VAN EEN GEVAL VAN
DOOR ELECTRISGHE STROOMEN VERBETERD.
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN
AAN DE
HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
NA MAGTIGING VAN DEN
RECTOR MAGNIFICUS
gewoon Iloogleeraar in de Wis- en Natuurkundige Faculteit,
met toestemming van den agademischen senaat
EN
volgens besluit der geneeskundige faculteit,
Op Woensdag, den 25 Mei 1870, de3 namiddags te a]/2 ure,
te verdedigen
DOOR
<J E 11 R I T F 0 L JK E R,
geboren tc Groningen.
TE GRONINGEN, BIJ J. B. WOLTERS , 1870.
-ocr page 2- -ocr page 3-AAN MIJNEN VADER
KN
AAN DE NAGEDACHTENIS MIJNER MOEDER.
-ocr page 4- -ocr page 5-De electriciteit heeft in de laatste twintig jaren
.voor de practische geneeskunde eene groote be-
teekenis verkregen, hetgeen velen heeft aange-
spoord om verdere onderzoekingen in het werk
te stellen omtrent hare inwerking op het men-
schelijk organisme.
Twee mannen hebben zich omtrent dit punt
zeer verdienstelijk gemaakt, namelijk Duchenne
en Remak. Duchenne deed de ontdekking, dat
men den electrischen stroom ook op weefsels
onder de huid gelegen kon laten inwerken en
bepaalde spieren tot contractie kon brengen ,
wanneer men de punten der electroden met voch-
tige geleiders omwikkelde, b. v. met zwam of
vochtig leder, en ze dan stevig in de huid
drukte. Dit beschreef hij , in een werk hetwelk
in \'t jaar 1850 in \'t licht verscheen.
Reraak woonde in \'tjaar 1852 de proeven bij
door Duehenne ten opzigte der gelocaliseerde
faradisatie genomen, en nadat hij later zelf
eveneens daaromtrent proeven in het werk gesteld
had, kwam hij bovendien tot het resultaat, dat
het doelmatiger is, ten einde eene spier tot vol-
komen contractie te brengen de motorische zenuw
te prikkelen, welke die spier of de spiergroep
waartoe zij behoort, verzorgt, dan den stroom
op de spierzelfstandigheid zelve te laten inwer-
ken. Ook Duehenne trouwens had reeds opge-
merkt, dat er bepaalde punten waren, waarop
eene der eleetroden behoorde geplaatst te worden
indien men eene bepaalde spier door eene elec-
trode tot volkomene contractie wilde brengen.
Dat de resultaten, waartoe deze beide mannen
kwamen, beter waren dan die hunner voorgan-
gers , hing mede af van de meerdere doelmatig-
heid der electrische toestellen, die vroeger veel
te wenschen overlieten.
Ziemssen kon zich niet volkomen vereenigen
met het resultaat, waartoe Remak gekomen was,
dat het noodig zou zijn uitsluitend de zenuwen te
prikkelen, daar men bij sommige kleine spieren
slechts met groote moeite de intredende zenuw
vinden kan, terwijl andere spieren weêr door ver-
scheidene zenuwen verzorgd worden , die men
dan alle met electroden zou moeten bedekken.
Om meer licht over die zaak te verspreiden
stelde hij zich tot taak ten einde eene vaste,
anatomische basis te verkrijgen, om op tweeërlei
wijze naauwkeurig bekend te worden met het
verloop der motorische zenuwen en bepaaldelijk
met de plaats van haar intreden in de spier.
Hij onderzocht in de eerste plaats elke spier
afzonderlijk bij de personen op wie hij proefne-
mingen deed, en teek en de die plaats der huid
aan, waar hij bevond, dat aanraking met eene
puntige electrode de meest volkomene contractie
der onderliggende spier te weeg bracht. Dat
aangeteekende punt moest alzoo het punt zijn,
waar de motorische zenuw in de spier trad, al-
vorens zij zich nog in afzonderlijke spiertakjes
voor de afzonderlijke spierbundels verdeeld had.
Die aangeteekende punten vergeleek hij in de
tweede plaats met de punten van intrede in de
verschillende spieren, zooals hij die door naauw-
keurig onderzoek bij het lijk vond, waar hij ook
de punten op de huid met nitras argenti aan-
stipte , die juist boven die punten van intrede
gelegen waren. Die punten op tweeërlei wijze
gevonden vergeleek hij met elkander en bevond,
dat zij bijna altijd nagenoeg overeenkwamen, en in
dat geval teekende hij ze op zijne afbeeldingen af.
Geheel overeenstemmen konden ze eehter niet
altoos. omdat het verloop der fijnere zenuwen
hij alle individu\'s niet volkomen gelijk is.
Verdere onderzoekingen leerden het volgende :
Wanneer men, na de huid bevochtigd en de
punten der electroden met vochtige geleiders
bekleed te hebben, die electroden sterk in de
huid drukt, kan men den electrischen stroom
zeer diep laten inwerken en de motorische ze-
nuwen prikkelen, zonder dat de huidzenuwen
daarbij zeer pijnlijk worden aangedaan en zonder
dat er reflexbewegingen ontstaan. Deze uitwer-
king van den stroom komt slechts op die plaatsen
tot stand, op welke de positieve en negatieve
stroom in het ligchaam intreden en dan alleen in
de naaste omgeving , als de stroom zeer sterk is.
Omtrent de wijze op welke de eleetrische
stroom bij zijnen verderen loop door het ligchaam
werkt, heerschen nog dikwijls zeer onduidelijke
voorstellingen. Wanneer een electrische stroom
op het menschelijk ligchaam inwerkt, dan wordt
hij niet gelijkmatig over het zelve verdeeld, maar
de stroomdichtheid is verre weg het sterkst in den
allernaasten omtrek der punten, waar de stroom
het ligchaam in- en uittreedt, en kan ook slechts
op die plaatsen de spieren en zenuwen zoo
sterk irriteren, dat er contracties tot stand
komen. Op de tusschen die punten en verder
gelegen plaatsen wordt ze hoe langer zoo zwak-
ker, hoe meer men zich van die punten verwij-
dert , ook hoe verder deze beide punten van
elkander zijn gelegen. De tegenstand in het men-
schelijk ligchaam , die bij den loop der stroomen
in aanmerking komt, is niet overal gelijk, maar
er bestaat verschil in geleidingsweerstand bij
ieder weefsel afzonderlijk beschouwd. Vele on-
derzoekingen zijn hierover gedaan, die deden
inzien, dat de spierzelfstandigheid als het best
geleidende weefsel beschouwd moet worden, dat
daarop de pezen volgen, dan de zenuwen, ver-
volgens de kraakbeenderen en eindelijk de been-
deren , en dat in \'t algemeen een weefsel des
te beter de electriciteit geleidt, naarmate het
meer water bevat.
Hieruit volgt voor de toepassing dat wanneer
men zich van vochtige electroden bedient, de
stroom tusschen de punten waar die geplaatst
worden, de vochtigheid in de goede geleiders
(spieren en bindweefsel) zal volgen en niet op de
zenuwen zal werken, daar deze slechte geleiders
zijn. Eene inwerking op de zenuw komt slechts
tot stand, wanneer zij onmiddelijk onder eene
vaste laag ligt, waar de stroom doorheen moet
dringen, voordat hij verder het ligchaam ingaat.
Dit wil zeggen, dat wanneer men de oppervlak-
kige massa in elkander drukt en dan goed
vochtig maakt, wordt het anders slecht gelei-
dende corium en de epidermis even zoo ge-
leidend als eene electrode; het is om zoo te
zeggen een stuk er van, en zoo raakt dan die
nieuwe electrode de zenuw, die er onmiddellijk
onderligt, irriteert ze, en dan wekt die ze-
nuw contracties op in de spieren die ze ver-
zorgt. Wanneer men die oppervlakkige massa
evenwel droog laat, worden alleen de huidze-
nuwen geprikkeld, dewijl de stroom niet door
het corium heendringt dat nu slecht geleidt,
of wanneer die oppervlakkige massa wel vochtig
maar niet in elkander gedrukt wordt, dan komt
de stroom in het vochtige onderhuidsche bindweef-
sel en verspreidt zich naar alle kanten in dien goe-
den geleider zonder contracties op te wekken, of
wanneer boven de zenuw nog eene dikke spier-
laag ligt, dan kan die dikke laag niet zoo stevig
in elkander worden gedrukt; in \'t laatste geval
komt de stroom dus in die vochtige spiermassa
(alwaar ze toch contracties in de spierbundels
opwekt) en verspreidt zich van daar naar alle
kanten in \'t ligchaam, vooral in de rigting der
andere electrode en bereikt ook alsdan de zenuw
niet, die alzoo geene contracties opwekt.
Die plaatsen der huid, op welke de electrische
stroom wordt aangewend, verkeeren in eenen
toestand van prikkeling, die zich hoofdzakelijk,
openbaart door contractie der huidspieren, ver-
naauwing of verwijding der capillaria en pijn.
De meerdere of mindere hevigheid dezer pijn is
deels afhankelijk van \'t grooter of geringer aan-
tal huidzenuwen, deels van \'t gebruik maken
van drooge of vochtige electroden, deels van de
dikte der epidermis.
Bij inwerking van den electrischen stroom op
de spieren wordt steeds temperatuursverhooging
waargenomen, die van de spiercontracties moet
worden afgeleid. Deze temperatuursverhooging
is des te grooter, hoe sterker de contractie is
en hoe langer ze duurt, en gaat vergezeld van
eene vermeerdering van \'t volumen der spier.
De uitoefening van de functie eener spier, dat
is hare contractie, is een noodzakelijk vereischte
voor haar leven en hare voeding. De contractie
wekt de stofwisseling in de spier op en is de
oorzaak van warmte en kracht. Hoe meer eene
spier gecontraheerd wordt, des te meer wordt
hare stofwisseling versneld en des te meer neemt
•ze in omvang en kracht toe, terwijl eene spier,
die zwak fungeert, in omvang en kracht afneemt.
Wanneer eene spier, hetzij door innervatiestoor-
nissen, hetzij door mechanische beletsels in \'t
geheel niet fungeren kan, neemt ze langzamer-
hand in omvang af en gaat door atrophie en
vettige degeneratie te gronde. In deze gevallen,
n.1. zoo lang de spier nog niet vettig gedegene-
reerd is, is de herstelling der contractie een
eerste vereischte voor de verbetering harer voe-
ding , voor bare krachtsontwikkeling en voor
haar behoud. Duchenne deed reecis vroegtijdig
de ontdekking, dat geinduceerde stroomen aan
verzwakte of geheel verlamde spieren bare prik-
kelbaarheid spoedig teruggeven, wanneer de elec-
tro- musculaire contractiliteit behouden, of nog
slechts weinig verminderd is. Aan den ande-
ren kant bleek het hem echter, dat volkomen
verlies van electro-musculaire contractiliteit grond
geeft tot eene zeer slechte prognose voor ver-
lammingen in \'t algemeen.
Verder constateerde Duchenne nog het merk-
waardige verschijnsel, dat wanneer men bij eene
verlamde spier elèctrische stroomen aanwendde,
men somtijds het terugkeeren van de prikkelbaar-
heid der motorische zenuw slechts waarnemen
kon door het terugkeeren der motiliteit: dat
namelijk de spier en de zenuw gaandeweg meer
en meer aan den wil gehoorzaamden, terwijl het
aanwenden van den inductiestroom daarentegen,
nog geene contracties te weeg bracht.
Ook zag hij dit in \'t oog vallend verschijnsel
dat spieren, die zich op den prikkel van den wil
volkomen contraheerden en de taak, die haar opge-
legd is weer volvoerden, zich daarentegen niet
contraheerden door den prikkel van den inductie-
stroom meestal na loodverlammingen, trauma-
tische verlammingen en verlammingen van den
nervus facialis.
Wij kunnen tegenwoordig het volgende voor
zeker aannemen :
1. Dat bij verlammingen, ofschoon dezelfde
zenuw of spier betreffende en uit dezelfde na-
deelige oorzaak voortvloeiende, nu eens normale
contractie wordt opgewekt door de aangewende
inductiestroomen, dan weder eene vermindering
of ook wel een geheel verlies van deze eigen-
schap zich kan vertoonen.
2. Dat in het eerste en tweede geval bij het
aanwenden van den faradischen stroom, de prik-
kelbaarheid tegenover den wil reeds spoedig te-
rugkeert , terwijl zij in \'t laatste geval laat of
in \'t geheel niet terugkomt.
3. Dat de opwekbaarheid der verlamde spie-
ren en zenuwen door den prikkel des wils onder
aanwending van den inductiestroom in vele ge-
vallen geheel terugkeert, terwijl de opwekbaar-
heid voor den inductiestroom ook verder ont-
breekt en eerst laat, in allen gevalle veel later
dan de eerste eigenschap zich weder herstelt.
In de laatste jaren zijn er door Remak zeer
vele practische ontdekkingen gedaan, door de
aanwending van den constanten stroom bij ver-
lammingen. Hij kwam bij het doen zijner proe-
ven tot de overtuiging, dat de aanwending van
constante stroomen bij verlamde spieren dikwijls
de opwekbaarheid der motorische en sensible
zenuwen, zoowel tegenover den constanten stroom
als tegenover den geinduceerden verhoogen.
Volgens Remak is de prikkelbaarheid der spie-
ren en zenuwen tegenover geinduceerde stroomen
en tegenover de in- en uittreding van constante
stroomen in den regel gelijk, maar komen er
toch gevallen voor, zoowel bij gezonde, maar
nog duidelijker bij verlamde ledematen, waar
de prikkelbaarheid voor de eene of andere soort
van stroom zeer duidelijk het overwicht heeft.
Het onderscheid tusschen de toepassing van
geinduceerde en constante stroomen komt in
\'t algemeen op het volgende neer:
In geheel verlamde spieren en zenuwen is de
prikkelbaarheid voor constante stroomen soms
behouden of vermeerderd, terwijl de prikkel-
baarheid voor den inductiestroom geheel verloren
is gegaan. In zulke gevallen zal de constante
stroom meer effect doen dan de geinduceerde.
Wanneer de motiliteit terugkeert, wordt de ver-
houding meestal omgekeerd ten opzichte der
prikkelbaarheid voor die beide stroomen.
Is daarentegen bij verminderde of vernietigde
motiliteit de reactie op geinduceerde stroomen
normaal gebleven, dan geeft de aanwending van
inductiestroomen meestal spoedig gunstige re-
sultaten.
Het zijn deze beginselen, waarop de behande-
ling berust heeft van het volgend geval van
verlamming, dat zich te Eenrum, prov. Groningen,
heeft voorgedaan in de praktijk van mijnen broe-
der , den Med. Doctor A. Folmer, met wien het
mij vergund is geweest, dat geval naauwkeurig
waar te nemen.
ZIEKTEGESCHIEDENIS.
Anamnese. In het voorjaar van 1862 werd
het dochtertje van een\' landbouwer, toen onge-
veer één jaar oud, aangetast door erysipelas
faciei. Het verloop van die ziekte had dit eigen-
aardige, dat, toen het gezicht begon te genezen,
hals en schouders werden aangedaan, dat daarop
verder de borst en de armen volgden, en dat
van de borst het exantheem zich verder over
den buik uitbreidde in de rigting der boven-
beenen, daarna de bovenbeenen en eindelijk de
onderbeenen aandeed. Kortom, het ziekteproces
leverde het voorbeeld op van zulk eene totale
erysipelas ambulans, dat het exantheem letterlijk
van top tot teen het geheele ligchaam als afwan-
delde en na een paar weken wreer voor volkomene
genezing plaats maakte.
In Maart van het volgende jaar werd hetzelfde
kind weder ziek. Oppervlakkig schenen er slechts
symptomen aanwezig te zijn van eene ligtecatarr-
hale aandoening, onder welke hoest en eenige koorts
nog het sterkst uitgedrukt waren. Doch reeds spoe-
dig bleek het, dat er onder het masker van eene
ligte ongesteldheid, eene diep ingrijpende stoor-
nis in het ligchaam had plaats gegrepen, die
als uitgang der ziekte eene verlamming van
bijna alle willekeurige spieren van rug en lede-
maten had achtergelaten, terwijl de spieren van
het aangezicht en die voor de ademhaling en
het slikken ongedeerd waren gebleven. Zonder
eenige pijn, doch roerloos, lag het kind in het
bed, het kon het hoofd niet opheffen, noch een
arm of been bewegen. In het eerst moest bet
hoofd opgeheven worden, ten einde het kind in
staat te stellen om te drinken, terwijl de ont-
lasting en de urine geheel onwillekeurig afvloei-
den. Die verlamming der kringspieren was echter
na ruim eene week weder geheel genezen, en
na veertien dagen konden de nekspieren het
hoofd weder omhoog houden. Na drie tot vier
weken kon het meisje overeind zitten en handen
en armen weder eenigzins gebruiken, en ook
met de beenen kon het weder eenige bewegin-
gen maken, doch in de maand Ju lij miste het
nog alle kracht om zelfs met hulp van anderen
te staan, hoewel het vóór hare ziekte naar haren
leeftijd zeer vlug ter been was geweest.
Langzaam ging echter cle herstelling haren
gang, en toen na verloop van een jaar het kind
weder alleen kon staan, koesterde men de hoop,
dat het geheele proces verder goed zoude afloo-
pen. Onder wasschingen met aromatische tinc-
turen werd die tijd afgewacht, doch hoe meer
de genezing vorderde, des te trager werd haar
loop, zoodat na verloop van vier jaren de voort-
gang der genezing reeds een tijd lang scheen
stil gestaan te hebben, hetgeen de oorzaak was,
dat de patiente in \'t midden van Januarij 1868
wederom onder geneeskundige behandeling kwam.
Toestand in Januarij 1868.
Zij was nu opgegroeid tot een slank meisje
van bijna 7 jaren, met goed ontwikkelde spie-
ren , terwijl ook de psychische functies ongestoord
waren; ook de opgeruimde aard van de kleine
maakte het onderzoek en de verdere behandeling
gemakkelijker dan bij kinderen van dien leeftijd
in den regel het geval is. Bij dat welgevormde
ligchaam viel de atrophische toestand der onder-
beenen nog des te meer in het oog, en wel
het meest onder het gaan.
REGTERBEEN.
Het regterbeen is in \'t oogvallend dunner en
bij betasting slapper en fletscher dan het linker,
en meet over de kuit 16" 5". Vooral aan de
onderste helft is het marmerkoud en donkerrood
tengevolge van paralyse der vasomotorisehe zenu-
wen en stilstand in de capillaria. Bij vinger-
druk wordt deze roodheid dan ook dadelijk door
eene melkwitte kleur vervangen, die lang blijft
bestaan. De epidermis en de groei der nagels
is normaal, maar de nagel van den grooten
teen is aan de voorste helft wanstaltig verdikt.
Stoornissen in de voeding ziet men ook aan den
grooten teen onder den vorm van excoriaties.
De pezen der spieren die naar den voet gaan,
kan men op den rug nergens voelen; overal
krijgt men daar bij betasting den indruk of de
huid onmiddellijk op het been ligt. Hier en
daar ziet men op die plaats eene dunne, blaauw-
roode ader in de atrophische huid, één of ander-
half duim ver haren weg vervolgen. De arteria
tibialis is aan den regtervoet kleiner dan aan den
linker.
Het spiergevoel is normaal, want met geslo-
tene oogen kan het kind zeer goed verscheidene
schreden doen, terwijl ook het loopen achteruit
niet bemoeijelijkt is.
. Ook het tastgevoel is normaal, want bij het
plaatsen van twee punten op de huid zeer digt
bij elkander, komt dat verschil duidelijk tot het
bewustzijn.
Echter bestaat er wel eenige anaesthesie;
want er zijn subjectieve klagten dat het been
dikwijls slaapt en vooral bij het zitten op den
stoel doof wordt.
Ofschoon alle spieren van het onderbeen in
atrophischen toestand verkeeren, geldt dit meer
bepaald van de extensores en ook alleen deze
zijn in verschillenden graad paralytisch. De
groote teen staat omhoog, doch kan slechts met
inspanning verder naar boven worden getrokken,
de vier andere teenen laten niet de minste be-
weging in die rigting toe. De extensor hallucis
longus verkeert dus in toestand van paresis en
toch van bovenmatige contractie, de extensor
digitonm communis longus en brevis en de pero-
naeus tertius in toestand van paralyse. Ook de
musculus tibialis anticus verkeert in toestand
van volkomene paralyse. Als de hiel op den
rand eener stoof staat en de voet door de wer-
king der flexores naar beneden gebogen is, dan
kan hij dooi\' buiging in het voetgewricht wel
in zijnen horizontalen stand teruggebracht wor-
den , doch dit geschiedt door het verslappen der
flexores. Wanneer de voet horizontaal op den
grond staat, dan komen er bij poging om den
voet omhoog te trekken of de extensores te con-
traheren slechts nevenbewegingen die bewerken,
dat de teenen inkrimpen en zich van en tot
elkander bewegen, terwijl bovendien in plaats
van de extensores van den regtervoet, die van
den linkervoet zich contraheren. Door die neven-
bewegingen worden de vier andere teenen eenig-
zins bol en tegelijk (door contractie van den
extensor hallucis longus) de groote teen holler,
daar altoos het voorste lid van den grooten
teen naar boven gerigt is, waardoor deze reeds
hol is. Dit voorste lid kan niet naar beneden
getrokken worden, omdat de extensor hallucis
longus gecontraheerd is, die bovendien in toe-
stand van paresis verkeert,, waardoor hij niet
omhoog getrokken kan worden, wanneer hij,
zooals dikwijls geschiedt, door het schoeisel
onder den tweeden teen is gedrukt en ten dien
einde eerst met de vingers ter zijde gelegd
moet worden.
De electrische contractiliteit is ten deele nog
aanwezig, want wanneer men op de spierbui-
ken der drie extensores zachten electrischen
stroom aanwendt, dan rijst de binnenenkel en
de rug van den voet omhoog en, wanneer het
meisje dan staat, krijgt de voet natuurlijken
vorm, totdat na een paar minuten de spieren
vermoeid worden, als wanneer de enkel weer
neerzinkt en de oude stand terugkeert. Als
het meisje daarbij echter zit, dan blijft de goede
, stand langer behouden, dewijl de spieren dan
minder snel vermoeid worden.
Hoedanig de spierverlamming is , blijkt verder
le uit de plaats waar eelt is afgezet , en 2e uit
den gang. Eelt vindt men namelijk in den
vorm van drie dikke ronde plekken, le op den
malleolus internm, 2e op den binnenrand van den
voet hort achter den grooten teen, 3e voor den
binnenenkel, en deze plekken getuigen dus, dat
, bij het gaan het been daarop rust en dat zij
alsdan den last van het ligchaam moeten dra-
gen. Deze gebrekkige stand kon natuurlijk eerst
te voorschijn komen, nadat de antagonisten de
banden van het voetgewricht hadden verslapt.
Bij het gaan steekt de hiel uit naar links en
is de voet dus geabduceerd; van de beide ab-
ductores is echter alleen de musculus tibialis
anticus in toestand van paralyse, want door de
contracties van den musculus tibialis posticus
kan de binnenrand van den voet nog eenigzins
omhoog worden geheven.
LINKERBEEN.
Het linkerbeen is dikker dan het regter,
bovendien zijn de spieren bij het betasten vast
en stevig; het heeft eene normale kleur en
warmte en geen enkele spier verkeert in toe-
stand van paralyse. Het meet over de kuit
19" 5". Toch heeft ook de linkervoet een ver-
keerden stand verkregen, hetwelk eensdeels te
wijten is aan de contracturen, die zich in vroe-
gere dagen moeten hebben gevormd, toen ook
in dit been nog sommige spieren in toestand
van paralyse of paresis verkeerden. De antago-
nisten van die paralytische spieren trokken toen
hunne punten van aanhechting tot elkander en,
toen later de paresis geweken was, misten de
spieren toch de kracht, om de punten van aan-
hechting der bovendien verkorte antagonisten
weer uit elkander te trekken.
Anderdeels moest de stand van het linkerbeen
ook wel eenigzins gewijzigd worden door den
scheeven stand van het regter bij het gaan.
De buitenrand van den voet moet bij het gaan
den last van het ligchaam dragen; waarvan ook
hier weder het eelt getuigt, dat zich le op den
buitenenkel , 2e er vóór op den astragalus en 3e
9*
-ocr page 24-op het os metatarsi van den kleinen teen bevindt.
Aan den binnen- en onderrand van den voet
is de normale bogt abnormaal vergroot, waar-
door de groote teen den hiel nadert en de tee-
nen naar binnen staan. Verkeeren dus aan het
regterbeen de m. m. tibialis anticus en extensor
digitorum communis longus het langst en nog
voortdurend in toestand van paralyse; aan het
linkerbeen moeten het ook wel twee spieren zijn
geweest, door den nervus peronaeus verzorgd,
die het langst paretisch zijn geweest; maar het
zijn hier de musculi peronaei, wier motiliteit
bij het regterbeen daarentegen reeds lang weder
hersteld is.
Behoefde men bij het regterbeen slechts eene
zeer geringe mechanische kracht aan te wenden
om het in een\' natuurlijken stand te plaatsen;
bij het linker is daartoe eene tamelijke krachts-
inspanning noodig, doch dan wordt ook hier de
stand normaal.
In allen gevalle zijn de gecontraheerde spie-
ren dus niet in hooge mate verkort en opge-
krompen. Evenzoo volgde op de aanwending
van zachte inductiestroomen bij het regterbeen
reeds spoedig een normale stand, terwijl ook
hier bij aanwending van zwakke stroomen op
de musculi peronaei, de verkeerde stand wel
eenigzins, doch niet ■ geheel verbetert. De ban-
den in het gewricht, dat zich tusschén den
calcaneis, den astragalus en het os naviculare
bevindt, zijn verslapt, waardoor de groote teen
naar den hiel is gerigt en de voet geadduceerd.
GANG.
Bij het gaan wordt de regtervoet in zulk een
sterk geabduceerden stand vooruit bewogen,
dat de binnenrand geheel naar voren gekeerd
is, tevens wordt de voet eerst naar binnen en
voren getrokken tot aan den linker binnenenkel
en bij de verdere beweging naar voren gaat ze
van daar af in de rigting zijdelings naar buiten.
Vooral het nederzetten van dezen voet heeft
iets plomps, daar door de gebrekkige innervatie
der uitstrekspieren en de zwakke spieren van
het geheele been de voet meer op den grond
neervalt dan gezet wordt en door de volkomene
paralyse van den musculus tibialis anticus op
den binnenrand teregt komt, terwijl dan het
bovenligchaam geen vasten steun vindt op een
stevig gestrekten voet, derhalve waggelt en naar
regts overhelt. Op dit oogenblik moet het lig-
chaa.m rusten op de drie plaatsen waar eelt ge-
zien wordt. Die geabduceerde stand is het ge-
volg van de contractie der musculi peronaei,
die den voet abduceren, omdat zij bij de be-
staande paralyse van den musculus tibialis anti-
cus niet door de adductores in evenwigt worden
gehouden.
Het regterbeen moet bij zijn geabduceerden
stand dwars afgewenteld worden, zoodat de bin-
nenrand van den voet het langst met den grond
in aanraking blijft. Zooals dus bij het normale
gaan de teenen den geheelen last van het lig-
chaam dragen, rust hier de gebeele last van
het ligchaam op den binnenrand van den voet,
en dat is de oorzaak van het eelt.
Kwam bij het voortbewegen van den regter
voet de musculus extensor quadriceps in wer-
king dan zou de voet zich in zijdelingsche rig-
ting van het ligchaam verwijderen, om welke
reden deze spiér ondersteund moet worden door
de spieren aan de binnenzijde der dij.
Door de contractie der laatste wordt de voet
echter naar voren, boven en tot den linker
binnenenkel naar binnen getrokken, en eerst
dan volvoert, de musculus extensor quadriceps
alleen de verdere beweging naar voren en buiten.
Op den regtervoet staande, zou deze zoolang
den last van het ligchaam moeten dragen tot
de linker voet, na voorbij gebalanceerd te zijn,
den grond heeft bereikt. De dunne krachtelooze
spieren van het regterbeen kunnen echter het
ligehaam niet dragen en zijn dus de oorzaak
dat de last van het ligehaam zoo vroeg mogelijk
op het linker overgaat. Daar ook dit been
echter nog atrophisch is en bovendien de bui-
tenrand van den voet, waar die rust op de drie
plaatsen waar men eelt aantreft, eene onvaste
basis heeft, waggelt het ligehaam ook op dat
oogenblik en maakt eene hellende beweging naar
links en voren, daarbij natuurlijk weer de rig-
ting volgende, in welke het geheele ligehaam
zich beweegt.
Om bij die neerploffende beweging van het
ligehaam naar voren het zwaartepunt te bewa-
ren , moet het hoofd en de schouders naar ach-
teren gerigt worden, en zoo voegt zich nog
eene andere stoornis als compensatie bij de
reeds bestaande: namelijk de gang met eene
aanhoudende concaviteit (slag) in den rug.
De gang van beide voeten is dus met de tee-
nen naar regts gekeerd en de hielen naar links,
terwijl beide voetzolen naar regts en achterep
gekeerd zijn; daarom zijn de knieën naar links
gekeerd en het bovenligchaam moet eenigzins
naar regts gekeerd zijn om het zwaartepunt
boven de basis te houden tot compensatie.
Een verder bewijs voor den meerderen druk
op de plaatsen waar het eelt is afgezet, levert
het schoeisel op. De schoenen namelijk slijten
aan den binnenrand van den regtervoet snel af
en moeten op die plaats gedurig hersteld wor-
den; aan den linkervoet valt de meeste drukking
van het ligchaam op den buitenrand van den
voet en dat is ook de plaats, waar het schoeisel
van den linkervoet het snelst weêr is afgesleten.
Behandeling en Verloop.
Bij de behandeling zijn geene andere middelen
aangewend dan de inductie-electriciteit. De
aanwending geschiedde gemiddeld een paar maal
in de week, telkens 10—15 minuten, in den
regel met stroomen van zoodanige sterkte, dat
ze bij een volwassen mensch de kleine spieren
van den duim in volkomene contractie brachten,
zonder pijnlijke gewaarwordingen te veroorzaken.
Daar ook in dit geval, evenals dikwijls bij pare-
sis de motiliteit door de warmte aanzienlijk ver-
beterde en bij het koud worden van het lid
weêr afnam, werden de beenen dikwijls vooraf
met warm water afgewasschen. Een ander voor-
deel van deze handelwijze is daarin gelegen, dat
de huid daardoor vochtig geworden een betere
geleider is voor den electrischen stroom en dezen
laat doorgaan naar de spier, waar de electrici-
teit dan gelocaliseerd wordt, terwijl de talrijke
huidzenuwen niet pijnlijk worden aangedaan. Beide
electroden van vochtige sponsen voorzien of met
vochtige lapjes leder gewapend , werden dan
boven den spierbuik stevig in de huid gedrukt,
wTaardoor de zamengedrukte huidzenuwen gevoel-
loos werden gemaakt. De eene electrode werd
bij voorkeur aangewend op de plaats van het
binnentreden eener zenuw in de spier. Behalve
deze directe faradisatie werd somwijlen ook nog
gebruik gemaakt van de indirecte faradisatie,
door .namelijk de electroden in de huid te druk-
ken boven de plaats waar de nervus peronaeus
om de fibula heenloopt, op welke plaats men
de pijnlijke irritatie van gevoelszenuwen (nevvi
surales) vermijdt, die een weinig meer naar het
centrum den zenuwstam verlaten. Op deze wijze
werden vooral de extensores van het regterbeen
behandeld, terwijl voor het linker meer bepaald
de spieren werden geprikkeld, die als antago-
nisten der gecontraheerde te beschouwen waren.
Bovendien werden nog voor en na drooge elec-
troden aangewend, in den vorm van het elec-
trisch penseel om de zenuwen der atrophische
huid op te wekken.
De electrisehe gevoeligheid bleek gedurende
-ocr page 30-de eerste aanwendingen aan beide beenen weinig
verminderd te zijn, behalve op en iets boven
den rug van den regtervoet, waar ze aanzien-
lijk verminderd was. De reactie van de uitstrek-
spieren van het regterbeen was in zooverre be-
houden gebleven, dat, wanneer men de locale
faradisatie aanwendde, de binnenrand van den
regtervoet zich omhoog bewoog en de voet een
normalen stand aannam. Na ze onderscheidene
seconden aangewend te hebben, zakte de binnen-
enkel weer naar beneden en keerde de verkeerde
stand terug. Van eene zoodanige beweging echter
dat de voet om het enkelgewricht draaijende
zich met de teenen van den grond verwijderde
was geen sprake.
Wanneer echter de voet met den hiel op den
rand eener stoof rustte en naar beneden werd
gedrukt, kon hij zoowel door de motiliteit als
door de locale faradisatie weer gemakkelijk in
eenen horizontalen stand gebracht wrorden.
Bovendien was de graad van reactie der spie-
ren zoowel op de motiliteit als op de electrische
stroomen, toen en later evenredig aan den warm-
tegraad van het been en aan den duur der
contracties, daar de spieren reeds spoedig ver-
moeid werden en dan veel minder of in \'t geheel
niet meer reageerden.
2 Maart 1868. De nagel van den regterteen
is welgevormd en de excoriatie is van zelf ge-
nezen. De regtervoet kan door den wil een
goeden stand verkrijgen, die echter maar kort
van duur is; spoedig zakt de binnenenkel weer
naar heneden doch rijst dan onder aanwending
van den inductiestroom weêr omhoog. Wordt
de inductiestroom aanhoudend aangewend, dan
verminderen de contracties weêr. De linkervoet
kan echter door den wil geen goeden stand ver-
krijgen ; doch hij indirecte faradisatie (prikkeling
van den nervus peronaeus) vermindert de bogt
aan de binnenzijde van het linkerbeen.
Op eene poging om de teenen van den reg-
tervoet uit te strekken, bewegen ze zich slechts
iets tot en van elkander. Onder de aanwending
van den inductiestroom en kort daarop, kwam
er in de vier kleine teenen door de motiliteit,
in zoover meer beweging, dat tusschen het voorste
en tweede lid een witte rimpel ontstond en het
tweede lid in eene bogt naar boven ging, ter-
wijl er eene adductie van de vier teenen naar
den grooten teen plaats had, ofschoon die be-
weging slechts kort duurde. Te gelijker tijd
had er eene medebeweging plaats aan den lin-
kervoet , wier teenen zich volkomen extendeerden.
16 Maart. (16de aanwending). De stand van
-ocr page 32-het regterbeen is reeds veel verbeterd. Bij
het staan heeft de regtervoet reeds een goeden
stand en ook het eelt van den binnenenkel is
verdwenen. De plaats, waar vroeger het eelt
was, is nog slechts te herkennen aan witte
schilfers van de epidermis. Bij het staan, zinkt
de binnenenkel echter na eenige minuten weêr
naar beneden, maar, als het meisje zit, kan
de voet zijn normalen stand behouden. De pees van
den musculus extensor digitorum communis longus
wordt op den rug van den regter voet stevig op
het gevoel onder de inductie. Deze pees wordt
bij poging tot extensie eveneens sterk gespan-
nen. Als de groote teen geextendeerd wordt,
is ook de musculus extensor hallucis voelbaar,
doch minder stevig: bij die spierbeweging wordt
de groote teen van boven hol tusschen het
voorste en tweede lid.
Beide beenen bezitten eene normale gevoelig-
heid tegenover de electriciteit; ook met den rug
van den regtervoet is dit het geval, ofschoon
die nog het minst gevoelig is.
De bogt aan de binnenzijde van den linkervoet
is waarschijnlijk meer het gevolg van verkorting
van spieren en vergroeijing van gewrichten dan
van eene nog bestaande paralyse der musculi
peronaei.
Immers men kan den voet wel in een normalen
stand brengen, doch slechts met aanwending
van betrekkelijk groote kracht; laat men hem
weer los, dan keert de gebrekkelijke stand ter-
stond terug. Indien paralyse der musculi pero-
naei de eenige oorzaak was, dan zou de voet
met zeer geringe krachtsaanwending in eene
goede positie geplaatst kunnen worden; doch
eene vroeger bestaande paralyse moest noodwen-
dig verkorting der spieren en vergroeijing in
het gewricht achterlaten, ook wanneer de para-
lyse verdwenen was.
De linkervoet is te sterk gewelfd op den rug,
daar het kootbeen naar boven staat; wanneer
men dit naar binnen , en den hiel en het os
metatarsi van den grooten teen naar buiten
drukt, verdwijnt de bogt. Bij het faradiseren
van den nervus peronaeus aan de buitenzijde van
den musculus biceps, komt er, ofschoon in ge-
ringe mate, buitenwaarts draaijing van den voet
en optrekking van den buitenenkel.
25 Maart. (205te aanwending). Wanneer de
regter voet op den hiel steunende, neergedrukt
wordt, kan de voet door de motiliteit een hori-
zontalen stand aannemen. Bij die beweging worden
echter de pezen van den musculus extensor digi-
torum communis longus en van den musculus ex-
tensor hallucis longus niet steviger bij de betasting.
27 Maart. Ook thans kan bij horizontalen
stand nog niet de minste strekking in het voet-
gewricht volvoerd worden.
De groote teen staat in rust, horizontaal ne-
vens de andere teenen.
Bij de aanwending van den inductiestroom
reageert de musculus tibialis anticus in het ge-
heel niet; men kan zelfs in geen geval zijn pees
voelen. Wanneer men de electroden op de spier-
buiken plaatst, worden de musculi extensor
digitorum communis longus en extensor hallucis
longus terstond stevig bij de betasting, terwijl
vooral de laatste duidelijk zichtbaar wordt.
Voor het linkerbeen wordt een orthopaedisch
toestelletje aangewend, dat het kootbeen naar
beneden en de ossa metatarsi en het hielbeen
naar buiten drukt.
30 Maart. (22ste aanwending). Het regterbeen
is bij betasting niet zoo koud als vroeger, doch
minder warm dan het linker. De pees van den
musculus extensor digitorum communis longus
is zicht- en voelbaar, doch wordt steviger door
den wil en nog steviger door de aanwending
van den inductiestroom, ofschoon die in geen
geval beweging te weeg brengt. Door den wil
in werking gebracht is de pees van den mus-
cuius extensor hallucis longus zichtbaar, van
den rug van het voorste lid van den grooten
teen af, tot vóórbij den teen. Wanneer de in-
ductiestroom de motiliteit ondersteunt, wordt
die pees zichtbaar en stevig voelbaar van den
rug van den teen tot tusschen beide enkels.
De musculus tibialis anticus is in geen geval
zicht- of voelbaar.
1 April. (23ste aanwending). Wanneer de
inductiestroom de motiliteit ondersteunt, wordt
de pees van den musculus extensor digïtorum
communis longus meer zichtbaar en stevig, ter-
wijl zijne pezen op den rug van den voet door-
schemeren.
Door de willekeurige beweging is de pees van
den musculus extensor hallucis longus slechts
zichtbaar op den rug van den grooten teen;
wanneer men te gelijk aan het onderste deel van
de tibia (buitenzijde) den inductiestroom aanwendt,
wordt de pees zichtbaar tot tusschen de enkels.
Wanneer men de electrode plaatst op den
sinus tarsi, wordt de voet achter de teenen bol,
misschien door de contractie van den musculus
extensor digitorum communis brevis. Dit con-
vex worden van den voet achter de teenen komt
nimmer tot stand door enkel willekeurige con-
tractie,
Als de electroden achter de teenen geplaatst
worden, komt er contractie van de musculi in-
terossei.
Alle spierbewegingen, die willekeurig volvoerd
kunnen worden, worden krachtiger, wanneer
de aanwending van de inductie-electriciteit haar
ondersteunt.
8 April. (24ste aanwending). De stand van
den linkervoet is reeds iets verbeterd; de voet-
zool raakt reeds den grond en de voet is tame-
lijk geabduceerd bij het gaan. Na eenige kee-
ren de kamer op en neer te hebben gewTandeld,
is de stand echter weer minder goed. Ook
thans wordt, evenals te voren, waargenomen,
dat alle contracties, die door de aanwending van
den inductiestroom versterkt waren, na eene
korte aanwending dier electriciteit krachtiger dan
te voren door den wil volvoerd konden worden.
Aan het linkerbeen volvoeren de buigspieren
bij aanwending der electriciteit terstond hare be-
wegingen ; terwijl de voet onmiddellijk naar boven
gedraaid wordt, wanneer men op de spierbuiken
van de extensores inwerkt. Dit is echter minder
duidelijk waar te nemen, omdat de wil kracht
genoeg bezit om die zwakke stroomen te kunnen
tegenwerken.
11 Januarij 1869. Wederom zijn er excoria-
-ocr page 37-ties aan den grooten teen van den regter voet.
De huidkleur is thans normaal, ook het tastge-
voel, en bij meting heeft het been grooter om-
vang dan vroeger, terwijl het ook veel steviger
is bij de betasting. Toch kan de voet zich nog
niet om het enkelgewricht naar boven draaijen
of de teenen van den grond opheffen, hoewel
hèt kind den grooten teen zeer goed omhoog
kan trekken. De gevoeligheid voor den inductie-
stroom is thans in het regterbeen geringer dan
in het linker en inductiestroomen, die , aan het
linkerbeen op de extensores geappliceerd, con-
tracties en bewegingen van den voet bewerken,
veroorzaken aan het regterbeen geene bewegin-
gen. Echter heeft de linkervoet veel beter stand
dan vroeger en is ook de gang aanmerkelijk
verbeterd.
16 Mei. Het regterbeen wordt naar bene-
den steeds kouder bij de betasting, doch
heeft slechts in geringe mate de donkerroode
kleur van vroeger behouden. De groote teen
kan naar boven getrokken worden, terwijl de
extensor stijf wordt. De vier andere teenen kun-
nen naauwelijks iets gestrekt worden, ofschoon
hun extensor ook in toestand van rust zichtbaar
over den rug van den voet loopt. De pees van
den musculus tibialis anticus is in geen geval
3
-ocr page 38-te voelen en geen spoor van werkzaamheid van
die spier is bij de motiliteit merkbaar. Bij poging
om den voet in het voetgewricht omhoog te
trekken, verheft zich de groote teen en wordt
de voet iets omhoog geheven, te meer hoe ver-
der men naar de buitenzijde komt, terwijl de
binnenrand onbewegelijk op den grond blijft.
Onder het gaan zijn beide voeten geabduceerd,
doch het bovenligchaam schommelt daarbij naar
regts en links.
Bij aanwending van den inductiestroom is er
geene de minste uitwerking te bespeuren in den
musculus tibialis anticus, zelf wordt zijn pees
niet voelbaar. Wanneer men aan den buitenrand
der tibia, aan het bovenste % gedeelte de elec-
trode plaatst, verkrijgt men in den musculus
extensor digitorum communis longus en, wanneer
men die aan het onderste derde gedeelte appli-
ceert, in den musculus extensor hallucis longus
dezelfde uitwerking als bij de motiliteit.
10 Junij. Het regterbeen is even warm en
heeft dezelfde kleur als het linker. Bij betas-
ting is het minder stevig dan het linker. Als
het kind loopt en den regter voet neerzet, wag-
gelt het bovenligchaam regts, als het den lin-
kervoet neerzet, links over, doch in mindere
mate. De tonus der uitstrekspieren is ten minste
zoo groot, dat de punt van den voet onder het
gaan, bij het neerzetten van den voet tegelijk
met den hiel den grond raakt. De inductie-
stroom is, op de hand geappliceerd, gevoeliger
dan aan de beenen.
Wanneer men den voet in het voetgewricht
omhoog heft, kunnen noch de wil, noch de in-
ductiestroom, noch beide te zamen hem in dien
stand behouden, terstond zakt hij weer naar be-
neden.
Bij poging tot strekking van den voet komt
de groote teen regt omhoog te staan, terwijl
de buitenrand van den voet zich van den grond
verwijdert, hetgeen met den binnenrand niet in
het minst het geval is.
Alle extensores van het linkerbeen contraheeren
zich onder de aanwending van den stroom. De-
zelfde stroom aan het regterbeen geappliceerd
bewerkt slechts een stijf worden van de pees
van den musculus extensor hallucis longus, onder
het omhoog trekken van den grooten teen. De
pees van den musculus extensor digitorum com-
munis longus, die buitendien reeds duidelijk
zichtbaar was, wordt alsdan stijf, doch de
spier wordt niet in zulk eene mate gecontraheerd,
dat er beweging tot stand komt.
28 September. Nog altoos was de behan-
3*
-ocr page 40-deling met den inductiestroom geregeld volge-
houden en in de laatste maand zelfs meer dan
vroeger aangewend. Thans kon de regtervoet met
de teenen van den grond worden getrokken, zoodat
ze zich een paar duim van den grond verwijder-
den, en die positie kon zelfs eenigen tijd be-
houden blijven. Draaide nu de voet in het voet-
gewricht naar boven, dan kon die stand door
den wil eenigen tijd behouden blijven. De mus-
culus extensor hallueis longus werkte dan met
zulk eene inspanning mede, dat de groote teen
regt omhoog stond. In weerwil daarvan kon
echter de binnenrand van den voet minder ver
van den grond verwijderd worden gehouden,
dan de buitenrand.
Het meisje had thans weder, aan de hand
van haren vader, een half uur ver, naar het
dorp gewandeld.
16 October. Onder den invloed van het
koude, natte weder, wordt het been thans weer
ijskoud aangetroffen, is de voet vooral donker-
rood en de beweging zoozeer belemmerd, dat
de extensores thans den voet niet in de geringste
mate van den grond kunnen verwijderen.
Bij het gaan worden de voeten wel goed neer-
gezet, maar het ligchaam slingert daarbij naar
regts en links. Die slingerende beweging is
misschien deels door gewoonte ontstaan, doch
wordt stellig mede veroorzaakt door de onvol-
doende kracht van het regter onderste lid, dat
niet in staat is het ligchaam te dragen.
Er is namelijk zooveel verschil in de spier-
kracht van beide beenen, dat het meisje op het
linkerbeen alléén, zoo lang kan staan als het wil,
op het regterbeen alléén , geene enkele seconde.
Eene derde oorzaak is natuurlijk gelegen in de
mindere lengte van het regterbeen, zoodat
het ligchaam eene overhellende beweging naar
regts maakt als de regtervoet den grond nadert,
dien hij niet op zijn tijd bereikt, terwijl de
zwakke spieren onvoldoende kracht bezitten om
die overkanteling spoedig tegen te houden.
Op deze overkanteling moet natuurlijk weêr
eene compenserende overkanteling van het boven-
ligchaam naar links volgen, als de linkervoet
den grond nadert.
Ook wanneer het meisje met opmerkzaamheid
en met kleine stappen gaat, waggelt het lig-
chaam nog iets heen en weêr.
De schoen van den regtervoet verslijt nog
altoos voornamelijk aan den binnenrand, in den
omtrek van het os metatarsi van den grooten
teen, hetgeen natuurlijk beantwoordt aan de
paralyse van den musculus tibialis anticus, die
den binnenrand van den voet niet omhoog
trekt.
Maart 1870. In het midden dezer maand zag
ik het meisje voor het laatst. Nadat in verloop
van ruim twee jaren de inductiestroom meer dan
honderd malen (in den laatsten tijd door de ouders
zelve) is geappliceerd, kan de tegenwoordige
toestand beschreven worden, als volgt:
Ofschoon beide voeten thans bij het staan en
gaan een goeden stand hebben, kan men met
geringe aanwending van kracht beide, doch
vooral den linkervoet weder in den vorm terug-
brengen, die vóór ruim twee jaren bestond. Het
regterbeen heeft dezelfde temperatuur, doch is
nog iets rooder dan het linker.
Wederom zijn er in de laatste koude dagen
excoriaties ontstaan achter den buitenenkel en
op den rug van den regtervoet.
Beide voeten worden onder het gaan goed op
den grond geplaatst, zoodat de voetzool den
grond raakt en de voeten geabduceerd zijn, doch,
wanneer de regtervoet den grond verlaat, be-
weegt hij zich eerst nog eenigzins in de rigting
van den linker binnenenkel. Er is daarenboven
nog slechts eene zeer geringe concaviteit van
boven in den rug overgebleven en het ligchaam
helt nog slechts zeer weinig over naar regts,
als de regtervoet den grond nadert, maar niet
meer naar links.
De regterschoen slijt niet meer zooveel af aan
den binnenrand als vroeger, maar de linker slijt
nog altoos veel af onder den buitenrand der voet-
zool.
Meting geeft het volgende resultaat:
Linkerbeen. Regterbeen.
Van den rand van het heup-
been tot den buitenenkel . . . 69" 65
Van den trochanter major
tot den buitenenkel..... 57\' 53" 5"
Van het capit. fibulae tot
den buiten enkel....... 24" 2 " 22 \' 5 "
Van het caput. tibiae tot
den binnenenkel....... 26" 5" 25\'
Omvang van de kuit . . . 22\' 5" 20\' 3"
Omvang van de dij... . 33" 32
Uit deze getallen blijkt, dat de geheele regter
extremiteit in groei bij de linker heeft achter-
gestaan.
De pees van den musculus tibialis anticus van
den regtervoet, is naast die van den musculus
extensor hallucis longus slechts met moeite te
voelen, terwijl deze spier noch door den wil,
noch door de electriciteit zoo gecontraheerd kan
worden, dat hare aanhechtingspunten elkander
naderen en de binnenrand van den voet opge-
heven wordt. De binnenrand van den voet kan
echter eenigzins opgeheven worden door den mus-
culus tibialis posticus. De regtervoet kan door
den wil slechts in geringe mate voor een oogen-
blik van den grond geheven worden. Alsdan
worden de pezen van de uitstrekspieren meer
stevig op het gevoel, terwijl de musculus exten-
sor hallucis longus daarbij zoo krachtig mede-
werkt , dat de groote teen regt omhoog staat.
In weerwil dat de musculus hallucis longus zich
van alle extensores verreweg het volkoinenst
contraheert, verwijdert zich echter de buitenrand
van den voet nog het meest van den grond, ter-
wijl het voorste gedeelte van het os metatarsi
hallucis steeds met den grond in aanraking blijft
door de volkomene paralyse van den musculus
tibialis anticus.
Wanneer de wil zijn invloed tracht uit te
oefenen op de extensores van het regterbeen,
worden de overeenkomstige spieren van het lin-
kerbeen krachtig gecontraheerd.
Het regterbeen bezit thans zooveel spierkracht,
dat het meisje er een paar seconden op kan blijven
staan.
De aanwending der inductie-electriciteit be-
werkt bij alle spieren van het linkerbeen volko-
mene contracties. Plaatst men de electroden
naast elkander aan de buitenzijde der tibia (boven-
ste helft), dan ontstaat er telkens eene volko-
mene draaijing van den voet naar boven.
Het regterbeen is wel in dezelfde mate ge-
voelig voor de inductie-electriciteit als het linker ,
maar de aanwending wordt door geringere spier-
contracties beantwoord.
Snel en krachtig contraheert zich de musculus
abductor hallucis longlis, en in de streek dier
spier (aan den binnenrand van den voet achter
den grooten teen) is de voet ook gevoeliger
voor den stroom, dan op elke andere plaats.
Krachtig contraheeren zich ook de spieren, wier
buiken de kuit vormen, die den hiel omhoog
trekken.
Dezelfde uitwerking ziet men in de musculi
peronaei, wanneer men de electroden boven den
buitenenkel plaatst. Ook bewegen zich de teenen
eenigzins van en tot elkander , wanneer men de
electroden op den middelvoet plaatst, kort achter
de teenen.
Plaatst men de electroden naast elkander aan
de onderste helft der tibia (buitenzijde) dan be-
weegt zich de groote teen terstond krachtig
omhoog. Plaatst men ze aan de bovenste helft
der tibia (buitenzijde) dan volgen er echter geene
contracties in de andere extensores, zooals bij
gelijke aanwending aan het linkerbeen, maar
ziet men de volgende beweging in de vier kleine
teenen tot stand komen, die het bewijs oplevert,
dat er toch invloed wordt uitgeoefend op de fas-
cia van den rug der teenen, waarin ook de ex-
tensores eindigen.
Alsdan bewegen zich de voorste leden dier
teenen naar boven en worden aan de voorste
helft donkerrood, van achteren nabij het ge-
wricht , dat ze met het tweede lid verbindt,
melkwit. Bij alle vormt het voorste met het
tweede lid (welks voorste einde iets naar beneden
gerigt is) eene witte sleuf, terwijl overal elders
de teenen rood van kleur worden. Het achterste
lid, welks voorste einde naar boven gerigt is,
vormt met het tweede lid weêr een vlakkeren
hoek, die naar boven convex is. Deze bewegin-
gen vergezellen ook de adductie en abductie.
Zij kunnen bovendien zelfs krachtiger door den
wil teweeggebracht worden en dan kunnen de
teenen ook langer in die positie blijven. Zij
komen steeds te voorschijn, wanneer de wil de
extensores tot contractie tracht te brengen. Deze
bewegingen, die aanduiden, dat de extensores
zoo goed als geen invloed uitoefenen op het
peesvlies van den rug der teenen, kunnen aan
den linkervoet niet te voorschijn geroepen worden
en berusten daarop, dat de musculi interossei in-
terni of externi of beide te zamen hunnen in-
vloed op het peesvlies van den rug der teenen
(vooral op de gedeelten der fascia, die zich
zijdelings aan het voorste lid vastzetten) doen
gelden, wanneer de inductiestroom, en vooral,
wanneer de wil vruchteloos tracht de exten-
sores te contraheeren, die mede in dat peesvlies
eindigen. Bij adductie ziet men den witten
rimpel dan ook slechts aan de binnenzijde, bij
abductie daarentegen aan de buitenzijde.
Die trekking aan het peesvlies kan door de
musculi interossei afzonderlijk niet teweegge-
bracht worden, wanneer ook de extensores, die
mede in dat peesvlies overgaan, in staat zijn
te functioneren, en inderdaad kan men aan een
gezonden voet de teenen niet van elkander be-
wegen , zonder ze omhoog te trekken.
In geen geval kan dus de regtervoet door den
inductiestroom of door den wil in het voetge-
wricht omhoog gedraaid worden, of passief in
die positie gebracht, daarin worden gehouden.
BEOORDEELING.
1. Welke was nu de ziekte, die zonder andere
in het oog loopende verschijnselen, zulke gewig-
tige stoornissen in het ligchaam ten gevolge
had? In de jaren, die 1863 voorafgingen, kwa-
men er in dat gedeelte der provincie Groningen,
waar het meisje woonde, nog gevallen voor van
Diphtheritis faucium, die paralysen van verschil-
lende spiergroepen achterlieten, en zoo kwamen
daar soms hardnekkige paralysen onder behande-
ling , waarvan de primaire aandoening der keel
bijna onopgemerkt was voorbijgegaan. Mogt in
dit geval aan eene diphtheritis gedacht worden,
het feit dat zelfs door de naauwlettende ouders
geen enkel verschijnsel van keelaandoening was
opgemerkt, wedersprak dit, evenzeer als de om-
standigheid dat de keel en slikspieren niet in
de aandoening deelden, en ook het verder ver-
loop deed deze ziekte meer eene plaats innemen
in die reeks van stoornissen, welke door Heine
als essentieele paralysis infantum beschreven
worden.
Het oorspronkelijk ziekteproces had zijn
toppunt bereikt op het oogenblik dat de verlam-
ming werd opgemerkt, want na dat tijdstip had
er geene verdere uitbreiding maar integendeel
een teruggang van de ziekteverschijnselen plaats.
"Wel verminderden de aangedane spieren, wier
motiliteit niet spoedig terugkeerde, later in om-
vang en ontstond er ook paralyse van de vaso-
motorische en trophische zenuwen in die streek;
doch dit waren, zooals van zelf spreekt, tertiaire
stoornissen, want zij moesten onvermijdelijk het
gevolg zijn, eensdeels van de voortdurende rust
der spierbundels en anderdeels van den invloed
der paralyse der ruggemergzenuwen op cle ze-
nuwen van den sympathicus. Hiermede wordt
natuurlijk niet bedoeld dat de oorspronkelijke
aandoening van het ruggemerg of van zijne vlie-
zen (hetzij eene bloeduitstorting of ontsteking-
exudaat) weder verdwenen of niet meer de oor-
zaak der bestaande verlamming was, maar alleen
dat ze zich niet verder uitbreidde. Om met
juistheid aan te geven, uit welk der processen
die verlamming was voortgevloeid, zal wel zeer
moeijelijk zijn, maar toch was naar mijn inzien
hier eerder aan een exsudaat dan aan een bloed-
extravasaat te denken, omdat er catarrhale sym-
tomen voorafgegaan waren, benevens eenige
koorts, en wij meermalen zien dat gewich-
tige ontstekingen van inwendige organen slechts
geringe reactie in het organisme ten ge-
volge hebben ; een extravasaat integendeel zou
eerder ontstaan na eene duidelijke gelegen-
heidsoorzaak, een slag of stoot en onmiddelijk,
zonder voorafgaande koortsige symptomen. Tot
de normale physiologische werking der me-
dulla spinalis kon men eerst dan met zekerheid
besluiten, wanneer alle zenuwen minstens van
ééne ligchaamshelft weder geregeld functioneer-
den, hoewel het omgekeerd van zelf spreekt,
dat wanneer ook al die aandoening der centraal-
organen geheel hersteld was, het toch nog denk-
baar kon zijn dat niet alle zenuwen en spieren,
die zoolang werkeloos geweest wraren, hunne
normale verrigtingen weder geregeld konden ver-
vullen.
Alzoo het feit, dat de ziekte ongeveer gelij-
kelijk in beide ligchaamshelften in genezing over-
ging en dat de beide onderste extremiteiten
het ergst en het langst aangedaan waren geweest,
deed in deze ziekte eene ruggemergsaandoening
herkennen, maar die primaire aandoening moest
reeds genezen zijn toen de zenuwen van de lin-
ker onderste extremiteit weer normaal functio-
neerden en was dus niet de op dat tijdstip
bestaande oorzaak van de verlamming in de
regter extremiteit. Maar in vroeger dagen waren
door die ruggemergsaandoening sommige peri-
pheriscbe zenuwen van de regter extremiteit
zoo gestoord, dat ze na genezing van het oor-
spronkelijke ziekteproces, zelfs nadat reeds weder
de takken, die meer nabij het centrum, van den
hoofdstam ontsprongen weer geregeld werkten,
nog verlamd bleven. In Januarij 1868 had men
dus met eene peripherische verlamming te doen
en daarom kon er indicatie bestaan tot de aan-
wending der inductie-electriciteit.
3. Er bestond in het regterbeen in de eerste
plaats eene vermindering van spiermassa en bo-
vendien werden de nog voorhandene spierbun-
dels slechts onvolkomen door den wil en de
electriciteit gecontraheerd; behalve de vermin-
derde spiermassa bestond er dus bovendien eene
onvolkomene innervatie. Immers de buiging
van den voet door de extensores is eene zeer
gemakkelijk te volvoeren beweging, die men
reeds in de eerste oogenblikken na de geboorte
bij het pasgeboren kind ziet tot stand komen.
Indien de spieren volkomen geinnerveerd ge-
weest waren, zouden ze dus, al waren ze ook
atrophisch, nog wel den voet hebben kunnen
buigen en uitstrekken, maar slechts niet in
staat geweest zijn om met de teenen een zwaar
voorwerp van den grond op te ligten.
Sedert den aanvang der ziekte (Maart 1863)
is de spiermassa eerst volkomen aan den in-
vloed van den wil onttrokken, later iets minder
volkomen; en ofschoon de groei der spieren van
het regterbeen niet geheel stil is blijven staan,
is die toch zeer verminderd in vergelijking met
den groei van het geheele ligchaam in het al-
gemeen en van het andere been in het bijzon-
der. Ofschoon de andere spieren van het lig-
chaam ook gedurende eenigen tijd in toestand
van paralyse verkeerden, was de duur van dien
toestand echter te kort om invloed op den groei
uit te oefenen. Behalve stilstand in den groei
van de dikte der spieren heeft er ook een ver-
minderde groei of stilstand in den lengtegroei
van de beenderen en spieren plaats gehad.
Wanneer men nu wil nagaan, welk nut men
van de behandeling van het zieke lid met elec-
trische stroomen verwachten kon, moet men zien
wat er in physiologischen toestand in het lig-
chaam plaats heeft.
Lieden die de spieren der bovenste extremi-
-ocr page 53-teiten veelvuldig gebruiken hebben dikke armen,
terwijl de spiertonus vermeerderd is. Zoo zijn
b.v. smeden en anderen, die een krachtig ge-
bruik maken van de spieren hunner armen,
daaraan te herkennen, dat stevige armen, zelfs
in rust eenigzins gebogen in het elleboogsge-
wricht , bij hen eigenaardig zijn. Daar verder de
meeste menschen de spieren van de regter bo-
venste extremiteit meer gebruiken dan die van
de linker , vindt men meestal ook de spieren
van den regterarm meer ontwikkeld en van groo-
ter omvang dan die van den linker. Intusschen
vindt men nergens vermeld, dat personen, die
een veelvuldig en krachtig gebruik van de spie-
ren hunner armen maken, armen hebben, die
onevenredig lang zijn in proportie tot het overige
ligchaam, of dat bij de meeste menschen de
regterarm langer is dan de linker. Analoog
hiermede kan men dus wel verwachten, dat bij
eene veelvuldige oefening der spieren, deze wel
in volumen zullen toenemen, maar er is geen
de minste grond om te verwachten, dat ook de
lengte der beenderen waaraan zij zich vasthech-
ten daardoor vergroot zal worden. Daar nu de
zamentrekking der spieren door electrische stroo-
men eigenlijk slechts eene oefening is voor de
spieren , die werkeloos waren , kan men daarvan
4
-ocr page 54-slechts het nut verwachten, dat de dunne spier
in volumen zal toenemen, ja zelfs op den duur
hypertropisch zal worden door eenzijdige contrac-
tie , maar nimmer dat de verkorte extremiteit,
die in lengtegroei is blijven stifstaan, weer zoo-
lang zal worden als vereischt wordt voor de
evenredigheid van het geheele ligchaam.
Men moet echter in het oog houden, dat dit
geldt voor den tijd die voorbij is, en dat de
verhouding voor de toekomst anders wordt door
de aanwending van den electrischen stroom. Men
wendt namelijk de electrische stroomen aan met
het doel om de spieren die hare motiliteit ver-
loren hebben, en dus niet meer reageren op
den prikkel van den wil, ten gevolge van een
abnormalen toestand der peripherische zenuw,
door den prikkel der electriciteit tot contractie
te brengen. Wanneer de spieren alsdan aan
dien prikkel gehoorzamen, heeft de ondervinding
geleerd, dat zij later meestal ook weder op den
prikkel des wils reageerden. In het beschreven
geval nam ook de reactie op den wil en op den
inductiestroom in dezelfde verhouding toe. Is nu
de motiliteit hersteld, dan bestaat er van dat
tijdstip af geene reden meer, waarom bij per-
sonen , wier ligchaamsgroei nog niet zijn toppunt
heeft bereikt, ook niet de vroeger zieke, thans
echter herstelde extremiteit mede aan den lengte-
groei van het overige ligchaam zal deelnemen.
Het laat zich ook gemakkelijk inzien, dat eerst,
wanneer de abnormale toestand der spierzenuwen,
die zich op de trophische zenuwen der beenderen
uitbreidde, opgehouden heeft, ook de laatste
weer normaal kunnen worden en normaal kunnen
functioneren. Ja zelfs in het paretische lid stond
de lengtegroei zelfs niet stil, want het had se-
dert het begin cler ziekte toch slechts iets min-
der dan het ander in lengte en dikte aangewon-
nen , en daaruit reeds kan men met grond af-
leiden, dat met eiken graad waarin de verlamming
door eenige behandeling verbetert, ook reeds de
groei in lengte en dikte dien van het gezonde
deel meer evenaren moet.
Dus kan men bij den besten uitslag wel ver-
wachten, dat het zieke lid weêr in omvang het
andere gelijk zal worden, ja zelfs overtreffen,
en verder, dat van liet oogenblik af, waarop
alle zenuwen weder normaal functioneren ook
beide ledematen in gelijke mate in lengte zullen
toenemen, maar nimmer dat het zieke lid den
stilstand in lengtegroei, die eenmaal heeft plaats
gehad, weêr door electrische stroomen of door
meerdere spieroefening zal inhalen.
In Januarij 1868 meette het regterbeen om
4*
-ocr page 56-de kuit 16" 5 \' , in Maart 1870 meette het aldaar
20\' 3\'. Het was dus 3 8" in omvang toegeno-
men. In Januarij 1868 meette het linker 19 5\'
en in Maart 1870, 22\' 5"\'. Het was dus juist
3\' in omvang toegenomen. In verloop van dien
tijd had dus het regterbeen, dat vroeger had
achtergestaan bij het linker, nu daarentegen 8"
meer gewonnen en meette nog slechts 2 8" minder,
4. De terugkeer van den spiertonus d. i. de
contractie van de spierbundels, waardoor zij in
staat van rust weerstand bieden aan de werking
hunner antagonisten, was het eerste en tevens
een der duidelijkste gevolgen van de aanwending
der electriciteit.
In geen opzigt had in dit geval de toepassing-
der electriciteit zulk een gunstig effect als in
de verbetering van den stand van het regterbeen,
en dat reeds nadat ze enkele malen was aange-
wend. De grond van dit verschijnsel is daarin
gelegen, dat de normale tonus der uitstrek-
spieren, die in toestand van rust, wanneer de
wil er niet op inwerkt, evenwigt maakt met de
antagonisten, teruggekeerd is. Die spiertonus
komt altijd eerder terug dan de willekeurige
contractie.
Zoo ziet men bij paralyse van den nervus fa-
cialis in ligten graad geene afwijking van het
gelaat , terwijl eerst bij de mimiek de vermin-
derde innervatie van de eene helft van het aan-
gezicht , zelfs bij oppervlakkige beschouwing
dadelijk in het oog valt.
Die terugkeer van den spiertonus was de oor-
zaak dat de regtervoet weder een normalen stand
verkreeg en bij het gaan niet meer op den bin-
nenenkel rustte, ten gevolge waarvan het eelt
op die plaats verdwenen was, ofschoon de ex-
tensores nog zeer onvolkomen door den wil kon-
den worden gecontraheerd en bijna allen de
kracht misten om hunne punten van aanhechting
tot elkander te trekken. Het afslijten van den
binnenrand des schoens was nog als overblijfsel
te herkennen van den vorigen toestand.
Ook de stoornissen in de voeding, die zich
in het begin voordeden aan den grooten teen
onder den vorm van erythema, excoriatie en
oppervlakkige zweren, verbeterden reeds spoedig
in Februarij en Maart 1868. Deze stoornissen
waren het gevolg van vertraging in de circula-
tie van het geheele been, voornamelijk van het
onderste gedeelte, en deze vertraagde circulatie
was op hare beurt het gevolg van de verlamming
der vasomotorische zenuwen.
Natuurlijk stonden deze ontvellingen in een
naauw verband met den toestand der atmospheer,
zoodat zij den volgenden winter, ja zelfs nog
in de koude dagen van Februarij 1870 , zich weer
herhaalden, hetgeen analoog is aan het verschijn-
sel dat de huid kwetsbaar wordt op plaatsen,
die aan zulk eene strenge koude zijn blootge-
steld dat de vasomotorische zenuwen hare ener-
gie verliezen, waardoor stilstand in de capilla-
ria tot stand komt. Waar buitendien reeds eene
minder krachtige circulatie bestaat, komt dat
verschijnsel natuurlijk nog veel eerder tot stand.
In een tweede opzicht had de graad van
warmte van het been grooten invloed op het
contractievermogen der spieren , zoowel als ze ge-
prikkeld werden door den wil als door de elec-
triciteit. Immers de spieren, wier motiliteit
gaandeweg terugkeerde, maakten voor en na weer
zwakkere contracties, ja haar contractievermogen
was geheel uitgedoofd, wanneer het been koud
was geworden, terwijl daarentegen na een warm
voetbad altoos de motiliteit was verhoogd. Deze
verhouding van paretische spieren ten opzigte
cler temperatuur zal ook wel de voornaamste
reden zijn, waarom vele warme bronnen zulk
eenen goeden naam bij verlammingen hebben.
6. Ofschoon het zeker aangenamer zoude ge-
weest zijn, te hebben kunnen vermelden, dat
na eene tweejarige behandeling de omvang en
lengte van het regterbeen weder gelijk geworden
was aan die van het linker , dat de uitstrekspieren-
weder volkomen door den wil gecontraheerd kon
den worden en dat de voet weer gemakkelijk
de beweging in het voetgewricht kon volvoeren;
belangrijk is het toch , ook nu zulks niet het geval
is, na te gaan, welke dan de uitkomst der be-
handeling met de inductie-electriciteit is geweest.
Uit dergelijke beschouwingen toch moet men aflei-
den, of het geraden is nogmaals zoo te handelen
wanneer zich weder dergelijke gevallen voordoen.
In het begin der behandeling waren de banden
van het regter voetgewricht verslapt en was de
gang op den binnenrand van den regtervoet reeds
gewoonte geworden, zoodat, wanneer geene be-
handeling was aangewend, die gang stellig blijvend
zoude geworden zijn. Zonder eenigen twijfel is
ook de stand van het linkerbeen door de ortho-
paedische behandeling verbeterd, doch wanneer
men opmerkt, dat beide voeten wreder op de
voetzool rustten, en dat het voornaamste gebrek
bij het gaan thans nog berust op de ongelijke
lengte der extremiteiten, waardoor slechts eene
geringe overhelling naar regts wordt veroorzaakt,
op het oogenblik dat het ligchaam op het regter-
been rust, en dat het meisje weder in staat is
een half uur ver te gaan, dan heeft toch de
aangewende methode voordeel«n genoeg opgele-
verd, om ze in andere dergelijke gevallen nog-
maals toe te passen.
Van de bekende uitkomsten, die de nog slechts
gedurende weinige jaren aangewende behandeling
met constante stroomen, ons oplevert, had men
in het gunstigste geval wel kunnen verwachten,
dat de dunne spierbundels weder volkomene
contracties zouden volbrengen in evenredigheid
tot hunne massa; maar daar het in de eerste
plaats te doen was om den wel verminderden
maar nog altoos bestaanden groei in de dikte
te vermeerderen, werd de voorkeur gegeven aan
zwakke inductiestroomen , die zonder pijn werden
aangewend, en wier effect slechts weinig sterker
was dan van de motiliteit.
Werden die zwakke inductiestroomen lang
aangewend, dan volgde er vermoeidheid en voor
het oogenblik eene vermindering van het con-
tractievermogen der spier; maar natuurlijk be-
stond er bij de aanwending van zwakke induc-
tiestroomen minder vrees dan bij de aanwending
van sterkere, dat die vermoeidheid tot uitputting
zou leiden of dat het tijdelijk uitgedoofd zijn
der contractiliteit blijvend zoude worden. Die
vrees bestond er ook , wanneer men door constante
stroomen in die atrophische spieren volkomene
contractie teweegbracht.
Eene andere reden waarom aan zwakke stroo-
men de voorkeur werd gegeven, bestond daarin ,
dat de aanwending van sterkere stroomen pijnlijk
is en het kind eenmaal bevreesd geworden niet
dan met moeite zich aan eene verdere behan-
deling zoude hebben onderworpen, hetgeen de
geheele behandeling zoude hebben verijdeld.
Thans echter na het groote nut, doch den
onvoldoenden uitslag met zwakke inductiestroomen
geconstateerd te hebben, wil ik niet ontkennen
dat eene verdere behandeling met sterkere in-
ductie- of met constante stroomen nog zeer veel
nut, ja zelfs volkom ene genezing kan aanbrengen
en uit dien hoofde geindiceerd is.
De staat bewijst de maatschappij een groote
dienst, door keuren in te stellen op de verval-
sching der levensmiddelen.
Het begin der croupeuse laryngitis kan bij
kinderen niet van den eenvoudigen catarrhus
laryngis onderscheiden worden. Alleen de verdere
loop der ziekte kan in dezen zekerheid geven.
De arts mag eene kraamvrouw niet verlaten,
voordat hij met de hand den gecontraheerden
uterus onmiddellijk boven de sympbysis heeft
gevoeld.
IV.
Van de aanwending der electrische stroomen
kan men in de therapie alleen nut verwach-
ten in gevallen van paralyse, wier oorzaak
voorbijgaande is.
V.
Bij acute koortsige ziekten laat eene tempe-
ratuur van meer dan 40° C. geen gunstige
prognose toe.
Bij typhus is eene koudwater-behandeling boven
andere aan te bevelen.
Diffuse peritonitis heeft altijd den dood ten
gevolge.
De waarneembaarheid van de hartstonen der
-ocr page 65-vrucht is \'t eenige zekere teeken van zwanger-
schap.
Bij pneumonie van kinderen is de pijnlijke
uitdrukking van \'t gelaat, als zij hoesten, een
voornaam symptoma.
X.
De excessieve spierzwakte na doorgestane ty-
phus is een gevolg van het te niet gaan van
spierfibrillen.
XL
Bij pneumonie van oude en verzwakte indivi-
dus, geven auscultatie en percussie dikwijls de
eenige zekere teekens voor de herkenning dei-
ziekte.
XII.
Bij verzwakte voorwerpen met een syphilitisch
exanthema is eene versterkende behandeling ge-
ïndiceerd , alvorens men de antisyphilitische kuur
begint.
In \'t begin eener hevige acute pleuritis is bij
een krachtig individu eene aderlating altijd ge-
indiceerd.
XIV.
Longtuberculose is de gewone uitgang van
al die ziekten, die diep in het organisme in-
grijpen.
Bij alle soorten van schijndood is de faradisatie
van den nervus phrenicus het krachtigste mid-
del om de levensgeesten weêr op te wekken.
Bij hypertrophie der prostata is het herhaald
cathetriseren de beste wijze van behandeling.
Van alle zoogenaamde steensneden is de peri-
naeaalsnede de meest verkieselijke.
De Purkinje\'sche proef is het beste middel om
te onderscheiden, of iemand met catarract nog
licht in de retina kan percipiëren.
XIX.
Om partus arte praematurus op te wekken is
het tamponeren boven alle andere middelen te
verkiezen.
XX.
Bij glaucoma moet zoo vroeg mogelijk iridec-
tomie geschieden.
■
. -
.