EENE BIJDRAGE

tot de

PAUME IR EfflOARTERITIS CHRONICA.

EENE BIJ Dit AG E

tot de

PATHOGEIIE DER EMDOARTERITIS CHR0W1GA

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

na machtiging van den rector magnificus

Dr. T. HALBERTSMA,

Gewoon Hoogleeraar in de faculteit der geneeskunde,

met toestemming van den academischen senaat

en

volgens besluit der geneeskundige faculteit,
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD

van

Doctor in cle Geneeskunde

aan

DE HOOGESCHOOL TE UTBECHT,
TE VERDEDIGEN
öp Dinsdag 5 November 1872, (les uaisikldags te (> uren,

door.

Willem Karei laurits Êrötte,

VOORWOORD.

Bij het verlaten der Universiteit: is het mij een
aangename plicht, mijn dank te brengen aan alle
Hoogleeraren, die tot mijn vorming hebben bijgedragen.

In het bizonder dank ik (ƒ, Hooggeleerde koster,
Hooggeachte Promotor, voor Uwe degelijke leiding bij
de bewerking van dit \'proefschrift en voor de welwil-
lendheid , waarmede Gij die op U hebt genomen.

En U, mijne Vrienden, druk ik de hand ten
afscheid. Vaart allen wel! Ik zal [J nimmer vergeten.

INLEIDING.

Het onderzoek, waarvan de resultaten op de
volgende bladzijden te lezen staan, werd begon-
nen in de hoop, eenig licht te verkrijgen in
liet nog altijd duistere proces van endoarteritis ,
en met liet doel, de hypothese van traube aan
de feiten te toetsen. In hoeverre beiden verwe-
zenlijkt zijn, beslisse de lezer.

Het eerste gedeelte bevat, na een kort histo-
risch overzicht, onderzoekingen omtrent den bouw
der normale en der zieke tunica iiitima. Grooten-
deels is het bijeenverzameld uit aanteekeningen ,
naast het mikroskoop gemaakt. Ik vrees, dat
liet al te zeer de kenmerken draagt van zijn
oorsprong en vervallen is in een dorre opsom-
ming van het door het mikroskoop waargen omene.

De conclusies, gebouwd op de waarnemingen,

i

in het eerste gedeelte bijeengebracht, hebben
mij geleid tot eene bevestiging van de hypothese
van tra.tj.be omtrent het ontstaan van endoarteritis.
Zij vinden naast eene korte uiteenzetting dezer
hypothese hare plaats in het tweede gedeelte.

Be bouw der normale en der zieke
tunica intima.

„Quelle est la nature de cette membrane com-
mune (tunica intima) ? je l\'ignore entièrement.
Quoique avec une apparence différente, elle a la plus
grande analogie avec; l\'enveloppe précédente (tun.
media), sous le rapport des propriétés. On ne
peut les classer ni l\'une ni l\'autre dans ancun
système, elles forment un tissu à part dans l\'éco-
nomie, tissu qui a des caractères distinctifs."

En meer nog dan de aard van het weefsel der
tunica intima moest voor biciiat *) de bouw ver-
borgen blijven. Alleen het voor het ongewapend
oog toegankelijke — kleur , doorschijnendheid, in-
vloeden van koking, maceratie, rotting, van zuren
en alkaliën — kon hij waarnemen en beschrijven,

maar de kennis van het fijnere maaksel bleef bewaard
voor liet tijdperk, waarin de mikroskopie als
methode van onderzoek optrad. Dat die kennis
niet dan door veel moeite bereikt werd, dat de
slagader wand en inzonderheid de binnenste rok
niet dan na jarenlange inspanning zijn eigenlijke
structuur voor het vorschend oog onthulde , leert
de geschiedenis van dit gedeelte der weefselleer
overtuigend.

Onder de eersten , die zich met het mikrosko-
piscli onderzoek van den gezonden vaatwand heb-
ben bezig gehouden, vinden wij henle ^x). Aan
onze tegenwoordige tunica intima onderscheidt hij
drie lagen. De eerste laag is het plavei-epithe-
liutn, waarvan de elementen bestaan uit regelmatige
elliptische of verschoven rhombische plaatjes met
ovale kernen. Na resorptie der kernen zou het
epithelium overgaan in de volgende laag, het ge-
streepte of geven sterde vaat vlies, gekenmerkt door
fijne, opeengedrongen, overlangsloopende strepen,
waartusschen grootere en kleinere, meestal ronde
openingen. Dit vlies kan in meerdere lagen voor-
komen, die te zamen een vliesje vormen, hetwelk
zich bij de samentrekking der vaten na den dood
in fijne overlangsche plooien legt. De derde laag,
het overlangsche vezel vlies, is eigenaardig geken-
merkt door dikke overlangsche strepen, die zich

door zijtakken met elkaar verbinden, en een net
van rhomboïdale mazen vormen of in dwarsche rich-
ting heenloopen en zich verder in takken splijten.
Deze strepen (elastische vezels) ontstaan uit de
ovale kernen van het primaire vaatvlies (het epi-
thelium).

In de voorstelling van een overgang van de
binnenste elementen der tunica intima in de bui-
tenste , van een groei van binnen naar buiten ligt
reeds het denkbeeld opgesloten van een voeding-
door het voorbijstroomende bloed. Later spreekt
henle dit denkbeeld stelliger uit, en telkens zullen
wij het terugvinden als grondslag voor de hypo-
thesen over het ontstaan van endoarteritis.

Een belangrijke bijdrage tot de kennis van den
bouw van den gezonden en zieken slagaderwand
leverden de onderzoekingen van donders en Jan-
sen ¹). Zij ontdekten de elastische platen inden
middelsten rok (tun. elastico-muscularis) der aorta
en toonden aan, dat het gestreepte vlies van henle
geen deel uitmaakt van den inwendigen rok (tun.
strata elastica) van deze slagader. Uit hunne
beschrijving en hunne afbeeldingen blijkt, dat zij
de ovale kernen der later door langiians gevonden
stervormige cellen in de tun. intima gezien heb-
ben. Volgens hen moet men zich den binnensten
rok der arteria aorta voorstellen „als gevormd

uit eene menigte zeer dunne platen, waarschijn-
lijk door een structuurlooze tussehenstof verbon-
den , op welke platen zich een net van hoogst
fijne vezeltjes, mei overlangsche mazen, bevindt,
en die door hare reactie het meest de veerkrach-
tige platen van den middelsten rok naderen, van
welke zij door hare meerdere dunheid en haar
meerder glasachtig aanzien onderscheiden zijn."

Evenals rokitansky beschouwen donders en
Jansen de verdikking van den binnensten rok
als een ziekelijke afzetting uit het voorbijstroo-
mende bloed, doch zij verschillen van hem, waar
het den aard van het weefsel betreft, waaruit
de ziekelijke afzetting bestaat. Volgens koki-
tansky is het weefsel der afgezette lagen geheel
analoog aan dat der normale intima en het proces
der verdikking niets anders dan ,,eine excedirende
Ausbildung und Auflageriing von innerer Gefass-
haut aus der Blutmasse", niets anders dan een
eenvoudige hypertropliie der intima. *) donders
en jansen evenwel bewezen uit het verschil in
verhouding tegenover reactieven (kali en azijn-
zuur) van de afgezette lagen en cle normale

intima, liet verschil van beider samenstellend
weefsel. Zeer nauwkeurig beschrijven zij verder
de veranderingen, die de afzetting gedurende het
verloop van het proces ondergaat, vetmetamorphose
en verkalking. Aan hunne onderzoekingen en
de latere van virchoyv is het te danken, dat
onze kennis van den bouw der zieke intima
weldra die der normale vooruitgesneld was. Sedert
geruimen tijd immers had de pathologische weef-
selleer de stervormig gegroepeerde vetkorrels in
den zieken binnensten rok der aorta beschreven,
voordat door langhans de stervormige cellen der
gezonde intima ontdekt werden.

Liever dan de resultaten van langhals\' on-
derzoekingen uiteen te zetten, ga ik thans over
tot mijn eigene, wijl ik reeds geruimen tijd met
deze bezig was, voordat het artikel van zijn
hand mij onder de oogen kwam, en ik genoeg-
zaam gelegenheid zal hebben naar de zijnen te
verwijzen.

Dat ik de aorta als voorwerp van onderzoek
koos, zal niemand bevreemden. Zij staat in de
rij der slagaderen, die door endoarteritis worden
aangedaan, bovenaan.

In navolging van donders en jansen droogde
ik aanvankelijk de slagader en maakte over-
langsche en dwarsche doorsneden. Doch spoedig

zeide ik deze methode vaarwel. Hoe dun men
de coupes ook make, het weefsel der binnenste
intima-lagen geeft altijd een onduidelijk beeld.
Zeer geschikt evenwel kan men op deze wijze
de verschillende dikte van den "binnensten en
middelsten rok van verschillende aortae bepalen,
hetgeen door langhans geschiedde. Uit zijn
metingen blijkt, dat de dikte der intima met
de jaren toeneemt, niet slechts absoluut, maar
ook in verhouding tot de media. Door metingen,
die ik met de camera luoida verrichtte, verkreeg
ik ongeveer dezelfde getallen als langhans Zij
volgen hieronder en stellen de gemiddelde dikte
voor van de media en intima der normale (voor
zoover met het bloote, oog zichtbaar) aorta ad-
scendens:

Media. Intima.

Pasgeboren kind 0.7 m. m. 0.011 m. m.
Vrouw 29 j. 1.4 » » 0.032 » »
Man 51 j. 1.46 » » 0.075 » »

Man 72 j. 1.54 » » 0.078 » »

Nimmer ziet men aan doorsneden der gedroogde
aorta het endothelium. Evenmin als donders en
Jansen verkreeg ik het door afkrabben van den
gedroogden aorta-wand. Ter beslissing van de

i) De dikte der adventitia lieb ik niet gemeten: zij is geheel daarvan
afhankelijk, of men bij het praepareeren der arterie meer of minder
bindweefsel verwijdert.

vraag of liet al dan niet op de binnenvlakte der
aorta voorkomt, sloeg ik derhalve een anderen
weg in en leide den pas uit het lijk genomen
slagader in nitr. arg. van 0.25%- Aanvankelijk
waren de resultaten negatief. Ik zag wel altijd
het prachtige net van stervormige kanalen, doch
nimmer een spoor van endotlielium. De kortere
of langere tijd, gedurende welken de slagader
na den dood in het lijk vertoeft, heeft geen
invloed, zegt langhans, op het mikroskopische
beeld der stervormige kanalen. Volkomen waar.
Maar wel hangt het van een langer of korter
verblijf in het cadaver af, of men endothelium
op de binnenvlakte der normale aorta vinden
zal. Wordt de sectie spoedig na den dood ver-
richt , dan vindt men op de binnenvlakte der
aorta altijd endothelium, bestaande uit platte\',
veelhoekige cellen, hier en daar met getakte
randen (Zie Fig. I en II). Spoelvormige endo-
theli umcellen, zooals donders en jansen, köl-
liker e. a. voor andere arteries van den mensch
afbeelden, heb ik niet gezien. In de aorta van
het rund komen enkele voor, die bijna een
ovalen vorm hebben, andere, die zich sterk
naar één richting verlengen en zeer smal wor-
den, doch verreweg de meeste hebben dezelfde
veelhoekige gedaante als die van den nienscli.

Kernen ontbreken in deze door salpeterzuur zil-
veroxyde verkregen figuren. Mag men daarom de

cellen voor kernloos houden, of zijn de kernen
onder den invloed van liet arg. nitr. verdwenen?
Ter beantwoording\' dezer vragen leide ik het
praeparaat gedurende 24 uren in een 0.5% oplos-
sing van bichrom. kalicus, die met karmijn een
weinig rood was gekleurd, en werkelijk vertoonden
de zwak met kleurstof geimbibeerde cellen, bijna
allen sterk roode, ovale of meer ronde, betrek-
kelijk groote kernen.

Voor ik verder ga met de beschrijving der door
arg. nitr. zichtbaar gemaakte endotheliumeellen,
is het wellicht noodig de verkregen beelden te
verdedigen tegenover een twijfel, die nog altijd
jegens de behandeling met zilver wordt gekoes-
terd, doch die m. i. sedert de onderzoekingen
van von recklinghaüsen over het epithelium en de
lymphvaten in sereuse vliezen ongeoorloofd is. Die
twijfel grondt zich op het feit, dat men dikwijls
vreemde, onregelmatige, onherkenbare figuren in
de met zilver behandelde praeparaten aantreft,
maar men vergeet, dat deze haar ontstaan te
danken hebben aan beleedigingen, welke het
praeparaat heeft ondergaan, en niet op rekening
mogen worden geschoven van de mindere deug-
delijkheid vau het middel. Integendeel, geen
middel is fijngevoeliger: de geringste laesie van
het praeparaat, door een te ruwe behandeling
of wat dan ook ontstaan, springt terstond in het
oog, en beelden met scherpe, duidelijke, regel-

matige omtrekken, rechtvaardigen immer de
uitspraak, dat het praeparaat goed i s.

Altijd, in de meest zorgvuldig behandelde
praeparaten, ziet men tusschen de endothelium-
cellen over een grootere of kleinere uitgestrektheid
verspreide, kleine, zeer donkere plekjes met
soms bijna ronde, doch meestal hoekige contouren
(Fig. I.) Zij liggen met de cellen in hetzelfde
niveau. Soms zijn de donkere plekken grooter
dan de cellen zelf, en het valt niet te ontkennen,
dat haar aantal toeneemt met een minder sub-
tiele bejegening van het praeparaat, maar zooals
ik zoo even zeide, ze komen voor trots de meest
scrupuleuze behandeling. Waarvoor ze te houden?
Zijn het openingen, analoog aan de stomata in het
endothelium der sereuse vliezen, of analoog aan
die , welke men tusschen de cellen van den haar-
vaatwand aanneemt? Een radiaire groepeering
van de cellen om haar heen, gelijk men dit op
de wei vliezen waarneemt, kon ik op de binnen-
vlakte der aorta niet bespeuren.

Zooals bekend is, openbaren de donkere plekjes
tusschen de endotheliumcellen van een weivlies
zich gemakkelijk als openingen , zoodra men melk
of iii water gesuspendeerde \'kleurstof-korrels in-
perst. Hetzelfde heb ik getracht bij de aorta.
Een stuk van de aorta adscendens werd om den
korten arm van een hevelvormig omgebogen
buis gebonden, daarna in water gesuspendeerde

kleurstof ingegoten, en op dit vocht drukte ge-
durende een kwartier uurs of langer een kolom
kwik van ongeveer 1 meter hoogte. Noch in
doorsneden parallel aan cle binnenvlakte, noch
in overlangsche of dwarsche coupes van den ge-
droogden wand zag ik de kleurstof in de intima
ingedrongen. De proef werd herhaald met aniline
en cinnaber, doch altijd met dezelfde negatieve
uitkomst. Hiermede niet tevreden — het nega-
tieve bevredigt niet — richtte ik de proef anders
in. Het stuk slagader werd gebonden aan het
ondereinde van een recht, glazen buisje, en het
door de arterie afgesloten einde luchtdicht be-
vestigd in de bovenste opening van de klok eener
luchtpomp. Daarna werd gekleurde vloeistof in
het buisje gegoten en de lucht uit de klok ver-
wijderd. Men kon op deze wijze de drukking
op den arteriewand zoo zwak en sterk maken
als men wilde. Ook deze proef werd herhaald
met verschillende kleurstoffen, met melk, met
arteriae aortae van het rund en het kalf, met
zieke en gezonde aortae van den menscli, doch
met niet beteren uitslag.

Tot controle werd een stuk van het pericardium
(van een pasgeboren kind) om het buisje gebon-
den, het door het weivlies afgesloten einde in
de klok bevestigd, in water gesuspendeerd aniline-
blauw in het buisje gegoten en de klok langzaam
ledig gepompt. Het stuk pericardium, waarvan

het endothelium voor de proef zichtbaar was ge-
maakt door salpeterzuur zilveroxyde, vertoonde
onder het mikroskoop een sierlijk net van blauw
geinjicieerde lymphvaten, en om de stomata
radiair gegroepeerde endotheliumcellen.

Men zou kunnen aanuemen, dat de stomata
in de aorta zóó klein zijn, dat zij zelfs aan de
kleinste aniline-korrel en het kleinste melkboKetje
een doorgang weigeren. A priori is dit zeer onwaar-
schynlijk. Maar gesteld zij hadden deze grootte in
den niet uitgerekten wand, zeker is het, dat zij
bij uitzetting van den wand grooter worden, het-
geen coHNHEiM direct waarnam bij de kleine
venae en arteries van het mesenterium van den
kikvorseh ¹).

Vatten wij het voorafgaande in weinige woor-
den\'samen , het niet constant voorkomen der zwarte
plekjes over een even groote uitgestrektheid
(Fig. II. vertoont geen enkel), hun toenemen in
aantal bij een minder voorzichtige behandeling
van het praeparaat, hun ontoegankelijkheid, zelfs
bij de sterkste uitzetting van den wand , voor
de kleinste kleurstof-korrel, dan ligt het besluit
voor de hand, dat de donkere tussclien de endo-
theliumcellen voorkomende plekjes in den aorta-
wand geen openingen zijn, geen stomata analoog
aan die der sereuse vliezen.

1  Vergel. virchow\'s Archiv. Band XL, S. 52.

Ik trachtte nog door het insteken van fijne
eanulen in de oppervlakkigste lagen der normale
intima een injectie van misschien bestaande na-
tuurlijke kanalen te verkrijgen , doch te vergeefs.
Bij sterke drukking gelukte het wel een plek
rondom de punt der canule van ongeveer 1 c. m.
diameter te kleuren, doch het mikroskopiscli
onderzoek toonde slechts diffuus verbreide kleur-
stof tusschen mechanisch uiteengedrongen intima-
lagen aan. _x

Heeft men de arterie eerst 10 of 11 uren na
den dood uit het lijk genomen, en haar dan in
arg. nitr. gelegd, zoo ontmoet men op de binnen-
vlakte der normale aorta niet meer het mozaiek
van endotheliumcellen, maar een net van heldere,
dikwijls glinsterend witte, stervormige kanalen,
met meer of minder donkere mazen, al naar dat
het praeparaat langer of korter aan den invloed
van het vocht en het licht was blootgesteld

Zij liggen onmiddellijk onder het endothelium.
Hiervan overtuigt men zich, wanneer men aan
praeparaten, waarop het endothelium nog aan-
wezig is, dit gedeeltelijk voorzichtig verwijdert.

In de dunste coupes liggen nog verscheidene
lagen der stervormige figuren op elkander. Het
gemakkelijkst en fraaist zijn zij waar te nemen
aan slagaders van bejaarde individuen, langhans
kon ze met zekerheid aantoonen in de aorta van
een tienjarigen knaap. Nog vrij duidelijk zag ik
ze in de aorta van een kind van twee maanden
(Fig. III). De grenzen der kanalen zijn hier
echter minder scherp, wijl de grondsubstantie
zich hier minder sterk bruin schijnt te kleuren,
zoodat de kanalen, die ook niet schitterend wit
zijn, minder helder tegen haar afsteken.

Het zou moeielijk zijn te weten, welke betee-
kenis men aan deze figuren hechten moet, indien
langhans de stervormige cellen der normale
intima niet had ontdekt. Leide hij de aorta eerst
in muller\'s vocht, daarna verscheidene dagen
in een zeer verdunde karmijnoplossing, en maakte
hij aan de dus behandelde slagader doorsneden
van de vlakke intima, zoo zag hij een net van
zwak geimbibeerde, stervormige cellen met kor-
religen inhoud, wier uitloopers op vele plaatsen
met elkaar samenhangen, en met 1 of 2 tamelijk
sterk geimbibeerde, ovale of meer ronde kernen
met kernlichaampje. (Zie virchow\'s Archiv. B.
XXXVI. Taf. V. Fig. 9.). Dat deze cellen
identisch zijn met de door arg. nitr. verkregen
figuren, tracht lange ans te bewijzen door het
praeparaat eerst een oogenblik met zilver te

behandelen, daarna in müller\'s vocht en eindelijk
in karmijn te leggen. In de zwak bruin gekleurde
grondsubstantie zag hij dan de zwak geimbi-
beerde cellen, wier grenzen, zoowel als die harer
uitloopers, onmiddellijk overgingen in de grond-
substantie, Dezen onmiddellijken, wederzijdschen
overgang van cel- en uitloopergrenzen in grond -
substantie voert langhans voornamelijk aan als
grond, om den strijd tusschen his en reckling-
hausen over de beteekenis der stervormige figuren
ten voordeele van den eerste te beslissen. Met
recht? In de best gelukte praeparaten, die men
met müller\'s vocht en karmijn verkrijgt, blijft
het toch altijd moeielijk de steeds smaller en
bleeker wordende uitloopers, wier protoplasma
bovendien lang niet altijd korrelig is, tot aan
hunne laatste eindigingen te vervolgen. Meestal
is dit onmogelijk. In de met arg. nitr. behan-
delde daarentegen kan men de kanalen, die
nimmer zoo smal worden als de uitloopers, overal,
tot aan hunne uiterste vertakkingen nasporen.
Men is dus veeleer gerechtigd tot de uitspraak,
dat ook hier, evenals bij de hoorn vlies-lichaampjes,
de beelden der stervormige cellen die der ster-
vormige kanalen niet volkomen bedekken, in. a. w.
dat de laatste wezenlijke kanalen zijn, in wier
lumen de stervormige cellen liggen.

De stervormige kanalen, waarin dan de cellen
•— intiina-lichaampjes — gelegen zijn, komen in

meerdere of mindere lagen voor, naar mate de
intima van de slagader dikker of dunner, naar
mate de arterie van een ouder of jonger indi-
vidu afkomstig is. De toeneming in dikte komt
hoofdzakelijk op rekening der lichaampjes. Be-
waart men een in arg. nitr. gelegd stuk slagader
gedurende 24 uren of langer in het donker, en
stelt men het daarna aan het licht bloot, zoo kan
men de structuur der intima laag voor laag on-
derzoeken. Het best kan men zeer dunne lagen
isoleeren, wanneer men vooraf loodrecht op de bin-
nenvlakte der arterie een oppervlakkige insnijding
maakt en dan eerst de binnenste laag voorzichtig
met een fijn pincet aanvat en aftrekt, daarna
successievelijk de diepere lagen. Op de aller-
binnenste laag vindt men dan het endothelium,
of waar het gedeeltelijk ontbreekt, ook de ster-
vormige figuren. Onderwijl is de daarop vol-
gende, aanvankelijk witte laag, die nu na ver-
wijdering der binnenste den invloed van het licht
ondervindt, bruin geworden. Hier ontmoet men
niets clan de stervormige kanalen. Evenzoo in de
volgende, totdat men stuit op een laag, die in
het geheel niet of slechts flauw bruin wordt en
zeer moeielijk is af te trekken, en die blijkt te
bestaan uit een net van dikkere en dunnere elas-
tieke vezelen. Het is het overlangsche vezelvlies
van henle.

Nimmer heb ik, hetzij in de binnenste, hetzij

2

in de buitenste lagen der intima lymph- of bloed-
capillaria ontdekt. Zoo ooit, dan zouden hunne
wanden door nitr. arg. wel zichtbaar worden.
Aanvankelijk twijfelde ik, of de witte strepen,
die men in de binnenste laag der intima ont-
moet, lymphcapillaria konden zijn, doch nooit
zag ik ze in regelmatige figuren afgedeeld. Zij
schijnen, zooals langhans leerde, te beantwoorden
aan de dunste plaatsen der intima.

Men kan zich gemakkelijk voorstellen, dat
men dus bij een overlangsche of dwarsche door-
snede door de intima hetzelfde beeld moet erlan-
gen , wat een meridionale doorsnede door de
cornea geeft. Maar deze gelijkheid ontdekt men
niet, wanneer men overlangsche of dwarsche
coupes eenvoudig na toevoeging van water of
azijnzuur onder het mikroskoop legt. Om de
intima-lichaampjes hier duidelijk temaken, werpe
men de dunne coupes mimüller\'s vocht, gekleurd
met een paar druppels eener ammoniakale kar-
mijnoplossing, en late ze daa rin een paar dagen
liggen. Thans onder het mikroskoop gebracht,
ziet men de zwak rood gekleurde, nu spoelvor-
mige lichaampjes duidelijk, onder voorwaarde
evenwel dat de tusschenstof slechts zwak geim-
bibeerd zij. Sommige cellen worden omgeven
door een homogeenen, zwak geimbibeerden kring.
Waar de snede ook door de kern gegaan is, ziet
men natuurlijk ook deze, sterk rood. In de bin-

nenste en buitenste lagen liggen de cellen het
dichtst nevens elkander; de strooken van tus-
schenstof zijn hier het smalst. Meer spaarzaam
komen de intima-lichaampjes in de middelste
lagen voor en worden door breedere strooken der
tusschenstof gescheiden. Om de zeer zwak ge-
kleurde uitloopers waar te nemen, die natuurlijk
het talrijkst zijn in de nabijheid der lichaampjes,
behoeft men minstens een 500 malige vergrooting.

Meestal ziet men in het praeparaat een kleine,
zwak geimbibeerde cel, soms met korreligen in-
houd (ongekleurd bloedlichaampje?). Eenmaal
vond ik een dergelijke cel in de boven beschre-
ven homogeenen kring, die het intima-lichaampje
nu en dan omgeeft.

De tusschenstof bezit nu eens een meer, dan
weder een minder vezelachtigen bouw, althans in
overlangsclie doorsneden. In dwarsche is zij bij-
kans homogeen.

Wenden wij ons thans tot de zieke intima.
Ziek noemen wij den binnensten slagaderrok,
wanneer hij abnormaal verdikt is, ten gevolge
van een vermeerdering der intima lichaampjes.

Terecht onderscheidt langhans een algemeene ,
over een groote uitgestrektheid voorkomende, en
een partieele, circumscripte verdikking. Of de
eerste evenwel het gevolg is van het proces, wat

wij endoarteritis noemen, is zeer twijfelachtig.

2*

Wij honden ons daarom alleen bezig met de om-
schreven verdikking.

Wordt de zieke intima, of liever worden
de omschreven zieke plekken nog bedekt door
endothelium ? risse meent endotheliumcellen te
hebben waargenomen op sklerotische verheven-
heden , zelfs bij ver voortgeschreden verande-
ringen der intima. Is twijfel tegenover vroegere
waarnemingen altijd gerechtvaardigd, hier des
te meer, omdat men niet altijd dezelfde elementen
met denzelfden naam \' schijnt aangeduid en de
stervormige cellen voor endothelium schijnt ge-
houden te hebben. Spoelvormige endothelium-
cellen zooals kölliker, donders en jansen afbeel-
den , worden, zooals ik reeds vroeger uitsprak,
in de aorta nimmer aangetroffen. Wat zij gezien
hebben, zijn hoogstwaarschijnlijk op den rand
liggende stervormige cellen geweest, wier fijne
uitloopers afgescheurd waren of bij de gebezigde
vergrooting verborgen bleven.

Op de binnenvlakte van zieke aortae, die onge-
veer 5 a 6 uren na den dood uit het lijk genomen
waren, zag ik na behandeling met arg. nitr.
geen endotheliumcellen of slechts fragmenten er
van, of wel het endothelium was vettig ontaard
en de grenzen tusschen de enkele cellen waren
hier en daar verdwenen. Hieruit blijkt dus, dat
in sommige gevallen endothelium op de zieke
intima voorkomt. Onmogelijk echter is het uit

te maken, of liet in die gevallen, waar liet
ontbreekt, gedurende liet leven door vetmeta-
morphose te gronde ging, of na den dood de
intima losliet.

Om de stervormige figuren in de door vetde-
generatie aangedane intima te voorschijn te bren-
gen, bleek mij het arg. nitr. onbruikbaar. Zoo
schoon zij in den normalen inwendigen rok door
dit middel voor den dag kwamen, zoo onduidelijk
en onregelmatig vertoonden zij zich hier. De
oorzaak hiervan is, dat het zilver in de vettig
gemetamorphoseerde tusschenstof ongelijkmatig
wordt afgezet, hetgeen reeds blijkt uit het ge-
marmerd aanzien, hetwelk de zieke intima door
arg. nitr. verkrijgt. Bovendien worden ook de
vetkorrels der intima-lichaampjes meer of minder
sterk bruin gekleurd, zoodat het geheel een
onduidelijk beeld oplevert.

Wil men alleen de vettig ontaarde intima-
lichaampjes zien, zoo is het voldoende, de bin-
nenste laag der intima voorzichtig af te trekken, —
de lagen der zieke intima laten zeer gemakkelijk
los — en deze na toevoeging van water of ver-
dund azijnzuur onder het mikroskoop te brengen.
Men overtuigt zich dan spoedig van de juistheid
der afbeeldingen van virchow ^x) en rindfleisch ¹).

1  Vergel, Lelirbucli der path. Gewebel. S, 185.

De naast de met vetkorrels gevulde intima-
lichaampjes bestaande normale, onveranderde cel-
len , die, wanneer het proces niet al te ver ge-
vorderd is, altijd aanwezig zijn, worden echter
in dergelijke praeparaten moeielijk ontdekt. En
deze recht duidelijk te zien, scheen mij van veel
belang, omdat langhans op het voorkomen van
ronde en stervormige cellen beide bij beginnende
verdikking de conclusie bouwt, dat „hier zunächst
Umbildung der sternförmigen Zellen der normalen
Intima zu rundlichen statt findet und dann wieder
Umbildung der letzteren zu ersteren"

Hoe echter een beginnende verdikking te con-
stateeren? Een gedeelte van den slagaderrok
droogen , de intima meten en vergelijken of haar
dikte al dan niet overeenkomt met clie eener
gezonde intima op den bepaalden leeftijd ? Deze
methode zou even omslachtig als onzeker zijn, wijl
de gevonden verdikking van het gedroogde stuk
nog geen recht zou geven tot cle uitspraak, dat
ook het niet gedroogde in beginnende verdikking
verkeerde. Om de veranderingen der intima-
lichaampjes bij den aanvang van het endoarteri-
tische proces te bestudeeren, onderzocht ik de
intima, waar zij grenst aan de met het bloote oog
zichtbaar verdikte plekken.

Reeds vroeger had ik beproefd de stervormige cel-

i) L. C. S. 205.

len cloor goudchloride en suikeroplossingen van ver-
schillende concentratie duidelijk te maken, doch met
slecht gevolg. Andere methoden , zooals koken in
water, in verdund azijnzuur, zoutzuur en salpeter-
zuur waren door langi-ians te vergeefs beproefd,
Ik vergenoegde mij dus met cle arterie gedurende
verscheidene dagen in müller\'s vocht, met een
weinig karmijn gekleurd, te leggen, en onder-
zocht dan de het naast aan de verdikte plek
grenzende oppervlakkige en diepere lagen. In
de best gelukte praeparaten — vaak is de inter-
cellulaire stof te sterk gekleurd om cle cellen
duidelijk te zien — ontwaart men dan behalve
geheel of gedeeltelijk door vetmetamorphose aan-
gedane cellen volkomen normale intima-lichaampjes
met 1 of 2 kernen, nooit meerdere, zonder een
spoor van verdeeling, en enkele, hier en daar
verstrooide cellen met een aan de randen homo-
geenen, in \'t midden meer korreligen inhoud.
waarschijnlijk ongekleurde bloedlichaampjes.

Hoe meer men de verdikte plek nadert, des te
minder normale intima-lichaampjes treft men aan.
In de over de sklerotische verhevenheid loopende
lagen ontmoet men geen enkele normale cel;
allen zijn in meerdere of mindere mate vettig
gemetamorphoseerd. De sterkst aangedane zijn
geheel met vetkorrels gevuld; enkele hebben den
stervorm bewaard, doch van de meesten zijn de
uitloopers geheel verdwenen (korrelcellen), of deze

hebben zich van het cellichaam los gemaakt; bij
anderen bestaat in de nog aan het cellichaam ver-
bonden uitloopers een interruptie. Verwijdert men
meerdere der lagen, welke den endoarteritischen
heuvel bedekken, dan komt weldra een wit-
geelachtige, kaasachtige massa te voorschijn, de
bekende atheroom-massa, bestaande uit vetcellen,
cliolestearine- en margarine-kristallen, myeliiie en
detritus.

Wil men het geheel der veranderingen over-
zien , welke de intima zoowel aan de grens der ver-
dikking als in de verdikte plek ondergaan heeft,
dan doet men \'t best den arterie-wand te droogen
en de overlangsche en dwarsche coupes gedurende
eenige dagen in müller\'s vocht en karmijn te
leggen. Evenals bij vlakke doorsneden kan men
zich bij dus behandelde overlangsche en dwarsche
overtuigen, dat de cellen te zwakker geimbibeerd
worden, naarmate zij sterker door vetmetamorpliose
zijn aangedaan. Het imbibitievermogen neemt af
met toenemende ontaarding. Dat der intercellu-
laire stof doorloopt alle graden: van 0 tot het
getal, hetwelk het imbibitie-vermogen der cellen
uitdrukt.

Ik meen thans de verdere uitkomsten van mijn
onderzoek naar den bouw der tun. intima bij be-
ginnende en verder voortgeschreden verdikking-
te kunnen samenvatten in de beschrijving van
enkele zeer instructieve praeparaten. Zij zijn af-

komstig van de aorta eener 29-j. vrouw. Be-
halve een enkele kleine sklerotische verheven-
heid , vertoont de binnenvlakte der intima voor
het bloote oog niets abnormaals. De gedroogde
wand is, behalve in het aangedane plekje, door-
schijnend dun. De gemiddelde dikte der intima
en media bedraagt in het niet ziekelijk veranderde
gedeelte resp. 0.032 en 1.4 m. m. Aan de grens
der verdikking is de media, te rekenen van de
plaats, waar duidelijk elastische platen te voor-
schijn komen, niet dikker dan 0.92 m. m. Zoowel
bij overlangsclie als dwarsche doorsneden, gemaakt
aan de grens der verdikking, en op de boven
beschreven wijze met müller\'s vocht en karmijn
behandeld, is het niet moeielijk de leer van
ROKiTANSKY te weerleggen. De binnenste, niet
zeer sterk veranderde lagen loopen onafgebroken
over de verhevenheid heen. De intima-lichaampjes
zijn in de binnenste lagen tamelijk dicht nevens
elkander gelegen; de meesten zijn zwak geirabi-
beerd en breeder dan in normalen toestand. In
de middelste worden zij door breedere strooken
der tusschenstof gescheiden. In de diepere, de
buitenste lagen zijn de lichaampjes het kleinst
(in alle, zoowel dwarsche als overlangsclie door •
sneden) en liggen het dichtst bij elkander. Bij
sterke vergrooting ziet men ook hier een dicht
net van korter of langer afgesneden uitloopers.
Eveneens zijn ook hier de meeste lichaampjes

vettig ontaard. De intercellulaire stof is over
het geheel weinig aangedaan. Hoe meer men
de plek nadert, waar de verdikking haar toppunt
bereikt, des te dichter liggen vetkorrels en
detritus-massa opeengehoopt en op de plek, waar
binnenste intima- en binnenste media-laag het
verst van elkaar verwijderd zijn, ziet men in het
naast aan de media grenzende lagen een enkele
donkere, niet te ontwarren massa. Deze is om-
geven door een sterk gekleurde homogeene stof,
waarin verscheiden groote, ronde, gegranuleerde,
gele cellen (atrophische vetcellen). De donkere
massa spat bij voorzichtig drukken op het dek-
glaasje uiteen en blijkt samengesteld uit vet- en
korrelkogels, cholestearine-kristallen endetritus,
de bestan ddeelen van het atheroom.

Kleine, ronde, op ongekleurde bloedlichaampjes
gelijkende cellen vond ik slechts aan enkele door-
sneden , hoogstens ten getale van 4 of 5. Zij
kwamen zoowel in de binnenste en middelste als
in de buitenste intima-lagen voor. Meestal waren
zij tot groepen van 3 of 4 vereenigd.

De zoowel op overlangsche als op dwarsclie
doorsneden homogeene tusschenstof had in deze
praeparaten weinig door vetmetamorphose gele-
den, Bij toevoeging van azijnzuur zwol zij niet
op, maar werd troebel (geleiachtig bindweefsel).

Behalve de belangrijke verdunning vertoonde
de tuil. media niets abnormaals. — Het weefsel

der adventitia bevatte verscheidene vetdruppels.
De aanwezigheid van deze als pathologisch te
beschouwen acht ik zeer gewaagd, wijl ik ze
eveneens in grooten getale vond in de adventitia
van pasgeboren, zogende konijnen. Bij de laat-
sten vulden zij waarschijnlijk de lymphvaten.

Evenmin als langhans heb ik mij kunnen overtui-
gen, dat de vetmetamorphose in de diepere lagen der
intima begint. Zij bereikt hier alleen een grooteren
omvang, waartoe twee omstandigheden medewer-
ken. 1°. liggen de vettig gemetamorplioseerde cellen
in de buitenste lagen dichter bij elkaar en vloeien
dus gemakkelijker ineen; 2°. kan de atheroma-
teuse haard alleen hier dien omvang verkrijgen,
wijl zij bij dien omvang in de oppervlakkige lagen
zich reeds vroeger in het lumen van het vat zou
hebben uitgestort.

Het valt niet te ontkennen, dat tot hiertoe de
bouw der gezonde en die der zieke intima eenigszins
scherp tegenover elkander werden gesteld. De
modificaties evenwel, die wij bij de laatste aan-
troffen, vertoonden niet het proces in wording,
maar waren het resultaat van veranderingen, die
reeds vroeger hadden plaats gegrepen. En toch
zal het wel geen betoog behoeven, dat juist de
kennis der veranderingen in het allereerste begin
van het endoarteritische proces ons eenig inzicht
kunnen verschaffen in den aard van dit proces.

Het vinden Jjvan de veranderingen, die een

weefsel in den aanvang van een chronisch proces
ondergaat, is geheel toevallig. Dit is de slag-
boom op den weg van de ontwikkeling der patho-
logische weefselleer. Wat men aantreft is meestal
het vergevorderde proces, de vrucht van modi-
ficaties, die voorjaren een aanvang namen, en
geen oordeel gedoogen over den aard der aller-
eerste veranderingen, welke de latere na zich
slepen.

Slechts tweemalen meen ik het endoarteritische
proces in zijn wording betrapt te hebben. In
een overlangsclie doorsnede van een schijnbaar
volkomen normale intima, vond ik ronde en ovale
sterk reflecteerende lichaampjes, die ik aanvan-
kelijk voor doorgesneden vezelen meende te moeten
houden, omdat zij bij het verzetten van het
focus zeer lang zichtbaar bleven. Zij kwamen
hierin geheel overeen met de dwars doorgesneden
vezelcellen der media, Na geruimen tijd in gly-
cerine bewaard te zijn, werd het praeparaat
duidelijker, en openbaarden de lichaampjes zich
als werkelijke cellen, sommige met relatief groote
kernen, waarin verscheidene kernlichaampjes. Van
anderen was de celinhoud homogeen. Zij lagen
in groepen van 3 of 4 bij elkander en werden om-
geven door eene gelijkaardige tusschenstof, waar-
van de sterke reflectie afhankelijk schijnt te zijn.
Verreweg de meeste kwamen in de binnenste en
middelste lagen der intima voor; slechts enkele in

de buitenste lagen , in de nabijheid van liet zwak
gegolfde overlangselie vezelvlies. — De media en
adventitia vertoonden geen spoor van dergelijke
cellen, maar waren bier absoluut normaal.

In coupes van dezelfde arterie, die ik naderhand
in mulle u\'s vocht en karmijn legde, heb ik de
cellen niet meer aangetroffen, hetgeen nog ten
overvloede pleit tegen haar vermeende, vezel-
achtige natuur.

Het zijn blijkbaar deze cellen, welke door
langhans herhaaldelijk zijn waargenomen, en die
hij ook heeft afgebeeld.

De identiteit der boven beschreven cellen met
ongekleurde bloedlichaampjes te bewijzen, was
mij onmogelijk. Zij waren blijkbaar te veel ver-
anderd. Hun onderlinge grootte verschilde aan-
merkelijk. Van kernen, welke in sommige cellen
betrekkelijk zeer groot waren, was in anderen
geen spoor waar te nemen. De ronde vorm, bij
enkelen nog zeer duidelijk, was bij anderen in
een meer ovalen overgegaan.

Onmiskenbaar identisch met lymphoide lich-
aampjes vond ik eenmaal jonge cellen in de
intima der aorta van een leukaemiscli individu.
Van den verscheii inwendigen rok werd de bin-
nenste lamel voorzichtig afgetrokken en na toe-
voeging van een indifferente vloeistof onder het
mikroskoop gebracht. Buiten het praeparaat lagen
ongekleurde bloedlichaampjes en enkele, vettig

ontaarde endotheliumcellen. In liet zwak vezel-
achtige weefsel zag men verscheidene ronde cel-
len , wier inhoud in de peripherie homogeen was.
De kleine donkere kernen lagen in \'t midden dei-
cel. Hier kon men de in het weefsel der lamel
liggende cellen onmiddellijk confronteeren met de
ongekleurde bloedlichaampjes, die vrij buiten het
praeparaat voorkwamen, en beider identiteit direct
bewijzen. —- Aan doorsneden van den gedroogden
wand vond ik eveneens in de intima vele jonge
cellen, terwijl de structuur van media en adven-
titia geen enkele afwijking vertoonde.

De hypothese van Traube.

Men zal moeielijk een gedeelte der pathologie
uitdenken, waar een grootere verwarring heeft
geheerscht, dan in de meeningen over de ont-
steking van den slagader wand. Was het wonder,
dat elke hypothese, die althans voor een wijle
hieraan een einde trachtte te maken en eenheid
wilde brengen in de uiteenloopende gevoelens,
met vreugde begroet en gul onthaald werd? Bij
een anarchie van meeningen valt het een hypo-
these niet zwaar zich de alleenheerschappij te
verwerven.

De eerste hypothese, aan geen bepaalden naam
verbonden, beschouwde endoarteritis als een ont-
stekingsproccs en de witte op de binnenvlakte
der slagader voorkomende vlekken en verheven-
heden als uitzweetingen en producten van een

ziekelijken, geprikkelden toestand. Zij was reeds
gedeeltelijk door de leer van rokïtansky ver-
drongen, toen zij door de resultaten van virchow\'s
experimenten over acute ontsteking der slagaderen
geheel omvergeworpen werd. In geen enkele
der 13 proefnemingen, welke virchow op honden
verrichtte, vond hij exsudaat op de vrije vlakte
der intiina, onverschillig of de mechanische of
chemische prikkels op de adventitia of op de opper-
vlakte van den binnensten rok werden aangewend

]je leer van rokïtansky, welke de verdikking
der intima als een afzetting uit het voorbijstroo-
mende bloed beschouwde, niet tengevolge eener
ontsteking, maar van een arteriëele (sic) dyscrasie,
werd eerst door lobstein en later door virchow
weerlegd.

In overeenstemming met de vroegere meening
houdt ook virchow het proces, wat hij endoarte-
ritis chronica deformans noemt, voor een ontste-
kingsproces, evenwel van een geheel anderen aard,
als de ouden het zich voorstelden. „In den be-
ginne wordt de intercellulaire stof dichter en
dikker, de cellen zwellen op, de kernen ver-
meerderen zich, zoodat men niet zelden ruimten
vindt, waarin lioopen van kernen liggen. De
cellen verdeelen zich verder en men treft een
groote massa aan van jonge elementen. Deze

i) Vergel. virchow\'s Arcliiv., Band I, S. 272.

zijn het welke later de zetel worden der vettige
degeneratie en dan te gronde gaan" ^x).

De jongste hypothese omtrent het ontstaan
van endoarteritis is die van traube. Zij draagt
den stempel der ontstekingstheorie van cohnheim
en wordt medegedeeld door Dr. hertel , naar
aanleiding van een geval van aangeboren aorta-
stenose op de plaats, waar de duetus arteriosus
Botalli intrad¹). Boven en beneden de vernau-
wing , die nog even een fijne sonde doorliet, was
de tunica intima sterk verkalkt. De verande-
ringen, die de inwendige rok boven de ver-
nauwde plaats ondergaan heeft, laten zich ge-
makkelijk verklaren uit de mechanische beleedi-
gingen, welke de slagaderwand bij elke systole
van het hart ondervindt, maar welke waren de
voorwaarden, vraagt tratjbr, voor het ontstaan
der arteriosklerose onder de stenose ? Zij kan
hier niet op rekening gesteld worden van stooten,
drukken of rekken van den wand. traubk vindt
hier het aetiologïseh moment in een verlangzaming
van den bloedstroom. De in het bloed gesus-
pendeerde cellen hoopen zich gedurende de diastole
van het hart op in de peripherische lagen van
den bloedstroom, waar de stroomsnelheid het
geringst is, en hechten zich gemakkelijk door

1 1) Cellularpathologie, s. 468.

2) Berliner klinische Wochenschrift 1871, S. 337.

hare viscositeit aan den vaat wand. Wel is waar
zullen velen van haar gedurende de volgende
s)^Tstole weder in den bloedstroom geraken en
medegevoerd worden, een gedeelte echter zal
aan de plaatsverandering weerstand bieden. Deze
zullen op haar beurt anderen tegenhouden,
waardoor dan ten slotte een aantal ongekleurde
bloedlichaampjes zich tegen den binnenwand van
het vat ophoopt. En hiermede is de mogelijkheid
tot het binnendringen in den vaatwand gegeven.

De voornaamste grond, welken traube als
basis voor zijne hypothese aanvoert, is de primaire
verandering der intima. Inderdaad zijn alle
onderzoekers het hierover eens, dat de intima
de zetel is der eerste veranderingen. Bij den
aanvang van het proces vertoonen media en ad-
ventitia in haren bouw geen wijzigingen hoege-
naamd Geen bindweefsel woekering met gelijk-
tijdige verdunning laat zich in de eerste, geen
hyperaemie in de laatste constateeren. Dit alles
is het product van een later stadium van het
proces.

Zooals wij gezien hebben, bestaan de eerste
veranderingen der intima in een infiltratie met
jonge cellen. Doch van waar deze cellen? Moet
men met virchow aannemen, dat zij door proli-
feratie der intima-lichaampjes ontstaan? Of zijn
zij van buiten ingedrongen? Of wel, zooals
langhans meent, komen sommigen van buiten,

en zijn anderen het product van een verdeeling
van cellen en kernen?

Reeds a priori is het zeer onwaarschijnlijk,
dat de jonge cellen, die bij beginnende ontsteking
in de intima voorkomen, door verdeeling van
cellen en kernen zouden ontstaan. Voor de eornea
toch, wier weefsel geheel analoog is aan dat van
den binnensten vaatrok, is het thans volstrekt
bewezen, dat de ettercellen nimmer het product
zijn van eene proliferatie der hoornvlies-lichaampjes,
maar allen van buiten zijn ingedrongen. Boven-
dien komen de jonge cellen, wat haren bouwen
hare verhouding tegenover reactieven betreft,
geheel overeen met ongekleurde bloedlichaampjes,
(zie bl. 29.) en hebben wij noch in het eerste
noch in een later stadium van het proces eenig
spoor van verdeeling aan de intima-lichaampjes
waargenomen. Wij mogen dus vrij besluiten,
dat de jonge cellen in de intima gedrongen zijn.

Maar nog dan blijven twee bronnen voor haar
ontstaan over: l^e. de vasa vasorum, 2^e. het
onmiddellijk voorbijstroomende bloed. Nemen zij
haren oorsprong uit de eerste, dan moeten de
cellen door de openingen in de elastische platen
van de media in het weefsel der intima geraken.
Zij moeten haren weg door de media naar de
intima nemen. Dit heeft plaats bij de arteritis
thrombotica. Bij de acute ontsteking van den
slagaderwand, vindt men de ettercellen allereerst

s*

in den buitensten en middelsten, eerst later in
den binnensten rok. Doch nooit heeft men jonge
cellen, ettercellen, bij chronische endoarteritis in
de tun. adventitia of media gevonden. Zij komen
alleen voor in de tun. intima en kunnen dus wel
niet anders dan uit het direct voorbijstroomende
bloed haar oorsprong nemen.

TRAiJBE beroept zich voor de mogelijkheid van
het indringen van ongekleurde bloedlichaampjes
in de intima op de aanwezigheid van stomata
tusschen de endotheliumcellen. Maar wij hebben
aangetoond, dat de donkere tusschen het endo-
thelium voorkomende plekjes geen openingen
zijn. Toch zal men in \'t gemis van deze wel
geen hinderpaal zien voor het indringen der cel-
len , sedert men dit proces als geheel actief heeft
leeren beschouwen, en het niet, zooals hering,
met een filtratie van colloïde stof vergelijkt.

Is de emigratie van lymphoïde cellen eens
vastgesteld, dan valt het gemakkelijk in te zien,
dat een chronische ontsteking der intima en con-
secutief van de binnenste lagen der media, daar
moet ontstaan, waar de voorwaarden hiertoe
gegeven zijn. Een dier voorwaarden is, zooals
traube opmerkt, de verlangzaming van den bloed-
stroom. (Het voornaamste moment blijft natuur-
lijk de „irritatie"). Van daar dan ook, dat men
endoarteritis van de arteria pulmonalis, welke
overigens niet menigvuldig voorkomt, altijd aan-

treft bij stenose van het ostium atrio-ventriculare
sinistrum.

Een geval van dien aard deed zich nog on-
langs hier in het Ziekenhuis voor. Bij de obductie
van een 46 j. vrouw werd het ost. atrio-ventricul.
sin. bijna geheel gesloten gevonden door een
thrombus. Slechts een opening, die ternauwer-
nood de pink doorliet, was overgebleven. Het
bloed der venae pulmonales kon zich derhalve
gedurende het leven zeer moeielijk in den linker-
boezem ontlasten. Dien tengevolge geraakte de
art. pulmonalis o vervuld, en was het rechter hart
niet meer bij machte het bloed met kracht door den
longslagader te drijven. De bloedstroom was dus
verlangzaamd en de vaatwand aan voortdurende
uitrekking blootgesteld. Wat zich hier bijna met
zekerheid liet voorspellen, werd bewaarheid:
er bestond endoarteritis van de art. pulmonalis.

Evenzoo meen ik de oorzaak van het indringen
van ongekleurde bloedlichaampjes in de aorta
van het leukaemische individu gedeeltelijk aan
een verlangzaming van den bloedstroom te mogen
toeschrijven. Het slecht gevoede hart kon zich
gedurende het leven slechts zwak samentrekken.
Langzaam werd het bloed door de aorta gedreven.
Voor een ophooping van lymphoïde cellen in
de peripherische lagen van den bloedstroom en
een indringen in de intima werd hier dus ruim-
schoots gelegenheid geschonken.

De binnengedrongen ongekleurde bloedlichaam-
pjes worden hoogstwaarschijnlijk tot stervormige
intima-liehaampjes. Bij analogie toch met het-
geen men heeft waargenomen bij de bindweef-
selvorming in thrombi, mag men hiertoe besluiten.
In het begin der verdikking zagen wij dan ook
de stervormige cellen in de intima vermeerderd.
Eerst wanneer het proces vroeger of later zijn
toppunt heeft bereikt, treden regressieve voe-
dingsveranderingen op, en de intima-lichaampjes
benevens de intercellulaire stof worden een prooi
der vetdegeneratie.

De laatste mag echter m. i. niet worden toege-
schreven aan een gebrekkigen toevoer van voedings-
materiaal. Velen doen het, en beroepen zich
hierop, dat de vetmetamorphose altijd in de
diepere lagen der intima, de verst van de voe-
dingsbron verwijderde, begint. Dit is echter,
zooals langhans aantoonde en waarvan ik mij
herhaaldelijk heb overtuigd , niet het geval. De
vetmetamorphose bereikt wel in de diepere lagen
een grooteren omvang, maar begint daarom niet
in deze. Altijd vindt men zoowel de oppervlak-
kige als de diepere lagen door vetdegeneratie
aangedaan. Bovendien, mag men vetontaarding
wel als het gevolg eener gebrekkige voeding
opvatten? Zijn bij den arcus senilis niet de
buitenste, het dichtst bij de voedende vaten lig-
gende hoornvlies-lichaampjes vettig gedegene-

reerd, terwijl de middelste nog volkomen nor-
maal zijn?

Dringen onder abnormale omstandigheden cellen
uit het voorbijstroomende bloed in het weefsel van
den binnensten slagaderrok, dan is het zeer waar-
schijnlijk dat de normale tun. intima hare voe-
dingsbestanddeelen niet trekt uit de vasa vasorum,
maar onmiddellijk uit het bloed, dat langs haar
vloeit.

De structuur der intima schijnt geheel met
deze opvatting overeen te stemmen. De jongere
lagen, cellen met kernen, grenzen het naast aan
het lumen van het vat, terwijl meer naar buiten
oudere weefselvormen — de moeielijk voor voe-
dingsvocht cloordringbare elastische lagen — voor-
komen. Hoe overigens de weefselelementen zich
vormen, moeten wij onaangeroerd laten. De
wording der stervormige cellen uit ongekleurde
bloedlichaampjes heeft niemand waargenomen;
evenmin den overgang van iutima-lichaampjes in
het elastische net van het overlaugsche vezelvlies.
Toch postuleeren wij het eerste bij analogie van
hetgeen men heeft gezien bij de bindweefselvor-
ming van thrombi. Met cinnaberkorrels gevoederde,
lymphoïde cellen dringen den tlirombus binnen
en groeien tot stervormige bindweefsellichaampjes.

Wat den overgang betreft van stervormige
cellen in elastiek weefsel, ik mag niet ontkennen,
dat dit denkbeeld mij aanvankelijk zeer aanlok-

kond scheen. In het overlangsche vezelvlies
toch, vooral in dat der kalfsaorta, herinneren de
stervormige knoopen in het net van elastische
vezelen geheel aan dat der stervormige intima-
lichaampjes. De onderzoekingen echter van henlk,
köllikeit e. a. hebben het waarschijnlijk gemaakt,
dat de elastische vezelen niet, zooals de don-
ders viRCHow\'sehe opvatting leerde, uit bindweef-
selcellen ontstaan, maar zich zelfstandig in de
intercellulaire stof ontwikkelen.

De hypothese van henle, volgens welke de
binnenste lagen in de buitenste, het endothelium
in de „streifige" lagen zou overgaan, laat zich
evenmin bewijzen als weerleggen. Hiertoe zou
een volledig inzicht in de embryonale ontwikkeling
der vaatwanden en in den groei na de geboorte
vereischt worden, een inzicht trouwens, dat ons
voor elk weefsel van het lichaam ontbreekt.

Dat het indringen van ongekleurde bloed-
lichaampjes in de normale aorta mogelijk is,
valt niet te loochenen. Immers gedurende de
diastole is het bloed in de groote vaten (aorta
en art. pulmonaiis) dicht bij het hart nauwelijks
in beweging. }) Deze periodieke verlangzaming
van den bloedstroom geeft derhalve aan de lym-
phoïde cellen gelegenheid zich aan de intima van

I) Vergel. donders, Physiologie des Menschen. s. 115.

het vat vast te hechten en in haar weefsel bin-
nen te dringen.

Als een degelijk bewijs verder voor de voeding
van den binnensten vaatrok door het voorbij-
stroomende bloed, herinnert rindfleisch aan het
feit, dat de tun. intima bij thrombose van het
vat altijd necrotisch wordt, wanneer de vascu-
larisatie van den thrombiis lang uitblijft, en de
binnenste vaatrok dus langen tijd den toevoer van
voedingsbestanddeelen moet ontberen. Bovendien
kunnen de wanden der capillaria en die der
arteriën zonder vasa vasorum wel op geen andere
wijze dan door het voorbijstroomende bloed ge-
voed worden.

In strijd echter met deze opvatting schijnen
de uitkomsten van durante\'s onderzoek.^x) Hij
onderbond bij een konijn de art. carotis en v.
jiigularis op twee niet ver van elkaar verwij-
derde plaatsen. Bij de arterie werd eerst het
centrale, daarna het peripherische einde onder-
bonden, daarna alle zijtakken. De onderbinding
der v. jugularis geschiedde in omgekeerde orde.
Zoowel het tusschen de beide ligaturen liggende
stuk der arterie als dat der vena was dus bloed-
ledig. Na 48 uren vond hij het weefsel benevens
het endothelium der intima in het midden van

i) Vergel. Medicinische Jalirb. red. von S. Stricker, Heft Iiis
S. 33²\'

dat gedeelte der vaten, wat onderbonden was,
onveranderd.

Hij isoleerde daarop de art. carotis en venajugu-
laris van liet omringende weefsel en beroofde op
deze wijze beide vaten van haar voedingsgebied.
De circulatie in het lumen der vaten werd echter
op geene wijze gestoord. Onderzocht hij 52 uren
daarna het weefsel der vaten, zoo vond hij het endo-
thelium der vena gedeeltelijk verstoord, gedeelte-
lijk door kleine ronde cellen vervangen. „DasEndo-
thelder Arteriën", echter, „war bessererlialten".
Evenals de vorige proefneming herhaalde hij
ook deze vijfmaal; in twee gevallen zag hij dat
de necrose van den vaat wand zich tot deintima
der jugularis uitstrekte, zoodat de dieren aan een
profuse haemorrhagie te gronde gingen. "Wat in
deze onderzoekingen, zegt Du kante, bizonder
onze aandacht verdient, is het gedeeltelijk onge-
deerd blijven der intima bij de eerste proefne-
mingen , en hare deelneming aan de destruee-
rende processen van media en adventitia in de
laatste. Daarop volgt de conclusie, dat de tun.
intima inzonderheid der aderen, niet voldoende
wordt gevoed door het in het lumen van het vat
circuleerende bloed.

Heeft du kante recht tot deze uitspraak ? Zeker
niet. In elk geval moest hij haar tot de intima
der aderen beperken. En bovendien schijnt hij
de veranderingen, die de vaat wand bij de tweede

reeks van onderzoeking-en had ondergaan, niet
mikroskopisch te hebben onderzocht. Kan het
proces, wat hij necrose noemt, geen verette-
ring zijn geweest? Van de arteriën vernemen
wij alleen, dat haar endothelium „besser erhalten
war" en dat de kleine verhevenheden, die hij
op hare binnenvlakte vond, bij mikroskopisch
onderzoek kleine stolsels bleken te zijn. Van eene
eigenlijke verandering van het weefsel der intima
hooren wij niets hoegenaamd, en juist deze moest
de grootste wijzigingen aanbieden.

Op zulke gegevens dergelijke besluiten te bou-
wen, laten wij dan ook aan uuuante over.

Vatten wij ten slotte onze denkbeelden om-
trent het ontstaan van endoarteritis chronica
kortelings samen, dan komen wij tot de uit-
spraak , dat het proces werkelijk, zooals virchow
leerde, een ontstekiiigsproces is. Onder abnor-
male omstandigheden dringt een groot aantal
ongekleurde bloedlichaampjes het weefsel der
intima binnen.

Deze zijn afkomstig uit het bloed, hetwelk in
het lumen van den slagader circuleert, niet uit
de vasa vasorum, In den aanvang van het pro-
ces ontbreekt de hyperaemie van den buitensten
rok. Jonge cellen vertoonen zich het eerst in

de tunica intima. Zij is de zitplaats der eerste
veranderingen. Eerst in latere stadia, in liet
stadium der regressieve metamorphosen treden
wijzigingen in de structuur der media en hy-
peraemie der adventitia op.

Als een der voornaamste voorwaarden voor
liet indringen van lymplioïde cellen leerden wij
de verlangzaming van den bloedstroom kennen.
Endoarteritis der art. pulmonalis komt altijd
voor bij stenose van het ostium atrio-ventriculare
sinistrum.

Echter niet als hoofdvoorwaarde. Het hoofd-
moment is de irritatie. Bepaalde, ons onbekende
veranderingen in het weefsel moeten het indrin-
gen van een abnormale hoeveelheid van onge-
kleurde bloedlichaampjes mogelijk maken, in één
woord, er moet een toestand van irritatie bestaan.

Deze wordt in het leven geroepen door de
mechanische beleedigingen van den wand, —
stooten, rekken, drukken bij elke samentrekking
van het hart -—- getuige het menigvuldig voor-
komen van het proces in aorta adscendens en
arcus aortae, en om den oorsprong der takken
(aa. intercostales).

De oorzaak van het zeldzaam voorkomen van het
proces in de buikslagaders, van het bijna nooit
voorkomen in de art. carotis en hypogastrica kan
niet worden toegeschreven aan een gewijzigden
bouw van de wanden dezer slagaderen. Voor de

intima mag men aannemen, dat zij overal den-
zelfden bouw bezit. Ik vond althans de vroeger
beschreven stervormige cellen in de intima der
art. hypogastrica, carotis en cruralis. Evenmin
mag de afwezigheid van elastische platen in den
middelsten rok der buikslagaders ter verklaring
worden te hulp geroepen, want in dit opzicht
staan de art. carotis comm. en art. hypogastrica,
beide arteries waarin het endoarteritische proces
niet dan hoogst zelden wordt aangetroffen, tegen-
over elkander. Er blijft dus niets anders over,
dan de oorzaak der chronische ontsteking der
buikslagaderen, waar zij voorkomt, te zoeken
in veranderde haemodynamische verhoudingen.

De gevallen van endoarteritis, welke men bij
bejaarde individuen aantreft, zonder dat het mo-
gelijk is een wijziging in de bloedsdrukking of
in de stroomsnelheid te constateeren, moeten m. i.
in verband gebracht worden met de verdikking
der intima. Deze komt in den ouderdom constant
voor, omdat, zooals wij vroeger zagen, de bin-
nenste slagaderrok na de geboorte voortdurend in
dikte toeneemt. Op grijzen leeftijd bereikt hij onge-
veer een dikte, welke de intima van een jeugdig
individu alleen door endoarteritis bereiken kan.
In \'t laatste geval treden, wanneer het proces
tot een zekere hoogte geklommen is, regressieve
metamorphoseu op. Het product der laatste vindt
men ook in de intima van oude personen. Wel-

licht hebben wij hier dus te doen met twee ana-
loge processen, die slechts in duur van werking
verschillen, —- een vermoeden, hetgeen waar-
schijnlijk wordt, wanneer men bedenkt, dat de
tun. intima hare voedingsbestanddeelen trekt uit
het voorbijstroomende bloed, en ook onder nor-
male omstandigheden daaruit ongekleurde cellen
kan opnemen. Misschien werkt ook de veranderde
chemische samenstelling van het bloed op ouderen
leeftijd tot het tot stand komen van vetmetamor-
phose en verkalking mede.

Doch, welke ook de aanleiding tot het chronisch
ontstekingsproces van den slagaderwand moge
zijn, het wezen van endoarteritis chronica bestaat,
zooals traube leerde, in het indringen van lymphoïde
cellen, afkomstig uit het voorbij stroomende bloed, in
de tun. intima.

Verklaring der Afbeeldingen.

Fig. I. Endotlieliumcellen, waartusschen enkele zoogen. stomata ,
van de normale aorta eens 27 j. mans, De arterie werd 7 u. post
mortem uit het lijk genomen. Vergr. 360 m.

Fig. II. Endotlieliumcellen van de normale aorta eener 22 j. vrouw.
Geen stomata De arterie werd 6 u. p. m. uit het lijk genomen.
Vergr. 360 m.

Fig. III. Binnenste, in de vlakte uitgespreide laag van de intima
der aorta van een 2 maanden oud kind, Stervormige, met nitr. arg.
zichtbaar gemaakte cellen. Endothelium met een penseel verwijderd.
Vergr. 360 m.

THESES,

I.

De tunica intima der slagaderen wordt gevoed door
het voorbijstrooinende bloed.

II.

Ten onrechte zegt klebs: »Die Unterscheidung
zwischen Pvämie und Septikämie muss fallen gelassen
werden."

III.

De mogelijkheid, dat de vrucht in utero stikken
kan, zonder een enkele respiratie-beweging le hebben
gemaakt, valt niet te loochenen.

IV.

Ten onrechte wordt beweerd, dat natuurkennis
vijandig staat tegenover natuurpoësie.

Matige spierbeweging is voor lijders aan hart ge-
breken beter clan voortdurende rust.

VI.

Sympathische iridocyclitis moet worden toegeschre-
ven aan een voortleiding der irritatie langs de n. n.
ciliares.

VII.

Bij schijndood van pasgeboren kinderen mag het
uitzuigen der trachea niet verzuimd worden.

VIII.

Het uitgangspunt der convulsies bij den insultus
epilepticus moet gezocht worden in de pons Varolii
en medulla oblongata.

IX.

Ik stem niet in met de woorden van Schröder:
»So lange der Kopf (bei engem Becken) noch nicht
so fest steht, dass die Band noch in den Chloroform-
narkose um ihm vorbeikommen kann, ist die Wen-
ding indicirt".

X.

Consanguinische huwelijken zijn af te raden.

XI.

Het beslaan van reflex-verlammingen is problematisch.

XII.

De operatie der hazenlip moet zoo vroeg mogelijk
geschieden.

XIII.

De transfusio Sanguinis verdient in de therapie een
ruimere toepassing.

XIY.

Met, het aannemen eener wilsvrijheid wordt alle
hoop op een inzicht in de psychische processen de
bodem ingeslagen.

XY.

De meening van v. recklinghausen omtrent den
oorsprong der lymphvaten is de meest waarschijnlijke.

XVI.

De oorzaak van het zeldzaam voorkomen van endo-
arteritis in de buikslagaderen mag niet worden ge-
zocht in een verschil van den bouw der wanden.

Ten volle beaarn ik de woorden van henle , (Handb.
der rat. Path.): »Der Tag der letzten Hypothese wäre
auch der Tag der letzten Beobachtung".

XVIII.

»Es ist eine alte und köstliche Regel, dass man,
um sich zu bilden, weniges Gute, und diess Gute
oft und immer wieder lesen solle".

gervinus , Shakespeare.