/ƒ//

Over tuberculose van gewrichten.

Over tuberculose van gewrichten.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING
VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GE-
NEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS Dr. P. H. DAMSTÉ, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJS-
BEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN D. V. OP DINSDAG 19 SEPTEM-
BER 1916 DES NAMIDDAGS TEN 4 URE DOOR
CORNELIS HENDRIKUS KOK, ARTS,
GEBOREN TE UTRECHT. *******

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT.

Electr. Drukkerij „De Industrie" J. Van Druten — Utrecht.

1916.

5 . \'■ .. .
_%

Aan mijne Vrouw,

i

Dankbaarheid aan God Drieëenig, den Almachtigen Schepper
van al wat bestaat, is het allereerste, wat mij betaamt, bij het
terugzien op den nu afgelegden weg.

Hij onderhield mijn leven en gaf mij de kracht en den lust tot
den arbeid.

Hem zij van alles alleen de eer!

U, Onderwijzers, Leeraren en Professoren dank ik, voor wat gij
steeds voor mij waart.

Hooggeleerde Lam kris, Hooggeachte Promotor, niet genoeg kan
ik waardeeren, dat ik onder uwe leiding dit proefschrift mocht
voltooien. Uwe grootc werkkracht en volhardende ijver vuurden
mij steeds aan, uwe hulpvaardigheid riep ik nooit tevergeefs in.
Het voorrecht, dat ik tot uwe assistenten mag behooren kan ik
nimmer genoeg op prijs stellen.

U, Hooggeleerde Juuus, breng ik mijn diepgevoelden dank voor
de vriendelijkheid, waarmede gij uw laboratorium steeds voor mij
opensteldct.

De vriendschap en hulp, die ik steeds van U mocht onder-
vinden, van der Plaats, kan ik nooit naar waarde schatten.

Gij ook, van Hoogenhuijzk, hebt mij steeds op de vriende-
lijkste wijze met raad en daad bijgestaan, waarvoor ik U hier
openlijk wil dankzeggen.

De aangename samenwerking met U en Uwe welwillende hulp,
mijne niedeassistcnten, blijf ik altijd op den hoogstcn prijs stellen.
Houdt U van mijn wcdcrkccrigc vriendschap overtuigd.

De gezellige en nuttige uren in uw midden doorgebracht, leden
der Societ as Studiosorum Rcformatorum, zullen steeds in mijn
dankbare herinnering blijven.

Quod bonum, felix, faustumque sit sodalicio vostro!

J

INLEIDING.

Tot de taak der geneeskunde behoort in de eerste plaats
de nauwgezette waarneming van ieder ziek individu op
zichzelf; in de tweede plaats het naspeuren van alle werkingen,
welke op eenigerlei wijze invloed op dat individu kunnen
uitoefenen.

Voorzeker is dit geen gemakkelijke taak. Niet alleen
ontplooit zich steeds ons kennen op allerlei gebied, maar
hand in hand daarmede wordt telkens weer ons inzicht in
de ziekteverschijnselen gewijzigd. Gevolg hiervan is, dat
voortdurend, deels op grond van empirische gegevens, deels
tengevolge van natuurwetenschappelijke overwegingen, te
recht of ten onrechte, andere maatregelen van behandeling
nuttig worden geoordeeld bij de bestrijding van verschillende
ziekten.

En al moet streng de hand worden gehouden aan den
eisch van individualiseeren aan het ziekbed, d. w. z. het reke-
ning houden met de eigenaardige eigenschappen van den
patiënt, met zijn bizondere lichaamsgesteldheid en oogen-
blikkelijken toestand, toch doet zich steeds weer de behoefte
gevoelen om, al\' is het ook slechts in algemeene trekken,
het standpunt te bepalen, dat ten opzichte van een bepaalde
• afwijking over het algemeen moet worden ingenomen.

De gegevens der ziektekundige ontleedkunde en der proef-
ondervindelijke ziektekunde kunnen voor een deel de aan-
duidingen leveren voor het bepalen van den weg, waarlangs
de therapeutische norm gevonden kan worden. Daarnaast
echter hebben de klinische statistiek en de natuurweten-
schappelijke kritiek der empirische ervaringen groote waarde.

Een enkel voorbeeld moge dit nader toelichten. Werd
het carcinoma mammae aanvankelijk, o. a. in den tijd van
La.ur.ens Heister, eenvoudig uitgesneden, later is er, op
grond van de ziektekundige ontleedkunde een tijd gekomen,
waarin ook de regionaire klieren in den oksel, onder en boven
het sleutelbeen werden verwijderd.

De klinische statistiek leerde nu echter, dat gevallen,
waarbij de metastases in de klieren reeds boven het sleutel-
been gevonden werden niet meer voor operatieve behandeling
geschikt waren. Verder werd later aangetoond, dat het
carcinoom zich uitbreidde langs de lymphwegen van den
borstwand. Hiermede rekening houdende is men thans tot
een norm van behandeling gekomen, bestaande in verwij-
dering van de borstklier, van het subcutane vet in de om-
geving van \'t orgaan, van de fascia pectoralis en de musculi
pectorales, benevens de regionaire klieren in den oksel.

Wanneer wij ons er rekenschap van geven, dat de be-
handeling van de tuberculose der gewrichten, die het onder-
werp van ons onderzoek zal zijn, allerminst zoover gevorderd
is, dat boven de \'individualiseerende,i op ervaring berustende,
wijzen van behandeling een therapeutische norm kan gesteld
worden, dan komt het ons voor, dat daarmede tegelijk de
richting van het onderzoek is aangegeven.

Wij zullen in de eerste plaats hebben na te gaan, welke
de verschillende wijzen zijn, waarop de tuberculose der ge-
wrichten wordt behandeld en aan een beoordeeling moeten
onderwerpen, of de beweegredenen, die voerden tot de keuze
dier behandeling, juist zijn te achten.

Bovendien zullen wij moeten nagaan, welke gevolgen de
behandeling gehad heeft, als zij volgens een van de boven-
bedoelde wijzen doorgevoerd werd, om daarna tot een slot-
som te komen, of en zoo ja, welke wijze van behandeling
over het algemeen als de norm moet worden beschouwd.

Terwijl wij bij het zoeken naar het antwoord op deze
laatst gestelde vraag de gelegenheid zullen hebben ons te
steunen op een onderzoek van patiënten, die in de Heel-

kundige Kliniek, gedeeltelijk op onbloedige, gedeeltelijk op
bloedige wijze werden behandeld, blijft dan nog de vraag
te overwegen, in hoeverre ons standpunt dient te worden
gewijzigd door de ervaring, die vooral in de laatste jaren
is opgedaan met de behandeling met verschillende soorten
van licht (Röntgenlicht, kwartslicht, helioalpine behandeling).
Het komt ons noodzakelijk voor, daartoe te onderzoeken,
op welke wijze het ervaringsfeit te verklaren is, dat de be-
handeling met licht op tuberculeuse ontstekingen een gunstigen
invloed uitoefent. Wij achten het niet onmogelijk op deze
wijze in de gelegenheid te zijn, scherper omschreven aan-
wijzingen op te stellen en den z.g. therapeutischen norm te
benaderen.

HOOFDSTUK I.

geschiedkundig overzicht.

Al veranderde in den loop der eeuwen telkens de voor-
stelling, die men zich van ziekten vormde, deze zelf veran-
derden hun optreden en beloop niet.

Men raadplege slechts den voortreffelijken waarnemer
Hippocrates. In zijn «dc articulis» en «aphorismi* is het
treffend te lezen, hoe schoon de verschijnselen worden be-
schreven, die optreden bij de ziekte, welke wij thans met
den naam van tuberculose der beenderen en gewrichten
aanduiden. Spreekt hij over femurluxaties \') dan onderscheidt
hij in hoofdzaak 2 soorten, de aangeboren en de spontane
luxaties (luxatio pathologica). Bij deze laatste zag hij abs-
cessen en langdurige etteringen ontstaan, gepaard met een
carieus worden van het been, terwijl hij tevens had opge-
merkt, ²) dat meestal een koortsachtige ziekte met neusaan-
doening voorafgegaan was, waarna moeilijk loopen, met
verlenging van het been optrad, welke tenslotte in een ver-
korting overging. Wie leest hier in niet de beschrijving
van de coxitis tuberculosa? Ook de gibbus, ontstaan door
tuberculose, met koude abscessen in de lies en verschillende
stoornissen in de geleiding der zenuwen vindt men in
Aphorismi VI beschreven op een wijze, zooals men die zelfs
bij Pott tevergeefs zoekt. Dat ook het samengaan van
gibbus met longaandoening en de slechte prognose daarvan
hem duidelijk voor den geest stonden ziet men in de uitspraak³)

\') Hippocrates, Dc articulis 53 cn 57.

^a) Hippocrates, Epidemie. lib. III, 2 cn lib. IV, 6.

\') Hippocrates, Aphorismi lib. VI n° 46.

«zij die vóór de puberteit een bochel krijgen, gepaard met
hoesten en asthma gaan stellig te gronde» „Szócrot zvóói
xtrSfjixTog Jj @v\\%ó<T yévovTcci -pc r-/,<r ij/3yjir \'tzz-óAAuvrat".

De oorzaak van het wervellijden zag hippocrates in
de z.g. (pöfiocTot of knobbels, welke door hun zwaarte de
wervelkolom zouden omtrekken. Deze «phymata» vindt
men bij alle oude schrijvers vermeld, maar \'t is zeer duidelijk,
dat hiermede niet uitsluitend, ja zelfs in \'t geheel niet, de
ons thans als tubercel bekende knobbeltjes bedoeld zijn,
veel meer betitelde men met den naam «phyma» iedere
knobbelvormige zwelling, door welke oorzaak ook ontstaan.

Wat de te volgen geneeswijze betreft, vinden we aange-
geven, \') dat voor vochtophoopingen in de gewrichten, als
deze niet al te pijnlijk zijn, compressie het beste middel is
en helpt dat niet dan komt het universeele cauterium actuale
van pas. De ontstane fistels werden met uitdroogende mid-
delen behandeld, en daarna samengedrukt door verbanden, ²)
terwijl hierbij tevens goed purgceren als heilzaam wordt
aangeraden.

Galenus, hoewel een volgeling van HiPPOCRATES, ver-
werpt toch diens theorie over de phymata en wijst op tweeürlei
hoofdoorzaak van gewrichts- en beenderlijden en wel i°. op
kouvatten en 2°. op een malitia humorum.³) Verder wijst
hij¹) op het ernstige van den toestand als bij het gewrichts-
lijden diarrhoecin optreden. In de behandeling treden bij
Galenus de scarificaties meer op den voorgrond.

Na Galenus dient Celsus genoemd te worden, welke
in hoofdzaak de therapie verandert: hij snijdt direct de koude
abscessen open, maar zet er een zuigglas op, opdat er geen
lucht bijkome;⁵) verder is hij een voorstander van kataplasmata
en neemt in tegenstelling met HiPPOCRATES pas in hope-

1 *) Galenus. Commcnt. in Ilipp. libr. dc articulis II 4, 10.

looze gevallen zijn toevlucht tot het gloeiijzer, liever snijdt
hij direct het carieuse stuk been uit.

De middeleeuwen leveren eigenlijk weinig bizonders op.
De zalven worden steeds samengestelder, nieuwe vondsten
worden niet gedaan, men hield zich eenvoudig aan de ge-
schriften van HiPPOCRATES.

Bij de Arabieren echter bloeit in dien tijd de geneeskunde.
Als voornaamste dient RhazèS ») genoemd te worden. Hij
onderscheidde 3 soorten van beenziekten en wel i°. spina
ventosa, 2⁰. paedarthrocace en 3⁰. nodus. De eerste twee
gaven, volgens RllAZÉS, opblazing van het been, en wel de
spina ventosa in de diaphyse en de paedarthrocace in de
gewrichtsuiteinden, speciaal bij kinderen, waarbij vaak peri-
articulaire abscessen ontstaan. Onder nodus werd verstaan:
een oppervlakkige beenzwelling, welke direct moest inge-
sneden worden en vervolgens met het gloeiijzer behandeld.
Hebben we in de laatst beschreven aandoening in hoofdzaak
de acute osteomyelitis te zien, de eerste twee aandoeningen
berusten zonder twijfel op tuberculose.

Een tweede voornaam Arabisch chirurg is Avicenna,
welke, de verdeeling der beenziekten volgens Riiazès vol-
gend, aanraadt, als beenziekten niet spoedig genezen het
zieke gedeelte weg te nemen of tot exarticulatie van het
betrokken lid over te gaan. ²) In het bizonder trokken de
koude abscessen de aandacht van Avicenna en een bizonder
hoofdstuk wijdt hij aan de differentieel diagnostiek tusschen
een koud absces in de lies en een liesbreuk. Koude abscessen
moet men met rust laten, liever aderlaten en purgeeren.¹)

ALBUCASIS, de derde arabische geneesheer van naam, laat
zich weinig over beenziekten uit en opent eenvoudig alle
abscessen, terwijl hij overigens het gouden «brandijzer» in
allerlei vormen toepast.²)

1 t ®) Avicenna, Canon. libr. I fcri. III tract. 25.

2 ) Ai.bucasis, Dc Chirurgia (Ed. Chaming).

Na het tijdperk der Middeleeuwen komt er ook in Europa
weer een opleven van de geneeskunde, nieuwe vondsten
worden aan het oude toegevoegd en de klassieken niet meer
slaafs gevolgd.

Als voorloopers in deze nieuwe periode dienen genoemd
te worden Jean de Vigo (1520) en Paracelsus \') (1540).
Beiden voorstanders van een uitsluitend medicamenteuse
behandeling van alle gewrichtslijden. ViGO behandelde alle
zwellingen, waar ook, zonder onderscheid met kwikhoudende
middelen, baatte dit niet bij gewrichtsaandoeningen dan nam
hij zijn toevlucht tot het brandijzer.

Ambrosius Pareus, ²) komt na ernstige studie van de
geschriften van hippocrates tot de overtuiging, dat zonder
vaststelling van een nauwkeurige diagnose insnijden op
zwellingen van gewrichten zeer roekeloos moet genoemd
worden, daar dan vaak groote vormafwijkingen ontstaan.
Hij is de eerste geweest, die bij verergering van het ziekte-
proces aanraadde resectie van het zieke gewricht. Hij toont
aan, dat resectie voor alle gewrichten mogelijk is, uitgezonderd
voor de heup- en wervelgewrichten. De amputatie als laatste
redmiddel, wordt merkwaardigerwijze nergens door hem
vermeld.

Een andere richting op heelkundig terrein was de jongere
tijdgenoot van Pareus, fabricius ab Aquapendente ^:l)
toegedaan. Deze meende, dat alleen van een conservatieve
behandeling heil was te verwachten. De oorzaak van alle
gewrichtslijden zocht hij in tweeërlei, of in de malitia hu-
morum óf in slechte voeding. Zeer begaan als hij was met
het treurig bestaan van de vele kreupelen, tengevolge van
gewrichtslijden, is zijn geheele streven er op gericht deze
ongelukkigen door verbetering van den slechten stand der
gewrichten van nut te zijn. In zijn geschriften vindt men
dan allerlei zeer gecompliceerde ijzeren werktuigen beschreven

en afgebeeld, welke eensdeels redressie beoogden, anderdeels
een kunstmatig stijfzetten van gewrichten tot stand brachten.

Was tot nu toe de ziektekundige ontleedkunde geheel op
den achtergrond gebleven, thans zien we haar in ons land
tot ontwikkeling komen onder leiding van den hoogleeraar
Petrus Pauw. Zoo schrijft hij in 1616 aan de hand van
zijn anatomische preparaten over de caries ossium en vergelijkt
de werking daarvan bij die van den paalworm in het hout:
«caries efficit quod in ligno xylophagus.\') Evenals Celsus pleit
Pauw voor vroegtijdige wegname van het carieuse beenstuk.

Marcus Aurelius Severinus¹) schrijvende over de pae-
darthrocace merkt op, dat de hierbij optredende etter niet
alleen uit de weeke deelen stamt, maar ook uit het been
zelf komt. Severinus is tevens de eerste, welke er op
wijst, dat een factor van belang bij \'t optreden der paedar-
throcace is een erfelijk slechte constitutie der jeugdige
lijders.

Ook over de tot nu toe gevolgde behandeling liet de
critiek .zich scherp hooren. Werd omstreeks ióoo het
cauterium actuale vrijwel algemeen als het eenige ware
middel beschouwd bij alle soorten van been- en gewrichts-
aandoeningen, thans begint verzet zich te openbaren. De
eerste, welke zijn stem verhief tegen het brandijzer was
Jan van Hoorne. (1651), Van Helmont sloot zich bij hem
aan en deed \'t openlijk in den ban, terwijl nagenoeg alle
chirurgen hun bijval betoonden. Een zwakke poging van
slevogt³) om de eer van het bestreden werktuig te redden
leed volkomen schipbreuk. Ja, Dionis ²) organiseerde zelfs
een tentoonstelling, waar alle soorten brandijzers uitgestald
waren om den bezoekers toch maar in te scherpen, hoe
verkeerd \'t gebruik van dergelijke foltertuigen was.

Het heelkundig kennen en kunnen was ook vooruitgekomen,

1 ») Marcus Aurklius Severinus, Dc absccss. rccond. Lugd. Hatav. 1724.

2 K Zie hierover J. Crocq. Traité des tumeurs blanclies, 1854.

als gevolg van het dieper inzicht in de ziekten en gebreken
van het menschelijk lichaam.

Allereerst dient, als vooruitstrevend chirurg, Scultet \')
(1634) genoemd te worden, welke niet alleen veel verbeterde
instrumenten gaf, maar ook veel resecties van beenderen
verrichtte, zelfs een geheele tibia met goed gevolg exstir-
peerde; verstijfde gewrichten brak en in goeden stand zette.

In 1675 ^zi^et iⁿ Engeland een verhandeling van WlSEMAN
het licht, waarin hij voor \'t eerst den naam »white swelling«
(tumor albus) bezigt, spoedig gevolgd door Reimar in
Duitscliland, welke voor hetzelfde, begrip den naam »fungus
articulare» kiest. WlSEMAN is van meening, dat de eenige
behandeling voor de white swelling bestaat in amputatie
van het betrokken lichaamsdeel.

Een goed beeld van de kennis van beenziekten en ge-
wrichtsaandoeningen, welke men in die tijden bezat, verkrijgt
men door het lezen van de geschriften van onzen landgenoot
JoilANNES de Gorter. Zoo schrijft hij:¹) «Alterum genus
corruptionis ossium cum intumescentia est paedarthrocace,
pueris praeprimis circa articulis infestum; hic saepe osseus
tumor in pueris nascitur sine vel cum vix ullo dolore, prae-
cedente spitia ventosa minus maligna est corruptio».

En het goede inzicht, hetwelk hij bezat in het verband
tusschen fistel en dieper gelegen beenprocessen vinden we
uitgedrukt in ²) «Si vero ad fundum fistulae haeret caries,
----- antequam tentatur fistulae consolidatio, caries est curanda».

Boerhaave³) leerde en van Swieten ⁶) volgde hem
hierin na, dat hoe dieper de vaten ontstoken zijn bij gewrichts-
lijden, des te dieper de pijn gevoeld wordt. De paedar-
throcace en caries ontstaan steeds vóór \'t 25ste jaar: »paedar-

1 \') Scultkt, Armamentarium Chirurgicum.

2 \') Wiseman, Chirurgical tractiscs London 1676.

3 \') J. de Gorter, Chirurgia repurgnta, bid/. 46.

⁴) 1. c., bid/. 308.

throcacc et caries neminem adflegit, qui vigesimum quintum
annum superavit«. De behandeling moest uitsluitend con-
servatief zijn en leverde weinig kans op beterschap op,
want: »caries in juncturis pessima, in pueris velox et curata
difficilis.»

Vooral in Engeland zijn inde 18^dc eeuw de gewrichtsaan-
doeningen onderwerp van ernstige studie en de resultaten
blijven dan ook niet uit. pott vindt weer de samenhang
tusschen gibbus, abscessus frigidus descendens en paralyse
van blaas en rectum. White raadt de resectie aan en Park
voert knie- en elleboogsresecties uit, terwijl Thomson de
eerste exarticulatio coxofemoralis verricht.

John HüNTER, (1750,) verdedigt de stelling: «kraakbeen
heeft geen bloedcirculatie, dus geen ontsteking». Veel werd
hierover getwist (Brodie, Gordon en DORSEY), maar IIun-
TERS denkbeeld vond overal weerklank. Hij werd de grond-
legger van onze tegenwoordige kennis van de anatomische
ontwikkeling van de gewrichtsaandoeningen.

In het begin der 19de eeuw komt de vooruitgang vooral
van Fransche zijde. Bayle \') karakteriseert voor \'t eerst
goed den tubercel, terwijl LaEnnEC ¹), hierop voortbouwend
den tubercel scherp van den kanker scheidt, vooral ook om
de verschillende ontstaanswijze en Andral wijst in een
noot op deze plaats er nog weer eens op: «il doit être distingué
par la constance de sa forme, par la régularité de son devel-
loppement, par l\'uniformité des changements, qui s\'opèrent
en lui, changements singuliers, qui marquent dans son exis-
tence un certain nombre de phases determineés, qu\'il lui est
imposé de traverser, pour arriver à sa periode de destruction».
Hiermede was nu voor goed de tuberculose als afzonderlijke
aandoening geteekend, maar het duurde nog vrij lang voor
dit ook met betrekking tot de tuberculeuse gewrichtsaandoe-
ningen werd ingezien.

Langenbeck geeft wel een beschrijving van het koude
absces, maar beschouwt dit nog als een ophooping van lymphe,
welke tot resorbtie dient gebracht te worden en mocht dit
niet gelukken dan moet een zij,den draad in het absces ge-
bracht worden om reactieve ontsteking te verkrijgen. Wel
beschrijft hij vrij uitvoerig de resectio genus ²) en haar ge-
schiedenis, maar hij is in \'t gebruik er van uiterst spaarzaam,
en geeft ook geen duidelijke aanwijzingen daaromtrent.

Bonnet ³) geeft in zijn groote werk een uitvoerig over-
zicht. Na een mooie beschrijving van den tumor albus,
waarbij hij er met nadruk op wijst, dat deze alleen bij vroegere
scrophuloselijders voorkomt, komt hij allereerst met klem op
voor een algemeene behandeling, waarbij vooral levertraan,
lucht en \'goede voeding de hoofdrol spelen. De levertraan
zou in hoofdzaak door het daarin vervatte Jodium werken.
Bij Bonnet vinden we nu voor \'t eerst een uitgebreide
aanwending van Jodium in de therapie der becndcrtuberculose.
Hij geeft Jodium in mixturen (volgens CoïNDET en lugol),
verder Jodetum Kalicum, Jodiumbevattende zalven en Jodium-
baden (volgens Lugol). Wat de plaatselijke behandeling
betreft staat op den voorgrond: rust voor het zieke gewricht,
beweging voor den patiënt, correctie van den slechten ge-
wrichtsstand. Het door SEUTIN uitgevonden apparaat «amovo-
inamovible» wordt daartoe steeds gebruikt; terwijl dagelijks
lichte bewegingen in het gewricht uitgevoerd worden.

Aangaande het nut van massage laat Bonnet zich zeer
terughoudend uit, terwijl hij aanwending van warmte ver-
werpt, beveelt hij Joodjoodkalizalf zeer aan. Koude absccsscn
laat hij liefst aan zichzelf over, terwijl hij injecties verwerpt:
«Je ne doute pas que..., dans des conditions hygiéniques
favorables, sous le rapport de 1\'air, de l\'exercise ou de la
nourriture, si 1\'on y joignait des traitements généraux. ap-

propriés, on ne réussit à obtenir des guérisons complètes
dans l\'espace de moins d\'une année. Ce résultat supposerait
toutefois que l\'état général du malade fuf satisfaisant.»
De intraàrticulaire Jodiuminjecties kunnen alleen den alge-
meenen toestand gunstig beïnvloeden meent Bonnet.

Rust ²) cauteriseert eerst de huid van het koude absces
en opent het daarna om zoodoende de natuur na te bootsen,
maar in Frankrijk zag men dan steeds verergering.

J. Lisfranc ³) vat de tumeur blanche op als een tuber-
culose in den waren zin van het woord: «Il n\'est pas très
rare de voir dans 1\'épasseur de la tumeur des tubercules,
comme on en rencontre dans les poumons» en verder¹)
«on examine, avec une scrupuleuse attention, l\'état des vis-
cères abdominaux et thorachiques; s\'ils sont malades on doit
respecter la lésion articulaire».

Evenals Bonnet is Lisfranc alleen voor amputatie te
vinden als \'t proces erger wordt en nergens elders tuber-
culose is te vinden.

Lisfranc zweert bij \'t gebruik van Jodium en murias
baryticus (pirondi) en verkettert veli\'eau, daar deze er
niets van wil weten.

Overigens verwerpt LiSFRANC het gebruik van setons
niet en geeft soms in navolging van O\' Beirn (1834) ²)
calomelpillen tot salviatie optreedt, verder Jodetum kalicum
en zelfs aanwending van het cauterium; alles met het doel
om maar meer warmte aan het zieke deel toe te voeren.

Lisfranc gaf pleisters om de abscessen te openen, waar
Bonnet sterk tegen opkomt.

Het breken der geankyloseerde gewrichten d. i. het vol-
doen aan de indicatio orthopaedica, sinds lang weer vergeten,
komt ook weer voor den dag door Louvrier. De resultaten

1 <) 1. c. p. 575-

2 ⁶) Gaz. med. de Paris 1834.

zijn echter ongelukkig, waarom de Academie de medicine
deze behandeling dan ook openlijk verwerpt in 1841. In
Duitschland gaat echter Dieffenbacii \') er mede voort en
verkrijgt betere resultaten, evenals Palasciano in Napels
(1847). Deze laatste deed tevens uitgebreide tetnotomiön om
de spierspanning op te heffen.

Bonnet kiest de middenweg en breekt het gewricht,
maar redresseert langzaam.

Hoewel llsfranc dus reeds de tubercels waargenomen had
bij tuberculeuse gewrichtsaandoeningen, bleek het verband nog
niet duidelijk doorzien te worden. HüTER maakte het in
1877 waarschijnlijk, dat de long- en gewrichtstubercels hun
ontstaan aan dezelfde oorzaak te danken hadden. Intusschen
bleef men bij de behandeling, ook doordat de aetiologie nog
onopgehelderd was, steeds in het onzekere rondtasten. De
schrikbarende infecties na operatief ingrijpen deden de meesten
naar de zijde der conservatieve behandeling overhellen, vooral
door aanwending van het door MathijsEN uitgevonden
gipsverband werden goede resultaten verkregen.

De in 1867 door LiSTER ingevoerde verbeterde wond-
behandeling wierp ook voor dit terrein haar rijke vruchten
af, zoodat van nu af de operatieve behandeling begint op
te bloeien.

Op den 5d^cn December 1865 kwam de mededeeling van
Villemin aan de Academie de médicinc, dat de tuberculose
was: «une maladie virulente, infectieuse et inoculable». De
door Villemin gehouden demonstratie en de talrijke na-
onderzoekingen bevestigden op deugdelijke wijze Villemin\'s
meening. Nu kwam een geheele omkeering in de studies
over tuberculose. Alle vroegere beschouwingen gingen over
boord en het algemeen streven was nu slechts den verwekker
te vinden. Als gids en model dienden de onderzoekingen
en vondsten van Pasteur en zoo gelukte het Robert Koen
in Mei 1882 de tubercelbacil te vinden.

\') Dikffknbach. Die operatieve Chirurgie.

In de laatste helft der i gde eeuw komen vooral de chemische
behandelingsmethoden in zwang. Zij beoogden eenerzijds een
algemeene werking, andererzijds slechts een plaatselijke.
Vooral het Jodoform (1822 door Dumas en Sérullas ont-
dekt en beschreven) maakte grooten opgang, trouwens het
Jodium en al zijn derivaten hebben steeds ten opzichte van
de behandeling der tuberculose in goeden reuk gestaan.
Vooral mosetig moorhof \') paste het Jodoform voor ge-
wrichtslijden toe, nadat Moleschot ¹) was voorgegaan bij
behandeling van inwendige tuberculeuse processen het Jodo-
form aan te wenden.

Spoedig kwamen echter vergiftigingsgevallen voor en
sinds is men er steeds op uit geweest langs experimenteelen
weg de al of niet nuttige of specifieke werking van het
Jodoform aan te toonen en nog steeds is geen beslissing
verkregen, vooral RovsiNG ³) toont aan, dat de Jodoform-
behandeling eiken deugdelijken experimenteelen grondslag
mist, terwijl de Vos in zijn proefschrift⁴) na veroordeeling
van de Jodoformaetherinjecties, volgens Verneuil ⁵), zeer
intraarticulaire injecties met Jodoformolie aanbeveelt, alleen
steunend op klinische gegevens, al erkent hij zelf⁶) hier-
mede niet in overeenstemming te zijn met de resultaten van
vele bakteriologische experimenten.

Lannelongue ²) beschreef zijn methode sclerogêne n.1.
paraarticulaire injecties van chloorzink met het doel daar-
mede een barrière tegen de ziekte op te richten. Naphtol
Camphré was in 1890 door Jules Rebout aanbevolen,
terwijl verder injecties met perubalsem, sulfas cupri, Iiq.

1 \') » » » 1878 N°. 24, 25 en 26.

Burowi en nagelolie werden aanbevolen. \') Freund beval
in 1887 met Kolisker ²) zijn kalkinjecties aan, welke echter
heftig pijnlijk waren en snel tot doorbraak voerden. De
reeds in 1874 door Hüter ³) aanbevolen carbolinjectie werd
zeer spoedig verlaten wegens de groote giftigheid.

Geen dezer methodes kwamen tot groote ontwikkeling en
alles liep vrijwel op teleurstelling uit. Dat toch de omstandig-
heden er toe medewerkten het goede geloof aan de bijzondere
geneeskrachtige werking der genoemde middelen gedurende
korterèn of langeren tijd staande te houden, kan verklaard wor-
den uit het eigenaardig verloop der gewichtstuberculose, welke
reeds in zich zelf een zekere neiging tot genezing heeft.
Een korte schets van het «normale» ziekteverloop der ge-
wichtstuberculose moge daartoe hier een plaats vinden.

Men zoude zich kunnen voorstellen, dat tuberkelbacillen,
in het lichaam ingedrongen, voor \'t grootste deel onschadelijk
gemaakt, voor een ander in of in de omgeving van een of
meer gewrichten hun leven voortzetten en tot ziekelijke
veranderingen aanleiding geven.

Tot deze veronderstelling komt men, indien, 11a zorgvuldig
uitgevoerde obducties, als vaststaande aangenomen wordt,
dat behalve in het zieke gewricht nergens in het lichaam
veranderingen van tuberculeusen aard aanwezig zijn. En
men moge dan, niet tevreden met de eenigzins gedwongen
verklaring, welke zooeven werd opgesteld, toch zich laten
winnen voor de overtuiging, dat hier of daar in een bron-
chiale of mesenteriale klier is over \'t hoofd gezien de primaire
haard, van waaruit de peripherie ziek werd, voor de klinische
waardeering van het geval staat vast, dat een solitaire
monoarticulaire tuberculose kan voorkomen.

Gemakkelijker kan men zich den loop der infectie voor-
stellen in gevallen — en deze zijn veelvuldiger — waarbij in

het binnenste van het lichaam een tuberculeuse haard aan-
wezig is van dien omvang en in dien graad, dat zij gedurende
het leven verschijnselen gaf en bij de obductie mede op
den voorgrond komt. Dan kan langs de lymphvaten of
door de bloedvaten het virus verplaatst zijn naar één of
meer gewrichten, waarin de tuberculeuze ontsteking in ver-
schillende stadiën harer ontwikkeling wordt aangetroffen.

Van klinisch standpunt gezien hebben deze gevallen een
geheel anderen aard. Men kan hier de tuberculose opvatten
als een algemeene ziekte van het organisme, die o. a. ook
zijn localisaties in de gewrichten heeft. Het komt er nu
maar op aan of de complicaties in de inwendige organen
meer of minder op den voorgrond staan. Veroorzaken zij
een ziekelijken algemeenen toestand, dan zal deze in de
kliniek de meeste aandacht vragen. Zijn zij minder ernstig,
dan zal de tuberculose aan de peripherie, hoewel gecom-
pliceerd met afwijkingen der inwendige organen de richting
der therapie het meest bepalen.

Hoewel nu, zooals opgemerkt, zoowel langs de bloedvaten,
als langs de lymphvaten het virus het gewicht kan bereiken,
is de eerste weg de meest gevolgde en staat de haematogene
aetiologie zoozeer op den voorgrond, dat. men zich bij het
ontwerpen van een schema met deze laatste alleen kan
bezighouden.

Het eerste verschijnsel, dat de onderzoeker kan vast-
stellen, indien de bacillen in de capsula synovialis zich
genesteld hebben, is de aanwezigheid van vloeistof in de
gewrichtsholte. Deze dunne sereuse vloeistof bevat slechts
weinig fibrine. De capsula synovialis is ter plaatse, waar de
tuberkels zich ontwikkelen, rooder geworden, een weinig
verdikt, maar overigens nog glad en glanzend en voor een
groot deel geheel normaal. Ook de kraakbeen oppervlakten
van de gewichtsuiteinden vertoonen geen veranderingen.

Deze hydrops is niet een verschijnsel, dat bewijst, dat in
de kapsel een tuberculeus proces gezeteld is.

Zijn de bacillen met den bloedstroom mede gekomen, in

de epiphyse of metaphyse blijven liggen, dan vormt zich
hier het tuberculeuse proces, soms in den vorm van een
afgesloten holte met granulatieweefsel, soms in den vorm
van een sequester, dat in het gebied der eindarteriën der
epiphyse den vorm van een infarct hebben kan. Deze
processen kunnen zich in de richting van het gewricht door
de epiphyse heen voortzetten. Van belang is het nu te
weten, dat, tijdens den voortgang van het proces, in de
epiphyse, hydrops van het gewricht kan optreden, zonder
dat tuberculeuse veranderingen in de synovia bestaan. Er
zijn klinische ervaringen, die de juistheid van deze waar-
neming bevestigen.

De hydrops van het gewricht kan nu op twee verschillende
wijzen verloopen. Buiten twijfel kan hij genezen zonder
aan de kapsel tastbare veranderingen of in de beweeglijkheid
van het gewricht merkbare stoornis achter te laten. Werd hij
veroorzaakt door een aandoening van de epiphyse, dan zoude
deze tegelijkertijd tot tijdelijke of definitieve rust kunnen komen.

Is de samenloop van omstandigheden minder gunstig, dan
verandert door de verdere ontwikkeling der ontsteking der
synovia, of door het voortschrijden van het proces in de
epiphyse tot in de gewrichtsholte, het karakter van de in
het gewricht opgehoopte vloeistof langzamerhand. De hoe-
veelheid fibrine wordt belangrijker. Zij zet zich tegen de
capsula synovialis en ook op de gewrichtsoppervlakten af,
terwijl tegelijkertijd het tuberculeuse ontstekingsproces in
de kapsel voortgang heeft. De kapsel wordt dikker en
ruwer van oppervlakte. Naast de infiltratieve ontsteking
treedt hier en daar genezing van dit proces met bindweefsel-
ontwikkeling en bindweefselverschrompeling op. De fibrine,
die op de kraakbeenoppervlakten is neergeslagen, wordt
georganiseerd en in het kraakbeen treedt een degeneratie-
proces op, waardoor die oppervlakten oneffen worden, terwijl
bovendien bindweefsclachtige verbindingen tusschen hen kun-
nen ontstaan. Thans zijn anatomische veranderingen ontstaan,
die klinisch duidelijk aantoonbaar, in gunstig verloopende

gevallen, ook na de geheele genezing van het proces, haar
sporen achterlaten in den vorm van bewegingsbeperkingen in
het gewricht, welke veroorzaakt worden door schrompeling
van de kapsel of veranderingen aan de gewrichtsuiteinden.

De kans, dat deze serofibrineuse ontsteking van het tuber-
culeuse gewricht geneest, is echter reeds kleiner, de duur
van het genezingsproces in elk geval grooter, dan bij de
bovengeschetste sereuse ontsteking.

Treedt de verkazing van de producten der tuberculeuse
ontsteking meer op den voorgrond, worden gedeelten van
het vernietigde weefsel van de kapsel en gewrichtsuiteinden
afgestooten, dan maakt de serofibrineuse ontsteking plaats
voor een etterige.

De anatomische veranderingen zijn nu reeds veel ernstiger,
en mocht het proces tot stilstand komen, de stoornissen in
de functie veel belangrijker, omdat, of de beweeglijkheid
tot een geringe rest is verminderd, óf een gedwongen stand
optreedt, die de waarde der extremiteit aanzienlijk vermindert.

Bij een indeeling, die in de behoeften der kliniek voor-
ziet, is het niet noodzakelijk deze laatste twee vormen streng
gescheiden te houden. Immers in het begin der serofibrineuse
ontsteking treft men èn in de kapsel èn op de gewrichts-
oppervlakten veranderingen aan, die in het latere stadium der
etterige vorm eveneens, doch in sterkere mate, aanwezig zijn.

Wil men deze twee vormen samenvatten, men zoude ze
beiden — gegeven de aard van de veranderingen in de
capsula synovialis — fungus kunnen noemen. In het laatste
gedeelte van het fungeuse stadium zal het afgestorven tuber-
culeuse weefsel van de gewrichtsbeursen en kraakbeenopper-
vlakten de gewrichtsholte met necrotisch weefsel oti serofi-
bineuse vloeistof vullen en bestaat het abscessus frigidus
articuli.

Het koude absces in het gewricht zal niet altijd binnen
de kapsel beperkt blijven. Het tuberculeuse proces over-
schrijdt deze grens en de etterige inhoud van het gewricht
verzamelt zich voor een de\'el in het periarticulaire absces,

dat op zijn beurt zich uitbreidt en langs een korteren of
langeren weg de oppervlakte van de extremiteit bereikt.
Er ontstaat een fistel.

Is nu, tijdens het ontstaan en de verdere ontwikkeling
van het peri-articulaire absces, de oorspronkelijke ontsteking
van het gewricht door bijzondere omstandigheden in zijn
neiging tot genezing gesterkt, dan kan men het zien ge-
beuren, dat bij de doorbraak van het koude absces de
eindproducten der tuberculeuse ontsteking worden uitge-
stooten en genezing intreedt.

Zulk eene genezing door de natuur behoort echter tot de
zeldzaamheden. Veel meer bestaat er kans, dat op of na
het oogenblik, dat de in het gewricht gelegen aandoening
door aanraking met de buitenwereld besmet wordt met
andere bacteriën, deze een ongunstigen invloed op het ver-
loop hebben. Deze secundaire infectie der tuberculeuse
ontsteking wordt met recht zeer gevreesd. Niet alleen kan
zij tot een snel voortschrijden der plaatselijke aandoening
aanleiding geven, doch ook - en vaak staat dat op den
voorgrond _ kunnen de herhaalde aauvallen van acute
ontsteking met de vorming van warme abscessen, die zich
soms tot ver van den oorspronkelijken zetel van het proces
uitstrekken, den algemeenen lichamelijken toestand belangrijk
schade berokkenen.

Dan zijn het soms hooge, voortdurende of afwisselende
koorts, gebrek aan eetlust, gebrek aan nachtrust door pijn,
die het lichaam sloopen en de verdedigende krachten van
van het organisme dermate afbreuk doen, dat verbetering
of genezing van het proces niet meer te wachten is en de
patiënt in dezen circulus vitiosus den ondergang tegemoet
gaat. In dit stadium evenals in de voorgaande kan het
voorkomen, dat bij een oorspronkelijk monoarticulaire tuber-
culose in andere gewrichten of periphere dcelen van het
lichaam zich, tot nu toe latente, tuberculeuse aandoeningen
gaan ontwikkelen, terwijl bovendien een tuberculeus proces,
in de longen of in een van de organen van den buik, dat

eerst latent, later betrekkelijk weinig verschijnselen gevende,
thans sneller kan gaan voortschrijden en ook niet mag
vergeten worden, dat steeds het gevaar blijft, dat het bloed
en de weefsels niet langer de voortdurende bacterieinvallen
in het bloed zullen kunnen overwinnen, waardoor ook de
kans op uitzaaiing blijft bestaan. Aan de andere zijde is
wel in het oog te houden, dat ook thans nog, al wordt de waar-
schijnlijkheid met iederen dag geringer, genezing mogelijk is.

Wanneer onder invloed van acute ontstekingen de tuber-
culeuse haarden door necrose sneller vernietigd en meer
vloeibaar gemaakt worden, kan, bij de rijkelijke secretie
uit de wonden, het zieke weefsel verwijderd worden en ziet
men vaak vele fistels zich sluiten.

Met het gewone beloop der gewriclitstuberculose dient men
vooral rekening te houden bij het beoordeelen van de resul-
taten verkregen na aanwending van verschillende middelen.

Een bijzondere plaats heeft de behandeling met stuwing
volgens Bier ingenomen. Terwijl men bij het toepassen
der scheikundige middelen van het empirische gegeven
uitging, en dan door proefnemingen de bijzondere werking
der toegepaste stof trachtte te verklaren, heeft Bier in
1892 op grond van theoretische vooropstelling zijn methode
aanbevolen. Bier toch, steunend op het voor hem vast-
staande feit, dat bij longtuberculose steeds een slechte
bloedcirculatie in het longweefsel kan aangetoond worden
en het andere feit, dat bij gebreken aan de kleppen van
het hart, waar stuwing in de longcirculatie optreedt, juist
geen tuberculose wordt gevonden, \') is van meening dat
verbeterde bloedcirculatie ook bij de gewrichten een bactericide
kracht kan ontvouwen. Een andere eigenaardigheid dezer
behandeling is dat de rust van het gewricht, vroeger als een
conditio sine qua non beschouwd, thans niet meer op den
voorgrond stond, zelfs als voor de functie schadelijk werd
geacht en daarom zooveel mogelijk ontgaan.

\' \') I\'ennenstiijd SpkONCK-HaMHOROKR Ncd. T. v. Geneesk. 1807-1898.

Nog beter theoretisch gegrondvest scheen de tuberculine
therapie. Op het io^c Internationale geneeskundige Congres
heeft Koch daaromtrent zijn eerste mededeeling gedaan.
De ervaring met de methode van Pasteur opgedaan had
toch al geleerd, dat injectie met verzwakte levende bacillen
schadelijke gevolgen zou opleveren, ook injectie van gedoode
bacillen gaf duidelijk tot longbeschadiging aanleiding. De
nu ingeslagen weg was: de toxinen door de bacteriën afge-
scheiden — al of niet vermengd met extracten van de
bacillen zelf — aan een proefneming te onderwerpen. Koen
kreeg nu het snelst zijn resultaten. Hij kweekte op bouillon
de tuberkelbacillen, dan werd de cultuur door een porcelcin-
filter gefiltreerd en tot opeen \'/ïo van het volume ingedampt.

De

aanvankelijke resultaten van de inspuitingen met
tuberculine waren schitterend, en in overwinningsroes spoot
men overal, waar maar aan tuberculose gedacht werd,
tuberculine in. De slechte gevolgen bleven niet lang uit
en voor het groote enthousiasme kwam de grootste ver-
guizing in de plaats.

Twee jaar later in 1892 werd reeds nauwelijks meer over
tuberculine gesproken.

Na dit gedenkwaardige jaar 1892, toen het scheen, dat
de specifieke antituberculeuse werking van de producten
der tuberkelbacillen afgedaan had en de stuwingsbehandeling
volgens Bier hare intrede in de kliniek deed zijn er in de
behandeling der gewrichtstuberculose niet meer plotselinge
wendingen voorgekomen.

Toch heeft de wijziging van de behandeling der tuber-
culose der longen op die der gewrichten een bijzonderen
invloed gehad en wel deze, dat naast de plaatselijke behan-
deling, de algemeene (sanatorium) behandeling meer op
den voorgrond kwam.

Welke de verhoudingen nu werden en welke plaats de
plaatselijke en algemeene conservatieve behandeling in de
laatste jaren innam ten opzichte van de operatieve therapie
zullen wij in het volgende hoofdstuk schetsen.

HOOFDSTUK II.

over den tegenwoordigen stand van het vraagstuk.

Naarmate de gedachte meer ingang vond, dat er geen
principieel verschil bestaat tusschen de wijze van ontstaan
van long- en die van gewrichtstuberculose, kwam als vanzelf
de algemeene behandeling, welke voor de longtuberculofce
gold, ook voor de gewrichts- en beendertuberculose in zwang.

brehmer stichtte in Görbcrsdorf, (1859), het eerste sana-
torium voor longlijders. Langzamerhand vond hij navolging
en de steeds gunstiger wordende resultaten deden de sana-
toriumbehandeling van lieverlede de uitbreiding verkrijgen,
welke zij thans heeft. Niet zonder invloed bleef dit op de
behandeling van de gewrichtstuberculose. Ook hier kwam
nu geleidelijk meer de algemeene hygienisch-diaetetische be-
handeling op den voorgrond. De inspuitingen met allerlei
chemische stoffen, waarover in het vorige hoofdstuk geschreven
werd, geraakten weer op den achtergrond; ook de stuwing
volgens bier leverde niet dat, wat men er van meende te
kunnen verwachten en zelfs bij de meest nauwkeurig toege-
paste techniek stond men telkens voor snelle verergering van
het proces.

Bij de studie der literatuur bemerkt men, dat in dezen
tijd de meening, dat tuberculose, hoe of waar zij zich ook
openbaren moge, moet behandeld worden door het lichaam
van de lijder in betere omstandigheden te brengen, meer
en meer veld wint.

Behalve de reeds genoemde sanatoriumbehandeling is het
vooral in den laatsten tijd\' de lichttherapie, welke op den
voorgrond treedt. Poncet in Lyon wees reeds op de gun-

stige werking van het licht bij z. g. chirurgische tuberculose.
Rollier \'), samen met Rosselet, werkte meer in het
bizonder deze vraag uit, door er op te wijzen, dat het
ervaringsfeit van den heilzamen invloed der zonbestraling in
het hooggebergte gereedelijk kan verklaard worden door de
aanwezigheid van een grootere hoeveelheid violette en ultra-
violette stralen in de hoogere bergstreken. Beiden toonden
aan het groote verschil in intensiteit van ultraviolette stralen,
dat er bestaat tusschen Lcysin, 1450 M. boven de zeespiegel
en Lausanne 400 M. boven de zeeoppervlakte. Zij lieten
daartoe zonnestralen door een open cilinder van messing op een
zinken plaat vallen, met negatieve electrische lading voorzien,
welke ontladen wordt door ultraviolette stralen. De tijdsduur,
waarin dit gebeurt is een maat voor de intensiteit der straling.
Verder vonden zij, dat het intensiteitsverschil der ultraviolette
straling tusschen berg en vlakte maximaal is in den winter
en ook dat het intensiteitsverschil van winter en zomer in
het gebergte minder is dan in het lage land. Gezien nu
het feit van den gunstigen invloed van het hooggebergte
en de opvallend vermeerderde intensiteit der ultraviolette
stralen, rijst de vraag, waardoor deze stralen werken? Nu
ziet men een ander feit regelmatig plaats grijpen en wel
de sterke pigmenteering van de genezende lijders, welke
door het zonlicht ontstaat. Sluit men het gebied der ultravi-
olette stralen uit b. v. door uraanglas op een bepaalde huidplek
te leggen, dan ontstaat daar geen pigmenteering. Hiermede is
het waarschijnlijk gemaakt, dat de ultraviolette stralen de
verwekkers der pigmentatie zijn. Bovendien is het bekend,
en ook in de Heelkundige kliniek werd dit meerdere malen
waargenomen, dat hoe sterker pigmentatie ontstaat, des te
grooter de kans op genezing is, terwijl het uitblijven der
pigmentatie zeer infaust wordt geacht.

Aanvankelijk meende men, dat ultraviolette stralen hun
invloed onmiddellijk op de tuberkelbacillen zouden doen

\') Rolliek, Heliotherapie der Tuberculose. 1913.

gelden. Men steunde daarbij op de ervaring der bacteriologie,
die aantoonde, dat de ontwikkeling der bacteriën door licht
wordt bemoeilijkt of tegengegaan.

Spoedig echter werd duidelijk, dat een meer algemeene
werking op het lichaam in het spel moest zijn. Immers
het verbruik van zuurstof neemt toe, evenals de afscheiding
van stikstof, terwijl het type der ademhaling verandert.

Herinnert men zich daarbij, dat naar\'t schijnt ultraviolette
stralen slechts 1.5 mM. in de huid doordringen, dan is het
vermoeden gewettigd, dat, al moge het ultraviolette licht van
groot belang zijn, ook stralingen van een andere golflengte
een invloed zullen moeten kunnen doen gelden.

ROLLIER heeft de veronderstelling geopperd, dat de stralen
met korte golflengte door \'t bloed in de oppervlakkige vaten
worden geresorbeerd. Zij dringen weinig diep door en
worden daarin nog verhinderd door het bloed. De lichtsoorten
van grootere golflengte zouden nu werken als verwijders
der vaten en daardoor een zoo groot mogelijke hoeveelheid
bloed in de gelegenheid stellen de ultraviolette stralen op
te slorpen. In het bloed zou het celplasma aangetast worden
en eindproduct dier omzetting zoude het pigment zijn. Voor
deze meening kan pleiten de vondst van MEIROWSK.Y \'), dat
pigmentatie met de Finsenlamp is te verkrijgen zonder dat
één pigmentcel aanwezig is, terwijl daarentegen El-IRMAN
er op wijst, dat litteekens wit blijven, daar door de operatie
de melanoblasten, dus pigmentvormende cellen, verwoest zijn.
Het nut van het pigment zou daarin bestaan, dat het evenals het
chlorophyl een transformator vormt, waardoor stralen van korte
golflengte in zulke van langere golflengte omgezet worden.

Al deze beschouwingen zijn nog zeer speculatief en
nimmer is nog een deugdelijk natuurwetenschappelijke ver-
klaring gevonden voor de inwerking van het licht op het
menschelijk organisme.

Begrijpelijk is dat, waar het slechts weinigen, zeer bevoor-

_

\') Strahlentherapie Bd. II. 1913.

rechten, zijn, welke van een kuur in Leysin of elders in het
hooggebergte kunnen genieten al spoedig gezocht werd
naar surrogaten voor de bergzon.

Dreijer in Kopenhagen tracht daartoe de zonnestralen
te sensibiliseeren, door eosine- of erythrosineoplossingen op
de huid te brengen, waardoor omzetting in de golflengte
der stralen ontstaat, en zoo in het lage land een betere
qualiteit van zonnestralen te vormen.

Verder tracht men door het bezigen van lichtbronnen, welke
ultravioletlicht uitstralen, voor de behandeling der patienten
in het te kort aan ultraviolette stralen te voorzien. Als zoo-
danig dienen genoemd: de uviollamp en de kwartslamp of
«kunstmatige, hoogtczom», welke beide kwikdamplampen zijn
en rijk aan violet en ultravioletlicht. Wel degelijk worden
hiermede ook goede resultaten verkregen, terwijl als typisch
op te merken valt, dat hier ook weder de huidpigmenteering
onmiddelijk aan de genezing voorafgaat.

Een ander geneesmiddel het Röntgcnliclit, zuiver empi-
risch als gunstig ontdekt, is tot nog toe in hoofdzaak uit-
sluitend plaatselijk toegepast, wel \'t meest bij de lymphoom-
behandeling, maar toch ook bij andere gevallen van chirur-
gische tuberculose. De werking der Röntgenstralen is zoo
mogelijk in nog grooter duister gehuld, dan die der andere
lichtsoorten. Talloos zijn de gegeven verklaringen en even
talloos de tegenbewijzen, zoodat het niet vruchtbaar is alle
meeningen daaromtrent achtereen op te sommen. Ook over
het Röntgcnliclit zelf en zijn ontstaan en wezen, hing tot
voor kort een mystiek waas. De physici BRAGG waren het,
die voor enkelejaren onwederlegbaar aantoonden, dat Röntgen-
stralen feitelijk een bijzonder soort lichtstralen zijn; dat ze
aan alle wetten van het licht beantwoorden en ook inter-
erentieverschijnselen vertoonen.

Men moet dus als vaststaand feit aanvaarden, dat, door de
werking van licht in het algemeen, een gunstigen invloed
kan worden uitgeoefend op ziekteprocessen, die door tuberkel-
bacillen ontstaan zijn. Geheel onzeker daarentegen is het

antwoord op de vraag, op welke wijze het licht inwerkt
en geheel onopgelost het vraagstuk, welke lichtsoorten het
zijn, die den gunstigen invloed op de bedoelde ziekelijke
afwijkingen hebben.

Dat een algemeene werking d. w. z. een invloed op de
stofwisseling in het lichaam bestaat, is wel niet aan twijfel
onderhevig.

Waar dus eenerzijds aangenomen moet worden, dat licht
de stofwisseling wijzigt, anderzijds de ervaring leert, dat
tuberculeuse ontstekingsprocessen een invloed ten gunste
ondervinden, ligt de vraag voor de hand, of wellicht de
stofwisseling van lijders aan tuberculeuse aandoeningen der
beenderen en gewrichten niet kenmerkende afwijkingen
vertoont van die van gezonde menschen.

Wordt deze bevestigend beantwoord, dan is het, wil men
de behandeling met licht een vasten grondslag geven,
noodzakelijk om aan te toonen, dat de genoemde afwijkingen
door bestraling met verschillende soorten van licht kunnen
verdreven worden..

Het komt mij voor, d^it bij een onderzoek, dat het beant-
woorden dezer vragen moet mogelijk maken, de werking
van verschillende soorten van licht afzonderlijk moet nage-
gaan worden.

Eerst indien iets nader bekend is over den invloed, die
lichtstralen van zeer verschillende golflengte hebben, zoude
met meer kans op goeden uitslag naar de verklaring van
de bijzondere genezende werking op tuberculeuse ontste-
kingen gezocht kunnen worden.

Ook dan eerst zal het mogelijk zijn, de behandeling boven
het peil der grove empirie te brengen en bij die behandeling
een bepaalde richting en een omschreven doseering te volgen.

Niet onbelangrijk mag het daarbij geacht worden, na te
gaan, of ook niet kenmerkende verschillen zijn te vinden
bij dezelfde patiënten, tusschen de stofwisseling gedurende
het lijden en nadat op een .of andere wijze genezing ver-
kregen is.

De moeilijkheden, die zich voordoen, wanneer wij nagaan
op welke wijze de oplossing van dit mijns inziens zeer be-
langrijke vraagstuk zal verkregen worden, zijn niet gering.

Het is niet alleen allesbehalve gemakkelijk een inzicht te
verkrijgen in het zeer samengestelde proces der stofwisseling,
maar bovendien bezwaarlijk haar intensiteit in een cijfer
uit te drukken. Het verkrijgen van waarden, die een ver-
gelijking van den gang der. stofwisseling bij dezelfde men-
schen onder verschillende omstandigheden veroorloven of
die het mogelijk maken om voor de intensiteit der stof-
wisseling bij verschillende categoriün van patienten een
maatstaf aan te leggen, is een probleem, dat op zichzelf
zeer veel arbeid zoude vereischen.

Toch meen ik voor mijn doel genoeg gegevens te kunnen
verkrijgen door bepalingen uit te voeren van de afscheiding
van kreatine, kreatinine en ac. uricum. De gronden daar-
voor zijn de volgende:

In de latere jaren kon aangetoond worden, dat kreatinine
en kreatine afgescheiden in de urine een beeld gaven van
de z. g. endogene stofwisseling. Nu is het te verwachten,
dat bij een ziekte als de tuberculose, die met zoo duidelijke
storingen in het algemeen welzijn gepaard gaat, de
endogene stofwisseling vooral hierin zal betrokken zijn. Wat
de afscheiding van acid. uricum betreft, bestaat het vermoeden,
dat deze bij tuberculose door weefsclverval zal toenemen.

Gevolg van de aanwending der lichtbehandeling is geweest,
dat de vroeger als cotiditio sine qua non geldende gips-
verbanden gaan verdwijnen. Het zieke deel, hoogstens op
een gipsspalk gelegd, teneinde groote difformitciten te
voorkomen, wordt nu open en bloot in de zon of onder een
kunstmatige lichtbron gelegd. Dit op zich zelf brengt al
het voordeel van de betere circulatie, van het tegengaan der
onvermijdelijke, onder de gipsverbanden ontstaande, atrophiön,
terwijl bovendien door de kleine bewegingen, welke onwille-
keurig uitgevoerd worden, do nabij liggende gewrichten
in beteren toestand blijven, dan vroeger bij de absolute

fixatie het geval was. Natuurlijk moet door puncties ge-
waakt worden tegen nuttelooze en schadelijke etterophoo-
pingen, verder, eventueel door rekverbanden, tegen abnormale
standen. Tevens blijft de mogelijkheid open, door injecties
van allerlei stoffen, welke, naar men meent, gunstig zouden
kunnen werken den plaatselijken toestand steeds te verbeteren.

In den laatsten tijd is, vooral na de mededeeling van Hotz, ^j)
de behandeling met Jodium ook weder meer opgeleefd in den
vorm van inspuitingen van Jood-Jodoformglycerine in de
spieren. In ons land wordt deze behandeling sterk voor-
gestaan door E. H. B. v. Lier. ²) De algemeene werking staat
hierbij meer op den voorgrond en voorloopig zijn de hiermede
verkregen resultaten gunstig ook in de Utrechtsche kliniek,
maar een zeker oordeel is daaromtrent nog niet te vormen,
terwijl, zooals in het iste hoofdstuk reeds werd opgemerkt,
de specifieke werking nog nimmer zeker bewezen kon worden.

Van andere zijde wordt ook getracht de tuberculose
gunstig te beïnvloeden, uitgaande van experimenteele ge-
gevens en theoretische vooropstelling. Sinds de nederlaag
van Kocii\'s A Utubcrculiu was echter het immuniseerings
vraagstuk ten opzichte der tuberculose niet dood. Integendeel
van alle kanten doken nieuwe tuberculines op. Vooral het
Ncutubèrkulin van Kocii was van beteekenis. Hierbij worden
jonge cultures van tubercelbacillen in vacuo gedroogd en
daarna zorgvuldig fijn gewreven, vervolgens met gedistilleerd
water uitgetrokken en gecentrifugeerd. Het Roscnbachs
tuberkulin ³) ontstaat door een bepaalde schimmelsoort op de
bouilloncultuur van tuberkelbacillen te laten groeien, hierdoor
wordt een verzwakking van de stamcultuur verkregen en
zoodoende een mindere giftwerking. Nog een groote reeks
van tuberculines zijn bedacht en ingevoerd, allen hebben
echter niet kunnen halen bij de werking van Koch\'S Alt- en

\') Hotz, Mitt. a. d. Grcnsgeb. d. M. u. Ch. 1912. Rd. 25, Heft 1.
*) v. Lier, Ncd. Tijdschr. v. Gen.- 1915 II bldz. 1697.
Rosenbach, D. Mcd. Wochcnschr. 1910.

2Q

Neu-tuberkulin. Evenwel blijft men altijd voor \'t onaan-
gename feit staan, dat slechts sommige gevallen een gunstige
werking vertoonen, terwijl de groote rest niet reageert of
zelfs in ongunstigen zin, en weinigen hebben den moed dan
nog door te zetten, hoewel anderen o. a. LiCIITENBELT
meenen toch na een pauze de tuberkulin behandeling weer
te moeten opvatten, daar de temperatuur- en algemeene
reactie gunstig zou werken op den duur. Is de tuberkuline
therapie een vaccine therapie, ook de passieve immuniseering
is beproefd door het gebruikmaken van immuunsera. Het
eerste, dat genoemd dient te worden is het serum van
Maragliano \'), dat ontstaat door een toxalbumine en
endotoxine, waarmede paarden worden behandeld, wier serum
dan ingespoten wordt; het andere bekende is dat van
Marmorek, ²) het is een leucotoxisch serum, ontstaan door
kalveren met groote hoeveelheden leucocyten van de cavia te
behandelen; van het serum der kalveren maakt hij met een
uittreksel van leverweefsel een cultuurbodem voor tubercel-
bacillen; met de gefiltreerde cultures worden weder paarden
behandeld, wier serum dan voor gebruik dient en wel per
clysma gegeven. De resultaten met het serum van Mara-
gliano waren niet bemoedigend, met dat van marmorek
beter, maar toch niet zoo, dat het tot een algemeene aan-
wending kwam.

Een groote vooruitgang schijnt MUCII te hebben gebracht.
Mucii ontdekte allereerst een granulaire vorm van de
tubercelbacil, welke niet met ZlEIIL kleurbaar is en alleen na
langdurige kleuring volgens GRAM wordt gevonden. ³) Deze
granula zijn door cultuuf als een levende vorm aan te
toonen, en zijn niet zuurvast. De granulaire vorm is, even-
als de bacillaire, tegen antiformine bestand en werd in
verschillende tuberculeuse substraten gevonden, waar tot
nog toe geen bacillen konden aangetoond worden; zoo vond

\') Berl. Klin. Wochenschr. 1897.

\') Arch. géneral. de Med. 1903 Bd. ;.

\') Beitr. z. KI. d. Tuberk. Bd. 8 llcft. 1.

Max KRüGER in alle door hem onderzochte gevallen
van lupus Much\'s granula. Verder brengt Much ²) een
nieuw idee in de immuniteitsleer der tuberculose.

Na gevonden te hebben, dat de tubercelbacil uit de vol-
gende bestanddeelen bestaat:
Tuberkelbacil.

Eiwit. Vctmengsel.

Neutraalvet. Lipoïden.

Vctalcoholen. Vetzuren.

kwam hij tot de overtuiging en kon dat ook door proeven
op dieren en bij den mensch aantoonen, dat ieder dezer
»partialantigcncn«, zooals hij ze noemt, een eigen partiaalanti-
lichaam vormt. Nu leert de ervaring en het onderzoek, dat
voor de leprastreptothrix iets soortgelijks geldt; dat daar
door het lichaam van den lijder in voldoende mate anti-
lichamen worden gevormd tegen het bacilleneiwit en lipoid,
niet echter tegen het neutraalvet. Spuit men nu een zeer
naverwant neutraalvet in n. 1. het Nastine dan ontstaan vol-
doende antilichamen ook tegen het neutraalvet van het
bacterielichaam en kan de patiënt genezen. Door behande-
ling met melkzuur sluit nu MUCH de bacillenlichamen open
en verkrijgt dan de verschillende bestanddeelen, en wel
oplosbare, met tuberculinewerking, en onoplosbare in water
n. 1. eiwit — neutraalvet — vetzuren. Het oplosbare be-
standdeel zou niet van belang zijn, terwijl alleen de onop-
losbare van invloed zijn. Mucii tracht nu van iederen patiënt
het gehalte aan partiaalantilichamen te bepalen en door
toevoering van de ontbrekende partiaalantigenen het lichaam
aan te zetten tot vorming van de ontbrekende of in onvol-
doende hoeveelheid aanwezig zijnde partiaalantilichamen. Nu
komt merkwaardigerwijze een mededeeling van W. Müller3),

\') Münch. Mcd. Wochcnschr. 1910 N°. 22.

•) Handbuch der Tuberkulose. Brauer—Schröder—Blumenfeld. 1914.

») Münch. Med. Wochcnschr. 1915 bldz.\' 1077.

3i

waarin hij verschillende padenten onderzocht op hun ge-
halte aan partiaal antigenen, vóór en na bestraling met
Röntgen-, kwarts- of zonlicht, en steeds een op en neer
gaan met de klinische verbetering of verergering vond, zoodat
hij de lichtenergie, welke noodig is, in immuniteitshoeveel-
heden wil uitdrukken. Een bewijs weder te meer voor het
boven reeds betoogde, dat alle lichttherapie blijkbaar een
algemeene werking heeft.

Voor ons blijft, al zullen we later trachten optelossen of
dit vermoeden verderen steun kan verkrijgen, thans de
vraag nog open of de operatieve behandeling recht van
bestaan heeft, d. w. z. of zij over \'t algemeen of in het
bijzondere geval de genezingskans kan vergrooten of het
leven verlengen.

HOOFDSTUK III.

over de uitwerking der verschillende wijzen
van behandeling.

In de gevolgen van ons doen ligt de waardemeter van
onze handelingen. Daarom moet van tijd tot tijd de balans
opgemaakt worden om daarnaar de richting van ons han-
delen te bepalen. Dit is van te meer belang als er nieuwe
wegen ons worden aanbevolen ter genezing van bepaalde
ziekten.

In het bizonder bij de behandeling der gewrichtsaandoe-
ningen van tuberculeusen aard rijst de vraag, welke de
resultaten zijn, die met het operatieve ingrijpen bereikt werden.

Aangezien \'t kniegewricht het gewricht is, bij voorkeur
geschikt voor operatief ingrijpen, wordt de vraag of er in
het algemeen voor de behandeling van gewrichtstuberculose
redelijkerwijze van het wegnemen van \'t zieke gewricht
voordeel te verwachten is, in hoofdzaak beantwoord naar de
resultaten, welke deze therapie voor het kniegewricht op-
leverde.

Hier wil ik dan ook uitsluitend de gevolgen nagaan,
welke de behandeling der tuberculeuse kniegewrichten in
de laatste jaren opleverde, om na vergelijking met wat
anderen vonden, mijn gevolgtrekkingen te maken. Ik wil
daarom een overzicht geven over de resultaten van de
behandeling der knietuberculose gedurende de jaren 1897
tot en met 1912. Uitdrukkelijk dient vermeld, dat de in
deze statistiek opgenomen gevallen alleen patiënten betreffen,
welke in de kliniek werden verpleegd. Het aantal gevallen
zou zeker aanmerkelijk worden, uitgebreid, wanneer ook de
zuiver poliklinisch behandelde patiënten waren nagegaan.

Het bleek echter onmogelijk voldoende gegevens omtrent
hun vroegeren toestand te verkrijgen. Verder waren dit
lichte gevallen, welke nooit voor klinische waarneming in
aanmerking kwamen, en zullen er zeker verscheidene foute
diagnoses onder verscholen zijn, daar \'t juist in het aller-
eerste begin uiterst moeilijk is met zekerheid de diagnose
gonitis tuberculosa te stellen.

Nu leek het mij nuttig alleen de zoogenaamde eindresul-
taten van de behandeling na te gaan, daar toch deze alleen
een beslissend oordeel over ons doen toelaten. Als eisch
werd daarbij gesteld, dat de klinische behandeling minstens
twee jaar moest afgeloopen zijn. De gegevens omtrent den
tegenwoordigen toestand der nog levende patiënten werden
zoo veel mogelijk door persoonlijk onderzoek verkregen.
Bleek echter de patiënt niet in staat te komen, dan was
bijna steeds de huisarts zoo vriendelijk den patiënt volgens
gestelde vragen te onderzoeken. Was de patiënt overleden,
dan werd bij den behandelendén arts, of anders bij den
ambtenaar v. d. burgerlijken stand, navraag gedaan naar de
doodsoorzaak.

»

Het aantal gevallen bedroeg 246. In zes gevallen waren
onvoldoende gegevens voorhanden, of was \'t geheel onmo-
gelijk eenig bericht over den patiënt te verkrijgen. De
statistiek loopt dus over 240 gevallen.

Bij onze patiënten hadden de mannen de overhand, eti
wel 153 mannen tegenover 87 vrouwen, d. i. 63 °/o tegen
36 °/o. In andere statistieken is het verschil minder sprekend,
b. v. in die van Els ^]) (kliniek van Garré) zijn de cijfers resp.
253 tegen 200, of 55,7 °/o tegen 44,3 °/₀; in die van KöNIG ²)
59,4 °/o tegen 40,6 °/₀, terwijl bij LlNIIART³) de vrouwen
de mannen in aantal overtreffen en wel 55,9 °/o vrouwen
tegen 44,1 °/o mannen. Het altijd waargenomen feit, dat de

\') H. liLS, Bruns Bcitritgc Bil. 87 bldz. 51.

*) KüNio, Spcc. Tuberkulose der Knochen und Gclcnkc, 1896.

^s) linhart, Bruns Beitrilgc Bd. 61.

tuberculeuse aandoening zich meestal gedurende de eerste
twintig jaren van het leven openbaart, kwam ook hier weder
aan den dag. Bij 142 toch van dc 240 patiënten d. i. in
59 % viel het begin der ziekte vóór het 20ste jaar, terwijl
hiervan weder het grootste deel n. 1. 76 tusschen het 10de
en 2o^ste jaar ziek werden. Deze leeftijdsindeeling is opge-
steld naar het door de patienten zelf aangegeven tijdstip
van het begin van hun lijden.

Naar de toegepaste behandelingswijze gaan onze patienten
in twee groote groepen uiteen, n. 1. de groep der conserva-
tief behandelden, tegenover die der operatief behandelden. De
conservatieve behandeling bestond steeds uit het in rust zetten
van het zieke gewricht, door een gipsverband bij rechten
stand van het been. Om dit te bereiken was het vaak
noodzakelijk eerst den gedwongen stand op te heffen door
het aanleggen van een rek verband, of het modelleerend gips-
verband volgens Miculicz, of wel — en dit alleen in de
vroegere jaren — door redressie in narcose, het z. g. redres-
sement forcé. Ontstonden tijdens de behandeling abscessen,
dan werden deze leeggezogen en al of niet met een of
ander Jodiumpreparaat gevuld; ook fistels werden op derge-
lijke wijze vaak behandeld. Overigens werden de patienten
in zoo goed mogelijke voorwaarden voor hun algemeenen
gezondheidstoestand gebracht.

"De operatieve behandeling bestond steeds in verwijdering
van het zieke gewricht.

Na ontsmetting van de huid met water en zeep, gevolgd
door scheren, werd terdege gepoetst met aether en alcohol;
vervolgens het been bloedeloos gemankt op de wijze als door
von Esmarcii aangegeven. In narcose werd daarop de
huidsnede volgens TEXTOR gemaakt en de zoo gevormde
huidlap een eindweegs vrijgemaakt, waarna in de jaren tot
1906 (Narath) steeds het gewricht werd geopend met
doorsnijding van het ligamentum patellae, soms gepaard
met het doorzagen van de knieschijf. Hierop volgde op-
ruiming van de kapsel en het gewrichtskraakbeen, gevolgd

door het afzagen van de beenuiteinden, voor zoover deze
ziek waren. De beenstompen werden dan in elkanders
verlengde op elkaar gezet en de huid gehecht, waarna een
gipsbroek werd aangelegd, welke, zoo eenigzins mogelijk,
twee maanden bleef zitten.

Na afname van dit eerste verband werden, de hech-
tingen verwijderd en vervolgens nog geruimen tijd met
gipsbroek en gipskoker het been in rechten stand gehouden.

In de latere jaren, na 1906 (LamÉRIS), wordt stelselmatig
de gesloten resectie toegepast, waarbij het geheele gewricht,
als een kwaadaardig gezwel, wordt weggenomen. Daartoe
wordt het lig. patellae boven en onder het gewricht door-
gesneden en het gewricht met alle gewrichtsbeurzen schoon-
gepeld aan de voorzijde en daarna vrijgemaakt tot bijna
aan de gewrichtsspleet, waarna daar ter plaatse dijbeen en
scheenbeen worden doorgezaagd. Deze methode\' wordt zoo
mogelijk ook bij het bestaan van periarticulaire abscessen
en fistels gevolgd. De verdere behandeling bleef zooals
boven is beschreven.

Werd op de zaagvlakte een beenhaard gevonden, dan
werd deze met den scherpen lepel verwijderd. De ontstane
holte werd verder zoo gelaten; slechts in enkele gevallen
werd tot vulling met een plombe overgegaan.

Leverde de resectie geen resultaat, doordat recidief optrad,
of een slecht resultaat, doordat de beenige samengroeiing
der beenstukken uitbleef, dan werd tot rcrcsectie overgegaan.

Was niets meer van het been te verwachten, dan moest
ten slotte afzetting van het lid worden verricht.

In eersten aanleg werd tot afzetten overgegaan, als de
algemcene staat van den lijder of de toestand ter plaatse
zulks vorderden.

In slechts drie gevallen werd een arthrotomie verricht,
evenwel zonder het gewenschte gevolg.

Van onze 240 onderzochte gevallen blijken 111 alleen
conservatief te zijn behandeld, terwijl bij 129 een operatieve
behandeling werd toegepast. Onder beide groepen bevinden

zich zoowel lichtere als zwaardere gevallen, hoewel bij de
meer snelverloopende aandoeningen eerder op resectie werd
aangedrongen.

Bij het nemen van een overzicht is het steeds göed van
te voren vast te stellen op welke punten in \'t bijzonder gelet
dient te worden.

Zoo wil ik bij de beschouwing der conservatief behandelden
achtereenvolgens letten op:

i°. Hoe langen tijd er verliep vóór de patiënt in behande-
ling kwam;

2°. Den plaatselijken toestand van het gewricht;

3°. Den algemeenen toestand van den patiënt, in het bizonder
of een klinisch aantoonbaar lijden van de longen aanwezig was.

4°. De toegepaste behandeling;

5°. Het verkregen resultaat; en

6°. Zoo de patiënt mocht overleden zijn, wat daarvan de
oorzaak was.

Het is opmerkelijk hoe langen tijd onze patienten steeds
lieten verloopen vóór zij geneeskundige hulp inriepen. Eenvou-
dige berekening leerde, dat de patienten gemiddeld 4 jaar na
het begin van hun lijden in de kliniek in behandeling kwamen.

Het klinische onderzoek leerde ons, dat bij 48 patienten,
d. 43,2 %, het tuberculeuse proces reeds de kapselwanden
had overschreden, terwijl bij de 63 overigen moest aange-
nomen worden, dat de ziekte nog binnen het gewricht
besloten was.

In hetfungeuscstadium verkeerden 32 knieën, d.i. ruim 28%.
Bij 29 patienten bleek het proces reeds verder voortgeschreden
te zijn tot absccsvorming, terwijl in 36 gevallen of 32% het
al tot een doorbraak naar buiten was gekomen en fistels
bestonden.

Bij het letten op den algemeenen toestand der lijders treft
allereerst onze aandacht, dat bij 28 personen, d. i. ruim
25 %, meer dan één gewricht wa§ aangetast. Onder dezen
waren er slechts 5, of 18 %, met dubbelzijdig lijden van de knie.

In het bijzonder leek het mij van belang, de vraag te
beantwoorden, of een klinisch aantoonbaar longlijden van
tuberculeusen aard veelvuldig voorkwam. Nu bleek bij 38,
of bijna 35 % der gevallen, een weliswaar niet zeer uitge-
breid, maar toch duidelijk waarneembare longtubcTculosc te
bestaan.

Alle deze 111 patienten werden weliswaar conservatief
behandeld, maar toch is in hun behandeling geen eenvormig-
heid. Zoo werden 32 patienten (28%) uitsluitend met gips-
verband behandeld, terwijl bovendien nog bij 16 gevallen
cxcochlcatie van fistels werd verricht en bij 21 patienten
abscespunctie, al of niet gevolgd door injectie van een of
ander chemisch middel, werd toegepast. In \'t geheel dus werd
in 37 gevallen, of 33%, een klein operatief ingrijpen verricht.

De verbetering in den slechten stand werd in 16 gevallen
verkregen door het redrcssccrend verband volgens Miculicz
aan te leggen, bij 14 patienten werd daartoe redressie in
narcose verricht, terwijl eindelijk in 2 gevallen met rekverband
kon volstaan worden, waarna een gipsverband werd aange-
legd en 2 maal osteotomie volgens Mac Ewen werd verricht.

De stuwing volgens Bier heeft nooit veel toepassing in de
Utrechtsche kliniek gevonden en werd dan ook slechts 5 maal
bij tuberculose van het kniegcwricht uitsluitend aangewend.

Eindelijk moest in 4 gevallen noodgedwongen tot een
conservatieve behandeling worden overgegaan; 3 patienten
toch weigerden resectie of amputatie en een, een kindje
van i */2 jaar, was zóó ziek, dat zelfs geen amputatie kon
worden verricht.

De eerste vraag, welke nu door ons onderzoek moet be-
antwoord worden luidt: hoeveel patienten zijn er nog in leven?

Er blijken van de 111 nog 72 te leven, 0/64,9 °/₀, terwijl
35,1 %, of 39 patienten overleden zijn.

Vraagt men nader, wat wel de doodsoorzaken waren,
dan blijkt dat in 87% der gevallen een of anderen vorm
van tuberculose geweest te zijn. Van de overige 5 gevallen,
is 3 maal de oorzaak niet meer na te gaan geweest, terwijl

van 2 patienten morbus Bright (?) wordt opgegeven. Wij
kunnen wel met de meeste waarschijnlijkheid zeggen, dat
alle 39 patienten aan tuberculose te gronde gingen. Voorwaar
deze cijfers duiden wel op den ernst der gewrichtsaan-
doeningen door tuberculose veroorzaakt.

Een andere vraag is: staat soms de dood der patienten
met eenige toegepaste behandeling in nader verband?

Als antwoord diene, dat van de 4 noodgedwongen conser-
vatief behandelden 2 stierven, waaronder het bovengenoemde
kind.

Onder de patienten bij wie «redressementforcé* werd toe-
gepast vielen 5 doodcn, of 35 %, en wel kregen 2 direct in
aansluiting aan de behandeling miliaire tuberculose. Dit
duidt er toch wel op, dat breken van het gewricht lang geen
onschuldig ingrijpen is.

Ook de met Miculicz\' verband behandelden kwamen er
slecht af, 50 % toch ging ten gronde. In hoeverre deze toch
uiterst langzame redressie daartoe bijgedragen heeft is moeilijk
te zeggen. Slechts eenmaal ontstond direct na het toepassen
van het verband een miliaire uitzaaiing.

Van de 71 patienten, welke met gipsverband — al of
niet gepaard met injectie en punctie — werden behandeld,
stierf 32 % (hierbij 1 welke amputatie weigerde).

Dat ook injectie, punctie of excochleatie niet onverschillig
zijn, werd ons onaangenaam herinnerd, doordat één patiënt
onmiddelijk in aansluiting aan een punctie een doodelijke
haemoptoü kreeg, terwijl bij een tweede miliaire uitzaaiing
ontstond, na injectie van jodoformglycerine. Nog verloren
wij een patiënt aan meningitis, onmiddelijk na een excochleatie
ontstaan. •

Tabel I geeft een volledig overzicht aangaande de over-
ledenen. Hieruit blijkt nog, dat van de gestorvenen 1 was
behandeld met stuwing volgens Bier en 2 met rekverband
(1 na weigering van amputatie).

Een feit van belang is zeker n\'og de waarneming, dat van
de 38 lijders aan klinisch aantoonbare longafw ij kingen 19,

d. i. 50 %, stierven, allen aan tuberculose, terwijl bij \'t afsluiten
van dit overzicht één stervende was.

Voor de overige 73 patienten was de sterfte 27.3 °/₀. Hieruit
is duidelijk te zien, welk eene ernstige beteekenis aan een
tuberculose der longen als complicatie bij gewrichtslijden te
hechten is.

De sterfte onder de patienten met aandoening van meer-
dere gewrichten bedraagt 11 op 28, of 39°/o. Een noemens-
waard verschil bestaat hier dus niet.

Let men op den leeftijd der gestorvenen, dan ziet men weer,
dat meer dan de helft vóór \'t 30ste levensjaar overleden is,
overeenkomende met de leeftijdsbezetting door de tuberculeuse
aandoening. Ook blijkt meest het proces vrij snel doodelijk
te eindigen, daar toch 56% der overledenen binnen \'t jaar
na de klinische behandeling stierven, terwijl binnen 4 jaar
reeds 95% te gronde gegaan zijn.

Na de bespreking van de gestorvenen ga ik thans over
tot die der overlevenden.

Er bleek reeds, dat van de uitsluitend op conservatieve
wijze behandelden 64,9 %, alzoo ongeveer 65 %, in leven
was gebleven.

Onder deze 72 overlevenden was bij 72 % het gewrichts-
lijden tot één knie beperkt, terwijl onder de 17 overigen
met aandoening van meerdere gewrichten 4, d. i. 20 %,
waren met aandoening van beide knieën. Ook hier ongeveer
dezelfde verhouding, als boven voor de overledenen werd
gevonden, een bewijs dus, dat, quoad vitam, het al of niet
aangetast zijn van meerdere gewrichten niet van invloed is.

Het klinisch onderzoek van de aangetaste knieün leerde,
dat in 5 % der gevallen alleen hydrops bestond, terwijl een
duidelijke fungus articuli\'m 28% voorkwam. Bij 11 % was het
reeds tot absccdcering gekomen, hoewel nog in de kapsel be-
sloten; in een grootcr percentage, n. 1. 32%, bleek het proces
al een uitweg naar buiten gevonden te hebben, zoodat fistels
bestonden. In de overige 24 % der gevallen stonden meer
afwijkingen in den stand van het gewricht op den voorgrond.

T A B E Ijl.

Overledenen na consei vatieve behandeling.

T A B E lil.
Overledenen na consei

Vatieve behandeling.

Boven is reeds aangaande den algemeenen toestand der
lijders vermeld, dat 19 een klinisch aantoonbaar lijden der
longen hadden.

Het meest van belang zijn natuurlijk hier de resultaten,
welke verkregen werden.

Het ideale resultaat, n.1. een geheel vrij beweeglijk ge-
wricht, werd bereikt door 8 % der patienten. Van deze 6
genezen patienten hadden 3 alleen een hydrops van het
gewricht. Twee vertoonden een solitaire beenhaard, welke
met den scherpen lepel werd verwijderd, waarna de vol-
komen genezing direct optrad. De laatste had een gebogen
stand, welke in narcose werd opgeheven, patiente droeg
eenigen tijd een gipsverband en bleek een volkomen be-
weeglijk gewricht te hebben behouden.

Van de overige patienten behielden 15 % nog enkele
graden van beweegelijkheid in de knie, terwijl de overblij-
venden met algchccle verstijving genazen.

Aan de operatieve behandeling is wel ten laste gelegd,
dat ze verkorting van het been teweegbrengt, evenwel blijkt,
dat ook bij conservatieve behandeling wel degelijk een ver-
korting voorkomt; dat dus het ziekteproces op zich zelf
reeds tot verkorting kan aanleiding geven.

Bij 31 van de conservatief behandelden was ik in de
gelegenheid de lengte der beenen te meten. Nu vond ik:
geen verkorting in 8 gevallen
tot i c.M. verkorting in 5 »
» 2 » » »5 »

» 3 » » »4 *

» 4 » » »1 geval

» 5 » » »1 »

» 6 * » * 2 gevallen
»11» » » 2 . »

♦ 14 » » »1 geval.

Duidelijk is, dat zelfs een zeer belangrijke verkorting kan
optreden.

In i geval, waar beide knieën waren aangedaan, was een

onderling^- verschil in lengte van 10 c.M. Merkwaardiger-
wijze werd bij één patientje geen verkorting, maar ver-
lenging van het zieke been gevonden, en wel 2 c.M.

Kleine verschillen in lengte werden steeds, door het
scheefzetten van het bekken, door de patienten zelf opgeheven,
maar bij verkortingen van 3 c.M. en daarboven werd
regelmatig van een verhoogde schoen gebruik gemaakt.

De verkorting gaat ook altijd gepaard met atrophie van
boven- en onderbeen.

In 19 gevallen kon ik ook deze atrophieën meten.
Steeds werd gemeten op de halve lengte van boven- en
onderbeen. De atrophie van liet bovenbeen was tusschen
i en 9 c.M., die van het onderbeen tusschen 1 en 6 c.M.

Lang niet alle patienten, welke een stijf been kregen, of
slechts enkele graden van beweging overhielden, hadden
ook een recht been.

Ruim j/ % van deze patienten hadden een meer of
minderen graad van gebogen stand gekregen.

Met het oog op een latere vergelijking met de resultaten
der resecties, verkregen bij kinderen tot 15 jaar oud, is
het nuttig afzonderlijk een overzicht te hebben van de
resultaten der conservatieve behandeling bij deze jeugdige
personen.

Tabellen II en III geven een overzicht over de resultaten
verkregen bij ouderen dan 15 jaar, terwijl in de tabellen
IV en V die voor de kinderen zijn opgegeven. In deze
laatsten zijn ook de overledenen opgenomen.

We zien, dat van de 31 kinderen over 30 bericht kon
verkregen worden. Onder deze 30 waren 7 dooden. Rekenen
wc echter N°. 16, wiens behandeling geweigerd werd, en
N°. 27, waar elders resectie werd verricht, hier niet bij, dan
blijft dus 7 overledenen op 28 patienten, d. i. 25 %. Onder
de 5 patientjes met tuberculose van de longen vielen 2
dooden. Vergeleken met de totale sterfte, welke, voor alle
leeftijden samen, ruim 35 % bedraagt, maken de kinderen
dus een betere levenskans, dan de ouderen.

TABEL II.

Conservatief behandelden, boven 15 jaar. Overlevenden.

O V
_! bA

Vorige behandeling.

Geen.

Gips.
Incisie.

Excochleatie.
Stijfselverband.
Geen.
Geen.

Geen.

Injecties.

Zalf, Spalk.
Onbekend.

Gips.
Geen.
Injecties
Geen.

Rust.

Onbekend.
Natte doeken.

Onbekend.
Stijfselverband.
Smeersel.
Vochtige ver-
banden.
Onbekend.
Geen.

Elastische zwach-
teling.
Smeersels, Gips.

Punctie.

Toestand bij opname.

Hydrops. Geringe beweeg-
lijkheid.

Kapselverdik. Bijna verstijfd.

Absces, Fistels; Geb. stand
160⁰. Subluxatio Tibiae.

Groot tuberc. ulcus; Fistel.

Absces; Subluxatio Tibiae.

Absces (periarticularis).

Fistels naar Cond. med.
Tibiae. Goede beweging.

Scrophuloderma. Zeer be-
perkte beweging.

Absces, Fistels. Gebogen
stand 145⁰.

Fungus articuli, Fluctuatie.

Fistels (vooral in fossa po-
plitea).

Fungus, Fluctuatie.

Gebogen stand.

Ontbr. in ziektegeschiedenis.

Links fungus, Rechts iets
gestoorde beweging.

Fungus; Fistels; Spondylitis.
Coxarthritis.

Fistel. Gebogen stand.

Vele fistels. Gebogen stand
165°. Tubercelbacillen in
de etter, geringe functie.

Fungus. Gebogen stand.

Absces. Fistels.

Fungus. Functie is beperkt.

Gebogen stand.

Fungus. Beperkte beweging.

Bursitis tuberculosa m. semi-
tendinosi.

Scrophuloderma. Hydrops.

Gebogen stand 160⁰. Su-
bluxatio Tibiae.

Fungus, Fluctuatie. Geen
beweging.

TABEL IIJ.

Resultaten der conservatieve behandeling. Overlevenden, boven 15 jaar.

Resultaten.

Nog in leven.

Consolidatie. Gebogen stand 170°.
Buitenw. rotatie 30°

Verstijving in gebogen stand 135⁰,
Subluxatio tibiae. Verkorting
5 c.M. .

Is goedgekeurd voor militairen
dienst in Indië.

Naar Duitschland vertrokken.

Knie goed beweeglijk. Adhaerente
litteekens.

Knie best beweeglijk. Geen ver-
korting. Atrophie onderbeen
4 c.M.

Zeerbeperktebeweeglijkheid. Pijn.

Verstijving in gebogen srand 170°.
Kleine fistel. Adhaerente lit-
teekens.

Genezen (brief van patiënt).

Fistel genezen. Ankylose. 1 c.M.
verkorting.

Gebogen stand 160⁰. Minimaal
beweeglijk. Verkorting 2 c.M.

Knie is krom en onbruikbaar.
Zeer atrophisch (brief v. medicus)

Verstijving. Overgestrekten stand.
Verkorting i¹^ c.M.

Rechts geheel genezen. Links pijn-
lijk en gedeeltelijk beweeglijk.

Verstijving, sterke verdikking der
condylen. Gebogen stand 155⁰.
Subluxatio van de tibia met
draaiing van go⁰.

Verstijving in varusstand. Verkor-
ting 3 c.M.

Nog steeds fistelend.

Minimaal beweeglijk. Gebogen
stand 160⁰.

Bijna verstijving in overstrekstand
Subluxatio tibiae. Verkorting 14
c.M. 3 fistels; steeds is knie dik.

Opmerki ngen.

Wenscht geen inlich-
tingen te verstrekken.

Loopt en werkt zonder
prothese.

Hakken verschil door
daling van het bek-
ken opgeheven.

Epidvdimitis duplex.

Thans haard in Cond.
femoris met fistel.

Nog steeds niet ge-
nezen.

Goedgekeurd voorS.S.

Is landbouwer.

Draagt lederen koker.

Is onwillig om te ko-
men.

Kent geen vermoeid-
heid.

Overigens goed ge-
zond.

Pott\'s kyphose. Re-
sectie v. rechter heup
Algemeene toestand
slecht.

Is ook nog elders be-
handeld.

Slechte beweging.

Nog pijnlijk bij druk.

Nog steeds wordt \'t
been krommer. Veel
pijn.

TABEL IV.

Kinderen tot en met 15 jaar. Conservatief.