Xs sc(L

M

CHOLECYSTO-DUODENOSTOMIE

BIJ HONDEN.

fM

V

O*" - ^

il&Zê r i

1

g|gp>

> - - - f V .

H. K. LETTE.

Cfaolecysto-duodenostoime bij honden.

CH0LECYST0-DU0DEN0ST0M1E
BIJ HONDEN.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN

Doctor in de Geneeskunde

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

DR. H. ZWAARDEMAKER

Hoogleeraar in de Faculteit der Geneeskunde
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

TEGEN DE BEDENKINGEN VAN

DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE

TE VERDEDIGEN
op Donderdag den 2<=n December 1909 des namiddags te 4 uur

door

HUBERT KORNELIS LETTE

ARTS te DE BILT
geboren te Goedereede

R DEN BOER

Senatus Veteranorum Typographus et Librorum Editor
Utrecht— 1909

M

mijne ©uders

en

Man
mijne ^fouio.

Bij het voltooien van dit proefschrift op mijne opleiding
aan de Utrechtsche Hoogeschool terugziende, is het mij
eene behoefte een woord van dankbare erkentelijkheid te
richten tot U, Hoogleeraren en Lectoren der Medische
en Philosophische Faculteiten, die zooveel tot mijne
vorming als medicus hebt bijgedragen.

In het bijzonder gevoel ik mij gedrongen om tegenover
U, Hooggeleerde Talma, Hooggeachte Promotor, mijne
dankbaarheid te betuigen voor de hulp en steun, die Gij
mij steeds bij het samenstellen van mijn proefschrift
hebt verleend. Heb ik U in mijne studiejaren steeds als
een welwillenden leermeester leeren waardeeren, de tijd,
gedurende welken ik meer onder Uwe leiding heb mogen
werken, heeft mij eene dankbare toegenegenheid voor U
doen opvatten, welke steeds in mij zal blijven voortleven.
Wees ervan overtuigd, dat ik de uren in Uw laboratorium
doorgebracht nooit zal vergeten.

Ook aan U mijn dank, Hooggeleerde Eykman, voor de
belangstelling, die Gij mij hebt betoond, en voor de

bereidwilligheid, waarmede Gij Uw laboratorium voor
het uitwerken van het bakteriologisch deel van mijne
proeven ter mijner beschikking hebt gesteld.

Zeergeleerde Kuyjer, Lichtenbelt, Steensma, Middel-
veld Vierssen en van Putten, U allen ben ik er zeer
erkentelijk voor, dat gij mij bij het verrichten mijner
proeven ter zijde wildet staan.

Verder mijn dank aan allen, die mij bij het vervaardigen
van mijn proefschrift behulpzaam zijn geweest.

Ik wil niet eindigen zonder tot U, mijne vrienden,
een kort woord van afscheid te hebben gericht, waarin
ik U de verzekering geef, dat de genoegelijke en gezellige
uren in Uw midden doorgebracht, mij gedurende mijn
geheele verdere leven in aangename herinnering zullen
blijven.

INHOUD.

Inleiding................ 1

HOOFDSTUK I.
Antiseptische werking der gal.........5

HOOFDSTUK II.

Bescherming van het organisme tegen infektie door
middel van de galbuizen en de levercellen . . 12

HOOFDSTUK III.

Litteratuur................16

HOOFDSTUK IV.

Eigen proefnemingen............26

HOOFDSTUK V.
Samenvatting der gevonden veranderingen .... 94

HOOFDSTUK VI.
Over de cholecysto-duodenostomie bij den mensch . 106

Stellingen.....................117

INLEIDING.

Werd vroeger een scherpe grens getrokken tusschen
chirurgie en inwendige geneeskunde, tegenwoordig is
volgens algemeene erkentenis die grens vervallen.

Mag er nog ergens over gestreden worden, of een of
andere zieke moet worden toevertrouwd aan den chirurg
of den internist, het eenige goede standpunt is dit, dat
in zulk een geval internist en chirurg met elkander
samenspreken en na vereeniging van hunne meeningen
een plan van behandeling opmaken.

Tot de grensgebieden tusschen deze beide takken der
medische wetenschap behooren ook de ziekten van de
galbuizen.

Welke verschillende methoden den internist bij de
behandeling dezer ziekten ten dienste staan en hoe hij
dikwijls daarmede schoone resultaten verkrijgt, is bekend;
maar tevens is ook bekend, dat hij meermalen, ook naar
de meening van den chirurg, door deze resultaten verleid
wordt de hulp van dezen laatste te laat in te roepen.

De internist moet de doelmatigheid beoordeelen van
de hulp, die de chirurg aan zijn zieke kan verschaffen,
al zal hij in ieder bijzonder geval, waar hij meent tot

1

chirurgische hulp te moeten adviseeren, toch nog den
chirurg uitnoodigen, om vóór het vaststellen der indicatie
zijn licht over het geval te laten schijnen.

Bij de verbinding van de groote galbuizen met een
darmstuk worden zulke abnormale omstandigheden in
het leven geroepen, dat men het een internist niet
euvel duiden kan, als hij in het belang zijner patienten
aarzelt met het stellen der indicatie tot die kunstbewerking.
Hij gevoelt behoefte aan een eigen oordeel over wat hij
aan zijne patienten voorstelt. Zoo is het bekend van
Bujardin Beaumetz, den internist, dat hij zich een afkeu-
rend oordeel aanmatigde over het maken van genoemde
verbinding tusschen de groote galbuizen en den darm „en
qualité d\'opéré".

Door deze overwegingen geleid en door hetgeen ik in
de interne en chirurgische klinieken te Utrecht gezien
heb, ben ik ertoe gekomen, de doelmatigheid van het
maken van eene communicatie tusschen de galbuizen en
den darm experimenteel te bestudeeren.

Wanneer men zich voorstelt, hoe de darm rijk voorzien
is van vele soorten van pathogene bakteriën, die heel
gemakkelijk de opening, waardoor de gal uit de galblaas
met groote snelheid in den darm stroomt, zouden kunnen
passeeren en wanneer men daarbij bedenkt, hoe juist de
kunstige inrichting van de papilla Vateri, met haar als een
ventiel sluitenden mond, wanneer de stroom van de gal
ophoudt, en met haren sphincter, eene natuurlijke afsluiting
vormt, dan zou men bevreesd worden voor het maken
van een nieuwe opening, welke die fijne inrichting natuurlijk
missen moet.

En toch zijn er gevallen, waar de internist zoo gaarne
den chirurg zou willen vragen die operatie uit te voeren.

Is het geoorloofd, zijnen patienten een dergelijk ingrijpen
voor te slaan? den chirurg in overweging te geven daartoe
over te gaan?

Ik heb dit voor de cholecysto-duodenostomie willen
bestudeeren.

Ik heb gemeend met mijn onderwerp van studie na te
gaan, of deze operatie voor den mensch reden van bestaan
heeft, of werkelijk de lijdende menschheid met die kunst-
bewerking gediend kan worden.

Met dat doel voor oogen heb ik niet geaarzeld daarvoor
proefdieren te bezigen, wel wetende, dat zij bij voldoende
voorzorgen van het ingrijpen in het geheel niet lijden,
daar de geheele operatie in chloroformnarcose geschiedt
en de dieren na de operatie niet aan verdere proefnemingen
worden onderworpen. Mijne dieren hadden uitstekende
verzorging en voeding en waren na de operatie steeds
vroolijk, opgewekt en gezond.

HOOFDSTUK I.

Antiseptische werking der gal.

De studie over de gal heeft reeds gedurende vele jaren
tal van onderzoekers bezig gehouden. Tot eenstemmigheid
is men echter nog niet gekomen.

Zoo zijn de meeningen, die er over de baktericide
werking der gal bestaan en over de verhouding der gal
tegenover verschillende bakteriën, nog zeer uiteenloopend.

De eene groep van onderzoekers ontzegt aan de gal
ten eenen male iedere antiseptische werking en schrijft
b.v. het feit, dat er alleen in de distale deelen van de
normale galgangen mikro-organismen worden gevonden toe
aan het reinigende afstroomen van de gal. Anderen daaren-
tegen zijn besliste voorstanders van het aannemen dier
antiseptische werking. Nog een andere groep staat eene
meening voor, die tusschen de beide instaat.

Door verschillende methoden van onderzoek is men
tot deze uiteenloopende meeningen gekomen.

Mij komt het voor, dat hier slechts de werking van de
gal in de galbuizen ter sprake moet komen, althans dat
deze van veel grooter beteekenis is dan die in peritoneum,
reageerbuis, of voedingsbodem, in de broedstoof.

De werking van de gal op bakteriën in de galblaas,
die niet werd gelaedeerd, werd door Talma bestudeerd,
die met een fijne holle naald bij een konijn, geplaatst in
een physiologisch keukenzoutbad op lichaamstemperatuur,
verschillende bakteriën in de galblaas spoot. Van die
proeven interesseeren mij hier alleen die, waarbij de
dieren van die inspuiting zelf niet leden en niets van
den inhoud der galblaas in het peritoneum afstroomde
door de opening, die in de galblaas was gemaakt bij het
inspuiten. Zoo bleek b.v. uit deze proeven, dat de dieren
onherroepelijk te gronde gingen, wanneer met de gal uit
de galblaas er ook van de bestudeerde bakteriën in het
peritoneum kwamen, terwijl de dieren met die bakteriën
in de galblaas alleen in leven bleven. Wel werd door
Talma opgemerkt, dat het aantal der ingebrachte mikro-
organismen van grooten invloed was. Colibacillen, in gering
aantal in de galblaas gebracht, gingen te niet, terwijl, in
groot aantal in de galblaas ingespoten, zij zich vermenig-
vuldigden.

Fornet ²) komt tot dezelfde conclusie met typhus-
bacillen.

Hieruit blijkt dus wel een voor de bakteriën schadelijke
werking der gal in de galblaas en in de galbuizen.

Resistent tegen bakteriën zijn de epitheliumcellen van
de galbuizen, tot die van de kleine galbuizen in de lever toe.

Infektie van de lever blijft, zooals reeds lang zoowel

van de tropische als van de inheemsche leverabscessen
bekend is, ook bij de experimenteele (vooral bij konijnen),
dikwijls locaal. Dit alles is moeilijk te rijmen met een
niet-baktericide werking der gal.

Het is de vraag, of nog andere dan georganiseerde
ziekteoorzaken in het spel zijn. Ik maak hiervoor attent
op de onderzoekingen van onzen landgenoot Beyerinck
die ervoor pleiten, dat voor vermenigvuldiging vatbare
smetstoffen opgelost kunnen zijn. Daarmede zou overeen-
komen het aan ieder bekende feit, dat dikwijls de inhoud
van chronisch ontstoken galbuizen en van leverabscessen
vrij van georganiseerde ziekteoorzaken wordt gevonden.

Onder de onderzoekers van de gal in physiologischen
toestand, d. i. in de galbuizen, noem ik verder: Mayer "-),
die agarculturen van colibacillen in de galblaas van een
hond bracht, welke na 3 dagen aan een zware Cholecystitis
succombeerde; verder Dominici ¹), die onder Gilbert
werkte, wiens proeven niet voor eene antiseptische werking
der gal pleiten; Mignot ²), die zag, dat colibacillen vele
maanden lang in de galblaas bleven leven, doch hunne
virulentie verloren, welke echter gemakkelijk weer was
te herstellen. Door Miyaki ³) werden de proeven van
Mignot bevestigd. Fütterer ³) vond 8 maanden na het

1  Dominici, These de Paris. (1894).

2  Mignot, Thèse de Paris. (1896) en Arch. génér. de Médecine ;
182. (1898).

3  Fütterer, Deutsche Med. Wochenschrift. (1898).

einde van typhus abdominalis nog typhusbacillen in de
galblaas, terwijl Dauriac ¹) eenmaal zelfs 6 jaar na abdomi-
naaltyphus een steen en typhusbacillen in de galblaas vond.

In den laatsten tijd zijn vooral van Franschen en Duitschen
kant tallooze mededeelingen gedaan omtrent het voorkomen
van typhusbacillen in de gal lang na het bestaan hebben
van tyhus abdominalis.

Vele zijn de onderzoekers, die de antiseptische werking
der gal buiten de galbuizen hebben onderzocht. Ik noem
hier slechts: Ehret en Stoltz ²), die den gal een slechten
cultuurbodem voor bakteriën vonden, verder Rodet ³)
en Mieczkowski. ⁴)

Hoe belangrijk deze onderzoekingen overigens ook
mogen zijn, m. i. mogen de resultaten, bij die navorschin-
gen verkregen, niet worden toegepast op de werking van
de gal in het levende dier in de galbuizen.

Ik wil hier drukken op de resultaten, die door den
grooten R. Koch ⁵) werden verkregen. Hij vond nl. dat de
gal van koeien, die aan veepest gestorven waren, de voor
deze ziekte specifieke bakteriën niet bevatte en aan
andere dieren eene actieve immuniteit kon mededeelen;
Nencki, Sieber en Wyznikiewicz ⁶) deden evenwel de
ervaring op, dat de gal van zulke koeien het contagium

1  Dauriac, Thèse de Paris. (1897).

2  Ehret en Stoltz, Mittheilungen aus den Grenzgebieten, u. s.w. VI.

3  Rodet, Arch. de Physiol. norm, et pathol. (1896).

4  Mieczkowski, Mittheil, aus den Grenzgebieten. VI.

5  Koch, Berichte u. s. w. Centralblatt für Bakteriologie, XXI.
No. 13, 14.

6  Berliner klinische Wochenschrift. (1897).

wel bevat, en dat kalveren met deze gal geïnfekteerd alle
aan deze ziekte te gronde gingen. Wel vonden Nencki,
Sieber en Simanowski *) in de gal eene stof, die in staat
was tetanusgift te verlammen. Een niet geringen steun
vonden de resultaten van Koch in de onderzoekingen
van Vincenz die in de gal van met tetanus geïnfek-
teerde dieren het antitoxine vond, vervolgens van Vallée ³),
die het antilichaam van rabiesgift in konijnengal aantrof,
en van Kraus *), die bemerkte, dat de gal in staat is lys-
savirus te vernietigen. Tevens vinden we door Fraser ⁵)
medegedeeld, dat de gal antitoxisch op slangengif werkt.

Vooral de onderzoekingen van Ehrhart ⁶) bewijzen de
antiseptische werking der gal. Hij ging volgenderwijs te
werk: na afbinden van den ductus choledochus maakte
hij een intraperitoneale galfistel door de galblaas te openen.
Hij zag daarna geen peritonitis ontstaan. Bracht hij daar-
enboven tegelijkertijd virulente mikroben in het peritoneum,
dan werd bij zijne proefdieren duidelijk de virulentie dier
mikroben verminderd, wat bleek uit verlenging van het
leven dezer proefdieren, bij vergelijking met den levens-
duur van dieren zonder bovengenoemde galfistel, waarbij
dezelfde hoeveelheid derzelfde bakteriëncultuur in het
peritoneum werd gespoten. Hij vond, dat in \'t bijzonder

de ontwikkeling van staphylococcen en streptococcen door
de gal belemmerd werd, die van colibacillen niet. Ook
haalt hij verschillende waarnemingen aan bij menschen,
die in denzelfden zin spreken. [Eigenlijk had Mignot
(zie hierboven) dit in 1896 ook reeds gedaan].

Ik wil nog attent maken op feiten bij den mensch
waargenomen, o. a. dat etter met zeer virulente bakteriën
de galblaas kan vullen, zonder dat de geneesheer ziekte-
verschijnselen van eenige beteekenis vindt.

Het volgende feit komt mij voor direct met mijn onder-
werp van studie in verband te staan, een feit, dat men
haast dagelijks in iedere chirurgische kliniek kan waar-
nemen, n.1. dat een galblaas maanden —, soms jarenlang,
wordt gedraineerd, zonder dat het zelfs in ongunstige
omstandigheden tot infektie van de galwegen komt. Her-
haaldelijk toch heb ik gehoord, dat werklieden met geringe
zorg voor reinheid van hun lichaam maanden rondliepen
met een drainagebuis in de galblaas zonder eenig nadeelig
gevolg. De chirurg denkt er niet aan, dat op die wijze de
patiënt met infektie zou worden bedreigd.

Nog onlangs heb ik zelf een patiënt in de interne en
in de chirurgische klinieken alhier gezien, die gedurende
weken rondliep en zelfs zijn werk verrichtte in den
volgenden toestand: de ductus hepaticus was doorgesneden
en alle gal stroomde door een kanaal, dat zich in het
peritoneum gevormd had, en door een opening in den
buikwand naar buiten, zonder dat er sprake was van eenig
nadeelig gevolg.

Ik vraag, hoe is dat alles mogelijk, als de gal niet
antiseptisch werkt.

Nog een bewijs voor de antiseptische werking der gal
is het volgende feit, waarvan de conclusie, daaruit getrokken
door den internist, niet kan worden betwijfeld en ten
overvloede nog herhaaldelijk door den patholoog-anatoom
gesteund wordt. Ik bedoel het loozen per anum van zulke
groote galsteenen, dat de papilla Vateri ze niet heeft
kunnen doorlaten en dus het ontstaan van een fistel tusschen
de groote galwegen en den darm, meestal het duodenum,
gepostuleerd mag worden, terwijl toch de patienten daarna
herhaalde malen vele jaren lang gezond blijven; zie o. a.
Charnaux. !)

Het is onmogelijk toe te laten, dat in dezen toestand
de darminhoud niet zou komen in de galbuizen; daaruit
volgt dus, dat infektie van de galwegen zonder stoornis
van het organisme verdragen kan worden.

De overweging van deze feiten heeft mij dan ook a priori
genegen gemaakt om aan te nemen, dat de cholecysto-
duodenostomie in hare gevolgen wel eene tamelijk
onschuldige operatie zou kunnen zijn, hoewel ik mij aan
den anderen kant niet verwonder, dat anderen, minder
overtuigd van de antiseptische werking der gal, afgeschrikt
worden van die operatie, alleen reeds bij de gedachte,
dat de inhoud van het duodenum in de galblaas zou
kunnen komen.

HOOFDSTUK II.

Bescherming van het organisme
tegen infektie door middel van de galbuizen
en de levercellen.

Men moet wel aannemen, dat infektie van de gal wegen,
zelfs ernstige infektie, waarbij alle groote galbuizen veel
etter bevatten, zonder klachten van den kant van den
patiënt bestaan kan, en wel tengevolge van het feit, dat
de infektiestoffen uit de galwegen niet gemakkelijk in het
organisme dringen.

Ik meen, dat in de litteratuur zooveel gevallen hiervan
zijn bekend gemaakt, dat ik mij ontslagen reken van het
mededeelen van nog meer voorbeelden.

Wanneer ik datgene, wat ik in de galwegen van mijn
proefhonden gezien heb, vereenig met hetgeen ik in prae-
paraten van menschen, die gestorven waren aan angio-
choiitis c. s., heb waargenomen, dan durf ik daaruit
besluiten, dat het lichaam hier over de volgende verweer-
middelen beschikt:
a. de epitheliumcellen der galbuizen en de levercellen.
Ik heb n.1. herhaaldelijk waargenomen, dat bij infektie
van den inhoud der galbuizen, waarbij deze verwijd waren

en gevuld met slijm, degenereerende ettercellen en eene
onontwarbare massa, „detritus", het epithelium dier buizen
intakt was gebleven en dat dan ook de ontstekingsver-
schijnselen onder het epithelium meermalen ontbraken.
Lang niet zelden zag ik ook, dat in zulk een geval de
levercellen, gelegen om de espaces portes, welke de geïn-
fekteerde galbuisjes bevatten, en die toch door de galca-
pillaria met die galbuisjes communiceeren, normaal waren
gebleven.

Uit mijn onderzoek zal ook nog blijken, dat heel vaak
bij infektie der galwegen de lever zelf steriel werd ge-
vonden, wat op een antiseptische werking der lever zelf
wijst. Ja zelfs heb ik waargenomen, zooals beneden wordt
beschreven, dat na infektieuze cholangitis zich steriele
nekrose-haarden in de lever ontwikkeld hadden.

Als ten slotte toch het epithelium te loor was gegaan,
zag ik dikwijls den galbuiswand bestaan uit cellenrijk
granulatieweefsel grenzend aan het lumen, omgeven door
concentrisch gerangschikt fibrillair bindweefsel, dat niet
ontstoken was, waarop dus de ontstekingsoorzaken in den
laatsten tijd niet hadden ingewerkt.

Hieruit volgt dus, dat

b. het bindweefsel, waarschijnlijk geholpen door de
leukocyten, die bij de ontsteking voor den dag komen,
een tweede verweermiddel is.

Het spreekt evenwel van zelf dat, wanneer de infektie-
oorzaken uit het bloed in de groote galbuizen gedrongen
zijn, er dan van een dergelijke bescherming van het
lichaam door de genoemde middelen geen kwestie kan
zijn, althans dat ze niet blijken kan.

Ik veroorloof me ten dien einde te wijzen op enkele
korte bijzonderheden van de patiente B. G., die ik in
de gelegenheid was waar te nemen.

Haematogene sepsis ten gevolge van eene operatie in chloroform
narcose bij eene voorheen goedaardige angiocholitis.

27—IX. Vóór 4 weken ontstond intermitteerende hevige buikpijn
en voor 2 weken heftige pijn in de galblaasstreek, die een week lang
duurde. De galblaas is uitgezet en palpabel. Er bestaat hyperchylia
gastrica (welke verdween, zoodra de galblaas geopend was).

2—X. Laparotomie : opening van de galblaas, waaruit veie steenen
verwijderd worden en veel gal naar buiten komt; drainage van de
galblaas.

7—X. Er wordt eene acute infiltratie van de rechterlong gevonden,
benevens loozing van veel stinkend sputum (longgangreen).

Patiente wordt in een gunstiger atmosfeer gebracht.

10—X. De pneumonie is verdwenen, het sputum stinkt niet meer,
doch de gal stinkt nu en is rijk aan ettercellen.

23—X. Patiente voelt zich ziek, daarna komen langzamerhand de
verschijnselen van septico-pyaemie voor den dag, waardoor zij dan ook op

23—XII succombeert.

Bij de autopsie worden vele wigvormige abscessen in de beide
longen gevonden, ontstaan door geïnfekteerde emboli. Tevens vertoont
de lever vele grootere en kleinere abscessen. Van de grootere is de
pathogenese niet meer na te gaan, van de mikroscopische abscesjes
blijkt het, dat ze fijne galbuizen omgeven, waarvan het epitheel
grootendeels of geheel verloren is gegaan (postmortaal?); de Iumina
zijn gevuld met onontwarbare massa\'s, waarin bakteriën, en de wand
vertoont alle overgangen van granulatieweefsel tot min of meer
completen etter.

Ik maak nog even attent, dat boven in het geval vermeld
werd, dat toen de patiente hersteld was van het longlijden,
zich allereerst sepsis van de uit de galfistel stroomende
gal openbaarde, 2^l/.₁ maand ante mortem.

Het bleek, dat het geval aldus moet worden opgevat:

le goedaardige angiocholitis calculosa; 2e gangreen van
de long in verband met chloroformnarcose; 3e sepsis van
lever en galbuizen met ontwikkeling van leverabscessen;
4e septico-pyaemie met embolische longabscessen.

De snelle loop van de ziekteverschijnselen in dit geval,
waar de infektie van lever en galbuizen haematogeen was,
is een duidelijk contrast met het lang uitblijven van ver-
schijnselen van ernstig ziek-zijn bij primaire etterige en
zelfs septische angiocholitis.

Ik meen, dat deze voorstelling van de beschuttende
werking der galbuizen en van de lever weinig bestrijding
zal vinden en dat daaruit mag worden verklaard:

le de gunstige loop in vele gevallen na cholecysto-
enterostomie, maar dat er ook uit moet worden afgeleid, dat
2e na die operatie de gunstige toestand van den patiënt
slechts schijnbaar kan zijn. Ik meen hiermede, dat bij
volkomen euphorie van den patiënt zeer wel een infekti-
euze angiocholitis en periangiocholitis intrahepatica kunnen
bestaan.

Als b.v. Kocher en Matti (zie beneden) vermelden,
dat na een geval van choledocho-duodenostomia interna,
wat vrij wel te vergelijken is met de cholecysto-duode-
nostomie, de patiënt wel was, maar 3 jaren na de operatie
lichte tijdelijke pijn in de leverstreek had, dan komt het
mij voor, dat hier waarschijnlijk mag worden aangenomen
een latente angiocholitis en periangiocholitis intrahepatica.
Ook op dit punt heb ik bij mijne proeven speciaal gelet.
Deze voorstelling komt overeen met wat ik in de interne
en chirurgische klinieken te Utrecht gezien heb.

HOOFDSTUK III.

Litteratuur.

Alvorens tot de beschrijving van mijn eigen waarnemin-
gen over te gaan, heb ik gemeend eenige gevallen uit de
litteratuur van de verbinding van de groote galwegen
met den darm, die een min of meer bevredigenden uit-
slag hebben gegeven, in het kort aan te moeten stippen.

Over het algemeen is men bevreesd voor de operatie,
waarbij eene verbinding tusschen de groote galwegen en
den darm gemaakt wordt; vandaar waarschijnlijk het feit,
dat er gedurende een lang tijdsverloop betrekkelijk weinig
mededeelingen over die operatie zijn gepubliceerd.

v. Nuszbaum gaf in 1880 het eerst het juiste denkbeeld
aan de hand om de galblaas met het intestinum te ver-
eenigen en v. Winiwarter verwezenlijkte reeds in den
loop van dat jaar en van het volgende dit denkbeeld.

Het gold een 34-jarigen patiënt met sluiting van den
ductus choledochus door peritoneale strengen, bij wien
cholecyst-colostomie werd verricht. Ruim 1¹/₂ jaar later
was de patiënt volkomen genezen.

Riedel ^l) verrichtte in 1888 de choledocho-enterostomie,

1  Riedel, Erfahrungen über die Gallensteinkrankh. mit und ohne
Ikterus; Berlin, (1892).

een operatie, die op zichzelf moeilijk is uit te voeren, maar
die, als ze eenmaal is gelukt, overeenkomt met cholecysto-
enterostomie. De operatie zelf liep goed af, doch de
patiënt overleed ten gevolge van peritonitis.

Sprengel *) is de eerste, die bij een persoon met
galsteenen choledocho-duodenostomie verrichtte, gecom-
bineerd met cholecyst-ectomie. Hij slaagde er in aan zijne
patiente een absoluut volkomen genezing te verschaffen.

Rgbinson beschrijft een geval van icterus tengevolge
van een gummeuze infiltratie, die het caput pancreatis,
het duodenum en het ligamentum hepato-gastricum in
zich had opgenomen. Hierbij werd cholecysto-colostomie
verricht met zeer bevredigend resultaat.

In hetzelfde jaar verscheen van de hand van Summers ¹)
eene mededeeling omtrent het aanleggen van eene anasto-
mose tusschen den ductus choledochus en het duodenum
door middel van den Murphyknop. Gedurende de eerste
dagen na de operatie was er temperatuursverhooging, doch
daarna snelle verbetering. Eenige maanden later was de
patiënt volmaakt gezond.

Als een voorbeeld van cholecysto-gastrostomie be-
schrijft Tuffier ²) een geval, waarbij bestond totale
obliteratie van den ductus choledochus zonder icterus met
cholecystitis. Bij de operatie werden steenen uit den

1  John Summers, Journal of the American association ; Chicago,
(1900).

2  Tuffier, Bull, et mém. de la Soc. de Chirurgie de Paris;
No. 9. (1902).

ductus choledochus in de galblaas teruggeduwd. Daarna
werd cholecysto-gastrostomie verricht, waarna de patient
geheel genas.

Een viertal gevallen werd vervolgens door Kehr
medegedeeld:

(Geval 161). Er werd bij eene 50jarige vrouw met
sterken icterus en crises gastriques een neoplasma uit-
gaande van het duodenum of van het pancreas gediagnos-
tiseerd. Bij de choledocho-duodenostomie werd een harde
tumor van het duodenum uitgaande gevonden en de
galblaas adhaerent aan het duodenum. Patiente weer-
stond de operatie goed, doch succombeerde ruim 2
maanden later met coma door cholaemie.

(Geval 162). Een 53jarige man met voortdurenden
icterus en terugkomende crises gastriques, bij wien de
diagnose was gesteld: steenen in den ductus choledochus.
Er werd choledocho-duodenostomie verricht, waarbij bleek,
dat er een chronische pancreatitis bestond. Patient genas
spoedig na de operatie.

(Geval 163). Bij eene 53jarige vrouw met icterus en
crises gastriques werd gediagnostiseerd: obliteratie van
den ductus choledochus, waarschijnlijk door een neoplasma.
Bij de operatie bleek de ductus choledochus gedilateerd
te zijn zonder steen; bij sondeeren door den ductus
choledochus kwam de sonde in het duodenum uit. Het
caput pancreatis bevat eenige harde plekken. Choledocho-
duodenostomie, waarna spoedige genezing.

(Geval 164). Hier gold het een 44jarigen man met
steenen in de galblaas en in den ductus choledochus.
Choledocho-duodenostomie. Genezing.

Van Engelsche zijde is het voornamelijk Mayo Robson,
die omtrent de cholecysto-enterostomie mededeelingen doet.
Zoo publiceerde hij een geval van choledocho-entero-
stomie met volkomen genezing.

Eerst was bij eene 28jarige vrouw de ductus choledochus
naar buiten gedraineerd, waarna de gal, die uit deze fistel
stroomde, zeer veel bakteriën bevatte. Nogmaals operatie:
cholecystectomie en choledocho-duodenostomie door mid-
del van een ontkalkte bobine. Binnen weinigen tijd had
de patiente hare normale kleur terug en keerde binnen
een maand na de operatie, genezen, naar huis terug.

Dat Robson een groot voorstander is van cholecysto-
enterostomie, blijkt wel uit een artikel onlangs van zijne
hand verschenen ²), waarin hij deze operatie (liefst als
het kan cholecysto-duodenostomie) verre verkiest boven
drainage van de galblaas naar buiten, omdat bij dit laatste
ingrijpen z. i. de digestie veel verminderd wordt. Hij
raadt de cholecysto-enterostomie aan niet alleen bij sluiting
van den ductus choledochus door steenen, die niet kunnen
worden verwijderd, maar ook bij verharding van het
caput pancreatis door interstitieele pancreatitis, zoodat de
chirurg denkt te doen te hebben met een carcinoom van
het caput.

Hij zegt: „In doubtful conditions I would recommend
„if possible cholecyst-enterostomy, as in quite a number
„of such cases even at the time doubtful, on which I
„have operated, the ultimate issue has been a complete
„and permanent recovery."

Hij vond verbinden van de galblaas met het colon
minder gewenscht, omdat daardoor vaak cholangitis ontstaat.
Zijn ondervinding omtrent de operatie was de volgende:
Hij verrichtte deze 64 keeren. Bij 49 van deze gevallen
gold het een benigne pancreatitis. Van deze 49 geopereerden
genazen er 47; dus een mortaliteit van 4 °/₀.

De 2 patienten, die stierven, succombeerden niet ten-
gevolge der operatie zelf:

één had ook levercirrhose en stierf eenige dagen na
de operatie aan coma tengevolge van apoplexie;

de ander, eene dame op gevorderden leeftijd, kreeg 5
weken post operationem, toen de wond genezen was en
zij zich wel gevoelde, anurie.

De 15 overige patienten hadden een maligne pancrea-
titis; hiervan bleven er 7 in leven.

Brin *) deelde in 1905 een geval mede van choledocho-
enterostomie met complete genezing. Het gold eene 58jarige
vrouw, bij wie een galfistel was ontstaan tengevolge van
sluiting van den ductus choledochus: cholodocho-ente-
rostomie. Een maand later verliet patiente genezen het
ziekenhuis. Later werd nog medegedeeld, dat patiente in
1907 ter revisie terugkwam in den besten welstand en
dat zij sinds de operatie niet den minsten last had gehad.

Door Kocher en Matti ¹) werd tweemalen choledocho-
enterostomie verricht. Zij vonden in het eene geval (No. 12)
den patiënt 6 weken na de operatie genezen. In het andere
geval (No. 26) had de operatie een goed effekt: 3 jaren
daarna echter had de patiënt lichte tijdelijke pijnen in de
leverstreek.

Eenige gevallen worden ook nog medegedeeld door
Arnsperger ²):

(Fall 10). Choledocho-enterostomie: na 13 maanden is
de toestand wezenlijk verbeterd.

(Fall 11). Choledocho-enterostomie: na 3¹/, jaar is de
algemeene toestand zeer goed.

(Fall 15). Choledocho-enterostomie: genezing 5 maan-
den na de operatie; slechts altijd nog een dof gevoel in
de maag.

(Fall 19). Cholecysto-enterostomie : in het begin na de
operatie is de patiënt vrij wel; na 4 maanden geringe
pijnen, koude rillingen, braken en koorts.

Pathol-anat.: uitgebreide vergroeiingen der lever.

v. Bardeleben ³) deelt mede, dat hij de cholecysto-
enterostomie 25 malen heeft verricht, terwijl slechts in 3
gevallen de afloop letaal was.

Vervolgens vinden wij 2 gevallen vermeld doorTERRiER⁴).

1. Bij eene 33jarige vrouw was de ductus choledochus

1  Archiv für klin. Chirurgie; No. 81. (1906).

2  Arnsperger, Die chirurgische Bedeuting des Ikterus u. s. w.
Beitr. z. klin. Chir. 48. (1906).

3  Dr. A. v. Bardeleben, Erfahrungen über Cholecystektomie u.
Cholecystenterostomie. (1906).

4  Terrier, Bull, et méra. de la Soc. de Chir. de Paris;(Januari 1907).

geheel geoblitereerd door druk van het pancreas tengevolge
van pancreatitis. Hepatico-duodenostomie, waarna de
patiente snel en volkomen genas,

2. Het 2e geval gold eene 30jarige vrouw bij wie
eveneens wegens vernauwing van den ductus choledochus
hepatico-duodenostomie werd verricht, met algeheele
genezing.

Soulïgoux *) maakt melding van een geval van chole-
docho-enterostomie wegens chronische pancreatitis bij eene
39jarige vrouw, die volkomen genas.

In het begin van dit jaar werd nog een geval van
hepatico-jejunostomie medegedeeld ¹), waarbij de ductus
hepaticus werd gehecht aan het jejunum, dat te voren
was afgebonden en doorgeknipt. Het proximale deel van
den darm werd een weinig verder in het distale deel
gebracht door entero-anastomose, terwijl het bovenste deel
van het distale darmeinde met den ductus hepaticus in
verbinding werd gebracht, zoodat dit deel van den darm
als afvoergang van de gal dienst deed.

In de eerste dagen werkte die fistel onregelmatig, doch
na 5 weken was alles gecicatriseerd en werden de faeces
weder gekleurd. Na ³/₄ jaar was de patiente volkomen
gezond en verrichtte zij gemakkelijk haar werk. (Deze
operatie werd uitgevoerd, omdat de cholecysto-enterostomie
niet kon worden volbracht, daar de galblaas was weg-
genomen.)

1  Notes chirurgicales. La première opération d\'hépatico-jejuno-

Het denkbeeld om een deel van den darm als afvoer-
gang voor de gal te bezigen was reeds vroeger aangegeven.

Monprofit ¹) vermeldt, dat hij aldus de operatie 2 maal
heeft verricht, en haalt 4 andere dergelijke gevallen aan
van Moynihan, Rotgans, Docq en Delagénière. Door
deze wijze van opereeren zou eene opstijgende infektie
uit den darm in de galwegen worden voorkomen.

Rotgans deelde zulk een geval van choleeyst-entero-
stomie, door hem verricht, met uitstekend resultaat mede
op het Xllde Congres der vereeniging „Het Nederlandsch
Natuur- en Geneeskundig Congres" in April 1.1. te Utrecht
gehouden.

Eene andere methode om deze infektie te ontgaan zou
zijn: aan de cholecysto-enterostomie te doen voorafgaan
entero-anastomose.

Door Krukenberg ²) werd de raad gegeven om den
ductus choledochus na te maken, door den fundus van
de galblaas 270° te draaien, waardoor de galblaas om
haren lengteas wordt getordeerd en een schroefvormige»
loop verkrijgt. De draaiing wordt dan door naden vast-
gelegd, zoodat door terugdraaien geen torsie in den darm
kan ontstaan.

Ik weet van 6 patienten uit de interne kliniek alhier,
bij wie de operatie werd verricht:

a. Een 49jarig koopman met groote lever, uitgezette
galblaas en vergroote milt kreeg aanvallen van rillen

1  Monprofit, Semaine médicale; pag. 333. (1904).

2  h. Krukenberg, Cholecyst-enterostomie mit Bildung eines
künstlichen Gallenganges; Centraîblatt für Chirurgie; No. 5. (1904).

gepaard met hooge temperatuur en pijn; tevens werden
de faeces ontkleurd.

Er werd cholecysto-duodenostomie verricht, waarna de
toestand van den patiënt snel verbeterde: 4 dagen na de
operatie had hij normale urine en normaal gekleurde
faeces; 5 maanden later voelde hij zich volkomen gezond.

Toen bij de laparotomie de groote galblaas geopend
werd, stroomde daaruit een mengsel van slijm en gal
met zeer weinig ettercellen, veel epitheliumcellen en ge-
suspendeerde kleine steentjes. De ductus choledochus, d.
hepaticus en d. cysticus waren zeer wijd en bevatten eene
overeenkomstige vloeistof.

b. Het 2e geval gold een 22-jarigen Indischen soldaat,
bij wien sluiting van den ductus choledochus was gediag-
nostiseerd. Bij de cholecysto-enterostomie werd de oorzaak
van sluiting van dit deel niet duidelijk gevonden. Ruim
lVs maand na het chirurgisch ingrijpen ging de patiënt
in denzelfden toestand weg als waarin hij gekomen was.

c. Bij eene 57jarige vrouw werd wegens eene chronische
angiocholitis met steenen in den ductus choledochus cho-
lecysto-enterostomie verricht, gecombineerd met resectie
van een deel der galblaas. Bij opening van de buikholte
bleek, dat er reeds eene vergroeiing bestond tusschen de
galblaas en het duodenum (begin van cholecysto-entero-
stomie door de natuur zelf.) De gal was vrij rijk aan
slijm, doch vertoonde overigens niets abnormaals. Bij
mikroskopisch onderzoek bleek zij weinig leukocyten,
vrij veel epitheelcellen en erythrocyten, vervolgens strep-
tococcen en colibacillen te bevatten. Patiente maakte het
spoedig na de operatie voortreffelijk.

Ruim 3 maanden na het operatief ingrijpen was de
patiente nog goed gezond en waren de icterus, die vóór
dien tijd bestond, en de pijnlijkheid van de lever geheel
verdwenen, terwijl de urine en faeces normaal waren
geworden.

Van terzijde werd nog veel later vernomen, dat de patiente
gezond was.

cL. W. H. leed aan hypertrophische levercirrhose met
icterus door cholangitis. Bij de laparotomie werd de
galblaas groot en haar wand dik gevonden. Cholecysto-
gastrostomie werd verricht, welk ingrijpen geen invloed
op het leverlijden had. In 6 maanden werd er niets
openbaar van een naaeeligen invloed der operatie.

e. Nog een geval vind ik vermeld van cholecysto-
duodenostomie, waarna de patiënt het heel goed maakte.

ƒ. Van een ander geval van cholecysto-gastrostomie
wordt nog melding gemaakt, waarbij septische peritonitis
op de operatie volgde.

HOOFDSTUK IV.

Eigen proefnemingen.

Hiervoor maakte ik gebruik van honden. Met het oog
op de reinheid van het verband na de laparotomie, gaf
ik er de voorkeur aan vrouwelijke exemplaren voor mijne
proeven te bezigen.

Wijze van opereeren.

Narcose door chloroform (mixtura Billrothi).

Na de buikhuid en de daaronder liggende spieren ge-
kliefd te hebben door eene snede van ± 7 c.M. lengte,
die op de rechter buikhelft van den ribbenboog schuin
naar beneden van de mediaanlijn af loopt, wordt het
peritoneum geopend, waardoor de lever zichtbaar wordt.
De galblaas wordt opgezocht en met een arteriepincet aan-
gevat. Door een holle naald wordt haar inhoud opgezogen.
Vervolgens wordt het duodenum, indien noodig, zóóver
gemobiliseerd, dat het bij de galblaas kan worden gebracht,
zonder dat er, na hechting van deze beide organen aan
elkaar, aan de verbinding te sterk getrokken moet worden.
De ductus choledochus wordt opgespoord, zoo dicht
mogelijk bij de uitmonding in het duodenum dubbel al-

gebonden en tusschen de ligaturen doorgeknipt. Hierna
wordt een anastomose gemaakt tusschen de galblaas en
het duodenum; (de manier, waarop dit geschiedde, zal
telkens bij elke operatie vermeld worden). Nadat de
intestina weder in de buikholte teruggebracht zijn, wordt
het peritoneum gehecht met een voortloopenden naad.
De spieren en fascien worden met een geknoopten naad
gehecht, terwijl de huidwond nu eens met voortloopende,
dan weer met geknoopte naden wordt gesloten.

Daarna wordt de plaats der huidsnede met jodoform-
poeder bestrooid en droog verbonden met gaas, zwachtel
en sluitlaken, terwijl bij de manlijke proefdieren hierover
nog Billroth-batist wordt gedaan, om het drenken van het
verband met urine te voorkomen. Tijdens de operatie
worden de intestina met steriel physiologisch water vochtig
en warm gehouden.

Direct na afloop der operatie wordt de inhoud der
galblaas, door de punctie verkregen, uitgezaaid. Dit uit-
zaaien geschiedt op de volgende wijze. Van de gal
worden 3 a 4 druppels met vloeibaren agar in platte
kolfjes vermengd: na stolling worden deze geplaatst
in een broedstoof op 37° C. Eenige dezer kolfjes worden
nog onder een glazen klok, gevuld met waterstof,
gebracht, voor eventueele ontwikkeling van anaërobe
bakteriën.

Proefdier I (vrouwelijke hond).

Afbinden van den ductus choledochus en cholecysio-
duodenostomie. Na de operatie is de hond steeds gezond.
Bij de autopsie (4 maanden na de operatie) blijkt er

een ruime communicatie te bestaan tusschen galblaas en
duodenum. Cholecystitis en cholangitis chronicae, zonder
teekenen van ziek-zijn gedurende het leven.

Operatie, 11—V: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is 50 m.gram morphine onder de
huid ingespoten.

De operatie wordt verricht zooals boven is beschreven.

De anastomose tusschen de galblaas en het duodenum
wordt gemaakt door eerst in een kring om de plaats,
waar de galblaas met een arteriepincet is gepakt, 7 hech-
tingen te leggen en deze éénmaal te knoopen. Vervolgens
wordt de plaats opgezocht, waar de opening in het duo-
denum zal worden aangebracht, op een afstand van 2 c.M.
van den pylorus verwijderd. Ook hieromheen worden in
een kring, evenals bij de galblaas, 7 hechtingen gelegd en
enkel geknoopt. Beide organen worden vervolgens bij
elkander gebracht en elke der 4 achterste hechtingen van
de galblaas telkens met één der 4 overeenkomstige van
het duodenum geknoopt. Daarna wordt het stuk van de
galblaas afgeknipt, dat tusschen het arteriepincet was ge-
klemd ; de uitstroomende gal wordt zorgvuldig weggeveegd.
Na op de aangewezen plaats in het duodenum eene ope-
ning te hebben geknipt en deze zoo verwijd te hebben,
dat de mucosa van den darm zich duidelijk naar buiten
omstulpt, worden snel de 3 overige hechtingen van galblaas
en duodenum op analoge wijze als met de 4 andere is
geschied, met elkander verbonden.

Verder is de operatie zooals boven werd beschreven.

Duur der operatie 1¹/₂ uur. Chloroformverbruik 30 gram.

¹/₂ uur na de operatie is de hond weer geheel bijge-
komen, staat goed op zijne pooten en loopt zelfs eenige
passen.

Terstond na de operatie wordt de galblaasinhoud, bij
de punctie verkregen, op agarplaten uitgezaaid, zoowel
voor eventueele ontwikkeling van aërobe als van anaërobe
bakteriën en geplaatst in een broedstoof op 37° C.

\'s Avonds ligt de hond heel rustig in het hok.

12—V. De hond is vrij opgewekt en heeft een weinig
water gedronken. Morgentemp. 38.1°. Het buitenste deel
van het verband wordt verwisseld. Avondtemp. 38.2°.

Op geen enkele der agarplaten zijn bakferiënkolonies
te zien.

13—V. De hond heeft wat water en melk gebruikt en
maakt niet den indruk van ziek-zijn. Morgentemp. 38.2°.
De faeces zijn normaal van kleur en consistentie. Ook de
urine is normaal. Avondtemp. 38.2°.

Geen kolonies op de agarplaten.

14—V. De hond is oogenschijnlijk goed gezond, springt
door het hok heen. Hij gebruikt brood geweekt in melk
en water. Morgentemp. 38.1°. Urine en faeces normaal.
Het verband wordt gewisseld. De wond staat goed: om
de wondranden, die bijna geheel vergroeid zijn, geen
reactie ie zien. Het operatieterrein is nergens pijnlijk bij
druk. Avondtemp. 38.2°.

Geen kolonies zijn op de agarplaten opgekomen.

15—V. De toestand van de hond is steeds goed: zij
gebruikt rijst met fijn vleesch en brood. Urine en faeces
normaal. Morgentemp. 38°; avondtemp. 38.1°.

De agarplaten blijven steeds steriel, waaruit mag worden

besloten, dat de gal geen bakteriën bevatte, die volgens
deze methode kunnen gekweekt worden.

16—V. De hond maakt een geheel gezonden indruk,
eet en drinkt goed en Is vroolijk. Temp. 38.1°. (Van
heden af wordt éénmaal per dag de temperatuur opgenomen).
De hechtingen worden verwijderd; de wond is per primam
genezen. Opnieuw wordt nog een droog verband aange-
legd, om het openschuren van de wond te voorkomen.
Urine en faeces blijven normaal.

17—V. De toestand van de hond is uitstekend; het
dier gebruikt het gewone voedsel. Temp. 38.1°. Urine en
faeces zijn normaal.

18—V. Toestand als boven. Het verband wordt weg-
genomen; de wond is geheel genezen en behoeft geen
verband meer. Temp. 38.1°. Urine en faeces normaal.

20—V. De gezondheidstoestand van de hond is voor-
treffelijk : zij stoeit en speelt met de andere honden. Temp.
38°. Urine en faeces blijven steeds normaal.

Van heden af wordt de toestand van de hond om de
2 dagen opgenomen; dan worden ook de urine en de faeces
onderzocht.

15—IX. De hond is steeds uitstekend gezond. De tem-
peratuur heeft gedurende de 4 maanden, die er sedert de
operatie zijn verloopen, geschommeld tusschen 38° en
38.2°. De urine en de faeces zijn, naar het schijnt, steeds
normaal gebleven; nooit is eenig spoor van icterus te
bespeuren geweest.

De hond wordt in de hersenen geschoten, waarna de
dood onmiddellijk volgt. Terstond na den dood wordt het
cadaver geopend.

Autopsia cadaveris.

Door een snede in de mediaaniijn over den buik heen
worden de intestina blootgelegd. Er bestaan eenige adhae-
sies in het operatieterrein tusschen het omentum en den
voorsten buikwand.

In de buurt van de aangelegde fistel wordt geen enkele
afwijking in ligging of kleur der organen waargenomen.
De galblaas is niet te zien. Het duodenum wordt vlak
bij den pylorus dubbel afgebonden en doorgeknipt; het-
zelfde geschiedt ±11 c.M. verder met het duodenum.
Vervolgens wordt dit afgeknipte deel van den darm met
de lever en de galblaas in zijn geheel uit de buikholte
weggenomen, waarna de galblaas wordt vrijgepraepareerd.
Deze is niet vergroot. Het duodenum wordt geopend,
waardoor de communicatieopening met de galblaas duidelijk
zichtbaar wordt, welke ruim is. Om de opening bestaat
geen spoor van ontsteking. Het slijmvlies van het duodenum
is overal normaal. Bij druk op de galblaas stroomt er gal
in het duodenum. De galblaas zelf bevat slijmerige, groen-
geelgekleurde, dradentrekkende gal. Hierin worden groene
velletjes (blijkbaar spijsresten) en haren (vermoedelijk van
de hond zelf) aangetroffen, terwijl er tevens een baleintje
van een bezem in gevonden wordt. De wand der galblaas
is verdikt. Van de galblaas uit is de ductus choledochus,
welke blind eindigt, te sondeeren. De ductus cysticus is
verwijd en bevat dezelfde gal als de galblaas, waarin
wederom de bovenvermelde velletjes en haren worden
aangetroffen, zooals in den ductus hepaticus. De lever
is normaal van kleur, grootte en consistentie en vertoont
makroscopisch geen afwijkingen, evenmin op doorsnede.

Op het slijmvlies van de maag, dat geheel normaal is,
bevinden zich eveneens velletjes en haren.

In de overige organen van de buikholte, alsmede in
die van de borstholte, wordt niets abnormaals geconstateerd.

Voordat het duodenum wordt geopend, is van den
inhoud van de galblaas, van den ductus cysticus en van
de leverpulpa op agarplaten uitgezaaid.

Ik ging daarna volgenderwijs te werk:

Na eerst over een kleine oppervlakte den galblaaswand
met een gloeiend voorwerp te hebben gedesinfecteerd,
wordt met een steriel mes eene kleine incisie in den
wand gemaakt. Vervolgens wordt met een platinalis een
weinig van haren inhoud genomen en met vloeibaren
agar in platte kolfjes gemengd.

Hetzelfde wordt gedaan met den inhoud van den ductus
cysticus.

Ook de leveroppervlakte wordt voor een klein gedeelte
aldus gesteriliseerd, met een uitgegloeid mes ingesneden;
van de sneevlakte wordt een weinig leverpulpa losgekrabd,
hetwelk eveneens in platte kolfjes met vloeibaren agar
wordt vermengd.

Alles wordt in een broedstoof op 37° C. geplaatst; voor
eventueele ontwikkeling van anaërobe bakteriën wordt
wederom gebruik gemaakt van een klok gevuld met
waterstof.

Mikroskopisch onderzoek.

Histologisch.

Galblaas.

De mucosa is verdikt, 2 a 3 maal dikker dan in normalen
toestand. Zij bevat zeer veel klieren, waartusschen intersti-

tieel bindweefsel, dat op vele plaatsen zeer rijk is aan
leukocyten. De klieren zelf hebben wijde lumina; vele
zijn aan hare oppervlakte bedekt met eene onontwarbare
massa (slijm?). Hier en daar is het aantal leukocyten in
het interstitieele bindweefsel zóó groot, dat ze follikels
schijnen te vormen. De coupes vertoonen fraai palissade-
epithelium met lange of meer ronde kernen.

Ductiis cysticus.

Op vele plaatsen onder de mucosa zijn ophoopingen
van leukocyten, die men ook gedeeltelijk om de klieren
ziet. In het lumen van een ingesloten klier bevinden zich
talrijke polynucleaire leukocyten. Door woekering van de
mucosa schijnen zich papillen en klierbuisjes ontwikkeld
te hebben, de klieren in het bijzonder door uitstulpingen
uit de insluipingen tusschen de papillen. Het woekerend
epithelium dringt in de submucosa in, vormt daar knoppen,
die hol worden en met de lumina der moederklieren
gaan communiceeren. De toppen der papillen zijn dikwijls
niet bekleed met epithelium, terwijl in de diepten tusschen
de papillen epithelium van 60 p, (!) hoogte aanwezig is.
In de papillen zelf zijn veel leukocyten. Op de mucosa
ziet men veel slijm (?i. In de muscularis treft men zeer
veel bindweefsel aan, dat haardsgewijze gelegen is.
Buiten de muscularis is de wand dik door groote hoe-
veelheden cellenrijk bindweefsel, dat vele bloedvaten met
dunnen wand en dik endothelium insluit. Op andere
plaatsen ziet men bloedvaten gevuld met cellenrijke
proppen.

O

Lever.

Op vele plaatsen is in het leverweefsel niets abnor-
maals te zien, doch op andere treft men verschillende
galbuizen van verschillenden diameter aan, die omgeven
zijn door fibrillair bindweefsel, dat concentrisch gerang-
schikt is. Een buisje van 0,65 X 1,6 m.M. wordt aan-
getroffen naast vele kleinere van 0,2 X 0,2 tot 0,065 X 0,09
m.M. Hier en daar vinden wij in den wand dier galbuizen
leukocyten opgehoopt.

In een espace porte treft men aan: wijde galbuizen met
hoog epithelium tot 48 p (verwarring met meer lagen van
epithelium is niet mogelijk); arteriolae, wier wanden gaaf
zijn, door veel concentrisch bindweefsel omgeven; kleinere
galbuisjes, waarvan het lumen niet duidelijk is, ontstaan
uit levercelbalkjes; wijde lymphespleten. Dit alles is gelegen
in los vezelig bindweefsel.

In den omtrek van deze espace porte ziet men op som-
mige plaatsen vele kernen en vandaar uit granulatieweefsel,
dat in het omgevende leverweefsel indringt, en levercellen,
die verschillende teekenen van ziekte of volkomen onder-
gang vertoonen, omsluit.

Over het algemeen zijn er weinig interlobulaire ruimten
met sterke veranderingen. Er worden ook eenige haarden
van los bindweefsel met wijde galbuizen in het leverweefsel
gevonden zonder vermeerdering van het aantal leukocyten:
genezing.

Het epithelium van den wand van vele galbuizen vormt
één doorloopenden zoom en vertoont op verschillende
plaatsen vorming van papillen en uitstulpingen. De uit-
stulpingen, eerst solide, later hol ais de oorspronkelijke

galbuisjes, blijven langen tijd door een nauwen hals met
de moederbuisjes samenhangen. Daarnaast ziet men buisjes
geheel vrij van de grootere buizen, waar zij omheen zijn
geplaatst.

Voegt men nog daarbij, dat het blijkt, dat het bindweefsel
van buiten af in de halzen van de jonge uitstulpingen
ingroeit, zoodat het deze nauw schijnt te maken, dan mag
hieruit, naar mij dunkt, veilig het volgende worden be-
sloten. De ontstoken galbuisjes in de lever vertoonen op
sommige plaatsen woekeringen overeenkomende met die
van de galblaas en de galbuizen buiten de lever. Slechts
zijn de produkten dier woekeringen in de laatste veel
talrijker. Nieuwe, somtijds zeer samengestelde, klieren
zijn er produkten van.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Zoowel bij het kweeken met als zonder zuurstof-
toevoer zijn er bakteriënkolonies opgekomen. Vele dier
kolonies zijn geconflueerd, sommige zijn geïsoleerd. Alle
kolonies zijn bij opvallend licht lichtgrijs van kleur, en
bij doorvallend licht iriseerend. De grens dier kolonies
is scherp. Bij bezichtigen met de loupe zijn geen nadere
bijzonderheden te onderscheiden.

Mikroskopisch, in den hangenden druppel, ziet men
korte, plompe staafjes met afgeronde uiteinden; deze
staafjes zijn niet bewegelijk. Hetzelfde beeld vertoonen
praeparaten, die met gentiaanviolet zijn gekleurd. De bak-
teriën zijn Gramm-negatief.

Ter verdere differentiatie worden verschillende reacties

gedaan. Van verscheidene kolonies wordt iets geënt op:
glucose-agar, na 24 uur duidelijke gasontwikkeling;
lakmoeswei, „ 24 „ een roode verkleuring;

melk, „ 24 „ duidelijke stremming;

neutraalrood, „ 24 „ gasontwikkeling;
gewonen bouillon, „ 24 „ sterke troebeling, dus sterke

bakteriënontwikkeling.

Hierop wordt de indolproef gedaan met positief resultaat.

We mogen dus aannemen, dat de bakteriën behooren
tot de coli-achtige.

Ductus cysticus.

De inhoud van dit orgaan blijkt dezelfde bakteriën te
bevatten.

Leverpulpa.

Hieruit zijn in het geheel geen bakteriënkolonies, noch
aërobe, noch anaërobe, opgekomen. We mogen dus ver-
moeden, dat ze steriel is geweest.

Diagnose.

Cholecystitis chronica met hepatitis door opstijgende
infektie van den darm uit, zonder teekenen van ziek-zijn
van het dier gedurende het leven.

Epicrisis.

Hoewel er van den darm uit infektie van de gal bestond,
zonder dat zich daaraan stuwing van de gal heeft aan-
gesloten, is het epithelium der galbuizen in de lever niet
ziek; integendeel, het is onder den prikkel dier infektie
sterker gaan groeien, zelfs tot vorming van papillen en
nieuwe klieren toe. Op verschillende plaatsen zijn de

galbuizen omgeven door concentrisch gerangschikt, fibril-
lair bindweefsel. Het leverweefsel zelf is nagenoeg normaal
en steriel, naar het schijnt. Hieruit mag dus wel worden
afgeleid, dat het epithelium der galbuizen bestand is tegen
infektie van den inhoud dier galbuizen, maar tevens blijkt
eruit, dat, om het organisme tegen infektie te beschermen,
dat epithelium juist door den prikkel, die van deze infektie
uitgaat, tot sterkeren groei gebracht wordt, misschien
om daardoor eene nog sterkere barrière tegen de invasie
van mikro-organismen te vormen.

De steriliteit van de lever pleit er krachtig voor, dat
de colibacillen niet in haar hebben kunnen indringen,
dat dus de lever de pathogene kiemen in de galwegen
tegenhoudt met niet geringer kracht dan de wanden der
galbuizen.

Betrekkelijk weinige interlobulaire ruimten zijn ziek en,
overeenkomstig daarmede, worden weinig nieuwe, wijde
galbuisjes in de lever gevonden. Dit doet de vraag opkomen:
waarom zijn zoo betrekkelijk weinige espaces portes ziek
geworden? Een antwoord op die vraag komt op, als men
overweegt, dat één galbuisje zeer wijd is gevonden
(0,65 X 1,6 m.M.), zooals er vele plegen aangetroffen te
worden in de levers, wier communicatie met het duodenum
zeer beperkt was geworden.

Is dan misschien in deze lever het lijden van de
betrekkelijk weinige interlobulaire ruimten, gelijk de ver-
wijding der daarin gelegen galbuisjes, het gevolg van eene
belangrijke vernauwing van galbuisjes in de lever zelve?
\'t Komt mij waarschijnlijk voor.

Proefdier II (manlijke hond).

Afbinden van den ducius choledochus en cholecysto-
duodenostomie. 2 dagen na de operatie is er koorts, welker
bestaan 9 dagen lang geconstateerd wordt; daarna is het
dier gezond. Het blijft ook gedurende de rest van zijn
leven zonder eenig teeken van onwelzijn. Bij de autopsie
(3 maanden na de operatie) wordt de nieuwe mond
gesloten gevonden; er bestaat echter een ductus chole-
dochus accessorius. Sterke cholecystitis, cholangitis en
groote ziektehaarden in de lever; o. a. met colibacillen.
Insulaire, interstitieele hepatitis.

Operatie, 27—VI: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is 35 m.gram morphine onder de
huid ingespoten.

De operatie wordt verricht zooals in het algemeen
gedeelte is beschreven, terwijl bij de hechting van de
galblaas aan het duodenum dezelfde gedragslijn wordt
gevolgd als bij proefdier I, met dien verstande, dat de
achterzijden dezer beide organen met 5 en de voorzijden
met 6 hechtingen worden verbonden.

Het verband, dat na de operatie wordt aangelegd, bestaat
wederom uit gaas, zwachtel en sluitlaken, waarover heen
Billroth-batist wordt aangebracht.

Duur der operatie 1 uur. Chloroformverbruik 20 gram.

Nog een uur lang na de operatie is de hond erg doezelig.

Nadat de hond verbonden is wordt de galblaasinhoud,
door punctie verkregen, op agarplaten uitgezaaid: geen
bakteriën ontwikkelen zich erop.

\'s Avonds ligt de hond kalm in zijn hok, en is zijn
ademhaling zeer rustig en regelmatig.

28—VI. De hond heeft gedurende den nacht een weinig
water gedronken, ligt rustig in zijn hok. Morgentemp.
38.2°. In den loop van den dag wordt de hond een weinig
opgewekter, doch gebruikt niets. Avondtemp. 38.3°.

29—VI. De hond heeft water en melk gedronken, en
maakt niet den indruk van ziek te zijn. Hij is tamelijk
opgewekt. Morgentemp. 38.6°. Het verband wordt gewisseld,
de wond ziet er goed uit, er is geen reaktie om de wond-
randen. De urine en faeces zijn normaal. Avondtemp. 38.7°.

30—VI. Hoewel de morgentemp. 38.8° is, dus een
weinig verhoogd, maakt de hond het oogenschijnlijk toch
goed. Hij heeft wat soep gebruikt en flink water en melk
gedronken. De faeces en de urine vertoonen niets abnor-
maals. De wond, opnieuw verbonden, vertoont geen reak-
tie; ook is het operatieterrein niet pijnlijk bij druk.
Avondtemp. 39°.

1—VII. De hond is niet zoo opgewekt als de vorige
dagen, hij heeft ook minder gedronken dan den vorigen
dag. Morgentemp. 39.3°. De hechtingen worden verwijderd,
de wond staat goed; een nieuw verband wordt aangelegd.
De faeces zijn normaal van kleur en consistentie, ook de
urine vertoont geen afwijkingen. In den loop van den dag
gebruikt de hond een weinig soep. Avondtemp. 39.5°.

2—VII. De toestand van den hond is dezelfde als den
vorigen dag, hij ligt lusteloos in zijn hok. Morgentemp.
39.4°. Daar het verband vuil is, wordt dit verwisseld,
waarbij blijkt, dat de wondranden op één plaats een weing
van elkaar wijken. Uit deze opening stroomt een weinig

sereus vocht, waarom deze opening wordt getamponneerd
met een stukje vioformgaas. De hond gebruikt heel weinig.
De faeces en de urine blijven steeds normaal. Avond-
temp. 39.6°.

3—VII. De hond ziet er iets beter uit, is wat vroolijker,
hoewel de morgentemp. 39.6° bedraagt. Hij heeft ook
meer gedronken dan den vorigen dag. Opnieuw wordt de
kleine opening tusschen de wondranden met vioformgaas
opgevuld. Nergens is het operatieterrein pijnlijk bij druk.
De urine en de faeces blijven normaal, van icterus is geen
spoor te zien. Avondtemp. 39.8°.

4—VII. De toestand van de hond is dezelfde. Morgen-
temp. (8.30 u. v.m.) 39.8°. Het verband wordt gewisseld: de
secretie der wond is opgehouden, zoodat deze niet meer
wordt gedraineerd. De urine en de faeces zijn normaal.
Temp. (12 u. v.m.) 40°. De hond gebruikt wat melk en
soep. Temp. (4 u. n.m.) 4-0.3°. Avondtemp. 40.5°.

5—VII. De hond verkeert in denzelfden toestand als
gisteren. Hij heeft een weinig soep en melk gebruikt en
maakt niet den indruk erg ziek te zijn. Morgentemp. 39.9°.
De urine en de faeces zijn normaal; geen spoor van icterus
is te bespeuren. Temp. (12 u. v.m.) 40.1°. Temp. (4 u.
n.m.) 40.3°. Avondtemp. 40.5°.

6—VII. De hond heeft wat meer soep, waarin eenige
stukjes vleesch, gebruikt. Morgentemp. 39.1°. De urine
en de faeces zijn steeds normaal. Temp. (12 u. v.m.) 39.3°.
Temp. (4 u. n.m.) 39.3°. Avondtemp. 39.5°.

7—VII. De eetlust van den hond is aanmerkelijk ver-
beterd; hij gebruikt vleesch en soep en melk in flinke
hoeveelheden. Morgentemp. 38.7°. De urine en de faeces

zijn normaal. Het verband wordt gewisseld: de wondranden
wijken nog een weinig uiteen. Temp. (12 u. v.m.) 38.8°,
temp. (4 u. n.m.) 38.8°. Avondtemp. 38.7°.

8—VII. De toestand is steeds vooruitgaande; de eetlust
is flink. Morgentemp. 38.3°. De urine en faeces zijn
normaal; geen spoor van icterus is te zien. Temp. (12 u.
v.m.) 38.3°, temp. (4 u. n.m.) 38.4°, avondtemp. 38.4°. Er
wordt besloten, den hond met gewoon voedsel (brood,
rijst, vleesch, aardappelen) te voederen.

9—VII. De hond is gezond en eet het gewone voedsel
met smaak. Morgentemp. 38.1°. Het verband wordt ver-
wisseld: de wond is geheel dicht. Een nieuw klein verband
wordt aangebracht om het openschuren der wond te voor-
komen. De urine en de faeces zijn normaal. Avond-
temp. 38.2°.

10—VII. De toestand van den hond is heel goed.
Morgentemp. 38.2°. In de urine en in de faeces is niets
abnormaals te vinden. Avondtemp. 38.2°.

11—VII. De hond verkeert in den besten toestand.
Morgentemp. 38.1°. De urine en de faeces zijn normaal.

13—VII. De toestand is steeds uitstekend. Temp. 38.1°.
De urine en de faeces zijn normaal. Het verband wordt
verwijderd.

Van heden af wordt om de 2 dagen de toestand van
den hond opgenomen.

24—IX. De hond was sedert 9—VII in alle opzichten
volmaakt gezond. De temperatuur schommelde gedurende
dezen tijd tusschen 38.1° en 38.4°. De urine en de faeces
waren steeds normaal, terwijl er nooit een spoor van icterus
werd waargenomen.

Het dier wordt door een schot in de hersenen gedood:
terstond daarna wordt het onderzocht.

Autopsia cadaveris.

Adhaesies tusschen de lever en den onderkant van het
diaphragma, eveneens tusschen het duodenum en den
onderkant van de lever. De lever is donker van kleur,
korrelig van oppervlakte en normaal van grootte en
consistentie. Een slip van het omentum maius is in het
operatieterrein gefixeerd. De galblaas is voor een klein
gedeelte zichtbaar. In de ligging der organen in de buik-
holte is geen enkele afwijking te zien.

Lever, galblaas en dat deel van het duodenum, dat met
de galblaas samenhangt, worden aan elkander uit de buik-
holte genomen. De galblaas wordt vrij gepraepareerd. Op
een afstand van 3 vingers breedte van den pylorus is
het duodenum over eene lengte van 1 c.M. met de gal-
blaas vergroeid. De galblaas zelf is vergroot. Bij opening
van het duodenum wordt het slijmvlies normaal gevonden;
op de plaats van de oorspronkelijke fistelopening is een
litteeken te zien, dat in het midden is ingezonken en om-
geven is door een wal (kratervorm). Bij druk op de galblaas
stroomt de inhoud hiervan niet in het duodenum. Er is
dus langs dezen weg geen communicatie tusschen galblaas
en duodenum; een open bijbuis echter loopt van de gal-
blaas naar het duodenum: proximaal van de papilla Vateri
mondt zij erin uit. De galblaas blijkt bij opening een
slijmerige, heel lichtgekleurde gal te bevatten. De wand
van de galblaas is verdikt en heeft een gegranuleerd
uiterlijk. De blind eindigende ductus choledochus is van

de galblaas uit te sondeeren. De ductus cysticus is een
weinig verwijd en bevat denzelfden inhoud als de galblaas.

Op doorsnede worden in de lever eenige wijde gal-
buizen aangetroffen, die een oranjekleurige gal bevatten.
Verder ziet men in de lever talrijke wit-grijze plekken
ongeveer ter grootte van een zilveren stuivertje, die men
op het eerste gezicht voor abscessen zou kunnen houden,
doch die op de sneevlakte boven het niveau uitpuilen en
vrij hard, althans, bij insnijden, harder dan de lever zijn,
Het zijn haarden van granuleerende ontsteking, die onder-
gaand leverweefsel insluiten, later, na resorptie, wordende,
tot los bindweefsel zonder verweeking of ettering; het
zijn kortweg „ontstekingshaarden" te noemen, ofschoon
er veel meer is dan] eenvoudige ontsteking.

De overige organen der buikholte, zoowel als die der
borstkas, bieden geen afwijkingen aan.

Van den inhoud van galblaas, van ductus cysticus, van
groote galbuizen in de lever en van de leverpulpa wordt
iets op agarplaten uitgezaaid.

Mikroskopisch onderzoek.

Histologisch.

Galblaas.

De mucosa is 3 a 4 maal dikker dan normaal. Zij
vertoont zeer vele papillen en zeer vele klieren. Door
de geheele mucosa heen valt een sterke infiltratie met
leukocyten op. Op de meeste plaatsen treft men hoog
epithelium aan, op enkele plaatsen bereikt dit een hoogte
van 60 u. Op andere plaatsen ziet men het epithelium
laag, van abnormalen vorm en met vervormde kernen, terwijl

er plaatsen zijn, waar het epithelium geheel ontbreekt:
het is moeilijk te beweren, dat het niet bij het praeparee-
ren verdwenen is. Overigens zou het verlies van epi-
thelium op de mucosa der galblaas overeenkomen met het
lijden daarvan in de leverbuisjes (zie beneden).

Ductus cysticus.

Op de mucosa treft men vooral groote papillen aan,
terwijl er ook vele klieren in worden waargenomen zonder
leukocyten in hare lumina, of in hare omgeving. Op
andere plaatsen zijn vele leukocyten opgehoopt, gedeeltelijk
in de papillen, gedeeltelijk om de klieren gelegen. Het
aantal leukocyten is over het algemeen gering. Op ver-
schillende plaatsen vindt men palissade-epithelium in onge-
schonden toestand, in hoogte varieerend van 16 ^—24
ja zelfs tot 32 toe.

Lever.

In de coupes uit verschillende deelen der lever ziet
men galbuizen met zeer ziek epithelium en onregelmatig
lumen; de kernen zijn ongelijk van grootte; sommige
gezwollen, andere hoekig en klein, terwijl de scheiding
tusschen de cellen zelf niet duidelijk meer is waar te nemen.

Op andere plaatsen treffen we groote galbuizen aan met
palissade-epithelium, gevuld met een prop met leukocyten.
Op eenigen afstand onder het epithelium zijn daar even-
eens leukocyten te zien, doch in geringer aantal. Deze
leukocyten zitten tusschen muscularis, althans een weefsel
dat op glad spierweefsel gelijkt, en epithelium, welk laatste
dan vaak in een plooi is opgelicht. In het lumen van

verschillende groote gaibuizen ziet men leukocytenrijk
exsudaat, zonder verlies van epitheelcellen van den wand
en om den wand maar een geringe infiltratie door leukocyten.

De gaibuizen hebben over het algemeen een dikken,
vezeligen wand, waarin de langwerpige kernen dikwijls
evenwijdig liggen aan den omtrek der galbuis. Het aantal
van de op deze wijze zieke gaibuizen is vrij groot.

Vele levercellen zijn ziek, andere zijn, naar het schijnt,
gezond gebleven. Op verschillende plaatsen valt het op,
dat de ruimten tusschen de levercellen groot zijn, terwijl
toch de kernen dier levercellen en de levercellen zelf
geheel normaal schijnen te zijn, ook wat betreft hunne
afmetingen. Nu eens worden de levercellen uit elkander
gedrongen door jong bindweefsel, dan weer treft men
groepjes van levercellen aan, die door bindweefsel van
het overige weefsel worden gescheiden. Op enkele plaatsen
ligt korrelig galpigment in het jonge bindweefsel.

De espaces portes zijn wijd en over het algemeen rijk
aan jong, cellenrijk bindweefsel. Vooral aan de peripherie
vindt men er vele cellen in. Men kan soms constateeren,
dat 2 espaces portes door een breede strook van leukocyten-
rijk bindweefsel samenhangen. Meermalen ziet men, dat
dergelijk cellenrijk bindweefsel dwars door het leverweefsel
heengaat, intralobulair.

Een streng van vrij normaal gebleven levercellen ziet
men hier en daar van het leverweefsel in de espace porte,
naar het midden daarvan, loopen. Gewoonlijk is het aantal
ontstekingscellen het sterkst in den omtrek van deze
ziektehaarden.

In de coupes ziet men haarden van broos, cellenrijk

bindweefsel, die men, ware makroskopisch hunne stevig-
heid niet geconstateerd, voor etterhaarden zou aanzien.

Eén zoo\'n haard, 400 x 560 ^ breed, bevat 3 wijde gal-
buizen, die door concentrisch gerangschikt vezelig weefsel
met langwerpige kernen en weinig leukocyten omgeven zijn.

In den omtrek dezer ziektehaarden is op sommige
plaatsen korrelig geelbruin pigment te zien, dat wel voor
veranderd galpigment mag gehouden worden. Dit pigment
is gelegen in zieke cellen, welke le om haar grenzen aan
degeneerende levercellen, die wederom naast normale
levercellen liggen, en 2e om haar vorm, voor lijdende
levercellen mogen gehouden worden.

In de peripherie van de levergedeelten, die minder
geleden hebben, ziet men hier en daar sterke vermeer-
dering van leukocyten tusschen de levercellen. De ruimten
tusschen de balken levercellen in de lobuli zijn op de
meeste plaatsen groot.

In het algemeen is het resultaat van het onderzoek dit
geweest, dat vele ziektehaarden, o. a. met vele leukocyten,
in de lever bestaan, die reeds met het bloote oog kunnen
worden onderkend, sommige ¹/₂ c.M. groot van diameter
of nog grooter. Bij het mikroskopisch onderzoek worden
veie gedeelten van de lever, en in \'t bijzonder vele lever-
cellen, ziek gevonden.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Hieruit zijn bakteriënkolonies opgekomen, welke blijken
te behooren tot de coli-achtige.

Ductus cysiicus.

Deze bevat dezelfde bakteriën.

Groote galbuizen.

Ook deze bevatten dezelfde bakteriën.

Leverpulpa.

Hieruit zijn coliachtige bakteriën opgekomen.

Diagnose.

Chronische polifereerende interstitieele hepatitis, „insu-
lair", overgrijpende op het leverweefsel, levercellen inslui-
tende en ze tot destructie brengend. De meeste „insulae"
zijn uitgegaan van de interlobulaire ruimten, sommige
midden in het leverweefsei ontstaan, geen groote galbuizen
of bloedvaten insluitende; van niet weinige is de uitgangs-
plaats niet te beoordeelen.

Epicrisis.

Van den darm uit is er infektie van den galbiaasinhoud
en van dien der galbuizen ontstaan, waarna de communi-
catie tusschen den darm en de galblaas dichtgegroeid is.

Bij het galbuislijden heeft op vele plaatsen het epitheel
der galbuizen weinig geleden, ofschoon op andere plaatsen
sterk lijden van dit epifhelium wordt waargenomen; daar-
tegenover treft men om de galbuizen in de espaces portes
veel nieuw concentrisch gerangschikt weefsel aan, waarin
betrekkelijk weinig leukocyten te zien zijn. Sterk steekt
daarbij af, dat de celinfiltratie en de beginnende vernieti-
ging van het leverweefsel begint in de peripherie der
lobuli: somtijds dringt dit ernstige lijden dieper in de
lobuli in. Men moet dus aannemen, dat de oorzaken van

de hepatitis in de lobuli zijn gedrongen door de intralobu-
laire galcapiilaria en uit de interlobulaire galbuisjes.

Hier hebben wij dus voor ons, door sterke galstuwing
en door infektie van de galbuizen en van het leverweefsel
zelf, sterk, insulair leverlijden met vorming van vrij onge-
schonden, wijde galbuizen, waaruit zich nieuwe galbuizen
ontwikkeld hebben; daarenboven galbuizen met ziek epithe-
lium. In alle galbuizen is het secretum rijk aan leukocyten.

Proefdier ISI (manlijke hond).

Afbinden van den ductas choledochus en cholecysto-
duodenostomie. De hond is na de operatie steeds goed
gezond geweest en heeft geen enkele maal koorts gehad.
Bij de autopsie (2^l/₂ maand na de operatie) blijkt, dat
de verbindingsopening wijd is gebleven. Bij bezichtigen
mei het bloote oog zijn de galbuizen en de lever weinig
veranderd. Zij schijnen tevens steriel te zijn gebleven.
Dit neemt niet weg, dat er toch in de lever belangrijke
veranderingen tot stand zijn gekomen: chronische proli-
fereerende ontsteking met vorming van haarden, die
makroskopisch niet, doch bij mikroskopisch onderzoek
voor een gedeelte reeds verweekt zijn.

Operatie, 30—VII: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is 50 m.gram morphine onder de huid
gespoten.

De operatie wordt verricht zooals in het algemeen
gedeelte is beschreven; bij het aanleggen der fistel-
opening tusschen galblaas en duodenum wordt gehandeld
als bij proefdier I, terwijl de voor- en achterzijden der

beide organen met 5 hechtingen worden verbonden.

De hond wordt na de operatie verbonden met gaas,
zwachtel, sluitlaken en Billroth-batist.

Duur der operatie 65 minuten. Chloroformverbruik
25 gram.

Kort na de operatie is de hond weer goed bij en reageert
hij op fluiten.

Van den galblaasinhoud wordt terstond na het verbinden
van den hond, zooals dit in het algemeen gedeelte is
beschreven, op agarplaten uitgezaaid bij 37° C.

\'s Avonds is de hond rustig.

31—VII. De hond is vrij opgewekt en wordt dit in
den loop van den dag nog wat meer. Hij heeft een weinig
water gedronken. Morgentemp. 38.2°. Het buitenste deel
van het verband wordt gewisseld. Avondtemp. 38.3°.

Uit de uitgezaaide gal zijn geen kolonies opgekomen.

1—VIII. De hond heeft water en melk gedronken. Hij
maakt niet den indruk van ziek te zijn. Morgentemp. 38.2°.
De faeces zijn normaal van kleur en consistentie, en ver-
toonen, evenals de urine bij chemisch onderzoek, geen
afwijkingen. Avondtemp. 38.3°.

Kolonies zijn op de agarplaten niet opgekomen.

2—VIII. De toestand van den hond is goed. Hij heeft
melk en water gedronken en gebruikt ook bouillon. Mor-
gentemp. 38.1°. Het verband wordt gewisseld. De wond
staat zeer goed, nergens om de wondranden is er sprake
van eenige reaktie, terwijl de buik ook niet pijnlijk bij
druk is. De urine en de faeces zijn normaal. Avondtemp. 38.2°.

De agarplaten, waarop de gal is uitgezaaid, blijven
steeds steriel.

3—VIII. De hond is steeds gezond. Hij heeft melk,
waarin beschuit geweekt is, gedronken en gedurende
den dag gebruikt hij soep en vleesch. Morgentemp. 38.2°.
De urine en de faeces zijn steeds normaal. Avondtemp.38.3°.

Op de agarplaten zijn geen kolonies te bespeuren.

4—VIII. De toestand van den hond is voortdurend
goed. Hij eet melk met brood en gebruikt soep, waarin
veel vleesch is. Morgentemp. 38.3°. De wond wordt opnieuw
verbonden en de hechtingen worden verwijderd. De wond
zelf staat heel goed. De urine en de faeces blijven steeds
normaal. Avondtemp. 38.3°.

Op de agarplaten zijn geen kolonies opgekomen, zoodat
wij de gal als vrij van aldus kweekbare bakteriën mogen
beschouwen.

5—VIII. Geen enkel teeken van ziek-zijn is bij den
hond te bespeuren. Hij eet flink, vooral vleesch en soep
en gebruikt goed melk. Morgentemp. 38.2°. De urine en
de faeces zijn normaal.

6—VIII. De hond wordt voortaan met de gewone kost
gevoed. Morgentemp. 38.2°. De toestand van den hond is
uitstekend. Het verband wordt afgenomen; de wond is
per primam genezen. Tegen het schuren van de wond
wordt nog een licht verband aangelegd, dat na 2 dagen
wordt weggenomen. De urine en de faeces zijn steeds
normaal.

7—VIII. De hond verkeert in den besten toestand. Temp.
38.2°. De urine en de faeces vertoonen geen afwijkingen.

Evenals bij de vorige proefdieren wordt van heden af
de toestand van den hond om de 2 dagen opgenomen:
de urine en de faeces worden dan onderzocht.

15—X. De hond maakt het in alle opzichten uitstekend.
De hoogste temperatuur, welke de hond in de 2 V₂ maand
na de operatie heeft vertoond, is geweest 38.3°. De urine
en de faeces zijn steeds normaal gebleven.

Als proefdier I wordt de hond door een schot in de
hersenen gedood: terstond daarop wordt de sectie verricht.

Autopsla cadaveris.

Evenals de beide vorige malen wordt een snede in de
mediaanlijn van den buik aangebracht om de intestina
bloot te leggen. Het blijkt, dat een stuk van het omentum
maius met het operatieterrein is vergroeid, overigens zijn
geen adhaesies in de buikholte te constateeren. Noch in
kleur, noch in ligging bieden de buikorganen iets abnor-
maals aan. Lever, galblaas, welke niet zichtbaar is, en dat
stuk van het duodenum, dat de fistel tusschen dit orgaan
en de galblaas bevat, worden op gelijke wijze als bij de
beide vorige proefdieren uit het cadaver genomen. Na
een weinig praepareeren wordt de galblaas zichtbaar. Op
5 c.M. afstand van den pylorus wordt bij opening van
het duodenum een ruime communicatie gevonden tusschen
galblaas en duodenum, van 4 m.M. middellijn. In de opening
worden wederom eenige haren aangetroffen. Het slijmvlies
van den darm vertoont geen afwijkingen. Bij druk op de
galblaas stroomt er gal door de fistel in het duodenum.
De galblaas bevat bij opening een oranjekleurige, taaie
gal, eveneens de ductus cysticus. De wanden van deze
organen zijn makroskopisch niet verdikt, wel schijnen zij
beide een weinig verwijd te zijn. De ductus choledochus
eindigt blind en is niet verwijd. De lever is normaal van

grootte, consistentie en vorm, en blijkt op doorsnede eenige
witte plekjes ter grootte van den kop van een bakerspeld
te bevatten, welke den indruk van bindweefsel geven.

In de overige buikorganen worden, evenals in de borst-
organen, geen afwijkingen aangetroffen.

Wederom wordt van den inhoud van galblaas, van ductus
cysticus en van de leverpulpa, evenals vroeger op agar-
platen uitgezaaid.

Mikroskopisch onderzoek.

Histologisch.

Galblaas.

De mucosa is op vele plaatsen bekleed met geheel
normaal epithelium, dat op de meeste plaatsen een dui-
delijken zoom bezit. Een dikke laag slijm ligt op het epithe-
lium. De wijde klieren, welke zich ontwikkeld hebben,
zijn eveneens met normaal epithelium bekleed. Haar lumen
is gevuld met slijm. Eenige plaatsen vallen op waar het
epitheel te loor is gegaan, (het is geen kunstprodukt, daar
de slijm direct op het weefsel ligt, zonder dat in de slijm
het epitheel te zien is) en waar eene vrij sterke infiltratie
met leukocyten is te constateeren. In de muscularis is
niets van een leukocyteninfiltratie te bespeuren. Aan de
oppervlakte merkt men papilvorming op en in de diepte
klieren.

Ductus cysticus.

Deze geeft in hoofdzaak hetzelfde beeld te zien als de
galblaas. Ook hier hebben zich klieren en papillen ont-
wikkeld. Het epithelium is bijna overal aanwezig, bedekt
door slijm; op enkele plaatsen, waar het epithelium ont-

breekt, treft men wederom leukocyten in vrij groot
aantal aan.

Lever.

Terwijl voor het bloote oog de lever al heel weinig ver-
anderd was, „op doorsnede eenige witte plekjes bleek te
bevatten, welke den indruk van bindweefsel maakten",
week het resultaat van het mikroskopisch onderzoek daar-
van geheel af.

Op eenige plaatsen worden kleine ontstekingshaarden
in espaces portes gezien, zonder duidelijke vermeerdering
van de grootere interlobulaire galbuisjes, en ook hier en
daar tusschen de levercellen, doch verder niet veel.

In andere onderzochte sneedjes is het geheel anders.

Zoo worden in vele interlobulaire ruimten galbuisjes
en arteriolae omgeven gevonden door concentrisch\' ge-
rangschikt, vezelig bindweefsel. In de buurt daarvan
worden belangrijke veranderingen in het leverweefsel
gezien. Zoo zien we b.v. sterke uitzetting der intralobulaire
capillaria door roode bloedcellen, met een op verschillende
plaatsen zeer ongelijk aantal witte. De levercellen zijn
daarbij platgedrukt en veelal los van elkander. Dit laatste
moet wel voor het onmiddellijk gevolg van de behandeling
der leverstukjes na den dood worden gehouden, maar
het is een zeer ongewoon verschijnsel in goed gemaakte
mikroskopische praeparaten en berust bijna zeker ook op
een vitale verandering.

Andere interlobulaire ruimten zijn zeer groot geworden
door vezel- en cellenrijk ontstekingsprodukt. Dit zit
gelijkelijk om de kleine arteriën en de galbuisjes, minder

om de venulae portae. Het sluit verder vele „nieuwe
galbuisjes" zonder lumina of met zeer nauwe lumina en
vele bloedruimten in.

Merkwaardig klein is hier het aantal wijde galbuizen
en ook deze zijn nog veel nauwer dan ik ze bij mijne
andere honden heb gezien. Eén wordt er gezien van
0,08 x 0,125 m.M., één van 0,4 m.M. lengte en 0,08 m.M.
breedte, verder geene, en dat in vele praeparaten van
verschillende gedeelten der lever.

Een paar galbuizen, wat kleiner dan de hier genoemde,
bevatten een ziek, gezwollen epithelium, met groote, weinig
gekleurde, ronde kernen, of met hoekige haast niet meer
zichtbaar geworden kernen.

De wanden van vele kleine arteriën zijn in dit weefsel
tamelijk ongedeerd gebleven, die van andere zijn in granu-
latieweefsel veranderd: waar, in gedeelten van den wand,
de oorspronkelijke gladde spiervezelen nog te zien zijn,
is de chronische ontsteking van de andere plaatsen onbe-
twistbaar zeker. Het aantal leukocyten in het epithelium
der galbuisjes kan daar ook groot zijn; meermalen vindt
men dan ook het epithelium ziek.

De interlobulaire ruimten blijken zich vergroot te hebben
ten koste van het leverweefsel: in de peripherie dezer
ruimten blijkt dit uit de ingesloten levercellen.

Zich in gedachten van het nog onaangetaste leverweefsel
naar de genoemde interlobulaire ruimten bewegende, pleegt
men eerst levercellen met groote ronde kernen met een
rijk chromatinenet te ontmoeten. Daarna komt men aan
levercellen met lijdende kernen, hoekig, slecht gekleurd,
omgeven door een dunne protoplasmalaag van abnormaal,

ongelijkmatig korrelig, ziekelijk voorkomen. Nog verder
gaande wordt het onmogelijk te beslissen, of men veran-
derde levercellen, of andere mononucleaire cellen voor
zich heeft. Tusschen al deze vormen neemt men poly-
nucleaire leukocyten en hier en daar ruimten met roode
en witte bloedcellen gevuld, waar.

Daarmede zijn de veranderingen nog niet ten einde.
Over uitgestrektheden van ¹/₂ tot 1 m.M. zijn de lever-
cellen veranderd öf in een verder niet te ontleden korrelige
stof, öf in een dergelijke stof, waarin nog kernen van
levercellen en andere lijdende cellen te herkennen zijn
Haarden van ontstekingscellen, roode bloedcellen, vezelig
bindweefsel, levercellen, alles zeer korrelig en volstrekt
niet op alle plaatsen te onderscheiden, vallen verder op.

Ten slotte moge vermeld worden, dat naar von Giesön
fraai rood gekleurd vezelig bindweefsel maar schaars ge-
vonden wordt.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Deze schijnt steriel te zijn, althans er kunnen op agar-
platen geen mikroben uit gekweekt worden.

Ductus cysticus.

Ook hieruit zijn geen bakteriënkolonies opgekomen.

Leverpulpa.

De agarplaten, waarop schraapsel van dit weefsel werd
uitgezaaid, zijn steriel gebleven; dus bevatte de lever
geen aldus kweekbare bakteriën.

Diagnose.

Chronische prolifereerende ontsteking met mikroskopisch
te constateeren nekrotische, niet weeke haarden.

Epicrisis.

Hoewel er dus eene ruime communicatie bestond tus-
schen galblaas en duodenum, kon ik, op het oogenblik,
dat de hond gedood werd, uit den inhoud van galblaas
en verdere galwegen geen bakteriën kweeken. Dat de
infektie, zoo deze bestaan heeft, weinig op het organisme
heeft ingewerkt, blijkt uit het feit, dat de hond geen
oogenblik na de operatie ziek is geweest. Merkwaardig
is het, dat dit toch niet belet heeft, dat er hier en daar
belangrijke veranderingen in de lever ontstaan zijn: lijden
van de levercellen tot nekrose toe, chronische proliferee-
rende ontsteking met vorming van haarden van nekrose,
die niet week waren.

Of ik daaruit mag besluiten, dat de aseptisch verweekte
stof geresorbeerd werd, durf ik niet beslissen. Dat hier
een niet ongewone cytolyse in het spel zou kunnen geweest
zijn, zooals wij haar dagelijks waarnemen bij de resorptie
van het exsudaat bij eene acute pneumonie, behoeft niet
betoogd te worden.

Proefdier IV (vrouwelijke hond).

Afbinden van den ductus choledochus en cholecysto-
duodenostomie. Na de operatie blijft de hond steeds
koortsvrij en gezond. Bij de autopsie (7 maanden na de
operatie) wordt de nieuwe mond gesloten gevonden, en
daarnaast een 2 m.M. wijde ductus accessorius, van

de linker leverkwab naar het duodenum. In de rechter-
en in de linker leverkwab worden in de zieke plaatsen
vele wijde galbuizen met dikken wand en slijmig-etterigen
katarrh aangetroffen. Deze nieuwe galbuizen zijn door
uitstulping uit de oude interlobulaire galbuizen ontstaan.
Uit groepjes levercellen zijn „nieuwe", nauwe galbuizen
gevormd. Uit de zieke haarden is het ontstekingsweefsel
voortgewoekerd op hei omgevende leverweefsel, dat ten
slotte te gronde is gegaan. In de rechter leverkwab zijn
vele ziektehaarden, in de linker is er maar één: in de
galbuizen der rechter kwab was de drukking veel
hooger dan in de linker.

Operatie, 9—IX: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is 50 m.gram morphine onder de
huid ingespoten.

De operatie wordt verricht zooals in het algemeen
gedeelte is beschreven.

Bij het verbinden van de galblaas aan het duodenum
worden aan de achterzijde der fistelopeningen 4, en aan
de voorzijde 5 hechtingen gelegd.

Wederom bestaat het verband na de operatie uit gaas,
zwachtel en sluitlaken.

Duur der operatie 75 minuten. Chloroformverbruik
ruim 30 gram.

Spoedig na de operatie is de hond weder bij en loopt
eenige stappen.

Het uitzaaien der gal uit de galblaas geschiedt direct
na de operatie, zooals dit vroeger reeds is vermeld.

\'s Avonds is de hond zeer kalm en ligt rustig in het hok.

10—IX. Gedurende den nacht heeft de hond wat water
gedronken; zij maakt een kalmen, niet-zieken indruk.
Morgentemp. 38.3°. Gedurende den loop van den dag
gebruikt zij water en melk. Avondtemp. 38.4°.

De agarplaten, waarop de gal is uitgezaaid, zijn steriel
gebleven.

11—IX. De hond maakt het goed, is vrij opgewekt en
gebruikt flink wat melk en water. Morgentemp. 38.3°. De
urine en de faeces zijn geheel normaal. Avondtemp. 38.3°.

Op de agarplaten geen kolonies.

12—IX. De toestand van de hond is zeer bevredigend.
Zij heeft veel melk gedronken. Morgentemp. 38.4°. Het
verband wordt gewisseld, de wond is heel goed, de randen
vertoonen geen reaktie, nergens is de buik pijnlijk bij
druk. De urine en de faeces zijn normaal. Avond-
temp. 38.3°.

De agarplaten blijven steeds zonder bakteriënkolonies.

13—IX. Steeds geeft de toestand van de hond alle
reden tot tevredenheid. Zij gebruikt soep en vleesch,
benevens brood, geweekt in melk. Morgentemp. 38.2°. De
urine en de faeces zijn steeds normaal. Avondtemp. 38.3°.

Op de agarplaten zijn geen kolonies opgekomen.

14—IX. De hond is steeds wel en maakt niet den
indruk van ziek-zijn. Zij gebruikt veel voedsel. Morgen-
temp. 38,3°. Het verband wordt gewisseld en de hechtingen
worden verwijderd. De wond staat heel goed. De faeces
en de urine blijven normaal. Avondtemp. 38.3°.

Van heden af wordt de temperatuur eenmaal per dag
opgenomen.

Op de agarplaten is niets van kolonies te zien.

15—IX. De hond is in den besten welstand; temp. 38.2°.
De urine en de faeces zijn normaal.

Op de agarplaten zijn geen kolonies opgekomen, zoodaf
we mogen aannemen, dat de gal geen aldus kweekbare
bakteriën bevatte.

16—IX. De hond maakt het best en is heel vroolijk.
Temp. 38.2°. De wond is per primam genezen; nog een
klein verband wordt aangelegd om het schuren der wond
te voorkomen. De urine en de faeces zijn normaal.

17—IX. De toestand van de hond is uitstekend. Temp.
38.2°. De urine en de faeces zijn normaal.

18—IX. De hond is volmaakt gezond. Temp. 38.2°. De
urine en de faeces zijn normaal. Het verband wordt voor-
goed weggelaten.

Van heden af wordt om de 2 dagen de toestand van
de hond opgenomen en worden daarbij de faeces en de
urine onderzocht.

8—IV. De toestand van de hond is in alle opzichten
voortreffelijk geweest gedurende de 7 maanden na de
operatie. De faeces en de urine zijn steeds normaal
gebleven, terwijl de temperatuur geschommeld heeft tus-
schen 38.2° en 38.5°.

Evenals de vorige proefdieren wordt deze hond door
een schot in de hersenen gedood; terstond daarop wordt
het cadaver geseceerd.

Autopsia cadaveris.

Door eene snede in de mediaanlijn van den buik worden
de intestina blootgelegd. Er blijken in het operatieterrein
adhaesies te bestaan tusschen het omentum en den voorsten

buikwand, ook eenige tusschen de leverkwabben onderling;
vooral ook sterke adhaesies daar, waar de ductus chole-
dochus dubbelzijdig was afgebonden en doorgeknipt. In
de ligging der organen van den buik is niets abnormaals
te bespeuren. De lever ziet er donkerrood uit en vertoont
in hare rechterhelft witte plekken. Van de galblaas is
niets te zien. Op analoge wijze als bij de 3 vorige proef-
dieren worden lever, galblaas en het fistelbevattende deel
van het duodenum in hun geheel uit de buikholte genomen.
Daarna wordt de galblaas opgezocht. Deze is 12 c.M.
van den pylorus verwijderd, breed met het duodenum
vergroeid. Bij opening van het duodenum, dat gal bevat,
blijkt dat de oorspronkelijke fistelopening door slijmvlies-
woekering geheel gesloten is, zoodat er alleen een kleine
inzinking en geen communicatie meer bestaat. De galblaas
is wat vergroot en bevat een lichtgroen gekleurde gal.
Haar intima is dik met witte plooien. Haar wand is dik.
In het duodenum mondt een ductus hepaticus accessorius
uit van de linker leverkwab, welke 2 m.M. wijd is. Deze
wordt makroskopisch ziek gevonden. (Daar dit bij mikro-
skopisch onderzoek wordt bevestigd, mag worden aange-
nomen, dat de inhoud geïnfekteerd werd, zonder dat er gal-
stuwing bestond.) De rechter ductus hepaticus, die verwijd
is, mondt uit in den blind eindigenden ductus choledochus.

Het rechter levergedeelte met zijn verschillende kwabben
vertoont overal aan zijn oppervlakte uitpuilende witte
knobbels, die op sommige plaatsen zeer dicht bij elkaar
staan en bij insnijding uitgezette galwegen blijken te zijn.
Deze galwegen hebben een dikken wand en een slijmigen,
sereuzen, soms etterigen inhoud, die bij insnijding in de

galbuis rijkelijk afstroomt. Overal in de rechter lever treft
men op doorsnede onregelmatig, sterk verwijde galbuizen
aan met dikke wanden en zeer ontstoken intima.

Het linker levergedeelte ziet er gelijkmatig rood uit.
Op één plaats promineeren enkele witte korreltjes, die
bij insnijding tot een boomvormig vertakten haard blijken
te behooren en nog een weinig etter bevatten. Makro-
skopisch zijn niet goed galgangen te zien. Bij insnijden
van de linker lever ziet men hier en daar gele, geelwitte,
vrij weeke massa\'s, die niet vervloeien en waarin ope-
ningen met dikke wanden te constateeren zijn.

In het linker levergedeelte met geringe galstuwing dus
enkele kleine „ontstekingshaarden", terwijl in het rechter
levergedeelte met sterke galstuwing vele zulke grootere
„ontstekingshaarden" zijn.

De overige organen van de buikholte, evenals die van
de borstholte, vertoonen geen afwijkingen.

Van den inhoud van galblaas, van ductus cysticus en
van de leverpulpa uit verschillende gedeelten van rechter-
en linkerkwab, wordt, evenals vroeger, weder op agarplaten
uitgezaaid.

Mikroskopisch onderzoek.

Histologisch.

Met het oog op de pathogenese van het leverlijden,
d. i. infektie, of stuwing, of beide, deel ik eerst het resul-
taat mede van het onderzoek van den ductus hepaticus sin.

Ductus hepaticus sinister.

Men ziet daar papillaire woekering der mucosa, sterke
verdieping tusschen de papillen en uitstulping van deze

verdiepingen, zoodat er trosvormige klieren ontstaan zijn.
Het epithelium aan de oppervlakte is op de onderzochte
plaatsen geheel bewaard gebleven, hier en daar vormt
het verschillende lagen. Onder het epitheel ziet men
nieuw gevormde „follikels", bestaande uit adenoïd weefsel.
De muscularis vertoont op sommige plaatsen ophooping
van leukocyten.

Om de beteekenis van deze veranderingen in dit orgaan
te kennen, is het noodig, die te toetsen aan die van de
galblaas.

Galblaas.

In principe zijn de veranderingen hierin dezelfde. Slechts
zijn de papillen hooger en zijn de klieren meer ontwikkeld.
Ook is de hypertrophie van het epithelium sterk, dat tot
4 lagen toe dik is, en ook wel in het daaronder liggende
bindweefsel indringt. De muscularis is bijna niet geïnfil-
treerd, ten minste in de onderzochte coupes is zij het
minder sterk dan in die van den ductus hepaticus sin.

Wij besluiten hier dus uit:

In de galblaas, waar de drukking hoog was, is de
woekering van het epithelium sterker dan in den ductus
hepaticus sin. In principe is ze geen andere dan in ge-
noemden duet. hepat., waar alleen infektie was.

Lever.

Ontstekingshaard in de linker leverkwab.

Hierin worden verwijde gaibuizen gevonden, interlobulair
en onmiddellijk tegen elkander aanliggend. Eenige
dier interlobulaire gaibuizen, normaliter nauw, hebben
eene doorsnede van 0,6 x 0,6 m.M., van 0,9 X 0,8 m.M.,

ja zelfs van 1 x 1,5 m.M. Ze zijn omgeven door circulair
loopend fibrillair bindweefsel met langwerpige kernen;
tusschen dit fibrillaire weefsel en het epithelium bevindt
zich bindweefsel, dat meer netvormig is, en waarin zich
vele cellen bevinden. In de verwijde interlobulaire ruimten
vindt men buiten deze nieuwe wijde galbuizen een net-
vormig bindweefsel, in welks mazen cellen liggen: polynu-
cleaire leukocyten, mononucleaire met vrij veel protoplasma,
welker natuur verder niet zeker is. Aan het leverweefsel
grenzende gedeelten van dit weefsel sluiten duidelijk te
herkennen levercellen in. In het aangrenzend vrij normaal
gebleven leverweefsel zijn cellen met fraaie groote kernen
en een chromatinenet, dat veel sterker ontwikkeld is dan
dat in de kernen in het geheel onveranderde leverweefsel.
Het blijkt hier dus, dat, wat men voor verbreede inter-
lobulaire ruimten zou kunnen houden, in werkelijkheid,
voor een goed gedeelte althans, is ontstaan uitleverweefsel,
waarin de interstitieele ontsteking is voortgewoekerd.

In deze ontstekingshaarden liggen verder arteriolae, die
evenals de galbuizen omgeven zijn door concentrisch
vezelig bindweefsel.

In het meer normaal gebleven leverweefsel, dat aan dezen
ontstekingshaard grenst, zijn de levercellen vrij normaal,
hare kernen zijn kleiner en bevatten minder chromatine
dan die in den ontstekingshaard zelf, daarenboven zijn
ze hoekig. Nog een afwijking is in dit leverweefsel te
constateeren, n.1. verwijding van de capillaria, sterke ver-
dikking van de kernen en van de lichamen der stervormige
cellen van Kupffer. In die capillaria worden hier en daar
nog enkele roode bloedcellen gevonden.

In de meer centrale gedeelten van den ontstekingshaard
vindt men zieke levercellen, wier kernen weinig affiniteit
tot kleurstoffen vertoonen en klein en hoekig zijn, terwijl
ook het protoplasma om die kernen dunner wordt.

Nog dieper in den ontstekingshaard liggen de boven-
genoemde mononucleaire cellen, welke wel veranderde
levercellen zouden kunnen zijn, ten deele althans, en
voor een ander deel misschien cellen, zooals die dikwijls
in granulatieweefsel worden gevonden, waar dit dan ook
ontwikkeld moge zijn. Daarnaast liggen polynucleaire leuko-
cyten, bloedvaatjes en vele nauwe „nieuwe" galbuisjes,
hier en daar duidelijk ontstaan uit groepjes levercellen,
en wel te onderscheiden van de grootere galbuisjes met
wijde lumina, die duidelijk door uitstulping uit de oude
galbuisjes ontstaan zijn.

Alles wijst dus op prolifereerende ontsteking uitgaande
van de grootere galbuizen en zich op het leverweefsel
uitbreidende.

Meer normaal gedeelte van de linker leverkwab.

Hierin wordt zeer duidelijk woekering der interlobulaire
galbuizen geconstateerd. Er wordt een galbuis gevonden
van 1,1 m.M. wijdte, die op doorsnede vrij wel cirkelrond is.
De mucosa vertoont groote papillen met geheel ongedeerd
epithelium, dat de dubbele hoogte van normaal galbuis-
epithelium heeft. Uitgaande van de diepten tusschen deze
papillen en aansluitend aan dit epithelium vindt men groote
hoopen epitheelcellen, die in het bindweefsel dringen.
Daarenboven blijkt hier duidelijk de ontwikkeling van
de nieuwe groote galbuizen, waarop ik boven doelde,

ji.l. door uitstulping van het epithelium der mucosa.

Onder de mucosa en aansluitende aan het epithelium
liggen in het granulatieweefsel op vele plaatsen hoopjes
cellen, niet door vezelig weefsel van elkander gescheiden:
knoppen aan de buizen vormende. Zonder op de histogenese
nader te willen ingaan, meen ik stellig te mogen aan-
nemen, dat deze knoppen hol worden, door een nauwe
opening met de holte der galbuis gaan samenhangen en
zoo tot nieuwe klierbuisjes worden. Op deze wijze zijn
vele van dergelijke klierbuisjes naast elkander gevormd.

In deze leverkwab is evenwel slechts op weinige plaatsen
een dergelijke sterke woekering en vermeerdering der
interlobulaire galbuizen ontstaan. Daaromheen is het bind-
weefsel gewoekerd, dicht bij de galbuizen concentrisch
daaromheen gerangschikt (als om de arteriolae), verder
van de galbuizen af in het leverweefsel dringend met
hypertrophie van de levercellen. Op die plaatsen, waar
ik bij het makroskopisch onderzoek eerst het bestaan
van een absces meende te mogen aannemen, wordt een
granuleerende ontsteking in het leverweefsel gevonden,
welke met lijden van de levercellen gepaard gaat en
duidelijke neiging tot nekrose vertoont, waarbij de stevigheid
van het weefsel is afgenomen.

Ik druk erop, dat in de ontstekingshaarden der linker
leverkwab ook distomum-eieren gevonden worden; dit
feit bewijst, dat na mijne operaties infekteerende darm-
inhoud in de lever kan komen. Over de drijvende kracht,
die hierbij werkzaam was, laat zich nog twisten. Dit mag
evenwel worden aangenomen, dat sterke galstuwing, sterke
verhooging der drukking in de galbuizen, daartoe niet

5

streng noodig is, ofschoon uit het grooter aantal ont-
stekingshaarden en distomum-eieren mag worden aan-
genomen, dat de drukkingsverhooging bevorderlijk is of
voor het transport van den galblaasinhoud, öf voor de
ontwikkeling van sommige georganiseerde wezens in
de lever.

(Zwaardemaker *) beschrijft bij honden veranderingen
veroorzaakt door distomum campanulatum, dat in de
galbuizen indrong, welke overeenstemmen met die bij
mijne honden gevonden: prolifereerende ontsteking om
de wijde galbuizen met hoog epithelium, sterke vermeerde-
ring van de wijde galbuizen met vorming van knobbels;
later intralobulaire bindweefselvorming, ook om de venae
centrales. Uit de eerst biliaire ontsteking vormt zich een
algemeene cirrhose, aan de bloedvaten gebonden, met
verkleining van de lever en ontwikkeling van ascites.)

Ontstekingshaard in de rechter leverkwab.

Hierin worden 2 galbuizen in elkanders onmiddelijke
nabijheid gevonden, de een ter wijdte van 0,3 m.M., de
ander van 0,4 m.M. Beide zijn omgeven door granulatie-
weefsel, dat zelf weer omgeven is door concentrisch ge-
rangschikt vezelig bindweefsel, insluitende dikke spoel-
vormige kernen, waaromheen netvormig vezelig bindweefsel
ligt, waarin levercellen met groote kernen met sterk chro-
matinenet en verder arteriolae en venulae met dunnen
wand gelegen zijn.

De ontstekingshaarden in deze leverkwab hangen met

1) ViRCHOW\'s Archiv, 120; pag. 197. (1890).

elkander zoo samen, dat men het geheel (voor het bloote
oog) met druiventrosjes zou kunnen vergelijken.

Een druif van zulk een tros, niet anders gebouwd dan
de andere, is 4 m.M. op doorsnede en vrij wel cirkelrond.
Zij wordt omgeven door langgerekte levercellen, die con-
centrisch zijn gerangschikt, zonder dat daarin een espace
porte of vena centralis te zien is; we hebben dus uitgerekt
leverweefsel voor ons.

In de naaste omgeving van het druifvormig ontstekings-
haardje zijn de kernen der zeer platte levercellen groot,
cirkelrond op doorsnede en voorzien van een rijk chro-
matinenet. Verder van het abscesje verwijderd zijn de
kernen der levercellen minder groot en zeer ongelijk van
grootte, dikwijls klein, hoekig; daarbij zijn zij zeer ongelijk
rijk aan chromatine.

Op sommige plaatsen is zulk een haard omgeven door
fijn vezelig weefsel, met zeer dunne en lange, evenwijdig
aan den omtrek van het abscesje gerangschikte kernen;
voor een gedeelte is dit vezelig weefsel bindweefsel, voor
een ander deel kleurt het zich niet rood bij de kleuring
naar von Gieson: het zouden dus uitgerekte levercellen
kunnen zijn. Op sommige plaatsen is de dikte van deze
kernen daarenboven ook zóó groot, dat men ze wel voor
levercellen houden moet.

In het druifvormig haardje worden gevonden plaatsen
met fraai gekleurde polynucleaire leukocyten, met bloed-
vaatjes met ongedeerde roode bloedcellen, en daartusschen
ziet men flauw gekleurde, degenereerende kernen, waarvan
het niet te zeggen is of het zijn kernen van de zieke
levercellen, of monunucleaire leukocyten.

Toch zijn er ook meer of minder talrijke groepjes
levercellen met lijdende kernen in den druifvormigen
haard te onderkennen; deze zijn gescheiden door cellen-
rijk bindweefsel; daartusschen en daarnaast worden gal-
buizen, venulae en arteriolae gevonden. Het geheele
haardje vertoont weinig neiging tot verweeking, het is
een haard met nekrobiose.

In de rechter kwab het sterkst, maar ook in de linker
kwab worden midden in de ontstekingshaarden nekrotische
plaatsen van belangrijke afmetingen gevonden, welke blijken
te zijn galbuizen, die te gronde gingen. Dit mag uit de
volgende feiten worden besloten: le ziet men er hier en
daar nog duidelijk herkenbare resten van galbuisepithelium
in, 2e liggen er veelal distomum-eieren in.

In de peripherie van de druifvormige haarden en daar-
buiten wordt in de arteriën gevonden arteriitis proliferans:
verdikking van de intima door vezelig bindweefsel met
veel kernen. Naast de arteriolae liggen vele galbuisjes
met fraai epithelium en met lumina schommelende om
0,03 a 0,04 m.M. Vele dezer galbuisjes zijn omgeven
door concentrisch gerangschikt vezelig bindweefsel, door
granulatieweefsel of door beide. Om enkele heeft dit
granulatieweefsel een dikte gekregen van 0,05 a 0,02 m.M.

Op een andere plaats wordt op de grens van zulk een
druifvormigen haard een intralobulaire haard gevonden,
waarin het leverweefsel gewoekerd is, althans op een
kleine oppervlakte veel kernen gevonden worden, met
verwijding van de tusschenliggende bloedcapillaria, welke
dikke endotheelcellen en vele roode bloedcellen bevatten.

Op andere plaatsen vindt men vele leukocyten, waarvan

een groot gedeelte polynucleair is, die bijna homogene,
fijn korrelige massa\'s omgeven; tusschen dit alles liggen
wederom distomum-eieren. Ook hier worden gevonden:
arteriolae met veel circulair gerangschikt vezelig bind-
weefsel, galbuizen, met woekering van epithelium, venulae,
roode en witte bloedcellen, waarvan de laatste mono- of
polynucleair zijn, bevattende. De kernen van de muscularis
der arteriolae worden hier dikwijls dik gevonden. In de
levercellen of in het granulatieweefsel ziet men veel groen-
bruin galpigment.

Voor de beantwoording der vraag, of eene cirrhose is
intra- of extralobulair is het onderzoek van dat gedeelte
van het leverweefsel van belang, dat minder geleden heeft,
maar dat toch duidelijk insulair of annulair, jong bind-
weefsel vertoont.

Hier zijn de insulae bijna nergens interlobulair, steeds
daarentegen intralobulair; op verscheiden plaatsen grenzen
zij aan de venae centrales, maar ze liggen ook wel tusschen
vena centralis en peripherie van den lobulus.

Waar het jonge bindweefsel annulair is gerangschikt,
blijkt het bij oppervlakkige beschouwing reeds, dat het
in geenen deele steeds extralobulair is. Het schijnt nergens
aan eene bepaalde plaats van het leverweefsel te zijn
gebonden, al staat de annulaire teekening in fraaiheid
ook nergens achter bij de officieele afbeeldingen van de
z.g. annulaire interlobulaire cirrhose.

Het blijkt op vele plaatsen, dat in een lobulus uit een
trabekel van levercellen tusschen vena centralis en peri-
pherie van den lobulus galbuizen met nauwe lumina
ontstaan zijn.

De ringen, die dikwijls insulae verbinden, blijken meeren-
deels uit leukocytenrijk bindweefsel te bestaan, dat hyper-
trophische levercellen insluit.

Op vele plaatsen wordt nog in de lever, meestal daar,
waar het leverweefsel ziek is, galpigment gevonden, som-
tijds in geelgroene klompjes van 10 ^ dikte.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Hieruit zijn kolonies van bakteriën opgekomen, die
volgens de methode van onderzoek, bij de vorige onder-
zoekingen gebezigd, tot de coli-achtige moeten worden
gerekend.

Ductus cysticus.

Deze blijkt eveneens diezelfde bakteriënsoort te bevatten.

Leverpulpa.

Uit de onderzochte deelen hiervan groeit geen enkele
kolonie op de agarplaten op.

Diagnose.

Chronische prolifereerende hepatitis, uitgaande van de
grootere galbuizen en zich op het leverweefsel uitbreidende.

Epicrisis.

Er bestond geen communicatieopening tusschen de gal-
blaas en het duodenum. Gedurende het leven van het
dier waren de faeces en de urine normaal. De ductus
accessorius van de linker leverkwab moet dus de gal in
den darm gebracht hebben. Het niet verwijd zijn van den
ductus hepaticus sin. tegenover het sterk verwijd zijn van
den ductus hepaticus dexter, bewijst, dat de afvoer van

gal uit de linker kwab veel minder gestoord is geweest,
dan die uit de rechter. Het niet verwijd zijn van den
ductus hepaticus sin. bewijst zelfs, dat die afvoer in het
geheel niet belet is geweest. Het groote aantal ziekte-
haarden en de sterke verwijding van de galbuizen rechts,
tegenover één ziektehaard links, bewijst, dat het lijden
van de rechter kwab voor een goed deel afhankelijk is
geweest van den belemmerden afvoer van gal; doch tevens
dat de verwijding der galbuizen ook afhankelijk is van de
cholangitis als zoodanig. Door infektie, nog sterker, door
infektie gepaard met galstuwing in de galbuizen, heeft het
epithelium van vele galbuizen niet geleden. In den tijd
van 8 maanden is het daarentegen gaan woekeren: door
hyperplasie en hypertrophie hebben zich groote nieuwe
galbuizen door uitstulpingen van de mucosa tusschen
nieuw gevormde papillomen in, op sommige plaatsen in
groot aantal, ontwikkeld. In den naasten omtrek van deze
galbuizen is granulatieweefsel of vezelig bindweefsel ont-
staan, dat zich ook verder in de omgeving heeft uitgebreid.
Dit bindweefsel omgeeft bloedvaten, niet zelden ook
omgeeft het circulair de arteriolae, en het dringt tevens
verder in de leveracini in.

Het leverweefsel vertoont hier en daar eveneens hyper-
trophie en hyperplasie, terwijl het op andere plaatsen in
nekrobiose verkeert. Makroskopisch maken zulke plaatsen
eenigszins den indruk van abscessen, behalve dat zij niet
week zijn; bij mikroskopisch onderzoek blijken zij ook
weinig neiging tot verweeking te vertoonen. Het blijkt
bijna overal, dat vele gedeelten van het leverweefsel
normaal zijn gebleven, hoewel de normale gedeelten in

de rechter leverkwab, waar galstuwing benevens infektie
bestond,^kleiner zijn dan in de linker, waar haast alleen
infektie was, en waar maar één ziektehaard werd ge-
vonden.

Dat dus de galstuwing hier belangrijk heeft bijgedragen
tot de ontwikkeling van schadelijke gevolgen van de
cholecysto-duodenostomie, mag evengoed worden aange-
nomen, als dat tengevolge van infektie alleen het lever-
weefsel weinig geleden heeft. Hiermede komt overeen,
dat bij zulk een zieke plaats in de lever, zoowel als in
het leverweefsel van normaal voorkomen in de linker-
zoowel als in de rechter kwab geen mikroben voorkwamen*
althans niet eruit gekweekt konden worden.

Daaruit mag, dunkt mij, met gerustheid worden besloten
tot eene beschermende werking van het organisme door
de lever tegen den schadelijken inhoud der galbuizen bij
cholangitis mèt verhooging van den druk in de galbuizen,,
of zónder deze verhooging.

Het feit, dat in vele galbuizen met infektie alleen het
epithelium gaaf is en woekert, maar dat de woekering
nog veel sterker is, daar, waar naast de infektie ook
galstuwing is, laat, dunkt mij, geen twijfel over aan de
juistheid van mijn stelling, dat het epithelium der galbuizen
niet alleen hooge drukking goed verdraagt, maar tegen
de verdrukking in groeit.

Evenwel vormen zoowel in de rechter als in de linker
leverkwab nekrotische haarden, die uit te gronde gegane
galbuisjes ontstonden, centra van lijden. Waarom, zoo
vraagt men, heeft op vele plaatsen het epithelium der
galbuizen de schadelijke invloeden weerstaan, en waarom

is het op andere plaatsen vernietigd? Ik zie geen kans
hierop een afdoend antwoord te geven.

In aanmerking nemende, dat de hooge drukking in de
galbuizen in het algemeen het ontstaan van nekrose be-
vordert, en o. a. ook het ontstaan van nieuwe, wijde gal-
buizen, en dit feit verbindende met een ander, nl. dat in
de linker kwab wel veel minder wijde buizen voorkomen,
maar dat zij toch niet er in ontbreken, doet mij vermoeden,
dat in de lever zelf galbuizen kunnen worden gesloten.
Daardoor zou dan misschien te verklaren zijn: ie dat zon-
der sluiting van den hoofdgalbuis naast vele weinig lijdende
levergedeelten andere sterk lijdende plaatsen gevonden
worden, en 2e dat sommige galbuizen geheel te gronde
zijn gegaan, terwijl andere er heel goed afgekomen zijn.

Proefdier V (manlijke hond).

Afbinden van den ductus choledochus en cholecysto-
duodenostomie, waarna de hond steeds gezond is gebleven.
Bij de autopsie (6^l/₂ maand na de operatie) wordt de
verbindingsopening tusschen galblaas en duodenum wijd
gevonden. Er is een stinkende, slijmige inhoud in de
galblaas en in de galwegen, benevens woekering der
mucosa. In de lever is, makroskopisch, behalve eenige
bindweefselboompjes, geen verandering te constateer en;
mikroskopisch echter treft men belangrijke vermeerdering
der galbuizen aan; verder bestaat er „insulaire" cirrhose.

Operatie, 3—X: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is 50 m.gram morphine onder de
huid ingespoten.

De algemeene gang der operatie is zooals die in het
algemeen gedeelte werd beschreven. Bij de hechting van
de galblaas aan het duodenum worden eerst de beide
organen door een sero-sereuzen naad aan elkaar gehecht
op een plaats, die zoodanig gekozen is, dat, na het maken
der openingen in die beide deelen, deze naad juist de
achterranden der beide openingen aaneenbrengt. Daarna
worden de openingen gemaakt en na reiniging van het
operatieterrein beider randen door een voortloopenden
naad rondom met elkander verbonden. Daarna wordt ook
aan de voorvlakte door een sero-sereuzen naad de hech-
ting compleet gemaakt.

Het overige deel der operatie komt met de beschrijving
in het algemeen gedeelte overeen.

Het verband na de operatie is wederom gaas, zwachtel
en sluitlaken, waarover heen Billroth-batist.

Duur der operatie 5 kwartier. Chloroformverbruik
30 gram.

De hond komt spoedig bij en gevoelt zich schijnbaar
vrij wel.

Na het verbinden van den hond wordt de door punctie
verkregen galblaasinhoud evenals vroeger uitgezaaid.

\'s Avonds ligt de hond heel rustig en heeft het dier
eene regelmatige ademhaling.

4—X. De hond is nog een weinig lusteloos; hij heeft
wat water gedronken. Morgentemp. 38.4°. In den loop
van den dag gebruikt hij water en melk. Avondtemp. 38.5°.

De agarplaten, waarop de gepuncteerde gal is uitgezaaid,
vertoonen nog geen kolonies.

5—X. De toestand van den hond is verbeterd; hij is

niet lusteloos meer. Morgentemp. 38.3°. Het buitenste
deel van het verband wordt gewisseld. De urine en de
faeces zijn normaal. Avondtemp. 38.5°.

Op de agarplaten zijn geen kolonies opgekomen.

6—X. De hond maakt niet den indruk van ziek te zijn.
Hij is vrij opgewekt. Morgentemp. 38.3°. In den loop
van den dag gebruikt hij soep met vleesch en tevens wat
water en melk. De urine en de faeces zijn normaal.
Avondtemp. 38.3°.

Geen kolonies zijn op de agarplaten opgekomen.

7—X. De toestand van den hond is goed. Hij heeft
flink gegeten. Morgentemp. 38.3°. In den loop van den
dag gebruikt hij vleesch en brood en drinkt hij veel melk.
Het verband wordt gewisseld, de wond ziet er goed uit,
er is geen reactie om de randen, de buik is nergens
pijnlijk bij druk. De urine en de faeces zijn normaal.
Avondtemp. 38.4°.

Niets van kolonies is er op de agarplaten te zien.

8—X. De hond gevoelt zich blijkbaar niet ziek, hij is
opgewekt en gebruikt het gewone voedsel. Morgentemp.
38.3°. De urine en de faeces zijn normaal. Avondtemp. 38.3°.

De agarplaten vertoonen geen enkele kolonie, we mogen
dus wel aannemen, dat de gal geen aldus kweekbare
bakteriën bevatte.

9—X. Alles gaat bij den hond naar wensch. Hij onder-
scheidt zich in niets van een normalen, niet geopereerden
hond. Morgentemp. 38.2°. Van nu af wordt éénmaal per
dag de temperatuur opgenomen. Het verband wordtweg-
genomen, de hechtingen worden verwijderd, de wond is
per primam genezen. Tegen het schuren van de wond

wordt deze nog dun verbonden. De urine en de faeces
zijn normaal.

10—X. Steeds is de toestand heel goed. De urine en
de faeces zijn normaal. Temp. 38.2°.

11—X. De hond maakt het best. De urine en de faeces
zijn normaal. Het verband wordt voor goed weggenomen.
Temp. 38.2°.

Voortaan wordt de toestand van den hond om de 2 à 3
dagen opgenomen, en tevens worden dan de faeces en de
urine onderzocht.

21—IV. In de 67₂ maand, die er sinds de laparotomie
zijn verloopen, is de toestand van den hond steeds uit-
stekend geweest.

De temperatuur heeft geschommeld tusschen 38.2° en
38.5°. De urine en de faeces zijn steeds normaal gebleven.

De hond wordt door een schot in de hersenen gedood:
terstond post mortem wordt het cadaver geseceerd.

Autopsia cadaveris.

Door een snede in de mediaanlijn van den buik worden
de intestina blootgelegd. Geen liggingsverandering der
buikorganen wordt geconstateerd, ook zijn ze normaal
van kleur, vorm en grootte. Enkele losse vergroeiingen
bestaan er tusschen den voorsten buikwand en het operatie-
terrein. De bovenvlakte van de lever is met den koepel
van het diaphragma op één enkele plaats vergroeid. Ook
het pancreas is adhaerent aan de lever, terwijl er zeer
lichte adhaesies bestaan tusschen galblaas en lever. Wederom
worden de lever, galblaas en het duodenum, na vooraf
beiderzijds te zijn afgebonden, in hun geheel uit het lichaam

genomen. Het slijmvlies van het duodenum is normaal.
De galblaas, die verwijd is, bevat een geelgroenen, stin-
kenden, slijmigen inhoud, vermengd met haren. De com-
municatieopening van galblaas en duodenum is wijd. De
ductus cysticus is verlengd en, evenals de blind eindigende
ductus choledochus en de ductus hepatici, verwijd. De
lever is normaal van grootte, vorm, kleur en consistentie,
en vertoont aan de buitenvlakte geen afwijkingen. Bij
insnijden van de lever ziet men op eenige plaatsen „bind-
weefselboompjes". In de lever worden de galbuizen allengs
nauw. Verder zijn makroskopisch op de leverdoorsneden
geen afwijkingen te zien.

De overige buikorganen, benevens die van de borstholte,
zijn alle normaal.

Van den inhoud van galblaas, van ductus cysticus en
van de leverpulpa wordt uitgezaaid op agarplaten.

Mikroskopisch onderzoek.

Histologisch.

Galblaas.

De galblaas vertoont op de muscularis mucosae, die op
de meeste plaatsen door bindweefsel duidelijk van de
dikkere muscularis is gescheiden, vele wijde klieren, veelal
met wijde foveae en bekleed met fraai geconserveerd
palissade-epithelium.

Veelal puilt het bindweefsel in papillenvorm tusschen
de foveae in de holte van de galblaas uit. Die papillen
zijn dan vaak bedekt met fraai epithelium, dat evenwel op
andere plaatsen verloren is gegaan. Dat hier het epithelium
niet na den dood van het dier vernietigd is, blijkt veelal

daaruit, dat een laag slijm doorloopend de geheele mucosa
bedekt, dat op de eene plaats door epithelium gescheiden
wordt van het bindweefsel der mucosa, op een andere
plaats er daarentegen direct op ligt, zoodat men veilig mag
aannemen, dat het epitheel reeds gedurende het leven
verloren is gegaan.

In het algemeen is het aantal leukocyten tusschen de
klieren in de mucosa groot: op sommige plaatsen vormen
zij op doorsnede ongeveer cirkelronde „follikels".

In deze nieuwe follikels ziet men hier en daar nekrose,
althans op vele plaatsen zijn de kernen en de omtrekken
der afzonderlijke cellen niet meer kenbaar. Dikwijls is
boven deze nekrotische plaatsen het epithelium verloren
gegaan, zoodat men zou zeggen, dat men te doen had met
abscesjes, die op doorbreken staan, doch voor abscesjes
zijn die haardjes niet week genoeg.

Op eenige plaatsen ziet men in de muscularis mucosae
veel leukocyten, eveneens treft men er veel aan in het
bindweefsel tusschen muscularis mucosae en de muscularis,
eveneens tusschen de groepen gladde spierbundels van
de muscularis zelf.

Ductus cysticus.

Deze vertoont haast dezelfde veranderingen als de gal-
blaas: in beide is de mucosa met een laag slijm bedekt.
In de mucosa zijn de nieuwe klieren en de foveae wat
nauwer dan in de mucosa van de galblaas, terwijl het
schijnt, dat het aantal leukocyten in den wand van den
ductus cysticus wat grooter is dan in dien van de
galblaas.

Lever.

Op die plaatsen, waar met het bloote oog het bestaan
van bindweefselboompjes werd onderkend, treft het, dat
er over het algemeen weinig bindweefsel in de espaces
portes wordt aangetroffen. Waar het bindweefsel daarin
aanwezig is, ligt het evengoed om arteriolae, als om
galbuizen en venulae.

We zien op verschillende plaatsen uitstulpingen van
een galbuis, waardoor nieuwe galbuizen worden gevormd.
Hierbij wordt het volgende waargenomen:
Ergens in zulk een galbuis, niet zelden in den geheelen
omtrek, worden 2 a 3 lagen epithelium gezien. Op één,
of meer weinig uitgebreide plaatsen vindt men het epitheel
naar buiten woekerende: het vormt zoo solide knoppen,
die later hol worden en aldus met de holten der moeder-
buis samenhangen. Het bindweefsel uit de omgeving dringt
met scherpe tongen tusschen deze knop en de oorspronke-
lijke galbuis in, waardoor op sommige plaatsen de samen-
hang geheel of bijna geheel verbroken wordt.

Het epithelium der galbuizen is op vele plaatsen één
laag dik, terwijl de cellen hoog zijn. Vooral zijn dan die
gedeelten van de cellen verlengd, welke aan de holte van
de buis grenzen: zij vertoonen weinig affiniteit tot kleur-
stoffen.

Uit hetgeen boven is beschreven wordt door mij besloten,
dat de nieuwe galbuizen aldus tot stand komen:

le woekering van kliercellen, naar buiten van de galbuis,
2e vorming van een soliden of een hollen knop, misschien

de laatste uit de eerste,
3e scheiding van het nieuwe klierbuisje van het oude

door woekering van het jonge bindweefsel, evenwel
zóó dat er toch nog een communicatie tusschen de
oude en de nieuwe klierbuis overblijft.

Ik vind in deze lever wijde galbuizen met afmetingen
tot 0,25 m.M. ioe, meestal evenwel zijn ze kleiner, en ze
vertakken zich over het algemeen sterk door woekering
van het epithelium. Deze wijde galbuizen zijn dikwijls
omgeven door vele nauwere, zeker, of waarschijnlijk uit
de wijdere ontstaan. De wijdte der nauwere buisjes
schommelt om 25 p. De vorming van zulke nieuwe gal-
buizen treft men haast overal aan, waar nieuw bindweefsel
in de lever gevonden wordt. Zij breiden zich soms over
eene groote lengte uit, terwijl het zeker is, dat ze op
vele plaatsen volkomen asymetrisch in de levereilandjes
dringen.

Op sommige plaatsen is de woekering van galbuisjes
zóó sterk, dat men zou kunnen spreken van „cholangioom".

De holten van vele galbuizen zijn gesloten door niet te
ontwarren proppen, terwijl het epithelium dier galbuizen
niet geleden heeft. Hoe lang die holten gesloten zijn
geweest, of ik van eene blijvende sluiting mag spreken —
is niet uit te maken. Op andere plaatsen evenwel ziet
men het epithelium der galbuizen over een grootere of
kleinere uitgestrektheid vervangen door bindweefsel met
netvormig gerangschikte vezelen, die in hare mazen kernen
insluiten.

Waar het bindweefsel in het leverweefsel indringt, worden
de kernen der levercellen veelal groot gevonden met
groote affiniteit tot kleurstof. In dat bindweefsel liggen
jonge galbuisjes, die bijna zeker ontstaan zijn uit 3 of 4

levercellen, omsloten en afgesnoerd door bindweefsel. Deze
levercellen, die tot galbuisjes geworden zijn, bevatten
kernen, zooals die in de groote galbuizen gezien worden,
en welke gelijken op de kernen van de groote leverceüen,
zooeven beschreven.

In het nieuwe bindweefsel om een espace porte treft
men hoopen leukocyten aan; op sommige plaatsen ziet
men die ook om de venae centrales.

In de leverlobuli zijn haarden, waar de kernen ondui-
delijk worden, en de cellen zich tot eosinophile koeken
vereenigen.

Een espace porte met veel vezelig bindweefsel nader
bezien, blijkt een galbuis te bevatten, 140 ^ x 250 «, met
hoog epithelium tot 18 p toe, omgeven door fibrillair
bindweefsel met uitstulpingen. Deze galbuis is omgeven
door kleinere galbuisjes van 40 —80 Daarnaast zijn
arteriolae tot 200 _:u groot, met ongewoon vele en dikke
kernen in de media.

Lang niet zelden wordt in den wand der arteriolae het
aantal kernen gelegen in rood gekleurd bindweefsel
(v. Gieson) groot gevonden, terwijl men op sommige
plaatsen ziet, dat de geheele arteriewand opgegaan is in
één massa granulatieweefsel, dat de holte der arterie
onveranderd laat of ook wel haar op verschillende manieren
verkleint. Endarteriitis proliferans wordt daarnaast dikwijls
gevonden. Vertoont het endothelium der arteriolae maar
zelden verdikking van de kernen van het endothelium
en van de cellen zelve, dikwijls is dit het geval met dat
der venulae.

Ik heb stellig den indruk gekregen, dat hier en daar

6

de groote veneuze ruimten eenvoudig zijn ruimten omgeven
door granulatieweefsel, dat met endothelium bedekt is.
Wanneer deze ruimten met bloed gevuld zijn, is het
gemakkelijk ze als veneuze te onderkennen, terwijl andere
ruimten zonder zichtbaren inhoud evengoed lympheruimten
zouden kunnen zijn.

De jonge venulae kunnen een wijdte hebben tot 0,8 m.M.
toe, de meeste zijn echter veel kleiner van lumen.

Het blijkt, dat wij te doen hebben met „insulaire" cirrhose,
terwijl het bindweefsel vrij rijk is aan vezelen, of over
groote uitgestrektheid in dezelfde richting loopende, of
meer een netwerk vormende, in de mazen waarvan de
kernen liggen.

Van de oorspronkelijke espace porte, die galbuis, arterie
en vena bevat, gaan naar de omgeving bindweefselstrooken
uit, die te talrijk zijn om toe te laten, dat ze steeds inter-
lobuiair zouden blijven. Dat jonge bindweefsel kan gal-
buisjes of venulae omsluiten, of ook wel door haar geïso-
leerde levercellen, die vaak hypertrophisch zijn met hyper-
trophische kernen, doch soms ook met kleine, hoekige,
duidelijk lijdende kernen.

In het leverweefsel zijn op vele plaatsen de intercellu-
laire bloedcapillaria wijd en hunne endotheliumcellen dik.

Venulae centrales worden zelden gezien, eveneens
radiaire levercelbalken, zoodat op vele plaatsen van eene
onderscheiding van intra- of interlobulaire processen geen
sprake zou kunnen wezen.

Waar de venulae centrales als zoodanig herkend worden,
zijn ze dikwijls omgeven door een vrij groote hoeveelheid
cellenrijk bindweefsel.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Op de agarplaten hiervan zijn bakteriënkolonies opge-
komen, welke tot de coli-achtige blijken te behooren.

Ductus cysticus.

Deze bevat dezelfde bakteriën als de galblaasinhoud.

Leverpulpa.

Zoowel bij kweeken met- als zonder zuurstof zijn de
agarplaten hiervan steriel gebleven.

Diagnose.

„Insulaire" cirrhose, die makroscopisch niet te diag-
nostiseeren is.

Epicrisis.

Er is 6¹ /₂ maand na de operatie een wijde mond tusschen
de sterk geïnfekteerde galblaas en het duodenum. Toch
zijn de galbuizen buiten de lever wijd.

De interlobulaire galbuisjes zijn wijd; of daartoe bij-
gedragen heeft een blijvende sluiting in de lever zelf, is
niet duidelijk geworden. De door mij waargenomen sluiting
kan wel eene voorbijgaande geweest zijn. Er bestaat verder
ondergang van het epithelium van galbuizen, naast sterke
woekering in andere, tot vorming van nieuwe galbuizen
met vrij wijde holten. Verscheidene arteriolae vertoonen
endarteriitis proliferans en ook wel granuleerende ont-
steking van de muscularis, waardoor ten slotte in een
groot gedeelte van den wand het spierweefsel onkenbaar
is geworden. Nieuwe venulae hebben zich gevormd.

Naast hypertrophie van leverweefsel komt ondergang

ervan voor. Het is duidelijk, dat dikwijls de „insulae",
de eerste plaatsen van lijden, zijn de oorspronkelijke
interlobulaire ruimten, maar zeker is het ook, dat de eerste
ziektehaarden, die ook insulae mogen heeten, intralobulair
zijn ontstaan.

Er bestaat zeker cirrhose door uitbreiding van het ont-
stekingsproces c. a., maar er kan geen sprake zijn van een
systematische, hetzij intra-, hetzij interlobulaire, cirrhose.

Proefdier VI (manlijke hond).

Afbinden van den ductus choledochus en cholecysto-
duodenostomie. Na de operatie is de hond steeds gezond
geweest Bij de autopsie (bijna 4 maanden na de operatie)
wordt de opening tusschen de galblaas en den darm
wijd gevonden. Er bestaat interstitieele granuleerende
ontsteking om de galbuizen en om de bloedvaten, over-
grijpende op het leverweefsel; te gronde gaan en, aan
den anderen kant, vorming van nieuw leverweefsel.
Vorming van vele nieuwe wijde galbuizen, „adenoom-
vorming".

Operatie, 11—II: afbinden van den ductus choledochus
en cholecysto-duodenostomie.

Vóór de operatie is er 50 m.gram morphine onder de
huid ingespoten.

De gang der operatie is, zooals die in het algemeen
gedeelte is beschreven; terwijl er bij het aanbrengen van
de fistelopening tusschen galblaas en duodenum gehandeld
is als bij proefdier V.

Het verband, na de operatie aangelegd, bestaat weer uit
gaas, zwachtel, sluitlaken en Billroth-batist.

Duur der operatie ruim ³/₄ ^uur. Chloroformverbruik
20 gram.

De hond komt na de operatie spoedig bij en is oogen-
schijnlijk tamelijk wel.

Wederom wordt de galblaasinhoud, evenals vroeger, na
de operatie op agarplaten uitgezaaid.

\'s Avonds heeft de hond een rustige respiratie en ligt
hij kalm in het hok.

12—II. De hond is vrij wel en heeft een weinig water
gedronken. Hij ligt rustig in zijn hok, terwijl zijn adem-
haling rustig is. Morgentemp. 38.4°. Hij gebruikt in den
loop van den dag een weinig water en melk. Avond-
temp. 38.5°.

De agarplaten vertoonen geen bakteriënkolonies.

13—II. De toestand van den hond is bevredigend. Hij
heeft water en melk gedronken. Morgentemp. 38.5°. De
urine en de faeces zijn normaal. In den loop van den dag
gebruikt de hond een weinig bouillon. Avondtemp. 38.5°.

Op de agarplaten is niets van kolonies te zien.

14—II. De toestand van den hond is steeds vooruitgaande.
De eetlust vermeerdert, hij gebruikt soep met een weinig
vleesch en tevens wat melk. Morgentemp. 38.4°. Het bui-
tenste deel van het verband wordt gewisseld. De urine en
de faeces vertoonen geen afwijkingen. Avondtemp. 38.5°.

Geen kolonies van bakteriën zijn er op de agarplaten
te zien.

15—II. De toestand van den hond is goed. Hij gebruikt
soep, vleesch en brood met melk. Morgentemp. 38.5°.
Het verband wordt gewisseld, de wond staat goed; nergens
is eenige reactie te bespeuren, ook is de buik niet pijnlijk

bij druk. De urine en de faeces zijn normaal. Avond-
temp. 38.6°.

Nog steeds zijn op de agarplaten geen bakteriënkolonies
opgekomen.

16—II. Steeds blijft de toestand van den hond goed.
De eetlust is ook goed. Morgentemp. 38.4°. De urine en
de faeces zijn normaal. Avondtemp. 38.5°.

Daar op de agarplaten geen kolonies zijn opgekomen,
mogen wij de gal, voor op deze manier kweekbare bak-
teriën, als steriel beschouwen.

17—II. Alles blijft steeds goed gaan. Morgentemp. 38.5°.
Het verband wordt weggenomen, de hechtingen worden
verwijderd; de wond is per primam zonder eenige reactie
genezen. Nog een klein verband wordt aangelegd. De
urine en de faeces vertoonen geen afwijkingen.

Voortaan wordt éénmaal per dag de temperatuur
opgenomen.

18—II. De toestand is uitstekend. Temp. 38.5°. De
urine en de faeces zijn normaal.

19—11. Steeds blijft alles goed. Temp. 38.5°. Het
verband wordt afgenomen; geen nieuw verband is meer
noodig. De urine en de faeces zijn steeds normaal.

Van heden af wordt om de 2 dagen de toestand van
den hond opgenomen en worden de urine en de faeces
onderzocht.

2—VI. De toestand van den hond is uitstekend. Steeds
is in de 4 maanden, die er sinds de operatie zijn ver-
loopen, de toestand heel goed geweest. De temperatuur
heeft geschommeld tusschen 38.4° en 38.6°. De urine en
de faeces zijn steeds normaal gebleven.

De hond wordt door een schot in de hersenen gedood:
terstond daarna wordt de autopsie verricht.

Autopsia cadaveris.

De intestina worden wederom door een mediaansnede
over den buik blootgelegd. Eenige adhaesies bestaan er
tusschen den bovenkant van de lever en het diaphragma;
eveneens is de onderkant der lever met een deel van
het duodenum vergroeid. In ligging en grootte der buik-
organen is niets abnormaals te bespeuren, de kleur echter
van de lever is donkerder en rooder dan gewoonlijk het
geval is. Lever, galblaas en het fistel bevattende deel van
het duodenum worden, nadat het duodenum dubbel is
afgebonden en doorgeknipt, in hun geheel uit de buikholte
genomen. De galblaas is vergroot. Het duodenum vertoont
inwendig geen afwijkingen. De communicatie-opening
tusschen galblaas en duodenum is wijd. De galblaas bevat
een stinkenden, groenen, slijmigen inhoud, die haren
(waarschijnlijk van den hond zelf) bevat. De mucosa der
galblaas is wankleurig. De ductus cysticus en de blind
eindigende ductus choledochus zijn verwijd, hunne mucosae
zijn echter minder wankleurig dan die van de galblaas.
De ductus hepatici zijn normaal. Bij insnijding in de
lever zijn makroskopisch nergens afwijkingen, of abscessen
te constateeren, alleen valt inwendig ook de donkerroode
tinctie op. Op één enkele plaats is misschien een spelde-
knop groot abscesje te zien. Misschien is er veel bind-
weefsel om de wijdere galbuizen in de lever.

De overige buikorganen, benevens de borstorganen,
zijn normaal.

De inhoud van galblaas en van ductus cysticus, benevens
iets van de leverpulpa wordt, evenals dat bij de vorige
proefdieren geschiedde, wederom op agarplaten uitgezaaid.

Mlkroskopisch onderzoek,

Histologisch.

In den mond tusschen duodenum en galblaas zijn de
papillen van het duodenum groot en is de mucosa van de
galblaas, zooals gewoonlijk, de woekeringsplaats van papillen
en slijmklieren; overigens sluiten de beide mucosae goed
tegen elkander aan.

Galblaas.

De klieren zijn vol van een niet nader te bepalen stof:
„slijm"; tegen den wand is de vermeerdering van het
epithelium in vollen gang. Op verschillende plaatsen ziet
men uitstulpingen van dit epithelium naar buiten, waardoor
gevulde knoppen gevormd worden. Hieruit ontstaan nieuwe
klierbuizen, die van de oude worden afgesnoerd door
omgroeiend granulatieweefsel.

In het losse bindweefsel, dat gelegen is tusschen de
nieuwe klierbuizen, liggen vele leukocyten, welke op som-
mige plaatsen tot follikels zijn opgehoopt. In het epithelium,
dat papillen bedekt, die meermalen door granulatie zeer
dik zijn, vindt men hier en daar bekercellen.

Ductus cysticus.

In den wand hiervan ziet men nieuw gevormde papillen,
uitstulpingen van klieren en vele geïsoleerde klieren met
wijde holten. Daartusschen liggen hoopen leukocyten. Men
treft zelfs nieuwe klierbuisjes aan, gelegen onder de mus-

cularis mucosae. Het beeld geeft den indruk van adenoom-
vorming (begin van maligniteit?)

Ductus choledochus.

Men treft hierin epithelium aan van ongelijke hoogte,
in het algemeen schommelend om een hoogte van 30
op sommige plaatsen is het nog veel hooger.

Duidelijk is ook hier de woekering van klieren door
uitstulping.

Het bindweefsel tusschen de klieren is rijk aan leuko-
cyten en bevat vele follikels.

Lever.

Het met den ductus cysticus vergroeide levergedeelte
bevat in de interlobulaire ruimten om de bloedvaten en
de galbuizen veel cellenrijk bindweefsel. In dit granulatie-
weefsel liggen vele levercellen ingesloten; vele van deze
levercellen vertoonen groote, fraai gekleurde kernen, en
geven den indruk van krachtig te leven (woekering?).
Vele van deze levercellen zijn in den vorm van een streng
gerangschikt (nieuwe, nauwe galbuizen.) Het granulatie-
weefsel is op verscheidene plaatsen in de leverlobuli ge-
groeid, hier eens een vena centralis naderend, op eene andere
plaats deze bereikend, weer ergens elders deze insluitend.

Het weinig veranderde leverweefsel vertoont hier en
daar sterke verwijding der capillaria en tegelijk daarmede
verdunning der levercellen.

Van het bindweefsel tusschen ductus cysticus en lever
groeit er geen enkele uitlooper in de lever in.

Het blijkt dus wel, dat de hepatitis uitgaat van de
intrahepatische galbuisjes.

Het leverweefsel gelegen tegen den blind eindigenden
ductus choledochus is bloedrijk (zooals ook reeds met
het bloote oog werd waargenomen): de capillaria tusschen
de levercellen zijn wijd, de cellen zelf zijn dun.

In het leverweefsel is een sterke, insulaire, interstitieele
ontsteking te constateeren, met vele ontstekingscellen. Op
sommige plaatsen treft men haarden aan, die duidelijk
intralobulair zijn, kenbaar aan het ontbreken van galbuizen,
arteriolae en venulae. In het granulatieweefsel zijn meer
of minder gaaf gebleven levercellen ingesloten, die veelal
in rijen zijn gerangschikt: nieuwe galbuisjes zonder lumina.
In de inter- en intralobulaire ruimten zijn vrij wijde
nieuwe venulae te zien, die vele bloedcellen, waaronder
ook vele leukocyten, bevatten.

Op andere plaatsen is de interstitieele vorming van
granulatieweefsel duidelijk uitgegaan van de interlobulaire
ruimten; dit granulatieweefsel sluit galbuizen (met uitstul-
pingen), arteriolae en venulae in en meer naar de peri-
pherie ook levercellen.

Het bindweefsel tusschen den ductus choledochus en
het leverweefsel is niet in het leverweefsel voortgewoekerd.

Linker leverkwab.

Hierin werd bij de sectie met het bloote oog één wit
plaatsje ter grootte van een speldeknop gezien. Dit was
het eenige plaatsje in de geheele lever, waar men iets
zag, dat op een ziektehaard geleek.

In de interlobulaire ruimten treft men veel granulatie-
weefsel aan, dat rijk is aan polynucleaire leukocyten. Dit
granulatieweefsel sluit, vooral aan de peripherie, vele

levercellen in, en wel zóó, dat elke cel door bindweefsel
is omgeven, of dat 2 of 4 cellen bijeen in één ruimte
liggen, die door bindweefsel is omgeven. Ook in de lobuli
tot aan de venae centrales en ook om de venae centrales
heen treft men veel granulatieweefsel aan.

In de peripherie van de interlobulaire ruimten vooral
vindt men granulatieweefsel, dat levercellen insluit.

In de grootere interlobulaire ruimten liggen veel gal-
buizen van 50—400 (.< in diameter. Het epithelium dier
galbuizen is zeer geplooid. Vele uitstulpingen gaan daarvan
in het omgevende weefsel.

Men ziet duidelijk, dat, van de binnenste gedeelten uit,
het granulatieweefel armer aan cellen en dus tot los vezelig
bindweefsel wordt. Op kleine oppervlakten omvat het
dikwijls vele van de wijde galbuizen. Daarnaast ziet men
arteriolae, wier wanden meermalen in granulatieweefsel
zijn opgegaan, dat ook wel in het lumen der arteriën is
ingegroeid. Het is gelukkig voor de mogelijkheid dezer
bewering, dat meermalen de wand eener arterie op ééne
plaats nog de oude structuur vertoont met circulair ge-
plaatste kernen, terwijl ze op eene andere plaats uit
granulatieweefsel bestaat.

Het aantal venulae is op de ééne plaats groot en op
de andere klein, zoodat men daaruit wel moet besluiten
tot vorming van nieuwe venulae, waar andere (de oude?)
verdwenen zijn.

Teekenen van ondergang der levercellen in het granulatie-
weefsel, zooals het hoekig en klein worden der meermalen
slecht gekleurde kernen, de verandering van het uiterlijk
van het protoplasma, zijn er vele. Daarnaast treft men

levercellen aan, die groot zijn met eveneens groote kernen,
welke eene sterke affiniteit tot methyleenblauw vertoonen.

Men schijnt hier dus ondergang van levercellen, maar
tevens vorming van nieuwe voor zich te hebben.

Nieuwe, nauwe galbuisjes vormen zich daar in groot getal.

Men moet op grond van het los worden van het bind-
weefsel in de acini aannemen, dat bindweefselcellen, vele
levercellen en vele nieuwe, nauwe galbuisjes weer gaan
verdwijnen en geresorbeerd worden.

In de lobuli zijn de capillaria op vele plaatsen wijd en
de levercellen dun; men ziet verscheidene wijde bloed-
ruimten zonder eigen wanden: nieuwe venulae, die
tusschen de roode bloedcellen vele polynucléaire leuko-
cyten bevatten.

Bakteriologisch.

Galblaasinhoud.

Hieruit zijn bakteriënkolonies opgekomen, die tot de
coli-achtige blijken te behooren.

Ductus cysticus.

Deze bevatte eveneens coli-achtige bakteriën.

Leverpulpa.

Hieruit zijn geen kolonies opgekomen; zij kan dus,
voor aldus kweekbare bakteriën, als steriel worden
beschouwd.

Diagnose.

Interstitieele granuleerende ontsteking om de galbuizen
en bloedvaten, overgrijpende op het leverweefsel.

Epicrïsis.

Uit het bovenstaande mogen wij besluiten, dat er bestaan
heeft proliferatie van de epitheliumcellen der galbuizen
in en buiten de lever, vorming van papillen en van nieuwe
klierbuisjes met wijde lumina. Er bestond verder inter-
stitieele granuleerende ontsteking om de galbuizen en de
bloedvaten, terwijl deze op het leverweefsei overgreep.
Daardoor gingen er vele levercellen te gronde, na eerst
nieuwe, nauwe galbuisjes gevormd te hebben. Andere
levercellen schijnen te woekeren en nieuw leverweefsel
te vormen.

Ten slotte verdween veel van dit granulatieweefsel met
de ingesloten al of niet veranderde levercellen, zoodat er
los bindweefsel overbleef waarin men vele nieuwe, wijde
galbuizen vond, zoodat men, naar het schijnt, recht had
om van adenoom te spreken.

Vermelding verdient, dat van deze nieuwe klierbuisjes
in de groote galbuizen buiten de lever enkele onder de
muscularis mucosae gevonden werden.

HOOFDSTUK V.

Samenvatting der gevonden veranderingen.

Niet zonder aarzeling heb ik uitvoerig beschreven wat
ik bij de onderscheiden honden aan het galapparaat vond:
ik ben mij zeer wel bewust, dat menig Lezer die lange
relazen, met talrijke herhalingen, vervelend moet vinden,
of reeds geheel in het begin het lezen gestaakt heeft.
Toch heb ik gemeend ze niet in mijn portefeuille te
mogen houden, omdat zij het toch zijn, die den grondslag
van mijne beweringen vormen.

Wat ik vond komt op het volgende neer.

De wijdte van den nieuwen mond is van beteekenis.

Bij de proefdieren I, III, V en VI was de mond tot
aan den dood toe wijd gebleven (bij alle was de ductus
choledochus afgesloten) en werden met het ongewapende
oog geene of geringe afwijkingen waargenomen.

Bij proefdier II was de mond dicht en bestond er een
ductus accessorius: vele tot 1 c.M. in doorsnede groote
ziektehaarden werden door de geheele lever gevonden.

Bij hond IV was de mond dicht, maar liep er een 2 m.M.
wijde ductus accessorius van de linker leverkwab naar

het duodenum. Deze kwab vertoonde aan het ongewapend
oog geen andere afwijkingen dan enkele witte knobbeltjes,
terwijl in de rechterkwab vele uitpuilende witte ziekte-
haarden gevonden werden.

Het komt mij voor dat hieruit volgt, dat een wijde
mond tusschen galblaas en duodenum de hevigheid van
de veranderingen in de lever, welke nooit uitbleven na
de operatie, belangrijk verkleint.

Ik moet nog eens verwijzen naar proefdier I, met een
wijde communicatie tusschen galblaas en duodenum. Hier
waren de gevolgen van hepatitis niet uitgebleven. In weinige
espaces portes was het tot belangrijke verwijding en woe-
kering van de galbuizen gekomen; er mocht verder worden
aangenomen, dat door chronische ontsteking veel lever-
weefsel was te gronde gegaan, maar dat na gelukkige
resorptie dat alles was opgeruimd. De ontsteking aan den
omtrek der genezen ziektehaarden was wel niet geheel
verdwenen, maar toch zeer gering, zoodat ik hier een
voorbeeld heb van genezen of nagenoeg genezen hepatitis.
Ik meen dit aan groote wijdte van den nieuwen mond te
mogen toeschrijven.

Ik verzet mij dan ook ten sterkste tegen den raad van
Krukenberg om de communicatie tusschen galblaas en
darm minder gemakkelijk te maken.

Wel kunnen sterke veranderingen in de lever bestaan
zonder dat zij met het ongewapend oog kunnen worden
waargenomen, maar de uitgebreidheid der nekrose kan er
toch goed mede worden beoordeeld. Daarenboven is het
mikroskopisch onderzoek, dat steeds maar van weinig
plaatsen geschieden kan, minder geschikt om een overzicht

over het geheei te geven, dan het onderzoek met het
ongewapende oog.

De verwijding van de galblaas en van de galbuizen
buiten de lever.

Deze veranderingen werden ook bij die honden gevonden,
bij welke de nieuwe mond wijd was, althans schreef ik
het op van de proefdieren V en VI.

Bij proefdier I, bij welke de communicatie-opening
eveneens wijd was, was alleen de ductus cysticus verwijd,
terwijl bij hond III, eveneens met wijden mond, galblaas
en ductus cysticus verwijd schenen te zijn.

Bij proefdier II, waarbij een open bijbuis liep van de
galblaas naar het duodenum, en de oorspronkelijk ge-
maakte opening geheel was gesloten, werd alleen de
ductus cysticus een weinig verwijd gevonden.

Bij proefdier IV, waarbij de gemaakte opening dicht
gewoekerd was en een ductus hepaticus accessorius
sinister werd aangetroffen, werden galblaas en rechter
ductus hepaticus een weinig verwijd gevonden.

Niet de hooge drukking alleen is dus de oorzaak van
de verwijding, maar ook de infektie als zoodanig en hare
gevolgen.

De oorzaak van de verwijding van de galbuizen
in de lever.

Dit is een ander vraagstuk.

Bij de proefdieren I en III met wijden mond zijn de
galbuizen in de interlobulaire ruimten in het algemeen nauw,
tegenover die b.v. bij hond II, bij welk dier de nieuwe

mond gesloten werd gevonden, doch een open bijbuis
aanwezig was.

Bij proefdier IV met gesloten mond tusschen galblaas
en duodenum en met een vrij wijden ductus accessorius
van de linker leverkwab, was het aantal wijd geworden
galbuizen in de linker kwab veel kleiner dan in de rechter.
Hieruit volgt reeds, dat de verhooging van de drukking
in de galbuizen in de lever deze wijder maakt.

Maar niet steeds was de werking van die hooge druk-
king gemakkelijk aan te toonen.

Bij proefdier V werden, bij wijden mond tusschen gal-
blaas en darm, toch wijde galbuizen in de lever gevonden,
en bij proefdier VI werd eveneens van eenige wijde
galbuizen melding gemaakt.

Of in deze gevallen de verwijding der galbuizen in de
lever, evenals die der galbuizen buiten de lever, onafhan-
kelijk van de drukkingsverhooging tot stand gekomen is,
of in de lever een blijvende sluiting van galbuizen secundair
was gevolgd, — ik kan er geen antwoord op geven. Wel
wil ik erop wijzen, dat ik herhaaldelijk vond (ook bij
wijden, nieuwen galblaasmond) een belangrijk lijden van
het epithelium der galbuizen in de lever, en bij hond V
vele galbuizen gesloten door proppen, — maar of deze
sluiting lang genoeg geduurd had om in de proximaal lig-
gende buisjes de drukking te verhoogen, kan ik niet zeggen.

De woekering van het epithelium der galbuizen
in de lever.

Door de onderzoekingen van Aschhoff e. a. was deze
reeds bekend geworden van het epithelium der galblaas,

7

gelijk de daarmede gepaard gaande vorming van nieuwe
papillen en van nieuwe klierbuizen.

Ik vond haar bij mijne proefdieren ook in de hooger
gelegen gedeelten der galbuizen, zoowel in als buiten de
lever. Ik maak er attent op, dat ik haar ook zag in
menschenlevers met cholangitis, b.v. met sluiting van de
plica longitudinalis (Vateri) duodeni door carcinoma;
ik kon haar slechts onderkennen, omdat ik haar bij
mijne honden goed had nagegaan.

De galbuizen bij mijne honden, sterker of minder sterk
verwijd, vertoonden door de woekering van het epithelium
naar buiten eerst nieuwe solide knoppen, omgeven door
leukocytenhoopen. Daarna werden deze knoppen hol:
hunne holten stonden in verbinding met die van de
moeder-galbuis. De aanhangende nieuwe klierbuisjes wer-
den door het ingroeiende nieuwe bindweefsel op vele
plaatsen van de moeder-buis afgescheiden, en zoo kon men
op doorsneden vinden, naast de oude galbuizen, nieuwe
buizen, naar de plaats van de snede, met de oude samen-
hangende, of daarvan gescheiden.

Merkwaardig mag die woekering van het epithelium en
die vorming van nieuwe klierbuizen genoemd worden,
omdat dat epithelium, juist hier, tot de verweermiddelen
van het organisme mag worden gerekend.

Den inhoud der galbuizen, waarschijnlijk een secretum
van het epithelium, misschien ook van de levercellen,
noemde ik „slijm", ofschoon het mij niet gelukte daarvan
bevredigende herkenningsreakties te vinden.

Het komt mij voor, dat hier een strenge scheiding
moet worden gemaakt tusschen wat men gewoon is te

noemen de „nieuwe galbuisjes", en die, welke ik hier
bespreek.

De eerste, de nauwe, ontstaan uit levercellenbalkjes,
en zijn daarom ook nauw: misschien een weinig verwijde
galcapillaria.

De hier interesseerende galbuizen zijn de interlobulaire
met vrij wijde holten; zij vormen door uitstulping van
het woekerende epithelium nieuwe buizen met betrekkelijk
groote holten, niet zelden meer dan 1 m.M. in diameter,
gewoonlijk grooter dan 0,05 m.M.

Naast die woekering van het epithelium der galbuizen
in de lever staat haar lijden.

Op sommige plaatsen vind ik niets van haar terug dan
een niet ontleedbare, fijn korrelige, nekrotische massa.
Het epithelium was, naar het scheen, daarin opgegaan
en de omgeving was ook nekrotisch geworden. Dit was
het ergste lijden.

Ik vond ook het epithelium dik en plomp, met ronde
kernen, die voor een gedeelte nog goed kleurbaar waren,
voor een ander deel nauwelijks meer te herkennen.

Ook zag ik tusschen het epithelium vele leukocyten,
die, naar het scheen, vrij lagen; in andere buisjes had
het epithelium geheel of grootendeels plaats gemaakt voor
granulatieweefsel.

De ziekte der lever begon zeer dikwijls in de inter-
lobulaire ruimten (somtijds ook in de lobuli zelf). Tusschen
de lobuli zag ik steeds het produkt van de reaktieve
ontsteking om de galbuisjes; als het epithelium, duidelijk
of minder duidelijk, bewaard gebleven was, was de plaats

van dit produkt, gewoonlijk in den vorm van bindweefsel,
te zien.

Aan het epithelium grenst dikwijls granulatieweefsel,
met ronde cellen, in een netwerk van bindweefselvezelen
besloten; daaromheen ligt dikwijls vezelig bindweefsel,
waarin de lengterichting der lange, dunne kernen even-
wijdig aan den omtrek der galbuisjes pleegt te zijn.

Ook om de arteriolae kunnen zulke bindweefselscheden
gevonden worden. De arteriolae zelve kunnen daarin vrij
wel ongeschonden blijven liggen, maar de granuleerende
ontsteking kan ook op de muscularis overgrijpen. De
kernen van de muscularis zijn dan gewoonlijk reeds dikker
dan in den normalen arteriewand. Er kan zich verder
granulatieweefsel bevinden in de muscularis, en ik
meen te mogen aannemen, dat zelfs de geheele arterie
door de granuleerende ontsteking kan verdwijnen.

De venulae tusschen de lobuli kunnen ook omgeven
zijn door concentrisch gerangschikt weefsel met langwer-
pige kernen, dat niet zelden, naar de methode van vqn
Gieson behandeld, geen roode kleur aanneemt en glad
spierweefsel schijnt te wezen.

Vaak ook zocht ik tevergeefs naar de venula portae
naast de arterie en het galbuisje. Op grond van bekende
onderzoekingen van anderen vermoed ik, dat er dan wel
eens venulae ten gronde gegaan waren.

Aan de veranderingen in de niet-etterig ontstoken levers
schijnt geen einde te komen: ik vond ook nieuwe venulae,
of bloedruimten en nieuwe lympheruimten, naar ik meen.

De veranderingen in de „insulae", de chronisch
ontstoken interlobulaire ruimten, of chronisch ontsto-
ken gedeelten van de lobuli, zijn vele. Ook om de
venulae centrales worden dikwijls ontstekingsprodukten
gevonden.

Vooraf ga de vermelding van wat bij proefdier VI bleek,
n.1. dat het leverlijden zuiver „biliair" was, en wel in
dien zin, dat de ziekteoorzaken zich uitsluitend langs de
galwegen hadden uitgebreid. Bij dezen hond toch was de
zieke galblaas wei met de ondervlakte der lever vergroeid,
maar verandering onder de serosa werd op die plaats
niet waargenomen, wel in vele interlobulaire ruimten.

Dikwijls kwam het voor, dat ontstekingshaarden werden
gevonden in de lobuli, naar het scheen (ofschoon ik het
niet met zekerheid beweren kan) niet in aansluiting aan
een lijdende interlobulaire ruimte. Daar nam ik aan, dat
de ziekteoorzaken uit de grootere galbuizen tusschen de
lobuli door de galcapillaria in de lobuli waren verbreid.

Dikwijls waren ook de ontstoken eilandjes door strengen
van granulatieweetsel, dat dwars door de lobuli heen liep,
met de venae centrales verbonden.

Die ziektehaarden heb ik more majorum wel „ontste-
kingshaarden" genoemd, maar er was nog heel wat meer
in te zien dan ontsteking.

In het granulatieweefsel met grootere cellen met veel
protoplasma en één kern (makrophagen ?), en kleinere
cellen, veelal polynucleaire (mikrophagen?), werden vele
oorspronkelijk daar aanwezige vormen ingesloten: behalve
galbuizen ook nog arteriolae, venulae en levercellen. Het
bleek daaruit gemakkelijk, dat de groote insulae bestonden

uit gramulatieweefsel, dat veelal van de interlobulaire
ruimten uit in de aangrenzende lobuli gegroeid was, alles
wat het ontmoette insluitende. Het ligt voor de hand,
dunkt mij, ofschoon velen het niet toegeven, dat ziekte
van het leverweefsel de oorzaak is geweest van de granu-
leerende ontsteking. Ais de ontsteking in de leverlobuli
gevonden werd, naar het scheen, niet in aansluiting met
zieke interlobulaire ruimten, was het mij evenmin mogelijk
waar te nemen, wat primair was: het lijden der levercellen,
of de granuleerende ontsteking.

In den omtrek van de ontstekingshaarden zag ik veelal
levercellen, die nog maar weinig geleden hadden: het
protoplasma had niet meer het eigenaardige, veel be-
sproken, fijnkorrelige uiterlijk en de kernen waren minder
rijk aan chromatine, dikwijls waren ze ook hoekig.

Op de plaatsen van sterker lijden waren dan meermalen
de kernen nog maar onduidelijk te zien, terwijl op nog
andere plaatsen de levercellen haast geheel onkenbaar en
klein geworden waren.

Het was dikwijls niet uit te maken of de epithe-
loïde cellen in het granulatieweefsel, eigen waren aan
dat granulatieweefsel, of nog weinig geschonden lever-
cellen.

Nekrose zag ik dikwijls over groote uitgestrektheid.
In het nekrotische weefsel hadden de polynucleaire
leukocyten nog dikwijls scherpe teekening en onberispe-
lijke kernkleuring, wat bij de voorstelling van phagocy-
tose paste.

Of er eenvoudige oplossing, gepaard aan resorptie, of
phagocytose in het spel was — zeker was het, dat men

in de levers, die niet te veel geleden hadden door ver-
hooging van de drukking in de galbuizen, na eenigen tijd
de bekende groote galbuizen terugvond in los vezelig
bindweefsel gelegen; in sneedjes, die voor mikroskopisch
onderzoek bereid en gekleurd waren, reeds met het
bioote oog te onderkennen. Daar waren dus het oorspron-
kelijke leverweefsel, het ontstekingsprodukt en veie
arteriolae en venulae opgeruimd.

Ik zag ook heel dikwijls, haast in alle onderzochte
levers, duidelijk wijde bloedcapillaria in het leverweefsel,
meermalen met vele leukocyten, met dunne levercellen.
Eenmaal zag ik, dat de cellen in het geharde en gekleurde
praeparaat elkander losgelaten hadden. Welke de betee-
ker.is dezer veranderingen was, is mij niet duidelijk
geworden.

Bij proefdier I vond ik de ruimten tusschen het lever-
weefsel bevattende los bindweefsel met groote galbuizen,
voor een gedeelte nog granulatieweefsel afgevende, dat in
den omtrek in het leverweefsel indrong, maar ook zag
ik er eenige haarden van los bindweefsel zonder bewijzen
van nog voortgaande ontsteking.

Mij dunkt, dat daaruit veilig mag worden besloten, dat
ik hier te doen had met genezing van de angiocholitis,
ontstaan door de infektie der galbuizen na de operatie.
Althans bij deze hond was het leverweefsel niet duidelijk
ziek (behalve op die plaatsen, waar nog weinig granulatie-
weefsel van de insulae in het leverweefsel drong).

Om de ziektehaarden zag ik veelal, al weer het duide-
lijkst als de afvoer van gal naar den darm niet sterk
belemmerd was geworden, groote levercellen met groote

kernen en veel chromatine. Ik neem aan, dat dat hyper-
trophieerend leverweefsel was en dat wel niet alleen om
het voorkomen der cellen zelve en hare kernen, maar
ook, omdat meermalen veel leverweefsel van normaal
voorkomen daaromheen lag zonder venae centrales, zonder
rangschikking in trabeculae.

Kretz, de Josselin de Jong e.a. beschreven, hoe de
uitbreiding der ontsteking van de interlobulaire ruimten
uit dikwijls niet extralobulair, maar gelijkelijk in alle
richtingen, ook door de lobuli heen, geschiedt. Ik zag
dat ook in mijne levers. Zoo voorgelicht kon ik mij heel
dikwijls overtuigen, dat als de cirrhose een „annulaire"
geworden was, het ingesloten leverweefsel heel dikwijls
niet uit oorspronkelijke lobuli bestond, maar, zooals op
grond van de afwezigheid van venae centrales en van
trabeculae mocht worden aangenomen, nieuw gevormd
was, door vicarieerende hypertrophie ontstaan.

De voor het ongewapende oog te onderkennen ziekte-
haarden, niet zelden met een diameter van y.₂ c.M., die
deze nekrotiseerende massa bevatten en waarschijnlijk
zouden zijn verdwenen, als de dieren langer geleefd
hadden, waren geen abscessen, waren nooit zeer week;
het was aseptische nekrose. Ik druk hierop, omdat ik
in het begin bij de lijkopening dikwijls verkeerdelijk
meende, dat het werkelijk abscessen of verweekingshaar-
den waren.

Men moet deze eigenaardige haarden gezien hebben,
om zich voor vergissingen omtrent hun aard te vrijwaren.
Als bij menschen een sluiting van de groote galbuizen
door een carcinoom tot stand is gekomen, zou men ze

voor metastatische carcinoomknobbels kunnen houden.
Als de patienten gelijktijdig ook aan tuberculose geleden
hadden, zou men deze witte haarden, ofschoon zij de
eigenlijke kenteekenen van „kaas" missen, voor groote
tuberkels kunnen aanzien.

HOOFDSTUK VI.

Over de cholecysto-düodenostomie bij
den mensch.

Mijn doel bij het schrijven van dit proefschrift was
o. a. een bijdrage te leveren voor het beoordeelen van
het nut en de gevaren der cholecysto-duodenostomie na
sluiting van den ductus choledochus, waarbij ik voor-
namelijk de belangen van den zieken mensch op het oog
had. Ik meen, dat ik mijn doel niet geheel gemist heb.

Van deze operatie zijn de gevolgen niet gemakkelijk
te beoordeelen, bij den mensch mag zij niet dan na lang-
durige overwegingen geïndiceerd worden geacht.

Maandenlang toch bleven mijne proefdieren, naar het
scheen, volkomen gezond. Vroolijk en levenslustig waren
zij, als in de lever belangrijke veranderingen, nekrose
van gewichtige deelen, secundaire ontsteking over groote
uitgestrektheid, te vinden waren.

Bedriegelijk was het, dat zoo dikwijls de veranderingen,
die met het ongewapende oog in de lever konden worden
waargenomen, zeer gering waren, of haast geheel ontbraken.

Ik kan mij gemakkelijk voorstellen, dat deze twee
omstandigheden bijgedragen hebben tot een vrij gunstig

oordeel over de operatie in het algemeen, door menigeen
geuit, ofschoon aan den anderen kant Dujardin-Beaumetz,
en velen na hem, om de mogelijke secundaire infektie
van het galapparaat, huiverig waren haar aan te raden, of
uit te voeren.

Welke in de gunstige gevallen de eindprognose der
operatie is, kan ik niet beoordeelen. Ik zou daarvoor de
proefdieren veel langer hebben moeten laten leven, dan
de mij gegeven tijd mij veroorloofde.

Ik spreek opzettelijk van de gunstige gevallen, omdat
moeilijk uit proeven op dieren besloten kan worden
tot de ongunstige gevolgen, die zich bij menschen kunnen
vertoonen.

En toch liggen die ongunstige gevolgen niet alle heel
ver. Ik denk aan de mogelijke secundaire infektie. Ik
breng mij daarbij de boven weergegeven ziektegeschie-
denis van B. G. (zie bldz. 14) te binnen, waar na cholan-
gitis de drainage van de galblaas eerst een schoone prog-
nose beloofde, maar later, tengevolge van de intusschen
weer genezen infektie van de long, die onder begunstiging
van de chloroformnarcose ontstaan was, eene doodelijke
ichorreuze infektie der lever ontstond. Ik meen erop te
mogen drukken, dat ook hier weer zelfs ichor zich in de
lever ontwikkelde, zonder dat dat invloed had op het
welbevinden van de patiente. Bij deze patiente kwam,
tengevolge van die ichorreuze secundaire infektie, S
dagen lang een stinkende vloeistof uit de galblaas, terwijl
zij zich toch gezond voelde en opgewekt was.

Dat feit, overeenstemmende met wat bij leverabscessen
van alle kanten werd waargenomen waarschijnlijk toe

te schrijven aan de baktericidie van de levercellen en
van de galbuizen, in de eerste plaats aan het epithelium
der laatste, en aan het tegenhouden van mogelijke schade-
lijke bakteriënprodukten door deze zelfde deelen, zal mis-
schien den chirurg belang inboezemen.

Het moet doen aannemen, dunkt mij, dat na een chole-
cysto-duodenostomie de patiënt zich wel gevoelen kan, als
bij de aseptische hepatitis zich sepsis gevoegd heeft.

In zooverre kunnen ook de resultaten mijner proeven
misschien eenige beteekenis hebben: zij leeren, dat na de
genoemde operatie belangrijke veranderingen in het gal-
apparaat, welke den bodem geschikt maken voor eene
secundaire infektie, haast niet kunnen uitblijven.

Voor de prognose en voor de waardeering der omstan-
digheden, die invloed op het lot der geopereerden kunnen
uitoefenen, meen ik uit mijne resultaten een misschien
niet geheel onbeteekend feit een oogenblik op den voor-
grond te mogen brengen.

Ik bedoel dat, terwijl de inhoud der galblaas pathogene
mikroben, welke tot ontsteking van haren geheelen wand
aanleiding hadden gegeven, en daarnaast ook nog oorzaken
van verrotting had opgenomen, de lever toch steriel bleef,
en de nekrotische gedeelten in die lever niet tot verwee-
king overgingen. Daaruit vloeit voort, dat na de cholecysto-
duodenostomie, wanneer er belangrijke veranderingen in
de lever ontstaan zijn, de zeer te vreezen secundaire
infektie met pathogene kiemen dreigt niet van den kant
der galbuizen, maar van de zijde der bloedvaten en mis-
schien ook van die der lymphvaten.

Hieraan mogen wij vasthouden, niettegenstaande de

mogelijkheid van transport van lichamen van veel grooter
omvang dan de mikroben uit de galblaas naar de lever
bewezen is; ik herinner slechts aan de distomum-eieren
door mij in de ziektehaarden der lever van proefdier IV
gevonden.

Aan den anderen kant wil ik nog eens drukken op een
andere uitkomst van mijne proeven: nl. den weerstand,
dien de galwegen, de lever incluis, bieden aan oorzaken
van infektie en van intoxicatie.

Dezelfde inhoud der darmen, die, in het peritoneum
gekomen door een blijvende opening, bijna zeker den dood
tengevolge heeft, had, van de gahvegen en de lever uit,
geen nadeeligen invloed op de gezondheid van mijne
proefdieren. Dit is alleen toe te schrijven aan het weer-
standsvermogen van de galwegen, of, als men \'t zoo noemen
wil, aan de bescherming, die zij aan het organisme ver-
leenen. Daaraan werken mede het epitheÜum en de die-
pere lagen der galblaas en der galbuizen, en, niet het minst,
de lever.

Ik meen (zie boven), dat hier ook de antiseptische
werking van de gal zelf in het spel is.

Hoe overigens de verklaring moge zijn, het feit staat
vast, dat sepsis in de galwegen vergeleken met die op
andere plaatsen van het lichaam, weinig gevaarlijk is.
Dat feit spreekt zoo sterk, dat ik daaraan, in passende
gevallen, niettegenstaande de boven opgenoemde gevaren
aan de operatie verbonden, het recht denk te ontleenen,
om hare indicatie te stellen.

Ik vergeet daarbij niet, dat ik datgene, wat ik bij mijne
honden waarnam, niet terstond op den mensch mag toe-

passen. Ik verklaar daarom hier, dat ik het waag tot die
toepassing over te gaan, omdat de ervaring van de
chirurgen bij den mensch overeenkomt met de mijne bij
den hond. Ik haal ten bewijze hiervan enkele feiten aan.
De chirurgen vreezen niet, en dat terecht, om in de gal-
blaas een drainagebuis te brengen, zonder bijzondere
maatregelen tot bescherming, al moet die buis ook
maandenlang uitkomen onder vuile kleeren. De drainage
van den geïnfekteerden ductus hepaticus werkte zeer
dikwijls heilzaam: voor secundaire infektie van buiten af
behoeft men niet bevreesd te zijn. Meer dan 20 jaren
bleef een tropisch leverabsces latent.

Daarom herhaal ik het: in vele gevallen is het ver-
richten der cholecysto-duodenostomie bij den mensch
geoorloofd.

Maar — zoo hoor ik vragen — na de besproken
operatie breidt zich het vernietigende proces uit: is
daardoor niet bewezen, dat in betrekkelijk korten tijd, zij
het ook eerst na jaren, treurige gevolgen zich zullen
moeten openbaren? Ik geloof het niet.

Ik begin met te herhalen, dat ik geen recht heb met
zekerheid te spreken. Daarvoor zou ik het lot van de
geopereerde honden gedurende vele jaren moeten kunnen
vervolgen. Maar als ik de mededeelingen omtrent blijvend
goede gevolgen, die bij den mensch met cholecysto-
duodenostomie verkregen werden, samenvat, en de ver-
anderingen, die ik daarna bij mijne honden zag, naga,
dan moet ik toch (hoezeer ik ook steeds gedachtig blijf
aan het ondermijnen van het lichaam dezer dieren) aan-
nemen, dat in vele gevallen die operatie heilzaam kan zijn.

lil

Hoe is dat mogelijk, ais toch steeds de vernietiging van
leverweefsel doorgaat?

Twee feiten zouden, dunkt mij, tot verklaring daarvan
kunnen dienen:

le de aard van het vernietigingsproces,

2e de vicarieerende hypertrophie van het leverweefsel.

Wat betreft den aard van het vernietigingsproces
in de lever: het is een aseptische nekrose. De ontste-
king is duidelijk secundair. Ik meen recht te hebben
van phagocytose te spreken, als ik samenvat, wat ik
waarnam:

le nekrose, o.a. van levercellen, na ziekte en verdwijnen
der kernen;

2e vorming van nieuwe bloedvaten, veelal haast zonder
eigen wand, zoodat ik eigenlijk veel beter deed van
nieuwe bloedruimten te spreken;

3e vorming van wijde lympheruimten;

4e verdwijnen van arteriolae door granuleerende ont-
steking;

5e ophooping van leukocyten, waarvan o.a. de polynu-
cleaire veelal in den besten staat verkeeren;

6e afwezigheid van verettering, of sterke verweeking.

Als ik aan dat alles nog toevoeg, dat later daarvan dik-
wijls niets teruggevonden wordt dan los bindweefsel,
dat wijde galbuizen insluit, schijnt de phagocytose wel
aannemelijk te zijn.

Ik moet althans aannemen, dat de ontsteking het ge-
schonden weefsel opruimt.

Daarnaast de vicarieerende hypertrophie! door velen,

o.a. door de Josselin de Jong ¹) beschreven, en door
dezen laatste op de rechte waarde geschat.

Als het vernietigingsproces op zichzelf onschuldig is en
daarnaast, zooals ik beschreven heb, een woekering van
leverweefsel voorkomt, zoodat van den acineuzen bouw
met venae centrales veelal niets meer overblijft, waarom
zou dat vernietigingsproces in de lever noodlottig moeten
eindigen?

Ik kom dus tot het besluit, dat het zeer wel mogelijk
moet worden geacht, dat met cholecysto-duodenostomie
aan vele menschen, misschien voor zeer vele jaren, nog
een gelukkig leven geschonken wordt.

Ik wil hier nogmaals wijzen op proefdier I, waar na
de operatie het leverlijden onbeteekenend was. Vele inter-
lobulaire ruimten waren ongeschonden gebleven, enkele
namen groote ruimten in, maar bestonden uit los vezelig
bindweefsel, dat de bekende produkten van chronische
cholangitis, n.1. de wijde galbuizen, insloot en dus be-
schouwd werd als te wijzen op resorptie van eens ziek
leverweefsel.

Als ik daarbij voeg, dat maar in enkele van die wijde,
losse interlobulaire haarden nog ontstekingsverschijnselen
waren, kenbaar aan weinig leukocyten en aan kleine hoe-
veelheden granulatieweefsel, vandaar in het leverweefsel
indringende, dan kan er, dunkt mij, geen bezwaar gemaakt
worden tegen mijn besluit, dat hier genezing van de hepa-

1  Verhandelingen van het Xllde Natuur-en Geneeskundig Congres
te Utrecht. April 1909.

titis is gevolgd, geheel of nagenoeg geheel na het oor-
spronkelijk lijden, ontstaan tengevolge van de operatie
(verg. pag. 103).

Hier kan ik dus den chirurg een geval toonen, waar
de besproken operatie geen nadeel aan het proefdier ge-
bracht heeft en ik besluit eruit, dat bij menschen de moge-
lijkheid van volkomen genezing moet worden toegelaten.

Ik verheel mij niet, dat deze motiveering van een moge-
lijkheid geen bevredigende uitkomst van een langdurig
onderzoek mag worden genoemd, maar ik waag het toch
ook mij te vleien met de flauwe, maar zoete hoop, dat ik
iets heb bijgedragen tot de mogelijkheid van het geven
van een beslist antwoord op de vraag: wat kan men bij
sluiting van den ductus choledochus met de cholecysto-
duodenostomie bereiken?

Ik wil hier herhalen, wat boven werd betoogd (pag. 95),
dat de nieuwe mond tusschen galblaas en duodenum wijd
moet worden gemaakt.

STELLINGEN.

STELLINGEN.

i.

De desinfektie van drinkwater door koper en zijne
zouten, vooral door kopersulfaat, verdient aanbeveling.

II.

De kans op maligne degeneratie bij het wegnemen van
een ovariaalcystoom van achtergebleven kiemen, wettigt
bij het bestaan van zulk een cystoom de exstirpatie van
het geheele ovarium.

III.

Er bestaat in het volwassen oog een canalis hyaloïdeus.

IV.

De z.g. periarteriitis nodosa is een ziekte sui generis,
gekenmerkt door eigenaardige primaire veranderingen in
de muscularis van de media.

V.

De lijkstijfheid van de spier is een verstikkingsver-
schijnsel,

VI.

Bij ulcus ventriculi simplex verrichte men liever
jejunostomie dan gastro-jejimostomie.

VII.

Bij appendicitis is het toedienen van flinke hoeveel-
heden opium nadeelig te achten.

VIII.

De formulieren, die bij aanvraag tot opneming van een
patiënt in een krankzinnigengesticht aan den medicus ter
invulling worden toegezonden, eischen noodzakelijk
grondige verandering.

IX.

Een goed onderhoud en, indien noodig, een behandeling
van het melkgebit is zeer wenschelijk: dikwijls is een
slechte toestand van het blijvende gebit mede een gevolg
van een verwaarloosd melkgebit.

1 19

X.

Urobüinurie is physiologisch; het feit, dat in het
foïoedserum bilirubine gevonden wordt zonder urobiline,
bewijst niet dat urobiline een produkt van de nier is.

XI.

Bij placenta praevia is niet-operatieve therapie te
verkiezen boven operatieve.

XII.

De factoren, die gedurende den zomer ongunstig op
het kinderlijk organisme inwerken, zijn althans voor een
deel onafhankelijk van sociale toestanden, maar gebonden
aan plaatselijke invloeden.

• ••