CARREL\'s WONDBEHANDELING

EEN PROEFONDERVINDELIJK
EN KLINISCH ONDERZOEK

CARREL\'s
WONDBEHANDELING

EEN PROEFONDERVINDELIJK
EN KLINISCH ONDERZOEK

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS Dr. G. W. KERNKAMP, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN DER
WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 19 NOVEMBER 1918, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

WILLEM GERARD DE HAAS, ARTS
GEBOREN TE AMERSFOORT

AAN MIJNE OUDERS

t

Bij het voltooien van dit proefschrift, is het mij een aange-
name taak, U, Hoogleeraren en Docenten der medische en
philosophische faculteiten, mijn erkentelijkheid te betuigen voor
het van U genoten onderwijs.

Inzonderheid echter dank ik U, Hooggeleerde Laméris, Hoog-
geachte Promotor, niet alleen voor de welwillende hulp, mij bij
de bewerking van dit proefschrift geboden, maar niet minder
voor het vele, dat ik als assistent van U heb geleerd.

Uw technische vaardigheid en Uwe bijzondere gaven op
onderwijsgebied, maken het dagelijksch samenzijn met U tot een
voorrecht.

Niet minder dank ben ik U verschuldigd, Hooggeleerde
Eykman, zoowel voor de voorlichting en welwillende critiek, die
ik bij de proefnemingen op Uw laboratorium ontving, als voor
de gastvrijheid die ik daar mocht genieten.

Met vreugde grijp ik de mij hier geboden gelegenheid aan
om U, waarde Vitringa, te doen blijken van mijn waardeering
voor de aangename hulpvaardigheid, welke ik steeds van U
heb mogen ondervinden.

INHOUD.

Blz.

Inleiding.

HOOFDSTUK I.
Historisch overzicht...............5

. HOOFDSTUK II.
Over de bereiding der gebruikte stof en de kiem-

doodende werking daarvan in vitro........13

HOOFDSTUK III.
Proefnemingen in vivo.............32

HOOFDSTUK IV.
Literatuuroverzicht en klinische gegevens.....41

HOOFDSTUK V.

Besluit...................61

Stellingen.

♦

INLEIDING.

Men heeft de gewoonte bij het beschouwen van de wijzen,
waarop stoornissen in het wondverloop na operaties kunnen
voorkomen worden en bij het overwegen van de maatregelen,
die genomen moeten worden bij toevallige verwondingen, te
spreken van antiseptische en aseptische voorzorg. Daarbij wil
men het vaak doen voorkomen, dat deze in beginsel verschil-
lend zijn.

Evenzoo is het gebruikelijk, de geschiedenis van de ont-
wikkeling der bestrijding van wondziekten na Lister, in ver-
schillende tijdperken te verdeelen en daarbij een antiseptische
en een aseptische periode van elkander te onderscheiden.

De eerste zou duren van 1867 tot omstreeks 1886, de laatste
van 1886 tot heden.

Indien men echter de eischen, die heden ten dage gesteld
worden bij den bouw van ziekeninrichtingen, waarin heelkunde
bedreven moet worden en de maatregelen bij het verzorgen
der daar verpleegde zieken aan een critische beschouwing
onderwerpt, blijkt ten duidelijkste, dat deze voor een deel hun
oorsprong vinden in vroegere jaren, langen tijd vóór Lister,
toen men reeds doelbewust de wondziekten bestreed, voor een
ander deel gegrondvest zijn op bacteriologische, chemische en
biologische onderzoekingen van latere jaren.

Slechts het standpunt, van waaruit men het vraagstuk der
bestrijding van wondziekten beschouwde, is in den loop der
tijden veranderd. Toen Lister zijn methode ingang deed vin-
den was het de bedoeling de micro-organismen, die de wond-

i) C. Brunner. Handbuch der Wundbehandlung. Stuttgart 1906.
H. 1

ziekten zouden veroorzaken, door middel van acidum carbolicum,
buiten en in het lichaam te dooden. Ook toen andere chemische
middelen het carbolzuur vervingen, bleef men van meening, dat
op deze wijze de stoornissen na heelkundige kunstbewerkingen
met zekerheid konden voorkomen worden. Weldra moest dit
oordeel gewijzigd worden. Niet alleen bleven, ook na stelsel-
matige toepassing van scheikundige middelen, teleurstellingen
niet uit, doch ook toen de maatstaf der bacteriologische proef-
neming in de kliniek kon worden aangelegd, bleek de onvol-
maaktheid der methode en kon in verschillende gevallen
bacteriewoekering onder antiseptische verbanden worden waar-
genomen.

Wat verbandstoffen en instrumenten aangaat, hadden intus-
schen onderzoekingen geleerd (Koch, Geppert, Löffler, Gaffky),
dat men deze veel meer betrouwbaar van daarop voorkomende
kiemen kon bevrijden door physische middelen, zooals koken
en uitstoomen, dan met behulp van desinfecteerende vloei-
stoffen. *)

Toen men dus langzamerhand tot inzicht kwam, dat men de
werking der desinfectantia aanzienlijk overschat had en boven-
dien onderzoekingen geleerd hadden, dat pathogene micro-
organismen veel minder verspreid voorkomen, dan men tot
dusverre gemeend had, is men er geleidelijk toe gekomen bij
de operaties en toevallige verwondingen aseptische voorzorgs-
maatregelen te nemen en bij de behandeling dezer laatsten
desinfectantia achterwege te laten. Zoodoende zijn dus het zoo-
genaamde antiseptische en aseptische tijdperk ongemerkt in
elkaar overgegaan, zoodat omstreeks het jaar 1886 een ander
beginsel, namelijk dat der prophylaxis, aan de wondbehandelin\'g
is ten grondslag gelegd. Het komt mij voor, dat het stelselmatig
doorvoeren van dit beginsel, het meest kenmerkende is van het
zoogenaamde aseptische tijdperk.

Het duidelijkst komt dit te voorschijn bij het beschouwen der
maatregelen, die bij toevallige verwondingen worden toegepast.

E. Braatz. Die Grundlagen der Aseptik. Stuttgart 1893.

Met een, wellicht niet in alle bijzonderheden geheel juist
voorbeeld kan dit nader duidelijk gemaakt worden.

Bij een gecompliceerde beenbreuk, die door een vuurwapen
is veroorzaakt, kan de omgeving der wonde mechanisch en
chemisch gereinigd worden; daarna kan de uitwendige wonde
vergroot worden ten einde de diepere deelen aan een onmid-
dellijke bezichtiging te onderwerpen, het verscheurde weefsel,
benevens het projectiel te verwijderen, de wonde met chemische
middelen te reinigen, om daarna drainagebuizen in te leggen,
die bij voorbaat moeten verhinderen, dat wondsecreet zich kan
ophoopen.

Tegenover deze maatregelen uit den antiseptischen tijd, treft
de eenvoudigheid van de aseptisch-prophylactische voorzorg:
zoo spoedig mogelijk bedekt men de wonde met een aseptisch
verband, zonder de wonde aan eenige kunstbewerking te onder-
werpen, om op deze wijze de genezing te bereiken. Eenerzijds
dus een wijze van handelen, die uitgaat van de vooronderstel-
ling, dat bij de verwonding pathogene micro-organismen zijn
ingedrongen, die door mechanische en chemische kunstbewer-
kingen kunnen worden onschadelijk gemaakt, anderzijds een
gedragslijn, die wordt voorgeschreven door de vooropstelling,
dat de wonde onbesmet is, of de, door bacteriologische proef-
neming gesteunde opvatting, dat de verdedigende krachten van
het lichaam een zeker aantal micro-organismen kunnen over-
winnen en de vroeger toegepaste desinfectantia de wonde toch
niet kunnen ontsmetten.

Deze twee in beginsel geheel verschillende methoden staan
nog tot in den jongsten tijd naast en tegenover elkaar, ofschoon
zonder twijfel de aseptisch-prophylactische wondbehandeling
verre den boventoon voert, gesteund als zij wordt door een
onafzienbare reeks van bacteriologische proefnemingen en bio-
logische gegevens.

Het moet verwondering wekken, dat naar het schijnt, door
de ervaringen in den wereldoorlog daaraan plotseling een einde
gemaakt is.

Immers in de literatuur der laatste jaren vindt men herhaal-

delijk, op grond van klinische gegevens uiteengezet, dat door
de vooropstelling, dat de toevallige verwonding onbesmet is,
onherstelbare schade kan berokkend worden en dat de behan-
deling zoodanig dient te worden ingericht, dat primaire infectie
van meet af aan bestreden moet worden.

Daardoor ontstond opnieuw de behoefte aan een methode,
waarbij de micro-organismen uit de wonde verwijderd of in de
wonde gedood werden, zonder dat het lichaamsweefsel belee-
digd en de verdedigende krachten van het lichaam verminderd
werden.

Gedurende den tijd, dien we boven bij benadering het anti-
septische tijdperk noemden, is naar zulke methoden als naar
den steen der wijzen gezocht. In den laatsten tijd meent men
het vraagstuk te hebben opgelost. Het is Wright die het
beoogde doel wil bereiken door in de wonde een krachtige
uitzweeting van lymphe te verwekken, waardoor de wonde
gereinigd zou worden en versche lymphe met bactericide eigen-
schappen voortdurend zou worden aangevoerd, terwijl naast
deze physiologische methode Dakin en Carrel stoffen hebben
aangewend, welke langs chemischen weg aan de bovengestelde
eischen zouden voldoen. Het is deze laatste methode, die in de
volgende bladzijden aan een nader experimenteel en klinisch
onderzoek is onderworpen. Voordat daartoe wordt overgegaan,
is in het eerste hoofdstuk een historisch overzicht gegeven over
de methode van bovengenoemde schrijvers, waarbij de gedeel-
ten, die hoofdzakelijk door mij zijn onderzocht, een eenigszins
breedere toelichting hebben verkregen.

^x) A. E. Wright. On Wound Infections and their Treatment. London 1915.

HOOFDSTUK I.

/

Historisch overzicht.

De geschiedenis is een cirkelgang. Reeds iang waanden wij
den tijd voorbij te zijn, waarin de mogelijkheid, zoowel als de
noodzakelijkheid van bestrijding van micro-organismen in het
levende weefsel uitvoerbaar geacht werd, of daar voert ons de
wereldoorlog, met zijn weinig bevredigende resultaten van asep-
tische prophylactische maatregelen, weer terug in de reeds lang
verlaten gedachtenspheer.

Allerwegen worden weer desinfectantia gebruikt en talloos zijn
de publicatiën over het al of niet vermeende nut daarvan.

In Engeland is de zaak meer systematisch ter hand genomen
en zijn van overheidswege een tweetal commissies ingesteld ²),
die de opdracht hadden een onderzoek in te stellen naar een
geschikt antisepticum, dat aan verschillende eischen van bruik-
baarheid te velde zou moeten voldoen.

Een belangwekkend feit mag het heeten, dat beide groepen
van onderzoekers, geheel onafhankelijk van elkaar, tot de slotsom
gekomen zijn, dat het gebruik van hypochlorieten aan vele der
gestelde eischen voldoet, omdat zij goedkoop en gemakkelijk
in groote hoeveelheden te bereiden zijn, terwijl zij bovendien
een krachtige \'desinfecteerende werking hebben en zij de levende
weefsels weinig of niet zouden benadeelen.

De eene groep van onderzoekers, bestaande uit prof. Lorrain
Smith en zijn medewerkers, die hare onderzoekingen in het
pathologisch instituut te Edinburgh verricht heeft, publiceerde

!) The British medical Journal, Aug. 14.1915.

in Juli 1915, dat vergelijkende proeven geleerd hebben, dat het
onderchlorigzuur (H Cl O) een krachtig desinfectans is, met zuiver
plaatselijke werking, dat de splitsingsproducten niet giftig zijn,
terwijl bovendien een krachtige lymphestroom uit de weefsels
te voorschijn geroepen wordt, een verschijnsel, waaraan door
Wright en zijn school zoo\'n groote waarde wordt toegekend.
Het ideale desinfectans te velde zou volgens inzichten der com-
missie een poeder moeten zijn, niet alleen omdat zulk een poeder
in grootere hoeveelheden beter vervoerbaar is, doch bovendien
omdat vaak geen water verkrijgbaar is. Men bereidt het be-
doelde poeder, door bleekpoeder, dat, hoewel van wisselende
samenstelling, toch in hoofdzaak uit calcium hypochloriet bestaat,
te vermengen met gelijke deelen boorzuur. Het aldus bereide
praeparaat heeft den naam Eusol gekregen.

Men vindt in de waterige oplossing van Eusol onderchlorig-
zuur, benevens biboras calcicus en calciumchloride. Klinische
waarnemingen van ruim honderd gevallen, hebben bevredigende
resultaten opgeleverd.

Ongeveer tegelijkertijd stelde prof. Cohen uit Leeds een plan
van onderzoek op en trad in verbinding met zijn vroegeren
leerling dr. H. D. Dakin, directeur van het Herter Laboratorium
te New-York, die als chemicus werkzaam was aan het Rocke-
feller laboratorium te Compiègne, hetwelk aldaar met goedvinden
van het Fransche legerbestuur gesticht is.

Men kwam overeen, dat de stoffen door Cohen te Leeds
bereid, bacteriologisch door Dakin in zijn laboratorium te Com-
piègne beproefd zouden worden, en dat de meest belovende
stoffen, klinisch zouden worden toegepast door dr. A. Carrel
van het Rockefeller instituut, die als chirurg aan het hospitaal
No 21 te Compiègne verbonden was. De eerste resultaten van
dit gezamenlijk onderzoek zijn den 2en Augustus 1915 doör
Dakin aan de Academie des Sciences te Parijs aangeboden.
Hierin beschrijft hij een antiseptisch werkend praeparaat, dat
werkzaam bevonden is bij toepassing te Compiègne, en dat
veel overeenkomst heeft, met datgene, dat bacteriologisch
en klinisch door Lorrain Smith en zijn medewerkers te Edin-

burgh onderzocht is. De oplossing te Compiègne gebruikt, wordt
volgens het oorspronkelijke voorschrift van Dakin bereid door
200 G. bleekpoeder met 10 L. water te vermengen en hierbij
140 G, droog Natriumcarbonaat te voegen. Het mengsel moet goed
geschud en na een half uur het neerslag van calciumcarbonaat
afgefiltreerd worden. Bij het heldere filtraat wordt zooveel boor-
zuur gevoegd, tot de vloeistof nog alcalisch reageert t. o. v. lak-
moes en neutraal t. o. v. phenolphtaleine, opgelost in water. De
benoodigde hoeveelheid boorzuur bedraagt ongeveer 40 G.

De aldus samengestelde oplossing bevat ongeveer 0,5 %
Natriumhypochloriet en verder Natriumboraat en geringe hoe-
veelheden vrij onderchlorigzuur en boorzuur in een bepaalde
verhouding.

Het natriumhypochloriet heeft een groote bacteriedoodende
kracht. Bij een sterkte van 1 op 500.000 is het in staat staphyio-
coccen in 2 uur tijds te vernietigen. In tegenwoordigheid van
bloedserum is een concentratie van 1 op 1000 a 1 op 2500
noodig. (Daufresne).

Het gewone natriumhypochloriet uit den handel is niet alleen
van zeer wisselende samenstelling, maar bevat bovendien vrij
alcali en soms zelfs vrij chloor, welke beide stoffen uitermate
prikkelend en beschadigend op de dierlijke weefsels inwerken.

Door het bovenvermelde eenvoudige proces heeft Dakin, in
samenwerking met Cohen, een hypochlorietoplossing bereid, die
even sterk bacteriedoodend werkt, doch de onaangename bij-
werkingen mist, want zoodra vrij alcali gevormd zou worden,
zou het door het nog in de oplossing aanwezige boorzuur en
zuur boraat gebonden worden.

Carrel verklaart deze oplossing zeer werkzaam bevonden te
hebben bij de behandeling van geïnfecteerde wonden. Deze
konden gedurende meerdere dagen met de oplossing uitgespoeld
worden, zonder merkbare beschadiging der weefsels. Bacterio-
logisch onderzoek der wondsecreta leerde, dat de oplossing een
krachtig kiemdoodende werking bezit; bovendien heeft zij de
eigenschap necrotisch weefsel op te lossen. Om de beste
resultaten te verkrijgen behoort de antiseptische behandeling

zoo vroeg mogelijk te beginnen en moeten versche hoeveelheden
der vloeistof zoo vaak mogelijk met alle deelen der wonde in
aanraking gebracht worden. Dit laatste is natuurlijk een moeilijk
vraagstuk, in verband met de zeer verschillende typen van
wonden. In hoofdstuk IV zullen de door Carrel gevolgde
techniek en de door hem verkregen resultaten meer uitvoerig
nagegaan worden, voorloopig moge hier reeds vermeld worden,
dat Carrel gummibuizen in alle uitbochtingen der wonde
brengt, nadat losse, vreemde voorwerpen en afgescheurde
weefseldeelen zooveel mogelijk met uitgekookte instrumenten
verwijderd zijn.

Om eenig denkbeeld te geven van de gebruikte vloeistofhoe-
veelheden diene het volgende: 5 a 10 cc met een spuit in alle
drains gespoten is voldoende voor kleine wonden. Voor grootere
wonden, zooals gecompliceerde femurfracturen met veel weefsel-
vernietiging mogen 1 a 2 L. per dag gebruikt worden.

Het primaire verband kan meerdere dagen blijven zitten.

Bacteriologische onderzoekingen in versche geïnfecteerde
wonden hebben geleerd, dat de eerste zes uren het kiemgehalte
weinig of niet stijgt; na 24 uur is echter het aantal bacteriën
door de geheele wonde enorm gestegen. De fraaiste resultaten
zijn dan ook gezien in ambulances, waar de behandeling reeds
weinige uren na de verwonding kon beginnen, en de methode
dus als abortiefmethode beschouwd kan worden. Aan gunstige
resultaten van weinige gevallen mag men geen al te groote
waarde toekennen, daar vele geïnfecteerde wonden goed genezen
zonder eenige behandeling; maar de klinische resultaten, waar-
genomen gedurende vele maanden van gebruik der oplossing
in verschillende ziekeninrichtingen door verschillende onder-
zoekers, doen het vertrouwen in de waarde der oplossing stijgen.
Bij de vroeg behandelde patienten is het aantal gevallen, waarbij
snelle temperatuurdaling en genezing zonder ettering bereikt
is, zeer groot. Nog meer springt de gunstige werking der op-
lossing in het oog, bij de patienten, waarbij men in de gelegen-
heid geweest is bij een tweetal wonden een vergelijkende
wondbehandeling in te stellen, met treffend verschil in verloop.

Hypochlorieten zijn chemisch zeer werkzame stoffen, zij mogen
niet gebruikt worden tegelijkertijd met andere antiseptica, noch
met alcohol, noch met aether.

Vergeleken met het poedervormige mengsel van Lorrain
Smith, moet aan de waterige oplossing de voorkeur gegeven
worden; bovendien is te begrijpen, dat de plaatselijke vorming
van onderchlorigzuur en hypochlorieten in belangrijke mate,
meer kans heeft de weefsels te benadeelen, dan de slappe neu-
trale oplossing van natrium hypochloriet. Toegegeven moet
echter worden, dat waterige oplossingen in hare toepassing
meer zorg vereischen, want het is noodzakelijk, dat elk ge-
deelte van het besmette gebied door de vloeistof bereikt wordt en
bovendien, dat het antisepticuni van tijd tot tijd wordt vernieuwd.

Hoewel de bovengenoemde wondbehandelingsmethode nieuw
genoemd moet worden, wat de nadere bereidingswijze van het
gebruikte antisepticum en de practische toepassing daarvan be-
treft, is dit met het antisepticum zelve geenszins het geval.
Reeds in 1788 bereidde de vermaarde physicus-chemicus Ber-
thollet een vloeistof met bleekende eigenschappen, door
chloorgas, het kort te voren door Scheele ontdekte nieuwe
element, te laten inwerken op alcalische waterige oplossingen.

De juiste samenstelling der door hem bereide stof, is hem
echter niet duidelijk geworden. Berzelius verdedigde in 1808
het standpunt, dat het gevormde product een mengsel was van
een zout en een onbekend zuur, dat chloor bevatte. Dit zuur,
het onderchlorigzuur, is in 1834 door Balard ontdekt, en de
samenstelling van Berthollet\'s vloeistof vastgesteld als een
mengsel van natriumchloride en natriumhypochloriet.

Vier jaren na Berthollet\'s ontdekking, in 1792, werden de
overeenkomstige kaliumzouten bereid in de Javellefabriek bij
Parijs, door chloor te leiden door ruw£ potasch. Het product
werd verkocht als „Eau de Javelle".

In 1820 bereidde Labarraque een overeenkomstige stof als
Berthollet door chloor te laten inwerken op een waterige op-
lossing van natriumcarbonaat. Dit praeparaat, dat veel vrij alcali be-
vatte, werd bekend onder den naam van „Liqueur de Labarraque".

In latere jaren zijn de oplossingen van natrium- en kalium-
hypochloriet geleidelijk vervangen door het meer stabiele bleek-
poeder, een mengsel van calciumhypochloriet en calciumchloride.

Het is belangwekkend hier in herinnering te brengen, dat het
met behulp van deze stof was, dat Semmelweis in 1846 er in
slaagde de endemisch geworden puerperale infecties in zijn
kliniek te onderdrukken.

In 1859 ontdekte Charles Watt, dat natriumhypochloriet^-
ontstaan kon door electrolyse van een keukenzoutoplossing, een
feit waarvan in den jongsten tijd nog gebruik gemaakt is aan
boord van het Fransche hospitaalschip „Charles Roux" om door
electrolyse van zeewater, natriumhypochloriet te bereiden ter
behandeling van de geïnfecteerde wonden.

Ondertusschen verkregen de hypochlorieten en het onder-
chlorigzuur, want het laatste wordt er reeds door het atmos-
pherische koolzuur uit in vrijheid gesteld, een zekeren roep,
niet alleen als bleekmiddel, maar ook als ontsmettingsmiddel.
Reeds lang had men het gebruikt voor het zuiveren van water.
De groote hinderpaal voor het meer algemeen in gebruik raken
van hypochlorieten als wondontsmettingsmiddel moet wel ge-
zocht worden in de zeer sterk prikkelende werking der oplos-
singen uit den handel. In het begin van den oorlog hebben
enkele Fransche artsen nog wel gebruik gemaakt van het ge-
wone „Eau de Javelle", doch complicaties, tengevolge van de
beschadigende werking op de weefsels, zijn niet uitgebleven,
totdat men thans geleerd heeft een hypochlorietoplossing te
bereiden, waarin het vrije alcali gebonden is. Wat de werking
der hypochlorieten betreft, heeft men gemeend, dat de kiem-
doodende eigenschappen zouden berusten op het afsplitsen van
zuurstof in staat van wording. Moge deze factor al van belang-
rijke beteekenis zijn, zoo is het toch waarschijnlijk, dat dit niet
de belangrijkste werkingswijze der hypochlorieten is. Talrijke
andere stoffen, die het vermogen hebben zuurstof in atoomtoe-
stand te kunnen afsplitsen, hebben een veel minder krachtige
antiseptische werking.

Wanneer hypochlorieten op organische stoffen inwerken die

de AW-groep bevatten, wordt deze vervangen door de NCl-
groep. De aldus gevormde stoffen, die veelal oplosbaar zijn,
behooren tot de chlooramineti, zij blijken dezelfde antiseptische
eigenschappen te bezitten als de oorspronkelijke hypochlo-
rieten.

Dakin en Cohen vonden, dat stoffen als bloedserum, caseïne,
kippeneiwit enz., die met hypochlorieten behandeld zijn, producten
van hooge antiseptische kracht geven. Alle eiwitstoffen bevatten
in ruime mate de NH groep en ongetwijfeld zullen stoffen van
het type der chlooraminen in situ gevormd worden-, zoodra won-
den met hypochlorieten worden behandeld. Aan deze werking
meenen Dakin en Cohen de bacteriedoodende kracht der
hypochlorieten en de oplossende werking op necrotisch weefsel
te moeten toeschrijven.

Speciaal deze laatste eigenschap moet van groote waarde
geacht worden voor de wondbehandeling, in tegenstelling met
vele der vroeger dikwijls gebruikte antiseptica, die een stollende
werking op wondexsudaten uitoefenen en zoodoende de lymphe-
uitvloeiing belemmeren. Door de oxydeerende werking verbinden
de hypochlorieten zich ten slotte nog met de toxinen der bacte-
riën. (Deze werking is door Deen gebruikt om dysenterie toxine
van verminderde giftigheid te verkrijgen, doch overigens in staat
om antilichamen te doen ontstaan)

Door stelselmatig en nauwkeurig de geschetste wondbehan-
deling toe te passen, geeft Carrel aan, dat men in de groote
meerderheid der gevallen na ongeveer vijf dagen in staat is,
de wonde dusdanig te ontsmetten, dat men haar verder als een
aseptische operatiewonde kan behandelen. Mag men de tal-
rijke mededeelingen, die ons van alle oorlogsterreinen bereiken,
gelooven, dan heeft inderdaad de methode, bij de stroomen van
etter, die aldaar uit de besmette wonden te voorschijn komen,
nuttige resultaten opgeleverd.

Indien nadere onderzoekingen de gedane mededeelingen be-
vestigen, dan zal in gevallen van ernstig geïnfecteerde toe-

vallige verwondingen, terugkeer tot een antiseptische behande-
delingsmethode aangewezen zijn.

Dan is echter de aanhef van dit hoofdstuk in zooverre onjuist,
dat de geschiedenis een cirkelgang is. Zij is dan een spiraalgang
geweest, want het toegepaste antisepticum staat op een hooger
peil van bruikbaarheid, dan de gebruikte middelen in het zoo-
genaamde antiseptische tijdperk.

HOOFDSTUK II.

Over de bereiding der gebruikte stof en de kiemdoodende
werking daarvan in vitro.

Zooals in het vorige hoofdstuk beschreven werd, gaat men
voor de bereiding van Dakin\'s natriumhypochlorietoplossing uit
van het bleekpoeder. De bereiding dezer vloeistof volgens het
oorspronkelijke voorschrift van Dakin moge hier in herinnering
worden gebracht. 20 G. bleekpoeder wordt afgewreven met 1 L.
water. Aan deze vloeistof wordt toegevoegd 14 G. droog of
40 G. gekristalliseerd natriumcarbonaat. Het mengsel wordt ge-
schud en na een half uur het neerslag van calciumcarbonaat
afgefiltreerd. Bij het heldere filtraat wordt zooveel boorzuur
gevoegd, dat de vloeistof een waterige oplossing van phenol-
phtaleine niet meer rood kleurt^T). De benoodigde hoeveelheid boor-
zuur bedraagt ongeveer 4 G. Indien men voor de bereiding uitgaat
van een bleekpoeder dat ± 25% chloor bevat, is het verkre-
gen chloorgehalte der vloeistof ± 0.5 %• Dit gehalte wordt voor
de behandeling van geïnfecteerde wonden als het meest gunstige
beschouwd, daar bij zwakkere concentratie dan 0.4 % de oplos-
sing onvoldoende werkzaam zou zijn, terwijl bij grootere sterkte
dan 0.5% prikkelingsverschijnselen zouden optreden. In het
vorige hoofdstuk is eveneens reeds aangegeven, dat het bleek-
poeder uit den handel, hoewel van wisselende samenstelling,
toch in hoofdzaak uit calciumhypochloriet bestaat. Deze wisselende

O Volgens Dr. I. M. Kolthoff, (zie Pharm. Weekblad 1918 No. 38) reageert
de oplossing nog alcalisch op phenolphtaleïne. Ze is evenwel niet met zuur
op phenolphtaleïne te titreeren, daar de indicator geoxydeerd wordt tot een
kleurlooze verbinding.

samenstelling maakt het noodzakelijk, dat men steeds, indien men
Dakin\'s vloeistof van een bepaalde sterkte, b.v. 0.5% wil bereiden,
het chloorgehalte van het bleekpoeder van te voren moet bepalen.
Het oorspronkelijke voorschrift van Dakin zal men dan zoodanig
dienen te wijzigen, dat men meer bleekpoeder gebruikt, wanneer
het chloorgehalte lager blijkt te zijn dan 25% en omgekeerd.

Op grond van ervaringen in het hospitaal te Compiègne opge-
daan, heeft Daufresne enkele ongewenschte eigenschappen der
aldus bereide oplossing kunnen vaststellen, zooals pijnlijkheid
bij gebruik op wonden en geringe bestendigheid. Daufresne
heeft gemeend aan deze bezwaren tegemoet te kunnen komen
door het voorschrift van Dakin zoodanig te wijzigen, dat dub-
belkoolzure soda in plaats van boorzuur gebruikt wordt. Om
steeds een hypochlorietgehalte te verkrijgen, dat weinig van
0.5 % verschilt, heeft Daufresne de te gebruiken hoeveelheden
chloorkalk, droge soda en dubbelkoolzure soda, in verband met het
chloorgehalte van het bleekpoeder, in een tabel ondergebracht,
welke door Keulemans ¹) voor gekristallseerde soda omgerekend
is. Daar de2e tabel gemakkelijk is voor de bereiding eener ± 0.5 %
natriumhypochlorietoplossing, moge zij hiernevens volgen.

Volgens het door Daufresne gewijzigde voorschrift bereidt
men 1 L. Dakin\'s vloeistof van 0.5% als volgt:

18.4 G. chloorkalk van 25% wordt afgewreven met ¹/₂ L.
water, men schudt eenige malen flink door en laat de vloeistof
een nacht staan.

24.8 G. gekristalliseerde soda en 7.6 G. dubbelkoolzure soda
worden opgelost in ¹/₂ L. water.

Deze oplossing wordt in eens bij de chloorkalkoplossing ge-
voegd. Men schudt de vloeistof gedurende een minuut en laat
het gevormde neerslag bezinken. Na ¹j₂ uur schenkt men de
vloeistof helder af, filtreert door een dubbel filter, en de oplos-
sing is voor gebruik gereed.

Dakin\'s vloeistof behoort buiten invloed van het licht bewaard
te worden.

1 ) N. Keulemans. Pharmaceutisch Weekblad. 6 October 1917.

Ddbr_v "bewaren der oplossingen loopt het gehalte langzaam
terug^Zöo vond ik, dat het natriumhypochlorietgehalte van V2 L
Dakin\'s vloeistof, die buiten invloed van het licht gedurende
14 dagen in een goed gekurkte flesch bewaard was, gedaald

\' TABEL I.

was van 0.33% °P 0-30%. Het verdient dus blijkbaar aanbe-
veling, den raad van Dakin en Carrel te volgen en geen
hypochlorietoplossingen te gebruiken, die meer dan een paar
weken oud zijn.

Voor de in dit hoofdstuk te beschrijven proefnemingen is
gebruikgemaakt van het calciumhypochloriet, geleverd door de

„Onderlinge Pharmaceutische Groothandel" te Utrecht; het
chloorgehalte hiervan is als volgt bepaald:

1/2 G. bleekpoeder wordt afgewreven met 10 cc water en bij de oplos-
sing ongeveer 5 cc verdund zoutzuur en een overmaat van Joodkalium
gevoegd. De chloorkalk staat onder invloed van zuren haar chloor af¹).

Het vrijgekomen chloor verplaatst een gelijkwaardige hoeveelheid Jodium
uit het Joodkalium.

De hoeveelheid van het gevormde Jodium kan gemakkelijk met V10 nor-
maal natriumthiosulfaat bepaald worden.

Van de ^x/io normaal natriumthiosulfaatoplossing blijkt noodig te zijn 23.7 cc.

Omgerekend op vrij chloor bevatte dus 1 G. chloorkalk 2 X 23. 7 X 3.55
mgr. chloor hetwelk overeenkomt met 16.8 % chloor öf omgerekend op
natriumhypochloriet 2 X 23.7 X 3.727 mgr. natriumhypochloriet .hetwelk
ovéréenkomt met 17.63°/q natriumhypochloriet. Het chloorgehalte van dit
bleekpoeder blijkt dus\'betrekkelijk laag te zijn.

Het gehalte van de volgens het oorspronkelijke voorschrift, uit bovengenoemd
bleekpoeder bereide natriumhypochlorietoplossing is als volgt bepaald:

Bij 10 cc der vloeistof wordt gevoegd 5 cc verdund zoutzuur en een
overmaat van Joodkalium.

Het vrijgekomen Jodium wordt wederom getitreerd met een V10 normaal
natriumthiosulfaat oplossing. Hiervoor blijkt noodig te zijn 8.1 cc.

Hét gehalte der vloeistof omgerekend op natriumhypochloriet is aldus:

8.1 X 3.727X 10 mgr., hetwelk overeenkomt 0.J%. Uitgaande van deze
vloeistof, die 0.3% natricumhypochloriet bevat, als standaardoplossing, zijn
een 6 tal verdunningen bereid, genaamd:

a, b, c, d, e en f, en met behulp daarvan zijn de nader in dit hoofdstuk
te beschrijven proeven in vitro verricht.

De verdunningen zijn bereid:

a. Door bij 40 cc den 0.3% natriumhypochlorietoplossing 20 cc aqua
destillata te voegen. De vloeistof bevat dus ³/ö % natriumhypochloriet = Vsoo-

b. Door bij 20 cc der 0.3% natriumhypochlorietoplossing 40 cc aqua destil-
lata te voegen. Deze vloeistof bevat dus Vio% natriumhypochloriet = Viooo-

c. Door bij 8 cc der 0.3 °/o natriumhypochlorietoplossing55 cc aqua destillata
te voegen. Deze vloeistof bevat dus ^]/i>5% natriumhypochloriet = V2öoo-

d. Door bij 4 cc der 0.3% natriumhypochlorietoplossing 56 cc aqua des-
tillata te voegen. Deze vloeistof bevat dus V00 % natriumhypochloriet = 1/5000-

e. Door bij 2 cc der 0.3% natriumhypochlorietoplossing 58 cc aqua des-
tillata te voegen. Deze vloeistof bevat dus V100 % natriumhypochlo-
riet = Vioooo*

/. Door bij 0.2 cc der 0.3% natriumhypo\'chlorietoplossing 59.8 cc aqua

!) Het koolzuur uit de lucht is reeds in staat het chloor uit het bleek-
poeder vrij te maken. Deze werking heeft tengevolge, dat het bleekpoeder
langzamerhand in werking achteruit gaat.

destillata te voegen. Deze vloeistof bevat dus Vioo% natriumhypochlo-

riet = \' V;100-000

Wanneer men gebruik maakt van het bovenvermelde bleekpoeder voor
de bereiding van 1 L. natriumhypochlorietoplossing en men wijzigt het
oorspronkelijke voorschrift van Dakin zoodanig, dat men 30 G. bleek-
poeder, in plaats van 20 G. afwrijft met 700 cc water, dan bedraagt het
natriumhypochlorietgehalte der verkregen vloeistof 0.47°/₀.

Alvorens thans over te gaan tot de beschrijving van proef-
nemingen, die door mij verricht zijn, ten einde de kiemdoodende
kracht van de natriumhypochlorietoplossing volgens Dakin in
vitro vast te stellen,, wil ik eerst eenige algemeene beschou-
wingen over de werking van desinfectantia laten vooraf gaan.
Onder chemische desinfectantia verstaan we stoffen, die het
vermogen bezitten, bij een bepaalde concentratie bacteriën te
dooden, en dus desinfecteerend te werken; in zwakkere con-
centratie beschadigen zij gewoonlijk slechts de bacteriën of
remmen hun ontwikkeling, we spreken dan van een antisep-
tische werking. Op grond van ervaring heeft men reeds jaren
en eeuwen van de werking van desinfectantia en antiseptica
gebruik gemaakt in het dagelijksch leven en voor industrieele
doeleinden, doch eerst sedert den tijd, dat Lister het acidum
carbolicum practische toepassing deed vinden, is de werking
van desinfectantia meer het onderwerp van systematische onder-
zoekingen geworden.

Het is de verdienste van Robert Koch en zijn medewerkers
(Löffler, Gaffky) geweest, de fundamenteele proefnemingen
in deze richting te hebben verricht. Tallooze publicatiën zijn
sedert dien over de werking van desinfectantia verschenen.
Voor de praktijk van de desinfectie in het algemeen en voor
het beoordeelen van de werking van desinfectantia in vitro in
het bijzonder, is van het grootste gewicht de zoogenaamde orde
van afsterving der bacteriën onder invloed van kiemdoodende
middelen. Dit vraagstuk is juist in de latere jaren nader bestu-
deerd geworden. Madsen en Nyman hebben dienaangaande

een onderzoek ingesteld voor miltvuursporen, en voor de ge-
vonden orde van afsterving een mathematische uitdrukking
kunnen opstellen, zooals die ook geldt voor de zoogenaamde
monomoleculaire reacties, en beantwoordende aan de formule:

^ = K (a-x).

Daarin stelt dan a voor het aantal levende kiemen, dat aan-
vankelijk aanwezig was, x het aantal, dat na een tijdsverloop
t is afgestorven en K een constante, die de reactiesnelheid, d. i.
de desinfectiesnelheid uitdrukt.

Indien men de reactie graphisch voorstelt, door op de abscis
de tijden uit te zetten, op de ordinaat de aantallen overlevende,
sporen, dan verkrijgt men een „kromme van overlevenden", die
aantoont, dat de grootste massa sporen zeer spoedig na de
inwerking van den doodelijken invloed afsterft, maar dat er ge-
durende vrij langen tijd een slechts langzaam afnemend aantal
overlevenden overblijft. Daar zij een exponentieele kromme is,
zal men indien men op de ordinaat de logarithme van het
aantal overlevende sporen- aangeeft, een rechte lijn verkrijgen,
die schuin ten opzichte van de abscis loopt. In K zou men
dus een zeer bruikbare maat hebben ter beoordeeling van de
werkzaamheid van een kiemdoodend middel onder bepaalde
omstandigheden.

Madsen en Nyman meenden de gevonden orde van afsterven
van miltvuursporen\' te moeten verklaren, door een verschillend
weerstandsvermogen bij de verschillende individuen te veronder-
stellen. Eykman daarentegen is van meening, dat, indien dit
het geval zou zijn, men een geheel ander type van overle-
vingskromme zou mogen verwachten. De sterfgevallen zouden
zich dan moeten ophoopen in de nabijheid van een middelbaar
tijdstip, met afnemende frequentie naar weerszijden. Zooals
Eykman ¹) aantoonde komt bij het afsterven van colibacillen
onder invloed van warmte een hierop veel gelijkend type van

1 ) Koninklijke Academie v. Wetenschappen. Amsterdam, 28 Sept. 1912.

overlevingskromme voor den dag. Tot zelfs in den jongsten tijd
bestaat nog geen volkomen zekerheid omtrent het wezen van
deze orde van afsterven van bacteriën; de meeningen van hen,
die het als een zuiver chemisch complex van verschijnselen
opvatten, staan nog steeds tegenover en naast hen, die een
meer biologische verklaring trachten te geven. De merkwaar-
dige orde van afsterven van verschillende bacteriesoorten maakt
de resultaten van proeven, die men in vitro met een zekere
bacteriesoort bij een bepaalde mate van uitzaaiing verricht,
eenigszins onzeker. Steeds kan men zich afvragen: zouden de
uitkomsten bij een grootere mate van uitzaaiing wellicht niet
geheel anders geweest zijn, immers alle proeven zijn verricht
met een monster van een bepaalde bacteriesuspensie? Met deze
bron van fouten voor oogen heb ik dan ook gemeend voor-
zichtig te moeten zijn met het maken van gevolgtrekkingen uit
de nader in dit hoofdstuk te beschrijven proefnemingen, die in
vitro met Dakin\'s natriumhypochlorietoplossing als desinfectans
verricht zijn en waarbij, om de mate van desinfecteerend ver-
mogen der oplossing te kunnen beoordeelen, vergelijkende
proeven met phenoloplossingen verricht zijn, daar de ervaring
toch geleerd heeft, dat het bepalen van de reactiesnelheid van
micro-organismen bij het desinfectieproces, voor de praktijk be-
zwaren oplevert. (Rideal).

In de beschikbare literatuur der laatste twee jaren worden
een tweetal schrijvers Daufresne en Vincent aangetroffen, die
over dergelijke proeven in vitro berichten. (Beiden hebben hun
proeven in het laboratorium van het hospitaal No. 21 te Com-
piègne verricht). Hoewel de beschreven resultaten een indruk
van de antiseptische kracht van de 0.5% natriumhypochloriet-
oplossing geven, moeten de opzet en uitvoering der proeven
eenigszins ruw geacht worden.

Vincent¹) gaat uit van een suspensie van staphylococcen in
5 cc water en gaat na hoeveel van een 0.5 ^ü/o natriumhypochloriet-
oplossing volgens Dakin hierbij gevoegd moet worden om na be-

1  A. Vincent. J. Exp. med. 1917. XXVI, 83.

paalde tijden b.v. 12 uur, 24 uur enz. volkomen sterilisatie tebereiken.

Daufresne gaat uit van een druppel van een versche cul-
tuur van staphylococcus aureus in een totaal volumen van 5 cc
en laat hier het desinfectans gedurende 2 uren op inwerken. Daar
door Daufresne vergelijkende proeven met het standaarddes-
infectans (acid. carbolicum) en andere desinfectantia verricht zijn,
moge zijn tabel, waarin de resultaten der proeven weergegeven
zijn, hieronder volgen. ( beteekent groei, — beteekent steriel.)

TABEL II.

³) The British med. Journal. 1915. Aug. 28.

De drie laatstgenoemde desinfectantia zijn zoogenaamde
chlooraminen, waarover in Hoofdstuk I reeds gesproken is.
Enkele dezer chlooraminen, door Chattaway bereid, bezitten
een nog krachtiger kiemdoodende werking, dan het natrium-
hypochloriet zelve, bovendien zouden ze bestendiger zijn. In be-
paalde gevallen worden ze naast Dakin\'s vloeistof, practisch
door Carrel in het hospitaal te Compiègne toegepast, in den
vorm van chlooraminepasta. De thans volgende bladzijden geven
de eigen proefnemingen weer, die met Dakin\'s vloeistof in
vitro verricht zijn.

Proef /. In een steriele reageerbuis wordt met een steriel pipet 10 cc
van een 0.3% natriumhypochlorietoplossing volgens Dakin gebracht bij
kamertemperatuur. (15° C).

In deze buis wordt met behulp van een steriel Pasteur\'s pipetje 1 drup-
pel gebracht van een suspensie van staphylococcus pyogenes aureus in
steriele physjologische keukenzoutoplossing. De buis wordt daarna geschud.

Na V2> 1. 2, 4, 6, 8 en 10 minuten wordt een platinaoogje dezer vloeistof
uitgezaaid op agar voedingsbodems.

Ten einde een mogelijk starenden invloed van sporen Dakin\'s vloeistof,
die op deze wijze noodzakelijk mede overgeënt zouden worden, zooveel
mogelijk uit te schakelen, is het genomen lisje telkens eerst verdeeld in
een tweede steriel buisje, dat 10 cc van een steriele 0.85% keukenzout-
oplossing bevat, en is na schudden telkenmale uit dit tweede buisje een
oogje uitgezaaid op agar.

Als controleproef is genomen een oogje staphylococcen, verdeeld in 1 cc
steriele physiologische keukenzoutoplossing en hieruit wederom een lisje
vol verdeeld in een tweede buisje met 10 cc steriele physiologische keuken-
zoutoplossing, waarbij 1 oogje vol der 0.3 % natriumhypochlorietoplossing
volgens Dakin gevoegd is, en hiervan een oogje vol uitgezaaid op agar.

Na 24 uur, 2 X 24 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur in de broedstoof bij
37° C. te zijn geweest, is gebleken, dat alle buisjes negatief waren, uitge-
zonderd het contrölebuisje.

Ik meen uit deze proef de gevolgtrekking te mogen maken, dat 0.3 %
natriumhypochlorietoplossing volgens Dakin in staat is, in y₂ minuut tijds,
staphylococcus pyogenes aureus, bij een mate van uitzaaiing als hierboven,
bij kamertemperatuur te dooden.

Onderstaande tabel moge deze proef nader toelichten.

Proef II. In deze proef is nagegaan de antiseptische werking van natrium-
hypochlorietoplossingen volgens Dakin van verschillende sterkten, ten op-
zichte van staphylococcus pyogenes aureus, inwerkende bij kamertemperatuur.
In een reeks van 7 steriele reageerbuizen wordt 10 cc gebracht van natrium-
hypochlorietoplossingen van de navolgende concentraties:

0.3%, vöoo» vloooi v2000. vsoooi vio-oooi vloo-ooo-

In elk dezer buizen wordt gedurende 10 minuten met behulp van een steriel
Pasteur\'s pipetje 1 druppel gebracht van een suspensie van staphylococcus
pyogenes aureus in steriele physiologische keukenzoutoplossing. Na 10
minuten wordt uit ieder buisje 1 platinaoogje vol uitgezaaid, met dien ver-
stande, dat evenals in de vorige proef, om den mogelijk storenden invloed
van sporen mede overgeënte Dakin\'s vloeistof zooveel mogelijk te ontgaan,
eerst ieder oogje verdeeld wordt in een tweede rij steriele buisjes, die elk
10 cc van een steriele physiologische keukenzoutoplossing bevatten. Na
schudden wordt telkens uit elk dezer buisjes een lisje vol uitgezaaid op
agar voedingsbodems.

Als controleproef wordt in een buis, waarin 10 cc steriele physiologische
keukenzoutoplossing is, 1 druppel der staphylococcen suspensie gebracht.

Daarna wordt hieruit een platinaoogje vol in een tweede sterielbuisje
gebracht, dat eveneens 10 cc steriele physiologische keukenzoutoplossing
bevat, en waarin bovendien 1 platinaoogje vol, der 0.3% Dakin\'s vloeistof
verdeeld is. Uit dit 2e buisje wordt een platinalisje vol uitgezaaid op agar.

Na 24 uur, 2 X 24 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur in de broedstoof te zijn
geweest bij 37° C., blijken alle buisjes negatief te zijn behalve het con-
trolebuisje.

Ik meen uit deze proef de gevolgtrekking te mogen maken, dat natrium-
hypochlorietODlossing tot een sterkte van Vioo-ooo staat is in 10 minuten
tijds bij 15° C. staphylococcus pyogenes aureus te dooden, bij een mate van
uitzaaiing als hierboven.

Onderstaande tabel moge het hierboven vermelde in meer overzichtelijken
vorm weergeven.

Proef III. Daar de antiseptische kracht der gebruikelijke desinfectantia
aanzienlijk vermindert door de aanwezigheid van dierlijk eiwit, is in deze
proef nagegaan, hoe de onverdunde 0.3% natriumhypochlorietoplossing
volgens Dakin zich bij kamertemperatuur gedraagt in tegenwoordigheid
van dieVlijk eiwit ten opzichte van staphylococcus pyogenes aureus!

Daartoe is in een steriele reageerbuis met een steriel pipet 5 cc van de
0.3% natriumhypochlorietoplossing gebracht.

Als dierlijk eiwit is gebruik gemaakt van steriel opgevangen mensche-
lijke ascitesvloeistof.

Om het eiwitgehalte te bepalen is één deel ascitesvloeistof met negen
deelen aqua destillata verdund, waarna het eiwitgehalte met den albumini-
meter van Esbach bepaald is, en 1 %₀ bleek te bedragen. Het eiwitgehalte
der ascitesvloeistof was dus 1 %. 5 cc der ascitesvloeistof wordt ver-
mengd met de 5 cc 0.3% natriumhypochlorietoplossing.

In deze buis wordt 1 druppel gebracht van een suspensie van staphylo-
coccus pyogenes aureus, het buisje wordt daarna geschud.

Na 2, 4, 6, 8 en 10 minuten wordt een platinaoogje dezer vloeistof uit-
gezaaid op agar voedingsbodems. Evenals in de vorige proeven is om den
mogelijk storenden invloed van sporen mede-overgeënte Dakin\'s vloeistof
zooveel mogelijk tegen te gaan, het genomen oogje, telkens eerst wederom
verdeeld in een tweede buisje met 10 cc steriele physiologische keuken-
zoutoplossing, waarbij 1 platinaoogje der Dakin\'s vloeistof gevoegd is en
hiervan ten slotte een lisje genomen en uitgezaaid op agar.

Na 24 uur, 2 X 24 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur in de broedstoof bij 37° C.
te zijn geweest, is gebleken, dat alle bodems negatief waren, uitgezonderd
de controle bodem.

Uit deze proef blijkt, dat 0.15 % natriumhypochlorietoplossing volgens
Dakin in staat is, in tegenwoordigheid van bovenvermelde menschelijke
ascitesvloeistof, in twee minuten tijds bij 15⁰ C staphylococcus pyogenes aureus
te dooden, bij een mate van uitzaaiing als hierboven.

Onderstaande tabel moge het hierboven vermelde in meer overzichtelijken
vorm weergeven.

Proef IV. In deze proef is nagegaan de kiemdoodende werking van
natriumhypochlorietoplossingen van verschillende sterkten, ten opzichte van
staphylococcus pyogenes aureus, inwerkende in tegenwoordigheid van dierlijk
eiwit bij kamertemperatuur (12° C.) In een reeks van 7 steriele reageer-
buizen wordt 5 cc gebracht van natriumhypochlorietoplossingen van de
navolgende sterkten:

0.3%. 1/500- Viooo- V2500» Vbooo. Vio-ooo. Vioo-ooo- Daarna wordt in elk dezer
reageerbuizen 5 cc gebracht van steriel opgevangen menschelijke ascites-
vloeistof, die 1 % eiwit bevat, en beide vloeistoffen goed met elkaar ver-
mengd. In ieder buisje wordt gebracht met behulp van een Pasteur\'s pipet
1 druppel van een suspensie van staphylococcus pyogenes aureus in steriele
physiologische keukenzoutoplossing. De inwerking geschiedt 10 minuten,
daarna wordt uit iedere reageerbuis 1 oogje vol uitgezaaid, met dien ver-
stande, dat om den mogelijk störenden invloed van sporen Dakin\'s vloeistof
zooveel mogelijk te ontgaan, eerst ieder oogje verdeeld wordt in een tweede
rij steriele buisje, die elk 10 cc van een steriele physiologische keukenzout-
oplossing bevatten.

Na schudden wordt telkens uit elk der buizen een oogje vol uitgezaaid
op agar voedingsbodems. Als controleproef wordt in een buis, waarin 5 cc
steriele physiologische keukenzoutoplossing vermengd is met 5 cc ascites-
vloeistof, 1 druppel der staphylococcensuspensie gebracht. Daarna wordt
hieruit een platinaoogje vol in een tweede steriele reageerbuis gebracht,
die 10 cc physiologische keukenzoutoplossing bevat en waaraan 1 platina-
lisje vol der 0,3% natriumhypochlorietoplossing volgens Dakin is toe-
gevoegd.

Uit deze tweede reageerbuis wordt een oogje vol uitgezaaid op agar.

Na 24 uur, 2 X 24 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur bij 37° C. in de broed-
stoof te* zijn geweest, blijken alleen het buisje met 0.3% en het buisje met
Vsoo natriumhypochlorietoplossing een negatief resultaat opgeleverd te heb-
ben. Op alle overige voedingsbodems, alsook de controle, zijn kolonies op-
gekomen.

Nevenstaande tabel moge het hierboven vermelde in meer overzichte-
lijken vorm weergeven.

Uit deze proef meen ik de gevolgtrekking te mogen maken, dat natrium-
hypochloriet volgens Dakin in staat is in een sterkte van Viooo in tegen-
woordigheid van dierlijk eiwit, staphylococcus pyogenes aureus, bij een mate
van uitzaaiing als hierboven in 10 minuten tijds bij 12° C. te dooden.

Proef V. In deze proef is nagegaan, in hoeverre de werking van hypo-
chlorietoplossingen van verschillende sterkte in tegenwoordigheid: van
dierlijk eiwit, op staphylococcus pyogenes aureus, beïnvloed wordt door
een wijziging van de temperatuur gedurende de inwerking.

Gekozen is een temperatuur van 32° C., daar gebleken is door het aan-
leggen van steriele thermometers, dat de gemiddelde wondtemperatuur
onder verbanden ± 32° C. bedraagt, en dit dus de temperatuur is, waarbij
de natriumhypochlorietoplossing volgens Dakin zal werken, indien zij prac-
tisch als wondbehandelingsmiddel toegepast wordt.

In een reeks van 7 steriele reageerbuizen wordt gebracht 5 cc van
natriumhypochlorietoplossingen van de navolgende boncentraties:

Ü.3°/o, VöOO. VlOOOi VzóOOi VóOOO. Vio-ooo» Vioo-ooo-

Daarna wordt in elk dezer reageerbuizen 5 cc gebracht van steriel op-
gevangen menschelijke ascitesvloeistof, welke 1 % eiwit bevat, en beide
vloeistoffen goed met elkander vermengd.

Deze reageerbuizen met de controlebuis, waarin zich 5 cc steriele phy-
siologische keukenzoutoplossing en 5 cc ascitesvloeistof bevinden, worden
thans geplaatst in een waterbad, dat met behulp van een thermoregulator
nauwkeurig op 32° wordt gehouden.

Een tweede controlebuis met 0.3% natriumhypochlorietoplossing wordt
bovendien in den thermostaat geplaatst ten einde na afloop der proef door
titratie te kunnen beoordeelen in hoeverre het hypochlorietpercentage der
oplossing gedurende het verblijf in den thermostaat veranderd is. Bovendien
wordt hierin een thermometer geplaatst, die aangeeft wanneer de vloei-
stoffen de temperatuur van het waterbad hebben aangenomen.

Na een half uur blijkt dit lipt geval te zijn en wordt er in elk der eerst-
genoemde reageerbuizen met behulp van een Pasteur\'s pipetje 1 druppel
van een suspensie van staphylococcus pyogenes aureus in physiologische
keukenzoutoplossing gebracht. De inwerking geschiedt 10 minuten, daarna

wordt uit iedere reageerbuis 1 platinaoogje vol vloeistof uitgezaaid, echter
met dien verstande, dat het genomen oogje telkens eerst wederom ver-
deeld is in een tweede buis met 10 cc steriele physiologische keukenzout-
oplossing, waarbij 1 platinalisje vol Dakin\'s vloeistof gevoegd is, en hier-
van ten slotte een oogje uitgezaaid op agar.

Na 24 uur, 2 X 23 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur in de broedstoof bij
37° C. te zijn geweest, is gebleken, dat alleen het buisje met 0.3% en
^met Vöoo en met Viooo natriumhypochlorietoplossing een negatief resultaat
opgeleverd hebben. Op alle overige voedingsbodems, alsook op de con-
trolebodem, zijn kolonies opgekomen.

Uit deze proef meen ik de gevolgtrekking te mogen maken, dat natrium-
hypochlorietoplossing in een sterkte van v2000 iⁿ staat is in tegenwoordig-
heid van dierlijk eiwit, staphylococcus pyogenes aureus, bij een mate van
uitzaaiing als hierboven, in 10 minuten tijds bij 32° C. te dooden.

Vergelijking met de vorige proef toont aan, dat indien men aanneemt,
dat de uitzaaiing van bacteriën dezelfde geweest is, (in ieder buisje is met
hetzelfde pipetje van dezelfde bacteriesuspensie een druppel gevoegd) een
vermeerdering van uitwerking waar te nemen valt bij hoogere temperatuur.

Een vermindering van het hypochlorietgehalte gedurende de proef is
niet vastgesteld geworden, althans niet een zoodanige, die binnen de
grenzen der waarnemingsfout valt.

Onderstaande tabel moge de beschreven proef nader toelichten.

TABEL VII. Proef V.

Proef VI. Deze proef is gelijk aan de voorgaande, met uitzondering even-
wel, wat de mate van uitzaaiing van bacteriën betreft. In deze proef zijn
zeer veel meer bacteriën uitgezaaid.

Om dit te bereiken, is onmiddellijk nadat de verschillende reageerbuizen
uit den\' thermostaat gebracht zijn een platinaoogje der vloeistoffen uitge-
zaaid op agar voedingsbodems, zonder dus eerst in 10 cc steriele physio-
logische keukenzoutoplossing te zijn verdeeld.

Het mede-overenten van kleine hoeveelheden der verschillende natrium-
hypochlorietoplossingen is hierbij onvermijdelijk geweest, en de storende
invloed daarvan was te verwachten.

Hiervan is evenwel niets met zekerheid gebleken. Of dit toegeschreven
moet worden aan de weinige bestendigheid der hypochlorieten, of aan de
binding met den voedingsbodem, dan wel dat het onschadelijk worden op
eenigerlei andere wijze geschiedt, zal in het midden gelaten moeten worden.

Na 24 uur, 2 X 24 uur, 3 X 24 uur en 4 X 24 uur bij 37° c in de broed-
stoof te zijn geweest hebben het buisje met 0,3% en met ¹/_5W Natrium-
hypochlorietoplossing een negatief resultaat opgeleverd. Op alle voedings-
bodems zijn dichte kolonies opgekomen.

Uit deze proef blijkt, dat indien zeer veel bacteriën aanwezig zijn en men
een mate van uitzaaiing heeft als in bovenvermelde proef, een natrium-
hypochlorietsterkte van V2000 noodig is, om in 10 minuten tijds in tegen-
woordigheid van dierlijk eiwit bij 32° C staphylococcus pyogenes aureus
te dooden.

Tabel VIII geeft het resultaat dezer proef in meer overzichtelijken
vorm weer.

TABEL VIII. Proef VI.

Proef VIL Om de werking vaa Dakin\'s vloeistof en van carbolzuur ten
opzichte van een suspensie van staphylococcus pyogenes aureus onderling
te kunnen vergelijken, is de volgende proef verricht.

Drie steriele reageerbuizen worden gevuld met 10 cc phenoloplossing¹),
achtereenvolgens ter sterkte van 1%, %% en 1/2%. Drie andere steriele
buizen worden gevuld met Dakin\'s vloeistof ter sterkte van Vio-ooo. \'/oo-ooo

en Vioo-ooo- >

Een controlebuis wordt gevuld met 10 cc steriele physiologische keuken-
zoutoplossing.

Alle buizen te zamen worden geplaatst in een waterbad van 20° C.

Nadat de vloeistof in de buizen de temperatuur van het waterbad aan-
genomen heeft, wordt in elk der buizen met behulp van eenzelfde steriel
Pasteur\'s pipet, een druppel gebracht van een suspensie van staphylo-

coccus pyogenes aureus. Telkens na 1, 5 en 10 minuten wordt een zelfde
platinalis der vloeistof uitgezaaid op agar voedingsbodems.

Evenwel met dien verstande, dat, om den eventueel nadeeligen invloed
van sporen der mede-overgeënte oplossingen te vermijden, het genomen
platinalisje steeds eerst verdeeld wordt in 10 cc steriele physiologische
keukenzoutoplossing alvorens uit te zaaien. Als controlewaarneming wordt
een druppel der staphylococcen suspensie gebracht in de controlebuis met
keukenzoutoplossing, hieruit een platinalis verdeeld in 10 cc andere
steriele physiologische keukenzoutoplossing en ten slotte hiervan een pla-
tinalisje vol uitgezaaid op agar voedingsbodems.

Na 4 X 24 uur bij 37° C. in de broedstoof te zijn geplaatst blijken be-
halve de controlebuis, alle phenoloplossingen die gedurende een minuut
ingewerkt hebben, en bovendien de ^]/2% phenoloplossing die 5 en 10
minuten ingewerkt heeft een positief resultaat opgeleverd te hebben. De
gebruikte hypochlorietoplossingen daarentegen hebben alle een negatief
resultaat gegeven.

Onderstaande tabel No. IX moge een en ander nader toelichten.

TABEL IX. Proef VII.

De opzet van deze proef en van de volgende is ontleend aan Giltner. ^x)
Proef VIII. Om de kiemdoodende werking van Dakin\'s vloeistof en van
carbolzuur in tegenwoordigheid van dierlijk eiwit ten opzichte van een
suspensie van staphylococcus pyogenes aureus onderling te kunnen ver-
gelijken is de volgende proef verricht. Drie steriele reageerbuizen worden

gevuld met 5 cc Phenoloplossing, achtereenvolgens ter sterkte van 5%,
2V₂°/o en ¹ %• ^Drie andere steriele buizen worden gevuld met Dakin\'s
vloeistof ter sterkte van V200. Vsoa en Viooo- Een controlebuis wordt gevuld
met 5% steriele physiologische keukenzoutoplossing. In elk der buizen
wordt vervolgens 5 cc gebracht van een 1 % eiwit bevattende, steriele,
menschelijke ascitesvloeistof. Alle buizen te zamen worden vervolgens
geplaatst in een waterbad van 20° C.

Nadat de vloeistof in de buizen de temperatuur van de omgeving heeft
aangenomen, wordt in elk der buizen met eenzelfde steriel Pasteur\'s
pipet een druppel gebracht van een suspensie van staphylococcus pyogenes
aureus. Telkens na 1, 5 en 10 minuten wordt eenzelfde platinalis vol der
vloeistof uitgezaaid op agar voedingsbodems. Evenwel met dien verstande,
dat om den eventueel nadeeligen invloed van sporen der mede overgeënte op-
lossingen te vermijden, het genomen platinalisje steeds eerst verdeeld
wordt in 10 cc steriele physiologische keukenzoutoplossing, alvorens uit
te zaaien.

Als controlewaarneming wordt een druppel der staphylococcensuspensie
gebracht in de controlebuis met keukenzoutoplossing en ten slotte hiervan
een platinalis vol uitgezaaid op agar voedingsbodems.

TABEL X. Proef VIII.

Na 4 x 24 uur bij 37° C. in de broedstoof te zijn geplaatst is een resul-
taat verkregen zooals in tabel No. X is af te lezen.

Alvorens in het kort samen te vatten, wat in dit hoofdstuk betref-
fende Dakin\'s vloeistof nagegaan is, dient nog vermeld te worden,
de werking der oplossing op versch bloed. Indien eenige drup-
pels versch bloed opgevangen worden in 10 cc eener physio-
logische keukenzoutoplossing, en daarna de oplossing goed ge-
mengd en gecentrifugeerd wordt, is de bovenstaande vloeistof
volkomen helder en ongekleurd.

Wordt echter deze zelfde proef herhaald, terwijl enkele druppels
eener 0.5 % Dakin\'s oplossing aan de oplossing worden toege-
voegd, dan blijkt de bovenstaande vloeistof een donker-rood-
bruine kleur te hebben aangenomen.

Onder den invloed van Dakin\'s vloeistof heeft de bloedkleur-
stof de roode bloedlichaampjes verlaten, terwijl er bovendien
een verandering der bloedkleurstof plaats gevonden heeft. Deze
loslating der bloedkleurstof kan niet veroorzaakt zijn door een
vermindering van de osmotische drukking der omgeving, immers
de vriespuntsdaling der gebruikte oplossing van Dakin kon ik
bepalen op 0.695°.\'

Bij spectroscopisch onderzoek blijken de beide oxyhaemoglo-
binestreepen uit het spectrum verdwenen te zijn, en worden
evenmin andere absorptiestreepen gezien ¹).

Het gelukt niet door toevoeging van pyridine en zwavelam-
monium de haemochromogeenstreep te voorschijn te doen komen.

Gaan we thans in het kort na, de gevolgtrekkingen, die op
grond van de beschreven proeven gemaakt kunnen worden,
dan blijkt:

1°. De oplossing van Dakin is gemakkelijk en goedkoop te
bereiden.

2°. De oplossing vertoont in vitro krachtig desinfecteerende
eigenschappen.

3°. Indien men de vloeistof samenbrengt met dierlijk eiwit

Hierbij betuig ik mijn hartelijken dank aan Dr. F. A. Steensma, lector
aan de Utrechtsche Universiteit, voor zijn hulp, mij bij dit onderzoek verleend.

treedt geen hinderlijke stolling op; de kiemdoodende kracht is
in tegenwoordigheid van dierlijk eiwit wel aanmerkelijk ver-
zwakt, blijft echter nog belangrijk.

4°. Bij hoogere temperatuur is de kiemdoodende werking
krachtiger dan bij lagere temperatuur.

5°. Bij de vergelijkende proeven met carbolzuur kon geen
vaste „carbolwaarde" van Dakin\'s vloeistof gevonden worden,
daar deze verschillend bleek te zijn naar gelang van den tijd
van inwerking.

6°. Door toevoeging van Dakin\'s vloeistof aan versch bloed,
verlaat de bloedkleurstof de roode bloedcellen en heeft een
zoodanige ontleding der bloedkleurstof plaats, dat door toevoeging
van pyridine en zwavelammonium geen haemochromogeen meer
ontstaat.

HOOFDSTUK III.

f

Proefnemingen in vivo.

In de voorgaande bladzijden zijn de krachtig kiemdoodende
eigenschappen van Dakin\'s vloeistof in vitro, al of niet in tegen-
woordigheid van dierlijk eiwit vermeld. Yoor de praktijk der
wondbehandeling is het echter strikt noodzakelijk, dat nog na-
gegaan wordt, in hoeverre deze eigenschappen in de levende
weefsels, waar zoo geheel andere verhoudingen zich voordoen,
te voorschijn treden.

Ten einde een indruk te kunnen verkrijgen van de desinfec-
teerende kracht der oplossing in besmette dierlijke weefsels,
zijn dierproeven verricht, waarvan (}e resultaten in de volgende
bladzijden vermeld worden. Door geïnfecteerde wonden bij dieren
met Dakin\'s vloeistof te behandelen, en daarnaast ter controle
niet behandelde dieren met besmette wonden te plaatsen en
door het instellen van een bacteriologisch onderzoek tijdens
deze behandeling, is getracht het antwoord op de volgende vraag
te benaderen:

Is Dakin\'s vloeistof in staat een geïnfecteerde wonde te des-
infecteeren ?

Verder zijn aseptische wonden bij dieren met Dakin\'s vloei-
stof behandeld en daarnaast ter controle niet behandelde dieren
met aseptische wonden geplaatst.

Na afloop der behandeling is een weefselstukje voor mi-
croscopisch onderzoek verwijderd en getracht een antwoord te
verkrijgen op de vraag:

Beschadigt Dakin\'s vloeistof de dierlijke weefsels ?

In de voor mij beschikbare literatuur over de werking der

vloeistof staan geen gegevens over dergelijke waarnemingen
bij dieren vermeld.

Wat de eerste vraag betreft, zijn wel talrijke bacteriologische
onderzoekingen in besmette wonden van menschen verricht.
Wat de tweede vraag aangaat, heeft men zich echter moeten
beperken tot hetgeen klinisch onderzoek van de wonden van
aldus behandelde lijders geleerd heeft.

Als proefdieren zijn konijnen gekozen; zooveel mogelijk is
getracht dieren te nemen, die gelijkwaardig zijn wat lichaams-
toestand en gewicht betreft. Om de grootte der wonden en de
wondverhoudingen zooveel mogelijk gelijk te krijgen, zijn de
wonden langs een metalen plaatje, groot 4 bij 4 cM., op den
rug der konijnen achter het schouderblad aangebracht. Daarbij
zijn behalve de huid ook het onderhuidsche celweefsel en de
dunne spierfascie mede genomen, zoodat de lange rugspieren
de bodem der wonde vormen. De toegepaste aseptische voor-
zorgsmaatregelen en verdere technische bijzonderheden komen
bij de beschrijving der proeven ter sprake. Een moeilijk vraag-
stuk vormt de keuze van de besmettende micro-organismen; het
is een bekend feit, dat het moeilijk is bij konijnen plaatselijke
wondinfectie teweeg te brengen, de dieren krijgen of geen in-
fectie of spoedig sepsis, hetwelk in beide gevallen voor het be-
reiken van het beoogde doel ongeschikt is. In een paar reeksen
van orienteeringsproeven zijn vier bacteriestammen (abortus-
bacil van Bang, vogelcholera-, varkenspest- en vlekziektebacil),
waarvan vermoed werd, dat zij een gunstig resultaat zouden
kunnen opleveren, geprobeerd. Aangezien deze proeven een
teleurstellend resultaat opgeleverd hebben, zullen zij hier niet
verder worden medegedeeld. Vermeld moet echter worden, dat
bij een der controledieren een fraaie plaatselijke wondinfectie
opgetreden is. De wondvlakte was bedekt met een grijswit,
dik, etterig beslag. Bij onderzoek van uitstrijkpraeparaten en
cultures bleek de oorspronkelijk ingebrachte bacil van Bang

!) Deze bacteriestammen zijn door de welwillende tusschenkomst van
Prof. Eykman verkregen van de Rijksseruminrichting.
H. ^r 3

niet meer terug te vinden te zijn, doch werd in plaats daarvan
gevonden een staphylococcus albus.

Een 24 uur oude bouillon cultuur van deze stam, die een
bevredigend resultaat opgeleverd heeft, is als infectiebron voor
de te beschrijven proefnemingen gebruikt. De algemeene opzet
der proeven is de volgende: Een konijn wordt met aether onder
algemeene narcose gebracht. De huid op den rug van het dier
wordt over een ruim gebied, ± 10 bij 10 cM. groot, geschoren
en met behulp van alcohol en aether zooveel mogelijk aseptisch
gemaakt. De gezuiverde huid wordt met mastixoplossing bestreken
en hierop een steriel stuk engelsch pluksel geplakt. Onder streng
aseptische voorzorgsmaatregelen wordt langs een metalen plaatje,
groot 4 bij 4 cM.,\'een wonde door het engelsch pluksel, de huid, het
onderhuidsch celweefsel en de spierfascie gemaakt. Op deze
wonde wordt met behulp van een spuitje 1.5 cc der genoemde
bacteriecultuur zoo gelijkmatig mogelijk opgedruppeld. Alvorens
haar te verbinden, wordt in de wonde gebracht een hoef-
ijzervormig stuk gummidraineerbuis, in het midden van openingen
voorzien. De beide uiteinden der buis steken buiten het ver-
band uit en worden met een conisch houten stopje afgesloten.
Hierdoor kan Dakin\'s vloeistof naar de wonde worden toegevoerd.

Een belangrijk punt is verder het wondverband. Immers bij
deze bacteriologische waarnemingen is het noodzakelijk, dat de
wonde van het dier niet verder besmet kan worden.

De verschillende moeilijkheden, die zich hebben voorgedaan
om een verband aan te leggen dat niet verschuiven kan, en
dat door de dieren niet verwijderd kan worden, kunnen hier niet
afzonderlijk vermeld worden; genoeg zij het mede te deelen,
dat getracht is dit doel door het navolgende verband te bereiken.

De omgeving der wonde wordt rijkelijk met mastixoplossing
bestreken, en een steriel stuk gaas op wonde en omgeving ge-
bracht. Hieroverheen komen steriele watten; het geheel wordt
eerst met een zwachtel, daarna met een sluitlaken gefixeerd.
Het sluitlaken is zoodanig vervaardigd, dat aan de buikzijde
twee openingen aangebracht zijn, waar doorheen de voorpooten
van het dier steken.

Aan de rugzijde wordt het laken met banden geknoopt.
Voor afmetingen en model zie figuur I; op figuur II is een
konijn met sluitlaken afgebeeld.
Thans volgt de beschrijving der afzonderlijke proeven.

Protocol /. Vrouwelijk konijn, gewicht 2000 G., aethernarcose. Op de wijze
zooals in de algemeene opstelling der proeven beschreven is, wordt een
wonde gemaakt. De wonde wordt niet geïnfecteerd en steriel verbonden.

Na acht dagen wordt het verband losgemaakt. De wonde ziet er zuiver
uit, vertoont granulatieweefsel. De verschillende deelen der wonde worden
met de platinalis afgestreken.

Daarna wordt uitgezaaid op agar-agar en löffler\'s serum, aëroob zoowel
als anaëroob. Het laatste geschiedt met behulp van pyrogallol en kaliloog.

Na tot 4 X 24 uur bij 37° C. in de broedstoof te zijn geplaatst zijn alle
voedingsbodems steriel gebleven.

Ik meen uit deze proef de gevolgtrekking te mogen maken, dat de ge-
volgde operatie en verbandtechniek voldoende waarborgen bieden tegen
secundaire infectie der wonde.

Protocol II. Vrouwelijk konijn, gewicht 2100 G., aethernarcose. Nadat
een wonde zooals in de vorige proef is tot stand gebracht, wordt 1.5 cc
van een 24 uur oude bouilloncultuur der genoemde staphylococcus albus-
stam met behulp van een spuitje zoo gelijkmatig mogelijk op de wonde
gedruppeld. Nadat de gummi toevoerbuis in de wonde is aangebracht,
wordt het verband met het sluitlaken aangelegd. Vier uren na de operatie
begint de wondbehandelirig volgens Carrel. Alle twee uren wordt 5 cc
van een 0.48% (door titratie bepaald) natriumhypochlorietoplossing in de
gummi toevoerbuis gespoten.

Na acht dagen wordt het verband afgenomen.

De wonde ziet er wat troebel en grauw verkleurd uit. Er komt een
duidelijk waarneembare onfrissche lucht van de wonde af, welke bedekt
is met een geringe hoeveelheid grijs beslag.

Uit de wonde worden uitstrijkpraeparaten gemaakt. Deze worden ge-
kleurd volgens Gram en met methyleenblauw en eosine.

Bovendien wordt wederom aëroob en anaëroob uitgezaaid op agar-agar
en op Löffler\'s serum.

In de uitstrijkpraeparaten worden geen bacteriën gezien. De voedings-
bodems zijn na 4 X 24 uur steriel gebleven.

Protocol III. Vrouwelijk konijn, gewicht 2100 G., aethernarcose. De uit-
voering der proef is volkomen gelijk aan de voorafgaande met dit verschil
alleen, dat de wondbehandeling acht uren na de operatie is begonnen.

Na acht dagen wordt het verband losgemiiakt. Klinisch en bacteriologisch
wordt hetzelfde resultaat verkregen als in het voorgaande geval.

Protocol IV. Mannelijk konijn, gewicht 2200 G., aethernarcose. Ook deze
proef verschilt slechts in zooverre van de beide voorgaande waarnemingen,
dat hier de wondbehandeling twaalf uren na het ongeval begonnen is.

Ook hier zijn de klinische en bacteriologische bevindingen dezelfde gebleken.

Protocol V. Controlewaarneming. Mannelijk konijn, gewicht 2150 G. Deze
wonde wordt wel geïnfecteerd en verbonden zooals in de voorafgaande
proeven, doch niet behandeld.

Van algemeen ziek zijn van het dier wordt niets opgemerkt.

Nadat het verband na 8 dagen wordt afgenomen, vertoont de wonde een
matig dik, grijswit, etterig beslag. Teekenen van voortschrijdende ontsteking
ontbreken. In de uitstrijkpraeparaten worden gram positieve coccen ge-
gevonden. De cultures leveren eveneens een positief resultaat op.

Alvorens de gegevens, die deze proeven kunnen verschaffen,
nader onder het oog te zien, meen ik goed te doen verschil-
lende critische beschouwingen te laten voorafgaan.

Ik ben er mij van bewust, dat de wijze van proefneming, zooals
deze beschreven is, aanmerkelijk verschilt van hetgeen er bij
toevallige verwondingen plaats.vindt.

Immers hier heeft een eenvoudig opdruppelen van micro-
organismen op de oppervlakte eener gladde wonde plaats ge-
vonden, terwijl bij toevallige verwondingen niet alleen de wond-
verhoudingen meer samengesteld zijn, doch vooral ook de besmet-
tende kiemen .dieper in de weefsels ingedrongen zijn. Het is
dus denkbaar en waarschijnlijk, dat bij toevallige verwondingen
een deel der bacteriën onbereikbaar is voor het desinfectans.

Bovendien ben ik er mij van bewust, dat de vatbaarheid voor
wondinfecfie en de wondverhoudingen van het konijn weinig
met die van den mensch overeenkomen en gevolgtrekkingen,
op grond dezer proefnemingen, maar niet zonder meer op den
mensch kunnen worden overgedragen. De bijzondere losmazig-
heid van het onderhuidsche celweefsel bij het konijn maakt, dat
bij de wondbehandeling volgens Carrel een hoeveelheid der
toegevoerde Dakin\'s vloeistof zich onder de huid verzamelt en
daar voortdurend zijn invloed kan doen gelden, iets waarop
Carrel bij de. behandeling van wonden bij menschen bijzonder
den nadruk legt, daar het de kans op bacteriologische steriliteit
zeer zou bevorderen.

Het bij de proeven dieper in de weefsels inbrengen van bac-
teriën heeft echter in zooverre bezwaar, dat het dan practisch
niet wel mogelijk is alle wonden zooveel mogelijk gelijk te
maken, zoodat dan de onderlinge vergelijking en de controle-
waarneming bemoeilijkt worden.
Een enkele proef is in deze richting genomen.

Protocol VI. Vrouwelijk konijn, gewicht 2250 G., aethernarcose. Nadat
op de gewone wijze de wonde aangebracht is, wordt niet alleen dewond-
oppervlakte bedruppeld met 1.5 cc van de genoemde 24 uur oude bouillon-
cultuur der staphylococcus-albusstam, doch bovendien 0.5 cc in de spier
gespoten, verdeeld over verschillende plaatsen. Verband als bij de vorige
proeven. 4 uren na de operatie begint de wondbehandeling volgens Carrel.

Na 8 dagen wordt het verband los gemaakt. Bij klinisch onderzoek ziet
de wonde er grauw en beslagen uit, de spieren van den wondbodem zijn ge-
zwollen. Er worden uitstrijkpraeparaten, aerobe en anaerobe cultures gemaakt.

De uitstrijkpraeparaten bevatten Gram positieve coccen, de cultures
leveren een staphylococcus-albusstam op.

Bovendien wordt uit den wondbodem een weefselblokje gesneden voor
microscopisch onderzoek.

Microscopisch onderzoek:

In de oppervlakkige laag vertoonen de praeparaten granulatieweefsel
met gedeeltelijke necrose; bovendien worden plasmacelleninfiltraties ge-
zien. Dieper in de praeparaten bevinden zich abscesjes met veel polynu-
cleaire leukocyten, tusschen normaal uitziende spierbundels. De omgevende
spierbundels hebben de dwarse strepen behouden. Er bestaat hier wel ont-
steking, geen necrose. De praeparaten waren gekleurd met aluinhaematine-
eosine en volgens van Gieson.

Ik meen, dat de genomen proeven in zooverre waarde hebben, dat er uit
blijkt, dat de methode van Carrel, althans bi) konijnen in staat is een op-
pervlakkig geïnfecteerde wonde met eenvoudige wondverhoudingen en waarbij
de micro-organismen door de vloeistof bereikt kunnen worden, bacteriolo-
gisch steriel te maken.

Om de werking van Dakin\'s vloeistof op de wondweefsels
te onderzoeken, zijn de volgende proeven verricht.

Protocol VII. Mannelijk konijn, gewicht 2200 G., aethernarcose. Op de
gewone wijze wordt de wonde aangebracht. De wonde wordt niet besmet.

Na de\' operatie begint de wondbehandeling met Dakin\'s vloeistof. Vol-
gens titratie bedraagt het natriumhypochlorietgehalte 0.49%.

Na 8 dagen wordt het verband afgenomen, het dier nogmaals in aether-

narcose gebracht en uit den bodem der wonde een blokje voor microscopisch
onderzoek uitgesneden. Onmiddellijk na het uitsnijden wordt het weefsel-
stukje gefixeerd in een mengsel van 9 deelen Müller\'s vloeistof en 1 deel
onverdunde formaline. De praeparaten worden gekleurd met aluinhaema-
tine-eosine en volgens van Gieson.

Microscopisch onderzoek :In de oppervlakkige laag van hetpraeparaat is
veel granulatieweefsel met vrij veel necrose zichtbaar. Dieper in het prae-
paraat worden naast normale, bovendien necrotische en beschadigde spier-
bundels gezien.

Protocol VIII en IX. Vrouwelijke konijnen, gewicht 1950 en 2100 G.,
aethernarcose. Inrichting der proef zooals in het voorafgaande geval, met
dien verstande, dat de \\yondbehandeling hier achtereenvolgens 12 en 16
dagen geduurd heeft.

Microscopisch onderzoek: De praeparaten vertoonen eveneens granulatie-
weefsel met vrij veel necrose, zoowel als necrotische en gedegenereerde
spiercellen. Bovendien wordt vrij veel bindweefselvorming in de praepa-
raten gezien. Hier en daar bestaat spierknopvorming door regeneratie na
beschadiging.

Protocol X (controlewaarneming). Mannelijk konijn, gewicht 2300 G.,
aethernarcose. Nadat op de gewone wijze de aseptische wonde aangebracht
is, wordt deze zonder verdere behandeling steriel verbonden.

Na 8 dagen geschiedt weefseluitsnijding voor microscopisch onderzoek.

Er bestaat rijkelijk granulatieweefsel. De spierbundels onder het granu-
latieweefsel zien er goed uit.

Bijzondere teekenen van celbeschadiging of necrose worden niet gezien.

Uit deze proeven meen ik de gevolgtrekking te mogen maken, dat Dakin\'s
vloeistof, de dierlijke weefsels, althans bij het konijn, wel degelijk beschadigt,
zij het ook in zeer veel geringere mate, dan destijds bij toepassing van het
carbolzuur geschiedde.

Ten einde een onderzoek naar de giftige werking van Dakin\'s
vloeistof te kunnen instellen, heb ik onderhuidsche, intraperi-
toneale en intraveneuse inspuitingen bij caviae, honden en
konijnen verricht.

Op grond zijner proeven bij caviae beschouwt Carrel het
natriumhypochloriet bij onderhuidsche toediening als weinig giftig
voor het lichaam.
Bij drie caviae spoot hij achtereenvolgens een hoeveelheid

!) Gaarne maak ik van de gelegenheid gebruik, collega E. C. van Rijssel,
prosector van het Pathologisch Instituut der Utrechtsche Universiteit, vrien-
delijk dank te zeggen voor zijn hulp bij het microscopisch onderzoek.

der oplossing, die V₇₀, Vso en V\'40 van het lichaamsgewicht be-
droeg, onder de huid van den buikwand en schrijft „lis (les co-
bayes) ne présentèrent aucun symptôme anormal et demeu-
rèrent en bonne santé."

Volgens Carrel is het natriumhypochloriet echter zeer ge-
vaarlijk, zoodra het in het stroomende bloed gebracht wordt,
en wel tengevolge der haemolytische werking.

Ik verrichtte eenige soortgelijke proeven, doch verkreeg eenigs-
zins andere uitkomsten.

Protocol XI. Bij een cavia, een konijn en een hond wordt een hoeveel-
heid eener 0.5% oplossing van Dakin, welke V200 van het lichaamsgewicht
bedraagt, onder de huid gespoten.

Alle drie de dieren vertoonen lichte verschijnselen van ziek zijn, zitten
stil en gebruiken gedurende een dag geen voedsel. Daarna worden geen
abnormale verschijnselen meer bij de dieren waargenomen.

Protocol XII. Bij een konijn van 3500 G. wordt in de vena marginalis
van het oor 10 cc gespoten van een isotonisch gemaakte Dakin\'s oplossing.

Bij een jong konijn van 1500 G wordt eenzelfde hoeveelheid in de vena
marginalis gespoten. Beide dieren vertoonen geen enkel bijzonder ver-
schijnsel. In de opgevangen urine worden geen pathologische bestanddeelen
gevonden. Het oor is later necrotisch geworden.

Protocol XIII. Bij een konijn van 3500 G wordt een hoeveelheid Dakin\'s
vloeistof, die overeenkomt met V40 ^{van liet} lichaamsgewicht, dus 87.5 cc
der 0.5% oplossing, onderhuidsch ingespoten.

Onmiddellijk na de inspuiting is het dier zeer ziek en ligt op zij. Gedurende
drie dagen gebruikt het geen voedsel, doch herstelt daarna langzamer-
hand weer. ₍

Na vijf dagen zijn geen abnormale verschijnselen meer waar te nemen.
De opgevangen urine heeft een donkere kleur, reageert licht alcalisch. De
urine bevat geen eiwit en reduceert Fehling\'s proefvocht niet. Galkleurstof
is afwezig. In het sediment der urine worden geen pathologische afwijkingen
gevonden. Spectroscopisch worden geen absorptielijnen gezien.

De na een week nogmaals onderzochte urine levert een zelfde negatief
resultaat op.

Protocol XIV. Bij een cavia van 550 G en een van 650 G wordt een
hoeveelheid Dakin\'s vloeistof, welke V40 ^van het lichaamsgewicht bedraagt,
dus achtereenvolgens 15.5 en 16 cc ingespoten, en wel bij de eerste cavia

Carrel et Dehelly. Le traitement des Plaies infectées. 2me Ed. Paris
1917, p. 30.

onderhuidsch, bij de tweede intraperitoneaal. De dieren zijn zeer ziek,
weigeren alle voedsel en overlijden na 30 en 36 uur. De intusschen opge-
vangen urine is donker van kleur en reageert alcalisch. Evenals bij de
vorige proeven bevat ook deze urine geen eiwit en reduceert zij Fehling\'s
proefvocht niet. Het sediment bevat geen pathologische vormelementen,
Galkleurstof enurobilinezijn afwezig, Spectroscopisch worden geen absorptie-
streepen gezien.

Behoudens roodheid van het peritonèum bij de tweede cavia, worden bij
de obductie geen macroscopische veranderingen gezien. De nieren zagen
er in doorsnede volkomen normaal uit.

Uit deze proeven blijkt, dat bij toediening van zeer groote
hoeveelheden Dakin\'s vloeistof bij caviae en konijnen ernstige
vergiftigingsverschijnselen optreden.

Onderhuidsche toediening van ± 25 cc der 0.5 % oplossing
per K.G., dier heeft bij caviae den dood ten gevolge.

Volgens Kobert ^l) zou het natriumhypochloriet centraal ver-
lammend werken.

Bij de practische wondbehandeling met Dakin\'s vloeistof, zal
opname in het lichaam van dergelijke groote hoeveelheden der
oplossing, als in bovenvermelde proeven geschied is, wel nim-
mer voorkomen.

De giftigheid der oplossing van Dakin heeft dus voor de
waardeering dezer vloeistof geen groote beteekenis.

!) Kobert. Lehrbuch der Intoxikationen. Stuttgart 1906. S. 172.

HOOFDSTUK IV.

Literatuuroverzicht en klinische waarnemingen

Nadat Carrel in Mei 1915 de vloeistof van Dakin voor het
eerst op de behandeling van besmette wonden bij menschen
had toegepast, zijn reeds spoedig, zoowel door hen die de nieuwe
methode hadden uitgedacht als door hunne medewerkers, mede-
deelingen over de techniek en de resultaten verschaft.

Deze eerste publicatiën in het kort weer te geven is overbodig
geworden sedert Carrel, in samenwerking met Dehelly, in
September 1916 een werk heeft uitgegeven, waarin alle bijzon-
derheden, die op de nieuwe wondbehandelingswijze betrekking
hebben, alsook verschillende der reeds verkregen resultaten
vermeld staan. In Maart 1917 is reeds een tweede uitgave van
dit werk verschenen.*)

Het grondbeginsel, waarop Carrel\'s wondbehandeling berust,
is het aannemen van een verschil in weerstand van de in
weefselverband levende wondcellen en de afzonderlijk levende
wondkiemen ten opzichte van schadelijke invloeden. De leidende
gedachte, bij het werk van Dakin en Carrel is dan ook geweest,
het zoeken naar een middel van zoodanige sterkte, dat het in
de besmette wonde de ziektekiemen doodt en de levende weef-
sels niet benadeelt. Een natriumhypochlorietoplossing van ± 0.5 %
sterkte, en bereid op xde door Dakin of Daufresne aangegeven
wijze, zou aan het beoogde doel beantwoorden. De bereiding
dezer vloeistof en de werking in vitro zijn reeds in de vooraf-
gaande hoofdstukken besproken. Bij alle soorten van wonden

Carrel et Dehelly. Le traitement des plaies infectées. 2me Ed.
Paris 1917.

van eenige beteekenis en in alle stadia der wondontsteking, heeft
Carrel de vloeistof van Dakin toegepast en de behandelings-
wijze beschreven. Deze verschilt eenigermate naar gelang van
de soort verwonding en het stadium der wondinfectie. In het
algemeen begint de behandeling met een heelkundigen ingreep
onder algemeene bedwelming. Bij de versche wonden worden
deze vergroot en het gescheurde, van bloedstoevoer verstoken
en met vuil doortrokken wondweefsel, verwijderd. Vreemde voor-
werpen, van periost ontbloote beenstukken, moeten hierbij tevens
worden medegenomen. De bloeding wordt nauwkeurig gestelpt.
De wondverhoudingen zijn dus zeer veel gunstiger gemaakt. Na
de mechanische reiniging behoort de wonde er ongeveer als
een aseptische operatiewonde uit te zien. Daarna volgt de
chemische desinfectie. Carrel streeft er naar wonden te verkrij-
gen, die geen tegenopening hebben, zoodat toegevoerde Dakin\'s
vloeistof in de wonde kan blijven staan. In alle deelen der wonde
worden thans gummitoevoerbuizen gebracht met zijdelingsche
openingen, waardoor alle 2 uren een ruime hoeveelheid vloeistof
kan worden toegevoerd. De wondbacteriën moeten daardoor ge-
dood en het afgestorven wondweefsel opgelost worden. Bij wonden,
waarin de vloeistof blijft staan, kan zonder bezwaar een druppel-
toestel worden ingelascht, dat voortdurend Dakin\'s vloeistof aan-
voert. De gummibuizen komen onmiddellijk in de wonde; er wordt
geen gaas tusschen gebracht. Nadat de omgevende huid met
steriele vaselinelappen beschut is, wordt de wonde verbonden
zonder impermeabele stof. Zoodra de wonde niet versch meer
is, doch er reeds phlegmoneuse ontsteking bestaat in het stadium
der infiltratie, moet van de beschreven techniek worden afge-
weken. Het manipuleeren in de ontstoken weefsels zou gevaar
voor algeheele besmetting van het lichaam opleveren. Deze
wonden late men zooveel mogelijk met rust, doch brenge in de
wondopening-en voorzichting de toevoerbuizen en behandele
daarna op de bovenbeschreven wijze. Bij etterende wonden
kunnen de abcesholten met groot voordeel door behandeling
met Dakin\'s vloeistof snel gesteriliseerd worden. Ook in het
stadium der cicatrisatie steriliseert Carrel de wonden met Dakin\'s

vloeistof. De bacteriologische controle geschiedt als volgt. Bij
iedere verbandwisseling worden, nadat de vloeistoftoevóer gedu-
rende minstens 2 uren onderbroken is, uit de verschillende deelen
der wonde, waar geen verdunning doorversche bloeding plaats
gevonden heeft, uitstrijkpraeparaten gemaakt. Het gemiddelde
aantal bacteriën per gezichtsveld wordt geteld en in curve
gebracht.

Wonden der weeke deelen worden reeds na enkele dagen
steriel. Qewrichtswonden en samengestelde beenbreuken vorderen
meer tijd, ongeveer drie weken. Daalt de bacteriecurve niet,
dan bestaht er vermoeden op de aanwezigheid van een vreemd
lichaam. Zoodra de wonde steriel is en het weefselverlies is
niet te groot, dan kan door hechting of met kleefpleisterstrooken
tot secundaire sluiting worden overgegaan. De verkregen resul-
taten deelt Carrel in twee groote groepen in, naar gelang hij
slechts met wonden der weeke deelen te doen heeft, dan wel
met verwondingen der weeke deelen en bovendien een fractuur.
Indien men alle gevallen, waarbij secundaire sluiting der wonde
niet ongestoord verdragen wordt, een mislukkig noemt, heeft
Carrel bij de verwondingen der weeke deelen ongeveer 3 %
mislukte gevallen. Oorzaken zijn, foutieve bacteriologische con-
trole, te groot weefselverlies en sluiting der wonde zonder bac-
teriologisch onderzoek. De gevolgen zijn gewoonlijk niet van
veel beteekenis. De wonden met fractuur zijn ongunstiger, de
behandeling duurt langer, niet altijd kunnen zij chirurgisch steriel
gemaakt worden en is dus het aantal mislukkingen grooter.
Doch als misluk\'king wordt ieder geval beschouwd, waar in het
wondsecreet nog enkele microben kunnen worden aangetoond.
Door zijn waarnemingen te Compiègne is Carrel van meening,
dat het etteren van wonden onderdrukt kan worden, en dat de
meerderheid der wonden gesteriliseerd en secundair gesloten
kan worden. Aan het einde van zijn werk komt Carrel tot
de slotsom, dat iedere gewonde, die afscheiding van etter heeft,
het recht heeft zijn arts daarvan rekenschap te vragen.

Aan het voorafgegane overzicht van Carrel\'s werkwijze, zou
ik gaarne verschillende critische beschouwingen, die zich bij het

bestudeeren er van aan mij hebben voorgedaan, willen vast-
k\'noopen. Deze beschouwingen kunnen in eenige groepen worden
ondergebracht, en wel achtereenvolgens die betreffende Carrel\'s
grondbeginselen, techniek en ten slotte omtrent de gevolgtrek-
kingen uit de verkregen uitkomsten. Allereerst dient duidelijk
op den voorgrond gesteld te worden, dat Carrel\'s grondbe-
ginsel slechts een vooronderstelling is, op de juistheid dezer
vooronderstelling is echter de heele wondbehandeling gegrond-
vest. Intusschen is gebleken, zooals reeds in het vorige hoofdstuk
is beschreven, dat er, althans bij konijnen, wel degelijk beschadi-
ging van het levende wondweefsel plaats vindt.

Overzien we verder wat er achtereenvolgens bij Carrel\'s
werkwijze geschiedt. De techniek begint met een heelkundig
ingrijpen, daarna volgt de voordurende behandeling met de vloei-
stof van Dakin. Ten slotte heeft een bacteriologische controle
plaats, waarna, zoo mogelijk, de wonde gesloten wordt. Vele
heelkundigen evenwel verrichten niets anders dan de chirurgische
voorbewerking, gevolgd door rust en een aseptisch verband en
vermelden fraaie resultaten. Het lichaam heeft dan de inge-
drongen smetstof te bestrijden, doch de omstandigheden zijn
voor het individu beter, voor de wondkiemen ongunstiger ge-
maakt. Weer anderen zien de hoofdzaak van de behandeling
in voortdurende bevochtiging der wonde, waarbij indrogen der
wondoppervlakte vermeden en regelmatige afvloed van gevormde
wondsecreta verzekerd wordt. Ook zij zijn tevreden en vermel-
den voortreffelijke resultaten. Ook Carrel beschrijft als vast-
gestelde feiten talrijke gevallen van ongestoord wondverloop
en daling van het kiemgehalte der wonden. Het wil mij echter
voorkomen, dat de verklaring dezer feiten, waarbij alles toege-
schreven wordt aan de Werking van Dakin\'s vloeistof en de
natuurlijke verdedigingsmiddelen van het levende lichaam buiten
beschouwing blijven, niet geheel toelaatbaar is.

Samenvattend zien we dus, dat Carrel\'s wondbehandeling
opgebouwd is gedeeltelijk uit bestaande en beproefde behan-
delingswijzen, waarnaast als nieuw onderdeel de vloeistof van
Dakin, als chemisch wonddesinfectans ingeschakeld is. Of nu

inderdaad deze nieuwe schakel als de voornaamste in de ge-
heele wondbehandeling moet worden beschouwd, is nog de vraag.

Bij de eigen waarnemingen, die aan het slot van dit hoofd-
stuk vermeld staan, is nauwkeurig de uitwerking der oplossing
waargenomen. De zienswijze, die ik mede daardoor over de
werking der vloeistof gekregen heb, zal nog in het samenvat-
tende hoofdstuk ter sprake komen. De waarnemingen van ver-
schillende andere onderzoekers, die over het onderwerp ge-
schreven hebben, zullen echter eerst vermeld worden.

Bérard en Lumière hebben ook een onderzoek over de
waarde en bruikbaarheid van desinfectantia verricht, en komen,
op grond van laboratoriumproeven en klinische waarnemingen,
evenals Lorrain Smith en Dakin, tot de slotsom, dat hypochlo-
rieten een krachtig kiemdoodend vermogen paren aan minimale
giftigheid en ontbreken van andere ongunstige bijwerkingen.¹)

Hornu en Perrin²) beschouwen elke oorlogswonde als be-
langrijk geïnfecteerd.

Iedere wonde, waar deze zich ook bevindt, en welke weef-
sels er ook getroffen zijn, wordt door hen volgens Carrel
behandeld. Zij maken daarbij nauwkeurig gebruik van de voor-
geschreven techniek, en verrichten om de 4 dagen een bacte-
riologisch onderzoek. Achtereenvolgens beschrijven zij hun
resultaten bij wonden der weeke deelen, samengestelde been-
breuken, gewrichts- en brandwonden. Gedurende de behandeling
is geen enkele getroffene overleden. Bijzonder geroemd wordt
het feit, dat altijd weer gelijke uitkomsten verkregen worden.

tiessinger\'en Clogne³) gaan minder verin de waardeering
der methode. Nadat zij proefondervindelijk hebben vastgesteld,
dat de aanwezigheid van eiwit de desinfecteerende kracht van

1 ) Bérard et Lumière. Quelques préceptes élémentaires relatifs au traite-
ment des plaies de guerre suppurées. Revue de Chirurgie 1915 p. 445.

2 ^s) Hornu et Perrin. Traitement des plaies de guerre par la méthode
Carrel. Revue de chirurgie 1916 p. 638.

3 ) Tiessinger en Clogne. Revue de Chirurgie 1917 No. 9.

Dakin\'s vloeistof belangrijk verzwakt, komen zij tót de opvat-
ting, dat in die gevallen, waar een gunstig resultaat is ver-
kregen, de verklaring gezocht moet worden in de sterk oplos-
sende werking van de vloeistof, die zoo sterk is, dat een zijden
draad in 24 uur tijds uiteenvalt.

W. O. Sherman ^x) past de methode bij de United States Steel
Corporation toe, nadat hij haar in Frankrijk en België bestu-
deerd heeft. Hij komt tot de gevolgtrekking, dat de groote
meerderheid der wonden gesloten kan worden zonder ettering
en dat het verblijf in het ziekenhuis wordt verkort.

Zijn conclusies luiden:

1°. Infectie kan voorkomen worden, wanneer de behandeling
binnen 24 uur plaats vindt.

2°. Ettering, indien volledig ontwikkeld, kan tegengegaan wor-
den indien de haard bereikt kan worden.

3°. Het succes van de behandeling hangt nauw samen met
de juiste techniek van Carrel, die in alle bijzonderheden moet
worden toegepast.

4°. De uitwerking van Dakin\'s vloeistof is zuiver plaatselijk.
Er is geen gevaar voor toxische werking door resorptie, onaf-
hankelijk van de gebruikte hoeveelheid.

5°. Door (Carrel\'s methode is wondinfectie zeker te voorkomen.

A. Vincent ¹) heeft twintig geïnfecteerde gevallen met Dakin\'s
vloeistof behandeld en bacteriologisch gecontroleerd, en wel
eerst met behulp van uitstrijkpraeparaten en zoo deze negatief
waren, dan bovendien nog door aerobe en anaerobe cultures.
Van deze twintig wonden zijn er 7 bacteriologisch steriel ge-
worden. Hij meent hieruit de gevolgtrekking te mogen maken,
dat 35 % der aldus behandelde gevallen bacteriologisch aseptisch
worden. Deze graad- van asepsis acht hij echter niet noodig om
een wonde te sluiten, het ontbreken van bacteriën in de uit-
strijkpraeparaten zou voldoende zijn. De behandelingstijden loopen

1 ) A. Vincent. Bacteriological asepsis of a wound. Journ. of Exp. Med.
1917. Vol. XXVI p. 83.

echter nogal uiteen en wisselen van 8 dagen tot 109 dagen.
Dit laatste is wel eenigszins in tegenspraak met de door Carrel
verstrekte gegevens.

Van Engelsche zijde deed men nog enkele kortere mede-
deelingen ²)¹), doch ook onze oostelijke naburen hebben om-
trent Carrel\'s wondbehandeling ervaring opgedaan.

Nadat P. v. Bruns ²) de verspreidepublicaties uit de medische vak-
bladen der geallieerden tot een samenvattend overzicht bewerkte,
is Dobbertin ³) de eerste geweest, die zijn te velde verkregen
resultaten meedeelde. De techniek is in hoofdzaak nagevolgd
van Carrel, met dien verstande evenwel, dat de behandeling
niet langer dan zes dagen duurt en bacteriologische controle
niet verricht wordt. Weefselbeschadigingen worden niet ver-
meld. Bij 35 gevallen van gasphlegmone behoefde slechts 2
maal geamputeerd te worden en kwamen niet meer dan 3 sterf-
gevallen voor. Hij beschouwt klinisch de werking als prikke-
lend en actief hyperaemiseerend, met als gevolg krachtige granu-
latievorming. Als complicaties heeft hij slechts lichte roodheid,
blaarvorming en harder worden der omgevende huid waarge-
nomen, en eenmaal een diffuus exantheem, hetwelk hij aan
idiosyncrasie toeschrijft. In de urine der behandelde lijders kon
nooit eiwit worden aangetoond. Dobbertin past de methode
bij alle ernstig besmette wonden toe, heeft ook gewrichten er
mede doorspoeld.

In een tweede opstel⁰) beschrijft hij de mogelijkheid van

1 J. S. Dunne. Notes on surgical work in a general hospital. With
special reference to the Carrel-Dakin method of treatment. British med.
Journ. March 9. 1918.

- ²) Cartney and Menburn. The technique of the Carrel-Dakin treatment.
British med. Jour. Feb. 9, 1918.

2 ^s) Morrison Hartley and Bashford. The treatment of wounds. The
Lancet. Augustus 24, 1918.

^l) P. v. Bruns. Zur Wundbehandlung im Kriege. Bruns\' Beitr. Bnd 97.
S. 189. Bnd 98. S. 1* .

mislukkingen als gevolg van onjuiste bereiding der vloeistof, en
bevestigt overigens zijn vroegere mededeelingen. In het bijzonder
wijst hij op het belang van goede immobilisatie der getroffen
lichaamsdeelen en spaarzame verbandvvisselingen.

Winkelmann bespreekt in een vrij uitgebreide verhandeling
zijn ervaringen over meer dan 1000 behandelde wonden van
den meest verschillenden aard en uitgebreidheid. In verband met
de geringe stabiliteit der vloeistof, is Winkelmann niet voor on-
middellijke behandeling in de nabijheid van het front, doch wil
deze eerst beginnen zoodra de gelegenheid bestaat de gewonden
gedurende 8 a 10 dagen volgens de regelen der kunst te be-
handelen. In zijn verhandeling treft de opmerking, dat het bij
de behandeling minder op het natriumhypochlorietgehalte der
vloeistof zou aankomen, verdunningen van 1 :10 zouden nog
evenzeer kiemdoodend of ontwikkeling remmend werken, dan
wel op de hoeveelheid spoelvloeistof en het aantal spoelingen.
Verder valt op, dat bijzonder de nadruk gelegd wordt op het
verschaffen van rust aan patiënt en getroffen lichaamsdeel. Ook
de etsende werking van de vloeistof op de huid wordt beschreven.
Op grond zijner waarnemingen meent Winkelmann de methode
echter dringend te moeten aanbevelen.

A. Troell ²) heeft 50 besmette wonden aan ledematen met
Dakin\'s vloeistof behandeld. De wonden waren geen van alle
versch meer, doch vërtoonden reeds rijkelijk etterafscheiding.
De openingen der wonden werden, indien noodig, ruim toeganke-
lijk gemaakt, van gummi toevoerbuizen voorzien en 4 a 5 maal
per dag doorgespoeld.

Schadelijke bijwerkingen worden niet vermeld, wel moet de
omgeving der wondopeningen met zinkpasta bestreken worden.
Ik meen hierbij echter te moeten opmerken, dat alle wonden
in het stadium der verettering verkeerden. Het is dus niet te
verwonderen, dat er door het bevorderen van ruimen afvoer van

etter en het doorspoelen met een kiemdoodende vloeistof zooals
Dakin\'s oplossing goede gevolgen verkregen zijn. Voor het
beoordeelen van de waarde van Carrel\'s wondbehandeling zijn
deze gevallen dan ook weinig geschikt.

Zeer ver in de waardeering der methode gaat Hirschberg
die zelfs van physiologische (!) antisepsis spreekt.

Ook von Eiselsberg ²), Huffschmidt en Preusse ³) beschou-
wen de methode als een aanwinst.

Volgens K. Otto ¹) heeft de vloeistof van Dakin zich als een
goed middel tegen gasphlegmone doen kennen, in gevallen van
gunstigen algemeenen toestand en goede wondverhouditigen.

Waar de omstandigheden niet zoo gunstig waren, en in het
bijzonder waar de gasphlegmone zeer kwaadaardig optrad, heeft
de oplossing geen uitwerking gehad. De hoofdzaak voorgoede
gevolgen is een zorgvuldige chirurgische voorbehandeling der
wonde, d. i. openleggen zelfs van alle uitbochtingen en waar-
borgen van vrij afvloeien van wondvochten. Bovendien vordert
de behandeling veel tijd.

Belangrijk, in verband met het voorafgegane, zijn nog de
onderzoekingen van Gelinsky²) over de behandeling van be-
smette wonden.

Gelinsky is de omgekeerde meening toegedaan van de tot
nu toe aangehaalde schrijvers. Hij heeft op grond van zijn on-
derzoek de overtuiging gekregen, dat de uitwerking van kiem-
doodende middelen in de wonde denkbeeldig is. In plaats van
de kunstmatige desinfectie moet de natuurlijke treden, die het

1 ) k. Otto. Zur Wundbehandlung mit Carrel-Dakin\'scher Lösung. D. m. W.
1917 No. 6.

2 ) Ernst Gelinsky. Der EinfluszderSecretionsableitungderHyperaemie
und der Ruhebedingungen auf die Wundinfection. Bruns\' Beitr. Bnd 107.
S. 449.

H. 4

meest bevorderd wordt door ruimen afvoer van wondsecreta.
Slechts de mate van afvloed der secreta en absolute rust zijn
beslissend voor het teruggaan der infectie. Het vochtig ge-
maakte verband en het druppelen met warme, steriele, niet
prikkelende vloeistoffen bevordert het meest de wondsecretie.
De gebruikte vloeistoffen zijn o. a. physiologische keukenzout-
oplossing, Dakin\'s oplossing, 1 % H₂0₂, V2 % soda, enz.

Na het gebruik van Dakin\'s vloeistof zag Gelinsky echter,
dat reeds na 15 minuten de granulaties verkleurden, alsof er
met de lapisstift over gestreken was. Later stootte de laag als
een membraan af. De granulaties er onder zagen er even goed
uit als die er naast.

Wanneer we thans in het kort samenvatten, wat de beschik-
bare literatuur over Carrel\'s wondbehandeling ons geeft, dan
zijn de verschillende schrijvers met uitzondering van Gelinsky
over het algemeen tevreden met de door hen verkregen resul-
taten, onder vermelding van slechts geringe schadelijke bij-
werkingen.

Wanneer we echter het zwaartepunt der nieuwe behandelings-
wijze zoeken in de toegevoerde oplossing van Dakin, dan is
m.i. door de verschillende schrijvers geenszins bewezen, dat
hunne resultaten werkelijk het gevolg ziin van de toepassing
dezer vloeistof, daar evenzeer de andere genomen maatregelen
het wondverloop overwegend beïnvloed kunnen hebben. Som-
mige schrijvers schijnen dit wel gevoeld te hebben, hetgeen
blijkt uit opmerkingen in hunne publicaties.

Dobbertin bijvoorbeeld wijst, zooals we zooeven gezien hebben
op het belang van goede immobilisatie en spaarzame verband-
wisselingen, Winkelman op rust van patiënt en getroffen lichaams-
deel, terwijl hij zegt dat het gehalte van de vloeistof van Dakin
er minder op aan komt. Doch vooral de opmerkingen van Otto
stemmen tot nadenken. Deze waarnemer krijgt goede gevolgen
bij goede algemeene en plaatselijke \'omstandigheden, misluk-
kingen in het omgekeerde geval, en zoekt de hoofdzaak in de
zorgvuldige chirurgische voorbewerking.

In het samenvattende hoofdstuk hoop ik hier nog nader op
in te gaan.

Thans volgen aan de hand van eenige ziektegeschiedenissen
de eigen klinische waarnemingen.

Er is daarbij zorg gedragen, Carrel\'s voorschriften, indien
mogelijk, nauwkeurig op te volgen en in het bijzonder de uit-
werking der vloeistof van Dakin na te gaan.

Protocol /. Bij V., boerenknecht, oud 16 jaren, wordt den 17 Dec. 1917
radicaaloperatie verricht, wegens chronische osteomyelitis van den rechter
bovenarm met sequester en fistel.

In aansluiting aan dit operatief ingrijpen is een opflikkering van het
proces in de weeke deelen ontstaan, bestaande uit phlegmoneuse ontsteking
in de omgeving van de operatiewonde en erysipelas van rechter boven-
en onderarm.

Den 3 Januari 1918 is de erysipelas verdwenen, uit de wonde is echter
een rijkelijke etterafscheiding opgetreden, terwijl er bovendien nog phlegmo-
neuse ontsteking van de omgevende weeke deelen is. Besloten wordt de
wonde volgens Carrel te behandelen. In de wonde wordt daartoe een
gummitoevoerbuis gebracht, met openingen aan het einde. Met kleefpleister-
strooken wordt deze buis distaal van de wonde aan den bovenarm be-
vestigd. Een viertal steriele vaselinelappen beschutten de huid in de omgeving.
De geheele wonde wordt bedekt met wat krulgaas en celstofkussentjes en
met een flanellen inwikkeling verbonden. Alle 2 uren woi;dt een hoeveel-
heid van 30 cc Dakin\'s oplossing toegevoerd. Om de techniek nog een-
voudiger te maken, is na den vijfden ziektedag een druppelapparaat inge-
schakeld. Wat het klinisch verloop der aldus behandelde wonde betreft, kan
opgemerkt worden, dat de wondsecretie, die aanvankelijk zeer rijkelijk is,
regelmatig vermindert. Doch niet alleen de hoeveelheid wondsecreet is ver-
anderd, ook de aard daarvan is een andere geworden.

De etter, die aanvankelijk dik geel is, wordt geleidelijk meer doorschijnend
en taai.

Na verloop van enkele dagen worden aan de wondranden granulaties
zichtbaar. Het valt op, dat deze wat bleeker en grauwer zijn, dan de kers-
roode granulaties, die we gewoon zijn te zien. Wat de mate van granulatie-
vorming betreft, zijn geen bijzonderheden waargenomen. Behoudens lichte
aantasting van de omgevende huid na- zes dagen behandeling, zijn in dit
geval geen nadeelige bijwerkingen der Dakin\'s vloeistof, noch plaatselijk,
noch algemeen gezien.

De bacteriologische controle der wonde is als volgt geschied. Telkens
den tweeden, vijfden, zevenden en negenden ziektedag zijn, door diep door
de wonde te strijken en een zelfde platinalisje vol wondsecreet te nemen,
reeksen van uitstrijkpraeparaten gemaakt.

De uitstrijkpraeparaten zijn gekleurd volgens Gram en met methyleen-
blauw eosine.

Daarna is, in navolging van Carrel, het gemiddeld aantal kiemen per
gezichtsveld geteld. Tegelijkertijd zijn op dezelfde wijze lisjes met wond-
secreet uitgeslagen in gesmolten agar en platen gegoten. Nadat de platen
tot 4 X 24 uur bij 37° C. in de broedstoof geplaatst zijn, is telkenmale het
aantal opgekomen kolonies geteld. Het wil mij voorkomen, dat de hier ge-
volgde wijze van bacteriologische controle zeer gewenscht is naast het
tellen van het gemiddeld aantal bacteriën per gezichtsveld in de uitstrijk-
praeparaten. Immers de dikte van het gemaakte uitstrijkpraeparaat, moet
toch als zeer veranderlijk beschouwd worden, vooral oók in verband met
de gedurende het wondverloop opgetreden wijzigingen in de viscositeit van
het wondsecreet.

Gaan we thans na de resultaten van het bacteriologische onderzoek bij
onzen patiënt, dan blijkt:

A. Wat de uitstrijkpraeparaten betreft:

Reeks I. (2e dag). De praeparaten bevatten tallooze Gram positieve
coccen. Van nauwkeurige telling is geen sprake.

Reeks II. (5e dag). Het aantal kiemen in de uitstrijkpraeparaten is welis-
waar gedaald, het getal 50 per gezichtsveld wordt nog overschreden.
Nauwkeurige telling is nog niet mogelijk.

Reeks III. (7e dag). Het aantal kiemen is plotseling zeer sterk gedaald.
Men moet eenige gezichtsvelden doorzoeken om bacteriën te vinden. Het
gemiddeld aantal kiemen per gezichtsveld is minder dan een.

Reeks IV. (9e dag). Er kan zelfs bij langdurig zoeken geen enkele kiem
meer in de praeparaten worden gevonden,

B. Wat de platen betreft:

Plaat It (2e dag) is doorzaaid met fijne stipvormige kolonies. Het aantal
is ontelbaar.

Plaat II (5e dag). Duidelijke vermindering van het aantal kolonies. Telling
is nog niet mogelijk.

Plaat III (7e dag). Het aantal kolonies is thans gemakkelijk te tellen en
bedraagt 13.

Plaat IV. (9e dag). Er worden slechts 2 kolonies gevonden. We- zien,
dat het onderzoek der uitstrijkpraeparaten en der plaatcultures in groote
trekken een bevredigende overeenstemming opgeleverd heeft. Tevens blijkt
er echter uit, dat zoodra het kiemgehalte der wonde gering wordt, het niet
gemakkelijk is, nog bacteriën in de uitstrijkpraeparaten aan te toonen.

Hoewel de wonde op den negenden behandelingsdag nog niet bacterio-
logisch steriel is, wordt besloten de wonde te sluiten.

Den elfden dag worden de wondranden met een viertal kleefpleister-
strooken naar elkaar toegehaalJ. Des avonds heeft patiënt hierop gereageerd
met een temperatuursverhooging tot 37.5.

Den volgenden dag is de temperatuur normaal gebleven. Den vijftien-
den dag is de patiënt met een lijnvormig granuleerend litteeken ontslagen.

Enkele critische beschouwingen over het wondverloop, tijdens
de boven beschreven wondbehandeling, mogen thans in het kort
volgen.

1°. Een bijzondere aanwijzing voor een antiseptische wond-
behandeling heeft niet bestaan. De wondinfectie verkeerde in
het stadium der verettering. Iedere methode, waarbij een ruime
afvoer van wondsecreta verzekerd was, zou stellig tot een goed
resultaat geleid hebben.

2°. De wondverhoudingen waren gunstig, de wonde had overal
gladde wanden, bovendien was de wonde zoodanig gelegen,
dat een hoeveelheid Dakin\'s vloeistof voortdurend in de wonde
kon blijven staan, een omstandigheid, die Carrel als gunstig
beschrijft en die hij steeds tracht te bereiken.

3°. De wondbesmetting is tot stand gekomen door bacteriën,
die reeds geruimen tijd in het lichaam aanwezig waren.

De aanwezigheid van bijzondere natuurlijke verdedigingsmid-
delen mag dus als waarschijnlijk beschouwd worden.

4°. Behoudens lichte aantasting der huid in de omgeving en
bleeke kleur van de oppervlakte van het granulatieweefsel, zijn
geen nadeelige bijwerkingen gezien.

Protocol II. Patiente V., oud 19 jaren, wordt den 6 Febr. 1918 dooreen
stoomtram aangereden, waarbij de rechter voet ernstig verwond wordt.

Zeventien uren na het ongeval komt zij in de kliniek.

Status praesens. Op den rechter voetrug bestaat een handpalm groote
wonde. Huid en onderhuidsch weefsel zijn hier geheel afgescheurd. Op den
bodem der wonde zijn de peezen van de strekspieren der teenen zichtbaar.
De wondranden zijn gerafeld en gedeeltelijk ondermijnd. De wonde bevat
veel straatvuil en verspreidt een eenigszins bedorven lucht. De voetzool
is gezwollen en schemert blauw door. De huid is hier onbeschadigd. Vast-
gesteld kan verder worden, een breuk van het derde middenvoetsbeen.

De lichaamstemperatuur bedraagt 38.3, de pols is 104.

18 uren na liet ongeval begint de wondbehandeling volgens Carrel.

De gerafelde wondranden worden rondom weggeknipt. Enkele loszittende,
met straatvuil bezoedelde weefselstukken van 3en wondbodem worden even-
eens verwijderd. Het is in dit geval evenwel niet mogelijk Carrel\'s voor-
schrift volkomen op te volgen en al het gescheurde en met vuil bedekte
weefsel te verwijderen, immers de peezen van den wondbodem \'moeten voor
de latere functie van het getroffen lichaamsdeel onmisbaar geacht worden.

Langs de wondranden worden steriele vaselinelappen gekleefd. Over de
wonde wordt een hoefijzervormige gummibuis gelegd, met gaatjes in het
midden. Het eene been der buis blijft gesloten, door het andere been wordt
ieder uur 10 cc Dakin\'s natriumhypochlorietoplossing toegevoerd.

2e dag. Het verband is nat, riekt sterk naar chloor en wordt gewisseld.
De wondbodem ziet er nog verontreinigd uit. De wondranden zijn wat rood
en gezwollen. Pols en temperatuur zijn gelijk gebleven. Uit verschillende
deelen der wonde wordt een platinalisje vol wondsecreet genomen en uit-
strijkpraeparaten gemaakt (le reeks). Verder wordt een platinalisje vol
wondsecreet uitgeslagen in gesmolten agar en een plaat gegoten. (Plaat no. 1).

3e dag. De wonde ziet er nog vuil uit.

De infiltratie der wondranden is toegenomen, van voortschrijdende ont-
steking in de omgeving der wonde is niets te zien. Druk op de voetzool
is niet pijnlijk.

4e dag. De pols is gedaald. Wonde ziet er zuiverder uit.

5e dag. Opnieuw worden uitstrijkpraeparaten van de wonde gemaakt
(2e reeks) en plaat II uitgezaaid.

6e dag. Wonde ziet er zuiverder uit. Er beginnen nu granulaties te komen,
die spoedig bloeden.

7e dag. De toevoerbuis wordt schoongemaakt, uitgekookt en wederom
ingebracht. De omgevende huid, die er goed uitziet, wordt met aether
gereinigd. Patiente heeft op dit ingrijpen gereageerd met een temperatuur
van 39.3.

9e dag. Wonde ziet er veel zuiverder uit. Het proximale gedeelte der
wonde granuleert flink. Uit verschillende deelen der wonde wordt wederom
een reeks uitstrijkpraeparaten gemaakt (3e reeks) en uitgezaaid op een
agarplaat (plaat III).

10e dag. De geheele wonde granuleert fraai, uitgezonderd tusschen len
en 2en, 2en en 3en teen, waar nog grauw beslag aanwezig is.

11e dag. Aan de voetzool onder de teenen is een huideeltlap, die er
normaal uitziet, losgelaten. Hieronder komt een groot stuk necrotisch onder-
huidsch celweefsel, hetwelk reeds gedemarqueerd is, zichtbaar.

12e dag. Het necrotische weefsel wordt verwijderd. Uitstrijkpraeparaten
(reeks 4) worden van voetrug en voetzool gemaakt. Agarplaat IV van den
voetrug gemaakt.

14e dag. Voetrug ziet er geheel rood granuleerend uit, onder een der
huidranden van de voetzool is wat retentie van wondsecreet. Deze huid-
rand wordt bijgeknipt.

17e dag. Ook de wonde aan de voetzool ziet er zuiverder uit. De ge-
zonde granulaties zijn hier en daar met membranen bedekt, die met de
pincet verwijderd kunnen worden (etsende werking).

19e dag. Ondanks de beschuttende vaselinelappen begint de huid bij den
buitenenkel rood te zien. Er worden uitstrijkpraeparaten gemaakt uit het

midden en van de wondranden van den voetrug, alsook van de wonden aan
de voetzool (5e reeks).

Van de wonde op den voetrug wordt agarplaat V uitgezaaid.

Ook de wonde der voetzool vertoont granulatieweefsel.

22e dag. De aantasting der huid heeft zich uitgebreid tot halverwege
het onderbeen. Hier en daar ligt het corium bloot.

23e dag. De wonde ziet er overal goed uit. Aangezien de beschadiging
der omgevende huid toegenomen is en er geen aanwijzing bestaat de wond-
behandeling volgens Carrel nog langer voort te zetten, wordt deze ge-
staakt, 6e reeks uitstrijkpraeparaten gemaakt en plaat VI uitgezaaid.

De resultaten van het bacteriologische onderzoek zijn de volgende:

A. De uitstrijkpraeparaten.

Reeks I. (2e dag). De praeparaten vertoonen tallooze bacteriën. Er worden
zoowel Gram positieve als Gram negatieve bacillen gezien, daarnaast talrijke
coccen. Het totale aantal is ontelbaar.

Reeks II. (5e dag). Het aantal coccen is vermeerderd, het aantal staafjes
verminderd. Er is geen vermindering van het geheele aantal. Telling is
nog/onmogelijk.

Reeks III. (9e dag). Er bestaat een duidelijke daling van het aantal bacteriën.
In hoofdzaak worden coccen gezien. Het getal 50 per gezichtsveld wordt
nog overschreden. Nauwkeurige telling is niet mogelijk.

Reeks IV. (12e dag. De uitstrijkpraeparaten van den voetrug leveren gemid-
deld 6 bacteriën per gezichtsveld op. Het gemiddeld aantal der voetzool
bedraagt nog meer dan 50 per gezichtsveld.

Reeks V. (19e dag). In de uitstrijkpraeparaten uit liet midden der wonde
van, den voetrug kan ook na lang zoeken geen enkele kiem meer gevonden
worden. In de praeparaten der wondranden worden een paar kiemen ge-
vonden bij het doorzoeken van eenige gezichtsvelden. De voetzool levert
nog gemiddeld 8 bacteriën per gezichtsveld op.

Reeks VI. (25e dag). Slechts in de uitstrijkpraeparaten, die van de wond-
randen gemaakt zijn, wordt nog een enkele kiem gevonden, wederom na
het doorzoeken van eenige gezichtsvelden.

B. de plaatcultures:

Plaat I. (2e dag) vertoont tallooze fijne stipvormige kolonies.

Plaat II. (5e dag). Het aantal kolonies is nog toegenomen. De geheele
plaat is er mede doorzaaid.

Plaat III. (9e dag). Er is een duidelijke daling van het aantal kolonies.
Tellen is nog niet mogelijk, het getal honderd wordt nog ver overschreden.

Plaat IV. (12e dag). Er is wederom een zichtbare vermindering van het
aantal kolonies. Bij tellen wordt het getal honderd nog overschreden.

Plaat V. (19e dag). Er worden op de plaat 68 kolonies geteld.

Plaat VI. (23e dag). Het aantal kolonies is gedaald tot 22.

Vatten we thans epicritisch samen hetgeen op grond van
bovenstaande ziektegeschiedenis kan opgemerkt worden, dan
blijkt:

1°. Patiente is 17 uren na het ongeval onder behandeling
gekomen. De algemeene toestand was gunstig. Er bestonden
nog geen verschijnselen van ontsteking der wonde.

2°. De heelkundige voorbewerking heeft niet volledig kunnen
plaats vinden, daar anders weefselbestanddeelen hadden moeten
worden opgeofferd, die voor de functie van het getroffen lichaams-
deel onmisbaar zijn.

3°. Het is niet gelukt, ondanks de voortdurende behandeling
met Dakin\'s vloeistof, wondinfectie te voorkomen.

4°. Er is een zekere mate van versterf van te voren gezond
weefsel waargenomen.

5°. Het kiemgehalte der wonde is ondanks de vroegtijdige
en voortdurende behandeling met Dakin\'s vloeistof, gedurende
de eerste dagen gestegen, daarna geleidelijk gedaald. Bacterio-
logische steriliteit is in het midden der wonde wel verkregen,
evenwel niet aan de wondranden.

6°. Voortschrijdende ontsteking is niet opgetreden.

Protocol III. Patiente L., oud 23 jaar, wordt den 4 Maart 1918 des na-
middags aangereden door een electrische tram. Onmiddellijk na het ongeval
wordt zij naar de kliniek vervoerd.

Status praesens. Algemeene toestand goed. Aan de voorzijde van het
linker onderbeen bestaat een groote gescheurde wonde. De wonde strekt
zich uit van 5 c.M. onder den onderrand der patella, tot handbreed boven
de malleoli. De wondranden zijn gedeeltelijk gerafeld. Naar alle richtingen
is de huid sterk ondermijnd. Aan de mediale zijde is een gesteelde huidlap
omgeklapt; de basis der huidlap bevindt zich_aan de onderzijde. Deze huid-
lap is evenals de bodem der wonde met straatvuil verontreinigd. De spier-
fascie is ten deele afgescheurd, ten deele aanwezig. Aan voorzijde en
mediale zijde is het kniegewricht geopend, bij buiging van het been komt
het boveneinde der tibia in de wonde zichtbaar. De bloeding is gering.
Teen-, voet en kniebewegingen zijn goed.

Er bestaan geen circulatie- of gevoelsstoornissen aan het onderbeen.

2 uren na het ongeval begint de wondbehandeling volgens Carrel.

Ie dag. In aethernarcose wordt rondom den gerafelden huidrand afgeknipt.
Van de omgeklapte huidlap wordt het met straatvuil verontreinigde onder-

huidsche weefsel verwijderd. Alle losse en gescheurde gedeelten der
spierfascie worden afgeknipt. De bovenste recessus van het kniege-
wricht wordt aan de laterale zijde geopend en een toevoerbuis door het
gewricht naar de wonde gehaald. Bovendien worden nog drie gummi-
toevoerbuizen ingelegd, waarvan twee onder de zijdelings ondermijnde
huidranden en tusschen de spieren gaan en een over de voorvlakte der
wonde verloopt.

Ieder uur wordt 50 cc Dakin\'s vloeistof door elk der buizen toegevoerd.

2e dag. De ondermijnde huidranden zijn blauw. De wonde is grauw
van kleur. Ontstekingsverschijnselen ontbreken.

3e dag. De omgeklapte huidlap is necrotisch geworden, ook een deel
der overige ondermijnde huid. Het afgestorven weefsel wordt afgeknipt.
Er wordt een reeks uitstrijkpraeparaten gemaakt (le reeks) en agarplaat
no. 1 gegoten. Temperatuur 38, pols 120.

4e dag. Het verband is wat doorgebloed, er bestaat over een geringe
uitgestrektheid zwelling en rose verkleuring der wondranden. Temp. 38.5,
pols 130.

5e dag. Op enkele plaatsen begint de wonde te granuleeren. Bij de
wondranden bestaat een duidelijk etterig beslag.

Se dag. De huid aan de onderzijde van onder- en bovenbeen wordt
ondanks de vaselinelappen aangetast. 2e reeks van uitstrijkpraeparaten
gemaakt en plaat 2 gegoten.

9e dag. Temperatuur 39.2, pols 140. De wonde begint overal rijkelijk
groenen etter af te scheiden, het sterkst bij de knie en de wondranden.

12e dag. De wonde vertoont vooral aan de voorzijde granulaties, die er
hydropisch uitzien. De rest der wonde vertoont een groengrijs beslag.
Veel etterafscheiding. Het kniegewricht is gezwollen en pijnlijk. Bij druk
stroomt etter af. De granulaties zijn het fraaist onder de toevoerbui-
zen. Bij de openingen der buizen zijn groene plekken in het granulatie-
weefsel aanwezig. Deze kunnen met een pincet als een membraan worden
verwijderd. Nieuwe reeks uitstrijkpraeparaten en volgende agarplaat worden
gemaakt.

15e dag. Belangrijke aantasting der huid van onder- en bovenbeen. Het
corium ligt gedeeltelijk bloot.

18e dag. Aan de wondranden nog veel etterafscheiding en grauw beslag.
In het midden der wonde hydropisch granulatieweefsel. Aan de voorzijde
der dij is een langwerpig huidgedeelte necrotisch geworden. Na afknippen
blijken de huidranden ondermijnd en een belangrijk gedeelte van het
onderhuidsche celweefsel afgestorven te zijn. In de diepte is retentie
van etter. Er wordt een 2e opening gemaakt onder Jiet bestaande defect
en een drain doorgevoerd.

25e dag. De toestand van de wonden aan het onderbeen blijft dezelfde.
De avondtemperaturen beginnen hooger te worden. Niettegenstaande de

behandeling met Dakin\'s vloeistof blijft er voortdurend ophooping van etter
in het kniegewricht.

33e dag. De dijwonde scheidt nog steeds groenen etter af.

38e dag. De etterafscheiding uit de dijwonde vermindert. De wonde ver-
toont bleeke granulaties. Des avonds heeft patiente hooge temperaturen en
koude rillingen. De ophooping van etter in het kniegewricht neemt toe.
Het gewricht is gezwollen, bij druk komt etter te voorschijn. Het dijbeen
is oedemateus.

43e Dag. De etterafscheiding uit het kniegewricht en van de verschillende
wondvlakten blijft onveranderd.

46e Dag. Patiente blijft hooge temperaturen houden. De algemeene toe-
stand gaat achteruit. Besloten wordt de behandeling volgens Carrel te
staken, in plaats daarvan het kniegewricht ruim open te leggen en te
draineeren en zoo ook dit geen afdoende verbetering mocht brengen, het
been te amputeeren.

Het bacteriologisch onderzoek heeft de volgende gegevens opgeleverd.

A. Betreffende de uitstrijkpraeparaten.

Reeks I. (3e dag). De uitstrijkpraeparaten bevatten Gram positieve en
negatieve staafjes, daarnaast talrijke coccen. Het aantal bedraagt meer dan
60 per gezichtsveld.

Reeks II. (11e dag). Het aantal kiemen per gezichtsveld is gestegen. In
het bijzonder het aantal coccen. Daarnaast worden vele Gram negatieve
staafjes gezien. Het aantal is ontelbaar.

Reeks III. (15e dag). Het beeld blijft ongeveer gelijk aan het voorgaande.

Reeks IV. (33e dag). Van daling van het aantal kiemen is nog steeds
geen sprake. Het beeld blijft gelijk.

Reeks V. (46e dag). Nog een ontelbaar aantal bacteriën per gezichtsveld.

B. Betreffende de plaatcultures.

Plaat I. (3e dag). De plaat bevat tallooze fijne stipvormige kolonies.

Plaat II. (11e dag). De plaat is doorzaaid met fijne stipvormige kolonies,
bovendien bevat de plaat een diffuse staalblauwe vlek.

Plaat III. (15e dag). De staalblauwe vlek is grooter geworden, overigens
hetzelfde beeld.

Plaat IV. (33e dag). De plaat ziet er uit als de voorgaande.

Plaat V. (46e dag). De plaat vertoont hetzelfde beeld.

Op grond van het hier geschetste ziekteverloop kan epicritisch
worden vastgesteld:

1°. Twee uren na het ongeval is.de wondbehandeling be-

*

gonnen.

2°. De algemeene toestand der patiente was gunstig.

3^Ö. De plaatselijke toestand der wonde was minder gunstig,

immers een deel der wonde bestond uit het geopende kniege-
wricht.

4°. Het losgescheurde en met vuil doortrokken wondweefsel
is onmiddellijk zoo volledig mogelijk verwijderd.

5°. Ondanks de voortdurende behandeling met Dakin\'s vloei-
stof kon een ernstige wondinfectie niet worden voorkomen,
zoodat ten slotte, om het leven te redden, het been afgezet
moest worden.

6°. Het kiemgehalte der wonde is ondanks de wondbehandeling
gedurende de eerste dagen gestegen, daarna hoog gebleven.

7°. Klinisch zijn gedurende de verbandwisselingen verschijn-
selen waargenomen, die met groote waarschijnlijkheid aan een
beschadigende werking der Dakin\'s vloeistof moeten worden
toegeschreven.

Protokol IV. E., vrachtrijder, 53 jaar, stapt mis bij het opstappen van
zijn zwaarbeladen vrachtwagen. Het voorwiel is daarna over het linker-
onderbeen van patiënt gereden. Na 6 uur komt patiënt in de kliniek aan.

Status praesens: Patiënt is zeer anaemisch. Na afnemen van het le ver-
band blijkt aan de voorzijde van het linker been even onder de knie een
handpalm groote wonde te bestaan. De wonde bloedt niet. Naar alle rich-
tingen is de huid sterk ondermijnd. Het kniegewricht is geopend, de tibia
is in vele deelen versplinterd. Een drietal groote stukken liggen los in de
met straatvuil en zand verontreinigde wonde. Uit de wonde stijgt een
onaangenaam rottende lucht op. De extremiteit is koud en polsloos. Sen-
sibiliteit ontbreekt. ,

Onmiddellijk wordt overgaan tot amputatio femoris in volkomen gezond
uitziend weefsel. In verband met de mogelijkheid van voortschrijdende ont-
• steking in de amputatiestomp, wordt besloten geen enkele hechting aan te
leggen en de stomp te behandelen met Dakin\'s vloeistof.

Na 12 uren, dus 18 uur na het ongeval, bestaat er voortschrijdende ont-
steking der stomp, met onderhuidsche crepitatie. De stomp ziet er grauw
en troebel uit.

Tusschen de spieren komt wat troebel vocht te voorschijn. Er wordt
hiervan aëroob en anaëroob uitgezaaid en bovendien worden uitstrijkprae-
paraten gemaakt.

De temp. is 39.6, de pols 152. De algemeene toestand gaat snel achteruit.

27 uren na het ongeval overlijdt patiënt.

Het bacteriologisch onderzoek levert op vrij groote Gram positieve staafjes,
\'die anaëroob groeien.

De patholoog-anatoom kweekt uit de milt Gram positieve, anaëroob
groeiende, gasontwikkelende staafjes.

Epicritisch blijkt uit het voorafgaande, dat de behandeling
van de amputatiestomp met Dakin\'s vloeistof niet in staat is
geweest de ernstige wondinfectie van de stomp en de onmid-
dellijke omgeving daarvan de onderdrukken.

HOOFDSTUK V.

Besluit.

i

Wanneer ik thans samenvat, wat in de voorafgaande bladzijden
geschreven is, betreffende de werking van Dakin\'s vloeistof, en
wanneer ik tot een slotsom moet komen, waarin de waarde van
deze oplossing en de waarde van Carrel\'s wondbehandeling
voor de kliniek kan worden geschat, dan moeten daarbij statis-
tische beschouwingen worden buitengesloten. Op grond van
bloote ervaring en den indruk van de meer of minder goede
uitkomsten bij de behandeling der zieken verkregen, kan men
omtrent die waarde zich geen betrouwbaar oordeel vormen. Hier
zooals elders moeten deuitkomsten van proefondervindelijke onder-
zoekingen, het richtsnoer van de handelingen in de kliniek zijn.

Bij de critische beschouwing van de proefondervindelijk ver-
kregen resultaten, ben ik niet geheel tot dezelfde gevolgtrekkin-
gen gekomen, als zij, die de methode van Carrel slechts op
grond van klinische gegevens hebben aanbevolen. Zonder twijfel
is vastgesteld, dat de oplossing in vitro krachtig bacteriedoodende
eigenschappen bezit, welke door de aanwezigheid van dierlijk
eiwit verzwakt worden, maar toch nog belangrijk blijven. Boven-
dien wordt waargenomen, dat in tegenstelling tot talrijke andere
kiemdoodende middelen, natriumhypochlorietoplossing in dierlijke
eiwitten geen hinderlijke stolling of troebeling geeft. Toch werkt
zij op dierlijke vloeistoffen zeer sterk in. Ik heb dit immers
aangetoond bij proefnemingen, waarbij Dakin\'s oplossing in
versch bloed de kleurstof aan de bloedlichaampjes onttrekt, en
haar een belangrijke ontleding doet ondergaan. Doch ook de
levende cellen der wonden ondervinden van Dakin\'s vloeistof

schade. Het histologisch onderzoek laat hier geen twijfel over.
De giftigheid der oplossing is van minder groote beteekenis,
bij dieren tenminste kunnen niet alleen, zonder dat ernstige
ziekteverschijnselen optreden, groote hoeveelheden op een. of
andere wijze in het lichaam worden ingespoten, doch ook in de
functie der nieren kunnen bij deze dieren geen ziekelijke ver-
anderingen worden aangetoond. Bij de beschouwing der resul-
taten, die het bacteriologisch onderzoek bij de proeven in vivo
heeft gehad, kan vastgesteld worden, dat de oppervlakkig be-
smette wonde, waarin de verhoudingen zeer eenvoudig zijn, op
de door Carrel aangegeven wijze volkomen steriel gemaakt
kan worden, mits men zorgt, door een doelmatig verband, de
wonde niet opnieuw te besmetten.

In tegenstelling tot de meening, die op grond van klinische
waarnemingen ingang gevonden heeft, dat ook dieper in
het weefsel ingedrongen bacteriën worden gedood, is mij
gebleken, dat niet alleen bij meer samengestelde wondverhou-
dingen, maar ook daar, waar de bacteriën in de diepte van het
weefsel zijn ingedrongen, een ontsmetting niet verkregen kan
worden.

Wat het kiemgehalte der versche verwondingen betreft, is bij
ie eigen klinische waarnemingen, ondanks het feit, dat de patien-
ten zeer vroeg na het ongeval onder behandeling gekomen
waren, en ondanks de voortdurende besproeiing met Dakin\'s
oplossing, toch een stijging van het aantal bacteriën gedurende
de eerste dagen geconstateerd. Bij de waarneming No. II is
geleidelijk, naarmate de wonde zuiverder begon te worden,
en roode granulaties vertoonde, dit gehalte gedaald. Volkomen
bacteriologische steriliteit is daarop wel bereikt in het centrum
der wonde, echter niet aan de wondranden. Het komt mij dan
ook voor, dat uit mijn onderzoek blijkt, dat Carrel\'s wondbe-
handeling niet op grond van proefondervindelijke gegevens kan
worden aanbevolen als een methode, waarbij de accidenteele
wonde wordt ontsmet en met e,enige zekerheid een voortschrij-
dende ontsteking kan worden voorkomen.

Terwijl dus de proefondervindelijke grondslagen der methode

niet van dien aard zijn, dat men gerechtigd is haar in de kliniek
stelselmatig door te voeren, komen bovendien in de praktijk
tal van omstandigheden voor, die het onmogelijk maken te vol-
doen aan de eischen, die door Carrel zijn opgesteld. Reeds
dadelijk komen deze te voorschijn, indien de behandeling moet
geschieden, die aan Carrel\'s wondbehandeling vooraf dient te
gaan. Daarbij immers moet door een heelkundige kunstbewerking,
waarbij algeheele bedwelming vereischt wordt, het gekwetste
en van bloedtoevoer verstoken weefsel, mede met de aanwezige
vreemde lichamen en ook met de sterk verontreinigde weefsel-
bestanddeelen, worden verwijderd. Men zoude er op die wijze
in slagen, met opoffering van verschillende weefselelementen,
een wonde te verkrijgen, met meer eenvoudige verhoudingen
Vaak zullen echter gevallen voorkomen, (men zie slechts onze
waarnemingen No. II en No. III) waarin het onmogelijk is aan
deze eischen te voldoen, zonder weefseldeelen te verwijderen,
die voor het behoud van het leven en van de functie der be-
trokken lichaamsdeelen noodzakelijk zijn.

Nu mag men de noodzakelijkheid der heelkundige voorbewer-
king niet geheel ten nadeele van Carrel\'s behandeling boeken,
omdat zij ook door vele heelkundigen bij versche wonden van
eenige beteekenis als zelfstandig operatief ingrijpen wordt uit-
gevoerd. Ten einde zeker te zijn, dat de vloeistof volgens
Dakin met alle deelen der wondoppervlakte in innige aanraking
komt, wordt zij toegevoerd door een reeks van gummibuizen,
die worden ingelegd. Practisch echter moet het onmogelijk geacht
worden, deze laatsten zóó te leggen, dat werkelijk alle deelen
der wonde goed besproeid worden, terwijl bij vlakke defecten,
die aan de voorzijde eener extremiteit gelegen zijn, de vloeistof
snel zal afvloeien, en zich verzamelen zal aan de onderzijde
van het lichaamsdeel, waar zij op de huid inwerkt. Doch al
zoude het ons gelukken, alle micro-organismen van de wond-
oppervlakte te dooden, dan blijven de kiemen, die door het
geweld dieper in het weefsel zijn ingedrongen, onbereikbaar,
terwijl- zij, zooals reeds Schimmelbush aantoonde, en ook uit
klinische waarnemingen gebleken is, zoo snel in het lichaam

worden opgenomen, dat zij voor een inwerking van Dakin\'s
vloeistof onbereikbaar worden. (Men zie o.a. waarneming IV.)

Minder ernstig, maar toch niet geheel zonder belang is het
bezwaar, dat de toevoerbuizen, die onder de ondermijnde huid-
lappen worden gebracht, deze laatste aan een nieuw trauma
en aan de beschadigende werking van de vloeistof blootstellen.
Ernstig is het nadeel, dat, door het leggen van verbandgaas op
de wonde, de bacteriën tegen de verdere inwerking van de
vloeistof worden beschut. Wil men de ziektekiemen zooveel
mogelijk met de oplossing in aanraking brengen, dan zal her-
haaldelijke verbandwisseling noodig zijn en zal het zeker niet
aan te bevelen zijn, overeenkomstig de aanwijzingen van Carrel,
het primaire verband vele dagen te laten zitten. Tegen de
voortdurend herhaalde verbandwisseling is het bezwaar in te
brengen, dat zij ongunstig werkt, en dat niet alleen een theore-
tisch gevaar bestaat, dat de ziektekiemen in het verwonde
granulatieweefsel kunnen indringen, doch ook in de praktijk
wordt waargenomen, dat bijna regelmatig verhooging der tempe-
ratuur na de verbandwisseling wordt opgemerkt. Reeds Lister
schreef „The wound will be let alone."

Ook de normale huid verdraagt de voortdurende aanraking
met de vloeistof niet. Zij wordt eerst rood, daarna laat het
epitheel gedeeltelijk los en het corium komt bloot te liggen,
terwijl ook etter wordt afgescheiden, ofschoon zij in voortdu-
rende aanraking komt met Dakin\'s vloeistof. Volgens de door
Carrel verstrekte gegevens, zouden de wondweefsels niet be-
nadeeld worden. Hoewel dit bij den mensch uit den aard der
zaak niet histologisch gecontroleerd kon worden, kunnen er bij
de behandeling verschijnselen opgemerkt worden, die niet anders
dan aan een beschadigende werking der oplossing kunnen wor-
den toegeschreven, zij het ook op zeer veel bescheidener schaal,
dan destijds bij toepassing van het carbolzuur. Gedeelten van
de wondranden worden necrotisch, verschillende deelen van de
wondweefsels worden eerst wankleurig, krijgen een grijsgroene
tint en laten als een pappige massa los. Het is mij opgevallen,
dat in het bijzonder het onderhuidsche vetweefsel en de pees-

bladen dit vertoonen. Zelfs heb ik gedeelten van de wondranden,
die aanvankelijk goed op de onderlaag bevestigd waren, later
opgetild gezien, en necrotisch weefsel onder den gezonden huid-
rand waargenomen. De geheele wonde heeft in den beginne,
voordat de granulaties zichtbaar worden, een eenigszins grauwe
tint. Doch ook nadat de granulaties te voorschijn zijn gekomen,
meen ik een verschijnsel opgemerkt te hebben, dat aan be-
schadiging door de oplossing toegeschreven moet worden. Daar
waar de gummitoevoerbuizen een groeve in het granulatie-
weefsel ingedrukt hebben, en het dus plaatselijk tegen de in-
werking. van Dakin\'s vloeistof hebben beschut, ziet het- jonge
granulatieweefsel er beter uit, dan daar, waar rijkelijke be-
sproeiing uit de openingen der toevoerbuis plaats vond. Zelfs
kwam het hier wel tot plaatselijke, groen verkleurde necrotische
gedeelten in het granulatieweefsel. Het is intusschen waarschijn-
lijk, dat het beter uitzien van het granulatieweefsel op de ge-
drukte plaats, voor een deel het gevolg is van het minder
hydropisch zijn der granulaties daar ter plaatse.

Ik meen op grond van bovenstaande klinische waarnemingen
te mogen aannemen, dat Dakin\'s vloeistof wel degelijk de men-
schelijke weefsels, zij het ook in betrekkelijk geringe mate, be-
schadigt. Deze beschadiging kan gevaarlijk worden, indien
groote bloedvaten aangetast worden. Hebben wij tot nu toe
de aandacht gevestigd op bedenkingen, die op grond van
theoretische overwegingen en op grond van de practische toe-
passing der methode zijn opgeworpen, dan moeten aan deze
laatste nog enkele worden toegevoegd. De talrijke verband-
wisselingen maken de methode, naast de omslachtigheid, reeds
vrij kostbaar; hierbij komt nog, dat de verbandstoffen en het
linnengoed van het bed, bij langer voortgezet gebruik van de
vloeistof, schade lijden. We hebben dit trachten te voorkomen,
door het plaatsen van een metalen bak onder de behandelde
extremiteiten. De te gebruiken oplossing moet steeds versch
bereid worden, daar het gehalte van de\'labiele vloeistof reeds
na enkele weken terug loopt. Toevoeging van een geringe
hoeveelheid kaliumpermanganaat zou dit eenigermate beperken.

De bereiding neemt vele uren in beslag en aangezien men
de fraaiste resultaten kan verwachten, indien de wondbehan-
deling zoo vroeg mogelijk nadat het ongeval plaats gevon-
den heeft begint, is het dus aan te bevelen, dat men steeds
versche Dakin\'s vloeistof in voorraad houdt. Dat dit voor de
praktijk der wondbehandeling een bezwaar is, behoeft geen
nader betoog. Voor het gebruik moet de vloeistof getitreerd
worden, want een natriumhypochlorietoplossing van meer dan
0.5 % k^an de wondweefsels belangrijk benadeelen, terwijl de
stof onvoldoende werkzaam wordt, indien het gehalte lager
wordt dan 0.45%- Deze titratie (zie blz. 16) neemt eenigen tijd
en moeite in beslag, en vereischt bijzondere hulpmiddelen. De
wonde moet ieder uur of alle 2 uren besproeid worden. Men
kan dit weliswaar zeer eenvoudig gedaan krijgen, door telkens
even een klem, die op de toevoerende gummibuis geplaatst is,
af te nemen, doch evenzeer blijkt hieruit, dat de wondbehande-
ling voortdurende zorg vereischt. De methode is dus omslachtig.-
Terwijl dus aan de door Carrel gestelde eischen in de praktijk
slechts ten deele kan worden voldaan, indien men een versche
wonde wil behandelen, rest mij nog met een enkel woord na
te gaan, in hoeverre het logisch geacht kan worden, de be-
doelde wondbehandeling toe te passen, indien een ontsteking
reeds is opgetreden en etterophoopingen te voorschijn komen.

Zoodra er abscedeering optreedt, opent Carrel de absces-
holte en tracht haar te steriliseeren met Dakin\'s vloeistof. Het
wil mij voorkomen, dat deze handelwijze echter geen bijzondere
zin heeft. Immers het essentieele van de abscesbehandeling ligt
niet op chemisch, doch op zuiver physisch-mechanisch gebied,
d.i. het omzetten van de gesloten etterholte in een geopende,
de ontspanning der weefsels en het opwekken van een vocht-
stroom naar buiten. In het stadium der cicatrisatie tracht Carrel
eveneens de wondvlakten met Dakin\'s oplossing steriel te maken.

In verband met de in den laatsten tijd door Bier vermelde

A. Bier. Regeneration und Narbenbildung in offenen Wunden, die
Gewebslücken aufweisen. B. Kl. W. 1917 no. 9 en 10.

onderzoekingen waarbij aangenomen wordt, dat saprophyten een
belangrijke rol spelen bij het wondgenezingsproces, doet zich
de vraag voor, of de natriumhypochlorietoplossing hier wellicht
niet meer nadeel dan voordeel sticht. Ook het beginsel der
„iymphe lavage", volgens Wirght, kan bij Carrel\'s behandeling
geen groote rol spelen, daar de oplossing slechts zwak hyper-
tonisch is. De vriespuntsdaling eener versche 0.5% oplossing
volgens Dakin kon ik bepalen op 0.69°.

Carrel\'s wondbehandeling is een voortbrengsel van den tegen-
woordigen wereldoorlog. De methode is uitgedacht omdat er
behoefte aan bestond.

Vooral bij den strijd in de loopgraven heeft het geheel aan
de natuur overlaten der verwondingen zoo weinig voldaan, daar
de resultaten der aseptisch-prophylactische maatregelen zoo slecht
bleken te zijn, dat allerwegen naar betere behandelingswijzen
gezocht is. Waarschijnlijk spelen de zeer samengestelde wond-
verhoudingen, zooals die door de moderne granaat-kartetskogels
ontstaan, en de aard der veelal anaerobe en faecale bacteriën,
in verband met den slechten lichaamstoestand, waarin de ge-
wonde verkeert, een rol bij het veelvuldig optreden van doode-
lijke wondinfecties.

Volgens Wirght wordt in het algemeen het wondverloop
bij een besmette wonde, door de navolgende omstandigheden
beïnvloed:

1°. De aard en hoeveelheid van de micro-organismen.

2°. De algemeene lichaamstoestand.

3°. De wondverhoudingen.

Sinds proefondervindelijk de wondbehandelingsmethoden be-
studeerd zijn, heeft men dan ook zorg gedragen het aantal
micro-organismen zoo klein mogelijk te houden (prophylaxis),
den algemeenen lichaamstoestand te verbeteren, (behoorlijke ver-
pleging en rust) en de wondverhoudingen zoo gunstig mogelijk
te maken (heelkundige verzorging der wonde).

Altijd echter weer komen op deze wijze teleurstellingen, zoo-

^]) A. E. Wright. On wound infections and their treatment. London 1915.

dat het zeer verklaarbaar is, dat steeds weer naar geschikte
desinfectantia gezocht wordt, om de bacteriën in de wonde te
dooden. Ook Carrel\'s werkwijze is een uiting van dit streven.

Wanneer ik thans, aan het slot van dit proefschrift, tot een
waardeering der methode in haar geheel moet komen, dan meen
ik echter, op grond van mijn proefondervindelijk en klinisch
onderzoek, tot de uitspraak te mogen komen, dat ook door Car-
rel\'s methode het vraagstuk van de behandeling der geïn-
fecteerde wonde nog niet is opgelost, en dat er evenmin redelijke
gronden aan te voeren zijn, die deze opleving der zoogenaamde
antiseptische wondbehandeling wettigen.

STELLINGEN

i

Iedere wondbehandeling, welke zich niet ten doel stelt het na-
tuurlijke genezingsproces te ondersteunen, is verwerpelijk.

II

Bij de klinische vormen van niertuberculose kan slechts door
operatieve behandeling genezing bereikt worden.

III

Bij maagzweer is de resectie van het ulcus de symptomatische,
de gastro-enterostomie de causale behandeling.

IV

Bij verwonding van groote bloedvaten verrichte men primaire
vaatnaad.

V

Borstkanker opereere men slechts éénmaal.

VI

Het is onjuist, stoornissen na maagoperaties te verklaren door
atonie van de maag.

Het vermoedelijk gehalte aan vitaminen zij niet beslissend
bij de keuze van een bepaalde broodsoort.

VIII

Om typhusbacillen tegen bactericide serumwerking onvatbaar
te maken, door kweeking in serum, moet dit complementhou-
dend zijn.

IX

Indien bij deflexieligging de baring beëindigd moet worden,
verrichte men met de hand verbetering tot achterhoofdsligging,
gevolgd door tangverlossing.

X

Bij inscheuring van den cervix uteri verdient operatieve be-
handeling de voorkeur.

XI

De „lecithinehypothese", ter verklaring van de biologische
werking van radioactieve stoffen, berust op onjuiste gegevens.

XII

De vermoeidheidsstoffen, welke bij spierarbeid ontstaan, tasten
de uiteinden der motorische zenuwen eerder aan, dan de
spier zelve.

XIII

De nervus terminalis is niet identiek met de nervus vornero-
nasalis.

XIV •

\' 0

Het onderzoek van Trendelenburg, betreffende de darmbe-
wegingen, kan niet bijdragen tot de kennis van de stoppende
werking van opium en morphine.

(Zie Schmiedeberg\'s Archiv. Bnd. 81).

De wijze van uitbreiding der tuberculose in de long, is afhan-
kelijk van de mate van immuniteit van het lichaam.

(Zie Ranke. D. Arch. f. Klin. Med. 1916. S. 201 en 297).

XVI

Sulfhaemoglobinaemie heeft diagnostische beteekenis.

XVII

De theorie van Hekma, betreffende de stolling van bloed, is
onaannemelijk. (Zie Ned. T. v. G. 1918, blz. 1386).

XVIII

Een klinisch waarneembare bloeding in de opticusscheede
bewijst, dat de intracranieele druk niet verhoogd is.

XIX

Bij expertise inzake ongevalsgeschillen, onthoude de genees-
heer zich van het schatten der arbeidsongeschiktheid.

XX

In de ventro-laterale thalamuskern zijn de verschillende sen-
sibiliteitskwaliteiten op bepaalde plaatsen gelocaliseerd.

/

■■■■. : -v.; ..

■ ■ .... . • ; .....