Bij de voltooiing van dit proefschrift voel ik mij gedrongen
in de allereerste plaats een woord van diepgevoelden dank te
richten tot U, Hooggeleerde Magnus. De hulp en raadgevingen,
die Gij, Hooggeachte Promotor, te midden Uwer drukke werk-
zaamheden mij bij deze onderzoekingen wel hebt willen verleenen,
worden door mij ten zeerste gewaardeerd. Het vriendschappe-
lijke karakter, dat Gij steeds aan Uw omgang met mij hebt
gegeven, heeft er niet weinig toe bijgedragen, dit gedeelte van
mijn studietijd tot het aangenaamste te maken. Dat Gij ook
voor het vervolg Uwe experimenteerzalen voor mij openstelt,
acht ik een bijzondere onderscheiding.

U, Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philosophische
Faculteiten, breng ik mijn welgemeenden dank voor het van
U genoten onderricht. Mijn voortdurend streven zal het zijn,
de groote eer, een leerling der Utrechtsche Hoogeschool te zijn,
waardig te wezen.

Voor de hulp, die Gij, waarde De Kleyn, mij gedurende
een gedeelte der vacanties bij mijn proeven wilde verleenen,
niettegenstaande uw drukke praktijk, ben ik zeer erkentelijk,
evenals voor de vriendschap, die ik ook in vele andere opzich-
ten van U mocht ondervinden.

Dat het einde van mijn studententijd nog niet een vertrek
uit Utrecht beteekenen zal, strekt mij vooral hierom tot vreugde,
dat ik het verkeer met verschillenden van de vrienden, die mij
den hier doorgebrachten tijd tot een zeer genoegelijken gemaakt
hebben, nog zal kunnen blijven genieten. Met weemoed gedenken
wij hier één onzer clubgenooten, dien wij slechts zoo noode
missen.

Den wakkeren amanuensis Imhoff ten slotte mijn dank
voor zijn hulp, vooral bij de voorbereiding der proeven zoo
nuttig gebleken!

Inleiding ....................................................................Bladz, 3

Gelijktijdige registratie van ventrikeldruk, ven-
trikelvolumen en arterieëlen bloeddruk onder nor
male omstandigheden.

De werking van G. Strophantine (Thoms)
onderzocht met behulp van de methode der
gelijktijdige registratie van ventrikel-
druk EN ventrikelvolumen ......................„ 135

2. Vernauwing van af het oogenblik dat de
hartsactie er door beïnvloed wordt, totdat

7. Bij de stenoseeringsproeven gevonden ana-
logiën tusschen gedragingen van het zoog-
dieren- en kikvorschenhart . ...... ,, 164

In een vijftal kort toegelichte\' punten is een nadere om-
schrijving neergelegd, zoowel van den aard, als van het doel
van het verrichte onderzoek.

De voordeelen van een gelijktijdige registratie van de
volumen- en drukveranderingen in éénzelfde hartsgedeelte
schetst Frank als volgt:

,,Lässt man die Hebel dieser Registrier-Instrumente auf
eine mit gleichförmiger Geschwindigkeit rotierende Trommel
aufschreiben, so erhält man die drei, den mechanischen
Zustand des Herzmuskels, vollkommen charakterisierenden
Variabein zugleich." (Druck, Volum und die Zeit, in der die
Zustandsveränderungen ablaufen."

Dat deze methode, die dus een beoordeeling mogelijk
maakt tegelijkertijd van de spannings- en lengteverandering
der spierelementen, de aangewezene is, om daarmede de
dynamiek van een hartsgedeelte te analyseeren, zoowel onder
normale als onder abnormale omstandigheden, behoeft geen
betoog.

Niet geheel zuiver is deze methode evenwel toe te passen bij
het hart in situ van warmbloedigen, omdat het niet mogelijk
is de volumen veranderingen van één ventrikel afzonderlijk
te registreeren.

volumen van beide ventrikels — toch is het ook nu nog mogelijk
allerlei conclusies te trekken, omdat, bij stationnaire verhou-
dingen in de geheele circulatie, de volumenschommelingen
van beide ventrikels van gelijke grootte zijn.

Gelijktijdig ventrikel druk en ventrikelvolumen registreeren
deed ook Henderson¹), wien het echter daarbij slechts om
enkele gegevens te doen was: ,,Our interest lay primarily
in the events of diastole. In respect to systole distinct indi-
cations of the points of onset and completion of the period
were the only features of importance." (Bladz. 336.)

Bovendien is aan den vorm van de afzonderlijke druk-
schommeling te zien, dat de door hem gebruikte manometer
een kritiek op algeheele betrouwbaaarheid niet zou kunnen
doorstaan, (voor de gegevens die hij verlangde ruimschoots
voldoende), terwijl bovendien H. Straub²) zich niet geheel met
Henderson\'s volumencurven vereenigen kan, wat hij toe-
schrijft aan een tambour, welke niet aan alle eischen voldeed,
die aan een registreertoestel gesteld moeten worden.

De toestellen moeten daartoe, volgens door Frank ³)
ontwikkelde theoriën, aan verschillende eischen voldoen.

Van praktisch belang is voor ons, dat volgens deze theoriën
een registreeringsapparaat betrouwbaar is, wanneer het in
staat is snelle bewegingen zuiver op te teekenen, welke eigen-
schap vooral afhankelijk is van den duur der eigenschomme-

1 ^x) Yandell Henderson, The Volume Curve of the Ventricles of the
Mammal. Heart etc. Amer. Journ. of Physiol. 16.325. 1906.

2 ) H. Straub, The diastolic Filling of the Mammalian Heart. Journ. of
Physiol. 40. 378. 1910.

lingen. Wanneer men n.1. met een registratietoestel alle
bijzonderheden van een druk verloop wil opteekenen, moet de
duur der eigenschommelingen kleiner zijn dan de te regis-
treeren drukgolvingen.

De „dynamische ijking", waardoor het aantal der eigen-
schommelingen in de tijdseenheid bepaald kan worden, deed
voor de door mij gebruikte toestellen voor volumen- en druk-
meting een aantal eigenschommelingen vinden, groot genoeg
om er zeker van te kunnen zijn, dat door de registratie geen
wezenlijke vervorming van het werkelijke verloop der curven
ontstaan kon.

werd de aorta ascendens vernauwd en een be-
schrijving gegeven van de daardoor veroorzaakte
veranderingen voor hart en arterieelen bloed-
druk.

Een zoo nauwkeurige analyse als onze methode toelaat,
is bij aortastenoseering nog niet voor alle onderdeelen verricht.

Wel zijn er onderzoekers geweest, die de klassieke proef
van Cohnheim, tot verschillende doeleinden en met allerlei
wijzigingen hebben herhaald, een bespreking van de ontstane
veranderingen zelf treft men echter slechts bij weinigen aan.

Cohnheim zelf beschreef in groote trekken de gevolgen
van aortastenoseering, hoofdzakelijk om het bestaan van
een groote reserve-kracht van het hart aan te toonen (regis-
tratie van ventrikeldruk met Hg.manometer, van arterieelen
en veneusen druk; geen protocollen).

Verschillende onderdeelen werden bewerkt door Roy a.
Adami ¹) (manometer van Rolleston en myokardiograaf-
curve van den linker ventrikel) en vooral door Lüderitz ²),

1 ) Roy and J. G. Adami, Remarks on Failure of the Heart from Over-
strain. Brit. Medic. Journ. 1321, Dec. 1888.

2 ) C. Lüderitz, Versuche über den Ablauf des Blutdruckes bei Aorta-
stenose. Ztschr. f. klin. Mediz. 20, 374, 1892.

die een uitvoerige bespreking wijdt aan de veranderingen, die
de afzonderlijke ventrikel druk- en bloedsdrukschommeling
onder den invloed van aortastenoseering ondergaan.

Rolleston ¹) maakt slechts enkele opmerkingen over de
afzonderlijke intraventriculaire drukschommeling, terwijl
Welch ²) den invloed der vernauwing naging op het ontstaan
van longoedeem.

Een meer uitvoerige bespreking in samenhang van de
gevolgen der aortastenoseering, terwijl tevens nieuwe ,,meer
betrouwbare" registratiemethoden gebruikt worden, is dus
niet overbodig, temeer, omdat op sommige punten geen over-
eenstemming tusschen de onderzoekers bestaat.

4. Beproefd werd alle veranderingen, door aorta-
stenoseering in de circulatie veroorzaakt, in hun
onderlingen samenhang te verklaren volgens, ge-
deeltelijk reeds bekende, gedeeltelijk door dit
onderzoek voor het zoogdierenhart in situ bewezen
regels, naar welke dit zich aan veranderde ver-
houdingen aanpast.

M. von Frey³) was, voor zoover ik weet, de eerste die, nog
vóórdat deze regels afdoende bewezen waren, reeds hierin
de verklaring zocht van het aanpassingsvermogen van het
hart aan veranderde verhoudingen, zooals uit een hoofdzakelijk
theoretische bespreking over het ontstaan van hyper-
trophie en dilatatie blijkt.

Moritz ⁴) volgt den weg, die door von Frey reeds aange-
duid was, wanneer hij, op soortgelijke wijze, een verklaring
geeft van de, door verschillende klepgebreken, in de kunst-

1 H. D. Rolleston, Observations on the endocardial Pressure Curve.
Journ. of Phys. 8. 235. 1887.

3 ) M. v. Frey, Physiologische Bemerkungen über die Hypertrophie und
Dilatation des Herzens. Deutsch. Arch. f. klin. Mediz. 46. 398. 1890.

4 ) Moritz, Ueber ein Kreislaufsmodell als Hülfsmittel für Studium
und Unterricht. Deutsch. Arch. f. klin. Mediz. 66. 1899.

matige circulatie ontstane veranderingen, bij de proeven met
zijn circulatiemodel, dat zooveel mogelijk dezelfde dynamiek
heeft als het hart.

Dit principe, het eenige juiste om een duidelijk inzicht
in den samenhang der optredende verschijnselen en in de
noodzakelijkheid van hun ontstaan te verkrijgen, werd voor
zoover mij bekend is, in het dier-experiment nog slechts zeer-
onvolledig in toepassing gebracht.

Van de bovenbedoelde regels willen wij die nader behande-
len, welke voor onze bespreking van belang zijn. Hieraan
laten wij echter enkele beschouwingen vooraf gaan.

Fick ^x) onderzocht de skeletspier onder de eenvoudigste
mechanische verhoudingen, te weten: constant blijven van
de lengte der spier, terwijl de spanningsverandering = de
isometrische curve onderzocht wordt; en verder onveranderd
houden der spanning, terwijl, door registratie van de lengte-
verandering, de isotonische curve verkregen wordt.
Frank volgde voor de hartspier denzelfden weg.
,,Den Längen- und Spannungsänderungen des Skelettmuskels
entsprechen Aenderungen des Volums und dés Drucks. Durch
Messung dieser Grössen und Feststellung ihrer zeitlichen
Veränderungen kann man das Spiel der Kräfte des ganzen
Herzens untersuchen. ¹)

Eine isometrische Zuckungsform wird erhalten, wenn man
das Herz ganz abschliesst ausser der Verbindung mit dem
Manometer. Isotonisch ist es tätig, wenn man das Innere des
Herzens mit einem Flüssigkeitsreservoir verbindet. ²)

Dann wären nach und nach die verschiedenen Variablen
einzuführen, die bei den Verhältnissen innerhalb des Thier-
körpers die mannigfaltigen Erscheinungen bedingen: Es sind
Unterbrechungen der Bewegung durch Klappenschlüsse, Ver-

änderung derselben durch verschieden grosse Widerstände,
und durch Einschaltung von elastischen Factoren."

Door de invoering van een klepwerking is dan een 3e vorm
van contractie te verkrijgen, die tusschen den isotonische en
isometrische instaat: de ,,U eberlastungszuckung" of ,,Unter-
stützungszuckung.

Bij de skeletspier is deze te verkrijgen door een aan de
spier gehangen gewicht te ondersteunen, zoodat de spier een
spanning verkrijgt, die kleiner is dan aan de volle zwaarte
van het gewicht beantwoordt. Bij contractie moet de spier dan
eerst haar spanning vermeerderen, voordat zij zich verkorten
kan. In verhouding tot „belasting" in rust bestaat dus „over-
belasting" bij de verkorting.

De gewone hartsconfractie nu is een vorm van „Unter-
stützungszuckung\' \'. De belasting is de diastolische vulling,
"de overbelasting of weerstand is de aortadruk. De inhoud
moet eerst onder een hoogere spanning gebracht worden (een
spanning, iets grooter dan de overbelasting), daarna kan
eerst een verkorting van de spierelementen plaats hebben.

Frank verrichtte zijn onderzoekingen op het uitgesneden
kikvorschenhart, werkende aan een kunstmatige circulatie
met meettoestellen.

„Die Maxima der isometrischen Curven steigen mit
wachsender Anfangsspannung bezw. Füllung, um von einer
gewissen Füllung an wieder abzunehmen. Dabei verbreitern
sich die Curven stetig mit wachsender Füllung. Der Curven-
anstieg erfolgt mit wachsender Anfangsspannung immer
steiler. Im zweiten Teil¹) der Curvenschar nimmt die Steilheit
wieder etwas ab". (Zur Dynam. Bladz. 377.)

„Man sieht dass die ausgeworfenen Volumina anfangs
rascher, dann langsamer mit wachsender Anfangsspannung
zunehmen." (Bladz. 413.)

„Steigert man die Ueberlastung so wird...... die durch-
schnittliche Geschwindigkeit des Blutstromes, die in der
Zeiteinheit ausgeworfene, Blutmenge immer geringer."
(Bladz. 421.) *)

,,Das vom Ventrikel ausgeworfene Blutvolum steigt mit
Zunahme, sinkt mit Abnahme der Belastung (Füllung); steigt
mit Abnahme und sinkt mit Zunahme der Ueberlastung".

Naar aanleiding van de twee laatst genoemde regels
moeten wij nog enkele opmerkingen maken:

Op deze beide feiten was reeds vroeger gewezen door
Blasius¹) (1872), Marey ²) (1881) en Dreser ³) (1888),
eveneens ontleend aan proeven op het uitgesneden hart van
koudbloedigen. Terwijl Dreser evenwel vond, dat bij toe-
nemende belasting het slagvolumen grooter wordt, totdat een
zeker optimum bereikt is, waarboven het slag vol urnen weer
kleiner wordt, toonde Frank aan dat zulk een optimum niet
bestaat.

Howell and Donaldson ⁴) (1884) toonden aan voor het
geïsoleerde hondenhart, dat bij constanten aortadruk het
slagvolumen grooter wordt, naarmate de veneuse toevoer
rijkelijker is.

Aangaande het 2de punt kregen zij evenwel een ander
resultaat als bovengenoemde onderzoekers voor het hart van
koudbloedigen.

,,It is seen from the tables, that variations of arterial pres-
sure from 58 to 147 millims of mercury have practically no

1 ) W. Blasius, Am Frosch-Herzen angestellte Versuche über die Herz-
arbeit unter verschiedenen, innerhalb des Kreislaufes herrschenden Druck-
Verhältnissen. Verhandl. d. Phys. Mediz. Ges. zu Würzburg, 2. 49, 1872.

effect whatever on the quantity of blood sent out from the
ventricle at each systole." (Bladz. 149).

Zelf zeggen zij evenwel dat hun methode (die van Martin) ^x)
verschillende fouten mogelijk maakt:

„The method of catching the blood is one that will unavoid-
ably introduce small errors. Another source of error is
connected apparently with the use of calf\'s blood", en wel
omdat daardoor steeds een vochtophooping in het pericard
ontstond, waardoor de ventrikel in zijn werking belemmerd
werd.

Wel is waar deden zij hun waarnemingen voordat de peri-
cardvulling zóó groot was, dat daardoor een belangrijke fout
kon ontstaan naar hun meening, maar, om op grond van deze
proeven als bewezen aan te nemen, dat het hart van warm-
bloedigen, in dit opzicht, zich zoo geheel anders gedraagt,
dan dat van koudbloedigen, acht ik niet geoorloofd.

Door plethysmographie van het geheele hart in situ
kwamen Roy and Adami ¹) en kort daarna Johansson und
Tigerstedt²) tot het resultaat, dat in het algemeen het
slag volumen grooter wordt, wanneer door een niet te snelle
transfusie in de vena jugularis de veneuse toevoer naar
het hart vergroot wordt.

Absoluut betrouwbaar schijnen mij hun curven niet, omdat
het volumen van atria en ventrikels samen geregistreerd werd,
ofschoon Joh. undTiGERST., door vrij ingewikkelde berekeningen,
den invloed der vulling van atria en in het pericard verloopende
groote vaten meenen te kunnen bepalen.

Proeven met de Stromuhr ³) gaven een bevestiging: ,,Wenn
die Blutzufuhr zum Herzen gesteigert wird, (door druk

2 ) j. E. Johansson u. R Tigerstedt, Ueber die gegenseitigen Bezie-
hungen des Herzens und der Gefässe I. Skand. Arch. f. Physiol. 1. 331. 1889.

3 ) R. Tigerstedt, Studiën über die Blutverteilung im Körper. Skand.
Arch. f. Physiol. 3. 145. 1892.

op het abdomen) so treibt es in der Regel auch eine ver-
" mehrte Blutmenge heraus" (Bladz. 219). Eveneens blijkt
uit de protocollen van Carl Tigerstedt ^x) hoe, bij vergrooting
van den veneusen toevoer door transfusie, de Stromuhr groo-
tere waarden voor het tijdvolumen aangeeft.

Het tijdvolumen is minder sterk vergroot na transfusie van
gedefibrineerd bloed, dan na toevoer van Ringer\'sehe vloeistof,
omdat door de laatste de viscositeit kleiner wordt.

Bewezen is dus voor de intacte circulatie van warmbloedigen,
dat versterking van den veneusen toevoer een slagvolumen-
vergrooting veroorzaakt. Dat de grootere vulling der ventrikels
in diastole, d. i. de grootere belasting, de naaste oorzaak van deze
slag volumen vergrooting is, schijnt dus hierdoor wel bewezen
te zijn.

In mijn proeven, waarbij het ventrikel volumen geregistreerd
werd, kon herhaaldelijk het directe bewijs geleverd worden
dat een vergroote diastolische vulling der ventrikels, een
toename dus der belasting, een slagvolumen vergrooting
veroorzaakt.

De invloed van een zuivere weerstandsvergrooting op het
slagvolumen is daarentegen nog niet bekend voor de intacte
circulatie van warmbloedigen.

Volgens Roy and Adami ¹) blijft het slagvolumen in het
algemeen onveranderd, wanneer de weerstand, door com-
pressie van de aorta descendens verhoogd wordt (hartplethys-
mograaf).

Johansson u. Tigerstedt ²) constateerden bij proeven met
een ventrikel-plethysmograaf:

1°. ,,dass bei einem höheren Drucke der Umfang der Systole
in der Regel zunimmt";

2 ) Johansson u. R. Tigerstedt, Ueber die gegenseitigen Beziehungen
des Herzens und der Gefässe II. Skand. Arch. f. Physiol. 2. 409. 1891.

der Systole zurückbleibende Blutmenge grösser wird" (Blz.
430), zooals ook Roy a. Adami waarnamen.

Omdat wij weten, dat een grootere vulling der ventrikels,
een grootere belasting dus, een slagvolumen-vergrooting
veroorzaakt, bestaat de mogelijkheid, dat het onveranderd
blijven, of zelfs grooter worden van het slagvolumen, bij
weerstandstoename, door deze belastingsvergrooting teweeg-
gebracht is.

,,bei verschieden grossem Widerstand in den Gefässen das
Secundvolumen im Allgemeinen bei zunehmendem Wider-
stande abnimmt;

dass aber, innerhalb gewissen Grenzen, das Secund-
volumen von dem Widerstande unabhängig ist;

und endlich, dass unter günstigen Verhältnissen das
Secundvolumen bei einem grösseren Widerstande sogar
zunehmen kann.

Wenn durch Erstickung eine ausgiebige Gefässkontraction
ausgelöst wird, so stellt sich die Abnahme des Secund-
volumens bei vermehrtem Widerstande noch prägnanter
dar.

Sogar bei der Erstickung finden wir aber Beobachtungen
wo, trotz den schädlichen Einflüssen, welche dabei auf
das Herz einwirken, und trotz der Contraction der Gefässe,
dennoch das Secundvolumen constant bleibt, ja obwohl
nicht viel, zunimmt" (Bladz. 216.)

Volgens deze proeven ontstaat dus wel meestal een ver-
kleining van het slagvolumen bij weerstandstoename, maar
niet altijd is dit het geval; soms een even groot, soms zelfs
een grooter slagvolumen, bij grooteren weerstand.

Dit inconstante resultaat is weer verklaarbaar, wanneer
men bedenkt, dat bij weerstandsverhooging door vaatcontrac-
tie ook de veneuse toevoer naar het hart, dus de belasting
beïnvloed worden kan.

Bovendien weten wij door proeven van Jerusalem and Star-
ling¹), dat door vergrooting van het C0₂ gehalte van het door
het hart stroomende bloed, een tonusvermindering van den hart-
wand ontstaat, zoodat bij de vele proeven van Tigerstedt,
waarbij de weerstandsvergrooting door verstikking veroorzaakt
werd, ook deze tonusvermindering, door vergrooting van de
belasting, een slagvolumen-verkleining tegengaat.

Tigerstedt zelf is er ook van overtuigd, dat hij bij zijn
proeven niet zuiver alleen met een weerstandstoename te
maken had:

,,Die aus dem Herzen herausgetriebene Blutmenge ist aber
nicht allein von dem Widerstande, sondern auch von der
Blutzufuhr zum Herzen bedingt. Es lehren also die vor-
liegenden Beobachtungen nur, wie der Kreislauf, unter
den gegebenen Verhältnissen, statt findet......" (Bladz. 217.)

,,dass bei der durch das Adrenalin bewirkten starken
Gefässkontraction die pro Minute aus dem Herzen heraus-
getriebene Blutmenge oft in einem sehr erheblichen Grade

ersichtlich, wie auch bei einem, nach allem zu urteilen,
ziemlich grossen Widerstand in der Gefässbahn, das Herz,
unter Umständen, doch etwa ebensoviel Blut, als bei einem
viel geringeren Widerstand heraustreiben kann."

Behalve den invloed van een mogelijke gelijktijdige ver-
grooting der belasting, heeft men bij deze proeven boven-
dien nog die van een Adrenaline-werking op het hart zelf,
zoodat over den invloed van een zuivere weerstandsvergrooting
op de grootte van het slagvolumen geen oordeel te vellen is.

De invloed, die een weerstandsvergrooting bij de intacte
circulatie op het slagvolumen heeft, is slechts te bepalen,
wanneer, door ventrikel-plethysmographie, geconstateerd
kan worden, of niet de belasting der ventrikels door de

weerstands vergrooting te veel veranderd wordt, terwijl
bovendien andere factoren, die de hartsactie op de een of
andere wijze zouden kunnen beïnvloeden, uitgesloten moeten
kunnen worden.

Uit mijn proeven, waarbij de weerstandsvergrooting door
stenoseering van de aorta ascendens veroorzaakt wordt, zoodat
de belasting stechts weinig verandert (zooals de volumencurven
laten zien), blijkt ten duidelijkste hoe het hart in situ van warm-
bloedigen zich juist zoo gedraagt, als het uitgesneden hart van
koudbloedigen.

Een vergrooting van den weerstand veroorzaakt dus een slag-
volumenverkleining.¹)

Ook voor het hart van warmbloedigen geldt dus de regel,
dat een belastingsvergrooting hel slagvolumen vergroot, en een
overbelastingsvergrooting het slagvolumen verkleint, en dat
derhalve de grootte van het slagvolumen afhankelijk is van de
onderlinge verhouding van belasting en overbelasting, [natuurlijk
slechts dan, wanneer geen andere factoren de hartsactie beïn-
vloeden).

Reeds hier deel ik dit resultaat mede, omdat deze regels
herhaaldelijk zullen worden toegepast.

behulp van de genoemde methode geanalyseerd,
terwijl hoofdzakelijk bedoeld werd na te gaan,
of het mogelijk zou zijn, de na stroph anti ne-
injectie primair optredende verschijnselen te
scheiden van de secundaire.

De eerste proeven werden verricht op katten, maar om
technische redenen, volumen- en drukregistratie van het hart
in situ betreffende, was het gewenscht grootere proefdieren
te gebruiken, n.1. honden, waarvan het gewicht bij de ver-
schillende proeven varieerde tusschen 4—14.5 K.G.

Reeds hier zij opgemerkt, dat na een voorafgaande korte
aether-chloroform-narcose, decerebratie volgens Sherrington
werd verricht.

Alle gegevens zijn dus ontleend aan proeven op het hart in
situ van gedecerebreerde honden met kiinstmatige ademhaling.

Beïnvloeding van eenig onderdeel der circulatie door narcotica
is bij deze proeven dus uitgesloten.

Voor de meting werd gebruikt de ,,F eder manometer" van
O. Frank und Petter¹), dien zij geconstrueerd hebben volgens
de door O. Frank ²) in zijn theorie der registreerende instru-
menten opgestelde formules, door zóódanige grootheden te
kiezen voor de hierin voorkomende constanten, dat een zoo
goed mogelijk instrument verkregen moest worden.

De controle hierop: de „dynamische ijking", werd bij mijn
proeven steeds zóó uitgevoerd, dat, terwijl de beide andere kranen
van den manometer gesloten zijn, langs de kanule, die het dichtst
bij het afsluitende vlies zich bevindt, door middel van een ballon

Uitvoerige beschrijving van den manometer met afbeelding in:
O. Frank u. Petter, Ein neues Federmanometer. Zeitschr. f. Biol. 54.
18. 1910; eveneens in: O. Frank, Hämodynarpik, in Handb. der Physiol.
Methodik, herausgegeben von R. Tigerstedt, Bd. 2 Abt.4. Blz. 40—47 1911.
²) O. Frank (I.e. blz. 4).

een drulcverhooging in de manometerinhoud veroorzaakt wordt,
(een druk van 100 m.M. Hg.), waarna ook de kraan van deze
kanule gesloten wordt. Door zoo snel mogelijk de kraan der
ventrikelkanule te openen worden eigenschommelingen om
den evenwichtstand opgewekt, welke, samen met een tijdsmar-
keering in 0.01", geregistreerd worden bij snellen kymographion-
gang.

Bij de aldus uitgevoerde ,,dynamische ijking" registreerde
de schrijver 40 trillingen per seconde: (dus N = 40).

De demping wisselt natuurlijk met de sterkte der steeds
zeer fijne beroeting van het papier en met het meer of minder
vast aandrukken van den schrijver tegen de schrijfvlakte.
Bij de meeste proeven kwam bij de dynamische ijking, met
100 mm. Hg. drukverschil, de hefboom na 2 of 3 schomme-
lingen tot rust.

Frank geeft aan, dat het instrument, bij een hefboomlengte
van 5 cm. en een uitslag van 10 mm. voor elke 100 mm.Hg.,
een N = 49 heeft. ^x) Waarschijnlijk had de manometer bij
mijn proeven een kleiner aantal eigenschommelingen, omdat
een langere, tevens licht gebogen, ventrikelkanule door mij
gebruikt werd: 47 in plaats van 40 mm.; de oorspronkelijke
wijdte bleef behouden.

Met recht maken Frank: und Petter, naar aanleiding
van eenige bloedsdrukcurven van het konijn, met hun mano-
meter geregistreerd, de opmerking, dat tot in de kleinste
bijzonderheden het drukverloop wordt weergegeven, zoodat
hun manometer niet onderdoet voor den besten optischen.
De eenige onderzoekers, die, naar mijn weten, daarna nog
curven publiceerden, geregistreerd met den frank\'schen

Als merkwaardigheid zij hier medegedeeld, dat, op grond van de
theoretische beschouwingen volgens welke deze manometer geconstrueerd
werd, het aantal der eigenschommelingen 50.7 had moeten zijn, welk ver-
schil bovendien nog verklaard kan worden, doordat het bij de constructie
niet mogelijk was zich geheel zuiver aan de grootte der constanten te houden.

„Man wird den Erfolg unserer Bestrebungen als eine ausgezeichnete
Bestätigung der Richtigkeit unserer theoretischen Entwickelungen, insbe-
sondere der Analyse der Flüssigkeitssysteme, der Membrandeformationen
und der darauf gebauten Dynamik, betrachten." O. Frank, I.e. Handb.
de Phys. Meth. Bd. 2 Bladz. 47-

manometer, zijn Magnus und SowToN¹). De isometrische
ventrikelcontracties van het volgens Langendorff ge-
ïsoleerde kattenhart, gaven curven te zien zonder eenige
vervorming.

De gevoeligheid van den manometer werd meestal zoo in-
gesteld, dat een uitslag der schrijfstift van 10 mm., over-
eenkomt met een drukverschil van 100 mm.Hg. Voor de
hoogere drukwaarden verandert de gevoeligheid niet in een
zoodanige mate, dat daarvan fouten van beteekenis het gevolg
kunnen zijn.

De statische ijking werd als volgt uitgevoerd: nadat de FRANK\'sche
manometer, door middel van dikwandige gummi (liefst looden)
buizen, met een gewonen kwikmanometer verbonden en het
geheele communiceerende systeem met vloeistof gevuld is, laat
men beide manometers tegelijkertijd de drukverhoogingen
registreeren, die, door middel van een spuit met kraanafsluiting
in het systeem worden opgewekt.

Voor den aanvang van de proef wordt de manometer met
25 % MgSO₄ oplossing, (bij honden, om de bloedstolling
tegen te gaan) gevuld, waarbij de uiterste zorg wordt gedragen,
dat geen lucht in den manometer, vooral niet onder de afsluitende
gummimembraan, achterblijft.

De ventrikelkanule, die dus eveneens geheel met Mg.S0₄oplossing gevuld is, wordt dan, wanneer de operatie zoover ge-
vorderd is, afgenomen en in den ventrikel ingebracht. \'Als de
geheele operatie is afgeloopen, wordt de verbinding tusschen
kanule en manometer opnieuw tot stand gebracht. Na openen
van de kraan der ventrikelkanule, kan de in de kanule aanwezige
lucht zich verzamelen in het verticaal boven de ventrikelkanule
zich bevindende buisje van den manometer en kan hieruit door
het openen der kraan daar ontwijken, nadat eerst, bij gesloten
zijn van alle andere kranen, een drukverhooging in den mano-
meter is opgewekt, op de wijze zooals bij de „dynamische ijking"
beschreven is.

Na opnieuw openen van de kraan der ventrikelkanule, vormen
de inhoud van linker ventrikel en manometer één communiceerende
luchtvrije vloeistofmassa.

Bij de eerste proeven werd de ventrikelkanule door het
linker hartoor ingevoerd. Doordien het evenwel gewenscht
bleek voor de volumenregistratie het pericard intact te

*) R. Magnus und S. C. M. Sowton. Zur Elementarwirkung der Digi-
taliskörper. Arch. f. exp. Path. und Pharm. 63. 255. 1910.

laten, werd de kanule bij de overige proeven van uit de linker
bovenste longvena in den ventrikel ingebracht.^x) Daartoe was
het noodig de kanule (7 mm.) langer te maken, en tevens het
distale gedeelte zoodanig om te buigen, dat dit, wanneer de
verbinding met den manometer is tot stand gebracht, ongeveer
horizontaal loopt. ¹)

Voor de techniek van het invoeren der kanule, verwijs ik
naar de beschrijving der operatie (blz. 27).

Van de verschillende voor het hart gebezigde plethysmo-
graphische methoden, is zeker de ventrikelplethysmographie
de beste.

De plethysmographie van het geheele hart, \'t zij met het
pericard als plethysmograaf (François-Franck²), Stefani³),
Knoll⁴), Johansson u. Tigerstedt ⁵), Cavazzani ⁶)),
\'tzij met een kunstmatigen onkometer (François—Franck⁷),
Roy a. Adami⁸), Hill and Barnard ³⁰), Blank⁹)), heeft
o.a. dit nadeel, dat men volumenschommelingen van kamers
en voorkamers gecombineerd verkrijgt, terwijl toch atrium-
vulling gepaard gaat met ventrikelontlediging en omgekeerd.

2 ) François-Franck, Recherches sur les changements de volume du
coeur etc. Trav. du labor. de Marey III. 187. 1877.

5 ) Ph. Knoll, Ueber eine Methode zur Verzeichnung der Volum-
schwankungen des Herzens. Sitzungsber. der Wiener Akad. der Wissensch.-
Math. Naturw. Kl. Abt. III, 82. 7. 1880.

6 ) E. Cavazzani, La courbe cardiovolumétrique dans les changements
de positions. Arch. ital. de bol. 19. 394. 1893.

9 ) Dagobert Blank. Ueber Volumetrie des Herzens. Inaugur. Dissertât.
Göttingen 1905.

Rothberger¹) toonde dan ook aan, door gelijktijdige
controle met een Stromuhr, dat de hartplethysmograaf het
slagvolumen tot 30 % te klein aangeeft. Voor relatieve be-
palingen echter acht hij de methode bruikbaar. De methode
veroorlooft evenwel niet betrouwbare besluiten te trekken
over de wijze, waarop de diastolische vulling der kamers
tot stand komt, zooals bijv. Stefani deed.

Dergelijke conclusies zijn wel geoorloofd uit plethysmo-
grammen van de ventrikels alleen.

De methode hiervoor door de verschillende onderzoekers
(JOHANNSON U. TiGERSTEDT ²), HENDERSON ²), ROTHBERGER ³)
gebezigd, is in principe deze, dat de ventrikels worden op-
genomen in een kunstmatige ruimte, met een gummidia-
phragma, luchtdicht aansluitende aan de atrioventriculair
grens en communiceerende met een registratietoestel (tambour
of pistonrekorder). Slechts de grondstof, waaruit de onko-
meter gemaakt is, verschilt bij genoemde onderzoekers
(blik, tennisbal, glazenballon).

Bij mijn proeven werd, om het voordeel der doorzichtigheid,
de ventrikelplethysmographie met een glazen onkometer, volgens
Rothberger, gebezigd, van welke methode zich eveneens
Winterberg⁴), Lehndorff ⁵) Jerusalem and Starling ⁶)
en H. Straub ⁷) bedienden.

Uit een controle met de Stromuhr, door Rothberger
verricht, blijkt, dat deze methode bijna absolute waarden
kan geven voor het slagvolumen.

1 ^x) C. J. Rothberger. Ueber eine Methode zur direkten Bestimmung
der Herzarbeit im Tierexperimente. Pflüg. Arch. 118. 353. 1907.

4 ) H. Winterberg, Ueber die Wirkung des Physostigmins auf das
Warmblüterherz. Ztschr. f. exper. Path, und Ther. 4. 636. 1907.

5 ) A. Lehndorff, Ueber die Ursachen der typischen Schwankungen,
des allgemeinen Blutdruckes bei Reizung der Vasomotoren. Arch. f. Phys.
(und Anat). 367. 1908.

De onkometer is een glazen, eenigszins peervormige ballon,
aan de min of meer toegespitste zijde in een wijde (inwendige door-
snede ^ 7 m.M.) omgebogen kanufe zich voortzettend, terwijl in
de andere zijde een ronde opening is aangebracht (middellijn ^ ²/₃tot ³/₄ van den grootsten dwarsen ballondiameter), die begrensd
wordt door een omgebogen rand, zoodat een gleuf ontstaat, die
het mogelijk maakt een gummimembraan over de opening heen
te binden.

Het gummi bij mijn proeven gebruikt was iets dikker dan
condomgummi (0.25 m.M.) zoodat de membraan niet al te slap
is en zoo weinig mogelijk inbocht bij volumenveranderingen der
ventrikels. Een serie van 4 ballons van verschillende grootte, maakte
het mogelijk voor eiken hond de grootte zoo te kiezen, dat de ballon
nog juist, zonder te grooten weerstand, over den grootsten dwarsen
diameter der ventrikels kon worden heengeschoven: het gummi
gedeelte van den onkometer wordt daardoor zoo klein mogelijk.
Dwarse doorsnede der halsopeningresp. 26 m.M., 34 m.M., 40 m.M.,
52 m.M.

In de gummimembraan wordt onmiddellijk voor het aan-
leggen van den ballon een opening gebrand, niet te groot,
omdat anders geen luchtdichte afsluiting verkregen kan
worden, en niet te klein om, door te grooten druk op de
atrioventriculair grens, de bloedstrooming niet te belem-
meren. Door het branden ontstaat een kleverige dunne
zoom, die goed aahsluit zonder te knellen.

Omdat het verschillende malen niet gelukte een volkomen
luchtdichte afsluiting te verkrijgen, werd bij bijna alle
proeven deze wijziging in de methode volgens Rothberger
gebracht, dat bovendien het pericard over den ballonhals heen
werd gebonden. Door deze wijziging verkrijgt men ook bij
niet volkomen luchtdichte afsluiting van de ventrikel-
plethysmograaf een goede curve, die daardoor natuurlijk wel
iets minder betrouwbare, dus geen zuiver absolute waarden
geven zal, maar voor ons doel toch ruimschoots voldoende.

H. Straub toonde aan, dat marey\'sche tambours voor
een nauwkeurige volumenregistratie minder goed zijn, ten
le omdat, wanneer door volumentoename de gummi-
membraan verder gerekt wordt, een drukverhooging, hoe
gering ook, in den inhoud moet onstaan (wat Henderson
trachtte te voorkomen door een zeer grooten tambour te

gebruiken), en ten 2e omdat zij een te gering aantal eigen-
scliommelingen hebben, waardoor noodzakelijk curvevervor-
ming ontstaan moet.

Bij mijn proeven gebruikte ik daarom een HüRTHLE\'schen
pistonrekorder van 50 ccm. inhoud.

Een lichte ebonieten zuiger is in een metalen cylinder lucht-
dicht ingeslepen en, door een aluminium verbindingsstukje, be-
vestigd aan een metalen hefboom, die een rieten verlengstuk
met schrijfstift van papier of aluminium draagt en door een
tegengewicht in eiken stand in evenwicht wordt gehouden. Het
gebruik van olie is hierbij overbodig.

Een 7 m.M. wijde dikwandige (1.5 m.M.) gummibuis, voorzien
van een zijbuisje, waarlangs aan het systeem een bepaald lucht-
volumen kan worden toegevoerd, verbindt den hartballon met
den pistonrekorder.

De gevoeligheid was bij mijn proeven zóódanig geregeld,
dat de schrijfstift een uitslag maakt van 3 mm. voor elke ccm.

De ,,dynamische ijking" gaf een aantal eigenschommelingen
van ruim 60 per sec. (n = 60) en werd verricht, terwijl de
pistonrekorder nog verbonden was met den ventrikelballon
in situ. Door snel een slag te geven op den met het zijbuisje
verbonden zuiger van een Recordspuit, werden de schomme-
lingen opgewekt.

De gemiddelde arterieële bloeddruk werd gemeten in de
a. carotis communis, (meestal linker), waarin op de bekende
wijze eindstandig een zoo wijd mogelijke glazen arteriekanule
gebonden werd.

De zijdruk werd dus gemeten van den truncus anonymus,
of van den arcus aortae, wanneer, zooals bij sommige honden
het geval is, de linker carotis afzonderlijk uit de aorta ont-
springt. De kanule, evenals de zeer dikwandige gummi
verbindingsbuis met den Hg-manometer, werden gevuld met
25 % MgSO_i oplossing om de bloedstolling tegen te
gaan, terwijl zorg werd gedragen voor nauwkeurige ver-
wijdering van luchtbellen.

Bij de eerste proeven werd de aorta ascendens vernauwd
door een draad om het vat heen te brengen, de uiteinden
van dezen draad door een glazen kamjle met rond geslepen
rand heen te voeren en het vat tusschen draad en kanule
te comprimeeren door de draaduiteinden aan te trekken.
Deze methode laat echter niet toe de compressie langen
tijd constant te houden, wat juist gewenscht is voor het ver-
krijgen van zuiver stationnaire verhoudingen in de circulatie.
Ook bleek het gewenscht, tevens de sterkte van de ge-
bezigde vernauwing te. kunnen meten, opdat vergelijking
mogelijk zou zijn tusschen verschillende stenoseeringen. Daar-
toe werd een instrument vervaardigd, dat wij compressorium
zullen noemen en als volgt is samengesteld:

Een stuk a draagt een getand rad c, door middel waarvan
een getand stuk b langs a kan worden verschoven, terwijl de

mate van verschuiving in mm. af te lezen is op de aan a beves-
tigde schaalverdeeling.

De uiteinden van a en b zijn zoodanig omgebogen, dat zij
samen een opening vormen, waarvan de grootte dus door
schroef c willekeurig gewijzigd kan worden. De grootte der
opening, die hier is weergegeven, correspondeert met cijfer
20 van de schaalverdeeling.

Door op een optische bank een lens van bekende sterkte
zoodanig te plaatsen, dat een lichtbron juist in het brandpunt
staat dezer lens, en "het compressorium te stellen aan de
andere zijde der lens, dus in den bundel van zuiver even-
wijdig loopende stralen, was het mogelijk, in juiste grootte,
op millimeterpapier den vorm na te teekenen der met de
verschillende cijfers op de schaalverdeeling correspondeerende
openingen.

Omdat bij het grootste gedeelte der proeven het pericard
aan de hartsbasis intact moest worden gelaten, was het

niet mogelijk op korteren afstand dan 1 cm. (draad) a 2 cm.
(compressorium) van af het ostium aortae de vernauwing
aan te brengen. Draadstenoseering had plaats bij proef 1—16,
daarna werd steeds het compressorium gebruikt.

Gebruikt werd het grooie electrisch bewogen kymographion
van Brodie, met twee trommels. •

Be aan het kymographion bevestigde dynamo veroorzaakte
een geringe trilling, die bij de met snellen gang geregistreerde
curven storend werkte, waarom de dynamo van het kymographion
werd losgemaakt en opgesteld op een afzonderlijk staande tafel.
Het kymographion biedt, naast een steeds gelijkmatigen gang,
het voordeel, dat, bij het omzetten van een langzamen in een
snellen gang, bijna opeens cle gewenschte snelheid bereikt is. Hier-
door is het mogelijk een volkomen betrouwbare curve te verkrijgen,
ook wanneer men slechts voor heel korten tijd den langzamen
gang door een snellen vervangt.

Als langzamen gang bezigde ik een snelheid van 3 m.M., als
snellen gang een van 7.5 c.M. per seconde.

De tijclsmarkeering geschiedde door middel van een contact-
slinger, zoodanig ingesteld, dat geheele seconden werden gere-
gistreerd, terwijl elke 10e seconde uitvalt.

Om eveneens een zuivere tijdsverdeeling te hebben gedurende
den snellen kymographiongang, liet ik het aan den Frank\'schen
manometer verbonden tijdsignaal, door het te verbinden met
een Kagenaar\'sc/k? chronoscoop, 100 trillingen per seconde regis-
treeren.

In diepste aether-chloroform narcose wordt, na onderbinding
van beide a.a. carotides, decerebratie volgens Sherrington
verricht: De kophuid wordt ingesneden, een weinig lateraal
van de mediaanlijn, in sagittale richting, over een lengte
van 6 a 7 c.M. tot op de fascia temporalis, welke daarna wordt
doorsneden langs zijn oorsprongsplaats aan de linea tem-
poralis superior. Een gedeelte van den schedel wordt daarna,
door stomp weg praepareeren van den m. temporalis, bloot-
gelegd en op die plaats getrepaneerd.

De dura wordt gespleten en met een aan het uiteinde licht
gebogen spateltje, voortgeschoven tusschen dura en hersen-
schors langs het tentorium cerebelli naar de andere hersen-
helft, wordt met enkele vlugge heen- en weergaande bewegin-
gen de hersenstam, tusschen de voorste en achterste der
corpora quadrigemina, dwars doorgesneden.

De trepanatie-opening sluit zich van zelf door, tengevolge
van de intracranièele bloeding, prolabeerende hersenschors.
De wond wordt met enkele klemmen gesloten. De geheele
decerebratie vereischt slechts enkele minuten.

De inwendige, zoowel als de uitwendige bloeding is meestal
zeer gering. (Enkele malen was een vagotomie noodig, om
den sterken vagustonus op te heffen, die, als gevolg van een
sterke intracraniëele bloeding, den hartslag te veel verlang-
zaamde). Na korter of langer tijd ontwikkelen zich dan
de decerebrat ie-sy m pt om en, waarvan wij noemen: de ver-
hoogde patellair reflexen en ten slotte de extensorenspasmus
aan alle extremiteiten. In de meeste gevallen blijft de spon-
tane ademhaling bestaan.

Tracheotomie wordt verricht op de bekende wijze en een
zoo wijd mogelijke glazen tracheaalkanule ingebonden, die,
na tusschenschakeling van een 2e soortgelijke kanule, door
wijde gummi buizen verbonden wordt met de inrichting voor
kunstmatige ademhaling (blaasbalg met klepventiel, gedreven
door een dynamo). De grootte van het toegevoerde lucht-
quantum, zoowel als de rhythmus kunnen nauwkeurig
geregeld worden. De exspiratielucht verdwijnt langs de zijde-
lingsche opening van de 2e tracheaalkanule, welke opening
grooter of kleiner gemaakt kan worden (gummibuisje met
klemschroef). De doode luchtruimte is door deze verlenging
ongeveer even groot, als bij het door den bek ademende dier,
waardoor een te volledige lucht ver versching en daarmede het
gevaar voor akapnie^x) vermeden wordt. (Natuurlijk moet
ook gezorgd worden voor een vooral niet te groot inspirium).

draden gelegd, met het oog op eventueele latere doorsnijding
en een kanule in één der venae jugul. ext. ingebracht voor
eventueele toediening van strophantine. De verdere operatie
geschiedt op een, op lichaamstemperatuur (door electrische
draadlampjes) verwarmde, operatieplank, omdat de warmte-
regeling na decerabratie verdwenen is.

Na wegknippen van de haren wordt een mediane thoracoto-
mie verricht. Incisie tot op het sternum, van af jugulum
tot processus xiphoïdeus, waarna met een groote schaar het
sternum in zijn geheele lengte zuiver mediaan gekliefd wordt.
De bloeding bij dit ingrijpen is meestal onbeteelcenend en
houdt snel op na de nu dadelijk volgende onderbinding van de
a.a. mammariae internae.

Door middel van stevige draden worden nu de beide
thoraxhelften zoo wijd mogelijk uit elkander gebracht, nadat
de proximaal van het jugulum gelegen spieren stomp, mediaan,
zijn gekliefd. Zoo noodig nauwkeurige bloedstelping door
ligatuur of omsteking.

Beide borstholten liggen nu geopend — een nauwkeurige
reguleering der longbewegingen is dus mogelijk.

Om de in den thorax beschikbare ruimte zoo groot mogelijk
te maken, wordt, na doorsnijding der n.n. phrenici, het
diaphragma, door middel van een draad, die door het abdomen
verloopend, door de buikhuid naar buiten komt, zóóver
naar distaal verplaatst, als mogelijk is, zonder de vena cava
inf. in het nauw te brengen.

Om den arcus aortae en de aorta ascendens geheel vrij te
praepareeren, is het noodig eerst de thymus, na onder-
binding van de vaten, door te snijden.

De beste methode, om dit zonder laesies (b.v. van het
pericard) te doen, bleek deze te zijn, dat men met den vinger,
onder de aorta ascendens door, zoo dicht mogelijk bij het
pericard, een weg voor het ééne been van het compressorium
maakt, waarna het, op geleide van den vinger, om het vat
wordt heen gebracht.

en pleura is losgemaakt, wordt het ingeknipt, van af de
punt naar de basis van het hart toe, in 4 richtingen, terwijl
4 draden aan deze pericardslippen bevestigd worden. Het
inknippen moet zoover geschieden, dat de verkregen opening
juist groot genoeg is, om over den rand der ventrikel-
plethysmograaf te kunnen worden heengetrokken.

In de gummi afsluiting van een passenden ballon wordt
een opening gebrand van zoodanige afmetingen, dat het
aldus gevormde diaphragma, na applicatie van den ballon,
om de atrioventriculair grens sluit, zonder evenwel te
grooten druk uit te oefenen. Wanneer na eenig passen, de
goede grootte van ballon en diaphragma is getroffen, wordt
de ballon weer verwijderd en overgegaan tot het invoeren
der kanule van den Frank\' schen manometer in den linker ven-
trikel.

De linker bovenste longvena wordt daartoe uit het om-
gevende weefsel over een kleine uitgestrektheid, zoo dicht
mogelijk bij het pericard, zonder dit evenwel te openen, vrij
gepraepareerd en peripheer afgebonden. Een tweede draad
wordt onder het vat gebracht, zooveel mogelijk nabij het
hart. Nadat aan de lang gelaten ligatuureinden het vat op
den vinger omhoog gelicht en in den wand een kleine opening
geknipt is, die door een ingevoerde sonde zooveel mogelijk
verwijd wordt, kan de kanule, na het terugtrekken der sonde,
door het linker atrium en den mitralis heen in den linker
ventrikel ingevoerd worden, waarna de onder de vena ge-
brachte draad over vat en kanule stevig geknoopt wordt.

Als door palpatie door den ventrikelwand heen de over-
tuiging is verkregen, dat de kanule-opening geheel vrij in
het kamerlumen ligt, wordt de ballon opnieuw over de ven-
trikels heen geschoven, tot het diaphragma juist op de atrio-
ventriculair grens ligt, waarna, met behulp van de draden,
de pericardslippen over den ballonrand worden heengetrokken,
zoodat, na het knoopen van een tevoren onder het hart
gebrachten draad, overal pericard tusschen draad en ballon-
hals ligt.

Zoodra nu de verbinding met de registratietoestellen is tot
stand gebracht, kan de registratie een aanvang nemen.

Bijna de geheele bovenste helft van het 25 c.M. breede papier
werd gebruikt voor de volumenregistratie, met het oog op de
groote volumenwisselingen tijdens de aorta-stenoseering. Als,
tengevolge van een sterke dilatatie, de volumenschrijver van het
papier dreigde af te gaan, werd, door luchtuitlating langs de
zijkanule, de schrijver opnieuw laag ingesteld, terwijl de verplaat-
sing direct meetbaar is op de curve.

Op de registratie van het volumen volgde van boven naar
beneden gaande die van: ventrikeldruk, tijd in 0.01", arterieëlen
bloeddruk, tijd in geheele seconden, signaallijn.

Nadat eerst een voldoende lange, normale periode bij lang-
zamen kymographiongang geregistreerd was, eenige malen
afgewisseld door snellen gang gedurende 1" a 2", werd, door
telkens het compressorium iets verder dicht te schroeven,
een aorta-stenoseering in tempo\'s uitgevoerd. Elk tempo
duurde zoolang, dat telkens gedurende eenigen tijd stationaire
verhoudingen in de circulatie geregistreerd konden worden
en bovendien enkele contracties met snellen gang. Daarna
had een geleidelijke compressievermindering in tempo\'s
plaats, of de vernauwing werd plotseling totaal opgeheven.

Doordat de stangen, waaraan de schrijf toestellen bevestigd
zijn tegen aanslag-schroeven stooten, kan verschillende malen
achtereen (dikwijls tot 5 X toe) nieuw papier worden op-
gespannen (lengte 2 M.), terwijl toch alle O-lijnen onderling
denzelfden stand behouden.

Was het hart na verschillende stenoseeringen niet al te veel
verzwakt, dan werd intraveneus 1 mgr. G. strophantine toegediend.

Na afloop van de proef, werden synchrone punten bepaald voor
de schommelingen gedurende snellen gang; bij de latere proeven
zelfs op alle curven, door ze achtereenvolgens weer op te
spannen. De abcis voor den arterieëlen bloeddruk was meestal
reeds vóór dien tijd bepaald. Een ,,dynamische ijking" van den
pistonrekorder, in verbinding met den hartballon in situ, volgde,
waarna door luchtinblazing nagegaan werd, of de plethysmograaf
goed luchtdicht was aangebracht. De ballon werd nu verwijderd,
de linkerventrikel geopend en nagegaan of de kanuleopening geheel
vrij in de ventrikelholte gelegen was. Nadat door inpersen van
Mg. S0₄ oplossing, langs de, het dichtst bij de schrijfstift gelegen
kanule van den manometer, gecontroleerd was, of de ventrikel-
kanule geen stolsel bevatte¹), werd de abcis voor den ventrikeldruk

*) Opmerking verdient zeker het feit, dat slechts bij hooge uitzondering
stolling in de ventrikelkanule ontstond.

Ten slotte volgde nog bij vele proeven een statische ijking van
pistonrekorder en Frank\'schen manometer.

De aldus verkegen curven werden uitgemeten en ter gemakke-
lijker beoordeeling, de verschillende er aan te ontleenen gegevens,
graphisch voorgesteld, te weten: de gemiddelde arter. bloeddruk,
de ventrikeldruk —■ beiden in m.m.Hg.; het slagvolumen en
het diastolisch hartsvolumen in y₃ ^C-M. en de polsfrequentie,
telkens gedurende 10"; alles in lijnen van verschilende kleur.
Hierdoor was het mogelijk de, op een willekeurig tijdstip in de
circulatie bestaande verhoudingen met een enkelen blik te
overzien.

In het geheel werden 49 proeven verricht, waarvan 41
op honden en 8 op katten. Deze laatste proeven waren in
zooverre van beteekenis, dat zij een verbetering der techniek
mogelijk maakten.

Bij 12 der proeven op honden trad gedurende de operatie
exitus in, veroorzaakt: öf door verkeerd uitgevoerde decerebratie,
öf door verbloeding uit de trepanatie-opening, öf doordat het
inbrengen der manometer-kanule in de bovenste longvena mis-
lukte. Een enkelen keer gelukte daarna nog het inbrengen langs
de middelste of zelfs van uit de onderste longvena, maar meestal
ontstond in die gevallen hartstilstand, tengevolge van de lang-
durige manipulaties.

Het herhaaldelijk aanbrengen van den hartballon was even-
eens soms een te groot ingrijpen voor een reeds verzwakt hart.
Drie dieren stierven, nadat de registratie nog maar kort te voren
begonnen was.

Wanneer van de 26 gelukte proeven op honden, enkele,
waarbij de bloeddruk zeer laag was, buiten beschou-
wing worden gelaten, blijft nog een voldoend groot aantal
proeven over, waarbij een flinke bloeddruk bestond, het hart
in zeer goeden toestand verkeerde en dikwijls zelfs vele steno-
seeringsreeksen na elkaar konden worden uitgevoerd.

Bij 4 honden werden alleen ventrikelvolumen en arterieële bloeddruk
geregistreerd.

Gelijktijdige Registratie van Ven
trikeldruk, Ventrikelvolumen en
Arterieëlen Bloeddruk onder
normale omstandigheden.

Henderson ^x) was, zooals wij reeds opmerkten, de
eerste, die de afzonderlijke hartcontractie door gelijktijdige
registratie van ventrikeldruk en ventrikelvolumen gedeelte-
lijk analyseerde. Enkele zijner resultaten bespreken wij
later. ¹)

H. Straub, die vroeger²) reeds volumencurven registreerde
— door de volumenveranderingen van een zeepbel, die met
een ventrikelplethysmograaf communiceerde, langs fotogra-
fischen weg te registreeren — heeft zeer onlangs ook den
ventrikeldruk geregistreerd ³). Op het resultaat dezer
laatste proeven komen wij nog nader terug, maar wenschen
nu slechts in het licht te stellen, dat de bespreking van het
mechanisme der hartswerking, die hij daarbij aansluit, niet
berust op gelijktijdig opgenomen druk- en volumencurven,
maar dat hij eenvoudig zijn vroeger geregistreerde volumen-
curven met de nu verkregen drukcurven combineert.

Omdat, zooals besproken werd, de door Henderson ge-
bruikte toestellen niet geheel aan de te stellen eischen voldoen,
moge hier een uiteenzetting volgen van hetgeen, aan de
hand mijner proeven, over het mechanisme van de harts-
actie gezegd kan worden en wel in aansluiting aan fig. 3.

3 ) H. Straub, Der Druckablauf in den Herzhöhlen. Pflüger\'s Arch. 143.
69. 1911.

Fig. 3. Ventrikeldruk en ventrikelvolumen gelijktijdig ge-
registreerd , onder normale omstandigheden.

, e. Daling van den druk, terwijl alle ostia gesloten zijn.
Diastole d¹. Vulling der ventrikels, le gedeelte.

Proef 41, N°. 1, Honrl 9 K.G. Vagi intact. Boven: drukcurve; beneden:
volumencurve.

Omdat bij stilstaanden trommel de schrijvers van pistonrekorder en
manometer gebogen lijnen opteekenen, worden de curven vervormd, (vooral
de drukcurven — de schrijver van den frank\'schen manometer is zeer kort,
om de massa zooveel mogelijk te beperken), welke vervorming op de bekende
wijze werd gecorrigeerd. De curve wordt daartoe episkopisch geprojecteerd
op millimeter papier en, sterk vergroot dus, nageteekend. Een eveneens
geprojecteerde booglijn, geschreven bij stilstaanden trommel, doet voor elk
punt de verplaatsing kennen van zijn ordinaat, zoodat correctie mogelijk is.

Druk- en volumencurve werden zoodanig boven elkaar geplaatst, dat
werkelijk synchrone punten (zooals deze op de curve na afloop van de proef
zijn aangeteekend) verticaal boven elkander staan.

De verticale lijnen geven een tijdver deeling aan in 0.05 sec.; de horizon-
tale lijnen, door de ventrikelcurve, een drukverdeeling in 20 m.M. Hg;
die door de volumencurve, een verdeeling in c.c.M. (De 0—streep is hier
willekeurig, zoodat geen bepaalde betrekking bestaat tot het volkomen
ledig zijn der ventrikels.)

Volgens de definitie van de „Unterstützungszuckung",
gaat aan de verkorting van de spierelementen een spannings-
toename vooraf — de intraventriculaire drukcurve gedurende
de „Anspannungszeit" brengt deze spanningstoename direct
in beeld.

Het begin van de spanningstoename is dus het oogenblik,
waarop de intraventriculaire druk gaat stijgen; het einde
dezer periode van zuivere spanningsvergrooting wordt
aangegeven door het moment, waarop de daling van de
volumencurve = verkorting der elementen, een aanvang
neemt. De „Anspannungszeit" is dus scherp af te grenzen.

De druk begint langzaam te stijgen, stijgt dan sneller,
totdat de stijging met nagenoeg constante snelheid plaats
heeft.

De spanningstoename der spierelementen van het zoog-
dierenhart, geschiedt op dezelfde wijze als bij skeletspieren:
langzaam beginnend, dan al sneller en sneller, totdat ze met
gelijkmatige snelheid plaats heeft.

Volgens de definitie zou gedurende de isometrische contractie
het volumen onveranderd moeten blijven — wij zien evenwel een
volumen-toename van % ^C-M.

H. Straub ¹) zag in zijn volumencurven, direct aan het begin
der uitdrijving voorafgaande, eveneens dikwijls een volumen-
toename, maar ook wel een geringe afname of een onveranderd
blijven van het volumen, waarvan hij de volgende verklaring
geeft: „The intraventricular pressure may vault the valves a
little against the auricles and thus cause an apparent diminution
in volume of the ventricles. The action of the papillary muscle,
contracting before the fibres of the heart\'s wall, as we know,
may pull the valves against the ventricle and thus cause an
apparent increase in volume. Or both mechanisms may be balanced
and this perhaps is the regular mechanism." (Bladz. 386.)

Deze verklaring lijkt mij zeer plausibel. Bij de meeste mijner
proeven zag ik een volumentoename gedurende de „Anspan-
nungszeit", al was deze toename niet steeds zoo uitgesproken, als
in de afgebeelde curve het geval is; — bij verschillende proeven
bleef het volumen daarentegen onveranderd of werd zelfs wat
kleiner.

De duur der „Anspannungszeit", bij deze curve 0.035",
varieerde bij de verschillende proeven tusschen 0.03" en
0.05", [conform Luderitz¹), voor den hond en Muller
und Weiss²) voor den mensch. (0.02"—0.05"), terwijl
Frank³) voor den hond kleinere waarden opgeeft (0.0166"—
0.03").]

Deze periode omvat dat gedeelte van de „Unterstützungs-
zuckung", gedurende hetwelk de verkorting der elementen
plaats heeft. De wijze, waarop de uitdrijving geschiedt volgens
de volumencurve, geeft weer, hoe de spierelementen zich
verkorten.

De periode begint op het oogenblik, dat de volumen-
verkleining een aanvang neemt. Door de spanningstoename
der elementen moet dan de ventrikelinhoud onder een druk
gekomen zijn, die iets hooger is dan de spanning in het begin-
stuk der aorta op dat moment, zoodat de aortakleppen
geopend worden en de uitdrijving een aanvang nemen moet.

Het einde van de periode is het oogenblik, waarop het
ophouden van de volumenverkleining aantoont, dat geen
bloed meer wordt uitgedreven.

De verkorting der spierelementen begint dus langzaam, bereikt
reeds spoedig een maximale snelheid, om daarna weer ge-
leidelijk in snelheid te verminderen en ten slotte gedurende
de laatste 0.01" slechts minimaal toe te nemen.

2 ) O. Müller und E. Weiss, Ueber die Topographie, die Entstehung
und die Bedeutung des menschlichen Sphygmogrammes. Deutsch. Arch.
f. kl. Med. 105. 320. 1912.

De uitdrijving zou zuiver isotonisch moeten plaats hebben,
wanneer het uitgedreven bloed geen weerstand ondervond; —
de ventrikeldruk-curve zou dan den in fig. 4 aangegeven vorm
moeten vertoonen:

Bij beschouwing van verreweg de meeste drukcurven blijkt,
dat gedurende de uitdrijving de contractie niet zuiver isotonisch
verloopt, maar dat bovendien de spanning in den ventrikel
verandert, waarvan de oorzaak hierin gezocht moet worden, dat,
in het beginstuk van de aorta, de bloedtoevoer geen gelijken tred
houdt met den afvoer, waardoor de spanning (waaronder het bloed
hier staat door de elasticiteit van den aortawand) en daarmede de
weerstand, van oogenblik tot oogenblik veranderen moet. Een
„TJnterstützungszuckung", waarbij, gedurende de uitdrijving, de
overbelasting van oogenblik tot oogenblik toeneemt, wordt door
fig. 5 schematisch voorgesteld.

Telkens wordt, door de uitdrijving van een zeker bloedquantum,
de weerstand verhoogd, zoodat de spierelementen eerst weer
een grootere spanning moeten verkregen hebben, voordat een
verdere verkorting kan plaats vinden. Wij kunnen ons dus voor-
stellen, hoe telkens op een zuiver isotonisch, een zuiver isometrisch
gedeelte volgt, waardoor dan een trapfiguur ontstaat. Laat men
de treden van dien trap zich steeds meer verkleinen, dan ontstaat
een rechte lijn, die evenwel cloor een hellend verloop haar ontstaan
nog verraadt.

Hoe grootêr de drukverhooging zal zijn, die door het uitgedreven
bloed in.de aorta ontstaat, hoe steiler het verloop van deze lijn
, moet worden. Op deze wijze nadert de curve meer en meer tot
een zuiver isometrische contractie.

Wordt dus nog gedurende de uitdrijvingsperiode de spanning
der spierelementen grooter, (merkbaar uit een verdere stijging van
den intraventriculairen druk), dan bewijst dit, dat de toevoer in het
beginstuk van de aorta den afvoer overtreft. De oorzaken hiervoor
zijn in \'t algemeen een snelle of wel groote toevoer, of een belem-
merde afvoer, bijv. tengevolge van nauwe periphere vaten, (zoo
ziet men bijv. ook, hoe, bij compressie van de aorta ascendens, de
ventrikeldruk in het begin van het uitdrijvingstijdperk steiler
stijgt, dan vóór de vernauwing het geval was).

In ons voorbeeld (fig. 3) gaat, gedurende het eerste\' gedeelte
van het uitdrijvingstijdperk, de verkorting samen met een verdere
spanningstoename der spierelementen, omdat in het beginstuk
van de aorta de bloedtoevoer den afvoer overtreft, welke oorzaak
daarvoor dan ook bestaat.

Hoe meer het einde van het uitdrijvingstijdperk nadert, hoe
lager de spanning in den ventrikel, dus ook de spanning der
spierelementen wordt. De druk in het beginstuk van de aorta
moet dus ook lager zijn geworden. Wat is hiervan de oorzaak?

Wat Fick voor de skeletspier vond, toonde Frank aan
voor het hart n.1. dat: „das Maximum der isotonischen Curve
auch beim Herzmuskel spater als das der isometrischen Curve
fallt"¹). Wanneer dus de verkorting der elementen haar
grootste waarde bereikt (het laagste punt van de volumen-
curve) moet de spanning in de elementen reeds weer aan
het verminderen zijn. De mogelijkheid bestaat dan ook, dat
de spanningsvermindering der spierelementen het primaire
is, waardoor het spanningsverschil tusschen. ventrikel- en aorta-
inhoud afneemt wat tevens verklaart dat nu ook minder
bloed wordt uitgedreven. Ook is\' mogelijk, dat primair de
verkorting tegen het einde, van dit tij dperk minder en ..minder
snel plaats heeft, en als gevolg daarvan het bloed met
geringere snelheid wordt uitgedreven dan eerst,¹ zoodat uit
het beginstuk van de aorta meer bloed afgevoerd dan daarin
toegevoerd wordt, waardoor de-spanning hier, en dus ook in

den ventrikel kleiner wordt. Het waarschijnlijkst lijkt mij
dat beide factoren een rol spelen.

Hoe het zij, de spanning der spierelementen wordt kleiner
en kleiner, terwijl de verkorting der elementen langzamerhand
ophoudt. Als dan geen bloed meer wordt uitgedreven, terwijl
uit de drukcurve blijkt, dat de spanning in den ventrikel
voortdurend afneemt moet noodzakelijk de spanning in
het beginstuk van de aorta op een gegeven oogenblik grooter
zijn, dan die in den ventrikel,, zoodat bloed naar het hart
terug zou stroomen, als de sluiting der aortakleppen zulks
niet verhinderde. De sluiting der aortakleppen moet dus
plaats hebben op het oogenblik dat, volgens de volumen-
curve, geen bloed meer wordt uitgedreven, in ieder geval
zeer korten tijd daarna. In de ventrikeldrukcurve is deze
sluiting van de aorta-kleppen door niets aangeduid, het open-
gaan daarentegen is gekenmerkt door de plotselinge ombuiging
van de stijgende lijn.

Het begin van dit tijdperk is de sluiting der aortakleppen,
het einde het opengaan der atrioventriculaire kleppen.

De atrioventr. kleppen openen zich in deze curve op het oogen-
blik, dat de steile drukdaling wordt onderbroken ¹), een andere
verklaring toch is voor deze onderbreking niet te geven,
terwijl teve»s nog positieve argumenten voor de juistheid
dezer bewering kunnen worden aangevoerd.

In het algemeen geldt, dat de atrioventr. kleppen geopend
worden, wanneer de druk in den ventrikel, door de toenemende
verslapping der spierelementen, gedaald is beneden den atrium-
druk (die hier dus vrij hoog is, ruim 20 mm.Hg). Zoodra de
ventrikeldruk tot zoover snel gedaald is, werkt het uit het
atrium, onder druk, binnenstroomende bloed, een verdere
snelle daling van den druk, die het gevolg moest zijn van de

1 ) Eigenlijk iets vóór dien tijd, omdat de intraventriculaire druk eerst
door het binnenstroomende atriumbloed kan worden beïnvloed, nadat de
kleppen geopend zijn.

voortgaande verslapping der spierelementen, tegen, waardoor
de genoemde onderbreking optreedt. Het oogenblik van dit
optreden moet dus afhankelijk zijn van den atriumdruk, die
zelf weer door verschillende factoren bepaald wordt; zoowel
door den bloedtoevoer uit de longen, d.w.z. door het slag-
volumen der rechter kamer, als door den duur der systole
van den linker ventrikel. Beide factoren regelen dus de
grootte van de bloedophooping, terwijl deze op haar beurt,
met den wandtonus, de spanning bepaalt, waaronder dit
bloed komt te staan.

De druk, die in het atrium heerscht, wanneer de ventrikel-
systole is afgeloopen, is dus, bij verschillende proeven, ver-
schillend hoog te verwachten, waaruit zich dan ook het ver-
schillend verloop van de ventrikeldrukdaling verklaren laat;
— in vele curven is de atriumdruk zoo laag, dat de snelle
ventrikeldrukdaling bijna tot de 0.— lijn voortgaat, zonder
onderbreking.

De snelheid, waarmede de daling zelve plaats heeft, speelt
natuurlijk ook een rol — geschiedt deze zeer snel, dan zal zelfs
een vrij hooge atriumdruk nog geen merkbare onderbreking
veroorzaken.

Is daarentegen de atriumdruk zeer hoog, zooals bij relatieve
mitralis-insufficientie, dan treedt de onderbreking ook bij
een veel hoogeren druk op, zooals wij later bij sterke aorta-
stenoseering kunnen zien.^x)

Gedurende de periode dat alle ostia gesloten zijn, moet de
concentratie weer zuiver isometrisch plaats hebben.

De spanningsvermindering der spierelementen, die reeds
gedurende het laatste gedeelte van het uitdrijvingstijdperk lang-
zamerhand intrad, heeft nu al sneller en sneller plaats, totdat
de snelheid ongeveer even groot is als die, waarmede de
spanning der elementen toenam gedurende het laatste gedeelte
van de isometrische druktoename.

Niettegenstaande alle ostia gesloten zijn, neemt toch het ven-
trikelvolumen een weinig (0.5 ccm. in grootte toe.

over: „This initial increase in the bulk of the ventricles is problably
due to the rush of blood from the aorta into the coronary vessels,
which are now released from the compression incident to systole.
In many records a slight notch in the volume curve marks the
end of this brief period."

Dit lijkt mij een zeer aannemelijke verklaring, hoewel men
ook bedacht moet zijn op de mogelijkheid, dat de vulling van
rechter en linkerkamer niet zuiver gelijktijdig beginnen.

Het eerste (df_x) is gekenmerkt door een volumentoename,
welke eerst snel, daarna minder snel plaats heeft, het tweede
(d₂) door een vernieuwde versnelling.

dj) De grootste toename van hei ventrikelvolumen heeft
gedurende dit gedeelte van de diastole plaats (ruim 5 ccm. tegen
2 ccm. gedurende d₂) — het bloed, dat zich in het atrium
ophoopte en in het linker atrium onder aanzienlijken druk
stond, stroomt, na het opengaan der atrioventriculaire kleppen
de kamer binnen.

Langen tijd meende men, dat dit binnenstroomen het
gevolg was van een actieve diastole, die door de proeven van
Goltz und Gaule ¹) met hun minimum-manometer, onom-
stootelijk bewezen scheen te zijn, omdat zij daaruit besloten,
dat in den ventrikel negatieve drukwaarden optreden, waar-
door een aanzuiging van bloed moet ontstaan. Eenzelfde
resultaat gaven soortgelijke proeven van De Jager.²) Dezelfde
verklaring gold voor de negatieve drukschommeling in vele
ventrikelcurven, volgend op de snelle daling van den druk
(o.a. Von Frey und Krehl³), Rolleston⁴).

1 ) Fr. Goltz -und J. Gaule, Ueber die Druckverhältrfisse im Innern
des Herzens. Pflüg. Arch. 17. 100. 1878.

3 ) M. von Frey und L. Krehl, Untersuchungen über den Puls. Arch.
f. (Anat. u.) Physiol. 31. 1890.

5 ) R. von den Velden, Versuche über die Saugwirkung des Herzens.
Ztschr. f. exper. Path. u. Ther. 3. 432. 1906.

uitslag, die bij deze curven wordt aangetroffen, wel van
slingering of eigenschommeling afhankelijk zou kunnen zijn,
dus van de gebezigde manometers.

Dat dit vermoeden juist is blijkt ten duidelijkste uit mijn
curven, waarbij van zulk een negatieve drukschommeling nooit
iets gezien wordt, evenmin als bij de onlangs door H. Straub
gepubliceerde curven, waarom deze dan ook zijn vroegere
meening²), dat een elastische diastole zou bestaan, verwerpt.

Voorts kon Von den Velden het directe bewijs leveren,
dat een aanzuiging van bloed door den ventrikel niet plaats
heeft, maar dat het phaenomeen van Goltz und Gaule
verklaard moet worden door een aanzuiging, niet in den
ventrikel, maar alleen in de manometerkanule, door het er
langs stroomende bloed — analoog dus aan wat men ziet bij
de PrroT\'sche buisjes en de bünsen\'sche waterstraalpomp.

Dezelfde verklaring moet ik geven voor den eigenaardigen vorm
van enkele ventrikeldruk-schommelingen gedurende aorta ste-
noseering bij sommige mijner proeven: een groote negatieve
manometer-uitslag onderbreekt de systolische drukverhooging,
vroeger of later, terwijl de volumencurve door een onveranderden
vorm het bewijs levert, dat de ventrikelcontractie zelf geheel
normaal geweest moet zijn³).

Markwaldee ⁴), uitgaande van het denkbeeld, dat een
actieve diastole, gesteld dat deze bestond, ook door verschil-
lende agentia versterkt of verzwakt zou kunnen worden, kon
door geen der gebruikelijke hartmiddelen de kracht der
diastole beïnvloeden — dezelfde luchtdruk was, zoowel vóór
als na toediening van het middel, voldoende om de diasto-
lische uitzetting te belemmeren en daardoor daling van den
aortadruk te veroorzaken.

Het feit, dat het electrokardiogram van een normaal hart,
gedurende het gedeelte der diastole, dat aan de atriumsystole
voorafgaat, meestal geheel in rust verkeert, wijst er eveneens op,
dat de ventrikel geen actieve rol bij zijn vulling speelt.

Het optreden van een onderbreking in de steile daling van den
ventrikeldruk, zooals, tengevolge van het toestroomende atrium-

⁴) J. Markwalder. Zur Physiologie und Pharmakologie der Diastole.
Arch. f. exp. Path. u. Pharm. 63. 38. 1910.

bloed, bij. de door mij afgebeelde curve gezien wordt, bewijst
eveneens dat een aanzuiging van bloed door de linker kamer
niet plaats heeft, maar dat het bloed bij het binnenstroomen
zelfs nog een zekeren weerstand ondervindt, tenminste wan-
neer de atrium druk vrij hoog is, zooals in mijn curve het
geval is.

Door al deze feiten staat het wel vast, dat een actieve diastole
niet bestaat, en de vulling der ventrikels dus niet plaats heeft
door een actieve aanzuiging, maar eenvoïidig hierdoor, dat
het drukverschil oorzaak is van het binnenstroomen van het
bloed, zoodra de spanning in de ventrikels lager is geworden, j
dan in het atrium.

Toen de atrioventriculaire kleppen geopend werden, waren
de spierelementen nog niet ten volle verslapt. Het oogenblik,
waarop de grootste verslapping bereikt is, is in de drukcurve
niet te bepalen, omdat de intraventriculaire druk daarvan
niet meer het juiste beeld geeft. Terwijl de drukdaling eerst
gelijken tred hield met de spanningsvermindering der spier-
elementen, werkt nu het binnenstroomende atriumbloed
een verdere drukdaling tegen, zoodat deze langzamer ver-
loopen moet, dan overeenkomstig de voortgaande verslap-
ping der elementen verwacht zou kunnen worden.

In ieder geval gaat hier in het begin \'van de ventrikelvulling
een verdere spanningsvermindering hand aan hand met een leng-
tetoename der spierelementen, dus juist het omgekeerde van wat
gezien wordt in het begin van het uitdrijvingstijdperk.

Eerst heeft gedurende deze perode (dj) de volumentoename
snel plaats, daarna langzamer, waarmede een geleidelijke
drukdaling in ventrikel en atrium, die één communiceerende
ruimte vormen, samen gaat. De druk, waaronder het bloed
den ventrikel binnenstroomt, wordt dus steeds lager.

De verlenging der spierelementen heeft eerst snel plaats —
de instroc mingsdruk is, dan hoog; daarna geschiedt de verlen-
ging langzamer en langzamer, terwijl de instroomingsdruk
lager en lager wordt.

Dit alles pleit meer voor een passieve, dan voor een actieve
lengtetoename der spierelementen.

Dat de instroomingsdruk lager en lager wordt, is te begrijpen.
Het in het atrium gestuwde bloed, heeft zich al spoedig in
den ventrikel ontlast, waarna het, door den geleidelijken
veneusen toevoer geleverde, bloed, via het atrium, den
ventrikel binnenstroomt.

i₂). Er ontstaat nu weer een versnelling van den bloed-
toevoer, die wel haast moet berusten op de ongeveer tege-
lijkertijd plaats hebbende atriumcontractie, welke zich even-
wel door geen drukverhooging in deze curve kenbaar maakt.
De ventrikelwanden moeten dus zoo gemakkelijk rekbaar
zijn geweest, dat door den grooteren bloedsaandrang geen
verhoogde spanning in den inhoud ontstond.

Dat in de drukcurve geen drukverhooging door de atrium-
contractie ontstaat, kan gedeeltelijk misschien hiervan een gevolg
zijn, dat de ventrikelkanule vanaf het atrium is ingevoerd, zoodat
een drukgolf, eerst na terugkaatsing tegen den ventrikelwand,
zich ten volle kan doen gelden in de kanule.

De bloedverplaatsing naar den ventrikel gedurende de atrium
systole is veel geringer dan die gedurende het eerste gedeelte
van de diastole. De atriumsystole speelt dus een tamelijk
ondergeschikte rol bij de vulling der ventrikels.

Wij moeten nu nog voor enkele onderdeelen van hetgeen
aan de hand van de in fig. 3 afgebeelde hartscontractie
besproken werd, nagaan wat mijn overige curven en die van
andere onderzoekers hieromtrent te zien geven.

Wij zullen dit eerst doen voor de afzonderlijke ventrikel-
druk, daarna voor de volumenschommeling.

Bij vergelijking met de drukcurven o.a. van Marey
en Chauveau ¹), Fick ²), Hürthle ³), Lüderitz ⁴) en

2 ) A. Fick, Eine Verbesserung des Blutwellenzeichners. Pflüg. Arch.
30. 597. 1883.

verschillende andere onderzoekers, die met minder goede
manometers registreerden en bovendien lange sonden hierbij
gebruikten (Lüderitz niet), valt het meest op, het ontbreken
van slingerwerking en eigenschommelingen bij mijn curven
met den geheel ongedempten manometer van Frank und
Petter.

Dit beteekent een groote vereenvoudiging, wanneer men
bijv. denkt aan de verschillende theoriën over de secundaire
plateauschommelingen opgesteld.

De curven van Rolleston¹) vertoonen een eerst hooger
stijgen van den druk met een daarop volgende inzinking, wat,
volgens Frank²), het gevolg moet zijn van een primaire
slingerwerking van den manometer, die evenwel zoo sterk
gedempt was, dat geen eigenschommelingen konden ontstaan.

H. Straub ³) publiceerde korten tijd geleden drukcurven
van atria en ventrikels van het kattenhart, geregistreerd met
een TROicART-manometer, die direct door den hartwand heen
werd ingebracht.

Het aantal schommelingen van dezen manometer kan tot 275
worden opgevoerd, maar is, evenals de gevoeligheid, geheel af-
hankelijk van de dikte en spanning der gummimembraan,
wat mij een groot nadeel toeschijnt, tenzij men, zooals Straub
deed, slechts enkele schommelingen registreert en direct een
dynamische en statische ijking laat volgen.

Zijn ventrikel drukcurven missen alle eigenschommelingen,
maar vertoonen een vorm, die het meest gelijkt op een bijna
zuiver isometrische contractie. Hij zelf zegt dan ook: ,,Die
Kurve der Ventrikelkontraktion entspricht genau der ana-
logen Kontraktionskurve des quergestreiften Skelettmuskels
und, stellt eine vollkommen glatte Zuckung dar". ³)

Deze uitspraak klinkt echter vreemd, omdat wij weten,
dat de arterieele kleppen oorzaak zijn, dat de hart contractie
veel meer tot de ,,Ueberlastungszuckung" nadert, ook al

2 ) O. Frank, Handb. d. Physiol. Meth. Bnd. 2. Abt.4.1911. Bldz. 30 en 31.
Hij schat het getal der eigenschommelingen op hoogstens 20.

wordt gedurende het uitdrijvingstijdperk meestal de weerstand
eerst nog iets grooter.

De eenige verklaring, die ik kan vinden voor het tot stand
komen van den Straub\'sehen curvenvorm is deze, dat de
kanule-opening mondde in een gedeelte van de ventrikelholte,
hetwelk gedurende het hoogtepunt der systole niet meer com-
municeerde met de aorta, zoodat in deze afgesloten ruimte
een isometrische contractie geregistreerd moest worden.

Dat de ligging der kanule grooten invloed uitoefenen kan op
den vorm cler curve, bleek uit proeven van Von Frey u. Krehl ¹).
De verkregen curven zijn, wanneer de sonde voortgeschoven is tot
in de nabijheid van de hartpunt, laag en hebben een breed
plateau, omdat de ventrikelwanden al gauw bij de systole de
kanuleopening afsluiten, hetgeen hieruit werd afgeleid, dat bij steeds
verder terugtrekken der sonde, de curve steeds hooger werd en
het plateau smaller, totdat een spitse top verkregen werd, wanneer
de opening gekomen was in de ruimte direct onder de atrioven-
triculaire kleppen gelegen. De dan verkregen curvevorm gelijkt
dus eenigszins op den door ons gewraakten van Straub. Hurthle²)
kon de resultaten van Von Frey u. Krehl bevestigen, maar regis-
treerde tevens ook in de ruimte onder de atrioventriculaire klep-
pen een plateau, terwijl hij den spitsen curvenvorm van Von Frey
u. Krehl toeschrijft aan de groote traagheid van hun manometer.

Dat bij mijn proeven gedurende de systole de kanuleopening
door de ventrikelwanden telkens zou zijn afgesloten, kan ik niet
aannemen, omdat de niet lange kanule, van uit de longvena,
natuurlijk nooit ver in den ventrikel en bovendien steeds in een
richting evenwijdig aan de lengteas van het hart werd inge-
voerd. Het directe bewijs, dat een vrije communicatie steeds
bestond gedurende de systole tusschen manometer en aorta inhoud,
wordt hierdoor geleverd, dat de spanning in den manometer
zeer gevoelig blijkt te zijn voor drukveranderingen in de aorta
gedurende de stenoseeringsproeven.

,,Auch wenn die Röhre nicht zu tief eingeführt worden ist, können
abweichende Formen dadurch entstehen, dass sie sich schräg
zur Kammeraxe stellt". (Von Frey u. Krehl. Bladz. 40.)

Straub stak zijn Troikart juist in dwarse richting door den
hartwand heen: „in der Nähe des linken Herzrandes ebenfalls
in massiger Entfernung von der Atrioventrikulargrenze" (bladz.
76). Dat de opening van den zeer korten Troikart gemakkelijk
kon komen te liggen in een geheel afgesloten ruimte, gevormd
door hartwand en papillair-spieren, lijkt mij zeer aannemelijk.

De volumencurve vertoont in het geheel geen eigenschom-
melingen, zooals duidelijk uit de figuur blijkt, iets wat de
curve, in tegenstelling met die o.a. van Stefani ^x) en Cavaz-
zani ¹), welke een sterke vervorming door eigenschommeling
vertoonen, doet gelijken op die van Henderson ³) en H.
Straub²). De systolische daling bij mijn curven geschiedt
op dezelfde wijze, als bij die der beide laatstgenoemde autoren.

Het begin van de diastolische stijging (c en dj) stemt even-
eens overeen met hun afbeelding en beschrijving — de vulling
der ventrikels begint dus direct en neemt snel toe.

Hun meeningen over het laatste gedeelte der diastole
loopen evenwel uiteen. Henderson nam in zijn curven waar,
dat de ongeveer volledige vulling der ventrikels plaats had
in het eerste gedeelte der diastole, terwijl, bij niet te frequente
hartsactie, de curve daarna ongeveer evenwijdig aan de
abcis loopt. „The term "diastasis" might be employed to indi-
cate this "period of rest" and to distinguish it from diastole,
the "period of relaxation and refilling." " (Bladz. 338.)
Gedurende deze periode heeft ook de atrium systole plaats,
die evenwel of geen of een zeer geringe toename van het
ventrikel volumen veroorzaakt. ,,It indicates apparently, that
the contraction of the auricles increases the ventricular
volume to the extent of a few drops at most". (Bladz. 339.)

Deze opvatting, o.a. moeilijk te rijmen met de proeven
van François-Franck ⁵), die met een in het rechter atrium
aangebrachte haemodromograaf aantoonde, dat de atrium
systole een vermeerdering der bloedverplaatsing naar den
ventrikel veroorzaakt, werd door Straub weerlegd, wiens
curven ook in het laatste gedeelte der systole een duidelijke

stijging vertoonen, terwijl hij voor den HENDERSON\'schen
vorm den door dezen gebruikten MAREY\'schen tambour aan-
sprakelijk stelt.

Mijn volumencurven komen dus in hoofdzaak overeen met
het Straub\'sche type, met dit verschil, dat de overgang van
snelle in verlangzaamde vulling in mijn curven geleidelijk
plaats heeft, bij Straub daarentegen dikwijls met een ,,notch" ¹).

Een vorm, zooals Henderson als typisch beschrijft, zag
ik bij geen van mijn curven.

Wel kwamen bij mijn proeven verschillende vormen voor, die
afwijken van de bovenafgebeelde curve. Zoo bijv. had soms de
vulling in het laatste gedeelte der diastole aanmerkelijk langzamer
plaats, zoodat, op de plaats van overgang van snelle in langzame
volumentoenanie, een veel duidelijker afknikking in de curve
zichtbaar is.

Ook kwam het herhaaldelijk voor, dat, gedurende het eerste
gedeelte van de diastole, de vulling minder snel dan gewoonlijk
plaats had, of iets later begon, zoodat een min of meer horizontaal
verloopend gedeelte voorafgaat aan de daarna snel plaats hebbende
stijging. Waarschijnlijk was de bloedstoevoer naar de ventrikels
in deze gevallen belemmerd, doordien het ballondiaphragma te
sterk drukte, zoodat nu de atriumsystole een meer belangrijke rol
gaat spelen in de ventrikelvulling.

Ook in deze gevallen is een uitstekende circulatie met flinken bloed-
druk mogelijk en verdraagt het hart niets minder goed een langdurige
in tempo\'s toenemende stenoseering van de aorta ascendens.

De ventrikelvulling volgens fig. 3 waarbij het atrium slechts een
bescheiden rol speelt, moge dus de normale zijn ■— ook in die gevallen
waarin het atrium de geheele vulling moet bewerkstelligen, is een
uitstekende circulatie mogelijk.

Ook kwam het enkele malen voor, dat het ventrikelvolumen
zich nog verkleinde terwijl de kamers reeds geheel verslapt waren,
zoodat van bloeduitdrijving geen sprake meer kon zijn. De meest
waarschijnlijke verklaring hiervoor lijkt mij deze, dat, gedurende
de ventrikeldiastole, het nu slap geworden hart, bij een te schuinen
stand van den ballon, gedeeltelijk hieruit glipte.

Vagotomie heeft op den vorm der afzonderlijke volumen-
schommeling geen merkbaren invloed, afgezien van dien,
welken een eventueele polsfrequentie-verandering hebben kan.

1 ) Door deze ,,notch" vooral liet hij zich verleiden tot het aannemen
na een elastische diastole. Vergelijk bladz. 42.

Alle curven hebben een zuiver horizontalen loop, terwijl
de grootte der pulsatorische schommelingen steeds dezelfde
blijft (afgezien van de respiratorische periodiek).

Proef 28, N°. 2. Hond 4 K.g. Vagotomie.
20 minuten na het begin van de registratie, waarin 2 stenoseerings-
reeksen (duur van elk i 360"). Polsfrequentie 27 in 10"-

Van boven naar beneden: Volumencurve van beide ventrikels. Diasto-
lisch ventrikelvolumen is 6 ccm. grooter dan 20 min. geleden. Slagvolu-
men van beide ventrikels samen = 5 ccm.

Een constante polsfrequentie, veneuse toevoerdruk en
ventrikeltonus zijn oorzaak, dat gedurende de diastole steeds
eenzelfde bloedquantum het hart binnenstroomt, waardoor
voor het hart een constante belasting ontstaat, gelijk
blijkt, uit de steeds even groote vulling der kamers aan het
einde der diastole (afgezien weer van de schommelingen
door de ademhaling). De gemiddelde arterieele bloeddruk
blijft steeds even hoog, zoodat het hart zich dus voortdurend
samentrekt tegen denzelfden weerstand, waardoor ook de
ventrikel druk telkens even hooge systolische maxima bereikt.
De constante verhouding tusschen belasting en overbelas-
ting is verder oorzaak, dat voortdurend een even groot slag-
volumen wordt uitgedreven; het constante tijdvolumen
en de onveranderd blijvende vaattonus verklaren op hun beurt
weer de standvastige waarde van den gemiddelden arte-
riëelen bloeddruk.

Wanneer ventrikeldruk, ventrikelvolumen en bloeddruk-
curve zuiver horizontaal verloopen, terwijl de grootte dei-
polsen constant blijft, mag men daaruit concludeeren, dat
stationnaire verhoudingen bestaan in de geheele circulatie.

Dit is slechts mogelijk, wanneer door elk onderdeel van het
vaatstelsel in de tijdseenheid een even groot bloedquantum
verplaatst wordt. Een zelfde bloedquantum dus, als door de
systole in de aorta wordt uitgedreven, moet in de daarop
volgende diastole uit het arteriëele stelsel naar de capillairen
worden verplaatst, en van de capillairen naar de venae, terwijl
een hoeveelheid van gelijke grootte het rechter hart binnen
stroomt, van hier naar de longen en uit het linker atrium in
den linker ventrikel vloeit. Het slagvolumen van beide ven-
trikels moet dus ook dezelfde grootte hebben en gedurende
de diastole eenzelfde quantum het hart binnenstroomen, als
door de systole wordt uitgedreven.

Wordt op de een of andere wijze deze stationnaire toestand ver-
broken, dan ontstaat reeds spoedig een nieuwe evenwichtstoestand,
waarvoor dan natuurlijk weer dezelfde definitie geldt — alleen
is de blo edsv er deeling een andere geworden, (er zal zich bijv.
meer bloed hebben opgehoopt in de venae en in het hart
zelf etc.). Door proeven met het circulatiemodel van

Moritz ^r) is de juistheid van dit alles duidelijk te demon-
streeren. Juist door dit evenwicht te verstoren, is het mogelijk
een inzicht te krijgen in de regels, volgens welke het circulatie-
mechanisme aan de vele gestelde eischen voldoen kan, zooals
uit de aorta-stenoseeringsproeven opnieuw blijken zal.

Stenoseering van de Aorta ascendens bij
gelijktijdige registratie van ventrikel-
druk, ventrikelvolumen en
arterieëlen bloeddruk.

Beginnen wij met Cohnheim\'s beschrijving van de bij
aortastenoseering optredende verschijnselen eenigszins ver-
kort weer te geven. ¹) Bij langzaam Versterkte vernauwing
(geleidelijk of in tempo\'s) blijft langen tijd de arterieële
bloeddruk normaal, terwijl toch reeds een duidelijke insnoe-
ring in de aorta te zien en te voelen is, totdat op eens een
steile bloeddrukdaling ontstaat. De veneuse druk, eerst
onveranderd gebleven, stijgt dan en blijft steeds stijgende,
terwijl de sterk gedaalde arterieële bloeddruk geleidelijk
nog iets meer de O-waarde nadert. De pulsatorische zoowel
als de respiratorische schommelingen zijn aan de arterieële
curve niet meer te onderkennen.

Dat zoo langen tijd de arteriëele bloeddruk, niettegen-
staande de toenemende stenoseering, normaal blijft; verklaart
de drukcurve van den linker ventrikel. Bij pas beginnende
vernauwing wordt de maximale systolische druk weliswaar
nog niet dadelijk grooter (in tegenstelling met den druk in
den rechter ventrikel bij pulmonalis-stenoseering), maar reeds
spoedig begint, bij sterker wordende compressie, de bij elke
systole bereikte spanning hooger en hooger te worden, het
allerhoogst, wanneer de bloeddruk steil daalt.

De oorzaak van het langen tijd normaal blijven van den
arteriëelen bloeddruk is dus de vergrooting van de hartskracht,
en wel in die mate, dat elke systole hetzelfde bloedquantum
blijft uitdrijven. Zoozeer is het hart ingesteld op deze doel-
matigste arbeidswijze, dat, als de weerstand te groot wordt
om door de contractie volkomen te worden overwonnen, de
circulatie direct ophoudt. Een tusschen-stadium bestaat niet.

De physiologische hartspier voldoet gehéél aan de eischen
er aan gesteld, of voldoet er niet aan — in \'t eene geval een
geheel physiologische circulatie, in het andere de dood.

Moritz¹) beschrijft als volgt de veranderingen, die in de
bloedsverdeeling zijn ontstaan, wanneer, bij bestaande ver-
nauwing van de aorta ascendens, de verhoudingen in zijn
circulatie-model stationnair zijn geworden,
h De druk in de aorta is gedaald, in de longcircul atie verhoogd.
De slagvolumina van beide ventrikels zijn verkleind, de uit-
wendige arbeid van den linker ventrikel is verminderd. De
linker ventrikel is gedilateerd — er bestaat dus verhoogde
belasting. Alle verschijnselen zijn te verklaren door een slag-
volumenverkleining van den linker ventrikel, zooals die moet
optreden volgens de wet van Poiseuille, tengevolge van de
vernauwing der uitvloeiopening uit den ventrikel. Compen-
satie is mogelijk door versterkte contractiekracht van den
linker ventrikel. De stijging van den druk in de longcircu-
latie, een gevolg van de slagvolumenverkleining, beteekent
een verhoogde belasting voor den linker ventrikel en werkt,
volgens den bekenden regel, slagvolumenvergrooting, dus
compensatie in de hand.

„Vermöge der Zuckungsgesetze, denen der Herzmuskel folgt,
ist die Aenderung der Herztätigkeit durch jeden Klappen-
fehler von vorneherein gleich eine solche, dass sie auf die
Compensation des Fehlers hinwirkt." (Bladz. 433.)

Wij willen nu nagaan, aan de hand van mijn proeven, den
invloed van aortastenoseering, achtereenvolgens op ventri-
keldruk, ventrikelvolumen, vaattonus, arterieëlen bloeddruk,
hartslagfrequentie en hartarbeid.

De veranderingen, die tengevolge van in tempo\'s versterkte
aortavernauwing in de drukcurve van den linker ventrikel
aan den dag treden, kunnen gedeeltelijk slechts beoordeeld
worden aan de afzonderlijke drukschommeling, bij registra-
tie dus met snellen kymographiongang; gedeeltelijk komen
zij evenwel bij langzaam draaien van den trommel meer
tot hun recht.

Zooals wij reeds opmerkten, heeft Lüderitz ^x) de afzon-
derlijke ventrikeldrukschommeling bij aortastenoseering
bestudeerd en daarover dingen medegedeeld, die wij in het
algemeen bevestigen, maar bovendien niet onbelangrijk
uitbreiden konden.

Aan de hand van fig. 7, 8, en 9 zullen wij de vorm-
veranderingen nagaan, die door in tempo\'s versterkte
compressie ontstaan, en bespreken achtereenvolgens le. ,,An-
spannungszeit", 2e. uitdrijvingstijdperk, (waarbij tevens de
maximale spanning, die de linker kamer ontwikkelen kan
ter sprake zal komen), 3e. diastole en 4e. ventrikeldruk -
schommelingen van abnormalen vorm.

Na correctie, op de
wijze als beschreven
op blz. 34, werden de
curven zoodanig over
elkander heen getee-
kend, dat de begin-
punten der contrac-
ties samenvallen. De
bij sterkere vernau-
wing optredende ver-
hooging van den
diastolischen druk
(zie blz. 75) werd
dus terwille van een
beter overzicht ver-
waarloosd. De over
elkaar geteekende
schommelingen zijn
telkens ontleend aan
éénzelfde proef en
elke schommeling
geeft den vorm weer,
zooals deze is, wan-
neer eenigen tijd na
de compressiever-
sterking de verhou-
dingen stationnair
zijn geworden.

De verticale lijnen
geven een tijdver-
deeling in 0.05\', de
horizontale een druk-

verdeeling in 20
0.05" 0.10" 0.15" 0.20" 0.25" 0.30" 0.35" 0.40" „ tt
_T„ _n mm.Hg.

a). De druk, aan het einde van deze periode bereikt, wordt
hooger bij toenemende stenoseering.

Wij merkten vroeger op, dat de diastolische aortadruk de
spanning aangeeft, waarbij de aortakleppen geopend worden,
d.w.z. bijna den hoogsten druk, die gedurende de isometrische
contractie bereikt wordt. Wij moeten dus uit de grootere
drukverhooging gedurende de isometrische contractie bij
toenemende stenoseering, besluiten tot een verhooging van
den diastolischen aortadruk. En dit is heel begrijpelijk.
Immers de stenose zetelt niet in de aortakleppen zelf, maar
daar boven, en vooral bij de compressie met het stenoseerings-
instrument, bedraagt deze afstand bijna 2 cm. Tusschen
stenoseeringsplaats en kleppen ontstaat dus een soort wind-
ketel, waarvan de inhoud, tengevolge van de steeds meer
bemoeilijkte bloedpassage door de vernauwde plaats heen,
onder een hoogeren druk komen moet.

b). De drukst ij ging gedurende de isometrische contractie
heeft steiler plaats.

De volumencurven van deze 3 proeven vertoonen een
vergrooting van het diastolische ventrikel-volumen bij sterker
wordende compressie, en een vergroote diastolische vulling
beteekent een grootere belasting. De op blz. 8 genoemde
regel: ,,Der Curvenanstieg erfolgt mit wachsender Anfangs-
spannung immer steiler", welke Frank opstelde voor de
isometrische contractie van het uitgesneden kikvorschenhart,
is dus ook van toepassing op het hondenhart in situ.

In fig. 7 ontstond tusschen contractie 1 en 9 een geleidelijke
belastingsvergrooting van ^ 7 ccm. (voor beide ventrikels samen)
— de stijging heeft slechts weinig steiler plaats.

In fig. 8 tusschen contractie 1 en 4 een belastingsverschil van
i 2t|- ccm., tusschen 1 en 6 van 5 ccm., tusschen 1 en 8 van
15 ccm.

Periode richtet sich nach dem Druck der in dem arteriellen
System herrscht, da sie um so länger dauern wird, je höher
dieser Druck ist". ¹) Hier, waar de druk hooger wordt in het
beginstuk van de aorta, zouden wij dus een verlenging van
deze periode verwachten, wanneer niet de vergroote belasting
een steilere stijging van den druk veroorzaakte, waardoor
een verkorting van de periode in de hand gewerkt wordt,
zoodat de duur afhankelijk moet zijn van de onderlinge ver-
houding dezer factoren.

In het algemeen blijft de duur der ,,Anspannungszeit" bij
toenemende stenoseering onveranderd bij éénzelfde proef;
soms ziet men zeer geringe schommelingen, nu eens in posi-
tieven, dan weer in negatieven zin. ²) (Conform Lüderitz.)

a). Het drukmaximum gedurende deze periode blijft eerst
onveranderd, maar wordt dan steeds hooger bij sterker wordende
compressie.

Terwijl bij lichtere graden van vernauwing het maximum
van den druk valt in het eerste gedeelte van deze periode, ver-
plaatst het zich, bij toenemende compressie, geleidelijk meer
naar het tweede gedeelte.

Het eerst onveranderd blijven van den druk, bij toenemende
vernauwing, is beter na te gaan aan het geheele verloop van de
drukcurve bij langzamen kymographiongang, waarbij het mogelijk
is drukverschillen, die van de ademhaling afhankelijk zijn, als
zoodanig te herkennen. Wij verwijzen hiervoor naar bladz. 76.

Bij toenemende compressie treedt dan toenemende ver-
hooging van den druk op, waarvan het maximum eerst valt
in het eerste gedeelte van het uitdrijvingstijdperk, maar
zich dan steeds meer naar het laatste gedeelte daarvan
verplaatst. Lüderitz vestigde hierop het eerst de aandacht.

2 ) Resultaat van metingen bij 12 proeven. In fig 7, 8, 9, 11 is ook te
iien dat geen verlenging ontstaat.

Voor een verklaring van deze verschijnselen kunnen we een
analoge redeneering bezigen als op bladz. 37. waar er op gewezen
werd, hoe een verdere druktoename gedurende het uitdrijvings-
tijdperk bewijst, dat in het beginstuk van de aorta de bloedtoevoer
grooter is dan de afvoer, zoodat hier een hoogere spanning ontstaat,
dan waarbij de aortakleppen geopend werden. Een verdere bloed-
uitdrijving uit het hart is dan onmogelijk, tenzij de ventrikel-
inhoud eveneens onder hoogere spanning komt te staan.

Wij stelden ons toen de stijgende lijn, die de spanningsverhouding
in dit gedeelte van het uitdrijvingstijdperk weergeeft, schematisch
voor, als ontstaan uit een trapfiguur, waarvan de ± verticaal
verloopende stukjes de zuiver isometrische spanningstoename, de
horizontale gedeelten de zuiver isotonisch verloopende contractie
verbeelden.

Zoo ook nu. Bij de minder sterke compressie kan het,
na \'t opengaan der aortakleppen uitstroomende bloed, niet
zoo snel door de vernauwde plaats heen afstroomen, als
het uit het hart naar den windketel toestroomt. Er komt
dus in den windketel een hoogere spanning, die, ontstaan op
de wijze van onze schematische trapfiguur, een licht stijgend
verloop der intraventriculaire drukcurve veroorzaakt. Maar
spoedig is de spanning in den windketel al zooveel grooter
geworden, dat nu afvoer en toevoer aan elkaar gelijk zijn,
zoodat geen verdere drukverhooging in den windketel
ontstaat, met het gevolg, dat nu de verkorting der hart-
spierelementen voort kan gaan, zonder dat opnieuw hun
spanning toeneemt. Begrijpelijk is het daarom, dat bij
geringere graden van stenoseering het spanningsmaximum
reeds gauw in het eerste gedeelte van het uitdrijvingstijdperk
bereikt wordt, maar eveneens is het gemakkelijk in te zien,
dat, wanneer de stenose sterker en sterker wordt en dus de
druk in den windketel, niet alleen gedurende langeren tijd,
maar ook sneller toenemen zal, dit tengevolge moet hebben,
dat nu ook de intraventriculaire druk gedurende langeren
tijd en bovendien steiler stijgen zal.

Het drukmaximum gedurende het uitdrijvingstijdperk
wordt dus steeds hooger en verschuift steeds meer naar het
tweede gedeelte dezer periode.

Ten slotte, als dan de vernauwing zoo sterk is geworden,
dat bijna geen druppel bloed meer kan doorgaan, zou de
contractie volkomen isometrisch verloopen en een vorm

moeten vertoonen, zooals de door Frank afgebeelde zuiver
isometrische contracties: een vrij steile stijging, die ononder-
broken voortgaat, dan langzamerhand ombuigt en op dezelfde
wijze weer daalt.

Hoewel bij volkomen toeklemming van de aorta, bij onze
proeven, geen bloed de stenose passeeren kan, (zooals ook
uit de carotisdruk-curve blijkt), zien wij toch nooit zulk een
vorm van curve optreden, maar steeds een onderbreking,
na de vrij steile isometrische contractie, dit gedeelte scheiden
van een minder steil stijgend gedeelte. Deze minder steile
stijging duidt er op, dat dit gedeelte van de contractie niet
zuiver isometrisch verloopt, maar ook nog een kleine iso-
tonische component heeft. Er wordt dus toch nog bloed uit
den ventrikel uitgedreven naar den windketel, waardoor in
dezen de spanning toeneemt tot een hoogte = het maximum
der ventrikeldrukcurven. Gedurende de nu volgende diastole
is dan de spanning in den windketel veel kleiner geworden,
wat hieruit blijkt, dat de aortakleppen bij de nu volgende
systole zich weer openen bij een aanmerkelijk lager en druk.
Het drukverloop in den windketel heeft men zich dus ongeveer
voor te stellen als in bijgaande schematische teekening
door de lijn is aangegeven.

Ventrikeldruk-schommelingen gedurende de sterkste
stenoseering vertoonen niet den vorm van een zuiver
isometrische contractie, omdat elke systole nog steeds
bloed kan uitdrijven naar den windketel, waarin de
spanning, wanneer door de volgende systole de aorta-
kleppen weer geopend worden, weer gedaald is, omdat
bloed uit den windketel nog kan afvloeien langs de a.a.
coronariae. De spanning in den windketel moet dus
veranderen, zooals de lijn dit aangeeft.

Deze drukdaling in den windketel gedurende de diastole
moet hierdoor veroorzaakt zijn, dat een gedeelte van het er
in opgehoopte bloed is afgevoerd, maar langs een anderen
weg dan door de stenose heen — in de eerste plaats langs
de a.a. coronariae. Dat langs dezen weg, bij den zeer hoogen
druk in den windketel, heel wat meer zal afvloeien dan nor-
maal, behoeft geen betoog.

6). Een verbreeding der kamerdrukcurven wordt gezien
bij de sterkste aortacompressie, of wel in het algemeen bij grooter
wordende belasting.

Bij toenemende stenoseering nadert de kamercontractie
steeds meer tot de zuiver isometrische, hoewel steeds, ook
gedurende de sterkste compressie, nog een kleine isotonische
component blijft bestaan. Voor dezen, de zuiver isometrische
contractie steeds meer naderenden, contractievorm van het
hart in situ van den hond, geldt dus dezelfde regel, dien
Frank vond bij het uitgesneden hart van koudbloedigen voor
de samentrekkingen onder zuiver isometrische verhoudingen:
„Dabei verbreitern sich die Curven stetig mit wachsender
Füllung". ¹)

Regel is, dat bij compressie-versterking eerst het diasto-
lische ventrikel volumen onveranderd blijft, dan een weinig
grooter wordt en eindelijk zich sterk vergroot bij de maxi-
male stenoseering. ²) Meestal wordt dan ook de kamerdruk-
curve pas aanmerkelijk verbreed bij de sterkste compressie.
Zie fig. 8.

Tot aan contractie 7 werd het diast. ventrikelvolumen slechts
5 ccm. grooter, bij contractie 8 is het 15 ccm. vergroot.

Gedurende de proeven, waaraan fig. 7 en 9 ontleend zijn,
dilateerden de ventrikels daarentegen reeds van vóór het

1 *) Rothberger (l.c. blz. 19) deelt mede dat Magrath und Ken-
nedy vonden, dat het door de a.a. coronariae stroomende bloedquantum
van 3.5 tot 13 ccm. vergroot kan worden door verhooging van den druk.
Bij 42 % drukvermindering een verkleining van het doorstroomende
quantum van 73 % (geïsoleerd kattenhart).
^a) Zie blz. 8.

begin van de compressie af, tengevolge van een tonusvermin-
dering, zoo dat in deze figuren ook bij minder sterke ver-
nauwing reeds een verbreeding begint zichtbaar te worden.

Wanneer niet al te groote polsfrequentieveranderingen ont-
staan, bedraagt, gedurende de sterkste compressie, de verbreeding
20 o/₀ d 30 o/₀.

Grooter is de verbreeding, wanneer tegelijkertijd een sterke
polsverlangzaming optreedt; geringer, soms zelfs in het
geheel bijna niet te constateeren, is zij, als de hartslag aan-
merkelijk versneld is.²)

De polsfrequentie heeft n.1. invloed op den duur der systole,
al is deze invloed niet zeer groot. ³) Volgens Tigerstedt
varieert, bij polsfrequentie-schommelingen tusschen 32 en
124 slagen per minuut, de duur der systole bij den mensch
tusschen 0.382" en 0.190". Bij een 5 X langere hartperiode
dus een 2 X langere systole.

Bij fig. 7 bleef de frequentie onveranderd; bij fig. 9 daarentegen
een geringe verlenging van de hartperiode van 0.46", bij contractie
1, tot 0.48" bij contractie 7, 8 en 9. De verbreeding bedraagt ^
140%.\')

Wanneer een versnelling van de opeenvolging der hartslagen
plaats had, was toch^dikwijls nog wel een duidelijke verbree-
ding bij verschillende proeven te constateeren, zooals ook in
fig. 8, (een verkorting van de hartperiode van 0.63" bij

²) Polsverlangzaming is regel bij intacte vagi, polsversnelling na
vagotomie bij sterkste stenoseering — de frequentie-veranderingen zijn
evenwel niet altijd groot. Zie blz. 128.

³) Wanneer de systole langer duurt zal in \'t algemeen zeker ook de
curve breeder worden.

⁴) Deze abnormaal hooge waarde is voor een groot gedeelte hierdoor
veroorzaakt dat vóór de compressie de contracties zeer klein waren, ten-
gevolge van den lagen bloeddruk (15 a 20 mm.Hg.).

Proef 16. N°. 2. Hond 4.7 K.G. Vagotomie. Draadcompressie. Gecorri-
geerde curven.

De kleinste: kamerdrukschommeling vóór de vernauwing. De grootste:
gedurende de sterkste compressie (de top is niet geheel geschreven, omdat
de schrijver daar het papier niet meer raakte). De duur van deze hartperiode
j_s 0.025" korter. De verbreeding 19\'%.

Terwijl dus de verbreeding der curven gedurende de sterkste
compressie gemakkelijk is aan te toonen, is het moeilijker om
uit te maken of ook de systole verlengd is. Hiervoor zou noodig
zijn een juiste bepaling van het oogenblik, waarop de aortaklep-
pen gesloten worden, wat meestal onmogelijk is, omdat de volu-
mencurveheel dikwijls het punt, waar debloeduitdrijving op-
houdt, niet scherp aangeeft, terwijl bovendien gedurende de
sterkste stenoseering de volumencurve niet meer geheel be-
trouwbare gegevens verschaft dienaangaande, omdat linker en
rechter kamer zich nu onder geheel verschillende voorwaarden

samentrekken. In de gegeven omstandigheden mag men dus
slechts dan met zekerheid besluiten tot een systole-verlenging,
wanneer bij een sterkere compressie de druk nog ongeveer
maximaal verhoogd is op een tijdstip, waarop gedurende
geringere compressie de spanning reeds eenigen tijd dalende is.

Zoo is bijv. een systole-verlenging zeer waarschijnlijk in
Fig. 8, 9 en 11 gedurende de sterkste stenoseering — in de
beide eerste gevallen zelfs reeds bij nog niet maximale com-
pressie. Omdat de duur der „Anspannungszeit" onveran-
derd blijft, beteekent dit dus een verlenging van het uit-
drijvingstijdperk.

Zulk een verlenging van het uitdrijvingstijdperk, die, hoewel
niet nauwkeurig meetbaar, toch zeer waarschijnlijk is bij de
sterkere graden van vernauwing, is volgens Lewy ^x) doelmatig
bij aortastenose. Uit door hem uitgevoerde berekeningen bleek
n.1. dat daardoor de ter overwinning van de stenose vereischte
hartsenergie minder groot wordt.

Lewy berekende den hartsarbeid van alle hartsafdeelingen
volgens een formule, waarin bij R (voor de linker kamer het pro-
duct p X v = arbeid noodig om het slagvolumen op te heffen
tot een bloedzuil-hoogte, die gelijk is aan den aortadruk) nog een
factor P. opgeteld wordt, n.1. de arbeid, die noodig is, om het
slagvolumen de noodige snelheid te geven. Terwijl de eerste factor,
zooals wij zien, geheel onafhankelijk is van de lengte der systole,
is deze laatste in den tweeden factor wel opgenomen, en behalve de
systoleduur ook nog een factor a, die afhankelijk is van de vloei-
stofviscositeit en van grootte en vorm der opening.

P. is onder normale omstandigheden zóó klein, dat het ver-
waarloosd mag worden, maar anders wordt dit natuurlijk bij de
stenoseering. Zoo is het bij sterke aortastenoseering hoofdzakelijk
de waarde van P\\{= P. voor den linker ventrikel), die de grootte
van den hartsarbeid bepaalt. In de eerste plaats afhankelijk van
de wijdte der opening, blijkt dan, dat, bij bepaalde grootte der
opening, de hartsarbeid omgekeerd evenredig is met z² t², waarin
z — polsfrequentie en / = uitdrijvingstijd. Hieruit volgt, dat de
hartsarbeid des te kleiner is, naarmate het uitdrijvingstijdperk
langer duurt en de polsfrequentie grooter is.

Om een indruk te geven van den invloed, die de verschillende
waarden van z en t op den hartsarbeid hebben, laat ik hier enkele
getallen volgen uit een tabel, die we bij Lewy aantreffen. Hij be-
rekende de totale hartsarbeid (van alle hartsafdeelingen) voor

Benno Lewy. Die Arbeit des gesunden und des kranken Herzens.
Ztschr. f. klin. Mediz. 31. 321 en S20. 1897.

het menschenhart, waarbij hij uitging van een slagvolumen van
60 ccm., bij een polsfrequentie van 70 en een aortadruk van
116 mm. Hg. (volgens Zuntz en Tigerstedt) en een oppervlakte
van het ostium aortae van 5.16 ccm². (Vierordt). Hij voerde nu
verschillende waarden in voor a (= dat deel van het ostium
dat blijvend dicht is), voor z (polsfrequentie) en voor t (duur
van het uitdrijvingstijdperk). Hij berekende den hartsarbeid per
uur en bij rusttoestand van den patiënt.

Wanneer bijv. 0.8 gedeelte van het ostium aortae blijvend
dicht is, is de hartsarbeid bij een polsfrequentie van 60 en een
uitdrijvingstijdperk van 0.3": 1346 mkg., terwijl, bij een ver-
lenging van het uitdrijvingstijdperk tot 0.5", een hartsarbeid van
1033 mkg. toereikend is om hetzelfde bloedquantum door het
vernauwde ostium heen te persen. Zoo is ook een hartsarbeid
van 945 mkg. toereikend, wanneer, bij een uitdrijvingstijdperk
van 0.3", de polsfrequentie verdubbeld wordt. Deze verschillen
worden grooter, wanneer de compressie nog sterker is, zoodat dan
een matige systole-verlenging een belangrijke hartsarbeid-beper-
king beteekent.^x)

\') Tevens zien wij, dat bij geringere vernauwing dan 0.5 de harts-
arbeid door de stenose slechts minimaal verandert, terwijl dan natuurlijk
ook veranderingen in polsfrequentie en systole weinig of geen invloed

Zooals wij later *) zullen zien, bleek bij onderlinge vergelijking
van stenoseeringsproeven met intacte vagi en proeven na vago-
tomie, dat bij de laatsten de compressie in den regel beter ver-
dragen wordt, het hart in beteren toestand blijft.

Er bestaat, naar aanleiding van de voorafgaande besprekingen
eenige grond, om dit voor een gedeelte hieraan toe te schrijven,
dat bij systole-verlenging polsversnelling, zooals na vagotomie
bij sterkste stenoseering regel is, minder van het hart gevergd
wordt, dan bij intacte vagi, waarbij polsverlangzaming regel is,
hoewel de verlenging der systole dan meestal, tengevolge van deze
verlangzaming, ook grooter is dan na vagotomie.

Roy and Adami ¹) kwamen tot het resultaat, dat bij geleide-
lijke vernauwing van de aorta, de intraventriculaire druk
bij honden tot 250 a 300 mm.Hg., soms nog iets hooger,
stijgen kan. Boven een bepaalden vernauwingsgraad heeft
verdere compressie, zelfs sluiting (wat volgens genoemde
onderzoekers slechts enkele seconden mogelijk is, zonder den
dood te veroorzaken), geen drukverhooging meer ten gevolge
boven genoemde grens, welke evenwel voor verschillende
dieren varieert in hoogte en afhankelijk is van de tijdelijke
conditie van het hart. Is bijv. het hart vermoeid, door lang
voortgezette lichte vernauwing of door dikwijls herhaalde
sterke vernauwingen, dan daalt dit maximum geleidelijk.

Lüderitz geeft iets hoogere waarden als maximale aan,
n.1. een druktoename van 80 a 130 tot 300 a 360 mm.Hg.,
eenmaal zelfs van 90 tot bijna 500.

Wat mijn proeven betreft, zoo geeft Tabel I een
overzicht van de hoogste drukwaarden, die bij de stenosee-
ringen werden waargenomen.

In de tabel is aangeteekend de totale duur der stenoseering,
gerekend van af het oogenblik, dat voor het eerst een kamerdruk-
verhooging ontstaat, tot aan het opheffen resp. verminderen der
sterkste vernauwing, zoodat gedurende dezen tijdsduur ook wer-
kelijk de ventrikelkracht vergroot is geweest. Verder werd genoteerd
de hoogste drukwaarde gedurende de stenoseering bereikt, het cijfer
door het compressorium voor den graad van vernauwing daarbij

aangewezen, en de tijd, gedurende welken deze vernauwing bestond.
Bovendien zijn aangegeven de grootte van den kamerdruk vóór
de compressie, het al of niet intact zijn der n.n. vagi en het gewicht
der honden.

Zooals gezegd, zijn in de tabel de grootste spanningen,
die bij stenoseeringen bereikt werden, af te lezen, wat nog
niet zeggen wil: de grootste spanningen, die door de linker
kamer bereikt hadden kunnen worden, en wel omdat bij ver-
schillende proeven de aorta niet tot den sterksten graad
vernauwd werd, bij toeval of om verschillende redenen.

Zoo kwam het verschillende malen voor, dat door sterke en
snelle dilatatie der kamers, de zuiger uit den pistonrekorder werd
gelicht, voordat luchtuitlating mogelijk was, of wel werd de
hartsactie zoo onregelmatig, dat voor exitus gevreesd werd, of
maakte een vagus-stilstand spoedige opheffing der compressie
gewenscht.

Om er zeker van te kunnen zijn, dat de genoteerde getallen
de door de kamer bereikbare maximale waarden voorstellen,
moet blijken dat een verdere vernauwing geen drukver-
hooging meer veroorzaakt, of dat de vernauwing reeds zoo
sterk is, volgens het cijfer dat het compressorium daarvoor
aangeeft, dat de aorta geheel gesloten moet zijn geweest,
hetgeen afgeleid kan worden uit de volgende bepalingen:

Wanneer het dier dood was, werd n.1. in verschillende
gevallen het compressorium zoover dichtgeschroefd als
slechts mogelijk was, en het cijfer, waarbij dan de aorta zeker
totaal dicht moest zijn, afgelezen.

Bij honden van 4 tot 6 K.G. was dit bij een compressie van
2.5 a 3, bij die van 6 tot 11 K.G. bij 3 tot 3.5.

Dat reeds bij minder sterke vernauwingen de aorta prac-
tisch vrijwel gesloten is, blijkt bijv. bij N°. 13, 14 en 15.
Bij een compressoriumstand van 5 en 6 wordt de hoogste ven-
trikeldruk waargenomen, terwijl voortgezette vernauwing
geen verdere drukverhooging veroorzaakt. Na afloop van de
proef blijkt bij directe bezichtiging, dat bij stenose 5 en 6, het
aorta-lumen verkleind is tot een Y-vormige capillaire spleet.

Een schifting is zoodoende mogelijk, zoodat met zeker-
heid gezegd kan worden, dat de getallen in □ de maximale
spanningen zijn, die de linker ventrikel ontwikkelen kon.

De maximale spanning, die door de linker kamer ontwikkeld
kan worden, bedraagt dus 300 tot 365 mm.Hg. In enkele
gevallen, maar dan slechts gedurende enkele contracties,
grooter (410, 420). Deze waarden stemmen dus met die
van Lüderitz overeen.

Intusschen moet men niet uit het oog verliezen, dat dit
de bereikbare waarden zijn onder de gegeven omstandig-
heden, o.a. met geopenden thorax, zoodat deze waarden
natuurlijk niet de optimale zijn.

Dat mijn proeven toch onder constante verhoudingen ver-
richt werden, blijkt hieruit, dat bij vele proeven verschillende
malen achtereen bij stenoseeringen hetzelfde maximum bereikt werd.

Bij N°. 25 tot 29 (stenoseeringen bij eenzelfde proef) 7 x achter-
een een maximum van 300 ä 310 mm.Hg. Zie ook proef 24
(N°. 31 en 32) en proef 25 (N°. 6 en 7).

In het feit, dat er voor een bepaald dier een constant
maximum blijkt te bestaan, waartoe de linker ventrikel
zijn spanning kan doen toenemen, is weer een analogie
te zien met de isometrische contractie van het overlevende
kikvorschenhart, waarover Frank schrijft ,,Meisten-
teils wird während einer Versuchsreihe bei wiederholten
Bestimmungen das absolute Maximum der isometrischen
Curvenschaar bei derselben Füllung erreicht, so dass, wenn
man langsam dasjenige Volum in das Herz einlaufen lässt,
das in einem Vorversuch die absolute Kraft ergeben hatte,
sicher wieder das absolute Maximum erreicht wird, wenn
keine besondere Zwischenfälle eingetreten sind."

Herhaaldelijk daalt de maximale kamerdruk na zekeren
tijd, niettegenstaande de sterkste stenoseering onveranderd
voortbestaat, (zie N°. 16, 17, 25, 31, 32) en eveneens komt het

Meermalen voor, dat bij een volgende even sterke compressie
het vroegere spanningsmaximum niet meer bereikt wordt.
(Vergelijk bijv. N°. 16 met 17, N°. 21 met 22, 23, 24.)

Voor een groot, misschien het grootste gedeelte zullen
beide verschijnselen veroorzaakt zijn door vermoeienis,
maar ook kan een tweede factor mede een rol spelen.
Bij de isometrische contractie wordt de grootte der door
de hartspier ontwikkelde spanning bepaald door de vulling.
Ook hier, waar gedurende de sterkste stenoseering de con-
tractie nagenoeg isometrisch plaats heeft, zal, zoolang de
vernauwing constant blijft, de vulling het spanningsmaximum
beïnvloeden.

Frank vond voor de zuiver isometrische contracties van
het kikvorschenhart: „Die Maxima der isometrischen Curven
steigen mit wachsender Anfangsspannung bezw. Füllung,
um von einer gewissen Füllung an wieder abzunehmen."¹)

Bij mijn proeven wordt meestal de vulling, gedurende
den tijd, dat de sterkste stenoseering bestaat, na de snelle
dilatatie nog voortdurend in meerdere of mindere mate
grooter, zoodat het denkbaar is, dat de optimale vullings-
graad overschreden wordt, waardoor de bij elke systole
bereikte maximale spanning weer minder groot gaat worden.

Ook na opheffing van een stenoseering blijven de ventrikels
vaak sterker gedilateerd dan vóór de compressie, zoodat
ook nu, bij een volgende stenoseering, de vulling bij maximale
compressie dikwijls grooter is, dan bij de voorafgaande.

Dat een kolossale spanning bij een groote reeks van op elkaar
volgende systolae kan worden bereikt, blijkt o.a. uit N°. 26,
waar een druk van 300 mm.Hg. gedurende 22" bestaat,
terwijl de totale stenoseeringsduur 130" bedraagt. Eveneens
o.a. uit N°. 9: gedurende 45"²) een spanning bij elke contractie
varieërende van 350 tot 365 mm.Hg., bij een totalen steno-
seeringsduur van 200".

De hoogte van het maximum wordt niet beïnvloed door de
meerdere of mindere snelheid, waarmede de compressie versterkt
wordt.

Vergelijk proef 16 (N°. 25 tot 29). Hetzelfde maximum
wordt bereikt, zoowel bij een plotselinge maximale steno-
seering (totale stenoseeringsduur 10"), als bij een stenoseering,
die geleidelijk in tempo\'s versterkt, 40", 80", 130", zelfs 210"
duurt. Zoo ook bij N°". 31 en N°. 32 : hetzelfde maximum
bij snelle stenoseering (totale duur 25") als bij geleidelijk in
tempo\'s toenemende compressie (totale duur 200").

Na vagotomie wordt de sterkste stenoseering beter verdragen,
dan wanneer de vagi intact zijn.

Bij N°. 4 kon de stenose slechts een oogenblik 4 blijven,
omdat vagusstilstand ontstond, terwijl na vagotomie (N°. 5)
het compressorium tot 3.5 kon worden vernauwd, en gedurende
30" een hoogere druk bleef bestaan.

Verder is de tijd, gedurende welke de hoogste drukwaarde
gehandhaafd blijft, bij de proeven met intacte vagi bijna
steeds aanmerkelijk korter uitgevallen dan na vagotomie,
n.1. meestal 1" tot 6", behalve bij N°. 26, 30 en 31, waar wij
de waarden 15" en 22" aantreffen. Aanmerkelijk langere
tijden worden gezien na vagotomie: herhaaldelijk 10", 15\'\',
20", 25", 32", zelfs 35". Wij moeten hierbij evenwel in \'t
oog houden dat er niet steeds naar gestreefd is deze grootste
drukwaarden zoolang mogelijk te laten bestaan. In vele
gevallen en wel vooral na vagotomie had deze tijd veel langer
kunnen zijn.

Dat bij intacte vagi de duur over \'t algemeen zooveel
korter uitviel, moet o.a. geweten worden aan het feit, dat
in veel meer gevallen en in veel sterkere mate dan dit na vago-
tomie het geval is, een onregelmatige hartactie optreedt,
evenals een afwisselen van sterk vergroote met abortieve
contracties. Zoo gebeurt het dan ook, dat, niettegenstaande
het duidelijk minder gunstige stenose-verloop bij intacte vagi,
toch 1 ierbij de allerhoogste drukwaarden (410 mm.Hg. in
N°. 6 en 4 20 r m Hg. in N°. 2\'), evenwelbij slechts enkele
contracties, w rden aangetroffen.

Voor een deel is misschien ook het minder gunstige verloop
hieraan toe te schrijven, dat het hart bij dezelfde stenose-sterkte
minder energie verbruikt na vagotomie, dan bij intacte vagi,
zie bladz. 68.

Zooals wij reeds opmerkten ¹), heeft gedurende de sterke
daling van den druk tot aan het oogenblik, dat de atrio-
ventriculaire kleppen geopend worden, de contractie weer
zuiver isometrisch plaats. Het bleek verder, dat de onder-
breking in de steile daling der ventrikeldrukcurven veroor-
zaakt moet zijn door het binnenstroomende atriumbloed,
zoodat even voor dien tijd de atrioventriculaire kleppen
moeten zijn opengegaan.

a. Bij de sterkere graden van stenoseering heeft de druk-
daling tot aan het opengaan der atrioventriculaire kleppen
telkens steiler plaats bij toenemende vernauwing, hetgeen ver-
oorzaakt is door een toenemende vergrooting van het systolische
residu.

Dezelfde afhankelijkheid van de vulling dus, die wij zagen
bij de isometrische spanningsvergrooting. ²)

Wij zien ook weer, hoe bij de frank\'sche isometrische
curven ³) de daling steiler plaats heeft bij vullingsvergrooting.
Omdat in den regel bij mijn proeven het systolische residu,
vóórdat de vernauwing maximaal is, slechts weinig grooter
wordt, daalt ook meestal eerst bij de sterkste stenoseering
de druk steiler.

Eveneens heeft ook weer boven een bepaalden vullingsgraad
de daling weer minder steil plaats, wat eveneens weer zichtbaar
is, aan de bovengenoemde isometrische curven van Frank.

In fig. 7, 8 en 9 zien wij van het besprokene het volgende:
Fig. 7 en 9: geleidelijke vergrooting van het systolische residu
resp. van 8 ccm. en 22 ccm. De daling heeft steeds steiler
plaats.

In fig 8 tusschen 4 en 5 (en 6) vergrooting van het residu met
l¹/₃ ccm., tusschen 6 en 7 met 1 ccm. —de daling geschiedt telkens
steiler. Tusschen 7 en 8 vergrooting met 10 ccm. —• de daling
is nu weer minder steil: de optimale vulling is overschreden (vóór
het begin van deze compressie waren de ventrikels reeds vrij
sterk gedilateerd).

b. De atrioventriculaire kleppen worden bij toenemende
stenoseering, bij hoogeren druk geopend.

Wij zien n.1. hoe het punt, waar snelle en langzame druk-
daling in elkaar overgaan ^x), eerst slechts zeer weinig (in den
regel hoogstens 10 mm.), maar, bij de sterkste stenoseering,
zeer veel hooger boven den abscis komt te liggen (100—120
mm.Hg.).

De druk in het linker atrium moet dus eerst slechts zeer
weinig, bij de sterkste vernauwing daarentegen zeer sterk
verhoogd zijn. Gedurende de compressie, die aan de maximale
voorafgaat, zou de zeer geringe drukverhooging verklaard
kunnen worden door de slagvolumen-verkleining, waardoor
meer bloed in longcirculatie en linker atrium blij ft opgehoopt²);
bij de sterkste compressie ontstaat de zeer sterke drukver-
hooging, behalve door de nu veel grootere bloedophooping
ten gevolge van de aanzienlijke slag volumen-verkleining,
bovendien nog door relatieve mitralis-insufficientie.³)

In fig. 7: bij contractie 7, 8 en 9 worden de kleppen bij 10
mm Eg. hoogeren druk geopend. De compressie is hier nog niet
maximaal.

Fig. 9. Eerst een geringe verhooging (6 en 7); bij maximale
vernauwing (8 en 9): atriumdruk 120 (relatieve insuff.).

Bij uitzondering hier ook reeds bij 5, 6 en 7 vrij hooge
voorkamerdruk. Misschien bestond hier reeds van
te voren eene vrij groote bloedophooping in atrium
en longcirculatie, waarop ook de vrij groote ventrikel-
dilatatie wijst, die vóór den aanvang van deze com-
pressie reeds aanwezig was.

c. De diastolische minimale druk in den linker ventrikel
wordt bij toenemende aorta-stenoseering eerst niet of uiterst
weinig, door de sterkste compressie evenwel aanzienlijk verhoogd,
zoodat dan de spanning in den ventrikel 15 tot 30, soms
zelfs 35 a 40 mm.Hg. bedragen kan. Omdat er dan een open
communicatie bestaat met het linker atrium, moet dus hierin de
druk minstens even hoog zijn, ook gedurende de atrium-diastole.

Lüderitz vond een druktoename in den ventrikel van 15,
Rolleston²) een tot 30 mm.Hg., Roy and Adami³) constateeren
slechts het feit.

In de fig. 7, 8, 9, 11 werd deze diastolische drukverhooging
verwaarloosd, hoewel zij ook daar bestond.

4. Van den normalen vorm afwijkende ventrikeldruk-
schommelingen gedurende aorta-stenoseering.

Wij zullen hier den contractievorm (reeds genoemd op bladz.
42) kort bespreken, waarbij gedurende de systole in den manometer
een plotselinge daling van den druk ontstaat tot ver beneden de
nullijn. Voorbeelden hiervan zijn de volgende figuren.

Fig. 12. Proef 33. N°. 1. Hond 12 K.G. Vagotomie. Compressorium-
stand 6. Maximale systolische druk 270 mm.Hg. Tijd in 0.01".

Compr. stand 3. Bij a begint volgens de volumencurve de
uitdrijving. Grootste drukhoogte gedurende 2de contractie
160 mm.Hg.

Compr. stand 10. Volumencurve boven. Slagvolumen 8 ccm.
Maxim, systol. druk bij de 2de contractie 145 mm.Hg. (Bij
compr. stand 15is ventrikeldruk = 115 mm.Hg.). Tijd in 0.0]".

De tegelijkertijd geregistreerde volumencurven leveren het
bewijs, dat de ventrikelcontracties geheel op dezelfde wijze plaats
hebben, als toen de kamerdrukcurven nog den normalen vorm
vertoonden, zoodat de negatieve druk in den manometer niet ver-
oorzaakt kan zijn door een negatieven kamer druk. De verklaring
moet dan ook deze zijn, dat de negatieve druk alleen ontstaat in
den manometer, vroeger of later gedurende de systole, en wel door
een aanzuiging in de manometer kamde.

Hoofdzakelijk gedurende de sterkste compressie worden deze
contracties soms waargenomen (fig. 12 en 13), zoodat men zou
kunnen denken aan bepaalde drukgolvingen, die in de nagenoeg
isometrisch zich contraheerende kamer ontstaande, een. aan-
zuiging in de kanul\'e veroorzaken. Echter zal ook zeker een
bepaalde stand der kanule oorzaak zijn, dat deze contractievorm
in het eene geval wel, in het andere niet ontstaat.

Eenmaal werd zulk een curvevorm waargenomen, bij slechts
matig sterke aortacompressie, terwijl een normaal gevormde druk-
schommeling volgt (fig. 14). Van drukgolvingen kan hierbij
moeilijk sprake zijn geweest.

Een geheel bevredigende verklaring van dezen contractievorm
is dus niet te geven. Dit staat echter vast, dat een manometer
negatieve uitslagen registreeren kan, zonder dat in den ventrikel
zelf van negatieven druk sprake behoeft te zijn, een feit waardoor
Von den Velden het Goltz und gaule-phenomeen kon ver-
klaren. ¹)

(Een slingering van den manometerhefboom zal waarschijnlijk
wel den negatieven uitslag vergrooten, omdat de drukverlaging
meestal zeer snel plaats heeft.)

Beter dan dit bij snellen gang mogelijk is, kan men, bij
langzame draaiing van den trommel, het feit constateeren,
dat eerst, terwijl het compressorium reeds een duidelijke
insnoering in de aorta veroorzaakt, toch de bij elke systole
bereikte maximale spanning onveranderd blijft. De sterkte

van de compressie, die voor het eerst een verhooging van de
spanning in den linker ventrikel veroorzaakt, is voor ver-
schillende proeven af te lezen in Tabel II.

Deze vernauwingsgraad kan natuurlijk niet bij de ver-
schillende proeven dezelfde zijn en dit wel in de eerste plaats,
omdat het gewicht der honden sterk uiteenloopt, en dus
een bepaalde vernauwing van het compressorium bij een
grooten hond een veel sterkere compressie van de aorta moet
veroorzaken, dan bij een kleinen. Verwacht kan dus worden,
dat de drukverhooging in den linker ventrikel bij grootere
honden bij een grootere opening van het compressorium
ontstaat, dan bij kleine honden.

In de bovenstaande tabel, waarin de honden naar hun gewicht
gerangschikt zijn, blijkt, dat bij honden van 4—6.5 K.G. een
duidelijke ventrikeldrukverhooging begint op te treden
bij een compressoriumstand wisselend tusschen 5 en 7; bij
honden van 8.5—9.5 K.G. bij een stand tusschen 6—8 va-
rieërend, en bij honden van 9.5—14.5 K.G. tusschen 8—10.

Dat er reeds, voor dat de vernauwing deze sterkte bereikt
heeft, een verkleining van het aorta-lumen moet hebben
bestaan, blijkt uit de volgende metingen:

Bij doode honden van verschillend gewicht en die niet voor
stenoseeringsproeven gebezigd waren, werd het compressorium
op de gewone wijze aangelegd en het cijfer afgelezen, waarbij de
aorta ascendens juist geheel omsloten werd door het compresso-
rium, zonder dat een insnoering veroorzaakt was. Van verschillende
bepalingen werd de gemiddelde waarde genomen.

Op deze wijze werd gevonden, dat het compressorium de
aorta omsluit zonder evenwel een insnoering te veroorzaken.

In verband hiermede blijkt dus duidelijk uit de tabel,
dat steeds een vernauwing van de aorta bestaat, voordat een
drukverhooging in den linker ventrikel gezien wordt. Eerst
dus geen drukverhooging in den ventrikel, niettegenstaande
toenemende vernauwing.

Cohnheim, die zooals gezegd ¹) dit feit reeds constateerde,
geeft als verklaring, welke hem waarschijnlijk voorkomt:
,,dass gegenüber der Summe von Widerständen, welche
der Entleerung des linken Ventrikels physiologischer Weise
entgegenstehen, eine geringfügige Verkleinerung des Aorta-
lumen von keinerlei Bedeutung ist" ²), een verklaring, waarbij
Lüderitz zich aansluit.

Juist is deze verklaring volgens mijn meening niet. Wel
wisselen physiologisch de weerstanden, die door de linker-
kamer moeten worden overwonnen, maar de ventrikelwerking
wordt daardoor eveneens beïnvloed volgens de ons bekende
regels. Zoo zal, bijv. bij verhooging van den peripheren vaat-
weerstand, de drukcurve gedurende het uitdrijvingstijdperk
een meer stijgend verloop aannemen, de spanning in den
ventrikel een hoogere waarde bereiken enz. Mij dunkt, de
verklaring moet een andere zijn en wel deze:

De maximale systolische ventrikeldruk wordt wel degelijk
hooger, wanneer de weerstand grooter wordt, maar bij aorta-
stenoseering wordt, niettegenstaande de toenemende compressie,
de weerstand eerst niet grooter en daarom blijft de maximale
systolische ventrikelspanning eerst nog eenigen tijd onveranderd.

De hoofdfactor, die het afvloeien van het bloed uit de
aorta in meerdere of mindere mate bemoeilijkt en dus den
weerstand voor een groot gedeelte in het leven roept, is de
tonus der kleine arteriën. De totale door den ventrikel bij de
systole te overwinnen weerstand, die hoofdzakelijk bepaald
wordt door de sterkte van den vaattonus, wordt dus eerst niet
door toenemende stenoseering vergroot.

Men kan zich de zaak het best aldus voorstellen, dat
men een buis heeft, waarin 2 diaphragma\'s op eenigen af-
stand van elkaar zijn aangebracht. De weerstand, door het
2e diaphragma ontstaan, zou dan eerst eenigen tijd niet toe-
nemen bij vernauwing van het le diaphragma. Voor een conti-
nuen gasstroom is dit gemakkelijk aan te toonen. Als men
met een klemschroef de gummi toevoerbuis vernauwt, wordt
de vlam niet kleiner wanneer een tweede klemschroef, cen-

traal van de eerste aangebracht, tot een bepaalden graad
dichtgeschroefd wordt. Heeft men met de eerste schroef de
buis nog sterker vernauwd, dan kan ook de tweede schroef
verder worden dichtgedraaid, voordat men de vlam kleiner
ziet worden.

Gesteld, dat de door ons gegeven verklaring de juiste is, dan
zal ook aangetoond moeten kunnen worden, dat er verband
bestaat tusschen de sterkte van den vaattonus en den graad,
tot welken de aorta vernauwd kan worden, voordat een weer-
standsverhooging {te constateeren uit een ventrikeldrukver-
hooging) begint op te treden.

Wij moeten daartoe bij honden van hetzelfde gewicht,
liefst nog bij éénzelfden hondnagaan, of er, bij verandering
in de sterkte van den vaattonus, ook verandering komt in de
mate van aorta-vernauwing, die mogelijk is, voordat een ven-
trikel drukverhooging gezien wordt.

Werkelijk gelukte het op deze wijze aan te toonen, dat bij
hoogeren vaattonus een sterkere aorta-stenoseering mogelijk is
voordat een ventrikeldrukstijging optreedt, dan bij lageren
vaattonus.

Hiertoe was noodig een oordeel over de relatieve sterkte
van den vaattonus zelf te kunnen vellen, wat bij verschillende
proeven mogelijk bleek, volgens deze overwegingen:

Wij weten, dat bij constanten vaattonus de hoogte van den
bloeddruk direct afhankelijk is van den vullingsgraad der arteriën.
Wordt plotseling het tijdvolumen kleiner, dan zal eerst nog eenigen
tijd een even groot quantum als voor deze verkleining, in de tijds-
eenheid naar de capillairen afstroomen. Er wordt dan alzoo meer
bloed uit het arterieële stelsel afgevoerd, dan uit het hart toe-
gevoerd —- de vulling der arteriën wordt dus kleiner, totdat de
afvoer even veel verkleind is als de toevoer en er opnieuw een
constante arterieële bloeddruk is ontstaan, die evenwel lager is
dan eerst. Heel duidelijk is dit weer na te gaan aan het
model van Moritz. ¹)

Bij gelijkblijvenden vaattonus bepaalt dus de vullingsgraad
der arteriën den bloeddruk — de vulling moet grooter worden,
als het tijdvolumen grooter wordt, daarentegen kleiner als het tijd-
volumen in grootte afneemt. Relatief kleiner wordt de vulling

der arteriën, wanneer de vaten wijder worden, wat zich dus ook
uiten moet in bloeddrukdaling. Bij gelijkblijvend tijdvolumen
moet dus bloeddrukdaling veroorzaakt zijn door vaatverwijding,
bloeddrukstijging door vaatvernauwing.

Om bij onze proeven een vaatverwijding te kunnen bewij-
zen, moet men in staat zijn aan te toonen, dat hetzij bij gelijk,
hetzij bij grooter tijdvolumen, de bloeddruk gedaald is, öf dat,
terwijl het tijdvolumen grooter werd, de bloeddruk onveranderd
is gebleven. Evenzoo zal men slechts dan een vaatvernauwing
kunnen constateeren, wanneer bij verhoogden bloeddruk
het tijdvolumen onveranderd of verkleind is, of bij onver-
anderden bloeddruk het tijdvolumen verkleind is.

Ik berekende nu bij de in tabel gebrachte stenoseeringen
het 10" volumen, dat werd uitgedreven direct vóórdat ver-
sterking van de stenoseering een duidelijke ventrikeldruk-
stijging veroorzaakte. Deze cijfers zijn in tabel II opgenomen
met den, gedurende die 10" geregistreerden, gemiddelden
carotisdruk.

In verscheidene gevallen bleek het toen mogelijk, bij ver-
schillende stenoseeringen van eenzelfde proef, een onderling
vaattonusverschil te constateeren.

Wij zien hier, hoe bij 28 N°. 2, de aorta sterker vernauwd moest
worden, voordat voor het eerst een ventrikeldrukstijging wordt
waargenomen. Als onze hypothese juist is, zal de vaattonus bij
28 N°. 2 grooter moeten zijn dan bij N°. 1. Bij N°. 2 is zoowel
de bloeddruk hooger als het\' tijdvolumen grooter dan bij N°. 1,
zoodat wij ons geen oordeel over den vaattonus kunnen vormen.

Bij 28, N°. 3 werd gestenoseerd, nadat strophantine was geïn-
jiceerd. De bloeddruk is nu aanmerkelijk hooger dan bij 28 N°. 2,
terwijl het tijdvolumen kleiner is; de vaattonus is dus sterk ver-
hoogd — wij zien nu ook werkelijk, hoe de compressie van de
aorta veel sterker moest zijn, voordat een ventrikeldrukstijging
op gaat treden.

Uit de tabel is duidelijk af te lezen, dat met zekerheid
geconcludeerd mag worden:

2 x tot een vaattonusvermindering, terwijl het eerste
optreden der ventrikeldrukstijging nu ook bij geringere
stenose reeds plaats heeft.

5 X tot een vaattonusverhooging, waarbij 4 X de ventrikel-
drukstijging bij sterkere stenose voor het eerst optreedt,
slechts 1 x bij een even sterke compressie.

Het bewijs is dus geleverd, dat bij toenemende aorta-corneressie
de eerste stijging van den ventrikeldruk vroeger optreedt bij
lagen, later bij hoogeren vaattonus.

(De juistheid van onze verklaring, waarom bij toenemende
compressie de ventrikeldruk, niettegenstaande de duidelijk
aantoonbare vernauwing, toch niet dadelijk begint te stijgen,
is hiermede dus ook vastgesteld.)

Geheel in overeenstemming met de gegeven verklaring
is ook het feit, dat, terwijl wij weten dat de tonus der long-
vaten zeer laag is, bij pulmonalis-stenoseering de druk in
den rechter ventrikel wèl dadelijk stijgt zoodra de compressie
begint.¹)

Ten slotte wil ik hier wijzen op de mogelijkheid om hierop
een methode te gronden, waardoor drelatieve grootte van den
gezamenlijken vaatweerstand zal kunnen worden gemeten, waar-
voor tot nu toe geen zoo betrekkelijk eenvoudige methode
bestaat. Men heeft daartoe alleen den ventrikeldruk te
registreeren en dan het compressorium dicht te schroeven,
totdat de systolische kamerdruk voor het eerst gaat stijgen.
Het cijfer, door het compressorium voor de mate van
vernauwing aangegeven, is dan de relatieve grootte van
den totalen vaatweerstand. Moet bij een nieuwe bepaling
(b.v. na een strophantine-injectie) het compressorium verder
dichtgeschroefd worden, voordat een ventrikeldrukverhoo-
ging ontstaat, dan is de gezamenlijke vaatweerstand grooter
geworden; is daarentegen een geringere vernauwing dan
eerst voldoende om een ventrikeldrukstijging te veroor-
zaken, dan is de vaatweerstand verlaagd.

Door deze methode zal het dus mogelijk zijn, om voor
verschillende stoffen, die het eene vaatgebied verwijden,
en tegelijkertijd het andere vernauwen, na te gaan, hoe zij
den totalen vaatweerstand beïnvloeden.

Wanneer bij in tempo\'s toenemende stenoseering de com-
pressie zoo groot is geworden, dat daardoor de weerstand, dien
het hart moet overwinnen, vergroot wordt, stijgt dus de
ventrikeldruk met een klein bedrag en bereikt na elke verdere

vernauwingsversterking een hoogere waarde. Over de grootte
van dit bedrag (bij een stenose-versterking telkens met 0.5,
hoogstens 1 deelstreep van de compressoriumschaalver-
deeling), geven de figuren 7, 8, 9, 21, 22, 23, 26 een denk-
beeld.

Het compressorium werd steeds snel verder vernauwd;
de tijd daarvoor noodig bedraagt dus slechts een onderdeel
van een seconde. De ventrikeldruk bereikt meestal snel de
hoogere waarde, in 2 d 3 sec. (zie fig. 21, 22, 23, 26). Ook wan-
neer bij reeds sterke vernauwing, een verdere stenose-
toename een kolossale drukstijging veroorzaakt, heeft dit
in enkele seconden plaats. (Fig. 15.)

De spanning in den ventrikel bereikt bij compressie-
versterking de nieuwe hoogere waarde in den regel zeer snel.

Van boven af: Druk in den linker ventrikel, tijd in 0.01"; carotisdruk,
tijd in sec.

De maximale syst, ventrikeldruk, die gedurende compressorium-stand 7,
na een stijging tot 210 mm.Hg. geleidelijk daalde tot 120, bereikt na de
compressieversterking tot 6 (cijfer 24) in 2 a. 3 sec. een waarde van 320 ä
330 mm. Hg.

Bij enkele proeven evenwel, waarbij de bloeddruk zeer
laag was, duurde het in plaats van 2 a 3, 20—50 seconden,
voordat de ventrikel de nieuwe hoogere drukwaarde had
bereikt — de lijn, die de stijging van den maximalen systo-
lischen kamerdruk aangeeft, loopt dus hier zeer glooiend.
Zie fig. 16 en 24.

Wanneer het hart in minder goeden toestand
verkeert (zeer lage bloeddruk, vermoeienis),
bereikt, bij een compressieversterking, de
maximale ventrikeldruk slechts zeer langzaam
de nieuwe hoogere waarde.

Bij cijfer 22 wordt het compressorium snel van 6 tot 5 dichtgeschroefd.
De ventrikeldruk (160 mm.Hg.) heeft eerst na ruim 20" een waarde bereikt
van 350 mm.Hg. en blijft daarna langen tijd ongeveer stationnair, zooals
blijkt uit fig. 17 (20" na fig. 16).

Bij cijfer 23 stenoseversterking tot 4, terwijl de druk nagenoeg onver-
anderd blijft.

Gedurende de beide stenoseeringsproeven, die voorafgingen (en resp. 4
en 8 min. duurden), reageerde de ventrikel snel op compressieversterking.
Arter. bloeddruk vóór de le compressie 90, vóór deze (3e) compressie
17 mm.Hg.!

Verder is steeds op te merken, dat, wanneer de weerstand
versterkt wordt, reeds aanstonds bij de eerstvolgende systole in
de linker kamer een hoogere spanning ontstaat. Dit feit is vol-
komen in overeenstemming met waarnemingen van Von
Frey¹), die dan ook tot het resultaat komt, dat men hier
"met een verschijnsel te doen heeft, dat geheel mechanisch
verklaard moet worden, evenals bijv. ook een skeletspier
op belastingsvergrooting dadelijk met een krachtiger con-
tractie reageert. Van een reflectorische werking is hierbij
dus geen sprake.

Gedurende de maximale aorta-stenoseeringen blijft in den
regel de ventrikeldrukcurve niet regelmatig, maar ontstaan
extrasystolae.

Wanneer de bloeddruk vóór de compressie reeds zeer laag
is, blijft, vooral na vagotomie, de curve ook regelmatig gedurende

sterkste vernauwing (fig. 17, 24). De oorzaak hiervoor moet
waarschijnlijk gezocht worden in een geringere prikkelbaarheid
van de hartspier.

Wanneer vagotomie verricht is, wordt in wisselende
frequentie in den regel telkens slechts 1 extrasystole waar-
genomen (fig. 18); bij intacte vagi daarentegen wordt naast
bigeminie ook tri- en quadrigeminie gezien (fig. 19, 20).

Groepvorming der contracties (2 tot 4) gedurende
sterkste aorta-stenoseering. De groepen worden gevolgd
door een langere (compensatoire) pauze; de prikkels
voor deze contracties ontstaan dus niet op de normale
oorsprongsplaats. Wanneer de extra-systole plaats heeft,
is dikwijls de verslapping van den ventrikel nog zeer
onvolledig.

Boven: volumencurve; slagvolumen 5},- ccm. (uitslag naar
omlaag = volumenverkleining).

Compressoriumstand 3. Als bij a verder vernauwd wordt tot
1, ontstaan tijdelijk extrasystolae, die een geringe bloed-
uitdrijving veroorzaken. Tijd in seconden.

Fig. 19. Proef 16. N°. 2. Hond 4.7 K.G. Yagi intact. Draadstenoseering.
Ventrikeldrukcurve (300 mm.Hg.).

De druk, die 300 is geweest, bedraagt nu gemiddeld 175 mm.Hg.
terwijl compressie constant bleef.

De extrasystolae, optredende dus in een aantal van 1—3,
en direct op de voorafgaande nagenoeg normale contractie,

eventueel op elkander volgende, in vele gevallen zoo snel, dat
de ventrikel slechts zeer onvolledig of bijna in \'t geheel niet
verslapt tusschen de contracties, worden steeds gevolgd
door een langere (compensatoire) pauze. De prikkels, waardoor
zij tot stand komen, gaan dus niet uit van de normale oorsprongs-
plaats. *)

Uit de gelijktijdig geregistreerde volumencurven blijkt, dat bijna
steeds de extracontractie, hoe klein ook, toch een bloeduitdrijving
veroorzaakt, al is deze meestal zeer gering (zie fig. 18). Dit
kan een volumenverkleining zijn, veroorzaakt door de rechter
kamer alleen, maar mogelijk is ook een bloeduitdrij ving uit den
linker ventrikel naar het linker atrium (relat. mitralis insuff.).

Lüderitz ¹) vermeldt eveneens paarsgewijze optredende
contracties, terwijl ook Rolleston ²) twee groepen van 3 en 4
contracties afbeeldt, eveneens door aortastenoseering ontstaan.

Reeds Lüderitz zoekt de oorzaak der bigeminie in op
het hart direct inwerkende prikkels, waarbij hij zich beroept
op Knoll ³), die bij verhooging van den intracardialen druk
arhythmiën zag, ook wanneer alle extracardiale zenuwen
doorgesneden waren. Frank⁴) verkreeg bij zijn reeds herhaal-
delijk geciteerde proeven eveneens groepvorming bij plotse-
linge verhooging van den vullingsdruk van het isometrisch
arbeidende uitgesneden kikvorschenhart. Hering ⁵) (1901)
analyseerde deze bigeminiën en arhythmiën nauwkeuriger
en toonde aan, dat zij veroorzaakt worden door extrasystolae.

3 ) Knoll. Ueber die Veränderungen des Herzschlages bei reflectorischer
Erregung des vasomotorischen Nervensystemes, so wie bei Steigerung des
intracardialen Druckes überhaupt. Wiener Akad. Sitz. ber. Math. Naturw.
Cl. Bd. 65 Abt. III. Bladz. 195, 1872.

In 1910 schrijft hij ^x): „Die Reizursache sah ich als eine
mechanische an, hervorgerufen durch den abnormen Wider-
stand gegen die Entleerung der Kammer. Auch heute sehe
ich die auslösende Ursache in diesen Fällen als eine mecha-
nische an, nur können wir in der Lokalisation des Angriff-
punktes der mechanischen Ursache schon weitergehen und
mit sehr viel Berechtigung annehmen, dass es bei der raschen
Drucksteigerung zu einer mechanischen Reizung des ganz
in der Nähe der Aorta gelegenen Atrioventrikularknotens
bzw. seines Ausläufers, des Bündels oder seiner Verzwei-
gungen kommt."

H. E. Hering. Die Herzstörungen in ihren Beziehungen zu den
spezifischen Muskelsystemen des Herzens. Verhandl. der Deutsch. Patholog.
Ges. Erlangen. April 1910. Bladz. 48.

Waar zulke typische en constant optredende veranderingen
der ventrikeldrukcurve zijn waar te nemen bij toenemende steno-
seering, hoopte ik ook constant voorkomende veranderingen aan
de volumencurve te kunnen aantoonen. Dit bleek evenwel niet
mogelijk te zijn. Er zijn verschillende oorzaken aan te geven,
waarom een verandering in de wijze van ontlediging en vulling,
gesteld dat deze ontstaat, niet in de curve duidelijk tot uiting
komt.

De hoofdoorzaak is zeker gelegen in het feit, dat het volumen
van beide ventrikels gelijktijdig geregistreerd wordt. Wanneer nu
blijkt, dat in het verloop der dalende lijn, die de uitdrijving voor-
stelt, bij toenemende stenoseering geen duidelijk te appreciëeren
veranderingen optreden (die men toch zou kunnen verwachten,
waar de ontlediging van den linker ventrikel door de stenose be-
moeilijkt wordt) is het nog heel wel mogelijk, dat zoo\'n ver-
andering in een volumencurve van den linker ventrikel afzonder-
lijk zich goed zou uiten, maar nu niet zichtbaar is, omdat de
bloeduitdrijving uit de rechter kamer vrijwel ongehinderd plaats
-hebben kan, zooals eerst.

Verder maakt een wijziging in de grootte der volumenschomme-
ling dikwijls een onderlinge vergelijking van den vorm minder
gemakkelijk. Slagvolumenveranderingen nu ontstaan, boven een
zekeren stenoseeringsgraad steeds door de weerstandsverhooging,
bovendien soms door polsfrequentiewijzigingen, terwijl ook de
ademhalingsperiodiek grootere met kleinere slagvolumina doet af-
wisselen. Om bovengenoemde redenen nu, en mede omdat telkens
slechts enkele contracties met snellen kymographiongang ge-
registreerd konden worden, is een zeer nauwkeurige onderlinge
vergelijking der contracties, zooals noodig zou zijn om zeer kleine
verschillen aan te toonen, niet goed mogelijk.

Zooveel is evenwel zeker, dat aanzienlijke veranderingen, zoowel in
de wijze van ontlediging als van vulling der kamers, niet zijn te
constateeren bij toenemende compressie.

Een afzonderlijke bespreking vereischen: het slagvolumen,
het tijdvolumen, het diastolische en systolische ventrikel-
volumen, en de ventrikeltonus.

De grootte van het slagvolumen is alleen bij die proeven
gedurende de versterking der aortavernauwing nauwkeurig
te beoordeelen, waarin de polsfrequentie niet verandert.
Immers een frequentere pols veroorzaakt een minder langen
duur der diastole, dus geringere vulling der ventrikels —
kleinere belasting en daardoor een kleiner slag volumen.
Omgekeerd brengt een minder frequente hartslag een slag-
volumenvergrooting te weeg.

Uit de proeven nu, waarbij polsfrequentiewijziging geen
rol speelde, blijkt, dat het slagvolumen eerst niet in grootte
verandert, niettegenstaande de toenemende compressie,
maar dat een telkens sterker wordende slagvolumenverklei-
ning dan gaat optreden, wanneer ook de ventrikeldruk door
de aortavernauwing grooter wordt. (Zie fig. 21, 22, 23, 26).

Wanneer door versterking van een vernauwing der
aorta ascendens de weerstand voor den ventrikel grooter
wordt (merkbaar aan een stijging van den intraventri-
culairen druk), wordt het slagvolumen kleiner. Ook
voor het zoogdierenhart in situ geldt dus de regel:
Vergrooting van de overbelasting veroorzaakt slagvolu-
menverkleining.

Fig. 21. Proef 37 N°. 3. Hond 8,5 K.G. Vagotomie. Van boven af: volu-
mencurve (uitslag naar boven: vulling, naar beneden: lediging
der ventrikels), ventrikeldruk, tijd in 0,01", carotisdruk, tijd
in sec.

Compressoriumstand6,5, Slagvolumen 8 V3 ccm. Ventrikeldruk
102, bloeddruk 75 mm.Hg.

Bij a stenoseversterking tot 6. Ventrikeldruk begint dadelijk
te stijgen tot 112, bloeddruk 73, slagvolumen 7 ⁵/s ccm,
Diastolisch hartvolumen ²/3 ccm. vergroot.
Bij b versterking tot 5,5. Slagvol. 7 ccm. Ventr. druk 130, bl.
druk 71. Polsfrequentie steeds constant 31 in 10". De ven-
trikeldruk begon voor \'t eerst te stijgen van 90 tot 97 bij stenose
7, terwijl slagvolumen nog onveranderd bleef. Versterking tot
. 6,5 veroorzaakte een ventrikeldrukstijging tot 102, terwijl het
slagvolumen slechts heel weinig kleiner werd. De eerste zeer
duidelijke verkleining is in deze figuur afgebeeld.)
Fig. 22. Proef 37 N°. 2. Vagotomie. Hond 8,5 K.G. Van boven af: volu-
mencurve, ventrikeldruk, tijd in sec.

In den regel gaat dus de eerste vèrkleining van het slag-
volumen samen met het eerste optreden van kamerdruk-
verhooging, hoewel het ook in enkele gevallen voorkomt,
dat pas met de tweede (soms zelfs derde) kamerdrukver-
hooging de eerste slagvolumenverkleining ontstaat — de
voorafgaande kamerdrukverhoogingen waren dan steeds
zeer klein (^ 10 mm. Hg.).

In tabel II ^x) is o.a. voor N°. 1, 5, 9, 23, 24, 26, 28, de sterkte
der compressie, waarbij voor \'t eerst een duidelijke ventrikel-
drukverhooging ontstaat, tevens de vernauwingsgraad, waarbij
de eerste slagvolumenverkleining gezien wordt. Daarentegen bij
N°. 2 bij stenose 4.5 de eerste slagvolumenverkleining, zoodat
vóór dien tijd de ventrikeldruk reeds 12 mm.Hg. verhoogd was
in twee kleine stijgingen. Bij N°. 14 eerste slagvol. verkl. bij 5,
ventrikeldruk reeds 13 mm.Hg. verhoogd vóór dien tijd.

Bij N°. 15, bij stenose 6.5 ventrikeldruk 7 mm. Hg. verhoogd
zonder slagvol. verkleining.

Wij bespraken reeds, dat een kamerdrukverhooging dan
ontstaat, wanneer door de compressie de weerstand voor
den ventrikel verhoogd wordt²), zoodat wij nu den volgenden
regel kunnen opstellen:

Het slagvolumen blijft onveranderd bij toenemende aorta-
com>pressie, zoolang de weerstand door de vernauwing nog
niet grooter is geworden. Van het oogenblik af, dat een ver-
nauwingsversterking een weerstandsver gr ooting veroorzaakt
(:merkbaar aan een stijging van den ventrikeldruk) wordt door
telkens toenemende compressie het slagvolumen telkens
kleiner. (Soms heeft een zeer kleine weerstandsvergrooting
-— stijging van den ventrikeldruk van 10 mm.Hg. — geen
slagvolumenverkleining ten gevolge.

volumenverkleining,^x) welke regel dus ook geldt voor het
hart in situ van warmbloedigen, evenals voor het uitgesneden
hart van koudbloedigen (anders: Howell and Donaldson
voor het geïsoleerde hart van warmbloedigen. Zie bladz. 9.)

Wij weten reeds, dat belastingsvergrooting het slagvolumen
vergroot (zie bladz. 11), zoodat dus de grootte van het slag-
■ volumen steeds beheerscht wordt door de onderlinge verhouding
van belasting en overbelasting, wanneer geen andere factoren
de hartsactie beïnvloeden.

Bij proef 37, N°. 3 ¹) heeft het slagvolumen, bij onveranderde
polsfrequentie, nog dezelfde grootte als vóór de com-
pressie, wanneer de ventrikeldruk reeds gestegen is van 90 tot
130 mm. Hg. Het blijkt evenwel, dat het slagvolumen, reeds
vóórdat de stenoseering begint, geleidelijk aanvangt grooter te
worden, zoodat het, op het oogenblik dat de ventrikeldruk voor
het eerst gaat stijgen (een stijging van 7 mm. Hg), aanmerkelijk
grooter is, dan vóór het begin der compressie. Dit is, zooals
uit de tabel blijkt, bij stand 7 van het compressorium. Bij
verdere stenoseering tot 6.5 wordt het slagvolumen kleiner dan
het was toen de eerste ventrikeldrukstij ging bewees, dat een
weerstandsvergrooting had plaats gevonden. Bij elke verdere
stenosetoename wordt het slagvolumen eveneens kleiner, totdat
het bij stenose 5.5 weer dezelfde waarde heeft bereikt, als vóór
het begin van de compressie bestond. Ook hier dus bij weerstands-
toename slagvolumenverkleining. (Zie fig. 21.) De slagvolumen-
vergrooting, die gezien wordt vóórdat door de stenose de
weerstand toeneemt, wordt verklaard door een gelijktijdige
aanzienlijke vergrooting der belasting, waarvan de oorzaak
lafer ²) besproken zal worden.

Met een soortgelijk geval hebben wij bij proef 36 N°. 1 ³) te
maken. Bij stenose 9 wordt het slagvolumen kleiner, dan het was,
vóórdat bij vernauwing 10 een geringe ventrikeldrukverhooging
weerstandsvergrooting bewees, maar het is nog steeds aanmer-
kelijk grooter, dan vóór het begin der compressie. Ook hier is
een aanzienlijke belastingstoename oorzaak van de slagvolumen-
vergrooting ingetreden, voordat de weerstand door de aorta-
vernauwing vergroot werd.

Als de vernauwing tot maximaal versterkt is, wordt het
slagvolumen, {na een zeer sterke verkleining door deweerstandsver-
vergrooting), langzamerhand weer grooter en grooter, omdat
n.l. ten gevolge van de relatieve insufficiëntie, welke dan is
ontstaan, de belasting van den ventrikel aanzienlijk toeneemt,
de overbelasting daarenboven, gedurende een gedeelte der systole,
kleiner wordt. (Fig. 24.)

Bij in tempo\'s toenemende stenoseering wordt op een
gegeven oogenblik, wanneer de compressie tot maximaal
versterkt wordt, het slagvolumen wel eerst verder ver-
kleind, maar daarna wordt het grooter en grooter. Deze
vergrooting, gepaard gaande met een sterke toename
van het diastolische en systolische ventrikelvolumen is
veroorzaakt door relatieve insufficiëntie.

Bij cijfer 29 vernauwing tot 5. Ventr. druk stijgt vrij langzaam tot 290.
Slagvol. eerst verkleind tot 2 Vs ccm., dan grooter en grooter wordende tot
ruim 7 ccm. en dit, terwijl het diastol, hartvolumen 27 ccm., het systolische
residu 23 ccm. grooter wordt.

Polsfrequentie 37 wordt versneld tot 39 in 10". (Bij compressie 8 voor
\'t eerst ventrikeldrukverhooging en slagvolumenverkleining, wat zich daarna
na elke compressietoename herhaalde, waardoor trapvormige stijging v.
ventr. dr. van 50 tot 87, verkleining van slagvol. van 3 ¹/;j tot 3 ccm.)

Wij hebben vooreerst dus aan te toonen, dat relatieve
insufficiëntie is ontstaan.

Als eenigst direct bewijs hiervoor kunnen wij slechts aan-
voeren, dat directe waarneming doet zien, dat nu, gedurende
de ventrikelsystole, het atrium veel sterker dan eerst en
veel sneller gedilateerd wordt.

1. De aorta is bijna geheel of geheel gesloten, zoodat geen
bloed de stenose meer passeeren kan, zooals ook blijkt uit
de totale bloeddrukdaling. Het weinige bloed, dat elke
ventrikelsystole nog vermag uit te drijven naar den wind-
ketel, is hoofdzakelijk het quantum, dat langs de a.a. coro-
nariae kan afvloeien. Wanneer dus het slagvolumen toch
grooter wordt, kan het niet anders, of een groot gedeelte van
dat bloed moet de ventrikel uitdrijven naar het atrium.

2. Wanneer aan het atrium, behalve het uit de longvenae
toestroomende bloed, bovendien nog door de ventrikelsystole
bloed wordt toegevoerd, moet de atriumdruk verhoogd
worden. Dat dit zoo is, volgt uit het feit, dat de mitralis
nu bij hoogeren druk geopend wordt, zooals wij aan de ven-
trikeldrukcurve reeds zagen,²) en is bovendien bewezen
door Welch, ²) die na sluiting van alle takken der aorta
een drukverhooging van 20—60 mm. Hg. in de longarteriëen
constateerde.

duur der ventrikeldiastole meer bloed dan eerst de kamer,
binnenstroomen — de ventrikelvulling gedurende de diastole
moet dus grooter worden. (Dat de kamervulling sterk toe-
neemt, doet de volumencurve zien [Fig. 24]),

Dat relatieve insufficiëntie ontstaan is, is dus wel zeker,
en eveneens, dat de sterke belastingsvergrooting een gevolg
van deze relatieve insufficiëntie is.

Dat verder, door deze insufficiëntie, gedurende een gedeelte
der systole de overbelasting kleiner moet zijn geworden, is
duidelijk, omdat, zoolang de mitralis niet sluit, de ventrikel
een gedeelte van zijn inhoud kan uitdrijven naar het atrium,
waar de weerstand natuurlijk veel kleiner is dan in het
beginstuk der aorta. Volgens de ons bekende regels moeten
zoowel de belastingsvergrooting, als de weerstandsverkleining
een slagvolumenvergrooting veroorzaken. Wij meenen, dat
hiermede, hetgeen op bladz. 94 werd gezegd, voldoende
bewezen is.

Wanneer de compressie tot een zekeren graad versterkt is,
ontstaat, zooals wij zagen, relatieve insufficiëntie met de gevolgen
daarvan. Wij noemden op bladz. 94 de vernauwing, waarbij deze
relatieve insufficiëntie ontstond, de maximale. Volgens de metingen
post mortem bij verschillende honden verricht, deelden wij op
bladz. 69 meê, dat bij honden van 4—6 K.G. bij een compressie
van 2.5 a 3, bij honden van 6—11 K.G. bij een compressie van
3 tot 3.5 het compressorium om de aorta zoover was dichtge-
schroeid, als slechts mogelijk was. Wij maakten verder mel-
ding van het feit, dat bij één proef, waarbij reeds bij compressie

5 a 6, (hond van 9 K.G.) de hoogste drukwaarde in den ventrikel
gezien werd (nog sterkere stenoseering veroorzaakte geen ver-
dere druktoename), post mortem bleek, dat bij compressie 5 a

6 het aortalumen nog slechts uit een Y-vormige capillaire spleet
bestond. Dat zulk een spleet weinig minder weerstand veroor-
zaken zal dan een totale sluiting is zeer begrijpelijk.

Zoo blijkt dan ook, dat de relatieve insufficiëntie ontstaat
bij minder sterke compressie, dan waarbij volgens boven-
genoemde metingen zeker een totale sluiting van de aorta
bestaat. Dit blijkt uit de volgende tabel, ontleend aan
tabel IV op bladz. 102.

Uit de vrij regelmatige opklimming, parallel aan het
gewicht, blijkt wel, dat de relatieve insufficiëntie bij eiken
hond ontstaat, wanneer de aorta zoo ongeveer tot denzelfden
graad vernauwd is, hetgeen dus wil zeggen: zoover, dat van het
aortalumen nog slechts een vertakte vrijwel capillaire spleet
over is.

Indien wij in het vervolg van maximale stenoseering
spreken, bedoelen wij deze stenosesterkte. Diezelfde beteeke-
nis hechtten wij er ook aan op bladz. 94.

Wij hebben tot nu toe over het slagvolumen gesproken,
alsof wij het slagvolumen van den linker ventrikel afzonder-
lijk geregistreerd hadden.

beide kamers even groot is, wanneer er stationnaire ver-
houdingen bestaan^x) — het slagvolumen van eiken ven-
trikel afzonderlijk is alzoo dan de helft van het totale
slag volumen.

Bij in tempo\'s versterkte stenoseering (vóórdat de com-
pressie maximaal is) zien wij, telkens na een compressie-
vergrooting, reeds heel spoedig opnieuw verhoudingen, die wij
om dezelfde reden als boven genoemd ook weer stationnair
mogen heeten. Het slagvolumen van beide ventrikels moet dus
weer even groot zijn, dus ook het slag volumen van den
rechter ventrikel moet verkleind zijn,¹) terwijl toch slechts
de weerstand voor den linker ventrikel door de stenoseering
direct verhoogd wordt. Het mechanisme, waardoor ook een
slagvolumenverkleining van den rechter ventrikel tot stand
komt, zullen wij later²) bespreken, evenals de vraag, of er
gedurende de maximale vernauwing ook van stationnaire
verhoudingen sprake kan zijn.

Bij opheffing of vermindering der compressie ontstaat een
slagvolumenvergrooting, die het gevolg is van de verkleining
der overbelasting, bij de bestaande groote belasting.

Het slagvolumen is het grootst, wanneer de bestaande
belasting³) het grootst is en de stenose geheel wordt opge-
heven d.w.z. de overbelastingsverkleining het allergrootst
is, vooropgesteld natuurlijk, dat het hart in goede conditie
verkeert. Wij kunnen dan slagvolumina aantreffen, van
20 ccm. d.i. een vergrooting van het slagvolumen der
linkerkamer van ruim 13 ccm.⁴)

Het zijn slechts de allereerste systolae na de stenose-
opheffing (1 tot 4), die zulk een groot quantum uitdrijven.

Omdat door deze groote slagvolumina het in de ventrikels
gestuwde bloed grootendeels reeds afgevoerd, en dus de
ventrikel vulling (— belasting) sterk verkleind is, wordt
nu ook het slagvolumen weer kleiner.

Van de hoeveelheid bloed, die gedurende de maximale
compressie, in de longcirculatie en groote venae gestuwd
werd, hangt voorts af, of de toevoer naar de ventrikels
gedurende längeren tijd nog vergroot blijft (wat zich dan
uit in vergroot blijven der diastolische ventrikelvulling, dus
in een nog vergroot blijven van het slagvolumen gedurende
längeren tijd), dan wel of het daar opgehoopte bloed reeds
spoedig is afgevoerd, zoodat de diastolische toevoer en daar-
mede belasting en slagvolumen weer spoedig tot de grootte,
van vóór de compressie terugkeeren.

Wanneer dus de maximale compressie längeren tijd bestaan
heeft, (bijv. meer dan 15" ä 20"), duurt de slagvolumen-
vergrooting ook langer (10" a 20") dan wanneer men slechts
gedurende korten tijd maximaal comprimeerde.

Behalve van de belasting is na totale stenose-opheffing de
grootte van het slagvolumen natuurlijk mede afhankelijk van
den weerstand, daar deze niet constant blijft. Deze invloed
blijkt duidelijk uit fig. 30¹), waar een plotselinge stenose-
opheffing is afgebeeld. Wij zien hier, dat het slagvolumen, na
sterke vergrooting met daaropvolgende verkleining, bij i
constant blijvende belasting, weer grooter wordt naarmate
de gemiddelde arteriëele bloeddruk, die eerst zeer hoog
steeg, geleidelijk daalt, waardoor natuurlijk ook de over-
belasting vermindert.

Na stenose-vermindering daarentegen, waarbij dus nog
een zekere constante compressie van de aorta blijft bestaan,
is de weerstand, die dan vrijwel door de vernauwing alleen
bepaald wordt, ook constant van grootte, zoodat de grootte
van het slagvolumen zich dus nu geheel en al regelt naar de
grootte der belasting. Men zie fig. 25.

Bij vermindering der compressie ontstaat een slag-
volumen-vergrooting, omdat de overbelasting verkleind
wordt, bij bestaande groote belasting. Terwijl de over-
belasting daarna constant blijft¹), regelt zich de grootte
van het slagvolumen verder geheel naar de grootte
der belasting (diastolische ventrikelvulling): wordt de
belasting kleiner, dan neemt ook het slagvolumen af;
blijft ze constant, dan behoudt ook het slagvolumen
dezelfde grootte.

Boven: ventrikelvolumen (uitslag naar boven = volumentoename); dan:
carotisdruk; onder: tijd in sec.

Compressoriumstand 3,5. Diastolisch hartvol. 19 ccm. grooter, dan toen
de compressie begon (totale duur ruim 200"); slagvolumen 7 ccm. (relat.
insuff.)

1 ) De vernauwing van de aorta is nog zoo sterk, dat de geringe bloeddruk-
stijging, peripheer daarvan, geen invloed uitoefent op den weerstand, dien
de ventrikel door de stenose ondervindt.

Eerste 3 slagvolum. ieder 10 ccm., daarna kleiner en dan constant 7 ccm.
gedurende eenigen tijd, waarop weer een geleidelijke verkleining volgt tot
S\'A ccm.

Diastolische vulling snel 10 ccm. kleiner wordend, blijft dan eenigen tijd
constant, verkleint zich daarna geleidelijk weer 5 ccm.

Bloeddruk stijgt snel tot 35, blijft dan ongeveer deze waarde behouden
en stijgt daarna geleidelijk.

Wanneer er stationnaire verhoudingen bestaan, geeft het tijd-
volumen (het aantal systolae in de tijdseenheid, vermenigvuldigd t
met het door elke systole uitgedreven bloedquantum) het bloed-
quantum aan, dat in de tijdseenheid door elk onderdeel van het
bloedvaatstelsel stroomt. Een even groote bloedhoeveelheid,
als in de tijdseenheid uit den linker ventrikel in de aorta wordt
uitgedreven, zal ook in de tijdseenheid door de capillairen stroo-
men en bepaalt dus direct de hoeveelheid bloed, waarover de
lichaamscellen voor hun voeding te beschikken hebben. De
grootte van het tijdvolumen is dus van het meeste belang.

Het tijdvolumen blijft onveranderd bij toenemende aorta-
compressie, zoolang de weerstand door de vernauwing nog niet
grooter is geworden. Van het oogenblik af, dat een vernauwings-
versterking een weerstandsver gr ooting veroorzaakt (merkbaar
aan een stijging van den ventrikeldruk), wordt door telkens
toenemende compressie het tijdvolumen telkens kleiner. De
totale verkleining bedraagt 10% a 20%, vóórdat de compressie
maximaal is. (Zoodra dit het geval is, volgt op een zeer sterke
verkleining, een vergrooting van het tijdvolumen, die evenwel
veroorzaakt is door relatieve insufficiëntie.)

Dit is dus een soortgelijke regel, als voor het slagvolumen
gegeven kon worden, waarbij dezelfde restrictie geldt: dat
soms een zeer kleine weerstandsverhooging (ventrikeldrulc-
stijging van i 10 mm.Hg.) geen tijdvolumen verkleining
tengevolge heeft. (N°. 2, 4, 11, 15 uit tabel IV).

Natuurlijk zijn de regels voor slag- en tijdvolumen
identiek, bij die proeven, waar de polsfrequentie ^ onver-
anderd bleef; het blijkt nu echter, dat zij het eveneens zijn bij
die proeven, waar polsfrequentieverandering ontstaat.

Slechts in heel enkele gevallen was een frequentiewijziging
oorzaak, dat een verkleind slagvolumen door polsversnelling
geheel gecompenseerd werd (zoo bij N°. 7 uit tabel IV gedurende
stenose 9 en bij N°. 14 gedurende stenose 5), terwijl bij N°. 5 de
tijdvolumenverkleining vroeger (bij stenose 7) optreedt, dan de
slagvolumenverkleining, tengevolge van een polsverlangzaming.

In de volgende tabel (tabel IV) zijn voor de verschillende
proeven opgegeven: de grootte van tijdvolumen, gemiddel-
den arterieëlen bloeddruk en ventrikelarbeid, zooals deze bij
in tempo\'s versterkte stenoseering veranderen, terwijl tevens
is aangegeven bij welke sterkte, van compressie voor het
eerst een ventrikeldrukstijging ontstaat.

Voor N°. 4 en 17 (proef 37, N°. 3 en 36 N°. 1) geldt hetzelfde,
wat wij over deze proeven bespraken bij het hoofdstuk „slagvolu-
men" n.1. dat hier het tijdvolumen wel den bovengenoemden
regel volgt, maar gedurende de compressietoename, die aan de
weerstandsvergrooting voorafgaat, grooter wordt door de slag-
volumenvergrooting, die ontstaat als gevolg van een belas-
tingstoename der ventrikels.

Ten slotte onderstreepen wij nog eens het feit, dat niet-
tegenstaande een compr essiever sterking tot bijna maximale
vernauwing toe (waarbij van het aorta-lumen nog slechts een
vertakte capillaire spleet over is)], toch het tijdvolumen
gemiddeld slechts 10% a 20% verkleind wordt.¹)

Het al of niet intact zijn der nn. vagi schijnt geen merkbaren
invloed op dit bedrag der tijdvolumenverkleining uit te oefenen.

Onder veranderingen van het diastolische ventrikel-
volumen worden verstaan: veranderingen in de grootte der
ventrikels wanneer de diastole ten einde is; onder verande-
ringen van het systolische ventrikelvolumen: veranderingen
in de grootte der ventrikels, wanneer de systole is afgeloopen.

1 ) Bij N°. 11, 15 en 21 was de tijdvolumenverkleining wat grooter, n.1.
respect. 30 %, 30 % en 26 %. Bij N°. 6 daarentegen heel gering 1.6 % n.1.
tot aan compr. 7; bij compr. 6 ontstaat relat. insuff, zoodat, wanneer eerst
vernauwd was tot 6.5 zeker nog een grootere tijdvolumen verkleining zou
zijn ingetreden, voordat relatieve insufficiëntie ontstond.

Tijd volumen, gemiddelde artérieële bloeddruk en arbeid van den linker ventrikel bij in tempo\'s versterkte Aortacompressie.

Jc	Proef.	Ë O O ac nS
1 1	28¹
2	28²
3	₃₇2 b
4	37³
5	24²	-
6	31³⁶	1
7	38^lfl
8	38¹®	—
9	1\'	-
10	\\^d
11	QQl
11	O O
12	41²
13	24¹	_
14.	43²
15	41¹	— 1
16	23	—
17	36¹®	_
18	36^lè
19 \'	31²
20	19¹	_
21	19²
22	36²	_1_ 1
23	37¹	—1)
24	f3¹	-

198	55	17424
420		79		57540
656		96\|	95120
1 <bij 6.5	73
372	11	31620
rel ins.	22
	15
	18
rel. ins.	26
± 450		32 27		27000
230		33		14950
rel. ins.	30
810	95	133650
rel. ins.	25
rel. ins	3?
± 310	26	27900
p	63
	32

Gaan wij na welke veranderingen het kamervolumen
ondergaat bij in tempo\'s toenemende stenoseering.

1. Diastolisch en systolisch ventrikelvolumen blijven onver-
anderd gedurende compressietoename, zoolang door de stenose de
weerstand voor den ventrikel nog niet grooter is geworden.

2. Telkens, wanneer een min of meer sterke weerstands-
toename een slagvolumenverkleining veroorzaakt, worden het
diastolische en systolische ventrikelvolumen met een klein
bedrag vergroot, het systolische volumen iets meer dan het
diastolische, terwijl beiden hun nieuwe grootte onveranderd
behouden, zoolang de vernauwing constant blijft.

3. Bij maximale compressie ten slo\' e, worden het diasto-
lische en systolische ventrikelvolumen maximaal vergroot.

Herhaaldelijk echter veroorzaakte een sterke frequentie-
verandering of ook een tonusverandering der ventrikels
een eenigszins ander verloop der volumencurve vóór de
maximale dilatatie.

Ad. 1. Een onveranderd blijven van systolisch en dia-
stolisch ventrikelvolumen is gewaarborgd, wanneer het slag-
volumen en ook de diastolische bloedtoevoer even groot
blijven. Dat het slagvolumen eerst nog onveranderd groot
blijft, bespraken wij reeds.¹) Uit het feit, dat ook de diasto-
lische bloedtoevoer constant blijft, blijkt dat de geringe
daling van den arterieëlen bloeddruk (die, zooals wij later²)
zullen zien, in den regel nu reeds ontstaat,) hierop geen invloed
uitoefent. Zie fig. 28 blz. 113.

Ad. 2. Een voorbeeld ter illustratie. (Fig. 26.) (Vergelijk
ook fig. 21, 22, 23).

Wanneer door een stenoseversterking een slagvolumen-
verkleining ontstaat, is deze oorzaak, dat het systolische
en diastolische ventrikelvolumen grooter worden; het
systolische wordt iets meer vergroot dan het diastolische,
terwijl beiden hun nieuwe grootte ± onveranderd
behouden zoolang de compressie constant blijft.

Van boven af: volumencurve (uitslag omhoog = volumentoename)
ventrikeldruk, tijd in 0.01"", carotisdruk, tijd in sec.

Stand van compressorium = 8 : slagvol. 7.2 ccm., ventrikeldruk 90,
carotisdruk 55. ± 1" vóór cijfer 6: compr. versterking tot 7 —ventrikeldr.
110, carotisdr. geleidelijk dalende tot 38. Slagvolumen ccm., daarna,
gedurende eerste 10 contracties volgende op de compressietoename, gelei-
delijk vergroot tot 6 */₆ ccm. (= vergrooting van 12 %), Systol. ventrikel-
volum. opeens 1 ¹/₃ ccm. grooter Diastol, ventr.vol. gedurende eerste 10 con-
tracties geleidelijk 1 ccm. grooter).

De vergrooting van het systolische residu is een direct
gevolg der slagvolumen verkleining, zooals duidelijk uit de
fig. blijkt.

De grootte van den diastolischen toevoer, volgende op dit
eerste verkleinde slagvolumen, is veel kleiner dan vóór de
stenoseversterking. Bij gelijken duur der diastole moet deze
toevoersvermindering veroorzaakt zijn door een ver-
mindering in snelheid van den bloedstroom van linker
atrium naar linker ventrikel.Er is geen reden om aan te
nemen, dat deze snelheidsvermindering veroorzaakt zou zijn
door een verlaging der spanning in het atrium — de weerstand
in den ventrikel moet dus grooter zijn geworden. Voor een
tonusvermeerdering van den hartwand bestaat geen aan-
knoopingspunt. Dat gedurende de diastole minder bloed
dan eerst toevloeit, moet dus gevolg zijn van het grootere
systolische residu.

Verder merken wij op dat gedurende de volgende i 10
hartperioden de diastolische toevoer weer geleidelijk toe-
neemt, waardoor bij ongeveer onveranderd systolisch residu,
het diastolische ventrikelvolumen grooter wordt dan vóór
de stenoseversterking. Toch blijft de diastolische toevoer
kleiner dan vóór de stenosetoename.

Dat de diastolische toevoer geleidelijk weer grooter is geworden,
zou weer uit verschillende oorzaken verklaard kunnen worden.
Vooreerst kan de ventrikelwand-tonus verlaagd zijn; in de tweede
plaats moeten wij ook bedenken, dat er langzamerhand meer
bloed is opgehoopt in het linker atrium, omdat hierin uit de long-
circulatie natuurlijk gedurende den tijd, die direct volgt op de
compressieversterking, meer bloed toevloeit, dan naar den linker
ventrikel werd afgevoerd. Of deze grootere bloedophooping
evenwel tot een grootere spanning in het atrium geleid kan
hebben, waardoor de toevoersvergrooting naar den linker ventrikel
verklaard zou zijn, waag ik niet te beslissen. Het feit dat de atris-

Direct na de stenoseversterking ondervindt natuurlijk alleen de linker
kamer den invloed daarvan. Wij zullen evenwel ter vereenvoudiging van de
bespreking het doen voorkomen alsof de volumencurve ook daarna alleen
het volumen van den linker ventrikel weergeeft. Later zullen wij den
mogelijken invloed der stenose op den rechter ventrikel behandelen.

ventrikulaire kleppen nu meestal bij iets hoogeren druk geopend
worden zou voor zulk een spanningstoename pleiten ¹).

Het slagvolumen is nu ook weer grooter geworden,
overeenkomstig den regel, dat bij constant blijvendéh weer-
stand een belastingstoename het slagvolumen vergroot. (In
fig. 26 een vergrooting van 12%).

Spoedig worden de nieuwe verhoudingen vrijwel stationnair,
(diastolische toevoer = slagvolumen), terwijl nu evenwel
het hart arbeidt met grootere belasting en grooter systolisch
residu. Het slagvolumen van beide ventrikels moet nu ook
weer gelijk zijn en dus het slag volumen van den rechter ven-
trikel eveneens kleiner zijn geworden.

Door de slagvolumenverkleining moet een grootere bloedop-
hooping ontstaan in het linker atrium (dus ook in de longvenae),
doordat eerst nog de rechter ventrikel het vroegere quantum
toevoert. Deze bloedophooping verhoogt een weinig den druk
in de longvenae en daarna in de longarteriën, waardoor dus een
grootere weerstand voor den rechter ventrikel ontstaat, met een
slagvolumenverkleining als gevolg.Werkelijk ziet men bii de model-
proeven van Moritz, hoe de slagvolumenverkleining van den
linker ventrikel, door vergrooting van den weerstand voor den
rechter ventrikel, op bovengenoemde wijze een even groote
slagvolumenverkleining van dezen laatsten veroorzaakt.

Deze verklaring zou ook voor de werkelijke circulatie kunnen
gelden, wanneer ik een drukvefhoognig in de longcirculatie
aangetoond had. Hierop gerichte proeven nam ik evenwel
niet. Tegen zulk een drukverhooging pleit, dat Welch ³) bij een
spanningstoename in de carotis van 60 tot 230 mm.Hg. verkregen
door onderbinding van alle aortatakken behalve van de linker sub-
clavia, in de longarterie slechts een drukstijging van 4 a 5 mm.Hg.
vond, terwijl bij de door mij als voorbeeld gereproduceerde
stenoseversterking, de druktoename in den linkerventrikel slechts
15 a 20 mm.Hg. bedraagt.

Behalve door den weerstand wordt, zooals wij weten, de
grootte van het slagvolumen beïnvloed door de belasting. De
mogelijkheid bestaat dus ook, dat het slagvolumen van den
rechter ventrikel kleiner wordt, doordat zijn belasting verkleind
is — een belastingsverkleining kan zeer zeker zijn ontstaan
tengevolge van de geringere bloedverplaatsing van het arterieële
naar het veneuse stelsel, veroorzaakt door de daling van den
arterieëlen bloeddruk. Weerstandsvergrooting, hoe gering dan ook

zooWel als belastingsvermindering, kunnen beiden slagvolumen-
verkleining der rechter kamer veroorzaken.

Wanneer derhalve dcor compressieversterking slagvolumen-
verkleining intreedt, wordt daardoor het systolische residu
in den ventrikel vergroot, terwijl als gevolg hiervan het uit
het atrium toestroomende bloed (wel is waar een kleinere
hoeveelheid dan vóór de compressieversterking) om dezelfde
reden, de diastolische kamervulling grooter doet worden dan
vóór de vernauwingstoename, zoodat alzoó de slagvolumenver-
kleining zelve, vergrooting der belasting veroorzaakt.

Belastingstoename heeft slagvolumenvergrooting ten ge-
volge — in fig. 26 van 12 %. De tengevolge der weerstands-
verhooging ontstane slagvolumenverkleining veroorzaakt dus een
belastingsvergrooting, waardoor deze verkleining minder aan-
zienlijk wordt.

Duidelijk aantoonbaar is dus voor de intacte circulatie
van warmbloedigen de reeds geciteerde^x) regel, dien Moritz
opstelt volgens de resultaten van zijn modelproeven:

„Vermöge der Zuckungsgesetze, denen der Herzmuskel
folgt, ist die Aenderung der Herztätigkeit durch jeden Klappen-
fehler, von vorneherein gleich eine solche, dass sie auf
die Compensation des Fehlers hinwirkt." Von Frey ont-
wikkelde reeds vroeger een soortgelijke gedachtengang. ¹)

Dat door een bijna maximale aortacompressie het tijdvolumen
toch slechts 10 ä % 20 % kleiner wordt, verklaart zich dus uit
de met elke slagvolumenverkleining gepaard gaande belas-
tingsver grooting, waardoor de verkleining voor een zeker gedeelte
gecompenseerd wordt.

Het bedrag, waarmede de belasting telkens vergroot wordt,
voordat de compressie maximaal is, bedraagt meestal slechts
enkele ccm. (Zie fig. 21, 22, 23, 26.)

Slechts éénmaal (fig. 27) gebeurde het, dat, hoewel de slag-
volumenverkleining direct na een stenoseversterking slechts
gering was, de hierop volgende belastingsvergrooting zoo
aanzienlijk was, dat het slagvolumen weer zijn vroegere waarde
herkreeg, zoodat in dit geval de belastingsvergrooting den ver-

kleinenden invloed der weerstandstoename op het slagvolumen,
volkomen compenseerde. De belastingsvermeerdering was in
dit geval in verhouding tot de slechts geringe slagvolumen-
verkleining aanzienlijk. Daarvoor vermag ik geen oorzaak
aan te wijzen.

volumen op eens zeer in grootte toenemen. *) Wij wezen er
reeds op, ¹) dat dit alles een gevolg is van relatieve in-
sufficiëntie, die ontstaat, wanneer de ventrikel langzamer-
hand zoover gedilateerd is, dat de atrioventriculaire kleppen
het ostium niet meer geheel kunnen afsluiten. Eveneens
wezen wij erop, dat dit vergroot^\'slagvolumen wordt uitge-
dreven naar het atrium, behalve het kleine gedeelte dat
uit den windketel kan wegvloeien langs de a.a. coronariae. De
sterke drukverhooging, die daardoor in het linker atrium
ontstaat, verklaart op haar beurt weer den sterk ver-
meerderden diastolischen toevoer, met de vergrooting van
het diastolische volumen der linker kamer als gevolg.

Het verdere verloop hebben wij ons nu waarschijnlijk als
volgt te denken. Slechts het bloedquantum, dat langs de
a.a. coronariae²) kan afvloeien, verdwijnt uit de longcircu-
latie, waarin de druk dus zoolang zal moeten stijgen, tot het
gedeelte van het slagvolumen van den rechter ventrikel,
dat naar de longarteriën wordt uitgedreven, even klein is
geworden als het quantum, dat langs de a.a. coronariae
afvloeit. Deze slagvolumenverkleining der rechterkamer komt
tot stand door de weerstandsverhooging in de longarteriën
en door de belastingsverkleining, als gevolg van de absolute
daling van den arterieëlen bloeddruk.

Eerst dan, als het slagvolumen der rechter kamer tot
zoover verkleind is, kan de ventrikeldilatatie tot staan
komen en kunnen de verhoudingen min of meer stationnair
worden.

De rechter ventrikel heeft dan natuurlijk vóór dien tijd
reeds dezelfde veranderingen door moeten maken als de
linker, zoodat ook hier een sterke vergrooting van het diasto-
lische en systolische ventrikelvolumen moet bestaan. Wanneer
dan ten slotte de verhoudingen min of meer stationnair zijn
geworden, kan men aannemen, dat zoowel de linker als de
rechter ventrikel maximaal gedilateerd zijn.

2 ) Misschien vloeit nog een kleine hoeveelheid door de capillaire spleet
waarin het aorta-lumen veranderd is.

Het totale bedrag dezer dilatatie zal natuurlijk bij de
meeste proeven verschillend groot zijn, daar zulks van vele
factoren afhankelijk is, zoo als het gewicht van den hond, de
grootte der ventrikels vóór de registratie, den tonus van
het hart, enz. Een veelvuldig voorkomend bedrag voor de
totale dilatatie is 25 ccm., maar soms werden nog veel
grootere waarden geregistreerd (35 ccm. bij een hond van
14.5 K.G.). Wij moeten in aanmerking nemen, dat deze
waarden gelden voor ventrikels zonder pericard — bij intact
pericard zouden deze waarden volgens Barnard veel
kleiner zijn. Tigerstedt ¹) kon in een kattenhart, bij intact
pericard en bij bepaalden druk, 12 ccm. vloeistof inbrengen;
na pericard opening 11 ccm. meer bij denzelfden druk, en
wel in hoofdzaak in rechter atrium en rechter ventrikel.

Bij opheffing der stenoseering, worden de ventrikels
eerst zeer snel, dan meer geleidelijk kleiner, om «na eenigen
tijd, gedurende welken het bloed dat zich in longen en groote
venae ophoopte wordt afgevoerd, min of meer volkomen
tot de oorspronkelijke grootte terug te keeren. Herhaaldelijk
bleven zij iets vergroot, tengevolge van tonusvermindering
der hartspier. ²)

De wijze waarop de ventrikels na stenose-opheffing kleiner
worden, hebben wij reeds vroeger beschreven. ³)

Vergrooting van het diastolische ventrikelvolumen, onaf-
hankelijk van tijdvolumenverkleining, moet veroorzaakt zijn
door verhooging van den atriumdruk of door .vermindering van
den weerstand, dien het binnenstroomende bloed ondervindt.

Wanneer alle gegevens voor een plotseling grooter worden
van den veneusen toevoer ontbreken, is een weerstandsver-
mindering, d. w. z. een tonusvermindering der hartspier-
elementen, wel het waarschijnlijkst te achten.

Zulk een tonusverkleining, en wel ontstaan door C0₂-
vermeerdering van het doorstroomende bloed, beschreven
bijv. Jerusalem and Starling. *)

Bij bepaalde C0₂-concentraties n.1. namen zij een vergrooting
van het diastolische en systolische hart volumen waar, terwijl
de vergrooting van het diastolische volumen sterker was,
zoodat dus eveneens slag- en tijdvolumenvergrooting als
gevolg gezien werd.¹)

Soortgelijke tonusvermindering kwam ook bij verschil-
lende mijner proeven voor; misschien is deze ook wel afhan-
kelijk geweest van te groote C0₂-ophooping in het bloed.
Voor deze opvatting pleit sterk, dat bij één proef in 100"
een ventrikeldilatatie van 27.5 ccm. ontstond, die snel tot
staan kwam door een versterking der kunstmatige respiratie.

Bij de weinige overige proeven, waarbij zulk een ge-
leidelijke tonusvermindering gezien werd, was de dilatatie
veel geringer. Wij vermelden alleen proef 37 N°. 3 (N°. 4
uit tabel IV), waar bij de grootere belasting een slag- en tijd-
volumenvergrooting ontstaat.

De arterieële bloeddruk wordt niet hooger. Anders daarentegen
bij proef 36 de N°. l^a, en 37 N°. 1 (N°. 17 en 23 uit tabel IV), waar
een grootere belasting met slagvolumenvergrooting, maar boven-
dien met hoogeren arterieëlen bloeddruk samengaat. Hier kan
deze bloeddrukverhooging de primaire oorzaak zijn, waardoor de
veneuse toevoer naar het hart rijkelijker en de belasting grooter
wordt, zoodat dus over een tonusverandering niets gezegd kan
worden.

Uit het feit, dat na opheffing van een stenoseering het
ventrikelvolumen dikwijls grooter blijft dan vóór de com-
pressie, blijkt, dat na sterke dilatatie de ventrikeltonus
dikwijls minder groot is geworden.

Reeds vroeger werd er op gewezen, dat het in vele ge-
vallen mogelijk is een vaattonus verandering te bewijzen,
maar ook zulk een bewijs dikwijls niet te leveren is. Men
raadplege bladz. 80 en 81.

In dit hoofdstuk zullen wij achtereenvolgens bespreken
vaattonusveranderingen bij toenemende compressie en bij
opheffing der stenose.

Toenemende vaatverwijding gedurende toenemende compressie
vóórdat de vernauwing een weerstandsverhooging veroorzaakt,
kon voor ongeveer alle proeven, waarbij een nauwkeurige
slagvolumenmeting mogelijk was, worden aangetoond. (N°. 2,
3, 4, 5, 6, 7, 11, 13, [14], 15, 17, uit tabel IV op bladz. 102).
Zie fig. 28.

Fig. 28. (Verkleind tot ³/₄.)
Daling van den arterieëlen bloeddruk door vaatver-
wijding, reflectorisch opgewekt door versterking van
aortacompressie.

Bij al deze proeven dus een dalende bloeddruk bij onver-
anderd of grooter wordend tijdvolumen, soms een onver-
anderd blijven van den bloeddruk bij grooter wordend tijd-
volumen.

Meestal onmogelijk was het een oordeel te vellen over de
vaattonussterkte, wanneer telkens door de compressiever-
sterking de weerstand verhoogd en daardoor het tijdvolumen
» verkleind wordt. Slechts in 3 gevallen (N°. 2, coriipr. 4; N°. 12,
compr. 7.5; N°. 14, compr. 5, uit tabel IV) is een toenemen
der vaatverwijding aantoonbaar, gedurende een dezer
compressieversterkingen (vóór de maximale vernauwing).

Bij N°. 2, doordat het tijdvolumen onveranderd blijft door
belastingsvergrooting¹), bij N°.12, doordat de weerstandstoename,
die door de compressieversterking ontstaat, slechts gering is,
zooclat geen tijdvolumenverkleining optreedt, terwijl wel een
bloeddrukdaling ontstaat; bij N°. 14 is een polsversnelling oorzaak,
dat het tijdvolumen niet kleiner wordt.

Verder kon in enkele gevallen een kortdurende (enkele
seconden) vaatvernauwing worden waargenomen, die dus
snel weer door verwijding gevolgd wordt. De hierdoor ver-
oorzaakte voorbijgaande bloeddrukstijging bedraagt 10 a 20
mm.Hg.

In enkele andere gevallen werd een vaatcontractie waar-
genomen, nu niet doordat bij onveranderd tijdvolumen
de bloeddruk stijgt, maar doordat de bloeddruk ± onver-
anderd blijft of een weinig hooger wordt bij gelijktijdige
tijdvolumenverkleining. Na deze contractie kon verder niet
over de sterkte van den vaattonus geoordeeld worden.

N°. 3 bij stenose 5; N°. 5 bij stenose 7. Bij N°. 15 eerst bij
stenose 11, tegenover stenose 14, een vaatverwijding; door een

daaropvolgende vaatvernauwing wordt de vaattonus bij stenose
8 weer even groot ongeveer als bij stenose 14.

Gedurende maximale stenoseering is over de grootte van
den vaattonus niets met zekerheid te zeggen.

Bij plotselinge totale stenose-opheffing ontstaat een zeer
groote vaattonusverhooging, in deze sterkte kort van duur
en weer voor een zoodanige vaatverwij ding plaats makende,
dat ten slotte de vaattonus een soms iets kleinere, soms iets
grootere sterkte bezit dan vóór de compressie. Over deze
vaatcontractie en de oorzaak er van zie bladz. 124—-126.

Bij stenosever mindering in tempo\'s kon herhaaldelijk een
vaattonusvergrooting geconstateerd worden. (Zie hg. 29.)

Een bloeddrukstijging, veroorzaakt door een vaat-
tonusverhooging, die reflectorisch is opgewekt door com-
pressievermindering.

Proef 28, N°. 2. Hond 4 Kg. Vagotomie.
Boven: volumencurve, dan carotisdruk en tijd in sec.
Stand v. compressorium : 5. Slagvol. 5²/₃ ccm. Art. bloeddr.
stijgt geleidelijk van 40 tot 46.

Bij a) stenosevermindering tot 6. 8 sec. daarna: slagvol
5¹/₃ ccm. Gemiddelde arter. bloeddr. 59. Polsfrequentie constant:
29, in 10".

Zoo ook bij proef 38, N^ö. ld, na stenosevermindering tot 7.5, een
bloeddruk van 33 met tijdvol. van 768; na volkomen stenose-
opheffing in enkele tempo\'s : bloeddr. 75 ! tijdvol. 705. Bij proef
33, N°. 1 bij stenosevermindering van 10 tot 13 een plotselinge
bloeddrukstijging van 52 tot 57 mm.Hg. terwijl het tijdvolumen
onveranderd blijft.

Samenvattend kunnen wij dus over den vaattonus bij
aortastenoseering het volgende zeggen:

Bijna altijd is het mogelijk, bij toenemende compressie, voor-
dat door de vernauwing de weerstand verhoogd wordt, een toe-
nemende vaatverwijding te constateer en.

Bij verdere versterking der stenose tot maximaal is over den
vaattonus niet meer te oordeelen, op enkele uitzonderingen na
(vaatcontractie, 3 X van korten duur, 3 X van onbekenden
duur; 3 x vaatverwijding).

Bij opheffing of vermindering der compressie ontstaat een
blijvende vaatcontr actie, waardoor de vaattonus weer ongeveer
even groot wordt als vóór de compressie (soms kleiner, soms
grooter).

De genoemde vaatverwijding moet reflectorisch tot stand
komen van uit de plaats, waar de aorta ascendens gestenoseerd
wordt, omdat de verwijding als vrij plotselinge reactie op een
compressieversterking ontstaat, nog vóórdat door de ver-
nauwing de weerstand verhoogd wordt, zoodat de plek van
stenoseering de eenigste plaats van hart en vaatstelsel is,
die reeds door de compressie beïnvloed wordt.

Over de baan, waarlangs deze prikkels voortgeleid worden
naar het vasomotorische centrum, kan ik niets naders zeggen;
proeven in deze richting werden niet genomen.

Men zou geneigd zijn te denken aan den nervus depressor. Bij
den hond loopen de depressorvezels evenwel aan den hals in
de gemeenschappelijke vagus-sympathicus-scheede,¹) zoodat zij
allicht mede doorgesneden worden bij vagotomie; echter zag ik
ook dan nog een vaatverwijding (zie tabel IV).

Voor de oorzaak van de sterke vaatcontractie na plotselinge
totale stenose-ophefïing, verwijs ik naar blz. 126.

De vaatvernauwing, die gedurende stenösevérmindering in
tempo\'s ook dan gezien wordt, wanneer de ventrikeldruk door
de eompressieverkleining niet meer beïnvloed wordt, zal waar-
schijnlijk berusten op een ophouden der reflectorische prikkeling
van den aortawand, waardoor, zooals wij aannamen, bij ver-
nauwingstoename de vaatverwijding ontstaat.

De beschreven vaatcontracties, gedurende toenemende
compressie, kunnen een gevolg zijn van prikkeling van het
vasomotorische centrum door anaemie. Cohnheim vermeldt
bloeddrukverhoogingen, soms vóór, soms na de definitieve
bloeddrukdaling optredend, die hij eveneens aan vaatcontractie
door hersenanaemie toeschrijft.

In één geval (N°. 16 van tabel IV) zien wij een toenemende
vaatcontractie gedurende het eerste gedeelte van de steno-
seering. Deze vaatcontractie begint plotseling op te treden,
terwijl nog niet gecomprimeerd wordt en is dus afhankelijk
van een oorzaak, die met de compressie zelf niets te maken
heeft. Later ontstaat een hartruptuur, doordat de manometer-
kanule den ventrikelwand had doorboord. Mogelijk heeft
hier de ventrikelwandprikkeling, door de kanule, reflectorisch
de vaatvernauwing opgewekt en onderhouden, te meer daar
er reflexen van uit den hartwand naar het vasomotorische
centrum bekend zijn. (Wooldridge). ¹)

Een afzonderlijke, zij het ook korte, bespreking verdient
het gedrag van den vaattonus bij die proeven, waarbij
manueele draadstenoseering werd toegepast.

Terwijl in enkele gevallen over den vaattonus geen oordeel
geveld kan worden, zag ik bij één proef een vaatverwijding
bij in tempo\'s toenemende stenoseering, zooals regel is bij de
vernauwing met het compressorium.

Bij voortdurend wisselende compressie is een sterke vaat-
contractie (een flinke bloeddruk-overcompensatie veroorzakende)
regel, ook na vagotomie.

Wij bespraken reeds dat bij het plotseling totaal opheffen
der compressie een vaatvernauwing ontstaat, waardoor de
vaattonus meestal tijdelijk grooter wordt dan vóór de com-
pressie. Men kan zich dus voorstellen, dat door telkens de
compressie tijdelijk te verminderen of op te heffen, de vaat-
tonus aanmerkelijk toeneemt, zoodat hij ook gedurende den
tijd dat wel gecomprimeerd wordt, sterker blijft dan bij
vrije aorta. Zoo zien wij bijv. in een zelfde proef bij de eerste
stenoseering een vaat verwijding bij in tempo\'s toenemende
compressie, bij een volgende stenoseering, bij wisselende
compressie, een sterke vaatcontractie.

Ten slotte moet ik nog het feit vermelden, dat bij één proef,
waarbij de vernauwing in tempo\'s versterkt werd, telkens de
vaattonus als reactie op een compressietoename verhoogd wordt.

Waar wijdde vaatverwijding, die anders steeds als reactie op
een stenoseversterking ontstaat, meenden te moeten toeschrijven
aan een reflex werking, uitgaande van de plaats waar gestenoseerd
wordt, bestaat de mogelijkheid, dat in deze proef op een andere
plaats vernauwd werd dan gewoonlijk, \'t zij veel dichter bij het
hart,\'t zij verder er vandaan, in ieder geval op een plaats van waar-
uit reflectorisch nu niet een vaatverwijding, maar een vaatver-
nauwing ontstaat. Ik geef deze verklaring natuurlijk met de
grootst mogelijke reserve.

Hoe het ook zij, zooveel is duidelijk, dat het voor de
regelmatig voorkomende verwijding bij compressietoename,
zoowel als voor de vaatcontractie gedurende stenoseverminde-
ring in tempo\'s, vrijwel vaststaat, dat zij tot stand komen door
reflexen, die uitgaan van de plaats waar de aorta gecompri-
meerd wordt, zoodat zij dus niet behooren beschouwd te
worden als behoorende bij de aortastenoseering als zoodanig.
Deze kunstmatige vernauwing wil toch zooveel mogelijk de
natuurlijke, in de kleppen zetelende, stenose nabootsen, bij
welke de genoemde vaatreflexen zoo goed als zeker niet zouden
gezien worden.

1. Bij toenemende aorta-vernauwing daalt, voordat de stenose
een tijdvolumenverkleining veroorzaakt, de gemiddelde arterieële
bloeddruk in den regel reeds door vaatverwijding. (Vergelijk
fig. 28.)

2. Van het oogenblik af, dat een vernauwingsversterking een
tijdvolumenverkleining veroorzaakt, daalt, door telkens toenemende
compressie, de bloeddruk telkens verder. (Zie fig. 21 en 26).

3. Zoodra de vernauwing maximaal is, ondergaat de bloed-
druk een snelle definitieve daling, welke steeds samengaat met
het ontstaan van relatieve insuffwientie. (Zie fig. 15).

Ad. 1. Deze bloeddrukdaling, vóórdat door de stenose de
weerstand voor den ventrikel verhoogd wordt, zien wij in
tabel IV bij N°. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 13 en 22. In al de gevallen,
waarin een nauwkeurige tijdvolumenmeting mogelijk was,
bleek deze daling door vaatverwijding te zijn ontstaan. ¹)
De daling is niet groot, bedraagt meestal slechts enkele
mm.Hg.; in enkele gevallen evenwel meer (20 a 25 mm.Hg.).

Bij drie proeven ondergaat de bloeddruk geen daling (N°. 1,
14, 21); de enkele gevallen, waarin de bloeddruk gedurende
dit tijdperk stijgt, zullen later besproken worden.

Ad. 2. Wanneer het tijdvolumen telkens bij stenose-
versterking kleiner wordt, daalt ook de gemiddelde arterieële
bloeddruk. (De rol, die de vaattonus hierbij speelt, is voor
verreweg de meeste proeven onbekend). De totale daling
bedraagt dan, vóór de compressie maximaal is, 10 % a

30 %, zooals blijkt uit N°. 1—10 der volgende tabel (tabel V).
Hierin werden n.1. die proeven uit tabel IV vereenigd, waarbij
goed kan worden geconstateerd, wanneer relatieve insufficiën-
tie ontstaat, en wel omdat het optreden van relatieve insuffi-
ciëntie bewijst, dat dan de compressie maximaal is.

*) Bij de enkele proeven, waarbij gedurende het begin der stenoseering de
bloeddruk nog stijgt, is de hoogste waarde genomen.

**) De maximale vernauwing bestond hier slechts enkele seconden, zoodat
de bloeddruk nog niet de laagste waarde bereikt heeft.

Bij N°. 11 tot 15 daarentegen is de totale daling aanmerkelijk
grooter (44 % — 50 %), wat dus veroorzaakt moet zijn door een

grootere tijdvolumenverkleining, of door een sterkere vaat-
verwijding dan gedurende de eerstgenoemde tien proeven ont-
stond. Bij N°. 14 en N°. 15 nu was de totale tijdvolumenverkleining,
voorafgaande aan de maximale compressie, bijzonder groot,
(resp. 26 % en 30 % ¹), terwijl de meest voorkomende waarden
10 % a 20 % zijn).\'

Bij N°. 13 was het tijdvolumen niet goed meetbaar. Bij 11 en 12
moet daarentegen de grootere bloeddrukdaling geweten worden
aan een sterkere vaatverwijding, omdat bij N°. 12 de tijdvolumen-
verkleining 21 % bedraagt, terwijl bij N°. 11 het tijdvolumen
bij hooge uitzondering in het geheel slechts 1.6 % kleiner is
geworden. ²) Waar dus de grootere bloeddrukdaling, die bij de laat-
ste der in de tabel vereenigde proeven gezien wordt, verklaard
moet worden, gedeeltelijk door een abnormaal groote tijdvolumen-
verkleining, gedeeltelijk door een abnormaal sterke vaatver-
wijding, meen ik gerechtigd te zijn, deze sterke daling zelf eveneens
als atypisch te mogen betitelen.

Ad. 4. Wanneer de stenose tot maximaal versterkt is,
veroorzaakt de groote tijdvolumenverkleining eenerzij ds
een groote bloeddrukdaling, anderzijds een zoo sterke bloed-
stuwing in den ventrikel, dat relatieve insufflciëntie ont-
staat. De bloeddruk daalt nu tot een waarde, die bij de ver-
schillende proeven varieert tusschen 11 en 32 mm.Hg.

Als typisch verloop voor den bloeddruk gedurende toe-
nemende aortastenoseering geldt dus bij mijn proeven: een
geleidelijke daling van 10 % a 30 %, gevolgd door een defini-
tieve daling zoodra de vernauwing maximaal is. De aorta
kan dus geleidelijk zoover gesloten worden, dat nog slechts een
bijna capillaire spleet van het lumen over is gebleven, terwijl
de arterieele bloeddruk toch slechts 10 % d 30 % daalt. Dat
deze daling betrekkelijk klein is, is een gevolg van het feit, dat
de tijdvolumenverkleining zoo gering is (10 % a 20 %) wat
weer toegeschreven moet worden aan de belastingsvergrooting
die met elke tijdvolumenverkleining samengaat.³)

Wij wezen er reeds op, ⁴) dat Cohnheim meedeelt, hoe,
trots toenemende vernauwing, de arterieele druk onveranderd

Roy a. Adami kwamen eveneens tot het resultaat, dat bij
toenemende compressie de carotisdruk niet daalt, totdat bij
een mate van vernauwing, die varieert bij verschillende dieren,
plotseling de bloeddruk definitief daalt^x).

Lüderitz (1. c.) daarentegen zag slechts bij twee van zijn
negen honden eenzelfde gedrag van den bloeddruk, als door
Cohnheim en Roy a. Adami beschreven. Bij de andere
honden vond hij daarentegen, evenals bij konijnen, een
daling tot ¹/_i of ²/₃, gevolgd door een snelle daling of wel een
langzame daling van den beginne aan.

Geen enkele mijner proeven gaf een gedrag van den bloeddruk
te zien, als door Cohnheim en Roy a. Adami als typisch be-
schreven is.

Zelfs wanneer de door reflectorische vaatverwij ding ontstane
bloeddrukdaling, als iets bijkomstigs, buiten beschouwing
wordt gelaten ,²) zou bij mijn proeven toch nog altijd een
bloeddrukdaling aan de definitieve daling vooraf moeten gaan;
en wel, omdat het tijdvolumen verkleind wordt, zoodra door
de stenose de weerstand voor den ventrikel vergroot wordt.

Het resultaat, waartoe Cohnheim komt door zijn proeven,
is zooals wij reeds memoreerden, het volgende:

De arbeidsgrootte van het hart stijgt bij toenemende stenose
zoodanig mede, dat, niettegenstaande de stenose, elke systole
dezelfde quantiteit bloed ³) uitwerpt, zoodat de druk in arte-
riën en venae normaal blijft. Hij vervolgt dan: ,,Und so sehr
ist das gesunde Herz auf diese „zweckmässigste" Art zu
arbeiten, ich möchte sagen, eingestellt, dass, wenn die
Grösse des Widerstandes eine so beträchtliche geworden,
dass er von der Contraction des Herzmuskels nicht mehr
vollständig überwunden werden kann, der Kreislauf alsbald
erlischt. Eine Mittelstufe eines zwar nicht ganz normalen,

1 ) Ook Roy a. Adami zijn van meening, dat het zoo langen tijd constant
blijven van den bloeddruk niet berust op vaatvernauwing, maar op het
onveranderde slagvolumen.

aber doch fortdauernden Kreislaufes, bei dem etwa das Herz,
wenn auch nicht das frühere normale Durchschnittsquantum,
wohl aber ein geringeres mit jeder Systole in die Arterie
wirft, und dadurch einen, gegen die Norm freilich erniedrigten
Arteriendruck und erhöhten Venendruck unterhält, eine solche

Herzmuskel genügt den an ihr gerichteten Arbeitsanförde-
rungen oder er genügt nicht; in jenem Fall haben wir eine
regelrechte physiologische Circulation, in diesem den Tod". ^x)

Deze uitspraak is dus volgens mijn proeven onjuist. Er
bestaan wel degelijk tusschenstadia.

Bij elke proef kunnen wij herhaaldelijk waarnemen, hoe
een telkens iets verder dilateerend hart, met telkens kleiner
slag- en tijdvolumen, telkens grooter systolisch residu en voort-
durend lager wordenden arterieëlen bloeddruk, gedurende
langen tijd voort kan arbeiden.

De bij enkele proeven waargenomen bloedclrukstijging, die
reeds intreedt vóórdat door de stenose de hartsactie door weer-
standsverhooging beïnvloed wordt, begint reeds op te treden ge-
durende de normale periode en staat dus in geen oorzakelijk ver-
band tot de aorta-compressie. Zoo bij N°. 17 en 23 (tabel IV).
[Of de bloeddrukstijging een gevolg is van vaatvernauwing, dan
wel van vermindering van den ventrikeltonus, kan niet worden
uitgemaakt. (Zie bladz. 109). Bij N°. 16 is zeker een vaatcontractie
de oorzaak. (Zie bladz. 115.).]

In één proef, gedurende nog niet sterke compressie, stond een
bloeddrukstijging in oorzakelijk verband tot de stenoseering,
zoodat men dus van een bloeddruk-overcompensatie kan
spreken. De vernauwing werd in tempo\'s versterkt door ma-
nueele draadcompressie. Deze overcompensatie werd telkens
door een vaatvernauwing veroorzaakt, welke terstond bij
compressieversterking intrad. (Zie bladz. 118).

Overcompensatie door vaatcontractie (stijging tot zelfs l¹^ X
oorspronkelijke hoogte) is regel bij voortdurend wisselende
manueele draadstenoseering. (Zie bladz. 118).

Lüderitz nam soms een geringe overcompensatie van den
bloeddruk waar, zoowel bij honden als bij konijnen, bij het
in tempo\'s versterken der compressie.

Welch¹) zag bij konijnen door aortastenoseering altijd
eerst een bloeddrukstijging optreden; bij honden daaren-
tegen nooit.

B. Bij stenose-opheffing.
1. Bloeddruk na een plotselinge totale stenose-opheffing.

In het hoofdstuk over het slagvolumen bespraken wij
reeds, hoe na de stenose-opheffing het slagvolumen eerst
zeer groot is, om daarna geleidelijk kleiner te worden, totdat
het tijdvolumen weer ongeveer even groot is als vóór de
stenose. Wanneer de vaattonus onveranderd bleef, zouden we
dus verwachten, dat de bloeddruk, die immers dan alleen af-
hankelijk is van de vulling der arterieën, eerst snel, dan lang-
zaam zou stijgen, totdat ongeveer de hoogte, die vóór de com-
pressie bestond, weer bereikt is. Een naar boven convexe
lijn, eerst sneller, dan langzamer stijgende, zou dus dit bloed-
drukverloop graphisch voorstellen. In werkelijkheid vinden
wij echter slechts het laatste gedeelte van deze lijn terug.

Direct na de stenose-opheffing schiet n.1. de bloeddruk in
enkele oogenblikken steil naar boven tot een bedrag hooger
dan de beginwaarde, om reeds spoedig weer geleidelijk te
dalen en na 15" a 30 " weer het laatste gedeelte te volgen der
lijn, die wij boven aangaven.

Wij zien dus eén snelle stijging van den gemiddelden arterieëlen
bloeddruk tot boven de beginhoogte, gevolgd door een daling tot
een subnormale waarde, waarop weer een stijging volgt tot i
deze beginwaarde (soms wordt de daling beneden den norm
niet waargenomen). Zie fig. 30.

Snelle stijging van den ge-
middelden arteriëelen bloed-
druk boven de beginwaarde,
doordat de vaatwand reageert
met een sterke vernauwing op
de plotselinge groote passieve
rekking, die, bij totale stenose-
opheffing, het opeens sterk ver-
groote slagvolumen teweeg-
brengt.

Boven: volumencurve, dan carotis-
druk en tijd in sec. Zeer sterke
stenoseering. Carotisdr. 52. Slagvol.
1,5 ccm. Diast. ventrikel vol. 15
ccm. vergroot.

Bij a: Plotselinge totale opheffing
v. d. stenose. Carotisdr. snel stijgend
tot 180, daalt daarna in deze fig.
tot 130 (daalt verder tot 75, 40" na
stenose-opheffing).

Slagvolum. eerst 10 d, 11 ccm.
(2e en 3e contractie volgende op ste-
nose-opheffing), dan 6.5 ccm., daarna
weer grooter wordend tot 7.5 ccm.
(omdat, bij constant blijvende belas-
ting, de overbelasting — arter.
bloeddruk — kleiner wordt). Diast.
hartvol. eerst snel 10 ccm. ver-
kleind, dan i constant, daarna nog
meer verkleind.

Bayliss constateerde, dat, als hij plotseling veel vloeistof
in een uitgesneden arterie perste, op deze passieve dilatatie
een sterke vaatcontractie volgt, welker ontstaan dus aan een
locale vaatwandreactie moet worden toegeschreven; „The
muscular coat of the arteries reacts, like smooth muscle in
other situations to a stretching force by contracting."

Ook na het plotseling volledig opheffen der stenose komt
op eens een zeer groot bloedquantum in de arteriën. De

1 \') W. M. Bayliss. On the local reactions of the arterial wall to changes
of internal pressure. Journ. of Physiol. 28, 220, 1902.

snelle stijging van den gemiddelden arterieëlen bloeddruk,
boven de beginwaarde, is dus vrij zeker een gevolg van de sterke
reactieve vaatcontractie, die op de snelle rekking van den vaat-
wand volgt.

De daling, die na enkele oogenblikken weer intreedt, is
dan te verklaren door het weer verminderen van deze vaat-
contractie. ^x)

De hoogte van de eerste snelle stijging bedraagt meestal
H/a X de waarde, die de bloeddruk had, voordat de compressie
begon.

In sommige gevallen nog aanmerkelijk hoogere waarden; zoo
bijv. een stijging van 25 tot 180 bij een bloeddruk vóór de com-
pressie van 110. In een andere proef , bij lagen beginbloeddruk (40),
volgt op stenose-opheffing een plotselinge stijging tot 120 =
3 X beginwaarde.

Bij verschillende proeven stijgt, na plotselinge stenoseopheffing,
de bloeddruk niet tot boven de beginwaarde, n.1. wanneer de
geheele circulatie in niet meer al te goede conditie verkeerde. Het
na stenose-opheffing uitgeworpen slagvolumen is dan minder
groot, terwijl ook de vaatreactie minder krachtig is.

Zoo komt het natuurlijk ook herhaaldelijk voor, dat de bloed-
druk niet meer tot de beginhoogte terugkeert; vooral wanneer de
stenoseering zeer lang duurde — toch gebeurt het ook wel, dat de
bloeddruk hooger is na dan vóór stenoseering; soms als gevolg
van lioogeren vaattonus, soms van groot er tijdvolumen.

Na elke compressievermindering stijgt de gemidd. arter.
bloeddruk door tijdvolumen vergrooting. Van een drukstijging
met een hoogen top, zooals bij de totale opheffing, zien
wij nu niets; er komt nu niet opeens zulk een groot quantum
in de vaten, zoodat de plotselinge vaatwandrekking en dus
ook de reactie daarop uitblijft. Na elke compressieverminde-
ring stijgt nu de bloeddruk snel tot een hooger niveau en blijft
deze constant, totdat een nieuwe stenosevermindering een
verdere verhooging medebrengt. Er ontstaat dus een trap-
vormige stijging.

Wanneer de bloeddruk aldus tot een zekere hoogte is
gestegen, kan na een verdere stenosevermindering even-
eens een snelle stijging optreden, maar nu zonder tijdvolumen-
vergrooting. Zooals reeds op bladz. 117 besproken werd (zie
ook fig. 29), ontstaat deze bloeddrukverhooging door een
reflectorisch (van af de stenoseeringsplaats) opgewekte vaat-
vernauwing.

Een mooi voorbeeld van trapvormige bloeddrukstijging,
gedeeltelijk door tijdvolumenvergrooting, gedeeltelijk door
vaatcontractie, kan ik ontleenen aan proef 38 N°. (N°. 10
uit tabel IV).

Zooals wij weten, staat de frequentie van den hartslag onder
den reguleerenden invloed van het centrale zenuwstelsel.

Voorloopig neemt men nog aan, dat deze reguleerende werking
uitgaat van twee centra, die beiden in tonus verkeeren: het rem-
mingscentrum, dat langs de n.n. vagi naar den plexus cardiacus
vezels uitzendt, welker prikkeling een—chronotroop effect heeft en
het versnellingscentrum, welks vezels via de n.n. accelerantes
en de ggl. stellata den plexus cardiacus bereiken en een chrono-
trope werking uitoefenen, wanneer zij geprikkeld worden. \'De
onderlinge verhouding in sterkte van beider tonus bepaalt de
frequentie van den hartslag. De vagustonus is normaal grooter
dan de acceleranstonus.

De tonus van beide centra wordt onderhouden en beïnvloed door
prikkels, zoowel centraal werkend, als reflectorisch; (voor deze
reflexen is het geheele lichaam het „receptieve veld"). Het vagus-
centrum is meer prikkelbaar dan het accelerans-centrum en wat
voor het ééne centrum een adaequate prikkel is, behoeft dit nog
niet te zijn voor het andere.

Omdat aortastenoseering behalve anaemie (die vooral een
vagusprikkeling ten gevolge heeft), hoofdzakelijk prikkeling van
den hartwand en van het beginstuk der aorta veroorzaakt, is het
van belang er op te wijzen, clat van den hartwand uit, centripitale
reflexen bekend zijn naar het acceleranscentrum, (Knoll 1881),
zoowel als naar het vagus-centrum (Wooldrige, Zwaardemaker,
Muskens); en uitgaande van de groote vaten een — chronotrope
invloed.^x)

Bekende, maar zeker ook nog onbekende invloeden, uitgaande
van hart en groote vaten zullen ,door een werking zoowel op vagus-
als accelerans-centrum, de hartsfrequentie bij aortastenoseering
wijzigen, terwijl het dikwijls onmogelijk zal zijn, zonder bepaalde-
lijk hierop gerichte experimenten, in een gegeven geval de oorzaak
op te sporen, waarom juist in een bepaalden zin een verandering
optreedt.

Het eenvoudigst zijn de verhoudingen, wanneer wij nog
slechts te maken hebben met den reguleerenden invloed
van één centrum, waarom wij dan ook allereerst de ver-
anderingen der hartfrequentie bij aortastenoseering na zullen
gaan na vagotomie.

Zoowel bij intacte vagi, als na vagotomie, beginnen ver-
anderingen in de hartfrequentie (wanneer zij ten minste
ontstaan) meestal op te treden, wanneer de stenose zoo
sterk is geworden, dat daardoor weerstandsvergrooting
is gekomen, soms evenwel vóór dien tijd, soms ook later.

De proeven, waarbij de frequentie (telkens gedurende 10")
nauwkeurig geteld kon worden, zijn in bijgaande tabel
vereenigd. (Tabel VI.)

Na vagotomie blijft bij toenemende aortacompressie de hart-
frequentie df onveranderd, of zij wordt een weinig sneller, terwijl
gedurende de maximale compressie steeds een versnelling gezien
wordt, welke na de stenose-opheffing nog eenigen tijd blijft be-
staan, om daarna in een geleidelijke verlangzaming over te gaan.
Daardoor ontstaat dan een frequentie, die even groot, soms
grooter soms kleiner is, dan de beginfrequentie.

Na doorsnijding van alle extracardiale zenuwen zag
Lehndorff, ^x) bij compressie der aorta in de borstholte, slechts
zeer zelden en dan nog in zeer geringe mate een polsversnelling.

De versnelling bij onze proeven, steeds bij de sterkste
compressie, soms ook reeds vroeger aantoonbaar, moet dus wel
veroorzaakt zijn door een prikkeling van het acceleranscentrum.
Of deze prikkeling uitgaat van den hartwand (tengevolge van
de drukverhooging in het hart) of van de aorta of van eenige
andere plaats is natuurlijk niet uit te maken.

Na de stenose-opheffing blijft deze prikkelingstoestand
nog gedurende eenigen tijd bestaan (10" tot 30").

De eenige uitzondering hierop is N°. 2 waar de frequentie direct
na de compressie-opheffing even groot is als de beginfrequentie;
de sterkste stenoseering duurde hier evenwel slechts enkele
seconden.

A. Lehndorff. Ueber die Ursachen der typischen Schwankungen des
allgemeinen Blutdruckes bei Reizung der Vasoitiotoren. Arch. f. Phys
(u. Anat.) 1908. Bladz. 388.

Gedurende toenemende compressie (behalve de maximale)
ontstaat een soms vrij \'sterke polsverlangzaming of een geringe
versnelling, soms ook blijft de frequentie onveranderd. (Tabel VII.)

Dat bij aortacompressie de accelerans geprikkeld wordt,
zagen wij reeds. Nu, terwijl ook de vagi intact zijn¹), treedt
soms versnelling, soms verlangzaming op. Behalve met een
acceleransprikkeling, hebben wij nu dus ook met een vagus-
prikkeling te doen. In het eene geval wint de accelerans het,
in het andere de vagus.

Gedurende sterkste compressie is een meestal zeer sterke
polsverlangzaming regel, (1 X zelfs tot één slag in 10").
Ook in die gevallen, waarbij eerst een versnelling ontstond,
krijgt dus ten slotte toch de vagus de overhand.

Enkele gevallen die hiermede in strijd schijnen te zijn,
vereischen echter een afzonderlijke bespreking. Bij N°. 1
( — proef 19 N°. 2) blijft de frequentie onveranderd; bij
N°. 7 (= proef 19 N°. 1) ontstaat evenwel een sterke ver-
langzaming. Wij hebben bij N°. 1 waarschijnlijk te doen met
een vermoeienis van het vagus centrum, waarop ook de
verdubbeling van de polsfrequentie wijst. [Een sterk ver-
hoogde acceleranstonus lijkt onwaarschijnlijker.]

Verder zien wij bij N°. 8 een versnelling in plaats van een
verlangzaming. Dit is ook de eenige proef, waarbij vóór dien
tijd een zoo sterke verlangzaming ontstond, (tot op de helft).
Ook hier hebben wij dus waarschijnlijk met zulk een vagus-
centrum-vermoeienis te doen. Een zelfde oorzaak moet wel
aangenomen worden voor de kortdurende versnellingen, die
bij N°. 6 en N°. 10 de verlangzaming tijdelijk onderbreken.²)

1 *) De n. n. depressores worden bij de vagotomie hoogstwaarschijnlijk
ook doorgesneden.

2 ) De — chronotrope vezels zijn sneller vermoeid dan de chronotrope.
[H. Zwaardemaker (1. c. blz. 128.) Bladz. 168.]

komen, doordat de vagustonus, die gedurende de sterkste
stenoseering sterk verhoogd .was, nu .weer. kleiner wordt.
Misschien is hiervan.gedeeltelijk de verhoogde acceleranstonus
mede oorzaak. [Het bleek immers, dat na vagotomie. geduren-
de de sterkste compressie de acceleranstonus grooter wordt
en na stenose-opheffing nog eenigen tijd verhoogd blijft].

Ten gevolge van deze versnelling wordt dan de hartslag weer
ongeveer even frequent als voor het begin der compressie.

Bij drie proeven zien wij een uitzondering op dezen regel. Bij N°. 1,
waarvoor wij reeds uitmaakten, dat het vaguscentrum niet meer
prikkelbaar was, treedt na stenose-opheffing een geleidelijke
verlangzaming in, die ongedwongen aan acceleranstonus-verlaging
kan worden toegeschreven, hetzij reflectorisch, hetzij door ver-
moeienis van het centrum zelf, ontstaan.

Bij N°. 4 en 6 gaat een verlangzaming aan de versnelling vooraf,
waarvoor ik geen verklaring kan geven.

Gedurende toenemende aortastenoseering worden zoowel vagus-
als acceleranstonus verhoogd.

Vóórdat de compressie maximaal is, zijn deze tonusver -
hoogingen meestal slechts gering, het effect is wisselend (ver-
snelling, onveranderd, verlangzaming). Gedurende maximale
vernauwing is het groote overwicht van den vagustonus oorzaak
van een meestal zeer sterke polsverlangzaming.

Dat gedurende de sterkste stenoseering ook de accelerans-
tonus \' verhoogd wordt, blijkt uit de navagotomie steeds optredende
polsversnelling, terwijl volgens Lehndorff geen, of een slechts
zeer geringe versnelling ontstaat, wanneer alle extracardiale
zenuwen zijn doorgesneden.

Volgens Lüderitz ¹) verandert de polsfrequentie, wanneer
zij van te voren reeds grooter was dan normaal, niet opvallend;
verlangzaming kwam evenwel in meer gevallen voor dan
versnelling. Bij twee dieren, die geen curare hadden ge-
kregen en waarbij vóór de stenoseering de polsfrequentie
tamelijk klein was (60—80 in de min.) zag hij eerst een pols-

verlangzaming, bij sterkste stenoseering een polsversnelling
tot 3 X de vroegere waarde.

Geheel vergelijkbaar met mijn proeven zijn die van Lüde-
ritz niet, omdat alle honden van Lüderitz morphine kregen,
waardoor, volgens onderzoekingen van Van Egmond, ^x) de
vagustonus sterk verhoogd wordt.

Cohnheim (1. c.) nam een polsverlangzaming waar, die
intreedt zoodra de contracties een zekere grootte overschrijden,
en wel, naar hij meende, omdat dan elke contractie meer tijd
kost. Dat deze verklaring niet juist kan zijn blijkt reeds hier-
uit, dat na vagotomie, niettegenstaande de grootte der con-
tracties, zelfs een versnelling ontstaat.

A. A. J. van Egmond. Ueber die Wirkung des Morphins auf das
Herz. Arch. f. exp. Path. u. Pharm. 65, 197. 1911.

Frank bedacht een toestel om de betrekking tusschen druk en
volumen, na eliminatie van den tijd, direct graphisch voor te
stellen en noemde dit den hartindicator^x).

Oorspronkelijk bestond het plan om, met den druk als ordinaat,
en het volumen als abscis, onder eliminatie dus van den tijd,
de oppervlakte der vrijwel gesloten figuur, welke een hartcontrac-
tie op deze wijze oplevert, te gebruiken als relatieve maat voor den
arbeid der linker kamer. Bij een proef, waarbij, telkens wanneer
na compressieversterking de verhoudingen stationair geworden
waren, op deze wijze met een met snellen kymographiongang
geregistreerde druk- en volumenschommeling gehandeld werd,
bleek evenwel, dat deze methode geen betrouwbare relatieve
waarden geeft in mijn proeven. Telkens werd n.1. slechts korten
tijd met snellen gang geregistreerd, zoodat het niet mogelijk is
steeds contracties uit te kiezen gedurende dezelfde ademhalings-
phase.

Daarom werd de meer gewone weg gevolgd en het product
berekend van den druk in den linker ventrikel en het tijd-
volumen, gemeten telkens wanneer de verhoudingen stationair
zijn geworden en bij langzamen kymographiongang, dus
zonder door de ademhalingsperiodiek gestoord te worden.

Omdat het slechts om relatieve waarden gaat, werd telkens
het bedrag van het tijdvolumen gedurende 10" in ¹/₃ ccm. en
voor beide ventrikels te zamen, dus zooals tabel IV dit aangeeft,
vermenigvuldigd met den ventrikeldruk in mm. Hg. De aldus
verkregen waarden zijn eveneens in tabel IV (blz. 102) te vinden.

Niettegenstaande toenemende stenoseering blijft de arbeid
onveranderd, zoolang de compressie nog geen weerstands-
verhooging veroorzaakt. (Ventrikeldruk en tijdvolumen
worden dan nog niet door de compressie beïnvloed). ²)

Een uitzondering hierop maken o.a. die gevallen, waarbij het
tijdvolumen gedurende dezen tijd grooter werd door belastings-
vergrooting. ^x)

Wanneer de weerstand voor den ventrikel grooter wordt door
de compressie (en dus telkens de ventrikeldruk stijgt, terwijl
het tijdvolumen kleiner wordt), blijkt, dat in het meerendeel
der gevallen de arbeid voortdurend toeneemt, zoolang de com-
pressie nog niet maximaal¹) is (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14, 15, 16
22), soms door een kleine remissie onderbroken (2, 16).

In de minderheid der gevallen wordt de arbeidsvergrooting
gevolgd door een verkleining bij sterker wordende compressie
(9, 10, 12, 13, 17, 21;) in één geval ontstaat direct een ver-
kleining.

Meestal praesteert dus de linker ventrikel, ook wanneer het
aortalumen bijna tot een capillaire spleet vernauwd is, nog
een aanzienlijk vergrooten arbeid.

1 ) Bij de maximale stenoseering, als dus relat. insuff. ontstaan is, is de
arbeidsberekening natuurlijk niet meer betrouwbaar.

onderzocht met behulp van de
methode der gelijktijdige registratie van
ventrikeldruk en ventrikelvolumen.

Gelijk wij in de Inleiding neerschreven, was het ons doel
na te gaan, of het mogelijk zou wezen, de na strophantine
injectie primair optredende verschijnselen te scheiden van
de secundaire.

Als voorbeeld wordt een proef geanalyseerd, waarbij door
voorafgaande stenoseeringen het hart reeds verzwakt en wat
gedilateerd is, zoodat de omstandigheden derhalve zoo gunstig
mogelijk zijn voor een onderzoek naar de werking van een
digitalis-praep araat.

Registratie had reeds 40 min. geduurd; de bloeddruk daalde van 85 tot
57 mmHg. Diastol, ventrikelvol. werd 8 ccm. grooter.

Het blijkt dus, dat na de strophantine-injectie de carotis-
druk, zoowel als de maximale systolische ventrikel druk, aan-
merkelijk stijgen, terwijl slagvolumen, diastolisch en systolisch
hart volumen voorbijgaand kleiner worden, daarna weer
grooter.

Wij zullen trachten oorzaak en onderlingen samenhang
van deze verschijnselen op te sporen, met behulp van de
ons bekende regels. Daartoe zullen wij achtereenvolgens
bespreken, het diastolische ventrikelvolumen, het slag-
volumen, het tijdvolumen, den arterieëlen bloeddruk en
den ventrikeldruk.

Oorzaak van de verkleining (50" na de injectie het grootst)
is, dat er gedurende de diastole minder bloed dan eerst
den ventrikel binnenstroomt. Dit kan gevolg zijn van een

verkorting der diastole óf (en) van een verminderde stroom-
snelheid van het bloed.

De diastole is verkort, zooals blijkt uit de polsversnelling.
(Zie tabel VIII. Directe meting der diastole bij contractie
1 en 2 van fig. 32. geeft een lengteverschil van ruim 0.03"
aan.) De verkleinde diastolische toevoer is dus zeker grooten-
deels gevolg der polsversnelling; of een stroomsnelheids-
vermindering, hetzij door verlaagden atriumdruk, hetzij
door verhooging van den ventrikel tonus, hierbij een rol
speelt, is niet uit te maken; voor geen van beiden zijn aan-
knoopingspunten aanwezig.

Daarna ontstaat weer een geleidelijke vergrooting van
het diastolische ventrikel volumen en wel, terwijl de diastole
zelfs nog korter duurt (polsversnelling wordt eerst nog grooter).
De snelheid, waarmede het bloed den ventrikel binnen-
stroomt, moet dus grooter zijn geworden, wat zich onge-
dwongen verklaren laat uit de sterke verhooging van den
arterieëlen bloeddruk. ^x)

(De grootte van het systolische residu in den ventrikel,
wordt bepaald door de onderlinge verhouding van bloed-
toevoer en slagvolumen en vereischt dus geen afzonderlijke
bespreking.)

De verkleining 50" na de injectie, moet verklaard worden
als gevolg van de sterke weerstandsvergrooting (bloeddruk
steeg van 57 tot 100 mm.Hg.,) terwijl bovendien ook de
belasting kleiner is geworden. ¹)

(Later zullen wij zien, dat zeer waarschijnlijk het slag-
volumen nog meer verkleind zou zijn geworden, wanneer
niet de „ventrikelenergie" grooter was geworden.²)

als vóór de strophantine toediening, hoewel de weerstand
nu 2¹/s X grooter, en de belasting in beide gevallen even
groot is. De vergrooting van het slagvolumen tusschen
50" en 100" is dus niet te verklaren uit de veranderde
haemodynamische verhoudingen, maar moet veroorzaakt
zijn door een vergrooting der „ventrikelenergie".

Eveneens moet in zulk een „energie vergrooting" de oor-
zaak gezocht worden van het feit, dat 150" na de injectie
het slagvolumen niet kleiner is geworden, hoewel de weer-
stand weer toenam.

Daar de vagi doorgesneden waren, trad de gewone pols-
verlangzaming niet op, maar kwam het tot een matige
polsversnelling, die de slagvolumenverkleining 50" na de
injectie echter niet compenseert. Ook het tijdvolumen
wordt dus kleiner, om daarna tegelijk met de slagvolumen-
vergrooting weer in grootte toe te nemen, tot een bedrag,
dat de beginwaarde zelfs overtreft.

Een geleidelijke stijging werd geregistreerd. De stijging
van 57 tot 4- 100 is veroorzaakt door vaatvernauwing,
omdat het tijdvolumen zelfs kleiner wordt. De stijging van
100 tot 135 moet in ieder geval voor een gedeelte worden
toegeschreven aan de daarmede gepaard gaande tijdvolumen-
vergrooting; of de vaatvernauwing ook nog is toegenomen,
valt niet uit te maken. Een toenemende vaatvernauwing
ontstaat wel tusschen 100" en 180" na de injectie, omdat
de bloeddruk eerst bij onveranderd tijdvolumen stijgt en
daarna, bij kleiner wordend tijdvolumen, niet daalt.

De hoogte van den maximalen ventrikeldruk wordt bepaald
door den diastolischen aortadruk. Het feit, dat na de strophan-
tineinjectie de druk in den linker ventrikel stijgt, bewijst dus
slechts dat de spanning in het beginstuk der aorta grooter
is geworden. De oorzaken voor deze stijging van den

aortadruk reeds genoemd, bewerken dus indirect de toe-
name van den ventrikeldruk.

Uit de analyse onzer curven blijkt alzoo, dat zoowel
de vaat vernauwing, als de vergrooting der „ventrikelenergie"
primaire, d.i. direct door de strophantine veroorzaakte
verschijnselen zijn, die dus niet als gevolgen van veranderde
haemodynamische verhoudingen moeten worden opgevat,
zooals o.a. voor de ventrikeldrukstijging geldt.

Als directe gevolgen van strophantinewerking constateer en
wij dus een verhooging van den gezamenlijken vaatweerstand
en een vergrooting der ,,ventrikelenergie".

Deze ,,ventrikelenergie"-toename vereischt nog een nadere
analyse. Gelijk wij zagen, is daardoor het hart in staat,
niettegenstaande den sterk vergrooten weerstand, toch een
even groot slagvolumen uit te werpen 100" en 150" na de
injectie, (en zelfs een grooter tijdvolumen) als vóór de injectie,
terwijl de belasting nagenoeg even groot is. Wij willen nu
aan de hand der beide volgende figuren 32 en 33 nagaan, hoe
zulk een „versterkte" ventrikelcontractie zich in de druk-
en volumencurven uit.

Beïnvloeding der drukschom-
meling in den linker ventrikel
door G.-strophantine (Thoms).

Beïnvloeding van de volumen-
schommeling der ventrikels door
G.-strophantine (Thoms).

De op de bekende wijze gecorrigeerde curven stellen gelijktijdig gere-
gistreerde druk- en volumenschommelingen voor:

Het dalen der volumencurve beteekent volumenverkleining. Er bestaat
geen betrekking tusschen de O-lijn der volumencurve en het volkomen
ontledigd zijn der\'ventrikels. Vergelijk voor dezen, eenigszins van het ge-
wone type afwijkenden vorm van volumenschommeling, blz. 48. Zie
voor verdere bijzonderheden tabel Vlll.

Vooreerst blijkt uit de drukcurven, hoe gedurende de
,,Anspannungszeit", de druk (reeds 50" na de injectie) veel
steiler stijgt, terwijl ook de daling steiler plaats heeft, con-
form de curven van W. Straub ^x) . Een belastingsvergrooting,
die eveneens zulk een steilere drukstijging veroorzaken zou,
(zie bladz. 59) speelt hier geen rol, zooals de volumencurven
van fig. 31 laten zien. Het is dus de strophantine, die een
snellere spanningstoename der spier elementen veroorzaakt.
Deze bevinding is geheel in overeenstemming met het resul-
taat van proeven van Gottlieb und Magnus ¹) [later door
Magnus und Sowton ²) met een betrouwbaren mano-
meter (denzelfden waarmede mijn proeven verricht werden)
bevestigd], n.1., dat het vrijwel zuiver isometrisch zich
contraheerende overlevende zoogdierenhart grootere druk-
schommelingen uitvoert na strophantine toediening. Doordat
deze hoogere druk in denzelfden tijd bereikt wordt, stijgt de
isometrische contractie ook steiler en heeft dus de spannings-
toename der spierelementen sneller plaats.

Deze snellere spanningstoename der spierelementen onder
invloed van strophantine, komt dus ook aan het zoogdieren-
hart in situ tot uiting, onafhankelijk van het feit, of aan het
einde der „Anspannungszeit" de spanning onveranderd
is gebleven, zooals bij de Straub\'sche curven, dan wel of
tevens deze spanning grooter is geworden, zooals in mijn
fig. 32. Het al of niet hooger worden der spanning is n.1.
uitsluitend afhankelijk van den diastolischen aortadruk,
welke na strophantine-injectie niet steeds hooger wordt;
een feit waarop ook Magnus und Sowton wijzen.

1 ) R. Gottlieb und R. Magnus. Digitalis und Herzarbeit. Nach Ver-
suchen am überlebenden Warmblüterherzen Arch. f. exp. Path. u. Pharm.
51. 30. 1904.

Bij beschouwing van de volumencurven (fig. 33) blijkt,
dat na de strophantine-injectie de daling, d.i. de volumen-
verkleining, steiler plaats heeft, d.w.z. dat de spier elementen
van het hart zich sneller verkorten.

Wij mogen hierin niet zonder meer een gevolg van strophan-
tinewerking zien, omdat ook nog verdere veranderingen
zijn opgetreden in de circulatie. Zoo hebben wij bij de beoor-
deeling der drukcurven niet eerder geconcludeerd, dat de
snellere spanningstoename een gevolg is van de strophantine,
dan nadat wij er op hadden gewezen, dat belastingsvergroo-
ting, welke eveneens zulk een steilere stijging veroorzaken
zou, hier ontbreekt. Zoo zullen wij dan ook nu nagaan, door
welke veranderingen in de circulatie eveneens een snellere
volumenverkleining intreedt.

Frank vond voor het uitgesneden kikvorschenhart,
werkende aan een kunstmatige circulatie, aangaande het
uitdrijvingstijdperk: ,,Bei Erhöhung der Füllung steigt
dann die Geschwindigkeit und zwar hauptsächlich in dem
letzten Theil der Austreibungsperiode. . . ." (Bladz. 417.)

En verder: „Denn wir sehen, dass die Geschwindigkeit
des Blutes ( = Steilheit der Verkürzungscurve) bei steigender
Ueberlastung immer geringer wird. ..." (Bladz. 426.)

Voorzoover mij bekend is, werd dit resultaat niet beves-
tigd voor het hart van warmbloedigen, al zal het vrij zeker
ook hiervoor wel gelden.

Wij kunnen dus aannemen, dat belastingsvergrooting
versnelling der bloeduitdrijving, weerstandsvergrooting
daarentegen verlangzaming der uitdrijving veroorzaakt.
Voor het geval van fig. 33, waarin wij, zooals gezegd, met een
versnelling der uitdrijving na strophantine-injectie te maken
hebben, moeten wij dus eerst nagaan, hoe belasting en weer-
stand zich gedragen.

Uit fig. 31 en de daarbij gevoegde tabel (contractie 1,2, 3,
4. van fig. 33 correspondeeren respect, met de perioden a.
b, c, en d. van fig. 31), blijkt, dat de belasting ( = diastolisch

ventrikelvolumen) eerst iets kleiner wordt, daarna ongeveer
tot de beginwaarde terugkeert, terwijl daarentegen de weer-
stand (= de diastol, aortadruk) aanzienlijk toeneemt.

Volgens bovengenoemde regels zouden wij dus kunnen
verwachten, dat, tengevolge van de veranderende haemo-
dynamische verhoudingen, (voortdurende weerstandstoename)
de uitdrijving steeds langzamer zal plaats hebben.

Ondanks deze weer standsver hooging en terwijl de belasting
± onveranderd blijft (eerst zelfs iets kleiner wordt), zien wij
na strophantine-injectie een versnelling van de uitdrijving
optreden.

Met zekerheid is hierdoor bewezen, dat de door ons geconsta-
teerde uitdrijvingsversnelling veroorzaakt is door de strophantine.

Bij gëen der overige proeven kon deze versnelling der
uitdrijving door strophantine zoo zeker worden aangetoond.
Daarvoor bestaan verschillende oorzaken. In de meeste
gevallen n.1. werd na de strophantine-toediening ook de
belasting vergroot, zoodat een versnelde uitdrijving niet met
absolute zekerheid aan strophantine-werking toegeschreven
mag worden. ^x)

Snellere bloeduitdrijving na stophantine-injectie, ge
paard gaande met belastingsvergrooting.

Hond. 10 K.G. Vagi intact; 1 mg. G.-stroph. (Thoms)
intraveneus. Gecorrigeerde curven.

Ventrikelvolumencurve vóór stophantineinjectie («). — en
100\' na. de injectie (b).

Dan kwam het enkele malen voor, dat in \'t geheel geen
versnelling werd waargenomen, wat evenwel geen bewijs
tegen de algemeene geldigheid van onze bovengenoemde
bevinding behoeft te zijn — de tegelijkertijd optredende
weerstandsverhooging, die een verlangzamenden invloed
op de uitdrijving uitoefent, kan de strophantine-versnelling
volkomen hebben opgeheven.

Bij weer andere proeven was een nauwkeurige beoordeeling
om bijkomstige redenen onmogelijk, o.a. doordat geen betrouw-
bare normale periode met snellen gang werd geregistreerd.

tractie van het hart van warmbloedigen, de verkorting der
spierelementen sneller plaats heeft onder invloed van stro-
phantine, is volkomen in overeenstemming met de bevinding
van Gottlieb und Magnus, ¹) n.1. dat het isotonisch zich
contraheerende overlevende kattenhart grootere contracties
uitvoert na toediening van strophantine (bij onveranderde
of versnelde polsfrequentie).

Door strophantine wordt dus zoowel de spanningstoename,
als de verkorting der hartspierelementen versneld.

Het feit, dat bij de door ons geanalyseerde proel, het
slagvolumen, na een kortdurende verkleining, weer de vroegere
grootte terugkrijgt (het tijdvolurnen zelfs grooter wordt)
en dit niettegenstaande de sterke weerstandsvergrooting,
moest, zooals wij uiteenzetten, berusten op een vergrooting
der „ventrikelenergie" door de strophantine. Wij zijn nu dus
in staat deze „ventrikelenergie" vergrooting nader aan te
duiden, want het is duidelijk, dat de grootere snelheid, waar-
mede het bloed wordt uitgedreven tengevolge van de snellere
verkorting der spiercellen, de oorzaak van de bovengenoemde
verschijnselen moet zijn (een verlenging der uitdrijvings-
periode zou natuurlijk, een zelfde effect hebben — ik heb
deze evenwel niet kunnen aantoonen).

De versnelling der uitdrijving komt dus direct aan de
circulatie ten goede. Welke beteekenis evenwel toekomt
aan de vergrooting der snelheid, waarmede de spanning
der spiercellen toeneemt, is niet zoo gemakkelijk te zeggen.

(De mogelijkheid bestaat, dat de uitdrijving niet versneld
kan worden, zonder dat ook tevens de spanning sneller
toeneemt en omgekeerd).

Wanneer wij dus samenvatten, wat bij onze proef met de
methode van gelijktijdige registratie van druk en volumen
aangaande de werking van strophantine kan worden waar-
genomen, blijkt het volgende:

mogelijk, waardoor nagegaan kon worden, wat de oorzaak
der bloeddruk-stijging is, evenals Carl Tigerstedt dit na
kon gaan in zijn Stromuhr-proeven.

Bij mijn verschillende proeven werd het tijdvolumen öf niet,
öf slechts zeer weinig vergroot, soms zelfs verkleind, welk resultaat
volkomen overeenstemt, met dat, waartoe C. Tigerstedt komt:
„Die durch Digitalis oder Strophantin bewirkte Drucksteigung
ist wesentlich von der Gefasskontraction verursacht." (Bladz. 151.)

Dat de digitalis praeparaten behalve een vaat werking ook
een werking op het hart uitoefenen, is algemeen aangenomen.
Onze methode stelt ons in staat ook deze hartwerking te
demonstreeren. Wij konden n.1. uit het feit, dat het slagvolu-
men, na de eerste verkleining,²) weer tot vroegere grootte terug-
keert en deze grootte behoudt, ondanks de groote weerstands-
toename, met beslistheid concludeeren tot een door de stro-
phantine vergroote „ventrikelenergie", omdat onze methode
ons veroorloofde vast te stellen, dat de belasting der ventrikels
niet verandert.

Uit de vormverandering van ventrikeldruk- en volumen-
schommeling kon ook slechts daarom met zekerheid worden
besloten tot een versnelling van spanningstoename en ver-
korting der spierelementen door strophantine, omdat zoowel
weerstand als belasting gecontroleerd konden worden.

De methode stelt ons dus in staat de elementaire werking
van strophantine bij de intacte circulatie van warmbloedigen
op te sporen, tegelijk met de daardoor veroorzaakte veranderingen
in de circulatie. Dit is evenwel slechts mogelijk, wanneer voort-
durend gerekend wordt met den invloed, dien zoowel belasting
als weerstand van oogenblik tot oogenblik op de hartsactie
uitoefenen.

Onder inachtneming van den invloed van weerstand en
belasting, is de methode van gelijktijdige druk- en volumen
registratie de aangewezene, om bij de intacte circulatie de
werking van verschillende geneesmiddelen na te gaan.

Ten slotte herinner ik in dit verband nog eens aan het
door ons op bladz. 81 medegedeelde, aangaande een eenvoudige
methode, om veranderingen van den totalen vaatweerstand
vast te stellen, n.1. door middel van ventrikeldruk-registratie
en vernauwing der aorta ascendens met het compressorium.

Wij toonden n.1. aan, dat men, wanneer bij voorbepalingen
is nagegaan bij welke vernauwing voor het eerst een
ventrikeldrukverhooging optreedt, uit het feit, dat bij een
latere bepaling, bijv. na een bloeddrukstijging, ventrikel-
drukverhooging eerst bij sterkere vernauwing ontstaat,
mag concludeeren, dat de algeheele vaatweerstand verhoogd
is, dat dus een vaatcontractie moet hebben plaats gehad.
Dat deze methode heel goed bruikbaar zou zijn om vaat-
contractie na strophantine-injectie aan te toonen, blijkt
uit de volgende cijfers ontleend aan Tabel II, (blz. 77).

Dat een vaatcontractie ontstaan is, blijkt uit de grootte
van het tijdvolumen in verband met de hoogte van den arte-
riëelen bloeddruk — de aorta kan nu ook sterker vernauwd
worden, voordat de maximale systolische ventrikeldruk
verhoogd wordt.

Bij honden werd, na decerebratie, het hart door een
mediane thoracotomie blootgelegd en, onder toepassing van
kunstmatige ademhaling, gelijktijdige registratie verricht
van het volumen der beide ventrikels en van den druk in
linker ventrikel en carotis. Voor ventrikeldruk en -volumen-
registratie werden betrouwbare toestellen gebezigd, zoodat
curvevervorming door slingerwerking of eigenschommeling
niet optreedt. (De aan slechts enkele drukcurven zichtbare
kleine eigenschommelingen laten zich gemakkelijk als zoo-
danig herkennen).

Onder aanwending van genoemde methode werd l^c. de
afzonderlijke hartscontractie onder normale omstandigheden
geregistreerd. 2°. de aorta ascendens vernauwd en 3°. intra-
veneus G.-Strophantine (Thoms) toegediend.

Het resultaat dezer analyse leent zich niet voor een be-
knopte samenvatting. Om niet in letterlijke herhaling te ver-
vallen van hetgeen dienaangaande werd meegedeeld, meenen
wij te kunnen volstaan met op nog slechts enkele punten
nadruk te leggen.

De vorm der afzonderlijke volumenschommelingen kwam
vrijwel overeen met het straub\'sche en niet met het Hender-
soN\'sche type.Wel heeft dus de grootste kamervulling
plaats in het eerste gedeelte der diastole, maar toch veroor-
zaakt ook de atriumsystole nog een bloedverplaatsing naai-
den ventrikel.

De analyse der drukcurve gedurende het eerste gedeelte
der ventrikelvulling leverde een bevestiging van het door
Von den Velden bewezen feit, dat geen actieve bloed-
aanzuiging door den ventrikel plaats heeft. Veelmeer toonde
het drukverloop aan, dat het bloed binnenstroomt in den
ventrikel zoodra hierin de spanning lager is geworden dan
in het atrium en dat de verlenging van de spierelementen der
kamer veeleer passief tengevolge van het instroomende bloed,
dan actief tot stand komt.

Daarbij is van groot nut gebleken een opzettelijk tot dit doel
vervaardigd compressorium, waardoor beoordeeling van den
vernauwingsgraad en vergelijking tusschen verschillende
stenoseering en mogelijk werd.

Het op de volgende bladzijden medegedeelde is nagenoeg
geheel ontleend aan proeven, waarbij de aortacompressie
telkens een weinig meer versterkt werd, terwijl de vernauwing
eerst dan vergroot werd, als gedurende eenigen tijd station-
naire verhoudingen hadden bestaan.

Wij kunnen de op deze wijze verrichte stenosstering in
vier tijdperken indeelen:

2°. Vernauwing van af het oogenblik, dat de hartsactie
er door beinvloed wordt, totdat de stenose maximaal is.

6.° Methode ter bepaling der relatieve grootte van den
gezamenlijken vaat weerstand.

7°. Bij de stenoseeringsproeven gevonden analogiën
tusschen de gedragingen van het zoogdieren- en kikvorschen-
hart.

De versterking der aortacompressie kan worden voort-
gezet, zonder dat de daardoor veroorzaakte vernauwing eeni-
gen invloed uitoefent op de hartsactie, zoolang de totale door
den ventrikel bij de systole te overwinnen weêrstand, die
hoofdzakelijk van de sterkte van den vaattonus afhankelijk
is, nog niet er door vergroot wordt.

De graad tot welken de aorta vernauwd kan worden,
zonder dat de hartsactie in eenigerlei opzicht den invloed
daarvan ondervindt, is afhankelijk van de sterkte van den
totalen vaatweerstand: hoe grooter deze is, hoe sterker
vernauwing mogelijk zal wezen.

Wel ondergaat meestal ook nu reeds de arterieële bloed-
druk den invloed van stenoseversterking: er ontstaat n.1.
bij vernauwingsversterking telkens een geringe bloeddruk-
daling tengevolge van een reflectorisch, van af de steno-
seeringsplaats, opgewekte vaat ver wij ding. ¹).

Bij elke plotselinge geringe versterking der vernauwing
wordt de weerstand, dien de linker ventrikel bij de contractie
ondervindt, vergroot. De gevolgen daarvan zijn: verhooging
van den maximalen systolischen ventrikeldruk, verkleining
van het slagvolumen, toename van diastolisch en systolisch
ventrikelvolumen, verkleining van het tijdvolumen, daling
van den arterieëlen bloeddruk, vergrooting van den arbeid
der linker kamer.

1 ) Bij enkele proeven ontstond, gedurende het hier besproken tijdperk,
een slag- en tijdvolumenvergrooting, afhankelijk van belastingsvergrooting
tengevolge van harttonusverkleining of van vaatcontractie. Deze traden
echter op onafhankelijk van de aortacompressie.

De maximale systolische druk in den linker ventrikel, ge-
heel bepaald door de hoogte van den diastolischen aortadruk,
neemt toe, omdat tengevolge van de aortavernauwing minder
bloed wordt afgevoerd uit het tusschen stenoseeringsplaats en
kleppen gelegen aortagedeelte (windketel), dan wordt toe-
gevoerd uit den linker ventrikel, zoodat de spanning in den
windketel vergroot wordt.

Het slagvolumen verkleint zich tengevolge van den funda-
menteelen regel, dat weerstandsvergrooting slagvolumen-
verkleining veroorzaakt.

De verkleining is telkens slechts gering, omdat de aan-
vankelijk sterkere verkleining door de gelijktijdig intredende
belastingsvergrooting gedeeltelijk gecompenseerd wordt. (Vol-
ledige compensatie bewerkte deze belastingsvergrooting
slechts bij één proef, na één der stenoseversterkingen ¹)).

Het systolische ventrikelvolumen wordt telkens een weinig
(1 a 2 ccm.) vergroot, omdat bij elke systole de ventrikel
van de totale hoeveelheid bloed, daarin aan het einde der
diastole aanwezig, nu een geringer quantum naar de arteriën
uitdrijft.

Het diastolische ventrikelvolumen wordt vergroot, doordat
gedurende de op de stenoseversterking volgende ventrikel-
contracties meer bloed den ventrikel binnenstroomt dan
gedurende de systole wordt uitgedreven. Echter zijn toevoer
en afvoer al heel spoedig weer even groot geworden, terwijl
beiden nu kleiner zijn dan vóór de stenoseversterking. De
verkleining van den diastolischen toevoer is te verklaren,
zoowel uit den meerderen weerstand, dien het binnen-
stroomende bloed ondervindt van het vergroote systolische
residu, als uit de omstandigheid, dat ten gevolge van de

slagvolumenverkleining langzamerhand de bloedverplaatsing
per tijdseenheid door elk onderdeel der circulatie geringer
is geworden. Laatstgenoemde factor zal, door belastings-
verkleining, ook een slagvolumenverkleining van den rechter
ventrikel veroorzaken, terwijl de mogelijkheid niet is buiten-
gesloten, dat een geringe weerstandsverhooging in de long-
circulatie eenigermate tot deze verkleining bijdraagt. (Dat
het slagvolumen van beide ventrikels weer gelijk, en Hus
het slagvolumen van den rechter ventrikel eveneens ver-
kleind moet zijn, volgt hieruit, dat eenigen tijd na stenose-
versterking de verhoudingen in de geheele circulatie weer
stationnair zijn geworden).

Het tijdvolumen wordt verkleind, omdat het slagvolumen
kleiner is geworden en de polsfrequentie niet zoodanig ver-
andert, dat deze slagvolumenverkleining gecompenseerd
wordt. (Slechts bij hooge uitzondering compenseert, na ste-
noseversterking, een polsversnelling volkomen).

Wel worden bij toenemende aorta-vernauwing accelerans-
en vagustonus beiden verhoogd, maar vóórdat de compressie
maximaal is zijn deze tonusverhoogingen meestal slechts
gering, en is het effect wisselend (versnelling, onveranderd,
verlangzaming).

De gemiddelde arterieële bloeddruk daalt telkens een
weinig tengevolge van de tijdvolumen verkleining, terwijl
over de sterkte van den vaattonus meestal geen oordeel
geveld kan worden (3 X een vaat verwij ding; 3 X een vaat-
contractie van korten duur, 3 x een van onbekendenduur.
De vaatcontractie berust waarschijnlijk op hersenanaemie).

Zoo blijkt dus, dat elke weerstandsvergrooting tengevolge .
van versterking der aortacompressie een slag- en tijd-
volumen verkleining veroorzaakt, maar dat het aan de daar-
mede gepaard gaande belastingstoename is toe te schrijven,
dat deze slag- en tijdvolumenverkleining weer gedeeltelijk
gecompenseerd worden.

Hierdoor laat het zich verklaren, dat de aorta tot bijna
maximaal vernauwd en dus het lumen tot een nauwen spleet
verkleind kan worden, terwijl het tijdvolumen toch gemiddeld

slechts 10 % a 20 % afneemt, de gemiddelde arterieële bloed-
druk slechts 10 % a 30 % daalt en de door den linker ven-
trikel verrichte arbeid meestal voortdurend grooter wordt.
(In de minderheid der gevallen werd de arbeidsvergrooting
bij sterker wordende compressie door een verkleining gevolgd).

Duidelijk aantoonbaar is dus bij de intacte circulatie van
warmbloedigen, dat de verandering der hartsactie door
aortastenoseering een zoodanige is, dat daardoor, volgens de
contractiewetten, compensatie van de gevolgen der vernau-
wing in de hand wordt gewerkt. Deze bevinding is in vol-
komen overeenstemming met den door Moritz, door middel
van zijn modelproeven, voor alle klepgebreken gevonden
overeenkomstigen regel (zie bladz. 107), en met het soort-
gelijke resultaat, waartoe Von Frey, reeds vóór Moritz,
door redeneering kwam.

De veranderingen, die de hartsactie ondergaat bij
compressieversterking, beginnen reeds dadelijk bij de eerst-
volgende systole op te treden, zoodat van reflectorische
werking hierbij geen sprake is. Ook Von Frey kwam door
zijn waarnemingen tot een zelfde resultaat.

Na compressieversterking (ook tot maximaal) bereikt de
ventrikeldruk reeds in enkele seconden de nieuwe hoogere
waarde; veel langzamer (20" tot 50") heeft dit plaats bij zeer
lagen beginbloeddruk.

De mededeelingen van Cohnheim en van Roy and Adami,
volgens welke de bloeddruk vóór de maximale compressie
onveranderd blijft, evenals de door Cohnheim daaruit ge-
maakte gevolgtrekkingen, zijn in tegenspraak met het
resultaat mijner proeven. Het onveranderd blijven van den
bloeddruk bij hun proeven zal misschien moeten worden
toegeschreven aan een bij hun stenoseeringsmethode ont-
stane vaatcontractie, zooals in mijn proeven bij manuëele
in sterkte wisselende draadstenoseering eveneens gezien
wordt. Zelf ontkennen zij evenwel deze mogelijkheid. ^J)

De hieronder vermelde verschijnselen ontstaan steeds bij
ongeveer denzelfden vernauwingsgraad, dien wij maximaal
noemen. Het aorta-lumen is dan verkleind tot een ongeveer
capillairen spleet (Nog sterkere vernauwing is dus mogelijk,
zooals ook bleek uit metingen, verricht post mortem. Bij
onderscheidene proeven werd gedurende het leven zulk
een nog sterkere aortacompressie aangewend; evenwel traden
daarbij geen andere verschijnselen op.)

Bij versterking der stenose tot maximaal wordt de ven-
trikeldruk maximaal verhoogd, worden de ventrikels maxi-
maal gedilateerd, terwijl het slagvolumen, na een aanvanke-
lijke sterke verkleining, aanmerkelijk vergroot wordt. De
arterieële bloeddruk daalt definitief. Gedeeltelijk ontstaan dus
dezelfde verschijnselen als na elke der voorafgaande stenose-
versterkingen (alleen met dit verschil, dat ze nu in sterkeren
graad optreden), gedeeltelijk echter doen zich ook andere
verschijnselen voor, die verklaard moeten worden uit het
ontstaan van relatieve insufhciëntie.

Het slagvolumen ondergaat direct na stenoseversterking
tot maximaal een aanzienlijke verkleining, met de gevolgen
daarvan: vergrooting van het systolische ventrikelresidu en
van het diastolische ventrikelvolumen. De kamerdilatatie,
reeds bij elk der voorafgaande stenoseversterkingen telkens
een weinig vergroot, is nu evenwel zoo aanzienlijk geworden,
dat relatieve mitralis-insufficiëntie ontstaat. Op grond van
verschillende argumenten, was het mij mogelijk aan te
toonen, dat deze werkelijk intreedt. (Zie bladz. 95 en 96).

Tengevolge van deze relatieve insufficiëntie ontvangt het
linker atrium, behalve het uit de longvenae toestroomende
bloed, bovendien nog bloed uit den ventrikel gedurende diens
systole, zoodat de atriumdruk sterk verhoogd wordt. Ge-
durende de ventrikeldiastole stroomt zoodoende nu meer
bloed de kamer binnen, wat een sterke, steeds toenemende

vergrooting der diastolische ventrikel vulling ten gevolge heeft.
Deze aanzienlijke belastingsvergrooting, zoowel als de ver-
kleining der overbelasting gedurende een gedeelte der systole
(het gedeelte, waarin de mitraliskleppen insufficiënt zijn),
verklaren de vergrooting van het slagvolumen na de aan-
vankelijke verkleining er van. Het slagvolumen wordt dan
zelfs grooter dan het was vóór de compressieversterking tot
maximaal.

Het bloed, dat uit den linker ventrikel in de richting van
de aorta wordt uitgedreven, is hoofdzakelijk het quantum,
dat langs de a.a. coronariae kan afvloeien. De spanning in
de longcirculatie moet nu zoo lang toenemen, tot het gedeelte
van het slagvolumen van den rechter ventrikel, dat naar de
longarteriën wordt uitgedreven, even klein is geworden als
het quantum dat langs de a.a. coronariae afvloeit. Deze
slagvolumenverkleining van den rechter ventrikel komt tot
stand door de weerstandsverhooging in de longarteriën en
door de belastingsverkleining, die een gevolg is van de abso-
lute daling van den arterieëlen bloeddruk.

Het spreekt van zelf, dat dan ook de rechter kamer vóór
dien tijd reeds dezelfde veranderingen heeft moeten ondergaan
als de linker, en dus ook hier een sterke vergrooting van het
diastolische en systolische ventrikelvolumen bestaan moet.
Ten slotte komt dan de dilatatie der ventrikels tot staan;
wij kunnen wel aannemen dat beide kamers dan maximaal
gedilateerd zijn. Het bedrag dezer maximale dilatatie was
meestal ± 25 ccm.,-soms 35 ccm. Veel beteekenis kan aan
deze cijfers niet gehecht worden, omdat zij van vele factoren
afhankelijk zijn en bovendien gelden voor ventrikels zonder
pericard.

De ventrikeldruk stijgt aanmerkelijk. De maximale span-
ning, die onder de gegeven omstandigheden (o.a. geopenden
thorax) door de linker kamer ontwikkeld kan worden, bedraagt
300 è. 365 mm.Hg¹), is onafhankelijk van de meerdere of

Somtijds, maar dan slechts gedurende enkele contracties, waarden
van 410—420 mmHg.

mindere snelheid, waarmede de aorta vernauwd wordt,
en kan bij een grooten reeks van op elkaar volgende systolae
bereikt worden (zoo bijv. gedurende 45" een spanning bij
elke contractie variëerende tusschen 350 en 365 mm Hg,
bij een totalen stenoseeringsduur van 200").

Bij vele proeven kon verschillende malen achtereen bij
stenoseeringen hetzelfde maximum bereikt worden, waaruit
blijkt, dat mijn proeven onder constante verhoudingen ver-
richt werden.

Het drukverloop in den linker ventrikel gedurende een af-
zonderlijke hartscontractie ondergaat bij toenemende aorta-
stenoseering verschillende wijzigingen; de grootste verande-
ringen treden evenwel in wanneer de compressie maximaal is.
Alsdan veroorzaakt de intredende belastingsvergrooting een
verbreeding van de drukcurve der Imker kamer. Deze bedraagt
20 % a 30 % wanneer de polsfrequentie slechts weinig ver-
andert, is grooter bij gelijktijdige sterke pols verlangzaming,
terwijl ze kan ontbreken bij aanzienlijke polsversnelling.
Dat een verlenging van het uitdrijvingstijdperk mede deel
heeft aan deze curve-verbreeding kon, omdat het einde van
het uitdrijvingstijdperk niet zuiver in de curven is te bepalen,
slechts in een gedeelte der gevallen met absolute zekerheid
worden aangetoond, al zal zulk een verlenging ook in de ove-
rige gevallen wel aanwezig zijn geweest. Een verlenging
van het uitdrijvingstijdperk verkleint, volgens Lewy, de
ter overwinning van de stenose vereischte hartsenergie.

[Bij sommige proeven, meestal gedurende de sterkste, bij
uitzondering gedurende zeer lichte aortacompressie, werden
atypische vormen van drukschommelingen waargenomen,
waarbij gedurende de systole een snelle drukdaling intrad
met grooten negatieven uitslag. Deze vormen, die berusten
op een aanzuiging en daardoor negatieven druk in de mano-
meterkanule, terwijl in den ventrikel zelf zulk een negatieve
druk onmogelijk bestaan kon hebben, zijn niet van belang
ontbloot omdat Von den Velden op analoge wijze het
Goltz und Gaule phaenomeen verklaarde].

De druk, aan het einde van deze periode bereikt, wordt
hooger bij toenemende compressie, omdat bij onze methode
van stenoseering de spanning in het beginstuk der aorta
grooter wordt. Hoewel men hierdoor een längeren duur
dezer periode zou verwachten, blijft deze toch ongeveer
dezelfde, omdat tengevolge van de toenemende belasting de
stijging van den druk sneller plaats heeft.

Het drukmaximum gedurende deze periode wordt steeds
hooger bij versterking der compressie. Bij de lichtere graden
van vernauwing valt het maximum van den druk in het eerste
gedeelte dezer periode, terwijl het zich bij toenemende com-
pressie geleidelijk meer naar het tweede gedeelte verplaatst.
Zoowel de spanningsverhooging als de verplaatsing van het
spanningsmaximum kunnen verklaard worden uit het span-
ningsverloop in den windketel. Bij toenemende compressie
wordt de bloedafvoer uit den windketel steeds meer belem-
merd, zoodat de spanning hierin door den bloedtoevoer uit
den ventrikel telkens meer verhoogd moet worden, terwijl
het maximum, waarbij bloedtoevoer en -afvoer gelijk zijn,
steeds later zal worden bereikt.

Zoo nadert de contractie wel meer en meer den zuiver
isometrischen vorm, maar dezen bereiken doet ze bij onze
proeven nooit, omdat, tusschen twee systolae in, telkens
de spanning in den windketel weer vermindert, doordien
langs de a.a. coronariae nog steeds bloed kan afvloeien.

Tengevolge van het grooterc systolische residu heeft bij
sterkere graden van compressie de daling van den druk
steiler plaats; minder steil weer,wanneer een optimale vullings-
graad overschreden is. Uit de verplaatsing van het punt van
overgang van snelle in langzame drukdaling blijkt, dat bij

de sterkste compressie de atrioventriculaire kleppen, tengevol-
ge van de relatieve mitralis-insufficiëntie, bij aanmerkelijk
hoogeren druk geopend worden (100 a 120 mm Hg).

De minimale diastolische druk wordt bij de maximale com-
pressie verhoogd tot 15 a 30, soms zelfs tot 35 a 40 mmHg.

Deze daalt snel definitief (tot een waarde, die bij de ver-
schillende proeven varieert tusschen 11 en 32 mm Hg),
omdat geen of nagenoeg geen bloed de stenose meer passeeren
kan. Over den vaattonus kan niets met zekerheid gezegd
worden.

Zoowel accelerans- als vagustonus worden verhoogd; het
vaguscentrum heeft evenwel een groot overwicht, zoodat
een meestal zeer sterke polsverlangzaming gezien wordt.
(Bij vermoeienis van het vaguscentrum ontstaat een korter
of langer durende versnelling).

Na vagotomie treedt polsversnelling op gedurende maxi-
male aortavernauwing. ¹)

Ten slotte zij nog vermeld, dat gedurende maximale aorta-
stenoseering in den regel extrasystolae ontstaan (bij intacte
vagi naast bigeminie ook tri- en quadrigeminie), steeds
gevolgd door een langere (compensatoire) pauze. De prikkels,
waardoor deze extracontracties tot stand komen, gaan dus
niet uit van de normale oorsprongsplaats.

Vergrooting van het slagvolumen na stenose-opheffing of
-vermindering is een gevolg van verkleining der overbelasting

bij bestaande groote belasting. Duidelijk kon worden aan-
getoond, dat de grootte van het slagvolumen ook gedurende
den min of meer volledigen terugkeer tot de begingrootte
(terwijl het in hart, longcirculatie en groote venae opgehoopte
bloed wordt afgevoerd), geheel en al bepaald wordt door de
grootte van belasting en weerstand. Het allergrootst zijn de
allereerste (i 1 tot 4) slagvolumina direct na plotselinge
opheffing eener maximale compressie, welke lang eren tijd
bestond (ruim 20"). Zoo wijs ik bijv. op een vergrooting
van het slagvolumen der linker kamer van ruim 13 ccm.

Door deze groote slagvolumina wordt het diastolische
ventrikelvolumen snel aanmerkelijk verkleind, om daarna
geleidelijk in 10" a 20" tot de begingrootte terug te keeren.
Soms blijven de kamers een weinig vergroot, tengevolge van
tonusvermindering na de maximale rekking.

Terwijl slechts quantitatieve verschillen bestaan in het
gedrag van slag- en ventrikel volumen, wanneer men de
maximale compressie, in plaats van deze plotseling totaal
op te heffen, telkens met een klein bedrag vermindert, ge-
draagt de arterieele bloeddruk zich in beide gevallen verschil-
lend. Bij plotselinge totale opheffing ontstaat een oogenblik-
kelijke stijging van den arterieëlen bloeddruk tot ongeveer
\\¹j_z x de beginhoogte (soms nog hooger). Daarop treedt al
spoedig een geleidelijke daling in onder den norm, waarna de
bloeddruk min of meer volkomen tot de beginwaarde terug-
keert (15" a 30" na de stenose-opheffing). De plotselinge
groote stijging is een gevolg van de sterke reactieve vaat-
contractie (Bayliss), die op de snelle rekking van den vaat-
wand, veroorzaakt door het opeens sterk vergroote slagvolu-
men, volgt. ^x) De daarop volgende daling komt dan gedeelte-
lijk tot stand door de vermindering dezer vaatcontractie,
gedeeltelijk door het weer kleiner worden van het slagvolurnen.

linge bloeddrukstijging, maar heeft een stijging in trapvorm
plaats, telkens veroorzaakt door tijdvolumenvergrooting.
Wanneer de bloeddruk aldus tot een zekere hoogte is gestegen,
kan na een verdere stenosevermindering eveneens een snelle,
evenwel niet zeer groote, stijging optreden, maar nu door een
reflectorisch (van af de stenoseeringsplaats) opgewekte
vaatvernauwing).

De ventrikeldruk keert, tengevolge van de weerstands-
vermindering, snel tot de begingrootte terug na plotselinge
totale stenose-opheffing, of ondergaat , bij stenosevermindering
in tempo\'s, in omgekeerde volgorde dezelfde veranderingen
in grootte en vorm als gedurende compressieversterking.

De stenoseering kan nu dichter bij het ostium aortae worden
aangebracht dan met het compressorium (1 cm. afstand,
inplaats van 2 cm.). Bij in tempo\'s toenemende stenoseering
treden de voor de compressoriumvernauwing als typisch
beschreven verschijnselen op. Slechts bij één proef werd her-
haaldelijk bij stenoseversterking een bloeddrukstijging door
plotselinge vaatvernauwing gezien.

Bij voortdurend in sterkte wisselende compressie ontstond
steeds, niettegenstaande de gewone tij dvol urnen verkleining
intrad, een bloeddrukstijging (tot zelfs x de beginhoogte),
door vaatcontractie dus veroorzaakt. Deze vaatvernauwing
zal identiek zijn met die, welke na stenose-opheffing wordt
waargenomen bij de proeven met het compressorium.

6. Methode ter bepaling van de relatieve grootte
van den gezamenlijken vaatweerstand.

Een methode werd aangegeven, waarmede bepaling
mogelijk is van de relatieve grootte van den totalen vaat-
weerstand. Deze methode berust op de waarneming, dat
bij grooteren vaatweerstand een sterkere vernauwing der
aorta ascendens mogelijk is, voordat de door den ventrikel
bij de systole te overwinnen weerstand daardoor toeneemt,

(hetgeen uit een verhooging van den maximalen systolischen
ventrikeldruk blijkt), terwijl bij lageren vaatweerstand deze
ventrikeldruk-reactie reeds bij minder sterke aortacompressie
intreedt.

7. Bij de stenoseeringsproeven gevonden analogiën
tusschen gedragingen van het zoogdieren-
en kikvorschenhart.

Bij de stenoseeringsproeven kon betreffende verschillende
punten een analogie gezien worden met enkele der resultaten
waartoe Frank kwam door zijn proeven met het aan een
kunstmatige circulatie arbeidende uitgesneden kikvorschen-
hart.

Wij laten deze analogiën hier nog eens gezamenlijk volgen.
De drukstijging zoowel als de druk daling, gedurende het iso-
metrisch verloopende gedeelte der hartscontractie, heeft
steiler, d. w. z. sneller plaats naarmate de belasting grooter
wordt. De drukdaling geschiedt boven een optimalen viülings-
graad weer minder steil.

Een constant drukmaximum blijkt voor elk dier te bestaan,
(telkens bij ± dezelfde belasting). Als een optimum van
vulling wordt overschreden, daalt dit maximum weer (Ver-
moeienis speelt hierbij natuurlijk mede een rol).

Genoemde analogiën bestaan tusschen het zuiver isome-
trisch zich contraheerende kikvorschenhart en een contrac-
tie vorm van het zoogdierenhart, welke de isometrische con-
tractie wel zeer nabij komt, maar in mijn proeven nooit
zuiver isometrisch wordt.

Verder kon worden aangetoond, dat, evenals bij koud-
bloedigen, ook bij warmbloedigen de grootte van het slag-
volumen bepaald wordt door de onderlinge verhouding van
belasting en overbelasting, (natuurlijk slechts dan, wanneer
geen andere factoren de hartsactie beïnvloeden. De invloed
n.1. der belasting op de grootte van het slagvolumen (slag-
volumenverkleining door belastingsafname en slagvolmen-

vergrooting door belastingstoename), door verschillende
onderzoekers, ook voor het zoogdierenhart, reeds waar-
genomen, werd bij de stenoseeringsproeven herhaaldelijk
gezien.

De invloed van den weerstand blijkt uit het volgende:
Wanneer door versterking der aortacompressie de weerstand
voor den ventrikel vergroot wordt (de ventrikeldrukstijging
bewijst de weerstandsvergrooting), verkleint zich het slag-
volumen, hoewel gelijktijdige belastingsvergrooting de aan-
vankelijk nog sterkere verkleining van het slagvolumen weer
een weinig gecompenseerd heeft.]

Door weerstandsverhooging, dus slagvolumenverkleining.
Omgekeerd door weerstandsverkleining slagvolumenvergroo-
ting. Dit laatste blijkt telkens bij vermindering of opheffing
van een aortacompressie en eveneens uit fig. 30, waar enkele
seconden na een plotselinge totale stenose-oplieffing het
slagvolumen bij constant blijvende belasting grooter wordt,
naarmate de arteriëele bloeddruk daalt.

Wanneer wij tenslotte nog eens nagaan welken invloed
belasting en overbelasting op de hartsactie (ook van zoog-
dieren) uitoefenen, komen wij tot het volgende resultaat:

1°. Invloed op hoogte en vorm der afzonderlijke ventrikel-
drukschommeling: de hoogte wordt bepaald door den weer-
stand; de snelheid, waarmede de isometrische spanningstoe-
en -afname plaats heeft, is afhankelijk van de belasting.

2°. Invloed op grootte en vorm der afzonderlijke schom-
meling van het ventrikelvolumen: de snelheid, waarmede
de hartspierelementen zich verkorten¹), zoowel als de grootte
van het slagvolumen, worden bepaald door de onderlinge
verhouding van belasting en weerstand.

De invloed op de verkortingssnelheid is, voor zoover ik weet, eigenlijk
alleen bekend voor het uitgesneden hart van koudbloedigen.

Afgezien van bijkomstige vaattonus- en pclsfrequentiewijzi-
gingen, kunnen alle door aortastenoseering in de circulatie op-
tredende verschijnselen verklaard worden uit door de compressie
ontstane veranderingen in grootte van weerstand en belasting.

Door rekening te houden met den bovengenoemden invloed,
dien belasting en weerstand uitoefenen op grootte en vorm
der druk- en volumenschommelingen, was het mogelijk het
volgende aangaande de elementaire werking van G. Strophan-
tine te constateeren:

De snelheid waarmede de spanning der hartspierelementen
toeneemt wordt vergroot, (een bevestiging van de waarne-
mingen van W. Straub, en Magnus und Sowton).

De op de spanningstoename volgende verkorting der spier-
elementen heeft eveneens sneller plaats, Deze bevinding
is uitstekend te rijmen met de waarneming van Gottlieb
und Magnus, dat de contracties van het isotonisch zich
contraheerende overlevende kattenhart grooter worden na
toediening van strophantine.

Deze elementaire strophantinewerking kon worden opge-
spoord bij intacte circulatie, zoodat tegelijkertijd de secundaire
gevolgen dezer elementaire werkingen konden worden waar-
genomen.

Wanneer men de directe werking wil opsporen, welke
door een bepaald agens of door het een of andere ingrijpen
op de hartsactie uitgeoefend wordt, dient men rekening te
houden met den invloed, dien belasting en overbelasting
op grootte en vorm van volumen- en drukschommelingen
uitoefenen.

Het bestaan van acidosis en glycosurie is geen contra-
indicatie tegen absolute onthouding van koolhydraten.

Men mag aannemen, dat de vraag of behoud van het
stikstofevenwicht door voeding met uitsluitend abiureet
N-houdend voedsel mogelijk is, experimenteel in bevesti-
genden zin beantwoord is.

Dat de „prostaathypertrophie" tot stand komt door
woekering van het prostaatklierweefsel in engeren zin moet
sterk betwijfeld worden.

Concentrische gezichtsveldbeperking zonder fundusafwij-
kingen na schedeltraumata, mag niet zonder meer als symp-
toom beschouwd worden van functioneel lijden.

Pituïtrine mag slechts dan bij weeënzwakte aangewend
worden, wanneer de omstandigheden zoodanig zijn dat snel
termineeren der baring ook op andere wijze mogelijk is.

Alleen op grond van cultuurproeven mag men strepto-
coccen bevattende melk niet afkeuren.

Het is gewenscht knietuberculose, ook in beginnend
stadium, radicaal operatief te behandelen.

De door Fortunato weer op den voorgrond gebrachte
bewering, dat de aetiologie van enophthalmus traumaticus
zou kunnen berusten op een afscheuring van de trochlea is
niet waarschijnlijk.

De proeven van Scheunert zijn niet bewijzend voor de
opvatting dat bij het drinken van water bij gevulde maag,
het water zich over het grootste gedeelte van den maagwand
verspreidt.

De proeven van Camis zijn niet bewijzend voor zijn mee-
ning dat in de gehoorzenuw sympathische vezels voor het
oog verloopen.

De door verschillende onderzoekers verdedigde meening,
dat de purgeerende werking van magnesiumsulfaat berust
op een specifiek prikkelenden invloed op den darmwand,
is onjuist.

Daarna	2.—	ccm.	„ 0,015"
	2.—	ccm.	„ 0.02"
j j	2.—	ccm.	„ 0.025"
J j	± 2.—	ccm. ,,	„ 0.035"

■■■	ffjBM
	\|jjj
jnamie;
(X	■e-
» . «t : \'■ \' . V\' \'	• ■ \' • \' •.
liUIIIMH«	n r f t i ï t f f f f f

POLSFREQUENTIE (GEDURENDE 10\') BIJ AORTA-STENOSEERING, NA VAGOTOMIE.
Volgnummer,	PROEF N°.	Polsfrequentie vóór de compressie.	Gedurende toenemende stenose (behalve de maximale).	Gedurende maximale compressie.	Direct na stenose- opheffing.	Eenigen tijd na stenose- opheffing.
1	33¹	38 a 39	eerst onveran- derd, dan lichte ver- snelling (39).	?	versneld (41) dan verlangz. tot ......	39 (na 20").
2	37²	32	onveranderd.	?	onveranderd.	32 (steeds zoo blijvend ook gedurende de volg. compr.)
3	37³	31	onveranderd.	?	versneld tot 32 (10") dan verlangz. tot 30, dan weer versneld tot	31 (30")
4	31²	± 26	geleidelijk ver- sneld tot 34.	versneld (40).	blijft versneld (10") dan verlangz. tot....	33 (35")
5	31³³[\'t zelfde bij 31^3S]	32 a 33	onveranderd.	versneld (35).	blijft versneld (10") dan verlangz. tot....	33 (25").
6	36²	36 a 37	lichte versnelling (37)	versneld (40).	zelfde versnelling blijft gedurende 10", dan geleidel. verlangz. tot ................	27 (140").
7	43²	16 a 17	licht versneld (17)	versneld (18)	zelfde versnelling blijft gedurende 30", dan verlangz. tot... .	17 a 18 (50").
8	28²	30	eerst kortdurende versnelling, dan vroegere frequentie.	versneld (31)	blijft versneld (20"), dan verlangz. tot . .	27 (125").

POLSFREQUENTIE (GEDURENDE 10"), BIJ INTACTE VAGI.
Volgnummer.	Proef N°.	Polsfrequentie vóór de compressie.	Gedurende toenemende compressie (behalve de maximale).	Gedurende maximale compressie.	Direct na opheffing der stenose.	Eenigen tijd na op- heffing der stenose.
1	19²	± 41.	Onveranderd.	Onveranderd.	Verlangzaamd tot 39 (10") daarna tot......	38 (65").
2	13¹ draad- com- pressie	29	Onveranderd.	Verlangz. (21).	Versnelling tot....	28 (20").
3	23	37 a 38	Verlangz. tot 36, daarna vroegere fre- quentie.	p	Versnelling.	(Curve houdt op)
4	16¹ draad- com- pressie	30.	Lichte verlangz. (29).	Verlangz (25)	Na geringe versnel- ling (10") nog verder verlangz. (volgende 10"), dan geleidelijke versnelling tot ......	± 30 (na ± 90").
5	37¹	Zeer onregelm.	Verlangzaming		-->
6	24²	33	Verlangz. (31).	Verlangz. tot 14 dan versnelling tot 30 daar- na (verlangz. tot 22.	Verlangz. tot 15 (10") dan geleidelijk ver- sneld tot ..........	30 (80").
7	19¹	± 19 a 20.	Verlangz. (14).	Verlangz. (10).	Geleidel. versneld tot	28 (120").
8	24¹	32 a 33.	Verlangz. tot 30, daarna tot 17.	Geleidelijke versnel- ling tot 37.	p	32
9	43¹	16	Geleidelijke verlangz. tot ± 12.	Verlangz. tot 1.	Versnelling tot 14 (10".)	16 (60").
10	28¹	In 50" versnell. van 20 tot 24.	Eerst voortgaande versnelling tot 25, dan vroegere frequentie (24).	Geleidel. verlangz. tot 6 (op \'t eind gedurende 5" onderbroken door versnelling tot 28).	Geleidelijke versnel-	23 a 24 ( 100").
11	41²	± 32.	Versnelling tot 33, dan verlangz. tot 31.	Verlangzaming tot 11.	Geleidelijke versnel-	34 (20").
12	41¹	26	Versnelling (28 a 29).	Verlangz. tot 15.	Geleidelijke versnel- ling.	Na lichte stij- ging boven den norm. weer. 26 (140").
13	36¹	24	Versnelling (26).	Verlangzaming tot 22 (hoewel de sterkste compressie slechts en- kele seconden duurt).	Versnelling tot......	31 (120").
14	38¹	31 a 32.	Versnelling (33).	?	?	32 a 33 (20").

	Carotisdruk.	10"-volumen in ¹j_s ccm. direct voorafgaande aan de eerste ventrikeldruk- stijging.	Stand van het compressorium, waarbij voor het eersteen ventri- keldrukstijging optreedt.
vóór strophantine na	85 \' ± 140	420 ± 325	6 3
vóór strophantine na	53 135	512 595	7 6
vóór strophantine nä	63 75	760 680	8 7

>H			Stand van Compressorium	10* volumen in \'ƒ3 ccm. direct voorafgaande aan de eerste duidelijke ventrikel- druks tijgmg.	Arterieële bloeddruk (carotis) in m.m.Hg. direct aan ventrikeldruk- stijging voorafgaande.
V a s a üp "o >	Nummer v. d. proef (eventueel van curve en stenoseering.)	Gewicht van den hond.	waarbij aanduiding van ventrikeldruk- stijging optreedt.	waarbij voor het eerst een duidelijke ventrikel- drukstijging optreedt.	Vaattonus.
1	28 N°. 1	4	8	7	215	60
2	N°. 2		7	6	420	85	?
3	N°. 3 (n.strophantine)			3	± 325	± 140	toename
4	26	5		5	0
5	43 N°. 1	5.3		7	280	38
6	N°. 2a		7	6	246	35	?
7	N°. 2b			6	230	33	p
8	24 N°. 1	6.4	6.5	6	510	38
9	N°. 2		7	6	416	49	toename
10	25 a			5	L10	5
11	b			5	182	12	?
12	37 N°. 2a	8.5		6	?
13	N°. 2b			6	p
14	N°. 2d			6	650	108
15	N°. 3			7	710	82	afname
16	31 N°. 2	9.2		12	?
17 18	N°. 3a 3 b		[7 (?)]	6 7	330 512	51 53	afname
19	N°. 4a			6	595	135	toename
20	(na strop kantine) 4 b			6
21	41 N°. 1	9	11	9	± 377	50
22	N°. 2		8.5	8	330	52	toename
23	38 N°. la	9.5		8	736	60
24	1 c			8	760	63	?
25	N°. 2b (na stropkantine)			7	680	75	toename
26	33 N°. la	12		8	670	65
27	1 b			9	575	43	?
28	N°. 2			7	280	10	?
29	36 N°. la	14.5		10	700	65
30	1 b			9	?	69	?
31	N°. 2			8	370	38	?

Volgnummer volgens tabel IV.	Gewicht van den hond.	Sterkte der compressie, waarbij relatieve insuffic. ontstaat.
1	4.	4.
2	4.	3.5
5	6.4	5.
16	6.8	5.
21	7.8	4.
3	8.5	4.5
4	8.5 \'	4.5
15	9.	6.
6	9.2	6.
19	9.2	6.
7	9.5	6.5
11	12.	6.
18	14.5	6.

N°.	Volgnummer volgens tabel IV.	Vagotomie.	Bloeddruk vóór de stenoseering, in m.m.Hg. *)	Bloeddruk gedu- rende de stenose direct vooraf- gaande aan de maximale in m.m.Hg.	Bloeddruk- daling.	Bloeddruk gedurende de maximale stenoseering.
1	18		71	65	9 %	25
2	3		108	95	12 %	[68] **)
3	4		82	69	16 %	32
4	1	—	60	49	19 %	25
5	5	. —	52	40	20 %	22
6	2		86	67	22 %	14
7	20	—	65	50	23 %	24
8	16	—	125	95	24 %	18
9	19		102	75	27 %	35
10	15	—	52	35	30 %	30
11	6		71	40	44 %	22
12	7	—	64	35	45 %	11
13	23	—	112	63	45 %	20
14\'	21	t	57	30	48 %	29
15	11		80	40	50 %	26

	/1 vj 1
■ -•--—
0

184	49	19688
420	74	59640
608	95	106400
651	69	95395
rel. ins.	22

		.....
/
	1
	1
		1 1				/
						/
		a			I
					/
				/	/
						/	i

		lb				/
						/
						/
			V		/