■

■

-

\' A

OVER

DE UITDRIJVING DER VRUCHT

door

UITWENDIGE HANDGREPEN.

OVEB IDDB

UITDRIJVING DE

DOOR

UITWENDIGE HANDGREPEN.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

na machtiging van den rectok magnificus

D^R, F. A. W. MIQUEL,

GEWOON HOOGLEEBAAK IN DE WIS- EN NATUURKUNDIGE FACULTEIT,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEIV11SCHEN SENAAT

volgens besluit der geneeskundige faculteit,

TEK VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

#octor h k énttêfanbt,

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
op Dingsdag 14 Jan ij 1870, des namiddags ten 5\'/a ^UHr>
te verdedigen

ÜSTOS DE VRIJ,

geboren te Dordrecht.

->wxA/VU\\PJVVVWv-----

UTRECHT,

A. J. SERVAAS VAN ROOIJEN.
18 70.

Celui qui n\'écrit que pour satisfaire un besoin dont il ne peut
e dispenser, une obligation qui lui est imposée, a sans doute de
rands droits à l\'indulgence de ses lecteurs.

la Bktjybkjs.

Op het punt de Academie te verlaten is liet mij eene
ware behoefte mijnen hooggeschatten leermeesters dank
te zeggen voor het onderwijs dat ik tijdens mijn verblijf
alhier van hen mogt genieten; hun omgang, hunne
humaniteit zal mij steeds eene aangename herinnering
blijven.

Bovendien breng ik U mijnen dank, Hooggeleerde
Halbertsma, geachte Promotor voor de bereidwilligheid
waarmede gij mij, daar waar ik uwe hulp noodig had,
steeds ter zijde stondt. Bij voortduring beveel ik mij
m uwe welwillende vriendschap aan.

-

■

(

■

INLEIDING.

Bij de keuze van een onderwerp voor mijn academisch
proefschrift, werd ik attent gemaakt op eene monogra-
phie van Dr. Kristeller 1) te Berlijn over „expressio
foetus.\'\' Het scheen mij toe dat dit onderwerp ten volle
verdiende nader besproken en getoetst te worden; in
geen der meest bekende handboeken is het een plaatsje
gegund en na Kristeller is dit punt alleen door Dr.
Sitzler 2) nader overwogen 3). Ook het feit, dat,
in de beide gevallen, waarbij op het Tococomium alhier
bovengenoemde methode geïndiceerd scheen, zulk een

1) Monatschrift für Geburtsk. u. Frauenkr. 1867. Bd. XXIX
p. 337.

2) lnaug: dissert. v. Carl Oscar Heinrich Sitzler, 1868.
Königsberg.

3) Onlangs zag ik dat ook Dr. G-. F. H. Abegg in zijn
werkje: „Zur Geburtsbiiife u. Gynacologie" eenige bladzijden
aau de expressio foetus beeft gewijd.

uitmuntend effect werd verkregen, deed ons besluiten dit
onderwerp te behandelen.

In het eerste gedeelte willen wij dan de historie raad-
plegen om na te gaan of de expressio foetus, zoo als
Kristeller het noemt een „ganz neues Entbindungs-
verfahren\'\' is, terwijl in het tweede hoofdstuk de zoowel
door Kristeller en Sitzler als de door ons waarge-
nomen gevallen zullen worden medegedeeld en het derde
gedeelte onze eigene beschouwingen, in verband met de
waargenomen gevallen, bevatten zal.

HOOFDSTUK I.

HISTORISCH OVERZICHT,,

s

Ofschoon voorzeker Kristeller de eerste geweest is
die de „expressio foetus" lege artis heeft aangewend in
gevallen, waar zij naar zijne meening nuttig kon zijnen
boven meer ingrijpende operaties te verkiezen was, zoo
vinden wij toch, indien wij de geschiedenis raadplegen,
hier en daar sporen van deze methode, al wordt deze
dan ook wat minder stelselmatig en op meer ruwe wijze
in praktijk gebragt.

Laat ons dan eerst eens nagaan hoe door de meer
onbeschaafde volkstammen ter bespoediging der baring
druk op den uterus wordt uitgeoefend, bij de eene op
deze, bij de andere op gene wijze; bij alle staat die
methode hoog aangeschreven, waarschijnlijk omdat zij,
bij gebrek aan andere hulpmiddelen, daarvan een goed
effect zien.

De drukking van den onderbuik geschiedt, bij de ver-
schillende volkeren der aarde, zoowel met de handen als
door middel van doeken, touwen enz.

In Griekenland 1) omvat de assistente der vroedvrouw
met beide armen de op den drievoet zittende barende van
achter om baar midden, waarmede, ofschoon dit niet
direct gezegd wordt, waarschijnlijk druk verbonden is.

Bij de Esthen in Rusland wordt, zooals Kr eb el 2)
mededeelt, de buik der vrouw zamengeperst; op welke
wijze dit geschiedt is niet vermeld. Daarentegen beschrijft
hij juister de wijze, waarop dat drukken bij de Kalmücken 3)
door eene vrouw of een\' krachtigen jongen man verrigt
wordt. Terwijl namelijk de Kalmucksche vrouw, aan het
voeteinde van het bed op de hurken zittende, zich met
beide handen aan een vast punt vastklemt, wordt zij door
eene achter haar staande vrouw met beide armen omvat
en gedrukt. Soms neemt ook wel de echtgenoot een\'
stevigeu jongen man in huis die hij goed onthaalt; komen
nu de weeën opzetten, zoo plaatst de jonge man zich op
den grond, neemt de barende op zijne knie, omvat haar
met beide armen en drukt den buik, van boven naar
beneden strijkende. Ook Meijerson 4), die lang in
Astrakan praktiseerde, getuigt, dat bij de Kalmücken
in de streek van Astrakan, zoodra de krachten der
barende bij het doen medewerken van de buikpers niet
toereikend zijn , een krachtig man zich achter de tusschen
twee kisten zittende vrouw plaatst en haren buik met
zijn stevige armen zamendrukt.

Bij de Tartaren in Astrakan geschiedt bij trage voort-
gang van den partus de compressie op verschillende wijzen.

1) W. Eton. Schilderungen des Türkischen Reiches, übersetzt
von Bergk, Leipzig 1805 p. 144.

2) R, Krebel. Volksmedicin und Volksmittel versch. Völkerst.
Russlands, Leipzig und Heidelberg, 1858 p. 19.

3) Krebel 1. c. p. 55.

4) H. Meijerson. Medic. Zeitg. Russlands 1860. p. 190.

Sommige vroedvrouwen hangen de barende aan de armen
°p en snoeren haren buik met doeken te zamen om den
partus te bespoedigen; andere kneden en drukken den
buik der barende van boven naar onder om zóó de vrucht
uit te drijven; vele leggen tot dat doel zware lasten op
de hoogte van den navel 1). Wat de volkeren van Azië
betreft, zoo is het reeds lang bekend dat aldaar, zoowel
in andere ziekten als bij verlossingen het „massiren" (uit
kneden en wrijven bestaande) zeer gebruikelijk is. Bij
den partus aangewend, heeft nu dat „massiren\'\' een
tweeledig effect, daar eensdeels door prikkeling van de
spierwerkdadigheid de contracties van den uterus meer
energisch worden, andersdeels door den druk van buiten
de vrucht uit de holte van den uterus wordt voortgestuwd,

Niet alleen rieden reeds Oud-Arabische geneesheeren
(Rhazes) aan, den buik der barenden te wrijven; maar
ook thans w^rordt nog bij de uit Arabisch bloed afstam-
mende aan de Caspische zee wonende, Kaukasische be-
volking van de Perzische provincie Gilan, door de vroed
vrouwen het wrijven van den buik als middel om de
verlossing te verhaasten aangewend.

Bij de Tscherkessen trachten de vroedvrouwen eveneens
de barende van haar kind te verlossen door den buik
van boven naar onder te strijken.

In Zuid-Indië kneedt de vroedvrouw den rug en de
lendenen der barende, welke manipulatie daar even als
in Arahiê „schampuen" heet. 2)

In Siam werd, zooals in de 17^de eeuw een fransch
Jezuit Paimert, lijfarts van den koring van Siam, mede-
deelt, het „massiren" van het ligchaam niet alleen tegen

1) Meijer sou 1. c. p. 174.

2) Scho rtt. Edenb. med. Journ. .No. (JX1V. pag. 554.

verscheidene ziekten, maar ook bij moeijelijke baringen
in praktijk gebragt. 1)

Ook bij de Chinezen wrijven de vroedvrouwen den buik
en de sacraalstreek der barende vrouwen 2). Dit is
waarschijnlijk hetzelfde als het bij de Mongoolsche volk-
stammen gebruikelijke ,,Kong-fou \' dat Hureau de Villeneuoe 3)
beschrijft. Volgens hem zou het dienen om in het alge-
meen de pijnen en vooral die, welke door de weeën
veroorzaakt worden, te lenigen en het middel wat de
werking op de Psijche betreft, veel overeenkomst hebben
met de manipulaties van het dierlijk magnetisme. Het
bestaat in een ligt prikkelen. drukken, kittelen en strijken
met de vingertoppen. De vroedvrouw oefent hierbij me-
thodisch hare kunst uit, waardoor zij in schijn het lij den,
dat de partus veroorzaakt, wegneemt, door de manipulaties
met de contracties van den uterus te doen zamenvallen;
zij wrijft hierbij echter niet alleen den buik, maar betast
ook tevens het perinaeum, de inguinaalstreek, de liypo-
chondria en de streek van het diaphragma. Tengevolge
nu van deze nu eens regelmatig, dan weêr onverwachts
elkaar opvolgende manipulaties, zou de barende, terwijl
zij op commando regelmatige en afgemetene ademhalingen
verrigt, bijzonder weinig pijn gevoelen.

Terwijl nu bij de Mongolen door dergelijke wrijvingen
wel voornamelijk de weeënwerkzaamheid opgewekt d. w. z.
door uitwendige handgrepen op een indirecte wijze de
vis-a-tergo te hulp gekomen, doch volstrekt niet eene

1) Naar De la Loybè\'re, new. bist. account of tlie K\'ingdom
of Siam 1867 in F riedel (0) Beitr. zur Kenntn. des Kiima\'s u der
Krankh Ostasiens. Berlin 1863 p. 152.

2) J. Eehmann, zwei ckines. Abbandl. über Geburtsh. 1810;
en H. v. Martius, Abkandl. über Geburtsh a.d. Ckines. Freib. 1820.

3) These, de 1\'accouch. dans la race jaune 1863. Paris p. 34.

krachtige drukking uitgeoefend wordt, is bij de Japanezen
het met kneden eu drukken verbondene „Amboekoe" of
„Ambuk\'\' der barenden om het kind methodisch uit te
drijven, in gebruik. Zij noemen deze manier van handelen
ook Seitai of „lceeren" omdat zij meenen dat hierb ij door
draaijing van het kind van buiten, de verkeerd liggende
vrucht gekeerd wordt. Yon Siebold 1), die in Japan
deze methode zag aanwenden, overtuigde zich dat daar
door zoowel de ligging van de vrucht verbeterd, alsook
tot het opwekken van nieuwe krachten en tot bespoediging
van den partus veel bijgedragen kan worden. De verlos-
kundige Kagawa-Gen-Ets voerde deze methode in Japan in.

Deze manipulaties, bij de Aziatische volkstammen in
gebruik, zijn echter nog zeer subtiel te noemen, indien
men ze vergelijkt bij die welke bij nog minder beschaafde
volken in zwang zijn. Ook van deze willen wij enkele
voorbeelden aanhalen.

De Maleische vroedvrouwen op de Philippijnsche eilanden
leggen op den buik der barende warme zware steenen,
welke zij met al haar magt neêrdrukken; dit drukken
wordt echter ook wel verrigt door een manspersoon, dien
uien Teneador noemt. De barende ligt daarbij op eene
mat, die op den uit bamboes vervaardigden vloer van het
kleine vertrek is uitgespreid; de man plaatst zich aan
het hoofdeinde en drukt uit al zijn magt van boven naar
onder op den fundus uteri.

Daarentegen woont op die zelfde eilanden een niet-
maleische volkstam, de nog ruwere Negritas; deze [geheel
zonder hulp barende negerinnen , staan overeind en steunen
of drukken haar buik met kracht tegen een bamboesstok

1) Philipp. Franz. v. öiebold, in A. El. r. Siebold\'s
Journal für Geburtsh. Erankf. a/\'m. 1)826. Bd. Vi; Hl p . 687.

aan, om zoo de bewegingen van den Teneador na te
bootsen. 1)

Ook bij de inboorlingen op Java drukken de vroedvrouwen
den buik der barenden.

Op Nieuw-Caledonie gaat bet nog iets ruwer toe. De
inboorlingen aldaar trachten door meer of minder krachtigen
druk, ja zelfs door vuistslagen op den buik, moeijelijke
verlossingen te bespoedigen 2).

Met mie der gewelddadig gaan de Afrikaansehe volk-
stammen te werk. Bij de Senegal-Negers fraat een persoon
op den buik der barende staan. In Oud-Calahar wordt
onder de negerinnen de buik der barende (naar het schijnt
bij eiken regel matigen partus) door de vóór de barende
neergehurkte vroedvrouw met in olie gedoopte handen
van boven naar onder zamengeperst, opdat het kind zijn
weg naar beneden zoeke. 3)

Bij de negers aan de kust van Guinea trachten de vrienden
en bloedverwanten, die de barende bijstaan, den partus
door stompen en schoppen in de maagstreek, gemakkelijker
te maken. 4)

Bij de Afrikaansche volkstammen die niet tot de
negers behooren, zijn nog andere methoden in zwang;
zoo wordt bijv. in Kabvjli\'e als de partus traag verloopt
de uitdrijving van het kind bespoedigd, door dat een
vrouw haar hoofd op den buik der barende legt en dezen
zoo zamendrukt. 5)

1) Mallat, lesPhilippines. Paris 1846, Henschel\'s Janus II. 820.

2) von Hoch as „das Ausland" 1862 p. 1092.

3) Hewan, Edinb. medic. Journ. 1864. Sept. p 223.

4) H. O. Conrad, Gemälde der küste v. Guinea, aus d. Dä-
nischen v. Wol ff 1824.

5) Dr. Lecterc. Une mission médisale en Kabylie, Paris 1846.
Vergelijk Canstatt\'s Jahresberichten 1865. p. 20S.

Ook bij sommige volkstammen van Amerika zijn niet
minder gewelddadige compressiemethoden in gebruik.

Bij de Indianen van Californië wordt de buik der ba-
rende met de hand gedrukt of, na met een touw omgeven
te zijn, naar beneden getrokken 1).

In Monterei/j (Californië) trekt de barende in zittende
houding aan een koord dat boven haar hoofd van een
dwarsbalk neêrhangt; rondom den buik wordt een breede
doek gelegd waarvan de uiteinden elkaar van achter krui-
sen en aan de assisteerende vrouwen worden toevertrouwd
die op bevel den doek digtsnoeren wanneer de tumor tij-
dens eene wee afdaalt en hem vasthouden tot aan de
intrede eener volgende wee om te beletten dat de tumor
van den buik tijdens de weeënpauzen weer toeneemt.
Tot hetzelfde doeleinde wordt ook dikwijls een krachtig
gebouwde man achter de vrouw geplaatst die met zijn
banden den buik betast en bij elke wee eene sterke com-
pressie uitoefent met het oogmerk om door uitwendige
mechanische kracht het effect der uteruscontractie te
vermeerderen 2).

Op dergelijke wijze als in Californië gaat men in de
republiek Guatemala (tropisch Amerika) te werk, alwaar
terstond bij het eerste optreden van weeën, boven den
uterus een smalle band zoo digt mogelijk wordt toege-
trokken op dat het kind niet naar boven zou kunnen
uitwijken 3).

Indien wij ons nu tot de meer beschaafde en bekende
volkeren wenden, zoo vinden wij slechts hier en daar
enkele voorbeelden van de aanwending van uitwendigen

1) Medio. Times and Gazette 1861. Aug. 191.

2) Dr. King. Americ. Journ. of Medic. Sc. 1853. April. 891.

3< Dr. Bernouilli. Schweizer Zeitschr. 1861. 111 p. luO.

druk. Zoo ried o, a. Rodericus a Castro uit Portugal
die in lt>94 te Hamburg praktiseerde in zijn werk „de
universa mulierum medicina" aan, dat de vroedvrouwen
den buik zouden drukken en wrijven om het kind naar
beneden te duwen.

In de laatste twintig jaren hoorde men nu en dan ook
wel een stem zich verheffen om op de uitwendig aange-
bragte compressie meer de aandacht te vestigen. In zeker
opzigt behoort hiertoe een gezegde van Ritgen 1) die
in eene brochure „über das Entbinden durch Druck statt
durch Zug" 2) aantoont, welk voordeel een „kunstge-
rechter" druk , op de kindsdeelen uitgeoefend , in vele ge-
vallen bezit. Hij zegt: „De uitdrijving van de vrucht
door de natuur geschiedt immers ook naar het principe
van drukking.\'\' Wel is de methode, welke Ritgen op
grond van dit principe aangeeft, nog met invoering der
hand verbonden die in den uterus eene drukking op het
kind uitoefent, doch het verdient opgemerkt te worden
dat Ritgen hierbij bij de uitdrijving der vrucht in na-
volgiug van de natuur den nadruk legt op de Vis-a-tergo.

Men gaf echter op zijne methode zoo goed als volstrekt
geen acht. Daarentegen werd cloor het gebruik van con-
primeerende Leib- en Wickelbinden om den buik der
barenden van de Yis-a-teigo reeds veel meer, ten minste
in Amerika, partij getrokken. Het gebruik der Wickel-
binden ter ondersteuning der weeën is, zooals R. Pro-
riep zegt, een idee dat van duitsche verloskundigen is
uitgegaan doch tot nu toe in Duitschland weinig of geen
ingang vond, — des te meer vertrouwen verwierf het
zich in Noord-Amerika. De wijze waarop de methode

1) Monatsehr. f. Geburtsh. u. Frauenkr Bd.\'VUL 1858. pag. 223.

2) Boston medio. Journ. en Froriep\'s Tagesberichte über die
Fortschritte der Natur- u, Heilkunde 1852. n 446. p. 224.

aldaar wordt toegepast is de volgende: Een in de lengte
zoo dikwijls toegevouwen beddenlaken dat het niet bree-
der is dan 9 duim, wordt in het midden dwars over den
rug (lendenwervels) gelegd en dan de eene helft ovel-
den fundus uteri weer op den rug teruggebragt hetgeen
eveneens in tegenovergestelde rigting met de andere helft
geschiedt; de beide uiteinden worden dan over het midden
van den doek kruiselings gedraaid zoodanig dat zij nog
ongeveer 9 duim lang zijn en door de barende als steun-
punt met hare beide handen kunnen worden aangevat.
Het effect op deze wijze verkregen zou veel grooter en
gelijkmatiger zijn dan dat der opgelegde hand en vooral
daar geïndiceerd, waar de te slappe buikbekleedselen na
eene wee den uterus weder in zijn vorigen stand doen
teruggaan of bij anteversio uteri waarbij het hoofd op
bet stuitbeen wordt gestuwd.

Nu mag misschien eene dergelijke handelwijze hier of
daar bij een enkelen Europeeschen practicus in gebruik
zijn, het effect van de van buiten af aangewende com-
pressie als hulpmiddel tot uitdrijving van het kind, is
tot nog toe volstrekt niet door de wetenschappelijk ge-
vormde obstetricatoren aangenomen; ten minsten, zoo
als wij reeds in de inleiding zeiden, in geen der meest
gebruikelijke hand- en leerboeken over obstetrie vinden
wij melding gemaakt van dit middel van kunsthulp hetzij
door de hand of met doeken aangebragt.

Eerst in 1865 heeft prof. E. Martin te Berlijn 4)
op eene vergadering der Naturforscher-Ycrsammlung te
Hannover medegedeeld, dat hij, bij nakomend hoofd, dit
door een met de hand van buiten aangebragte compressie

1) Amtlicher Bericht cler 40^e Versammlung deutscher Naturf.
^u- Artzte. Hannover 1866. pag 320.

naar buiten bragt, Kort daarna vernam men van eenige
Nassauer artsen dat zij reeds langeren tijd in bunne prak-
tijk die metbode aanwendden,

Ook C r e d é 1) ried reeds vroeger aan om, bij ont-
wikkeling van het nakomend hoofd, een druk van buiten
af te laten medewerken.

Hierbij is echter nog slechts sprake van het aanwen-
den van druk op het nakomend hoofd, nadat reeds de ge-
heele romp is uitgedreven; eene methodische compressie
tijdens de partus op het geheel in utero zijnde kind werd
echter eerst voor drie jaren door Dr. Kristeller te
Berlijn uitgeoefend 2). Hij wijst er op dat het het doel
is der hedendaagsche conservatieve rigting in de operative
verloskunde het opereeren binnen de vrouwelijke geslachts-
deelen zooveel mogelijk te vermijden en de inwendige
handgrepen door uitwendige te vervangen of ten minsten
te ondersteunen zooals reeds Br aston Hicks door zijne
methode van keering en Oredé door zijne methode om
de placenta te verwijderen getoond hebben.

Alvorens nu tot het tweede hoofdstuk over te gaan
is het welligt niet overbodig u eerst de methode aan te
geven zooals Kristeller die in zijne monographie over
de „expressio foetus\'\' heeft beschreven.

Encheirese der expressio volgens Kristeller.

De operateur plaats zich ter zijde van de barende die

L) Cr ede. (Klinische Vortrage über Geburtshülfe 1854. pag.
320) zegt: Soms gelukt het, met de eene hand zoover over het
nakomend hoofd heeu in de geslachtsdeelen te dringen dat men
den schedel omvatten en naar onder drukken kan. „Indien dit
niet gelukt kan dezelfde drukking op den schedel altijd van bui-
ten door een helper met zeer gunstig gevolg in praktijk gebragt
worden."

2) Berliner klinische Wochenschr. 1867. no. 6.

op den rug gelegen is, bepaalt door palpatie en percussie
de grenzen van den uterus, zondert hem van de omlig-
gende organen, met name darmlissen, af en brengt hem,
zoo hij welligt naar voren of ter zijde is afgeweken, meer
iu de middellijn terug. Hij omvat nu met beide handen
den uterus zoodanig dat hij, terwijl de ulnairrand der
handen naar het bekken is gekeerd, met de palmairvlakte
den fundus of de zijvlakten van den uterus omvat, den
duim op de voorvlakte plaatst en met de niet ver uit
elkander gespreidde vingers zoo diep mogelijk aan de
achter vlakte van den uterus tracht te komen; de handen
moeten hierbij steeds op gelijke hoogte worden geplaatst.
Zijn de handen aldus aangelegd, zoo begint hij op het
gedeelte dat hij omvat heeft, de buikbekleedselen zacht
"tegen den uterus te wrijven en oefent dan met allengs
toenemende kracht eene drukking uit, die hij ook weder
gradatim in intensiteit doet afnemen. De compressie van
den fundus moet naar onder, die der zijwanden naar de as
den uterus gerigt zijn. Elke compressie duurt 5 —■ 8
seconden, terwijl daarna, al naar den vereischten spoed
het tijdperk der baring en de gevoeligheid der barende,
\'A — 3 minuten gepauzeerd wordt om dan weer op nieuw
te beginnen doch nu en dan de plaats van drukking voor
eene andere verwisselende. Is het ostium uteri nog slechts
Weinig ontsloten, zoo oefent hij de drukking niet zoo
zeer op den fundus maar grootendeels op de zijwanden
Uit; bij meerdere ontsluiting van het ostium daarentegen
zijn de compressies op den fundus van veel meer effect.
Hij herhaalt de compressies SO —-40 malen en maakt
m moeijelijke gevallen na een reeks van 10 — 15 com-
pressies eene langere pauze van 10 — 15 minuten. Op
het einde van den partus laat hij de compressies tijdelijk
elkaar sneller opvolgen.

HOOFDSTUK II

WAAEGESOIENE GETALLEN.

Zooals wij boven zeiden willen wij thans de door
Kristeller en Sitzler gepubliceerde en de door ons
waargenomene gevallen waarbij de expressie is toegepast
mededeelen.

A. Gevallen door Kristeller waargenomen.

GEVAL I.

Gemelli. Het eerste kind sterft tijdens de extractie; het
tweede kind, onder expressie geboren leeft. Moeder gezond.

Op zekeren avond werd K. in consult geroepen bij
vrouw L. eene jonge prhnapara, bij wie hij al zeer spoe-
dig tweelingzwangerschap constateerde. Daar de vrouw
reeds sedert 12 uren pijnlijke weeën gehad had, die den
voortgang van den partus weinig of niet bevorderden,
het ostium 6,5 ctm. geopend, de vliezen gebroken en de
linker voet, waaromheen eene lis der zeer flaauw klop-
pende navelstreng gewikkeld was, gemakkelijk te grijpen
was, werd tot extractie besloten welke tot aan de ont-
wikkeling der armen geene moeijelijkheden opleverde.
Deze als ook het hoofd werden echter eerst na veel moeite
geboren; het kind kon na de geboorte, niettegenstaande
alle aangewende pogingen, niet meer in het leven wor-
den terug geroepen.

Na weinige minuten traden nieuwe weeën op doch van
denzelfden aard als boven; bij onderzoek bleek tijdens
eene wee de vochtblaas in het geheel niet gespannen te
worden terwijl de regterstuit vóórlag.

Uit de ondervinding bij de geboorte van het eerste
kind opgedaan en uit den aard der weeën was het dui-
delijk dat de geboorte van dit kind zeer lang zou duren
hetgeen, de toestand der vrouw in aanmerking genomen,
in het geheel niet wenschelijk was. K. besloot nu hier
de expressie toe te passen. Na de eerste compressies
vertoonde zich reeds de vochtblaas gespannen in de vagina,
die echter spoedig door de toenemende drukking en den
afdalenden stuit werd gebroken. De uterus werd een
weinig hard , doch verkreeg volstrekt die hardheid niet
die men bij normale weeën constateert. De uitingen van
pijn waren tijdens de manipulaties minder sterk dan bij
de geboorte van het eerste kind. Het afdalende kind
stond met de heupen in de tweede schuinsche afmeting,
de buik naar links en voren gekeerd. Toen echter, ten
gevolge van verder voortzetten der expressie, het kind
doorsneed, draaide de regter heup naar voren in de eerste
schuinsche afmeting en bleef daar staan; de linker gleed
°ver het perinaeum en de romp werd, met den rug naar
regts en voren, zonder moeite naar buiten gedrukt. Daar
het hoofd niet spoedig volgde, werd dit door combinatie
van extractie en expressie ontwikkeld; met de gaffel-
vormig gebogen regter hand werd aan de schouders ge-
trokken, met de linker hand de fundus uteri gecompri-
meerd en op die wijze het hoofd zeer gemakkelijk geboren.

De nieuwgeborene schreeuwde terstond, het puerperium
verliep normaal.

GEVAL. II.

Stuitligging, geheel dwars met den buik naar voren,
krampweeën, trage partus, zwakke foetale harttoonen.
Expressie. Moeder en kind leven.

Op zekeren avond te 8 ure werd K. door eene stads-

vroedvrouw geroepen bij vrouw K. eene 25jarige stevige
brunette, voor de derde maal zwanger. De vrouw bad reeds
sedert \'s morgens 6 ure dolores gehad welke echter zeer
zeldzaam, pijnlijk en zonder merkbaar effect waren; het
vruchtwater was kort vóór dat hij geroepen werd, afgevloeid.

Bij uitwendig onderzoek constateerde hij dikke buik-
bekleedsel en , de uterus vrij vast het kind omsluitende.
zeer zwakke foetale harttoonen.

Bij inwendig onderzoek stiet hij met den vinger op
het verlengd gezwollen scrotum en hooger op aan het
voorste eirde der conjugata, op den penis. Het ongeveer
7 ctm. geopend ostium, dat ook buiten eene wee gespan-
nen is, wordt aangevuld door den stuit; de tubera ossis
iscbii liggen in de dwarse afmeting van den bekkeningang
(dus volkomen dwarse stuitligging met den buik naar
voren). Onder het toucheeren ontstond eene zeer pijn-
lijke het ostium krampachtig spannende wee die echter
op de voortbeweging van het kind geen invloed had. De
bekkenruimte is normaal. De zeer ongunstige stuitlig-
ging, de zwakke harttoonen, de zoo lang durende partus
deden tot eene spoedige verlossing besluiten. Reeds met
de derde compressie is het blaauwe gezwollen scrotum
grootendeels vóór de vagina zigtbaar. Tot nog toe be-
hield het kind nog den dwarsen stand, de donkerblaauwe
geërigeerde penis komt onder de symphysis tevoorschijn,
de linker heup staat in de linkerzijde van den bodem van
het bekken. Bij de volgende sneller op elkaar volgende
compressies draait het kind in dier voege dat de geëri-
geerde penis van de symphysis langs het regter labium
der vrouw naar beneden en achter glijdt; het linker been
van het kind is- geheel naar boven tegen den buik opge-
slagen en komt met het-heupgewricht onder den schaam-
boog te staan, het regter is in de knie gebogen terwijl

de voet naar de commissura posterior draait zoodat nu
de afmeting der heupen aan de regte afmeting van den
hekken-uitgang beantwoordt. Na verdere expressie wordt
het kind tot aan de schouders geboren terwijl de rug naar
links en voren gekeerd is en de schouders in de tweede
schuinsche bekkenafmeting staan. Nu moest er echter
spoed gemaakt worden daar de navelstreng slechts zwak
pulseerde; door vijf elkander zeer snel opvolgende com-
pressies werd het hoofd in de eerste schuinsche afmeting-
uitgedreven. Het kind ligt met het aangezigt naar de
regter dij der moeder gekeerd en begint, na van het in
den mond geaspireerde slijm bevrijd te zijn, al spoedig
te schreeuwen. De placenta wordt ook door uitwendigen
druk verwijderd.

De vrouw was na den partus zeer wel en verklaarde
dat deze niet pijnlijker geweest was dan vroegere nor-
maal verloopen zijnde verlossingen.

GEYAL III.

Ziekte tijdens de graviditeit; placenta praevia lateralis ,
h°oge stand van het hoofd, Orif. uteri vijf centimeters,
zeer veel gas in de intestina, inleiding van het hoofd
door expressie, natuurlijke afloop van den partus. Moe-
der en kind gezond.

Vrouw H., eene 21 jarige dikke, kolossaal gebouwde
Pi\'imipara, kreeg in de 4^de maand harer graviditeit eene
leverontsteking, waaruit zij vijf maanden lang een sterk
geprononceerde icterus hield. Tegelijk bestond er een
belangrijk oedema pedum, zeer geringe urine-afscheiding
zonder albumen, catarrlius bronchorum en kortademig-
¹ • Op den dag der bevalling werd K. des avonds te
^ ^llre geroepen; de weeën waren reeds sedert den vroe-

gen morgen opgetreden. Na den middag waren de vlie-
zen gebroken en sedert dat oogenblik vertoonde zich nu
en dan eene geringe boeveelheid bloed. Hij vond bij
zijne komst de vrouw niet meer icterisch, het aangezigt
een weinig oedemateus, korte respiratie ongeveer 20 maal
in de minuut en bronchiaalreutelen.

Uitwendig onderzoek: De buik is sterk uitgezet en
heeft op het breedste gedeelte een omvang van 108 ctm.
De buikbekleedselen zijn dik en kunnen slechts in breede
en dikke plooijen gevat worden; de groote zeer bewege-
lijke uterus ligt geheel naar regts, zijn linker rand komt
juist tot aan de linea alba. De gansche linker helft van
liet abdomen voelt elastisch doch niet direct hard aan
en geeft overal een\' tympanitischen toon; lever- en maag-
streek zijn niet gevoelig voor druk; de foetale harttoonen
zijn het best ofschoon niet zeer krachtig regts tusschen
Spin. Sup. ant. en den navel te hooren.

Inwendig onderzoek: Het perinaeum is dik, elastisch
en vrij goed voorbereid. In de vagina eenige bloedco-
agula. Het bekken is normaal. Het ostium uteri staat
hoog, heeft dunne randen en is omstreeks 5 ctm. geopend.
Het caput (l^ste positie) staat nog voor \'t grootste ge-
deelte in het groote bekken, ligt links direct op de linea
arcuata en vult het ostium niet gelijkmatig aan; men
kan met den vinger regts tusschen caput en uterus ge-
makkelijk ingaan; de inwendige vlakte van den uterus
is op die plaats eenigzins gezwollen en oneffen. Hooger
op gaande voelt men de Placenta, ongeveer 1 \'A ctm. van
den rand van \'t orificium verwijderd. De weeën komen
omstreeks alle 10 minuten opzetten, verharden den
uterus aan fundus en corpus doch drukken het caput niet
tegen het orificium aan; ook tijdens eene wee blijft er regts
een hiatus. Na elke wee wordt de bloeding iets heviger.

o o

Het was dus geïndiceerd, het caput van den linker
hekkenwand beter in het ostium te leiden zoowel om de
bloedende vaten te tamponeeren als om het mechanisme
van den partus te regelen. De inwendige handgrepen
welke dit moesten bewerken, bleven echter zonder ge-
volg ; het niet voldoende ontsloten ostium belette de
passage der hand. Om van den onderbuik door uitwen-
dige handgrepen op het caput in te werken ging ook
niet, omdat de sterk met gas opgevulde darmen daar
niet konden worden weggeschoven en dus den toegang
tot den uterus, die hier in zijn onderste segment vol-
strekt niet te voelen was, afsloten. De ligging op de
Hnker zijde kon, met het oog op den algemeen en toestand
der vrouw, niet lang verdragen worden. Yan den col-
peunjnter was bij den hoogen en schee ven stand van het
hoofd weinig te wachten. Het tamponeeren van de open-
geblevene ruimte door pluksel of elastieke tampons zou
^üe inwendige vlakte van den uterus geprikkeld en den
scheeven stand van het ostium ten opzigte van het hoofd
nog verergerd hebben. Eindelijk had nog het inleiden
vau eene heup naar Braxton Hicks in aanmerking
kunnen komen, doch daar een vdórliggend hoofd voor
het leven der vrucht voordeeliger is, zoo scheen het
rationeel eerst te beproeven het hoofd in te leiden.

Onder die omstandigheden werd tot expressie besloten.
Een belangrijk impediment waren de met gas gevulde
darmen; om deze reden en om de vette buikbekleedselen
¹¹¹ het algemeen, was dit geval het lastigste dat zich
K. heeft voorgedaan. De uterus was van de regter
^Z5jde gemakkelijk te omvatten, doch van de linker kon
vte *\', darmlissen belet, slechts met moeite den

, ^S vatten. Den uterus in de middellijn terug te
■rengen was onmogelijk. De fundus uteri was betrekkelijk

2*

nog het best voor de manipulaties toegankelijk en het
was dan ook daar in de streek van het ostium der Tubae,
dat de compressies werden uitgeoefend. Na 15 compressies
en na 40 minuten was het gelukt het caput goed in het
ostium en het kleine bekken in te leiden. Bij het onder-
zoek bleek, dat de achterhoofdsknobbel ongeveer achter
het centrum van het linker acetabulum stond. De partus
werd nu verder aan de natuur overgelaten, de bloeding
stond stil en te 10 ure werd een levend meisje in de
eerste schedelligging geboren, terwijl ruptura perinaei
door longitudinale incisies in de mucosa der vagina voor-
komen was. Tien minuten later volgde de placenta van
zelf. Een half uur na den afloop en ook den anderen
morgen ontstonden heviger bloedingen, die echter van
zelf ophielden. Den eersten dag van het kraambed was
de temperatuur zeer hoog. Hevige kloppende hoofdpijn,
die door voortdurend hoesten erger werd en de sterk door
gassen opgezette buik hinderden de vrouw. De involutio
uteri was zeer goed tot stand gekomen, terwijl alle pijn
ontbrak. Door clysmata en morphine kreeg de vrouw
verügting en van den vijfden dag af verliep het puerperium
normaal.

GE YAL IY.

Partus praematurus, Placenta praevii, dood kind in
dwarsligging. Inwendige keering, dan expressie. Zwaar
kraambed. Moeder gezond.

Vrouw M-, eene 40jarige pluripara, had in de laatste
jaren meermalen abortus gehad; nu voor de 7^de maal
zwanger, beviel zij zes weken vóór het normale einde
der graviditeit.

Toen K. op zekeren morgen vroeg , te 4 ure, bij ge-
noemde vrouw in consult geroepen werd, had zij reeds

van den vorigen morgen 10 ure af weeën gehad, terwijl
het vruchtwater tegen middernacht was afgevloeid.

De vrouw was mager, zwak, hleek, zeer aangegrepen
door pijnlijke weeën en een niet onbelangrijk bloedverlies
uit de genitaliën. De buikbekleedselen, die dun en slap
zijn, laten gemakkelijk den zeer onregelmatig gevormden
uterus doorvoelen. Regts onder ziet men het hoofd,
links boven, den stuit van het kind als ronde verheven-
heden uitpuilen. Terwijl de regter zijde van den uterus
breed en afgerond in den fundus overgaat, vormt de
linkerzijde, daar waar zij in den fundus overgaat, een
scherpen kam. Men kan gemakkelijk achter den uterus
komen; de achtervlakte is gewelfd, de voorvlakte doet
zich bijna vlak voor. Tusschen de dijen der vrouw ligt
veel gecoaguleerd bloed, waarmede ook de weeke wijde
vagina is opgevuld; bovendien voelt men in de vagina
van achteren den regter arm uitgezakt, van voren de
voorliggende linkerhand en links een niet onbelangrijk
stuk van de geprolabeerde placenta. In het ongeveer
6—7 ctm. geopend ostium uteri vindt men den regter
schouder met het schouderblad naar achteren, de oksel-
holte naar links en hooger op de niet meer kloppende
navelstreng. De placenta is niet alleen aan het uitgezakte
gedeelte maar ook hooger op voor een deel van den uterus
losgelaten Men komt n. 1. tusschen placenta en uterus
in een cul-de-sac en hierbij moet vermeld worden, dat
^reeds vóór de komst van den arts de vroedvrouw te
vergeefs pogingen tot keering had in \'t werk gesteld.

De uitputting der vrouw, het voortdurend afvloeijen
van bloed vereischten spoedige hulp. Door inwendige
keering werd de regter voet afgehaald, hetgeen echter,
daar de uterus sterk was zaamgetrokken , niet gemakkelijk
£^lng en voor de vrouw zeer pijnlijk was. Toen K. hierbij

langs de placenta ging, voelde hij deze sterk kloppen;
dit was eene eigenaardige krachtige pulsatie, isochroon
met den pols der moeder en een oogenblik vroeger op-
tredende dan de met zijne vrije hand waargenomen radiaal-
pols. De afgedaalde heupen van het kind kwamen in de
tweede schuinsche afmeting, de buik naar links en voren
gekeerd. Toen hij zijne hand uit de vagina terugtrok,
ontlastte zich eene groote hoeveelheid bloed dat met
kracht uit de genitaliën spoot. Hij trok nu zacht aan
den afgehaalden voet om het bekken der vrucht als
tampon te gebruiken, doch deze manipulatie was der
vrouw onaangenaam en had geen invloed op de bloeding.
Hij ging nu tot de expressie over. Hij verrigtte deze in
6 minuten en opzettelijk duurden de compressies kort
met langere pauzen, opdat de uterus zick-goed om het
bijzonder gemakkelijk afdalende kind zou contraheeren.
Eenmaal kwam eene goede wee te hulp. K. meent
te moeten releveeren, dat in dit geval de compressies
in het geheel niet pijnlijk doch in tegendeel zijne mani-
pulaties de vrouw aangenaam waren zoodat zij uitriep:
„O wie angenehm ist es, Herr Doctor, wenn sie so
drücken!" Bij het afdalen van het kind draaide de
regter heup aan den voorsten bekkenwand van het voorste
einde van de tweede tot aan het voorste einde van de
eerste schuinsche afmeting; de armen bleven in de gewone
positie aan den thorax en het hoofd werd in de tweede
schuinsche afmeting naar buiten gedrukt. Kort na de
geboorte van het kind werd de placenta benevens veel
bloed door expressie uitgedreven. Het niet voldragen kind
was dood. In het kraambed was de vrouw door het
geleden bloedverlies zeer uitgeput. De eerste dagen ging
het best, den derden dag was er hevige koorts met zeer
ligte aanvallen van koude, doch zeer hoogetemperatuur.

De nacht daarop werd slapeloos doorgebragt. Den 4^den
dag groote hitte, pols 120—130, de buik bij betasting
zeer gevoelig. Morphine bewerkt slaap en remissie der-
koorts. (?) Den 5^den dag is de vrouw veel beter, pols 80,
lage temperatuur, zuivere en vochtige tong, buik zacht
niet gevoelig, de harde verkleinde uterus van alle kanten
gemakkelijk te voelen en niet gevoelig bij druk. Den
7 den d_ag de vrouw door een schrik zeer ontsteld en
begint zonder belangrijke koorts te ijlen hetgeen zij , een
nerveus gestel bezittende, ook vroeger steeds in het
kraambed had gedaan. Het liet zich aanzien dat daaruit
eene manie zich ontwikkelen zou. Den nacht daarop
bragt de patiente slapeloos door, den 8^sten dag had zij
weêr meer koorts en ijlde sterk. Onder het gebruik van
Digitalis en morphine kwam den 9^den dag eene remissie,
pols 88, de huid matig warm, zuivere tong, sensorium
vrij. Patiente gevoelt zich zeer loom doch overigens veel
beter en van nu af aan nam zij langzamerhand in beter-
schap toe.

GEVAL V.

Partus praematurus, afgestorven Hydrocephalus met
hoogen stand van het hoofd, verlossing in vier minuten,
De moeder leeft.

Vrouw N., eene bleeke, slanke, zwakke 4-Ojarige vrouw
"wordt, na sedert 11 jaren niet gebaard te hebben, voor
de derde maal zwanger. Vier weken vóór den naar be-
rekening vastgestelden termijn, treden des middags weeën
°P; deze keeren om het kwartier weder en zijn zeer
Pijnlijk. De vroedvrouw ontdekt in den daaropvolgenden
nacht dat het kind eene onregelmatige ligging heeft en
de geroepen accoucheur vindt des morgens te 4 ure:

Het ostium uteri 4 ctra. geopend, strak en gevoelig ,
de vochtblaas tijdens eene wee slechts weinig gespannen,
de weeën zeldzaam en pijnlijk, het kind in dwarsligging
met het hoofd op het linker schaambeen, de rug naar
voren, de regter hand in het ostium, foetale hart\'oonen
niet te hooren. Er worden warme omslagen op den buik
voorgeschreven. Des morgens om 8 ure is de ligging
verbeterd; het hoofd is van het schaambeen meer ver-
wijderd, doch bevindt zich nog steeds boven den bekken-
ingang en is als hydrocephalus met wijd gapende suturen
en gemakkelijk verschuifbare schedelbeenderen te diagno-
sticeeren. Het ostium is tot 8 ctm. verwijd en week,
het vruchtwater afgevloeid. In deze omstandigheden
wordt K. in consult geroepen en vindt dat hier de expressie
in alle opzigten geïndiceerd is. De buikbekleedselen zijn
slap, de baringswegen voorbereid ; voor den forceps staat
het hoofd te hoog en al ware dit niet het geval, zoo
zou de tang toch zeker van het weeke hoofd afglijden.
Keerirg met opvolgende extractie zouden de zwakke
vrouw, die reeds 20 uren barende geweest was, te zeer
aangrijpen.

Onder ligte narkose werd met de expressie begonnen.
Reeds na de tweede compressie treedt een in de lengte
gerekt blaasvormig ligchaam uit de vagina tevoorschijn;
het was het hydrocephalische hoofd, dat den vorm der
vagina had aangenomen. Bij de volgende compressie
wordt het hoofd in eerste schedelligging geboren en bij
verdere compressies ontwikkelt zich het kind met den
rug naar de linker dij der moeder gekeerd. In het geheel
is tien maal expressie uitgeoefend in den tijd van 4 mi-
nuten. De placenta wordt na de uitdrijving der vrucht
gemakkelijk verwijderd, de uterus contraheert zich goed ;
het puerperium verloopt normaal»

GEVAL YI.

Nakomend hoofd, door strictuur in den uterus terug-
gehouden, kind afgestorven, inwendige bloeding. Bevrij-
ding van het hoofd door expressie, eindiging van den
partus door gecombineerde extractie en expressie. Moeder
gezond.

Bij de 32jarige pluripara P. had de vroedvrouw de
extractie van een in stuitligging komend , geheel voldragen ,
zwaar kind beproefd. K. vond de barende bleek, zeer
uitgeput met een kleinen frequente n pols. Het kind was
reeds ongeveer tot aan het midden der borst geboren en
stond volkomen dwars met den rug naar voren gekeerd.
Ofschoon de vroedvrouw ontkende het kind zoo ver
geëxtraheerd te hebben, zoo getuigden toch de omstan-
digheden tegen haar. Het kind was n. 1., voor zoo ver
het buiten het ostium vaginae was, als met een doek
afgewreven, zuiver, droog en glad, zonder een spoor
van vernix caseosa en bloed welke daarentegen het gedeelte ,
dat digt boven het ostium was, aankleefden. Aan de
cornmissura posterior vaginae vloeide bloed af en op de
beddenlakens had zich veel bloed verzameld. De slappe
navelstreng klopte niet. De fundus uteri was elastisch
op het gevoel en stond hooger dan met de daling van het
foetus overeenkwam. Hieruit en uit de uitvloeijing van
bloed kon men tot inwendige bloeding besluiten. Bij
inwendig onderzoek bleek, dat beide armen in de hoogte
geslagen waren en dat het hoofd nog geheel en al in den
uterus was. Ofschoon met moeite gelukte het de armen
af te halen Toen ik echter trachtte, zegt K., het kind
verder t_e extraheeren, gelukte het wel den thorax iets
meer uit het kleine bekken te voorschijn te halen , doch

daarentegen daalde ook de fundus uteri bij die extractie
zoo zeer naar beneden, dat men tot eene strictuur van
bet ostium uteri besluiten en een naar beneden trekken
of zelfs eene ruptura uteri vreezen moest. Hij moest
dus van de extractie afzien en besloot tot de expressie
over te gaan. Na ongeveer 15 compressies in 8 minuten
was de strictuur opgeheven en het hoofd in het kleine
bekken gebragt, waarna dit door combinatie van extractie
en expressie zeer gemakkelijk geboren werd. Direct na
het hoofd werd de placenta benevens eene groote hoeveel-
heid bloed door expressie naar buiten gedreven. De
uterus contraheerde zich goed, de bloeding herhaalde zich
niet en den 12^d<m dag kon de vrouw het bed verlaten.

GEVAL YII.

Geringe bekkenvernaauwing, groot hoofd. Expressie
vruchteloos. Combinatie van tang en expressie. Moeder
en kind gezond.

Mevrouw S., eene blonde, bleeke, zeer fijn gebouwde
dame had bij hare eerste bevalling, na een partus die
bijna 48 uren had geduurd, een dood kind ter wereld
gebragt, bij welke gelegenheid ruptura perinaei ontstond,
die slechts voor een deel genezen is terwijl zij , volgens
haar verhaal, eerst na 20 dagen uit het zware kraambed
kon opstaan. Toen K. later bij haren tweeden partus
geroepen werd, vond hij eene geringe bekkenvernaauwing
(conjug. 10 ctm), De partus, waarbij het hoofd in de
1ste positie voorlag, duurde zeer lang, de contracties
van den uterus waren zonder effect, de tang werd aan-
gelegd terwijl daarmede met een kracht van 16-—18
kilogr. werd getrokken. Het kind kwam schijndood ter
wereld doch werd in het leven teruggeroepen.

Later in 1867 beviel de vrouw voor de derde maal.
Ten gevolge der slappe buikbekleedselen en van den zeer
weinig werkzamen uterus, verliep ook ditmaal de partus
zeer traag. Reeds waren 18 uren sedert liet optreden
der zwakke en pijnlijke weeën verstreken; bet hoofd
stond wel op het goed geopend ostium, doch de weeën
waren niet krachtig genoeg om het hoofd geheel in het
bekken te leiden. Daar men in verband met de vorige
verlossingen niet op een termineeren door de natuur hopen
kon , werd tot kunsthulp besloten. Eerst werd de ex-
pressie beproefd; daar echter tien compressies volstrekt
geene verandering te weeg bragten, werd de tang aange-
legd. Tijdens de tracties werd echter tegelijk expressie
uitgeoefend. Gemiddeld wees bij zulke tracties de
dijnamometer 10 kilogr. aan. Om nu te zien welk deel
de expressie aan dit succès had, werd gedurende LO
minuten alleen met de tang geopereerd. In dien tijd
trad geene goede wee in; de tracties werden met eene
kracht van 12, 15, eindelijk van 18 kilogr., doch zonder
effect verrigt. Meer kracht meende K. niet te mogen
aanwenden, omdat hij daarmede de laatste keer de vrouw
gelukkig verlost had.

Nu liet hij de expressie weder medewerken. De index
van den dynamometer daalde nu bij zijne tracties tot op
10—8 kilogr. en hierbij daalde het hoofd in de bekken-
engte. Zoo voortgaande werd een stevige knaap geboren ;
de afmetingen van het hoofd waren iets grooter, dan die
^van het kind, dat twee jaren vroeger geboren was. De
periode der nageboorte en het puerperium verliepen zonder
wezenlijke stoornissen.

GEVAL VIII.

Dwarsligging met voorliggende navelstreng. Verlossing
met de drooge hand. Moeder en kind gezond.

Vrouw E., eene 36jarige, klein gebouwde pluripara
was voor de 10^ae maal gravida. Reeds bij haren zesden
partus had zij de hulp van K. noodig gehad. Het was
toen eene dwarsligging waarbij K, nadat het vruchtwater
was afgeloopen, gehaald werd en die door inwendige
keering en extractie van een dood kind getermineerd
werd. De zevende en achtste maal bragt zij levende
kinderen in schedelligging ter wereld, de negende maal
kwam in de 7^de maand der graviditeit een dood kind in
stuitliggirig ter wereld.

Nu bestond er dwarsligging.

Door de slappe buikbekleedselen en den weeken, dunnen,
niet zeer grooten uterus was de ligging van het kind
gemakkelijk te herkennen. Het hoofd lag op het linker
darmbeenblad, de stuit stond regts, van voren waren
kleine deelen door te voelen. Inwendig onderzoek leerde,
clat de vagina zacht, het bekken ruim, het ostium uteri
7 ctm. geopend en slap was. Men voelde door de nog
bestaande, dikke doch weinig gespannen vliezen, den
linker schouder en eene kloppende lis van de navelstreng.
De weeën waren reeds sedert 36 uren ingetreden en zeer
zwak , sedert vier uren was er volkomen absentie van weeën.

De eerste indicatie was dus, de dwarsligging in eene
overlangsche te veranderen. Het geval was zeer geschikt
voor de keering door uitwendige handgrepen. Terwijl K.
die verrigtte, volgde hij Hegar\'s raad om eenen voortdu-
ren den krachtigen druk op het hoofd uit te oefenen; te
gelijker tijd trachtte hij den stuit in dehoogte te brengen.

Hij ondervond hierbij dat het hoofd zich zonder moeite
van het darmbeenblad naar het kleine bekken bewoog,
doch dat de stuit niet in die mate naar boven ging.
Eerst toen het hoofd zich reeds had vastgezet en het
kind zich daardoor in eene kromme houding bevond,
gleed de stuit met eene zekere versnellende beweging in
de hoogte. Bij onderzoek bleek nu het hoofd met de
sutura sagittalis in de tweede schuinsche afmeting te
staan, de kleine fontanel naar achter, de groote naar voren.

Men had nu eigenlijk den verderen afloop aan de natuur
moeten overlaten, doch de vrouw wilde verlost zijn en
daar er geene reden bestond om te wachten en geen
gevaar te duchten was, zoo wilde K. in dit geval den
invloed der expressie op de draaijingen van het hoofd
bij de vierde schedelligging eens observeeren. De barende
klaagde weinig over pijn, zij perste, voor zoover zij dit
met de slappe buikbekleedselen kon, geregeld mede en
weeklaagde bij de kunstmatig opgewekte weeën, zooals
zij dat naar gewoonte bij natuurlijke weeën deed. Na
eenigen tijd expressie te hebben uitgeoefend, bleek bij
het onderzoek dat het ostium uteri zich goed ontsloot,
dat de kleine fontanel van den linker bekkenwand naar
voren en iets dieper kwam te staan en dat de groote
fontanel naar boven en achteren draaide. Na ongeveer
10 compressies in 16 minuten, had het hoofd volkomen
den dwarsen stand aangenomen en stond in de bekken-
wijdte, Nu werd sterker gecomprimeerd, terwijl ook
tevens de compressies elkaar sneller opvolgden. Toen
het hoofd de bekkenengte naderde, braken de vliezen.
Het achterhoofd kwam tegen den arcus pubis. Na 12
compressies in 6 minuten, was het hoofd in de l^8te sche-
delligging geboren. Bij de laatste compressies waren
goede weeën te hulp gekomen. De verdere afloop, de

periode der nageboorte en het puerperium weken in niets
van het normale af. Het kind, een gezonde knaap, leefde.

B. Gevallen in de verloskundige kliniek te Königsberg
waargenomen.

GEVAL I.

Johanna G., 26 j , II. p., was altijd gezond geweest
en had sedert haar 17\'^le jaar geregeld gemenstrueerd.
Voor 8 jaren was zij voor \'t eerst zwanger geweest en
had in de 6^de maand abortus gehad. Gedurende deze
tweede zwangerschap was zij steeds gezond.

Status praesens d. 8/11 67.

Borsten: tamelijk groot, hangend, goed ontwikkeld klier-
weefsel.

Areola: 2\' in diameter, ligtbruin, contractiel.

Tepels: breed, erectie!.

Buik: sterk uitgezet, een weinig geanteverteerd, grootste
omvang 112 Ctm. (8 onder den navel) , lengte 49 Ctm.
(32 van de symph. tot den navel). In het hypogastrium
zeer talrijke meest versche, voor een deel echter oude
cicatrices die tot aan het hypochonarium zich uitstrekken.

Uterus: kogelvormig, breed, met vrij dikken wand,
van tijd tot tijd gecontraheerd. De fundus staat 9 Ctm.
boven den navel; digt bij den navel naar links en boven
voelt men een groot kindsdeel, dat naar onder tot aan de
fossa iliaca vervolgd kan worden. Ongeveer een hand-
breed regts van den navel kleine deelen die zich sterk
bewegen; bovendien voelt men in de regter fossa iliaca
nog onduidelijk een groot kindsdeel. Bij auscultatie hoort
men tusschen Spina ant. sup. sin. en den navel foetale
harttoonen, 11 in de 5 sekonden en geheel in de regter

zijde weer krachtige foetale harttoonen, 11—12 in de
5 sekonden.

Inwendig onderzoek: het perinaeum is kort, de vagina
wijd en glad, de portio vaginalis staat tamelijk hoog en
ongeveer ³/₄" lang, het laquear staat eveneens vrij
hoog en is vrij dik, het orificium laat gemakkelijk twee
vingers toe. Door het orificium voelt men ofschoon hoog
^en zeer moeijelijk te bereiken, een bewegelijk groot
kindsdeel met twee vooruitspringende beenderen. De
"Weeën zijn zeldzaam en zwak.
10/11. 67.

In den nacht van den 7^den op den 8^sten sliep patiente
zeer rustig, de weeën hielden geheel op en bleven weg
tot den 10^deö \'s namiddags te 2 ure.

Toen traden weer sterkere regelmatige weeën op, de
zwangere werd op het kraambed gebragt en te 2¹/₂ ure
Was er volkomen ontsluiting. Bij inwendig onderzoek
Week dat de stuit voorlag met den rug naar links en
Voren. De geboorte van het eerste kind liep spoedig en
gemakkelijk af en was te 3 u. 15 m. getermineerd.

Na de geboorte van het eerste kind vertoonde zich
eetiê tweede vochtblaas en vond men in het ostium uteri
beide handen links, beide voeten regts liggen, terwijl op
höt Imker darmbeen een grooter kindsdeel (hoofd) lag.

bestond hier dus eene volkomene dwarsligging die
^spoeaig moest worden opgeheven zoo men inklemming der
schouders met opvolgende evolutio spontanea wilde voor-
T_T°^men\' ^{1)6 ass}i«tent wachtte met de versio tot 3 u. 50 m.

J met de linker hand in, brak de vliezen en

^ ie den naar voren gelegen regter voet af te halen,

gelukte evenwel niet en evenmin baatte het trekken
aan den l * i

^unJser voet, klaarblijkelijk omdat de romp van

^{Vrucllt re}eds te vast in den bekkeningang was inge-

daald. Ook Prof. Hildebrandt overtuigde ziek nog,
dat op deze wijze de dwarsligging niet kon worden op-
geheven. Deze ging nu op de volgende wijze te werk:
hij reponeerde eerst heide armen, daarna heide dijen en
plaatste eindelijk door gelijktijdig uit- en inwendig aan-
gebragte handgrepen, door drukking op stuit en hoofd,
de vrucht in de overlangsche rigting.

De geheele operatie duurde omstreeks 3 minuten. Toen
werd, daar het hoofd neiging had om weer naar links
uit te wijken, uterus en vrucht met de op zijde geappli-
ceerde handen in de middellijn gebragt, terstond daarop
de fundus uteri op de door Kristeller aangegevene
wijze aangevat en ongeveer ééne minuut lang gecompri-
meerd.

Reeds bij het begin der expressie voelde Prof, Hilde-
brandt dat de vrucht dieper in het bekken afdaalde en
liet dus met de expressie voortgaan; al spoedig zag hij
het hoofd tusschen de labia verschijnen en de vrucht
geboren worden,

De beide placentae werden eenige minuten later uitge-
dreven. Op den buik werd ijs geappliceerd, inwendig
secale cornutum in groote giften (eerst 4 giften a 0,6
grmm. om de 10 minuten, later om de 2 uren) gegeven
met het doel, eene volkomene sluiting der placentair-
aderen te bewerken, welk voorschrift bij heerschende
kraamvrouwenkoorts in het ziekenhuis steeds goede diensten
bewezen heeft.

Het puerperium verliep normaal, patiente bleef vrij
van koorts en klaagde alleen in het begin over geringe
gevoeligheid van den uterus, welke echter na aanwen-
ding van ijs in twee dagen geheel verdwenen was.

Daar in dit geval het effect der expressie zoo verrassend
geweest was, daar toch het puerperium, niettegenstaande

er reeds vooraf pogingen tot keering gedaan waren en er
kraamvrouwenkoorts in het nosocomium heerschte, nor-
maal verliep, werd nog in de volgende gevallen de ex-
pressie beproefd.

GEYAL II.

Caroline P., 27 j. II. p., is steeds gezond geweest,
menstrueert sedert haar 18 jaar geregeld. Yoor 7 jaren
Werd zij voor de eerste maal van een levend kind ver-
lost. Het puerperium verliep normaal. Gedurende deze
graviditeit is zij steeds gezond geweest.

Status praesens d. 13/12. 67.

Krachtige blondine van middelmatige grootte.

Borsten: vrij groot, hangend, weinig vetweefsel, goed
parenchym, uitgezette venae.

Tepels: goed ontwikkeld, goed erectiel.

-dreola: vrij donker gepigmenteerd, \\^l/% in diameter,
Cland. montgom. talrijk aanwezig, areola secundaria.

Colostrum: in groote hoeveelheid aanwezig.

BuiJc: omvang 103 ctm. (10 onder den navel), lengte
22.42. De buikwand sterk uitgezet, zacht, matig hypertro-
Phisch, talrijke oude cicatrices, linea alba ligt gekleurd.

Uterus; kogelrond, veel vruchtwater bevattende, de
fundus staat een weinig naar regts, 13 Ctm. boven den
navel. Het caput ligt op het linker darmbeenblad, de
naar links, de stuit naar boven. Foetale harttoonen
links onder te hooren, 12 slagen in 5 sekonden, cfaar-
^neVen bet onderste gedeelte van den uterus uterien-
geiuisch. Het iigchaam der vrucht beweegt zich sterk.

Inwendig onderzoek: Perinaeum vrij breed, frenulum
aanwezig, yarices aan beide labia. Vagina wijd,

quear vrij dun. Het ostium uteri externum laat 2

vühêtptq

°e en is links en regts ingescheurd; de canalis

cervicis is ¹/₄" lang, het ostium internum laat den vinger-
top toe.

De weeën beginnen den 21/12 67 \'s morgens te 6\'/-2 ure
met ligte pijnen in het kruis, na 10 uur worden zij iets
krachtiger. De uterus hangt naar regts over, de rug
van het foetus ligt op de linker zijde, de voeten regts
boven, de harttoonen van het kind links onder te hooren.
liet ostium is 3V-2 Ctm. groot. Het hoofd staat bewege-
lijk in den bekkeningang, de groote fontanel diep in het
bekken bijna in het midden. Indien de uterus sterk naar
links geschoven wordt, is links zeer hoog naar boven de
kleine fontanel te voelen. De vliezen zijn reeds gebro-
ken , bij het onderzoek vloeit steeds vruchtwater af. Daar
de weeën zeldzaam en zwak zijn wordt te 1 u. 7 m. de
uterus ééne minuut lang volgens de methode van Kris-
teller gewreven.

Te 1 u. 11 m. is het ostium geheel ontsloten. Het
hoofd staat vast in den bekkeningang; nu volgde de
tweede compressie.

1 u. 14 m. De groote fontanel regts achter, de kleine
reeds vóór, zeer hoog boven.

1 u. 15 m. Derde compressie.

1 u. 36 m. Yierde compressie (intusschen had de vrouw
alvus gehad).

Het ostium uteri heeft zich over het hoofd terugge-
trokken , het hoofd staat in het bekken, de kleine fon-
tanel is gedaald en staat bijna geheel naar voren, de
pijlnaad verloopt in de regte afmeting.

1 u. 41 m. Yijfde compressie.

1 u. 43 m. Krachtige wee, het hoofd op het peri-
naeum, de schaamspleet wijkt uiteen.

1 u. 45 m. Zesde compressie. Het hoofd is zigtbaar,
in 5 minuten volgen twee weeën.

1 u. 50 m. Zevende compressie (na het ophouden der
tweede wee). Het hoofd komt in de schaamspleet, na
bet ophouden der drukking komt er eene wee, die het
hoofd uitdrijft (1 u. 52 m).

1 u. 53 m. Achtste compressie. De schouders worden
echter niet gehoren en eerst door de er achter gehaakte
vingers ontwikkeld. De rug en ook het achterhoofd zijn
iets naar regts gedraaid. Uterus groot en slap. Hevige
bloeding; hiertegen wrijvingen van den uterus.

1 u. 54 m. De uterus begint zich te contraheeren.
Koude omslagen op den buik.

2 u. 7 m. De placenta komt na aanwending van de
methode van Ore dé te voorschijn.

Het puerperium verliep normaal, de uterus contraheerde
zich goed en stond den 31/ J 2 67 reeds ver onder den
navel; zeer ligte koorts verschijnselen welke in weinige
dagen verdwenen.

GEVAL III.

Wilhelmina P., 23 J., I. p., is vroeger altijd gezond
geweest, heeft, zooals zij zegt, nooit gemenstrueerd;
hare conceptie dateert van het begin van Juli 1867,
tijdens hare graviditeit is zij steeds gezond gebleven.

Status praesens den 29/3. 68.

Gedurende het verblijf in de kliniek (van 21 Jan. 1868
af) heeft de vrouw aan eene hevige mastitis der regter
mamma geleden, die door kataplasmata in suppuratie
overging, waarna het absces door eene incisie werd ge-
°pend. De behandeling daarna met compressie en bestrijken
met Tinct. Jodii en Tinct. Gallar. aa hieven den ontste-
kifigstoestand en de pijnlijkheid op, ofschoon geene vol-
komene genezing plaats had; nu kan men aan het onderste
gedeelte van de mamma regts een tumor ter grootte van

3*

eene vuist doorvoelen en het volumen der geheele mamma
is nog groot vergeleken bij dat der linker.

Kleine, teere gestalte.

Borsten: groot, hangend.

Tepels: klein, cylindrisch , donker gepigmenteerd.

Colostrum: in vrij groote hoeveelheid uit te drukken.

Areola: vrij groot, 3Va ctm. in diameter, donkerbruin.

Buik: matig gespannen, ongeveer rond. Omvang 100 ctm.
(7 onder den navel) , lengte 25.41. De buikwand matig
hypertrophisch, donker gepigmenteerd, weinig cicatrices,
linea alba duidelijk te zien. Sterke hangbuik.

Uterus:\' ovaal, vrij sterk gespannen , met dunne wanden ,
reikt tot 8 ctm. onder den navel, staat geheel naar regts.
Links boven in den fundus een groot deel, kleine deel en
regts, rug links, een groot deel boven den bekkeningang.
De geheele uterus staat schuinsch en verloopt van links on-
der naar regts boven. De bewegingen der vrucht zijn gering.
Harttoonen van het kind [links op het midden tusschen
navel en symphysis pubis iets naar den achterkant van
den uterus, 13 in 5 sekonden, duidelijk doch niet zeer
krachtig, sterk uteriengeruisch over het geheele onderste
gedeelte van het abdomen te hooren.

Bij het inwendig onderzoek vindt men een kort peri-
naeum, frenulum aanwezig, vagina tamelijk wijd en glad.
Aan het voorste gedeelte der vagina, bij de monding der
urethra, verloopt eene sterk kloppende arterie van ge-
middelde grootte, het laquear, dat sterk convex is,
staat laag en is aan het voorste gedeelte zeer dun , de
portio vaginalis is nog niet geheel verstreken, daar het
orificium externum door eene kleine ronde verhevenheid
wordt omgeven; het orificium externum zelf laat juist
één vinger toe en staat zeer ver naar achter. Caput
praevium. De sutura sagittalis verloopt in de dwarse

afmeting, de kleine fontanel links boven, de groote regts,
iets lager. De weeën zijn zeldzaam, pijnlijk en zonder
eenig effect voor het in dalen der vrucht of voor de dilatatie
van het orificium.

d. 29/3 2¹A u. \'s Namiddags. De toestand dezelfde tot
s avonds 8V2 u. Patiente krijgt een laauwwarm zitbad,
gedurende Va uur , waarna de weeën krachtiger worden doch
zonder eenig effect. Daar zij zeer pijnlijk werden, krijgt
patiente \'s avonds te HV2 u. een clysma van opium en een
smapismus in de sacraalstreek, waarop de pijn vermindert.

12 uur \'s nachts. De vrouw wordt rustiger, doch
ongeveer alle 10 minuten keeren zeer pijnlijke weeën
terug, die niet den minsten invloed op den voortgang
der baring uitoefenen. Het orificium is zeer vernaauwd
^ea niet meer voor den vinger toegankelijk. Harttoo-
nen normaal.

d- 30/3. \'s Morgens te 2 uur. Daar er nog geene
verandering in den toestand gekomen is, wordt gedurende
8 minuten de warme opstijgende douche op het kramp-
achtig

zaamgetrokken ostium uteri gerigt.
s Morgens te 8 ure. De barende slaapt in de weeënpauzen.
\'s Morgens te Vh ure. Sedert 7 uur heeft patiente
sterkere weeën gekregen met kortere tusschenpoozing
^en het orificium wordt, al is het ook weinig, wijder
terwijl de randen meer meêgeven.

\'s Morgens te IOV2 ure. Het ostium wordt onder flinke
^Weeen spoedig wijder doch aan alle zijden niet even veel
daar de voorste lip oedemateus is; het is nu ongeveer ter
grootte van een tweeguldenstuk geopend.

\'s Morgens te 11 ure. Het orificium is 2 Va ctm.
groot, zeer rekbaar en dun, harttoonen duidelijk te hooren ;
overigens _geene verandering.

\'s Middags te 12³/4 u. Het ostium is volkomen ont-

sloten, de vliezen zijn gebroken. Het achterhoofd links, de
kleine fontanel duidelijk links te voelen, de schedelbeen-
deren zijn gemakkelijk te verschuiven, het achterhoofd
sterk onder de schedelbeenderen geschoven; harttoonen
duidelijk, van normale frequentie doch zwak.

Daar de weeën weder zwakker worden en elkaar zeer
langzaam opvolgen, wordt er met pauzen van enkele
minuten, 5 malen ééne minuut lang gecomprimeerd en
als gevolg daarvan wordt te 1 u. 20 m. een levend kind
geboren; 5 minuten later volgde de placenta.

Ook hier verliep het kraambed gunstig. Ofschoon van
nieuws af aan mastitis aan de regter mamma optrad,
klom de temperatuur slechts éénmaal tot 39° O.

GEVAL IV.

Maria R., 28 j., I. p,, is van jongs af aan gezond
geweest, heeft nooit verschijnselen van rachitis of scro-
phulose vertoond. Op haar 16^de jaar begon zij te menstru-
eeren.

Status praesens d. 12/5. 68. \'s nachts te 2 ure.

Krachtige, gezonde, groote Blondine.

Borsten: klein, vast, goed parenchym, vrij dikke pani-
culus adiposus, areola ligtbruin, circa Vk" in diameter,
eenige gland. montgom. Tepels groot, goed erectiel, veel
colostrum uit te drukken.

Buik: kogelvormig, 101 Ctm. breed (4 onder den
navel) , lang 24.41. Buikwand hypertrophisch, linea alba
bruin gekleurd, geene cicatrices.

Uterus: kogelrond, 13 Ctm. boven den navel staande,
sterk uitgezet. Kleine deelen links boven, stuit regts in
den fundus, rug regts, hoofd in den bekkeningang, foe-
tale harttoonen regts onder.

Inwendig onderzoek: Perinaeum breed, frenulum aan-
wezig, vagina glad, fornix vaginae convex, ostium uteri
internum meer dan 5 Ctra. groot, vliezen bestaan nog,
bet hoofd staat met den pijlnaad dwars; kleine fontanel
regts, goed gedaald, de groote is te bereiken. De weeën
zijn des avonds om 10 ure begonnen, zijn krachtig en
volgen elkaar spoedig op.

\'s Morgens te 3 ure. Ostium uteri volkomen ontsloten,
de vochtblaas barst, hoofd in den bekkenuitgang met
den pijlnaad in de tweede schuinsche afmeting, harttoonen
van de vrucht duidelijk (11 in 5 sekonden).

\'s Morgens te 3 u. 45 m. Het hoofd met de sutura
sagittalis in de regte afmeting. De weeën zijn zeer zwak
met groote pauzen; daarom worden 4 compressies, elk
ééne minuut durende, aangewend.

Te 4 u. 12 m. wordt het hoofd en daarna ook bet
overige gedeelte van het ligchaam geboren. De draaijingen
badden daarbij normaal plaats. 10 minuten later volgde
de placenta.

Het puerperium verliep normaal.

De vier gevallen die nu volgen zijn wel in Sitzler\'s
dissertatie opgenomen, doch niet door hem op de kliniek
waargenomen; het eerste geval is Prof. Hildebrandt
in de privaatpraktijk, de drie overige zijn Dr. Stein in
de polikliniek voorgekomen; het werd hem echter toege-
staan ook deze te publiceeren.

GEVAL V.

Mevrouw B., 25 jaren oud, sedert hare kindschheid
^aan cblorose lijdende, huwde op 20jarigen leeftijd en
^werd al spoedig hierop zwanger. In de 5^de maand kreeg

zij abortus zonder dat de een of andere uitwendige
schadelijke invloed daartoe bad aanleiding gegeven. Dit
herhaalde zich nog driemalen, steeds op denzelfden tijd
der zwangerschap. Bij een in 1867 gedaan onderzoek
bleek er eene chronische metritis met ulceratie van het
orif. ext. uteri te bestaan; nadat het ulcus door geregeld
cauteriseeren genezen was werd patiente naar Ems en
daarna naar Schwalbach gezonden.

Zij genas naar het scheen, van hare kwaal en werd
in November op nieuw zwanger, gevoelde zich beter dan
vroeger, leed echter tweemaal en wel op den tijd der
menstruatie aan ligte bloedingen die spoedig ophielden.

Den 18^den April 1868 ontstond op den tijd der menstru-
atie tengevolge van animi pathemata eene hevigere bloe-
ding, die in den beginne bij rust en doelmatig diëet wel
scheen te verdwijnen doch dan als zij 12 uren was wegge-
bleven , met vernieuwde kracht begon en andermaal partus
praematurus deed veronderstellen.

Den I9^den April, \'s namiddags te 3 ure begon dan ook
de uterus zich regelmatig te contraheeren. Het ostium
uteri externum liet gemakkelijk den wijsvinger toe. Door
den canalis cervicis, die nog een duim lang was, be-
reikte de vinger het zich reeds openend orificium internum.

Des namiddags te 5 ure braken de vliezen en ontstond
eene zeer profuse bloeding, waarbij de patiente aan syn-
cope leed.

Yoorloopig kon er niets gedaan worden dan te trachten
door het inbrengen van den colpeurynter den uterus tot
werkzaamheid aan te zetten en de bloeding tegen te gaan.

\'s Nachts te 1 ure was het ostium uteri ongeveer
2\'/a ctm. geopend. Het orificium internum en de canalis
cervicis waren echter nog in denzelfden toestand. De
bloeding was matig geweest.

Te IV2 ure volgde weder eene gevaarlijke bloeding,
zoodat het wenscbelijk was den partus zoo spoedig mo-
gelijk te termineeren.

Prof. Hildebrandt begon nu de expressie. Eeeds de
eerste compressie bragt het kleine kinderhoofd door het
halskanaal tot aan het orificium externum, de tweede
(eenige minuten later verrigt) bragt het in de vagina en
na nog twee compressies stond het hoofi op het perinaeum.
Na eene pauze van 15 minuten , gedurende welke spontaan
optredende contracties het hoofd in de schaamspleet bragten,
Werd door eene laatste compressie de partus getermineerd.

GEVAL VI.

Vrouw Sch., 29 J. oud, is eene vrij krachtige, goed
gebouwde blondine, van middelmatige grootte. Sedert
7 jaren gehuwd met iemand die vroeger aan syphilis
geleden had , heeft zij driemaal vóór het normale einde
der graviditeit afgestorven kinderen gebaard.

In het midden van Eebruari 1867 is zij weder zwanger
geworden.

In den beginne verliep deze graviditeit normaal, doch
sedert de helft van Augustus traden geringe bloedingen
°Pi die, niettegenstaande de aangewende middelen, tot
^aan het einde van September aanhielden.

ïn den morgen van den 30^sten September braken de
vliezen en begonnen de weeën. Des avonds te 7 ure vond
de verloskundige, er bij geroepen zijnde, den uterus met
dunne wanden 3 vingers breed boven den navel in de
middellijn. De vrucht ligt met den rug naar links.

Harttoonen van het foetus 8—9 slagen in de 5 sekonden.

Bij het inwendig onderzoek blijkt, dat het ostium uteri
^lets naeer dan 5 ctm. geopend is, de randen dik en weinig

elastisch zijn. Tijdens elke wee trekt zich de opening
zamen. Het hoofd staat in de bekkenholte met een ge-
ring capnt succedanenm.

Daar de foetale harttoonen in frequentie afnemen, is
een snelle afloop van den partus geïndiceerd. Daar de
buikbekleedselen slap en niet rijk aan vet zijn, is de
uterus gemakkelijk te omvatten.

In pauzen van 2 tot 3 minuten worden compressies
uitgeoefend die voor de barende vrij pijnlijk zijn; zes
compressies zijn voldoende om het hoofd uit te drijven.
Bij de laatste volgt het ligchaam der vrucht.

Het kind dat niet voldragen is, leeft en is ook in leven
gebleven. Geen stoornis in het kraambed.

GEVAL VII.

Amalie E., 26 jaren oud, eene zwakke, slecht ge-
voedde blondine is op het einde harer eerste zwanger-
schap.

Den 3^den Juli \'s morgens te 8 ure\', is het vruchtwater
afgevloeid. De weeën, die eerst krachtig waren, zijn
van \'s middags 12 ure minder intens geworden, \'s Na-
middags te 5 ure wordt de hulp van een arts inge-
roepen.

De vrucht ligt met den rug naar regts en voren.
Harttoonen regts. Na elke wee daalt de polsfrequentie
tot 4 a 5 slagen in 5 sekonden en klimt dan langzaam
tot 8 a 9 slagen. Het hoofd, dat een enorm caput
succedaneum bezit, staat in den bekkenuitgang met de
sutura sagittalis in de regte afmeting. Tijdens eene wee
is het tusschen de labia zigtbaar.

De dunne buikbekleedselen maken het gemakkelijk den

met den fundus naar links afgeweken uterus te omvatten
en in de middellijn te brengen. Drie flinke compressies
zijn toereikend om het hoofd uit te drijven. De navel-
streng is strak om den hals van het kind gedraaid. Het
kind leeft.

Het puerperium verliep normaal.

GEVAL VIII.

Louise I , 19 jaren oud, eene stevig gebouwde, goed
gevoedde brunette, is op het einde harer tweede zwan-
gerschap; de eerste werd door de natuur getermineerd.

Sedert den ll^den Mei 1867 hebben zich weeën vertoond
die geheel zonder effect blijven. Den 13^den Mei worden
ze reeds in den vroegen morgen regt krachtig en daar
de vroedvrouw de navelstreng voelde voorliggen, werd
de hulp van een\' arts ingeroepen. Het gelukt, nadat
de vliezen gebroken zijn, de geprolabeerde navelstreng
des namiddags te 2 ure te reponeeren. Daar echter de
weeën zeer zwak en ook de harttoonen onregelmatig
"Werden, het ostium nog niet voldoende ontsloten was
^orn de tang te kunnen aanleggen, werden er drie com-
pressies, ieder ongeveer eene halve minuut durende, kort
elkander verrigt met het gevolg, dat des namiddags
te 3 u. 10 m. een stevig, goed voldragen, levend kind
geboren werd.

Het puerperium verliep zonder stoornis.

C, Gevallen waargenomen in de verloskundige kliniek te Utrecht.
GEVAL I.

Expressie lij voorliggend hoofd; Condijlornata vulvae.

Maria L., 24 j., primipara werd den 7^den Januari 1868
op de kliniek opgenomen.

Den volgenden dag \'s morgens te 12 ure kreeg zij
pijn in de sacraalstreek en bij bet eerste onderzoek
te IV2 ure bleek het ostium Vi" geopend te zijn. De
baringswegen waren vochtig, de vul va was bezet met
condijlornata lata, terwijl er tevens twee ulcera aan den
mond benevens eene specifieke aandoening der keel bestond.

De weeën waren zwak met lange intermissies, de
harttoonen links het duidelijkst waar te nemen. Bij het
inwendig onderzoek bleek het hoofd in de eerste schedel-
ligging vóór te liggen.

\'s Avonds te 7 ure was er volkomen ontsluiting en
braken de vliezen. Te 8³/4 u. wordt prof. H. geroepen toen
het voorliggend hoofd reeds een uur in den bekkenuit-
gang had gestaan. Hij vond het achterhoofd naar links
en voren gerigt, de weeën zeer zwak, de polsfrequentie
120 in de minuut, het circulatiegeruisch zeer luid, de
vrouw zeer onrustig; het was daardoor onmogelijk met
naauwkeurigheid over de harttoonen der vrucht te oordeelen.

De vulva was, door de zwelling ten gevolge van de
aanwezigheid van condijlornata lata, naauwer dan gewoon-
lijk; het was daarom te vreezen dat er, bij het gebruik
der forceps, eene gevaarlijke ruptura perinaei zou ontstaan
en dat de applicatie der tang voor de vrouw zeer pijnlijk
zoude zijn. Er werd daarom besloten de expressie te
beproeven die uitmuntend gelukte. Het was in het oog
vallend, hoe weinig kracht noodig was, om het hoofd

buiten de vulva te brengen. Na drie expressies , die te
zamen zes minuten duurden , was het hoofd geboren: de
druk was voor de vrouw niet pijnlijker geweest, dan
eene wee.

Ook de schouders, die na de geboorte van het hoofd
niet voor den dag kwamen, werden op deze wijze uit-
gedreven, waarbij de rug die oorspronkelijk naar links
bad gestaan, naar regts draaide.

Er was zeer weinig ruptura perinaei ; het kind schreeuwde
dadelijk flink door, de uterus contraheerde zich goed.
Twintig minuten later werd de placenta volgens de methode
van C r ed é, verwijderd. Het puerperium verliep ongestoord.

GEVAL II.

Billigging. Extractie gecombineerd met Expressie.

Theodora Wilhelmina G., 22 j., primipara, van middel-
matige grootte en phlegmatisch temperament, werd den
n^den Februari 1868 op de kliniek opgenomen.

Hen 19^den Febr. \'s avonds te 8 ure werden voor het
eerst weeën waargenomen; de toestand der baringswegen
■was normaal, de aard der weeën regelmatig, de hartslag
der vrucht aan beide zijden van den onderbuik te hooren.

Den volgenden middag te 12 ure braken de vliezen
toen het ostium uteri 5 ctm. geopend was. Volkomen ont-
sluiting, na krachtige weeën, bestond te 12 u. 45 m.
^^ran dit oogenblik af, werden echter de weeën zwak,
terwijl de billen, die in de eerste positie voorlagen, in
den bekkenuitgang stonden. Er werd nu besloten de
expressie te beproeven.

De eerste en tweede acte werd door enkele methodisch
^aangebragte compressies spoedig getermineerd, terwijl het
nakomend hoofd ontwikkeld werd door de gewijzigde

Smelliesche handgreep en expressie boven de symphysis
aangewend.

Het kind ademde wel, doch eerst na het afwisselend in
een koud en warm bad gebragt te hebben, schreeuwde
het flink door. De placenta werd een kwartier later,
alleen door wrijving, verwijderd. De uterus contraheerde
zich goed. In het kraambed traden geene belangrijke
afwijkingen op.

G-E Y AL III.

Schedelligging. Placenta praevia lateralis. Expressie.

Johanna Christina S., 21 j., primipara, die zich den
17^dc" Febr. 1868 op de kliniek had aangemeld, kreeg in
den nacht van den 9^den op den 10^den Maart hevige bloe-
ding, die echter \'s morgens te 4 ure ophield; zij gevoelde
nu en dan eene koude rilling, het gelaat was bleek, de
huid koud, temperatuur 35.9 C., pols 100.

De weeën traden met korte intermissies in, het ostium
was 2 ctm. geopend. Bij inwendig onderzoek nam men een
hard balloteerend deel waar, terwijl tevens een gedeelte
der placenta te voelen was. De vrouw braakte nu en
dan eene waterachtige vloeistof. Te 10\'/-» ure braken de
vliezen en was de ontsluiting volkomen; daar nu de
bloeding, hoewel niet hevig, bleef aanhouden, werd de
expressie beproefd.

Binnen weinige oogenblikken werd door deze methode
de vrucht uitgedreven waarbij de vrouw niet meer pijn
ondervond dan bij eene wee. Na de uitdrijving der vrucht
was reeds een gedeelte der placenta zigtbaar, die direct
door zachten druk op den uterus geheel werd uitgedre-
ven. De uterus contraheerde zich goed. Greene bloeding
post partum.

GEVAL IV.

Billigging. Extractie gecombineerd met Expressie.

Incisies in \'t

Gerritje M., 23 jprimipara, eene kleine vrouw met
een palatum fissum en eene hernia inguinalis, kreeg den
2^den April lfc70 pijn in de sacraalstreek; den volgenden
morgen te 4 ure bleek bij het eerste onderzoek dat het
ostium ongeveer 3 ctm. geopend was en de vliezen ge-
spannen waren. Te 7 u. 30 m vloeide het vruchtwater
af terwijl toen duidelijk was, dat de billen vóór lagen,
terwijl de rug naar links en achteren was gerigt. Te 8
ure was er volkomen ontsluiting. Van het begin der
baring af, had de vrouw vrij goede weeën gehad, doch
°a 8 ure werden zij zeldzaam en zwak. Daar ook na
de toediening van pulv. secale cornuti de weeën niet
sterker werden, werd tot kunsthulp besloten.

De vinger werd in de regter liesplooi gebragt terwijl
^er i om ruptura perinaei te voorkomen een paar incisies
het regter labium gemaakt werden. Bij elke tractie
Werd expressie uitgeoefend, al spoedig werd door deze
gecombineerde methode de romp geboren, terwijl het nako-
mend hoofd voornamelijk door expressie ontwikkeld werd;
tijdens de geboorte bleek het, dat de armen niet opge-
slagen waren maar hunne natuurlijke positie behouden
hadden. Het kind kwam levend ter wereld. De pla-
centa werd een half uur na de geboorte van het kind
verwijderd en wel op de hieronder aangegevene wijze 1).

1) Daar uitwendige druk op den uterus voor de vrouw te pijn-
lijk Mas, werd op geleide der navelstreng de hand tot op de
placenta ingebragt, het voorliggend gedeelte der placenta, door
trekken aan de navelstreng gespannen en 2 vingers in de placenta
Op ueze wijze werd de placenta gemakkelijk verwijderd.

In het kraambed vertoonden zich geene ziekten van den
uterus; moeder en kind (een jongen) kregen echter beide
belangrijke mastitis, die bij de moeder, onder applicatie
van kataplasmata, in genezing overging. Bij het kind
gelukte dit niet; nadat ik echter in het sterk fluctueerend
absces eene incisie had gemaakt, waarna zich eene massa
stinkende pus ontlastte, trad spoedig genezing in. Het
kind vertoonde bovendien verschijnselen van syphilis con-
genita die echter na eene inunctiekuur veel verminderden.

GEYAL Y.

Applicatie der tang in combinatie met expressie.

Betje E., 24 j., primïpara kreeg op den avond van
den 8^slen April 1870 dolores praeparantes. Den volgenden
morgen te 4 ure was het ostium 5 ctm. geopend, terwijl de
weeën krachtig, de harttoonen der vrucht links onder te
hooren waren ; het hoofd lag met het regter wandbeen vóór.

Dien zelfden morgen te 8 ure braken de vliezen en te
9 ure was het ostium volkomen geopend. Sedert dien
tijd hielden de weeën korter aan en waren pijnlijker; het
hoofd dat in den bekkenuitgang stond vorderde niet. Men
besloot nu tot kunsthulp.

De tang werd zeer gemakkelijk aangelegd; tegelijk met
iedere tractie werd expressie uitgeoefend en vooral in dit
geval was het in het oogvallend, hoezeer deze den voort-

Het is deze methode die nu sedert 2 jaren in de tJtrechtsche
kliniek wordt toegepast wanneer de methode van Credé voor
de vrouw te pijnlijk is; zij liet ft naar onze meening het voor-
deel dat men de hand niet zoo diep behoeft in te brengen,
als wanneer men de vingers achter de placenta brengt, gelijk
gewoonlijk wordt geleerd; ze is daarom minder pijnlijk.

Wij nemen de vrijheid er opmerkzaam op te maken omdat wij
ze niet beschreven vonden.

gang bevorderde en boe weinig kracht voor de extractie
vereischt werd.

Toen het hoofd tusschen de labia te voorschijn trad,
werd tijdens eene tractie weder expressie uitgeoefend,
met dit onverwacht, ja minder gewenscht succès dat de
candidaat, die voor het eerst eene tangoperatie verrigtte,
de geheele vrucht voor zich op den grond zag vallen,
waarbij de navelstreng afscheurde. Het kind had echter
geen letsel van eenig belang ondervonden; de navelstreng
bloedde (waarschijnlijk door de sterke torsie) vol-
strekt niet.

Na eene zachte drukking op den uterus werd de pla-
centa uit de vagina genomen. In het puerperium deden
zich geene belangrijke afwijkingen voor; den derden dag-
na de baring was de ligchaamtemperatuur een weinig
verhoogd, welke toestand men als eene „febris trauma-
tica" kan opvatten.

Moeder en kind verlieten gezond het ziekenhuis.

Behalve de hier vermelde gevallen hebben wij ook
enkele malen de expressie in die gevallen aangewend, waar,
nadat het hoofd geboren was, de romp niet spoedig volgde
en het brengen van den vinger in de okselholte onmoge-
lijk was. De expressie bragt hier meest onmiddelijk uit-
komst, ofschoon zij ons in één geval in den steek liet.

Ook werd in één geval van extractie met de forceps,
de expressie beproefd doch zonder effect; de reden hiervan
meenden we te moeten zoeken in den dikken vetten buik-
wand waardoor het onmogelijk was den uterus van alle
^zijden te omvatten.

HOOFDSTUK III.

Na in het vorige hoofdstuk de belangrijkste der gepu-
bliceerde en door ons waargenomen gevallen te hebben
medegedeeld, willen wij thans de werking der expressie
nagaan, de voordeelen die door haar verkregen worden
opsommen om daarna te zien welke bezwaren men tegen
de methode zou kunnen in het midden brengen, welke
voorwaarden men stellen moet en in welke gevallen naar
onze meening de expressie geïndiceerd is.

A. Analyse cler werking.

Indien men de werking der expressie analyseert zoo
nemen wij [als het meest wezenlijk en in het oogvallend
effect de spoedig daarop volgende contracties van den uterus
waar, terwijl ook het direct mechanisch effect soms duide-
lijk zigtbaar is. (Zie geval I en V van Kristeller,
geval I en II van Sitzler, geval V onzer eigene waar-
nemingen) .

Eene werking die de buikpers zou versterken door dat,
tengevolge der manipulaties, de buikspieren zich zouden
contraheeren zooals door Kristeller en Sitzler be-
schreven wordt, hebben wij niet kunnen waarnemen.

Naar onze meening is het trouwens moeijelijk te be-
grijpen hoe door die manipulaties, contracties van wille-
keurige spieren zouden ontstaan even als men bij aanwen-
ding van electriciteit waarneemt.

Ook hierin verschillen wij van de bovengenoemde
schrijvers dat wij van oordeel zijn bij de expressie geen
cliloroforme toe te dienen en wel om de volgende redenen:

Men vermeerdert door chloroforme de weeënzwakte die
men juist wil opheffen; bovendien wordt de methode bij
aanwending van chloroforme zeer gecompliceerd, want
eerst veroorzaakt men de vrouw pijn door hevig te druk-
ken dan moet men chloroformeeren om ten slotte toch
dikwijls met de tang te eindigen; daarenboven mist men
de in die gevallen zoo gewenschte hulpkrachten. Kortom
bet middel is erger dan de kwaal.

B. Voordeelen. Bezwaren.

De volgende voordeelen zijn naar onze meening aan de
expressie verbonden.

Zij heeft de volgende voordeelen:

a. Boven seeale comutum.

1°. Dat zij zekerder werkt. Meermalen toch gebeurt
het dan, dat men van de toediening van secale zeer
weinig of in het geheel geen effect ziet.

2°. Dat men geene krampweeën te wachten heeft, die na
de toediening van secale toch nu en dan tot nadeel van
moeder en vrucht optreden.

Boven de tang.

l^c. Dat er minder gevaar bestaat voor bloeding in het
tijdperk der nageboorte, door dat de uterus zich meer
geregeld om de vrucht aansluit en dus de utero-placen-
tairvaten zich goed contraheeren.

^ • Dat er door de meer langzame ontlediging der buik-
holte minder gevaar zal bestaan voor collapsus. In den
^regel toch kan men eene tangoperatie niet zoo lang laten
^üuren en als gevolg der snelle ontlediging van den uterus
^Zlet men dan somtijds collapsus ontstaan.

° • De ruimte van het bekkenkanaal behoeft niet te
Worden verkleind.

c. Boven extractie lij belclcenligging.

Behalve de voordeelen onder l vermeld, heeft de
exvressie het voordeel hoven de extractie:

dat de normale houding der vrucht behouden
blijft; de armen worden niet opgeslagen, de kin
wijkt minder van de borst af. (Zie geval IY onzer
eigene waarnemingen).

Bovendien heeft zij nog het voordeel dat er minder ge-
vaar voor infectie bestaat, hetgeen zeker bij epidemiën
van ziekten in het kraambed van veel gewigt is.

Yerder kan zij bij placenta praevia het tamponeeren be-
vorderen ; het voorliggend deel der vrucht werkt dan hierbij
als tampon. (Zie geval III en IY van Kristeller).

Ten slotte is het eene zeer goede methode om na de
geboorte van het hoofd de schouders te doen geboren
worden, zooals wij zelf hier dikwijls hebben ondervonden
in gevallen, waar men onmogelijk den vinger in de oksel-
holte kon brengen.

Nu rijst als van zelve de vraag op, of bij al die
voordeelen welke de expressie oplevert, geene bezwaren
aan die methode verbonden zijn.

Beginnen wij met de vraag te stellen of de manipu-
laties der expressie voor de vrouw pijnlijk zijn en of zij
soms eenen nadeeligen invloed op den uterus en zijne
omgeving uitoefenen, welke tot ziekten in het kraambed
kan leiden.

Bij het onderzoek of de expressie voor de barende pijn-
lijk is, is ons gebleken dat de kunstmatig voortgebragte
weeën niet pijnlijker zijn dan de natuurlijke; dat de
manipulaties bij de vrouw een gevoel van welbehagen
zouden doen ontstaan, (Zie geval IY van Kristeller)
komt ons echter zeer twijfelachtig voor,

Wat de veronderstelling betreft dat de lege artis uit-
gevoerde expressie een prikkel op den uterus zou uitoefe-
nen die tot ziekten in het kraambed zou leiden, hiervan
is ons niets gebleken.

De mechanische werking der expressie toch is over eene
vrij breede vlakte verdeeld en de uterus bezit, zooals in
den laatsten tijd, sedert de uitwendige handgrepen in de
verloskunde meer in zwang zijn gekomen, gebleken is,
inderdaad veel grooter immuniteit tegen dergelijke mani-
pulaties dan men vroeger meende.

Dat in het kraambed van degenen, waarbij tijdens den
partus expressie is uitgeoefend, geene nadeelen daarvan
ondervonden worden, blijkt uit aile waargenomene ge-
tallen , doch vooral uit die, welke door Dr. Sitzler
^zijn gepubliceerd, daar die vrouwen waarbij de expressie
"Werd toegepast, niettegenstaande er in dien tijd veel febris
puerperalis in de kliniek heerschte, volkomen gezond
bleven.

Het eenig bezwaar dat er bestaat zoo men niet een
ervaren helper of helpster tot zijn dienst heeft, is dat,
hetgeen natuurlijk de operateur zelf niet doen kan, het
perinaeum slecht ondersteund wordt en er dus ruptura
perinaei kan ontstaan. Yerder wachte men zich, om het
gevaar te voorkomen, dat zich in een der alhier waarge-
nomene gevallen (Zie geval V) voordeed, indien het
hoofd reeds tusschen de labia te voorschijn treedt, met
te veel kracht de expressie uit te oefenen.

C. Foorwaarden. Indicaties.

Om met vrucht de expressie te kunnen aanwenden stelle
^{10611 de v}°lgende voorwaarden:

1°. De buikwand zij niet bijzonder dik, ook niet zeer
gespannen. Uit geval III van Kristeller blijkt echter
dat het ontbreken dezer voorwaarde geen bepaald impe-
diment is, evenmin als

2°. de aanwezigheid van gassen in de intestina; dat
men hierbij echter met moeijelijkheden te kampen heeft,
ligt voor de hand.

3°. Overlangsche ligging der vrucht; bestaat hierin
eenige afwijking zoo moet deze eerst worden uit den weg
geruimd.

4°. Er mogen geen ontstekingstoestanden der buikbe-
kleedselen van den uterus of van de in zijne omgeving
gelegene organen aanwezig zijn.

5°. Eene zekere voorbereiding der geslachtsdeelen.

6°. Er moet niet eenig belangrijk mechanisch opont-
houd bestaan.

Of de aanwezigheid eener hernia een hinderpaal voor
de expressie aanbiedt, willen wij onbeslist laten. In één
der door ous waargenomene gevallen (Geval IVj bestond
eene hernia inguinalis die voor de expressie geen bezwaar
opleverde.

Ofschoon het met het oog op het nog gering aantal
gepubliceerde gevallen onmogelijk is juist alle gevallen
op te geven waar de expressie geïndiceerd, waar zij ge-
contraindiceerd is, zoo meenen wij in verband met de
hier verrigte waarnemingen en hetgeen bij het bewerken
dezer bladzijden door ons is nagegaan, de volgende indi-
caties te mogen stellen :

1°. Primaire weeënzwakte.

2°. Elke bekkenligging, waarbij kunsthulp is aange-
wezen , (hetzij expressie alléén of in combinatie met

extractie).

3°. Bloedingen door loslaten en verkeerde insertie der
placenta veroorzaakt.

4°. Sommige afwijkingen der vulva en vagina (Zie ge-
val I onzer eigene waarnemingen).

5°. Terugblijvende schouders na uitdrijving van het
hoofd.

Zal de methode van expressie meer algemeen worden
toegepast? Wij hopen het, daar zij naar onze meening
in sommige gevallen zoowel tot welzijn van moeder als
kind boven andere middelen van kunsthulp te verkiezen is.

SSM j: l-sf:,

-

STELLINGEN

I.

De verhoogde temperatuur, die somtijds op den derden
^dag na den partus optreedt, is als eene febris traumatica op
^te vatten.

II.

^{In h}et eerste stadium van chronische morbus Brightii is
^het geïndiceerd de huidwerkdadigheid zooveel mogelijk de
nierfunctie te doen vervangen.

III.

In vele gevallen is het gas-caustique van N e 1 a t o n te
verkiezen boven het ferrum candens.

IV.

Angina maligna behoort tot de acute infectieziekten.

Y.

Daar waar men te kiezen heeft tusschen Cephalotripsie en
keizersnede, kieze men het laatste.

VI.

Bij catarrhus bronchorum geve men geene demulcentia.

VIL

Bij retroversio uteri gravidi is de uitzetting der blaas ge-
volg, niet oorzaak van de verplaatsing van den uterus.

VIII.

De verdeeling der gezwellen in homologe en heterologe is
onjuist.

IX.

Er bestaat geen essentieel verschil tusschen de genezing per
primam et seeundam intentionem.

X.

De gunstiger uitkomsten van de cataract-extractie volgens
de methode van v. Gräfe boven die der lap-extractie, zijn
in de eerste plaats te zoeken in de daaraan gebondene iri-
dectomie.

XI.

Bij fractura patellae is het gipsverband te verkiezen boven

de haken van M a 1 g a i g n e.

XII.

Gevaarlijk is de uitspraak van Lebert: »De populaire
stellig dat eene verwaarloosde katarrh aanleiding kan geven
^t0t bering, i_{s va}lsch."

XIII.

^lQode bloedligchaampjes bevatten zuurstof in den vorm
van Ozon.

XIV.

Men spuite bij transfusie het bloed niet in eene ader maar
in eene slagader.

XV.

Het bestaan van ziekenbussen is in alle opzigten verderfelijk.