Lf
OVEE
TEE VERKRIJGING VAN DEN GEAAD
VAN
AAN DE
HOOGESCHOOL TE UTRECHT,
NA MACHTIGING VAN DEN
RECTOR MAGNIFICUS
gewoon Hoogleeraar in de Wis- en Natuurkundige \'Faculteit,
MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT
EN
VOLGENS BESLUIT DEE GENEESKUNDIGE FACULTEIT,
Op Donderdag den 30ten Juni 1870 , des namiddags ten 5% ure,
TE VERDEDIGEN
$ -kvrs* *
^ £ * BOOR
ALBERT ANTON MIDDENDORP,
% \\
\\Xr\\"**)j0. geboren te den Ham (Overijssel.
-8®®S-
TE AMSTERDAM, BIJ METZLER EN BASTING.
1 8 7 0.
-ocr page 2- -ocr page 3-OPGEDRAGE N
AAN
IJ NE OUDERS.
-ocr page 4- -ocr page 5-Voor het zamenstellen van mijn proefschrift, had ik
reeds sints eenigen tijd het plan gemaakt, een verloskundig
onderwerp te nemen. Op de kraamzaal te Amsterdam
werd ik daartoe ruimschoots in de gelegenheid gesteld.
Het jaar 1869 was in dit opzicht bizonder rijk aan inte-
ressante gevallen.
Aanvankelijk lachte mij het denkbeeld toe een zooveel
mogelijk volledig verslag van de verlossingen in genoemd
gesticht gedurende dat jaar voorgekomen, te leveren; doch
daaraan begonnen, bemerkte ik al spoedig dat de omvang
er van voor eene dissertatie te groot zou worden.
In dit voorjaar nu deed zich een geval voor dat bizonder
mijne aandacht trok. Eene vrouw die wij opnamen, aan
het einde van hare tot nu toe ongestoord verloopene zwan-
gerschap , vertoonde eene vrij hevige bloeding uit de geni-
talia, voorzeker een slecht omen in haren toestand.
De gedachte aan placenta praevia, die dadelijk bij ons
opkwam, bleek spoedig juist te zijn. Dit geval nu wensch
ik tot onderwerp te nemen.
In de eerste plaats zullen we in geregelde volgorde het
verloop van deze zoo gevreesde abnormaliteit beschrijven,
daarna nagaan hoe hare oorzaken en symptomen het best
te verklaren zijn, om ten slotte de behandeling er van te
laten volgen.
Het is mij recht aangenaam thans eene geschikte gele-
genheid gevonden te hebben om, U Hoog Gel. Heer Prof.
Lehmann mijne hoogachting en dank te betuigen. Het ver-
trouwen dat Gij in mij steldet door mij tot uwen adsistent
te benoemen, zal ik steeds op hoogen prijs stellen; door
U toch leer ik dagelijks van de wetenschap en voor het
leven. Edel Hoofd! blijf nog lang gespaard voor uw gezin
en voor de wetenschap.
Hoog Gel. Heeren Med. Professoren van Groningen en
Amsterdam, ontvangt mijnen dank voor uw uitstekend
onderwijs.
Voor de humane wijze, waarop Gij Hoog Gel. Heeren
Professoren van de geneeskundige faculteit aan de Utrecht-
sche hoogesehool mij te gemoet kwaamt, blijf ik U steeds
erkentelijk.
De heusche manier, waarop Gij Hoog geachte Promotor,
Prof. Halbektsma, mij ontvingt, wanneer ik uwen raad
noodig had, ik apprecieer ze ten hoogste!
Aan u mijne vrienden denk ik nog zoo dikwijls en zoo
met genoegen daaraan
„Wie ioir vereint die Musenstadt begrüszt."
Eene toekomst zoo gelukkig als dat verleden wensch ik
u van ganseher harte toe!
Den 13 April 11. kwam de 21 jarige M. E. J.
gehuwd met K., aan het einde van hare, tot nu
toe ongestoord verloopene, derde zwangerschap,
in het Binnengasthuis te Amsterdam verloskun -
dige hulp inroepen wegens metrorrhagie, die zij
in den vroegen morgen van dien dag bespeurd
had.
Volgens verhaal is zij gedurende deze zwan-
gerschap nooit ongesteld geweest. Tweemaal is
zij regelmatig bevallen van voldragene levende
kinderen, van welke het jongste nu één jaar
oud is. Bij de eerste bevalling verliep haar
kraambed zeer geregeld, het laatste was door
febris puerperalis gestoord geworden. Vroeger
had zij geregeld gemenstrueerd; doch na de
eerste verlossing nimmer meer.
Bij hare opname ziet de vrouw, die van kleine
gestalte en tengeren ligchaamsbouw is, er zeer
anaemisch, zwak en slecht gevoed uit; de pols
1
-ocr page 8-is klein en frequent, de huidwarmte gewoon,
de slijmvliezen der lippen en de conjunctiva
palpebrarum zijn zeer bleek.
Bij uitwendig onderzoek bleek dat de buik
regelmatig uitgezet en klein van omvang was.
De navel puilde eenigzins uit en de middellijn van
den buik was weinig gepigmenteerd, de helling
van den buik was normaal, de grootste omtrek
bedroeg 64 Ctm., de afstand van den fundus
uteri tot de symphisis osf. pubis 24 Ctm. , de
foetale harttoonen waren regts te hooren, de
weeën waren zwak.
Bij het inwendig onderzoek bleek de vagina
voor een gedeelte met bloed coagula opgevuld
te zijn. Nadat deze verwijderd waren werd het
collum uteri V4 duim lang en zacht gezwollen
opgemerkt, beide ostia waren geopend. Door
het geopende ost. was even een zacht weefsel,
dat met een stuk gecoaguleerd bloed overeen
kwam, te bereiken. Het laquear vaginae deed
zich dik en gezwollen aanvoelen, waarin duidelijk
kloppingen van slagaderlijke vaten werden waar-
genomen ; het promontorium was even te be-
reiken , de conj. diag, bedroeg ± 4", een voor-
liggend kindsdeel was niet te voelen, de bloeding
had opgehouden,
Eene horizontale ligging wordt de vrouw
aangeraden, een Julapium c. acid. sulph. voor-
geschreven, diaethetische middelen, als dierlijk
voedsel en wijn, toegediend en door opwekkende
toespraak getracht haar gedeprimeerden gemoeds-
toestand te verbeteren.
Onder weinig beduidende weeën ging de dag
om zonder dat de bloeding zich weer vertoonde.
In den nacht van 13 op 14 April echter begon
zich weder eene bloedvloeiing te openbaren,
waarbij nu en dan groote stukken gecoaguleera
bloed ontlast werden.
De fundus uteri was hard op het gevoel er
weerden duidelijk zamentrekkingen bespeurd.
\'s Nachts ten 3 ure bleek, bij inwendig onder-
zoek, dat de ontsluiting ongeveer één duim be-
droeg en dat de geheele baarmoedermond met
het sponsachtige placenta-weefsel bedekt was.
Een voorliggend kindsdeel was dan ook niet te
onderscheiden; echter meende men gedurende
de weeën spannende vliezen op te merken. Bij
herhaling wrerd der barende wijn met aqua cinna
momi toegediend en zich kalm te houden, aan-
bevolen.
Onder toenemende weeën nam de bloeding
aanmerkelijk toe. De huid werd koud, de pols
klein en frequent.
Bij eene ontsluiting van duim werd ten
5 ure een groote blaastampon van caoutchouk
in de scheede ingebracht, waarna de bloeding
oogenblikkelijk ophield; de ingebrachte tampon
werd niet dan met groote moeite verdragen.
Onder krachtige weeën, die elkander in korte
tusschenpoozen opvolgden, werd de tampon ten
9V4 ure uitgedreven, waarna de bloeding op
nieuw begon. De foetale liarttoonen waren nog
flauw aan de regterzijde van den navel te hooren.
De ontsluiting bedroeg nu bijna 2 duim. Het
placentaweefsel, waarmede de geheele ontslui-
ting bedekt was, lag los; een voorliggend kinds-
deel was niet te voelen; kleine stukken gecoa-
guleerd bloed werden voortdurend ontlast.
Ten gevolge van het bloedverlies gevoelde de
vrouw zich zeer vermoeid, de pols was zeer klein
en frequent, de huid koel, het gelaat en ook de
lippen zeer bleek. Wegens het toenemend levens-
gevaar voor de moeder en het kind w7erd nu be-
sloten om tot het accouchement forcé over te gaan.
Vóór dat nu de kunstbewerking werd uitge-
voerd , wordt eerst nog eene Mixt e. ac aromat.
et aeth. sulph. toegediend om de gezonkene
krachten te réievéren. Inmiddels werd eene
spons in de scheede gebracht om elke verdere
bloeding in den tusschentijd te voorkomen.
Ten 10 ure werd de kunstbewerking verricht.
Terwijl men de vrouw eene ligging op de lin-
kerzijde deed aannemen , werd de linkerhand,
nadat de tampon verwijderd was, op cle gewone
wijze in den baarmoeder ingevoerd. Deze werd
gedilateerd, de placenta, die geheel los lag, ter
zijde geschoven , de vliezen gebroken — waarna
eene groote hoeveelheid vruchtwater afvloeide
— het voorliggend deel, dat thans op den in-
gang gevoeld werd, regts naar boven terugge-
schoven en aan de linkerzijde, hoog in de holte
der baarmoeder, een\' voet gevat en afgehaald.
Aan den linker voet werd vervolgens in weinige
minuten tijds de tronk geëxtraheerd met den rug
links naar voren gekeerd.
Het afleiden der armen leverde geene moeijelijk-
heden op, het nakomend hoofd werd met de
Prager handgreep uitgehaald.
Het mannelijk voldragen kind gaf niet de
minste teekens meer van leven. De huid van
den linker arm en het linker been vertoonde
eene eenigzins liviede kleur; de navelstreng was
bleek. De placenta werd onmiddelijk daarna
verwijderd en het halskanaal met twee tannine-
tampons, — bestaande uit tannin. pur en extr.
gramin., tot eene vaste consistentie gebracht
en tot de lengte en dikte van een\' halven wijs-
vinger opgerold — opgevuld, om verder elke
bloeding uit den hals te voorkomen.
De baarmoeder trok zich goed zaïnen. Buiten-
dien werd nog eene subcutane injectie van ergot-
tine, gr. j., in de buikbekleedselen vlak boven
de symphisis pubis verricht.
Gedurende de kunstbewerking was zeer weinig
bloed verloren gegaan.
De vrouw gevoelde zich na de verlossing ver-
moeid en afgemat en viel weldra in eenen ver-
kwikkenden slaap. Er werd haar eene Mixt.
analeptica, bestaande uit extr. ratanh. cum
tinct. acid aromat. voorgeschreven.
De placenta had een betrekkelijk grooten om-
vang en scheen in eene uitgebreidheid van na-
genoeg twee duim van den binnenwand der
baarmoeder te hebben losgelaten. Ook het
weefsel was daar ter plaatse min of meer be-
leedigd en op de superficies uterina van kleur
veranderd.
Het kind, 53 Ctm. lang en 3.4 B zwaar,
was, blijkens de autopsie, aan anaemie gestorven.
In den loop van den dag vertoonde zich geen
spoor van metrorrhagie. Door bouillon en wijn
trachtten wij haar te verkwikken, (de roode wijn
verdroeg ze echter niet goed). Bij de avond-
visite was de huid met een warm zweet bedekt,
de pols was meer opgekomen, de lochien secretie
was goed, ze waren bizonder donker gekleurd,
door het smelten der ingebrachte tannine-tam-
pons. Tegen de dolores post partum werd eene
emulsio amygd. c. laudano 1. Syd. gtt. xx. voor-
geschreven, die zij \'s avonds gebruikte. Daarna
raakte zij in een\' rustigen slaap, waaruit we haar
den volgenden morgen verkwikt ontwaakt von-
den. Een krachtig dieet werd voorgeschreven om
het bloedverlies spoedig te herstellen; doch de
eetlust was nog zeer gering.
Op kalm doorgebrachte dagen volgden wen-
schelijke nachten en zoo gingen de eerste negen
dagen zonder eenige koorts-reactie of\' eenige
andere stoornis in het algemeen welbevinden
voorbij, terwijl de involutie der baarmoeder
geregeld plaats had, de lochiën spaarzaam af-
vloeiden, doch de zogsecretie genoegzaam geheel
ontbrak.
Den 9den dag na hare bevalling worden de
vrouwen naar eene andere zaal overgebracht
indien het kraambed in dit tijdsverloop niet
gestoord is geworden. Ook voor onze puerpera,
die er altijd nog wel bleek uitzag, bestonden
geene bezwaren tegen deze gewone verplaatsing.
De eerste dagen dan , die ze in haar nieuw
verblijf doorbracht, lieten niets te wenschen
over. Het bleek gelaat en weinig opgeruimde
gemoedstoestand waren haar, zoo vertelde zij ,
van de jeugd af eigen geweest en moesten ook
nog gedeeltelijk aan het vroeger bloedverlies
worden toegeschreven.
Den 28 April begon zij zich niet wél te ge-
voelen, was huiverig en klaagde over hoofdpijn,
waarop een sterk zweet volgde. Den volgen-
den morgen werd eene mixt. c. sulph. chinin.
gr. xxiv voorgeschreven , ondanks welke de
koortsaanval met koude rillingen zich \'s avonds
herhaalde, de mixtuur werd gerepeteerd en weer
kwam de koortsaanval met koude rillingen den
volgenden dag terug.
Den 1 Mei werd patiente — toen het ons
duidelijk toescheen, dat die herhaalde koorts-
aanvallen met koude, onder het masker eener
intermittens irregularis, op een pyaemisch pro-
ces, vermoedelijk thrombotische pyaemie, van
de voormalige insertieplaats der placenta uit-
gegaan j moesten berusten en , ten gevolge
van dien, een zeer langdurig kraambed te
wachten was — naar de Gynaecopatholische af-
deeling verplaatst.
Bij het voortdurend intermitterend karakter
der koorts voegde zich weldra nog eene hevige
diarrhoe, zonder dat evenwel de buik bij druk-
king eenige pijnlijke gewaarwording vertoonde.
De uterus was overigens goed geïnvolveerd
en kon door drukking met de hand op den
buik niet meer worden gevoeld. Beide lies-
streken waren tevens steeds onpijnlijk. De uit-
wendige genitalia, evenals de vagina, hadden een
zeer normaal voorkomen. Hetcollumen ostium
uteri hadden de gewone consistentie wederom
verkregen. Zeer onbeduidende lochia serosa
werden alleen van tijd tot tijd nog opgemerkt.
Toen in 24 uren tijds twee aanvallen van
koorts met koude rillingen hadden plaats gehad,
vergezeld van diarrhoe en een zeer hinderlijk
oorensuizen, werd voorgeschreven eene solut.
saleb. c. gtt. xx laudani; de sulph. chinin.
wordt door sulph. chinidin vervangen ten einde
de doofheid en het oorensuizen voor te komen
Gedurende de apyrexie , die zich door sterk
zweet openbaarde, wordt de sulph. chinidin,
gr. ij. pro dosi in pillenvorm toegediend. De koorts
en diarrhoe blijven hardnekkig aan cle medica-
menten weerstand bieden en worden weldra door
braking, die zich bij voorkeur bij het opkomen
der koorts, en na het nemen van spijzen of
drank voordoet, vergezeld. Bij de chin. wordt
extract, opii gr. iij. gevoegd.
Van 6 op 7 Mei had patiente een\' zeer on-
rustigen nacht; de koorts, braking en diarrhoe
herhaalden zich en waren thans erger dan te vo-
ren. Wij gaven haar nu eene mixt. absorbens ,
en des daags ging \'t werkelijk beter,, de lastige
braking en diarrhoe werden minder; doch zij
had nu in 24 uren ook niet \'t minste voedsel
gebruikt. Wél had zij een weinig eetlust maar
nu was het pijn bij \'t slikken, die haar het eten
deed afschrikken
Tegen deze complicatie werd een gargarisma
e chlor. kalic dr ij. gegeven. Spoedig dan was dit
impediment opgeheven, doch veel moeije!ijker
was het de telkens terugkeerende koortsaanvallen
met onregelmatigen typus te overwinnen. De chin.
wordt nu in poedervorm gegeven met opium.
Bij de avondvisite den 9deu Mei had de lijderes
bij den koortsaanval eene hevige benauwdheid,
die door een kwellende hoest gevolgd werd.
De pols was snel, 136 slagen in de minuut,
met 48 ademhalingen en eene temperatuur van
41° C., waterachtige faeces liepen dikwijls en
onwillekeurig af. Toen we haar den volgenden
ochtend bezochten was de koorts geweken, om
des middags ten 3 uur weer te zullen opkomen.
Patiente was zeer vermoeid en verzwakt, zij
klaagde echter over niets en scheen zich van
den gevaarlijken toestand volstrekt niet bewust.
Wij schreven nu als ultimum refugium voor,
eene solut. conc. muriat. chinoïdin., om sub-
cutaan in te spuiten in de apyrexie.
Van deze oplossing injieieerden wij den vol-
genden dag twee spuitjes van 2)4 grein onder-
huids op den arm. Oogenblikkelijk daarna begon
patiente te braken. Deze subcutane injecties
werden om de drie uren herhaald.
In weerwil van alle aangewende middelen
herhaalde de koorts zich telkens, de hoest was
nu ook bizonder erg geworden en der patiente
zeer hinderlijk. Een decoct. carrhag. c. aq.
lauroeer. en eene Inf. herb. digit. c. laud. liq.
Syd. gtt. xx. worden tevens gebruikt.
De diarrhoe bedaarde dan ook eenigzins en
de expectoratie was vermeerderd. De subcutane
injecties werden in de apyrexie voortgezet en
de koorts bleef wat langer uit, doch de diarrhoe
werd nog erger. We deden nu eene inspuiting
in \'t rectum van nitr. arg. gr i—unc. i aq., en
repeteerden de solut saleb., maar noch het eene
noch het andere vermocht de uitputtende diarrhoe
tot staan te brengen. Den 15den werden behalve
de voortgezette injecties voorgeschreven:
B?. Pulv. Catechu dr. i.
Extr. Opii aq gr. ij.
Sacch. Lact. dr. ij.
M. f. Fulv. N°. XII.
\'s Avonds scheen het dat dit middel gunstig
gewerkt heeft, doch in den volgenden nacht,
onder koortsaanvallen met koude rillingen en
hevige hoest, bleef de diarrhoe ook niet weg.
Den volgenden morgen vonden wij onze lijderes
gecollabeerd, met koude extremiteiten. Wij
gaven haar Caphurae gr. vi. c laud. gtt. xx. in
eene emuls. amygd. De temp. was 39° C., de
pols telde 120 slagen in de minuut.
Bij de avondvisite had zij een kleine frequente
pols, was koud, en lag deelnaamloos voor zich
heen starende. Aan \'t sacrum begonnen zich spo-
ren van beginnende decubitus te vertoonen, die
wij ontdekten zonder dat patiente over pijnen ge-
klaagd had. Op enkele vragen, die wij haar deden,
had zij geen bewustheid meer te antwoorden.
Zij werd eenigzins onrustig , woelde in haar
bed om en bezweek, nog dienzelfden avond.
Den 18clen Mei werd de sectio cadaveris gedaan.
Er was geen lijk ver stijving, het ligchaam was
slecht gevoed, de huid was vuil geel, anaemisch.
De uitwendig zichtbare slijmvliezen waren zeer
bleek , de pupillen beide normaal wijd, de borst-
klieren klein , de areola sterk gepigmenteerd ,
de tepels weinig uitstekende , de uitwendige
geslachtsdeelen gewoon.
Bij het openen der borstholte vielen de longen
weinig zamen. Het pericardium bevatte weinig
vloeistof.
Het geheele hart was genoegzaam bloedledig,
Het spierweefsel van \'t hart wras dun en slap ;
de tricuspidalis cadavereus geïmbideerd, de klap-
vliezen leverden niets bizonders op.
Beiderzijds bestonden ligte adhaesies tusschen
de longen en den borst wand.
De linker long was op \'t gevoel luchthoudend
aan de bovenkwab, de onderkAvab bovenaan
meer luchthoudend, onder aan meer vast. Op
de doorsnee is de bovenkwab zeer bleek en
luchthoudend , aan den onderrand der boven-
kwab is eene duiven ei-grootte met ichoreuse
massa gevulde holte aanwezig, waarvan de wanden
niet glad zijn; de zamenhang met kleinere bron-
chiën is niet te herkennen.
Het weefsel in den omtrek dezer holte is vast
en vertoont vooral meer naar de diepte toe
ontkleurde bleeke infiltratien. De onderkwab
vertoont op doorsnee zich luchthoudend en hier
en daar eenigzins oedemateus, meer naar onderen
toe zijn verspreide omschreven lobulaire infil-
tratien aanwezig, die eene meer roode kleur
vertoon en.
De regter long is aan de bovenkwab sterk
emphysemateus , de onderkwab vertoont een
recent pleuritisch beslag, het weefsel is hier
meer vast Het slijmvlies der bronchien is bleek,
de vertakkingen zijn met sereus vocht gevuld
De boven- en middenkwab doen zich bij door-
snee luchthoudend voor; echter vertoont het
weefsel aan den top lobulaire infiltratiën van
eene roode kleur ; iets lager zijn lobulaire infil-
tratiën van eene groenachtige kleur aanwezig.
De onderkwab is op doorsneê van boven lucht-
houdend, ouder aan niet. Uit de bronchiën
komt een purulent muceus vocht. Hier en daar
zijn de bronchiën zakvormig verwijd, het weef-
sel is van eene roode kleur.
De milt is grooter dan normaal, hare opper-
vlakte is glad, de grootste lengte bedraagt
15 Otm. , daarbij is zij 9\'\' breed en 3J£" dik, een
paar embryonale inkervingen zijn op de opper-
vlakte aanwezig. Op de doorsnede is zij vast.
Malpighische blaasjes zijn niet te zien.
De linker nier is kleiner dan normaal, de
vetkapsel is weinig ontwikkeld, de oppervlakte
is glad. Op doorsneê is zij uiterst bleek , de
fibreuse kapsel is gemakkelijk te verwijderen,
De regter nier is grooter dan de linker haar
weefsel heeft hetzelfde aanzien.
De lever is ook kleiner dan normaal, hare
oppervlakte is glad, de randen zijn stomp. De
galblaas is met weinig donkerbruine gal gevuld.
Op doorsneê vertoont de lever eene lichtgeel-
bruine kleur, de acineuse bouw is nauwelijks te
zien, de vena portae bevat eenig los zittend
bloedcoagulum. Onder het microscoop vertoonen
cle levercellen een\' matigen graad van vetinfil-
tratie, galpigment is weinig voorhanden
In de vena cava adscendens , en wél aan
-ocr page 20-haren regter wand, wordt een\' grooten wand-
standigen thrombus aangetroffen, die zich uit-
breidt van de insertie der regter vena sperma-
tica tot aan het diaphragma. De thrombus zet
zich ook een eindweegs voort in de regter vena
renalis en houdt daar met een conisch einde
op, dat niet aan den wand geadhaereerd is. De
dikte van den thrombus in de vena cava is aan
het meer naar onder gelegen gedeelte zeer gering;
meer naar boven toe bedraagt de dikte aan den
rand 2\'", en vertoont in \'t midden eene reeds
tamelijk vergevorderde verweeking. De vlakte
is ongelijkmatig geel van kleur en vertoont bij
microscopisch onderzoek, tallooze, fijne cellen,
ter grootte van de kleurlooze bloedligchaampjes,
in vetachtige degeneratie, daarnaast nog eene
fijne korrelige massa, die door bijvoeging van
azijnzuur weinig meer doorzichtig wordt en
eveneens uit fijne vetdroppeltjes bestaat.
De genoemde thrombus in de vena spermat.
dextra dan zet zich voort tot aan hare inmon-
ding en de vena cava adsc., waar hij in den
daarin voorhanden thrombus direct overgaat.
O
Bij het opensnijden der vena cava naar de
bekkenholte toe blijkt het dat deze van af eenige
Ctms. onder de ininonding der vena sperm.
bloedledig is. Eveneens is in de vena iliaca
comm. zoowel regts als links slechts weinig
gecoaguleerd bloed voorhanden.
De vena crur. dextra is met versch bloed-
-ocr page 21-stolsel gevuld, daarentegen is de vena hypog.
dextr. met een haar lumen totaal obturerenden
in \'t midden verweekten thrombus gevuld. In
de voorste vertakkingen van genoemde ader,
waarin zich de vena uter. uitstort, zijn even-
eens gepigmenteerde, de vaten totaal vullende
stolsels voorhanden; de achterste takken der
vena hypog. zijn eveneens met stolsels gevuld,
die een korter bestaan doen vermoeden. De
vertakkingen der linker vena iliaca zijn alle
met versch gecoaguleerd bloed gevuld.
De binnenwand der vena spermatica dexra
blijkt onder het microscoop aan haar binnen-
wand uit vast bindweefsel, dat, vooral naar
binnen toe, door fijn korrelig pigment doortrok-
ken is, te bestaan.
De overige buikorganen leverden weinig bizon-
ders op. De uterus wras klein van omvang,
vrij vast op \'t aanvoelen en was geheel in de
holte van het bekken afgedaald. Op doorsneê
vertoont het parenchym de kleine vaten met
vaste los met den vaatwand verbondene stol-
sels gevuld, De in de ligamenta lata gelegene
vaten van den plexus pampiniformis zijn alle
met deels vaste , deels weeke stolsels gevuld.
Van uit dezen plexus is de vena sperm dextr.
ligt te vervolgen. Zij vertoont op doorsneê het
lumen zeer vernauwd en afgeplat, hare wanden
zijn zeer dik en zijn met eenen het lumen
totaal innemenden, aan de peripherie duidelijk
gepigmenteerden, in \'t midden verweekten throm-
bns voorzien.
Het regter ovarium is langwerpig, op de door-
snee is \'t weefsel bleek en vertoont eene erwt-
grootte met sereus vocht gevulde kyste en hier
en daar eenige pigment vlekken. Het linker
ovarium vertoont denzelfden toestand, ook hier
is geen corpus luteuin meer te vinden.
De linker vena sperm. is dun en vertoont
overigens het normale aanzien. Het slijmvlies
der tubae is normaal.
Uit een en ander blijkt derhalve , dat eene
zoogenaamde marantische thrombose op ver-
scheidene plaatsen in de aderlijke vaten, waar-
schijnlijk primitief van den uterus uitgegaan ,
eene puerperale pyaemie heeft doen ontstaan ,
en ook secundair tot eene metastatische lobulaire
pneumonie aanleiding gegeven heeft.
Naar aanleiding van het hier medegedeelde
geval, wensch ik in eenige beschouwingen te
treden omtrent placenta praevia; en meer in
het bizonder stil te staan, bij de behandeling
van dezen gevaarlijken toestand.
Placenta praevia is die afwijking van de nor-
male zitplaats van den moederkoek, waarbij
deze niet in den bodem , maar in het onderste
gedeelte der baarmoeder ingeplant is, men on-
derscheidt deze, naar mate zij voor een grooter
of kleiner gedeelte den baarmoedermond be-
dekt , in placenta praevia (insertio) centralis
en lateralis of marginalis. Deze anomalie open-
baart zich door metrorrhagie, die zonder duide-
lijke uitwendige oorzaak , zich voordoet in de
laatste 3 of 4 maanden der zwangerschap en
periodisch zich herhaalt. De metrorrhagie be-
rust op verscheuring van de utero-placentaire
vaten , ten gevolge der snelle verwijding , die
het onderste uterus-segment in de laatste maan-
den der zwangerschap ondergaat.
Over het ontstaan van placenta praevia, die
voor moeder en kind zoo gevaarlijke anomalie,
zijn de meeningen van vroegeren en lateren tijd
zeer uiteenloopend.
Zóó dachten de ouden dat de placenta vóór
de geboorte van het kind van den fundus uteri
losgelaten had en, naar onder gezakt, nu den
baarmoeder mond bedekte. Deze meening was
vrij algemeen tot dat zij door de sectio cada-
veris van eene tijdens de baring gestorvene
zwangere onjuist bleek te zijn. 1)
Door het licht, dat de physiologie over het
ei en zijne veranderingen in de zwangerschap
1) C. J. Seylek pr. Schachee. De placentae uterinae
morbis. Lips 1807. 4 § vni, f°. 13 de vitiato "placentae situ.
verspreid heeft, hebben wij in den lateren tijd
geheel andere en betere inzichten gekregen om-
trent de vorming der placenta.
Vóór dat wij de oorzaken van placenta prae-
via nagaan , dienen we eerst een helder denk-
beeld te hebben hoe de placenta in een\' normaal
zwangeren uterus gevormd en gezeteld is.
Wij zullen daarom in \'t kort de ontwikkeling
van het ei nagaan.
Het niet bevruchte rijpe ei, dat in het Graaf -
sche blaasje in den eijerstok gelegen is, bestaat
uit een cel, en is door de zona pellucida (later
het chorion genaamd) ingesloten. De inhoud
van deze cel of blaasje wordt de doyer genoemd.
Aan hare peripherie ligt een doorschijnend blaas-
je , het kiemblaasje, (vesicula germinativa) ,
dat kan beschouwd worden als celkern. Dit nu
weer bezit eene door R. Wagner (1836) ont-
dekte, donkerder vlek, die met \'t kernligchaampje
eener cel kan vergeleken worden en kiemvlek
(macula germin.) genoemd wordt.
Berst nu het Graafsche blaasje dan komt het
ei aan de oppervlakte van den eijerstok, ver-
volgens wordt het door de eijerleiders opgeno-
men om, door middel van het flimmer epithelium
van hun slijmvlies, naar de holte van den
uterus gebracht te worden. Op de plaats, waar
het Gr. blaasje gebersten is, blijft een likteeken,
achter (corpus luteum )
Is nu een eitje bevrucht geworden, dan onder-
-ocr page 25-gaat het vele veranderingen , die zich bepalen
zoo tot dat wat reeds in \'t ei aanwezig was, als
tot nieuwvormingen.
Zóó blijft de zona pellucida, een reeks van
veranderingen ondergaande, toch tot de uitdrij-
ving van de vrucht bestaan.
Binnen in het ei hebben nieuwvormingen plaats,
die deels blijven, deels ook weer verdwijnen.
Deze gedaante veranderingen nu hebben d4n
voornamelijk plaats, wanneer het ei in de baar-
moeder ingeplant is en door haar gevoed wordt.
Ook in de baarmoeder doen zich bij de be-
vruchting veranderingen voor, haar slijmvlies
wordt hypertrophisch en losser, de klieren worden
grooter en scheiden sterker af, de bloedvaten
ontwikkelen zich meer, nieuw epithelium wordt
gevormd en bindweefsel.
Hierdoor verkrijgt de inwendige oppervlakte
der baarmoeder een dik, ruw geplooid donker
rood aanzien. Hunter noemde het slijmvlies
in dezen toestand „Membrana decidua/\'en toon-
de door deze benaming aan , dat hij niet het
juiste begrip van het proces had. Seiler,,
Oken, noemden ze „membrana uteri interna
evoluta "
Komt nu het ei in de baarmoederholte, dan
stuit het op deze decidua, schuift haar voor zich
uit, legt zich in eene plooi van de membrana,
om door deze volkomen ingesloten te worden.
Het grooter wwdende ei zet de membraan,
waarmede zij iu onmiddellijke aanraking is, steeds
meer uit en overtrekt zich met deze , gaat er
de naauwste verbinding mee aan en doet weder
ééne membraan ontstaan. Voor de binnenste
laag, die het ei onmiddelijk omgeeft werd door
Hunter den naam decidua reflexa gekozen, voor
het overige gedeelte der mucosa uteri die van
decidua vera.
Zij zijn echter niets anders dan het gehyper-
trophieerde slijmvlies, waarmede het ei verbon-
den is.
Aan de zona pellucida nu komen het eerst
veranderingen voor om de verbinding van het
ei met den moederlijken bodem zoo innig moge-
lijk te maken. Dadelijk na de conceptie zwelt
de zona pelluc. eenigzins op, wordt met een
laagje eiwit bedekt en verliest daardoor met
hare doorschijnendheid tegelijk haar naam. Van
nu aan toch wordt zij beter chorion ge-
noemd. Wanneer het ei in de baarmoeder
gekomen is, ontstaan op de oppervlakte van
het chorion uitloopers — vlokken — die zich
tusschen de vaten aan de oppervlakte van
het slijmvlies der baarmoeder inschuiven, en
zoo de verbinding van het ei met den moe
derlijken bodem tot stand brengen. Deze
vlokken — (chorion frondosum s. flocculen-
tum) bevatten de vaten, door welke de
stofwisseling, voor de voeding noodzakelijk, tot
stand komt. Ze blijven zóó tot de 3e maand
van \'t vruchtleven bestaan , als wanneer de
placenta hare functie overneemt. In dezen tijd
nemen de vlokken den vorm van langere draden
aan (chor.filamentosum) , verliezen haren tur-
gor en verdwijnen dan , waardoor het chorion
weer eene gladde oppervlakte verkrijgt.
In den dojer van het bevruchte ei ontstaan
spoedig veranderingen, Hij wordt namelijk in
onderdeelen verdeeld, naar den coëfficiënt 2.
Daardoor worden cellen gevormd waaruit
binnen de zona peil. een vlies, in den vorm
van een blaasje, ontstaat — het kiemvlies, blas-
toderma. — Hierop kan men op een punt een
donkere ronde vlek onderscheiden, die hiemvlek
genaamd is, en het begin is van de vruchtvor-
ming.
Het blastoderma heeft twee bladen, waar
tusschen zich later nog een derde voegt. Het
buitenste , of animale , dient ter ontwikkeling
van spieren, beenderen, hersenen en ruggemerg;
het andere tot die der longen, klieren, geslachts-
werktuigen en van het darmkanaal; uit het
middelste of vaatachtige ontstaan de werktuigen
voor den bloedsomloop.
Het gedeelte der bladen rondom de kiem vlek
heet het centrale, het overige de peripherie. In
\'t centrale gedeelte begint het embryo zich te
ontwikkelen en wel in het buitenste blad. In
\'t begin regt uitgestrekt, begint het spoedig zijn
staart- en hoofdeinde naar de holte van het ei te
buigen. Langzamerhand maakt het zich met
zijne achtervlakte van het blaastoderma los,
waaraan hei nu nog maar alleen met zijne voor-
vlakte zamenhangt. Door het tot elkander
naderen van zijne randen wordt de ligchaams-
holte van het embryo gevormd. Door de ver-
naauwing nu van dit gedeelte van \'t blasto
derma ontstaat de navelstreng, die het embryo
met de deelen van het ei verbindt.
Het peripherisch gedeelte van \'t buitenste of
animale blad vormt zich tot eene blaas die het
embryo (uit \'t centrale ged. ontst.) geheel insluit.
Deze blaas, die van binnen aan \'t embryo naar
buiten aan de zona pellucida grenst, wordt het
amnion genoemd en wordt spoedig met vloei-
stof, liquor amnii, gevuld, waarin het embryo
nu drijft, door den navelsteng alleen nog met
de peripherie vereenigd zijnde. In den beginne
scheidt eene geleiachtige massa beide bladen,
later echter liggen ze onmiddelijk tegen el-
kander aan; somtijds nog bevindt zich dan
eenig vocht tusschenbeiden het zoogenaamde
valsch vruchtwater. Terwijl het buitenste blad
de genoemde metamorphosen ondergaan heeft?
ontstaan uit de binnenste en middenste bla-
den hoofdzakelijk het darmkanaal. Door het
tot elkander naderen van hoofd en staarteinde
van het embryo, ontstaat hier tusschen eene
opening (uitholing), die, door zich allengs te
sluiten, eene afsnoering van de bladen teweeg
brengt. Het darmkanaal wordt uit het naar
binnen liggende gedeelte gevormd. Door een
gang echter blijft het met het naar buiten lig-
gende deel verbonden en deze wordt steeds lan-
ger en nauwer door toenemende sluiting der
buik platen van het embryo.
Dit gedeelte vormt het navelblaasje dat door
middel van zijn steel (duet. vitello-intest. s
omphalo-meseraïc.) vereenigd is met een deel
van de binnenste plaat, waaruit het darmkanaal
zich begint te ontwikkelen De vesicula umb.
is tusschen \'t amnion en chorion geplaatst. Het
bezit vaten (vasa omphalo mes.) voor de eer-
ste voeding dienende, die echter spoedig ver-
dwijnen. In de plac. wordt het navelblaasje
meestal nog weer gevonden als een geel 2 a 3"\'
geel vlekje.
In de nabijheid van het staarteinde van het
embryo ontstaat eveneens vroegtijdig een voor
de eerste vorming van \'t embryo gewigtig blaasje,
de allantoïs, eene zakvormige verhevenheid, aan
de uitwendige oppervlakte zeer vaatrijk. De
vaten, die op het zakje liggen, dienen om
eene verbinding met de inwendige oppervlakte
van het chorion daar te stellen , om zóó
doende de placenta te vormen. Door deze
vaat-verbinding nu wordt eene. communicatie
tusschen moeder en vrucht tot stand gebracht,
die gedurende de geheele zwangerschap blijft
bestaan, én wel zijn het de twee van de
einden der aorta abdom. der vrucht ontspringende
art. umbil, die het bloed naar den moederlijken
bodem toevoeren , terwijl het door de vena umb.
naar de lever en \'t hart des kinds terugkeert.
In de 2e maand der zwangerschap verdwijnt
de allantoïs, die de draagster dezer 3 vaten was,
doordien zij geheel met het chorion vergroeit.
De blaas ontwikkelt zich uit dat gedeelte der
allantoïs, dat binnen de buikholte van het em-
bryo geplaatst is. De urachus moet beschouwd
worden als een overblijfsel van de plaats gehad
hebbende betrekking van de blaas tot de alantois.
Reeds aan het einde der 3e maand van de
zwangerschap zien we een orgaan gevormd en
tot volkomen ontwikkeling gebracht, dat de
voornaamste factor is voor het leven der vrucht,
daar het de zoo noodzakelijke, voor de voeding
zoo gewichtige, omruiling van bloed tusschen
de moeder en de vrucht tot stand brengt —
de placenta.
Zeer vroegtijdig wordt hare vorming door het
ei voorbereid. Daar, waar het bevruchte ei,
door de eijerleiders opgenomen en door middel
van het fiimmer-epithelium naar de holte van
de baarmoeder voortbewogen, haar slijmvlies
ontmoet , daar wordt reeds dadelijk de grond-
slag voor de placenta gelegd. Hier ter
plaatse toch ontwikkelen zich de vlokken
van het chorion met de daarin verloopende
navelvaten het sterkst, terwijl tevens de vaten
in de decidua zeer sterk groeijen en met de pas
genoemde eene nauwe verbinding aangaan. In
elke chorion vlok ligt een aderlijk- en een slag-
aderlijk vat naast elkander, die aan hare uit-
einden met elkaar in verbinding staan en daar-
door de noodige stofwisseling tot stand doen
komen, omdat zij daar, in het ontwikkelde, vaat-
rijker geworden baarmoeder-slijmvlies door het
moederlijk bloed omspoeld worden. Door de in
den beginne steeds toenemende ontwikkeling
der chorion-vlokken en door de vorming van
bindweefsel daartusschen doet zich de placenta
aanvankelijk als een nog losse massa voor, die
echter spoedig meer consistentie verkrijgt en
aan het einde der derde maand hare volko-
men ontwikkeling bereikt heeft. Zij neemt
nu de functie van het chorion frondrosun op
zich, dat langzamerhand weer een gladde op-
pervlakte zonder vlokken geworden is. Aan de
plac. wordt eene uitwendige en eene inwendige
oppervlakte onderscheiden, de eerstgenoemde is
ruw, oneffen en gelobt en staat met de plac.
uterina in verband. De verschillende lobben
zijn gewoonlijk tot eene enkele massa vereenigd,
somtijds, doch zeer zelden, zijn ze onderling
gescheiden (plac. succenturiata) de inwendige
oppervlakte is glad en zeer vast met het chorion
vergroeid, doch los met het amnion overtrokken.
Aan de inwendige oppervlakte komen de navel-
vaten zaïnen en vereenigen zich in de hier ont-
springende navelstreng. De gewone zwaarte
der plac. is 1 a 2 ff, zij is meestal rond, doch
heeft ook vaak een anderen vorm. Hare lengte
bedraagt 6 a 8", hare dikte 3/4". In den regel
is de placenta zijdelings in den bodem der bm.
gevormd meer achter dan voor en meer regts
dan links. Andere vasthechtingen behooren tot
de zeldzame uitzonderingen.
Terwijl de vorming der placenta dus door
de physiologie volkomen duidelijk geworden is,
liggen de oorzaken, die tot eene abnormale zit-
plaats aanleiding geven nog grootendeels in \'t
duister.
Waarom toch wordt de placenta niet altijd
rechts of links in den fundus uteri gevormd ,
waarom zit ze somtijds op den vóór- of achter-
wand van den bodem of van het ligchaam der
baarmoeder en , hoe verklaren we hare inplan-
ting zelfs op \'t ostium uteri internum?
Ziedaar ëenige vragen, waarop tal van hypo-
thesen gesteld, doch tot nog toe geen enkel
afdoend antwoord gegeven is. Geenszins is het
duidelijk hoe het ei zulk een langen weg-
kan afleggen, vóórdat het hier of daar in zijn\'
loop gestoord wordt door de mucosa uteri,
en op deze plaats den grondslag legt voor de
placenta.
Vele verloskundigen, Osiander , v. Siebold,
d\'Outrepont , Scanzoni e. m. a , schrijven dit
toe aan laxiteit van het parenchym der baar-
moederwanden en aan eene daarmede gepaard
gaande uitzetting van de baarmoederholte.
Zij leiden dit af uit de waarneming dat pla-
centa praevia bijna uitsluitend bij meerbarenden
voorkomt en dat de uterus van zoodanige
vrouwen dikwijls de genoemde eigenschappen
vertoont.
Treedt nu het bevruchte ei in zoodanig ver-
wijd cavum uteri, dan daalt het gemakkelijk
eenigzins dieper naar het onderste uterus seg-
ment af; zijn daarentegen de wanden der baar-
moeder normaal en is de uterusholte niet ver-
wijd , dan verhinderen de aan het onderste
segment dieper aan elkaar liggende wanden, die
nu tevens met de hyperplastische, gezwollen en
geplooide mucosa bekleed zijn, het dieper afdalen
van het ei en, houden het zoolang aan den
fundus terug , tot dat het de vergroeijing met
de decidua ondergaan heeft en in volumen toe-
genomen is.
Deze wijze van verklaren heeft veel aantrek-
kelijks en oneindig veel voor boven anderen als:
neiging tot abortus, die dan niet tot stand komt,
afzakking der placenta uit den bodem naar het
onderste segment der baarmoeder enz.
Het valt echter niet te ontkennen dat deze
theorie volstrekt niet op zuiver wetenschappelijke
gronden rust, dat physiologische of pathologisch-
anatomische resultaten haar niet ten grondslag
gediend hebben, \'t Was veel meer de empyrie
die haar vormde , omdat placenta praevia voor
90 °/0 bij multiparac voorkomt
Voor de 10°/0 primiparae is deze verklaring
dus niet van toepassing, ergo de theorie is
onvolledig en dientengevolge — onbruikbaar.
Wanneer wij voor de verklaring van deze
abnormaliteit in de zwangerschap, eens voor een
oogenblik den anatomisch-pathologischen weg in
sloegen , langs welken men reeds zoo dikwijls
helderheid verkreeg voor het ontstaan en de
symptomen van zoovele ziekten, wellicht werden
wij ook helder voorgelicht bij het zoeken naar
eene zooveel mogelijk juiste verklaring voor het
ontstaan van placenta praevia.
Tusschen de slijmvliezen van de verschillende
organen des ligchaams bestaat ontegenzeggelijk
eene groote overeenkomst, zoowel in physiolo-
gischen als pathologischen toestand ; dit zal wel
niemand ontkennen. Om echter de analogie
duidelijk in het oog te doen vallen willen we
slechts één enkel pathologisch proces, b. v.
katarrh, van enkele mucosae beschouwen.
Gaan we toch de veranderingen na, die in de
blaas ontstaan door chronische katarrh, dan
vinden wij den blaaswand dikwijls tot een\' hal-
ven duim en meer verdikt. De spierbundels
doen zich als ronde balken voor en vormen op
de binnenvlakte der blaas gootvormige of meer
lijstvormige verhevenheden, die er het aanzien
aangeven als van den binnenwand van het hart.
De mucosa nu schuift zich tusschen de uit elkaar
gewekene spierbundels en zóó vormen zich
divertikels.
Bij de maagkatarrh ziet het slijmvlies er bruin-
rood, of leiachtig grauw uit, zoo als dat ook bij
andere slijmvliezen aangetroffen wordt, die de
zetel van katarrhen zijn, tengevolge van capillaire
haemorrhagieën in \'t weefsel der mucosa en om -
zetting van haematin in pigment. De vaten
zijn hierbij sterk vertakt en varikeus uitgezet.
De slijmhuid is gehypertrophieerd, dikker en
harder geworden en, wordt ook weer in talrijke
plooijen opgeligt.
Wij zien hierin dus veel overeenkomst in
\'t effect dat hetzelfde schadelijke moment op de
slijmvliezen maakt.
Wel is waar komen chronische, nog meer
acute baarmoeder katarrhen, zelden tot obductie;
doch desniettemin zullen de veranderingEn, die
de mucosa uteri ondergaat bij katarrh wel niet
verschillen van die, welke wij bij aandoeningen
van de slijmvliezen in andere organen waarne-
men. De mucosa uteri is bij chronische katarrh
sterker gezwollen en hypertrophisch, in de plaats
van het flimmer-epithelium treden cellen zonder
trilharen op. Voert men onder zoodanige om-
standigheden een wijd speculum in de vagina,
dan ziet men vaak de gezwollen en gegranuleerde
mucosa uteri uit het gapende orificium te voor-
schijn komen.
Veronderstellen wij nu, dat in dezen toestand
der baarmoeder, een bevrucht ei, door middel
der flimmerbeweging van het slijmvlies der
eijerleiders voortbewogen, naar de holte van den
uterus gevoerd wordt, dan zal het hier in plaats
van de decidua, die in physiologischen toestand
gereed staat om het ei in zich op te nemen,
het door pathologische processen veranderde
slijmvlies ontmoeten, dat zich niet dadelijk om
het eitje kan sluiten; nu zal dit door de diver-
tikels van het geplooide slijmvlies ligtelijk afda-
len , en zelfs tot aan het onderste uterus segment
toe. Op deze plaats van weêrstand zal de pla-
centa zich beginnen te ontwikkelen en in haren
groei zich langzamerhand over den inwendigen
mond der baarmoeder uitstrekken.
Dat deze wijze van beschouwing over het
ontstaan van placenta praevia zeer aannemelijk
is, is m. i. duidelijk. Volgens deze theorie toch,
die op pathologisch-anatomische grondslagen
berust, en daarbij nog volkomen door de em-
pyrie bevestigd wordt, hebben wij ook eene plau-
sible verklaring van het voorkomen van placenta
praevia bij primigravidae.
Wanneer het bij deze voorkomt, hebben zij
ook altijd aan intensieve uterus kwalen geleden.
Indien het juist ware dat laxiteit der uterus
wanden en verwijding van de holte zoo onvoor-
waardelijk de oorzaak van placenta praevia was,
dan toch zou het niet tot de uitzonderingen, de
zeldzaamheden , behooren dat de moederkoek
voorlag. Bij de meeste, bijna alle, vrouwen,
die dikwijls baarden . wordt het uterus weefsel
allengs minder resistent. Niet daarom komt de
abnormale zetel der placenta bij multiparae meer
voor, maar wél omdat voor haar het kraambed
door een puerperaal ziekte gestoord werd. De
ondervinding heeft dit geleerd.
Ook in het geval, dat wij beschreven, had de
vrouw aan febris puerperalis geleden. In de
registers van de verlossingen, die in de laatste
15 jaren, op de kraamzaal te Amsterdam plaats
hadden, vonden we dit volkomen bewaarheid,
en daarom durven we te beweren, dat het niet
zoo zeer aan het meer of minder vaak zwanger
geweest zijn van de baarmoeder moet toege-
schreven worden, dan wel, en veel meer , aan
ziekelijke processen die haar getroffen hebben.
Sommige schrijvers deelen mede dat het voor-
komen van placenta praevia als \'t ware epidemisch
voorkomt. Ook wij zagen hier in \'t Binnengast-
huis in 1869 , in de maanden Juli en Augustus
4 gevallen van die abnormiteit voorkomen en
wel het eene op den 21sten het andere op den
22sten Augustus. Ik zou zoo iets liever als
eene bizonderheid , dan wel als eene epidemie
beschouwen.
Het gewigtigste symptoom bij placenta praevia
is zonder twijfel de bloeding. In de meeste ge-
vallen verschijnt deze in de laatste maanden
der zwangerschap en bereikt in het tijdperk der
baring de grootste hoogte.
Doet de metrorrhagie zich in de laatste maan-
den der zwangerschap voor, dan zal zij ligt tot
partus prae- of immaturus aanleiding geven.
Dat de bloedingen voornamelijk in een later
tijdperk der zwangerschap voorkomen , laat zich
verklaren uit de reeks van veranderingen , die
het collum uteri met het onderste uterus-segment
in de laatste periode der zwangerschap ondergaat.
De veranderingen toch van den hals der baar-
moeder gedurende de zwangerschap zijn in lateren
tijd van verschillende zijde op nieuw wederom
ter sprake gebracht en is voornamelijk de vroeger
vrij algemeene opvatting, dat de hals of portio
vaginalis zich zou ontplooijen en dus door ver-
wijding van het halskanaal, dat allengs in de
holte der baarmoeder wordt opgenomen, korter
zou worden, in twijfel getrokken en tegenge-
sproken.
Wie met oplettendheid een groot getal zwan-
geren in de verschillende maanden heeft geëx-
ploreerd en de gesteldheid van den hals, vooral
met die in niet zwangeren toestand, heeft kunnen
vergelijken, is, m. i., al zeer spoedig tot de
gevolgtrekking gerechtigd, dat in de laatste paar
maanden der zwangerschap, bepaaldelijk bij
primigravidae, eene vervveeking en verkorting-
van den hals of de portio vaginalis in den regel
plaats grijpt, en dat ook tevens de plaatsingen
richting daarvan met betrekking tot de zooge-
naamde regio supra-vaginalis, cervicalis of den
fornix vaginae in dier voege verandert, dat de
hals gewoonlijk daarmede een\' min of meer
stompen hoek, of liever eene inbuiging naar
achteren daar stelt.
De verhouding tusschen hals en uterusholte
kan men zich in zeker opzicht gevoegelijk zoo-
danig voorstellen , dat de eigentlijke uterus zich
slechts tot het ostium internum uitstrekt en de
hals of cervix louter als een aanhangsel daarvan
te beschouwen is.
Buitendien ben ik zeer geneigd, om misvattin-
gen voor te komen, aan de benaming van collum,
cervix, portio vaginalis of hals, dezelfde betee-
kenis te hechten, te meer daar deze klinisch
nimmer van elkander te onderscheiden zijn en,
daarentegen aan het onderste gedeelte der baar-
moeder, in de nabijheid van den inwendigen
baarmoedermond, liever den naam van portio
supra-vaginalis of supra-cervicalis anterior en
posterior of fornix vaginae toe te kennen. De
lengte nu van den hals, d. i. de door de scheede
voelbare afstand van het ostium externuin tot
deze regio supra cervicalis bedraagt bij vrouwen,
die nooit gebaard hebben, in niet zwangeren
toestand gemiddeld nagenoeg één par. duim en
is bij eene normale verhouding doorgaans door
een smal voorkomen en eene vaste of harde
consistentie gekenmerkt. Gedurende de zwanger-
schap heb ik bij primi-gravidae, vooral in de
laatste twee maanden der zwangerschap, meestal
dezen straks genoemden afstand korter en daar-
enboven het geheele collum met den inwendigen
mond zachter, verweekt en door infiltratie min
of meer gezwollen aangetroffen. Metingen van
de absolute lengte des halskanaals met eene
sonde of andere instrumenten . zooals die door
Sfiegelberg, Muller en onzen landgenoot Prof.
Halbertsma 1) werden in het werk gesteld,
zijn wel is waar uit vrees voor ligt nadeelige
gevolgen gedurende de zwangerschap achterwege
gelaten , desniettemin kan echter, zoo ik vermeen,
dit punt ook wel door het onderzoek met den
vinger bij de exploratie, althans bij benadering
worden vastgesteld en zou ik zelfs aan eene
dergelijke meting ongaarne zooveel gewicht en
vooral mathematische zekerheid durven toeken-
nen, wanneer ik in aanmerking neem, hoe ge-
makkelijk eene fijne sonde bij dergelijk onder-
zoek den inwendigen baarmoedermond kan pas-
seren en ongemerkt in de holte der baarmoeder
indringen. Bij vrouwen, die daarentegen meer-
malen gebaard hebben, is voorzeker in niet
zwangeren toestand een groot verschil in lengte,
vastheid en dikte van den cervix en evenzoo
in de gesteldheid van het ostium externum
onmiskenbaar en werden de genoemde verande-
ringen gedurende de zwangerschap op lange na
niet zoo geregeld noch constant door mij waar-
genomen , ofschoon de afstand tusschen uit- en
inwendigen mond in de laatste maanden met den
vinger vaak naauwkeuriger kon worden nage-
gaan. Meermalen is het mij zelfs daarbij ge-
bleken, dat soms het geheele halskanaal nog in
zijne gewone lengte was blijven bestaan , in
weerwil reeds de arbeid was begonnen en de
eerste weeën zich hadden geopenbaard.
Uit een en ander, meen ik, dan ook te mogen
afleiden dat bij primigravidae, behoudens enkele
uitzonderingen, eene verwijding en daardoor
verkorting van het halskanaal van boven naar
beneden, d. w. z. in de richting van het ostium
internum tot het ost. externum, tengevolge van
meerdere uitrekking of zwelling der portio supra
cervicalis plaats grijpt, terwijl bij multiparae in
de laatste maanden der zwangerschap vaak eene
verwijding in eene omgekeerde richting, d. i.
van beneden naar boven wordt waargenomen,
waardoor meerdere toenadering tusschen de
beide monden moet ontstaan omdat de cervix
bij multiparae in den regel reeds gedurende de
laatste 3 maanden der zwangerschap eene dui-
delijk trechtervormige gedaante met een wijd
geopend ostium externum vertoont.
In elk geval wordt dus waarschijnlijk door
de uiteenwijking van de verweekte en geïnfil-\'
treerde wanden van het halskanaal de inwendige
mond gedurende den laatsten tijd der zwanger-
schap min of meer verwijd en moet daardoor
de placenta, indien zij in de nabijheid van den
mond is ingeplant, los raken en daardoor aan-
leiding tot bloeding geven. De reden nu dat eene
dergelijke bloedvloeijing bij placenta praevia
somtijds reeds vóór of gedurende de 8e maand
soms later of zich eerst met het begin der baring
vertoont, hangt waarschijnlijk alleen af van het
grooter of kleiner gedeelte der placenta, dat in
de nabijheid van den baarmoedermond gezeteld
is, en door de vroegere of latere uiteenwijking
van het ostium internum ten gevolge van de
toenadering van beide monden in verschillende
richting, is losgeraakt.
Door de verscheuring der vaten, die de ver-
binding tusschen uterus en placenta vormen,
kan ook een nadeelige invloed op den bloeds-
omloop der navelvaten uitgeoefend worden.
Op het nadeel, dat het kind hiervan onder-
vindt, komen wij later meer uitvoerig terug.
Als nu het onderste baarmoeder-segment zich
begint uit te zetten dan is de placenta reeds
lang geheel gevormd, zij kan dus geen gelijken
tred houden met de snelle verwijding van dit
segment en wordt nu van \'t centrum naar de
peripherie uit elkaar gescheurd.
Nu eens vertoonen de bloedingen zich meer
vroegtijdig, dan weer in de laatste dagen der
zwangerschap, óf, bij het ontstaan der eerste
weeën, der beginnende baarmoeder zamentrek-
king. Ja, in enkele gevallen zelfs, heeft men
niet de minste bloeding waargenomen, bij toch
wel degelijk bestaande placenta praevia.
Deze bizon derheid, die men bij eene laterale
insertie van den moederkoek zag voorkomen,
wordt daardoor verklaard, dat de placenta zeer
vast met het onderliggende uterus parenchijm
was vergroeid, en de ontsluiting van het ostium
slechts ten koste van het niet met de placenta
in contract zijnde gedeelte plaats had.
Bij insertio centralis is het niet-voorkomen
van bloeding in de zwangerschap en tijdens de
baring zeker eene groote zeldzaamheid. Enkele
malen heeft dit geval zich toch voorgedaan, en
men zocht de verklaring er van in het vroeg-
tijdig afsterven der vrucht, waardoor de baar-
moeder minder bloedrijk zou worden en tevens
de circulatie in de navel vaten der placenta zou
ophouden, nu er alzoo twee bronnen voor de
bloeding buiten functie traden.
Bloedingen, die in de zwangerschap voorko-
men , kunnen in de latere maanden geheel op-
houden, zelfs tijdens de baring niet meer ver-
schijnen, wanneer namelijk de utero-placentair
vaten op de plaats van loslating van de moeder-
koek geöblitereerd worden.
Dan komen er somtijds nog gevallen voor ,
en deze zijn wel de zeer zeldzame, dat bij pla-
centa praevia insentio centralis , en , terwijl ge-
constateerd is dat de vrucht leeft, — de zwan-
gerschap ongestoord verloopt tot het einde toe
en dat bij het begin der baring de bloeding pas
ontstaat; zoodanig ook verliep het geval, dat wij
beschreven. Met de voorboden der baring had
de vrouw tegelijk de beginnende vloeijing be-
speurd.
In ons geval zal dus het onderste uterus seg-
ment zich zeker langzaam ontwikkeld hebben
en daarom de voorliggende moederkoek onge-
stoord gelaten hebben tot zóólang, dat nu bij
hare opname pas, de bloeding ontstond door de
baarmoeder contractien , die wij duidelijk op-
merkten tijdens de weeën, waardoor de bo-
dem eene breed peervormige gedaante verkreeg,
\'t Gebeurt ook somtijds dat de placenta zóó vast
met de baarmoeder vergroeid is, dat alleen ster-
kere zamentrekkingen van de baarmoeder in
staat zijn deze zamenhang te verbreken.
Zonder dat de zwangere vrouw het minste
letsel wedervaren is, merkt zij tot hare niet
geringe verbazing plotseling eene meer of min-
dere hevige bloedvloeijing uit de genitaliën. Zij
voelt daarbij geen pijn in den buik of in de
lendenen hoegenaamd. Somtijds zelfs wordt zij
in den slaap door dit gevaarlijk toeval getroffen,
dat haar zeer gedeprimeerd maakt. Evenals ze
zonder merkbare voorboden begon, zoo ook ein-
digt de vloeijing weer, zonder dat eenig middel
er tegen aangewend werd.
In kortere of langere tusschenpoozen begint
de bloeding zich gewoonlijk te herhalen, die in
den regel,, naarmate de zwangerschap haar einde
nadert in hevigheid toeneemt en somtijds niet
eer volledig ophoudt, vóórdat het kind geboren
en de placenta verwijderd is.
Was reeds cl oor de periodieke bloeding, die
onverwachts, zonder eene bekende aanleidende
oorzaak was ontstaan, het vermoeden van
placenta praevia bij ons opgewekt, de resultaten
van het onderzoek verschaften ons terstond
daarover zekerheid. Niet alleen toch dat met
den onderzoekenden vinger onderscheidene stuk-
ken bloeclcoagula in de vagina en in het ge-
opende ostium uteri werden gevoeld, maar ook
het geheele onderste uterus-segment deed zich
dik en gezwollen voor en veroorzaakte door
meerdere vaatontwikkeling een duidelijk kloppen
langs het geheele scheedegewelf, terwijl nog
geen voorliggend ligchaamsdeel van de vrucht
kon worden waargenomen.
Dit niet voelen van een voorliggend kindsdeel
is aan plac. praevia eigen en is ligt te verkla-
ren, omdat in de eerste plaats de dikke voor-
liggende moederkoek het voelen zelfs van \'t harde
co
bolronde hoofd verhinderd en ten anderen om-
-ocr page 46-dat door het gerelaxeerde uterus parenchijm en
het verwijde cavum dikwijls dwarsliggingen
voorkomen.
Volkomen zekerheid voor het bestaan van
placenta praevia verkrijgen wij wanneer het
halskanaal geopend is. De vinger voelt gemak-
kelijk het onderscheid tusschen de ruwe, spons-
achtige uterin-oppervlakte der placenta en een
kindsdeel.
Ligter zou men zich kunnen vergissen door
dikke fibrine-proppen, die op de vliezen afgezet
zijn , voor de moederkoek te houden , of deze
te verwisselen met bloedcoagula, die tusschen
den binnenwand der baarmoeder en de vliezen
opgehoopt en tot den inwrendigen mond voort-
gezet zijn ; doch de gladde oppervlakte, de min-
dere resistentie en \'t gemakkelijk wegnemen er
van met den vinger behoeden ons voor eene
dwaling in de diagnose.
Wat de prognose betreft, deze is bij pla-
centa praevia zeer ongunstig te stellen, het
leven toch van moeder en kind geraakt
hierbij in het grootste gevaar. In de meeste
gevallen immers komen de kinderen dood ter
wereld en de moeder wordt door het bloedver-
lies op zijn minst zeer verzwakt. Bij het stellen
der prognose moet men er bizonder opletten
hoe de bloedingen zich voordoen, of ze n.1. per-
manent ofschoon slechts druppelend plaats heb-
ben, dan of ze voor korteren tijd zeer profuus
zijn, nu eens totaal ophouden en dan weêr te-
rugkomen. Heeft er aanhoudend afdruppelen
van bloed plaats, dan is dit veel ongunstiger
voor de prognose, dan wanneer er nu en dan
eens eene ruime bloeding ontstaat. In \'t laatste
geval heeft het organisme, om zoo te zeggen,
nu en dan tijd om het geleden bloedverlies weêr
te herstellen. Bij aanhoudend afdruppelen gaat
dit niet, en \'t individu wordt nu ten hoogste
verzwakt en uitgeput.
Ook moet bij het stellen der prognose vóóral
in \'t oog gehouden worden voor hoeverre de
placenta het ostium internum bedekt; naarmate
de insertie meer tot de centrale nadert, wordt
ook de prognose ongunstiger, zoowel voor moe-
der als kind.
Bij centrale insertie komen de bloedingen
doorgaans vroeger voor dan bi] eene laterale,
ook zijn ze meestal profuser.
De ondervinding heeft geleerd dat van den
regel afwijkende kindsliggingen vaker bij de
centrale insertie voorkomen, dan bij de laterale
Het daardoor nu noodzakelijke ingrijpen, om
door kunstbewerking die ligging te verbeteren,
moet den toestand nog meer bedenkelijk maken.
Eene dwarsligging sleept ook nog dit nadeel
meê, dat wanneer de vrucht dieper in het bekken
indaalt, daardoor geen natuur tamponade ont-
staat. We missen hier de voor bloedstilling
zoo gunstig werkende drukking, die een voor-
liggend hoofd en ook de billen bij dieper inda-
len bewerken. Menigmaal ziet men dat het
ingedaalde hoofd evengoed werkt als cle beste
tampon. Veel hangt het er ook van af hoe de
baarmoederhals zich voordoet, of deze nog tame
lijk lang is; hiervan toch hangt gedeeltelijk de
behandeling af, vooral met het oog op eene
spoedige voleinding der verlossing.
Het tijdperk der zwangerschap, waarin de
bloeding zich het eerst vertoont, moet ook in
aanmerking genomen worden. Is de zwangere
het gevaar voor een\' partus immaturas te boven
gekomen, dan nog staat zij aan vroegtijdige be-
valling bloot, die haar leven zeer kan bedreigen.
Het is karakteristiek voor placenta praevia, dat
de weeën zoo onregelmatig zijn. Verscheidene
dagen kunnen verloopen , voordat in \'t eerste
tijdperk der baring de baarmoedermond geheel
ontsloten wordt en dit geeft aanleiding tot een
allerlastigste, door bijna niets te stillen bloeding,
daar bij elke, hoewel ligte contractie, de pla-
centa toch telkens in eene grootere uitgestrekt
heid losgemaakt wordt.
Ter bestrijding der gevaren, die placenta prae-
via veroorzaakt, staan ons twee wegen open;
lanos den eenen gaan we meer zacht en afwaeh-
o O
tend (expectatief) te werk, langs den anderen
-ocr page 49-treden we meer handelend, heroïsch, op en beide
leiden ons helaas soms niet tot het doel, dat
we gaarne zouden bereiken. Jn ieder geval is
het noodig de zoo gevreesde bloeding te doen
ophouden, waarom we de verlossing somtijds
zoo spoedig mogelijk moeten termineren , zon-
der de vrouw bij de bestaande, nog aan andere
gevaren bloot te stellen.
Tot dit doel meenden vele verloskundigen
een wapen in handen te hebben, dat aan deze
dubbele indicatie volkomen beantwoordt, — den
tampon. Dit middel in 1842 door Schoellee
ingevoerd om kunstmatige vroeggeboorte op te
wekken, was in oude tijden reeds bekend, als
weeën opwekkende eigenschappen te bezitten.
Zij wendden hem aan om abortus op te wekken.
Schoeller legde den tampon onmiddellijk
tegen den baarmoederhals aan, waar hij, als
mechanische prikkel op de zenuwen van dezen,
reflexbewegingen en daardoor contractiën in den
fundus en corpus uteri zou te weeg brengen.
Schoeller gebruikte tot dit doel pluksel.
PIüter wijzigde deze methode door zich van eene
kalfsblaas te bedienen , die in de scheede ge-
bracht en met laauw water gevuld werd.
Braun voerde zijn colpeurynter in.
Het ligt voor de hand dat de uitvinders van
de verschillende vormen van tamponeren ge-
wenschte resultaten bij de aanwending zagen —
althans het zich gaarne voorstelden.
. Spoedig echter bleek het , dat proeven met
den tampon genomen , op zijn zachtst gezegd ,
ook wel eens faalden , dat na door den tampon
nl. geene, of althans geringe dilatatie van \'t ostium
uteri volgde.
Dan kleeft den tampon nog een groot gebrek
aan, dat, — zelfs ware hij een vrij gunstige
dilatator — voor zijne aanwending zou doen af-
schrikken , wij bedoelen de pijn die hij veroor-
zaakt; zoodat bij lange na niet allen hem ver-
dragen. Hij brengt ook ligtelijk prikkeling en
ontsteking der scheede te weeg, die zich op de
aangrenzende organen voorplant en zoodoende
dus het gunstige beloop van het kraambed in
de hoogste mate bedreigt.
Terwijl de tampon nu tot het opwekken van
kunstmatige vroeggeboorte vrij wel ongeschikt
is, en wij daarvoor dan ook veel beter wer-
kende middelen kennen, moet hij van groot
belang geschat worden als bloedstillend middel
bij placenta praevia.
Het tamponeren kan op verschillende wTijzen
geschieden; de beste is de blaastampon te ge-
bruiken , opgevouwen en met vet bestreken
wordt hij hoog in de scheede ingebragt en dan
opgeblazen. De bloeding houdt daarna in de
meeste gevallen op. Om dit te controleren legt
men een\' witten doek onder de uitwendige geni-
talia, waardoor de geringste bloeding zichtbaar
wordt.
Een groot inconvenient is, zooals we zeiden,
dat de vrouw den tampon niet goed verdraagt,
een ander, dat hij onder krachtige weeën wel
eens uitgedreven wordt.
Met een tampon van sponsen of pluksel is
dit niet zoo ligt het geval. De vagina wordt
geheel met die stoften opgevuld en deze kolom
wordt nu door een goed sluitend T. verband
gesteund.
Vele verloskundigen dan, stellen zich van den
tampon bij deze gunstige werking op de bloed-
stilling, nog een gunstig effect op de ontsluiting-
voor. Deze laatste eigenschap wordt zeker veel
te vaak aan den tampon toegeschreven.
Ten bewijze moge strekken hoe dikwijls de
voorstanders van vroeggeboorte door den tam-
pon op te wekken zich teleurgesteld zagen, en,
zagen ze werkelijk, in \'t eerste tijdperk der ba-
ring bij het tamponeren meerdere ontsluiting
ontstaan, dan blijft het nog altijd de vraag:
»Post hoe ergo propter hoe."
In het geval dat wij waarnamen, was om de
bloeding te stillen een blaastampon hoog in de
scheede tegen den hals der baarmoe der inge-
bragt. Nadat hij zes volle uren daar gelegen
had, werd hij door eene krachtige wee uitge-
dreven. Wij stelden dadelijk daarna een onder-
zoek in en overtuigden ons dat de ontsluiting
niet, of zeer onbeduidend, was toegenomen.
Het laat zich ook zeer goed verklaren dat een
-ocr page 52-tampon, wanneer hij door prikkeling der zenu-
wen van het onderste uteras segment, reflexbewe-
gingen deed ontstaan op de zenuwen en resp.
de spieren van den fundus, en, door contractie
der laatsten de ontsluiting van \'t ost te weeg
bracht,— dat die tampon, tot dat doel bij pla-
centa praevia gebruikt, zoo zelden goede diensten
kan bewijzen. Bij bestaande placenta praevia
zien we de spieren in het onderste uterus seg-
ment sterk ontwikkeld en veel beter dan in den
fundus. Wij hebben alzoo krachtiger contrac-
ten in het onderste dan in het bovenste gedeelte
der baarmoeder te wachten. Werd dus nu eens,
volgens de voorstanders, werkelijk refex opge-
wekt, dan toch zou daardoor nooit ontsluiting
voortkomen. Aan dit omgekeerd overwigt der
spieren van den uterus is ook de weeën anomalie
toe te schrijven.
Is nu de tampon niet in staat, om bij een
normaal zwangeren uterus door reflex, ontslui
ting voor te brengen, hoe zal het dan bij ons
opkomen heil van hem te verwachten, onder
omstandigheden zoo als die zich bij placenta
praevia voordoen
Hebben wij dus tot stilling der bloeding den
tampon aangelegd en, zien we ons na eenigen
tijd in onze hoop bedrogen, die wij gesteld had-
den op het indalen van een voorliggend hoofd
en daardoor gevormde natuur-tampon , zien we
door eiken druppel bloeds het graf voor moe-
der en kind scherper afgeteekend , dan mogen
we niet langer met de handen in den schoot
zitten; veel liever moedig naar de wapenen
gegrepen, die ons ten dienste staan en door
eene vaste hand en juisten blik bestuurd, de
schoonste overwinning doen behalen !
Voor de kunstmatige verlossing bij placenta
praevia hebben wij verschillende methoden, die
wij zullen nagaan en beoordeel en; vooreerst het
accoucliement forcé . eene tweede is de hystero-
tomie ; verder de perforatio placentae en einde-
lijk de lospelling en extractie der placenta vóór
de geboorte van het kind
Oppervlakkig beschouwd is de gewelddadige
verwijding van het ostium uteri door middel
der hand of werktuigen eene operatie die lijn-
recht tegen de algemeene regels der verloskunde
indruischt. „De moedermond toch worde zoo
min mogelijk geprikkeld." Hoe ligt zal niet
het collum inscheuren en hoe sterk wordt het
zenuwsysteem, dat reeds verzwakt is, geschokt
door de ontleding van den uterus zoo eensklaps?
Veel is er ten gunste van deze bedenkingen
te zeggen ; doch we moeten niet vergeten, dat
daar met \'t oog op een normaal zwangeren
uterus gesproken wordt. Bij placenta praevia
verhoudt zich de zaak eenigzins anders. Het
onderste uterus segment is hier week en zacht
gezwollen, het ostium gemakkelijker te dilate-
ren , het gevaar voor ruptuur daarom ook veel
geringer, vooral wanneer de kunstbewerking in
de laatste zwangerschaps periode gedaan wordt,
en — om nog eens op het gevreesde van rup-
tuur terug te komen. — zou\' wel ééne primi-
para bevallen zonder dat haar collum uteri min
of meer werd ingescheurd ?
Daarom zij men niet te angstvallig om, wan-
neer het noodzakelijk is, het accouchement forcé
in het werk te stellen.
Vóór dat we tot de operatie overgaan moet
het ons zooveel mogelijk duidelijk zijn. aan welke
zijde het ostium het minst door de placenta
bedekt is. Aan deze zijde gaan we dan met
de passende hand in. Hierdoor ontwijken we
het gevaar, dat een verder lospellen zou ver-
oorzaken. Bedekt echter de moederkoek het
ostium geheel, dan moeten wij beproeven waar
zij \'t gemakkelijkst loslaat., en, daarvoor is het
voorzichtig om in duistere gevallen steeds de
linkerhand te nemen, omdat in den regel de
kleinere lap der placenta aan de regter zijde
ligt en ook omdat deze meer waarschijnlijk de
passende voor de versie is ; bij de eerste sche-
delligging toch liggen de voeten naar rechts.
Dadelijk na de keering moet de extractie gedaan
worden, zelfs al contrateert de baarmoeder mond
zich wat spastisch om het kind, dan moet ons
die niet afschrikken voor bespoediging der ver-
lossing. We zien de weeke, elastieke moeder-
mond niet zoo ligt inscheuren. De placenta
volgt dikwijls na de extractie van het kind;
in geval dit niet gebeurt duurt ook de bloeding
voort en \'t leven der moeder staat dan nog in
groot gevaar. Het is daarom beter om de placenta
liever kunstmatig weg te nemen, dan dat de bloe-
ding zich weer herhaalt. Voor mogelijke na-
bloeding doen wij \'t best koude inspuitingen
met adstringentia, of nog beter is het, een tannine-
tampon in het halskanaal te brengen. Wij
deden daarbij nog eene subcutane injectie boven
de symphisis pubis van ergottine; want men
kan niet te veel op zijne hoede zijn voor deze
gevaarlijke nabloedingen. Bij de minste herha-
ling van de bloeding is het zaak dadelijk weêr
te tamponeeren om toch niet tot de treurige
ervaring te komen, dat de puerpera, die aan
groote gevaren ontkomen is, op den 3n of 4n dag
van haar kraambed nog aan nabloedingen be-
zwijkt. De eerste dagen van zoodanig kraam-
bed vereischten dus de grootste oplettendheid.
De bloedingen toch zijn juist om die reden zoo
gevaarlijk omdat zij uit de sterk ontwikkelde
vaten van den hals in de nabijheid van den
mond plaats grijpen, die in den regel slap
neerhangt, zich zeer weinig zamentrekt en ook
zelfs door goede zamentrekking van den bodem
en overigens geregelde in volute niet behoeft op
te houden.
Het accouchement forcé heeft veel voor boven
de andere methoden. In weinige minuten tijds
toch is de verlossing getermineerd. De keering
kan bij placenta praevia meestal onder zeer
gunstige voorwaarden verricht worden; omdat
het vruchtwater niet vroeg afvloeit, de dilatatie
van het ostium levert ook doorgaans weinig
moeite op.
Onder omstandigheden kan zelfs door het
eenvoudig breken der vliezen veel nut gedaan
worden. De barende moet dan nog niet veel
bloed verloren hebben, er moet ontsluiting zijn
en het hoofd voorliggen. Door nu de placenta,
zoo \'t noodig mocht zijn , een weinig los te
pellen, wordt de vinger tusschen deze en den
rand van het ostium gevoerd en deze breekt
dan de vliezen, liefst onder eene wee.
Het vruchtwater vloeit dan af, het hoofd
daalt dieper in en zal de bloedende vaten
comprimeren.
De uitdrijving kan nu aan de natuurkrachten
overgelaten, of des noods door de tang bespoe-
digd worden.
De tweede methode, de hysterotomie, bestaat
in het doorsnijden van het collum uteri aan den
rand tegenover dien , waar de operateur zijne
hand wil inbrengen tot het doen der keering.
Deze methode, door Kjlian het eerst voorge-
slagen , zou dit voor hebben boven de dilatatie
met de hand, dat eene gesneden wond-vlakte
beter en gemakkelijker geneest dan eene ge-
scheurde.
Door deze incisie echter worden de verwijde
vaten van het collum uteri ingesneden en zeer
ligt wordt ook de placenta geraakt, waardoor
eene hevige bloeding ontstaat. Zooals wij boven
zeiden zal bij de contractie van den fundus in
dit geval vóóral eene hevige bloeding ontstaan,
Bij deze manier van handelen weten we positief
verwonding te krijgen, bij de dilatatie met de vin-
gers hebben we ten minste nog kans vrij te komen.
Men kan met recht zeggen dat de hysteroto-
mie de schaduwzijde van \'t accouchement forcé
en de perforatio placenta in zich vereenigd heeft.
Wat de perforatio placenta betreft, deze weg
is mathematisch zeker ; zij is namelijk de kortste
weg om tot dat kindsdeel te komen, dat men
wil afhalen.
Men gaat (tracht?) dwars door het midden
der placenta, dringt in de vliezen om nu de
versie te doen. Bedenkt men dat de moeder-
koek in het midden juist het dikst is, dan moet
de perforatie natuurlijk veel moeite opleveren,
en altijd zal ze van hare insertie plaats losge-
maakt worden. Het nadeel dat het gedeeltelijk
loslaten van den moederkoek reeds te weeg
brengt wordt door deze handelwijze nu nog
verdubbeld.
Bij de extractie moet het kind door de ope-
ning, die in de placenta gemaakt is, gaan, waar-
door onvermijdelijk een mechanische hinderpaal
voor zijne geboorte ontstaat.
Hoe ligt wordt de navelstreng hierbij ook niet
beleedigd, zij kan zelfs geheel afgescheurd worden
van de inplanting in de placenta.
Is de moederkoek in hare functie gestoord,
dan moet het kind in \'t grootste levensgevaar
verkeeren.
Met een enkel woord stipten we vroeger reeds
aan, dat bij placenta praevia de kinderen zoo
dikwijls dood ter wereld komen. Bij het bespre-
ken van het perforeren der placenta meenen we
gereedelijk aanleiding te vinden om dit veel-
vuldig afsterven der vruchten meer in \'t bizon-
der na te gaan. De meeningen omtrent de oor-
zaak van dien dood zijn zeer verschillend, som-
migen beweren dat de kinderen asphyctisch
sterven, anderen weer suffocatief en enkelen
schrijven de dood toe aan inanitie, aan anaemie.
De opvatting hiervan hangt voor een groot deel af
van de beschouwing over de bloeding bij placenta
praevia of deze uitsluitend van de pars materna
afkomstig is, dan of ook de capillaria der pars
foetalis er deel aan nemen. Sommigen, die
alleen de pars materna het bloed laten verlie-
zen, zeggen dat de cappillaria der pars foetalis
placentae een gesloten geheel vormen en niet
anastomoseren met de moederlijke vaten.
Daarom zou de vrucht door de bloedvloeiin-
gen der moeder geen bloed verliezen en indien
het kind schijndood of dood te wereld komt,
zou dit niet aan anaemie maar aan suffocatie
of asphyctie toe te schrijven zijn.
Proeven door Prof. Lehmann gedaan, brengen
ons tot de overtuiging dat, ofschoon bij placenta
praevia de uitwendige bloeding voornamelijk
van de zijde der moeder plaats grijpt, ook wel
degelijk de vrucht daarbij bloed verliest, omdat
ook de foetale capillaria der losgelatene placenta
eene meerdere of mindere verscheuring van
hare wanden ondergaan, daar deze bij de explo-
ratie zoo ligt verscheurd worden.
Eene placenta praevia werd aan een naauw
keurig anatonisch onderzoek onderworpen. Op
de superficies uterina werden vele kleine, om-
schrevene witachtige knobbels gevonden, die
tot enkele cotyledonen beperkt waren en zich
bij microscopisch onderzoek als vetontaarding van
chorion vlokken deden kennen. Overigens was de
placenta zeer gaaf met uitzondering van dat ge-
deelte, hetwelk aan den binnenwand der baar-
moeder voor de baring losgeraakt in de nabijheid
van het ostium gevoeld was geworden. Dit ge-
deelte was met gecoagaleerd bloed bedekt, was niet
gelijk het overige met het fijne epitheliaal vlies
der decidiva dat tusschen de andere lobben in-
drong , overtrokken en vertoonde reeds voor
het ongewapende oog meerdere of mindere ca-
pillaire vaatverscheuringen, hetgeen door melk-
injectie nog duidelijk werd. Toen namelijk
melk door de arteria umbilicalis in de placenta
werd gespoten, zag men deze op de superficies
uterina juist op dat gedeelte met een fijne straal
weder uitvloeijen, ten bewijze dat het foetale
capillair stelsel der placenta geen gesloten ge-
heel meer vormde, maar ook aan de bloeding
aandeel had genomen.
Uit deze proef mag men besluiten dat door de
bloedvloeiingen bij plaventa praevia wel de-
gelijk bloed aan de vrucht onttrokken wordt
en dat deze da&rom aan anaemie te gronde
gaat. Neemt men deze proef bij eene placenta,
die spontaan bij eene gewone zitplaats is uitge-
dreven , dan zal de melk d ie door de art. umb.
wordt ingespoten niet langs de superficies uterina
uitstroomen, ten bewijze dat hier geene verscheu-
ring der foetale capillaria plaats heeft. De pla-
centa zwelt hierbij alleen maar sterk op. Dat
deze vaatverscheuring bij plac. praevia voorkomt
moet aan de omstandigheid toegeschreven worden
dat deze bij de exploratie door den vinger ge-
kwetst wordt. Bij de noodzakelijke kunstbe-
werkingen, die dikwijls vereischt worden tot
stilling der bloeding en voleinding der ver-
lossing wordt de placenta aan nog grootere be-
leedigingen geëxporeerd. Onder deze — om
niet eens van den tampon te spreken — is het
dan vooral de perforatio placentae die haar bijna
onvermijdelijk dit nadeel berokkent, de substan-
tie wordt daarbij heheel verscheurd en de navel-
vaten ligt afgesneden. De dood van het kind
is daarom bij deze methode zeker te verwachten.
Door de waarneming gesteund dat de spon-
tane uitdrijving der placenta somtijds vóór de
geboorte van het kind plaats grijpt, hebben
Engelsche verloskundigen voorgeslagen dit bij
placenta praevia kunstmatig na te bootsen.
De placenta wordt losgepeld en weggenomen
en daarna wordt het kind of door kunsthulp
gehaald of de uitdrijving aan de natuur over-
gelaten. Dat deze methode weinig navolging
vindt, valt ligt te begrijpen.
Welke is nu wel de beste, de meest doelma-
tige wijze van handelen bij placenta praevia?
Het valt moeijelijk hierop een positief ant-
woord te geven. Zooals overal in de genees-
kunst, waar het de therapie geldt, moet men
individualiseren en bij het onderhavige gebrek
is dit bizonder noodzakelijk. Het hoofddoel is
hier de stilling der bloeding. Dit doel tracht
men te bereiken door middelen die voor kor-
teren of langeren tijd het verscheuren der vaten
tegen gaan, óf wanneer dit niet gelukt door
de baarmoeder zoo spoedig mogelijk van haren
inhoud te ontlasten. Om te besluiten welk
van beide middelen noodig is , moet het vol-
gende steeds in \'t oog gehouden worden. Of
liet bloed zeer profuus of slechts matig afvloeit,
of er reeds contracties in de baarmoeder aan-
wezig zijn of dat de baring nog niet begonnen
is; vooral ook komt de soort van insertie
daarbij in aanmerking, en het voorliggend kinds-
deel. Begint de bloeding in de 3 of 4 laatste
maanden der zwangerschap en is zij niet profuus,
zijn er geene merkbare contractiën, dan gaat
men expectatief te werk. De zwangere, die zich
doorgaans zeer verontrust, moet zooveel mogelijk
door bemoedigende woorden gerust gesteld
worden. Zure dranken bewijzen vaak goede
diensten en eene horizontale ligging, op den rug
in een koel vertrek , waar zij heel rustig ligt
maakt de voornaamste behandeling uit. Het is
daarbij goed de zwangere en hare betrekkingen
op eene herhaling dezer vloeijingen voor te
bereiden.
Sommige verloskundigen hebben onder deze
omstandigheden eene venae-sectie aangeraden,
om daardoor afleidend te werken. Het rationele
van deze handeling is ons moeijelijk te begrij-
pen ; de quantiteit van het bloed toch wordt
daardoor nog verminderd en de qualiteit zoo
gewijzigd, dat het arm aan bloedligchaampjes
en vaste bestanddeelen geworden , nu veel ge-
makkelijker kan doorzweeten, en in zijne heil-
zame vorming van obturerende thrombi verhin-
derd wordt.
Daarom dan is het onverantwoordelijk hier
-ocr page 63-eene aderlating te doen. Is daarentegen de
bloeding niet druppelend maar profuus en aan-
houdend, wordt de zwangere hoe langer hoe meer
anaemisch en brengt elke volgende vloeijing
meer gevaar aan, dan is het noodzakelijk de
baring te bespoedigen. De middelen , die ons
daartoe ten dienste staan hebben we genoeg
besproken, we hebben zooveel mogelijk in \'t
oog doen vallen dat men voor het accouchement
forcé niet te veel moet terugdeinzen. Gaarne
geven we toe dat het vaak niet geheel onscha-
delijk voor de moeder plaats heeft, doch wij
moeten niet vergeten welk dringend gevaar er
ons toe dwingt. Staan wij voor een noodlottig
geval als placenta praevia dan worden wij ge-
forceerd te handelen. Wij moeten den vijand
vrijmoedig onder de oogen durven komen en,
wanneer we volgens onze innige overtuiging
gehandeld hebben in de bestrijding en niet over-
wonnen dan „is het gemis der laauwers minder
grievend, dan het verwijt van deze niet begeerd
te hebben."
De bewering, dat het kind slechts eenen vader kan
hebben, behoeft niet altijd waar te zijn.
II.
De vroegtijdig door kunst verwekte baring is ook
voor primigravidae van toepassing.
III.
De methode van Lehmann, om de baring vroegtijdig
op te wekken, is boven die van Krause te verkiezen.
IV.
De expressio manualis verdient als weeën opwekkend
en weeën versterkend hulpmiddel aanbeveling.
De verweeking en verkorting van den hals der baar-
moeder is een nuttig kenteeken voor de herkenning
der zwangerschap.
Bij de behandeling van eklampsie gedurende de
baring is, behoudens van eene spoedige voleindiging
der verlossing, van hypodermatische inspuitirfgen eener
oplossing van mur. morph. en sulph. chin. of mur.
chinoïdin, het meeste nut te verwachten.
VII.
De puerperaal-processen na placenta praevia worden
door den anaemischen toestand der moeder zeer be-
gunstigd.
VIII.
De transfusie van bloed in de slagaderlijke vaten is
boven die \'in de vena mediana te verkiezen.
IX.
Eene bovenwaartsche luxatio humeri kan niet worden
ontkend.
X.
Bij epidydymitis is het Fricke\'sche verband schadelijk.
XI.
Eene hereditaire praedispositie voor strictura urethrae
kan niet geheel ontkend worden.
XII.
De methode van genezing van scabies met balsamum
p\'eruvianum is verre te verkiezen boven de Vleminkx\'sche
snelkuur.
Bij kinderen, die aan enuresis nocturna lijden, is
of de gewaarwording, die het vol zijn der blaas te
weeg brengt, niet sterk genoeg om hen uit den slaap
te wekken, óf de slaap te vast.
XIV.
Van eene ongeregelde levenswijze moet men niet
eensklaps tot eene geregelde overgaan j maar dit lang-
zamerhand doen.
XV.
Dat hysterie eene van de zenuwen der genitalia
uitgaande ziekte van het geheele zenuwstelsel zou zijn
is te eenzijdig opgevat.
XVI.
Het is van de ouders eene groote onvoorzichtigheid
hunne kinderen, vóóral hunne dochters zenuwachtig te
noemen; want voor de laatsten wordt de erkenning
der ouderlijke uitspraak, zoo al niet eene aanleiding
tot ware nerveuse verschijnselen, vaak eene reden om
er mede te coquetteren.
XVII.
De kwikpraeparaten zijn op doelmatige wijze ook in
den vorm van suppositoria aan te wenden.
XVIII.
De hypodermatische inspuitingen met mur. chinoïdin,
ter vervanging van het inwendig gebruik van sulph.
chin. moeten niet nagevolgd worden.
Ophthalmia\' neonatorum is in het meerendeel der ■
gevallen niet ontstaan ten gevolge van blennorrhaea
vaginae der moeder.
XX.
Zorgvuldig verwijderen der afscheiding is bij
ophthalmia neonatorum het voornaamste middel tot
genezing.