Het is mij geen waar genoegen mijn academisch leven
als dilettant-auteur te moeten eindigen. Als oorzaak
hiervan acht ik de overtuiging, dat dit proefschrift zulk
een betrekkelijk gering gehalte heeft. Deze bekentenis zal,
hoop ik, de toegeeflijkheid mijner lezers opwekken, en in
die hoop levende, zend ik het dan ook ter wereld in.

Er is echter êêne reden, ivaarom ik mij gelukkig acht,
dit proefschrift te moeten schrijven: ik zie mij namelijk
daardoor in de gelegenheid gesteld, mijne leermeesters
opentlijk mijnen dank te kunnen betuigen.

U allen, Hooggeleerde en Zeer Geleerde Heeren, die
zoozeer tot mijne vorming hebt bijgedragen, die mij het
moeijelijk pad, zoowel der theoretische als praktische

wetenschap hebt leer en betreden, betuig ik met een hart,
dat U nimmer hoopt te vergeten, mijne diepe erkente-
lijkheid.

U, Hooggeleerde loncq , mijn hooggeachte promotor
breng ik in \'t bijzonder mijn dank voor de welwillend-
heid, waarmede gij mij hebt bij gestaan in het ver vaardig en
van het onderhavige geschrift.

Een woord vooraf, over hetgeen op deze bladzijden te
lezen staat. Het afgeloopen jaar heb ik grootendeels
doorgebragt aan het Rotterdamsche Ziekenhuis, om ge-
bruik te maken van de uitmuntende en welwillende
gelegenheid, die aldaar verschaft wordt tot het leeren
waarnemen van zieken.

Van het waargenomene wil ik thans iets mededeelen:
het heeft betrekking op twee ziekten: pneumonie en
pleuritis, die wegens het acute verloop meer aantrek-
kelijkheid voor mij hadden, dan de chronische aandoe-
ningen der ademhalingsorganen. Ik geef hier echter
geen volledig aperçu van deze ziekten; het zijn slechts
enkele feiten, zooveel mogelijk gerangschikt.

Het eerste gedeelte, dat over pneumonie handelt, be-
gint, niet zeer aanlokkelijk, met eene statistische opgave,
van de behandelde gevallen, dan volgen de hieruit
getrokkene conclusies; dan eene vergelijking van de

vroegere behandeling van pneumonie met de tegen-
woordige, de resultaten van beide, haar beider toekomst ;
daarna enkele opmerkingen over de kritische dagen,
het temperatuursverloop, en ten slotte een belangrijk
geval van pneumonie, dat in het afgeloopen jaar werd
waargenomen.

Het tweede gedeelte, dat over pleuritis handelt begint
evenzoo met de opgave der gevallen, de sterfte; daarna
iets over het temperatuursverloop, vooral in vergelijking
met dat der ware pneumonie, over de behandeling en
eindelijk een belangrijk waargenomen geval van haema-
tothorax.

Er werden in den loop van het jaar 1870 behandeld
87 patienten met acute pneumonie, waaronder 64 man-
nen, 23 vrouwen.

Nota bene. Hieronder zijn niet gerekend één catarrhale
pneumonie, en een dubbelzijdige pneu-
monie, die post submersionem ontstaan
is, en waarvan onder, nader sprake zijn zal.

Ofschoon, ik beken het, het aantal gevallen van
croupeuse pneumonie niet groot is, meen ik toch uit
deze statistische opgave eenige conclusies te mogen
trekken, die wel niet het karakter van nieuwheid
dragen, maar toch kunnen dienen tot bevestiging van
het reeds door anderen waargenomene.

Vooreerst spreekt het cijfer hier duidelijk voor de
waarheid, dat mannen menigvuldiger worden aangetast
dan vrouwen, wat men gedeeltelijk in verband mag
brengen met hunne levenswijze, we zien toch, dat
onder de aangetaste mannen verreweg de meesten een
beroep uitoefenen, dat hen blootstelt aan veranderingen
van temperatuur en atmospherische invloeden, terwijl
juist onder de vrouwen, van de 23 er 11 dienstboden
zijn, die ofschoon in mindere mate dan de mannen,
aan bovengenoemde invloeden zijn blootgesteld.

Als bijzondere oorzaak van pneumonie dient genoemd
te worden: het gedeeltelijk gevuld raken der alveoli
met water ten gevolge van eene submersio; dit had
plaats bij een jongen schipper, oud 21 jaar, die over
boord getuimeld, geruimen tijd onder water verkeerd
had. De patiënt keerde niet terug uit den toestand van
collapsus; men vond bij percussie het bovenste gedeelte
der beide longen mat; de enorm snelle ademhaling,
de kleine pols, de hooge graad van cyanose, de menig-
vuldige fijne rhonchi ook in de overige gedeelten der

long, die een dreigend oedema aantoonden, deden nog
eene aderlating verrigten, maar zonder effect; de patiënt
stierf \'s nachts, den derden dag: men vond post mortem
de beide longtoppen gehepatiseerd, en sterk oedema
pulmonum. Bij drenkelingen is pneumonie de meest
frequente oorzaak van den dood.

Verder blijkt, dat bij de mannen tusschen 20—40 jaar
de pneumonie het meest voorkomt, en daarna de frequen-
tie met de jaren afneemt; bij de vrouwen kwamen tusschen
40—50 jaar op de 23 gevallen 7 voor, iets wat bij zulk
een klein cijfer wel weinig beteekenis heeft, maar
dienen kan, zoo als wij straks zullen zien, om de grootere
sterfte bij vrouwen dan bij mannen te verklaren; dat
het frequente voorkomen der pneumonie tusschen 20—40
jaar, veroorzaakt wordt, doordat men zich dan meer
blootstelt, wordt te waarschijnlijker, omdat juist daar-
mede de grootere frequentie in voor- en najaar coïnci-
deert. Wij zien verder, dat bij de mannen de regter-
long het meest wordt aangedaan, en tevens dat de
onderkwab in beide longen menigvuldiger aangetast
wordt, dan de bovenkwab; de gekruiste pneumoniën
zijn zeldzaam; bij de vrouwen werd de linker onderkwab
het meest aangedaan, een feit, dat ik alleen constateer,
zonder er vooralsnog waarde aan te hechten,

De complicaties oefenen met den leeftijd den meesten
invloed uit op het sterftecijfer. We zien, dat bij de
vrouwen de sterfte eene veel grootere is, dan bij de
mannen, en bovengenoemde oorzaken verklaren juist dit
feit. Want op den leeftijd, waarop de meesten worden
aangetast, is de sterfte het geringste en klimt met de

jaren. Onder de veertien mannelijke overledenen be-
vinden er zich drie ouder dan .60 (dus 3 van de 4),
één van 58, één van 59 (met tub. perit.), en een van
54 (met gelijktijdige pericardisis (dus 3 van de 6), ter-
wijl van de overigen een zeeman oud 43 jaar met delirium
tremens, één polderwerker oud 39 jaar met eene pleu-
ritis der zelfde zijde, één patiënt oud 30 jaar aan febris
intermittens lijdende, één patiënt oud 32 jaar met
pneumonie aan de regter- en pleuritis aan de linkerzijde,
en een drenkeling met dubbelzijdige pneumonie, overleden.
Er blijven er dus slechts drie op de 39 over, waar
noch leeftijd, noch complicaties invloed uitoefenden.
Onder de vrouwelijke overledenen bevindt er zich één
van 78 jaar, die bovendien een pneumonia eruciata had,
één van 60 jaar, één van 50, één van 57 jaar; slechts
drie tusschen 20—40 jaar, waarvan één tevens rheum.
art. en pericarditis had; één meisje van 10 jaar; één vrouw
van 40, één van 42 jaar; deze laatsten zonder compli-
caties; de grootere sterfte verklaart zich hier dus uit
den hoogen ouderdom en de complicaties.

Hieruit blijkt dus, dat de prognose der pneumonie
zonder complicaties op middelbaren leeftijd, vooral bij
mannen, eene vrij gunstige is, mits de ziekte goed
behandeld wordt, dat wil zeggen, mits men de gene-
zing zooveel mogelijk aan de natuur overlaat.

Het is opmerkelijk, hoe groote verandering de be-
handeling der pneumonie heeft ondergaan; van eene
bloedige is zij eene onbloedige geworden; het lancet,
vroeger met kwistige hand in de ader gestoken, rust
thans in den koker, en wordt slechts zelden te voor-

schijn gehaald. Ik heb mij altijd verwonderd, hoe het
mogelijk was, dat de vroegere geneesheeren, die met
geringere hulpmiddelen, de natuur zoo naauwkeurig
bestudeerden, waaronder ik slechts een Sydenham,
Stoll, Andral noemen wil, hierin konden gedwaald
hebben, en toch leeren de feiten, dat hunne medicatie
verkeerd was. Waarin deze bestond blijkt uit hetgeen
Andral in zijne Clinique médicale Tome I zegt: «La
«pneumonie est une des maladies, dont le traitement
«est à la fois le plus simple et le plus efficace. Depuis
«bien des siècles l\'observation a conduit les médecins
«à prodiguer dans cette affection, plus que dans toute
«autre, les émissions sanguines. On conçoit en effet,
«combien, dans ce cas, d\'abondantes saignées peuvent
«être utiles, elles n\'agissent pas seulement, comme dans
«toutes les autres inflammations, elles ont de plus l\'avan-
«tage de diminuer directement, la quantité de sang,
«qui, dans un temps donné, doit traverser le poumon,
«pour y être soumis au contact de l\'air; elles diminuent
«donc l\'activité de ses fonctions et concourent de cette
«manière, à guérir la pneumonie, de même qu\'on guérit
«une ophthalmie en s\'opposant à l\'exercice de la vision,
«et un rhumatisme en prescrivant le repos.»

A priori reeds is het laatste gedeelte dezer redenering
valsch; want dat men door eene bloedonttrekking de
functie der longen zou verminderen, en daardoor het orgaan
rust geven, is onwaar, daar het geringere quantum roode
bloedligchaampjes, de ademhaling slechts zal doen versnel-
len. In hoeverre de bloedonttrekking hier even als bij
andere ontstekingen werken kan, zullen wij straks zien.

Na gezegd te hebben, dat de beterschap, die op zulk
eene aderlating (16 à 20 ons) volgt, slechts weinige
uren duurt, laat hij volgen:

«Il ne faut pas hésiter alors à ouvrir de nouveau la
«veine, on peut faire ainsi deux et même trois saignées
«dans les premières vingt-quatre heures, les jours sui-
«vants on répétera hardiment les émissions sanguines,
«pour peu que les symptômes ne cèdent pas.»

Uit deze weinige woorden spreekt eene overtuiging,
die de expectative behandeling veroordeelt, en bovendien
nog de vrees koestert, zoo er geen bloed gestort wordt,
de ontwikkeling eener phthisis pulmonum te zullen be-
gunstigen, daar de acute pneumonie dan in eene chro-
nische zou overgaan,

En welke zijn de resultaten dezer behandeling ? Mijns
inziens zijn zij niet zeer opwekkend; dat er soms in het
begin eener pneumonie, nut gesticht wordt door eene
aderlating, zal niemand ontkennen, en men kan dit uit
Andral\'s observaties zien; maar wanneer men nagaat,
welke de effecten dezer menigvuldige bloedontlastingen
zijn in het stadium van hepatisatie, dan blijkt ten duide-
lijkste , dat, zoo sommigen het verdroegen, anderen
verergering van hunnen toestand ondervonden. Ten be-
wijze hiervan citeer ik slechts de XlXe Observatie:

«Un porteur d\'eau, âgé de cinquante-huit ans, entra
«le 9 mars à la Charité. Depuis trois jours il avait
«une vive douleur au dessous du sein gauche, respirait
«difficilement et toussait sans cracher. Lorsque nous
«le vîmes pour la première fois (le 9 mars) un fort râle
«crépitant s\'entendait dans toute l\'étendue à-peu-près

«du lobe inférieur du poumon gauche; dans cette même
«partie, la poitrine percutée résonnait moins qu\'à droite.
«Le malade, tourmenté du besoin de tousser, n\'osait
«s\'y livrer de peur d\'augmenter sa douleur. Les cra-
«chats visqueux et transparents ne contenaient encore
«que quelques stries de sang; la dyspnée était peu
«considérable; pouls fréquent et plein; peau chaude et
sèche ; langue blanchâtre, soif. (Vingt sangsues sur le
«côté gauche. Saignées ^ede seize onces. Tisanes émoi-
«lientes.) Le sang, sorti de la veine en bavant, ne
«présenta pas de couenne.

«10 (quatrième jour) augmentation de la dyspnée;
«crachats plus rouillés et très visqueux ; râle crépitant
«faible sans mélange d\'aucun bruit d\'expansion pulmo-
«naire, dans toute l\'étendue du lobe inférieur du poumon
«gauche; râle crépitant, peu intense, se mêlant par
«intervalles au bruit naturel de la respiration dans le
«lobe supérieur de ce même côté; son décidément mat,
«depuis l\'angle inférieur de l\'omoplate gauche jusqu\'à
«la base du thorax. Ainsi l\'inflammation passait au
«deuxième degré dans le lobe inférieur, et le supérieur
«commençait à présenter le premier degré en quelques
«points. Le malade avait encore beaucoup de force.
«M. Lerminier prescrivit deux saignées ; une immédiate-
«ment de vingt onces, et l\'autre le soir de douze onces.
«Toutes deux , faites à large ouverture, présentèrent une
«couenne épaisse.

«Cinquième jour, même état. (Tisanes émollientes)
«sixième jour dyspnée extrême, crachats très-visqueux
«et d\'un rouge vif, respiration bronchique et résonnance

((particulière de la voix (bronchophonies) au niveau de
«l\'angle inférieur de l\'omoplate gauche; son très mat
«dans ce même point. En avant de ce côté, depuis la
«clavicule jusqu\'au sein, latéralement dans le creux de
«l\'aiselle, et en arrière immédiatement, au dessus et au
«dessous de l\'apine de l\'omoplate, râle crépitant assez
«fort, avec faible mélange du bruit d\'expansion pul-
«monaire. \' Le pouls conserve encore assez de force, la
«peau reste sèche. Cette inflammation était encore à
«son plus haut degré d\'acuité, et bien que les émissions
«sanguines pratiquées jusqu\'alors eussent paru peu utiles,
«ce n\'était cependant qu\'en tirant encore du sang, qu\'on
«pouvait espérer d\'en arrêter les progrès. (Saignée de
«seize onces) Sang très coumeux.

«Septième jour, l\'oreille appliquée sur les points où
«existait la veille la respiration bronchique, n\'entendait
«plus rien; cequi nous parut indiquer que l\'hépatisation
«avait encore augmentée. Les autres symptômes étaient
«d\'ailleurs les mêmes (saignées de huit onces, deux
«vésicatoires aux jambes). Le soir et la nuit, le malade
«délira. Huitième jour, retour du point pleurétique;
«crachats très-peu abondants, d\'un gris sale ; altération
«des traits de la face, pouls très fréquent et se dépui-
«nant facilement, peau sans chaleur, diarrhée. Le soir
«et la nuit retour du délire.

«Neuvième jour, état de suffocation imminente, suppres-
«sion des crachats. Râle muqueux dans les deux côté\'s de
«la poitrine (deux sinapismes aux genoux.) Dixième jour,
«râle trachéal, agonie. Mort peu d\'heures après la visite.»

dag onder behandeling kwam; weinig dyspnoea, volle
frequente pols; men begint met eene aderlating van
16 ons en 20 bloedzuigers; de dyspnoea vermeerdert,
maar aangezien de man nog krachtig was, nog binnen
de 12 uur eene bloedonttrekking van 32 ons; de dys-
pnoea buitengewoon! Andral bekent zelf, dat de bloed-
onttrekkingen weinig baatten, maar dat was eene reden
te meer om voorttegaan: nog 16 ons; de toestand blijft
dezelfde; nog 8 ons: delirium, zeer frequente en kleine
pols, huid koud; eindelijk dood. Wie niet blind is,
ziet, dat men hier gedwaald heeft.

Bij deze eene, zoude ik meer anderen kunnen voegen,
maar dit ligt niet in mijn plan, het dient alleen om
aan te toonen, hoe ik tot de overtuiging kwam, dat
men in deze ziekte spaarzamer de ader openen moet.
Aan Hahneman en zijne leerlingen, de homoëopathen
hebben wij deze wijziging in de therapie te danken, die
in Frankrijk door Magendie, Trousseau, in Duitschland
door Dietl, Niemeijer en anderen gevolgd is. Ook hier
op het ziekenhuis is zij in zwang; en ik geloof werke-
lijk, dat de goede resultaten daaraan te wijten zijn.

Bovendien geloof ik, dat, zoo vroeger bloedonttrek-
kingen ongestraft verdragen werden, men met het
tegenwoordige geslacht voorzigtiger zijn moet; teregt
zegt Moleschott, dat in het land van het bloed de edel-
lieden (witte bloedligchaampjes) talrijker, de werklieden
(roode) zeldzamer worden; en het is beter op medisch
terrein conservatief te zijn in een tijd, waarin toch
reeds zoo liberaal met bloed gespeeld wordt.

men in het begin eene pneumonie voor zich heeft, die
bij een krachtig individu met hevige verschijnselen op-
treedt; zij mag dan rationeel genoemd worden, wijl
men het quantum aanwezige bloed, dat een der factoren
der ontsteking is, vermindert, maar in het tweede
stadium is het even dwaas, als wanneer men bij croup
eene aderlating doen zou, wanneer het exsudaat zich
reeds gevormd heeft. Ook slechts dan, wanneer men
bij een dreigend oedema pulmonum den bloedsomloop
vrijer maken wil, mag het lancet ter hand genomen
worden; zoo zag ik het dan slechts éénmaal gebruiken
bij de dubbele pneumonie post submersionem, ofschoon
dan ook zonder blijvend effect.

Nota bene. Traube meent den duur der pneumonie te
kunnen bekorten, door eene aderlating te doen, niet in
het begin, maar kort voor de crisis; alsdan zou men
het intreden van deze bevorderen; hij meent b, v., dat
door eene aderlating te doen op den avond van den
vierden dag, men de crisis eerder op den 5den dag dan
op den 7den ziet intreden.

De behandeling moet echter niet alleen onbloedig,
maar zuiver expectatief zijn; dat wil zeggen: men moet
slechts de complicaties bestrijden: deze zijn bronchitis
en pleuritis; de eerste werd met uitnemend gevolg door
het gebruik van pulv. Doveri, de laatste door locale
bloedonttrekkingen bestreden.

Juist wegens het niet ingrijpende der behandeling
was het mogelijk den natuurlijken loop der ziekte na te
gaan, vooral met betrekking tot de temperatuur en het
intreden der crisis.

Er is een strijd of de crisis intreedt op de rij der
evene of onevene getallen. Op dezen vrij onvruchtbaren
strijd is het woord van Claudius toepasselijk: «Die meis-
ten Miszverständnisse enstehen dadurch, dasz die Leute
einander nicht verstehen,)) want het hangt er geheel
van af, of men den dag, waarop de ziekte intreedt,
den eersten noemt, dan of men den eersten dag noemt:
de eerste 24 uren na het begin der ziekte. Bij voor-
beeld: eene pneumonie begon op den 17^den Februar ij.

Is nu de 17^ae Febr. de eerste dag, dan is de24^aFebr.
de achtste; maar de zevende dag der ziekte is op den
24^en Febr. ten einde, \'s morgens of \'s avonds, al naar
mate de pneumonie \'s morgens of \'s avonds begon, en
dan valt dus het intreden der crisis nog op den zeven-
den dag.

Noemt men nu den 17^en April eersten dag, dan duurt
de pneumonie 9 dagen; valt echter het einde van den
8^eu dag op den 25^sten, dan duurde de pneumonie slechts
8 dagen.

Hieruit blijkt, dat men tot verschillende resultaten
komen kan; aangezien bij de hier behandelde pneumo-

niën niet aangegeven is het tijdstip, waarop iedere
pneumonie begon, kon ik de questie niet geheel uit-
maken, maar reeds het tweede bovengeciteerde voor-
beeld toont, dat de pneumonie ook acht dagen duren
kan; bovendien heeft deze questie geen werkelijk nut,
wijl er geen verband bestaat tusschen uitgebreidheid en
den duur der ziekte, zoodat men toch niet met zekerheid
voorspellen kan.

Wat Niemeijer zegt aangaande het grooter worden
der remissies den dag vóór de crisis, vond ik volstrekt
niet bevestigd; de temperatuur bleef even hoog (met
remissies van een fractie van een graad tot één graad
toe); soms, echter lang niet altijd, rees zij even voor
de crisis. Deze treedt meest altijd des nachts in, iets
waarop men nog niet opmerkzaam heeft gemaakt, Nie-
meijer ten minste zegt, dat het even vaak \'s middags
als \'s avonds plaats vindt, dit is volgens onze waar-
neming niet zoo; de crisis treedt in verre weg de meeste
gevallen in met de gewone morgen remissie; van de
27 pneumonien 24 maal; slechts drie maal in den loop
van den dag.

Soms echter stijgt de temperatuur weder tegen den
.avond, om den volgenden morgen wederom normaal te
zijn; deze avondexarcerbatie kan soms nog een of twee
dagen aanhouden, en is dan meestal afhankelijk van
eene begeleidende bronchitis of pleuritis.

Ten slotte vinde één der waargenomene gevallen
wegens zijne belangrijkheid hier eene plaats:

Vrouw M., oud 38 jaar, was den 13^aen Dec. voor de
negende maal bevallen; de partus verliep zonder stoornis,

geene bloedingen; gedurende de zwangerschap was de
vrouw gezond. Den tweeden dag post partum vertoonde
de vrouw plotseling alle verschijnselen van manie, zoo-
dat men haar naar het ziekenhuis overbragt. Ik zag
haar den volgenden morgen voor het eerst: de vrouw
ziet met hare donkerbruine, holle oogen, wild rond,
is schrikachtig, en voortdurend in beweging; zij herin-
nert zich niet meer, dat zij bevallen is, en spreekt ver-
ward dooreen; men bemerkt sterke cyanose van wangen,
lippen, en vingers; de neusvleugels bewegen zich bij de
ademhaling, die zeer frequent is: 40 in de minuut;
daarbij een kleine weeke pols van 120 slagen, temp.
39°. De lochienvloeijing is matig, normaal, maar houdt
niet op; de uterus heeft zich normaal gecontraheerd,
de vrouw is niet pijnlijk bij drukking op den buik. Bij
percussie, die in casu zeer moeijelijk is, blijkt er infil-
tratie te zijn van beide longtoppen, zoowel voor als
achter dofheid; de pectoraalfremitus is versterkt, men
hoort bronchiaalademen met fijne en grove vochtige
rhonchi. Geen sputa. De geelroode urine bevat ge-
kleurde bloedcellen van de lochia, daarenboven veel
dikvlokkig eiwit, en eene massa fijnkorrelige buisjes.

Het was niet twijfelachtig, dat men hier te doen had
met eene croupeuse pneumonie van beide toppen, daar
bij hersenverschijnselen en parenchymateuse nephritis,
ten gevolge van veneuse bloedsophooping in hersenen
en nieren, en collateraaloedeem in de overige gedeelten
der longen. Men had geen grond hier aan uraemie te
denken, daar deze meer met coma en convulsies gepaard
gaat. Om den bloedsomloop der longen vrijer te maken,

Den volgenden morgen is de toestand verbeterd; de
cyanose is afgenomen, de ademhalingsfrequentie vermin-
derd tot 32, de vrouw is rustiger, maar is nog verward
in hare antwoorden. Op het gebruik der Ipecacuanha
heeft zij niet gebraakt, maar muquense sputa opge-
geven. Men gaat voort met hetzelfde geneesmiddel.

Den volgenden morgen de vrouw percuterende vindt
men nu duidelijk infiltratie der beide longtoppen, bron-
chiaalademen. De urine bevat minder eiwit, geene
buisjes meer.

Den 20 Dec. (5^de dag) daalde de temperatuur \'s mor-
gens tot 37.6°; pols 100, resp.: 28; de vrouw is rustig
en kalm.

De vrouw klaagt over hoofdpijn en pijn in de lendenen.
Deze laatste is afhankelijk van een uitgebreiden decu-
bitus met gangreen, in den omtrek van het os sacrum.

De pneumonie is na 14 dagen volkomen geresorbeerd,
en de vrouw wacht nog slechts op de genezing van den
decubitus, om volkomen gezond het ziekenhuis te ver-
laten.

selen. Gewoonlijk treden deze niet op bij eene pneu-
monie; maar aangezien de vrouw in het kraambed zeer
prikkelbaar is, en bovendien door het bloedverlies van
den partus hydraemisch, treden bij belemmerden bloeds-
omloop, en onder den invloed eener hooge temperatuur
\' gemakkelijk zenuwverschijnselen op; dat zij in casu met
de longaandoening in verband stonden, behoeft geen
betoog.

Een oogenblik kwam bij het eerste onderzoek de ge-
dachte op, of misschien de nieraandoening niet primair,
en ten gevolge daarvan oedema der toppen ontstaan
was. Het verdere verloop logenstrafte dit vermoeden.

Belangrijk ook is deze pneumonie, omdat zij de sleutel
was der behandeling. Alligt toch zou men geneigd zijn
bij eene vrouw met delirium, opium toe te dienen, maar
dan zoude de hersenanaemie opwekkende werking der
opiata, het delirium in een coma hebben doen overgaan,
waaruit de vrouw niet weder was ontwaakt. Het was
hier geindiceerd, toen men de talrijke rhonchi een drei-
gend oedeem hoorde aankondigen, door de Ipec: de
bronchi, en daardoor den bloedsomloop in de longen
vrijer te maken. Door de opheffing van de veneuse
stauung in de longen, werd de drukking in het arterieele
systeem grooter, en de bloedsomloop in de hersenen en
nieren weder geregeld.

Er kwamen 18 gevallen van pleuritis voor. Hieronder
zijn niet gerekend de pleuritides, die in het verloop
van andere ziekten optraden, of als gelijktijdige com-
plicatie (zooals bij acute en chronische, pneumonie voor-
kwamen. Onder de 18 gevallen waren 12 mannen, 6
vrouwen.

Bovendien kwam er een zeldzaam geval van haema-
tothorax, dat ik uitvoerig mededeelen zal.

Dat hier nog veel meer dan bij pneumonie het be-
roep en de tijd van \'tjaar invloed uitoefenen, blijkt
daaruit dat er van de 12 mannen, 5 zeeman en 4 sjou-
werman waren, terwijl er alleen in Maart en November
8 werden aangetast.
Aangezien de patienten altijd ingebragt worden, wan-

neer zij reeds een paar dagen ziek zijn (ik spreek hier van
de acute gevallen), was het onmogelijk het geheele tem-
peratuursverloop na te gaan. Trousseau namelijk maakt
er opmerkzaam op, dat de pleuritis nooit met zulk eene
snelle temperatuursverheffmg begint, als de pneumonie,
en gebruikt dit zelfs als een moment voor differentieel-
diagnose.

Overigens is er in het geheele verloop een merkbaar
verschil met het oog op de temperatuur. Om dit nader
aan te toonen, heb ik van eenige gevallen curven ge-
maakt.

Bij de pneumonie zien wij, dat de curve eene regel-
matige is, met morgenremissies, die hoogstens een graad
bedragen; men ziet hierop tevens bevestigd, hetgeen ik
over het temperatuursverloop bij pneumonie vroeger reeds
gezegd heb.

Bij de pleuritis daarentegen is de curve zeer onre-
gelmatig; de remissies zijn veel grooter dan van een
graad, en vinden nu eens \'s morgens, dan eens\'s avonds
plaats. Wanneer zij in genezing overgaan, geschiedt de
overgang tot de normale temperatuur op twee manieren:
of de daling heeft plotseling plaats, zooals in N°. 2,
even als bij de pneumonie en de temperatuur blijft nor-
maal; dit is het gunstigste; de resorbtie van het nog
aanwezige exsudaat geschiedt snel en volkomen; of zooals
N°. 3 aantoont, de daling der temperatuur geschiedt
langzamerhand: telkens stijgt de temperatuur, maar
daalt telkens meer, om na drie dagen zich niet meer
te verheffen. Ofschoon deze gevallen ook vaak in ge-
nezing overgaan, moet men zich toch in acht nemen,

want waar men bij eene pleuritis, normale morgentemp.
met hooge avondtemp. vindt, is er gevaar, dat het exsu-
daat purulent is, of"dat er zich eene tuberculose ont-
wikkelt.

üe behandeling dezer acute gevallen bestond slechts
in plaatselijke bloedonttrekkingen. De aderlating kan
bij een krachtig individu op den eersten dag nut doen,
op den tweeden dag is zij reeds problematisch. Verder
werden bij hevige verschijnselen Digitalis met Nitrum,
bij ligtere gevallen pulv. Doveri. toegediend.

Wanneer na het verdwijnen der koorts het exsudaat
nog bleef bestaan, heb ik hier uitstekend nut gezien
van het gebruik van vesicantia. Deze werden eveneens
gebruikt in de latente pleuritides, die zonder koorts
verloopen. Deze latente gevallen hebben mij altijd bij-
zonder aangetrokken , omdat ik een naauwkeurig zieleen-
onderzoek daarin leerde erkennen, als eene basis voor
eene goede therapie. W^Tant deze patienten klagen niet
over borstverschijnselen: zij zijn alleen snel vermoeid,
en vermageren; dyspnoea, pijn, koorts, hoest, dit alles
ontbreekt, maar bij percussie wordt de zaak helder,
men heeft een pleur, exsudaat voor zich. De vesicatoria
werden aldus gebruikt: men neemt een spaansche vlieg
ter grootte van een rijksdaalder en laat die 24 uren op
de aangedane borsthelft liggen; er is dan een blaas ont-
staan, die men inknipt; men bedekt de wond met
watten, en legt dezelfde spaansche vlieg er naast, zoo
gaat men voort, tot dat het exsudaat geresorbeerd is;
aan deze behandeling hadden de 4 gevallen hunne ge-
nezing te danken. Koorts is eene contra-indicatie.

Hermanus Y., oud 22 jaar, werd den 12 Jan. 1870
alhier ingebragt; hij klaagde over koorts en hoest, en
was voor veertien dagen ziek geworden; vroeger leed
hij nooit aan pleuritis. Bij onderzoek bleek de temp.
39.2, ademh. 30, pols 124; hij vertoonde ligte cyanose,
hoestte eenige muqueuse sputa op. Bij het onderzoek
der borst vond men het onderste gedeelte der borstkas
weinig bewegelijk, matte percussie, bij auscultatie op de
matte plek geen respiratiegeruisch; achter tusschen de
schouderbladen sterk bronchiaal ademen, links supple-
mentair ademen. De patiënt had geen pijn op de borst,
even min gehad. De diagnose werd gesteld op pleuritis,
eene inf. Dig. toegediend.

Den 14 Jan. werd de temp. normaal, ademh. 20,pols
96: de demping bleef; de dyspnoea, die eerst geweken
was kwam echter langzamerhand terug, de polsfrequentie
nam toe, en daarenboven bemerkte men uitzetting van
de venae epigastricae superficiales en de venae mamma-
riae aan de regterzijde; de patiënt had slechts \'s avonds
eene kleine verhooging van temper. 38.2, pols 124,
ademh. 26.

Toen werd er een naauwkeuriger onderzoek ingesteld.
De regter borsthelft bleek meer uitgezet, bij meting
vond men ter hoogte van den proc. xiph. den omtrek
regts 2 duim grooter dan links; de borstkas daar onbe-
wegelijk; de lever stak onder het hypochondrium uit,
zoodat men ter hoogte van den navel den onderrand
palperen kon; het hart was naar links verdrongen, de

punt sloeg 2 vingerbreed buiten de mamillairlijn aan.
Bij percussie was er achter, volslagen matheid tot aan
de vierde rib, die in eene horizontale (niet golvende)
lijn, zich ook aan de voorvlakte uitstrekte; geen res-
piratiegedruisch waar te nemen, achter tusschen de
schouderbladen bronchiaalademen; links zeer sterk sup-
plementair ademen. De buiksademhaling aan beide zijden
zeer gering, slechts het onderste gedeelte van het ab-
domen bewoog zich. Daarbij nam de cyanose toe, de
dippnoea werd orthopnoea; de uitzetting der aderen op
den buik werd sterker, zelfs de vena saphena aan het
regter been werd zigtbaar, (het linker was aan de dij
geamputeerd.) Men meende een pleur, exsudaat voor
zich te hebben, alle verschijnselen waren aanwezig; men
dacht over de punctie; hesiterende, omdat de matheid
zich in een horizontaal vlak uitstrekte, wachtte men
tot den avond van den 27^sten Januarij, toen er gevaar
voor asphyxie bestond. Tusschen 6® en 7^e rib -j- 2 vinger-
breed buiten de mamillairlijn werd een proeftroquart
ingestoken, er kwam niets: daarop in dezelfde wond
een dikken troquart, ook zonder gevolg, slechts bij het
verwijderen der carnule een droppel bloedig vocht; daar
men een elastischen weêrstand ondervond, meende men
in de long gestoken te hebben en sloot de wond. De
patiënt die overeind zittende, zich met beide handen
vasthield, om te ademen, viel eindelijk op zijde; er
traden verschijnselen van koolzuurvergiftiging op; na
eene agonie van eenige uren overleed hij den 29^3tenJanuarij \'s morgens om 5 ure.

De buikholte door eene regte incisie, gaande van
proc. xiph. tot aan de symphysis geopend zijnde, vond
men de lever met haren onderrand tot op de hoogte
van den umbilicus reikende. De hand langs de voor-
vlakte van de lever naar boven brengende, voelde men
de ondervlakte van het diaphragma als een fluctuerend
gezwel op de bovenvlakte der lever rusten. Daarop
werden de ribbekraakbeenderen doorgesneden. Bij het
doorsnijden der onderste vloeide er eene aanzienlijke
hoeveelheid donkerroode, zeer slijmige vloeistof naar
buiten, waarin men bij mikroskopisch onderzoek geene
andere histologische elementen dan roode bloedligchaam-
pjes ontdekken kon. Het sternum met de ribbekraak-
beenderen verwijderende, vond men het regter cavum
pleurae minstens voor ²/₃ met een nog maar weinig
verkleurd bloedcoagulum gevuld. De quantiteit bedroeg
plusminus 5 kilogr. De long was achter tegen de wervel-
kolom plat gedrukt. Dat deze compressie der long echter
niet van ouden datum was, bleek daaruit dat het orgaan
gemakkelijk en geheel kon opgeblazen worden. Toen
men de bloedig geinfiltreerde en verdikte pleura cos-
talis lospraepareerde, vond men tusschen deze en de
spieren insgelijks bloedcoagula.

De sectie klaarde dus de duisternis volkomen op, men
had met den troquart in het bloedcoagulum gestoken.
De oorzaak der bloeding bleef echter duister, waar-
schijnlijk kwam zij uit de capillaria der pleura costalis,

waarvoor het feit pleit, dat men tusschen de pleura
cost. en borstwand ook coagula vond. Er was eene
pleuritis voorafgegaan, die aanleiding gaf tot verdikking-
en vaatwoekering der pleura costalis, onder welke voor-
waarden de bloeding tot stand kwam, weet ik niet. I)e
uitzetting der aderen op buik en borst, was afhankelijk
van drukking op de vena cava inferior.

Belangrijk is dit geval uit het oogpunt van diagnose
en van therapie: men kan zich twee vragen stellen,
namelijk : is het mogelijk een haematothorax te diagnos-
tiseren en deze van eene pyothorax te onderscheiden?
zoo ja, is dan de punctie geindiceerd?

Voor ik deze twee vragen beantwoord, wil ik echter
eerst een analogon citeren uit Andral\'s maladies de
poitrine, de XVe observatie:

Un garçon, marchand de vin, âgé de quarante ans,
peau brune, cheveux châtains, présentant l\'apparence
d\'une constitution forte, s\'était bien porté jusqu\'au
commencement du mois de janvier 1822. Alors il com-
mença à tousser; mais pendant un mois ce rhume ne
l\'empêcha pas de se livrer à ses occupations ordinaires ;
sa santé ne semblait pas altérée : au bout d\'une mois il
fut pris d\'un violent point de coté au niveau de la
mamelle droite; en même temps oppression, fièvre.
Entré alors à la Pitié, il y fut saigné six fois dans six
semaines. Sorti de l\'hôpital au bout de ce temps, il
conservait une toux très légère et un peu de dippnée.
Ayant voulu reprendre ses occupations, il sentit de
nouveau son point de coté, toussa davantage, et entra
à la Charité le 24 Avril. Il accusait alors dans toute

la partie latérale inférieure droite du thorax une dou-
leur, qui augmentait par l\'inspiration et par la toux.
L\'haleine était courte, la parole un peu haletante: le
décubitus était indifférent, l\'expectoration catarrhale.
La poitrine, percutée, rendait un son très mat à droite
en arrière, au niveau des cinq à six premières côtes,
on entendait un râle crépitant très fort, plus bas l\'on
n\'entendait rien. Il n\'y avait ni égophonie, ni aucune
résonnance de la voix, qui pût la simuler. Le coté
droit du thorax, mésuré, parut plus grand que l\'autre
de quatre à cinq lignes. Le pouls était fréquent, la
peau sans chaleur; le malade n\'avait jamais ni frisson,
ni sueur. Bouche mauvaise, anorexie, constipation.
L\'existence d\'un épanchement dans la pléore droite, ne
nous parut pas douteuse. Le malade était d\'ailleurs
dans un degré déjà très-avancé de faiblesse, et d\'épui-
sement. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté
droit.

Les quatre jours suivants même état. Le 29, les
traits de la face s\'étaient profondément altérés depuis
la veille, le malade avait expectoré pour la première
fois des crachats purulents, qui semblaient provenir de
la fonte d\'une masse tuberculeuse. Le 30, il avait à
peine la force de prononcer à voix basse quelques pa-
roles. L\'intelligence était intacte. Le I^e mai le malade
était mourant, il avait expectoré une petite quantité de
crachats plagués, fétides, gris cendré. Il succomba
dans la nuit, la constipation persista jusqu\'à la mort.

La plèvre droite présente une vaste cavité, dont la
parvi supérieure, située au niveau de la quatrième
côte, est fermée par le lobe supérieur du poumon, que
retiennent fixé aux côtes des fausses membranes épaisses.
Cette cavité est remplie par un liquide d\'un rouge foncé,
offrant tous les caractères physiques du sang, qui vient
de sortir d\'une veine. Deux ou trois petits caillots en
occupent le fond. Les côtes, le poumon et le diaphragme
sont tapissés par des fausses membranes épaisses, rouges,
parcourues par des filaments, qui s\'entre croisent et
laissent entre eux des aréoles, ayant toutes à peu près
la même forme et la même grandeur, Les lobes moyen
et inférieur du poumon droit sont refoulés sur les parties
latérales de la colonne vertébrale. Leur tissu est rouge
et vide d\'air. Le lobe supérieur contient plusieurs tu-
bercules crus, entre lesquels le tissu pulmonaire est
fortement engoué. Le poumon gauche est sain. Le
coeur n\'offre rien de remarquable.

Er is blijkbaar overeenkomst tusschen deze twee ge-
vallen: bij beide was eene pleuritis voorafgegaan, en
daarop bloeding in het cavum pleurae gevolgd, het geval
van Andral draagt echter meer het chronisch karakter,
er verliepen ruim twee maanden tusschen het begin
der pleuritis en den dood; in ons geval was hetgebeele
proces binnen eene maand afgeloopen. Bij Andral zijn nog
duidelijker post mortem de sporen eener vroegere pleuritis
aanwezig, dan bij het onze ; bij beide echter waren de ver-

schijnselen der ziekte eerst geweken, toen op nieuw dip-
pnoë optrad, en bij nader onderzoek de eene borsthelft
was uitgezet. De sectie leverde echter een verschillend
resultaat: In Andral\'s observatie was de pleuraholte met
rood vocht, dat volkomen op bloed geleek (dit maakte
hij mikroskopisch niet uit), waarin zich twee a drie
kleine coagula bevonden; in de onze was de pleuraholte
voor | met een weinig ontkleurd coagulum gevuld _rterwijl er tevens eene groote quantiteit bloedig serum
uitvloeide. Andral vraagt zich in zijne épicrise af, of
de bloeding eerst in de laatste dagen, dan wel reeds
vroeger ontstaan was, en zegt, dat hij dit niet beslissen
kan; ik geloof echter, dat in zijn geval de bloeding
reeds vroeger heeft plaats gehad, omdat erpostmortem
slechts weinig coagula gevonden werden; terwijl in
het onze de bloeding in de laatste dagen was ontstaan,
wijl er nog zulk een kolossaal, weinig ontkleurd coa-
gulum aanwezig was. Het bloed toch dat in de pleura-
holte uitgestort wordt, coaguleert onmiddellijk; de
proeven van Leblanc en Trousseau (Journal de médecine
vétérinaire) op paarden, hebben dit volstrekt bewezen.
Hetgeen dus Andral noemt le sang, qui vient de sortir
de la veine, is slechts bloedig serum (analoog met het
bloedig serum in ons geval), daarenboven vermengd
met het product der aanwezige pleuritis. Bovengenoemde
proeven bewezen echter ook, dat het uitgestorte bloed
snel geresorbeerd wordt, (1 a 3 kilogram in drie dagen)
terwijl er slechts een klein coagulum overblijft; en ik
meen dus uit de weinige coagula te mogen besluiten
tot het vroeger plaats hebben der bloeding; dat dit uit

de mindere intensiteit der bloeding zou voortgevloeid
zijn, is onwaarschijnlijk, omdat de geheele holte nog
met een sterk rood gekleurd serum gevuld was.

Na deze korte vergelijking der twee gevallen ga ik
over tot de beantwoording der straks gestelde vragen.

De bloedingen in de pleura zijn van traumatischen
aard_; en in dat geval is de aetiologie eene basis voor
de diagnose: de hevige pijnen, en het koortslooze ver-
loop met de physische kenteekenen kunnen niet doen
twijfelen.

Evenmin baart het moeijelijkheden bij carcinomateuse
aandoeningen der pleura eene sanguinolente pleuritis
te diagnostiseren, omdat steeds de kanker der pleura
met bloedingen in cavopleurae gepaard gaat.

In gevallen als boven echter, die zeer zeldzaam zijn,
is er niet één criterium. Andral zegt dan ook: «il est
«important de remarquer, que pendant la vie cet épan-
«chement sanguin ne donna lieu à aucun symptôme,
«qui put le faire distinguer d\'un épanchement séreux
«ou purulent. On ne remarqua pas en particulier la
«douleur très-vive, que l\'on a dit accompagner la for-
«mation de ces sortes d\'épanchements.» Dit laatste was
evenmin bij ons het geval.

Het is echter opmerkelijk, dat in beide gevallen eene
pleuritis voorafgegaan was, en dat het proces zonder
koorts, koude rillingen of zweet verliep, iets, wat bij
purulente exsudaten niet het geval is.

Daar de eerste vraag voorloopig ontkennend beantwoord
worden moet, is het antwoord op de tweede gemakkelijk
te geven. Ofschoon dan ook in casu de punctie zonder

eftect was, wijl men met den troquart in het coagu-
lum, dat naar beneden gezonken was, gestoken had, is
men toch verpligt, daar men niet te voren weet, wat
te zullen vinden, paracentese te doen: ik acht dit geval
echter zeer leerzaam, want het bewijst, dat de physische
diagnostiek eene mathematisch zekere is. Terwijl de
troquart haar een schandelijk démenti meende te geven,
heeft de seetietafel haar volkomen in hare eer en waardij
hersteld.

o 3 6 9 12 3 6 9 12 3

1......1.....1\' ■\' r I ..... / I r

39.5

38.5

38
37.5

37
36.5

40°

39 5

39
38.5

38
3TJ

37
36.5
36

Om de ziekten te classificeren kunnen niet de ver-
schijnselen, noch de pathologische veranderingen, maar
alleen de oorzaken dienen.

Het is een zeer wijze raad van Hippocrates, om bij
intermittens niet vóór het zevende acces tusschen beide
te treden.

Bij lijders aan febris intermittens quotidiana denke
men het laatst aan febris palludosa.

Zoo men van de tracheotomie bij croup effect ver-
wachten wil, is het de hoofdzaak, de patienten post
operationem zooveel mogelijk te voeden.

Bij uitgebreide acute necrosen der tibia is de exarti-
culatie in het kniegewricht, boven de dij-amputatie te
verkiezen.

Kwaadaardige gezwellen, die van den bulbus oculi
uitgaan, moet men altijd exstirperen.

Bij primiparae met vernaauwing der conjugata vera
tusschen SV₂ ^en 3, is het wenschelijker af te wachten,
dan partus praematurus op te wekken.

«Die Zange darf beim engen Becken erst angewandt
werden, wenn das Hinderniss durch die Naturkräfte
ganz, oder wenigstens fast ganz überwunden is.» Schroeder.

Het is wenschelijk bij kinderen met relatief stiabismus
convergens ten gevolge van hypermetropie dit door po-
sitieve glazen niet op te heffen, maar het relatieve in
absoluut te laten overgaan.

Het is in het belang der maatschappij, zoo de examens
tot het verkrijgen van het regt tot uitoefening der ge-
neeskunde niet verpligtend worden gesteld.

De lever is een buisvormige klier, zij heeft twee
functies, de galafscheiding en de suikerafscheiding, die
onafhankelijk zijn van elkander.

Ik houd het voor onmogelijk, dat men er ooit toe
geraken zal om een organische cel te formeren.

	Mannen.	Vrouwen.
van 10—20 jaar. .	. . 4	2
» 20—30 » . .	. . 18	6
» 30—40 » . .	. . 21	5
» 40—50 » . .	. . 9	7
» 50—60 » . .	. . 6	2
» 60—70 » . .	. . 4	0
» 70—80 » . .	. . 0	1
	62	23