HET ONTSTAAN VAN TÜBERKELS

in

DE LEVER EN HET DARMSLIJMVLIES,

naar aanleiding van een ziektegeval van:

ACUTE MILIAIRTUBBRGUI.OSE.

HET ONTSTAAN YAN TÜBERKELS

in

de Lever en het Darmslijmvlies,

naar aanleiding van een ziektegeval van:

ACUTE MILIAIRTUBERGULOSE.

ACADEMISCH PEOEFSCHBIFT,

na magtiging van den rector magnificus

Dr. T. HALBERTSMA,

GEWOON HOOGLEEBAAB IN BK TACÜLTEIT DEK GENEESKUNDE,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

en

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD

van

Doctor in de Geneeskunde,

aan

DE HOOG-ESCHOOL TE UTEEOHT,

TE VERDEDIGEN

op Woensdag 18 December 1872, des namiddagsten 6 ure,

door

. .A..A.RT VOS,

geboren te Breukelen.

—«sxaEyf Ë^SSSssss

Utrecht,

GEBR. VAN DER POST.
1872.

Stoom-Boekdrukfeerij en Steendrukkerij „de Industrie" Utrecht.

limt «if«» f <tkr.

VOORWOORD.

Het voorregt mijne Academische loopbaan te mogen
eindigen met het ontvangen van den Doctorstitel, stel ik
natuurlijk op den hoogsten prijs.

Maar niet alleen om het genoemde loon, ook, ja vooral,
omdat ik door die loopbaan personen heb mogen leeren
hoogachten en op prijs stellen.

Hooggel. en Zeer gel. Heeren, inzonderheid .Gij, Pro-
fessoren der Meel. faculteit, hebt als leermeesters in mij
dcit gevoel van hoogachting en waardeering geboren doen
worden.

Steeds hoop ik het te toonen, dat de dankbare erken-
ning hiervan, eene waarlijk opregte is.

\'Van deze leermeesters reiktet Gij, Prof. Koster , Hoogge-
schatte Promotor, mij Uwe hand welwillend toe, toen
ik die behoefde tot steun en tot leiding, Gij gaaft den
impuls tot hetgeen als proefschrift door mij is geleverd
mogen worden, Gij waart voor mij bij het bewerken er
van, de leidende gedachte. Mijne dankbaarheid laat zich
beter zwijgende gevoelen, dan in woorden uiten. Tot
ernstig willen* en streven, hoop ik aan mijzelve U,
steeds tot voorbeeld te stellen.

Onder mijne leermeesters, neemt ook Gij, Geliefde
Vader, al is het met nederigen titel, eene niet onbelang-
rijke plaats in. Uw leven, onafgebroken gewijd aan cle
geneeskundige praktijk, heeft Uzelven gemaakt tot een
boek vol levenservaring, voor den aanstaanden en jeug-
digen geneeskundige, die er een\' blik in mag slaan, van
onberekenbare waarde.

Het is mijn\' hoogsten wensch, aan uwe hancl eenmaal
in mijne toekomstige loopbaan te worden ingeleid.

Academie-broeders en onder deze inzonderheid mijne

Vrienden, het past ons niet, dankt mij, bij het ver-
laten der Academie elkander het Vaartwel toe te roe-
pen. Immers dan eerst is de tijd gekomen, het te
toonen, van welke geaardheid en van hoe groote innigheid
de vriendschapsband is, die de Academie aan één ge-
vlochten heeft.

INHOUD.

HOOFDSTUK ï. B]adz.

ziektegeval en verslag der lijkopening. ... 1

HOOFDSTUK II.

kort overzigt van de meeningen omtrent de patho-
genie der tuberculose.........6

HOOFDSTUK III.

onderzoek der tuberkels in de lever .... 27

HOOFDSTUK IV.

beschouwing omtrent de darmtuberculose ... 49

HOOFDSTUK I.

Ziektegeval en Verslag der lijkopening,

waargenomen in het Stedelijk Ziekenhuis te Utrecht.

De volgende aanteekeningen werden mij zeer welwil-
lend verstrekt door Dr. Imans , geneesheer-directeur van
het Ziekenhuis.

Josina van I....., oud 27 jaar, ongehuwd, van

beroep, boerenmeid, werd den 5^den Januarij 1872 in het
Nosocomium opgenomen.

Anamnese. Patiente is in zeer verwaarloosden toe-
stand van elders herwaarts gebragt, na reeds 8 dagen,
naar \'t schijnt, ziek te zijn geweest, en bij maatregel
van politie naar het ziekenhuis vervoerd. Niets naders
omtrent de anamnese was te vernemen, noch tijdens
hare ziekte, noch later.

Status praesens. Patiente is van matige gestalte, heeft
eene sterk cyanotische kleur, schijnt niet veel verma-
gerd, delireert onophoudelijk; de tong is droog, de pols
telt 120 slagen en is klein, de pupillen zijn naauw.

1

Er is diarrhoea, onwillekeurige stoelgang en urineloozing,
pijn bij drukking in de regio ileo-coecalis, geen exantheem,
geen hoest noch andere verschijnselen van bronchitis
of eenig ander longlijden, de harttoonen zijn normaal.

Een laauw bad schijnt patiente veel genoegen te doen,
hoewel zij steeds delirerende blijft; doch tevens zeer
tevreden en dankbaar.

6 Jan. \'s m. De nacht is onrustig en zonder slaap
doorgebragt, pols 104, temp. 39°. G., veel diarrhoea,
onwillekeurige ontlasting van faeces en urine, lippen en
wangen steeds zeer blaauw, het ijlen is minder.

\'s Avonds. Pols 120, temp. 41.2°.

7 Jan. \'sm. Des nachts veel delireren, pols 126 en
kleiner, temp. 40.2°. C., ontlasting is dezelfde, \'s Avonds
temp. 40.4°. G. pols 120 en links veel kleiner dan regts,
nog geen exantheem te zien.

8 Jan. \'s m. De nacht is weder delirerende doorge-
bragt, maar altijd met eene zekere tevredenheid, wan-
neer patiente uit haren toestand van somnolentie, die
allengs is ingetreden wordt opgewekt, hetgeen gedu-
rende het gansche ziektebeloop blijft. Pols zeer frequent,
temp. 41°. C. Er wordt een koud bad gegeven gedu-
rende 10 minuten, waarna de temperatuur daalt tot
38.2°. G. In het bad is lijderes onrustig, verward,
doch zeer gezeggelijk en onderworpen. De diarrhoea
blijft steeds beslaan, \'s middags is de pols rustiger, de
kleur minder cjanotisch, temp. 38.2°. \'s Avonds temp.
40.2°. C., waarom het bad herhaald wordt en wel met
gelijk effekt.

9 Jan. \'s m. Des nachts heeft patiente niet geslapen,
temp. 39.8°. C.en na het bad 37°.2. G., \'s middags 4 ure

temp. 40°. C., \'s avonds 40°. C. en na het bad 37.8°. G.
Over \'t algemeen de toestand dezelfde.

10 Jan. \'s m. Beginnende collapsus, die snel toe-
neemt en tegen half acht ure des avonds de dood.

Therapie. 5 en 6 Jan. Sol. Saleb. c. L. L. Sydenh.;
8 Jan. Ghinine daarna vinum Rhenarum en julapium de
acet. vini.

Sectio Cadaveris. 12 Jan. door Prof. W. Koster.
Beide longen zijn als doorzaaid met grauwe, gelatineuze,
of meer troebele knobbeltjes (tubercula acuta), die
alle van bijna gelijke grootte, als van eene hennipzaad-
korrel zijn. Het overige longweefsel is normaal, en van
vroegere processen is niet het geringste spoor te ont-
dekken. Hydrops pericardii (Vj liter helder serum).
De milt met talrijke grauwe knobbeltjes, zoo groot als
een hennipzaad, of iets kleiner (tuberkels). De lever
is gehypertrophieerd, verkeert in den toestand van
steatosis en vertoont enkele zeer kleine, bijna met het
bloote oog niet zigtbare tubercula. In de glandulae
meseraicae zitten tubercula miliaria. Geene aandoening-
van hersenen of hersenvlies noch van het peritoneum.
De darmmucosa, naauwkeurig onderzocht, vertoont ner-
gens eenige aanduiding van tubercula of van ulceratie.
Het regter nierbekken is geheel gevuld door een\' steen,
terwijl meerdere steenen eveneens in de regter nier zich
bevinden. Deze nier is ongelijk van oppervlakte en
verkleind, terwijl de linker nier duidelijk gehypertro-
phieerd is. De arteriae renales dextrae zijn zeer ver-
naauwd; in de venae geen thrombi. Yeel vast vet om

1) Op de □ c, m. teil getale van 12- 20.

r*

deze nier en het nierbekken. Eene groote hoeveelheid
sterk gezwollen en op doorsnede donkerroode (doch
geene tuberkels bevattende) lymphklieren bevinden zich
rondom den hilus rénis dextri.

Bij nader onderzoek van de regter nier blijkt, dat
deze geheel gevuld is door steenen, twee groote, die op
hunne opervlakte de aanduidingen der septa dragen, en
twee kleinere, die tusschen de beide grootere in als
het ware eene piramide opvullen. De kleur dezer steenen
is geelachtig grijs, de constislentie bros, met den nagel
laat zich gemakkelijk eenig gruis afschrappen. De steen,
die het nierbekken opvult en met een\' der groote
niersteenen zamenhangt is aan zijne oppervlakte zwart
van kleur, doch overigens gelijk aan de niersteenen.
Deze steenen chemisch onderzocht, naar de methode
opgegeven in het handboek van Hoppe-Seyler , bleken
te bestaan uit pliosphas-calcis en phosphas-magnesiae.

Het nierweefsel scheen bijna geheel vervangen te zijn
door de steenen, met uitzondering van enkele overblijf-
selen der septa tusschen de piramiden en op eenige
andere omschreven plaatsen. "Van de overgebleven zelf-
standigheid, voor zoover dat mogelijk was, zag men bij
mikroskopisch onderzoek het interstitieele weefsel zeer
toegenomen, doorzaaid met korreligen detritus, en in
vetmetamorphose verkeerend, de pisbuisjes met korrelige
stof gevuld. Nergens waren de steenen afgekapseld,
maar lagen door eene bruinachtige weeke slof om-
geven, direkt tegen het overblijvende weefsel aan, dat
niet veel meer dan een kapsel om deze vormde.

Niemand zal voorzeker er aan twijfelen dat het mede-

gedeelde ziektegeval, was een geval van acute miliair-
tuberculose. Gelijk in zoovele dezer gevallen, waren
ook hier de ziekteverschijnselen gelijkende op die van
typhus, zoodat ook de diagnose als zoodanig was ge-
steld, en bragt eerst de lijkopening den waren toestand
aan het licht.

HOOFDSTUK II.

Kort Overzigt yan de meeningen omtrent de Pathogenie
der tuberculose.

Zoude de mededeeling alleen van dit ziektegeval,
zonder meer, reeds niet zonder waarde geweest zijn,
omdat het wel verdient in de litteratuur te worden
opgenomen, als uitgangspunt van het te leveren proef-
schrift , had het voor mij eene zeer groote waarde en
mogt, het daarom wel als inleiding, de eerste plaats
innemen. Het ligt niet in mijn plan eene volledige
epicrise van dit geval te leveren. Het was voor mij de
aanleiding tot een onderzoek naar de zamenstelling en
de ontwikkeling der tubercula, waaromtrent men echter
van mij wel geen uitvoerig betoog, en zonder twijfel
geene nieuwe ontdekkingen verwachten zal, welke dit
moeijelijke vraagstuk zouden kunnen doen oplossen.

Slechts twee punten schenen mij toe, na al wat ik
onderzocht had, stof op te leveren voor eene korte
beschouwing, welke ten minste aan de eischen van een
Academisch proefschrift genoegzaam konde voldoen. Deze
waren: de zamenstelling en het ontstaan der tubercula
in de lever, met het oog op cle zoo veel besproken
»Riesenzellen" en het ontbreken van tubercula in het
darmslijmvlies. Wat het eerste punt aangaat; was het

voorwerp van mijn onderzoek zeer geschikt te noemen,
daar er, gelijk in de ziektegeschiedenis vermeld is,
slechts weinige en zeer kleine tubercula in de lever
voorkwamen. Ik mag hieruit veronderstellen, zeer jonge,
pas gevormde, of liever gezegd, nog in wording zijnde
tuberkels voor mij te hebben gehad. — Wat het ont-
breken van de tubercula in hét darmslijmvlies betreft,
dit punt, ook door vroegere waarnemingen bekend, ver-
dient onze aandacht, omdat bij chronisch longlijden
met tuberculose verbonden, juist aandoeningen van het
darmslijmvlies zoo menigvuldig voorkomen. De door
sommige (o. a. door Klebs) ter loops uitgesproken
meening, dat darmzweren bij longtering misschien ontstaan
door direkte infectie met doorgeslikte producten uit de
zieke long afkomstig, scheen mij door eene vergelijking-
van het voorkomen der darmaandoeningen bij acute tuber-
culose en bij de gewone longtering, getoetst te kunnen
worden. Voor dat ik mededeel, wat mijn onderzoek
omtrent de beide genoemde punten opleverde, is het
echter noodzakelijk dat ik kortelijk den tegenwoordigen
stand van het vraagstuk der pathogenie van de tuber-
culose uiteenzet.

Door Laennec, die in de geschiedenis der tuberculose,
welke vooral in deze eeuw een punt van zoo veelvuldig
onderzoek is geworden en nog wel geruimen tijd blijven
zal, eene eerste plaats inneemt, was wel is waar eenheid
gebragt in het begrip van den tuberkel. Vele toestanden,
die met hetgeen men thans onder tuberkel verstaat,
slechts den vorm (tuberkelvorm) gemeen hadden, waren
met regt door hem, als niet tot den tuberkel behoorende,
hiervan afgescheiden. Doch omgekeerd was de verwar-

ring, die zijne voorstelling teweegbragt groot. Bij zijne
bestudering der tuberculose, vooral den longtuberke-1
in het oog hebbende, werd door hem deze laatste aan-
sprakelijk gesteld voor al die processen, die men met
den naam van phthisis pulmonum bestempelde. Long-
tuberculose was volgens hem elke vernietiging en ver-
zwering van het longweefsel, met verdigting, kaasachtige
metamorphose en cavernenvorming, waardoor dit voor
de ademhaling verloren ging en waarbij zich te gelijkertijd
eene algemeene vermagering van het ligchaam voegde.
Tengevolge hiervan trad volgens hem de longtuberculose
onder twee vormen op, namelijk: als »tuberkel-granu-
»lation" en stuberkel-infdtration." Werd hierdoor ge-
broken met het oude begrip van den tuberkel, aan
dezen werden tevens die eigenschappen als karakteristieke
toegeschreven, die eigenlijk aan de infiltratie ontleend
waren. Dit gold vooral van de zoogenaamde kaasachtige
metamorphose, die herkend in de verschillende vormen
welke als tuberkel-infiltraties werden beschouwd, nu als
gemeenschappelijken en hoogsten karaktertrek gold van
al, wat men als tuberkelproducten beschouwde. Yolgens
Laennec\'s leer werden dus een zeer groot aantal ver-
schillende toestanden als: chron. pneumonie, verdigt en
verhard of verkalkt weefsel en haarden, bronchiectasiën
enz. onder de gemeenschappelijke rubriek van longtu-
berculose gebragt.

Virchow was het, die in deze verwarring het eerst
klaarheid bragt. In de eerste plaats toonde hij aan, dat
de kaasachtige metamorphose, geene uitsluitend aan
den tuberkel toekomende eigenschap was, maar dat
dezelfde metamorphose voortkomen kon uit elke andere

neoplasie, alsmede uit elk te gronde gaand weefsel en
ontstekingsproduct. Mögt de benaming »tuberkuliserung,"
»tuberkulisation," welke hij in den beginne voor dezen
toestand gebruikte, evenwel met uitdrukkelijke bijvoeging,
daaronder geen specifiek proces te verstaan, ook duidelijk
uit de uitdrukkingen: ontstekingachtige, kankerachtige,
typheuse, sarcomateuse tuberkulisatie, ligtelijk tot be-
gripsverwarring aanleiding hebben kunnen geven, later
stelde hij hiervoor in de plaats de benaming: »kaasachtige
»metamorphose" of »Tyrosis," »Verkäsung."

In de tweede plaats, stelde hij het begrip van den
tuberkel vast, door zich aldus te verklaren¹): »ich
»halte dafür, das-s der Tuberkel ein Korn, ein Knöt-
»sehen sei, und dass dieses Knötchen eine Neubildung
»darstellt, und zwar eine Neubildung, welche von ihrer
»ersten Entwickelung an nothwendig zelliger Natur ist,
»welche in der Regel gerade so, wie viele anderen Neu-
bildungen, aus Bindegewebe hervorgeht., und welche,
»wenn sie zu einer gewissen Entwickelung gekommen
»ist, innerhalb dieses Gewebes einen kleinen, wenn er an
»der Oberfläche sich befindet, in Form eines kugeligen
»Höckers hervorragenden Knoten darstellt, der in seiner
»ganzen Masse aus kleinen, ein oder mehrkernigen Zel-
»len besteht. Das, was diese Bildung charakterisirt, ist
»der Umstand, dass sie uberaus kernreich ist, so dass,
»wenn man sie im Zusammenhange innerhalb der Fläche
»des Gewebes betrachtet, auf den ersten Blick fast nichts
»als Kerne vorhanden zu sein scheinen." En iets verder:
»Warum ich meine, dass man für dieses Gebilde spe-

1  Cellulair pathologie 1871, bi. 559 en 560.

»ciell den Namen des Tuberkels als einen äusserst cha-
rakteristischen festhalten muss, dass ist der Umstand,
»dass nie ein Tuber daraus wird."

Zoo is door en ook na Yirchow tot op heden, slechts
één opvatting van tuberculose erkend, dat is die, welke
onder den vorm van knopjes of korrels of liever gezegd
van miliaire tuberkels optreedt.

Eene meerdere kennis omtrent de pathogenie der tuber-
culose, of liever gezegd een pogen om tot de kennis
dezer pathogenie door te dringen en ze te verklaren,
is het gevolg van onderzoek der laatste vijftien jaren.
Hadden reeds Yirchow, Rokitansky en andere er op
gewezen dat in lijken van aan acute miliairtuberculose
gestorvenen, dikwijls een ziekteproces van vroegere dag-
teekening was aan te toonen, het was eerst Buhl, die
omtrent den zamenhang van deze beide toestanden het
eerst eene meening uitsprak en op het genetisch verband
dezer beide wees. In het jaar 1857 leverde deze in het
Zeitschrift für rationelle Medecin, Neue Folge, Achter Band
een Bericht über 280 Leichenöffnungen. Onder deze be-
vonden er zich 23 aan acute miliairtuberculose ge-
storvene, bij 21 van welke Buhl vond: »entweder
»grössere, nicht abgekapselte, sondern ohne scharfe
»Begrenzung eingegossene graugelbliche oder gelbe Knoten,
»welche entweder mehr oder weniger von körnigem Bruche
»oder käseartig weich waren, oder statt ihrer oder mit-
»ihnen eine oder mehrere Lungencavernen mitten im
»lufthaltigen Gewebe, einmal Knochentuberkel." Zich be-
roepende op de herinnering zijner vroegere lijkopeningen
en inzonderheid op de rijke ervaring van Rokitansky,
besluit hij, dat bij toename van het aantal gevallen, de

verhouding welke nu was als die van 21 : 2 nog grooter
zoude geweest zijn; en vindt hij zich geregtigd het zamen-
gaan van beide toestanden niet als iets toevalligs, maar
als een causaal verband hebbend te beschouwen. Dit
verband is volgens Buhl hierin gelegen, dat de miliair-
tuberculose eene specifieke resorptie- en infectieziekte
schijnt te wezen, waarvan als uitgangspunt moet aange-
zien worden eene reeds bestaande, van het aangrenzende
weefsel niet afgekapselde, geelachtigwitte tuberkelmassa
of van eene caverne, en welke zich tot dit uitgangspunt
verhoudt, gelijk de pyaemie met hare talrijke infarcten
en abscessen tot eenen etterhaard, of gelijkerwijs de acute
miliaire kankervorming tot een ouder kankerproces. Een
bijzonder gif, tuberkelstof, geraakt in het bloed en zet
even als het pokgif in de huid, in een grooter of kleiner
aantal organen, waaronder constant de longen, op ontel-
bare punten, sagokorrel tot papaverzaad groote hoopjes
van geprolifereerde kernen en cellen af, die te zamen
gehouden worden door eene homogene of fijnkorrelige
tusschenstof (grauwe granulatie). Ais meerdere bewij-
zen voor zijne meening, dan het bijna altijd zamengaan
beider processen en het niet afgekapseld zijn van de
producten van oudere dagteekening, haalt hij de volgende
feiten aan: 1°. dat in den aanvang in de nabijheid der
infectiehaard de grootste ophooping van miliairtuberkels
plaats heeft; 2°. de excentrische rigting die bij het ont-
staan van miliairtuberkels is op te merken, zoodat de
oudste, grootste, reeds geel gewordene, het naast bij den
infectiehaard; de jongste, kleinste, weeke, grauwe het
meest verwijderd er van liggen; 3°. de mogelijkheid van
het ontstaan van grauwe, dus even oude miliairtuberkels

in bijna alle organen en sereuse oppervlakten, zelfs al is
er slechts één resorptiehaard in het ligchaam aanwezig;
4°. het zetelen der müiaire granulaties in weefselruimten,
welke tot het lymphatisch stelsel behooren; 5°. het klinische
en anatomische beeld eener infectieziekte en vooral het ana-
tomische beeld eener specifieke ziekte. Reeds het klinische
ziektebeeld had Engel *) er toe gebragt, de acute miliair-
tuberculose als eene op de acute-exanthematische ziekten
gelijkende aandoening te beschouwen, namelijk met de
variolse. Doch over den aard der infectiestof laat hij
zich niet.

Kleinheid van den infectiehaard of het negatieve sectie-
resultaat verklaart Buiil , als niet tegen zijne opvatting
te kunnen worden aangevoerd, wijl hij naar analogie
met de overige infectiestoffen aanneemt, dat er van de
tuberkelstof slechts een minimum noodig is om de
specifieke ziekte in het leven te roepen, en door het
er voor te houden, dat er in elk teruggaand weefsel of
exsudaat een stadium kan wezen, waarin het de karak-
teristieke kenteekenen van den gelen tuberkel kan ver-
krijgen en daarvan de rol kan overnemen, zoo er iets
van in het bloed wordt opgenomen. Of door deze laatste
bewering Buhl niet reeds de specificiteit van den
luberkel in gevaar brengt, zoude ik niet durven ont-
kennen.

Deze meening van Buhl moest natuurlijk nader aan
de feiten getoetst worden en het moest blijken, of zij tot
het rijk der hypothesen zoude beperkt blijven, dan of
zij krachtig genoeg ware om weêrstandbiedend aan de

regtmatige kritiek zich een\' weg te banen in de weten-
schap. Een ruim veld van onderzoek opende zich
hierdoor voor de Patholoog-anatomen, welke het dan
ook niet onbearbeid hebben laten liggen.

Op drie punten in Buhl\'s redenering diende nader
de aandacht gevestigd te worden. Eerstens hierop, of
het uitgangspunt van deze meening, het aantoonen van
een focus, die als infectie bron kon beschouwd worden,
in de meeste of zoo noodig in alle gevallen, waar
was; ten tweede op de infectieve eigenschap dezer
haarden; ten derde op de specificiteit der infectiestof.

Op het eerste punt moest de sectielafel het antwoord
geven. Dit deed zij ruimschoots, en zonder hier in
bijzondere vermeldingen te treden, zij het voldoende, het
woord te verleenen aan hem, die op dit gebied wel als
een der grootste autoriteiten onzer dagen kan gelden,
namelijk aan Virchow. Deze verklaart: dat de waar-
schijnlijkheid dat Buhl\'s hypothese waar zij, verhoogd
wordt door de omstandigheid, dat de kaasachtige haar-
den, die de miliairtuberculose vooraf gaan in bijna
alle gevallen aan te toonen zijn. »Giebt es", aldus
schrijft hij¹), »überhaupt eine Miliareruption ohne
»Präexistenz käsiger oder gar im Sinne Laennec\'s erweich-
ster Mutterknoten? Ich gestehe zu, dass dies überaus
»selten ist. Sucht man genau nach, so findet man
»doch fast jedesmal irgendwo einen Käseknoten von
ïaltem Datum. Insbesondere sind käsige Bronchial-und
»Mesenterialdrüsen, einzelne, vielleicht ganz solitäre
»Käseknoten der Lunge oder vereinzelte Geschwüre des

»Darras in der grossen Mehrzahl der Fälle zu entdecken,
»und es liegt gewiss nahe, diese als die Infectionsheerde
»anzusehen. Trotzdem giebt es einzelne, sehr seltene
»Fälle, wo diese Primärknolen und Geschwüre ganz
»fehlen, und wo die Miliar tuberculose als Primäreffect
»estcheint".

Ter oplossing van het tweede punt moest nagegaan
worden, of de tuberculose op kunstmatige wijze door
inenting van kaasachtige stof voort te brengen ware;
terwijl tegelijk hiermede, zoo de resultaten positief waren,
moest uitgemaakt worden of slechts dan de inenting
resultaten opleverde, zoo de stof van duidelijk tuber-
culeusen oorsprong was. Met het experimenteel onder-
zoek in deze rigting werd niet gedraald, en van de
vele, die zich op deze wijze reeds verdienstelijk hebben
gemaakt zij het mij geoorloofd de resultaten na te gaan,
welke verkregen zijn door Villemin, Lebert-Wijss , FIoff-
mann, Waldenburg, Klebs, GonNiiEiM-FRäNKEL enC. Ruge.

Villemin¹), de eerste²) experimentator op dit ge-
bied, komt tot de slotsom, dat de tuberculose evenals
de pokken, syphilis, de droes, enz. door een specifiek
virus veroorzaakt wordt, en slechts door dit virus en
op geene andere wijze tot stand kan komen.

Lebert en Wijss ³) daarentegen leiden uit hunne proef-

1  Gazette mèdicale de Paris 1865, N\'. 50, 16 De\'cembre bl. 787. Bal-
letins de 1\'Académie Impe\'rale de Alédecine T. XXXII. N°. 3, p. 152.

2  Deze eer wordt door verschillende Schrijvers aan Villeshn betwist.
Zoo geeft Lebert aan Erdt, Oppolzer. aan Klencke en Buhl aan zich-
zelven, (hoewel zijne proefnemingen negatieve resultaten opgeleverd hadden
de eer der prioriteit.

nemingen af, dat de tuberkeleruptie zoowel volgt na
inenting met de verschillendste tubereuleuse als niet
tubereuleuse zelfstandigheden en verwerpen daardoor de
leer, dat een specifiek virus aan de tuberculose ten gronde
zoude liggen.

Nog verder dan deze laatste ging Waldenburg ¹).
Daar hij zijne proeven niet alleen dan zag slagen, als
hij stoffen van tuberculeusen en niet tuberculeusen oor-
sprong gebruikte, maar ook en met nog gunstiger ge-
volg, indien hij de verschillende producten gedurende
langen tijd met alcohol, of rookend salpeterzuur, of
hypermanganas potassae of chroomzuur behandeld had,
ja zelfs door het inbrengen van anorganische deeltjes
in den bloedstroom, zoo meent hij tot de overtuiging
te zijn gekomen: dat noch eene de injectiestoffen aan-
klevende vitale eigenschap, noch een in deze huisvestend
bepaald chemich agens (virus) het zijn kan, welke de
.infectie en het tot stand komen der tuberkels veroor-
zaken. Slechts was, voor het goed slagen, noodig,
dat de tot. inenting gebruikte stoffen, mikroskopisch
onderzocht nog duidelijk hunnen morphologischen bouw,
d. i. hunne vormelementen lieten herkennen.

Opname van corpusculaire elementen in den bloed-
stroom, hetzij van de inentingsplaats uit, hetzij in het
menschelijk ligchaam van uit het een of ander patholo-
gische proces, was volgens hem de oorzaak, dat in de
verschillende organen tuberkels ontstonden. Van de
meerdere of mindere hoeveelheid dezer stof zoude het
afhangen of de tuberculose acuut, dan wel of zij

1  Tuberculose, die Lungeaschwindsucht und Serophulose, Berlin 1869.

chronisch zoude verloopen. Het ontstaan van storing-
in den bloedsomloop, welligt partieele siasen, en als
gevolg hiervan uittreden van ongekleurde bloedcellen,
zoude het gevolg der vreemde ligchamen zijn en de
basis van den tuberkel vormen.

Hoffmann *) wijst in de eerste plaats er op, dat
de scherpe scheiding, welke door Virchow en na hem
door Niemeijer en anderen tusschen de tuberculeuse en
kaasachtige producten gemaakt is, wat betreft de long,
streng is doorgevoerd, maar dat met betrekking tot
andere organen, als: geslachts en pisorganen, beende-
ren en hersenen, het voorhanden zijn van kaasachtige
massa\'s nog te spoedig als afdoend bewijs van vroegere
tuberculose dezer deelen beschouwd wordt. Tot staving
dezer bewering haalt hij uit de werken van Niemeijer,
Förster, Rokitansky en Virchow hunne verschillende
definitien van tuberculose dezer organen aan. Hier
tegenover stelt hij, ook op grond van medegedeelde
ziektegeschiedenissen, waarbij chronische ontstekings-
processen met uitgang in kaasachtige metamorphose
bestonden, dat men de aanwezigheid van deze laatste
massa\'s, niet alleen in de longen , maar ook in hersenen
en andere, vooral pis- en geslachtsorganen, nooit als
een voldoend bewijs van vroegere tuberculose mag be-
schouwen. Verder zegt hij zelfs, mag men niet altijd,
in die gevallen, waarin zich naast de kaasachtige massa\'s
ontwijfelbare tuberculeuse knopjes bevinden, de tuber-
culose voor het primaire proces houden. Men moet er

zich aan gewennen, de tot nu toe gebruikelijke beschou-
wing omtrent den zamenhang van kaasachtige metamor-
phose en tuberkelproducten geheel op te geven.

Na deze uitwijding loochent hij niet dat er een
directe zamenhang tusschen beide bestaat, doch in
dien verstande, dat eerstens geene nieuwvorming zoo
ligtelijk in kaasachtige metamorphose geraakt als de
tuberkel, zoodat deze metamorphose de meest gewone uit-
gang er van is, en dat tweedens, de ophooping van
kaasachtige detritusmassa in het ligchaam een belangrijk
aetiologisch moment voor het ontstaan der tuberculose
vormt. Ter verklaring van die gevallen, waarin geene
oude haarden aan te wijzen waren, sluit hij zich geheel
bij Buhl aan, door er aan te herinneren, dat in zeker
vele dezer gevallen de kleinheid der massa ze over het
hoofd deed zien, en door te vragen, of het vinden
er van wel absoluut noodzakelijk moet wezen, waarop
ontkennend geantwoord wordt. Want, voegt hij ter ver-
klaring er bij, het ware denkbaar dat gedurende het
leven, tijdens het optreden der miliairtuberculose, eenige
kaasachtige massa in het ligchaam aanwezig geweest is,
die ten tijde der sectie verdwenen was. Doch mogten er
gevallen zijn (mir ist im Augenblick kein einziger gegen-
wärtig, zegt hij,) dat miliairtuberculose optreedt, waarin
noch voor het over het hoofd gezien zijn van voorhanden
kaasachtige massa\'s, noch voor de aanname eener vroe-
gere aanwezigheid dezer stoffen, eenige waarschijnlijkheid
bestaat, laat er dan naar eene verklaring van dit feit
gezocht worden, want als zeldzame uitzondering, mag
het aan het stellen des regels geene kracht ontnemen.

Zijne overtuiging eindelijk is het, dat de ophooping

2

van kaasachtige massa\'s, onverschillig aan welk proces
zij hun ontstaan te danken hebben, een belangrijk aetiol.
moment voor het ontstaan van tuberculose vormt.
Geraakt van deze stoffen iets in het bloed, zoo zal het
vooral van de geaardheid van het individu afhangen of
het gevolg uitblijft of niet. Een krachtig ligchaam met
snelle stofwisseling zal welligt eene zekere, onder be-
paalde omstandigheden zeer groote, hoeveelheid dezer
stof kunnen verwerken, terwijl aan een zwak ligchaam,
met trage stofwisseling, de verwerking van zelfs kleine
hoeveelheden niet gelukt. Ja zelfs een en hetzelfde lig-
chaam zal op verschillende tijden, onder verschillende
invloeden, eene verschillende energie met betrekking tot de
omzetting zoodaniger stoffen toonen. Gelukt nu aan eenig
ligchaam de omzetting van zulke stoffen niet, worden zij
in de sappen van het ligchaam teruggehouden, slechts
opgenomen, niet verwerkt, niet tot uitscheiding gebragt,
dan zoude naar Hoffmann\'s opvatting miliairtuberculose
ontstaan.

Klebs ¹), tevens in eene kritische beschouwing tredende
van hetgeen door Lebert-Wijss , Waldenburg en Hoff-
mann geleverd is, houdt den zamenhang van kaasachtige
processen en de miliairtuberculose voor onloochenbaar,
doch geeft als zijne meening te kennen dat niet ieder
zoodanig product miliairtuberculose voortbrengen kan,
maar dat er namelijk in de kaasachtige massa\'s reeds
van den aanvang van hun ontstaan af aan, een specifiek
onderscheid ligt. Dit onderscheid ligt niet in bijzondere
anatomische karakters, als inkapseling, indikking enz.,

1  Archiv. fiir pathol. anat. Bd, XLIV, pag. 24,2.

maar moet in eene bepaalde dispositie gezocht worden.
Yan deze meening uitgaande stelt hij zich ook tegenover
Virchow ten opzigte der bewering van dezen laatsten,
dat scrofuleuse aandoeningen als een magtige factor
voor het ontstaan van tuberculose op andere plaatsen
dienen beschouwd te worden, daar hij deze scrofuleuse
processen reeds als een\' bijzonderen vorm der tuberculose
opvat, welke laatste hij dan ook in overeenstemming
met zijne beschouwing, in den miliairen vorm of als
conglomeraten laat optreden. Zijne inentingsproeven,
en zijne kritiek over die van Lebert-Wijss en Walden-
burg, brengen hem tot de overtuiging dat de tuberculose
van menschen op dieren overdraagbaar is, doch slechts
door bemiddeling van stoffen van tuberculeusen oorsprong.
In hetzelfde schrijven haalt Klebs het oordeel van
Langhans aan, dat de inentingsproeven nog voor twijfel-
achtig te houden en tot nu toe niet bewijzend zijn, doch
dat de menschelijke tuberculose voor een product van
specifieke inwerking is te houden.

CoHNHEiM-frankel ^x) en G. Ruge ¹), die hunne in-
entingsproeven op marmotten en honden hebben beproefd,
komen tot hel resultaat dat de miliairluberculose bij deze
dieren ontstaat door infectie van stoffen, die geen speci-
fiek karakter dragen. Doch is bij de beide eerste, de
ingedikte etter, die door de ontsteking, volgende op de
inenting, ontstaat, drager der infectie, de laatste ver-
klaart dat ook zonder resorptie van kaasachtige massa de
menschelijke tuberculose veroorzaakt wordt. Lang op ont-

1  Inaugural Dissertation. Berlin 1869.

houd van een goed ingekapseld vreemd ligchaam, dat
niet door uiteenvallen kan infecteren is reeds voldoende.

Doch genoeg, het aangehaalde waarbij ik nog de resul-
taten der inentingsproeven van Sanderson, Wilson Fox
en anderen zoude kunnen voegen, is voldoende om te zien
welke meeningen omtrent de pathogenie der tuberculose
de heerschende zijn. Wij zien, dat er eene bijna onge-
evenaarde eenstemmigheid bestaat in de opvatting dat
de miliairtuberculose is eene infectieziekte, die op de
basis van kaasachtige processen ontstaat. Omtrent het
al of niet specifieke karakter zijn de meeningen verdeeld.
Zijn sommigen van meening, dat elke kaasachtige massa,
onverschillig van welken oorsprong, reeds als zoodanig
het stempel der kwaadaardigheid draagt, anderen maken
een onderscheid tusschen de eene of andere massa , en
meenen eene scherpe scheiding te moeten maken tusschen
infectieuse en niet infectieuse, zonder evenwel in staat
te wezen dit door anatomische karakters aan te toonen.
Eene poging om op anatomische, of laat ik zeggen op
genetische basis, tusschen kaasachtige producten eene
splitsing te maken, ontwaren wij bij Buhl *), die, in een
onlangs verschenen werk, zijne inzichten daaromtrent
mededeelde, en door dat werk tevens tot nu toe het
laatst het woord voerde over het vraagstuk der tuber-
culose. Mogten wij hem begroeten als grondlegger van
het tegenwoordig standpunt der pathogenie van de tuber-
culose, niet oneigenaardig is het, hem ook als laatsten
strijder in dit vraagstuk te zien optreden.

Uitgaande van de beschouwing, dat het alveolairepi-
thelium voor hem niet de beteekenis van een voortgezet
bronchiaalepithelium heeft, maar veeleer van een zich
op de binnenvlakte des alveolairwands uitbreidend lym-
phaatendothelium, maakt hij bij zijne beschrijving der
processen, die men onder den naam van longontsteking
zamenvat, eene scherpe scheiding tusschen superficieele
en parenchymateuse. De eerste , waartoe hij de katarrhale
of lobulaire-pneumonie (volgens hem liever altijd capillaire
bronchitis genoemd) en de croupeuse pneumonie rekent,
dragen in hun wezen het stempel der acuiteit. Tot
chronisch worden, wat bij de genoemde als uitzondering
moet beschouwd worden, leidt het proces als zoodanig
nooit, maar zijn het bijkomende omstandigheden, die
het zuiver superficieele karakter doen verloren gaan en
het parenchyme mede doen lijden, die dezen uitgang-
veroorzaken. De parenchymateuse vorm wordt door
hem met den naam van desquamatieve pneumonie be-
stempeld, waarvan hij naar oorzaak en uitbreiding
2 soorten onderscheidt, als de consecutieve en genuine,
en in dezen laatsten vorm inzonderheid nog eene splitsing
maakt tusschen zuiver genuine en kaasachtige pneumonie,
welke laatste dan voor deze te leveren beschouwing
inzonderheid bedoeld wordt, en voor welks ontstaan eene
eigenaardige tuberculeuse dispositie vereischt wordt. Deze
vorm nu bezit in zijn ontstaan de voorbeschiktheid
tot chronische processen te leiden. Het ontstekings-
proces , dat interlobulair en interalveolair begint, en zich
ook hier in den aanvang onder het beeld van exsudatie
en emigratie voordoet, heeft door de opzwelling, die
het parenchyme door het sereuse infiltraat ondergaat,

het desquameren (d. i. afstooten, de- en regeneren) van
het alveolairepithelium tengevolge. Doch is dit de grondslag
dezer ontsteking en blijft het in de ligtere graden hiertoe
beperkt, bij de laatstgenoemde afdeeling van dezen vorm
komt hier nog bij eene celvormig met woekerende heldere
kernen, die de fijnste arterievertakkingen begeleidt, in hare
adventia zetelt en deze wegens ongelijkmatige uitge-
breidheid tot bultjes opdrijft, en bij eenige rijkelijke
toename digtdrukking van het vat, ophouden van den
bloedstroom ten gevolge heeft. Het gevolg moet wezen
eene nekrose, de eenigste voorwaarde tot chronisch worden
of kaasachtige verandering van het ontsteking proces,
dewijl vetmetamorphose en daarop volgende opslorping,
niet tot stand kan komen, aangezien de circulatie niet
meer bestaat. In het reeds genoemde medelijden van bet
alveolair epithelium is voor Buiil de reden gelegen,
deze parenchymateuse ontsteking in nader verband met
de tuberculose te brengen, omdat volgens hem ook de
tuberkel als eene woekering van lymphaatepithelium
wordt opgevat.

Wegens dit genetisch verband wil dan ook hij van de
desquamatieve pneumonie, dien vorm, welke tot kaas-
achtige processen leidt, kaasachtige pneumonie genoemd,
met den naam van tuberculeuse pneumonie bestempelen.
Want in verband met zijne beschouwing, dat de tuberkel is
een lymphoom , en dat hij zoodanig eene ontsteking eene
tuberculeuse wil noemen, die niet slechts toevallig, maar
van haar ontstaan af aan (noodzakelijk en gelijktijdig
met haar verschijnen) tuberkellymphomen voortbrengt,
(w⁷elke echter tot het in ontsteking verkeerd deel beperkt
blijven) voldoet deze kaasachtige pneumonie, wegens het

woekerend proces van het alveolairepithelium (lymvaat-
endothelium) geheel en al aan de gemaakte karakte-
ristieke vereischten. In twee acute vormen wil hij dus
de tuberculose doen optreden, eerstens: als verspreide
acute miliaire tuberculose en tweedens: in den vorm van
de genoemde tuberculeuse ontsteking. Deze laatste nu
wordt meest chronisch, omdat zij, zooals wij gezien heb-
ben, daartoe in haar ontstaan de vereischte voorwaarden
bezit, en is de voornaamste bron van de kaasachtige
processen der long, die volgens Virchow en Niemeyer
voornamelijk worden toegeschreven aan eene chronische
katarrhale pneumonie. Evenwel erkent Buhl dat naast de
kaasachtige processen, voortgesproten uit zijne zooge-
naamde tuberculeuse ontsteking, nog andere voorkomen,
tot wier ontstaan anaemie en zwakte de twee hoofd-
voorwaarden uitmaken.

De acute vorm, die zich als eene verspreide miliaire
tuberculose voordoet, wil hij met het oog op het ont-
staan van tuberculose door infectie, noemen de secundaire
infectieuse Milairtuberculose; de andere vorm de primaire
tuberculeuse ontsteking, omdat de afwezigheid van een\'
infectiehaard bij deze laatste het wezenlijke pathologische
onderscheidingsteeken uitmaakt.

Evenwel laat hij hier op volgen dat bij de magt,
welke de gronden voor de infectietheorie uitoefenen, het
moeijelijk is, zich eene voorstelling van primaire tuber-
kelvorming te maken, want na 16 jaren herhaalt Buhl
het: de müiairluberculose is eene specifieke resorptie- en
infectie ziekte, en thans voorzeker steunende op het
gezag van vele anderen, immers hij kan reeds verklaren
dat deze infectietheorie gewigtige aanhangers heeft ge-

vonden als: Niemeyer, Hoffmann, Waldenbukg, Bjer-
mer, Oppolzer, ëillroth etc.

De gronden, welke Buhl nu voor zijne meening opgeeft,
en die de vermelding waard zijn, deels omdat zij voor
nog korten tijd zijn geuit, deels omdat zij in hoofdzaak
eene recapitulatie der denkbeelden van de verschillende
woordvoerders in deze zaak daarstellen, zijn de volgende:

1°. De grondslag voor de ontwikkeling der miliair-
tuberculose is een kaasachtige haard: bewezen door de bijna
constante aanwezigheid hiervan in de onderzochte gevallen.

Deze kaasachtige haarden moeten afstammen van afge-
loopen ontstekingachtige toestanden.

De haarden, ontstaan uit zijne zooeven genoemde tuber-
kuleuse ontsteking, hebben in dit opzigt geen\' voorrang
boven die uit andere oorzaken ontsproten, ja zelfs staan
deze laatste hierin boven de eerste, omdat voor het tot
stand komen van resorptie en infektie noodig is, dat de
kaasachtige haard niet volkomen ingekapseld, niet naar
alle zijden door vast fibreus weefsel begrensd is.

2°. De wijze van voortschrijden der miliairtuberculose
in de nabijheid van den infectiehaard.

3°. Het aanwezig zijn van even oude tuberkels op acute
wijze ontstaan in bijna alle organen, ter verklaring waar-
van eene bloedinfectie dient aangenomen te worden.

-4°. De zitplaats van den miliairtuberkel in het lymph-
vaathoudende bindweefsel der organen en de analogie
in zijnen histologischen bouw met de normale lymphoide
organen van het ligchaam, zelfs in de physiologische
voorwaarden welke hem in het leven roept.

Deze beschouwing is in overeenstemming met Buhl\'s
opvatting van de tuberkel als lymphoom. Hoe Buhl de

specifiteit van deze ziekte opvat, is op te maken uit
zijn gezegde: Mag man in die Entzündung (welke tot
de infectiehaarden geleid hebben) nichts specifisches
sehen, auch nicht einmal in der käsigen Degeneration
iher Producte, so ist doch die "Wirkung, die Erzeugung
der Miliartuberkel, die sich von allen anderen Neubil-
dungen durch ganz bestimmte anatomisch histologische
Charaktere unterscheiden lassen, etwas Eigenthiimliches,
specifisches, und ist es nur ein logischer Zwang, auch
die Ursache, den durch die käsige Degeneration erzeugten
Tuberkelstoff, einen specifischen Infektionstoff zu nennen.

5°. De tuberculose staat als infectieziekte niet geiso-
leerd, maar vindt een analogon in de miliaire carcinose.

6°. De overdraagbaarheid der tuberculose van het eene
menschelijke individu op het andere.

7°. Tuberculose gaat in den regel met andere infektie-
ziekten niet zamen.

8°. Het gevolg der inenting, die de overdraagbaarheid
van tuberculose op dieren bevestigt.

Na deze uiteenzetting van het tegenwoordig standpunt
der pathogenie van de tuberculose, rijst als van zelf de
vraag op, is het medegedeelde geval van acute rniliair
tuberculose met de tegenwoordige opvattingen in over-
eenstemming te brengen ?

Wat was voorhanden? Naast de producten van
een acuut verloopen zeer verspreide miliairtuber-
culose, bevond zich een oud proces, dat gezeteld was
in de regter nier. Ongetwijfeld was dit laatste van
chronisch-ontstekingachtigen aard. Het mag beschouwd
worden als een uitgang van pyelo-nephritis, het gevolg

van eene pyelitis calculosa, die zich in dit geval door
eene algemeene steenvorming kenmerkt. Eigenlijke kaas-
achtige haarden waren niet voorhanden, doch hunne
aanwezigheid was niet gebiedend noodzakelijk, nu men
reeds zulke duidelijke sporen van eene chronische ont-
steking voor zich heeft. Voor opslorping heeft er
dus een bron bestaan, en bestond dus in de eerste
plaats gelegenheid, terwijl het nergens afgesloten zijn
der ontstoken plaatsen van het omringende weefsel door
fibreus bindweefsel, geene zwarigheden tot die opslor-
ping aanboden. Integendeel zoude men kunnen verde-
digen, dat de aanwezigheid der concrementen op me-
chanische wijze de omringende bloed- of Ijmphastroom
in verhoogde werking heeft kunnen brengen, en juist
daardoor de gelegenheid tot resorptie nog gunstiger
heeft doen zijn. Het komt mij dus aannemelijk, ja aller-
waarschijnlijkst voor, dat van uit de regter nier infectie
heeft plaats gehad door resorptie van eene stof, die in den
bloedstroom opgenomen, die algemeen schadelijke wer-
king heeft uitgeoefend, waardoor op zoo algemeen
verspreide plaatsen tuberkels zijn tot stand gekomen.
Van welken aard deze schadelijke werking gew^reest zij,
óf eene chemische óf eene mechanische, moet in het
midden gelaten worden, en zoude eerst dan met
zekerheid, als tot de laatsgenoemde wijze behoorend,
uitgemaakt zijn, indien men, zoo niet in alle dan toch
in de meeste of althans vele der tuberkelknobbeltjes
producten had weten aan te toonen, die men met
zekerheid als afkomstig uit den resorptiehaard konde
beschouwen.

HOOFDSTUK III.

Onderzoek der tuberkels in de leyer.

Zooals ik in den aanvang zeide, was het medegedeelde
ziektegeval voor mij de aanleiding tot een onderzoek
naar de zamenstelling en de ontwikkeling der tubercula.
Zooals welligt van zelf sprak, zette ik mij het eerst
neder om aangaande deze punten de longen tot het voor-
werp van mijn onderzoek te maken. Longen en tuber-
culose zijn, afgezien van het publieke oordeel, als
het ware aan één verbonden; bij het noemen van de
laatste denkt men onwillekeurig aan de eerste. Het bleek
mij echter na eenigen tijd, dat tot het gewenschte doel
de longen niet het vereischte materiaal aanboden, de
tuberkels waren in dit orgaan reeds te ver gevorderd.
Immers afgaande op Virchow\'s *) gezegde: »man kann
»das Wesen des Tuberkels nicht studiren von dem Zeit-
spunkte an, wo er käsig geworden ist, denn von da an
»gleicht seine Geschichte vollkommen der Geschichte
»des käsig werdenden Eiters; man muss dies verher
»thun, wo er wirklich wuchert. Mit anderen Worten,
»man muss ihn genetisch erforschen", diende men zulke

plaatsen te onderzoeken, waarvan men mogt veronder-
stellen, dat de tubercula nog in wording verkeerden.
Reeds heb ik er opgewezen, dat de lever het orgaan
was, waarin wel weinige doch zeer kleine naauwelijks
zigtbare tubercula gezeteld waren, en op dezen grond
kon dit orgaan als het geschikste substraat aangemerkt
worden. Om deze reden dan ook had zich mijn hoog-
geschatte Promotor, Prof. Koster, reeds vóór mij neder-
gezet , de lever dienaangaande te onderzoeken, en raadde
ZEHgel. als slotsom hiervan mij aan, mij in mijn on-
derzoek ook tot dit orgaan te bepalen. Wat ZEHgel. had
gezien, achtte hij een\' grond om voor het welslagen
van dit mijn onderzoek goede verwachting te hebben. In-
zonderheid in betrekking tot eene in den laatsten tijd
veel besproken quaestie, door Langhans het eerst opge-
worpen, dat namelijk een constant element van den
tuberkel de »Riesenzelle" zoude wezen, meende ZEHgel.
dat het onderzoek der tubercula van de lever eenige
nieuwe gezigtspunten konde openen. Dit was zijn voor-
gevoel , steunende op voorloopig onderzoek, en ik mogt
het ondervinden, dat dit onderzoek meer dan voorloopig
was geweest, want zijne leiding, vooral waar het gold
de interpretatie van hetgeen ik door het mikroskoop
te zien kon krijgen, getuigde dat de overtuiging in deze
bij ZEHgel. gevestigd, slechts als eene op waarneming
berustende konde wezen. Voor hetgeen ik dan ook kan
leveren omtrent het ontstaan der tuberkels in de lever,
ben ik mijnen promotor den meesten dank verschuldigd.

Het is mijn voornemen in de eerste plaats uit een te
zetten welke opvatting men koestert omtrent de »Riesen-
cellen" en haar verband tot de tuberkels, en daarna

de resultaten van mijn onderzoek der levertubercula
mede te deelen.

Yan »Riesenzeilen" vindt men reeds meer gewag
gemaakt (men sta mij toe voortaan het woord »ri.e-
senzel" te vertalen door reuzeneel), zoo bijv. (aan de
binnenvlakte van het periosteum, in wasdom zijnde
beenderen, in het myeloidsarcoma, in het ware myoma,
in epitheliale nieuwvormingen enz.), doch het eerst
wordt van hun voorkomen in tuberkels melding ge-
maakt door Langhans. Hadden Virchow en Rokitansry
bij de beschrijving der histologie van den tuberkel
ook vermeld grootere cellen met meerdere kernen,
hunne afbeeldingen hiervan doen zien dat deze cellen
niet dezelfde zijn als de door Langhans medegedeelde.

Langhans ^x) nu beschrijft ze als groote, veelkernige
cellen, die nu eens spaarzaam, dan weder talrijker tot
zelfs 12 in getal, in een uiteen gehaald, fijn, trans-
parant tuberkelknopje zich bevinden. Zij zijn meestal
rond of iets verlengd, ovaal, de gedaante eens kogels
of eener ellipsoïde vertoonende. Evenwel hebben de
minste eene zoo regelmatige begrenzing. De meeste toch
zenden kortere of langere verlengsels uit, welke zich
verhouden als de overeenkomstige deelen aan groote
stervormige cellen. De celinhoud wordt gevormd, door
eene zeer fijnkorrelige, in verschen toestand bleeke,
door chroomzuur en andere reagentiën zeer spoedig
donker en troebel wordende zelfstandigheid, welke sterk
afsteekt tegen de bleeke uitsteeksels. Deze inhoud wordt dik-
wijls nog begrensd daardoor, dat juist aan zijne peripherie,

aan het buitenste gedeelte der kernen meerder of minder
talrijke donkere vetkorreltjes opgehoopt liggen. De
kernen zijn uiterst talrijk, groot, blaasvormig, met
eenen donkeren omtrek en met een helder, slechts
weinige korreltjes bevattend binnenste. Hunne gedaante
is verschillend, nu eens zijn zij rond of ovaal, dan
weder meer langwerpig, cylindrisch, dan weder vormen
zij smalle, bijna even breede en hooge, dikwijls zelfs
eenigzins verbogen platte, welke op den kant gesteld,
geheel en al op de cylindrische gelijken. Hoogst eigen-
aardig en karakteristiek is hunne ligging; zij liggen
namelijk uitsluitend aan de peripherie van het groote
celligchaam en vormen hier eene enkelvoudige, zeld-
zamer eene dubbele of uit meerdere lagen bestaande
rij; zij zijn daarbij zoo digt op elkander geplaatst,
dat zij elkaar aanraken. De cylindrische en in het alge-
meen de langwerpige kernen zijn met hunne beide
smaller einden naar het midden en de peripherie van
het celligchaam gerigt, zoodat zij volkomen gelijken op
eene rij cylinderepitheliumcellen. Evenwel is noch de
binnenste kernvrije gegranuleerde massa tegen de peri-
pherische kernhoudende laag afgegrensd, noch de laatste
zelfs door omtrekken om eiken kern in eenige cellen ge-
scheiden. Aan tuberkels, die eenige dagen in zeer
verdund chroomzuur (0.05—0.1 pet.) gelegen hebben,
scheidt zich dikwijls aan volkomen reuzencellen bij het
isoleren de buitenste kernhoudende laag van het kernvrije
centrum af; de scheidingslijnen zijn echter daarbij vol-
strekt niet scherp, maar onregelmatig, getand , en maken
den indruk eener kunstmatige, eerst door het chroomzuur
of door drukking veroorzaakte, scheiding.

De kernen zijn echter in de peripherische laag niet
altijd gelijkmatig verdeeld, maar het komt namelijk bij
cellen met ronde kernen voor, dat zij gedeelten der
peripherie, zelfs de eene helft geheel vrijlaten, en slechts
aan het eene einde opgehoopt zijn. De grootte der
cellen is zeer verschillend; zij wisselt zoozeer, dat men
eene gemiddelde maat niet kan aangeven; de grootere
cellen bereiken eenen doormeter van 0.2—0.3 Mm.,
zijn aldus reeds met hel bloote oog als fijne punten
zigtbaar. Deze maat is evenwel nog niet het maximum, er
zijn namelijk dikwijls ook langere, worstvormige, zelfs
gebogen vormen, welke zich als afgietsels van buizen
voordoen, en wier lengte meer dan 0.5 Mm. bedragen
kan. De grootte kan evenwel tot 0.05 Mm. doormeter
dalen en nog verder. Met de grootte der cellen gaat
natuurlijk ook het aantal kernen op en neer, zoodat het
dwaas ware hiervoor een gemiddeld getal aan te geven.
Yele kunnen veel meer dan 400 kernen bevatten. De
waarneming dezer cellen, namelijk van hunne kernen,
wordt nog door eene omstandigheid bemoeijelijkt; bij
het uit elkander halen worden zij namelijk slechts zelden
volkomen zuiver geisoleerd, maar kleeft hun een aantal,
van meestal spoelvormige donkergegranuleerde cellen
aan, geheel overeenkomstig met die donkerkorrelige
spoelvormige aanhangsels waarin zich gewoonlijk de beide
onregelmatig begrensde einden van de meer in de lengte
gerekte, ovale cellen splitsen, en die volkomen gelijken
op de spoelvormige cellen der omgeving. Deze spoel-
vormige cellen bedekken de oppervlakte en laten zich
noch door voortbrenging eener strooming, noch door
andere mechanische middelen verwijderen, zoodat zij met

hunne onderlaag in de eene of andere vastere verbinding
schijnen te staan.

Aan de beschreven elementen, waarbij men (vraagt
Langhans zich af,) in twijfel zoude kunnen geraken, ze
nog met den naam van »cellen" te betitelen, heeft Lang-
hans eene andere zeer interressante, nog nergens elders
beschreven eigenaardigheid waargenomen, welke het dui-
delijkst was in de uit kleine tuberkels te zamen gevloeide,
dikwijls als vlakke schimmels opzittende groote, sterk
prominerende, geleiachtig doorschijnende Plaques, die
zich dikwijls op de pleurale en peritoneale zijde van het
diaphragma bevinden. Karakteristiek is namelijk voor
vele reuzencellen het bezit van eenen matig dikken, zoowel
tegen de cel zelve, als tegen de omringende massa be-
grensden mantel, die met de cel meestal slechts stuks-
gewijs, maar toch ook in zijn geheel te isoleren is.
Hij bestaat uit dezelfde donkerkorrelige massa, als het
binnenste der cel, laat geene verdere differentiering her-
kennen , en in zeer dunne lagen bijna homogeen,
slechts ligt en onduidelijk gestreept of korrelig verschijnt;
in dikkere lagen bezit hij eenen eigenaardigen sterken
glans, welke ook in dikkere doorsneden aan niet geiso-
leerde cellen den mantel als eenen glanzenden ring doet
voorkomen. Over de aanwezigheid van kernen konde
Langhans niet geheel in het reine komen, daar hij zijne
onderzoekingen hieromtrent meestal aan chroomzuurprae-
paraten deed, waaraan ook de kernen der reuzencellen
zelve, wegens de al te sterke troebelheid der celzelfstan-
digheid niet meer zigtbaar zijn; toch liet zich aan de dunste
heldere gedeelten des mantels geen\' kern meer aantoonen.
Deze mantels zijn vaste, cohaerente weefsels, die men

nu en dan bij het uit elkander halen, op de helft als
kapvormige weefsels geisoleerd verkrijgt, en door eene
strooming gemakkelijk in beweging kan brengen. Men
ziet alsdan duidelijk, dat zijne dikte niet altijd dezelfde
is. Behoort de mantel namelijk tot eene langwerpige
cel, dan vindt men aan de beide einden der lengte-
as eene sterkere ophooping van mantelzelfstandigheid,
tot eene donkerkorrelige, dikke massa, wier binnenste
niet toegankelijk is voor de waarneming, en tegelijkertijd
bevindt zich hier, als elders ook aan de mantellooze
cellen, eene vezelige verdeeling des mantels in lange spoel-
vormige aanhangsels. De dikte des mantels kan 0.01 —
0.25 Mm. bedragen. Zijne binnenvlakte is, gelijk men in
geisoleerden toestand gemakkelijk ziet, geheel en al glad,
evenals ook de oppervlakte der omsloten cel giad en
zonder eenigen uitlooper is. Evenwel bevinden zich dik-
wijls nog kleine cellen in de dikkere zoowel als in de
dunnere gedeelten des mantels, die vast in zijne zelfstan-
digheid zijn ingeweven en zich door geene mechanische
middelen laten verwijderen; nu en dan schijnen deze cellen,
kleine uitbogtingen naar binnen te vormen. Minder glad
is de buitenvlakte, welke met talrijke kleine en grootere
verhevenheden en uitsteeksels bezet is, die dikwijls de
grootte van kleine ronde cellen bezitten. Ook zeer menig-
vuldig is de buitenvlakte oneffen door verdiepingen en
kanten, die alle naar de zich aan beide einden bevindende
dikkere plaatsen verloopen en verkrijgt zij aldus een met
evenwijdig verloopende strepen bezet uitwendig voorkomen.

Door afbeeldingen tracht Langhans de verschillende
opgenoemde deelen en eigenschappen der reuzencel aan-
schouwelijk voor te stellen. De beschreven reuzencelien

3

nu zijn, volgens Langhans, een bijna constant bestanddeel
van tuberkels in bijna alle organen van het menschelijke
ligchaam. Evenwel schijnt hij zijn onderzoek vooral be-
werkstelligd te hebben aan de sereuse vliezen, en zijn
de door hem gegeven afbeeldingen nagenoeg alle ontleend
aan het peritoneum. Bovendien heeft hij bij zijn onderzoek
uitsluitend de »Zerzüpfung" methode gebezigd, en de
tuberkels niet zoozeer op doorsnede, in verband met het
weefsel waarin zij gezeteld waren bestudeerd.

Ter verklaring van het ontstaan der verschillende
deelen, neemt Langhans wat den mantel betreft aan,
dat hij gevormd zoude worden uit cellen, die in de
omgeving der eigenlijke reuzencel in rijkelijke hoeveelheid
aanwezig zijn, onder welke het vooral de spoelvormige
zouden wezen, die de belangrijkste rol hierbij speelden.
Deze spoelvormige cellen zouden zich rondom de reu-
zencel rangschikken, evenwijdig aan hare rigting, en
daarna versmelten, welke versmelting het eerst plaats
zoude vinden in den naasten omtrek der cel. Evenwel
meent hij niet, dat bij dit proces de reuzencel zich
geheel passief zoude verhouden; het is denkbaar dat zij
de zelfstandigheid afscheidt, welke de afzondelijke spoel-
vormige cellen tot eene homogene massa verbindt. Voor
dit laatste zoude pleiten dat de mantel het eerst homogeen
werd, in de onmiddelijke nabijheid der reuzencel. Voor
de eigenlijke reuzencel komt het hem het meest aanne-
melijk voor, ze te doen geboren worden uit kleinere
cellen, die in rijkelijke kernvorming geraken, doch bestaat
er voor hem toch ook waarschijnlijkheid, dat inéénsmelting
van vele cellen tot eene enkele, hierbij in aanmerking
kan komen. Hij werpt het verre van zich, dat de

reuzencel in eenig genetisch verband met de vaten, hetzij
bloed — of lymphvaten zoude staan.

Na Langhans zijn de reuzencellen door meerderen
gezien geworden, en sedert zijn zij in de litteratuur
opgenomen als morphologïsche elementen van den
tuberkel. De kenteekenen van de reuzencel worden door
alle waarnemers, als gelijkende op die door Langhans
beschreven, medegedeeld; doch omtrent hare genese is
de eenstemmigheid minder groot.

Laat ons eenige der voornaamste schrijvers over dit
onderwerp vermelden.

E. Wagner *) , die op grond van het aantoonen van
een reticulum in vele miliaire erupties, die steeds als
miliairtuberkels beschouwd zijn, deze door hunne over-
eenkomst in bouw met de Ivmpklieren onder den naam
van lymphadenomen wil afzonderen, of voor den naam van
tuberkel, den naam miliair lymphadenoom wil in de plaats
stellen, beschrijft ook de reuzencel als een bestanddeel
van den tuberkel.

0. Schüppel ¹) deelde ongeveer terzelfdertijd als het
onderzoek van Wagner verscheen, het resultaat mede
omtrent zijne waarnemingen over de lympkliertuberculose.
Onder de verschillende elementen van den lympklier-
tuberkel noemt ook hij de reuzencel op, en houdt deze
laatste voor een regelmatig voorkomend bestanddeel. Zij

1  Untersuchungen über Lymplidrüsen-tuberculose Tübingen, 1871.

zoude zelfs voor hem het karakteristieke, het specifieke
element des kliertuberkels wezen, en alleen naar het al of
niet voorkomen van deze cellensoort, meent hij eene diffe-
rentieel diagnose te kunnen maken tusschen klierscrofulose
en-tuberculose. Op deze wijze werd voorzeker aan de
reuzencel eene allergewigtigste en nog steeds onbezet ge-
bleven plaats ingeruimd. Wat was toch wenschelijker
dan waar men in zijne uitspraak omtrent een scrofuleus
of tuberculeus proces in het onzeker moet blijven, uit
gebrek aan afdoende kenteekenen, een middel te bezitten
om allen twijfel op te heffen. Men had slechts, volgens
Schüppel althans, naar de reuzencel te zoeken. — Aan-
gaande de genese van de reuzencel was Schüppel in
zijn aangehaald werk van oordeel, dat zij ontstond in
het inwendige der bloedvaten, zonder evenwel omtrent
den eigenlijken gang van dit proces iets naders te kunnen
mededeelen. In dit jaar evenwel heeft hij omtrent
dit laatste punt eene rneening geuit De reuzencel
zoude namelijk ontstaan uit kernlooze protoblasten, die
in de vaten, het meest in kleine venae, zeldzaam in
capillariën en kleine arteriae optreden en die waar-
schijnlijk door aaneenvoeging van kleine klompjes pro-
toplasma gevormd werden. De eerste verandering, die
in de protoblasten optreden, vertoonen zich aan de
randlagen. Deze verliezen haar gegranuleerd uiterlijk en
veranderen in een teeder fijn vlies. Daardoor worden
de protoblasten duidelijker dan tot nu het geval was.
De verdere verandering, die de protoblasten ondergaan,

bestaat in het optreden van kernen; de protoblast ver-
andert daardoor in eene reuzencel. Van waar deze kernen
komen is niet bepaald waar te nemen. Zeker is hel
echter, dat de protoblast oorspronkelijk een kernloos
voorwerp is, en het is slechts de vraag, of de kernen
van buiten komen, dan wel of zij onafhankelijk van
eenen prae-existerenden kern, door eene eigenaardige
differentieering in de protoblasten zelve ontstaan. Even-
als de kern in de splijtingsbollen ontstaat, uit de na
ondergang van het kiemblaasje kernlooze dojer, evenzoo
moet men ook aannemen dat zulks bij de protoblasten
het geval is. De zoogenaamde reuzencel is nu de matrix
van den taberkei, en de eigenlijke tuberkelcellen moet
men voor afstammelingen van deze houden. Hun ont-
staan berust op knopvorming, uitgaande van de reuzencel,
en moet als een uitvloeisel der aan de laatste toekomende
contractiliteit beschouwd worden.

Buiil\'s ^x) meening over deze quaestie, nog voorkor-
ten tijd geuit, mag als eene der belangrijkste beschouwd
worden, omdat zij mede voortgesproten is uit eene
kritische beschouwing van hetgeen hierover reeds is
geleverd. In zijne opvatting, van den tuberkel in het
algemeen, sluit hij zich aan Wagner aan, wat blijkt uit
de volgende definitie door hem gegeven: »Tuberkel
(Miliartuberkel, Bayle, Granulation Louis, Empis) ist
eine Neubildung von mikroskopischer Grösse bis zu

1 4"

einem Durchmesser von —--— , selbst gefässlos, aber

von einem Gefässnetze umgürtet, welche in dem, Saft-

kanäle und Lymphgefässe, führenden Bindegewebe, ins
besondere dem adventitiellen der feineren Arterien, in
deren Lymphscheiden sitzt und aus ihm als wohl orga-
nisirtes Gebilde hervorgegangen ist, und dem feineren
Baue nach Analogie mit den lymphoiden Organen unseres
Körpers (den Malpighischen Milzkörpern, den lentikulären
Darmdrüsen etc.) zeigt (Tuberkellymphom)". Wat de
histologie des tuberkels betreft, geldt voor hem behalve
een reticulum, cytoide ligchamen en cellen met een epithe-
liaal karakter ook de zoogenaamde reuzencel van Lang-
hans als een bestanddeel van den tuberkel, en beschouwt
hij de laatste als de eigenlijke moedercel. Het antwoord op
de gewigtige histogenetische vraag, welke weefsels en
welke cellen den aanstoot tot de vorming van den
tuberkel geven, ter welker oplossing geene plaats, te
beginnen met het bloed, den wand der vaatcapillariën,
de scheede der kleinste arteriae, de lymphvaten, het
bindweefsel gedeelte der vaten, tot zelfs het aangren-
zende orgaan-parenchyme toe, buiten aanmerking is
gebleven en als vormingshaard is vergeten, tracht
Buhl te geven: door deze vraag synoniem te ver-
klaren met die naar de raadselachtige afstamming der
reuzencellen. Tusschen de meeningen nu van hen,
die voor haren oorsprong óf de in het bindweefsel voor-
handen celvormige elementen (Langhans) ófdeendothe-
liën der lymphvaatscheede, der fijnere arteriën, der
lymphvaten (Bindfleisch, Klebs) en misschien ook die
der fijne venae in aanmerking doen komen, en de zijne,
acht hij eene overeenkomst mogelijk op de volgende
wijze. Hij beschouwt dat de »Saftkanäle", d. i. de
ruimten, waarin de bindweefsel-ligchaampjes liggen , met

de kanalen der lymphvaten en waarschijnlijk ook der
lymphscheede der arteriae communiceren, waarom hij
zich geregtigd acht voor de bindweefselligchaampjes en
lymphvaat-endotheliën het gelijke proliferatie-vermogen
aan te nemen. — De bindweefselligchaampjes waren als-
dan niet slechts voorloopers van fibrillair bindweefsel,
maar ook van de onontwikkelde endotheliën. Het en-
dothelium der sereuse vliezen en dat der fijnere venae,
wier poriën in de bindweefsel-ruimten voeren, waren
dan eveneens in dezelfde reeks te plaatsen. Terwijl in
het eene phvsiologische geval, op verhoogde vorming-
kracht slechts woekering van eenvoudige lymphoïde
ligchaampjes volgt, ontstaat er in het andere door een
bijzonder irritamentum, uit dezelfde elementen, de reu-
zencel; en is eenmaal deze laatste geproduceerd, zoo
volgen alle overige bestanddeelen van het tuberkellym-
phoom. De beschouwing van Buhl verlangt dus niet
meer, dan dat aan de inwerkingplaats van het eigen-
aardige irritamentum een praeëxisterend element uit de rij
d.er bindweefselligchaampjes en endotheliën (in de eerste
plaats der lymphvaten en sereuse vliezen) aanwezig zij,
waaruit de lymphatische nieuwvorming zich ontwikkelt en
verder organiseert. Tegenover deze voorstelling, zegt Buiil,
staat eene andere, welke slechts eene opeenhooping van
elders gevormde elementen verdedigt. Het laat zich
begrijpen, dat Buhl verklaart met de boven gegeven
meening van Schüppel, omtrent het ontstaan van de
reuzencel, zich niet te kunnen vereenigen.

Met deze kennis omtrent het verband van de reuzen-
cel tot den tuberkel toegerust, was het nu mijne hoop
dat hetgeen het mikroskopisch onderzoek der lever mij

leeren zoude, mij iets naders omtrent deze quaestie mogt
te weten doen komen. Wat ik heb mogen te zien krij-
gen, wil ik nu mededeelen. Moge het te vermelden
onderzoek op enkele of misschien vele punten onvol-
ledig zijn, dan bedenke men dat het mijne taak was
een academisch proefschrift zamen te stellen, tot welks
degelijke bewerking echter ruimte van tijd een eerste
vereischte is.

De mikroskopische onderzoekingen werden gedaan aan
doorsneden van de gedurende eenigen tijd in chroomzuur
verharde en daarna in alcohol bewaarde leverstukken.
Waren de tuberkels aan de nog versch zijnde lever, hoe-
wel naauwelijks, toch even zigtbaar, na de inwerking
der genoemde middelen, was het niet mogelijk ze van
het omringende weefsel met het bloote oog te onder-
scheiden. Deze omstandigheid had het ongerief, dat men
bij het maken van doorsneden niet regtstreeks op zijn doel
kon afgaan, maar het eenigzins aan het geluk moest
overlaten of men een geschikt plaatsje mogt treffen. Nu
eens was na talrijke gemaakte doorsneden van de ge-
wenschte dunte het pogen gelukkig, dan weder moest
men hierna een ander stukje kiezen, met de hoop op
beter slagen. De praeparaten werden gewoonlijk met
glycex\'ine behandeld, ten einde hunne doorzigtigheid te
bevorderen, en de hierbij gevoegde afbeeldingen zijn
eveneens van zoodanig behandelde genomen.

Zal men bij het onderzoek van elk ziekelijk orgaan
beelden te zien krijgen, waarvan eenige niets afwijkends
vertoonen, sommige de eigenlijke ziekelijke ontaarding
doen zien, andere eindelijk wel is waar op iets afwijkends
wijzen, doeh met geen zoo duidelijk karakter, dat men

niet in zijn oordeel omtrent het ziekelijke of normale
hiervan twijfelende zoude wezen, zoo ook was ditzelfde het
geval bij het onderzoek der lever. Daarom wil ik eene
nadere bepaling geven van de hoedanigheden der drie
categoriën van beelden, die mij het onderzoek der
lever opleverden. Normaal dan noem ik die beel-
den, waarin de levercellen, noch in hun voorkomen,
(afgezien van eene meer of mindere vetdegeneratie, of
meer of min korreligen toestand), noch in hunne ver-
houding ten opzigte van elkander en het omringende
weefsel en vaten, noch deze laatste iets, duidelijk waar-
neembaar, afwijkends van hunnen toestand in de gezonde
lever vertoonden. Abnormaal, doch niet bij den eersten
aanblik duidelijk van tuberculeusen aard, noem ik die
beelden, waarin tusschen de levercellen zich in grooter
of kleiner aantal kleine ronde of eenigzins ovale cellen
vertoonden, terwijl het bloedvat dat tot deze afdeeling
behoorde een\' thrombus bevatte. Was zulk een vat over-
dwars doorgesneden, dan zag men duidelijk de straals-
gewijze ligging der levercellen hierom heen; was zulk
een op overlangsche doorsnede getroffen, dan kon men
soms beelden te zien krijgen die geleken op eene af-
beelding, geleverd door Rindfleisciï in zijn handboek,
III Auflage, S. 374, ter aanduiding van een bloedvat in de
nabijheid van eenen longtuberkel, dat wil zeggen: rondom
het vat was een begrensd gedeelte, waarin vele op onge-
kleurde bloedcellen gelijkende elementen gelegen waren.
Die beelden eindelijk, welke duidelijk van tuberkels
afkomstig waren, gaven het volgende te onderscheiden.

Tegenover een duidelijk centraal gedeelte, stond een
dit centrum in meerdere of mindere uitgestrektheid

omgevend peripherisch deel. Dit centrum was wederom
in twee duidelijke gedeelten te onderscheiden, een bin-
nenste en een buitenste. Het binnenste werd grooten-
deels ingenomen door meer of minder talrijke in ver-
schillende rigting gelegen cellen, die of de geheele ruimte
innamen of gescheiden waren door eene ligt korrelig zich
voordoende tusschenstof. Het buitenste vormde hierom-
heen een meer of min volkomen en concentrischen ring.
Om deze beide lag het peripherische gedeelte, dat naast eene
opeenhooping van tubercellen, leverweefsel hetzij dui-
delijk of veranderd vertoonde. Elk der genoemde afdee-
lingen wil ik nu afzonderlijk nader beschrijven.

Het binnenste gedeelte (zie Fig. I, II, III. a. en a\')
welks vorm wisselde tusschen het ronde en ovale, was
duidelijk afgescheiden van zijne omgeving. Het werd
voornamelijk ingenomen door celvormige elementen, die
nu eens de geheele ruimte opvulden, dan weder op som-
mige plaatsen duidelijk, op andere minder naauwkeurig
doch zwak aangegeven waren, of ook ontbraken. De
ruimten waar deze cellen ontbraken, werden door eene,
slechts als ligt korrelige, nader te beschrijven tusschen-
stof opgevuld. In enkele beelden, en dan meest in het
midden, liet zich op deze plaatsen niets zien, en gaven
zij den indruk overblijfsels te zijn van bestaande holten.
De celvormige elementen lagen in verschillende rang-
schikking ten Opzigte van elkaar: naast, op en door
elkander. Hun vorm was gewoonlijk rond of ovaal
of meer langwerpig. In verscheidene der verkregen
beelden waren er onder deze celvormige elementen enkele,
die in voorkomen en kleur duidelijker van de andere af
te scheiden waren, en die volkomen den indruk gaven

van gekleurde bloedcellen, in tegenstelling tot de andere,
ongekleurde. Dit verschil heb ik getracht in Fig. III
weder te geven.

Dit beschreven binnenste gedeelte mag als overeenko-
mende met de reuzencel van Langhans beschouwd worden.

Eéne zaak zoude er evenwel nog aan ontbreken,
namelijk dat ik de eigenaardige peripherische rangschik-
king van sommige der kernen van Langhans , door mij
cellen genoemd, niet opgenoemd heb. Doch hiertoe
bedenke men in de eerste plaats, dat Langhans deze
eigenaardigheid niet als een constant voorkomen opgeeft,
ook duidelijk uit enkele zijner afbeeldingen en uit zoo-
danige door ScriüppEL gegeven; tweedens kreeg ik ook
dikwijls beelden te zien, waarvan die peripherische rang-
schikking in betrekking tot de andere cellen, doch niet
zoo schoon als Langhans ze afbeeldt, was te herkennen,
en in Fig. I, a\' (hoewel niet met dit doel geteekend)
is eene zwakke aanduiding van deze verhouding op te
merken. Ik mag dus aannemen, dat bij lang genoeg
voortgezet zoeken, zulke beelden zich ook wel in meer
geprononceerden vorm zouden vertoond hebben; doch
bovendien is het denkbaar dat het eene orgaan eene
meerdere voorbeschiktheid tot het leveren van zulke
beelden geeft dan het andere. Ik onderzocht slechts
de lever, Langhans geeft slechts figuren ontleend aan
tuberkels van het peritoneum. Ook eene zoo aanstonds
te geven reden, zoude er bij in het spel kunnen zijn.

Het, aan het beschrevene, grenzende gedeelte, zoo even
door mij als het buitenste aangeduid, dat (zie Fig. I, II,
III, b en b\') eenen min of meer duidelijken, van de verdere
omgeving mede afgescheiden ring daarstelt, werd in

analogie met Langhans opvatting, als den mantel der
reuzeneel beschouwd. Deze laat gewoonlijk eene con-
centrische struktuur onderscheiden, en bevat verschil-
lende celvormen, als: ronde, ovale, langwerpige, spoel-
vormige en ook enkele grootere, welke meestal regelmatig
concentrisch gerangschikt waren. De gegeven figuren
representeren hiervan verschillende vormen. Aan andere
beelden waren in dezen mantel minder of soms ook
geene cellen meer te onderscheiden, het weefsel was dan
homogeen, hier en daar concentrisch gerigte strepen
latende doorschemeren. Deze laatste zouden als oudere,
volkomen gevormde mantels kunnen worden aangemerkt.

Het peripherisch gedeelte des tuberkels, de omgeving
der beschreven deelen, liet in meerdere of mindere
uitgestrektheid de eigenlijke tuberkelcellen onderscheiden.
Deze deden zich voor als kleine, ronde of ovale cel-
vormige producten, die nu eens door hunne digte
opeenhoopig naauwelijks hunne begrenzing lieten her-
kennen, dan weder door hunne meer verspreide ligging dui-
delijke beelden opleverden. Voor deze laatste zie Fig. I, c.

Nu eens werd de geheele omgeving der reuzeneel in
eenige uitgebreidheid door deze elementen ingenomen,
dan weder enkele zijden meer dan andere. Het lever-
weefsel was hierdoor in het eene geval tot op grooteren
afstand dan in het andere geval verdwenen, zooals uit
Fig. I en III is op te maken. De levercellen hadden
echter in alle gevallen in den omtrek des tuberkels eene
eigenaardige verandering ondergaan, die in intensiteit af-
nam met eene meer verwijderde ligging van den tuberkel.
Deze levercellen namelijk vertoonden in hun binnenst, ruim-
ten , die het best als vacuolen kunnen worden opgevat. De

eigenlijke inhoud der cel nam met de grootte dezer
vacuolen evenredig af, zoodat er soms niet veel meer
dan een randje overig was gebleven. Aan de eene zijde
gingen nu deze aldus veranderde levercellen in normale
levercellen over, aan de andere zijde verdwenen zij spoorloos,
waar de tuberkelzelfstandigheid begon. — Een allengs ver-
dwijnen der levercellen, het best met eene oplossing te
vergelijken, is hierdoor voorzeker aan te nemen, als
oorzaak waarvan de drukking, door de aandringende
tuberkelcellen teweeggebragt, mag aangemerkt worden. —
Deze versmelting der levercellen en het steeds tusschen deze
(zie Fig. III, c en d) in grooter of kleiner aantal verstrooid
liggen van cellen, overeenkomende met de tuberkelcellen,
heeft voorzeker Wagner er toegebragt voor het ontstaan
van den levertuberkel, ook de levercellen in aanmerking
te doen komen. — Yan eenen overgang dezer levercellen
in de tuberkelcellen is niets te bespeuren, zij behouden
als het ware hunnen begrenzing tot hunnen inhoud geheel
is opgelost, waarna er van hen niets meer kan be-
speurd worden. Omtrent de genese dezer verschillende
beschreven deelen, komt mij de volgende opvatting het
waarschijnlijkst voor.

Het binnenste gedeelte, de eigenlijke reuzencel, is te
beschouwen als eenen thrombus binnen een bloedvat, en
wel op grond van:

1°. de duidelijke differentiering, tusschen de verschil-
lende binnen de zoogenaamde reuzencel gelegen celvormige
elementen, waardoor eenige volkomen den indruk geven
van gekleurde bloedcellen, in betrekking tot de andere
als ongekleurde;

2°. de mogelijkheid de reuzencel in zamenhang te denken

met de omringende bloedvaten, dewijl men namelijk dik-
wijls overlangs loopende vaten naar dit als middelpunt
gerigt ziet, zooals ook Fig. I. e. (hoewel tot dit
doel niet. zoozeer afgebeeld) te zien geeft;

3°. de in den aanvang door mij beschreven talrijke
beelden, die op eenen abnormalen toestand wijzen, (ge-
thromboseerd bloedvat met celinfiltraat van den omtrek), en
welke in zamenhang met het duidelijk pathologische proces
als een vroeger stadium hiervan kunnen aangemerkt
worden;

4°. den blooten indruk, dien niet slechts mijne beelden
mij gaven, maar ook figuren door Langhans en Schüppel
geleverd; een indruk die reeds Klebs *) deed zeggen,
dat men ter verklaring van de reuzencel kan denken,
dat gestolde eiwitachtige ligchamen aan de vorming deel
nemen, vooral als men zulke vormen beschouwt, die
ronde cellen insluiten, zooals in de afbeelding 7 van
Langhans.

Met deze beschouwing zoude dan welligt de meerdere
of mindere mogelijkheid van de karakteristieke periphe-
rische ligging der kernen van Langhans te verklaren zijn,
doordat deze ligging van den aard der thrombusvorming
zoude kunnen afhangen; op dezelfde wijze als het ver-
schil ontstaat tusschen de laagsgewijs en niet laagsge-
wijs zich voordoende thrombi.

In zamenhang met de gegeven opvatting van de eigen-
lijke reuzencel, houd ik den mantel voor den gewoekerden
vaatwand, tot welke woekering niet slechts spoelvormige
cellen, zooals Langhans wil, aanleiding hebben gegeven,

maar cellen die verschillende vormen hebben. In ver-
band met de algemeen heerschende meening omtrent
het aandeel, dat het endothelium aan het ontstaan der
tuberkels zoude hebben, kunnen deze cellen waarschijn-
lijk als gewoekerd endothelium beschouwd worden.

De in de peripherie gelegen eigenlijke tuberkelcellen
zijn dan waarschijnlijk geëmigreerde bloedcellen, door
wier drukking tegen de omgevende levercellen, deze
laatste op eene eigenaardige wijze verdwijnen, eveneens
als Busch en Cohnheim vonden voor de stervormige
pigmentcellen der chorioidea in den omtrek der chori-
oideaal tuberkels.

De levertuberkels in dit geval zouden dus bewijzen
dat de reuzencellen in vaten (hier bloedvaten) ontstaan,
ten minste ontstaan kunnen, zonder evenwel te willen,
ja te kunnen ontkennen, dat eene andere wijze van
ontstaan mogelijk zoude wezen.

Als slotsom meen ik dus te kunnen zeggen, dat wat
Langhans als »Riesenzelle" en haar toebehoorenbeschrijft,
door mij als een bestaand mikroskopisch beeld moet
beschouwd worden. Doch wat de histogenese van deze
betreft, komt het mij waarschijnlijk voor dat, wat
Langhans beschrijft als protoplasma massa met kernen,
is: een stolsel met ongekleurde bloedcellen; dat de mantel-
cellen zijn: gewoekerd endothelium,, en dat de peripherische
kleine ronde cellen zijn: geëmigreerde bloedcellen.

Verklaring der Afbeeldingen.

vergrooting: 350 maal.

Fig. 1. a. en a\'. eigenlijke reuzeneel; b. en b\'. mantel.

c. tuberkelcellen.

d. bloedvat.

Fig. II. a. en b. als in de voorgaande.

De donkerder gekleurde cellen in a op te
vatten als gekleurde bloedcellen.
Fig. III. a. en b als in de voorgaande.

c. levercellen met vacuolen.

d. tuberkelcellen tusschen de levercellen.

HOOFDSTUK IV.

Beschouwing omtrent de darmtuberculose.

De bestudering van eenen ziektevorm vereischt, dat
aan verschillende factoren, die als oorsprong, wording,
zijn en uitgang, hierbij in het spel komen, de gelijke
aandacht worde geschonken. Volledige studie van die
allen is het streven om tof de ware inzigten te ge-
raken. Zoo vindt zich daardoor de Pathologie, ï^eeds
als van zelve in verschillende afdeelingen gesplitst.
Naast de leer der pathologische anatomie (op zich zelve
weder in verscheidene onderafdeelingen te splitsen) die
zich ten doel stelt de anatomische veranderingen te
constateren en hare wording, wezen en uitgangen te
verklaren, staat de leer der oorzaken, waaraan zich de
leer der ziektewording, de pathogenie, het naast aan-
sluit, tot het gebied van welke laatste de leer der ver-
spreiding (de wegen waarlangs en de middelen waar-
mede ze plaats vindt), behoort.

Dit algemeene vindt natuurlijk ook hare toepassing op
de tuberculose. Groot is de litteratuur, waarin de verschil-
lende feiten en meeningen, op dezen ziektevorm betrekking
hebbende, zijn neder gelegd; en heb ik reeds in het kort
het tegenwoordig standpunt der pathogenie geschetst,

en hare histogenese in een bepaald orgaan nagegaan,
thans is het mijn doel een enkel punt in hare versprei-
ding nader in oogenschouw te nemen. Ik sprak zooeven
van de wegen waar langs de verspreiding van een ziekte-
proces plaats heeft en van de middelen waarmede. De
kennis van deze moet berusten op onze physiologische
kennis der verschillende factoren, die bij de stofwisseling
in het spel zijn. Naast het bloed en de zenuwen zijn
het de weefselelementen zelve, die de voornaamste fac-
toren daarstellen, en uit hunne juiste kennis in den phy-
siologischen toestand is hunne invloed op den gang van
pathologische processen af te leiden. De wegen waar
langs de verspreiding gewoonlijk plaats heeft, worden
nader aangeduid door de uitbreiding per continuitatem
of vicinitatem, door die langs de vaten en de zenuwen.
Doch niet uitsluitend dient men rekening te houden met
wat de physiologie ons in dit opzigt leert, ook moet na-
gegaan worden of pathologische toestanden zelve geene
factoren opleveren, die wederkeerig op den gang van zaken
van invloed kunnen wezen. Met betrekking nu tot de
verspreiding der tuberculose, wenschte ik niet na te
gaan, hoe deze voet voor voet zich in het organisme laat
vervolgen, maar meer bijzonder haar langs het spijs-
verteringskanaal nader te beschouwen. Het spijsverterings-
kanaal stelt in physiologische toestanden slechts de ge-
leiding daar voor de digesta, doch is in pathologische
toestanden der ademhalingsorganen ook een der wegen
waar langs het sputum zijnen weg naar buiten neemt.
Het sputum nu, een excretum geboren uit pathologische
toestanden, had ik zooeven inzonderheid op het oog,
toen ik er op wees, dat niet alleen de physiologie in

slaat zoude zijn op alle vragen, die bij eene beschou-
wing van de verspreiding eens ziekteproces met regt
zouden kunnen oprijzen, voldoend antwoord te geven.

Het ontstaan der tuberculose van het darmslymvlies
in verband met den weg, dien het darmkanaal gedeeltelijk
voor het bij longaandoeningen geleverde sputum daar-
stelt, ivenschte ik nader te toetsen.

Door twee zaken was ik, op raad van mijnen promotor,
tot dit denkbeeld gekomen, Ie. door het waargenomen
en medegedeelde ziektegeval, waarin eene verspreiding-
der tuberculose over zoovele organen te gelijk had plaats
gegrepen, maar waarin het darmslijmvlies was vrijgebleven
van eenige aandoening, en 2e. door eene beschouwing,
dit punt rakende, en geleverd door Klebs, in hetzelfde
artikel waarnaar ik reeds voor een ander deel op pag.
\'18 verwezen heb.

Klebs zegt, als slotsom eener verhandeling, getiteld:
»Ueber die Entstehung der Tuberculose und ihre Ver-
breitung im Körper," het volgende: »Geht man von den
»vorher auseinandergesetzten Anschauungen aus und nimmt
»man namentlich eine Verbreitung der Tuberculose auf
»dem Lymphwege an, so erklären sich manche Verbrei-
»tungsarten der Krankheit innerhalb der verschiedenen
»Organe sehr gut; in dieser Beziehung ist schon oben
»des eigenthümlichen Verhältnisses zwischen Darm-und
»Peritonäaltuberculose gedacht worden. Während bei der
»ersteren in der Regel nur die in der Serosa verlaufenden
»Lymphgefässe secundär erkranken, findet sich bei der
»primären Peritonäaltuberculose eine diffuse Verbreitung
»der Tuberkel auf der Serosa» Ferner stimmt die in
»den Experimenten nachgewiesene Verbreitung der Tuber-

" 4*

»culose vom Diaphragma direct auf die Bronchialdrüsen
»und Lungen mit Freilassung der Pleuren überein mit der
»von v. B ecklinghausen festgestelten Bewegung des Lymph-
»gefässinhalts von der Bauchhöhle aus, indem in diesen
»Versuchen von hier aus die Lymphgefässe des Diaphrag-
»ma\'s sich mit Milch u.s.w. füllten, welche unter Um-
»sländen bis in die Bronchialdrüssn su verfolgen war.

»Ich will indess nicht leugnen, dass manche anderen
»Thatsachen in der Verbreitung der menschlichen Tuber-
»culose noch unaufgeklärt bleiben. Die Dissemination
»kann wahrscheinlich auch auf anderem Wege erfolgen.
»Namentlich dürften die Schleimhäute nicht so unfähig
»sein, fremde infectiöse Stoffe aufzunehmen und zum
»Entwickelungsboden für dieselben zu werden. Dafür
»spricht die Verbreitung der Bronchialtuberculose, welche
»bei bestehender Lungentuberculose sich entweder auf die
»Nähe von Gavernen beschränkt oder auf der Schleimhaut
»der grossen Bronchen Platz greift. Aehnliche Verhältnisse
»bemerkt man bei der Verbreitung der Kehlkopfs- und
»Trachealtuberculose. Die letztere besteht oft in kleinen
»miliaren Geschwüren, die seltsamer Weise von manchen
»noch gern als catarrhalisch bezeichnet werden, deren
»Verbreitung sich oftmals auf schmale Längszonen be-
»schränkt. Oben beginnen dieselben an den älteren Larynx-
» geschwüren mit dichtstehenden Lenticulargeschwüren oder
»auch Miliarknötchen und verlieren sich allmählich nach
»abwärts. Auch die Häufigkeit der Laryngealtuberculose
»neben chronischer Lungentuberculose erkläre ich mir in
»dieser Art, dass das Sputum Träger des Virus ist, welches
»zunächst an denjenigen Stellen zur Schleimhautinfection
»führt, an denen es längere Zeit haftet. Ob, wie Wal-

»denbubg meint, eine primäre Kehlkopftuberculose vor-
kommt, ist mir zweifelhaft geblieben, jedoch erscheint
»es nicht gerade unwahrscheinlich nach manchen klini-
»sehen Erfahrungen, recht beweisende Sectionsfälle sind
»mir indess nicht zu Gesicht gekommen.

»Diese Anschauung bietet die einzige Erklärungsweise
»der so häufigen Combination von ulceröser Lungen- und
»Darmtuberculose. Eene reine miliare Lungentuberculose
»ist gewönhlich nicht von Darmaffectionen tuberculöser
»Natur begleitet, diese treten erst später auf. Eene ver-
sbreking von den Mesenterialdrüsen auf die Darmschleim-
shaut, also gegen den Lymphstrom, scheint gar nicht
»vorzukommen."

Aldus verklaart Klebs onverholen, het ontstaan van
tuberculose in het darmslijmvlies wordt veroorzaakt
door het sputum. Bestond er derhalve voor mij geen\'
grond, door het medegedeelde ziektegeval, waarin naast eene
verspreide tuberculose, doch met niets dan acute miliair-
tuberkels in de long, in het darmslijmvlies (met het oog
op Klebs⁵ bewering naauwkeurig onderzocht) geene enkele
aandoening aanwezig was, tot de vraag: is hier meer
dan toeval in het spel geweest ?

Niet om tot eene geheele beantwoording dezer vraag
te komen, dat zoude te vermetel geweest zijn, maar
om feiten te verzamelen, in de hoop daardoor eenig-
zins, al ware het welligt een flaauw antwoord te kunnen
geven, werd deze quaestie opgenomen.

In de eerste plaats stelde ik mij ten doel uit de
litteratuur voor zoover zij mij ten dienste stond, ge-
vallen van verspreide acute miliairtuberculose te verza-
melen, ten einde daardoor voor dit oogmerk eenige

gegevens te kunnen hebben. In hoever ik daarin geslaagd
ben, hoop ik aan het einde dezer beschouwing te ont-
vouwen. Tweedens wenschte ik na te gaan in hoever
deze meening door anderen reeds gedeeld is geworden,
en eindelijk in hoever sommige schrijvers in hunne werken
van het meer of minder voorkomen der darmtuberculose
melding maken, hetzij direkt door cijfers, hetzij op meer
indirekte wijze.

Tot dit tweede gedeelte mijner mij gestelde taak
wenschte ik het eerst over te gaan.

Klein is het aantal dergenen, die aan het sputum
eenen direkten invloed toeschrijven op het te voorschijn
roepen van ziekteprocessen in die weefsels, waarmede
het op zijnen weg naar buiten in aanraking komt.

Tot deze behoort LouisHij laat zich in zijne
beschouwingen over de pathol. processen, die de phthisie
aiguë vergezellen kunnen, aldus uit: la trachée-artère,
le larynx et 1\'épiglotte offraient aussi quelques cas
d\'ulcération: la trachée-artère, chez trois sujets em-
portés aux cinquante et soixante-quinzième jours de
l\'affection; le larynx, chez deux malades morts aux
mêmes époques; l\'épiglotte, chez trois autres qui furent
emportés après vingt-neuf, cinquante et cinquante-cinq
jours de toute maladie. — Ces ulcérations étaient,
d\'ailleurs, peu profondes et peu étendues; ce dont la
brièveté de la maladie rend facilement raison: mais la
proportion des cas dans lesquels on les rencontrait
était considérable, et atteste pour sa part, la profonde

]) Recherches Anat., Pathol. et Thér. sur la phthisie. 1843. II Ed.
pg. 452.

disposition du conduit aérien aux ulcérations, chez les
phthisiques. Il est encore digne de remarque que, dans
tous les cas moins un, les poumons offraient quelque
excavation; que le seul exemple d\'ulcération des bronches
a été fourni par le sujet dont le poumon offrait la plus
grande excavation; en sorte qu\'on ne saurait douter que
dans la phthisie aiguë comme dans la phthisie chroni-
que, la matière d\'expectoration n\'ait une part plus ou
moins considérable au développement des ulcérations du
conduit aérien.

Yirchow *) die deze meening van Louis aanhaalt,
geeft te gelijkertijd op , dat zij reeds door Sylvius is
geuit geworden. Aangezien Virchow terzelfde plaats
zegt : selbst sorgfältige Untersucher der neuesten Zeit
haben den eigentlich tuberculösen Charakter der Larynx-
phthise in Zweifel gezogen, weil sie nichts Käsiges be-
merkten, und es ist seit Louis vielfach die Ansicht
aufgestellt, als handele es sich nur um eine Art von
Excoriation der Schleimhaut durch das scharfe Secret
der sputa, zoo meen ik hem te mogen beschuldigen aan
de uitdrukking van Louis eene eenzijdige uitlegging te
hebben gegeven. Deze laatste toch laat in het midden
of de genoemde ulceraties van tuberculeusen oorsprong-
zijn, ja dan neen.

Een tweede beoordeelaar over de uitspraak van Louis,
is Ancell ¹), welke hieraangaande zegt: »subsequent
»observations bij pathologists of immense experience
»have left no doubt that the bronchi are sometimes

1  A treatise on Tuberculosis etc. 1852. London.

»ulcerated without cavities in the lungs; and it is ad-
»mitted that tubercle may be deposited primarily in the
»structures constituting the parietes of the bronchial
»tubes." Welke deze »pathologists of immense expe-
»rience" evenwel zijn, wordt niet vermeld.

Behalve bij de genoemde schrijvers, trof ik eenige
meening aangaande de werking van het sputum niet
aan, en wil daarom overgaan tot het leveren der be-
schouwing, op hoedanige wijze door andere schrijvers,
voor zoover hunne werken mij ten dienste stonden, van de
combinatie van darm- en longtuberculose wordt melding
gemaakt.

Bayle zegt: sur les 400 phthisiques morts en l\'an
4842, — 33 — avaient le conduit alimentaire tout-à-
fait sain et 67 — présentaient des ulcérations dans le
canal intestinal. Dus bij 67°/₀ waren darmaandoeningen.
Verder laat hij volgen: »chez quelques-uns des malades
»dont les intestins sont ulcérés, l\'ulcération intestinale
»est le résultat des granulations miliaires transparentes;
»mais pour l\'ordinaire, ce sont les tubercules miliaires
»qui déterminent ce Lté affection."

Andral ¹) wien door niemand het regt een goed
waarnemer te zijn geweest, zal betwist worden, is tot
de volgende resultaten gekomen, wat betreft de aan-
doeningen van het intestinum bij longphthisis. Dat hij
voor zijne waarnemingen een ruim materieel beschikbaar
gehad heeft, blijkt uit zijne verklaring, dat zijne be-

1  Clinique médicale. Paris 1834. Tome 4e. Maladees de Poitrine,
pg. 265-325

schouwingen naar aanleiding van± BOOgevallen op gesleld
zijn. Deze schrijver nu zegt in § 114: »Le canal in-
testinal proprement dit présente chez les phthisiques
des altérations au moins aussi fréquentes que l\'estomac,
et qui, en général, ont été jusqu\'à ce jour mieux ap-
préciées et mieux décrites. Ici, mes propres recherches
n\'ont pu être en grande partie que confirmatives de
celles qui avaient déjà été faites par Bayle et par d\'autres
observateurs. Cependant, parmi ces altérations, il en
est quelques-unes qui ne nous semblent pas avoir encore
fixé suffisamment l\'attention, et sur lesquelles nous in-
sisterons particulièrement : il en est d\'autres, les tuber-
cules intestinaux, par exemple, dont la nature était
encore un objet de discussion, était susceptible d\'être
éclairée par de nouveaux faits."

Als een dezer feiten zij genoemd zijne uitspraak:
»Les tubercules intestinaux ne se rencontrent d\'ailleurs
»presque jamais dans les intestins, sans qu\'on en ren-
»contre dans les poumons, et fréquemment aussi dans
»d\'autres organes. Tôt verklaring van dit zamen gaan
geeft hij het volgende ten beste. »Cela veut dire, qu\'en
»vertu de la prédisposition individuelle, partout ou s\'est
»développé un travail d\'irritation ou de congestion, ce
»travail a été identique; que partout il a donné lieu à
»une sécrétion de même nature, dont le produit a été
»la matière dite tuberculeuse. Ainsi chez d\'autres in-
»dividus, partout où une membrane muqueuse s\'enflamme,
»sans que d\'ailleurs cette inflammation soit intense,
»elle se couvre de fausses membranes; chez d\'autres,
»toute irritation, quelque légère qu\'elle soit, produit
»des abcès multiples qui ne sont précédés d\'aucun

»signe local précurseur, tant a été peu considérable le
»travail pathologique qui a suffi pour leur donner nais-
»sance." Omtrent de gedeelten van het intestinum, die
de gewone zitplaatsen der tuberkels zijn, geeft hij de
mededeeling: »de toutes les parties du tube digestif,
»la fin du jéjunum et 1\'iléum sont celles ou se dévelop-
»pent le plus fréquemment les tubercules. Nous en
»avons beaucoup moins souvent rencontré dans le com-
»mencement du premier de ces intestins, non plus que
»dans le duodénum. Plus rarement encore les observe-
»t-on dans le cœcum et dans le colon ascendant et
»transverse; nous n\'en avons jamais trouvé dans les
»autres portions du gros intestin".

Iets verder laat hij volgen: »Quelquefois l\'on ne
»trouve dans toute l\'étendue du canal d\'autres lésions
»que ces tubercules, tels que nous venons de décrire.
»Mais dans le plus grand nombre des cas existent en même
»temps, soit diverses colorations de la membrane mu-
»queuse, soit des ulcérations de forme et, de grandeur
»variées, au fond desquelles on trouve souvent des
»débris de matière tuberculeuse".

Uit de vier ziektebeelden die Andral , omtrent het op
elkander volgen der long- en darmaandoeningen ont-
werpt, blijkt, dat zoo het waar moge zijn, dat het
sputum de drager van de ziektestof is, deze zich
grootendeels hierdoor lieten verklaren.

Door 36 gevallen, waarin de longen hetzij cavernen
alleen, hetzij naast deze ook miliairtuberkels bevatten,
en welke door Andral zijn medegedeeld, te vergelijken,
bleek mij dat er 21 maal darmaandoeningen (ulceraties en
tuberkels) voorkwamen, dus in 5873% der gevallen.

Louis ¹) geeft een uitvoerig verslag over de verande-
ringen die in het algemeen in het intestinum bij phthisici
plaats kunnen grijpen. Hij beschrijft die verschillende
veranderingen onder de namen: le ramollissement, 1\'épais-
sissement, la rougeur de la membrane muqueuse, les
granulations tuberculeuses et les ulcérations. De be-
schouwingen omtrent deze twee laatste zijn voor mijn
doel van het meeste belang, zooals van zelve blijken
zal, weshalve ik deze zoo goed mogelijk wil mededeelen.
Yooraf zij gezegd dat zijne beschouwingen loopen over
twee groepen, de een vormende een 120 tal, reeds in
de eerste uitgave van zijn werk gepubliceerd, de andere
bevattende een 95 tal.

Wat betreft den dunnen darm zegt Louis: Sur cent
vingt cas dans lesquels j\'ai noté avec soin l\'état de
l\'intestin grêle, j\'ai trouvé cinquante-quatre sujets qui
offraient des granulations tuberculeuses plus ou moins
nombreuses dans toute l\'étendue de cet organe, le
plus ordinairement dans l\'iléum, au pourtour des ulcé-
rations ou dans leur fond, et assez fréquemment aussi
dans leur intervalle. Les ulcérations etaient encore plus
commune que les granulations et semblaient, par cela
même, devoir en être assez souvent indépendantes.
(Waarom ? Het is toch mogelijk dat. de criteria, welke
eene ulceratie als van tuberculeusen oorsprong doen be-
schouwen, en die voor Louis ook bestaan in het aanwezig-
zijn van tuberkels, ten tijde van het onderzoek reeds
verdwenen waren.) »Je les ai observées plus ou moins

1  Recherches Anat, Pathol, et Ther. de la Phthisie, Il Edition 1843,
pag. 85—107.

»nombreuses sur soixante-dix-huit sujets, c\'est- à-dire,
»deux fois et au-delà plus souvent que les granulations;
»à peu près dans les cinq sixièmes des cas (85°/₀). Cette
»proportion est un peu différente de celle indiquée par
»Bayle , qui dit avoir rencontré la même lésion sur les
»soixante-sept centièmes des sujets seulement." »Mais"
(hier volgt de nederige oplossing dezer tegenstrijdigheid)
»cette différence ne doit faire naître aucun doute sur
»l\'exactitude des faits que j\'expose; j\'aurai proba-
»blement mis plus de temps que Bayle à nettoyer
»l\'intestin grêle, à le parcourir scrupuleusement dans
»toute son étendue; les plus petites ulcérations, celles
»qu\' on ne peut voir que quand l\'intestin est bien lavé,
»ne m\'auront pas échappé; et c\'est probablement à
»cette seule circonstance qu\'il faut attribuer la différence
»dont il s\'agit.

»Ce qui confirme cette manière de voir et en montre
»l\'exactitude c\'est que chez les cent vingt nouveaux
»sujets dont il était question tout-à-l\'heure relativement
»aux tubercules de l\'intestin grêle, j\'ai trouvé quatre-
» vingt-seize cas d\'ulcérations; proportion presque iden-
»tiquernent la même que celle indiqueé quelques lignes
»plus haut et qui se trouve dans la première édition de
»mes recherches."

Over het nader verband dat tusschen deze ulceraties,
waarvoor Louis niet in aile gevallen eenen tuberculeusen
oorsprong aanneemt, en de longphthisis bestaat, geeft
hij zijne volgende meening:

»Des lésions le ramollissement, l\'épaississement, la
»rougeur de la membrane muqueuse, sont communes
»aux phthisiques et aux sujets qui succombeut aux

»maladies chroniques les plus variées et aux affections aiguës.
»Les autres lésions, les granulations tuberculeuses et
»les ulcérations, sont propres aux phthisiques. Je n\'ai
»jamais observé de gramulations tuberculeuses que chez
»les derniers; et s\'il n\'est pas rigoureusement vrai de
»dire que les ulcérations de l\'intestin grêle se rencon-
trent exclusivement chez les sujets atteints de phthisie,
»elles sont si rares à la suite des autres maladies chro-
»niques, que cette proposition est exacte à très peu de
»chose près. Sur quatre- vingt-cinq sujets morts d\'affec-
» lions chroniques de diverse nature, je n\'ai rencontré
»d\'ulcérations de l\'intestin grêle que dans six cas. Trois
»d\'entre eux appartenaient â des individus dont les pou-
»mons offraient une plus ou moins grande quantité de
»tubercules ou d\'excavations tuberculeuses. Des trois
»autres, l\'un était relatif à une femme dont la maladie
»principale était un gastrite; les deux autres, à des
»sujets morts de dysenterie. Dans ces trois cas, les ulcéra-
»tions étaient à la fois petites et rares: en sorte que si
»toute espèce d\'ulcération de l\'intestin grêle n\'est pas
»absolutement propre aux phthisiques, cela paraît du
»moins très exact pour les ulcérations d\'une certaine
Ȏtendue; car il ne s\'agit ici que des affections chro-
niques, et je fais obstraction de l\'affection typhoïde,"
Mij dunkt, het geleverde is nagenoeg eene woorden-
rijke vertolking van: het sputum der phthisici is de bron
der darmaandoeningen. Àangaande den dikken darm
vinden wij het volgende door Louis opgeteekend: »il y
»avait des granulations tuberculeuses dans treize cas,
»ou chez la huitième partie des sujets environ. Elles
»étaient placées au milieu ou au pourtour des ulcéra-

»lions: on n\'en rencontrait pas dans leur intervalle.
»Ce petit nombre de cas de tubercules dans le gros in-
testin est remarquable, à raison de ce qui a été observé
»à ce sujet pour l\'intestin grêle; et on ne saurait croire
»que la différence dont il s\'agit soit accidentelle et due
»au hasard, en quelque sorte; car sur cent vingt cas
»de phthisie observés depuis la première édition de
»cet ouvrage , et dans lesquels les lésions du gros intestin
»ont été décrites avec soin, je n\'ai trouvé que huit cas
»de tubercules; proportion moindre encore que celle
»que j\'avais trouvée précédemment. La différence dont
»il s\'agit est d\'autant moins facile à concevoir, que les
»ulcérations du gros intestin sont presque aussi commu-
»nes que celles de l\'intestin grêle; et elle montre, avec
»d\'autres faits exposés plus haut, que les tubercules ne
»sont pas, à beaucoup près, la seule cause des ulcé-
» rations intestinales."

»Les ulcérations, comme je viens de le dire, étaient
»fréquentes, presque aussi communes que dans l\'intestin
»grêle; il en existait sur soixante-dix sujets; et comme
»le ramollissement de la menbrane muqueuse a existé
»plusieurs fois sans qu\'il existait d\'ulcération, il est facile
»de prévoir que je n\'ai dû trouver que bien rarement cette
»membrane parfaitement saine dans toute son étendue;
»je ne l\'ai observée telle, en effet, que dans trois cas."
Na eene beschrijving van den vorm, en de verhouding
der ulceraties tôt de verschillende deelen des dikken darms
gegeven te hebben, vervolgt Louis aldus: »Les ulcéra-
»tions intestinales étaient fréquemment indépendantes,
»du moins dans leur première origine, de l\'inflamma-
»tion. Cela est évident, pour celle de l\'intestin grêle,

»chez un grand nombre d\'individus où elles étaient le
»résultat de la fonte des tubercules; car Je développe-
»ment de ceux-ci ne pouvait être attribué à l\'infïamma-
»tion de la membrame muqueuse, qui demeurait intacte
»à leur niveau, tant qu\'ils n\'étaient pas ramollis; et loin
»d\'en être la cause, l\'inflammation de cette membrane
»était, comme on l\'a déjà vu, l\'effet de la présence de
»ces granulations. Il en était encore de même dans
»quelques cas d\'ulcération du gros intestin et par les
»mêmes raisons. Dans ceux où il est impossible de les
»rapporter à la fonte des tubercules, il serait encore
»difficile de les considérer comme l\'effet, du moins uni-
»que, de l\'inflammation, vu que l\'inflammation ne se
»développe pas ordinairement par plaques isolées dans
»l\'intestin. Et relativement à l\'intestin grêle, je remar-
»querai qu\'encore l\'inflammation y soit beaucoup moins
»commune que dans le colon, les ulcérations y sont
»néanmoins plus fréquentes encore; que dans le cas où
»l\'on croirait devoir les attribuer à l\'inflammation, celle-
»ci aurait un caractère spécial, puisque, le plus ordi-
»nairement, elles existent sur des plaques.

»Ces considérations se trouvent fortifées par ce que
»j\'ai dit au sujet de l\'extrême rareté des ulcérations de
»l\'intestin grêle, à la suite des maladies chroniques diffé-
»rentes de la phthisie; car alors l\'inflammation de la
»membrane muqueuse n\'est pas moins fréquente que dans
»le cours de cette dernière affection." Zouden deze laatste
feiten niet eene verklaring kunnen vinden, door aan het
sputum de reeds meer genoemde eigenschappen toe te
schrijven? Zouden namelijk de plaatsen waar de ulce-
raties voorkwamen, niet door bepaalde omstandigheden,

welke clan ook, eene praedilectie hebben kunnen aan-
bieden voor de inwerking van het sputum?

Na door het gegevene het oordeel te hebben ingeroe-
pen van eenige schrijvers, die tegenwoordig reeds tot de
oudere gerekend worden, wil ik eenige zinsneden aanhalen
uit de werken van enkele andere, die thans in vele quaesties
als autoriteiten worden aangemerkt. Deze laatste verte-
genwoordigen evenwel in de genoemde quaestie eene
andere periode dan de eerste, in zoover zij eene scherpe
scheiding maken tusschen de acute tuberculosis en de
chronische, en vooral ziektebeelden die tot de eerste be-
hooren , niet onvoorwaardelijk met den naam van phthisis
bestempelen.

Rokitansky *) laat in zijne scala, die de menigvul-
digheid van het voorkomen der tuberkels in de verschil-
lende organen en weefsels in afdalende reeks aangeeft,
bij volwassenen op de longen direkt het darmkanaal
volgen. Voor kinderen ondergaan de termen dezer reeks
eene andere rangschikking, aangezien bij deze het lymph-
klierstelsel met de milt boven aan staat, waarop volgen
de longen met het bronchiaalslijm vlies, klieren , sereuse
vliezen, enz. Deze afwijking tusschen volwassenen en
kinderen, die door meerdere schrijvers beaamd wordt,
vindt zijne verklaring hierin, dat juist bij kinderen de
acute longtuberculose menigvuldiger is dan bij de vol-
wassenen. Voor de acute tuberculose namelijk geeft
Rokitansky¹) het volgende op: »die Tuberculisation
»dieser Art, welche als eine acute Krankheit mit typhoiden

1  Het zelfde werk bladz. SOI.

»Ersheinungen auftritt, hat ihren Goncentrations-heerd
»gemeinhin in den Lungen, nächst diesen in der pia
»meninx auf der Gehirnbasis; ausserdem sind in un-
»tergeordnetem Grade die Milz, die Leber, die Nieren
»der Sitz acuter Tuberkelbildung."

Bij dezen laatsten vorm wordt zelfs met geen woord mel-
ding gemaakt van het darmkanaal. Of Rokitansky dit
doet opzettelijk, omdal hij ze hier nimmer heeft aan-
getroffen, valt niet te beslissen, doch dit is zeker, dat
als hij het denkbeeld gehad had bij het ontstaan van
darmt.uberkels aan het sputum een werkzaam aandeel
toe te schrijven, hij zich dienaangaande wel scherper
zoude hebben uitgedrukt, en dan wel naar alle waar-
schijnlijkheid in positieven zin. Hij zegt toch boven-
dien: »die Darmtuberculose ist höchst selten eine primi-
tive, gemeinhin eine secundäre, die sich vor Allem der
Lungentuberculose und zumal der tub. Lungenphthise
beigesellt". Virchow, over de combinatie en exclusie
der tuberculose sprekende, wettigt in de eerste plaats
de boven aangegeven »häufigkeits scala" van Rokitansky,
verklarende dat het beste, wat Rokitansky voor de
algemeene leer der tuberculose gedaan heeft, zijne ver-
gelijkende lijsten zijn over het voox\'komen in de ver-
schillende organen van kanker en tuberculose. Eene
verklaring dezer scala tracht Virchow in de volgende
algemeene woorden neder te leggen:¹) »vom Standpunkte
»der Histologie begreift es sich ohne Schwierigkeit, warum
»die Milz zur Tuberculose disponirt, die Schilddrüse
»dagegen nicht, oder warum der Darm häufig dabei

1  Krankhafte Geschwülste, S. 717.

»betheiligt ist, der Magen selten und die Speiseröhre
»fast gar nicht. Die Milz is ein lymphatisches Organ, die
»Schilddrüse nicht ; die Darm ist reich an lymphatischen
»Einrichtungen, der Magen arm, die Speiseröhre noch
»ärmer. Die locale Vulnerabilität ist thatsächlich ebenso
»sicher, wie die locale Immunität, aber sie ist noch
»keineswegs überall zu erklären." Op de locale Vulne-
rabilität, voor de darmen volgens Virchow uit een
histologisch gezigtspunt te verklaren, komt het dus
neder of een orgaan door tuberculose zal worden aan-
gedaan of niet. Doch zoude nu juist voor de darmtu-
berkels, die locale Vulnerabilität niet eene betere verklaring
vinden door den weg, die het darmkanaal voor het spu-
tum aanbiedt. Dit is zeker, dat op deze wijze, aan onze ver-
beelding minder spel wordt gelaten, en tot Yirchow\'s uit-
spraak: »manches Dunkel löst sich freilich durch genauere
»Beobachtung", zoude eene aanleiding minder gegeven zijn.

Lebert sluit in zijne monografie over de scrofuleuse
en tuberculeuse ziekten, wat betreft de clarmaandoeningen
der phthisici zich aan de (door hem op zoo compleete
wijze beschreven) door Louis geleverde beschouwingen
hieromtrent aan; en geeft in zijn handboek op, dat bij
de acute tuberculose de dunne darmen in ongeveer V₃ van
alle gevallen ziekelijk zijn aangedaan. Gewoonlijk zegt
hij, vindt men alsdan zweren, ten gevolge van een tuber-
culeus proces in het submuqueuse weefsel. Het meest
vindt men dit in het ileum en in het colon. Daar nu
van deze V₃ der gevallen niet staat opgeteekend, hoeveel
malen de longen reeds oude processen bevatten, en de
acute tuberculose dus als eene exacerbatie van een reeds
bestaand proces moest beschouwd worden, heeft deze
opgave slechts hierdoor eenige waarde, dat zij doet inzien

dat het getal darmaandoeningen, veel kleiner is dan bij
chronische tuberculose wat blijkt uit Lebert\'s instem-
ming met Louis\' opgaven.

Niemeyer, Oppolzer en anderen drukken zich hierom-
trent zeer algemeen uit, door in hunne path.-anatomische
beschrijving der acute miliairtuberculose te verklaren, dat
naast de longen, die in de meeste gevallen is aangedaan ,
de meeste der verschillende organen in kleiner of grooter
aantal de zitplaatsen van tuberkels kunnen zijn.

Aan het voorgaande wenschte ik nog de vermelding
van eenige statistische opgaven, die ik vermeld vond,
vast te knoopen.

Dr. Hennis Green ^v) ging de zitplaats na van tuber-
kels in 180 gevallen van longtuberculose bij kinderen
(jongens), en komt onder anderen tot de slotsom dat bij
112 dezer, die hij om bepaalde redenen van de 180
afzondert, het intestinum 16 maal was aangedaan door
ulceratie, dus inl4¹/₇°/o- De kleinheid van dit getal vindt
hare verklaring hierin, dat in kinderlijken leeftijd, waarop
ook voor deze gevallen door Green wordt gewezen, de acute
tuberculose menigvuldiger voorkomt dan op lateren leef-
tijd. Eene poging om met juistheid na te gaan, welke
processen in de 16 gevallen zich in de longen bevonden,
leed schipbreuk, omdat de opgaven hieromtrent nog te
veel twijfel overlieten.

Dittrich ²) geeft een verslag van de pathol.-anato-
mische veranderingen van de gedurende 1844, 1845,
1846 en 47 in het ziekenhuis te Praag overledenen, waar-
uit voor ons doel de volgende resultaten te putten zijn,

1  Prager Vierteljahrschrift 1848. 5. pag. 131, en 1845. 2. pag. 58.

In de gedurende 1844 en 45 aan longtuberculose over-
ledenen, werden darmaandoeningen (ulceraties en tuber-
kels) gevonden in 27% der gevallen, waarin de longen
naast de tuberculose geene ulceratieve processen bevat-
ten; en in 66% der gevallen waarin de longen levens door
cavernen min of meer waren verwoest. Bij de gedurende
1846 en 47 waargenomen 328 gevallen van chronisch
verloopen longtuberculose, was in slechts 89 gevallen
het darmkanaal vrij van eenige tuberculeuse afzetting,
dus in 73% wel door deze aangedaan.

Th. King Chambers handelt in een 10-jarig overzigt,
betreffende overledenen aan chronische aandoeningen
in St. George\'s Hospital, over de menigvuldigheid der
tuberculose in de verschillende organen. Onder 550 ge-
vallen van tuberculose, hadden 47 geene ziekelijke af-
zettingen in de longen. De darm vond Ghamrers veel
menigvuldiger aangedaan dan naar de opgave van Louis
het geval zoude moeten zijn, wat Chambers aan zijne zorg-
vuldige onderzoekingen toeschrijft. Tegelijkertijd met
de longtuberculose bevond zich darmaandoening onder
de 16 jaren in 27%, tusschen 15 en 30 in 35,6%;
van 30—45 in 24,1%; van 45—60 jaar in 17,5%.
De schijnbaar geringere menigvuldigheid gedurende de
eerste periode verklaart hij door het groote aantal van
acute tuberculose der longen en hersenen, terwijl bij
een meer chronisch verloop zich gewoonlijk de menig-
vuldigheid der darmtuberkels omgekeerd verhoudt tot
den ouderdom der patienten. Evenwel houdt Chambers
het er niet voor, dat oudere phthisici minder gedispo-
neerd zijn tot tuberculeuse ulceratie der darmen; veeleer

Canstatt\'s Jahi\'esbericht der gesammten Medicin, 1852. vol 4. pag. 334-

trekt hij het besluit, dat de darmaandoening het verloop
der phthisis versnelt en derhalve het aantal der op jeug-
digeren leeftijd stervenden vermeerderd.

Eindelijk geeft Buhl *) op , dat bij 18 aan chronische
tuberculose overledenen 13 maal ileumzweren gevonden
werden, dus in 67%; terwijl bij 23 aan acute longtu-
berculose overledenen deze zweren 6 maal voorkwamen;
dus in 25%- Gaat men echter na dat bij de laatste
gevallen 14 maal de longen, cavernen bevatten, dan
wordt het verschil der cijfers, die wel is waar over
een klein aantal gevallen loopen, nog grooter.

Laat ons nu overgaan tot de beschouwing der door
mij verzamelde gevallen van verspreide acute miliairtu-
berculose, welke in het kort weergegeven zijn op eene
hier achter geplaatste lijst. Dat ik slechts gevallen van
verspreide acute tuberculose genomen heb, terwijl toch
voor mijn doel voldoende ware, dat minstens de longen
slechts acute tuberculose bevatten, heeft zijne oorzaak in
de twee volgende redenen. Zonder den waarnemers
onregt aan te doen, zoude er twijfel hebben kunnen rijzen
of daar, waar het acute proces zich slechts tot de longen
bepaald had, wel tuberculose bestaan had; immers in
de long komen toestanden voor, waarop Virchow na-
drukkelijk wijst, die wel in uiterlijken vorm maar niet
in wezen met de tuberkels overeenkomen. Aangezien nu
daarentegen in de gelijktijdige verspreiding over meerdere
organen van die producten, welke men met den naam
tuberkel betitelt, een stempel der echtheid gelegen is,
meende ik op de genoemde wijze allen twijfel verre te

1) Zeitschrift f. rationelle Medicin, Neue Folge, Achter Band 1857,
S. 52, 53 en 65.

kannen houden. Vervolgens zoude men kunnen beweren,
indien het blijken mogt dat bij acute tuberculose, beperkt
tot de longen, geene darmaandoeningen voorkwamen:
dat juist in het sneller verloop de reden dezer afwezigheid
gelegen kon zijn. Met regt zoude deze aanmerking
kunnen gemaakt worden, immers bij het trekken van
een parallel tusschen acute en chronische toestanden
heeft men in de eerste plaats te rekenen met den tijd.
Doch deze mogelijke tegenwerping vervalt, meen ik,
geheel en al, door slechts te parallelliseren tusschen
chronische longtuberculose en acute miliairtuberculose
der longen, doch waarbij tevens over meerdere organen
de tuberkels verspreid waren. — Immers wanneer in
zulk korten tijd de tuberculose zich zoo algemeen kan
verspreiden, dan moeten er bepaalde redenen zijn zoo
zij niet in het darmkanaal zich vertoont, dan mag die
afwezigheid niet gezocht worden in bet sneller verloop
der eene ziekte, vergeleken met dat der andere.

Van de meeste der te vermelden gevallen vindt men in de
ziektegeschiedenissen, voor zoover medegedeeld, opge-
teekend, dat het ziektebeeld overeenkwam met dat
van typhus of meningitis; en onder de opgaven der in
het lijk gevonden producten, vindt men weder in de
meeste gevallen, voor zoover zij de vereischte volledig-
heid bezitten, naast de acute tuberculose, processen
van ouderen datum opgegeven. Eenige dezer, voor
zoover zij gezeteld w^raren in organen, op de medege-
deelde lijst aangegeven, staan daarop vermeld.

Negen-en-zeventig gevallen was ik in slaat bijeen te
brengen. Van deze wil ik, voor het doel mij gesteld,
diegenen buiten beschouwing laten, waarin de longen
naast de acute miliairtuberculose ook nog toestanden

van oudere dagteekening bevatten. Deze laatste zijn
evenwel niet geheel zonder waarde. In die gevallen toch,
waarin het darmkanaal geene tuberculeuse aandoening
vertoonde, had wel is waar het vroegere proces daar-
toe niets bijgedragen, maar ook evenmin het acute; ter-
wijl voor die gevallen, waarin wel darmaandoening gevonden
was, de waarschijnlijkheid blijft bestaan, dat het acute
proces tot haar ontstaan niet heeft bijgedragen.

Ik zonder dus 16 gevallen, af (IN⁰. 11, 14, 15, 17,
25, 31, 32, 38, 39, 40, 57, 64, 68, 72, 73 en 74),
zoodat er nog 63 resten.

Onder deze 63 restenden kwamen er 10 (N°. 7, 18,
23, 26, 46, 52, 59, 62, 67 en 80) voor, waarvan
vermeld staat, dat het darmkanaal tuberkels of tubercu-
leuse zweren bevatte. De gevallen onder N°. 4 en 16
vermeld, heb ik niet medegerekend, omdat van N°. 4
staat opgeteekend ligte verandering, zonder vermel-
ding dat zij van tuberculeusen aard was; en van
N°. 16, dat de aandoening in het darmkanaal gevonden,
niets vertoonde wat hunne tuberculeuse afkomst konde
verraden.

Op 63 gevallen dus 10 maal darmaandoeningen, dat
is in ± 16%.

Van dit cijfer, vergeleken met reeds vermelde cijfers,
valt de kleinheid direkt in het oog.

In hoever is evenwel dit cijfer juist? zijn er ook ge-
gevens, die het waarschijnlijk maken dat het te hoog
of omgekeerd te laag is\'? Ter beoordeeling hiervan,
bedenke men dat geen der gevallen, met uitzondering
van N°. 1, (het medegedeelde ziektegeval) opzettelijk
zijn nagegaan met het doel, verband te zoeken tusschen
de long- en darmaandoeningen, om welke reden juist

aan N°. 1, in dit opzigt eene grootere waarde dan aan
eenig der andere moet toegekend worden. Van dit geval
toch zijn de longen naauwkeurig nagegaan en is nadruk-
kelijk geconstateerd dat de long niets anders ziekelijks
bevatte dan acute tuberkels, even naauwkeurig was
het onderzoek van het darmkanaal. Hoe ïigtelijk laat
het zich daarentegen in de andere gevallen denken,
dat men op dit punt niet zoo eonscentieus heeft te
werk gegaan, en dat er, zonder daarvan den waar-
nemer een verwijt te kunnen maken, op ge teekend is, de
longen door acute miliairtuberculose aangedaan, terwijl
enkele oudere toestanden, natuurlijk klein en weinig in
aantal zijn over het hoofd gezien. Een grond voor deze
meening wordt gegeven hierdoor, dat men uit de beschrij-
ving van enkele der 10 uitgezonderde gevallen zoude
kunnen opmaken dat er in de long toch toestanden voor-
kwamen, die hoewel gering, reeds van oudere dagleekening
waren, en in staat hadden kunnen wezen tot het ont-
staan der darmaandoening het hunne bij te dragen. —
Welke vermoedens men evenwel ook opperenekunne,
eerst eene statistiek van gevallen, waarbij in dit opzigt
de uiterste naauwkeurigheid ware in acht genomen, zoude
meer afdoend antwoord hebben kunnen geven, doch zoude ,
naar ik vertrouw, tevens geleerd hebben dat het nu
gevonden cijfer voorzeker niet te laag, wel te hoog is.

Doch veroorloof mij tot de slotsom van het geleverde te
komen en te vragen, in welken zin moet het antwoord op de
bij den aanvang van dit hoofdstuk gestelde vraag uitvallen ?

Hoe men ook oordeelen moge over den aard (de
indentiteit of niet indentiteit, de specificiteit of niet
specificiteit) der verschillende ulceratieve processen der
long; hoe men ook denken moge over den aard der

eigenlijke infectiestof der tuberculose, (hetzij dat het een-
maal uitgemaakt worde, dat deze een specifiek karakter
heeft, hetzij dat dit karakter voor goed moge vervallen);
welk oordeel men ook moge vellen over hetgeen men
onder de darmaandoeningen, tot de tuberculeuse pro-
cessen gebragt heeft: dit staat, dunkt mij, vast dat
het aantal darmaandoeningen (ulceraties of tuberkels), die
door verschillende waarnemers bij chronische uiceratieve
longaandoeningen (door deze als phthisis zonder meer be-
schreven, doorandere onder dennaam van chronische tuber-
culose vermeld) gevonden is, te aanzienlijk verschilt van het
aantal der bij acute longtuberculose gevondenen, om hier
niet aan eene voor de hand liggende oorzaak te denken.

Uitgaande van dit aanzienlijke verschil, en hierbij
gevoegd:

4°. het verschil in verspreiding der tuberkels bij
chronische longtuberculose met darmaandoeningen en
bij de acute tuberculose.

Neemt men namelijk aan, dat lan^s denzelfden weg
(de lymphbanen), die de tuberculose bij haar verloop door
het menschelijke organisme volgt, ook de darm tuber-
culose ontstaat, dan zoude met reden te verwachten
zijn dat bij de chronische longtuberculose gepaard met
darmaandoeningen in de intermediaire buikorganen, tuber-
culose gevonden werd in meerdere (zoo niet in alle)
gevallen, dan bij de acute longtuberculose. Het omge-
keerde heeft evenwel plaats. In een typisch geval van
acute tuberculose, vindt men naast de longtuberculose
ook tuberculose van lever en milt, of een van deze
beide; een typisch beeld van chron. longtuberculose is
zulk een, waarin naast het chronische proces in de
longen, slechts darmaandoeningen zijn, terwijl de inter-

mediaire buikorganen zijn vrij gebleven¹). Deze twee
geheel eigenaardige ziektebeelden, geven een der krach-
tigste factoren aan de hand, om voor het ontstaan der
darmtuberculose eenen geheel anderen weg aan te nemen,
dan voor de overige organen van het ligchaam geldt.

Want ingeval men in beide ziekteprocessen in minstens
een gelijk aantal malen de intermediaire buikorganen
door tuberculose vond aangedaan, zoude het den bestrijders
mijner meening nog mogelijk wezen, bij den acuten vorm, het
niet ontstaan van darmaandoeningen, te verklaren uit het
intreden van den doodop een oogenblik, dat het tubercu-
leuse proces in zijne verspreiding door het organisme, tot
den darm genaderd of ten minste hem naderende was.

2°. de verhouding der tuberculeuse darmaandoeningen
tot de verschillende afdeelingen van het darmkanaal.
Het uiterst zelden voorkomen in de maag en het duodenum,
op welke plaatsen de scherpe afgescheiden sappen als een

1  Van zulk een duidelijk geval, in zijne eerste wording, leverde onder
het drukken van dit proefschrift, de sectietafel een voorbeeld op. — Eene
vrouw van 36 jaren, die reeds eenigen tijd verschijnselen van longlijden
(hoest, haemoptoë) vertoond had, werd in de 7^de maand der zwangerschap,
met hevige bloeding en voorliggende placenta in het Ziekenhuis gebragt,
en stierf na het termineren van den partus. — Wij vonden in beide long-
toppen kleine cavernen, verspeide brouchopneumonische plekken en kleine
grauwe vaste plekken (tubercula?) Het ilium vertoonde vlak bij, en op de
vulvula ileo-coecalis, twee oppervlakkige onregelmatige zweeren. Er be-
stond sterke vaatinjectie op de plaatsen der Peijersche Placques, maar
deze zeive waren nauwelijks te zien. Nergens in de darmmucosa of elders
in de buikorganeu tubercula.

Als men niet meent dat de darmzweren hier toevallig tegelijk met,
maar onafhankelijk van het longlijden, bestonden (\'t geen zttr toevallig
zijn zou) moet naar \'t mij voorkomt, dit geval sterk pleiten voor eene
ontsteking en zweervormiug door prikkelende stoffen uit de cavernen
afkomstig. — Nauwkeurige waarnemingen, vooral van beginnende gevallen
van phthisis (echter zelden mogelijk) zullen omtrent dit vraagstuk nog veel
kunnen opleveren.

pantser tegen de inwerking der tuberkelstof kunnen aange-
merkt worden; het talrijk voorkomen in het ileum, waar
de digesta het langst verblijven, en hier het meest op
die plaatsen (in de nabijheid van de ileo-coeeaal klep)
waar de meeste weerstand aan de voortbeweging der in-
gevoerde stoffen geboden wordt.

3°. de reeds door Chauveau verkregen positieve resul-
taten, dat bij voeding van dieren met sputum, afkomstig
van phthisici, darmtuberculose ontstond.

4°. de geographische verbreiding der phthisis. Zoo
zoude volgens Rusch ^x) bij de komst der Europeanen,
de phthisis in Amerika eene onbekende ziekte geweest
zijn; ditzelfde was het geval op de eilanden der Zuidzee.
De negers der binnenlanden van Afrika blijven van haar
bevrijd, terwijl zij, op alle punten waar de inlanders
met de blanken in aanraking komen zeer menigvuldig
wordt aangetroffen. Ook is het van algemeene bekend-
heid , hoe menigvuldig de phthisis voorkomt op plaatsen
waar de inwoners noodwendig steeds met elkander ver-
keeren, zooals in de kloosters, harems, kazernen, enz.

5°. de, nog wel is waar weinig in aantal, vermelde
gevallen waarin duidelijk geconstateerd is, dat de be-
smetting van den eenen mensch op de andere had plaats
gegrepen, vooral van man en vrouw; welke feiten,
onder 4 en 3 vermeld, zeer goed te verklaren zijn door
het inademen van producten uit het sputum afkomstig,

meen ik geregtigd te wezen te beweren: het sputum
is drager van het virus tuberculosum, het aan de toe-
komst overlatende te antwoorden: het sputum, is voor
het ontstaan der darmtuberculose de eenige bron.

Verklaring der Âf kortingsteekens.

M. = Man.

V. = Vrouw.

U. = Ulcéra.

Ca. — Caverne.

Ci. = Cicatrix.

# = Miliairtuberculose.

— — Kaasachtig proces.

" = Pigmentinduratie.

T. I. = Tuberculeuse Infiltratie ¹).

In de gevallen vermeld onder N°. 38, 67, 73 en 79
stond opgegeven: »tuberculose der darmen," zonder
nadere plaatsbepaling.

STELLINGEN.

i.

Met sputum is drager van het virus der darmtubër-
culose.

II.

De reuzeneel, zooals Langhans haar opvat, bestaat niet.

III.

De verandering in zaraenstelling van het bloed bij
tuberculose is niet primair.

IV.

Niet de ulna, maar de radius is als homoloog met
de tibia te beschouwen.

V.

liet ontstaan van nieuwe epidemische ziekten en bet
zich wijzigen van reeds bestaande, is op het tegenwoordig
standpunt der wetenschap, te verklaren.

VI.

Het soms plotseling optreden van hydrops, na zoo-
genaamd onderdrukken van febris intermittens door chi-
nine, mag niet als het gevolg dezer behandeling be-
schouwd worden.

VIL

Plotseling opgekomen stoornis in de functiën van een
orgaan, moet steeds doen denken aan eene verwijderde
oorzaak.

VIII.

Voor de diagnose van phthisis, is het van het meeste
belang door het auscultatorisch onderzoek in de eerste
plaats, de vraag te beantwoorden: of de toppen der
longen normaal zijn.

IX.

Voor de plaatselijke behandeling bij diphtheritis faucium,
is in de eerste plaats geindiceerd: acidum phenicum.

X.

Tweelingzwangerschap is een pathologische toestand.

XI.

Van eene bepaalde ligging der barende kan geene sprake
wezen.

XII.

Repositoria voor den geprolabeerden funiculus zijn
ondoelmatige instrumenten.

XIII.

De prophylaxis der tuberculose eischt het exstirperen
van voorhanden kaasachtige lymphklieren.

XIY.

Commotio cerebri is een schok der hersenen te noemen.

Fischer.

XY.

Het is voor de praktijk van belang, het proces van
bedwelming door chloroform, in drie tijdperken te ver-
deelen, namelijk: dat der willekeur, dat der opgewekt-
heid en dat der gevoelloosheid.

XVI.

De oogspiegel is het belangrijkst diagnostisch hulp-
middel bij acute miliairtuberculose.

XVII.

Het ware wenschelijk, dat het keuringsreglement op
de militie, zich scherper uitdrukte omtrent de aanne-
ming bij hoornvliesverduisteringen.

XVIII.

De respirator van Jeffrey is ondoelmatig.

Pokken kunnen geweerd worden.

XX.

Wil men van toezigt op de openbare gezondheids-
regeling gunstige resultaten verwachten, zoo diene het
in de eerste plaats, Staatstoe7Agt te wezen.

XXI.

Het opnemen van gymnastiek, als leervak op die scho-
len, welke bezocht worden door onvoldoend gevoede
kinderen, is afkeurenswaardig.

XXII.

De openbare huizen zijn het beste middel om de on-
vermijdelijke regeling der prostitutie tot stand te brengen.

Müller.