■

. . . ; ".

■•^,;,V^v•■•■■•■ -^y-\'■ y\'-•■■■ - - ■■ •••■• - ■ ■ v.-

\'■\' . ^; ■\'.\'■ ^; -• ; A-l

....... ;

■

• -

-

.

. ■ ,

■ . ■■.■■■■•
\' : - .

. - " .. . .

OVER DEN MORBUS BANTI.

OVER DEN MORBUS BANTI.

PROEFSCH Rl FT

ter verkrijging van den graad

van

Doctor in de Geneeskunde

aan de Rijks-Universiteit te Utrecht

na machtiging van den Rector Magnificus

Dr. B. J. KOUWER,

HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
tegen de bedenkingen van

de Faculteit der Geneeskunde

te verdedigen

op DINSDAG 7 APRIL 1914, des namiddags te 4 uur

door

JACOBUS KRULL

ARTS

Geboren te Langweer.

\'s-GRAVENHAGE - DRUKKERIJ „HUMANITAS" - 1914.

Aan mijne Moeder.

De voltooiing van dil proefschrift biedt mij de welkome gelegenheid
een woord van oprechten dank te richten tot U, Hoogleeraren en Lectoren
der Philosophische en Medische faculteit voor het onderwijs, dat ik van
U mocht ontvangen. In \'t bijzonder geldt mijn dank U, Hooggeleerden
Spronck, Hooggeachten Promotor, voor de bereidwilligheid, waarmee Gij
de taak, mijn promotor te zijn, op U hebt genomen. Dat Gij de leiding
van mijn proefschrift aan andere handen hebt willen toevertrouwen,
waardoor het werk voor mij beter uitvoerbaar werd, maar voor U aan
bekoring moest verliezen, is iets, dat ik op hoogen prijs stel.
Zeergeleerde Dr. de Josselin de Jong! Bijzonder aangenaam is het mij
hier openlijk uiting te kunnen geven aan gevoelens van dankbaarheid
jegens U. Dat Gij te midden van een drukken werkkring nochtans deze
studie hebt willen leiden, heeft mij ten zeerste aan U verplicht. Steeds
waart Gij bereid mij met woord en daad bij te staan; veel heb ik dan
ook van U mogen keren op velerlei gebied. Moge dit werk blijken onder
den invloed Uwer heldere voorlichting tot stand gekomen te zijn!
Ten slotte een woord van welgemcendcn dank aan allen, die mij op
eenigerlei wijze bij het samenstellen van dit proefschrift behulpzaam waren.

■

INHOUD.

Bladz.

Inleiding.................... 1

Hoofdstuk I.

Litteratuur................... 8

Hoofdstuk II.

Banti-litteratuur en Morbus Banti .... .......42

Hoofdstuk III.

Eigen onderzoek.................66

t

Hoofdstuk IV.

Overzicht van het eigen onderzoek in vergelijking met het
symptomen-complex van Banti...........93

Hoofdstuk V.

Samenvatting..................107

Stellingen....................115

INLEIDING.

De Morbus Banti is een lijden, waarvan men de natuur
nog slechts weinig doorgrondt.

Beschreven door Banti, hoogleeraar in de pathologie te
Florence, in Fransche 1) en Duitsche tijdschriften 2) onder
de benaming ,,spenomegalie met levercirrhose", nadat reeds
in \'t Italiaansch publicatie\'s van zijne hand waren verschenen,
trok dit symptomencomplex allerwegen de aandacht; er volgden
spoedig nieuwe waarnemingen, eerst vooral van landgenooten,
daarna ook in \'t buitenland.

De Italiaan Cavazzani wordt geacht de uitdrukking ,,Ma!attia
del Banti" in 1896 voor \'t eerst gebezigd te hebben.

Op dit oogenblik bestaat er reeds, gezien de geringe
frequentie der ziekte, een tamelijk uitgebreide litteratuur
over het onderwerp.

Zooals wel te verwachten is van een ziekteproces, waarin
de milt een zeer voorname rol speelt, heerscht omtrent de
beteekenis van dit lijden uiterst weinig eenstemmigheid; vele
onderzoekers gaan zelfs zoover, dat zij aan den ,,morbus Banti"
een zelfstandig karakter ontzeggen (Marchand, Gilbert en
Lereboullet).

Anderen, ofschoon aannemende, dat men hier te doen heeft
met een ziekte sui generis, verschillen met Banti en ook
onderling vaak omtrent de bijzonderheden, zooals de wijze,
waarop de symptomen tot stand komen, het bloedbeeld, den
duur der stadia, de behandeling enz. (Senator, Umber, Schiassi).

\'t Doel van deze studie kan niet zijn op al deze vragen
een antwoord te geven; ik stel mij alleen voor op grond
eener litteratuur-studie en op grond van het onderzoek van

1) la Semaine médicale 11 Juillet 1894.

2) Ziegler, Heitr. Bnd. 24, 1898.

een paar patiënten, die in het ziekenhuis aan den Coolsingel
te Rotterdam zijn waargenomen en daar later tot autopsie
kwamen, partij te kiezen in dit meeningsverschil.

Bij de litteratuur-studie doet zich de moeilijkheid voor, dat
veel, dat onder de vlag ,,ziekte van Banti\'\' zeilt, belangrijk
afwijkt van het door Banti zelf beschrevene, zoodat twijfel
rijst aangaande de juistheid der diagnose en dan is de vraag
of het ,,pro" van den schrijver met betrekking tot de zelf-
standigheid van het lijden niet een bijdrage is tot het,,contra"
dikwijls lastig uit te maken. Vooral is dit het geval wanneer
niet de anamnese, zooals Banti uitdrukkelijk aangeeft, negatief
is, maar een ziekte is vooraf gegaan, zooals malaria, syphilis,
\'t zij aangeboren of verworven.

De vragen, die in dit werk aan de orde zullen komen, zijn
in \'t kort aldus samen te vatten:

1°. Is de ziekte van Banti, zooals door dezen beschreven
werd, een zelfstandig lijden?

2°. Zoo ja, hoe moet men zich dan de pathogenese voor-
stellen ?

3°. Zoo neen, hebben wij dan in haar te zien een bijzon-
deren vorm van levercirrhose of een symptomen-com-
plex, dat door verschillende aetiologische momenten
kan worden opgewekt?

Teneinde later niet in herhaling behoeven te vervallen en
vooral omdat in een werk, dat over den morbus Banti handelt,
althans een beknopte uiteenzetting van hetgeen deze onder-
zoeker zelf heeft gepubliceerd, een plaats moge vinden, volge
hier \'t voornaamste der door Banti medegedeelde bevindingen,
terwijl voor de bijzonderheden naar de oorspronkelijke stukken
zij verwezen. 1)

Aetiologie. De ziekte ontwikkelt zich bij voorkeur bij
jonge lieden en volwassenen; de oorzaken zijn geheel onbekend.
Malaria, syphilis, infectieziekten zijn geheel uitgesloten, even-
eens acute of chronische vergiftigingen, diëet-fouten, stoor-
nissen in de spijsvertering, alcoholisme enz. Nooit heeft men
meerdere gevallen in een en dezelfde familie of huizengroep
waargenomen.

1) Zie Banti 1. c.

Symptomatologie. De symptomen laten zich in drie
stadia indeelen:

1°. het anaemische stadium ;

2". een overgangs-stadium en

3°. het stadium met ascites gepaard gaande.

Eerst vertoont zich een miltvergrooting, die zich langzaam
en verraderlijk ontwikkelt, zoodat de patiënten haar slechts
toevallig bemerken of de medicus haar later ontdekt. Toch
is in eenige gevallen zeker vastgesteld, dat zij aan alle andere
symptomen voorafgaat. De miltzwelling bereikt een aanzienlijk
volumen, ongeveer zooals bij leukaemie.

De milt heeft een glad oppervlak, afgeronde randen, zij is
hard, bij \'t ademhalen bewegelijk, bijna altijd pijnloos, wanneer
geen perisplenitis optreedt, wat overigens vrij zelden geschiedt.

Na de miltzwelling komt de anaemie; eerst licht en lang-
zamerhand sterker. De verschijnselen j,\\jn zooals bij elke
anaemie: spoedige vermoeidheid, hartkloppen en ademnood
bij inspanning; bleekheid van huid en slijmvliezen, geruischen
aan \'t hart enz.

Dikwijls treedt neusbloeden op.

Het bloed vertoont een, aan den graad der anaemie be-
antwoordende, vermindering der roode bloedlichaampjes en
van het haemoglobine; soms bestaat poikilocytosis en mikro-
cythaemie; kernhoudende roode bloedcellen ontbreken steeds.

De leukocyten zijn in normaal aantal aanwezig, er bestaat
geen leukocytose en de verhouding tusschen de verschillende
soorten der leukocyten is normaal.

De urine is in alle opzichten normaal; slechts in weinige
gevallen heeft men zwakke albuminurie gezien.

De lever is normaal, in \'t laatste stadium der anaemische
periode kan zij iets vergroot zijn.

De ascites ontbreekt geheel. Spijsvertering en eetlust meest
goed. Geen spoor van lympheklierzwelling.

De temperatuur blijft aanvankelijk regelmatig. Maar er treden
niet zelden met lange, onregelmatige tusschenpoozen koorts-
aanvallen op. Soms in het verdere verloop van het anaemische
stadium doen zich eiken avond temperatuursverhoogingen voor.

De duur van het anaemische tijdperk bedraagt gewoonlijk
3—5 jaar, kan echter ook 10—11 jaar bedragen.

De gewone anaemische verschijnselen vertoonen nu eens
teekenen van vooruitgang, dan weer van achteruitgang; zij
verbeteren hoofdzakelijk na een kuur niet arsenik.

Maar ook tijdens de perioden van verbetering verdwijnt
de miltzwelling niet.

In \'t overgangsstadium verandert de urine. De hoeveelheid
vermindert, bevat rijkelijk uraten, urobiline en vaak sporen
van galpigment.

De huid en de conjunctivae nemen een icterische kleur aan.
De maag-darmfunctie\'s worden gestoord. Dit stadium duurt
slechts enkele maanden.

Het laatste stadium begint, wanneer er zich ascites vormt.
Deze treedt langzaam op en zonder pijn. De lever wordt
kleiner, de milt behoudt haar kenteekenen.

De weinige urine bevat veel uraten, urobiline en bilirubine.
De icter/üs neemt toe, maar de faeces blijven donker van kleur.

De ascites-vloeistof is citroengeel, doorzichtig met de eigen-
schappen van een transsudaat.

Alle symptomen der anaemie worden zwaarder; \'s avonds
vaak hoogere koorts ; een toenemende vermindering der roode
bloedcellen en van het haemoglobine laat zich vaststellen.
Echter geen leukocytose. De gewone duur van dit tijdperk
is 5—7 maanden ; zelden meer dan een jaar

PATHOLOGISCHE ANATOMIE.

De afwijkingen vertoonen zich alleen aan de buikorganen;
de andere zijn gezond. Ook de lympheklieren van \'t geheele
lichaam zijn normaal.

Milt: Deze bezit een abnorm groot volumen en een
gewicht van 1—H K.G. Haar vorm is bewaard; het opper-
vlak is glad en regelmatig; de kapsel is vaak verdikt, maar
verklevingen met naburige organen komen niet vaak voor.

\'t Parenchym is taai en donkerrood van kleur. De sepi-
menten (trabekels) zijn als witte strepen op den ondergrond
te zien; ook ziet men vaak ronde, witachtige en harde knob-
beltjes, die beantwoorden aan de lichaampjes van Malpighi.

Lever: In \'t 3^de stadium is de lever verkleind, gegranu-
leerd, hard met alle teekenen der atrophische cirrhose volgens
Laënnec. In \'t overgangsstadium kan de lever nog normaal
volumen en gladde of licht gekorrelde oppervlakte hebben.
In \'t eerste stadium bleek (bij de splenectomie) de lever steeds
geheel normaal te zijn.

Poortader: Deze is met haar vertakkingen in \'t laatste
stadium uitgezet, in \'t overgangstijdperk evenwel normaal.

In de miltvena en in de poortader van de monding der
miltader tot de lever werd in alle daarop onderzochte ge-
vallen de intima bedekt gevonden met harde, verheven plaatjes,
diffuus of omschreven ; zij vertoonden alle teekenen der
sklerotische en atheromateuse platen der aorta.

Dit geldt alleen \'t overgangsstadium, terwijl in \'t laatste
stadium diezelfde plaatjes ook in andere takken der poortader
gevonden worden, zij \'t dan ook in geringere mate.

Het beenmerg is roodachtig, zooals het lymphoïde of
foetale.

Mikroskopie:
• Milt: De trabekels zijn verdikt, maar overigens van nor-
male structuur. De lichaampjes van Malpighi zien er voor een
deel normaal uit, zoowel bij zwakke als bij sterke vergrooting.
In anderen ziet men bij zwakke vergrooting, dat slechts de
omtrek uit de gewone elementen gevormd is, terwijl rondom
de arterie een meer of minder breede zóne ligt, die V₃, ²/_s
of of meer van de doorsnede van het lichaampje inneemt
en die uit dicht, ternauwernood vezelig en bijna hyalin
bindweefsel bestaat.

De uitbreiding der sklerotische zóne is des te grooter
naarmate de ziekte verder gevorderd is.

In sommige gevallen vindt men ook geheel fibreuse knob-
beltjes, die gemakkelijk als geskleroseerde lichaampjes van
Malpighi zijn te herkennen.

Dit sklerotische proces begint, blijkens waarnemingen van
jonge gevallen, onmiddellijk om de arterie.

De vorming van het sklerotische weefsel geschiedt door
verdikking van het reticulum van het lichaampje.

De vezels worden langzaam dikker, zien er hyalin uit, de
celelementen worden spaarzamer en zoo ontstaat, bijna onmerk-
baar toenemende, het de mazen insluitende sklerotische weefsel.
Tijdens dit proces ziet men niets van karyokinesis, noch in
de cellen van het lichaampje, noch in de eigenlijke netcellen.

In de miltpulpa zijn de venae in geen enkel stadium verwijd.

In de eerste stadia is op omschreven plaatsen der pulpa
de binnenvlakte van sommige venae bekleed met groote
cellen, zoodat het bloedvat er bijna als een epitheel-kanaal
in doorsnee uitziet. Ook in het de venae omgevende reticulum
ziet men soortgelijke cellen.

In sommige venae zijn de cellen los geraakt van den wand
en vullen dan het lumen op.

Het pulpa-net bezit verdikte vezels met hyaline uiterlijk;
het net is grof en de mazen zijn veel nauwer dan normaal.
De in \'t net gelegen cellen zijn wel schaarscher dan in nor-
male milten, maar vertoonen overigens niets bijzonders.

De verdikking van het reticulum is progessief met den
duur der ziekte en ten slotte kan een fibreuse verandering
van enkele plaatsen van het miltparenchym intreden.

Deze veranderingen, zoowel van de lichaampjes van Mal-
pighi, als van de pulpa, zijn door Banti samengevat onder
den naam van f i b r o-a d e n i e.

De wijze, waarop Banti zich de verdikking der netvezelen
voorstelt, is merkwaardig genoeg om letterlijke aanhaling
zijner woorden te wettigen : Sicherlich kann man es nicht
einer Neubildung von Bindegewebe im gewöhnlichen Sinne
des Wortes zuschreiben, denn es fehlt jedes Anzeichen von
Hyperplasie in den Milzzellen. Fast scheint es, alsob das
Netz sich verdickte durch eine Ausscheidung der vorherbe-
stehenden Zellen und das könnte zusammenhängen mit der
Theorie, nach welcher die faserige Intercellularsubstanz des
Bindegewebes nicht von einer directen Umbildung der Fibro-
blasten, sondern von einer Ausscheidung derselben herrührt.

Lever. In de lever bestaat een ringvormige interlobulaire
cirrhose, gelijkende op de alcoholische (deze woorden zijn
van Banti).

Ook in het latere verloop bereikt evenwel deze cirrhose
nooit de intensiteit van den alcoholischen vorm. De bind-
weefselringen zijn tamelijk dun en gewoonlijk bezet met een
aantal kleine ronde elementen, die er als leukocyten uitzien.

De hyperplasie van het bindweefsel begint in \'t overgangs-
stadium.

In het beenmerg, dat, zooals boven reeds werd gezegd,
er uitziet als \'t foetale, is gewoonlijk het aantal kernhoudende
roode bloedlichaampjes niet groot.

Bacteriologische onderzoekingen, hoe uitgebreid ook ge-
nomen, hadden steeds negatief resultaat.

Omtrent de Pathogenese meent Banti \'t volgende te kunnen
zeggen: \'t eerste verschijnsel is de miltzwelling, waarop de
anaemie volgt; \'t laatste is een direct gevolg van\'t eerste.
Hoe ontstaat nu uit het miltlijden de anaemie? Zeker niet,
doordat in de milt een bloedbereidende functie ophoudt. Een
dergelijke functie oefent bij volwassenen alleen het beenmerg uit.

Evenmin kan men een belangrijke vernieling van roode
bloedlichaampjes in de milt aannemen, want hier ontbreekt
een haematogene pigmentatie en bloedlichaampjes bevattende
cellen zijn zeer spaarzaam.

Ook in andere organen ontbreekt pigmentafzetting, \'t Waar-
schijnlijkst is, dat de anaemie \'t gevolg van een chronische
vergiftiging is, waarvan \'t uitgangspunt slechts in de milt kan
liggen, omdat na splenectomie de anaemie geneest. Ook pleit
hiervoor, dat de chronische endophlebitis sklerotica soms alleen
in de miltader gevonden wordt, terwijl de andere takken der
poortader gezond zijn.

De levercirrhose is wel niet als een toevallige complicatie
op te vatten. Men kan haar ook niet van de anaemie afleiden,
want anaemie als zoodanig verwekt wel parenchymateuse
ontaarding, maar geen hyperplasie van bindweefsel.

Men heeft ook vermoed, dat de cirrhose tengevolge van
vergiften uit den darm zou ontstaan.

Hiertegen pleit, dat de maag-darmfunctie\'s bij de meeste
patiënten tot het derde stadium toe ongestoord zijn.

Ook is volgens Banti de lever, bij cirrhose van den darm
uit ontstaan (de enterogene cirrhose), aanmerkelijk vergroot;
zelden volgt hierbij, na vele jaren eerst, atrophie. Hier daaren-
tegen verloopen tusschen het eerste begin der leverziekte en
de volledige atrophie van het orgaan slechts weinige maanden.

Volgens Banti is de levercirrhose eveneens het gevolg van
de werking der vergiften, die zich in de milt ontwikkelen.

Ofschoon door niets bewezen, is de infectieuse natuur van
het lijden nog \'t meest waarschijnlijk.

Tot zoover Banti.

HOOFDSTUK I.

Litteratuur.

Teneinde afwijkende vormen en ook afwijkende opvattingen
beter naar waarde te kunnen schatten, komt het mij gewenscht
voor, onze kennis omtrent den Morbus Banti eerst uit te
breiden door de studie van die schrijvers, welke, op grond
van hun waarnemingen, de meening van Banti, zij het dan
ook niet geheel, dan toch in hoofdzaak deelen.

Senator 1) houdt, evenals Banti, de milt voor den oor-
spronkelijken zetel der ziekte en vermoedt, dat de vergiftige
stoffen in den darm ontstaan ; hiervoor zouden pleiten maag-
darmstoornissen, vooral diarrhoeën nog vóór dat er miltzwelling
bestaat.

Wat de ascites betreft, meent Senator, dat deze niet steeds
en alleen door een levercirrhose veroorzaakt wordt, maar
eerder haar ontstaan te danken heeft aan een verstopping van
lymphewegen, tengevolge van een zwelling van mesenteriale
en retroperitoneale klieren.

\'t Spontane verdwijnen van den ascites of \'t wegblijven na
punctie zou zeer goed verklaard kunnen worden door \'t rijke
net van collaterale banen in \'t lymphvaatstelsel in \'t algemeen
en in dat van de buikholte in \'t bijzonder.

Tot deze beschouwing kwam Senator door de waarneming
van een tweetal patiënten.

In het eene geval verdween onder inwendige behandeling
met goede voeding, As, Fe en andere preparaten een tamelijk
aanzienlijke ascites, terwijl miltzwelling en andere verschijnselen
bestaan bleven, en terwijl er aan de lever geen veranderingen
op te merken waren, die op cirrhose wezen, en er\' ook geen
andere verschijnselen van cirrhose bestonden.

Bij een anderen patiënt met een kolossale miltzwelling met

1) Berl. Klin. Woch. 18 Nov. 1901.

haemorrhagische diathese en anaemie, maar zonder icterus,
zonder aantoonbare volumeverandering van de lever en zonder
die afwijkingen in de urine, die bij cirrhose gevonden worden,
was vóór V₄ jaar een ascites ontstaan, die spoedig tot zulke
drukverschijnselen en stuwingsoedeem in de beenen voerde,
dat hij in één maand 2 malen gepuncteerd moest worden.
Te zamen werd 25 L. afgetapt.

Na 8 maanden was de ascites nog niet opnieuw verschenen.

Wanneer nu, aldus Senator, hier werkelijk een interstitieele
hepatitis aanwezig was, (en dat er een in lichten graad was,
wil hij niet ontkennen), dan zou het toch zeer merkwaardig
zijn, dat de ascites, die ervan afhankelijk zijn moet, teruggegaan
is, terwijl de miltzwelling, de vermoedelijke oorzaak van beiden,
onder zijn oogen toegenomen, in elk geval niet afgenomen is.

Op grond van uitvoerige bloedonderzoekingen meent Senator,
dat er een specifieke bloedafwijking bestaat, een vermindering
van het getal roode bloedcellen, een vermindering van het
Hgl.-gehalte, verder gaande dan zou beantwoorden aan de
daling der roode bloedlichaampjes, eindelijk vermindering der
leukocyten, deels zonder wijziging in de verhouding der
afzonderlijke vormen, deels met een verschuiving dezer ver-
houding ten nadeele der multinucleaire neutrophile leukocyten;
bij temperatuursverhooging, misschien ook bij intredende ver-
betering kan deze leukopenie verdwijnen en zelfs plaats maken
voor een leukocytose.

De rest, zooals het optreden van poikilocytose, vermeer-
dering van bloedplaatjes, is wisselende en niet karakteristiek.

Merkwaardig, maar niet overtuigend van de juistheid van Banti\'s
beweringen is een waarneming van Umbcr, destijds te Altona.

Umher 1) ging bij een patiënt, die volgens hem aan morbus
Banti leed, den invloed na door de splenectomie uitgeoefend
op de samenstelling van het bloed en op de stofwisseling en
kwam daarbij tot gewichtige resultaten.

Bij overigens normale personen heeft de splenectomie
(wegens miltruptuur) geen noemenswaarden invloed op het
Hgl.-gehalte en het getal der roode en witte bloedlichaampjes.

Het eenige is een betrekkelijke vermeerdering der lympho-
cyten.

1) Zeitschrift für Klin. Med. Und. 55.

Iets geheel anders zag Umber bij zijn patiënt gebeuren.
Aan de beschrijving van zijn onderzoek ga evenwel een
beknopte ziektegeschiedenis vooraf; wij kunnen dan tevens
beoordeelen in hoeverre deze patiënt beantwoordt aan het
ziektebeeld van Banti.

Patiënt is een jongen van 15 jaar. 13e familie-anamnese leert niet veel
bijzonders: met name is geen der broers of zusters anaemisch. Patiënt is
volgens den huismedicus sinds 8 jaar anaemisch en met miltzwelling behept.

Subjectief bestond steeds welzijn tot den zomer van 1903: toen hoofdpijn
en gedurende een week bijna ieder uur neusbloeden. Van dezen tijd af een
lichte icterus.

Status 3 Dec. \'03 : weinig gestoorde algemeene toestand; opvallende
bleekheid en zwakke icterus der huid en zichtbare slijmvliezen.

Enorme, harde, gladde miltzwelling, niet pijnlijk bij druk. Deze overschreed
den ribbenboog naar \'t midden en beneden 10 cM. Lengte 23 cM.,
breedte 14 cM.

Lever, gelijkmatig vergroot, van matige consistentie, overschreed den
ribbenboog in de pap. lijn 9 cM.

Buik iets meteoristisch; ascites niet met zekerheid aan te toonen.

Borstorganen normaal.

Eetlust goed: faeces opvallend zwart; geen parasieten.

Bloedreactie volgens Weber positief: mikroskopisch enkele roode bloed-
lichaampjes (geen haemorrhoiden !). Urine: geen suiker, geen eiwit en geen
vormbestanddeelen. 1—2 L. per 24 uur. SG. 1010—1020. Zwakke urobiline-
reactie: geen duidelijke galkleurstofreactie. Temperatuur en pols normaal.

Bloed 4 Dec. Hgl. 50 % (Sahli). R.bl.1. 3,990,000 W.bl.l. 8500. In \'t
gekleurde droogpreparaat (Romanowski—Ziemann) verschillen de r.bl.1. in
grootte; zeer kleine mikrocyten, naast groote megalocyten en gigantocyten:
geen noemenswaarde poikilocytose bij matige polychromatophilie; normale
onderlinge verhouding der verschillende witte bloedcellen.

In \'t verloop der volgende maanden gaat de toestand achteruit. De icterus
neemt toe. De leverzwelling blijft onveranderd, \'t Volumen der milt neemt
nog iets toe. Van tijd tot tijd is er lichte ascites percutorisch aan te toonen.

Aan \'£ hart systolische anaemische geruischen. 3 weken nephritis gehad,
die vervolgens voor goed verdween.

Bloed 50% Hgl. R.bl.1. zonken tot 2,262,000.

Soms duidelijke korrelige ontaarding aan de roode bloedlichaampjes.

De onderlinge verhouding der witte bloedcellen was ook nu ongeveer normaal.

23 dagen vóór de splenectomie werd met de stofwisselingsanalyse begonnen.

27 Febr. \'04. Exstirpatie der milt.

Dit orgaan was bloedrijk, woog 1300 gr.; er waren geen vergroeiingen *,
geen ontsteking der serosa.

Ascites bestond niet; ook waren de mesenteriale klieren niet gezwollen.

Mikroskopisch vertoonde de milt rijkelijke pigmentafzetting. Er bestond
een enorme overvulling der miltsinus en der capillairen met roode bloed-
lichaampjes, ook in de follikels, die voor een deel vergroot zijn.

Een uitgesproken woekering der kapsel, der trabekels en vart het reticulum
is nergens aanwezig.

In de folHkels treft men talrijke éénkernige protoplasmatische cellen aan,
die met zeer fijne, geelachtige pigmentkorrels bezaaid zijn. Daarnaast in de
follikels vaak reuzencellen van \'t karakter der beenmerg-reuzencellen. De
wanden der groote miltvenae zijn normaal, daarentegen vertoonen talrijke
arteriolae hyaline ontaarding van hun wanden.

In de lever (proefexcisie) treft men alleen matig rijke, voornamelijk
uit lymphocyten bestaande celophoopingen in \'t peri-portale bindweefsel
aan, dat op zichzelf niet merkbaar gewoekerd is.

In \'t parenchym geen celophoopingen. Het is normaal, vetarm, vrij van
galkleurstof; nergens galstuwing.

Dus een vóórstadium der portale cirrhose.

De volume-vermeerdering moet echter verklaard worden door de abnor-
male bloedvulling van het orgaan. Bij de laparotomie was de lever alleen
hyperaemisch en verder gezond. Na de operatie ging het orgaan snel tot
de normale grootte terug, n.1. na 3 weken.

In de milt was dus niet aanwezig de fibro-adenie van Banti (die volgens
Umber trouwens tot een later stadium zou behooren).

Één dag na\'de operatie was de icterus opvallend verminderd; 3—4 dagen
later nog slechts in de sklerae te zien en van den 12den dag af niet meer
te herkennen.

Vatten wij na deze uitweiding den draad van het betoog
wederom op, dan blijkt het, dat één dag na de operatie het
Hgl.-gehalte van het bloed steeg van 55 % tot 90 %, niet-
tegenstaande een daling van het getal roode bloedlichaampjes
van 2,262,000 tot 1,860,000, een daling overigens, die in
24 uur weer verdween. Het getal witte bloedcellen steeg
van 8000 tot 23000 en zelfs tot 36000.

Na 3 maanden was het geheele bloedbceld normaal, alleen
telde men 12000 witte bloedcellen.

Umber komt tot de gevolgtrekking, dat de milt bij ziekte-
toestanden als deze een sterke stijging van haar bloedlichaampjes-
vernietigende functie heeft verkregen. Slechts zoo is het te
verstaan, dat met de exstirpatie van het orgaan terstond de
haemato-hepatogene icterus, die uit de groote toevoer van
Hgl. uit de met roode bloedlichaampjes gevulde milt naar de
lever ontstond, verdween.

Geheel hiermee in overeenstemming zijn de resultaten der
stofwisselingsonderzoekingen door Umber verricht en die, voor
zoover ik weet, in de Banti-litteratuur nog slechts eenmaal
vermeld worden, n.1. bij een patiënt, van wien Chiari later de
milt onderzocht (zie blz. 30.)

Teneinde niet te uitvoerig te worden, wil ik alleen vermelden,
dat dit onderzoek wijst op het bestaan van een abnorni
gestegen eiwitverval, een verschijnsel, reeds lang bekend bij
koortsenden en carcinoom-lijders en dat men door giftwerking
op het protoplasma verklaart (toxogeen eiwitverval).

Wij weten (v. Noorden), dat de eiwitomzetting bij eenvoudige
anaemieën, waaraan geen toxisch moment ten grondslag ligt,
geen verandering van beteekenis tegenover den norm vertoont.

Van belang voor deze vraag zijn de onderzoekingen van

Rosenquist, die bij Botriocephalus-anaemie vond, dat vóór de
afdrijving der parasieten, een toxogeen eitwitverval bestond,
dat na de verwijdering voor een normale eiwitomzetting
plaats maakte.

Hiermee is wel uitgesloten, dat de anaemie als zoodanig
de oorzaak van het abnorm hoog eitwitverval geweest is.

Na de splenectomie werd onder dezelfde omstandigheden
natuurlijk veel meer N. teruggehouden.

In de Banti-milt zetelt dus een stof, die zoowel anaemiseerend
werkt alsook het eitwitverval in \'t organisme verhoogt.

Umber acht het zeer goed mogelijk, dat men hier met
verschillende stoffen te doen heeft; hij gebruikt de uit-
drukking ,,splenogene toxische anaemieën".

Algemeen is men het er over eens, dat deze toxische
stoffen de milt verlaten via de vena lienalis en vervolgens in
de lever terecht komen. Alleen Schiassi 1) heeft op dit punt
eene afwijkende voorstelling en is op grond daarvan tot een
andere behandeling gekomen.

Een normale milt zou zich volgens Schiassi om beurten
samentrekken en verwijden ; tijdens een uitzetting stroomt bloed
binnen en verspreidt zich vrij in de miltlacunen om bij de
volgende contractie langs de afvoerende aderen het orgaan te
verlaten. Gedurende dit oponthoud in de miltruimten ondergaat
het bloed de werking van een proteolytisch enzym de ,,liénase".

Een Banti-milt zou tengevolge van de veranderingen aan
kapsel, trabekels en lichaampjes van Malpighi haar contractiliteit
verloren hebben. Het bloed zou te lang in de lacunen verwijlen
en dus te lang aan de werking der liénase blootgesteld zijn.

Hij vond de ,,résistance globulaire" van het miltbloed ver-
minderd tegenover het bloed der algemeene circulatie en komt
tot de gevolgtrekking, dat het bloed tijdens zijn doortocht
door de milt eene ontaarding ondergaat.

Een geheel andere voorstelling der pathogenese dan de
tot dusverre besprokene, vindt men bij den Engelschen klinicus
Barr 2) Dezé, die overigens blijkbaar geneigd is de ziekte van

1) Semaine Médicale 1906, No. 7.

2) The Lancet, 23 Aug. 1902.

Banti als een zelfstandig lijden te beschouwen, vond in een
drietal gevallen een te lagen bloeddruk en houdt het voor
waarschijnlijk, dat het uitgangspunt der ziekte is een vaso-
motorische parese van den splanchnicus, veroorzaakt door
afwijkingen in de viscerale sympathische ganglia. \'t Gevolg
zou zijn een groote bloedophooping in de buikingewanden,
vooral in milt en lever, vermeerderde haemolysis met oligo-
chromaemie en oligocythaemie.

Barr licht zijn opvatting toe met de vermelding van 3 ge-
vallen, die evenwel geen van allen ter sectie kwamen, en
klinisch niet geheel met het door Banti beschreven beeld
overeenkwamen. Ik meen dus deze gevallen niet nader be-
hoeven te vermelden.

De frequentie van den morbus Banti is zonder twijfel gering
en daarom maant \'t feit, dat uit een en dezelfde kliniek in den
tijd van ongeveer een jaar 3 gevallen gepubliceerd worden, op
zich zelf reeds tot groote voorzichtigheid bij de beoordeeling.

Deze laatste opmerking geldt ook voor de gevallen van
Karl Ungar. 1)

Ungar doet zich kennen als een getrouw volgeling van Banti,
blijkens een korte inleiding en een kort slotwoord, die zijn
mededeelingen vergezellen.

Hij zegt : de oorzaak is wel geen malaria, eerder een
chronische auto-intoxicatie van den darm uit. Dat de lever-
cirrhose het primaire, de miltvergrooting het secundaire is, is
onwaarschijnlijk, want :

1. de miltzwelling is in tijdsorde de eerste verschijning.

2. de miltzwelling is grooter dan gewoonlijk bij de cirrhose
van Laënnec.

3. dc interstitieele veranderingen der lever zijn niet zoo
zwaar als bij de cirrhose van Laënnec, ook al zijn er reeds
ascites en kachexie in ergen graad.

4. genezing na miltexstirpatie.

5. (eigen argument). Hij zag het lijden alleen bij vrouwen,
bij wie alcoholisme volstrekt niet aan te nemen was.

Het laatste argument is van weinig of geen waarde ; onder de
oorzaken van cirrhose speelt alcohol een zeer bescheiden rol.

De gevallen door Ungar waargenomen zijn de volgende :

1) Wiener Klin. Woch. 9 Mrt. \'11, No. 10.

I. 7 Dec. \'09. Vrouw van 54 jaar. Sinds 7—8 jaar ziek; aanvankelijk
hoesten en borstklachten ; in de laatste 4 maanden zwelling van buik en
beenen: hevige schietende pijnen in den bovenbuik links : geen potus, geen
lues in confesso.

Status praesens : Klein, graciel, mager, huid droog, geelbleek; slijmvliezen
bloedleeg; temperatuur normaal; pols klein, week, regelmatig; ademhaling
dyspnoïsch ; longgrenzen hoog; harttonen zuiver; buik opgezet: ascites,
oedeem der beenen ; zeer lichte albuminurie met enkele hyaline cylinders.

Bloed: Hgl. 50% (Fleischl) R.bl.1. 4.000,000. W.bl. 2800. Bij de
punctie stroomt 14 L. troebele, eiwitrijke, geelachtige vloeistof af. De lever
blijkt te zijn verkleind en te hard. De milt is groot, hard, glad, bewegelijk,
iets pijnlijk bij druk ; de rand is scherp, glad en hard.

Bij de splenectomie, die een week later op verzoek werd uitgevoerd en
waarbij opnieuw 6—8 L. vloeistof afstroomde, kon aan het bovenstaande
nog het volgende worden toegevoegd: de lever is bruinrood van kleur met
gerimpeld hobbelig oppervlak; op twee plaatsen bevindt zich een diepe
insnoering. De kapsel is witachtig en verdikt.

De miltader is sterk geslingerd, plaatselijk verwijd; aan haar binnenwand,
vooral waar zijtakken afgaan, stralig wit-pezig glanzend.

De miltkapsel is niet verdikt. De milt weegt 1 K.G. 21-12-3,5 cM.
De consistentie is vermeerderd: de kleur roodbruin; het orgaan is zeer
bloedrijk. De lichaampjes van Malpighi zijn weinig in \'t oogloopend.

In den nacht na de operatie exitus door hartzwakte.

Autopsie: cervicale, mediastinale en retroperitoneale klieren zijn ver-
groot. Rechter long verkleefd aan de borstwand. Vettige ontaarding van
het hart.

Lever: 800 gram, oppervlakte gerimpeld, geplooid, plaatselijk als door
litteekens ingetrokken. Tusschen de intrekkingen geelbruine uitpuilende
hobbelige eilanden met duidelijke acineuse structuur en verwijd centraalvat.

Darm troebel, met lichte fibrineneerslagen bedekt.

Nieren parenchymateus ontaard. Beenmerg geelachtig.

Mikroskopie : m i 11.

Het bindweefsel, van de kapsel indringend, alsook dat de vaten begeleidt,
is aanzienlijk vermeerderd. De vezels van het reticulum zijn verbreed.

Enkele infarct-achtige haarden, waarin naast vezelig celrijk bindweefsel
resten van zwak kleurbare lymphoïde cellen en pigmentklompen zich bevinden;
de follikels zijn klein, weinig in getal en ver uit elkaar liggend.

Lever:

In de litteekenachtig ingetrokken partijen is het bindweefsel vermeerderd,
kernrijk, fibrillair, soms aan granulatieweefsel herinnerend; bloedvaten en
galgangen zijn verwijd; de acini zijn verkleind, vervormd, vaak slechts in
eilanden overgebleven of geheel verdwenen. Dat alles is in nog meerdere
mate het geval in de makroskopisch als „Schwielen" zich voordoende
plaatsen, waar slechts kleincellig geïnfiltreerd, vezelig bindweefsel met rudi-
menten van acini en pigmentklompen aanwezig zijn. Deze ontaarde gedeelten
gaan zonder scherpe grens in blijkbaar hypertropisch leverweefsel over, dat
groote acini met breede celbalken, verwijd centraalvat en wijde levercapil-
lairen vertoont.

II. 9 Nov. \'09 opgenomen.

Vrouw, 50 jaar. 8 Normale partus ; de laatste voor 5 jaar. hierbij veel
bloed verloren.

Last van rfcusbloeden. Maart \'09 met koorts (?) ziek geworden. Maag-
bezwaren, geen abusus alcohol: geen lues.

Status praesens: Temp. 37, Klein, mager, geelbleek ; klieren niet vergroot;
longen en hart zonker afwijkingen.

Buik opgezet; geen vrije vloeistof: enorme milt, hard, glad, iets pijnlijk
met scherpen rand.

De lever overschrijdt den ribbenboog in de mamillairlijn, is harder dan
normaal, glad en pijnlijk.

In de urine alleen enkele hvaline cylinders.

Bloed: Hgl. (Fleischl) 55%: r.bl.1. 4,000,000, witte bl.1. 2800; de mono-
nucleairen relatief vermeerderd, anisocytose, anisochromose.

Geen malariaparasieten in \'t bloed; geen koorts ooit waargenomen. De
behandeling bestond in Röntgen-bestraling en een As-kuur.

Later wegens een maagbloeding weer opgenomen, vertoonde patiënte een
matigen ascites en in de urine sporen eiwit: de milt was als vroeger, maar
de lever duidelijk verkleind en hard.

^?t Bloed was toen als volgt samengesteld: Hgl. 35%: r.bl.1. 3,080,000.
W.bl.l. 1500. In soortgelijken toestand werd patiënte ten slotte ontslagen.

III. 9 Jan. \'11 opgenomen.

Vrouw 43 jaar; enorme ascites, oedeem der beenen: huid geelachtig
bleek, droog. Temp. normaal; hart en longen normaal. Urine vertoont
sporen van eiwit; urobiline niet vermeerderd.

Geen alcoh., geen lues, geen malaria.

Punctie: 8 L. geelachtige, troebele, sterk eiwithoudende vloeistof stroomt
af; groote milt; lever duidelijk verkleind, harder dan normaal, iets oneffen.

VVassermann negatief.

IUoed: Hgl. 40% r.bl.1. 3,500,000, witte 1600.

Anisocytose, poikilocytose, polychromasie.

Leukocyten: polynucl. 60%, lymphocyten 20%, Kosinoph. 4%, groote
mononucl. 16 %.

1 Februari: omentopexie.

5 Februari: overleden aan longontsteking.

Lever: verkleind, hard, hobbelig.

Milt: 25-10-6 cM. Vlezig roodbruin, gelijkmatig hard, bindweefselstrooken
vergroot; intima der miltader oneffen.

Mikroskopie: liet van de leverkapsel en periportale weefsel uitgaande
bindweefsel treedt in machtige strooken tusschen de acini: het is vezelig,
op vele plaatsen kleincellig geïnfiltreerd: dikwijls omgrijpt het bindweefsel
een groep van acini, die daardoor uitsteken en samengeperst zijn: de acini
zijn zelf groot; hare cellen intensief kleurbaar, even zoo de kernen; galcapil-
lairen zijn vernauwd.

In de milt zijn de septa, liet perivasculaire weefsel en de vezels van het
reticulum enorm vermeerderd. De lichaampjes van Malpighi zijn klein; liet
centrale vaatlumen is vaak geheel opgeheven.

Intima der vaten is dikwijls afgestooten, de capillaire ruimten verwijd,
veel bloed bevattend; pulpa cellen zonder bijzonderheid.

Zijn conclusie\'s luiden als volgt:

1. De morbus Banti is een zelfstandig ziektebeeld; de
oorzaak is te zoeken in het maagdarmkanaal, \'t Eerste
symptoom is de miltzwelling met als gevolg een interstitieele
hepatitis met alle gevolgen. De bloedverandering is karak-
teristiek.

2. Lues, tuberculose en alcohol spelen geen aetiologische rol.

3. Het 3<^lc stadium kan langer duren dan een jaar.

4. Een genezing in het 3^de stadium door miltexstirpatie is
weinig waarschijnlijk, wegens \'t geringe afweervermogen van
\'t lichaam tegen infectie van buikvlies, longen enz.

Gevallen van Morbus Banti, waarbij een trauma in de
anamnese voorkomt, zijn, afgezien van de trouwens weinig
gewicht in de schaal leggende gevallen van Barr, zeer schaarsch.
Momm en Fichtner hebben er ieder een beschreven,
\'t Geval van Momm komt in hoofdzaak op \'t volgende neer. 1)

Patiënt is een man van 30 jaar; hij heeft mazelen, diphtherie, roodvonk,
pneumonie en nierontsteking gehad. Sterk rooker. Verder niets bijzonders.

Begin Sept. \'05 trauma aan de linkerzijde: 4 weken later sterke zwelling
der linkerzijde.

8 Oct. \'05. Opgenomen in de kliniek te Marburg.

Buik sterk opgezet, navel verstreken. In \'t linker hypochondrium een
zeer geringe welving. In de flanken demping. Percussie is pijnlijk.
Links in den buik is een gezwel goed afgrensbaar. Dit overschrijdt de
middellijn.

Urine niets bijzonders.

Bloed: Strijk preparaat normaal. Hgl. 70%.

10 Oct. Operatie volgens Talma. Groote hoeveelheid heldere vloestof
stroomt af. Milt matig vergroot. Lever tamelijk klein. Geen klierzwellingen.

Ontslagen (op verzoek) met de diagnose: inoperabele miltzwelling.

Thuis alleen last van neusbloeden.

Zomer 1906. Weer in de kliniek voor ascites. In 15 maanden 12 keer
gepuncteerd.

17 Nov. \'08. Opgenomen (bij Momm).

Status: Lichte icterus, op beide wangen een handpalmgroote donkergele
pigmenteering, (een bevinding eveneens gedaan door den Amerikaan Osler
in een paar gevallen van Morbus Banti).

Buik tamelijk sterk opgezet, overal zeer pijnlijk bij druk.

Lever bij percussie in normale grenzen.

Links in den buik een zwelling, die de middellijn overschrijdt, hard, glad,
noch spontaan, noch bij druk pijnlijk.

Geringe ascites. Urine: weinig eiwit.

Bloed: r.bl.1. 4,500,000. Witte 5800 Hgl. 62%.

Diagnose: Morbus Banti.

In Juni \'09 splenectomie. Aan de lever niets bijzonders te zien.

Milt: 1480 gram, donkerrood van kleur: de kapsel is sterk verdikt. Het
bindweefsel is vermeerderd, zoowel van de pulpa als van de trabekels. De
follikels zijn uit elkaar gedrongen en in gering aantal aanwezig. Vaten
verwijd.

Intima der miltader licht verdikt.

In December was \'t bloed normaal, terwijl de urine dit reeds in Juni was.

1) Deutsche Med. Wochenschr. 28 April \'10.

Momm acht dit geval, waar reeds zeer vroeg ascites be-
stond en bij de veel later ondernomen operatie nog niet
eens aan de lever iets te zien was, een steun voor Senator\'s
theorie omtrent het ontstaan van de ascites.

Ook meent hij, dat niet altijd een verdeeling in 3 stadia
door te voeren is met het oog op de zeer vroege verschij-
ning van de ascites in dit geval.

Moeilijk is de beteekenis van het trauma vast te stellen;
is het de oorzaak van het lijden geweest of slechts een
,,auslösend" moment?

Geval van Fichtner. 1)

Dit heeft betrekking op een man van 32 jaar. die in Februari \'95 een
bajonetstoot ontving in de linker zijde in de maagstreek. Na 5 weken werd
een hard lichaam onder den linker ribbenboog gevoeld: steeds pijn daar
ter plaatse, af en toe lichte koorts.

Eind Juli uit den militairen dienst ontslagen wegens chronische milt-
zwelling en chronische omschreven buikvliesontsteking.

Toestand in de eerst volgende jaren vrij goed, alleen bij inspanning pijn.

In \'98 matige miltzwelling, 2 vinger breed onder den ribbenboog uitste-
stekende. Van anaemie (toen) niets bekend.

Juli \'99. Galsteenkoliek (dc galsteenen zouden door een arts gezien zijn).
Duur slechts 14 dagen.

Geruimen tijd daarna (minstens 1 jaar) nemen de buikbezwaren toe:
gebrek aan eetlust, langzame zwelling van den buik, zeer bleeke huidskleur,
geelzucht, sterke ascites, oedeem der voeten, slechte algemeene toestand.

Deze toestand herstelde zich echter in korten tijd onder inwendige be-
handeling. Alleen de miltzwelling bleef.

Nu sinds eenige maanden weer achteruitgang.

Geen lues, geen potatorium, geen malaria.

Wel lijdt patiënt in de laatste 3 jaren aan een ooreltering, die reeds een
paar malen operatief ingrijpen noodzakelijk maakte.

Aan den status zij \'t volgende ontleed :

Geen icterus, geen lympheklierzwellingen. Borstorganen goed. Huik iets
uitgezet: zeer geringe hoeveelheid vloeistof in de buikholte.

Lever niet vergroot, niet voelbaar, demping tot den ribbenboog.

Dc milt steekt als ± 15 cM. breed. 10 cM. lang halfrond gezwel onder
den ribbenboog uit tot de navelhoogte. De middellijn wordt niet geheel
bereikt. De milt is matig hard, glad en pijnloos.

Urine: niets bijzonders.

Bloed: R.bl.1. 5,032,000 I,. 6200. Hgl. 95-100% (Gowers).

De roode bloedlichaampjes zijn mikroskopisch geheel normaal.

Fichtner gelooft niet, dat de cholelithiasis eene toevallige
verschijning geweest is, temeer waar ook Legnani vermeldt
in een geval van Morbus Banti galsteenen bij de operatie

1) Münch. Med. Woch. 11 Aug. \'03.

gevonden te hebben, die daar den icterus veroorzaakten.
Eenig verband moet er wel zijn !

Tusschen de grootte van de miltzwelling en de anaemie
bestaat volgens Fichtner niet zoo\'n eng verband als Banti
meent. De anaemie had dan veel erger moeten zijn. Zij is
n u nauwelijks aangeduid, terwijl zij vroeger ten tijde van de
ascites, veel sterker geweest is. Juist de belangrijke schom-
melingen der anaemie in verhouding tot de langzaam toene-
mende miltzwelling wijzen er hier op, dat de bloedverande-
ringen niet secundair van de milt uit opgewekt worden,
maar een bijzondere oorzaak moeten hebben.

In dezelfde vergadering van Berlijnsche geneeskundigen,
waarin Senator zijn bekende theorieën over den Morbus
Banti ontwikkelde, deed Lennhoff 1) mededeeling van een
paar door hem waargenomen gevallen.

Beide gevallen kenmerken zich door den buitengewoon
langen duur van den icterus.

I. Patiënt van 29 jaar: van zijn 18de jaar af icterisch, eerst in ^rt
gezicht, langzamerhand over \'t geheele lichaam.

Reeds langen tijd daarvóór een gevoel van zwaarte in den buik, dat lang-
zamerhand erger werd.

Status: Tamelijk sterke icterus, zeer groote milt. Lever niet te voelen.

De urine bevatte galkleurstoften; \'t bloed niets bijzonders.

Veel bloedingen, vooral neusbloeden. Exitus. Geen lijkopening verricht.

II. Als kind zou patiënt iets geel gezien hebben.

Op 20-jarigen leeftijd goed gekeurd voor den militairen dienst, maar \'t
onderzoek was niet nauwkeurig.

Als recruut spoedig ziek, zwak, koorts: zeer groote milt.

Uit den dienst ontslagen.

In de volgende jaren is de icterus toegenomen. Gevoel van druk in de
maagstreek; spoedig digestie-bezwaren.

Lever iets vergroot, glad, week en scherp van rand.

Milt enorm groot, van de 8ste rib tot den bekkenrand, naar rechts de
middellijn overschrijdende.

Urine bevat galkleurstoften.

\'t Bloed vertoont een geringe Hgl.-vermindering en een geringe vermin-
dering der roode bloedlichaampjes. Geen leukocytose.

Volgens Lennhoff is dit een geval van Morbus Banti icterus.
Een levercirrhose van kindsbeen af acht hij buitengesloten;
het zou dan de hypertrophische vorm geweest zijn, maar de
levers waren of niet of weinig vergroot.

Ook hier was de milt het primair zieke orgaan.

1) Eerl. Klin. Woch. 18 Nov. 1901.

Geval van Starck. 1)

Een geval door Starck beschreven als Morbus Banti betreft een man
van 63 jaar, die in behandeling komt voor buikklachten en constipatie.
Vóór ^ jaar maakte patiënt influenza door. Geen lues gehad.

Status: Huid en slijmvliezen bleek: matig longemphyseem, hart normaal.

(Iroote miltzwelling tot handbreed onder den navel reikende. Lever niet
vergroot, geen ascites. Periphere lvmpheklieren normaal.
Stoelgang traag.

Urine: Hgl. 95% (Gowers) r.bl.I. in hoofdzaak onveranderd: witte bloed-
cellen matig vermeerderd.

Behandeling: Eerst arsenicum zonder gevolg: daarna splenectomie. In
den volgenden nacht dood aan verbloeding.

Sectie: 2\'/t L. bloed in de buikholte. De miltvaten waren echter
onderbonden.

Omschreven harde haarden en cirrhose-achtige bindweefsel-ontwikkeling
in de lever. Chronische end-arteriitis der Aorta. Yarices van den oesophagus.

Milt 27-16-6 cM.

Van lues bij de sectie ook niets gevonden.

Geval van Kast. 2)

Patiënt, geboren 1881. heeft op 13-jarigen leeftijd een dubbelzijdige
kniegewrichts-ontsteking gehad. Sinds dien voelt patiënt zich zwak en ver-
moeit zich licht. Reeds lang bleeke gelaatskleur.

13 Oct. \'02 klaagde patiënt over een vergrooting van den buik, die hem
reeds ] jaar te voren was opgevallen. Sinds dien dikwijls neusbloeden na
lichamelijke inspanning. Minder dikwijls ook wel reeds voor een jaar.

Geen spijsverteringsbezwaren, geen Yenus, geen malaria, geen abusus
alcoh.

De familie-anamnese leerde niets bijzonders.

Status: Bleeke huid en slijmvliezen: over \'t onderste deel van de borstkas
vóór loopen huidvenae sterk verwijd en geslingerd. De stroomrichting van
het bloed gaat van onder naar boven. Geen caput medusae. Thorax
vatvormig.

De buik verheft zich boven \'t niveau van de borstkas.

De welving van het linker onderste thoraxgedeelte zet zich op den buik voort.

De miltzwelling reikt naar onderen tot de navelhoogte en raakt op deze
hoogte de middellijn.

Het gezwel is hard, glad, eeiiigszins verschuifbaar, volgt de adembe-
wegingen.

Lever vergroot, reikt in de middellijn 4 vingers boven den navel, in de
pap. lijn 2 vingerbreedten onder den ribbenboog. De lever is glad,
dikrandig.

Milt en lever iets pijnlijk bij druk.

Geen vrije vloeistof aan te toonen in den buik. Liesklieren niet vergroot.

Urine: Vertoont sporen urobiline.

Bloed: 2,500,000 R.bl.I. 5000 witte 1)1.1. Hgl. 60-65 % Heischl.

Poikilocytose en naar \'t schijnt vermeerderde bloedplaatjes.

15 Dec. in tamelijk goeden toestand ontslagen.

1) Münchener Med. VVoch. 8 Sept. \'03.

2) Wiener Med. Woch. 7 Mrt. \'03.

Teekenen van een primaire leverziekte ontbreken hier
naar de meening van Kast: Urine, huid, geen ascites. De
milt is te groot om secundair aangetast te zijn bij levercirrhose.

\'t Neusbloeden en het bloedbeeld bevestigen Senator\'s
bevindingen.

Paulicek 1) beschrijft eene combinatie van Morbus Banti
met infantilisme.

^?t Betreft een meisje van 17 jaar, in wier familie overigens geen groei-
stoornissen voorkomen.

Patiënte zou geen rachitis gehad hebben, is psychisch niet achterlijk.
Neiging tot neusbloeden tot voor een jaar. Nog geen menstruatie.

Status: Anaemie van huid en slijmvliezen: sterk opgezette buik: groote
harde miltzwelling, naar boven reikend tot de 8ste rib, naar beneden onder
de horizontale navellijn.

Uitgezette aderen op den buikwand. Palpatie van den buik is niet pijnlijk.

De lever reikt bij percussie naar boven tot de 5de rib en met haar
onderrand 3 vingerbreedten onder den ribbenboog in de rechter para-
sternaallijn. Consistentie en oppervlak normaal. In de rechter flank een
demping, welke bij liggen op de linker zijde verdwijnt.

Een gezwollen lympheklier aan de onderkaak rechts.

Schildklier voelbaar. Geen beenpijnlijkheid. Hartdemping naar boven en
buiten verbreed. Hoven de ostia behalve 2 tonen een duidelijk systolisch
geruisch waarneembaar. Geen suprasternale demping. Verder de bekende
teekenen van \'t infantilisme.

Urine : Urobiline en urobilinogeen.

Bloed: 5,528,000 R.bl.1. 1950 Leukocyten. Hgl. 70%. Een matige
anisocytose.

Een later bloedonderzoek bracht een groot verschil aan \'t licht met \'t
voorgaande:

r.bl.1. 1,794,000. Hgl. (Fleischl) 17%. Witte bl.1. 1100, dus een duidelijke
oligocythaemie en een hier aan voorafgaande oligochroinaemie. Verder
anisocytose, poikilocytose, polychromasie: enkele kernhoudende r.bl.1.

Voor pericarditische pseudo-levercirrhose pleit niet genoeg,
er zijn te weinig symptomen, volgens den schrijver.

Ook andere ziekten worden uitgesloten.

Tegen pernicieuse anaemie pleit \'t bloed, tegen pseudo-
leukaemie het ontbreken van klierzwellingen, tegen lympho-
sarcoom der milt pleit de lange duur en het ontbreken van
polynucleose bij normaal (?) aantal leukocyten.

Alles wijst volgens Paulicek op Morbus Banti.

1) Wiener Klin. Woch. 1908, No. 46.

Geval van Breuer. 1)

Meisje van 23 jaar, vroeger steeds gezond, met name geen lues en geen
malaria.

Voor 2 jaar nam de huik langzaam in omvang toe. Een jaar geleden
werd door een medicus een groote miltzwelling vastgesteld.

Status: Zeer groote harde milt, naar beneden toe bijna de symphysis
bereikende, naar rechts de middellijn 3 cM. overschrijdend.

Lever: Licht vergroot: geringe ascites. Geen klierzwellingen; aan \'t hart
accidenteele systolische geruischen. Longen normaal.

Bloed: 58% Hgl. R.bl.1. 2,800,000. Witte bl.1. 1800.

Urine: Steeds veel urobiline: nu en dan ook een spoor galkleurstof.

Voorbijgaande zeer licht icterische kleur aan de sklerae waarneembaar
geweest.

In de kliniek heeft de miltzwelling zich niet onbelangrijk verkleind: de
ascites is verdwenen.

Later bloedonderzoek: 72% Hgl. R.bl.1. bijna 4,000,000. W. 1270.

Geval van Tansini. 2)

Vrouw van 46 jaar: gezond tot Augustus \'99, toen plotseling buikpijn
met diarrhee gedurende weinige dagen: gevonden werd alleen een lichte
miltzwelling.

Daarna weer gezond tot Augustus 1900; in die maand een herhaling van
den aanval van een jaar terug. Nu werd gevonden een aanzienlijke milt-
zwelling (door denzelfden medicus). Daarna vermindering der krachten: de
buik werd dikker.

Status: Nov. 1901. Duidelijke miltzwelling en levercirrhose. Rand van
de lever verhard, oppervlak hobbelig en ruw. Ascites. Geen icterus, zeer
bleek, geen klierzwellingen. Hier en daar een adernet op den buikwand meer
ontwikkeld dan normaal. Temp. niet verhoogd.

10 Dec. punctie. Milt reikt tot een vingerbreedte onder de horizontale
navellijn: naar voren tot bijna aan de linea alba. Haar oppervlak is glad:
consistentie harder dan normaal.

Lever normaal van grootte: overigens als boven.

Urine: Te weinig; verder niets bijzonders: alleen werd op urobiline niet
voldoende onderzocht.

Bloed: 3,600,000 r.bl.1. 6000 leukocyten.

In 7 dagen de ascites terug tot den vroegeren graad.

Splenectomie -f operatie van Talma.

13 L. vloeistof stroomt af. De lever is normaal van grootte. Milt woog
(bloedleeg) 1300 gr. Vorm tamelijk goed bewaard, oppervlak glad, rand
afgerond.

Mikroskopisch: Kapsel verdikt; bindweefselsepta verdikt. De trabekels
van \'t steunweefsel zijn iets vergroot en de daardoor begrensde mazen
enger dan normaal.

Vermindering der lichaampjes van Malpighi en sklerose van een deel
dezer lichaampjes.

Bij later terugzien der patiënte, Juni \'02, was de lever, slechts voelbaar
bij diep ademen, geheel regelmatig en glad geworden.

1) Wiener Klin. Woch. 1902. No. 33.

2) Archiv für Klin. Chirurgie. Bnil. 67, \'02.

Geval van Qüénu en Duval. 1)

Vrouw, 21 jaar, opgenomen 27 Mrt. \'99.

6 maanden geleden bemerkte patiënte een gezwel in de linker flank, dat

noch spontaan noch bij druk pijnlijk was.

De verdere anamnese leerde niets bijzonders.

Status: Groote zwelling in \'t linker hypochondriuin en de linker flank,
regio umbilicalis en epigastrica. Het gezwel overschrijdt de middellijn 3
vingerbreedten, ^;s bewegelijk bij palpatie en verplaatst zich bij ligging op
de rechterzijde.

Urine: Geen afwijkingen.

Patiënte is erg anaemisch, zeer vermagerd.

Bloed: R. 5,270,000. W. 7564.

5 Juni: Splenectomie.

Lever atrophisch; het onregelmatige oppervlak vertoont een menigte
kegelvormige uitsteeksels gelijkende op kleine angiomen.

Bloed 9 Juni: R. 4,939,000. W. 17825.

Patiënte maakt het goed na de operatie.

Teruggezien 30 Mei 1902.

Lever van normaal volume. Geen gezwollen klieren, spijsvertering goed:
algemeene toestand goed.

Bloed: Hgl. 65% R. 4,296,000. W. 10,400.

1903. Toestand nog goed: alleen pijn in de leverstreek.

Milt: 2010 gram. De vorm is normaal: makroskopisch biedt ^?t milt-
weefsel bijna den aanblik van een spons met zeer fijne mazen en gevuld
met bloed. De trabekels zijn over \'t algemeen zeer nietig: de lacunen zijn
zeer talrijk en meerendeels met het bloote oog te zien.

Met zwakke vergrooting ziet men, dat deze lacunen beantwoorden aan
bloedcapillairen, buitengewoon wijd. Zij nemen bijna 7s van de milt in en
zijn gevuld met r.bl.1. Het endothelium is zeer fijn, zelden ziet men in den
wand eenige gladde spiervezels.

De capillairen bereiken soms een aanzienlijke wijdte en zijn dan gescheiden
door dunne trabekels gevormd door een sklerotisch weefsel.

Samengenomen ziet men overal een aanzienlijke hypertrophie der bloed-
capillairen met een zekeren graad van sklerose van het miltweefsel.

De lichaampjes van Malpighi zijn klein, zeer verminderd in aantal en
volume.

Bessel—Hagen 2) laat aan de beschrijving van zijn geval een
korte uiteenzetting van zijn standpunt voorafgaan. Hij meent,
dat er een nauwe samenhang bestaat tusschen den Morbus
Banti en de overige bekende vormen van idiopathische milt-
vergrooting ; maar zijn eigenaardigheid en onze onvolledige
kennis maken het toch raadzaam, voorloopig dezen Morbus
Banti tot een bijzondere groep te vereenigen en ten opzichte
van de splenectomie alleen te onderzoeken. Wegens den
nauwen samenhang van alle primaire milthypertrophieën is

hij toch van meening, ook dan de milt te moeten verwijderen,
wanneer er geen ascites of levercirrhose bestaat, alleen om
de lever voor gevaar te vrijwaren. In \'t volgende geval werd
door hem de milt weggenomen :

Meisje van 26 jaar. Reeds verscheidene jaren een zwelling links boven
in den buik. Arsenik, lang gebruikt, had geen gevolg. In de laatste 2 jaren
hebben zich dikwijls circulatie-stoornissen, vooral oedemen der beenen,
vertoond en de bezwaren in den buik namen toe. De menstruatie is op
18-jarigen leeftijd begonnen. Geen alcoholmisbruik. De status komt in hoofd-
zaak op \'t volgende neer:

Een licht diastolisch geruisch aan de punt van het hart. Overigens hart
en longen normaal. De milt is hard, bij druk licht pijnlijk en reikt tot aan
den navel en tot de crista iliaca. Het oppervlak is glad, het gezwel tamelijk
onbewegelijk De lever is iets te groot. Geen ascites, geen icterus. In de
urine matig eiwit.

Bloed: R.bl.1. 4,300,000. W.bl.1. 7000. Verder niets bijzonders.

Sterke vulling der aderen op den voorsten borstwand. Bij de operatie blijkt
de lever behalve te groot ook onregelmatig hobbelig van oppervlak te zijn.
In de buikholte talrijke, sterk uitgezette aderen zichtbaar in \'t ligament,
gastro-colicum, aan maag en darmen en onder \'t buikvlies van den voorsten
buikwand. De milt was vergroeid met de omgeving: gewicht 2506 gram.
De kapsel is hier en daar verdikt, de consistentie gelijk aan die van een
gezonde lever. De trabekels zijn teer, pulpa tamelijk hard. Hyperplasie van
alle bestanddeelen, maar vooral van het reticulaire bindweefsel der pulpa.
Follikels slechts matig ontwikkeld.

Na de operatic herstelde zich de circulatie en het eiwit verdween uit
de urine.

Geen vergrooting van lymphklieren en schildklier in de volgende maanden.

\'t Bloedbeeld was ten slotte: R. 4,500,000. W. 7000. Hgl. 75—80 °,_o.
Lymphocyten een weinig vermeerderd.

2 gevallen van Okttinger en Kikssinüiïr. 1)

1. Man, 66 jaar, opgenomen 7 Oct. ^?04. Geen hereditaire momenten. Potator.

\'t Lijden (\'t eerste van patiënt) dateert van ± 3 jaar terug.

In dien tijd neemt de buik in omvang toe: digestie-bezwaren, /.ooals
verlies van eetlust, diarrhee, constipatie: dan spoedig neusbloeden.

1902. Gevonden werd: meteorisme, lichte ascites, geen uitgezette aderen
op den buikwand, maar wel groote milt.

Lever schijnt normaal. Bloed: lichte anaemie, geen leukocytose.

Urine: urobiline.

In 13 maanden verbeterde de toestand veel.

6 maanden thuis, dan weer terug in \'t ziekenhuis wegens toeneming der
bezwaren.

Status: Aanzienlijke ascites, uitgezette aderen op den buikwand; milt en lever
niet voelbaar. Oedeem der beenen, diarrhee, slechte eetlust: diffuse bronchitis.

Urine in 24 uur: 400 gram.

Verscheidene keeren gepuncteerd in één maand.

Veel neusbloeden; geen maag-darmbloedingen.

Overleden aan zwakte en delirium.

Sectie: In de buikholte vrij veel ascites-vloeistof. De poortader van
de inmonding der miltader tot den leverhilus en de geheele miltader zijn
hard en vertoonen een variqueus uiterlijk.

Milt: (529 gr.). De kapsel is verdikt: het miltweefsel is consistent en
doortrokken door bindweefselstrooken, die de venae begeleiden, waarvan
het lumen is geoblitereerd door een rood bloedcoagulum.

De miltader bevat een bloedcoagulum. niet adhaerent aan de intima.

Lever: (935 gr.). De kapsel draagt de sporen van een oude perihepatitis.

Op doorsnede ziet men aderlijke vaten met zeer dikke wanden, die
tïbreuse uitloopers uitzenden naar het naburige parenchym. In deze aderen
bloedcoagula, weinig adhaerent aan de intima. Het leverparenchym in de
buurt dezer vaten ziet er grijs uit en steekt af tegen de rest van het paren-
chym. De vena portae aan den hilus van de lever bevat ook een bloed-
coagulum. De galwegen vertoonen geen afwijkingen.

Mikroskopie: Milt. Volumineuse bindweefselbundels dringen door
in de pulpa en vergezellen de venae, waarvan sommige verstopt zijn door
een versch coagulum en waarvan de wand sterk verdikt is. De follikels
zijn geheel verdwenen. De sklerose dringt in dunne fibrillen van collagene
stof tusschen bindweefselcellen met lange kern in de pulpa, vormende een
waar spongieus bindweefsel in de mazen waarvan talrijke lymphoïde elementen
gezien worden. Het is dus een pulpa-sklerose, een oude phlebitis en throm-
bose der venae. Het bloedcoagulum in het lumen van den porta-stam is op
weg van organisatie. Hetzelfde ziet men hier en daar i n de lever.

Verder in de lever een cirrhose monoveineuse portale, d. w. z. alleen
om de poortadertakken en niet ook om de vena centralis.

II. Man, 51 jaar, 12 Juni \'03 opgenomen. Geen antecedenten. Ziekte
begonnen, 6 jaar geleden, met herhaald neusbloeden, vaak vergezeld van
icterus, zonder maagdarm-stoornissen, zonder koorts. Faeces gedurende den
icterus ontkleurd.

De buik nam de laatste 2| jaar in omvang toe.

Januari \'03 voor \'t eerst opgenomen, dus 5$ jaar na \'t begin van het
lijden. 6 L. sereuse vloeistof afgetapt. Einde April weer punctie.

Status: ascites en oedeem der beenen, diarrhee afwisselend met constipatie.
Geen eetlust; mager. Longen en hart normaal. Urine: geen urobiline.

Herhaaldelijk (± 30 maal) gepuncteerd, telkens 15—20 L. Cavia-proef
negatief. Bloed 65 °/₀ Hgl. (Gowers). R.bl.1. 3,500,000 W. 3,500.

Steeds een groote milt. Overleden 27 Maart \'06 door uitputting.

Sectie: Hier werd zoozeer \'t zelfde gevonden als in geval 1, dat van een
beschrijving kan worden afgezien. Alleen dit:

De milt woog 1200 gram; op sommige plaatsen vindt inen de follikels
nog terug: de arteriola er van vertoont een oude ineso- en periarteriitis.

De lever woog 1770 gram.

In beide gevallen was dus de voornaamste afwijking een
aandoening van de miltader van de milt af tot in de lever
zich voortzettende.

Zijn dit nu, zoo vragen de schrijvers, gevallen van Morbus
Banti? Er is een groote gelijkenis, maar de opeenvolgende
perioden zijn niet zoo precies gescheiden geweest. In groote
lijnen noemen ze evenwel, (klinisch althans) de analogie
volmaakt.

Anatomisch zijn de gevallen minder duidelijk. Banti be-
schrijft loch een levercirrho.se, die hier bijna geheel ontbreekt.

De Endophlebitis splenica daarentegen laat aan duidelijk-
heid niets te wenschen over.

Borissowa 1) heeft een geval beschreven, dat volgens haar
wel, volgens mij niet bij den Morbus Banti behoort.

\'t Betreft een vrouw van 52 jaar, vrij van lues en potus, die nooit icterisch
was en die klaagde over hoofdpijn, matheid, neusbloeden. De milt en lever
vergroot, met vloeistof in de buikholte. Bij de autopsie wordt gevonden
een peritoneaal tuberculose met groote milt (1605 gram) en groote lever
(2575 gram).

Noch klinisch, noch anatomisch kan hier van een Morbus
Banti gesproken worden.

Ten slotte mogen hier een tweetal gevallen uit de Neder-
landsche litteratuur vermelding vinden.

Geval Westerman. 2)

Westerman vermeldt een geval van een man van 26 jaar, die klaagt
over pijn in de linker zijde. Geen tuberculose in de naaste familie: matig
alcoholist.

Status: Borstorganen normaal. In den buik een groot gezwel: dit blijkt
bij operatie de milt te zijn. Splenectomie op 10 Sept. \'07.

De lever is vergroot en steekt 2 vingerbreedten onder den ribbenboog uit.

Het bloed Mas normaal.

Een week na de operatie was het Hgl.-gehalte bijna normaal. R.bl.1.
5,670,000. Witte 12,400.

De milt was groot, bloedrijk, bruinrood met witte vlekken.

Mikroskopisch waren de lichaampjes van Malpighi normaal; er is een
sterke bindweefsel-vermeerdering in de milt: dikke bindweefsel-bundels
strekten zich van de kapsel in de pulpa uit.

Levercirrhose meende Westerman te kunnen uitsluiten,
daar de lever glad en eenigszins vergroot was en omdat er
geen uitgezette aderen op den buikwand en geen ascites
bestonden. De mesenteriale klieren bleken bij de operatie
niet gezwollen te zijn, zoodat ook aan pseudo-leukaemie niet
gedacht kon worden.

Een scheiding tusschen anaemia splenica, hypertrophia
simplex lienis, splenomegalie en Morbus Banti acht Wester-
man nog niet goed mogelijk. Hij beschouwt de ziekte van
Banti voorloopig als een cirrhotische ziekte van de tot de
poortader behoorende organen.

1) Virchow\'s Archiv 1903, Bnd. 172.

2) Nederl. Tijdschrift voor Geneesk. \'08. II. pag. 906.

Geval Steenhuis. 1)

Steenhuis beschrijft in zijn dissertatie \'t geval van eene vrouw van
44 jaar mei: hartklopping, bloedbraken en een geleidelijk toenemende
anaemie. Geen lues, geen alcoholisme.

Er bestaat een groote milt, welke 11 Mei \'09 door l\'rof. Koch werd
weggenomen. Kort voor den dood was er ascites en lipurie: onder ileus-
verschijnselen overleed patiënte 1 Juni \'09.

De milt woog 1540 gram (bloedleeg 1250 gram), \'t orgaan is vast en taai.

Bij de sectie werd gevonden: geen icterus, geen oedemen, veel licht-geel
vocht in de buikholte.

I)e vena lienalis, mesenterica sup, en inf. en portae zijn gethromboseerd
tot in de hoofdvertakkingen van de lever.

Een jejunum-lis is door de thrombose op weg van necrose.

De lever is iets te klein (1400 gram). Geen cirrhose, zelfs is er geen
infiltratie om de espaces portes. Alleen in \'t meest laterale gedeelte van
de rechter kwab, dat licht granulair is, bestaat een geringe bindweefsel-
vermeerdering.

In de milt is eveneens een sterke bindweefsel-vermeerdering, vooral onder
de kapsel, waar het reticulum een fijnmazig netwerk van dikke, eenigszins
hyaline vezels heeft gevormd.

De trabekels zijn relatief en absoluut vermeerderd. De follikels zijn in
aantal en grootte subnormaal.

Tegenover de schrijvers met wier waarnemingen en opvat-
tingen wij in de vorige bladzijden hebben kennis gemaakt en
van wie men kan zeggen, dat zij zooal niet geheel dan toch
in hoofdzaken met Banti meegaan, staan anderen, die ge-
neigd zijn, ofschoon ook niet allen in dezelfde mate, aan den
Morbus Banti een zelfstandig karakter te ontzeggen.

Dat zij dit niet allen op dezelfde gronden doen, maar dat
de verdeeldheid hier eerst recht haar toppunt bereikt, be-
hoeft wel niet te verwonderen, wanneer men bedenkt, dat
twee organen als milt en lever in de eerste plaats bij deze
vraag betrokken zijn.

Er zijn schrijvers, die van meening zijn, dat voor een ge-
deelte der gevallen althans de ziekte van Banti berust op
lues, voornamelijk de syphilis hereditaria tarda. Bij niemand
echter vindt men de stelling verkondigd, dat de Morbus
Banti geheel in het teeken der lues zou staan. Voor de
rest zou men dus naar andere verklaringen moeten omzien.

Hoe is men nu op deze gedachte gekomen ? \'t Is de patho-
logische anatomie geweest, die dit gezichtspunt heeft geopend.

1) Academisch Proefschrift, Groningen, 1911.

Chiari, patholoog-anatoom, vroeger te Praag, thans te Strass-
burg, was de eerste, die gevallen bekend maakte, welke deden
zien, dat de congenitale syphilis, bij de lijkopening vastgesteld,
een soortgelijk symptomen-complex kan veroorzaken als bij
den Morbus Banti aangetroffen wordt. Om evenwel geen mis-
verstand te wekken moet ik er terstond aan toevoegen, dat
deze waarnemingen voor Chiari zelf geen aanleiding werden
om de ziekte van Banti te verklaren, gelijk dat voor anderen
na hem wel het geval is. Hij wijst alleen op de overeenkomst
tusschen beide en op de moeilijkheid, die daardoor voor de
diagnostiek ontstaat, maar scheidt dergelijke gevallen af.

Integendeel, Chiari gaat op een kleine restrictie na, zooals
men straks zal zien, geheel met Banti mee.

Dit vooropgesteld, bestaat er m. i. geen bezwaar om het
standpunt van dezen patholoog-anatoom en de gronden, waarop
het berust, in de rubriek der contra-schrijvers te bespreken.

Aan het werk van Prof. Chiari, 1) die zoo welwillend was
mij deze litteratuur ter inzage af te staan, wil ik het volgende
ontleenen :

I. 18-jarig meisje. In \'t 5de levensjaar malaria: in \'t 15de jaar was voor
\'t eerst de miltzwelling vastgesteld. Tevens anaemie, die door chinine en
ijzer zich bij tijden verbeterde. Ten slotte ook aseites.

\'t Getal r.bl.1. was verminderd; leukocyten normaal,
dag vóór den dood was de milt weggenomen.

Het orgaan woog 1250 gram: de kapsel was verdikt: sterke pulpa-hyper-

plasie bij mikroskopie: kleur der milt op doorsnede grijsrood.

Dood aan septische peritonitis.

Sectie: een zware hepatitis chronica (klinisch latent gebleven) met duide-
lijke verkleining van de lever, die door machtige litteekenstrengen bijzonder
in de linker kwab doortrokken was.

Verder: lichte chronische morbus Hrightii: een wandverdikking, herin-
nerende aan de endarteriitis van Heubner, in liet intracraniëele stuk der
A. carotis interna dextra en in de beginstukken der A. fossae Svlvii en
A. corporis callosi van de rechter zijde.

Met betrekking tot de miltvergrooting is een aandeel der malaria niet
geheel uit te sluiten.

II. Man, 20 jaar, gestorven aan pyaemie.

Klinisch was gevonden een groote miltzwelling van onbekenden duur;
geen alcoholisme.

Sectie: Milt van 19-12-6 cM. Kapsel verdikt, dicht, bleek, in de pulpa
hvperplastisch milt-parenchym. Hepatitis interstitialis chronica met grove
in verschillende richtingen gaande litteekenstrengen. Aseites.

III. Dit geval is \'t zelfde als dat van Hockc en op blz. 32
beschreven zoowel klinisch als anatomisch.

1) l\'rager Med. Wochenschrift \'02, No. 24.

IV. Man van 23 jaar. zou 1 jaar ziek zijn geweest onder ^rt beeld van
een cirrhosis hepatis met caput medusae met groote miltzwelling, anaemie
en belangrijke ascites. Geen alcoholisme, geen malaria.

Voor de ascites 25 maal punctie. Men wilde het net aan den buikwand
hechten, maar \'t bleek, dat dit reeds breed daarmee vergroeid was, zoodat
de buik zonder meer gesloten kon worden.

Sectie: Lever van 700 gram met machtige litteekenstrengen, vooral inde
linker kwab.

Milt: 600 gram: kapsel sterk verdikt: hard, roodgrijs parenchym, waarin
mikroskopisch pulpa-hyperplasie en bindweefsel-vermeerdering in \'t reticulum
der pulpa en der lichaampjes van Malpighi te herkennen was.

Uitzetting der aderen in \'t onderste oesophagus-gedeelte en in den voor-
sten buikwand om den navel.

In dergelijke gevallen moet men de splenomegalie en de
hepatitis als gecoördineerde processen beschouwen.

Doordat \'t anamnestisch onderzoek op lues congenita ge-
woonlijk een negatief resultaat oplevert en ook dikwijls
alleen milt en lever aangetast zijn bij de aangeboren
syphilis wordt in zulke omstandigheden de klinische diagnose
moeilijk.

Wil men den Morbus Banti beoordeelen, dan is het doel-
matig \'t onderzoek te beginnen met de vraag in welke cate-
gorie van miltzvvellingen de splenomegalie behoort.

Uit te sluiten zijn gemakkelijk de miltzwellingen bij acute
infectie-ziekten, bij hartgebreken en emphvseem, bij amyloïdose
en neoplasmata der milt.

Leukaemische milten zijn ook steeds met zekerheid uit te
sluiten (bloedbeeld), eveneens de miltzwelling bij de gewone
cirrhosis hepatis alcoholica, die nu sinds de onderzoekingen
van Oestreich 1) wel is waar ook als een hvperplasie der
pulpa met eventueel latere induratie of ook atrophie aan-
gezien wordt, nooit echter zulke graden bereikt als bij de
ziekte van Banti.

\'t Best past de splenomegalie van Banti in de groep der
pseudo-leukaemische milttumoren, zooals bij de anaemia infan-
tum pseudo-leukaemica (v. Jaksch) en de anaemia splenica
aangetroffen worden.

Chiari wil ze ook daarbij rekenen.

Verder echter heeft zij ook groote overeenkomst met de
splenomegalie, bij chronische malaria en in vele gevallen van
lues, vooral lues hereditaria tarda.

I) Virchow s Archiv, Bnd 142. 1895.

De laatstgenoemde chronische infectieziekten moeten dus
steeds buitengesloten worden en verder moet men op Morbus
Banti verdachte gevallen nauwkeurig bestudeeren om binnen
de zeker meervoudige groep der lienale pseudo-leukamieën,
vooral door zorgvuldige, systematische bloedonder-
zoekingen, bepaalde typen af te zonderen. Hierdoor is het
b.v. von Jaksch gelukt de anaemia infantum pseudo-leukaemica
af te zonderen. Misschien zal het daardoor mogelijk worden
de ziekte van Banti beter af te grenzen.

Ook is het volgens de meening van Chiari nog niet als
bewezen te beschouwen, dat zij van de anaema splenica
essentieel verschilt en niet eerder van dit lijden, dat ook
vaak met geringe hepatitis interstitialis verloopt, slechts door
de bijzonder sterk ontwikkelde levercirrhose afwijkt.

Chiari beschouwt \'t als een verdienste van Banti aan<re-

O

toond te hebben, dat er gevallen van splenomegalie met
anaemie zijn, waarbij door klinisch verloop en ook door \'t
succes der eventueele splenectomie besloten moet worden
tot een van de primaire splenomegalie afhankelijke secundaire
sterke atrophische levercirrhose.

Er is beslist een gewichtige stap vooruit gedaan.

In 1910 heeft Chiari 1) opnieuw over den Morbus Banti
geschreven naar aanleiding van 2 door hem anatomisch
onderzochte gevallen. Bij een er van werd ten slotte toch
de diagnose verworpen, ook door Banti zelf, wien preparaten
van milt en lever ter onderzoek werden gezonden.

Aan het slot van dit stuk verklaart Chiari, dat hij den
Morbus Banti met de door de miltzwelling veroorzaakte anaemie
en cirrhosis hepatis erkent, maar van meening is, dat de
fibrosis der milt (de fibro-adenie van Banti) hierbij evenals
bij andere ziekten van dit orgaan terug te brengen is tot
werkzaamheid van fibroblasten.

Hij meent dit gezien te hebben in afbeeldingen van Banti
zelf en van Ferranini.

De beide gevallen, waarvan dan \'t eerste niet bestand
bleek tegen scherpere kritiek, komen op \'t volgende neer:

I. Man, 50 jaar, zou slechts sinds \\ jaar een miltzwelling met duidelijke
anaemie maar zonder ascitcs vertoond hebben.

6 Januari \'09 splenectomie.

1) Strassburger Med. Zeitung, März \'10.

13 Januari: overleden aan buikvliesontsteking.

I)e milt woog 1350 gram. was hard, donkerrood en bevatte zeer talrijke
speldeknop-groote knobbeltjes, blijkbaar beantwoordende aan lichaampjes
van Malpighi. Miltarterie en venae waren normaal. Kapsel niet verdikt.

Mikroskopisch bleken de knobbeltjes te zijn hyaline, sklerotische lichaampjes
van Malpighi met weinige langwerpige kernen. Zij bevatten geen elastische
vezels, gaven geen amyloïd-reactie en kleurden zich naar v. Gieson rood.

In de pulpa vertoonden de draden van het reticulum slechts hier en
daar een lichte verdikking. De pulpa-cellen waren talrijk.

De veneuse sinus waren plaatselijk verwijd, bevatten veel bloed en ver-
toonden groote endothelieën.

Verder werden gevonden een sereus-etterige-fibrineuse peritonitis diflfusa
en een fijne, gegranuleerde cirrhosis hepatis.

Mikroskopisch was in de lever het interlobulaire bindweefsel sterk ver-
meerderd, vaak vrij sterk klein-cellig geïnfiltreerd, plaatselijk hyalin, sklerotisch.

Op grond van het klinisch verloop en van de op sommige
plaatsen zeer duidelijke verwijding der veneuse sinus werd de
diagnose Morbus Banti verworpen en het geval beschouwd
als een cirrhosis hepatis met secundaire hypersplenomegalie
en aanzienlijke fibrosis der lichaampjes van Malpighi.

Ook Banti zelf, die lever en milt onderzocht, verklaarde
dat dit £eval zeker niet tot den Morbus Banti behoorde.

O

II. Bij een jongen van 16 jaar werd Februari 1909 de milt weggenomen
en ter onderzoek aangeboden.

Van klinische zijde werd \'t volgende medegedeeld:

Geen malaria, geen lues, geen alcoholisme; Wassermann negatief. De milt-
zwelling bestond sinds 1906: veel bloedingen, vooral neusbloedingen. Bij
de opneming in April 1908 was gevonden behalve deze groote milt, icterus
en anaemie met sterke vermindering der roode bloedlichaampjes en leuko-
penie. De lever bleek bij de operatie duidelijk verkleind, hard te zijn: de
knobbels waren ook klein, waarom de operatie van Talma nog bovendien
aangesloten werd.

Het getal der roode bloedlichaampjes steeg langzaam lot den norm, de
leukopenie en de icterus verdwenen en de patiënt herstelde. Kr werden
stofwisselings-onderzoekingen volgens Umber verricht, maar geen verhoogde
stofwisseling gevonden.

De milt woog 1325 gram. De kapsel was witachtig verdikt en glad: de
consistentie hard.

Op doorsnede vertoonde het parenchym een bleeke, roodachtig-grijze
kleur met talrijke hennepkorrel-groote, geelachtig bruine haarden, die zeer
hard op \'t gevoel waren.

Aan de grootere arterieën en venae was geen verandering waar te nemen.

Mikroskopisch bleken de genoemde haarden te berusten op een sterke
ophooping van vezelig bindweefsel met jonge en oudere bloedingen om de
arterieën der lichaampjes van Malpighi. De geheele pulpa was doortrokken
door rijkelijk jong bindweefsel.

Ook Banti berichtte, dat dit geval waarschijnlijk de naar
hem genoemde ziekte was.

Ook Marchand 1) bevestigt, dat lues hereditaria een soort-
gelijk symptomencomplex geven kan als bij Morbus Banti
gevonden wordt. Hij meent, dat zulke gevallen, als door
Chiari beschreven, van blijkbaar zeer oude leverziekten met
sterke miltvergrooting, die eerst betrekkelijk laat zich open-
baren, te denken geven of niet onder gevallen van Morbus
Banti juist zulke gevallen zich bevinden.

Ten aanzien van andere gevallen, waar men niet kan
denken aan lues congenita, meent deze onderzoeker eerder,
dat de levercirrhose primair is of door dezelfde oorzaak
ontstaat als de miltvergrooting, dan dat de levercirrhose van
de milt uit opgewekt zou zijn. Dit was althans zijn standpunt
in \'t jaar 1903. Ook bij Marchand vindt men nog een geringe
toenadering tot Banti, wanneer hij aan \'t slot verklaart, dat
ook andere mogelijkheden toegegeven moeten worden.

De eigen waarneming van Marchand, waarbij dan aange-
boren syphilis een rol zou spelen, komt op \'t volgende neer:

Een jongen van 16 jaar komt moribund binnen en overlijdt 5 uren later.
3 jaren te voren had patiënt wegens verdenking van een tuberculeuse peri-
tonitis een laparotomie ondergaan: \'t peritoneum vertoonde evenwel niets
bijzonders.

Bij zijn opneming thans, wegens een enorme haematemesis, werd hand-
breed onder den ribbenboog een miltzwelling gevonden.

Bloed: 888,000 r.bl.1.

Bij de sectie wordt gevonden: cirrhosis et atrophia granularis hepatis:
hypertrophia lienis (splenomegalia), pankreatitis interstitialis; varices oeso-
phagi et cardiae: haemorrhagia letalis e varice cardiae orta: anaemia gravis;
perisplenitis levis fibrino-purulenta.

De buikholte bevat een witachtige, etterige vloeistof.

De milt is vergroot (830 gram), hard, grijsrood van kleur ; breede trabekels
en vermeerdering van bindweefsel in \'t parenchym. De lichaampjes van
Malpighi zijn klein, deels verdrongen door bindweefsel. Ook in het pankreas
breede bindweefselstxooken.

De lever (1390 gram) is fijn hobbelig van oppervlak niet een annulaire
cirrhose. De levercellen zijn in vrij goede conditie, gedeeltelijk bevatten
zij vetdruppeltjes.

De lympheklieren zijn nergens gezwollen.

Volgens Marchand is dit geval in alle opzichten een Morbus
Banti, maar niets wijst op de groote beteekenis der milt.
Waarschijnlijk is hier congenitale lues in \'t spel.

Van gewicht is \'t feit, dat na de eenvoudige buiksnede
zonder meer de ascites voorgoed verdween en de toestand
3 jaren lang goed bleef.

1) Münch. Med. Wochenschr.\' 17 Maart \'03.

Afgezien nu van de hoven reeds genoemde "eringe toena-

O • o O

dering tot Banti vat Marchand zijn oordeel aldus samen :

De leverziekte is primair, de miltziekte secundair of in een
reeks van gevallen is de fibreus-geïndureerde vergroote milt
het latere ontwikkelingsstadium van een oorspronkelijke, door
stuwing gecompliceerde, miltvergrooting bij congenitale lues.

Kaufmann, 1) die aanvankelijk de meening van Marchand
deelde, drukt zich in de laatste uitgave van zijn bekend
leerboek minder positief uit en kiest, voorzoover ik uit zijn
zeer korte behandeling kan opmaken, niet beslist partij.

Geval van Hocke. 2)

Een geval door Hocke waargenomen en door Chiari geseceerd en dat
waarschijnlijk ook in deze rubriek thuis behoort, betreft een meisje van 20
jaar, bij wie zich in de laatste 3 jaar een miltzwelling ontwikkelde, waarbij
zich ten slotte voegden anaemie en bloedbraken. Uit de familie-anamnese
viel niet met zekerheid tot lues te besluiten.

Gevonden werd: een groote milt en een lever, die te voelen was 3 vin-
gerbreedten onder den ribbenboog: geringe ascites.

Bloed: R.bl.1. 3,750,000. W.bl.1. 3200. Hgl. 7 gram (Fleischl). Polyn.
neutroph. 60%, lymphocyten 31%, Polynucl. eosinoph. 9%.

Maculae corneae: een boongroote klier aan den hals en een paar litteekens
(volgens patiënte evenwel van furunkels afkomstig).

Na een haematemesis, waarop den volgenden dag de dood intrad, ver-
toonde \'t bloed \'t volgende beeld:

R. 2,640,000. W. 58.400 (!). Hgl. 2.5 gram.

Bij de lijkopening vond Chiari: verwijde aderen in <le onderste helft van
den slokdarm, waarvan één gebarsten.

Geen ascites: lever 1250 gram, bleek, met verdikte kapsel, hobbelig,
ook op doorsnede.

Mikroskopisch werd in de lever gevonden een rijkelijk, dicht vezelig
bindweefsel in de interlobulaire ruimten, speciaal om de galgangen. Klein-
cellige infiltratie, hier en daar slechts en niet in zeer hoogen graad.

Milt, 700 gram, kapsel verdikt, parenchvm bleekgrijs, tamelijk taai.
Trabekels iets meer ontwikkeld.

Mikroskopisch werd gevonden: bindweefsel. hier en daar duidelijk ver-
meerderd, in \'t algemeen echter hyperplasie der pulpa; trabekels weinig
verdikt. Lichaampjes van Malpighi in getal en grootte verminderd.

Pankreas zeer hard.

Hocke houdt het voor waarschijnlijk, dat men hier te doen
heeft, niet met een echten Morbus Banti, maar met een

luetische hepatitis met praecirrhotische miltzwelling.
* —

1) Lehrbuch der Spec. Path. Anatomie, Kd. VI.

2) Berlin K.lin. Woch. 21 April \'02.

Een geval van zeer jongen datum, in dit verband behoo-
rende, is beschreven door Schmidt. 1)

\'t Betreft een jongen van 14 jaar; de moeder heeft tabes dorsalis en
heeft twee malen abortus doorgemaakt. De vader is gezond en zou ook
nooit lues gehad hebben.

Patiënt is zwak en achterlijk. Mazelen en roodvonk verliepen bij hem
zwaar en langdurig. Voor 2 jaar een halfjaar bedlegerig wegens ulcera cruris.

Sinds 9 maanden is de buik dikker dan vroeger.

Status: cervicale klieren vergroot en voelbaar; buik sterk opgezet met
duidelijk vermeerderde aderen. Ascites niet duidelijk. Lever hard met groote
knobbels: het orgaan is normaal van grootte. Milt kolossaal.

Bloed: R.bl.1. 4,800,000. Witte bl.1. 3200. Hgl. 84%.

l\'olymorph-kernige leukocyten: 61,75%, mononudeaire groote lympho-
cyten 12,91%, mononudeaire kleine lymphocyten 18,7%. Eosinophile-
cellen 3,7 %. Mestcellen 1,97 %. Overgangscellen 1,97 %.

Wassermann positief. Na salvarsaan-behandeling vermindert de miltzwel-
ling duidelijk. Ook de leverknobbels gaan terug. Erythrocyten en Hgl.
normaal. De leukopenie blijft echter (3400). Bij \'t laatste bloedonderzoek,
dat verricht werd, bleek nog steeds leukopenie te bestaan met een relatieve
vermeerdering van lymphocyten.

Verschillende oorzaken kunnen tot hetzelfde klinische symp-
tomencomplex voeren. Het is een klinische, geen anatomische
eenheid. Men neme dus zoo noodig zijn toevlucht tot de
reactie van Wassermann.

Geheel van dezelfde strekking is het betoog van Neuberg, 2)
die zoowel op grond van eigen waarnemingen als die van
anderen meent, dat zeer vele ziekten tot het symptomen-
complex van Banti voeren kunnen. Hier vindt men ook de
verklaring van het feit, dat Banti zelf elke bekende aetiologie
afwijst, \'t Blijkt namelijk, dat Banti bij de publicatie zijner
gevallen alleen die heeft uitgezocht, die op geen bekende
oorzaak teruggebracht konden worden en alle overige met
positieve aetiologie eenvoudig onbeschouwd heeft gelaten.
Banti zegt n.1. (Folia haemat. 1 Teil Archiv Bnd. X 1910,
blz. 35) ,,Um fremde Krankheiten ausschliessen zu können,
•so habe ich hier nur die aetiologisch negativen Fälle be-
rücksichtigt".

Bij die manier van doen, zegt Neuberg, is het niet geoor-
loofd, ja zelfs onlogisch weer de conclusie te trekken, dat
de Morbus Banti geen bekende aetiologie vertoont, zooals op
dezelfde bladzijde geschiedt.

1) Münch. Med. Woch. 21 Mrt. \'11.

2) Zeitschrift für Klin. Medizin \'12, Bnd. 74.

Neuberg gaat nu de litteratuur door vooral op de oor-
zaak lettende en vermeldt twee eigen waarnemingen, waarvan
hij de eene terugbrengt tot lues congenita, voor de andere
als oorzaak aangeeft een heftige maag-darmstoornis.

I. (Lues congenita).

Anamnese: Man 27 jaar. Vóór 10 jaar een trauma (hoe precies, niet
meer bekend). Geen waarneembaar letsel er van gehad. Toch voert patiënt
zijn ziekte terug op dit trauma.

± 1 maand later neusbloeden, eerst vaak, later, nu nog, veel zeldzamer.
Verleden jaar bloedbraken: \'t bloed zou uit den neus afkomstig zijn ge-
weest; langzamerhand moeheid en hoofdpijn, later ascites, welke met 3
weken verdween op inwendige behandeling en niet weer terug is gekomen.
Toen een tamelijk groote miltzwelling gevonden; diarrhee en constipatie
afwisselend in dezen tijd. Geen bloed in de ontlasting. Omtrent icterus of
koorts weet patiënt zich niets te herinneren.

Geen infectieziekten, geen Venus, geen potus, geen malaria: de ouders
en een oudere broer en zuster zijn gezond naar patiënt beweert. Geen
tuberculose in de familie.

Van vroeggeboorte of abortus weet patiënt niets: echter zijn 2 of 3
kinderen in de eerste levensmaanden gestorven. Patiënt zelf
bevindt zich wat leeftijd aangaat tusschen dezen in.

Status: 2 Juli \'07. Huid opvallend donker gekleurd: lympheklieren niet
vergroot; longen, hart normaal. Buik iets opgezet: in \'t 1. epigastrium ziet
men een duidelijke welving; geen aderuitzettingen. Bij palpatie voelt men
den tumor; naar beneden overschrijdt hij 2 vingers de navelhoogte, naar
rechts gaat hij tot de linea alba; het gezwel is glad, hard, niet drukpijnlijk.

Lever in de pap. lijn tot den ribbenboog, is daar niet voelbaar. In de
middellijn ligt de onderrand ± 1 cM. te hoog. Rand scherp, oppervlak glad.

Verder geen afwijkingen; in de urine ook niet.

Patiënt bleef 2-fc jaar onder observatie, gedurende welken tijd\'t bloedbeeld
schommelingen vertoonde:

R.bl.1. 5—5,6 millioen; Hgl. 65 %—95 %. Leukocyten 3500—4900.

Alles wijst volgens hem op Morbus Banti o. a. ook de hier
gevonden lymphopenie zonder pathologische lvmphocyten-
vormen, wat bij de lymphoïde pseudo-leukaemie \'t geval is.

\'t Verdwijnen van de ascites is geen bezwaar (immers
Senator); ten laatste werd de reactie van Wassermann ge-
nomen en viel positief uit. Verworven lues werd ten stelligste
ontkend ; dus moest de syphilis aangeboren zijn.

Daar een aanvulling der waarneming door lijkopening hier
niet is geschied, blijft zulk een geval altijd eenigszins twijfel-
achtig.

II. Anamnese Juni \'10: Voor ± 10 jaar heeft de 19-jarige patiënt ge-
durende langen tijd aan een heftige spijsverteringsziekte met diarrheeën en
braken geleden. Sinds dien kreeg hij een geelachtig uiterlijk, voelde
zich lang zwak, maar subjectief herstelde patiënt. In 1908 donker rood-
bruine urine, maar geen icterus bemerkt.

Nieuwjaar 1910: Icterus zonder teekenen van galsteenen, maar ook zonder

spijsverterings-stoornissen. Einde Maart \'10 koorts, moeheid, geen eetlust,
aanzienlijke miltvergrooting, iets geelachtig van kleur, anaemie (geen typhus);
koorts, tamelijk continu, duurde ± 3 weken. Geen malaria of andere ziekte
gehad. Ouders en broers en zusters zijn nooit ziek geweest.

Status: 3 Juni \'10. Milt naar voren tot de middellijn, naar beneden tot
1 cM. onder den navel, niet pijnlijk bij druk. Geen klierzwelling. Lever
niet vergroot. Lichte icterus. In den buik verder geen afwijkingen. Was-
sermann negatief.

Urine: Zeer veel indican, overigens normaal.

Bloed: R.bl.1. 3,600,000. Hgl. 65/80 (Sahli). Leukoc. 6310.

9 Juni R. 3,800,000. Hgl. 68/80 (Sahli). Leukoc. 7000.

Neutroph. 58,8 °/₀, lymphoc. 38,3%, overgangsvormen 0,5 %, Eosinoph.
1,5 %, mestcellen 1 %\'.

\'t Is öf Morbus Banti öf een lymphoïde pseudo-leukaemie.

De zeer langzame ontwikkeling der splenomegalie, zoo
groot wordend, het ontbreken van subjectieve klachten be-
halve de lichte zwakte in \'t begin, de geelbruine huidkleur, het
optreden van den voorbijgaanden icterus zonder aantoonbare
oorzaak, \'t chronische verloop en toch zonder klierzwellingen,
dit alles spreekt voor Morbus Banti. De leukopenie is zeer
weinig uitgesproken evenwel. Lijkopening werd ook hier niet
verricht.

Onder de verschillende ziekten, die het symptomen-com-
plex van Banti kunnen veroorzaken, behoort volgens Neu-
berg ook de tuberculose; zij kan op twee manieren een
splenomegalie het aanzijn geven, n.1. door werking op afstand
(door toxinen) en door de locale werking van de bacil zelf.
Beide vormen kunnen geheel het beeld van den Morbus
Banti geven.

Als primaire miltziekte in den zin van Banti kan men den
2den vorm der tuberculose aanzien. Hier is dc milt de primaire
zetel der tuberculeuse veranderingen, waarbij echte tuberkels
met latere necrosc en verkazing gevormd worden. De overige
symptomen der genoemde ziekte worden door de uitzaaiing
der in de milt gevormde toxinen veroorzaakt. Het beeld,
dat aldus ontstaat, is echter niet steeds gelijk aan dat
van Banti. Men ziet n.1. in vele gevallen een echte polyglobulie.
Op grond van eigen waarnemingen en van \'t geen de litte-
ratuur hem geleerd heeft, vat Neuberg zijn oordeel aldus samen:

1. De Morbus Banti vormt een goed gekarakteriseerd
sym ptom encom plex.

2. De milt is niet de primaire zetel der ziekte, waaruit
de overige symptomen opgewekt zouden worden (uitgezon-
derd de primaire milttuberculose).

3. De oorzaak der ziekte is buiten de milt te zoeken
zooals in lues congenita, maag-darmstoornissen, malaria, dys-
enterie, tuberculose, pneumonie en scarlatina.

4. Onder den naam Morbus Banti moet men alleen, gelijk
onder dien van levercirrhose, een goed gekenmerkt symptomen-
complex verstaan, dat door verschillende infectieus-toxische
oorzaken opgewekt kan worden.

Zou men ook pathologisch-anatomisch van een eenheid
kunnen spreken, dan moest eenerzijds de anatomische bevin-
ding van den z.g.n. echten B. ook alleen bij dezen te
vinden zijn en aan den anderen kant moest bij dezen echten
B. steeds dezelfde anatomische afwijking zich voordoen. Noch
\'t een, noch \'t ander is echter \'t geval: de fibro-adenie bestaat
in \'t geval van Marchand (lues congenita) en ontbreekt in
\'t geval van Umber, dat wegens \'t klinische verloop en de
negatieve aetiologie als een echte Banti te beschouwen is.
\'t Verdient n.1. volgens Neuberg geen aanbeveling om een
geval als dat van Umber weer als op zich zelf staande te
beschouwen.

Men meene vooral ook niet, dat wanneer er al geen aetio-
logie te ontdekken valt, er inderdaad ook geen is. Neu-
berg stelt zich den gang van zaken niet zoo voor, dat een
voorafgegane ziekte slechts den stoot geeft, neen, hij meent,
dat het agens, dat soms zeer lang in \'t lichaam verwijlt
(typhus), zelf de splenomegalie verwekt.

Conclusie: de Morbus Banti is geen ziekte sui generis;
men moet aan ieder geval van Morbus Banti de aetiologische
diagnose toevoegen.

In aansluiting aan deze groep van gevallen moge een van
Weinberger 1) vermeld worden, waar malaria in de anamnese
voorkomt.

Bij een 27-jarigen man, die voor meerdere jaren langen tijd aan zware
malaria geleden had, wordt gevonden : miltzwelling, levercirrhose en anaemie,
geringe aseites, terwijl patiënt ook bloed braakt.

Bloed: R.bl.1. 2,200,000. W.bl.1. 5000. Hgl. 20 % (Fleischl).-de miltzwelling
blijft; de algemeene toestand verbetert onder As- en Fe-behandeling.

1) Wien. Med. Woch. \'02, p. 1591.

Dit litteratuur-overzicht moge besloten worden met een
korte uiteenzetting van het standpunt van enkele schrijvers,
die zonder zelf waarnemingen gedaan te hebben tot een
opvatting gekomen zijn alleen door de studie van hetgeen
anderen medegedeeld hebben. Ofschoon ze allen hierin over-
eenkomen, dat zij aan den Morbus Banti geen zelfstandig
karakter kunnen toekennen, is het toch merkwaardig te zien
hoe uiteenloopend hun beschouwingen zijn bij gelijke methode
van werken.

\'t Zou te ver voeren om hen in hun kritiek op den voet
te volgen; te eerder kan ik daarvan afzien, omdat ik mij
voorstel, het in de vorige bladzijden neergelegde zelf kritisch
te verwerken en mede op grond van eigen onderzoek stelling
te nemen in het Banti-vraagstuk. Ik wil mij dus tot het vol-
gende bepalen.

Cheinisse 1) staat nog het dichtst bij Banti; hij verwerpt
de diagnose Morbus Banti in gevallen met acuut verloop,
zooals er een paar beschreven zijn. Hij meent verder in tegen-
stelling met Senator, dat men de oorzaak van den ascites niet
buiten de lever heeft te zoeken; hij wijst op \'t ontoereikende
van de voorstelling van Marchand met betrekking tot de lues
congenita (iets wat deze schrijver zelf ook toegeeft). Alles
samengenomen meent Cheinisse, dat de Morbus Banti tot de
anaemia splenica behoort, maar met het oog op de lever-
cirrhose kent hij er binnen deze groep een zekere mate
van zelfstandigheid aan toe.

Een geheel anderen kijk op de zaak heeft Aluu 2).

Hij acht een verwantschap tusschen Morbus Banti en anaemia
splenica geenszins bewezen of waarschijnlijk; het is toch niet
zeker, dat dit laatste in het eerste over zal gaan, te meer
waar men weet, dat het een zelfstandig lijden kan zijn en
blijven.

De theorieën van Senator hebben ook op Albu indruk
gemaakt; hij staat er althans uitvoerig bij stil. Senator zag,
zooals wij weten, van levercirrhose bij zijn patiënten zóó
weinig, dat hij voor den ascites een verklaring ging zoeken
buiten de lever. Wil men dergelijke gevallen, aldus Albu,

1) Semaine médicale 16 Sept \'03.

2) Deutsche Meel. Wochenschr. \'04.

toch nog tot den Morbus Banti rekenen, dan moet men aan-
nemen, dat er toch een levercirrhose bestaan heeft zonder
klinisch verschijnselen te geven.

Dit is mogelijk, want het is bekend, dat de zoogenaamde
atrophische levercirrhose bestaan kan zonder stuwingsver-
schijnselen der poortader en zonder dat delever aantoon-
baar verkleind is, ja wat meer zegt, het ziektebeeld van
Senator is eigenlijk beter dan dat van Banti vereenigbaar
met de aanneming van een atrophische levercirrhose, omdat
hierbij de geelkleuring van huid en urine een zeer ongewoon
verschijnsel is.

Bij de ziekte van Banti bestaat zeker geen gewone atro-
phische cirrhose maar een mengvorm. De beschrijving, die
Banti van de lever geeft, is niet nauwkeurig genoeg om op
dit punt een beslissing toe te laten.

Bestond er echter in de gevallen van Senator geen lever-
cirrhose, dan geven zij een uitbreiding aan de leer der ziekte
van Banti, maar dan was de uitdrukking ,,splenomegalie met
levercirrhose" niet meer vol te houden.

Noch de bloedveranderingen, noch de haemorrhagische
diathese zijn kenmerkend voor de ziekte van Banti of Senator.
Zij komen voor bij talrijke chronische anaemieën en intoxicatie\'s.

De leukopenie is te weinig bekend om er waarde aan toe
te kennen. Bovendien heeft o. a. Borissowa hyperleukocytose
gevonden. Een eenvormig bloedbeeld schijnt dus in \'t geheel
niet te bestaan. De haemorrhagische diathese is lang bekend
bij de gewone levercirrhose. Het is vaak een initiaal symp-
toom er van. De bloedingen zijn vaak verborgen en verklaren
dus de schijnbaar primaire anaemieën.

Ten slotte komt Albu dan tot de ontwikkeling zijner eigen
ideeën omtrent den Morbus Banti, welken hij houdt voor een
splenogene levercirrhose en wel op grond van de volgende
overwegingen :

Hij begint met er op te wijzen, dat de miltzwelling, die
bovendien ook niet zoo gering is als men doorgaans meent,
vaak een initiaal-symptoom is der gewone cirrhose.

Hij verwijst daarvoor naar Senator ]), Striimpel 2) en
Leichtenstern 3). Men kan dan niet volstaan met de diagnose

1) Berl. Klin. YVoch. \'93, No. 51.

2) Lehrb. der Spec. I\'ath. und Ther.

3) Penzold und Stintzing. Handl». der Spec. Therap. innercr Krankh. \'99, Bnd. 4.

,,stuwingsmilt", te meer niet waar Oestreich 1) aangetoond
heeft, dat er een hyperplasie van de pulpa aan ten grond-
slag ligt.

\'t Is volgens dien onderzoeker, die er ook op opmerkzaam
maakt, dat de miltzwelling niet hard is, maar week, een geheel
zelfstandige productieve door irritatieve processen verwekte
tumor. Gedurende de eerste stadia treedt een woekering van
cellen op, die ook later kan blijven bestaan of in meer
induratieve processen overgaat.

Verder wijst Albu er op, dat men in de anamnese van
lijders aan levercirrhose vaak infectieziekten aantreft, die met
een zuiver hyperplastischen milttumor gepaard gaan als typhus,
malaria, chronische syphilis.

Uit dit alles volgt, dat bij levercirrhose de miltzwelling het .
primaire is. Van de milt uit komt het gift in de lever. Dan
is er ook een identiteit met den Morbus Banti. In beide
gevallen dus een primaire beschadiging der milt door een
gift, door het bloed toegevoerd en waarschijnlijk van den darm
uit opgenomen. Als zulke giften kennen wij tot nu toe alcohol,
het malariagift en dat der syphilis. Misschien bestaan er ook
nog endogene toxinen van den darm uit geresorbeerd. Afge-
wacht moet worden of ook niet bij levercirrhose een phlebitis
splenica gevonden wordt bij nauwlettend onderzoek

Het gift kan van den darm uit lever en milt direct en
tegelijk treffen of wat waarschijnlijker is, eerst de milt en
dan secundair de lever (?); hoe dit ook zij, men heeft in den
darm de oorspronkelijke bereidingsplaats of althans resorptie-
plaats der giften te zoeken.

Senator meent overeenkomstig hiermee, dat het aller-
eerste begin der ziekte van Banti maag-darmstoornissen
zijn in tegenstelling met Banti zelf, die ze in het overgangs-
stadium of 3de stadium beschrijft en er niet veel beteekenis
aan hecht. Indien bevestigd zou ook hierin een punt van
overeenkomst gelegen zijn met de levercirrhose.

Op grond van dit alles vat Albu zoowel de cirrhose vol-
gens Laënnec als de ziekte van Banti op als een fibrosis of
fibro-degeneratio lienalo-hepatica, waarbij nu eens de milt-,
dan weer de leververanderingen overwegen al naar het gift
hoofdzakelijk in de milt werkt of van daaruit langs de milt-
ader zich verder verbreidt.

1) I. «•.

Hiertegen zou men kunnen aanvoeren het verschil, dat er
bestaat tusschen den histologischen bouw van de milt in beide
gevallen.

Albu meent evenwel, dat twijfel gerechtvaardigd is aan de
primaire natuur der sklerose eener Banti-milt. Vooreerst
heeft Maragliano beweerd, dat in de milt een hyperplasie van
alle pulpa-elementen vooraf gaat aan het ontstaan van het
vezelige bindweefsel.

Verder moet er op gewezen worden, dat bij alle ons tot
nu toe bekende chronische ontstekings-processen in de milt
en ook bij de leukaemische miltzwellingen in \'t begin zich steeds
een cellige hyperplasie der pulpa voordoet, die dan een lang-
zaam zich ontwikkelende omvorming van het pulpaweefsel
tengevolge heeft. De mazen van het pulpanet worden steeds
nauwer en nauwer, zoodat de vrije pulpacellen door de nieuw-
gevormde bindweefselvezels in \'t gedrang komen.

Albu meent dus, dat de bindweefsel-woekering secundair
is aan een hyperplasie der pulpa, die niet gezien is geworden.

Marchand vond bij zijn syphilis-geval \'t zelfde als Banti in
de milt; dus een Banti-milt is niet karakteristiek voor
Morbus Banti.

Banti heeft de verdienste van op dezen zeldzamen vorm
van cirrhotische ziekte van de tot het gebied der poortader
behoorende buikorganen gewezen te hebben.

Veel verder in hun kritiek dan de beide voorgaande schrij-
vers gaan de Fransche onderzoekers Gilbert en Lereboullet. 1)
Bij hen toch mist men geheel de erkenning van een primair
miltlijden. Ook de casuïstische litteratuur vindt in hen een
strengen censor. Wanneer de anamnese niet negatief is wat
betreft alcoholisme, malaria of lues of wanneer een intercurrent
lijden de beoordeeling bemoeilijkt, dan wordt zoo\'n voorbeeld
als. van geen waarde ter zijde gelegd. Voor de diagnostiek
van vele gevallen, die als Morbus Banti te boek staan, wordt
verder verwezen naar minder bekende vormen van lever-
lijden, waarvan deze onderzoekers reeds vroeger studie hebben
gemaakt, zooals cholémie simple familiale, ictèrc chroniquc
simplc, splénomégalie méta-icterique en dergelijke meer.

Meer principieel en dus van meer beteekenis is evenwel

Revue de médecinc, 1904.

hun ontkenning van een primair miltlijden in \'t algemeen en
ik wil dus daar een oogenblik bij stilstaan.

Zij beginnen met er op te wijzen, dat leverlijden vaak
langen tijd latent verloopt en dat dan een aanwezige milt-
zwelling gemakkelijk voor primair aangezien wordt (veneuze
cirrhose zonder ascites, cholémie simple familiale, galsteen-
lijden). Verder is het hun opgevallen, dat er in de litteratuur
Banti-milten beschreven zijn met teekenen van veneuze stu-
wing. In één geval van Banti zelf liep er 640 gram bloed
uit het orgaan. Ook Rinaldi maakt melding van verwijding
der aderlijke sinus bij een zijner waarnemingen. Verder zagen
Ouénu en Duval een milt, waarvan het netwerk van aderen
langzamerhand geworden was tot eene reeks van angiomen,
die op hun beurt tot haarden van sklerose werden. Men
vraagt zich af of dit misschien niet veel vaker voorkomt.
In elk geval, zooveel is zeker, dat passieve hyperaemie in de
milt lang niet altijd bij Morbus Banti ontbreekt.

In verouderde gevallen komen er veranderingen in de milt
als verdikking der trabekels en van het reticulum enz.

Dit zijn weer de wijzigingen, die men ziet in milten bij
rate hépatique en vergelijkbaar met die, welke men aantreft
bij de foie cardiaque en rein cardiaque. Deze laatste organen
gaan ook door twee stadia : congestie en sklerose.

De miltafwijkingen, door Banti beschreven, wijzen niet op
activiteit; er is niets, dat er voor pleit, dat het begin der
ziekte in de milt zou liggen. Het anatomisch argument kan
dus tegen Banti\'s opvatting ingebracht worden.

Over hetgeen deze schrijvers zeggen omtrent de patholo-
gische physiologie van de miltzwelling wil ik zeer kort zijn,
omdat zij nu eenmaal vasthouden aan de meening, dat het
Banti-vraagstuk zijn oplossing gevonden heeft in de boven-
genoemde zeldzame leverafwijkingen.

Infectieuse en toxische momenten kunnen op zich zelf
slechts matige miltzwellingen veroorzaken en bij de rate hépa-
tique spelen zij een onzekere bijkomende rol. Van meer be-
teekenis is de aderlijke stuwing. Zij vonden vaak de milt-
zwelling na een bloeding verkleind en bij de lijkopening bloedleeg
en met een veel te ruime kapsel en weck van consistentie.

Hun conclusie is kort en krachtig: ,,la maladie de Banti
n\'existe pas".

HOOFDSTUK II.

Banti-litteratuur en Morbus Banti.

In dit hoofdstuk wensch ik na te gaan in hoeverre in de
litteratuur een bevestiging gevonden wordt van de theorie
van Banti. Evenals voor de kritische bespreking van het eigen
onderzoek gedaan zal worden, dien ik ook hier eerst te
verklaren, wanneer men m. i. gerechtigd is de diagnose
Morbus Banti te stellen. Uitgaande voorloopig van de voor-
onderstelling, dat de inzichten van Banti althans in hoofd-
zaak juist zijn, meen ik, dat men eerst dan tot Morbus Banti
mag besluiten, wanneer de patiënt is gevorderd tot in het
3^(le stadium, wanneer er dus naast de miltzwelling en de
anaemie levercirrhose met ascites ingetreden zijn en wanneer
men zekerheid heeft, dat de milt het primair aangetaste
orgaan is.

De symptomen van het overgangsstadium toch zijn niet
sprekend genoeg om er een diagnostiek op te bouwen.

Het is dus wenschelijk allereerst na te gaan welke gevallen
uit de litteratuur inderdaad als een voorbeeld van Morbus
Banti kunnen gelden. Om te beginnen zal ik behandelen de
casuïstiek dier schrijvers, die zooals wij gezien hebben in
hoofdzaken met Banti meegaan; nu zijn alle gevallen niet
even volledig waargenomen, bij sommigen heeft alleen een
inwendig onderzoek en behandeling plaats gehad; bij anderen
is de milt geëxstirpeerd geworden; ten slotte blijft er een
groep over, waarbij een lijkopening\'de waarneming besloot.

Ofschoon uit een theoretisch oogpunt niet \'t meest bevre-
digend, schijnt \'t mij toch toe, dat bij de bespreking van dit
materiaal een indeeling in groepen, die gebaseerd is op de
mate der volledigheid, waarmee \'t geval is beschreven, van
voordeel is. Men krijgt dan terstond reeds een zeker inzicht
in de waarde der litteratuur, of liever gezegd van \'t vooraf-

gaande litteratuur-overzicht, waarin, wanneer men afziet van
de Italiaansche bijdragen, bijna alle beschreven gevallen ver-
meld zijn.

Voor de bespreking der waarnemingen der contra-schijvers zal
ik evenwel een indeeling volgen, die rekening houdt met de
leidende gedachte van den onderzoeker. Dit zijn evenwel be-
trekkelijk weinige gevallen en het zal blijken, dat dit neerkomt
op een indeeling berustende op den ziektetoestand, die
vooraf is gegaan.

Voor 2 gevallen echter wensch ik een uitzondering te
maken, n.1. voor de beide waarnemingen van Chiari uit het
jaar 1910. Deze beide gevallen acht ik op essentiëele punten
zóó leerzaam, dat zij verdienen op den voorgrond ge-
plaatst te worden; bovendien zijn zij beide door Banti zelf
gecontroleerd, iets wat hun waarde m. i. ook nog aanmer-
kelijk doet stijgen.

\'t Eerste geval betrof, zooals wij gezien hebben, een man
van 50 jaar, die slechts sinds \\ jaar een miltzwelling met
duidelijke anaemie, maar geen ascites vertoond zou hebben.

Of de levercirrhose, bij de autopsie gevonden, ook reeds
klinisch vastgesteld is geworden, blijkt niet; er wordt niet
over gesproken. Dit geval werd nu aanvankelijk gehouden
voor een Morbus Banti, maar later werd deze diagnose veran-
derd in levercirrhose met secundaire hypersplenomegalie
en aanzienlijke fibrosis der lichaampjes van Malpighi en wel
op grond van \'t klinisch verloop en de bevindingen in de milt.

\'t Klinisch verloop beantwoordt inderdaad niet aan \'t lang-
durig ziek zijn, dat hier had moeten voorafgaan, gezien \'t
stadium van het proces en gedacht in den zin van Banti.
Aanvankelijk echter scheen deze bedenking niet in staat om
invloed op de opvatting van het proces uit te oefenen, maar
toen later de milt onderzocht werd en dit orgaan ook niet
geheel aan Banti\'s beschrijving beantwoordde, deed dit samen
de schaal overhellen naar den kant der levercirrhose en werd
nu ineens de miltzwelling voor secundair, dus van meer onder-
geschikte beteekenis gehouden.

Wanneer wij nu nagaan, waarin deze milt afwijkt van een
Banti-milt, dan blijkt dit toch slechts ondergeschikte punten
te betreffen : de miltader is normaal; in de pulpa vertoonden
de draden van het reticulum slechts hier en daar een lichte
verdikking, zoodat de pulpa-cellen talrijk waren. Verder waren

de veneuse sinus plaatselijk verwijd. Overigens voldoet deze
milt geheel aan Banti\'s beschrijving.

Dit geval laat wel zeer duidelijk aan \'t licht komen, hoe
moeilijk \'t kan zijn, om in een bepaald geval uit te maken
of men met een levercirrhose dan wel met de ziekte van
Banti te doen heeft, \'t Lijkt mij zeer de vraag of anderen
van dezelfde zienswijze zouden zijn; de litteratuur vermeldt
wel slechtere voorbeelden van Morbus Banti.

\'t Andere geval is ook zeer leerzaam met het oog op het-
geen er voor het begrip der fibro-adenie uit valt te besluiten.

Dit gold een jongen van 16 jaar, die sinds 3 jaar een
miltzwelling vertoonde ; tevens bloedingen, vooral uit den neus,
anaemie met leukopenie, icterus en levercirrhose. Miltexstir-
patie bracht hier veel verbetering teweeg. Van de pulpa van
deze milt, die overigens vrijwel overeenkomt met Banti\'s
beschrijving, wordt alleen gezegd, dat zij geheel doortrokken
is door rijkelijk jong bindweefsel. Banti, die ook deze milt
onderzocht, verklaarde, dat dit geval waarschijnlijk de
naar hem genoemde ziekte vertegenwoordigde. Men vraagt
zich af of Banti hier in eens de fibro-adenie, waarom zooveel
te doen is geweest, prijs geeft. De pulpa van deze milt
beantwoordt volstrekt niet aan zijn oorspronkelijke beschrij-
ving der fibro-adenie; de milt van \'t vorige geval voldoet
daaraan m. i. veel beter. Deze vertoonde tenminste hier en
daar verdikking der draden van \'t reticulum, waar Banti met
nadruk op wijst. Merkwaardig is ook, dat Banti zelf in een
tamelijk vergevorderd geval als dit niet over een waarschijn-
lijkheid uitkdmen kan. Bijzonder karakteristiek is de toestand
blijkbaar niet.

De vergevorderde levercirrhose bij beide patiënten doet
ook \'t primaire van het miltlijden zeer twijfelachtig zijn, gelijk
trouwens voor \'t eerste geval toegestemd wordt.

Deze twee waarnemingen doen dus wel ernstig afbreuk
aan \'t zelfstandig karakter der ziekte van Banti en geven een
steun aan de opvatting dergenen, die in haar niet anders
kunnen zien dan een eenigszins afwijkenden vorm van lever-
cirrhose.

Gaan wij thans over tot die groep van gevallen, waarbij
alleen een interne observatie en behandeling heeft plaats
gehad, dan blijken dat te zijn de waarnemingen van Senator,
Ungar (No. 2), Fichtner, Lenhoff, Kast, Paulicek en Breucr.

\'t Spreekt van zelf, dat dit materiaal nooit veel gewicht
in de schaal kan leggen; van de miltstructuur krijgt men
niets te zien, over den toestand van de lever wordt men ook
onvoldoende ingelicht. Een klinische waarneming alleen is in
deze materie niet toereikend, wanneer men slechts denkt
aan \'t langdurig latente verloop, dat een levercirrhose kan
hebben. Vindt men geen cirrhose dan weet men niet zeker,
dat die er ook inderdaad niet is; vindt men er wel een,
dan is toch altijd de duur van dat proces een onbekende.

\'t Is evenwel duidelijk, dat niettegenstaande deze overwe-
gingen \'t eene geval beter beantwoordt aan Banti\'s beschrij-
ving dan het andere en ik wil er dus kort bij stil staan.

Indien de waarneming van Senator omtrent het optreden
van maag-darmstoornissen nog vóór de miltzwelling ontstaat,
juist is, dan zou ook hierin weer een steun te vinden zijn
voor de opvatting, dat men met een levercirrhose van huis
uit te doen heeft. Er wordt evenwel door hem niets mede-
gedeeld aangaande den overigen toestand, waarbij hij dit
gezien heeft en zoo zou ik dus aan deze enkele bewering
niet te veel beteekenis willen toekennen.

Bestond er in de twee gevallen door Senator beschreven,
inderdaad geen levercirrhose, dan doet men dunkt mij
beter met dergelijke gevallen geheel uit te schakelen en ze
onder te brengen bij een of anderen vorm van primaire
megalosplenie, liever dan te zeggen, dat zij aan de leer der
ziekte van Banti een belangrijke uitbreiding verschaffen,
\'t Gaat toch niet aan om een essentieel symptoom als de
levercirrhose facultatief te stellen. Hoe voorzichtig men overi-
gens zijn moet om uit \'t gedrag van den ascites-vloeistof
conclusie\'s te trekken over \'t al of niet bestaan van lever-
cirrhose blijkt duidelijk uit \'t geval van Marchand Was daar
niet later door lijkopening vastgesteld \'t aanwezig zijn van
levercirrhose en \'t ontbreken van klierzwcllingen, \'t verdwijnen
van den ascites door de eenvoudige buiksnede zonder meer,
was zeker in den zin van Senator uitgelegd geworden!

De patiënte van Ungar (No. 2) vertoont ten slotte althans
de vier cardinaal-symptomen der ziekte van Banti: miltzwel-
ling, anaemie, levercirrhose en ascites. Anamnestisch valt \'t

O» \'

op, dat zij neusbloeden en maagbezwaren vertoonde, een zeer
gewoon iets bij levercirrhose. Verder wordt er gesproken van
een enorme milt, hetgeen doet vermoeden, dat dit orgaan
de gestelde grenzen ver overschrijdt. Daarentegen is voor

een Morbus Banti de anaemie, die overigens met leukopenie
vergezeld gaat, weer niet genoeg uitgesproken althans bij de
eerste waarneming (4,000,000 r.bl.1.). Een en ander maakt,
dat ik in dit geval geen bevestiging kan zien voor de juistheid
van de leer van Banti; omdat de milt groot is heeft men nog
niet \'t recht om tot primair ziek zijn van dat orgaan te besluiten.
Men denke slechts aan \'t boven besproken geval van Chiari.
Vast staat alleen, dat men hier te doen heeft met levercirrhose
en \'t blijkt dus, dat een daarbij tevens aanwezige groote milt-
zwelling \'t geheel nog niet tot een Morbus Banti stempelt.

Tegen \'t geval van Fichtner, dat overigens wel belang-
wekkend is met het oog op \'t trauma in de anamnese, be-
staan een aantal bezwaren, die deels voortspruiten uit de
onvoldoende waarneming en dus van negatieven aard zijn,
deels van positieve beteekenis zijn, omdat er verschijnselen
gevonden werden, die niet overeenkomen met de ziekte
van Banti.

Hier openbaarde zich 5 weken na een trauma een chronische
miltzwelling met chronische omschreven peritonitis. Ongeveer
5 jaren na dit trauma kwamen er bovendien nog bij anaemie,
icterus, sterke ascites en een slechte algemeene toestand.
Onder inwendige behandeling verdwenen evenwel deze laatst-
genoemde verschijnselen in korten tijd. De lever is normaal van
grootte en ook niet voelbaar. De ascites keert nog eens terug
in geringe mate, \'t aantal roode bloedlichaamjes is grooter
dan normaal, \'t Is duidelijk, dat aan dit geval veel ontbreekt
om het voor een Morbus Banti te kunnen houden.

Twijfel is zelfs gerechtvaardigd aan het bestaan van lever-
cirrhose ; de icterus, die hier vroeger eens bestaan heeft, is
niet bepaald een symptoom van de z.g.n. atrophische cirrhose
en misschien afhankelijk geweest van galsteenlijden, waarmee
deze patiënt ook behept is. De ascites of misschien juister
gezegd de vloeistof-ophooping in de buikholte staat moge-
lijkerwijze in verband met de chronische peritonitis; hij ver-
dwijnt onder inwendige behandeling, wat beslist in strijd is
met \'t geen Banti leert. Ten slotte vertoont deze patiënt
niettegenstaande zijn afwijkingen een bloedbeeld, dat door
menig normaal individu nimmer wordt bereikt (5,032,000 r.bl.1.)

De beide gevallen van Lenhoff zijn zeker geen Morbus Banti;
een oppervlakkige beschouwing reeds wijst dit onmiddellijk

uit: de uitermate chronische miltzwelling en het ontbreken
van ascites in het eerste geval, het enorme volume der milt
in het tweede geval en het op den voorgrond treden van
den icterus in beide, zijn voldoende om hier Morbus Banti
uit te sluiten.

In \'t geval van Kast acht ik in tegenstelling met den
schrijver een primair leverlijden volstrekt niet buitengesloten,
\'t Neusbloeden toch treedt reeds vroeg in, terwijl bij \'t eerste
onderzoek al dadelijk uitgezette aderen op \'t benedengedeelte
van den thorax werden waargenomen, wat samen toch wel
wijst op een vroegtijdig leverlijden. Bovendien voldoet\'t geval
overigens ook niet, daar de lever vergroot en glad van opper-
vlak is en er geen ascites bestaat. Aangaande \'t verdere
verloop van dit proces is niets met zekerheid te zeggen, met
name niet of hier later nog leververkleining en ascites zouden
verschenen zijn. Ten aanzien van de bewering als zou hier de
miltzwelling, die tot den navel reikt, te groot zijn om secun-
dair zich ontwikkeld te hebben bij levercirrhose, kan ik thans
volstaan met te verwijzen naar \'t eerste geval van Chiari.

Ook in \'t geval van Paulicek is om dezelfde redenen
twijfel gerechtvaardigd ten opzichte van een primair miltlijden.
Hier bestaat eveneens neusbloeden ,,tot voor een jaar"; \'t
begin er van schijnt de patiënte zich dus niet te herinneren.
Uitgezette aderen op den buikwand worden ook hier bij \'t
eerste onderzoek terstond gevonden.

\'t Verdere van den status beantwoordt ook slechts zeer
matig aan het ziektebeeld van Banti : een groote milt met
een anaemie, die evenwel voorloopig althans op dien naam
geen aanspraak kan maken (5,528,000 r.bl.l., 70 % Hgl.).

Of er ascites bestond is twijfelachtig; consistentie cn
oppervlak der lever zijn normaal; de grootte van het orgaan
blijkt niet duidelijk, cmdat de schrijver de parasternaallijn
voor oriënteering gebruikt; de onderrand reikt daar ± 3
vingerbreedten onder den ribbenboog, wat ongeveer normaal
kan zijn.

\'t Bloedbeeld gedraagt zich wel zonderling in dit geval; een
later onderzoek leert, dat er nog geen 2,000,000 r.bl.l. zijn!

Een ongewoon groot miltvolume, gepaard met leversymp-
tomen, al zijn deze ook vaag, schijnt voor deze beide schrijvers
een voldoende reden te zijn om tot Morbus Banti te besluiten!

Ten slotte acht ik het geval van Breuer zeer zwak. De
milt, die bijna tot de symphysis reikt, is veel te groot voor
een Banti-milt. De lever is licht vergroot; overigens wordt
van dit orgaan niets medegedeeld. Ondanks deze leverver-
grooting bestaat er toch een geringe ascites, een combinatie
van symptomen die, hoe men ze overigens ook wil opvatten,
bij de ziekte van Banti niet voorkomt.

Onder inwendige behandeling verkleint zich de milt en ver-
dwijnt de ascites ; dit laatste is ook beslist in tegenspraak met
hetgeen Banti op dit punt leert. Immers een patiënt, lijdende aan
Morbus Banti, die ascites vertoont, verkeert in \'t zoogenaamde
3⁽ï^e stadium en zou aan zich zelf overgelaten, d. w. z. zonder rnilt-
exstirpatie, langzamerhand achteruitgaan en ten slotte sterven.

Aan geen der gevallen uit deze groep kan dus eenige
beteekenis als een voorbeeld der ,,ziekte van Banti"\' door
mij worden toegekend.

Thans zijn wij genaderd tot de bespreking van die gevallen
waarbij \'t alleen tot miltexstirpatie is gekomen; het blijkt,
dat dit zijn de waarnemingen van Umber, Momm, Tansini,
Ouénu en Duval, Bessel—Hagen en Westerman.

\'t Geval van Umber, dat in de litteratuur een zekere
reputatie geniet, kan ik, hoe merkwaardig \'t overigens ook
is, niet voor een Morbus Banti houden. In de milt wordt niets
gevonden van een fibro-adenie of bindweefsel-woekering,
ofschoon het orgaan blijkens de anamnese reeds 8 jaar ver-
groot is. Wat deze milt vertoonde, komt neer op pigment-
afzetting, blcredovervulling en celrijkdom der follikels.

De lever, die eveneens met bloed overvuld is, geeft in \'t
periportale bindweefsel, dat op zich zelf niet merkbaar ge-
woekerd is, een matige infiltratie te zien, voornamelijk met
lymphocyten. Of dit recht geeft om, gelijk Umber doet, te spre-
ken van een vóórstadium van portale cirrhose is nog de vraag.

Ook had men bij de aanwezigheid van een milt, die reeds
8 jaar ziek is en waarvan toch ongetwijfeld een pernicieuse
invloed uitgaat, mogen verwachten, dat het cirrhotische proces
in de lever verder gevorderd, duidelijker uitgesproken was,
wanneer daar ook maar eenigszins sprake van was. Blijkbaar
heeft men hier dus met een ander proces te doen.

De uitdrukking splenogene toxische anaemie door Umber
gebezigd, schijnt mij den toestand dan ook veel beter weer
te geven dan de naam ziekte van Banti.

Later is mij gebleken, boe de Italiaansche onderzoeker
zelf dit geval van Umber opvat. Banti heeft n.1. een artikel 1)
geschreven handelende over Splénomégalie hémolytique,
een toestand, die als zoodanig opgevat vóór hem door
niemand zou zijn gepubliceerd. Banti meent nu en m. i. volkomen
terecht, dat de patiënt van Umber daaraan lijdende is geweest.
Het geval van Umber wordt dan wel een miltziekte, waaraan
men desnoods den naam van Banti zou kunnen verbinden,
maar geen Morbus Banti volgens de opvatting van den
geestelijken vader zeiven. Ik zie hier af van een uiteenzetting
van deze Splénomégalie hémolytique en verwijs daarvoor
naar het geval-Umber in de litteratuur en tevens naar het
volgende hoofdstuk, waar ik bij het eigen onderzoek een
geval hiertoe behoorend, voor zoover mogelijk, heb beschreven.
(Vergel. geval IV.)

\'t Geval van Momm is ook wel merkwaardig, maar als
Morbus Banti niet bewijzend. Wat \'t trauma betreft,\'t is zeer
moeilijk aan te nemen, dat daardoor de milt in den tijd van
een maand van normale grootte zou veranderen in een zwelling,
die de middellijn overschrijdt. Waarschijnlijker lijkt \'t mij, dat
deze man reeds een splénomégalie had vóór zijn trauma,
dat den bestaanden toestand deed verergeren en de aandacht
deed vestigen op de miltstreek.

De vloeistof in de buikholte is wel geen stuwings-trans-
sudaat geweest; de lever toch werd bij de operatie volgens
Talma weliswaar tamelijk klein gevonden, maar vertoonde
verder geen bijzonderheden. Bij de veel later ondernomen
splenectomie is de lever zelfs weer geheel normaal, met name
wordt er niet over schrompeling of hobbeligheid gesproken.
Veel aannemelijker acht ik het dus, dat deze vloeistof afhan-
kelijk is geweest van een perisplenitis; de operatie volgens
Talma was hier dan ook volgens mijn meening volstrekt niet
aangewezen, wat ook wel blijkt uit de talrijke punctie\'s, die
later nog noodig waren.

\'t Bloed is steeds zoo goed als normaal geweest. Met
zekerheid hebben wij hier slechts gevonden een chronische
miltzwelling, die tamelijk wel overeenkomt met een Banti-milt

1) Semaine inériicalc 5 Juni \'12.

en verder herhaalde ophooping van vloeistof in de buikholte.
Dit laatste houd ik, zooals gezegd, voor een ontstekings-
exsudaat, een prikkelingsverschijnsel.

\'t Geval van Tansini acht ik een der besten uit de litteratuur
zonder hiermee te willen zeggen, dat het bewijzend is voor
de juistheid van Banti\'s theorie; er bestaan alleen geen groote
positieve bezwaren, zooals bij zoovelen wel het geval is. Hier
doet zich echter de oude en bekende moeilijkheid voelen, die
zich steeds voordoet, wanneer men een gevestigde cirrhose
vindt, n.1. de vraag naar de prioriteit van lever-of miltproces.
En nu meen ik, dat hier een aanwijzing bestaat om een
primair miltlijden uit te sluiten: in Augustus \'99 werd bij
gelegenheid van een acute diarrhee alleen een lichte milt-
zwelling gevonden; één jaar later werd onder dezelfde om-
standigheden een aanzienlijke miltzwelling vastgesteld. In
één jaar groeit deze tumor dus flink. Hieruit volgt met eenige
waarschijnlijkheid, dat de lichte zwelling in weinig tijd ontstaan
is. In 1901 werd een flinke levercirrhose gevonden; dit
wijst er op, dat het proces in de lever zeer waarschijnlijk niet
jonger is dan dat in de milt.

Overigens beantwoordt de toestand goed aan Banti\'s be-
schrijving, zooals reeds gezegd ; alleen was de hobbelige lever
normaal van grootte.

De toestand na de operatie, die bestond in miltexstirpatie
in vereeniging met nethechting, moet inderdaad gunstig ge-
noemd worden en scheen ook wel zich te zullen handhaven.
Afgezien nog van \'t boven besprokene dient men te bedenken,
alvorens hieruit tot primair miltlijden in den strengen zin van
Banti te besluiten, dat bij de gewone levercirrhose na omento-
fïxatie alleen ook dikwijls aanmerkelijke verbetering optreedt;
\'t is dus volstrekt niet uitgesloten, dat deze operatie alleen
ook in dit geval een goed gevolg had gehad Ook is het
mogelijk, dat een oorspronkelijk niet primair miltproces van
invloed wordt op \'t leverproces Men vergelijke ook nog
wat hieraangaande \'t volgende geval te denken geeft. Uit het
feit, dat de lever later bij pal pat ie glad gevonden werd,
mag men toch niet besluiten, dat het orgaan tot den norm
is teruggekeerd.

\'t Geval van Quénu en Duval voldoet bij nadere beschouwing
niet. Gevonden werd daar door inwendig onderzoek en operatief
ingrijpen samen: een milt van 2010 gram, een eigenaardige
anaemie (ruim 5,000,000 r.bl.1. bij een vrouw), een atrophische
lever, waarvan het onregelmatige oppervlak een menigte kegel-
vormige uitsteeksels vertoont, gelijkende op kleine angiomen.
Over ascites wordt niet gesproken.

De milt biedt nagenoeg \'t omgekeerde aan van een Banti-milt:
bijna geen sklerose en een enorme passieve hyperaemie.
Zij leert dus, dat de oude stuwingstheorie ter verklaring der
miltzwelling bij levercirrhose niet geheel als afgedaan kan
beschouwd worden.

Ook bij deze patiënte trad, evenals bij die van Tansini, na
de splenectomie een aanmerkelijke en voorloopig blijvende
verbetering in. Hoe moet men nu dezen vooruitgang verklaren,
optredende na de verwijdering van een secundaire stuwings-
milt? De zaak lijkt mij betrekkelijk eenvoudig: men schakelt
toch uit de oeconomie een grooten tumor uit, die veel bloed
en dus ook veel voedingsstoffen tot zich trekt en waarvan
het verlies waarschijnlijk voor het organisme als een aanwinst
te beschouwen is, ook zonder dat men nog behoeft te denken
aan een actief pernicieus proces door de milt uitgeoefend.
Ook keeren de statische verhoudingen in de buikholte meer
tot den norm terug, na verwijdering van een dergelijk gezwel.

De patiënte van Bessel-Hagen doet zien, dat de veeljarige
miltzwelling bij haar op \'t aantal roode bloedlichaampjes
nagenoeg geen invloed heeft gehad; dat er geen ascites
bestaat, ofschoon de (vergroote) lever reeds hobbelig is. Wel
bestaat er stuwing getuigen de vele uitgezette aderen.

De milt vertoont de volgende overeenkomst met een Banti-
milt: verdikte kapsel, vermeerderde consistentie en hyperplasie
van het pulpa-reticulum.

De punten van verschil zijn : het te groote volume (2506
gram), de teere trabekels, het ontbreken van sklerose in de
lichaampjes van Malpighi.

In verband met de blijkbaar flink ontwikkelde levercirrhose
is er niets met zekerheid te zeggen aangaande het primair
aangetast zijn van milt of lever.

Dit geval, ofschoon veel minder correct dan b v. dat van
Tansini, acht ik voor het Banti-vraagstuk wel van beteekenis.

Noemt men, gelijk de schrijver zelf doet, een dergelijken
toestand Morbus Banti, dan geeft men daarmee te kennen,
dat men daarin slechts ziet een symptomen-complex, dat
bovendien niet uitmunt door groote standvastigheid.

Verwerpt men daarentegen deze diagnose, om welke reden
dan ook, dan blijkt het, dat bij levercirrhose veel kan voor-
komen van datgene, waaraan Banti veel waarde hecht, als
zijnde karakteristiek voor de naar hem genoemde ziekte. Ik
heb hier vooral op \'t oog \'t groote miltvolumen, de punten
van overeenkomst in de milt en met name ook \'t goede
gevolg der miltexstirpatie. Na \'t geen gezegd is over \'t gevolg
der miltwegneming in de beide voorgaande gevallen behoeft
\'t wel geen betoog, dat ook hier ex juvantibus niet onvoor-
waardelijk tot primair miltlijden mag besloten worden.

Dat men in \'t geval van Westerman met een Morbus Banti
te doen heeft acht ik niet bewezen en zelfs ook niet waar-
schijnlijk. Bewezen acht ik het niet, omdat er in de lever geen
cirrhose kon worden aangetoond en omdat over een later
verschijnen daarvan niets kan worden voorspeld, en niet
waarschijnlijk, daar het bloedbeeld normaal was.

\'t Eenige wat deze patiënt dus aanbood, was feitelijk een
chronische miltzwelling en een groote gladde lever.

Van deze milt dient erkend te worden, dat zij veel overeen-
komst vertoonde met een Banti-milt: de verdikte kapsel, de
bruin-roode kleur, de bindweefsel woekering in de pulpa;
alleen waren de glomeruli hier niet geskleroseerd.

Voor mij heeft dit geval geen andere bewijskracht dan dat
er bij toestanden, die belangrijk afwijken van de spleno-
megalie met levercirrhose, toch milten kunnen voorkomen,
die naderen tot Banti\'s beschrijving.

Het materiaal van deze groep leert dus, dat de als Morbus
Banti beschreven gevallen voor \'t meerendeel als min of meer
bijzondere vormen van levercirrhose kunnen beschouwd worden,
dat enkele meer tot de groep der primaire megalosplenie
behooren gerekend te worden en ten slotte, dat miltexstir-
patie bij sommige vormen van levercirrhose, namelijk vooral
daar, waar sterke stuwing in de milt heerscht, een gunstigen
invloed op het leverproces hebben kan.

Er blijven nog ter bespreking over een aantal waarnemingen,
waarbij \'t tot lijkopening is gekomen en waarbij dus ook
aangaande het tweede hoofdorgaan in het Banti-vraagstuk
de lever nauwkeuriger bevindingen ten dienste staan. Hiertoe
behooren de gevallen van Ungar (I en III), Starck, Oettinger
en Fiessinger en Steenhuis.

Wat nu vooreerst deze beide gevallen van Ungar betreft,
deze leveren met hun vergevorderde levercirrhoses niet \'t minste
bewijs, dat men hier te doen heeft met een primair miltlijden.
De beschrijving, die van de lever gegeven wordt in beide
gevallen, wijst op een flink ontwikkelde en dus zeer waar-
schijnlijk oude peri-acineuse cirrhose. Wat van de miltader
gezegd wordt in het eerste geval, geeft wel recht om stuwing
aan te nemen, maar niet een endophlebitis. Maar ook al
bestond er een endophlebitis splenica, zooals in geval III, dan
zou men op grond daarvan toch niet mogen besluiten tot een
primair miltlijden wegens \'t oude leverproces. Een sklerose
der wand der vena lienalis wijst wel op een o u d miltproces,
maar niet met zekerheid op een ouder proces in de milt
dan in de lever. Men kan zich zeer goed voorstellen, zelfs
in den zin van Banti, die aan een transport van schadelijke
stoffen denkt langs de miltader, dat deze stoffen naar een
cirrhotische inplaats van naar een gezonde lever vervoerd
worden

Ook de anaemie acht ik vooral in het eerste geval (4,000,000
r.bl.1. bij een vrouw), gezien het vergevorderde stadium van dit
proces, niet genoeg uitgesproken voor een M. Banti.

Leukopenie bestond ook hier.

De beide milten lijken veel op elkander en beantwoorden
goed aan Banti\'s beschrijving: gewicht 1 K.G.; de con-
sistentie is vermeerderd, de kleur is roodbruin; er bestaat
sklerose in beide organen. Daarentegen vertooncn ze beide
bloedrijkdom en weinig in \'t oog loopende glomeruli. Op
grond van de vergevorderde levercirrhose in beide gevallen
meen ik, dat men hier geen recht heeft om primair miltlijden
als vaststaande aan te nemen. Afgezien ook nog van de te
weinig gevorderde anaemie zijn deze gevallen overigens wel
verdienstelijk.

\'t Geval van Starck is zeker niet in staat om de theorie
van Banti in alle opzichten te bevestigen: vooreerst is de
milt veel te groot (handbreed onder den navel) zelfs voor een
Banti-milt. Daar komt bij, dat in den loop dezer besprekingen
wel herhaaldelijk gebleken is, dat een buitengewoon groot
miltvolume bij levercirrhose geen voldoende reden is om tot
primair ziek zijn der milt te besluiten. Ware dit laatste niet
zoo, dan zou natuurlijk niemand er aan denken een geval
wegens te groot miltvolume af te wijzen. Ook in dit geval
blijken nog meer bezwaren te bestaan, zoo b.v. het bloedbeeld :
Het Hgl.-gehalte is ongeveer normaal (95 %). De roode
bloedlichaampjes zijn in hoofdzaak onveranderd; de witte
matig vermeerderd. Ascites ontbreekt, ofschoon er wel cirr-
hose-achtige bindweefselontwikkeling in de lever bestaat.

\'t Geval is ook niet voldoende beschreven; hoe b.v. de
miltstructuur is wordt niet vermeld.

luist en vooral het gebrek aan overeenstemming, dat hier
bestaat tusschen bloedbeeld en miltvolumen, is voor mij een
reden om geen Morbus Banti aan te nemen; maar dan blijkt
ook hier weer, hoe weinig differentiaal-diagnostische beteekenis
het volume der milt heeft.

De eerste patiënt van Oettinger en Fiessinger doet reeds
uit de anamnese denken aan levercirrhose van huis uit. \'t Is
een potator, die zeer vroeg over spijsverterings-bezwaren klaagt
en eveneens zeer vroeg aan neusbloeden lijdt. Ook werd spoedig
naast de miltzwelling ascites gevonden. De miltzwelling bereikt
volstrekt geen buitengewone afmetingen (529 gram); de lever
weegt bij de sectie 935 gram en vertoont een cirrhose alleen
om de poortadertakken. Opvallend is hier de thrombo-phle-
bitis der milt- en poortader.

Op grond van de anamnese, van het vroeg optreden van
ascites en van de geringe miltzwelling houd ik dit geval niet
voor een M. Banti; het is een levercirrhose met pylephlebitis.

Ook voor geval II bestaan een aantal bezwaren om tot
Morbus Banti te besluiten. Ook hier treft ons het vroegtijdig
optreden van neusbloeden en icterus. Eenmaal in observatie
vertoonde patiënt reeds dadelijk overvloedige ascites. Het
miltgewicht (1200 gram) voldoet hier beter dan in \'t vorige

geval, maar is ook volkomen vereenigbaar met de diagnose
levercirrhose. De lever (1770 gram) daarentegen beantwoordt
niet aan Banti\'s beschrijving en vertoont mikroskopisch \'t zelfde
als die van \'t vorige geval, dus een cirrhose om de poortader-
takken. Ook de miltader en poortader gaven \'t zelfde te zien
als bij den eersten patiënt.

Ten slotte blijft ter bespreking over \'t geval van Dr. Steen-
huis te Groningen, dat ons voor een moeilijkheid plaatst. Wat
deze patiënte vertoonde, mag ik samenvatten als de ver-
schijnselen van het eerste stadium van den Morbus Banti.

De lever gaf in \'t uiterste laterale gedeelte van de rechter
kwab een omschreven bindweefselvermeerdering te zien;
overigens was \'t orgaan geheel normaal. Men heeft, dunkt
mij, niet \'t recht om dit te houden voor \'t begin van een
algemeene diffuse cirrhose.

De moeilijkheid is nu gelegen om een antwoord te geven
op de vraag, hoe dit orgaan zich zou gedragen hebben bij
ongestoorden gang van zaken. Stond deze lever op \'t punt
van de zetel eener algemeene cirrhose te worden? Wanneer
men, zooals de schrijver doet, het geval voor Morbus Banti
houdt, dan heeft men deze vraag bevestigend beantwoord;
maar omdat de toestand, zooals deze tot op die hoogte was,
ook bekend is als zelfstandig lijden (anacmia splenica), is het
duidelijk, dat men daarmee meer doet dan men kan verant-
woorden. \'t Wordt dan een petitio principii.

Om nu uit deze moeilijkheid te geraken is de te volgen
weg wel duidelijk aangewezen. Men dient de litteratuur te
raadplegen en te zien of anderen gevallen hebben waar-
genomen, waarbij ccteris paribus de lever verschillende graden
van cirrhose vertoonde. Men moet hierbij natuurlijk zeer voor-
zichtig te werk gaan en niet uit \'t oog verliezen, dat, vindt
men een levercirrhose zelfs in lichten graad, men toch nimmer
zekerheid heeft omtrent den ouderdom van dat proces, m. a. w.
omtrent \'t primaire van het miltlijden.

Banti, die een voorliefde schijnt te hebben voor de patho-
logie der milt, heeft ook over de anaemia splenica geschreven,
nog vóór hij de splcnomegalic met levercirrhose wereldkundig
maakte. De oorspronkelijke Italiaansche stukken hieraangaande
ken ik niet, maar in de bekende publicatie\'s over Morbus
Banti zet de onderzoeker zijn standpunt uiteen aangaande de

verhoudingen, waarin beide toestanden tot elkander zouden

O J

staan. Dit komt nu op \'t volgende neer: de symptomen der
anaemia splenica zijn geheel dezelfde als die van het eerste
stadium van den Morbus Banti. Pathologisch-anatomisch is de
fibro-adenie bij dezen laatsten toestand slechts iets sterker
uitgesproken dan bij den eersten. Bij de anaemia splenica
bestaat in de lever een infiltratie van leukocyten in de espaces
portes, soms ook een zeer lichte vermeerdering van inter-
lobulair bindweefsel: een aanduiding dus van levercirrhose.

Bij de ziekte van Banti daarentegen bestaat een gevestigde
cirrhose. Men zou dus den Morbus Banti kunnen houden voor
een verder gevorderd stadium van anaemia splenica. Om
evenwel een uitspraak te kunnen doen over identiteit van
twee ziektetoestanden zou men volgens Banti de oorzaak moeten
kennen. Hij zelf beschouwt ook met het oog op de lymphklier-
zwellingen, die men soms aantreft bij anaemia splenica, dezen
toestand als behoorende tot de lienale pseudo-leukaemie.

Op het eerste gezicht heeft het er dus veel van, dat men
hier de ontbrekende schakel tusschen de zuivere splenomegalie
en den Morbus Banti gevonden heeft, maar zooals terstond
blijken zal, valt bij nadere beschouwing deze vondst niet mee.

Wie zich voor de anaemia splenica interesseert, doet goed
met een artikel van Briihl 1) over splenomegalie primitive
te lezen. Men vindt daar behalve een uiteenzetting en een
eigen waarneming ook een duidelijk en blijkbaar objectief
overzicht der casuïstiek, alles samen 14 gevallen. Hieronder
zijn ook opgenomen (de) 3 gevallen van Banti.

Wanneer- men nu let op den toestand van de lever in al
deze gevallen, dan blijkt, dat niemand behalve Banti cirrhose
gevonden heeft en dat deze cirrhose veel sterker uitgesproken
is, dan men na \'t bovenstaande zou hebben verwacht.

Een van deze 3 gevallen is niet ter autopsie gekomen ; de
lever was licht vergroot, later verscheen er ascites. Dit is
dus niet voldoende waargenomen; de beide anderen wel.

Het tweede betrof een meisje van 16 jaar; de lever was
hier granulair en woog 1050 gram; de bindweefselringen
worden beschreven als niet erg breed. Er bestond evenwel
ascites.

Bij No. 3 ten slotte, een vrouw van 72 jaar, weegt de
lever 2082 gram. Het orgaan is hyperaemisch, \'t bindweefsel

1) Archives générales de médecine. I p. 673, H p. 160.

wordt beschreven als buitensporig ontwikkeld ; het parenchym
is vettig ontaard.

\'t Is mij niet bekend of Banti nog andere waarnemingen
gedaan heeft, maar deze 3 gevallen kunnen mij niet overtuigen
van de aanwezigheid van een zeer lichte levercirrhose bij
anaemia splenica. In het 2<le geval bestond toch ook ascites.
Ik meen derhalve, dat dit gevallen zijn van levercirrhose of
als men wil van Morbus Banti. Voegt men hierbij dat, zooals
gezegd, andere autoren wel soms leververgrooting maar nooit
cirrhose zagen, dan meen ik hiermee aangetoond te hebben,
dat levercirrhose niet voorkomt bij anaemia splenica. Om nu
tot het punt van uitgang, het geval-Steenhuis, terug te keeren,
dat een typische anaemia splenica is, meen ik op grond van
hetgeen de litteratuur leert te mogen zeggen, dat, ware deze
patiënte niet geopereerd en in leven gebleven, hier waar-
schijnlijk geen diffuse levercirrhose zou zijn opgetreden.
Dergelijke patiënten sterven ten slotte aan voortschrijdende
anaemie en kachexie.

Alvorens nu met deze kritische bespreking verder te gaan
en te onderzoeken wat de tegenstanders van een zelfstandigen
Morbus Banti aan argumenten aanvoeren, lijkt het mij gewenscht
om de voorafgaande beschouwingen in een kort bestek samen
te vatten en dus uiteen te zetten, wat wij van den Morbus
Banti te denken hebben op grond van hetgeen de met Banti
meegaande onderzoekers ons geleerd hebben.

Wanneer men vasthoudt aan de voorstelling van Banti zelf
en dus niet alleen vraagt naar het symptomen-complex, maar
ook naar den ontwikkelingsgang der verschijnselen met name
den splenogenen oorsprong der levercirrhose, dan acht ik geen
enkel geval bewijzend. Reeds meermalen is er op gewezen,
dat het latente verloop, dat elke levercirrhose aanvankelijk
neemt, de bepaling van den volstrekten duur van het proces
onmogelijk maakt; durante vita is men niet in staat een
beginnende levercirrhose met beslistheid uit te sluiten. Tegen-
over deze waarheid is mij het nut der miltexstirpatie, dat in
sommige gevallen niet ontkend kan worden, geen voldoende
tegenwicht. Wanneer men ziet, dat in weinig correcte gevallen
als die van Quénu en Duval en van Bessel-Hagen na milt-
exstirpatie eveneens vooruitgang optreedt, dan verkleint dat
de waarde van dit argument aanzienlijk in betere gevallen.

Voor bijzonderheden meen ik thans te mogen verwijzen naar
het besprokene naar aanleiding van het geval-Quénu en Duval
en dat van Tansini.

Wanneer men minder streng is en de pathogenese buiten
beschouwing laat en dus alleen een onderzoek instelt naar
de aanwezigheid van het symptomen-complex van Banti, dan
blijken meerdere gevallen aan zelfs vrij hooge eischen te
voldoen. Hiertoe reken ik de gevallen van Tansini, Ungar
(No. 1 en No. 3) en de beide van Chiari. Maar ook zelfs
deze gevallen zijn geenszins in staat om aan de zgn. fibro-
adenie van Banti een bijzonder karakter te verleenen. De
geheele litteratuur trouwens is op dit punt zeer tegenstrijdig;
men herinnert zich de oorspronkelijke opvatting van Banti,
die zich voorstelde, dat de draden van het reticulum zoowel
in de pulpa als in de glömeruli dikker, breeder werden zonder
dat men daarbij aan werkzaamheid van fibroblasten moet
denken; hij zag toch niets van karyokinese.

Chiari bestreed dit en meende wel degelijk werkzaamheid
van fibroblasten te moeten aannemen en dus in de fibro-
adenie een zeer gewoon skleroseeringsproces der milt te
moeten zien; een en ander op grond van hetgeen afbeel-
dingen van Banti\'s eigen preparaten hem leerden. Wanneer
men nu verder let op de beide waarnemingen van Chiari (1910),
dan treft ons iets, dat men allerminst had verwacht. De eerste
patiënt vertoonde in zijn milt de vereischte verdikking van
de draden van het reticulum, evenwel slechts hier en daar,
dus niet in voldoende mate. Bovendien waren plaatselijk de
aderlijke sinUs verwijd, hetgeen in vereeniging met het afwijkend
klinisch verloop de reden werd om hier de aanvankelijke
diagnose M. Banti te verwerpen.

Van de pulpa der andere milt wordt alleen gezegd, dat
zij doortrokken was met r ij k e 1 ij k jong bindweefsel.
Hier werd door Banti de waarschijnlijkheids-diagnose aanvaard,
maar volgens mijn meening dan tegelijk de fibro-adenie als
bijzonder proces prijsgegeven.

Waar dit geheele litteratuur-overzicht L^reen enkel «reval

o o o

bevat, dat Banti\'s oorspronkelijke voorstelling onafwijsbaar
bevestigt, meen ik mede op grond van \'t hierboven besprokene
in de zgn. fibro-adenie niets anders tc moeten zien dan een
gewone bindweefsel-nieuwvorming in de milt, zooals wij die
b.v. bij levercirrhose reeds lang kennen en waarbij dan tevens
verdikking van reticulumdraden kan voorkomen.

Met deze restrictie aangaande de fibro-adenie moet ik
overigens zeggen, dat het symptomen-complex van Banti :
buitengewone miltzwelling, anaemie, periacineuse cirrhose en
ascites over \'t algemeen goed bevestigd worden in boven-
genoemde groep van gevallen \'t Miltgewicht beweegt zich
tusschen 1000—1350 gram, de consistentie is vermeerderd;
de kleur is meestal roodbruin; in de beide gevallen van Ungar,
vooral in \'t eerste, is het orgaan evenwel bloedrijk. De kapsel
is soms verdikt, soms niet; de intima der vena lienalis is
in het eene geval van Ungar oneffen en bevestigt dus Banti\'s
endophlebitis splenica.

De anaemie is alleen in het eerste geval van Ungar niet
erg duidelijk uitgesproken, in alle andere daarentegen duidelijk
aanwezig.

De levercirrhose is voor zoover wij kunnen nagaan in den
vereischten vorm aanwezig, maar volstrekt niet in bijzonder
lichten graad, zooals Banti aangeeft; in het geval van Tansini
is het orgaan ook nog normaal van grootte bovendien.

Ascites ontbreekt in de beide gevallen van Chiari, wat mij
van niet veel gewicht schijnt in verband met de bevredigende
overeenkomst, die de levers vertoonen; ook wordt icterus in
één dezer gevallen beschreven.

Men ziet: de gevallen zijn over \'t geheel bevredigend voor
Banti te noemen, maar er is toch iets, dat er op wijst, dat
men hier geenszins met een scherp omlijnden toestand te
doen heeft!

Veel duidelijker treedt dit laatste aan \'t licht bij andere
gevallen, zoo b.v. die van Bessel-Hagen en Starck. Men ziet
daar, dat van een maximum van miltgewicht geen sprake is
bij deze toestanden, en tevens dat een groot miltgewicht
geenszins wijst in de richting van Banti. \'t Ongeveer normale
bloedbeeld van beide patiënten toont aan, dat men niet behoeft
te denken aan een bijzonder pernicieusen invloed van een
groote milt. Aangezien er wel levercirrhose bestaat moet men
evenwel aannemen, dat men toch met een aanverwanten
toestand te doen heeft; een voorstander van Banti\'s theorie
kan zich niet van deze gevallen afmaken door te zeggen, dat men
hier met een geheel anderen toestand te maken heeft, te meer
niet, omdat ook de milt in het geval van Bessel-Hagen een
aantal punten van overeenkomst vertoont met een Banti-milt.

Ascites ontbreekt bij beide patiënten, terwijl de vergroote
lever in \'t geval van Bessel-Hagen aantoont, dat hobbeligheid
van dit orgaan niet steeds met verkleining behoeft gepaard
te gaan.

Soortgelijke gevolgtrekkingen laten andere gevallen toe,
b.v. die van Ungar (No. 2) en van Breuer, die, zonder ter
lijkopening gekomen te zijn, toch als M. Banti te boek staan
ondanks grove tekortkomingen.

Ik zal daarop niet nader ingaan, omdat ik meen met het
bovenstaande voldoende te hebben aangetoond, dat het symp-
tomen-complex van Banti alles behalve scherp omlijnd is.

Aangaande de rest der litteratuur kan ik thans kort zijn ;
zij leert, dat er gevallen als Morbus Banti beschreven zijn,
die dat zeker niet zijn (Lenhoff), dat er verder meerdere als
zoodanig worden voorgesteld, ten opzichte waarvan gegronde
twijfel bestaat wegens \'t niet voldoende vaststaan van lever-
cirrhose (Momm, Westerman, Fichtner) en ten slotte, dat er
gevallen zijn, waarbij wegens zeer vroegtijdig optreden van lever-
symptomen bijna zekerheid bestaat, dat men met levercirrhose
van huis uit te doen heeft, vooral sinds wij weten, dat een tevens
aanwezige groote miltzwelling geen krachtige steun is voor
primair miltlijden. (Kast, Paulicek, Oettinger en Fiessinger).

Na de uitvoerige bespreking van het geval-STEENiiuis meen
ik hier te * kunnen volstaan met te verklaren, dat er m. i.
geen termen bestaan om een verwantschap aan te nemen
tusschen anaemia splenica en Morbus Banti.

\'t vSlot van deze beschouwingen zij gewijd aan dat gedeelte
van de litteratuur, dat zich, zooals wij gezien hebben, kant
tegen een zelfstandigen Morbus Banti. \'t Begin dezer oppositie
is, voor zoover ik heb kunnen nagaan, terug te voeren tot de
bekende mededeeling van Chiari, dat syphilis hereditaria een
soortgelijk symptomen-complex veroorzaken kan als bij de
ziekte van Banti gevonden wordt, \'t Merkwaardige hierbij is,
dat Chiari zelf in dit opzicht veel minder ver gaat dan
anderen. Hij scheidt dergelijke gevallen af en wijst alleen op

«

de moeilijkheden, die daardoor voor de kliniek ontstaan ; wij
hebben gezien, dat Chiari in zijn laatste publicatie geheel met
Banti meegaat zonder evenwel de fibro-adenie als een bijzonder
proces te aanvaarden.

Laten wij thans onderzoeken in hoever deze gevallen van
syphilis hereditaria, ook die van Marchand en anderen over-
eenkomen met het symptomen-complex van Banti.

Dat men in de 4 gevallen van Chiari met hereditaire lues
te doen heeft, is wel zeer waarschijnlijk. Gevonden werd bij
allen: een miltzwelling, nu eens grooter dan weer kleiner,
anaemie, een zware interstitieele hepatitis en verder ascites.
Wanneer men een dergelijke vondst doet bij jeugdige indivi-
duen, terwijl de anamnese niet veel bijzonders leert, dan is
\'t eerste waaraan men te denken heeft: aangeboren syphilis;
nog aan waarschijnlijkheid wint deze diagnose natuurlijk,
wanneer men nog andere teekenen vindt, die in deze richting
wijzen, zooals in geval I en III, n.1. endarteriïtis chronica van
hersenvaten en maculae corneae.

Merkwaardig is ook hier weer, dat in geyal I de zware
interstitieele hepatitis klinisch latent was gebleven. Dit is iets
dat, zooals vroeger ook reeds gezegd, voor de opvatting van
den Morbus Banti van verstrekkende beteekenis is. \'t Brengt
weer eens in herinnering, dat men nooit van een levercirrhose
den duur kan bepalen, wat voor de theorie van Banti een
eerste vereischte genoemd mag worden.

Beantwoorden deze gevallen aan de ziekte van Banti ?

Wanneer men vasthoudt aan de oorspronkelijke opvatting
van den Italiaanschen onderzoeker, dan bestaat er klinisch
al dadelijk een principieel bezwaar om deze gevallen te
identificeeren met de splenomegalie met levercirrhose: milt-
en leverproces zijn in gevallen waaraan een algemeene en
geen enkel orgaan sparende infectie als lues ten grondslag
ligt, zooals ook Chiari zegt, zonder eenigen twijfel als gecoör-
dineerde processen op te vatten. Deze overweging alleen is
dunkt mij reeds voldoende om zich te wachten voor de uit-
spraak, dat de ziekte van Banti voorkomt op de basis van
congenitale (en ook verworven) lues.

Wat de pathogenese betreft komen wij derhalve voor deze
groep althans en volgens een geheel anderen gedachtengang
tot hetzelfde negatieve besluit als voor den Morbus Banti in
engeren zin.

Ook hier moet men zich dus bepalen tot een vergelijking

met het symptomen-complex en wij zullen, indien noodig,
daarbij rekening houden met het feit, dat de studie zelfs van
Banti\'s medestanders ons genoodzaakt heeft dit symptomen-
complex als in alle opzichten zeer weinig scherp omlijnd op
te vatten.

Gevonden werd, zooals gezegd, in deze gevallen van Chiari:
miltzwelling, anaemie, levercirrhose en ascites, de vier car-
dinaal-symptomen van Banti derhalve.

\'t Spreekt vanzelf, dat milten, die bij de lijkopening
600—700 gram blijken te wegen, ook durante vita zullen
afwijken van hetgeen Banti klinisch leert en ook dat een
lever, die zóó grofhobbelig is als waarvan hier sprake is, zich
reeds voor den klinikus zal onderscheiden van een Banti-lever.

Pathologisch-anatomisch bood de lever een sterke bind-
weefselwoekering aan, die alleen voor geval III als inter-
lobulair nader wordt aangeduid, voor de overigen als uit
onregelmatig verloopende bindvveefselstrengen bestaande wordt
beschreven.

Wat de milt betreft valt het op, dat hier in alle 4 gevallen
de kapsel verdikt is, wat bij een Banti-milt ook vaak \'t geval
is. De kleur is grijsrood of bleek, een Banti-milt is evenwel
donkerrood. De consistentie wordt in 2 gevallen als ver-
meerderd opgegeven en komt daar dan overeen, \'t Milt-
gewicht van geval I (1250 gram) beantwoordt volkomen aan
dat van een Banti-milt. Van III en IV (700 en 600 gram)
blijft \'t beneden \'t minimum. (Van geval II wordt \'t niet
vermeld.) Mikroskopisch blijkt, dat hier in alle 4 gevallen, in
tegenstelling, met hetgeen Banti beschrijft, pulpa-hyperplasie
sterk op den voorgrond treedt tegenover sklerose. De milt
van geval IV nadert nog \'t meest tot Banti ; hier zijn ook
de glomeruli geskleroseerd.

Beter dan deze groep van gevallen beantwoordt aan de
beschrijving van Banti het geval van Marchand.

De fijn-hobbelige lever is de zetel van een (blijkbaar lichte)
annulaire cirrhose. In de milt (S30 gram), die hard en grijsrood
van kleur is, zijn de trabekels verbreed; in het parenchym
bestaat bindweefselvermeerdering, ook zelfs in een deel der
glomeruli; er is dus sklerose in deze milt. Ik moet hier evenwel
opmerken, dat m. i. de congenitale lues niet zoo vast staat
als in de gevallen van Chiari. Dat het pankreas breede

bindweefselstrooken bevat zegt niet veel, daar dit ook bij
levercirrhose uit anderen oorsprong voorkomt of althans kan
voorkomen, \'t Is alleen de jeugdige leeftijd, die in dit geval
aan congenitale lues doet denken. Marchand voelt blijkbaar
zelf dit bezwaar ook, waar hij het woord waarschijnlijk
bij de formuleering zijner opvatting gebruikt.

Reeds vroeger bij de bespreking van de beschouwingen van
Senator heb ik gewezen op de beteekenis van \'t verdwijnen
van den ascites in dit geval door de eenvoudige buiksnede
zonder meer voor diens opvatting omtrent de genese van den
ascites bij Morbus Banti. In de beide overige gevallen van
het litteratuur-overzicht, die tot deze groep behooren, die van
Schmidt en Neuberg, is het niet tot lijkopening gekomen;
zij zijn dus voor ons van geen groote waarde; maar zij toonen
aan, dat klinisch op de basis der congenitale lues zich een
symptomen-complex kan ontwikkelen, dat men kan samen-
vatten als levercirrhose, gepaard gaande met een groote milt-
zwelling en dat in ieder geval ligt binnen de ruime grenzen,
die wij hebben moeten aanvaarden.

Dat hier aangeboren syphilis in \'t spel is, lijdt wel geen
twijfel: de jeugdige leeftijd, de anamnese, de positieve reactie
van Wassermann in beide gevallen, de gezwollen lymphklieren
en de beenzweren bavendien in het geval van Schmidt laten
wel geen anderen uitleg toe.

Een vergelijking van hetgeen deze groep van gevallen te
zien geeft met \'t symptomen-complex van Banti, zooals wij
dat hebben leeren kennen door \'t onderzoek van het eerste
gedeelte der litteratuur leert, dat \'t eenige wat hier nieuw
bij komt, bestaat in de aanwezigheid van zeer grove en zonder
systeem verloopende bindweefselstrengen in de lever en dit
waarschijnlijk nog niet eens altijd (gevallen van Moeke en
Marchand). In deze beide gevallen ontbreekt dit n.1., maar
wordt de diagnose lues congenita ook niet door de schrijvers
als absoluut vaststaande beschouwd, mogelijk met het oog hierop.

Maar ook al moesten wij deze grove en zonder systeem
verloopende bindweefselwoekering in de lever als iets nieuws
aanvaarden, dan bestond daartegen dunkt mij toch geen
bezwaar, gezien \'t vele, dat wij reeds hebben moeten opnemen
en toevoegen.

Mijn conclusie is dus: het symptomen-complex van Banti

kan voorkomen op de basis der congenitale syphilis. Dit
complex acht ik niet aangetoond in het tweede geval van
Neuberg, waar een maag-darmstoornis was voorafgegaan.
Gevonden w^Terd daar een groote milt en een matige anaemie
en geen ascites. Lcvercirrhose kon niet worden aangetoond,
wel bestond een lichte icterus. Van de lever wordt alleen
gezegd, dat zij niet vergroot is.

Al acht ik dit geval dus niet bewijzend, zoo heb ik toch
geen bezwaar tegen de strekking er van, dat n.1. ook maag-
darmstoornissen \'t Banti-complex kunnen veroorzaken, als
liggende dit geheel in de lijn waarlangs ons onderzoek
ons voert.

Beter voldoet daarentegen \'t geval van Weinberger, waar
malaria in de anamnese een rol speelt, \'t Symptomen-complex
van Banti is klinisch aanwezig: miltzwelling, anaemie, lever-
cirrhose en geringe ascites. Lijkopening werd ook hier niet
verricht, zoodat wij omtrent de structuur van milt en lever
geen gegevens bezitten, \'t Is evenwel bekend, dat juist bij
malaria milten kunnen voorkomen, waarbij een belangrijke
bindweefselvermeerdering optreedt en die dus overeenkomst
vertoonen met een Banti-milt. En waar het nu malaria geldt
met haar bekende affiniteit tot de milt, heeft men dunkt mij
in een geval als dit alleszins reden om te denken, dat hier de
milt het primair zieke orgaan is en dat van deze zieke milt
uit het proces in de lever opgewekt is, ofschoon dit laatste
natuurlijk niet bewezen is.

Chauffard 1) aanvaardt \'t splenogene van de levercirrhose
in een geval als dit; een steun voor deze opvatting was hem
onder meer een waarneming van Kelsch en Kiener, die bij
chronische malaria een endophlebitis splenica beschreven.
Zooals gezegd, \'t bewijs hiervoor acht ik niet geleverd;
malaria is ten slotte toch een algemeene infectieziekte, het
plasmodium circuleert in \'t geheele organisme en kan direct
zijn schadelijken invloed op de lever uitoefenen. Aan de endo-
phlebitis splenica hecht ik niet veel waarde om \'t splenogene
van een levercirrhose te bewijzen; dit komt ook voor bij
langdurig miltlijden zonder cirrhosis hepatis en men moet dus
voorzichtig wezen met de waardeering van dit verschijnsel in
gevallen waar wel levercirrhose bestaat (Vergelijk ook geval IV
van het eigen onderzoek.)

1) Semaine Médicale 1899, p. 177.

Voorgaande beschouwingen meen ik te mogen samenvatten
in de volgende conclusie\'s.

Een kritisch litteratuur-onderzoek leert:

De zoogenaamde ziekte van Banti is geen zelfstandig lijden.

Het is een eenigszins bijzondere vorm van levercirrhose,
als men wil: een afwijkende vorm van de zoogenaamde
atrophische levercirrhose volgens Laennec.

Deze afwijking bestaat in de meer dan gewone grootte der
miltzwelling en in de vroege verschijning daarvan. Dit kan
wijzen op een primair miltlijden, maar is ook vereenigbaar met
de gedachte aan een gecoördineerd proces in milt en lever.

\'t Bewijs van de splenogene natuur van het lijden is men
schuldig gebleven, daarentegen zijn er feiten, zoo b.v. het
samengaan van zeer groote miltzwellingen met betrekkelijk
zeer weinig uitgesproken andere symptomen, die er op wijzen,
dat aan een groote milt niet steeds een overwegende beteekenis
behoeft te worden toegekend.

Wat de aetiologie betreft, geldt \'t zelfde als voor lever-
cirrhose : meestal zijn de oorzaken geheel onbekend. Soms
evenwel is een voorafgaand lijden aansprakelijk voor den toe-
stand te stellen, zooals lues, malaria, maag-darmstoornissen enz.

Het is dus slechts een symptomen-complex, dat bovendien
geenszins scherp omlijnd is: de grenzen van \'t miltgewicht zijn
veel ruimer te nemen naar beide kanten dan Banti doet; de
consistentie der milt is wel steeds vermeerderd, de kleur meestal
donkerrood; de kapsel en de trabckels kunnen verdikt zijn;
de overige miltstructuur, de zgn. fibro-adenie van Banti, is een
skleroseeringsproces, dat bij vele toestanden voorkomt (lever-
cirrhose, lues, malaria, anaemia splenica) en dus niets karak-
teristieks heeft. Bloedrijkdom door stuwing speelt een geringe
rol. De endophlebitis splenica wordt een enkelen keer bevestigd.
De anaemie beweegt zich eveneens in zeer ruime grenzen ; een
neiging tot leukopenie, waarop door Senator gewezen, is niet te
ontkennen ; zij komt herhaaldelijk voor, ook in een aantal dei-
beste gevallen. De bindweefselwoekering in de lever is een
periacineuse, maar volstrekt niet altijd in zoo\'n lichten graad
aanwezig als Banti meent; evenmin is de gehobbelde lever
steeds verkleind.

Van een indeeling in bepaalde stadia kan niet in meerdere
mate sprake zijn dan bij elke levercirrhose, in welker verloop
ascites verschijnt.

Er bestaat geen verband tusschen anaemia splenica en
JMorbus Banti.

HOOFDSTUK III.

Eigen Onderzoek.

Mijn eigen onderzoek betreft een viertal patiënten, van wie
er drie afkomstig zijn uit het Ziekenhuis aan den Coolsingel
te Rotterdam en een uit het St. Peter\'s Hospitaal te Albany
uit de afdeeling van Dr. Ball en Dr. Elting. 1)

Verder stonden mij de geëxstirpeerde milt benevens de
ziektegeschiedenis ten dienste van een vrouwelijke patiënt uit
de practijk van Dr. Lankhout te \'s-Gravenhage. 2) Dit laatste
geval, alsmede één der gevallen uit Rotterdam, is stellig geen
Morbus Banti; \'t betroffen respectievelijk voorbeelden van zgn.
splénomégalie hémolytique en van anaemia pseudo-leukaemica
infantum (Von Jaksch).

De bedoeling, waarmee deze twee laatsten in het onderzoek

O 7

opgenomen zijn, is om de vraag te beantwoorden in hoeverre
de Morbus Banti overeenkomst vertoont met vertegenwoor-
digers uit de groep der megalospleniëen.

Omtrent de keuze der beide overige gevallen uit Rotterdam
nog een enkel woord vooraf!

Waar omtrent de beteekenis en het wezen van den Morbus
Banti nog zoovele tegenstrijdige meeningen heerschen, daar
is het moeilijk om in een concreet geval te beslissen of men
met dezen toestand te doen heeft of niet. Zoo ook hier: w.j
kunnen met zekerheid alleen zeggen uit het materiaal van
het Ziekenhuis een paar gevallen te hebben uitgezocht, die
klinisch naderen tot het door Banti beschreven symptomen-
complex, terwijl ook het anatomisch onderzoek, zooals latei-
bleek, daarmede meer of minder overeenkomende resultaten
opleverde. De ziektegeschiedenissen, die mij welwillend uit de
afdeeling der inwendige ziekten werden afgestaan, gaan aan
de beschrijving van het anatomisch onderzoek vooraf.

1) Wij danken dit geval aan de tusschenkomst van het Internationaal Bureau
voor het uitwisselen van anatomische praeparaten.

2) Vergel. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1913, II no. 15.

\'t Eerste geval is anamnestisch negatief en nadert verder
ongetwijfeld \'t dichtst tot het door Banti beschreven lijden.

De tweede patiënt heeft lues gehad en stelt ons dus voor
de vraag, die reeds zoovelen heeft bezig gehouden, in hoeverre
syphilis tot den Morbus Banti aanleiding kan geven.

Bij de patiënte uit Albany eindelijk heeft de toestand zich
geopenbaard in aansluiting aan een katarrhale pneumonie en
heeft zich waarschijnlijk ontwikkeld op de basis van conge-
nitale lues.

Geval I.

Anamnese: Patiënt K. L., opgenomen 18-2-\'07, is 30 jaar oud en
gehuwd. Hij was vroeger altijd gezond: 3 weken geleden heeft patiënt,
zonder te voren ooit eenige maagklacht gehad te hebben, plotseling bloed
gebraakt. Dit heeft zich den volgenden dag herhaald. Enkele dagen daarna
heeft hij voor ^!t eerst opgemerkt, dat zijn buik wat dik werd. Dit opgezet
zijn van den buik is steeds erger geworden. Vermagerd is patiënt niet. De
beenen zijn niet dik geweest. Patiënt hoest niet. Ongeveer 14 dagen vóór
dat bloedbraken heeft patiënt een opgezette knie gehad. Dit herstelde zich
weer onder een drukverband.

Geen erfelijke belasting voor tuberculose. Patiënt heeft twee gezonde
kinderen, terwijl zijn vrouw twee maal abortus doorgemaakt heeft. Geen
potus, geen Venus.

Status: de huid en zichtbare slijmvliezen zijn bleek: er bestaan weinig
of geen klierzwellingen. De temperatuur is normaal. De pols is regelmatig,
goed gevuld, 70—80. Ademhaling 14—18 per minuut. De pharynx vertoont
geen afwijkingen.

De thorax is symmetrisch: beide helften zetten zich gelijk uit bij adem-
haling. De ictus cordis is in de 5^dc intercostaalruimte even zichtbaar. Abnorme
pulsatie\'s zijn zichtbaar in de 2^de en 3^dc ihtercostaalruimte links naast het
sternum.

De long-levergrens bevindt zich in de 6^tlc intercostaalruimte en is ver-
schuifbaar. De linker longgrens achter (verschuifbaar?) staat op de normale
hoogte.

Rechts achter beneden bestaat een demping van een handbreedte. Per-
cutorisch boven de longen verder geen afwijkingen.

De hartsdofheid is niet vergroot, bij auscultatie hoort men links naast
het sternum in de 2^,lc en 3^lIe intercostaalruimte crepiteerende ronchi, eveneens
beiderzijds achter beneden. Verder rechts achter beneden duidelijk verzwakt
ademgeruisch.

Harttonen: aan de punt hoort men de harttonen wat onzuiver, maar geen
geruisch. Aan het ostium pulmonale hoort men duidelijk een systohsch
geruisch. Aan het ostium aortae alleen onzuivere tonen.

Het abdomen is vrij sterk opgezet; veel ascites. Geen caput medusae.
De milt schijnt percutorisch sterk vergroot. Er is demping links in de flank
van de 7^tIe intercostaalruimte af. Het lijkt of die linkerflank ook iets uitgezet
is. bij palpatie is de milt als duidelijk vergroot te voelen.

De lever is niet te voelen en ook percutorisch niet vergroot.

Geen oedemen aan de onderste extremiteiten.

Urine: geen eiwit, geen glycose; reactie zuur: sediment alleen uit phos-
phaten bestaande.

In het ziekenhuis herhaalt het bloedbraken zich nog een paar malen. Er
verschijnt wat oedeem aan de onderbeenen.

\'t Sputum bevat geen tuberkelbacillen.

De behandeling bestaat in sublimaat-injectie\'s en toediening van joodkalium.

Af en toe vertoont patiënt ook temperatuursverhoogingen. De opzetting
van den buik is aan wisselingen onderhevig.

Een punctie van de rechter pleuraholte doet een waterhelder vocht
afvloeien van een S.G. 1009. Het bevat endothelieën en enkele polvnucleaire
cellen. De ascites verdween ten slotte.

\'t Bloed bevatte op 3 April 35—40 % Hgl. (Sahli) en 3,933,000 r.bl.1.

Veel verbeterd werd patiënt ontslagen op 18-4-\'07.

26 Juli \'08 werd patiënt opnieuw opgenomen wegens een enorme haemat-
emesis, die zich ook in het ziekenhuis herhaalt. Er ontwikkelt zich weer
wat ascites, die vervolgens steeds toeneemt.

Bloed: (19 Aug.) Hgl. (Sahli) 20 %. R.bl.1. 1,600,000. W.bl.1. 2825. De
diurese neemt af.

29 Augustus: buikpunctie, 3800 gr. vocht stroomt af. S.G. 1002.

5 September: miltexstirpatie (door Dr. Loopuyt).

De patiënt maakt het aanvankelijk goed. Temperatuur 38°: de pols is
vrij gevuld.

7 September: Bloed: R.bl.1. 1,700,000. W.bl.1. 12,000.

Talrijke kernhoudende roode bloedlichaampjes, geen megaloblasten. Er is
een geringe poikilocytose.

Een week later is het bloedbeeld iets veranderd: R. 2,200,000. W. 11,000.
Het aantal kernhoudende r.bl.1. is afgenomen. De rechter long vertoont
achter nog altijd demping, verzwakt ademgeruisch en bronchiaal ademen.
Een proefpunctie geeft een helder sereus vocht. S. G. 1010. \'t Sediment
bevat leukocyten.

In de urine veel urobiline.

In den laatsten tijd heeft patiënt veel last van diarrhee.

In October en December is nog eens punctie verricht van de rechter
pleuraholte.

In \'t laatst van November vertoonde \'t bloed de volgende samenstelling:
Hgl. (Sahli) 25 %. R.bl.1. 2,064,000. W.bl.1. 7300.

In Januari vertoont patiënt hooge temperaturen; de toestand der longen
wordt slechter, ook links ontwikkelt zich een pleuritis exsudativa.

5 Februari \'09 weer een sterke haematemesis en exitus op 6 Februari.

De klinische diagnose luidde hier :

Tuberculosis pulmonuni; cirrhosis hepatis; Morbus Banti.

SECTIE.

Deze werd 6V₂ uur na den dood verricht door Dr. de
Josselin de Jong. (S. 25. 1909.)

Aan het verslag wil ik het volgende ontleenen: \'t Betreft
een zeer mageren man; de huid en slijmvliezen zijn bleek.
Onder den linker ribbenkraakbeenrand verloopt een flauw
gebogen 16 c.M. lang bleek litteeken, afkomstig van de
miltexstirpatie. Geen oedemen, geen icterus. De pupillen zijn
nog helder en gelijk. Er zijn geen uitgezette aderen zichtbaar.
De buik is wat ingezonken.

\'t Weinige onderhuidsche vetweefsel en ook de spieren
zijn zeer bleek. De glans der serosa is goed; de darmserosa

is zeer bleek en in \'t kleine bekken bevindt zich zeer weinig
helder vocht.

De blaas is vrij gevuld. Aan \'t uitwendig genitaal-apparaat
geen afwijkingen.

In de rechter pleuraholte bevindt zich bijna V₂ L. vocht.
Uit de linker daarentegen stroomt bij aansnijden een enorme
hoeveelheid waterige geel gekleurde vloeistof te voorschijn,
\'t Vocht is licht troebel met enkele vlokjes er in. S. G. 1022.
De hoeveelheid bedraagt 2800 gram.

De linker long ligt naar boven binnen als een dunne lap
tegen het mediastinum en epicardium externum aan.

Hart. (320 gram.) In \'t hartezakje vindt men een weinig
helder vocht, \'t Epicard is zeer bleek, geen bloedingen er
onder. Uit de voorkamers en groote vaten komt bij aansnijden
eenig uitermate dun, bleek bloed te voorschijn. In de beide
kamers zit een rood, eenigszins bleek stolsel. De hartspier
is bleek, de kleppen zijn goed.

De linker long (290 gram) is zeer klein en zooals gezegd
samengevallen, bedekt met een fijn fibrine-laagje, dat hier
en daar haemorrhagisch is. \'t Bronchiaal slijmvlies der beide
longen is spierwit. De linker long is op doorsnee grauwwit,
weinig gepigmenteerd en absoluut bloedledig en geheel atelec-
tatisch. In den top is een erwt-groot vast, wit, verkaasd en
in het centrale gedeelte verweekt haardje. Ook in het midden-
gedeelte van de onderkwab treft men nog een klein haardje
aan. Verder in de linker long geen spoor van tuberculose.

De rechter long (370 gram) valt vrij goed samen en is in
den top en op zijde vast vergroeid. In de bovenkwab bevindt
zich een heel klein grijswit vast haardje met gepigmenteerde
omgeving. Verder geen teekenen van tuberculose.

Bij aansnijden komt uit den ductus choledochus een weinig
gal, uit de vena portae, die glad van wand is, zeer weinig
dun vloeibaar bloed te voorschijn. De vena portae wordt
ingespoten met Berlijnsch blauw-formaline.

De lever, die ingespoten met ± V₂ L. vloeistof (formaline
plus Berlijnsch blauw) 1500 gram weegt, is klein en bleek en
fijnhobbelig van oppervlak. De voorrand is scherp, maar tevens
iets fibreus. Er zijn kleine adhaesie\'s tusschen de linker lever-
kwab en \'t diaphragma.

De linker kwab is in verhouding tot de rechter tamelijk
groot. (L. 475, R. 920 gram; verhouding 1 : 2.)

De kapsel is iets melkachtig en aan de ondervlakte van

de rechter leverkwab in den allerbuitensten hoek is een klein
poliepvormig leverweefsel-aanhangsel zichtbaar, terwijl in het
gedeelte aan de ondervlakte van de rechter kwab rechts een
halfweg reikende sagittale insnoering bestaat, waardoor het
laterale gedeelte daarnaast als een wal promineert. Het opper-
vlak van de lever is grijswit, hier en daar met wat stervormige
bindweefselfiguren.

Op doorsnede, (2 X 24 uur na de injectie) is het orgaan
bleek, cirrhotisch; overal bestaat periacineuse bindweefsel-
woekering, maar niet excessief. De lever is vaster dan normaal
en knarst wat bij \'t insnijden. De galblaas is glad en bevat
geen steenen.

Bij aansnijden van het duodenum stroomt daaruit een groote
hoeveelheid dun vloeibaar bloed.

De maag is opgezet en wordt in toto uit het lijk gehaald
en opengeknipt. Men vindt er een groote hoeveelheid dun
bloed in met een groot stolsel en niet ver van de cardia in
het verloop der groote curvatuur zit een dun stolsel wat vaster
op het slijmvlies, zoodat daar de plaats der bloeding vermoed
wordt. Geen ulcus! Geen duidelijk openstaand bloedvat.

De plaats, waar de milt gezeten heeft, is glad met eenige
kleine, geïnjiceerde bloedvaten en van de darmen schemert
de inhoud vooral van het ileum blauwzwart door, terwijl ook
in het onderste gedeelte van den dikken darm een donker-
blauwe inhoud door de serosa zichtbaar is. De geheele darm
bevat bloederigen inhoud en vertoont geen ulcera. \'t Mesen-
terium is vrij vetrijk, nergens adhaesie\'s, geen gezwollen
lympheklieren, geen spoor van tuberculose, \'t Pankreas is
bleek en klein.

In de vena lienalis zit een weeke deels iets vastere, dunne
gele thrombus, die het lumen lang niet opvult; de wand der
vena is daardoor als \'t ware gedeeltelijk bedekt met een dun
geel laagje; de intima is niet geheel glad.

Een pakket praeaortale lympheklieren is zeer gezwollen en
op doorsnede bleek met gele gemarmerde partijen. Enkele
ervan zijn hyperaemisch.

Boven de linker nier wordt een kastanje-groot week orgaan
aangetroffen, dat voor een bijmilt gehouden wordt. Het weegt
13 gram en heeft min of meer een eivorm. De langste door-
snede bedraagt 3.7 c.M., de kleinste 2,8 c.M. Het oppervlak
is glad; de doorsnede is week, bruinrood van kleur met
uiterst weinig bindweefsel er in.

Beide bijnieren zijn bleek, doch zien er goed uit.

De linker nier (200 gram) is bleek, glad van oppervlak
en gezwollen; de doorsnede is wit, bijna zonder afscheiding
tusschen merg en bast en zonder één druppel bloed.

De rechter nier (190 gram) is geheel als de linker.

In de blaas bevindt zich vrij veel, licht gele bijna water-
heldere urine. Het slijmvlies is wit.

Het beenmerg van het dijbeen is pappig, bleek-bruin,
oranje-geel van kleur.

De geëxstirpeerde milt was groot, rood, vleezig en taai;
glad op de sneevlakte; gelijkmatig, zonder duidelijk zicht-
bare of vergroote Malp. lichaampjes. De afmetingen waren
23 X 14 X 7V₂ c.M. Het gewicht was 1200 gram.

Pat hol. A nat om. Diagnose: Vroeger miltexstirpatie,
anaemia gravis, haemorrhagia gastro-intestinalis, cirrhosis
hepatis; pleuritis sinistra exsudativa permagna; 3 verkaasde
kleine tuberkels in de linker en rechter long. Compressio
puim. sinistr. Vergroote bijmilt. Degeneratio medullae ossium.

•MIKROSKOPIE.

Milt: \'t Stroma bestaat uit een bundelvormig celrijk bind-
weefsel, waarin overal in allerlei richtingen vaatjes verloopen
met vrij hooge endothelieën, waarin zelden roode bloed-
lichaampjes, wel hier en daar lymphocyten worden aangetroffen.

Deze vaten zijn noch bijzonder uitgezet, noch bijzonder
nauw; hunne lumina zijn duidelijk zichtbaar en geven in
vereeniging met de bindweefselbundels, die meestal evenwijdig
aan de bloedvaatjes loopen, aan het mikroskopisch preparaat
het voorkomen van een celrijk weefsel met fijne mazen. Dit
celrijke bindweefsel beheerscht in hoofdzaak de miltstructuur
en de dunwandige bloedvaten met hoog endotheel zijn blijk-
baar de pulpavaten. Over \'t algemeen is het balkweefsel niet
veranderd; het komt in normale hoeveelheid voor en bevat
nu en dan cellen, beladen met bruin-geel pigment. Hier en
daar evenwel zijn gedeelten, waar het balkweefsel ongetwijfeld
wat vermeerderd is, zoodat men groepjes van kleine balken
met hun bekende structuur van kernarm bindweefsel in ver-
schillende richtingen het weefsel ziet doorkruisen.

De lichaampjes van Malpighi zijn niet vermeerderd noch
verminderd. Ze zijn over \'t algemeen gewoon van grootteen
afwisselend in kernrijkdom.

Bij \'t onderzoek van meerdere preparaten uit verschillende
gedeelten van \'t orgaan treft men herhaaldelijk plaatsen aan,
waar de sklerose van \'t pulpaweefsel een vrij hoogen graad
bereikt heeft; de spoelvormige bindweefselcellen hebben zich
daar verdikt tot bundeltjes van meerdere of mindere breedte ;
deze doorkruisen de pulpa in verschillende richtingen, hangen
veelal onderling samen en vormen aldus een vlechtwerk, welks
breede mazen gedeelten der pulpa insluiten en aan het weefsel
een min of meer alveolair karakter geven; in deze gedeelten
zijn de lichaampjes van Malpighi klein en soms door bind-
weefsel verdrongen. Het is goed te zien, dat veelal die
bindweefselbundels zich om kleine vaten groepeeren. De
arterieën, welke in of bij de balkjes loopen, vertoonen geen
veranderingen.

In preparaten (volgens Van Gieson gekleurd) komt de
fibreuse structuur nog duidelijker voor den dag en ziet men
fraai, hoe de zooeven beschreven bindweefselbundels, ontstaan
uit de verdichting van het meer jonge celrijke weefsel, zich
rood gekleurd hebben en geleidelijk in dit laatste, dat overal
om en tusschen de pulpa-vaten loopt en de structuur be-
heerscht, overgaan. Door Dr. de Josselin de Jong werden ook
enkele preparaten gekleurd volgens de methode van Biel-
schowski.

Hierin nu krijgt men een verrassend mooi overzicht van
den bundelvormigen bouw van het bindweefsel, dat overal
de pulpa-vaatjes omsluit.

Bij zwakke vergrooting krijgt men geheel den indruk van
een fijne zeef, waarvan het netwerk op vele plaatsen ver-
breedingen vertoont, deels door het balkweefsel, dat er door
heen loopt, deels door de bovengenoemde verdichtingen van
het celrijke pulpa-bindweefsel.

Met sterke vergrooting ziet men in deze preparaten overal
een uiterst fijn netvezelwerk, dat zich om de vaatlumina
heenslingert en op de plaatsen der verdichtingen zich tot
breedere bundels van geslingerde netvezeltjes groepeert.

Resumeerende is er in de milt een diffuse sklerose van
het pulpaweefsel, waardoor de pulpa-vaten duidelijker dan
gewoonlijk voor den dag komen en het weefsel dus de
structuur van een fijne zeef krijgt.

Het lymphoïde weefsel (lichaampjes van Malpighi) is in

behoorlijke hoeveelheid aanwezig ; het geheel beantwoordt dus
aan het door Banti beschreven begrip der fibro-adenie, maar
opgevat in den zin van Chiari.

Lever: De linker leverkwab vertoont een duidelijke, zij
\'t ook niet ver gevorderde, perilobulaire cirrhose. De lever-
cellen zien er goed uit; hier en daar zijn groepjes van
levercellen, die zeer groot zijn, met een meer helder zeer
fijn-korrelig protoplasma, dat afsteekt tegen de meer donkere
levercellen met hare gewone korrelige structuur.

De injectie-vloeistof is over \'t algemeen niet of slechts zeer
weinig tot in de leverkwabjes doorgedrongen. Er is weinig
of geen galgangvermeerdering en er zijn lichte teekenen
van stuwing.

De rechter leverkwab vertoont slechts een zeer «rerinee

O O

vermeerdering van het bindweefsel en er zijn heele gedeelten,
waarin van cirrhose geen sprake is.

Nergens zijn teekenen van ontsteking; er is nergens throm-
boseering der vaten.

Preparaten gekleurd volgens Eppinger laten duidelijk de
fijne galcapillairen zien, welke niet zijn uitgezet.

In de Bielschowski-preparaten is slechts daar vermeerdering
der fijnste netvezels (Gitterfasern) te zien, waar het perilobulaire
bindweefsel vermeerderd is.

B ij m i 11: Deze is zeer celrijk; zij bevat een aantal lichaampjes
van Malpighi, welke gedeeltelijk normaal van grootte zijn, voor
een ander deel slechts klein.

De pulpa bestaat uit een celrijk weefsel met nauwelijks of
niet zichtbare bloedvaatjes. Er is geen sklerose in.

Hier en daar zijn cellen met 2 of 3 kernen. Kerndeelings-
iiguren (Flemming-Saffranine) zijn niet gevonden.

\'t Orgaan bevat slechts zeer weinig balkweefsel.

Beenmerg: Dit is celrijk, bevat talrijke veelkernige
elementen (beenmerg-reuzencellen) en is ook nog tamelijk
rijk aan vetcellen. Kerndeelingsfiguren (Flemming-Saffranine)
zijn slechts weinig gevonden.

Vena lienalis: De intima is zeer verdikt en voor een
gedeelte uitermate kernarm, voor eeri gedeelte iets celrijker;
er ligt een celrijke thrombus op, waarin duidelijk spoelvormige
bindweefselcellen te zien zijn, benevens zeer kleine bloedvaatjes,
zoodat de thrombus reeds gedeeltelijk georganiseerd was.

Pankreas: Dit vertoont geen afwijkingen, is celrijk en
is niet geskleroseerd. De eilandjes van Langerhans zien er
geheel intact uit.

Dunne darm: Een stuk, dat mikroskopisch onderzocht
is, vertoont geen afwijkingen.

Nier: Deze vertoont ook geen afwijkingen.

Long: (Een haardje uit de bovenkwab van de linker long.)

Hierin is een verkazend tuberculeus proces ; grootere en
kleinere verkaasde tuberkels, gedeeltelijk tot ietwat grootere
haarden geconflueerd en met vrij veel reuzencellen, liggen in
het longweefsel, dat in de omgeving der tuberkels geïnfiltreerd
en geskleroseerd is.

Praeaortale lympheklier: Hierin worden een groot
aantal tuberculeuse haarden gevonden in den vorm van
bindweefsel-tuberkels al of niet met reuzencellen; verkaasde
tuberkels eveneens met reuzencellen en groote kaashaarden,
die reeds met het bloote oog als zoodanig zichtbaar zijn.

Geval II.

Dit betreft een patiënt, bij wien in de anamnese lues een
rol speelt en ten aanzien van wien door den klinicus de
mogelijkheids-diagnose „Morbus Banti" gesteld is. Aan de
ziektegeschiedenis zij \'t volgende ontleend :

Anamnese.

Patiënt G. K., 40 jaar oud, gepensioneerd korporaal der Marine, werd
opgenomen 9 April \'11 wegens haematemesis. In 1894 heet\'t patiënt lues
doorgemaakt, waarvoor hij behandeld werd; later kreeg hij een uitslag,
waarvoor opnieuw een kuur werd ondergaan. Daarna zou patiënt van zijn
lues geen last meer hebben ondervonden.

In 1896 heeft patiënt in Indië gedurende 6 weken aan koortsen geleden;
het zouden geen malariakoortsen geweest zijn. Ook heeft patiënt gonorrhoe
gehad en is matig alcoholist.

In 1907 is patiënt door een steenworp in zijn maagstreek getroffen, wat
hem veel pijn deed, maar verder geen verschijnselen gaf.

\'t Bloedbraken, waarvoor patiënt nu hulp zocht, dateert sinds 1908. Hij
vertoonde de gewone verschijnselen: misselijkheid, duizeligheid, haematemesis
en de volgende dagen melaena. Dit herhaalde zich in 1909 en 1910.

Nu in 1911 weer \'t zelfde, maar in heviger mate, zoodat patiënt eenmaal
\'t bewustzijn verloor.

De eetlust was altijd goed, maar patiënt hield dieet. De ontlasting is soms
erg traag, vooral na een bloeding.

Patiënt is niet buitengewoon vermagerd.

Sfatus praesensis. (Met het oog op den zeer slechten toestand is
patiënt slechts oppervlakkig onderzocht.)

De man ziet er zeer anaemisch uit; de panniculus adiposus is goed
ontwikkeld. De huid is geelbleek, livide. Geen abnorme lymph-klierzwellingen.

De pols maakt 114 slagen per minuut, is week en klein. De tong is
vochtig, licht beslagen en vertoont tandindruksels.

Thorax: De hartdemping is niet vergroot: aan de punt normale tonen;
boven de art. pulmonalis bestaat een systolische soufflé. De 2^de toon aan
de aorta en arteria pulmonalis zijn zuiver.

De longen bezitten normale grenzen, vertoonen geen demping en een
zwak vesiculair ademgeruisch.

Abdomen: de buikwand is slap: de lever is niet palpabel, de milt is
duidelijk voelbaar en vrij week.

De pupillen reageeren, de reflexen zijn normaal.

De urine vertoont geen afwijkingen.

Bloed: geen malaria-plasmodiën; sterke poikilocytose: polychromatophilie
in lichte mate: anisocytose: geen normoblasten, geen megaloblasten.

De behandeling bestond in hypodermoclyses en in toedienen van mixtura
gelatinosa.

In den nacht van 15—16 April heeft patiënt een doodelijke haemate-
mesis gehad.

SECTIE.

Deze werd 18 April \'11 50 uur na den dood verricht
door Dr. de Josselin ue Jong. (Sectie 69-1911.)

Aan het verslag hiervan zij \'t volgende ontleend:

De huid van het lijk is zeer bleek, men ziet litteekens op
de rechter onderste extremiteit. Er is een spoor oedeem, er
zijn ongeveer geen livores. \'t Uitwendig genitaal-apparaat
vertoont geen afwijkingen.

INWENDIG ONDERZOEK.

\'t Middenrif staat links zoowel als rechts vrij hoog.

\'t Schedeldak en de dura zijn bleek.

Hersenen (1480 gram). De sinus longitudinalis is onge-
veer leeg. De dunne hersenvliezen zijn bleek. Er is matig veel
subarachnoïdaalvocht De vaten aan de basis alsmede de
arteria fossae Sylvii zijn niet geslingerd en dun en niet
arteriosklerotisch. Op doorsnede zijn de hersenen vrij vochtig,
glanzend en overal anaemisch. Verder geen afwijkingen, ook
niet aan de schedelbasis.

Genitaal-apparaat: De beide testikels vertoonen
teekenen van fibrose.

H a r t (390 gram). Het hartezakje ligt in kleine oppervlakte
voor en bevat een weinig oranje-kleurig vocht. Het hart is

slap en niet zeer groot. Uit de rechter voorkamer komt wat
donker, niet zeer vloeibaar bloed te voorschijn, uit de linker
voorkamer bijna niet.

De glans van het epicard is goed. De aorta vertoont boven
de coronair-arterieën kleine omschreven verdikkingen van haar
intima, die bleek is en de zetel is van haemorrhagische suffusie.
De kleppen van aorta en art. puim. sluiten.

Het hart is bleek, bruin-grijs-geel van kleur, vertoont geen
uitzettingen en is glad van snede.

De bleeke longen vallen matig samen. In de linker en ook
in de rechter pleuraholte bevindt zich een klein weinig oranje-
kleurig vocht. Beide longen zijn geheel vrij van de borstwand,
behalve de rechter, die in den top wat geadhaereerd is.

Linker long (615 gram): De hilusklieren zijn niet ge-
zwollen. Het longoppervlak is glad en bleek evenals het
bronchiaal slijmvlies. In den bronchus bevindt zich slijm. De
long is nergens verhard, niet pneumonisch, luchthoudend.
De onderkwab is wat oedemateus en iets minder bleek. Geen
spoor van tuberculose.

Rechter long (600 gram): Om de bifurcatie vindt men
geen gezwollen lympheklieren. De top vertoont een aantal
gepigmenteerde intrekkingen. In de bovenkwab worden een
paar omschreven, deels verkaasde, deels verkalkte gele vaste
haarden aangetroffen, terwijl het weefsel daaromheen meer
gepigmenteerd en vaster is dan de rest.

De onderkwab is wat oedemateus en bloedrijker dan de
rest, maar niet pneumonisch. De middenkwab is bleek en ook
niet pneumonisch.

BUIKORGANEN.

Het onderhuidsche vetweefsel is vrij goed ontwikkeld en
hoog geel van kleur. Het vetrijke net ligt over de lever. De
serosa is uiterst bleek, de glans ervan is goed. De normale
appendix ligt op den ileopsoas. In de buikholte is een spoortje
geel vocht aanwezig

De bursa omentalis is leeg," het foramen Winsiowi is ver-
groeid. Er bestaat een zeer vetrijke adhaesie tusschen den
voorrand van de rechter leverkwab en de flexura coli hepatica ;
eveneens zijn er adhaesie\'s tusschen de ondervlakte van de
galblaas en de flexura coli hepatica.

\'t Mesenterium is vrij vetrijk; ook is er veel retroperitoneaal
vet, vooral ter hoogte van de bifurcatie der aorta.

De porta is buitengewoon verdikt en omgeven door tal
van adhaesie\'s, die van de ondervlakte van de rechter lever-
kwab naar duodenum en colon verloopen.

De maag is vergroot en bevat een enorme hoeveelheid
bloed. De maagwand is overal glad; de aderen van de maag
vlak bij de cardia zijn ook uitgezet. Geen ulcus; de plaats
der bloeding is niet te vinden.

De aderen van den oesophagus, die ook wat bloed bevat,
zijn zeer uitgezet. Is misschien hier de bloeding ontstaan?

In het duodenum zit ook een weinig bloederige vloeistof.
De vena portae staat open en bevat geen thrombus. De vena
cava is goed open. \'t Pankreas is zeer bleek en ligt verscholen
in vrij veel vetweefsel.

De galblaas is omgeven door adhaesie\'s, die zeer vetrijk
zijn. In de galblaas vindt men taaie gal, geen steenen.

Lever: Deze weegt 1500 gram ; de rechter kwab 860 gram,
de linker 640 gram. De rechter kwab is dus kleiner, de linker
grooter dan normaal.

Het orgaan is slap en bleek.

De rechter kwab is vooral aan de ondervlakte hobbelig
en knarst op doorsnede Zij vertoont daarbij een insulairen
lobulairen bouw met vermeerderd bindweefsel en bleek grijs-
groen leverweefsel met hier en daar gele partijen. De hyper-
trophische gedeelten zijn als knobbels zichtbaar.

De linker kwab is vergroot, veel gladder dan de rechter;
zij vertoont slechts aan de voorvlakte een lichte hobbeling.
Zij knarst veel minder op doorsnede, vooral het uiterste
linker gedeelte, dat zich bijna als boter snijden laat. In deze
kwab ontbreken zoo goed als geheel hypertrophische knobbels.
De lobus quadratus en lobus Spiegeli zijn niet vergroot.
Nergens in de lever carcinoom.

De vena lienalis is niet gethromboseerd.

Milt (730 gram): De kapsel is rimpelig; het orgaan is
bleek, paars-grijs van snede, zeer week, slap met een gezwollen,
vochtige pulpa. Geen knobbels, geen duidelijk zichtbare follikels.

De beide b ij n i e r e n zijn op weg van rotting.

Darmen: Het slijmvlies is bleek, vertoont geen ulcera
of bloedingen.

Nieren: Rechts ontbreekt de nier. Wat men links vindt,
kan men noemen een naar links gegleden hoefijzernier. Deze
nier weegt 370 gram, is groot en buitengewoon bleek, grijs-
geel, stopverfachtig van kleur. De kapsel laat vrij goed los.

De aorta thoracica heeft in haar bovenste deel om-
schrevene, min of meer verhevene, ulcereuse plekken. De
aorta descend. en abdomin. zijn goed.

PATHOL. ANATOMISCHE DIAGNOSE.

Syphilis, cirrhosis hepatis, perihepatitis lobi dextri hepatis.
Ectasia Venarum oesophagi,megalosplenie, haemorrhagia tractus
intest. (oesophagi) ; anaema gravis acuta; fibrosis testicul.
duplex; aortitis syphilitica. Hoefijzernier.

MIKROSKOPIE.

Milt: De lichaampjes van Malpighi zijn over \'t algemeen
klein ; er zijn er evenwel, die de normale grootte hebben, maar
op vele plaatsen zijn ze gereduceerd tot kleine zoompjes van
lymphocyten, die om de vertakkingen der arterieën gegroepeerd
liggen.

De pulpa is veranderd in dien zin, dat er duidelijk een
diffuse bindweefselvorming in opgetreden is. Overal ziet men
bundeltjes van tïjne spoelvormig gerekte bindweefselcelletjes
de pulpa doorkruisen, waartusschen men dan verspreid lympho-
cyten en andere cellen aantreft.

Het weefsel doet zich voor als een fijn gevlochten celrijk
bindweefsel, waarin men meer of minder duidelijk de lumina
der kleine pulpa-venae kan zien ; het bindweefsel groepeert
zich als fijne bundeltjes om deze vaatjes en het is moeilijk
te beslissen, of dit bindweefsel van het reticulum, dan wel van
de wanden der fijne vaatjes zijn oorsprong neemt. Zeker is,
dat men hier mag spreken van een diffuse fibreuse omzetting
van de pulpa.

\'t Jonge celrijke bindweefsel dringt op verschillende plaatsen
in de lichaampjes van Malpighi, wat een vermindering van
celrijkdom en verkleining er van tengevolge heeft.

De lumina der pulpa-vaatjes zijn hier en daar abnormaal
duidelijk zichtbaar, doordat hun endothelieën gezwollen zijn
en vrij groote ovaalvormige kernen hebben.

Er is dus in de milt een diffuse sklerose.

Lever.

Rechter leverkwab, hypertrophisch spongieus gedeelte.

Hier bestaat een betrekkelijk geringe, maar diffuse bind-
weefselvermeerdering, die groepen van acini omhult ; deze
zijn kleiner of grooter en onregelmatig van vorm ; slechts
zelden is een enkele acinus door bindweefsel omgeven.

In het bindweefsel, dat over \'t algemeen weinig kernrijk
is, zijn hier en daar weinig lymphocyten-ophoopingen. Aan
de randen der acini zijn op vele plaatsen kleine leverbalkjes
los van de rest ervan door een zeer geringe bindweefsel-
omgroeiïng ; het is alsof deze er af gesplinterd zijn.

Er is over \'t algemeen geen galgangvermeerdering.

Van de bloedvaten valt niets bijzonders te zeggen, er is
geen sklerose.

De levercellen zien er goed uit met goede kernkleuring en
in vele acini ziet men plaatsen, waar de levercellen groot
zijn met donker gekleurde kernen, wat lichter protoplasma
dan de overigen en met duidelijker grenslijnen, dan men
gewoonlijk pleegt te zien.

Van vele acini is de radiaire structuur nauwelijks te herkennen,
zijn de balkjes lang, terwijl deze dikwijls evenwijdig loopen
(een verschijnsel door Dr. de Josselin de Jong reeds in zijne
dissertatie beschreven). Zij laten slechts zeer nauwe spleetjes
als aanduiding van het bestaan van bloedcapillairen tusschen
zich open.

Er is nergens celnekrose.

Rechter leverkwab ; hobbelige ondervlakte.

Ook hier is weinig bindweefselvermeerdering; door post-
mortale veranderingen zijn hier en daar de levercellen wat
ver van elkaar komen te liggen, maar overigens zien de cellen
er zeer goed uit ; zij vormen dikwijls lange balken, terwijl
hun kernen goed van kleur zijn.

Men vindt slechts zeer geringe lymphocyten-ophoopingen ;
geen galgangvermeerdering; er bestaat ook geen nekrose
van cellen.

Linker le ver kwab ; hobbelige voorrand.

In dit gedeelte bestaat ook slechts geringe bindweefsel-
vermeerdering ; maar opvallend is hier de grootte der lever-
acini en vooral het veelvuldig voorkomen van groote gedeelten
met de reeds bovengenoemde groote levercellen met licht

protoplasma, scherpe omtrekken en goed gekleurde donkere
veelal groote kernen.

in sommige preparaten wordt hier en daar een klein
tuberkeltje gevonden, terwijl in een groote uitlooper der
capsula Glissonii de takken der poortader buitengewoon
uitgezet zijn, zoodat daardoor een sponsachtig aspect ver-
oorzaakt wordt.

Linker leverkwab ; (bij \'t ligament suspensor.)

De bindweefselvermeerdering is gering, de acini zijn groot;
\'t leverweefsel is dicht en celrijk. Op vele plaatsen ziet men
groote levercellen, dikwijls met 2 kernen. Overigens ziet men
hier \'t zelfde als in de andere gedeelten.

Middengedeelte der lever.

o

Weinig cirrhose.

Vena portae.

Deze vertoont een zeer belangrijke verdikking van haar
intima ; deze is op de eene plaats veel sterker dan op de
andere en op de grens van spierlaag en intima is het weefsel
hier en daar celrijk.

Bindweefsellamellen der intima zijn op vele plaatsen op
zoodanige wijze uit elkaar gedreven, dat het is, alsof zij door
vocht uit elkaar gedrongen zijn. Er is blijkbaar oedeem der
wand.

Kleine capillairen loopen hier en daar in de verdikte intima;
de arterieën zien er over \'t algemeen goed uit.

Deze sklerose der vena portae is ook weer op de eene
plaats veel sterker dan op de andere, zoodat naast zieke
gedeelten ook plaatsen voorkomen, waar de intima er normaal
uitziet.

Geval III.

Dit betreft een vrouwelijke patiënt, behandeld in het
St. Peter\'s Hospitaal te Albanv door de doctoren Ball en
Elting, die zoo welwillend waren ons de ziektegeschiedenis
af te staan, terwijl Dr. Ordway, die de autopsie verrichtte,
zoo vriendelijk was het sectieverslag, alsmede de organen,
over te zenden. Het is mij aangenaam op deze plaats voor
een en ander mijn welgemeenden dank te betuigen.

De toestand openbaarde zich in aansluiting aan een katar-
rhale pneumonie.

A n a m ii e s e: A. L., 18 jaar, ongehuwd en van blank ras, werd opgenomen
4 Maart \'09.

Patiënte is geboren in de Vereenigde Staten; zij is studente. Zij heeft maag-
bezwaren. De familie-anamnese is negatief. Zij zelve heeft mazelen gehad
en overigens niets.

De menstruatie begon op 14 jarigen leeftijd, regelmatig en normaal tot
vijf maanden geleden, toen zij ophield tot op dit oogenblik. Patiënte lijdt
aan constipatie, de eetlust is goed.

Patiënte heeft nooit syphilis gehad.

Tegenwoordige ziekte: Ongeveer 24 November \'08 is patiënte ziek geworden ;
zij klaagde over hoesten, gaf vrij veel op en had lichte temperatuursver-
hooging. Volgens haar huisdokter was het een katarrliale pneumonie,
\'t Duurde vijf of zes weken. Hierna herstelde patiënte niet en de buik nam
toe in omvang. Van nu af aan werd patiënte bleek en verloor aan gewicht,
maar de opzetting van den buik is de voornaamste klacht.

Status: de huid en slijmvliezen zijn bleek. De pols is 116 en regelmatig.
Ademhaling 24. I)e pupillen zijn middelmatig wijd en gelijk. De tong wordt
recht uitgestoken en is licht beslagen.

Patiënte is slecht gevoed. Het skelet van de borstkas steekt uit. De
longen vertoonen geen afwijkingen.

Aan het hart wordt een praesystolisch geruisch gehoord boven de aorta;
de 2^de pulmonaaltoon is versterkt.

Het abdomen is koepelvormig en steekt uit.

Een groote zwelling wordt gevoeld in \'t linker hypochondrium, zich naar
beneden uitstrekkende tot den navel. Kr bestaat gedempt percussiegeluid
van den onderrand der 9^dt\' rib links af tot de crista iliaca en naar \'t midden
toe tot den navel.

Na de opneming waren tot den dag der operatie (15 Maart \'09) tempe-
ratuur en pols licht onregelmatig, gaande resp. van 37—38 en van 100—115.
De respiratie was regelmatig, gemiddeld 25. Het Hgl.-gehalte schommelde
tusschen 50 en 65 %; de witte bloedcellen van 5000—7000 en de roode
bloedlichaampjes van 3,100,000—3,300,000.

De urine was donker van kleur met een spoor eiwit, zonder suiker.
S. (\'i. 1020 1032. liet sediment vertoont amorphe uraten, cylinderachtige
lichamen, hier en daar een rood bloedlichaampje en leukocyten.

15 Maart \'09 verrichtte l)r. Kiting onder aethernarcose een proef-
laparotomie: duur 1 uur. Hij opening der peritoneaalholte stroomde ongeveer
2 I,. barnsteenklcurige vloeistof af. Nog 1 I.. werd bij \'t onderzoek verwijderd.

De bovenvermelde zwelling blijkt te zijn een enorm vergroote milt, welke
de longen naar boven en de buikingewanden naar rechts drijft. De milt
weegt naar schatting minstens 3000 gram en strekt zich uit van de 7^,lc rib
tot het promontorium en overschrijdt 2 c.M. de mediaanlijn bij den navel.
Het orgaan vertoont aan zijn binnenrand twee verschillende inkervingen.
Kr zijn geen gezwollen lymphklieren. De kleur der milt is purper-rood, de
consistentie is vast.

De lever strekt zich uit van den onderrand van de 6^de rib tot op 2 c.M.
boven den ribbenboog, \'t Orgaan is hard en hobbelig; de knobbels meten
van 1—3 c.M.

De vena portae schijnt licht verdikt.

Het pankreas, de maag en darmen blijken normaal.

Een stukje leverweefsel wordt voor histologisch onderzoek uitgesneden.

Anatomische diagnose: splenomegalie; cirrhosis hepatis (Morbus Banti).

Toestand van de vloeistof: zure vloeistof met weinig roode bloedlichaampjes.

Ue patiënte herstelde zich goed van de operatie, ofschoon temperatuur en
pols stegen resp. tot 39,5° en 150 en de respiratie tot 35 en 40 gedurende
3 dagen en dan daalde alles weer tot den toestand van vóór de operatie.

Patiënte werd 21 Maart \'09 voorloopig ontslagen en ging naar huis.

De vloeistof in de peritoneaalholte kwam terug, zwakte en anaemie
werden meer uitgesproken, er verscheen langzamerhand icterus, die later
duidelijker werd.

Er kwam oedeem aan de beenen; de anaemie werd sterker, eveneens
vermeerderden de lichaamszwakte en de opzetting van den buik. Patiënte
overleed 13 Mei 1910.

SECTIE.

Deze werd 14 Mei \'10 verricht door Dr. Ordway, 10 uur
post mortem.

Hierbij werd \'t volgende gevonden :

\'t Is \'t lijk van een tamelijk goed ontwikkelde, slecht
gevoede jonge vrouw. Huid en slijmvliezen zijn intens geel
van kleur. Duidelijk oedeem der beenen.

Hart: \'t Myocardium is bleek, vertoont overigens geen
afwijkingen.

Longen: Bij aansnijden stroomt er een matige hoeveelheid
schuimende vloeistof uit, overigens zijn ze geheel normaal
crepiteerend.

Peritoneaalholte: de milt is enorm vergroot, vult de
geheele linkerzijde der buikholte op en strekt zich uit van
\'t linker hypochondrium tot de linker regio iliaca. Centraal
strekt \'t orgaan zich 5 c.M. uit rechts van de mediaanlijn.

De inkerving bevindt zich 2 c.M boven den navel.

\'t Niet centrale gedeelte is vergroeid door fibreuse strengen
met \'t omgevende peritoneum.

De lever is niet onder den ribbenboog te zien. De mesen-
teriale lympheklieren zijn normaal. De sereuse holten bevatten
overvloedig galkleurigen vloeistof.

\'t Maagdarmkanaal is samengevallen en vertoont niets
bijzonders.

\'t Pankreas en de bijnieren evenmin.

De nieren zijn aanzienlijk vergroot. Zij wegen ieder
250 gram.

De kapsel laat gemakkelijk los, \'t oppervlak er onder is glad.
\'t Merg is normaal; de schors 0,6—0,7 c.M. dik.

Genitaal-organen: de uterus is klein, van \'t infan-
tiele type.

De tubae vertoonen geen afwijkingen, evenmin de ovaria.
Er zijn tal van kleine folliculair-cysten.

Aorta: deze is zeer klein; 5 c.M. boven de bifurcatie is
de omtrek 4 c.M. groot.

NADERE BESCHRIJVING VAN MILT EN LEVER.

Milt: \'t Orgaan is enorm vergroot; \'t gewicht is 2500 gram.
De kapsel is onregelmatig verdikt en bedekt met fibreuse
aanhangsels. Aan den buitenkant tusschen \'t middelste en
bovenste 3^(le gedeelte is een onregelmatig, geelachtig gebied
3X4 c.M. groot.

Nog meer (6—8) soortgelijke, doch kleinere stukken liggen
verspreid over de oppervlakte.

Het oppervlak is onregelmatig verdeeld door voren en
diepe groeven. Bij aansnijden blijken deze groeven ontstaan
te zijn door bindvveefselstrookcn, die in nauwe betrekking
staan tot de boven beschreven gele zone\'s.

Het snijvlak heeft over \'t geheel een donkerroode kleur;
aan de peripherie verspreid liggende talrijke onregelmatige
gele zone\'s van 1—4 c.M. diameter verleenen het een treffend
uiterlijk.

De trabekels en follikels zijn niet duidelijk.

Aan den hilus bevinden zich talrijke knobbelvormige lichamen
van 0,5—1,5 c.M. in diameter. Zij hebben over \'t algemeen
een roode kleur en gelijken ten zeerste op miltweefsel. Soort-
gelijke lichamen treft men aan langs den bovenrand van het
pankreas zeer dicht bij de arteria en vena splenica in het
distale "A gedeelte.

Lever: De grootte is normaal, het gewicht bedraagt
1500 gram. Tal van verklevingen bevinden zich tusschen het
boven- en voorvlak van de lever en het buikvlies van het
diaphragma.

Het leveroppcrvlak is van fijn- tot grofhobbelig en is
onregelmatig gegroefd door bindweefselmassa\'s. De kleur is
van gevlekt-rood tot geel-groen.

Op doorsnee verschijnt \'t parenchym als ronde velden van
0,2—1,5 c.M. diameter, omgeven door bindweefsel.

De galblaas is matig uitgezet door geelachtige vloeistof.

Druk op de galblaas doet de gal niet uitstroomen in
\'t duodenum (zonder twijfel wegens schrompeling van den

duodenaalwand ten gevolge van het conserveeren). Aansnijden
van de galbuis echter ter plaatse van inmonding in het
duodenum veroorzaakt een overvloedig afstroomen van gal.

Anatomische diagnose: vergrooting der milt met
multiple infarctvorming; chronische splenitis en perisplenitis ;
chronische hepatitis en perihepatitis; icterus van huid, slijm-
vliezen en sereuze vliezen.

MIKROSKOPIE.

Milt: Opvallend is, dat de lichaampjes van Malpighi
schaarsch en klein zijn; ze zijn meestal beperkt tot smalle
strookjes van lymphoïde weefsel om de kleine arterieën.

Op sommige gedeelten krijgt men den indruk, dat de
lichaampjes van Malpighi uit elkaar gesplinterd zijn, zoodat
men om een balkje of kleine arterie slechts een smalle strook
van lymphocyten ziet, terwijl in de omgeving verspreide
groepjes, strengetjes of kluitjes van lymphocyten worden
aangetroffen; er tusschen ligt dan een weefsel met jonge
bindweefsel-cellen, kleine vaatjes met hooge endothelieën en
zeer veel verspreide roode bloedlichaampjes.

In het pulpa-weefsel zijn de kleine vaatlumina zeer duidelijk
te zien; zij vallen op door hun hooge kubische endothelieën.
Verder liggen overal roode bloedlichaampjes door het weefsel
verspreid; en er bestaan duidelijke teekenen van een lichte
diffuse bindweefselwoekering; op vele plaatsen ziet men n.1.
in \'t verloop der kleine pulpa-venae kleine bundeltjes van
spoelvormige bindweefsel-cellen, die evenwel dikwijls gemas-
keerd zijn cfoor de vele uitgetreden roode bloedlichaampjes.

Op vele plaatsen ziet men kleine groepen van lymphocyten,
omgeven door een weefsel, dat zeer rijk is aan roode bloed-
lichaampjes en waarin men de kleine pulpa-venae met hooge
endothelieën duidelijk ziet. Soms zijn deze lymphocyten-op-
hoopingen om een klein bloedvaatje gerangschikt, op andere
plaatsen liggen ze als kléine klompjes of strengetjes ordeloos
door het weefsel.

Er is dus sklerose van de milt.

Lever: \'t Is een annulaire cirrhose met zeer veel intcr-
stitieel bindweefsel, \'t Bindweefsel omhult soms één, twee, of
soms ook grootere groepen van leverkwabjes; dit bindweefsel
is zeer arm aan kernen. De bloedvaten in de acini zijn zeer
sterk uitgezet.

\'t Blijkt, dat in vele leverkwabjes grootere of kleinere
haarden zijn, die reeds bij zwakke vergrooting opvallen door
hun lichtere kleur; bij nauwkeuriger onderzoek blijkt, dat
daar een sterke degeneratie van levercellen heeft plaats gehad :

slecht gekleurde kernen, de cellen liggen los, zien er uit
als schollen, dikwijls zijn er vetbolletjes in. Ook is er soms
duidelijk celnekrose.

\'t Is dus een vergevorderde cirrhose.

Pankreas: Hier is geen cirrhose; de eilandjes van
Langerhans zien er volkomen goed uit; evenzoo \'t verdere
pankreas-weefsel.

Nier: geen bijzonderheden.

Dundarm: de submucosa is wat oedemateus; overigens
zijn er geen bijzonderheden.

Lymphe klier: Deze is zeer celrijk, vertoont overigens
geen veranderingen.

Long: In de long zijn ontstekingsproducten in de kleinere
bronchi te zien. Verder is het orgaan normaal.

Geval IV.

Door de welwillendheid van Dr. Lankhout te \'s-Gravenhage
ben ik in staat gesteld, een merkwaardig geval, uit diens
practijk afkomstig, in dit onderzoek op te nemen.

\'t Is niet een Morbus Banti, maar een toestand wel door
Banti beschreven 1) en naar hij zegt \'t eerst; niemand zou
nog vóór hem dit lijden beschreven hebben, \'t Bestaat in
hoofdzaak uit een langjarige miltzwelling, gepaard gaande met
anaemie, terwijl nu eens vroeger dan weer later een lichte
icterus optreedt; in de urine vindt men veel urobiline en een
enkelen keer ook een geringe hoeveelheid bilirubine. De faeces
zijn steeds gekleurd; \'t is een haemolytische icterus. Milt-
exstirpatie is noodig en voldoende voor volkomen genezing.
Banti beschrijft het lijden onder den naam splénomégalie
hémolytique en zegt, dat er betrekkingen bestaan aan
den eenen kant met de anaemia splenica en Morbus Banti,

1) Semaine médicale 5 Juni \'12.

aan den anderen kant met vormen van kryptogenetischen
haemolytischen icterus, \'t zij congenitaal (Minkowski-Chauffard),
\'t zij verworven (Hayem-Widal).

\'t Is dus ook voor \'t onderzoek, dat ons hier bezig houdt
een belangwekkend geval, waarvoor \'t mij aangenaam is
Dr. Lankhout, die zelf het geval elders zal publiceeren 1), hier
mijn hartelijken dank te betuigen.

Anamnese: 16 Aug. \'12.

Mej. R., 42 jaar, is uit een groot gezin afkomstig. Haar vader stierf,
71 jaar oud, aan een nierziekte, haar moeder op 57 jarigen leeftijd aan een
apoplexie. Een zuster stierf aan carcinose na borstkanker, 42 jaar oud.
Tuberculose komt in de familie niet voor.

Als meisje leed patiënte veel aan hoofdpijn en maagkramp. Zij heeft ery-
sipelas gehad; eveneens pokken drie maanden oud. Voor 17 jaar is de
groote milt \'t eerst geconstateerd door 1\'rof. Treub, destijds te Leiden. De
eenige last was toen een naar gevoel van dikte en vermoeidheid in den buik.

Braken deed patiënte niet.

In den loop der tijden werd patiënte zwakker en de milt grooter. Af en
toe onregelmatig vertoont patiënte koorts (ook door Dr. L. zelf waargenomen).

Éénmaal voor ± 5 maanden bestond een echte icterus met bilirubine in
de urine) die in 11 dagen genas. Verleden jaar een bronchitis. De menses
zijn vrij geregeld, meestal wat te laat; niet te veel.

Patiënte heeft nooit uit \'t tandvleesch gebloed. In de jeugd had zij veel
last van neusbloeden, later af en toe. Thans is patiënte moe, lusteloos en
krachteloos.

Status: \'t Is een zwak, mager individue met een voor haar leeftijd
jeugdig uiterlijk. Zij is bleek en heeft eenigszins uitstekende jukbeenderen;
de slijmvliezen zijn ook bleek. De conjunctivae zijn licht icterisch; de huid
heeft een iets geelachtige tint. \'t Tongslijmvlies is bleek, glad en vochtig,
niet beslagen. De pols is matig van vulling en grootte, week. 110 perminuut.

\'t Hart ligt vergroot voor door de horizontale ligging en \'t reikt van de
2^de interc. ruimte links over \'t sternum tot de 5^dc rib aan den rechter
sternumrand," naar links tot in de 5^de interc. ruimte in de pap. lijn. De
long-levergrens staat ter hoogte der 6^de rib, bewegelijk, de long-miltgrens in
de zijvlakte bij de 8^$tc a 9^de rib.

Achter staan de longgrenzen ter hoogte van den ll^de"—12^de" borstwervel
en zijn bewegelijk. Aan \'t hart overal systolische geruischen, \'t sterkst aan
de pulmonalis.

De milt is enorm groot, reikt tot in \'t kleine bekken en in \'t hypogastrium
ver naar rechts. De incisurae zijn te voelen. De diagonaalafmeting der milt
bedraagt ± 47 c.M.

De lever bezit een scherpen rand, is glad, ietwat vast en is 4 vingerbreedten
onder den ribbenboog te voelen.

Er bestaat drukpijnlijkheid op \'t sternum, niet op de tibiae; aan de
onderbeenen bestaat een licht oedeem.

Bloed: Hgl. (Sahli) 45 % Leukoc. 2500. R.bl.1. 2,225,000 geringe
anisocytose, polyn. neutroph. 45 %, mononucl. leukoc. (in casu bijna alle

1) Dit is inmiddels geschied; vergel. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1913.
II no. 15.

lymphoc.) 53 %. Overgangsvormen 2 %. Een enkel rood bloedlichaampje
met kernresten.

Urine: S. G. 1014. Zuur; veel uraten, urobiline.

Geen bilirubine (Gmelin), geen albumen, geen sacch.

In een vroegeren status staan nog de volgende negatieve bevindingen
vermeld: geen klier/wellingen, geen ascites, geen aderen op den buik.

Op 9 Nov. \'12 werd door Dr. Renssen te Arnhem de milt geëxstirpeerd.
Bij de operatie bleek de lever ook volmaakt glad te zijn en maakte den
indruk van een groote vetlever.

Status 8 üec.: Goed gevoed; de tong is fraai; de schildklier is te
voelen en een weinig opgezet. Temp. 36,8. De pols is celer, regelmatig,
iets week, 96 per minuut, \'t Hart is niet vergroot; de tonen zijn zuiver,
alleen een zacht systolisch geruisch aan de pulmonalis. De sklerae een spoor
subicterisch ?

De lever staat 4 vingerbreedten onder den ribbenboog, is vrij vast, scherp
van rand, glad.

Bloed: Hgl. 95 %. R.bl.1. 4,120,000. Witte 12,600.

Lichte anisocytose.

Groote mononucl. (met korreling in \'t protoplasma) 60 %.

Kleine mononucl. 5 ⁰ ₀ Overgangsvormen 6 %.

Polyn. neutroph. 25 %. Mestcellen 1 %. Eosinoph. polyn. 1.

Een paar normoblasten met basoph. korrels in \'t protoplasma werden gezien.

De lichte icterus verdween langzamerhand.

23 Januari \'13 was \'t bloed aldus samengesteld:

Hgl. 85 %. R.bl.1. 3,375,000. W. 8700.

Milt: Gewicht 4500 gram.

Het orgaan was bloedrijk, matig vast van consistentie. De
follikels waren niet vergroot. Bijzonderheden vertoonde het
orgaan verder niet.

MIKROSKOPIE DER MILT.

De vergrooting van \'t orgaan berust hoofdzakelijk op een
vermeerdering van \'t pulpaweefsel; de lichaampjes van
Malpighi hebben met deze vermeerdering geen gelijken tred
gehouden, al zijn er ook vele, die in behoorlijke afmeting
aanwezig zijn. Men ziet ook op vele plaatsen het lymphoïde
weefsel dezer lichaampjes verminderd in hoeveelheid, d.w.z.
gereduceerd tot een vrij smallen zoom om een vertakking dei-
art. lienalis en ook ziet het er op vele plaatsen uit alsof het
weefsel van de glomeruli uit elkaar gedreven is en in onregel-
matige hoeveelheden verspreid om een balkje of een vertakking
der arterie voorkomt.

Hier en daar treft men tusschen de resten van dergelijke
uit elkaar gedreven glomeruli wat celrijk bindweefsel aan,

maar voor \'t meerendeel ziet men er evenwel pulpaweefsel
tusschen. Dit laatste vertoont in hoofdzaak twee bijzonder-
heden : in de eerste plaats is het zeer bloedrijk en ten tweede
bevat het zeer vele in alle richtingen loopende kleine veneuze
bloedvaten, die bekleed zijn met zeer hoog endotheel, welks
cellen groote ronde goed gekleurde kernen hebben.

Deze bloedvaatjes zijn deels gevuld met roode bloed-
lichaampjes; ook zijn er vele, waarin men meerdere witte
bloedcellen aantreft; vele er van zijn leeg en de lumina dezer
talrijke vaatjes geven aan \'t weefsel min of meer \'t aspect
van een zeef. De bekleeding met hooge cellen geeft er een
voorkomen aan, dat gelijkt op klierbuisjes.

Van een eigenlijke sklerose der pulpa kan men niet spreken,
ook met de kleuring volgens van Gieson gelukt het niet oud
gevormd bindweefsel in \'t stroma aan te toonen.

Naast de zooeven beschreven gedeelten komen er andere
voor, waar in de pulpa talrijke kleine ophoopingen van lym-
phoïde weefsel aangetroffen worden ; vooral in de volgens van
Gieson gekleurde preparaten is dit duidelijk en ziet men de
kleine hoeveelheden Iymphocyten bij zwakke vergrooting als
donker gekleurde vlekjes tegen de meer geel gekleurde
pulpa afsteken.

Tuberkels of andere specifieke ontstekingsprocessen worden
niet aangetroffen.

Vena 1 ie n al is: Deze vertoont haardsgewijze vrij belang-
rijke verdikkingen der intima; op sommige plaatsen bereikt
deze verdikking een vrij aanzienlijke afmeting en zijn de
bindweefselcelletjes door vocht ietwat uit elkaar gedreven;
daarnaast zijn gedeelten, waar de intima veel dunner is en
overgaat in geheel normaal uitziende partijen.

In een der preparaten is een groote vena getroffen, die uit
de milt komende, zich vereenigt met de vena lienalis. Daarin
wordt een matige intima-verdikking aangetroffen.

Ter vergelijking met deze ziektetoestanden zijn ook onder-
zocht de organen van een kind, overleden aan anaemia
pseudoleukaemica infantum (Von Jaksch).

Geval V. Anamnese van 2 December \'09: A. K., 3 jaar.
\'t Kind is tot dezen zomer altijd gezond geweest: \'t was een borstkind,
dat steeds goed in gewicht toenam.

De laatste 3 maanden heeft het last van frequente, dunne ontlasting, soms
meer dan 20 keer op een dag. De ontlasting is slijmig, zeer stinkend en
voor een paar dagen is er wat bloed bij geweest. Alleen de laatste dagen
klaagt \'t kind over buikpijn, meestal rechts. De eetlust is verdwenen; \'t kind
is erg vermagerd, transpireert veel en hoest de laatste week zonder iets op
te geven. Voor 14 dagen heeft een ander kind in het gezin mazelen gehad.
De vorige week is \'t kind verkouden geworden; den volgenden dag zag de
moeder een uitslag, waarvan nog iets te zien is.

De ouders en andere kinderen zijn gezond; er komt geen borstlijden in
de familie voor.

15 Dec. Status: \'t Kind is bleek en vermagerd; de tong is licht beslagen.
De pupillen reageeren. In den hals en in de liezen bevinden zich geringe
klierzwellingen. De pols is regelmatig, maar zwak.

De borstkas zet gelijkmatig uit.

\'t Hart vertoont geen afwijkingen. De long-levergrens bevindt zich ter
hoogte van de 5\'^le rib.

Bij percussie vertoonen de longen geen afwijkingen: bij auscultatie hoort
men in de linker onderkwab achter en in de zijde hier en daar fijne ronchi.

De buik is opgezet. Lever en milt zijn beide sterk vergroot.

Geen pijn bij druk; ook is er geen vocht aan te toonen.

Urine: vrij veel indican.

De reactie van Von Pirquet (100 % tuberculine) is negatief.

In de faeces geen tuberkelbacillen gevonden.

\'t Bloed, dat een aantal malen onderzocht werd, bevatte steeds zeer vele
normo- en megaloblasten.

Bloed 23 December: Hgl. (Sahli) 40 %. R.bl.1. 2,500,000. W\'.bl.l. 120,000.

De leukocyten waren als volgt verdeeld (250 geteld):

Groote en kleine lymphocyten 33 %: neutrophile leukocyten 40 %; Eosino-
phile leukocyten 1 exemplaar: basoph. leukocyten 2 exemplaren; myelocyten
(neutroph.) 8 °/„; overgangscellen iy_t °/₀; mononuH. leukocyten 12 %.

SECTIE (No. 2 1910.)

Deze werd 5V_S uur na den dood verricht door Dr. de
Josseun de Jong. Hierbij werd \'t volgende gevonden :

Het lichaam heeft den vorm van een ton met de grootste
breedte ter hoogte van het hypochondrium; op de huid treft
men talrijke kleine bloeduitstortingen aan. Het lijk is mager.
Het middenrif staat links tot de 4<k rib, rechts tot de 3^(lt rib.
Er is geen rachitische rozenkrans. De thymus ontbreekt; de
schildklier is klein. In het mediastinum anterius bevinden zich
een paar kleine lympheklieren. De groote venae in de borst-
holte zijn goed met bloed gevuld.

In de linker pleuraholte zit geen vocht.

Het pericardium is bleek; er zijn geen subepicardiale
bloedingen.

Hart (60 gram): In de rechter voorkamer ziet men een
grijs-violet dofglanzend bleek stolsel. De hartspier is zeer

bleek, bleekrood. De kleppen zijn goed; het hart vertoont
geen organische afwijkingen.

Linker long (98 gram): Om den hilus treft men eenige
kleine lympheklieren aan, die vrij zijn van makroskopische
tuberculose. De long is zeer bloedarm op doorsnee, bijna wit,
goed luchthoudend en vrij van pneumonische of tuberculeuse
haarden.

Rechter long (160 gram): Aan den hilus ziet men ook
hier enkele kleine bleekgrijze lympheklieren. De bovenkwab
is oedemateus; de onderkwab ook iets. Het orgaan is bleek,
vrij van tuberculose.

Op verschillende plaatsen van het mesenterium, achter het
coecum en nog op meerdere plaatsen liggen een groot aantal
gezwollen roodachtige lympheklieren Op doorsnee zijn deze
klieren roodachtig grijs, hyperaemisch. De appendix is vrij
groot; de dunne darm is vrij samen gevallen. Het colon
vertoont van coecum tot flexuur een groot aantal kleine
ulcera met zeer hyperaemische omgeving. Sommige zijn een
weinig boven \'t niveau der mucosa verheven. Het slijmvlies
van het colon is gezwollen en vertoont vele kleine roode
vlekjes (bloedingen ?) behalve de reeds genoemde ulcera.

Het pankreas is zeer bleek.

De milt (300 gram) heeft haar gewonen vorm behouden,
is evenwel zeer groot. Het orgaan is vast, glad van oppervlak
en paars-bruin-rood van kleur; de kapsel is gespannen.

Op doorsnee staan de kleine vaatjes vrij goed open; dë
pulpa is rood, terwijl de foliikels duidelijk zichtbaar zijn,
hetgeen een. korrelig aspect geeft.

De lever (810 gram; 1.1. kwab 220 gram; de r.1. kwab
590 gram) is groot, glad en paars-bruin-rood aan \'t oppervlak.

Op doorsnede is de lever bleek, violet-rood van tint met
fijn-grijze marmering. De rand is vetrijk; de consistentie van
het orgaan is normaal. Beide kwabben zijn gelijkmatig vergroot.

De galblaas is klein en bevat een weinig bleeken,
slijmigen inhoud.

De bijnieren zijn klein en week.

De nieren wegen ieder 57 gram. Zij zijn vrij groot en
bleek; er bestaat bijna geen afscheiding tusschen bast en
merg.

De aorta is glad ; het beenmerg is rood, zeer vochtig en
week. Nergens wordt iets van tuberculose gevonden.

MIKROSKOPIE.

Milt: Deze is celrijk; de lichaampjes van Malpighi zijn zeer
groot; de pulpa is rijk aan cellen van verschillende grootte en
vorm; het is niet gemakkelijk er den aard van vast te stellen.

Vaatlumina met hoog endothelium zijn hier niet te zien;
maar wel zijn er gedeelten, waar men kleinere groepjes van
spoelvormige bindweefselcellen ziet; er is echter geen sprake
van een eigenlijke fibrose. \'t Is vooral de groote celrijkdom,
die hier op den voorgrond treedt.

In preparaten met Flemming-saffranine gekleurd zijn slechts
weinige kerndeelingsfiguren te zien.

Leve r: In de lever bestaat geen cirrhose, maar toch is
de omtrek der leverkwabjes abnormaal duidelijk te zien,
doordat in de uitloopers der capsula Glissoni ophoopingen van
cellen voorkomen, terwijl men ook in de periphere zónen der
leverkwabjes in de capillairen ophoopingen ziet van groote
cellen met goed gekleurde kernen van verschillend karakter
en die sterke overeenkomst vertoonen met die, welke in de
miltpulpa beschreven zijn.

Naarmate men meer naar \'t centrum toegaat, neemt de
overvulling der capillairen met deze groote cellen af, maar
toch vindt men ook daar nog in vele capillairen enkele der
bovengenoemde cellen liggen.

De levercellen zelf zien er goed uit; de kernkleuring is
ook goed.

Er bestaat hier dus duidelijk een aanvoer van ccllige
elementen uit de milt, die deels in het periportalc bindweefsel,
deels en voornamelijk in de periphere zóne der leverkwabjes
zijn blijven steken.

Met Flemming-saffranine behandeld, doen die cellen zich flink
voor met goed-gedifferentiëerde kernen. Er is geen celnekrose.

Nier: Ook de nier bevat talrijke ophoopingen van groote
cellen met groote kernen; eveneens de capillairen der nier.

De cellen zijn grooter dan lymphocytcn; het zijn ook geen
polynucleaire lcukocyten ; velen doen denken aan myelocyten.

Verder is het nierweefsel normaal.

Het beenmerg is buitengewoon celrijk, zeer rijk aan
myelocyten. Men ziet eenige lymphocytcn en haematoblasten.

De ulcera in den darm zijn betrekkelijk oppervlakkig;
men vindt geen spoor van tuberculose.

De mesenteriale lympheklier is uitermate celrijk
en wel vindt men in de mergstralen niet alleen veel lympho-
cyten, maar ook duidelijk ééncellige grootkernige elementen,
die groote overeenkomst vertoonen met de cellen, die in
beenmerg, milt, lever en nier beschreven zijn en die dus
waarschijnlijk myelocyten zijn.

HOOFDSTUK IV.

Overzicht van het eigen onderzoek in vergelijking met
het symptomencomplex van Banti.

Teneinde een oordeel te kunnen uitspreken over den
Morbus Banti, steunende op het in de vorige bladzijden
neergelegde onderzoek, is het m. i. noodig, eerst vast te
stellen hoeverre de overeenkomst zich uitstrekt tusschen het
symptomencomplex door Banti ontworpen en hetgeen dit
onderzoek heeft aan \'t licht gebracht. Indien deze overeen-
komst in voldoende mate aanwezig blijkt te zijn, kan pas de
vraag aan de orde komen of mijn onderzoek al of niet reden
geeft met de theorie van Banti mede te gaan. Men dient
eerst goed af te spreken, wanneer de diagnose ,,ziekte van
Banti" gerechtvaardigd is, voorloopig uitgaande van de voor-
onderstelling, dat diens zienswijze (in hoofdzaak althans) juist
is en dat het leverlijden zich ontwikkelt in aansluiting aan
en als gevolg van het miltlijden, \'t Wil mij voorkomen, dat
men deze diagnose eerst dan mag stellen, wanneer de patiënt
gevorderd is tot in \'t 3⁽I<-\' stadium en men zekerheid heeft
omtrent \'t primaire van \'t miltlijden ten opzichte van de
levercirrhose. \'t Overgangsstadium toch biedt m. i. te weinig
scherp omschreven, duidelijk sprekende symptomen aan om
daar een diagnostiek op te bouwen. Dat \'t eerste stadium,
bestaande uit miltzwelling en anaemie alleen, niet voldoende
is, spreekt van zelf; ik behoef er slechts aan te herinneren,
dat deze combinatie herhaaldelijk wordt waargenomen zonder
dat er eenigszins sprake is van een secundaire levercirrhose.

In hoeverre passen nu de door mij beschreven gevallen in
het kader van den Morbus Banti?

De patiënt van geval I heeft op \'t oogenblik, dat hij in
klinische observatie komt, miltvergrooting, anaemie, ascites
en levercirrhose.

Anamnestisch blijkt niets van een langdurige anaemische
periode of ziek zijn. Hoe dit komt, is niet met zekerheid te
zeggen, maar \'t lijdt geen twijfel, dat deze man, gezien zijn
toestand bij opneming, reeds lang lijdende moet zijn geweest.

Het zeer weinig uitgebreide tuberculeuse proces in de longen
en het pleuritisch exsudaat staan wel niet in verband met
het lijden der buikorganen; iets anders ware het, wanneer
er eene tuberculeuse peritonitis was gevonden.

Op grond waarvan is nu door den klinikus de diagnose
gesteld op Morbus Banti ? Waarschijnlijk met het oog op de
zeer sterk uitgesproken anaemie en de groote miltzwelling,
die geheel past in het kader van Banti, maar voor een
atrophische levercirrhose iets buitengewoons zou zijn. Waar
omtrent het nauwkeurig verloop geen gegevens bestonden,
moest uitsluitend met den toestand van \'t oogenblik te rade
worden gegaan en deze bood inderdaad veel overeenkomst
met het symptomencomplex van Banti. \'t Ontbreken van
icterus, het bloedbraken en de leukopenie doen \'t geval nog
meer gelijken op \'t beeld van Senator dan op het oorspron-
kelijke van Banti.

De miltexstirpatie, die ten slotte werd uitgevoerd, bracht een
geringe vermeerdering van het aantal roode bloedlichaampjes
te weeg en veranderde de leukopenie in een leukocytose.

Ook anatomisch bestaat er veel overeenkomst met hetgeen
Banti beschrijft; de skleroseering der lichaampjes van Malpighi
had iets meer uitgesproken kunnen zijn, maar dit belet niet,
dat de miltstructuur veel overeenkomst vertoont met de veel
besproken fibro-adenie.

In de lever wordt een niet overmatige peri-acineuse cirr-
hose aangetroffen, terwijl ten slotte dë vena lienalis een
verdikking harer intima vertoont, iets waaraan Banti zooveel
gewicht hecht voor zijn theorie.

Vraagt men omgekeerd, wat voor bezwaar er bestaat om
de diagnose te bepalen tot cirrhose van Laënnec, dan is het
antwoord daarop ook moeilijk te geven. Immers \'t symptoom
hypersplenomegalie, dat mede den doorslag gegeven heeft
om tot Morbus Banti te besluiten, verdient dat volstrekte
vertrouwen niet. Wij weten, dat ook bij atrophische vormen
van levercirrhose bij uitzondering enorme milten kunnen

voorkomen. Kaufmann noemt in dit verband een gewicht van
1530 gram. (Dr. de Josselin de jong zag milten van 800 en
900 gram).

En alvorens aan de sterk uitgesproken anaemie in dit geval
groote diagnostische beteekenis toe te kennen, dient men te
bedenken, dat deze patiënt behalve zijn (klinisch) vergevorderde
levercirrhose bovendien een tuberculeus proces in longen en
pleura herbergde en last not least herhaaldelijk bloedbraakte.
Niet uitgesloten ook zijn vroegere occulte bloedingen, \'t Resul-
taat der miltexstirpatie is ook niet zoo opvallend, dat men
ex juvantibus tot Morbus Banti moet besluiten; de overige
toestand schijnt mij echter hieraan ook eenigszins schuld te
hebben. Wat \'t nut der operatie evenwel twijfelachtig doet
zijn is het feit, dat patiënt bij zijn eerste verblijf, onder
inwendige behandeling alléén, veel verbeterd ontslagen kon
worden.

Klinisch verkeeren wij dus in deze positie, dat wij van
Morbus Banti mogen spreken, maar dat de argumenten
niet zóó klemmend zijn, dat wij het moeten doen. Deze
moeilijkheid in de differentiëel-diagnostiek tusschen cirrhose
van Laënnec en ziekte van Banti aan een concreet geval
ondervonden te hebben, acht ik op zich zelf reeds van belang
bij dit onderzoek.

Bestaat er voor den patholoog-anatoom reden om geen
vrede te hebben alleen bij de diagnose cirrhosis hepatis? De
endophlebitis der vena lienalis bevestigt inderdaad geheel wat
Banti op dit punt leert. Sinds wij evenwel weten door onder-
zoekingen van den nieuweren tijd, dat stuwing slechts een
zeer ondergeschikte rol speelt bij \'t tot stand komen van
miltzwelling in het verloop van levercirrhose, maar dat daarbij
hyperplasie en sklerose van veel meer beteekenis zijn en dat
er dus abnorme processen in de milt zich afspelen, sinds dien
is men tot de vraag gerechtigd of deze endophlebitis bij nauw-
keurig onderzoek niet ook bij levercirrhose gevonden wordt.

En wat ten slotte de miltstructuur betreft in dit geval,
waar wijst deze op? Gevonden werd in \'t kort, dat\'t stroma
bestaat uit een bundelvormig celrijk bindweefsel, waarin
duidelijk de pulpavaten zichtbaar zijn door hun hooge endo-
theliën. \'t Balkweefsel is slechts hier en daar wat vermeerderd.
Alleen op plaatsen waar de sklerose der pulpa tamelijk sterk
is uitgesproken, zijn ook de lichaampjes van Malpighi klein
en soms door bindweefsel verdrongen.

Wanneer men zich nu herinnert, dat Chiari, afbeeldingen
van Banti zelf afkomstig bestudeerende tot een andere voor-
stelling van de histogenese der fibro-adenie komt en zooals
wij gezien hebben ook hier evenals bij vele andere miltskle-
rosen (lues, levercirrhose, malaria e. a.) wel degelijk werk-
zaamheid van flbroblasten aanneemt op grond van het feit,
dat hij in het vezelig bindweefsel spoelvormige kernen zag,
dan meen ik niet te veel te zeggen, wanneer ik verklaar,
dat deze milt beantwoordt aan hetgeen Banti bedoelt en tevens
bevestigt, wat Chiari in dezen als zijn opvatting geeft.

Is dit nu evenwel een proces karakteristiek voor één be-
paalden toestand en zoo geheel vreemd aan levercirrhose?

Bovengenoemde uitlating van Chiari is op zichzelf haast
voldoende om die vraag ontkennend te beantwoorden, maar
ook andere onderzoekingen van jongen datum maken dit
weinig waarschijnlijk.

Miltsklerose komt ongetwijfeld bij levercirrhose voor (de
Josselin de Jong 1), Gauckler 2).

Sprekende over de miltvergrooting bij levercirrhose zegt
Kaufmann in zijn bekend leerboek op gezag van Oestreich:
Die Vergröszerung beruht hierbei viel mehr auf Hyperplasie
des Milzparenchyms (Hyperplasia pulpae) und masziger
V e r d i c k u n g des Reticulums als auf Stauung.

Hyperplasie van het miltstroma d. w. z. van capillairen,
vaatscheeden, trabekels en reticulum komt voor bij syphilis
en soms ook bij malaria (Kaufmann).

Wanneer men dit alles bedenkt, voelt men inderdaad weinig
neiging om zoowel aan de endophlebitis als aan de fibro-adenie
die beteekenis toe te kennen, welke Banti er aan hecht.

Pathologisch-anatomisch heeft men dus ook vrijheid, maar
verkeert niet in de noodzakelijkheid om een Morbus Banti
aan te nemen.

Geval II.

Dit betrof, zooals wij gezien hebben, een 40-jarigen man, matig
alcoholist, die 14 jaar na zijn luetische infectie last kreeg van
herhaald bloedbraken.

Gevonden werd : een sterke anaemie, een miltvergrooting
van vrij weeke consistentie, maar geen ascites; de lever was
niet te voelen.

1) Over levercirrhose. 1909.

2) De la rate dans les cirrhoses et des cirrhoses de la rate. 1905.

Dit geval onderscheidt zich dus klinisch van Morbus Banti
door de positieve anamnese en door het bloedbraken, waarvan
Banti geen gewag maakt; deze spreekt wel van neusbloeden.
Verder onderscheidt het zich door het ontbreken van ascites,
welke men, wanneer men aan Banti denkt in dit geval, had
mogen verwachten met het oog op den toestand, dien de
lever bij de lijkopening vertoonde. Ook de consistentie der
milt voldoet niet.

Van belang acht ik het oogenschijnlijk weinig beteekenende
feit, dat hier klinisch aan de lever zelf geen cirrhose werd
gevonden. Was hier geen bloedbraken in \'t spel geweest, dan
zou zoo\'n geval zeer gemakkelijk voor een megalosplenie
alleen gehouden kunnen worden, terwijl dan bij de autopsie
de levercirrhose bij verrassing was gevonden. Ik kom op dit
voor het Banti-vraagstuk zeer gewichtige punt later nog terug.

Van de Banti-symptomen zijn dus klinisch slechts aanwezig
de miltvergrooting en de anaemie.

PathoIo<nsch-anatomisch bestaat veel overeenkomst naast
ö

weinige punten van verschil met hetgeen Banti beschrijft.

Beginnen wij met het hoofdorgaan, de milt: \'t gewicht
(730 gram) blijft aanzienlijk beneden \'t door Banti gestelde
minimum (1 K.G.). Makroskopisch vertoont het orgaan geen
enkele overeenkomst met een Banti-milt: de kapsel is rimpelig;
de kleur is bleek, paars-grijs; de follikels zijn niet duidelijk
zichtbaar. De consistentie is ook bij dit onderzoek zeer week.
\'t Is evenwel duidelijk, dat dit voor een belangrijk deel ver-
klaard wordt door het geleden bloedverlies; alleen \'t niet
duidelijk zichtbaar zijn van de follikels en trabekels is hiermee
niet opgehelderd.

De mikroskopische bouw vertoont veel overeenkomst met
de fibro-adenie en de bevindingen van het vorige geval. Men
ziet ook hier weer in de pulpa bundeltjes van fijne spoel-
vormig gerekte bindweefselcelletjes verloopen; de pulpa-venae
zijn hier en daar abnormaal duidelijk zichtbaar. Ook dringt
\'t jonge celrijke bindweefsel op verschillende plaatsen in de
lichaampjes van Malpighi. Men kan ook hier weer spreken
van een diffuse bindweefselwoekering in de pulpa en in de
glomeruli.

De lever (1500 gram) had iets kleiner kunnen zijn, maar
vertoont een weinig intensieve annulaire cirrhose en beant-
woordt dus in dit opzicht aan Banti\'s beschrijving.

Dit geval is m. i. zeer leerrijk; \'t toont toch aan, dat bij

geringe klinische overeenkomst de miltstructuur vrijwel over-
eenkomt met de fibro-adenie. Ook met het oog op de lues
als aetiologisch moment is deze waarneming van groote
beteekenis, daar Banti, zooals men weet, elke bekende oorzaak
afwijst.

Men heeft hier ook niet de minste aanwijzing om aan een
primair miltlijden te denken. De luetische infectie toch, die
in ettelijke organen haar sporen heeft achtergelaten, wijst
eerder op een gelijktijdig aangetast zijn van milt en lever.
Maar ook in \'t algemeen is \'t niet aan te nemen, dat een
infectie als de syphilis, die geen enkel orgaan spaart, \'t inter-
mediair der milt noodig zou hebben om de lever aan te tasten.

Dit geval is zeker niet geschikt om aan de theorie van
Banti steun te verleenen. Wil men het een Morbus Banti
noemen, wat dan meer een zaak is van persoonlijke opvatting,
dan komt men tot het besluit, dat 1° de aetiologie niet steeds
negatief is, 2° dat het miltgewicht ook ver beneden \'t gestelde
minimum kan blijven, zij \'t dan ook dat bloedverlies daarvoor
althans voor een deel aansprakelijk gesteld moet worden,
3° dat het leverproces hoogstwaarschijnlijk niet splenogeen is.

Ziet men er geen Morbus Banti in, dan toont dit geval,
dat de libro-adenie niet karakteristiek is voor dezen toestand,
maar ook voorkomt in de milt van lijders aan interstitiëele
syphilitische hepatitis.

De eerste opvatting kan men ook aldus formulecren :

Een met het symptomen-complex van Banti meer of minder
overeenstemmend ziekteproces kan voorkomen op de basis
van syphilis.

Geval III.

Na een ongetwijfeld zeer lang latent lijden, dat zich openbaart
bij gelegenheid van de reconvalescentie van een katarrhale
pneumonie, wordt bij deze 18-jarige patiënte klinisch gevonden :
een niet zeer zware anaemie (3,100,000—3,300,000 r.bl.1.,
5000—7000 witte bloedcellen, 50- 65 % Hgl.), een enorme
miltzwelling en verder bij de proeflaparotomie ascites en een
grofhobbelige lever. Zonder miltexstirpatie verbetert patiënte
aanvankelijk in die mate, dat zij ontslagen kon worden.
Later kwam de ascites terug, de anaemie verergerde, er
kwam ook icterus bij en ten slotte overleed patiënte.

Ofschoon hier dus alle vier cardinaal-symptomen, milt-

zwelling, anaemie, ascites en levercirrhose aanwezig zijn,
bestaan er toch bij nauwkeurig overwegen een aantal bezwaren
om hier Morbus Banti aan te nemen.

Vooreerst vermeldt de anamnese niets van een langdurige
anaemische periode ; integendeel men staat verbaasd, dat
zoo\'n toestand zoo lang geen andere klachten meebrengt dan
maagbezwaren en constipatie en mogelijkerwijze ook de
amenorrhoe der laatste 5 maanden.

Dan is verder een milt, die tot \'t promontorium reikt en
de mediaanlijn 2 c.M. overschrijdt zelfs voor een Banti-milt
buitengewoon groot; een Banti-milt toch bereikt ongeveer
de horizontale navellijn en naar \'t midden toe niet precies
de mediaanlijn. De anaemie aan den anderen kant is (gedacht
in de richting van Banti) weer niet genoeg uitgesproken voor
\'t stadium door dit proces bereikt.

Ten slotte is de lever te grof-hobbelig om aan Banti\'s
beschrijving te voldoen.

Gaan wij thans pathologisch-anatomisch na, waarin dit geval
overeenkomt en waarin het verschilt met den Morbus Banti,
dan blijkt het volgende :

het miltgewicht (2500 gram) is, zooals te verwachten was,
veel te hoog en overschrijdt ver het door Banti gestelde
maximum (1500 gram) ; de trabekels en follikels zijn niet
duidelijk te zien De donkerroode kleur daarentegen beant-
woordt aan die van een Banti-milt, terwijl de chronische
perisplenitis er niet mee in strijd is. De infarctvorming
beschouw ik als iets toevalligs, dat zoowel bij \'t een als bij
\'t ander kan voorkomen of ontbreken. Mikroskopisch vertoont
deze milt weer een structuur, die overeenkomst aanbiedt
met die der beide vorige gevallen en dus ook met de fibro-
adenie ; slechts is de sklcrose, de bindwecfselvorming minder
sterk : de glomeruli zijn schaarsch en klein ; jonge bindweefsel-
cellen vindt men hier en daar in de lichaampjes van Malpighi;
in het pulpaweefsel zijn de kleine vaatlumina zeer duidelijk
te zien ; zij vallen op door hun hoog kubische cndothelieën.
Er bestaan duidelijke teekenen van een lichte diffuse bind-
weefselwoekering ; men ziet nl. op vele plaatsen in\'t verloop
der kleine pulpa-venae kleine bundeltjes van spoelvormige
bindweefselcellen. Afwijkend is dit preparaat door zijn vele in
het weefsel overal verspreid liggende roode bloedlichaampjes.

De lever is iets minder dan normaal van grootte (1500 gram).
Het oppervlak is fijn- en grof-hobbelig beide, en onregelmatig

gegroefd door bindweefselmassa\'s. Op doorsnee verschijnt \'t
parenchym als ronde velden van 0,2—1,5 c.M. middellijn,
omgeven door bindweefsel. Mikroskopisch blijkt het orgaan
de zetel te zijn van een vergevorderde annulaire cirrhose
met zeer veel interstitieel bindweefsel. Dit orgaan onderscheidt
zich dus van een Banti-lever behalve door zijn ongeveer normale
grootte voornamelijk door het overvloedige bindweefsel, terwijl
het overeenstemt wat betreft de peri-acineuse woekering van
het bindweefsel.

Hoe moeten wij nu alles samenvattende dit geval beschouwen?
Is het een Morbus Banti of is er ook nog een andere oplossing
mogelijk ?

Wanneer het miltgewicht een beletsel is om Morbus Banti
aan te nemen, dan geldt dit bezwaar natuurlijk a fortiori
voor de diagnose levercirrhose van Laënnec, waarbij toch
altijd nog de miltzwelling geacht wordt achter te blijven
vergeleken bij Morbus Banti.

De grove, ongelijkmatige leverknobbels en het vele bind-
weefsel in dat orgaan geven wel een vingerwijzing in de
richting van lues en in een geval als dit speciaal lues
congenita. \'t Vergevorderde en dus ongetwijfeld oude proces
bij een meisje van 18 jaar wijst ten zeerste in deze richting.
Een levercirrhose op zoo jeugdigen leeftijd en bovendien bij
een vrouw zou een groote bijzonderheid zijn. Ook \'t milt-
gewicht is daarvoor een ernstig bezwaar zooals reeds gezegd.

Dat er in \'t overige lichaam geen luetische afwijkingen
gevonden zijn, is met deze opvatting niet in strijd, \'t Komt
volgens Ch\'iari dikwijls voor, dat bij lues congenita de af-
wijkingen alleen in milt en lever zetelen; wanneer dan
bovendien de anamnese, zooals gewoonlijk, op dit punt geeri
opheldering verschaft, zijn zulke gevallen klinisch zeer moeilijk
te beoordeelen. (Men vergelijke ook in dit verband de gevallen
van Chiari in het litteratuur-overzicht).

De reactie van Wassermann werd niet uitgevoerd, zoodat
wij van dit uitstekende diagnosticum in twijfelachtige gevallen
hier verstoken zijn. Ofschoon het mijn persoonlijke opvatting
is, dat aan dit lijden syphilis ten grondslag ligt, zoo moet ik
toegeven, dat hieromtrent thans geen zekerheid bestaat. En
zoo blijft er dus voor hen, die den Morbus Banti als entiteit
aanvaarden ondanks de vele bezwaren, nog gelegenheid open
om in dit geval die diagnose te stellen. Zij komen hier echter
dan eerst recht tot het besef hoe weinig scherp omlijnd dit

begrip is. Van mijn kant meen ik er nog eens op te mogen
wijzen, dat de vergevorderde levercirrhose, het ontbreken van
een voorafgaand anaemisch stadium en de niet sterke sklerose
in de milt bij deze jonge patiënte te zamen geen enkele reden
geven om te denken aan een primair miltlijden, maar veel
meer de diagnose leiden in de richting van een cirrhose met
secundaire anaemie en sterke miltvergrooting op den bodem
van lues hereditaria.

Wanneer men een willekeurig leerboek over inwendige
geneeskunde of pathologische anatomie naslaat, dan is de
kans zeer groot, dat men de ziekte van Banti behandeld vindt
onder het hoofdstuk milt-bloedziekten.

In de bekende leerboeken van Strümpell en Kaufmann b.v.
is dit het geval, \'t Valt dan op, dat de wijze van behandelen
niet geheel beantwoordt aan hetgeen men op grond van deze
rangschikking zou verwachten; men krijgt den indruk, dat de
systematiek in dezen een zwak punt is. Blijkbaar uit voor-
zichtigheid brengt men den Morbus Banti onder bij de groote
groep der pseudoleukaemieën en laat dus tot zekere hoogte
recht wedervaren aan Banti\'s voorstelling volgens welke de
miltafwijking het primaire is. Ook in de litteratuur is, zooals
wij gezien hebben, een strooming in deze richting merkbaar
(Chiari, Umber, Senator, Cheinisse e. a.).

Om nu ook van onzen kant aan deze opvatting niet te kort
te doen heb ik in overleg met Dr. de Josselin de Jong een
tweetal gevallen uit deze rubriek, die ons ten dienste stonden,
in het onderzoek betrokken.

\'t Waren de gevallen IV en V van splénomégalie hénio-
lytique en van anaemia pseudoleukaemica infantum von Jaksch.

Geval IV.

Alvorens de vraag te kunnen beantwoorden, wat er voor
\'t begrip van den Morbus Banti te leeren valt uit dit geval
van splénomégalie hémolytique, dienen eerst weer de punten
van overeenkomst en die van verschil zoowel klinisch als
anatomisch nagegaan te worden.

Klinisch kwam \'t geval in hoofdzaak op \'t volgende neer:
zonder bekende oorzaak ontwikkelt zich bij een jonge vrouw
een uitermate chronische miltzwelling, die vergezeld gaat van
een tamelijke anaemie. Soms heeft patiënte temperatuurs-
verhooging; af en toe ook neusbloeden.

Bij \'t onderzoek vertoont patiënte bovendien een lichten
icterus, urobiline in de urine en een vergroote lever, welke
glad is en een scherpen rand heeft. Hoe lang deze laatste
symptomen bestaan, is niet met zekerheid te zeggen, maar
ongetwijfeld zijn zij van korteren duur dan de miltzwelling en
de anaemie.

Exstirpatie der milt doet terstond een belangrijke verbete-
ring intreden; de anaemie verdwijnt, eveneens de icterus;
de algemeene toestand gaat ook belangrijk vooruit; alleen
de lever blijft nog vergroot.

Klinisch bestaat er dus overeenkomst wat betreft de schijn-
baar spontaan zich ontwikkelende chronische miltzwelling en
de daarmee gepaard gaande en daarvan afhankelijke chronische
anaemie.

\'t Groote verschil is gelegen in den invloed door dit proces
op de lever uitgeoefend; bij Morbus Banti (ondersteld dat
diens opvatting juist is) een atrophische vorm van cirrhose
en wat daarvan \'t «evolg; is: hier van cirrhose niets met

o o

zekerheid waar te nemen; de lever toch is vergroot, glad en
maakt bij de operatie den indruk van een groote gladde vetlever.

Pathologisch-anatomisch is er nog minder overeenkomst.
De milt weegt 4500 gram, is dus veel grooter dan door
Banti vereischt wordt en is glad van oppervlakte.

De vergrooting van het orgaan berust blijkens \'t mikros-
kopisch onderzoek hoofdzakelijk op een vermeerdering van
\'t pulpa-weefsel. De lichaampjes van Malpighi zijn niet in
dezelfde mate vermeerderd. Hier en daar ziet men tusschen
de resten van uit elkaar gedreven glomeruli wat celrijk bind-
weefsel, maar bij \'t meerendeel ziet men er pulpaweefsel tusschen.

Dit laatste vertoont in hoofdzaak twee bijzonderheden : in
de eerste plaats is het zeer bloedrijk en ten tweede bevat
het zeer vele in alle richtingen loopende kleine veneuse bloed-
vaten met hooge endothelieën. Van een eigenlijke sklerose
der pulpa kan men niet spreken. De vena lienalis daarentegen
vertoont evenals bij Morbus Banti haardsgewijze vrij belangrijke
verdikkingen der intima.

Alles samengenomen en vooral lettende op het feit, dat
hier na zoo langdurig miltproces niets te bespeuren Valt van
een cirrhose in de lever vinden wij in dit geval weinig steun
voor de opvatting van Banti over de betrekking tusschen
milt- en leverlijden. Men ziet hier, dat een zeer langdurig
miltlijden met sklerose der vena lienalis bestaanbaar is met

een vrij goeden toestand van de lever, in ieder geval geen
cirrhose in dat orgaan veroorzaakt heeft.

Deze waarneming maant tot voorzichtigheid om in andere
gevallen van geringere miltzwelling gepaard met anaemie,
waarbij de lever wel cirrhotisch gevonden wordt, niet te
gauw in de aandoening der milt het primum movens der
ziekte te zien.

Naar aanleiding van dit geval maakte Dr. de Josselin de Jong
mij nog opmerkzaam op een tweetal gevallen van pernicieuse
anaemie uit het materiaal van het Ziekenhuis aan den Coolsingel.
De eene patiënte vertoonde een matige miltzwelling (600 gram),
de andere daarentegen eene atrophische milt (27 gram). Het
kleinste miltgewicht in de litteratuur bij splénomégalie
hémolytique bedraagt 845 gram, het grootste 1580 gram.
Wanneer men nu dergelijke gevallen ziet maar vooral het
laatste, vraagt men zich af of de milt bij deze en dergelijke
anaemieën wel van zoo\'n primaire beteekenis is en of men
niet goed doet om pas dan haemolyse in de milt aan te
nemen, wanneer men zich er met het mikroskoop van over-
tuigen kan. Banti zelf, die inderdaad haemolyse in de milt gezien
heeft en ook ten zeerste getroffen werd door \'t verrassende
gevolg der miltexstirpatie, zinspeelt nochtans ook op de
mogelijkheid, dat het allereerste begin elders in het organisme
te zoeken is en dat dus stoffen van onbekende herkomst
slechts bij aanwezigheid eener milt het proces kunnen in \'t
leven roepen.

Geval V.

Dit betrof, zooals wij gezien hebben, een kind, dat overleden
is aan anaemia pseudoleukaemica infantum (von Jaksch).

Nu moet ik evenwel opmerken, dat dit geval, ofschoon het
wel behoort tot de anaemie, type von Jaksch, daarvan m. i.
geen klassiek voorbeeld kan genoemd worden.

\'t Kind toch was 3 jaar oud, een leeftijd, die voor deze
afwijking te hoog genoemd moet worden. Verder is \'t een
borstkind geweest en heeft geen rachitis gehad, twee om-
standigheden, die men gewoonlijk omgekeerd bij deze anaemie
vermeld vindt. Ten slotte bedraagt bij de anaemie van von
Jaksch het getal witte bloedcellen gewoonlijk 20,000, terwijl
dit hier 120,000 beloopt.

Nu bestaat er volgens Pfaundler, die in het leerboek der

kinderziekten van Feer e. a. het bij uitstek moeilijke gebied
der bloedziekten bewerkt heeft, misschien alleen een quanti-
tatief verschil zoowel klinisch als anatomisch tusschen de
anaemie van von Jaksch en de myeloïsche leukaemie, een
toestand, die in haar uitgesproken vorm eerst na den leeftijd
van 5 jaren optreedt. En zoo vraag ik mij af of wij hier
misschien niet met een overgangstoestand tusschen deze twee
afwijkingen te doen hebben.

Wat leert nu een vergelijking van dit geval met den
Morbus Banti?

Nadat \'t kind 3 maanden lang aan diarrhoe geleden heeft,
wordt klinisch gevonden: geringe lymphklierzwellingen, een
anaemie gepaard gaande met leukocytose, miltzwelling, een
groote lever, maar geen ascites.

De overeenkomst met Morbus Banti bestaat dus slechts in
de aanwezigheid van miltzwelling en van anaemie, zoover het
betreft het Hgl.-gehalte en het aantal roode bloedlichaampjes.
De verschillen zijn de klierzwellingen, de leukocytose, de
groote lever en als men wil het ontbreken van ascites. Bestaat
er klinisch dus nog eenige overeenkomst, pathologisch-ana-
tomisch ontbreekt deze bijna geheel en zijn de verschillen
bepaald diametraal te noemen.

De eenige overeenkomst is de vaste consistentie en de
donkerroode kleur der milt en het duidelijk zichtbaar zijn
der follikels.

Mikroskopisch blijkt de milt, in tegenstelling met een Banti-
milt, celrijk te zijn Vaatlumina met hoog endothelium zijn hier
niet te vinden. Wel ziet men hier en daar kleinere groepjes
van spoelvormige bindweefselcellen, maar van een eigenlijke
fibrose is geen sprake, \'t Is juist de celrijkdom, die in deze
milt opvalt; waarschijnlijk zijn dit rrjyelocyten.

In de lever vindt men een aanvoer van cellen uit de milt,
maar volstrekt geen cirrhose. Celrijk zijn ook de nieren, het
beenmerg en de mesenteriale lymphklieren.

Op grond van dit alles acht ik een verwantschap tusschen
anaemia pseudoleukemica infantum en Morbus Banti afwezig.

CONCLUSIE\'S.

De vorenstaande beschouwingen over het onderzochte mate-
riaal meen ik in de volgende conclusie\'s te mogen samenvatten :

Er bestaan geen nauwe betrekkingen tusschen den Morbus

Banti en de anaemia splenica (splénomégalie hémolytique)
der volwassenen en nog veel minder die der kinderen.

In den zoogenaamden Morbus Banti hebben wij een be-
paalden vorm van levercirrhose te zien en wel zulk eenen,
waarbij de lever hobbelig, vast en klein is, waarmede gepaard
gaat: anaemie en ascites benevens een meer dan gewone
splenomegalie. (Een bijzondere vorm van de zoogenaamde
cirrhose van Laënnec.)

Dit . bepaalde symptomen-complex is vaak het gevolg van
een geheel onbekend aetiologisch moment; het kan ook door
bekende oorzaken tot stand komen (o. a. lues vergelijk geval II).

\'t Bewijs is niet geleverd, dat de levercirrhose veroorzaakt
wordt door de miltafwijking; wel mag men aannemen, dat
de vena lienalis in het verloop van het proces en als gevolg
daarvan sklerotisch wordt (geval I).

Wellicht kan deze sklerose voortschrijden tot in de lever
en ook daar hare gevolgen doen gelden. Ook zonder dat de
lever wordt aangetast, kan evenwel bij een langdurig miltlijden
in de vena lienalis sklerose optreden (vergelijk geval-Lankhout).

Stuwing speelt bij \'t tot stand komen der miltzwelling een
zeer bescheiden rol tegenover hyperplasie en sklerose.

Opvallend is de groote onderlinge overeenkomst in mikros-
kopische structuur der milten I, II en III bij tamelijk uiteen-
loopen der klinische verschijnselen, der aetiologie en dei-
grootte van de milt.

Met het oog op de lues van geval II kan de zoogenaamde
fibro-adenie van Banti niet beschouwd worden als een proces
karakteristiek voor één bepaalden toestand, maar moet opgevat
worden als een afwijking, die door meerdere oorzaken, o. a.
lues, kan opgewekt worden.

Voor de histogenese van dit proces verdient de opvatting
van Chiari omtrent de rol door fibroblasten vervuld de voor-
keur boven die van Banti.

De grenzen, waarbinnen het miltgewicht zich beweegt, zijn
ruimer te nemen dan Banti doet. Makroskopisch bevestigt het
onderzoek der milt voor een goed deel Banti\'s beweringen:
de kapsel kan verdikt zijn, de kleur der milt is rood, de
consistentie taai. Alleen zijn de trabekels en follikels volgens
dit onderzoek met het bloote oog niet zoo duidelijk te zien
als men zou verwachten.

Mikroskopisch wordt de fibro-adenie bevestigd, alleen niet
in den oorspronkelijken zin, maar in den gewijzigden van Chiari.

De trabekels bleken in geen enkel geval verdikt te zijn,
in geval I wel vermeerderd, \'t Onderzoek van de lever toont
\'t bestaan van een annulaire cirrhose, maar niet steeds in
bijzonder lichten graad (geval III).

\'t Bloed-onderzoek, voor zoover verricht, bevestigt de
anaemie; de door Senator gevonden leukopenie is slechts
eenmaal gevonden kort na een periode van bloedbraken.

HOOFDSTUK V.
Samenvatting.

In dit laatste hoofdstuk wensch ik ten slotte in kort bestek
aan te geven tot welke opvatting betreffende den zooge-
naamden Morbus Banti ik gekomen ben op grond van hetgeen
de litteratuur en het eigen onderzoek samen hebben geleerd.
Zooals men heeft kunnen zien, liepen de conclusie\'s uit ieder
afzonderlijk getrokken vrijwel evenwijdig; tegenstrijdigheden
op gewichtige punten kwamen niet aan \'t licht, \'t Eindoordeel
zal dus ook in denzelfden zin moeten luiden.

\'t Zwaartepunt van de geheele leer van Banti ligt onge-
twijfeld in diens voorstelling van de splenogene natuur der
levercirrhose; deze levercirrhose zou zich bovendien onder-
scheiden van de zoogenaamde atrophische cirrhose volgens
Laënnec, waarmee zij overigens nog de meeste overeenkomst
vertoont, behalve door geringere intensiteit, voornamelijk door
\'t veel kortere tijdsverloop tusschen het eerste verschijnen der
annulaire bindweefselwoekering en \'t schrompelen, \'t atrophi-
eeren daarvan. Aangezien Banti ook iedere bekende oorzaak
afwees, werd dit alles samen voor hem een voldoende reden
om \'t lijden tot een zelfstandige ziekte, met recht op een
eigen plaats in de pathologie, te verheffen.

Van theoretisch standpunt moet men \'t voorkomen van een
splenogene levercirrhose wel toegeven, al was het alleen reeds
daarom, dat men haar bestaan ook niet met beslistheid
ontkennen kan. Zoo goed als langs andere wegen kan de
lever ook via de miltader door een schadelijk agens getroffen
worden. Maar de voorstelling, die Banti van de zaak geeft,
is als een uiterste te beschouwen en voor deze zeer bijzondere
opvatting acht ik noch door hemzelf noch door anderen

voldoende bewijzen geleverd. Banti toch leert, dat na en
tengevolge van een jarenlange periode van miltlijden, alleen
vergezeld van anaemie, zich in de lever in den korten tijd,
die beantwoordt aan het overgangsstadium en dus slechts
enkele maanden bedraagt, een (annulaire) bindweefselwoeke-
ring ontwikkelt, die, nauwelijks tot stand gekomen, reeds in
schrompeling en atrophie overgaat. Welnu, dit is zóó zeer in
strijd met de algemeen heerschende begrippen over lever-
cirrhose, dat wel zeer deugdelijke bewijsgronden aangevoerd
mogen worden om een dergelijke bewering aannemelijk te
doen zijn. Uit de leer der levercirrhose toch weten wij, dat
dit proces tijden lang latent verloopt, althans verloopen kan,
alvorens zich klinisch te openbaren ; dit latente stadium wordt
niet bij maanden, maar eerder bij jaren geteld.

\'t Argument, op grond waarvan Banti tot afwezigheid van
levercirrhose in het eerste of anaemische stadium besluit, acht
ik geheel onvoldoende, terwijl anderen in \'t geheel geen
bewijsgronden aanvoeren. Hij wijst n.1. wel is waar op het
bekende feit, dat deze toestand, bestaande dus uit milt-
zwelling en anaemie en zonder levercirrhose voorkomt, maar
dit houdende voor Ket eerste stadium van het naar hem
genoemde lijden, veronderstelt hij dus stilzwijgend, dat zich
daarna nog levercirrhose zou ontwikkeld hebben. Voor dit
laatste nu bestaat niet de minste waarborg, aangezien de
toestand als zoodanig als zelfstandig lijden bekend is (anaemia
splenica) en dus tot den dood kan blijven bestaan.

\'t Bewijs voor de juistheid van de theorie van Banti zou
feitelijk pas \'geleverd zijn, wanneer men bij een dergelijken
lijder aan anaemia splenica alleen proefexcisie van de lever
verrichtte (dus zonder splenectomie), die dan negatief moet
uitvallen, terwijl men later zich een levercirrhose zag ont-
wikkelen. In overeenstemming met het boven besprokene over
levercirrhose meen ik dan ook gerust te mogen zeggen, dat
niet alleen \'t korte overgangsstadium, dat ik overigens in de
litteratuur nergens heb teruggevonden, maar ook een onbeperkt
gedeelte van het eerste stadium staat in \'t teeken der
cirrhosis hepatis. \'t Neusbloeden, dat volgens Banti in deze
eerste periode vaak optreedt, is voor deze beschouwing ervan
een steun te noemen (zij \'t dan ook geen krachtige, want dit
komt bij anaemische toestanden ook voor).

Al kan ik de voorstelling van Banti niet aanvaarden, zoo
ontken ik toch geenszins de mogelijkheid, dat een levercirr-
hose ontstaat of onderhouden wordt door een ziekteproces
in de milt. Dit is zoo geheel analoog met andere wijzen van
ontstaan, die wij reeds lang hebben aanvaard, men denke
slechts aan de enterogene cirrhose, dat men deze aetiologie
bezwaarlijk zou kunnen afwijzen.

Alleen heb ik zoowel uit de litteratuur alsook uit het ei^en
onderzoek de overtuiging gekregen, dat men hierbij in de
allerlaatste plaats moet denken aan die miltziekten, die men
rekent tot de primaire splenomegalieën. \'t Schijnt veeleer,
dat in tegenstelling met Banti\'s beweren juist deze vormen
van miltzwelling voor het ontstaan eener levercirrhose van
weinig of geen beteekenis zijn.

In hoeverre nu in gevallen van levercirrhose, waarbij men
om een of andere reden geneigd is aan de milt een actieve
rol bij \'t tot stand komen van \'t proces in de lever toe te
kennen, de beide processen in tijdsorde elkander den voorrang
betwisten, is ook weer met het oog op het aanvankelijk
latente verloop van het leverlijden moeilijk uit te maken,
maar schijnt mij ook niet van groote beteekenis. Hoofdzaak
is, dat men in beginsel de mogelijkheid toegeeft, dat zoo\'n
zieke milt het leverlijden kan hebben te voorschijn geroepen
of ook het anderszins opgewekte proces kan voeden en
onderhouden.

Twee argumenten hoort men vaak aanvoeren ten gunste
van primair miltlijden, n.1. een groot volume der milt en het
gunstig gevolg der splenectomie Aan beide kan ik evenwel
slechts een zeer matige bewijskracht toekennen. Een ongewoon
groot miltvolume bij levercirrhose kan wijzen op primair
aangetast zijn van dit orgaan, maar is ook zeer goed ver-
eenigbaar met de gedachte aan een gecoördineerd proces in
milt en lever; tot deze laatste opvatting helt men over ten
aanzien van gevallen, waarbij bijzonder groote milten volstrekt
niet met verscherpte overige symptomen samengaan. Men
krijgt dan veeleer den indruk, dat de grootte der milt van
geen overwegend belang is voor den toestand (Gevallen van
Bessel-Hagen en Starck).

\'t Nut der miltexstirpatie, door velen als een krachtige
steun voor \'t primair aangetast zijn der milt beschouwd, ver-
loor als argument aan beteekenis, sinds wij gezien hebben, dat
ook weinig correcte gevallen een aanmerkelijken vooruitgang

vertoonden na deze operatie. (Vergelijk het geval van Ouénu
en Duval, blz. 22.)

Dit betrof een geval van levercirrhose met een milt van
2010 gram, die een zeer hoogen graad van stuwing vertoonde.
Wanneer men zoo iets ziet, komt men eerst recht tot het
besef, hoe moeilijk \'t is om in de ingewikkelde verhoudingen
tusschen milt en lever eenig inzicht te krijgen. Waarschijnlijk
acht ik het, dat men aanvankelijk meestal met combinatie\'s
van meer eenvoudige verhoudingen te doen heeft en dat die
combinatie\'s in het verdere verloop van het proces gaandeweg
ingewikkelder worden.

Gaan wij thans over tot andere punten, die voor het
Banti-vraagstuk van belang zijn, dan blijkt het, dat ook hiervan
door mijn onderzoek niet veel bevestigd is geworden in den
zin als Banti gaarne wil. Zoowel de litteratuur als het
eigen onderzoek hebben geleerd, dat er geen termen bestaan
om een verwantschap aan te nemen tusschen Morbus Banti
en anaemia splenica of meer algemeen gesproken primaire
megalosplenie. In alle gevallen toch uit deze groep, die ik
bestudeerd heb, was de levercirrhose óf afwezig öf niet aan-
getoond. \'t Is juist op grond van deze bevinding, dat ik hierboven
als mijn meening uitsprak, dat men aan deze milttumoren pas
in de allerlaatste plaats moet denken als aan een dreigend
gevaar voor het ontstaan van levercirrhose De zoogenaamde
ziekte van Banti moet derhalve geacht worden te behooren
tot de groote groep der levercirrhose\'s. Zij staat nog \'t dichtst
bij de zoogenaamde atrophische levercirrhose volgens Laënnec.

Karakteristiek is alleen de buitengewone grootte der milt-
zwelling en de vroegtijdige verschijning daarvan.

Wat \'t miltgewicht betreft, zijn de grenzen door Banti
getrokken (1000-1500 gram) veel te nauw; men doet ver-
standiger hier niet te veel aan een bepaalde grens vast te houden,
daar \'t herhaaldelijk gebleken is, dat de klinische beteekenis
der miltzwelling geen gelijken tred houdt met het gewicht ervan.

Een zoogenaamde Banti-milt zou ik als volgt willen be-
schrijven : de vorm is bewaard gebleven, de kapsel is vaak
verdikt; de consistentie van het orgaan is vermeerderd; de
kleur van het parenchym is meestal donkerrood, een enkelen
keer lichter. De trabekels kunnen verdikt zijn, maar \'t eigen
onderzoek en dat van sommige anderen (Ungar, Bessel-Hagen)
heeft geleerd, dat er in plaats van verdikking ook vermeerdering
van dit steunweefsel kan bestaan.

Verder zijn de pulpa en de lichaampjes van Malpighi de
zetel van een meer of minder vergevorderde sklerose; dit is
een bindvveefselvvoekering in den gewonen zin en dankt dus
\'t aanzijn aan werkzaamheid van fibroblasten. Of dit proces
in laatste instantie uitgaat van de bloedvaten of van het
reticulum is mij noch door eigen onderzoek noch uit de litte-
ratuur duidelijk geworden; zeker is wel, dat men hier niet
met een bijzondere histogenese zonder fibroblasten te doen
heeft, zooals Banti aanvankelijk althans meende.

De draden van het reticulum kunnen tevens verdikt zijn,
iets wat ook bij levercirrhose beschreven wordt en dus niet
als iets bijzonders beschouwd kan worden.

Stuwing speelt bij \'t tot stand komen der miltzwelling een
zeer bescheiden rol tegenover hyperplasie en sklerose.

De endophlebitis splenica, waaraan Banti veel waarde hecht
tot staving zijner theorie der splenogene levercirrhose, heb
ik kunnen bevestigen zoowel in de litteratuur als door eigen
waarneming. Aangezien dit evenwel ook aangetroffen wordt
bij langdurig miltlijden, n.1 langdurige megalosplenie alléén,
dus zonder levercirrhose kan ik daaraan geen groote beteekenis
toekennen voor de pathogenese. Endophlebitis splenica is
ongetwijfeld een teeken van langdurig miltlijden, maar juist
zulke gevallen van chronische miltzwelling zonder levercirrhose
wijzen er op, dat zulk een vergroote milt niet zoo\'n dreigend
gevaar behoeft te zijn voor \'t ontstaan van levercirrhose en
zij manen dus tot voorzichtigheid om in andere gevallen, waar
wel levercirrhose bestaat, de milt voor primair aangetast te
verklaren.

Wat de anaemie betreft, die bij de inspectie wel haast
zonder uitzondering door alle onderzoekers vastgesteld is,
valt \'t op, dat het aantal roode bloedlichaampjes vaak niet
die daling vertoont, welke men allicht geneigd zou zijn bij een
Morbus Banti te verwachten. Men denke slechts aan de drie
gevallen vau Ungar, die van Bessel-Hagen, Starck en geval III
van het eigen onderzoek.

Hier werd respectievelijk gevonden: 4,000,000, 4,000,000,
3,500,000, 4,300,000; de roode bloedlichaampjes in hoofdzaak
onveranderd; gemiddeld 3,200,000 r.bl.1. Deze tegenstrijdig-
hf id vindt hare verklaring, afgezien hiervan, dat inspectie
alleen geen betrouwbaar diagnosticum is voor anaemie, in een
daling van het Hgl.-gehalte, die verder gaat dan zou beant-
woorden aan die der roode bloedlichaampjes. Verscheidene

gevallen vertoonen dit verschijnsel, waarop Senator \'t eerst
bij deze toestanden gewezen heeft. Terloops zij hier nog
vermeld, dat de litteratuur nog een ander symptoom van
dezen onderzoeker n.1. de leukopenie eveneens bevestigt.

Wat de lever, naast de milt het andere hoofdorgaan in het
Banti-vraagstuk, aangaat, ben ik tot de volgende conclusie\'s
gekomen:

1°. de splenogene natuur van de cirrhose ervan, in den
uitersten vorm door Banti voorgestaan en in den vollen zin
van dien schrijver, heeft door mijn onderzoek (litteratuurstudie
en eigen onderzoek) geen bevestiging gevonden; wij zagen,
dat bewijzen daarvoor niet geleverd zijn en dat zelfs niet
genoeg is bijgebracht om de waarschijnlijkheid aannemelijk te
maken.

2°. de bindweefselwoekering is in overeenstemming met
wat Banti leert wel steeds een periacineuse ; zij is daarentegen
volstrekt niet altijd in lichten graad aanwezig. (Geval III van
het eigen onderzoek, geval III van Ungar, Bessel-Hagen, Chiari.)

3°. het oppervlak is hobbelig.

4°. het orgaan behoeft niet steeds verkleind te zijn.

5°. in overeenstemming met \'t geen door vele onderzoekers
bij levercirrhose gevonden is, mag ook bij den zoogenaamden
Morbus Banti een lang latent stadium der levercirrhose worden
ondersteld.

6°. Ascites kan voorkomen, maar ook ontbreken; iets
bijzonders tegenover andere vormen van levercirrhose, die
met ascites gepaard kunnen gaan, valt niet op te merken.
Van een indeeling in stadia kan derhalve niet in meerdere
mate sprake zijn dan bij iedere levercirrhose het geval is.

7°. Icterus is, indien aanwezig, zwak.

Behalve neusbloeden, dat Banti alleen vermeldt, komen ook
maagdarmbloedingen, waarop Senator met nadruk wijst in
het verloop van het lijden herhaaldelijk voor, iets wat na al
het voorgaande ook niet in \'t minst verwonderen kan.

Wat de aetiologie betreft, geldt \'t zelfde als voor lever-
cirrhose, d. w. z. dikwijls blijft de oorzaak geheel onbekend;
soms echter kan men een voorafgaand lijden voor den toe-
stand aansprakelijk stellen, zooals lues, \'t zij verworven of
aangeboren, malaria, maagdarmstoornissen.

De Morbus Banti is dus feitelijk niet meer dan een symptomen-
complex, dat op zeer uiteenloopenden grondslag voorkomt.

Ten slotte nog een enkel woord over de behandeling!
Ofschoon deze studie mij er toe gebracht heeft om veel
van hetgeen Banti leert niet aan te nemen en met name den
Morbus Banti als zelfstandig lijden niet te aanvaarden, zoo
komt toch diens hoofdgedachte, die aan zijn geheele betoog
ten grondslag ligt, n 1. de mogelijkheid van het langs spleno-
genen weg ontstaan van levercirrhose, mij in groote trekken
wèl aannemelijk voor.

\'t Streng wetenschappelijke bewijs acht ik wel is waar zelfs
hiervoor niet geleverd, maar ook zeer moeilijk te leveren.
Hoe men zich den gang van zaken precies moet voorstellen,
is niet te zeggen; waarschijnlijk is het, dat ieder geval of
groep van gevallen weer nieuwe verhoudingen aanbiedt.

\'t Zijn voornamelijk de gewijzigde inzichten van den nieuweren
tijd aangaande de miltzwelling bij levercirrhose, die mij een
steun voor de theorie der splenogene levercirrhose schijnen
te geven. Wij weten thans, dat ter verklaring dier miltzwelling
het eenvoudige stuwingsmechanisme van weleer onvoldoende
geacht moet worden en dat hyperplasie en sklerose hierbij
van veel grootere beteekenis zijn. De milt is dus zonder twijfel
de zetel van een actief pathologisch proces en van zoo\'n
proces in de milt is het zeer goed denkbaar, dat het voor
dat in de lever niet van beteekenis ontbloot is. 1)

1) In dit verband wensch ik nog de aandacht tc vestigen op een artikel van
Eppinger (Berl. Ivlin. Woch. 1913 No. 33 en 34) zonder geacht te willen worden
niet de strekking er van volledig in te stemmen. De schrijver spreekt als zijn
vermoeden uit, dat in vele gevallen van Morbus Banti de milt een verhoogde
haemolytische werking zou bezitten. Volkomen aannemelijk moge dit zijn voor
gevallen, die ondanks sterken icterus en andere bezwaren toch als Morbus Banti
te boek staan, de Morbus Banti, zooals deze uit mijn onderzoek is te voorschijn
gekomen, vertoont slechts een lichten icterus. Om nu ook hierbij, zooals Eppinger
blijkbaar wil, toch verhoogde haemolyse aan te nemen, waarvan de uitwerking
dan weer door remmende invloeden ten deele opgeheven gedacht moet worden,
is iets, waarvan de noodzakelijkheid mij vooralsnog ontgaat.

Hier komen natuurlijk wel andere overwegingen bij, zooals het
nut van miltexstirpatie en vroegtijdige verschijning van een groote
milt, waaraan ik als argument een zekere waarde niet ontzeg.

Door dergelijke gedachten geleid kom ik er toe om in
\'t algemeen aan de splenectomie een plaats ingeruimd te
willen zien onder de maatregelen tegen deze vormen van
levercirrhose met zeer groote milt. Men schakelt in ieder
geval een grooten tumor, een groot ziek orgaan uit de oeco-
nomie uit, wat op zich zelf reeds als een voordeel kan be-
schouwd worden, maar men heeft bovendien gronden om,
\'t zij nu eens meer, \'t zij in gevallen met belangrijke stuwing
weer minder aan te nemen, dat men nog iets meer doet dan
dat en dat men de lever bevrijdt van een bron, waaruit
voortdurend schadelijke stoffen toegevoerd worden.

Een zekere steun voor de splenectomie bij levercirrhose
wordt reeds in de litteratuur aangetroffen, \'t Aantal waar-
nemingen van aanmerkelijke verbetering in den toestand na
miltexstirpatie is zeer zeker nog gering. Toch meen ik, dat
dit kleine aantal reeds in staat is om eenig gewicht in de
schaal te leggen, te meer waar deze zaak nog betrekkelijk
zeer kort hangende is en er mij dan ook geen gevallen bekend
zijn, die er op zouden kunnen wijzen, dat er aan deze operatie als
zoodanig nadeelige gevolgen ten laste gelegd moeten worden.

Geval I van het eigen onderzoek acht ik geen overtuigend
voorbeeld ; de man is ten slotte overleden, maar er bestonden
bij hem belangrijke andere afwijkingen.

Sprekender zijn daarentegen de gevallen van Tansini, Bessel-
Hagen en Quénu en Duval. Zooals men heeft kunnen zien,
zijn dit gevallen van levercirrhose met een zeer groote
milt en bovendien teekenen van stuwing. Mij onthoudende
van het stellen van indicatie\'s wil ik toch op grond van
theorie en ervaring beide als mijn meening uitspreken, dat
voortaan bij levercirrhose naast de operatie volgens Talrna
ook miltexstirpatie in overweging genomen verdient te worden,
indien de milt bijzonder groot is.

Aan Banti komt de verdienste toe een belangrijke bijdrage
geleverd te hebben tot de kennis der levercirrhose en in
\'t bijzonder de aandacht er op gevestigd te hebben, dat de
beteekenis der miltzwelling in dit proces grooter is dan men
vóór hem had vermoed.

STELLINGEN.

i.

De Morbus Banti is een afwijkende vorm van de zgn.
atrophische levercirrhose volgens Laënnec; deze afwijking
bestaat in de ongewone grootte der miltzwelling en in het
klinisch meer of minder op den voorgrond treden daarvan.

II.

Overeenkomstig het in de voorgaande stelling vervatte mag
bij den Morbus Banti een lang latent stadium der levercirrhose
worden ondersteld.

III.

Splenectomie verdient een plaats onder de therapeutische
maatregelen tegen atrophische vormen van levercirrhose, indien
de milt zeer groot is.

IV.

Lijkopeningen voor gerechtelijke doeleinden dienen uitsluitend
verricht te worden door patholoog-anatomen van beroep.

V.

De mola hydatidosa moet als nieuwvorming worden opgevat.

VI.

Eklampsie is geen anaphylaxie.

VII.

Hermaphroditen geve men bij den burgerlijken stand aan
als behoorende tot het manlijk geslacht.

VIII.

Zwemmen is de beste lichaamsoefening.

IX.

Beri-beri is geen infectie-ziekte.

X.

,,Vorlagerung" is ook bij strabismus concomitans te verkiezen
boven de tenotomie.

XI.

Behalve voor de zijdelingsche moet er ook voor de verticale
oogbewegingen een corticaal centrum bestaan.

XII.

De degeneratie-methode volgens Van Gehuchten (dégéné-
rescense retrograde) wijst een eenvoudigen weg aan om met
vermijding van technisch moeilijke operatie\'s bij primaire
trigeminus-neuralgieën den nervus V tot volkomen degeneratie
te brengen.

XIII.

De wet van Waller kan in haar oorspronkelijken vorm
gehandhaafd blijven.

XIV.

De ziekte van Hirschsprung wordt veroorzaakt door een
mechanisch moment.

XV.

De begrippen orthotische en lordotische albuminurie zijn
niet identiek.

XVI

Voor de aetiologie der genuïne epilepsie opent de onder-
zoekingsmethode van Abderhalden de beste vooruitzichten
voor de naaste toekomst

/W

»tl

/ .1* «rf

Fig. II. Milt. (Bielschowsky-praeparaat.) Zeiss. Oc. 2 Obj. A.

Verdikking van het reticulaire weefsel. Kleine follikel; de dichtere bundels
zijn doorsneden van kleine balkjes.

Fig. III. Lever van patiënt L. (Vergelijk blz. 73.)

Bindweefselvermeerdering duidelijk zichtbaar. De cirrhose is niet sterk ;
de levercellen zijn in goede conditie, In het bindweefsel wat infiltrant.
Oc. 2. Winkel, Obj. fluoritsysteem ; apert. 0,(50; br. p. afst. 8,5.

Fig. IV. Milt van patiënte R. (Geval-Lankhout. Zie blz. 87.)

Meerdere kleine bloedvaten met zeer hooge endothelieün. Men aantal
contouren zijn verscherpt weergegeven. Sklerose is hier zoo goed
als afwezig. Winkel Oc. 2. Obj. fluoritsysteem; apertuur
0,00; br. p. afstand 8 m.M.