OVEE EEN GEVAL

VAN

ANEURYSMA VAN DEN ARCUS AORTAE.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,

op gezag- van den rector magnificus

Mr. B. J. L. DE GEER,

Gewoon. Hoogleeraar in de Regtsgeleerdheid,
MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT

en

VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT,

ter verkrijging van den graad van

Mor in de êmmïmk,

AAN DB HOOGESCHOOL TE UTRECHT,

te verdedigen

OP DONDERDAG 13 MEI 1869, DES NAMIDDAGS TEN 6| UBE,

door

AUGUST EUIE DE PER HOT.

geboren te Amsterdam.

•—esg§®8—*

AMSTERDAM,
J. O. A. SULPKE,
1869.

gedrukt bij ellerman & hoitsema,

AAN MIJNE MOEDEB,

INLEIDING.

Voor e enige maanden werd in het Binnen-Gasthuis
te Amsterdam een lijder verpleegd bij wien, reeds
tijdens het leven, het bestaan van een aneurysma
vermoed werd, ofschoon toch de diagnose nimmer
met zekerheid gesteld kon worden.

Toen de lijkopening dat vermoeden bevestigde, be-
sloot ik, op raad van Prof. van GeunS, de beschrij-
ving van dit geval tot het onderwerp van mijn proef-
schrift te nemen.

Het eerste hoofdstuk bevat de ziektegeschiedenis
en het verslag van de lijkopening, terwijl ik in het
tweede eene beoordeeling van het geval heb laten
volgen.

Alvorens echter tot de behandeling van mijn onder-

inleiding-.

werp over te gaan, is het mg een aangename pligt,
U allen, hooggeleerde en zeer geleerde Heeren,
zoowel hier als in Utrecht, mijnen opregten dank te
betuigen voor het van U ontvangen onderwijs.

Inzonderheid voel ik mij aan U verpligt, hoogge-
leerde van GeüNS , voor de blijken van welwillendheid
en vriendschap, die ik, gedurende mijn verblijf in
het Binnen-Gasthuis als uw interne, steeds zoo ruim-
schoots van U heb ondervonden.

Ook U, hooggeachte Prof. Loncq, ben ik zeer
erkentelijk voor de bereidwilligheid, waarmede Gij,
als Promotor, mij hebt willen bijstaan.

HOOFDSTUK I.

ZIEKTEGESCHIEDENIS.

H. A, T. Smit, oud 35 jaren, zeeman van beroep,
werd den 6 October 1868 in liet Binnen-Gasthuis te
Amsterdam ter verpleging opgenomen.

Hij had tot voor korten tijd eene goede gezondheid
genoten, was gehuwd en had drie gezonde kinderen.
Hij had verscheidene malen eene reis naar Oost-Indië
medegedaan, maar nooit aan dysenterie of eenige
andere, aan die streken eigene ziekte, geleden. Op
zijne laatste terugreis uit Oost-Indië, omstreeks de
maand Maart, begon hij zich voor het eerst minder
wel te gevoelen; hij was spoedig vermoeid, werd
kortademig bij geringe krachtsinspanning en daarbij
door hevige hoesfbuijen overvallen. Het ontstaan dezer
verschynselen weet hij niet met eenige, bijzonder
vermoeijende of krachtsinspanning vereischende werk-
zaamheid , in verband te brengen ; ook kan hij zich

1

niet herinneren eenige mechanische beleediging, van
welken aard dan ook, te hebben ondergaan.

In de maand Mei alhier teruggekeerd, zag liy de
noodzakelijkheid in van beroep te veranderen en naar
eene minder vermoeijende bezigheid om te zien.

Hij was met het zeilmakers handwerk bekend;
hierdoor kon hij aanvankelijk in de behoeften van
zijn huisgezin voorzien. De hoest, die echter al dien
tijd was blijven aanhouden, nam in hevigheid toe, de
stem werd een weinig heesch, de man kreeg pijnlijke
gewaarwordingen by het slikken, zoodat liij, in het
begin van de maand Augustus, voor de eerste maal
in het Binnen-G asthuis alhier in behandeling kwam.

Wegens den hevigen en schier aanhoudenden prikkel
tot hoesten, de heeschheid der stem, de gevoeligheid
van den larynx by palpatie, de pijxdijkheid bij het
slikken werd toen de diagnose van laryngitis gesteld.
Bij een destijds ingesteld physisch onderzoek van de
borstkas bleek het, dat er, behalve een weinig uitge-
breide demping van den percussietoon onder de regter
clavicula en bronchiaal ademen daar ter plaatse, niets
afwijkends was. Een onderzoek met den keelspiegel
werd niet verrigt, daar, na het gebruik van pulv. de
acet. morphic. en eene plaatselijke behandeling van
den larynx met eene solutie van nitr. argent., de stem
weldra weder helder werd en de prikkel tot hoesten
zeer verminderde, terwijl ook geene ldagten meer
gehoord werden over pijn bij het slikken, zoodat

patiënt, na eenen verpleegtijd van slechts 8 dagen,
het Gasthuis kon verlaten.

Zoodra hij zijne werkzaamheden weder hervatte,
werden de hoestbuijen veelvuldïger en vergezeld door
hevige benaauwdheden, die aanvankelijk slechts bij
paroxysmen optraden. Langzamerhand bleef hij, ook
tusschen de hevige aanvallen, meer aanhoudend kort-
ademig.

Een zeer hevige aanval van benaauwdheid, den
3 October \'s nachts, waarbij hij het leven meende te
zullen laten, deed hem besluiten zich nogmaals ter
verpleging in het Gasthuis te laten opnemen.

Status praesens. Patiënt is een vrij sterk gebouwd,
krachtig gespierd, doch eenigzins vermagerd man; op
zijn gelaat, dat eene angstige uitdrukking heeft, staat
eene zekere gejaagdheid te lezen. Hem naderende
hoort men, reeds op een afstand, een veel geruisch-
makende, sissende ademhaling, alsof de lucht met ge-
weld door eene vernaatiwde plaats gedreven wordt. De
ademhaling geschiedt uiterst moeijelijk, met groote
inspanning der auxiliaire ademhalinsspieren. Zoowel het
in- als uitademen is bemoeijelijkt en gaat vergezeld
van een scherp fluitend, op tamelijken afstand hoorbaar,
op stenose berustend geruisch; de uitademing is het
meest bemoeijelijkt. De expansie van de borstkas ge-
schiedt zeer langzaam. Het getal ademhalingen in de
minuut is niet grooter dan normaal; dikwerf kleiner.
Eene pauze tusschen in- en uitademing is er niet, zoodat

1*

op een langgerekte inademing, een nog langer gerekte
uitademing volgt.

Deze verschijnselen treden voornamelijk op, wanneer
patiënt een paar passen loopt, terwijl, zoolang hij
rustig zit, hetzelfde, maar in mindere mate, wordt
waargenomen.

De larynx verloopt in schuinsche rigting naar ach-
teren, is weinig bewegelijk bij de ademhaling; druk
op den larynx wordt goed verdragen, terwyl ook het
slikken niet pijnlijk is. De stem is zwak, een weinig
heesch, maar niet klankloos.

Er bestaat een hevige prikkel tot hoesten, die den
lijder geen oogenblik rust laat en hem het spreken
moeijelijk maakt. De hoest is zeer lang gerekt, be-
naauwd, en gaat vergezeld van het bovengenoemde,
fluitende geluid.

De expectoratie is overvloedig en zuiver slijmerig.

De borstkas is goed gebouwd, slechts een weinig
vermagerd; de linker en regter helft verschillen niet
in vorm. Nergens bespeurt men een kloppend gezwel.
De percussietoon levert, behalve een weinig uitge-
breide demping in het l^ste spatium intercostale regts,
niets afwijkends op. Zoo wel aan de voor- als aan de
achterzijde heeft men overigens een helderen percussie-
toon. Het hart is, voor het grootste gedeelte, door de
longen overdekt. De Iiartstoot is voor het gevoel niet
bijzonder sterk; de punt van het hart slaat aan inliet

6^de spatium intercostale, 3 centim. naar buiten van des
linea papillaris.

Het ademhalingsgeluid is_; over de geheele uitgebreid-
heid van de borstkas, als een zeer lang gerekt, scherp
inademen waar te nemen, terwijl het uitademen dat-
zelfde lang gerekte karakter heeft en sterker is dan
in den normalen staat. Nergens wordt verminderde
intensiteit van het ademhalingsgeluid gehoord. In het
l^8te spatium intercostale regts en aan den apex der
long hoort men bronchiaal ademen. De hartstoonen
zijn goed gescheiden, zuiver geaccentueerd, zonder
bijgemengde geruischen. Ook is nergens, aan het
overige gedeelte van de borstkas, een abnormaal cir-
culatiegeruisch te hooren.

In de fossa jugularis wordt geen pulsatie gevoeld.
Beide radiaalpolsen slaan gelijktijdig aan, zyn klein,
zonder dat er een verschil in grootte kan gevoeld
worden.

Patiënt is meestal zeer neerslagtig; behalve de lioog--
gaande benaauwdheid gevoelt hij zich overigens ge-
zond. Hij klaagt nooit over bijzonder pijnlijke gewaar-
wordingen. Eetlust en digestie zijn vrij goed. De
tong is zuiver. Er bestaat meestal neiging tot con-
stipatie.

Het laryngoskopisch onderzoek leverde aanvankelijk,
wegens de groote dikte van het achterste gedeelte dei-
tong, de vrij lange uvula en de geringe ruimte tus-
schen de verhemelte-bogen eenige moeijelykheid op,

te meer, daar de benaauwdheid van den lijder er door
vermeerderd werd en liij dikwerf door lastige hoest-
buijen werd overvallen. Naarmate bij ecbter meer
aan bet onderzoek gewoon raakte , verminderden deze
bezwaren en werd bet inwendige van den larynx
duidelyker te zien. De stembanden waren gezond,
aan beide zijden goed bewegelijk; daar tusschen of
dieper is geen gezwel zigtbaar.

Voor zoo ver in de trachea gezien kan worden, tot
het 4^de of 5^de ringvormige kraakbeen, is de luchtpijp
niet zamengedrukt, het lumen rond.

De behandeling was hoofdzakelijk eene symptoma-
tische; tegen den hoestprikkel werden narcotica en
verschillende inblazingen voorgeschreven, waarvan
vooral die met aqua picis een zeer bedarenden invloed
had. Verder werd voor goede voeding zorggedragen,
terwijl van tijd tot tijd het toedienen van purgantia
noodig was. Overdag verliet de lijder het bed ;\'s avonds
was de benaauwdheid steeds heviger. Onder de rustige
verhouding van het verblijf in een gasthuis, werd de
belemmering van de respiratie geringer; aanvallen van
benaauwdheid tot stikkingsnood toe, zooals de man
te huis gehad had, kwamen niet meer voor. Zoodra
hij echter eenige schreden liep, of vooral, wanneer hy
eene hoestbui gehad had, hoorde men weder dezelfde
geruischmakende, fluitende ademhaling als vroeger. In
het algemeen was zijn toestand zoo bevredigend dat
hem den 12 November, nadat hij dit herhaalde malen

verzocht had, kon worden toegestaan, een bezoek
bij zijne vrouw te gaan afleggen, die op geringen
afstand (10 minuten gaans) van het gasthuis woonde.
Naauwelijks had hij de helft van dien weg gedaan,
toen hij zich onwel begon te gevoelen; hij werd
in de hevigste mate benaauwd, alles dwarrelde hem
voor de oogen, hij viel bewusteloos neder en werd
in dien toestand door enkele omstanders, in een
huis gedragen. Volgens verhaal zijner vrouw moet
hij volkomen bewusteloos zijn geweest; het gelaat
was blaauwachtig, zeer koel op het aanvoelen en met
overvloedig zweet bedekt; alvus en urine liepen on-
willekeurig af. Kuim. la uur bleef de man daar,
waarna hij, nog steeds in dienzelfden toesfand, naar
het gasthuis teruggebragt werd. Toen hy het eerst
weder door ons gezien werd, was er nog steeds cyanose
van het gelaat, de pols was zeer klein, ook aan de
carotiden, de extremiteiten waren koud, de ademhaling
zeer zeldzaam en hoogst moeijelijk. Langzamerhand
kwam het bewustzijn terug en weken de asphyctische
verschijnselen.

Patiënt had volstrekt geen herinnering van hetgeen,
in de laatste uren, met hem was voorgevallen, maar
verhaalde, dat hij zich, reeds bij de eerste schreden
°P straat, kortademig voelde worden, maar desniette-
min door bleef loopen. Toen hij ter aarde neder-
stortte, had hij het gevoel gehad, alsof een vreemd
hgchaam in de keel hem verhinderde te ademen,

en was Lij met den wijsvinger zoo diep mogelijk in
de keel gedrongen.

Tegen den avond was lig weder in denzelfden toe-
stand als vroeger; slechts klaagde hg over pijn in de
keel en bleek het, dat de achterwand van den pharynx
er een weinig rood en gezwollen uitzag, waarschijnlijk
ten gevolge van de mechanische belecdiging dier dee-
len, bij het inbrengen van den vinger.

Sedert deze gebeurtenis, kwam onze lijder niet meer
tot zijn vorigen toestand van betrekkelijke euphorie.
Hij bleef aanhoudend kortademig, moest het bed houden
en zat bij voorkeur in eene voorover gebogene houding,
waarin hij ook genoodzaakt was te blijven, wanneer
hg slapen*wilde, daar rugge- en zijdelingseke ligging-
niet verdragen werden. Tegen den avond was de
benaauwdheid steeds heviger; plotselinge aanvallen
had hg echter niet.

De hoest nam toe in hevigheid, de expectoratie,
die tot hiertoe zuiver slijmerig geweest was, begon
purulent te worden. Ook het onderzoek der borst-
organen, leverde niet meer hetzelfde bevredigende
resultaat op, als vroeger. De gedempte percussietoon
regts voor in het l^ste spatium intercostale had zich tot
in het tweede uitgebreid, terwijl ook regts achter en
onder de percussietoon nu gedempt was geworden en
metaalachtig klinkende rhonchi gehoord werden. Links
was het ademhalingsgeluid zwakker dan regts, waar
het zeer scherp was; links aan den apex puhnonis

trouwens lioorde men insgelijks bronchiaal ademen.
Wat het verdere ziekteverloop hij onzen lijder be-
treft, kunnen wij kort zijn.

In het laatst van November had de vermagering reeds
aanmerkelijke vorderingen gemaakt; ook febriciteerde
hij veelal, had meest eene temperatuur, die nagenoeg
1° C. verhoogd was, en had, tegen den morgen, last
van eene zeer overvloedige zweetsecretie. Met het
toenemen der expectoratie werd de benaauwdheid over
het algemeen iets geringer; ook gevoelde de lijder
zich dan het best, wanneer de expectoratie ruim was.
De sputa waren dik purulent, zonken in een glas
water, voor een deel, onmiddellijk op den bodem of
hingen, als stalactieten, neder van delaagmucus, die
boven op het water dreef. Elastieke vezelen werden
niet in de sputa gevonden.

Omtrent het midden van December vertoonde zich
voor het eerst oedema rondom de enkels, wat op den
gemoedstoestand van onzen patiënt een zeer neerdruk-
kenden invloed had. Hij ging het af- en toenemen
van dit verschijnsel zorgvuldig na en meende eens, dat
de linker onderarm insgelijks zuchtig gezwollen was.
Bij het naauwkeurig beschouwen van den linker arm
bleek het, dat er van oedema geen spoor was, maar
dat de linker arm vergeleken met den regter, zoo
wel wat de spieren als wat de beenderen betrof, ster-
ker ontwikkeld was. Daaromtrent ondervraagd zijnde

gaf de lijder ten antwoord, dat hem dit vroeger nooit
getroffen had; ook was hij niet linksch.

Het onderzoek der urine op albumen gaf ook nu
een negatief resultaat.

Onder het voortbestaan van de hectische verschijnse-
len, de ruime zweetsecretie, de aanhoudend verhoogde
temperatuur en de zeer overvloedige expectoratie, nam
het oedema der onderste ledematen toe, terwijl de
krachten snel afnamen.

Gedurende de laatste weken van zyn leven verliet
de man naauwelijks meer het bed; men vond hem
meest voorovergebogen op een kussen, in welke
houding hij ook genoodzaakt was te slapen. Den
23^sten Januarij ontwikkelde zich oedema pulmonum,
waaraan hij den 29^sten \'s morgens bezweek.

Lykopening.

Deze werd 36 uur na den dood verrigt. Het lijk
vertoont uitwendig, behalve een belangrijke mate van
vermagering en oedema der onderste extremiteiten,
niets bijzonders.

Het onderhuidsche vetweefsel is nagenoeg geheel
verdwenen. In de buikholte, in het kleine bekken,
bevindt zich eene kleine hoeveelheid rood gekleurd
serum. De dikke darmen zijn matig door gas uitge-
zet. In het mediastinum anticum is het vet bijna
geheel verdwenen; het bindweefsel is oedemateus.

Het pericardium bevat een paar onsen eenigzins troe-
bele , sereuse vloeistof met spaarzame afscheiding van

fibrine. Beide longen zijn door deels pas ontstane,
deels oude adhaesiën, met den borstwand vergroeid.
Om tot de kennis te geraken, welke de oorzaak van
de bij het leven opgemerkte versehynselen van tracheo-
stenose, geweest is, worden eerst beide longen uit
de borstkas verwijderd, en wel de linker vóór de
regter. Na verwijdering van die linker long ziet men
de aorta descendens, normaal van breedte, langs de
wervelkolom verloopen. Nu wordt, na het wegnemen
der regter long, eene tamelijk belangrijke uitzetting
van den arcus aortae zigtbaar. Tot nadere beschouwing
dier deelen wordt het hart met de aorta en de trachea
uit den thorax verwijderd.

Het hart is slap, niet bijzonder hypertrophisch, de
linker en regter kamer zyn uitgezet.

De kleur der spier is vuil geel bruin, het spier-
weefsel is vettig ontaard. De linker voorkamer bevat
donker zwart gecoaguleerd bloed, de regter minder,
met fibrineuse coagula. De valvula tricuspidalis en de
semilunares art. pulmonalis zijn normaal. De valvula
mitralis is sufficiënt; het klapvlies heeft intusschen
verdikte randen en op de plaats waar beide slippen
elkander raken, treft men kalkafzetting aan.

De semilunares aortae zijn insgelijks verdikt aan de
randen, maar toch tot sluiting geschikt. Eene snede,
in den linker ventriculus gemaakt, wordt langs cle
concave zijde van den arcus aortae tot in de aorta
descendens verlengd.

Hierop wordt het duidelijk, dat men hier met twee
geheel afzonderlijke aneurysmata heeft te doen; het eene,
betreffende den bovenwand van den arcus aortae, met
diffuse verwijding van de aorta adscendens, het andere ,
veel kleiner, in den linker wand van het opstygende
gedeelte van de aorta gelegen, binnen het pericardium
een centim. boven de valvulae semilunares aortae.

Het laatstgenoemde aneurysma kan beschouwd wor-
den als eene uitpuiling van den arteriewand, ontstaan
door duplicatuur zijner verschillende lagen, hetgeen
op eene dwarsdoorsnede van den wand duidelyk te
herkennen is, en vormt op deze wijze een zak, ter
grootte van een walnoot, die door een hals verbonden
is met het lumen van de aorta en daarin uitmondt met
eene opening, welke f centim. in diameter heeft. Het
is derhalve een aneurysma sacciforme (Rokitansky) of,
volgens de indeeling van Cruveilhier, een aneurysma
j, sous 1\'aspect de poche a collet."

In het diepst gelegene gedeelte van den zak is
fibrine tegen den wand afgezet en daarmede vast ver-
bonden. Op dwarse doorsnede zyn daar ter plaatse
de intima en media niet te herkennen. Meer naar
den hals toe is de intima nog behouden, verdikt en
met gele, ligt verheven plekjes bedekt.

De aneurysmatische zak rust van onderen tegen
den linker boezem, terwijl aan de voorvlakte de arte-
ria pulmonalis er over heen loopt, wier wanden tame-
lijk vast met het aneurysma vergroeid zijn. Bij het

voorzigtig losprepareren van de arterie blijkt, dat er
op eene plaats atrophie, als gevolg van drukking der
vaatwanden door bet aneurysma, heeft plaats gehad,
waardoor de wand op deze plaats veel doorschijnender
is dan op andere plaatsen. ¹)

Reeds even boven de valvulae semilunares vertoont
de aorta eene diffuse verwijding en gaat over in het
eigenlijke aneurjsma, dat aan de bovenzijde van den
boog gelegen is. Het is, even als het vorige, een
aneurjsma sacciforme, maar communiceert niet, zoo
als daar het geval is, door een engen hals, maar veeleer
door een ruime opening, met het lumen van de aorta.

Op een centimeter afstand van elkander, vrij wel
midden uit den voorwand van den aneurysmatischen
zak, en op 41 eentim. afstand van zijne bovenste grens,
ontspringen twee slagaderen, die aanvankelijk een
weinig divergeren en verder regt naar boven verloopen.
Beide zyn aan haren oorsprong, in voor-achter-
waartsche rigting afgeplat, aan haar onderste gedeelte
met den zak vast vergroeid, zoodat zij als het ware
ieder in eene sleuf liggen. Meer naar boven wordt
het lumen rond. Zij monden uit in den zak met eene
spleetvormige opening. Het aneurysma eindigt met een
blinden zak en gaat, met eene eenigzins vernaauwde

1  Van een dergelijk aneurysma wordt door Rokitansky (über einige
der wichtigsten Krankheiten der Arterien, plaat I) eene afbeelding gegeven.

Het aneurysma is echter grooter dan het onze en niet ter linker
maar ter regter zijde van den opstijgenden stam van de aorta gelegen.

plaats, in de aorta descendens over. Die vernaauwde
plaats ontstaat door eenen vooruitspringenden rand,
welke eene duplicatuur der gezamenlijke vaatrokken
is. Vlak achter en een weinig boven dien rand ont-
springen twee andere slagaderen. De eerste loopt
regt naar boven; de tweede, die ter zijde en achter
de eerste ontspringt, loopt boogvormig naar achteren
en boven, zoodat de convexiteit van den boog naar
links is gekeerd, buigt zich achter het aneurysma om
en schijnt in haar verder verloop tusschen trachea en
oesophagus door, zich naar regts te zullen begeven. Door
deze wijze van oorsprong is de monding van deze
arteriën in de aorta deels door rekking, deels door
drukking, spleetvormig, evenals dat voor de beide,
uit den zak ontspringende, slagaderen het geval was.
Het ontbreken van de arteria anonyma en de abnormale
vermeerdering der slagadertakken, uit den arcus aortae
ontspringende, tot vier, werd eerst bemerkt toen zij,
een paar dagen na het verrigten der lijkopening,
\'naauwkeuriger geprepareerd werden. Zij waren on-
gelukkiger wijze vrij kort afgesneden, zoodat haar
verder verloop niet meer kon worden nagegaan en
het niet met zekerheid was uit te maken naar welk
ligchaamsdeel zij zich begaven. Zoowel uit de ana-
tomische verhouding der deelen, als uit de, bij het
leven opgemerkte verschijnselen, waarop wij later terug-
zullen komen, komt het ons allezins waarschijnlijk voor,
dat wij hier, bij het ontbreken van de anonyma, met

een afzonderlijken oorsprong van de subclavia dextra
achter de sinistra te doen hebben gehad, die dan, ter
linker zijde ontspringende, tusschen trachea en oeso-
phagus door naar regts verliep. De beide andere,
uit den zak ontspringende slagaderen, moeten dan
noodzakelijk de beide carotiden geweest zyn.

De aneurysmatische zak is niet met bloedcoagula
gevuld; tegen zijne wanden is fibrine laagsgewijs af-
gezet en vast daarmede vergroeid, terwijl op die plaats
de adventitia verdikt, de intima en media niet meer
te herkennen zijn.

Op dat gedeelte van den zak waar geen fibrine is
afgezet, is de oppervlakte oneffen en knobbelig, de
intima verdikt en met gele atheromateuse plekken
bedekt. Ook in de aorta adscendens en descendens is
de arteriewand atheromateus ontaard. Nergens treft
men kalkafzetting aan.

Tot in de vaten, die uit den arcus aortae ontspingen,
zet het atheroma zich voort en doet zich hier voor
als talrijke kleine, gele, stippeltjes.

De afstand van de valvulae semilunares aortae tot
de uiterste grens van het aneurysma is 14 centim.;
de breedte van de aorta boven de valvulae semilunares
6 centim.; de lengte van de aorta, langs de bolle zijde
van den boog tot aan den oorsprong der subclavia
smistra, is 25 centim.; dezelfde afmeting langs de
holle zijde is 8 centim.

Nog nadere opmerking verdient de ligging van het

aneurysma met betrekking tot de aangrenzende deelen.
Het ligt met zijne ondervlakte op de trachea en reikt
naar boven tot haren 5^(len kraakbeenigen ring. Van
den 7^den kraakbeenigen ring af tot \\ centim. boven de
bifurcatie, heeft de trachea door het gezwel eene
drukking ondergaan, van voren naar achteren, zoodanig
dat de regter zijde van de trachea meer gedrukt is
dan de linker zijde. Bij het opensnijden van de
trachea, ziet men, over eenen afstand van 2 centim.,
den voorwand naar binnen uitpuilen. Het slijmvlies
vertoont, op een weinig hyperaemie na, niets abnor-
maals ; zoogenaamde usuur der kraakbeenige ringen van
de trachea heeft niet plaats gehad. Even boven de
bifurcatie is de trachea niet meer gedrukt, terwijl ook
het lumen van beide groote bronchi rond is.

Wat den nervus vagus betreft, de linker verloopt
niet, zooals in den normalen toestand, over het neder-
dalende gedeelte van den boog der aorta, maar is
door het aneurysma verdrongen, zoodat hij langs de
linker buitenzijde verloopt, om van daar, achter den
linker bronchus door, zijn normalen loop naar de maag
te vervolgen. Het blijkt niet dat er drukking op deze
zenuw heeft plaatsgegrepen, althans er is geen belang-
rijke atrophie. De regter nervus vagus heeft misschien
door het aneurysma eene geringe rekking ondergaan,
maar is insgelijks niet door drukking geatrophieerd.

De linker long heeft in haren top eene caverne ter
grootte van eene noot; zij is glad van wand en staat

in gemeenschap met bronchi. liet weefsel in den
omtrek is vast, ten deele leikleurig, ten deele door
kaasachtig gemetamorphoseerde infiltraties omgeven,
In de onderkwab is het weefsel hypostatisch overvuld
en in belangrijken graad oedemateus. De regter long
is aan den top vast vergroeid, de pleura van dat ge-
deelte sterk verdikt; men treft daar eene, iets grootere
eaverne dan links aan, die eveneens met bronchi in
gemeenschap staat. Het weefsel in den omtrek heeft
hetzelfde voorkomen als links. In de midden en onder-
kwab is het longweefsel oedemateus. Bij drukking
ontlast zich etter uit de verwijde bronchi.

In het achterste en onderste gedeelte van de regter
long, heeft de verwijding der bronchi de grootste
hoogte bereikt; hier treft menbronchectatische cavernen
met ten deele kaasachtig ingedikte massa\'s aan. Bij het
insnijden van dit gedeelte van het longweefsel, stroomt
eene overvloedige hoeveelheid etter over het mes.

Nergens in het longweefsel wordt tuberkelvorming
aangetroffen. Aan de randen en aan den top van heide
longen treft men emphysema aan. Zoo wel in de reg-
ter als in de linker long is het slijmvlies der bronchi
tamelijk levendig rood gekleurd. In den larynx wordt
niets bijzonders aangetroffen; de stembanden zijn
bleek en zonder ulceratiën.

Daar er in de overige organen weinig byzonders
gevonden werd, kunnen wij het vermelden daarvan
nalaten.

HOOFDSTUK II.

I3EOOEDEELIKG.

Gaan wij in de eerste plaats de verschijnselen na,
die by onzen patiënt tijdens het leven werden waar-
genomen, in verband met hetgeen later bij de lijk-
opening gevonden werd, zoo zal het geene bevreemding
wekken dat slechts aan de mogelijkheid van het aan-
wezig zijn van een aneurysma gedacht is, maar de
diagnose van aneurysma niet met zekerheid had kunnen
gesteld worden.

Immers, een tal van verschijnselen, die anders bij
aneurysmata van die grootte, in den boog der aorta
gelegen, voorhanden zijn, ontbraken hier, terwyl de
aanwezige symptomen slechts met zekerheid duidden
op het bestaan van een gezwel in het mediastinum,
waardoor drukking werd uitgeoefend op de trachea.
Ieder ander gezwel dan een aneurysma is echter in
staat hetzelfde te doen.

De subjectieve verschijnselen, die bij aneurysma

aortae zich kunnen vertoonen, zijn in het algemeen
van weinig waarde; zij kunnen op te velerlei wijze
ontstaan dan dat daardoor, slechts met eenigen grond,
de diagnose te stellen zoude zyn. De voornaamste
dier verschijnselen zijn: hartkloppingen, neuralgiën,
dyspnoë. Slechts het laatste was voorhanden. De
verschillende vormen van neuralgiën die, volgens het
eenparig oordeel van alle schrijvers over dit onderwerp,
zoo veelvuldig worden aangetroffen, als: zwervende,
schietende pijnen door de borst, pijn in den omtrek
van het sternum, irradiërende pijnen naar okselholte,
schouder of nek, enz,, ontbraken bij onzen patiënt ge-
heel en al. Nooit klaagde hij daarover, evenmin als
over hartklopping. Volgen Lebert ¹) zouden deze
neuralgiën bij een groot, uitwendig aneurysmaminder
hevig zijn dan bij geheel inwendige. Het door ons
waargenomen geval bevestigt deze meening niet.

Behalve dat de subjectieve, bij aneurysma aortae
waargenomene verschijnselen, weinig tot de diagnose
kunnen bijbrengen, is er slechts één objectief ver-
schijnsel , dat met volkomen zekerheid op het bestaan
van een aneurysma duidt, en wel een gezwel, dat
isochronisch klopt met de systole van het hart, en hij
die klopping eene toeneming in grootte naar alle rig-
tingen vertoont, f)

1  Grundz. der arzlich. Praxis pg. 303.

t) Oppolzer\'s Vorlesungen über specielle Pathologie und Therapie.
1 Bd. 2 Lf. pg. 290.

Deze beide voorwaarden zijn voor eene zekere dia-
gnose volstrekt noodig. De eerste, omdat anders de
onderscheiding van een vaatrijken tumor, op plaatsen
waar ook aneurysmata voorkomen, niet mogelijk zoude
.zijn. Een dergelijke tumor kan wel pulseren in alle
rigtingen, maar de pulsatie heeft daar niet plaats,
isochronisch met de systole van het hart; de polsgolf
komt er iets later aan, daar het bloed, om in den
tumor te komen, altijd een zekeren omweg af moet
leggen. De tweede voorwaarde kan niet gemist wor-
den, daar ieder gezwel op eene slagader liggende ook
pulseert; een tumor echter wordt slechts door de daar-
onder liggende arterie van onder naar boven bewogen,
maar ondergaat geene toeneming in grootte naar alle
rigtingen.

Een gezwel was bij onzen patiënt niet aanwezig.
Het groote aneurysma, in den boog der aorta gelegen ,
was van alle kanten door eene nog vrij dikke laag
luchthoudend longweefsel omgeven, en kon dus op geen
gedeelte van de borstkas tot eene demping van den
percussietoon of tot pulsatie, veel minder nog tot een
tumor, aanleiding geven. En inderdaad, de ligging
van den arcus aortae is zoodanig, dat een aneurysma
van dat gedeelte reeds een zeer grooten omvang bereikt
moet hebben, om, door welving of usuur van het
manubrium sterni, of van het sternale uiteinde van
beide sleutelbeenderen of van de eerste rib, aan den
thorax te voorschijn te komen, of althans als een

kloppend gezwel in de fossa jugularis gevoeld te worden.
Bij de overige gedeelten van de aorta, behoeft een
aneurysma een veel minder grooten omvang te hebben,
om eenig deel van den borstwand te bereiken, en
eene zekere diagnose mogelijk te maken.

Het veel kleinere aneurysma, boven de valvulae semi-
lunares aortae gelegen, was nog veel minder voor
diagnose vatbaar. Behalve het kloppend gezwel,
het eenige zekere teeken van aneurysma, zijn er
echter andere verschijnselen, die, waar kenmerkende
teekenen ontbreken, het bestaan van een aneurysma
waarschijnlijk of althans eenigzins aannemelijk maken.
Ook deze ontbraken voor een deel by onzen patiënt.
De verschijnselen van een organisch hartgebrek, zoo
als zij zoo dikwerf by aneurysma aortae worden aange-
troffen, waren hier niet aanwezig. Overal werden de
hartstoonen goed gescheiden en zuiver geaccentueerd
gehoord, alhoewel zij door het bestaande emphysema
zwak schenen. Ook werden zij door de veel geruisch
makende ademhalingsgeluiden als overstemd. Hyper-
trophie was er niet, terwijl de bestaande dilatatie van
het linker en regter hart, insgelijks door het emphysema
aan de randen der long verborgen werd. En wat den
lagen stand van het hart betreft, ook deze kan
verklaard worden door het emphysema; wel is waar
wordt daarbij de apex cordis in den regel meer naar
binnen gevoeld, terwijl hier het omgekeerde plaats
had. By belangrijke graden van emphysema echter,

waar dilatatie van liet hart is, kan, door een dwarsexi
stand van het hart, de apex ook naar buiten ver-
plaatst zijn.

In het hart zelve werd aan de klapvliezen geen
oorzaak gevonden, waardoor by het leven een ge-
ruisch zoude kunnen ontstaan zijn. Alle klapvliezen
waren sufficiënt, terwijl nergens stenose bestond; slechts
waren de slippen van de valvulae mitrales zoo als ook
de semilunares aortae een weinig verdikt, geen ge-
noegzame oorzaak voor het ontstaan van een geruisch.
Ook voor het kleine zakvormige aneurysma, aan de
concave zyde boven de valvulae semilunares aortae ge-
legen, waren de gegevens tot het verkrijgen van een
geruisch niet aanwezig. Het aneurysma was niet zeer
groot, en communiceerde door eene kleine opening
met het lumen van de aorta.

Hierdoor ging de bloedstroom langs het aneurysma
voorbij, en zal het verschil in spanning van den zak
.bij systole en diastole niet zeer groot zijn geweest.

En wat het grootere aneurysma in den boog der
aorta betreft, het valt moeyelijk aan te nemen, dat
daar hoegenaamd geen geruisch ontstaan zoude zijn.
Dat echter nergens eenig abnormaal circulatiegeruisch
is waargenomen, wordt verklaard door dat overal een
vrij dikke laag longweefsel zich tusschen het aneu-
rysma en den borstwand bevond, terwijl het ook mis-
schien door het tamelijk luide respiratiegeluid als
gesmoord kon worden. Dit komt ook in aanmerking

bij het ausculteren der\' carotiden. Ofschoon daar dik-
werf, zoo als ook in de fossa jugularis, geausculteerd
was, werd nooit iets byzonders gehoord.

Ofschoon het aneurysma tusschen de vaten, die uit
den arcus aortae ontspringen, gelegen was, zoodat twee
arteries nog in den aneurysmatischen zak, twee andere
daar buiten haren oorsprong hadden, zoo was hier
echter bij het leven een synchronisch aanslaan van de
radiaalpolsen waargenomen, die wel is waar beiden
bijzonder klein, maar niet verschillend van grootte
waren.

De invloed, dien een aneurysma op de circulatie
heeft, bestaat voornamelijk daarin, dat de polsgolf bin-
nen het verwyde gedeelte eene vertraging ondergaat,
waardoor de pols in die slagaderen, welke aan gene
zijde van het aneurysma ontspringen, te laat gevoeld
wordt. Dit heeft ten gevolge, dat gewoonlijk by een
aneurysma aortae, tusschen de uit den arcus ontsprin-
gende vaten gelegen, de pols ter regtej; zijde vroeger
dan ter linker zijde wordt gevoeld.

Waaraan was het toe te schrijven, dat dit verschijn-
sel bij onzen patiënt niet werd waargenomen? Naar
het ons voorkomt, wordt dit het gemakkelijkst ver-
klaard, wanneer wij aannemen, dat de beide buiten
den zak ontspringende slagaderen de subclavia dextra
en sinistra waren. Door het gemis der anonyma en
het ontspringen der subclaviae naast en achter elkander,
beiden buiten het aneurysma, moest de polsgolf in

beiclen gelijktijdig aankomen. Zij was aan beide zij-
den klein, omdat beide arteriën achter een vooruit\'
springenden rand met eene spleetvormige opening
ontsprongen. Waarschijnlijk zal wel bij het leven geen
synchronisme van den regter radiaalpols met den pols
in de regter carotis bestaan hebben.

Maar behalve het synchronisme der beide radiaal-
polsen is er nog eene zaak, die het ontspringen van
de subclavia dextra ter linker zijde en haar verder
verloop achter de trachea naar regts zeer waarschijn-
lijk maakt.

Geheel toevallig werden wij door den patiënt zeiven
aandachtig gemaakt op het verschijnsel, dat de linker
bovenextremiteit veel volumineuser was dan de regter 5
hij meende, dat dit het gevolg was van oedema, daar
gelijktijdig de voeten rondom de enkels waren begonnen
aan te zwellen. Het bleek ons toen echter duidelijk,
dat van oedema geen sprake kon zijn, maar dat —~
waarom was toen moeijelijk te vermoeden — de ge-
heele linker arm meer ontwikkeld was dan de regter.
Volgens Hybtl ¹) zoude bij twee personen, waarvan
Iiem door Prof. Oehl in Pavia de mededeeling ge-
daan werd, bij wie deze abnormale oorsprong van de
subclavia dextra ter linker zijde gevonden werd, bij
voorkeur de linker hand zijn gebruikt. Hij schrijft
dit toe aan een verminderden bloedstoevoer naar den

1  H ïRiL, Lehrb. der Anat. des Mensvhcn, pg. 891;

regter arm. Een noodzakelijk gevolg daarvan moet
echter ook geweest zijn, dat die extremiteit minder
goed gevoed werd dan de linker, zoo als by onzen
patiënt werd aangetroffen. Linksch was onze patiënt
niet; zijn beroep als zeeman bragt echter ook mede,
dat hij reeds vroeg genoodzaakt geweest was beide
armen gelijk te oefenen.

Een verschijnsel, dat bij den abnormalen oorsprong
van de subclavia dextra ter linkerzijde nog voorhanden
kan zijn, de zoogenaamde dysphagia lusoria, misten
wij bij onzen patiënt. — Reeds oudere waarnemers
hadden opgemerkt, dat de dysphagia lusoria daarbij wel
kan, maar niet behoeft voor te komen. Schönlein
meende, dat zij slechts bij het verloop van de subclavia
dextra tusschen de (niet meêgevende) wervelkolom
en den oesophagus voorkwam, niet echter bij hare
ligging tusschen de (meêgevende) trachea en den
slokdarm. In lateren tijd heeft men beweerd (Hyetl),
dat eene aneurysmatische verwijding der arterie voor
het tot stand komen der dysphagia lusoria volstrekt
noodig was.

Sterk sprekend waren bij onzen patiënt de ver-
schijnselen van drukking op de luchtwegen en de be-
nioeijelijkte doorgang van lucht. De plaats, waar die
drukking uitgeoefend werd, was, zoo als bij de lijkope-
ning bleek, boven de bifurcatie der bronchi gelegen,
terwijl de linker bronchus niet gedrukt werd, zoo als
veelal geschiedt. Hierdoor trad de lucht, zoowel tot

de regter als tot de linker long, met eenige moeite toe,
maar was er geene oorzaak, waarom op een gedeelte
der borstkas gemis aan ademhalingsgeluid, of althans
zwakker ademhalingsgeluid zou geweest zijn.

Gedurende de eerste dagen, dat de lijder door ons
werd waargenomen, hadden wij nog niet de overtui-
ging, dat de stenose zoo diep in de trachea gezeteld
was, en werd veel eerder aan den larynx, als zitplaats
der stenose, gedacht; te meer, daar patiënt reeds
eenige maanden vroeger wegens eene laryngitis in
behandeling was geweest, en er toen geene verschijn-
selen van stenose bestonden.

En inderdaad, de symptomen van tracheo-en laryn-
gostenose hebben menig punt van overeenkomst, en
het is dikwerf slechts het laryngoskopisch onderzoek
en de exploratie met eene sonde, (welk laatste middel
echter voor den patiënt zeer lastig en dikwerf niet
zonder gevaar is), welke de differentieele diagnose
met volkomen zekerheid moeten helpen stellen. Zoowel
by laryngo- als bij tracheostenose vindt men: eene
uiterst moeijelijke ademhaling, die met groote inspan-
ning aller auxiliaire ademhalingsspieren gepaard gaat;
een op eenen afstand hoorbaar, fluitend ademhalings-
geluid; vermindering van het aantal ademhalingen in
een bepaald tijdsverloop, zoodat de gewone verhouding
tusschen het getal ademhalingen en polsslagen verbro-
ken is, en het eerste getal niet meer een vierde van
het laatste bedraagt, terwijl de pauze tusschen in- en

uitademing wegvalt. Met den stethoskoop kan men
over de zitplaats van een dergelijk door stenose ver-
oorzaakt geruisch niet oordeelen, daar het geluid niet
altijd daar ontstaat, waar dat het sterkst gehoord wordt.
Bij onzen patiënt was het aan den larynx altijd het
sterkst. En wat de stem betreft, ook deze is bij tra-
cheostenose zoo dikwerf gewijzigd, hetzij door colla-
terale hyperaemie en daarmede zamenhangende catar-
rhale aandoening der stembanden, hetzij door drukking
van het gezwel op de nervi laryngei recurrentes, of
door de vermindering van de hoeveelheid lucht, die
uitgeademd wordt, en de daarvan afhangende verande-
ring harer stroomsnelheid, ¹) dat ook daaraan, voor
de differentieele diagnose tusschen laryngo- en tracheo-
stenose, weinig waarde kan worden gehecht. Volgens
Geriiardt, f) zou het fluitende geluid by tracheoste-
nose dikwerf een weinig doffer klinken dan bij
laryngostenose, en des te sterker zijn, naarmate de
stenose een hoogeren graad bereikt heeft en meer
naar boven is gelegen. ,

Slechts aan één teeken hecht Geriiardt waarde,
(behalve het laryngoskopisch onderzoek en de exploratie
met de sonde), namelijk aan het onbewegelyke van
het strottenhoofd bij tracheostenose, terwijl bij laryn-
gostenose de larynx zeer sterke respiratorische excursiën

1  H. Demme, Beitrage zur Kenntniss der Tracheostenose per Compressio-
nem. Würzt. Med. Zeitschrift 2, M. 1861, pg 434.

t) C. Gerhardt, Lehrb. der Auscult. und Percuss.

maakt- De larynx werd bij onzen patiënt niet be-
wogen, en dit was dan ook het eerste, wat ons op het
vermoeden bragt, dat hier eene tracheostenose aanwe-
zig zoude zijn, en tot een nader onderzoek met den
keelspiegel aanleiding gaf.

Toen by het laryngoskopisch onderzoek de stem-
banden gezond werden gevonden en goed bewegelijk,
en het tevens gebleken was, dat er geen tumor in
den larynx was, kon over het bestaan van tracheostenose
geen twijfel meer overblijven. Zoover in de trachea
gezien kon worden, was het lumen rond, niet plat
gedrukt of ovaal. Verder dan den 4^den kraakbeeni-
gen ring gelukte dit echter niet, maar ware het ge-
lukt verder in de trachea te zien, tot op de plaats
waar het aneurysma voornamelijk drukte en den voor-
wand van de trachea naar binnen had ingebogen (zoo
als later bij de lijkopening bleek), misschien ware hier
het aneurysma door middel van het laryngoskopisch
onderzoek gediagnostiseerd kunnen worden.

Tükck ¹) deelt twee gevallen mede, waarin de com-
pressie van de trachea door een aneurysma van het op-
stijgende gedeelte der aorta en van den boog laryngos-
kopisch was waar te nemen; in het eerste geval was de
voorwand van de trachea naar binnen ingebogen, en
was de diagnose van aneurysma uit andere teekenen
duidelijk; in het tweede had de drukking meer van ter

1  Klinik der Krankheiten des Kehlkopfes und der Luftrohre, p. 536.

zyde plaats j de linker wand van de trachea was sterk
naar regts verdrongen, zoodat zelfs bij wending van
het hoofd, niet dieper in kon worden gezien.

Hier waren by het leven de verschijnselen van
aneurysma minder duidelijk, maar werd by de lijk-
opening eene verwijding van de aorta adscendens en
van den boog gevonden, terwijl van den achterwand
van het middelste gedeelte van den boog een zakvor-
mig aneurysma uitging, dat een drukking uitoefende
op het onderste gedeelte van de trachea in de streek
van de bifurcatie, en op den linker bronchus. In
beide gevallen werd, bij het onderzoek met den spie-
gel , paralyse van den linker stemband gezien. Hieraan
kent Tüeck groote waarde toe voor de diagnose van
aneurysma arcus aortae. Wel kan dit ook ontstaan,
gelyktydig met compressie van de trachea of van een
bronchus, door andere gezwellen in het mediastinum,
door carcinoma enz., maar daarbij zal de linker nervus
recurrens meestal niet gedrukt worden, zonder dat
de tumor zich naar boven uitbreidt en dus ter linker
zijde, in de fossa supraclavicularis, te voelen is.

By het door ons waargenomene geval van aneurysma,
ontbrak deze paralyse van den linker stemband en
waren beide stembanden even goed bewegelijk.

Behalve bovengenoemd door Türck bij aneurysma
aortae waargenomen verschijnsel maakt hij nog op-
merkzaam op eene kloppende beweging van het on-
derste gedeelte der trachea, eens door hem gezien bij

een patiënt met eene nieuwvorming in den larynx.
Behalve eene belangrijke vertraging van de polsgolf
in de art. radialis, zoodat zij bijna met de diastole
van de kamer overeenkwam, terwyl de pulsatie in
de diepte van de trachea met de systole zamenviel en
aan den radiaalpols voorafging, en een matig sterk systo-
liscli blaasgeluid boven het opstijgende gedeelte van de
aorta en het bovenste gedeelte van het sternum naar links
zich uitbreidende, waren hier geen andere teekenen van
aneurysma aanwezig, zoodat de diagnose onzeker bleef.
Plet komt ons echter niet onaannemelijk voor, dat door
een onmiddellijk tegen de trachea aanliggend aneurysma,
dat een druk daarop uitoefent, zoodat een gedeelte
van den voorwand naar binnen uitpuilt, aan dat ge-
deelte eene pulsatie zou kunnen medegedeeld worden.
Het is niet onwaarschijnlijk, dat iets dergelijks bij
onzen patiënt heeft plaats gehad, maar, daar het niet
gelukte diep genoeg in de trachea te zien, niet tot
waarneming is gekomen. Uit het voorafgaande blijkt,
dat er by onzen patiënt geen verschijnsel aanwezig
was, wat, met eenige waarschijnlijkheid, op het be-
staan van een aneurysma duidde. Des te duidelijker
was het bestaan van eene stenose in de trachea.
Immers, de aanhoudend bemoeijelijkte ademhaling,
bij gemis van een tumor in den larynx, terwijl beide
stembanden goed bewegelijk waren, maakte iedere
andere diagnose onmogelijk.

Volgens H. Demme ¹) worden de verschillende
vormen van tracheostenose tot drie hoofdgroepen
gebragt, als:

A. Die door compressie.

B. Die, welke op ziekelijke aandoeningen van de
wanden der trachea berusten.

C. Die, welke door vreemde ligchamen in de
trachea ontstaan.

De laatste wijze van ontstaan kon bij onzen patiënt
geheel worden uitgesloten, daar de aetiologie ons niets
aan de hand deed, wat het aannemen van eene der-
gelijke stenose zoude kunnen regtvaardigen. Ware
er een vreemd ligchaam door den larynx in de trachea
gekomen, patiënt zoude zich zeker hebben kunnen
herinneren, wanneer zoo iets had plaats gehad. Ook
was er weinig grond om aan te nemen, dat ziekelijke
ontaarding van de wanden der trachea hier de stenose
zoude veroorzaakt hebben. Ziekten, die tot eene
stenose door lidteekencontractie aanleiding zouden
kunnen geven, waren niet vooraf gegaan.

Het bestaan van nieuwvormingen of meer acute
ziekteprocessen in de trachea, was weinigwaarschijn-
lijk. Daarbij zou het bovenste gedeelte van de trachea,
niet zoo geheel gezond zijn gebleven. Wij waren er
dus toe teruggebragt, eene stenose door compressie

1  H. DEMTäB, Beitrage zur Kenntniss der Tracheostenosis per com-
presaionem etc. Würzb. Med. Zeitschrift, 2 hd. 1861. 391.

aan te nemen. Toestanden, die daartoe aanleiding
kunnen geven, zijn insgelijks veelvuldig: en ontstaan
meestal door gezwellen der nabijliggende deelen.

Gezwellen van de schildklier, van den oesophagus,
van de wervelkolom, konden reeds dadelijk worden
uitgesloten; zoo ook abscessen in de omgeving van
de trachea. Er bleven derhalve slechts twee zaken
over, waaraan voornamelijk gedacht werd; zwelling
der bronchiaalklieren en een aneurysma aortae.

De keuze tusschen deze twee zaken was moeijelyk
en het gelukte ons niet bij het leven er eene te maken.
Was het aan den eenen kant niet onaannemelijk, dat
een aneurysma hier de oorzaak van drukking op de
trachea was, van den anderen kant was er geene
genoegzame reden, om tuberculose der bronchiaalklie-
ren uit te sluiten, te minder, daar het onderzoek
der borstorganen en in lateren tijd het geheele ziek-
teverloop op een chronisch ontstekingsproces dei-
long wees. Ofschoon misschien meer bij jeugdige
personen voorkomende, werd toch ook tuberculose
der bronchiaalklieren meermalen bij volwassenen,
als oorzaak van drukking op de trachea, aangetroffen.
Zoo worden door FonSSAGRIVES ¹) 9 gevallen mede-
gedeeld bij volwassenen. De klieren bereikten de
groote van een hoenderei. Zij drukten, even als
aneurysmata van den arcus aortae, het onderste ge-

1  Schmidt\'s Jahrb. Jg. 1862, bd. 113. s. 175.

deelte van de trachea, op de plaats van bifurcatie
der groote bronchi of iets daarboven. Bij 7 der 9
gevallen van FonsSAGRIVES werd tuberculose der
long, hoewel in geringe mate, aangetroffen.

De gedachte aan het bestaan van vergroote
bronchiaalklieren, als oorzaak van drukking op de
trachea, werd nog eens verlevendigd, toen bij het
toenemen der expectoratie en het optreden der hectische
verschijnselen, de compressie der trachea een weinig
scheen te verminderen en de benaauwdheid minder
hevig werd. Het vermoeden was niet ver verwyderd,
dat ulceratie van een bronchiaalldier en overgang in
suppuratie, de oorzaak van deze verminderde com-
pressie zoude kunnen geweest zyn.

Wat de wijze betreft, waarop het aneurysmabij onzen
patiënt ontstaan is, uit de anamnese meenen wij te
mogen afleiden, dat dit niet plotseling geschied is. Bij
de altijd tamelijk veel krachtsinspanning vereischende
werkzaamheden, aan het zeemansleven verbonden,
bij de tamelijk uitgebreide atheromateuse degeneratie
zijner vaatwanden, zullen deze, hunne elasticiteit
verloren hebbende, aan den bloedsdruk niet langer
weerstand hebben kunnen bieden, en zal de dilatatie
langzamerhand gevolgd zijn. Later kan er dan ruptuur
van den binnensten en middelsten rok zijn ontstaan;
althans in het diepst gelegene gedeelte van den zak
waren intima en media niet meer aanwezig.

Dat tot het ontstaan van inwendige aneurvsmata een

3

uitwendig geweld geen hoofclvereischte en een dikwerf
vermeerderde bloedsdruk door zware ligchamelijke in-
spanning reeds voldoende is, wordt algemeen aange-
nomen. Hierop vestigde reeds Morgagni de aandacht,
toen het hem uit zijne waarnemingen was gebleken,
dat aneurysmata by koetsiers veelvuldig voorkwamen.
Lebert meent, dat het beroep weinig invloed heeft.
Zijne gevallen hadden even goed betrekking op
personen, die eene zittende levenswijze hebben, als op
dezulken, die een meer inspanning vereischend beroep
uitoefenen. Hij geeft echter ook op, dat mannen veel
meer aan aneurysmata lijden dan vrouwen. Hij vond,
dat van 77 medegedeelde gevallen 56 bij het vrouwelijke
geslacht voorkwamen; dus nagenoeg eene verhouding
als 10: 3. Dit moet wel worden toegeschreven daaraan,
dat de leefwyze van het mannelijke geslacht in \'t
algemeen met meer inspanning gepaard gaat, dan die
van het vrouwelijke. Immers het atheroma van den
slagaderwand, het andere hoofdmoment tot het ont-
staan van aneurysmata, wordt by beide geslachten
bijna even veelvuldig aangetroffen. Hieraan is het
dus niet te wijten, dat mannen meer dan vrouwen
aan aneurysmata lijden.

De plaats, waar bij onzen patiënt het groote aneu-
rysma werd gevonden, is de meest gewone, het op-
stijgende gedeelte van de aorta en de convexe zijde
van den boog, juist die deelen, die het eerst den
schok van het uit het hart gedreven bloed moeten

verdragen. Volgens eene statistische opgave van
Lebert¹), uit 83 gevallen opgemaakt, zouden daarvan
bijna 1/3 gedeelte (27) in den boog en weinig minder
(24) in het opstijgende gedeelte der aorta voorkomen.
In de aorta descendens, thoraeica en abdominalis wor-
den zij steeds zeldzamer aangetroffen (resp. 18. 9. 9).
Dikwerf, in der gevallen, kwamen meerdere aneu-
rysmata voor; bij een daarvan, zoo als in ons geval,
gelijktijdig aan de portio pericardiaca en aan den boog.
Op den leeftijd, waarop onze patiënt door aneurysma
aortae werd aangetast, is de ziekte zeldzaam. Vol-
gens Lebert is de ziekte voor het 35^ste jaar eene
uitzondering; van 59 gevallen kwamen er slechts 3
vóór het 35^ste jaar, de meeste kwamen tusschen 45—55
jaar voor.

Omtrent de vraag, welke der beide aneurysmata in
ons geval het eerst ontstaan is, moeten wij het ant-
woord schuldig blijven. Niet onmogelijk is het, dat
het ontstaan van het kleinere aneurysma is zamen-
gevallen met den dag, waarop onze patiënt het gast-
huis verlatende om zijne vrouw op te zoeken, op
straat benaauwd werd en bewusteloos nederviel. De
ligging van dat aneurysma bragt mede, dat bij een plotse-
ling ontstaan, de arteria pulmonalis gedrukt kan gewor-
den zyn; langzamerhand kunnen de omliggende deelen

1  H. Lebf.rt in End. Virciiow\'s Ilanb. der spec. Pathol. und
Therap. s. 24.

voor liet aneurysma uit den weg zijn geweken, en de
circulatie zoo hersteld zijn. De vorm van het aneurysma
als een ronde zak, die door een smallen hals met de
arterie verbonden is en waar, in het diepst gelegene
gedeelte, de wand slechts door de adventitia en de
daarop afgezette fibrine gevormd wordt, maakt een
dergelijke wijze van ontstaan niet onwaarschijnlijk.
Echter kan de plotselinge aanval van benaauwd-
heid even goed van andere oorzaken hebben afge-
hangen.

Het plotselinge ontstaan van paroxysmen van be-
naauwdheid bij gezwellen, die op de trachea en de
nabij gelegene deelen drukken, wordt vrij algemeen
in verband gebragt met drukking op zenuwen, vooral
op den n. vagus en laryngeus recurrens. Zonder te
willen ontkennen, dat de paralyse of kramp van de
stembanden der gedrukte zijde van invloed is op het
ontstaan dier benaauwdheden, gelooven wij toch, dat
zij voor een deel op veel natuurlijker wijze verklaard
worden door directe drukking van den tumor op de
trachea. Het valt niet te ontkennen, dat de zenuwen
die naar het strottenhoofd gaan, de n. recurrentes,
ten gevolge van drukking door een gezwel atrophiëren
kunnen. huguier deelde (1834) reeds een geval mede,
waar de linker n. recurrens, ten gevolge van een
aneurysma aortae, atrophisch was. Brinton zag (1852)
den linker recurrens, op eene lengte van IV2 duim,
met een aneurysma van den arcus aortae vergroeid.

Het zenuwweefsel was in belangrijke mate veranderd
en, naar zijne beschrijving, vettig ontaard. TüKCK ¹)
vond in verscheidene gevallen hetzelfde; voor het
intreden van de zenuw in den tumor, verhoudt zij
zich, onder het microscoop, normaal; na het uittreden,
tusschen gezwel en strottenhoofd, is zij atrophisch,
door vermindering en vettige degeneratie der zenuw-
buizen. De invloed van een dergelijk gezwel, druk-
kende op de zenuwen, moet bestaan in kramp of
verlamming van den stemband der gedrukte zijde,
al naar mate van den graad der drukking.

Waar de reeurrens door drukking zoo geleden heeft,
dat het geleidingsvermogen geheel is opgeheven, moet
paralyse van den stemband van die zijde, het onvermij-
delijk gevolg zijn. Paralyse van een stemband echter
zal, bij een overigens normalen toestand van den larynx,
niet in staat zijn aanvallen van dyspnoë te doen ont-
staan. Paralyse der beide stembanden zou noodzakelijk
van meer beteekenis zijn, maar van degeneratie der
beide recurrentes bij een aneurysma, in die mate, dat
aan beide zijden paralyse der stembanden ontstaat,
zyn nog geen gevallen bekend. Zelfs by eene dubbel-
zijdige verlamming kan, volgens TüBCK, de glottis
nog tamelijk wijd gapen. Ook kramp van de stem-
banden zoude dubbelzijdig moeten zijn, om stenose
der glottis te doen ontstaan.

1  Klinik der Krankh. des Kehlkopf, und der Luftr. S. 438.

De plotselinge aanvallen van benaauwdheid by
drukking op de trachea kunnen, langs geheel anderen
weg, volkomen verklaard worden; hetzij door eene
voorbijgaande zwelling van het slijmvlies der trachea,
door ophooping van secreta, of door eene veranderde
ligging, waardoor de tumor meer op de trachea
drukt, of, bij aneurysmata, door een afwisselenden
vullingstoestand van den zak.

Het is zeer begrijpelijk dat, wanneer door inspanning
de contractiën van het hart krachtiger zijn, de wanden
van den zak meer gespannen worden en grooter druk
uitoefenen, op de omliggende deelen.

Zooals de trachea by onzen patient by de lykopening
gevonden werd, was het duidelijk, dat er drukking
had plaats gehad. Op de meest enge plaats echter
was de trachea, hoogstens tot op Vs van haren voor-
achterwaartschen diameter, gecomprimeerd. Het is
dus zeer waarschijnlijk, dat de compressie bij het leven,
om tot die hevige verschijnselen aanleiding te hebben
kunnen geven, eene veel grootere geweest is. De
invloed, dien de ligging op de drukking van het gezwel
heeft, was ook by onzen patient zeer duidelijk; bij zocht
instinctmatig die ligging, waarbij het aneurysma het
minst op de daaronder liggende trachea drukken moest,
door geheel voorovei-gebogen op een kussen te liggen,
terwijl hij ligging op den rug, zoo als soms bij het
onderzoek noodig was, zeer vreesde.

Reeds Dehme ¹) meende, dat het gewoonlijk een
acute catarrhus is, die door plotselinge zwelling van
het slijmvlies de reeds lang gedrukte, maar even
genoeg lucht doorlatende trachea eensklaps insufficiënt
maakt. Ook Oppolzer\'s f) ondervinding stemt daar-
mede overeen, dat het meest de compressie van de
trachea of van een grooten bronchus is, die aan de
dyspnoë, bij aneurysmata aortae, te gronde ligt.
Volgens hem zou de dyspnoë, ontstaan door kramp
der glottis of door paralyse der spieren van het
strottenhoofd, minder veelvuldig zijn. De dyspnoë,
hoe dan ook ontstaande, zou bij paroxysmen optreden.

Türck §) gaat verder en beweert, dat de zoogenaamde
kramp der glottis en de paralytische stenosen, of ge-
heel uit de symptomatologie der stenosen door com-
pressie geschrapt moeten worden, of althans tot zeer
weinig gevallen terug te brengen zijn.

De algemeene nadeelige invloed, dien een aneurysma
aortae gewoonlijk op het organisme heeft, en ten ge-
volge waarvan spoedig vermagering, algemeene slechte
voeding, verval van krachten, vuile cachectisclie kleur
der huid en eindelijk hydraemische bloedsmenging en

1  H. Demme, Beitrage zur Kenntniss der Tracheostenosis per Com-
pressionem. Wiirzb. Med. Zeitschr. Bd 11, 1861. S. 434.

hydropische aan zwelling of uitstorting ontstaan, bleet\'
bij onzen patiënt niet achter. ïn betrekkelijk korten
tyd was liij, vroeger gezond en krachtig, tot het
uiterste toe uitgeput en vermagerd. Sommigen kennen,
wat het ontstaan van dien cachectischen toestand be-
treft, een veel te groot gewigt toe aan de hoeveelheid
bloed, die in den aneurysmatischen zak aan de circu-
latie wordt onttrokken. Zelfs brj een zeer groot aneu-
rysma kan deze hoeveelheid, volgens Bamberger, ¹)
als van geene beteekenis beschouwd worden. De stoor-
nissen en vertraging van de circulatie, de veranderingen
van hart en longen, de dikwerf gelijktijdig bestaande
atheromateuse ontaarding der vaatwanden, zijn volgens
laatstgenoemden schrijver van veel meer gewigt voor
het tot stand komen van dien toestand. Wat het parem-
chyma pulmonum betreft, zegt hij, dat door gestoorde
circulatie, door drukking op de venae pulmonales of
door compressie van het longweefsel, ligt hyperaemische
toestanden ontstaan, die tot chronischen catarrhus,
zelfs tot aanvallen van haemoptoë en longontsteking
voeren.

Ook bij ons geval van aneurysma aortae zal de
gestoorde bloedsomloop in de long niet zonder invloed
zijn gebleven op het ontstaan der hevige bronchitis;
maar hier was nog eene andere oorzaak, die insge-
lijks aan de verschillende ziekelijke aandoeningen van

1  H. Bameekgeii, Lehrb. der Krankheiten des Herzens. S. 432.

het longweefsel zeer bevorderlijk was, en wel de
compressie van de trachea.

Volgens Demme\'s waarnemingen over den invloed,
die de tracheostenosis door compressie op het long-
weefsel heeft, vindt men daarbij onder anderen een
catarrhus door collaterale hyperaemie. Die catarrhus
is om twee redenen van gewigt. Aan den eenen kant
is hij de oorzaak van den hoest, aan den anderen
geeft hij aanleiding tot die veranderingen van het long-
weefsel, welke bij een verhoogden luchtdruk, ontstaan
door de mechanische verhindering voor den doortogt
der lucht, verdere degeneraties van het longweefsel
mogelijk maken. Die degeneraties zijn: emphysema
en bronchectasie.

Die drie ziekelijke toestanden van het longweefsel,
catarrhus, emphysema en bronchectasie waren bij on-
zen lijder allen aanwezig; de uitzetting der bronchi
voornamelyk in het onderste gedeelte der linker long.
Het aneurysma had derhalve den doodelijken uitgang
verhaast, zonder onmiddellijk de oorzaak van den dood
te worden door ruptuur in de trachea of in eenig
ander nabij liggend deel. Bij het beschouwen der
deelen na den dood bleek het duidelijk, dat het nog
niet zoo spoedig tot ruptuur in de trachea gekomen
zoude zijn. Iets dergelijks neemt men meer waar by
kleinere aneurysmata, die op een meer omsclirevene
plaats drukken, terwijl hier de compressie van de
trachea over eene te groote uitgebreidheid plaats had.

Wat het kleine aneurysma betreft, waarover de
arteria pulmonalis heen verliep, de wanden dier arterie
waren op ééne plaats zeer dun, die van het aneurysma
op de daarmede overeenkomende plaats zeer broos,
zoodat hier eerder een ruptuur in de arteria pulmo-
nalis zou gevolgd zyn. Hierbij kan de dood onmiddel-
lijk volgen, maar is het leven, zoo als uit waarnemin-
gen van ThüRNAM blijkt, weken, ja maanden lang
nog mogelijk. De verschijnselen, waaraan het ont-
staan van dergelijke doorbraak bemerkt wordt, zijn
die van eene hevige stoornis in de veneuse circulatie,
sterkere uitzetting der venae, snel ontstaand oedema,
cyanose, dyspnoë, bloedige sputa enz.

De behandeling kon bij onzen patiënt niet anders
dan zuiver symptomatisch zyn, daar de diagnose nim-
mer met zekerheid te stellen was. Maar al ware dat
niet het geval geweest, voor onzen patiënt zoude daar
weinig voordeel uit ontsproten zijn.

Immers, de zoogenaamde radicale behandeling van
aneurysmata heeft nog weinig resultaten gehad. De
methode van PetréQUIK om door galvanopunctuur de
opvulling van den aneurysmatischen zak met fibrine
te bevorderen, is niet zonder gevaar, daar men niet
met zekerheid weet, tot hoever de coagulatie zich uit
zal strekken. Met veel meer regt nog wordt om die-
zelfde reden het inspuiten van chlorid. ferri afgekeurd.
De methode van Yalsalya en Albini, streng dieet
en herhaalde bloedonttrekkingen, heeft meer kwaad dan

goed gedaan, en kan gerekend worden tot de geschie-
denis te behooi\'en. Door haar werd algemeen verval
van krachten en hydrops bespoedigd, terwijl de afzet-
ting van fibrine er niet door bevorderd, en het gevaar
voor ruptuur niet verminderd werd.

In lateren tijd heeft men adstringentia inwendig
toegediend, om de coagulatie te bevorderen, en con-
tractie in de wanden van den zak te doen ontstaan.
Als zoodanig zijn aanbevolen: aluin, tannine, en
vooral acetas plumbi. Lebert, ofschoon niet door
eigen ervaring, hecht eenige waarde aan die mid-
delen, anderen als Bamberger, Oppolzer, doen dat
niet.

De hoofdzaak blijft eene goede diaetetische verpleging,
het zorgen voor rust naar ligchaam en geest, voed-
zame, ligt verteerbare spijzen enz., terwijl alle verhit-
tende dranken moeten vermeden worden. Ook digitalis
kan in de behandeling van aneurysmata, wanneer er
verhoogde werkzaamheid van het hart en sterke pul-
satie is, eene plaats vinden.

Van groot belang nog, bij de behandeling van aneu-
rysmata arcus aortae, is het maken van een juiste
diagnose omtrent de plaats, waar eene stenose in de
luchtpijp ontstaat. Immers, waar men goeden grond
heeft laryngostenose aan te nemen, (door kramp of
paralyse der glottis (?) of door oedema glottidis, wat
meer schijnt voor te komen,) en de clyspnoë zoo hevig
wordt, dat een noodlottige uitgang op handen schijnt,

zal de tijdige opening der trachea ieder oogenblik-
kelijk gevaar doen wijken.

Geheel anders is dit bij tracheostenose ; hier zal de
opening van de trachea niet baten, daar toch meestal
de gedrukte plaats op of even boven de bifurcatie ge-
legen is, en men de trachea zoo diep niet kan openen.

In gevallen van diep zittende tracheostenose geeft
Demme ¹) den raad, toch de trachea te openen, en
door het inbrengen van eene lange canule, die voorbij
de gedrukte plaats reikt, aan de lucht toegang te ver-
schaffen. Hij geeft toe, dat dit slechts een palliatief
middel is, indien men niet de canule wil laten liggen,
hetgeen hoogst waarschynlijk niet verdragen zal wor-
den , en tot ulceratie van den tracheaalwand aanleiding
zal geven. Hg vermeldt echter niet uitdrukkelijk, dat
hij dit ook wil toegepast hebben bij stenose, door
drukking van een aneurysma op de trachea, maar
schijnt meer in het bijzonder het oog te hebben op
eene compressie door een kropgezwel.

Waar een aneurysma de oorzaak van drukking op
de trachea wordt, in die mate, dat daardoor hevige
benaauwdheid ontstaat, zouden wij meenen, dat iedere
zoo ingrijpende behandeling zorgvuldig te vermijden
is. Immers, het zeer kortstondige palliatieve nut, dat
men daardoor kan aanbrengen, weegt niet op tegen
het mogelijke gevaar, waar men zijn patiënt aan bloot-

1  Würzb. Med. Zeitschrift 1861. S. 444.

stelt. In vele gevallen is de trachea, vooral bij kleinere
aneurysmata, geülcereerd en zal men door het invoeren
van eene canule tot voorbij die plaats, hetzy een plot-
selinge doorbraak doen ontstaan en onmiddellijk daarop
volgenden dood door verbloeding, hetzij de spontane
doorbraak onnoodig verhaasten.

Gevallen waar, bij een aneurysma aortae, wegens
het niet juist onderscheiden van tracheo- en laryngo-
stenose, de tracheotomie gedaan werd, zijn waarschijnlijk
niet zoo heel zeldzaam; men vindt daarvan ook eenigen
in de litteratuur medegedeeld.

Zoo spreekt BamberGEE, *) zonder nadere bijzon-
derheden er bij op te geven, van een geval waar,
wegens hevige aanvallen van stikldngsnood, ten on-
regte de diagnose van laryngostenose gesteld en de
tracheotomie verrigt werd.

Pridie f) deelt een geval mede van aneurysma aortae
transversae, waar hij op het punt stond tracheotomie
te doen wegens dreigende suffocatie, toen, bij het
nader onderzoek, plotseling haemoptoë en kort daarop
de dood volgde.

Er werd een aneurysma ter grootte van een ei ge-
vonden, dat even boven de bifurcatie in de trachea
doorbrak.

C. J. BrOSE §) maakt van een dergelijk geval mel-

*) Lehrb. der Krankh. des Herz. S. 429.

f) Edmb. med. Jonrn. VII. pg. 1161. June 1862,

§) Hospitals Tidende No. 2. 1860.

ding, waar het by een 80 jarigen man, in het hos-
pitaal te Kopenhagen, in de maand January 1859,
tot de tracheotomie kwam. Volgens hem deed Lawrence
die operatie bij eenen zieke, die hij meende dat aan
oedema glottidis leed, terwijl hij een aneurysma van
den truncus anonymus had, en kwam een dergelijk
geval in 1845 te Parys, in het hospitaal Beaujon, en
later in 1851, in het Hotel Dieu, voor. Ook hier,
in het Binnen-Gasthuis te Amsterdam, kwam een
dergelijk geval voor, op de afdeeling van Prof. van
Geuns, dat ons, om verscheidene redenen, der ver-
melding waardig voorkomt. Het betreft een 39 jaar
ouden, sterk gebouwden smidsknecht, A. S. Legeer,
die den 19 Junij 1859 hier werd opgenomen. Hy
klaagde sedert 10 weken over henaauwdheid, hoest en
geringe muqueuse expectoratie, bleef echter, ofschoon
met moeite, nog aan het werk tot 6 dagen voor dat
hij hier werd opgenomen, toen hij een zeer hevigen
aanval van dyspnoë had. Sedert dien tijd bleef hij
aanhoudend benaauwd, maar had daarbij van tijd tot
tyd aanvallen van stikkingsnood.

Zijn gelaat was eenigzins cyanotisch gekleurd; de
lippen waren livide, de venae aan den hals sterk
gevuld. De halsspieren trokken zich bij iedere adem-
haling sterk zamen. De ademhaling was bemoeijelijkt
en ging vergezeld van een piepend geluid. Borstkas
normaal van vorm. Er bestond overal een sonore
percussietoon. Bij auscultatie hoorde men een pie-

penei geluid, dat aan den larynx minder duidelijk ge-
hoord was. De hartstoonen waren zuiver, de hartslag
eenigzins versterkt. De pols was matig frequent.

De twee daarop volgende dagen bragt de man
zonder belangrijke aanvallen van benaauwdheid door;
hij hoestte veel, maar gaf weinig op. Daarop had hij
\'s nachts een hevigen aanval, die tegen den morgen
wat verminderde. Ten 10 ure weder verheffing der
verschijnselen: hij vliegt door het bed rond, gaat tel-
kens overeind zitten en zegt te zullen stikken, zoo
hem de keel niet wordt opengesneden. Er bestaat
cyanose van het gelaat, de lippen zijn blaauw, de
ledematen koud, de pols zeer klein. Het piepend
geluid bij de ademhaling is op tamelijken afstand hoor-
baar; vooral de uitademing is zeer bemoeyelijkt. Aan-
gezien deze verschijnselen aan een ontstekingsproces
in den larynx met kramp der rima glottidis werden
toegeschreven en de patiënt, die bij zijn volle bewust-
zijn was, vurig verlangde dat de tracheotomie gedaan
zou worden, werd daartoe overgegaan. De operatie
leverde niets bijzonders op; slechts werd de vena tliy-
reoidea inferior gekwetst, hetgeen een tamelijk profuse
bloeding gaf. Na de invoering der canule, meende
de patiënt aanvankelijk eene geringe verligting te
gevoelen. De ademhaling echter bleef even bemoeye-
lijkt, de cyanose van het gelaat week niet.

Aangezien er bloeding geweest was, ontstond het
vermoeden, dat er bloed in de trachea zoude kunnen

geloopen zijn. Door opzuigen gelukte het een weinig
bloed te verwijderen, maar ook hierop volgde geene
verligting. De hevige benaauwdheid bleef aanhouden
tot half twee ure, toen patiënt overleed.

Van de lijkopening willen wij alleen dat vermelden,
wat onmiddellijk op ons onderwerp betrekking heeft.

De larynx wordt in volkomen normalen toestand
gevonden; de stemspleet is ruim, de stembanden
vertoonen niets bijzonders. In de trachea geen bloed,
zij is in het midden, ongeveer ter lengte van 3 vingers,
geopend; aan hare linker achterzijde bevindt zich,
even boven de bifurcatie, eene kleine, eenigzins
verhevene plek, ter grootte van een 5 stuivers stuk,
waaruit bij drukking eenig donker paarsrood bloed
te voorschijn komt. In de groote bronchiaaltakken
niets afwijkends; het slijmvlies der kleinere bronchi
eenigzins geïnjicieerd. Het hart is normaal van grootte,
de klapvliezen vertoonen niets abnormaals.

In de aorta adscendens komen enkele ligtgele harde
plekjes voor.

Aan de onderzijde van den arcus aortae bevinden
zich twee aneurysmata, waarvan het eerste of digst
by het hart gelegene klein is, geen coagulum bevat
en meer als eene kleine uitpuiling van den aortawand
moet beschouwd worden; het tweede is grooter en
voor een gedeelte met coagulum gevuld.

De opening van dit laatste of grootste zakvormige
aneurysma m de aorta, heeft een diameter van ³/4<

centim., de rand van die opening is scherp afgesneden ,
de top van het aneurysma komt met de linker achter-
zijde van de trachea even boven de bifurcatie overeen,
en met de hierboven beschreven verhevene plek, aan
den binnenwand van de trachea. In den verderen
loop van de aorta, komen nog enkele atheromateuse
plekjes voor.

Ook uit de waarneming van dit geval van aneurysma
arcus aortae met druk op de trachea blijkt hoe ge-
makkelijk het is, de verschijnselen met die van eene
laryngostenose te verwisselen, althans wanneer het
laryngoskopisch onderzoek hetzij wegens den korten
tijd dat patient onder observatie blyft, of om de hevige
benaauwdheid niet verrigt wordt. De ligging van het
aneurysma, ten opzigte van de nervi vagi en récur-
rentes, was hier zoodanig, dat van een druk daarop
hoegenaamd geen sprake kan geweest zijn, terwyl
die, ten opzigte van den acliterwand der trachea,
zoodanig was, dat eene compressie zeer gemakkelijk
werd. Eene bijkomende acute zwelling van het slijm-
vlies, zal ook hier die hevige paroxysmi van be-
naauwdheid hebben doen ontstaan.

STELLINGrEISr.

I.

De diagnose van een aneurysma aortae thoracicae
is nooit met volkomen zekerheid te maken, zoolang
het gezwel den borstwand niet heeft bereikt.

II.

Rouanet\'s meening, over het ontstaan van den
eersten hartstoon door de spanning der klapvliezen
tusschen boezem en kamer, behoudt nog steeds hare
volle waarde.

III.

In vele gevallen, waar nieuwvormingen uit den
larynx verwijderd moeten worden, verdient de opening
van het strottenhoofd boven ieder andere methode
van operatie de voorkeur.

IV.

De beste behandeling van typhus is die met koude
baden en sulphas chinicus.

V.

Er bestaan geen voldoende gronden voor het aan-
nemen van een haematogenen icterus.

VI.

Tot het maken eener juiste diagnose van eene per-
meabele strictura urethrae zijn de „ sondes tb boule"
van Petit onmisbaar.

VII.

Het oplithalmoskopisch onderzoek kan, in twijfel-
achtige gevallen, de diagnose van acute miliairtuber-
culose vaststellen.

VIII.

Niet alleen het uitwendig maar ook het inwendig
gebruik van acidum phenicum heeft bij de behande-
ling van huidziekten waarde.

IX.

Van eene rationeele desinfectie bij cholera kan, tot
nu toe, niet gesproken worden.

X.

Voor de differentieele diagnose tusschen typhus
exanthematicus en abdominalis wordt door velen een
te groote waarde toegekend aan het ontbreken van
verschijnselen, die duiden op stoornissen van het
darmkanaal,

XI.

Ten onregte schrijft Geigel het voorkomen van
den gespleten tweeden toon toe aan het ongelijktijdig
sluiten der klapvliezen van de arterïa pulmonalis en

aorta,

XII.

De vermeerderde vochtproductie op de vrije vlakte
van het darmslijmvlies bij cholera berust op verhoogde
secretie, niet op transsudatie.

XIII.

Waar, na het ontstaan van een etterig exsudaat in
de borstholte, de koortsige toestand aan blijft houden,
ga men spoedig over tot het verrigten der thora-
centhese.

XIY.

Vooral bij eczema rubrum aan de onderste ledematen
verdient de aanwending van caoutchouc-inwikkeling
aanbeveling.

XV.

Aan de keering door in- en uitwendige handgrepen
volgens de methode van Braxton-Hicks moet, bij
placenta praevia, de voorkeur gegeven worden.

XVI.

Het cauteriseren van uleera mollia is alleen bij een
phagedaenisch verloop aangewezen.

XVII.

Bij de vorderingen der physische diagnostiek moet
de waarde aan ziektebeelden toegekend verminderen.

VERKLAEING VAN DE PLAAT.

De teekening stelt voor een gedeelte van de aorta thoracica,
opengesneden langs hare holle zijde, en is een weinig van ter
zijde genomen, om den oorsprong der art. subclavia dextra
duidelijk te doen zien.

A. Aneurysma sacciforme aan den boven-achterwand van
den boog der aorta.

a. Trachea.

h. Art. carotis dextra.

c. Art. carotis sinistra.

d. Art. subclavia sinistra.

e. Art. subclavia dextra.

ƒ. Art. aorta descendens.

h. Klein, zakvormig aneurysma; bij g ziet men eene
insnijding in zijn wand, gemaakt uit de ronde opening,
waardoor de aneurysmatische zak met de aorta in ge-
meenschap staat.

Daaronder de valv. semilun. aortae.