OVER EEN
AANGEBOREN HARTGEBREK
MET C YANOS E.
-ocr page 2- -ocr page 3-Stoomdrukkerij van
P. YV. VAN DE WE Ij ER.
18 7 1,
NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
GEWOON HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE,
MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT
EN
VOLGENS BESLUIT VAN DE GENEESKUNDIGE FACULTEIT ,
TKK VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
TE VERDEDIGEN
op Donderdag den 29° Juni 1871, des namiddags te 5\'/2 uren,
DOOR
ETHELRID D E S S É , m. d. london.
F. R. C. S. Eng].
-ocr page 4- -ocr page 5-Jane Wren, 1) 16 jaren oud, zonder beroep, werd door
mij het eerst onderzocht den 30 April 1868. Zij ver-
haalde steeds in goede omstandigheden geleefd te hebben ,
wat voedsel en kleeding aangaat.
Haar vader stierf in den ouderdom van 62 jaren , haar
moeder leeft nog, is 57 jaren oud, en lijdt nu en dan
aan Itheumathismus. De patiente heeft 4 broeders en
4 zusters, allen ouder dan zij zelve, en allen gezond.
ZIEKTE
Zij beweerde steeds een blaauwe huidkleur gehad te
1) Deze patiente werd in April 18G8 opgenomen in »University
College Hospita], London" onder de behandeling van Sir William
J en n er, wiens adsistent ik toen was. Van dien tijd lu:b ik haar
voortdurend waargenomen tot aan haar dood. In September 1869
werd zij van de afdeeling van Sir W. Jenner overgebracht naar die
van Dr. Wilson Fox. Daar ik toen als adsistent t ij Dr. Fox
werkzaam was, had ik haar eenige maanden onder mijne bijzon-
dere behandeling. — Het hart van het meisje Levindt zich in de
verzameling van „University College, London."
hebben , maar was overigens gezond tot voor 5 jaren ,
toen zij voor het eerst opmerkte dat zij kortademig werd
bij het trappen klimmen. Toen begon zij ook dikwijls
last te krijgen van hoofdpijn en gezichts-verduistering,
vooral als zij eenigen tijd achtereen gestaan had. Deze
verschijnselen verdwenen weder na rustige ligging. Ter.
zelfder tijd begon zij hartkloppingen te bemerken. Over
gevoel van koude klaagde zij in dien tijd niet. Zij had
slechts éénmaal gemenstrueerd, een jaar geleden. Zij
leed nimmer aan rheumatismus , noch aan chorea. Sedert
het begin van haar lijden, had zij nu en dan lichte bloed-
spuwing , het laatst den 1 len April.
De zieke ligt in haar bed op den rug, de beenen tot
een hoek van 30 graden opgetrokken. Zij vertoont geene
verschijnselen van dyspnoea of andere benaauwdheid, heeft
een donkere huidkleur, zwart haar en donkere oogen.
Het aangezicht ziet er licht cyanotisch uit; wangen ,
neus en lippen zijn blaauwer dan de rest van het gelaat.
Het slijmvlies van lippen en tong heeft een blaauwachtige
kleur. De vingers zijn dik aan de toppen , en hebben
gebogen nagels, welke er blaauw uitzien. De teenen
zijn minder cyanotisch dan-de vingers. De aderen van
neus en wangen zijn merkbaar uitgezet; ook die van
romp en ledematen zijn sterk zichtbaar , en deze uitzet-
ting schijnt zich gelijkmatig tot de dunste adertjes uitte
strekken. De aderen der conjunctivae zijn een weinig
varikeus uitgezet. Het aangezicht, de armen en het
overige lichaam zijn goed gevoed. De borstklieren zijn
slecht ontwikkeld , de areolae der tepels zien blaauw-
achtig. De patiente heeft een apathische van tijd tot tijd
meer pijnlijke gelaatsuitdrukking. Nu en dan hoest zij
en brengt een mucopurulent, licht gej igmenteerd sputum
op. Het borstbeen puilt, ter hoogte van het tweede en
derde ribkraakbeen een weing uit. Bij de ademhaling
zet zich de rechterzijde meer uit dan de linker. De
wervelkolom is een weinig meer links gekromd.
Percussie: Rechts van voren normaal, links doffer
dan normaal, rechts van achteren normaal, links langs
het geheele schouderblad een goede toon , maar naar
buiten daarvan is de toon te dof.
Auscultatie: Het ademhalingsgeluid , voor zoo ver het
niet door sterke hartgeruischen onhoorbaar is, normaal.
Hart: De punt ligt een weinig naar buiten van cle
tepel. De grens der hartdemping ligt rechts een weinig
naar buiten van het sternum ter hoogte van de derde
rib. De bovenste grens der demping strekt zich uit tot
aan het binnenste gedeelte der regio infraclavicularis. De
linker grens bevindt zich in de okselholte en de hart-
demping vloeit daar met de bovengenoemde dofheid.
welke van de long afhangt, samen.
De geheele hartstreek puilt uit.
De hartstoot is nergens zichtbaar, maar kan met den
vinger in de regio infraclavicularis , mammaria en axil-
laris sinistra duidelijk gevoeld worden. Men voelt de»
vinger opgelicht worden, en daarbij een soort van fre-
mitus, zoowel bij systole als diastole. Een sterk ruw,
systolisch blaasgeluid wordt over cle gansche borst ge-
hoord , zoowel voor als achter ; het sterkst echter in de
linker regio infraclavicularis en mammaria. Het geruisch
wordt het allerduidelijkst op de hoogte van het tweede
linker ribkraakbeen gehoord, maar kan van daar niet in
ééne bepaalde richting het duidelijkst vervolgd worden.
Bij het einde van den tweeden hartstoon hoort men
een zacht dof geluid, niet duidelijk gescheiden van het
bovengenoemde geruisch. Het schijnt een diastolisch blazen.
Rechts en links , ter zijde van het sternum wordt de
tweede toon niet gehoord, maar verneemt men slechts
het zoo even genoemde diastolisch blazen.
De pols is regelmatig en van vrij goeden omvang.
De temperatuur is normaal. Er wordt een mixtuur tegen
de hoest voorgeschreven , met carbonas ammoniae , vinum
ipecacuanhae en acp camphor. — De diëet bestond uit
vleesch, soep, melk, eijeren, en ongeveer 6 onsen sherry
per dag. De eetlust was goed, en de patiente sliep vrij
rustig.
3 Juni. De patiente klaagde gisteren over een doffe
hoofdpijn, en des avonds vertoonde zich de menstruatie
welke gedurende den nacht voortging, doch heden morgen
plotseling ophield. Een zitbad werd verordend, en er
werd voorgeschreven : mixtura aloëtica unc. (3 om de vier
uren , tot er voldoende stoelgang volgde.
Den volgenden dag had er goede ontlasting plaats ge-
had, maar de menstruatie keerde niet terug.
3 Juli. De beenen zijn een weinig gezwollen. De
oogen en wangen, schoon blaauwachtig, zijn congestief
en heet. De hartslag kan juist in het epigastrium waar-
genomen worden.
Percussietoon aan de linker achterzijde voor het grootste
gedeelte dof. Ook wordt er langs die gansche vlakte
ruwe crépitatie gehoord. De fremitus vocalis is sterker
aan de linker dan aan de rechterzijde. Het ademhalings-
geluid is zacht bronchiaal aan den linkerkant. De hals-
slagaderen kloppen sterk.
13 Juli. Heden avond werd de urine onderzocht. Zij
had een specifiek gewicht van 10] 5 , bevatte geen albumen.
De patiente bleef ongeveer in denzelfden toestand,
-ocr page 9-somtijds wat beter, somtijds wat erger, tot den llden No-
vember 1869, toen zij weder zeer verergerde en genood-
zaakt was voortdurend het bed te houden. Bij een ver-
nieuwd onderzoek der borst bleek thans de hartslag het
sterkst te zijn in de 4e en 5e tusschenribsruimte, in de
vierde juist ter plaatse van den tepel. — Aldaar had de
hartstoot een eigenaardig golvend karakter en werd ver-
gezeld door een lichten fremitus, terwijl ook een schok,
beantwoordende aan de diastole was waar te nemen.
Zoowel de fremitus als de schok werden over de geheele
hartstreek eenigzins gevoeld. De juiste grenzen derhart-
demping kunnen door de dofheid over de linker long-op-
pervlakte niet bepaald worden. Bij benadering heeft de
dofheid , van het hart afhankelijk ,. eene breedte van 5
engelsche duimen en is van boven naar beneden 7 Va lang,
De ictus cordis is niet een stoot, maar een opheffing
eener groote viakte.
Het systolische geruisch is heden meer zacht en bla-
zend in de streek van den apex cordis, het diastolische
is onduidelijk. Het systolische wordt slechts zwak tot
naar de axilla voortgeleid , en veel sterker gehoord ter
hoogte van den processus ensiformis sterni. Het wordt
ook sterk gehoord naar boven tot onder de linker cla-
vicula. Onder de rechter clavicula wordt het slechts
zwak vernomen. Zeer sterk wordt het gehoord boven
het vierde rechter ribkraakbeen; het allersterkst echter
in het spatium intercostale sinistrum tertium , waar het
zeer ruw, scherp blazend , gerekt, maar niet hoog van
toon is. De tweede harttoon is nergens zeer duidelijk,
maar geen bepaald geruisch is er bij te hooren. Het
systolische geruisch wordt zwak vernomen aan de ach-
terzijde der borst behalve in de fossa supra-spinata.
De venae jugulares zijn niet uitgezet. De pols is re-
-ocr page 10-gelmatig. De rechter schouder staat hooger dan de linker.
De linker is van voren en achteren een weinig afgeplat.
Longen. De percnssietoon is aan de rech ter-achterzijde
bepaald voller dan links, vooral onder de spina scapulae.
Beide regiones supra-spinatae zijn geheel dof. De geheele
linkerkant bijna geheel dof, met uitzondering van een
kleine streek naast de wervels. Aan de rechterzijde is
de toon voller dan normaal; maar in het midden van het
schouderblad is eenige dofheid waar te nemen.
Bij auscultatie hoort men van achteren in de linker fossa
supra-spinata bronchiaal ademen, met klinkende rhonchi;
minder sterk in het midden van het schouderblad , en het
overige gedeelte daarvan; van daar naar de basis van het
schouderblad en naar de axilla gaande hoort men vesi-
culair scherp ademen en klinkende rhonchi.
In de rechter fossa supra-spinata wordt een zachter
bronchiaal ademen gehoord met klinkende rhonchi, een
vesiculair geluid in het midden van het schouderblad en
meer naar beneden , met weinig rhonchi.
Pectoriloqui wordt gehoord in beide fossae supra-spinatae,
echter sterker rechts dan links. Het houdt rechts in het
midden van het schouderblad op, terwijl het links tot
aan de basis kan vervolgd worden. Aan de voorzijde is
de percussietoon over de geheele linkerhelft en tot boven
in de okselholte , dof. Rechts van voren is de toon voller
dan normaal.
Bij auscultatie aan de voorzijde hoort men rechts in
de regio infraclaviculavis een versterkt ademhalings geluid,
met fijn-blazige vochtige rhonchi; minder in het onderste
gedeelte der regio mammaria, terwijl de rhonchi ophou-
den ter hoogte der derde rib.
Hat ademhalingsgeluid is eenigzins scherp boven in de
okselholte met enkele rhonchi. Overigens hoort men over
de rechterzijde niets abnormaals, slechts hier en daar een
rhonchus sibilans. Links is de fremitus vocalis versterkt.
Rechts in de regio infraclavicularis geen pectoriloqui.
Links duidelijk , voortgaande tot in de okselholte.
De urine bevat geen albumen.
Temperatuur in de okselholte 99,6 Fahr.
In de vorige dagen was de temperatuur somtijds 102.
Frequente respiratie.
In het laatst van Januari 1870 werd de lijderes weder
veel erger. De dyspnoea nam toe en er ontstond sterker
oedema der beenen.
Bij de vorige mixtuur tegen de hoest werd nu tinct.
cardamomi compos. gevoegd, en, als het noodig was,
werden afvoerende middelen gegeven. Yoor voedsel kreeg
de lijderes eijeren , melk en wijn.
De urine was zuur, spec. gew. 1015, bevatte geen
albumen.
o Juni i 870. De enkelstreek sterk gezwollen. De
hoest zeer erg, de expectoratie ruim, het sputum lucht-
houdend en muco-purulent.
De physische teekenen in de borststreek ongeveer on-
veranderd. Er wordt nu een zeer scherp tubulair geluid
gehoord tijdens de inspiratie , ter hoogte van de linker
regio infraclavicularis, somtijds vergezeld door een krakend
geluid en rhonchi met een metalliek timbre.
7 Juni. Er wordt in de regio infraclavicularis sinistra
een atnphorisch geluid zeer sterk gehoord. Links van
achteren in de fossa supra-spinata en lager tubair ademen
met klinkende rhonchi gedurende in- en expiratie. Rechts
van achteren versterkt vesiculair ademen. Temperatuur
in de laatste dagen afwisselend tusschen LOO en 102 F.—
Pols 96—108; respiratie 30-32.
10 Jnni. Plekken helder rood bloed in de spnta.
15 Jnni. Een spoor albumen in de urine.
4 Juli. Er is steeds in de urine een spoor albumen
gebleven. De hoest der lijderes is zeer kwellend.
Voortdurend ruime expectoratie.
6 Augustus. Pijn in de borst en drukking. Het sputum
kan naauwelijks worden opgehoest. De eetlust blijft
goed.
8 Augustus. Steeds pijn in de borst. Warme omsla-
gen werden aangewend. Dezen morgen klaagt de lijderes
over huiveringen , schoon de temperatuur 103 F. is.
De geheele linker achter borsthelft is bij percussie dof.
Rechts van achteren onder de fossa supra-spinata voller
dan normaal. De linker borsthelft zet zich bij de inspi-
ratie veel minder uit dan de rechter. Bronchiaal ademen
en klinkende rhonchi nog steeds in de linker fossa supra-
spinata Subcrepiteeren.de rhonchi nog overal over de
rechter achterzijde. Er wordt voorgeschreven tinctura
aconiti om het uur een druppel, terwijl warme pappen
achter-links op de borst gelegd werden.
De temperatuur daalde daarna tot 99 F., en er ontstond
zweet over het geheele lichaam.
10 Augustus. Er wordt over stekende pijn in den rug
geklaagd , bij diepe inspiratie toenemende. Er is belang-
rijke dyspnoea, met sterke beweging der neusvleugels.
De cyanose in het aangezicht niet sterker. De fossae
supra en infraclaviculares zijn blijkbaar ingezonken. Eij
percussie klinkt de voorvlakte der rechter borsthelft nog
steeds te vol, met uitzondering der fossa infraclavicularis.
Sterke fremitus vocalis beneden links. Amphorische res-
piratie in de linker regio infraclavicularis. Overal kra-
kende en slijmige reutels te hooren. Er is bij den laatsten
stoelgang eenig bloed ontlast, pijn en persing vergezel-
den de defaecatie en de lijderes had het gevoel of er iets
uitzakte. Er werd confectio sulphuris voorgeschreven.
14 Augustus. De pijn in den rug is minder. De tem-
peratuur lager. De pols minder frequent. Er is bloedige
en slijmige diarrhoea. Er wordt eene mixtuur met tinc-
tura opii en acid. sulphur. dilut. voorgeschreven.
16 Augustus. De diarrhoea heeft opgehouden. De
iijderes gevoelt zich iets beter.
2 September. De hoest is erger. Er worden foetide
stukjes opgehoest met het sputum. Er wordt over pijn en
drukking op de borst geklaagd. De urine bevat geen
albumen.
24 September. Nog steeds hevige pijn in de borst.
In de urine is nu \\ proc. albumen bevat.
29 September, Hevige pijn gedurende den nacht. Ge.
zwollen voeten en been en, en krampen in de laatste.
Geen albumen in de urine.
Yan toen af bleef de toestand ongeveer dezelfde, maar
de lijderes werd zwakker en zwakker en stierf den 5den
October.
Lijkopening. 17 uren na den dood.
De vermagering heeft den uitersten graad niet bereikt.
De beenen zijn zeer gezwollen. De oppervlakkige aderen
zijn duidelijk te zien. Lijkverstijving duidelijk, maar
gemakkelijk te overwinnen. Cyanotische kleur aan de
vingertoppen nog duidelijk, maar in het aangezicht
naauwelijks te zien.
De lever reikt een handbreedte onder den processus ensifor-
%
mis en strekt zich ver in het linker hypochondrium uit.
De mucosa der darmen is licht hyperaemiseh, vooral
van het onderste gedeelte. Vrij veel vet in het omentum.
Sterk uitgezette, donker gekleurde blaas.
Het pericardium geheel onbedekt door de longen. De
voorrand der linker long ligt ongeveer Engelsche dui-
men naar buiten van de lijn van verbinding der ribkraak-
beenderen met het been. Geen adhaesien der rechter long
De lever reikt hier tot aan de vierde rib. De linkerlong-
oppervlakte geheel met de pleura costalis vergroeid. In
het pericardium bevindt zich ongeveer een ons bleek rood,
eenigzins troebel vocht.
De linker long is klein en bevat geen lucht, is vast,
niet crepiteerend bij drukking. De oppervlakte is ruw en
door een verdikte pleuralaag overtrokken. Donkerblaauwe
uitpuilingen op de oppervlakte blijken, bij insnijding af
te hangen van holten in de long van verschillende grootte
(hazelnoot tot citroen). De grootste caverne bevindt
zich in den top der long. De holten zijn meer of minder
zuiver rond van vorm met vrij gladde wanden. Tusschen
haar is zeer vast weefsel, vezelig bindweefsel voor het
grootste gedeelte , rondom verwijde en dikwandige bronchi
Eigenlijk longweefsel is nergens meer te herkennen. Door
de verdikking en vergroeiing der pleura is van een ver-
deeling der long in grootere en kleinere kwabben niet
meer te bespeuren.
De arteria pnlmonalis zendt geen tak naar deze long, maar
op de plaats van den pulmonaal-tak ziet men een oogen-
schijnlijk door bindweefsel gevormde en gesloten streng.
De rechter long crepiteert overal , slechts minder duide-
lijk aan den voorrand en onderste grens, waar sterk
emphysema bestaat. De bovenkwab is donkerder dan de
onderste. In de bovenkwab zijn verscheidene catarrhaal-
pneumonische plekken , vooral aan de oppervlakte. Ook
zijn er kleinere, grijze knobbeltjes. Cavernen bestaan
hier niet. De arteria pulmonalis verspreidt zich in deze long.
Het hart bevat veel bijna geheel vloeibaar bloed;
slechts zeer geringe coagula. De linkerboezem is zeer
klein , met dunne wanden. De linker venae pulmonales
hebben ongeveer de dikte van penneschachten. Die der
rechterzijde zijn veel wijder. De rechter boezem is rui-
mer dan de linker, ofschoon ook niet groot. De wanden
zijn matig dik en de musculi pectinati goed te zien.
Het foramen ovale is geheel dicht.
De beide hartkamers zijn zeer verwijd, de linker meer
dan de rechter. Hare wanden zijn zeer dik, links meer
dan rechts; de columnae carneae sterk uitpuilende. Het
septum ventrieulorum is op zijn dikst gedeelte 3U Engel-
sche duim dik; even dik ongeveer is de wand der linker
kamer. De wand der rechter kamer heeft eene dikte van
\'/•2 Engelsche duim. Het spiervleesch van het hart is nor-
maal. De valvula mitralis en tricuspidalis zijn normaal.
Er bestaat een vrije communicatie tusschen de beide hart-
kamers, door eene opening aan den bovenrand van het
septum ventrieulorum. Die opening is groot genoeg om
een klein duivenei door te laten. De aorta ontspringt on-
middellijk boven de communicatieopening van\' het septum ,
2
-ocr page 16-zoodanig dat een grooter deel harer opening met de lin-
ker, dan met de rechter kamer in verband schij nt te staan.
De opening is ruim, heeft een middellijn van 1 Eng.
duim. Zoo ruim blijft de aorta over het opstijgend gedeelte.
Op de kamervlakte der valvulae semilunares aortae, in
het midden bij den rand zijn vegetatien, deels oude vaste,
deels versche. Daardoor schijnen de noduli Arantii zeer
groot. Enkele atheromateuse plekken bevinden zich aan
den wand der aörta, dicht bij de opening van een der
artt. coronariae. Het nederdalende gedeelte der aörtaboog
is dun, slechts y.2 duim in middellijn. Men kan geen
verwijde bronchiale slagaderen in den hilus pulmonis
sinistri ontdekken. Een dunne vezelige streng gaat van
de aörta ter hoogte van den oorsprong der art. anonyma
naar de linker long. Zoo het vroeger een open vat ge-
weest is, het is nu geheel gesloten. Yan den ductus aite-
riosus Botalli is geen spoor te vinden. De arteria pulmo-
nalis wordt door de uitgezette aörta bijna geheel aan het
gezicht onttrokken. Door naauwkeuriger dissectie komt
zij echter voor den dag en kan zij van de aörta worden
gescheiden, waarna zij blijkt te ontspringen van het boven,
voorste gedeelte der rechter kamer. Zij is zeer dun en
verdeelt zich spoedig in takken, welke allen in de rechter
long dringen. Het klapvlies der longslagader is geheel knob-
belig, verdikt, ondoorschijnend, ineengeschrompeld, zoo-
dat van de drie gewone afdeelingen niets is waar te nemen.
In sommige knobbeltjes van het klapvlies is kalk afge-
zet. Hoogerop is de wand der longslagader weder vrij
normaal.
De linker bronchus heeft den gewonen omvang, tot
aan den wortel der long , waar de takken zeer dun schij-
nen. In de holte der bronchi is bloederig slijm bevat.
De lever is vergroot en bloedrijk.
De nieren hebben een gladde , bloedrijke oppervlakte.
De kapsel kan gemakkelijk afgetrokken worden. De linker
weegt 7 onsen, de rechter 6V2. De corticale stof is bij
beiden vergroot, de pyramiden zijn goed te zien.
De milt weegt 5 onsen, is vast.
Overigens wordt in de verschillende organen niets
abnormaals gevonden.
Om den aard en de wijze van ontstaan der organische
veranderingen in het hart van de patiente, wier ziekte
ik beschreven heb, duidelijk in het licht te stellen, is
het noodig een blik te werpen op de ontwikkeling van
het vaatstelsel in de menschelijke vrucht.
Vervolgens zal ik een poging moeten wagen om aan te
toonen , dat dit gebrekkig ontwikkelde hart overeenkomt
met het hart van vele groepen der lagere klassen van
gewervelde dieren in den gezonden toestand.
Eindelijk zal ik een kort algemeen overzicht moeten
geven over de voornaamste bijzonderheden welke het
ziektegeval aanbood.
Ongeveer 27 uren na het begin der dojerklieving in
een bevrucht ei, wordt de eerste aanleg van het hart
gezien in het motorisch-germinatieve kiemblad der blasto-
derma, als een cellenmassa in den voorwand van de
kopdarmholte. Deze verzameling van cellen ontwikkelt
zich zeer spoedig tot een cylindrieke buis , welke zich
bijna door de geheele lengte van het embryonale lichaam
uitstrekt.
Weldra worden er contractien in waargenomen en
staan er buizen mede in verband welke ineenvloeijen met
de bloedruimten , inmiddels in de area vasculosa der area
germinativa ontstaan.
Ongeveer 40 uren, of iets later, na het begin der
ontwikkeling van het ei, wordt in het midden van den
hartcylinder een insnoering waargenomen, welke hem
verdeelt is een achterste afdeeling, de toekomstige boe-
zems , en een voorste waaruit later de kamers ontstaan.
Nog iets later wordt een tweede insnoering merkbaar,
in het voorste ventriculaire, gedeelte, waardoor de schei-
ding ontstaat tusschen het eigenlijke kamergedeelte en
hetgeen later de bulbus arteriosus (bijvoorbeeld bij de
visschen) wordt.
In het begin van den derden dag begint deze in drie
afdeelingen verdeelde buis zich te buigen of knikken,
zoodat het boezemgedeelte, zich achter langs tot boven,
zelfs eenigzins vóór het kamergedeelte schuift. Bij de
vertebrata allantoidea vloeit nu de voorste afdeeling,
welke in embrya welke geen allantois ontwikkelen, als
bulbus arteriosus blijft bestaan, met het eigenlijk kamer-
gedeelte samen. Het gevolg der buiging van de hartbuis
is dat zij korter wordt, terwijl reeds meer de vorm van
het latere hart ontstaat, welks afgeronde punt de plaats
inneemt, welke zij in het ontwikkelde orgaan beslaat.
Indien men terwijl deze veranderingen in ongeveer 3
dagen plaats hebben, zijne aandacht gevestigd had op
het allervoorste gedeelte der hartbuis, zou men aan het
einde van den tweeden dag het eerste paar der kieuwboog
slagaderen hebben zien verschijnen. Elke boog verloopt
rechts of links, rondom de pharynx, om welke zij, door
hare zamenvloeijing tot aöita aan de rugzijde, een com-
pleeten ring vormen.
Een tweede paar van vaatbogen volgt op het eerste
in het begin van den derden dag, weldra ziet men een
derde en vierde paar ontstaan, elk een ring om de latere
pharynx vormende.
Yódr het einde van den vierden dag is het eerste paar
der kieuwboogslagaderen verdwenen, met uitzondering van
het gedeelte, dat, in vereeniging met het tweede paar
naar boven loopt 0111 het hoofd te bereiken. Ter zelfder
tijd als deze paren verdwijnen, is het laatste vijfde paar,
ontstaan, op dezelfde wijze verloopende. Het tweede
paar der kieuwboogslagaderen ondergaat dezelfde lotge-
vallen als het eerste op den vijfden dag. Op dit tijdstip
ziet men dat de zeer in omvang toegenomen derde linker
kieuwboogslagader in twee takken overgaat, nl. een naar
boven, ineenvloeiende met het gedeelte van de eerste
kieuwboogslagader dat blijft bestaan en een tweeden naar
beneden welke met den vierden boog samenvloeit. Van
den vierden boog, welke lager verloopt, komt de linker
arteria subclavia
De derde rechter kieuwboogslagader gaat eveneens
in twee takken over, een opstijgenden en een neerda-
lenden , respectief samenvloeiende met den eersten en
den vierden boog. Aan deze (rechter) zijde zet zich de
vierde arteria branchialis , welke bij vogels de aorta wordt,
naar de bovenste extremiteit voort, als arteria subclavia.
Deze vierde rechter boog ontstaat in samenhang met den
derden, en de gemeenschappelijke stam, welke zij op die
wijze vormen, is de latere arteria anonyma
De neerdalende takken van het derde bogenpaar nemen
in omvang af en ongeveer op den 13® of l-le dag worden
zij niet meer gezien.
Ongeveer ten tijde der tusschenpoos tusschen de vor-
ming van het vierde en vijfde kieuwboog-slagaderenpaar
(einde van den vierden dag) wordt een begin van veran-
dering, aan de oppervlakte der punt van het hart, waar-
genomen. Er ontstaat een groef en het daaraan beant-
woordende deel van den hartwand groeit als een tusschen-
schot in het kamergedeelte van het hart omhoog. Voort-
gaande in groei, van de punt naar de basis van de kamer,
bereikt het den bulbus aörtae ongeveer in de achtste week.
Een groef of sleuf duidt, uitwendig aan de punt van het
hart, het ontstaan van het septum aan, en wordt eerst
voortdurend dieper, totdat zij weder door een gewijzigden
groei van het hart verdwijnt, wanneer het septum com-
pleet is.
De verdeeling van het boezemgedeelte van het hart
begint wat later en gaat langzamerhand voort. Zelfs
ten tijde der geboorte bestaat er nog ruime gemeenschap
tusschen beide boezemhelften.
Het begin der vorming van een tusschenschot wordt
uitwendig aangeduid door een insnoering van het boven-
ste gedeelte. Daar het tusschenschot niet recht naar be-
neden tot aan de basis der holte groeit, blijft er eene
opening, het foramen ovale, bestaan. Dit wordt gewoon-
lijk gesloten, eenige dagen na de geboorte, maar in som-
mige gevallen, blijft er een meer of minder ruime com-
municatie tusschen rechter en linker boezem, gedurende
het geheele leven, zonder nadeel bestaan.
Nadat het septum ventriculorum geheel gevormd is,
wordt de bulbus aörtae platter; de tegenover elkaar
staande wanden groeien in een bepaalde richting naar
elkander toe, en vereenigen zich in de lengte-richting van
het vat, waardoor het zich in twee deelen splitst, waar-
van het eene met de linker, het andere met de rechter-
kamer in verband staat, terwijl zij naar boven zich in
een gemeenschappelijk kanaal voortzetten. In deze pe-
riode gaat de ontwikkeling bij vogels op een zeer ge-
wijzigde manier voort, zoodat de aorta over den rechter
bronchus loopt.
Bij de zoogdieren zet zich het gedeelte der primitieve
aorta, dat met de linkerkamer samenhangt, in den
vierden linker kieuwboogslagader voort, en hierin opent
zich de gemeenschappelijke stam van den derden en
vierden rechterboog (art. anonijma), even als de stam
van den derden linkerboog. Zoo ontstaat de blijvende aorta.
De andere helft der premitieve aorta, welke met de
rechterkamer in samenhang staat, zet zich voort in de
vijfde kieuwboogslagader der rechter zijde en verdwijnt,
volgens de algemeen aangenomen voorstelling geheel. Ik
zal later aantoonen dat die meening echter met voor-
behoud moet aangenomen worden.
De vij fde linker kieuwboogslagader, na hare takken voor
de long (art. pulmonales) te hebben afgegeven , gaat als
een openblijvend kanaal verder, en loopt uit ia de neder-
dalende aörta. Zoo ontstaat de ductus arteriosus Botalli,
welke eerst na de geboorte, gewoonlijk den derden of
vierden dag, gesloten wordt.
Het is nu mijn taak aan te toonen in welk opzicht de
ontwikkeling van het vaatstelsel in het door mij be-
schreven ziektegeval , van den normalen gang van zaken
afweek. Wij hebben reeds gezien dat eerst na de 8e week
van het embryonale leven de scheiding tusschen de beide
hartkamers volledig wordt. Wanneer nu door een onbe-
kende oorzaak het septum ventriculorum in zijn groei
belemmerd wordt , en de basis der kamers niet bereikt
heeft, in de periode, waarin de bulbus aorticus vlakker
wordt en ziin tusschenschot eveneens bijna tot ontwikke-
ling is gekomen , dan kan ik mij zeer goed voorstellen ,
dat, daar er geen bepaalden weg aan het bloed uit de
niet gescheiden kamers voorgeschreven wordt, er ook
niet langer een bepaalde aanleiding is , welke eene ab-
normale richting van het septum der primitieve aörta
voorkomt. De linker kamerafdeeling is echter reeds van
den oorsprong af dikker en sterker dan de rechter, zoodat
de stoot, bij iedere systole aan de bloedgolf gegeven,
links sterker zal zijn dan rechts. Indien dit waar is,
zal het gevolg moeten zijn, dat de sterkere stroom eeniger-
mate indringt in het gebied van den zwakkeren. En wat
zal het gevolg zijn ? Ik stel mij voor dat er nu in den
bulbus aörtae een bloedkolom in beweging is , waarvan
het grootste gedeelte een sterkeren stoot van de linker-
kamer ontvangen heeft, en dat, voor dat nog de drukking
zich weer gelijkelijk over de gansche bloedmassa , welke
voor een deel ook uit de rechter kamerhelft komt, volgens
physische wetten, verdeeld heeft, de bloedkolom ver ge-
noeg voortgedreven is in de primitieve aörta om invloed
uit te oefenen op de richting van het tusschenschot, dat op
het punt was volledig te worden. Zoo zal dat tusschen-
schot in een vlak gedrongen worden , waarin het aange=
nomen verschil in drukking geneutraliseerd wordt. Zulk
een denkbeeldig vlak zal natuurlijk de primitieve aörta
verdeelen in twee ongelijke helften, van welke de grootste in
verband moet staan met de linker kamer, waaruit de sterkste
stroom kwam. Zoo laat het zich verklaren dat de blijvende
aörta een veel grooter deel van den bulbus aörtae ont-
vangt, wanneer het tusschenschot der kamers te laat ge-
vormd en zijn volledige ontwikkeling belemmerd wordt.
In een aanhangsel mijner dissertatie , zal ik later , als de
tijd het toelaat, trachten uit een te zetten de verschil-
lende omstandigheden, welke op de bloedsdrukking , van
de twee kamers uitgaande , invloed kunnen uitoefenen en
welke de boven aangenomen gevolgen kunnen wijzigen.
Bij die gelegenheid zal ik ook , door het bijeenbrengen
van een aantal feiten trachten te bewijzen , dat de boven
gegeven verklaring niet van grond ontbloot is.
Hier beroep ik mij vooral op het feit dat in het door
mij beschreven hart de aörta met beide kamers samen-
hing zoodat een grooter deel der opening aan de linker,
dan aan de rechter kamer, beantwoordde, waaruit ik meen
te mogen afleiden dat, bij de vorming van het overlangsehe
tusschenschot in den bulbus aörtae, het gedeelte dat blijvende
aörta moest worden, vergroot werd, ten koste van het
gedeelte, dat arteria pulmonalis zou worden. Yerder mag
men aannemen dat daardoor juist het verband van de
arteria pulmonalis met de blijvende aörta (ductus Botalli)
belet werd. De vijfde linkerkieuwboog-slagader werd
door de ongewone ontwikkeling van de vierde linker
kieuwboogslagader afgescheiden.
Men meent dat in gewone gevallen die vijfde linker
kieuwboog-slagader alle takken der arteria pulmonalis
leveit en dan als ductus Botalli in de aörta overgaat. Op
grond van eene verhandeling van Prof Koster 1) meen
ik echter te mogen aannemen , dat er oorspronkelijk zoo
wel van de vijfde rechter als linker kieuwboogslagader
takken naar de long gaan , en dat er in de eerste ont-
wikkelings periode samenhang tusschen die longtakken
van de eene en de andere zijde bestaat. Door deze ook op
vergelijkend-ontleedkundige gronden steunende meening,
1) De onderste rechter kieuwboog slagader van het embryon,
herkenbaar in de arteriae bronchiales. Verslagen en mededeelingen
der Kon. Academie van wetenschappen afd. natuurkunde Deel IV ,
1870 bla. 172. ~
worden sommige misvormingen in het vaatstelsel be-
grijpelijk, en voor mijn doel volgt daaruit dat, bij de
eerste ontwikkeling, het gebied der slagadertakken uit de
rechter vijfde kieuwrboogslagader, welke in de rechter
long dringen , onder ongewone omstandigheden , zich met
de vijfde linker kieuwboogslagader (arteria pulmonalis)
in samenhang, kunnen ontwikkelen. Ik meen dat in
mijn geval de rechter vijfde kieuwTboogslagader zich als
het ware van de aörta afscheidde, om rechter arteria
pulmonalis te wTorden.
Uit het bovenstaande volgt dat de aöita in haar op-
stijgende gedeelte, wijd moest worden. Ik wil nu nog
trachten te verduidelijken, waarom er geen ductus arteri-
osus Botalli bestond.
Het komt van zelf in ons op, dat de ductus Botalli in
gewone gevallen blijft bestaan gedurende het foetale leven »
omdat er een grootere hoeveelheid bloed in de rechter
kamer is dan deze, na de volledige vorming van het
septum ventriculorum, door de nog zoo weinig ont-
wikkelde bloedbanen kan drijven. Zoo spoedig echter
de vrucht is geboren en de ademhaling begint, onstaan
de voorwaarden onder welke het bloed uit de rechter
kamer gemakkelijk naar de longen gaat en eenige dagen
na de geboorte is de ductus Botalli gesloten.
Door de gemeenschap tusschen de beide hartkamers in
mijn geval kon er nimmer een sterkere drukking op het
bloed in arteria pulmonalis uitgeoefend worden , dan noodig
was om het door de longen te drijven. Iedere andere
weg was afgesloten, daar, zooals ik aangenomen heb,
door de. ongewone ontwikkeling van het tusschenschot van
den bulbus aörtae, de gemeenschap tusschen art. pulmo-
nalis en aörta niet kan ontstaan.
Om dit gedeelte van mijn onderwerp kortelijk te resu-
-ocr page 26-meeren, meen ik dus: dat de dunne fibreuse streng, welke
in den hilus der linker long gevonden werd , het rudiment
was van de vijfde linker kieuwboogslagader van het em-
bryon, en dat de rechter longslagadertakken producten
waren van de vijfde rechter kieuwboogslagader, van welke
men anders aanneemt dat zij spoedig, na haar ontstaan,
weder verdwijnt.
Of deze vijfde linker kieuwboogslagader reeds een
fibreuse streng werd gedurende het foetale leven, of eerst
na de geboorte, zal geschikter ter sprake komen, wanneer
ik handel over de ziekelijke veranderingen der longen,
welke de onmiddelijke oorzaak des dood waren.
Thans wil ik trachten na te gaan welke punten van
overeenkomst en verschil er zijn tusschen het hart in het
beschreven ziektegeval en het gezonde hart bij sommige
lagere dieren.
Daarvoor is het overbodig dat ik den lezer dezer dis-
sertatie zou bezig houden met teleologische beschouwingen
omtrent het mislukken van het streven der natuur bij
zulke gevallen van „monstrositeit" in het bereiken van
het ideaal dat zij zich als in een „archetype\'\' voorstelt,
bij het ontwikkelen van elk individu uit een mikros-
kopische cel tot een volkomen dier. Ook zal ik hem
niet lang bezig houden met bespiegelingen over de theoriën
van de stremming der ontwikkeling in het algemeen , vol-
gens welke zulke misvormingen slechts exemplaren zijn
van een terugkeer tot de type van lager ontwikkelde
voorouders. Iioe ernstig men ook dezen weg bewandeld
moge hebben, en met welk schijnbaar goed gevolg in vele
gevallen , de vraag komt zich telkens op een hinderlijke
wijze aan ons opdringen: ,,wat is de reden waarom deze"
„abnormale ontwikkelingsgang bij één persoon voorkomt,"
„en niet bij een ander\'\'? Wanneer iemand, die de gewoonte
heeft zijn verbeelding bij het beantwoorden van weten-
schappelijke vraagstukken te laten werken, geneigd is te
antwoorden, dat een vroegtijdige sluiting van een slag-
aderlijk vat, zoo als in mijn geval, het uitgangspunt,
der veranderingen was; of dat een foetale Endo-Myocar-
ditis de aanleiding was zoowel van de stenose van het
ostium art. pulmonalis, als van de gebrekkige ontwikke-
ling van het septum ventriculorum en dat het verdwijnen
van den ductus Botalli later volgde, mag men hem dan
niet vragen om de oorzaken van het ontstaan dezer verande-
ringen op te geven? Zoolang onze kennis omtrent de
meest algemeene fundamenteele beginselen, welke in de
georganiseerde wereld heerschen nog zoo gebrekkig is,
kan niemand die geheimnissen ontsluieren.
Bij alle gewervelde dieren, met uitzondering van am-
phioxus lanceolatus, is de voornaamste functie van het
hart, het bloed te drijven in de ademhalingsorganen.
Wanneer de groepen dezer afdeeling van het dierenrijk
hooger georganiseerd worden, neemt ook de ontwikkeling
der werktuigen van den bloedsomloop in betrekking tot
de overige organen toe. Zoo drijft weldra het hart niet
alleen het bloed in den kleinen maar ook in den grooten
bloedsomloop. Zoo wordt het bloed bij de laagste ge-
wervelde dieren, de visschen, bij zijn volledigen omloop,
slechts eens door het hartgevoerd, terwijl het bij de
Batrachiërs en Reptielen een nieuwen propulsie ondervindt
van het hart, voor dat het in het algemeen stelsel
komt, om eindelijk bij vogels en zoogdieren tweemaal dooi-
de hartsholten te gaan, om eens een volledigen omloop
te doen plaats hebben.
Op die wijze worden 3 typen van circulatie-organen
onderscheiden: 1° bij de visschen een hart met slechts
twee holten, welke beide aderlijk bloed bevatten; 2° bij
de Batrachiërs en Reptielen een hart in drie holten ver-
deeld, twee boezems en een kamer, in welke laatste
vermenging van slagaderlijk met aderlijk bloed plaats
heeft; 3° bij vogels en zoogdieren een hart met twee
boezems en twee kamers, de linkerhelft slecht slagader-
lijk, de rechter slechts aderlijk bloed bevattende.
Het is duidelijk dat het hart der door mij waargenomen
lijderes tot de tweede type behoorde.
Maar komt het meer met het hart der Batrachiërs dan
met dat der Reptielen overeen? Het antwoord is ont-
kennend wanneer wij er aan denken, dat bij de Batra-
chiërs geen eigenlijk, zij het dan onvolkomen, septum
ventriculorum bestaat, dat arteria aorta en pulmonalis
met een gemeenschappelijken stam ontspringen en dat
het septum atriorum dikwijls doorboord is. Beschouwen
wij echter het hart der Reptielen nader dan zien wij zoo
veel verscheidenheid in de groepen welke, de drie onder-
afdeel in gen vormen, dat men niet terstond beslissen kan
met welke het hart van onze lijderes het meest over-
eenkomt.
Bij de Chelonii is het septum atriorum dikwijls onvol-
ledig. De beide boezems openen zich in de kamer ge-
woonlijk met een enkele opening, somtijds met twee
mondingen, dicht bij elkander. Het klapvlies is steeds
enkelvoudig en vierhoekig. Het kamergedeelte bezit alleen
bij de schildpadden een septum.
Bij de Ophidii is het septum atriorum gesloten, en iedere
boezem komt met een opening, van een rond klapvlies
voorzien, in de kamer uit. Even als bij de zeeschild-
padden is er een onvolkomen septum ventriculorum, door
vele openingen doorboord In de linker kamer komt
alleen de linkerboezem uit maar de rechter kamer heeft
drie openingen, nl. de auricnlo-ventriculaire (rechts), het
ostium pulmonale en aörticum.
Het hart dezer Reptielen verschilt blijkbaar zoozeer
van het hart, dat wij beschouwen dat men van zelf tot
de Saurii gebracht wordt, indien men nog naar overeen-
komst met het hart der reptielen wil zoeken. Bij de Iguana
is de hartkamer verdeeld in twee ongelijke helften door
een onvolledig tusschenschot. De openingen voor den
rechterboezem, de .longader en rechter aörtaboog bevinden
zich in de ruimere rechter helft, in de linker helft vindt
men die voor de linker boezem en den linker aörtaboog.
Het septum atriorum is volledig. Bij de krokodillen is
daarentegen het septum ventriculorum volkomen, zoodat
in het hart het bloed der beide kamers geheel gescheiden
blijft. De verhouding der openingen is als bij Iguana.
De beide aörtabogen staan, onmiddelijk na hun te voor-
schijn komen uit het hart, door het foramen Panizzae
met elkander in samenhang. Er is dus blijkbaar meer
overeenkomst van het hart onzer patiente met dat van
Iguana dan met het krokodillenhart. Toch blijven ook
tusschen de beide eersten nog belangrijke punten van
verschil bestaan. Bij Iguana zijn er twee aörtabogen,
ieder met een afzonderlijke opening beginnende en later
samenvloeiende , nadat de takken voor het hoofd en de
bovenste ledematen zijn afgegeven en waarbij de rechter
zijn omvang behoudt, en in de buikholte als eigenlijke
aörta dorsalis voortloopt Yerder is de linker kamer bij
deze dieren zoo klein dat zij veel op een aanhangsel van
de rechter gelijkt. En eindelijk: de linker arteria pul-
monalis ontstaat te gelijk met de rechter en hare ge-
meenschappelijke stam is gescheiden van de twee aörta-
bogen.
Na zoo ver mogelijk de vergelijkend-ontleedkundige
-ocr page 30-beschouwing te hebben voortgezet, kom ik tot de meening,
dat het misvormde hart zeer gelijkt op het normale hart
van Iguana, niet zoozeer in bouw, als wel wat den
bloedsomloop betreft. Ik meen dit niet verder te moeten
toelichten, en tot het derde gedeelte van mijn onderwerp
te kunnen overgaan.
Onder de belangrijke verschijnselen bij onze lijderes
waargenomen behoort de blauwe kleur van sommige
deelen der licbaams-oppervlakte. Toen ik haar hieromtrent
inlichting vroeg zeide zij dat zij er altijd blauw had
uitgezien. Deze verzekering der lijderes was dan ook
de hoofdreden waarom ik een aangeboren hartsgebrek
vermoedde. Anders zou men even goed aan een ziekte
der circulatie- of respiratie-organen, na de geboorte ont-
staan , hebben kunnen denken. Dat de gedachte aan een
aangeboren long-anomalie weinig in aanmerking kwam,
volgt uit het bekende feit, dat de atelectasis congenita
het voortleven na de geboorte bijna altijd onmogelijk maakt.
Daar ik mij alleen tot de beschouwing van dat ziek-
tegeval bepalen wil, mag ik aan de verzoeking niet toe-
geven, de verschillende transpositiën der groote vaten,
in verband met aangeboren hartgebreken voorkomende,
en welke tot de verschijnselen van cyanaemia kunnen
leiden, uiteen te zetten. Ik zal thans de verklaringen
van de blauwe kleur in mijn geval en in dergelijke
gevallen voorkomende, gegeven, nader beschouwen.
Door de welwillendheid van een der Utrechtsche Hoog-
leeraren maakte ik kennis met het 47 jaar geleden versche-
nen boek van Dr. Grintrac over Cyanosis. Dr. Grintrac
begint met de stelling: „dat de vermenging van slagaderlijk
„en aderlijk bloed in het hart en de verspreiding van dat
„gemengde bloed door de slagaderen, in alle lichaams-
„deelen, de wezenlij ke aanleiding tot de cya-
„nosis is." Deze theorie werd lang als juist beschouwd.
Toch had reeds Morgagni de meening uitgesproken,
dat dit verschijnsel het gevolg was van een veneuse
stasis aan de peripherie, afhankelijk van eene vernau-
wing van het ostium arteriosum dextrum. Louis ver-
dedigde de meening van Morgagni. Dr. Walsche heeft
daarna met scherpzinnigheid de mogelijkheid onderzocht
of elk der oorzaken op zich zelve cyanosis kon te weeg
brengen. Volgens hem moeten zij te zamen werken om
het verschijnsel te doen ontstaan, zoodat het slechts tot
stand komt wanneer bij een lijder met open foramen
ovale of onvolkomen septum ventriculorum, een ver-
nauwing van het ostium arteriae pulmonalis aanwezig
is. Deze vernauwing zal een verhoogde drukking van
het bloed in de rechter hart-helft gedurende de systole,
ten gevolge hebben en een gedeelte van het aderlijk bloed
zal in de linker hart-helft gedreven worden. Daarenboven
zal de belemmering in de voortbeweging van het bloed
uit het rechter hart, overvulling der venae cavae en ve-
neuse hyperaemie aan de peripherie bewerken, waardoor
de veneuse donkere kleuring van het bloed nog meer
bevorderd wordt. Wanneer de veneuse stasis aan de
peripherie de overhand heeft, gelijk het geval zal zijn,
wanneer sterke vernauwing van het ostium arteriae
pulmonalis, en slechts een nauwe gemeenschaps-opening
tusschen de twee hart-helften bestaat, zal de kleur meer
een „claret-tint" dan eigenlijk blauw zijn.
Het belangrijkste feit tegenover de meening dat men-
ging van veneus en arterieel bloed, alleen de blauwe
kleuring der huid veroorzaken kan, is hetgeen Breschet
waarnam.
De linker arteria subclavia ontsprong bij een kind uit
de arteria pulmonalis, en tocb had men gedurende het
leven geen verschil in kleur der beide armen waargeno-
men. Tegen de meening dat veneuse stasis alléén cya-
nosis veroorzaakt, kunnen vele waarnemingen aangevoerd
worden, volgens welke er geen verband blijkt te bestaan
tusschen den graad der blauwe kleuring en dien van de
stenosis van het ostium arteriae pulmonalis. Zoo vond
Dr. H. Roe in het geheel geen ongewone huidkleur in
een geval van uiterste vernauwing der longslagader.
De uitzetting der aderen van neus en wangen, en van die,
aan den romp en de ledematen, welke gelijk uit de ziekte-
geschiedenis blijkt, ook de kleinste vaten betrof, is uit
dezelfde oorzaak, vernauwing van het orificium arteriae
pulmonalis, af te leiden.
De nu en dan voorkomende aanvallen van diarrhoea
en het afwisselend verschijnen van een weinig albumen
in de urine, moeten verklaard worden door een toevallige
vermeerdering van de veneuse congestie. De hoofdpijn en
de duizeligheid, welke in de ziektegeschiedenis vermeld
worden, kunnen ook door de congestie binnen de schedel,
holte gereedelijk worden verklaard.
De dikke vingertoppen waren ongetwijfeld afhankelijk
van de langdurige infiltratie met serum, waardoor een
soort van hypertrophie tot stand komt, gelijk ook F ö r-
s t e r aanneemt. ,
De gekromde nagels, welke men zoo dikwijls bij Phthisis
of andere chronische ziekten met uittering waarneemt,
hangen waarschijnlijk af van het verdwijnen van het vet,
dat ,gewoonlijk aan de eerste vingerkootjes onder de na-
gels gevonden wordt.
De ligging van het meisje in bed, op den rug met
opgetrokken beenen was opmerkelijk. In dien toestand
zijn de buikspieren verslapt en het dalen van het dia-
phragma bij de inspiratie wordt gemakkelijk gemaakt.
De wervelkolom wordt gemakkelijker uitgestrekt en de
ribben worden dientengevolge ook zonder veel inspan-
ning opgeheven. Ook worden in die positie de hulpspie-
ren der inademing gemakkelijker gebruikt, wanneer hare
medewerking vereischt wordt. Zij is dikwijls noodig,
want in deze ziekte geeft iederen emotie, iedere bewe-
ging licht tot dyspnoea aanleiding, welke dan ook bij
cyanaemie de regel is.
De palpitatiën, welke zoo dikwijls bij de overige ver-
schijnselen van cyanosis worden waargenomen, en waar-
aan ook onze patiente zoo dikwijls leed, zijn niet gemak-
kelijk te verklaren, om de zaak zooveel mogelijk op te
helderen, moet ik mij eene kleine uitwijding veroorloven,
ten einde den invloed te beschouwen, welken de verschil-
lende zenuwen, welke naar het hart gaan , op de werking
daarvan kannen uitoefenen.
Wanneer de nervus vagus doorgesneden wordt aan den
hals, bij voorbeeld bij een kat, neemt onmiddellijk de
kracht der samentrekking van het hart toe. Wordt daarna
het peripherische einde der zenuw geprikkeld, dan neemt
de kracht der hartswerking af. Yan den nervus vagus
hangt echter het rhythmische der hartcontractiën niet af,
daar dat karakter der hartwerking blijft bestaan, nadat
het hart uit het lichaam genomen is, onder voorwaarde
dat de eigen zenuwknoopen van het hart blijven bestaan.
Prikkeling van de rami cardiaci van den nervus sympa-
thicus versnelt de hartsamentrekkingen en hunne door-
snijding doet de hartwerking afnemen. Derhalve kan zoo
wel verlamming van den n. vagus, als prikkeling van
den sympathicus of van de hartganglia een vermeerdering
van de kracht der hartsamentrekkingen teweeg brengen,
3*
-ocr page 34-dus palpitatiën veroorzaken. Hoe werken nu deze drie
oorzaken in een geval van palpatie ?
Er is zoo weinig uitgemaakt omtrent den aard van
den invloed van het sympathische zenuwstelsel op het
hart, gedurende het leven, dat men aarzelt uit te
spreken of dat stelsel eenigermate invloed heeft op de
vermeerdering van de kracht der hartswerking bij ziek-
ten. Gedurende den gezonden toestand is er geen twijfel
aan of de sympathische zenuwen hebben op de hartsbe-
wegingen invloed.
Maar naar het schijnt heeft de werking slechts plaats
onder den invloed van gemoedsbewegingen of hartstochten.
Zoo zullen bij vrees en schrik de bleekheid van het ge-
laat en de hartskloppingen wel afhangen van een sterkere
prikkeling van den nervus sympathicus. Hooge graden
van toorn brengen hetzelfde gevolg teweeg waarschijnlijk
langs denzelfden weg. Verder gaat schaamrood worden
door paralyse van vasomotorische zenuwen ontstaande,
dikwijls vergezeld van een gevoel van flaauwte der
hartswerking. Of nu de sympathicus zijn werking doet
gevoelen ten gevolge van een anderen invloed dan de
directe van de gemoedsaandoeningen, is niet met zeker-
heid te zeggen, zoolang wij niet meer weten van de
functien van dit zenuwmiddelput. Evenwel staat het
vast dat de zenuwen der ganglia cardiaca de bewegingen
van het hart beheerschen. Men beweert dat bloed, het-
welk ziekelijke veranderingen ondergaan, heeft, de endo-
cardiale oppervlakte op ongewone wijze kan prikkelen,
en zóó tot palpitatiën kan voeren , al zijn al de zenuwen
van het hart gezond. Als dat waar is, zouden dus
de hartkloppingen zuiver reflectorisch tot stand komen.
In elk geval is het feitelijk aangetoond dat de nervus
vagus de voornaamste moderator der hartwerking is. Het
schijnt dat een abnormale voeding der zenuwen de voor-
name aanleiding is tot hartklopping bij cyanaemie. Daar-
gelaten of zulk abnormaal bloed de. endocardiale vlakte
kan prikkelen, zal het toch ook meer of minder de stof-
wisseling in de hersenen, en daardoor hare functien be-
lemmeren. Zulk een belemmering moet zich eindelijk
in structuur-veranderingen doen gevoelen, welke ook
den nervus vagus en zijne centra moeten treffen, waar-
door mindere invloed van den nervus vagus op het hart
en palpitatiën zouden kunnen ontstaan.
Door sterkere hartwerking wordt een grootere hoeveel-
heid bloed naar de longen gedreven en geoxygeneerd.
Daardoor wordt het nadeelige gevolg van de slechte
hersenvoeding ten gevolge der cyanaemie weder ver-
minderd , tot dat op nieuw mindere werking van den
nervus vagus, door dezelfde aanleiding van vroeger te
weg gebragt, hartklopping veroorzaakt.
De benauwde ademhaling waaraan de patiente leed kan
het gevolg zijn geweest van den direct abnormalen toe-
stand van het bloed zoo wel als van de ziekelijke ver-
anderingen der longen.
In elk geval waren er meer ongewone stofwisselings-
pröducten in het bloed, dan door de in de longen op-
genomen zuurstof konden omgezet worden , en het gevolg
deed zich op dezelfde wijze gevoelen, in dyspnoea , of
ten minste een gevoel van onvoldoende ademhaling. Het
mechanisme der versnelde ademhaling zal wel een reflec-
torisch geweest zijn, waarvoor het centrum in de medulla
oblongata te zoeken is.
De meeste lijders welke aan cyanosis leden hadden
licht haar en lichte oogen , wat misschien met den minder
normalen toestand der bloedkleur stof kan samenhangen.
Onze patiente was eene uitzondering; zij had donker
bruin baar en overeenkomstige oogen. Zij was niet
mager, maar het lichaam was goed gevoed en daaren -
boven klaagde zij nimmer over koude, zooals gewoonlijk
cyanotische personen doen. De koude aanvallen, waar-
over geklaagd werd in den morgen van den 8e Augustus
1870, hingen blijkbaar niet van de cyanaemie , maar van
de koorts af, bij welke zij , in gevallen van longtering,
zoo dikwijls worden waargenomen.
Zoolang de patiente onder mijne behandeling was , had
zij koorts, en de verhoogde temperatuur — zou men
kunnen meenen — bracht te weeg , dat zij zich niet koud
voelde. Maar zij beweerde ook vroeger nooit aan koude
te hebben geleden , en er is, vooral als wij haar goed ge-
voed lichaam in aanmerking nemen, geen reden om de
waarheid harer bewering in twijfel te trekken. Het schijnt
dus dat de stofwisseling in de weefsels, niettegenstaande
het minder normale bloed, over het geheel goed plaats
had. Toen één harer longen door een ziekteproces buiten
werking geraakte, zou men in dit geval daling der tem-
peratuur verwacht hebben, maar de tegelijkertijd opge-
vekte koortstoestand verklaart het tegendeel.
Door een zoo lang aanhoudende koorts zou men ver-
\'acht hebben dat de lijderes tot het uiterste vermagerd
moest zijn. Toch bleek nog na den dood het lichaam
vrij goed gespierd en van vet voorzien te zijn. Door het
bijna voortdurend in bed liggen der lijderes, en hare tot
het laatste toe goeden eetlust, wordt dit opgehelderd.
Het meisje zeide tot aan haar elfde jaar een goede
gezondheid genoten te hebben. Daarna begon zij aan
kortademigheid, hoofdpijn en gezichtsbeneveling te lijden ,
terwijl zij nu en dan bloed opgaf. De ziekte geschiedenis
vermeld het juiste tijdstip niet, waaropzij het eerst bloed
spuwde. Het schijnt echter dat dit ongeveer terzelfder
tijd, toen de overige ziekteverschijnselen begonnen, ge-
schiedde. Als dat zoo is, moet het ziekteproces in de
linker long minstens 7 jaren vóór haar dood begonnen
zijn. Ik hecht aan deze voorstelling, omdat ik meen dat
de bloedspuwingen de directe aanleidingen waren tot de
overige longveranderingen. Ik meen toch het bloed op-
geven van den eersten tijd af reeds voor longbloeding
te mogen verklaren, ofschoon uit het verhaal der patiente
niet blijkt, dat het bloed niet uit de maag, larynx of
pharynx zou gekomen zijn. Maar het reeds aanwezig zijn
van ziekelijke veranderingen in één der longen, toen ik
de lijderes voor het eerst onderzocht, steunt de meening
dat reeds het vroegere bloedopgeven van longbloeding
afhankelijk was.
Het is mij niet mogelijk hier de zoo veel besproken
kwestie van het verband tusschen longbloeding en tuber-
kelvorming in de longen volledig te behandelen. Voor
mij is er geen twijfel aan, of tuberculose kan de longen
op zóó onmerkbare wijze aandoen, dat een aanval van
bloedspuwing het eerste verschijnsel dier tuberculose
vormt. Doch het is ook duidelijk dat velerlei prikkels
in de longen tot „tuberkelvorming" kunnen leiden. Daar
nu, in mijn geval, de toestand van het hart tot herhaalde
congestie der longen moest leiden met scheuring van bloed-
vaten gepaard gaande, mag men zeker daarin het
uitgangspunt zoeken voor de ziekte-processen der adem-
halingsorganen, vooral ook omdat er geen hereditaire
aanleg tot longtering bij onze lijderes bestond.
Idiopathische tuberkelvorming heeft bij de vrouw
meestal het eerst in de linker long plaats. De linker long
was bij onze lijderes ziek. Maar ligt in de praedispositie
der linkerlong tot ziek worden de eenige reden waarom
zij hier eerst werd aangedaan? Een weinig overweging
kan het antwoord geven. Zoo als de lijkopening aantoonde
ontving de linkerlong haar slagader van de aorta, en de
rechter direct van de rechter kamer, zoo als gewoonlijk.
Daar er nu veel meer kracht noodig is om het bloed
door de groote, dan door de kleine circulatie te drijven,
en in aanmerking nemende dat er daarenboven stenosis
van het ostium arteriosum dextrum bestond, moet een
sterkere hartwerking, door welke aanleiding ook ont-
staande, eerder congestie naar de linker dan naar de
rechter long te weeg gebracht hebben. In de linker long
kan arteriëele congestie met scheuring van bloedvaten
hebben plaats gehad, zonder dat in de rechter long de
bloedvaatwanden veel te lijden hadden. Ik ontken niet
dat veneuse passieve hyperaemie in dit geval de rechter
long sterker kan getroffen hebben dan de linker; doch
daar er zulke een ruime communicatie tusschen de beide
hartkamers bestond, moeten de gevolgen van die passieve
hyperaemie, zoo zij voorkwam, zich over beide longen
gelijkelijk hebben doen gevoelen.
Men kan vragen of niet catarrhale pneumonie het uit-
gangspunt der veranderingen in de linker long kan ge-
weest zijn. Ik geloof niet dat dit het geval was. Pneu-
monie komt bij voorkeur in de onderste deelen der long
voor. Toen ik de borst van het meisje voor het eerst
onderzocht, werd de top der linker long ziek gevonden,
maar in het onderste gedeelte werden geen veranderingen
aangetroffen. De top der linker long was stellig het
eerst aangedaan. Daar het nu een feit is, dat tuber-
culose gewoonlijk in de longtoppen begint, en dit na den
dood in de rechter longtop ook het geval bleek • geweest
te zijn , mag men terecht aannemen dat hier tuberculose,
en geen catharrale pneumonie, het uitgangspunt vormde
van de veranderingen , in de linker long aangetroffen.
Omtrent het woord „tuberkel" heerscht echter zooveel
begripsverwarring, dat het mij geoorloofd zal zijn op te
merken dat ik daarmede „grijze granulatiën" bedoel.
Ik zie zooveel mogelijke tegenwerpingen tegen deze
meening, dat mijn dissertatie zeker niet voldoende zou
zijn, indien ik mij wilde bezighouden met die alle te
weerleggen. Ik zal derhalve daarover zwijgen , om slechts
kortelijk samen te vatten wat ik gezegd heb omtrent
het ontstaan der veranderingen in de longen. Het komt
op de volgende neder :
Eene actieve congestie naar de longen, tot capil-
laire bloeding aanleiding gevende, waarvan haemoptysis
het gevolg was, veroorzaakte een irritatie, door het ge-
ëxtravaseerde bloed , in het longweefsel; het gevolg dezer
irritatie was proliferatie van cellen in het perivasculaire
en peribronchiale bindweefsel en in de bindweefsellichaam-
pjes van het interstitiëele longweefsel, waardoor de kleine,
half doorschijnende grijze knobbeltjes werden voortge-
bracht , bekend als : „tuberkels."
In den top der rechterlong werden catarrhaal pneu-
nomische plekken, en vele grijze tuberkels gevonden.
Na het reeds gezegde is het duidelijk dat ik de grijze
knobbeltjes voor de aanleiding tot het ontstaan der catar-
rhale pneumonische plekken houd en niet omgekeerd.
Bij de grenzen welke ik mij hier stellen moet, kan ik
niet verder over de pathogenie der tuberculose handelen.
Ik ga nu over tot het beschouwen der verdere verande-
ringen, welke de linker long onderging , na op de beschre-
ven wijs ziek te zijn geworden.
Het ligt in den aard van den tuberkel fibreus te wor-
den , maar wanneer er ontstekingachtige aandoening van
het longweefsel bijkomt, wordt hij spoedig kaasachtig
gemetamorphoseerd, het longweefsel wordt verwoest, en
weldra zijn grootere en kleinere cavernen gevormd. Dat
was de gang van zaken in de linker long, ofschoon die
langzamer was dan gewoonlijk. In de eerste vijf jaren
van de ziekte der lijderes bleef het proces in den top der
linker long stationnair. In April 1868 werd die long door
pneumonie aangetast, en de verwoesting van het long-
weefsel ging zeer snel voort.
In het begin van het laatste levensjaar der patiente
verkeerde de linker long in een toestand van bijna vol-
komen desorganisatie, en was het orgaan voor de adem-
haling geheel nutteloos geworden.
Yoor dat het proces dit einde bereikt en de longstructuur
geheel te loor had doen gaan, moeten er belangrijke
veranderingen met de linker arteria pulmonalis hebben
plaats gehad.
Ik houd het voor zeker, dat die slagader, zoolang de
long in een normalen toestand verkeerde, een behoorlijke
hoeveelheid bloed daar heen voerde. Het geheel ont-
breken van verwijding der linker bronchiale slagaderen,
die uit de aorta thoracica ontspringen, bevestigt mij
vooral in die meening.
Het wordt bij tuberkels waargenomen , dat de kleine
slagaderen en capillaria van het longweefsel, welke
daar in en rondom gelegen zijn , weldra deelnemen, aan
de destructieve processen in de omgeving en aldus verstopt
en gesloten worden. In de kleinere slagaderen is verder
gezien, dat de bindweefsellichaampjes in hare wanden
woekeren, en zoo belangrijke ophoopingen vormen dat zij
spoedig het lumen der vaatjes dicht drukken. Op die
wijze snijdt iedere tuberkel of groep van tuberkels door
haar groei zelve, zich den toevoer van slagaderlijk
bloed af, en verliest derhalve het vermogen om zich
■verder te ontwikkelen, wanneer zij een zekere grootte
bereikt beeft. Daaruit volgt dat naar een zeker terrein
der long, dat geheel opgevuld is met tuberkels, de bloed-
toevoer eindelijk geheel zal afgesneden worden, zoodat,
wanneer het geheele orgaan langzamerhand door tuberkel-
vorming aangedaan wordt, ten slotte van het vaatstelsel
slechts weinig zal overgebleven zijn. Door deze gradueel
toenemende verwoesting van longweefsel, van het capil-
laire net en van de kleine slag-aderen, zal het steeds
minder en minder gemakkelijk zijn voor den bloedstroom
om gedeeltelijk dezen weg te nemen, en zal dien ten
gevolge, de arteria pulmonalis sinistra, niet meer door
den bloedstroom opengehouden, zich langzamerhand ver-
nauwen en eindelijk zich geheel sluiten. Ten laatste,
wanneer het longweefsel geheel verwoest is, en in de
plaats der long slechts grootere en kleinere cavernen zijn
gekomen , zal het bloed der longslagader niet langer in
staat zijn, zich door het wTeefsel te persen en aangezien
de kleine hoeveelheid bloed, die noodig mogt zijn, om
het weinige weefsel, dat tot nog toe aan de verwoestende
ziekte-processen ontsnapt is te voeden, door de arteriae
bronchiales geleverd wordt, zoo zal aan de arti. puim. gele-
genheid gegeven zijn om te oblitereeren. Ik meen echter ook,
op grond van vele lijkopeningen die ik bijwoonde, dat in een
gewoon geval van oorsprong der longslagader uit het rech-
ter hart, met behoorlijke ontwikkeling van het tusschen-
schot en afscheiding der holten van elkander, zulk een
compleete obliteratie der slagader niet zou tot stand ge-
komen zijn.
De meer bepaalde aanleiding tot den dood lag bij dit
meisje in de uitbreiding van de ziekelijke veranderingen
in de rechterlong.
Haar leven liep geen groot gevaar, zoolang de andere
long, welke sterker ontwikkeld was, de functien der
ademhaling zoo veel noodig was, bleef waarnemen. Maar
het ging hier zoo als het in dergelijke gevallen gewoon-
lijk gaat: zoo spoedig pneunomie ook de tweede long aan-
doet, volgt weldra de doodelijke afloop.
De uitgezette toestand van de hartholten, en de over-
vulling der rechterlong met bloed bewijzen, dat de dood
onmiddelijk door stikking is ontstaan. De vloeibaar-
heid van het bloed in hart en groote bloedvaten komt
daarmede overeen, en wordt altijd gevonden na koolzuur-
vergiftiging en na dood tengevolge van belemmerde
respiratie.
Er zoude naar aanleiding van dit ziektegeval nog zoo
vele belangrijke punten ter sprake kunnen komen , dat
men een boek daarmede zou kunnen vullen. Dat is de
eenige troost welken ik vind, wanneer ik let op de on-
volkomen wijs waarop ik het beredeneerd heb, en mijn
excuus tevens voor de behandeling van het geval, in
dezen vorm, in mijn dissertatie.
De meening: dat er een antagonisme bestaat tusschen
cyanosis en pbthi3is moge gegrond zijn of niet, het
ziektegeval, in mijne dissertatie beschreven, pleit meer
voor dan tegen die meening.
Dat de zoogenoemde fibreuse longtering een ziekte is
welke ontstaan kan onafhankelijk van andere, vooraf-
gaande, veranderingen der long, is een onjuiste meening.
3.
Het is niet statistisch bewezen dat er noodzakelijke
samenhang bestaat tusschen ziekelijke veranderingen der
capsulae suprarenales en Addisonsche ziekte.
4.
Pijn is dikwijls, misschien altijd, het gevolg van een
-ocr page 44-anaemischen, niet van een hyperaemischen toestand van
het zenuwweefsel.
5.
Talrijke waarnemingen toonen aan dat in den diepsten
slaap de ziel niet ophoudt te denken. Naar analogie is
het eveneens waarschijnlijk dat in coma en in andere
zoogenoemd bewustelooze toestanden, door mechanische
beleedigingen ontstaan, de zielswerkzaamheid niet ophoudt.
De nuttige werking van opium bij Diabetes hangt niet
af van een specifieken invloed van dit middel op de
suikervorming.
7.
Het is waarschijnlijker dat glycogeen, nadat het de
lever verlaten heeft, stikstof opneemt, dan dat het in
het bloed geoxydeerd wordt.
8.
Het is nadeelig een verlamd lid te faradiseeren, indien
drie maanden ongeveer nadat de beroerte-aanval heeft
plaats gehad, waarvan de verlamming afhangt, de elec-
trische prikkelbaarheid der spieren of normaal of toege-
nomen wordt gevonden.
9.
De samenhang welke dikwijls gevonden is tusschen
aphasie en ziekelijke verandering van het achterste ge-
deelte van de derde linker frontale hersenwinding beves-
tigt geenszins de phrenologische leer der localisatie van
verschillende geestvermogens in verschillende deelen der
hersenen.
De groote hoeveelheid gal, welke per anum ontlast
wordt na een groote gift calomel, is het gevolg van
vermeerderde uitscheiding van darminhoud, niet van ver-
meerderde leversecretie.
De retina is volstrekt niet gevoelig voor de warmte-
stralen van het spectrum.
JBij longtering, met koorts gepaard, is het nutteloos
en gevaarlijk met antimonium de koorts te bestrijden.
13.
De amyloide stof, bij albumineuse degeneratie in de
weefsels aanwezig, komt veel meer door hare chemische
reactiën overeen met van haar alkali beroofde fibrine
dan met zetmeel.
14.
In het voortdurend stroomen van het alkalische bloed
door de maagwanden ligt de reden, waarom deze niet
door het maagsap verteerd worden.
15.
Maagzweren ontstaan door de werking van het maagsap
op een meer of minder uitgebreid gedeelte van den maag-
wand, waarin de bloedsomloop opgehouden heeft, ten
gevolge van bloedextravasaat of thrombosis.
De methode van injectie verdient bij hydrocele de
voorkeur boven de incisie.