64
75

Epicrise.
Stellingen

In October 1.1., na het afleggen van het
geneeskundig staatsexamen, de bevoegd-
heid verkregen hebbende tot uitoefening
der genees-, heel- en verloskunde, rust
op mij, ten einde den doctoralen titel te
verkrijgen, nog de verpligting eene disser-
tatie te schrijven.

INLEIDING.

Te gedachtig aan het spreekwoord „on-
dervinding is de beste leermeesteres\'\', ver-
wachte men van mij niets nieuws, daartoe
toch schiet de ondervinding van hem, die
aan het begin zijner practische loopbaan
staat, in den regel te kort, vooral wanneer
het betreft een zoo zeldzaam voorkomend
geval als ruptura uteri.

In October van dit jaar viel het mij te
beurt op de kraamzaal in het Binnen-
Gasthuis te Amsterdam een geval van rup-
tura uteri te kunnen waarnemen.

Hoe zeldzaam gelukkig dergelijke ge-
vallen ook zijn, kwam het mij toch zeer
geschikt voor in mijne dissertatie in eenige
beschouwingen daarover te treden.

Het ligt geenzins in mijne bedoeling het
door mij waargenomen geval uitvoerig te
beschouwen, alleen de ruptura uteri als

zoodanig trok mijne aandacht, ook werd
patiente door mij eerst naauwkeurig waar-
genomen, op het tijdstip, waarin de rup-
tuur plaats had, toen er zich eene aan-
merkelijke bloeding uit de schede begon
te vertoonen.

Eerst deel ik u de waarnemingen en
beschouwingen van anderen overruptura
uteri mede, daarna het door mij waar-
genomen geval, om daarop ook naar aan-
leiding van het verslag der lijkopening en
van het microscopisch onderzoek van het
baarmoeclerweefsel mijne beoordeeling te
laten volgen.

Geleerde Heer, Hooggeachte Promotor
Halbertsma en aan U HoogGeleerde Heer,
Professor Lehmann voor de hulp, die Gij
mij bij het vervaardigen van mijn proef-
schrift wel hebt willen bewijzen; moogt
Gij allen nog vele jaren voor de weten-
schap gespaard blijven!

Ruptura uteri is eene stoornis in de
zamenhang der baarmoederwanden, hoe
dan ook ontstaan; ook gedurende de zwan-
gerschap voorkomende, wordt zij evenwel
meestal gedurende de baring waargeno-
men, hetgeen zeker voor het grootste ge-
deelte aan de werkdadigheid der weeën
en aan de ingrijpende handelwijze, die
bij de baring dikwijls gevorderd wordt,
moet toegeschreven worden.

Die rupturen worden zoowel aan den
bodem en liet ligchaam, als aan het on-
derste baarmoedersegment waargenomen.
Die van het ligchaam en den bodem der
baarmoeder komen meer gedurende de
zwangerschap voor, terwijl die van het
onderste baarmoedersegment en van de
portio cervicalis meer gedurende de ba-
ring worden waargenomen. Alleen de
inscheuringen, die gedurende de baring
ontstaan, maken het onderwerp van mijn
geschrift uit. Gelukkig behoort Ruptura
uteri tot de zeldzaamste afwijkingen ge-
durende de baring; volgens berekeningen
van Prof Lehmann ^]) en Prof. Winckel
komt zij op de ruim 2000 verlossingen
slechts éénmaal voor, volgens von Franc-
que éen op de 3225 verlossingen ²). Wat

haar voorkomen betreft bij eerstbaren-
den of bij meerbarenden, wordt zij voor
het meerendeel bij meerbarenden en wel
bij veelbarenden waargenomen, hetgeen
wel hoofdzakelijk daaraan zal moeten
toegeschreven worden, dat, na meerma-
len plaats gehad hebbende baringen,
het baarmoederweefsel eenigzins atrophi-
eert, de baarmoeder zich niet meer ge-
heel involveert, en ook daaraan dat, het-
geen ook daarvan afhankelijk is, bij
meerbarenden meer dwarsliggingen van
het kind worden waargenomen, die zoo
ligt aanleidende oorzaak kunnen worden
voor ruptuur der baarmoederwanden.
Tjrask (Americ. Journ. of meel. science,
1848, Jan., April) heeft eenige waarne-
mingen dienaangaande bekend gemaakt;
300 gevallen van ruptura uteri heeft hij
nagegaan en zoo heelt hij van 155 gevallen
een tabel opgemaakt, die de zwangerschap
pen aangeeft gedurende welke die inscheu-
ringen plaats hadden, daaruit blijkt dat:

24
18

17
21

18
16

9
5
5
9
8
3
2

zwangerschap

Klob (patli. anatom. der weibl. sexual.
org. pag. 228) heeft 28 gevallen mede-
gedeeld, daarvan kwamen er slechts 5
bij primiparae voor, een geval werd waar-
genomen gedurende de 19^e baring, twee
gevallen gedurende de 10^e en twee geval-
len gedurende de 9^e baring

Von Francque geeft aan dat van 26
vrouwen, bij wie ruptura uteri voor-
kwam, 21 multiparae waren.

Wanneer Schroeder er van spreekt
dat ruptura uteri meer zou voorkomen,
wanneer de vruchten van het mannelijk
geslacht zijn, zoo geloof ik dat aan die
uitspraak weinig beteekenis moet gehecht
worden en wil ik dat zoo verklaren dat
mannelijke vruchten in den regel meer
ontwikkeld zijn en alzoo bij de baring
meer weerstand bieden.

Met de indeeling van Schroeder in
acuut en langzamerhand doorborende rup-
turen kan ik het niet eens zijn, ik geloof
toch dat tot het ontstaan van perforatie
rarefactie van het weefsel der baarmoe-
der noodzakelijk is, die toch eerst na
eenigen tijd ontstaat en mogt de doorbo-
ring ook al ontstaan bij normaal weefsel
bij het zoogenaamde stachelbekken, dan
geloof ik dat er toch eenigen tijd druk-
king van den kant van het bekken uit

zal moeten uitgeoefend worden om tot
doorboring aanleiding te geven. Ook de
verdeeling in volkomene en onvolkomene
komt mij voor niet juist te zijn, daar men
toch dikwijls kan waarnemen dat onvol-
komene rupturen door het aanhouden der
weeën, ook nog na de plaats gehad heb-
bende inscheuring, volkomen worden.

Het komt me daarom juister voor haar
na de wijze van haar ontstaan in 2 hoofd-
groepen te verdeelen, zoo spreken we dan
van spontane rupturen, die ontstaan zon-
der eenig buiten de baarmoeder gelegen
schadelijk inwerkend moment en van ver-
wondingen der baarmoeder, die door van
buiten inwerkend geweld ontstaan.

Van het ligchaam der baarmoeder scheu-
ren meestal de zijdelingsche gedeelten in,
aan den bodem komen zij zeldzamer voor

Meestal zijn die rupturen compleet, is
niet alleen het baarmoederweefsel, maar
ook het peritoneaalbekleedsel ingescheurd;
wel kan bij haar ontstaan het baarmoe-
derweefsel nog met het gave peritoneum
bekleed zijn, maar dan wordt de scheur
toch van lieverlede volkomen, tengevolge
van de, zij het ook in geringe mate, toch
nog na het plaats gehad hebben der
ruptuur, voortdurende werkdadigheid der
weeën.

De rigting der scheur hangt gewoon-
lijk af van de zamentrekking der spier-
vezelen, en zoo onderscheidt men naar
mate zij voorkomt, aan de zijdelingsche
gedeelten, aan den bodem en aan de
voorste of: achterste wand, longitudinale, .
dwarse en diagonale inscheuringen. De
grootte is zeer verschillend en hangt daar-
van af of de baarmoeder zich na het ont-
staan der ruptuur al of niet en met welke

intensiteit zij zich heeft zamengetrok-
ken, en ook van den invloed van den
inhoud der baarmoeder, want houdt de
weerstand, door het foetus uitgeoefend,
dadelijk na het tot stand komen der
ruptuur op, dan kan daardoor eene ver-
dere . uitbreiding der scheur" voorkomen
worden.

Zeer zeker levert de ruptuur gedurende
het leven, in vergelijking met die bij de
lijkopening een aanmerkelijk verschil op;
de scheur kan evenwel na den dood de-
zelfde grootte als gedurende het leven

behouden hebben, wanneer de baarmoe-
der zich, na het ontstaan der ruptuur,
genoegzaam niet meer zamentrekt.

Meestal is de ruptuur, zooals alle ge-
schourde wonden, oneffen, met onregel-
matige en getande randen, die met over-
blijfselen van het bloederig parenchym
bedekt zijn; somtijds vertoonen zich aan
de randen sporen van adhaesieve ontste-
king, hetgeen wel daarvan zal afhangen,

Oorzaken. Zeer zeldzaam zal een ge-
zonde baarmoeder inscheuren, tot welke
uitspraak men zeker geregtigd is, wan-
neer men nagaat de verschillende hin-
derpalen, die zoo dikwijls de uittreding
van het kind in den weg staan, en die
dan toch geene ruptura uteri ten gevolge
hebben; er zijn gevallen bekend, waarin
de baring dagen lang aanhield, het kind
stierf en de vrouw ten gronde ging zon-
der verlost te zijn, terwijl er geene rup-
tura uteri werd waargenomen.

Ook het feit dat bij dwarsliggingen de
natuur zich nog dikwijls redt door de
zelfontwikkeling van het kind, spreekt
daarvoor.

weefsel, welke dan ook, ten grondslag, ook
onregelmatige liggingen en vernaauwin-
gen van het bekken kunnen oorzaak zijn,
dat de baarmoeder inscheurt, en is het
een feit dat ruptura uteri meestal bij
multiparae voorkomt, zooals ik boven reeds
heb opgemerkt, dan vindt zulks daarin
zijne verklaring, dat dwarsliggingen meer
bij multiparae voorkomen en dat tenge-
volge der plaats gehad hebbende baringen,
het weefsel der baarmoeder langzamer-
hand geatrophieerd is en dat, na meer-
malen plaats gehad hebbende baringen,
de involutie der baarmoeder niet meer
zoo volkomen plaats heeft.

Verschijnselen. Zij zullen zeker daarna
verschillen of de ruptuur plotseling ot
langzamerhand tot stand is gekomen, ook
daarna of de ruptuur volkomen of onvol-
komen is, hoewel toch eene onvolkomene
ruptuur meestal spoedig volkomen wordt.

andering der baarmoederwanden daaraan
ten grondslag ligt, of wanneer de baar-
moeder langen tijd bovenmatig uitgezet
of gedrukt werd, dan kan het gebeuren
dat de ruptuur reeds gedurende de zwan-
gerschap of in de beide eerste tijdperken
der baring vooraf wordt gegaan door eene
aanhoudende, tot de aangedane plaats
beperkte, meer of minder hevige pijn, die
slechts dan waarde zal hebben, wanneer
men zich door in of uitwendig onder-
zoek van den pathologischen toestand
der baarmoeder kan overtuigen. Meestal
heeft echter de ruptuur van den bodem
en het ligchaam der baarmoeder plotse-
ling plaats, zonder dat eenig subjectief
verschijnsel het ophanden zijnde gevaar
doet voorzien, Eerst dan, wanneer de
ruptuur plaats heeft, bemerkt de barende
meestal gedurende het acme eener wee,
eene zeer hevige pijn, schreeuwt het uit dat
haar iets in den buik scheurt, het gelaat
wordt plotseling bleek, de oogen worden

dof, de geheele ligchaamsoppervlakte be-
dekt zich met een koud, klam zweet, ter-
wijl zich nu en dan flaauwten voordoen, alle
welke verschijnselen op eene inwendige
bloedvloeijing wijzen. De zieken her-
stellen zich daarna weer een weinig, ter-
wijl zij evenwel apathisch nederliggen en
over een gevoel klagen alsof er in de
buikholte eene warme vloeistof werd uit-
gestort; de pols wordt daarbij zeer klein.

De weeën houden dan meestal plotseling
op of verminderen zich in intensiteit; de
nog voorhanden zijnde weeën vermogen
meestal nog het foetus geheel of gedeeltelijk
uit de baarmoeder uit te drijven, tengevolge
waarvan men dan de omtrekken van het
foetus duidelijker dan te voren door de
buikbekleedselen heen kan waarnemen.
Het voorliggende kindsdeel is dan bij in-
wendig onderzoek gewoonlijk niet meer
te voelen, tenzij het reeds zeer vast in
den ingang van het bekken was inge-
klemd, men voelt dan somtijds een geheel

Door het terugtreden van het voorlig-
gend deel wordt nu het uitvloeijen van
het in de buikholte uitgestorte bloed ge-
makkelijk gemaakt, zoodat er meestal op
dat tijdstip eene meer of minder hevige
uitvloeijing van bloed uit de schede wordt
waargenomen.

Bij genoegzame opening van den baar-
moedermond kan men zich dan van de
zitplaats en de uitbreiding der scheur
overtuigen.

Het kan ook gebeuren dat alle subjec-
tieve verschijnselen ontbreken, en dat
men eerst door de ontstane bloedvloeijing
tot een naauwkeurig inwendig onderzoek
genoodzaakt wordt, als wanneer men dan
de verplaatsing van het foetus en daar-
door de ruptuur waarneemt.

Ook kan het gebeuren dat de scheur
zoo klein is, dat slechts een gedeelte van
het foetus uit de baarmoeder naar bui-

ten komt, zoodat de straks genoemde
uitwendig objectief waarneembare ver-
schijnselen geheel ontbreken.

Als door sommige verloskundigen nu en
dan waargenomen, moet ook nog ge-
noemd worden het beklemd raken van
eene of meerdere darmlissen in de scheur
der baarmoeder, hetgeen dan tot incar-
ceratie-verschijnselen aanleiding kan ge-
ven. Ik voor mij geloof dat een derge-
lij k verschijnsel zich zelden zal voordoen,
daar, na het ontstaan der ruptuur, dat
gedeelte der baarmoeder zich niet meer
zoodanig zamentrekt dat er van werke-
lijke beklemming sprake kan zijn.

Zoolang de ruptuur niet volkomen is
zijn de verschijnselen minder in het oog
loopende en is de bloeding matig, zooals
we later bij de inscheuringen van het
onderste baarmoeder-segment zullen zien.

Van alle genoemde verschijnselen is
zeker het plotseling ophotiden der weeën,
op een tijdstip toen zij zeer krachtig

waren, voor de diagnose bet meest ge-
wigtige, terwijl, bij het dan ingesteld
inwendig onderzoek, het niet meer voor-
handen zijn, van het te voren voor-
liggend kindsdeel, de diagnose beves-
tigt.

Bij eene volkomen ruptuur van het lig-
chaam of den bodem der baarmoeder is
de prognose, voor het kind, wanneer het
niet spoedig kan geextraheerd worden,
meestal zeer ongunstig, bijna altijd sterft
het foetus af ten gevolge van het, door
het zamentrekken der baarmoederwanden,
loslaten der placenta en daardoor ont-
stanen onvolledigen bloedtoevoer, of ten-
gevolge van den nadeeligen invloed van
het geschokte zenuwstelsel der moeder
op het kind, of ten gevolge van inklem-
ming der navelstreng, of van eenig ander
voor het leven gewichtig deel; sommige
Verloskundigen zijn ook van meening,
als zoude de atmospherische lucht en de
daardoor ontstane onvolkomene ademha-

De prognose, wat betreft de moeder,
hangt daarvan af, of het foetus dadelijk
uit het moederlijk ligchaam verwijderd is
al of niet; is het foetus, hoe dan ook, ver-
wijderd, dan kan de opening in de baar-
moederwanden zich door adhaesieve ont-
steking sluiten, waaraan dan ook het aan-
grenzende gedeelte van het peritoneum
deelneemt; somtijds zelfs vergroeit de baar-
moeder, op de plaats, waar de ruptuur
heeft plaats gehad, met de buikwanden.
Is het foetus geheel in de buikholte ge-
dreven en daarin gebleven, dan kan het
eene hevige, aan exsudaat rijke, perito-
nitis veroorzaken; het exsudaat kan dan
het foetus omgeven en het rondom in-
kapselen en zoo van de naburige organen
gescheiden houden, in welk omhulsel dan
het foetus verschillende veranderingen,

even als bij buitenbaarmoederlijke zwan-
gerschap, ondergaat. Zonder veel last te
veroorzaken, kan het daar langen tijd te-
rugblijven, of het boort zich door verzwe-
ring een weg naar buiten, hetzij door het
rectum of door het schedegewelf, door de
blaas of door de buikwanden, alle welke
processen evenwel voor de moeder meestal
doodelijk zijn.

Meestal volgt de dood eerst na eenige
uren en dan treden als oorzaken op de
bloeding of de opvolgende ontsteking, ook
kan de dood intreden onder incarceratie
verschijnselen; ook de schok, die het ze-
nuwstelsel ondergaat, kan, door haren
nadeeligen invloed op de bloedsmenging,
oorzaak van den dood worden.

Daarmeestal de rupturen plotseling in-
treden, kan er van eene prophylactische
behandeling weinig of geen sprake zijn en
kan men alleen de tot stand gekomene
inscheuring of liever hare gevolgen uit
een therapeutisch oogpunt beschouwen.

Wanneer de ruptuur langzamerhand tot
stand komt, bijv. tengevolge van aanmer-
kelijke bekkenvernaauwing, dan moet er
prophylactisch gehandeld worden, men moet
dan de drukking zooveel mogelijk trach-
ten op te heffen, door de verlossing zoo
spoedig mogelijk kunstmatig te voleindi-
gen door keering of perforatie, terwijl de
tang en de kephalotribe daarom schade-
lijke werktuigen zijn, omdat zij de ruimte,
die de baringswegen aanbieden, nog meer
verkleinen.

Bij ruptura uteri moet men de volko-
mene zamentrekking der baarmoeder zoo-
veel mogelijk bevorderen, ten einde daar-
door de sluiting der scheur te ondersteunen,
waarom men het foetus zoo spoedig mo-
gelijk uit het moederlijk ligchaam moet
verwijderen.

Wanneer het foetus zich nog geheel in
de baarmoederholte bevindt, dan moet men
het door middel van de tang of door kee-
ring op de voeten verwijderen en alleen

dan wanneer deze handelwijzen het leven
van het kind in gevaar brengen, kan er
van laparotomie sprake zijn.

Men mag nooit tot de laparotomie over-
gaan wanneer het kind is afgestorven, ais
wanneer men het door perforatie en daarop
volgende aanwending der tang of der ke-
phalotribe moet trachten te verwijderen.

Wanneer het foetus zich nog maar ge-
deeltelijk in de baarmoederholte bevindt
komt aanwending der tang of keering op
de voeten of op het bekken-uiteinde 111
aanmerking al naarmate het hoofd al of
niet voor ligt en de voeten in de buik-
holte getreden zijn; men moet nooit trach-
ten door de scheur heen met de hand in de
buikholte te dringen om den daar liggenden
voet op te zoeken, want men loopt dan
gevaar een gedeelte der ingewanden van
de moeder te vatten en die af te halen;
ook moet men nooit door scherpe werk-
tuigen de scheur in de baarmoederwan-
den trachten te vergrooten, wanneer men

zoo ligt ingewanden der moeder of dee-
len van liet kind kan kwetsen; ook dan
wanneer men het foetus op de eene of
andere wijze niet kan verwijderen, komt
hier de laparotomie in aanmerking. Be-
vindt het foetus zich geheel in de buik-
holte zoo is het ter verkrijging van vol-
doende zamentrekking der baarmoeder
meestal toereikende de placenta uit de
baarmoederholte te verwijderen, om dan
zoodoende de bloedvloeijing te stillen.

Is zulks gelukt en men van den dood
van het foetus verzekerd, dan is de ex-
pectatieve behandeling verreweg de beste.

Zijn evenwel de foetale harttoonen nog
hoorbaar, de bewegingen van het foetus
door de buikbekleedselen heen nog waar
te nemen, dan moet men zoo spoedig
mogelijk de laparotomie verrigten.

Bij de verdere behandeling komen de
bloeding, de aanwezige ontsteking, de schok
van het zenuwstelsel in aanmerking.

het foetus niet tot staan komen, dan kan
men door wrijvingen op den buik, terwijl
de eene hand zich in utero bevindt, de
contracties trachten te ondersteunen; komt
de bloeding dan nog niet tot staan, dan
is aanwending van koude op hare plaats,
in den vorm van stukjes ijs in de baar-
moeder of koude inspuitingen.

Men legt de zieke dan op die zijde,
waarin de scheur zich niet bevindt, op-
dat er geen water in de buikholte vloeije.

De tampon, die alleen het bloed belet
naar buiten te treden, maar niet cle in-
wendige verbloeding tot staan brengt, is
te verwerpen; ook de compressie van de
aorta abdominalis is van geen gevolg.

De opvolgende ontsteking moet men
trachten te bestrijden door de aanwen-
ding van koude en het toedienen van
opium inwendig in verbinding met kleine
doses calomel; wanneer de bloeding on-
beduidend en het individu krachtig is
kan, bij aanwezige koortsverschijnselen,

Wanneer het zenuwstelsel hevig ge-
schokt is komt de aanwendig van mor-
phine zeer in aanmerking het zij in poe-
dervorm of als subcutane injectie; men
behoeft de heilzame werking der mor-
phine bij dergelijke gevallen slechts ge-
zien te hebben, om er dadelijk zijne toe-
vlugt toe te nemen.

Bij beklemmingsverschijnselen moet men
zich, door de hand in de baarmoeder-
holte te voeren, van het aanwezig zijn
eener beklemming overtuigen, en dan,
als zij aanwezig is, trachten de beklemde
deelen terug te brengen^ Het openen der
buikholte om de beklemming op te heffen
is nog nooit ondernomen geworden.

Is het uit de baarmoederholte getreden
foetus in de buikholte teruggebleven en
tracht het zich na eenigen tijd door sup-
puratie daaruit te verwijderen, dan moet
men dat eliminatieproces trachten te on-

dersteunen hetzij door het aanwenden van
cataplasmata of door het maken yan in-
cisies in de buikwanden of daar waar het
verzweringsproces is ontstaan.

Uit de statistiek van Trask (Americ,
Journ of med. Science Jan. en April 1848)
blijkt dat bij de expectatieve behandeling
78 pCt. en bij de verlossing langs den
natuurlijken weg 68 pCt. der moeders
stierven, terwijl na de laparotomie 24 pCt.
ten gronde gingen; hoewel de laatste uit-
komst te gunstig is, moet men toch altijd bij
levend kind de laparotomie in het werk
stellen, verschillende verloskundigen toch
Lambon, Whinery enz. zagen gunstige re-
sultaten van de laparotomie; Winkel nam
eene ruptuur waar ter plaatse van het lid—
teeken eener gedane keizersnede met ge-
lukkigen afloop na de laparotomie ^a).

Wat die laatste waarneming van Win-
kel betreft, geloof ik dat er bij eene rup-
tuur ter plaatse van liet lidteeken na ge-
dane keizersnede, geheel andere verhou-
dingen zijn dan bij versche inscheuringen
der baarmoederwanden; men behoeft toch
maar op te merken dat er bij dergelijke
inscheuringen in oud lidteekenweefsel of
geene of eene slechts onbeduidende bloe-
ding plaats heeft en er ook dan minder
aanleidende oorzaken voor ontsteking zijn;
hoe het evenwel ook zijn moge geloof ik
dat de laparotomie verreweg de voorkeur
verdient, boven de expectatieve handel-
wijze; want al is het gevolg van die han-
delwijze ook al veel tijds ongunstig, we
weten toch ook maar al te goed, welke
de ongunstige gevolgen zijn wanneer het
foetus in de buikholte achterblijft, en in
ieder geval heeft men zich dan gevrij-
waard voor de beschuldiging dat men is
blijven toezien daar, waar men had moe-
ten handelen.

Deze komen veelvuldiger voor dan de
spontane inscheuringen van het ligchaam
en den bodem der baarmoeder; veelal zijn
zij onvolkomen omdat aan het onderste
derde gedeelte van de baarmoeder het pe-
ritoneaalbekleedsel minder stevig is aan-
gehecht; de rigting der scheur hangt ook
weer af van de plaats waar zij ontstaan
is; aan de zijdelingsche gedeelten ontstaat
meestal eene in de lengte rigting verloo-
pende scheur, terwijl die der voorste en
achterste wand in den regel dwars of scheef
verloopen; de lengte der scheur is onge-
lijk, somtijds verlengt zij zich naar boven
in het ligchaam der baarmoeder; ook kan
zij zich in den omtrek uitstrekken, en zoo
ook de blaas en de schede er in doen deelen.

Daar het onderste uterus-segment niet
zoo rijk is aan spiervezelen, verkleint
zich daar de ruptuur niet zoo spoedig als
zulks aan het ligchaam en den bodem der

baarmoeder het geval is; de randen der
scheur zijn eveneens ongelijk en tevens
is het omringende celweefsel meestal met
bloed geimbibeerd en dikwijls door toe-
treding der lucht emphysemateus.

Meestal is zij afhankelijk van onregel-
matige ontsluiting van den baarmoeder-
mond; wanneer dan het ligchaam en de
bodem der baarmoeder zich krachtig za-
mentrekken drukt het voorliggend kinds-
deel op het onderste baarmoedersegment
en geeft dan zoo aanleiding tot verdun-
ning van het weefsel daar ter plaatse en
tot inscheuring; dergelijke rupturen neemt
men dan waar, wanneer er eene spasti-
sche strictuur van het ligchaam der baar-
moeder bestaat, of wanneer het ostium
uteri kankerachtig geïnfiltreerd is; ook
kan de ruptuur veroorzaakt worden door
drukking van het bekken uit, bij bekken-
vernaauwing en bij het zoogenaamde
Stachelbekken, wanneer dan tevens het
weefsel daar ter plaatse verdund is.

De barende zal meestal van den be-
ginne af met veel pijnen te kampen heb-
ben, die gevolg zijn van de krampachtige
weeën, die langzamerhand ontstaan, door-
dien het ostium zich slechts langzamer-
hand ontsluit niettegenstaande er vooraf
voldoende krachtige weeën bestonden; door-
dien dan het onderste baarmoedersegment
terwijl bodem en ligchaam zich goed za-
mentrekken, door het voorliggend deel
naar beneden gedrongen wordt zal het
eene drukking ondervinden tusschen voor-
liggend deel en de binnenwand van het
bekken, waardoor zich die pijn juist tot
de gedrukt wordende plaats zal bepalen
en welke dan natuurlijk nog des te he-
viger zal zijn wanneer men met een
vernaauwd of zoogenaamd Stachelbek-
ken te doen heeft. Is de ruptuur een-
maal ontstaan dan zullen de verschijn-
selen, subjectieve en objectieve, weinig
verschillen van die, welke wij bij de
spontane rupturen van het ligchaam en

Is de bloeding zeer profuus dan is zulks
daarvan afhankelijk dat het onderste baar-
moedersegment minder spiervezelen bevat
en zich alzoo na het ontstaan der rup-
tuur minder goed zamentrekt; de baar-
moeder wond blijft dan vanéén gescheiden,
hetgeen dan ook daartoe aanleiding geeft
dat het foetus met de placenta, door de
zamentrekkingen van bodem en ligchaam
der baarmoeder, gemakkelijk in de buik-
holte wordt gedreven, hetgeen men dan
door het uitwendig onderzoek door de
buikbekleedselen heen gemakkelijk kan
constateren. Is de ruptuur onvolkomen,
hetgeen, zooals we gezien hebben, aan het
onderste baarmoedersegment veelvuldig
voorkomt, dan zullen de⁷ verschijnselen
daarna natuurlijk verschillen, de bloeding-
zal natuurlijk minder profuus zijn, maar
zeer spoedig zullen zich dan ten gevolge
van aandoening van het peritoneum ver-

schijnselen van peritonitis, hevige pijn,
benaauwdheid, vomitus, opgezetheid van
den buik enz. voordoen.

Voor de diagnose geldt hetzelfde wat
daarvan gezegd is bij de spontane rup-
turen van het ligchaam en den bodera der
baarmoeder.

Het kind zal door het aanzienlijk bloed-
verlies der moeder meestal spoedig ten
gronde gaan tengevolge van gebrekkigen
toevoer van moederlijk bloed.

Ook wat betreft de moeder moet men,
wanneer men de opgaven van verschil-
lende verloskundigen nagaat, de prognose
voor haar leven zeer ongunstig stellen
zij sterven meestal spoedig tengevolge
van het aanmerkelijk bloedverlies, althans
zoo de ruptuur volkomen is, en is zij on-
volkomen dan gaan zij na eenige dagen
onder de verschijnselen van hevige pe-
ritonitis ten gronde.

gen toestand der baarmoeder moet trachten
te voorkomen, en is die ontstaan te over-
winnen, hetgeen men het best kan doen
door warme pappen op den buik, inspui-
tingen van laauw warme kamillen-aftrek-
sels in de baarmoeder, door het toedienen
van opium in clysmata, 20 druppels lauda-
num in eenclysma, of door het aanwenden
van een laauwwarm bad; is er genoeg-
zame ontsluiting dan moet men de druk-
king trachten op te heffen door zoo spoedig
mogelijk een einde aan de baring te maken.

Is de ruptuur eenmaal ontstaan dan
moet de behandeling dezelfde zijn als die
bij spontane rupturen van het ligchaam
en den bodem der baarmoeder; is de rup-
tuur onvolkomen dan moet men de be-
staande verschijnselen van peritonitis be-
strijden door aanwending van koude en
het inwendig gebruik van calomel en
opium.

Niet medegerekend de ondiepe ver-
scheuringen, die meestal gedurende de
baring voorkomen, komen die inscheu-
ringen van het halskanaal toch veelvul-
dig voor en wel in 2 vormen, óf de
randen van het ostium scheuren in en
de scheur strekt zich van daar verder
naar boven uit, óf de ruptuur heeft plaats
boven het ostium terwijl dat ongeschonden
blijft. Bij inscheuring van het ostium is
de ruptuur overlangsch en kan zij zich
tot in de vagina uitstrekken.

Blijft het ostium ongeschonden dan is
de ruptuur meestal kringsgewijs en kan
het zoo ver komen dat een gedeelte van
het halskanaal van het ligchaam der
baarmoeder wordt losgescheurd.

Inscheuringen van het ostium kunnen
over zijne geheele uitgestrektheid voor-
komen, terwijl die van het halskanaal meer
aan de voorvlakte worden waargenomen.

ste en de ruptuur wordt alleen dan com-
pleet wanneer zij plaats heeft in de rig-
ting der spiervezelen; daar nu het hals-
kanaal voor het grootste gedeelte uit
kringsgewijs verloopende spiervezelen be-
staat zoo is de ruptuur daar ter plaatse
meestal compleet, zoodat geheele stukken
kunnen afgescheurd worden.

Dezelfde oorzaken, die aanleiding geven
tot ruptuur van het onderste baarmoe-
dersegment, brengen ook inscheuringen
van het halskanaal teweeg, vooral onre-
gelmatige ontsluiting van het ostium uteri.

Bij inscheuring van het vaginaalge-
deelte verloopt de baring uitgenomen
eenige pijn en geringe bloeding, die
daarom gering is omdat de vaten spoedig
gecomprimeerd worden, zonder eenige
gevaarlijke verschijnselen; in het derde
tijdperk dat der nageboorte, kunnen er
zich profuse bloedingen voordoen, die
dan nog het leven der vrouw in gevaar
kunnen brengen.

Na de baring ontstaan er meestal
koortsverschijnselen, de omtrekken der
ruptuur geraken in ontsteking, die zich
ook gemakkelijk op het peritoneum kan
uitbreiden en zoo aanleiding geven tot
perimetritis of peritonitis.

Voor het kind zijn die rupturen meestal
niet gevaarlijk en ook bij uitgebreide
inscheuringen is het leven der moeder
nog dikwijls gered geworden; in het
kraambed komt het leven der moeder
evenwel dikwijls in gevaar ten gevolge
der aanwezige peritonitis of perimetritis.

De behandeling kan zich alleen bepalen
tot het stillen der bloeding en het be
strijden der ontsteking; daartoe bediene
men zich van inspuitingen van koud
water in de schede, met toevoeging van
een of ander stipticum; ook kan men
stukjes ijs in de schede leggen, of de
tampon aanwenden, die men reeds na
24 uren kan verwijderen. Worden de
afscheidingen uit de schede stinkend dan

Is het omringende celweefsel met bloed
geïmbibeerd en er alzoo thrombus vaginae
ontstaan, dan moet men die, wanneer ze
tot hare grootste hoogte gekomen is, met
een\' puntigen bistouri openen, vervolgens
de bloed-eoagula opruimen en daarna
koude en styptische middelen aanwenden.

Als tweede hoofdsoort der stoornissen
in de continuiteit der baarmoederwanden
noemde ik de verwondingen der baarmoe-
der. De verwondingen der baarmoeder ko-
men verreweg het meest voor aan het cer-
vicaal-gedeelte en aan het ostium uteri,
terwijl zij toch ook wel aan het onderste
baarmoedersegment, aan den bodem en
aan het ligchaam der baarmoeder worden
waargenomen. Zij kunnen de geheele
baarmoederzelfstandigheid doordringen of
zij kwetsen alleen hare inwendige jlaag
en deze aandoeningen moet men, wat
betreft hare path. anatomie en aetiologie

De verwondingen van het onderste
baarmoedersegment en van het eervicaal
gedeelte, verloopen meestal in overlang-
sche rigting, omdat de verwonding meestal
van den baarmoedermond, die het meest
aan het uitwendig geweld is bloodgesteld,
uitgaat en zich van daar verder naar
boven uitstrekt; wat betreft de gedaante
der verwondingen, die aan den bodem
en het ligchaam der baarmoeder ontstaan,
die rigt zich naar de rigting, waarin
de spiervezelen zich daar ter plaatse
zamentrekken. De grootte der scheur
verschilt even als bij de spontane rup-
tuur zeer en daarvan krijgt men moeije-
lijk eene voorstelling aangezien het baar-
moederweefsel zich na de plaats gehad
hebbende verwonding blijft zamentrekken;
die van het onderste baarmoedersegment
zullen zich, om reeds boven genoemde
redenen, meestal het grootst aan ons

Wat haar ontstaan betreft zijn zij meestal
afhankelijk van ingrijpende operatiën, of
van het gebruiken van werktuigen door
ongeoefende en ongeschikte verloskundi-
gen, van het te vroeg aanwenden der
tang, wanneer het ostium nog niet ge-
noeg ontsloten is, door welke handelwij-
zen meestal het halskanaal, de baarmoe-
dermond en het onderste baarmoederseg-
ment gekwest worden, terwijl de bodem
en het ligchaam der baarmoeder meer
aan verwonding blootgesteld zijn wanneer
de keering op onvoorzigtige wijze en te
snel wordt uitgevoerd bij nog niet ge-
noegzaam ontsloten baarmoedermond, of
wanneer, nadat het vr ehtwater reeds lang
is weggevloeid, de wanden der baarmoe-
der zich vast om het foetus hebben za-
mengetrokken.

den Verloskundige, het kan ook zeer
goed zijn dat het weefsel daartoe, door
pathologische veranderingen, voorbeschikt
was

De inscheuringen van den baarmoeder-
mond en van het halskanaal geven gedu-
rende de baring, uitgenomen eenig bloed-
verlies en de somtijds hevige pijn, weinig
of geene verschijnselen, het kan dikwijls
gebeuren dat de baarmoeder belangrijk
verwond wordt, zonder dat de barende het
op het oogenblik, waarin het plaats vond,
bemerkte; de verschijnselen openbaren
zich eerst in het kraambed en uiten zich
dan in ontstekingen en bij aandoeningen
van het peritoneum als peritonitis en pe-
rimetritis; bij tangoperaties ontstaat dik-
wijls gangreen aan het onderste baarmoe-
dersegment, dat zich tot in de holte der
baarmoeder kan uitstrekken en zoo aan-
leiding geven tot endometritis gangraenosa.

roepen gedurende de baring levensgevaar-
lijke verschijnselen te voorschijn, zooals
hevige bloedingen en verder de verschijn-
selen, zooals zij bij de spontane rupturen
van die plaatsen der baarmoeder beschre-
ven zijn; welke verschijnselen dan natuur-
lijk daarna zullen verschillen of het foe-
tus al dan niet geextraheerd is. De prog-
nose bij de verwondingen van den baar-
moedermond en van het halskanaal kan
meestal zoowel voor moeder als kind
gunstig gesteld worden, hoewel de moe-
der dikwijls nog in het kraambed, ten
gevolge der reeds genoemde aandoenin-
gen kan ten gronde gaan.

Bij verwondingen van het ligchaam en
den bodem der baarmoeder is de pro-
gnose meestal zeer ongunstig te stellen,
meestal sterft de barende reeds na eenige
uren, ja het gebeurt somtijds zelfs dat zij
reeds gedurende de baring bezwijkt

Wat de behandeling betreft, die be-
paald zich bij verwondingen van den baar-
moedermond en het halskanaal tot het
aanwenden van koude en styptische mid-
delen om zooveel mogelijk de bloeding
te bestrijden en de ontsteking tegen te
gaan; doen er zich verschijnselen van pe-
ritonitis, perimetritis of endometritis op₇dan moeten die natuurlijk bestreden wor-
den ; wat de behandeling betreft der ver-
wondingen van het ligchaam en den bo-
dem der baarmoeder verwijs ik om niet
in herhalingen te komen naar hetgeen ik
gezegd heb bij de behandeling der spon-
tane inscheuringen van die plaatsen der
baarmoeder; ten overvloede moet ik dien-
aangaande nog opmerken dat bij de ver-
wondingen van de baarmoeder, evenals
bij alle verwondingen, de behandeling
voor het grootste gedeelte zal moeten
bestaan in het zuiver houden der won-
den en het afweren der ontsteking.

Ruptura uteri, waarvan ik er 2 mede
heb waargenomen, kunnen mededeelen,
doch de tijd ontbreekt me daartoe en
het zou toch slechts eene herhaling zijn
van hetgeen reeds zoo duidelijk door
prof. Lehmann beschreven is, waarom ik
dan ook verwijs naar het Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, jaargang 1858
blz. 369 en volgende en jaargang 1869 blz.
97 en volgende, terwijl ik thans overga
tot de beschrijving van het door mij waar-
genomen geval.

Tweede schuinsche sehedelligging met
voorligging van de regterhand en uitzak-
king van de navelstreng.

Kuptura uteri bij een in den ingang
vernaauwd bekken, hebbende eene con-
jugata diagonalis van 3V₄"

dragen kinderen ter wereld gebragt, twee-
maal abortus gehad en is zij in Septem-
ber 1869 van een dood, voldragen kind
bevallen. De baring had steeds wel wat
lang geduurd, maar was toch altijd, dooi-
de hulp eener vroedvrouw, gunstig ver-
loopen; ook gedurende de laatste zwan-
gerschap was zij steeds goed gezond, al-
leen had zij nu en dan klagten over pijn
in den buik.

Zij had eene gewone ligchaamsgestalte
ter lengte van 150 Ctm.. de dijen waren
een weinig gekromd, de habitus was min
of meer kachectisch, het ligchaam slecht
gevoed.

Pijnlijk geworden 26 October \'s voor-
middags één uur, heeft zij in den nacht
van 26 op 27 October ten half drie ure
verloskundige hulp ingeroepen en zich
daartoe aan de kraamzaal in het Binnen-
Gasthuis aangemeld.

Omvang van den buik 92 Ctm., helling
iets sterker dan normaal; afstand van den
fundus uteri tot aan de symphisis pubis
38 Ctm.; de harttoonen zijn links van den
navel hoorbaar, circulatie-geruisch regts.
De uterus had eene in het oog loopende
scheeve ligging met den fundus sterk
regts naar voren gekeerd; de lendenstreek
is sterk ingevallen.

De geheele lengte der vrouw bedroeg
zooals reeds is opgegeven 150 Ctm-, ter-
wijl de afstand van de heupen tot aan
de voetzolen 85 Ctm. lang is.

Schede wijd en vochtig, ontsluiting 1 Va"
met dunne, oneffene randen; voorliggend
deel het hoofd, bewegelijk op den ingang?
met een vochtblaas bedekt; weeën re-
gelmatig.

Ten ruim half acht ure breekt de vocht-
blaas, bij eene ontsluiting van 2%" en
dadelijk daarop zakt eene groote lus dei-
navelstreng tusschen het hoofd en de ach-
terwand van het bekken in de schede,
in welke lus duidelijk kloppingen wor-
den waargenomen.

Herhaalde malen wordt beproefd de
navelstreng terug te schuiven, doch te
vergeefsch, want telkenmale zakt zij weêr
in de schede af; de weeën waren toen
onbeduidend.

10 uur; ontsluiting genoegzaam 3 , het
hoofd staat met een segment in den in-
gang; het promontorium is gemakkelijk te
bereiken; conjugata diagonalis 3¹/*".

Tusschen het hoofd en de achterwand
van het bekken wordt in de schede eene
groote lus der navelstreng opgemerkt waar-
in niet de minste kloppingen meer te
bespeuren zijn; tevens wordt langs de
naar achteren gekeerde zijde van het
hoofd de regterhand waargenomen; de
weeën waren matig, pijnlijker dan ge-
woonlijk, met korte tusschenpoozen; pols
80, temperatuur 37°. 1; de foetale harttoo-
nen konden niet meer gehoord worden.

Door middel van eene blaastampon werd
de uitgezakte navelstreng teruggehouden
en ook daardoor tevens beproefd meer-
dere werkzaamheid der baarmoeder tot
uitdrijving van het hoofd op te wekken.
Wegens den met genoegzame zekerheid
herkenden dood der vrucht wordt van de
keering op de voeten met opvolgende
extractio manualis afgezien, die anders
bij het leven van het kind had in aan-
merking behooren te komen.

steeds pijnlijk blijven; de uterus is, voox^al
bij eenige drukking, in de linker regio hy-
pogastrica, bijzonder pijnlijk; vlak boven
de pubis wordt door de buikbekleedselen
heen daar ter plaatse een gedeelte van
het hoofd nog duidelijk gevoeld; het osti-
um uteri is op de voorlip na verstreken,
het hoofd staat met een groot segment
in den ingang, pijlnaad in de dwarse
afmeting, kleine fontanel naar regts ge-
keerd; de schedelbeenderen beginnen ge-
moeleerd te worden.

Onder matig krachtige weeën, die zich
echter steeds pijnlijker dan gewoonlijk
voordeden, maar met tusschenpoozen wer-
den opgemerkt, ging de arbeid langzaam
voort en liet het zich aanzien dat het
hoofd spoedig spontaan zou worden uit-
gedreven.

Ten ruim 3 ure begint de barende
plotseling onrustig te worden, woelt in
het bed rond, tracht zich van de eene
zijde op de andere te werpen, rigt

zich op, doch laat zich echter spoedig
weer op den rug nedervallen onder
het gillen: «daar breekt iets in mijn\'
buik."

Op deze onstuimige volgen dadelijk
kalme oogenblikken; de barende ligt rustig
neêr, blijkbaar krachten voor een\' nieu-
wen aanval verzamelende; daar de remis-
sie echter zeer lang duurde en er midde-
lerwijl eene vrij hevige bloeding uit de
genitalia ontstaan was, werd er ten ruim
vier ure wederom een inwendig onder-
zoek in het werk gesteld.

Welk eene ommekeer van zaken! het
hoofd lag niet meer voor, ook de uitge-
zakte hand was niet meer te voelen,
kortom er was niets meer van een foetus
waar te nemen, terwijl de navelstreng-
verder was uitgezakt en het sponsachtig
placenta-weefsel het ostium uteri aan de
linker zijde bedekte. Bij uitwendig onder-
zoek bleek de buik zeer van vorm ver-
anderd te zijn, en zeer gemakkelijk kon

Uit een en ander viel het nu niet
moeijelijk hoogst waarschijnlijk te be-
sluiten tot eene in hare gevolgen zoo
levensgevaarlijke ruptura uteri, waardoor
de vrucht in de buikholte gedreven was.

Wat betreft het leven der moeder was de
voorspelling zeer infaust, en het leven van
het kind was niet meer te redden, het
was toch reeds voor eenige uren bezweken.

Zoo noodig als het geweest ware de
laparotomie te verrigten indien het kind
geleefd hadde, besloten we nu van eene
zoo ingrijpende handelwijze af te zien,
daar de vrouw welligt reeds gedurende
de operatie bezweken zou zijn; ook de
uithaling van het kind aan de voeten
langs den gewonen baringsweg kwam
ons eveneens, wegens de ligt bijkomende
gevaarlijke verschijnselen, o. a. het af-
halen van ingewanden der moeder, on-

geraden voor; we bepaalden ons daarom
alleen tot het zooveel mogelijk bevorderen
der Euthanasie. Daartoe lieten we patiente
naar een ander vertrek brengen en dien-
den haar eene mixtuur met spiritus nitri
dulcis toe.

Bij de avond visite ten 7 ure was er
weinig verandering in haren toestand ge-
komen; zij ligt met koele huid en apa-
thisch neêr; de buikbekleedselen blijven
steeds bij de minste aanraking zeer
pijnlijk.

Ten 9 ure haar bezoekende heeft zij
eene zwartachtige massa gebraakt, waar-
om haar eene subcutane injectie van
murias morphii (\'_f gr.) is toegediend ge-
worden, waarna zij niet meer gebraakt
heeft.

11 uur \'s avonds; weinig verandering,
de mixtuur wordt herhaald met bijvoeging
van 30 gtt. laud, liq. Sijd,

De nacht van 27 op 28 Oei wordt tot
4 uur slapende doorgebragt, wanneer
patiente onrustig is geworden en weder-
om gebraakt heeft.

Bij de ochtendvisite 28 Oct. \'s morgens
11 uur was patiente wêer vrij rustig,
doch klaagde over dorst; de collapsus
was merkbaar toegenomen, pols 140,
ademhalingen 54, temp. 38°.

\'s Middags een uur; patiente is zeer
pijnlijk, op haar verzoek wordt haar een
rustpoeder, murias morph. \\ gr. gegeven.

2 uur; benaauwdheden zeer hevig; ge-
durig wil ze het bed verlaten, de collapsus
is meer en meer toegenomen en de pols
is naauwelijks meer te voelen, filiformis.

Met het doel haar wat rust te geven
wordt de subcutane injectie van murias
morphii (\'/* gr.) herhaald; af en toe heeft
patiente nog neiging tot braken.

4 uur; patiente heeft veel minder pijn
en is over het geheel veel rustiger, dank
zij de heilzame werking der morphine,

Zoo is zij rustig gebleven tot ruim half
zes ure, toen de dood aan haar vreeselijk
lijden een einde maakte.

\'s Avonds ten 7 ure werd de laparotomie
verrigt; daartoe werd in de linea alba eene
loodregte insnijding gemaakt van af den
navel tot ongeveer één duim boven de
symphysis pubis; bij het openen der buik-
holte vloeide eene groote hoeveelheid bloe-
derig vocht uit, waarna men terstond het
foetus te zien kreeg, dat met placenta en al
geheel uit de baarmoeder was uitgedreven;
het lag met den rug naar regts gekeerd.

Achter het foetus lag de baarmoeder,
die boven de ruptuur zich goed had
zamengetrokken.

Het kind was voldragen, dood en van
het mannelijk geslacht en had de vol-
gende afmetingen:

12 Ctm.

13
13
33
36
12
10

De linker arm was eenigzins ontveld
en de schedelbeenderen waren sterk ge-
moeleerd.

Nadat foetus en placenta verwijderd
waren, werd de baarmoeder duidelijk
zichtbaar en bleek aan de voorvlakte,
links en van onderen in diagonale rigting
ingescheurd te zijn; de lijkopening werd
uitgesteld tot den volgenden dag \'s morgens
11 uur.

extremiteiten binnenwaarts gekromd, lijk—
verstijving voorhanden; de borsten zijn
slap; de areola en de tepel tamelijk sterk
ontwikkeld. In den buikwand bevindt zich
in de linea alba eene vertikale snede van
af den navel tot ongeveer één duim boven
de symphysis pubis. Onderhuidsch vet
van den buikwand atrophisch, buikwand
cadavereus verkleurd; uit de schede komt
een weinig gecoaguleerd bloed te voor-
schijn, de labia zijn slap; aan de rugzijde
zijn doodvlekken voorhanden. Spieren
der borst goed ontwikkeld; de onderste
ribben eenigzins ingetrokken; de lever
reikt in het midden onder den sternaal-
rand; het diaphragma reikt regts tot aan
de 4^e rib, links tot aan de 4^e intercos-
taalruimte

De fundus uteri strekt zich uit tot on-
geveer H handbreed boven de symphy-
sis pubis; in de buikholte is eene tame-
lijk groote hoeveelheid bloederig vocht
voorhanden, met bloedcoagula vermengd.

Serosa van de darmen cadavereus ver-
kleurd ; die van de dunne darmen vertoont
sterke vaatinjectie, afhankelijk van hyper-
aemie, die, wanneer het iijden nog lang
geduurd had, tot exsudaat-vorming aan-
leiding zou gegeven hebben; dus hoogst
waarschijnlijk beginnende peritonitis. De
uterus vertoont links aan de voorzijde
eene ongelijke wijd geopende wond, die
zich in de breedte 6 ctm., in de lengte
8\' ctm. uitstrekt.

De scheur bevindt zich juist aan de
overgangsplaats van het collum in het
corpus uteri; ostium uteri en vagina zijn
niet verscheurd.

Het collum vertoont ter plaatse van
het ostium sterke veneuse injectie en is
bedekt met eene bloederige massa; de
vagina heeft sterk uitstekende columnae.

De lengte van de uterus tot aan de
scheur is 15 ctm., tot aan het ostium 21
ctm. De beide ovaria zijn van normale
grootte; op doorsnede is het weefsel bleek,

Op de serosa van de uterus is geen
exsudaat voorhanden; het slijmvlies van
de blaas is bleek, eenigzins katarrhaal;
de milt is door adhaesies met den om-
trek verbonden, zij is iets grooter dan
normaal, de kapsel is verdikt; op door-
snede is het weefsel bleek, de Malphigische
blaasjes zijn niet te herkennen.

De lever is een weinig vergroot en af-
geplat; de kapsel is ongelijkmatig verdikt,
op enkele plaatsen sterke veneuse injectie;
galblaas gevuld met donkere, dunne gal;
de vena porta en de vena hepatica be-
vatten gecoaguleerd bloed; het lever-
parenchijm is op doorsnede normaal ge-
kleurd; enkele acini vertoonen eene gele
verkleuring, afhankelijk van vetinfiltratie.

Het slijmvlies der dunne darmen is
eenigzins geïnjicieerd, overigens is het
darmkanaal normaal, eveneens de maag.

de vetkapsel is goed ontwikkeld, de
fibreuse kapsel gemakkelijk te verwijderen,
de oppervlakte is glad; op doorsnede ver-
toonen de pyramiden eenigzins sterker
bloedgehalte dan de corticaal-zelfstan-
digheid.

De regter nier is eveneens langwerpig
van vorm, op doorsnede dezelfde ver-
houdingen als bij de linker nier.

Bij het openen van de borstkas vallen
de longen een weinig zamen; de linker
long vertoont geene adhaesies; de regter
long is vergroeid; in de beide pleura-
holten is geen vocht voorhanden.

In het pericardium bevindt zich een
weinig bloederig sereus vocht; het hart
is van normale grootte; in alle holten is
gecoaguleerd bloed voorhanden; het hart
is sterk zamengetrokken. Endocardium
bloederig géïmbibeerd, overigens vertoont
het niets bijzonders.

Regter long; van boven en in het
midden goed luchthoudend; weefsel helder
rood gekleurd; de onderkwab is gecom-
primeerd.

Bij herhaald microscopisch onderzoek is
gebleken dat het baarmoederweefsel nor-
male gladde spiervezelen bevat, wel ver-
toonen zich hier en daar, vooral in de nabij-
heid der ruptuur, eenige vetdruppels in de
spiervezelen, maar er kan toch van geene
vetdegeneratie sprake zijn; overigens zijn
op de plaats der ruptuur en in hare na-
bijheid de spiervezelen wel eenigzins
atrophisch, ter lengte van gemiddeld
i 5.4 terwijl de spiervezelen van het
corpus en den fundus uteri normaal groot
zijn; hier en daar is het weefsel doorzet
met kleine, ronde cellen, die kernen be-
vatten, waarschijnlijk ettercellen en bo-
vendien bevat het weefsel veel korrelige
detritus—massa.

Het bekken is plat, van voren naar
achteren zamengedrukt, eenigzins asyme-
trisch; de ingang heeft eene niervormige
gedaante; de uitgang is verwijd; het heilig-
been is sterk gestrekt, convex naar voren,
op den linker horizontalen tak van het
schaambeen is eene sterk uitstekende
spina voorbanden, waardoor het bekken
zeer overeenkomt met het zoogenaamde
Stachelbekken. Zijne voornaamste afme-
tingen zijn:

Conjugata diag. ext. . . . 17¹/« »
Uitw. regter schuinsche- . . 19 »
Uitw. linker schuinsche. . . 18 «
Distantia sacro-cotyl. dextr. 5 «
Distantia sacro-cotyl. sin. . 6
Conjugata diagonalis. ... 7 «
Conjugata vera, ..... 6 «

2^en en 3^e" valschen heiligbeens-
wervels tot aan den arcus pu-
bis, regte afmeting van de
holte 7 Ctm.

Afstand der tuberosit. ischi-
adicae, dwarse afmeting van
den uitgang,......12 «

Heb ik reeds in het l^e hoofdstuk hier
en daar mijne eigen\' meening over het
wezen, de verschijnselen, de diagnose,
prognose van ruptura uteri en over hare
behandeling uitgesproken, zoo wil ik nu
nog, ook naar aanleiding van het verslag
der lijkopening, het door mij waargeno-
men en beschreven geval eenigzins kri-
tisch beschouwen.

ook na langen duur der baring, is ver-
lost geworden, dan geloof ik dat men
hier de oorzaak der ruptuur niet alleen
buiten de baarmoeder moet zoeken, maar
voor het grootste gedeelte wel degelijk
de pathologische toestand van het baar-
moederweefsel als zoodanig beschouwd
moet worden.

De vrouw is steeds langzaam verlost
geworden; hoe dan te verklaren dat, zoo
de hinderpaal in het bekken zou bestaan
hebben, de ruptuur niet reeds bij eene
vorige baring had plaats gehad?

Ik wil de zaak liefst aldus verklaren:
de barende had gedurende hare zwan-
gerschap nu en dan klagten over pijn in
eene bepaalde streek des buiks, in de lin-
ker regio hypogastrica, welke pijn, vooral
in de laatste weken harer zwangerschap
zeer was toegenomen.

pijn afhankelijk is geweest van een ont-
stekingsproces, dat zich daar ter plaatse
langzamerhand heeft ontwikkeld; dat er
alzoo langzamerhand usuur van het baar-
moederweefsel ontstaan is en dien ten ge-
volge de ruptuur, natuurlijk begunstigd
door de vernaauwing van het bekken en
welligt ook door de sterk uitstekende
spina die aan den horizontalen tak van
het schaambeen is waar te nemen.

Gelet op de slechte ontwikkeling der
spiervezelen op de plaats der ruptuur in
vergelijking tot die der spiervezelen van
den bodem en het ligchaam der baar-
moeder zou er mijns inziens, afgezien
van het vernaauwde bekken, toch ook
ruptuur ontstaan zijn, omdat ik mij voor-
stel dat de zamentrekkingen van den
bodem en het ligchaam der baarmoeder
verreweg de overhand zullen gehad hebben
over de zamentrekkingen van het onderste
baarmoedersegment, alwaar de ruptuur
heeft plaats gehad.

Naar mijn oordeel hebben we hier dus
te doen met eene langzamerhand ontstane
spontane en volkomene verscheuring van
het baarmoederweefsel.

Zooals meestal, heeft zij ook hier plaats
gehad in het derde tijdperk der baring,
nadat de vliezen reeds gebroken waren,
welk tijdperk mij daarom het tot spon-
tane ruptuur meest voorbeschikkende
schijnt te zijn, omdat na het breken der
vochtblaas de, baarmoeder zich vaster
om haren inhoud zamentrekt en ook
hare verschillende plaatsen eenen onge-
lijk grooten weerstand voor de weeën-
werkdadigheid zullen opleveren. De pijn,
waarover reeds gedurende de zwanger-
schap geklaagd werd, is gedurende de
baring van lieverlede in hevigheid toe-
genomen, de weeën, die vooraf normaal
waren, zijn langzamerhand in pijnlijke,
krampachtige weeën ontaard en na het
voorafgaan van zeer krachtige weeën
zijn zij plotseling opgehouden, of althans

zeer in intensiteit verminderd en wel
zoodanig dat er spoedig volstrekt geene
werkzaamheid der baarmoeder meer was
te bespeuren. Juist die plotselinge over-
gang van zeer krachtige weeën in na-
genoeg volkomen werkeloosheid der baar-
moeder schijnt mij toe een zeer gewigtig
verschijnsel te zijn met betrekking tot de
diagnose van ruptura uteri, terwijl de
verandering in vorm van den buik, het af-
vloeijen van bloed uit de schede, het duide-
lijk door de buikbekleedselen heen waarne-
men van kindsdeelen, het bij inwendig on-
derzoek niet meer waar te nemen deel,
dat vooraf voorliggend deel was, slechts
hoogst waarschijnlijk tot ruptura uteri
mogen doen besluiten, naardien die ver-
schijnselen ook zijn waargenomen daar,
waar toch geene verscheuring der baar-
moeder had plaats gehad. Kan men bij
inwendig onderzoek de scheur zelve ont-
dekken of door het gevoel ingewanden
der moeder waarnemen, dan valt eene

plaats gehad hebbende verscheuring na-
tuurlijk niet meer te betwijfelen. Tot de
meest gewigtige stoornissen gedurende
de baring, die meestal spoedig den dood
der moeder tengevolge hebben, behoort
voorzeker ruptuur der baarmoeder ¹).
Zulks in aanmerking genomen en tevens
het verloop der zwangerschap en der
baring meende ik met regt de prognose
voor het leven der moeder als zeer on-
gunstig te kunnen stellen. Mogt de dood
al niet spoedig een einde aan haar lijden
maken, zoo kwam het mij toch bijna
zeker voor, dat de barende aan eene
ziekte der baarmoeder, welke dan ook,
zou bezwijken.

We hadden hier toch te doen met ver-
scheuring der baarmoeder, dus met eene
gescheurde wond en wel ter plaatse, waar
het weefsel ziekelijk ontaard was; in
aanmerking nu genomen hoe ligt ver-

wonding tot ontsteking in haren omtrek
en tot uitgebreid gangreen aanleiding-
geeft, zoo bestond er hier groote voor-
beschiktheid tot perimetritis en tot en-
dometritis gangraenosa, welke ziekten zoo
dikwijls den dood ten gevolge hebben.

De behandeling van ruptura uteri moet,
wanneer er tijdig genoeg, althans hoogst
waarschijnlijk mag besloten worden dat
er vermoedelijk ruptuur zal plaats heb-
ben, prophylactisch zijn; in het beschre-
ven geval kon daarvan evenwel geen
sprake wezen, want wanneer eene vrouw
zeven maal natuurlijk is verlost geworden
dan heeft men regt te veronderstellen dat
zulks ook hoogst waarschijnlijk de acht-
ste maal het geval zal zijn, dat althans
zulk een gevaarlijke toestand niet storend
tusschen beiden zal treden.

vraag zijn, welke wijze van handelen is
de het meest geschikte om het lijden zoo
dragelijk mogelijk te maken. Is toch de
uitgang van ruptura uteri, zooals ze hier
bestaat, meestal de dood, dan geloof ik
dat verzachting van het lijden in de eer-
ste plaats dient beproefd te worden.

Hoe noodig het ook is bij een levend
kind de laparotomie te verrigten en niet
stil te blijven toezien, zoo geloof ik dat
er in het door ons beschreven geval van
de laparotomie geen sprake mogt zijn.

Hare voornaamste indicatie toch, het
leven van het kind te redden, bestond
hier niet en wat het behoud der moeder
betrof, daarvan was, in aanmerking ge-
nomen de gescheurde wond, die door de
operatie nog meer gecompliceerd zou ge-
worden zijn, weinig te verwachten, wel-
ligt zou door het ingrijpende der operatie,
de vrouw ook reeds spoedig na of nog
gedurende de kunstbewerking bezweken
zijn.

Wat bij de behandeling van ruptura
uteri in aanmerking behoort te komen
is de haemorrhagie, de schok van het ze-
nuwstelsel en het bestrijden der ontste-
king, zoo die mogt ontstaan. In de eer-
ste plaats moet der lijderes rust verschaft
worden, haar moet bij bestaande collapsus
een analepticum toegediend worden. Daar
de baarmoeder nagenoeg werkeloos was,
bestond er weinig vooruitzicht om de
bloeding tegen te gaan, het inspuiten van
koud water kwam ons te gevaarlijk voor,
daar er zoo ligt water in de buikholte
geraakt en daar tot ontsteking aanlei-
ding geeft.

Het meest voor de hand lag het ge-
schokte zenuwstelsel tot bedaren te bren-
gen, waarvoor haar dan ook de noodige
middelen verschaft zijn; verder viel er
niet te handelen daar de vrouw reeds na
ruim 24 uren, zeer zeker door het be-
langrijk bloedverlies en de hevige zenuw-
schok bezweek. We hebben dus expec-

tatief gehandeld en ik geloof met rede\'
mogen ook al eenige gevallen van ruptura
uteri gunstig verloopen zijn,we meen-
den toch, in aanmerking genomen haren
toestand, haar doodvonnis uitgesproken.

Alzo o is zij kalm bezweken en mogt
eene ingrijpende handelwijze haar leven
welligt nog een paar dagen gerekt heb-
ben, haar lijden zou er des te heviger
en langduriger door geweest zijn.

De verdeeling in spontane en violente verscheu-
ringen der baarmoeder is de beste.

Eene regelmatige plaatsing van het hoofd in een
vernaauwd bekken is geene aanwijzing voor de kee-
ring op de voeten.

De gevaren der Sectio Caesarea worden door het
hechten der baarmoederwond niet verminderd.

Bij de behandeling van Eclampsie verdient de
inademing van ehloroforme zeer in aanmerking te
komen.

Niet de longtering als zoodanig maar wel de
aanleg daartoe is voor genezing vatbaar.

Bij aandoeningen van het hart verdient als wijze
van behandeling dieetregeling in den uitgebreidsten
zin de meeste aanbeveling.

Bij ulcera crurum is aanbeveling van volstrekte
rust bij de behandeling allernoodzakelijkst.

Bij zijne keuze, welke methode van steensnijding
toe te passen, zal men de plaatselijke gesteldheid
der deelen en de persoon in aanmerking moeten
nemen.

Tot het herkennen van de meeste huidziekten is
het noodzakelijk het gelieele ligchaani te onder-
zoeken.

Bij de bestrijding der meeste huidziekten moeten
uit en inwendige behandeling hand aan hand gaan.

Bij het heerschen in ziekeninrigtingen van mias-
matische of contagieuse ziekten, verdiende de hy-
giëne meer toegepast te worden.

In the advance of knowledge hygiëne is found
to be an art more important than medicine.

Zuigelingen door minnen te laten voeden, ver-
dient, naar mijn inzien, afkeuring.

Artikel 15 der wet, regelende de uitoefening der
geneeskunde, moet veranderd worden.

Aan het ziekbed is een practische blik, verkregen
door langdurige ervaring, voor den medicus van
meer waarde dan uitgebreide theoretische kennis.