f ; f— \'

ire,:.>itL
i • ¥

■

/

DE OPERATIE

DER

S E N I L E C A T A II A G T.

DE OPERATIE

DER

SENILE CATARACT.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

D^b. W. G. brill,

gewoon hoogleeraar in de Faculteit der bespiegelende Wijsbegeerte en Letteren,
MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT
EN

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
TEE VERKRIJGING YAN DEN GRAAD
VAN

DOGTOR IN DE GENEESKUNDE,

AAN

DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
Op Vrijdag 29 September 1871, des namiddags te 6 ure,

TE VERDEDIGEN

CHRISTIAN HEBMANN AUGUST WESTHOM

ARTS,

geboren te Nijmegen.

UTRECHT, 1871.
Stoom-Boekdrukkerij en Steendrukkerij „de Industrie".
(K. A, MANSSEN.)

A A N

MIJNEN OUDSTEN BROEDER

L. W. W E S T H 0 F

EN

AAN MIJNE LEERMEESTERS

DRAAG IK MET OPRECHTE DANKBAARHEID
DIT PROEFSCHRIFT OP.

Onder cataracta senilis verstaan wij elke verduistering
der lens, welke zonder plaatselijke of bijzondere algemeene
oorzaken ontstaat, als verschijnsel van marasmus senilis.

Niet altijd heeft men den zetel gezocht in verandering
van het lensweefsel. De Grieken hebben haar beschreven
als eene afscheiding of neerslag van eene oorspronkelijk
vloeibare stof; vandaar de naam vuó^vuu en sufFusio. De
Arabieren namen dit begrip over en omschreven haar als
een nedervallen van het water in het oog, als een waterval,
vanwaar de naam catarrhacta, cataracta (^uTaQdxvtjg) \')
afkomstig is. Galenus hield haar ook voor een neerslag
uit het waterachtig vocht. Dit verkeerde begrip bleef be-
staan tot de i6^de eeuw, toen Fabricius ab Aquapendente het
vermoeden opperde, dat de cataract haar zetel in de lens
zou hebben; eerst in 1660 echter werd dit vermoeden tot
eenige zekerheid door de onderzoekingen van RemiLasnier.

1) Sichel, Historischer Notiz über die Operation des grauen Staars
durch die Methode des Aussaugens oder der Aspiration. Arch f. Ophth.
Bd. XIV. Ab!h. III. S. 15.

Later waren het vooral Brisseau\') en Heister, welke die
meening meer algemeen ingang deden vinden.

Wat aangaat onze kennis omtrent de pathologisch-anato-
misclie veranderingen der lens bij cataract, weten wij positiefs
nog weinig. Wij bezitten het belangrijk onderzoek van
Förster^s), die meent te mogen aannemen, dat bij beginnende
cataract doorgaans de verduisteringen als eene dunne laag
op de oppervlakte van de kern ontstaan en zich in den
beginne bepalen tot eene smalle zone aan beide zijden van
den kern-aequator. Zij ontstaan ten koste der corticaal zelf-
standigheid en groeien als het ware in deze in. Hij onder-
scheidt 4 soorten van verduistering: i°. verduisteringen, die
den schijn geven als of zich kloven tusschen de concen-
trische vezellagen vormden , die mét moleculaire stof gevuld
zijn; 2^a\' verduisteringen, die uit meer of minder fijne kor-
reltjes of zeer kleine moleculen bestaan, en, in massa bij
doorvallend licht gezien, geelbruin gekleurd zijn; 3⁰. ver-
duisteringen, wier zetel in de lensvezelen zelve zit en 4⁰. ver-
duisteringen, die uit zeer fijne vetdroppeltjes bestaan en in
latere stadiën steeds door de geheele corticalis verspreid voor-
komen. De verduistering der lens is bijna steeds diffuus
en vormloos.

De congenitale cataract onderscheidt zich van de senile,
doordien in den regel slechts eene zonula der lens verduisterd

1) Brisseau, Traité de ia cataracte et du glaneome Paris 1709.

2) Heister, de cataracta, glaucomate et amaurosi tractatio. Altorf 1720.

3) Förster, zar pathologischen Anatomie der Cataract, Arch. f. Ophth.
Bd. 1IL Abth. III. S. 187.

is (cataracta zonularis). Deze verduisterde zonula komt patholo-
gisch-anatomisch — voor zoover onze onderzoekingen tot hiertoe
strekken — met de senile overeen. Zij moet beschouwd worden
als eene „Hemmungsbildung" tijdens de foetale ontwikkeling.

Behalve dezen vorm van cataract komen nog voor de
cataracta diabetica, waarschijnlijk aan vochtontrekking toe te
schrijven, zooals men ook bij kikvorschen door het inbrengen
van een stuk klipzout in het darmkanaal verduistering der
lens ziet ontstaan.

Bij glasblazers, die aan sterke hitte zijn blootgesteld, komt
veelmalen cataract voor, wellicht ook door vochtontrekking.
Verder hebben wij verduistering der lens door plaatselijke
oorzaken: x°. cataracta traumatica, 2⁰. cataracta secun-
daria, als gevolg van inwendige ontsteking van het oog.

Van de cataracta senilis kan men verschillende vormen
onderscheiden. Naar de consistentie, weeke en harde; de
weeke, die vooral op betrekkelijk jongen leeftijd voorkomt,
ontstaat ^in den regel acuut en gaat later in atrophische
cataract over; de harde ontstaat langzaam en liet duurt jaren
eer zij tot geheele ontwikkeling komt. Naar den vorm, radiaire
en diffuse; bij de eerste ziet men stralen van verduisteringen
gericht op het middelpunt, bij de diffuse eene algemeenë
troebelheid der lens. De verduistering is peripherisch of
meer centraal. De peripherische is vooral radiair. De
obscuratio polaris posterior duidt op secundaire cataract,
tengevolge van aandoening van den fundus oculi. Naar de

kleur, witte, grauwe en bruine. Bij deze laatste vindt men
gewoonlijk betrekkelijk te geringe gezichtscherpte.

Als poging om de verduistering der lens op te heffen
heeft men uitwendige middelen en galvanisme beproefd.
Meende men dat cataract van eene of andere dyscrasie moest
afgeleid worden, dan werd tegen deze te velde getrokken.
In dezen was het vooral syphilis, die eene hooge beteekenis
had, en Rau en Werneck deelen gevallen mede, waarbij de
reeds troebele lens volkomen helder zou geworden zijn na
aanwending van sublimaat en pulsatilla. Sterk afleidende
inwrijvingen op voorhoofd en slapen werden vaak gebruikt.

Het galvanisme heeft een tijd lang ook veel van zich
doen spreken ter genezing van cataract. Men plaatste den
negatieven pool op den orbitaalrand en gaf den anderen
pool den patiënt in de hand.

Dat de galvanische stroom door het oog ging, bleek uit
het voordurende subjectieve licht, dat de patiënt waarnam.
In 1841 publiceerde Lerche \') eene methode, afkomstig
van een Finlander, Crusell, welke daarin bestond, dat eene
in verbinding met den zinkpool gebrachte cataractnaald in de
lens werd gestoken en een met den koperpool samenhangend
metaalstuk op de tong van den patiënt gelegd werd. Reeds
na eenige minuten zou een groot deel der lens gesmolten
zijn en de rest aan resorptie kunnen worden overgelaten.

1) Medio. Zeitung d. Vereins f, Heilk. in Preussen. 1841. N". 24 en 35

Men loochende, wel is waar, niet dat na dit experiment
hevige pijnen in de diepte van het oog en hoofd met aan-
houdende lichtschuwheid ontstonden, en vaak hevige ont-
steking het gevolg was, maar toch werden er indicaties,
zooals harde met de iris vergroeide cataracten, voor gevonden.

Andreae, die wegens den opgang, die de methode maakte,
haar ook beproefde, vond dat er in de lens geen verandering
plaats grijpt dan, na maanden, eene oplossing op de plaats
waar de naald was ingestoken; daarentegen zag hij wel
meermalen chemotische oogontsteking en zelfs eenmaal ging
het oog er door verloren.

Het vorige jaar werd door Dr. J. Alken te Batavia, nadat
het reeds voor eenige jaren door Tavignot was gedaan, met
veel ophef de oleum phosphatum als oplossend middel van
cataract aanbevolen.

Het middel, verkregen door i deel phophorus in 300
deelen amandelolie op een waterbad van 80 graden opte-
lossen , werd twee- of driemaal daags ingedruppeld en tevens
in de supraorbitaalstreek ingewreven.

Doorgaans werd het goed verdragen en veroorzaakte
geene belangrijke irritatie. Dat het middel werkelijk helpt,
zou door 10 gevallen gestaafd zijn geworden, waar de lens,
meestal van de peripherie uitgaande, ophelderde en de fundus
oculi, vroeger niet zichtbaar, weer duidelijk zichtbaar werd.
Hoe het middel werkt, verklaart Tavignot op de volgende
wijze: Maceratie van ondoorschijnende lenzen in oleum phos-
phatum geeft niets, en het is dus wel niet anders mogelijk

dan dat het middel door de cornea geabsorbeerd in de voorste

2*

oogkamer geraakt, daar als prikkel op de capsula lentis
werkt en de afscheiding van eene glasachtige vloeistof in
de kapsel te weeg brengt. Deze vloeistof zou dan door
drukking resorptie der lens veroorzaken en voor haar als
het ware als eene nieuw gevormde lens in de plaats treden. (!)

Tegenover deze verschillende euphemistische aanprijzingen
van therapeutische middelen, staan de absoluut negatieve
uitkomsten van vele deugdelijk geconstateerde proeven en
waarnemingen.

Kunnen wij a priori niet de onmogelijkheid bewijzen, dat
door inwendige behandeling of door plaatselijke aanwending
van middelen, die door het hoornvlies geabsorbeerd worden,
verduistering der lens zoude kunnen worden opgeheven; tot.
hiertoe moeten wij het er voor houden, dat geen middel
bekend is, waardoor ondoorschijnend lensweefsel doorschij-
nend kan worden gemaakt.

Wanneer theurapeutische behandeling van de cataract
een geheel negatief resultaat heeft opgeleverd, dan blijft
niets anders over, dan de operatieve verwijdering der cataract,
welke langs drie wegen bereikt kan worden:

i°. Door verplaatsing van de lens uit het pupilvlak;

2°. Door discissie of verwonding der lens, waarop ab-
sorptie van het lensweefsel volgt;

3°. Door verwijdering van de lens uit het oog.

Wij stellen ons voor hier kortelijk een historisch overzicht
te geven van deze verschillende operatieve behandelingen.

De verplaatsing van de cataract komt somtijds spontaan
voor: bij atrophie van de lens verscheurt de zonula Zinnii en
kan eene verouderde lens spontaan zich verplaatsen; even-
zoo kan door traumatische inwerking, stoot of schudding,
breking van de zonula Zinnii en dislocatio lentis volgen. Zoo-
danig geval wordt medegedeeld door Beer \'): Eene vrouw,
4o jaar oud, had sedert twee jaar cataract op beide oogen en
wilde zich niet laten opereeren. Een vreeselijke droom bracht
haar \'s nachts zoo in beweging, dat zij uit het bed op haar
hoofd viel, waardoor links de zonula scheurde, de lens
zich verplaatste en patiënt met het oog alles zag. Op
grond van dergelijke feiten, ontwikkelde zich de methode
van verplaatsing der lens. Twee hoofdmethoden zijn hiertoe
gebruikt: de depressie en de reclinatie, welke of door de
sclerotica of door de cornea gedaan werden.

De depressie, het eerst door Celsus beschreven, die haar
met eene rechte ronde naald uitvoerde, bleef tot de i8^de
eeuw bijna onveranderd bestaan. Alleen werd door bijna
ieder ophthalolmoog eene nieuwe depressienaald uitgevonden.
Terrein gaf in 1707 eene eenigzins gewijzigde methode ,.a
la boutonnière," welke door Taylor 1735 ook werd aanbe-
volen. Indien de kapsel namelijk doorzichtig was, werd
deze aan haar ondersten rand met eene snijdende naald
geopend, en dan de verduisterde lens door de opening naar
beneden gedrukt; was daarentegen de kapsel verduisterd,

1) J. G. Beer, Praktische Beobachtungen über den grauen Staar.
Wien 1771, S. 17.

dan maakte hij de opening aan de voorzijde in het midden,
terwijl dan glasvocht in de opening indrong.

De depressie echter, zooals ze meest algemeen gedaan is,
geschiedde op de volgende wijze. Eene aan de punt lans-
vormige en " op het vlak licht gekromde naald, als schrijf-
pen aangevat, wordt aan den buitenooghoek, ongeveer 2 m. m.
achter den corneagrens, met de concaviteit naar beneden, door
sclerotica en chorioidea heen, op het middenpunt van het oog
gericht, ingestoken. Nu bewoog men het heft naar den slaap
en tevens naar beneden, en schoof de punt der naald ach-
ter de lens schuins naar boven. Kwam men nu met de
punt op den rand der lens , dan beurde men het heft op,
waardoor de punt daalde en de lens naar beneden gedrukt
werd.

Nadat Daviel het eerst het denkbeeld had ten uitvoer
gelegd om de lens uit het oog te verwijderen, werd de de-
pressie bijna geheel uit de rij der operaties geschrapt, tot
Willburg in 1785 de reclinatie aanbeval, die doorScarpaen
Pott ten zeerste tegenover de extractie werd aangeprezen.
Zij berust daarop dat de voorvlakte der lens boven en de
bovenrand achter op de ondervlakte van het oog komt te
liggen. Eene naald wordt, evenals bij de depressie, in het
oog gestoken en op den bovenrand der lens gebracht; nu
wordt zij echter tusschen iris en voorvlakte der lens voort-
geschoven tot het breedste deel der naald op het midden
der lens ligt. Dam drukte men de lens een weinig naar
achteren, 0111 haar van hare verbindingen lostemaken en nadat
men de naald tot op het bovenste derde deel van de voorvlakte

der lens gebracht had, drukte men de lens eerst in eene ho-
rizontale richting en dan verder naar onder in het oog.

J. Guerin vond in 1842 eene méthode sousconj onctivale
uit, die volgens hem dienen moest om het intreden van
lucht te beletten. Nadat eerst eene insnede in de conjunc-
tiva gemaakt werd, stak men onder deze de naald in en,
na volbrachte operatie, moest de conjunctiva de wond
bedekken.

Pauli (1838) wilde de cataract niet reclineeren, maar om-
dat hij meende dat de cataract specifiek lichter dan glas-
vocht was, raadde hij sublatio cataractae aan.

Als meer belangrijke wijziging der operatie is te beschou-
wen de reclinatie doordecomea. Buchhorn vestigde in 1806
de aandacht hierop en het waren vooral Langenbeck en
v. Walther, die haar in praktijk brachten.

De Brahminen hebben eene eigenaardige wijze van cata-
ract te opereeren, gedeeltelijk in depressie bestaande. Zij voeren
een aderlaatlancet achter den rand der cornea, iets naar boven
en buiten, in de sclerotica in, tot de punt in het pupilvlak ge-
zien wordt, dan wordt door deze ongeveer 3 lijnen breede
opening een aan het einde met katoen omwikkeld, drie-
kanten , met een knop voorziene koperen staafje gebracht
en hiermede de lens .naar beneden gedrukt en, wat van de
lens vlokkig terugblijft, daarmede weggeveegd.

Gaf de methode van depressie of reclinatie aanvankelijk
gunstige resultaten, twee overwegende bezwaren deden zich
hierbij gelden: x° kwam meermalen de lens in het pupilvlak
terug, hetzij spontaan of bij schudding of val, en 2⁰ deden

zich secundaire verschijnselen voor aan het oog, die moeten
toegeschreven worden aan den invloed der verplaatste lens,
die als vreemd lichaam werkt, waardoor meestal, na een of
meer jaren na de operatie, amaurose ontstond. In de ge-
vallen van dergelijken afloop, die wij nog gelegenheid hadden
waartenemen, constateerden wij telkens hardheid van den
oogbol met secundaire atrophie en excavatie van de papilla
n. optici (glaucoma). Het veelvuldig voorkomen van dezen
ongunstigen afloop heeft thans ten slotte deze methode
geheel doen verlaten.

Aan de Utrechtsche kliniek voor ooglijders die nu 12
jaren bestaat, is deze operatie niet voorgekomen.

Door verwonding, met verscheuring van de lenskapsel
had men spontane oplossing van de lens zien volgen. De
sage verhaalt dat eene blinde geit zich een doorn in
het oog stak en daardoor weder ziende werd. De eerste
nauwkeurige beschrijving van dergelijk geval vinden wij bij
Pott (1775), die daarop de methode grondde om den ach-
tersten kapselwand te openen, waartoe hij met eene naald
door de sclerotica inging. De eerste, die in de cornea eene
wond maakte en door deze wond eene naald invoerde, om
zoodoende de lenskapsel te verscheuren, was Gleize (1786).
Conradi*) voerde direct eene lancetvormige naald door de
cornea heen en opende de lenskapsel ruim, waarna hij het

]) Arnemann\'s Magazin, Bd. I. 1797.

oog eenige dagen gesloten hield. Door Beer echter, die op
eigen ervaringen steunde, werd de methode verworpen, en,
niet dan na de onderzoekingen van Buchhorn en de aan-
prijzing er van door Langenbeck, kon zij zich eenigzins re-
leveeren. In den beginne bij alle cataracten, zoowel harde
als weeke, geappliceerd, wordt de operatie tegenwoordig niet
meer bij senile cataract uitgevoerd, omdat daar de resul-
taten onvoldoende zijn. Tegenwoordig is zij alleen op jeug-
digen leeftijd, dus bij cataracta congenita, of tot verdere op-
lossing van cataracta traumatica nog in toepassing.

In Engeland heeft men voor eenige jaren beproefd,
zoodanige opgezwollen lens door uitzuiging te verwijde-
ren. Bowman geeft daartoe een zeer doelmatig ingericht
instrument. Deze wijze van handelen geeft intusschen geene
geheel bevredigende resultaten, omdat dikwijls ontsteking volgt.
Het denkbeeld was trouwens niet nieuw. Wij vinden bij
Sichel\') beschreven, dat Dr. Laugier in 1847 inMalgaigne\'s
Revue médico-chirurgiale eene nieuwe methode van cataract-
operatie door aspiratie beschreef, waarbij hij eene holle
staarnaald, bevestigd aan een insgelijks hollen steel door de
sclerotica in de achterste lenskapsel steekt en zonder de voorste
te raken de vloeibare deelen opzuigt. De Arabieren kenden
deze methode ook reeds. Abulkasem verhaalt dat hij ge-
hoord heeft, dat men in Irak staarnaalden maakte, waar-

1) Historischer Notiz über die Operation des grauen Staars durch
die Methode des Aussaugens oder der Aspiration. Arch, f. Ophtli.
Bd. XIV. Abth. III. S. 4. 1868.

mede men het water (cataract) uitzuigt. Isa-ben-Ali (oogarts
in de 9^de eeuw te Bagdad) geeft eene teekening van de
naald, de Chorasanische genaamd, en zegt dat het gebruik
er van gevaarlijk is, daar het geheele oog wel geledigd
kan worden. Galeatius en later Rochus Mattoli in de
i7^de eeuw gebruikten eveneens deze methode.

De thans gebruikelijke methode van discissie bestaat daarin
dat men, na vooraf de pupil goed door sulf. atropini ver-
wijd te hebben, met eene rechte, aan de punt eenigzins
platte, en naar het heft een weinig conisch toeloopende
naald ongeveer 2 m. m. van den rand in de cornea insteekt en
een paar prikken in de lenskapsel maakt. Na de operatie
loopt een weinig waterachtig vocht weg, dat echter wegens de
snelle sluiting der kleine wond zich spoedig herstelt. Men
moet dan vooral zorgen dat de pupil verwijd gehouden
wordt door atropine-indruppelingen, opdat bij eventueel snelle
opzwelling der lens, door drukking der iris, iritis niet de
overhand krijge. Wanneer, door te snelle oplossing met endos-
motische werking, te groote hardheid van den oogbol (glaucoma)
ontstaat, dan kan door tijdige paracenthesis corneaehieraan
worden te gemoet gekomen. Draagt men hiervoor voldoende
zorg, dan is het gansch overbodig om, zooals v. Graefe
aanbeveelt, bij eiken patiënt, bij wien men wil puncteeren,
vooraf iridectomie te doen. Om volledige resorptie der lens
te verkrijgen is het zeldzaam voldoende éénmaal te punc-
teeren. De herhaalde operatie mag meer ingrijpend zijn,

naarmate minder van de lens, voor opzwelling vatbaar, is
overgebleven. Blijft er verdikte kapsel over, dan komt het
vaak voor, dat met twee naalden de verscheuring hiervan
moet geschieden. Na eerst met eene naald de kapsel ge-
fixeerd te hebben, steekt men de andere naald aan de tegen-
overgestelde zijde in de cornea in en scheurt, door beweging
der naalden in tegenovergestelde richting, de kapsel vaneen.

Hebben de methoden van de depressie en discissie voor
gewone senile cataract geen bevredigende resultaten opge-
leverd, geen wonder dat het denkbeeld van Daviel, om de
lens uit het oog te verwijderen , warme belangstelling vond.
Dit was de toekomst der cataract-operatiën. Het mag dus
gewichtig geacht worden hier over te nemen Daviels be-
schrijving ¹) zijner eerste pogingen ten dezen opzichte.

Een hermiet van Aiguilles in Provence was rechts zonder
succes geopereerd, en verzocht Daviel te Marseille het linker-
oog te opereeren. Met eene gewone depressienaald trachtte
hij deze neder te drukken, maar de lens brak en viel in de
voorste voorkamer, terwijl deze zich bovendien nog met
bloed vulde. Dit accident deed hem besluiten om, evenals
reeds vroeger M. Pétit²) had voorgeslagen, de cornea te
openen. Hij vergrootte de eerste opening met kleine gebo-

1  Sur imc nouvelle méthode de guerir la cataracte par l\'extraction
du cristalin. Mémoires de 1\'Académie royale de Chirurgie. T. II.
Paris 1753. pag. 337.

2  Mémoires de 1\'Académie royale des sciences, Anuée 1708.

gen scharen, en nu werd de pupil helder en patient kon
alles onderscheiden ; na twee dagen echter volgde suppuratie.
Niettegenstaande den\'- ongunstigen afloop van dit geval, be-
sloot hij voortaan niet anders te opereeren dan door de cornea
te openen, de lens in haar kapsel op te zoeken, haar door
de pupil in de voorste oogkamer te brengen en zoodoende
uit het oog te verwijderen. Hij deed deze operatie het
eerst bij eene vrouw en wel met gunstig gevolg. Den i6^den
November 1752 had hij bij 206 geopereerden 182 reussiten.
Wij laten hier volgen de opgave der instrumenten en de
wijze hoe de operatie verricht werd:

„Les instrumens que jemploye sont: une aiguille pointue,
tranchante et demie courbée, ayant la forme d\'une lancette,
destinée pour faire la première ouverture. Une aiguille mousse,
tranchante, et aussi demie courbée, pour aggrandir la même
ouverture. Deux paires de ciseaux courbes convexes. Une
petite spatule d\'or, d\'argent ou d\'acier légèrement courbée,
pour relever la cornée. Une autre petite aiguille pointue
et tranchante des deux cotés, pour ouvrir la membrane qui
recouvre antérieurement le cristalin. Une petite curette d\'or,
d\'argent ou d\'acier, pour faciliter quelquefois l\'issue du
cristalin, ou tirer les fragmens de ce corps, lorsqu\'il en est
resté dans le trou de la prunelle. Une petite pincette pour
emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter."

Verder plaatst hij den patient in eene niet te lichte kamer,
opdat de pupil niet te nauw zij; de operateur zit voor
den patient.

„Le chirurgien baisse la paupiere inférieure et prenant la

première aiguille, il la plonge dans la chambre antérieure
près de la sclerotique, évitant cependant de blesser l\'iris, et
la porte jusqu\'au-dessus de la prunelle, il la retire ensuite
doucement pour prendre l\'aiguille mousse, avec laquelle il
aggrandira l\'incision commencée, en portant cette aiguille
à droite et à gauche pour ouvrir la cornée, en forme de
croissant suivant sa rondeur. Mais comme la cornée se
trouve alors un peu lâche, le chirurgien prend des eiseaux
courbes convexes dont il introduira la branche mousse entre
cette membrane et l\'iris, et achèvera la section tant d\'un
côté que de l\'autre, afin de la porter de chaque côté un
peu au-dessus de la prunelle. On observera que la cour-
bure des ciseaux doit regarder le globe, et que par rapport
à leur courbure sur le plat, il en faut deux paires pour
s\'accommoder à la rondeur de la cornée d\'un côté et de l\'autre.

Le chirurgien prend ensuite la petite spatule avec laquelle
il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée,
et incase avec la petite aiguille pointue et tranchante la
membrane du cristalin.

Quelquefois il faut couper cette membrane circulairement,
et l\'importer en entier si elle étoit épaisse et ridée, de peur
qu\'elle ne bouche la prunelle et alors cette membrane étant
bien coupée, on peut l\'emporter avec les petites pincettes.

Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristalin,
on aura soin de porter la pétite spatule entre ce corps et
l\'iris pour détacher absolument la cataracte, et faciliter son
issue. On laisse ensuite retomber la calotte de la cornée
pour achever l\'opération.

C\'ést alors que la chirurgien a besoin de toute sa pru-
dence puisqu\'il s\'agit de tirer le voile qui cachoit la lumière.
Il faut pour cela presser doncement le globe de l\'oeil sans
le fatiguer, par là on évite la rupture de la membrane pos-
térieure du cristalin qui sert de digue, et qui empêche la
sortie de l\'humeur vitrée, on voit avec plaisir la prunelle
s\'élargir peu à peu, et le cristalin ayant une fois présenté
son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure et
de là sur la joue. Alors la prunelle paroit claire, le nuage
qui couvroit l\'oeil est dissipé; et le malade auparavant plongé
dans les ténèbres revoit le jour avee autant d\'étonnement
que de satisfaction; on rétablit la prunelle qui se dérange
quelquefois par la sortie du cristalin, surtout lorsqu\'il est
dur et solide, et d\'un gros volume."

Nadat vooraf lensresten met eene kleine curette verwijderd
zijn, wordt de patient in eene donkere kamer gebracht. Als
voordeelen dezer operatie deed Daviel uitkomen, dat hierbij
de cataract niet hard behoeft te zijn, dat zij niet in de pupil
terugkomt en dat er geen vreemd ligcliaam in het glas-
vocht blijft.

Nog in hetzelfde jaar waarin Daviel zijne resultaten mede-
deelde, publiceerde G. la Faije ¹) eene vereenvoudigde
methode, hij gebruikte slechts één instrument, een lang,
smal, eenigzins gekromd mes, om de corneasnede te maken.

Nu volgde bijna telken jare eene wijziging, en ieder oog-

arts, die de cataract zou opereeren, begon met zijn eigen
mes uit te vinden.

In de eerste hollandsche verhandeling, 10 jaar later, omtrent
de extractie der lens, door Gr. ten Haaff, vinden wij een
allezins bruikbaar mes afgebeeld en de methode met lapsnede
naar beneden is er zeer goed in beschreven.

Onnoemelijk is het aantal wijzigingen, die men in de
operatie der cataract door lapsnede heeft aangeraden en het
aantal messen is legio.

Als rariteit vermelden wij hier de zoogenaamde oogsnep-
pers van Guerin (1790), Eckholt, van Wij (1792), Dumont,
en Bequet (1793). In Groningen vond dit instrument eeni-
gen tijd toepassing, met betrekkelijk gunstig gevolg, zoo zelfs,
dat Prof. Jansenhieromtrent schreef: „het voldoet, mijns
„inziens, zelfs in de hand van hem, die niet zoo veelvuldig
„in de gelegenheid is tot het doen van oogoperatiën, zekerder
„en beter aan zijne bestemming, dan het beste uit de legio
„van staarmessen in de hand van den welgeoefende."

Tot de beste methode mag de Beersche gerekend worden,
wiens mes ook het meest algemeen in gebruik was, en nog
gebruikt wordt.

P. Jaeger was de eerste die algemeen aanbeval om de
lapsnede naar boven te maken, waaraan vele voordeelen

i8

verbonden zijn, dat namelijk het onderste deel der cornea
regelmatiger gewelfd en doorzichtiger blijft, en dat prolapsus
van de iris of glasvocht niet zoo gemakkelijk zouden intre-
den. Het voornaamste bezwaar er tegen is, dat de operatie
veel moeielijker wordt.

De lapextractie wordt op de volgende wijze verricht. Het
Beer\'sche mes wordt op de helft der cornea, i m. m. van
den rand, ingestoken, met de sneevlakte naar boven of beneden
al naar gelang de lap naar boven of beneden zal gemaakt
worden. Het mes wordt nu parallel aan de iris doorgestoken
en de contrapunctie gemaakt, diametraal aan het punt van
ingang. Door verder voortschuiven van het mes naar de
mediaanlijn heen wordt de snede voleindigd, zoodat zij
overal paralel \'aan den cornearand verloopt.

Vervolgens wordt de kapsel gekliefd en de lens op de
volgende wijze naar buiten gebracht: eene zachte drukking
wordt met den vinger op dat deel van het oog uitgeoefend,
waar de cornea niet doorsneden is, hetgeen eene kanteling
der lens tengevolge heeft en waardoor de lens zich, door de
pupil heen, een weg kan banen. Is enkele druk niet vol-
doende , dan kan geringe tegendruk noodig zijn om de lens te
doen kantelen. Is de lens uit het oog verwijderd, dan repo-
neert men de iris door zacht te wrijven met het ooglid, tevens
kan men door drukking lensresten naar buiten brengen, welke
laatsten men echter ook soms met den lepel moet uitscheppen.
Tegenwoordig wordt door Hasner *) punctie van het glasvocht

aanbevolen. Een der meest veelvuldige oorzaken van minder
gunstigen afloop was de uitzakking van de iris. Het lag
dus voor de hand aan de operatie iridectomie te verbinden.
Sommige operateurs volvoerden dit bij de operatie. Mooren *)
heeft lang consequent volgehouden, eenigen tijd, b. v. één
maand, vóór de operatie, de iridectomie te doen, omdat deze
bij de ruime lapwond een niet onbelangrijk ingrijpen is,
en aanleiding geeft tot te groote iridectomiën en verlies
van glasvocht. De resultaten waren hierbij stellig gunstiger,
maar toch bekwam men een aantal gevallen, waarbij de lap
verstierf en panophthalmitis volgde.

Jacobson ^J) publiceerde eene methode die daarin bestond,
dat de snede niet meer in de cornea maar in den limbus con-
iunctivae gelegd werd, waarmede dan tevens ruime iridectomie
gepaard ging. Hij deed deze operatie altijd in diepe chloro-
formnarcose. Aanvankelijk had hij eene reeks van gevallen,
allen met gunstig gevolg. Latere ervaring deed echter blijken
dat het geheim, om het gevaar voor lapversterving en pan-
ophthalmitis te voorkomen, niet te vinden is in het verleggen
van de snede in de sclerotica.

Von Graefe,³) ernstig bedacht op middelen om de gevaren

ao

der cataract-operatie te verminderen, toetste reeds in 1855
de waarde eener lineaire wond, ter vervanging van de lap-
snede. Hij kwam echter aanvankelijk tot het resultaat, dat
deze alleen voor weeke en opgezwollen cataracten van toe-
passing kan zijn. Op de vraag: „Welche Staare lassen sich
durch einen linearen Schnitt von 2¹/_i"\' höchstens 3\'" leicht
und ohne die geringste Belästigung des Auges entfernen?"
antwoordt hij: geene met normale lensconsistentie, geene
onrijpe cataracten, geene met verharde kern; daarentegen
wel die waar de lensverweeking van kapsel tot kern bestaat
„und das ganze Linsensystem in einer breiige, nachgiebige
Masse verwandelt ist," uitgezonderd bij kinderen van 6—xo
jaar waar discissio per corneam steeds de voorkeur verdient,
wegens het geringe gevaar en de spoedige resorptie. Bij
traumatische cataracten achtte hij ze veelal geindiceerd.
„Resumiren wir die Indicationen der linear Extraction, so
ergiebt sich, dass das Verfahren allerdings eine beschränkte
Anwendung hat: nämlich nur für weiche Staare, besonders
für den Corticalstaar jugendlicher Individuen passt. Ausser-
dem liegt in demselben ein unübertreffliches Hülfsmittel
um die nach Traumen oder Operationen geblähte Linse ,
wenn sie dem Auge Gefahr bringt, aus demselben zu ent-
fernen."

Zijne hier bedoelde lineaire methode bestond in het maken
van eene 2¹/₂\'" groote wond met de Jägersche lans, dan
het klieven van de kapsel met cystotoom en het uitdrukken
der lensmassa door tegendruk met lepel van Daviel. Hij
drukt er vooral op om bij het terug blijven van lensresten, die

niet gemakkelijk te verwijderen zijn , niet dieper in te grijpen
maar deze aan resorptie over te laten.

In 1859 beveelt v. Graefe ^J) aan, met deze lineaire
extractie iridectomie te verbinden. Hij strekt ze dan ook
uit tot weeke cataracten met harde kern en vindt er indi-
catie toe, waar lapextractie weinig hoop op genezing geeft:
bij marastische individuen met atrophische huid, hooggra-
dige arterio-sclerose, verouderden bronchialcatarrh , asthma
en blaasziek ten. Als meer bepaalde indicatie noemt hij het
aanwezig zijn van synechiae posteriores, traumatische cata-
racten met iritis, of traumatische waar een vreemd ligchaam
nog in de lens aanwezig is.

Eene poging van v. Graefe\'s assistent Schuft-Waldau ^J)
om de lineair extractie ook toe te passen tot verwijdering
van harde \'cataracten, en deze alsdan met een lepel met
opstaande randen te extraheeren, mislukte. Von Graefe oppo-
neerde zich hiertegen op grond van „Quetschung des Wund-
canales." Zij werd spoedig geheel verlaten.

In Engeland werd vooral door Critchett ¹) en Bowmann
dit denkbeeld weder opgevat en met betere instrumenten ten
uitvoer gelegd. Met eene sterk gebogen, zeer breede lans werd
eene veel grootere lineaire wond gemaakt. Na eene buitenge-

1  De l\'extraction de la cataracte au moyen de la curette. Annales
d\'oculistique. T. LU. Pag. 115. 1804.

woon breede iridectomie door 2 & 3 knippen, werd de
kapsel gekliefd en daarna de lens met lepels van verschil-
lenden vorm verwijderd. Het best voldeed een van Bow-
mann, op het vlak licht gebogen, in de buigholte dwars
geribd en geheel zonder opstaande randen. Hij noemde
deze instrumenten „vectis." Zij vormden een hellend vlak,
waar langs- de lens naar buiten zoude glijden, terwijl de
achterste wondrand terug werd gedrukt. De eigenlijke
tractie was hierbij slechts een ondergeschikt moment. Hunne
resultaten waren betrekkelijk gunstig. Het aantal gevallen
van panophthalmitis was geringer, maar somtijds ontstond
er intraoculaire bloeding. Ten gevolge van iritis en na-
blijven van lensresten was dikwijls eene naoperatie noodig.
v. Graefe deed deze operatie 1x8 maal. Van de oogen gingen
7 geheel en 4 bijna geheel verloren. De resultaten in het
Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders waren intusscnen
gunstiger.

Terecht was v. Graefe ook met deze Engelsche vectis me-
thode niet voldaan; maar hij erkende de waarde van de vervan-
ging der lapsnede door eene lineaire wond. Zijn uitstekend
waarnemingstalent, zijn groot materieel, en zijne hooge liefde
voor deze zaak deden hem eene reeks van proeven door-
loopen, die ten slotte tot uitstekend resultaat hebben
geleid.

v. Graefe\'s lineaire cataractoperatie is thans de algemeen
gebruikelijke methode; maar zij is in geene deele wat als

zoodanig door hem in 1865 ^J) werd beschreven. Aanvan-
kelijk hechtende aan de goede resultaten van Jacobson\'s
scleraalwond, wilde hij de lineaire richting met de ligging
in de sclerotica verbinden. Met een zeer smal jmesje maakt
hij punctie en contrapunctie peripherisch tot 1"\' van den
rand der cornea af. Hij hecht er groot gewicht aan dat
de snede volkomen lineair zij en dus samenvalle met
eene groote cirkellijn van den oogbol. De laphoogte wordt
daarbij mathematisch tot oneindig kleine hoogte terugge-
bracht , en uitgedrukt door formule H =: li sin. u , dat is,
„die Lappenhöhe ist sowohl der Höhe des Schnittganges als
dem Sinus der Schrägheit direct proportional." Na breede
iridectomie en ruime kapselklieving verwijderde hij dan de
lens door tractie met eigenaardig gebogene haken.

Over de waarde van deze lineaire methode tegenover de
extractie na lap-snede ontstond een belangrijke, heftige strijd
tusschen A. von Graefe en J. Ritter von Hasner, waarbij
de laatste als krachtig verdediger van de oude methode van
extractie optreedt, en de iridectomie verwerpt als „eine
blutige Erweiterung des Sehloches, welche die Function der
Iris dauernd beeinträchtigt."

De wrijving van gedachten door dezen strijd ontstaan,
waaraan de geheele oogheelkundige wereld met warmte
deelnam, maar meer nog eene krachtig voortgezette weten-

schappelijke proefneming van v. Graefe leidde tot het allengs
verbeteren der methode. Van de waarde van de scleroti-
cale wond kwam v. Graefe geheel terug, zoodat spoedig
de wond minder peripherisch werd. Ook treedt allengs het
overdreven gewicht van de mathematisch kleinste laphoogte
meer op den achtergrond. De hoofdzaken zijn nu: dat de
wond voldoende ruim zij, niet te peripherisch, weinig lap-
vormig, dat de iridectomie aan de peripherie breed zij, dat
iris-inklemming vooral voorkomen worde, dat de lens zoo
volledig mogelijk verwijderd worde, zonder met tractie-in-
strumenten binnen het oog in te gaan.

Behalve Hasner hebben wel alle oogheelkundigen zich het
verdienstelijke werken van v. Graefe ten nutte gemaakt, en
thans wordt cataract bijna niet anders dan volgens de v. Graefe-
sche methode geopereerd.

Toch kan het niet bevreemden, dat iedere school daarbij
zijne kleine wijzigingen aanwendt. Een slaafsch onveranderd
navolgen is bijna onmogelijk: de hand van den operateur,
zijne omgeving, zijne hulpmiddelen, ja ook zijn operateurs-
genie nopen hem de voor hem meest vQordeelige handgrepen
te volgen. De myopische operateur, om een voorbeeld te
noemen, die zijn oog dicht bij den lijder wenscht te brengen
en hij die, zwak van ligchaam, spoedig vermoeid wordt, geven
beiden er de voorkeur aan in zittende houding te opereeren;
de emmetropische en normaal gebouwde chirurg daarentegen
wenscht te staan, en partij te trekken van het voordeel, ge-
k

makkelijker in alle richtingen zijne handen te bewegen. Wij
achten het niet van belang ontbloot mede te deelen hoe wij
aan het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders zagen ope-
reeren en de statistische resultaten voor deze wijze van ope-
reeren bij een te brengen. Bij deze statistiek moeten wij
opmerken, dat zij loopt over de 6 jaren 1866—1871. Ook
hier heeft zich allengs de methode meer tot volkomenheid
ontwikkeld, zoo dat de laatste gevallen veel gunstiger uit-
slag opleveren dan de vroegeren.

Behalve de hier medegedeelde gevallen hadden wij,
als assistent bij de privaatpraktijk alhier, gelegenheid nog
een groot aantal bij te wonen. In het algemeen kunnen
wij zeggen dat de resultaten overeenstemmen met die aan
het Gasthuis. Onze mededeelingen berusten intusschen uit-
sluitend op de aan \'de kostelooze kliniek verkregen resultaten.

"Wij beginnen medetedeelen de uitvoerige beschrijving der
operatie met opmerkingen omtrent hare verschillende phasen,
zooals wij daarop cloor Dr. Snellen op zijn operatieven cursus
herhaaldelijk werden gewezen.

Bij de operatie ligt de patiënt, met het oog dat geope-
reerd zal worden naar de zijde van het licht. Bij operatie
van het rechter oog staat de operateur aan het hoofdeinde
van den lijder. Bij operatie van het linker oog zit hij aan
de linkerzijde van den patiënt op den rand van het bed.

De hoo rnvlieswond. Terwijl de oogleden met een
blepharospaath uitéén gehouden worden, wordt de conjunctiva

bulbi aan de onderzijde, zoo dicht mogelijk bij de cornea, met
een breed bevestigingspincet, dat van sluiting voorzien is.
gevat. De bulbus wordt zachtkens naar beneden gedraaid. Van
het hoogste gewicht is, dat gedurende het geheele verloop dei-
operatie nauwkeurig acht worde gegeven dat met dit pincet
nimmer bovenmatig worde gedrukt. Met de rechterhand
wordt nu het smalle mesje van v. Graefe aan de buiten
bovenzijde aan den rand der cornea ingestoken, juist op den
grens, waar de sclerotica begint. De sneevlakte van het mes
is een weinig naar voren gekeerd. De richting van het mes
is niet naar de plaats, waar men de contrapunctie wenscht,
maar meer in de richting naar het midden van het pupil-
vlak. De diepte, waarop nu het mes in de oogkamer indringt,
bepaalt absoluut de grootte van de wond, want men draagt
zorg, het mes in geen geval terugtetrekken. Thans wordt
de punt van het mes naar boven gericht, en de contrapunctie
aangebracht aan de boven binnenzijde der cornea, ook weder
juist aan den grens van de sclerotica. Deze draaiing van
het mes heeft eene geringe kneuzing aan de buitenwond-
hoek ten gevolge; v. Graefe beval niettemin die draaiing aan,
op grond dat de binnenwond hierdoor iets vergroot wordt.
Dit voordeel is stellig betrekkelijk gering, maar een meer
afdoende reden is, het mes in de vrije oogkamerruimte inte-
brengen om daardoor zonder belemmering, de grootte der
wond te kunnen bepalen. Thans wordt door lange zaag-
sneden de snede getermineerd. Hierbij wordt allengs de
snede van het mes een weinig naar achteren gedraaid. Deze
wending, die juist tegenovergesteld is aan de voorschriften van

v. Graefe, beoogt de volgende voordeelen: de sneevlakte wordt
breeder en de uitwendige wond komt onder de conjunctiva,
zonder dat de binnenwond te zeer peripherisch behoeft te zijn.

Met langzame sneden wordt een conjunctivalap gevormd,
waarvan de hoogte minstens de helft der breedte behoort
te bedragen.

De vereischte grootte der hoornvlieswond is afhankelijk
van de grootte der lens; voor groote harde lensen moet ze
minstens bedragen een derde gedeelte van den omtrek der
cornea. De wond is niet zuiver lineair, maar vormt een
korten lap. De binnenwond zij nergens te peripherisch, om
gevaar voor ciliairbloeding te vermijden.

Mocht onverhoopt, door operatieve fout, de wond kleiner
uitvallen dan men begeert, dan wordt deze dadelijk door
een scherpsnijdend instrument aan een der uiteinden ver-
lengd. Bijzondere aanbeveeling verdient hier het gebogen
mesje, zooals het door Taylor is aangegeven en doorWeiss
wordt vervaardigd.

Het mes moet zoo smal en zoo dun zijn, als zulks
met de vereischte stevigheid is overeen te brengen. Van
af de punt moet het mes eene gelijkmatige breedte en dikte
behouden. De door Weiss vervaardigde messen voldoen
geheel aan deze eischen. In Amerika zijn onlangs aanbe-
volen dergelijke messen, waarvan het vlak, op de wijze van
scheermessen, holgeslepen is. De scherpte wordt hierdoor
wel bevorderd, doch uit den aard der zaak wordt hierdoor
de rug dikker en veroorzaakt deze meerdere kneuzing van
den wondhoek bij de draaiing van het mes.

De iridectomie. Terwijl de assistent het bevestigings-
pincet overneemt, vat de operateur, nadat hij het conjunc-
tivalapje over de cornea heeft gelegd, de meestal prolabeerende
iris met een klein recht irispincet in radiaire richting, dat
is, zoodat de eene branche aan den rand en de andere aan
de peripherie van de iris aandrukt. Zonder de iris veel
naar buiten te trekken, wordt deze met eene rechte schaar
in tangentiale richting, met twee of drie knippen afgeknipt.
Deze wijze van knippen beoogt de iridectomie aan de peri-
pherie zoo breed mogelijk en nabij den pupilrand betrekkelijk
smal te maken. Hierdoor verkrijgt men de ware sleutelgat-
vorm. Alvorens verder te gaan wordt onmiddelijk de iris
volledig gereponeerd door zachte drukking met v. Graefe\'s
guttapercha-lepel of eenig ander rond instrument. Door deze
wijze van handelen met zorg na te komen, wordt prolapsus
iridis en synechia anterior aan de wondhoeken geheel voor-
komen. In de laatste 2 jaren behoort aan de kliniek van het
Nederlandsch Gasthuis voor ooglijders deze voor het gene-
zingsproces schadelijke complicatie tot de hoogste zeldzaamhe-
den. De prolapsus iridis wordt terecht gevreesd, omdat zij ver-
trekking geeft van de pupil naar boven, onregelmatige kromming
van de cornea en neiging tot secundaire ontsteking en glauccma.

De kapse 1 k 1 ievi 11 g. Terwijl de operateur het beves-
tigingspincet weder in zijne linkerhand overneemt, brengt hij
een fijn bijlvormig cystotoom aan den onderrand der pupil
en klieft de kapsel langs de eene helft van den pupilrand. Daarna
op nieuw ingaande, verlengt hij deze snede langs de andere
helft van den pupilrand. Het dusgevormde kapsellapje wordt

daarna door eene kleine dwarse insnijding geheel losgemaakt.
Van het grootste belang is nauwkeurig toe te zien, dat met
de kapselklieving de lens niet verschoven worde. Mocht,
wat bij verouderde harde cataracten lichtelijk het geval is,
de lens naar boven verplaatst zijn, dan wordt hij met de
cystotoom voorzichtig gereponeerd. Met den cystotoom wordt
eene kleine draaiing van de lens om hare as bewerkstelligd,
ten einde men zich van de bewegelijkheid overtuige. Om
deze subtiele bewerking met de vereischte nauwkeurigheid
gade te slaan, wapent de operateur zich voor deze phase
der operatie met eene vergrootende bril.

Sommige operateurs *) hebben als regel aanbevolen de lens
met kapsel te verwijderen. Bij verouderde cataracten, waar de
kapsel met de lens vergroeid is, geschiedt zulks ook hier. In
de overige gevallen wordt, uit vrees voor verlies van glasvocht,
bij voorkeur de „teller förmige \'Grube" intact gelaten.

Het uittreden d e r 1 e n s. De bulbus blijft met het pincet
bevestigd, maar vooral zoo dat hierdoor niet de minste
drukking wordt uitgeoefend. Met v. Graefe\'s guttapercha-
lepel wordt aan de onderzijde der cornea eene drukking
van voren naar achteren uitgeoefend, om de lens te doen
kantelen. Door eene lichte drukkende beweging naar boven
treedt de lens langzaam naar buiten. Het bevestigingspincet
wordt dan losgemaakt en de ooglidhouder verwijderd. Even-
tueel nagebleven lensresten worden door eene lichte drukking

op het onderooglid met tegendrukking op het bovenooglid
voorzichtig uitgedreven. Bij neiging tot prolapsus iridis
wordt de iris telkens onmiddelijk met zorg gereponeerd.

Wanneer de lens zich niet gemakkelijk in den wondrand
instelt, kan dit worden bevorderd door het naar beneden
drukken van den onderste wondrand door middel van den lepel
van Daviel. Komt er onverhoopt glasvocht, vóór het uittreden
der lens, dan wordt de lens dadelijk met een scherpen haak
aan de achterzijde gevat en door tractie naar buiten gebracht.
Vooral bij verweeking van glasvocht is alsdan het gebruik
van den haak overmijdelijk.

Het reinigen van de wond. Is de operatie schijn-
baar geheel geeindigd, zoo volgt nog deze phase, meer tijd-
roovend, en even zorgeischend en gewichtig als alle geza-
menlijke vroegere handgrepen. Men zal wel doen, den lijder
hiervan vooraf te verwittigen. Men overtuigt zich dat de iris
geheel vrij ligt en dat de pupilhoeken hunne oorspronke-
lijke plaats innemen. Met het kromme pincetje wordt over
het conjunctivalapje gewreven, met het doel dit vlak te leg-
gen en eventueel daaronder liggende lens- of kapseldeelen
en coagula te verwijderen. Somtijds, wanneer de vorm van
het conjunctivalapje niet onberispelijk is, en vooral wanneer
onverhoopt glasvocht is uitgetreden, heeft het conjunctiva-
lapje geene neiging volkomen aansluitend te liggen. In die
gevallen heeft Snellen thans, sedert 2 jaren, eene hechting
aangewend, door met eene zeer fijne naald en draad de
conjunctivawond te vereenigen. Zoodanige naad bevordert zeer
de spoedige genezing en hij veroorlooft, eenmaal aangelegd,

met meer driestheid de wond te zuiveren en de iris te reponeeren.
Deze hechting ontneemt aan eene ongunstig verloopen operatie
alle dreigend gevaar. Wanneer de conjunctivalap, zooals
in den regel het geval is, geheel aanligt, is de hechting
natuurlijk overbodig.

Het drukverband. Het gesloten oog wordt meteen
fijn linnen lapje bedekt. De ruimte tusschen wenkbrauw en
neus, wordt met kleine dotjes watten zorgvuldig aangevuld.
Met eeu windsel van het allerfijnste flanel, ter breedte van
2 c. m. en ter lengte van ongeveer 4¹/₂ meter, wordt een
monoculus met zorg aangelegd.

De nabehandeling. Patiënt blijft 24 uren in liggende
houding. Daarna kan bij verkiezing het bed worden ver-
laten, 24 uur na de operatie wordt het verband ververscht
en sulf. atropini ingedroppeld.*) De atropine indroppeling
wordt zoo dikwijls herhaalt, tot de pupil volledig wijd blijft.
Het verband blijft in den regel 6 dagen liggen. Na twee
a drie weken kan de patiënt worden ontslagen.

Indien het gezichtsvermogen voldoende is, wordt twee a

1  De atropiue-indrnppeling, wordt zoolang de wond nog niet ge-
sloten is, eenigzins spaarzaam toegepast met het oog op de volgende
mededeeling van A. H. Kuyper (Onderzoekingen betrekkelijk de kunst-
matige verwijding van den oogappel. 1859. Pag. 3: „Werd eene hoogst
„verdunde oplossing van sulphas atropini onmiddelijk in de voorste
„oogkamer gespoten, door eene nabij den rand der cornea gemaakte
„opening, dan kwam evenzeer de verwijding der pupil tot stand. Eene
„sterke oplossing bracht daarentegen ontsteking der iris teweeg, zoo-
„als v. Graefe reeds gevonden had."

drie weken na de operatie de refractie bepaald, en de ver-
eis\'chte brillen voorgeschreven. De cornea blijkt in dfin
regel in de richting der wond een weinig afgeplat, zoodat
zich astigmatisme ontwikkeld heeft, met het maximum
van breking in de horizontale richting. Bij oorsprokelijk
emmetropische oogen is de gemiddelde refractie H 1/31 O
Ash i/xo a 1/15. In de eerste maanden na de operatie
verandert intusschen de refractie niet zelden, zoodat men
wel doet, als regel, na drie maanden de brillen op nieuw
te bepalen.

Wanneer onverhoopt ettering van de wond of neiging tot
panophthalmitis zich vertoont, heeft Snellen reeds sedert
vele jaren eene eigene wijze van behandeling toegepast.
Terwijl v. Graefe en vele anderen calomel en bloedonttrek-
kingen voorschrijven, geeft hij inwendig chinine en wijn,
aanwending van snoerverband, en, wat hij de hoofdzaak
acht, onmiddelijk beweging in de vrije lucht. Wanneer het
minste verschijnsel van wondettering zich voordoet, veelal den
eersten dag na de operatie, moet de patiënt van het bed
opstaan en in den tuin rondwandelen.

Hij voelt zich in den regel onwel en spoedig vermoeid.
Het loopen wordt dan naar eisch met liggen afgewisseld.

De beweging en vermoeienis bevordert de circulatie en
absorptie: langs dezen weg hebben wij bij zeer dreigende
gevallen volkomen herstel zien verkrijgen.

De statistiek van de door ons nagegane 209 gevallen
geeft ons de volgende resultaten:

Van de 209 in de jaren 1866—-1871 geopereerden gevallen,
geschiedde de operatie bij 81 mannen en bij 128 vrouwen.

De operatie geschiedde op 95 rechter en op 114 linkeroogen.

Ten opzichte van den leeftijd zijn de lijders verdeeld
als volgt:

Van 30 tot 40 jaren.

— 40 — 50 —

— 50 — 60 —

— 60 — 70 —

— 70 — 80 —

Van 30 tot 40 jaren,

— 40 — 50 —

— 50—60 —

— 60 — 70 —

— 70 — 80 —

Van 209 gevallen gaven 5 geheel verlies van gezichts-
vermogen, 14 een onvoldoend resultaat. In 26 gevalllen
zijn naoperaties geschiedt, veelal punctie of discissie van
nastaar.

Bij 134 oogen was de verkregen hypermetropie ongeveer
1/3Ï (emmetropische oogen), bij 25 sterker (hypermetro-
pische oogen), bij 50 zwakker (myopische oogen).

Als slotsom onzer ervaring mogen wij uitspreken dat de

hier gevolgde operatie voordeelen aanbiedt boven alle vroe-

gere methoden. Zij levert stellig meer zekerheid tegen
verlies van het oog dan de lapextractie, maar zij is ontegen-
zeggelijk moeielijker en vereischt meerdere oefening. Als
chirurgische handgreep is zij minder fraai dan de lapsnede.
De iridectomie, het verlies van de ronde pupil, levert geen
overwegend bezwaar. Wanneer geen bril wordt gebruikt,
is wel de ronde kleine pupil als stenopaelsch apparaat van

onberekenbaar nut, maar, bij gebruik van hetreduceerende

é

glas staat de naar boven gemaakte kunstmatige pupil aan
het gezichtsvermogen niet noemenswaard in den weg.

Lineairextractie met lans is gemakkelijker en geeft spoe-
diger genezing; zij blijft in daarvoor geschikte gevallen aan
te bevelen.^J) Wij beperken de bovenbeschrevene methode tot
extractie van harde senile cataracten, maar zij heeft daar
de voorkeur boven elke andere operatie en zij is eene stellig
niet genoeg te waardeeren bijdrage tot de onmetelijke ver-
diensten van A. von Grraefe op klinisch oogheelkundig
gebied.

STATISTISCH OVERZICHT

DER

OPERATIËN VAN SENILE CATARACT

VOLGENS VON GRAEFE\'S METHODE

aan het nederlandsch gasthuis voor ooglijders

VAN

1866-1871.

1) De nummers, die van het teeken * zijn voorzien, zijn niet. door Dr. Snellen zeiven geopereerd.

Verder verloop.

Geringe nastaar.

Geringe nastaar.

Geringe nastaar peripherisch.
Binnenzijde lichte Synechien.

Buitenzijde lichte prolapsus iridis.

ypopyon.

Naoperatie.

Aanmerkingen.

In 1867. 15/70.

g

o
O

Synechiae
posteriores.

Operatie.

Blijft peripherie met kapsel onderin
de pupil.

Lens door drukking naar buiten ge-
bracht. Peripherie met lepel verwijderd.

Iris voor het mes.

Lens in zijn geheel met haak naai"
buiten gebracht.

Lens disloceert, gereponeerd en met haak
naar buiten gebracht, waarbij glasvocht-

Peripherie met lepel naar buiten ge-
bracht.

Normale operatie.

Kern met haak naar buiten gebracht.
Resten met lepel van Daviel. Blijft
kapsel onder in het pupilvlak.

Lens verschuift, met haakje gerepo-
neerd en naar buiten gebracht Blijft
aan de bovenzijde een weinig kapsel.

Lens uitgedrukt. Geen tractie in-
strumenten gebruikt.

Lens komt gemakkelijk.

Lens met haak naar buiten gebracht.

Normale operatie.

Normale operatie.

Kern met haak naar buiten gebracht.
Peripherie door drukking en lepel.

Lens door drukking naar buiten ge-
bracht. Blijft verduisterde kapsel.

Na iridectomie bloed in pupilvlak.
Lens geheel zamenhangend. Bloed door
drukking verwijderd.

Naoperatie.

Punctie van na-
staar.

Aanmerkingen.

4-1

Kern komt door drukking. Taaie
peripherie met lepel verwijderd. Wond
ligt goed aan.

Kern met haak naar buiten gebracht)
doorschijnende peripherie met lepel.

Lens met scherpe haak naar buiten
gebracht. Stuk peripherie na veel moeite
met lepel verwijderd. Cornea collabeert-

Cornea collabeert sterk. Lens dooï
drukking en verder met scherpe haak
naar buiten gebracht. Lensresten met
lepel verwijderd.

Kern met scherpe haak naar buiten
gebracht. Peripherie met lepel verwij derd.

Kern met haak naar buiten gebracht-
Door knijpen van patiënt komt glaS\'
vocht.

Bij kapselklieven clisloceert de lens>
stelt zich dwars voor de wond. Wond
met schaar verwijd, met lepel van Bo^\'J
mann lens met veel moeite naar buiten _?
gebracht. Een weinig glasvocht.

Kern met scherpe haak naar buiten >
gebracht. Peripherie door drukking, s

Een weinig glasvocht verlies.

Lens komt door drukking met caout-;
chouc lepel. Een weinig glasvocht.

Lens komt niet na drukking met
caoutchouclepel, met scherpe haak
naar buiten gebracht.

Lens door drukking met caoutchouc
lepel naar buiten gebracht.

Lens komt niet door drukking met
lepel. Met scherpe haak naar buiten
gebracht. Een weinig glasvocht.

Verder verloop.

Den volgenden dag mucipara,
v ^^{0sis en} pupilvlak met pus ge-
_t Cornea bleef 6 dagen helder,
^en T -j- 2 en Panophthalmie.

tj. volgende dag iets diffuus-

w⁶^ >. daarna ettering van de
Qd uitgaande. Hypopyon.

Naoperatie.

naar beneden.

Punctie van na-
staar.

Cataracta
superstes.

s cr

^"S tr

■^S\'S O
2 o

5-8 S\'

Pj

cd <j

O p

S P

3 ö

ü. p

C

£ p

Oq

<T>

___ __J=

4-7

Verder verloop.

16/200 1/4I

trjP^eri volgenden dag vrij sterke
i^y Afscheiding, 3 dagen later
^ls> vaten in de iris.

Iritis.

Punctie van na-
staar.

Iridectomie naar
beneden. Weinig
glasvocht.

Prolapsus iridis
afgeknipt.

Jaar.

1868

1869

Operatie.

4-9

Verder verloop.

Ge \'

)H ruige prolapsus iridis buitenzijde.

Q .

)ü ^ennge prolapsus iridis binnenzijde.

^roIaPsus iridis.

^Iritls- Vlokje in pupilvlak

nastaar.

tis.

! ^einig lensresten.

^pilPilvlak^{deu da}& reinig bloed in
Zeer geringe iritis.

Naoperatie.

Aanmerkingen.

Kleine Cornea.
Kleine Cornea.

Jaar.

1869

Operatie.

Lens komt in zijn geheel.

Lens komt door drukking.

Lens met scherpe haak naar buite¹]
gebracht.

Lens verschuift bij het kapselklieveity
Met scherpe haak naar buiten gebracht
Glasvocht.

Lens komt voor een deel bij drukkii¹»
met caoutchouc lepel. Glasvocht. Ve^f\'
dikte kapsel met lensperipherie tre>
zich naar beneden terug. Met pin^CÊ
aangevat, scheurt deze af. Blijft
en kapsel achter de iris.

Normale operatie.

Normale operatie.

Operatie naar beneden wegens di^eï"-^v
liggend oog en sterk naar boven z^ieI1\'j
Lens komt door Schlittenmanoeuvre- ^:

Operatie naar beneden, wegens dj^eP_|
liggend oog en sterk naar boven
Glasvocht verlies.

Operatie naar beneden. Normale operate

Lens verschuift bij het kapselkliev⁰\'\'

Chloroformnarcose. Lens versch^⁵\',
naar boven bij kapselklieven. Pat^
braakt. Lens komt door drukking ¹¹¹ L
guttaperchalepel.

Zonder bevestiging snede en irid^elj\'
tomie gemaakt. Bevestiging bij kaps®
klieven. Lens door drukking met
leden naar buiten gebracht.

Verder verlooo.

Na 2 dagen pupil nauw, bo-
venzijde pupilvlak troebel, ettering
^Van de wondranden uitgaande. Na
4 dagen veel pus in pupilvlak.
Atrophia bulbi.

Prolapsus iridis.

^ Bloed in de voorste oogkamer.
^a 2 dagen geresorbeerd.

■Prolapsus iridis.

dag iritis purulenta.
* ^resia pupillae.

loed i_n de voorste oogkamer.
§^e iritis.

fringe

Naoperatie.

Prolapsus iridis
afgeknipt.

Prolapsus afge-
knipt.

Na 4 weken iride>
tomie. Later nog
2 iridectomiën

Iridectomie. Wond
gemaakt met bree-
delans, kapsel met
haakje gekliefd.

Verder verloop.

I0/200

8/50

I0/50
I5/70

*5l3°
15/70

10/20
20/100

20/100
20/200

20/200

16/70
2/200

20/30

54

Operatie.

Lens zet zich moeielijk in. Periphe-
rie gemakkelijk door drukking. Een
weinig glasvocht.

Veel conjunctival bloeding. Lens
komt gemakkelijk.

Iris tweemaal aangevat en afgeknipt-,
Lens komt door drukking.

Lens komt gemakkelijk door druk-
king.

Na iridectomie komt glasvocht. Lens
met haak naar buiten gebracht. Lichte
collapsus bulbi.

Lens komt langzaam geheel zamen-
hangend.

Lens verschuift bij kapselklieving-
Een weinig bloed in pupilvlak.

Na iridectomie een weinig bloed in
de voorste oogkamer.

Cornea collaöeert.

Cornea collabeert. Lens groot.

Lens zet zich moeielijk in.

Normale operatie.

Lens verschuift bij het kapselklieven-
Met scherpe haak naar buiten g^e"
bracht. Glasvocht. Blijven lensresten
in pupilvlak.

Blijft een weinig kapsel aan de
binnenzijde.

Kleine lens. Normale operatie.

Verder verloop.

Conjunctivitus mucipara.

Volgenden dag geringe troebel-
^üeid aan de bovenzijde der cornea,
^Ua 3 dagen verdwenen.

kleine prolapsus iridis binnen-
J¹ buitenzijde. Na operatie waren
^aPilhoeken volkomen vrij.

n ^lein vlokie boven in pupilvlak.
^enzijde pupilhoek niet geheel

2 dagen iritis. welke na 3
gen bijna geheel verdwenen was.

_ri 2 dagen lichte troebelheid
j_r-^r. cornea, 3 dagen na operatie
1 ^ls purnlenta, welke na 2 dagen
hp!?i was, pupil na 3 dagen ge-
^a helder.

Naoperatie.

Punctie van
nastaar.

.Des middags na operatie veel
Pijn inde ledematen. Patiënt de-
oreert. Na 2 dagen cornea iets
koebel, volgenden dag pus in pu-
Püvlak, cornea meer geinfiltreerd.
° dagen na operatie chemosis. 2
^dagen later wond geopend, er komt
P^Us uit, na 2 dagen cornea iets
helderder. 2 dagen later chemosis
geweken, blijft pus uit de wond
^°men cornea iets helderder. In
^dezen toestand vertrok patiënt.

7/70

3/100

Iridectomie naar
beneden. Iris met

scherp haakje
aangevat. Bloe-
ding.

2/200

weinis; bloed in de voorste

°°gka:

öo

Operatie.

Extractie naar beneden. Na iridec
tomie blijft brugje van synechia staan
Met scherp haakje gevat en afgeknipt
Een conjunctiva-naadje aangelegd.

Extractie naar beneden. Twee con-
junctiva-naadjes. Blijft een weinig kap-
sel terug.

Normale operatie. Blijft kleine kap\'
selreste. Twee conjunctivanaadjes aan
gelegd-

Weeke peripherie moeielijk te ver-
wijderen , patiënt kan niet naar beneden
zien, wordt gechloroformiseerd. Blijft
vlokje. Een conjunctiva-naadj^e

Extractie naar beneden. Patiënt ziet
krampachtig naar boven. Na het maken
der snede komt glasvocht. Zonder kap\'
selklieven lens met scherpe kaak naaf
buiten gebracht. Cornea collabeert.

Extractie naar beneden. Onderooglid
bedekt ¹/₃ der cornea. Een conjunc-
tiva-naadje aangelegd.

Blijft kapsel in pupilvlak, twee conjunc-
tiva-naadjes los aangelegd, daarna met
scherpe haak kapsel naar buiten gebracht.
Komt glasvocht. Naadjes vastgebonden.

Lens verschuift onder het kapsel-
klieven. Komt door lichte tegendruk
met lepel van Daviel. Blijft vlokje in
pupilvlak. Bij poging tot verwijderenj#»
er van glasvocht. Twee conjunctiva-
naadjes.

Normale operatie. Blijft klein vlokje
in pupilvlak.

6i

3 dagen cornea licht troebel.