OYER EEN GEVAL

van

SARCOMA CR ANIL

ACADEMISCH PKOEPSCHRIET

NA MACHTIGING VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS

Mr. b. j. l. de geer,

gewoon hoogleeraar in db rechtsgeleerdheid,

MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

ES

volgens besluit der geneeskundige faculteit,
tbr verkrijging vak den graad van

jfldür in At (fëmtstaAe,

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT.
Op Donderdag den 13 Mei 1869, des namiddags ten 5J ure,
te verdedigen

door

jan karel pameijer,

geboren te Amsterdam.

AMSTERDAM,
C. VAN HELDEN.
1869.

INLEIDING,

Over geen groep van gezwellen hebben zoolang
zoovele onbepaalde begrippen geheerscht als over de
Sarkomen. De naam, die reeds van Galenus dag-
teekent ¹, geeft niets anders te kennen, dan dat
deze gezwellen op doorsnede veel op vleesch gelijken;
hierop afgaande laat zich natuurlijk geen diagnose
maken. De poging van Schuii, om alleen die ge-
zwellen Sarkoom te noemen, die uit spiervezelen be-
staan, en dus dezen naam te identificeren met het
tegenwoordige myoom, vond weinig bijval, en is in
zooverre onpractisch, als er werkelijk een groote reeks
van gezwellen bestaat, waarvoor het noodzakelijk is,
dezen bij zonderen naam te bewaren; want, niettegen-
staande zij een algemeene type van histologische ont-

Sarcoma est incrementum carnis in naribus, naturae modura exce-
dens.

Galenus.

I

wikkeling vertoonen, worden van deze gezwellen geen
zoo strenge analoga onder de normale weefsels ge-
vonden, als dit van de meeste overigen liet geval is.

Langen tijd is de groep der Sarkomen het stief-
kind geweest der pathologie: nu eens verkeerd be-
grepen, dan weder gevaar loopende stelselmatig uit de
wetenschap verbannen te worden, hebben zij hun
leven voortgesleept, totdat eindelijk in den laatsten
tijd hun een nieuwe toekomst geopend is, voorna-
melijk door toedoen van Virchow, die het eerst een
juiste definitie gegeven heeft van hun wezen en die
de verschillende vormen, waaronder zij zich voordoen,
op meesterlijke wijze geschilderd heeft.

Mogen de Sarkomen dus reeds uit een historisch
oogpunt belangrijk genoemd worden, niet minder
zijn zij het om de merkwaardige veranderingen, waar-
toe zij aanleiding geven, om den rijkdom van vor-
men, waaronder zij zich voordoen en om het eigen-
aardig klinisch verloop.

Het kon mij dus niet dan aangenaam zijn, toen
mij op de kliniek van Prof. Tilanus, de gelegenheid
werd aangeboden, zulk een geval van nabij te ob-
serveren en gaarne volgde ik den raad, mij door
ZHG. gegeven, dit geval tot onderwerp van mijn
Academisch proefschrift te maken.

HOOFDSTUK I.

MEDEDEEUNQ VAN HET ZIEKTEGEVAL.

C. E. ten Tusschede, 31 jaar oud, geboren te
Amsterdam, heeft in haar jeugd geleden aan uitslag
op het hoofd, zwelling der klieren aan den hals, en
andere zoogenaamde verschijnselen van scrofulose, die
in later tijd weer geweken zijn. Eerst op éénen-
twintig-jarigen leeftijd vertoonden zich de menses, se-
dert dien tijd echter geregeld en zonder stoornis.
Haar moeder is aan een chronisch borstlijden gesuc-
combeerd, haar vader leeft nog en is gezond.

Yoor ongeveer zes maanden bemerkte zij een bultje
op het hoofd, zonder zich van zijn ontstaan reken-
schap te kunnen geven: zij herinnert zich niet ge-
vallen te zijn of eenige andere beleediging op die
plaats te hebben ontvangen. Het veroorzaakte haar
geen pijn, maar nam in betrekkelijk korten tijd zeer

1*

in grootte toe. Tevens kreeg zij last van duizelig-
heid, een gevoel van spanning en zwaarte in het
hoofd, zoodat gewone bezigheden haar moeielijk wer-
den. Verontrust door den snellen groei van het ge-
zwel, riep zij de hulp van een medicus in. Het had
toen een platte ronde gedaante met een diameier
van circa 10 ctm. Misleid door de schijnbare fluc-
tuatie, vermoedde deze geneesheer een absces en deed
een ruime incisie. Er ontlastte zich echter geen
pus, maar dadelijk onder de huid bemerkte hij een
week, half vloeibaar weefsel van een grijze kleur, dat
matig bloedde. Met een stilet onderzoekende stiet
hij op het van periosteum ontblootte schedeldak; dit
was ruw en als het ware met scherpe punten bezet.
De wond werd zonder hechting aan zich zelve over-
gelaten en genas binnen korten tijd onder matige
suppuratie.

Ondertusschen werd het gezwel steeds grooter; de
lijderes kon hare werkzaamheden niet meer verrichten
en den twintigsten November 1868, werd zij op de
kliniek van Prof. C. B. Til anus opgenomen.

Patiente heeft een tengeren lichaamsbouw, de huid
heeft een vaalbruine kleur. Er is een tamelijke graad
van emaciatie; het gelaat vertoont een angstige uit-
drukking; de pupillen hebben de normale wijdte en
reageren goed op lichtsindrukken. De linkerhelft van
clen schedel is ingenomen door een gezwel, dat naar
links overhelt. Op het midden daarvan ziet men
een litteeken ter lengte van 5 ctm., afkomstig van
de vroeger vermelde incisie. Behalve dit litteeken

is cle geheele tumor met hoofdhaar bedekt, Bij be-
tasting is het gezwel week elastisch, de huid is ver-
schuifbaar, doch matig gespannen. De volgende af-
metingen hebben wij opgenomen:

omvang aan de basis van het gezwel. 44 Ctm.

hoogte...........5 „

voorachterwaartsche diameter ... 18 ,/

diameter van rechts naar links ... 25 „

Het voorhoofdsbeen is meer dan gewoonlijk ge-
welfd en vooral de rechter voorhoofdsknobbel sterk
ontwikkeld.

Aan beide zijden van den hals bemerkt men in
het trigonum cervicale superius diffuse zwelling der
klieren, rechts sterker dan links. Langs den achter-
rand van den musc. sternocleidomastoideus voelt men
de harde en vergrootte glandulae lymphaticae. Deze
zwelling der halskliereu is volgens het verhaal der
lijderes voor vier weken begonnen. De zijdelingsche
bewegingen van het hoofd worden daardoor belem-
merd.

Behalve over een algemeen gevoel van zwakte
klaagt patiente over stekende pijnen door het hoofd,
die van tijd tot tijd in hevigheid toenemen. Het
slikken valt haar moeielijk; de tonsillae zijn gezwol-
len. Horizontale ligging valt haar moeielijk, daaren-
tegen is een zittende houding haar aangenaam. Haar
eetlust is in den laatsten tijd zeer gering en bij het

nuttigen van spijzen ondervindt zij van tijd tot tijd
een bepaalden afkeer. De tong is met een licht be-
slag bedekt, aan de randen met indruksels der tan-
den. De pols is klein, week en matig frequent.
Verhooging van temperatuur wordt niet waargeno-
men. Het onderzoek der organen van ademhaling
en bloedsomloop levert geen abnormaliteiten op.

De diagnose van Prof. Tilanus luidt Sarcoma
Cranii.

Daar van wegname van het gezwel geen sprake
meer kan zijn, wegens den grooten omvang, wordt
de prognose infaust gesteld en zal de therapie alleen
gericht zijn tegen de vergezellende verschijnselen.
Tegen de pijn wordt des avonds een subcutane in-
jectie van \\ gr. mur. morph. toegediend. Voorts
wordt een krachtige dieet voorgeschreven om zooveel
mogelijk den nadeeligen invloed van het plaatselijk
gebrek op de algemeene gesteldheid tegen te gaan.

In de eerste dagen van haar verblijf alhier werden
geen belangrijke verschijnselen bij patiente waarge-
nomen. In den nacht van 30 November echter werd
zij plotseling wakker en klaagde over hevigen angst
en benaauwdheid. De ademhaling is gejaagd en op-
pervlakkig; de omstanders hebben moeite haar in
bed te houden. Reeds op eenigen afstand verneemt
men een fluitend, lang gerekt geruisch in den la-
rynx, alsof daar ter plaatse stenose bestond. De
kleur van het gelaat is bleek; het voorhoofd is met
overvloedig zweet bedekt; de inademingsspieren wor-
den met kracht gecontraheerd. Nadat deze verschijn-

selen ongeveer 5 minuten geduurd hadden, nemen
zij in hevigheid af en worden gevolgd door volko-
mene euphorie.

Den volgenden morgen kon men aan niets be-
speuren, welke angstige oogenblikken patiente gedu-
rende den nacht had doorgebracht.

Door de goede voeding en de geregelde leefwijze
verbeterde de algemeene toestand meer en meer, niet-
tegenstaande zoowel het gezwel op het hoofd als die
aan den hals in grootte toenamen. De eetlust is on-
der het gebruik van eene mixtuur met gentiaan en
acid. hydrochl. toegenomen. De gelaatskleur is ge-
zond en frisch. lederen dag verlaat patiente gedu-
rende eenige uren het bed, en telkens geeft zij haar
verlangen te kennen om geopereerd te worden, waar-
van zij de beste verwachtingen koestert. Yan tijd
tot tijd herhaalt zich de boven beschrevene asthma-
tische aanval, doch zonder den minsten nadeeligen
invloed op haar algemeenen toestand. Bij tusschen-
poozen is het spreken en slikken meer dan gewoon-
lijk belemmerd.

In het begin van Maart was de toestand weer
minder gunstig: de toevallen herhalen zich met kor-
tere tusschenpoozen; de pijnen in het . hoofd worden
heviger; de eetlust is gering, het slikken zeer bemoeie-
lijkt; den meesten tijd is zij genoodzaakt te bed te
blijven.

De onderste oogleden zijn van tijd tot tijd oedema-
teus. De gezwellen aan den hals breiden zich meer en
meer naar het sleutelbeen uit. De musc. sternocleido-

mastoid. wordt daardoor opgelicht, hetgeen ten ge-
volge heeft, dat de bewegingen van het hoofd slechts
met moeite kunnen uitgevoerd worden.

In April heeft het hoofd een monsterachtige ge-
daante verkregen. De naar links overhellende tumor,
die het linkeroor bijna geheel bedekt, heeft eene
hoogte van 10 ctm. De huid is sterk gespannen en
onverschuifbaar. De bultige massa\'s aan den hals zijn
zoodanig in grootte toegenomen, dat de hals meer
dan het dubbel van zijn gewonen omvang verkregen
heeft. De minste beweging veroorzaakt haar duize-
ligheid, vonken voor de oogen en dyspnoë. Zij ver-
laat het bed niet meer.

Omstreeks het einde van April ontwikkelt zich bij
haar een aanhoudende slaapzucht. Den geheelen dag
ligt zij in diepen slaap en wanneer men haar wakker
maakt, antwoordt zij slechts langzaam en met moeite
op de tot haar gerichte vragen; uit hare antwoorden
blijkt duidelijk het verlies van geheugen; omtrent
hare omgeving legt zij de grootste onverschilligheid
aan den dag.

In het begin van Mei algemeene vermagering.
Voedsel wordt bijna niet door haar genuttigd. Van
tijd tot tijd vertoonen zich nog de asthmatische aan-
vallen. De ademhaling gaat gepaard met een snor-
kend geluid. De psychische vermogens verminderen
bij den dag. De tumoren nemen niet veel meer in
grootte toe; integendeel zij verliezen hun turgor en
het gezwel op het hoofd hangt slap ter neder.

Den 18^den Mei verkeert de lijderes in een aller-

treurigsten toestand. Geheel bewusteloos ligt zij ter
neder; de pols is frequent, het gelaat is sterk met
zweet bedekt; de ademhaling is oppervlakkig en fre-
quent, Langzamerhand collabeert het gelaat, er ver-
toonen zich lichte deliria; de dyspnoe neemt toe, de
pols zinkt weg, de ademhaling wordt reutelend en
den 20^sten Mei \'s morgens ten 7 ure is zij over-
leden.

HOOFDSTUK II.

VERSLAG DER LIJKOPENING.

De Autopsie, die vier en twintig uur na den dood
verricht werd, gaf het volgend resultaat.

Belangrijke vermagering van het geheele lichaam.
Huid vuilwit gekleurd; buik en onderste extremitei-
ten bruinachtig. De thorax is goed gewelfd; de mam-
mae zijn slap en weinig ontwikkeld. De buikbekleed-
selen zijn ingevallen, niet gespannen. Er is geene
uitvloeiing uit de genitalia. Rigor cadaveris niet meer
aanwezig. Musculatuur weinig ontwikkeld; het on-
derhuidsch vetweefsel is geheel atrofisch.

Bij het openen van den thorax vallen de longen
slechts weinig te samen: beiden zijn zijdelings met
den borstwand vergroeid. De onderste kwab van
de rechterlong is door versche adhaesies met de pleura
costalis verbonden. In het pericardium bevindt zich
eene matige hoeveelheid helder serum. In het lin-

kerhart dun, vloeibaar bloed. Rechter boezem en
kamer gevuld met fibrine-coagulum. Arteria pulmo-
nalis zeer naauw; evenzeer met fibrine-coagulum
gevuld. Deze coagula zijn dik en vast. De muscula-
tuur van het rechterhart is eenigzins atrofisch. Val-
vula tricuspidalis normaal, evenzoo de valvulae se-
milunares van de arteria pulmonalis. Het linkerhart
is bleeker en dikker dan het rechter; klapvliezen zon-
der gebreken.

De pleura van de linkerlong is glad, zonder be-
langrijke verdikkingen. De bovenste kwab is lucht-
houdend. Uit de bronchi ontlast zich bij drukking
schuimende mucus. De onderste kwab is zeer hy-
peraemisch en oedemateus.

Rechterlong zwaar en vast; over de geheele op-
pervlakte der long is de pleura met een dik, pleu-
ritisch exsudaat bedekt; bovenste kwab oedemateus,
doch luchthoudend. De middelste en onderste kwab
bevatten geen lucht, zij zijn op doorsnede gelijkma-
tig donkerrood van kleur, op het aanvoelen vast en
zwaar (roode hepatisatie).

In de buikholte bevindt zich geen vocht. Het co-
Ion is matig door gas uitgezet. De dunne darmen
zijn samengevallen. De rand der lever reikt 2 a 3
vingerbreed voorbij de onderste rib. Het diaphragma
stond, voordat de borstkas geopend was, rechts aan
den onderrand der 5^de rib, links evenzoo. De milt
heeft de normale grootte. Aau de voorzijde zijn twee
diepe inkervingen. De kapsel is niet verdikt; op
doorsnede vertoont de pulpa de normale consistentie.

Nieren normaal van grootte; capsula adiposa atro-
fisch. Yenae renales gevuld met dik bloed. Corpus-
cula Malpighi duidelijk te zien. De nierkapsel laat
gemakkelijk los; stellulae Verheijianae duidelijk
zichtbaar.

Lever iets grooter dan normaal: rechts, hoogte
18 ctm., breedte 17 ctm., dikte 10 ctm.; links,
hoogte 13 ctm., breedte 8, dikte 5 ctm.; op door-
snede vertoont het leverparenchym een gelijkmatig
aanzien, en een bleeke kleur. De acini zijn moeie-
te herkennen, In de grootere vaten heeft het bloed
eene donkere kleur. Galblaas en gal vertoonen niets
abnormaals.

Pankreas en bijnieren normaal.

De glandulae meseraicae zijn een weinig gezwol-
len, op doorsnede hyperaemisch. Omentum atrofïsch,
oranjekleurig.

Maag sterk gecontraheerd met geringe, slijmige
inhoud; het slijmvlies is iets verdikt. Dunne darm-
kanaal ledig; overigens normaal. Rectum en S Ro-
manum met harde scibala gevuld.

Uterus klein; op doorsnede vast; het weefsel is
bleek, anaemisch; overigens geene veranderingen.

Ovaria normaal; in het linker bevindt zich een
groot corpus. luteum. De blaas bevat weinig troe-
bele urine. Bekken en wervelkolom volkomen nor-
maal.

Op de linkerhelft van den schedel ontwaart men
den reeds in de historia morbi vermelden tumor.
Deze hangt naar de linkerzijde over, zoodat het lin-

keroor nagenoeg geheel bedekt is. De omvang
aan de basis van het gezwel is 58 ctm. De diame-
ter van recht naar links bedraagt 21, van voren
naar achteren 19 ctm. De hoogte is 8 ctm. Op
het gezwel zelf is het hoofdhaar slechts spaarzaam
aanwezig.

Aan beide zijden van het aangezicht en den hals
ziet men dikke, knobbelige massa\'s, die zich naar
boven tot onder het jukbeen, naar beneden tot in
de fassae supraclaviculares uitbreiden. Vooral aan de
rechterzijde hebben zich deze tumoren ontwikkeld.
Op het aanvoelen hebben zij eene ongelijkmatige con-
sistentie. De grootste zijn week, de kleinere, die
meer naar beneden geplaatst zijn, harder en vaster.
De huid aan den hals is, waar zij deze gezwellen
bedekt, verschuifbaar; op het hoofd is zij onmidde-
lijk met den onderliggenden tumor verbonden. De
venae aan den hals zijn sterk gevuld en schemeren
door de huid heen.

Daar de omstandigheden ons niet veroorloofden,
het hoofd geheel van den romp te scheiden en voor
het onderzoek te bezigen, hebben wij ons bepaald
tot het wegnemen van de voornaamste deelen.

Te dien einde werd een huidsnede gedaan over
den schedel, van het eene oor naar het andere, en
de huid naar voren en achteren afgepraepareerd.
Hierbij merkte men op, dat de plaats van het on-
derhuidsch vet en bindweefsel was ingenomen door
een week, grijsachtig weefsel, vast met de huid ver-
bonden. Dit weefsel vormt eene laag van 2, op en-

kele plaatsen van 3 ctm. dikte, en eindigt eerst op
de plaats, waar de huid op het gezonde gedeelte van
den schedel overgaat. Los bindweefsel verbindt deze
laag met de daaronder liggende deelen.

Nadat deze laag naar voren en achteren met de
huid ver genoeg was omgeslagen, werd het schedel-
dak op de gewone wijze doorgezaagd, de hersenen
aan de basis cerebri losgemaakt en gezamenlijk met
het schedeldak verwijderd?

De schedel is dikker dan normaal: de tubera fron-
talia, vooral de rechter, zijn sterk ontwikkeld. De
sinus durae matris zijn matig met bloed gevuld. De
hersenen zijn aan de linkerzijde, overeenkomstig de
plaats, waar buiten op den schedel de tumor gezeteld
is, met de dura mater verbonden. Zeer gemakke-
lijk laat zich echter deze verbinding met de vinger-
toppen losmaken. Toen het cerebrum op deze wijze
uit het schedeldak genomen was, ontwaarde men op
de convexe zijde van de linker haemispheer eene
laag nieuw gevormd weefsel van weeke consistentie
en die als een schijf het cerebrum bedekt; de voor-
achterwaartsche diameter dezer schijf is 9 ctm., de
zijdelingsche 7 ctm. De kleur is roodachtig grijs;
de naar boven gekeerde vlakte is glad en gelijkmatig:
zonder indruksels.

Op doorsnede ziet men dat de gyri schotelvormig
ingedrukt zijn door de nieuwvorming, die in het
midden ctm. dik is, en naar de kanten toe dun
uitloopt. Bij de opening van den ventriculus late-
ralis sinister vindt men, dat de wanden tegen elkan-

der liggen en samengekleefd zijn. Alleen in de ach-
terste hoorn vonden wij eenig vocht, dat helder en
lichtgeel van kleur is. Rechts is de ventric. lat.
normaal en bevat de gewone hoeveelheid helder
serum.

De thalamus nervi optici is afgeplat. Ventriculus
tertius normaal. De aderen van den plex. chorioid.
met bloed gevuld en rozenkransvormig uitgezet. Cor-
pora quadrigemina normaal; in de glandula pinealis
is veel gruis. Ventriculus quartus normaal en met
serum gevuld.

De corticale stof heeft de normale dikte; rechts
ook de normale kleur; links bleek, anaemisch.

De kleine hersenen zijn normaal.

Aan de dura mater en de beenderen der schedel-
basis worden geen afwijkingen waargenomen.

Wij zullen nu overgaan tot de beschrijving van
het schedeldak en de verschillende nieuwvormingen,
die zich daaraan bevinden. Het kwam ons voor dat
een verticale doorsnede ons het meeste licht zou ver-
schaffen; in figuur I hebben wij daarvan een nauw-
keurige afbeelding gegeven.

Aan de doorsnede van het been merken wij op
dat de ruimte der diploë verdwenen is; dat over
eene lengte van bijna 9 ctm. het schedeldak zijne
soliditeit verloren heeft en wel, van af het achterste
gedeelte der pars frontalis van het voorhoofdsbeen
tot over het midden van het linker wandbeen. Van
binnen den schedel betastende voelt men dat deze
plek van rechts naar links 7 ctm. diameter heeft.

Het been is op deze plaats dunner en vormt geen
samenhangend geheel, maar bestaat uit kleine frag-
menten, die door het omringende weefsel bijeenge-
houden worden. Hier en daar hebben deze fragmen-
ten een langwerpigen vorm, en steken dan straals-
gewijs in den tumor als osteophyten uit. Op ééne
plaats, ter hoogte van de sutura coronalis, ontbreekt
het been geheel en al, en is er een gelijkmatige over-
gang tusschen het weefsel in en buiten den schedel.
Tusschen de dura mater namelijk en bovengenoemd
gebrekkig gedeelte van het schedeldak vindt men
eene laag nieuw gevormd weefsel, \\ ctm. dik en in
uiterlijk voorkomen geheel overeenkomende met den
tumor, die buiten op den schedel zich ontwikkeld
heeft. De dura mater ligt onmiddelijk tegen deze
nieuwgevormde laag aan. Het gedeelte, in de figuur
met b aangegeven, heeft een radiaire bouw, afhan-
kelijk van de bloedvaten, die zich straalsgewijs in
het gezwel verbreiden, en die in verschen toestand
met het bloote oog waren te zien. De laag a, da-
delijk onder de huid, heeft een meer laagsgewijze
bouw.

Het onderzoek der tumoren aan den hals, leverde
op kleine afwijkingen na aan beide zijden hetzelfde
op. De huid is nergens met de onderliggende dee-
len verbonden, maar verschuifbaar. De musc. sterno-
cleidomastoideus bedekt den tumor, die zooals reeds
vroeger meegedeeld is, zich van het jukbeen tot in
de fossa supraclavicularis uitstrekt. Van het platysma
myoides konden wij. niets meer ontdekken. De musc,

sternocl. mastoid. is bleek, atrofisch en verbreed.
Van de glandula parotis is nog slechts een klein ge-
deelte over; van de gland. submaxillaris is mikros-
kopisch niets meer te vinden. Hare plaatsen zijn in-
genomen door liet gezwel, dat uit grootere en klei-
nere knobbels is samengesteld, en zich in de diepte-
tot aan de halswervel kol om uitstrekt. De carotis,
de vena jugularis interna en de nervus vagus von-
den wij bij elkander in het achterste gedeelte van
den tumor, aan alle zijden door de nieuwgevormde
massa\'s omgeven. Rechts vooral is clit sterk uitge-
drukt; links, waar de tumor over het algemeen min-
der ontwikkeld is, vonden wij deze vaten en zenuw
alleen een weinig naar binnen gedrongen. Niettegen-
staande rechts de bloedvaten overal door het nieuw
gevormde weefsel omgeven zijn, is hun lumen intact
gebleven. De larynx, hoewel aan beide zijden met
de tumoren in aanraking, is niet gecomprimeerd en
vertoont ook bij inwendige bezichtiging geen abnor-
maliteiten.

HOOFDSTUK III.

MIKROSKOPISCH ONDERZOEK EN BESCHOUWINGEN
DAAROVER.

Het groote gezwel op het hoofd bestaat uit kleine
ronde cellen, door tusschencelstof verbonden. De cel-
len zijn bolrond, hebben een diameter van 1/400
mm., en bevatten een groote kern, met één of meer-
dere kernlichaampjes en een korreligen inhoud, die
bij toevoeging van azijnzuur helder wordt. Bij cle
versch onderzochte praeparaten kostte het veel moeite
de tusschencelstof te zien te krijgen, zelfs na zorg-
vuldige afspoeling met water en penseel. Dit gelukte
beter na verharding in chroomzuur, toen men cle
tusschencelstof waarnam als een zeer fijn, gelijkmatig
net van een homogene stof, in welks mazen de cel-
len bij groepjes van 2 of 3 gelegen zijn. Vooral in
de centrale deelen van het gezwel vonden wij bloed-
vaten, die een fijn capillair net vormen.

Deze structuur, die wij als type kunnen aanne-

men, voor de verschillende gezwellen, ondergaat op
sommige plaatsen afwijkingen. Zoo vonden wij in
de peripherie van liet gezwel op het hoofd de meeste
cellen met één of meerdere vetbolletjes gevuld, zoo-
dat de kern niet meer was waar te nemen.

De laag, die wij dadelijk onder de huid vonden
en die in de figuur met a is aangegeven, wordt op
\'vele plaatsen doortrokken door bindweefsel. Daar
dit alleen hier voorkomt, moet het waarschijnlijk als
overblijfsel van het onderhuidsch bindweefsel opgevat
Worden.

Laag c bevat dezelfde kleine ronde cellen; de tus-
schencelstof is hier rijkelijker voorhanden en dien ten
gevolge het weefsel vaster op het aanvoelen. Yetmeta-
morfose konden wij in deze laag nergens waarnemen.

Het gezwel eindelijk binnen de holte der dura ma-
ter verschilt in niet een opzicht van het weefsel van
het groote gezwel, en aan de naar de hersenen toe-
gekeerde zijde troffen wij hier en daar vetmetamor-
fose in de cellen aan.

Van de gezwellen aan den hals merken wij op,
dat zij eveneens uit kleine, ronde cellen zijn opge-
bouwd, omgeven door een netvormige tusschencelstof.
De capillaria zijn in groote mate voorhanden en vor-
men een eigen stelsel voor de verschillende grootere
en kleinere knobbels, waaruit de massa is samenge-
steld. Deze knobbels krijgen door de naar de pe-
ripherie uitstralende bloedvaten een radiairen bouw.
In de grooteren vonden wij aan de peripherie vet-
metamorfose.

Be spiervezelen van den musc. sternocl. mastoid.
zijn meest allen met kleine vetbolletjes gevuld. De
dwarsstreepjes zijn op vele plaatsen verloren gegaan.

Als resultaat van ons onderzoek meenen wij dus
te kunnen zeggen, dat wij hier hebben te doen ge-
had met een kleincellig sarkoom, en wel een zoo-
danig dat door Virchow bestempeld wordt met den
naam van Gliosarkoma.

Vragen wij ons nu af welke der verschillende
nieuw gevormde lagen zich het eerst ontwikkeld heeft,
dan meenen wij, voornamelijk uit het klinisch ver-
loop, te mogen afleiden, dat de laag, die wij in de
figuur met b hebben aangegeven, primair is geweest
aan de anderen. Immers toen deze laag reeds een
grooten omvang had verkregen, waren er nog vol-
strekt geen hersenverschijnselen; integendeel, deze zijn
eerst zeer laat opgetreden; wij mogen dus besluiten
dat het gezwel binnen den schedel van een later
tijdperk dagteekent.

En wat laag a betreft: bij de opname der patiente
was er een groote tumor op het hoofd, doch de huid
was verschuifbaar en los met het onderliggende weef-
sel verbonden. Gedurende het verblijf alhier zagen
wij die verschuifbaarheid minder en minder worden,
tot dat eindelijk de vaste verbinding van de huid met
het onderliggende weefsel tot stand kwam, waarvan
wij ons bij de sectie hebben kunnen overtuigen.

Om over den oorsprong van het primaire gezwel
beter te kunnen oordeelen, scheen het ons noodza-
kelijk, na te gaan, uit welk weefsel het zich ont-

wikkeld had. Er waren hier verschillende gevallen
mogelijk: het gezwel had zich kunnen ontwikkelen
uit het pericranium, uit het schedeldak zelf, of uit de
dura mater.

Reeds de makroskopische beschouwing heeft ons
geleerd, dat het pericranium overal gelijkmatig den
tumor bedekt en als het ware als een zak omhult,
zoodat men den indruk krijgt alsof het pericranium
door het gezwel is opgelicht.

Het mikroskopisch onderzoek heeft dit allezins be-
vestigd. Op verschillende doorsneden toch konden
wij nergens een spoor herkennen van vezelachtig
weefsel tusschen het been en de nieuwvorming, maar
overal bleek ons duidelijk hunne onmiddelijke sa-
menhang. Daarentegen vonden wij aan de periphe-
rie van den eigenlijken tumor het pericranium als
een dikke vezelige laag, die overal den tumor be-
dekt, zonder daarmede onmiddelijk verbonden te zijn,
en zich van het been, waar dit schijnbaar nog ge-
zond is, op den tumor overslaat.

Schijnbaar gezond, zeggen wij, want een naauw-
keuriger onderzoek heeft aangetoond, dat het been-
Weefsel reeds daar eigenaardige veranderingen had
ondergaan.

Met het bloote oog reeds merkt men op, dat de
gewone ruimte der cliploë niet aanwezig is, maar
dat zich hier en daar weeke plekken bevinden bin-
den in het been, eenigzins boven de doorsneêvlakte
uitpuilende en de grootte bezittende van een spelde-
knop. Iets meer naar boven gaan zij in elkander

over en vormen dan samenhangende groepen van
onregelmatigen vorm. Hoe meer men het reeds vroe-
ger vermelde, onsolide gedeelte van het schedeldak
nadert, des te meer nemen zij in aantal en grootte toe,
totdat zij eindelijk de uitwendige tafel doorboren
en een samenhangend geheel vormen met den tumor.

Ten behoeve van het mikroskopiseh onderzoek heb-
beu wij een segment van het schedeldak afgezaagd
en dit gedurende 24 uren laten liggen in verdund
zoutzuur (1 deel op 2 deelen water). Het beenweef-
sel had toen de noodige zachtheid verkregen om er
doorsneden van te maken.

Op de plaats waar het schedeldak nog nagenoeg
zijn normale dikte behouden had, maakten wij eene
doorsnede, en zagen bij 275-malige vergrooting de
Haversche kanalen gevuld met een korrelige stof, die
bij sterkere vergrooting bleek te bestaan uit ronde
cellen met kernen, geheel overeenkomende met de
cellen, waaruit de verschillende tumoren zijn opge-
bouwd. Wij hadden onze praeparaten van te voren
met water en penseel zorgvuldig afgespoeld, zoodat
er geen sprake kon zijn van toevallige aanwezigheid
dier cellen binnen de beenkanaaltjes. Deze cellen
zijn onderling verbonden door fijne vezelen. Dit werd
ons vooral duidelijk in die praeparaten, waar de Ha-
versche kanaaltjes in de lengte waren doorgesneden,
en waar wij dus over eene grootere oppervlakte het
bovengenoemde konden waarnemen. Noch aan de
beenlichaampjes, noch aan de canaliculi konden wij
eenige abnormaliteit waarnemen.

Een doorsnede door de boven vermelde weeke plek-
ken toonde ons, dat deze niets anders zijn, dan op-
eenhoopingen van dezelfde cellen, doch die hier de
beenzelfstandigheid verdrongen hebben. Inderdaad ge-
lukte het ons enkele malen doorsneden te krijgen,
waar een Iiaversch kanaaltje een onregelmatige ver-
wijding had ondergaan: de beenzelfstandigheid was
daar als het ware weggeknaagd door de nieuw-
vorming.

Deze bevinding is dus niet ongelijk aan de voor-
stelling, die b. v. Billroth geeft in zijne allgemeine
Chirurgische Pathologie und Therapie, van het in-
flammatoir proces bij de callus-vorming, en waar wij
evenzeer binnen de Haversche kanaaltjes celvorming
waarnemen.

Er blijft ons nog over de beantwoording der vraag
of cle nieuwvorming in de dura mater begonnen is.
Met het oog hierop hebben wij de dura mater onder-
zocht, en gevonden, dat deze overal zijn normaal voor-
komen vertoont, behalve op de plaats beantwoordende
aan laag c, waar zij tamelijk verdikt was. Een vaste
samenhang tusschen haar en de nieuwvorming von-
den wij niet, en dit had toch het geval moeten zijn
wanneer de dura mater het uitgangspunt der nieuw-
vorming geweest was.

Er blijft ons dus niets ander over dan aan te ne-
men, dat de nieuwvorming zijn oorsprong genomen
heeft in het been, en wel binnen de Haversche ka-
naaltjes, waarschijnlijk in het bindweefsel, dat de
^CaPÜlarja omgeeft.

Toen eenmaal de ontwikkeling van cellen begon-
nen was, hebben deze zich sterk vermenigvuldigd;
tegelijkertijd zien wij, door het verdwijnen der been-
zelfstandigheid, hier en daar onregelmatige verwij-
dingen der Haversche kanaaltjes tot stand komen.

Het is niet gemakkelijk cle oorzaak te vinden
voor dit laatste proces. Dat het bindweefsel, de spie-
ren en andere zachte cleelen voor eene nieuwvorming
verdwijnen, valt weinig in het oog; clat echter de
harde beenzelfstandigheid daardoor opgelost wordt,
is een feit, dat wij waarnemen doch niet verklaren
kunnen.

Wanneer wij vooropstellen, dat de snelle ontwik-
keling van cellen mechanische drukking cloet ontstaan
clan valt het niet moeielijk vele analoga te vinden.
Wij behoeven slechts te wijzen op de groef, die in
het been ontstaat, waar een slagader er mede in on-
middelijke aanraking is; hetzelfde is het geval bij
cle ontwikkeling van een aneurysma, b. v. van de art.
subclavia, waar wij de zoogenaamde usuur der eerste
rib zien tot stand komen.

Evenzoo zouden wij in ons geval kunnen aanne-
men, dat de mechanische drukking der cellen op het
been dit te gronde heeft doen gaan.

Zooveel is zeker, dat wij, waar het proces verder
gevorderd was, onregelmatige holten vonden binnen
het been, met de elementen der nieuwvorming ge-
vuld. Waarschijnlijk is dit proces begonnen in de
diploë en is de buitenste tafel van het schedeldak
successivelijk doorboord. Op deze wijze is de tumor

ontstaan, die in liet begin van haar lijden bij pa-
tiënte werd waargenomen. Toen deze snel in grootte
toenam, is het periosteum van het been afgelicht ge-
worden, zoodat wij ten slotte zien, hoe dit den tu-
mor als een zak omhult.

Geheel zonder invloed op het pericranium is deze
plaatsverandering niet tot stand gekomen. In de eerste
plaats moeten wij melding maken van de belangrijke
verdikking, die het pericranium ondergaan heeft, als
het gevolg van chronische ontsteking, en die wij meer-
malen bij dergelijke vezelige membranen zien ont-
staan, wanneer zij aan voortdurende prikkeling zijn
blootgesteld. Als van dezelfde oorzaak afhankelijk
moeten de osteophyten beschouwd worden, die wij
aan de basis van het gezwel waarnamen.

Terwijl nu de buitenste tafel verloren ging, is ook
de tabula vitrea door het vernielende proces aange-
grepen,, hetgeen ten gevolge heeft gehad, dat, naar
de dura mater toe, zich ook een tumor ontwikkeld
heeft. Wat de reden er van is, dat het proces zich
eerst naar buiten en later naar binnen in het been
heeft uitgebreid weten wij niet, maar zoowel het
klinisch verloop als liet mikroskopisch onderzoek wij-
zen er op, dat de ontwikkeling werkelijk in deze
volgorde heeft plaats gehad. Het niet aanwezig zijn
van vetmetamorfose in laag c, en het geheel ontbre-
ken van hersenverschijnselen in het begin der ziekte,
wijzen er op, dat laag c nog niet bestond, toen laag
b reeds een grooten omvang had verkregen.

De lagen h en c, onmiddelijk uit het been voort-

gekomen, beschouwen wij dus als den oorspronkelij-
ken tumor. Wij zullen nu trachten aan te toonen,
hoe de lagen a en d, zoowel als de gezwellen aan
den hals uit eerstgenoemde voortgekomen zijn.

Wanneer wij gadeslaan hoe een organisme door
een nieuwvorming wordt aangedaan, clan gelijkt dit
wel eenigzins op besmetting, waarbij steeds nieuwe
deelen, van het eerste gezwel uit, besmet worden.
Vooral bij de sarkomen nemen wij in hooge mate
deze eigenschap waar. Deze besmetting, die tegen-
woordig werkelijk als zoodanig door velen wordt aan-
genomen, kan zich op verschillende wijzen openbaren.

In de eerste plaats als voortplanting in de conti-
nuïteit. Als voorbeelden hiervan kunnen wij noemen,
de sarkomen van hersenen en ruggemerg; ook in ons
geval zagen wij als zoodanig, de uitbreiding der nieuw-
vorming in het been. Ook in heterologe weefsels
komt op deze wijze de nieuwvorming tot stand : zoo
breiden zich sarkomen der klieren (mamma, parotis,
testis) uit in het omliggende bindweefsel, den panni-
culus adiposus, de uitwendige huid. Sarkomen van
het maagslijmvlies tasten de spierrok en het subse-
reuse weefsel aan. Sarkomen der chorioïdea zetten
zich voort in het vet der orbita en in den nervus
opticus ¹. Wel is waar zijn het alle weefsels der
bindweefselgroep, waarin deze voortbreiding plaats
heeft, maar zij behooren tot de meest uiteenloopende
klassen.

1  ViRCHOW, Kr ankh, &eschw. B. II. p. 254.

Slechts het kraakbeen biedt een grooten weerstand
aan de nieuwvorming; slechts zeer zelden wordt het
er in betrokken. Bijna evenveel weerstand wordt door
de vezelige membranen geboden; deze kunnen zeer
langen tijd aan de nieuwvorming paal en perk stel-
len. Men ziet dit niet alleen bij de intraoculaire
sarkomen, die door de sclerotica zeer lang geïsoleerd
blijven, maar vooral bij de sarkomen der beenderen,
die door het periosteum en de omgevende fasciae,
zeer lang, tot groot voordeel der patiënten, afgeslo-
ten blijven \'.

Ook hiervan levert ons geval een sprekend voor-
beeld op. "Wij zien hoe het gezwel zich ontwikkeld
heeft in het been, vandaar zoowel naar buiten als
naar binnen uitgespat is, doch nog altijd vast om-
sloten, aan de ééne zijde door het pericranium, aan
de andere zijde door de dura mater, die beiden wel
is waar eenige verdikking hebben ondergaan, doch
nog in het minst niet door de nieuwvorming zijn
aangetast.

Eene andere wijze van voortplanting der besmet-
ting geschiedt als metastase. Er komen secundaire
knobbels in de lymphklieren, in de longen, de nie-
ren, de lever, de hersenen, enz.; en wat hierbij vooral
opmerkelijk is, is dat deze secundaire producten den-
zelfden bouw, denzelfden vorm van weefsel behouden
als het primaire gezwel. Wanneer b.v. aan een been
zich een osteoidsarkoom ontwikkelt, dan kan het

naast het been in de zachte deelen nieuwe produc-
ten voortbrengen, die ook weer ossificeren; ja, het
kan gebeuren, dat in de naaste lymphklieren of in
ver verwijderde organen, later ossificerende sarko-
nien ontstaan

Welken weg bij het ontwikkelen dezer metastasen
wordt ingeslagen is nog niet met zekerheid bekend.
In het algemeen hield men het er voor, dat de lymph-
vaten en lymphklieren de wegen waren, die de nieuw-
vorming volgde bij zijne verbreiding; men was hier-
toe gekomen, omdat genoemde organen, wanneer zij
in de nabijheid eener nieuwvorming gelegen zijn,
aanzwellen, en zeer dikwijls door hetzelfde proces
worden aangegrepen.

Juist bij de sarkomen merkt men een zekere im-
muniteit op der lymphklieren. Het is geen zeldzaam-
heid, dat verwijderde organen, zooals de longen, de
lever, door de ziekte worden aangetast, zonder dat
de daartusschen gelegene lymphklieren dezelfde ver-
andering ondergaan.

Deze ondervinding schijnt er op te wijzen, dat de
metastatische infektie bij de sarkomen hoofdzakelijk
door het bloed tot stand komt, dat alzoo de infek-
terende stof van de primaire knobbels in de bloed-
vaten overgaat.

Vooral bij die sarkomen, die veel pigment bevat-
ten, de melanosen, heeft men nasporingen omtrent
dit punt gedaan, en enkele waarnemers beweren, dat

^Z1J pigmenthoopjes binnen de vaten gevonden heb-
ben. Maar deze waarnemingen bewijzen niets, om-
dat er ziekten zijn, b.v. Melanaemie, waarbij pig-
ment in het bloed voorkomt, zonder dat dit de aan-
leiding is tot het ontstaan van pigmentgezwellen ¹.

Wat nu betreft de ontwikkeling van laag a en d,
en van de gezwellen aan den hals, zoo houden wij het
er voor, dat deze moeten opgevat worden als metas-
tatische processen, omdat men er alle bijzonderheden
aan opmerkt, die wij hierboven hebben medegedeeld.

II 00 Fö STUK IV.

BESCHOUWINGEN OVER HET KLINISCH VERLOOP.

Gaan wij achtereenvolgens de verschijnselen na, ge-
durende het leven bij onze patiënt waargenomen,
dan hebben wij in de eerste plaats te letten op den
vervallen toestand, waarin zij bij hare opname ver-
keerde, en clie men ten onrechte zou afleiden van
eene dyscrasie, die de oorzaak der locale ziekte is
geweest.

Uitgaande van de boosaardigheid der meeste ge-
zwellen, heeft men aangenomen, dat er eene primaire
specifieke dyscrasie bestaat ,- wanneer echter deze dys-
crasie primair voorhanden ware, dan zoude men niet
één enkele haard hebben, vanwaar dit proces zich
in een bepaalde richting verbreidt, maar wij zouden
te gelijkertijd de ziekte op verschillende plaatsen zien
uitbreken, zonder eenige bepaalde volgorde: wij zou-
den niet reeds van te voren met groote waarschijn-
lijkheid de plaats kunnen aanwijzen, waar wij nieuwe
producten vinden zullen. Wij kunnen dus hoogstens

aannemen, dat cellige elementen voortgeleid en ergens
anders neergezet worden, dat deze elementen de eigen-
schap tot eene bijzondere ontwikkeling bezitten en op
naburige deelen besmettend werken, of dat sappen,
die zich van het gezwel uit verbreiden, in andere
weefsels de aanleiding zijn, tot soortgelijke nieuwvor-
ming. In ieder geval komt de besmetting tot stand
van plaats tot plaats, van weefsel tot weefsel, van
orgaan tot orgaan

De klinische observatie heeft bovenstaande meening
bevestigd. Immers nadat de lijderes eenigen tijd ver-
pleegd was, de voeding verbeterd, in één woord,
toen de diaetetische en hygiënische verhoudingen
meer geschikt voor haren toestand waren geworden,
zagen wij den algemeenen toestand verbeteren, niet-
tegenstaande het gezwel in grootte toenam; en deze
verbetering was niet voorbij gaande: ongeveer drie
maanden gedurende hare verpleging alhier, heeft zich
iedereen verwonderd over haar gezond voorkomen,
•» hasr opgeruimdheid, haar eetlust, enz.; naar onze

meening wel een bewijs, dat hier geen sprake kon
zijn van eenige primaire dyscrasie. Dat een zoo be-
langrijk gebrek een nadeeligen invloed heeft op de
voeding, zal niemand ontkennen en dat men dus der-
gelijke patiënten geen hongerkuren moet laten onder-
gaan of Zittmaansche decocten voorschrijven is even
duidelijk.

Een tweede, reeks van verschijnselen vormen de

¹ VlKCHOW.

»

nachtelijke aanvallen van dyspnoë, die wij reeds ge-
durende het leven met groote waarschijnlijkheid kon-
den verklaren voor spasmus glottidis, afhankelijk van
drukking op den nervus vagus. De grootte van het
gezwel immers was bij het eerste optreden van boven-
genoemde aanvallen nog niet zoodanig, dat er sprake
kon zijn van onmiddelijke drukking op den larynx,
terwijl ook de periodiciteit der aanvallen voor eene
zenuwlijden pleitte. De autopsie bevestigde onze dia-
gnose. De larynx vertoonde geen spoor van compressie,
terwijl ook het inwendig onderzoek geen ziekten van
het slijmvlies of de spieren van den larynx opleverde.

Wat den invloed der aanvallen op het verloop der
ziekte betreft, zoo gelooven wij, dat deze als van
geen belang kan beschouwd worden, daar er op
iedere aanval weer volkomene euphorie volgde.

Als een der voornaamste verschijnselen moet nog
genoemd worden de slaapzucht, die zich zooals wij
in de historia morbi meedeelden omstreeks het einde
van April begon te ontwikkelen, en die het eerste
hersensymptoom kan genoemd worden, dat wij bij
de lijderes waarnamen, nadat de tumor reeds zulk
een grooten omvang had verkregen. Vergelijken wij
deze ziekteverschijnselen met het resultaat der lijk-
opening, dan zien wij, dat met het optreden der
slaapzucht ongeveer zamenvalt de ontwikkeling van
den tumor binnen de dura mater, bij wiens toene-
men in grootte, de koma, de snorkende ademhaling,
de vermindering der psychische vermogens hoe lan-
ger hoe duidelijker werden.

Men zou nog kunnen denken aan hyperaemie der
hersenen, ten gevolge van beletten afvoer langs de
venae aan den hals, en het is niet onmogelijk, dat
deze eenig aandeel heeft gehad in de opgenoemde
verschijnselen. Vooral in het begin der ziekte kan
deze hyperaemie de oorzaak geweest zijn van de
hoofdpijn, de duizeligheid, enz., die wij toen waar-
namen. Overigens waren er echter te weinig ver-
schijnselen van drukking der halsaderen, zooals bijv.
vulling der venae van het aangezicht, om aan te
kunnen nemen, dat de hevige koma, enz. daarvan
afhankelijk zouden geweest zijn.

Wat eindelijk de onmiddelijke oorzaak van den
dood betreft: de autopsie heeft geleerd, dat deze ge-
zocht moet worden in de uitgebreide croupeuse pneu-
monie van de rechterlong. Het is een bekend feit
dat bij kachectische of door ziekte uitgeputte indi-
vidu\'s, de pneumonie licht een adynamiscli karakter
aanneemt. Herinnert men zich den toestand, waarin
patiënte weinige dagen vóór haar dood verkeerde,
dan zal het geen verwondering baren, dat zij niet
klaagde over pijn in de borst of benaauwdheid, dat zij
niet hoestte en wij dus ook geen aanleiding vonden
om den thorax te onderzoeken, waarbij men ongetwij-
feld door auscultatie de diagnose van croupeuse pneu-
monie had kunnen maken.

Nog een enkel woord blijft ons over ter recht-
vaardiging van de negative behandeling.

Wanneer wij een Sarkoom zich zien ontwikkelen,

dan rijst al spoedig de voor den lijder zeer gewich-

3

tige vraag op, of men tot eenige operatie moet over-
gaan, of dat deze zonder nadeel nog uitgesteld kan
worden. Over het algemeen merkt men bij de sar-
komen een latent verloop op; de geringe pijn, het
onschuldig uiterlijk van het gezwel, dat geen nei-
ging tot ulceratie of verweeking toont en den zieke
dus slechts geringe last veroorzaakt, maken dat men
juist bij deze gezwellen zeer lang met de operatie
wacht. Daardoor laat men allicht den tijd voorbij gaan,
dat de prognose nog gunstig gesteld kan worden,
wanneer het gezwel nog een zuiver plaatselijk gebrek
is en volkomen verwijderd kan worden. Intusschen
gaat de infektie in de nabijheid voort, ja er ontstaan
misschien in verwijderde organen metastasen. Gaat
men dan later toch tot de operatie over, dan breken
korten tijd daarna op overschillende plaatsen secun-
daire knobbels uit.

Het is dus van het grootste gewicht bij deze soort
van gezwellen zeer vroeg te opereren, vóór dat er
noch sprake kan zijn van metastase. Veel hangt na-
tuurlijk af van de plaats waar zij voorkomen. In ons
geval b. v. zou men slechts in het allereerste begin
eene poging hebben kunnen doen ter wegname, waarbij
men noodzakelijk ook een gedeelte van het schedel-
dak had moeten verwijderen. Toen onze patiënt zich
ter behandeling bij den medicus vervoegde was het
te laat. Op dat tijdstip kan men aannemen dat het
ziekte-proces in het been reeds een zoo groote uitbrei-
ding had verkregen, dat alleen de wegname van het zie-
kelijke been, doodelijke gevolgen zoude gehad hebben.

Geruimen tijd na het afdrukken van het hierboven
medegedeelde, maakte Prof. Til anus mij opmerkzaam
op een geval, dat, om de overeenkomst met het be-
schrevene wel de opmerking verdient. Het is mede-
gedeeld in het „ Archiv für klinische Chirurgie van
B. yon Langenbeck," Zehnter Band. Erstes Heft,
p. 389, 1869.

De patiënt was 19 jaar oud en werd in Augustus,
1868 op de kliniek van Prof. yon Rothmund, te
München opgenomen. Het gezwel was gezeteld op
het voorhoofd en beide wandbeenderen en had zich
in jaar tot zijn tegenwoordige grootte ontwikkeld.
De hoogteafmeting bedroeg 16 ctm., dus veel meer
dan het door ons waargenomen gezwel, de omvang
aan de basis was 48 ctm., de dwarsche diameter
27 ctm. Het gezwel was gelijkmatig vast en elastisch,
onbewegelijk met het been verbonden, tusschen het
gezwel en het been kon echter een duidelijke grens
waargenomen worden. De stoornis van het algemeen
welzijn bestond in hoofdpijn, duizeligheid, gebrek
aan eetlust, misselijkheid en braken. Sedert zijn 6^de

jaar had patiënt geleden aan lichte aanvallen van
epilepsie. Met waarschijnlijkheid werd de diagnose
gesteld op een nieuwvorming van het been uitgaande.
De punctie met exploratieftroicart en het daarop
volgende genezings-proces voerden tot de aanname
van een goedaardige nieuwvorming.

Op aandrang van den patiënt, die bepaald van zijn
lijden wilde bevrijd worden, werd door Prof. von
Rothmund tot de operatie overgegaan.

In chloroform narcose werd het gezwel van achte-
ren naar voren ingesneden, waarbij zich tamelijk veel
etter en bloed ontlastte. De huid bleek zeer verdikt

te zijn. Nadat men aan de linkerzijde de huid af-

t

geprepareerd had, trachtte men het gezwel naar be-
neden te omvatten en zoo weg te nemen, dit gelukte
echter niet, daar het zeer stevig met het been ver-
groeid was. Men moest het derhalve bij gedeelten
verwijderen en de laag, die onmiddelijk met het
been samenhing, kon niet dan met behulp van een
raspatorium van den schedel gescheiden worden. De
pols werd tamelijk klein en naauwlijks voelbaar. Men
begon derhalve terstond den patiënt bijtebrengen,
hetgeen eerst na geruimen tijd gelukte. Een spui-
tende arterie aan het voorste gedeelte der wond be-
hoefde niet onderbonden te worden, daar de bloeding
spoedig tot staan kwam. Het been vertoonde zich
ruw en hier en daar „ usurirt."

\'s Namiddags na de operatie kreeg patiënt een in-
sultus epilepticus, die 10 minuten duurde. Hevige
dorst, pupillen verwijd, pols naauwlijks voelbaar.

Yier dagen na de operatie collabeerde de patiënt
plotseling, hoewel er zich tot dien tijd geen onrust-
barende verschijnselen geopenbaard hadden. Hij
stierf nog dienzelfden dag, ondanks alle aangewende
middelen.

Bij de autopsie vond men het volgende:

De wondvlakte was geheel in suppuratie. Na de
wegname van het schedeldak bleek, dat het gezwel
van de dura mater uitging en wel zoodanig dat een
klein gedeelte in het cavum cranii uitstak en de
hersenmassa verdrongen had. De buitenvlakte der
dura mater was met de tabula vitrea door de nieuw-
vorming verbonden, en deze was door fijne poriën
van het been naar buiten doorgebroken, waar het
subcutaan het uitwendig gezwel gevormd had. Bij
het mikroskopisch onderzoek bleek zoowel het in-
als het uitwendig gezwel te bestaan uit spoelvormige
cellen en moest dus gebracht worden tot de „ Spindel-
zellensarkome."

Wij zullen ons niet wagen aan de beantwoording
der vraag of deze operatie al dan niet te rechtvaar-
digen is. A posteriori zullen velen er misschien
wraak over roepen, maar van te voren is het niet
altijd even gemakkelijk uit te maken of er werkelijk
kans tot slagen is. In allen gevalle kan men er
uit leeren voorzichtig te zijn en alle hulpmiddelen
te baat te nemen, die tot een juiste diagnose kunnen
leiden.

VERKLARING DER AFBEELDINGEN.

Figuur I stelt voor een verticale doorsnede van den schedel en zijne be-
kkedselen.

Met i en c zijn de beide lagen aangeduid, die wij voor de oorspronkelijke
nieuwvorming liouden; met a en d de lagen, die dooi\' zoogenaamde metastase
ontstaan zijn.

Laag a grenst onmiddelijk aan de huid; naar beneden aan het pericranium,
waardoor liet van laag b afgescheiden is.

Tusscheu 8 ea ( ziet men het overblijfsel van het schedeldak, uit kleine
fragmenten bestaande. Meer naar voren is het geheel verloren gegaan en
gaan de lagen b en c in elkander over.

JDe dura mater bekleedt den binnenwand van den schedel gelijkmatig als
een dikke membraan; daar binnen ziet men laag d, waardoor de hersen-
massa schotelvormig ingedrukt is.

1\'iguur II is de mikroskopiselie afbeelding van een doorsnede van het sche-
deldak op een plaats waar makroskopisch nog weinig verandering is op te
merken. Men ziet de JrlAYEK\'sche kanaaltjes opgevuld met cellen, terwijl
aan de beenlichaampjes en de canaliculi geen abnormaliteiten op te merken
zijn. Kaar links ziet men een onregelmatig verlies van zelfstandigheid van
het been.

(Vooral voor Eig.- II reken ik op de genegenheid van den lezer; want,
tengevolge van een minder juist begrip van den lithograaf, zijn b. v. de
canaliculi geheel misteekend, terwijl ook de voorstelling der cellen binnen
de HAYEE\'sche kanaaltjes veel te wenschen overlaat.)

STELLINGEN,

I.

Teil onrechte spreekt men van eene primaire dys -
crasie, waarvan de een of andere nieuwvorming het
gevolg is.

II.

Aan rupturen van vaatwanden ligt altijd een patho-
logische toestand dier vaatwanden ten gronde,

*

III.

Het is verkeerd de constitutionele syphilis te behan-
delen, voor dat de verschijnselen zich geopenbaard
hebben.

IV.

Bij kysten van het ovarium moet boven de punctie
de voorkeur gegeven worden aan de ovariotomie.

Bij hooge graden van
rhosis hepatis, moet, na
nente afvloeiing van het
zorgd worden.

V.

ascites ten gevolge van cir-
de paracentesis, voor perma-
vocht uit de buikholte ge-

VI.

Alle pathologische nieuwvormingen moeten zoo spoe-
dig en zoo volledig mogelijk weggenomen worden.

VII.

De vrees voor de nadeelige gevolgen van para-
centesis abdominis door den navel is ongegrond.

VIII.

In plaats van bet ferrum candens kan men in
vele gevallen met voordeel gebruik maken van het
zoogenaamde gaz-caustique volgens Nelaton.

IX.

De verschillende tonsillotomen zijn in bijna alle
gevallen onbruikbare instrumenten.

X.

Bij de behandeling van strictura urethrae is de
incisie van achteren naar voren aan te bevelen.

XI.

Zelfs in verouderde gevallen van pes equinus heeft
de tenotomie en een gepaste nabehandeling goede
resultaten.

XII.

Bij vingerverwondingen is het theeloodverband van
Burggraeve het beste hulpmiddel.

XIII.

Bij doorbraak van een aneurysma van den arcus
aortae naar buiten is het geoorloofd zoo weinig mo-
gelijk hulp aan te brengen.

XIY.

Halswonden mogen niet gehecht worden.

XV.

Geen medische controle op de prostitutie, maar
ruime gelegenheid tot behandeling der syphilis, is in
staat den voortgang dezer gevreesde ziekte te be-
strijden.

XVI.

Een der machtigste middelen tot verbetering der
volksgezondheid is de uitbreiding van het onderwijs
in natuurkennis, zoo noodig, ten koste van het zoo-
genaamd godsdienstig onderwijs der scholen.

\'Af ii-