er toe te
rekenen toch zijn vele uitlatingen en handelingen in verband staande
met hun waanideeën. Vooral enkele zinswendingen keeren zoo vaak
terug, dat men ze stereotype mag noemen. Het is de vraag of een
werkelijke gelijktijdige gedachteninhoud er mee correspondeert en of
niet de uitdrukkingen als het ware stopwoorden zijn geworden. Zoo

er veel in het gebabbel der patienten, dat maar holklinkende woorden
zijn voor de zooveelste maal voorgedragen. Het gesprokene verliest

wel iets van het karakter van mededeeling en krijgt weg van het als
het ware mechanisch spreken van vroeger genoemde dementia-praecox-
patienten.

Vergelijken we de hier gevonden stoornissen met die bij de dementia-
praecoxpatienten van het vorige hoofdstuk voorkomende, zoo blijkt:
dat bij eenige der paranoïde patienten blijvend lichte expansieve ver-
schijnselen aanwezig zijn, die zich o. a. uiten in veel praten. Naar
den inhoud mag men het veel praten niet zonder meer een spreekdrang
noemen, het gesprokene heeft inhoud en doet ten deele de bedoeling
van mededeeling veronderstellen. Anderzijds begint het veel praten van
een werkelijken spreekdrang weg te krijgen, wordt het als het ware tot
mechanisch spreken. In zooverre doet het veel praten van sommige
dezer paranoïde patienten denken aan den spreekdrang van vroeger ge-
noemde demcntia-praecoxpatienten en is het verschil slechts quantitatief.

Naar den inhoud bestaat vooreerst een qualitatief verschil; in het door
de paranoïde patienten gesprokene ontbreken perseveratie en stereotypie.
Slechts bij eene patiente (dementia paranoïdes in engeren zin van
Kracpelin) komen aanduidingen van deze verschijnselen voor.

Naar den inhoud bestaan verder eenige punten van overeenkomst.
Bij eenige der demcntia-praecoxpatienten uit het vorige hoofdstuk
hoorden wc, hoe ze steeds dezelfde themata op ideeënvluchtige wijze
verwerken, themata die niet anders zijn als overblijfsels van waanideeën
uit vroegere jaren. Niet alleen eenzelfden inhoud, maar ook de wijze
van spreken over hunne waanideeën op ideeënvluchtige incohaerente wijze,
treffen we bij deze patienten hier aan. Terwijl bij gene patienten bij
gebrek aan leidenden gedachtengang associatief verwante en door momen-
tane zinsindrukken opgewekte voorstellingen als bewustzijnsinhoud
optraden, zoo vinden wc bij deze patienten onder heerschappij van de
in het midden van hunne belangstelling staande waanideeën, maar
onder een, wat logisch verbinden en juist formuleeren aangaat, zeer
gebrekkige heerschappij, dat eveneens allerlei associatief verwante voor-
stellingen en door indrukken uit dc omgeving opgewekte, als bewust-
zijnsinhoud optreden.

Tenslotte vinden we ook bij eenige dezer paranoïde patienten die
eigenaardige gewrongen taal, die gebondenheid en het gebrek aan
„souplesse" der uitdrukkingsbewegingen, die zoo typisch bij gene
dementia-praecoxpaticnten voorkomen.

Vatten we negativisme weer op in zeer ruimen zin, dan vallen
er onder eenige der verschijnselen bij de paranoïde patienten vast te
stellen. Waar we een afwijzende houding, een geest van verzet vinden,,
daar vindt deze in den geestestoestand van den patiënt eene motivee-
ring, die echter dikwijls maar een zeer zwakke en zeer vage is. In
engeren zin negativistische verschijnselen — liet nalaten of tegengestelde
doen van wat gevraagd wordt zonder motiveering, buiten den wil van
den patiënt zelf om — troffen we bij de paranoïde patienten niet aan.
In zooverre onderscheiden deze patienten zich van eenige, niet alle
patienten uit het vorige hoofdstuk, maar negativisme in engen zin,
hoewel niet zeer uitgesproken, werd waargenomen.

Zooals we opmerkten is de motiveering van een afwijzende houding van
velen der paranoïde patienten door hun geestestoestand een zeer zwakke
en zeer vage. De verschijnselen, die we met deze afwijzende houding
gepaard zien gaan, zijn weer dezelfde, als waarmede de afwijzende
houding van de patienten uit het vorige hoofdstuk gepaard gingen,
met het verschil echter, dat hier in veel sterker mate de waanideeën de
houding der patienten verklaren.

Van eenige patienten (no\'s 15, 22, 23) krijgen we den indruk, dat
ze het onaangenaam vinden in hunne rust en eenzaamheid gestoord te
worden; bij aandringen worden ze wrevelig en wijzen verdere toe-
nadering af.

De meeste dezer paranoïde patiënten zijn achterdochtig en laten zich
niet gaarne met anderen in. De eene acht zich te hoog, zooals R..
(no. 23), die boos wordt en wegloopt als men maar even hem aan zijn
. vroeger beroep van schoenmaker herinnert.

Een zeer vijandige houding tegenover de omgeving bestaat, waar
betrekkingswaanideeën voorkomen. De patienten klagen dan: of meer
algemeen, dat de medepatienten hen „plagen", „treiteren", of ze brengen
oogenschijnlijk indifferente waarnemingen plotseling in verband met
zich zelf. Bij sommige patienten is het optreden van bctrekkings-
waanideeën op- en neergaande; soms zijn ze er vrij van, dan overvalt
het hun weer. Zoo vertelt M. A.. (no. 25) „nou zijn ze zoo erg niet
meer op de klas, nou gunnen ze je je vreten weer." Waar plotseling
betrekkingswaanideeën bij oogenschijnlijk onverschillige waarnemingen
opduiken, daar kan het doen en laten der patienten iets zeer grilligs
krijgen. P. A.. (no. 24) beschuldigt opeens een man op een plaatje
afgebeeld, dat die haar treitert en wil van plaatjes kijken niet meer

weten. Bij een andere gelegenheid gedraagt ze zich aldus. Bij binnen-
komen begroet ze: „dag zuster, neen dokter, weer in dat smerig hok."
(Raad eens wat ik nou heb?) Ze bekijkt het zakje haar voorgehouden
en zegt vroolijk: „Laten we maar St. Nicolaas houden." Dan trekt
ze zich op eens terug: „nee, ik wil niets hebben." Ze wil ook niet
schrijven. Onderwijl kijkt ze naar het zakje, komt even eraan met de
vinger: „ik wil niet kijken wat er in zit." Dan begint ze in zich zelf
te mompelen. Op de vraag, wat ze toch spreekt: „Ze weten mijn
denken. Ze zijn niet doof."

Waar de handelingen der patienten onderbroken worden doordat
plotseling betrekkingswaanideeën hun gedachten doorkruisen of doordat
stemmen hun op eens iets anders raden, krijgen de handelingen uiterlijk
weg van het eigenaardige twijfelen der handelingen van in engeren zin
negativistische patienten. Of innerlijk de geestestoestand van aldus
handelende paranoïde patienten en van negativistische patienten overeen-
komst heeft, weten we niet. Het opduiken van betrekkingswaanideeën
en van anders radende stemmen, kan men als buiten den wil van den
patiënt gelegen beschouwen. De meermalen waar te nemen tweestrijd
tusschen verschillende stemmen, die de patienten hooren, een tweestrijd
van eigen gedachten, herinnert geheel aan het opduiken van allerlei
tegenbevelen, zooals men dat bij de negativistische patienten pleegt te
veronderstellen.

Een bijzondere voorkeur der patienten voor het bizarre, nemen we
alleen waar bij de no\'s 21 en 26, gevallen van dementia paranoïdes in
engeren zin van Kraepelin. Wel treffen wc hier en daar eene voorliefde
voor woordspelingen en grappen aan (no\'s 20, 22, 24).

Tenslotte moeten we nog gewag maken van de overgroote leidzaam*
beid van eenige patienten, van hun gebrek aan wilsinhouden (no\'s 14,
19, 20, 21). Deze patienten moeten we bepaald apathisch noemen, al \'
is hunne apathie ook niet zoo groot als bij gene dementia-praecox-
patienten uit het vorige hoofdstuk. Voor een zeer klein gedeelte vindt
de apathie in het bestaan van waanideeën eene verklaring. De waan-
denkbeelden en het wantrouwen der patienten brengen met zich mede,
dat ze zich weinig inlaten met hunne omgeving en zich terugtrekken
in eigen fantasieën, en dat ze zoodoende den belangstelling opwekkenden
prikkel van aanraking met andere personen en met de werkelijkheid
missen. Als verschijnselen van apathie mag men beschouwen, de wijze
waarop deze patienten hun werk doen, in sleur en zonder ambitie; ook

dat ze zich niet om de vervulling van hun wenschvoorstellingen bekom-
meren; en dat ze zich weinig gelegen laten liggen aan het gedwongen
samenzijn met geestelijk veelal zeer vervallen medepatienten.

Door deze apathie is er overeenkomst tusschen eenige dezer paranoïde
patienten en de apathisch dementen in het eerste hoofdstuk besproken.
Er bestaan in dit opzicht overgangen en van eenige patienten zijn we
in twijfel geweest, of we ze toch niet tot de andere groep zouden
moeten rekenen. Er zijn er onder de apathische patienten uit het eerste
hoofdstuk eenige (b-.v. 30, 31) waar ook waanideeën en hallucinaties
voorkomen, alhoewel we slechts bij navrage er van hooren. Er zijn
onder de paranoïde patienten, waar de apathie niet onbelangrijk is
(no\'s 14, 19, 20), maar niet zoo, dat toch nog de waanideeën en hallu-
cinaties naar voren treden. Er bestaan tusschen deze patienten, wat
apathie en paranoïde verschijnselen aangaat, slechts quantitatieve ver-
schillen en eene scheiding tusschen hen te maken heeft iets kunstmatigs
en berust op een subjectieve schatting.

Een niet overeenstemmen van gedachteninhoud en stemming is bij
deze patienten vaak waar te nemen. De ongehoordste verwachtingen
en angsten worden toch met niet evenredige veranderingen hunner
gemoedsbewegingen voorgedragen. Ook waar de inhoud van het
gesprokene minder fantastisch is, worden we soms getroffen door den
weinig adaequaten toon, waarop het gezegd wordt. Zoo vertelt B..
(no. 21) van zijn eigen toestand op lachenden toon: „Vooreen mensch
ben ik heel haveloos, zinneloos, ellendig, ziekelijk."

Eenigszins anders is de incoördinatie van verstandswerking en gevoels-
uitingen bij M. A.. (no. 25), doordat laatste dikwijls zeer overdreven
zijn. Nu eens lacht patiënte uitbundig, omdat ze zoo goed vloeken
kan, een oogenblik later loopen de tranen langs haar wangen en jam-
mert ze, omdat ze zoo gevloekt heeft.

Sommige patienten hebben iets kinderlijks in hun doen en laten.
Zoo speelt b.v. vrouw L.. (no. 17) gaarne met hare pop, en heeft
P. A.. (no. 24) zich een kleine verzameling schatten aangelegd, bevat-
tende o.a. een leeg schocnsmeerdoosje, een paar poppeschoentjes,
eenige gebruikte postzegels enz.

Een eenigszins omvangrijk verlies van vroegere kennis hebben we
bij deze patienten niet kunnen vaststellen; ze beschikken b.v. over liet
op school geleerde en als ze voor een onderzoek in die richting niet.

te vinden waren, gaven ze op andere wijze blijk, zich de dingen van
vroeger te herinneren; ze vertellen b.v. goed, waarlangs ze zouden gaan
naar hun vroeger woonhuis.

Al heel spoedig echter beginnen de patienten over vroeger in den
geest van hun waanideeën te spreken en de wonderlijkste avonturen
komen dan voor den dag. Zeer sterk is dit bij twee patienten (no\'s 21,
26, dementia paranoïdes in engeren zin, Kraepelin). Buitendien kan men
op hunne verhalen invloed uitoefenen; op suggestieve vragen gaan ze
direct in, beamen alles, wijden er over uit in zeer fantastische schil-
deringen en knoopen in een soort ideeënvlucht er allerlei nieuwe ver-
halen aan vast, waarin hunne persoonlijkheid zelf een groote rol speelt.
Heel ernstig er aan gelooven, doen ze zelf niet. B.. (no. 21) kan men
laten vertellen van hemelreizen, van Babyion, alles heeft hij persoonlijk
meegemaakt, maar het gelukt niet hem te laten gelooven, dat hij van
morgen lekkere koekjes gehad heeft.

Eenigszins afwijkend zijn de confabulaties van patiente A., (no. 26).
Hier schijnt een herinneringsdrang, die zich aansluit aan andere licht
expansieve verschijnselen, als het ware actief het confabulceren te be-
vorderen. Ook staan hare confabulaties niet alle in directe betrekking
tot hare persoonlijkheid, zij zelf speelt niet steeds eene rol in hare
fantasieën.

Het verschil van deze confubulaties met die van de psychose van
Korsakow is vooral daarin te zoeken, dat deze patienten over een
goed inprentingsvermogen beschikken. Ook plegen de confabulaties
van de psychose van Korsakow niet zoo fantastisch te zijn. Wat de
„opvatting" betreft, deze is goed bij B.. (no. 21); hij begrijpt alles
direct; maar bij A.. (no. 26) laat deze wel te wcnschcn over, waarvoor
•iet bestaan van tal van psychotische prikkelingsverschijnselen aanspra-
kelijk is te stellen. Voor een en ander verwijzen wc naar hare ziekte-
geschiedenis.

Het beschikken over een goed inprentingsvermogen geldt van al de
paranoïde patiënten. Slechts eenige oudjes zijn wat vergeetachtig; alleen
^l)ij eene 84-jarige (no. 16) heeft het inprentingsvermogen belangrijk
geleden.

Door het behouden zijn gebleven van vroegere kennis en door het
niet lijden van het inprentingsvermogen bestaat overeenkomst tusschcn
deze paranoïde patienten en dc dcmentia-praccoxpatientcn van het vorige

hoofdstuk.

Aan de zeer gemakkelijke eischen voor de opvatting in de kleine
proefnemingen gesteld, hebben deze paranoïde patienten alle kunnen
voldoen, al knoopen ze ook spoedig hunne waanvoorstellingen enz.
vast aan hetgeen ze van de te herkennen platen vertellen. Slechts bij
ééne patiente (no. 26, dementia paranoïdes, engeren zin, Kraepelin) met
zeer slechte opmerkzaamheid, die steeds babbelt en vooral confabuleert,
is de opvatting bij het lezen zoo gestoord, dat ze er niet veel van be-
grijpt en kan navertellen.

Wat hoofdzaken betreft zijn de patienten goed georiënteerd, ze zijn
evenwel niet goed op de hoogte van allerlei bijzonderheden. Ze leven
op zichzelf; voeren met anderen geen gesprekken. Wat ze weten,
moeten ze zelf gezien hebben of van gesprekken op de zaal toevallig
hebben opgevangen. Daarbij komt voor sommige der patienten een
niet te miskennen gebrek aan belangstelling, dat onvoldoende orienteering
met zich meebrengt. Het voorkomen van waanideeën en het in verband
brengen van waarnemingen met hun waan, sluit niet uit, dat de patienten
zich ook op gewone wijze aan waarnemingen kunnen orienteeren. Waar
evenwel de waanideeën een zeer groote uitbreiding hebben gekregen,
waar de patienten in betrekkingswaan of door hallucinaties steeds worden
verontrust en vooral in de gevallen, waar licht expansieve verschijnselen
bestaan, kunnen de patienten zich voor een oogenblik nog wel op gewone
wijze orienteeren aan wat ze waarnemen, maar heeft het vermogen
indrukken uitvoerig en in onderling verband te verwerken, wel geleden.

Blijvend gedesorienteerd is alleen v. S.. (110. 16) een 84-jarig oudje,
dezelfde patiente, waar ook bij uitzondering het inprentingsvermogen
belangrijk verminderd werd bevonden. Hare desorienteering mogen wc
evenals haar gebrekkig inprentingsvermogen als seniele verschijnselen
opvatten. Er bestaat door deze bijkomstige afwijkingen een ingewikkeld
ziektebeeld. Ten deele is het op te vatten als een syndroom van
Korsakow, waarbij in hallucinatoiren dialoogvorm wordt geconfabuleerd;
er bestaat wantrouwen tegenover de omgeving met betrekkingswaan-
ideeën, terwijl de vroeger zeer talrijke fantastische grootheidswaanideeën
bijna geheel verdwenen zijn en slechts nu en dan opduiken in hare
gesprekken, waaruit overigens slechts een burgermans zelfvoldaanheid
spreekt als uit de expansieve voorstellingen in het syndroom van
Korsakow.

Wat tijdelijke orienteering betreft, weten de paranoïde patiënten uur
en dag, en andere meer nabij gelegen tijdsbepalingen goed aan te geven,

het jaartal kennen de meeste niet, noch nauwkeurig hun leeftijd en den
duur van hun verblijf in het gesticht. Geheel hiervan op de hoogte
zijn slechts twee patienten (no\'s 13 en 24). De eerste berekent den
dag vooruit, waarop ze een bepaald aantal jaren in het gesticht zal zijn
opgesloten geweest en hoopt telkens dien dag ontslagen te worden.

Al de patienten hebben er notie van, waar ze zich bevinden. Dat
ze hunne medepatienten voor krankzinnig houden hoort men ze in zoo
directe termen niet vertellen. Zelfs patiente R.. (no. 13), die in veel
opzichten blijk geeft van een goed oordeel, komt niet tot deze conclusie.
Op de vraag of hier ook krankzinnigen zijn: „aangetroffen kan ik niet
zeggen, dat ik ze heb, bij ons niet, op de storende klasse heb ik maar
drie weken alles en alles gezeten." Dat bij deze vraag hare gedachten
gaan naar de opvallende figuren, die op de „storende klasse" heen en
weer wandelen, doet veronderstellen, dat ze tenminste een vermoeden
heeft, dat die patienten krankzinnig zijn. Daarentegen spreekt uit haar
gedrag tegenover de andere patienten, uit den tact, waarmede ze met
hen omgaat — ze noemt zich zelf soms zusteretrice — ontegenzeggelijk
een goed schattingsvermogen voor de handelingen van hare mede-
patienten.

Het is zeer merkwaardig, dat geheel niet in overeenstemming met
het overigens goede oordeel, wat betreft het herkennen van medepatienten
als krankzinnigen een als het ware partieel oordeelsdefect bestaat. Als
een uiting van dementie mogen we dit gebrekkig beoordeelen van
medepatienten niet beschouwen; er zijn blijkbaar hier andere factoren
in liet spel. En de voorstelling van de medepatienten én de voorstelling
krankzinnigheid zijn misschien beide te sterk affectgeladen en doen bij
haar onmiddellijk normale opvatting voor waaninterpretatie wijken.

Geloof hechten aan de waanideeën van lotgenooten doen de patienten
niet. Zelfs B.. (no. 21), die men bijna alles kan laten confabuleeren,
schudt liet hoofd als een maniacus hem van een wonder dat hem over-
komen is, vertelt. (Geloof je het?) „Ik geloof er niks van." Direct
er na begint B.. echter te vertellen, dat hij vannacht doodgeslagen is.

De pitienten missen eigen ziekteinzicht. De meeste weten echter
zeer goed, dat ze voor krankzinnig gehouden worden, en begrijpen al
heel gauw, dat de ondervraging en de kleine proefnemingen dienen om
daarnaar een onderzoek in te stellen.

P. A.. (no. 24), die uit een groot aantal plaatjes degene moet uit-
zoeken, die ze vroeger gezien heeft, doet liet zonder fouten en merkt

7

dan op: „Ik ben niet gek." Slechts ééne patiente K-. (no. 14), bij wie
de hallucinaties sterk zijn teruggegaan, vertoont een begin van ziekte-
inzicht. In de tijden vrij van hallucinaties houdt ze soms de stemmen
voor verbeelding. Iets anders is het, wanneer een patiënt zijne waan-
ideeën en zijne hallucinaties als iets bijzonders beschouwt, als iets wat
andere menschen niet hebben en niet begrijpen kunnen. Zoo voegt R..
(no. 13) tusschen een verhaal van haar vele huwelijken met allerlei
grootheden in: „ja, dat kan u niet begrijpen." En als C.. (no. 19)
gevraagd wordt naar abnorme lichamelijke sensaties, kijkt hij me ter
zijde aan: „U is een mensch van ondervinding". Eene der hallucinanten
weet, dat ook een andere patiënt stemmen hoort: „die verstaat ook de
kunst." Voor hunne onverschilligheid hebben sommige patienten eenig
inzicht. „Och, ik leef zoo maar voort," zegt M. A.. (no. 25), B..
(no. 21) gevraagd, waarom hij met niemand spreekt: „och, wat zal ik
zeggen, waar moet je over spreken?"

We komen nu voor de vraag of deze paranoïde patienten dement te
noemen zijn en in hoeverre. Het bestaan van waanideeën op zichzelf
geeft nog niet het recht den drager dement te noemen. Wel is het
voorkomen er van als een blijvend gebrek te beschouwen, dat gepaard
gaat met belemmeringen van vele der psychische uitingen, maar toch
is d«ze belemmering niet zoo groot, dat alleen daardoor de patienten
zoo weinig zouden vermogen, dat ze den naam dement verdienen.

Patiente _fcR.. (no. 13) b.v., die talrijke waanideeën heeft, gepaard
gaande met wantrouwen, neiging zich niet met anderen in te laten,
waardoor ze weinig van een en ander op de hoogte is, patiente R..
wordt daardoor echter in andere opzichten niet bijzonder achteruitgezet.
Ze is ondanks haar 70 jaar vlijtig den gehcelen dag in de weer, dient
koffie rond op de werkzalen en behandelt daarbij medepatiënten, die
het haar op een of ander manier lastig maken, met tact. Ze is zeer
vriendelijk en beleefd, stelt het op prijs, als men een praatje met haar
maakt, en kan soms guitig om den hoek komen. Ze bezoekt geregeld
hare familie en kan er aardig van vertellen. Af en toe ectyet,. nemen
de waanideeën de overhand, dan moet ze eens luide haar hart uitstorten
en dan vat ze alles op in den geest van haar waan. Wc zouden haar,
omdat de waanideeën en wat er mcc annex is, haar niet zoo zeer
achteruitzetten, slechts in zeer geringen graad dement willen noemen.

Deze patiente is echter eene uitzondering, geen der andere komt

haar nabij. Bij die is van zelfstandig werken, met tact optreden, geen
sprake, die hebben van hunne persoonlijkheid veel ingeboet. De andere
paranoïde patienten verdienen meer of minder den naam dement; van
de zwaarste vormen van geestelijk verval is evenwel geen sprake. Hun
dementie kan, behalve naar hun doen en laten, beschouwd zooveel
mogelijk buiten hun waan en wat er het gevolg van is om, tot op
zekere hoogte ook beoordeeld worden naar de waanideeën zelve. Deze
toch dragen een stempel van verval.

Onder verval der waanideeën mogen we niet verstaan, dat ze onlogisch
zijn, in strijd met werkelijkheid, of mogelijkheid zelfs. Dat zijn eigen-
schappen, die alle waanideeën kunnen hebben. Ook dat de waanideeën
onderling tegenstrijdig zijn, dat er geen gesloten systeem bestaat, dat het
persoonlijke der voorstellingen overheerschend is, zijn geenszins teekenen
van verval. Van verval der waanideeën spreken we eerst, wanneer in
samenhang inct andere elementaire stoornissen uitbreiding en inhoud
beheerscht worden door toevallige associatieve verwantschap der voor-
stellingen of door toevallige zinsindrukken, en wanneer gepaard daarmee
affectieve reacties ontbreken.

Toch moeten we voorzichtig zijn uit den aard der waanideeën tot
algemeen geestelijk verval te besluiten. Bekend is toch, dat In sommige
gevallen van dementia paranoïdes (in engeren zin van Kraepelin) de
waanideeën in hoogste mate „verward" kunnen zijn, onsamenhangend,
geheel beinvlocd door ideeënvlucht enz., maar dat overigens de patiënt
zich zeer ordelijk gedraagt en zelfstandig nadenken vereischenden arbeid
verricht.

De vraag doet zich nu voor, hoe is de verhouding van het geestelijk
verval van deze paranoïde patienten en dat van de patienten uit het
vorige hoofdstuk.

Den eigenlijken grond der stoornissen kennen we in geen van beide
gevallen. We kunnen slechts van de verschijnselen, die wc waarnemen,
overeenstemming en verschil vaststellen.

Vooreerst cene overeenstemming door het ontbreken in beide gevallen
van directe stoornissen van herinnering en opvatting.

Wat bet gemeenschappelijk voorkomen van positieve afwijkingen
aangaat, zoo moeten we vooropstellen, dat over en weer wel gelijke
afwijkingen worden gevonden, maar niet bij al de patienten. De elemen-
taire stoornissen zijn èn bij de paranoïde patienten èn bij die uit het
eerste hoofdstuk niet altijd overal aanwezig, maar in verschillende com-

binaties. We kunnen niet al de paranoïde patienten vergelijken wet
al de in het eerste hoofdstuk genoemde, maar telkens slechts eenige
gevallen hier tegenover eenige gevallen daar.

Wanneer een samenvattend oordeel wordt gevraagd over de soortge-
lijkheid van het geestelijk verval in deze paranoïde eindtoestanden en
bij gene patienten uit het eerste hoofdstuk, moet de uitspraak de volgende
zijn. (In deze uitspraak komt geen verandering, wanneer men eenige
twijfelachtige gevallen van paranoïden eindtoestand n.1. die, waar de
paranoïde verschijnselen niet die groote en overheerschende rol spelen
als bij de overige paranoïde eindtoestanden, overbrengen wil naar de
eindtoestanden in het eerste hoofdstuk besproken).

Het geestelijk verval der paranoïde eindtoestanden is tegenover dat
der (hebephrene en katatone) eindtoestanden uit het eerste hoofdstuk
wel gekarakteriseerd:

1°. door de eigenaardige wijze, waarop de paranoïde verschijnselen
op het ziektebeeld hun stempel drukken;

2°. doordat het geestelijk verval in zijn geheel geschat geringer is;

3°. doordat de elementaire stoornissen, voor zoover ze beiderzijds
voorkomen, quantitatief geringer zijn;

4°. terwijl een qualitatief verschil bestaat tegenover het geestelijk
verval van die der gindsche patienten, waar perseveratie en stereotypie
voorkomt.

Moeten we wegens het laatste verschil van een toto coelo anderen
vorm van dementie spreken?

Vooreerst moeten we opmerken, dat het optreden van perseveratie
en stereotypie bij de patienten uit het eerste hoofdstuk voor een deel
gebonden is aan het bestaan van licht psychotische toestanden, aan de
stuporeuse en expansieve phasen. Waar we meer het recht hebben
van een habitueelen toestand te spreken, daar blijft het verschijnsel van
perseveratie binnen zeer matige grenzen, zoo dat wc cr niet te veel
gewicht aan mogen hechten. Perseveratie zien wc in veel gevallen
van dementie optreden en hechten daar niet zoo groote waarde aan het
verschijnsel, dat het binnen matige grenzen al of niet voorkomen ervan,
ons tot principieel andere vormen van dementie doet besluiten.

Eenigszins anders staat het met het voorkomen van stereotypie, het
als het ware automatisch optreden van allerlei psychische verrichtingen.
Zonder uitsluitend en als pathognoom symptoom op te treden in vele
der, zooals ginds besproken, gevallen van dcmentia-praecox, is het

daar toch een veelvuldig en zeer eigenaardig waar te nemen verschijnsel.
Nu eens treedt het vroegtijdig op zonder dat duidelijke dementie bestaat,
als een voorbijgaand psychotisch verschijnsel, in andere gevallen ontwik-
kelt zich bij reeds bestaand geestelijk verval allengs eene neiging tot
stereotypie en die hier meer de uiting is van het verval zelf. Waar we
bij demente patienten allengs stereotypieën zich zien ontwikkelen, zonder
dat we deze aan imitatie van de omgeving of aan bijkomstige psycho-
tische perioden mogen toeschrijven, daar zijn we geneigd er een teeken
in te zien van voortgaan van het vervalsproces. Waar de stereotypieën
allengs optreden, ontstaat naar het uiterlijk een qualitatief verschil met
vroeger, maar we veronderstellen niet met een principieel ander vervals-
proces te doen te hebben.

Zoo behoeven we het geestelijk verval van de paranoïde patienten
en dat van de patienten uit het eerste hoofdstuk niet toto coelo andere
vormen van dementie te noemen, omdat bij de eerste niet, bij gene
dikwijls het verschijnsel van stereotypie wordt waargenomen.

Een bewijs van de soortgelijkheid der beide demcntievormen zouden
we kunnen putten uit het verloop der psychosen van eenige der „geagi-
teerde" dementen, in het eerste hoofdstuk besproken, waar nu talrijke
stereotypieën voorkomen, maar waar eenmaal paranoïde verschijnselen
het ziektebeeld beheerschten. We kunnen echter van het verloop niet
genoeg gegevens bijeen brengen om een zeker bewijs te leveren, dat
typische en jarenlang bestaande paranoïde toestanden later kunnen
overgaan in „geagiteerden" vorm van dementie met perseveratie en
stereotypie.

Samenvattend kunnen wc zeggen, dat het geestelijk verval der
Paranoïde patienten en dat der patienten uit het eerste hoofdstuk zich
wel van elkaar laten onderscheiden, maar in andere opzichten zoo veel
overeenkomst vertoonen, dat het waarschijnlijk is, dat we met quantita-
tief verschillende, maar qualitatief verwante vervalprocessen te doen
hebben.

Werpen wc een blik in de literatuur over dit veel besproken onder-
werp, dan valt op, dat cr weinig overeenstemming hccrscht onder de
meeningen over dit vraagstuk verkondigd. Dit vindt zijne oorzaak deels
hi de verschillende wijzen, waarop de auteurs de gevallen tegenover
elkaar groepeeren, deels in de verschillende opvattingen van het wezen
der dementie, deels omdat de een meer gewicht hecht aan overeenkomst,
de andere meer aan het verschil der eindtoestanden.

We citeeren hier slechts twee uitspraken van jongen datum.

Saiz¹) vergelijkt met elkaar gevallen van hebephrenie, katatonie en
dementia paranoïdes I (Kraepelin\'s indeeling. Zur Dem. paran. I Gruppe,
gehören jene Fälle wo von vorn herein ganz unsinnige, zerfahrene,
widerspruchvolle, abenteuerliche Wahnvorstellungen und Hall, auftreten,
meist mit ganz unentsprechender affektiver Reaktion), welke gevallen
hij als éene groep samenvoegt en als „Dementia-praecox" stelt tegenover
een andere groep, die gevormd wordt door gevallen van dementia
paranoïdes II (Kraepelin\'s definitie; „zur II Gruppe gehören demnach
jene Fälle, die man früher als Par. hall. ehr. bezeichnet hätte).

Na eerst op verschillen in het verloop gewezen te hebben en het
uitblijven van zwaar defecten eindtoestand voor de tweede groep, komt
hij tot de conclusie: „Zwischen den Fällen der I und II Gruppe besteht
somit blosz ein quantitativer Unterschied (pg. 446 en 473).

Masseion²): Si donc nous en croyons l\'expérience clinique, il
est des délires hallucinatoires systématisés qui ne s\'accompagnent
jamais d\'affaiblissement intellectuel, il en est d\'autres qui évoluent vers
un affaiblissement lent et progressif.

Encore doit-on faire remarquer que ce déficit mental n\'est peut-être
pas de la démence. Il laisse aux malades l\'exercise d\'une certaine
partie de leurs facultés. C\'est une forme de démence fruste qui n\'a
rien de commun avec l\'affaiblissement profond dans lequel tombe un
grand nombre de déments précoces.

Bij de meeste auteurs bestaat echter overeenstemming in zooverre,
als het geestelijk verval van de paranoïde psychosen, waar het bestaat,
en het geestelijk verval van de dementia-praecox niet principieel ver-
schillende vormen van dementie genoemd worden, en dat overgangen
worden verondersteld vanaf de niet tot dementie voerende gevallen van
paranoïa tot de van den beginne af demente vormen van dementia
paranoïdes, welke laatste vormen door de meeste als tot de dementia-
praecox behoorende worden beschouwd.

Diejenige auteurs, die sommige der paranoïde eindtoestanden niet
tot de dementia-praecox meenen te mogen rekenen, onder welke auteurs

1 ») Saiz, Demcntia-praecox und Paranoia liallucinatoria chronica. All. Z. f. P
Bd. LXVIII.

2 ) Masse Ion, Les délires hallucinatoires chroniques. F.ncdphale 1912 I pg. MO.

ook Kraepelin¹) zich weer in den allerlaatsten tijd heeft geschaard,
huldigen evenwel zeer uiteenloopende meeningen, aan welke paranoïde
eindtoestanden een zelfstandige plaats is toe te kennen. Elke auteur
trekt hier zijn eigen grenzen en onderscheidt eigen ondervormen, voert
nieuwe namen in of nog meer verwarring stichtend: gebruikt oude
namen in nieuwe beteekenis. Zonder de bedoeling nieuwe typen te
willen opstellen, willen we toch kort in eenige kantteekeningen bij de
later te vermelden ziektegeschiedenissen er op wijzen, hoe zeer deze
paranoïde eindtoestanden onderling verschillen, hoe we reeds bij een
zwakke poging tot analyseeren, zeer uiteenwijkende toestandsbeelden
voor ons zien.

We wezen er reeds op, hoe patiente R.. (no. 13) in zoo menig
opzicht gespaard is gebleven, en dat we er niet toe konden besluiten
bij haar van dementie te spreken. Levendig en vol ijver is zij den
ganschen dag in de weer; de afwijkingen in haar gedrag, hare houding
tegenover de omgeving, enz., dit alles is terug te voeren op haar
waanideeën en hallucinaties. Deze beide verschijnselen beheerschen het
gehecle ziektebeeld.

Ook in het ziektebeeld van patiente L.. (no. 17) zijn waanideeën en
hallucinaties overheerschcnd. Deze verschijnselen treden hier echter
nog veel talrijker op; de hallucinaties hebben zich over nog meer zins-
gèbieden uitgebreid. Door dit voortdurend hallucineeren is patiente
meer dan de vorige achteruit gezet; zij is niet tot eenige geregelde
bezigheid in staat, zij heeft buiten haar waan geen belangstellingskring,
zoozeer is zij van hare waanideeën vervuld. Terwijl vorige patiente cenc
werkkracht is, die tot zekere hoogte meetelt in de huishouding van het
gesticht, brengt deze patiente den dag door te midden van de geestelijk
vervallen patiënten op de „onrustige" afdeeling, gaat te keer tegen hare
stemmen en hare vervolgers en speelt hoogstens met hare pop. Wat
elementaire afwijkingen betreft is liet verschil met vorige patiente niet
zoo groot en in hoofdzaak quantitatief; wat het gezamenlijke geestesleven
aangaat, bestaat een zeer ver gaand verschil, hier is liet geestesleven
tot op zeer lagen trap gezonken. Des ondanks bestaat toch een duidelijk
verschil van deze inzinking van het geestesleven met de dementie der
patiënten uit liet eerste hoofdstuk, behalve door de hallucinaties en

1 ) Kraepelin, Ober paranoïde Erkrankungen. Z. f. d. ges. N. u. P. Bd. XI.
PK- 623.

waanideeën, door de veelal heftige gemoedsbewegingen, die zij uit:
door het ontbreken van perseveratie en stereotypie, en door het ont-
breken van de eigenaardige stoornissen van spraak en beweging.

Wil men een naam voor deze beide eindtoestanden, dan schijnt de
oude betiteling nog het geschikst: „hallucinatorische Verrücktheit", of
„délire hallucinatoire".

Van de beide vorige onderscheidt zich de toestand, waarin we patiënt
C.. (no. 19) aantreffen, doordat bij hem de hallucinaties in hoofdzaak
beperkt blijven tot die van het algemeen gevoel, en zijne waanideeën
tot zonderlinge verklaringen van zijn hypochondrische sensaties. Een
niet onbelangrijke beperking bestaat er van zijn belangstellingskring;
daarbij legt patiënt een ietwat misplaatste waardigheid aan den dag en
spreekt soms in opgeschroefde taal. Hypochondrische paranoia zou
misschien een niet ongeschikte betiteling zijn voor dit ziektebeeld.

Tot weinige en weinig wisselende verschijnselen bepalen zich de
gehoorshallucinaties bij patiente K.. (no. 14); ook hare waanideeën
blijven op eene hoogte en zonder groote uitbreiding voortbestaan. Deze
patiente maakt een apathischen indruk, toont weinig belangstelling en
brengt met tragen arbeid den dag teneinde. Haar toestand wordt wel
gekenmerkt door de benaming van Kraepelin¹): „hallucinatorische
Schwachsinn", een paranoïden eindtoestand, dien hij — ook in zijn
nieuwste groepeering — tot de dementia praecox rekent. Zooals we
reeds uiteenzetten bestaat tusschen haar geestestoestand en dien van
sommige apathische dementen, bij wie ook enkele hallucinaties en waan-
ideeën voorkomen, slechts een quantitatief verschil. Maar zelfs een
klein verschil weegt hier zwaar en haar geringe persoonlijkheid staat
toch betrekkelijk hoog boven gene bijna persoonlooze dementen.

De volgende paranoïde eindtoestanden zijn veel gecompliceerder;
naast de paranoïde verschijnselen komen daar ook andere afwijkingen voor.

Vooreerst moeten we verwijzen naar de beschrijving van B.. (no. 21),
opvallend door zijne confabulaties. Waanideeën verkondigt hij over-
talrijk, steeds in nieuwe en fantastische aankleeding, waarbij hij herin-
neringen en alles wat hem maar invalt, in bonte mengeling tot de
zonderlingste verhalen verwerkt. Enkele gedachten houden zijne confa-
bulaties slechts te samen, zijne grootheid en de plagerijen, waaraan hij

») Lchrbuch 7* Aull. II pg. 261 v.v.

2) Z. 1. d. ges. N. u. P. Bd. XI pg. 621.

is blootgesteld. Zijn inprentingsvermogen is op zichzelf niet gestoord.
Hij is een vriendelijke man, steeds opgeruimd, gedraagt zich ordelijk
en kan ook op gewone wijze van de dingen vertellen. Waar we over
ziektegeval spraken hebben we het aangehaald als een geval van
dementia paranoïdes (in engeren zin van Kraepelin, later door hem in
paraphrenia (of dementia) phantastica herdoopt). Bij patiente P. A..
(no. 24) spelen naast gehoorshallucinaties, vooral die van het algemeen
gevoel een groote rol. Hare waanideeën zijn vooral die van vervolging
en hypochondrische; zij heeft ook enkele depressieve voorstellingen.
Grootheidsideeën treden geheel op den achtergrond. De stemming van
patiente is eene wrevelige. Het geheel vormt een paranoïden eind-
toestand van depressief type, zooals men dat wel uitdrukt, of men kan ook
zeggen: naast paranoïde verschijnselen bestaan hier licht depressieve.
Voorts nemen we bij deze patiente eenige bijzonderheden waar, die naar
het uiterlijk herinneren aan sommige verschijnselen bij de patiënten in
liet eerste hoofdstuk vermeld, bijzondere verschijnselen echter, die bij
deze patiente meestal verband blijken te houden met hare betrekkings-
waanideeën. We bespraken pg. 92, hoe hare handelingen soms plotseling
onderbroken worden door eene weifeling of door een tegenovergestelde
handeling als eerst scheen bedoeld. We brachten deze wijze van
doen, die sterk herinnert aan het gedrag van negativistische patiënten,
in verband met het plotseling opduiken van betrekkingswaanideeën.
Verder is in dit verband hare spotzucht te noemen en eene neiging tot
woordspelingen. Bij tijden ook weigert ze antwoord te geven of bauwt
ze de vragen na. Doen deze verschijnselen eenigszins denken aan het
zonderlinge gedrag van vroeger besproken patienten, vooral aan het
gedrag van sommige der geagiteerde dementen, er mag geen sprake
van zijn haar met dezulke op ééne lijn te stellen.

In het toestandsbeeld, dat patiente K.. (no. 18) ons biedt, ontmoeten
we naast waanideeën expansieve verschijnselen: zeer vrijmoedig optreden,
haar vele spreken, hare euphorie, waarmee wc het ovcrhcerschcn van
grootheidsideeën in verband brachten. Van hallucinaties is weinig te
bemerken. Over haar spreekdrang, die herinnert aan een maniakalen
^sPrcekdrang hebben we uitvoerig bericht. Paranoïde verschijnselen gaan
bier hand in hand met expansieve en ondervinden wederzijds eikaars
invloed. Wil men een naam voor haar ziektebeeld, dan valt direct de
^0l,de uitdrukking: megalomanie iemand te binnen.

Een zeer merkwaardige toestand is liet, waarin we M. A.. (no. 25)

aantreffen, en het is de vraag of deze toestand nog wel in de rij der
paranoïde eindtoestanden thuis behoort. We merken toch vele ver-
schijnselen op, die we in een depressietoestand plegen te ontmoeten:
insufficientiegevoel, onverschilligheid, dan weer ongeluksgevoel, de-
pressieve gedachten, zelfbeschuldigingen; maar daarnaast verschijnselen,
die nu niet zoo zeer in het kader van eene melancholie passen en eerder
licht expansieve genoemd zouden kunnen worden. We hooren haar toch
af en toe uitbundig lachen, we hooren haar zingen en allerlei opmer-
kingen maken. Een snelle wisseling van deze verschijnselen valt op,
nu eens huilt, dan lacht ze weer. Langere afgesloten perioden, waarin
meer depressieve of licht expansieve verschijnselen overheerschen, hebben
we niet kunnen vaststellen, haar gewichtskurve wijst evenmin op zulke
perioden. Het geheel herinnert aan een manisch-depressieven meng-
toestand. Van hare waanvoorstellingen zijn een deel depressieve en
vallen geheel binnen het kader van klachten als bij de melancholie.
Ook eenige fantastische voorstellingen, b.v. dat ze dood is, dat ze niet
meer zien kan, dat ze niet meer spreken kan, haar délire de négation",
zouden als symbolische depressieve voorstellingen van eene melancholie
kunnen gelden. Ook haar vage klachten, dat zij achteruitgezet wordt,
zouden we afhankelijk kunnen denken van een mismoedige stemming.
Zeer ongewoon in ieder geval voor een melancholischen toestand zijn
echter hare klachten, dat zij geplaagd wordt door de omgeving en
vooral haar betrekkingswaan, dat de medepatienten hare gedachten
kennen, evenzoo hare radeloosheid, haar sterk gestoord persoonsbe-
wustzijn. Dit laatste complex van verschijnselen herinnert veel meer
aan wat we van de paranoïde patiënten te hooren krijgen. Dat zij
hallucinaties heeft, hebben we nooit bemerkt, hallucinaties worden ook
niet in het verloop harer ziekte vermeld. Toch bieden de tijden, dat
ze door de omgeving denkt geplaagd te worden analogie met de perioden
van hallucineeren bij andere paranoïde patienten: het aanvalsgewijze
optreden, angstgevoel, het toeschrijven van booze bedoelingen aan de
omgeving, het gestoorde persoonsbewustzijn, de aanduiding van dubbele
persoonlijkheid, het direct er na herroepen van wat ze zegt, uitbundige
scheldpartijen; alleen het zinnelijk waarnemen van deze haar eigen ge-
dachten ontbreekt. Evenwel bestaan ook andere verschillen met de
paranoïde patienten. Buiten haar aanvallen, waarin ze denkt geplaagd
te worden, bestaat niet die neiging tot betrekkingswaan en die achter-

docht tegen de omgeving, die bij de andere paranoïde patienten aan-
wezig blijft. Ook missen we ten eenen male grootheidswaanideeën.

We vinden in dit geval nog duidelijker dan in eenige der vorige
paranoïde eindtoestanden naast paranoïde verschijnselen het voorkomen
van verschijnselen, die herinneren aan manisch-depressieve, zoo zelfs,
dat het de vraag is of we van een paranoïden eindtoestand nog mogen
spreken. Terwijl in vorige gevallen expansieve verschijnselen aanwezig
waren, treden hier depressieve meer op den voorgrond.

Waar zooveel psychotische prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn,
daar is het ondoenlijk een oordeel te vellen over de grootte van blijvende
verliesverschijnselen, over den omvang van een mogelijkerwijze aan-
wezige dementie. Haar kunnen in zijn geheel beoordeeld, waarbij ook
de tekortkomingen veroorzaakt door psychotische prikkelingsverschijnse-
len mee in den koop worden genomen, staat wel op een laag niveau,
maar toch bestaat bij haar niet eene inzinking van het geestesleven als
we bij de patienten in het eerste hoofdstuk besproken, hebben leeren
kennen; daartoe mag men op grond van eenige harer uitlatingen reeds
besluiten. Ondanks hare klachten over onverschilligheid, is haar gevoels-
leven niet afgestompt; zij waardeert omgang met andere menschen, zij
beklaagt zich, dat ze niets heeft aan hare medepatienten, zij zoekt het
bij het personeel. Wil men haar dement noemen, dan is in ieder geval
toch hare dementie niet op éene lijn te stellen met de dementie der
in het eerste hoofdstuk besproken patienten.

Het bijzondere van dezen psychotischen toestand blijkt nog duidelijker
bij kennismaking met de voorgeschiedenis, waarvoor wc naar pg. 120
moeten verwijzen.

Ten slotte eenige woorden over patiënte A.. Oio. 26). Zij biedt een
uiterst gecompliceerd ziektebeeld, voor welks détail wc naar de ziekte-
geschiedenis verwijzen. Hier bestaan weer blijvend licht expansieve
verschijnselen: patiënte is euphorisch gestemd, luidruchtig en babbelt
in eenen door. Hare waanideeën zijn zeer fantastische en grootendccls
uit confabulaties samengesteld. In deze confabulaties worden vooral
herinneringen verwerkt van vroeger doorleefde situaties, waarvan zij
zeer zinlijke voorstellingen heeft bewaard; op ideeënvluchtige wijze
komt zij van de eene herinnering op de andere. Patiënte is afleidbaar
en hare opvatting der dingen is blijkbaar niet volkomen. Verwonderd
maakt zij allerlei opmerkingen over wat zij om zich heen waarneemt,
en knoopt er ideeënvluchtige fantasieën aan vast. Zulke indrukken prent

zij zich goed in en later hooren we haar weer spreken over allerlei
zonderlinge dingen, die zij gezien heeft. Zelf speelt zij in hare confa-
bulaties niet steeds eene rol, hare waanvoorstellingen hebben ten deele
geen betrekking tot haar persoon, behalve dan, dat zij naar haar ver-
wonderd gezicht te oordeelen in lichte mate radeloos is. Inhoud en
uitbreiding der waanideeën worden hier beheerscht door toevallig opdui-
kende voorstellingen, door momentane zinsindrukken; geen systeem
niet alleen, maar zelfs missen we continuïteit van bepaalde waandenk-
beelden. Het geheel herinnert aan acute verwardheidstoestanden. Ondanks
haar voortdurend babbelen is van een eigenlijk motoren spreekdrang
toch niet sprake; haar gebabbel heeft een inhoud, hoe veranderd en hoe
verward ook; de toon, waarop zij spreekt, een verwonderd vragende,
en de talrijke tusschenvoegsels, waarmee zij de belangstelling van den
hoorder aanroept, doen eene bedoeling van mededeelen veronderstellen.
Hoewel hier en daar perseveratie optreedt, is haar spreken niet te
vergelijken met verbigereeren als van de geagiteerde dementen. Om
deze redenen meenden we haar toestand toch nog onder de paranoïde
eindtoestanden te moeten rekenen, van welke met haar toestand nog
het meeste die paranoïde eindtoestanden overeenkomen, waar naast de
paranoïde verschijnselen andere psychotische verschijnselen, als b.v.
expansieve of depressieve, aanwezig zijn.

Uit het vorige moge blijken, dat de paranoïde eindtoestanden onder-
ling zeer verschillen. Bij het kleine aantal en bij deze onderlinge
groote verschillen, is van groepenvormen weinig sprake, haast elk geval
vormt een eigen groep. Toch kunnen we deze eindtoestanden naar
eenige gezichtspunten rangschikken, en dan blijkt, dat nu overeen-
komende gevallen een verschillende voorgeschiedenis kunnen hebben.
De gevallen, waar nu vele hallucinaties voorkomen, zijn b.v. voor een
deel psychosen, waar langzaam hallucinaties en waanideeën steeds
grooter uitbreiding hebben gekregen; maar ook is nu een hallucinatoire
eindtoestand eene psychose, die vroeger als eene katatonie van
Kahlbaum is verloopen (no. 24). Ook van de niet hallucinatoire
vormen dezer eindtoestanden is de voorgeschiedenis verschillend. Soms
weer langzame uitbreiding van paranoïde verschijnselen; soms ander-
soortige psychosen, die later in een „secundaire Verrücktlieit" zijn over-
gegaan.

Alleen die eindtoestanden, waar de verschijnselen tot paranoïde
beperkt blijven: tot hallucinaties en waanideeën, waar doen en laten

der patienten in deze afwijkingen eene verklaring vinden, waar ook
verder geen apathie is ingetreden, alleen deze eindtoestanden (no\'s 13,
17, en 16, waar buitendien seniele verschijnselen bestaan) vertoonen
een overeenkomstig verloop: langzame uitbreiding van paranoïde ver-
schijnselen. Op de beteekenis van deze af te grenzen groep komen
we terug bij de bespreking van het verloop der psychosen.

HOOFDSTUK III.

In de vorige hoofdstukken ging onze bespreking uit van de eindtoe-
standen der psychosen, die we het heerschend gebruik volgend met
den gemeenschappelijken naam dementia-praecox hebben aangeduid;
we zochten een antwoord op de vraag of bij overeenkomstige eind-
toestanden, zooals we die in rubrieken samenvoegden, ook telkens
overeenkomst in ontwikkeling en verloop viel waar te nemen. In dit
hoofdstuk nu leggen we alle gewicht op de ontwikkeling en het verloop
dezer psychosen en gaan na in hoeverre gevallen, die door bepaalde
wijzen van ontwikkeling en verloop overeenstemden, ook later na vele
jaren zijn blijven overeenstemmen. Door een dergelijke rangschikking
dezer psychosen naar het verloop, eene rangschikking, die niet identiek
is met de rangschikking naar den eindtoestand, beoogen we eveneens
een mogelijke afscheiding van een of meer bijzondere groepen in het
groote gebied der dementia-praecox.

Wanneer zich werkelijk uit deze chronische psychosen éen of meer
groepen laten afzonderen met overeenkomstig verloop en ovcreenkom-
stigen eindtoestand, dan moet, wat het vinden van zulke groepen
betreft, deze poging, die uitgaat van het verloop, tot eenzelfde resultaat
leiden als onze vroegere poging, uitgaande van den eindtoestand.

Bij het reconstrueeren van het verloop dezer psychosen doen zich
eenige moeilijkheden voor. Vooreerst is het bij de langzaam beginnende
gevallen dikwijls ondoenlijk nauwkeurig den tijd aan te geven, waarop
de psychose is begonnen. Wanneer zich geene verschijnselen van
acuten aard hebben voorgedaan, en bij gunstige omstandigheden, zoodat
de oude werkzaamheden in sleur kunnen worden voortgezet, kan het
soms gebeuren, dat een patiënt zich jarenlang nog in de maatschappij
heeft gehandhaafd, ook al bestond een niet onbelangrijke graad van
geestelijk verval. Door veranderingen in de uiterlijke omstandigheden,

doordat b.v. bij veranderingen in zijn beroep andere eischen aan hem
worden gesteld, blijkt dan op eens zijn onvermogen. De familieleden,
die over de ontwikkeling van patients ziekte inlichtingen moeten geven,
weten slechts te vertellen, dat zijn gedrag in de laatste jaren achteraf
beschouwd wat zonderling was, maar het begin is niet meer vast te
stellen. Voor oogen houdende, dat een belangrijke graad van geestelijk
verval aan de omgeving van een patiënt gemakkelijk kan ontgaan,
moet men ook voorzichtig zijn bij de beoordeeling van die gevallen,
die plotseling zouden zijn begonnen en waar na afloop van de acute
verschijnselen geestelijk verval aan den dag treedt. Het is toch zeer
wel mogelijk, dat het plotselinge begin niet anders is als een acute
phase van een reeds lang aanwezige ziekte. De grootste moeilijkheid
bij de reconstructie van het verloop ontstaat echter door de principieel
zoo belangrijke vraag: bestaat er van het begin tot het einde een
voortgaande toename van het geestelijk verval. Uit eenige korte aan-
teekeningen moeten wc dikwijls ons hierover een oordeel vormen.
Lange tijdruimten in het verloop van eene psychose overziende, kan
men een bevestigend antwoord op de vraag: bestaat er al of niet
progressie van het geestelijk verval, nog met eenige zekerheid geven,
maar het uitsluiten van eene progressie is steeds eene quaestie van meer
of mindere waarschijnlijkheid.

Zooals we vroeger zagen is het geestelijk verval van deze patiënten
in vergelijking tot andere met dementie gepaard gaande psychosen een
niet zeer diepgaande; de toename kan dus ook nooit quantitatief een
zeer groote 7_tijn en kon des te eerder aan de waarneming ontgaan.

Wat qualitatievc veranderingen betreft, zoo hebben wc het optreden
van bijzondere psychotische verschijnselen als perseveratie, stereotypie
enz., wanneer zc niet duidelijk tot ccnc acute phase behoorden, als
eene toename van het geestelijk verval geduid. Het voortbestaan van
zulke dissociaticvc verschijnselen op zich zelf behoeft niet een voort-
schrijden van het ziekteproces tc bcteckencn. Voor een deel althans
dezer dissociaticvc verschijnselen mag men aannemen, dat zc slechts
gevolg zijn van na eene ziekte overgebleven veranderingen. Zooals wc
^b\'j de bespreking der elementaire psychische afwijkingen bij deze
Psychosen voorkomende hebben uiteen gezet, zijn deze dissociaticvc
verschijnselen cn dc apathie: het algemeen tekort aan psychisch ge-
beuren, als twee voor een groot deel van elkaar onafhankelijke ver-
anderingen te beschouwen. Ook uit het verloop der psychosen blijkt

hunne onafhankelijkheid van elkaar; nu eens treedt de apathie, dan
gene verschijnselen eerder ten tooneele. Wil men het verloop der
psychosen in éene kurve uitdrukken, dan moet men deze in vele opzichten
heterogene veranderingen beide er in verrekenen, iets wat niet geheel
onbedenkelijk is. Een geval van steeds toenemende apathie zonder
andere verschijnselen en een geval van progressieve waanpsychose
worden aldus door gelijke kurven weergegeven. Terwijl we nog gelegen-
heid zullen hebben de onderlinge verhouding van apathie en dissociatieve
verschijnselen in het verloop nader te bespreken, willen we hier nu over
bovengenoemde bezwaren heen stappen en het verloop van de psychosen
ondanks heterogene bestanddeelen in éene kurve telkens uitdrukken.

Verreweg de meeste der hier besproken psychosen vertoonen van het
begin tot het einde een langzame toename der verschijnselen van
geestelijk verval. We vinden of een steeds toenemende apathie of een
gestadige vermeerdering der dissociatieve verschijnselen, of, meestal,
eene combinatie van beide veranderingen. Slechts eenige gevallen ver-
toonen afwijkingen van deze ziektekurve.

Vooreerst zijn er een viertal gevallen, (no\'s 13, 15, 26, 29) waar
eerst de ziekteverschijnselen gedurende vele jaren langzaam toenemen,
maar dan op ééne hoogte blijven voortbestaan; de toestand nu van de
patienten voldoet althans geheel aan beschrijvingen van voor. vele jaren.
De vier gevallen met een zoodanig verloop vormen echter geheel ver-
schillende ziektebeelden, \'t Eerste is een geval van chronische halluci-
natoire paranoia, langzaam begonnen, waar na eenige jaren een gelijk-
blijvende toestand is ingetreden en waar met name geen toenemend
geestelijk verval zich heeft voorgedaan. Het tweede geval deed zich
voor als een langzaam toenemende apathie, terwijl later paranoïde ver-
schijnselen optraden; sedert vele jaren blijven deze verschijnselen op
ééne hoogte. Van de derde patiënte hebben we geen nauwkeurige
anamnese; maar eene beschrijving van\' haar bij binnenkomst in het ge-
sticht 17 jaren geleden geeft ook haar tegenwoordigen toestand nog tot
in bijzonderheden weer. (Dementia paranoïdes in engeren zin van
Kraepelin). In het vierde geval trad gedurende een depressicf-paranoïd
stadium een toestand van apathie in, waarin ook gedurende nu vele
jaren niets is veranderd.

Willen we ook deze gevallen tot de groote groep der dementia praecox
rekenen, dan moeten we van deze ziekte veronderstellen, dat in sommige
gevallen jarenlang een stationaire toestand kan blijven voortbestaan.

Deze gevallen, die zoovele jaren op ééne hoogte zijn gebleven, ver-
schillen overigens onderling te zeer, om ze als eene groep tegenover de
andere gevallen samen te voegen.

Een andere afwijking van de kurve bieden eenige gevallen, waar
ergens in het verloop in korten tijd een belangrijke toename van geestelijk
verval is opgetreden. (Dat in de overige gevallen de toename van het
geestelijk verval meer of minder sprongsgewijze is gegaan, kunnen we
niet geheel uitsluiten, maar zeer sterk uitgesproken schijnen de onregel-
matigheden in de toename althans niet geweest te zijn).

In een drietal gevallen (no\'s 21, 40, 46) ontstond gedurende de kort
durende (tot een half jaar) acute verschijnselen in het begin een zeer
belangrijke graad van dementie, die in latere jaren nog is toegenomen.
De ziektebeelden van de gevallen met zoodanig verloop zijn weer zeer
verschillende. In het eerste geval hebben we te doen met een geval
van dementia paranoïdes met zeer uitgebreide en fantastische waan-
vorming en dementie reeds aanwezig na een half jaar bestaan der ziekte.
In liet tweede geval trad na een kortstondig depressief paranoïd stadium
apathie in; in het derde geval ontstond met een acute psychose van
onbekenden aard in een halfjaar tijds een zware graad van dementie,
waaraan zich spoedig verschijnselen als het gebruiken van stereotype
uitdrukkingen, ongemotiveerd glimlachen enz. paarden.

Bij samenvatting blijkt dus, dat waar eenige gevallen een overeen-
komstige kurve der ziekteverschijnselen aanwijzen, de praktische ziekte-
beelden zeer verschillen en dat ongelijke eindtoestanden worden bereikt.

Niet zonder belang is ook een negatief resultaat: dat we onder deze
gevallen niet één vinden, waar na een acute psychose een toestand
van geestelijk verval is ingetreden, die dan echter niet meer progredient is.

Ter vergelijking dicne het later afzonderlijk te bespreken geval (no. 12),
waar na afloop van eene — zeer waarschijnlijke — meningitis een defccttoe-
stand is overgebleven, welke in den loop der jaren niet meer verandert.

We willen in het volgende op het verloop in détails nader ingaan,
alsmede op eenige actiologische gegevens, telkens weer met de be-
doeling aanknoopingspunten te vinden voor mogelijke afscheiding van
eene of meer groepen in de groote massa dezer psychosen.

Tusschen de mannelijke en vrouwelijke patiënten (resp. 22 en 14 in
aantal) bestaat wat betreft het verloop der ziekte eenig verschil. Het
mannelijk geslacht overweegt onder de apathisch stompzinnigen en die
in blijvend stuporeusen toestand. We treffen er onder 9 mannen aan,

8

slechts ééne vrouw. Daar deze patienten grootendeels onder den hebe-
phrenen vorm der dementia praecox thuis behooren, kunnen we deze
uitkomst in overeenstemming beschouwen met het bekende feit, dat
onder de lijders aan hebephrenie het mannelijke geslacht in aantal
overweegt. Kjaepelin ¹), Bertschinger ¹), Albrecht²). Dit
overwegen van het aantal mannen heeft Bertschinger (1. c.) zoo
willen verklaren, dat de mannen tengevolge van de zwaardere eischen,
die het leven aan hen stelt en het meer misbruik maken van alcohol, bij
eenzelfden graad van de ziekte eerder in hunne taak te kort schieten,
eerder in conflicten geraken en zoodoende eerder in gestichtsverpleging
opgenomen zullen worden dan de vrouwen. Dit mag misschien waar
zijn voor de lichte graden, voor zoo zware gevallen als de onze, die
in elk geval verpleging behoeven, geldt zulks niet meer. Een andere
verklaring weten we niet te geven.

Onder de paranoïde psychosen overwegen als gewoonlijk de vrouwelijke
patienten met een geringe meerderheid.

Het voorkomen van zielsziekten in de familie wordt bij 14 van de
patienten vermeld; 12 maal wordt een dergelijke erfelijke belasting
ontkend; in 10 gevallen ontbreken voldoende gegevens. De erfelijk
belasten vinden we terug in alle rubrieken, die we naar het verloop
kunnen onderscheiden, bij de acuut en chronisch begonnene, bij gelijk-
matig verloopende en bij die, waar acute phasen het verloop onder-
braken of waar het geestelijk verval in zeer korten tijd optrad. Evenmin
beïnvloedt de erfelijke belasting het voorkomen van bijzondere ver-
schijnselen als waanvorming, apathie en dissociatieve verschijnselen.
Hetzelfde geldt van de niet belasten.

We kunnen de erfelijke belasting van alle gevallen, waar hierover
wordt medegedeeld, uitdrukken door 54 °/₀. Eenige groote statistieken:
Bertschinger, Wolfsohn³), Albrecht, Kraepelin geven hier-
voor cijfers varieerende tusschen 56 % cn 74.3 %. Ook volgens
Bertschinger en Wolfsohn speelt de erfelijke belasting voor alle
groepen een ongeveer even groote rol en heeft deze geen of niet wezen-

1 \') Kraepelin, Psychiatrie 7« druk.

2) Bertschinger, Die Verblödungspsychosen in der kantonalen Zürcherischen
Pflcgeanstalt Rheinau. All. Z. f. P. LVII1.

2 ) Albrecht, zur Symptomatologie der Dementia praecox. All. Z. I. P. Bd. LXII.

3 «) All. Z. f. P. Bd. LXIV.

lijken invloed op de verschillende vormen der dementia praecox. Volgens
Kraepelin en Lomer komt erfelijke belasting iets meer voor bij
den paranoïden vorm en hebben hebephrenie en katatonie een ongeveer
gelijk percentage belasten.

Die gevallen, waar een bijzondere oorzaak vermeld wordt, als hoofd-
verwondingen, infectieziekten, nemen geen bijzonder verloop, eene
waarneming, die ook elders telkens wordt bericht. Eenigszins anders
is de verhouding tot alcoholmisbruik. Dit laatste wordt 7 maal vermeld,
telkens bij gevallen waar blijkbaar ongemerkt de ziekte was begonnen
en — te rekenen naar den geestestoestand bij opneming in het gesticht —
reeds ver was voortgeschreden. Met veel meer recht is het alcohol-
misbruik in deze gevallen als een gevolg der ziekte te beschouwen. In
het verdere verloop onderscheiden zich de gevallen met alcoholmisbruik
niet van de andere met chronisch begin.

Een geval begonnen in het kraambed troffen we bij geen der vrouwe-
lijke patienten aan; we mogen toch aannemen, dat een dergelijk aetio-
logisch gegeven, zoo het zich had voorgedaan, niet onvermeld zou zijn
gebleven. Eene negatieve bevinding, maar die toch eenigen twijfel
doet ontstaan tegen de vermeende groote frequentie van de dementia
praecox onder de puerperale psychosen.

De geestestoestand van de patienten vóór het uitbreken van bet lijden
wordt 9 maal als van den normalen afwijkende beschreven; 3 maal was
de patiënt in ontwikkeling achtergebleven, 5 maal „steeds opvallend
stil"; eens „altijd druk en opvliegend."

De drie patiënten (no\'s 20, 28, 41) die als in ontwikkeling achter-
geblevene worden beschreven, vertoonen in het verloop hunner psychosen
cenige overeenkomst: er kwamen geen acute verschijnselen voor; het
begin was uiterst chronisch; zeer langzaam nam het geestelijk verval
bi den loop der jaren toe. In hoeverre zij zich in hunne jeugd van andere
achterlijke kinderen onderscheidden, weten we niet.

Van no. 20 vertelt zijn broer (no. 19), die evenals hij onder onze
Patienten voorkomt en wel eveneens onder de paranoïde psychosen,
\'naar die overigens veel intelligenter is, aldus: „Ik was beter, hij was
niet goed ontwikkeld; hij was veel op zichzelf; hij kon niet zoo maar
^cen loopje nemen. „„Maar Hendrik waarom sta je nou eens niet op""
^en „„mot je nou altijd zoo staan"" zei mijne moeder."

Van no. 28 wordt vermeld, dat de ontwikkeling harer verstandelijke
vermogens gebrekkig was.

Van no. 41 wordt gezegd: hij behoorde tot de achterlijke leerlingen,
wien het niet aan goeden wil, maar aan geschiktheid ontbrak.

Dat deze patienten geen voldoende schoolkennis hebben verworven
kan men ook afleiden uit het feit, dat ze in tegenstelling tot de andere
patienten over weinig schoolkennis beschikken.

Daar deze drie patienten ongemerkt langzaam zijn achteruitgegaan,
zoodat niet is aan te geven, waar het begin valt van de tot dementie
voerende psychose, is het alleszins te rechtvaardigen hier niet eene com-
binatie van een aangeboren zwakzinnigheid (imbecillitas) en eene dementia
praecox (Propfhebephrenie) aan te nemen, maar te veronderstellen dat in
deze gevallen zeer vroegtijdig de dementia praecox is begonnen. We be-
schikken over te weinig gegevens om uit te kunnen maken of de achter-
lijkheid van deze patienten in hunne kinderjaren aan dezelfde, maar nog
niet zeer uitgesproken ziekteuitingen is toe te schrijven, als waardoor
later in steeds sterker mate het toenemend geestelijk verval zich openbaart.
Men heeft in zulke gevallen ook gesproken van imbecillitas progressiva.
De vraag dringt zich nu op, blijven zulke gevallen van imbecillitas
progressiva gedurende het geheele verloop van de ziekte zich zoo
onderscheiden, dat we ze van de andere tot dementie voerende psychosen
kunnen afzonderen. Een ander blijvend kenmerk voor zulke gevallen
als: het beschikken over geringe kennis; een verloop arm aan acute
verschijnselen; langzame toename van het geestelijk verval hebben we
niet kunnen vaststellen. Bovendien gaan deze drie gevallen in latere
jaren aanmerkelijk verschillen. Bij C.. (no. 20) ontwikkelen zich later
paranoïde verschijnselen; S.. (no. 28) wordt tot apathisch-stompzinnige;
terwijl S.. (no. 41) zich onderscheidt door de groote gebondenheid van
zijne bewegingen en vooral van zijne spraak, zich uitende in aanvallen
van verbigereeren. Alhoewel deze patienten eenige punten van over-
eenkomst hebben, verschillen ze toch ook weer zooveel en laten ze
zich van de andere zoo weinig onderscheiden, dat we van een afzon-
derlijke groep niet mogen spreken.

Vijf der patienten (no\'s 21, 27, 30, 31, 43) waren van te voren
opvallend stil en bemoeiden zich weinig met anderen. Ze leerden alle
behoorlijk goed en brachten het tot een zelfstandig bestaan. Wat het
verloop hunner psychosen betreft, wijken ze uiteen. Eén (no. 21) werd
subacuut ziek op 47-jarigen leeftijd, spoedig trad geestelijk verval in
met zeer vele en fantastische waanvoorstellingen; drie patienten werden
in den loop van het derde levensdecennium allengs meer insufficiënt

en vervielen langzamerhand tot apathischen stompzin; bij den laatsten
patiënt (no. 43) ten slotte: chronisch begin, door acute phasen onder-
broken verloop met langzaam toenemen van verschijnselen als stereotypie,
negativisme, enz. We treffen dus deze vijf van te voren opvallend
stille patienten later onder drie verschillende vormen van eindtoestand
aan. Van een afzonderlijke groep is geen sprake. In hoeverre de in
hunne kinderjaren opvallende stilheid en hun geringe neiging zich
met anderen te bemoeien als weinig uitgesproken zeer vroege verschijn-
selen van hunne ziekte zijn te beschouwen of als van de latere ziekte
onafhankelijke karakterafwijkingen, kunnen we niet beslissen. Interessant
zou het ook zijn te weten of bij twee dezer patienten, waar nu de
eigenaardige veranderingen in hunne taal opvallen (no\'s 31 en 43), ook
reeds vroeger in hunne kinderjaren spraakafwijkingen voorkwamen, en
of hunne spraak zich tijdig heeft ontwikkeld.

Rangschikken we de psychosen naar den leeftijd, waarop ze zijn
begonnen, dan wijst elke levensperiode niet éen bepaald verloop aan.
Wel kunnen we aangeven, dat die gevallen, welke begonnen voor het
dertigste levensjaar, meerendeels tot verschillende vormen van stompzin
hebben gevoerd, terwijl bij een begin na het dertigste levensjaar in de
meeste gevallen de psychose ecne paranoïde is geweest.

In het volgende een overzicht over de leeftijden, waarop de psychosen
zijn begonnen of tot welke leeftijden de psychosen tenminste terug waren
te vervolgen; een drietal gevallen, waar ons voldoende inlichtingen
ontbreken, laten we buiten beschouwing.

Eindtoestand.

Het maximum valt in het 3e levensdecennium, bij voorkeur in de

tweede helft.

Die gevallen, waar de eerste voorloopers reeds vóór de volle geestelijke
ontwikkeling vielen, vóór liet twintigste levensjaar (no\'s 33, 35, 39, 46)
zijn overigens niet door een bijzonder verloop te herkennen. Ook bij
een op lateren leeftijd opgetreden psychose (no. 42) ontwikkelde zich na
een over het algemeen stormachtig verloop een zware vorm van dementie,
rijk aan verschijnselen als stereotypieën, negativisme enz. („Spatkatatonie").
Zooals we reeds zeiden, brengt begin op lateren leeftijd meestal echter
niet zoo diep geestelijk verval met zich mede.

Het begin der psychosen was 23 maal chronisch, 9 maal acuut of
subacuut, van vier gevallen weten we hieromtrent niet af.

Van het verdere verloop der acuut begonnen psychosen hebben we
geen in alle gevallen aanwezige eigenschappen kunnen vaststellen, die
deze psychosen kenmerkend onderscheiden van de chronisch begonnene.
In de meerderheid der gevallen met acuut begin (8 van de 9) is het
latere verloop onregelmatig en komen meermalen acute phasen voor.
In den toestand, waarin we deze patienten nu aantreffen, komen veel-
vuldig dissociatieve verschijnselen voor; de geagiteerde vorm van dementie
is overwegend (5 maal).

Daartegenover komen bij de chronisch begonnen gevallen met een
kleine meerderheid (14 van de 23) regelmatig verloop en minder op
den voorgrond treden van dissociatieve verschijnselen voor.

De gevallen met chronisch begin kunnen we naar den aard van het
begin nader onderscheiden in: 1°. die, waar toenemende geestelijke
insufficientie de rij der verschijnselen opende en in: 2°. die gevallen,
waar andere psychotische verschijnselen zonder geestelijk verval zich
het eerst voordeden.

Wat het begin betreft zich voordoende als toenemende geestelijke
insufficientie, zoo moeten we er bijvoegen, dat meestal ook eenige
andere afwijkingen vermeld worden en dikwijls tot opneming in liet
gesticht aanleiding waren als: betrekkingswaanideeën, vreemde manieren
en vooral onwilligheid. Daar mededeelingen hieromtrent niet overal
even uitvoerig zijn en deze andere afwijkingen in allerlei combinaties
voor handen waren, hebben we er van afgezien naar het voorkomen
van deze andere afwijkingen nader de gevallen te rangschikken.

In het verdere verloop wijken de met toenemende insufficientie be-
gonnen gevallen nog weer belangrijk uiteen: eenige blijven jarenlang
op ééne hoogte, bij andere is de toename van het geestelijk verval
duidelijker.

Bij ééne patiente (no. 15) ontwikkelden zich later allerlei paranoïde
verschijnselen, die ook nu nog voorhanden zijn en aanleiding waren,
dat we haar onder de patienten met paranoïden eindtoestand opnamen.
Haar toestand onderscheidt zich nu niet van die der paranoïde patienten,
waar eerst zonder geestelijk verval waanideeën ten tooneele traden,
maar later bij voortduren der paranoïde verschijnselen geestelijke insuffi-
cientie, n.1. niet zware apathie, volgde.

T. . (no. 15) geb. 1859, was tot haar 25e jaar een fijn, aardig meisje, een vlugge
en nette dienstbode. Van lieverlede veranderde ze. Ze wou niet meer op tijd opstaan
en verwaarloosde haar werk. Zoo gedroeg ze zich ook thuis, wilde niet werken, was
lastig, schold en sloeg hare ouders. Na 5 jaar begon ze met allerlei vreemden praat;
ze was niet het kind van hare ouders, maar van vorstelijken bloede. Opgenomen in
het gesticht treedt ze met zekere voornaamheid op tegenover het personeel, schikt zich
echter spoedig en het gelukt haar regelmatig aan het werk te krijgen. Naar de beschrij-
ving van dien tijd te oordeelen is zij weinig veranderd, een weinig meer apathisch, maar
niet zoo, dat ze nu nog vlijtig en met overleg huiswerk verricht en dat ze bezig ge-
houden wordt door tal van zeer fantastische waanideeën. Hallucinaties worden vermeld,
maar kregen nooit eene groote uitbreiding.

Ook bij eenige andere patienten komen in het verloop van de toe-
nemende dementie paranoïde verschijnselen voor, spelen daar echter een
zeer ondergeschikte rol.

Bij eenige der met toenemende geestelijke insufficientie begonnen
gevallen neemt deze allengs toe zonder dat bijzondere dissociatieve
verschijnselen in cenigszins belangrijken omvang werden waargenomen.
We vinden deze patienten terug onder de apathisch stompzinnige.

Bij een deel (no\'s 32, 33, 34, 35, 36, 39), traden later perioden van
stupor of van opgewondenheid of ook beide in onregelmatige afwisse-
ling op. Bij eenige (no\'s 32 tot 36) blijven stuporeuse verschijnselen
habitueel in wisselende intensiteit voortbestaan. De perioden van opge-
wondenheid hebben bij deze chronisch begonnen gevallen geene neiging
in habitueele verschijnselen over te gaan.

Bij eenige dezer langzaam insufficiënt geworden patienten ontwikkelden
zich later de bekende verschijnselen van stereotypie, negativisme enz.

Ten slotte een negatieve bevinding: van deze patienten, wier psycho-
sen langzaam begonnen met toenemende apathische stompzinnigheid
vinden wc er later niet terug onder de „geagiteerde" dementen.

Tot die der chronisch begonnen gevallen, waar geestelijk verval niet
in den aanvang optrad, behooren vooreerst eenige gevallen van chronische
waanpsychosen, waarover wc later zullen berichten. Verder vindt hier

zijne plaats éen geval, waar in den beginne verschijnselen optraden, die
herinneren aan die der manisch-depressieve psychose en waar in latere
jaren een paranoïde eindtoestand volgde.

Over den toestand, waarin we patiente M. A.. (no. 25) nu aantreffen,
hebben we bij de bespreking der paranoïde eindtoestanden reeds uitge-
weid (pg. 105); hier eenige woorden over het verloop harer psychose. Lang-
zaam hebben zich op omstreeks 30-jarigen leeftijd verschijnselen geopen-
baard, die herinneren aan de verschijnselen van de manisch-depressieve
psychose. Zonder dat patiente tot den normaaltoestand terugkeert, blijven
deze verschijnselen voortbestaan; echter zijn perioden af te grenzen, waar
expansieve, en perioden, waar depressieve verschijnselen overheerschen;
deze perioden wisselen elkaar snel af. Dan volgen eenige jaren, waarin
zij zich als een „dwaas kind" gedraagt, allerlei kattekwaad uitvoert,
doorgaans opgeruimd is en slechts bij uitzondering „gehumeurd". Dertien
jaren na hare intrede in het gesticht wordt vermeld, dat zij langzaam
maar gestadig geestelijk achteruit gaat, geen arbeid verricht. Ook toen
nog buien, waarin zij zonder aanleiding uitbundig vroolijk, dan weer
norsch en agressief is. In latere jaren wordt eerst van waanideeën
gewag gemaakt. Het verloop harer psychose past geheel niet in het
kader der chronische waanpsychosen; de paranoïde verschijnselen treden
eerst na jarenlang bestaan harer ziekte op. Oude auteurs zouden van
een „secundaire Verrücktheit" hebben gesproken. Ook wat den eind-
toestand zelf reeds betreft, bestaat er menig punt van verschil met de
andere paranoïde eindtoestanden: snel wisselende stemming, depressieve
voorstellingen, zelfbeschuldigingen en met haar doorgaans depressieve
verschijnselen zeker verband houdende inproductivitcit. Voorts ontbreken
hallucinaties en grootheidsideeën. Het is slechts wegens haar talrijke
betrekkingswaanideeën, meest van depressieven inhoud dat we haar
tegenwoordigen toestand onder de heterogene verzameling der paranoïde
eindtoestanden hebben besproken. Het-verloop harer psychose verschilt
geheel van de chronische waanpsychosen, haar eindtoestand heeft met
de eindtoestanden van de chronische waanpsychosen eenige punten
gemeen. We zullen nog meer gevallen van „secundaire Verrücktheit"
leeren kennen (no\'s 15, 24, 26) en zien, dat de bepaling van de ver-
houding dezer psychosen tot de van oorsprong af paranoïde psychosen
op allerlei moeilijkheden stuit (pg. 130).

We hebben niet kunnen besluiten den toestand, waarin we deze
patiente aantreffen op ééne lijn te stellen met den geestestoestand van

de patienten in het le hoofdstuk besproken. Waar hare psychose een
kwart eeuw bestaat, rijk was aan stormachtige verschijnselen, en op
zichzelf eene progressie vertoont, maar niet tot een eindtoestand heeft
gevoerd als bij gene patienten in het meer vermelde le hoofdstuk,
meenen we hare psychose wel van de psychosen van gene patienten
te moeten onderscheiden.

De psychose van deze patiente zou passen in de beschrijving van de
katatonie van Kahlbaum, maar weinig is daarmee gewonnen, waar
de verhouding van deze katatonie tot de andere chronische psychosen
een onbekende is; dezelfde vragen keeren in anderen vorm weer terug.
Dezelfde overwegingen gelden, wanneer men dit geval zou willen onder-
brengen onder den „depressiven Wahnsinn" in den zin van Thalbitzer¹)
en R e h m ²).

Wanneer we patientes geestestoestand als zoodanig buiten verband
met hare voorgeschiedenis beoordeelen, krijgen we een oogenblik den
indruk met een acute psychose te doen te hebben, zulks naar aanleiding
van haar affectieve reacties en vooral wegens liet bestaan van een gevoel
van radeloosheid en het gevoel, dat iets in haar is veranderd. Deze
indruk wordt wel verminderd, wanneer we patiente steeds weer in den-
zelfden toestand aantreffen, wanneer we letten op haar plompe vette
lichaam en wanneer we weten, dat hare gewiebtskurve niet op acute
phasen wijst. Al kunnen wc moeilijk de gedachte van ons afzetten,
dat patiente veel heeft ingeboet, meer of minder dement is, zoo is het
anderzijds zeker, dat bier, hetzij alleen, hetzij naast blijvend verlies,
een chronische psychotische toestand bestaat. Maar wat is onder een
chronisch psychotischcn toestand te verstaan?

In de eerste plaats denken wc ons daarbij, dat een langzaam voort-
schrijdend ziekteproces een prikkelingstoestand onderhoudt. Zeker is
bij overzien van het gchecle verloop progressie onmiskenbaar, maar een
lialvcn menschenleeftijd lang een prikkclingstoestand en een niet onbe-
langrijkcn te moeten onderhouden, en wat de latere jaren betreft, con-
stant met dezelfde intensiteit tc moeten onderhouden, dat is een zeer
ongewoon progressief ziekteproces.

Veeleer is er aan te denken, dat deze chronisch psychotische toestand
afhankelijk is van door liet ziekteproces eens gemaakte definitieve ver-

1 S. Thalbitzer Melancholie und Depression. All. Z. f. 1\'. Bd. l.XII. 1905.

2 ) O. Rehm Der depressive Wahnsinn. Zcntr.bl. 1. N. u. P. N. F. 21, 1910.

anderingen. Na eene ziekte kan volkomen genezing optreden met terug-
gang naar den toestand van te voren. Ook kan door de ziekte eene
neiging geschapen zijn tot recidief. In nog sterkere mate: door de ziekte
kan een labiele evenwichtstoestand ontstaan, waarbij een kleine oorzaak
nieuwe ziekteverschijnselen geeft, maar waarbij terugkeer tot de norm
voor een oogenblik tenminste mogelijk is. (Verworven psychotische
constitutie). Residuair is de verworven neiging tot psychotische toestands-
beelden, niet de verschijnselen van deze psychotische toestandsbeelden
zelf, ook wanneer deze laatste jaren achtereen voortbestaan. Evenals
phasen uit de manisch-depressieve psychose jarenlang kunnen voortbe-
staan om tenslotte toch te verdwijnen, zoo laat zich denken, dat ook
phasen uit een residuaire psychotische constitutie langen tijd kunnen
bestaan om tenslotte toch terug te gaan. Gecompliceerder wordt de
vraag van de beteekenis van chronisch psychotische toestanden daardoor
nog, dat we ook het voorkomen van psychotische „Dauerzustände"
tenminste moeten overwegen. We zien reeds in sommige gevallen van
de manisch-depressieve psychose, dat de opeenvolgende acute phasen
niet geheel teruggaan en dat op den langen duur zich een blijvende
psychotische toestand ontwikkelt. Zoo kan men ook van de residuaire
psychotische constitutie veronderstellen, dat de opeenvolgende phasen
niet geheel teruggaan, maar dat zich blijvende psychotische verschijnselen
handhaven, m. a. w. dat zich in het verloop van de ziekte een „residuaire
psychotische „Dauerzustand" ontwikkelt. Een chronisch psychotische
toestand kan dus zeer verschillende beteekenis hebben. Terwijl wc in
ons geval bij patiënte M. A.. reeds in het onzekere zijn of we defini-
tieve verliesverschijnselen mogen aannemen of niet, moeten wc ook het
antwoord schuldig blijven op de vraag, welke beteekenis wij aan haar
chronisch psychotischen toestand moeten toekennen. Wanneer we zulke
vragen, die zich ook bij andere gevallen voordoen, zouden kunnen
beantwoorden, dan zou de mogelijkheid gegeven zijn te midden van
deze gevallen van chronische ziekteprocessen eenige typen op te stellen.

Toename der ziekte kan zich eenmaal openbaren in een langzame
vermeerdering der blijvende verliesverschijnselen, anderzijds in vermeer-
dering der blijvend psychotische verschijnselen; of in combinatie.
(Löwy *). Zoo goed als er gevallen zijn, waar alleen langzame ver-
meerdering optreedt der verliesverschijnselen (eenvoudige dementie), zoo

kan men zich ook gevallen denken, waar de toename zich beperkt tot
vermeerdering der blijvend psychotische verschijnselen. Eenige der later
te bespreken blijvend zuiver paranoïde psychosen (b.v. no. 13) voldoen
aan dezen eisch. Oo]j, sommige gevallen van manisch-depressieve
psychose, waar, hetzij intervallair, hetzij zonder acute phasen (progres-
sieve manische constitutie, Nitsche¹), allengs meer blijvende psy-
chotische verschijnselen optreden, voldoen aan dezen eisch. Zulke
gevallen van manisch-depressieve psychose pleegt men bij de andere
in te lijven, hoewel theoretisch een groot verschil bestaat met de gevallen
van manisch-depressieve psychose, waar na de acute phasen de toestand
van voorheen weer intreedt. We zullen later (hoofdstuk V) ook andere
blijvend psychotische toestanden leeren kennen bij gevallen, waar in
het geheele verloop ook eene progressie niet is te miskennen, blijvend
psychotische toestanden, die naast de symptomen van de manisch-
depressieve psychose echter ook andere verschijnselen bieden, die men
tenminste bij zuiver maniakale en depressieve ziektebeelden niet aantreft.
We zullen die gevallen later als met de manisch-depressieve verwante
psychosen leeren beschouwen. We hebben in twijfel gestaan of we dit
geval niet tot die later te bespreken groep moeten rekenen. Afgezien
van andere verschijnselen bieden toch de expansieve en depressieve
perioden in hunne opeenvolging: eerst in meer gesloten phasen, later
meer blijvend, menig punt van overeenkomst met sommige der gevallen
van manisch-depressieve psychose. Toch hebben we dit geval niet
ginds medegeteld; wc zijn cr niet zeker van, dat hier geen verlies-
verschijnselen mee in het spel zijn, mede omdat patiënte ondanks haar
psychotische verschijnselen zoo zwaarlijvig is geworden; ook is de
progressie van de psychotische verschijnselen hier een andere in dien
zin, dat ook qualitatieve veranderingen zijn opgetreden: de paranoïde
verschijnselen.

De gevallen met acuut of subacuut begin kunnen we naar den aard
van het begin nader onderscheiden in:

1°. begin met dcpressicf-paranoïde verschijnselen (6 maal, no\'s 17,
21, 40, 44, 45, 47).

2^U. begin met achtereenvolgende afwisselingsrijke ziektebeelden,

1 \') Nitsche, Ober chronisch-manische Zustande. All. Z. f. Ps. Bd. LXVIl.

(no\'s 24 en 48). Deze beide gevallen zouden we voorbeelden van
Kahlbaum\'s katatonie kunnen noemen.

3°. onbekend begin (no. 46).

Het begin der acuut ontstane gevallen was zes maal: optreden van
paranoïde verschijnselen, gepaard gaande met meer of minder affectieve
stoornissen, nu eens meer dan eens minder onder het beeld van een
acute psychose.

In één der gevallen (no. 21) worden naast snel optredende paranoïde
verschijnselen als: meenen, dat de menschen hem zoo aankeken en zich
hooren uitschelden enz., geen andere psychotische verschijnselen, geen
stemmingsafwijkingen vermeld. In alle kalmte wordt de patiënt binnen
een half jaar dement.

In een ander geval (no. 45) worden acute psychotische verschijnselen:
angst, gestoorde slaap, eerst vermeld na een half jaar, te zamen met
snelle uitbreiding der paranoïde verschijnselen, maar bestond in den
beginne bij overigens houdbaren toestand slechts een enkel waanidee.
Als nachtwachter betrapte deze patiënt twee personen, waarvan hij slechts
één opbracht. Na dien tijd was hij zichzelf gaan verbeelden dat, omdat
hij er maar één had opgebracht, het publiek hem voor den anderen persoon
aanzag. Wat men ook deed om het hem uit het hoofd te praten, hij
■bleef bij zijn waandenkbeeld. Hij zag het aan de wijze, waarop men
hem aankeek, waarop de menschen met elkaar praatten, in allerlei toe-
vallige omstandigheden. Het geheel herinnert aan „iiberwcrtigcn Ideen",
die overigens op geheel anderen bodem ontstaan en een andere prognose
hebben. Aan dezen „primordiaal délire van vervolging" sluiten zich,
zooals gezegd, na eenigen tijd verschijnselen als angst, gestoorde slaap,
en ook hypochondrische waanideeën aan.

In twee gevallen (no. 44, 47) gaan de paranoïde verschijnselen met
depressieve stemming en angst gepaard; bij patiënt v. Z.. (no. 40) met
snel wisselende expansieve en depressieve stemmingsafwijkingen, als-
mede met eenige hysterische toevallen.

Bij patiënt L.. (no. 17) tenslotte gaan depressieve verschijnselen voorop
en volgen de paranoïde eerst na eenige maanden.

Wat symptomatologische détails van het verloop betreft, wijken deze
gevallen met acuut of subacuut depressief-paranoïd begin zeer uiteen.

Eén geval (no. 17) verloopt verder als een chronische hallucinatoire
paranoia zonder dat de zwaarste vorm van verval wordt bereikt; één
geval (no. 21) als dementia paranoïdes (in engeren zin, Kraepelin). Bij

patiënt v. Z.. (no. 40) komen na het beginstadium met onregelmatige
tusschenpoozen perioden van opgewondenheid voor; in den tusschentijd
is hij apathisch en vertoont eene neiging tot stereotypie. Bij patiënt S..
(no. 44) nemen na het depressief-paranoïd beginstadium grootheidsideeën
de overhand. De patiënt biedt dan jarenlang het beeld van een megalo-
maan; na tien jaar wordt hij zwaar dement genoemd, is nu een „ge-
agiteerde demens". Bij L.. (no. 45) treden daarentegen hypochondrische
sensaties met verklarende waanideeën op den voorgrond. Na vijf jaar
wordt hij dement genoemd en is nu blijvend „geagiteerd." De laatste
patiente B.. (no. 47) verliezen we na het depressief-paranoïd begin-
stadium uit het oog door overplaatsing naar een ander gesticht. Zeven
jaar later keert ze terug en verkeert dan in zeer opgewonden toestand.
Meer dan tien jaren lang wordt vermeld, dat in haar chronisch mania-
kalen toestand geene verandering komt. Ze is nu geestelijk zeer vervallen
en blijvend nog „geagiteerd".

Deze psychosen met acuut of subacuut depressief-paranoïd begin
blijken dus in het verdere verloop onderling zeer te verschillen. Het
is zeer de vraag of de beginpsychose als iets soortgelijks in alle gevallen
moet beschouwd worden; verschil ontstaat vooral, doordat nu eens direct
na de acute beginverschijnselen, dan weer in latere jaren dementie
duidelijk aan den dag treedt; het zijn verschillende ziektebeelden, waar-
onder de psychosen verder zijn verloopcn; ongelijke eindtoestanden
worden bereikt. Een groep in den engen zin als wij er zoeken vormen
deze psychosen niet.

In den laatsten tijd is van meerdere zijden voorgesteld onder de
groote massa der dementia-praecoxgevallen eene groep af te zonderen
met acuut of subacuut depressief-paranoïd begin.

Zoo onderscheidt Raecke \') vijf „Hauptverlaufstypcn" in het
begin der katatonie (die hij ten koste van de hebephrenie en dementia
paranoïdes een zeer ruime uitbreiding geeft). Als 4°. „Hauptverlaufs-
type" noemt hij:

„Die subakute paranoïde Form: Subakute, seltener akute Entstehung
einer ziemlich farblosen Wahnbildung. Namentlich unklare, höchst
sonderbare Beziehungs- und Beeinträchtigungsideen, daneben expansive
Vorstellungen spielen eine Rolle. Dieselbe werden in der Regel merk-
würdig affcctlos und in geschraubter oder zerfahrener Weise vorgetragen.

">) Raecke, Zur Prognose der Katatonie. Arcli. f. Ps. Bd. 47.

Nur gelegentlich sind stärkere Zorn- oder Angstausbrüche, auch sinn-
loses Widerstreben gegen jede Einwirkung zu gewahren. Neben einzelnen
höchst sonderbaren Massnahme fallen vor allem Stumpfheit, übergrosse
Lenksamkeit, Zerfahrenheit des Gedankengangs auf. Zahlreiche Manieren
und Stereotypien, auch stuporöse Zustände bilden sich aus und vervoll-
ständigen das Bild."

Ging Raecke de prognose na van de vijf „Haupttypen" van het
begin der katatonie, zoo vond hij: „Es zeigte sich, dass die subakut
entstandenen paranoiden Formen mit Beachtungswahn, die somit als
besondere Gruppen herauszuheben wären, weitaus den günstigsten
Verlauf nahmen" (47 % genezingen).

Ondanks deze gunstige prognose rekent Raecke deze vormen toch
tot de dementia praecox, en besluit:

„So halte ich mich einstweilen für berechtigt, die geschilderte Ver-
laufsform trotz ihres häufigen günstigen Ausgangs der Katatonie
zuzuzählen, und dann dürfte vielleicht das interessante Resultat, dass
die nach Symptomverbindungen abgegrenzten Unterformen der Katatonie
eine verschiedene Prognose zeigen, dazu beitragen, das Streben nach
Zerlegen der übergrossen modernen Krankheitsbilder in kleinere über-
sichtliche Gruppen allgemeiner zu gestalten."

Onafhankelijk van Raecke heeft Wieg-Wickenthal¹) een
depressief-paranoiden verloopsvorm van de dementia praecox opgesteld
(pg. 51).

„Der gewöhnliche Verlauf derartiger Psychosen ist kurz folgender: Die
Patienten erkranken akut oder subakut an paranoiden Wahnideen und
Hallucinationen, wobei Gehörstäuschungen entehrenden und perku-
torischen Inhaltes überwiegen, und an konsekutiver, depressiver Verstim-
mung; oft treten hochgradigste Angstzustände mit Selbstmordtrieb auf.
Nach kürzer oder länger dauerndem derartigen psychotischen Vorstadium
(akuter depressiver Wahnsinn) kommen nun Symptome geistiger Ab-
schwächung zur Beobachtung, die zu einer Art von Schwachsinn führen,
der die Charakteristika des bei Dementia-praecox zu beobachtenden an
sich trägt. Bei dem allmählichen Uebergange des depressif-paranoiden
Zustandsbildes in den eben erwähnten geistigen Schwächezustand schiebt
sich nicht so selten ganz unerwartet ein Stupor ein oder es gewinnen
andere katatone Züge im Krankheitsbilde die Oberhand."

Niet alleen het verdere verloop kan aldus verschillende toestandsbeel-
den opleveren, maar ook het begin zelf: het depressief-paranoïd stadium
kan zich verschillend voordoen. Wieg-Wickenthal onderscheidt
nog weer vier ondervormen, al naarmate primair waanideeën, hallucina-
ties, depressie of angst op den voorgrond treden (pg. 107). Samengaande
met zoo weinig scherpe omgrenzing kent hij den depressief-paranoïden
verloopsvorm een ruime uitbreiding toe. „Wie schon erwähnt, stellen
diese letzteren (Fälle die unter dem symptomatischen Bilde eines akuten
depressiven Wahnsinnes beginnen) vielleicht das Hauptkontingent dar zu
den Verblödungsprozessen überhaupt, besonders bei Frauen." Terwijl
Ra ecke bijzonderen nadruk legt op de gunstige prognose van den
subacuten paranoïden vorm van het begin der katatonie, komt Wieg-
Wickenthal voor zijn depressief-paranoïden verloopsvorm tot een
tegenovergesteld besluit: „Unsere Erfahrung nach zeigen diese depressiv-
paranoiden Fälle von Dementia-praecox wenig Neigung zu Remissionen
und haben auch infolge der rasch eintretenden Verblödung im allge-
meinen eine ungünstigere Prognose als andere Verlaufsarten der Krae-
pelinschen Psychose" (pg. 108).

P f e r s d o r f f¹) schrijft van den depressief-paranoïden vorm door
Wieg-Wickenthal opgesteld „Wenn nun auch das Zustandsbild von
verschiedenen Seiten ausführlich geschildert worden ist, so ist doch
über den weiteren Verlauf kein Anhaltspunkt zu gewinnen. Es können
sich aus einem solchen akuten Stadium „chronische halluzinatorische
Paranoia"-Formen entwickeln. Es kann, wie Wieg-Wickental dies schil-
dert, nach kurzem Stupor eine ausgeprägte Schwäche zur Ausbildung
gelangen. Es kann endlich, wie unsere Gruppe I zeigt, mit unregel-
mässiger Periodizität ein akuter Anfall sich einstellen, der dem akuten
Stadium analog verläuft.

Men krijgt van dezen door R a e c k e en Wieg-Wickenthal
opgcstelden depressief-paranoïden verloopsvorm niet den indruk van een
eng omschreven groep van soortgelijke gevallen en ook onze gevallen
met depressief-paranoïd begin noodigen niet uit een van de andere
gevallen van dementia praecox zich blijvend onderscheidende groep op
te stellen.

Wanneer wc alleen op het begin letten, dan komt aan die gevallen

1  Pfersdorf f, Über die Vcrlaufsartcn der Dementia-praecox. Mon. f. Ps. u. N.
Bd. XXX.

met acuut of subacuut depressief-paranoïd begin, die niet direct in
dementie overgaan, maar waar eerst in latere jaren verschijnselen van
geestelijk verval zich voordoen, een zelfstandige plaats toe. Daar ons
materiaal geen genezen gevallen omvat, kunnen we niet bijdragen tot
de theoretisch en practisch belangrijke vraag, welke de verhouding is
tusschen de acuut of subacuut depressief-paranoïde psychosen, die later
chronisch en progressief verloopen en de acuut of subacuut depressief-
paranoïde psychosen, die tot genezing komen, en of de laatste ook tot
de dementia-praecox moeten worden gerekend.

We hebben geen geval aangetroffen, waar na een acuut of subacuut
depressief-paranoïde psychose een toestand optrad van verandering van
den bewustzijnsinhoud of van chronische hallucinose, die dan op éen
zelfde hoogte voort bleef bestaan. Telkens nam de psychose na het
acute begin een progressief verloop.

Onder de acuut begonnen gevallen kunnen we in de tweede plaats
onderscheiden: de gevallen, die zijn begonnen met opeenvolgende
verschillende ziektebeelden (no\'s 24 en 48). Het zijn voorbeelden van
Kahlbaum\'s katatonie.

In het eerste geval wordt het stadium van dementie niet geheel
bereikt; we vinden de patiente terug onder de paranoïde eindtoestanden.
De tweede patiente onder de geagiteerde dementen. Een eng omschreven
groep, zooals wij er zoeken met gelijk verloop en gelijken eindtoestand,
vormen deze beide psychosen dus niet.

De psychose van P. A.. (no. 24) neemt in vele opzichten een afzon-
derlijke plaats in, èn wat den toestand betreft, waarin we de patiente
nu aantreffen en waarover we vroeger (pg. 105) uitweidden, èn wat betreft
het verloop harer ziekte. Haar geestestoestand nu, na een ziekteduur
van meer dan 20 jaar, is niet van dien aard, dat men haar op ééne lijn
mag plaatsen met de diep geestelijk vervallen patiënten, die we bij de
bespreking der eindtoestanden in het eerste hoofdstuk hebben leeren
kennen en dit is voor ons hier voldoende reden hare psychose met die
van gene patiënten niet te willen vereenzelvigen. Er is in het verloop
harer psychose veel, dat aan de dementia praecox herinnert, en er zijn
auteurs, die op grond van dit verloop hare ziekte tot de dementia
praecox zouden willen rekenen. Ook de enkele bijzonderheden van
haar toestand nu, het eigenaardig weifelende in haar handelen, de
neiging tot woordspelingen, nabootsen enz., zouden voor deze auteurs
er mede op wijzen, dat hier een geval van dementia praecox in het

spel is. We noemen slechts de uitspraak van Kraepelin (ook in
zijn nieuwste mededeeling ^x) herhaald pg. 622):

„Die Deuting dieser eigenartigen, paranoiden Endzustände der Demen-
tia praecox (hallucinatorischer oder paranoider Schwachsinn) ergibt sich
vor allem aus der Tatsache, dasz fast regelmässig Krankheitsabschnitte,
Erregungs- Depressions- oder Stuporzustände, vorausgegangen sind,
deren Begleiterscheinungen ihre Zugehörigkeit zu dem genannten Leiden
verraten. Ferner aber pflegen die geschilderten Ausgänge doch auch
wenigstens von Andeutungen der kennzeichnenden Störungen begleitet
zu werden, kleinen Verschrobenheiten, scheuem, schrullenhaften Wesen,
Stereotypien, Manieren, Gebundenheit, Mangel an Selbständigkeit und
Tatkraft, Oberflächlichkeit der gemütlichen Regungen, grundlosen Stim-
mungsschwankungen".

Behalve weer ons bezwaar, dat haar toestand nu na 20 jaar bestaan
der ziekte niet op ééne lijn mag worden gesteld met eindtoestanden
van dementia praecox, zooals we die vroeger hebben leeren kennen,
laat zich tegen de argumentatie van Kraepelin inbrengen, dat het voor-
komen in het verloop eener psychose van „Erregungs- Depressions-
oder Stuporzustände" met begeleidende verschijnselen, die doen denken
aan de dementia praecox, daarom nog niet deze psychose tot eene
dementia praecox maakt. Het argument is een uit vroegere dagen,
maar heeft nu veel aan bewijskracht ingeboet, sedert de specificiteit
van bepaalde syndromen voor de dementia praecox betwijfeld is moeten
worden. En wat het voorkomen van enkele eigenaardige manieren in
haar toestand nu betreft, deze houden als geheel haar gedrag met haar
waan verband.

Maar waar behoort hare psychose dan wel thuis? Zooals wc vroeger
reeds zeiden, sluit haar ziektebeeld nu zich aan bij de eindtoestanden
van eene reeks waanpsychosen, die chronisch begonnen met langzame
uitbreiding der paranoïde verschijnselen. Wc zullen weldra zien, dat
deze reeks waanpsychosen een zelfstandige beoordeeling en afscheiding
verdient tegenover die chronische psychosen, die van den beginne af
of spoedig daarna met dementie gepaard gaan, tegenover dus de groote
massa der psychosen, die men als dementia praecox kan samenvoegen.
Echter is het zeer moeilijk een nauwkeurige omschrijving te geven,
welke chronische waanpsychosen men tegenover de dementia praecox

\') Kraepelin, Ober paranoïde Erkrankungen Z. f. d. ges. P. u. N. Bd. 11.

9

afzonderlijk wil plaatsen; geen der vele pogingen daartoe gedaan heeft
algemeen bevrediging geschonken. Een der moeilijkheden bij de om-
grenzing is ook, welke de verhouding is van de waanpsychosen, die
chronisch begonnen met langzame uitbreiding der paranoïde verschijn-
selen tegenover die psychosen, die, als in ons geval hier (en ook
no\'s 15, 25 en 26) eerst onder andere ziektebeelden zijn verloopen om
tenslotte te geraken tot een paranoïden eindtoestand. Zoolang het
paranoïde stadium bij de laatste psychosen niet is bereikt, maakt de
practijk van zelf eene onderscheiding, maar mag men ook theoretisch
deze beide groepen van psychosen van elkaar scheiden, daar beide
groepen tot overeenkomstige paranoïde eindtoestanden voeren? Een
beslissend antwoord kan op deze vraag zeker nu nog niet gegeven worden.

We vinden in het verloop der hier besproken psychose achtereen-
volgens terug: depressie, stupor, maniakale verschijnselen, paranoïde
verschijnselen en niet zwaren vorm van dementie; eene variatie dus op
de opeenvolging van ziektebeelden, zooals Kahlbaum die bij zijne
katatonie beschrijft. Hier van katatonie in den zin van Kahlbaum
te spreken, brengt wel het voordeel, dat we deze psychose terugbrengen
tot eene groep van in veel opzichten overeenkomstig verloopende ge-
vallen, maar de moeilijkheden de plaats te bepalen van hare ziekte te
midden der chronische psychosen zijn door de invoering van deze nieuwe
betiteling geenszins opgeheven; bij eene poging toch de verhouding
van de katatonie van Kahlbaum tot andere chronische psychosen te
bepalen, keeren dezelfde vragen in eenigszins gewijzigden vorm terug.

Voor het andere geval, dat acuut begon met opeenvolgende verschil-
lende ziektebeelden (no. 48) verwijzen we naar de verkorte ziektege-
schiedenis in de bijlage opgenomen. In dit geval trad na één jaar
herstel in; drie jaar later volgde een tweede psychose, die niet tot
herstel leidde, maar tot een zwaren vorm van dementie.

Het kost moeite, mede omdat overal de gegevens niet even uitvoerig
zijn, die gevallen uit te zoeken, die in den beginne zonder verschijn-
selen van geestelijk verval zijn verloopen. Zonderen we de gevallen uit
van chronische waanpsychosen, die begonnen met allengs grooter uit-
breiding krijgen der paranoïde verschijnselen, aan welke gevallen we een
afzonderlijke bespreking wijden, dan zijn er slechts een drietal gevallen:
dat, welke begon met verschijnselen herinnerende aan de manisch-
depressieve psychosen en de beide laatstgenoemde, welke begonnen
onder acute afwisselingsrijke ziektebeelden, dan zijn het slechts deze

drie psychosen, waar we met eenige zekerheid initiale dementie kunnen
uitsluiten. Van dit drietal zijn er twee psychosen (no\'s 24 en 25), waar
in latere jaren wel een niet onbedenkelijke inzinking van het geestes-
leven plaats grijpt, maar waar toch niet de zware graden van geestelijk
verval zich voordoen als in het eerste hoofdstuk besproken. We hebben
deze psychosen dan ook niet bij gindsche willen inlijven. Het derde
van dit drietal daarentegen (no. 48) voert tot zwaar geestelijk verval,
tot een eindtoestand volledig uitgerust met de voor den eindtoestand
van dementia praecox typische afwijkingen.

Wanneer men deze gevallen, die eerst onder het beeld van andere
psychosen verliepen zonder initiaal geestelijk verval, wil samenvoegen —
men zou ze als gevallen van K a h 1 b a u m \'s katatonie kunnen samen-
voegen —, dan blijkt dat verschillende graden van geestelijk verval
worden bereikt, of als men deze psychosen als uiting van eenzelfde
ziekte wil beschouwen, dat het ziekteproces ongelijk ver voortschrijdt.
Let men minder op de ontwikkeling in de eerste jaren, en laat men het
zwaartepunt vallen in den eindtoestand, wil men naar den eindtoestand
de psychosen groepeeren, dan blijft ervan samenvoeging dezer gevallen
niets meer over. Anders is het, zooals wij later zullen zien met die
psychosen, die zonder initiaal geestelijk verval met toenemende paranoïde
verschijnselen beginnen, daar divcrgeeren de psychosen wel is waar in
vele opzichten, maar niet éen geval komt tot den zwaarsten vorm van
dementie. Ons drietal gevallen hier is met een zoodanige groep niet
te vergelijken, het valt uitéén, een deel komt tot zwaar verval, een
ander deel wordt tot paranoïden eindtoestand met meer of minder
geestelijken achteruitgang en vertoont overeenkomst met de van den
beginne af paranoïde psychosen, daarmee de classificatie der chronische
waanpsychosen bemoeilijkend.

Die gevallen, die zonder inititaal geestelijk verval onder verschillende
ziektebeelden later tot die typische eindtoestanden voeren, zooals liet voor-
land is van de psychosen, die van aanvang af met geestelijk verval ge-
paard gaan, met de laatste tot éen groote groep te>ereenigen — dementia
praecox, is eene samenvoeging, waartegen weinig bezwaar is te maken.

De verhouding van deze psychosen met laat optredende dementie tot
uiterlijk gelijke acute psychosen, maar die tot blijvende genezing komen,
kunnen we niet aangeven; laatste soort komt niet in ons materiaal voor.
Ook kunnen we niet aangeven of het fatale einde uit bijzondere ver-
schijnselen zal zijn te voorspellen.

Naar het voorkomen van acute phasen in het latere verloop dezer
psychosen kunnen we indeelen: 13 maal is het verloop gelijkmatig,
21 maal wordt het verloop door acute phasen onderbroken, 2 maal
ontbreken voldoende gegevens. Hoe deze acute phasen zich hebben
voorgedaan, kunnen we veelal niet uit de mededeelingen afleiden; we
kunnen de ziektebeelden veelal niet reconstrueeren en zullen ons hierom
van zeer algemeene uitdrukkingen als b.v. perioden van opgewonden-
heid moeten bedienen.

Veelvuldig kwamen perioden van stupor- voor, bij 7 der patienten.
Deze stuporaanvallen zijn naar hoeveelheid en tijd van optreden van
patiënt tot patiënt ongelijk; we kunnen nog weer drie groepen onder-
scheiden. 1°. Bij twee patienten (no\'s 24, 48, katatonieën van Kahl-
baum) behooren de stuporaanvallen tot de verschijnselen in de eerste
jaren na het begin, later verdwijnen ze. 2°. Bij twee patienten (no\'s

33 en 35) bestaan ze gedurende bijna het geheele verloop van de
ziekte. Zoo maakte B.. (no. 33) voor dertig jaren stuporperioden door,
terwijl ook nu stuporeuse verschijnselen in wisselende intensiteit bestaan.
Hij is de eenige dezer patienten met stuporaanvallen, waar geene perioden
van opgewondenheid worden vermeld. 3°. Bij drie patienten (no\'s 32,

34 en 36) zijn de perioden van stupor van lateren datum, nadat de
patienten reeds jarenlang dement waren; de stuporeuse verschijnselen
nu zijn weinig uitgesproken, maar duidelijk in intensiteit wisselende.
We zien dus dat er veel verschil bestaat in het voorkomen van stupor-
perioden: we kunnen er niet toe besluiten deze gevallen als een afzon-
derlijke groep te onderscheiden, temeer niet, omdat zeer waarschijnlijk
deze stuporperioden niet alle gelijkwaardige toestanden zullen zijn geweest.

Nog talrijker zijn de perioden van opgewondenheid in het verloop
der psychosen waargenomen. In 20 gevallen worden ze vermeld. Wat
den tijd van optreden betreft, bestaan groote verschillen. Zoo worden
bij K.. (no. 42) alleen korten tijd na het begin eenige perioden van
opgewondenheid beschreven; B.. (no. 47) daarentegen heeft jarenlang
in zeer opgewonden toestand verkeerd. In eenige gevallen wisselen de
expansieve perioden regelmatig af met tijden van rust (no\'s 34, 39, 40),
terwijl bij W.. (no. 22) expansieve perioden samenvielen met de menses.
Met nog meer waarschijnlijkheid dan voor de stuporaanvallen, mogen
we aannemen, dat deze expansieve perioden niet alle gelijkwaardige
ziektetoestanden zijn geweest. Er is dan ook geen sprake van, dat
deze patienten een afzonderlijke groep vormen.

Voor zoover ons over deze expansieve perioden uitvoeriger beschrij-
vingen ten dienste staan, is het slechts in éen geval geweest, dat de
verschijnselen in de expansieve periode waargenomen niet meer waren
dan de in een maniakale psychose thuis behoorende. In dit eene geval
(no. 25) beperkten zich in den beginne de verschijnselen tot die, welke
waargenomen worden bij de manisch-depressieve psychose, later nam
patientes geestkracht af en ontwikkelden zich paranoïde verschijnselen
(zie pg. 105 en 120). Waar bij de andere patienten maniakale en ook
depressieve verschijnselen worden vermeld, waren er ook öf in den
toestand zelf óf in de voorgeschiedenis symptomen, die buiten de ver-
schijnselen van de manisch-depressieve psychose traden.

Van de 20 gevallen, waar expansieve perioden gedurende het verloop
vermeld worden, zijn er 9 waar deze perioden nu niet zijn waargenomen,
terwijl in de 11 andere gevallen expansieve verschijnselen nu en dan
nog optreden, maar in verschillende intensiteit en tijdelijke uitbreiding.
In vier gevallen vormen de expansieve verschijnselen afgesloten perioden,
die als lichte psychosen zich afteekcnen tegenover den habitueelen toe-
stand der patienten (no. 36 in habitueelen stuporeusen toestand; no\'s
39, 40 en 43, apathische patienten met verschijnselen van negativisme
en stereotypie). In zeven gevallen zijn de expansieve verschijnselen in
lichten graad blijvend. Het zijn de „geagiteerde" dementen en twee der
paranoïde patienten (no\'s 44—48 en 18, 26). De expansieve verschijnselen
zijn lichte spreek- en bewegingsdrang en euphorische stemming.

Deze acute phasen in het verloop zullen zeer verschillende beteekenis
hebben; nu eens zijn het reactieve verschijnselen bij eene exacerbatie
van het ziekteproces, een anderen keer de uiting van eene verworven
psychotische constitutie (Löwy), door de ziekte eenmaal geschapen.
Juist door deze verschillende beteekenis der acute phasen, drukt eene
kurve, die de onderlinge verhouding der acute phasen in het verloop
dezer psychose weergeeft, niet steeds éen bepaalde, met het ziekte-
proces samenhangende, eigenschap der psychose uit. Hierom en mede
omdat vele voorts benoodigde gegevens ons ontbreken, hebben wij er van
afgezien, naar zulke kurven de psychosen in groepen te onderscheiden.

De neiging van sommige der acute phasen in het verloop allengs meer
tot habitueele psychotische verschijnselen te worden, drukt zich eo ipso
in den eindtoestand uit; overigens hebben wc niet kunnen vaststellen,
dat het al of niet voorkomen van acute phasen in het verloop op de
een of andere wijze kenmerkend den eindtoestand beïnvloedt.

Waar in het verloop der psychosen een toestand van apathie is opge-
treden, daar blijft in eenige gevallen de apathie alleen voortbestaan,
zooals we zulks zeer typisch aantreffen bij de apathische dementen. In
andere gevallen treden naast de apathie allengs bijzondere verschijnselen
op als de neiging tot stereotypie, de gebondenheid en het verlies van
„souplesse" der uitdrukkingsbewegingen, perseveratie enz. Waar zulke
bijzondere verschijnselen eenmaal in eenigen omvang aanwezig zijn,
plegen ze voort te bestaan en niet weer plaats te maken voor apathie
zonder meer. In weer andere gevallen verschijnen later de stuporaan-
vallen ten tooneele of expansieve perioden of eene wisseling van beide.
Ten slotte kunnen ook paranoïde verschijnselen zich voordoen. We
weten geen regels aan te geven, welke der psychosen, die met toene-
mende apathie begonnen, later steeds eenzelfde beeld zullen bieden,
welke andere symptomen zullen gaan vertoonen. Naar onze weinige
gevallen te oordeelen hebben die psychosen, waarvan de dragers reeds
vroeg door achterlijkheid of ook bijzondere stilheid opvielen, meer kans
blijvend het ziektebeeld van apathische dementie te bieden. Al kunnen
we een zoodanig verloop niet voorspellen en al blijken de meeste ge-
vallen later van uiterlijk meer of minder te veranderen, achteraf beschouwd
vormen de gevallen van apathische — of ook: eenvoudige — dementie
een in ieder geval symptomatologische groep, met die beperking, dat
geheel zuivere voorbeelden van apathie zonder meer zeldzaam zijn.
Bijna steeds toch vinden we bijzondere verschijnselen als boven vermeld,
meer of minder aangeduid. In deze gevallen van apathische dementie
weerspiegelt de eindtoestand nog het meest de geschiedenis van het
verloop der psychose, vooral als de patiënten zelf ons over hun levensloop
inlichten. Eenige toch vertellen, dat ze eenzelvig waren, dat ze niet
recht met hun werk meer opschoten, dat ze in conflict kwamen en
verder rustig in het gesticht hebben geleefd. Zelfs blijken bij navrage
eenige waanvoorstellingen uit vroegere jaren nog voorhanden, die onver-
anderd zijn blijven hangen als verdorde bladeren aan den kwijnenden
boom. Men kan zich uit gegevens nu nog te verzamelen met eenige
nauwkeurigheid een denkbeeld vormen van de ontwikkeling en het ver-
loop der psychose. Maar bij de andere patienten gelukt dit niet en
kunnen we uit den toestand nu niet besluiten tot wat in vroegere jaren
zich heeft afgespeeld. In den toestand nu spiegelen zich voornamelijk
de gebeurtenissen der latere jaren van het verloop af. Vooral de in

latere jaren opgetreden verschijnselen van stereotypie enz. vinden we
terug, alsook de in lateren tijd opgetreden begeleidende psychosen.

Bij toeneming der belangstelling voor de chronische defectpsychosen
heeft men den verloopsvorm van de eenvoudige dementie reeds vroeg
leeren afzonderen. (Piek, later vooral D i e m).

Een ander voorbeeld van een de jaren door zich gelijkblijvend,
alhoewel quantitatief veranderend ziektebeeld, wordt gevormd door
eenige chronische waanpsychosen, waar de ziekteverschijnselen tot para-
noïde, tot waanideeën en hallucinaties beperkt blijven. Zooals we
weldra zullen zien, vertoonen zich ook daar in de meeste gevallen later
naast de oorspronkelijk alleen staande paranoïde verschijnselen andere
symptomen; slechts een deel der als paranoïde begonnen psychosen
blijven zuiver paranoïde.

Het is ons niet gelukt andere zuivere typen van chronische psychose,
waar de verschijnselen het geheele verloop door soortgelijk blijven, af
te zonderen. (We laten hier buiten bespreking gevallen van de manisch-
depressieve en verwante psychosen).

Ten slotte bespreken we het verloop der paranoïde psychosen, en
wel alleen die gevallen waar zonder initiaal of spoedig optredend
geestelijk verval allengs waanideeën een groote uitbreiding hebben
verkregen. We sluiten van deze bespreking uit: die gevallen, waar bij
manifeste dementie meer of minder paranoïde verschijnselen optraden;
die gevallen, waar na andere psychosen waanideeën werden vernomen
(secundaire „Vcrrücktheit"); en die gevallen waar spoedig in het begin
met de paranoïde verschijnselen dementie zich ontwikkelde. Tot deze
laatste rubriek der uitgesloten gevallen behooren de meeste der gevallen
met subacuut deprcssicf-paranoïd begin, vroeger reeds besproken. Een
der gevallen met subacuut depressief-paranoïd begin, (110. 17) waar na
teruggang der sterk uitgesproken depressieve verschijnselen de waan-
ideeën steeds meer op den voorgrond traden, namen wc wel op in
deze bespreking der paranoïde psychosen, waar zonder initiaal of spoedig
optredend geestelijk verval allengs waanideeën groote uitbreiding hebben
gekregen. Het aantal dezer psychosen is negen: no\'s 13, 14, 16, 17,
18, 19, 20, 22 en 23. (3 mannen, 6 vrouwen). Deze gevallen zouden
alle als voorbeelden van chronische (hallucinatoire) paranoia kunnen
dienen. Het zijn echter zeer verschillende typen van deze weinig
nauwkeurig omschreven ziekte, die zeer uiteenloopende gevallen herbergt.
We behoeven slechts een blik te slaan in de oude literatuur of de voor-

beelden der leerboeken te vergelijken om getroffen te worden door het
groote aantal variaties. Zoo wijken ook onze gevallen aanzienlijk uiteen.
We kunnen ze op vele wijzen nader indeelen.

I. We kunnen tegenover elkaar stellen: de gevallen, waarde dragers
der psychosen van te voren normaal waren en de gevallen waar de
dragers der psychosen gedurende hun geheele leven of althans gedurende
vele jaren abnormale persoonlijkheden waren. (Laatste no\'s 13, 19 en 20).

II. De gevallen, die zonder of met slechts weinig acute verschijnselen
verliepen tegenover de gevallen met veel acute, vaak andersoortige
verschijnselen. (Laatste no\'s 18, 22).

III. De gevallen, die gedurende het grootste deel van het verloop
een expansief type vertoonden (no\'s 18 en 22) tegenover de gevallen
die een depressief type vertoonden.

IV. We zouden tegenover elkaar kunnen stellen, de gevallen waar
talrijke hallucinaties voorkwamen tegenover die, waar ze weinig werden
waargenomen (Laatste no\'s 48, 22, 23).

V. Voor alles van belang: de indeeling naar het al of niet optreden
van dementie en naar den aard van dezelve.

I. We hebben dan in de eerste plaats eenige gevallen van paranoïde
psychosen onderscheiden, die chronisch begonnen en waar de dragers
der psychosen gedurende hun geheele leven of althans gedurende vele
jaren abnormale persoonlijkheden waren (no\'s 13, 19, 20).

Van vrouw v. R.. (no. 13) heet het: „was altijd een drukke, zenuw-
achtige, driftige, opvliegende, soms ietwat vreemde persoonlijkheid,
die jaien achtereen dan in meerdere dan in mindere mate aan hoofdpijn
leedj en zelden 14 dagen achtereen van dit euvel bevrijd was."

Van C.. (no. 19) deelde de vrouw, die bij binnenkomst van patiënt
in het gesticht 21 jaar met hem getrouwd was, mede, dat ze eigenlijk
haar man nooit normaal van geest had gekend.

H. C.. (no. 20) is de broer van vorigen patiënt; was achterlijk en een-
zelvig, zwierf jarenlang alleen in den vreemde rond.

Op leeftijden van resp. 51, 40 en ? jaar traden telkens paranoïde
verschijnselen op, die allengs grooter uitbreiding verkregen. Zonder
veel stormachtige verschijnselen komt het in het eerste geval niet, in
de beide laatste gevallen tot niet onbelangrijke dementie. Juist door
het groote verschil in het geestelijk verval wijken deze drie patienten
zoo uitéén, dat we hunne psychosen niet als eene groep, in den zin
als door ons gezocht, kunnen beschouwen. Ook wanneer wc afzien

van het al of niet optreden van dementie, onderscheiden zich deze
patienten door gezamenlijke eigenschappen niet van de overige waan-
psychosen behalve dan dat ze in vroegere jaren reeds vreemde persoon-
lijkheden waren.

Het zou interessant zijn nauwkeurig te weten hoe hunne abnormaliteit
zich openbaarde, en of deze te onderscheiden zou zijn geweest van de
afwijkende karaktertrekken, die in \'t algemeen bij dégénérés worden
gevonden. In ieder geval veroorloven onze gegevens ons reeds de
gevolgtrekking, dat deze afwijkende karaktertrekken een grooten vorm-
rijkdom bezitten. Zeer algemeen vindt men de opvatting gehuldigd,
dat deze afwijkende karaktertrekken als het ware zwakke en ver voor-
uitgeschoven verschijnselen zijn van de latere ziekte. Hoewel practisch
zeer duidelijk er van onderscheiden, staan misschien theoretisch van
genoemde karakterafwijkingen niet zoover af die verschijnselen, welke
zijn waar te nemen in de gevallen met latere waanvorming („Secundaire
Verrücktheit"). Zoo werden bij patiente T.. (no. 15) eerst ongeveer
vijf-jaar na het begin van haar chronische psychose paranoïde ver-
schijnselen waargenomen, die dan een groote uitbreiding nemen. Vóór
dien tijd bestond hare ziekte voornamelijk in de bekende combinatie
van verlies van belangstelling, onwil en prikkelbaarheid.

II. We kunnen tegenover elkaar plaatsen de gevallen, die verliepen
zonder of met zeer weinig acute verschijnselen, tegenover de gevallen
met vele, vaak andersoortige, acute perioden in het verloop.

In oudere beschrijvingen van de chronische (hallucinatoire) paranoia
wordt hier en daar gewag er van gemaakt, dat in het verloop acute
perioden kunnen voorkomen. Meer belangstelling verkregen deze acute
perioden, sedert Kraepelin de chronische paranoia der oude auteurs
voor het grootste deel inlijfde in het gebied van de dementia praecox.
Het voorkomen van stuporeuse en opgewonden perioden in het verloop
van sommige gevallen van chronische paranoia was juist een bewijs van
de samenhoorigheid dezer gevallen bij de dementia praecox.

Nu zijn dat vage termen, waar veel onder is te brengen. Maar ook
al voegt men het praedicaat „katatone" (in engen zin) toe, dan is
zooals men heeft geleerd, het voorkomen van zulke acute „katatone"
perioden op zich zelf volstrekt geen bewijs, dat de betreffende psychose
£ene is van de dementia-praecoxgroep. Buitendien is het voorkomen
van zulke perioden niet overal waargenomen bij die gevallen, die niet
al spoedig met dementie gepaard gingen, maar als de chronische

(hallucinatoire) paranoia ten minste jarenlang zonder dementie zijn
verloopen (groep II van de dementia paranoïdes van Kraepelin).

Zoo schreef Kölpin *) „für die zweite (n.1. genoemde groep II) aber
musz ich wenigstens das Vorkommen von stupören bzw. Erregungs-
zuständen (seil, katatonischen) auf Grund meines Materials bezweifeln."

Bij onze gevallen, waar langzaam zonder initiale of spoedig optredende
dementie allengs waanideeën zich ontwikkelden, worden geen stuporeuse
of in engeren zin katatone perioden van opgewondenheid vermeld.

Daarentegen worden wel andere acute phasen vermeld. Vooreerst de
talrijke perioden, waarin de patienten meer dan anders hallucineeren,
waar ze luide te keer gaan en ook hunne werkzaamheden moeten
onderbreken. Zien we van deze buien van druk hallucineeren af, zoo
vinden we verder nog vermeld: bij éene patiente (no. 18) expansieve
perioden; bij éene patiente (no. 22) expansieve en depressieve perioden
en hysterische verschijnselen.

We hebben geene aanleiding gevonden deze beide gevallen als een eigen
groep tegenover de andere chronische waanpsychosen af te zonderen;
in het bijzonder hebben we geen andere eigenschappen van den eind-
toestand kunnen vinden behalve die, welke voortvloeien uit het persis-
teeren der begeleidende psychose, andere als bij de overige chronische
waanpsychosen zijn te vinden.

We hebben aan het einde van onze bespreking der paranoïde eind-
toestanden gezien, dat er een aantal gevallen zijn, waar gedurende het
geheele verloop der ziekte de verschijnselen beperkt blijven tot paranoïde
alleen, tot waanideeën en hallucinaties (no\'s 13 en 17, eventueel ook
no. 16, waar ouderdomsverschijnselen eene complicatie geven). De
andere gevallen, die als zuiver paranoïde begonnen, blijven zulks niet
uitsluitend; in het verloop ontwikkelen zich naast de paranoïde verschijn-
selen ook andere afwijkingen: expansieve, of expansieve wisselend met
depressieve verschijnselen, of apathie. Wc weten geen regels aan te
geven, volgens welke te voorspellen is, welke der als zuiver paranoïde
begonnen gevallen, zuiver paranoïde zullen blijven. Eerst achteraf
beschouwd, laat zich een groep van zuiver paranoïde gevallen afzonderen.

Zelfs BI e u 1 e r -), die overigens wanhoopt met onze tegenwoordige

\') O. Kölpin, Ober Dementia-praecox, ins besondere die paranoïde Form der-
selben. All. Z. f. P. Bd. LXV.

2) Referat, Dementia-praecox, AU. Z. f. P, Bd. LXV.

kennis reeds groepen af te zonderen in het groote gebied van de
dementia praecox, komt (pg. 444) tot de conclusie:

„Sehr deutlich aber hebt sich eine Gruppe heraus, die ich in Erman-
gelung eines passenden Namens als Paranoïd in engerem Sinne bezeichne:
Es handelt sich um chron. hall. Paranoia der alten Auffassung, die aber
weder manische noch katatone Symptome zeigen, noch so weit die
Haltung verlieren, dasz sich ihr Benehmen nicht direct als logische Folge
der Wahnideen erklären Hesse."

Dat zich eenige gevallen laten afzonderen, waar de verschijnselen tot
de paranoïde beperkt blijven, daarmee is niet gezegd, dat deze gevallen
niet quantitatief onderling zouden verschillen. Bij éen der patienten
(no. 13) blijven toch de paranoïde verschijnselen binnen matige grenzen
en storen het geestesleven overigens niet te zeer; bij de andere patienten
(no. 17) zijn waanideeën en hallucinaties zoo overtalrijk, dat het geestes-
leven als het ware er mee te gronde is gegaan. De eerste patiënte
mogen we niet dement noemen; in het tweede geval mogen we, voor
zoover de paranoïde verschijnselen als\'residuaire, als voor teruggang
niet vatbare, moeten worden beschouwd, van dementie spreken.

Wanneer we nu trachten niet theoretische verloopsvormen, maar bij
benadering onder de chronische psychosen verschillende ziekten te onder-
scheiden, dan is het de vraag of we de blijvend zuiver paranoïde psy-
chosen moeten afscheiden van de als zuiver paranoïde begonnen psy-
chosen, maar die in latere jaren ook andere psychotische verschijnselen
zijn gaan vertoonen. Dat paranoïde psychosen van type veranderen is
niet alleen hier bij de meeste dezer patienten het geval, maar is voor
deze psychosen zoo gewoon, dat van ouds gesproken is van verschil-
lende stadia in het verloop: de uitdrukking daarvoor, dat met de pro-
gressie van het ziekteproces het uiterlijk ziektebeeld verandert. Waar
voor het verklaren van het onderling verschil der paranoïde psychosen
in latere jaren van het verloop aangevoerd kunnen worden: quantitatieve
verschillen van het ziekteproces, persoonlijke aanleg, misschien ook
bijzondere localisatic, en waar wc zien, dat bij psychosen, waarvan éen
zelfde aetiologic bekend is, verschillende ziektebeelden ontstaan, daar
nieenen we, hoezeer liet afzonderen van theoretische verloopsvormen als
een vooruitgang is te beschouwen, niet het recht te hebben de blijvend
zuiver paranoïde psychosen van de andere chronische waanpsychosen
Principieel te scheiden.

Hl. De indeeling der gevallen van chronische paranoia al naar mate

gedurende het verloop expansieve of vervolgingswaanideeën overheer-
schend zijn, heeft in vroegere jaren een zekere rol gespeeld. Men
volgde deze indeeling niet zoozeer, omdat men in de verschillende typen
verschillende ziekten meende te moeten herkennen, maar als onderschei-
ding bij het beschrijven van de tallooze variaties van de chronische
paranoia. De indeeling in een expansief en depressief type is
niet scherp door te voeren. Bijna altijd zijn èn grootheidsideeën èn
vervolgingsideeën voorhanden, dikwijls is van overheerschen van een
van beide geen sprake, terwijl verder in den loop van de ziekte er
wisseling pleegt voor te komen van de hegemonie.

Toch zijn er ook onder onze gevallen eenige waar een bepaald type
van waanvoorstellingen blijvend de overhand heeft. Zoo is K-. (no.
18) eene megalomaan, die in licht euphorische stemming zich verlustigt
in hare grootheidsfantasieën. Deze patiente is het, die op vorige blad-
zijden werd vermeld wegens het voorkomen van expansieve perioden,
gepaard gaande met schommelingen in de gewichtskurve. Het ligt voor
de hand het overheerschen van grootheidswaanideeën hiermee in verband
te brengen en wel als een gevolg van een primaire euphorische stem-
ming. De oude psychiatrie zou deze verklaring echter niet aangenomen
hebben, die zag in de affectieve afwijkingen steeds de physiologische
reactie op de waanvoorstellingen.

Wegens het blijvend overheerschen van hypochondrische vervolgings-
waanideeën zouden we afzonderlijk C. . (no. 19) kunnen noemen.
(Ipocondria persecutoria, L u g a r o , M e n d e 1).

IV. We kunnen de gevallen onderscheiden in die, waar veelvuldig
hallucinaties zijn voorgekomen, tegenover die waar ze weinig werden
waargenomen. (Laatste no.\'s 18, 22 en 23). Wat de ontwikkeling der
psychosen betreft, zoo blijken de hallucinatoire vormen niet in alle ge-
vallen kenmerken te bezitten, die ze van de niet hallucinatoire vormen
onderscheiden. Dikwijls verloopt de psychose eerst zonder hallucinaties
en treden deze eerst na eenigen tijd ten tooncele. In een der gevallen
(no. 18) behooren omgekeerd de hallucinaties tot de verschijnselen der
eerste jaren, om later op den achtergrond te geraken.

Ook van het verdere verloop zouden we niet voor elk der vormen
kenmerkende verschillen kunnen aangeven. Het wegblijven van hallu-
cinaties sluit geenszins in zich dat verschijnselen van dementie optreden;
terwijl omgekeerd in een geval waar veel werd gehallucineerd, de
patiente geestelijk gespaard bleef. We vinden onder de niet hallucina-

toire vormen twee expansieve naturen (no.\'s 18 en 20) met overheerschen
van grootheidsideeën; van een derden patiënt (no. 23), die weinig
hallucineerde, kan zulks niet gezegd worden.

Het is de vraag of aan het voorkomen van hallucinaties in dit verband
niet te groote beteekenis wordt gehecht. Het is moeilijk ze vast te
stellen en vooral moeilijk de hallucinaties te onderscheiden van waan-
ideeën der patienten. Voorts zijn de hallucinaties onderling zeer ver-
schillende, misschien mogen we ze niet alle op éen lijn stellen. Ten
slotte spelen hier waarschijnlijk ook individueele factoren eene rol, die
het al of niet optreden van hallucinaties naast en ten deele onafhankelijk
van de ziekteoorzaak bepalen.

Waar het al of niet voorkomen van hallucinaties ons geen verdere
vingerwijzingen geeft, willen we om het al of niet voorkomen van
hallucinaties alleen niet deze psychosen principieel scheiden.

In dit verband kunnen we mededeelen, dat in de. gevallen waar
paranoïde verschijnselen eerst later na andere afwijkingen in het verloop
van psychosen optraden (secundaire Verrücktheit) eveneens verschil in
het voorkomen van hallucinaties bestaat. P. A.. (no. 24), die na het
doormaken van een katatone psychose in een paranoïden eindtoestand
verkeert, hallucineert druk. Bij M. A.. (no. 25) daarentegen, wier
psychose ook in de groep van de katatonie thuis behoort en die nu
paranoïde verschijnselen biedt, worden gecne hallucinaties vermeld.

V. Vatten we weer uitsluitend die patienten in het oog, waar zonder
initiaal of spoedig optredend geestelijk verval zich allengs paranoïde
verschijnselen hebben ontwikkeld, dan blijkt verder, dat van deze 9
patienten er éene is (no. 13), waar het niet tot geestelijk verval is ge-
komen, ondanks bijna 20 jaar bestaan harer psychose en ondanks haar
70-jarigen leeftijd, maar dat de andere patienten alle meer of minder dement
zijn geworden. Dit geval van chronische hallucinatoire paranoia, waar geen
geestelijk verval is ingetreden ook na jaren lang bestaan der ziekte,
staat niet op zich zelf, telkens toch worden weer soortgelijke gevallen
meegedeeld. Dat zulke gevallen onder onze patienten zoo spaarzaam
voorkomen, zal daaraan liggen, dat de niet geestelijk vervallen lijders
aan deze ziekte, zoo ze werden opgenomen, dikwijls weer ontslagen zullen
zijn en het niet tot een 15-jarig verblijf in het gesticht hebben gebracht.

S é g 1 a s doet mededeeling van een geval van „dcMire de persécution
systématique, hallucinatoire", zonder terminale dementie, en waarvan
het begin te vervolgen was tot vóór 44 jaar. (Société mëdico-psycho-

logique 25 Oct. 1909.) Zoo berichten ook Barbé en Benon van
twee gevallen van „délire systématisé hallucinatoire", van welke er een
gedurende 15, de andere gedurende 18 jaren bestond zonder geestelijk
verval. (Société de psychiatrie 19 Mei 1910).

Ook K r a e p e 1 i n zelf laat zich in dezen geest uit. In de laatste
8e druk van zijn leerboek I pg. 519 heet het:

„Endlich verbleiben noch einige Formen, namentlich chronisch-hallu-
zinatorische Zustände ohne wesentliche Verblödung, deren Einordnung
in eine der genannten Gruppen zunächst nicht tunlich erscheint, so dasz
hier die Möglichkeit der Abgrenzung neuer Krankheiten nicht geleugnet
werden kann."

De quaestie of een patiënt lijdende aan chronische hallucinatoire
paranoia op den duur dement wordt of niet, is een oude strijdvraag,
ingewikkeld vooral, omdat niet iedereen dezelfde omgrenzing van deze
ziekte aannam, en iedereen ook niet hetzelfde onder dementie meende
te moeten verstaan. Deze quaestie is in vroegere jaren reeds aan de
orde geweest, toen Magnan bij het opstellen van het ziektebeeld van
de „délire chronique" een vierde stadium van dementie onderscheidde.
Evenzeer als toen door velen werd geprotesteerd en er op gewezen
werd, dat vele lijders aan „délire chronique" nooit dement worden, even-
zeer stuitte de opvatting van Kraepelin op verzet, die, met uitzon-
dering van zijne paranoia alle andere chronische waanpsychosen wilde
onderbrengen onder de groote groep der tot dementie voerende psychosen.

Men kan nü wel zeggen, dat de quaestie is opgelost: er zijn gevallen
van chronische hallucinatoire paranoia, waar in latere jaren dementie
optreedt en er zijn gevallen van chronische hallucinatoire paranoia,
waar nooit dementie optreedt.

De vraag doet zich nu voor: kunnen we de gevallen van chronische
hallucinatoire paranoia, waar geen dementie optreedt, reeds in den
beginne als zoodanig herkennen en onderscheiden van die gevallen waar
dementie het einde is. Uit de ons ten dienste staande gegevens hebben
we geen criteria kunnen afleiden, volgens welke we reeds in den
beginne van een geval van chronische hallucinatoire paranoia zouden
kunnen uitmaken, dat het geval ten slotte niet tot dementie zal leiden.
We kunnen hieraan toevoegen, dat andere onderzoekers zulke criteria
evenmin hebben gevonden. Zoo zegt Saiz¹), die onlangs de verhou-

!) Saiz, Dementia-praecox und Paranoia hallucinatoria chronica. All. Z. 1. P. Bd. LXVIII.

ding van dementia praecox en chronische hallucinatoire paranoia aan de
hand van een groot aantal gevallen heeft onderzocht: „Diese Fälle mit
chron. Wahnbildung und chron. Andauern von Sinnestäuschungen ohne
Intelligenzverfall sind, wenn sie überhaupt existieren, sicherlich sehr
selten. Es felht uns jetzt jedenfalls noch vollkommen an Unterschei-
dungsmerkmalen um sie von der Dementia paranoides II abzutrennen."
(II is de tweede groep van gevallen van dementia paranoides door
Kraepelin afgezonderd. „Zur II Gruppe gehören demnach jene Fälle,
die man früher als Par. hall. ehr. bezeichnet hätte," Saiz pg. 479, 446).

We moeten hier herhalen, dat in het bijzonder het optreden van
dementie in latere jaren in het verloop van de chronische (hallucinatoire)
paranoia niet uitgesloten is, wanneer de betreffende patiënt van te voren
reeds een abnormale persoonlijkheid was (no\'s 19, 20); evenmin wanneer
in het begin de waanvorming op en neer ging met affectschommelingen,
die aan de manisch-depressieve psychose herinneren. Ook beteekent
het aanwezig zijn van hallucinaties niet, dat in lateren tijd toch dementie
zal optreden, evenmin als het ontbreken van hallucinaties latere dementie
uitsluit (no\'s 13 en 22).

Moeten wc nu de gevallen van chronische (hallucinatoire) paranoia,
die in latere jaren wel en die, welke niet dement worden, principieel
van elkaar scheiden? Afgezien van de moeilijkheid de dementiever-
schijnselen als zoodanig te herkennen, blijken er overgangen te bestaan
van meer of minder dementie. Maar ook rijst de vraag, hechten we dan
niet aan het al of niet optreden van dementie in het verloop van een chro-
nische psychose te groote waarde. Van vele zijden is deze vraag bevesti-
gend beantwoord en bezwaar gemaakt tegen het zoo groote beteckenis toe-
kennen aan den eindtoestand voor de indeeling der chronische psychosen.
Er is op gewezen, dat men ook elders ziet, dat verschillende gevallen
van éénzelfde chronische ziekte niet altijd tot écn bepaald stadium
doorgaan. Kenmerkend voor de ziekte is niet, hoever ze voortschrijdt,
maar in welke richting. We kunnen er niet toe besluiten de psychose
van R. (no. 13), die niet tot dementie heeft gevoerd en de andere
gevallen van chronisch begonnen waanpsychosen, die in latere jaren
meer of minder geestelijk verval met zich mee brachten, als geheel
verschillende ziekten te beschouwen. We willen ze samenvoegen als
representanten van tenminste éene ziektegrocp.

Over deze vraag wijken de meeningen der auteurs nog steeds zeer
uiteen. Sommige trachten een kleine groep van gevallen van chronische

hallucinatoire paranoia af te zonderen (hetzij als zelfstandige groep,
hetzij als ondervorm van de dementia praecox), waar geen dementie
optreedt en waar ook andere psychotische afwijkingen meer of minder
7 zijn verboden.. Andere auteurs daarentegen kennen veel ruimer grenzen
toe aan de groep, die zij willen afzonderen, in het algemeen omvattend
die chronische waanpsychosen, die niet van aanvang af met dementie
gepaard gaan. Of in sommige gevallen tenslotte meer of minder dementie
optreedt, is voor hen geen reden deze gevallen daarom van de andere
af te zonderen. Evenmin is het voorkomen van acute phasen in het
verloop, expansieve of depressieve perioden voor hen een reden de
betreffende gevallen daarom uit te sluiten. We bespraken reeds vroeger
(pg. 130) de onopgeloste vraag, waar die psychosen onder te brengen,
die eerst onder andere ziektebeelden verliepen om ten slotte tot een
paranoïden eindtoestand te geraken. De auteurs, die ruime grenzen
geven aan de groep van chronische waanpsychosen, waaraan zij een
afzonderlijke plaats willen toekennen, voegen steeds er aan toe, dat in
deze groep zeer verschillend verloopende gevallen voorloopig plaats
moeten vinden. Evenmin als een nauwkeurige omgrenzing is eene
indeeling in ondergroepen tot nu toe gelukt en is ook vooreerst van
minder gewicht dan het leeren onderscheiden, welke der chronische
waanpsychosen op den duur tot dementie voeren en welke niet.

We hebben voor het ter perse gaan van dit geschrift ook nog gelegen-
heid gewag te maken van de nieuwste tnededeeling van Kraepelin \')
waarin hij zijn gewijzigde inzichten in zake de chronische waanpsychosen
uiteenzet. Ook Kraepelin is ten slotte overtuigd geworden van de
wenschelijkheid een deel der chronische waanpsychosen, die hij voorheen
onder de dementia praecox onderbracht, een eigen plaats in te ruimen.
Onder den gemeenschappelijken naam paraphrenie vat hij een aantal,
ten deele reeds vroeger door de auteurs onderscheiden, vormen van
chronische waanpsychosen te zamen, die hij nader aanduidt als: para-
phrenia systematica, expansiva, „konfabulierende," terwijl als aanhangsel
figureert de met paraphrenia phantastica herdoopte dementia paranoïdes
in engeren zin. Recht duidelijk is.echter, dat zeer verschillende typen
hiermee worden samengevoegd, van overeenkomstige ontwikkeling en
verloop is weinig sprake meer. De zeer voorzichtige termen en alle
voorbehoud, die hij maakt doen wel doorstralen, hoe moeilijk het is

>) Kraepelin, Ober paranoïde Erkrankungen, Z. i. d. ges. h. a. P. Bd. 11 pg. 617.

in de tallooze variaties en overgangsvormen der chronische waanpsychosen
vaste lijnen aan te geven, en hoever we van dit doel nog verwijderd zijn.

„Allerdings verhalten sich die einzelnen klinischen Formen wieder
unter sich recht verschieden, so dasz ihre Zusammenfassung nur als ein
vorläufiger Versuch angesehen werden darf, gewisse Erfahrungen in eine
lehrbare Form zu bringen. Ich habe für die wissenschaftliche Verstän-
diging zunächst die gemeinsame Bezeichnung „Paraphrenie" gewählt;
es wird sich später entscheiden müssen, ob und wie weit sich eine
Paraphrenie als selbständige Krankheitsgruppe aufrecht erhalten lässt,
namentlich aber, in welchem Grade die jetzt in ihr enthaltenen klinischen
Bilder untereinander verwandt sind" (pg. 623).

Zooals we reeds zeiden, vindt men bij de verschillende auteurs, die
de chronische waanpsychosen met facultatieve dementie een zelfstandige
plaats willen blijven toekennen, niet een meer algemeen aanvaarde
omschrijving en omgrenzing dezer gevallen.

Theoretisch is de afgrenzing tegenover de manisch-depressieve psy-
chose en de dégéneratieve psychosen nog het gemakkelijkst. Deze
waanpsychosen toch zijn chronisch en hebben eene neiging tot progressie;
geen terugkeer wordt verondersteld tot geheel herstel als bij de manisch-
depressieve psychose of tot herstel quo ante als bij de dégéneratieve
psychosen. We zullen hier echter niet ingaan op de moeilijkheden, die
ontstaan bij de practische onderscheiding.

Hoe is echter de verhouding van de chronische waanpsychosen met
facultatieve dementie tegenover de dementia praecox? De vraag wordt
verschillend beantwoord al naarmate men andere opvatting huldigt over
wat onder dementia praecox is te verstaan. Plaatst men zich op het
standpunt, dat inen onder dementia praecox alleen die gevallen wil
samenvatten, waar primair en als het wezenlijke dementie met eigen-
schappen als in het ie hoofdstuk besproken, optreedt, dan sluit men
van deze benaming uit: de gevallen, waar dementie in latere jaren
optreedt; de gevallen, als de chronische waanpsychosen, waar dementie
facultatief in latere jaren verschijnt. Plaatst men zich op het standpunt,
dat men onder dementia praecox alleen die gevallen wil samenvatten,
waar hetzij vroeg hetzij laat, maar in ieder geval verplichtend dementie
optreedt, dan sluit men de chronische waanpsychosen met facultatieve
dementie van deze benaming uit. Wanneer men onder de dementia
praecox chronische progrediente psychosen met facultatieve dementie wil
verstaan, eerst dan zijn onze chronische waanpsychosen er tot te rekenen.

10

/

Gemeenschappelijk is dan, dat de psychosen chronisch zijn en progres-
sief; terwijl wanneer er geestelijk verval intreedt, de dementie vele
overeenkomstige eigenschappen bezit.

Welk standpunt men echter ook inzake de omgrenzing van de
dementia praecox wil innemen, tegenover die gevallen van chronische
psychose, waar van den beginne af of spoedig na de acute begin-
verschijnselen dementie aanwezig is, onderscheiden zich en hebben
aanpraak op klinische zelfstandigheid, de gevallen van chronische waan-
psychosen zonder initiaal geestelijk verval. De chronische waanpsychosen
zonder initiaal geestelijk verval vormen te zamen een groote ziektegroep,
die zeer uitéenloopende gevallen herbergt, welke het tot nu toe niet
gelukt is op bevredigende wijze in ondergroepen te verdeelen. Wel
zijn er eenige, weinig gevallen omvattende, groepen af te zonderen met
overeenkomstig verloop.

Het samenvoegen van deze chronische waanpsychosen toch sluit
geenszins in zich, dat men wederom afstand zou moeten doen van de
wezenlijke vermeerdering van onze kennis verkregen door het afzonderen
van kleinere groepen van chronische waanpsychosen; paranoia van
Kraepelin, délire d\'interprétation (Sérieux et Capgras), délire chronique
van Magnan. Integendeel, er is veel te verwachten van het opsporen
van dergelijke kleine groepen van overeenkomstige gevallen in het groote
gebied der chronische waanpsychosen; we kunnen er de regelmaat uit
leeren, waarop symptomen zich groepeeren en de volgorde, waarin ze
na elkaar verschijnen.

Een geval van paranoia in den zin van Kraepelin hebben we niet
aangetroffen. Het aantal van onze gevallen is ook te klein otn eenigs-
zins kans te hebben een dusdanig ziektegeval te ontmoeten. (Wey-
gandt vondt onder ruim 3000 patiënten 0.1 °/o paranoia in den zin
van Kraepelin). Waarschijnlijk zullen ook dergelijke patiënten voor het
grootste deel lang, voordat 15 jaren voorbij zijn, het gesticht weer
verlaten hebben. Wanneer het gelukte een bruikbare statistiek te ver-
krijgen van psychosen van patiënten, die buiten de gestichten blijven,
zullen ook zeker gevallen van paranoia in den zin van Kraepelin tal-
rijker blijken dan het door Wcygandt berekende percentage.

Tot de vraag van de omgrenzing van de dementia praecox kunnen

we op grond van ons zoo éénzijdig gekozen materiaal in het algemeen
niet bijdragen.

We kunnen slechts wijzen op de punten van overeenkomst dezer
psychosen. Dat zijn vooreerst wat het verloop betreft: het chronisch
zijn der psychosen en het progressief zijn der psychosen; wat de tegen-
woordige ziektebeelden, die we eindtoestanden hebben genoemd, betreft:
het bestaan van overeenkomstige eigenschappen van het geestelijk verval,
voorzoover de psychosen tot geestelijk verval zijn voortgeschreden.

We zijn tot de conclusie gekomen, dat het geestelijk verval van die
gevallen, waar van den beginne af of spoedig er na de dementie aan-
wezig was, en het geestelijk verval van de chronische waanpsychosen
waar in latere jaren dementie optrad, en het geestelijk verval van die
gevallen, die eerst onder het beeld van niet dementieele psychosen
verliepen, maar in latere jaren tot dementie kwamen, we zijn tot de
conclusie gekomen, dat het geestelijk verval, hoewel in bijzonderheden
verschillend, in andere opzichten zooveel overeenkomst vertoonde, dat
het waarschijnlijk is, dat we met quantitatief verschillende, maar quali-
tatief verwante vervalprocessen te doen hebben.

We mogen uit deze veronderstelde verwantschap der vervalprocessen
echter niet zonder meer besluiten, dat er steeds éenzelfde oorzaak aan
ten grondslag ligt, dat deze chronische psychosen alle uitingen zijn van
éenzelfde ziekte.

Het wezenlijke van deze vervalsprocessen kennen we niet, evenmin
als wc van oorzaak of oorzaken iets zekers af weten.

Vooreerst moeten we overwegen, dat er cene reeks factoren zijn, die
kunnen maken, dat ook bij verschillende oorzaken, bij verschillende
ziekten, het geestelijk verval overeenkomstige eigenschappen verkrijgt.
De algemcenc ziekteleer en vooral de psychiatrische leert, dat geheel
verschillende oorzaken uiterlijk overeenkomstige verschijnselen kunnen
te weeg brengen.

Van de andere zijde zijn er ook factoren, die kunnen maken, dat
gelijke vervalsprocessen uiterlijk verschillende verschijnselen geven, zoo-
dat in onze gevallen de verwantschap der vervalsprocessen veel inniger
zou kunnen zijn, dan wc uit overeenkomstige verschijnselen kunnen
vermoeden. Zoo is de overgroote vonnrijkdom der verschijnselen op zich
zelf geen bezwaar, dat wc met éen ziekteoorzaak te doen hebben. Ver-
schillen ontstaan, doordat op éenzelfde oorzaak van individu tot individu
anders wordt gereageerd. We kunnen hier ook noemen de door Lugaro

10*

uitgesproken veronderstelling, dat een even heftig ziekteproces
oudere menschen, wier denken en handelen zich langs goed gelegde
banen beweegt, minder hunne houding zal doen verliezen dan jeugdige
patienten. Deze regel heeft vele uitzonderingen, maar toch is met een
dergelijke verklaring van den invloed van den leeftijd op het ziekte-
verloop wel rekening te houden, voor men in theorie er toe besluit, dat
de op lateren leeftijd beginnende paranoïde gevallen een geheel andere
ziekte toebehooren.

Al zulke overwegingen vermogen echter niet een beslissend antwoord
te geven op de vraag naar de samenhoorigheid dezer chronische psy-
chosen.

Aan de rol van genoemde factoren en vooral aan het ongelijk ver
voortschrijden van het ziekteproces moeten we toeschrijven, dat we bij
onze poging groepen af te zonderen met overeenkomstig verloop en
overeenkomstig einde, wanneer we ons strikt hielden aan dezeeischen,
zoo weinig zijn geslaagd.

Ook wanneer we den eisch van even ver voortschrijden van het ziekte-
proces laten vallen, dan blijft het eénigszins verwonderlijk, dat van de
op zich zelf gewettigde veronderstelling, dat het geestelijk verval zich
in een bepaalde richting zal bewegen en dat de eindtoestand op de een
of andere wijze karakteristiek zal zijn voor de psychose en haar verloop,
zoo weinig is gebleken.

Dat bij de indeeling van de eindtoestanden in rubrieken de in deze
rubrieken samengevoegde psychosen niet een overeenkomstig verloop
blijken gehad te hebben, zal ten deele het gevolg zijn van het gebrekkige
der indeeling zelf. We hebben ons tot de uiterlijke verschijnselen
moeten bepalen bij gebrek aan kennis der eigenlijke, primaire, afwij-
kingen.

Hoe ver we van deze kennis nog af zijn, moge daaruit blijken, dat
een der meest karakteristieke verschijnselen, de apathie, door sommige
onderzoekers als een indirecte, secundaire, afwijking wordt beschouwd
(B1 e u 1 e r^!) pag. 456), terwijl anderen (als K r a e p e 1 i n ^l) pag. 473)
dit twijfelachtig noemen.

Waar ook van de talrijke dissociatieve verschijnselen het zeer te be-
twijfelen is of ze primaire stoornissen zijn, en waar invloeden van buiten

\') Jahrmärke r—B 1 e u I e r, Referat Dcmcntia-praccox, en discussie; Deutscher
Verein, für Psychiatrie 1908. All. Z. f. P. Bd. LXV.

zich op den vorm van het ziektebeeld laten gelden, is het eenigszins te
begrijpen hoe Bleuler (l.c. pg. 447) er toe komt, het zoeken naar
ondervormen van deze chronische defect-psychosen op te geven. „Ich
glaube, dasz man es aufgeben sollte, mit den jetzigen Mitteln und
Betrachtungsweisen nach Krankheitsbildern innerhalb der Dementia-
praecox zu suchen." In zijn later verschenen monographie *) over de
dementia praecox doet hij evenwel toch eene poging.

Al hebben we naar den eindtoestand geen groepen van deze chroni-
sche defect-psychosen met overeenkomstig verloopende en van de andere
zich blijvend onderscheidende gevallen kunnen afzonderen, zoo zijn we
toch gestuit op eenige punten van overeenkomst der psychosen, die we
naar den eindtoestand in eene rubriek samenvoegden. We herhalen:

De psychosen der patienten, die nu apathisch stompzinnige zijn zonder
andere, dissociatieve verschijnselen, zijn grootendeels chronisch begonnen,
bij individuen, die meerendeels steeds iets abnormaal waren; deze psy-
chosen voerden met weinig acute verschijnselen tot allengs toenemenden
stompzin.

De psychosen der nu „geagiteerde" dementen, waar blijvend een over-
maat van bewegen en spreken bestaat, zijn acuut begonnen, waren rijk
aan acute phasen in het verloop, meest van expansief karakter.

De psychosen der patienten, die nu blijvend in lichten stuporeusen
toestand vcrkeeren, zijn chronisch begonnen en waren rijk aan expan-
sieve en stuporeuse, acute perioden in het verloop.

We kunnen hier aan toevoegen eenige punten van overeenkomst der
gevallen, die we naar aetiologischc gegevens of naar bijzonderheden in
het verloop hebben samengevoegd.

Tusschen de mannelijke en vrouwelijke patiënten bestaat eenig ver-
schil. Het mannelijk geslacht overweegt onder de apathische stomp-
zinnigen en die in blijvend stuporeuzen toestand. Onder de paranoïde
eindtoestanden overwegen als gewoonlijk de vrouwelijke patienten met
een geringe meerderheid.

De psychosen der patiënten, die als in ontwikkeling achtergebleven
worden beschreven, begonnen chronisch, er kwamen geen of weinig
acute verschijnselen in het verloop voor, terwijl het geestelijk verval
langzaam toenam.

\') E. Bleuler, Dcmentia-praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Handbuch
«1er Psychiatrie (Aschalfenburg) 1911.

De gevallen, welke begonnen vóór het dertigste levensjaar voerden
meerendeels tot verschillende vormen van stompzin, terwijl bij een begin
na het dertigste levensjaar in de meeste gevallen de psychose eene
paranoïde is geweest.

In de meerderheid der gevallen met acuut begin is het verloop on-
regelmatig en komen vele acute perioden voor; in den toestand, waarin
we de patienten nu aantreffen komen veelvuldig dissociatieve verschijn-
selen voor; de „geagiteerde" vorm van dementie is overwegend.

We hebben geen geval aangetroffen, waar volgend op apathie zich
het beeld van „geagiteerde" dementie heeft ontwikkeld.

Waar in het verloop der psychosen een tijdperk intrad van op den
voorgrond treden van dissociatieve verschijnselen — buiten de acute
phasen —, bleven deze voort bestaan en maakten in elk geval geen
plaats voor een toestand van apathie zonder meer.

Deze bevindingen komen ten deele overeen met wat andere onder-
zoekers hebben gevonden, voorzoover de uitkomsten te vergelijken zijn.
Wij hebben hier een zeer eigenaardig gekozen materiaal: patientoh, die
minstens 15 jaren en meestal veel langer achtereen verpleegd werden ,
terwijl door andere onderzoekers doorgaans een geheel ander gekozen
materiaal van deze psychosen werd bestudeerd.

De invloed van leeftijd en geslacht zijn algemeen bekend, maar ook
de overige bevindingen vinden we bij andere onderzoekers voor een
deel terug, al is het onder andere bewoordingen.

Zoo komt Bertschingerdie „die Verblödungspsychosen der
Pflegeanstalt Rheinau" onderzocht o. a. tot de gevolgtrekkingen:

„Die erste Gruppe" (n.1. waar das Krankheitsbild vorwiegend einfacher
Verblödung entspricht") zeigt meist chronischen Beginn."

„Die katatonische Demenz (n.1. mit auffallenden psychomotorischen
Ausfalls- oder Reizerscheinungen)" hat überwiegend acuten Beginn."

Dit komt in hoofdzaak overeen met hetgeen wij vonden van het begin
der psychosen van de nu apathisch stompzinnige en van de nu „ge-
agiteerde" dementen.