Aangenaam is het mij, bij het eindigen van mijn\'
academischen loopbaan, in de gelegenheid te zijn open-
lijk mijn dank te betuigen aan TI, mijn geliefde Ouders,
voor de liefde en de zorg, welke ik van U heb mogen
ondervinden.

Aan U! hooggeleerde loncq, hooggeachte promotor,
gevoel ik mij ten hoogste verpligt voor het onderrigt,
dat ik van ü heb mogen ontvangen, en voor de bereid-
willigheid en nuttige raadgevingen, waarmede gij mij
^steeds ter zijde hebt willen staan.

Hooggeleerde Heer en van goudoever, donders,
Koster, halbertsma, van der lith en engelmann,
ÏJ ben ik erkentelijk voor het degelijk onderwijs
^an TJ genoten.

Mag ik TJ, hooggeleerde Heer en til anus en hertz ,
dank zeggen voor de welwillendheid, waarmede gij ^mV
in mijne studiën ter bereiking van mijn doel hebt g^e~
holpen.

Ontvangt ook gij, mijne vroegere leermeesters, de
verzekering van mijne dankbare erkentelijkheid.

En gij, in wier vriendschap ik mij mag verheugen,
vaartwel! Was ons streven hier reeds verschillend, ^enzal de roeping, die wij in de maatschappij te vervullen
zullen hebben nog meer uiteenloop en, zoo weet ik, da*
het gevoel van onze wederkeerige vriendschap altijd
hetzelfde geweest is en ook zal blijven.

Adbianus S., uit Hilversum, oud 17 jaren, den 10. Sep-
tember 1866 opgenomen in het geneeskundig gesticht voor
krankzinnigen te Utrecht, den 29. Junij 1867, dus 9| maand
daarna hersteld ontslagen, werd wegens recidieve van zijn
^z*ektetoestand wederom opgenomen 2 Oct. 1868, dus 15maan-
^cl^en na zijn ontslag, en overleed 11 Mei 1872, nagenoeg
" jaren en 7 maanden na zijne terugkomst.

Ten aanzien der anamnese vernamen wij het volgende,
^ijn vader, gehuwd met iemand van een driftig, opvliegend
karakter, was mandenmaker ?an beroep en niet afkeerig van
berken drank.

^an de dertien kinderen uit dit huwelijk waren er vier in
^leven. Het oudste, vroegtijdig geboren, is zwak van gestel;
ket tweede is onze patiënt; het derde is kyphotisch; het der-
vende, een meisje, is gezond; de overigen waren vroeger

Toen de moeder vóór 23 jaren 3 maanden zwanger was
van onzen patiënt, had zij door jaloerschheid en drift eene
syncope gehad; zij beviel ontijdig, ééne maand voor hare
berekening, en hoewel onze patiënt zeer zwak ter wereld
kwam, vertoonde hij niets abnormaals.

Een half jaar oud zijnde, terwijl hij op den arm zijner
moeder zat, draaide zijn hoofd plotseling rechts om;

oogen stonden strak, de adem was ingehouden; dit alles was
gepaard met bewusteloosheid. Dit toeval duurde eene halve
minuut. Soortgelijke herhaalden zich bij tusschenpoozen van
maanden, soms slechts van weken, totdat de jongen 2 jaren
oud was, sedert welken tijd de ouders er niets meer van
bemerkten.

Na zijn 4. jaar begon hij eerst te loopen; toen naai\'
school gezonden, bleef hij zeer achterlijk. Hier bracht
hij 8 jaren door, in \'tverloop waarvan hij de oogen dik-
wijls naar boven richtte, en cle lucht voor water aanzag?
zooals eens bleek op den leeftijd van 12 jaren, toen hij>
met zijne moeder op het land zijnde, naar de

Vroeger stil en gewillig werd hij nu lastiger, en de kramp-
achtige toevallen, nu bepaald onder den vorm van epil^eP\'
tische(?) toevallen, vermeerderden van nu af aan in hevigheid
en in menigvuldigheid.

men, volgens getuigenis der ouders, met zes personen moest
bezig zijn om zijne bewegingen wat te temperen; ook was
steeds strenge bewaking noodzakelijk, aangezien meer dan
eens gebleken was, dat hij in de intermissies pogingen deed,
door de ruiten te springen of door cle deur te ontvlugten,
met het plan, zich in het langs hun huis stroomend kanaal
te verdrinken.

Op zijn 16. jaar moet hij plotseling op zekeren Zaterdag
namiddag een toeval van anderen aard gehad hebben, dan
tot nu toe het geval was. Althans na eenige convulsieve
bewegingen zat hij onbewegelijk in eenen hoek der kamer,
starende, op geen enkelen prikkel reageerende tot \'s maan-
dags namiddag toe. Hij sprak in dien tusschentijd geen
"Woord, liet zich behandelen als een dood voorwerp, wanneer
men hem op een stoel wilde zetten of te bed wilde brengen,
keek steeds door één en hetzelfde venster met strakken blik,
totdat hij uitriep: „Daar zie ik een vogel, die is van mij"
terwijl er volstrekt geen vogel in den omtrek was. Van dat
oogenblik af veranderde hij, was in cle eerste dagen nog wat
maar begon zijn werk toch weder.

was hij nu eens doffer, dan weder opgewekt, maar er was
reden genoeg hem te ontslaan.

Een jaar en drie maanden later werd hij weder opgeno-
men , omdat de toevallen weder waren teruggekomen, en van
1 Januarij 1869 tot zijn dood toe zijn wij in de gelegenheid
geweest door de dagelijksche rapporten van \'t gesticht en
door eigen waarneming het verloop, het aantal en de periode
der toevallen, welke hij in dien tijd van 3^ jaar kreeg, gra-
phisch te kunnen voorstellen. Hierop komen wij later terug.

Wat zijn toestand aangaat in de intermissies: zijne wijze
van spreken en handelen was kinderachtig, hij had weinig
besef van zijn toestand en werd soms gekweld door halluci-
naties van \'t gehoor, hetgeen bleek (8 Oct. 68), toen hij eens
vertelde, dat anderen vloekten en hem uitscholden en dat hij
daardoor in zijne nachtrust werd gestoord; hierover soms in
drift gerakende, werd hij voor anderen lastig en gevaarlijk.

Nu eens rustig, dan weder opgewekt, soms verward, op
een anderen tijd weer helder, tegen arbeid opziende uit
vrees voor toevallen, wist hij niet of hij soms een toeval had
gehad, nog minder of hij medicijnen had ingenomen. Soms
was hij driftig, dan weder tevreden, dikwijls onnoozel rond-
loopende. Tot den 26. April ging alles denzelfden gang, tot
dat op eens, evenals de 3 vorige jaren laat in \'t najaar had
plaats gehad, een groot aantal toevallen zich vertoonde, ^enwel zoodanig, dat de jongen van 28 April—1 Mei, dus i*¹4 dagen, 82 toevallen doorstond. De pause, die volgde,
van korten duur, want reeds den 8. Mei kreeg hij 11?
9. Mei 40, den 10. Mei 70 en zelfs nog meer, daar ze i¹¹den nacht niet werden geteld, en op Zaterdag, den 11.

1872 stierf de ongelukkige, des avonds te 7 uur, in een
paroxysme uit 130 a 140 toevallen bestaande.

Met het aantal was ook de graad der toevallen dusdanig
toegenomen, dat de ademhaling hoe langer zoo meer snor-
kende , het aangezicht blauwer en de schokken over het
geheele ligchaam heviger werden. De geheele apparatus anti-
phlogisticus, op hem toegepast, mogt niet baten. Noch
mostaardpappen aan de kuiten, noch ijs op het hoofd, noch
bloedzuigers en bloedige koppen achter de ooren en in den
nek, noch de sterkste drastica, waarop wel is waar goede
ontlasting volgde, hadden eenigen invloed op het verloop van
het steeds klimmende ziekteproces gehad.

Lijkopening. Deze was onvolkomen. Door de spoedige
komst der familie toch konden alleen de hersenen onderzocht
worden. Uitwendig was er niet veel meer op te merken,
dan een sterke ligchaamsbouw en krachtige musculatuur.
Het aangezicht was blauw, evenzoo het slijmvlies van mond,
neus en oogen, maar nog donkerder.

Behalve verdikking der schedelbekleedselen, vonden wij ook
verdikking der schedelbeenderen, van voren meer clan van
achteren. De dura mater was normaal en gemakkelijk te
verwijderen. Aan beide zijden van den sulcus longitudinalis
^zag men eene rij van blaasjes of klompjes met serum gevuld,
°P sommige plaatsen meer alleen staande, op andere meer
°Pgehoopt. Op de pia mater liggende, namen ze naar de
Goorste hersenlobi in aantal af; hier echter waren meer hy-
Peraemiscbe plekken, geïsoleerd of in elkander overgaande.

Wilde men de pia mater met één of meer van deze blaasjes
van de oppervlakte der hersenen aftrekken, dan ging een
groot gedeelte der hersenzelfstandigheid mede-, dit was trou-
wens ook het geval op plaatsen, waar de blaasjes niet waren.

De groote en kleine hersenen waren met bloed overvuld,
hetgeen vooral uitkwam in de grijze stof (substantia corticalis)
in \'t corpus striatum, en in de plexus chorioidei.

Van veranderingen in het cornu Ammonis of in de medulla
oblongata was niets te zien.

Wanneer m. mobel zijn hoofdstuk over epilepsie in zijn
traité théorique et pratique des maladies mentales, Paris,
1853, Tom. second, met de volgende woorden eindigt:
i)L epilepsie peut être l\'élément générateur de toutes les formes
d\'aliénation mentale ou s\'associer avec elles," dan kan deze
uitspraak berusten op feiten in de kliniek door hem waarge
ⁿ°men, in geen geval echter op anatomisch-pathologische en
physiologische gronden. Hij geeft dan ook geen verklaring
hiervoor en heeft alzoo niet dezelfde fout begaan als zijne
Voorgangers, die over dit punt hunne verbeeldingskracht ten
sterkste hebben laten werken. Nu zijn wij echter wat verder
gekomen, en in die 20 jaren sinds de uitgave van boven-
staand werk hebben vele geleerden er het hunne toe bij-
gedragen, om de verschillende betrekkingen of het verband
^aaïl te toonen, dat tusschen epilepsie en de vormen van
^mania bestaat.

Daar wij nu in de hierboven medegedeelde ziektegeschiede-
nis een uitgedrukt beeld van zoogenaamde epileptische manie
voor ons hebben, is het ons doel de laatste onderzoekingen,
waarvan wij een kort overzigt wenschen te geven, in verband
te brengen met ons geval. Zal er ook hierdoor geen helder-
der licht over dit nog duistere punt schijnen, zoo hopen wij,
dat de historia morbi althans een kleine steun moge zijn voor
de op logische gronden berustende meening van meynert.

Al dadelijk doen de vragen zich bij ons voor, welke de
afkomst was van onzen patiënt, en of er al dan niet erfelijk-
heid in \'t spel was! De vraag omtrent de laatste dezer 2
gewigtige aetiologische momenten is ontkennend te beant-
woorden. Noch bij den vader, noch bij de moeder, noch
bij hunne ouders was iets, dat naar eenigen vorm van manie
geleek, aanwezig geweest. Wilde men nu volgens maudsley
te werk gaan en trachten te onderzoeken, of hysterie, hy-
pochondrie, of neuralgieën van onbepaalden oorsprong bij
ouders of voorouders hebben bestaan, dan waren wij alligt
op de eene of andere praedispositie gestuit. Werpen wij
liever een blik op den gezondheidstoestand en de geheele in-
dividualiteit der bestaande familie. Van invloed kunnen zijn
het misbruik van sterken drank bij den vader en het driftig?
opvliegend karakter der moeder, maar van meer gewigt schijnt
ons toe de habitus der kinderen, voor zooverre die nog be-
staan en bestaan hebben. Dan merken wij op, dat er één
zwak van gestel, één kyphotisch is, en dat 9 anderen niet
ouder dan 2 jaar zijn geworden, en aan zoogenaamde atro-
phia infantum te gronde gingen. Dat er nu een direct ver-
band tusschen de ziekelijkheid van deze kinderen en die

van onzen patiënt bestaat, is niet te ontkennen. Gaan wij
eenige gevallen na uit de litteratuur, met het onze overeen-
komende , dan moeten wij op statistischen grond dit verband
aannemen. De vraag, hoe iemand krankzinnig geworden is,
is van veel gewigt, en wordt den arts steeds weder voorge-
legd door cle familie, die soms nog angstiger is voor het
hooren der wijze, waarop de ziekte is ontstaan, dan voor
het vernemen, of de ziekte al dan niet te genezen is. Het
blijft vreemd, dat, wanneer A. door angst of treurigheid
krankzinnig is geworden, B. dit ook niet wordt, na hetzelfde
te hebben ondervonden. En daarop berust dan ook het
groote gewigt, dat er gelegd wordt op het geven van eene
naauwkeurige biographie in de historia morbi van een mania-
cus, dus ook van een epileptischen maniacus.

Onder de voorbeschikkende oorzaken der krankzinnigheid,
zegt FLEMMING (Path. u. Ther. der Psychosen, pag. 102-108)
neemt de erfelijke aanleg de belangrijkste plaats in. Er be-
staan voorbeelden, dat in sommige familiën epilepsie en
dementia evenzoo overgeërfd worden als longtuberculose; een
boogst prikkelbaar of uiterst torpide zenuwstelsel, bloedar-
moede en dyscrasieën planten zich als voorbeschikkende oor-
zaken tot krankzinnigheid over. Er bestaan ook vele waar-
nemingen, die het waarschijnlijk maken, en enkele, die de
zekerheid geven, dat kinderen, in dronkenschap geteeld, een
sterk uitgeclrukten aanleg bezitten tot krankzinnigheid, die
zich bij sommigen in den kinderlijken leeftijd reeds ontwik-
kelt, onder den vorm van onnoozelheid, bij anderen later
onder den vorm van manie.

berculeuse en scrofuleuse kinderen voorkomt, en wijdt in zijn
werk een hoofdstuk aan hereditaire scrophulose bij kinderen
van paralytische, epileptische en krankzinnige ouders en om-
gekeerd.

Schroeder van der kolk was ook van gevoelen, dat een
hereditaire aanleg tot phthisis zich in eene voorbeschiktheid
tot manie kan veranderen en dat mania ook tot phthisis
praedisponeert.

Het is zeker, dat er zeer innige betrekkingen tusschen
deze twee bestaan: een vierde van alle sterfgevallen in de ver-
schillende gestichten volgt door phthisis, en Dr. clouston
vond, dat de hereditaire praedispositie bij de met tubercu-
lose gecompliceerde gevallen van manie 7°/₀ grooter is dan
bij maniaci in \'t algemeen, en heeft daarom een bijzonderen
vorm als phthisische manie aangenomen en beschreven. Zoo
zijn er ons in het gesticht te Utrecht ook meerdere gevallen
bekend, waarbij manie en phthisis elkander onder de ver-
schillende familieleden afwisselden.

„L\'hérédité, zegt guislain (Tom. 2, pag. 90), peut occasio-
ner directement l\'aliénation mentale; elle peut produire cette
affection sans la participature d\'aucune autre cause. Dans
certaines situations, elle a besoin d\'agents auxiliaires, em-
pruntés aux causes occasionnelles."

Baillarger en browne (Phrenical Journal) meenen bewe-
zen te hebben, dat het erfelijk moment meer aan de moeder,
dan aan den vader ontleend wordt.

Onder de veelvuldigste oorzaken van den erfelijken aanleg
tot neuropathieën noemt verder guislain :

ons geval ook van toepassing. Hij zegt: „j\'ai pu con-
stater l\'origine de toute une génération d\'aliénés, com-
posée de chfférents frères et soeurs, tous issus d\'une
mère, qui avait faite une consommation considérable
de liqueurs fortes, et cela chaque jour."

3°. Den ontzenuwden of dyscratischen toestand van den
vader, tijdens de procreatie van het kind.

4°. Het zoogen van het kincl door eene dyscratische of
psychisch abnormale voedster, enz.

Eindelijk haal ik hier aan esquirol , die zich in zijn werk
(Tom. I, pag. 33) aldus uitdrukt: „la folie est plus souvent
transmissible par les mères, que par les pères, souvent aussi
l\'épilepsie."

Onze patient nu was in zijn vroegsten leeftijd gezond, of-
schoon zwak; dit laatste heeft eene natuurlijke oorzaak in
zijne ontijdige geboorte. Het eerste toeval, van welken aard
dan ook, daar wij alleen uit de zeer gebrekkige beschrij-
ving der moeder geen resultaten kunnen trekken, kreeg
bij op jarigen leeftijd en zoude haast nog \'t meest met
^een eclamptisch toeval overeenkomen. Dit herhaalde zich nog
verschillende keeren daarna, totdat ze op zijn 4^de jaar ver-
dwenen. Daar eclampsia infantum zoo vaak aan epilepsie
voorafgaat, daar eene reeks van toevallen gevolgd is met
korte tusschenpoozen en de symptomen van eclampsia infan-
tnm, bij lebert en niemeyer beschreven, met cle in ons ge-
^V£d waargenomene veel overeenkomen, hellen wij het meest
^er toe over ze eclamptische toevallen te noemen. Overblijf-
selen er van vertoonden zich als abnormiteiten in de verrich-

tingen van clen geest, nl. achterlijkheid op school, en eerst
leeren loopen, toen hij 5 jaar oud was. De jongen was stil
en ingetrokken en had hallucinaties van \'t gezicht: eerst toch
het zien der zee, telkens wanneer hij naar de lucht keek,
later het grijpen naar een vogel, die niet aanwezig was.

Hallucinaties zoowel van \'t gezicht als van ¹t gehoor komen
meer voor bij epileptici. Onder meerdere vinden wij bij
kerner melding van een zeer belangrijk geval, de geschie-
denis namelijk van een meisje, 11 jaren oud, dat zonder
voorafgegane ziekte een toeval kreeg en in soporeusen toe-
stand antwoorden gaf op vragen aan een\' persoon, die in
hare verbeelding voor haar stond. Stond dit geval alleen,
men zou meenen met een eenvoudig alledaagsch droombeeld
te doen te hebben. Doch het verschijnsel herhaalde zich bij
ieder toeval, en uit de antwoorden was op te merken, dat
het gesprek steeds met een ander persoon plaats had. Dat
clit verschijnsel wijst op het voorkomen van 2 soorten van
hallucinaties naast elkander, is duidelijk.

Het stil en ingetrokken zijn van den patiënt mogen wij
hier melancholie noemen. Twijfelde men ook, of deze bij
kinderen van zoo jeugdigen leeftijd voorkomen kan, de waar-
nemingen van Dr. Beckham (in zijn werk: Irrsein bei Kin-
dern) hebben dit buiten twijfel gesteld. Hij zegt: „es kann
sein class die Depression auch bei sehr jungen Kindern einen
so hohen Grad erreicht, dass sie als Genuine Melancholie
auftritt." Verder vertelt hij van een jongen van 12 jaren,
met positieve melancholie, die „äusserst deprimirt war und die
grösste Furcht zeigte, er war beständig zum Weinen geneigt)
und fürchtete sich sehr vor seinen Mitschülern und seinem

Lehrer, von denen er glaubte, dass sie ihm in Verdacht hät-
ten, irgend etwas unrechtes gethan zu haben. — Kam ein
Diebstahl vor, so war er überzeugt, dass man ihm als Dieb
in Verdacht habe," etc.

Dub and-e Abdel gewaagt van een kind van 11 jaar, dat
epileptisch was en waarbij de bestaande melancholie gepaard
ging van zucht tot zelfmoord, doch rekent zulke gevallen
onder de grootste zeldzaamheden, niettegenstaande palbet
enkele gevallen mededeelt, dat kleine jongens zich poogden
te verdrinken, door de behandeling des meesters tot het ui-
terste gedreven.

Tot die zeldzaamheden behoort ook onze patiënt. Wij
hebben gezien, hoe hij getracht had zich het leven te bene-
men door zich te verdrinken, en hoe dit telkens werd ver-
hinderd door het streng bewaken zijner ouders. Was het hier
ook angst? Wij kunnen deze vraag niet beantwoorden. Wij
kenden den patiënt destijds niet, maar deze zucht tot zelf-
moord en de pogingen om door ruiten te vliegen of, zooals
eens gebeurde, alles stuk te slaan wat onder zijne handen
kwam, doen ons dit terugbrengen tot verschijnselen van de
hevigste maniacale toevallen, van zoogenaamde incandescentia
furibunda.

Ook kunnen wij niet met zekerheid zeggen, welke soort
^van toeval de patiënt op zijn 16^de jaar doorgestaan heeft;
het gebrekkige verhaal zijner ouders werpt daarop niet veel
licht. Duurde het toeval ook wat lang voor catalepsie, zeker
^was het geen epilepsie. Zou het echter in verband te bren-
gen zijn met een ziektevorm, die, door guislain (Tom. 1,
P- 147) het eerst beschreven, zich vaak doet zien in een

epileptischen toestand? Herinneren wij ons, dat de patiënt in
dat toeval steeds in dezelfde houding op den grond zat, met
open oogen starende, volstrekt niet sprekende, dan bestaat
er eenige analogie met die verschijnselen, welke g-uislain
onder den naam van Exstase beschrijft: een vorm van krank-
zinnigheid, die eenigzins aan catalepsie herinnert en tevens
eenige trekken in zich vereenigt van melancholie, manie en
dementia acuta.

Hij noemt dien ziektevorm ook Phrenoplexie; de lijder geeft
daarbij een indruk als van een standbeeld. Hoezeer met open
oogen, ziet de lijder nogtans niet; hij antwoordt op geenerlei
vraag en zit voortdurend op dezelfde plaats; gevoel en verstand
schijnen uitgedoofd te zijn, en slechts zijne spierwerktuigeü
zijn in tetanische spanning. Die vorm kan zich plotseling voor-
doen, na hevige gemoedsaandoening, hij kan op de melancholie
volgen en ook een bijkomend verschijnsel van manie zijn. Het
lijden onderscheidt zich van catalepsie door den langen duur.

Daar de jongen nu te lastig werd en te veel oppassing
vereischte, besloten de ouders hem in \'t gesticht alhier te
doen opnemen. Dit gebeurde op 10 September 1866. Zooverre
wij konden nagaan uit de aanteekeningen, destijds nog g^e\'
maakt door wijlen Dr. van dek voobt, was er, zooals meestal,
geene regelmaat in de paroxysmen te bespeuren; alleen weteD
wij, dat het meestal niet bij één aanval bleef, maar dat de
insultus bestond uit 3—10 achtereenvolgende toevallen, waarop
clan een intermissie van 1—6 weken volgde. Hetzij door de
werking van Brometum Kalicum, hetzij door de verplegi¹¹^
alhier genoten en door zijne regelmatige levenswijze verbeterd,
werd de lijder na 9 maanden ontslagen, maar was toch ¹¹¹

den tijd, die tusschen zijne toevallen verliep, geen normaal
mensch. Intussehen, was hij ook soms eens driftig, en liep
hij een enkele maal onnoozel rond, de maniacale verschijnselen
waren van geen beteekenis bij die, welke hij in den tijd der
tweede verpleging had.

Na 1| jaar zien wij hem weer terug, daar de vorige toe-
stand was teruggekomen. Op 2 punten wenschen wij hier
de aandacht te vestigen, nl. op het bijna geregelde perio-
dieke terugkeeren der toevallen en op den toestand in de
intermissies. Bij geen der epileptici hier, wier aantal meer
dan 20 is, hebben wij zulke periodiciteit ooit zien optreden.
Bezien wij bijgaande tabel, dan vinden wij, dat de maanden
September en October er voor uitgezocht schenen te zijn;
althans gedurende 4 jaren is de jongen zoo goed als vrij ge-
weest van toevallen in de vorige maanden, terwijl de paroxys-
mus zich in. den herfst deed zien. Verder dient vermeld te
Worden, dat dit groote aantal niet over de geheele maand
liep, maar in 2 a 3 dagen werd verkregen, en zoo hebben wij:
In 1869 September (24—26) 48 toevallen
„ 1870 „ (27—29) 102
„ 1871 October (3—5) 98
Eerst in 1872 vinden wij het paroxysme in Mei terug, in
plaats van in September, hetgeen dan ook met den dood
eindigde. Deze laatste periode van toevallen en ook die van
3—5 Oct. 1871 zijn wij in de gelegenheid geweest zelve waar
te nemen, terwijl wij de opgaven van 69 en 70 hebben ge-
Put uit de dagelijksche rapporten, hier in \'t gesticht sinds
1 Jan. 69 verschijnende.
Ten slotte zij nog medegedeeld, dat de verplegers zich

wisten te herinneren, clat de patiënt in \'t najaar van 1868
ook een 25tal toevallen achter elkander gehad heeft. Hoe
de periode der toevallen in Mei 72 verliep, is in de ziekte-
geschiedenis vermeld.

Vóór wij hier nu de theorie van schroeder van der kolk
op toepassen, zij het ons vergund, deze hier in korte trek-
ken te vermelden.

Schroeder van der koek plaatst de oorzaak der epilep-
tische toevallen in eenen allengs tot stand komenden geprik-
kelden toestand der gangliëncellen van het verlengde merg,
en vergelijkt de wijze, waarop die geprikkelde toestand ge-
boren wordt met die, waarop eene Leidsche flesch met E-
wordt geladen. Gedurende één of meer toevallen zouden de
gangliëncellen dan ontladen worden.

Gaan wij nu de meening na van denzelfden geleerde over
\'t verband clat er bestaat tusschen den epileptischen toestand
en de afzonderlijke toevallen, dan zegt hij, dat, hetzij de
ziekte reeds lang, hetzij zij slechts kort bestaan hebbe, hetzij
dus eene of andere ontaarding van het verlengde merg heeft
plaats gegrepen, hetzij deze niet tot stand mogt gekomen
zijn, de afzonderlijke toevallen in elk geval worden voorbe-
reid door de aanhoudende inwerking van eenigen peripherx-
schen prikkel op de gangliëncellen van \'t verlengde merg?
waarvan een vermeerderde toevoer van bloed, verhoogde stof-
wisseling en geïrriteerde toestand de gevolgen zijn. Door de
multipolaire gangliëncellen wordt clan de ontvangen prikkel
aan de beweegzenuwen medegedeeld, terwijl bij sterkere prik-
keling onwillekeurige reflexbewegingen ontstaan. — Deze wer-
king vergelijkt hij weder met die eener batterij van Leidsche

flesschen, waaruit van zelve de vonk overspringt, zoodat de
convulsiën als de uitingen eener soortgelijke ontlading der
gangliëncellen moeten beschouwd worden.

Hiermede brengt hij dan het feit in verband, dat, na een
ligt paroxysme, gewoonlijk spoedig een zwaarder volgt, ter-
wijl de lijder, na een hevig paroxysme, gewoonlijk langer
van toevallen verschoond blijft. Werden deze meeningen in
eene reeks van jaren ook van verschillende kanten bestreden,
ze zijn lang nog niet omvergeworpen, en het is hier de plaats,
melding te maken van een werk over Epilepsie, dat in 1870
te New-York verscheen, waarvan een uitstekend verslag is
gegeven in het Jahresbericht über die Leistungen und Fort-
schritte der Medicin, enz. II. Band, 1. Abth. 1871, pag. 28.
De schrijver is zekere Gonzales echeverria , die niet bekend
met de nieuwe theorieën van nothnagel en anderen, begint
te herinneren aan marshall hall, die reeds in 1842 de
oorzaak van de symptomen der epilepsie in de medulla oblon-
gata gezocht heeft. De proeven van brown sequard, in 1871
herhaald door westphal , de theorie van sieveking en die
^van radcliefe ¹) worden alle onderworpen aan zijne indrin-
gende critiek en hij definieert de ziekte ten slotte, zich ge-
heel aan de opvattingen van schroeder van dee kolk aanslui-
tende, als een toestand bestaande in paroxysmen, die door
eene directe of reflexactie cler medulla oblongata, welke zich in

een toestand van verhoogde prikkelbaarheid bevindt, worden
te voorschijn gebragt, zamenhangende met plotselinge depres-
sie der hersencirculatie en verlies van bewustzijn met of zon-
der spierkrampen. Daarbij nam hij aan, dat de medulla oblon-
gata vooral zoude inwerken op de vasomotorische zenuwen.
In de pathologische anatomie, door tien zeer net bewerkte platen
opgeluisterd, wordt aangetoond, dat veranderingen in de me-
dulla oblongata nooit ontbreken , en dat de verdere veranderin-
gen , die in de hersenen worden gevonden, als secundair moeten
worden beschouwd. Onder de deelen der hersenen, die hij
als secundair aangedaan meent, vond hij vooral veranderd:
den bodem der 4. hersenholte, den thalamus opticus en de
corpora striata: bijna altijd vond hij gewichtstoeneming der
hersenen, dikwijls ook unilaterale hypertrophi.e — Vettige dege-
neratie der gangliëncellen en der vaten werd vooral gevonden
bij epilepsie door alkoholmisbruik ontstaan. Zeer dikwijls vond
hij vettige of pigment-degeneratie in het cervicaal gedeelte
van den sympathicus of hyperplasie van het omhullend bind-
weefsel; gewoonlijk lieten zich dezelfde veranderingen ook aan
enkele gedeelten der medulla oblongata aantoonen. Van 306

zaak aangegeven. Onder de aanleidingen van een epileptisch
toeval vermeldt hij een belangrijk geval, dat op eene peri-
pherische neurose berustte. Hij vond nl. eens hypertrophie
van het neurilemma aan de zenuwen van het praeputiuffl.
Zoo dikwijls als de patiënt moest urineren, even zoo vaak
kreeg hij een epileptisch toeval. De circumcisie had volkomen
genezing ten gevolge.

sing te brengen op ons geval. Er bestond immer hyperaemie
in een of ander hersengedeelte, zij het clan ook in matigen
graad, kenbaar uit den opgewekten toestand, waarin onze
patiënt den meesten tijd verkeerde. Dat deze chronische hype-
raemie de peripherische prikkel was, die, op de gangliëncel-
len van \'t verlengde merg petit a petit inwerkend, na zooveel
tijd de krachtige ontlading ten gevolge had, ligt voor de
hand. En hierin erkennen wij een tweede analogon, dat op
een buitengewoon groot aantal toevallen er een tijd volgde,
waarin er volstrekt geen zich voordeed, zooals cle jaren 1870
en 1871 doen zien. In 1869 was het paroxysme zooveel lich-
ter geweest, in October en November kreeg cle jongen clan
ook nog in twee dagen tijds successievelijk 15 en 25 toevallen.
Dat alzoo hier cle hyperaemie aan mania en epilepsie beide
ten gronde lag, is duidelijk.

Zulk een verband tusschen den epileptischen toestand en
een epileptisch toeval ontkennen kussmaul en tenner. Het
zoude ons te ver leiden hier hunne theorie te vermelden;
alleen zij clit gezegd, dat, naar onze meening, de conclusiën
uit hunne proeven op dieren getrokken, voor een groot deel
producten der verbeeldingskracht zijn, voor zooverre zij nl.
deze in verband bragten met den mensch als epilepticus;
juist hunne fout bestaat hierin, clat zij eerst proeven op die-
ren deden, daarna aan hunne studeertafel gevolgtrekkingen
maakten, terwijl schroeder van der kolk eerst epilepsie waar-
nam , en de verschijnselen later vergeleek met de uitkomsten
bij dieren verkregen. Hadden K. en T. meer epileptici ge-
zien, zij zouden menige conclusie hebben ingetrokken.

toeval, toont zich onder meerdere gevallen, eigenlijk onder
alle, ook hier. Schroeder van der kolk sprak van afwis-
selende phasen van vernauwing en daaropvolgende verwijding
der hersenarteries en dat de nieuwere wetenschap dit gevoelen
versterkt, bewijst de inhoud eener voordragt door Dr. meynert,
op 25 Maart 1872 gehouden in het Psychiatrisch Verein. Hij
begint daarin te herinneren aan een toestand, dien men Epi-
lepsia larvata heeft genoemd, welke vorm bestaat in aan-
vallen van razernij, deels van gevaarlijken, deels van rustigen
aard, van korten duur, onmiddellijk voorafgegaan van een
stadium van duizeligheid, soms van syncope, nadat er in den
beginne ook aura-achtige verschijnselen zich hebben vertoond.
Dit proces moet als epileptoide beschouwd worden, omdat er
zoo vaak duidelijk epileptische toevallen op volgen. Al ver-
loopt deze manie met stoornis in \'t bewustzijn als zuiver
hemispherenverschijnsel, zoo ligt er niets inconsequents in,
haar met de epilepsie verwant te beschouwen, daar zij (de
epilepsie nl.) als vertigo of nog beter als syncope epileptica, —-
wel is waar met de prodromi en de aura, maar deels zonder
eenige kramp, deels met uiterst geringe teekenen daarvan, —
kan verloopen.

Om de veelvuldige betrekkingen tusschen manie en epilep-
sie goed te verstaan, moet men eerst goed begrijpen, waarop
een epileptisch toeval berust. De krampen, zegt meynert, kun-
nen door verbloeden kunstmatig worden veroorzaakt, waarbij
het, — de anaemie begeleidend, — gebrek aan oxygenium ,
in \'t zenuwweefsel der medulla oblongata volgens kussmaul ,
van den pons volgens nothnagel chemische processen doet
in \'t leven roepen, die als vergiftige prikkels werken. Dieren

toch verkeeren bij hevige verbloeding in een vrij exceptione-
len toestand, en wanneer doodbloedende dieren in convulsieve
toestanden geraken, moet aan een ander proces gedacht wor-
den , dan wanneer zich bij epileptici, zonder dat zij een en-
kelen droppel bloed verliezen, insgelijks convulsiën vertoonen.
Van de syncope met krampen nu, tot wier opwekking een-
voudig passieve verbloeding voldoende is, is het epileptische
toeval onderscheiden door zijne prodromi, de aura en zijn
tweede tijdperk, het coma.

De schietende prikkelingsverschijnselen der aura, die direct
door bewusteloosheid worden gevolgd, toonen aan, dat de
epilepsie veroorzaakt wordt door eene actieve anaemie, eene
arterie-kramp. Overvalt nl. deze kramp niet alle hersenarte-
ries geheel gelijktijdig, zoo zal, even als in \'t foyer van een
infarct bij arterieafsluiting door een embolus, de verminderde
zijdedruk in de omgeving der gecontraheerde arterie hyperae-
niie veroorzaken, die als zeer kort durende prikkel werkt,
omdat de nu met bloed overvuld geworden vaten zeiven in
kramp geraken. De zetel van dezen prikkel in de hersenen
bepaalt, of de aura een reuk, een knal, een kleurig licht,
een gevoel in de ingewanden is, terwijl eveneens eenige con-
tracties onmiddellijk vóór de bewusteloosheid, als de bekende
aura, waarin die clan ook moge bestaan, naar buiten wordt
geprojecteerd. Terwijl echter deze, tot bewusteloosheid en
krampen voerende anaemie door de werking van den spier-
iok der arteries wordt veroorzaakt, in tegenstelling tot die
anaemie, waaraan de elasticiteit der vaatbuis toegeeft, of
daaraan de kringspieren zich slechts accommodeeren, zooals
^Ült bij verbloeding plaats heeft, zoo volgt zeer snel hierop

eene sterke verwijding der arteries, die, tegelijk met de
door bekende oorzaken intredende veneuse Stauung, de ver-
schijnsels van hersendrukking te voorschijn roept. Voor de
snel wisselende phasen van bloedvulling spreekt de hersen-
sectie van personen, die in een epileptisch toeval stierven.
Hunne hersenen toch zijn öf buitengewoon hyperaemisch of
zeer anaemisch. Omdat de hersenen gedrukt worden in \'t co-
mateuse stadium, zoude men er toe kunnen komen de kram-
pen van die hersendrukking af te leiden. Pagenstecher heeft,
na genomen experimenten, in elk geval de krampen beschouwd
als inconstante uitwerkingen van hersendrukking.

Ter verklaring nu kan men deze werking van hersendruk-
king niet in \'t algemeen doen geleien, omdat de anaemie na
verbloeding reeds voldoende is om de krampen te voorschijn
te roepen, omdat in \'t verdere verloop van het toeval, de kram-
pen aan de uitwendige kenteekenen der hersendrukking, —
die ook nog langer dan de krampen duren, — voorafgaan,
en eindelijk, omdat ook de epileptische syncope van ligte
krampen kan begeleid zijn, zonder gevolgd te worden dooi\'
verschijnselen van hersendrukking. Het uitgangspunt der vaat-
kramp moet wel in de door ludwig en laatstelijk door ows-
jannikow omschreven foyers der vaatinnervatie in de pedun-
culi cerebri en medulla oblongata gezocht worden.

Is nu dit laatste gevoelen juist, dat er een bovengdegen
toniseh en een ondergelegen reflectorisch vaatcentrum bestaat,
waaraan de invloed zich deels op de arteriespieren als wille-
keurig van de hersenen uit, deels op de ligchaamsmusculatuur
als reflectorisch van \'t ruggemerg uit doet gelden, clan zouden
misschien de gevallen van „aetiologisch peripherische epilep\'

sie," waarbij een, van een lidteeken, (wij herinneren hier
aan een geval van dieefenbach , waarin eene exstirpatie van
de in de hand zich bevindende glasscherf, een einde maakte
aan de epilepsie der lijderes, een meisje van 18 jaar,) van
eene darmaffectie uitgaande prikkel de bloedsdrukking onder
omstandigheden tot arteriekramp in de hersenen doet stijgen ,
in werking van het ondergelegen reflectorische centrum ge-
zocht moeten worden, terwijl het bovengelegen, volgens ows-
JANNIKOW tonische centrum, door die prikkels zoude worden
in werking gebragt, die zoo vaak als encephalitische over-
blijfsels in de hersenen zelve ageeren, en die, wanneer ze
van bepaalde hemiplegieën begeleid zijn, bijna de eenige steun-
punten uitmaken voor de diagnose dier foyers in de hersenen,
die de encephalitische toevallen veroorzaken.

De waarheid van deze meening wordt nog versterkt door
de proeven van westphal. Deze bestaan in eene herhaling
van de proeven van brown seqttard, die, zooals bekend is,
na doorsnijding van het ruggemerg of van den nervus ischia-
dicus epileptische convulsiën bij cavia cobaya zag ontstaan.
Billroth meldt ons iets dergelijks in den laatsten oorlog-
waargenomen, nl. van een soldaat, die door een kogel ge-
troffen was en clie den n. ischiadicus had verwond. De sol-
daat had ten gevolge hiervan epilepsie.

Westphal ging verder en legde zich de vraag voor, of
een analoge toestand ook door bepaalde beleedigingen was
te weeg te brengen, en nu vond hij, dat wanneer men een
cavia met niet te veel kracht op den kop sloeg, er convul-
sies intraden, die hetzelfde karakter hebben als de toevallen
door brown seqeard te voorschijn gebragt. Evenals deze,

vond hij ook, clat er na verloop van circa 3 weken eene
plaats aan onderkaak en hals ontstaat, van waar uit zich
door drukking of knijpen epileptische toevallen kunnen ont-
wikkelen. Deze plaats werd door B. S. „epileptogene Zone"
genoemd, alzoo „epilepsie verwekkende" zone. Wacht men
de volkomen wording van dezen toestand niet af, dan kan
men een stadium aantoonen, waarin door prikkeling dier
zone slechts onvolkomen toevallen worden veroorzaakt, bijv.
toeknijpen van \'t oog, slaan met de pooten, enz.

Als pathologisch-anatomischen grond van dezen toestand
vond hij kleine haemorrhagieën in de medulla oblongata en in
het halsgedeelte der medulla spinalis. Nadat hij nog gewezen
heeft op het belangrijk verschijnsel dat de jongen van een met
eene epileptogene zone behepten vader of van zulk eene moe-
der, ook met eene epileptogene zone worden geboren, en
daaruit nut te trekken is voor de theorie der erfelijkheid der
epilepsie, besluit hij zijne reeks van proeven met de vraag:
„Ob die bei Meerschweinchen künstlich erzeugten Anfälle
auch mit den epileptischen Anfälle bei Menschen zu identi-
ficiren seien."

Westphal, die deze vraag niet regtstreeks beantwoordt,
zegt wel, dat bij menschen tot nu toe geen gevallen bekend
zijn, die verschijnselen vertoonen, analoog met zijne proeven,
maar wordt weersproken door de 2 volgende gevallen:
1°. een jongen kreeg 3 epileptische toevallen, nadat ei

3 maal ergens op \'t aangezicht was gedrukt.
2°. een meisje, waarbij telkens een toeval kon worden
veroorzaakt, nadat er op de plaats der uittreding van
den nervus supraorbitalis was gedrukt.

Beide gevallen zijn vermeld in het Jahresbericht iiber die
Leistungen und Fortschritte der Medicin, enz. II. Band 1. Abth.
1871, pag. 32.

Als men nu van het bovenstaande uitgaat, kan de veel-
vuldige betrekking tusschen epilepsie en manie werkelijk be-
grepen worden, zoo ook hier in ons geval. Er ligt, zegt
meynert, tusschen de aanvallen van manie en de epilep-
tische toevallen slechts een onderscheid in uitbreiding en
intensiteit. De arteriecontractie loopt het begin van het op-
treden der krampen niet vooruit, en het stadium der hersen-
drukking veroorzaakt geen coma, maar eene minder erge ver-
zwakking van het bewustzijn, waardoor somtijds het geleden
proces aan de herinnering van den patiënt wordt onttrokken.
Dofheid van \'t bewustzijn en erge razernijtoevallen gaan vaak
gepaard, door eene misschien tot hersendrukking stijgende
hyperaemie. Wanneer na het stadium van coma, na het epi-
leptisch toeval onmiddellijk aanvallen van razernij volgen , dan
zijn juist slechts de drukkingsversckijnselen geweken, onder
matiging der hyperaemie; deze echter bleef voortbestaan.

Nu zoude, volgens meynert, het optreden van gewone
maniacale aanvallen zich aldus tot het epileptische toeval
zelf verhouden:

2°. Zij volgen, zooals pas is opgemerkt, onmiddellijk of
na korter of langer tijd het toeval.

3°. Zij substitueeren de epilepsie, binnen een regelinatigen
cyclus van toevallen.

vrije tijdruimten op, waarbij zij dikwijls afwisselen met
merkbare depressietoestanden.

Om dit zoo veelvuldig in elkander grijpen van manie en
epilepsie nog meer te doen uitkomen, kan misschien het
feit dienen, dat de hersenen cler epileptici, die in \'t krank-
zinnigengesticht te Weenen stierven, en wel in vrije stadia,
toch zeer zelden een middelmatigen graad van bloedvulling
vertoonden. Van 40 hersenen van zulke epileptici waren 22°/₀hyperaemiseh en 35⁰/_o anaemisch, daardoor slechts 43°/₀ met
een normaal bloedgehalte, terwijl (afgezien van het zoo groot
aantal hyperaemische hersenen der maniaci) de hersenen der
melancholici zich in 10⁰/_o hyperaemiseh, in 19°/₀ anaemisch,
dus in 71 °/₀ het normale bloedgehalte toonden; bij onnooze-
len vond men 5°/₀ hyperaemiseh en 28°/₀ anaemisch, dus 67°/₀normaal, en bij de paralytische manie vond men 85°/₀ cler
hersenen met normaal bloedgehalte. Bovengenoemde opgave
geldt dus voor epileptici, die inde intervalla stierven. Zij >
welke in den aanval stierven, toonen of buitengewone hyper-
aemie öf buitengewone anaemie. Daarom kan dit gevoelen
juist zijn, dat bij epileptici (natuurlijk altijd van de mania-
cale epileptici gesproken) het vaatzenuw-centrum in een meei
of min aanhoudenden toestand van opwekking geraakt, waar-
door de tonus cler hersenvaten zwakker schijnt te worden?
zoodat phasen van vernauwing en verwijding der vaten ziob
meer vertoonen, als er juist epileptische toevallen voorhanden
zijn. Die patienten zijn eigenlijk niet alleen in de toevallen >
maar in den meesten tijd, men kan zeggen, altijd epileptisch, ⁶¹¹het epileptische toeval vormt daar eene groote schakel uit de
ketting van kleinere, aan deze echter zeer verwante, toevalh\'^11.

Nu zegt meynebt, dat, wanneer zich met depressie (die
aan verhoogde drukking binnen de vaten beantwoordt) afwis-
selend maniacale toevallen als prodromi voordoen, deze zijn
op te vatten als zwakke uitingen van \'t op elkander volgen
van vaatcontractie en vaatver wij ding, waarvan cle paroxys-
mus het epileptisch toeval is ; alzoo een, de epilepsie sub-
stitueerend, maniacaal toeval, heeft dezelfde waarde als een
zwak epileptisch toeval, waarbij de vaatcontractie niet tot
bewusteloosheid, de vaat ver wij ding niet tot de verschijnselen
van hersendrukking heeft gevoerd. De maniacale ontstem-
ming tusschen de aanvallen moet ook aldus worden opgevat,
^en men zal dan inzien, dat de epileptici op daaraan beant-
woordende oorzaken door hunnen toestand niet minder tot
maniacale toevallen dan tot epileptische paroxysmi geneigd zijn.

Deze innige verwantschap en in het oog vallende klinische
betrekkingen tusschen epilepsie en manie hebben tegelijk de
waarde, dat wij nu het bestaan van een neuropathie en een
Psychose, niet alleen als naast elkander staande in denzelf-
den patient begrijpen, maar ook voornamelijk wat aangaat clen
bereditairen aanleg, dat uit maniacale patienten epilepsie en
°nigekeerd uit epilepsie manie kan worden overgeërfd. Dit
meestal naast elkander optreden van manie en epilepsie
beeft ealret ook opgemerkt, wanneer hij zegt in zijne Leçons
ebniques de médecine mentale, Paris, 1854, p. 251: „II est
des folies accompagnées de véritables accès épileptiques,
tellement distinctes, qu\'elles méritent la dénomination des
olies épileptiques." Ook vonden wij nog in virchow\'s Archiv,
^ °1. VIII _? i_{n een} stukje van ludwio meyeb over mania trans-
^oria een treffend bewijs voor clen overgang van mania in

epilepsie: een 13jarige jongen leed aan periodieke aanvallen
van woede, die op het epileptische toeval volgden. Soms
had hij een maniacalen aanval zonder convulsies.

Vergelijken wij nu al het voorafgegane met de sectio ca-
daveris in ons geval, dan vinden wij, dat de chronische
hyperaemie hier eene oorzaak van den maniacalen toestand
en van de epilepsie beide kan geweest zijn. De hyperaemie had
hier ook niet altijd gevoerd tot een epileptisch toeval, de
phasen van vernauwing en verwijding hadden elkander hier
blijkbaar niet gecompenseerd. Wij hebben hier een van die
toestanden van chronische hersenhyperaemie voor ons, waarbij
men het ziekteproces in al zijne vormen ziet. Hier toonde
zich eenvoudige hyperaemie, daar stase, elders weder sereuse
transsudatie, terwijl de zamengroeijing van pia mater en her-
senzelfstandigheid ten zekerste aan een chronischen toestand
moet doen denken.

Vergelijkt men nu den maniacalen toestand, waarin onz^epatiënt steecis verkeerde, wanneer hij niet in \'t stadium van
epileptische toevallen was, daarmede, clan kunnen wij zeggen
met meynert: „deze patiënt was eigenlijk niet alleen in de
toevallen, maar altijd epileptisch, en het epileptische toeval
was slechts eene afwisseling met de kleinere, aan deze ver-
wante maniacale aanvallen; want de vaatcontractie behoeft
niet tot coma, de vaatverwijding niet tot convulsiën te voe-
ren voor het tot stand komen van een epileptisch toeval-

120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70 !
65
60
55
50
45
40

35
30
25
20
15

—iL

1872.
Jan Feta Ma Apr

„De quarantainemaatregelen, vervat in de publicatie van
bet staatsbewind der Bataafsche republiek van 10 Jan. 1805,
nu nog met eenige wijziging in gebruik, kunnen zonder na-
deel worden afgeschaft." van Cappelle.

Teregt verwerpt locheb, de onderscheiding van verbran-
ding in den l^n, 2en en 3en graad.

De gewoonte der fransche schrijvers om bij chronische
vergiftiging het eindcijfer der gebruikte hoeveelheid op te
geven, als maatstaf voor de hevigheid der werking van het
vergif, is af te keuren.

Bij volwassenen verdient de methode van calissen-amussat,
bij het maken van een anus artificialis , de voorkeur boven
die van littbé.

Men moet het perinaeum tijdens den partus om andere
redenen ondersteunen, dan om het inscheuren daarvan te
voorkomen.

Bij de rationeele behandeling van epilepsie verdient Atro-
pine de voorkeur boven Curare.

„Die Behandlung der Enuresis nocturna musz vor allem
^eme psychische sein." Niemeyek.

De geringste bloeding uit de arteria axillaris bij exarticu-
latio humeri is schuld van den operateur.

len onregte beweert andeal, dat eene zuivere neural-
der maag kan veranderen in eene werkelijke structuur-
verandering daarvan.

De aanwending van interstitieele injecties tot bestudeering
der functies van het centraal zenuwstelsel volgens de me-
thode van Dr. beaunis beloven daarover zeer veel licht te
zullen werpen.

Het beweren van hybtl , dat bloedontlastingen op de
leverstreëk bij hyperaemia hepatis geen nut hoegenaamd kun-
nen aanbrengen, is in strijd met de ervaring.