Hoogleeraar in de Faculteit der Geneeskunde,
volgens besluit van den senaat der universiteit
tegen de bedenkingen van

Bij\' de voltooiing van dit proefschrift voel ik mij gedrongen, U,
Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philosophische Faculteit,
mijn dank te betuigen voor de vele nuttige lessen, welke ik van U
heb mogen ontvangen.

Alles, wat ik aan U te danken heb, Hooggeleerde Laméris,
Hooggeachte Promotor, kan ik moeilijk onder woorden brengen.

Niet alleen als raadsman in wetenschappelijke vragen, ook als
klinikus en mensch heb ik U bijzonder leeren hoogachten, sinds \'t
me vergund is, als Uw assistent werkzaam te zijn.

Door U heb ik geleerd, dat het „cito, tuto, jucunde" het handelen
van den Chirurg moet kenmerken. De jaren, bij U doorgebracht,
zal ik nooit vergeten; bij mijn later zelfstandig handelen zal mij
Uwe persoonlijkheid steeds voor den geest staan.

Door de ontwikkeling der toegepaste heelkunde, waarvan
ik de oorzaken niet behoef uiteen te zetten, omdat velen
vóór mij dat reeds gedaan hebben, worden onophoudelijk
nieuwe vraagstukken gevormd, die oplossing behoeven of
worden vraagpunten op den voorgrond gebracht, die vroeger
niet, of nauwelijks van belang schenen te zijn.

Zoo heeft de chirurgische behandeling van het galsteen-
lijden, het vraagstuk der cholecystectomie binnen den kring
van veler belangstelling gebracht. Aan de eene zijde ont-
stond daarbij meeningsverschil onder klinici, van wie een
deel het verwijderen van de galblaas noodzakelijk achtte ter
genezing van het genoemde lijden, terwijl een ander deel
deze operatieve behandeling om verschillende redenen ver-
werpelijk meende te moeten noemen.

Van de laatsten zijn er, die op gronden van ervaring de
voorkeur geven aan eene minder ingrijpende therapie omdat
zij dezelfde goede gevolgen zoude hebben als de meer
gevaarlijke verwijdering van het orgaan. Anderen weer
steunen bij het bepalen van hun handelwijze op physiologische
gronden en behouden bij voorkeur een orgaan, dat eene
zekere functie verricht, welker verlies voor het organisme
schadelijke gevolgen moet hebben.

Bij mijne studie over dit vraagstuk, ben ik er mij zeer
goed van bewust, niet alle verschil van meening te kunnen
opheffen en evenmin op alle vragen een definitief antwoord
te kunnen geven.

Gedeeltelijk op grond van waarnemingen bij zieken, die in
de Chirurgische Kliniek der Rijksuniversiteit te Utrecht be-
handeld werden, gedeeltelijk op grond van een proefonder-

vindelijk onderzoek, meen ik toch, een bijdrage tot de
beantwoording van vele vragen te kunnen leveren.

Ik zal trachten na te gaan of het verwijderen van de
galblaas bij het galsteenlijden de voorkeur verdient boven
eene meer conservatieve behandeling en daarbij komen te
overwegen, of onze kennis van de physiologie of onze
ervaring bij zieken ons moeten bewegen, deze voorkeur te
beperken.

Nieuw is dit vraagstuk allerminst. De reden waarom
het opnieuw op den voorgrond is gekomen, moge blijken
uit \'t volgende.

Reeds in het begin der 17e eeuw werd proefondervindelijk
de galblaas van het levende dier verwijderd.

De stoot tot die proeven gaf de tegenstrijdigheid in de
opvattingen der anatomen omtrent de wegen waarlangs de
gal werd afgescheiden.

Terwijl Fallopius, Vesalius en anderen zich de anato-
mische verhoudingen der galwegen zóó voorstelden, als ze
in werkelijkheid gebleken zijn, meenden Bianchi, winslow
e. a., dat er grootere en kleinere ductus hepatocystici be-
stonden, die, uit de lever komende, direct in de galblaas
uitmonden. De ductus cysticus zoude slechts moeten be-
schouwd worden als een uitvoergang en eene verstopping
van dien gang moest dan eene toenemende vulling der
galblaas veroorzaken.

Mededeelingen omtrent proeven in deze richting vindt
men opgeteekend vanaf 1630. Zambeccari verwijderde
bij een hond de galblaas nadat de ductus cysticus afgebonden
was. Hij zag na eenige dagen de eetlust normaal worden
en \'t dier volkomen herstellen. Hierop volgt een landgenoot
Teckop ²) uit Leiden, die in 1667 dezelfde proeven ver-
richtte. Omtrent \'t resullaat hiervan is echter in de litteratuur
niets te vinden.

Terwijl dus bij deze proeven voorop stond de wensch,
omtrent de anatomische verhoudingen iets naders te weten
te komen en de functie van de galblaas te benaderen,

terwijl tevens de ontbeer lij kheid van het orgaan zoude aan-
getoond worden, was het bij anderen de wensch om het
therapeutisch veld bij ziekten door galsteenen of bij ver-
wondingen der galblaas, te verruimen, welke aanleiding gaf,
het experiment te hulp te nemen,

De eerste, die hierbij doelbewust te werk ging, was
Herlin, die samen met Petit een reeks proeven op
dieren verrichtte. Hun streven vond echter weinig of geen
bijval bij anderen.

Alleen Petit ¹) schijnt \'t gewaagd te hebben in enkele
gevallen bij lijden van de galblaas operatief in te grijpen.
Hij gaf ongeveer 180 jaren geleden reeds vrij nauwkeurig
zijn indicaties voor chirurgisch ingrijpen bij cholelithiasis
aan; ze worden echter geheel beheerscht door de strenge
voorzorg, de buikholte niet te openen, zoodat zij zeer sterk
beperkt waren.

Hij wilde alleen opereeren, wanneer de galblaas bereikbaar
was zonder opening der buikholte, dus bij vergroeiing van de
galblaas met den buikwand. Als bewijzend voor eene ver-
groeiing nam hij aan: ontbreken van zijdelingsche beweegbaar-
heid van een voelbaren tumor, phlegmone van den buikwand
en galfistels. Bij vergroeiing moest praeparando tot in de gal-
blaas geincideerd worden, bij phlegmonen moest door incisie
de fistelvorming in de hand worden gewerkt en daarna met
tangetjes, eventueel na voorafgaande dillatatie met laminaria-
stiften, de steenen verwijderd worden.
De indicaties van Petit overnemende, maar blijkbaar
niet geduldig genoeg, alles aan de natuur over te laten,
kwam Block ²) er toe, te trachten kunstmatig vergroeiingen
tusschen galblaas en buikwand tot stand te brengen.

Een stap verder ging Richter, ³) die, door te puncteeren
met een troicart, adhaesies hoopte te krijgen en bovendien

1 \') Herlin, Journal de Med. Chir. Pharm. Paris 1767 T 27.
") Petit, S. 1. tum. form. p. la vcs. bil. etc. Mém. de 1\'acad. royale d.
Chir. 1743.

zich voorstelde, door ontledigen van de galblaas de cholaemie
te kunnen opheffen.

Of op deze verschillende wijzen werkelijk operaties op
levende menschen zijn verricht, is niet geheel zeker. Een
groot deel zijn wel toevallige galblaasoperaties, waarbij een
absces van duisteren oorsprong werd ingesneden en tot
verbazing van den operateur galsteen en met de etter te
voorschijn kwamen.

Met voorbedachten rade schijnen in ieder geval slechts
enkelen te werk te zijn gegaan (Petit, Richter, Block,
Walter). ¹)

De opvattingen van Petit bleven als onaantastbaar gelden
tot 1859, toen Thudichum ²) eene geheel andere operatie
voorstelde en wel niets anders dan de operatie later door
Riedel aanbevolen: de cholecystostomie in twee tempo\'s.

Tot zijn ongeluk kwamen juist in dien tijd, op krachtige
aanbeveling van verschillende zijden, de alkalische bron-
wateren in gebruik. Het gevolg hiervan was, dat de voor-
stellen van THUDICHUM geheel in vergetelheid raakten.

In 1867 voerde Bobbs, ³) eene cholecystostomie uit, doch
in één tempo. Eerst 10 jaren later werd deze operatie voor
de tweede maal verricht en wel door Marion SiMS ⁴). Zijn
patiënt, die aan chronischen icterus leed, tengevolge van
afsluiting van den ductus choledochus, stierf eenige dagen later,
terwijl eveneens in \'t volgende jaar een in één tempo ge-
opereerde patiënt van Keen ⁵) kort na het ingrijpen overleed.

Eerst in 1882 werd cholecystostomie in twee tempo\'s door
KöNIG ⁶) met goed gevolg verricht.

In hetzelfde jaar begint een nieuw tijdperk van de ont-
wikkeling der galblaaschirurgie, met eene tot nu toe bij den
mensch niet uitgevoerde operatie, nml. het verwijderen van
de zieke galblaas.

Het eerst werd deze verricht door Langenbuch. Deze
ging van de veronderstelling uit, dat het feit, dat vorming
van steenen bijna steeds in de galblaas plaats vindt, zijn
oorzaak heeft in eene chronische ontsteking van den wand
en dat met het wegnemen van de galblaas, waartegen geen
physiologische bedenkingen bestonden, de ziekte met één
slag" moest genezen.

Hiervan overtuigd kon hij dan ook in de cholecystostomie
niets anders zien, dan een middel tot schijnbare, tijdelijke
genezing van het galsteenlijden.

Het goede recht zijner operatie steunt hij op de volgende
gronden: De galblaas is een orgaan dat gemist kan worden,
\'t geen bewezen wordt door waarnemingen van patholoog
anatomen, die enkele keeren vinden eene agenesie van de
galblaas, waarvan tijdens het leven, door geen enkel ver-
schijnsel iets was gebleken. Een verkregen gemis door
schrompeling en obliteratie van de galblaas komt nog vaker
voor en veroorzaakt evenmin stoornissen. Ook ontbreekt
de galblaas bij verschillende dieren, in \'t algemeen bij de
éénhoevigen.

De patiënt, bij wien Langenbuch de galblaas verwijderde,
genas voorspoedig en vertoonde na de operatie geen functio-
neele stoornissen.

Al waren zijn argumenten voor zijn tegenstanders niet
voldoende, al moest hij erkennen, dat eene snelle exstirpatie
van een orgaan, niet is gelijk te stellen met eene langzaam
tot stand komende obliteratie, waarbij het organisme tijd
heeft, zich langzamerhand aan den nieuwen toestand aan te
passen, met één ding overwon langenbuch zijn tegen-
standers: met zijn succes.

De operatie was uitvoerbaar gebleken en toen algemeener
werd de opvatting, dat galsteenen bijna steeds ontstaan in
de galblaas, werd het aantal zijner navolgers grooter.

In ieder geval bereikte hij toen reeds, dat door vele
chirurgen het goede recht van bestaan der cholecystectomie,
naast de cholecystostomie, werd erkend.

Voor vele anderen bleef de angst bestaan voor het weg-
nemen der galblaas, van welker onmisbaarheid zij ten stelligste
overtuigd waren.

Na de goed geslaagde cholecystectomie van Langenbuch
begon een, dikwijls heftig gevoerde, strijd te ontstaan tusschen
de meer behoudende voorstanders der cholecystostomie en
die der cholecystectomie.

Tot de heftigste tegenstanders der cholecystectomie be-
hoorde Lawson Tait, die algemeen gerekend wordt tot de
meest ervarenen op het gebied der cholecystostomie. Door
zijn groote autoriteit was hij de oorzaak, dat de meer alge-
meene toepassing der cholecystectomie zoolang werd tegen
gehouden.

Na de eerste ectomieën van Langenbuch sprak Lawson
Tait van «absurd» (1884), spoedig daarna (1885) van «radically
absurd». Dit werkte blijkbaar aanstekelijk op gaston, die
zich zelfs nog sterker uitlaat en de ectomie «intrinsically
absurd» noemt, zonder echter met voldoende argumenten
deze zeer positieve meening te verdedigen.

Het hoofdargument van Lawson Tait was, dat de
cholecystectomie de galblaas verwijdert en wel alleen omdat
ze steenen bevat. Dit herhaalt hij telkens, hoewel Langen-
buch uitdrukkelijk heeft gezegd, dat hij de galblaas weg-
neemt, niet alleen omdat ze steenen bevat, maar omdat ze
steenen vormt.

Lawson Tait voert hiertegen aan en steunt daarbij op
Thudichum, dat \'t niet waar is, dat galsteenen ontstaan in
de galblaas. Hij zegt, dat galsteenen in den vorm van
kleine klompjes uit de lever in de galblaas komen, waar
ze alleen grooter worden. De ectomie zou dan daarom
alleen reeds bedenkelijk zijn, omdat die klompjes dan in
den ductus choledochus zouden blijven steken en daar zouden
kunnen aangroeien.

Verder zegt hij, dat de ectomie juist daar, waar ze noodig
zou zijn, onmogelijk is, bijv. bij verettering, ulceratie en
andere sterke ziekelijke veranderingen van den galbiaaswand.

Van hen die zich op andere gronden tegen de ectomie
verzet hebben, moeten genoemd worden Bernays, Stauff,
Bardenheuer en Riedel. Deze stelden zich voor, dat
uit de verwonde lever, na het wegnemen der galblaas, zich
gal in de buikholte zou moeten uitstorten en aanleiding
geven tot ernstige verschijnselen. Verder zou de waarschijn-
lijkheid groot zijn, dat de ligatuur om den ductus cysticus
zou loslaten.

Andere bezwaren zijn de lange duur der operatie, sterke
bloeding en de moeilijkheid van \'t losmaken van de galblaas
van de lever en van vergroeiingen van de galblaas met
andere organen. Hier is dus het hoofdargument de moeilijke
techniek. Bovendien wordt het uitvallen van de galblaas
als een direct gevaar voor \'t organisme beschouwd.

Tot het andere kamp der chirurgen, tot de voorstanders
der ectomie, behoort courvoisier, die reeds in 1890 zeer
scherp omschreven indicaties voor het verrichten der chole-
cystectomie gaf.

Hij w^Tas zóó overtuig\'d van het groote voordeel der ectomie
boven de stomie, dat hij aan deze laatste operatie slechts
eene kleine plaats onder de galblaasoperaties wilde zien
toegekend, de ectomie wilde beschouwd zien als de operatie
der keuze.

Hij kwam hiertoe door de vele praktische nadeelen, die
bleken de stomie aan te kleven en door theoretische be-
schouwingen, die \'t hem onmogelijk maakten, de chole-
cystostomie als eene rationeele behandeling te aanvaarden.

Een van zijne hoofdgrieven tegen de stomie is, dat er
een fistel gevormd wordt, die, zoo niet voortdurend, dan
toch een geruimen tijd blijft afscheiden. Bij gesloten ductus
cysticus zal het afgescheiden vocht bestaan uit etter of slijm,
bij open ductus cysticus dikwijls, en bij tevens gesloten d.
choledochus steeds uit gal.

Ook al meenen sommigen dat galfistels altijd genezen,
anderen, dat de gal slechts een excreet is, dat voor \'t lichaam
niet meer beteekent, dan de urine, courvoisier kan zich
hiermee niet vereenigen. Hij heeft aan eigen materiaal
gezien, dat galfistels zich doorgaans niet sluiten en is boven-
dien overtuigd van de groote rol, die. de gal speelt bij de
digestie in overeenstemming met de algemeen heerschende
opvatting der physiologen.

Een ander gevaar ziet courvoisier in de groote kans,
dat de galfistel toegang zal geven voor infectie.

Hij wil nog niet eens op den voorgrond stellen de groote
last, die zulk een fistel de patienten veroorzaakt, die hen
steeds doet gevoelen, dat ze zieken zijn.

Een groot nadeel is bovendien, dat de galblaas aan
den buikwand gefixeerd wordt, waardoor de functie moet
lijden.

De kunstmatig gevormde adhaesies zullen aanleiding kunnen
geven tot darmincarceratie en tot voortdurende pijnaanvallen.
Door de fixatie aan den buikwand zal de galblaas in de
lengte gerekt worden en smaller worden door de mee-
bewegingen met den buikwand bij de respiratie. Dit kan
zóóver gaan, dat de ductus cysticus en de galblaas zich als
eene directe voortzetting van den ductus hepaticus kunnen
voordoen. De functie van de galblaas als reservoir van de
gal, moet dan vervallen.

De technische bezwaren door Lawson Tait aangevoerd
worden door courvoisier niet aanvaard. Hij meent, dat
bij goede techniek, de gevaren eener ectomie, niet of zeer
weinig grooter zijn dan die der stomie.

Op \'t behoud der galblaas is courvoisier niet gesteld.
Hij ziet niet in, waarom Lawson Tait juist zoo angstig is
deze te verwijderen, terwijl hij het nut van de gal voor
\'t organisme gelijk stelt met dat der urine. Hij kan terecht
niet inzien, welk nut een galblaas heeft voor \'t organisme,
wanneer de ductus cysticus blijvend is verstopt of ge-
oblitereerd.

vast gecontraheerd om galsteenen, of een etterig geïnfil-
treerde, geulcereerde galblaas, weer normaal gaan functio-
neeren na het opheffen van een impediment in den ductus
cysticus, dat eenigen tijd bestaan heeft. Het behoud van
zulk een galblaas kan voor het lichaam geen nut hebben.

De voorstanders der stomie ontkennen het gevaar voor
vorming van nieuwe steenen, juist door de constante uit-
spoeling van de galblaas door de gal, terwijl ze niets
onbeproefd laten, de galfistel tot genezing te brengen.

Hoe kan men steenen uit divertikels verwijderen, die
zoo moeilijk, dikwijls zelfs na ectomie, te vinden zijn en die
juist gevaar opleveren voor perforatie en maligne degeneratie
van de galblaas?

Waar \'t gevaar voor nieuwvorming van steenen zoo groot
is, operaties aan vergroeide, gefixeerde galblazen veel moei-
lijker zijn, dan de voorstanders der stomie \'t voorstellen,
doordat onder den invloed der respiratie, afname in volumen
van de lever, de adhaesies worden uitgerekt, kan Cour-
voisier in de stomie alleen eene hulpoperatie zien, die
verricht kan worden, in hoofdzaak dan, wanneer ectomie niet
mogelijk is of om een of andere reden is gecontraindiceerd.
Een direct gevaar voor \'t organisme door het uitvallen der
functie van de galblaas bestaat volgens hem niet.

Waar eene langdurige afsluiting van den ductus cysticus
heeft bestaan, de galblaas dus gedurende langen tijd niet
heeft kunnen functioneeren, zal \'t lichaam tijd gehad hebben,
zich aan dezen toestand aan te passen.

Veel eerder zouden stoornissen te verwachten zijn, w^Taar
de galblaas tot \'t laatste toe in meerdere of mindere mate
heeft gefunctioneerd.

Vooral zou men zich kunnen voorstellen, dat het voort-
durend afvloeien van de gal in het duodenum tot compli-
caties zou kunnen aanleiding geven. Hiervan is echter niets
gebleken. Wel vermelden CredÉ en Hochenegg, eene
bizonderheid, die COURVOISIER zelf ook waarnam, namelijk
eene vermagering na de operatie, die pas na eenige weken
gevolgd werd door eene gewichtstoename. Wanneer echter

zoo spoedig reeds na de operatie een volledig herstel mogelijk
is, zullen ook in de toekomst geen onaangename verschijn-
selen te verwachten zijn. Hij zag ze dan ook nooit.

Een grooten dienst heeft courvoisier de chirurgie be-
wezen, door zoo duidelijk te doen uitkomen de nadeelen der
cholecystostomie en door zoo nauwkeurig zijne indicaties
voor het verwijderen van de zieke galblaas aan te geven.

Dank zij zijn ijverige bemoeiingen, niet \'t minst door zijn
uitnemend boek, werd er langzamerhand meer aandacht
geschonken aan de chirurgie der galwegen. Het aantal
publicaties uit verschillende klinieken nam toe en bij \'t be-
spreken der techniek en \'t nagaan der verkregen resultaten
kwam daarbij vanzelf op den voorgrond de vraag, welke
operatie de voorkeur verdient, de stomie of de ectomie.

Terwijl de argumenten vóór en tegen beide operaties
oorspronkelijk zuiver theoretisch waren, kwam hierin veran-
dering door het bestudeeren der pathologische veranderingen,
die gevonden werden zoowel bij de operatie als aan de
geexstirpeerde galblazen.

Voor velen was de moeilijke techniek de oorzaak van de
voorkeur voor de meer eenvoudige stomie. Anderen, die
in hun hart overtuigd waren af en toe niet in staat te zijn
geweest, alle steenen te verwijderen, hunne patiënten niet
afdoende geholpen te hebben, voelden meer voor de ectomie,
waarbij ruimer overzicht van \'t operatiegebied mogelijk was.
Zoo kwamen velen er toe, wanneer \'t bij eene operatie niet
mogelijk bleek, alle steenen te verwijderen, zonder de gal-
blaas op te offeren, aan de ectomie, tenminste in sommige
gevallen, de voorkeur te geven. In cle meer eenvoudige
gevallen, waarbij de groote galwegen vrij werden bevonden
en alleen een of meerdere steenen in de galblaas werden
aangetroffen, werd stomie verricht. Hierdoor, dat de technisch
gemakkelijke gevallen werden behandeld met stomie, terwijl
de ectomie overbleef voor de moeilijke, meer ingewikkelde
anatomische afwijkingen, wordt verklaard de geringere mor-
taliteit der stomie.

niek eene kentering" ten gunste der ectomie merkbaar. De
grootste steun aan de voorstanders van \'t verwijderen van de
galblaas kwam echter van de zijde der patholoog-anatomen.
Eerst toen door Aschoff, Ehrhardt ¹) en Rimann ²)
nauwkeurig waren beschreven de pathologische veranderingen
aan steenen bevattende galblazen, toen door Aschoff was
gewezen welke rol door de gangen van luschka gespeeld
werd bij \'t ontstaan van galsteenen, bewezen was, dat aan
deze gangen de grootste rol moet toegeschreven worden bij
\'t ontstaan van recidieven, werd men zich meer bewust van
\'t groote gevaar verbonden aan \'t achterlaten van een gal-
blaas, die reeds een keer aanleiding was voor de vorming
van galsteenen.

\' Deze onderzoekingen hebben zeer vele chirurgen bekeerd
tot \'t kamp der voorstanders der ectomie. We zien dan
ook in de verschillende statistieken \'t percentage der ectomieën
langzaam maar zeker stijgen.

De meest uitvoerige gegevens vinden we vermeld bij
Kehr ³) in zijn verschillende verhandelingen.

1 ) Beitrage z. Pathol. Anat. u. Klinik des Gallensteinleidens. Arch. f. klin.
Chir. 1907.

Zeer uitvoerig wordt daarin medegedeeld zijne meening
omtrent \'t ontstaan van galsteenen, zeer duidelijk gemotiveerd
zijn voorkeur voor de cholecystectomie.

Hij stelt voorop, dat hij is een beslist voorstander der
infectie-theorie, die in eene combinatie van galstuwing en
infectie, de oorzaak ziet van \'t ontstaan der galsteenen.
Speelde eene constitutioneele anomalie hierbij eene rol, zoo
meent Kehr, dan zouden veel vaker steenen moeten ge-
vonden worden in de groote galwegen en in de lever.
Wanneer de voorstanders eener «diathese» aannemen, dat
\'t primaire is eene verandering van de levercellen en eene
veranderde samenstelling van de gal, ligt \'t voor de hand
de primaire steenvorming in de lever te zoeken. Ware dit
zoo, dan zoude het aantal recidieven na galsteenoperaties
veel grooter moeten zijn.

Dat het primaire is eene verandering van den galblaaswand,
grondt hij b.v. op de bevindingen bij operaties, waarbij
dikwijls een zeer scherpe grens tusschen den galblaashals
en den d. cysticus gezien wordt, terwijl uit den d. choledochus
heldere gal zonder bilirubine-klompjes afstroomt.

Een gevolg van \'t microscopisch onderzoek van de door
Kehr geexstirpeerde galblazen, door Aschoff verricht, was,
dat zijn meening nog versterkt werd en hij een absoluut
voorstander der ectomie werd. Terwijl hij vroeger bij hydrops
van de galblaas met solitairen sluitsteen de cholecystostomie
verrichtte, meent hij nu, dat ook hierbij de ectomie is
aangewezen.

vroegoperatie (Riedel, Mayo), terwijl hij zelf in die ge-
vallen, waar deze operatie op haar plaats zou zijn, niet
opereert.

Kehr ziet in de ectomie het middel de adhaesiebezwaren
te voorkomen. Hij vond, dat onder 30 patiënten met
adhaesiebezwaren er 29 waren, bij wie stomie was verricht.

Onder 50 gevallen door Kehr in 1911 geopereerd, vinden
we geen enkel geval van stomie.

In eene latere publicatie bericht Kehr nog eens over
100 gevallen, die alleen met ectomie met of zonder hepaticus
drainage werden behandeld.

KEHR komt tot de conclusie, dat de mortaliteit van
ectomie met of zonder hepaticusdrainage in de gevallen
zonder maligne complicaties, nagenoeg o is. De totale
mortaliteit komt nagenoeg overeen met het percentage
maligne complicaties.

Mayo Robson verrichtte 438 stomiën met eene mortaliteit
van 4%, 153 ectomiën met eene sterfte van 3%. Onder
beide rubrieken zijn meegerekend de gevallen met maligne
complicaties.

Arnsberger. (Heidelbergsche kliniek) bericht over de
jaren 1901 —1906 over 386 operaties voor galsteenen met
eene mortaliteit van 11.65%.

Aan de Heidelbergsche kliniek wordt in den lateren tijd
in de cholecystectomie met of zonder hepaticus drainage, de
operatie der keuze gezien, terwijl dit vroeger gold voor de
cholecystostomie.

Alleen bij absoluut intacte wond en zeker radicaal te
verwijderen steenen wordt de stomie verricht. Vroegoperaties
in den zin van Riedel worden niet verricht, daarentegen
wordt bij een acuten aanval ook niet te lang gewacht, maar
wordt ook de acuut ontstoken galblaas verwijderd.

Zekere, echte galsteenrecidieven werden niet waargenomen.
De getallen bovengenoemd zijn afkomstig uit den tijd, dat
de Heidelbergsche kliniek onder leiding stond van Czerny.

Uit den tijd, dat deze berustte bij Narath, is eene nieuwere
publicatie van Arnsberger afkomstig, die een aantal
van 230 galsteengevallen omvat. De primaire mortaliteit
bedroeg hierbij 6,9 %.

Omtrent de blijvende resultaten is \'t volgende vermeld:
geheel zonder bezwaren zijn 64,6%, aan een buikbreuk
lijden 8,8%, nog bezwaren hebben, die hunne geschiktheid
tot werken vermindert, 26,6%.

Voor de 2^e keer ter operatie kwamen 24 gevallen, waar-
van in 16, cholecj^stostomie was verricht. In 11 hiervan
werden steenen gevonden, die wel in alle gevallen als onecht
recidief moeten worden opgevat.

In de gevallen, waarbij geen steenen werden gevonden,
was een sterk ontstoken, geschrompelde, of sterk vergroeide
galblaas de oorzaak der bezwaren.

In deze gevallen viel op, dat dikwijls een sterk in de
lengte uitgetrokken, met den fundus aan den buikwand
vergroeide galblaas, werd aangetroffen.

Onder de ectomiën vinden we 3 recidieven vermeld.
Hierbij werden echter steeds steenen in den d. choledochus
gevonden. In \'t oog moet verder gehouden worden, dat
van alle drie gevallen, in het eerste operatieverslag staat
ingevuld, dat multiple kleine steentjes aanwezig waren;
terwijl bij twee van deze operaties, kleine steenen in den d.
choledochus schoten, die niet meer verwijderd konden worden.

Bezwaren, die zouden kunnen worden toegeschreven aan
het niet meer aanwezig zijn eener galblaas werden door
geen der patiënten aangegeven.

Riese ¹) bericht ver 55 ectomiën met eene mortaliteit
van 12%, 30 stomiën met eene mortaliteit van 13%.

Mayo ²) verrichtte 319 ectomiën met eene mortaliteit van
3,43% en 845 stomiën met eene sterfte van 2,13%.

Het groote aantal stomieën in vergelijking met het aantal
ectomieën, wordt verklaard door \'t standpunt, dat Mayo
inneemt, ten opzichte der indicatiestelling tot operatief in-
grijpen. Mayo opereert, zoodra de diagnose «galsteenen»
vaststaat, verricht dus zeer veel vroegoperaties in den zin
van Riedel.

Borelius \') verrichtte 50 ectomiën zonder één doodelijken
afloop. Hij is van oordeel, dat, behalve dat ectomie bij
ontstoken of gangraeneuse galblaas rationeeler is, deze ook
ongevaarlijker is, omdat bij de stomie abscessen in het leverbed
ongeopend blijven en de zieke, kleine abscessen bevattende
galblaaswand achterblijft.

Later berichtte Borelius over 220 ectomieën met eene
mortaliteit van 3 %, 43 stomieën met eene mortaliteit van
4.5 %•

v. Bardeleben ¹) deed 70 stomieën met eene mortaliteit
van 4%, 166 ectomieën met 3% sterfte.

Poppert verricht geen vroegoperatie in den zin van
Riedel. De operatie der keuze is voor hem de ectomie.

Alleen bij zeer slechten algemeenen toestand en zeer sterke
vergroeiingen, doet hij stomie, om later, indien mogelijk,
de ectomie te laten volgen.. Echte recidieven werden niet
waargenomen, wel achtergebleven steenen.

Kocher ²) blijft over \'t algemeen de voorkeur geven aan
de stomie. Het feit, dat ook na ectomie, recidieven kunnen
voorkomen, die dan veel moeilijker operatief zijn te behan-
delen, is voor hem een belangrijke factor. Bovendien meent
hij, dat er gevallen zijn, waar de aanwezigheid eener gal-
blaas noodig kan zijn voor eene wenschelijke cholecj^sten-
terostomie. Erkennend \'t dikwijls samengaan van galsteenen
met carcinoom van de galblaas, is dit feit toch niet vol-
doende, hem te bekeeren tot de ectomie.

Kocher meent verder met Mayo Robson, dat door \'t
uitvallen der functie van de galblaas, er digestiestoornissen
en neiging tot diarrhee ontstaan. Wel erkent hij de grootere
kans op recidief na stomie, maar hiertegenover staat de
grootere mortaliteit na ectomie.

2. Acute ontsteking van de galblaas. De ectomie hierbij
is dan als de appendectomie in zeer vroeg stadium.

3. Chronische ontsteking, waarbij van eene functie van
de galblaas geen sprake meer kan zijn.

4. Ziekelijke veranderingen in den d. cysticus, waarbij
passage van de gal zeker gestoord is.

Mayo Robson geeft de voorkeur aan de stomie. Tegen
845 stomieën verrichtte hij slechts 319 ectomieën. Hij meent
op grond van 3000 gevallen, dat recidieven na stomie tot
de grootste zeldzaamheden behooren en stelt zich voor, dat
de door \'t uitvallen van de galblaas als reservoir optredende
dilatatie der galwegen, aanleiding kan geven tot terugstu-
wing van de gal met volgende cirrhose. Verder zag hij slechts
twee maal een carcinoom zich ontwikkelen na de stomie.

Moynihan ²) heeft bij stomie en ectomie ongeveer de-
zelfde mortaliteit, nml. bij beiden minder dan 2%. Als
gevolg van zijne opvatting, dat zoo vroeg mogelijk ver-
wijderen der steenen \'t beste is, doet hij bij voorkeur stomie
en meent, dat de functie van de galblaas zich dan weer vol-
komen zal herstellen. Zoodra de functie van de galblaas
weer normaal kan worden, moet dit orgaan behouden blijven.
Welk criterium daarbij den doorslag geeft, hoe Moynihan

FiNK (Karlsbad) vermeldt 220 galblaasoperaties, waar-
onder slechts 30 stomiën. Cholecystostomie wordt alleen
verricht, wanneer de toestand van den patiënt eene ectomie
niet toelaat, of deze laatste operatie technisch niet wel
mogelijk is.

In de meeste gevallen, waar ectomie werd verricht, vond
hij aan de galblaas onherstelbare veranderingen. Hij stelt
zijn indicaties nog strenger dan Kehr en heeft eene ge-
zamenlijke mortaliteit van 14,09%; na aftrek van de ge-
vallen, waarbij zich complicaties voor deden, van 3.1%.

Bakes bericht uit de jaren 1903 —1908 over 66 ectomiën.
Ook Bakes erkent, dat de ectomie de beste methode is,
maar omdat hij meent, dat de gevaren aan eene ectomie
verbonden zooveel grooter zijn, is hij in den laatsten tijd
bij voorkeur cholecystostomieën gaan verrichten. Hij meent
bovendien, dat de functie van de galblaas, (afscheiding van
slijm, \'t geen volgens Mayo 70% van \'t secreet bedraagt)
niet verwaarloosd mag worden. Uit angst voor cholaemische
nabloeding uit \'t leverbed verricht hij bij cholaemie geen
ectomie. Bij sterke adhaesies om den d. cysticus laat hij
een stuk van den d. cysticus staan, snijdt dit geheel open en
krabt de mucosa weg.

i°. weinig veranderde galblaas, waar kans bestaat, door
geregeld spoelen, eene restitutio ad integrum te verkrijgen.
2°. cholaemie. 3⁰. zwakke patienten, slechte narcose. 4⁰. fou-
droyante empycemen, waar de galblaaswand zeer bros is
en bij ectomie gevaar bestaat voor verscheuring en zoodoende
infectie van de buikholte.

Steinthal \') deed een na-onderzoek bij zijn geopereerde
patienten en kwam tot de conclusie, dat de blijvende resul-
taten na stomie en na ectomie gelijk zijn. Bij 50 stomiën
vond hij eene geheele genezing in 56 %, bij 22 ectomiën
in 55 %. Hij verricht daarom den laatsten tijd stomie bij

open d. cysticus, wanneer de wand van de blaas öf weinig
veranderd is, öf sterk geschrompeld en de mucosa uit-
gebreid te gronde is gegaan. Bij vernauwing van den
d. cysticus en bij groote, slappe galblazen geeft hij de voor-
keur aan de ectomie.

Federoff verricht in een groot aantal gevallen ectomie
en betrekkelijk zelden stomie in daarvoor geschikte gevallen.
De blijvende resultaten zijn voor beide operaties gelijk.

Roberto Alessandri geeft de voorkeur aan de ectomie,
maar verricht in enkele daarvoor bijzonder geschikte ge-
vallen de stomie.

BrüNING vermeldt 1350 galblaasoperaties. In bijna alle
gevallen was ectomie de operatie en wel in 800 gevallen
alleen ectomie, in 250 gevallen gecombineerd met hepati-
cusdrainage. Hij stelt zich op \'t standpunt van MOYNIHAN
en opereert zoodra de diagnose «galsteenen» vaststaat. Bij
zeer slechten algemeenen toestand en zeer groote technische
moeilijkheden doet hij stomie; later, indien mogelijk, ge-
volgd door ectomie.

de Herczel geeft verslag over 187 gevallen van ectomie,
van welke operatie hij een absoluut voorstander is.

Brownlee ¹) houdt de galblaas voor een belangrijke
drukregulator voor de leverfuncties, meent dat recidieven in
de galblaas niet menigvuldiger zijn, dan die in den d. chole-
dochus na ectomie en is bovendien van oordeel, dat infectie
van de lever na ectomie vaker voorkomt. Om bovenge-
noemde redenen is hij een voorstander van de stomie.

stomie. Hij zag nooit nadeelige gevolgen van \'t wegnemen
der galblaas en nam na stomie dikwijls recidieven waar.
Hij laat geschrompelde, geulcereerde galblazen rustig zitten,
verwachtende dat ze geheel zullen schrompelen.

Berg is langzamerhand meer en meer overgegaan tot
ectomie omdat hij overtuigd is, dat galblazen waaraan ge-
opereerd is, nooit weer normaal zullen functioneeren.

Fenger-Just doet in alle gevallen waar dit technisch
mogelijk is, ectomie. Hij vermeldt 87 ectomiën met eene
mortaliteit van 3% en 59 stomiën met eene mortaliteit
van 10%. Van 12 recidieven, die hij waarnam, komen er
10 op rekening van de stomie.

Borchgrevink zag na ectomie zelden recidief, maar
acht zoo\'n recidief gevaarlijker, omdat \'t chirurgisch ingrijpen
hierbij zooveel moeilijker is. Hij durft nog geen beslist
oordeel uit te spreken omtrent de waarde van beide operaties.

Schon bericht over 84 ectomien met eene mortaliteit van
10 % en over 36 stomiën met eene mortaliteit van 13 %.
Hij zag na stomie 5 maal recidief en klachten, \'t zij door
adhaesies, \'t zij door knikking van den d. choledochus door
vergroeiing van de geschrompelde galblaas met den voorsten
buikwand.

Koch (Groningen) ¹) zag na 25 cholecystostomiën 5 maal
recidief optreden, na 10 ectomiën geen recidief. Hij is,
niettegenstaande dat, van meening dat in de meeste gevallen
stomie geindiceerd is.

Körte ²) beschrijft zeer uitvoerig zijn galsteenmateriaal.
Aangezien hij zijne gevallen rangschikt onder verschillende
rubrieken naar gelang der anatomische afwijkingen en
daarbij nagaat, welke therapie werd ingesteld, leeren we

Bij acuut enpycem werd 33 maal ectomie en slechts 3 maal
stomie verricht. In deze drie gevallen was \'t technisch on-
mogelijk de galblaas te verwijderen of de algemeene toestand
van den patiënt was te slecht, om dit ingrijpen te doorstaan.
In één van deze drie gevallen werd later secundair nog
ectomie verricht. In 62 gevallen van chronisch empycem
werd steeds ectomie verricht. Eveneens werd in 100 ge-
vallen van cholecystitis chronica calculosa de galblaas ver-
wijderd. 4 gevallen van hydrops van de galblaas werden
allen behandeld met ectomie. Eveneens werd ectomie ver-
richt in 8 gevallen van cholecystitis chronica zonder steenen.

In sommige gevallen vond KöRTE in de uitvloeiende gal
na hepaticusdrainage, kleine speldeknop- tot rijstkorrelgroote
donkere klompjes. Deze bleken te bestaan uit galpigment,
carbonaten en phosphaten. Körte meent, dat deze neer-
slagen zich in de galwegen van de lever bij eene door gal-
steenen veroorzaakte stuwing vormen en ziet hierin een bewijs,
dat ook steenen in de levergangen kunnen gevormd worden.

Hij vermeldt 11 gevallen van recidief na stomie, meent,
dat hoewel buitengewoon zelden, toch na ectomie echte
recidieven kunnen voorkomen.

Jenckel verrichtte 42 stomieën met eene mortaliteit van
10 °/₀, 49 ectomieën met eene sterfte van 4 %.

Onder de stomieën nam hij in 30 % na de operatie kolieken
en andere klachten waar, na de ectomie in 8 %.

Kehr bespreekt op het Congres te Brussel in 1908 de
blijvende resultaten, die hij bij zijne operaties verkreeg.

Hij neemt aan, dat hij in die gevallen met een echt
recidief te doen had, omdat bij de operaties solitaire steenen
waren gevonden. Na ectomie, vooral met hepaticusdrainage,
zijn volgens Kehr nog geen echte recidieven waargenomen.

De gevallen van Körte, die zoo dikwijls door de tegen-
standers der ectomie worden aangehaald, zijn volgens Kehr
niet bewijzend, omdat hierbij de drainage van te korten
duur is geweest. Wel kwamen daarentegen onechte reci-
dieven voor door adhaesies, achtergelaten steenen enz. Deze
namen echter in aantal af sedert als regel de ectomie werd
verricht.

Van 1890—1900 nam Kehr onder 302 gevallen in 4%
achtergelaten steenen waar, in 17 % adhaesiebezwaren en
in 7 % litteekenbreuken. Deze cijfers daalden tusschen de
jaren 1901 en 1904 tot resp. 2.5 %, 5 % en 3 % bij 357
gevallen en in de jaren 1905 —1907 bij 226 gevallen tot
1.5 %, 4 % en 5 %. Het aantal buikbreuken is eenigszins
toegenomen sedert regelmatiger hepaticusdrainage werd toe-
gepast en ernstiger gevallen ter operatie kwamen, waarbij
ruime drainage was aangewezen.

Goldammer deelt mede, dat hij na cholecystostomie in
12.9% der gevallen steenen achterliet, na ectomie in 10%
en na ectomie met choledochotomie in o %.

Schott ¹) (Heidelbergsche kliniek) nam onder 180 gevallen
van ectomie geen enkel recidief waar, vond echter herniae
in 12 °/o der gevallen. Wel werden echte recidieven waar-
genomen na stomie en wel 21 maal dus in 11 % der gevallen.

Vermelden we nog, dat Franke, Finck, Madelung,
Strehl, Rupprecht het voorkomen van echte recidieven
na ectomie ontkennen.

Stieda ²) verwerpt de stomie ten gunste van de ectomie.
Hij had onder 16 gevallen van stomie 8 recidieven.

1 ⁸) Ueber Dauerheilungen nach Gallensteinoperat. Beitr, z. klin. Chir. 39—1903.

3 ) Die Cholecystostomieën der Heidelb. chir. KI. etc. Beitr. z. kl. Chir.
57 — 1908.

Thon \') (kliniek te Giessen) is een voorstander van de ecto-
mie, eveneens de kliniek te Leipzig, waaruit rimann ¹) bericht.
Deze laatste vond onder 49 gevallen van stomie 8 recidieven,
8 litteekenbreuken, 4 permanente fistels. Onder 58 gevallen
van ectomie, 2 recidieven, geen hermiae, geen fistels.

Zooals we uit de voorgenoemde cijfers van verschillende
chirurgen uit verschillende landen hebben gezien, heeft de
ectomie zich onder de galblaasoperaties zonder eenigen
twijfel de eerste plaats veroverd.

Het blijkt, dat, niettegenstaande dikwijls zeer heftige be-
strijding, de voorspelling van Langenbuch zich heeft be-
waarheid en de ectomie voor de meesten is geworden de
operatie der keuze. Waaraan deze beslissing is te danken,
hebben we reeds op andere plaatsen in hoofdzaak uiteen-
gezet en meegedeeld, dat \'t vooral de onderzoekingen der
patholooganatomen zijn, die het rationeele van de cholecys-
tectomie hebben aangetoond.

Toch is \'t noodig, de argumenten, die in den loop der
tijden tegen de ectomie zijn aangevoerd en eenigszins ge-
wijzigd nog worden aang\'evoerd, nader onder de oogen te zien.

Ten eerste werd en wordt nog steeds de grootere ge-
vaarlijkheid der ectomie en de moeilijker techniek op den
voorgrond geplaatst. Wanneer we in principe overtuigd
zijn, dat alleen het verwijderen van de, steenen bevattende,
zieke galblaas rationeel is, willen we niet groote kans loopen
op eene herhaling van het lijden, zouden we dit argument
kunnen verwaarloozen en kunnen aanvoeren, dat we ons in
\'t algemeen bij een noodzakelijk afdoend chirurgisch in-
grijpen, hiervan niet zullen laten afhouden door het meerdere
gevaar, aan zulk een ingrijpen verbonden.

Hebben we te kiezen tusschen twee operaties, die in een
bijzonder geval beiden \'t zelfde geven, dan valt van zelf
de keuze op het minst gevaarlijke ingrijpen. Is de alge-

meene toestand van een patiënt zoodanig, dat een grooter
ingrijpen met te groot levensgevaar is verbonden en kunnen
we helpen, hoewel voorloopig niet afdoende, door een minder
ingrijpende therapie, dan is \'t duidelijk wat ons te doen
staat. In vele gevallen wachten we dan, tot de toestand
van den zieke eene radicale behandeling toelaat. In ons
geval zullen we dus de stomie beschouwen als het eerste
stadium van de ectomie. Verder erkennen we dat er g"e-
vallen zijn, waarbij technisch te groote moeilijkheden zijn te
overwinnen. In ons eigen materiaal komen, hoewel zeer
weinig, gevallen voor, waar de ectomie, \'t zij door sterk
uitgebreide vergroeiingen met de omgeving, \'t zij door zeer
sterke schrompeling van de galblaas eene onmogelijkheid
was. Over \'t algemeen echter meenen wij, dat het ver-
wijderen van de zieke galblaas niet tot de technisch
moeilijke operaties kan gerekend worden.

We w^reten uit verschillende statistieken, dat de mortaliteit
der ectomie die der stomie met nog niet i % overtreft,
terwijl we bovendien nog weten, dat in vele gevallen de
ectomie werd toegepast bij de ernstige gevallen, waarbij de
veranderingen aan de galblaas duidelijk in \'t oog sprongen.

Vergelijken we de sterftecijfers van de verschillende chi-
rurgen in \'t vorige hoofdstuk genoemd, dan vinden we de
sterfte na ectomie zelfs kleiner dan die na stomie.

Al geven deze cijfers geen volkomen juist beeld van het
gevaar, verbonden aan het ondergaan eener stomie of eener
ectomie, omdat het materiaal bij verschillende chirurgen
verschillend is en bij de stomie vele vroegoperaties geboekt
staan in den zin van Riedel, (dit zijn natuurlijk eenvoudige
gevallen), aan den anderen kant met stomie behandeld worden
wanhopige gevallen, waar eene ectomie wegens slechten
toestand van den patiënt of groote technische moeilijkheden
niet wel mogelijk was, toch zullen deze cijfers, omdat ze
geput zijn uit een zeer groot aantal gevallen, ons moeten
overtuigen, dat de mortaliteit van beide operaties ongeveer
dezelfde is.

Verder zouden de gevaren bestaan in galuitstorting uit de
verwonde lever of uit den slecht onderbonden d. cysticus,
in de buikholte. De mogelijkheid hiervan moet in zeer
enkele uitzonderingsgevallen toegestemd worden, maar be-
staat practisch niet bij goede techniek. Bij goed tampon-
neeren van den stomp van den d. cysticus en van zijn
omgeving, van het galblaasbed, of desnoods bij sterke
bloeding reeds tijdens de operatie, in plooivorming van het
levergedeelte waarin de galblaas gelegen heeft, zal deze
complicatie zich niet voordoen.

Wanneer de a. cystica afzonderlijk onderbonden wordt,
verder alle adhaesies tusschen twee ligaturen worden door-
sneden, behoort de ectomie tot de meest onbloedige operaties.

De onbekendheid met de physiologische beteekenis van
de galblaas, met de rol, die de galblaas bij de digestie
heeft te spelen, is de reden, dat voor sommigen nog het
wegnemen van de galblaas eene ongeoorloofde operatie is.
Wanneer we a priori zouden willen aannemen, dat de gal-
blaas eene functie heeft, die niet door andere organen kan
worden overgenomen, dan kunnen we ons voorstellen, dat
\'t plotseling wegnemen van een normaal functioneerende
galblaas, gevolgd zal worden door uitvalverschijnselen.
Voorloopig nog buiten bespreking latend of dit werkelijk
het geval is, bepalen we ons tot de gevolgen van \'t weg-
nemen van de zieke galblaas. Nemen we een geval, zooals

we toch zoo dikwijls bij onze operaties vinden, dat de gal-
blaas is veranderd in een groote zak, gevuld met, \'t zij
helder vocht, \'t zij purulente massa, waarin niet of nauwelijks
meer sporen van gal zijn aan te toonen, waarvan de d.
cysticus, \'t zij door een solitairen sluitsteen, \'t zij door wand-
verandering volkomen is afgesloten, dan kan er geen sprake
zijn van normaal functioneeren van de galblaas. Zal dan
\'t verwijderen van zulk een galblaas, die misschien sinds jaren
niet meer functioneert, nadeelige gevolgen voor \'t lichaam
kunnen hebben? Vinden we in een ander geval een sterk
verdikte galblaas, geheel geschrompeld om een of meerdere
steenen, zullen we dan bij \'t verwijderen van zulk een orgaan,
een oogenblik denken aan eene physiologische functie?
Tusschen twee uitersten komen vele gevallen voor, waarbij
de afwijkingen niet zoo sterk zijn uitgesproken, waarbij
we echter de verwoestingen in de mucosa pas vinden na
\'t verwijderen en openen van de galblaas en niet den in-
druk kunnen krijgen, dat \'t behoud van zulk een orgaan,
dat misschien in normalen toestand nut heeft, van eenige
waarde is.

Uit de publicaties uit verschillende klinieken hebben we
geleerd, dat door geen der chirurgen ooit nadeelige gevolgen
zijn gezien van \'t wegnemen van de galblaas.

Wanneer we verder nog weten, dat congenitaal ontbreken
van de galblaas, zonder dat tijdens het leven hiervan door
iets gebleken was, is beschreven door COURVOISIER (l.c.),
door BüBENHOFER door LEOPOLD ¹) en eenige anderen,
dan moeten we daaruit toch besluiten, dat voor een normaal
leven de galblaas niet noodzakelijk is.

Uit de proeven op dieren, die in een ander hoofdstuk
zijn vermeld, blijkt bovendien ten duidelijkste, dat het weg-
nemen van de galblaas bij konijnen en honden van geenerlei
invloed is op den voedingstoestand en de verdere ontwikkeling
der dieren.

Wel vermelden CredÉ, Hochenegg en vóór hen reeds
courvojsier, dat zij na de exstirpatie van de galblaas eene
vermagering waarnamen, die echter spoedig gevolgd werd
door een volledig herstel, meenen Mayo robson en kocher,
dat door het uitvallen van de functie van de galblaas digestie-
stoornissen en neiging tot diarrhee ontstaan, maar waar dit
niet door anderen werd waargenomen, evenmin uit ons
ziekenmateriaal blijkt, meenen we dit niet aan \'t verwijderen
van de galblaas te moeten toeschrijven, maar te moeten
beschouwen als eene toevallige complicatie.

Eene andere grief tegen de cholec}^rstectomie is de kans
op vorming van sterke adhaesies aan pylorus of duodenum
tengevolge van de ruime tamponnade. Terwijl uit ons eigen
materiaal hiervan niets bleek, is \'t me ook niet mogen
gelukken, in de mij ten dienste staande litteratuur, hiervan
duidelijke gevallen te vinden. Wel wordt vermeld en namen
we zelf ook waar, maagdilatatie na de operatie, als gevolg
van druk van de tampons op de voorvlakte van de maag,
maar door \'t aanhalen of verwijderen dier tampons gelukte
\'t ons en anderen steeds, de normale functie van de maag
te herstellen.

De eenige gevallen, die ik kon vinden, waren die van
Milko, Jenckel en Finsterer. ¹)

In \'t geval van Milko trad 16 dagen na de operatie
hardnekkig braken op, zoodat gastroenterostomie noodzakelijk
was. In de 2 gevallen door Jenckel beschreven, trad
braken op resp. 3 weken en 2 jaren na de operatie. In
alle gevallen werd afknikking van \'t duodenum door ver-
groeiingen gevonden. Wij verklaren het voorkomen dezer
complicatie uit den aard van \'t ingrijpen. Steeds werd nml.
voor het verwijderen van een afsluitenden choledochussteen,
mobilisatie van het duodenum verricht. We kunnen ons
voorstellen, dat wanneer de retroduodenale ruimte wordt
vrijgelaten, niet wordt getamponneerd, maar \'t duodenum
eenvoudig op zijn plaats wordt teruggelegd, eene gelijk-

matige verkleving van \'t duodenum met de plaats van los-
maken, zal kunnen uitblijven en het duodenum met een
knik wordt gefixeerd. Ook zal een tampon achter het
duodenum het lumen kunnen vernauwen. In zoo\'n geval
zal \'t braken reeds kort na de operatie moeten optreden
en zal ophouden met het aantrekken van de tampon.

Ondervinding hieromtrent ontbreekt ons, omdat bij ons
materiaal nooit mobilisatie van \'t duodenum voor het ver-
wijderen van een cboledochussteen is noodig geweest. Dat
de adhaesiebezwaren, zonder nog direct tot afsluiten van
den pylorus of van \'t duodenum te voeren, na de ectomie
vaker zou voorkomen, is onjuist. Uit de aangehaalde sta-
tistieken blijkt juist zeer duidelijk \'t tegengestelde. Hoe
vaak wordt niet om adhaesiebezwaren na de stomie, later
ectomie verricht.

Nog wordt door de tegenstanders der ectomie een gevaar
gezien in de groote opening, die gemaakt moet worden om
ruimen toegang tot de galwegen te verkrijgen en daardoor
de grootere kans op \'t ontstaan van buikbreuken. Waar
we in \'t algemeen weten, dat voor \'t voorkomen van buik-
breuken, \'t nauwkeurig laagsgewijze sluiten van de wond
vereischte is, zien we hierin ook in dat geval een bijna
zeker middel deze complicatie te voorkomen. Wij bedienen
ons van eene incisie, die onder den proc. xyphoïdeus be-
ginnend, schuin den rechter m. rectus klievende, vlak onder
den ribbenboog verloopt. Juist aan deze wijze van openen
van de buikholte en nauwkeurig laagsgewijze sluiten van
de wond vlak onder den ribbenboog\', schrijven we de mooie
stevige litteekens na onze cholecystectomieën toe.

Of de incisie daarbij enkele centimeters grooter is, heeft
op de stevigheid van \'t litteeken geen invloed. Bij de
stomie daarentegen, waar we dikwijls opereeren aan sterk
uitgezette galblazen, zal de incisie lager worden aangelegd en
zal de kans op \'t ontstaan van buikbreuken grooter worden.

Een nog minder wegend of juister gezegd ondeugdelijk
bezwaar tegen de ectomie is, dat bij een later noodig ge-
worden ingrijpen, \'t aanleggen eener cholecystenterostomie

wenschelijk of noodzakelijk zou kunnen zijn en dit onmogelijk
is, wanneer de galblaas reeds is verwijderd.

Men moet zich niet voorstellen, dat men bij eene even-
tueele cholecystenterostomie na eene stomie, met eene een-
voudige operatie te doen heeft. Wanneer men de operatie-
verslagen van verschillende operateurs leest, dan blijkt dat
bij eene tweede operatie steeds bleek, dat de galblaas
buitengewoon veranderd was.

In plaats van een zakvormig orgaan vond men een gal-
blaas, die bij het verrichten der stomie was uitgezet en toen
zonder eenige spanning aan den buikwand kon bevestigd
worden, geschrompeld tot een klein orgaan met dikken
wand. In vele gevallen gaat die schrompeling zóóver, dat
van eene galblaas niet meer gesproken kan worden. We
vinden dan een buisvormig orgaan, dat zich voordoet als
eene directe verlenging van den d. cysticus. Deze ver-
andering in vorm van de galblaas zal zich steeds voordoen,
omdat de galblaas, evenals ieder hol orgaan, dat afwisselend
gevuld en geledigd, bij het uitvallen hiervan, bij het verlies
van de functie van reservoir, gaat schrompelen. Bovendien
wordt bij iedere respiratie eene trekking aan de galblaas
uitgeoefend.

Dat de technische moeilijkheden bij het verrichten eener
cholecystenterostomie dan zeer groot, dikwijls onoverkomelijk
zijn, is duidelijk.

Het allernieuwste bezwaar tegen de ectomie is, dat het
uitvallen van de galblaas een nadeeligen invloed zou hebben
op de secretorische functie van de maag.

Hohlweg en schmidt vonden namelijk bijna zonder
uitzondering achylie. Proeven op honden verricht leidden
hen tot hetzelfde resultaat. Ik onderzocht bij eenige pa-
tienten vóór en na de ectomie, de secretorische functie van
de maag en kwam daarbij in afwijking met Hohlweg en
Schmidt tot de overtuiging, dat van een invloed op de
maagfunctie, noch motorisch, noch secretorisch, sprake is.

Een zeer vreemd klinkend argument wordt nog door
sommigen tegen de ectomie te berde gebracht. Aannemende,
dat intrahepatische steenvorming voorkomt, misschien vaker
voorkomt dan algemeen wordt aangenomen, meent men,
dat wanneer de galblaas verwijderd is, de intrahepatisch
gevormde steenen niet in de galblaas kunnen komen en
daar, zonder veel hinder te veroorzaken, kunnen blijven,
maar direct in den d. choledochus komen en aanleiding
geven tot verstopping van dien gang.

\'t Lijkt me weinig getuigend van eene goede voorstelling
van de anatomie der galwegen, wanneer men zich voorstelt,
dat een steen uit den d. hepaticus komend, eerder den ge-
wonden nauwen d. cysticus zal passeeren, dan direct in \'t
verlengde van den d. hepaticus, den d. choledochus over
te gaan.

Nemen we intrahepatische steenvorming aan, dan doen
zich twee mógelijkheden voor. Komen deze intrahepatische
gevormde steenen werkelijk in de galblaas, dan zullen ze
in omvang toenemen, zeer waarschijnlijk aanleiding geven
tot veranderingen in den galblaaswand, met den aankleve
van dien. Komt zoo\'n aangegroeide steen in den d. chole-
dochus, dan is de kans op afsluiting van den d. choledochus
groot.

Gelooven we, dat de steenen niet in de galblaas komen,
maar steeds den directen weg naar den d. choledochus in-
slaan, dan zien we daarin \'t voordeel, dat nog betrekkelijk
kleine steenen gemakkelijker den d. choledochus zullen
passeeren, misschien enkele keeren aanleiding gevend tot
geringe klachten.

Voor hen, die geen intrahepatische steenvorming aannemen,
maar meen en dat intrahepatisch aanwezige steenen, steeds
van extrahepatischen oorsprong zijn, of dat intrahepatische
steenvorming zeer zeldzaam is, heeft het bovengenoemde
argument natuurlijk niet de minste waarde.

In de eerste plaats wordt een galblaasfistel gevormd, die
zoo niet het geheele leven lang, toch in de meeste gevallen
langen tijd blijft bestaan. Behalve de lasten, die zulk een
fistel de patienten veroorzaakt in den vorm van eczeem,
van de omgeving, voortdurende bevuiling der kleeren of
groote uitgaven voor verbandstoffen, bestaat steeds het ge-
vaar, dat de fistel de porte d\'entrée vormt voor allerlei
infectiekiemen.

Al wordt dikwijls de meening verkondigd, dat blijvende
galblaasfistels zeldzaam zijn, bij nauwkeurig nagaan der
litteratuur blijkt \'t tegengestelde. Hiervoor is \'t niet noodig,
dat steenen in den d. choledochus over \'t hoofd zijn gezien,
maar ook na volkomen verwijderen der steenen kan eene
blijvende galblaasfistel achterblijven.

Naait men, na extractie van steenen, een betrekkelijk kleine
galblaas aan den voorsten buikwand vast, dan wordt daardoor
eene trekking op de galblaas uitgeoefend. Deze schrompelt
na de operatie nog meer, vooral in de lengterichting. Daar-
door wordt eene trekking uitgeoefend aan den ductus chole-
dochus, zoodat deze in een scherpen hoek ten opzichte van
den d. hepaticus komt te staan. Het gevolg hiervan is,
dat de gal gemakkelijker uit den d. hepaticus in de galblaas
stroomt, omdat de galblaas eene directe verlenging van
den d. hepaticus is. Omgekeerd kan door schrompelende
granulaties van de uitwendige wond, het slijmvlies van de
galblaas naar buiten getrokken worden, zoodat een lipfistel
ontstaat. Wordt nu nog eene trekking uitgeoefend op den
d. choledochus, dan krijgen we eene permanente galfistel.
Ontbreekt deze trekking, dan krijgen we een fistel, die
afwisselend gal en slijm afscheidt en tenslotte alleen nog slijm.

Een groot nadeel aan de stomie verbonden, zien we in
de fixatie van de galblaas aan den buikwand. Hierdoor
kunnen klachten veroorzaakt worden, \'t geen door de praktijk
bewezen wordt. Hoe groot is niet het aantal adhaesie-
bezwaren na de stomie; hoeveel grooter dan na de ectomie?

In de cijfers der meest verschillende operateurs en die uit
ons eigen materiaal, komt dit zeer duidelijk uit. Dat deze
bezwaren gradueel zeer verschillend kunnen zijn, is duidelijk.

Ons hoofdbezwaar tegen de stomie is natuurlijk, dat we
hierin zien eene onvolledige, irrationeele operatie, die niet
beoogt, de oorzaak voor \'t ontstaan van galsteenen te ver-
wijderen. Behalve, dat we overtuigd zijn, dat bij het ver-
richten der stomie, van \'t volledig verwijderen der steenen
geen sprake kon zijn, dat kleine, zelfs groote steenen in
den cysticus, eveneens divertikelsteenen, dikwijls over \'t hoofd
worden gezien, zien we in het achterblijven van de galblaas
een groot gevaar voor den patiënt. Zien we toch, dat in
vele gevallen van stomie steenen worden achtergelaten;
lezen we, dat \'t dikwijls niet gelukt, met een sonde of lepel
in den ductus cysticus, laat staan in den d. hepaticus of
choledochus te dringen. Slechts in betrekkelijk weinige ge-
vallen gelukt het invoeren van een drain door de galblaas
in de groote galwegen.

\'t Ligt voor de hand dit aan te nemen, als we te doen
hebben met werkelijk zieke galblazen, waarbij operatief
ingrijpen is geindiceerd. Wordt geopereerd aan betrekkelijk
normale galblazen, in ieder geval galblazen, die zóó weinig
zijn veranderd, dat de meeste chirurgen eene operatie voor-
loopig onnoodig zouden achten, dan zal eene drainage als
bovenbedoeld, mogelijk zijn.

We zijn dan ook van meening, dat we in die gevallen
doorgaans te doen zullen hebben met z.g.n. vroegoperaties.

Heeft men vele galblaasoperaties verricht of zien ver-
richten, dan moet \'t opvallen, hoe moeilijk \'t dikwijls is, een
juist beeld te krijgen van de verhoudingen in het operatie-
gebied, zoolang de galblaas nog in situ is.

Alleen voor een nauwkeurig onderzoek is \'t dikwijls
noodig, de galblaas geheel te mobiliseeren en de a. cystica
te onderbinden, zoodat de galblaas alleen nog hangt aan den
d. cysticus. Nog overzichtelijker wordt het geheel, wanneer
de galblaas is verwijderd en we alleen den stomp van den
d. cysticus hebben, om ons te orienteeren. Uiterst moeilijk

is \'t, een gezwollen klier, een kleine verharding in \'t caput
pancreatis te onderkennen van een steen in de papilla Vateri.
Om dit met zekerheid uit te maken, om niet de kans te
loopen, misschien de hoofdzaak over \'t hoofd te zien, is
absoluut noodzakelijk een ruim overzicht van het operatie-
terrein.

\'t Is dikwijls niet voldoende alleen met sonde en lepel de
galwegen op de aanwezigheid van galsteenen te onderzoeken,
maar dikwijls moet \'t onderzoek met den vinger den doorslag
geven. Dit is bijna steeds onmogelijk, zonder de galblaas
te verwijderen.

Hoe te doen wanneer een steen gevonden wordt in den
d. choledochus? Choledochotomie en naad van het gemaakte
defect of drainage van den d. choledochus of d. hepaticus ?
Beiden zullen zeer veel moeilijker zijn bij aanwezigheid van
de galblaas, dan na het verwijderen van dit orgaan.

Nu langzamerhand de meening veld wint, dat er tusschen
infecties van de galblaas en die van \'t pancreas een nauw
verband bestaat, wordt eene grootere plaats aan de drainage
der galwegen toegekend. Juist ook door voorstanders der
stomie (Mayo, Wesley Long ^r)) wordt in den laatsten
tijd het gewicht der drainage op den voorgrond gebracht,
met \'t oog op voorkomen en genezen van pancreasaan-
doening\'en. \'t Verband tusschen beide aandoeningen is voor
sommigen van hen een reden de galblaas zooveel moge-
lijk, als hebbende eene belangrijke functie, te behouden.
Ze schrijven de oorzaak van de pancreasaandoeningen toe
aan \'t ontbreken in de gal van de normaliter in de galblaas
gevormde slijm. Tot deze conclusie kwamen ze door proeven
van Opie ¹), die vond, dat bij inspuiten in den ductus pan-
creaticus van zuivere gal, eene ontsteking van \'t pancreas
ontstond, terwijl injectie van gal met slijm uit de galblaas,
tot geringere afwijkingen aanleiding af.

1 ) The etiology of acute haemorrhagic pancreatitis. John\'s Hopkins
Hosp. 1901.

Voorloopig staan we sceptisch tegenover deze proeven,
die in genen deele de physiologische verhoudingen nabij
komen. Waar ook in den d. pancreaticus een constante
stroom is naar het darmkanaal toe, is \'t niet wel aan te
nemen, dat bij eene eenvoudige afsluiting van den d. cysticus,
gal zou dringen in den d. pancreaticus. Zou er gal indringen,
dan zal deze gal vermoedelijk niet normaal zijn en ligt \'t
voor de hand bij eventueel optreden eener pancreatitis eerder
aan gemeenschappelijke infectieinvloeden uit het darmkanaal
te gelooven.

Bovendien is er eene andere verklaring voor \'t vaak
samengaan van cholecystitis en pancreatitis. Door nieuwere
anatomische onderzoekingen (franke en arnsberger)
is uitgemaakt, dat er van den fundus van de galblaas lymph-
vaten op twee wijzen naar den kop van \'t pancreas ver-
loopen. Terwijl een gedeelte der lymphvaten de klieren
aan den d. cysticus en de porta hepatis passeeren, slaan
anderen den directen weg in en verloopen zonder tusschen-
station naar \'t caput pancreatis. Het ligt voor de hand ons
op deze wijze eene infectie van \'t pancreas zóó voor te
stellen, dat deze lymphogeen van uit de zieke galblaas tot
stand komt.

Kunnen we een krachtiger argument hebben vóór de
ectomie? Waar Kehr ¹) onder 100 gevallen van galblaas-
lijden, 24 gevallen van pancreatitis waarnam, mayo ²) 81
op 100 gevallen en we ons zelf ook van \'t dikwijls samen-
gaan van beide aandoeningen konden overtuigen, is dit voor
ons een reden te meer in de ectomie de operatie der keuze
te zien.

In ieder geval is de meening van Wesley Long gebaseerd
op eenige physiologische proeven, die o. i. niets bewijzen en

1 ) Ueber Erkrankungen des Pankreas unter bes. Berücks des bei der Chole-
lithiasis vorkommenden Pancreatitis chron. Mitt. a. d. Grensgeb. d. Med. u.
Chir. 1909.

2 ) Pancreatitis resulting from gallstonedisease. The journal of the Amer.
med. soc. 1908.

Wordt ook zoover mij uit de litteratuur is gebleken, door
zeer weinigen gedeeld. Wel wordt door velen aangenomen,
dat de acute haemorrhagische pancreatitis op deze wijze kan
ontstaan. (Polya ). We weten uit onderzoekingen uit de
school van Pawlow, dat het pancreassap onder normale
omstandigheden zelf inactief is en pas met hulp van darmsap
(enterokinase), bacteriën en gal, geactiveerd wordt, waarbij
trypsinogeen wordt omgezet in trypsine.

Algemeen werd met quenu en DuVAL¹) aangenomen,
dat cholelithiasis en pancreatitis twee afzonderlijke aandoe-
ningen zijn, als oorzaak hebbend eene gemeenschappelijke
infectie, uitgaand van \'t darmkanaal, waarbij de bacteriën
gelijkertijd den ductus choledochus en den duet. pancreaticus
binnendringen. In den laatsten tijd wordt na de onder-
zoekingen van Thiroloix en Mouqueret ²) en die van
Arnsberger ³) de lymphogene wijze van ontstaan door de
meesten aangenomen.

Thiroloix en Mouqueret drukken zich op de volgende
wijze uit, dat de pancreatites moet worden toegeschreven
aan: «la propagation au pancreas par voie lymphatique de
1\'infection de la vésicule biliaire, dont la cholelithiase est
le temoin».

Waar we op zoo\'n voor de hand liggende wijze het ont-
staan der pancreatitis kunnen verklaren, waar we zien, dat
na het wegnemen van de galblaas met of zonder drainage
van de galwegen, de pancreas normaal wordt, nemen we
de galblaas weg.

Vatten we onze bedenkingen tegen de stomie samen, dan
is gebleken, dat we in de stomie zien eene irrationeele
operatie, die geen rekening houdt met de pathologisch ana-
tomische veranderingen in de galblaas, geen rekening houdt
met de wijze van ontstaan van galsteenen en daardoor niet

de minste zekerheid biedt, dat geen recidief zal optreden.
Verder, dat behoorlijke drainage der galwegen bij het be-
houden der galblaas niet goed mogelijk is, dat ze dikwijls
aanleiding geeft tot de meest verschillende klachten, meestal
veroorzaakt door de geschrompelde galblaas of adhaesies.
Dat ze bovendien bijna steeds een langdurige en dikwijls een
steeds bestaan blijvende fistel tengevolge heeft, die altijd tot
veel last, dikwijls tot gevaarlijke complicaties aanleiding geeft.

We zien dan ook in de stomie alleen eene noodoperatie,
die verricht wordt, waar ectomie, \'t zij technisch, \'t zij door
den slechten algemeenen toestand van den patiënt, niet
mogelijk of te gevaarlijk is.

In \'t voordeel der ectomie vinden we nog een ander
argument in het dikwijls samengaan van carcinoom van de
galblaas met galsteenen, \'t geen bijna algemeen zóó wordt
opgevat, dat het carcinoom zich secundair op den bodem
eener cholelithiasis ontwikkelt. Slechts enkelen ontkennen
eenig verband tusschen beide aandoeningen o. a. Borelius.
Aan den anderen kant vinden we bij Courvoisier (l.c.)
dat in ⁷/s van alle gevallen, de carcinomateuse galblaas
steenhoudend is of is geweest. Dit laatste besluit hij uit
litteekenstricturen in den d. choledochus of uit sterkere ver-
wijding der galwegen. Riedel ¹) noemt het carcinoom
van de galblaas den ergsten vijand van de galsteenlijders en
vindt in 95 % der gevallen carcinoom zich ontwikkelend
op den bodem der cholelithiasis. Hij nam onder 600 a 700
galblaaspatienten 52 maal carcinoom van de galblaas waar.
Czerny ²) zag onder 340 gevallen van galsteenen 46 maal d. i.
in 13.5 % carcinoom van de galblaas. Klob ³) vond in alle
gevallen van carcinoom galsteenen. Janowsky ⁴) vond onder

2 ) Häufigkeit d. Karzinome d. Gallenbl. u. Gallenw, 2^e intern, chir. congr.
Brüssel.

40 gevallen eveneens steeds steenen. Meunier *) onder 30
gevallen 25 maal galsteenen. Haasler ¹) vond bij 50 ge-
vallen van ectomie 5 maal samengaan van carcinoom en
emp_yeem van de galblaas. De waarnemingen van vele
andere chirurgen spreken eveneens voor onze opvatting.
Payr ²) schat evenals Kehr ³) dat zich bij 2 a 3 % der
galsteenlijders secundair carcinoom van de galblaas ontwik-
kelt. Waar de meesten dus aannemen, dat het carcinoom
zich ontwikkelt op den bodem eener cholelithiasis, moet
toch vermeld worden, dat onder de Fransche chirurgen er
eenige zijn, die \'t omgekeerde aannemen en zich voorstellen,
dat \'t carcinoom het afstroomen van de gal belemmert, de
infectie in de hand werkt en zóó aanleiding geeft tot steen-
vorming. (Cornil, Ranvier, Morin Segond ⁴)). Deze
opvatting" blijft echter verre in de minderheid. In ons eigen
materiaal vinden we eenige gevallen van carcinoom van de
galblaas, waarbij steeds steenen werden gevonden.

Het carcinoom van de galblaas zal in een vroeg stadium,
klinisch als uitzondering, bij de operatie zelden herkend
worden. Bestaat geen icterus, dan ligt eene verwarring met
eene gewone cholecystitis voor de hand. Verricht men in
zoo\'n geval de stomie, dan zal dikwijls het carcinoom nog
niet herkend worden. Men vindt steenen in een veretterde
galblaas, die na het verwijderen der steenen wordt gedrai-
neerd. Spoedig ontstaat sterkere etterafscheiding, de klachten
blijven bestaan als vóór de operatie. Eerst dan komt \'t
vermoeden op, dat men met een carcinoom te doen heeft.

Zien we den patiënt, wanneer hij icterisch is, dan wordt
de differentieeldiagnose met cholangitis en carcinoom van
de papilla Vateri moeilijk. Chronische cholangitis met een
sterk vergroeide, groot gebleven galblaas kan palpatorisch
niet onderscheiden worden van een carcinoom. Hoe verder

\'t proces voortgaat, hoe gemakkelijker de diagnose, maar
ook hoe infauster de prognose. Is al de prognose van een
beginnend galblaascarcinoom infaust, absoluut infaust wordt
ze, zoodra het carcinoom klinisch herkenbaar is. Waar dus
de diagnose zoo moeilijk is, het samengaan met galsteenen
bijna regel is, zien we in een principieel verwijderen van
de zieke galblaas het eenige middel de sterfte aan carcinoom
van de galblaas te verminderen. Men zou \'t zóó kunnen
uitdrukken: de therapie van galblaas-carcinoom bestaat in
\'t wegnemen van de galblaas, die steenen bevat.

Nog een verder argument voor de ectomie vinden we
in het feit, dat in de anamnese eeniger onzer patienten,
vermeld staat, dat ze korteren of langeren tijd geleden een
typhus abdominalis hebben doorgemaakt. Bij het nauw
verband, dat physiologisch tusschen galblaas en darmkanaal
bestaat, is \'t begrijpelijk, dat ziekten, die van \'t eene orgaan
uitgaan, op \'t andere kunnen overgaan. Bij typhus speelt
de galblaas, zooals bekend is, in zooverre nog eene gewichtige
rol, dat de bacterien van den darm uit en door den bloed-
stroom in de galblaas komen, zich daar vastzetten en van
hieruit met de ontlasting naar buiten komen om op die
wijze een infectiebron voor anderen te vormen.

Nu we weten door proeven op dieren verricht, dat injectie
van typhusculturen onder bepaalde voorzorgen verricht, aanlei-
ding geeft tot vorming van galsteenen, geeft ons dit te denken.
Wil men niet zoover gaan als enkelen en bij iederen bacillen-
drager de galblaas verwijderen, dan wordt de zaak toch anders,
wanneer we patienten te behandelen krijgen met cholelithiasis,
wier klachten zijn opgetreden, korteren of langeren tijd na het
doorstaan van typhus abdominalis. Hier eene ectomie verrich-
tend bereiken we twee dingen. We helpen den zieke voor goed
van zijn galsteenlijden af en we dienen de samenleving door
een gevaarlijke bron van infectie voor anderen op te ruimen.

Waren we niet reeds om andere redenen principieel voor-
standers van de ectomie, dan zouden we in zoo\'n geval
toch besluiten tot het verwijderen van de galblaas.

Zooals we gezien hebben is de strijd tusschen de voor-
standers der cholecystostomie en die der cholecystectomie,
wat de onmiddelijke gevolgen na de operatie betreft, beslecht
in het voordeel der ectomie.

\'t Grootste, bijna algemeen erkende voordeel der ectomie
is, dat de zieke galblaas, waarin de galsteenen gevormd
worden, wordt verwijderd en zoo de kans op recidief van
het galsteenlijden zeer gering wordt. Vaststaat, dat echte
recidieven tot de zeldzaamheden behooren en bovendien, dat
de meeste recidieven, die door eene relaparotomie konden
vastgesteld worden, met de grootste waarschijnlijkheid af-
hankelijk gesteld moeten worden van steenen, die bij eene
onvolkomen operatie waren achtergelaten.

Niet opgelost is echter de vraag, of het verwijderen van
de galblaas nadeelige gevolgen kan hebben voor het or-
ganisme in zijn geheel of voor de lever in \'t bijzonder. Op
den voorgrond staande en klinisch duidelijk waarneembare
verschijnselen hebben zich in ieder geval tot nu toe niet in die
mate voorgedaan, dat ze de aandacht getrokken hebben.

Willen we dit nader onderzoeken, dan komen we er toe,
ons allereerst af te vragen, of en zoo ja, in hoeverre en op
welke wijze de grove anatomische verhoudingen der galwegen
door het verwijderen van de galblaas veranderd worden.

Veel opheldering daaromtrent verkrijgt men bij de studie
der litteratuur niet. Zoo vindt men bijvoorbeeld in geen
der mededeelingen over recidieven na galsteenoperaties, iets
meegedeeld omtrent \'t lot van den, na de cholecystectomie
achtergebleven cysticusstomp. Over de mogelijkheid, dat

in den cysticusstomp nieuwe steenen zouden kunnen gevormd
worden, wordt niet gesproken.

Een der eersten, die met de mogelijkheid hiervan bij de
bespreking der techniek rekening houdt is Riedel ^j). Deze
waarschuwt voor \'t gevaar de a. cystica en den ductus cysticus
tegelijkertijd te onderbinden, omdat men dan den duet. cysticus
te ver van den duet. hepaticus doorsnijdt en zoo een te groot
stuk laat zitten.

Hierin zouden dan nog litteekens en steentjes kunnen
zitten, waardoor het succes der operatie kan bedorven worden.
Bovendien zouden zich in het behouden gebleven stuk
nieuwe steenen kunnen vormen.

Verder raadt kehr ¹) aan, den d. cysticus dicht aan den
d. choledochus te doorsnijden, zóó dat zelfs niet de geringste
stomp overblijft. Verzuimt men dezen maatregel dan kan
zich uit den cysticusstomp een nieuw galreservoir vormen.
Hij vermeldt, om dit aan te toonen, het volgende geval.
Bij eene vrouw had zich eene acute, etterige Cholecystitis
ontwikkeld, die aanleiding had gegeven tot obliteratie van
den galblaashals. De galblaas was geheel van \'t overige
galsysteem afgesloten. De patiënt had bovendien nog een
steen in den ductus choledochus, waardoor galstuwing optrad.
Er ontwikkelde zich nu in den overigens normalen d. cysticus,
eene sterke divertikelachtige uitbochting.

Stubenrauch ²) vermeldt een dergelijk geval, waarbij
zich uit een galblaasstomp van 2 c.m. lengte, een orgaan
van aanzienlijke grootte ontwikkelde, dat in ieder opzicht
op een galblaas geleek.

Hiertegenover staan anderen, die geen gevaar zien in het
achterlaten van een stuk van den d. cysticus en daarom
de a. cystica en den d. cysticus en masse onderbinden en
doorsnijden.

onderzoekingen is in de litteratuur evenmin veel te vinden.
Bovendien zijn de gevolgtrekkingen en de wijze van proef-
nemen der verschillende onderzoekers zóó uiteenloopend, dat
eene eenstemmigheid niet is verkregen.

Uit den tijd, dat men begon te twijfelen aan de on-
misbaarheid van de galblaas voor \'t organisme, dateert de
publicatie van Oddi ¹). Het doel der proeven van Oddi
was tweeledig. In de eerste plaats wilde hij nagaan, welke
uitvalsverschijnselen zich zouden voordoen na exstirpatie van
de galblaas en verder wilde hij zich er van overtuigen of
misschien een nieuwe galblaas zou gevormd worden.

Hij vond bij drie groote honden, wier galblaas hij verwijderde,
galpigment in de urine, dunne intensief gekleurde slijmige ontlasting,
groote vraatzucht en vermagering. Na i a i^l/₂ maand verdween
het galpigment uit de urine, nam de vraatzucht af, werden de faeces
weer normaal en werd de algemeene toestand beter. Oddi meent,
dat na de exstirpatie van de galblaas eene continue afvoer van de
gal naar den darm plaats heeft, waarbij in den darm voortdurend
galkleurstof wordt geresorbeerd, terwijl de voortdurende aanwezigheid
van gal in den darm, hierin eenen catarrhalen toestand teweegbrengt.

Bovendien is door de vermindering der hoeveelheid gal op \'t oogen-
blik, dat \'t voedsel het duodenum bereikt, de verzeeping van \'t vet
onvoldoende en daaronder moet de geheele voeding lijden.

Bij een controlehond, bij wien een galblaasmaagfistel met onder-
binding van den d. choledochus werd aangelegd, kon hij wel veel
galkleurstoffen in de urine aantoonen, maar zag hij geen diarrhee
en vermindering van het lichaamsgewicht, maar integendeel, ten-
gevolge van de vraatzucht, toename hiervan. De gal, die zich in de
maag ophoopt zou dan periodiek met het voedsel in het duodenum
gevoerd worden. Verder vond hij bij alle drie honden eene aan-
zienlijke verwijding van alle galwegen, die bij den eersten, na i maand
gedooden hond, \'t sterkst en \'t meest uitgebreid was, terwijl bij de
andere 2 a 3 maanden later gedoode dieren, de galwegen van de
lever weinig, daarentegen de d. cysticus zoodanig verwijd was, dat
\'t geleek_op beginnende nieuwvorming van een galblaas.

Oddi, die zich bij vroegere experimenten met een galblaas-maagfistel
van de aanwezigheid van een sphincter in den d. choledochus over-
tuigd had, meent, dat door de werking van dezen sphincter, de in
\'t begin voortdurende galafvoer, in een, bij voortgaande dilatatie der
galwegen, nagenoeg normalen afvoer veranderd kan worden, waar-
door de digestie weer normaal zou kunnen worden.

Deze resultaten van Oddi zijn in strijd met \'t geen 6 jaren
later werd gevonden door Nasse.

Deze vond bij konijnen en caviae, ook vele maanden na
het verwijderen van de galblaas, de galwegen onveranderd
en nooit verwijd.

Bij honden, bij wie de d. cysticus meestal dicht aan de ver-
eenigingsplaats met den d. hepaticus werd onderbonden en die
verschillend langen tijd na de cholecystectomie (tot 9 maanden)
werden gedood, vond hij geen veranderingen. Slechts in één geval,
waar een grooter stuk van den d. cysticus werd achtergelaten,
bestond eene verwijding van den stomp, die echter zóó onbeduidend
was, dat van de vorming van een nieuwe galblaas geen sprake
kon zijn.

Uitvoeriger publicatie verscheen van de hand van de
VOOGT ²), die, omdat de uitkomsten der proeven van Oddi
en Nasse lijnrecht met elkaar in tegenspraak waren, hunne
proeven herhaalde.

Hij verrichtte zijne proeven aan vier jonge honden, bij wie hij
den d. cysticus zoo dicht mogelijk aan den d. choledochus met
zijde onderbond, peripheer van de ligatuur doorsneed en de gal-
blaas verwijderde.

De dieren herstelden spoedig na de operatie, waren vroolijk, aten
goed, maar waren niet opvallend vraatzuchtig. Van vermagering
was niets te bespeuren. De kleur der faeces was normaal.

In alle vier gevallen vond hij een nieuw reservoir voor de gal
gevormd. Deze nieuwe galblaas had de vorm van een peer, waar-
van de steel in den d. choledochus uitmondde. De lengte bedroeg
2,5 a 3 c.m. de breedte 1,5 c.m. De wand van de nieuwe gal-
blaas was dikker dan van de oorspronkelijke en was grijswit van

kleur. Aan den fundus van alle nieuw gevormde galblazen vond
hij nog de ligatuur, waarmee de d. cysticus was afgebonden. Mikros-
kopisch vond de Voogt aan de lever geen veranderingen en eene
voor \'t bloote oog zichtbare verwijding der galgangen bestond niet.
De kleur en consistentie van \'t leverweefsel was normaal.

In bouw kwam de nieuwgevormde galblaas vrijwel overeen met
de oorspronkelijke. De wand bestond uit een éénlagig cylinder-
epitheel, eene submucosa en eene tunica propria, die uit overlangs-
en dwarsverloopende spiervezels was samengesteld.

Hij nam dus de vorming van een nieuwe galblaas waar
en meent, dat zij ontstond uit den cysticusstomp en wel door
zuivere rekking. Van een regeneratievermogen, waardoor
de stomp weer tot nieuwe galblaas zou kunnen aangroeien
kon wel geen sprake zijn.

Indien de rekking zuiver passief was, zegt DE VOOGT,
zouden we een\' dunnen wand moeten vinden, \'t geen niet
het geval is. Hoe zou dan ook te verklaren zijn de aan-
wezigheid van een groot aantal gladde spiervezelen ? DE
VOOGT verklaart de vorming van een nieuwe galblaas op
cle volgende wijze: De gal komt mechanisch, door opvolgend
secreet, uit de lever, waarbij compressie van de lever bij
inspiratie helpt. Ontlediging van de galblaas en groote gal-
wegen komt tot stand door eene gelijktijdig met de darm-
bewegingen optredende samentrekking harer gladde spier-
bundels. De cysticusstomp wordt, wanneer geen gal afvloeit,
gedilateerd en de aanwezige spierbundels zullen trachten
den inhoud uit te drijven; vandaar langzamerhand ontstaande
hypertrophie der spierbundels.

In den beginne zal men dus moeten vinden een\' uitge-
rekten cysticusstomp met dunnen wand en in latere stadia
een dikkeren wand.

Werkelijk vond hij bij zijn langst levende proefdieren een
veel dikkeren wand dan bij de anderen en mikroskopisch
meer spierbundels.

Hij stelt zich voor, dat de druk in \'t galsysteem verhoogd
wordt en de zwakste plaats zal uitzetten, namelijk de stomp
van den d. cysticus. Eene misschien bestaan hebbende uit-

Aannemende, dat \'t geen gevonden werd bij honden, ook
zal gelden voor den mensch, komt de Voogt tot de volgende
conclusies:

1. De exstirpatie van de galblaas veroorzaakt in het or-
ganisme geen blijvende stoornissen. Na eenigen tijd ont-
wikkelt zich bij den hond, zoo goed als zeker ook bij den
mensch, een nieuw reservoir voor de gal, dat in hoofdzaak
den bouw van de oude galblaas heeft.

2. De cholecystectomie is als radicaaloperatie bij chole-
lithiasis een niet gerechtvaardigd chirurgisch ingrijpen, daar
ze niet brengt, wat van eene radicaaloperatie mag verwacht
worden. Ze is alleen geindiceerd bij nieuwvormingen en
andere diep grijpende veranderingen in den galblaaswand.

Vergelijkt men de mededeelingen van Oddi, NaSSE en
DE VOOGT met elkaar, dan valt direct op, dat de verschillende
onderzoekers op verschillende wijze zijn te werk gegaan.

Terwijl Oddi de cholecystectomie dicht onder de galblaas
uitvoerde, dus de d. cysticus liet staan en daarbij veran-
deringen vond, die hem deden aannemen de vorming van
een nieuwe galblaas, ging NaSSE bij zijn proefdieren over
\'t algemeen zóó te werk, dat hij ook den geheelen ductus
cysticus verwijderde. In al zijn gevallen kan hij niets van
de vorming van een nieuwe galblaas aantoonen. Hoewel
NaSSE nu meent de bevindingen van Oddi te moeten be-
twijfelen, is er toch geen tegenspraak tusschen de bevindingen
van beide onderzoekers, omdat ze hunne proeven op ver-
schillende wijze inrichtten. Bij een hond, bij wien een stuk
van den d. cysticus werd achtergelaten, vond NaSSE wel
eene verwijding van den stomp, doch zóó onbeduidend, dat
hij niet van de vorming van een nieuwe galblaas kan spreken.
Maar ook deze proef is, blijkens bovenstaande, niet identiek
met de proeven van Oddi. De Voogt komt tot dezelfde
conclusie als Oddi, namelijk dat een nieuw receptaculum
gevormd wordt. Maar hij richt zijne proeven in, niet zooals
Oddi, maar zooals NaSSE en komt toch tot dezelfde con-

clusies als Oddi en afwijkend van die van Nasse. Hoewel
dus de voogt en Oddi tot dezelfde gevolgtrekkingen
komen, zijn hunne bevindingen toch niet met elkaar gelijk
te stellen.

De nieuw gevormde galblazen zijn volgens Oddi terug
te brengen tot secundaire veranderingen van den cysticus-
stomp; de door de voogt beschreven nieuwe galblazen
moeten, wanneer hij werkelijk den geheelen d. c5?sticus heeft
verwijderd, direct uit den d. choledochus ontstaan.

Tot dat oogenblik waren er dus uit de verschillende
proeven geen zekere gevolgtrekkingen te maken.

Met \'t doel in deze zaak meer licht te brengen, verrichtten
Clairmont en von Haberer eene grootere reeks proeven
op de wijze als door Oddi en de voogt beschreven. Ze
experimenteerden aan verschillende dieren; honden, katten
en een geit, tot een getal van dertien.

In io gevallen werd alleen de galblaas verwijderd en de
d. cysticus behouden. Tweemaal werd behalve de galblaas,
ook de d. cysticus vlak aan den d. choledochus geexstir-
peerd en eenmaal werd de galblaas met een gedeelte van
den d. cysticus verwijderd, zoodat slechts een V2 c.M. lang
stuk van den d. cysticus werd behouden. De dieren werden
na 18 dagen tot 7 maanden na de operatie gedood en het
galsysteem direct van de papilla Vateri uit, met Teichmann\'sche
injectievloeistof opgespoten.

\'t Zelfde deden ze bij een hond, in \'t bezit van een nor-
male galblaas, na onderbinding van den d. cysticus, voor
controle. Daar ze \'t a priori waarschijnlijk achtten, dat na
verwijdering van den d. cysticus in toto, geen nieuwvorming
van een galblaas zou ontstaan, verrichtten ze in het grootste
deel der gevallen, exstirpatie van de galblaas alleen.

Bij het controledier werd onder vrij hoogen druk de
vloeistof ingespoten en hierbij bleek niets van eene verwij-

Experimentelle Untersuchungen ueber das Verhalten des Cysticusstumpfes
nach der Cholecystectomie. Verh. d. Deutschen Ges. f. Chirurgie. XXXIII
Congr. 1904.

ding van den d. cysticus, niet meer dan van de overige
galwegen. Behalve in één geval, waarbij alleen de top van
den ductus cysticus verwijd was, konden ze in alle gevallen
waar alleen de galblaas was verwijderd, de vorming van
een nieuwe, in vorm met de oorspronkelijke overeenkomende
galblaas waarnemen. Hierbij viel op, dat er geen verband
bestaat tusschen de grootte der nieuw gevormde galblaas
en den tijd, sedert de operatie verloopen. Laat men echter
tusschen de ectomie en het dooden van \'t dier een\' korteren
tijd dan i V2 maand verloopen, dan scheen de nieuwe gal-
blaas, tenminste in enkele gevallen, nog niet haar grootsten
omvang bereikt te hebben. Bij twee katten, die 18 dagen
na de ectomie gedood werden, waren reeds zeer duidelijke
nieuwe galblazen aanwezig.

In één geval, waarbij met de galblaas ook het grootste
deel van den ductus cysticus was verwijderd, werd een
nieuwe galblaas gevonden, hoewel kleiner, dan in de andere
gevallen, waarbij de geheele cysticus gespaard bleef.

In twee gevallen, waar met de galblaas de geheele ductus
cysticus verwijderd werd, wees niets op de vorming van
een nieuwe galblaas, hoewel er tusschen de operatie en de
obductie een tijd van 7 en 8 maanden verloopen was.

Hier hebben we dus een uitkomst, lijnrecht in strijd met
die der proeven verricht door de voogt.

Von Haberer en Clairmont stellen zeer terecht aan
het begrip van nieuwe galblaas meer eischen, dan alleen
den blaasvorm. Behalve dat, moet de nieuwe galblaas een
in verhouding met de capaciteit zeer nauwen uitvoergang
hebben, zooals ook bij normale galblazen het geval is. Hieraan
is \'t toch toe te schrijven, dat zich in de galblaas bevindende
steenen, eene zoodanige grootte kunnen krijgen dat eene
passage door den ductus cysticus is uitgesloten.

Aan deze eischen bleken de nieuwe galblazen bij hunne
proefdieren werkelijk te voldoen. Steeds vonden ze eene
blaasvormige verwijding van \'t dichtst bij de galblaas ge-
legen deel van den d. cysticus, terwijl het \'t meest darm-
waarts gelegen deel veel nauwer was. Aan dezelfde eischen

voldoen ook de door de Voogt beschreven nieuwe galblazen,
maar zooals uit het vorenstaande volgt, zijn de proeven niet
met elkaar te vergelijken. Waar von Haberer en Clair-
mont op dezelfde wijze als de Voogt te werk gaan (bij 2
dieren) komen ze tot geheel andere uitkomsten. Ze zagen
dan \'t zelfde, wat Nasse bij zijne dieren zag. Terwijl Nasse
echter, bij behouden blijven van een gedeelte van den ductus
cysticus geen nieuwe galblaas zag gevormd, was dit bij de
dieren van von Haberer en Clairmont wel \'t geval.

De meest voor de hand liggende verklaring voor deze
tegenstrijdigheid in de uitkomsten van de voogt en die
van von Haberer en Clairmont, is, aan te nemen, dat
de voogt, in werkelijkheid niet den geheelen ductus cysticus
heeft verwijderd, maar minstens een gedeelte van dien gang
heeft achtergelaten.

Van eene verwijding van alle galwegen na ectomie konden
von Haberer en Clairmont niets vinden. De verklaring
die ze geven voor de vorming van eene nieuwe galblaas,
is, dat de gal zich, in plaats van in de galblaas, in den
d. cysticus verzamelt; hier minder plaats vindt en zoodoende
tot eene verwijding zal aanleiding geven. Deze verwijding
zal \'t sterkst zijn op de zwakste plaats, aan \'t blinde einde,
in de omgeving van de ligatuur.

Uit hunne proeven concludeerden zij, dat ook bij den
mensch na cholecystectomie met achterlaten van een ge-
deelte van den d. cysticus, zich een nieuwe galblaas zal
vormen.

Ook al zou na ectomie van de galblaas met verwijderen
van den d. cysticus, eene verwijding van den d. choledochus
op de plaats van inmonding van den d. cysticus ontstaan,
dan valt toch, met \'t oog op het ontstaan van galsteen-
recidieven, het gewichtigste moment weg, namelijk de wan-
verhouding tusschen een blaasvormig orgaan en een veel
nauweren uitvoergang.

Hunne slotconclusie luidt, dat bij cholecystectomie nood-
zakelijk is, den geheelen d. cysticus mee te verwijderen om
een recidief van galsteenlijden te voorkomen.

In waarde het experiment nabijkomend, is eene ziektegeschiedenis
meegedeeld door Flörcken !). Deze vermeldt een geval van op-
nieuw optreden van kolieken door aanwezigheid van een steen in
een galblaas, die ontstaan was uit den cysticusstomp, die bij het
verrichten der ectomie was achtergelaten. De mogelijkheid echter,
dat bij de eerste operatie dezelfde galsteen reeds in den d. cysticus
aanwezig was, is niet uit te sluiten. Wel was een duidelijke nieuwe
galblaas aanwezig, die 3,5 c.m. lang, 2,5 c.m. breed was en met
een steel onder een scherpen hoek in den d. choledochus uitmondde.
Bij de beschrijving van \'t praeparaat, wordt omtrent de aanwezigheid
van Luschka\'sche gangen niets vermeld.

Waar von haberer en clairmont zich zeer beslist
uitlaten over de vorming eener nieuwe galblaas, missen we
in hun werk de gevolgen, die de ectomie kan hebben op
de overige galwegen. Behalve hunne korte verklaring, dat
ze geen verwijding der overige galwegen konden con-
sta,teeren, vinden we hieromtrent niets. Ook niet, hoe ze
tot deze conclusie zijn gekomen, of dit alleen makroskopisch
of ook mikroskopisch is uitgemaakt, \'t Zou toch mogelijk
kunnen zijn, dat terwijl er makroskopisch aan de grootere
galwegen niets van eene verwijding is te bespeuren, dit aan
de kleinere galgangen, mikroskopisch wel het geval is. Eene
deletaire werking op de levercellen zou hiervan het gevolg
kunnen zijn.

Verder missen we mededeelingen omtrent den algemeenen
toestand, voedingstoestand enz. hunner proefdieren na het
verwijderen van de galblaas.

Nu de meening van von Haberer en clairmont omtrent
de vorming\' van een nieuwe galblaas na cholecystectomie,
lijnrecht staat tegenover die van de voogt, terwijl beide
meeningen gegrond zijn op een nauwkeurig onderzoek, leek
\'t me voldoende belangrijk, deze proeven te herhalen.

Hierbij deed zich dan tevens de gelegenheid voor, den
invloed der ectomie na te gaan, ook op de overige gal-
wegen en op \'t leverweefsel.

Als proefdieren werden konijnen en honden gebruikt. Van
5 konijnen werd bij twee de galblaas met den d. cysticus
tot op den d. choledochus verwijderd, bij i werd de geheele
d. cysticus achtergelaten, terwijl bij de 2 overigen slechts
een gedeelte van den d. cysticus werd behouden.

Het aantal geopereerde honden bedroeg vijftien. Zeven
maal werd behalve de galblaas ook de d. cysticus zoo dicht
mogelijk bij den d. choledochus, zonder deze plaatselijk te
vernauwen, verwijderd; vier maal werd alleen de galblaas
weggenomen en de d. cysticus in zijn geheel achtergelaten,
terwijl in de overige 4 gevallen het grootste deel van de
galblaas werd gereseceerd en alleen een klein stukje van
de galblaas met den d. cysticus gespaard bleef.

Alvorens tot uitvoeriger beschrijving dezer proeven en
hare resultaten over te gaan, zal \'t misschien aanbeveling
verdienen, enkele anatomische gegevens en eene beschrijving
der gevolgde techniek te laten voorafgaan.

De lever van den hond bestaat uit 6 kwabben, die aan
de ondervlakte duidelijk zichtbaar zijn, terwijl aan de boven-
kant er slechts 4 geheel, de overige twee gedeeltelijk zijn
waar te nemen. Men kan 3 hoofdlappen onderscheiden,
rechter, linker en middelste, waarvan de linker de grootste
is. De middelste lap wordt door een diepe incisuur in
tweeën verdeeld. Aan de ondervlakte van de lever bevinden
zich bovendien de lobus Spigelii en de lobus quadratus.
Bovendien komen zeer in aantal wisselende, accessorische
kwabben voor, zoodat van een constant aantal lobi niet kan
gesproken worden. Aan de viscerale vlakte, waar alle

kwabben samenkomen, vindt men de porta hepatis, die door
bindweefsel, vaten, zenuwen en de galwegen wordt opgevuld.
Aan de bekkenwaarts gerichte scherpe rand komen multiple
incisuren voor.

Het aantal ductus hepatici wordt zeer wisselend aange-
geven. Doorgaans bedraagt dit aantal 3—4, soms 6—7.
Deze gangen vereenigen zich en vormen met den d. cysticus
den d. choledochus, die 3—5 c.m. van den pylorus ver-
wijderd, in het duodenum uitmondt.

De galblaas ligt in de fossa vesicae felleae, iets rechts
van \'t midden aan de viscerale levervlakte en is een weinig
schuin naar links, ventraal en oraal gericht. De galblaas
wordt gevonden tusschen den lobus quadratus en den rechter
middenkwab.

De viscerale levervlakte ligt tegen maag, duodenum,
pancreas en dunne darmlissen.

De volgende ligamenten dienen voor bevestiging en ver-
binding met andere organen.

Met \'t diaphrogma is de lever verbonden door het lig.
triangulare hepatis sinistrum. Dit ligament, dat betrekkelijk
sterk en soms tot 6 c.m. breed is, ontspringt aan den linker
leverkwab en hecht aan aan de linker diaphragmahelft.
Een kleine band, dat de rechter leverkwab met \'t diaphragma
verbindt is het lig. triangulare hepatis dextrum.

Het lig. suspensorium is eene kleine, sagittale peritoneaal-
plooi, die aan de grens van linker en middelste leverkwab
begint en eindigt aan de plaats, waar de V. cava door het
diaphragma gaat.

Het lig. hepatorenale is uitgespannen tusschen niervene,
V. cava, lob. Spigelii en \'t orale gedeelte van de rechter nier.
De verbinding met maag en duodenum wordt gevormd
door het lig. hepatogastroduodenale, waaraan men afzon-
derlijk kan onderscheiden het lig. hepatogastricum en het
lig. hepatoduodenale, welk laatste den d. choledochus, de
V. portae en de A. hepatica, in dezelfde volgorde van rechts
naar links, bevat. Het begrenst het for. Winslowi.

en lichaamsgewicht, ^xh uur voor de operatie eene sub-
cutane injectie van 40 a 60 m.gr. morphine. Hierna waren
kleine hoeveelheden aether, druppelsgewijze toegediend, vol-
doende voor eene diepe narcose. De dieren bevonden zich
in verschillende digestieperioden. Sommigen hadden 24 uren
gevast, anderen hadden 2 uren of langer voor de operatie,
een maaltijd bestaande uit vleesch genuttigd. De bedoeling
hiervan was, bij de operatie na te gaan, of er verschil was
waar te nemen in den vullingstoestand van de galblaas, in
verband met die van de maag. De voorbereiding van \'t
operatiegebied had onder de nauwkeurigste aseptische voor-
zorgen plaats: scheeren van de huid, wasschen met water
en zeep, aether en alcohol. Daarna werd nog tinct. jodii op
de huid gestreken.

Bij de laparotomie werd dezelfde snede gebruikt, die we
bij de galblaasoperatie bij den mensch toepassen, nml. vanaf
den proc. ensiformis een eindweegs naar beneden gaand en
daarna den ribbenboog volgend.

De galblaas werd gedeeltelijk scherp, gedeeltelijk stomp
uit het leverbed losgemaakt, en de d. cysticus tot aan den
d. choledochus vervolgd. Door een zijdeligatuur werd de
d. cysticus of de galblaas op de gewenschte plaats geligeerd.
Hiervoor werd zijde gekozen om later bij de autopsie na
den dood een goed orienteeringspunt te hebben. De a. cystica
werd steeds afzonderlijk onderbonden. Meermalen was onder-
binding van twee arterietakken, die naar de galblaas gingen,
noodzakelijk. De bloeding\' uit het leverbed was steeds gering.
Voor microscopisch onderzoek, ter vergelijking met lever-
weefsel eenigen tijd na de ectomie, werd een wigvormig
stukje uit de lever verwijderd, waarna het ontstane defect
door een catguthechting werd gesloten. De buikwond werd
nauwkeurig laagsgewijze gesloten, de wond met tinct. jodii
aangestreken en door een dun laagje collodium, zonder ver-
band, afgesloten.

Door \'t ventraal dringen van de lever door een kussen,
dat onder \'t onderste thoraxgedeelte wordt geschoven en

door de wond niet te klein te maken, was de operatie steeds
eenvoudig. Alle dieren doorstonden de operatie goed. Steeds
genas de wond per primam.

De dieren werden door toediening van Billrothmengsel
gedood. Direct na den dood werd de lever met een gedeelte
van de maag en van \'t duodenum in toto verwijderd. Na
openknippen van \'t duodenum werd in de papilla Vateri
eene dunne canule gevoerd en deze gefixeerd door een
ligatuur om den d. choledochus zoo dicht mogelijk bij de
pap. Vateri. Hierbij werd er steeds op gelet, of de opening-
van de pap. Vateri, onder invloed van het wegnemen van
de galblaas, misschien zou zijn verwijd. Door de inge-
voerde canule werden de galwegen, nadat door uitdrukken
en aspiratie de gal zooveel mogelijk was verwijderd, gevuld
met eene suspensie van bismuth in melk. Om niet \'t gevaar
te loopen, door te hoogen druk kunstmatig verwijding of
uitzetting van de galwegen te veroorzaken, geschiedde dit
vullen van de galwegen met besmuth in de eerste 6 gevallen
voor het Röntgenscherm.

Toen hierdoor een indruk was verkregen, welke kracht
hierbij geoorloofd was, had later zonder controle met het
Röntgenscherm, de vulling plaats, echter steeds, zonder dat
bleek van eene sterkere spanning van den wand der groote
galwegen.

Na tijdelijk afsluiten van de canule werd in alle gevallen
een Röntgenfoto gemaakt. Hierna werden de galwegen
gepraepareerd en van de verkregen praeparaten een gewone
photo vervaardigd. Op eene enkele uitzondering na, diende
de vroeger aangelegde zijdeligatuur als punt van controle.

Getracht werd den druk, waaronder de bismuthsuspensie
werd ingebracht, te meten en dit zooveel mogelijk in alle
gevallen onder denzelfden druk te doen. Hiervoor werd
een glazen klok geconstrueerd, die luchtdicht kon worden
afgesloten. Hierin mondden twee buizen, die door een slang
met een zuig- of perspomp in verbinding gebracht konden
worden. Door de zuigpomp werd de leveroppervlakte onder
negatieven druk gebracht, die op een manometer werd af-

gelezen. De canule in den d. choledochus was, eveneens
door een slang, in verbinding met een reservoir gevuld met
de bismuthsuspensie. Door dit reservoir op eene bepaalde
hoogte te brengen, kon \'t invoeren van de bismuthsuspensie
onder bepaalden druk geschieden. De groote moeilijkheid
deed zich hierbij voor, dat door de bismuth de canule
spoedig verstopt werd. De bismuth werd daarna vervangen
door jodipine opgelost in aether. Hierdoor werd deze moei-
lijkheid overwonnen, maar nu deed zich \'t bezwaar voor,
dat door de aether het epitheel der galgangen en \'t lever-
parenchym veranderingen ondergingen, zoodat deze weefsels
voor \'t microscopisch onderzoek ongeschikt waren. Daarom
werden deze pogingen opgegeven en verder de bismuth
met eene kleine spuit ingevoerd. Op deze wijze werden
zeer goede Röntgenfoto\'s verkregen, die beter dan het prae-
paraat zelf, de aan- of afwezigheid van een galblaas en de
veranderingen aan de groote galwegen doen zien. De photo\'s
verkregen na inspuiten van jodipine, geven dit veel minder
goed weer.

Zooals boven reeds vermeld, werd in 7 gevallen de gal-
blaas met den geheelen d. cysticus verwijderd en bleef in
de overige gevallen de d. cysticus met of zonder gedeelte
van de galblaas over. De bedoeling van dit laatste was,
de eventueel nieuwgevormde galblazen, die na totaal ver-
wijderen van de galblaas met den d. cysticus, blijkens de
proeven van von Haberer en Clairmont (l.c.) niet te
verwachten waren, aan een mikroskopisch onderzoek te onder-
werpen. Hierbij zat voor de vooropgestelde meening, dat
de nieuwgevormde galblaas zou bestaan uit normale mucosa,
daar ze gevormd moet worden uit den d. cysticus of uit
dezen en het achtergelaten stukje van den galblaashals.
Weten we, dat in den d. cysticus geen gangen van Luschka
zijn aangetoond, die bij het optreden van recidieven van het
galsteenlijden zoo\'n groote rol spelen, dan zou de mogelijk-
heid bestaan, iemand door \'t behoud van den d. cysticus
weer in \'t bezit te stellen van een nieuwe galblaas, zonder
hem bloot te stellen aan de mogelijkheid van een recidief

van zijn lijden. Hierdoor zou onze techniek geheel kunnen
veranderen, en zouden we, in plaats van tot nu toe, angst-
vallig den geheelen d. cysticus te verwijderen, juist op het
behoud hieraan gesteld zijn. Blijkt \'t, dat uit een d. cysticus
een nieuwe galblaas gevormd wordt en vinden we na ver-
wijderen van de galblaas met den d. cysticus, in de groote
galwegen veranderingen, die er op wijzen, dat deze gangen
na de ectomie, de rol van reservoir overnemen, dan moet
theoretisch de aanwezigheid van een galblaas voor \'t orga-
nisme van waarde zijn. Zijn we dus in staat onze patienten
een nieuwe galblaas te bezorgen, zonder hem bloot te stellen
aan een recidief van zijn galsteenlijden, dan zal dit een aanwinst
zijn voor de operatieve behandeling van het galsteenlijden.

i°. nagaan, óf en onder welke omstandigheden een nieuwe
galblaas gevormd wordt en indien geen nieuwe galblaas
ontstaat, of er zich dan veranderingen aan de groote galwegen
voordoen, bestaande in .verwijding, die er op wijzen, dat
\'t organisme behoefte heeft aan een reservoir voor de gal.

2°. of men de galblaas kan verwijderen zonder het or-
ganisme blijvend te schaden, welke vraag zuiver klinisch
reeds bevestigend is beantwoord. Speciaal moet hierbij
worden nagegaan, of in de lever veranderingen worden
teweeggebracht, die gepaard moeten gaan met vermindering
van de normale functie. Als gevolg van misschien slechts
tijdelijke galstuwing en uitzetting van kleinere en kleinste
galwegen kan men theoretisch veranderingen om de gal-
wegen verwachten. Het mikroskopisch onderzoek zal dan
moeten leeren of dergelijke verwijding bestaat en of er iets
van cirrhotische processen in de lever te bespeuren is.

3°. in de gevallen, waar uit den galblaashals en den
d. cysticus een nieuwe galblaas gevormd is, nagaan, of in deze
nieuwgevormde galblaas gangen van Luschka voorkomen.

We weten, dat normaliter in den galblaashals en in den
d. cysticus deze gangen ontbreken. Ook bij pathologische
galblazen zijn ze zoover mij bekend, niet in den d. cysticus
beschreven.

Voor mikroskopisch onderzoek werd, zooals gezegd, bij
iedere operatie een stukje leverweefsel verwijderd. Ik kreeg
dan voor vergelijking bij iedere operatie normaal lever-
weefsel en een normale galblaas. Na den dood werd voordat
bismuth werd ingespoten, weer een stukje lever op eene
overeenkomstige plaats uitgesneden. De nieuwgevormde gal-
blaas kon dan met de oorspronkelijke, het leverweefsel
van na de operatie met het normale vergeleken worden,
waarbij dan alle te onderzoeken weefsels afkomstig waren
van een en \'t zelfde dier.

Tijdens de operatie werd tevens getracht een indruk te
krijgen van den vullingstoestand van de galblaas, door zooals
reeds gezegd, de dieren in verschillende digestietijdperken
te opereeren. -_t

I. Jachthond. Geopereerd 19 October 1911. Cholecystectomie
met behoud van den d. cysticus. Verloop volkomen ongestoord.
Ontlasting volkomen normaal. Geen diarrhee. Voedingstoestand,
die voor de operatie veel te wenschen overliet, na de operatie zeer
verbeterd. Gedood 27 April \'12. Opspuiten van uit de papilla
Vaten van bismuthsuspensie. Blijkt eene nieuwe galblaas gevormd
te zijn, die peervorm bezit en overgaat in een verwijden d. cysticus.
De galblaas ligt gedeeltelijk vrij, gedeeltelijk bedekt door leverweefsel.
Aan den fundus wordt de zijdeligatuur teruggevonden. Verwijding
van den d. choledochus en hepaticus in geringen graad, waarschijnlijk
door de vrij groote hoeveelheid bismuth, die werd ingespoten. Aan
de kleinere galwegen geen verwijding zichtbaar. De papilla Vateri
laat met moeite de canule passeeren, is zeker niet verwijd.

In \'t Röntgenbeeld is zeer duidelijk een d. hepotocysticus aan-
wezig, die dus ten onrechte als bij honden niet voorkomend worden
beschreven.

Over de bevindingen bij het mikroskopisch onderzoek van lever
en galblaas wordt in samenhang bericht.

II. Keeshond. Geopereerd 19 October 1911. Cholecystectomie
met verwijdering van den d. cysticus zoo dicht mogelijk aan den
d. choledochus. Verloop geheel ongestoord. Ontlasting etc. nor-

maal. Toename van lichaamsgewicht. Gedood 3 Mei 1912. Op-
spuiten van de galwegen van, uit de pap. Vateri met bismuthsuspensie.
Reeds dadelijk sterk in \'t oog springende verwijding van de groote
galwegen. Op de Röntgenfoto blijken de dd. hepatici en de d.
choledochus sterk verwijd, welke verwijding afneemt naar de pap.
Vateri toe. Opening in de pap. Vateri normale wijdte. De ver-
wijding is diffuus. Geen aanduiding van plaatselijke verwijding.
Geen spoor van nieuwe galblaas. De ligatuur wordt vrij gepraepareerd.
Wandstandig aan den d. choledochus.

III. Jonge hond. Geopereerd 23 October 1911. Cholecystectomie
met verwijdering van den geheelen d. cysticus vlak op den d. cho-
ledochus. Verloop volkomen ongestoord. Het dier is zwaarder,
dan \'t contröledier uit \'t zelfde nest afkomstig. Onderscheidt zich
in eetlust etc. niet van \'t contröledier. Gedood 9 Mei 1912. Op-
spuiten van de galwegen met bismuthsuspensie. Sterke diffuse
verwijding van de dd. hepatici, waarvan er een sterk gekronkeld,
en van den d. choledochus. Wandstandige ligatuur wordt terug-
gevonden, is op de photo duidelijk zichtbaar. Kleinere galwegen
makroskopisch niet verwijd. Geen spoor van nieuwe galblaas.

IV. Jonge hond. Geopereerd 23 October 1911. Cholecystectomie
met verwijdering van den geheelen d. cysticus. Verloop volkomen
ongestoord. Ontlasting, eetlust etc. normaal. Is afkomstig uit \'t
zelfde nest als N°. III en is eveneens zwaarder dan \'t contröledier.
Gedood 11 Mei 1912. Opspuiten van uit de pap. Vateri, die niet
verwijd is, met bismuthsuspensie. Op de Röntgenfoto is geen
spoor van een galblaas aanwezig. Duidelijke verwijding van de
groote galwegen. Bij het praepareeren van de galwegen blijkt op
de plaats van inmonding van den d. cysticus in den d. chole-
dochus, een kleine ronde, groenachtig gekleurde vloeistof bevattende,
verwijding te bestaan. Aan den top hiervan vindt men een ligatuur,
een tweede ligatuur wordt gevonden proximaal hiervan, wandstandig
op den d. hepaticus. Waarschijnlijk was \'t bij de operatie de
bedoeling tusschen 2 ligaturen den d. cysticus te doorsnijden en is
dit geschied distaal van de meest distale ligatuur, zoodat een gal
bevattend, klein afgesloten gedeelte van den d. cysticus bleef bestaan.
Op de Röntgenfoto is hiervan niets te zien, zoodat er geen com-
municatie met de galwegen blijkt te bestaan.

V. Fox terrier. Geopereerd 28 October 1911. Cholecystectomie
met behoud van den geheelen d. cysticus en een klein gedeelte van
den galblaashals. Verloop volkomen ongestoord. Gedood 20 Mei 1912.
Opspuiten van de galwegen van uit de pap. Vateri, die niet verwijd is,
met bismuthsuspensie. Blijkt aanwezig te zijn een normaal uit-
ziende peervormige galblaas, die overgaat in een licht verwijden d.
cysticus. De galblaas ligt geheel in leverweefsel ingebed, draagt aan
den fundus een ligatuur. De groote galwegen zijn niet verwijd.

VI. Groote trekhond. Geopereerd 16 December 1911. Chole-
cystectomie met verwijderen van den geheelen d. cysticus, vlak op
den d. choledochus. Verloop volkomen ongestoord. Gedood 22 Mei
1912. Opspuiten van de galwegen van uit de niet verwijde pap.
Vateri met bismuth. Alle groote galwegen zijn sterk verwijd, van
een nieuwe galblaas is geen spoor aanwezig. Ook de kleinere gal-
wegen zijn wijder dan normaal. De wandstandige ligatuur wordt
vrij gepraepareerd.

VII. Groote trekhond. Geopereerd 6 Januari 1912. Cholecy-
stectomie met behoud van nagenoeg den geheelen d. cysticus.
Verloop zonder eenige stoornis. Hond was bij de operatie zeer
mager, toen hij gedood werd zeer vet Gedood 24 Mei 1912.
Opspuiten op de gewone wijze met bismuth. Pap. Vateri niet
verwijd. Hier valt direct in \'t oog een vrij normaal uitziende, peer-
vormige galblaas met nauwen d. cysticus in den d. choledochus
uitmondend. De galblaas ligt geheel in leverweefsel ingebed, is
zonder ze te praepareeren, kenbaar aan een bombeeren van het
bedekkend leverweefsel bij inspuiten. Aan de galgangen is geen
verwijding te constateeren. Aan den top van de galblaas wordt de
ligatuur vrij gepraepareerd. In dit praeparaat zijn wederom twee
ductus hepatocystici aanwezig.

VIII. Jonge hond. Operatie 13 Januari 1912. Cholecystectomie
met behoud van den geheelen d. cysticus. Verloop volkomen onge-
stoord, onderscheidt zich in niets van het controledier uit \'t zelfde
nest. Gedood 24 Mei 1912. Opspuiten met bismuthsuspensie door
niet verwijde pap. Vateri. Langwerpig ronde, eivormige galblaas,
die proximaal overgaat in een uitgezetten, sterk gekronkelden d. cys-
ticus. Groote galwegen zijn zeker niet verwijd. Aan den top van
de nieuwgevormde galblaas wordt weder de ligatuur teruggevonden.
Ook hier bestaat weer een groote d. hepatocysticus.

IX. Vrij jonge hond. Operatie 13 Januari 1912. Cholecystec-
tomie met behoud van den geheelen d. cysticus. Verloop volkomen
normaal. Het dier wordt 25 Mei 1912 gedood en de galwegen op
de gewone wijze opgespoten. Er bestaat een kleine, zeer langge-
strekte, in een nauwen d. cysticus overgaande, nieuwe galblaas.
In de nieuw gevormde galblaas monden twee groote dd. hepa-
tocystici. Bovendien is \'t verloop der dd. hepatici anders dan
gewoonlijk. Men ziet, dat twee dd. hepatici zich vereenigen, een
klein gedeelte als gemeenschappelijke buis verloopen, die dan
uitmondt in \'t verlengde van den d. cysticus. Eene andere moge-
lijkheid is, dat, wat imponeert als d. cysticus, is een gedeelte van
een d. hepaticus, \'t geen wel zou volgen uit ^:t groote aantal groote
zijtakken, terwijl dan \'t meest distale gedeelte, dat verwijd is, de
verwijde d. cysticus zou zijn.

X. Groote hond. Operatie 13 Januari 1912. Cholecystectomie
met verwijderen van den geheelen d. cysticus vlak op den d. cho-
ledochus. Verloop geheel ongestoord. Het dier wordt 25 Mei 1912
gedood en de galwegen worden op de gewone wijze opgespoten.
Er bestaat geen spoor van een nieuw gevormde galblaas, terwijl
eene verwijding van de groote galwegen zichtbaar is. Speciaal op
de plaats, waar de dd. hepatici zich vereenigen tot den d. chole-
dochus. De verwijding is echter diffuus. Op de Röntgenfoto valt
op, dat een vrij groot levergedeelte, op de plaats, waar de galblaas
heeft gezeten, nu geen grootere galgangen bevat. Misschien, dat
hier bij de operatie één of meer ductus hepatocystici zijn doorsneden.

XI. Jonge hond. Geopereerd 17 Januari 1912. Cholecystecto-
mie met wegnemen van den geheelen d. cysticus.

De techniek was in dit geval moeilijker door de van de gewone
afwijkende anatomie. In de eerste plaats bestond de lever uit een
groot aantal kleine kwabben tusschen welke de galblaas verscholen
lag. De galblaas was niet zooals gewoonlijk voor een gedeelte
zichtbaar en lag geheel, behalve een klein gedeelte van den fundus,
in het leverweefsel, moest daarom rondom uit het leverweefsel worden
vrijgepraepareerd. Het verloop was volkomen ongestoord. Het
dier is zwaarder dan het controledier uit hetzelfde nest. Gedood
28 Mei 1912. De galwegen worden op de gewone wijze met bis-
muth opgevuld. Er bestaat eene zeer sterke verwijding van den
d. choledochus en de dd. hepatici. Eveneens van de wat kleinere

galbuizen. De verwijding van den d. choledochus is blaasvormig
en neemt darmwaarts af, zoodat het intraduodenale gedeelte nor-
male wijdte heeft. Geen spoor van een nieuwgevormde galblaas
is aanwezig.

XII. Groote hond. Geopereerd 19 Januari 1912. Het dier
heeft voor de operatie niet gevast. Cholecystectomie met behoud
van den geheelen d. cysticus en een klein gedeelte van den gal-
blaashals. De galblaas is bij de operatie gevuld evenals bij de
dieren die gevast hadden. Het vedoop is volkomen normaal. Het
dier wordt 29 Mei 1912 gedood en de galwegen worden op de
gewone wijze opgespoten. Er is een groote nieuwe galblaas aan-
wezig, overgaande in een sterk gewonden d. cysticus. Aan den
top van de galblaas wordt de ligatuur terug gevonden. De groote
galwegen zijn niet verwijd, alleen is de d. choledochus iets wijder
dan gewoonlijk, \'t geen \'t gevolg kan zijn van \'t inspuiten. Ook in
dit praeparaat is weer een groote d. hepatocysticus te zien.

XIII. Zware trekhond. Operatie 20 Januari 1912. Cholecystec-
tomie met verwijderen van den d. cysticus vlak op den d. chole-
dochus. Ook dit dier heeft niet gevast. De galblaas was bij de
operatie weinig gevuld. Het verloop was volkomen ongestoord. Het
dier wordt 1 Juni 1912 gedood en de galwegen opgespoten. Sterke
verwijding vooral van den linker d. hepaticus. Geen spoor van een
nieuwgevormde galblaas. De ligatuur wordt gevonden aan den top
van een klein, rond aanhangsel aan den d. hepaticus, waarin blijkens
de Röntgenfoto geen bismuth is gedrongen.

XIV. Groote keeshond. Geopereerd 27 Januari 1912. Twee
uren vóór de operatie toediening van een vleeschmaaltijd. Bij de
operatie blijkt de galblaas slechts weinig gevuld. Cholecystectomie
met behoud van den geheelen d. cysticus en een klein gedeelte van
den galblaashals. Het verloop was geheel ongestoord. Het dier
wordt 5 Juni 1912 gedood. In dit geval wordt geen bismuth inge-
spoten. Er is aanwezig eene zeer groote, volkomen op eene normale
gelijkende galblaas, overgaande in een normaal wijden, gekronkelden
d. cysticus. De galblaas ligt als eene normale galblaas ingebed
tusschen twee leverkwabben. Aan den top wordt de ligatuur vrij
gepraepareerd. De galwegen zijn niet verwijd.

de operatie vleeschvoeding. Bij de operatie wordt de galblaas matig
gevuld aangetroffen. Cholecystectomie met behoud van den d. cysticus
en een klein gedeelte van den galblaashals. Het verloop is vol-
komen ongestoord. Het dier wordt 5 Juni 1912 gedood. Er blijkt
een nieuwe, peervormige galblaas gevormd te zijn, die aan den top
de ligatuur draagt. De galblaas gaat over in een nauwen, licht ge-
wonden d. cysticus. De groote galwegen zijn niet verwijd. Ook
in dit praeparaat is een d. hepatocysticus aanwezig.

In de eerste plaats leeren deze proeven ons, dat van een
ongunstigen invloed van de cholecystectomie op den alge-
meenen toestand van de dieren niets gebleken is. Bijzondere
aandacht werd hieraan geschonken, omdat Oddi (l.c.) bij zijne
proefdieren afwijkingen waarnam, bestaande uit groote vraat-
zucht, gallige diarrhee, vermagering etc. Van al deze ver-
schijnselen kon ik bij mijne dieren niets waarnemen. De
eerste twee dagen na de operatie kregen de dieren niets te
eten, dronken alleen wat water. Daarna begon de gewone
voeding, evenals bij de contróledieren bestaande uit vleesch
en brood. Van een verschil in eetlust tusschen het geope-
reerde dier en het controledier bleek niets. Ook aan de
ontlasting kan niets abnormaals ontdekt worden, diarrhee
werd in geen enkel geval waargenomen. In plaats dat
vermagering optrad, verbeterde bij alle dieren de voedings-
toestand aanzienlijk door de betere omstandigheden, waarin
ze over \'t algemeen verplaatst werden. Speciaal bleek van
een achteruitgang van den voedingstoestand niets bij een
nest van vier jonge honden, die in de kliniek zijn groot-
gebracht. Bij drie van deze honden werd cholecystectomie
verricht, terwijl de vierde als controledier fungeerde. Het
zal toeval zijn, dat juist het controledier zich \'t minst ont-
wikkelde en in groei bij de anderen achterbleef.

Alle vijftien geopereerde dieren bleven in leven en maakten
een volkomen normalen indruk.

In 8 van de 15 gevallen werd alleen de galblaas verwijderd,
terwijl öf alleen de geheele d. cysticus werd behouden, (I,
VII, VIII, IX) of ook een klein gedeelte van den galblaas-

hals (V, XII, XIV, XV). In de overige 7 gevallen werd
behalve de galblaas ook de d. cysticus zoo dicht mogelijk
op den d. choledochus verwijderd. De langste tijd, die
tusschen de operatie en \'t dooden van \'t dier verliep, bedraagt
204 dagen, de kortste 129 dagen.

Gaan we de verslagen der proeven na, dan blijkt, dat in
alle 8 gevallen, waarbij alleen de galblaas was verwijderd
en de d. cysticus of deze met een klein gedeelte van den
galblaashals was achtergelaten, zich een nieuwe galblaas
heeft gevormd, die in alle gevallen in meerdere of mindere
mate de eigenschappen van een normale galblaas vertoont,
(peervorm, overgang in een\' nauweren d. cysticus). Alleen
de grootte is wisselend.

Voor de hand ligt de grootste galblaas te verwachten bij
die dieren, die \'t langst na de operatie hebben geleefd.
Deze veronderstelling gaat echter niet op, daar we verreweg
de grootste galblaas vinden in N°. XIV, welk dier slechts
129 dagen na de operatie in leven is gelaten. Vergelijken
we hiermee N°. XV, welk dier eveneens 129 na de operatie
heeft geleefd, dan vinden we hier een veel minder ontwik-
kelde galblaas. Daar in beide gevallen de techniek precies
dezelfde was, bij beide dieren de d. cysticus met een klein
gedeelte van den galblaashals behouden bleef, moeten hierbij
individueele verschillen aanwezig zijn.

In grootte op N°. XIV volgend zijn N°. XII en N°. V, bij
welke dieren op dezelfde wijze werd geopereerd; daarna
volgen N°. VII en N°. I, bij wie alleen de d. cysticus werd
behouden. Hierop volgen naar de grootte der nieuw gevormde
galblazen N°. XV, N°. VIII en N°. IX.

Over \'t algemeen zien we, dat het achterlaten van een
klein stuk van den galblaashals invloed heeft op de grootte
van de nieuwgevormde galblaas.

Een uitzondering hierop maken N°. VII en N°. I. In
beide gevallen is de galblaas grooter dan in N°. XV, waar
een klein gedeelte van den galblaashals werd behouden.
Hoewel in alle gevallen van een peervorm van de nieuw-
gevormde galblaas kan gesproken worden, zien we dit

\'t duidelijkste in die gevallen, waar een gedeelte van den
galblaashals behouden bleef.

We hebben reeds op den voorgrond gesteld, dat tusschen
de grootte van de nieuwgevormde galblaas en den tijd die
tusschen de operatie en \'t dooden van \'t dier verloopt,
wanneer tenminste deze tijd niet te kort is, geen direct
verband bestaat. Vergelijken we die gevallen, waarbij de
gevolgde techniek dezelfde was, dan vinden we de grootste
galblaas bij \'t dier, dat slechts 129 dagen na de operatie
bleef leven. Daarop volgt N°. XII, 130 dagen levend, N°. V
met 204 dagen, N°. XV met 129 dagen. Men zien dus, dat
N°. V, die 75 dagen langer leefde dan N°. XIV een veel
kleinere galblaas heeft, \'t Zelfde leert ons de vergelijking
tusschen N°. I en N°. VII, die respectievelijk 190 en 138
dagen leefden en van wie N°. VII de grootste galblaas
bezat. Voor de hand ligt verder, dat de grootte van \'t
proefdier van invloed zal zijn op de grootte van de nieuw-
gevormde galblaas. Gaan we het gebruikte materiaal na op
de grootte van \'t dier, dan blijkt, dat van de vijf grootste
galblazen er vier gevonden worden bij grootere honden
(XIV, XII, VII, I) terwijl daarentegen bij N°. V, een kleinen
fox terrier, een galblaas gevonden werd, die wat grootte
betreft, de 3^e plaats inneemt. Ook de leeftijd van \'t dier
schijnt geen overwegenden invloed te hebben, daar N°. V
een reeds oude hond was. Van N°. XIV en N°. XV, die
ongeveer van denzelfden leeftijd waren, had N°. XIV verre-
weg de grootste galblaas. In de overige 7 gevallen (II,
III, IV, VI, X, XI, XII) werd behalve de galblaas, de
d. cysticus geheel verwijderd. In geen dezer gevallen konden
we na verloop van 131—200 dagen de vorming van een
nieuwe galblaas aantoonen. Juist in deze gevallen bewees
het inspuiten van bismuth en het maken eener Röntgen-
opname, vóórdat de galwegen werden gepraepareerd, ons
groote diensten. Dat controle van \'t Rönt\'genbeeld door het
praeparaat noodzakelijk was, bewees ons N°. II. Bij opper-
vlakkige beschouwing, krijgt men den indruk, dat er zich
een nieuwe galblaas heeft gevormd, die op de vereenigings-

Reeds dadelijk moest opvallen, dat in het gedeelte, dat
als galblaas imponeerde door zijn vorm, zulke groote gal-
buizen uitmonden. Vergelijken we \'t praeparaat hiermee,
dan vinden we eene wandstandige ligatuur ongeveer in
\'t midden van \'t sterkst uitgezette gedeelte. We moeten dus
aannemen, dat we te doen hebben met een sterk uitgezetten
3^en d. hepaticus, terwijl de plaats, waar de ligatuur wordt
gevonden, overeenkomt met de plaats, waar de d. cysticus
in dezen 3en hepaticusbuis uitmondde. Ook VON HABERER
en CLAIRMONT beschrijven een dergelijk geval en wijzen
op het groot aantal variaties in de verhoudingen tusschen
de levergangen en den uitvoeringsgang van de galblaas.
Speciaal het aantal d.d. hepatiei en de wijze van uitmonding
in den d. choledochus wordt zeer verschillend waargenomen.

Vrijwel \'t zelfde zien we in photo N°. XIII. Ook hier zou
men bij onnauwkeurige bezichtiging een nieuwe galblaas
kunnen aannemen. Dat we hier eveneens te doen hebben
met een sterk uitgezetten d. hepaticus, blijkt hieruit, dat
aan \'t meest distale deel hiervan een groote galbuis uitmondt
als directe voortzetting van den uitgezetten d. hepaticus.
Bovendien leert ons photo N°. XIII, dat zich een ligatuur
bevindt, ongeveer in \'t midden van den uitgezetten gang.
\'t Zelfde als bij N°. II en N°. XIII vindt men bij N°. VI.

In de andere gevallen, blijkt reeds bij den eersten blik de
totale afwezigheid van een nieuwe galblaas.

Terloops zij vermeld, dat bij de geopereerde konijnen dezelfde
bevindingen werden gedaan. Bij twee dieren, bij wie met de gal-
blaas, de geheele d. cysticus werd verwijderd, vond ik geen, bij de
andere 3, waar de d. cysticus geheel of gedeeltelijk bleef gespaard,
wel een nieuwe galblaas. Daar de techniek van inspuiting van de
bismuthsuspensie toen nog te wenschen overliet, zijn de photo\'s
van deze praeparaten minder goed uitgevallen. Van een invloed
op den voedingstoestand bleek ook bij konijnen niets.

We zien dus, dat de verkregen resultaten, wat betreft de
vorming van een nieuwe galblaas, volkomen overeenkomen
met die van v. ÜABERER en CLAIRMONT en afwijken van

die van de Voogt, die na cholecystectomie met totale ver-
wijdering van den d. cysticus, na 50—175 dagen bij 3 jonge
honden zonder uitzondering een nieuw reservoir voor de gal
gevormd vond, dat in uiterlijke kenmerken geleek op een
normale galblaas.

De proeven, door de voogt genomen, zijn op één lijn te
stellen met die door mij verricht in de gevallen 2, 3, 4, 6,
10, 11, 13, waarbij eveneens de galblaas met d. cysticus werd
verwijderd. In al deze 7 gevallen kan zooals gezegd, van
de vorming van eene nieuwe galblaas geen sprake zijn,
hoewel in sommige der gevallen de tijd verloopen tusschen
operatie en dood van het dier langer is dan de langste tijd
bij de proeven van de Voogt (200 tegen 175). Waar ook
ik jonge honden als proefdieren gebruikte (3, 4 en 11) evenals
de voogt, kan de leeftijd van \'t dier door de voogt niet
als argument tegen mijne resultaten worden aangevoerd.

De mogelijkheid moet verondersteld worden, dat de voogt
bij zijne proeven een, zij \'t ook klein gedeelte van den d.
cysticus heeft achtergelaten. Daar ik in alle gevallen eene
wandstandige ligatuur kon terugvinden, zonder aanduiding
zelfs eener plaatselijke verwijding en de Voogt de ligatuur
steeds vond aan den fundus van de nieuwgevormde galblaas,
kan \'t wel niet anders, of de oorzaak dezer verschillende
uitkomsten moet gelegen zijn in eene verschillende techniek.
Eene tweede vraag, die beantwoord moest worden, was, of
indien geen nieuwe galblaas gevormd werd, de groote gal-
wegen eene verwijding zouden ondergaan als uiting van
\'t overnemen der functie van de galblaas als reservoir van
de gal. Verder, indien zulke verwijding bestond, in welke
gevallen deze \'t sterkst was uitgesproken en of ze ook aan-
wezig was, waar eene nieuwe galblaas was gevormd.

De meest nauwkeurige manier dit uit te maken, leek me
zooals reeds vroeger beschreven, onder bepaalde voorzorgen
de groote galwegen te vullen met bismuth en daarna eene
Röntgenopname te maken.

Vergelijken we nu de verschillende Röntgenfoto\'s, dan blijkt
deze verwijding in meerdere of mindere mate constant voor

te komen in die gevallen, waar geen nieuwe galblaas is
gevormd, \'t geen \'t sterkst uitkomt in N°. 2, 13, 11, 3, 6,
10. In de gevallen, waar wel een nieuwgevormde galblaas
aanwezig is, zien we in enkele gevallen eene aanduiding
van eene verwijding, terwijl in andere gevallen hiervan niets
is te merken.

Dat de gal op bepaalde tijden in de galwegen in reservoir
gehouden wordt, zou uit deze bevindingen kunnen volgen.
Waar we eene sterkere verwijding missen in die gevallen,
waar eene galblaas aanwezig is, is \'t niet onmogelijk, dat
eene duidelijker uitgesproken verwijding bestaan heeft, die
gedeeltelijk is teruggegaan met toenemen in grootte van de
galblaas. De aanwezigheid van vele elastieke vezelen in den
wand der galbuizen spreekt voor deze mogelijkheid.

In ieder geval is de toename in wijdte der galgangen in
die gevallen, waar geen galblaas gevormd is, sterker, dan
in de andere gevallen.

Wanneer \'t waar zou zijn, dat de gal in de galwegen wordt
opgehoopt, totdat de druk zóó hoog is, dat de tonus van
den sphincter van ODDI kan overwonnen worden, dan zou
hieruit volgen, dat deze sphincter vaker, dan bij de aan-
wezigheid eener galblaas, moet geopend worden.

Geschiedt dit zuiver passief door hoogen druk van het
opgehoopte secreet, dan bestaat de waarschijnlijkheid, dat de
sphincter op den duur zal verslappen en dat de toegang voor
de gal tot \'t duodenum wijder wordt. Hiervan trachtte ik
een indruk te krijgen door de papilla Vateri in alle gevallen,
steeds met dezelfde canule, te sondeeren. Van eene ver-
wijding van de opening in de papil bleek me in geen enkel
geval; geen verschil werd gevonden of een galblaas aan-
wezig was of ontbrak.

Bij de autopsia post mortem viel nog op, dat bijna con-
stant, vooral in de omgeving van \'t operatiegebied, multiple
necrotische haarden voorkwamen. Bovendien werden in de
meeste gevallen sterk uitgebreide adhaesies aangetroffen
tusschen het levergedeelte, waar een stukje voor onderzoek
was geexcideerd, met \'t draphragma en \'t omentum. Waa

geen resectie van leverweefsel was verricht bestonden geen
of zeer geringe adhaesies. Dat de normale gal eene be-
trekkelijk geringe prikkel voor \'t peritoneum zou zijn, schijnt
hierdoor te worden tegengesproken.

De aanwezigheid van necrotische\' haarden in de lever
meen ik te moeten toeschrijven aan \'t bijna regelmatig
voorkomen van ductus hepatocystici. Bij het doorsnijden of
verscheuren dezer gangen bij \'t losmaken der galblaas uit
\'t leverbed, \'t geen bij de steeds aanwezige bloeding den
operateur gemakkelijk ontgaat, zal hierdoor na afsluiting dei-
doorsneden gangen, plaatselijke galstuwing ontstaan, die aan-
leiding kan geven tot necrose van \'t leverweefsel.

Of als gevolg van \'t doorsnijden van zulke d.d. hepato-
cystici moet beschouwd worden \'t feit, reeds vroeger vermeld,
dat in enkele der onderzochte levers, juist in de omgeving
van de vroegere of nieuwgevormde galblaas, een groot lever-
gebied zonder grootere galwegen wordt gevonden, waag ik
niet met zekerheid te verklaren, al lijkt \'t me waarschijnlijk.

Als eene buitengewoon interressante bevinding zij vermeld
het vinden van een galsteen in een galblaas, die zich nieuw
gevormd heeft uit den d. cysticus. Deze vondst werd gedaan
bij dier N°. VII, bij wie, zooals het operatie verslag vermeldt,
de galblaas werd verwijderd met behoud van nagenoeg den
geheelen d. cysticus. Verder staat hierbij vermeld, dat de
galblaas een vrijwel normalen peervorm heeft en met een
nauwen d. cysticus in den d. choledochus uitmondt.

i°. Na cholecystectomie met behoud van een grooter of
kleiner stuk van den d. cysticus, kan men na eenigen tijd
een nieuwe galblaas met uitvoergang vinden.

2°. Over \'t algemeen wordt de grootste galblaas gevonden
in die gevallen, waar een gedeelte van den galblaashals is
achtergelaten, terwijl in die gevallen de vorm van de nieuwe
galblaas \'t meest die van de normale nabij komt.

3°. Bij aanwezigheid van een nieuwe galblaas werd steeds
tusschen de galblaas en den d. choledochus een stuk cysticus

gevonden, waarvan \'t lumen duidelijk nauwer is, dan van
de nieuw gevormde galblaas.

4°. Na exstirpatie van de galblaas met den geheelen d.
cysticus tot dicht aan den choledochus, wordt nooit een
nieuwe galblaas gevormd.

5°. Neemt men de galblaas met den geheelen ductus
cysticus weg, zóódat zich geen nieuwe galblaas vormt, dan
vindt men steeds in meerdere of mindere mate eene ver-
wijding van de groote galwegen.

6°. Deze verwijding wordt niet gevonden of slechts in
geringe mate, wanneer een nieuwe g\'alblaas zich blijkt ge-
vormd te hebben.

7°. Van eenigen nadeeligen invloed van het wegnemen
van de galblaas op de digestie en den voedingstoestand
bleek in geen enkel geval.

8°. Van eene verwijding der papilla Vateri bij afwezig-
heid een er galblaas, bleek niets.

Toen me door bovenbeschreven dierexperimenten zonder
eenigen twijfel was gebleken, dat na het verwijderen van
de galblaas met d. cysticus, zoodat geen nieuwe galblaas
werd gevormd, constant eene verwijding van de groote gal-
wegen optrad, leek \'t me a priori waarschijnlijk, dat ook
bij den mensch bij uitvallen van de functie van de galblaas,
eene dergelijke verwijding zou worden gevonden.

Teneinde dit na te gaan, werden de operatieverslagen
bestudeerd van die gevallen, waar \'t zij door empyeem of
hydrops, \'t zij door sterke schrompeling om steenen, zonder
dat in den d. choledochus een impediment werd gevonden
of icterus in de anamnese staat genoteerd, eene in \'t oog
springende verwijding van de groote galwegen bestond.

\'t Gelukte me onder xoo operatieverslagen er g te vinden,
waar bovengenoemde verhoudingen aanwezig waren. Helaas
werd in zeer vele ziektegeschiedenissen omtrent den toestand
der groote galwegen niets vermeld.

Bij deze g gevallen bleek steeds, dat eene zeer duidelijke
verwijding van den d. hepaticus en choledochus aanwezig

Van eene duidelijke verwijding werd dan gesproken,
wanneer de d. choledochus ongeveer de dikte van een pink
had. De vraag mag, meen ik, gesteld worden, of in zeer
vele gevallen, waar hepaticusdrainage wordt toegepast, niet
eene verwijding aanwezig is. In de meeste onzer gevallen
had de hepaticusbuis de dikte van een potlood en kon steeds
zonder eenige moeite, zonder spanning van den wand inge-
voerd worden. Waar er andere gevallen zich voordeden,
waarbij eene veel dunnere buis moest gekozen worden, meen
ik te mogen aannemen, dat een d. hepaticus, die een pot-
looddikke buis zonder moeite toelaat, verwijd is. Deze gevallen
worden echter buiten bespreking gelaten en alleen die
operatieverslagen zeer verkort medegedeeld, waar eene in
\'t oogvallende verwijding bestond.

JV°. 52. Empyeem van de galblaas. Pinkdikke d. hepa-
ticus. Galwegen zonder steenen.

N°. 58. Kleine, sterk geschrompelde galblaas. D. chole-
dochus zeer sterk uitgezet. Galwegen geen steenen.

N°. 66. Groote galblaas met steenen, Hals sterk uitgebocht
door een steen. D. choledochus laat een vinger toe. Gal-
wegen vrij van steenen.

N°. J2. Kleine om steenen geschrompelde galblaas. D.
choledochus voor pink toegankelijk. Galwegen vrij van
steenen.

N°. 82. Sterk geschrompelde galblaas. D. choledochus
sterk uitgezet. Galwegen zonder steenen.

N°. 84. Zeer kleine, met vele steenen gevulde galblaas.
D. choledochus sterk verwijd. Galwegen geen steenen.

N°. 85. Empyeem van de galblaas, geperforeerd in om-
geving. D. choledochus en hepaticus zijn sterk verwijd, laten
een vinger toe en bevatten geen steenen.

N°. 8y. Galblaas sterk gevuld met steenen. De d. cho-
ledochus en d. hepaticus zijn sterk verwijd, bevatten geen
steenen.

waarbij vroeger stomie is verricht. De d. choledochus laat
den wijsvinger toe. Geen steenen in de galwegen.

In alle bovenstaande gevallen heeft de natuur als \'t ware
\'t zelfde experiment verricht, als ik bij mijne proefdieren.
De uitkomsten zijn in beide gevallen volkomen gelijk, in
beide gevallen bestaat eene duidelijke verwijding der groote
galwegen.

Ik meen dan ook, dat de waarde mijner experimenten
door de bevindingen tijdens de operatie bij deze g patiënten
aanzienlijk wordt verhoogd.

Dat vroeger een impediment in den d. choledochus aan-
wezig is geweest, waardoor de verwijding zou kunnen
veroorzaakt zijn, is niet aan te nemen, daar van icterus in
de anamnese in geen dier gevallen iets staat vermeld.

Dank zij onze gewijzigde opvattingen in den lateren tijd
omtrent de meest doelmatige behandeling van het galsteen-
lijden, waren we in de gelegenheid bij vele patienten de
afscheiding van de gal na te gaan en nauwkeurig te con-
troleeren. Terwijl we ons vroeger tevreden stelden met het
verwijderen van de zieke galblaas en het betasten van de
groote galwegen om de aanwezigheid van steenen aan te
toonen, bleek later, dat in betrekkelijk vele gevallen zoo-
doende steenen worden achtergelaten, waarvan natuurlijk het
blijven bestaan der klachten of het opnieuw ziek worden
het gevolg is. Dit had ten gevolge, dat in den lateren
tijd ook in maar eenigszins dubieuse gevallen, de ductus
choledochus werd g\'eopend en met lepel en vinger op de
aanwezigheid van steenen werd onderzocht. Daar we van
meening zijn, dat aan \'t sluiten van het defect in den chole-
dochuswand groote gevaren zijn verbonden (strictuur, recidief)
en vaak cholangitis genezen moest worden, w^Terd dan steeds
drainage van den d. hepaticus toegepast en de gal door een
gummislang naar een verdeelde glazen buis gevoerd. Zoodra
de wondverhoudingen zoover gevorderd waren, dat alle gal
door de buis naar buiten werd gevoerd, dus geen gal meer
in het verband aanwezig was en de ontlasting volkomen
was ontkleurd, werd nauwkeurig ieder half uur de stand
van de gal in de buis gecontroleerd. Oorspronkelijk werd
ieder kwartier de hoeveelheid gal, die werd afgescheiden
gemeten; doch toen bleek, dat in de curven slechts zeer
onbeduidende verschillen werden waargenomen, wanneer dit

ieder half uur geschiedde, werd tot dit laatste overgegaan.
De kans op nauwkeurigheid werd daardoor bovendien grooter,
omdat de eischen aan het verplegend personeel gesteld, dan
minder werden.

Alle patienten, bij wie deze waarnemingen werden gedaan,
verheugden zich in goeden gezondheidstoestand en waren
de naweeën der operatie reeds lang te boven.

Voor iederen dag werd eene speciale voedingslijst opge-
maakt en wel zóó, dat eene bepaalde hoeveelheid voedsel
op vaste tijden werd toegediend, met zulke lange tusschen-
poozen, dat de invloed van den vooraf gaanden maaltijd ver-
wacht werd zich niet meer te doen gelden. Zooveel mogelijk
werd, om den invloed van de afzonderlijke voedselbestand-
deelen na te gaan, zóó te werk gegaan, dat \'s middags om
i2 uur een bijna uitsluitende eiwitmaaltijd werd verstrekt,
daarna om 8 uur \'s avonds een koolhydraatvoeding. Tusschen
de maaltijden in, was \'t gebruik van water in kleinere
hoeveelheden toegestaan.

Om den invloed van vetten, speciaal van oleum olivarum
op de galafscheiding na te gaan, werd op enkele dagen
\'s nachts om 4 uur, dus 8 uren na den laatsten maaltijd 100
gr. ol. olivarum toegediend. Op andere dagen werd de
olijfolie vervangen door verschillende medicamenten, waaraan
eene cholagoge werking wordt toegeschreven. Bovendien
werd nagegaan, welke veranderingen in de curven konden
worden waargenomen na \'t gebruik van eene hoeveelheid
gal, door den patiënt zelf geproduceerd. Hiervoor werd dan
100 c.c. gal vermengd met gelijke hoeveelheid rooden wijn,
toegediend.

De volgende medicamenten werden op hunne betrouw-
baarheid als galdrijvende middelen gecontroleerd: cholageen,
ovogal, fel tauri inspissatum, ol. olivarum, salicyl, galsteen-
middel van Dufresne, meer bekend onder den naam van
middel van van Praag.

Daar in alle gevallen de galblaas ontbrak, de hepaticus-
buis zoover mogelijk leverwaarts was ingevoerd, is \'t duidelijk,
dat de op deze wijze verkregen curven ons een beeld

geven van de galsecretie; dat van contractie van de wanden
van de galwegen en van ophooging van gal geen sprake
kan zijn, en dus de invloed hiervan zich in de curven niet
kan doen gelden.

Behalve de werking van de verschillende voedselbestand-
deelen en enkele medicamenten op de galafscheiding zullen
we hieruit misschien toch nog meer kunnen leeren. Door
na te gaan \'t verschil tusschen mijne curven en die ver-
kregen door Bruno bij intacte galblaas en intacte papil,
zullen we misschien meer te weten kunnen komen omtrent
de werking van de spierelementen in galblaas en galwegen
en van den sphincter van Oddi.

Zooals we reeds gezien hebben, wordt algemeen aange-
nomen, dat tijdens eene digestieperiode de afscheiding van
de gal twee maxima aantoont, nml. het eerste maximum
3 a 5 uur na de voedseltoediening, het tweede na 13—15 uur.
Verder, dat gemiddeld 30 min. na het begin van den maaltijd
de vermeerderde afscheiding begint en dat psychische factoren
zooals b.v. schijnvoeding van geen invloed zijn.

De hoofdmaaltijd bestond bij onze patienten uit vleesch,
eieren, soep, dus hoofdzakelijk uit eiwitstoffen. Na toediening
hiervan zien we in de eerste plaats, dat de vermeerdering
der galafscheiding in de meeste gevallen na V2 uur reeds
zeer duidelijk is. Veronderstellende, dat het vloeibare ge-
deelte van den maaltijd de oorzaak zou zijn van de reeds
zoo vroeg optredende vermeerdering, werd gedurende eenige
dagen alle vloeistof tijdens de maaltijden onthouden. Hierbij
bleek, dat de invloed van de voeding dan iets later merk-
baar en de vermeerdering geringer was dan bij gedeeltelijk
vloeibaar voedsel. Bij een onzer patienten deed zich het
verschijnsel voor, dat de psyche op de galafscheiding blijk-
baar van grooten invloed was. Bijna regelmatig werd waar-
genomen, dat het oogenblik van toedienen van voedsel
samenviel met de maximale galafscheiding, soms zelfs zag
men, dat het maximum korten tijd aan den maaltijd vooraf-
ging (zie curven A II, A III). \'t Duidelijkste kwam dit uit,
nadat aan patiente den vorigen nacht 100 c.c. gal met 100

c.c. port was toegediend; dit laatste bij vergissing in plaats
van roode wijn. De smaak van dit mengsel was haar bij-
zonder aangenaam en ze verwachtte en hoopte eene herhaling
hiervan den volgenden nacht. Ongeveer een uur voor de
verwachte toediening" hiervan, is in de curve een zeer hooge
top waar te nemen. Ook voorafgaande aan de hoofdmaal-
tijden, waarnaar patiente steeds erg verlangde, deed ditzelfde
verschijnsel zich dikwijls voor. (Zie curven A II, III, IV, V.)

Terwijl V2 uur na de eiwitvoeding reeds eene duidelijke
vermeerdering in de afscheiding is waar te nemen, zien we,
dat bijna regelmatig het maximum een uur later gevonden
wordt, dus 1 V2 uur na de voedselopname; in enkele gevallen
zelfs nog vroeger. In de gevallen, waar geen vloeistof werd
gegeven, was de tijd van het maximum doorgaans wat later
(3V2, 2V2, i—4—2V2 uur), hoewel een opvallend verschil
niet werd waargenomen. Waar door anderen 3—5 uren
wordt aangegeven, vinden wij, dat deze tijd korter moet
genomen worden.

Als gemiddelde van 40 waarnemingen vond ik 2V2 uur,
als kortsten tijd V2 uur, als langsten tijd 6 uren. Dit maximum
bereikte bij dezelfde patiente op verschillende dagen ver-
schillende hoogte en bedroeg in V2 uur soms 15 cc., terwijl
\'t op andere dagen beneden 10 cc. bleef.

De curven, die werden verkregen hadden, wat \'t begin
betreft, een zeer constanten vorm en wel zien we vanaf het
begin een regelmatige, snel stijgende lijn, meestal zonder of
met zeer kleine intermissies. Is \'t maximum bereikt, dan
zien we doorgaans gedurende eenige uren de lijn langzaam,
regelmatig dalen, om 3 a 6 uren na den maaltijd weer een
top te vertoon en, die lager dan het ie maximum, in sommige
gevallen deze toch zeer nabijkomt. Op dit 2^e maximum
volgt eene daling, waarna regelmatig kleinere verheffingen
en intermissies op elkaar volgen. Na 8 uren zien we, dat
doorgaans het minimum is bereikt, ook in die gevallen, waar
geen vloeistof is toegediend. Waar door anderen eene
langduriger vermeerdering werd waargenomen, missen we
dit in onze curven (zie curven C IV en C V). Ook op de

We zien dus een zeer constanten vorm van curve, na een
maaltijd, die hoofdzakelijk bestaat uit eiwitstoffen en extrac-
tiefstoffen (zie curven B I, C II, IV, V).

In enkele gevallen week de curve van den norm af en
vond ik gedurende 4 uren na het maximum de afscheiding
gelijk blijven. Na eene diepe daling volgde dan na ge-
middeld 5V2 uur het 2^e maximum (zie curve C VI, VII).
Over \'t algemeen kon ik in de verkregen curven niet constant
een 3e maximum waarnemen.

Afzonderlijk de invloed van de verschillende eiwitstoffen
na te gaan zoude niet mogelijk geweest zijn, zonder een
nadeelige invloed op den voedingstoestand van de patienten
uit te oefenen.

De curven verkregen na koolhydraatvoeding waren minder
regelmatig. Op den voorgrond moet worden gesteld, dat de
maaltijd niet uitsluitend uit koolhydraten bestond, maar ook,
hoewel in geringe hoeveelheden, eiwitstoffen en vet bevatte.

Over \'t algemeen is de invloed op de galafscheiding ge-
ringer, in sommige gevallen in \'t geheel niet merkbaar. In
de meeste gevallen zien we na V2—2V2 uur eene betrekkelijk
kleine verheffing, die direct gevolgd wordt door eene daling,
waarna afwisselend kleinere toppen en intermissies op elkaar
volgen. Het maximum wordt gemiddeld bereikt na 2\'/2 uur.
Dikwijls wordt na ,5 uren nog een 2^e maximum waar-
genomen, dat in de meeste gevallen het i^e maximum over-
treft (zie curven C I, II, III, IV, V, VI en A I). Tusschen
de beide maxima blijft in vele gevallen de afscheiding constant,
terwijl we in andere curven diepe intermissies opmerken of
zeer onregelmatige schommelingen. Soms werd eene geheel
afwijkende vorm van curve waargenomen (A I). We zien
in dat laatste geval een veel sterkere invloed van de voe-
ding met koolhydraten op de galafscheiding, dan we gewend
zijn in de overige curven. Een half uur na de toediening
is reeds eene stijging waar te nemen, die trapsgewijze
grooter wordt tot na 3V2 uur het maximum bereikt is. Het
2^e gedeelte der curve is nagenoeg het spiegelbeeld van het

Weer iets anders nemen we waar in curve A V. Hier
zien we voor \'t eerst na 6 uren eene vrij sterke verheffing,
die 2 uren later gevolgd wordt door een zeer hoogen top.
Deze laatste verheffing valt ongeveer samen met de volgende
voeding, gaat hieraan zelfs korten tijd vooraf. We hebben
hiervoor de verklaring gegeven, dat de vermeerderde af-
scheiding van psychogenen oorsprong zou zijn en meenen
dit niet te moeten beschouwen als gevolg van de voeding
met koolhydraten, omdat we dergelijke verheffingen ook
waarnemen na toedienen van ander voedsel en in andere
curven, waar de tijd tusschen de maaltijden 12 uren bedroeg,
van zoodanige verheffing niets blijkt.

In \'t algemeen moeten we verklaren, dat geen regelmatig-
heid in de curven na toediening van in hoofdzaak koolhy-
draatvoeding valt waar te nemen.

Om den invloed van uitsluitend vetvoeding na te gaan,
beschikken we over vier waarnemingen.

Steeds werd 100 gr. ol. olivarum, vermengd met wat
citroensap, toegediend. In curve A V zien we nagenoeg
geen invloed hiervan; alleen nemen we na 4 uren eene
kleine verheffing waar. Bij dezelfde patiente zien we op
een anderen dag eene curve, die twee hoogere toppen ver-
toont, de eerste na V2 uur, de 2^e na 1 V2 uur, terwijl daarna
de curve in een nagenoeg rechte lijn verloopt (curve A III).
Bij eene andere patiente zien we in \'t eene geval na 1 V2 uur
een kleine top en daarna weer een nagenoeg rechte lijn.
In een andere curve zien we geen veranderingen in de
curve onder invloed van vetvoeding.

We moeten hieruit besluiten, dat de invloed van vetten,
speciaal olijfolie, op de galafscheiding van zeer onderge-
schikte beteekenis is, welke opvatting geheel verschilt van
de gangbare.

Vergelijken we nu onze curven, die we verkregen na
eiwitvoeding, met die, weergegeven in het werk van Bruno
na toediening van vleesch, dan zien we eene opvallende
overeenkomst.

Hoe dit te verklaren, waar de wijzen van uitscheiding
zooveel met elkaar moeten verschillen?

Volgens Bruno zijn de intermissies het gevolg van con-
tracties en verslappingen van de spierelementen in galblaas
en galwegen onder invloed van \'t passeerend voedsel; zijn
dus uitingen van schommelingen in de uitscheiding. Bruno
neemt aan, dat de intermissies overeenkomen met periodes,
waarin de gal zich ophoopt in de galblaas, terwijl eene
verheffing in de curven samenvalt met contracties van de
wanden en opengaan van den sphincter van Oddi. In
onze gevallen bestaat er geen galblaas, kan de sphincter
geen invloed uitoefenen en het resultaat is toch \'t zelfde.

Dit kan alleen verklaard worden, dat èn de curven van
bruno en mijn eigen curven weergeven de invloed van
de voedselbestanddeelen op de secretie van gal door de
lever. De intermissies moeten we dan beschouwen als eene
tijdelijke uitputting van de levercellen na eene tijdelijke,
sterke werkzaamheid. Ook de curven na koolhydraatvoeding
stemmen in beide gevallen nagenoeg overeen. Beiden vonden
we onregelmatige curven met kleinere of grootere schom-
melingen.

Mijne uitkomsten verkregen na vetvoeding verschillen ten
eenenmale van die van Bruno en Kladnitzky, die beiden
eene sterke vermeerdering van de galafscheiding waarnemen.

Uit de overeenkomst van mijne curven met die van
Bruno, meen ik gerechtigd te zijn te besluiten dat Bruno
ten onrechte uit zijne curven concludeert tot eene werking
van den sphincter van Oddi.

Aan dezelfde patienten, aan wie we bovenbeschreven curven
te danken hebben, werd ook de invloed van verschillende
medicamenten nagegaan.

I. Cholageen werd toegediend in den vorm van tabletten,
zooals ze in den handel voorkomen, en wel 3 tabletten tegelijk,
elk van verschillende sterkte. Aan eene patiente werd 12 uren
na den laatsten maaltijd de bovengenoemde dosis verstrekt.
In curve B I, die de galafscheiding daarna weergeeft, zien
we hiervan niet \'t minste effect. De curve verloopt even

regelmatig als bij hongertoestand. Evenmin zien we eenig
effect in curve A I; hoogstens eene kleine verheffing na
i V2 uur. De verheffing in deze laatste curve na 7 uren,
zal vermoedelijk weer van psychogenen oorsprong zijn. In
curve A IV zien we na 1 uur eene verheffing en na 3 uren
eene tweede, grootere verheffing, daarna eene regelmatige,
lage curve. In curve C I zien we een zeer onregelmatig
verloop. Na V2 uur eene stijging, gevolgd door eene diepe
intermissie, na 2V2 uur eene 2^e stijging en na 4V2 uur eene
3e grootere stijging. Iets dergelijks nemen we waar in
curve C IV, waar echter het 3^e maximum lager is.

In hunne studie over den invoed van verschillende nieuwere
cholagoga op de galsecretie, komen Eichler en Latz ^ tot
de conclusie, dat van eenige invloed hierop door cholageen
uitgeoefend, geen sprake is. Uit mijne curven zou volgen,
dat hoewel niet groot, toch eene zekere werking moet aan-
genomen worden.

II. Salicyl werd gegeven in den vorm van aspirine in
de hoeveelheid van 1 gram ineens.

In curve A IV zien we, samenvallend met de toediening
van aspirine, eene zeer sterke stijging. Hierna nemen we
eene regelmatige daling waar met kleinere intermissies en
verheffingen, tot na 4V2 uur geen invloed meer merkbaar
is. In curve A V, van dezelfde patiente afkomstig, zien we
na i uur eene kleine top, waarna de curve zeer regelmatig
laag blijft. In curve C V nemen we na 2V2 uur eene
kleine verheffing waar, gevolgd door eenige kleinere ver-
heffingen. Uit curve C IV zou volgen, dat een duidelijke
invloed bestaat. Na 3 uren verheft zich de lijn snel, om
daarna weer even snel te dalen, 1V2 uur later eene tweede
en nog 4 uren later eene 3e verheffing vertoonend.

Eigenaardig in deze curve is, dat na de toediening van
aspirine de galsecretie sterk daalde, zoodat na 2 uren nage-
noeg geen gal werd afgescheiden. Of de daarop volgende

*) Experimentelle Studien ueber die Beeinflüssung der Gallensecretion durch
neixere Cholagoga. Archiv für Verdauungskrankheiten Bd. XVI Heft 3.

stijging eene uiting is van herstel eener gestoorde functie
der levercellen onder invloed der aspirine ontstaan, is niet
zeker uit te maken.

In ieder geval schijnt uit de curven te volgen, dat de
salicylverbindingen den naam van galdrijvende middelen
niet of in zeer geringe mate verdienen.

III. Galsteenmiddel van Dufresne in eene hoeveel-
heid van 2 eetlepels toegediend, had in één geval eene kleine
verheffing na V2 uur en eene tweede kleine verheffing na
1V2 uur tengevolge. In een 2^e geval bestond eene grootere
verheffing na 5V2 uur, terwijl in een 3e geval na 2V2 uur
en na 4V2 uur eene verheffing werd waargenomen. In
deze curven namen we dezelfde diepe intermissies en on-
regelmatigheden waar, die we gezien hebben in de curven
na koolhydraatvoeding, zoodat we de invloed op de gal-
afscheiding toeschrijven aan de groote hoeveelheid suiker,
die dit middel bevat.

Ik meen, dat van eenige specifieke werking geen sprake
is. (Zie curven A IV, C III, C IV.)

IV. Ovogal, 3 eierlepels ineens toegediend, veroorzaakte
zonder uitzondering eene sterke vermeerdering der galaf-
scheiding. Over \'t algemeen onderscheiden zich de curven
door zeer hooge toppen en zeer diepe intermissies, (zie curve
A II, V, C I.) De invloed begon merkbaar te worden
V2—3V2 uur na de toediening, bereikte haar maximum ge-
middeld na 5 uren.

In tegenstelling met andere middelen als cholageen, aspirine
en het middel van Dufresne, zien we dus, dat ovogal op
krachtige wijze in de dosis, waarin ik het toediende, de
secretie van gal bevordert. (Zie curven a II, III.)

V. Fel humanuffl, Zooals reeds vermeld, werd dit in
eene hoeveelheid van 100 c.c. vermengd met rooden wijn
toegediend. De roode wijn was een voldoend corrigens,
zoodat zich bij de toediening geen moeilijkheden voordeden
en het mengsel zeer gemakkelijk werd ingenomen.

Steeds zien we na gebruik hiervan eene zeer opvallend
sterke vermeerdering der galsecretie, waarbij maxima be-

reikt worden als bij geen ander middel. De stijging begint
gemiddeld na i uur, om haar maximum te bereiken na
ongeveer 3 uren. Opvallend is het steile verloop der curve
in het begin en de hoogte, die de eerste top reeds bereikt.

Op de eerste top zien we steeds eene diepe daling volgen,
waarop eene nieuwe stijging plaats heeft, die steeds het
maximum bereikt. Hierop volgen doorgaans nog eenïge
kleinere stijgingen en dalingen, terwijl na 6 a 8 uren geen
invoed meer op de galafscheiding merkbaar is. (Zie curven
C II. VII, A II, B II.)

Omtrent den invloed van de verschillende galpraeparaten
op de galsecretie zijn de gevoelens nog zeer verdeeld. Ter-
wijl velen hieraan een manifeste invloed toekennen, ze
beschouwen als een sterke prikkel voor de levercellen tot
vorming van gal, meenen anderen, dat van deze invloed
op de galvorming niets bewezen is. Ze nemen dan wel
aan, dat vermeerderde excretie plaats vindt, maar dat de
vermeerdering overeenkomt met de toegevoerde hoeveelheid
galbestanddeelen.

Om deze vraag nader onder de oogen te zien leek me
de toediening van gal van den patiënt zelf, \'t meest geschikt.
De toediening had plaats nadat de patiënt vrij langen tijd
had gevast, in sommige gevallen 12 uren, terwijl in alle
gevallen de invloed van een voorafgaanden maaltijd niet
meer waarneembaar was. We kunnen dus nagaan, hoeveel
gal door den patiënt in een bepaalden tijd, vastend wordt
geproduceerd, al is dit ook eenigszins bij benadering, omdat
de hoeveelheid afgescheiden op verschillende dagen zeer
kan wisselen. Gaan we daarna na de hoeveelheid gal, af-
gescheiden na het gebruik van 100 c.c. gal, dan kunnen
we zeer gemakkelijk uitrekenen, óf en hoeveel \'t verschil
eventueel meer dan 100 c.c. bedraagt. Zien we, dat dit
verschil grooter is dan de toegevoerde hoeveelheid gal, dan
mogen we natuurlijk eene specifieke, de galsecretie aanzet-
tende invloed aannemen. Zien we \'t verschil kleiner, dan
mogen we omgekeerd niet besluiten, dat er geen specifieke
werking aanwezig is, omdat we weten, dat ook in normale

omstandigheden slechts een gedeelte van de gal in den
dunnen darm wordt geresorbeerd en de rest veranderd het
lichaam verlaat.

Gaan we curve A II na, dan zien we, dat V2 uur vóór
de toediening van gal, de afscheiding haar minimum heeft
bereikt nml. 2 c.c. Nemen we als gemiddelde voor ieder
half uur iets meer aan, b.v. 3 c.c., omdat zich ook tijdens
vasten schommelingen in de curven voordoen, dan wordt in
8 uren, 48 c.c. afgescheiden. Tellen we de hoeveelheden
samen, gedurende 8 uren gesecerneerd na toediening van
100 c.c. gal, dan komen we tot eene hoeveelheid van
149.5 c.c.

De andere curven op dezelfde wijze nagaande, vinden we
als overeenkomstige getallen:

We zien dus, behalve in één geval, \'t verschil steeds
kleiner, dan de toegevoerde hoeveelheid van 100 c.c. gal.

In \'t eerste geval, waar het verschil tusschen beide getallen
juist overeenkomt met de toegevoerde hoeveelheid gal, zouden
we dus tot eene specifieke werking moeten besluiten, daar
slechts een g\'edeelte van de toegediende 100 c.c. wordt ge-
resorbeerd en weer aan de lever wordt toegevoerd. Daar we
niet weten, hoe groot dit geresorbeerde gedeelte is, is \'t niet
mogelijk meer dan een indruk te verkrijgen. Dat de hoe-
veelheid gal, die in normale omstandigheden geresorbeerd
wordt, niet zeer groot is, volgt wel hieruit, dat na de toe-
diening van deze 100 c.c. gal de faeces, die steeds ontkleurd
waren, nu een duidelijk bruine kleur vertoonden. Bovendien
is \'t met de gangbare opvattingen van de rol, die de gal
bij de digestie speelt, niet wel te rijmen, dat de grootste
hoeveelheid weer zou geresorbeerd worden, zonder aan de
spijsvertering meegewerkt te hebben. Ik meen daarom aan
te moeten nemen, dat van de toegediende hoeveelheid gal
een gedeelte wordt geresorbeerd, als prikkel op de levercellen

werkt en tot vermeerderde galafscheiding aanleiding geeft.
Bij de opgaven van de totale hoeveelheid gal door den
mensch in 24 uren afgescheiden, die ik in verschillende
physiologische handboeken nogal uiteenloopend aantrof, is
deze factor steeds verwaarloosd. Deze hoeveelheden zullen
toch wel bepaald zijn, door de gal te meten, die in 24 uren
afstroomt uit een galblaas- of hepaticusfistel. Daar op deze
wijze geen gal in den darm komt, geen gal wordt geresor-
beerd, vervalt de prikkelende werking van deze geresorbeerde
gal op de levercellen en zullen de opgegeven getallen steeds
beneden de werkelijkheid blijven.

Een steun voor de meening, dat gal eene specief prik-
kelende werking op de levercellen uitoefent, meen ik te
mogen zien in den vorm der curven, \'t Blijkt nml., dat alle
curven diepe intermissies en hooge toppen vertoonen. Wordt
de ingevoerde gal geresorbeerd en weer afgescheiden door
de lever, dan stelt dit aan de levercellen geen bijzondere
eischen en zou men eene continue, gelijkmatige vermeerdering
in afscheiding moeten verwachten. Vindt men dit niet, vindt
men daarentegen hooge toppen met diepe dalingen, dan ligt
\'t voor de hand hieruit te besluiten, dat op een gegeven
oogenblik de levercellen tot krachtige werkzaamheid worden
aangezet, waarop dan eene tijdelijke uitputting der cellen
zal volgen, \'t geen zich uit in eene diepe daling.

VI. Fel tauri inspissatum. Ter bestudeering van de
invloed van ingedroogde ossengal, kan ik over slechts twee
waarnemingen beschikken. In beide gevallen zien we de
afscheiding na 2V2 a 3 uren toenemen, om met afwisselende
stijgingen en dalingen, in \'t eene geval na 3V2 uur, in
\'t andere na 6 uren, \'t maximum te bereiken. De toppen
in de curven zijn veel minder hoog, dan na toedienen van
fel humanum of van ovogal, terwijl ook de intermissies
minder diep zijn. (Zie curven C V, VI.)

iO. Dat de verschillende bestanddeelen van het voedsel
tot vermeerderde afscheiding van gal aanleiding geven.

vetten \'t kleinst, terwijl aan de koolhydraten eene plaats
tusschen beiden toekomt.

3°. Dat zoowel voor eiwitstoffen als voor koolhydraten
eenigszins typische curven worden gevonden; dat dit voor
vetten niet \'t geval is en dat dikwijls van eenige werking
van vetten op de galsecretie niet blijkt.

4°. Dat verschillende middelen, die vrij algemeen den
naam hebben, de galsecretie aan te zetten, deze eigenschap
niet of zeer weinig bezitten nml. cholageen, salicylverbin-
dingen, galsteenmiddel van VAN PRAAG, ol. olivarum.

5°. Dat deze eigenschap in meerdere mate moet worden
toegekend aan andere middelen als: fel humanum, ossengal,
ovogal.

6°. Dat fel humanum verreweg het krachtigste Cholago-
gum is; dat hierop volgt ovogal en in de 3e plaats komt
fel tauri inspissatum.

7°. Dat psychische factoren, in het bizonder opwekken
van den eetlust, soms van invloed zijn op de galafscheiding.

Wanneer de chirurg een orgaan of een gedeelte van een
orgaan wil verwijderen, moet hij zekerheid hebben, dat dit
kan geschieden, zonder den patiënt blijvend te benadeelen.
Om tot de wetenschap hiervan te geraken, staan over \'t
algemeen twee wegen open: de klinische en de experimen-
teele weg.

Waar de kliniek ons dikwijls door schade en schande wijs
maakt en ons leert, wat geoorloofd is, welk ingrijpen daar-
entegen niet kan plaats hebben, zonder onherstelbaar nadeel
aan de samenwerking tusschen de verschillende organen toe
te brengen, dient het experiment ons, in vele gevallen eene
verklaring te vinden voor de verschijnselen die we waar-
nemen als uiting van de stoornis in de functie van één of
meer organen. Door de afwijkingen, die we waarnemen
komen we dan tot de kennis van de functie onder normale
omstandigheden.

Hebben we met een orgaan te doen, waaraan geen voor
het leven gewichtige functies toekomen, dan zal ook het
experiment ons vaak in den steek laten.

Voor den chirurg, die in hoofdzaak weten wil, of eene
zekere operatie geoorloofd is, zal dit voldoende zijn, al blijft
dan de vraag bestaan, of toch geen veranderingen in \'t leven
zijn geroepen, waardoor, al is \'t dan niet in \'t oog- springend,
de functie merkbaar moet lijden. Alleen nauwkeurige kennis
van de physiologïsche beteekenis van zulk een orgaan kan
ons dit leeren.

Bij het bestudeeren der vraag, of cholecystectomie eene
geoorloofde operatie is, deden zich dus de twee vragen voor:

i°. Wat leert ons de kliniek? 2⁰. Wat leert ons het experi-
ment of algemeener, wat is bekend omtrent de physiologie
van de galblaas?

Reeds in een vorig hoofdstuk hebben we de eerste vraag
beantwoord en gezien, dat de meening van het meerendeel
der chirurgen is, dat nooit uitvalverschijnselen zijn waarge-
nomen na buiten functie stellen van de galblaas, \'t zij door
chronische obliteratie, \'t zij door exstirpatie. We hebben ook
gezien, dat slechts zeer enkelen meenen, dat wel degelijk
verschijnselen optreden, die moeten beschouwd worden als
stoornissen in de stofwisseling, als neiging tot diarrhee enz.

Waar echter deze meening die is van enkelen, anderen
en wij zelf een volkomen herstel bij onze patienten waar-
namen, moeten we wel aannemen, dat in ieder geval geen
grove veranderingen zijn ontstaan. We leeren uit de kliniek
dns niet, wat de normale functie van de galblaas is.

Bij de beantwoording der vraag, welke opvatting de phy-
siologen hebben omtrent de functie van de galblaas, blijkt
ons, dat omtrent verschillende punten de meest verschillende
meeningen heerschen, dat éénstemmigheid op verre na niet
is bereikt.

Voor de hand ligt, waar we te doen hebben met een
hol orgaan, in den wand waarvan zich spiervezelen bevinden,
te vermoeden, dat afwisselend samentrekking en verslapping
zal plaats hebben, dat op bepaalde tijden de inhoud naar
buiten zal gevoerd worden. Het meerendeel der physiologen
meent dan ook, dat de galblaas een reservoir is, waarin de
gal tijdelijk in magazijn kan gehouden worden en hierin
misschien veranderingen ondergaat, die ze meer geschikt
maakt, eene krachtige rol bij de stofwisseling te spelen.
Hiertegenover staat de meening van anderen, dat de galblaas
is een stroomregulator voor de spanning in de galwegen,
die als de luchtketel aan de brandspuit ervoor zorgt, dat de
afvoer continu en niet stootsgewijze plaats heeft.

Deze opvatting staat dus lijnrecht tegenover de andere,
die juist als gevolg van de contracties van den spierrijken
wand, eene stootsgewijze ontlediging voorop stelt.

Heeft de galblaas werkelijk de functie van een reservoir,
dat zich afwisselend ontledigt en weer gevuld wordt, dan
moet \'t ons onder verschillende omstandigheden gelukken,
verschillende vullingstoestanden aan te treffen. Wanneer we
de bevindingen nagaan bij laparotomiën, die worden verricht
voor afwijkingen, die niet in verband staan met het galstelsel,
dan blijkt dit slechts gedeeltelijk het geval te zijn. Terwijl
we in enkele gevallen sterke vulling waarnemen, zoodat de
gal werkelijk onder vrij groote spanning staat, in de meeste
gevallen zien eene matige vulling, zien we nooit geheel
ontledigde galblazen. Ook bij dierproeven, die ik met voor-
bedachten rade tijdens verschillende digestietijdperken ver-
richtte, is \'t me nooit gelukt eene ledige galblaas aan te
treffen. Wat meer zegt, een in \'t oog loopend verschil in
vullingstoestand bij dieren, die langdurig gevast hadden en
dieren, die zich in verschillende digestieperioden bevonden,
werd niet opgemerkt. Bovendien werden nooit de minste
contracties van galblaas en galwegen waargenomen.

Wel viel op, dat ook bij voorzichtig manipuleeren aan de
galblaas, deze slapper werd en de inhoud werd uitgedrongen.
Eveneens bleek me bij experimenten, die nog uitvoeriger
zullen worden meegedeeld, waarbij de papilla Vateri uit het
duodenum werd geexcideerd en in de huid bevestigd, dat
bij iedere diepe respiratie eene kleine hoeveelheid gal werd
uitgedreven. Dit laatste leek me belangrijk, omdat omtrent
de wijze van ontlediging en omtrent de prikkel, die contractie
van galblaas en galwegen opwekt, eveneens zeer verschil-
lende meeningen heerschen.

Steiner meent, dat wanneer de galblaas zoover gevuld
is, dat de weerstand in den d. choledochus door den druk
van \'t opgehoopte secreet kan overwonnen worden, het
afloopen van de gal naar den darm plaats heeft.

spiervezelen, die zich in de galblaas en in de wanden van
de groote galwegen bevinden en alleen eene passieve werking
van \'t opgehoopte secreet aan te nemen. Hieruit zou dus
volgen, dat zoolang gal gesecerneerd wordt, dus ook in de
digestiepauzen, de galblaas ontledigd wordt.

Hiervan afwijkend is de meening van de meeste physi-
ologen (Landois Hermann ¹), Zwaardemaker ²), Tiger-
stedt ³), kladnitsky ⁴), delore ⁵), cotte ⁶), BrUNO ⁷)
e. a.) die zich voorstellen, dat door de samentrekking van
de gladde spiervezelen van de galblaas en de groote gal-
wegen, de gal in den darm gestort wordt.

Onder normale omstandigheden zou de prikkel hiertoe
reflectorisch worden opgewekt door \'t overgaan van \'t voedsel
van de maag in het duodenum, misschien gelijktijdig met
het optreden van peristaltiek in dat darm gedeelte (heiden-
hain). Volgens Doyon ⁸) heeft \'t zelfde reflectorisch plaats
bij prikkeling van \'t maagslijmvlies.

Dat de gal buiten de digestie opgehoopt wordt in de
galblaas en de galwegen, zou de functie zijn van een sluit-
spier in de papilla Vateri aanwezig, den sphincter van Oddi ⁹).
Er zou geen reden zijn, waarom de gal zich door den nauwen,
gewonden d. cysticus naar de galblaas zou begeven, als ze
hiertoe niet gedwongen werd door den tonus van dezen

4 ⁶) Observations inédites sur le déversement de la bile par l\'otefice naturel
du cholédoque. Pawlow. Le travail des glandes digestives.

5 ^c\' \') Remarques sur l\'excrétion de la bile à l\'état normal etc. Revue de
Chir. Bd. 31 N°. 7. Juillet 1911.

Action du Système nerveux sur l\'appareil excreteur de la bile. Arch. d.
Physiol. 1894.

sphincter. Volgens oddi zou de tonus aequivalent zijn aan
een waterdruk van 675 m.m. water, terwijl de secretiedruk
van de gal volgens Heidenhain en Friedlander slechts
200 m.m. water bedraagt.

De leer van Nasse (l.c.), dat de gal continu in de hoe-
veelheid, waarin ze gevormd wordt, in den darm afdruppelt,
zou dan onhoudbaar zijn, daar \'t dan nooit tot eene ont-
lediging van de galblaas zou komen.

Delore en Cotte, die hunne meening gronden op proeven,
verricht door Bruno (l.c.) in het laboratorium van Pawlow,
zijn van oordeel, dat de galblaas tijdens vasten vol is, en
alleen wanneer de digestie begint, wordt ontledigd. Bruno
excideerde bij een hond de papilla Vateri in samenhang
met den d. choledochus en naaide deze in de huid. Hij zag,
dat tijdens vasten zich geen druppel gal uit de papilla Vateri
ontlastte. Dit had wel plaats, wanneer de maag voedsel
bevatte. Het uitstroomen van de gal begint een zekeren
tijd na het begin van den maaltijd, afhankelijk van \'t soort
voedsel.

Kladnitsky o.a. meent, dat het passeeren van het voedsel
uit de maag in het duodenum, tegelijkertijd aanleiding is
tot het opengaan van den sphincter van oddi en van con-
tractie der galwegen; dat tusschen de digestieperioden de
gal wordt opgehoopt in de galblaas. De meening van
Heidenhain, dat de eerste golf gal na een maaltijd, \'t gevolg
is van de passage van de zure spijsbrei langs de papilla
Vateri, wordt door de meesten niet gedeeld.

Klocman komt op grond van dierproeven verricht aan
honden, bij wie een maag- en een duodenurnfistel was aan-
gelegd, tot de conclusie, dat direct tijdens het eten reeds gal
wordt afgescheiden, hoewel nog in kleine hoeveelheden.

Bainbridge en Dale ¹) appliceerden 0.4 °/o zoutzuur op
de papilla Vateri en zagen hiervan niet het minste effect

1 ) The contractile mechanism of the gallbladder and its extrinsic nervous
control. Journal of Phys. vol. xxxiii. 1905-1906.

op de galblaas. Bij applicatie van de producten der maag-
digestie en bij electrische prikkeling van de papil namen ze
evenmin effect waar. Ze deden echter deze proeven bij een
genarcotiseerd dier en durven niet uitmaken of de reflecto-
rische werking misschien wel bestaat bij het niet genar-
cotiseerde dier.

Verschillende schrijvers hebben getracht na te gaan, onder
welke omstandigheden ze experimenteel contracties van de
galblaas konden opwekken.

Bainbridge en Dale (l.c.) zagen bij zeer nauwkeurig
experimenteeren, waarbij alle bronnen van mogelijke fouten
werden uitgesloten, spontane variaties in volumen van de
galblaas en wel i a 3 per minuut. Dezelfde bevindingen
vermelden Doyon en Oddi (l.c.)

Omtrent den invloed van zenuwen op de uitscheiding van
de gal, geven de experimenten eveneens zeer verschillende
uitkomsten.

Heidenhain vond bij prikkeling van den N. splanchnicus,
eene oorspronkelijke vermeerdering van den galstroom, ge-
volgd door eene vermindering. Hij schrijft de vermeerdering
toe aan contractie van de galblaas en de groote galwegen.

Langley neemt geen invloed waar van prikkeling van
den N. splanchnicus, terwijl Doyon (l.c.) hierop eene lang-
durige, trage contractie van de galblaas ziet volgen.

Freese ¹) meent, dat de N. splanchnicus zoowel motorische
als remmende vezelen voor de galblaas bevat.

Bainbridge en Dale kwamen bij hunne proeven tot
zeer wisselende uitkomsten. Ze zagen soms als doyon lang-
durige trage contracties, dan weer verslapping en zeer on-
regelmatig verloop der verkregen curven. Ze vermoeden,
dat hierop een invloed van buiten inwerkt en wel de wisse-
lende vullingstoestand van de lever. Schakelden ze dezen
invloed uit, door óf de galblaas geheel van de lever los te
maken of door intrathoracaal de Nn. phrenici te doorsnijden,

dan zagen zij bij prikkeling van den rechter N. splanchnicus
steeds verslapping van de g\'alblaas. Toch nemen zij aan,
dat de rechter N. splanchnicus eenige motorische vezelen
voor de galblaas bevat, terwijl dit met den linker niet het
geval is.

doyon, Courtade, Guyon (l.c.) nemen verder aan, dat
de Nn. vagi motorische takken aan de galblaas leveren,
verloopend in de maagtakken van de vagi, langs de kleine
curvatuur naar den d. cysticus.

Prikkeling van den linker N. vagus vooral, gaf bij de
proeven van Bainbridge en Dale aanleiding tot eene
vermeedering van de bestaande rhythmische contracties.

We zien dus uit \'t voorgaande, dat de meeningen der
physiologen omtrent de invoed van het zenuwstelsel op de
uitscheiding van de gal zeer uiteenloopen.

Vrij algemeen wordt wel aangenomen, dat in de digestie-
pauze de gal zich ophoopt in de galblaas en in de groote
galwegen; dat tijdens de digestie, bij overgang van voedsel
uit de maag in den dunnen darm, het uitstroomen van gal
naar den darm periodisch plaats heeft, dat dit uitstroomen
het gevolg is van contractie der galwegen en opengaan van
den sphincter in de papilla Vateri, tengevolge van één en
dezelfde prikkel. Deze meening schijnt zich gevormd te
hebben vooral na de publicatie van bruno uit het labora-
torium van Pawlow, die zich ten doel stelde na te gaan,
de invloed van de verschillende voedselbestanddeelen op het
uitscheiden der gal, de tijden en de wijze waarop dit plaats
had en in welke hoeveelheid zulks geschiedde. Hij experi-
menteerde aan een hond, bij wien de papilla Vateri uit het
duodenum was verwijderd en opnieuw bevestigd in de huid.

Tot mijn teleurstelling is \'t me niet mogen gelukken,
omtrent de wijze van opereeren van bruno iets naders te
weten te komen; steeds staat alleen het bloote feit vermeld.
Ook heb ik nergens kunnen vinden, dat deze proeven ooit
door een ander zijn herhaald. Dit speet me te meer, omdat
\'t me de groote vraag lijkt, of \'t technisch mogelijk is, de
papilla Vateri zoodanig in de huid te bevestigen, dat de

voedingstoestand voldoende blijft en geen necrose van de
papil optreedt. Verder is \'t de vraag of \'t geoorloofd is,
ook al gelukt dit, een dergelijke papil als eene normaal
functioneerende te beschouwen, als in normale omstandigheden
in verband met haar zenuwen. Tot het betwijfelen van dit
laatste meen ik gerechtigd te zijn door eene waarneming,
die ik deed aan een hond, bij wien ik dezelfde operatie
als Bruno verrichtte. Bij dezen hond nam ik direct na de
operatie waar, dat bij iedere diepe inspiratie eenige druppels
gal langs de papil werden afgescheiden. Wanneer de respi-
ratie geen invloed heeft op de normale uitscheiding van de
gal, moet hieruit volgen, dat de tonus van den spincter reeds
direct na de operatie was opgeheven. Afwijkend hiervan is,
dat Bruno zijn hond gedurende langen tijd observeerende,
waarnam, dat de respiratie evenals bewegingen geen invloed
hadden op de galafscheiding. \'t Zelfde nam hij waar wanneer
hij eetlust opwekte, \'t geen bleek uit afscheiding van maagsap.

Gaf hij \'t dier 300 c.c. melk, dan begon na 17 minuten
het uitstroomen van de gal en zag hij dit ophouden 5 a 10
min. nadat de maag ontledigd was.

Maakte hij curven van de hoeveelheden uitgestroomde
gal, dan nam hij hierin groote regelmatigheid waar. Reeds
het eerste half uur werd eene aanzienlijke verheffing waar-
genomen, waarna eene daling plaats had, die in het 2e of
3^e uur weer werd gevolg\'d door eene nog sterkere ver-
heffing. Hierna zag hij eene geleidelijke daling tot het
4^e of 5e uur weer eene kleinere verheffing werd gevonden.

De invloed van vleeschvoeding nagaande, bleek hem,
dat de curve hiervan verkregen, verschilde van die van
melkvoeding. Na eene spoedige sterke verheffing gedurende
het eerste half uur, vond hij eene geleidelijke daling, die
door enkele secundaire verheffingen werd onderbroken. Na
5 a 6 uren hield de afscheiding op.

Na de voeding met brood werd eene onregelmatige curve
verkregen met kleinere en grootere schommelingen.

Vergelijkt hij de hoeveelheid gal onder invloed van gelijk
gewicht vleesch en brood uitgescheiden, dan bleek hem,
dat brood eene grootere en langduriger afscheiding van gal
veroorzaakte.

De constantheid van \'t afstroomen der gal onder invloed
van bepaalde voedselbestanddeelen geeft volgens Bruno
\'t recht te besluiten tot het bestaan van een reguleerend
mechanisme voor \'t uitstroomen der gal uit den d. chole-
dochus. Tot eene werking van spieren in galblaas en gal-
wegen besluit hij uit de intermissies, die in de afscheiding
aanwezig zijn, en uit de regelmatigheid der curven. Dat
de spincter van OüDI bij zijn proefdier normaal functioneert
en een rol speelt, wordt als vaststaande aangenomen.

Alvorens tot kritiek op de proeven van Bruno over te
gaan, zullen we eerst zijne verdere uitkomsten nagaan.

Voor verschillende voedingsmiddelen vond hij verschillende
latente perioden en wel voor melk 15 minuten, voor vleesch
41 min. en voor brood 38 min. Hij besluit hieruit, dat
zoodra \'t voedsel uit de maag begint over te gaan in het
duodenum het uitstroomen van de gal begint. De vloeibare
melk zal natuurlijk eerder den pylorus passeeren, dan vleesch
en brood.

Om uit te maken of misschien de reactie van de duode-
naalinhoud eene rol speelt, of misschien het maagsap of
het pancreassap de prikkel kan zijn voor het uitvloeien van
de gal, bracht hij buiten digestie zoutzuur in de maag.
Hierna nam hij geen uitstroomen van gal waar. Evenmin
zag hij dit na inbrengen van alkalische vloeistof in de
maag, die als zoodanig overging in het duodenum. Hij
komt dan ook tot de conclusie, dat de toestand, waarin het
duodenum zich tijdens de digestie bevindt, geen invloed heeft
op de galuitscheiding, in tegenstelling met het pancreassap,
waarvoor de zuurgraad van \'t maagsap eene belangrijke
factor is.

Water op zich zelf werkte niet exciteerend op de afscheiding
van gal naar den darm. Wel heeft \'t eenigen invloed, omdat
\'t in groote hoeveelheden de maagsecretie aanzet, en door

een gedeelte van \'t voedsel op te lossen, de passage naar
het duodenum versnelt.

Door het voedsel met water te vermengen nam Bruno waar,
dat de uitscheiding van gal korter duurde en dat de hoeveel-
heid gal kleiner was.

Om de invloed van albuminen na te gaan, gaf hij het
dier kippeneiwit als voedsel, dat in de meeste gevallen de
maag passeert zonder noemenswaard te veranderen. Van
eene exciteerende werking op de galafscheiding kon niets
worden waargenomen. Kon men \'t eiwit langer in de maag
doen verblijven, door \'t telkens eruit te halen en \'t weer in
te brengen, of door de maag te prikkelen door inbrengen
en weer uithalen van Liebig extract, dan zag hij wel uit-
stroom en van gal. Gekookt eiwit, dat langer in de maag
verblijft, wekte wel de galafscheiding op. Dezelfde exci-
teerende werking werd gevonden voor fibrine en de digestie-
producten van eiwitstoffen. Als conclusie wordt gesteld, dat
het komen van gal in den darm afhankelijk is van de
chemische werking van de digestieproducten van eiwitstoffen.
Om de invloed na te gaan van planteneiwit en om de
werking van brood te verklaren, werd gebruikt gemaakt
van aleuronaat, dat hoofdzakelijk planteneiwit bevat (Voit).
De vetten werden verwijderd door extraheeren met aether.

Steeds werd eene exciteerende werking waargenomen, in
tegenstelling met zetmeel, dat zonder eenige werking bleek
te zijn.

Bij toediening van olijfolie en zoete amandelolie zag hij,
dat olie in het duodenum gekomen, teruggaat naar de maag
en dat dit verschijnsel zich eenige keeren herhaalt. Tege-
lijkertijd nam hij waar, dat de maaginhoud meer zuur werd.
Wetende, dat vet de maagsecretie onderdrukt, moest deze
maagsapafscheiding veroorzaakt zijn door de terugstroomende
vetten, die door \'t pancreassap reeds gedeeltelijk zijn veranderd.

Hij neemt aan, dat \'t doel van dit telkens terugloopen
van \'t vet zal zijn, zoodoende in de buurt te blijven van de
plaats, waar het \'t beste gedigereerd wordt.

een excitans op de gafscheiding en wel door middel van de
mucosa van \'t duodenum.

Verder bleken extraetiefstoffen, door toedienen van Liebig
extract, de galafscheiding naar den darm op te wekken.

Bovendien meent hij, dat de digestieproducten van eiwit-
stoffen, die in \'t begin van de maagdigestie ontstaan, \'t sterkst
werken op de maagsecretie, die later ontstaan, \'t sterkst op
de galsecretie.

Nog de invloed nagaande, die de gal heeft op de werking
van \'t pancreassap, bleek hem, dat zoowel de werking van
\'t proteolytisch, als van \'t amylolytisch en \'t lipolytisch
ferment versterkt wordt.

De eiwitdigestie werd \'t meest versterkt door eene ver-
menging met V4 — Vs volumen gal, de zetmeeldigestie door
eene combinatie met veel gal en de vetdigestie door toe-
voeging van zooveel mogelijk gal.

Dat de gal een digestiesap is, meent Bruno te moeten
ontkennen; hij schrijft aan haar slechts de rol toe van
adjuvans van \'t pancreassap.

Vatten we de hoofdzaak van \'t betoog van Bruno samen,
wat betreft de wijze van uitscheiding van de gal, dan meent
hij, dat tijdens vasten de gal wordt opgehoopt in de galblaas
en in de groote galwegen en dat \'t uitstroom en door con-
tractie van galblaas en galgangen en \'t opengaan van den
sphincter van Oddi begint, zoodra \'t voedsel uit de maag
overgaat in het duodenum. Het ophoopen van de gal tijdens
de digestiepauzen is dan eene werking van den sphincter
van Oddi. Op deze overwegingen berust eene methode,
eene galblaasfistel tot sluiting te brengen. Jaboulay nam
waar, dat uit een galblaasfistel \'s nachts meer gal afloopt
dan overdag en schrijft dit toe aan het vasten gedurende
den nacht. Gaf hij in zoo\'n geval ook \'s nachts op geregelde,
kort op elkaar volgende tijden, voedsel, dan verdween dit
verschil. Dit schijnt dus eene bevestiging van de meening
van Bruno. In tegenspraak hiermee is echter de opvatting
van anderen, dat tijdens vasten geen of weinig gal door de
lever gevormd wordt.

De heerschende opvattingen omtrent de uitscheiding van
de gal naar het duodenum zijn feitelijk alleen gebaseerd op
de resultaten der proeven van Bruno, verricht aan één
enkel proefdier. Reeds vroeger is terloops de bedenking
tegen deze proeven gemaakt, dat \'t zeer waarschijnlijk is,
dat eene papilla Vateri, die in de huid is vastgenaaid, be-
roofd is van \'t verband met haar zenuwen; dat \'t technisch
niet goed mogelijk is, zenuwen en bloedvaten, die waarschijnlijk
noodig zijn voor een normaal functioneeren van den sphincter
van Oddi, te sparen. Blijken deze bedenkingen op goede
gronden te berusten en functioneert bij het proefdier van
Bruno, de spier van Oddi niet, dan geeft dit een geheel
anderen blik op de verkregen resultaten.

De regelmaat, die Bruno in zijne curven waarnam onder
invloed van verschillende voedingsmiddelen, zouden we de
redeneering van Bruno volgend, moeten toeschrijven aan
contractie van galblaas en galwegen.

Aan den anderen kant, zijne meening deelende, dat de
gal geen reden heeft den weg door den nauwen gewonden
d. cysticus te volgen, wanneer niet de tonus van den
sphincter hiertoe dwong, moeten we aan de uitkomsten zijner
proeven, wat de excretie van de gal betreft, alle waarde
ontkennen, zoodra \'t blijkt, dat van een normaal functioneeren
van de papil geen sprake kan zijn.

Nemen we bij een niet functioneeren de papil \'t zelfde waar
als Bruno, dezelfde regelmatigheid in de curven, dan zullen
we moeten aannemen, dat deze curven ons leeren de bij-
zonderheden omtrent de afscheiding van de gal door de
lever, dus de secretie der gal, en niets omtrent de excretie
naar den darm. Komen de secretie- en de excretiecurven
met elkaar overeen, dan geeft dit steun aan de opvatting
van Nasse, dat de gal in de hoeveelheid waarin ze gevormd
wordt, wordt afgescheiden naar den darm.

Dezelfde curven kunnen we dan verkrijgen door bij onze
galblaaspatiënten, bij wie hepaticusdrainage is verricht, de
galuitscheiding langs de buis na te gaan onder invloed van
verschillende voedingsmiddelen. Van eenige invloed van

den sphincter van Oddi kan hierbij natuurlijk geen sprake
zijn, evenmin als van contracties van galblaas of galwegen.

Om de invloed van den sphincter van Oddi op de
afscheiding van de gal naar den darm na te gaan, meende
ik nog op eene andere wijze te werk te kunnen gaan.

Bij een jongen hond, die als contröledier moest fungeeren,
werd op de gewone wijze een galblaasfistel aangelegd. Bij
een anderen jongen hond, die in leeftijd, grootte enz. met
het contröledier zooveel mogelijk overeenkwam, werd op de
volgende wijze te werk gegaan.

Uit het lig. hepatoduodenale en uit den wand van \'t duo-
denum werd, zoover als noodig was, de ductus choledochus
tot aan de papilla Vateri vrijgepraepareerd de d. choledochus
vlak op de papil doorsneden en \'t periphere stuk door een
ligatuur gesloten.

In \'t proximale gedeelte van den d. choledochus werd een
klein aluminiumbuisje gebracht, dat in \'t midden eene in-
kerving bezat en aan \'t distale gedeelte eene kleine opening
droeg. Dit buisje, dat zonder den wand van den d. chole-
dochus te veel te spannen, in \'t proximale stuk van dien
ductus werd gebracht, werd daarin gefixeerd door een ligatuur.
Door de kleine opening aan \'t distale gedeelte, werd een
dubbel gewapende draad gevoerd. Op eenigen afstand van
de papil werden in den wand van het duodenum twee
teugels gebracht door serora en muscularis en na aantrekken
hiervan eene kleine incisie gemaakt tot op de mucosa.
Daarna werden binnen de twee teugels, nog twee teugels
gelegd door de mucosa en de door \'t aantrekken hiervan,
te voorschijn komende mucosatip even geopend. Door de
ontstane opening werden de naalden, die de draad droegen,
die door de opening in \'t buisje gevoerd was, in \'t lumen
van den darm gebracht, en op i c.m. afstand van de
opening door den darmwand heen naar buiten gestoken.
Aan beide draadeinden trekkende, kan het buisje op deze
wijze in het darmlinnen gebracht worden en door knoopen
van beide draden gefixeerd worden. Door de teugels twee
aan twee te knoopen, werd het darmlinnen verder afgesloten.

Op de wijze als bij \'t aanleggen van een fistel volgens
wltzel, werd de d. choledochus met het buisje in een
overlangsche plooi van den darm door een rij seromuscularis-
hechtingen bevestigd. Dat de gal door het buisje afliep
bleek tijdens de operatie; dat de toegang naar den darm vrij
was, kon worden gecontroleerd aan de ontlasting en aan
de urine.

Daarna werd op de gewone wijze de galblaas bevestigd
in den buikwand en geopend. Om niet te hooge eischen
te stellen aan de nieuw gevormde communicatie met den
darm, werd als veiligheidsmaatregel, de galblaasfistel in één
tempo aangelegd.

Ik had dus ter vergelijking gekregen twee honden, waar-
van de een een galblaasfistel had en een functioneerenden
sphincter van üddi, terwijl bij den anderen hond, die even-
eens een galblaasfistel had, op onbetwistbaar zekere wijze
de werking van dezen spier was opgeheven. Komt dus aan
dezen sphincter een rol toe bij de uitscheiding van de gal,
dan moeten we verschil waarnemen in het uitstroomen van
gal uit de gemaakte galblaasfistels. Immers volgens Bruno
wordt tijdens digestierust, door den tonus van den sphincter
de gal in de galblaas opgehoopt, zal dus onder deze
omstandigheden tijdens vasten constant moeten afloopen.
Daarentegen zal, de redeneering van Bruno volgende en
aannemende, dat de gal geen reden heeft, zich door den
nauwen gewonden d. cysticus naar de g\'alblaas te begeven,
als niet de tonus van den sphincter haar hiertoe dwingt, bij
het dier dat den sphincter mist de afvoer naar den darm
constant moeten zijn en zullen we dus tijdens vasten geen
uitstroomen van gal uit de fistel moeten waarnemen. Daar
het buisje in den d. choledochus zóó nauwkeurig vervaardigd
is, dat de wanddikte minimaal is, mogen we praktisch aan-
nemen, dat het lumen van den d. choledochus niet is
vernauwd. Dat de gal ook ongestoord naar den darm kan
afloopen, bleek uit het voortdurend normaal gekleurd zijn
der ontlasting en de afwezigheid van galbestanddeelen in
de urine.

Niet alleen, dat we tijdens vasten verschil zullen moeten
waarnemen, ook tijdens de digestie zal dit het geval moeten
zijn. Waar we van voedseltoediening bij de gewone gal-
blaasfistel een invloed moeten zien op de hoeveelheid uit-
stroomende gal in den zin eener vermindering, zal dit bij
het tweede proefdier niet het geval zijn, daar we moeten
aannemen dat de gal in de hoeveelheid waarin ze gevormd
wordt, naar den darm kan afloopen. Alleen wanneer de
gal in zeer groote hoeveelheid in korten tijd wordt gesecer-
neerd, zou \'t mogelijk kunnen zijn, dat de afvoerweg naar
den darm niet voldoende is en de overtollige gal zich door
de galblaasfistel een weg naar buiten zoekt. In \'t eene
geval moeten we dus verwachten eene vermindering, in
\'t tweede geval geen verandering of eene vermeerdering
van de hoeveelheid gal, die langs de galblaasfistel naar
buiten afloopt.

Beide honden werden nu, na gedurende eenige dagen
onder volkomen dezelfde condities gebracht te zijn en na
even lang gevast te hebben, op een plank gebonden. Bij
beiden bleek de gemaakte fistel van ongeveer dezelfde wijdte
te zijn, zoodat de top van den pink juist even kon ingevoerd
worden. In beide fistels werd nu een stuk gummibuis ge-
bracht en dit hierin door eenige pleisterstroken bevestigd.
De afloopende gal werd in buretten, die verdeeld zijn in
onderdeelen van Vio c.c. opgevangen, zoodat zeer nauw-
keurige controle mogelijk was.

Op verschillende dagen werd met beide dieren geëxperi-
menteerd, nadat ze gedurende 24 uren gevast hadden en
alleen wat water te drinken kregen.

Voor \'t gemak noemen we in \'t vervolg den hond, bij
wien alleen een galblaasfistel is aangelegd A, terwijl de
andere, bij wien tevens de papilla Vateri is uitgeschakeld,
met B zal worden aangegeven.

Alvorens de uitstroomende gal op te vangen, werd
de galblaas door voorzichtig zuigen met een spuit leeg-
gemaakt. Werd dit niet gedaan, dan zouden de getallen,
die het eerste half uur werden gevonden, een te hooge

afscheiding^- aangeven, daar bij dezen maatregel bleek, dat
steeds eenige c.c. gal in de galblaas aanwezig waren, gevolg
van de rugligging, gedurende eenigen tijd. Nadat gedurende
4 a 5 uren de galafscheiding was genoteerd, terwijl de
dieren in honger toestand verkeerden, werd een rijkelijke
vleeschmaaltijd en wat melk toegediend en daarna gedurende
even langen tijd de afscheiding gecontroleerd.

Behalve de onderlinge verhouding der cijfers, werd dan
bepaald de absolute hoeveelheid gal afgestroomd gedurende
zekeren tijd vasten en een even langen tijd na de voedsel-
toediening.

9 u.	I				0.3
9V2	1.6	0.6			I	0.7
10	1-7	0.1			4.9	3-9
10V2	2.4	0.7			6	1.1
11	2.7	0.3			6-5	0.5
11V2	2.7	0	2.3	C.C.	7-3	0.8
12	2.8	0.1			10.2	2.9
12V2	2.85	0.05		vleesch	10.6	0.4
I	3-2	0.35		melk	10.9	0.3
1V2	3-3	0.1	■ -4—		11.9	I
2	34	0.1			12.5	0.6
21/2	3-5	0.1			13-1	0.6
3	3-6	0.1			13.6	°-5
3V2	3-7	0.1			13-9	0.3
4	4	°-3 j	I.I	c.c.	14-5	0.6
4V2	4	0			14.9	0.4
5	4.2	0.2			15-1	0.2
5V2	4-3	0.1			15-3	0.2
6	4.4	0.1			15-7	0.4

A^ergelijken we de verschillende waarnemingen onderling,
dan zien we, dat door het dier, bij wie de papilla Vateri is
uitgeschakeld, over \'t algemeen meer gal wordt afgescheiden.

\\^/Terder, dat bij beide dieren de galafscheiding langs de
galblaasfistel tijdens digestie over het algemeen kleiner is,
dan tijdens hongertoestand.

Bovendien zien we nog, dat bij beide dieren betrekkelijk
kleine hoeveelheden gal worden afgescheiden, kleiner, dan
de hoeveelheid, die we moeten aannemen, dat tijdens vasten
gevormd wordt.

Omtrent de hoeveelheid gal, door een hond geproduceerd,
heb ik geene getallen in de litteratuur kunnen vinden.

Wanneer we zouden willen aannemen, dat de galblaas
dient als reservoir, dan zou er eene bepaalde verhouding
moeten bestaan tusschen de hoeveelheid geproduceerde gal
en de grootte van de galblaas. Vergelijken we de capaciteit
van de galblaas van een hond met die van een mensch, dan
blijkt dit verschil niet groot. Hierop doorredeneerende, zouden
we dan moeten aannemen, dat de hoeveelheid gal door een
hond geproduceerd niet zoo veel zal verschillen van die,
gevormd door den mensch. In dat geval zou de gal langs
de galblaasfistel afgescheiden, slechts een klein gedeelte zijn
van de totaal gevormde gal.

Om de hoeveelheid gesecerneerde gal na te gaan, werd
bij een hond, in grootte, leeftijd enz. met beide honden over-
eenkomende, een galblaasfitsel aangelegd en de ductus cho-
ledochus onderbonden en doorgesneden. Bij dit dier werd
tijdens vasten gemiddeld 2 a 3 c.c. gal per uur geproduceerd,
dus in 24 uren ongeveer 60 c.c.

Gaan we de hoeveelheid na bij hond A, gedurende 4 uren
vasten, dan vinden we de volgende getallen : 3.7 — 3.2 —
2.2 — 4.7 — 7.9 c.c. of gemiddeld 4.3 c.c. \'t geen in een
etmaal 26 c.c. zou zijn.

Vergelijken we de hoeveelheden door hond B onder dezelfde
omstandigheden, in even langen tijd afgescheiden, dan vinden
we 5.4 —■ 5.9 — 11.5 —- 11.1 — 14.2 c.c. of gemiddeld 10 c.c.

overeenkomen, de laatste hond zelfs kleiner en minder zwaar
is, zal de galsecretie bij hond A zeker wel niet minder zijn
dan bij B. Dat bij hond B meer gal door de fistel afloopt,
zou \'t gevolg kunnen zijn van een in lichte mate bestaande
strictuur op de plaats van de nieuwe inmonding in het
duodenum. Hiertegen pleit echter, dat de urine geen gal-
bestanddeelen bevat en de faeces normaal gekleurd zijn.
Mogelijk zou verder kunnen zijn, gezien de vrij groote
regelmatigheid, waarmee bij honden ductus hepatocystici
voorkomen, dat de aanwezigheid van zoo\'n gang de oorzaak
is van meerdere afscheiding langs de galblaasfistel bij hond
B. Waarschijnlijk lijkt me dit laatste niet, omdat bij beide
dieren, vóór \'t aanleggen van de galblaasfistel, de galblaas
werd gemobiliseerd, waarbij niets bleek van \'t bestaan van
zoo\'n gang.

De meening dat tijdens vasten de gal verhinderd wordt
naar den darm af te loopen door den tonus van den sphincter
van oddi, en alle gal zich in de galblaas moet ophoopen,
kan blijkens de gevonden getallen niet worden gehandhaafd.

Waar bij hond B, bij wien, blijkens de normale kleur
van de faeces, zeker gal in den darm wordt uitgescheiden,
de afscheiding langs de galblaasfistel grooter is dan bij A,
moeten we aannemen, dat ook bij hond A tijdens vasten
gal naar den darm wordt afgevoerd.

Als tweede eisch voor de juistheid van de gangbare
meening omtrent de werking van den sphincter, hebben we
gesteld, dat bij hond A na voedseltoediening, de galafscheiding
moest verminderen, omdat de sphincter dan verslapt is; terwijl
dit bij B zeker niet zoo moet zijn, we integendeel eer eene
vermeerderde afscheiding moeten verwachten.

Bij hond A vinden we in de meeste gevallen, na voedsel-
gebruik eene vermindering, \'t geen wordt uitgedrukt door
de volgende cijfers, aangevende de hoeveelheden gal in 4 uren
tijds gedurende digestie afgescheiden: 4.7 — 2.3 —. 1.1 —
4.9 — 4 c.c. of gemiddeld 3.4 c.c. We zien dus, dat de

vermindering zooal aanwezig, toch zeer gering is ( i c.c.)
In ieder geval zouden we een veel grooter verschil moeten
verwachten, wanneer aan den sphincter de veronderstelde
belangrijke rol toekomt.

Als overeenkomstige getallen vinden we bij hond B:
5 —-5.1 — 3.8 — 8.2 — 10.4 of gemiddeld 6.5 c.c. Hier is
dus \'t verschil (3.5 c.c.) grooter dan bij hond A.

We vinden dus, in overeenstemming met de veronder-
stelling, dat de meening van Bruno omtrent de werking
van den sphincter juist zou zijn, bij hond A eene verminde-
ring in afscheiding na voedseltoediening, maar deze is zeer
gering en te klein om aan den sphincter eene belangrijke
rol toe te kennen.

Bovendien vinden we bij hond B, bij wien de papil buiten
functie is gesteld, eveneens eene vermindering en wel grooter
dan bij A.

Over \'t algemeen nemen we dus geen noemenswaard
verschil waar tusschen de verschillende getallen, gevonden
bij A en B.

Ik meen daarom uit deze proeven te moeten besluiten
dat van eene belangrijke rol, die de sphincter van Oddi
zou spelen bij de uitscheiding der gal, niets gebleken is.

Dat buiten digestie alle gevormde gal in de galblaas
wordt opgehoopt, zooals b.v. bruno aanneemt, is niet waar-
schijnlijk. Nemen we voor de capaciteit van een normale
galblaas 50 c.c. aan, en weten we, \'t geen aan patiënten in
de kliniek is geobserveerd, dat tijdens volkomen vasten
gedurende 24 uren, soms eene hoeveelheid van 400 c.c. gal
wordt afgescheiden langs een hepaticusbuis, dan springt het
onmogelijke zelfs hiervan direct in \'t oog.

Bovendien is bij verschillende individuen de hoeveelheid
geproduceerde gal zeer verschillend, \'t geen zich dan zou
moeten uiten in de grootte van de galblaas, waarvan ons
tijdens operaties niets is gebleken.

Meer in overeenstemming met deze gegevens is mijne
opvatting, dat de gal zoowel buiten als tijdens de digestie
voor een gedeelte naar de galblaas afloopt en voor de rest

naar het duodenum gevoerd wordt, zonder hierin verhinderd
te worden door den sphincter van Oddi. Tijdens vasten
zal de gal naar de galblaas stroomen tot deze gevuld is, de
rest gaat naar \'t duodenum. Na voedselopname zal met de
peristaltiek van het duodenum contractie van de galblaas en
galwegen optreden, waardoor eene ontlediging" van de galblaas
en eene tijdelijke vermeerderde afscheiding naar het duodenum
\'t gevolg is.

Tusschen de peristaltische golven, die in het duodenum
zeer traag zijn en met vrij groote tusschenpoozen op elkaar
volgen, zal de gal weer naar de galblaas kunnen stroomen,
zonder echter de galblaas weer geheel te vullen, tenzij de
volgende peristaltische golf zeer lang op zich zou laten
wachten.

Met deze opvatting is eenigszins moeilijk te rijmen de
bevinding", die ik deed bij de honden, bij wie na de chole-
cystectomie geen nieuwe galblaas was gevormd. Bij deze
dieren vond ik regelmatig eene verwijding van de groote
galwegen. Dit zou gemakkelijk verklaard worden, wanneer
we ons de functie van den sphincter voorstellen, zooals
Bruno doet.

Dan zou de ophooping van de gal in de digestiepauzen
hiervoor eene voor de hand liggende verklaring g"even.

Toch meen ik, dat deze bevindingen niet in strijd zijn
met mijne opvatting omtrent de wijze van uitscheiding
der gal.

Nemen we aan, dat een peristaltische golf de prikkel is
voor eene contractie van de galblaas en galwegen, houden
we bovendien in \'t oog, dat de groote galwegen in tegen-
stelling met de galblaas slechts zeer weinig spierelementen
bevatten, dan kunnen we ons voorstellen dat eene voort-
beweging van de gal, wanneer de vis a tergo van de gal
uit de galblaas wegvalt, zeer traag zal zijn. Eene stagnatie
van de gal hierin met als gevolg eene uitzetting van de
galwegen, lijkt me dan niet zoo onwaarschijnlijk.

Ik zou willen wijzen op de overeenkomst, die in vele
opzichten bestaat in het verband tusschen ductus choledochus

en duodenum en ureter en blaas. De wijze van overgang
in duodenum en blaas is bij beiden \'t zelfde. Bij beiden
zien we een zeer schuin verloop, zoodat een gedeelte van den
d. choledochus resp. ureter in den wand van duodenum resp.
blaas verloopt. Waar we bij de ureteren een sphincter missen
de ureterwanden zeer sterke spierbundels bevatten en we ons
van peristaltiek in de ureteren dagelijks kunnen overtuigen,
de zwaartekracht bovendien bij de urineafscheiding nog
eene ondersteunende rol zal spelen, ligt \'t voor de hand te
vermoeden, dat zonder peristaltiek in de ureteren, hiervan
eene verwijding hierin \'t gevolg zou zijn.

Ik kan me daarom zeer goed voorstellen, dat de gal in
de galwegen zal stagneeren en aanleiding geven tot uit-
zetting, wanneer de contracties van de galblaas en de daarop
volgende verhoogde druk zullen uitvallen.

Ik ben me volkomen bewust, geen door bewijzen gestaafde
verklaring te kunnen g\'even, meen echter door de uitkomsten
mijner proeven gerechtigd te zijn, de verklaring van de
uitscheiding van de gal en den invloed hierop van den
sphincter van Oddi, zooals ze door Bruno is gegeven, in
twijfel te mogen trekken.

Bij het beantwoorden van de vraag of de verwijdering
van de galblaas, op zulk een wijze, dat geen nieuwe galblaas
wordt gevormd, schade berokkent of waarneembare ver-
anderingen veroorzaakt, moest naast het macroscopische
onderzoek naar de anatomische verhoudingen van de gal-
wegen, het microscopisch onderzoek naar den fijneren bouw
van lever en galwegen uitgevoerd worden.

Vooropstellend, dat na verwijdering van de galblaas, ten-
gevolge van het ontbreken van een reservoir, dat den druk
in de galwegen kan regelen, deze galwegen wijder worden,
zooals in \'t voorgaande werd aangetoond, zoude ook ver-
wacht kunnen worden, dat de galgangen in de lever wijder
worden, zoo spoedig men cholècystectomie heeft uitgevoerd.

Bovendien zoude het leverparenchym door den verhoogden
druk in minder gunstige omstandigheden kunnen komen;
leverweefsel zoude te gronde kunnen gaan. Ware dit het
geval, dan zou op het tijdstip, waarop ik mijne dieren doodde,
het degeneratieproces reeds verdwenen zijn en zouden de af-
gestorven levercellen voor bindweefsel hebben plaats gemaakt.

Bij het onderzoek van de lever zocht ik daarom in de eerste
plaats naar cirrhotische veranderingen, terwijl in de tweede
plaats de wijdte der intrahepatische galwegen bepaald werd.

Ik strekte dit onderzoek uit over de levers van twee
dieren, bij wie na de verwijdering van de galblaas met den
ductus cysticus geen nieuwe galblaas gevormd werd.

Van deze dieren waren stukjes leverweefsel in mijn bezit,
die bij de cholecystectomie werden verwijderd.

Bij het onderzoek deed zich nu de moeilijkheid voor, dat
men niet door eenvoudige vergelijking der microscopische
praeparaten tot een besluit kon komen.

kon men in het tweede niet bepalen, welke gang met dien in
het eerste overeenkwam en aldus niet in vergelijking treden.

Ik zocht daarom in beide praeparaten plaatsen, waar een
galgang en bloedvaten in eikaars nabijheid, dwars of nage-
noeg dwars doorgesneden waren.

Van ieder van deze bepaalde ik de grootste en kleinste
doorsnede, om zoodoende de oppervlakte van de doorsnede
te kunnen bepalen.

vlakte van de doorsnee der galgangen zich verhoudt tot
die der venen en arteriën als:

De getallen van vóór en na de operatie vergelijkend, zien
we, dat het lumen der galgangen na de ectomie relatief
zelfs nauwer is, dan bij de normale lever. Dat dit toeval
is, is duidelijk; maar toch volgt hieruit, dat eene duidelijke
verwijding der galwegen niet aanwezig is.

Ook in deze praeparaten zien we, dat de getallen slechts
minimale verschillen vertoonen.

Hoewel ik erken, dat deze wijze van vergelijken van de
wijdte der galwegen vóór en na de operatie geen aanspraak
kan maken op absolute nauwkeurigheid, meen ik toch, dat ze
voldoende betrouwbaar is, om sterkere uitzetting der galwegen
in de lever na het verrichten der cholecystectomie uit te sluiten.

Wat het tweede gedeelte van het microscopisch onderzoek
betreft, is \'t me niet gelukt in het leverweefsel ook maat-
aanduidingen van cirrhotische processen te vinden. Het. lever-
weefsel had steeds een volkomen normaal aspect, bij geen
der 15 onderzochte levers vond ik iets, dat toegeschreven
zou kunnen worden aan de gevolgen van stuwing van de gal.

Ik meen dan ook gerechtigd te zijn tot de conclusie, dat
na het verrichten der cholecystectomie geen aantoonbare ver-
wijding van de intrahepatische kleinere galwegen is te con-
stateeren en dat in het leverweefsel geen veranderingen
voorkomen, die zouden kunnen wijzen op eenige nadeelige
invloed van het verwijderen van de g\'alblaas.

Omtrent den mikroskopischen bouw van de nieuwgevormde
galblazen kan ik zeer kort zijn. Ik zou kunnen volstaan met te
verklaren, dat de bouw van de nieuwgevormde galblaas in geen
enkel opzicht verschilt van die van een normale galblaas. Of
de galblaas ontstond uit den ductus cysticus alleen of voor
een gedeelte uit een stukje achtergelaten galblaas, hierdoor
werd in het microscopisch beeld geen verschil veroorzaakt.
Ik vond steeds de normale lagen in nagenoeg de natuurlijke
verhoudingen aanwezig, terwijl het epitheelbekleedsel uit de-
zelfde hooge cellen bestond als bij de normale galblaas.

Gangen van Luschka werden niet gevonden. Wel werden
uitbochtingen en plooien van het slijmvlies waargenomen, maar
deze waren veroorzaakt door schrompeling der praeparaten.
Eene uitbochting, die door de muscularis heenging, zooals bij de
Luschka\'sche gangen het geval moet zijn, was niet te vinden.

In de meeste gevallen moet de chirurgische behandeling
van het galsteenlijden bestaan in cholecystectomie met chole-
dochotomie, gevolgd door drainage van den ductus hepaticus.

Op anatomische gronden moet bij maagresectie wegens
kanker, het omentum majus geheel verwijderd worden.

De grens tusschen de maag en den pylorus wordt niet
bepaald door de Vena pylorica. (W. Mayo — Journal of
the American Assoc. Chicago 1908.)

In de voorkeur voor de heliotherapie bij chirurgische
tuberculose, ligt een groot gevaar.

Bij de uitscheiding van de gal naar den darm speelt de
sphincter van Oddi geen bijzondere rol.

Het verbod van het verstrekken van voorbehoedmiddelen
tegen venerische infectie, aan schepelingen der Nederlandsche
oorlogschepen, dient ingetrokken te worden.

Bij pyelitis en cystitis veroorzaakt door colibacillen is
acetas aluminicus een goed geneesmiddel.

Ten onrechte wordt ter* opheffing van spastische ver-
lammingen, de doorsnijding der achterste wortels volgens
FöRSTER, nog weinig toegepast.

Verhooging van het eiwitgehalte van het cerebrospinaal-
vocht zonder celvermeerdering bewijst slechts, dat het rugge-
merg abnorm gedrukt wordt.

Door middel van de reactie van Cammidge kan het be-
staan van lijden van het pancreas bewezen worden.

Pancreatitis bij cholecystitis ontstaat meestal lymphogeen
vanuit de zieke galblaas.

Onder omstandigheden kan het onderzoek van het cere-
brospinaalvocht bij patienten met eene vergroote prostaat,
uit een diagnostisch oogpunt geindiceerd zijn.

Geisoleerde, reflectorische pupilstijfheid komt als uitzon-
dering, ook op niet luetische basis voor.

Diplococcenperitonitis is in de meeste gevallen te diagnosti-
seeren en behoort symptomatisch behandeld te worden, tot
zich abscessen gevormd hebben.

Voor de diagnose van subcutane leverruptuur is de reactie
van Biedel en Kraus een groote aanwinst.

De eenige rationeele operatieve therapie bij geretroflec-
teerden uterus, is de intraabdominale inkorting der ligg.
rotunda.

N°. XIV. Nieuwgevormde galblaas, 4¹/-₂ maand na het verrichten der cholecystec-
tomie, waarbij de geheele ductus cysticus en een zeer klein gedeelte van den galblaashals
werd achtergelaten. Hier valt op de volkomen normale vorm van de galblaas en het
volkomen ontbreken van verwijding der groote gahvegen.

N°. VII. Nieuwgevormde galblaas, 4 \'/, maand na het verrichten der cholecystectomie,
waarbij alleen de d. cysticus werd gespaard. De groote galwegen zijn niet verwijd.

N°. VI. Leyer en groote galwegen van een hond, ruim 5 maanden na het ver-
richten der cholecystectomie, waarbij tevens de d. cysticus tot vlak op den d. choledochus
werd verwijderd. We zien het ontbreken eener nieuwe galblaas, terwijl ook zóó reeds
de verwijding der groote gahvegen opvalt.

N°. I. Lever, vanuit de papilla Vateri opgespoten met bismuthsuspensie. Cho-
lecystectomie was 200 dagen vóór het dooden van het dier verricht. Te zien is
een vrij groote galblaas met gewonden d. cysticus. Bovendien blijkt een groote
d. hepatocysticus aanwezig.

N°. XIII. Levier vanuit de papilla Vateri opgespoten met bismuthsuspensie. Dier
is 4^r/₂ maand na de cholecystectomie, waarbij ook de geheele d. cysticus is verwij-
derd, gedood.

Hier is geen spoor van de vorming eener nieuwe galblaas te zien. Daarentegen
zien we hier sterke uitzetting van den d. choledochus en een der dd. hepatici.

Kehr ....	2	% . .	• • • 3,6
Mayo Robson .	4	% . .	• • • 3
Riese ....	13	% . .	. . . 12
Mayo ....	2,1	3% ■ •	■ • • 3,43%.
Borelius . . .	4.5	% . .	• • • 3	o/o.
von Bardeleben	4	% • •	• • • 3	o/o.
Moynihan. . .	± 2	o/o . .	. . . ± 2	O/o.
Fenger-Just . .	io	% . .	■ ■ ■ 3	%.
Schon ....	13	% . .	. . . IO	o/o.
Jenckel . . .	xo	% . .	. . . 4	O/o.
Gemiddelde . .	6>5	% . .	. . . 4,6	O/o.

9	I2 u.	3-1				9.1
10		3-9	0.8			10.6	1-5
10	I2	6-5	2.6			12	1.4
11		6.7	0.2			14.1	2.1
11	I2	8	1.3 \'			16.4	2-3
12		8.7	0.7 1	7.9 c.c.		18.4	2
12	h	9.4	0.7	vleesch		21.3	2.9
I	I2	10.5	1.1	melk		²3	1-7
I	11	0.5	<---—---	—*	23-3	0.3
2		11.8	0.8			23-9	0.6
2	I2	I3-I	1-3			25-9	2
3		13-3	0.2 I			27	1.1
3	I2	13-7	0.4 1			28.8	1.8
		H	4 c.c.
4		0.3 I			30.2	1.4
4	I2	14.1	0.1 1			30.6	0.4
5		14.6	0.5			33-2	2.6
5	I2	15	0.4			33-7	0.5
6

ADER.	SLAGADER.	GALGANG.
Grootste afmeting.	Kleinste afmeting.	Grootste afmeting.	Kleinste afmeting.	Grootste afmeting.	Kleinste afmeting.
30	io	7	2	2-5	2-5
15	5	3	2	i.25	i
2	2	2	2	6-5	i
6	5	i	i	i-5	i
4	4	10	5	2	2
15	3-5	3	i-5	i	i
9	7	2	i-5	²-5	2
6	6	2	2	11	4
5	4	0.5	0.5	i	i
5	4			i-5 1-25 i i	i-5 1.25 i i
97	80	30.5	15-5	34	19-75
Gemiddelde: 9.7	8	3-4	i-7	2.6	1.5
Gemiddelde j 9.7 X 8	3-4 X 1-7	2.6 X i-7
oppervlakte 1	77.6	5-78	3	9

ADER.	SLAGADER.	GALGANG.
3	2-5	0.5	0.5	O.25	0.25
7	5	3	3	O.25	0.25
15	9-5	3	2	2	2
10	8		i-5	3	2
6	5	2	2	i	i
19	5-5	5	2	i	i
9	9	2	x	2	!-5
14	5	5	2-5	2	x
8-5	8-5	i-5	0.5	5	3
3	2-5	i	i	2	i
				o.25	0.25
				2	i
				i	i
94-5	60.5	24-5	16.5	2 1-75	I5-25
Gemiddelde: 9.5	6	2.4	ï-7	i-7	1.2
Gemiddelde \| 9.5 X 6	2.4 X 1.7	1.7 x 1.2
oppervlakte ]	5-7	4	.1	2.04

ader.	. slagader.	galgang.
20	6	7	i-5	2-5	2
32	9	2-5	2	i-5	i
i i	5	2	i	3-5	2-5
io	7		i	i	i
18	9	3	2	i-5	i
7	5	2	i-5	2	2
15	12	2	2	i	i
4-5	3	2	2	2-5	2
	9	i-5	i	2-5	2
7	5-5	i-5	i	i	i
				i	i
137-5	70-5	25	15	20	16.5
Gemiddelde: 13.7	7-i	2-5	1-5	2	1.65
Gemiddelde] 13.7 X 7-¹	2.5 X 1.5	2 X	1.65
oppervlakte \|	97-3	3-75	3-3

9V2U.	4-3					2-5
10	4.6	0.3				3-6	1.1
I0V2	5-4	0.8				4-7	1.1
11	6	0.6 I				8.2	3-5
111/2	6.4	0.4 1	4-7	c.c.		9.8	1.6
12	6-5	0.1 I				10.5	0.7
I2V2	6.8	0.3 1		vleesch		11.1	0.6
I	6.9	0.1		melk		12.6	1-5
I J/2	7	0.1	4—		—►	13.6	I
2	8	I				14.1	0.5
2 I/2	8.1	0.1				15.6	1-5
3	8-3	0.2 -				17	1.4
3V2	9	0.7 1				18.5	1-5
		0.1 I	4.9	c.c.
4	9.1			18.9	0.4
4V2	9.4	0.3 1				19-5	0.6
5	10.9	1-5				21.2	1-7
5V2	11.4	0.5				21.8	0.6
6	11.8	0.4				22.1	0.3
61/2	11.9	0.1				24.9	2.8