OVER
UTRECHT. — J. VAN BOEKHOVEN. — 1872.
NA MAGTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS ,
SEVOOX aOOSLESBAAB IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
met toestemming van den academischen senaat
EN
VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
AAN DE H00GESCH00L TE UTRECHT,
TE VERDEDIGEN
op Zaturdag den 22*<ten Junij 1872, des namiddags te 6 uren,
DOOR
-ocr page 2- -ocr page 3-INLEIDING.
Over sarcoma in het algemeen.
Onder de uitdrukkingen, die aan het Grieksche aa^
°n.tleend, eene wetenschappelijke beteekenis hebben
verkregen, neemt die van sarcoma ook heden ten dage
liog eene belangrijke plaats in, ofschoon het weinig
omschreven begrip de vele verwarringen heeft veroor-
zaakt, die men in de geschiedenis der met dezen naam
aangeduide ziekelijke gezwellen ontmoet.
Meestal onder de zoo gevreesde kankersoorten gerang-
schikt, enkele malen goedaardig van karakter verklaard,
keepten de sarcomen een zeer dubbelzinnig bestaan
Voort, dat dreigde te zullen eindigen in het begin
dezer eeuw, zoo niet met geheele verdwijning uit de
riJ der gezwellen (Lebert \'), dan toch met verbanning
Ult de klassen der hoofdvormen (Rokitansky, Schrant).
Door Yirchow evenwel werd in het beroemde werk
°ver «die krankhaften Geschwülste» 2) eene zeer uit-
) -Iraité pratique des maladies caneéreuses et des affections curables, con-
f"fcdues avec le cancer.
) Band II, pag. 172-—384. Zie ook de aanteekeniug van Rindfleisch in
\'£1Jlle pathol: Gewebelehre, pag. 631.
voerige behandeling dezer gezwellen gegeven, waaruit
hun vernieuwd, zelfstandig optreden wordt verklaard
en verdedigd.
Ook vindt men in de werken van Förster \'), Billroth 1),
Senftleben 2), Rindlleisch 3) en vele anderen, het sar-
coma als afzonderlijke groep beschreven.
Ofschoon reeds in de vroegste tijden der geneeskunde
het woord sarcocèle de vreemdsoortigste scrotaalgezwellen
vereenigde, zoo was van sarcoma in algemeenen zin
slechts zelden sprake.
Galenus verstaat er onder eene tegennatuurlijke vleesch-
woekering in de neusholte en brengt ze met de polypen
onder eene catégorie.
Terwijl tot in het laatst der vorige eeuw de aandacht
weinig gevestigd werd op de zoogenaamde vleeschge-
zwellen, zien we in ons land den naam sarcoma weer
vermeld in de werken van: van Swieten 4), Sandifort5),
Grashuis6) e. a., doch wel het allerminst om de be-
naming te vestigen.
Vooral de zienswijze van den laatstgenoemden land-
genoot werd door latere geneeskundigen, ook in het
buitenland gedeeld (Mechel Ph. v. Walter) en Virchow
maakt in het aangehaalde werk meermalen melding
daarvan 7).
1 ) Deutsche Klinik, 1859, n°. 40.
2 ) Langenbeck, Archiv. I, p. 112,
4 ) Comment, in aphor. Boerh. IV, p. 598.
5 ) Ohservat. anat. pathol. lib. I, pag. 111.
6 Exercitatio medico chirurg de scirrho et carciuomate in qua etiam fungi
et sarcomata pertractantur Amstel. 1741, p. 42.
Hoe in de vóór Müllersche phase de beschouwingen
waren der gezwellen over de sarcomata die, even hard-
nekkig eene plaats in de hoeken eischtén, als ze door
sommige schrijvers daaruit geweerd werden, moge uit
de volgende zinsneden, aangehaald uit v. Gesscher *),
blijken:
«De eigen kenteekenen van het vleeschgezwel zijn
deze: men verneemt eene vaste, weerstrevende in
den beginne onpijnlijke zwelling, wier hardheid min-
der is dan die van het knoestgezwel s), maar meerder
dan van alle andere gezwellen; de kleur der huid, die
hetzelve dekt, is onveranderd; het heeft niet zelden
een dunnen hals en groeit onverschillig in alle deelen
des ligchaams, niet bepaald zijnde aan de klieren (?)
gelijk het knoestgezwel; deszelfs aangroei daaren-
boven, die wel traaglijk voortgaat, geschiedt echter
vaardiger dan die der knoestgezwellen en het is veel
meer dan andere gezwellen van eene ongelijke gedaante,
bakende hier en daar verscheidene uitbuitingen.»
A-ndere schrijvers zijn van geheel tegenovergestelde
gevoelens en W. Leurs 3), sprekende over de moeijelijke
onderscheiding van kanker en sarcoma zegt: «Dit is
de reden geweest, dat zo vele beroemde mannen, de
oplettende Grashuis niet uitgezonderd, hetzelve hier-
onder begrepen hebben — en in de daad er is onder
ahe gebreken geen, dat zo naauw met den kanker
verwant is dan een ontaard vleeschgezwel.»
En zoo men ook maar even een kijkje neemt in de
littératuur over sarcoma, deinst men terug voor de
!) Proeve over langdurige gezwellen, bladz. 97.
) Hieronder verstond men meestal scirrlius.
3) Bekroonde prijsverhandeling, Amsterdam MDCCXCI1I,
chaotische verwarring, door Virchow zoo juist weerge-
geven in Band I \') van het aangehaalde werk: — «man
begnügte sich vielfach damit, nur die ganz harten
Geschwülste und die ganz oder nahezu flüssigen weiter
ein zu theilen während man ziemlich alles was dazwi-
schen lag, die ganze Gruppe der weicheren Bildungen
in der Regel mit dem nichts sagenden und seit jener
Zeit noch immer in Misscredit stehenden Namen des
Sarcome oder Fleischgeschwülste bezeichnete, wodurch
nur gesagt sein sollte, dass sie mit dem was man Fleisch
zu nennen beliebt, irgend eine Ähnlichkeit hätten. Wenn
man aber Alles, was im Körper weich ist, Fleisch
nennt, so ist dies ein grosses Gebiet der Vergleichung,
und so ist auch die Reihe der Sarcome eine unge-
bührlich grosse geworden.»
John Abernethy (1809) vooral maakte een ruim ge-
bruik van het woord sarcoma, en sprak zoowel van
pancreatisch en meclullair, als tuberculevs en carcinoma-
tevs sarcoom zonder andere, dan oppervlakkige betee-
kenis.
De woorden medullair sarcoom, systosarcoma zijn het
langst gebleven. Later voegden er zich nog andere bij.
De revolutie op het gebied van de leer der gezwellen
in het leven geroepen door de verbeterde hulpmiddelen
tot weefsel-onderzoek, ook in pathologischen toestand
liet ook de sarcomen niet onaangeroerd.
Johannes Mueller 1), die de gezwellen in boosaardige
en nietboosaardige splitste, rekende in het algemeen de
1 ) TJeber den feineren Bau n. die Form der krankhaften Geschwülste, Berlin
1838. pag. 56.
sarcomata onder de goedaardige nieuwvormingen, niet-
tegenstaande hij aan de weeke typen een locaal recidi-
verend karakter toeschreef. Van zijne cystosarcomata is
voor Vele volgende auteurs de naam kyste het essen-
tielle — de naam sarcoma slechts voermiddel der be-
teekenis geworden.
Overigens wordt Mueller\'s verdeeling in hoofdbeginsel
ook nu nog gevolgd.
Evenwel zou de nieuwe leer der gezwellen, op micro-
scopisch onderzoek, in plaats van op uitwendig voor-
komen gebaseerd, ook wel sneller het minder uitgestrekte,
maar wezentlijke gebied der sarcomen hebben bepaald,
zoo niet voornamelijk door Lebert \') de naam sarcoma
was geschrapt geworden, en daarvoor die van «tumeurs
fibroplastiques» was in de plaats gesteld.
Deze op de Schwann\'sche 2) leer berustende benaming
vond navolging in Frankrijk en Engeland. In zijne be-
schouwing over de eenheid der kankerontaarding 3),
zegt Lebert — «le sarcome médullaire était regardé
comme une maladie tout-à-fait à part». terwijl in de
voorrede van hetzelfde werk de volzin .... : «le sarcome
alburninoide qui répond à notre groupe des tumeurs
fibro-plastiques 4) allen twijfel zal wegnemen omtrent de
voor hem bestaande identiteit.
Juist omdat zoo velen ook nu nog de sarcomen onder
de kankersoorten willen scharen, is het welligt niet
overbodig aan te stippen, hoezeer Lebert zijne tumeurs
fibroplastiques van boosaardige verdenking tracht vrij
\') 1. C. pag. XIV.
2) Cellulair pathologie, Virchow III, Aufl. pag. 39.
3) 1- c. chap. II. § I. pag. 54.
) De spindeizellen sarcome meer bepaald.
-ocr page 8-te pleiten, zonder daarin evenwel zeer overtuigend
te zijn.
In den kanker komen b. v. voor: «les éléments fibro-
plastiques que l\'on distingue toujours très-aisément des
cellules propres au cancer» \').
«Les cellules cancéreuses à parois fusiformes se distin-
guent toujours aisément de ces fuseaux fibroplastiques
par leur largeur leur épaisseur, leurs grands noyaux à
contours fortement marqués et leurs nucléoles volu-
mineux 1).
Bij de différentieele diagnose van den kanker in ver-
houding tot andere gezwellen komt dan nog naauwkeu-
riger het microscopisch onderzoek ter sprake «qui fera
disparaître tout vestige de doute.»
Ongelukkig moet Lebert ook erkennen, (meerdere ge-
vallen door hem medegedeeld bewijzen zulks). Cependant
il y a des cas exceptionnels, dans lesquels ces tumeurs
(fibroplastiques) peuvent se généraliser; mais cequi est
la tendance ordinaire pour le cancer n\'est qu\'une très-
rare exception pour les tumeurs non cancéréuses.»
Rokitansky 2) beschouwde het sarcoma ook als eene
histiologisch zich onderscheidende nieuwvorming, die van
het bindweefsel uitgaat, doch verdeelt het slechts in
twee groepen de geleiachtige (collonema J. Mueller) en
de vezelige, zoodat het niet kleine aantal medullair sar-
comata tot de medullairkankers worden gebragt. Daaraan
in dus waarschijnlijk toe te schrijven, dat volgens hem
in den regel: «die sarcomen durch Exstirpation gründ-
lich heilbar sind.»
2 ) Handb. patJiol. anatom. I, pag. 166.
-ocr page 9-Schrant 1), die de sarcomata onder de tweede afdee-
ling zijner vezelgezwellen rangschikt en wel onder de
naamverwisseling van celvormende (eiwitachtige) vezel-
gezwellen (tumeurs fibro plastiques) 2) verklaart zich
niettegenstaande de soms moeijelijke onderscheiding-
tegen hunne inlijving onder de kankers, en resumeert
zijne beschouwingen in eenige stellingen:
«6. De zoogenaamde tumeurs fibro plastiques bestaan
uit jong vezelweefsel, dat in zijne ontwikkeling bij de
vezelcel is blijven staan.»
«11. Het boosaardig worden van een vezelgezwel
berust op eene zoodanige bijkomende ontwikkeling van
kankerelementen aan wier tegenwoordigheid men onder
het microscoop reeds vroeg den beginnenden kanker
erkent.»
«13. Het is raadzaam de vezelgezwellen, vooral de
eiwithoudende bij tijds weg te nemen.»
Eenigen tijd later 3) ziet men Schrant den naam sarcoma
weer gebruiken, hoofdzakelijk om alleen de fibro plas-
tische gezwellen te omvatten, zonder, gelijk Rokitansky
deed, enkele tot de kankers te brengen.
Volgens de tegenwoordige beschouwingen behoort het
sarcoma tot de histioide gezwellen, welke van het bind-
weefsel uitgaande, zich door buitengewone ontwikkeling
rï-er cellen onderscheidt. Het blijft in zamenhang met
bet moederweefsel; de cellen verhouden zich als paren-
chijmcellen en reeds daardoor scheiden de sarcomata
\') Prijsverhandeling der goed-kwaadaardige gezwellen. Amsterdam 1850.
pag. 152—154.
2) De niet celvormende zijn de tumeurs fibreuses van Lebert. (De fibroidens
der latere autoren.)
3) Neêrlands Weekblad. Geneesk. 1 Jaargang, pag. 150.
-ocr page 10-zich scherp af van de kankers, die onafhankelijk naast-
de weefsels zich ontwikkelen (organoid zijn) (Virchow).
Sarcomen komen voornamelijk voor in de huid en
het onderhuidsch celweefsel, in de fasciae, wei- en
slijmvliezen, in de geslachtsklieren, de beenderen, de
hersenen, oogvliezen, en, bij wijze van metastase, ook
in de longen en lever.
Primair komen zij in inwendige organen niet voor
dan in uterus en rectum.
Het is meer dan waarschijnlijk, dat plaatselijke be-
leedigingen (trauma) den stoot tot hunne ontwikkeling
kunnen geven, zooals uit de littératuur is op te maken \'),
doch de constitutionneele voorwaarden zijn ten eenenmale
onbekend.
Men ziet b. v. de gewone wratten, moedervlekken,
door plaatselijke prikkeling (b. v. hunne exstirpatie)
niet alleen recidiveren op sterke wijze, maar generaliseren
en boosaardig van karakter worden. Het zijn hieronder
cle donkere pigmentwratten, die tot melanosarcomen
aanleiding kunnen geven.
Zeer leerzaam is de geschiedenis dezer melanosarcomen
bij schimmelpaarden, die, zoo zij al niet eenig licht werpt
over wat men als dyscrasie zou willen bestempelen, toch
eenig verband brengt tussehen deze en andere even
duistere ziektevormen, waarin het pigment eene hoofd-
rol speelt. (Morb. Addisonii). Behalve dat, zijn de
schimmelpaarden kenmerkend door hunne vuinerabili-
teit, en zoo ook komt ziekelijke ontwikkeling van eenig
deel, zwakke constitutie, ouderdom als individueele dispo-
sitie zeer op den voorgrond. Het vraagstuk der boos-
aardigheid, dat bij de sarcomen tot zooveel misverstand
heeft aanleiding gegeven, maakt dat nog in de laatste
jaren pogingen werden aangewend om de benaming af
te schaffen \') vooral wegens het klinisch begrip, dat zoo
dikwijls bij velen een brug zou spannen tusschen het
goed- en kwaadaardige.
Dit bezwaar zal vervallen, indien men het verdachte
woekeren van vele sarcomen in \'t oog houdende, ook
den algemeenen toestand van het individu en de betee-
benis der localiteit raadpleegt.
De medullairsarcomen en daaronder vooral de melano-
tische kunnen in het algemeen als boosaardig worden
beschouwd. Voor de overige minder frequent voor-
komende, zijn geene algemeene regels geldig, maar
bomen hunne zitplaats, uitbreiding enz. in aanmerking.
Uit de wijze van generaliseren reeds ziet men, dat de
bodem der ontwikkeling niet alleen voor de eerste
vorming, maar ook voor de recidieven beslissend is (de
secundaire osteosarcomen in lympheklieren, longen).
De infectie uit zich op drie wijzen. Ten eerste door
mfectie in de continuïteit op naburige homologe weefsels
(heenderen, fasciae) of naburige heterologe weefsels (tes-
hculi en hunne scheeden, speekselklieren) evenwel altijd
tot de bindweefselgroep behoorende. De kraakbeenderen
en de vezelachtige vliezen bieden het langst weêrstand.
^ • ziet men bij vele melanotisclie vormen, door dis-
seminatie, nieuwe haarden of knobbels ontstaan, die
[ °or afperkingen van gezond weefsel aan \'t geheel een
hobbelig aanzien geven.
\' ■ komt de zoogenaamde metastase voor; het semi-
\') O. P. Sick, Stuttgart, Virchow\'s archiv. 1864.
-ocr page 12-nium \') zou voornamelijk langs de bloedbanen verspreid
worden naar de inwendige organen, maar ook daar
gevolgelijk dezelfde infecterende eigenschappen open-
baren.
Het verloop der sarcomata, dat uit het voorgaande
reeds eenigzins is op te maken, kan nog al verschillen
aanbieden.
Bij enkele vormen wordt soms geruimen tijd een
stationnair blijven waargenomen, doch Virchow zegt:
«Ein constatirter Fall von spontaner Heilung ist mir
nicht bekannt geworden.»
De partieele oplossing bestaat in verweeking, vettige
ontaarding of kaasachtige metamorphose.
Over \'t algemeen ulcereren de sarcomen niet snel,
doch er is geen vorm, die niet in verzwering kan over-
gaan en alsdan fungeuse excrescenties naar buiten werpt.
De harde gezwellen (fibrosarcomen) blijven het langst
gesloten.
De boosaardigheid behoort niet onvoorwaardelijk tot
hunne eigenschappen.
Zij zijn volgens V. noch direct goedaardig, noch boos-
aardig «sie haben eine unschuldige Periode, können
aber später bösartig werden, und es besteht eine gewisse
Stufenreihe zwischen den verschiedenen Unterarten des
Sarkoms».
Behalve dat de beteekenis der localiteit en uitgebreid-
heid (z. 6.) voor prognose en behandeling van gewigt is,
zijn er hoofdzakelijk twee kenteekenen, die den chirurg
kunnen leiden.
Ten eerste de adherentie aan naburige weefsels
>) De waargenomen pigmentkorrels, door sommige waargenomen, zijn Virchow
niet overtuigend genoeg, zoolang geen werkelijke cellen gezien zijn.
(locaalinfectie); ten tweede de perforatie van hardere
wanden (beenige of kraakbeenige, scierotica enz.) waar-
door de voortwoekering vrij spel heeft.
De veelzijdige studiën over het sarcoom leiden Virchow
tot eene krachtige aanmaning voor de vroegtijdige
operatie.
De meeste verdeelingen zijn gestuit op den zoo grooten
voorraad vleeschachtige gezwellen, en niet minder op
de uiteenloopende kenmerken, die vroegere en latere
schrijvers tot zoo vele benamingen hebben verleid.
De terminologie, die aan de macroscopische eigen-
schappen werd ontleend (fungus medullaris, haematodes)
moge klinisch in gebruik gebleven zijn; op wetenschappe-
lijke erkenning kunnen die verdeelingen niet bogen.
Terwijl vroeger, ook nog door Virchow \'), de splitsing
m vezelige en vezelcellige sarcomen plaats had, is hij
hiervan teruggekomen in zijn vroeger aangehaald werk.
Behalve de grovere onderscheiding in weeke vormen
en harde (steatomala), die op het verloop van\' eenigen
invloed kan zijn, deelt V. de sarcomen hoofdzakelijk
naar twee beginselen in onderafdeelingen.
I en eerste naar de weefsels, waaruit het zich ont-
wikkelt en daaraan toevallige varieteiten ontleent in:
ftbro sarcomen (fibroides van enkele, fibromen v. Rindfl.)
sarcoma mucosam (dat tot de groep der myxomen in
verwantschap staat en waarvan de type aan het collo-
nema van Joh. Mueller beantwoordt.)
sarcoma gliosum (dat aan de structuur der neuroglia
herinnert.)
\') V. archiv 1847, I 195—200.
-ocr page 14-Sarcoma melanoiicum (waaraan pigment kleur en wel ligt
gevaarlijke eigenschappen meedeelt)
Sarcoma cartüaginosum en osteoides die in de respectieve
weefsels zich ontwikkelen en daaraan door zeer eigen-
aardige toestanden van het vleeschgezwel beantwoorden.
Eene verdere indeeling berust op de vormen der
cellen, die, gelijk gezegd is, eene hoofdrol in alle
sarcomata spelen.
Toch grijpen zoovele verbindingen van deze verschil-
lende vormen in hetzelfde gezwel plaats, dat Rindfleisch
die de verdeeling naar celbouw en structuur aangeeft,
toch zegt: «genau clieselbe Geschwulst wird nur genau
an demselben Punkte des Körpers wiedergefunden,»
hetgeen evenwel niet alleen aan den dominerenden
invloed van het moederweefsel moet toegeschreven
worden, maar ook op den gang der ontwikkeling van
het sarcoom berust.
Aangezien, gelijk wij zagen.van het bindweefsel (inter
stitia, septa) de eerste vorming uitgaat , volgen de cellen
de verschillende gedaanten, die aan die van normaal
bindweefsel eigen zijn; van daar dat men spreekt van
neicellige, spoelcellige en rondcellige sarcomen.
De eerste soort komt althans zuiver zeer zelden voor
en is aan de eene zijde moeijelijk van physiologische
weefsels te onderscheiden, aan de andere zijde zoo innig
aan de ontwikkeling van fibromen, myxomen enz. ver-
bonden, dat alleen de menigvuldige overgang in rond-
en spoelcellige, sarcomen en pigmenthoudende soorten
Virchow tot afzondering noopte, terwijl Rindfleisch ze
niet als afzonderlijken vorm beschrijft.
De spoelcellige sarcomen hebben de verst reikende
geschiedenis, juist omdat ze reeds vroeg door duidelijke
en karakteristieke kenteekenen in het (gewapende) oog
vielen. (Het waren ook de fibroplastische gezwellen
van Lebert.)
De cellen hebben een\'resistenten, langgerekten bouw
met eene aanzwelling, beantwoordende aan de kern.
In den regel zijn slechts 2 uitloopers voorhanden,
doch er worden ook meerdere gevonden en dan komt
eenige overeenkomst met netcellen aan den dag.
Indien, zooals wel gebeurt, de cellen door weinig
tusschencelstof gescheiden zijn, of nog eerder radiair
geordend zijn (sarcoma trabeculare) wordt eene verwisse-
ling met kanker ligt mogelijk. Een onderzoek in ver-
schillende rigtingen geeft dan den besten waarborg.
De cellen zijn gevuld met een korrelig protoplasma,
anderen zeer bleek, doch met een vlies omkleed. De
kernen waarvan meestal een of twee aanwezig zijn, zijn
langwerpig zeer korrelig en van een of meer duidelijke
nucleoli voorzien.
De soms streepvormige (over langs en dwars) toe-
stand v. h. protoplasma geeft soms moeijelijkheden tot
onderscheiding van myomen, en daardoor alleen zou
naam vleeschgezwel ook histiologisch geregtvaardigd
worden.
Niet zoozeer de grootte, die ze met kernen en nucleoli
Weiken kunnen, als wel het zelfstandig blijven van
vormen onderscheidt deze cellen van die bij physiologische
bindweefselontwikkeling. Rindfleisch neemt grootcellige
en kleincellige spoelsarcomen aan.
De rondcelUge sarcomen (meestal de mergsarcomen)
Zljn nog niet lang van de kankervormen afgezonderd,
en hunne doorgaande boosaardigheid gaf daar ook geen
aanleiding toe. In het granulatieweefsel en in het
beenmerg vindt men de paradigma (voorloopers) van
deze varieteit. (Billroth, Virchow).
De cellen zijn kogelrond, van zeer afwisselende grootte,
soms eivormig met fijn korrelig protaplasma gevuld en
van groote blaasvormige kernen (die door de fragiliteit
der celwanden dikwijls voor ware cellen worden aange-
zien) voorzien, waarin een of meer kernligchaampjes.
Behalve aan de cellen van jong granulatie weefsel doen
grootere cellen ook denken aan lymphecellen, en van
daar eene onderscheiding in granulatie en lymphklier-
sarcomen, waarbij aan de laatste een fijnmazignet werk
zou voorhanden zijn. (Rindfleisch).
Dezelfde schrijver geeft echter eene verdeeling in
grootcellige en kleincellige, als bij de spoelsarcomen op.
De kleincellige vindt men dan vooral in gliosar-
comen.
De grootcellige zouden eenen bijna epithelialen bouw
met grootmazig net vertoonen en daardoor veel over-
eenkomst hebben met wat Billroth het alveolair sarcoom
noemt. Al spoedig volgt uit deze bepaling eene zeer
verwante verhouding tot wat R. onder sarcoma carcino
matodes verstaat.
Virchow deelt eene andere zienswijze omtrent de
rondeel sarcomen.
De verdeeling naar de grootte der cellen blijft bij hem
achterwege. Wel spreekt hij van sarcoma parvi cellulare,
maar meer in den zin, waarin hij ook den naam sar-
coma giganto cellulare voorstelt, alleen, tot vergelijking
met vroeger waargenomen toestanden, minder met het
oog op eene verdeeling.
Het rondcellig sarcoom is ook voor hem de vorm, die
het gemakkelijkst, zoowel door makroskopische als mi-
krokopische verhoudingen met mergkanker verwisseld
wordt, doch er is kenmerkend onderscheid. Zoolang er
nog tusschencelstof tot de cellen in onmiddelijke be-
trekking StclElt. en de ware onafhankelijke kankercel
niet gevormd is, bestaat er sarcoom.
Daarom is de alveolaire structuur een door hem zeer
gewaardeerd criterium.
«Niemals ist der Bau der Sarcomen im eigentlichen Sinne
des Wortes alveolär.)-) \')
Hij waarschuwt voor schijnbaren alveolenbouw en treedt
in bijzonderheden , hoe men daardoor misleid kan worden.
Overblijfsels van vroegere weefsels, vaatvertakkingen
der nieuwvorming, en openingen, die soms in de reus-
achtige cellen (epulis) voorkomen, gaven daar meerma-
len aanleiding toe.
De meergemelde reuscellen die ook in kanker te vin-
den zijn (de vroegere moedercellen van Mueller en Ro-
kitansky) beantwoorden aan hetgeen Robin in zijne
onderzoekingen over het beenmerg als myeloplaxes had
geduid. Daardoor is ook de naam myeloidgezwellen
ontstaan (Paget), die men nu nog als varieteit onder
de osteoid sarcomen aantreft.
De tusschencellige stof is homogeen bij de myxosar-
eomen, korrelig bij de gliosarcomen. fibrillair bij de
fibrosarcomen.
Chemisch vindt men albumine, caseine en mucine.
Het laatste bestanddeel vooral in myxo sarcomen.
Dloedvaten zijn soms in groot aantal gevormd, dan
weer spaarzaam voorhanden; watervaten en zenuwen
2ijn nog niet waargenomen.
De haemorrhagische bijmenging kan tot pigment vor-
ming iets afdoen, doch deze moet wel onderscheiden
vvoiden van de ware melanose, waar de pigmenten
autochthoon ontstaan.
\') 1- C. pag. 300.
-ocr page 18-Gelijk wij reeds zagen, is het moederweefsel van in-
vloed op den specialen typus van het sarcoom. Zoo ziet
men de allezins gevaarlijke melanosarcomen zich aan het
oog (chorioidea) ontwikkelen of i.n de uitwendige huid
(wrattenmelanose). Men vindt zoo wel spoelcellige als
rondcellige melanosarcomen.
Ook komen lipomateuse sarcomen voor.
Behalve dat de meeste vleeschgezwellen zeer gemengde
vormen zijn, die niet alleen de verschillende toestanden
der cellen, enz. in hetzelfde gezwel aanbieden, zoo
komen ook allerlei overgangen tot myomeii, enchon-
dromen enz. voor.
Het voorkomen van waren kanker is ook niet vreemd
aan oorspronkelijke sarcoomgezwellen, doch men mag
niet in den zin van Cooper e. a. van carcinomateuse
sarcomen spreken.
Virchow verstaat onder sarcoma carcinomatodes het
gezwel, waarbij zich kanker naast het sarcoom ontwik-
kelen kan, als twee takken van één stam.
Rindfleisch trekt de grenzen minder scherp, en noemt
b. v. de straks genoemde melanotische sarcomen eene
«Abart» van sarcoma carcinomatodes.
Het zoude ons te ver voeren de zeer uitgebreide be-
schouwingen van de sarcomen naar hunne zitplaats te
doorloopen. Wij vermelden slechts de iikteekensar-
comen, welke eene afdeeling der zoogen: keloïden uit-
maken , de epuliden, die tot de periosteale sarcomen
behooren, de osteosarcomen (vroeger onder de rubriek
van spina ventosa gebragt) die in periosteale enmyelo-
gene of uit- en inwendige gesplitst worden.
De kliersarcomen vindt men vooral in de borstklieren, de
testes en ovaria, minder in de speeksel en lympheklieren.
Daar in deze organen juist eene voorwaarde voor
-ocr page 19-cystenvorming bestaat, heeft men langen tijd zoo wel
fibromen als carcinomen onder den complexnaam cysto-
sarcoma vereenigd,
Evenwel komt waar sarcoom voor en wel meestal de
rondcellige myxosarcomen.
In de mammae vooral zijn ware cystosarcomata dik-
wijls waargenomen.
a
-ocr page 20-Het is wel opmerkelijk, dat juist daar ter plaatse, waar
de oudere geneeskundigen den naam sarcocele in zeer
veel ziekelijke zwellingen toepasten, ook nu nog het
sarcoma dikwijls wordt aangetroffen.
Celsus \') ziet er ook veel overeenkomst in met vleesch
en zegt: «Raro, sed aliquando caro, quoque inter
tunicas increscit, quod «.GUQ-/.oxijlyv)-> Graeci vocant».
Galenus 2) rangschikt de balgezwellen allen onder de
kankers, doch Paulus v. Aegina splitst ze in goed- en
kwaadaardige, gelijk zulks daarna altijd is geschied.
Toch werden de meest heterogene gezwellen onder
den naam vleeschbreuk bijeen gebragt. Welke ver-
warring dit toenmaals moet gegeven hebben, is af te
leiden uit de onzekerheid, die nu nog zich achter de
namen fungus scroti en sarcocele soms verschuilt —
niettegenstaande scrofuleuse, syphilitische en eenvoudige
ontstekingszwellingen niet meer daar onder te brengen
zijn, gelijk zulks nog in het laatst der 17e eeuw ge-
schiedde. Dit blijkt o. a. uit de prijsverhandeling van
\') De medicina.
De tumoribus.
W. Leurs «Dan daar is een ander gebrek der ballen,
of bijballen, tot welks juiste bepaling de heelkundigen
zich veel moeite gegeven hebben, ik meen de zooge-
naamde vleeschbreuk, door sommige een knoestgezwel
genaamd, en door anderen er mêe verward.
«Het is deze verharding en zwelling der ballen, welke
zoowel uit eene voorgaande plaatselijke beleediging, als
scrofuleuze en venerische gesteldheid voortspruit, die de
schrijvers dan eens vleeschbreuk, als het van den bijbal,
dan eens knoestgezwel, als het v. d. bal uitging, enz.
Door Bailiie 1) is «the enlarged and pulpy testicle»
voor het eerst van de scrofuleuze scirrheuse en andere
vormen afgescheiden, en terwijl Wardrop 2) Abernethy,
Maunoir *) door het woord fungus dikwijls verkeerd toe
te passen, de identiteit van carcinoom en fungus bijna
vaststellen, trachtte Sir Astley Cooper 3) de fungi van de
seirrhi af te zonderen, maar daardoor kwamen natuurlijk
medullairkanker en medullairsarcoma onder eene rubriek.
hl het vroeger aangehaalde werk van C. M. J. Langen-
bek 4) komt eene zeer eigenaardige beschouwing over
«testis Sarcomatosis» voor.
«Die Begriffe von dieser Krankheit sind schwankend;
mit den Namen, sarcocele, belegen Einige alle chronischen
Hodengeschwülste und unterscheiden dabei weder die
Veranlassung, noch die Organisation, noch den Umfang
^er geschwulst Halten wir uns an die Etymologie, so
^t, sarcocele im Bildungsgewebe des Testikels dasselbe
2 ) Observations on fang, liaemat. Edinburgh 1809.
3 ) Observations on the structure and diseases of the testis 1830.
4 Nosologie u. Therapie der Chirurg. Krankheiten 1834. Band V Iabth. pag. 97.
-ocr page 22-was sarcoma \') im Bildingsgewebe unter der Haut und
in den interstitiellen der Muskeln ist.»
Zoo juist als deze schrijver, brak tot aan Virchow geen
schrijver meer eene lans voor de sarcomen van den
testiculus en Cürling !), Lebert 3), Kohier 4), ontkennen
de waarde of raden het gebruik van den naam af. Zoo
spreekt Curling bij de chronische ontstekingen over
sarcocele en zegt dat die naam verouderd is, terwijl bij
zijne kankervormen, volstrekt niet over sarcoma wordt
gesproken, dan in den zin van cystosarcom. (z. 6.)
Lebert 5) zegt, over den kanker van den testiculus
handelende, «On désigne ordinairement le cancer du
testicule sous le nom de sarcocèle, terme essentiellement
vicieux.»
«Dans son acceptation phathologique ce terme comprend
également des affections bien diverses: le véritable cancer,
le fungus bénin, les affections tuberculeuses, les tumeurs
fibreuses, et les affections syphilitiques.» Dit moge voor
vele geneesheeren het geval geweest zijn, wij zagen
evenwel dat dit niet algemeen zoo was. En voor de
helderder inzigten was de volgende zinsnede van Lebert
zeker niet bevorderlijk: «Nous préférons donc de beau-
coup le terme de cancer du testicule et si nous em-
ployons quelquefois celui de sarcocèle, ce ne sera abso-
lument que pour ne pas répéter souvent le même mot.»
Daarentegen zegt hij wel zijne tumeurs fibroplastiques
gezien te hebben, maar van de epididymis uitgaande.
Zoo ook is de «fongus bénin» van .Tarjavay \') eene
varieteit der tumeurs fibroplastiques.
Het sterkst kant Köhler s) zich tegen de namen sar-
cocele en sarcoma aan. De eerste is volgens hem «ein
höchst unpassende Namen» die verschillende gezwellen
van gevaarlijken aard herbergt. (Men heeft bijv. ook
de elephantiasis scroti nu en dan zoo betiteld).
De naam sarcoom (eine eben so verirrende Benennung)
stelde evenmin eene bijzondere species voor en het in
kanker overgaan van sarcomen en scrofuleuse ontste-
kingen was tegen zijne meening. In zooverre zegt hij
teregt: «Das Uebel soll vom Anfang bis zum Ende ent-
weder ein Krebs oder kein Krebs gewesen sein.»
Hij liet dus niet gelijk Virchow van vroegere schrijvers
zegt: die «Geschwülste gelegentlich krebsig entarten.»
Ook Förster 3) schijnt alleen kanker en wel mergkanker
als kwaadaardige nieuwvorming in de testes aan te
nemen. Wel spreekt hij ook van cystosarcoom evenals
Curling, doch meer gelijk wij vroeger zagen bij ontwik-
keling der kysten in de geoblitereerde zaadkanaaltjes,
al heeft dat dan ook door «eine lebhafte Zellenbildung»
Plaats.
Virchow zegt, dat naar zijne ervaring te oordeelen,
het sarcoma in de testes betrekkelijk zelden voorkomt,
al bestaat het ook zeer zeker; daarentegen is volgens
Rindfleisch «der Hoden eine Lieblingsstätte des Sarcoms.»
^it tegenstrijdig beweren berust waarschijnlijk op de
omstandigheid dat Rindfl. daarenboven van het «sehr
gewöhnliche Auftreten von Cysten» spreekt, terwijl Vir-
\') Archives generales de médecine 1849. Zie ook Virchow pag. 374.
2) 1- c. pag. 568.
s) 1- o. pag. 458.
-ocr page 24-chow beweert: «Eigentliche Cystenbildung gehort nicht
zu den gewöhnlichen Erscheinungen» en wanneer men
dan de litteratuur over cystosarcoma, dat in geen hand-
boek ontbreekt, vergelijkt met het zelden optreden van
den naam sarcoma, dan wordt het verschil van opvatting
eenigzins opgehelderd.
Pathoh-anatomie. Terwijl de fungus medullaris (Mark-
schwamm) van den testiculus meestal slechts één bal
aantast, deelen vroegere schrijvers daarenboven mede,
(Langenbeck Lebert) dat de epididymis den uitgang gaf
voor sarcoma, terwijl de kanker altijd van den bal uit-
ging. (van den regter volgens Lebert.)
Zeker is het, dat scirrhus eene zeldzame ziekte is
geweest en ook nu komt de medullair fungus (zij het
dan sarcoma of carcinoma) bijna alleen voor.
De bindweefsel septa zijn het moederweefsel voor sar-
coma en nadat de zaadbuisjes door cel woekering zijn
vernietigd, omdat de albuginea lang weerstand biedend
is, treedt, indien deze door verscheuring geen hinder-
nis meer is, de nieuwvorming snel naar buiten, terwijl
huid en onderhuidsch-celweefsel door appositie de peri-
pherische aangroeijing bevorderen Ook epididymis, vas
deferens en fimiculirs spermaticus kunnen aangetast
worden en, is dit het geval, dan treedt het ziekelijk
weefsel in de retroperitoneaal klieren op, buikvlies en
ingewanden, waardoor het doodelijk einde nabij is. Een
geval van Velpeau,1) door Lebert vermeld, is voor
Virchow overtuigend genoeg om de boosaardige infectie
te bewijzen.
In de tunicae vaginales heeft zich in den regel eene
\') 1. i. Tumeurs fibro-plastiques de l\'epidydime. Après l\'opération les tumeurs
intra-aMominales se développèrent avec une extrême rapidité.
hydrocele ontwikkeld (hydrosarcocele). Bij de doorsnede
ziet men een min of meer bloedrijk weeke massa, niet
oneigentlijk encepbaloid genaamd, tusschen de vingers
uiteen te wrijven — hier en daar meer weekere plek-
ken, bloedcoagula, enkele malen zouden ook kraakbeenige
stukjes in het ziekelijke weefsel gevonden zijn. Ook de
zuivere vorm van enchondrom kan in de ballen voor-
komen (zie Virchow \').
Microscopisch blijkt die geleiachtige massa toegeschreven
te moeten worden aan een myxosarcom, dat rijk is aan
spoelcellen of nog eerder aan rondcellen. Soms is de
tusschencelstof fibrillair. De moeijelijkste herkenning
levert het rondcellig sarcoom, juist omdat dit behalve
macroscopische eigenschappen, ook in fijnere structuur
al ligt aan Carcinoma medulläre doet denken. Dit wordt
bijna onmogelijk, indien werkelijk carcinoom cellen
tusschen sarcoombundels voorkomen. Volgens Rindfleisch
zou het sarcoom zich dan uit het bindweefsel, de car-
cinoomcellen uit de klier epithelia ontwikkelen.
In den regel zijn van zuivere klierepithelia weinig
sporen meer te vinden, doch is dit het geval wel bij
cystosarcomen, die door retentiekvsten gevormd zijn.
De cysto\'ide vormen, die door partieele verweekingen
ontstaan en door geene omhullingen zijn ingesloten,
zullen eerder worden aangetroffen.
Pigmentvorming is er niet geregeld. Vele schrijvers
vermelden ze niet.
Cooke 2), die alleen medullairkanker aanneemt, schijnt
bij kinderen, dikwijls «a melanotic deposit» te hebben
aangetroffen.
\') 1- C. Band I pag. 251.
2,1 0n Cancer: its alHes and couiiterfeits 1865.
-ocr page 26-Allerlei overgangen komen ook bij deze sarcoomsoort
voor en soms zijn de vreemdste producten in deze ge-
zwellen gevonden.
Aetiologie. Men was nooit geheel vrij van het denk-
beeld, dat scrofuleuze, syphilitische en andere consti-
tutioneele ziekten tot het ontstaan van fungus testiculi
konden aanleiding geven, indien plaatselijke ontsteking,
vooral na trauma, daartoe den stoot had gegeven, en
dit vond des te meer ingang, toen men zoo velerlei
ziekten van den bal onder den naam sarcocele bijeen-
gebragt.
Terwijl tot in den laatsten tijd medullair carcinomen
en sarcomen als ééne ziekte beschouwd werden, volgde
natuurlijk alleen de pathogenie van kanker in de boeken.
De syphilis, de scrofulose werden door Lebert als
praedispositie voor kanker niet erkend, hereditaire aan-
leg zelfs schijnt voor hem hoogstwaarschijnlijk niet als
hoofdvoorwaarde te bestaan.
«Nous avons recherché 1\'influence de 1\'hérédité dans
7 cas et dans 6 cas nous avons constaté 1\'absence.»
Eene plaatselijke beleediging kan aanleidende oor-
zaak zijn.
Langenbeck zegt over cancer testiculi sprekende, dat
de algemeene opvatting, als zoude carcinoom van den bal
en sarcoom van den bijbal uitgaan , «eine ausnahme
erleidet, wenn namlich mechanische Eingriffe eine Ent-
zündung veranlassen; so kann der Testikel selbst er-
griffen werden und so nach die sarcocele auch von ihm
ausgehen.
Bennett en Cooke maken ook melding van trauma
als duidelijke oorzaak van primairen medullairfungus
v. b. scrotum.
De laatste zegt: «The commencement of the disease
-ocr page 27-is generally attributed to some\'injury and no doubt the
election of this specially locality for its development
is due to some such exciting cause.»
Het moge nu sarcoom of carcinoom worden, zeker zal
een plaatselijk geweld daar zoo hevig ingrijpende bij
eene ons onbekende praedispositie als gelegenheid ge-
vende oorzaak moeten aangemerkt worden.
Geen leeftijd is uitgesloten; doch, behalve dat in
Engeland (Cline, Earle, Cooke *) de encephaloid cancer
veel bij kinderen voorkomt, is de leeftijd van 30-^-40
de meest vatbare. (Lebert). Het tijdperk van ontwikke-
ling der puberteit schijnt niet aan bijzondere praedis-
positie te beantwoorden.
Verschijnselen. De eerste symptomen, tenzij eenebe-
leediging vooraf is gegaan, verschillen niet van die van
ontsteking, alleen schijnt sarcoma gedurende het latente
Radium van geen pijn vergezeld te gaan. Indien een
traumatische inwerking heeft plaats gehad , zal de verdere
ontwikkeling snelle vorderingen maken, waarbij het van
overwegenden invloed is of de albuginea verscheurd is.
Het meer losse fungeuse weefsel groeit dan met massa\'s
naar buiten, waarbij de scrotaalzak in uitzetting volgt.
deze door incisies of spontaan geopend, dan ulcereert
°ok het sarcoma en verschilt niet van cancer apertus —
]a welligt groeit het sarcoma nog sneller.
i geval van scrotaal fungus door Boyer s) medege-
deeld. gaf eene zwaarte van 9 Langenbeck 3) maakt
zelfs melding van 70 (!) Lebert geeft aan: des dimen-
sions d\'une tête de foetus a terme.»
Bij dergelijke uitbreidingen verplaatst zich natuurlijk
de raphe, het scrotum wordt glad en gespannen, soms
verdikt, terwijl van de roede slechts eene kleine wan-
staltige verhevenheid zigtbaar is, zooals ook wel bij ver
ontwikkelde hydrocele.
De zwerende oppervlakte vertoont meestal eene ligt
bloedende gelobde gedaante, waarvan een wankleurig
sereus vocht afzijpelt.
In den beginne kan na eene laesio te gelijkertijd
ware haematocele bestaan hebben, maar hydrocele blijft
steeds eene zeer dikwijls voorkomende complicatie. De
bolvormig uitgezette scrotaalzak vormt dan een elastisch
gezwel, waaraan fluctuerende plaatsen meestal niet
ontbreken. Maakt men eene ^roefpunctie, zoo wordt
zelden meer dan eenig bloederig serum ontlast.
Geregeld vindt men door vroegere schrijvers aange-
geven, dat de lympheklieren in de omgeving gezwollen
zijn en met cle ziekelijke producten gevuld werden.
Toen Virchow evenwel de sarcomata van de carcino-
mata heeft afgezonderd, is hem gebleken dat de lymphe-
klieren juist bij sarcornateuse infectie vaak vrij blijven,
(eine haufige Immuniteit.)
De algemeene verschijnselen zijn in verhouding tot
den gang van het proces.
De pijnlijkheid schijnt ook bij zoo groote uitbreiding
niet zoo hevig te zijn, als men verwachten zou, indien
men de lancinerende pijnen van kanker daarbij ver-
gelijkt
Trouwens schijnt de pijn bij fungus medullaris over
het geheel bepaald te zijn door het al of niet drukken
van zenuwstammen.
De gelaatskleur mist ook bij fungus sarcomatosus die
gelijkmatig vaalgele tint niet, die als kankerkleur bekend
staat, en de krachten van den lijder worden evenzoo
ondermijnd, als bij boosaardige neoplasmata altijd het
geval is. De duur van het proces is zeer verschillend,
de prognosis altijd ongunstig, al moge ook een operatief
ingrijpen, tijdelijk eenigen stilstand aanbrengen.
Diagnosis Het spreekt van zelf, dat het hier voor
den chirurg niet de vraag zal zijn: is eene boosaardige
nieuwvorming kanker of sarcoma?
"W ij zagen, dat sarcoma medulläre even boosaardig is.
Scrotaalgezwellen van andere dan infecterende, tot
metastase neigende hoedanigheid uit te sluiten, is als
hoofdaanwijzing voor de behandeling voldoende. Onder
de gezwellen, die tot verwisseling kunnen aanleiding
geven, behooren hydrocele, haematocele en chronische
ontstekingen, syphilitische en tubertuleuse ziekten van
den bal.
De hydrocele is, zoo al niet door zijne fluctuerende
eigenschappen (bekend is het gemis hiervan bij sommige
hydrosarcocele \\ormen), dan toch door de zwaarte en
vooral door het al of niet bestaan van doorschijnendheid
te bepalen.
De haematocele moge in den beginne, bij het plotse-
ling ontstaan, door de hoogroode kleur en deegachtige
zwelling niet voldoende gekarakteriseerd zijn, indien
eindelijk de dreigende excrescenties de overhand krijgen
«n het fungeuse voorkomen hebben bij het cachectisch
uiterlijk van den lijder, dan kan van haematocele (q. t.)
geen sprake meer zijn.
Toch maakt Virchow melding van het hem toezenden
van een haematocele praeparaat, onder den naam van
fungus.
De eenvoudige ontsteking en tuberculose bereikten
nooit dien gevaarlijken omvang, al mogen aan fistelope-
ningen soms pseudo-sarcomateuse uitgroeijngen voor-
komen (Rindfleisch),
De syphilitische sarcoceïe kan door onbekendheid met
de aetiologie en door hare hardnekkigheid wel tot exstir-
patie hebben doen besluiten, de hardheid en het ach-
terwege blijven van fungeuse woekeringen zullen niet
spoedig misleiden.
Wel houde men in het oog, dat al deze ziekten sar-
comateuse en zelfs carcinomateuse ontaarding kunnen
ondergaan, hetgeen volgens Rindfleisch vooral aan orga-
nen der voortplanting, geslachtsklieren eigen is.
Eene proefpunctie zal niet tot het doel leiden om de
fijnere structuur van het weefsel te herkennen. De
juiste benaming der ontaarding kan eerst na de.exstir-
patie en zoo deze niet gebeurt eerst post mortem ge-
geven worden, (a potiori fit denominatio).
De macroscopische eigenschappen bij doorsneden van
het sarcoma gelijken op die van mergkanker.
Het min of meer bloederige, het kneedbare, op her-
senmassa gelijkende sponsweefsei laat ook bij drukking
een melkachtig sap afvloeijen.
Vele vroegere en hedendaagsche schrijvers hebben in
het roomachtig sap, dat uit de kankeralveoli afgeschei-
den werd een approximatief caracteristicum voor cancer-
medullaris willen zien, ook in tegenoverstelling van het
sap, dat fibropiastische tumoren vrij laten. Lebert \')
zegt b. v. «les dimensions ne peuvent guère servir de
caractère différentiel .... la surface lobulée est plus
reguliere. Le tissu fibroplastique est d\'une mollesse
élastique, et en le comprimant on n\'en fait sortir qu\'un
suc séreux ou tout au plus une espèce de pseudo-suc
(cancereux?) dans le quel, au premier abord des gru-
meaux de tissu peuvent être pris pour du suc trouble,
mais en le délayant dans l\'eau, on voit bientôt que ce
liquide n\'en est point emulsionné.»
Daar ook Rindfleisch zegt, dat aan de zoogenaamde
kankermelk noch mikroskopisch, noch chemisch eenig
specifiek bestanddeel merkbaar is, zoo vermeen ik, dat
het ook aan albuminaten en albuminoïden, vrije kernen
en cellen rijke sap der medullair sarcomen aan de medul-
lair kankers dit schijnbaar onderscheidingsteeken ont-
neemt.
Wanneer rnen nu microscopisch verder geen spoor van
ware alveolaire structuur waarneemt, niet die polygonale
epitheliale cellen, in een stroma omsloten, maar alleen
ronde of spoelcell en bij geheele afwezigheid van eigen
structuur in een homogeen slijmige grondzelfstandig-
heid, dan kan men met eenige zekerheid tot het bestaan
ven sarcoma medulläre besluiten.
Het niet «repulluliren» zal ook wel bij sarcomen tot
de pia vota behooren, doch kan daarentegen een immu-
niteit der lympheklieren de diagnose steunen.
Men heeft vroeger (Lebert en Schrant) veel ver-
trouwen gesteld in mikrometrie met het oog ook op
onderscheiding van carcinoomcellen, en fibro-plastische
cellen, en dan werd aangegeven, dat de laatstgenoemde
altijd kleiner waren.
Daargelaten nu nog de vele overgangen, die bestaan,
stuit deze meening op de bekendheid, dat sarcoom-
cellen, zoo niet grooter, dan toch even groot kunnen
worden als kankercellen.
Behandeling, De meeningen omtrent het regressief
vermogen der sarcomata hebben waarschijnlijk op het
bijeen werpen van vele ontstekingsvormen onder den
naam sarcocele berust. Tegenwoordig wordt ook aan
sarcomen die gunstige eigenschap niet toegekend. Wei
is waar kunnen sommige langen tijd stationnair blijven,
doch niet minder gebeurt het, dat ze zich verbazend
snel ontwikkelen. De proefnemingen met het onder-
binden der toevoerende vaten (Maunoir en Morgan),
de caustica hebben al heel weinig vertrouwen inge-
boezemd, ja, vele schrijvers zijn ook nog verdergegaan
en verwerpen de operatieve behandeling, castratie met
zoo juist mogelijke verwijdering van het ziekteweefsel,
en bewezen dat die doelloos, ja ongeoorloofd is.
Dat zij zoo vroeg mogelijk moet geschieden, behoeft
wel geen betoog. De hoop op volkomen resultaat is
evenwel niet te geven. Cooper, die eene groote ervaring
daaromtrent had, heeft 5 gevallen medegedeeld, waar
doodelijke recidieven volgden, en niet één, waar een
gunstig resultaat was verkregen.
Brodie deelt een geval mede, waar drie vierendeel
jaars geen recidief plaats had:
«En these générale, zegt Lebert, 1\'opération devient
nécessaire dans le courant de la seconde année et la
mort survient dans la troisième.»
Al schijnt dit ons wat ruim genomen, zoo kunnen
we ons volkomen vereenigen met de woorden van Cur-
ling , waar hij zegt: «Die Wahrscheinlichheit eines
glücklichen Erfolge mag gering sein, aber es ist besser,
dem Kranken diese Wahrscheinlichheit so gering sie
auch immer ist, in Aussicht zu stellen, als ihn hoff-
nungslos verloren zu geben und ihm der aussieht
auf einen frühen und schmerzvollen Tod preis zu
geben.»
liet is evenwel niet geraden de operatie te doen,
indien reeds duidelijk teekenen van aantasting der zaad-
streng en van de retroperitoneale klieren bestaan.
(Cooke, Kohier)
Daar in de meeste gevallen slechts één bal is aange-
tast en de andere geheel verschoond blijft, zullen onze
zorgen zich ook over het scrotum moeten uitstrekken,
om eene naauwkeurige sluiting te bewerken.
De genezing per primam intentionern is hier niet
te verwachten (Roux).
Een steunend verband, een doelmatige diaetetische
leefregel, zorgvuldige bewaking van het deel zijn dan
aanbevolen. Mogten reeds vóór de gezonde granulatie-
vorming zich weer verdachte knobbels voordoen, dan
wende men eene pasta caustica aan. Bij mislukking en
even uitgebreide fungeuse recidieve zal een operatieplan
minder steun vinden, daar de verzwakking dan wel
eenen te hoogen graad zal bereikt hebben.
Een gevai van sarcoma medulläre van den linker testioulus.
Den 8 December 1871 meldde zich bij den heer
Wigersma, geneesheer te S....., de paardenkooper
P. B.....aan, klagende over pijnlijke zwelling van
zijn vroeger reeds vergrooten linkertesticulus, ontstaan
na verwonding op dat deel door een paard , dat achteruit
slaande, juist die plek gevoelig raakte.
Onder geneeskundige behandeling werd binnen drie
weken de zwelling geringer van omvang en minder
pijnlijk. Doch patiënt onttrok zich tegen herhaalde
waarschuwing van den geneesheer aan de toi nu toe
gehouden rust, ging wandelen, zijne zaken hervatten
naar de markt te Leeuwarden en andere zorgelooze
handelingen meer, met dat ongunstig gevolg, dat de
zwelling wederom snel in omvang toenam en eene
ondragelijke hoogte bereikte. Eene incisie gemaakt in
Februarij 72 mogt weinig baten, en er ontlastte zich
slechts een weinig bloederig serum. De heer chirurgijn
Metz geconsulteerd zijnde, concludeerde reeds in het
begin van Maart tot de operatie, doch eerst in April
was patiënt er toe te bewegen.
Door de welwillendheid van den heer Metz werd ik
uitgenoodigd bij de operatie te assisteren, die den
6aen April des namiddags ten 1 ure plaats had.
B. . . . zat in gezelschap zijner huisgenooten (vrouw
en kinderen) voor den haard eene pijp te rooken. De
nog geen 40 jarige krachtig gebouwde man was uitermate
verzwakt. Het gelaat maakte door de gelijkmatig vaal-
gele tint en de ingevallen oogen een\' zorgwekkenden
indruk. De pols was klein en rad. De stem zwak. Hij
had zich in de laatste dagen koortsig gevoeld. De be-
kendheid met hetgeen gebeuren moest, lokte wel een
zucht uit, maar tegelijk werd de vragende hopende blik
tot ons gerigt, of er nog wat van teregt zou komen.
Toen het zieke deel getoond werd, verraste de uit-
breiding in hooge mate; in de laatste dagen had deze
dan ook groote vorderingen gemaakt. De vorm was
langwerpig eirond, 40 centimeter ongeveer over de
Peripherie van de eene liesplooi tot de andere, zoodat
de grootte van een manshoofd bereikt werd. De huid
v\'an bet scrotum was aan de voorvlakte, ter linkerzijde
vooral, bolvormig glanzend en gespannen rozerood van
kleur, aan de achtervlakte witter en meer afgeplat door
de zwaarte, die wel niet naauwkeurig bepaald kon
worden, maar groot genoeg was om b. v. hydrocele
zonder meer uit te sluiten. De consistentie was deeg-
achtig en wat meer elastisch. Aan de regterflankzijde
^an het zeer uitgespannen en niet verschuifbare scrotum
was eene schuine, in drie lobben verdeelde ulcereuse
vlakte zigtbaar, die het breedst was aan den bodem
en de vlakte eener hand bedekken kon. Al dadelijk
deed deze denken aan zoogenaamden fungus haematodes,
door den sponsachtigen, zeer bloederigen toestand. De
penis was slechts zigtbaar aan eene oedemateuse ver-
evenheid in het boven middengedeelte der zwelling.
e raphe was naar regts gedrongen en maakte met de
middellijn der zwelling ongeveer een hoek van 50°.
3
-ocr page 36-Aan de linker bovenzijde was zeer duidelijk fluctuatie
waarneembaar, de linker testi culus was moeijelijk te
omschrijven; daarentegen was de regterbal in de boven-
regter afperking zeer duidelijk te voelen en kon althans
bepaald worden, dat deze van normale grootte was.
Overigens had de ziekelijke zwelling geene knobbelige
verhevenheden en was zeer gelijkmatig afgerond.
De liesklieren waren, voor zoover te bepalen was,
niet gezwollen en de buik was nergens pijnlijk bij druk-
king. Over het geheel werd Pat. niet veel geplaagd
door pijnen.
De boosaardigheid aan weeke fungus medullaris eigen
en het levensgevaar dat uit de locale zwelling reeds
voortvloeide, noodigden tot het dadelijk ten uitvoer
brengen der operatie uit.
De fluctuatie, naar alle waarschijnlijkheid aan hydro-
cele beantwoordende, zou geen oponthoud veroorzaken.
Men heeft slechts met de radicale operatie voor hydro-
cele te beginnen, om dadelijk, na den ontaarden bal
in het gezigt te hebben gekregen, tot de castratie met
zoo volledig mogelijke uitpelling van het zieke weefsel
over te gaan"(Cooke, Langenbeck).
Nadat door ons in de kleine, slecht verlichte ruimte
eene gebrekkige operatietafel was zaamgesteld, werd
onder chloroformnarcose het hierna volgende procédé
vrij schielijk ten einde gebragt.
De eerste incisie, die dus aan den linker bovenhoek
begonnen werd, had behalve eenige verbloeding van
huidtakken, geene belangrijke kwetsing van takjes uit
de art. spermatica ten gevolge.
Bij klieving der tunica vaginalis gulpten eenige oneen
helder geel serum uit de gemaakte wonde, waardoor
de spanning eenigzins afgenomen was.
Nu bleek al dadelijk, dat de linker testiculus p/m 5
maal aan omvang was toegenomen, en door eene ge-
spannen , maar niet knobbelige albuginea was omsloten,
zoodat er niet geaarzeld behoefde te worden, zoo spoedig
mogelijk de castratie te volvoeren.
Toen de bal, naar boven gaande, van zijne stevige
adhaesies bevrijd was, gelukte het den funiculus te
isoleren en bleek deze wel gezwollen, doch los en van
slappe, niet ontaarde scheden omgeven.
De epididymis was geheel omgeven door het ontaarde
weefsel, dat van eene scheur, die aan de achtervlakte
ln de albuginea bestond, uitgaande zich naar de linker
zwerende vlakte een\' weg had gebaand, en zoo den
regter testiculus naar boven gedrongen had.
Nadat de funiculus «en masse» was onderbonden,
(de geïsoleerde onderbinding tot vermijding der zenuw-
toevallen was door chloroform narcose overbodig ge-
worden) werd de zieke bal met de nieuwvormingsmassa
zonder stoornis verwijderd.
regterbal bleek ons bij nadere beschouwing met
de omgevende tunicae geheel intact, evenzoo de corpora
cavernosa penis. Bij het afspoelen der groote wond-
vlakte werden zooveel mogelijk nog restes van het
Z1ekelijke weefsel weggenomen, en alleen gezonde huid-
gedeelten tot eene driehoekige scrotaallap bijeengebragt.
erst bij het aanleggen der huidnaden ontwaakte Pat
zijne narcose en wrerd na een steunend verband (groot
suspensoir) te bed gebragt, onder het helaas wel wat
illusoir gevoel van eene parasiet verlost te zijn.
Niettegenstaande Pat\'s krachten reeds vóór de operatie
* geleden hadden, werd de operatie zelve zeer goed
voorgestaan en mogt Pat: zich in een\'betrekkelijk gun-
den toestand tijdelijk verheugen. Onze regtmatige
vrees voor recidiveren is evenwel later maar al te zeer
bewaarheid, (z. o,)
De vergroote testiculus met het ontaarde weefsel
werd door mij tot naauwkeuriger onderzoek medege-
nomen.
Het weeke bloedrijke weefsel was naar den bal vaster
ineen gedrongen, terwijl de bal zeer consistent was.
De albuginea, die sklerotisch verdikt was, vertoonde
aan de buitenvlakte sporen van ecchymosen, die dus
in overeenstemming waren met het plaats gehad heb-
bend geweld.
Tevens was ter regter achterzijde, daar, waar de
epididymis aan den bal grensde, eene overlangse,
onregelmatige uiteenwijking der albuginea zigtbaar en,
gelijk reeds werd aangegeven, had zich het weefsel, van
hieraf losser wordende, naar buiten in fungeuse woeke-
ringen voortgezet.
Op doorsneden vertoonde de ziekelijke massa, behalve
het gemarmerd encephaloid, enkele wankleurige bloed-
coagula. Op sommige plaatsen zag men de verdikte en
naauw met het weefsel zamenhangende huid en huid-
scheeden , stevige brides door de massa heenzenden,
terwijl andere plekken eene nog weekere kleurloozer of\'
gelijkmatig gelere stof bevatten, die aan cystoide ver-
weekingshaarden deden denken.
Bij drukking vloeide een melkachtig sap uit de door-
sneden, zoomede uit de doorsneden van den testiculus.
Hier was een vaster gelijkmatige, doch korrelige en geel
gekleurde massa zigtbaar, die ook door balken, van de
albuginea uitgaande, doorsneden werd.
Er was geen spoor meer van rangschikking dei-
kanaaltjes zigtbaar; het corpus Highmori was in een
weeken brij veranderd.
Het microscopisch onderzoek van dit geleiachtige
weefsel bij afschrapping gaf even weinig vertrouwbare
ophelderingen als het afvloeijende melksap, niettegen-
staande wij de veelvormige en resistente kankercellen
misten. Ik nam mijne toevlugt clus tot verharding in
alcohol en chroomzuur.
In welke rigting ik nu ook doorsneden maakte, er
was geen teeken van eenig stroma, nog minder van
alveolaire structuur merkbaar, en de spaarzame inter-
cellulaire substantie werd geheel verdrongen dooi\' min
of meer ronde cellen, die bij kleuring met karmijn een
duidelijke blaasvormige kern met een of twee kernlig-
chaampjes vertoonden. Het gelukte niet zoo spoedig
zuiver geisoleerde cellen aan te treffen, want ook be-
merkte ik in den beginne de kernen voor cellen te
hebben aangezien, doordien de fragiliteit der jonge
cellen het prepareren (auspinseln) zelden gedoogde. Ik
ontmoette daarentegen in den bal zelf bij microscopische
doorsneden duidelijker cellen, welligt ook door de vettige
ontaarding, die daar op ruime schaal had plaats ge-
vonden.
• Mogt ook al een enkele bindweefselvezel door de digt
opeengedrongen massa heenloopen, het waren steeds
dezelfde cellen, een enkele maal door een verschrom-
pelde epitheliaalcel afgewisseld. Spoelcellen heb ik ook
niet gezien. Het korrelig protoplasma was op enkele
plaatsen gepigmenteerd.
De brijachtig verweekte plekken vertoonden de bekende
producten, die de vetmetamorphose van zoovele nieuw-
vormingen aanbiedt.
Ware kankercellen heb ik te vergeefs gezocht, ook
waar ik kon vermoeden, dat de klierbuisjes tusschen de
verdikte septa bestaan hadden.
Kraakbeenige plaatjes, spiervezelen en meer aan deze sar-
comen soms eigene bijmenging zijn door mij niet ontdekt.
Van klierweefsel geen spoor meer voorhanden, zoodat
deze door alle schrijvers aangegeven vernietiging ten
behoeve der nieuwvorming ook hier werd terug gevonden.
Ik meende dus sarcoma globocellulare (medulläre) ge-
vonden te hebben, dat, al moge het vrij zijn van carci-
nomateuse inmenging, toch eene prognosis pessima
dwingt vast te stellen, en zulks op grond van de bewering
van autoriteiten, die vooral deze sarcomata absoluut
boosaardig noemen.
Later zijn nog de volgende bijzonderheden aangaande
patiënt geobserveerd.
Van welken aard de vergrooting van den testiculus
was vóór de laesio is onbekend gebleven; zij bedroeg
toen nagenoeg 2 maal de gewone balgrootte. Syphilis
heeft volgens zeggen nooit bestaan; ook is van heridi-
tairen aanleg tot kankerachtige uitwassen bij \'s mans
familie geen sprake geweest.
Armoede bestond in het huisgezin niet; de overige
familieleden zijn gezond.
Na den slag had de zwelling van het beleedigde deel
het voorkomen van haematocele door de donkerroode
kleur en deegachtige consitentie. Toen na fomentaties
met Aq. Goulard: spir. vini camphor: en infus: arnicae,
onder absolute rust, de zwelling weer tot den vorigen
toestand binnen drie weken was gereduceerd, is gelijk
gezegd werd, Patient zich gaan verwaarloozen.
De belangrijke fungeuse woekering is eerst na de
incisie ontstaan. Na de operatie, die, gelijk gezegd
werd, goed is doorgestaan, deed zich de algemeene toe-
stand vrij wat gunstiger aanzien, zelfs de scrotaalwond
vertoonde neiging tot cicatrisatie.
Doch het duurde helaas niet lang, of de verdachte
fungi vertoonden zich, en zijn in de laatste dagen
weêr tot een aanzienlijk volumen ontwikkeld, waarbij
tot een sneller doodelijk einde de voortzetting intra
abdomen zal bijdragen, nu de funiculus bij het reci-
diveren niet aan de infectie is ontkomen.
Het is wel eene leemte in mijne waarneming, dat het
voorafgegane proces der vergrooting van den testiculus
niet duidelijker is, door dat P. zich er weinig om be-
kommerd had.
Het zoude toch a posteriori van belang zijn, te kunnen
bepalen, of reeds aan die eerste zwelling sarcoomvor-
ming ten grondslag kon gelegen hebben en de slag van
het paard door de albuginea te scheuren, alleen aan de
vrije en zoo schielijke ontwikkeling had aanleiding ge-
geven, dan wel of door de inwerking van dat geweld
eene overigens goedaardige ziekelijke zwelling (sclerose)
tot eene plotseling boosaardige nieuwvorming overge-
gaan is. Het laatste komt mij evenwel waarschijnlijk voor
en absolute zekerheid zouden we bij de meerdere be-
kendheid met de vroegere scrotale zwelling dienaan-
gaande toch wel niet verkregen hebben.
in alle gevallen blijkt weêr zeer juist het gevaar van
trauma op een altijd zeer gevoelig orgaan, gelijk de
testiculus is, vooral bij praedispositie door ziekelijken
toestand, zij deze dan ook nog niet van verdachten aard.
Vele der bij de algemeene beschouwing opgegevene
s>mptomen stemmen met de door ons waargenomene
°vereen en wel niet het minst treft de groote overeen-
komst met medullair kanker der ballen. Zoowel het
uitwendig voorkomen van den lijder, als van het zieke-
lijke weefsel deed aan kanker denken, en het micros-
copisch onderzoek alleen gaf ons regt sarcoma te diag-
nostiseren. Indien kanker niets meer beteekende dan
roofdier onder de gezwellen te zijn, dan zou men deze
sarcomen met zoo vele andere vaak boosaardige enchon-
dromen en fibromen bijeen moeten voegen, zegt Virchow
teregt, en het is opmerkelijk, dat bijv. een karakteris-
tiek symptoom van kanker juist bij sarcoma in den regel
ontbreekt. Ook wij vonden immers geene aantasting-
der lympheklieren.
De operatie moge, gelijk te verwachten was, het reci-
diveren niet geweerd hebben, toch heeft Pat. aan haar
een tijdelijk welbevinden te danken, dat misschien bij
vroegere instelling langer had kunnen duren. Nu de
nieuwvorming met de funiculus in gemeenschap is, zal
de herhaling der excisie wel niet aan te raden zijn.
Welligt is de aantasting van den funiculus nu te
wijten aan de gevolgen der onderbinding, waardoor de
voor infectie meer vatbare deelen niet meer door de
fibreuse scheeden worden beveiligd.
In verbazende snelheid van ontwikkeling, vroeger wel
eens alleen aan carcinoma toegekend, schijnt dus even-
min als in boosaardigheid het medullair sarcoom bij
fungus carcinomatosus achter te staan.
Eene reden te meer, om, zoo het eenigzins mogelijk
is, de operatie zoo vroeg mogelijk te doen.
STELLINGEN«
I.
Het zoogenaamde melksap is niet alleen aan weeken
kanker, ook aan sarcoma medulläre eigen.
II.
zijn nog geene voldoende verklaringen voor het
ontstaan der falsetstem.
Het haemoglobin is voor de stofwisseling van vele
dieren niet minder gewigtig, dan het chlorophyllum dit
voor de meeste planten.
Bij overigens gelijke verhoudingen, is op zich zelf
beschouwd, de vermeerderde snelheid der respiratie een
gevaarlijker symptoom dan de vermeerderde frequentie
van den pols, en evenzoo het laatst genoemd verschijnsel
een ongunstiger teek en dan de verhooging der tempe-
ratuur. (Traube.)
V,
Het is geen regel zonder uitzondering, dat stenosen
der ostia, gevolgd worden door hypertrophie of dilatatie
van daarvóór liggende holten.
De wijze van verloop en uitbreiding van herpes zoster
pleiten voor de meening van v: Baerensprung aangaande
het wezen der ziekte.
De volgende stelling van Heller is niet ten volle
geregtvaardigd: «Verschwänden der Chloriden zeigt ein
gefährlichen Status praesens, ihre Wiederhehr oder
Zunahme, verbessert dagegen die Prognose, mag der
Status praesens noch so gefährlich aussehn.»
De transplantatie kan niet bij alle soorten van been-
zweren met vertrouwen aangewend worden.
Op de divertikelvorming bij strictuur van den Oeso-
phagus berust vaak het mislukken der sondering.
X.
Chloralhydraat is als sedativum een zeer te waarderen
geneesmiddel, als anaestheticum is het een gevaarlijk
surrogaat.
XI.
De verdeeling der puerperaalziekten in thrombotische,
diphtheritische en erysipelateuse volgens \'Virehow verdient
ook in klinisch opzigt gevolgd te worden.
XII.
De methode der cataractoperatie van Liebreich ver-
dient niet de voorkeur boven die van von Graefe.
sij het beoordeelen van epileptische toestanden lette
(le geregtelijk geneeskundige ook op uitsluitend nachte-
lijke vormen.
XIV.
doeltreffende ventilatie is zonder verwarmingskosten
niet uitvoerbaar.
XV.
temperatuursbepalingen kan het snel of langzaam
&tlJgen van de kwikkolom een gewigtig kenmerk zijn.
De paracentesis thoracis mag bij empyema, meestal
niet verzuimd worden.
De geaardheid en de zitplaats van hersengezwellen
geven niet altijd opheldering omtrent de verschijnselen
gedurende het leven.
XVIII.
Het habitueel gebruik, ook van geringe dosis quinine,
in malaria gewesten is af te raden.
Het is rationeel de alcoloïden van het opium afzon-
derlijk voor te schrijven.
XX.
De vrees voor koude fomentaties bij erysipelas is
ongegrond.