hoogleeraar in de faculteit der geneeskunde
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
tegen de bedenkingen van de

De voltooiing van dit proefschrift biedt mij de welkome ge-
legenheid U, Hoogleeraren en Lectoren der Medische en der
Philosophische Faculteit, mijne groote erkentelijkheid te be-
tuigen voor al het onderwijs, dat ik van U genieten mocht.

In de eerste plaats geldt dit U, Hooggeleerde Lameris, hoog-
geachte promotor, ook voor de groote bereidwilligheid, waarmede
U mij steeds als raadsman bij mijn werk ter zijde hebt willen
staan.

Dé tijd, dien ik als Uw assistent werkzaam was, zal ik
nooit vergeten. Ik reken dien tot den meest leerzame van mijn
studietijd.

Ook de tijd, dien ik onder Uwe leiding, Zeer geleerde Heer en
Schreve en Boks, werkzaam was in het Ziekenhuis te
Rotterdam, zal bij mij steeds in dankbare herinnering blijven.

Tenslotte dank ik allen, die mij bij de bewerking van dit
proefschrift hunne zeer gewaardeerde hulp hebben verleend.

Nog altijd is het vraagstuk van de behandeling der liesbreuk
niet geheel opgelost. Het verschil van meening ligt voornamelijk
binnen het beperkte gebied der operatieve heelkunde, waar men
de vraag te beantwoorden heeft, op welke wijze men eene herhaling
van het lijden met de meeste zekerheid voorkomen kan.

In nauw verband daarmede staat het vraagstuk van de wijze,
waarop de breuk ontslaat. Immers een juist begrip van het
ontstaan eener ziekte, geeft dikwijls een duidelijke aanwijzing,
welke wegen men voor het bereiken der genezing moet inslaan.

Tot nu toe (van 1880 af) heeft men uitsluitend getracht,
langs statistischen weg uit te maken, welke behandeling de
beste resultaten geeft en daarom de voorkeur verdient.

Met bovenstaande opmerkingen houdt de gang van mijn proef-
schrift verband. Vooreerst zal ik in een overzicht der verschil-
lende methoden doen zien, hoe nog velerlei verschillende op-
vattingen worden gehuldigd.

Vervolgens zal ik de bezwaren, die ik tegen de statistieken
heb, ontwikkelen, en tenslotte het eigen materiaal bespreken,
waarin ik dan natuurlijk bovengenoemde bezwaren zoo veel
mogelijk zal trachten te vermijden.

Reeds meermalen werden de gevallen der chirurgische kliniek
te Utrecht bestudeerd (v. Lelyveld, v. d. Minne, Lamêris, v. d.
Sluys.) Voor een deel zal ik op genoemde schrijvers steunen,
voor een ander deel eigen inzicht volgen.

De behandeling der liesbreuk, is sedert overoude tijden
het onderwerp geweest van uitvoerige studie. Talloos waren
de pogingen, die in den loop der eeuwen in het werk gesteld
zijn, om hen die aan een liesbreuk leden, van dat lijden te
verlossen.

Een uitgebreid geschiedkundig overzicht zou zonder
twijfel bijzonderheden bevatten, uit een wetenschap-
pelijk oogpunt van belang; bijzonderheden evenwel, die
zonder nadeel voor het juist begrip van de wijze van behan-
deling der liesbreuk, zooals die zich tot op het oogenblik
ontwikkeld heeft, kunnen worden gemist.

Ik ga daarom deze vroegere tijden met stilzwijgen voorbij,
om mij vooral te bepalen tot een overzicht der laatste tien-
tallen van jaren, en om te doen zien, hoe uit de vroegere
methoden de tegenwoordige zich hebben ontwikkeld.

Het belangrijke keerpunt in de behandeling der lies-
breuken kwam in het jaar 1877, in welk jaar de door Czerny
uitgedachte methode van behandeling der liesbreuken werd
toegepast. Vóór dien tijd betwistten operatieve behande-
ling en behandeling met een breukband, elkander den voor-
rang. Nu eens vond de eene, dan weer de andere, de meeste
volgelingen. Vóór Czerny had echter de behandeling met
een breukband over het algemeen de meeste aanhangers.

De operatieve behandeling geraakte meer en meer op
den achtergrond, wat verklaarbaar is door de ongunstige
uitkomsten n.1. veel recidief, vaak ettering en niet zeldzame
gevallen van exitus.

Alleen van Amcrikaanschen kant, werd operatieve behande-
ling bij voortduring aanbevolen, voornamelijk door Wood
en Dowel. Wood ^x) gaf meer dan één statistiek in het licht.

Wood, Lectures on hernia and its radical cure, London 1866. naar
Maydl. {Die Lehre von den Unterleibsbrüchen. Wien 1898. p. 235)

Een van de laatste dagteekent van 1886, waarin hij mede-
deelingen doet over 339 breukoperaties; in alle daarin ver-
melde gevallen, werd de breukzak onderhuids onderbonden.

Begrijpelijk is, dat het bij deze onderhuidsche methode
niet goed mogelijk was, de juiste grens tusschen breukzak
en omliggend weefsel te vinden, en dat men in de hechting
gemakkelijk te veel of te weinig opnam.

Het is dan ook niet te verwonderen, dat Wood\'s uitkom-
sten verre van gunstig waren.

Wanneer men in aanmerking neemt, dat onder het aantal
patiënten, onderzocht binnen 2 jaren, ook die opgenomen zijn,
welke eerst voor zeer korten tijd waren geopereerd, en daarom
deze gevallen niet meetelt, dan zijn er 52 recidieven op
148 (96 52) geopereerden, d.i. 35p.Ct.Wil men die wèl mede
tellen, zoo is er toch op 241 gevallen 21.5 pet. recidief, een
zeker niet gering aantal.

De wijze, waarop Czerny opereerde, moest als een groote
stap voorwaarts worden aangemerkt.

Aangemoedigd door en vertrouwende op de antiseptische
en aseptische methoden, onderbond hij den breukzak niet
meer onderhuids, maar in de open wond.

Om dit feit in het juiste .licht te zien en de groote be-
teekenis, die men daaraan hechten moet te begrijpen, is
het van belang na te gaan, hoe de in dien tijdheerschende
meening over de radicaal-operatie der breuk was.

Dieffenbach zegt aan het einde eener bespreking over
de beste methode van een breuk te genezen:

der Radicalcur der Brüche zu sagen. Wir können sämmt-
liclie Methoden nur gefährlich und unsicher nennen, und ich
wiederhole nochmals, das was keiner besser alsLAURENCEgegen
der Operation sagte: ,,Wenn jemand einen eingeklemmten
Bruch hat, so unterwirft er sich der Operation um sein Leben
zu retten. Derjenige aber, welcher einen nicht eingeklemmten
Bruch hat, setzt sein Leben auf das Spiel um einiger Be-
schwerden los zu werden, und die Operation giebt ihm doch
keine andere Aussicht zur gänzlichen Heilung, als er auch
ohne dieselbe wurde gehabt haben."

Verder haalt Dieffenbach een uitspraak van Hessel-
bach aan, waarin deze zegt: „Kern setzte das Leben seiner
Kranken auf das Spiel, um sie nachher ein Bruchband tragen
zu lassen."

Ook Fr. Ravoth ^x) raadt operatie ten sterkste af, als
zijnde levensgevaarlijk en toch geen genezing brengend.
Aan het einde van een lange verhandeling over breuken zegt
hij: ,,Es giebt nur ein Mittel gegen dies Uebel; dieses Mittel
ist der Bruchband."

Het is niet moeilijk meer zulke uitspraken aan te halen.
Zij komen vrijwel alle hierin overeen, dat de toen algemeen
heerschende meening lijnrecht staat tegenover die, welke
tegenwoordig voor de juiste geldt.

Duidelijk is het, dat er een tijdperk van overgang moest
worden doorgemaakt, alvorens men zou komen tot de slot-
som, dat alleen operatieve behandeling van de breuk, de
juiste is.

Het duurde tot 1886,12 jaren dus nadat Steele ¹) voor het
eerst de aseptische wondbehandeling had toegepast bij het
opereeren eener liesbreuk (1874), eer men er langzamerhand
toe kwam te erkennen, dat niet alleen voor beklemde breuken,
maar ook in andere gevallen, operatieve behandeling aange-
wezen was.

1 ) Steele, On operations for the radical cure of hernia. Brit. Med.
Journ. 1874. 7 Nov.

operative Behandlung für das Leben geringer geworden
war", in 1877 slechts dan operatie aan ¹), wanneer het
terughouden van de breuk door een breukband, niet meer
mogelijk is, te meer omdat de geopereerde soms toch nog
een band dragen moet. Hij zegt:

„Die Operation von reponiblen Herniën deren Ret ention
durch Bruchbänder noch möglich ist, kann man meiner An-
sicht nach, ganz abgesehen von den immerhin vorhandenen
Gefahr, nur wiederrathen, so länge auch operirte Bruch-
kranken vom tragen eines Bruchbandes nicht mit Sicherheit
dispensirt werden können."

Schede kiest reeds meer den middenweg, en is een voor-
beeld van den overgang naar nieuwere opvattingen.

Weinlechner ²) spreekt zich in den zin der nieuwere
richting uit, op het chirurgencongres te Berlijn.

Zelfs nog in 1884 maakt Münzinger ³) op grond der uit-
komsten in de kliniek van Krönlein te Zürich verkregen,
de gevolgtrekking, dat men reponiebele breuken, die door
een band kunnen worden teruggehouden, vooral niet opera-
tief behandelen moet, „Ja sogar auf blossen Wunsch der
Kranken hin, hat v. Nussbaum in solchen Fällen, ohne sein
Gewissen zu belasten, die radicale Operation vorgenommen,
(pag- 23).

Ook Socin ⁴) spreekt zich op het congres voor chirurgie
(1879) zeer voorzichtig uit, en zegt, dat in weerwil van het
toepassen van verschillende operatie-methoden, nog geen
enkele blijvende genezing met zekerheid geconstateerd is.

Bij groote en bij irreponibele breuken, kan men door een
operatie tenminste een verkleining van de breukpoort be-
reiken, en aldus het dragen van een passenden breukband
mogelijk maken.

2 ) Weinlechner, Wiener med. Blätter, 1879. (naar Kocher. Corresp.
blatt f. Schweizer Aerzte, 1892).

3 3) Münzinger, Ueber die neueren Resultate der Herniën. Inaug.
Diss. Zürich 1884.

4 ) A. Socin. Ueber Radikaloperation der Herniën. Archiv, für klin.
Chir. Bd. 24. 1879.

In denzelfden geest spreken verschillende chirurgen zich
uit op de Fransche congressen, gehouden tusschen 1886 en
1888.

Ségond en Trélat opereeren alleen patiënten, niet ouder
dan 20 jaar, en dan alleen in die gevallen, waarin een breuk-
band niet afdoende helpt.

Terrillon meent, dat genezing door een breukband
mogelijk is, en opereert alleen dan, wanneer genezing door
een breukband door de grootte der breuk voor onmogelijk
gehouden, of om bepaalde redenen snelle genezing vereischt
wordt.

Lefort en Richelot opereeren alleen, wanneer er tegelijk
een onvolkomen afdaling van den testikel is.

Doch al deden behoudingsgezinden hier en daar hun stem
hooren tegen operatieve behandeling, allengs wijzigde zich
toch de algemeene opvatting ten haren gunste.

Hiertoe den eersten beslissenden stoot te hebben gegeven,
is de onschatbare verdienste van Czerny geweest.

Het beginsel van de door hem uitgedachte en toegepaste
operatiemethode bestond hierin, dat hij den breukzak op-
zocht en onderbond in de open wond. Vóór hem had men dit
uit vrees voor infectie, nagelaten en den breukzak onder-
huids onderbonden.

Deze laatste techniek maakte het onzeker den breukzak
te vinden en de breukpoort te sluiten; immers een ingrijpen
waarbij het noodig is nauwkeurig te kunnen zien, wat men wèl,
wat men niet hechten moet, kan niet worden uitgevoerd,
wanneer men onderhuids met een naald en een draad in
den blinde werkt.

De uitkomsten waren dan ook, zooals reeds boven opge-
merkt is, alles behalve schitterend, en zelfs Wood, *) een der
weinigen die ook de breukpoort trachtten te hechten — hij
naaide n.1. de pijlers van het lieskanaal onderhuids aaneen,—
kon geen betere uitkomsten verkrijgen.

De eenige methode, waarmede betere uitkomsten kunnen
verkregen worden, zegt hij, moet zijn, dat men ookdebreuk-

poort sluit, en om dit nauwkeurig te kunnen doen, moet men
niet onderhuids werken, maar moet dit worden uitgevoerd
in de open wond. Voor infectie behoeft men niet te vreezen,
wanneer slechts nauwkeurig de aanwijzingen voor anti-
septisch opereeren gevolgd worden.

Czerny vond, dat deze opvattingen zeer voor de hand
liggen, en sprak er zijn verwondering over uit, dat men er
nog niet toe gekomen was ook de breukpoort te hechten,
te meer daar men voor de slechte uitkomsten geenszins de
oogen sloot.

Zoo zegt Benno Schmidt in zijn kritiek, dat tot heden
(1861) bij de operatie, alleen de breukzakhals gesloten werd,
en dat de breukpoort zich daarna sluiten kon onder gebruik
van een breukband, maar alleen tot op den leeftijd, waarin
dit gewoonlijk geschiedt. Hij zegt, dat de uitkomst niet vol-
doende is, maar dat dit nu eenmaal niet te verbeteren valt.

Was volgens Schmidt geen betere uitkomst te verkrijgen,
Czerny ²) berustte niet in die uitspraak, doch zocht en vond
nieuwe wegen. De methode, die hij toepaste, was de volgende:

Na zorgvuldige reiniging der huid, werd, terwijl de patiënt
onder narcose gebracht werd, onder voortdurend gebruik
van de carbolspray, een huidsnede gemaakt tot op de fascie.
Zoo noodig werd de darm teruggebracht en vervolgens de
breukzak losgemaakt, geopend en stevig aangetrokken.

Dan werd de breukzak afgesneden en de opening van het
peritoneum gesloten met een catguthechting, die om vooral
de opening goed gesloten te kunnen houden, als een veter
van een schoen, werd aangelegd. Door nu den draad aan te
trekken, sloot hij de opening in het peritoneum. Daarna
werden de crura annul. inguin. subcutan. over haar ge-
heele lengte gehecht, en hierbij de naalden zoo diep inge-
stoken, dat tegelijk de breukpoort mede gepakt en gesloten

*) Benno Schmidt. Die Unterleibsbrüche, in Günther\'s Lehre der
blutigen Operationen. Bd. IV 2. p. 55.

^a) V. Czerny. Studien zur radic. Bchandl. der Hernien. Wiener Med.
W. S. 1877 no. 21, 22, 23, 24.

V. Czerny. Die innere Naht des Bruchsackhalses, bei der Radicaloper.
von Scrotalhernien, Centralbl. für Chir. 1883. No. 4. p. 49.

werd. Daarna volgde uitspuiten van de wond mit 5 pet. carbol-
oplossing en huidnaad.

Bij voorkeur extirpeerde Czerny den breukzak, doch is
deze sterk met de omgeving vergroeid, dan liet hij hem
zitten, en onderbond alleen.

In 1883 volgde wederom een aanbeveling van Czerny ten
gunste der operatieve behandeling.

De in deze mededeeling beschreven methode, wijkt slechts
in een zeer klein onderdeel van de eerste af.

Czerny\'s doel met die nadere mededeelingen, was niet
zoozeer nogmaals de aandacht der chirurgen te vestigen op
zijn methode, dan wel op te komen tegen Kraske.

Kraske bespreekt n.1. de te volgen operatie-methode,
wanneer, zooals dit vaak bij groote congenitale herniën het
geval is, de breukzak niet kan worden geïsoleerd. Men staat
dan voor de moeilijkheid öf den breukzak onvoldoende
behandelen, öf eerst castratie uit te voeren en dan den breuk-
zak volgens de regels der kunst te verzorgen.

Kraske beveelt het laatste aan en geeft den raad den
testikel weg te nemen, wanneer de breukzak niet kan worden
geïsoleerd, hetzij de testikel geheel of niet geheel is afgedaald.

Tegen deze uitspraak komt Czerny op. Te spoedig zal men
een in ontwikkeling min of meer teruggebleven testikel
voor atrophisch verklaren en verwijderen, ofschoon hij wel-
licht voor het organisme nog van nut zou kunnen geweest zijn.

Afgezien van het schadelijke, is verwijdering van den testi-
kel overbodig, wanneer ook; al kan men den breukzak niet
losmaken, dan kan men toch nog den hals er van afsluiten.

Czerny beveelt dus nogmaals zijne ,,Innere Naht desBrucli-
sackhalses" aan. Hij meent, dat men zooveel mogelijk den
breukzak moet verwijderen, en alleen, wanneer dit laatste
niet mogelijk blijkt, zijn toevlucht moet nemen tot sluiting
van den breukzakhals zonder meer.

¹) P. Kraske. Zur Frage der Notwendigkeit der Ablatio Testis in
einzelnen Fällen von Rad. Oper, bei Skrotal Hernien. Centralblatt für
Chir. 1883, no. i, p. i.

P. Kraske. Ueber die Radic. Oper, bei angebornen Leistenbrüchen
der Männer. Centr.bl. für Chir. 1882. no. 26. p. 425.

Het nut der verwijdering van den breukzak, werd door
velen ingezien en door de meesten werd zij dan ook aan-
bevolen.

Billroth onderbond den breukzakhals zoo hoog mogelijk,
en verwijderde daarna den breukzak.

Ook Mayer, ¹) en Riesel, ²) onderbonden den breukzak
zoo hoog mogelijk, en verwijderden dezen daarna.

Hetzelfde doet Nussbaum, (³) die na den breukzak te heb-
ben geïsoleerd, hem zoo hoog mogelijk afbindt, en daarna
amputeert.

Eene werkelijke verbetering werd aangegeven door Al-
bert, die na afbinden en verwijderen van den breukzak, de
overgebleven stomp naar binnen bracht, en daarna niet alleen
de crura van den annul. subcut., maar ook de wanden van
het lieskanaal bijeenbracht. Deze methode is reeds te beschou-
wen als een diepe kanaalnaad.

In weerwil van Czerny\'s vertrouwen, die er niet aan twij-
felde of het meer dan iooo jaren oude vraagstuk der radicale
genezing zou, wanneer „viele denkende Hände" er zich mee
bezig hielden, spoedig opgelost zijn, bleef toch de radicale
operatie der liesbreuk geruimen tijd op dezelfde hoogte, en
werd zij alleen gewijzigd in enkele onderdeelen van onder-
geschikt belang.

Zoo werd door Von Nussbaum (⁴) in 1885 aanbevolen,
de stomp van den breukzak met den thermocauter te be-
werken, om daardoor eene betere vergroeiing te verkrij-
gen, met vorming van veel litteekenweefsel.

Ook was men het er nog niet over eens, hoe men handelen
zou met in den breukzak gevonden Omentum; of men het
weder in de buikholte zou terugbrengen, dan wel, of men
zooals door anderen werd aangeraden, het zou afsnijden
en de stomp in de buikholte terugbrengen. Ook werd de
stomp wel in de breukpoort genaaid, omdat men verwachtte,

4 *) v. Nussbaum. Ein neuer Versuch zur Radikaloperation der Unter-
leibsbrüche. 1885. München.

dat dit volstoppen der breukpoort, een goede en blijvende
afsluiting daarvan, zou waarborgen.

Ook wat hechtmateriaal betreft, liepen de meeningen
uiteen, en de verschillen, die men aantreft, vinden hun oor-
sprong in het zoeken naar een stof, die zoo min mogelijk
bacteriën meedraagt, maar tevens stevig genoeg zijn moet.

Het materiaal moet niet te spoedig worden geresorbeerd,
althans niet vóór de gehechte weefsels krachtig onderling
vergroeid zijn. Aan deze laatste eischen voldoet catgut in
geenen deele, zoodat het niet te verwonderen is, dat er zich
vele stemmen tegen verheffen. Dit is reeds door Czerny ge-
daan. Hij had veel ettering na zijn operaties, en schrijft dit
toe aan het niet steriel zijn van het catgut.

Reeds in 1877 deed hij er kweekproeven mede en nam
waar, dat bij catgut na enkele uren reeds, in de
bouillon ontwikkeling van bacteriën optrad, terwijl decontröle-
buizen steriel bleven. Verder vond hij, dat zijde door koken
in een 5 pet. carboloplossing volkomen kon worden gesteri-
liseerd, wat hij door kweekproeven bewees. Hij beveelt daarom
zijde aan, vooral ook omdat het, niet geresorbeerd wordende,
aan het doel als hechtingsmateriaal, beantwoordt.

Toch schijnt hij van deze zienswijze om een of andere
reden weer te zijn teruggekomen, want in de publicatie van
1883, wordt als hechtingsmateriaal alleen catgut aangegeven.

Banks gebruikte noch zijde, noch catgut, maar beval
zilverdraad aan, dat in 1887 ook door Schede aanbe-
volen werd.

Verder gebruikte men ijzerdraad, silkworm, paardenhaar,
kangoeroepees (Coley) enz.

Meer en meer gaan er nu stemmen op, die den nadruk vooral
leggen op de verzorging van den breukzak. Ball ¹) draait
den losgemaakten breukzak zoolang ineen, dat hij dezen bijna
af wringt, dan snijdt hij door en hecht de stomp in den
huidnaad. ,

Lucas Championnière ^x) splijt het lieskanaal over zijn
geheele lengte, snijdt den losgemaakten breukzak open,
brengt zoo noodig den inhoud terug, en maakt er een streng
van, die in eenige deelen wordt afgebonden.

De ligaturen kruisen elkander, haken als het ware als
schakels in elkaar, zooals de schakels van een ketting, vandaar
de naam „Ligature en chaîne". De stomp schiet terug, de
randen van het lieskanaal worden een eind over elkaar heen-
geslagen en dan gehecht; ten slotte volgt de huidnaad.

In 1888 werd door Mac Ewen ¹) een nieuwe methode
gepubliceerd, die door hem reeds sedert 1879 toegepast werd.

Hij ging uit van de volgende overwegingen. Na onder-
binding van den breukzak, blijft op die plaats aan de binnen-
zijde van den buikwand een kleine verdieping, een trechter-
vormige uitstulping, over, de ingang van den processus vagi-
nalis peritonei. Deze verdieping veroorzaakt, dat er opnieuw
op deze plaats een breuk ontstaat, doordat nu en dan een
deel van den darm hierin zal blijven liggen. Daardoor, ge-
holpen door verhoogden intra-abdominalen druk, zal dit
deel hoe langer hoe meer worden uitgerekt en vergroot. Ten
slotte ontstaat er op deze plaats weer een breuk. Het is noo-
dig, dat dit voorkomen wordt, en daarom maakt, Mac Ewen
van den breukzak een in elkaar gedraaiden prop, dien hij door
het lieskanaal heenduwt, zoodat hij komt te liggen tusschen
peritoneum en buikwand, en op die wijze een soort van mecha-
nische afsluiting vormt van den annul. abdomin.

De behandeling van de breuk is nu als volgt: De huidsnede
wordt boven het lieskanaal gemaakt, de breukzak opgezocht,
terwijl de aponeurose van den musc, obliq. extern, geheel
intact blijft. De breukzak wordt van de omgeving geïsoleerd

Door den top van den breukzak, dien men stevig aanspant,
wordt een catgutdraad gebracht, die aan het distale einde
vastgeknoopt wordt. Men doorsteekt dan den breukzak in
telkens wisselende richting van links naar rechts en weer van
rechts naar links, met eiken steek de beide annuli naderende,
totdat men aan den hals van den breukzak is gekomen. Op
deze wijze bereikt men, dat, wanneer men aan het draadeinde
bij den hals trekt, de breukzak ineenschuift en er een prop
ontstaat, waarvan de plooien dicht op elkaar liggen.

De hechtnaald wordt nu vervangen door een gesteelde naald,
en deze gevoerd door het lieskanaal en den annul. abdomin.
heen. Een c.M. boven en buiten den annul. abdomin. wordt
de naald door de buikspieren heen naar buiten gestoken,
terwijl men door op zij trekken der wondranden er voor zorgt,
dat de huid intact blijft. Trekt men nu aan den draad, dan
schuift de breukzak in plooien opeen; deze prop wordt door
het lieskanaal heengetrokken, tot hij op het peritoneum komt
te liggen, tusschen peritoneum en buikspieren. Het uiteinde
van den draad wordt nu bevestigd door het eenige malen
door de oppervlakkige laag van de buikspieren te voeren, of
men neemt het op in de huidnaad.

Het lieskanaal wordt, door een bijzondere wijze van aan-
brengen van een matrasnaad, zóó gesloten, dat de randen
eenigszins over elkander heen schuiven.Mac Ewen legt
hierop zeer den nadruk, en spreekt van het herstellen van den
klep vorm van het lieskanaal. Hij bereikt dit op de volgende
wijze: Een stevige catgutdraad wordt door den binnensten
lieskanaalpijler heengebracht, zoo, dat de draad, bij het bene-
deneinde van den pijler van buiten naar binnen, hooger
op in de richting van den bovensten wondrand, van binnen
naar buiten gaat, en dus in de diepte evenwijdig met den
binnensten pijler loopt, terwijl de einden naar buiten uit-
steken.

Het onderste einde van den draad wordt nu op gelijke
hoogte ingestoken door het ligament, van Poup. van

binnen naar buiten; evenzoo wordt het bovenste draadeinde
op dezelfde hoogte, waarop het uit den binnensten lieskanaal-
pijler komt, van binnen naar buiten gestoken door de musc.
transv. obliq. intern, en extern. De draadeinden worden nu
stevig aangetrokken, en nadat de buitenste en binnenste
wanden van het lieskanaal, zich dicht op elkaar hebben
gelegd, stevig geknoopt.

Men lette er hierbij op, dat niet de musc. rectus in de hech-
ting mede opgenomen wordt, want Mac Ewen wenscht te
voorkomen, dat bij het oprichten van het lichaam door aan-
spannen van den musc. rectus, het lieskanaal wordt uiteen-
getrokken.

Bij aangeboren liesbreuken wordt het distale stuk van den
breukzak gespaard, opdat hieruit de tunica vaginal. propria
test. gevormd kan worden. Mac Ewen laat zijne patiënten
dan 4—6 weken bedrust houden, en na 8 weken weer werken.

Bij normale personen loopt het lieskanaal in schuine rich-
ting door den buikwand heen. Bij verhooging van den intra-
abdominalen druk, legt de achterste lieskanaalwand zich tegen
den voorsten aan; zoodoende is het lieskanaal afgesloten.

Ontstaat er echter een breuk, dan verandert het verloop
van het lieskanaal hoe langer hoe meer in dien zin, dat het
niet meer schuin door den buikwand gaat, maar recht van
achter naar voren. Dit zal vooral het geval zijn, bij lang
bestaande breuken.

Op grond dezer gegevens, hecht Bassini het grootste
gewicht aan het herstellen van den physiologischen loop van
het lieskanaal.

De incisie wordt op de gewone wijze gemaakt; men splijt
de huid, de aponeurose van den musc. obliq. extern, van den
annul. subcut. af, tot voorbij den annul. abdomin. De breuk-
zak wordt vrij gepraepareerd, ingesneden en de inhoud in de

Eduard Bassini. Ueber die Behandlung des Leistenbruches Arch.
f. klin. Chir. Bd. 40. (1890) p. 4²9-

buikholte teruggebracht. De breukzak wordt dan genaaid,
onderbonden bij den annul. abdomin. en afgesneden. De
funiculus wordt nu op zijde gehouden, en nadat de aponeurose
voor een groot gedeelte van hare onderlaag is losgemaakt,
worden musc. intern, en transv. gehecht aan den achtersten
rand van het ligament, van Poup., over de geheele
lengte van het lieskanaal, van den annul. subcut. af, tot aan
den annul. abdomin. De 2 of 3 het dichtst bij het os pubis
gelegen hechtingen, gaan ook door den lateralen rectusrand.
Alle hechtingen geschieden met zijde.

De funic. spermat. wordt nu weder op zijne plaats terug-
gebracht, en door hechting aan de randen van het doorsneden
peesblad van den musc. obliq. extern, wordt het lieskanaal
weder geheel gesloten. Dan volgt sluiting van de huid, zonder
drainage.

Bij de hernia directa wordt zoo mogelijk de breukzak ge-
draaid en, zoo dit wegens te groote kortheid niet mogelijk is,
wordt deze geopend, door een tabakszaknaad gesloten en
ten slotte afgesneden.

Behalve het verschil in techniek (terloops zij gewezen op
de uiteenloopende opvattingen omtrent de werking van den
musc. rectus; Bassini neemt in de hechting den rand van den
musc. rectus op, waartegen Mac Ewen juist uitdrukkelijk
waarschuwt), is er ook nog een vrij groot verschil in de na-
behandeling.

Bassini geeft den patiënten 14 dagen bedrust, en laat hen
dan geen breukband meer dragen, terwijl Mac Ewen, zooals
reeds gezegd is, de patiënten eerst na 6 weken laat opstaan
en na 8 weken toestaat te werken. Gedurende de drie
eerste maanden laat hij hen een band dragen en verbiedt
zwaren lichamelijken arbeid.

Ten slotte moet van de oorspronkelijke methoden nog
worden vermeld, die welke door Kocher zijn aangegeven.

Tot 1892 heeft Kocher uitsluitend de liesbreuk geopereerd,
volgens de methode van den „diepen kanaalnaad." (^x)

Nadat de huidincisie was aangebracht, werd bij intacten
annul. subcut. de breukzak losgepraepareerd uit de omgeving
en sterk aangetrokken. Dan werd zoo hoog mogelijk een zijde-
ligatuur aangelegd en de breukzak afgesneden. De stomp trok
zich dan ver in het lieskanaal terug, dat daarna gesloten
werd met eenige diepe hechtingen, door den musc. extern,
en de daaronder liggende spieren heen, met het doel daardoor
het lieskanaal te vernauwen. Defunic. spermat. werd beschermd
door den vinger een eind in het lieskanaal te steken. Ten slotte
volgde dan huidnaad en drainage. Alle hechtingen werden
gelegd met zijde.

Deze tamelijk eenvoudige operatie, die volgens Kocher
zeer goede resultaten gaf, wordt in 1892 vervangen door de
zoogenaamde „mediale Verlagerungs-Methode". ¹)

Het principe der operatie is, het peritoneum in de buurt
van het lieskanaal aan te spannen, en zooveel mogelijk van
den voorsten buikwand te isoleeren. Dit aanspannen geschiedt
in een richting tegengesteld aan die van het lieskanaal. De
uitvoering geschiedt als volgt:

Nadat de huidsnede is aangelegd, wordt ook hier weder
de breukzak geïsoleerd en aangetrokken. De annul. subcut.
blijft intact.

Nu wordt een vinger gebracht in het lieskanaal en lateraal
en iets boven de plaats van den annul. abdomin. eene kleine
opening gemaakt in de musc. obliq. extern., intern, en transv.
Door deze opening wordt een koorntang gestoken, waarvan
de punt uitkomt uit den annul. subcut. Met deze tang, wordt
de top van den vrij gepraepareerden breukzak gevat en tang
en breukzak door het lieskanaal heen, teruggetrokken, totdat
ten slotte de breukzak getrokken is door de kleine opening,
die gemaakt is in de spieren van den buikwand.

De breukzak wordt sterk aangetrokken, getordeerd en nu
niet afgesneden, maar omgeklapt en gelegd op de buiten-
vlakte van de aponeurose boven op het lieskanaal, naar den
annul. subcut. toe; dit geschiedt onder stevig aantrekken.
Door dit aantrekken bereikt. Kocher, dat de voorste wand

1 !) Th. Kocher. Zur Radicalcur der Herniën. Corr. blatt für Schweiz.
Aerzte 1892. No. 18. p. 561.

van het ongeopend lieskanaal, de stevige aponeurose van den
musc. obliq. extern., in het lieskanaal wordt ingedrukt. Ter-
wijl men nu den getordeerden breukzak in de aangegeven
ligging vasthoudt, legt men, te beginnen aan het bovenste
deel, diep grijpende hechtingen aan, welke tegelijk den breuk-
zak en het geheele lieskanaal medenemen. De laatste hech-
tingen sluiten ook de crura van den annul. subcut., waar-
aan het onderste stuk van den breukzak wordt vastgehecht.
Hij eindigt dus met de ,,diepe kanaalnaad."

De verschillen met de vorige methode liggen voor de hand.
Waar eerst alleen de zoogenaamde diepe kanaalnaad, na
afsnijding van den breukzak, werd toegepast, wordt nu deze
hechtmethode vereenigd met een bepaalde behandeling
van den breukzak, ten einde een nog beter dichtdrukken
van het lieskanaal te verkrijgen.

Ofschoon Kocher er zich veel van had voorgesteld, be-
antwoordde deze methode toch niet geheel aan haar doel.
Van 48 volgens deze methode geopereerde patiënten, genazen
slechts 38 per primam; de overige 10 genazen onder ettering,
uitstooting van draden en necrotische stukken van den breuk-
zak. Hij meende de oorzaak van den minder gunstigen uit-
lag, te moeten zoeken in de wijze van behandeling van den
breukzak. Zoowel door de sterke torsie als door de sterke
afknikking, kon het al niet anders, of in de meeste gevallen
nioest de breukzak necrotiseeren, wat dan ook oorzaak was
van uitstooting en van lang openblijven van de wond.

Hij heeft daarom in (1895) een gewijzigde methode gepu-
bliceerd, volgens welke de breukzak op andere wijze wordt
behandeld, de zgn. „laterale Verlagerungsmethode *). Huid-
snede, isolatie van den breukzak en doorhalen van dezen
door eene kleine opening in de spieren, geschieden juist als
bij de vorige methode. Doch in plaats van den breukzak
nu te tordeeren en over het lieskanaal heen te leggen, legt
hij den breukzak zonder torsie lateraalwaarts, en hecht hem
na stevig aantrekken vast met enkele hechtingen, terwijl de

. > Jh. Kocher. Ueber die Erfahrungen der Radicaloperationen
^freier Herniën, mittels der Verlagerungsmethode. Archiv.f. klin. Chir. Bd.
^s°- 1895. p. 170.

rest wordt afgesneden. De voornaamste hechting is die, waarbij
het door den buikwand gaande stuk van den breukzak wordt
omsnoerd, en tegelijk met de opening, in den buikwand ge-
maakt, wordt toegehecht. Verder volgt dan op de aangegeven
wijze de diepe kanaalnaad.

De laatste methode, welke Kocher aangegeven heeft
(1897) voor de radicaal operatie, heeft hij genoemd de ,,In-
vaginations-Verlagerung." ²)

Ofschoon de uitkomsten bij de vorige methode verkregen,
zeer gunstig waren en er geen recidief kwam, in weerwil dat
een groot aantal der patiënten door jongere assistenten
geopereerd was, wilde hij toch beproeven, om tot nog grootere
zekerheid, de kleine verdieping (het zoogenaamde infundi-
bulum) aan het begin van het lieskanaal aan den annul.
abdomin., geheel op te heffen. De beste methode om dit
infundibulum te doen verdwijnen, was, dit gedeelte van het
Peritoneum binnenst-buiten te keeren.

Dit bereikte Kocher geheel met zijn nieuwe methode,
welke hij zelf dan ook van alle, als de beste beschouwt.

Na de huidsnede en het op de gewone wijze vrij maken
van den breukzak uit de omgeving, wordt het blinde einde
er van gepakt met een slanke, gebogen tang. De breukzak
wordt nu met behulp van deze tang in zichzelf ingestulpt
tot aan den annul. abdomin. Hier wordt de punt tegen den
buikwand aangedrukt. Deze wordt daarop ingesneden, de
tang verder gestoken, het zich nu duidelijk naar voren
dringende Peritoneum parietale geopend en de randen met
twee arterie-pincetten gevat. Het gesloten einde van den
breukzak wordt nu zichtbaar, en terwijl men de klemtang
van den breukzak afneemt, haalt men dezen laatsten door het
geopende Peritoneum parietale heen. De breukzak, waarvan
dus nu de serosa aan den buitenkant gekomen is, wordt
sterk aangetrokken, de hals dicht bij de opening van de
aponeurose doorstoken en krachtig geligeerd. Den breuk-
zak snijdt men af en de stomp schiet terug in de buikholte.
Nu sluit men het peritoneum-parietale en de kleine opening

¹) Th. Kocher. Resultate der Hernien-Radicaloperationen. Centr. f.
Chir. 1897. No. 19, p. 533-

in de spieren van den buikwand, en eindigt de operatie door
op de bekende wijze, den diepen kanaalnaad aan te leggen.
Principieel volgt Kocher steeds de invaginatie-methode,
wat bij niet gecompliceerde breuken van volwassenen, bijna
steeds een gunstige uitkomst geeft. Gelukt de methode niet,
en dit is vaak het geval bij kinderen, bij welke de breukzak
dikwijls kort en dun en dus de instulping lastig is, dan past
hij de „laterale Verlagerung" toe.

Volledigheidshalve zij nog toegevoegd, dat Kocher alles
hecht met zijde en het gebruik van het „unselige Catgut"
sterk afraadt.

In het kort de methoden overziende, merken wij op, dat
Czerny het grootste gewicht hecht aan het verzorgen van
den breukzak, terwijl hij het lieskanaal intact laat.

Mac Ewen verzorgt ook den breukzak, maar gebruikt
dezen vooral om den toegang tot het lieskanaal af te sluiten;
hij maakt dit laatste nauwer door de wanden aaneen te
hechten.

Bassini verzorgt in de eerste plaats het lieskanaal, en
bindt alleen den breukzak af, terwijl Kocher de verzorging
van den breukzak als de hoofdzaak beschouwt, en geen
aandacht aan de spieren wijdt.

Ik heb hier de methoden der bovengenoemde chirurgen
wat uitvoeriger vermeld, eensdeels omdat zij een beeld geven
van de opvattingen, zooals die zich in den loop der tijden
hebben ontwikkeld, andersdeels omdat zij de belangrijkste
zijn. Zij hebben de meeste bekendheid verworven, en zijn
veel meer dan andere toegepast.

In Engeland geldt dit voor Mac Ewens operatiemethode;
in andere landen voor die van Czerny, Bassini en Kocher.

Wanneer men nagaat, welke goede uitkomsten met deze
methoden, mits met zorg toegepast, over het algemeen
verkregen zijn, is het merkwaardig, hoe groot het aantal
andere methoden is, dat daarenboven werd aanbevolen.
Zoo vond Grosse ²) in de litteratuur van 1895 tot 1900,

*) L. Grosse. Zur Radicalheilung der Leistenhernien. Deut. Zeitschrift
f. Chir. Bd. 57. 1900. p. 169.

ruim 50 verschillende methoden, waarvan enkele nieuwe
(o.a. die van Kocher en Bassini), de meeste echter wijzi-
gingen zijn van reeds bekende.

De in Engeland aangegevene zijn meerendeels wijzigingen
der operatie-methode van Mac Ewen.

Davis was bevreesd, door sterk draaien de vaten te
beschadigen en daardoor den breukzak te doen necrotiseeren.
Om nu de vaten zooveel mogelijk te sparen, gaat hij te werk
op de volgende wijze. Om den hals van den breukzak wordt
een tabakszaknaad aangelegd, en wel zoodanig, dat telkens
die gedeelten van den breukzakwand, waarin grootere vaten
loopen, buiten de hechting vallen.

Men bindt nu aan het distale einde van den breukzak een
catgutdraad, stulpt dan den breukzak in het abdomen in,
trekt den tabakszaknaad aan en knoopt. Tenslotte trekt
men aan den catgutdraad, waardoor de breukzak samenge-
vouwen wordt, en als een prop aan de binnenzijde tegen
den annul. abdomin. aan komt te liggen. Of evenwel op
deze wijze de vaten niet worden afgeknikt en daardoor de
voeding gestoord wordt, mag m.i. met recht worden be-
twijfeld.

Read ¹) rolde den eerst gespleten breukzak ineen, maakte
vervolgens eene snede in de aponeurose van den musc. obliq.
ext. en haalde den aldus bewerkten breukzak door deze ope-
ning heen. Dan werd door een draad tegelijk de gemaakte
snede gesloten en de breukzak bevestigd.

Ball ²) en Stoker ³) tordeerden den breukzak zoo sterk,
dat deze bijna geheel werd afgedraaid, sneden er een stuk
af, en hechtten de nog sterk getordeerde stomp aan de huid.

2 ) Ch. B. Ball. Radical cure of hernia by torsion of the sac. Brit,
med. Journal 1884. 6 Sept. p. 461.

Idem. Radical cure of hernia bij torsion of the sac. Brit. Med.
Journal 1887. 10 Dec. p. 1272.

Barker¹) knipt de draden, waarmede hij den breukzakhals
omsnoerd heeft, niet af, maar steekt die diep in het lieskanaal
door den buikwand heen, om de ligatuurplaats en daarmede
het peritoneum voor den annul. abdomin. vast te houden.

De methode van Bassini gaf tot talrijke wijzigingen
aanleiding. Die van Wölfler ²) wijkt slechts in enkele on-
derdeden van die van Bassini af. Hij sluit den geïso-
1 eerden breukzakhals door een tabakszaknaad, welke aan
de binnenzijde aangelegd wordt. Na dichtsnoering wordt
de breukzak afgesneden, en de stomp ingestulpt of even met
een puntigen thermocauter aangestipt, ten einde stevige
vergroeiing te verkrijgen. De stomp schiet door het lieska-
naal terug. ^x

Wölfler hecht dan den rand van den musc. obliq. int.
aan het ligam. van Poup., maakt een 7—8 c.M. lange snede
door de schede van den musc. rectus, en hecht vervolgens
den lateralen rectusrand aan de basis der aponeur. van den
musc. obliq. extern. Ten slotte wordt de mediale rand van
de geopende rectus-scheede verbonden met de aponeurose,
de aponeurose zelf weer gesloten en de huidnaad aangelegd.

Wij zien hier dus in hoofdzaak hetzelfde beginsel als bij
Bassini\'s methode, n.1. sluiting van het lieskanaal. De weg,
waarlangs deze wordt bereikt, is evenwel een andere, want
Wölfler gebruikt ook den musc. rectus, wat Bassini niet doet,
en hecht de drie lagen afzonderlijk, wat ook afwijkt van
Bassini\'s methode.

Wölfler³) volgde eerst eene andere methode. Om goed het
lieskanaal te kunnen sluiten, maakte hij den testikel los,
bracht dezen achter den musc. rectus en dan tusschen de twee
recti door, weer naar buiten.

Meermalen evenwel gebeurde het, dat testikel en funic.
spermat. schade ondervonden door gestoorde circulatie,
zoodat de testikel atrophieerde. Vrij spoedig liet Wölfler
dan ook deze methode los.

Men vindt er hetzelfde grondbeginsel in terug als in de
opvattingen van Kraske. ²) Immers bij beiden staat op
den voorgrond ook het lieskanaal zoo volledig mogelijk te
sluiten, en door verwijdering, op welke wijze dan ook, van
den funic. spermat. de zwakke plaatsen te voorkomen,
welke door de openingen voor den funic. in den buikwand
ontstaan. Hij offert liever in moeilijke gevallen den testikel
op, dan gevaar te loopen, van niet radicaal te opereeren.

Zeer terecht is men tegen deze principieele castratie op-
gekomen (Albert, Kocher)

Immers een moeilijke isoleering van den breukzak kan
soms voorkomen, maar zelfs al ware deze onmogelijk, zoo
mag dit geen reden zijn om een voor het geheele organisme
zoo belangrijk orgaan, als zonder twijfel de testikel is, op
te offeren. Ten slotte is het in zulke gevallen voldoende,
wanneer men alleen den hals van de breuk isoleert, wat
wel altijd gelukt. Is dan de breukzak zelf sterk met de om-
geving vergroeid, dan snijdt men den breukzak beneden den
hals af en laat het overige zitten.

Ullmann stelt voor, den testikel in het abdomen terug te
brengen, terwijl Frank aangaf een sleuf in den horizontalen
tak van het os pubis te beitelen, hierin den funic. spermat.
te brengen en dan liet lieskanaal geheel te sluiten. Nelaton
en Ombredanne³) maakten met een soort van ponstang
een gaatje in den horizontalen tak v^n het os pubis, klapten
het bovenstaande beenbrugje op, legden hierin den funic.
spermat. en hechtten dan de beenbrug er weer over heen.

Zij wijzen er op, dat deze methode van groot belang is
bij ectopische testikels, want de testikel wordt volkomen
teruggehouden door het os pubis, raakt niet in het lieskanaal
beklemd, enz. Geen dezer methoden bleek echter voldoende
levensvatbaarheid te bezitten; een uitgebreide toepassing
vonden zij niet. Bij de ingewikkelde en omslachtige techniek
is dit verklaarbaar. Ditzelfde geldt van de methode van
Phelps, die in hoofdzaak volgens Mac Ewen\'s methode
opereerde, ten minste wat de behandeling van den breukzak
betreft. Den funic. spermat. verlegde hij deels onder de huid,
deels tusschen de buikspieren, zoodat de funic. als een golvende
lijn verliep.

In de methode, die Hadra, Parona, Bottini en anderen
volgen, vindt men geheel het operatietype van Bassini terug.
Hadra splijt elk der wondranden evenwijdig aan de opper-
vlakte in 2 lappen, hecht de beide diepste aaneen, legt hierop
den funic spermat. en hecht dan de twee oppervlakkige
daarover heen.

Parona raadt aan, den funic. spermat. te leggen rond-
om de plaats, waar de breukzak afgebonden is, en hecht
dan de randen van den afgesneden zak er over heen aan den
annul. abdomin.; verder opereert hij evenals Bassini.

Bottini ²) sluit, na afbinden van den breukzak, den annul.
abdomin. met 2 hechtingen, en hecht dan de stomp van den
breukzak, tegelijk met den rand van de musc. transv. en
intern, aan het ligam. v. Poup; daarna aponeurosenaad en
huidnaad.

Postemski legt den funic. spermat. geheel onderhuids
en opereert verder als Bassini.

Maydl ³) volgt bijna geheel Bassini\'s methode; alleen
maakt hij de geheele binnenvlakte van het lieskanaal wond,
om zoodoende de wanden van het lieskanaal beter tot ver-
groeiing te brengen.

Ook van Fransche zijde zijn verschillende wijzigingen
in de operatiemethode van Bassini voorgeslagen.

Villar opereert geheel volgens Bassini\'s methode, welke
hij van den uitvinder persoonlijk in Padua leerde kennen en
bestudeerde (1886). Alleen wijzigde hij den loop van den
funic. spermat., en verlegde dezen achter den achtersten
buikwand. Terwijl dus bij Bassini de funic. spermat. loopt
tusschen de aponeurose van den musc. obliq. ext. en den
musc. obliq, intern., loopt deze bij Villar tusschen perito-
neum en musc. transvers.

Het doel hiervan is, bij het vernauwen van het lieskanaal
het gevaar te ontgaan, den funic. spermat. aan den annul.
abdomin. te snoeren.

Lucas Championnière ¹) heeft zijne meening in den loop
der jaren eenigszins gewijzigd.

Na splijting van het lieskanaal en behandeling van den
breukzak door afbinden en afsnijden, worden alle spieren
met matrasnaden stevig vereenigd. Voor alle hechtingen
neemt hij catgut.

In later jaren beval L. Ch. aan, den breukzak te verwijderen
en de fascie diepgrijpend te hechten. Eene aanduiding dus
van Kocher\'s diepe kanaalnaad.²) Aan de spieren wordt
verder niets gedaan.

Duplay en Cazin ³) binden den breukzak hoog af, splijten
dezen overlangs in 2 strengen, welke tegelijk met den
musc. obliq. in het ligament, van Poup. aangehecht worden.

1 ) Lucas Cham pionnière. Cure radicale des hernies avec une étude
statistique de 275 opérations. Paris. Rueff & Co. 1892.

2 ^a) Lucas Championnière. La cure radicale de la hernie inguinale.
Paris. Steinheil. 1909. Naar Centrbl. f. Chir. 1910. p. 483.)

3 \') S. Duplay et M. Cazin. Sur un nouveau mode de traitement du
sac dans la cure radicale des hernies. Revue de Chir. 1897. p. 842.

Zij verkrijgen op die wijze het voordeel, dat zij zoo min moge-
lijk hechtingen behoeven aan te leggen,

Bovengenoemden hadden allen wel de methode van Bas-
sini gewijzigd, doch bleven haar beginsel getrouw, d.w.z.
het geheel openleggen van het lieskanaal, en het sluiten daar-
van in alle lagen, na behandeling van den breukzak.

Door sommigen werd er aan de waarde dezer nauwkeurige
sluiting getwijfeld; zij achtten het voldoende alleen den
voorwand van het lieskanaal te versterken.

Zoo houdt Kocher ^x) een diepe versterkingsnaad voor
overbodig, zich steunend op de uitkomsten der statistiek,
die even goede cijfers aanwijst voor zijn methode, met ver-
sterking van den voorwand van het lieskanaal, als van die
van Bassini, met versterking van voor- en achterwand. Ook
anderen houden den diepen versterkingsnaad voor over-
bodig.

Ferrari, ¹) die zich ten doel stelde in de allereerste plaats
een stevigen voorsten lieskanaalwand te maken, hecht na
verzorging van den breukzak (isoleeren, afbinden en afsnij-
den), de musc. obliq. intern, en transv. aan het ligament,
van Poup. De funic. spermat. blijft op zijn plaats liggen
en de spierlaag komt er dus overheen. Het voordeel hiervan
zou zijn, eenvoudiger techniek en verminderde kans op be-
schadiging van den funic. spermat.

Geheel dezelfde methode werd in 1904, dus slechts enkele
jaren later, aanbevolen door Hofmann. Ook deze hecht de
diepe buikspieren vóór den funic. spermat.

Hofmann²) sluit den breukzakhals aan den annul. abdomin.
door een aan de binnenzijde aangelegden tabakszaknaad,
en reconstrueert het lieskanaal door met één draad de musc.
abdomin. int. en transv. aan het ligament, van Poup.
te hechten. Deze hechting ligt zoo dicht mogelijk onder den
annul. abdomin. Hij meent, dat „der peritoneal Verschluss
allein, schon eine völlige Beseitigung des Bruches sichert."

Ook Ferguson ¹), die volgens onderzoekingen, door
Türck verricht, meent, dat de oorzaak der breuken gelegen
is in een onvoldoende aanhechting der buikspieren aan het
ligament, van Poup., hecht musc. obliq. int. en transvers.
aan het ligament, van Poup., doch vóór den funic.
spermat. Verder verschilt hij nog hierin van Bassini, dat
hij niet als deze, de spieren aan het ligament, van Poup.
vasthecht over de geheele lengte ervan; Ferguson laat
het mediale derde deel er van vrij.

Hieruit blijkt wel, dat men langzamerhand is gaan twijfelen
aan de noodzakelijkheid van Bassini\'s eisch: herstellen van
het physiologisch scheef verloop van het lieskanaal.

In hoeverre deze opvatting, consequent doorgevoerd,
heeft geleid tot andere meeningen, omtrent ontstaan en be-
handeling der liesbreuk, dan de tot dien tijd heerschende,
zal in hoofdstuk IV nader worden uiteengezet.

Wijzingen van Kocher\'s methode door anderen, vindt men
nergens aangegeven en dit ligt in den aard der opvattingen
zelve, waarop de operatie gegrond is.

Over de wijze, waarop een lieskanaal, dat geopend is, weer
gesloten moet worden, kan men van meening verschillen,
en het aaneenhechten op verschillende wijzen uitvoeren,
waar sprake is van invaginatie van den breukzak,
kan men het al dan niet eens zijn over het grondbeginsel der
operatie; maar wanneer men de methode van Kocher een-
maal aanvaard heeft, is het niet mogelijk haar anders te
volgen, dan door hem is aangegeven. Bovendien heeft Kocher
waar zijn methode wijziging behoefde, deze zelf aangebracht.

Overzien wij nu het besproken tijdperk, dan zijn hierin
twee punten, waarop ik opmerkzaam wil maken.

Het eerste is de neiging, die langzamerhand merkbaar werd,
om de operaties te vereenvoudigen en het ingrijpen zoo weinig
mogelijk samengestéld te maken.

strijd tusschen degenen, die behandeling van den breukzak
het voornaamste achten en hen, die den meesten nadruk
leggen op behandeling der spieren.

Gelijk men heeft gezien, is vooral door Bassini,
en allen die hem navolgden, de nadruk gelegd op de spieren,
terwijl door Kocher weer het peritoneum op den voorgrond
werd gesteld. Ofschoon er wel enkelen zijn, die de methode van
Kocher volgen, opereeren verreweg de meeste chirurgen
volgens de methode van Bassini, en hechten dus het meest
aan de spierbehandeling.

De tot dusverre besproken operaties der liesbreuk,
hoe verschillend ook van opvatting en uitvoering,
hebben toch dit ééne beginsel gemeen, dat zij alle worden
uitgevoerd met materiaal, dat op de plaats der operatie
aanwezig is.

Hier tegenover staat een andere groep van operaties, waarbij
men niet van dit beginsel uitgaat, en tot sluiting van den breuk-
zak tracht te komen, door materiaal van een andere plaats
aangebracht. Dit kan bestaan uit levend weefsel, dat als
regel afkomstig is van den patiënt zei ven, of uit levenloos
materiaal. Het doel is, met dit materiaal de breukpoort op
te vullen, waardoor de buikinhoud verhinderd wordt door
die poort naar buiten te komen. In het eerste geval tracht
men dit te bereiken door het aangebrachte, met het plaat-
selijk aanwezige weefsel te doen vergroeien tot een organisch
geheel; in het andere geval is de afsluiting een mechanische
zonder meer. Het nieuw aangebrachte groeit dan alleen
in het weefsel in. Aan dit opvullen van de breukpoort be-
staat vooral behoefte, wanneer de opening zeer groot is;
zóó groot, dat men met de gewone methoden, het doel, blij-
vende genezing te verkrijgen, niet bereiken kan.

Meestal is toepassing van deze methode niet noodzakelijk,
daar in de meeste gevallen de breukpoort niet zoo groot is,
of men kan haar, zonder groote kans op een recidief, volgens
de gewone methoden sluiten.

De eerste, welke bovenbedoelde operatie-methode heeft
aangegeven, is Trendelenbürg geweest. Hij stelde een pa-

tiënt voor, ¹) bij wien hij de groote breukpoort van een lies-
breuk gesloten had met een beenschijf, gezaagd uit het midden
van een caput humeri, wegens verouderde luxatie gereseceerd.

Bij een 6 maanden daarna uitgevoerd onderzoek, bleek even-
wel, dat de beenplaat was geresorbeerd, en de breuk op nieuw
was te voorschijn gekomen. De resorbtie schreef hij toe aan
het feit, dat het been niet levend was.

Een groote hernia femoralis werd daarom door hem op
de volgende wijze geopereerd.²)

Na een groote boogvormige huidsnede over symphysis en
lieskanaal te hebben gemaakt, werd, na afbinden van den
breukzak, de voorvlakte van het os pubis aan den kant
van de breuk vrijgepraepareerd over een breedte van eenige
centimeters. De aanhechtingsplaatsen der musc. pectineus,
adductor longus en brevis en, zoo men geen ruimte genoeg had
ook van den musc. gracilis, werden van het been losgemaakt
en met een beitel een gleuf in het been gehakt, vlak naast
de symphysis ter diepte van enkele millimeters. Dan werd
een gleuf gemaakt, evenwijdig aan de eerste, doch vlak naast
het foramen obturatorium, en nog één, welke de uiteinden
van deze beide verbond.

De lap was dan aan 3 kanten begrensd en door voorzichtig
zijdelings opzetten van den beitel, werd een periost-beenlap
losgeslagen, enkele centimeters lang en breed en enkele
millimeters dik. Deze werd met de basis aan de bovenzijde,
naar boven zoo ver omgeklapt, dat de losse rand kon ge-
slagen worden achter het ligament, van Poup., en in
dien stand werd de lap vastgehecht. Met deze operatie had
— Trendelenburg bereikt, dat in plaats van dood been,
levend been de opening van het lieskanaal afsloot. De ver-
wachting, dat dit beenstuk niet geresorbeerd zou worden, is
voor zoover men uit de publicatie van Hackenbruch kan
nagaan, vervuld.

Bij de 2^dcn had de operatie eerst enkele maanden geleden
plaats gehad; er was geen recidief.

Bij den 3<fcn patiënt was enkele maanden na de operatie
recidief, naar T. meent, omdat de beenlap te klein genomen
en de breuk daarnaast weer naar buiten gekomen was.
Eindelijk waren 2 patiënten ruim 2 jaren na de operatie
zonder recidief.

Hij heeft deze methode vooral aanbevolen bij het ope-
reeren van dijbreuken. Voor liesbreuken kwam zij hem
minder geschikt voor, omdat men het beenstuk zooveel
grooter nemen moet; dit is een bezwaar, omdat men daar-
voor dikwijls geen materiaal genoeg heeft, en ook omdat
bij grootere beenstukken de kans voor het ontstaan van
necrose grooter is.

Deze zienswijze werd echter niet algemeen gedeeld, want
meer dan een chirurg beval deze methode ook voor lies-
breuken aan.

Kraske bijv. ried aan, voor de sluiting van de breuk-
poort bij groote liesbreuken een periostbeenlap uit de sym-
physis te nemen.

Deze mededeeling had niet alleen ten doel, de aandacht
te vestigen op de methode zelve, maar diende ook om te be-
strijden wat Schede in een voordracht had medegedeeld.
Schede ^x) had n.1. door slechte ervaringen met zijde hiertoe
geleid (ettering, uitstooten van draden, recidief, enz.), zoo-
veel mogelijk alle hechtingen aangelegd met zilverdraad;
vooral deed hij dit bij buik- en bij liesbreuken. Hij bracht
enkele lange en dikke draden door alle lagen gezamenlijk,
en hechtte dan de lagen afzonderlijk met dicht bijeenliggende
dunne zilverdraadjes. Hij had daarvoor het aantal recidieven
kunnen terugbrengen tot 10 pet., d.i.7₃van het cijfer, dat hij
anders verkreeg.

groote hoeveelheden vreemd materiaal, en beval daarom
aan, liever te opereeren met de periostbeenlap methode,
waarbij men het levende materiaal van den patiënt zei ven
gebruikt. Deze laatste methode is later nog door enkele
anderen aanbevolen, met wijzigingen van geringe beteeke-
nis. Zoo nam Wolff in navolging van König, die in de
So-er jaren voor een neusdefekt een transplantatie van een
huid periostbeenlap gedaan had, eveneens een uit deze drie
deelen bestaanden lap. Hij opereerde een liesbreuk op de
volgende wijze: Hij maakte de gewone huidsnede boven het
lieskanaal, verlengde deze tot aan de symphysis en
sloeg dan met een beitel van het os pubis een beenplaat af,
welke aan periost en huid bleef vastgehecht. Na de gewone
behandeling van den breukzak door afbinden en afsnijden,
verplaatste hij den geheelen beenlap naar boven, zoo dat het
beenstuk kwam te liggen op de plaats van den annul. ab-
domin. Na het vertrekken van den beenlap, dat volgens
Wolff zeer gemakkelijk ging, werd de huidwond gesloten.

In 1896 werd de osteoplastische methode aanbevolen
door Jaffé ¹), die bij een vrouw met goed gevolg een dijbreuk
had geopereerd, welke ontstaan was na een phlegmone, tenge-
volge van een hernia incarcerata. Hij opereerde ongeveer
als Trendelenburg; alleen week hij er in enkele onderdeelen
van ondergeschikt belang, van af; zoo maakt hij b.v. liever
gebruik van een zaag dan van een beitel.

Twee jaar later (1898) werd de osteoplastische sluiting
van breukpoorten nog eens aanbevolen door Borchardt ²)
Zijn methode veschilt nagenoeg niet van die, welke door
Trendelenburg werd gevolgd. Nadat hij den horizontalen
tak van het os pubis had vrijgepraepareerd en tevens de
hechtingsplaatsen der musculi pectineus, adductor longus
en brevis had losgemaakt, werd met den beitel een beenplaat

1 ) Jaff£. Osteoplastischer Verschluss einer Diastase in der Region
des Schenkelkanals. Ver. Beil. der Deut. med. Woch. Sehr. 1896. p. 44.

2 ) M. Borchardt. Osteoplastischer Verschluss grosser Bruchpforten.
Beitr. zur klin. Chir. Bd. 20. 1898. p. 305.

losgeslagen, naar boven omgeklapt, en achter aan het liga-
ment. van Poup. vast gehecht.

Borchardt heeft volgens deze methode 4 groote dij-
breuken geopereerd met de volgende uitkomsten. Eén patiënt
was na jaar nog zonder recidief; bij een tweeden was dit
na 2i, bij een derden na if jaar evenmin het geval; bij de vierde
was de operatie eerst 4 maanden geleden.

In de eerstvolgende jaren, hebben blijkbaar voorloopig
de osteoplastische operaties afgedaan, en deze methode
vindt weinig belangstelling meer. De vooinaamste reden
daarvan moet wel worden gezocht in het meer gecompli-
ceerde der operatie, een feit, waarop door enkelen de aan-
dacht gevestigd werd.

Het valt ook niet te ontkennen, dat deze geheele bewerking,
het afbeitelen van een stuk been enz., de kansen van stoornis
in het wondverloop grooter maakt.

Nadeelen zijn verder, dat de narcose langer duurt, dat door
meer manipulaties in de wond, de kans op infecties toe-
neemt, de mogelijkheid, dat het stuk been afsterft en uitge-
stooten wordt, en ten slotte nog een mogelijkheid, waaraan
niet altijd gedacht werd, maar die toch wel degelijk kon
voorkomen, n.1. dat de bekkenbeenderen te smal zijn, om
er een behoorlijken periostbeenlap van te maken, iets wat
Körte is overkomen.

Men heeft dan ook naar een methode gezocht, die met
het ontgaan der nadeelen, de voordeelen behield, en volgens
welke men groote breukpoorten tot sluiting kon brengen.
Een stap in de goede richting werd gedaan door Witzel

Hij beval het gebruik aan van dichte draadnetten, zoowel
om buikbreuken, als om recidieven na breukoperaties te

De methode komt neer op het volgende: Eerst wordt
de breukpoort door diepgrij pende, elkaar kruisende zilver-
draadhechtingen zoo verkleind, als zonder sterke spanning
in de weefsels te veroorzaken, mogelijk is. Daarna wordt met

een dunnen zilverdraad een fijnmazig net gevlochten,
waarvan de doorsnede 3 maal zoo groot zijn moet, als de
grootte der breukpoort.

Zoo werd bij een postoperatieve breuk in de blaasstreek,
waarvan de afmetingen eenige centimeters waren, het draad-
net zoo groot genomen als een handpalm. Om het goed
stevig te maken, blijft men met den draad niet in één vlak,
maar neemt ook dieper gelegen weefsel in den draad mede,
en zorgt er voor, dat de draden van het net slechts in
dwarse en overlangsche, maar ook in schuine richting
loopen. Mocht men, zegt Witzel, soms nog bevreesd zijn,
dat de breukpoort niet stevig genoeg is afgesloten, dan kan
men in de diepte, vlak op de breukpoort, een net met kleine
mazen maken, en meer aan de oppervlakte er nog een aan-
leggen, met wat grooter mazen (doppelschichtiges Netz).
Bij liesbreuken neemt men een groot net, en spaart hierin
een centraal gelegen gat uit, voor den funiculus, zóó, dat
deze er juist doorheen kan.

Al had deze methode eenige voordeelen boven de osteo-
plastische, toch mag met recht worden betwijfeld of de
operatie nu zooveel sneller is geëindigd. Bij het lezen
van de beschrijving krijgt men althans den indruk, dat ook
deze techniek tamelijk omslachtig is.

Door Goepel ²) is in zooverre een belangrijke vereenvoudi-
ging aangebracht, door niet in de wond zelf het net te ver-
vaardigen, maar vooraf geheel gereedgemaakte netten van
zilverdraad te gebruiken.

Als algemeene regel geldt, dat bij navel- en bij buik-
breuken het net komt te liggen op de aponeurose van den
musc. obliq. extern., terwijl het bij liesbreuken wordt ingelegd

tusschen de aponeurose van de musc. obliq. extern, en obliq.
intern., of tusschen de musc. intern, en transvers. Wanneer
dan het net, dat aan alle kanten een ruim stuk buiten de te
bedekken opening moet uitsteken, ingelegd is, worden de
randen met enkele zilverdraadhechtingen vastgemaakt.

De netten van Goepel bestaan uit een stevigen ring van
zilverdraad van ronden of ovalen vorm, waarin het zilver-
draad gevlochten en stevig bevestigd is. Bij navel- en bij buik-
breuken is het net langwerpig rond of vierkant met afge-
ronde hoeken; bij liesbreuken heeft het den vorm van een
scherphoekigen driehoek. Het wordt dan ingebracht met
de basis gericht naar de mediaanlijn; in dezen driehoek is
een opening gemaakt voor den funic. spermat.

In 1900 heeft Goepel reeds (sedert 1897) in 18 gevallen
zijn methode toegepast (11 navel- en buikbreuken en 7
liesbreuken). De voordeelen zijner methode boven die van
WiTZELzijn, dat de weefselranden niet zoo sterk beschadigd
worden door het herhaaldelijk in- en uitsteken der draden,
wat men bij het aanleggen van het net volgens Witzel niet
vermijden kan.

In de tweede plaats wint men belangrijk aan tijd, want
het inbrengen van het gereedgemaakte net gaat veel sneller
dan het vervaardigen van het net in de wond.; ten slotte
laat men minder vreemd materiaal in de wond achter.

Toch schijnt ook deze methode niet te hebben gebracht
wat men er van verwacht had. In Duitschland althans,
zijn er buiten de genoemden slechts weinigen, die haar hebben
toegepast, (o.a. Körte, Nordmann, Friedrich, Brunn).

Eenigszins anders was het in Engeland en in Amerika.
Een der eersten, die haar in Amerika toepasten, was Meyer ¹).
Bij een reeds tweemaal geopereerde buikbreuk maakte hij
van genoemde methode gebruik. De patiënte genas, en
ofschoon hij bij een later onderzoek, aan den onderkant van
het litteeken een kleine welving vond, was de patiënte toch

in zooverre genezen, dat zij al haar werk doen kon, wat
vóór de operatie niet mogelijk was geweest.

Bartlett ¹) had ervaring van 22 gevallen, waarbij de
netten deels prophylactisch (om bij geïnfecteerde buik-
wonden een breuk te voorkomen), deels ter genezing van
zeer groote breuken werden toegepast. Volgens hem moet
men alleen versterken in de richting, rechthoekig op de as
van het litteeken, want het litteeken rekt alleen uit in de
breedte, niet in de lengte. Alle draden, die dienen om uit-
rekking in de lengterichting tegen te gaan, zijn overbodig.

Daarom is Bartlett dan ook tegen de werkwijze van
Witzel, omdat diens netten moeielijk aan te brengen zijn.
Evenmin past hij Goepel\'s methode toe, want diens netten
maken den buikwand te stijf en belemmeren dezen in zijn
normale beweeglijkheid.

Hij heeft daarom een eigen methode aangegeven, om de
netten te vervaardigen. Zij bezitten geen rand en bestaan
alleen uit een reeks van dwars verloopende evenwijdige
zilverdraden op geringen afstand van elkander, en vast
gehouden door één of twee in de lengterichting verloopende
draden. Zoodoende verkrijgt men steun in dwarse richting,
en de onnoodige versterking in overlangsche richting ver-
valt. Men behoudt volgens Bartlett op die wijze de nor-
male beweeglijkheid van den buikwand. Over de mogelijkheid
dat de draden door het voortdurend bewegen zouden kunnen
breken, wordt niet gesproken. De uitkomsten zijn even
goed als bij andere methoden, de patiënten genezen en heb-
ben geen klachten.

In 1903 kon hij reeds over 11 gevallen mededeeling doen.
Reeds vrij spoedig waren na de operatie 4 patiënten aan
andere ziekten gestorven en zijn dus voor de uitkomsten

1 ) W. Bartlett. An improved filigree for the repair of large defects
in the abdominal wall. Annals of surgery July 1903, p. 47.

W. Barti.ett. Five years experience with an original filigree,
intended to prevent and to cure abdominal hernia. Journ. of the Amer,
med. assoc. § Aug. 1906 (naar Riem. Arch. f. klin, Chir. 1910. Bd. 93 p. 973).

van geen belang. Bij het onderzoek van 6 dezer 7 patiënten
(5 buikbreuken en 1 liesbreuk), dat verricht werd 3 maan-
den — 2 jaar na de operatie, bleken allen genezen.

Bij de 7^de had de operatie eerst voor 11 dagen plaats gehad.
In een later gepubliceerde reeks van buik- en van liesbreuken,
waarvan de operatie voor i-| — 5 jaar had plaats gehad,
bleek bij geen der patiënten de breuk teruggekomen te zijn.
Drie der patiënten met buikbreuken leden in hooge mate
aan ascites; één patiënte maakte later een graviditeit en
partus door. Toch ontstond bij geen der patiënten een re-
cidief.

Ook van engelsche zijde werd gewezen op de groote voor-
deelen van deze en verwante methoden.

Bij buikbreuken in de middellijn, schuift hij de netten in
tusschen de muse, recti en de voorste rectusscheede, die
daartoe wordt losgemaakt, terwijl bij breuken zijdelings van
de middellijn, de netten op de fascia transv. of tusschen de
musc. obliq. intern, en obliq. extern, worden gelegd.

Ook Douglas Drew, Choyce en Mac Gavin passen de
beschreven methode met goed gevolg toe; vooral de laatste
is een warm voorstander der metalen netten, en heeft die in
vele gevallen, vooral bij liesbreuken, toegepast.

Mac Gavin\'s¹) methode verschilt eenigszins van die
der andere chirurgen. Hij gebruikt de netten zooals Bart-
lett die heeft aangegeven. Maar, terwijl de meesten bij
operatie van liesbreuken slechts één net gebruiken, ge-
bruikt hij er twee.

1 ) Mac Gavin. Seven cases of hernia, treated by the implantation of
a prepared filigree of silver wire. The practitioner. 1 Sept. 1906. p. 161
(naar Riem)

Idem. The use of filigrees of silver wire in the cure of herniac,
usually considered inoperable. Brit, medic. Journ. 16 Nov. 1907. p. 1395.

Idem. The double filigree operation for the radical cure of inguinal
hernia. Brit. ined. Journ. 14 Aug. 1909. p. 357.

Nadat de huidsnede is gemaakt, die langer is, dan in gewone
gevallen en doorloopt tot vóór de spina iliaca ant. sup.,
wordt de aponeurose van den musc. obliq. extern, gespleten
en van de onderliggende spieren losgemaakt; ook de musc.
obliq. intern, en transv. worden van het peritoneum losge-
maakt. Dan wordt de breukzak afgebonden en doorgesneden.
De rand van de musc. obliq. intern, en transv., wordt met
2 hechtingen aan het ligament, van Poup. bevestigd.

Het eene net, dat den vorm heeft van een trapezium,
wordt nu tusschen peritoneum en spieren geschoven, en ligt
tusschen den annul. abdomin. en het os pubis. Hierbij wordt
gezorgd, dat het breede einde van het net komt te liggen
ter hoogte van den annul. abdomin., het smalle tegen het os
pubis aan. Het andere net, dat men in tegenstelling met het
eerste, dat mediaal van den annul. abdomin. gelegd is, het
laterale zou kunnen noemen, wordt nu zoo aangebracht,
dat een klein gedeelte er van den annul. abdomin. bedekt en
er nog even mediaal over uitsteekt, dus ook het begin van den
funic. spermat. nog voor enkele centimeters bedekt. De rest,
het grootste gedeelte dus, steekt lateraal van den annul.
abdomin. uit. Het is duidelijk, dat het laterale deel van den
funic spermat. zoodoende komt te liggen („is sandwiclied")
tusschen 2 lagen filigree, zoodat er uit den annul. abdomin.
niets te voorschijn kan treden.

De reden, waarom Mac Gavin ook dit gedeelte van den
buikwand bedekt, is de volgende: Nog nooit had men gewezen
op de beteekenis, die dit buiten den annul. abdomin. gelegen
deel van den buikwand, voor het ontstaan van reci-
dieven had.

Vaak merkte Mac Gavin op, dat dit deel bij patiënten
met een hernia, zeer slap is en bij persen, hoesten enz. zich
sterk welft. Hoe zwakker de spieren van dit deel zijn, des te
grooter is de kans op recidief. Daarom moet men, om reci-
dieven te voorkomen, in elk geval ook dit deel van den buik-
wand versterken; dit wordt bereikt door ook hierin een net
te leggen. Het net wordt gelegd tusschen de musc. obliq.

van de musc. obliq. intern, en transv., en legt het net
tusschen den musc. transv. en het peritoneum.

In beide gevallen echter, hetzij het net diep of opper-
vlakkig komt te liggen, moet men zorgen, dat de annul.
abdomin. en een deel van den funic. spermat. er door worden
bedekt.

Als een verbetering in de techniek, kan m.i. het splijten
der spieren bij slappen buikwand niet worden aangemerkt,
en men zou dan ook deze methode zeker niet verwachten bij
iemand als Mac Gavin, die zoozeer doordrongen blijkt van
het nut der spierwerking. Immers ten gevolge van het door-
snijden, zullen al terstond veel spiervezels te gronde gaan,
die later niet meer worden hersteld. Evenzoo zal men spier-
vezels verliezen, omdat men de hen innerveerende zenuwen
doorsnijdt, en al moge zulk een verlies voor normale spieren
van weinig belang zijn, voor toch reeds dunne en slappe
spieren, is dit verlies een factor, waarmede zeker rekening
moet gehouden worden.

Wat het breken der draden betreft, daarover laat Mac
Gavin zich zeer optimistisch uit. Hij zegt: ,,Fracture I believe
to be improbable, and absorbtion of wire is practically im-
possible." In hoeverre hij het met deze uitspraak bij het
rechte eind heeft, zal nog blijken.

Voor buikbreuken neemt Mac Gavin een vierkant, dat
op de aangegeven wijze vervaardigd wordt; alleen dwars
loopende draden met een enkelen steundraad overlangs. Wat
de grootte betreft, kan men zóóver gaan, als in elk geval
noodzakelijk blijkt; de grootste maten, die hij gebruikte,
waren 8 bij 4 en 9 bij 4 inches (20.3 bij 10.2 en 22.9 bij 10.2 c.M.)

Zoo heeft hij reeds in 1907, op deze wijze 13 patiënten
geopereerd, waaronder één met een hernia epigastrica en 3
buikbreuken. In 1909 wordt over een reeks van 33 gevallen,
alle liesbreuken, gepubliceerd.

Het heeft beteekenis deze laatste reeks gevallen wat meer
nauwkeurig na te gaan, te meer daar zij voor een deel naonder-
zocht zijn. Van 8 patiënten was geen bericht te verkrijgen
en bij 10 patiënten was nog geen jaar na de operatie verloopen.

De overige 15 patiënten waren allen genezen en geen hunner
had bezwaren van de operatie ondervonden. Alleen was
bij één patiënt het net door ettering uitgestooten, waarvoor
later een ander ingebracht werd.

Volgens Mac Gavin hadden deze breuken reeds jaren lang
bestaan, één zelfs 20 jaar; zij waren van zoodanige grootte,
dat zij volgens hem op andere wijze niet tot genezing zouden
hebben kunnen worden gebracht.

In hoeverre deze laatste opmerking juist is, is natuurlijk
niet uit te maken, maar toch meen ik, dat althans bij sommi-
gen van deze patiënten de operatie met een draadnet over-
bodig geweest is. De dagelijksche ondervinding leert immers,
dat breuken van aanzienlijke grootte nog tamelijk gemakkelijk
tot genezing kunnen worden gebracht alleen door afbinden van
den breukzak en aaneenbrengen van uiteengeweken spieren.

Onder de 15 patiënten, die voor het beoordeelen van het
resultaat in aanmerking kwamen, was er slechts één met
een directe breuk; de anderen hadden allen indirecte breuken.
Verder waren er onder deze 15 slechts 5 recidief-operaties,
een aantal, kleiner dan anderen naar verhouding hadden,
terwijl het toch bekend is, dat juist de directe breuken en
de recidief-operaties de slechtste kansen voor genezing geven.

Dit alles te zamen genomen, meen ik, dat het vergelijkender-
wijze beoordeelen van ongelijkwaardige gevallen, het oordeel
hier gunstiger doet uitvallen, dan de methode in werkelijkheid
verdient.

Men kan wel zeggen, dat de chirurgen tegenwoordig algemeen
teruggekomen zijn van de methode, waarbij ter sluiting van
een groote breukpoort een gevlochten draadnet wordt in-
gebracht. Op het eerste gezicht zal dit feit een eenigszins
vreemden indruk maken, daar toch de meeste chirurgen
het daarover eens zijn, dat het doel, afsluiting van de breuk-
poort, er volkomen door wordt bereikt. Zoo berekent o.a.
Riem¹) op 35 patiënten eene genezing van 89 p.Ct.

^J) H. Riem. Ueber das Schicksal von eingenähten Silberdrahtnetzen
zum Verschluss von Bruchpfortc-n. Arch. für klin. Chir. 1910. Bd. 93. p. 973.

De groote breuken, welke vroeger meermalen voor-
kwamen en voor welke de methode der metalen netten
in hoofdzaak werd gebruikt, ziet men tegenwoordig slechts
bij uitzondering.

De reden is, dat men eerder tot operatieve behande-
ling overgaat, en hierdoor het ontstaan dezer verwaar-
loosde gevallen voorkomen wordt.

Men zou dus kunnen denken, dat de methode niet
meer toegepast is, omdat deze voor haar geschikte ge-
vallen niet meer voorkomen.

Dit is echter niet zoo, want er komen steeds nog
gevallen voor, waarin bijv. door ettering e. d. groote
defekten in den buikwand ontstaan zijn, die men alleen
op eene dergelijke wijze zou kunnen sluiten.

De methode is evenwel, ofschoon zij ook nu nog toe-
passing zou kunnen vinden en de resultaten gunstig waren,
verlaten, omdat zij groote gevaren meebrengt.

v. Frisch ¹) heeft gewezen op de gevaren van metaal-
hechtingen in den buikwand, en noemt daarvan eenige voor-
beelden. In 1911 werd in de kliniek van v. Eiselsberg een
patiënte geopereerd wegens een chronischen ileus. Bij het
openen van het abdomen, werden uitgebreide vergroeiingen
met den voorsten buikwand aangetroffen. Nadat deze voor-
zichtig waren losgemaakt, voelde men aan de binnenzijde^
een reeks scherpe punten, ^ 5 m.M. in de peritoneaalholte
uitsteken, welke afkomstig waren van hechtingen, eenige
jaren geleden, aangebracht bij de operatie van een
navelbreuk.

De draden waren gebroken en de punten door het peri-
toneum heen, naar binnen gedrongen; door de voortdurende
prikkeling waren adhaesies, en als gevolg daarvan was de
ileus ontstaan.

In een 2de geval (bij de operatie van een navelbreuk),
werd eveneens gevonden, dat metaaldraden van een vorige
operatie afkomstig, door het peritoneum heen staken.

O. von Frisch. Ueber die Venvendung des Silberdrahtes in der
Chirurgie. Arch. für klin. Chirurgie 1912. Bd. 97. p. 831.

Verdere bijzonderheden over dezen patiënt aangaande
adhaesies, aard der vorige operatie enz., kan v. Frisch niet
mededeelen, daar het een patiënt uit de private praktijk van
v. Eiselsberg betrof.

Men vindt in de litteratuur geen verdere voorbeelden van
dergelijke gevallen meer, waaruit men dan bij oppervlakkige
beschouwing zou besluiten, dat toch blijkbaar in de meeste
gevallen de hechtingen intact in het weefsel zijn blijven
liggen.

Toch meent v. Frisch, waarmede ik mij geheel vereenigen
kan, dat in vele gevallen, waarbij een wond in den buikwand
volgens de methode van Schede met metaaldraad gehecht
is, vroeger of later de hechting breekt.

De bezwaren daaraan verbonden zullen dikwijls slechts
gering zijn, en zeker zal het voorkomen, dat de einden rustig
in het weefsel blijven liggen zonder eenige schade te veroor-
zaken, maar een gevaar blijven zij toch, gelijk boven-
aangehaalde voorbeelden aantoonen; de mogelijkheid voor
ernstige beschadiging is steeds aanwezig.

Merkwaardigheidshalve zij nog vermeld, dat geen der pa-
tiënten ooit iets had gevoeld, dat op een dergelijk trauma der
buikorganen zou hebben kunnen wijzen.

De oorzaak van het breken der draden, is een tweeledige.
In de eerste plaats wordt het metaal door de producten van
het levende weefsel aangetast, v. Frisch vond in de boven
aangehaalde gevallen, de draden geheel bedekt met een grijze
laag, die bij onderzoek uit zwavelzilver bleek te bestaan.
Ook in de stevige adhaesies zag hij grauwe korreltjes,
onregelmatig over het weefsel verdeeld, in hoopjes bijeen lig-
gen. Ook deze korrels bestonden uit zwavelzilver.

Langs traumatischen weg waren zij in het bindweefsel
geraakt, waar zij, gelijk in een mikroscoop-praeparaat te
zien was, tusschen de cellen in, verspreid lagen.

Behalve deze oorzaak van breken, een gevolg van het
dunner worden van de aangetaste draden, is er nog een andere,
namel. de voortdurende buigingen, waaraan de draden zijn
blootgesteld. Immers elke ademhaling, elke verhooging van
den intra-abdominalen druk, elke hoeststoot, heeft een ver-

andering in de buiging van den buikwand ten gevolge. Aan
deze beweging zal de hechting ten gevolge van hare stugheid
zich voor een deel kunnen onttrekken; doch overigens moet
de draad, te meer daar hij vast door het bindweefsel inge-
sloten is, die buigende bewegingen mede maken. Het is een
bekend feit, dat buigingen, al is haar uitslag nog zoo klein,
mits een voldoend aantal malen herhaald, in staat zijn ook
den sterksten draad te breken.

Werd door v. Frisch gewezen op de gevaren, die metaal-
draden in de wond achtergelaten, kunnen veroorzaken, tal-
rijker zijn in de laatste jaren de mededeelingen van schade
ondervonden door de draadnetten.

Kausch opereerde twee gevallen; bij een der geopereer-
den, moest na ruim een jaar, het net weder worden verwijderd.

Bij deze patiënte, een vrouw van 46 jaar, was een buik-
breuk, ontstaan na een twee malen uitgevoerde laparotomie,
tot genezing gebracht door het inleggen van een zilverdraad-
net. De wond sloot zich per primam en 8e patiënte kon haar
arbeid hervatten, ofschoon zij meermalen pijn had, op de
plaats waar het net was ingelegd. Acht maanden na de
operatie voelde patiënte tijdens een hoestbui hevige pijn in
den buik, en de breuk begon allengs weer te voorschijn te
komen. Een jaar na de operatie, bemerkte zij, dat enkele
metalen draadjes de huid doorboorden; het net was dus ge-
broken, en op de gemaakte Röntgenfoto zag men duidelijk,
dat het net in verschillende stukken gebroken was.

Goepel ¹) was op 18 geopereerde gevallen, tweemaal ge-
noodzaakt, wegens het ontstaan van haematomen en open-
blijven van de wond, het net weer te verwijderen.

Bartlett ²) had een reeks van 22 gevallen; in één daarvan
moest het net weder worden weggenomen.
( Stoeckel ³) had bij een patiënte een draadnet volgens
Witzel aangebracht. Ofschoon de wond per primam genas,

3 *) Stoechel. Aertzl. Ver. zu Marburg. Münch. med. Wocli. Schr.
1908. n°. 8. 25 Febr. p. 426.

en het net goed was vastgehecht, bleef het toch niet op zijn
plaats liggen, maar werd in den loop der jaren stuksgewijze
weer uitgestooten.

Busse ^x) beschrijft uit de kliniek van v. Eiselsberg een
geval, waarbij een navelbreuk, geopereerd met inleggen van
een draadnet, 8 maanden na de operatie weer terugkwam.
Wegens de bezwaren, die de patiënte ondervond, moest het
net weer verwijderd worden. Hierbij bleek, dat het in een
aantal stukken gebroken was.

Brun ¹) opereerde twee gevallen, beide buikbreuken,
ontstaan na een operatie. De eerste patiënte bleek 4 jaar na
de operatie nog geheel genezen, en had nooit klachten gehad.
Later kon omtrent haar geen nader bericht worden verkregen.

De andere, in den loop van 5 jaar reeds 7 maal geopereerd
wegens een telkens terugkomende liesbreuk, werd in Juni
1906 geopereerd met inleggen van het zilverdraadnet.

In den zomer van 1907 had patiënte weken lang last van
buikpijn, welke bezwaren Brun toeschreef aan adhaesies.
Na eenigen tijd verdwenen de bezwaren, doch kwamen in
den winter van 1907 weder terug. Patiënte had toen vooral
pijn bij bukken; ook deze klachten verdwenen na eenigen
tijd weder. In 1911 werd patiënte na-onderzocht; de breuk
bleek blijvend genezen te zijn. Op een Röntgen-foto, die
men maakte, bleek echter, dat het net in grootere en kleinere
stukken was gebroken. Volgens Brun is zelfs duidelijk te
zien, dat de dunnere draadjes van het net zóóver kunnen
verdwijnen, dat ze op de Röntgenplaat geen schaduw meer
geven.

Hoe het mogelijk is, dat iemand op een Röntgenfoto
draadjes ziet, die zoo dun zijn, dat zij op de gevoelige
plaat geen schaduw meer geven, is niet met juistheid uit
de daarop betrekking hebbende zinsnede op te maken; ik
laat dit voor rekening van den schrijver.

1 ) H. Brun. Zur Technik der operativen Heilung grosser Bauch-
brüche und Mastdannprolapse. Beitr. zur klin. Chir. 19x2. Bd. 77. p 257.

draadnet te gebruiken, maar een net, samengesteld uit in-
eengeschakelde ringen, op overeenkomstige wijze saamgesteld
als de vroegere maliënkolders. Men zou daardoor de nadeelen
ontgaan en de voordeelen behouden, terwijl voor breken
van ringen geen gevaar zou bestaan, iets wat echter door het
dunner worden van het materiaal met recht mag worden
betwijfeld.

Overigens is het denkbeeld van Brun niet nieuw, want
Kausch ^x) vermeldt reeds in 1909, dat hij later ook een
uit ringen bestaand net heeft gebruikt. Ook hij meent, dat
het oorspronkelijk buigbare net, door het vele bindweefsel,
allengs in een onbuigzaam net verandert, en op den duur
breken zal.

Van de 20 patiënten, die in den loop der jaren in de kliniek
van Körte waren geopereerd, werden er 10 na-onderzocht,
5—8 jaren, nadat de operatie was geschied. Ten einde na te
gaan, wat er van de netten geworden was, maakte hij bij 8
van de 10 patiënten (5 liesbreuken, 1 dijbreuk, 1 buikbreuk
en i met 2 buikbreuken), Röntgen foto\'s. Nu bleek, dat bij
den patiënt met 2 buikbreuken één net nog geheel onge-
schonden was; het andere was alleen midden doorgebroken.
In alle andere gevallen waren de netten in een aantal grootere
en kleinere stukken uiteen gevallen. Wat klachten betreft,
hadden er van de 8 patiënten 3 in het geheel geen bezwaren
ondervonden; de overigen, hadden allen min of meer last na
de operatie, pijn in het litteeken bij bukken, pijn bij druk,
enz.

Kort samengevat, zien wij dus als resultaten der behande-
ling met draadnetten, dat zij na korter of langer tijd breken,
dat zij in sommige gevallen zelfs levensgevaarlijke compli-
caties veroorzaken, maar overigens, wat de uitkomsten der
genezing van de breuk betreft, niet zoo slecht zijn.

Riem berekende op 35 patiënten een genezing van 89 pCt.,
een verhouding, die zeer gunstig mag worden genoemd,

1 ) h. Riem. Ucber das Schicksal von eingenähten Silberdrahtnetzen
zum Verschluss von Bruchpforten. Arch. f. kl. Chir. 1910. Bd. 93. p. 973.

wanneer men er bij in aanmerking neemt, dat de gevallen,
waarop deze cijfers betrekking hebben, wat blijvende gene-
zing betreft, zeer slechte kansen boden. Immers die breuken
waren bijna zonder uitzondering zeer groote, en vele daarvan
waren meer dan eens zonder goed gevolg geopereerd. Waar
nu gebleken is, dat de netten op den duur niet beantwoordden
aan het oorspronkelijke doel, een mechanische afsluiting
van de breukpoort te vormen, (immers de meeste netten
braken in een aantal stukken en vormden zoodoende niet
meer één groot, breed steunvlak), doch wel aan het doel,
dat zij genezing brachten, vraagt men zich af, waaraan dan
eigenlijk de gunstige uitkomsten zijn toe te schrijven.

De voornaamste verklaring zal wel moeten worden ge-
zocht in het ontstaan van groote hoeveelheden nieuw bind-
weefsel, ontstaan uit het oorspronkelijke weefsel door den
voortdurenden prikkel, dien het ingebrachte vreemde lichaam,
daarop uitoefende.

Zoo vermeldt Kausch, *) dat de verwijdering van het net,
waartoe hij in een geval verplicht was, slechts met de grootste
moeite gelukte, wegens de groote hoeveelheid nieuw gevormd
bindweefsel, waarmede het net omgeven was.

Bartlett ¹) nam de volgende proef. Bij een hond legde hij
een net tusschen spieren en peritoneum, zonder liet ook maar
met één draad vast te hechten. Het lag dus geheel los en
men kon het gemakkelijk heen en weer schuiven.

Na 4 weken legde hij een punt er van bloot en merkte toen
op, dat het net zoo stevig met de omgeving was vergroeid,
dat het zelfs door krachtig trekken niet kon worden losge-
maakt.

Ook Riem ²) vond bij de obductie van een patiënt aan
carcinoma ventriculi gestorven, bij wien 6 jaar geleden een
net was ingebracht, dat de stukken door een dikke laag
bindweefsel omsloten waren.

dat de punten ervan vrij in de buikholte uitstaken, en dat
om het net heen, veel bindweefselvorming was ontstaan.

Al mag dus het net in het begin een mechanische werking
uitoefenen, spoedig vervalt voor een groot deel deze taak,
die verder overgenomen wordt door het nieuw gevormde
bindweefsel.

Wegens de gevaren is echter deze methode, in weerwil
van de goede resultaten wat de genezing van de breuk be-
treft, af te keuren.

Van alle methoden, waarbij men dood materiaal te hulp
heeft genomen om zijn doel te bereiken, heeft die met
de metalen netten de ruimste toepassing gevonden. Een
groot aantal andere stoffen heeft men bovendien aanbe-
volen, om een groote breukpoort tot sluiting te brengen.

Daar zij evenwel een zeer ondergeschikte rol hebben ge-
speeld, en niet anders dan door de uitvinders zeiven en dan
nog in slechts enkele gevallen zijn toegepast, wil ik ze slechts
even noemen.

Celluloid,-platen werden gebruikt door Frünkel en
Maydl ¹). Dit geschiedde in navolging van v. Frey, v.
Eiselsberg, Funk en anderen, die met deze stof defekten
in den schedel hadden dichtgemaakt.

¹ Volgens Riem ²), heeft men ook wel platen van blik aan-
bevolen; de oorspronkelijke publicaties hierover, heb ik even-
wel in de litteratuur niet kunnen vinden.

Aluminium-platen werden door Maydl toegepast,
zooals hij zelf zegt, met goed gevolg. Het inleggen van
gummilappen werd aanbevolen door Murray ³).

Een ontkalkte beenplaat, wordt door Thiriar *) aange-
bracht tusschen de stomp van den afgebonden en afgesneden
breukzak en de diepe buikspieren. De grootte dezer beenplaat
bedroeg 3 bij 5 c.M.; zij was 8—12 m.M. dik.

3 ) Murray. The etiology and treatment of oblique inguinal hernia.
Brit. med. Journ. 16 June 1906. p. 1390.

\') M. Thiriar. Utilité d\'un transplant osseux dans la cure radicale
des hernies. Congrès franç. de chirurgie. Revue de Chir. 1893 p. 41a.

In 2i gevallen werd deze methode toegepast en alle pa-
tiënten genazen. Op den duur wordt het been opgelost; het
bindweefsel blijft dan over, en waarborgt de blijvende ge-
nezing.

Een schouderblad van een hond werd gebruikt door
Weyr ^x). Om den funic. sperm. niet te beschadigen, werd
er een gleuf en een gat in gemaakt.

Door Niehans ¹) werd voor sluiting periost van de tibia
van een konijn gebruikt. Of echter het resultaat, in aan-
merking nemende de geringe afmetingen, die een periost-
lap van een konijnentibia noodzakelijk hebben moet, zeer
gunstig geweest is, meen ik met eenig recht te kunnen be-
twijfelen.

Platt ³) maakte gebruik van een stukje spons. Hij maakte
het eerst steriel door uitwasschen in sodawater, daarna in
een oplossing van kalium-permanganaat en oxaalzuur. Na
afbinden en doorsnijden van den breukzak, werd het door
een snede tot het midden gespleten, voor den funic. sperm.
heengelegd, en voortgeschoven tot den ann. abdom.; in
dezen stand werd het vastgehecht.

Belangrijker over het geheel genomen, is dc plaats geweest,
door die methoden ingenomen, welke ten doel hadden, door
levend weefsel, een grootc breukpoort tot sluiting tc brengen.

De methoden, waarbij men trachtte dit doel te bereiken
door middel van levend been, zijn reeds op blz. 26 c.v. vermeld.

Het tijdstip, waarin men vooral op spierplastiek de aan-
dacht vestigde, om door middel hiervan een groote breukpoort
tot sluiting te brengen, valt ongeveer samen, met dat,
waarin men voor dit doel een plastiek met been aanbeval.

Een korte vermelding van wat op dit gebied is gezocht
en bereikt, moge hier volgen.

De grondlegger van de myoplastische methode om breuk-
poorten tot sluiting te brengen, is Salzer *) geweest.

Bij een patiënt met een grootc dijbreuk, die Salzer meende,
niet op de gewone wijze tot sluiting te kunnen brengen, werd
uit de fascia pectin. een rechthoekige lap omsneden, waarvan
de basis aan den horizontalen tak van het os pubis vastzat.

Deze lap werd omhoog geslagen, en na verzorging van den
breukzak, op de gewone wijze vastgehecht aan het mediale
gedeelte van het ligam. van Poup.; de annul. fcmoral. was
hierdoor afgesloten.

Reeds spoedig werd deze methode door anderen nagevolgd,
en hierbij bleek, dat de fascia v.d. inusc. pectineus alleen, geen
voldoenden waarborg geeft. Was ook in sommige gevallen het
resultaat onvoldoende, in andere trad recidief op.

De gedachte om niet alleen fascie, maar ook een stuk van
liet onderliggende spierweefsel er bij te nemen, lag nu voor
de hand.

De eerste, die de operatie in dien zin wijzigde was Watson-
Cheyne ¹). Hij omsneed een half cirkelvormige lap uit de
fascie en uit de geheele dikte van den musc. pectin. Deze lap
werd naar boven geklapt, en nadat de stomp van den breuk-
zak was teruggebracht, aan het ligament, van Po tip,

In 1892 had Watson-Ciieyne 2 grootc dijbreuken op
deze wijze geopereerd, waarvan er een werd na-onderzocht
en 4 maanden na de operatie, nog geen recidief bleek te hebben.

Spoedig daarna werd door Stonham ²) medegedeeld, dat
hij om dezelfde redenen als Watson-Cheyne, tot deze opera-
tie gekomen was, en haar reeds toepaste sedert 1888; alleen
nam hij inplaats van de geheele dikte van de spier, de halve
dikte.

1 *) W. Watson Cheynk. The radical cure of hernia with a description
of a method of ojwrating for fcmoral hernia. The Lancet 5N0V. 1892. P.X039.

Moullin ¹). Hij had in den loop der jaren 5 gevallen van
dijbreuk geopereerd. De 4 patiënten van welken bericht ver-
kregen werd, waren allen genezen (1^—z\\ jaar na de operatie).

Deze operatie werd op dezelfde wijze gedaan als door W.
Cheyne. Alleen nam Moullin niet slechts den musc. pectin.,
maar hij gebruikte ook nog een uit den musc. adduct. long.
gevormden lap.

Hierdoor bereikte hij, dat de dekkende lap breeder werd
en dus over breeder oppervlakte het dij kanaal beschutte.

Ook door Prokupin ²) en door Da vis³), werd aanbevolen
een groote dijbreuk te genezen door een lap, uit den musc.
pectin. te nemen.

Brenner ⁴) beveelt in 1899 nog eens aan, bij operaties
van dijbreuken een lap uit de geheele dikte van den musc.
pectin. te nemen. Hij snijdt op de reeds genoemde wijze een
lap uit de fascie en de spier, klapt deze na verzorging van den
breukzak naar boven om, en hecht dan den lap vast. Terwijl
anderen alleen groote breukpoorten op deze wijze behandel-
den, heeft hij alle dijbreuken op deze wijze geopereerd, een
feit, dat men wel in aanmerking dient te nemen, wanneer
men zich uit de resultaten een oordeel omtrent de waarde
dezer methode, wenscht te vormen.

Van deze 63 werden 49 dijbreuken na-onderzocht en het
resultaat was, dat 91 pCt. was genezen. Van alle na-onder-
zochten, was de operatie minstens een jaar geleden.

Door Schwartz ⁵) werd in een geval van een zeer groote
dijbreuk (de breuk reikte tot halverwege de dij) een 6 c.M.

1 ^!) C. W. Mansell Moullin. Five cases of radical cure of femoral hernia.
The Lancet 22 Febr. 1896. p. 479.

3 ) Davis. On the treatment of the sac in operations for the radical
cure of hemia. Annals of surgery. Jan. 1896. p. 32.

5 \') M. Schwartz. Sur un nouveau procède- de cure radicale des hernies.
Revue de Chir. 1893. 5. p. 413 Congrès français de Chirurgie.

lange lap gevormd uit den musc. adduct. med., naar boven
geslagen en vastgehecht.

Behalve musc. pectin. en adduct., is door sommigen nog
aanbevolen den musc. sartor, te gebruiken. De eerste, die
dit gedaan heeft, zoowel voor lies- als voor dijbreuken, is
de Garay geweest.

Nadat een huidsnede in dwarse richting was aangelegd en
de breukzak was verzorgd, opende hij met een nieuwe huid-
snede, de scheede van den musc. sartor. Deze werd overlangs
gespleten in twee helften, de mediale helft op den juisten
afstand van het os pubis doorgesneden en naar boven om-
geklapt. Vervolgens werd nog een huidsnede aangebracht,
evenwijdig aan de tweede en wel zoodanig, dat deze 3^de huid-
snede met de beide eerste te zamen een figuur als de letter H
vormt. Men heeft nu voldoende ruimte om de naar boven
geslagen spierlaag vast te hechten aan de fascia pectin.,
lig. van Poup., en lig. Gimbernati.

Polya geeft de methode vooral aan voor groote dijbreuken,
omdat deze volgens de gewone wijze, zonder spierplastiek
geopereerd, gemakkelijk recidivccren.

Hij legt een haakvormige huidsnede aan, waarvan het ecne
been evenwijdig loopt aan het ligament, van Poup., het andere
aan de adductoren. Na rescctie van de vcna saphena, wordt
de breukzak afgebonden en doorgesneden. Dan wordt de
scheede van den musc. sartor, geopend, de spieren worden er
uit losgemaakt en deze dwars doorgesneden, (dus niet
zooals de Garay gedaan had, overlangs gespleten).

dijkanaal gelegd en rondom vastgehecht. Ten slotte wordt
de snede, die den sartorius blootlegde, naar mediaal verlengd,
een lap uit de fascia lata losgemaakt, omhoog geklapt, en hier-
mede het verplaatste stuk van den musc. sartor, bedekt.

Behalve voor dijbreuken heeft men ook despierplastieken
aanbevolen, om liesbreuken tot genezing te brengen.

Sommigen hebben hiervoor dezelfde spieren gebruikt;
anderen namen het materiaal van een andere plaats.

Zoo gebruikt de Garay den musc. sartor, niet alleen
voor dijbreuken, maar ook voor liesbreuken. Op dezelfde
wijze als voor dijbreuken beschreven is, werd uit den musc.
sartor, een lap gemaakt. Deze werd over het ligament, van
Poup. heengeslagen en aan de randen van den annul. subcut.
vastgehecht.

Ook Streissler ¹) heeft onafhankelijk van anderen, in
1909 aanbevolen den musc. sartor, te gebruiken ter genezing
van liesbreuken. Een patiënte van 42 jaar, die reeds 3 maal
zonder goed resultaat was geopereerd, werd ten slotte ge-
nezen op de volgende wijze.

Nadat de huidsnede gemaakt en de breukzak verwijderd
was, werd de rectusscheede geopend, de laterale rand van
den musc. rectus. zoo ver mogelijk naar buiten getrokken en
vastgehecht aan het ligament, van Poup. Door een andere
snede, werd de musc. sartor vrij gelegd, ongeveer 15 c.M. ver-
wijderd van de spina iliaca ant. sup. doorgesneden en omhoog
geklapt. De spier komt nu op den ann. subcut. te liggen en
wordt hier vast gehecht.

Bij een ruim jaar later verricht na-onderzoek, bleek
patiënte geheel genezen. De spier was duidelijk ter hoogte van
liet lieskanaal te voelen, en wanneer het been werd opgeheven,
voelde men de contracties er van. Behalve den musc. sartor,
heeft men nog den musc. rectus en pyramid. gebruikt.

1 ) E. Streissler. Myoplastik bei grossen Leistcn-hernien. Beitr.
zur klin. Chir. 1909. Bd. 62. p. 433.

^s) G. Kolischer. Ein Vorschlag zur Radicaloper. der Leistenhernien
Centr.bl. f. Chir. 1890. p. 861.

geweest. Volgens hem was de oorzaak der recidieven na
radicaal-operaties, vooral het uitwijken van het na de operatie
onstane litteekenweefsel, voor den intra-abdominalen druk.

Dit kan worden voorkomen, door het litteeken in den buik-
wand met spierweefsel te versterken.

Hij maakt daartoe, na op de gewone wijze den breukzak
te hebben verzorgd, een snede langs den onderrand van de
symphysis, door het peiiost.

Nu worden musc. pyramid. en periost. te zamen van het
been losgemaakt, zijwaarts omgeklapt en over den annul.
subcut. \\astgehecht. Het is evenwel bij proefnemingen op
cadavers gebleven, want in werkelijkheid is het noch door
K. zelf, noch door anderen gedaan.

Schwartz opende de rectusscheede, maakte uit den musc.
rectus een lap ter lengte van 4—5 c.M., de halve dikte van de
spier innemende, en met een basis aan de symphysis gelegen.

Deze lap werd naar buiten omgeklapt en onder de buik-
spieren doorgeschoven, zoodat hij kwam te liggen op den
annul. abdomin.

Ofschoon het aantal gevallen, waarin hij zijn methode
heeft toegepast, nog slechts klein was (slechts 4 liesbreuken),
waren toch zijn resultaten zoo goed, dat hij voortging deze
methode toe te passen.

Hij beveelt haar daarom nog eens opnieuw aan in 1901 (^a),
met vermelding van goede resultaten, vooral bij groote
breukpoort en slappe buikspieren.

Een reeks van patiënten was zonder recidief gebleven,
2—7 jaar na de operatie. Eenigszins anders ging Fessler (³)
te werk. Opgemerkt hebbende, hoe bij normale lieskanalen,
bij samentrekking der buikspieren, de top van den vinger
als het ware uit het lieskanaal wordt geduwd, kwam hij op
de gedachte, om, waar deze natuurlijke beschutting ontbreekt,

haar kunstmatig aan te brengen. Hij opende daartoe de
rectus-scheede achter de musc. transvers. en obliq. int,
haalde den lateralen kant van den musc. rectus naar buiten
en verbond den rand met het ligament, van Poup. Deze
operatie oordeelde Fessler alleen noodig bij groote breuken
en recidieven. In de overige gevallen was immers genoeg
spierweefsel aanwezig, om de breukpoort te beschutten.
Bij de operatie blijft de aponeur. van den musc. obliq.
ext. intact. Ook door Beck ^x) werd de musc. rectus ge-
bruikt en aanbevolen, om groote breukpoorten af te sluiten.

In 1907 werd door Sauerbruch ¹) een methode aanbe-
volen, speciaal voor zeer groote breuken, welke eenigszins
afweek van die, welke men tot dien tijd had gevolgd.

Allereerst bereidde hij zijn patiënten voor, door 1—2
weken bedrust met verhoogd voeteneind, waardoor de in
den breukzak liggende ingewanden, in den buik bleven, en
het uitgerekte lieskanaal zich weer zooveel mogelijk kon
herstellen.

Na deze voorbereiding, werd de operatie door hem op de
volgende wijze uitgevoerd. Na een groote huidsnede, werd
de breukzak overlangs ingesneden en niet uit de omgeving
losgemaakt. Hij sloot den breukzak alleen door een aan de
binnenzijde aangelegde snoernaad (dus de oude methode
van Czerny). Daarna werd de rectusscheede geopend, het
onderste stuk met de aanhechtingsplaats aan de symphysis
losgesneden en op nieuw vastgehecht aan het ligam. van
Poup. De musc. rectus ligt nu boven op de musc. transvers.
en obliq. intern, en sluit het mediale gedeelte van de breuk-
poort af; de funic. spermat. loopt er over heen.

Hij opereerde op deze wijze 8 patiënten, allen met groote
liesbreuken en slappe spieren. Allen waren £—jaar na de
operatie genezen gebleven.

1 ) Sauerbruch. Die Radicalopcr. Uebcrgrosser Leistenhernien. Münch,
med. W. S. 1907. N°. 24. p. 1172.

2 ^s) Levy. Zur Technik der Radicaloper. übergrosser Hernien, nach
Sauerbruch. Münch, med. W. S. 1912. N°. 42. p. 2282.

In 1909 werd voor het eerst door Kirschner aanbevolen
groote defekten of te dunne weefsels te versterken, door een
fascie-lap. Eigenlijk was dit reeds in 1890 aanbevolen door
Landerer ¹), maar terwijl Kirschner een vrije fascia lata
plastiek toepaste, maakte Landerer een gesteelde plastiek,
waarvoor hij het peesblad van den musc. obliq. extern ge-
bruikte. Ter betere afsluiting van den annul. abdomin.
verplaatste hij den uitwendigen pijler van het lieskanaal naar
binnen. Na het aanleggen der huidsnede, werd met een
beitel de aanhechtingsplaats van den uitwendigen pijler te
zamen met een dun plaatje been van het os. pubis, afgeslagen.

De aponeurose van den musc. obliq. extern, werd dan
overeenkomstig het vezelverloop gespleten op een afstand
van 2\\ c.M. van het lieskanaal. Op deze wijze werd een
5—6 c.M. lange aponeurose-lap beweeglijk gemaakt, met
een basis naar boven buiten gericht, en onderaan van een
beenstukje voorzien. De lap wordt nu naar binnen verplaatst
en in dezen stand vastgehecht, waardoor het lieskanaal
verkleind wordt tot een smalle spleet, die nog juist den funic.
spermat. doorlaat. De in de aponeurose ontstane driehoekige
opening, sluit men zooveel mogelijk. Meestal houdt men nog
een kleine opening over, doch hierdoor wordt de buikwand
niet verzwakt, want de daaronder gelegen musc. abdomin.
intern, en transvers. zorgen voor voldoenden steun. Lan-
derer opereerde op deze wijze 3 liesbreuken, die nog na 3 en
4 maanden genezen waren.

Zooals reeds is gezegd, werd het denkbeeld eencr fascie-
plastiek toegepast door Kirschner. ²)

Hij was de eerste, die aanried een lap uit de fascia lata te
nemen, om pezen te vervangen, dunne weefsels te verster-
ken of bestaande defekten te sluiten. Een uitgebreide reeks
onderzoekingen is door hem gedaan, om de bruikbaarheid
zijner methode na tc gaan.
Proeven op een groot aantal honden en konijnen, bewezen,

1 ) Landerer. Ucber plastische Herniotomie. Arch. f. klin. Chir.
1891. Bd. 42. p. 879.

dat de methode bruikbaar was voor het beoogde doel, en
uitgebreide toepassing zou kunnen vinden. Aangemoedigd
door de goede resultaten, paste Kirschner zijne methode
toe op menschen, en kon reeds in 1910 goede resultaten
mededeelen. ¹). Zoo werd bij eenige buikbreuken en na de
operatie weer teruggekeerde liesbreuken, blijvende genezing
verkegen.

Eenigen tijd later kon over een grootere reeks geopereerde
gevallen worden bericht, waaronder 3 gevallen van patiënten
met hernia (²). (De overigen waren geopereerd voor ver-
groeiingen van de dura met de hersenen, voor ptosis van
het ooglid e.d.)

Een reeds geopereerde en daarna weer teruggekomen
liesbreuk, was door Kirschner gcöpereerd door het aan-
brengen van 2 fascie-lappen; één werd er aangebracht
tusschen peritoneum en musc. obliq. extern, en intern. De fascie
werd aan den eenen kant vastgehecht aan het ligament,
van Poup.; aan de andere zijde aan de buikspieren. De funic.
spermat. loopt over de bovenste fascielap heen.

Bij het na-onderzoek, 3^ maand na de operatie verricht,
bleek de patiënt geheel genezen.

Ook op het chirurgencongres kwam de methode weder
ter sprake en beval Kirschner ³) haar wederom aan. In-
tusschen hadden, voorgegaan door Kirschner, ook anderen
haar toegepast.

Riese⁴) sloot een handpalm groot defekt van den buik-
wand, na een ettering ontstaan, door een lap uit de fascia
lata. Bij het vertrek van den patiënt werd geen breuk ge-
vonden. Een na-onderzoek werd niet verricht. Wilms ^s)

Löbker sloot op deze wijze een defekt in den buikwand,
terwijl bovendien een darmfistel aanwezig was. Ofschoon
het gebied van de wond niet geheel steriel was, groeide de
lap in het weefsel in, zonder te worden uitgestooten.

Ook Rittershaus ²) opereerde een soortgelijk geval op
dezelfde wijze; evenzoo handelde Enderlen. ¹)

Denk ²) bracht met dezelfde methode een groote dijbreuk,
eenige weken na een appendectomie ontstaan, tot genezing.
Bij een 3 maanden na de operatie verricht onderzoek, had
zich geen nieuwe breuk gevormd.

In een ander geval van buikbreuk na appendicitis, werd
de fascie uitgestooten. Denk schrijft dit toe aan het niet
geheel steriel zijn van het operatieterrein, een feit, dat van
veel belang is. Hierop is ook door Kirschner naar aanleiding
zijner proeven gewezen. Dit wil niet zeggen, dat een plastiek,
in een niet geheel steriel terrein, in elk geval mislukken zal,
maar dat het resultaat onzeker is. In steriel terrein gelukt
de transplantatie steeds; en in niet steriel terrein kan zij
toch nog gelukken. Dit bewijzen de gevallen van Löbker en
van Rittershaus.

De voordeelen van het gebruik van lappen uit de fascia
lata, liggen voor de hand. Vooreerst heeft men weefsel, dat
aan sterke rekking weerstand bieden kan; verder heeft het
een gelijkmatige dikte, is het in voldoende hoeveelheid
aanwezig, stelt geen hooge eischen aan de voeding, en er
ontstaat geen stoornis in de plaats, waar het is weggenomen.

Van belang is de vraag, in hoeverre het overgebrachte
weefsel blijft bestaan of geresorbcerd wordt. De proeven
van Kirschner leeren dienaangaande, dat de fascie voor

2 Enderlen. Würzburger Acratc Abend. Mönch, medii. Woch.
Sehr. 19x1. N°. xa. ai März. p. 958.

(\') W. Denk Klinische Erfahrungen über freie FasciCntransplantationen.
Arch. für klin. Chir. 1912. Bd. 99. p. 888.

een klein deel in zeer korten tijd afsterft, terwijl het grootste
deel in leven blijft. Het overblijvende .stuk verliest
langzamerhand zijn structuur, en wordt door bindweefsel
vervangen. De ingebrachte fascie-lap blijft dus wel voor een
deel in leven, maar de levendsduur er van is beperkt. In
lateren tijd vindt men van den lap, die men inbracht, niets
meer terug; deze is dan door bindweefsel vervangen.

Volledigheidshalve dient nog te worden vermeld, dat men
behalve met de reeds genoemde weefsels, getracht heeft,
weinig weerstand biedende weefsels te versterken en defekten
te sluiten, met periost.

Girard is een der eersten geweest, die periost. van de
tibia gebruikte ter versterking van groote breukpoorten.

Later volgde LawEN ²) hem na, en wist een reeds 3 maal
gerecidiveerde breuk tot genezing te brengen. De diastase
van de recti in de mediaanlijn, bedroeg ruim 10 c.M., en
om dit dunne, geen weerstand biedende gedeelte te ver-
sterken, nam hij zoowel van de rechter als van de linker
tibia, een zoo groot mogelijke periost-lap, en hechtte deze
twee stukken met de randen aaneen. Met dezen dubbelen
lap kon hij juist de binnenranden der beide musc. recti
verbinden. Bij een maand na de operatie verricht na-onder-
zoek, was de patiënt genezen gebleven.

Eenigszins eigenaardig voegt La wen er aan toe, dat de
man niet veel last van zijn beenen had; alleen bleven zij
eenigen tijd nog wat dik en pijnlijk.

Een nadeel is de geringe hoeveelheid materiaal, die be-
schikbaar is, een bezwaar dat niet bestaat, als men lappen
uit de fascia lata neemt.

Verder werd de periostplastiek nog aanbevolen door
König, die op deze wijze eenige gevallen van buikbreuk
met goed gevolg opereerde.

riaal te ontgaan, stelt hij voor, dat men voor groote
stukken wel het periost van den schedel kan gebruiken.
Gelukkig is dit evenwel tot nog toe door niemand gedaan;
ook niet door König ^l) zelf.

Ten slotte is de periostplastiek aanbevolen door Hen-
schen ²). Hij meent, dat periost aan den intra-abdominalen
druk, op den duur beter weerstand bieden kan dan fascie.
Op welke gronden dit oordeel steunt, is moeilijk uit te
maken, te meer, daar hij zelf zegt, dat eerst de ervaring van
eenige jaren, uitspraak zal kunnen doen.

Doch afgezien hiervan, laat zich moeilijk indenken, dat
periost sterker zijn zou dan de dikkere en op rekking bere-
kende fascie, te meer, daar de verschillende onderzoekers
na een periost-implantatie geen vorming van been konden
waarnemen.

Bovendien zijn de kansen, dat men door wegnemen van het
materiaal schaadt, bij fascie vrij wat geringer dan bij periost.
Na wegnemen van een fascic-lap treedt geen stoornis op van
welken aard ook, terwijl het wegnemen van groote stukken
periost van de tibia niet zonder bedenking kan zijn.

Resumeerende kan men dus zeggen, dat de grond voor de
principieel-operatieve behandeling der liesbreuk gelegd is
door Czerny, toen hij den breukzak in de open wond ging
onderbinden. Evenwel ging men er nog weinig toe over.

Daarop volgt dan een tijd, waarin men er meer en meer
toe overgaat liesbreuken operatief tc behandelen. Terwijl
men de indicatie tot operatie al verder en verder gaat
stellen, worden door verschillende chirurgen tal van me-
thoden uitgewerkt cn aanbevolen. Van al deze methoden

Er blijft evenwel nog een zekere groep gevallen over, die
volgens de gewone methoden niet blijvend genezen kunnen
worden, en voor deze wordt dan naar andere methoden
gezocht.

In het eerst meende men deze gevonden te hebben, door
gebruik te maken van vreemd materiaal (metaal, been, enz.),
maar toen ook dit niet doelmatig bleek, nam men zijn toe-
vlucht tot levend weefsel.

De voornaamste plaats neemt in deze op het oogenblik
de fascia lata in. In hoeverre deze methode de ingenomen
plaats zal weten te behouden, dan wel of zij plaats maken
zal voor spier of periost, zal de toekomst moeten leeren.

In het vorige hoofdstuk is ten duidelijkste gebleken, hoe
groot het aantal aangegeven operaties is, en hoe uitecn-
loopend de eischen zijn, die de operatie te vervullen heeft.

Het is begrijpelijk, dat ieder operateur de door hem aan-
gegeven methode voor de beste houdt, en algemeen is, om
zulke beweringen aannemelijk te maken, gebruik gemaakt
van statistieken.

Het van ouds bekende gezegde, dat men met statistieken
kan bewijzen, wat men wil, is mij, bij het bcstudeeren van de
resultaten der verschillende methoden, onwillekeurig in de
gedachte gekomen.

Hiermee wil natuurlijk niet gezegd zijn, dat een statistiek
in het geheel geen waarde heeft, maar alleen, dat men zijne
besluiten met voorbehoud en overleg er uit trekken moet.

Bij het bcstudeeren der verschillende statistieken, zijn mij
meerdere belangrijke punten opgevallen, waarop men öf
geen óf veel te weinig acht had geslagen.

Ik meen, dat de waarde, die men aan de statistieken
hechten moet, belangrijk kan worden verhoogd, door met
deze punten rekening te houden.

Het is niet mijn doel om te trachten, alle publicaties
dienaangaande te bespreken. Hun aantal is zóó groot, dat
ik mij beperken wil, cn hier en daar een greep doen. Boven-
dien is het gemakkelijk, hetgeen daarover gezegd zal worden,

I. In de eerste plaats is het opvallend, dat in verschillende
statistieken geen rekening wordt gehouden met geslacht en
leeftijd.

Wel vindt men aangegeven, hoeveel breuken bij man-
nen, hoeveel bij vrouwen voorkwamen, doch bij de eindsta-
tistiek worden tenslotte alle getallen bij elkaar opgeteld, en
op dit aantal het percentage recidieven berekend, terwijl het
zuiverder zou zijn, deze getallen voor allen afzonderlijk te
berekenen.

Zoo berekent Daiches *), dat de „laterale Verlagerungs-
methode" volgens Kocher een blijvende genezing geeft van
95.5%. Zij grondt dit resultaat op een aantal van 508 ge-
opereerde liesbreuken met een recidief aantal van 23, dat is
dus 4.5%, of 95.5% blijvende genezing.

Volgens dezelfde methode wordt uitgerekend, dat de
„Invaginationsverlagerung" een blijvende genezing geeft
van 97.7%. Geopereerd werden volgens deze methode 173
gevallen; hiervan kregen 4 gevallen recidief, dat is dus 2.3%
of eene blijvende genezing in 97.7% der gevallen.

Steyling ²) vermijdt het genoemde bezwaar, en houdt
de getallen der mannen en vrouwen uiteen.

Hij vond op 289 liesbreuken bij mannen een recidief aantal
van 13, dat is dus 4.49% of blijvende genezing in 95.51% der
gevallen.

Bij vrouwen vond hij op 31 liesbreuken 1 recidief, dat is
dus 3.22% of blijvende genezing in 96.88% der gevallen.

Geeft deze statistiek dus reeds een beter overzicht, er blijft
toch bestaan het nadeel, dat onder „mannen" voorkomen
alle leeftijden van 0 tot 70 jaar, tenvijl dit evcnzoo onder
„vrouwen" het geval is.

\') Polina Daiches. Endresultate der Radikaloperation von Hernien,
speziell der Inguinalhernien. Inaugur. Dissert. Bern. 1904. p. 8.

\') J. J. F. Steyling. Radicaal operatics bij hernia inguinalis, benevens
de resultaten bij 500 Ferrari\'s. Acadcm. proefschr. Amsterdam. 1910. p. 108.

\') J. A. van der Sluis. Over de radicaal operatie bij breuken. Acadcm.
proefschr. Groningen. 1910. p. 80.

Deze getallen hebben wel alle betrekking op liesbreuken,
maar ook hier zien wij weder, dat noch verschil in geslacht,
noch in leeftijd gemaakt is.

De vra ig ligt voor de hand, of deze onderscheiding dan
van zooveel gewicht is, dat wij haar in aanmerking moeten
nemen.

Ik meen, dat dit wel degelijk het geval is. Wanneer wij
n.1. het getal der recidieven gaan berekenen voor kinderen,
mannen en vrouwen afzonderlijk, dan blijkt, dat de kans op
blijvende genezing bij kinderen grooter is dan bij vrouwen,
en bij vrouwen wederom grooter dan bij mannen.

Het is noodzakelijk om een bepaalde grens, te trekken
tusschen kinderen en volwassenen, en ik wil hiervoor nemen
den leeftijd van 13 jaar. Natuurlijk is dit ecnigszins wille-
keurig, en zou men hiervoor ook een jongeren of ouderen
leeftijd kunnen nemen. Maar ik meen, dat deze leeftijd het
geschiktste is, omdat in het algemeen de kinderen, die men
in de statistieken der klinieken aantreft, op dezen leeftijd
van school komen, eenig werk gaan verrichten, en derhalve
na dien tijd als volwassenen kunnen worden beschouwd.

Nu is het niet zoo gemakkelijk, uit te maken, dat de
recidief-kansen voor kinderen, vrouwen en mannen verschil-
len, want gelijk ik reeds opmerkte, vindt men dienaangaande
weinig gegevens.

Dit geldt nog het minste voor kinderen, daar er meerdere
statistieken bestaan, die alleen over kinderen handelen. Voor
vrouwen en mannen kan men dan die statistieken gebrui-
ken, waarin van elke patiënt een kleine ziektegeschiedenis
is bijgevoegd.

Ik wil de mannelijke en vrouwelijke kinderen bijeen-
voegen. Ik meen, dat dit te meer gerechtvaardigd is, omdat
over het geheel genomen de recidiefkans zoo buitengewoon
gering is.

Een enkele maal neemt men wel eens lies- en dijbreuken
van kinderen samen, maar dit is niet altijd zeker uit de statis-

tiek op te maken. Mochten er evenwel eenige dijbreuken met
de andere samen worden geteld, dan maakt dit nog geen
groote fout, daar het aantal dijbreuken bij kinderen buiten-
gewoon gering is, en volgens Laugton slechts 0.3% van het
totaal aantal breuken uitmaakt. \')

In de tweede plaats moet ik opmerken, dat in de statis-
tieken afzonderlijke opgaven voor de herniae directae ont-
breken, wat van veel belang is, daar deze, zooals wij later
nog zullen zien, een veel grooter recidiefkans geven, dan
de herniae indirectae.

In de statistiek van Daiches komen 10 hern. ing. indir.
bij vrouwen voor; na 2 jaar geen recidief.v. d. Sluys ³) (Utr.)
(p. 115) vond na 1 jaar bij 74 geopereerde vrouwen geen
recidief.

Kocher\'s ,,Verlagerungsmethode" gaf de volgende cijfers:²)
6,4 % recidief bij mannen (341 breuken).
5,2 % recidief bij vrouwen (19 breuken).
Bassini\'s methode gaf de volgende verschillen: ²)
9 % recidief bij mannen (1691 breuken).
5,1 % recidief bij vrouwen (136 breuken).
Pott berekent in zijne statistiek voor liesbreuken de
volgende cijfers:

In deze cijfers zijn patiënten samengenomen van eiken
leeftijd, doch aangezien ik hier niet wil aantoonen, hoe groot

de genezingskansen voor mannen en vrouwen in het algemeen
zijn, maar alleen, dat er in deze kansen tusschen mannen en
vrouwen een verschil bestaat, is dit van geen invloed.

Wanneer wij nu bovenstaande cijfers met elkaar vergelijken,
dan valt het verschil in blijvende genezingskans terstond op.

Daiches en v. d. Sluys hadden geen enkel recidef voor
vrouwen, terwijl dit alleen voor mannen bij v. d. Sluys (Utr.)
(p. 115) zelfs 8,26 % bedroeg.

Zoowel voor Bassini\'s als voor Ivocher\'s methode waren
er verschillen, volgens Pott\'s statistiek, van 1,2—3,9 %>
terwijl Pott in zijne eindstalistiek zelfs verschillen in blij-
vende genezingskans tusschen mannen en vrouwen berekende
van 7,5 % (A) en 6,3 % (B).

Hieruit blijkt duidelijk, hoe verschillend bij beide geslachten
de blijvende genezingskans is, en wel voor mannen niet
onbelangrijk kleiner dan voor vrouwen.

Bij kinderen blijkt de blijvende genezing nog grooter dan
bij mannen en vrouwen.

Van der Sluys vond bij 37 kinderen onder 10 jaar,
geopereerd volgens de methode van Ferrari, geen enkel
recidief.

In de statistiek van Daiches vind ik op een totaal aantal
van 24 geopereerden, van 13 jaar en jonger, slechts 1 recidief.
Dit betrof een kind van 21 maanden, dat ook reeds was ge-
opereerd voor hernia inguinalis aan den anderen kant, en
nog eenmaal voor hernia umbilicalis (geval 127). Dit was
blijkbaar een zeer ongunstig geval, wellicht een zwak en slap
kind met groote neiging tot het Normen van breuken. Ik
kan niet zeggen, of dit een jongen of een meisje was,
daar dit in de betreffende ziektegeschiedenis niet vermeld is.

de Garmo ^x) opereerde 194 kinderen van 13 jaar en jonger,
en kreeg geen enkel recidief.

Bethge opereerde 39 kinderen en kreeg 2 recidieven.
Beide gevallen waren evenwel herniae incarceratae, die eerst
na langdurige ettering genazen.

Hier is dus een aantal van 8 recidieven op 1104 uitge-
voerde operaties, dat is dus recidief in 0.7% of blijvende
genezing in 99.3% der gevallen.

Ik ben niet in staat van alle getallen op te geven, hoe lang
na de operatie het na-onderzoek plaats had; bij de meesten
was dit echter 1 jaar of langer, daarna.

Samenvattende meen ik dus te mogen zeggen, dat de
kansen voor blijvende genezing het slechtst zijn bij mannen,

iets beter bij vrouwen, en bij kinderen het hoogste getal
bereiken. Vooral tusschen kinderen en volwassenen bestaat
een zeer groot verschil, en hieruit volgt de noodzake-
lijkheid, om, wanneer men zich omtrent de resultaten
eener methode een oordeel wil vormen, deze getallen uit
elkaar te houden en de verschillende groepen afzonderlijk te
beoordeelen.

II. De indicaties, welke voor een bepaalde methode
van operatie worden gesteld, zijn in de klinieken geheel
verschillend, en ook dit is een factor, die een grootere of
kleinere onzuiverheid in de statistiek doet ontstaan.

In de statistieken van Goldner¹) en van Hilgenreiner ²),
is de leeftijd van de oudste patiënten, die nog geopereerd
werden, van 50—58 jaar. Bij oudere patiënten hield men de
operatie voor schadelijk.

Vergelijkt men hiermee echter de statistiek van Daiches,
dan blijkt, dat de oudste patiënt 72 jaar was. Dit verschil is
groot genoeg om er ecnig belang aan toe te kennen. Immers
op den leeftijd van 50 jaar verricht een man als regel nog
zijn arbeid; op den leeftijd van 72 jaar gekomen, kan men
aannemen, dat hij geen werk van betcekenis meer verricht.
Waar nu bekend is, dat spierarbeid op het ontstaan, of na
een operatic op de blijvende genezing van een breuk, grooten
invloed uitoefent, meen ik wel te mogen aannemen, dat aan
dit verschil in leeftijd een zekere waarde moet worden
toegekend. Een voorbijzien van dit feit zal bij het beoor-
deelen van de resultaten eener statistiek een minder zuiver
beeld geven, afgezien nog van het feit, dat de algemeene
toestand der spieren op 50-jarigen leeftijd beter zijn zal dan
op den leeftijd van 70 jaar.

Een ander voorbeeld, waaruit blijkt, hoe men met het
beoordeelen eenige voorzichtigheid in acht moet nemen, is
het volgende.

Volgens Kocher kreeg men, de hernia inguinalis
volgens zijne methoden opereerende, een blijvende genezing
in 92.5% der gevallen.

Met de operatie volgens Bassini, werd een blijvende ge-
nezing verkregen in 89.8% der gevallen. Dit is dus een vrij
aanzienlijk verschil, en Kociier wijst hier op, terwijl hij er
het besluit uit trekt, dat zijn methode beter is dan die
van Bassini. Doch vergelijkt men zijn verschillende indi-
caties, dan komt men tot een geheel andere waardeering;
want Bassini opereerde volgens zijne methode alle breuken
die voorkwamen, zoowel bij kinderen, als bij volwassenen,
zoowel directe als indirecte liesbreuken.

Kocher ²) stelt echter zijn indicatie geheel anders. De
methode volgens Bassini wordt door hem toegepast bij:
beklemde breuken,

breuken met sterk verdikten breukzak,
breuken, waarbij ingewanden vergroeid zijn met den breuk-
zak,

De methode der ,,ïnvaginationsverlagerung" wordt door
K. toegepast, wanneer de breukzak gemakkelijk is in
te stulpen. Bij niet gecompliceerde breuken bij vol-
wassenen gelukt dit bijna altijd. Gelukt deze methode
niet, wat vooral bij de korte en dunne breukzakken bij
kinderen nog al eens voorkomt, dan past hij de „laterale
Verlagerungsmethode" toe.

Vergelijken wij nu de verschillende indicaties, dan blijkt,
dat de methode van Bassini door sommigen in alle gevallen
wordt toegepast, terwijl Kocher haar juist in de ongun-
stigste gevallen gebruikt. Het is juist de hernia directa, die,
gelijk ik nog nader zal aantoonen, veel grooter recidief-
kans heeft dan dc hernia indirccta; evenzoo hebben groote
breuken, een grooter kans op recidief dan kleine.

Ook de zeer groote breuken, die, zooals bekend is, meer kans
op recidief geven dan de kleine, opereert Kocher niet vol-
gens zijne methode, maar volgens die van Bassini.

Ik wil hier in het voorbijgaan opmerkzaam maken op een
merkwaardig feit, dat aantoont hoe verschillend de aan een
berekening gestelde eischen worden opgevat.

Daiches *) berekent voor de ,,Invaginationsverlagerung"
een recidief percentage van 3.3. Dit getal is berekend op
90 gevallen. Bij nader bezien blijkt evenwel, dat deze ge-
tallen betrekking hebben zoowel op lies- als op dijbreuken,
en wel 75 op liesbreuken en 15 dijbreuken.

De eerste hadden een recidief aantal van 2, d.i. dus 2.6%;
de laatste hadden er 2, of, wanneer men 1 geval, waarin het
recidief door een trauma ontstaan was, niet mederekent,
houdt men 1 recidief over van 15 dijbreuken, d.i. 6.6%.

Berekent men nu het aantal recidieven tezamen op het
totaal aantal breuken, dat is 3 recidieven op 90 breuken,
dan is het percentage 3.3.

Ik meen dat dit een bewijs is, dat men geen re-
sultaten, in ongel ij knamige gevallen verkregen, mag samen-
voegen, ook al is dit geschied door in alle ongelijknamige
gevallen dezelfde methode toe te passen.

Terwijl door Kociier bepaalde gevallen door de me-
thode van Bassini worden geopereerd, worden door Ser-
toli²) alle breuken zonder onderscheid volgens Bassini be-
handeld.

v. d. Sluis³) vermeldt, hetgeen ook Kocher opmerkt,
dat het zoowel bij dunne breukzakken wegens het gemakke-
lijk inscheuren, als bij vergroeide dikke breukzakken wegens
het moeilijke isoleeren vaak onmogelijk is, de „Invagina-

tionsverlagerung" toe te passen. Terwijl nu Kocher in
deze gevallen verder opereert volgens zijne „laterale Ver-
lagerungsmethode", wordt in de kliniek te Groningen in
dergelijke gevallen, de operatie volgens Bassini verricht.

Dit feit is niet zonder belang, daar over \'t algemeen meer
genezingen per secundam voorkomen bij Bassini\'s dan
bij Kocher\'s methode; een feit, overigens gemakkelijk te
verklaren, daar bij Bassini veel meer in de wond gemani-
puleerd moet worden, en er veel meer vreemd materiaal in
wordt achtergelaten dan bij de methode van Kocher. Ter
vergelijking gaf ik een enkel voorbeeld, ontleend aan v. d.
Sluis (Gron.) (p 64.)

We zien hier dus duidelijk den invloed van de verschillende
operaties op de kansen voor genezing per primam en hieruit
volgt, dat men bij het beoordeelen der resultaten in het oog
moet houden, welke operaties zijn verricht, en op welke
indicaties deze zijn geschied.

Ik ben dan ook van meening, dat voor het verkrijgen van
goede resultaten deze feiten van meer belang zijn dan de
persoonlijkheid van den uitvoerder.

Ik zou niet in het bijzonder hierop opmerkzaam maken,
wanneer niet in tal van publicaties het ontstaan der reci-
dieven geweten werd aan de omstandigheid, dat niet de
meest ervaren operateurs der verschillende klinieken die ope-
raties uitvoerden.

Vooral in de publicaties uit Kocher\'s kliniek, staat deze
meening sterk op den voorgrond. (Kocher, Hirsciikopf»
Daiciies e.a.).

Om na te gaan, hoe veel waarde men aan bovengenoemden
factor moet\' hechten, heb ik nagegaan, hoeveel procent re-
cidieven ieder der in onze kliniek opereerenden had, berekend

Om een zuiverder maatstaf te hebben, nam ik evenwel
niet van ieder het totaal aantal operaties, maar alleen die
gevallen, welke door ons naonderzocht waren. De overige
liet ik buiten beschouwing.

De recidief-cijfers schommelden voor allen binnen zeer
enge grenzen, en liepen niet noemenswaard uiteen.

Twee der meest ervaren operateurs hadden zelfs een hooger
recidief-getal dan de anderen, wat veroorzaakt werd, niet
door hunne mindere geoefendheid, maar door dat zij de moei-
lijkste gevallen opereerden.

Zoo opereerden de ouderen over het algemeen meer
groote breuken en directe breuken bij oude menschen, ter-
wijl de jongeren slechts weinig van deze patiënten opereer-
den, maar meer breuken bij vrouwen en jongeren, welke
alle, gelijk ik reeds uitvoerig aantoonde, een zeer verschil-
lende kans hebben, wat de blijvende genezing betreft.

Er blijkt ook hier weer uit, tot welke verkeerde gevolg-
trekkingen men komen kan door oppervlakkig gemaakte con-
clusies.

Ook Steyling (pag. 109) doet hetzelfde. In zijne eind-
cijfers berekent hij bij mannen:

Toch meen ik, dat een dergelijke berekening een verkeerd
beeld van den werkelijken toestand geeft.

Immers de recidief-kans van de directe en van de indirecte
breuken is een geheel verschillende.

v. d. Sluis berekende voor de hernia directa, waarvan
bij 14 gevallen aan een naonderzoek kon onderwerpen, en
hierbij 2 recidieven zag, een recidief in 14,3% der gevallen,
terwijl op alle gevallen tezamen berekend het recidief 6,5%
bedroeg.

Sertoli²) zag op 1543 liesbreuken 1444 indirecte en 99
directe. Later bleek van de directe breuken 17% gerecidi-
veerd, terwijl van alle liesbreuken samen 4,29% gerecidi-
veerd was. In deze gevallen zijn liesbreuken, zoowel directe
als indirecte, samengenomen, terwijl ook de gevallen niet
naar het geslacht zijn gerangschikt.

Dit geeft natuurlijk geen volkomen juiste beoordeeling ;
maar als voorbeeld is het duidelijk genoeg om te doen zien,
hoe groot het verschil in recidieven is tusschen directe en
indirect breuken.

Daar ik de verdere gegevens hier niet vind opgegeven,
is het mij niet mogelijk deze getallen nader uit te werken.

v. d. Sluis³) vond op 495 geopereerde indirecte liesbreuken
recidief in 19 gevallen, dat is dus in 3,84%. De directe lies-
breuken gaven minder goede resultaten, nl. 23 recidieven op
84 geopereerde breuken, dat is dus 27,38%. Had men hier
nu het totaal aantal recidieven 42 dus, berekend op het
totaal aantal geopereerde directe en indirecte breuken, 579
samen, dan zou men als recidief hebben moeten op geven
7,2%. Men ziet, het verschil is aanzienlijk.

Daiches geeft in haar reeds meer vermelde statistiek 17 ge-
vallen van hernia directa. Hiervan trek ik er vier af, daar
in deze gevallen niet opgegeven staat, of de patiënt genezen
was of niet.

In de overige gevallen werd 3 maal recidief gezien, dat is
dus in 23% der gevallen. Berekent men het gemiddelde aan-
tal recidieven voor alle liesbreuken samen, dan komt men
op een recidief van 4,5%.

Waar nu duidelijk blijkt, dat de recidief-kansen voor
directe en indirecte breuken zoo sterk uiteen loopen, kan
liet niet anders, of deze cijfers moeten elkaar sterk beïn-
vloeden, m. a. w. men krijgt voor de indirecte breuken
een te slecht, en voor de directe een te goed cijfer.

Nu kan men hiertegen aanvoeren, dat de verschillende
kans op blijvende genezing op zich zelve geen aanleiding mag
zijn om deze cijfers gescheiden te houden. Hierin is de reden
dan ook niet gelegen, doch wel in het feit, dat directe en
indirecte liesbreuken van geheel verschillenden aard zijn.

Terwijl, gelijk ik in het volgende hoofdstuk nader zal
aantoonen, de indirecte breuk ontstaat in een gepraeformeer-
den breukzak, ontstaat de directe door rekking van de ver-
schillende deelen van den buikwand, Dit verschil in oor-
sprong wordt tevens duidelijk in het licht gesteld door
de uiteenloopcnde recidief cijfers.

Het zijn juist deze redenen, welke directe en indirecte breu-
ken tot twee verschillende, uiteen te houden groepen, maakt.

Daar de andere statistieken dienaangaande geen voldoend
uitvoerige gegevens verschaffen, ben ik niet in staat dit feit
met meer cijfers te staven. Maar ik meen toch, mede op grond
van het hierboven reeds vermelde, dat het voor een juiste
waardeering der statistiek van belang is, om ook de
enkelzijdige en dubbelzijdige gevallen uiteen te houden.

V. In het bovenstaande heb ik steeds de volgens een-
zelfde methode uitgevoerde operaties met elkaar vergeleken,
en de resultaten van dezelfde methoden als geheel gelijk-
waardig beschouwd.

Beziet men echter nauwkeuriger, op welke wijze dezelfde
methoden in verschillende gevallen werden uitgevoerd, dan
blijken in de uitvoering verschillen te bestaan, welke op
zich zelve wederom aanleiding geven tot onzuiverheden in
de statistiek.

Tevens zal dan blijken, dat oogenschijnlijk kleine verschil-
len, in werkelijkheid van groot practisch belang zijn.

Ik wil allereerst de methode van Bassini aan een nadere
beschouwing onderwerpen en zal daartoe nagaan, hoe deze
in de verschillende klinieken ten uitvoer wordt gebracht.

De oorspronkelijke methode van Bassini¹) werd door hem
op de volgende wijze uitgevoerd.

• Nadat de huidsneede aangelegd was, werd de aponeurose
van den musculus obliquus gespleten, van uit den annulus
subcutaneus. De mediale en de laterale lap van de aponeurose
werden losgepraepareerd en naar boven omgeslagen. Ver-
volgens isoleerde hij den inhoud van lieskanaal, funiculus
spermaticus en breukzak, en maakte deze zoover los, dat de
wijsvinger er onder gestoken kon worden. Daarna werd de hals
van den breukzak losgepraepareerd, tot aan den aunulus
abdominalis. Eerst wanneer dit was geschied, werd de rest
van den breukzak, het distale deel dus, losgemaakt. Nu werd
de breukzak ingesneden, en de inhoud, zoo deze er was, in

de buikholte teruggebracht. Waren er adhaesies tusschen
ingewanden en breukzak, dan werden deze eerst losgemaakt.

Vervolgens werd de breukzak getordeerd. Waarschijnlijk
geschiedde deze torsie niet zeer krachtig. Er staat niets dien-
aangaande aangegeven, maar eenvoudig: ,,ich drehc den
Sack". Vervolgens werd even voorbij den annulus abdomi-
nalis eene ligatuur aangelegd, en de breukzak 0.5 c.M. distaal
hiervan doorgesneden. Wanneer de hals van den breukzak
breed was, zooals bijv. bij groote breuken, werd een door-
stekingsligatuur toegepast. Na het afsnijden van den breuk-
zak schiet de stomp een eind terug. Ook dit is voor mij een
bewijs,, dat dc torsie niet in zeer sterke mate werd uitgevoerd.
Immers wanneer men dit doet, dan ziet men steeds, dat de
stomp zich ver terug trekt, zoodat deze in dc wond niet meer
te zien is. Men krijgt bij het lezen van Bassini\'s beschrij-
ving niet den indruk, dat dit bij hem het geval was.

Het nu volgende tempo bestaat uit dc verbinding van
spieren en ligamentum v. Poup., het eigenlijk herstellen
van het licskanaal. Daartoe wordt dc onderrand van dc
spieren, bestaande uit musculi obliquus internus cn trans-
versus, tezamen met dc fascia transversalis, vcrecnigdmct
den achterrand van het ligamentum van Poup.¹). Om
elke spanning in dc weefsels tc vermijden, maakt Bassini
de spieren zoover los van de aponeurosc cn het subsercuzc
vet, dat ligament cn spierrand gemakkelijk bijeengebracht
kunnen worden. De twee het dichtst bij het os pubis gelegen
hechtingen, waarvan dc onderste zoo dicht mogelijk bij het
been ligt, gaan ook door den latcralcn rand van den mus-
culus rectus.

Bassini liet in den eersten tijd, toen hij zijne operatic
toepaste, zijne patiënten op dit oogenblik der operatic zoover
uit de narcose ontwaken, dat zc begonnen tc braken. Zonder

uitzondering kon hij zich dan overtuigen, dat de liesstreek
aan den sterken druk weerstand bood, dat er niets meer naar
buiten kwam, en de aan het lig. v. Poup. gehechte spieren
zich sterk samentrokken.

Bij de herniae directae, waar het, gelijk Bassini opmerkt,
dikwijls onmogelijk is den breukzak te draaien, wordt het peri-
toneum geopend, zoo noodig adhaesies losgemaakt en het
peritoneum door overhechting gesloten. Het lieskanaal
wordt ook hier geheel volgens de reeds beschreven methode
behandeld.

Bij vrouwen geschiedt de operatie op dezelfde wijze, even-
wel wordt hier, om het lieskanaal nog beter te kunnen sluiten,
het ligamentum rotundum gereseceerd. Ik wil hier met na-
druk wijzen op het gewicht, dat Bassini hecht aan de fascia
transversalis. Telkens, wanneer hij het over den spierrand
van den musculus transversus en internus heeft, noemt hij
de fascia transversalis er nog eens bij. Hij spreekt ook voort-
durend over de drievoudige laag.

Aan de hand van deze beschrijving wil ik nagaan, in
hoeverre andere chirurgen zich aan de oorspronkelijke me-
thode hebben gehouden dan wel er van afgeweken zijn.

Door Goldner¹) werd de operatie volgens Bassini op de
volgende wijze uitgevoerd.

Na aanleggen der huidsneede wordt van den annulus
subcutaneus af de aponeurose van den musc. obliq. extern, ge-
spleten. Hierbij let men er vooral op.de laterale lap niet te
breed te nemen, daar het dan lastig is deze op te lichten, en
men het ligamentum van Poup. moeilijk kan bereiken. De lap
mag ook niet te smal zijn, daar dan later het hechten van
de aponeurose met sterke tractie gepaard gaat. Nadat nu
de aponeurose gespleten is, wordt de inhoud van het lies-
kanaal op den vinger genomen en hieruit de breukzak los-
gemaakt tot aan den annulus abdominalis. Vervolgens wordt
de breukzak geopend, en de inhoud gereponcerd. Daarna
wordt eene dubbele ligatuur om den hals van den breukzak

gelegd, en deze hier tusschen doorgesneden. Terwijl dus Bas-
sini den breukzak tordeert, wordt dit door Goldner ach-
terwege gelaten. Maar er zijn nog meer verschillen. Terwijl
Bassini de adhaesies losmaakt, laat Goldner deze vast-
zitten. Om dan toch den breukzak te kunnen sluiten, snijdt
hij hem vlak bij de adhaesies af, en sluit het peritoneum ver-
volgens met een tabakszaknaad. De randen van musculi trans-
versus en obliquus internus worden gehecht aan het liga-
mentum v. Poup. Bij de vereeniging van ligament en
spierrand wordt noch de musculus rcctus, noch de scheede
ervan gebruikt. Alleen wanneer de spieren slap en dun
zijn, wordt de rcctusschcede geopend cn de spier er een
eind uitgetrokken. Goldner hecht d?n het onderste eind
door middel van twee hechtingen vast aan liet ligamentum
van Poup. Hierbij ontstaat steeds, zegt Goldner, ccnc
sterke spanning. De onderste hechting wordt, het zij de
rcctus is gebruikt of niet, door het periost van het tubcr-
culum pubicum gelegd. Vervolgens wordt de operatic op
de gewone wijze geëindigd. Voor alle hechtingen wordt zijde
gebruikt. Vergelijken wij thans de verschillen in de wijze
van uitvoering, dan zien wc dat:

Bassini steeds de aponcurose splijt zonder te letten op
een bepaalde grootte van den lap, terwijl Goldner hier
wel op let.

Bassini den breukzak steeds tordeert, cn alleen bij hernia
dirccta overhecht, terwijl Goldner nooit torsie doet, maar
den breukzak afbindt, cn bij adhaesies een tabakszak-
naad aanlegt.

Bassini den breukzak geheel verwijdert, terwijl Goldner
het periphere stuk alleen venvijdert, als dit zeer gemakkelijk
los te maken is. Zit het stevig vergroeid, dan vreest hij
hij losmaking, bloeding cn stoornis in het wondverloop.

Bassini hecht de „drievoudige" laag zonder spanning aan
het ligamentum van Poup., terwijl spanning bij Goldner
nog al eens voorkomt cn; wanneer hij ook den musculus rectus
gebruikt, zelfs zonder uitzondering. Goldner bekommert
zich ook niet om de fascia transversalis.

lateralen rectusrand, terwijl Goldner den rectus alleen ge-
bruikt als de spieren dun zijn. Bovendien opent hij dan
de scheede en haalt den rectus er uit, wat Bassini nooit doet.

Bassini neemt in de onderste hechting het periost van het
tuberculum pubicum niet mee, terwijl Goldner dit wel doet.

Men ziet het, bij nauwkeurige beschouwing komen er nog
al eenige verschillen aan den dag. Ik maak er opmerkzaam
op, dat het hier niet gaat om eene modificatie van de me-
thode van Bassini, maar om de gewone, door Bassini
aangegeven methode.

Na aanleggen der huidsneede wordt de aponeurose van den
musculus obliquus externus gespleten van uit den annulus
subcutaneus, en niet van hare onderlaag losgemaakt. Dit
laatste om geen stoornis in de voeding te veroorzaken. Nu
wordt de breukzak geïsoleerd, en afgebonden. Adhaesies
worden losgemaakt.

Wanneer isoleer en van den breukzak moeilijk is, wordt
zooveel mogelijk ervan verwijderd, en de rest gesloten met een
tabakszaknaad. In sommige gevallen, waar een groote
breukpoort bestond, werd de resecticstomp tusschen fascia
transversalis en peritoneum ingeschoven, en 2—3 c.M.
voorbij den annulus abdominalis vastgehecht. Bij vrouwen
werd steeds op deze wijze geopereerd.

Omtrent de wijze, waarop het lieskanaal wordt gesloten,
kan ik niets vermelden, daar dit niet is aangegeven.

Sertoli hecht wel waarde aan de fascia transversalis,
welke hij gebruikt voor versterking van de spierlaag²).

Bij zeer kort bestaande breuken kan dit gedeelte der ope-
ratie weg blijven, daar in zulk een geval de fascic nog te dun
is om veel steun te kunnen geven, en aan den anderen kant
de spieren nog in zeer goeden staat zijn. Volgens Sertoli
wordt nl. deze fascia transversalis bij breuken, die langer
bestaan hebben, steviger.

\') A. Sertoli. Uebcr Daucrresultatc der Radicaloperation bei Hcrniën.
Archiv. für Klin. Chir. 1909. Bd. 89. p. 326.
^a) Zie de noot op p. 71.

De hechtingen worden bijna alle gelegd met catgut, bij
uitzondering wordt zijde gebruikt.

Ook hier treffen wij verschillen aan met de oorspronkelijke
methode van Bassini.

Bassini isoleert deze breukzak tot en met den annulus
abdominalis, terwijl Sertoli hiervan niets zegt, en waar-
schijnlijk dus minder hoog in liet lieskanaal den breukzak
isoleert.

Bassini tordeert steeds, tenvijl Sertoli den breukzak
afbindt. Van moeilijk los te maken breukzakken laat hij
zelfs een groot stuk zitten, en sluit het peritoneum met
een tabakszaknaad.

Bassini laat de stomp los in de wond achter, terwijl Ser-
toli deze in sommige gevallen, bij liesbreuken bij vrou-
wen steeds, tusschen fascia transversalis en peritoneum

Ik wil thans nagaan, welke beschrijving doo Kocher¹)
wordt gegeven aangaande Bassini\'s methode.

Kociier meent, dat het tamelijk onverschillig is, hoe men
den diepen verstei kingsnaad aanlegt. Het grootc voordeel der
operatic ziet hij in het openleggen van het lieskanaal, omdat
men dan alle bijzonderheden gemakkelijk kan overzien, en
de behandeling van den breukzak zonder moeite uit te
voeren is.

Maar, vraagt hij zich af, is het open leggen van het lies-
kanaal met een daarop volgende herstelling drvan voor een
goed resultaat noodzakelijk?

Deze vraag beantwoordt hij ontkennend, op grond van
hetgeen de statistiek hem leert.

Wanneer met zijne eenvoudige methode, zegt hij, zonder
splijting van de aponcurosc of aancenhechting van spieren,
even goede of betere uitkomsten worden bereikt dan met
Bassini\'s methode, is hiermede bewezen, dat de diepe ver-
sterkingsnaad overbodig is om blijvende genezing te ver-

krijgen. Zooals reeds gebleken is, is deze redeneering onjuist,
omdat de verscliillende indicaties, die vooral door Kocher
scherp omschreven worden voor Bassini\'s operatie, hier ge-
heel worden voorbijgezien.

Wanneer men met Bassini\'s methode alleen de moeilijke
gevallen opereert, is het niet te verwonderen, dat men met
Kocher\'s methode betere cijfers verkrijgt.

Kocher\'s opgave van Bassini\'s methode wijkt dan ook
in verschillende opzichten van Bassini\'s oorspronkelijke be-
schrijving af. Kocher bindt den breukzak af, en tordeert
niet. Hij verbindt niet den latcralen rectusrand met het
ligamentum van Poup.

Hij wijkt dus in twee zeer belangrijke punten van Bassini af,
nl. in het behandelen van den breukzak, en in het aanhechten
der spieren aan het ligamentum van Poup.

Wanneer men deze beschrijving leest en met dc oorspron-
kelijke van Bassini vergelijkt, valt terstond dc volkomen
overeenstemming in het oog.

De breukzak wordt door Naratii, evenals door Bassini
getordeerd, daarna afgebonden en geamputeerd. Vervolgens
hecht hij de rand van den musculi transversus cn internus
aan het ligamentum van Poup. Dc fascia transversa
wordt hierbij niet meegenomen. Om welke reden dit geschiedt
wordt niet vermeld. Naratii neemt als regel den latcralcn
rectusrand niet mee ; maar als dit, door slapheid van spieren
of door een wat groote breukpoort ook maar ccnigszins
noodzakelijk is, neemt hij den latcralen rectusrand in dc
onderste i of 2 hechtingen mede op, evenals Bassini. Zijn
de spieren, lateraal van den annulus abdominalis zeer slap,
dan worden er twee Lembert-naden doorheengclcgd.

Men ziet, het eenige verschil met Bassini is eigenlijk-
gelegen in het niet medenemen van de fascia transversa
in den diepen versterkingsnaad; overigens stemt alles geheel
overeen.

\') a. Narath. Over den invloed van Bassini\'s radicaalopcraties van de
liesbreuk, op de operaties in de liesstrcek in het algemeen. Nedcrl. Tijdschr.
van geneesk. 1900 I. N°. 15. p. 749-

Het is nu van veel belang na te gaan, of de verschillen,
die blijken te bestaan in het uitvoeren van dezelfde methoden,
van zooveel gewicht zijn om er den nadruk op te leggen.

Ik wil daartoe de cijfers vergelijken, die men in bovenge-
noemde klinieken heeft verkregen met de methode van
Bassini.

Ik zal de verschillende cijfers vermelden, zooals ze door
de schrijvers zelve gegeven werden, zonder dat ik hierbij ge-
tracht heb fouten, zooals die, welke ik in dit hoofdstuk
heb aangetoond, te vermijden. Eensdeels, omdat de be-
treffende opgaven te onvolledig zijn, en aan den anderen
kant toch in alle statistieken dezelfde fout gemaakt wordt.

Bassini vermeldt 251 geopereerde breuken met 7 reci-
dieven. Hiervan zijn 108 gevallen geopereerd 1 jaar en langer
geleden. De gevallen, waarvan de operatie korter geleden
was, laat ik buiten beschouwing.

108 gevallen met 3 recidieven, dat is 2,77%. Ik maak er
opmerkzaam op, dat hieronder alle gevallen van liesbreuken
zijn, directe en indirecte, en vaak zeer groote.

Goldner had 466 gevallen, met 35 recidieven, dat is
^dus 7.5%. Het naonderzoek geschiedde hier van 2—6$-
jaar na de operatie.

v. d. Sluis ²) noemt .J95 Bassini operaties met 19 reci-
dieven, dat is dus 3,97%.

\') v. d. Minne. Bijdrage tot de kennis der Herniologie. Academ. proefschr.
Utrecht 1900.

Wanneer men deze getallen onderling vergelijkt, dan
blijkt, dat Bassini het minste aantal recidieven heeft, en
onmiddellijk hierop volgt Narath. Het grootste aantal reci-
dieven treft men aan bij Kocher.

Wij zien dus, dat Bassini zelf met zijne methode de beste
resultaten kreeg, en degene, die daarop volgt, hij is, die
Bassini\'s methode het nauwkeurigst volgt.

Goldner en Sertoli, die in meer dan een opzicht van
Bassini afweken, hebben belangrijk hoogere getallen, terwijl
Kocher, die, zooals ik reeds aantoonde, alleen de min of
meer gecompliceerde gevallen volgens Bassini opereerde,
het hoogste rccidief-aantal heeft, n.1. 11,2 %.

Ik meen op grond van bovenstaande feiten voldoende
duidelijk te hebben aangetoond, dat verschillen in resul-
taten met dezelfde methode bereikt op verschillende
plaatsen, niet, of althans in zeer geringe mate, mogen
worden toegeschreven aan mindere of meerdere geoefendheid,
maar dat deze verschillen gemakkelijk kunnen verklaard wor-
den uit de onnauwkeurigheid, waarmede de oorspronkelijke
voorschriften worden opgevolgd.

a. de breukzak in operaties volgens dezelfde methode ge-
heel verschillend wordt behandeld, nu eens afgebonden
zonder meer, dan weer afgebonden na sterk te zijn aan-
getrokken, soms weer afgesneden na te zijn getordeerd.

b. de ,.radicale naad" op verschillende wijze wordt aange-
legd, nu eens met behulp van rectusscheede en mus-
culus rectus, dan weer met den uit zijne scheede losge-
maakten rectus.

Er is nog een feit, waarop ik nu reeds opmerkzaam wil
maken, nl. dat juist in die gevallen, waarbij het minst reci-

dieven optraden, de breukzak getordeerd werd, terwijl daar,
waar dit niet werd gedaan, de meeste recidieven voorkwamen.
Mij schijnt dit een zaak van groot belang, en men vraagt zich
onwillekeurig af, wat het belangrijkste is, de behandeling
van den breukzak of van de spieren.

Ik wil trachten op deze vraag in de volgende hoofdstukken
een antwoord te geven, doch wil daartoe eerst de anatomie
nader bespreken.

Ik meen, dat in dit hoofdstuk duidelijk is uitgekomen,
hoe aanzienlijk de invloed is, uitgeoefend door de wijze waarop
de statistiek wordt samengesteld.

De methode, die men tot nu toe steeds volgde om de waarde
van verschillende methoden en opvattingen uit statistieken
te bewijzen, blijkt tot veel onzuiverheden in de besluiten
aanleiding te geven. Het zal dus noodig zijn, ten einde
betrouwbare resultaten te verkrijgen, bij het vergelijken
van resultaten, bovengenoemde punten zoo veel mogelijk in
het oog te houden.

Wanneer men in de verschillende handboeken naleest, welke
definitie van een liesbreuk gegeven wordt, dan vindt men,
afgezien van kleine verschillen, dat deze steeds neerkomt
op het volgende :

Een breuk bestaat, wanneer ingewanden de plaats, die
zij in normale gevallen innemen, verlaten en hierbij geraken
in eene uitstulping van het peritoneum parietale. Hieruit
volgt, dat een breuk bestaat uit breukzak en brcukinhoud.

Algemeen volgt men de verdeeling in hernia congeni-
talis en in hernia acquisita, aangeboren en verkregen
breuk. Gaat men na, wanneer men spreekt van een aange-
boren, wanneer van een verkregen breuk, dan blijkt, dat de
voorwaarden, waaraan voldaan moet worden, door ver-
schillende schrijvers verschillend worden opgegeven.

Zoo geeft Schmidt¹) op, dat het onderscheid tusschen aan-
geboren en verkregen breuken meer berust op het verschil
in den tijd, dan op dc wijze van ontstaan.

Onder aangeboren breuken verstaat men volgens hem
breuken, die bij de geboorte reeds aanwezig zijn, en inge-
wanden tot inhoud hebben ; in de tweede plaats zulke, waar-
bij men een breukzak vindt, terug te voeren tot een stoornis
in de ontwikkelingsperiode ; in dc derde plaats spreekt hij
van een aangeboren breuk, waar alléén een breukpoort is,
die tot het ontstaan van een breuk voorbeschikt. De breuk
kan dan in de eerste levensjaren ontstaan, en heet dan
toch nog aangeboren.

Het is duidelijk, dat het trekken van een grens tusschen
aangeboren en verkregen breuken met een dergelijke maat-
staf geheel willekeurig geschiedt. Immers er is geen leeftijd

\'] Handbuch der algem. und spcc. Chirurgie van Pitha Billroth. 1882.
Band iii. Abtheil ii, A. B. Schmidt. Die Untcrleibsbriiche. p. 47-

aan te geven, waarop men eindigt te spreken van een „aan-
geboren" breuk, en begint een breuk,, verkregen" te noemen.

Door Graser¹) wordt een andere maatstaf gebruikt, die
geen betrekking heeft op den tijd van het ontstaan, maar
meer berust op anatomische kenmerken.

Bij de aangeboren breuk, zoo zegt hij, liggen de ingewanden
in den geheel of gedeeltelijk open gebleven processus vagi-
nalis peritoneï; bij de verworven breuk is de descensus testi-
culorum geheel afgeloopen, de processus vaginalis tot aan
den annulus abdominalis geoblitercerd, en is een nieuwe
uitstulping van liet peritoneum parietale ontstaan, die langs
den funiculus spcrmaticus is afgedaald. In den lateren tijd is
men meer en meer algemeen deze laatste wijze van indeeling
gaan volgen, en spreekt men van een aangeboren breuk,
wanneer de processus vaginalis peritoneï den breukzak vormt,
van een verkregen breuk, wanneer naast den processus vagi-
nalis een nieuwe uitstulping is ontstaan.

Hierbij dient echter in het oog te worden gehouden, dat
bovengenoemde onderscheiding niet duidelijk rekening houdt
met het feit, dat soms de processus vaginalis peritoneï nog
niet geoblitercerd is bij de geboorte, en er zich toch geen
ingewanden in bevinden.

Ik meen daarom, dat het juister is om in zulke ge-
vallen, waarin bij de geboorte de processus vaginalis nog
geheel of gedeeltelijk open gebleven is, te spreken van een
aangeboren breukzak ; hierin kunnen dan al of niet ingewanden
aidalen. Aangeboren breuken bestaan alleen in die gevallen,
als terstond bij de geboorte ingewanden in den proces-
sus vaginalis worden gevonden.

Wanneer men zich afvraagt, waarop de meening steunt,
dat bij de verkregen breuk een nieuwe pcritoncaal-uitstul-
ping naast den ouden processus vaginalis is ontstaan, dan kan

Wel wordt verwezen naar de recidicvcn waarbij, zonder
twijfel een nieuwe uitstulping is ontstaan ; doch hierbij wordt
vergeten, dat de breukzak van het rccidief geheel andere

^l) Handbuch der prakt lachen Chirurgie, von Beromann-Bruns. u>07.
Uand III. e. Graser. Die Lehre von den HerriSn. p. 509.

anatomische verhoudingen vertoont dan de breukzak van
een niet geopereerde breuk. Ik zal dit hieronder nader
aantoonen.

Verder geeft men aan, dat bij een aangeboren breuk, die
tot in het scrotum is afgedaald, ingewanden en testikel in
een zelfde uitstulping liggen, en wel in den processus vagi-
nalis. Bij de verkregen breuk, tot in het scrotum afgedaald,
zijn testikel en ingewanden gescheiden door de tunica vagi-
nalis propria. Doch ook deze meening kan niet gelden als
iets, dat pleit voor het bestaan van een nieuwe uitstulping
van het peritoneum naast den processus vaginalis peritoneï.

Liggen ingewanden en testikel ongescheiden in dezelfde
ruimte bijeen, dan is het zeker, dat de vroegere processus
vaginalis de breukzak is.

Zijn ingewanden en testikel evenwel gescheiden, dan volgt
hieruit nog niet, dat de ingewanden liggen in een nieuwe
naast den vroegeren processus vaginalis ontstane uitstulping.
In zulke gevallen liggen de ingewanden wel in den vroegeren
processus vaginalis, doch bereiken den testikel niet, omdat
het onderste einde van den processus vaginalis volkomen
gesloten is.

Een dergelijke voorstelling berust op hetgeen de sluiting
van den processus vaginalis ons leert. Immers kunnen hierbij
allerlei stoornissen optreden, tot zelfs een geheel openblijven.
In bovengenoemd geval moeten wij aannemen, dat alleen het
onderste deel gesloten, en het bovenste opengebleven is. In dit
bovenste deel dalen dan de ingewanden af, terwijl ze door
het onderste vergroeide deel verhinderd worden bij den
testikel te komen.

De vergroeiing van het onderste deel behoeft hierbij
niet ontstaan te zijn op de gewone physiologische wijze,
doch kan even goed zijn oorzaak hebben in een tot die
plaats beperkt gebleven ontsteking. Zelfs vindt men niet
al te zelden later resten hiervan terug. Men denke slechts
aan de hydrocele, aan verdikkingen in den wand van onvol-
komen geoblitereerde processus vaginales, aan verdikkingen
in een breukzak, aan adhaesies e. d.

streng. Men verklaarde dit feit dan door aan te nemert,
dat de streng de vroegere processus vaginalis was, en de
er naast liggende breukzak, de nieuw ontstane peritoneaal-
uitstulping.

Doch m. i. kan ook dit niet als een bewijs worden beschouwd.
Het voorkomen van een streng naast den breukzak kan, gelijk
wij reeds zagen, gemakkelijk op andere wijze worden ver-
klaard. Bovendien is uit niets gebleken, dat de streng de
vroegere processus vaginalis was, en men steunde hierbij
alleen op wat men vond bij operaties en bij cadavers.

Wanneer men dus aanneemt, dat bij de verkregen lies-
breuk een nieuwe peritoneaal-uitstulping naast den ouden pro-
cessus vaginalis is ontstaan, dan meen ik, dat deze uitspraak
gegrond is op een onbewezen vooropstelling, en niet op
gedane waarnemingen.

Te meer verwondert het, dat bijna allen zich zoo stellig
over deze zaak uitlaten, waar bijv. iemand als Graser met
nadruk vermeldt, dat het zoo lastig is te onderscheiden,
of men te doen heeft met een processus vaginalis dan wel
mei een nieuwe uitstulping.

Zoo zegt hij, (pag. 513) dat het onderscheid hiertusschen
bij hernia funicularis zoo moeilijk is, dat men nooit met
zekerheid kan uitmaken, of de breuk verkregen of verwor-
ven is.

Pleit er dus niet veel voor de meening, dat een nieuwe uit-
stulping van het peritoneum zou ontstaan zijn, dan ligt de
vraag voor de hand, van welke afkomst de breukzak dan
wèl is.

De eenige overblijvende mogelijkheid is dan, dat ook de
zoogenaamde verkregen breuk, tot breukzak heeft de vroegere
processus vaginalis peritoneï.

Immers de volgende mogelijkheden kan men zich denken :
öf de processus vaginalis is de breukzak, öf hij is dit niet.

In het laatste geval kan dan de nieuwe breukzak liggen
in of Luiten den processus vaginalis. Dat hij er buiten ligt,
is volgens hetgeen hierboven vermeld is, weinig waarschijn-
lijk. Dat de nieuwe breukzak in den processus vaginalis ligt,
is ook niet mogelijk, want een uitstulping van het peritoneum

in een holte kan alleen dan geschieden, wanneer zich tusschen
deze opening en de ingewanden peritoneum bevindt. De
langzamerhand voortdringende ingewanden, stulpen dan
het peritoneum voor zich uit.

Maar de processus vaginalis staat in vrije verbinding met
de buikholte, en tusschen de opening hiervan en de inge-
wanden is geen peritoneum gelegen. Dit kan dus ook niet
uitgestulpt worden en daarom is het onmogelijk, dat een
nieuwe peritoneaal-uitstulping in den ouden processus vagina lis
zou afdalen.

Waar dus de breukzak bij de verkregen liesbreuk noch in,
noch buiten den processus vaginalis liggen kan, blijft er niets
anders over, dan dat de breukzak de processus vaginalis
zelf is. Het is mijn doel verder na te gaan, of er verschillende
feiten te vinden zijn, die aan deze bewering steun kunnen
geven.

I. In de eerste plaats wil ik hiertoe den processus vaginalis
aan een nadere beschouwing onderwerpen, en wijzen op
de verschillen, welke dienaangaande bij man en vrouw
bestaan.

De descensus van testikels en ovaria begint in de 3e maand
van het foetale leven. In de 4e maand liggen deze organen
in het bekken, en terwijl dan de ovaria hier blijven liggen,
dalen de testikels verder af, gaan van de 6^e tot 10^e maand
door het lieskanaal en bereiken tenslotte den bodem van
het scrotum. (Bonnet. *)

Het lieskanaal bij den man is veel wijder dan bij de vrouw,
wat gemakkelijk te begrijpen is, daar er bij den eerste or-
ganen door zijn afgedaald, bij de laatste niet.

Ditzelfde verschil treft men ook aan bij den processus
vaginalis. Terwijl bij den man de uitstulping van het peri-
toneum parietale, bekend als processus vaginalis peritoncï,
een betiekkelijk ruime gang is, is de processus vaginalis bij
de vrouw slechts een dunne nauwe peritoneaal-uitstulping.
(ein bedeutungsloses Rudiment. Bonnet).

\') Rou. Bonnet. Lehrbuch der Entwickclungsgcschichte. lie AuU. 1912
p. 462. e.v.

Spoedig, nadat de descensus dezer organen afgeloopen is,
sluit zich de processus vaginalis, de wand vergroeit en in nor-
male gevallen blijft er niets van over dan een dunne, over de
geheele lengte gesloten streng. Alleen een kleine ruimte
om den testikel blijft ongesloten.

Deze sluiting van den processus vaginalis peritoneï is in
vele gevallen aan stoornis onderhevig, en dat deze stoornis-
sen niet zeldzaam zijn, moge blijken uit de volgende getallen.

P. Camper vond bij 70 pasgeborenen den processus vagi-
nalis 34 maal beiderzijds, 14 maal rechts, en 8 maal links
open, eene verhouding dus van 56 op 70.

Zückerkandl vond in 100 gevallen, in de eerste 4 levens-
maanden onderzocht, 37 maal den processus vaginalis niet
geoblitereerd, 20 maal beiderzijds, 12 maal rechts, 5 maal
links. De opening was slechts 6 maal toegankelijk voor den
vinger, in de overige gevallen meer of minder nauw.

Féré vond onder 188 kinderen, waarvan het oudste 9
jaar was, 59 gevallen van stoornis in de oblitcratic; 18 maal
was deze geheel uitgebleven, 41 maal onvoldoende. Van deze
59 gevallen waren er 19 beiderzijds, 21 rechts, en 19 links.

Men ziet hieruit, dat het aantal open gebleven proccssus
vaginales bij de geboorte het grootst is, en dat het daarna
daalt.

Een interessante opgave in dit opzicht is die van Lauc-
ton !), welke de verdeeling van 4910 liesbreuken over de
verschillende leeftijden doet zien.

\') John Laugton. 670 meeting of the Brit. raedic. associaiion. Brit.
med. Joum. 19 Aug. 1899.

Ook hier blijkt wederom het groote aantal in het eerste
jaar, en de snelle daling daarna.

Ditzelfde feit vindt men ook aangegeven door Berger ¹).
Hij besluit n.1. uit een statistiek van 10000 breuken, dat bij
de geboorte het aantal breuken zeer groot is, en daarna eerst
snel, dan langzamer daalt, totdat men het geringste aantal
aantreft tusschen den leeftijd van 20 en 24 jaar. Na dezen
leeftijd stijgt het aantal gevallen weer regelmatig en lang-
zaam tot den leeftijd van 70 a 75 jaar, waarop het aantal een
tweede maximum bereikt. Zooals deze laatste statistiek reeds
doet vermoeden, vindt men stoornissen in de sluiting van
den processus vaginalis ook nog op later leeftijd.

Ramonède onderzocht 215 volwassen mannen en, vond
onder hen 32 met geheel open gebleven processus vaginalis.

Hebben de bovengenoemde getallen betrekking op hetgeen
n:<m bij jongens vindt, ook bij meisjes komen stoornissen
v -Dr in de sluiting van den canalis Nuckü, zooals de pro-
cessus vaginalis bij vrouwen genoemd wordt.

M. Berger. Résultats de 1\'examen de 10.000 observations de hemies,
rccueillies & la consultation des bandages du Bureau Central du 4 II 1891
au ix VIII 1894. Congrès fran9. de Chir. Rev. de Chir. 1895. p. 917.

sluiting ervan vroeger plaats, terwijl het ook in sommige
gevallen geheel open kan blijven.

Féré vond het bij 158 meisjes van 0—3 jaar, die hij na
den dood onderzocht, 17 maal open.

Zuckerkandl vond het bij 19 meisjes 3 maal beiderzijds,
i maal links ongesloten.

Sachs constateerde bij 150 pasgeboren meisjes 38 maal
onvolkomen sluiting. Vergelijkt men nu de verschillende
opgegeven getallen, dan blijkt erbij jongens en bij meisjes een
verschil in sluiting van den processus vaginalis te bestaan.
Terwijl bij jongens de processus vaginalis bij de geboorte
dikwijls open is, en het aantal spoedig daarna daalt, vindt
men, dat bij meisjes dit aantal bij de geboorte veel ge-
ringer is, maar na de geboorte slechts weinig daalt.

Men vindt dan ook, dat bij meisjes het aantal open ge-
bleven piocessus vaginales op 1 en op 3 jarigen leeftijd vrij-
wel gelijk is.

De neiging tot sluiting van een open gebleven processus
vaginalis na de gebooite, is bij meisjes dus geringer dan bij
jongens.

Verder valt bij vergelijking der getallen op, dat de rech-
terzijde meer stoornis vertoont dan de linkerzijde, ongeveer
in een verhouding van : 1. Algemeen brengt men dit
feit in verband met de rechts iets later dan links plaats
vindende descensus testiculorum. Ook bij vrouwen komen
naar verhouding stoornissen rechts vcclvuldiger voor dan
links, hoewel de verschillen hier geringer zijn.

Het spreekt vanzelf, dat er behalve de genoemde, nog tal
van andere stoornissen in de sluiting van den processus
vaginalis kunnen voorkomen. Daar zij evenwel slechts in
zijdelingsch verband staan met hetgeen ik hier behandelen
wil, ga ik die met stilzwijgen voorbij.

Slechts één afwijking moet nog nader worden be-
schouwd, omdat zij ons in het ontstaan van de herna in-
guinalis indirccta wat meer licht kan ontsteken, n.1. de hy-
drocele funiculi spermatici. Men verstaat hieronder een

vochtophooging in de rest van den vroegeren processus
vaginalis peritoneï, voornamelijk voorkomende in de eerste
levensjaren, doch in sommige gevallen ook op later leeftijd.^J)

Deze afwijking is daarom van belang, omdat er uit blijkt,
hoe gemakkelijk de wanden van den vroegeren processus
vaginalis kunnen worden gerekt; een betrekkelijk geringe
vochtophooping toch veroorzaakt een uitzetting, die, vele
malen grooter in doorsnede is, dan de oorspronkelijke door-
snede van den processus vaginalis.

Tevens wijst zij ons aan, hoe wij gevallen moeten begrijpen,
waarbij tegelijk hernia inguinalis indirecta en hydrocelc
funiculi bestaat. We vinden n.1. in sommige gevallen bij de
operatie, dat zich onderaan den breukzak een kleine, met
vocht gevulde cyste bevindt. Soms is de ruimte geheel af-
gesloten, doch in andere gevallen vindt men een nauwe
verbinding tusschen deze met vocht gevulde ruimte en den
top van den breukzak. De verklaring ligt nu voor de hand,
dat men in zulke gevallen te doen heeft met een breukzak,
die gevormd wordt door den processus vaginalis, waarin
zoowel cyste als ingewanden gelegen zijn.

Deze vochtophoopingen in den vroegeren processus va-
ginalis komen ook bij vrouwen voor.

Nog een feit van belang is, hetgeen men in vele ge-
vallen bij de breukoperaties van kinderen vindt, n.1.
dat ingewanden en testikel in dezelfde ruimte bijeen-
liggen.

Wanneer ik nu alles, wat hierboven is gezegd omtrent
de afwijkingen in den processus vaginalis, samenvat, meen
ik te mogen besluiten, dat, althans bij kinderen, de breukzak
gevormd wordt door den vroegeren processus vaginalis.
De oorzaak hiervan moet worden gezocht in eene onvol-
komen sluiting, hetzij dat de processus vaginalis over zijne
geheele lengte, of slechts over een gedeelte ervan is open-
gebleven.

Is de processus vaginalis bij de geboorte nog geheel open
en onvernauwd, dan is de kans, dat er een aangeboren breuk
bestaat in den letterlijken zin van het woord zeer groot.

Geringer wordt de kans, wanneer de processus vaginalis bij
de geboorte reeds nauwer is geworden. Doch ook dan is de
mogelijkheid, dat er een breuk in ontstaat, nog niet uitge-
sloten. Want, wanneer deze vernauwing wat lang uit blijft en
er treden tegelijk omstandigheden op, die den intra-abdo-
minalen druk sterk verhoogen, (b.v. hoesten, persen bij
moeilijke defaecatie, veel schreeuwen, enz.) dan zal er in
vele gevallen nog een breuk ontstaan. De ingewanden, wor-
den bij elke drukverhooging in het bovenste deel van den pro-
cessus vaginalis gedrukt, dit wordt daardoor op den duur
verwijd, de ingewanden dalen steeds verder af, en tenslotte
is de indirecte scrotaalbreuk tot stand gekomen. Hoe be-
trekkelijk gemakkelijk een zoodanige uitrekking van de
wanden van den processus vaginalis ontstaat, zagen wij reeds
bij de hydrocele funiculi.

Met voordacht werd hierboven door mij gezegd, dat de
breuk althans bij kinderen, in den processus vaginalis ont-
staat. In hoeverre dit ook bij volwassenen het geval is, en
welke feiten voor een zoodanige opvatting pleiten, zal ik
hieronder aangegeven.

Vooruitloopende op wat ik later nog uitvoeriger zal
bespreken, wil ik in dit verband reeds wijzen op cene op-
merking van Lauenstein \').

Hij nam n.1. een geval waar, waarin volgens hem onom-
stootelijk vaststond, dat een liesbreuk ontstaan was tenge-
volge vati een val. Hij besluit, dat vele menschen een
aangeboren breukzak hebben, maar geen breuk. Deze
breukzak is dan de vroegere processus vaginalis peritoneï,
die öf niet volkomen geoblitereerd is, öf niet voldoend stevig
vergroeide wanden bezit. Door bepaalde omstandigheden
(b.v. een val, bovenmatige inspanning), kan zulk een per-
soon dan een liesbreuk krijgen.

Waar liet nu, gelijk ik reeds opmerkte, zoo veelvuldig
voorkomt, dat bij kinderen de processus vaginalis peritoneï
onvoldoende geoblitereerd is, kan het ons niets vcr-

\') c. Lauenstein. Zur Beurtcilung plötzlich «ntstehender Heniicn vom
Gesichtspunktc der Unfallvcrsicherung. Deutsche nicdizin. Woch. Schr.
»890. N°. 36.

wonderen, dat dergelijke toestanden ook op later leeftijd
blijven bestaan, en dan in bepaalde gevallen aanleiding geven
tot bovengenoemde gevolgen. Terwijl in gevallen, waarin
bij volwassenen door een gewelddadige inwerking plotse-
ling een breuk ontstond, door de meesten wordt aan-
genomen, dat de breuk moet worden beschouwd als een,
die verkregen is, en dus een nieuw ontstane peritoneaal-
uitstulping tot breukzak heeft, moet men m.i., deze ge-
vallen opvatten in den -dn, door Lauenstein aangegeven,
m.a.w., de breukzak is er steeds geweest, alleen was het
geweld aanleiding, dat er ingewanden in afdaalden.

II. In de tweede plaats wil ik de verhoudingen nagaan,
die er bestaan tusschen den breukzak en de deelen, die den
funiculus spermaticus samenstellen.

Gedurende de foetale ontwikkeling liggen de testikels,
evenals de ovaria, achter het peritoneum van den achtersten
buikwand. Deze ligging geldt ook voor de vaten en zenuwen,
die deze organen verzorgen.

Op het oogenblik, dat de testikels door het lieskanaal
zullen afdalen, vindt men bij onderzoek, dat testikels, vas
defierens, vaten en zenuwen liggen achter den dorsalen
wand van den processus vaginalis peritoneï. *)

Wanneer de afdaling der testikels volbracht is, ligt wel
de testikel op den bodem van het scrotum, maar de
ligging van den funiculus spermaticus achter den dorsalen
wand van den processus vaginalis, is dezelfde gebleven.

Gaan we nu na, hoe de ligging van funiculus spermaticus
en breukzak is, in die gevallen waar een breuk bestaat.

Schmidt ²) zegt, dat bij de hernia inguinalis indirecta, de
funiculus spermaticus gelgen is achter den breukzak. Alleen
bij groote breuken wijken de deelen, die den funiculus sper-
maticus vormen, uiteen, en liggen ze waaiervormig ver-
spreid in den achterwand van den breukzak.

\') B. Schmidt. In het Handboek v. Pitha Billroth. 1882. Band III-II*
Abteil. A. p. 276.

Ik wil hier wijzen op het feit, dat Schmidt, bij het- bespre-
ken der topografische ligging van breukzak en funiculus,
geen onderscheid maakt tusschen aangeboren en verworven
breuken.

Dezelfde ligging wordt, om een der latere schrijvers te
vermelden, ook aangegeven door Graser ^x).

Volgens hem ligt in den annulus abdominalis steeds, in
en buiten het lieskanaal op weinige uitzonderingen na, de
funiculus spermaticus achter den breukzak. Soms heeft de
funiculus spermaticus een andere ligging, en bevindt
zich dan vóór den breukzak; in andere gevallen vindt men
de declen van den funiculus spermaticus waaiervormig over
den breukzak uitgespreid. Ook hier wordt geen onderscheid
gemaakt tusschen verworven en aangeboren liesbreuk. Van
belang in dit verband is ook hetgeen door Torek ²) werd
gevonden.

Hij is n.1. van meening, dat van overwegend belang voor
het ontstaan der hernia inguinalis indirccta is het zoogen.
mfundibulum. Hieronder moet men verstaan de min of
meer kegelvormige ruimte, welke het diepste gedeelte van
de fovea inguinalis externa uitmaakt. Hij grondt deze meening
°P hetgeen hij bij de operatie dezer breuken vond.

Hij nam n.1. waar, dat bij elke hernia inguinalis indirecta
de ingewanden zicli dringen tusschen vas deferens en de
naar den testikel voerenden vaat-zenuwbundel, zoodat deze
aan den annulus abdominalis boven den breukzak, liet
vas deferens zich eronder bevindt. Deze bevinding is
eene constante, doch men ziet dit alleen, wanneer de
breukzak bij de operatic hoog genoeg wordt vrijgepraepa-
reerd. Dat men dit nooit vroeger had opgemerkt, is z.i.
alleen te wijten aan niet ver genoeg losmaken van den
breukzak.

Spoedig gaan zich nu vas deferens en vaat-zenuvvbundel
vereenigen, zoodat zij reeds in den annulus abdominalis

) I-ranz Torek. Beitrag zur Behandlung des schrägcn Leistenbruches.
Deutsche Zeitschr. für Chir. Bd. 118. 1912. p.

tot funiculus spermaticus vereenigd zijn, welke laatste dan
verder achter den breukzak loopt.

Wij vinden dus ook hier de ligging van funiculus sperma-
ticus en breukzak ten opzichte van elkaar, juist zooals dit
ook door anderen is aangegeven.

Ik meen dat men daarom te meer waarde moet hechten
aan zijne bevindingen, omdat zij juist verricht zijn met het
doel, deze verhoudingen nader te bestudeeren, en daarom
een waarborg voor nauwkeurigheid geven.

De bevinding, dat de ingewanden zich vóór den annulus
abdominalis inschoven tusschen vas deferens en vaat-ze-
nuwbundel, moet m.i. niet verklaard worden door aan te
nemen, dat deze organen door de breuk uiteengedrongen
waren, gelijk Torek doet. Meer voor de hand liggend schijnt
mij de verklaring, dat door het hooge lospraepareeren het
punt bereikt werd, waar deze deelcn zich nog niet vereenigd
hadden. Het is immers bekend, dat het vas deferens van
beneden afkomt, en de vaten en zenuwen van boven
komen.

Zonder twijfel zal men, mits hoog genoeg pracpareerend,
ook bij een lieskanaal zonder breuk deze verhoudingen
aantreffen.

Samenvattende meen ik, dat uit het bovenstaande kan
worden besloten, dat de topografische ligging van processus
vaginalis en funic. spermat. eenerzijds en breukzak der hem.
ing. indir. en funic. spermat. anderzijds, dezelfde is.

n.1. die van Polya ¹). Polya beschrijft 25 recidieven en komt
dan tot de conclusie, dat in slechts 6 gevallen de breukzak
het lieskanaal volgde, in de overige 19 gevallen op andere
plaatsen te voorschijn trad. Deze plaatsen waren öf ope-
ningen in fascie of musculatuur, waardoor het peritoneum
kwam, óf het peritoneum kwam naar buiten, omdat het vol-
komen onbeschermd was; 3 recidieven b.v. ontstonden tus-
schen het ligament van Poup. en het os pubis.

Natuurlijk is het niet altijd met zekerheid te zeggen,
vanwaar een recidief komt. Want in vele gevallen is er
van de normale anatomie niets meer over, en is alles in één
dikke bindwecfselmassa veranderd. Doch voor zoover de
anatomie duidelijk is en de aanteekeningen volledig genoeg
zijn, is hetzelfde ook voor onze recidieven gebleken. Dik-
wijls vindt men aangctcekend, dat er een spleet bestond in
de aponeurose, of dat na een vroegere Bassini de spieren
aan een deel van het ligament, van Poup. niet meer be-
vestigd waren, waaruit dan de breukzak te voorschijn komt.

In enkele gevallen vindt men aangegeven, dat dc breukzak
het gehcele lieskanaal doorloopt, en dan meestal ook zeer
sterk met dc omgeving is vergroeid.

Op het ontstaan der recidieven kom ik later (p. 120)
terug; het bovenvermelde moge voldoende zijn om te besluiten,
dat de breukzak van de niet geopereerde hern. indir. zich
anders gedraagt, dan de breukzak van de geopereerde
doch teruggekomen indir. liesbreuk.

Ontstond nu de hern. ing. indir. buiten den vroegeren proc.
vaginal., dan is er niet de minste reden, waarom men niet
m alle gevallen dezelfde verhoudingen zou vinden tusschen
den breukzak van dc recidief breuk, en tusschen dien van de
ⁿ°g niet geopereerde ind. breuk.

Gelijk boven is aangetoond, is dit echter het geval
^nict- want wat regel was bij den ongcoperecrden.
bleek uitzondering bij den recidief-breukzak; daarom

\') Eugen Polyga. Die Ursachcn der Recidive nach Radicaloperation
^{es Le}»stenbruches. Arcli. f. Klin. Cbir. Bd. 99. 1912. p. 316.

meen ik, dat ook deze feiten steun geven aan mijne op-
vatting, dat de hern. ing. indir. ontstaat in den vroegeren
processus vagin.

Wanneer ik dus samenvat, wat onder I, II en III be-
sproken is, dan meen ik hieruit te mogen besluiten, dat de breuk-
zak van de hernia inguinalis indirecta gevormd wordt door den
vroegeren processus vaginalis. Dit geldt zoowel voor mannen,
als voor vrouwen en kinderen.

De breukzak moet in dergelijke gevallen dus worden be-
schouwd als een aangeboren breukzak, en het begrip verkregen
breukzak vervalt hiermede voor de hernia inguinalis indirecta.
In hoeverre men de breuk zelve zou willen noemen verkregen
of aangeboren, schijnt mij een zaak van ondergeschikt belang.
Misschien zou het voor de praktijk het gemakkelijkst zijn
deze onderscheiding geheel te laten vervallen, daar ze slechts
verwarring geven kan, en in \'t geheel niet bijdraagt tot een
juister voorstelling omtrent het ontstaan.

Heeft men in sommige gevallen toch een nadere omschrij-
ving noodig, dan zou deze kunnen bestaan in het vermelden
van het tijdstip, waarop de breuk ontstaan is, b.v. bij de
geboorte reeds aanwezig, of langzamerhand ontstaan.

Met een enkel woord wijs ik hier reeds op den toestand
van het lieskanaal bij de indirecte liesbreuk. Zondei uitzonde-
ring vindt men dit min of meer verwijd. Waarom dit feit als
secundair ontstaan moet worden opgevat, zal ik in Hoofd-
stuk IV bespreken.

In het bovenstaande heb ik telkens duidelijk op den voor-
grond gesteld, dat hetgeen daar vermeld werd, alleen kan
worden toegepast op de hernia inguinalis indirecta.

Terwijl de hernia indirecta het geheele lieskanaal door-
loopt en haren oorsprong neemt van de fovea inguinalis
lateralis, lateraal van de vasa epigastrica, neemt de hernia
directa haren oorsprong mediaal van deze vaten, van de
fovea inguinalis medialis uit, en doorloopt van het lieskanaal
alleen den annulus subcutaneus. Met den funiculus sper-

maticus, waarmede de breukzak der hernia indirecta in zulk
een nauw verband stond, heeft de breukzak der hernia directa
zoo goed als niets te maken. Ook de bedekkende deelen zijn
van geheel anderen aard, en bestaan slechts uit huid, opper-
vlakkige en diepe spierfascie. Hierbij valt terstond op, welk
eene zwakke plaats de fovea inguinalis medialis in den buik-
wand is, daar zij door geen spieren wordt bedekt.

Op de overige kenmerken dei hernia directa, de ,,ventre
a triple saillie", het ontstaan hiervan, en van de hernia directa
zelf, zal ik bij het bespreken van den invloed der spieren, nader
ingaan.

Ten slotte moet nog één breukvorm worden vermeld,
welke door ons de hernia inguinalis indirecta-directa wordt
genoemd.

In vele gevallen vindt men bij liet klinisch onderzoek
eener indirecte liesbreuk, dat ter hoogte van den annul.
subcut. een grooter of kleiner welving bestaat in den zin
eener liern. dir. Het lieskanaal vindt men wijder dan in
normale gevallen.

Laat men nu den patiënt hoesten of persen, dan komen
duidelijk beide breuken, zoowel de hem. indir. als dc hem.
dir., voor den dag. Dikwijls blijft het niet hierbij, doch ziet
men vooral de streken van dc licskanalen zich welven, en
vindt men overgangen naar den ,,ventre trilobé" e.d.

Wanneer men het licskanaal heeft geopend en dc indirecte
breukzak heeft losgemaakt, ziet men duidelijk, dat ook liet
Peritoneum, mediaal der vasa epigastrica, slap is, en zich ge-
makkelijk in den zin eener hem. dir. laat uitstulpen. Eigenlijk
doet dit geheclc deel der liesstreek zich als een slap, weinig
weerstand biedend gedeelte van den buikwand voor. Het
zal duidelijk zijn, dat wij hier te doen hebben met een
hern. indir. cn een ehern dir., om welke reden deze vorm, dien
men vooral bij ouderen vindt, door ons genoemd is coiiibinatic-
breuk, of hernia indirecta-directa.

Dikwijls ziet men deze breuksoort verwarren met eene
groote hern. indir. Ik wijs er met nadruk op, dat dit geheel

iets anders is; bij de hern. indir.-dir. vindt men, zoowel kli-
nisch als bij de operatie, 2 breuken, van elkaar gescheiden,
een indir. en een dir. breuk.

De eenige, van wien ik heb kunnen vinden, dat hij deze
feiten ook heeft waargenomen, is Bassini ^j) geweest.

Spiekende over de anatomie der hern. dir., zegt hij, dat
bij groot er worden der breukpoort, deze zich naar lateraal
verwijdt, en dat er zich ten slotte in sommige gevallen een
welving vormt, vlak naast en lateraal van de vasa epi-
gastrica.

Deze welvingen vormen als \'t ware één grooten breuk-
zak, waarvan de wand door de vasa epigastrica in twee,
onvolkomen van elkaar gescheiden deelen wordt verdeeld.

In 19 gevallen van hern. dir. nam Bassini deze afwijking
5 maal waar. Ook in onze operatie-verslagen, vond ik deze
waarneming meermalen opgeteekend.

In het vorige hoofdstuk heb ik de anatomische bijzonder-
heden besproken, zooals deze zich bij de verschillende vor-
men van liesbreuken voordoen. Hierbij is alleen duidelijk
geworden, op welke gronden ik aanneem, dat de hernia in-
guinalis indirecta ontstaat, in wat vroeger processus vagi-
nalis peritonei was, dus een aangeboren breukzak bezit, terwijl
dit niet gold voor de hernia inguinalis dirccta.

Over de voorwaarden, welke noodig zijn om een breuk
te doen ontstaan, heb ik evenwel niet gesproken.

Ik wil thans trachten een antwoord te geven op deze vraag,
cn hierbij tevens nagaan, of men voor het ontstaan van een
breuk waarde moet toekennen aan den zoogenaamden „breuk-
aanleg" en wat men hieronder te verstaan heeft.

Bij het bestudeeren der litteratuur over dit ondcrweq) is
mij spoedig opgevallen, dat verschillende schrijvers onder het
woord „breukaanleg" niet dezelfde eigenschappen of afwijkin-
gen samenvatten, cn dat in dit opzicht de meest uitcenloopcndc
meeningen hcerschcn. Een groot aantal schrijvers legt den
meesten nadruk op den annulus subcutancus.

Kaufmann ¹) geeft als kenmerken van den breukaanleg
°P, een vergroote annulus subcutancus cn verminderde weer-
stand van den voorwand van het lieskanaal.

Kries ») verstaat onder breukaanleg een toestand, waarbij
bet uittreden van ingewanden gemakkelijk kan geschieden.
Deze toestand wordt bepaald door een verwijden annulus
subcutancus, en een nauwen breukzak, die nog geen inge-
wanden bevat.

Hecker ^x) noemt breukaanleg den toestand, waarbij de
annulus subcutaneus wijd is, en de voorwand van het lies-
kanaal zoo slap, dat deze zich gemakkelijk welven kan bij
hoesten en persen. Fürbringer ²) maakt er zich het eenvou-
digst van af door aan te nemen, dat dddr breukaanleg is,
waar de vingertop in het lieskanaal dringen kan.

Anderen zijn het hier wederom niet mede eens en meenen,
dat de wijdte van den annulus subcutaneus van geen waarde
is voor den breukaanleg.

Thöle ²) noemt een annulus subcutaneus, waarin men met
het vingerlid tot aan het eind van den nagel kan binnen-
dringen, nog normaal.

Niebergall ¹) gaat nog verder, en meent, dat de toestand
van den annul. subc. voor het ontstaan van bieuken geen
belang heeft. Hij zag o.a. militairen, die een zeer wijden annul.
subc. hadden, en jaren lang hun militairen dienst verrichtten
zonder een breuk te krijgen. Ook nam hij meermalen waar,
dat zich bij ongelijke wijdte van den annul. subc. later een
breuk vormde aan den kant, waar hij vroeger de nauwste
opening gevonden had.

Dit laatste vermeldt eveneens Sprengf.l ³); ook hij zag
soms een wijden annulus bij patiënten, die zwaar werk ver-
richtten zonder een spoor van een liesbreuk te krijgen.

Behalve in den annulus subcutaneus, heeft men den breuk-
aanleg meermalen gezocht in den toestand van het lieskanaal.

Liniger ⁴) neemt een breukaanleg aan, wanneer het lies-
kanaal gemakkelijk voor den vinger doorgankelijk is, wanneer
het zeer kort is, en wanneer de wanden er van dunner zijn
dan in normale gevallen. De sterkste vorm wordt bereikt,
wanneer men niet meer spreken kan van een lieskanaal, en
men een voor meerdere vingers doorgankelijk groot gat vindt.

kanaal van belang zijn voor het ontstaan van een breuk. Hij
vond alle overgangen, van een 2-3 c.M. lang, scheef verloopend
lieskanaal, ternauwernood voor één vinger toegankelijk tot
een kort, van voor naar achter loopend gat, waar men 1 tot 2
vingers door heen kon steken.

In deze laatste gevallen vond Lühe den buikwand in de
buurt van den annulus subcutaneus meestal dun, terwijl
de overige gedeelten van den buikwand in de meeste geval-
len krachtig ontwikkeld waren. Lühe noemt zulk een toestand
een ,,individueele anatomische dispositie voor liet ontstaan
van liesbreuken".

Galin meent, dat kleine individuccle verschillen in den
bouw van het lieskanaal, van belang zijn voor het ont-
staan van liesbreuken. Hij bedoelt hiermede voornamelijk
kleine spierbundels, die gelegen zijn in de ruimte, onder
den vrijen rand van den musculus obliquus internus.
Deze vormen den eenigen musculaircn steun voor den achter-
wand van het lieskanaal, en het is begrijpelijk, dat een meer
of minder ontwikkeld zijn een kleiner of grootcr kans geeft
op het ontstaan van liesbreuken.

Hecker \') neemt den brcukaanlcg aan, wanneer er be-
halve een wijden annulus subcutaneus, een welving van den
voorwand van het lieskanaal ontstaat bij hoesten en persen.

Door Murray \') wordt een zeer bijzonder standpunt in-
genomen. Het voornaamste is volgens hem niet liet open blij-
ven van den processus vaginalis, maar de vorm van de
opening ervan ter hoogte van den annulus abdominalis.

Hierbij komt dan de werking van de spieren op deze plaats.
Zijn de spieren krachtig en is de ingang tot den processus
vaginalis nauw, dan is de brcukaanlcg zeer gering. In het
tegenovergestelde geval, bij wijden toegang en zwakke spie-
ren is de kans, een breuk te krijgen, zeer groot.

Wij vinden in hem den overgang tot hen, die niet zoozeer
^{c en na}druk leggen op de spieren, die het licskanaal begrenzen,
maar op den geheelen buikwand.

Onder deze laatsten noem ik in de eerste plaats König ^j).
Hij maakt een scherp onderscheid tusschen interstitieele
breuk en breukaanleg. Onder het eerste verstaat hij een
breukzak, die niet uit het lieskanaal komt, en die men kan
herkennen aan een min of meer vlakke welving boven het
lieskanaal.

Onder het laatste, den breukaanleg, verstaat hij een zekere
zwakte van de spieren van den buikwand, in de streek van het
lieskanaal, die zich kenbaar maakt, doordat deze geheele
streek zich bij geforceerde expiratie welft.

,,Bruchanlage nennt man die Gesammtheit der anatomi-
schen Vorbedingungen, vermöge welcher Erhöhung des
intra-abdominalen Druckes zur Bildung eines Bruches führen
kan, das heiszt zum wenigstens vorübergehenden Verweilen
eines Baucheingeweides in einer Ausstülpung des Bauch-
fells."

Aan den breukaanleg nemen deel, óf het peritoncum óf
de spieren van den buikwand, óf beide.

In het eerste geval is er een breukzak, die gevormd wordt
door een smallen, onvoldoenden gesloten proccssus vaginalis.
De breukzak is dan nog te nauw om ingewanden te kunnen
opnemen. Door veelvuldige verhooging van den intra-abdo-
minalen druk kan dit pcritoneaal-dcel uitgerekt worden, en
zoodoende ontstaat er op den duur een breuk.

In het tweede geval bestaat de primaire verandering, die
den breukzak uitmaakt, in een verkregen of aangeboren
zwakte van spieren en fasciën. Als onmiddellijk gevolg hier-
van vindt men dan een wijd lieskanaal, terwijl het Perito-
neum hierbij normaal gesloten is. Elke verhooging van den
intra-abdominalen druk (hoesten, persen, optillen van voor-
werpen) dringt het peritoncum tegen den wijden, slappen
annulus abdominalis aan, en zoo kan er dan op duur een

breuk ontstaan. Natuurlijk is ook eene combinatie van deze
twee oorzaken denkbaar.

Terwijl nu de peritoneale vorm niet klinisch te herkennen
is, maakt de tweede vorm zich kenbaar door den zoogenaam-
den „aanstoot" tegen den in het lieskanaal gebrachten
vinger.

Een andere reeks schrijvers legt den nadruk meer op
het peritoneum, en wel op den processus vaginalis.

Thiem \') meent, dat een open proccssus vaginalis eene
dispositie geeft voor het krijgen van eene indirecte liesbreuk
op jeugdigen leeftijd.

Toch ontkent Tfiiem ²) niet den giooten invloed der spieren,
en noemt verder nog als voorbeschikkende momenten de
lieswandsdunheid („wciche Leiste"), en wijde licsringen.

Ook de toestand van de fovea inguinalis medialis cn la-
teralis is voor de brcukontwikkcling van het grootste belang,
evenals elke opening in den buikwand. „Ieder mensch, heeft
aanleg voor breuken, alleen de een wat meer dan de ander,"
zoo zegt hij.

Volgens Blasius ¹) is de breukzak van de liesbreuk altijd
aangeboren, cn beschouwt hij als zoodanig den processus va-
ginalis. Van den breukzak moet zorgvuldig onderscheiden
worden de vulling er van, die steeds verworven is, cn ont-
staat, wanneer de proccssus vaginalis langzamerhand wijder
\'s geworden.

Volgens Blasius is dus de breukaanlcg primair gelegen
m den proccssus vaginalis.

Bilfinger ³) maakt zich van de vraag over den breuk-
aanleg gemakkelijk af door te zeggen, dat inen hieronder
moet verstaan een ledigen breukzak, waarin nog nooit inge-
wanden gelegen hebben. Waarvan deze breukzak dan verder
afhankelijk is, blijft in het midden.

Een zeer bijzondere plaats in de vraag van den breuk-
aanleg neemt Vogel ¹) in.

In afwijking van alle anderen beschouwt hij als hoofd-
voorwaarde de toestand van het bindweefsel. Dit is het alge-
meene steunweefsel van het geheele lichaam. Zoolang het
stevig en elastisch is, neemt men geen afwijkingen waar;
maar wordt het, of is het reeds bij de geboorte minderwaardig,
dan ontstaan varices, pedes plani en valgi, genua valga,
skoliosen, herniae, enteroptosen, e.d.

Ik meen, dat een zeer belangrijke factor hier voorbij
gezien is; immers over den toestand der spieren wordt niets
vermeld. Nu is niet te ontkennen, dat de toestand van het
bindweefsel in- en om de spieren van groot belang is, maar
om de spieren geheel voorbij te zien, is op zijn minst ge-
nomen eenzijdig, en maakt den indruk, dat hier de feiten
verwrongen worden, om ze ondergeschikt te maken aan
eene min of meer vooropgezette theorie.

Een der genen, die zich wel het meest met de vraag van
den breukaanleg heeft beziggehouden, is Graser ²) geweest.

Hij verdeelt den breukaanleg in een, die aangeboren, cn
in een, die verworven is. Onder den aangeboren breuk-
aanleg moet men verstaan een niet nader te omschrijven
erfelijke neiging, het geheel of gedeeltelijk open blijven
van den processus vaginalis, cn meer dan gewone wijdte
van lieskanaal en licsopcningen.

Onder den verkregen breukaanleg is te verstaan een door
verzwakkende ziekten, vetverlics of hoogen ouderdom ver-
kregen toestand, (hernies de faiblessc).

Men vindt bij zulke patiënten met breukaanleg een wijd
lieskanaal; vooral de wanden er van zijn slap, zgn. „Wei-
che Leiste", lieswandsdunheid. (Prins). Hierbij ziet men reeds

bij rust, hoe zich boven en evenwijdig aan het ligamentum
van Poup., zoowel links als rechts een geringe worst-
vormige welving bevindt, die bij persen, hoesten e.d. toeneemt.

Men ziet, hoe hier door Graser als het primaire van den
breukaanleg de toestand der spieren wordt beschouwd, waarbij
deze op den duur aan den druk toegeven.

Graser vestigt er de aandacht op, dat men niet
moet aannemen een vermindering der werking van de
buikpers. De spieren trekken zich wel voldoende samen,
doch geven alleen op den duur aan den druk toe; er komen soms
openingen in, waar zich het peritoneum inlegt. Graser
stelt zich voor, dat hierdoor het peritoneum ook minder
vast op zijn onderlaag komt te liggen, en dat rekking en
verschuiving elkaar in de hand werken en breuken doen ont-
staan.

Iets merkwaardigs is, dat door Graser aan de andere
verslappingen van den buikwand, zooals deze vaak bij oude
menschen voorkomen, geen bctcckenis als breukaanleg
wordt toegekend, (drcihiigligcr Bauch, ventre a triple saillie;
Schürzcnbauch, ventre en tablier; Bcttclsackbauch, ventre
cn besace).

Het feit is daarom moeilijk te begrijpen, omdat wel ver-
zwakking door ziekten cn ouderdom door hem als verworven
breukaanleg worden beschouwd, cn hij naar aanleiding hier-
van spreekt, van de „hernies de faiblesse."

Een ander belangrijk punt in de vraag naar den breukaan-
leg is de zgn. „pointe de hernie."

Alle schrijvers zijn het er over eens, dat men hieronder
moet verstaan een welving in de streek van den annulus
abdominalis, welke zich bij sommige menschen tijdens hoesten
cn persen vertoont. De basis is de annulus abdominalis, cn
bet geheele verschijnsel wordt veroorzaakt, doordat het vóór-
den annulus abdominalis gelegen deel van den buikwand
voor den druk uitwijkt, en het peritoneum cn de ingewanden
volgen.

Graser meent, dat men in dezen vorm van breukaanleg
het eigenlijke type van het ontstaan der liesbreuken moet
zien. Dit ziet men vaak bij menschen met zgn. lieswands-

dunheid, maar ook bij anderen kan op deze wijze uit de
„pointe de hernie" een breuk ontstaan.

Hieruit volgt reeds, dat weeke lies en „pointe de hernie"
geheel verschillende dingen zijn, ofschoon zij beide moeten
worden beschouwd als breukaanleg.

Kocher noemt de „p. d. h." een verworven breukaanleg.
Dit in tegenstelling met een open processus vaginalis, die
hij een aangeboren breukaanleg noemt.

Kocher opereerde bij breuken aan één zijde ook dikwijls
den anderen kant, en vond daar dan in vele gevallen geen
gesteelden breukzak, maar een kegelvormige pcritoneaal-uit-
stulping, lateraal van de vasa epigastrica. Hij raadt aan in
elk geval dezen breukaanleg te opereeren, omdat de dragers
ervan gemakkelijk een breuk kunnen krijgen, hetzij door een
trauma, hetzij langzamerhand.

Malgaigne, ²) die den naam het eerst aan dit verschijnsel
heeft gegeven, bedoelt met „pointe de hernie" klinisch het-
zelfde, doch noemt het dan niet een breukaanleg, maar een
beginnende breuk.

Samenvattend bedoelen dus allen met „p. d. h." hetzelfde;
alleen noemt Malgaigne een beginnende breuk wat de an-
deren nog slechts beschouwen als een breukaanleg, in zekeren
zin\' dus een voorstadium van een breuk.

Wanneer we nu overzien welke meeningen er hcerschcn
over hetgeen men breukaanleg noemt, dan blijkt er op liet
eerste gezicht eene groote verwarring te bestaan.

Beschouwt men de zaak echter nader, dan kan men in de
verschillende meeningen twee groote hoofdgroepen ont-
dekken; de eene legt n.1. den nadruk op het péritoncum, en
wel op den processus vaginalis, terwijl de andere meer den
nadruk legt op de spieren.

De nieuwere schrijvers meenen, dat in een onvolledig
gesloten processus vaginalis een verhoogde kans is gelegen
een breuk te krijgen. Ik zeg met voordacht, een verhoogde
kans, want dat zulk een persoon dan een breuk krijgen moet,

is niet noodzakelijk. Sommigen vonden bij cadavers een
onvolkomen gesloten processus vaginalis, waar in het ge-
heel geen breuk bestond. Hierbij moet evenwel worden
opgemerkt, dat het al of niet open zijn van een processus
vaginalis, klinisch niet te herkennen is.

Wat nu de spieren betreft, wordt door de meesten slapheid
van deze als breukaanleg beschouwd en de uiting ervan
waargenomen als de zgn. slappe lies, of lieswandsdunheid
(Prins), waarbij men dan niet moet vergeten, dat dikwijls
de slapheid zich verder dan het eigenlijke lieskanaal
uitstrekt.

Wat de ,.pointe de hernie" betreft, meen ik dat eene der-
gelijke , .kegelvormige breukzak" niet moet worden gerekend
onder den breukaanleg, maar in werkelijkheid reeds een
kleine breuk is, een echte „hernia incipiëns." Wanneer er een
periteonaal-uitstulping bestaat, zoo groot dat er af en toe
ingewanden in liggen, is er m.i. geen reden, waarom men
in zulke gevallen niet kan spreken van een kleine breuk,
temeer daar o.a. Kocher en Graser toestemmen, dat deze
later in een „gewone" breuk kan overgaan.

Het praktische nut van het begrip breukaanleg bestaat
hierin, dat men tracht, uit zekere klinisch waarneembare
afwijkingen te bepalen, of de drager dezer afwijkingen
grooter kans heeft een breuk te krijgen dan iemand, die deze
afwijkingen niet bezit. Rekent men nu een open processus
vaginalis ook tot den breukaanleg, dan gaat men rekenen
^mct een factor, die klinisch niet te diagnostisccren is, en
hierdoor vervalt dan liet gchecle praktische nut voor het
bepalen van den breukaanleg.

Ik meen, dat om deze praktische reden dc open proccssus
met moet worden gerekend tot den breukaanleg, temeer,
daar i_n het ontstaan van de breuk, gelijk wij nader zullen
^Z10n\' ^de spieren dc belangrijkste plaats innemen.

Onder breukaanleg moet m.i. alleen worden verstaan
^{10 to}estand der buikwandspieren, waarbij deze op den duur

toegeven aan den intra-abdominalen druk, en een min of
meer blijvende verlenging ondergaan. Deze toestand uit zich
klinisch in een weeke lies, grooten annulus subcutaneus en
abdominalis, wijd lieskanaal, „ventre a triple saillie," ,,ventre
en besace" e.d. Deze toestand kan dan zijn aangeboren of
verworven, (bv. door veel zwaar werk, ziekten, ouderdom e.d.).

Ik wil thans de vraag bespreken, of de breukaanleg een
verhoogde kans geeft tot het krijgen van een breuk.

Van 119252 voor den dienst goedgekeurde militairen
kreeg 0.39% in dienst een breuk.

Men ziet hier een duidelijke samenhang tusschen breuk-
en breukaanleg; immers de mannen met breukaanleg hebben
volgens deze cijfers 12I maal zooveel kans een breuk te
krijgen als die zonder breukaanleg.

Van belang is het verder op te merken, dat de mannen mèt
breukaanleg de breuk veel eerder kregen dan die zonder
breukaanleg.

Wij zien dus, dat de menschen met breukaanleg. veel
spoediger en in veel grootcr aantal een breuk kregen dan die
zonder breukaanleg.

Verder blijkt uit deze feiten de groote invloed van
den lichaamsarbcid op het ontstaan der liesbreuken, en
dit treedt nog duidelijker op den voorgrond door het feit,

\') Schönwerth. Die Bmchanlagen und Erkrankungen in ihrer Bedeu-
tung für die Militärdiensttauglichkcit. Ccntralbl. für Chir. 1899. N°. a7-
p. 1255.

dat bij die wapens, waarbij zware lichaamsarbeid werd ver-
richt (artillerie) een grooter percentage een breuk kreeg
dan bij de lichte wapens (infanterie). Dit bleek zoowel voor
de mannen mèt als voor die zónder breukaanleg, terwijl
naar verhouding van de eersten weer een grootei aantal
een breuk kreeg dan van de laatsten.

Dat de bieuken niet altijd ontstaan aan de daartoe voor-
beschikte zijde, bewijzen de volgende gevallen.

Waarschijnlijk berusten deze gevallen op breuken, reeds
binnen enkele maanden na het in dienst gaan ontstaan, maar
de juisten tijd staat er niet bij opgegeven.

Men ziet hieruit, dat bij de mannen met breukaanleg rechts,
de breuk overwegend rechts ontstaat; bij die met breuk
aanleg links ontstaat de breuk echter ook bij voorkeur rechts.
Het is moeilijk hiervoor ccnc verklaring te geven, maar het
waarschijnlijkst dunkt mij aan te nemen, dat de rechter kant
Primair een grooterekans heeft een breuk te krijgen. Ik wil
thans in het midden laten, waarin men dezen primairen aanleg
zou moeten zoeken; ik zal hier nog op terug komen.

Alleen zij hier gewezen op de merkwaardige overeenkomst
met lijders aan breuken zonder breukaanleg, daar ook bij deze,
zoowel bij de directe als bij de indirecte breuken, het lijden
meer voorkomt aan den rechter- dan aan den linkerkant. \')•

Een andere statistiek op dit gebied is die van Heckbr, loo-
pende over ij mill. voor den militairen dienst goedgekeurden.

Ook hier blijkt dus een overwegend grooter kans om bij
breukaanleg een breuk te krijgen, al is deze dan ook iets
geringer dan volgens de cijfers van Schönwerth, hier n.1.
ruim 5-i maal, ginds I2i maal.

Van de mannen met breukaanleg rechts
ontstond de breuk rechts in 85.9% der gevallen.

links in 13.1% der
Van de mannen met breukaanleg links
ontstond de breuk rechts in 9-3% der gevallen.

bij de patiënten zonder breukaanleg 63%.
bij de patiënten met breukaanleg 71%.
Het is ook hier duidelijk, dat de breuk meer aan de zijde
van den breukaanleg ontstaat dan aan de andere; zelfs gaat
dit ook op voor den linkerkant wat, zooals we zagen, niet
het geval was in de statistiek van Schönwerth.

Misschien moet dit verschil wel voor een deel worden ver-
klaard door het onderzoek.

Ik ben geneigd, meer waarde te hechten aan de cijfers
van Hecker dan aan die van Schönwerth; immers de
eerste loopen over 4 jaren (1894—1898), de laatste slechts
over i jaar. Het materiaal in beide statistieken is op dezelfde
wijze verzameld; het is n.1. samengesteld uit de cijfers, door
de verschillende officieren van gezondheid bij de keuringen
gevonden. Een fout van een enkelen onderzoeker is hier dus
van weinig belang.

Onder breukaanleg werd hier verstaan de voor de offic.
v. gez. voorgeschreven definitie, n.1. wijde annulus subcu-
taneus en welving van den buikwand ter hoogte van het
lieskanaal bij hoesten, persen, e.d.
Tenslotte vermeld ik nog een statistiek van Zollinger,¹)
\') Zollinger. Zie ^s) p. 98.

Zollinger onderzocht 4836 arbeiders, bestemd te werken
in den Lötschbergtunnel.

Bij vergelijking van beide militaire statistieken wijs ik
op het feit, dat in de eerste plaats de leeftijd verschillend
was. Waar de militairen gekeurd worden op 19 of 20 jarigen
leeftijd, was hier bij velen de leeftijd veel hooger; de gemiddel-
de leeftijd bedroeg dan ook 29.5 jaar. Werklieden boven 55
jaar werden niet meer aangenomen.

In de tweede plaats is van belang de arbeid, die door de
werklieden verricht was. Terwijl de militairen vóór het
tijdstip van het onderzoek als regel nog niet veel zwaar
werk verricht hadden, was dit niet bij de bergwerkers het
geval. Immers, eenmaal aan dezen arbeid gewend, vatten ze
volgens Zollinger steeds weer dezelfde soort werk op. Dit
wil dus zeggen, dat de meesten bij het onderzoek eenige
jaren zwaren arbeid achter den rug hadden.

Van de 4836 onderzochte arbeiders hadden :
geen breukaanleg 29%.
wel breukaanleg 64%.

Het grootc verschil valt dadelijk in het oog. Terwijl vol-
gens Hecker van alle onderzochten 15.8% een breukaanleg
bezaten, hadden de arbeiders van Zollinger een breuk-
aanleg in 64% der gevallen. Ik ineen dan ook, dat men dit
^mag toeschrijven aan het zware werk en aan den
ouderdom, tegen welke beide invloeden de buikwandspieren
²<ch niet voldoende konden verdedigen.

Wanneer men nu de percentages van den breukaanleg op
verschillende leeftijden met elkaar vergelijkt, dan blijkt,
dat het aantal normalen in den loop der jaren afneemt, het
aantal mannen met breukaanleg toeneemt.

Terwijl dus op jeugdigen leeftijd nog 60—90 % van de op
dien leeftijd onderzochten normale buikwandspieren hebben,
is dit percentage op later leeftijd gedaald tot 2; terwijl op
jeugdigen leeftijd slechts een gering percentage een breuk-
aanleg heeft, stijgt dit op ouder leeftijd tot 90 %.

Onder breukaanleg verstaat Zoli.inger een grooten annulus
subcutaneus, een recht, van voren naar achteren verloopend
lieskanaal, en welving van den licskanaalwand.

ie. dat de breukaanleg een sterk verhoogde kans geeft
op het krijgen van een breuk, vergeleken met personen zonder
breukaanleg, doch dat er geen volkomen evenwijdigheid
bestaat; immers velen met breukaanleg krijgen geen breuk.
Dit feit is ook van belang, wat betreft het al of niet
goedkeuren voor eenig beroep. Menschen met een breuk-
aanleg zal men daarom niet zonder meer mogen afkeuren.

2e. dat het ontstaan van den breukaanleg met den loop
der jaren toeneemt onder invloed van ouderdom en arbeid.

3e. dat, de breuk in de meeste gevallen ontstaat aan
den kant van den breukaanleg, in de minderheid der geval-
len aan den zgn. gezonden kant.

Gelijk in het vorige reeds herhaaldelijk is gebleken, wordt
door mij de werking der spieren als het belangrijkste be-
schouwd, en ik wil hier thans nader op ingaan.

Onmiddellijk knoopt zich hieraan vast de vraag, of het
peritoneum ook een bepaalde taak heeft en tegen het ont-
staan van breuken beschermt.

Er zijn over deze zaak in den loop der jaren reeksen van
proeven op cadavers genomen. Ik noein slechts Roser,
Moro, Scarpa, Malgaigne, Schmidt, Cloquet, Galin,
v. n. Sluis »).

Ik wil echter op deze proeven niet ingaan, omdat ze m.i.
alle aan twee nadcelen lijden, zoo groot, dat daardoor de
waarde ervan geheel verloren gaat. Vooreerst mist men bij
cadavers het gcheelc mechanisme van den buikwand, zooals
spiercontractie, veihooging van den intra-abdominalen druk,
^e-d., en in de tweede plaats is er geen elasticiteit, welke toch
°ok van zoo groot belang is voor liet ontstaan dezer ver-
schillende afwijkingen. Meermalen bewezen de proeven
dan ook niets, of bewezen het tegenovergestelde van wat
anderen vonden inct dezelfde proeven. Ik meen daarom,
dat er meer verwarring door is gebracht dan boter begrip.
Anderen hebben getracht, uit de waarnemingen van be-
paalde gevallen omtrent dit punt besluiten te trekken.

Zoo komt Lanz ²) tot het besluit.dat voor de genese van
de breuk de peritoncale dispositie van meer belang is dan
de parictalc, op grond van de volgende waarneming.

Bij een patiënt, bij wicn hij aan dc ééne zijde volgens zijne
methode (verwijdering van den breukzak, sluiting van den
annul. abdom. met één hechting) had geopereerd, aan de
andere zijde volgens Bassini, ontstond een recidicf aan den
BAssiNi-kant. Hij besluit hieruit, dat de waarde van
heskanaalsluiting zeer problematisch is, en dat hier dc pe-
ntoneale genese boven de parictalc overweegt. Maar door
aldus te redeneeren, gaat men uit van een vooropstelling.

Sluis. Groningen. 1910. p. 48.
h iu ^Vcrs,a& ^vh- genootschap ter bevord. der Natunr-genees- en
^lkunde- Ned. Tijdschr. v. Gcncesk. 1908. II. p. 1381.

n.1. dat het lieskanaal stevig gesloten is, dus geen oorzaak
zijn kan van een recidief. Ontstaat dit nu toch, dan moet het
wel liggen aan het peritoneum. Ik meen, dat men een zoo-
danige gevolgtrekking niet maken mag, en dat het eenige,
wat dit geval ons leert, is, dat noch peritoneum, noch spieren
in staat waren een recidief te voorkomen.

Ook van der Sluis is van meening, dat het zwakke,
rekbare peritoneum tegenover een wijden annulus abdomi-
nalis of andere zwakke plaats in den buikwand, aan den
buikdruk op den duur geen weerstand zal kunnen bieden.

Dit werd door bovengenoemden schrijver gezegd naar
aanleiding van publicaties van Lamêris ²) en v. d. Sluys-
Utr. ³) Volgens dezen laatste was het recidief-cijfer van
de bassini-operaties:

Het belang van de torsie blijkt hieruit volgens v. d. Sluys-
Utr. ten duidelijkste, een mcening waartegen v. d. Sluis-Gtoii.
opkomt, omdat hij zich niet kan voorstellen, dat het
peritoneum alléén op den duur ccnigen weerstand van belang
aan den buikdruk zal kunnen bieden. Hij wil dus tevens lies-
kanaalsluiting.

Oogenschijnlijk staan deze mccningen lijnrecht tegenover
elkaar, maar ik meen dit verschil in het volgende te
kunnen opheffen. Voorloopig trek ik er alleen het besluit
uit, dat die gevallen, waarbij men het peritoneum strak kan
aanspannen, veel beter blijvende genezingskans geven, dan
die, waarbij dit niet het geval is.

Samenvattende, meen ik dus te mogen besluiten uit het
bovenstaande, dat het peritoneum als zoodanig een zeer slech-
ten, op den duur geheel onvoldoenden weerstand biedt aan den
buikdruk, en het ontstaan van breuken niet tegenhoudt.

*} H. J. Lameris. Over de radicale operatic van den liesbreuk. Ncderl.
Tijdschr. van Geneesk. 1908. II p. 1622.

wijzen kan vinden voor mijne meening, dat voor het ont-
staan der breuken en voor bescherming der bieukpoorten
de spieren het voornaamste zijn.

In de eerste plaats wijs ik dan op Landau ¹). Hij merkte
op, dat de musculus rectusbij contractie, zich met zijn medialen
rand vóór den annulus subcutaneus schuift. Deze ver-
breeding bedraagt aan het bij het os pubis gelegen deel ruim
i c.M. Hierdoor wordt de mediale breukpcort beschermd en
voorkomen, dat er door den buikdruk ingewanden inge-
perst worden.

Landau wijst er evenwel terecht op, dat de veibreeding
het sterkst is, wanneer ei tegelijk maximale verkorting van
den musculus rectus is; want het volume blijft natuurlijk
hetzelfde, en hoe koiter de spier is, des te grooter wordt
de breedte. Het meeste nut van deze afsluiting heeft
men, wanneer de spieren woiden aangespannen in ex-
piiatie-stand. Herhaaldelijk heb ik mij van de juistheid van
de waarneming van Landau kunnen overtuigen. Laat men
bij liggende patiënten met een wijden annulus subcutaneus
het hoofd oplichten, dan voelt men duidelijk, dat een groot
deel van de opening wordt afgesloten,door den lateralen

Ik sprak van patiënten met een wijden annulus subcu-
taneus, aangezien het bij een nauwe niet of nagenoeg niet
te voelen is, maar hetzelfde feit blijft hier natuurlijk ook
bestaan. Ondeizoekt men menschen met normale spieren
^en lieskanaal, dan bemerkt men, hoe al\'es om den top van
den vinger samcnklemt, en deze door do contractie der spieren
^als het ware naar buiten gedreven wordt. Deze afsluiting
doet zich natuurlijk ook gelden aan den binnenkant van den
buikwand, en zoodoende worden de breukpoorten beschermd
afgesloten. Dit laatste wordt ook door Zollinger »)
toegegeven, en hij ziet in het nauwer worden van den an-

nulus subcutaneus eene krachtige werking, vooral van den
musculus obliquus externus.

Ook Mac Gavin ^x) wijst op het belang der spieren. Hij
merkte op, dat in geen enkel geval in de bedekkende lagen
van een breukzak spiervezels worden gevonden. Zij ver-
zetten er zich tegen voortdurend te worden uitgerekt, en
wijken tenslotte uit om de breuk voorbij te laten gaan. Dit
geldt evenzoo voor breuken, die nog niet uit den annulus
subcutaneus te voorschijn zijn gekomen. Men vindt deze dan
nog wel bedekt door spiervezels, maar zulk een toestand is
geen blijvende, en spoedig wijken zij geheel uit voor de breuk;
deze komt dan te voorschijn uit het lieskanaal.

Ook Thiem ²) en Mignon ²) meenen, dat iemand met nor-
male, krachtige buikwandspieren, geen breuk krijgt. Ieder,
die een breuk krijgt, zegt Thiem, heeft er aanleg voor.

Meer voorbeelden wil ik thans niet aanhalen; ik meen, dat
uit het bovenstaande mag worden besloten, dat het in hoofd-
zaak van den toestand der spieren afhangt, of de ingewanden
al dan niet worden teruggehouden.

Ik wil thans een overzicht geven van de wijze, waarop
men zich bet ontstaan der breuken denken kan, en begin
hiertoe met eene bespreking van de hernia inguinalis indi-
recta.

In het vorige kwam ik tot het besluit, dat aan het peiito-
neum slechts een ondergeschikte plaats toekomt, terwijl de
spieren het belangrijkste zijn. Men zou echter verkeerd doen,
het belang van het pcritoneum te veel op den achtergrond te
stellen, daar het vooral bij het ontstaan der breuk van veel
belang is.

Noodig voor het ontstaan van een indirecte breuk is, dat
de processus vaginalis niet geheel gesloten is. Het is be-
grijpelijk, dat er hier verschillende mogelijkheden bestaan.

Zoo is het mogelijk, dot er in het geheel geen vernauwing
is opgetreden, een toestand, die men vooral bij kinderen
bij en kort na de geboorte zal aantreffen.

Ook is het mogelijk, dat de vernauwing van den processus
vaginalis begonnen is, doch op een zekere hoogte is blijven
staan. Het kanaal is dan wel nauwer, vergeleken bij den
oorspronkelijken toestand, maar is toch nog niet geheel ge-
sloten.

Een andere mogelijkheid is, dat het abdominale deel
opengebleven, doch het distale einde gesloten is.

Al deze vormen komen in werkelijkheid voor, en men heeft
die zoowel bij operaties als bij lijken kunnen vaststellen.

Wat zal er nu gebeuren, wanneer de piocessus vaginalis
geheel of gedeeltelijk is opengebleven? Zijn dc spieren zeer
sterk, dan zal in zulk een geval dc processus vaginalis aan
den annulus abdominalis voldoende worden dichtgedrukt,
en er kan geen ingewand afdalen. De piocessus vaginalis
heeft dan, vooral bij jongere kinderen, nog een goede kans
zich te sluiten. Treedt ei evenwel door een of andere oorzaak
een sterk verhoogde buikdruk op, (schreeuwen, persen, e.d.)
dan zullen in dc meeste gevallen de spieren het niet kunnen
volhouden, en de ingewanden laten voorbijgaan. Het is
duidelijk, dat de spieren hierbij onder ongunstige voor-
waarden zijn; want gemakkelijk blijven dc ingewanden in
den eenigszins kcgelvormigcn ingang van den processus
vaginalis liggen, en deze laatste dringt als liet ware als een
^w\'g de spieren uiteen. Deze gehcele combinatie van feiten
zal men vooral bij jongere kinderen vinden.

Eenigszins anders wordt de toestand, wanneer de pro-
cessus vaginalis nauwer is geworden dan hij oorspronkelijk
was, maar toch nog niet geheel gesloten is.

In zulke gevallen zullen de breuken ceist optreden op
veel later leeftijd, en dit zal voornamelijk geschieden onder
mvloed van den arbeid.

Bij den arbeid wordt onophoudelijk door de contractie
der buikspieren dc intra-abdominale druk verhoogd, en de
zwakste plaatsen in den buikwand zullen het schadelijke
^van dien invloed het eerst en het sterkst ondervinden.
Tot deze plaatsen bchooren vooral de foveae inguinales
^med. en lat. Daar nu de ingang van den processus
vaginalis geopend is, zullen er door den verhoogden buik-

druk ingewanden in komen te liggen. Door het telkens
opnieuw hierin gedrukt worden, zal op den duur dit deel
wat rekken, en de ingewanden glijden verder. Dit gaat aldus
steeds voort, de spieren zijn niet meer in staat, den pro-
cesses vaginalis voldoende stevig gesloten te houden en er
is een breuk ontstaan.

Tenslotte komen dan testikel en ingewand in één luimte
bijeen te liggen, en het zijn deze breuken, die men als aange-
boren beschouwt.

Eenigszins anders wordt alles, wanneer men een toestand
aantreft, waarbij alleen het proximale deel van den proc.
vag. geopend en het distale gesloten is. Dan daalt de breuk
af tot op het gesloten gedeelte, en bij de operatie vindt men
ingewand en testikel in verschillende ruimten, afgescheiden
van elkaar, liggen. Op grond hiervan worden deze vormen
dan beschouwd als verworven.

Het zal echter zonder meer duidelijk zijn, dat deze op-
vatting een onjuiste is, en dat er tusschen de verworven en
de aangeboren breuken geen principieel verschil bestaat;
immers, men moet aannemen, dat de breukzak wordt ge-
vormd door den processus vaginalis, en dus steeds aange-
boren is.

Het ontstaan en grooter worden van de indirecte liesbreuk
gaat ten koste van den processus vaginalis, die uitgerekt
wordt.

In sommige gevallen treedt hierbij nog een andere
factor op, n.1. wanneer de processus vaginalis over de giootste
lengte gesloten is, en er alleen een klein deel. Samenhangende
met het abdomen, ongesloten is gebleven. In zulke gevallen
zal er ook een groote breuk kunnen ontstaan, maar de breuk-
zak zal hier dan slechts voor een klein deel ontstaan zijn ten
koste van den processus vaginalis, vooi het overige deel ten
koste van het peritoncum parietale. Vooral wanneer dit
los op zijne onderlaag vastzit, zal het met den breukzak
medegetrokken worden, en zoo zelf tot breukzak worden.
Wanneer dit laatste sterk op den voorgrond treedt, zal men
een z.g. ,,hernie par glissement", een schuif breuk, zien ont-
staan.

Wanneer nu de indirecte liesbreuk een zekere grootte, (b.v.
zoo groot, dat zij uit het lieskanaal is getreden) heeft bereikt,
wat gebeurt er dan verder met de spieren?

Telkens zullen bij verhooging van den buikdruk iets, dat
onder den arbeid herhaaldelijk voorkomt, de ingewanden in
den breukzak komen te liggen, en uit het lieskanaal
treden. De onderrand der buikspieren en de crura externa
van het lieskanaal worden dan telkens over de uitgetreden
breuk heen aangetrokken, er treedt een grootere of kleinere
rekking op, die, een voldoend aantal malen herhaald, zelfs
aanleiding tot een blijvende verlenging zal geven.

In volkomen overeenstemming hiermede vindt men dan
ook, dat bij elke breuk, die wat langer bestaan heeft, annuli
en lieskanaal wijd zijn.

Ik wijs er op, dat niet bij eiken onvoldoende gesloten
processus vaginalis een breuk moet ontstaan; immers,
men vindt meermalen bij cadavers een niet geheel ge-
sloten processus vaginalis en geen breuk. Het al of niet
ontstaan daarvan, zal in zulke gevallen voornl. afhangen
van den toestand der spieren en van den aard van het ver-
richte werk.

Wanneer de breukzak sterk getordeerd is, is na de operatie
het pcritoncum over den annulus abdominalis strak aange-
spannen. Bleef nu alles, zooals het was, dan zou het pcri-
toncum op den duur toch weer gaan toegeven aan den druk
en er zou een rccidief komen, want gelijk wij reeds zagen,
het peritoneum alléén kan aan den buikdruk slechts een
zeer geringen weerstand bieden.

Doch de toestand blijft niet dezelfde, want voordat het
Pcritoncum gelegenheid heeft gehad, weer eene uitbochting
van eenige betcckenis te vormen, hebben de spieren zich
weer geheel hersteld en geretraheerd. Ook dit is iets, dat
^men herhaaldelijk aan het weefsel kan opmerken.Worden
cr meer dan physiologische eischen aan gesteld, dan geeft
het mede, en "houdt de aanleidcndc oorzaak op. dan komt het
weder in zijn ouden toestand.

ook herhaaldelijk opmerken, dat bij het na-onderzoek, een
nauwe annulus subcutaneus en een gesloten lieskanaal ge-
vonden werden, waar vóór de operatie groote annulus en wijd
lieskanaal bestonden. Alles keert weer terug tot zijn normale
lengte, de spieren sluiten den annulus abdominalis volkomen
af, en de patiënt is genezen.

Nog duidelijker kwam dit verschil uit, bij patiënten, aan
één kant geopereerd. In de groote meerderheid der gevallen
werd bij het na-onderzoek de annulus subcutaneus der ge-
opereerde zijde kleiner gevonden dan aan de andere, niet
geopereerde. Een zeer duidelijk voorbeeld hieromtrent geeft
het verslag van den volgenden patiënt:
Prot. 804. 1909.

Patiënt, wordt links geopereerd van eene indirecte lies-
breuk. Bij het naonderzoek, 1$ jaar later, wordt vermeld:
wijdte annulus subcut. links: even vingertop,
wijdte annulus subcut. rechts: vingerlid.
Ruim een jaar later komt hij terug met eene indirecte breuk
rechts, welke eveneens wordt geopereerd. (Prot. 84. 1912) 16
maanden daarna weder onderzocht, vond ik het volgende:
wijdte annulus subcut. links: nauwelijks vingertop,
wijdte annulus subcut. rechts: even vingertop.
Wanneer men de resultaten van het vorige onderzoek,
die ik door toevallige omstandigheden eerst opzocht, nadat
mijn eigen onderzoek reeds geschied was, vergelijkt met die
van het laatste, dan ziet men hieruit duidelijk, hoe eerst de
annulus rechts wijd was. Deze liet een vingerlid toe, terwijl
er toen nog geen breuk te vinden was, (wat er destijds bijge-
schreven is); bij opname was de annulus nog wijder, en bij
na-onderzoek bleek, dat de annulus toen weer geheel nauw
geworden was.

Het is dan ook volkomen juist, dat een patiënt, wiens
breukzak met sterke torsie behandeld is, 3J maal zoo weinig
kans heeft een recidief te krijgen, als een, wiens breukzak
alleen geligeerd werd, en dat torsie meestal voldoende is om
blijvende genezing te verkrijgen.

Had v. d. SLUis-Gron. (p. 20) zich van deze feiten reken-
schap gegeven, dan had hij niet gezegd, dat hij niet kon

begrijpen, hoe v. d. sluys-Utr. en Laméris zich voorstellen,
dat het peritoneum op den duur tegen den buikdruk bestand
is. Het peritoneum is hiertegen ook niet bestand; maar het
lieskanaal kan nog op andere wijze gesloten worden dan door
onze bassixi-hechtingen. Het is bier de natuur zelve, die als
het ware de bassini-operatie voor ons doet.

Bovendien zal ik in het volgende hoofdstuk met getallen
kunnen aan toonen, dat deze opvattingen geheel met de
praktische uitkomsten overeenstemmen.

Met deze opvattingen wordt ook verklaard een feit, dat
Mac Gavin opmerkte. In sommige gevallen van patiënten
met slappen buikwand en breuk, kreeg hij minder recidief,
wanneei hij hen eenige weken te bed hield, dan wanneer hij
hen even spoedig als de andere liet op staan. De zaak is hier,
dat de spieren niet sterk genoeg zijn om zich in korten tijd
weer te herstellen, maar ook niet zoo zwak, of met wat
langer tijd kon dit resultaat toch wel worden bereikt.

Men moet niet denken, dat bij zwaren arbeid steeds
en bij lichten nooit een breuk ontstaat. Er is een bepaalde
verhouding tusschen den arbeid, die er van de buikspieren
geëischt wordt, en de mate, waarop deze ei zich tegen kunnen
verdedigen.

Zoo zal bijv. voor menschen, met aangeboren zwakke
spieren, naar verhouding licht werk reeds te zwaar zijn, en
deze zullen dan een breuk krijgen.

Anderen zullen bij lichten arbeid geen schade ondervinden,
maar door zwaar werk een breuk krijgen, terwijl weer anderen
met spieren van zeer goede hoedanigheid tegen liet zwaarste
werk bestand zijn, zonder dat hunne spieren toegeven aan
den van hen gevorderden arbeid.

Het wordt hierdoor ook duidelijk, waarom menschen
met breukaanleg grooter kans hebben een breuk te
krijgen dan anderen. Onder beide groepen zal een zeker
aantal voorkomen, wiei processus vaginalis nog niet geheel
gesloten is.

Het ligt voor de hand, dat diegenen, welke goede spieren
hebben, den ingang van den processus vaginalis beter kun-
^nen afsluiten dan de anderen met slechte spieren. Diegenen,

met de zwakste spieren hebben dus voor het krijgen eener
breuk de grootste kans.

Toen ik sprak over het ontstaan der indirecte liesbreuk
heb ik duidelijk vooropgesteld als voorwaarde, een stoornis
in de sluiting van den processus vaginalis. Ik meen dan ook,
dat dit voor het ontstaan eener indirecte liesbreuk nood-
zakelijk is, en dat in die gevallen, waar de processus vaginalis
geheel gesloten is, althans het abdominale einde, zoodat
er ter hoogte van den annulus abdominalis niet de minste uit-
bochting is, geen breuk zal ontstaan. Zelfs in gevallen
waarin de spieren slap zijn, en er een duidelijke ,, ventre
a triple saillie" e.d. bestaat, zal er geen indirecte breuk
optreden.

Deze voorstelling komt volkomen overeen met wat de
operaties ons leeren. Wordt er sterke torsie verricht, dan
wordt als het ware door de operatie gedaan, wat het orga-
nisme verzuimde, n.1. de sluiting van den processus vaginalis.
Na de operatie is dan het peritoneum ter hoogte van den
annulus abdominalis glad en zonder welvingen, juist alsof
de processus vaginalis van den beginne af gesloten was.

Het wordt hiermede ook begrijpelijk, waarom breuklijders
na een eerste operatie recidief krijgend, door een tweede
operatie genezen. Bij de eerste operatie werd, om welke
reden dan ook, niet sterk genoeg getordeerd. Doet men dit
bij eene tweede operatie wel, dan is de patiënt blijvend
genezen. De laatste rest van den processus vaginolis, die
bij de eerste operatie als het ware was blijven zitten, wordt
dan bij de tweede operatic verwijderd. Kan men dit bij de
tweede operatie ook niet bereiken, dan ziet men dikwijls
ook daarna weer recidief optreden.

Men moet hieruit niet opmaken, dat ik alle recidicvcn zou
willen toeschrijven aan een, de eerste maal op onvoldoende
wijze uitgevoerde operatie.

Tot de eerste soort behooren die, waarbij, om welke reden dan
ook, de torsie onvoldoende verricht is; die der 2« soort zijn
de recidieven, welke door een of andere opening in den buik-
wand, mediaal of lateraal der vasa epigastrica naar buiten
komen. (pag. 93)

Ik scheid hiervan de patiënten, die bij de operatie een
welving mediaal van de vasa epigastrica bezitten. Opereert
men bij deze de indirecte breuk, dan ziet men hen vaak later
terug met een hernia directa. Men mag dit dan geen recidief
noemen, doch moet het m.i. opvatten als een hernia directa,
die bij de operatie reeds aanwezig is geweest, doch eerst
langzamerhand tot een klinisch aantoonbare hernia directa
is uitgerekt.

Ik wil thans even ingaan op de vraag, wat er 11a de ope-
ratie gebeurt, wanneer er, om welke reden dan ook, geen
torsie gedaan is, doch alleen ligatuur of tabakszaknaad.

In de laatste getallen is na de operatie nog een grooter
of kleiner deel van het begin van den breukzak blijven zitten,
het pcritoneum ligt niet strak over den annulus abdominalis,
de spieren kunnen zich niet zoo goed aaneensluiten, en daar-
door de breukpoort beschermen als in het eerste geval. Dit
alles geeft een verhoogde kans op recidief, gelijk uit de cijfers
van v. d. Si.uijs-Utr. (p. 122) blijkt. Dit is ook de hoofdreden,
waarom die chirurgen, welke nauwkeurig Bassini\'s oorspron-
kelijke methode volgen, minder recidief hebben dan
^ZÜ» die alleen den breukzak afbinden. (Zie vorige hoofd-
stuk).

Thans nog een enkel woord over de verschillen in blijvende
genezing tusschen mannen, vrouwen en kinderen.

Bij kinderen bestaat in de eerste plaats het voordeel, dat
de elasticiteit der weefsels grooter is, dan bij ouderen.
De spieren en het bindweefsel zullen zich dus spoediger
herstellen. In de tweede plaats bestaat hier niet de
schadelijke invloed van den arbeid. Ook bij hen komt
^een verhooging van den buikdruk herhaaldelijk voor,
maar de intensiteit zal geheel verschillend zijn. Terwijl
b\'j volwassenen deze verhooging in hoofdzaak door den

arbeid ontstaat, wordt zij bij kinderen doorschreeuwen,
persen e.d. veroorzaakt.

Bovendien werkt deze buikdrukverhooging bij volwassenen
veel langduriger dan bij kinderen.

Door dit alles worden de goede resultaten bij kinderen
dan ook ruimschoots verklaard, evenals het feit, dat
een eenvoudige operatie voldoende is. Er is bijna geen
chirurg, die hiervoor een meer samengestelde operatie aan-
beveelt ¹).

Verwijdering door torsie van den processus vaginalis is
voldoende. Hieruit volgt ook het slechte resultaat,
wanneer men bij kinderen niet steik tordeert. Een deel van
het peritoneum houdt de spieren uiteen, en deze kunnen
de ingewanden niet terughouden. Het is, alsof er nog
een stuk van den processus vaginalis overgebleven is. Nog
onlangs werd in de kliniek een kind geopereerd, waarbij de
breukzak om technische redenen met een tabakszaknaad
gesloten moest worden (z.g. schuifbrcuk). Reeds na verloop van
14 dagen kwam patiënt terug met recidief.

Het goede resultaat bij vrouwen, is ook gemakkelijk te
begrijpen uit den bouw van het lieskanaal. Volgens Graser
(p. 502) is de gemiddelde opening tusschen de crura
van den annulus subcutaneus bij mannen ± 25 m.M., bij
vrouwen 7—10 m.M. Bij deze laatste is dus de afstand
korter, en des te gemakkelijker zullen de spieren het lies-
kanaal en de openingen weer voldoende afsluiten.

Ook het feit, dat vrouwen meestal minder dan mannen
zwaren lichaamsarbeid verrichten, is hier een belangrijke
factor. De graviditeit kan hiermede niet worden gelijk gesteld,
daar deze van korter duur is en minder blijvend inwerkt dan de
arbeid van den man. Ook is tijdens de graviditeit de invloed op
spieien meer een passieve ïekking, terwijl deze bij den man

\') Ik wijs hier, om slechts enkelen tc noemen, op de mecningcn op het
63« en 67® congres van de Britisch- Medic, assoc. verkondigd. 63° Annual
meeting. Brit. med. Journal. 1895. p. 1812. 67° annual meeting. Brit.
med. Journal. 1899. 19 Aug.

Zie ook P. Kovacs. Die operative Behandlung der kindlichen Leistenbrüche.
Arch, für klin. Chir. 1910. Bd. 91. p. 177.

bestaat in actieve contractie. Dat overigens ook de spieren
bij vrouwen door de graviditeit lijden, is bekend genoeg.
Bij hen komen na de graviditeit meer breuken voor dan bij
vrouwen zonder kinderen.

Het moeilijkst te verklaren is de verschillende frequentie
tusschen rechter- en linkerkant. Dat er tusschen rechter- en
linkerkant verschillen in aangeboren eigenschappen be-
staan, volgt reeds onmiddellijk uit het feit, dat de rechter-
testikel later afdaalt dan de linker. Na de geboorte blijft de
rechter processus vaginalis in een grooter aantal gevallen
open dan de linker, zelfs in een verhouding van i* : r.
(Graser p. 512).

Op welke wijze deze verschillen moeten verklaard worden,
zou ik niet aan kunnen geven. Misschien dat latere onder-
zoekingen hieromtrent licht zullen verspreiden.

^; Alles, wat ik tot nu\' toe over het ontstaan der breuken heb
gezegd, gold voor de hernia inguinalis indirecta.

Thans nog een enkel woord over de hernia directa, waar-
voor in hoofdzaak dezelfde verhoudingen gelden.

De directe breuk ontstaat op veel ouder leeftijd dan de
indirecte, terwijl op jongen leeftijd in het geheel geen directe
hernia voorkomt. Den jongsten leeftijd vond ik vermeld bij
Sertoli, die bij een kind van 7 jaar een directe breuk vond;
maar meestal is de leeftijd hooger, endoor v. d. Sï.uis-Gron.
wordt als gemiddelde leeftijd zelfs opgegeven 57 jaar.

Bij de operatie der hernia directa vindt men bijna zonder
uitzondering slecht ontwikkelde spieren, een feit dat te
bekend is om dit nog nader met bewijzen te staven.

Klinisch blijken deze slappe spieren uit het voorkomen
^Vau de ventrc tiilobé (Hcrniönbauch), vcntrcätriplcsailliec.d.

Men moet zich voorstellen, dat op jongeren leeftijd
^de afsluiting van de fovea inguinalis medialis voldoende
stevig is om geen hernia directa te doen ontstaan.

Tevens komt hierbij de afsluitende werking van den musc.
*ectus in aanmerking, gelijk ik reeds opmerkte.

De door de contractie der spieren veroorzaakte spanning,
die eerst geen blijvend schadelijken invloed heeft, veroor-
zaakt op den duur eene min of meer blijvende rekking, waarbij
een verdunning en een blijvende verlenging van spieren
en bindweefsel ontstaan. Het is duidelijk, dat deze omstandig-
heden in de hand gewerkt worden door de op lateren leeftijd
optredende vermindering van elasticiteit van het weefsel,
waarbij dit steeds moeilijker in zijne vroegeren stand terug-
komt. Door het uiteenwijken en relatief langer worden van
het weefsel wordt de mediale breukpoort minder goed be-
schermd; telkens wanneer de buikdruk verhoogd wordt,
drukken de ingewanden tegen de slecht beschermde mediale
breukpoorten, en tenslotte ontstaat de directe breuk.

Dat men werkelijk spreken kan van een rekking, blijkt
in de eerste plaats reeds uit den vorm van den buik, zooals zich
deze in de meeste gevallen bij de hernia directa voordoet.

Terwijl toch in vele gevallen van indirecte breuk, de vorm
van den buik weinig van den normalen vorm afwijkt, is dit
bij de directe breuk geheel anders. Hier toch vindt men her-
haaldelijk den zgn. ,,Herniünbauch", den ,,ventrc trilobé", e.d.,
vormen, die ontstaan door een abnormale uitpuiling van
bepaalde buikgedeelten, en tenslotte haar oorzaak vinden in
het toenemen der afmetingen.

Dit laatste blijkt ook ondubbelzinnig uit een door
Thöle ^j) verricht onderzoek.

Bij breukaanleg, slappe lies e.d. onderzocht hij de anato-
mische bijzonderheden. Het resultaat was, dat hij in ver-
schillende gevallen de bundels van de aponeurose van den
musc. obliq. extern, uiteen geweken vond, welke smalle spleten
vertoonden. Ook de overige spieren, vooral de randen van
musc. obliq. en transv., vond hij dikwijls dun en slap,
iets wat men bij klinisch onderzoek van een patiënt met
„breukenbuik" herhaaldelijk vindt.

Bij sommigen vindt men een duidelijken breukaanleg
en geen breuk. Men moet zich voorstellen, dat in zulke ge-

vallen de spieren wel van zoodanigen aard waren, dat zij
min of meer aan den druk toegaven, maar er ontstond geen
directe breuk, omdat blijkbaar de mediale breukpoort nog
voldoende beschermd werd; evenmin ontstond er een indirecte,
omdat öf de processus vaginalis gesloten was, öf deze was wel
niet geheel gesloten, maar de spierwerking bleek toch nog
voldoende om deze afsluiting uit te voeren.

Ik wijs er hier nogmaals op, dat al deze invloeden zich
eerst op den duur doen gelden; in vele gevallen gaan er jaren
voorbij, eer het tot een eenigszins zichtbare blijvende be-
schadiging komt, terwijl deze in andere gevallen geheel uit-
blijft. Hiermede stemt overeen dat, zooals ook uit de cijfers
van Zollinger blijkt, het voorkomen van een brcukaanlcg
met het klimmen der jaren toeneemt. Het peritoneum bij
de hernia directa is van nog minder belang dan bij hernia
indirecta. Het gedraagt zich geheel passief, en wordt door
de ingewanden daarheen uitgestulpt, waar het niet door
een stevigen wand gesteund wordt.

Het ligt voor de hand, dat deze toestand der spieren vooral
op ouderen leeftijd zal voor komen, maar dit behoeft niet
noodzakelijk het geval te zijn. Ook op jongeren leeftijd kan
door den aard van den arbeid en den aanleg der spieren
de toestand zoo geworden zijn, dat een directe breuk ont-
staat. Hier geldt ook weer, waarop ik reeds wees bij de be-
spreking van het ontstaan der indirecte breuk, dat de indi-
viduecle aanleg zeer verschillend is. Sommigen zullen geen
schade ondervinden van zwaren arbeid, terwijl dit bij anderen
reeds door licht werk het geval is.

Het is zeker, dat al deze opvattingen niet gelden voor
de hernia directa bij kinderen. De invloed van den arbeid
G^cldt hier natuurlijk niet.

Misschien zijn deze te verklaren door aan te nemen, dat
er aangeboren defekten of zeer dunne plaatsen in den
buikwand bestaan. De betrekkelijke zeldzaamheid van
aangeboren afwijkingen op andere plaatsen van het lichaam,
^is althans met het zeldzame aantrefien van een directe
breuk bij kinderen, in overeenstemming.

Dat bij de hernia directa de kans op blijvende genezing
wordt verhoogd door sterke torsie van den breukzak, laat
zich ook verklaren. Want ook hier blijft het peritoneum,
vooral den eersten tijd na de operatie, strak gespannen, en
intusschen hebben spieren en bindweefsel gelegenheid zich
te retraheeren.

Ik wil nog de vraag bespreken, aan welke eischen eene
doeltreffende breukoperatie moet voldoen en welke methode
hieraan beantwoordt.

Reeds terstond zij opgemerkt, dat men niet in alle gevallen
met dezelfde operatie zijn doel zal bereiken, en men dus van
die methode, welke men stelselmatig toepast, nu en dan zal
moeten afwijken.

Verder zal die methode de voorkeur verdienen, waarmede
met zoo klein mogelijk ingrijpen, een zoo goed mogelijk
blijvend resultaat wordt bereikt.

In deze eischen ligt opgesloten, hoe voor een groot deel
der operaties de radicale sluiting van het lieskanaal volgens
Bassini overbodig is, want zonder deze krijgt men in vele
gevallen een volkomen voldoend blijvend resultaat. Men zie
slechts de statistische cijfers in het volgend hoofdstuk.

Van de operaties, die het lieskanaal intact laten, komen dus
voor toepassing in aanmerking de operatie volgens de oude
methode van Czerny, die van Kocher en de methode,
welke in de chirurgische Kliniek te Utrecht wordt toegepast
en die men de torsie-methode zou kunnen noemen. ¹).

De oude methode van Czerny legt te weinig gewicht op
den breukzak, en gelijk ik hierboven reeds besprak, is dat
van zeer groot belang.

De methode Kocher laat wel is waar het lieskanaal intact,
afgezien van den diepen kanaalnaad, dien hij meestal
nog aanlegt, maar heeft toch het groote nadeel van het openen
van het peritoneum. Nu is dit op zich zelf geen onoverko-
melijk bezwaar, maar wanneer er twee methoden zijn, van
welke bij de een het peritoneum geopend wordt, bij de
andere niet, en de resultaten zijn verder gelijk, dan zal men

toch de voorkeur moeten geven aan die methode, waarbij
het< peritoneum niet wordt geopend.

Dat deze bezwaren niet geheel denkbeeldig zijn, al zijn ze
met wat voorzichtigheid te vermijden, bewijzen mededeelingen
van Döbbelin, *) die eene verbloeding uit het omentum zag.

Door de tang, die de invaginatie van den breukzak uit-
voert, waren enkele vaten in het omentum beschadigd, het-
geen tijdens de operatie niet opgemerkt was, en die later
exitus van den patiënt tengevolge hadden.

Ook Mahara ²) deelde gevallen mede, waarin de tang be-
schadigingen aan de darmen had veroorzaakt met zeer onaan-
gename gevolgen.

Evenzoo wordt door v. d. SLUis-Gron. ³) een geval ver-
meld, waarin het coecum in den breukzakstomp geraakte en
een deel van den darimyand werd afgeknipt. De fout werd
echter nog tijdig bemerkt en hersteld, en had verder geen
slechte gevolgen.

Het blijkt dus wel, dat de torsie-methode combineert een
^zoo klein mogelijk ingrijpen met een zoo groot mogelijk
resultaat. Voor kinderen was men langzamerhand reeds tot
deze overtuiging gekomen, voor volwassenen nog niet.

Natuurlijk wil hiermede niet gezegd zijn, dat de torsie-
methode in alle mogelijke gevallen voldoende is. Er komen
gevallen voor, waarin men de Bassini -operatie niet kan ont-
gaan. Men kan de volgende groote groepen onderscheiden,
Waarbij ik er op wijs, dat het mij hier niet te doen is om een
scherp afgegrensde verdceling van alle mogelijke gevallen tc
geven, maar meer om met cenige groote trekken aan tc
duiden, wat men wél, wat men niet van de torsie-methode ver-
dachten mag, en wanneer men bassini\'s-methode niet zal
kunnen missen.

J Mahara. Op het IV Hong. Chir. Congres, naar Polya. Archiv. Kir
Chir. 191a. Bd. 99. _p. 828.

(onder voldoende is te verstaan, dat de spieren niet dun zijn,
geen openingen vertoonen en elastisch zijn).

Hiertoe hooren alle kinderen, mannen en vrouwen op
jongen en middelbaren leeftijd, en enkelen der ouderen.

II. Gevallen, waar minder spierweefsel is. Zonder Bassini-
operatie zouden zij niet genezen, maar met de bassini-operatie
is nog juist blijvende genezing te verkrijgen.

III. Gevallen met zeer slecht spierweefsel; deze genezen
ook in weerwil van de BASSiNi-operatie niet.

Tot groep II en III behooren de patiënten met slechte
spieren; in groep III vooral de oude patiënten.

Tot de laatste groep behooren die patiënten, welke
recidieven en na de recidief-operatie weer een recidief krijgen
enz.

Steyling ¹) vermeldt van zijn recidieven, dat er bijna zonder
uitzondering slechte spieren aanwezig waren. Ditzelfde
merkt ook Polya ²) op.

Het wordt hierdoor tevens duidelijk, waarom de meeste
recidieven direct zijn, d.w.z. niet die verhouding tot den funi-
culus spermaticus vertoonen als een nog niet geopereerde
indirecte liesbreuk. Dit laatste feit, dat de meeste recidieven
direct zijn, werd reeds door Bassini opgemerkt.

De oorzaak is dus een defekt of te dunne plaats in den
buikwand. Ik merkte op, dat bijna alle recidieven direct zijn.
Deze beperking maakte ik daarom, omdat men in sommige
gevallen zuiver indirecte recidieven vindt. Dit zijn dan ge-
vallen, waarbij het peritoneum de eerste keer onvoldoende
geëxstirpeerd was. Geschiedt dit de tweede maal doel-
matig, dan ziet men zulke patiënten ook regelmatig blijvend
genezen. Wij zagen enkele voorbeelden van zulke gevallen,
waarop ik jn het volgend hoofdstuk nog zal wijzen.

vormafwijkingen van het abdomen, welke veroorzaakt
worden door een zekere mate van dunheid, slapheid en
elasticiteitsverlies van spieren en bindweefsel. Dit geschiedt
onder invloed van lichamelijken arbeid en ouderdom. Waar-
schijnlijk neemt een aangeboren dispositie hiernaast een
zekere plaats in.

Het peritoneum alleen is van nagenoeg geen belang om
uittreden der ingewanden uit een breukpoort te voorkomen;
toch is behandeling er van bij de breukoperatie van het groot-
ste gewicht, omdat het anders de spieren in hunne werking
belemmert.

Voor de radicaal-operatic is sterke torsie van den breukzak
bijna steeds voldoende, zelfs bij matig goede spieren.

Is geen torsie mogelijk, dan is de kans op rccidief veel
grooter, zelfs al zijn de spieren goed. Het slappe peritoneum
verhindert dan de spieren in hun vrocgercn toestand
terug te keeren, waardoor rccidief ontstaat. In vele gevallen
kan zelfs een BASSiNi-opcratic dit bezwaar niet opheffen.

De spieren nemen, zoowel voor de blijvende genezing als
^voor het ontstaan der breuken, de grootste plaats in. Zijn de
spieren slecht, dan ontstaat, ook al is het peritoneum den
eersten tijd na de operatie strak gespannen, gemakkelijk
een rccidief.

Een rccidief ontstaat dikwijls tengevolge van openingen
of dunne plaatsen in den buikwand.

Bij het bespreken van ons eigen materiaal is het niet mijn
doel zoo uitvoerig mogelijk over alle gevallen en alle grootere
of kleinere afwijkingen, die zich hierbij hebben voorgedaan,
te berichten, maar meer om uit deze gevallen die punten
wat meer naar voren te brengen, welke om bepaalde redenen
van belang zijn.

De indicatie wordt door ons zeer ruim genomen. De beper-
king, die vooral met het oog op den leeftijd, in vroeger jaren
werd gesteld, is thans voor een groot deel vervallen.

De ervaring leerde, dat men bij kleine kinderen door een
breukband meer schade doet dan voordeel aanbrengt. Uit
den aard der zaak laat een voldoende verzorging veel te wen-
schcn over; het resultaat is, dat men de breuk niet ziet
genezen en wanneer dan tot operatie moet worden overge-
gaan, vindt men cxcoriaties, eczeem, atrophic van de weef-
sels door druk van een vaak veel te sterk drukkenden breuk-
band c.d.

Daarom is het dan ook beter, dadelijk tot operatie over te
gaan. Dit wordt ook steeds gedaan, en wanneer de kin-
deren in de polikliniek worden gebracht, wordt steeds opera-
tic aangeraden. Een uitzondering hierop maken zeer jonge
kinderen beneden het jaar. In zulke gevallen wordt aanbe-
volen nog enkele maanden te wachten, omdat de processus
vaginalis zich soms nog kan sluiten. Blijkt later, dat dit
niet het geval geweest is, dan wordt operatie aangeraden.

leeftijd beneden het jaar ons ter operatie is gebracht,
is klein in vergelijking tot de getallen, die andere schrijvers
opgeven over het aantal kinderen, waarbij reeds kort na de
geboorte ingewanden in den open processus vaginalis afdalen.

Van de ruim 2500 door ons tusschcn Jan. 1900 en Jan. 1913
geopereerde patiënten met liesbreuk, hadden 357 een leeftijd
tusschen 0 en 10 jaar. Van deze 357 hadden 29 een leeftijd
tusschen 0 en 1 jaar, d.i. 7%.

Laugton (p. 85) vond onder 4910 liesbreuken 2322
liesbreuken bij kinderen tusschen oeni jaar, d.i. 47.3%-

De eenige verklaring, welke voor deze verschillen in aanmer-
king komt is, dat zeer vele liesbreuken in de eerste levens-
maanden nog genezen. Dit feit is dan ook in overeenstemming
met hetgeen Laugton, Berger, Ramonède e.a. opgeven.
Alleen die liesbreuken, welke weinig of geen neiging hebben
vanzelf te genezen, worden in behandeling genomen.

Wordt dus bij kinderen geen breukband door ons voorge-
schreven, ook bij oude mcnschcn wordt dit alleen bij uit-
zondering gedaan.

Een bepaalde verruiming der indicatie is hier bereikt door
toepassing der locale anacstliesie. Waar men vroeger bij ou-
dere menschen met chronische bronchitis, artcriosclerose
e.d. de operatie naliet, omdat men de nadeclige gevolgen
der narcose vreesde, bestaat dit bezwaar in den tegen-
woordigen tijd niet meer, daar men in zulke gevallen tot
Plaatselijke gevoelloosheid zijn toevlucht neemt. Men zal
dus alleen die menschen een breukband geven, welke niet meer
behoeven te werken, waarbij bovendien de breuk gemakkelijk
reponibel is en door den breukband volkomen wordt terug-
gehouden.

_t ^In den loop der jaren zijn hierin enkele veranderingen
gemaakt, welke alle echter van ondergeschikt belang zijn.

van antiseptica de plaats, waar geopereerd moet worden,
afgedekt met een gesteriliseerden handdoek, die met een fla-
nellen zwachtel bevestigd wordt. Dit verband blijft den ge-
heelen nacht zitten, en wordt eerst den volgenden morgen
verwijderd in de aan de operatiezaal grenzende voorberei-
dingskamer.

De huid wordt nu 10 minuten gewasschen met water en
zeep, nog even nageschoren, en met een gesteriliseerden hand-
doek afgedroogd.

Vervolgens wordt even afgewasschen met aether, enkele
minuten met alcohol, en afgedekt met de gesteriliseerde
lakens.

Evenals dit in de meeste klinieken het geval is, is het
wasschen met sublimaat geheel verlaten.

De operateur bereidt zich voor, door 20 minuten lang was-
schen van handen en armen met zeep en borstel, in warm
stroomend water. Vroeger was deze tijd 15 minuten, doch
daar de resultaten der aseptiek wel eens iets te wenschen
overlieten, is deze tijd tot 20 minuten verlengd.

Daarna volgt wasschen van handen en armen onder een
straaltje alcohol van 60%, gedurende 5 minuten. Men wascht
dus voortdurend met volkomen steriele vloeistof.

Catgut wordt nooit gebruikt. Vroeger werd het nog wel
een enkele maal toegepast, doch geleerd door onaangename
ervaringen (haematoom, infectie, e.d.) is het afgeschaft.
Ook de snelle rcsorbtic is in vele gevallen meer een nadeel
dan een voordeel.

De zijde wordt gedurende £ uur in zuiver water uitgekookt,
en bewaard in cenc oplossing van 5% carbol. Onmiddellijk
vóór het gebruik wordt zij gedurende 10 minuten in water
gekookt.

Na de verschillende beschouwingen in het vorige hoofdstuk,
zal het niet verwonderen dat de torsie-methode overal werd
toegepast, waar dit eenigszins mogelijk was.

Wat de andere methoden betreft, hiervan kwamen in aan-
merking die van Bassini en van Ferrari, terwijl in enkele
gevallen van lies- en dijbreuk volgens de methode van Na-
RATh werd geopereerd.

Alle methoden werden nauwkeurig volgens de oorspron-
kelijke beschrijvingen uitgevoerd.

Wat langer wil ik stilstaan bij onze eigen methode, en
hiervan een meer uitvoerige beschrijving geven.

Men legt een niet groote snede aan, evenwijdig aan liet
ligament, v. Poup. Het begin ligt ter hoogte van den
annul. subcut., terwijl de gcheele lengte der snede ongeveer 5
cM. bedraagt. Hierna wordt de fascie van den musc. obliq. ex-
tern. gespleten, evenwijdig aan het vczelverloop, in het ver-
lengde van den annul. subcut. In den eersten tijd, dat deze
methode gevolgd werd, werd ook de annul. subcut. gekliefd,
doch in later tijd wordt deze, wanneer slechts mogelijk,
onaangeroerd gelaten. Wanneer nu de wondranden der
fascie uiteen gehouden worden, ziet men in de meeste geval-
len den breukzak voor zich liggen. Deze wordt met pincetten
opgcvischt en van den funic. spermat. geïsoleerd.

Gaat de breukzak niet ver omlaag, dan wordt deze in zijn
geheel losgemaakt, doch is dit wel het geval cn kan men den
top niet of slechts met moeite bereiken, dan wordt de breuk-
zak zoo dicht mogelijk bij liet scrotum afgesneden. Het scro-
tale deel wordt gcligccrd om zoodoende de tunica vaginalis
propria te herstellen, cn de normale verhoudingen zooveel
^mogclijk nabij te komen.

mogelijk geïsoleerd, tot voorbij den annul. abdomin., en daarna
sterk getordeerd. De breukzakhals wordt nu met een sterke
tang gekwetst, dubbel onderbonden, cn de rest distaal
^Van de onderbinding afgesneden. De stomp schiet ver terug
en verdwijnt onder de musculatuur. Nu worden fascie cn
huid weer vcrccnigd en de operatic is afgeloopcn.

Ik wil er hier nog eens met nadruk op wijzen, dat het vooral
aankomt op een krachtige torsie. Immers verricht men deze
met krachtig, dan wordt niet de gclicclc processus vaginalis

geëxstirpeerd, het peritoneum wordt niet vlak ter hoogte van
den annulus abdominalis, en men krijgt groote kans op
recidief.

Het is duidelijk, welke groote voordeelen deze operatie,
vergeleken bij andere, biedt.

In de eerste plaats reeds de kleine huidsnede. Deze geeft het
voordeel, dat de wondsluiting sneller gaat en er minder
vreemd materiaal in de wond wordt achtergelaten. De me-
thode van Bassini eischt een veel grooter snede, daar men
anders moeite heeft de spieren aan het ligament van Poup.
te hechten. Verder ligt er een groot voordeel in de behan-
deling van breukzak en spieren, daar er hierbij minder in de
wond behoeft te worden gewerkt dan bij andere methoden.
Met eenige oefening kan men alles met instrumenten doen,
iets wat bij de BASsiNi\'s-operatie op veel meer bezwaren
stuit, al zijn deze dan ook niet onoverkomelijk.

Een voordeel is verder, dat men de diepe BASSiNi-hcchtin-
gen geheel mist, wat een vermindering geeft van de kans
op infectie, en, zoo deze al mocht optreden, veel sneller ge-
nezing waarborgt, dan wanneer men diepe hechtingen heeft
aangelegd, daar in den regel de wond zich niet eerder sluit
dan nadat alle hechtingen uitgestooten zijn, wat, zooals be-
kend is, dikwijls geruimen tijd duren kan.

Ook in de korter durende narcose is een voordeel gelegen,
dat niet gering moet worden geacht.

Bij kinderen kan men iedere liesbreuk volgens deze methode
opereeren, met uitzondering van die gevallen, waarbij een
schuifbreuk (Hernic par glissement, Glcitbruch) bestaat.

Hier is men genoodzaakt het peritoneum te sluiten met een
tabakszaknaad of den breukzak alleen af te bi nden zonder torsie.

Ditzelfde geldt voor de indirecte breuken bij vrouwen, en
in hoofdzaak ook voor mannen.

Vooral bij mannen kan soms een krachtige torsie worden
verhinderd door de nabijheid van de blaas. Men moet hierop
steeds bedacht zijn, daar anders door de torsie de blaas mede
naar buiten getrokken en dan in de hechting wordt gevat,
wat aanleiding tot onaangename complicaties geven kan,

gelijk in één geval geschiedde. Ik zal in dit hoofdstuk
hierover nader berichten. Ook bij de directe breuken kan men
niet in alle gevallen de torsie verrichten, en moet men dan
de breukzakstomp afsluiten door een enkele ligatuur of een
tabakszaknaad. Blijkens de operatie-verslagen kon in de
meeste gevallen hierbij de torsie worden uitgevoerd, hoewel
in vele gevallen niet zoo krachtig als bij de indirecte breuken.
In de meeste gevallen was behandeling van den breukzak
voldoende, doch soms werd hierbij aangesloten een behande-
ling van de spieren, volgens de methode van Ferrari of van
Bassini.

Noodig werd dit geoordeeld in gevallen, waarin de breukzak
niet of onvoldoende getordeerd kon worden, of waar zulk
een groote breukpoort bestond, dat men niet kon verwachten,
dat de spieren deze voldoende zouden afsluiten. Bij groote
breuken, die indirect waren, was zulk een maatregel zelden
noodig, en deze werden dan ook volgens de torsie-methode
geopereerd.

Eenigszins anders werd dit voor de directe breuken.
Aangezien men hier veel minder kan verwachten, dat de
spieren na de operatie de breukpoort weer voldoende be-
schermen, werd bij de directe breuken meestal een spierplas-
tiek noodig geoordeeld.

In het geheel werden van September 1907 tot en met
December 1912 geopereerd 1020 patiënten met niet inge-
klemde liesbreuken. Deze hadden tesamen 1225 niet inge-
klemde liesbreuken, zoodat dus het lijden bij 205 patiënten
dubbelzijdig voorkwam.

Bij 177 dezer 205 patiënten werd het lijden aan twee
kanten gelijktijdig geopereerd, zoodat er dus in het geheel
werden uitgevoerd 1197 liesbreukoperaties.

Hierbij dient te worden opgemerkt, dat de herniae indirec-
tae-directae alleen berekend zijn als indirecte breuken, en
niet als indirecte en directe.

De reden hiervan is, dat beide breuken steeds van
dezelfde operatiewond uit werden geopereerd. In de meeste

gevallen was het zelfs voldoende een krachtige torsie van
den indirecten breukzak te verrichten, waardoor dan ook het
peritoneum mediaal der vasa epigastrica zijn welving verloor,
en feitelijk langs dezen weg ook de directe hernia geopereerd
werd. Alleen in die gevallen, waarin de directe breukzak
groot was, werd deze onafhankelijk van den indirecte getor-
deerd en afgebonden.

De hernia ind.-dir. kwam bij 52 patiënten voor, en was
9 maal dubbelzijdig. Van deze indir.-dir. breuken werd de
directe hernia slechts 8 maal onafhankelijk van de indirecte
breuk geopereerd, in de overige 44 gevallen was het voldoende
den indirecten breukzak sterk te tordeeren, om daardoor de
directe breuk te doen verdwijnen.

Wat het geslacht betreft, blijken ook hier de algemeen
geldende regels op te gaan.

Hieruit blijkt dus, dat liesbreuken bij mannen ruim 6\\ maal
zooveel voorkwamen als bij vrouwen. Dit is bijna volkomen
dezelfde verhouding, die v. d. Sluijs (Utr.) ook aangaf,
namelijk 7.

Het lijden was, gelijk ik reeds opmerkte, bij 205 patiënten
dubbelzijdig en wel bij 185 mannen en 20 vrouwen.

Berekent men nu, hoeveel malen op het totaal aantal
breuken bij mannen en op het totaal aantal bij vrouwen het
lijden dubbelzijdig voorkwam, dan vindt men de volgende
cijfers:

Wij zien hieruit in de eerste plaats, dat van de mannen
een grooter aantal breuklijders is dan van de vrouwen.
Natuurlijk geven deze cijfers niet de juiste verhouding
weer, want daar een man door een breuk zeer in zijn

arbeid gehinderd wordt en dit bij een vrouw veel minder
het geval is, zullen er van de mannen maar zeer enkelen
zijn die hun breuk niet laten opereeren, terwijl dit in veel
mindere mate geldt voor de vrouwen. Toch is dit feit niet
voldoende om zulk een groot verschil geheel te kunnen
verklaren, en het is dan ook zonder twijfel, dat het percentage
breuklijders onder de mannen veel grooter is dan onder de
vrouwen.

Dit blijkt ook uit het percentage der dubbelzijdig lijdenden,
daar van de mannen met breuken een grooter deel een
dubbelzijdige breuk heeft dan van de vrouwen met breuken.

Men moet dit verschil m.i. verklaren uit het verschil in bouw
van het lieskanaal bij man en vrouw. Gelijk ik reeds uitvoerig
in het IIIe hoofdstuk besprak, bestaat hiertusschen groot
verschil, vooral uitkomend in de grootere wijdte van het
lieskanaal en in het gedrag van den process. vaginal. Ook de
arbeid heeft een zeer grooten invloed op deze verschillende
verhouding, gelijk ik uitvoerig aantoonde in hoofdstuk IV.

Men vindt dus in deze cijfers terug wat reeds op pag. 87
werd opgemerkt voor de onvolkomen sluiting van den
processus vaginalis, nl. dat deze bij mannen vaker voor-
komt dan bij vrouwen.

In onze cijfers is ook duidelijk te zien, dat de rechter kant
veelvuldiger een breuk heeft dan de linker kant:

Merkwaardig is, dat men hierin juist dezelfde verhou-
dingen terug vindt, welke ik op pag. 87 aangaf voor
onvolkomen gesloten processus vaginalis. Daar toch bleek,
dat deze stoornis rechts veelvuldiger voorkomt dan links,
en wel in een verhouding van 1.5 : 1. Vergelijken wij nu
de cijfers der mannen, wat betreft rechter- en linker-kant,

dan vinden wij hier juist dezelfde verhouding van 1.5 :1
terug. Ook voor de vrouw geldt, dat rechts meer breuken
voorkomen dan links, maar de verschillen zijn hier veel
minder groot, 1.2 : 1. Ditzelfde bleek ook voor den pro-
cessus vaginalis te bestaan bij de vrouw, waar het onge-
sloten zijn ook rechts veelvuldiger was dan links, maar
de verschillen toch minder groot waren dan bij den processus
vaginalis bij den man.

Ik heb nagegaan, of ik deze eigenaardige verhoudingen
ook voor kinderen kon aantoonen en dit bleek inderdaad
het geval te zijn.

Gelijk men ziet, komen zelfs voor de jongens de ver-
schillen tusschen rechter en linker kant nog sterker uit
dan voor het totaal aantal mannen; immers is hier de rechter-
kant meer dan 2 maal zoo vaak aangedaan als de linker-
kant, terwijl over alle mannen berekend deze verhouding,
gelijk ik reeds berekende 1.5 :1 is.

Bij de meisjes is de verhouding van rechter en linker kant
geringer dan bij de jongens; was deze bij de laatste de verhou-
ding 2:1, bij de meisjes is deze 1.6 : 1.

Voor de hernia directa afzonderlijk berekend, bleek dat
hier slechts een gering verschil tusschen linker en rechter
kant bestond. Om de vergelijking zoo zuiver mogelijk te
houden, zal ik alleen de volwassen mannen met elkaar
vergelijken.

Ik doe dit, omdat bij ons geen hernia directa voorkwam
bij kinderen,¹) evenmin bij vrouwen. Verdeel ik nu de vol-
wassen mannen in twee groepen, nl. een groep alleen van
indirecte en één alleen van directe breuken, dan krijg ik de
volgende getallen:

*) Een hernia directa bij een kind van 9 jaar rekende ik hier niet bij,
omdat het betrof een gaatje in de fascic, en dus geen hernia directa
in bovenbedoelden zin was.

Hieruit blijkt, dat de directe hernia veel gelijker verdeeld
is tusschen rechter en linker kant, dan de hernia indirecta,
terwijl naar verhouding de hernia directa meer gelijkzijdig
voorkomt dan de indirecta. Volgens de bovenstaande ge-
tallen is bij de indirecte breuk 34,63 % dubbelzijdig, terwijl
bij de directe breuk 53 % dubbelzijdig is.

In Hoofdstuk III besprak ik uitvoerig, hoe de directe en
de indirecte breuk van geheel verschillenden oorsprong zijn,
en wij vinden dit verschil in deze cijfers terug. Immers de
indirecte hernia berustte op een ontwikkelingsstoornis van
den processus vaginalis, die rechts vaker voorkomt dan links,
tenvijl de directe hernia bleek te berusten op een toegeven
van de mediale breukpoort aan den buikdruk, waaraan,
gelijk men gemakkelijk inziet, beide breukpoorten vrijwel
gelijk blootstaan. Daarom vindt men dan ook bij de
directe hernia een zeer gering verschil tusschen rechter en
linker kant en een grooter percentage dubbelzijdige breuken.

In Hoofdstuk IV (pag. 123) kwam ik tot het besluit, dat
er tusschen rechter en linkerkant verschil in aangeboren
eigenschappen bestaat, en haalde hiervoor enkele feiten aan,
die deze meening bevestigden. Een nieuw bewijs meen ik
te hebben gevonden in het voorkomen van de hernia indirecta-
directa, wat betreft linker en rechter kant.

Ik zal daartoe onze gevallen van hernia ind.-dir.vergelijken
met de gevallen van indirecte breuken bij volwassen (d.i.
boven 14 jaar) mannen. De vrouwen en kinderen breng ik
niet in rekening, omdat bij hen geen enkel hernia ind.-dir.

Bij vergelijking der getallen valt op, dat bij de indirecte
breuk de verhouding tusschen rechter en linker kant is: 1.5 :1,
terwijl deze bij de indir.-dir. breuk is: 2¹/₈ : 1.

Wij vinden hier dus een aanzienlijk verschil, waarbij
de indir.-dir. breuk de gemiddelde verhouding tusschen
rechter en linker kant ten nadeele van den rechter kant over-
schrijdt. De overmaat, als het zoo noemen mag, wordt niet
verklaard doordat er combinatie bestaat met eene hernia
directa, want gelijk wij reeds zagen, was bij de hem. dir.
de verhouding tusschen rechts en links vrijwel gelijk.

De eenige verklaring, (in zooverre dit eene verklaring
te noemen is), moet m. i. wel deze zijn, dat de rechterkant
andere eigenschappen heeft dan de linker, zich uitend in een
minder goed weerstand bieden aan de gestelde eischen,
waardoor de rechterkant het eerder dan de linkerkant opgeeft.

De leeftijden, waarop de patiënten in behandeling kwamen,
waren zeer verschillend. Om een beter overzicht te verkrijgen
heb ik de mannen en de vrouwen in twee afzonderlijke groepen
vereenigd, en daarachter het gezamenlijke aantal gegeven.

Wij zien hieruit, dat het aantal mannen met breuken aan
veel sterker schommeling onderhevig is dan dat van de
vrouwen.

Terwijl bij de mannen dit aantal eerst vrij groot is, (133)
en dan tusschen 11—20 jaar daalt tot 118, om daarna
te stijgen tot bijna het dubbele, zien wij bij de vrouwen een
aantal, schommelend tusschen 35 en 37.

Hierboven werd door mij berekend, dat de liesbreuk bij
mannen maal zooveel voorkomt als bij vrouwen. Opmer-
kelijk is het, dat deze verhouding op de verschillende leef-
tijden zeer uiteenloopt.

Waar de verhouding van het aantal breuken bij mannen
en vrouwen tusschen 21 en 30 jaar dezelfde is als de ver-
houding over de totale getallen berekend, is deze in de
jongere jaren grooter, terwijl deze overmaat weer opgeheven
wordt door een vermindering, die vooral, na het 30^e jaar,
zich sterk doet gevoelen. Uit deze groote schommelingen
ontstaat dan als gemiddelde de verhouding van 6.5 : 1.

Deze verhoudingen vertoonen volkomen overeenkomst
met de door v. d. Sluys (Utr.) opgegevene, want ook bij
hem werd het grootste aantal (p. 10) gevonden tusschen
21 en 30 jaar, en neemt daarna geleidelijk af.

Schijnbaar is deze verhouding in strijd met de door Berger
bekend gemaakte statistiek, waarop ik in hoofdstuk III
wees. Hij vond nl., dat het getal bieuken na het 20° jaar
weer stijgt en tot het 70c stijgen blijft. Bij ons is dat niet zoo,
en is er juist na het 30^e jaar een daling, die blijft doorgaan.

De tegenspraak is hier slechts schijnbaar, en er zijn 2 oor-
zaken, die dit voldoende verklaren.

Vooreerst betreffen deze getallen het bij ons ingekomen
aantal, terwijl die van Berger, welke zijn getallen opgeeft
omtrent de frequentie der liesbreuk, genomen zijn in ver-
houding tot het aantal menschen van dien Iccjtijd. Onze
getallen en die van Berger stellen dus verschillende reeksen
voor, om welke reden men hen eigenlijk niet vergelijken mag.
Zou men dit toch willen doen, dan zou men van onze getallen
de verhouding moeten berekenen op het aantal levenden van
gelijken ouderdom.

De tweede reden, dat bij ons geen stijging te zien is, maar
een daling, is gelegen in het feit, dat veel patiënten, die al
wat ouder zijn, hunne werkzaamheden zoo wijzigen dat ze

geen last van hun breuk hebben en een operatie weigeren.
In den regel is het voor den medicus dan ook in zulke gevallen
niet noodig, sterk op een operatief ingrijpen aan te dringen,
terwijl vooral oudere patiënten tegen een operatie veel
bezwaren hebben.

Zoo komen dan alleen die patiënten in de kliniek, welke
operatie wenschen, en de overigen komen niet voor onderzoek.

Bij het bespreken in hoofdstuk IVvan den breukaanleg
en het ontstaan der directe breuk, toonde ik aan, hoe
met den leeftijd het ontstaan van den breukaanleg
toeneemt.

De hernia directe werd verklaard uit een langzamerhand
onvoldoende wordende bescherming der mediale breuk-
poorten, waardoor deze aan den buikdruk gaan toegeven.
Waar nu, gelijk bekend is, de weerstand der weefsels met den
ouderdom afneemt, heb ik nagegaan of deze invloed zich
deed gelden in een met den leeftijd grooter wordend
aantal herniae directae. Eene dergelijke toename is te ver-
wachten, wanneer werkelijk het met den leeftijd in waarde
afnemend spier- en bindweefsel, aan den buikdruk gaat toe
geven.

Ik heb daartoe nagegaan, hoeveel directe breuken er
voorkwamen, berekend op alle bij mannen voorkomende
breuken. Hierbij zijn dus ook de mannelijke kinderen in
rekening gebracht, en de links- en rechtszijdige breuken
zijn voor 2 geteld. Elke hernia indir.-dir. telde ik voor een
indirecte en een directe breuk. Om na te gaan, of de hernia
ind.-dir. een grooten invloed heeft, heb ik twee berekeningen
gemaakt; bij de eene is gebruikt liet totaal aantal van alle
bij mannen voorkomende breuken, bij de andere dit aantal
verminderd met het aantal indir.-dir.

De cijfers geven dus aan, hoeveel directe breuken op 100
breuken (directe en indirecte tesamen) bij mannen per reeks
van 10 jaren voorkomen.

Hieruit blijkt, dat het aantal directe herniae met den
leeftijd toeneemt, en dat de indir.-dir. breuken hierop een
slechts zeer geringen invloed uitoefenen.

De 0.75 % voorkomende op den leeftijd tusschen 1 en
10 jaar wordt veroorzaakt door een geval van hernia directa
bij een jongen van 9 jaar. Eigenlijk zou men dit geval niet
moeten medetellen, daar het geen hernia directa was in den
zin boven bedoeld, waar de buikwand voor den druk uit-
wijkt; het betrof een kleine opening in de fascie, ter
hoogte van de fovea inguinalis medialis, waardoor een kleine
peritoneaal-uitstulping heenkwam. Daar dit geval klinisch
een directe breuk was, en ik het in de andere berekeningen
ook meetelde, heb ik het ook in deze berekening opgenomen.

In beide reeksen komt een eigenaardige daling voor in de
eerste rij gelegen tusschen de 60 en 70, in de tweede tusschen
de 50 en 60 jaar. Een bepaalde verklaring er voor heb ik
niet kunnen vinden, misschien is dit feit aan toevallige om-
standigheden, wat betreft de verhouding van het aantal pa-
tiënten, toe te schrijven.

In de meeste gevallen was de liesbreuk reponibel en kon de
inhoud in zijn geheel in de buikholte worden teruggebracht.

Van de 1225 breuken (alle tesamen) waren er 1160 repo-
nibel, 65 irreponibel, d.i. dus een verhouding van 17.8 : 1.

56 irreponibele, dat is dus eene verhouding van 16 : i. Gelijk
men ziet, heeft deze verhouding zich in den loop der
jaren nagenoeg niet gewijzigd.

Ik heb ook de cijfers voor mannen en vrouwen afzonderlijk
nagegaan, doch veel bijzonderheden bracht dit niet aan den
dag. Zij zijn als volgt:

Gelijk men ziet, komen naar verhouding bij mannen meer
irreponibele breuken voor dan bij vrouwen, doch groot is
het verschil niet. Ook bij kinderen vindt men dezelfde ver-
schillen terug, alleen komen zij nog wat sterker uit dan
bij kinderen en volwassenen tezamen.

In verscheidene gevallen, waarin een zeer groote hernia
bestond, die niet te reponeeren was, werd met goed gevolg
toegepast de methode door Sauerurucii \') het eerst aange-
geven en later door Levy ³) opnieuw aanbevolen, welke hierin
bestaat, dat de patiënten van eenige dagen tot 2 of 3 weken
te bed liggen met verhoogd voeteneinde, terwijl intusschen
gezorgd wordt voor een niet te rijkelijk dieet en goede de-
faecatie. Eiken dag wordt geprobeerd de breuk in te
brengen en tenslotte gelukt dit zoo goed als zonder uitzonde-
ring.

\') Sauerbrauch. Radicaloperation übcrgrosser Herniën. Münch. Med.
W. S. 1907. p. 1172.

•} Levy. Zur Technik der Radicaloperation übergrosser Herniën. Ibid.
1912. p. 2282.

Dat deze maatregel geen overbodige voorzorg was, bleek
nog uit een geval, door v. d. Sluis (Gron.) vermeld (pag. 76).
De patiënt was niet voorbereid op de bovengenoemde
wijze en de breuk werd eerst tijdens de operatie gereponeerd.
Eenige uren later succombeerde de patiënt onder verschijnse-
len van dyspnoe.

De prognose van deze breuken is dan ook quoad vitam,
vrij slecht. De patiënten succombeeren dikwijls onder de
verschijnselen van collaps en dyspnoe, doordat bij de re-
positie de ruimte in den buik naar verhouding te klein is,
waardoor het middenrif naar boven wordt gedrukt, wat de
respiratie en de circulatie belemmert.

De patiënt, die bij ons op bovenvermelde wijze het langst
verpleegd werd, was een man met een groote rechtszijdige in-
directe, irreponibcle scrotaal-breuk. Na ruim twee weken
bedrust bracht de patiënt zelf op een avond het laatste restje
van zijn breuk naar binnen, en werd 2 dagen later met goed
gevolg geopereerd, terwijl de wond per primam genas. Ik
kan dus niet anders dan bij groote irrcponibele breuken, die
thans gelukkig vrij zeldzaam voorkomen, deze methode warm
aanbevelen.

In het proefschrift van v. r>. Sluys (Utr.) komt een hoofd-
stuk voor over de tcmperatuursstoomissen nabreukoperaties.
Aangezien ik over op dezelfde wijze verzamelde gegevens kan
beschikken als v. d. Sluys, was het van belang, de ge-
gevens op dezelfde wijze te berekenen en te rangschikken,
ten einde de daardoor verkregen uitkomsten geheel met elkaar
te kunnen vergelijken, en de besluiten er uit af te leiden.

Ik wil daartoe eerst met enkele woorden aangeven, welke
weg door v. d. S. en dus ook door mij gevolgd werd.

De temperatuur wordt den dag van binnenkomst gemeten,
dadelijk bij de opname vóór het baden, en dan weer \'s avonds.
Als regel wordt de patiënt den volgenden dag geopereerd,
en op dien dag en volgende dagen regelmatig liet tempe-
ratuurverloop nagegaan. Alle temperaturen zijn in het
rectum gemeten.

Groep I 37.7 en 37.8
Groep II 37.9 — 38.5
Groep III 38.6 — 39.5
Groep IV 39.6 — 39.9
Groep V 40 en hooger.

Deze indeeling eischt eenige toelichting. De temperatuur,
waarmede de eerste groep aanvangt, zou men kunnen beschou-
wen als te hoog gesteld. Want de temperaturen, van 37.6 en
37.5, hieraan voorafgaande, kunnen bezwaarlijk gelden voor
normaal, te meer daar zij gemeten zijn bij te bed liggende
patiënten.

Toch moet men aan deze verhoogingen ook weer niet te veel
gewicht hechten, daar er toch geen enkele patiënt is, bij wien
niet een enkele maal 37.5 of 37.6 als hoogste temperatuur
voorkwam. Deze patiënten vertoonden dan niet de minste
andere stoornis, zij hoestten niet, de wond genas zonder
stoornis en binnen korten tijd verlieten zij genezen de
kliniek. Ook bij de patiënten met temperaturen van 37.7 en
37.8 was dit het geval; de temperatuur steeg en daalde weer,
zonder dat er een duidelijke oorzaak voor te vinden was.
Daarom zijn deze temperaturen in één groep bijeenge-
nomen. Ook in de tweede groep zag men zelden of nooit
bepaalde stoornissen optreden, doch omdat deze tempera-
turen weer zooveel hooger zijn, is hiervan een afzonder-
lijke groep gemaakt.

Ik kan niet ontkennen, dat deze indeeling min of meer
willekeurig is genomen, maar om vergelijking mogelijk te
maken, is men genoodzaakt bepaalde grenzen te trekken.

De derde groep begint met 38.6, omdat de ervaring heeft
geleerd.dat patiënten met zulk een of een hoogere temperatuur,
in den regel duidelijk aantoonbare afwijkingen hebben.
Ditzelfde geldt ook voor de vierde groep, terwijl er voor
patiënten, die een temperatuur hadden van 40° en hooger,
een vijfde groep is gemaakt, omdat deze patiënten moeten
beschouwd worden als ernstig ziek, en daarom in een afzon-
derlijke groep behooren te worden vereenigd.

Verder dient nog vermeld, dat van elke patiënt de hoogste
gedurende de verpleging bereikte temperatuur genomen is.

Wanneer ik nu, volgens den genoemden maatstaf het
totaal aantal temperatuursverhoogingen naga, dan vind ik
de volgende getallen:

Hern. ing. ind, rep. 6ij 824 pat; stoornis bij 651, d.i. 79 %
„ indirrep. „ 65 „ „ „ 53, d.i. 81.6%
.. dir. „ 50 „ „ „ 41, d.i. 82%
„ recidivae. „ 29 „ „ „ 20, d.i. 69 %
„ indir.dir. „ 52 „ „ „ 46, d.i. 89%
1020 pat.

Vergelijken wij deze cijfers met de overeenkomstige cijfers
van v. d. Sluys (p. 165) dan vinden wij, behalve ecnige
verschillen, in hoofdzaak overeenkomst.

Bij mij worden bij de irreponibele breuken meer verhoo-
gingen aangetroffen dan bij de reponibelc, en bij de directe
weer meer dan bij de irreponibele. V. d. Sluys vindt bij de
reponibele iets meer dan bij de irreponibele, doch het ver-
schil is zeer gering.

Terwijl bij mij deze de minste stoornis van alle vertoonen,
vertoonen ze bij hem de meeste verhoogingen.

Het is moeilijk voor dit verschil een verklaring te vinden.
Vooreerst kan het verschil gelegen zijn in het betrekkelijk
kleine getal, dat in rekening kan worden gebracht, want
een kleine verandering in het aantal, heeft dadelijk een vrij
grootc verandering van het percentage-cijfer tengevolge.
Voor een deel evenwel zal men dc oorzaak ook moeten zoeken
m de techniek. Vroeger werden alle recidieven geopereerd
volgens de methode van Bassini. Hierbij is liet vooral bij
een recidicf-breuk moeilijk, alle weefsels zoo te praepa-
reeren, dat men de spieren voldoende aan het ligament, van
Poup. kan hechten, en vereischt dit soms langdurigen arbeid.

De recidieven, die later bij ons geopereerd werden, werden
zooveel mogelijk behandeld volgens de torsie-methode, en

alleen dan, wanneer men de spieren niet vertrouwde, werd
de spierhechting volgens Bassini daarbij aangesloten.

Gelijk men ziet, werd in meer dan de helft der gevallen
alleen de torsie-methode toegepast, waardoor het voordeel
werd verkregen, dat alleen de breukzak moest worden vrij-
gemaakt, terwijl aan het overige deel van de wond niets
behoefde te worden gedaan.

Dat het manipuleeren in de wond werkelijk van invloed
is op het temperatuurverloop, blijkt uit het feit, dat bij de
reponibele breuken, waar uitsluitend torsie werd toegepast,
minder temperat uursstoornissen voorkomen dan bij de
directe en indirecte-directe breuken, waarbij hoofdzakelijk
de methode van Bassini gevolgd werd.

Ook hieruit blijkt wederom, van hoeveel belang het is,
dat de operatie zoo eenvoudig mogelijk zij.

Om nu een duidelijk overzicht te geven van de stoornissen,
• die optraden, en de verhoudingen er van in de verschillende
temperatuur-groepen, heb ik de volgende tabel samengesteld,
waarbij nog dient te worden vermeld, dat ik de indir.-dir.
breuken afzonderlijk heb genomen, omdat deze een afzon-
derlijke groep vormen van patiënten, die in hoofdzaak
volgens Bassini geopereerd werden.

Uit deze getallen blijkt, dat geen afwijking vertoonden:
20.49% der patiënten, en rekent men om het geringe der
temperatuursverhooging de tweede groep van 37.7 en 37.8

niet mede, dan blijven er toch nog over: 56.2 % verhoogingen
boven 37.8. v. d. Sluys (Utr.) geeft op, dat in 63.4% der
gevallen temperatuursstoomis optrad, dat is dus lager dan
bij mij, waar in 79.51 % der gevallen stoornis was. Is er voor
dit niet onaanzienlijk verschil eene verklaring te vinden?

v. d. Sl. zegt zelf, (pag. 166) dat zijn cijfer te laag is, omdat
in de vroegere jaren de meeste stoornissen van 37.7 en 37.8
niet werden opgeteekend, en gelijk uit mijn tabel te zien is,
vormen deze stoornissen juist een groot aantal.

De laatste 4 temperatuur-groepen zijn, zoowel bij hem,
als bij mij volledig opgegeven, en wanneer wij hiervan de
verschillen vergelijken, dan blijkt het volgende:

Terwijl het percentage stoornissen, berekend over alle-
temperatuur-groepen bij v. d. S. en bij mij een groot ver-
schil aangeeft, wordt dit verschil aanmerkelijk minder,
wanneer alleen de stoornissen der laatste 4 temperatuur-
groepen met elkaar vergeleken worden. Hieruit blijkt wel,
dat hooger percentage der stoornissen, door mij berekend,
niet veroorzaakt wordt door een verhoogde morbiditeit,
maar doordat het cijfer van v. d. S. te laag was.

Om het overzicht te vergemakkelijken plaats ik de ver-
schillende getallen naast elkaar:

Terwijl dus over alle groepen tezamen een verschil bestaat
van 16.1%, wordt dit, door vergelijking van de volledige
groepen alleen, teruggebracht tot 7.6 %, d.i. dus nog minder
dan de helft.

Hierdoor is dus reeds een deel van het door mij gevonden
verschillend percentage in morbiditeit verklaard.

Moet het overige deel worden verklaard door een mor-
biditeit, hooger dan deze vroeger was?.

Ik wil hiertoe vergelijken, hoeveel erns iger stoornissen,
d.z. die, waarbij de temperatuur steeg tot 39.6 en hooger,
bestonden in het materiaal van v. d. S. en van mij.

39.6 of hooger, d.i. 3.4 %
W. B. 16 v. d. 1020 pat. hadden een temperatuur van
39.6 of hooger, d.i. 1.5 %

Gelijk men ziet, is het verschil aanzienlijk, want het aantal
ernstige stoornissen daalde op minder dan de helft.

Het verschil wordt ook niet verklaard door het aantal
genezingen per secundam, daar dit bij mij aanzienlijk minder
was dan bij v. d. S. Ik zal hier nader op ingaan.

Het verschil tusschen de cijfers van v. d. S. en mij, moet dus
gezocht worden in een iets grooter aantal stoornissen van
zeer geringen aard.

Samenvattende kom ik tot het volgende besluit: het
totale aantal stoornissen, berekend over de jaren 1907—1913
is, vergeleken bij de jaren 1899—1907 een klein bedrag
gestegen, maar de ernst der stoornissen is veel verminderd.

Sanatio per secundam kwam 24 maal voor, terwijl ik in
35 gevallen opgeteekend vond, dat er een infiltroat bestond.

Infectie van het scrotum kwam 2 maal voor; in deze ge-
vallen was tegelijk met de breuk een hydrocele-operatie aan-
gesloten.

Thrombophlebitis werd 2 maal waargenomen, in beide
gevallen met hooge temperatuur gepaard.

Verder waren nog enkele stoornissen in de temperatuur
te wijten aan darmafwijkingen:
Constipatie i maal

Nog een afwijking, in verband met de operatie opgetreden,
die aanleiding tot temperatuursverhooging gaf, was het
optreden van een haematoom. Dit vond ik n maal opgetee-
kend.

Ter betere vergelijking heb ik eene tabel gemaakt van de
stoornissen, welke v. d. S. in de door hem behandelde jaren
gevonden heeft, en een van de door mij in de latere jaren
gevonden stoornissen. Deze vertoonen nu de volgende af-
wijkingen:

Van het getal 126 moet afgetrokken worden 4, want:
één patiënt had tegelijkeenbronchopneumonie, en een genezing

één patiënt had tegelijk angina en infiltraat in de wond.
één patiënt had tegeljjk enteritis en een infiltraat.

Wij vinden dus bij v. d. S.:
bij 160 patiënten, stoornissen op 807, di. 19.8 %.

Wanneer wij nagaan, waarin de verschillen gelegen zijn,
dan zien wij, dat bijna alle rubrieken een verbetering
aanwijzen.

Wat het belangrijkste is, is de vermindering van het aantal
genezingen per secundam; reken ik, hierbij ook de infiltraten,
die toch ook veroorzaakt worden door eene infectie van de
wond uitgaande, dan vind ik bij v. d. S. 84 infecties op 807
patiënten, d.i. 10.4 %: bij mij 60 op 1020 patientën, d.i. 5.9 %.

Ook het aantal ontstekingen der luchtwegen daalde niet
onbelangrijk; bij v. d. S. was het:

Het vergelijken van de getallen van v. d. S. met de mijne,
heeft dus aan het licht gebracht, dat over het algemeen het
aantal temperatuursstoornissen iets grooter geworden is,
maar dat de algemeenc morbiditeit in belangrijke mate
gedaald is. Dit geldt zoowel voor de afwijkingen, waarbij
ernstige, als voor die, waarbij minder ernstige temperatuurs-
verhoogingen optreden.

De vermeerdering moet dus gelegen zijn in afwijkingen
van zoo geringen aard, dat ze klinisch niet konden worden
aangetoond. Van ernstigen aard is dus dit verschijnsel niet.

Toch mag dit laatste geen reden zijn, om niet te trachten
het aantal temperatuurs-verhoogingen en het percentage
aan morbiditeit nog te verbeteren.

Men zal zich hierbij m.i. niet op het standpunt moeten
stellen, dat aan het temperatuursverloop van een patiënt
niet gezien mag kunnen worden, op welken dag de operatie

plaats had. Zulk een eisch is zeker te hoog gesteld. Wanneer
men slechts bedenkt, hoe gemakkelijk de lichaamstempera-
tuur schommelt, hoe gevoelig deze is, wanneer er in het or-
ganisme bepaalde stoffen geresorbeerd worden, (bloed,
lymphe door contact met de lucht veranderd, e.d.), dan is
een niet te groote en kort durende stijging der temperatuur
geen feit, waar aan men veel beteekenis moet hechten. Anders
is het natuurlijk gesteld met de verhoogingen, waaraan een
klinisch aantoonbare afwijking ten grondslag ligt. In deze
richting moet en kan door een juiste techniek bij de operatie
en een bijna overdreven zorg voor den patiënt daarna, nog een
misschien niet onbelangrijke verbetering verkregen worden.

Onder eene juist techniek versta ik dan in de eerste plaats
een zoo weinig mogelijk aanraken van de wond met de vingers
en verder, dat liet opereeren zoo eenvoudig en zoo snel mo-
gelijk geschiedt.

Tijdens de nabehandeling hebben wij tusschen September
1907 en Ja i. 1913 vijf onzer, van niet beklemde liesbreuken
geopereerde patiënten, verloren.

Het is van belang deze gevallen wat verder te beschouwen
om een juist overzicht te verkrijgen, of men de aan de operatic
verbonden gevaren zal kunnen vermijden.

^ Geen bijzonderheden intraopcrat De temperatuur, die eerst normaal
was, steeg op jo April acuut tot 40 en er werd een angina vast-
gesteld. Op 22 April begint het kind te braken, en hoest hevig. Do
temp. is weer hoog.

Bij de obductie 6teldc men vast een dubbelzijdige acute cronp.
pneonomie; aan de wond was niets bijzonders.

Dit geval is er een dat niet te wijten is aan de operatie,
en de pneumonie is hier vermoedelijk ontstaan na de angina.

Geen bijzonderheden intra operat. Den volgenden dag braakt en
hikt pat. voortdurend; de buik is opgezet en pijnlijk. Er wordt
vermoed, dat een punt der blaas in de hechting gekomen is. De
wond wordt geopend, en vertoont geen reactie. Het peritoneum
wordt nu geopend en de blaas in de wond gebracht, waarbij blijkt,
dat in de ligatuur de blaaswand meegenomen is. Deze bezit een
kleine opening, welke open wordt gelaten. Uit de wond druppelt
naar urine riekend vocht. Invoeren van drains, en een zeer losse
gaastampon. Subcutaan NaCl-infuus.

Op 25 Febr. is de toestand niet verbeterd; de buik is pijnlijk en
opgezet; pat. braakt en hikt. Temp. 39,2.

Daar vermoed wordt, dat er retentie is, wordt patiënt in de flanken
en in de mediaanlijn ruim gcïncidecrd. Hierbij loopt veel vloeistof af.

Eenigen tijd na de operatic wordt de pols slecht en volgt, in weerwil
van excitantia, de exitus laetalis.

Dit geval is er een, waarin de exitus laetalis volgde onmid-
dellijk in verband met het operatieve ingrijpen. Door het
tordeeren geraakte de blaaswand in de wond, dit werd niet
opgemerkt en tenslotte werd een punt van de blaas afge-
knipt. Daarop ontstond eene peritonitis met ongunstigen
afloop.

Men mag hier deze omstandigheid niet stellen op rekening
der torsie-methode; want afgezien van het feit, dat dit de
eenige complicatie bij al onze torsies geweest is, had dit ook
bij een der andere methoden kunnen gebeuren, daar toch
ook bij deze torsie van den breukzak geschieden moet.

8 Juni operatie: Beiderzijds met dc torsie-methode. BiLLROTH-m.
Geen bijzonderheden intra operat.

Op een zeker oogenblik wordt pati nt benauwd, ziet er cyano-
tisch uit, en in enkele minuten volgt de exitus laetalis.

Dit geval spreekt voor zich zelf; niet te beschouwen als
dadelijk gevolg der operatie, staat het er toch mede in verband.

Het ziekte-verloop is ongestoord, ook de temperatuur. Op den
fi^fn Juli wordt de pols langzamerhand slechter, en in weerwil van
excitantia overlijdt de patiënt na cenige uren.

Deze man overleed ten gevolge van algemecnc ouder-
domszwakte. Hij was tc debiel om nog met goed gevolg een
operatie te kunnen doorstaan en overleed aan paralysis
cordis. De operatic was noodzakelijk, omdat hij veel last van
zijn breuk had.

4 Nov. Operatie. Zoowel links als rechts volgens dc torsie-methode.
BlLI.ROTH-m.

Op 7 Nov. loopt do temperatuur op tot 38,9 en klaagt patiënt over
pijn in dc rechter lies. Bij het bezien der wond schijnt deze iets
gewelfd. Daar pati nt blijft klagen, cn ook dc linkerzijde wat ge-
zwollen is, worden beide wonden op 8 Nov. geopend.

Op 9 Nov. iets verbetering. O ) 10 Nov. braakt patiënt cn hikt;
dc buik is opgezet cn gevoelig. Tc.nperatuur 38,9.

Op 11 Nov. volgt \'s avonds exit\' s laetalis, nadat de temperatuur
gcitcgen was tot 39,3.

Men moet dit geval stellen op rekming der infectie, welke
tot een doodclijke vcrloopcndc pcr\'tonitis aanleiding gaf.

Dc gevallen overziende, hebben wij dus:
i geval van pneumonie,
i geval van peritonitis "door blaaswond.
i geval van cmbolie v. d. art. pulmon.

v. d. Sluys (Utr.) (p. 138) vermeldde ook 1 geval van em-
bolie, i geval van algemeene verzwakking, 1 geval van in-
fectie.

Het is duidelijk, dat men geval 5 niet mag toeschrijven
aan de torsie-methode; het eenige waarvoor dit zou kunnen
gelden, is geval 2. Toch is dit gevaar steeds te vermijden,
wanneer men slechts de mogelijkheid van een blaasver-
wonding in het oog houdt.

In het geheel kwamen bij de 1197 verrichte breukoperaties
25 gevallen van ettering voor. In 13 gevallen was het nood-
zakelijk, dat de geheele wond wederom geopend werd, in de
andere gevallen kon worden volstaan met het maken van een
klein gaatje in één of in beide wondhocken, waardoor de pus
gelegenheid had af te vloeien.

Voor het geheele materiaal gaf dit dus cene genezing per
sec. van 25 op 1197, d.i. dus 2.0%.

v. d. Sluys (Utr.) (p. 176) vond, over alle licsbreukopcraties
tesamen gerekend, een percentage van 7.9. Gelijk men ziet,
is dus in den loop der jaren dit getal aanzienlijk verbeterd,
ofschoon het natuurlijk nog voor verbetering vatbaar is.

Gelijk ik met de meeste berekeningen gedaan heb, heb
ik ook voor de etteringen een afzonderlijke groep gemaakt
van indir. breuken, vrouwen, enz.

dan volgen de hern. ind. bij mannen, de hern. dir., der
vrouwen en ten slotte treft men het grootste aantal aan bij de
hern. indir.-dir., nl. 5.1%.

Men moet voor deze verschillen in hoofdzaak verantwoorde-
lijk stellen, de methode welke werd gevolgd, want het is dui-
delijk, dat een methode, waarbij de operatie spoedig afge-
loopen is en waarbij men weinig hechtingen in de wond achter-
laat, veel beter kansen op een goede wondgenezing geeft
dan een, waarbij dit niet het geval is.

Om dit duidelijk te doen uitkomen heb ik mijn materiaal
in twee groepen verdeeld; de eerste groep bevat gevallen,
alleen met de torsie-methode geopereerd, de andere alle
andere methoden.

Het is duidelijk, dat wij op deze wijze een zuiver beeld
krijgen; want men mag aannemen, dat de verschillende
voorwaarden, waaronder geopereerd werd, dooreen genomen,
voor beide groepen gelijk zijn.
De volgende getallen werden door mij berekend:

Tezamen: 842 -f- 355 = 1197 operaties met 25 etteringen.
Om een duidelijk overzicht te geven, berekende ik alle
etteringen voor torsies en voor de andere methoden uit boven-
staande tabel in percenten: _

Gelijk men ziet, zijn deze getallen nog al sterk uiteenloopend,
wat ik toeschrijf aan de kleinheid der getallen. Immers kwam
en bij de hern. dir., gelijk in de vorige tabel te zien is, slechts
in beide groepen i geval van ettering voor. Wanneer deze
getallen een van beide slechts i hooger of lager waren,
dan zou men terstond een groote verandering krijgen in
het percent-getal.

Om daarvan dezen invloed zooveel mogelijk uit te schake-
len, heb ik alles te zamen genomen, en kom dan tot de volgende
resultaten:

De „torsies" hebben dus meer dan de helft minder etterin-
gen dan de „andere methoden", zoodat hieruit, de overi-
gens gelijke omstandigheden in aanmerking genomen, vol-
doende de ongunstige invloed van een meer samengestelde
operatic op de wondgenezing blijkt.

Om na te gaan, of er voor de stoornissen in de wondge-
nezing oorzaken te vinden zijn, heb ik evenals v. d. Sluys
(Utr.) (p. 174) het jaar in 2 helften verdeeld.

v. d. Sluys vond n.1. dat in den winter 2 maal meer in-
fecties voorkwamen dan in den zomer, en ik heb nu nage-
gaan, of dit ook voor mijn materiaal te vinden was.

Aangezien het materiaal niet groot is, heb ik het niet
over alle jaren afzonderlijk verdeeld, doch alles tc9amen
genomen. De getallen zijn de volgende:

Deze uitslag is verrassend, want er blijkt uit, dat van alle
etteringen in de zomermaanden 32%, in de wintermaanden
68% voorkomen. Ook uit mijne getallen blijkt, dat het wond-
verloop \'s winters 2 maal zoo ongunstig is als \'s zomers.

3. \'s winters kleven er op de huid van de hand van den
operateur meer bacteriën.

Ik heb beproefd, of ik iets zou kunnen vinden, dat meer
voor de eene dan wel voor de andere opvatting pleit, en heb
daartoe nagegaan, in welken tijd de patiënten geopereerd
waren, die infiltraten vertoonden.

Nu bleek, dat van de 35 infiltraten, die geconstateerd
werden, voorkwamen:
in de wintermaanden 17.
in de zomemaanden 18.

Dit resultaat geeft dadelijk te denken; immers hieruit
blijkt, dat de infectie-kansen \'s zomers en \'s winters vrijwel
gelijk zijn, iets wat è. priori ook te verwachten is, en hiermede
vervallen dus de en de 3⁰ verklaring.

De 2^C blijft aileen over, en ik meen dan ook, dat deze
feiten een grootcn steun geven aan de opvatting, dat des
winters dddrom meer stoornissen in het wondverloop voor-
komen, omdat bij de patiënten de algcmeene weerstand
verminderd is, en zij daarom een infectie des winters moeilijker
kunnen overwinnen dan des zomers.

De vcrplcgingsduur is in den loop der jaren steeds korter
geworden. In de drie driejaarlijkschc tijdvakken, waarin
v. d. Minne zijne gevallen splitst, bedroeg de vcrplcgingsduur
achtereenvolgens 38, 24 en 20 dagen.

Bij v. d. Sluys is cle duur van de verpleging weer gedaald
en bedraagt gemiddeld (mit de genezingen per sec.):

Om een vergelijking mogelijk te maken heb ik dezelfde
getallen berekend, en hierbij bleek, dat de duur der ver-
pleging weder korter geworden is.

De daling is niet zoozeer toe te schrijven aan kor teren
vcrplcgingsduur voor eiken patiënt, maar deels aan het ge-
ringer aantal cttcringcn, waardoor de gemiddelde vcrplcgings-
duur daalt, deels ook aan de kleinere morbiditeit.

Wanneer er suppuratie optrad, duurde de verpleging veel
langer, n.1. gemiddeld 30.3 dagen.

Alvorens over te gaan tot bespreking der blijvende resul-
taten, zal ik een overzicht geven van de verhouding, in welke
de torsie-methode toegepast kan worden in vergelijking met
andere methoden.

Gelijk ik reeds in het begin van dit hoofdstuk opmerkte,
werd zooveel mogelijk geopereerd volgens de torsie-methode.
Was dit niet mogelijk, dan werd de methode van Bassini of van
Ferrari toegepast. Hierbij werd ook de breukzak getordeerd,
doch in sommige gevallen moest volstaan worden met sluiting
van het pcritoneum met een enkele ligatuur of met een
tabakszaknaad. Ik zal nu de operatics verdeden in twee
groepen, de ecnc groep bevat de torsies, de andere alle overige
methoden tesamen. De cijfers hebben betrekking op alle
geopereerde breuken. Om de verhoudingen zoo scherp mo-
gelijk te doen uitkomen, heb ik verschillende groepen gemaakt,
en hierbij de hern. indir.-dir. afzonderlijk genomen, evenals
de hern. dir. De mannen en vrouwen zijn, die welke 14 jaar
en ouder zijn; de rest staat onder ,,kinderen".

Hieruit blijkt in de eerste plaats, dat bij de mannen met
indir. breuken een groot aantal niet geopereerd is volgens de
torsie-methode. De reden hiervan is, dat in de eerste 2 jaren,
deze methode nog niet zoo stelselmatig werd toegepast als later.

Om dit duidelijk te doen uitkomen zal ik de verschillende
getallen opgeven, betrekking hebbende op de indir. breuken
bij mannen, jaar voor jaar samengenomen:

	Torsie-meth.	Andere meth.
1908	55	69
1909	112	20
1910	132	18
1911	134	37
1912	70	36
	503	180

Uit deze tabel ziet men tevens, hoe er in 1912 vooral een
neiging is, om ten koste der torsie-methode andere
methoden meer te gaan toepassen.

Wanneer men verder de cijfers der bovenste tabel vergelijkt,
ziet men, dat de hem. dir. in hoofdzaak met andere methoden
werden geopereerd dan met torsie; bij vrouwen was in het
grootste aantal gevallen de torsie-methode voldoende, ter-
wijl bij kinderen het opereeren op andere wijze een uit-
zondering kan worden genoemd.

In het geheel werden dus van de 1197 geopereerde breuken
803 met torsie alleen behandeld, d.i. 7°-3%-

Trekt men het jaar 1908 hier van af, dan wordt dit cijfer
nog eenige percenten hooger.

Ik wensch thans de resultaten, verkregen met onze methode,
te bespreken, en zal deze dan zooveel mogelijk vergelijken met
andere methoden. Dit toch is de eenige wijze, waarop men
zich een oordeel kan vormen omtrent het al of niet doel-
matige der methode. Natuurlijk zal ik bij het bespreken der
resultaten zooveel mogelijk rekening houden met de opmer-
kingen, die ik in hoofdstuk II maakte, aangaande de wijze van
samenstellen eener statistiek.

Gelijk reeds gezegd is, was de operatie minstens i jaar ge-
leden,in de meeste gevallen langer. Deze tijd is theoretisch
niet geheel voldoende, daar er nog wel eens een enkel recidicf
pleegt te ontstaan langer dan i jaar na de operatie, doch hier-
tegenover staan weer gevallen, waarin de patiënt al geruimen
tijd zijn recidief had, doch het eerst veel later bemerkte.

Volgens opgave van den patiënt beschouwt men dan het
recidief als langer bestaande dan het in werkelijkheid is.

Praktisch kan men er mede volstaan, wanneer na de opera-
tie i jaar verloopen is. Dit wordt tegenwoordig dan ook al-
gemeen gedaan. Bovendien is van het grootste aantal de
operatie veel langer geleden.

Ik verzond aan eiken patiënt een brief, met verzoek zich te
laten onderzoeken, aan welken oproep een groot aantal ge-
hoor gaf.

Bij het onderzoek, dat zoo volledig mogelijk verricht werd,
werd vooral nagezien, of er een recidief was, en hoe de grootte
van de annuli subcut. was. Deze werden steeds aan beide
kanten onderzocht.

In twee gevallen liet een patiënt zich bij zijn medicus
onderzoeken. Wij kregen bericht van genezing in beide ge-
vallen. Ik telde beide als genczencn mede.

Het totaal aantal na-ondcrzochtc licsbrcukoperatics be-
droeg 580 bij 498 patiënten.

Hier volge nu een bespreking van de getallen bij mannen,
en daarop de getallen bij vrouwen en kinderen.

Ik zal er niet op ingaan, waarom dit geschiedde, daar dit
reeds uitvoerig door mij besproken is in hoofdstuk II bij het
bespreken der statistieken. Om nu na te gaan, wat men kan
bereiken met de torsie-methode, heb ik het geheele materiaal
in 2 groote groepen gesplitst.

Om het overzicht gemakkelijker te maken, heb ik alles tot
100 herleid, en krijg dan de volgende rccidief-gctallcn, in
percenten uitgedrukt:

Wij zien hieruit, dat cr een gelijkheid bestaat tussclien
de in beide rubrieken verkregen getallen.

Zoowel met de t.m. (=torsie methode), als met de a.m.
(=anderc methoden) is het rccidief-cijfer het gunstigst voor
de hem. ind.; terwijl het voor de hern. dir. het hoogste is.

Tegenover deze evenwijdigheid in de resultaten met de
t.m. en met de a.in. verkregen ten opzichte der verschillende
soorten van breuken, staat een verschil, wat betreft de rcci-
dief-cijfers, met t.m. en a.m. verkregen in dezelfde soort van
breuken.

Zoo geeft de t.m. bij de hern. ind. een recidief van 6.4%,
terwijl de a.m. een percentage geven van 15.4%. Ditzelfde
geldt voor alle soorten van breuken; hieruit blijkt, dat
in alle groepen de t.m. een kleiner recidief-cijfer geeft
dan de a.m.

Men moet hieruit niet zonder meer opmaken, dat de t.m.
beter is dan de a.m.; immers alleen die gevallen, waarin torsie
niet mogelijk was, werden op een andere wijze geopereerd.

De met de t.m. geopereerde gevallen vormen dus tot op
zekere hoogte de gunstige gevallen. Ik gebruik hier met voor-
dacht de beperking ,,tot op zekere hoogte"; immers men zou
een verkeerde gevolgtrekking maken door te meenen, dat
alleen de gunstige gevallen onder de t.m. vielen, en de ongun-
stige niet.

Alle groote breuken werden waar dit mogelijk was, behan-
deld met de t.m., en soms moesten kleine breuken, waar het
peritoneum gesloten werd met een tabakszaknaad, volgens
Bassini of Ferrari geopereerd worden.

Vergelijkt men ten slotte het met de t. m. en het met
de a. m. geopereerde materiaal, dan blijkt de t. m. een
beter resultaat te geven dan de a. m. Dit betere resul-
taat is voor een deel te verklaren door het iets gunstiger
zijn der gevallen, voor een ander deel ligt het aan de
methode zelve.

De hern. dir. hadden een hoog recidief-cijfer, n.1. voor
alles samen genomen 23.8%.

Het is van beteekenis, dat door v. n. Si.uys (Utr.) (pag.
113) hetzelfde werd gevonden; hij berekende n.1. een recidief
van 27.38 %; terwijl door mij uit de statistiek van Daiches
het recidief-getal der directe breuken op 23 % berekend
werd (pag. 69).

De geopereerde recidief-breuken gaven een recidief-getal
van 14.7 % v. d. Sluijs, (Utr.) berekende hiervoor 18.18 %
(pag. 114). Ook deze cijfers ontloopen elkaar weinig.

Het gemiddelde recidief-cijfer voor alle methoden samen
voor mannen met niet beklemde indirecte liesbreuken, be-
rekende ik gemiddeld op 7.1%. Dit cijfer schijnt op het eerste

gezicht vrij hoog, maar men moet in aanmerking nemen,
dat de gevallen van vrouwen en kinderen hier niet bij
zijn. In de meeste statistieken is dit wel het geval, en om
nu eene vergelijking mogelijk te maken, heb ik alle indirecte
liesbreuk-operaties, welke na-onderzocht zijn, bijeengeteld
(dus ook die van vrouwen en kinderen).
Ik krijg nu de volgende getallen:
Alleen indir. breuken bij:

Tezamen 478 operaties met 20 recidievcn, dat is dus
4. 18%. Tel ik hierbij nog de 14 breuken van 12 patiënten,
welke laatste verklaarden geheel genezen te zijn, en nooit
klachten te hebben, dan krijg ik 492 genezen gevallen met
20 recidievcn, d.i. 4.0 % rccidicf Voor alle indirecte lies-
breuken, geopereerd met de torsie-methode.

Ter vergelijking laat ik hier enkele cijfers van anderen,
uit de laatste jaren, volgen.

v. d. Sluis (Gron.) berekende voor gemiddeld, met Bassini
bereikt recidief: 5% (p. go), terwijl met dc „eigen methode"
4-9% recidief ontstond, (p. 85) en met de methode Kocher
⁶;i% (P- 85).

\' Ons cijfer is weliswaar iets hoogcr dan Bassini zelf met
zijn methode bereikte, n.1. 2.8% (p. 77), maar het is toch
lager dan de meeste andere operateurs met Bassini\'s me-
thode verkregen. Immers hunne opgaven schommelen meestal
tusschen de 4.5% en 5%.

Volgens opgave van v. d. Sluys (Utr.) (p. 116) had:
Fraenkel 4.9% recidief,
Franz 4-7%.
Remede 2.4%.

ind. een recidief getal van 3.84% (p. 116). Dat verschilt
dus niet veel van het mijne, 4.0%.

Wanneer ik de met de torsie-methode bereikte resultaten
vergelijk met die van de BASsiNi-methode door anderen
verkregen, dan kom ik tot het volgend besluit:

De torsie-methode geeft voor de indirecte liesbreuk zeer
goede resultaten, zelfs beter dan de meesten bereiken met
de BASSiNi-methode. Een enkele blijft met zijne recidief-
cijfers met Bassini onder ons recidief cijfer, de meesten zijn
hooger. Ook voor de methode van Kocher geldt dit laatste.

Bij de indeeling mijner gevallen heb ik een afzonderlijke
groep gemaakt van de hern. indir.-dir. Op pag. 139 toonde ik
aan, hoe deze breuk naar verhouding meer rechts voorkomt
dan de dir. of de indir. breuk; en ik zocht dit in een verschil
in aangeboren zwakker zijn van den buikwand, waarbij vooral
de rechterkant in het nadeel is.

Ik wil thans nagaan, of bij deze ook afwijkingen zijn in liet
recidiefcijfer, met betrekking tot dezelfde getallen bij de
overige breuken.

Hieruit blijkt, dat in de meeste gevallen de torsie-
methode niet voldoende werd geacht, en een andere me-
thode werd toegepast, (n.1. 2 maal Ferrari, bij de overige
Bassini). De resultaten lecrcn, dat bij deze breuken, waarbij
dikwijls de spieren weinig krachtig ontwikkeld zijn, en het
peritoncum meestal slap is, de torsie-methode niet voldoende
moet worden geacht.

De getallen zijn weliswaar klein, maar het verschil van
36.3% recidief en 13.3% is te groot, dan dat men dit alleen
aan het kleine aantal gevallen zou mogen toeschrijven.
Ik meen dan ook, dat het aanbeveling verdient, in alle ge-
vallen van hem. ind.-dir. de spieren te verbinden aan het

Overigens ziet men, dat het gemiddelde recidief-cijfer van
23.0% ligt tusschen dat van de hern. recid. en de hern.
dir. (p. 163).

Gelijk men ziet, genazen allen en er kwam geen enkel
recidief voor. Daar in deze gevallen de torsiemethodc over-
wegend werd toegepast en zulke goede resultaten gaf, mag
men zeggen, dat elke andere, meer ingewikkelde operatie-
methode overbodig is.

Een nauw verband bestaat er tusschen het voor gevoel-
loosheid toegepaste middel en recidief, hetwelk ik met enkele
getallen wil aantoonen.

Om een gelijl;waardig materiaal te kunnen beschouwen,
neem ik alleen de mannen met indirecte breuken.

Van de 335 na-onderzochten waren geopereerd:
met narcose 284 cn hadden 19 rccidieven, d.i. 6.7%
„ loc. anaesth. 51 cn „ 6 „ , d.i. 11.6%

Men ziet dus hieruit duidelijk, dat tengevolge der locaal-
anaesthcsic het resultaat minder gunstig is, aangezien men
het peritoncum niet zoo sterk tordecren kan.

Om deze reden wordt bij ons dan ook principieel narcose
gegeven, en de loc. an. alleen toegepast bij oude mcnschcn,
hij organische afwijkingen cn bij beklemde breuken.

v. d. Sluys (Utr.) (p. 122) vond, dat de patiënt, wiens
breukzak is behandeld met torsie, 3-} maal minder kans heeft,
een recidief te krijgen dan een, wiens breukzak met enkele
ligatuur behandeld is.

Ik heb ditzelfde ook nagegaan voor mijn materiaal, en
kwam hierbij tot de volgende resultaten:

De groep, voorkomende op den 3den regel der tabel heb
ik afzonderlijk genomen; het waren patiënten, die aan de
cene zijde een dir., en aan de andere zijde een indir. breuk
hadden. (Om de andere getallen zoo zuiver mogelijk te houden,
heb ik deze patiënten afzonderlijk genomen).

Wanneer wij deze cijfers vergelijken met die van
v. d. Sluys, dan zien we, dat hij voor de indirecte breuk
vond:

Mijn getallen geven op voor de hem. ind. bij mannen:
320 maal torsie
7 ,, ligatuur.
7 „ tabakszaknaad.
i peritoneaalnaad.

Zooals blijkt, is hier veel minder de breukzak met
ligatuur alleen behandeld, dan in het materiaal van v. u.

Sluys. Wanneer ik hierbij de hern. ind. van vrouwen en
kinderen mede tel, worden de verschillen nog grooter.

Voor de ligatuur blijkt uit mijn cijfers geen hooger kans
op recidief; bij de 10 met ligatuur behandelde breuk-
zakken trad geen enkel recidief op.

Toch moet men niet meenen, dat hieruit zou blijken, dat
behandeling van den breukzak van weinig belang is. Een
getal van 10 patiënten is te klein, dan dat men hieruit af-
doende bewijzen mag trekken tegenover zulke groote ge-
tallen als de torsies aangeven.

Bovendien heeft de tabakszaknaad voor de indir. breuk
een recidief van 3 op 12, d.i. 25%. v. d. Sluys berekende het
recidief van de tabakszaknaad op 10% (20 gevallen, met 2
recidief).

De tabakszaknaad geeft dus bij mij meer recidief, en werd
in minder gevallen toegepast; hoe moet men dit verklaren?

Na het onderzoek van v. i). Sluys is zooveel mogelijk
torsie toegepast, overal waar dit maar mogelijk was. De
invloed ervan is duidelijk merkbaar aan de sterke daling van
het aantal alleen met ligatuur behandelde breukzakken.

Ook het aantal tabakszaknaden daalde iets; maar wat
tenslotte op deze wijze behandeld moest worden, waren de
ongunstige gevallen bij uitnemendheid. Het waren patiënten,
waarbij de breukzak zoo dun was, dat hij telkens scheurde
en waarbij bovendien nog in sterke mate een schuifbreuk
aanwezig was, enz. Dat dit ongunstige gevallen zijn voor
een blijvende genezing, is duidelijk; de verklaring er voor
gaf ik reeds in het vorige hoofdstuk.

Er rest mij nog een verklaring te geven van het feit, dat
in mijn materiaal zooveel inecr torsie werd gedaan, dan bij
v. d. Sluys, terwijl toch het recidief getal bij hem nog iets
lager was dan bij mij, nJL 0.16 %.

Ik meen, dat dit komt, omdat in vele gevallen de torsie,
om welke reden dan ook, niet krachtig genoeg geschiedde.
Uit de betreffende ziektegeschiedenissen is dit niet met
zekerheid op te maken; meestal staat er alleen, dat de
breukzak getordeerd werd, een enkele maal, dat dit krachtig
geschiedde. Een niet sterke torsie onderscheidt zich niet van

een hooge ligatuur, en eigenlijk zullen dus de gevallen
van v. d. Sluys en mij niet zooveel verschillen, wat behan-
deling van den breukzak betreft, als men op het eerste ge-
zicht zou meenen.

Het recidiefcijfer voor de dubbelzijdig geopereerden bleek
ongunstiger dan dat voor de enkelzijdige.

Het recidief bedroeg 9.1 %, dus niet onaanzienlijk hooger
dan het algemeene recidief-cijfer, van alle onderzochte
gevallen, alle methoden samengenomen, hetgeen 6.8%
bedroeg.

Hieruit blijkt dus, dat dubbclzijdig-lijdenden een minder
groote genezingskans hebben dan enkelzijdig-lijdenden.

Ik heb ook nagegaan het verband tusschen de genezing
per secund. en de blijvende genezing.

De uitvoerige cijfers van het aantal genezingen per se-
cund., berekend op het totaal aantal genezingen, gaf ik reeds
op pag. 156. Van alle breuken, die per sccundam genezen
zijn, kon ik er 11 na-onderzoeken. Van deze hadden er twee
een recidief, dat is dus 18.1%. Ik maak hier tot zekere
hoogte een fout, door alle getallen tezamen te nemen; doch
wanneer ik de getallen afzonderlijk neem, worden ze zoo
klein, dat men er geen bruikbare besluiten uit trekken kan.
Vergelijk ik nu dit recidief-cijfer met het totaal recidief-cijfer
van al onze breuken, wat ik zonder schade doen kan, omdat
ik dan bij beide groepen dezelfde fout maak, dan vind ik:

Hieruit blijkt opnieuw, dat san. p. prim. meer kans op
blijvende genezing geeft dan san. p. sec. De kans op reci-
dief wordt bij san. p. sec. 3 maal zoo groot.

Vergelijk ik nu de met de torsie-methode bereikte resul-
taten met die, verkregen met andere methoden, dan besluit
ik hieruit het volgende:

De torsie-methode geeft ongeveer dezelfde resultaten
als de operatie volgens Bassini, en is voor alle indirecte lies-
breuken geheel voldoende, behoudens een enkele uitzondering,
in gevallen, waar de musculatuur zeer slecht ontwikkeld is.
Ook grootc indirecte liesbreuken zijn door een goed uit-
gevoerde torsie-operatie blijvend tc genezen.

Voor hern. indir.-dir. geeft de BASSINI-Operatie beter
genezingskanscn, en zal het dus aanbeveling verdienen, be-
halve de torsie van den breukzak, die men nooit mag weg-
laten, als regel de spieren aan het ligament, van Poup.
te bevestigen. In vele gevallen zal men ook dan het reci-
dief niet kunnen verhinderen, maar de genezingskans
wordt bij de BASSiNi-mcthode toch grootcr dan bij de
torsie-methode.

De slechte resultaten bij deze brcuksoort, zijn tc wijten
aan de slapheid van de gehcclc liesstrcek iets, dat door een
spicrplastick niet veranderd, doch waaraan hoogstens te-
gemoet gekomen kan worden.

In die gevallen van hern. indir.-dir., waar dus dc spieren
dun en het pcritoncum mediaal van de vasa cpigastrica, zeer
slap is, is een BASSiNi-operatic aan te bevelen.

Ik ben het dus niet geheel eens metv. d. Sluys (Utr.) (p.
123-124), die Bassini\'s operatie voor hern. dir. ondoeltref-
fend noemt, en verbetering der resultaten verwacht door dc
peritoncaal-stomp onder de spieren tc verplaatsen, zoodat
de stomj) niet voor de brcukpoort blijft liggen.

Wanneer het pcritoneum glad gespannen is, en een
beschermende spicrwand legt er zich overheen, dan is men
zeker van blijvende genezing. Alleen het pcritoneum tc
verzorgen zou half werk zijn. En daarom moeten wij, wan-

neer het organisme niet zorgt voor voldoende spierbe-
scherming, hieraan tegemoet komen en deze omstandigheid
verhelpen, door een BASSiNi-operatie.

Dikwijls zal er dus bij de hern. dir. eene BASSiNi-operatie
noodig zijn, terwijl men bij de kleinere hern. dir., waar nog
goede spieren aanwezig zijn, kan volstaan met de torsie-
methode.

Ik behoef zeker niet te zeggen, dat aan de torsie-methode
de voorkeur gegeven moet woiden.

Immers wanneer men met twee methoden hetzelfde be-
reiken kan, zal men niet aarzelen van deze de eenvoudigste
te kiezen; de voordeelen liggen voor de hand.

De operatie zelve duurt korter, hetgeen de infectie-kans
vermindert; ook duurt de narcose korter, waardoor het ge-
heele organisme minder geschaad wordt. Bovendien behoeft
men minder hechtingen aan te brengen, hetgeen ook
grooter kans geeft op genezing per primam.

Gevaren levert de torsie-methode niet meer op dan andere
methoden, waarbij men eveneens, wanneer men goed ope-
reeren wil, eene krachtige torsie moet uitvoeren.

Op vele plaatsen is in de vorige hoofdstukken be-
sproken, welk een groot verschil er bestaat tusschen de ver-
schillende soorten van liesbreuken.

Bij de hern. ind., berustende op een ontwikkelingsstoornis
van den proces, vagin., bleek, dat de veranderingen primair
geheel beperkt zijn tot het peritoneum, en eerst in de tweede
plaats in den buikwand ontstaan. Bij de hern. dir. evenwel
bleek, dat de primaire oorzaak hier in den buikwand te zoeken
was, en dat het (secundaire) gevolg hiervan kon zijn, liet ont-
staan der breuk.

Een steun voor deze opvatting bleek het voorkomen van
den ventre trilobé e.d., in gevallen waarin men wel afwijkingen
in den buikwand vindt, doch niet steeds cene licrn. dir. Het
is duidelijk, dat men in zulke gevallen niet de breuk voor liet
primaire aan kan zien.

Het nieuwe, door ons opgestelde begrip der combinatie-
brcuk, moet gedacht worden tusschcn de twee eerstgenoemde
breukvormen in te staan. Naast de indir. breuk komt een
min of meer sterk ontwikkelde dir. breuk voor, en de buik
vertoont dikwijls de typische veranderingen, bekend onder
den naam van „breukenbuik."

Deze begrippen zijn alle min of meer vaag en het hangt
van de subjectiviteit van den onderzoeker af, in welke groep
hij een bepaalden vorm van abdomen wil rangschikken.

Ik heb mij de vraag voorgelegd, of het niet mogelijk
zou zijn voor het vage begrip van den breukenbuik een meer
objectieve reeks van kenmerken te vinden.

In de eerste plaats, omdat, wanneer men objectieve ver-
schillen kan vinden, dit een krachtige steun is voor de op-
vatting, dat de verschillende soorten van breuken ook in
wezen verschillend zijn, en ten tweede, omdat men op deze

Want kan men met zekerheid een verdeeling maken,
dan kan men ook met grooter zekerheid het gevolg der opera-
tie voorspellen; immers bleek reeds voor hern. ind. en hern.
dir. een aanzienlijk verschil in kans op blijvende genezing.
Maar omgekeerd kan men ook voor een bepaalde breuk een
doelmatige operatie kiezen, omdat men kan uitmaken, of
deze tot de gunstige of tot de ongunstige groep behoort.

Bij de volgens de torsie-methode geopereerde gevallen
komen soms recidieven voor, zonder dat men in de operatie
van de gebruikelijke techniek afwijkt.

Beschikt men nu over een methode, die zulke patiënten
rangschikt in een rubriek met slechte genezingskans, dan
kan men dadelijk aan de torsie een Bassini- of daarmede
gelijkstaande operatie aansluiten, om zoo de genezings-kans
te verhoogen. Uit het voorgaande bleek immers, dat juist
voor de hern. indir.-dir. de BASSiNi-methode beter resul-
taten geeft dan de torsie-methode, (p. 166).

Men zou dus, volgens zulk een methode onderzoekende,
dadelijk uit de gevallen van hern. indir. die gevallen kunnen
uitzoeken, waarvoor een peritonealc therapie zonder meer
onvoldoende is.

. Ik heb mij afgevraagd, of de patiënten met hern. dir.,
die vaak een slap, overhangend abdomen vertoonen, aan
enteroptose zouden kunnen lijden.

Daartoe bepaalde ik van een reeks van 53 patiënten (de-
zelfde, waarvan andere getallen op de lijst achter in dit proef-
schrift staan), den stand van de lever, en van de maag.

De Ieverrand werd door zachte percussie opgezocht, met
potlood aangegeven en dan de afstand van deze lijn tot aan
den ribboog gemeten in dc mediaanlijn, in beide parastcr-
naal- en in beide papillair-lijnen.

Op volkomen gelijke wijze werd, nadat de patiënten een
weinig, in water opgelost, bicarbon. natric., daarna een
weinig acid. tartaric. hadden gebruik\' de maaggrens op-
gezocht, en deze grens gemeten.

over beide spinae iliac. ant. sup., dan over een lijn, gelegen
halverwege tusschen navel en symhysis.

De stand van lever en maag werd bepaald bij den liggenden
patiënt, de omvang gemeten bij den staande.

Bij het berekenen dezer getallen kwam niets bijzon-
ders voor den dag, hetgeen ons, achteraf beschouwd, niet te
zeer verwonderen moet. Immers de afwijkingen, die men
verwacht te vinden, zullen van geringen aard zijn, daar men,
indien al een enteroptose bestaat, hiervan een nog
zeer vroeg stadi\'- n aantreft. Hierbij komt nog, dat het nemen
van maten op eene dusdanige wijze een tamelijk grove manier
van werken is, waarmee men wel verwachten kan kleine ver-
schillen over het hoofd te zien.

Deze werkwijze heeft dan ook niets bijzonders opgeleverd,
om welke reden ik er hier niet nader op in ga. Daarna werd
door mij een andere weg ingeslagen, en werden bij boven-
genoemde reeks van patiënten verschillende metingen verricht.

de = afstand van den
incisura jugularis tot onder-
rand van het manubriumsterni.

cz = afstand van den
onderrand v. h. manubrium
sterni tot navel,
zs = afstand van navel
y.\' tot symphysis.

Deze laatste afstand is theo-
retisch gelijk aan de som der
3 stukken d c, c z, en z s. Prak-
tisch verschilde dit wel eens
een enkele m.M., gelijk men ge-
makkelijk denken kan; daarom
mat ik nog eens d j in zijn
Bij het optellen van d c, c z, en z s vindt men dus

i c = afstand tusschen de beide spin. iliac. ant. sup.
i f = afstand van rechter lateralen rectusrand tot spin.
iliac. ant. sup. dextr.
b c = i f, doch links,
b f = breedte van beide musculi recti.
e y en e y\' = afstand van onderrand manubrium sterni tot
de plaats, waar het laagst voelbare punt van den ribboog is,
n.1. de bocht in het kraakbeen van de g^e rib.

y i en y\' c = afstand van ribboog tot spin. iliac. ant. sup.
i x en c x\' = afstand van spin. iliac. ant. sup. tot tuberc.
pubic.,

x z\' = afstand der beide tuberc. pubic.
hoek a en hoek b = hoeken, waarvan de beenen gevormd
worden door de spina-lijn i c, en door het ligament, van Poup.,
met het tuberc. pub. als eindpunt.

In den eersten tijd liet ik den patiënt staan, terwijl ik de
verschillende metingen deed, doch spoedig werd dit om
velerlei redenen door mij nagelaten.

Vooreerst is overeind staan, vooral wanneer dit eenigen
tijd duurt, voor de patiënten vermoeiend en onaangenaam.
Zulk een stand wordt slechts korten tijd volgehouden, en
spoedig zakt het linker of rechter been door. Het is begrij-
pelijk, dat juist hierdoor fouten zouden kunnen ontstaan;
iets, wat vooral ook om de geringheid der verschillen, ver-
meden dient te worden.

Bovendien bestaat het nadeel, dat men, den afstand d s
metende, niet in een rechte lijn meet, doch wegens de
welving van het abdomen in een gebogen lijn, terwijl naar
verhouding der dikte van den panniculus, ook de lengte
van den gevonden afstand sterk kan verschillen.

Daarom onderzocht ik de patiënten, op een vlakke onderlaag
liggende, waardoor bovengenoemde bezwaren vermeden
werden.

Het onderzoek is noch onaangenaam, noch vermoeiend, en
bij liggende houding zakt de buikwand voldoende in, om
alles in een rechte lijn te meten.

Van de respiratie heeft men geen last. Herhaaldelijk ging
ik na, of daardoor ook de afstand wisselde. Bij rustige

respiratie is dit, vooral bij mannen, tengevolge der
costo-abdominale respiratie zulk een gering verschil,
dat men dit mag verwaarloozen. Bovendien nam ik de
afmetingen d s en e s in de pauze tusschen in- en expiratie,
om ook deze geringe fout nog te vermijden.

Het aangeven op de huid der beenpunten, welke ik eerst
door palpatie moest opzoeken, was in het begin moeilijk.
Immers al te gemakkelijk verschuift men de huid eeniger
mate, en zet dan het teeken op een verkeerde plaats, hetgeen
een fout geeft.

De volgende kleine kunstgreep was mij hierbij van veel
nut. Wanneer ik het beenige punt gevonden had, lichtte ik
den vinger een weinig op, waardoor de verschoven huid
weer op hare plaats kwam. Dan drukte ik nogmaals
met den vinger op het beenige punt, nam den vinger weg,
en kon aan liet door den druk ontstane anaemische
plekje duidelijk zien, welke plaats der huid ik moest aan-
teekenen, hetgeen dan gemakkelijk geschiedde met een huid-
potlood.

Het vinden van den rectus-rand brengt geen moeilijkheden
mede. Wanneer men den liggenden patiënt, zonder hulp der
handen het hoofd zoo ver mogelijk laat oplichten, is hij
genoodzaakt hierbij krachtig de musc. recti samen te trekken.
Op dit oogenblik voelt men duidelijk de grens tusschen
hunne randen en de nagenoeg niet samengetrokken overige
buikspieren. Dit punt geeft men aan, zoowel links als rechts.
Voor onderzoek koos ik mannen uit, met duidelijke en
groote breuken, omdat ik bij zulke patiënten de meeste
kans had bovenbedoelde kenmerken, zoo deze er mochten
zijn, te ontdekken. *)

Ik heb getracht verschil in verhoudingen te vinden
tusschen den zieken en den gezonden kant. Dikwijls werd
door ons opgemerkt, dat het abdomen asymmetrisch
was, en de zijde aan den kant der breuk meer uitgezet dan do
andere zijde. Ik berekende daartoe de volgende verhoudingen:

\') Dc volledige uitkomsten der metingen geef ik in dc tabel, achter
>n Uit proefschrift voorkomende.

De afstand bc had ik gemeten en was dus bekend, de
afstand ab kon gemakkelijk worden gevonden, omdat ik
ook den afstand bf had gemeten en dus hiervoor slechts de
helft behoefde te nemen.

de ééne breuksoort het abdomen meer lang en smal was,
van die eener andere soort meer kort en breed, dan moesten
verschillen volgens deze combinatie juist voor den dag
komen.

De rangschikking van het materiaal eischte veel overleg,
daar er verschillende combinaties waren. Zoo hadden
enkele patiënten cenerzijds ccnc liern. indir.-dir., aan de
andere zijde een liern. dir., of een hern. ind.-dir. en
een hern. ind.

De moeilijkheid was of een patiënt van de laatste
soort gerekend moest worden tot de groep ind.-dir., of tot
de indir. breuken. Immers rekende ik hem tot de indir.,
dan had ik kans, dat mijn cijfer voor de indir. breuken
verhoogd zou worden (of verlaagd) onder invloed van de
indir.-dir. breuk; terwijl, wanneer ik hem rekende bij de
indir.-dir. breuken, de kans bestond, dat mijn cijfer voor de
indir.-dir. breuken zou worden gewijzigd door den invloed
van de indir. breuk.

Ik heb daarom den cenvoudigsten weg gekozen en deze
dubbele soorten niet medegeteld. Dit gaf wel het nadeel,
dat er eenige patiënten afvielen; maar besluiten, getrokken
uit wat er overbleef, moesten dan ook een veel zuiverder
beeld geven. Bovendien is in deze getallen een klein aantal

niet zulk een groot bezwaar als bijv. in statistieken, daar
het hier niet de absolute getallen geldt, maar slechts de ver-
houdingen. Dat het niet mederekenen dezer dubbele getallen
een juister beeld gaf, bleek ook uit de uitkomsten, die een
grooter onderscheid aanwezen zónder deze als mèt deze
getallen. De uitkomsten waren de volgende:

Het getal patiënten met hem. dir. is niet groot; wel kon
ik beschikken over metingen bij meerdere hern. dir., doch
deze hadden alle twee breuken, en om boven vermelde redenen
telde ik deze niet mee.

Bij nadere beschouwing der getallen valt op, dat het
grootste getal staat aan de zijde, waar de breuk is.

Het is moeilijk, van deze feiten een verklaring te
geven. Mijne eerste gedachte was, dat wellicht de stand bij
den arbeid hiervan de oorzaak zou kunnen zijn. Men
zou zich kunnen denken, dat het overwegend gebruik van

den rechterarm een bepaalde asymmetrie van het abdomen
tengevolge zou kunnen hebben, Echter pleit hiertegen,
dat er niets blijkt van een overwegen van linker of rechter
kant, hetgeen men in het bovengenoemde geval zou ver-
wachten, daar alle patiënten krachtige, gezonde mannen zijn,
die den geheelen dag werken.

De grootste afmeting vindt men dus aan de zijde der
breuk en dit is m i. een bewijs, dat er aan de zijde der
breuk een rekking van het weefsel bestaat, welke niet
aanwezig is aan de andere zijde.

Voor deze berekeningen mochten de dubbelzijdig lijden-
den wel gebruikt worden, daar ik er op mocht rekenen,
dat bij hen nog duidelijker het verschil zou blijken met
andere soorten van breuken, dan bij de enkelzijdig lijdenden
alleen.

Twee patiënten, met hem. ind.-dir. aan de ééne en hern.
dir. aan de andere zijde telde ik op bij de patiënten met hern.
dir., omdat bij hen de directe breuk op den voorgrond stond.
Zoo krijg ik dan:
15 patiënten met hern. ind.
6 ,, ,, hern. ind.-dir.
5 „ „ hern. dir.

Ik besluit hieruit het volgende :
Bij patiënten met hern. ind. is de vorm van het abdomen
meer lang en smal, bij de patienten met hern. dir. meer
kort en breed. Hier tusschen in staan patiënten met hern.
ind.-dir.

De abdominale-index is dus bij hern. ind. het grootst, bij
liern. dir. het laagst.

Gelijk men ziet, vallen hieruit geen bepaalde besluiten te
trekken; ik meen dan ook te mogen besluiten, dat de hoek,
waaronder de beide bekkenhelftcn ten opzichte van elkaar
staan, bij alle soorten van breuken kan worden beschouwd
als gelijk.

Men kan hierin dus geen kenmerk zien voor een bepaalde
soort breuk, hetgeen wel het geval was voor de verhou-
dingsgetallen van het abdomen.

In het verloop, dat de ontwikkeling der operatieve lies-
breukbehandeling heeft genomen, is gebleken dat nog steeds
de strijd voortduurt, wat voor de behandeling het voornaamste
is: de spieren, of het peritoneum.

In den laatste tijd is men geneigd, voord onder invloed
van Kocher, de aandacht meer aan het peritoneum te
schenken, doch over het algemeen houdt men de spieren
nog voor het voornaamste.

Uit mijn onderzoek is gebleken, dat men niet vragen moet,
welke van deze het voornaamste is, maar dat men moet
zeggen, dat beide van groot belang zijn. Alleen volgt hieruit
niet, dat behandeling der spieren in alle gevallen nood-
zakelijk is.

Voor het peritoneum is dit steeds noodzakelijk. Voor blij-
vende genezing is radicale exstirpatie er van onmisbaar.
Meestal kan men hiermede volstaan, soms dient nog een
behandeling der spieren volgens Bassini of Ferrari te
volgen. De breukzak der indirecte breuk bleek de rest van
den vroegeren processus vaginalis te zijn, terwijl de breuk-
zak der directe breuk een uitstulping van het peritoneum
was, door rekking van den buikwand ontstaan.

De nauwkeurige vergelijking van de resultaten van v. d.
Slüys met de mijne heeft aangetoond, dat vele onzer uit-
komsten, wat betreft de verdecling over mannen en vrouwen
e.d. zoo goed als dezelfde bleken.

Dit geeft m.i. eene groote waarde aan de getallen, daar
toevalligheden hierdoor uitgesloten zijn en een groote
waarborg gegeven is, dat deze getallen vaste verhoudin-
gen uitdrukken.

Tenslotte is uit een dienaangaande ingesteld onderzoek
gebleken, dat men bij de patiënten, die aan een breuk
lijden, voor die soort min of ineer bepaalde kenmerken kan
vinden.

Wellicht zullen er bij een onderzoek op uitgebreider schaal,
nog andere kenmerken voor den dag komen.

Bij de operatie eener hern. inguin. indir. dient principieel
de torsie-methode te worden toegepast.

De werking eener Röntgen-bestraling, bij tuberculose toe-
gepast, is niet alleen een plaatselijke, doch ook een algemeene.

Bij het bepalen van de tensie van het oog verdient de
tonometer van Schiötz de voorkeur.

Indien na een fractuur van het osnaviculare manus na
enkele weken nog hinderlijke bewegingsstoornissen over-
blijven, verrichte men excochleatie.

De vulling van den traanzak geschiedt tengevolge van de
verwijding, veroorzaakt door den lidslag.

Toepassing van plaatselijke gevoelloosheid bij repositie
van beenbreuken verdient te worden afgekeurd.

Bij inversio uteri post partiun verrichte men de repositie
in narcose, niet minder dan 3 en niet meer dan 12 uren daarna.

Het feit, dat de darm wand een stof bevat, die prikkelend
werkt op den plexus van Auerbach van den darm, is een
reden, ook vcor de physiologische bewegingen van den darm
een scheikundige oorzaak aan te nemen.

Ten onrechte zoekt Ribbert de primaire oorzaak van het
ontstaan van den thrombus in vaatwand-veranderingen.
(Deutsch. Mediz. Woch. Sehr. 1912).

Scrofulose moet worden opgevat als een symptomen-
complex, afhankelijk van een tuberculeuzen haard.

Epileptiforme aanvallen bij kinderen zijn meer dan tot
dusverre op te vatten als spasmophiele symptomen.

De secundaire geslachtskenmerken zijn niet onveranderlijk
van de eerste ontwikkeling af aanwezig, doch zijn bij jeugdige
individuen vatbaar voor transformatie.
(Steinach. Pflügers Archiv. Bd. 56 en 144).

Meer dan tot dusverre moet men de oorzaak cener struma
parcnchymatosa zoeken in tuberculose.

Het is zeer gewenscht, dat de studenten in de geneeskunde
onderricht in de tandheelkunde ontvangen.

Leeftijd

20
40
51

40
40
18
66
26

40
20
66
38
18
45
12

35
60
47

24
51
19

31
27
37

27
45

32
26

25
45
45
62
60
45
22

36
67
35

28
40

20
17

h. ing. dir. dextr.
h. ing. indir.-dir. sin.

li. ing. indir. sin.

h. ing. indir.-dir. dextr.
h. ing. indir.-dir. sin.
li. ing. indir. dextr.
h. ing. indir. sin.

h. ing. indir. rccid. dextr.

h. ing. indir. dextr.
h. ing. indir. sin.
h. ing. indir. sin.
sterke aanslag rechts.

h. ing. ind.-dir. sin.

h. ing. ind. sin.
h. ing. ind.-dir. dextr.
h. ing. indir. scrotalia sin.
h. ing. indir. incip. dextr.
h. ing. dir. reeid. dextr.
h. ing. indir. sin.
b. ing. indir. dextr.
h. ing. indir. sin. ineip.
h. ing. ind. dextr.
h. cruralis sin.
h. ing. indir.-dir. dextr.
h. ing. dir. sin.

h. Ing. indir. incip. sin.
h. ing. indir. sin.

indir. dextr.

h. ing. indir. dextr.

h. ing. dir. dextr.

lnd.-dir. sin.
indir. dextr. incip.

b. ing. indir. sin.
b. ing. ind. dextr.

h. Ing. ind. recid. sin.

b. Ing. indir. dextr.
h. cruralis dextr.
h. ing. ind.-dir. sin.
h. Ing. ind. dextr.
h. ing. indir. sin. incip.

h. Ing. Indir. dextr.
b. ing. ind.-dir. dextr.

b.
b.
b.
b.
b.

b. ing. Ind. Bin.

b. Ing. Ind.-dir. dextr.
h. Ing. ind.-dir. sin.
b. ing. indir. dextr. Incip.
b. ing. ind.-dir. dextr.
b. Ing. indir. sin.
h. in,r ind.-dir. daxtr.

h. Ing. dir. sin.
h. Ing. dir. dextr.
b. Ing. ind.-dir. siD.

li. ing. Ind.-dir. sin.

b. Ing. indir. doxtr.

b. ing. Indir. rocid. dextr.

b. ing. dir. doxtr.

h. Ing. Ind. dextr.
li. ing. Indir. tnclp. sin.

h. Ing. Indir. dextr.
b. ing. indir. dextr.

h. ing. indir. doxtr.
h. ing. Indir. sin.

h. Ing. Indir. dextr.
h. Ing. Indir. dextr.
b. Ing. Ind.-dir. sin.

	in het i° half jaar in het 2° half jaar v. d. dienst. v. d. dienst.
mèt breukaanleg	61.71% 18.25%.
zonder ,,	4078% 36.45%.

Leeftijd.	Aantal onderzochten.	Normaal in %	Breukaanleg in %
l6	130	91	9
17—19	458	64	34
20—24	1342	39	55
25—29	950	34	57
30—34	504	14	73
35—39	308	13	76
40—44	37⁶	4	89
45—49	464	2	90
50—54	304	2	90
	4836	29	64

	R.	L.	L. en R.	Totaal.
Mannen	436	262	185	883
Vrouwen	65	52	20	^I37

jaren.	percentage directe
met de ind.-dir.	zonder de indir.-dir.
0—r	0%	0%
i—10	0.75%	0-75%
11—20	4.87 %	0.88%
21—30	7.63 %	3.28%
31—40	1543 %	9-42%
41—50	21.37%	18.10%
51—60	25-71 %	16.88 %
61—70	20.93 %	18.0 %
71—80	33-33 %	33-33 %

Bij alle:	Irrep.	Repon.
Mannen	60	1008
Vrouwen	5	152
	65__	1160

	genezen	recidief.
v. d. Sluis	37	0
Daiches	24	1
Garmo	194	0
Maas	31	0
Stiles	460	4
FRäNKEL	16	0
Grunert	34	0
Bethge	39	2
Pavel	117	0
Alapy	144	1
	1096	8.

leeftijd 0—14 jr.	R.	L.	L. en R.	Totaal
jongens	105	49	21	175
meisjes	28	17	10	55

Mannen van 15 jaar en ouder.	R.	L.	R. en L.	totaal breukenaantal.
indirecte br.	284	185	125	719
directe br.	17	15	18	68

Mannen v. 15 jaar en ouder.	R.	L.	R. en L.
indirecte	284	185	125
indir. dir.	30	13	9

leeftijd (0 tot en met 14 jaar).	Irrep.	Rep.
jongens	10	186
meisjes	i	64
	11	250

Aantal pat. mot:	bonodon 87.7.	37.7-57.8.	87.9-38.5	38.0-39.0	89A399	<0-o.h.
Hem. ing ind. rep.	137	200	368	69	8	6
„ ind. irrep.	12	9	32	II	0	i
„ dir.	9	11	21	9	0	0
„ recid.	9	7	13	0	0	0
,, indir.-dir.	6	13	24	8	I	0
Totaal:	209	238	460	97	9	7

	Temperatuursverhooging van:
	37.7 en hooger bij:	37.9 en hooger bij:
v. d. S.	63.4 % der pat.	48.6% der pat.
W. B.	79-5i% „ „	56.2% „ „

Aantal pat. met:	V. d. S.	W. B.
San. per. se<\\	66	25
Infiltraat	18	35
Haematoom	—	ir
Inf. v. h. scrotum	9	2
Epidydimitis ac.	5	3
Thrombophlebitis	1	2
Bronchopn.	—	14
Bronchitis	30	8
Pneumonie	8	3
Pleuritis	—	4
Laryngitis	i	—
Constipatie	2	i
Enteritis	T5	10
Angina	5	7
Totaal:	160	126.

	San. p. sec:	op operaties:	In %:
manncn m.licrn. indir.	16	731	2.2%
hern. dir.	2	78	2-5%
hern, indir.-dir.	3	58	5-1%
vrouwen.	4	92	4-3%
kinderen.	0	256	0%.

opcraties bij:	Torsies:	Hiervan	Andere	Hiervan
ottering:	mcth.	ottering:
mannen m. hern. ind.	510	7	203	8
,, m. hern. dir.	17	I	61	i
» m. hern, indir.-idr.	17	0	41	4
vrouwen.	65	4	27	0
kinderen.	233	0	23	0

leeftijd	mannen	vrouwen	totaal	verhouding
0—i	20	0	20
1—10	133	36	169	3.7:i
11—20	118	35	153	35:i
21—30	224	37	261	6:1
31—40	148	13	161	xi.5:T
41—50	J07	9	116	12 : T
51—60	89	4	93	22 : i
61—70	40	3	43	13 : i
71—80	3	0	3
81—90	i	0	i

26	L	2.50	2.22
28	L	2.12	2.29
33	L	2.38	2.12
35	L	2.30	2.25
37	L	1.92	2.08
27	R	2.48	2.60
25	R	2.88	2.69
30	R	1.99	2.06
31	R	2.00	2.18
36	R	2.42	2.68
39	R	2-54	2.67
44	R	2.09	2-34
45	R	2-35	2-39
48	R	2-37	2.68
51	R	²\'37	2-57

Hern. ind.-dir.	Hern. dir.
24	L 2.82	2-73	46	R 2.06	1.94
43	L 2.54	2.38		2
53	L 2.95	2.85
32	R 1.88	2.03
52	R 3.07	3-36

1	de	es
gemiddeld voor:	ic	is
hern. indir.	2.02	^L-37
hern. ind.-dir.	1.98	1.35
hern. dir.	1.82	1.21

Aantal geopereerde:	volgens torsie methode:	volgens andere methode:
hem. indir. bij mannen	503	200
hern. dir. bij mannen	24	64
hern, indir.-dir.	17	41
hem. ind. bij vrouwen	65	27
hern. ind. bij kinderen	233	23

Aantal geop. breuken bij volw. mann.	Torsie genezen, recidief	Andere genezen.	method, recidief	Alles samen genezen, recidief.
hern. ind.	276	19	22	< 1	rep. 283 irrep. 15	20 3
hem. recid.	7	I	5	I	12	2
hern. dir.	8	2	8	3	16	5

/	Torsies	Andere methoden
genezen.	recidief	genezen.	recidief.
aantal geoper. hern. ind.-dir.	7	4	13	2
	d.i. 36.3%	d.i. 13	•3%

Aantal geoper. breuken bij:	Torsie	Andere meth.
genezen, recidief	genezen, recid.
Vrouwen	27	0	i	0
Kinderen	148	0	8	0

Breukzak be-	Torsie	Ligatuur	Tabakszakn.
handeld met	genez. recid.	genez.	recid.	genez.	recid.
hern. indir.	298	22	7	0	5	2
hern. dir.	15	4	i	0	0	i
hern.indir.;h.dir.	8	4	0	0	2	0
hern. ind.-dir.	20	6	0	0	0	0
vrouwen.	27	0	0	0	i	0
kinderen.	150	0	2	0	4	0
	518	36	10	0	»	3

Rechts.	Links.	Lengte afstand.	Breedte afstand.		Hoeken.
cy	yi	ix	ey\'	y\'c	cx\'	de	ez	zs	ds	if	—	fb	bc	ic	xx\'	ß a	L ß
23,0	12,0	12,0	23,0	12,0	12,0	—	19,5	15,5	—	—		_	—	—	7,5	—	-
19,5	12,0	13,5	19,0	12,0	13,0	—	16,5	15,0	—	—		—	—	—	6,0	—	-
23,5	13,2	12,4	23,8	14,5	12,3	—	22,2	16,2	—	—		—	—	—	4,8	—	-
19,3	11,6	21,8	19,5	14,4	22,5	24,4	15,4	13,8	53,4	—		—	—	—	5,8	—	-
20,2	13,0	12,6	26,1	13,5	12,5	22,5	18,0	16,4	57,0	—		—	—	—	5,3	—	-
17,6	12,8	13,6	17,5	13,0	13,4	22,5	14,3	15,8	52.0	—		—	—	—	6,0	—	-
17,0	12,0	12,9	16,2	10,8	13,0	22,0	14,5	17,5	54,0	—		—	—	—	4,9	—	-
17,0	13,0	12,1	17,0	12,0	12,9	20,8	15,7	14,9	51,4	—		—	—	—	6,0	—	—
16,9	13,3	13,6	17,3	13,1	13,9	19,1	18,6	14,9	52,9	—		•—	—	—	6,0	—	-
19,0	16,4	15,2	19,2	14,2	15,2	19,0	19,2	17,4	55,9	—		—	—	—	5,0	—	-
19,6	12,9	11,1	19,8	12,5	10,6	18,3	20,9	12,1	51,2	—		—	—	—	6,0	—	-
19,8	13,9	13,9	19,6	13,4	14,1	12,9	23,5	15,9	52,3	—		—	—	—	5,6	—	-
18,3	11,9	14,0	18,8	11,6	14,8	19,1	17,6	15,8	52,6	—		—	—	—	7,0	—	-
18,3	12,3	13,8	19,2	12,4	13,0	17,8	21,7	13,5	52,8	—		—	—	—	5,8	—	-
20,4	13,1	13,0	20,6	11,4	13,2	18,2	21,8	15,0	54,8	—		—	—	—	7,4	—	-
18,6	12,2	12,0	17,2	13,1	12,2	17,2	19,8	13,2	50,2	—		—	—	—	6,0	—	-
16,5	12,0	12,5	16,5	12,5	12,5	19,9	17,6	15,1	52,6	—		—	— -	—	7,4	—	-
19,1	13,5	12,9	19,5	14,4	12,9	18,9	18,4	18,4	55,9	—		—	—	—	7,0	—	-
17,8	14,4	13,6	17,1	14,8	13,1	17,2	20,6	13,8	51,6	—		—	—	—	6,3	—	-
18,4	10,5	13,3	18,2	11,9	12,6	21,2	14,9	16,6	52,6	—		—	—	—	7,4	—	-
16,1	14,4	11,0	16,9	10,9	11,0	12,9	17,4	12,9	43,4	—	*	—	—	—	5,1	—	-
17,2	16,1	11,6	15,1	13,9	12,0	20,1	17,5	16,1	51,4	—		—	—	—	4,6	—	-
16,5	11,0	15,1	16,5	8,6	15,1	18,9	15,6	14,1	48,6	—		—	—	—	7,0	—	-
19,0	11,4	13,6	19,6	9,8	14,0	16,1	19,0	14,6	49,8	7,8		9,0	8,2	—	5,6	—	-
18,1	12,9	12,9	17,4	14,0	13,1	17,3	19,1	12,0	48,5	8,6	J	0,2	9,6	—	7,9	—	—
16,4	12,0	12,9	16,4	13,6	12,8	15,4	20,1	14,0	49,5	6,1	10,0	7,5	—	6,4	—	—
18,8	13,4	13,1	19,0	14,2	13,2	17,0	19,5	14,8	51,4	8,0	10,0	7,4	—	5,9	—	-
18,1	15,5	14,3	18,2	15,4	14,5	15,8	22,6	16,6	55,2	7,5	11,6	6.5	—	5,6	—	-
10,8	13,8	14,6	20,0	10,0	15,1	17,1	18,9	14,4	51,2	9,0	12,5	8,5	30,5	7,4	40°	35°
17,7	12,9	12,8	17,5	14,0	12,7	16,2	20,4	14,6	51,3	6,4	12,1	6,8	24,0	5,8	40°	43°
15,5	17,1	13,1	17,5	16,4	13,3	16,1	21,1	17,5	55,5	65	11,0	5,5	23,1	5,8	50°	47°
16,6	15,1	15,0	16,8	12,1	16,1	17,0	21,4	14,0	53,0	8,0	15,5	6,8	31,0	6,8	46°	44°
17,4	13,0	12,7	17,9	13,1	13,0	16,6	19,1	14,1	49,5	7,0	12,6	8,6	28,0	7,4	39°	41°
15,5	14,1	13,6	17,5	12,0	13,7	16,2	19,1	14,6	49,7	8,1	11,1	7,2	26,5	5,6	40°	43°
17,0	15,4	13,0	18,1	16,G	12,6	15,3	21,1	16,8	54,0	7,0	10,2	7,3	24,5	5,8	41°	45°
18,3	17,5	12,2	19,2	16,0	12,1	14,3	22,4	12,8	49,6	8,4	10,0	7,1	25,5	6,1	37°	36°
19,3	12,0	13,5	19,0	11,5	13,5	17,2	20,6	14,5	52,2	7,0	13,0	6,0	26,3	6,0	46°	45°
19,0	13,2	13,5	19,3	16,0	13,5	17,6	20,0	14,8	52,3	8,1		9,3	7,0	24,5	6,2	40°	47°
18,6	11,6	12,1	16,9	13,7	12,3	16,3	19,8	13,2	49,2	8,0		9,6	7,4	25,0	6,1	40°	44°
18,5	11,4	14,9	20,0	12,1	15,1	14,5	21,4	14,5	60,5	7,2	13,0	8,3	28,5	5,8	40°	43°
18,5	li,4	13,0	18,0	11,4	13,1	17,3	18,0	13,5	48,7	7,6	U,1	6,8	25,7	6,0	41°	44°
19,9	8,5	14,1	20,5	10,0	14,0	15,6	18,7	13,6	48,0	9,5		8,0	10,5	28,0	6,0	40°	48°
18,0	16,0	16,0	18,3	13,2	16,0	16,2	19,4	18,0	54,5	8,5	12,3	9,5	30,2	6,1	41°	41°
16,3	17,5	12,5	18,5	16,0	12,5	15,4	21,0	15,1	51,3	7,7	11,5	6,2	25,6	5,8	35°	40°
18,5	14,1	12,0	18,3	14,5	12,0	16,0	20,4	14,6	51,1	7,3	10,5	7,1	24,5	5,8	45°	45°
19,9	14,5	15,8	19,5	16,0	15,8	16,1	25,1	12,5	53,5	8,0	17,0	9,0	33,5	6,5	42°	42°
17,1	14,2	12,5	17,0	15,0	12,4	17,1	19,2	14,0	50,5	8,8		9,7	8,5	27,0	5,5	37°	35°
18,5	13,5	16,0	20,5	14,4	16,0	17,1	22,5	15,7	55,1	11,0	13,1	9,0	33,1	6,5	50°	40°
15,1	14,2	13,5	15,1	16,1	13,5	15,6	20,0	13,9	51,3	5,6	12,6	6,6	25,0	5,0	48°	50°
17,6	16,8	15,6	20,2	14,9	15,6	15,5	23,3	13,9	52,7	8,6	11,1	8,9	28,9	6,6	45°	45°
17,8	11,1	14,2	17,9	11,1	14,2	17,5	18,1	15,5	51,1	8,0	10,2	8,0	26,8	5,1	42°	42°
18,8	9,2	13,0	20,5	8,0	13,0	17,8	19,1	13,9	50,7	7,6		8,2	6.6	22,5	5,8	48°	47°
17,6	16,0	15,2	17,4	16,0	15,2	17,6	18,0	19,0	55,5	9,1		9,9	9,6	28,8	6,5	40°	41°