PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTORMAGNIFICUS
DR. P. VAN ROMBURGH, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP VRIJDAG 28 JUNI 1918, DES
NAMIDDAGS TE 3 UUR, DOOR SIEMEN TIEMEN
HEIDEMA, ARTS, RESERVE-OFFICIER VAN
GEZONDHEID, GEBOREN TE NIEUWVEEN.

Nu ik met de voltooiing van dit Proefschrift aan
het einde van mijn Academische opleiding gekomen ben,
betuig ik mijn oprechten dank aan Hoogleeraren en Doctoren
der Amsterdamsche Universiteit, wier onderwijs ik mocht
ontvangen.

Mijn bijzonderen dank breng ik U, Hooggeleerde
Pekelharing, voor de groote bereidwilligheid, waarmede
gij als mijn Promotor hebt willen optreden, hoewel ik
tevoren niet tot uw leerlingen behoorde. Dat gij bij uw
druk bezetten tijd U nog de moeite wildet geven, van mijn
werk kennis te nemen, stel ik op hoogen prijs. Aan de
groote vriendelijkheid, waarmede gij mij hebt geholpen, zal
ik steeds een dankbare herinnering blijven bewaren.

Hooggeleerde L. Bouman, zeer veel dank ben ik aan
U verschuldigd. Ik acht het een voorrecht, eenige jaren als
assistent in uw kliniek werkzaam te zijn geweest en onder
uw leiding dit Proefschrift te hebben mogen bewerken. De
dagelijksche omgang met U -heeft een belangrijk aandeel
gehad in mijn algemeene en wetenschappelijke vorming.
Te allen tijde waart gij bereid, met hulp en voorlichting te
dienen. En dat gij steeds door woord en voorbeeld mij en
anderen in uw omgeving stimuleerdet tot wetenschappelijken
arbeid, heb ik ten hoogste gewaardeerd.

Mijn erkentelijkheid betuig ik ook U, Zeergeleerde
Van Hasselt, voor uw hulp, om mij met de methode van
onderzoek vertrouwd te maken, en voor den verderen steun,
^mU telkens geboden, terwijl ik U, Zeergeleerde Grutterink
en Elzas, dank zeg voor uw welwillende raadgevingen.

Ten slotte betuig ik allen, die mij op eenige wijze bij
mijn arbeid behulpzaam zijn geweest, van harte dank.

JELGERSMA begint zijn leerboek over de Psychiatrie met deze
woorden: »Psychiatrie is de leer van de hersenziekten« (l)¹).
En vele andere psychiaters zijn van meening, dat men de
psychiatrie het best kan definieeren als de leer van de aan-
doeningen der cortex cerebri. In hersenafwijkingen meent
men den grondslag van alle psychosen te moeten zoeken.

Door de groote uitbreiding van het stofwisselingsonderzoek
gedurende de laatste tientallen jarerj heeft men echter de
meest mogelijke afwijkingen op dat gebied ook bij zenuw-
en zielsziekten waargenomen, zoodat welhaast de stelling
kan geformuleerd worden: »Geen psychose zonder stofwis-
selingsstoornis«.

Een Russisch schrijver, JuSTSCHENKO, gaat zelfs zoo ver,
dat hij een boekje schrijft over »Das Wesen der Geisteskrank-
heiten und deren biologisch-chemische Untersuchungen«,
waarin hij de leer van de zelfvergiftiging als het wezen van
vele psychische ziekten huldigt (2).

Al is deze voorstelling niet van eenzijdigheid vrij te pleiten,
toch moeten wij oog hebben voor de vele belangrijke vond-
sten op stofwisselingsgebied, die mogelijk kunnen helpen
om dieper door te dringen in het duistere gebied der psy-
chiatrie, en naast allerlei gegevens van anatomischen, biolo-
gischen en psychologischen\' aard moeten de scheikundige
zeker van belang geacht worden.

Toch dient bij de beoordeeling alle voorzichtigheid in
acht genomen te worden, als er bij psychiatrische en neuro-

1 ) De tusschen haakjes geplaatste cijfers verwijzen naar de litteratuur
achter in dit boek opgegeven.

logische afwijkingen stofwisselingsstoornissen worden gevonden,
daar het de groote moeilijkheid blijft, uit te maken wat het
primaire en wat het secundaire is. Kraepelin zegt hierover
in zijn leerboek: Meestal blijft het onzeker, of wij met oor-
zaken, toevallige begeleidings-verschijnselen of gevolgen van
de psychose te doen hebben (3).

Slechts een uitgebreid, nauwgezet en onbevooroordeeld
onderzoek kan misschien na jaren hieromtrent iets zekers
leeren. En elke vondst moet beschouwd worden als een
enkele bouwsteen van het geheel.

Reeds van oude tijden af heeft men verband willen leggen
tusschen lichamelijke afwijkingen en psychische stoornissen.
De naam Melancholie, die letterlijk vertaald is door het
woord zwartgalligheid, wijst er op, hoe de Grieken dit ziekte-
beeld al trachtten te verklaren uit een overwegende hoeveel-
heid zwarte gal. Volgens Hippocrates circuleerden er in het
lichaam drie vloeistoffen: bloed, slijm en zwarte en gele gal;
de door inwerking van de slijm krankzinnig gewordenen
waren rustig, die door inwerking van de gal onrustig. —

Bewoog men zich toen geheel op speculatief terrein, thans
moet alleen rekening gehouden worden met wat a!s vrucht
van nauwkeurig onderzoek is vastgesteld.

Bij de psychosen zijn de meest varieerende veranderingen
van de stofwisseling gevonden: afwijkingen van de secretie-
producten en het bloed, de giftigheid van urine en zweet,
de alkalescentie, de bacteriëndoodende en giftige eigenschap-
pen van het bloed, de cytolysinen, de isotonie van de roode
bloedlichaampjes, hun getal en haemoglobine-gehalte, de
verhouding tot de leucocyten, de stolbaarheid van het bloed,
en zoo voort (3).

Rabow vond een vermindering van chloriden en ureum
in de urine bij melancholie. mendel constateerde afname
van het phosphorzuur bij heftige exaltatie (4). Na epileptische
en apoplectische aanvallen neemt de hoeveelheid phosphor
toe. Albuminurie is gevonden bij dementia paralytica, alco-
holische psychosen en lues cerebri. berger is op grond van

uitgebreide proeven tot de conclusie gekomen, dat in het
bloed van Ujders aan dementia praecox tijdelijk een stof
c cnleert, die\' bij inspuiting onder de huid de poote^ho^
pyramiden van den hond kan beschad.gen en^ ook b
menschep dreigende verschijnselen veroorzaakt. Ibba heef
Avonden dat de cytolysinen van het bloed bij epdepsre, met
^Vme kort voor JtijrLs de aanvallen, ^k destrueerend
werken op de roode bloedlichaampjes van mensch en hond
Volgens OBICI en BONON is de weerstand van de roode

derd bij dementia paralytica, volgens TmELLlook b, mame
en eni eptische aanvallen (3). Bij onderzoekingen over de
ledSng bleek aan HAUPTMANN, dat b,
bloedstollingstijd duidelijk verkort was wat ln
acht van een hyposecretie van de sch.ldkher want b Morbu
Basedowii met hypersecretie var, de ^^ ^
de bloedstolling sterk vertraagd (5). n™ v
een verkorting van den bloedstollingshjd na ep.lepfsche

is\'er bij verschillende gevallen van dementia para-
lyl: en dementia praecox achterblijving van shkstof m het
lichaam en waterverarming geconstateerd (4)
Terwijl wij bij de psychosen dus

Hogroote verscheidenheid levert niet de alcohol-mtox-
catie alleen op psychisch gebied op: naast ^ acute alcohol-

cinl^de alcohol-paranoia en de Korsakow sche psychose
En welke eigenaardige geestesstoornissen kunnen er tot
stand komen door de inwerking van de spirochaeta palhda
of zijn toxinen op het cerebrum.

Van autointoxicatie spreekt men, als de normale stofwis-
seling door endogene factoren wordt verstoord, en producten,
die normaliter verwijderd moesten worden, in het lichaam
achterblijven en hun schadelijken invloed laten gelden. Ge-
brekkige uitscheiding door de nieren leidt tot uraemie met
epileptiforme krampen, delirante en comateuze toestanden.
De urine blijkt in zulke gevallen bij injectie in het konijnen-
bloed verhoogde giftigheid te bezitten.

Cholaemie, een ophooping van galbestanddeelen. in het
bloed, kan heftige deliriën geven met angst.

Bij diabetes, met onvoldoende suikerstofwisseling wordt
meermalen als typische psychische afwijking geconstateerd
een melancholische toestand met vermindering van het ge-
heugen, verminderde psychische werkzaamheid en eigenaardige
verarmingsideeën, bekend als »délire de ruïne». Een ophoo-
ping van urinezuur in \'t bloed, zooals bij jicht voorkomt,
zou neurasthenie kunnen geven, of echte angsttoestanden (7).

Het verband tusschen epilepsie en stofwisselingsstoornissen
schijnt zeer sterk te wezen. Vele onderzoekers hebben ver-
hoogde uitscheiding van ammoniak, karbaminezuur en urine-
zuur gevonden (8).

Verder is er een verhoogd gehalte aan kreatinine en
purinebasen in de urine vastgesteld, terwijl ook stoornissen
in de uitscheiding van magnesiumzouten en calciumfosfaat
zijn waargenomen. PFEIFFER vond, dat de toxiciteit van de
urine in de aanvalsvrije tijden verhoogd was, en daalde voor
een aanval, terwijl ze na een aanval sterk gestegen was;
deze vermeerderde toxiciteit zou wellicht afhankelijk zijn
van de parenterale eivvitafbraak; vóór een aanval worden
deze afbraak-producten misschien minder uitgescheiden, door
verlamming van de nieren, die zich echter weer spoedig
herstellen; blijft dit herstel uit, dan zou de dood volgen in
den status epilepticus (9).

Van veel belang zijn de ontdekkingen betreffende de
interne secretie van weefsels en organen, die vooreen
groot deel nog onbekende zeer samengestelde stoffen leveren,

welke een buitengewoon groote beteekenis hebben voor de
regeling der stofwisseling. Men spreekt van hormonen van
assimilatie en hormonen van dissimilatie Eén daarvan is
bekend als de adrenaline uit de bijnier, maar ook de thymus,
de schildklier, de hypophyse, de geslachtsklieren, het pancreas
scheiden producten af in de bloedbaan, die in hun wissel-
werking, met elkander gecombineerd of aan elkander tegen-
strijdig op zeer samengestelde wijze bij normalen lichamelijken
toestand allerlei stofwisselingsprocessen beïnvloeden; welke
werkingen terstond geheel anders worden, wanneer één of
meer dier organen pathologisch worden in hun functie, hetzij
door hyper-, hetzij door hyposecretie, of door dysfunctie.
Wellicht behooren milt, beenmerg, glandula pinealis, glandula
coccygea en prostata ook tot deze organen, hoewel van hun
invloed nog weinig zekere bewijzen bestaan.

Met voorbijgaan van de beteekenis der interne secretie-
producten, zoowel physiologisch als pathologisch, voor den
algemeenen groei en ontwikkeling van het individu en voor
allerlei vitale processen wil ik hier alleen memoreeren de
voornaamste verschijnselen op neurologisch en psychiatrisch
gebied, die bij vele patienten als gevolgen van stoornissen
der interne secretie zijn op te vatten, wat ten deele door
dierproeven bevestigd is geworden.

Aan de schildklierafwijkingen knoopt zich een ge-
heele reeks van ziekten en ziekteverschijnselen vast. Bij
jeugdige personen veroorzaakt de vernietiging of pathologische
verandering van die klier het cretinisme, zooals wij het
ook kunstmatig bij dieren kunnen te voorschijn roepen, met
een algeheel achterblijven van de lichamelijke en geestelijke
ontwikkeling Daarentegen vertoont zich bij volwassenen na
verwijdering van de geheele schildklier het beeld van de
cachexia strumipriva, waarvan de voornaamste trekken
bestaan in een langzamerhand voortschrijdende zwakzinnig-
heid met myxoedemateuze veranderingen van de huid en
bepaalde nerveuze prikkelingsverschijnselen, zooals kramp-
aanvallen en tetanie.

Volgens de onderzoekingen van de laatste jaren zouden
deze krampaanvallen berusten op de mede-exstirpatie van
de bijschildkliertjes.

Nauwe verwantschap met de cachexia strumipriva toont
het beeld van het spontane myxoedeem, zooals het door
schrompeling of pathologische vernietiging van de geheele
klier tot stand komt. Hier komen bij de lichtere of zwaardere
dementie meermalen de verschijnselen van een psychische
depressie en zelfs levendige angsttoestanden voor.

KRAEPELIN zegt, dat de ophooping van stoffen in het bloed,
die anders door de schildklierwerkzaamheid worden vernie-
tigd, als de gemeenschappelijke grondslag van al deze stoor-
nissen is te beschouwen. Blum kon bij honden, die hij na
verwijdering van de schildklier door vermijding van de snel
ten doode voerende vleeschvoeding in het leven hield,
psychische stoornissen, onrust, hallucinaties en dementie
waarnemen. JuSTSCHENKO beschrijft een toestand bij een
hond waargenomen na thyreoidectomie, met krampaanvallen,
spierstijfheid, apathie, waarin hij eenige gelijkenis meent te
zien met den katatonen vorm van dementia praecox (10).

Omgekeerd mogen wij wellicht aannemen, dat de bij
Morbus Basedowii waargenomen stoornissen door vermeerde-
ring en zeker ook verandering van de schildklieruitscheiding
tot stand gebracht worden; voor een deel ten minste komen
ze overeen met die, welke wij na toediening van schildklier-
praeparaten bij gezonde en zieke menschen zien optreden.
De psychische verschijnselen bestaan in vermindering van
den psychischen weerstand, verhoogde prikkelbaarheid, vroo-
lijke en angstige stemming, wisseling van stemming, vluchtige
waanvormingen, ijverzuchtsideeën, zelfbeschuldigingen, onrust,
groote vermoeibaarheid, slapeloosheid.

De vernietiging van de hypophysis cerebri heeft bij dieren
den dood ten gevolge, terwijl bij menschen gezwellen van
de hypophyse vaak gepaard gaan met acromegalie. Daarmee
kunnen zich psychische stoornissen verbinden, zooals zwakte
van geheugen, ongeschiktheid tot arbeiden, gemoedsstomp-

heid tot een algeheel in zich zelf verzonken zijn, tijdelijk
ook een delirante opwindingstoestand. Volgens HlNDSDALE
komen er bij één derde der acromegalie-patienten verschijn-
selen van hyperthyreosis voor, en zouden myxoedemateuze
veranderingen even veelvuldig zijn (11). Verder is er meermalen
verband waargenomen tusschen acromegalie en hypophyse-
aandoeningen eenerzijds en diabetes mellitus en diabetes
insipidus anderzijds, op welk verband ik nader terugkom.

Een aandoening der bijnieren kan gepaard gaan met een
karakteristiek symptomencomplex, bekend als A d d i s o n\'s c h e
ziekte, waarbij niet zelden zenuw- en zielsstoornissen wor-
den waargenomen. Men heeft stuporeuze toestanden gezien,
en afstomping van het gemoed, deliriën van vervolgings- en
vergiftigingswaanzin. — In de schors van de bijnier bevindt
zich een antagonist van de adrenaline, die door de merg-
substantie wordt uitgescheiden, nl. het choline; volgens tal-
rijke onderzoekingen bestaat er verband tusschen dit choline
en de vorming der lipoiden in het organisme. Nu bevinden
zich lipoiden in buitengewone hoeveelheid in de hersenen. Een
laesie van de bijnier in het embryonale leven brengt een stilstand
van de hersenontwikkeling met zich mee. Bij anencephalen
ontbreken de bijnieren. De verwijdering van de bijnieren bij
vleeschetende dieren heeft in den regel den dood ten gevolge, en
veroorzaakt blijvende veranderingen van eenige hersengedeel-
ten (12). De functie der bijnieren heeft tevens betrekking op de
diabetische diathese, waarbij de bijnieren met de functie van het
schildklier-apparaat, de hypophyse, het pancreas en de lever
verbonden zijn.

Schematisch kunnen alle klieren met interne secretie in twee
groepen ingedeeld worden. De eerste groep is de sympathico-
trope, welker hormonen prikkelend werken op het sympathische
zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel remmen. Hiertoe
behooren de schildklier, de bijnieren en de hypophyse (pars in-
fundibularis). De tweede groep is de vagotrope, wier hormonen
het autonome zenuwstelsel aanzetten en het sympathische rem-
men. Daartoe behooren pancreas, schildklier en misschien de
ovaria (12).

Uitgebreider op deze verschillende dingen in te gaan valt
buiten het bestek van deze inleiding. Het aangehaalde is
slechts een klein specimen van de talloos vele onderzoekin-
gen op het gebied van de interne secretie en de stofwisse-
ling in het algemeen, in verband met psychiatrische en
neurologische afwijkingen.

Alleen wil ik nog melding maken van de toepassing der
nieuwste serologische reacties in de psychiatrie, nl. de
fermentreactie van Abderhalden waarover in ons land
L. Bouman en van Hasselt een publicatie gedaan hebben (13).
Men had gehoopt, deze reactie te kunnen gebruiken als een
differentieel-diagnosticum tusschen verschillende psychosen.

Het onderzoek van fermenten in het bloed, dat zijn de
stoffen, die bepaalde stofwisselingsprocessen aan den gang
brengen of verder doen verloopen, wordt in de psychiatrie
nog zeer kort toegepast. Het nauwkeurigst werden de anti-
tryptische eigenschappen van het serum bestudeerd. Het
antitryptisch vermogen van het bloed zou verhoogd zijn bij
epilepsie, bij dementia praecox en dementia paralytica, wat
kan wijzen op een vermeerderde afbraak van eiwit in het
bloed. Bij manisch-depressieve psychose is het niet toege-
nomen. Het principe van de afweerferment-reactie van
Abderhalden berust hierop, dat er bij het indringen van
vreemd eiwit in het bloed, welk vreemd eiwit van buiten
kan komen of uit afbraakproducten van de eigen organen
en weefsels, specifieke proteolytische fermenten in het bloed
worden gevormd, die tot taak hebben de abnormale stoffen
door verdere vertering onschadelijk te maken, dus het lichaam
tegen den schadelijken invloed daarvan te beschermen. Het.
eerst heeft Fauser deze reactie in de psychiatrie toegepast;
hij onderzocht het proteolytisch vermogen tegenover hersen-,
geslachtsklier- en schildklierweefsel, en vond in verreweg de
meerderheid der gevallen van dementia praecox de reactie
op hersenschors en geslachtsklieren positief, bij dementia
paralytica positief op hersenweefsel, bij Morbus Basedowii
positief op schildklierweefsel, terwijl zij daarentegen bij

manisch-depressieve psychose negatief uitviel. Met deze sero-
biologische methode zou dus de mogelijkheid gegeven zijn,
een inzicht te krijgen in het wezen van de diepverborgen
pathologische processen, en vast te stellen, welke eiwitstoffen
gesplitst worden en van welke organen de functie gestoord is.

Andere onderzoekers hebben ten deele dezelfde uitkomsten
gevonden, ten deele echter afwijkende resultaten. Evenmin
als de oorspronkelijke zwangerschapsreactie van Abderhalden
onaantastbaar is gebleven, evenmin blijkt het, dat deze reactie
van abderhalden in de psychiatrie aan haar schoone be-
loften heeft beantwoord. De zekerheid is verloren geraakt.
Ook uit de onderzoekingen van van hasselt is gebleken,
dat met name het groote verschil, dat oorspronkelijk scheen
te bestaan tusschen dementia praecox eenerzijds, de manisch-
depressieve psychose en de hysterie anderzijds, later niet
meer werd gevonden en er dus niet meer gedacht kan wor-
den aan een eventueel differentieel- diagnosticum tusschen
schizophrene en andere toestanden.

Het lezen van de genoemde publicatie van BOUMAN en
van Hasselt, was voor mij het middel, om belangstelling
te wekken voor chemische en serologische onderzoekingen
bij psychiatrische patienten. Toen ik destijds assistent werd
in de Psychiatrisch-Neurologische kliniek, heb ik gezocht
naar een onderwerp, \'dat zich voor dergelijke onderzoekingen
leende. Verder door te gaan met het onderzoek van de
fermenten, leek niet bijster bemoedigend.

Toen vestigde van hasselt mijn aandacht op de betrekkelijk
eenvoudige en nauwkeurige methode van bang, om het suiker-
gehalte van het bloed quantitatief te bepalen. Bloedsuikerbepa-
lingen bij psychosen waren nog niet verricht, en toch waren
er aanwijzingen, dat dit onderzoek van eenig belang was.

Tot heden had men wel het suikergehalte van de urine
\' systematisch onderzocht, en was gebleken, dat er bij ver-
schillende psychiatrische en neurologische afwijkingen gly-
cosurie bestond. Dit kon wijzen op een abnormale suiker-
stofwisseling.

Het loonde dus de moeite, na te gaan, of de glycosurie
in de genoemde gevallen correspondeerde met een hyper-
glykaemie, of dat de nieren in hun secretie abnormaliteiten
vertoonden. Bovendien was te verwachten, dat men door de
nauwkeurige quantitatieve bepaling hyperglykaemie vond,
zonder dat en vóór dat er glycosurie optrad. Het is het
onderzoek van een stadium van het stofwisselingsproces der
koolhydraten, dat voorafgaat aan het eindstadium, dat zich
in pathologische gevallen openbaart in de glycosurie.

Om eenige nadere richting te geven aan het onderzoek,
is noodig eerst het belangrijkste uit de litteratuur bij elkaar
te brengen, wat bekend is omtrent afwijkingen van de sui-
keruitscheiding en de koolhydraat-stofwisseling bij psychia-
trische en neurologische patienten.

Daar bloedsuikerbepalingen op psychiatrisch-neurologisch
gebied nog slechts sporadisch gedaan zijn, hebben wij alleen
na te gaan, in welke gevallen glycosurie of diabetes zijn
gevonden. _a

In zijn artikel: Diabetes und Geistesstörung geeft Lauden-
heimer eenige getallen over de frequentie van diabetes bij
psychosen, zooals die door verschillende onderzoekers zijn
opgegeven (14).

Volgens een statistiek uit de Charité te Parijs is er bij
2365 krankzinnigen geen enkel geval van diabetes waarge-
nomen. Vermoedelijk zullen deze gegevens wel op een
onvoldoende onderzoek berusten. In het andere uiterste ver-
valt dickinson, die volgens de kopersulfaatproef bij meer
dan 16 % ^{van een aanta}l psychoselijders diabetes vond.
slegmund vond bij 315 gevallen 9 °/₀, met de Nylander-
proef, wat ook wellicht nog te hoog is. hale white 2.8 %
bij 117 psychosen; Bond 6.8 °/o ^biJ ¹⁷³ ziektegevallen, met
de gistproef.

In onze kliniek hebben we op een totaal aantal patienten
van ruim 2000 15-maal diabetes gevonden, dat is ^s/_i °/₀.

LaüDENHEIMER vond zelf bij 1250 psychosen in 2.4 %
glycosurie, volgens de gistproef, waarbij het ontstane gas
door kaliloog als CO„ werd geïdentificeerd. Hij geeft een
tabel van de 30 gevallen, waarvan er 8 echte diabetes had-
den en de rest transitoire glycosurie. De 8 echte diabetici
leden tevens aan chronisch-ongeneeslijke psychosen, dementia
paralytica, seniele dementie en paranoia, terwijl de transitoire
glycosurie voorkwam bij acute, voor genezing vatbare psy-
chische stoornissen, zooals delirium tremens, manie, melan-

cholie, alcoholisme, ,uitputtingspsychosen, e. a. Bij dit klein
getal achtte hij den invloed van het toeval niet geheel uit-
gesloten. Tusschen de beide groepen vond hij ook in de
symptomen een typisch verschil: bij de diabetesgevallen
overweegt de dementie, bij de transitoire glycosurie de affec-
tieve stoornissen, meest van depressieven aard. Op grond
daarvan stelt hij de volgende regels op:

I. Chronische diabetes valt zeer vaak samen met chronische
hersenziekten, die verloopen met dementie;

II. Transitoire glycosurie treedt voornamelijk op bij acute
psychische stoornissen en valt bijna steeds samen met sterke
depressieve affecten, afgezien van het alcoholdelirium; de
affecttoeneming gaat soms vooraf aan of loopt parallel met
de glycosurie.

Ook andere schrijvers hebben vaak melancholie en gly-
cosurie gecombineerd gevonden (Bond, RiGGS, MadiGAN,
Dörner, Toy, Jastrowitz, e. a.)

Depressieve affecttoestanden, zooals toorn, schrik, ergernis,
zorgen en teleurstellingen kunnen ook bij gezonden voorbij-
gaande glycosurie opwekken. RlCCi vond bij 15 personen,
aan wie medegedeeld werd, dat ze een operatie moesten
ondergaan, 6 maal een transitoire glycosurie. En PRERICHS
vermeldt een geval van een man, die plotseling diabetes
krijgt, als hij de ontrouw van zijn vrouw verneemt.

Volgens Laüdenheimer leert de statistiek niet veel over
het causale verband tusschen diabetes en psychose; wel
komt een psychose relatief vaker voor bij diabetici dan bij
de totale bevolking, nl. respectievelijk 1.2—1.7 % ^en Vs %>
zooals de cijfers in Duitschland zijn, maar dit bewijst niets,
omdat diabetici meest hereditair neuropathisch belaste men-
schen zijn.\'

In ieder afzonderlijk geval moet men zich afvragen, welke
mogelijkheid er bestaat: een toevallige coïncidentie, de dia-
betes een gevolg van de psychose, de psychose een gevolg
van de diabetes, of diabetes en psychose samen gevolg van
een gemeenschappelijke, meestal cerebrale; oorzaak.

Van de eerste mogelijkheid, een toevallige coïncidentie,
zijn enkele gevallen beschreven, waarbij de diabetes inter-
current optreedt bij psychosen, zonder dat aan eenigen samen-
hang gedacht moest worden (Lailler, Liebe, Laudenheimer).
Dat echte diabetes een gevolg is van de psychose, is slecht^
zelden bewezen kunnen worden. Wel kan men spreken van
een\' schrik-diabetes, zooals het bovengenoemde geval van
FreriCHS. Maar de suikeruitscheiding, die een gevolg is
van melancholische toestanden, is meestal een transitoire
glycosurie. Bij deze secundaire glvcosurie hoort wellicht ook
de glycosurie, die tijdens een alcoholdelirium optreedt; deze
glycosurie berust waarschijnlijk op een specifiek delirium-
stofwisselingsproces: ze begint na het ophouden van den
alcoholtoevoer, een paar dagen na \'t begin van het delirium.

Om diabetes als oorzaak aan te kunnen nemen, moet ze
geconstateerd zijn vóór de psychose, terwijl er bij het begin
van de psychose nog diabetische symptomen moeten bestaan;
het duidelijkst blijkt de oorzakelijke natuur van de diabetes
uit het succes van het diabetes-diëet, wanneer daardoor ook
de psychische svmptonen verdwijnen. Laudenheimer, Red-
lioh en Kauffmann hebben hiervan enkele gevallen waar-
genomen.

Volgens Boniioeffer moet men een causaal verband ook
dan aannemen, als andere aetiologieën ontbreken, en de
tijdverhouding bij het optreden van diabetes en psychose
karakteristiek is. Als algemeene ervaring meent hij echter te
kunnen constateeren, dat de diabetes als zoodanig geen be-
langrijke dispositie voor psychosen geeft, en hij denkt aan
de mogelijkheid, dat de sterke doorspoeling van het lichaam
misschien voor autointoxicatie bewaart. (15).

Wel worden er nog eenige gevallen beschreven van psy-
chische stoornissen praemortaal, voor of in een coma diabe-
ticum: teschenmacher constateerde een maniakalen aanval,
die na eenige uren in een doodelijk coma overging; Seegen
neemt bij een diabetica waar den éénen dag een manie, den
volgenden dag apathie, na twee dagen coma, na vier dagen

dood; lécorché vermeldt een geval van delirante halluci-
naties kort voor den dood. Laudenheimer betitelt deze
toestanden met den naam van delirium acutum diabeticum.

Zonder dat er altijd van een psychose sprake behoeft te
zijn, komen er in het verdere verloop van de diabetes echter
vaak allerlei psychische stoornissen voor, waarvan Legrand
du Saulle een levendige beschrijving geeft, die hier in
\'t kort moge volgen (16): Langzamerhand ontstaat er een
apathie, die sterker is naar mate de glycosurie sterker is;
de patienten krijgen minder pleizier in hun arbeid, de
inspanning wordt moeilijk; er ontstaat onverschilligheid voor
de zaken, verzwakking van den wil, geringe vermindering
van het geheugen, moeilijkheden in de opvatting; de onge-
schiktheid tot werken wordt grooter; de cerebrale traagheid
vollediger; er ontstaat behoefte aan rust; de lijder gaat veel
zitten of liggen, beweegt zich weinig, leest niet en spreekt
niet, en zegt toch, dat hij zich goed voelt; hij is relatief
optimistisch; zonder bezorgdheid of met gelatenheid wordt
ook de optredende impotentie aanvaard, die in andere ge-
vallen vaak leidt tot ernstige besluiten; de apathie en on-
bezorgdheid nemen gaandeweg toe met het erger worden
van de ziekte; de patienten houden alleenspraken, zitten
den geheelen dag bij den haard zonder zich te vervelen,
hooren liever zich zelf dan anderen; \'t is geen deliertoestand,
maar als \'t ware de ondergaande zon van het verstand.
Soms bestaat er een sterke behoefte aan slaap; ze maken
lange nachten, terwijl ze overdag ook uren lang vast kunnen
slapen. In andere gevallen is er een slapeloosheid, misschien
gevolg van polyurie en polydipsie.

Ook kan er prikkelbaarheid, egoïsme, neiging tot boos
worden bestaan. Er kan een hypochondrisch delirium optre-
den, waarbij de patiënt bang is voor zijn gezondheid, zijn
urine onderzoekt of proeft, en steeds over zijn ziekte spreekt.
Verder kan er een typisch >délire de ruine< bestaan:
de patienten gelooven, dat ze geruïneerd zijn, zuchten over
hun zaken, worden spaarzaam en gierig, veroorloven zich

geen enkele uitgave meer, spreken alleen over hun faillis-
sement, of over hun dood, die hen alleen voor de schande
kan bewaren; en inderdaad komt het in zulke toestanden
vaak tot zelfmoord.

Legrand du Saulle laat dan de korte geschiedenis van zes
zulke gevallen volgen, waarvan het in vier tot suicidium komt.

LaüDENHEIMER dingt echter af op de beteekenis die
Legrand du Saulle in deze gevallen aan de diabetes toe-
kent als oorzaak van de psychische afwijkingen; terecht
merkt hij op, dat op één uitzondering na uit de histories
niet blijkt, of en hoe lang de diabetes is voorafgegaan, en
dat er geen duidelijk gevolg van een antidiabetische therapie
is geconstateerd. Het ééne geval, waar de diabetes reeds
lang bestond, kwam voor bij een man van 62 jaar, die
sinds 20 jaar diabetes heeft en altijd wat somber geweest
is; hij heeft wat geld verloren door zijn zoon, en is bang
dat deze hem zal vermoorden; hij is oud en verzwakt, denkt
alleen over zijn voeding en zijn ruineering en heeft neiging
tot zelfmoord. Volgens Laudenheimer is dit een typische
seniele melancholie, waar de diabetes hoogstens een acci-
denteele beteekenis heeft. De waanidee van het verlies van
vermogen is ook uiterst karakteristiek voor de seniele depressie-
toestand, en deze waan komt tamelijk vaak voor bij oudere
mannen uit de gegoede klasse, en in \'t algemeen bij seniele
involutiestadia van de hersenen, zonder- diabetes. De andere
patienten van legrand du saulle zijn tusschen de 40 en
50 jaar, maar de involutiestadia van de hersenen zijn niet
aan een bepaalden leeftijd gebonden, en kunnen door allerlei
schadelijkheden versneld worden. Met name de tot cachexie
neigende constitutieanomalieën, en daaronder speciaal de
diabetes hebben een rij van eigenschappen, die dicht naderen
tot de physiologische verschijnselen van den ouderdom: ver-
minderde verbranding, verminderd regeneratievermogen der
weefsels, gangreen, vermindering van geheugen. Mep mag
aannemen, dat de diabetes verouderend, »senescirend< werkt,
en juist een senium praecox van de hersenen kan bewerken,

waardoor het vroegtijdig ontstaan van ouderdomspsychosen
begunstigd wordt. Tevens heeft Laudenheimer vastgesteld,
dat de glycosurie bij oudere krankzinnigen, boven 60 jaar,
tien maal zoo vaak voorkomt als bij krankzinnigen beneden
dien leeftijd, en ook, dat de frequentie van glycosurie bij
oude psychose-lijders veel grooter is dan bij niet-psychotische
oude menschen ; hij meent, dat er wellicht geen onderling
aetiologisch verband bestaat, maar beide anomalieën, zoowel
de seniele psychose, als de seniele glycosurie, uitdrukking
zijn van dezelfde schadelijke momenten. Drie van de seniele
patienten van Laudenheimer leden aan délire de ruine,
maar deze hadden juist geringe transitoire glycosurie, \'en
geen diabetes, \'t Is ook geen diabetische psychose, als het
bewustzijn van diabetes te hebben, iemand hypochondrisch-
melancholisch maakt.

Laudenheimer heeft dus de neiging, het samengaan van
¹ een psychose en glycosurie in het senium toe te schrijven
aan dezelfde schadelijke momenten, zonder evenwel aan te
geven, aan welke schadelijke momenten hij denkt. Bonhoeffer
neemt deze meening over, maar noemt speciaal de arterios-
c 1 e r o s e van de hersenen als gemeenschappelijke oorzaak van
de diabetes of glycosurie en de psychose.

Op grond van zijn klinische ervaringen acht hij het
waarschijnlijk, dat de depressieve angstpsychosen van de
latere levensdecenniën, die als diabetespsychosen zijn op-
gevat, arteriosclerotische psychosen zijn. Ook de epileptische
aanvallen in het verloop van diabetes berusten wel op een
complicatie met arteriosclerose. Alleen dan, zegt hij, mag
men spreken van een oorzakelijk verband, als de psychische
stoornissen in het verloop van diabetes gedurende een ver-
meerderde suikeruitscheiding optreden, en verdwijnen onder
de behandeling van de diabetes en onder daling van het
suikergehalte.

In deze gevallen van arteriosclerotische psychosen en diabetes
hebben we dus de vierde van de bovengenoemde mogelijk-
heden, dat nl. de diabetes en psychose samen gevolg zijn

schultze en knauer hebben de zaak nog eens nauw-
keuriger onderzocht (17). Zij hadden ook meermalen glyco-
surie gevonden bij depressieve en angstige ontstemmings-
toestanden, die bij verbetering verdween. Hiervan uitgaande
hebben zij systematische dagelijksche onderzoekingen gedaan;
bij 150 patienten uit de Psychiatrische und Nervenklinik te
Greifswald hebben zij 2500 maal de urine onderzocht op
suiker, qualitatief met de zeer gevoelige methode van
Worm-Müller, gelijkend op die van fehling, en quantitatief
met lohnstein\'s apparaat. Door den aard van de patienten
achtten zij geen onderzoekingen met bepaalde voeding
mogelijk, maar zij gaven gewone kost en berekenden hier-
van de hoeveelheid koolhydraten. De uitkomsten van het
urineonderzoek, hebben zij, gecombineerd met de waar-
nemingen over den psychischen toestand der patienten, in
een dertigtal tabellen vastgelegd.

Bij de patienten met glycosurie konden zij diabetes uit-
sluiten, op grond van het verloop en het ontbreken van
andere diabetessymptomen; de vermagering, die optrad,
was een gevolg van voedselweigering; bij sommige patienten
bestond er polyurie, wellicht ook door nerveuze invloeden;
vaak was evenwel de urinehoeveelheid per dag gering, ook
bij normalen vloeistoftoevoer, met een hoog soortelijk gewicht;
bij genezing trad er vermeerdering der urineloozing op
zonder stijging van den vloeistoftoevoer; wel bestond er vaak
een ruime vloeistofafvoer door tranen en speeksel; ook deze
afscheidingsproducten reduceerden en waren vergistbaar.

Verder was als oorzaak uit te sluiten: opium- en morphine-
vergiftiging, alcoholisme, acute infectieziekten en andere aan-
doeningen.

Gemeenschappelijk aan alle glycosuriepatienten waren de
depressieve stoornissen : de minste glycosurie bij remmingen,
meer bij gedrukte stemming en treurigheid, \'t meest en \'t
sterkst bij angst ; \'t ziektebeeld was niet van invloed :
glycosurie komt voor bij alle depressieve toestanden, zoowel

van de manisch-depressieve krankzinnigheid, als van de
imbecillitas, de dementia praecox of de paralyse ; het heeft
dus een symptomatologische beteekenis.

Hiernevens gaat de tabel, die aangeeft het percentage
van de positieve vondsten; hieraan kleeft de fout, dat de
diagnose niet altijd vast staat, en dat er van sommige
ziekten maar weinig gevallen zijn; terwijl de depressieve
vormen de voorkeur genoten voor het herhaald onderzoek.
Daarom geeft de tabel den indruk van een veel grooter
frequentie der spontane glycosurie bij psychosen, dan in
werkelijkheid het geval is.

Soms werd gevonden, dat de glycosurie optrad bij het
begin van de depressieve phase, de grootste suikeruitscheiding
bestond op het hoogtepunt van de ziekte; ook na voedsel-
weigering bleef er sterke glycosurie; na een slapeloozen
nacht was toename van de glycosurie merkbaar.

Ook de voeding was van belang: bij stijging van de
koolhydraattoevoer was er toeneming van de glycosurie; bij
koolhydraatarme voeding bestond er echter ook glycosurie ;
de tolerantie wisselde sterk. Soms trad de glycosurie niet
gelijktijdig, maar één of twee dagen na de angstige over-
prikkeldheid op.

Wat verder pleit voor het werkelijk bestaan van den
samenhang, is het verdwijnen der glycosurie bij volkomen
genezing van de patienten. Bij een belangrijke remissie van
de psychose werd een overeenkomstige vermindering van de
glycosurie waargenomen ; was er bij een remissie een of twee
dagen glycosurie, dan was dit soms een gevolg van een
depressieve emotie, of angst of heimwee. Na eenigen tijd van
suikervrije urine, ook zonder psychischen prikkel, kon er
soms plotseling een ongewoon hoog suikergehalte in de
urine optreden. ScriULTZF, en KNAUER veronderstellen, dat
de suiker dan door het organisme niet voldoende verbruikt
wordt en zich ophoopt; het is een retentie met een op een
explosie gelijkende uitscheiding.

bij paralyse alleen, als er een angsttoestand is of depressieve
hypochondrische gedachten; bij stuporeuze katatonici kan
er mogelijk ook een depressietoestand bestaan, doordat er
meer bij hen omgaat dan men van buiten kan zien. Bij
vroolijke manie geen glycosurie; wel als de patiënt toornig
en brommerig wordt en een onlustaffect heeft. Bij een
hysterica in vroolijke stemming geen, en in toornig-aggres-
sieven toestand wel glycosurie. Van de dementia praecox
meestal niet bij de hebephrene, vvel bij de katatone vormen.
In al deze gevallen is volgens Schultze en Knauer de
glycosurie een gevolg van de psychische afwijking. Over
het hoe ? van het verband tusschen de depressieve stemming
en de glycosurie ontbreekt nog de nadere kennis.

Kauffmann heeft behalve bij de angstpsychosen ook
vaak glycosurie waargenomen bij de zware angstaanvallen
der paralytici.

FÉRÉ vond glycosurie bij neuropathen na physische
inspanning, venerische excessen, ingespannen psychischen
arbeid en depressieven gemoedstoestand.

STRAUSS nam alimentaire glycosurie waar bij imbecillen,
na heftige opwindingstoestanden.

Van Noorden vermeldt ook het optreden van glycosurie
bij hevigen zielsangst; als na een paar dagen het psychische
moment was opgeheven, was zelfs door maximale stijging
van den toevoer van koolhydraten bij die personen geen
glycosurie meer op te wekken.

Dat bij depressieve affecttoestanden glycosurie optreedt,
heeft men ook experimenteel bij dieren kunnen aantoonen.
De Amerikanen cannon, Stohl en Wright hebben proeven
gedaan met katten, die werden vastgebonden of in een kooi
opgesloten, en die men dan door een hond liet aanblaffen.
Daarbij trad glycosurie op, die men toeschreef aan de vrees
of de woede van die dieren (18).

Hiermede meende men tegelijk de verklaring gevonden
te hebben van de zoogenaamde »vastbindingsdiabetes«, die
BöHM en HOFFMANN reeds veel vroeger hadden ontdekt

en die daarin bestaat, dat katten, die een korten tijd op een
operatietafel waren vastgebonden, hyperglykaemie en glyco-
surie kregen (19). In tegenstelling hiermee staat weer, dat
op een operatietafel vastgebonden konijnen geen hyperglyk-
aemie of glycosurie krijgen ofschoon zij onmiskenbaar
teekenen van vrees vertoonen.

Op eenigszins andere wijze heeft Raimann het vraag-
stuk van de koolhydraatstofwisseling bij geesteskranken
bestudeerd (20). Hij stelde zich niet tevreden met alleen
naar de glycosurie te zoeken, maar heeft bepaald, hoeveel
suiker iemand per os kon gebruiken, voor hij glycosurie
kreeg. Hij zocht dus naar de alimentaire glycosurie en
bepaalde bij iederen patiënt de a s s i m i 1 a t i e g r e n s. Nor-
maliter, zegt hij, bestaat er een physiologische glycosurie,
die echter nooit de waarde van 0.2 °/₀ suiker bereikt, terwijl
een normaal persoon wel 200 gram suiker kan verwerken
zonder dat er glycosurie optreedt. Een glycosurie van 0.2 %
is die suikerwaarde, die met de gewone klinische methoden
goed bepaald kan worden, zooals de methode van fehling,
van Nylander, en met den polarimeter.

Hiertegen dient opgemerkt te worden, dat de hoeveelheid
van 200 gram suiker, om de alimentaire glycosurie te be-
palen, nog al veel is. Bang heeft bij het gebruik van 100
gram glucose eenige hyperglykaemie gevonden, en Elzas
geeft als proefontbijt, om de alimentaire hyperglykaemie te
bepalen, 150 gram wittebrood, overeenkomende met 85 gram
koolhydraten. Dit laatste heeft het voordeel, dat het zoo
physiologisch mogelijk is, en de maag en ingewanden er op
ingesteld zijn, zuk voedael te verwerken, terwijl 200 of
meer gram suiker al een heel ongewone prikkel is voor den
tractus degestivus. De tegenzin in een dergelijke zoete kost
kan oörzaak zijn, dat de spijsvertering niet op normale wijze
werkt. Het brengen van zooveel suiker in de maag, welke
suiker snel wordt doorgevoerd naar den darm, en snel kan
worden opgenomen in het bloed, zal ook eerder hyperglyk-
aemie en glycosurie geven, dan het gebruik van een daarmee

overeenkomstige hoeveelheid zetmeel; dit zetmeel wordt
langzamerhand in maag en darm omgezet in suiker en
komt dus veel geleidelijker in \'t bloed. Geeft men aan
konijnen echter een oplossing van zetmeel, die zooveel
sneller de maag verlaat, dan ontstaat er ook een belangrijke
hyperglykaemie, even snel, en even lang durende, als na
glycosetoevoer (21).

Raimann bepaalt de assimilatiegrens, door te zoeken naar
die hoeveelheid suiker, die per os opgenomen moet worden,
om een glycosurie van 0.2 °/o doen optreden. Die hoe-
veelheid suiker hangt ten deele af van de grootte van het
lichaam, en om dezen factor uit te schakelen, deelt hij het
aantal grammen van de suiker door het aantal kilogrammen
van het lichaamsgewicht, en het getal, dat hij dan krijgt,
noemt hij de assimilatiegrens. De gang van het onderzoek
is als volgt: de patiënt, die te bed ligt, krijgt om 7 uur
zijn gewoon ontbijt, om 9 uur wordt de urine geloosd en
ohderzocht; dan krijgt de patiënt de druivensuiker in melk
(100 cc. melk voor elke 25 gram dextrose) met wat zwarte
koffie als corrigens ; de urine van de eerstvolgende 4 uren
wordt nu verzameld en onderzocht. Omdat het een zoeken
is naar een bepaalde hoeveelheid suiker, zijn er in den
regel eenige proeven noodig, met tusschenruimte van een
paar dagen. Soms is de assimilatiegrens slechts bij benadering
te schatten, of uit eenige gevonden uitkomsten, die te hoog
of te laag zijn, te berekenen. Om een voorbeeld te noemen:
iemand weegt 40.2 K.G., in de morgenurine geen suiker;
na gebruik van 50 gram dextrose evenmin suiker in de
urine ; een paar dagen later, na gebruik van 100 gram
dextrose, is de proef van Fehling positief, die van Nylander
onzeker, en geeft de polarimeter 0.1 °/o glycosurie aan ;
nog een paar dagen later na het gebruik van 125 gram,
wordt polarimetrisch 0.3 % gevonden, dus wordt het midden
tusschen 100 en 125, til. 112.5 gram dextrose aangenomen
als die hoeveelheid, die 0.2 % glycosurie . geeft. De assimi-
latiegrens is nu 112.5 : 40.2 = 2.8 ; dit getal is dus een maat

voor de vertering der koolhydraten of eigenlijk van de suiker;
hoe hooger dit getal is, hoe meer suiker er dus verwerkt kan
worden voordat er glycosurie optreedt; en een klein getal geeft
aan, dat er al spoedig suiker wordt uitgescheiden. In één enkel
getal wordt dus de maat van dit stofwisselingsproces aangeduid.

Echter laat zich een dergelijke biologische functie niet in
een enkel getal uitdrukken, en vooral de methode om op
wiskundige manier door interpoleeren tusschen te groote en
te kleine waarden het juiste getal te vinden, leent zich niet
bij uitstek voor een zoo ingewikkeld verschijnsel als de
stofwisseling der koolhydraten, die van zoovele factoren
afhangt. Bij een gelijkmatige toeneming der prikkels ver-
loopen de levensprocessen niet volgens een rekenkundige
reeks. Een berekening, hierop gebaseerd, heeft altijd iets
willekeurigs. Men zou eigenlijk in elk geval zoo lang proeven
moeten doen, tot men de juiste hoeveelheid vond, waarbij
0.2 % glycosurie optreedt, en ook dan vindt men op ver-
schillende dagen die hoeveelheid nog niet gelijk. In één
geval vindt RAIMANN b.v. bij 100 gram dextrose geen
glycosurie, en bij 200 gram 0.5 %> ^{en neemt} nu 140 gram
aan als maatstaf, maar in een ander geval ook bij 100 gram
geen glycosurie en bij 200 gram 0.5 %> ^waar hij nog eenige
proeven doet, vindt hij bij 150 gram nog geen suiker in de
urine, en bij 175 gram pas 0.1 °/o> ^en komt nu, interpo-
leerende tusschen 175 en 200, op 181 gram als grens. Zoo
zijn er meer voorbeelden te noemen. Erger is het evenwel
nog, als hij bij eenige proeven geen glycosurie vindt, en
dan geheel willekeurig een grootere hoeveelheid als grens
aanneemt. In één geval vindt hij bij 100, 200 en 300 gram
geen suiker, en neemt dan 350 gram als grens aan, maar
in een volgend geval, waar hij met zijn proeven niet verder
dan 150 gram komt zonder glycosurie, stelt hij de grens
op 200, en in nog andere gevallen waar hij slechts één
onderzoek instelt met 100 gram met negatieve uitkomst,
neemt hij den eenen keer als grenswaarde 125, en den
anderen keer 150 aan, zonder nadere motiveering.

In de grootste helft der gevallen zijn de uitkomsten echter
resultaat van voldoende onderzoekingen, en het loont toch
de moeite, daar nader kennis van te nemen.

A. G. = hoeveelheid suiker in grammen, waarna er een
glycosurie van 0.2 % optreedt, gedeeld door het lichaams-
gewicht in kilogrammen.
Gemiddelde A. G. = 3.5

2.4 - 1.6, 0.92 — 2.2 — 3.4 - 4.8 —
4.7 - 3.2 — 1.4, 1,7 — 2.2 — 3.2 -
4.3 — 3.8 — 2.8 — > 4.4 — 3.1 —

Bij maniakale toestanden
Bij depressieve toestanden
6.3 _ 3.6 — 5 — 3.2 — 3.6 — 4.4 —

0 55, 3.2 — 2.3, 3.9 - 4.7 — > 2.4 —
1.1, 3.3 - 6.8 — 2.5.
< 0.82, > 4.1 — gl. 1.3 o/o, 0.4 «/„ -
0.53, 4.2 — 0.37, 3 — 0.40, 0.81 — 1.1,
3-1.6, 3.2 - gl. 0.2 %, 0.1 o/o, 3.3,
4.6 — 0.74, 2.9 — gl. 0.7 0 - 0.35,
3.1 - 1.7, 3.6 — 0.22, 0.46 — 1.7, 4.3
_ gl. 1 %, 0.2 %, 0.2 %, 1.3 - 1.6, 3.7.

Systematisch heeft RAIMANN de assimilatiegrens bepaald
bij de verschillende psychische afwijkingen. Bij melancholie
vond hij lage waarden ; zonder dat er dus glycosurie bestond,

behoefde er maar weinig suiker gebruikt te worden, om
glycosurie te krijgen ; het gemiddelde getal van een aantal
bepalingen was 1.9; terwijl dus een normaal persoon van
60 K.G. gewicht b.v. 180 gram suiker zou kunnen gebruiken,
krijgt een melancholicus al bij minder dan 120 gram 0.2 °/₀glycosurie. Dit verschijnsel komt dus goed overeen met het
feit, dat er bij melancholische toestanden vaak suiker-
uitscheiding optreedt.

Het omgekeerde deed zich voor bij de manie. Hoewel
anderen wel eens glycosurie hadden gevonden bij manie,
vindt Raimann daartoe geheel geen neiging; de assimilatie-
grens was integendeel hoog, o.a. 5 en 6,6, en bij een paar
gevallen in het stadium van genezing 3.3 en 3.9.

Bij amentia werden enkele lage waarden gevonden ; de
overige schommelden om het gemiddelde. De getallen bij
paranoia zijn iets hooger; als gemiddelde vindt RAIMANN
4.5 ; hij zegt, dat er geen invloed van de paranoia op de
stofwisseling is te constateeren en dat de vegetatieve functies
normaal verloopen.

Volgens 3 bepalingen bij seniele dementie is de assimilatie-
grens 3.4, 3.1 en 2.1 ; de laatste bepaling geschiedde bij
een seniele dementie met hypochondrie.

Bij de dementia paralytica staat hij langer stil. Anderen
hadden al glycosurie gevonden, over \'t algemeen echter
tamelijk zelden (sciiüle, luys, wolf, legrand du saulle
e.a.); Lailer vond bij 5000 urineonderzoekingen bij paralyse
geen enkele maal glycosurie. Alleen siegmond komt in
tegenstelling met de meeste anderen tot een betrekkelijk
hoog percentage, nl. 27 % ^{van z}Üⁿ paralyse-lijders, die wel
eens een korter of langer durende transitoire glycosurie
vertoonden. Na gebruik van 100 gram glucose werd door
strauss en arndt in ongeveer 9 % ^van de gevallen ali-
mentaire glycosurie gevonden.

RAIMANN vindt, dat het ziekteproces in zijn begin de
suikerassimilatie nog niet verandert; bij verdere progressie
komt hij echter tot verschillende waarden, waarvan het

gemiddelde is 3.1. De assimilatiegrens is dus niet wezenlijk
beïnvloed. In geen enkele van de 27 gevallen bestond er
spontane glycosurie ; bij gebruik van 100 gram glucose trad
er in 7 a 19 % alimentaire glycosurie op. Bij maniakale
toestanden bestond een hoogere assimilatiegrens (hooger
dan 4.6), bij depressieve phasen een lagere (2.1); bij remissies
een hoogere, bij floride, progrediente processen een ge-
middelde waarde; de laagste grens kort vóór den exitus
(0.92). Uit zijn uitkomsten trekt hij twee conclusies : le dat
de paralyse als zoodanig een verminderenden invloed heeft
op de suikerassimilatie, een conclusie die niet zoo heel dui-
delijk volgt uit de resultaten van het onderzoek ; en 2e dat
een dispositie, tegengesteld aan die voor paralyse, uitdrukking
vindt in een hoogere assimilatiegrens. Als bewijs voor dit
laatste voert hij aan, dat de gedegenereerden een hooge
assimilatiegrens, en een geringe neiging tot paralyse hebben,
terwijl de paralytici, die hun ziekte \'t best weerstaan, een
hooge assimilatiegrens hebben, zoodat men uit een hooge
assimilatiegrens bij paralyse misschien zou mogen besluiten
tot een gunstiger prognose, wat den levensduur betreft.
Eén geval voert hij aan van paralyse bij een epilepticus, dat
gedurende jaren weinig progressie vertoonde.

Betreffende de epilepsie heeft Raimann de overtuiging,
dat de.aanleg tot diabetes juist tegenovergesteld is aan de
dispositie voor epilepsie. Volgens Ebstein treden epilepsie
en diabetes zeer zelden gelijktijdig op, ofschoon zoowel
diabetes als epilepsie vaak genoeg bij neuropathisch belaste
families voorkomen. Ook anderen hebben geen neiging tot
glycosurie gevonden (Van Oorbt, Arndt). Daarmee komt
overeen de hooge assimilatiegrens, die raimann vindt,
waarvan het gemiddelde is 4.4 ; de laagste waarde bestond
bij een geval met depressie. Hieruit leidt hij de aan diabetes
tegenovergestelde dispositie af. De epilepsie is in het bij-
zonder de ziekte van een degeneratieve afkomst. Daar
Raimann bij een paar gevallen van idiotie en ook bij de
meeste potatores, die wel speciaal als dégéneré\'s zijn te

beschouwen een hooge assimilatiegrens vindt, meent hij
hierin een gemeenschappelijk kenmerk van al deze degene-
ratieve toestanden te zien.

Na gebruik van alcohol hebben vele onderzoekers zoowel
glycosurie als alimentaire glycosurie gevonden (Bumm, Moritz,
Strümpell, Krehl, Arndt, Strauss, Laudenheimer), vooral
bij een acute alcoholintoxicatie, en het delirium tremens.

Laudenheimer beschouwt de glycosurie niet als een
eenvoudig alcoholvergiftigingsproces, maar als een specifiek
delirium-stofwisselingsproces, analoog aan de acute koorts-
achtige infectieziekten. raimann vindt bij het alcoholdelirium
de assimilatiegrens het laagst onmiddellijk na den kritischen
afloop van het delirium; ze stijgt daarna binnen weinige
dagen tot in \'t algemeen hooge waadden. In 19 van de 28
gevallen bestond er spontane glycosurie direct na den
kritischen slaap; de assimilatiegrens was het laagst, waar
het delirium het ergst was; de gevallen zonder spontane
glycosurie waren meest van lichten aard. Raimann be-
schouwt de glycosurie als een direct gevolg van het delirium.
Merkwaaardig is het, dat de glycosurie, de negatieve assimi-
latiegrens, niet optreedt op het hoogtepunt van de intoxicatie,
maar zonder uitzondering als het delirium kritisch is ge-
eindigd, als er geen psychische stoornissen zijn en de
somatische teruggaan, dus tijdens de beginnende reconvales-
centie. Daarna stijgt de assimilatiegrens snel, b.v. van 0.5
tot 4.2. of 0.37 tot 3, of 1.7 tot 4.3 in enkele dagen tijds.
Tijdens de abstinentie ligt de grens in \'t algemeen hoog.
Het moet dus een zware suikerstofwisselingsstoornis zijn, als
het zoo vaak tot spontane glycosurie komt. Meermalen werd
een paradoxe glycosurie waargenomen, daarin bestaande,
dat er \'s morgens glycosurie is, terwijl bij toediening van
glycose de suikeruitscheiding vermindert of zelfs verdwijnt;
de assimilatiegrens slaat dan des voormiddags om van negatief
tot positief. Bij niet-delirante chronische alcoholisten met
psychische symptomen zag raimann tijdens de abstinentie
de assimilatiegrens ook stijgen, maar langzamer dan na een

delirium ; in één geval kreeg ze een waarde van 6.8. Onder
invloed van het potatorium alleen zag hij nooit spontane
glycosurie optreden.

Aan het slot komt Raimann tot deze conclusie, dat hij,
bij aanneming van 3.5 als gemiddelde assimilatiegrens hoogere
waarden vindt bij manie, paranoia, epilepsie, alcoholisme en
idiotie, en lagere bij melancholie, seniele dementie, paralyse,
delirium en amentia, die hij samenvat, respectievelijk als
degeneratiepsychosen en verworven psychosen. Een con-
stitutioneel hooge assimilatiegrens beschouwt
hij dus als een degeneratieteeken. Dat SCHULTZE
en KnaüER bij hun gevallen van aangeboren zwakzinnigheid,
die toch zeker tot de degeneratieve toestanden behoort, in
72 % glycosurie vonden, maakt wel een hiermee tegenstrijdigen
indruk. Misschien is het geringe aantal onderzochte patienten
hiervan de oorzaak. Bij ouderdom vindt raimann daling van de
grens; dat zijn echter meest gevallen van melancholie of seniele
dementie met melancholische verschijnselen. — (Bij trauma-
tische neurose vindt hij een neiging tot alimentaire glycosurie.)

Nadat ik het werk van eenige schrijvers hiervoren wat
breedvoeriger heb behandeld, omdat hun publicaties mij de
voornaamste leken, moet ik nog op enkele andere punten
in het kort wijzen.

Paul HorN vermeldt in zijn artikel over de s ch r ikn eurosen,
(22) dat hij in 100 gevallen vier maal glycosurie heeft waar-
genomen ; in twee van die gevallen werd deze glycosurie eerst ge-
constateerd eenige maanden na het ongeval, en bleef ze binnen
lage grenzen ; in de beide andere gevallen moest er een ver-
ergering van een reeds te voren bestaande diabetes mellitus
worden aangenomen ; beide malen steeg na de schrikinwerking
de suikeruitscheiding belangrijk. Een schedeltrauma was bij
alle patienten de oorzaak van de schrikneurose geweest.
Tevens haalt Horn een paar gevallen aan, door lorand
meegedeeld, van twee vrouwelijke personen, van 16 en 35
jaar, die beidenaeen schrik binnen een jaar aan comadiabeticum

ten gronde gingen. Ook bij diabetes insipidus komt af en toe
een heftige psychische prikkel als oorzaak in aanmerking.
Horn vermeldt een geval, waargenomen door LaCOMBE, van
een vrouw van 33 jaar, die na een onverwacht doodsbericht
dadelijk heftigen dorst en aanhoudende hoofdpijn krijgt; ze
dronk groote hoeveelheden water, en vertoonde een blijvende
polyurie, die vier jaar later nog bestond. —

Dat er bij dementia p a r a 1 y t i c a suikeruitscheiding
is waargenomen, werd reeds vermeld. Onverklaarbaar is het
mij tot nog toe geschenen, waarom de meeste onderzoekers
dit betrekkelijk zelden gevonden hebben, terwijl SlEGMUND
in tegenstelling daarmee bij 27 % ^{van z}Üⁿ patienten glyco-
surie vond. (23) Volgens hem komt de transitoire glycosurie
ook veel vaker voor bij dementia paralytica dan bij andere
geestesziekten. Hij beschouwt haast dit verschijnsel als een
vast symptoom van paralyse. Bij 93 paralytici waren er 22
met transitoire glycosurie, en bij 222 niet-paralytici slechts 4,
waarvan er 2 epilepsie hadden. Wellicht is het getal voor de
paralyse wat te hoog, doordat hij bij zijn paralyse-patienten
veel vaker de urine onderzocht clan bij de andere ; bij de 93
paralytici deed hij 711 maal urineonderzoek, dus bijna 18 maal
per patiënt, en bij de 222 andere patienten slechts 324 maal,
dus nog niet l¹/₂ maal per patiënt; had hij bij deze laatste
groep naar verhouding evenveel urineonderzoekingen gedaan,
dan zou hij toch waarschijnlijk meer gevallen van glycosurie
hebben waargenomen, in overeenstemming met wat anderen
gevonden hebben. Om het cijfer nog meer naar boven te werken,
schakelt hij de vrouwelijke patienten met dementia paralytica
uit, want de 22 gevallen van glycosurie kwamen uitsluitend voor
onder de 79 mannelijke lijders, terwijl er bij de 14 vrouwelijke
patienten geen glycosurie werd gevonden. Zijn resultaat is dus,
dat er bij 79 mannelijke lijders aan dementia paralytica 22 ge-
vallen van transitoire glycosurie voorkwamen, wat ruim 27%
Wel moet, om hem geheel recht te doen wedervaren, er bij
vermeld worden, dat bij de 79 patienten 10 maal glycosurie werd
gevonden bij het eerste, en 6 maal bij het tweede onderzoek.

Een ander vraagstuk, dat hier ter sprake gebracht moest
worden, is dat van de diabetische pseudoparalyse,
waarvan één enkel geval door Laudenheimer beschreven is
(24). Enkele gevallen door anderen vermeld (Marchal de
Calvi, Charpentier, Redlich) kunnen niet den toets der
kritiek doorstaan: het luetisch moment is meestal niet dui-
lijk uitgesloten, of zooals in het geval van redlich ontbreken
geheel de somatische verschijnselen van paralyse. Het geval
van Laudenheimer is eigenlijk het eenige in de litteratuur
beschrevene, waarbij de aetiologische samenhang tusschen
de diabetes en de op paralyse gelijkende ziekte nog al treffend
is. Het betreft een patiënt met eenige hereditaire belasting,
die op zijn 18e jaar gonorrhoe gehad heeft, terwijl lues
beslist ontkend wordt; uit zijn huwelijk worden 10 kinderen
geboren. Op zijn 30ste jaar krijgt hij een apoplectiformen
aanval, met bewusteloosheid, ptosis en dubbel-zien ; daarbij
wordt voor \'t eerst glycosurie geconstateerd; tusschen \'t 45ste
en 50ste jaar treden er gezichtsstoornissen op en geheugen-
zwakte ; de urine bevat 5% suiker. Na een kuur in Karlsbad
wordt de urine suikervrij en \'t geheugen veel beter. Lang-
zamerhand gaat de toestand weer achteruit; er ontstaat weer
4 % glycosurie, en daarbij komt een geprikkelde stemming,
verwaarloozing van zijn zaak, optimisme niettegenstaande den
achteruitgang van zijn vermogen ; wisselvervalsching om geld
te krijgen, royale uitgaven, tenslotte een kinderachtigheid en
een euphorische apathie. Bij opname in de kliniek worden
er geen teekenen van lues of arteriosclerose gevonden ; de
tong wordt iets naar rechts uitgestoken, vertoont fibrillaire
contracties ; de linker gelaatshelft is iets minder geinnerveerd
dan de rechter; de pupillen zijn nauw, ongelijk, reageeren
goed; de kniepeesreflexen zijn sterk verhoogd, het pijngevoel
iets verminderd, eenige spraakstoornissen; wegvallen van
lettergrepen; uitvallen van letters bij \'t schrijven ; onver-
schilligheid ; vergeetachtigheid ; polyurie, en 4 °/₀ glycosurie.
Terwijl hij een bepaald dieet heeft, eet hij het brood van
andere patienten op. Onder streng dieet en beweging wordt

de toestand beter ; hij schrijft correcter, gaat er beter uitzien.
De glycosurie blijft beneden ^J/₄ °/₀.

Het assimilatievermogen voor koolhydraten neemt geleidelijk
toe en de psychische verbetering blijft ook doorgaan, geheugen
en herinnering worden beter ; hij leest en rekent goed ; krijgt
ziekteinzicht, begrijpt zijn financieel minder goeden toestand,
maakt zich echter geen zorgen; door de diabetes is mogelijk
zijn gemoedsleven afgestompt, hij schaamt zich over zijn
wisselvervalsching, als hij daarvan hoort, maar een dag later
denkt hij er niet meer aan. De lichamelijke verbetering gaat
zoover, dat de tong zonder tremor recht uitgestoken wordt,
de pupillen worden gelijk, de spraak stokt alleen even bij
gecompliceerde woorden, het schrift is goed, het geheugen
wordt steeds beter en ook de energie; er blijft nog een lichte
intelligentiezwakte. Dit belet intusschen niet, dat hij agent
.wordt van een verzekeringsmaatschappij, en in een publicatie
van een jaar later vermeldt Laudenheimer, dat deze patiënt
sedert anderhalf jaar goed zijn werkzaamheden verricht.

Dat bij dezen patiënt na een belangrijke dieetverandering
gelijk met de vermindering der glycosurie tot tweemaal toe
een belangrijke verbetering der psychische en somatische
symptomen optreedt, maakt het wel zeer verleidelijk, oin
ex juvantibus de diabetes als oorzaak aan te nemen, terwijl
toch de verschijnselen in allen deele lijken op die van een
progressieve paralyse. Dat dit geval echter als een unicum
blijft bestaan, moet ons nog wat sceptisch stemmen. De
Wassermann-reactie, die toen nog niet bestond, (het was nog
in een tijd, dat alcoholisme en lues beide als oorzaak van
paralyse werden aangezien), zou thans wellicht in staat zijn,
uitsluitsel te geven. Bovendien heeft ook de autopsie nog
niets in dit geval geleerd. Om zijn gelijkenis met de paralyse
spreekt LAUDENHEIMER hier van een diabetische pseudoparalyse.

Boniioeffer zegt er van, dat deze aandoening moeilijk te
diagnostiseeren is; de antidiabetische behandeling kan best
gevolgd worden door een remissie van een metaluetische
paralyse. Hij wijst er nog op, dat ook op den bodem van

zware arteriosclerose zulke pseudoparalytiscbe toestandsbeelden
zich kunnen ontwikkelen. Bij een arteriosclerose met nier-
schrompeling zag hij een psychose, die in \'t begin veel leek
op een paralytische manie, maar waarbij evenwel de obductie
geen paralyse, maar alleen arteriosclerose aantoonde.

Dat er bij diabetes mellitus symptomen van den kant van
het periphere zenuwstelsel voorkomen, zooals sensibiliteits-
stoornissen, neuralgieën, vooral ischias, en opgeheven pees-
reflexen, zoodat men zelfs spreekt van een pseudotabes
diabetica, is algemeen bekend. Zeldzamer is het, dat er een
totale h e m i p 1 e g i e optreedt, waarvan gevallen beschreven
zijn door Lepine en BLANC, REDLlCH(25)en LaüD£NHEIMER(14).

De hemiplegie ontstaat plotseling, met spraakstoornis en
krampen, en gelijkt sprekend op een apoplectisch insult. Bij
obductie wordt echter niets van een bloeding of eenig haard-
verschijnsel gevonden. Daarom zoekt men de oorzaak van
deze hersenverlamming in een intoxicatie van het zenuwstelsel
met abnormale stofwisselingsproducten, zooals aceton en aceet-
azijnzuur, vooral waar dergelijke hemiplegiëen alleen optreden "
bij een zwaren vorm van diabetes.

Kan de diabetes dus plaatselijke stoornissen in de hersenen
teweeg brengen, omgekeerd kunnen verschillende locale aan-
doeningen van het centraal zenuwstelsel glycosurie veroorzaken.
Als zoodanig worden opgegeven commotio cerebri, apoplexie,
hersentumoren ; Liefmann en Stern hebben bij een hersen-
tumor ook verhoogd bloedsuikergehalte gevonden. In de
eerste plaats denken wij natuurlijk aan den bekenden suikersteek
van Claude Bernard : de steek op den bodem van den
vierden ventrikel, waar een suikercentrum zou zitten, van
waar uit de glycosurie was op te wekken. Op grond daarvan
zijn wellicht speciale haardaandoeningen van het zoo nabij
gelegen verlengde merg zoo vaak de oorzak van glycosurie.

De Jonge verzamelde uit de litteratuur 11 gevallen van
echte diabetes bij ziekten van hersenen en medulla oblongata
(23). Frerichs en De Jonge vonden zelf ook \'diabetes als
gevolg van tumoren in \'t bereik van de medulla oblongata.

Luys vond in 4 gevallen van diabetes duidelijke pathologische
veranderingen op dén bodem van den vierden ventrikel.

Krauss en Ludwig vonden glycosurie bij een ponstuberkel
die uitstak in den vierden ventrikel.

Ook bij multiple sclerose komt meermalen glycosurie voor,
wat volgens RiCHARDlÈRE veroorzaakt zou worden door
sclerotische processen op diezelfde plaats.

Wernicke ziet in de glycosurie, meest gecombineerd met
vermeerdering van de urine, bij ziekten van het verlengde
merg, ook een haardsymptoom.

PiCHLER deelt een geval mee van diabetes insipidus, dus
polyurie zonder glycosurie, waarbij een hydrocephalus internus
werd gevonden en een verdikking van het ependym van de
fossa rhomboidea met jongcellig granulatieweefsel, dus ter
plaatse van den suikersteek. (26)

Door TaYLOR en KiNSTRY wordt een geval gepubliceerd,
waar bij een etterige meningitis transitoire glycosurie op-
treedt met coma, zonder boterzuur. (27)

Op een vergadering van het klinisch genootschap te Rotter-
dam in 1917 deelen H. Klinkert, Hekman en Burgerhout
gevallen mede van glycosurie bij epidemische cerebrospinaal-
meningitis ; volgens klinkert misschien een gevolg van
het infectieproces op de werking van het pancreas, volgens
Burgerhout door een vrijlating van het glycogeen van de
lever als gevolg van prikkeling van den vierden ventrikel,
volgens Hekman een analogie van de glycosurie bij apoplexie
en hersentumor. (28)

Als laatste hersenaandoening moet nog in \'t bijzonder
gewezen worden op de acromegalie, waarmee we tevens
het terrein betreden van de interne secretie. (29) Bij een
groot gedeelte van de patienten met acromegalie is glycosurie
waargenomen, of echte diabetes, die zelfs eindigen kan in
coma diabeticum, en verder allerlei diabetische bijverschijnselen,
zooals cataract, furunculosis, e. a. In sommige gevallen is duidelijk
waargenomen, dat de acromegale verschijnselen voorafgingen
aan de glycosurie. Volgens LOEB zou door den bij acromegalie

voorkomende hypophysetumor druk worden uitgeoefend op
een tweede suikercentrum; waartegen evenwel pleit, dat ook
vele hypophysegezwellen zonder acromegalie, niettegenstaande
ze verschijnselen kunnen geven van hersendruk, geen gly-
cosurie ten gevolge hebben.

Anderen zoeken in de hypophvse zelf zulk een reguleerend
centrum (BuSCHAN), of meenen, dat de suikeruitscheiding het
directe gevolg zou zijn van de werking van producten, in de
hypophyse gevormd (Naunyn) Met dit laatste komt overeen
dat het droge praeparaat van de hypophyse na inneming
glycosurie kan geven (Bang). Steiger vindt dit te gezocht
en acht het \'t waarschijnlijkst, dat de diabetes mellitus door
pancreasafwijkingen ontstaat, omdat hij in een enkel geval
atrophische veranderingen van het parcreas vond. (30)
Stadelmann vermeldt daarentegen van twee patienten met
acromegalie, waarvan één diabetes had, dat de diabeteslijder
een normale alvleeschklier, en de suikervrije patiënt een
sterk veranderd pancreas had. (31) Bij dierproeven zijn er
na exstirpatie van de hypophyse polyurie, glycosurie en
polydipsie waargenomen, wat er dus voor zou pleiten, dat
in de hypophyse zelf factoren gelegen zijn, die de suiker-
uitscheiding regelen. bledl vermeldt in zijn uitvoerig werk
over de interne secretie, dat er bij het wegvallen van de
functie van de pars intermedia der hypophyse een verhooging
van de assimilatiegrens voor glucose, en toenemende vet-
afzetting optreedt, en bij toevoer van intermediaextracten
daling van de koolhydraattolerantie en glycosurie.

Behalve diabetes zijn er bij acromegalie ook meerdere
gevallen waargenomen van diabetes insipidus. Op
grond daarvan zijn door Motzfeldt bij konijnen inspuitin-
gen gedaan met pituitrine, een extract uit de hypophyse,
waarbij hij vond, dat de hoeveelheid uitgescheiden urine
geringer wordt, terwijl het extract uit den lobus posterior
veel sterker werkte dan dat uit den lobus anterior. Uit-
treksels uit den lobus posterior waren • bij patienten met
diabetes insipidus ook in staat de urinesecretie te remmen. (32)

Uit de hypophyse konden eenige aminen worden afgeschei-
den, die waarschijnlijk langs den weg van het sympathische
zenuwstelsel de urineafscheiding verminderden. Daarmede is
dus blijkbaar aangetoond, dat er in de hypophyse iets zit, dat
werkt op de urinesecretie en ook op de suiker-afscheiding.

De glandula thyreoideais eveneens van invloed op
de koolhydraatstofwisseling. Het werk van Biedl geeft een
overzicht van de meeste vondsten op dit gebied. (33) Het
♦ is gebleken, dat de beide functieafwijkingen van de schildklier
een tegengestelden invloed hebben op de koolhydraatstof-
wisseling en de suikeruitscheiding. Bij den Morbus
Basedowiï, die zijn oorzaak vindt in een hyperfunctie
van de klier, blijkt een algemeene verhooging van de stof-
wisseling te bestaan, die zich openbaart in vermeerderde
gaswisseling, warmtegevoel, transpireeren, vermagering, en
een vermeerderd eiwitverbruik; daarnaast bestaat een ver-
minderde assimilatiegrens \'voor koolhydraten; na 30 gram
galaktose is reeds alimentaire glycosurie waargenomen, ter-
wijl door sommige onderzoekers (SaïNTON en Gastaud) in
30 °/₀ van de gevallen met morbus Basedowiï, glycosurie is
gevonden ; ook anderen vinden in vele gevallen glycosurie.
Hieruit mag men concludeeren, dat de suikerstofwisseling óf
niet verhoogd is, óf niet tot een voldoende eindstadium
gebracht wordt. Ook het innemen van schildkliertabletten,
waarbij dus een kunstmatige hyperthyreosis wordt opgewekt,
kan glycosurie ten gevolge hebben. (BANG)

Bij de tegengestelde afwijking, de hypothyreosis, zooals
die bestaat bij myxoedeem, cachexia strumipriva en andere
afwijkingen, waar de geheele stofwisseling is verlangzaamd,
bestaat er juist een verhoogde tolerantie voor koolhydraten.
In sommige gevallen worden 200 en meer, tot zelfs 500
gram koolhydraten- verdragen zonder dat er glycosurie
optreedt. Nilsson vond bij een lijder aan infantiel myxoe-
deem na toediening van 100 gram glucose nauwelijks ver-
hooging van het bloedsuikergehalte, wat bij normale personen
wel duidelijk optreedt. (34) De dierproeven leveren geen

overeenstemmende uitkomsten ; sommigen vinden glycosurie
na wegneming van de schildklier; volgens eppinger en
Falta treedt deze alleen op, als ook de epitheellichaampjes
of bijschildkliertjes weggenomen zijn ; anderen vinden na
zuivere athyreosis geen verhoogd bloedsuikergehalte. Ook
wordt bij toediening van schildklier geringe verhooging van
het bloedsuikergehalte gevonden. Ten deele stemmen deze
uitkomsten dus overeen met wat gevonden wordt bij den
mensch, ten deele zijn ze er mee in strijd.

Nog meer beteekenis voor de koolhydraatstofwisseling
hebben de bijnieren, en hun bekende secretieproduct de
adrenaline. Reeds in 1901 had Blum gevonden, dat de
subcutane injectie van bijnierextract bij honden en konijnen
een voorbijgaande glycosurie opwekte, (35) later vonden
Zuelzer en Metzger, dat adrenaline de werkzame stof was,
die glycosurie en hyperglykaemie veroorzaakte. De suikersteek
bleef onwerkzaam, als de bijnieren geëxstirpeerd waren. Ook
andere oorzaken van hyperglykaemie, zooals caffeine, morphine,
strychnine, e. a. werken door middel van de bijnieren.

Bang vond na subcutane injectie van 1 mgr. adrenaline
een snelle en sterke stijging van het bloedsuikergehalte
zelfs tot driemaal de normale hoeveelheid. Over de ver-
schillende factoren, die hierbij een rol spelen, zooals de
adrenalineconcentratie, de wijze van inspuiting, subcute aan
of intraveneus, den voedingstoestand van het proefdier, alsook
\'over den weg, waarlangs de adrenaline op de koolhydraat-
stofwisseling werkt, hetzij langs de bloedbaan, hetzij door
middel van het sympathisch zenuwstelsel, hetzij met behulp
van andere interne secretieproducten zooals uit het pancreas,
bestaat een uitgebreide interessante litteratuur uit de laatste
jaren, waarop ik niet nader kan ingaan. In het werk van
biedl wordt deze stof volledig behandeld. Alleen wil ik
vermelden, dat de adrenaline wordt beschouwd als een stof,
die speciaal prikkelend werkt op het sympathisch zenuw-
stelsel, en wel op de periphere uiteinden van de sympathische
zenuwen. De suikersteek zou werken als een centrale sym-

pathicusprikkeling. Terwijl de piqüre na splanchnicus-
doorsnijding geen hyperglykaemie geeft, doet een adrenaline-
injectie dit wel bij doorgesneden splanchnicus (POLLAK).

Als de adrenaline in het bloed het suikergehalte en de
suikeruitscheiding bepaalt, kunnen wij verwachten, dat er
bij een te kort aan adrenaline een hypoglykaemie zal
bestaan. Dit wordt ook inderdaad gevonden. Zoowel na
exstirpatie van de bijnieren bij dieren, als bij den morbus
Addisoniï, die een gevolg is van atrophie der bijnieren,
in welke beide gevallen de adrenalinesecretie dus opgeheven
is, wordt er een duidelijke vermindering van het bloedsuiker-
gehalte gevonden. De morbus Addisonii is de eenige af-
wijking bij den mensch, waarbij een hypoglykaemie optreedt,
wat als difïferentiaal-diagnosticum daarom van beteekenis is.
Het omgekeerde is niet waar, nl. dat er in alle gevallen van
morbus Addisoniï een verlaagd bloedsuikergehalte bestaat.
Bij dieren is ook na leverexstirpatie, na vergiftigingshyper-
glykaemie en onmiddellijk vóór den dood vermindering van
het bloedsuikergehalte gevonden.

Terwijl men dus aanneemt dat de afgescheiden adrenaline
werkt op de periphere sympathische zenuwuiteinden, bestaat
er aan den anderen kant voldoende grond, om te meenen,
dat de secretie van de adrenaline uit de bijnieren plaats heeft
onder invloed van den sympathicu s. De adrenaline wordt
uitgescheiden uit de chromaffine cellen van het merg der bij-
nieren, en deze chromaffine cellen staan juist, zoowel wat
ontwikkeling als functie betreft, in het nauwste verband met
het sympathische zenuwstelsel De sympathicus regelt de
adrenalinesecretie, en de adrenaline beinvloedt de suikervorming,
en daaruit volgt de conclusie, die Biedl trekt, dat door
den sympathicus de suiker tonus in het circulee-
rende bloed wordt geregeld, en zoodoende een beslissende
invloed wordt uitgeoefend op de voor den normalen spierarbeid
belangrijke koolhydraatstofwisseling.

De werking van den suikersteek op den bodem van den
vierden ventrikel is gebonden aan de aanwezigheid van de

bijnieren, maar eveneens aan de intactheid van de sym-
phathische zenuwbaan uit de medulla oblongata langs het
halsmerg, de hals- en dorsaalgangliën en den splanchnicus.
Na doorsnijding van den splanchnicus blijft de suiker-
steek onwerkzaam. Prikkeling van den splanchnicus geeft
adrenalinaemie en deze glycosurie.

Op dit suikercentrum kan misschien nog invloed worden
uitgeoefend door den N. v a g u s ; Claude Bernard vond
reeds, dat prikkeling van den halsvagus glycosurie geeft, en
dat na doorsnijding van deze zenuw de prikkeling van den
centralen stomp dezelfde uitwerking heeft, waaruit zou zijn
af te leiden, dat de vagus via het centraal zenuwstelsel op
den sympathicus werkt.

En na proeven met pilocarpine en atropine komen Eppinger,
Falta en Rüdinger tot de uitspraak, dat de tonus van de
autonome zenuwen, waartoe de N. vagus behoort, beslissend
is voor de adrenalineglycósurie (36).

De interne secretie-producten van de bijnieren, de schild-
klier en wellicht eveneens van de hypophyse schijnen dus
een overeenkomstige werking te hebben op de koolhydraat-
stofwisseling in \'t bijzonder, maar ook op de totale stof-
wisseling. Deze endocrine klieren vormen een samenhangende
groep, wier werking elkaar versterkt. Daarnaast staan het
pancreas en de epitheellichaampjes, waarvan een tegenover-
gestelde invloed op de stofwisseling schijnt uit te gaan.

Eppinger en Falta zeggen, dat de schildklier, het chromaffine
systeem en de pars infundibularis bevorderend, acceleratorisch
werken op de stofwisseling, en in tegenstelling daarmee het
pancreas en de epitheellichaampjes vertragend, retardatief.

Biedl spreekt van assimilatorische en dissimilatorische
hormonen: de hormonen van bijnieren (n. 1. adrenaline),
schildklier en hypophyse werken dissimilatorisch op de
stofwisseling, en zijn antagonisten van de assimilatorische
hormonen van pancreas en epitheellichaampjes.

uit de glycose die langs de vena porta uit den tractus
intestinalis wordt toegevoerd, en een remming van de
glycogeenontleding tot glycose.

Bij het wegvallen van deze functie, zooals bij de totale
exstirpatie van het pancreas zag men een zwaren vorm van
diabetes mellitus optreden, met sterke hyperglykaemie en
glycosurie (resp. 0.4 — 0.6 % en 5 — 8 °/₀). Deze proeven
zijn het eerst door von Mering en mlnkowsky in 1889 gedaan.

Het pancreas neemt met zijn hormonen in de koolhydraat-
stofwisseling een domineerende plaats in, volgens Biedl
zoowel door zijn invloed op de glycogeenvorming en het
glycogeenverval en de daarmee gepaard gaande suikervorming,
als ook op het normale suikerverbruik in de weefsels. Omdat
de adrenaline zijn aangrijpingspunt heeft in het vegetatieve
zenuwstelsel, veronderstelt men dat de antagonistisch werkende
pancreashormonen ook langs dienzelfden weg inwerken op
de stofwisseling.

Reeds lang is er aan het pancreas een aetiologisch moment
toegeschreven bij het ontstaan van den diabetes. Maar de
pathologisch-anatomische gronden daarvoor waren slechts
zeer gebrekkig. In vele gevallen van diabetes vond men ge-
heel geen afwijkingen van het pancreas, en dit pleitte sterk
tegen deze veronderstelling. Den laatsten tijd zoekt men
vooral naar veranderingen van de langerhans\'sche eilandjes,
die beschouwd worden als de bron van het interne-secretie-
product. Heiberg vond in vele gevallen van diabetes scleröse
van het interacineuze bindweefsel, en altijd een sterke ver-
mindering van het aantal langerhans\'sche eilandjes (n. 1.
gemiddeld 30 tegen 130 normaal) (37). En Weichselbaum
onderzocht 183 maal het pancreas van diabetespatienten, en
vond hydropische degeneratie met atrophie, of hyaliene
degeneratie, en peri-en intrainsulaire ontstekingen of sclerose,
een verkleining en ondergang der eilandjes (38). Hiermede
•is de onderstelling, dat de diabetes ontstaat door wegvallen
van de interne secretie van het pancreas, wel zeer waar-
schijnlijk gemaakt.

Overzichtelijk samenvattend, bij welke aandoeningen de
koolhydraatstofwisseling gestoord wordt en er eventueel
glycosurie kan optreden, komen wij tot het volgende schema:

(melancholie, angst, schrik)
arteriosclerosis cerebri
dementia paralytica
delirium tremens

en wellicht van de hypophyse
en hyposecretie van het pancreas (diabetes)
terwijl deze laatste processen onder invloed staat) van:

Ten slotte moeten nog opgegeven worden alle factoren,
waarvan bekend is, dat ze glycosurie of hyperglykaemie
kunnen geven, opdat deze eventueel in rekening gebracht
kunnen worden bij de beoordeeling van onze eigen uit-
komsten. Volgens Bang zijn dit de volgende :

voeding (100 gram glycose geeft hyperglykaemie)
lage temperatuur (bij temperatuursstijging vermindering

van het bloedsuikergehalte)
arbeid zou geven een verlaging van het bloedsuiker-
gehalte, terwijl anderen bij matige spierinspanning ver-
hooging en alleen bij excessieven spierarbeid lager
bloedsuikergehalte vinden ;

aderlating of groot bloedverlies ;
injectie van zoutoplossingen in het bloed ;
asphyxie, o. a. bij koortsachtige ziekten, zooals de
pneumonie ;

leverziekten (slechts zelden een geringe hyperglykaemie)
terwijl de nierdiabetes of renale diabetes, die o. a. kan
optreden na vergiftiging met phloridzine, chroom-\'
zouten, uraniumzouten, sublimaat of cantharidine, daar-
door afzonderlijk staat, dat hierbij glycosurie optreedt
zonder hyperglykaemie, als gevolg van een vergiftiging
der nieren, die meer doorlaatbaar voor de bloedsuiker
worden. —

In het Nederlandsch Tijdschrift van Geneeskunde van dit
jaar publiceerden De Langen en Schut een belangrijk
artikel over het bloedsuikergehalte in de tropen ; zij vinden
dit belangrijk verhoogd, zoowel bij inboorlingen als Europeanen,
en schrijven de oorzaak hiervan toe aan de hoogere temperatuur
van het klimaat, wellicht in verband met de vochtigheid der
lucht. Zij stellen zich voor, dat de hoogere temperatuur den
tonus van het sympathisch zenuwstelsel verhoogt, waardoor
tevens het lagere cholesterinegehalte verklaard kan worden,
dat met de hyperglykaemie samengaat. Omdat kalk een
remmer is van den sympathicus, denken zij ook aan de
mogelijkheid van een lager kalkgehalte in het bloed, waar-
voor zij eenige argumenten aanvoeren. De koorts bij ver-
schillendeinfectieziekten willen zij in veie gevallen beschouwd
zien als een gevolg van de overmatige hyperglykaemie, die
sterkere verbrandingsprocessen geeft. (39)

Bij een onderzoek als het onze rijzen verschillende vraag-
stukken, die te voren eigenlijk besproken dienen te worden
in zake de methode, die gevolgd wordt.

Wat we met de methode van Bang bepalen, ishetreduceerend
vermogen van het bloed, zooals dat door een chemisch
onderzoek quantitatief kan worden aangetoond, en dit be-
schouwen we als een maat voor het suikergehalte van het bloed.

Maar wij weten, dat er ook andere stoffen in zeer geringe
hoeveelheid in het bloed aanwezig zijn, die een reduceerend
vermogen hebben, zooals urinezuur, creatinine, glykuronzuur,
pentose. Ook worden opgegeven: fructose, maltose, saccharose
en iso-maltose, maar in zijn pas verschenen dissertatie zegt
best, dat de bewijzen voor het voorkomen van deze stoffen
in het bloed onvoldoende zijn. (40) Sommigen meenen
bovendien, dat een deel van de glycose, als een complex-
bestanddeel met andere stoffen verbonden, in niet direct
aantoonbaren vorm voorkomt; lépine noemt deze glycose
de „sucre virtuel".

Verder, bestaat er verschil van meening aangaande de
verdeeling van de reduceerende stoffen over het bloedplasma
en de bloedlichaampjes; de meeste onderzoekers hebben
het suikergehalte van het totaalbloed bepaald ; Frank en
Bönniger achten het beter, het bloedplasma alleen te ge-
bruiken en in navolging daarvan heeft onze landgenoot bergsma
bij zijn bloedsuikerbepalingen tijdens de zwangerschap, de
baring en het kraambed alleen het suikergehalte van het
bloedplasma bepaald. (41) Bang zegt, dat we over de ver-
deeling van de reduceerende stoffen in het bloed nog zoo
goed als niets zeker weten.

Een ander punt is de glycolyse, die zou optreden, als het
bloed zich eenigen tijd buiten de vaten bevindt. Deze schijnt
echter van geen noemenswaardigen invloed te zijn, wanneer
de bepaling volgens Bang binnen de eerste uren na de
punctie geschiedt. Bij andere methoden wordt wat fluor-
natrium toegevoegd, om deze glycolyse tegen te gaan.

Omdat het eiwit door binding van koper een storenden
invloed heeft, moet het bloed eerst onteiwit worden, om
juiste bepalingen te krijgen. Verder komt nog in aanmerking
de plaats van punctie, omdat er verschil schijnt te bestaan
tusschen het suikergehalte van het arterieele en veneuze bloed.

Ik acht mij ontslagen van den plicht op al deze punten
nader in te gaan, omdat ik kan verwijzen naar de disser-
taties van Bergsma en Elzas in ons land, waar deze
vraagstukken voldoende worden besproken met de bij-
behoorende litteratuuropgaven (42) en verder naar het werk
van Bang zelf. (43)

Eveneens acht ik het overbodig, verschillende andere
onderzoekingsmethoden, die gebruikt zijn voor bepalingen
van de bloedsuiker, te bespreken, omdat dit ook in de
genoemde dissertaties reeds gebeurd is, en ik meen mij te
mogen bepalen tot een volledige beschrijving van de methode
van Bang. zooals die door mij is toegepast. Deze methode
heeft veel voordeelen boven andere, terwijl de resultaten
betrouwbaar zijn bij goed gecontroleerde onderzoekingen en
daarom heeft ze de laatste jaren algemeen burgerrecht
verkregen.

Bij de titratie volgens Bang wordt het koperoxydule, dat
ontstaan is door het reduceerend vermogen van de suiker,
door tegenwoordigheid van rhodaankalium in oplossing ge-
houden. (44) Bang heeft nu gevonden, dat het rhodaan-
kalium door halogeenzouten vervangen kan worden; het
beste is hiervoor gebleken kaliumchloride.

Gaat men uit van een oplossing, die kopersulfaat, kalium-
carbonaat en kaliumbicarbonaat bevat, waarin het koper zich
dus bevindt als koperkalium- (bi)carbonaatverbinding, en

verzadigt men deze met kaliumchloride, dan wordt ze bij aan-
wezigheid van suiker bij het koken ontkleurd zonder dat zich
koperoxydule afzet. Het blijft als kleurloos koperchloruur
opgelost. Verdunt men de vloeistof, zoo wordt het chloruur
hydrolytisch gesplitst, en het oxydule als zoodanig uitge-
scheiden. De aanwezigheid van een overmatige hoeveelheid
kaliumchloride verhindert de hydrolyse.

Het in oplossing zich bevindende oxydule is zeer gemakke-
lijk oxydeerbaar ; bij staan aan de lucht wordt de ontkleurde
oplossing daarom langzamerhand weer blauw. Eveneens kan
men het oxydule door verschillende oxydatiemiddelen snel
en volledig oxydeeren. Bijzonder goed is hiervoor jodium ge-
bleken. Zooals bekend is, reageert een zure oplossing van
een koperoxvdzout met joodkalium onder vorming van vrij
jodium :

De reactie is wel een omkeerbare evenwichtsreactie ; ge-
bruikt men een overmaat KJ, dan verloopt zij practisch
onder vorming van de producten van den rechter kant der
vergelijking, d.i. onder vorming van koperchloruur. In alkalische
oplossing werkt jodium echter uitsluitend oxydeerend, en de
reactie verloopt in omgekeerden zin ; dus:
2Cu H C 0₃ 2 Kg C 0₈ J₂ = 2 Cu C 0₈ 2 KHCO_s 2K J
Deze reactie loopt buitengewoon snel ten einde, terwijl de
reductie bij zure reactie slechts langzaam plaats vindt. Om
deze reden kan het koperoxyduul door jodium titrimetrisch
bepaald worden, en daar de jodometrie onze fijnste en elegantste
titreermethode is, zal men zelfs een zeer geringe hoeveel-
heid koper .niet alleen nauwkeurig genoeg, maar zelfs nog
nauwkeuriger dan grootere hoeveelheden kunnen bepalen.
Omdat de koperoplossing blauw is, of bij oxydatie in ieder
geval blauw wordt, en ook de eindreactie der jodometrie,
de jodiumzetmeelvorming, eveneens op de waarneming van
blauwkleuring neerkomt, zoo moet zij bij aanwezigheid van
eenigszins grootere hoeveelheden koper minder scherp worden.
Is echter slechts weinig koper aanwezig, dan vormt de helder-

blauwe kleur van de koperoplossing een scherpe tegenstelling
met de ultramarijnblauwe kleur van het jodium-zetmeel.

Bang stelde voorop om voor de bepaling slechts 2 of 3
druppels bloed te gebruiken ; deze hebben een gewicht van
ongeveer 100 mgr., en bevatten gemiddeld 0.1 mgr. suiker,
bij diabetes 0.2 — 0.3 mgr.

De door Bang voor deze reactie voorgeschreven oplossingen
worden als volgt samengesteld : ¹).

160 gram kaliumhydrocarbonaat (K H C 0₃)
100 „ kaliumcarbonaat (K₂ C 0₃)
66 ,, kaliumchloride (K Cl)
4.4 „ kopersulfaat, opgelost in 100 cc. water
(Cu S 0₄ 5 H₂ O)
Aqua destillata tot 1000 cc.
Deze stamoplossing mag eerst na 24 uur staan gebruikt
worden. >

1360 cc. verzadigde K Cl — oplossing
640 cc. water
1.5 cc. 25 % zoutzuur.
3- n /₂₀₀ j - oplossing :

1 k 2 cc. van een 2% kaliumjodaatoplossing (KJ 0₃)
2 gr. kaliumjodide (KJ)
5 cc. N/₁₀ zoutzuur (H Cl)
Met water bijvullen tot 100 cc
Deze oplossing blijft \'s winters dagen lang goed, en ook
\'s zomers, als zij in het donker en in de ijskast gezet wordt.
4. zetmeeloplossing, als indicator voor het vrij gekomen
jodium, zoodra de oxydatie van het koperoxydule is afgeloopen :
1 gram oplosbaar zetmeel opgelost in 100 cc. verzadigde
K Cl oplossing.

1 Deze behooren bij de verbeterde methode; in eerste instantie ge-
bruikte Bang oplossingen van eenigszins andere samenstelling.

een zeer nauwkeurige werkwijze. Voor de J-oplossing werd
gebruikt een kleine buret van 3 cc inhoud, met een verdeeling
in 0.02 cc. De koperoplossing werd afgemeten in een pipet
van 1 cc, de kaliumchlorideoplossing in een pipet van ó¹/« cc.

De hoeveelheid bloed,opgezogen in bepaalde filtreerpapiertjes,
werd gewogen op een milligrambalans, tot op tiende deelen
van milligrammen nauwkeurig. Deze filtreerpapiertjes werden
geleverd door Grave in Stockholm, en vóór het gebruik
werden ze eenige malen met heet water, waarbij eenige
druppels azijnzuur waren gevoegd, geextraheerd, om even-
tueel aanwezige reduceerende of jodiumbindende stoffen te
verwijderen, en daarna gedroogd. Voor het wegen van het
bloed raadt BANG aan het gebruik van een torsiebalans, maar
aangezien deze niet in ons bezit was, moesten wij ons be-
helpen met de omslachtiger en tijdroovender methode van
de weegfleschjes. Dit zijn kleine glazen potjes met deksel;
aan den binnenkant van het deksel is met lak een klein
koperen haakje bevestigd, en het filtreerpapiertje wordt met
een fijn koperen klemmetje hieraan gehangen. Het fleschje
met het schoone fitreerpapiertje wordt gewogen op de milligram-
balans. Daarna worden een paar druppels bloed, die na een prik
met de Frankelsche naald uit een te voren schoon gemaakten
vingertop vloeien, in het filtreerpapiertje opgezogen, tot dit
voor het grootste deel met het vocht doortrokken is; het
filtreerpapiertje wordt in het fleschje gehangen en het geheel
nu weer gewogen.\' Doordat het papiertje in een gesloten
fleschje hangt, is gewichtsverlies ten gevolge van verdam-
ping uitgesloten. Tijdens deze geheele bewerking, worden
weegfleschje, dekseltje en papiertje alleen met schoone
pincetten aangevat, daar aanraking met niet absoluut droge
of schoone handen het gewicht te veel zou kunnen doen
afwijken. Dan wordt op een wijze, die straks nader zal
worden besproken, de suiker uit het filtreerpapiertje opgelost
in de kaliumchlorideoplossing, die na toevoeging van een
geringe hoeveelheid der koperoplossing in een kolfje wordt
gekookt, waarbij de reductie plaats heeft.

Van groot belang is het, om na afloop van de reductie
den toevoer van de lucht, die oxydeerend zou werken, te
verhinderen, dus tijdens de afkoeling en de jodiumtitratie.
Wanneer de lucht kan toetreden, wordt er bij omschudden
van het kolfje in 2 k 3 minuten zelfs 50 °/o geoxydeerd.

Tijdens het koken wordt de lucht door waterdamp ver-
drongen en is er dus geen oxydatie mogelijk. Het afsluiten
van de lucht na het koken wordt verkregen, door over
den hals van het kolfje een gummi-slang te bevestigen, die
na afloop van den kooktijd met een klem, waarvoor zeer
geschikt een arteriepincet is te gebruiken, wordt dicht-
geklemd. Voor de titratie moet deze slang verwijderd worden,
en daarbij beletten we het toetreden van de lucht, door
koolzuur in het kolfje te laten vloeien. Dit koolzuur werd
geleverd door een koolzuurcylinder, waaraan een nauw-
keurig reguleerbaar ventiel was bevestigd ; daaraan werd een
lange gummislang verbonden en aan het andere einde van
de slang bevond zich een dun omgebogen koperen buisje.
Het uiteinde van dit koperen buisje wordt nu gebracht in
de gummislang, die op het kolfje zit boven de afsluiting en
men laat een zwakken koolzuurstroom toevloeien ; daarna
wordt de klempincet langzaam geopend, zoodat het uit-
vloeiende koolzuur het geheele kolfje vult. Daarna wordt de
gummi-slang van het kolfje weggenomen en het koperen
buisje rechtstreeks in het kolfje gestoken. Omdat het kool-
zuurgas zwaarder is dan de lucht, zal er zoolang het koolzuur
blijft toestroomen geen lucht in het kolfje dringen. Gedurende
de nu volgende titratie blijft het koolzuur toestroomen. Om
te beletten, dat het uitvloeiende koolzuur misschien nog
lucht mee zou zuigen, werd er voor gezorgd, dat het koperen
buisje met zijn einde diep in het kolfje reikte vlak boven
den vloeistofspiegel.

Eerst trachtte ik het toestroomen van het koolzuur te
regelen met de groote schroef, die op den koolzuurcylinder
zit, maar deze werkte niet fijn genoeg, zoodat er nu eens
geheel niets uitvloeide, en dan weer het koolzuur met zulk

een kracht er uit spoot, dat de vloeistof ten deele uit het
kolfje kon spatten, waardoor er aan de nauwkeurigheid van
de uitkomst zou worden te kort gedaan. Na het inschakelen
van een afzonderlijke ventielinrichting icon zonder moeite
een zeer gelijkmatige koolzuurstroom worden onderhouden.—

Om nog zekerder alle luchttoevoer te vermijden, heb ik
op aanraden van Dr. GRUTTERINK aan het boveneinde van
het gummislangetje dat op het kolfje zit, nog een glazen
schoorsteentje bevestigd, dat naar boven toe in een vrij
nauwe opening uitliep, en eveneens heb ik op haar aan-
wijzing er voor gezorgd, dat de buret, waaruit de jodium-
oplossing toedruppelde, eindigde in een lange fijne punt,
die eveneens tot dicht boven den vloeistofspiegel reikte.

Een ander punt, dat de aandacht vraagt, is de tijd van
verwarmen en koken. Bang geeft op, dat de vloeistof precies
2 minuten moet koken, terwijl de verwarmingstijd vóór het
begin van het koken eveneens constant moet zijn en 1
minuut en 30 seconden moet bedragen, waarbij een verschil
van 5 seconden geoorloofd is. De mate van de reductie
hangt namelijk ten nauwste samen met den tijd, gedurende
welken de warmte wordt toegevoerd. De tabellen, die Bang
opgeeft voor de suikerbepaling, zijn berekend op dezen
constanten tijd. Wanneer de verwarmings- of kooktijd
langer duurde, vond ik bij proeven met bekende suiker-
oplossingen een te veel aan reductie. Ik moest dus een
constante warmtebron hebben, die zoo gereguleerd kon
worden, dat de vloeistof in het kolfje in lⁱ/₂ minuut aan
den kook kwam.

Elzas maakt gebruik van een bunsen\'schen brander,
waarbij hij aanhoudend de vlamhoogte moest regelen volgens
aanwijzing van zijn gehoor; want het bleek, dat er steeds,
vooral des winters, zeer veel schommelingen in den gasdruk
optraden. Op raad van Van Hasselt heb ik mij bediend
van een electrisch komfoor, waarbij door het inschakelen
van een verstelbaren weerstand de warmte zeer nauwkeurig was te
te regelen. De warmte, noodig om het kolfje aan de kook

te brengen, was b.v. \'s zomers kleiner dan \'s winters, omdat
de temperatuur van de voorwerpen en vloeistoffen natuur-
lijk afhankelijk was van de luchttemperatuur. Bij het doen
van enkele voorproeven met gelijke oplossingen moest nu
slechts die weerstand opgezocht worden, waarbij juist in
anderhalve minuut het kookpunt bereikt werd. Uit controle-
proeven met bekende suikeroplossingen bleek mij, dat de
tijd van 1¹/_s minuut, zooals Bang opgeeft, voldoende was.
Grutterink kreeg met dezen verwarmingstijd eveneens juiste
uitkomsten, en daarom heb ik mij aan het oorspronkelijke
voorschrift gehouden, in tegenstelling met Elzas, die
juistere uitkomsten kreeg met een verwarmingstijd van 1
minuut en 45 seconden. Wellicht is de warmtebron hierbij
van invloed geweest.

Des morgens, ongeveer 9 uur, wordt bij den nuchteren,
bedlegerigen patiënt de punctie gedaan met de Frankelsche
naald, en worden een paar druppels bloed opgezogen in het
hltreerpapiertje Dit wordt gewogen, zooals boven is aan-
gegeven. Telkens nam ik bij elke punctie twee proeven.
Na het wegen worden de papiertjes eenigen tijd aan de
lucht gedroogd, daarna worden ze gedaan in een reageer-
buisje, en met 6^l/„ cc. van de kokende KCl-oplossing over-
goten. Daardoor stolt het eiwit, terwijl de suiker diffundeert
in de oplossing, waarvoor we minstens een uur de oplossing
lieten staan. Het is vooral noodig. dat de papiertjes goed
droog zijn, want anders bestaat er kans, dat ook een deel
van het gestolde eiwit loslaat, en als een troebelheid in de
vloeistof zichtbaar is; juist omdat het eiwit in geringe mate
het koper bindt, moet dit geheel uitgeschakeld worden.
Affiltreeren in een fijn trechtertje, zooals dan wel wordt
aangeraden, is minder gewenscht, omdat daarbij altijd iets
van de vloeistof verloren gaat.

Na een uur wordt de oplossing gedaan in een rond kolfje
met rechten hals en het filtreerpapiertjc wordt nog eens met
6^j/₂ ^cc- KCl-oplossing overgoten, die daarna eveneens in het

kolfje gedaan wordt. Bij deze 13 cc. van de KCl-oplossing,
waarin zich dus de te bepalen suiker bevindt, wordt 1 cc.
van de koperoplossing gevoegd. Over den hals van het kolfje
wordt het gummislangetje met het glazen schoorsteentje
bevestigd, en het geheel wordt gezet op het electrisch komfoor,
waarvan de electrische stroom reeds een uur te voren is
ingeschakeld, opdat de geleverde warmte constant zij. Zooals
reeds gezegd is, moet deze zóó geregeld zijn, dat juist in
1 minuut en 30 seconden het kolfje aan de kook komt,
waarbij speling van enkele seconden onvermijdelijk en ook
geoorloofd is. Nadat de vloestof precies 2 minuten gekookt
heeft, wordt de gummislang met een arteriepincet afgeklemd
en het kolfje onmiddellijk onder de koud-waterkraan afgekoeld,
opdat de reductie niet verder door ga. Omdat de gummislang,
die ik gebruikte, vrij dik was, klemde deze zoo stevig om
den hals van het kolfje, dat het geheele kolfje aan de arterie-
pincet kon opgetild worden, zoodat ik geen afzonderlijke
kolftang noodig had, evenmin als de minder eenvoudige,
speciaal daarvoor bereide pinqet, die Bang aanbeveelt,
waarmee tegelijk de slang wordt afgeklemd en het kolfje
gepakt. Deze manier is wel het eenvoudigst en kost den
minsten tijd, veroorzaakt dus de minste onnauwkeurigheden.

Tijdens het koken is de vloeistof, die te voren door de
koperoplossing lichtblauw was, bijna kleurloos geworden.

Als het kolfje met inhoud voldoende is .afgekoeld, gaan
we over tot de titratie. Uit een koolzuurcylinder wordt het
koolzuurgas in het kolfje geleid, op de manier als boven is
aangegeven. Als het gummislangetje is verwijderd, worden
er vier druppels van de zetmeeloplossing uit een druppel-
fleschje toegevoegd. Daarna wordt de lange punt van de
buret met de jodiumoplossing in het kolfje gestoken, naast
het buisje waar het koolzuur door stroomt, zóó dat beide
met hun uiteinde tot dicht boven den vloeistofspiegel reiken.
Juist te voren is de buret met de jodiumoplossing gevuld,
om den invloed van het licht op de jodiumverbinding zooveel
mogelijk uit te sluiten. De gebruikte buret is klein; ze kan

slechts 3 cc. bevatten, maar heeft een verdeeling in 0.02 cc,
zoodat de hoeveelheid van de gebruikte oplossing in honderdste
deelen van een kubieken centimeter kan worden bepaald.

Het eindpunt van de titratie is dan aanwezig, als het
jodium niet meer gebruikt wordt voor de oxydatte van de
koperoxyduulverbinding, en er dus de paars-blauwe kleur
ontstaat van de jodiumzetmeelverbinding; bij het eerste
optreden van deze kleur verdwijnt ze door schudden van
het kolfje nog weer, en daarom moeten we doordruppelen,
tot de kleuromslag gedurende een halve minuut constant blijft.

Volgens een tabel, die Bang empirisch heeft vastgesteld
door proeven met bekende suikeroplossingen, kan men nu
uit de verbruikte hoeveelheid jodium terstond de aanwezige
hoeveelheid suiker afleiden.

Afgezien van de allerlaagste suikerwaarden, 0.01 en 0.02 mgr.,
die niet met deze methode exact kunnen bepaald worden,
gaat het regelmatig op, dat men overal voor 0.01 mgr. suiker
0.04 cc. N/₂₀₀ J-oplossing noodig heeft. Daar echter de
oplossingen zonder de aanwezigheid van suiker 0.12 cc.
J-oplossing verbruiken, moet deze waarde eerst van de
gevonden hoeveelheid worden afgetrokken, en daarna wordt
de rest door 4 gedeeld. Wanneer b.v. 1.24 cc. J-oplossing
is verbruikt, is de hoeveelheid suiker: (1.24 — 0.12):
4 = 0.28 mgr. suiker. Daar ook het gewicht van het bloed
bekend is, kunnen we nu het gehalte van de suiker in
gewichtsprocenten uitdrukken.

Tijdens mijn onderzoekingen werd de betrouwbaarheid
der proeven telkens getoetst aan de uitkomsten met bekence
suikeroplossingen. Over \'t algemeen waren deze bevredigend.
Toen evenwel onze reagentia, die wij van \'t begin af gebruikt
hadden en die nog afkomstig waren uit den tijd voor den
oorlog, voor zoover het de stoffen voor de koperoplossing
en de kaliumchloride-oplossing betreft, verbruikt waren, en
wij nieuwe grondstoffen moesten gebruiken, bleek, dat de
uitkomsten iets te hoog waren. Voornamelijk ligt dit wel
aan het kaliumchloride. Elzas kon daardoor ook eerst

geen zuivere uitkomsten krijgen, en wendde zich tot Bang
om inlichtingen. Deze deelde mede, dat hij zelf ook her-
haaldelijk moeilijkheden had gehad met het kaliumchloride.
Meer dan eens bevatte dit verontreinigingen, met name
nitrieten, die door binding van jodium de uitkomsten te
hoog maakten. Kahlbaüm\'s praeparaat purissimum pro
analyse was ten gevolge van den oorlog niet te krijgen,
zoodat wij ons op een andere manier moesten behelpen. Ik
heb gemeend, dit te mogen doen, door het getal, dat volgens
Bang moet worden afgetrokken van de J-oplossing, iets te
verhoogen.

Bij een titratie met een enkele KC1- en koperoplossing,
die ook te voren gekookt werd, bleek duidelijk, dat 0.12 cc.
J-oplossing niet voldoende was, om een blauvvkleuring te
geven, zooals dat te voren wel het geval was geweest, maar
hiervoor* 0.14 cc. noodig was. Wanneer wij dit getal nu
invoerden in onze berekeningen met bekende suikeroplossingen,
dan verkregen wij zeer nauwkeurige uitkomsten. Een suiker-
oplossing werd gemaakt van ongeveer gelijk gehalte als dat
van het bloed: 25 mgr. zuivere glucose werd opgelost in
25 cc. aqua destillata, dus een gehalte van 0.1%- deze
vloeistof werden de filtreerpapiertjes met het ééne eind
gestoken, tot ze voor het grootste deel waren volgezogen.
De hoeveelheid werd gewogen, evenals bij bloedsuiker-
bepalingen; hierdoor verkrijgt men veel nauwkeuriger de
waarde, dan wanneer men b.v. 0.1 cc met een fijne pipet
afmeet. De verdere bewerking geschieddé ook geheel als
met de bloedsuiker: uittrekken in KCl-oplossing, koken met
de koperoplossing, titratie onder koolzuuratmospheer.

Bij een stel van drie proeven, waarvan de papiertjes
respectievelijk 114, 117 en 111.6 mgr. glucose-oplossing
bevatten, was de berekende waarde met aftrek van 0.12 cc.
van de jodiumoplossing: 0.120, 0.1125 en 0.1175 mgr. suiker,
terwijl bij vervanging van 0.12 door 0.14 cc. de uitkomsten
werden : 0.115, 0.1175 en 0.1125 mgr.. welke laatste resultaten
voor een dergelijke micro-bepaling wel zeer nauwkeurig zijn.

Bij de verdere bloedsuikerberekeningen \'werd voortaan steeds
dit getal 0.14 afgetrokken.

Volgens Bang zijn de grootste fouten, die gemaakt mogen
worden, een verschil van 0.01—0.02 mgr., d.i. bij een totale
hoeveelheid van 0.1 mgr. suiker 10 a 20°/₀; een verschil,
dat niet onbelangrijk is, maar dat bij dergelijke micro-
bepalingen niet altijd vermeden kan worden; en Bang voegt
er aan toe, dat andere methoden geen juistere uitkomsten geven.

Bij de twee proeven, die steeds van iederen patiënt genomen
werden, bleek het verschil in uitkomst meestal binnen deze
grenzen te liggen. Enkele malen waren de verschillen groöter.
Allerlei kleine factoren kunnen van invloed zijn. Soms ging
bij onze psychiatrische patiënten de punctie zelf met eenige
moeite gepaard, doordat de patiënten zich verzetten; tenge-
volge van den druk was de vermenging van bloed met
lymphe dan niet altijd te vermijden. Wanneer het bloed
niet al te snel stroomde, kon tijdens het opzuigen in het
filtreerpapiertje te lang gelegenheid bestaan voor verdam-
ping, hetgeen invloed heeft op het gewicht. Door vochtig-
heid of stof kon het gewicht eveneens geringe wijzigingen
ondergaan. En tijdens de geheele proef kunnen verschillende
kleinigheden een afwijking in de ééne of de andere richting
veroorzaken, zooals de duur van de verwarming, de moge-
lijke toetreding van lucht tijdens de titratie, de zuiverheid
en de boeveelheid der vloeistoffen, terwijl het eindpunt van
de titratie zelf, zooals dat bij alle titraties het geval is, min
of meer geschat moet worden naar de intensiteit van de
blauwkleuring; één druppel meer of minder geeft in de
berekening reeds een merkbaar verschil.

Eerlijkheidshalve heb ik daarom in het volgende hoofdstuk
de uitkomsten van beide proeven telkens opgegeven, waarna
ik het gemiddelde als eindresultaat heb geboekt.

Daar ElzaS de betrouwbaarheid van deze micro-methode
reeds bij een aantal normale personen had aangetoond, heb
ik daarop gesteund en ben terstond overgegaan tot het

bepalen van het bloedsuikergehalte bij onze patiënten. Als
maatstaf voor het normale bloedsuikergehalte heb ik het
getal aangenomen, dat Bang opgeeft, n.1. 0.07—0.11%. Wat
daarboven kwam, heb ik als hyperglykaemie beschouwd.
Slechts enkele malen vond ik waarden beneden de minimum-
grens.

Deze micro-methode leent zich volgens Bang ook goed
tot een quantitatieve suikerbepaling in de urine. Ter verge-
lijking met de proeven van Fehling en Nylander, die
gewoonlijk gedaan worden, heb ik bij sommige patiënten
ook volgens de BANG\'sche methode het suikergehalte van
de urine bepaald, speciaal bij onze patiënten met diabetes.
Bij deze laatsten, waar het suikergehalte belangrijk verhoogd
was, moest de urine 10 maal verdund worden, om een con-
centratie te krijgen, die geschikt was voor deze micro-bepaling.

Om een goed oordeel te kunnen vormen over de beteekenis
van de verschillende ziektebeelden voor ons onderzoek, en
om zooveel mogelijk alle factoren in aanmerking te nemen,
die mogelijk eenigen invloed kunnen gehad hebben op het
bloedsuikergehalte en de koolhydraat-stofwisseling, meende ik
niet te mogen volstaan met een enkelvoudige opsomming
van de ziektegevallen met vermelding van de gevonden
bloedsuikerwaarden, maar achtte ik het noodzakelijk, van
eiken patiënt zeer in het kort eenige mededeelingen te doen
over het verloop en de verschijnselen van hun ziekte, en
eventueele andere bijzonderheden. Daardoor is het wellicht
mogelijk, een nadere verklaring te vinden voor de ongelijke
waarden, die bij dezelfde ziektebeelden kunnen voorkomen,
en zullen wij misschien in staat • zijn eenige theoretische
beschouwingen op te stellen over de vraag naar de oorzaken
van de afwijkingen in het bloedsuikergehalte.

In de eerste plaats zullen de psychiatrische gevallen worden
behandeld, daarna de neurologische, en vervolgens afzonderlijk
die gevallen, waar er naast een psychiatrische of neurologische
aandoening van een werkelijke diabetes sprake is.

Wat het onderzoek van de urine op suiker betreft, dat steeds
gedaan werd bij opname van den patiënt, en vaak herhaald
werd gelijktijdig met het bloedsuikeronderzoek, het resultaat
hiervan zal meestal niet worden vermeld, als de proeven
negatief zijn uitgevallen.

Wegens oorlog geen werk, ging daarover tobben, werd later
onverschillig, zat veel te staren; neiging tot zelfmoord. Voor20jaar
ook een zwaarmoedige periode. Moeder leed aan diabetes. Bij opname
sterke remming; ligt steeds stil te bed; voedselopname gering.
3 Juni haemorrhoiden-operatie. Sedert 9 Mei kunstmatige voeding
eerst na hyoscine-morphine-injectie, later zonder deze.

In 1915 nierziekte gehad; daarna gepensioneerd; ging zich vervelen,
omdat hij geen bezigheden had, maakte zich ongerust over zijn-
toekomst, werd angstig, deed tentamen suicidiï. Vader pleegde ook
suicidium. Bij opname onrustig, angstig, huilt veel, klaagt en zeurt
veel, maakt zich ongerust óver zijn diëet.

Altijd wat achterlijk en kinderachtig. Werd in 1915 moedeloos;
eet en slaapt weinig; angst, huilbuien, zelfbeschuldigingen, bidt
voortdurend om vrede. In de familie suicidium en krankzinnigheid.

Opgenomen 18 November 1915. Is meestal stil, vertelt wel haar
klachten, heeft ziekteinzicht, zit met een leeg lachje te bed.

Na den dood van haar moeder in 1915 wat gaan tobben; maakte
zich vooral bezorgd over de finantiën; had geen doorzicht; hield
een pension, maar durfde geen pensiongasten aan te nemen; is bang
dat haar zoon niet kon blijven studeeren, ofschoon anderen voor
hem betalen; zelfbeschuldigingen over masturbatie; werd wanhopig;
pleegde tentamen suicidiï door in \'t water te springen.

uit steeds allerlei klachten; is geremd; is vooral \'s morgens verdrietig.
Vertoont tevens verschijnselen van encephalomalacie; in het
linkerbeen verminderde kracht, reflex van Babinski, voetclonus.

Sedert den dood van haar man voor 2 jaar gedeprimeerd geworden,
heeft overal tegenzin in, slaapt slecht; is tot geen arbeid meer
in staat. Een paar maal in een inrichting opgenomen.

29 December 1915 in cle kliniek gekomen. Is steeds lusteloos,
somber gestemd, verdrietig, zeer klaagachtig. Na eenigen tijd begint
ze een handwerkje te doen. Krijgt opium.

Jn Februari 1916 na influenza en abnormale drukte gedrukt en
geremd geworden, verricht geen arbeid meer. Wordt 17 Februari
opgenomen. Moedeloos, sterk geremd, ligt te zuchten, huilt spoedig,
als men met haar spreekt, zegt zoo goed als niets, ligt stil te bed.
Krijgt pantopon.

Na een paar maanden eenige verbetering, verricht een hand-
werkje, leest wat en komt in den tuin. Geen pantopon.

Huwelijk gesloten met iemand, die naar Australië moest. Tegelijk
een heftige rhcumatischc aandoening. Is eenige dagen onrustig en
angstig geweest, daarna stil geworden, kijkt strak voor zich uit, is
zeer schrikachtig, zegt niets, geeft geen antwoord. In dezen toestand
opgenomen in de kliniek, 13 Juni. Is zeer geremd; geeft maar een
enkel kort, afgebroken antwoord, zit stil in bed te staren.

huis, heeft spijt over haar huwelijk, omdat zij haar ouders er zoo-
veel verdriet mee heeft aangedaan.

Reeds 2 periodes van depressie gehad, met neiging tot zelf-
moord. Thans voor de derde maal, begonnen in \'t eind van April.
Beschuldigt zich zelf een last te zijn voor haar familie; loopt in
\'t water, tracht zich den hals af te snijden. 11 Mei opgenomen.
Is geremd in haar spreken en handelen, of doet zich zelfverwijten;
soms wat onrustig. Gebruikt pantopon.

Na een keelkatarrh wat suffer geworden; ze voelde zich vreemd,
kon niet meer overleggen, tobde over het huishouden, was bang
dat haar zonden niet vergeven waren, dat haar familie straatarm
zou worden; heeft om vergif gevraagd. Bij opname in de kliniek,
23 Juni, is ze nog al angstig en onrustig, meent haar kinderen te
hooren roepen, loopt angstig over de zaal, heeft allerlei waanideën,
is met zeer veel moeite te puncteeren. Gebruikt opium.

Van 1908—1913 eerste aanval gehad van manisch-depressieve
psychose. Voorjaar 1916 weer melancholisch geworden; weinig
eten, veel klagen, vrees dat ze naar de gevangenis moet. Komt
30 Juni in de kliniek. Ligt stil te bed, maakt een klagerigen indruk.
Vrij sterke adipositas.

Patiënt blijft steeds stil en lusteloos te bed liggen, meent dat ze
niet eten kan, omdat ze dicht groeit.

De toestand verandert weinig. In November schijnt ze soms wel
iets opgewekter, maar ze bemoeit zich nog geheel niet met de
omgeving.

De laatste paar jaar veel getobd met een zenuwzieken man. In
Mei 1916 wordt ze zwaarmoedig, heeft geen doorzicht, soms angstig,
huilbuien, gebruikt haast geen voedsel. 24 Juni opgenomen. Ze is
negativistisch, wil niets gebruiken, wordt eenmaal kunstmatig
gevoed, waarna ze aan \'t eten blijft; wil niets spreken. Na een
paar weken begint ze vreemde dingen te zeggen.

19 Juli 1916 opgenomen, omdat ze sinds eenige weken wat zwaar-
tillend en gedrukt is, en \'s nachts wel eens angstig; ze was erg
bang, dat hun huisdieren niet genoeg te eten kregen. De eerste
paar dagen is ze een weinig onrustig, en wil telkens het bed uit-
loopen; daarna blijft ze rustig liggen en uit hoegenaamd geen
klachten; ze is erg stil.

In 1916 een periode van depressie gehad. 27 Mei 1916 bevallen
van haar eerste kind. Na enkele weken wordt ze verdrietig, met
zelfbeschuldigingen, en neiging om zich te verdrinken; ze ziet tegen
de drukte op, laat het werk staan en blijft te bed liggen. 24 Juli
opgenomen. Ze maakt een licht-gedeprimeerden indruk en ziet
er lichamelijk slap uit.

In \'t voorjaar van 1916 wordt deze patiënte melancholisch; ze
meent te zullen sterven, en dat ze geen gevoel voor haar man
heeft; heeft zelfbeschuldigingen. In Juli wordt de toestand ernstiger
en komt ze in de kliniek. Ze ligt lusteloos te bed, en huilt veel,
is soms angstig, en wanhopig, meent dat ze zal sterven, dat ze zal
vergiftigd worden, dat de duivel haar in bezit heeft.

Is nog geruimen tijd zeer wanhopig geweest, daarna wordt ze
langzamerhand beter; in November is ze zoo goed als genezen en
gaat naar huis.

In 1913 vier maanden in de kliniek verpleegd wegens een
depressietoestand. In den zomer van 1916 wordt ze weer gedeprimeerd,
angstig, gejaagd, ergert zich gauw, loopt zuchtende en kreunende
door het huis. 23 Sept. opgenomen. Ze klaagt over angst, slaapt
slecht, klaagt over haar maag; telkens herhalen zich dezelfde
klachten, steeds op huilerigen toon geuit; ze zit daarbij vrij rustig
te bed. Ze gebruikt pantopon.

Na een maand zijn de depressietoestand en de hypochondrische
klachten tamelijk verbeterd. Geen pantopon.

Nog een maand later is de angst weer erger, met bewegingsdrang;
door haar voortdurend zeuren en klagen is ze hinderlijk voor andere
patiënten en wordt ze overgebracht naar een gesticht, waaruit ze
in April 1917 hersteld ontslagen wordt.

In April 1916 begon patiënt na een lichte influenza te tobben,
was bang dat hij allerlei ziekten zou hebben, denkt de geheele stad
met lues geïnfecteerd te hebben, meent niet te kunnen sterven.
Opname op 15 Juni. Patiënt is zeer gedeprimeerd, angstig, spreekt
slechts enkele woorden, blijft wel rustig te bed, is zeer geremd.
Krijgt opium.

Na het overlijden van zijn vrouw voor 2 jaar gedrukt geworden;
kan niets verdragen, vaak angstig, weet niet wat hij moet beginnen,

tobt over allerlei kleinigheden. 17 Juni opgenomen. Somatisch
rechter oog blind na een trauma, gehoor beiderzijds sterk ver-
minderd; algemeene tremores. Psychisch vertoont hij een depressie-
toestand ; patiënt zit stil voor zich uit te kijken, tobt over verschillende
dingen; is bang, dat men hem komt halen.

Later opgenomen in het gesticht Ermelo-Veld wijk, vanwaar hij
in December hersteld is ontslagen.

Bij 17 patienten in één of andere periode van melancholische
depressie is 27 maal het bloedsuikergehalte onderzocht. Nemen
we het gemiddelde van alle waarden, die varieeren van 0.063
(No 4) tot 0 142 % (No. 3), dan komen we op 0.111%, wat
dus bijna binnen de normale grens ligt. Volgens BANG ligt
het bloedsuikergehalte normaliter tusschen 0.07 en 0.11°/₀-
Maken wij echter een scheiding naar de waarden die binnen
de normale grenzen vallen, en die verhoogd zijn, dan_vinden
wij in 14 van de 27 gevallen, of bij 10 patienten een bloed-
suikergehalte hooger dan 0 11 % i dus in meer dan de helft
van de gevallen treffen wij een duidelijke verhooging aan.
Het gemiddelde van deze 14 verhoogde waarden is 0.133°/₀.
Als wij, gedachtig aan de opmerking van LaüDENHEIMER over
de grootere frequentie van glycosurie bij oudere psychose-
lijders, bij onze 10 patienten letten op den leeftijd, dan
blijken 7 van de 10 patienten 50 jaar of ouder te zijn, wat
dus analoog is met de uitkomsten van LauDENHEIMER; alleen
is het verschil minder sterk. La.UDENHEIMER vindt bij de
krankzinnigen boven het 60ste jaar al 10 maal zoo vaak
glycosurie als beneden dien leeftijd ; als wij de grens stellen
op 50, vinden wij nog slechts een verhouding van 7:3;
bovendien is nog te verwachten, dat wij eerder verhoogd
bloedsuikergehalte aantreffen dan glycosurie. Dit blijkt trouwens
ook, want bij onze 10 patienten vinden wij slechts 4 maal
(No. 9, 10, 11, en 16) glycosurie, terwijl we bij de 6 patienten
met normale bloedsuikervvaarde nog 2 maal een zeer lichte
glycosurie vinden (No. 7 en 13).

Dat sterke angst een belangrijke factor zou zijn voor een
duidelijke verhooging, blijkt niet zoo algemeen ; wel gaan

beide verschijnselen meermalen samen (No. 9, 15, 16.) maar
ook in gevallen van lichte depressie of eenvoudige remming,
waar weinig of geen angst bestaat, althans geuit wordt, zijn
hooge bloedsuikerwaarden aanwezig (No. 3, 5, 6, 10, 11).

Wat de opium of pantopon betreft, die door de patienten
No. 5, 6, 9, 15 en 16 werd gebruikt, en hoogstens gegeven is
in een hoeveelheid van 200 mgr opium of 40 mgr pantopon
per dag, overeenkomende met 20 mgr morphine, hiervan
kan niet aangenomen worden, dat het eenigszins het bloed-
suikergehalte heeft beinvloed ; glycosurie en hyperglykaemie
is alleen waargenomen ten gevolge van toxische doses
morphine, als er asphyxie opgetreden is (45), en vermindering
van de suikeruitscheiding bij diabetes kan wel eens veroorzaakt
worden door een groote hoeveelheid opium (46),veelgrooter dan
de hier gebruikte. Dat in geval 3 de hooge bloedsuikerwaarde
misschien ten deele een gevolg is van de één dag tevoren
opgetreden menstruatie, is niet geheel onmogelijk, analoog aan
de hyperglykaemie, die optreedt na aderlating of een ander
groot bloedverlies.(47) Andere bloedsuikerbepalingen tijdens de
menstruatie ter controleering hiervan heb ik niet kunnen doen.

Bij de patienten, waar meer dan eens het bloed werd
onderzocht in verschillende stadia van de ziekte, blijkt in de
meeste gevallen met de verbetering der psychische verschijn-
selen een verlaging van het bloedsuikergehalte samen te
gaan, die soms zeer belangrijk is (No. 4, 6, 7, 10, 15, 16); dit
wijst er dus wel op, dat er samenhang bestaat tusschen de
melancholische verschijnselen en de bloedsuikerwaarde. Slechts
in één geval (No. 14) vonden wij het omgekeerde, waar er tijdens
het hoogtepunt van de melancholie een normale waarde aan-
wezig was,.en na genezing een duidelijke/verhooging bestond,
zonder dat hiervoor een verklaring was te vinden.

Dat twee van de vier mannelijke patienten (No. 1 en 2) zulk
een laag percentage vertoonden, is wel opvallend. Overigens
is er eigenlijk geen kenmerkend verschil aan te geven, be-
halve het onderscheid in leeftijd, tusschen de gevallen met
normaal en met verhoogd bloedsuikergehalte.

In Sept. 1915 vijfde bevalling. In Dec. werd haar moeder ziek,
welke zij moest verplegen. Ze is toen druk en bedrijvig geworden,
deed onnoodig werk, was voortdurend vroolijk gestemd en maakte
veel grapjes, \'s Nachts weinig slaap. Opgenomen 14 Jan. 1916.
Duidelijke manie: vroolijkheid, bewegingsdrang, veel lachen en
schelden, \'s nachts onrustig; voedselopname goed. Wordt eenige
dagen in \'t permanente bad verpleegd.

In Maart overgebracht naar een gesticht, van waaruit ze later
hersteld ontslagen is.

In Jan. 1916 wegens veeljarig maaglijden een gastroenterostomie,
waarbij een ulcus ventriculi wordt gevonden. Maagklachten daarna
verdwenen. In Juni begint hij te spreken over speculeeren, waar hij
wel een miljoen mee kon verdienen; hij verliest er echter mee;
verder noodigt hij menschen uit voor een diner. 28 Juni opgenomen
in de kliniek. Opgewekte, zelfgenoegzame stemming; meent door
effectenhandel nog steeds multimilionair te kunnen worden, schrijft
telegrammen aan banken; slaat een keer den boel kort en klein,
omdat hij zijn zin niet krijgt. Overigens ligt hij rustig te bed, maar
is wat prikkelbaar.

30 Oct. 1916 opgenomen in de kliniek, wegens enkele dagen
bestaande vroolijkheid, opgewondenheid, verwarde nïdedrang. 5 jaar
te voren een lichten aanval van manie gehad. In de kliniek is ze
zeer druk aan het spreken, springt van den hak op den tak, is
sterk afleidbaar, neemt soms een dreigende houding aan; be-
wegingsdrang matig. 31 Oct. \'s avonds en den daarop volgenden
nacht krijgt ze een injectie van 10 mgr. morphine en ¹/., mgr. hyoscine.

dat alle 3 patienten een duidelijke hyperglykaemie vertoonen,
zonder dat er suiker in de urine gevonden is. Voor dit
verhoogd suikergehalte kan allerminst de depressieve ge-
moedsstemming aansprakelijk worden gesteld, die hier niet
bestaat; evenmin bestaat er een boos of toornig affect, dat
hiermee op één lijn te plaatsen is. De oudere leeftijd in de
gevallen 19 en 20 is misschien eenigszins van invloed,
maar toch niet voldoende, om een zoo duidelijke verhooging
te verklaren. —

Dat wij geen glycosurie gevonden hebben, is in over-
eenstemming met het feit, dat er volgens andere onderzoekers
bij manische toestanden zelden glycosurie wordt waargenomen;
volgens schultze en Knauer in 19 % ^van de gevallen,
tegen 67 % ^van de melancholische patienten; LaUDENHEIMER
geeft een enkel geval van manie met glycosurie op; andere
onderzoekers geheel niet. raimann vindt geen neiging tot
glycosurie; ¹) in tegenstelling met de melancholie is er
volgens dezen auteur bij de manie juist een verhoogde
assimilatiegrens, d.w.z. dat er meer koolhydraten kunnen
worden opgenomen zonder dat er suiker wordt uitgescheiden,
dan het gemiddelde is in normale gevallen. Zijn onze uit-
komsten van een verhoogd bloedsuikergehalte daarmee in
strijd? Dit behoeft nog niet. Verhoogd bloedsuikergehalte
gaat niet altijd samen met glycosurie, zooals dit ook in
onze gevallen van manie blijkt. Het te veel aan suiker in
het bloed zal niet langs de nieren uitgescheiden worden,
als het op andere wijze wordt verwijderd. En dan ligt het
voor de hand, te denken aan een sterker verbruik van de
suiker door de weefsels waardoor het te veel wordt ge-
neutraliseerd, terwijl dit te veel dan geleverd wordt door
een meerdere ontleding van het glycogeen uit de lever, dat
immers de moedersubstantie van de bloedsuiker is. Het
geheele proces zou dus wijzen op een vermeerderde oxydatie,
een vermeerderde stofwisseling, waarmee dus te rijmen is een

1 Raimann, had slechts 2 gevallen op \'t hoogtepunt van de manie,
en 2 gevallen op weg van genezing.

verhoogde assimilatiegrens. Deze vermeerderde stofwisseling
uit zich bij de maniakale patienten in den bewegingsdrang,
dien wij bij onze patienten althans in twee van de drie
gevallen waarnemen. Voor die meerdere bewegingen, die
gemaakt worden, is een overmaat van spierarbeid noodig,
en die spierarbeid wordt verricht op kosten van de in bloed
en spieren aanwezige suiker, die daarbij ontleed wordt.

Hoe meer bewegingsdrang, hoe meer suikerverbruik, maar
ook hoe meer suikervorming in de lever, om het ver-
meerderde suikerverbruik te gemoet te komen, en dus hoe
hooger bloedsuikergehalte.

Wanneer wij vragen naar den invloed van gewonen spier-
arbeid op de suikerstofwisseling, die hiermee analoog zou
moeten zijn, wil onze veronderstelling juist zijn, dan blijkt,
dat er daaromtrent verschillende uitkomsten worden op-
gegeven ; sommigen vinden een verlaging van het bloed-
suikergehalte, terwijl anderen bij matige spierinspanning een
verhooging en alleen bij excessieven spierarbeid verlaging
vonden. (48) Sommigen vinden speciaal een duidelijke ver-
laging in het veneuze bloed dat uit een arbeidende spier
komt. De plaats van punctie, het oogenblik vati punctie
in verhouding tot den gedanen arbeid, de al of niet aan-
wezige vermoeidheid en wellicht de uitputting van het
leverglycogeen zijn factoren, die natuurlijk van veel belang
zijn. Bij een dergelijk groot aantal invloedhebbende factoren
is het geen wonder, dat er verschillende uitkomsten ge-
vonden worden, maar is het tevens moeilijker, op grond
van enkele gevallen een goed gegronde theorie op te stellen. —

Altijd eenigszins eigenaardige persoonlijkheid geweest; deed nu
en dan vreemde dingen, die meestal betrekking hadden op de
mogelijkheid vaneen ingebeelde verloving. Sinds 16 jaar in functie,
ze verricht haar werk goed. Na het bijwonen van een bijbellezing,
begon ze zelf aanhoudend in den bijbel te lezen, kreeg een geheel

andere beschouwing over den godsdienst, en meende nu op school
geen bijbelsche geschiedenis meer te mogen vertellen. Opgenomen
in een ziekeninrichting, steekt ze \'s nachts haar haar in brand aan
de kaars, op het oogenblik dat ze iemand hoort komen, nadat ze
eerst om hulp geroepen had. Het werd haar gezegd, dat het haar
er af moest, en daarom deed ze dit. Den volgenden dag, 7 April
komt ze in de kliniek. Over een groot gedeelte van het hoofd
bestaan er brandwonden van niet-ernstigen aard, die verbonden
worden met lijnolie en kalkwater, na 3 dagen met boorzalfverban-
den. Patiënte heeft temperatuursverhooging, 38°. Behalve haar
vreemde redeneeringen vertoont ze geen bijzonderheden, en ligt ze
rustig te bed.

6 April ter observatie opgenomen in de kliniek, omdat ze thuis
nu en dan driftbuien heeft, en aan het schelden gaat, en met een
mes dreigt te £>oien. Geen aanwijzingen voor epilepsie. Diagnose
gesteld op psychopathie. In de kliniek loopt ze nu en dan uit haar
bed; overigens is ze rustig.

Op school geen loffelijk ontslag wegens achterlijkheid. Heeft
verscheidene dienstbetrekkingen gehad. Klaagt over duizeligheid,
kan niet meer handwerken, kan geen boodschappen meer doen.
12 Mei opgenomen. Ze vertelt met een lachend gezicht en draaien
van de oogen op eigenaardige wijze haar levensgeschiedenis. Aan
het rechterbeen duidelijk de reflex van Oppenheim. Verder een
vrij sterke panniculus adiposus.

Na de geboorte van tweelingen heeft patiënte een zware hysteri-
sche psychose gekregen; wegens allerlei slechte dingeii uit haar
vroeger leven achtte zij zich te slecht om haar kinderen op te
voeden. Uit de psychiatrisch-neurologische kliniek te Utrecht 15 Dec.
overgebracht naar onze kliniek. Ernstige zelfmutilaties, buiten-

gewone onrust, zelfbeschuldigingen, met sterke rededrang, voedsel-
weigering. Daarna een stuporeuze periode, waarin patiënte met
gesloten oogen onbeweeglijk stil ligt, niets spreekt, niets gebruikt
en kunstmatig gevoed moet worden met melk en eieren, waarna
ze het voedsel telkens tracht uit te braken, zoodat meestal een
hyoscine-morphine-injectie aan de voeding moet voorafgaan.

Na eenigen tijd treedt er een stadium van beterschap op, waarin
patiënte spreekt, en voedsel gebruikt. Daarna stort ze weer in met
aanvallen van drift, en heftige onrust, en voedselweigering; krijgt
hyoscineinjecties, inwikkelingen en kunstmatige voeding.

Nadat deze laatste toestand weken lang bestaan heeft, wordt
29 Juni het bloedsuikergehalte bepaald, dat zeer laag blijkt te zijn,

Later is patiënte genezen, nadat zij nog geruimen tijd in een
gesticht geweest is.

5 Juni opgenomen, wegens angsttoestanden, waarin hij met messen
ziet dreigen, en betrekkingsideeën; de menschen spreken over hem.
Na eenigen tijd wordt hij wel rustiger, maar blijft toch zeer schichtig.
Op school kon patiënt minder goed leeren.

Nadat hij bij \'t maken van een marsch pijn had gehad door een
blaar, begon hij trillingen te krijgen in armen en beenen, die binnen
een paar weken zoo heftig werden, dat hij door eenige personen
moest worden vastgehouden. Komt 17 Juli in de kliniek. Vertoont
sterke choreatische bewegingen, vooral rechts, minder links, in
extremiteiten en gelaat. Patiënt heeft stuipen gehad, en zou ook
toevallen gehad hebben. Hij wordt geisoleerd op een kamer, waar
hij binnen een paar dagen vrij wat rustiger werd.

Is sinds jaren zenuwpatiente, heeft de laatste 8 jaar niets meer
kunnen doen; vroeger was ze naaister. Ze klaagt dadelijk over
vermoeidheid en hartkloppingen, kan geen trappen loopen, geen
geluiden verdragen, alles is haar te veel. Reeds een paar maal in

een zenuwinrichting geweest. Wordt 29 Juni in de kliniek opgeno-
men. Tameliik sterke hereditaire belasting voor zenuwziekten. In
de kliniek ligt ze den geheelen dag stil te bed, is lusteloos, zegt
zoo goed als niets, is niet tot eenige werkzaamheid te bewegen. Na
eenigen tijd begint ze wat te handwerken.

Is vroeger een paar jaar in een dienst geweest, toen erg geschrok-
ken, en is na dien tijd niet meer in staat geweest bij anderen te
werken; wel doet ze thuis huiselijke werkzaamheden. Weer na een
schrik is ze nu angstig geworden en verdrietig, was \'s nachts niet
rustig, ging veel in den Bijbel zitten lezen. Is 26 Aug. opgenomen
in de kliniek. Maakt wat debielen indruk. Heeft allerlei vreemde
gezegden, vraagt steeds om den Bijbel, meent stemmen van God
te hooren, is soms angstig en meent, dat men haar zal vermoorden.
Wordt op den duur rustiger, maar maakt toch een vreemden indruk,
komt wat aan het handwerken.

In \'t voorjaar van 1916 begint patiente erg moe te worden, te
lijden aan slapeloosheid, is afwisselend van humeur, heeft huilbuien,
denkt dat ze spoedig sterven zal, tobt over kleinigheden, zit veel
voor zich uit te staren, denkt dat ze schijngeloof heeft en verloren
zal gaan. Wordt 24 Aug. opgenomen in de kliniek. Ze doet zich
zelf verwijten omtrent vroegere verkeerde handelingen op sexueel
gebied, en is bevreesd, dat ze daarom niet het rechte geloof zal
hebben. Ze ligt steeds stil en gedrukt te bed, kan geen licht en
geen geluid verdragen, geeft nagenoeg geen antwoord, is na eenigen
tijd pas met groote moeite tot een handwerkje te krijgen, maar
legt dit meestal gauw neer.

Komt uit een zenuwachtige familie. Is zelf altijd zenuwachtig
geweest. Voelde zich den eersten tijd van het huwelijk wat gedrukt,
later ging het beter. Haar man is ook zenuwpatiënt geweest.
Geruimen tijd voelt patiente zich nu gedrukt, neerslachtig, en
machteloos tegenover het werk, wil maar liever dood zijn. 11 Nov.
in de kliniek opgenomen. Ze vertelt, dat ze zooveel tegenslag met

haar man gehad heeft, en dat zij niet door het huwelijk bevredigd
is, klaagt over suizingen, trillingen, globus, enz. Voelt zich gejaagd,
is licht geneigd tot huilen.

Urine: F. en N. —
Na verloop van eenigen tijd is maar weinig verbetering merkbaar.
Bij ontslag wordt de diagnose gesteld van nerveuze toestand.

Bij onze gevallen van hysterie vinden wij dus doorgaans
normale bloedsuikerwaarden. Wel is het percentage in 4
van de 10 gevallen boven 0.11, maar in geval 21, waar het
nog al hoog is (0.151 °/o) kan het zijn oorzaak vinden in
de toxische producten van de huidverbranding, die in het
bloed circuleeren, en die evenals andere vergiften, zooals curare,
strychnine, chloroform, wellicht een toestand van asphyxie
kunnen veroorzaken ; dat er tevens temperatuursverhooging
bestaat, zou in diezelfde richting kunnen wijzen. In de gevallen
26 en 28 is de hyperglykaemie slechts zeer gering (0.114 %);
mogelijk is bij No. 26 de voortdurende choreatische beweging
van invloed geweest. Voor de hooge bloedsuikerwaarde van
geval 22 heb ik geen speciale oorzaak kunnen vinden.

Bij de patienten met depressieve afïfecttoestanden of angst,
zooals No. 24, 25, 29 en 30, wordt geen hyperglykaemie aan-
getroffen. De afwijkingen zijn in deze gevallen wel niet van
ernstigen aard, maar ze hebben toch zeer zeker voor de
patienten de beteekenis van negatieve affecten. Daar zoowel
LaüDENHEIMER als SchüLTZE en Knauer van meening
zijn, dat de glycosurie een symptoom is, dat behoort bij
de depressieve affecttoestanden, onafhankelijk van de oor-
zakelijke ziekte, is het wel opvallend, dat bij onze patienten
met hysterie, waar het depressieve affect ook op den voor-
grond treedt, gpen hyperglykaemie wordt gevonden. —

In geval 28, waar een aanduiding van hyperglykaemie
bestaat, zijn er wel eenige onlustgevoelens aanwezig geweest,
maar omdat de patiente zulk een vreemden indruk maakte,
is het de vraag, in hoeverre die onlustgevoelens voor haar
als zoodanig beteekenis hadden.

doet; ze was in de war gebracht door een tijdelijke verkeering,
die was afgebroken; scheen telkens op straat naar dien jongen man
te zoeken, en vergat haar werk; wilde een verlovingsring koopen;
kreeg thuis een wilde bui, waarbij ze riep en met starre oogen keek,
bleef daarna geheel in zich zelf gekeerd. In de kliniek maakt ze
een vreemden indruk, doet plotseling allerlei onverwachte dingen,
spreekt over spiritisme en hypnotiseur, ligt veel in zich zelf te praten,
kan geen geregeld verhaal vertellen van haar geschiedenis; ligt
veel in bed te draaien, vraagt telkens naar dien bewusten persoon,
of ligt stil te staren.

Sinds eenige maanden heeft ze betrekkingsideeën, meent dat de
militairen voor haar moeten salueeren, dat men het in de kerk
speciaal op haar gemunt heeft, dat ze prinses Juliana is. Ze is stil,
zit meestal in zich zelf te lachen, is bij haar bezigheden treuzelachtig
en afgetrokken. Soms huilbuien.

Komt 10 Maart in de kliniek. Geeft allerlei vreemde antwooorden,
zegt dat ze 6 jaar is (de leeftijd van de prinses); is soms wat angstig.
Meestal zit ze rustig te bed, spreekt haast niet. Vader heeft diabetes.

Is naar een sanatorium overgebracht, waar ze dadelijk wilde
wegloopen; daarom in de kliniek teruggekomen.

Is 2\'/j jaar in functie geweest, vond haar werk vervelend, was
nooit tevreden over de resultaten. In \'t voorjaar van 1916 klaagt ze
veel over vermoeidheid, wil met niemand omgang hebben; blijft
op eens te bed liggen, wordt \'s nachts zeer ónrustig en zegt, dat ze
dood gaat. Een zuster is idioot, een zuster van vader krankzinnig,
de vader is zeer zenuwachtig en een matige alcoholist.

Patiente wordt 31 Maart in de kliniek opgenomen. Loopt enkele
malen uit haar bed, heeft gehoorshallucinaties, uit vreemde ideeën,
vertoont een aanduiding van katalepsie, bonst een enkele maal

\'s nachts op de ramen, en zegt, dat ze weg moet, ligt overigens
meestal stil in bed te staren; zegt dat ze dood is.

Is in December 1915 vreemd gaan doen; kreeg allerlei klachten,
werd moedeloos, vreesde ongelukken, wilde daarom met haar kind
uit huis vluchten. In Febr. opgenomen in een sanatorium; is zeer
geremd, zit veel te staren, moet kunstmatig gevoed worden, wordt
later onrustig, gaat versjes zingen en in haar bed dansen, reageert
niet op toespraak. Komt 10 Maart in de kliniek.

Zit meestal voor zich uit te staren, geeft weinig antwoord, werkt
zeer tegen bij de voeding. Blijft in denzelfden stuporeuzen toestand;
is incontinent.

Overgebracht naar een gesticht, waar de toestand dezelfde is
gebleven. Gedacht is nog aan de mogelijkheid van manisch-
depressieve psychose.

In 1914 opgenomen in de kliniek voor de eerste maal; deed
allerlei vreemde dingen, beschouwde zich zelf als \'t middelpunt
van alles; wilde, dat zijn genitaliën werden weggenomen, omdat hij
last had van polluties; werd somber; verloor zijn belangstelling. Is
in de kliniek wat opgeknapt. De diagnose werd gesteld op manisch-
depressieve psychose. In Jan. 1916 weer opgenomen; hij had veel
rondgezworven; was hier en daar wat landarbeid begonnen, maar
liet dit in den steek, kwam in zijn boerenplunje bij zijn vader in
Amsterdam. Patiënt is wat ruw en onverschillig in zijn gedrag, ligt
veel te bed, is afwisselend van stemming, vertelt graag verhalen
over zijn vroegere reizen; is spoedig ontstemd.

Na eenigen tijd ontslagen, is patiënt in 1917 opgenomen in een
gesticht, omdat hij bleef rondzwerven en anderen overlast aandeed.

Patiënt is een Belg uit het interneeringskamp; vertoont een paar dagen
voedselvveigering, negativisme, stereotypieën; impulsieve handelingen.

5 Juni opgenomen in de kliniek; maakt een gedeprimeerden,
suffigen indruk, spreekt bijna geen enkel woord, komt vaak uit bed;
vraagt soms om vergeving. Zegt, stemmen gehoord te hebben; was
bang voor vergiftiging.

Na het overlijden van haar ouders wordt ze moedeloos, heeft geen
doorzicht; denkt kwaad van andere menschen; doet soms een
schijnbare poging tot suicidium.

Wordt 27 April opgenomen in de kliniek. Ze klaagt en jammert
onverstaanbaar, is zeer traag met het eten, loopt telkens uit bed,
zit vaak te glimlachen; soms zegt ze vreemde dingen, o. a. over
een auto en een bruidegom, en hare majesteit. Na eenigen tijd komt
ze in een volledigen stuportoestand, zit onbeweeglijk stil voor zich
uit te staren, met een glimlachje of een grijnslachje, moet met
alles geholpen worden.

Hoewel het ziektebeeld eerst veel geleek op een melancholie,
werd wegens het lang aanblijven van den eigenaardigen stuportoestand
en het waarschijnlijk optreden van gehoorshallucinaties de diagnose
later gesteld op dementia praecox.

Patiente is naar huis gegaan, maar op den duur wordt ze daar
hinderlijk, en komt in 1917 weer terug in de kliniek; zit dan nog
in denzelfden katatonen stupor.

Sinds eenigen tijd kan ze haar werk niet doen, gedraagt zich vreemd,
meent dat ze meer vooruit zal komen, maar zit soms te huilen;
krijgt ontslag. Thuis gekomen, blijft ze zoo goed als werkeloos,
krijgt na eenigen tijd driftbuien, waarin ze haar vader uitscheldt.

Wordt 30 Mei opgenomen. Heeft een vreemde manier van spreken,
meent dat men op haar inwerkt, hecht aan allerlei dingen vreemde
beteekenis. Ligt meestal met gesloten oogen te bed; bemoeit zich
absoluut niet met de omgeving, meent soms dat ze gaat sterven,
spreekt verward, als ze wat zegt.

Maakt al een paar jaar een abnormalen indruk door brieven, die
ze schrijft over heeren, die haar vervolgen, terwijl ze haar familie
beschouwt als een complot, dat haar tegenwerkt. Wordt 28 Aug.
opgenomen; vertelt weinig over haar verleden; ligt meestal stil in
bed te staren, is tot geen bezigheden te krijgen, laat zich niet met
de omgeving in. 30 Aug.: Urine: F en N

Patiente is altijd in zich zelf gekeerd geweest. In 1913 eenige
maanden in de kliniek geweest, omdat ze zich vreemd gedroeg
Is daarna bij verschillende familieleden geweest, nu en dan wat
opgewonden, heeft visioenen en hallucinaties. Komt 28 Oct. 1916
weer in de kliniek. Heeft veel hallucinaties, maakt een vreemden
indruk; is in haar gedrag wat kinderachtig en overdreven, ligt
meestal vrij stil te bed.

Mei 1916 begint ze te klagen over trillingen en hartkloppingen.
In Juni begint ze over religieuze onderwerpen te spreken; ze
geraakt in een opwindingstoestand, waarin ze visioenen\'ziet, of ze
meent, dat ze gaat sterven. Wordt 20 Juli opgenomen in de kliniek,
vertoont groote motorische onrust, schijnt te hallucineeren; blijft
druk praten en lachen, is meermalen incontinent; doet soms allerlei
kwaad, Zooals plotseling een spiegel stuk slaan; houdt meestal een
vroolijke, ondeugende gelaatsuitdrukking. Wordt in Oct. overdag
in het permanente bad verpleegd, waarin ze vrij rustig is; maakt
steeds wat maniakalen indruk.

Eind September wordt patiente plotseling verward, is bang, dat
er iets vreeselijks zal gebeuren, meent allerlei dingen te zien, zooals
kogels, en een doodkist, is wantrouwend, meent dat haar dochtertje
is aangerand door den verloofde van de meid, loopt van angst het

huis uit. Wordt 4 October opgenomen in de kliniek. Is wat opge-
wonden en luidruchtig, spreekt wartaal, weigert voedsel, zoodat ze
kunstmatig gevoed moet worden. Somatisch wordt gevonden een
oude choreoiditis en geringe glycosurie F en N -f-. Na een partus
voor 10 jaar is patiente vier weken verward geweest.— Gedurende
October blijft ze bij buien zeer onrustig, met neiging om zich te
ontkleeden, of zit geruimen tijd lachende te staren, is vreemd en
verward in haar spreken. Begin November wat rustiger.

Begint in Juni 1916 te tobben over belastingen; moet achter-
stallige belasting betalen, en is bang de gevangenis in te moeten.
Volgens een zuster is hij al verscheiden jaren vreemd ; hij heeft een
ulcus ventriculi, waaruit hij een half jaar tevoren een vrij hevige
bloeding gehad heeft. Wordt 8 Juli opgenomen. Is bij tusschenpoozen
angstig, tobt over zijn geldzaken, is niet georienteerd in tijd ; maakt
zich bezorgd over de verpleeggelden; heeft allerlei zelfbeschuldigin-
gen; is soms zelfs onrustig.

Bij 10 van de 13 patienten, of bij 12 van de 20 bloed-
suikerbepalingen vinden wij een waarde grooter dan 0.11 °/₀.
Dat is een belangrijk percentage van hyperglykaemie, nog
hooger dan we het bij de melancholie hebben aangetroffen.
Gaan we na, welke bekende invloeden hier in \'t spel kunnen
zijn, dan vinden we in geval 43 den hoogen leeftijd gelijk
met het melancholisch affect, die een voldoende verklaring
opleveren voor de vrij hooge bloedsuikerwaarde. De affect-
uitingen in de andere gevallen zijn niet van dien aard, dat zij
wijzen op een depressieve stemming die een voldoende
oorzaak zou kunnen zijn voor de hyperglykaemie. Deze zal
dus op andere manier moeten worden verklaard. Vragen wij,
of zich de gevallen met hyperglykaemie wel door bepaalde
andere verschijnselen onderscheiden, dan komen wij echter

ook niet tot een bevredigende oplossing In een kleiner
deel van de gevallen treffen we een katatonen opwindings-
toestand aan (No. 41 en 42), bij de overige patienten (No. 31, 32,
33, 34, 37, 40) bestaat er meer een toestand die gekenmerkt
is door remming, of stupor, soms met uiting van waanideeën,
welke verschijnselen evengoed aanwezig zijn bij de patienten
met normale bloedsuikerwaarden. In geval 35, waar geen
van deze verschijnselen aanwezig zijn, is het niet onmogelijk,
dat de sterkere adipositas wijst op een verwantschap met
diabetes, of althans op de neiging daartoe. RaIMANN geeft
op, dat er bij de neiging tot adipositas een relatief lage
assimilatiegrens bestaat.

Opmerking verdient nog, dat de bloedsuikerwaarde bij
denzelfden patiënt belangrijk wisselen kan op verschillende
tijden (No. 32, 33) en dat we in drie gevallen glycosurie
vonden (No. 38, 39 en 42) deels niet samenvallend met
hyperglykaemie.

Van haar 19de jaar af telkens toevallen, en duizelingen; soms
vrij hevige toevallen, waarbij ze langen tijd bewusteloos is. 10 Febr.
opgenomen in de kliniek. Somatisch wordt gevonden een asymmetrie
van het gelaat; de rechterhelft is meer ontwikkeld dan de linker.
Hoewel patiente aangeeft, dat haar linkerarm en been tengevolge van
stuipen iets parctisch zijn, is er in spieromvang, bewegelijkheid, kracht
en peesreflexen geen verschil tusschen links en rechts waar te
nemen. Alleen worden de fijne bewegingen van de linkerhand niet
zoo gemakkelijk verricht als van de rechter ; de bewegingen in linker
pols-en ellebooggewricht geschieden wat trager en schokkend, lijkende
op dysdiadokokinese. Als diagnose wordt daarom gesteld epilepsie
op den bodem van een encephalitis.

Patiente vertoont hier niets anders dan nu en dan een duizeling
of lichte absence, waarbij ze niet weet, wat ze doet.

23 Maart BI. s. geh. 0.156 en 0.136 0.146
Urine: F—; B. 0.231 en 0.4, O.3l6»/₀-

Als kind wat vreemd en achterlijk; was gauw opgewonden als ze
haar zin niet kon krijgen. Kon slecht leeren. Eerste aanval op het
11de jaar; in korten tijd door twee andere gevolgd; daarna 18
maanden vrij; toen een groote attaque, die zich weer herhaalde.
Bij de aanvallen tongbeet en bewustzijnsstoornis. De laatste jaren
nu en dan een aanval. Geen absences. Is soms lastig en opge-
wonden ; meent dat ze uitgescholden wordt.

12 October \'15 opgenomen in de kliniek. Somatisch alleen wat
verhoogde pees- en periostreflexen.

Gebruikt broom. Is prikkelbaar, humeurig, soms boos. Februari
\'16 broom gestaakt. 16 Februari krijgt ze een toeval, met kortdu-
rende bewustelooosheid, cyanose, convulsies.

In 1913 op de polikliniek gekomen. Had toen sinds 3 jaar toe-
vallen, om de 2 of 3 weken, met tongbeet, convulsies, bewusteloos-
heid. Bij het somatisch onderzoek wordt links de reflex van Babinski
gevonden. Als therapie wordt aangewend; luminal, en dieet.

Ze blijft steeds lichte aanvalletjes en duizelingen houden, een
paar maal per week; een enkele maal een grooteren aanval.

Sinds l¹/, jaar kleine aanvalletjes van duizeligheid, bleekheid, en
benauwdheid. Sinds September 1915 grootere aanvallen. Komt 10
Dee. 1915 in de kliniek. Somatisch geen afwijkingen. Krijgt een
paar maal per dag een licht aanvalletje, en een enkele maal een
grooteren aanval. Na toediening van luminal en dieet verminderen
de aanvalletjes belangrijk; af en toe treedt nog een duizeling op.
18 Febr. 1916 tweemaal een groote aanval, waarbij o. a. de reflex
van Babinski wordt waargenomen; op 27 Febr. nog een groote
aanval, nadat ze \'s morgens een koekje gebruikt had. In Maart
alleen nog een enkele duizeling.

23 Maart BI. s. geh. 0.167 en 0.122, 0.144
Urine : F—, B. 0.48 en 0.308 0.4 %.

Van haar 8ste jaar lijdt ze aan toevallen, soms met vrije tusschen-
poozen. Wordt 4 April opgenomen in de kliniek. Vertoont soma-

tisch geen bijzonderheden, wel psychisch duidelijk de- epileptische
karakterverandering: langzaamheid, kleverigheid, zeurderigheid.
Vader lijdt aan suikerziekte, moeder aan tuberculose. De eerste
dagen blijft patiente vrij van toevallen.

10 April de eerste toeval, die zich daarna meestal eens of twee-
maal per week herhaalt, waarbij o\'. a. de reflex van Babinski wordt
waargenomen. Ze gebruikt luminal.

Van onze 5 patienten met epilepsie vertoont er één een
zeer belangrijke bloedsuikervermeeidering (No. 44). In hoeverre
deze hyperglykaemie samen zou kunnen hangen met de
oude encephalitis, die we bij deze patiente moeten aan-
nemen, valt zonder meer moeilijk te zeggen. Alleen kunnen
we aan de mogelijkheid daarvan denken. In geval 47 treffen
we eveneens een vrij sterke hyperglykaemie aan, terwijl de
urine volgens de Fehling-proef geen suiker bevat, maar
volgens de methode van Bang wel een verhoogd percentage
aan suiker vertoont. De andere waarden liggen ook alle bij
de bovengrens van het normale bloedsuikergehalte. Het
gemiddelde van alle gevonden waarden is 0.129 °/₀, dus
vrij veel boven de normale grens.

Als men let op wat Raimann gevonden heeft, nl. een
hooge assimilatiegrens voor koolhydraten, d. i. het tegen-
overgestelde van de neiging tot suikeruitscheiding of diabetes,
terwijl anderen hetzelfde hebben geconstateerd, zouden wij
eerder een lagere bloedsuikerwaarde verwachten. Dat dit
niet het geval is, wijst er weer op, dat het bloedsuiker-
gehalte en de suikeruitscheiding in de urine niet altijd
geheel parallel tnet elkaar schijnen te loopen. Het hoogere
bloedsuikergehalte behoeft niet in strijd te zijn met de
hooge assimilatiegrens, die Raimann beschouwt als een
algemeen degeneratieteeken. Uitgebreidere onderzoekingen
zouden wenschelijk zijn, om de invloeden van de voeding,
speciaal van den koolhydraattoevoer op het bloedsuikergehalte,
na te gaan. Daardoor alleen kunnen wij een juister inzicht
krijgen in de stofwisselingsprocessen.

In 1913 begint patiente wat suffig te worden, en stil, in 1914 soms
angstig, prikkelbaar, achterdochtig. Wassermannreactie sterk positief.
Ze krijgt een smeerkuur en pillen, waarna eenige verbetering
merkbaar is. Later weer achterdochtig; doet allerlei uitgaven. Zal in
November 1915 thuis behandeld worden met salvarsan-injecties,
maar bij de tweede injectie verzet patiente zich heftig. Wordt daarom
31 December 1915 opgenomen in de kliniek. Patiente heeft hooge
peesreflexen, spraakstoornis, verminderd intellect en gestoorde op-
merkzaamheid; haar omgeving laat haar onverschillig; ze maakt een
dementen indruk; ligt rustig te bed, met een gering lachje om den
mond. De eerste intraveneuze injectie van neosalvarsan laat ze gewillig
toe, bij de tweede verzet ze zich hevig; een hyoscine-injectie te voren
is onvoldoende. Daarom wordt de verdere behandeling onder narcose
gedaan.

, 4 Februari 9.15 uur: Injectie van % mgr, hyoscine en 15 mgr.
morphine; 10.45 uur: onder narcose door 10 c. c. chlooraethyl en
60 c. c. aether ; injectie van 0.300 gr. neo-salvarsan; 11.20 uur:
vingerpunctie.

Sinds een jaar na een reis uit Indië wat suffig, kijkt starende uit
zijn oogen; de spraak is soms wat onduidelijk, hij kan lachen en
huilen tegelijk; zijn handen beven; hij is vergeetachtig geworden en
heeft geen belangstelling voor zijn omgeving. 11 Februari opgenomen
in de^- kliniek. Somatisch wordt er gevonden: goed reageerende
pupillen, normale peesreflexen aan de extremiteiten, tremor in de
handen, lichte tremor in de tong. Wassermann-reactie van het bloed 0.8,
van het lumbaalvocht 0, Nonne negatief, pleocytose gering. Bij
eenvoudige rekensommetjes maakt hij fouten; het schrift vertoont
een fijnen tremor. De diagnose wordt voornamelijk gegrond op de
psychische veranderingen.

Sinds 2 jaar psychisch achteruitgegaan, suffer geworden, kan haar
werk niet meer doen, is vergeetachtig, zit stil voor zich uit te kijken.
Wordt 27 Maart opgenomen in de kliniek. Somatisch: tremoresvan

dc gelaatsspieren, spraakstoornis, verhoogde reflexen, en als iets, dat
buiten het beeld der dementia paralytica valt, beiderzijds een voetzool-
reflex volgens Babinski; verder sterke psychische stoornissen; meestal
zit ze rustig te bed. Sterk-positieve Wassermann-reactie van bloed
en lumbaalvocht.

In 1915 slordig geworden, doet royale uitgaven, verknoeit haar
werk, is druk in \'t spreken en verward, en in vroolijke stemming,
heeft geen voldoende begrip meer van de dingen, die ze doen moet.

29 October 1915 opgenomen in de kliniek. Ze vertoont een vrij
sterken graad van dementie, heeft eenige spraakstoornis, maakt
rekenfouten; ziet er lichamelijk zeer slap uit; lichtstijfheid van
één pupil, ongelijkheid der pupillen, verhoogde pees- en periostr-
reflexen, tremores; sterk positieve Wasserman-reactie van bloed en
lumbaalvocht. Patiënte heeft allerlei waanideeën, krijgt nu en dan
een duizeling.

Kan sinds 1914 zijn zaak niet meer drijven; begint een andere
zaak; verliest veel geld; wordt van lieverlede meer dement, vergeet-
achtig, prikkelbaar, neemt dingen weg uit winkels. Wordt 10 April
opgenomen in de kliniek. Somatisch: ongelijke en traag reageerende
pupillen, sensibiliteitsstoornissen, tremores; opgeheven Achillespees-
reflexen. Psychisch: tamelijke graad van dementie, euphorische
stemming. Positieve Wassermannreactie. Krijgt neosalvarsan en kwik.

In 1911 dysenterie gehad. In 1914 spraakstoornissen; betrekkings-
en vcrvolgingsideeën; aggressief geweest; wat suffig en vergeetachtig
geworden; schrijffouten; kan niet meer zelfstandig optreden. In 1915
2 maanden in de kliniek geweest: zeer hooge reflexen, lichte
tremor, traag reageerende pupillen, spraakstoornis; sterk positieve
Wassermann-reactie van bloed en lumbaalvocht. Behandeld me
kwik en neosalvarsan.

Van Nov. 1915 tot Jan. 1916 een tweede kuur. 18 April 1916
voor de derde maal opgenomen. Toestand nog achteruitgegaan:
\'t spreken gaat moeilijker; korte bewustzijnsstoornissen; trekkingen
in de extremiteiten..

In 1915 begint hij slecht te loopen en slecht te spreken, wordt
stiller. Is in Februari 1916 een dag geheel verlamd geweest. Komt
2 Augustus in de kliniek. Somatisch: apraxie, ataxie, totale aphasie,
tremores, links geen Achillespeesreflex, hemianopsie voor de rechter
gezichtshelft, pupillen ongelijk, de rechter is lichtstijf; de linker
reageert goed. Op grond van de haardverschijnselen wordt de diagnose
gesteld op de dementia paralytica volgens Lissauer. Sterk positieve
Wassermannreacties. Patiënt wordt behandeld met neosalvarsan en kwik.

26 October, BI. s. geh. 0.155 en 0.097, 0.126
De toestand blijft nagenoeg dezelfde.

Sinds 6 jaar pijnen in rug en ledematen, die langzamerhand erger
worden; dichtvallen van het linkeroog, en dubbelzien, loopstoornissen;
de laatste dagen braken en diarrhee, en heftiger pijnen. Komt 8 Mei
1916 in de kliniek. Maakt een zieken indruk. Somatisch: lichtstijve
pupillen; parese van enkele oogspieren van het linkeroog, tong
wordt iets naar links uitgestoken, ataxie van de onderste extremiteiten;
kniepees- en Achillespeesreflexen opgeheven. Steeds heftiger pijnen
in de beenen, waarvoor pyramidon met antipyrine wordt gegeven,

Begin 1913 ziek geworden: frequente defaecatie en mictie, incontinentia,
atactische loopstoornissen, doof gevoel in de beenen. Wordt 10Juni
1913 in de kliniek opgenomen. Opgeheven pcesreflexen, hypalgesie
van de beenen, ataxie: sterk positieve Wassermann-reactie van bloed
en lumbaalvocht. Toestand verergert zeer langzaam. Toeneming van
de ataxie, de incontinentia en sensibiliteitsstoornissen; veel tenesmi
ad alvum; pupilreactie wordt trager, verdwijnt ten slotte. Het loopen
gaat uiterst gebrekkig met veel steun; patience is meestal bedlegerig,

mede omdat ze steeds incontinent is. Behandeld met kwikinjecties
en pyramidon met antipyrine, wegens pijnen in de beenen.

Begon in 1911 maagkrampen te krijgen, die ondanks alle behandeling
bleven bestaan. Maart 1913 opgenomen in de kliniek. Pupilreactie
op licht zeer gering, geringe gevoelsstoornissen; rechts verhoogde,
links opgeheven patellaarpeesreflex; beiderzijds opgeheven Achilles-
peesreflexen ; aanduiding van Babinski. In 1915 eenige ataxie, meer
gevoelsstoornissen; beiderzijds opgeheven kniepeesreflexen; rechts
Babinski. Nu en dan braken, schietende pijnen in de beenen, gordel-
gevoel, pijn inden buik, loopstoornissen, moeilijke mictie, dubbelzien,
tenesmi; sterk-positieve Wassermannreactie. Behandeld met opium,
smeerkuur, injecties van kwik en neosalvarsan. In 1916 thuis geweest,
heeft ze het bed in brand gestoken. Wordt meer apathisch en dement.

Sedert 10 jaar rheumatiek in kaak, armen en beenen, oorsuizen,
duizeligheid, mictiebezwaren; langzamerhand toenemende; later doof-
heid die weer verbeterde, de laatste 2 jaar kan hij niet werken;
loopstoornissen, braken, hoofdpijn, heeschheid, frequente mictie.
Komt 21 Maart in de kliniek. Bij somatisch onderzoek wordt gevonden:
eenige nystagmus bij \'t zien naar links, lichte ptosis, linkszijdige
doofheid, tong wordt naar links uitgestoken, aanduiding van ataxie;
peesreflexen aan het linkerbeen afwezig, aan het rechter met moeite
op te wekken; parese van den linker stemband. Hij maakt een
zwaar zieken indruk, o. a. een gevolg van slecht voedselgebruik.
Als diagnose wordt gesteld tabes dorsalis met luetische processen.
Het voedselgebruik wordt beter, maar er ontstaat retentio urinae,
waarvoor geruimen tijd gekatheteriseerd en soms blaaspunctie gedaan
moet worden. Half Mei urinebezwaren verdwenen; algemeene toestand
verbetert belangrijk.

Van zijn 6de jaar af is patiënt slechter gaan loopen, wat langzamerhand
erger werd, later ging hij ook slechter schrijven; begon te beven
en te slingeren.

19 October 1914 opgenomen in de kliniek. Bij onderzoek blijken
alle bewegingen zeer atactisch te zijn, de kniepees- en Achillespees-
reflexen zijn beiderzijds opgeheven, er bestaat dubbelzijdige pes
equinovarus; de Wassermann-reactie van bloed en lumbaalvocht is
negatief. De toestand blijft stationnair. Het loopen blijft gebrekkig,
sterk atactisch; patiënt valt zich telkens blauwe plekken. Soms heeft
hij last van hoofdpijn. Er bestaat geen nystagmus, wel ontstaat er
een monotone scandeerende spraak, en worden er lichte sensibiliteits-
stoornissen aan de voeten waargenomen.

Terwijl hij\'vroeger goed kon leeren, is hij de laatste 2 jaar achter-
* uitgegaan. Voor eenige weken wordt hij op straat niet goed en
begint te gillen; telkens herhalen zich de gilbuien, en hij roept dan
verschillende onsamenhangende dingen.

6 September opgenomen in de kliniek. Hij vertoont gilbuien met
motorische onrust; verder is er ataxie, levendige kniepeesreflexen,
opgeheven Achillespeesreflexen, hyperalgesie, perseveratie van
bewegingen, dementie, vooral stoornis van het inprentingsvermogen;
Wassermann-reactie van bloed en lumbaalvocht sterk positief. Als
verdere teekenen van hereditaire lues bestaan er: caputquadratum,
onregelmatige tanden, rhagaden aan de mondhoeken. Bij de ouders
is lues in confesso; drie kinderen zijn gestorven, één dood geboren,
en één abortus; patiënt is als laatste blijven leven. Wordt behandeld
metneosalvarsan, smeerkuur,veronal en paraldehyd. Is wel iets rustiger
geworden.

Altijd achterlijk geweest, eerst op school, later in het werk, heeft
geen vak kunnen leeren. Vaders vader is krankzinnig geworden,
vader en moeders vader drinken, een broer van vader heeft diabetes.
Patiënt is de 6de van 11 kinderen, geen abortus, ouders beide gezond.
Sinds 4 jaar heeft patiënt tremores, sinds 2 jaar loopt hij slecht,
zeer vergeetachtig, stotterende spraak, gauw in affect. Wordt 7 Oct.
opgenomen in de kliniek. Somatisch: ongelijke lichtstijve pupillen,
tremores van oogleden en handen, hypalgesie, zeer levendige pees-
reflexen, lichte ataxie, „Silbenstolpern", Wassermann-reactie van bloed
en lumbaalvocht sterk positief.

. Bezoekt in 1915 de polikliniek. In December 1915 een paar dagen
in de kliniek opgenomen voor lumbaalpunctie. Bij somatisch onderzoek
wordt alleen gevonden: lichte stoornis van pijn- en temperatuurzin
aan de voeten: aanduiding van Romberg.

13 Juli 1916 in de kliniek opgenomen, omdat hij den laatsten tijd
driftig werd en vergeetachtig, slechter ging zien en een hangend
ooglid kreeg; een enkele maal een aanval van duizeligheid. Somatisch
wordt gevonden: ptosis van het rechter ooglid, bewegingsbeperking
van het rechteroog; gevoelsstoornis van de rechter gelaatshelft,
pupilreflex op licht rechts een spoortje, links een paradoxe reactie,
verhoogde peesreflexen. Wassermann-reactie van het bloed positief,
van de liquor negatief, Nonne positief, en pleocytose 73 cellen. Onder
smeerkuur en neosalvarsan-injecties treedt verbetering op.

Van onze 7 gevallen van dementia paralytica blijven er
slechts 2 beneden de maximum-grens (No 52 en 54); de andere
vertoonen alle min of meer verhooging; bij geen enkele
bestond glycosurie. De verhooging van het bloedsuikergehalte
is meestal gering ; alleen in geval 49 treffen we een hoogere
waarde aan. Niet onmogelijk is het, dat hier de invloed van
de narcose in het spel is, al weten wij niet, of de toe-
gediende narcotica in zulk een beperkte hoeveelheid en
reeds zoo spoedig een hyperglykaemie kunnen te weeg
brengen; de litteratuuropgaven lieten mij daaromtrent in het
onzekere. — De neiging tot hyperglykaemie wijst in dezelfde
richting als de geringe vermindering van de suikerassimilatie,
die Raimann vindt; in vergelijking daarmee is de frequentie
van de glycosurie (87%) ^die SCHULTZE en Knauer met
hun zeer gevoelige methode van onderzoek constateeren,
nog al hoog. Met de gewone proeven van Fehling en
Nylander vinden wij bij onze paralyse-lijders in de kliniek
in \'t algemeen slechts zelden glycosurie.

Eén van de lijders aan juveniele paralyse vertoont een
vrij aanzienlijke hyperglykaemie; de andere heeft een nor-
maal bloedsuikergehalte. De patiënt met Friedreich\'sche
tabes toont een onbeduidende verhooging.

Over onze 4 gevallen van tabes en de 2 gevallen van lues
eerebrospinalis zijn geen bijzondere opmerkingen te maken;
2 er van zijn iets boven de grens, 1 vrij veel, de andere
zijn normaal; in één geval van tabes, bij iemand die al
eenige jaren daaraan bedlegerig is. vinden wij een vrij lage
waarde. (No. 57)

In Juni 1914 getroffen door een gasontploffing, waardoor hij brand-
wonden kreeg aan gelaat en armen. Sedert heeft hij niet meer goed
kunnen werken, ziet er erg tegen op, en kan niet meer opschieten,
is vergeetachtig, \'s Morgens is hij haast niet uit bed te krijgen;
wordt gauw boos op zijn vrouw, is zeer jaloersch; handelt soms
minder eerbaar; is snoeplustig. 12 Jan. 1916 opgenomen in de kliniek.

Patiënt maakt een somberen, zwaarmoedigen indruk. Vroeger is
hij altijd wat zeurderig geweest. Klaagt over hoofdpijn en vergeet-
achtigheid. Somatisch: tong wordt naar links uitgestoken; Achilles-
peesreflexen zeer laag; handenkracht kan bijna niet ontwikkeld worden.

Dat hier hyperglykaemie bestaat, is in overeenstemming
met de verhoogde suikeruitscheiding, die door HORN en
anderen werd gevonden bij lijders aan een schrikneurose.
Het ligt voor de hand, om de hyperglykaemie bij onzen
patiënt op rekening te schrijven van de depressieve gemoeds-
stemming, waardoor de meeste lijders aan traumatische
neurose zich kenmerken.

Geregeld gebruiker van tabak, en alcoholdrinker gedurende
25 jaar, wordt hij den laatsten tijd moe en beverig, kan moeilijk
meer staan, heeft neiging \'s avonds vroeg naar bed te gaan; geen
trek in eten. 18 April 1916 in de kliniek opgenomen. Somatisch
wordt alleen gevonden een moeilijk op te wekken rechter Achilles-
peesreflex, een iets vergroote rechter leverkwab, fijne tremores in
de vingers. Patiënt slaapt onrustig, is niet georiënteerd in tijd en
ruimte, meent dieven te kunnen vangen; heeft allerlei gezichts-
hallucinaties, ziet speciaal kleine diertjes.

Na 6 dagen onthouding van alcohol en na 24 uur vasten is op
20 April: BI. s. geh. 0.142 en 0.114, 0.128%.

Sinds een jaar zwakte in de beenen, moeheid, onzekere gang.
Febr. 1916 vermindert het loopen sterk; het gevoel en de spraak
worden minder; ze krijgt hallucinaties, meent in het water te liggen
en te verdrinken.

Komt 17 April in de kliniek. Verkeert in halfdeliranten toestand;
heeft venectasieën in het gelaat, dubbelzijdige nystagmus, druk-
pijnlijkheid van spieren en zenuwen, paraplegie van de onderste
extremiteiten, atrophie van de spieren van de onderste en in
geringere mate van de bovenste extremiteiten; peesreflexen aan de
extremiteiten, en buikreflex opgeheven; staan, loopen, zitten, zich
oprichten is niet mogelijk; incontinentia urinae et alvi. Ze ligt veel
met de handen om zich heen te wijzen, vraagt telkens om een potje
bier, ziet beesten in haar bed loopen, blijft voortdurend onrustig.

20 April wordt de pols plotseling veel zwakker en des nachts
succombeert patiente.

Dat alcoholintoxicatie glycosurie kan geven, was door
verscheiden anderen gevonden, en RAIMANN heeft aangetoond
dat de geheele suikerstofwisseling op merkwaardige wijze in

de war gestuurd wordt, doordat bij een delirium onmiddel-
lijk na den kritischen afloop de assimilatiegrens het laagst
is en er dan pas glycosurie optreedt, dus niet op het
hoogtepunt van de intoxicatie; tevens vond hij de zoo-
genaamde paradoxe glycosurie. Volgens Laudenheimer
bestaat er een specifiek delirium-stofwisselingsproces.

Op grond van bovenstaande gegevens verwachtten wij bij
onzen patiënt met delirium tremens hyperglykaemie, hetgeen
juist bleek te zijn. Wij hadden geen gelegenheid, bij het
verdere verloop het bloedsuikergehalte te bepalen —

Ook onze patiente met de polyneuritis alcoholica vertoont
een duidelijke hyperglykaemie.

Sinds een jaar wat drukker en prikkelbaarder; het laatste half
jaar gewichtsvermindering, vermoeidheid, slapeloosheid. Mei 1916
wordt voor \'t eerst het struma ontdekt; eind Juli na een emotie
plotselinge verergering; sterke zweetsecretie, zeer opgewonden,
polsfrequentie tot 180, plotselinge vergrooting van het struma
exophthalmus. Door pituitrineinjecties daalde de polsfrequentie en
werd ze kalmer; daarna, door onvoldoende isoleering werd ze weer
drukker. 4 Sept. opgenomen in de kliniek. Ze is zeer nerveus,
vertoont sterke zweetsecretie; pols 120; lichte protusio van de
oogen; glandula thyreoidea in haar geheel sterk vergroot; grootste
omvang van den hals 39 c.M.; veel vaatgeruischen; aan alle ostia
cordis systolische soufflés; lichte tremor van de handen; bloed-
druk volgens Riva-Rocci 165 m.M. Hg. Tot 10 Sept. heeft ze 36
dagen achter elkaar een subcutane injectie van y₂ cm.³ pituitrine
gehad. Daarna galvanisatie van den halssympathicus. Pols blijft
120 tot 140.

In December 1915 werd pat. wat stil en teruggetrokken. In
Januari 1916 een vreemd gevoel in de armen en beenen, bij aan-
vallen ; angstig, omdat ze meent dat iemand zich onder \'t ledikant
verstopt heeft; of bang dat er een naald in een kopje zit. Door

eenige emoties wordt de toestand erger. Heeft wel eens neiging den
boel stuk te slaan ; meent dat ze de menschen op straat over zich
hoort spreken; buien van opwinding; weet zich echter nog te
bedwingen. 14 Sept. opgenomen in de kliniek. Ze maakt een
gejaagden, wat opgewonden indruk; vertelt stemmen te hooren; is
wat angstig, windt zich op over haar kinderen; kan slecht slapen.
Vroeger nooit iets dergelijks gehad. —

Familie: vader zenuwachtig, een broer in Meerenberg, een zuster
een poos in een gesticht geweest, een andere zuster heeft zich
verdronken. — Somatisch: tamelijke graad van magerheid, eenige
hypertrophie van de glandula thyreoidea, lichte exophthalmus,
zeer geringe tremor, polsfrequentie 76; zeer levendige peesreflexen.
Op grond daarvan wordt de diagnose gesteld op Morbus Basedowii
Of de psychische afwijkingen hier een gevolg van zijn, dan wel
ontstaan onder invloed van het naderend climacterium, of dat ze
beginsymptomen zijn van dementia praecox, is nog niet uit te maken. •
16 Oct. BI. s, geh. 0.132 en 0.130, 0.131 %.

Later wordt de diagnose gesteld op ftsychas/henie, omdat zij
meent dat de omgeving haar kwaad bedoelt; zij hoort stemmen, dat
zij den boel kort en klein moet slaan; wantrouwt haar omgeving,
meent dat iedereen huichelt; is bang, dat zij zich aan andere mannen
zal geven, of zal gaan onaneeren. Deze dwanggedachten kwellen haar
zoo, dat zij wel suicide zou willen plegen. —

Vooral in geval 68, waar we met een sterken graad van
Morbus Basedowii te doen hebben, dus met hypersecretie
van de schildklier, en waar bovendien nog injecties waren
toegediend van pituitrine, dat als hypophyse-praeparaat
eveneens wellicht door prikkeling van den sympathicus
het bloedsuikergehalte kan verhoogen, verwachtten we een
sterke hyperglykaemie en valt het eigenlijk eenigszins tegen,
dat het percentage niet hooger is dan 0.120¹) Wij weten
echter niet, in hoeverre de secretieprodukten van de hypo-
physe en de schildklier elkander ten opzichte van de suiker-
stofwisseling versterken of tegenwerken. — Dat er in geval
69 een vrij hooge hyperglykaemie bestaat, lijkt ons een

1 Volgens Williams (Endocrinology, Vol. 1 No. 3, blz. 312) heeft
pituitrine geen merkbaren invloed op de bloedsuikervvaarden.

argument te meer, dat we hier toch te doen hebben met een
Morbus Basedowii, ofschoon de andere symptomen slechts
een betrekkelijk zwakke aanwijzing in die richting vormen.

10 Juli 1916 opgenomen in de kliniek. Meent sinds een paar jaar
dat zijn vrouw in ongeoorloofde betrekking staat tot haar zwager;
houdt dit beslist vol, omdat hij het meent gezien te hebben; de
schuld zoekt hij bij zich zelf, omdat hij zijn vrouw sexueel niet
voldoende kan bevredigen, zooals hij zegt. Hij zegt, vergeetachtig
geworden te zijn; is treurig gestemd; begint soms te huilen. Soma-
tisch wordt arteriosclerose gevonden. Diagnose: praeseniele be-
nadeelingswaan.

De hoogere leeftijd, de arteriosclerose, en de treurige
stemming zijn alle factoren, die verhooging van het bloed-
suikergehalte konden veroorzaken, maar zelfs de combinatie
van deze drie oorzakelijke momenten is in dit geval er niet
toe in staat geweest.

Steeds achterlijk geweest; en moeilijk om te behandelen. Ze
kan eenvoudige huiselijke bezigheden verrichten. De laatste jaren
heeft ze tijden, dat ze zeer onwillig is, gilbuien heeft, zich zelf
krabt en haar kleeren stuk trekt; dit duurt een paar dagen, en
daarna is ze weer eenige weken vrij goed. 21 October opgenomen
in de kliniek. Somatisch vertoont ze geringe .asymmetrie van het
gelaat. De eerste dagen is ze rustig; spreekt veel over hemel en
dood gaan; vertoont een kleverigheid in haar voorstellingen, zoodat
in verband met het periodisch optreden van slechte stemmingen
ook aan epilepsie gedacht wordt, waar verder evenwel geen symp-
tomen van bestaan.

Deze op zich zelf staande uitkomst zegt evenmin iets voor
het hooge percentage glycosurie bij zwakzinnigheid, dat
schultze en Knauer vonden, als voor de meening van
Raimann, dat bij degeneratieve personen juist een hooge
assimilatiegrens bestaat.

November 1914 moest patiente, die dienstbode was, haar betrek-
king verlaten, omdat ze krachteloos werd in haar armen, ze liet
later de dingen uit haar handen vallen, verloor het gevoel en kreeg
telkens ongemerkt brandwonden.

27 Dec. 1915 opgenomen in de kliniek. Somatisch wordt gevon-
den: exophthalmus vooral links, ptosis en miosis aan het linker
oog; vermindering of geheel verlies van het gevoel in alle drie
qualiteiten over het grootste deel van den romp en de extremi-
teiten; eenige atrophie van de Mm. deltoidei en van de spiertjes
van thenar en hypothenar van de linker hand, kracht van alle be-
wegingen in de bovenste extemiteiten verminderd, kracht in de
onderste extremiteiten goed; buikreflex opgeheven, links Babinski
en Oppenheim, enkele brandwonden.

Haenel in het handboek van Lewandowsky, en Oppen-
heim in zijn leerboek van zenuwziekten geven aan dat
glycosurie bij syringomyelie tot de zeldzaamheden behoort.
Daarom is het merkwaardig, dat wij in ons geval een aan-
merkelijke hyperglykaemie aantreffen.

Sinds 1911 lijdende aan het hart, waardoor telkens benauwdheden
optreden. Juli 1914 een week na een benauwdheid, is plotseling
een totale linkszijdige hemiplegie ontstaan ; de spraak is één dag
gestoord geweest, het gezicht is verminderd. Wordt 4 Aug. 1914
opgenomen in de kliniek. Er wordt gevonden: totale hemiplegie

van de linker extremiteiten, en linker gelaatshelft, en paralyse van
den rechter N. oculomotorius; hemianopsie voor de linker helft van
het gezichtsveld, op beide oogen; buikreflex links opgeheven;
kniepees- en Achillespeesreflex links verhoogd, links Babinski. Verder
zijn er verschijnselen, die wijzen op een halfzijdige sympathicus-
stoornis; in de verlamde extremiteiten treden geen contracturen op,
behalve in de vingers; het blijft een. slappe verlamming; verder
ontstaat er eenzijdige beharing op den linkerschouder; de tempe-
ratuur van de linker lichaamshelft is doorgaans hooger dan die van de
rechter; \'t verschil varieert van 0.2° tot 0.6°, na injectie van 15 mgr.
pilocarpine links veel sterker zweetsecretie dan rechts. Verder een
systolische soufflé aan de hartpunt. De toestand blijft ongeveer
gelijk. Patiënt ondergaat nog een operatie van een hernia incarcerata,
en maakt een pneumonie door, komt beide schokken te boven.

In 1915 een aanval van beroerte: krachteloosheid in linker arm
en been, mond naar links vertrokken, spraakstoornis, bewusteloos-
heid. In Maart 1916 een tweede lichtere aanval gehad, waarbij de
rechterzij verlamd zou geweest zijn. Op de polikliniek in April
beiderzijds Babinski en Oppenheim. 20 April in de kliniek opge-
nomen. Er wordt nog gevonden: lichte parese van linker arm en
linker been; links een levendige kniepeesreflex; soms Babinski en
Oppenheim; de tong ligt in den mond iets naar links; lichte parese
van den rechter N. facia^is; teekenen van verhoogde vaatspanning.

28 April. BI. s. geh. 0.102 en 0.100, 0.101 «/o-
Urine: F —, N —, B 0.48 en 0.37 %
2 Mei. BI. s. geh. 0.105 en 0.077, 0.091 %.

Begin Juli 1916 een aanval van bewusteloosheid, waarna ze
verward blijft in haar spreken. Een paar weken te voren eenige
dagen koorts gehad, met braken. Wordt 10 Juli in de kliniek ge-
bracht. Klaagt veel over hoofdpijn, is niet georienteerd in tijd en
plaats, maakt een zieken indruk. Bij somatisch onderzoek worden
geen afwijkingen gevonden. Wel bestaat temperatuursverhooging,
op 11 Juli tot 38.5°, op 13 Juli tot 39.2°, Reactie van Ficker en

Widal negatief; bacteriologisch bloedonderzoek negatief; 15 Juli:
somnolente toestand; hoofdpijn, symptoom van Kernig; 16 Juli:
nekpijn; 17 Juli: collaps; lumbaalpunctie; het punctaat bevat veel
etterkokken; 20 Juli: dagelijks lumbaalpunctie; intralumbale injectie
van 20 cM.³ antistreptokokkenserum; van het lumbaalvocht wordt
een auto-vaccin gemaakt van staphylokokken, dat op 23, 25 en 27
Juli wordt ingespoten; temperatuur daalt tot 37.8⁹ op 27 Juli;
4 Aug. nog een injectie van staphylokokkenvaccin, waarna de
temperatuur nog iets daalt, tot 37.6«.

Later wordt de temperatuur weer hooger, op 29 Aug.; op 31 Aug.
40.8°; 5 Sept. succombeert patiente.

Bij sectie wordt er gevonden: matige spanning van de dura; aan
de hersenvliezen en in de sulci veel bloed; ook tusschen de
hemispheren; rechts op den bodem van den gyrus cinguli bestaat
een haematoom en komen groote bloedstolsels uit beide zijventrikels.

Er is dus geweest een haemorrhagia cerebri met secundaire
staphylokokkeninfectie. De temperatuursverhooging van einde
Augustus is wellicht een gevolg van een nieuwe bloeding.

In Sept. 1916 op zijn achterhoofd gevallen, zonder veel nadeelige
gevolgen. Sinds begin Oct. kan hij zeer slecht loopen, kreeg ptosis,
moost ten slotte met alles geholpen worden. 11 Oct. in de kliniek
opgenomen. De status praesens toont het volgende: bekloppen van
het achterhoofd pijnlijk, linkszijdige liemianopsie; rechts ptosis;
N. facialis links paretisch, tong wordt naar rechts uitgestoken:
linker buikretlex afwezig; kracht van het linkerbeen verminderd; bij
loopen sleept het linker been na; peesrefiexen van het linker been
hooger dan van het rechter. 21 Oct. bijna totale verlamming van
linker arm en linker been, die de volgende dagen nog toeneemt.

Bang geeft een geval op van apoplexie met 0.31 °/₀,
0.20 °/₀ en 0.12 % bloedsuikergehalte, en een geval van
haemorrhagia cerebri met 15 %, dus duidelijke hyperglyk-
aemie. Er zijn geen opgaven bij vermeld omtrent de tijds-
verhouding, zooals dat uit onze ziektegeschiedenissen blijkt.
In geval 74 bestaat bij een oudere encephalomalacie geen

verhooging, in geval 75 vinden wij onder den directen
invloed van een haemorrhagia cerebri geen verhooging van
belang, evenmin als in geval 76. Alleen bij onzen patiënt
(No. 73), waar bijna 2 jaar te voren een apoplexie is opgetreden,
en waar tevens sympathicusstoornissen aanwezig zijn, is een
eenigszins duidelijke hyperglykaemie gevonden.

Januari 1916 begonnen te klagen over hoofdpijn, meestal in \'t
achterhoofd, en misselijkheid. Later volgde vermindering van het
zien, en nu en dan dubbelzien. Begin Mei een lichte aanval,
waarbij hij beverig wordt. 9 Mei opgenomen in de kliniek. Somatisch
wordt gevonden: beiderzijds steike stuwingspapillen met bloedingen
(6 dioptrieën); visus beiderzijds \'/ïo! zeer hooge kniepees- en Achilles-
peesreflexen; rechts dijclonus; de rechter pupil is iets grooter dan de
linker;, de Röntgenfoto vertoont drukverschijnselen: kleine sella
turcica met verdwenen achterwand, üe diagnose wordt gesteld op
een tumor cerebri zonder nadere localisatie.

13 Mei geschiedt er tre pa natie, in het rechter os parietale,
waarbij er een hooge druk van het cerebrum wordt gevonden; de
dura blijft gesloten, er wordt niet gepuncteerd. Daarna hechting
van de huid.

Eind Mei: minder hoofdpijn, geen braken; stuwingspupillen sterk
verminderd van 6 tot 2 dioptrieën; lagere peesreflexen, geen dijclonus;
het loopen blijft slecht gaan.

12 Mei. Nuchter: BI. s. geh. 0.150 en 0.124, 0.137 %•
13 Mei. BI. s. geh. 0.128, 0.154 en 0.138, 0.140 °/₀.

Operatie van 9 tot 10 uur, waarbij weinig bloedverlies optreedt.
Voor narcose wordt gebruikt 10 cm³ chlooraethyl en 100 cm.¹ aether.
Terwijl patiënt vóór de operatie rustig is, en goed bij, is hij daarna
wat onrustig en heeft neiging uit bed te komen.

Bij dezen patiënt, waar er een duidelijke, niet-localiseerbare
tumor bestaat, met algemeene hersendrukverschijnselen, zien

wij heel duidelijk den invloed van dien druk op het bloed-
suikergehalte, dat vóór de operatie constant vrij belangrijk
te hoog is ; tevens zien wij een paar weken na de operatie
gelijk met de vermindering van de andere hersendrukver-
schijnselen, ook de bloedsuikerwaarde bijna tot de normale
grens gedaald. Waar de tumor niet te localiseeren was, is
het niet uitgemaakt, of hij plaatselijk gedrukt heeft op den
bodem van den vierden ventrikel, of dat de algemeene
hersendruk een prikkel voor den sympathicus geweest is,
waardoor er hyperglykamie optrad.

Bang citeert een geval van Liefmann en stern, die bij
een hersentumor 0.24 °/o bloedsuiker vonden.

Sinds 4 jaar duizelingen en misselijkheid; sinds 2 jaar zware
hoofdpijn en duizelingen, en een gevoel van wegtrekken naar
rechts; sinds 1¹/₂ jaar een dof gevoel aan de linker gelaatshelft,
doofheid van het linker oor; sinds 3 maanden tintelingen in den
rechterarm. Wordt 17 Jan. in de kliniek opgenomen. Somatisch
onderzoek: dubbelzijdige stuwingspapil; rechts lichte ptosis; hyp-
aesthesie van de 3 takken van den linker N. trigeminus; cornea-
areflexie links; N. facialis geen duidelijke afwijkingen; doofheid
links; smaakstoornis op de linker tonghelft; de tong wordt iets
naar links uitgestoken. Geen verschijnselen van het cerebellum.
De linker extremiteiten zijn iets eerder moe bij bewegingen dan
de rechter. Lichte hemianaesthesie over de linker lichaamshelft.

23 Febr.: Operatie, waarbij een groote tumor op de gediagnosti-
seerde plaats wordt verwijderd.

De hoofdpijn vermindert veel. 25 Febr. wordt er in de urine
wel suiker en eiwit gevonden. Verder bestaat er nystagmus naar
rechts, totale verlamming van den linker N. facialis. Temperatuur
tusschen 38 en 39«. 28 Febr. Conjunctivitis en tranenvloed links. In
de urine geen eiwit en geen suiker. 7 Mrt. Temperatuur stijgt tot
40.5°, en blijft eenige dagen zoo hoog; in de long enkele ronchi.
14 Mrt. wordt er uit de opcratiewond een stuk necrotische huid
verwijderd, en de wond behandeld met perubalsem; in de long

geen ronchi meer; temperatuur nog 40.5« en de volgende dagen
nog febris intermittens. Na toediening van chinine wordt de tem-
peratuur in April normaal; de wond geneest goed. 7 April: er
bestaat een tremor van het hoofd, den linker schouder en den
linker arm; nystagnus bij zien naar rechts; rechts nog eenige
stuwing van de papilla N. optici; links is door de keratitis neuro-
paralitica het oogspiegelen onmogelijk. In de urine is wat suiker.

Hier doet zich het eigenaardige feit voor, dat er vóór
de operatie geen, en na de operatie, na de verwijdering van
den tumor wel glycosurie bestaat, en een belangrijke hyper-
glykaemie, zelfs nog anderhalve maand na de operatie. Of
er vóór de tumorexstirpatie verhoogd bloedsuikergehalte
bestond, is niet onderzocht geworden. Welke hier de momenten
zijn voor de bloedsuikerverhooging, is moeilijk te bepalen.

12 Juli wordt patiënt ziek, met hoofdpijn, slechte eetlust, een
zwaar ziek gevoel en braken; de hoofdpijn is \'s nachts erger dan
overdag. De vader heeft een luetische infectie gehad. 19 Juli
opgenomen in de kliniek; temperatuur licht verhoogd. Er bestaat
een gastro-enteritis en geringe albuminurie, en kryptorchisme;
verder geen somatische afwijkingen. Wassermann-reactie negatief.

De patiënt vertoont geen verdere verschijnselen en wordt een
week later hersteld ontslagen.

In het litteratuuroverzicht werden enkele gevallen genoemd
van glycosurie bij etterige en epidemische meningitis; bij
bovengenoemden patiënt hangt wellicht de hyperglykaemie
ook samen met lichte meningitische verschijnselen.

Sinds een halfjaar hoofdpijn aan den linkerkant, moeheid, kan
het werk niet meer doen, neiging tot braken, dubbelzien; de laatste
weken verergerd; een lam gevoel in het linker beèn, prikkelingen
in den linker arm, moeilijk loopen, duizelingen. 27 April opgeno-
men in de kliniek. Er wordt gevonden: wisselend strabismus
convergens, beperkte abductie van beide oogen, nystagmus, beider-
zijds de reflex van Babinski en Oppenheim aanwezig, voetklonus
rechts. Verder duizelingen en braken. Ue diagnose wordt gesteld
op multipele sclerose of tumor cerebri. 2 Mei Wassermann-onder-
zoek van het bloed valt positief uit: 0.3, waardoor de diagnose:
lues cerebri mogelijk wordt. De Röntgenfoto vertoont geen afwij-
kingen. Onder toediening van een smeerkuur en joodkali treedt
vrij spoedig verbetering op. In Juni wordt patiente veel verbeterd
ontslagen, er is geen duidelijke strabismus, geringe nystagmus, abductie
van beide oogen goed uitvoerbaar, rechts nog voetklonus en reflex van
Babinski; patiente kan alleen staan en loopen zonder duizeligheid; dub-
belzien in bepaalde richtingen; Wassermann-reactie van het bloed 0.1.

In 1916 en 1917 is patiente nog tweemaal opgenomen: in 1917 is
gevonden: nystagmus in uitersten stand, hooge peesreflexen, beider-
zijds Babinski, zeer lage buikreflex; de kracht in linker arm en
been kleiner dan rechts; Wassermann-reactie 0. Als diagnose blijft
gehandhaafd de multipele sclerose.

Daar het bloedsuikergehalte binnen de normale grenzen
ligt, is hieruit niets bijzonders af te leiden.

Sinds 3 jaar een langzamerhand zich ontwikkellende chorea here-
ditaria. Haar moeder kreeg dezelfde ziekte op haar 35ste jaar, een
broer en de vader van haar moeder hebben er ook aan geleden.
9 Oct. opgenomen in de kliniek. Ze vertoont choreatische bewegingen
van de spieren van het gelaat, de slikspieren en de extrpmiteiten;
de peesreflexen zijn zeer levendig.

Een geringe verhooging, die op rekening geschreven zou
kunnen worden van de overmatige bewegelijkheid en onrust
van patiente, zoolang er geen andere verklaring gegeven kan
worden.

Sedert de laatste bevalling, voor 18 jaar, heeft patiente veel last
van hoofdpijn gehad, met braken, meestal eenige dagen vóór of
tijdens de menstruatie; de hoofdpijn was doorgaans eenzijdig. Voor
7 jaar waren de pijnaanvallen heviger; ze is toen bijna blind ge-
worden ; behandeld met een smeerkuur, waardoor het rechter oog
wel, het linker oog niet verbeterde. De hoofdpijn is er niet door
beinvloed. De laatste paar jaren zijn de aanvallen wel minder, en
korter durend. Patiente heeft 5 kinderen in leven, 4 overleden, en
9 maal een abortus gehad.

5 Juni opgenomen in de kliniek. Somatisch onderzoek: pols iets
gespannen; pupillen niet zuiver rond; in den linker fundus oculi
litteekens van een vroegere choreoiditis; acies visus rechts ¹/₂, na
correctie 1, links 7io> na correctie zeer hooge peesreflexen aan
alle extremiteiten, geringe knieklonus; albuminurie. Wassermann-
reactie van bloed en lumbaalvocht is negatief, ook bij herhaald
onderzoek. Patiente heeft heftige hoofdpijnaanvallen met braken op
6, 9 en 21 Juni; daar tusschendoor is de hoofdpijn veel geringer.
In Juli blijven de aanvallen langer uit. Behandeld met aspirine,
antipyrine en broomnatrium.

Patiente wordt ontslagen, de aanvallen van hoofdpijn blijven telkens
terugkeeren, totdat patiente op 3 April 1917 na een heftigen aanval
vrij plotseling overlijdt.

Sinds 8 jaar een vreemd gevoel in de voeten, en later een doof
gevoel in de handen; klaagt den laatsten tijd over krachteloosheid
in de extremiteiten. Verschillende behandelingen hebben geen succes
gehad; telkens wil ze wat anders; ze is lastig tegenover haar familie.

gebruikt. Overigens altijd gezond geweest. 2 kinderen. 13 Mei
opgenomen in de kliniek. Somatisch wordt gevonden: iets onregel-
matige, goed reageerende pupillen; kniepees- en Achillespeesreflexen
beiderzijds opgeheven; lichte hypaesthesie aan de handen, \'op de
palmair- en dorsaalvlakte, tot aan de polsen, en op de beide voet-
zooien ; geen atrophie, geen ontaardingsreacties; Wassermann-reactie
negatief.

Of er verband bestaat tusschen de neurologische afwijkin-
gen en de betrekkelijk geringe hyperglykaemie, is niet zeker.
Omdat lijders aan diabetes neiging vertoonen tot neuritis,
zien sommigen in de hyperglykaemie een voorbeschikkend
moment voor deze aandoening (49).

In 1911 begonnen met pijn en een moe gevoel onder aan den
rechter voet en het rechter been, een krachteloosheid, die gevolgd
werd door stijfheid; na een jaar begon de rechter arm zwak te
worden, daarna het linker been, in 1915 de linker arm; in de
getroffen ledematen traden trillingen en schokken op, en pijnen;
sinds 3 jaar hevige pijn in den nek; hij zit daarom met het hoofd
voorover; de bewegingsstoornissen zijn wisselend; de smaak is veel_
slechter geworden, en het slikken gaat moeilijk; vaak is patiënt
duizelig. — Nooit ziek geweest; heeft 2 kinderen; een zuster is
driemaal in een gesticht geweest; een zuster van de moeder was
wat vreemd. Overigens geen hereditaire momenten.

10 Aug. 1915 opgenomen in de kliniek. Er bestaat een masker-
achtig gelaaU slikken en spreken moeilijk; alle spieren van romp
en ledematen en de Mm. trapezius en sternocleidomastoïdcus ver-
toonen verminderde kracht en sterk verhoogden tonus; de reflexen
zijn zeer hoog; knie- en voetklonus; Babinski beiderzijds positief;
tremores; geen ontaardingsreacties; geen sensibilitcitsstoornissen;
drukpijn onder het achterhoofdsgat en tusschen de schouderbladen;
Röntgenologisch geen afwijkingen; Wassermann-reactie negatief;
de urine bevat geen albumen, wel glucose.

De verschijnselen zijn wisselend; soms kan patiënt wel een eindje
loopen, stijf, voorovergebogen, en maakt dan den indruk van een
lijder aan paralysis agitans; met een licht anti-diabetes-diëet wordt
de urine suikervrij.

Hij vertrekt naar huis; wordt 24 Juli weer opgenomen. De
toestand is dezelfde gebleven.

28 Juli, BI. s. geh. 0.097 en 0.109, 0.103%.
Urine: F -j-, N -(-, B 1.63% en 1.77o/₀2 Aug., BI. s. geh. 0.073 en 0.096, 0.084 %.
Urine: F en N sterk -j-, B 2.2% en 2.17%.
10 uur ontbijt, bestaande uit 3 boterhammen, 1 ei, 1 kopje thee
zonder suiker.

12.15 uur. BI. s. geh. 0.121 en 0.121, 0.121%,.
12.30 uur. Middageten.
3 uur. Urine: F en N sterk -f, B 1.49%.

Terwijl bij een flinke glycosurie het bloedsuikergehalte geen ver-
hooging vertoont, bestaat hier dus wat men noemt een „renale
diabetes". Door volgende onderzoekingen wordt deze vondst telkens
bevestigd.

Morgenurine: F -}-, N gistproef -{-; S. G. 1026, na vergisting
1025, overeenkomend met 0.23% glycosurie, B. 0.604% en 0.648%.
10 uur: Gewoon ontbijt.

12.30 uur: Urine: F N -f, gistproef -f, S. G. 1018, na ver-
gisting 1014, overeenkomend met 0.92% glycosurie; B. 0.75% en
0.704. %

26 Oct., BI. s. geh. 0.104 en 0.097, 0.100%.
\'t Ontbijt bestaat uit drie boterhammen en melk; daarna koffie.
12.20 uur: BI. s. geh. 0.119 en 0.129, 0.124%.
Middagurine: F cn N -f.
7 Nov., BI. s. geh. 0.117 en 0.110, 0.113%.
Urine: F zwak -f"i N -(-.

Ontbijt: drie boterhammen met kaas, een ei, een kop melk.
12 uur: BI. s. geh. 0.135 en 0.144, 0.139%.
Urine: F zwak N -{-.

We hebben hier een geval van renale diabetes of renale
glycosurie, een aandoening, waar we pas de laatste jaren
wat meer mee bekend zijn geworden, in ons land vooral
door de dissertatie van ElzaS. Te voren waren er wel
eenige gevallen gepubliceerd, met name door Frank (50)
en Salomon (51). Elzas was zoo gelukkig, er 9 gevallen
aan toe te kunnen voegen, die hij in zijn dissertatie be-
schrijft. In een publicatie van wljnha\'usen en elzas uit

den jongsten tijd (52) worden nog andere gevallen genoemd
van eenigszins afwijkenden aard, waarop wij thans niet
verder ingaan. De gewone vorm van renale glycosurie
bestaat daarin, dat er suikeruitscheiding is in de urine, die
meestal niet groot is, terwijl het bloedsuikergehalte normaal
is, en ook de alimentaire hyperglykaemie valt binnen de
normale grenzen, dat is beneden 0.145 % > het verloop
van deze aandoening is gunstig ; er behoeft geen diëet
voorgeschreven te worden ; een anti-diabetes-diëet brengt
trouwens meestal geen verandering in de suikeruitscheiding.

Waar deze gevallen van renale glycosurie betrekkelijk
zeldzaam zijn, treft het wel toevallig, dat wij er bij onze
zenuwpatiënten ook één vonden, dat nagenoeg geheel aan
de voorwaarden voldoet, Een enkele maal is het bloedsuiker-
gehalte in nuchteren toestand wat te hoog, maar de alimentaire
hyperglykaemie blijft steeds binnen de normale grenzen, terwijl
de suikeruitscheiding vrij belangrijk is ; tusschen het suiker-
gehalte van bloed en urine bestaat er dus een merkwaardig
contrast. De overgang van het beperkte koolhydraten-dieet,
dat de patiënt eenigen tijd gehad heeft, toen het bloed nog
niet onderzocht was, tot een gewoon dieet, scheen een
gunstigen invloed te hebben op den algemeenen toestand.

Waar de pathogenese van deze aandoening nog geheel in
het duister ligt, en we deze wellicht hebben te beschouwen
als een abnormale secretie van de nieren, is het al te
speculatief, om bij onzen patiënt te denken aan een vefband
mét de zenuwafwijkingen, die juist in dit geval moeilijkheden
opleverden, om een vaste diagnose te stellen.

19 Mei 9.15 uur v. m. 0.192 en 0.174, 0.183 %• ¹⁹ Mei Morgenurine F —, N —, S.G. 1021, Gistproef

Als dieet wordt voorgeschreven:
Ontbijt: 1 dun sneetje brood met veel boter, 1 ei, rookvleesch, 1 glas melk met ^l/₅ L. room, thee zonder suiker.
Lunch: 1 dun sneetje brood met veel boter en vleesch, 2 eieren, 1 glas melk met \'/& L. room.
Middageten: Soep, vleesch, groenten, weinig aardappelen, geen melkkost, room met ananas, roompudding.
6 Juni 9.30 uur 0.131 en 0.136, 0.133 °/₀. 6 Juni Morgenurine F —, N —, S.G. 1019

Ten slotte zijn er nog eenige gevallen te vermelden,
waar bij de psychiatrische aandoening een duidelijke diabetes
bestond. Deze heb ik niet ingedeeld onder de afzonderlijke
psychiatrische ziektebeelden, omdat bij deze gevallen de
diabetes de voornaamste factor is voor het bloedsuikergehalte.
Het stofwisselingsonderzoek is bij deze patienten ook wat
uitgebreider geweest, en in het bijzonder is de invloed van
de voeding nagegaan.

Patient is ambtenaar bij de spoorwegen in Zuid-Afrika geweest,
cn heeft bij periodes veel alcohol gebruikt. Als hij eenigen tijd
zich daarvan onthoudt, wordt hij prikkelbaar, zenuwachtig, heeft
weinig eetlust en slapelooze nachten. Dan moet hij weer alcohol gaan
drinken. De laatste 9 maanden heeft hij nog al veel gedronken.
Den laatsten tijd is hij bang, en wil niet alleen zijn. Vaders
vader was potator. 2 Mei opgenomen in de kliniek. Er bestaan
algemeene tremores, de lever is vergroot, het geheele abdomen is
bij palpatie pijnlijk; de gang is onzeker, en de spraak soms ook.

Een half jaar te voren heeft de, huisarts lichte glycosurie ge-
constateerd, heeft daar geen dieet voor gegeven.

Tijdens de behandeling is het lichaamsgewicht, dat te voren sterk
afgenomen was, van 69.2 K.G. in S weken gestegen tot 72.7 K.G.

Omdat we hier te doen hebben met een patient, die
reeds geruimen tijd glycosurie had, en bij wien de glycosurie
ook bleef bestaan, toen er al een maand lang geen alcohol
gebruikt werd, hebben we dit geval gerangschikt onder de
diabetes-patienten. De glycosurie is slechts een alimentaire
glycosurie en toont verbetering op dieet. Het bloedsuiker-
gehalte is in nuchteren toestand belangrijk verhoogd, maar
daalt ook tijdens de behandeling, de alimentaire hyperglyk-
aemie is op dezelfde hoogte blijven staan. Het is niet on-
mogelijk, dat het alcoholgebruik de stoornis van de suiker-
stofwisseling in de hand gewerkt heeft, maar als de alcohol
alleen de oorzaak hiervan was, zou na een maand van
abstinentie de alimentaire hyperglykaemie en glycosurie niet
zoo groot zijn. Volgens Raimann treedt er namelijk bij

onthouding van alcohol steeds verbetering op en stijgt de
assimilatiegrens meestal tot een hooge waarde.

Voor een jaar is diabetes geconstateerd, waarvoor ze een streng
dieet kreeg; haar functie bracht haar echter te veel in de verleiding,
om zich niet te streng aan dat dieet te houden. Den laatsten tijd
werd ze zwakker. Een week voor de opname heeft ze een aanval
van benauwdheid gehad, en daarna werd ze vreemd, sprak verward,
werd druk en opgewonden; er ontwikkelde zich een duidelijke manie.
23, Maart wordt ze opgenomen in de kliniek. Ze is in maniakale
stemming, is vroolijk, klapt in de handen, en spreekt en zingt veel.
Lichamelijk vertoont ze vermagering, licht struma, hypotonie van
het spierstelsel, versterkte 2de harttoon aan de punt van het
sternum, albuminurie en sterke glycosurie.

24 Mrt. BI. s. geh. 0.181, 0.213 en 0.315, 0.236 %.
Urine: albumen -}~> F ~K ^{aceton en} diaceetzuur —. S.G. 1040

B 6.07, 6.54 en 6.09, 6.23 %•
Patiente blijft zeer druk en bewegelijk; wil na een paar dagen
geheel geen voedsel meer gebruiken; ze gaat er slechter uitzien;
de tong wordt zeer droog, voelt leerachtig aan. 27 en 28 Mrt. wordt
ze tweemaal kunstmatig gevoed, met water, melk en eieren, waarna
ze telkens braakt

29 Mrt. BI. s. geh. 0.372, 0.373, 0.344 en 0.313, 0.350 %.
Urine: Albumen —, F -f-, N aceton diaceetzuur —.
S. G. 1034; na 2 X ^{24 uur} gisten
S: G. 1012; geen reductie meer;
1034 — 1012 = 22 X 0.23 = 5.06 %

B 2.8, 3.05 en 3.11, 2.97 %•
Patiente gaat snel achteruit en overlijdt 2 April. Bij de sectie
wordt gevonden: een klein, slap atrophisch pancreas, en oedema.
cerebri.

Deze patiente, die door het bestaan van de diabetes reeds
verzwakt was, maar die door haar manie tot een buiten-
gewone inspanning wordt gebracht (een dag voor haar
opname had ze nog een spoorreis ondernomen, in de
kliniek is ze de eerste dagen zeer bewegelijk geweest) en
die bovendien voedsel gaat weigeren, zien we in zeer korten
tijd bezwijken. Een dergelijk ongunstig verloopend geval
vermeldt SEEGEN (53), die bij een diabetica den eenen dag
♦ /

9.30 „ 3 sneedjes bruinbrood, 1 ei, 1 kop thee.
12.40 „ 0.335 en 0.426, 0.380 %.

zuur; B. 2.165 en 2.27, 2.22°/₀.
15 Maart S. G. 1030; na gisting 1010, d. i. 20X0.23 = 4.6 %.

d. i. 9X0.23 = 2.07%.
B. 3.93 en 3.91, 3.92%.
12 uur S.G. 1029, na gisting 1016, d. i. 13X0.23 = 2-99%.

B. 4.57 en 4.94, 4.75%.
3 uur S.G. 1027, na gisting 1014, d.i. 13X0.23 = 2.99%.
7 uur S.G. 1028, na gisting 1013, d.i. 15 X0.23 = 3.45%.

een manie ziet optreden, den volgenden dag apathie, na
twee dagen coma, na vier dagen dood. De manie verbruikt
blijkbaar zeer snel de door de diabetes reeds belangrijk
verminderde lichaamskracht, en leidt snel tot algemeene
uitputting. De combinatie van een niet onbelangrijken graad
van diabetes met manie mag dus wel als zeer ongunstig
beschouwd worden.

Voor 20 jaar kreeg patiënt een periode van opgewondenheid,
gevolgd door een bui van neerslachtigheid, te zamen 2 a 3 maan-
den durende. Dit herhaalde zich bijna elk jaar, den laatsten tijd
elk half jaar. In Mei 1915 weer een opgewonden bui, zeer prikkel-
baar, soms neerslachtig, soms boos; gooit met de dingen om zich
heen. Sinds 13 jaar bekend als lijder aan diabetes. Wordt 19 Aug.
1915 opgenomen in de kliniek. Hij is druk in het vertellen, huilt
en lacht er tusschen door, is zeer schrikachtig, niet verward.
Lichamelijk bestaat er: slecht gehoor, algemeene tremor, stijve
gewrichten, enkele ronchi, arteriosclerose van de periphere vaten;
albuminurie en glycosurie. Behalve op diabetes wordt de diagnose
gesteld op manisch-depressieve psychose.

De vader heeft suicidium gepleegd, verder nog een geval van
suicidium en krankzinnigheid in de familie. Patiënt blijft den
meesten tijd wat geëxalteerd en submaniakaal, soms wat emotio-
neel; soms zeer prikkelbaar, wordt dan boos en kan heftig uit-
varen. Begin Maart 1916 heeft hij soms heftige buien van opwin-
ding; in de tweede helft van Maart en in April is hij vrij rustig,
veroorzaakt geen moeite. Hij gebruikt doorloopend een matig dieet,
bestaande uit bruin brood, 1 a 2 L. melk, 3 eieren, weinig aard-
appelen, veel bladgroenten, 1 bord havermout, thee zonder suiker;
soms wil hij weinig eten.

In Juli is hij rustig, opgewekt, heeft geen opgewonden buien. In
September wat meer prikkelbaar. Het lichaamsgewicht blijft gelijk.
In November gaat hij psychisch achteruit; hij wordt suffer en zwak-
ker, blijft meestal te bed. 16 Dec. wordt hij cyanotisch, krijgt tre-
mores in de extremiteiten, opzetting van den buik, incontinentia
urinae; hij wprdt meer dyspnoisch, krijgt een onregelmatige pols;
in pulmonibus fijn crepiteerende ronchi, geringe temperatuursver-
hooging; wordt gekweld door hevigen dorst; overlijdt 22 Dec.

In dit geval, waar de diabetes niet onbeteekenend is,
maar de manisch-depressieve psychose niet gevoerd heeft

tot een groote bewegelijkheid, — er is slechts sprake van
een submaniakale geëxalteerde stemming — blijkt niet, dat
de exitus verhaast is door de psychose. Zoowel de diabetes
als de psychose bestonden sinds jaren, de laatste met inter-
missies. Tijdens de maanden van ons onderzoek zien we de
glycosurie, de hyperglykaemie en de veranderingen van
beide onder invloed van de voeding met eenige schomme-
lingen ongeveer op .eenzelfde hoogte blijven. Daar de psy-
chische verschijnselen ook weinig varieerden, blijkt niet, of
de suikerstofwisseling en de psychose een of anderen invloed
van elkander ondervonden hebben.

Patiente, die altijd wat overdreven bezorgd en tobberig is geweest,
heeft in 1896, nadat ze 6 kinderen van een overleden dochter ter
verzorging in huis had genomen, een aanval van zwaarmoedigheid
gehad, die genas. In den winter van 1915 begon ze weer tegen de
dingen op te zien, was bang, dat ze kanker zou hebben, maakte
zich zeer ongerust over een blaasontsteking; zou bij haar kinderen
komen inwonen, maar vond dat ze hun plannen in de war stuurde;
is wel eens bang, zoo angstig te worden, dat ze een eind aan haar
leven zou kunnen maken.

Het vorige jaar constateerde de medicus glycosurie en schreef
een dieet voor. De fam. van patiente is zenuwachtig; een achter-
lijke zuster is in een gesticht overleden.

25 Maart 1916 opgenomen in de kliniek. Ze maakt een zeer
neerslachtigen indruk, vertelt zich diep rampzalig te gevoelen, tobt
over vroeger gepleegde onanie en meent dat hare kinderen daar-
door ongelukkig zijn: ze werpt een schaduw op het leven van haar
kinderen; ze kan niet meer beter worden; haar lichaam is ook
niet goed meer. Steec^ ligt ze in zeer gedeprimeerde stemming
lusteloos te bed, en heeft voortdurend dezelfde klachten. Bij het
somatisch onderzoek wordt gevonden : een gespannen pols, tremor in
de handen en geen glycosurie. Later wordt wel glycosurie gevonden
in de middagurine. In Maart en April blijft de toestand gelijk, in
Mei begint ze iets minder lusteloos te worden; ze interesseert zich
meer voor de omgeving; gaat een wandeling maken in den tuin,
verlangt zeer naar huis; soms komen nog zwaarmoedige denkbeelden
voor den dag. Ze maakt den indruk van een wceke, zwakke per-
soonlijkheid. 14 Juni vertrekt patiente naar huis, waar ze betrek-
kelijk spoedig suicidium heeft gepleegd, zeer tegen alle verwachting.

Middagurine: F -f, N -f-, B. 0.75 en 0.7 0.72
Morgenurine: F— ,N— ,B.0.14en0.091 0.115
Morgenurine: F —, N—, albumen —; gistproef een

spoortje, B. 0.61 en 0.482 0.546
Middagurine: F —j—,, N -f-, albumen —, gistproef -{-,
S.G. 1031, na gisting 1017, d. i.
14 X 0-23 3.22 %.

12.30 uur,

1.25 uur,
2.30 uur,
4.50 uur,
5.— uur,

3 Mei, 9.30 uur,

9.45 uur,
10.45 uur,
12.— uur,

0.156 en 0.195
1 sneetje wittebrood met sneetje rogge-
brood, 1 sneetje wittebrood met kaas,
1 beker melk. •

12 — uur, F -}-, N-f, gistproef -f, S.G. 1027, na
gisting 1018, d.i.9 X0.23 = 2.07 %.

1 sneetje wittebrood met kaas, 1 met
vleesch, 2 bekers melk.
0.296 en 0.336 0.316 %•

7.— uur, F-}-, gistproefS.G. 1030, na gisting
1025, d. i. 5 X 0.23 = 1.15 %.
B. 1.06 en 0.88 0.97 %.

1 sneetje bruin brood met rookvleesch, 1 ei, 1 beker melk met room, 1 glas spuitwater.
1 beker melk.

1 sneetje bruin brood met rookvleesch, 1 ei, 1 beker melk met room.
1 beker melk, 1 glas spuitwater.

1 bord soep, 1 flinke portie groente en vleesch, 1 aardappel, bessensap met beschuit.
0.136 en 0.147 0.141 %,

Mevr. v. d. V.

4 April,
13 April,

BLOED.
0.145 en 0.171

0.143, 0.135 en 0.135

10 April,

11 April,

13 April,

14 April,

Omdat de glycosurie reeds voor een jaar geconstateerd
was, en nog bestaat in de dagurine, en wel in vrij sterke
mate, en omdat er ook een vrij hooge hyperglykaemie is,
vooral na voedselgebruik, en tevens, omdat een beperkt
koolhydratendieet een gunstigen invloed heeft op het bloed-
suikergehalte en de suikeruitscheiding (vergelijk de data van

3 Mei met die van 19 April) hebben we hier ook het
\'bestaan van een echte diabetes aangenomen, waarbij de
nieren reeds een zekeren graad van suikerdichtheid hebben
bereikt; bij een bloedsuikergehalte van 0.158 °/₀, zooals op

4 April, wordt er geen suiker in de ochtend-urine afgescheiden,
wat volgens liefmann en Stern het geval is bij een diabetes,
die reeds vier a vijf jaar bestaat; volgens dezen schrijver wordt
namelijk de tolerantie van het bloedsuikergehalte, waarbij dus
geen glycosurie optreedt, hooger met den duur van de dia-
betes (54). De leeftijd en de psychose zijn in dit geval ook wel
beide factoren, die de glycosurie in de hand kunnen werken,
en helaas is het niet mogelijk geweest, later na te gaan, hoe
de koolhydraatstofwisseling zou geworden zijn na de genezing
van den depressieven toestand.

Ook bij deze patiente schijnen de diabetes en de psychose
naast elkaar aanwezig geweest te zijn, zonder dat er duidelijk
van eenigen wederkeerigen invloed sprake kan zijn. Daar-
over zou een langere nauwkeurige waarneming vooral tijdens
het begin van één van beide aandoeningen, meer licht hebben
kunnen geven. —

11. Mej. Ku.

12. Mej. Ko.

13. Mej. Ta.

14. Mej. W.

15. Mej. Do.

16. L.

17. v. d. W.

0.122

0.077
0.101
0.113
0.078
0.126
0.104

56. G.

57. Mej. Br.

58. Mej. R.

59. R.

18. Mej. D.

19. K.

20. Mej. S.

0.098
0.119
0.131
0.126
0.110
0.139
0.160
0.085
0.095
0.093
0.133
0.140
0.125
0.139
0.124
0.109

49. Mej. Sch. 0.152 pCt.

0.152

50. H. 0.112

51. Mej.v.d.O. 0.128

0.100

0.12 pCt.
0.112
0.077
0.070
0.147
0.113
0.103
0.123
0.122
0.075
0.118
0.092
0.099
0.101
0.130
0.123
0.119
0.151
0.154
0.162

0.122

0.077
0.101
0.113
0.078
0.126
0.104

Na het vermelden van de gedane onderzoekingen bij onze
patienten, rest mij thans, te trachten in het kort de resultaten
van het onderzoek samen te vatten en na te gaan, in hoe-
verre mijn uitkomsten overeenstemmen met wat andere
onderzoekers reeds gevonden hebben op het gebied van de
koolhydraatstofwisseling.

In de eerste plaats is gebleken, dat bij de patienten uit
onze kliniek, die voor \'t grootste deel aan psychiatrische,
voor een kleiner deel aan neurologische aandoeningen lijden,
het voorkomen van diabetes slechts zeer gering is. Een
getal van 15 diabetes-lijders op 2000 patienten is klein, als
wij het vergelijken met de opgaven van anderen. Onze
indruk is echter, dat de grootere getallen, die andere
schrijvers hebben gepubliceerd, voor een deel worden samen-
gesteld niet door echte diabetes-patienten, maar dat meestal
alle lijders, die te een of anderen tijd glycosurie hebben
vertoond, worden meegeteld. Laudenheimer heeft bij zijn
1250 psychose-lijders 30 patienten met glycosurie, waarvan
slechts 8 echte diabetes hebben. Dit is een verhouding, die
ongeveer met de door ons gevondene overeenkomt.

Vragen wij nu, wat wij hebben kunnen vinden betreffende
de onderlinge oorzakelijke verhouding tusschen de psychose
en de diabetes, dan blijkt in de vier gevallen waarvan het
bloedsuikergehalte bepaald is, betrekkelijk weinig van zulk
verband. In drie van de vier gevallen schijnt de manisch-
depressieve psychose geheel naast de diabetes te verloopen,
en is er ter nauwernood van eenigen wederkeerigen invloed

■op de ziekteprocessen iets te bespeuren, afgezien van het
feit, dat het eene geval met manie bij een door diabetes
verzwakte persoonlijkheid snel tot den dood voerde. Dat bij
onzen patiënt met psychopathie (No. 85) het chronisch alcohol-
gebruik een aetiologisch moment is geweest voor de diabetes,
is niet uit te sluiten, maar wordt evenmin bewezen.

Wat de regel van Laudenheimer betreft, dat chronische
diabetes meestal samenvalt met een chronisch-ongeneeslijke
psychose, die verloopt met dementie, deze wordt door onze
15 gevallen slechts ten deele bevestigd ; in een paar ge-
vallen ging de diabetes gepaard met arteriosclerosis cerebri,
in een paar gevallen met psychopathie, terwijl in de over-
groote meerderheid er een manisch-depressieve psychose
bestond. Moewei deze psychose op zich zelf meestal een
gunstige prognose heeft, en geheel niet leidt tot dementie,
hebben wij bij onze lijders slechts een enkele maal genezing
van de psychiatrische aandoening zien optreden Van onze
vier in het vorige hoofdstuk beschreven gevallen is er slechts
één hersteld; de andere gevallen leidden tot den dood, al
moet hierbij in aanmerking genomen worden, dat de leeftijd
in deze gevallen vrij hoog was : van dementie mocht even-
wel niet gesproken worden. —

De patiente, die na het vertrek uit de kliniek suicidium
gepleegd heeft (No. 88) komt wel overeen met de gevallen, die
Legrand du Saulle beschrijft, maar hier is de suicidium-
neiging geheel voortkomende uit den psychischen toestand
en behoeft de diabetes niet als oorzakelijk moment te worden
beschouwt. Hoogstens kan dit geval ons leeren, dat wij met
de beoordeeling van de genezing nog voorzichtiger dienen
te zijn, dan bij de melancholie in het algemeen. —

Ons gering percentage van diabetes-lijders komt ook
overeen met de resultaten van Schultze en Knauer, die
bij hun patienten geen enkel geval van diabetes vermelden,
maar alle suikeruitscheiding beschouwen als een transitoire
glycosurie. —

gering is, vinden wij echter, dat het aantal malen, dat er
hyperglykaemie bestaat, vrij hoog is. Bij verschillende ziekte-
beelden vinden wij deze afwijking in de meerderheid der
gevallen, en wel bij de melancholie, bij de manie, de dementia
praecox, Morbus Basedowiï, alcoholisme,! dementia paralytica,
traumatische neurose, en van de neurologische aandoeningen
met name bii de hersentumoren, de meningitis serosa, syringo- ,
myelie, twee van de vier gevallen met haemorrhagia cerebri
of encephalomalacie, en de chorea hereditaria. Van de
neurologische aandoeningen vooral zijn de gevallen slechts
weinig in aantal, te weinig om er algemeene regels uit af te
leiden.

In \'t algemeen kunnen wij zeggen, dat we meestal hyper-
glykaemie gevonden hebben bij die patienten, waar we het
verwachtten op grond van de glycosurie, die andere onder-
zoekers hebben geconstateerd. Wanneer wij onze getallen
vergelijken met het uitgewerkte lijstje van SCHULTZE en KnaüER
of met de gespecificeerde opgaven van Raimann, de onder-
zoekers die systematisch de verschillende ziektebeelden hebben
onderzocht op glycosurie en op de koolhydraatassimilatie, dan
zien wij een belangrijke overeenkomst, die de waarde van
onze gegevens doet stijgen. De 67 °/o ^van glycosurie-
gevallen bij melancholie, volgens SCHULTZE en KNAUER, en
de lage assimilatiegrens volgens Raimann stemmen overeen
met de verhouding waarvan ik de hyperglykaemie gevonden
heb, nl. bij 10 van de 17 patienten of 14 van de 27 onder-
zoekingen ; eigenlijk had ik gedacht, dat het aantal malen,
dat ik hyperglykaemie zou vinden grooter zou zijn, omdat
het te verwachten is, dat er eerder hyperglykaemie optreedt
dan glycosurie.

Wat de manie betreft hebben mijn onderzoekingen het
onverwachte resultaat opgeleverd, dat er in alle drie gevallen
een duidelijke hyperglykaemie bestond, zonder glycosurie,
wat op den eersten indruk in tegenspraak schijnt te zijn
met het geringe percentage (19 °/₀) glycosurie, dat SCHULTZE

latiegrens volgens Raimann. In het vorige hoofdstuk heb
ik hiervan reeds een verklaring trachten te geven.

Terwijl SCHÜLTZE en KnaUER bij de hysterie in 38 %
van de proeven glycosurie vonden, heb ik hyperglykaemie
in -4 van \' de 10 gevallen geconstateerd, wat dus geheel
dezelfde verhouding is. Met uitzondering van 2 gevallen
waarvan er één om een andere reden wellicht een hoog
bloedsuikergehalte heeft, is de hyperglykaemie vrij gering,
(0.114 °/o) geringer dan het gemiddelde is bij de melancholie;
en voorts is nog eens op te merken, dat er in 4 gevallen
met depressieve affecttoestanden geen verhoogd bloedsuiker-
gehalte gevonden werd. Van de verschillende ziektebeelden,
die ik onderzocht heb, vond ik bij de hysterie verreweg het
kleinste percentage hyperglykaemie, wat dus een bewijs is,
dat bij de hysterie de koolhydraatstofwisseling het minst
gestoord is, en dit is weer in overeenstemming met het feit,
dat bij de hysterie de lichamelijke functies in het algemeen
het minst schade lijden.

Ten opzichte van de dementiapraecox is de overeenstemming
van onze cijfers minder treffend.. Bij de katatone gevallen
van SCHULTZE en KNAUER wordt in 41 % glycosurie opgegeven,
bij de andere vormen van dementia praecox een veel lager
getal, terwijl bij mijn onderzoekingen de frequentie van de
hyperglykaemie boven de helft is gestegen, zelfs nog hooger
ligt dan bij de melancholie. Vond ik daar 10 patienten met
hyperglykaemie onder 17 gevallen, hier vind ik van de 13
patienten met dementia praecox er eveneens 10 met verhoogd
bloedsuikergehalte. Wanneer we een scheiding willen maken
in hebephrenie en katatonie, dan zouden we No. 32, 35, 36, 38,
39, 40 en 42 tot de hebephrene vormen moeten rekenen, en
de andere zes gevallen als katatone-patienten moeten beschouwen.
Nu is het wel weer opvallend, dat de patienten zonder verhoo-
ging van het bloedsuikergehalte (No. 36, 38 en 39) juist lijdende
zijn aan de hebephrenie; een deel van de hebephrene en
alle katatone patienten vertoonen hyperglykaemie. Dit komt
wel goed overeen met de uitkomsten van ScuuLTZE en

KNAUER, die ook bij de katatonie veel hooger percentage
glycosurie aantroffen dan bij de hebephrenie.

Wat overigens den momenteelen toestand betreft op het
tijdstip van de bloedsuikerbepaling, en de verschillende ver-
schijnselen, die dan het meest op den voorgrond staan, daarover
is in het vorige hoofdstuk al gezegd, dat er geen bepaald
verband is te zien tusschen deze verschijnselen en het bloed-
suikergehalte. Met name een depressieve stemming kan in
geen geval een toereikende verklaring geven voor de frequentie
van de verhoogde waarden.

De resultaten van mijn onderzoekingen betreffende de
epilepsie wijken wel het meest af van die der andere onderzoekers.
Terwijl schultze en knauer het percentage glycosurie aan
den lagen kant vinden (32 °/₀), en volgens Raimann het
gemiddelde van de assimilatiegrens niet onbelangrijk verhoogd
is, beide verschijnselen, die op het tegenovergestelde van een
verhoogd bloedsuikergehalte wijzen, vind ik juist deze laatste
waarde duidelijk verhoogd, nl. bij 4 van de 5 patienten, of
bij 5 van de 7 onderzoekingen. Wanneer er nl. verhoogd
bloedsuikergehalte bestaat, zal men eerder glycosurie en een
verlaagde assimilatiegrens verwachten, zooals bij andere patienten
vaak het geval blijkt te zijn.

Echter dient hierbij in aanmerking genomen te worden,
dat het betrekkelijk kleine aantal patienten, waarover het
onderzoek loopt: 8 bij SCHULTZE en KnaUER en 8 bij Raimann
en 5 bij mij, het toeval niet geheel buitensluit, en verder,
dat de hyperglykaemie, de glycosurie en de abnormale assi-
milatiegrens wel verschijnselen zijn van een afwijking in de
koolhydraatstofwisseling, maar deze grootheden toch allerminst
gelijkwaardig behoeven te zijn, of parallel met elkaar moeten
loopen; want deze functies worden ieder weer door een gehcele
reeks van factoren bepaald, die niet voor iedere functie dezelfde
zijn. Bij de stofwisselingsprocessen kunnen wij vaak niet zeggen,
wat oorzaak is en wat gevolg; deze processen zijn zoo ingewikkeld
en hangen van den toestand van zoo verschillende organen
af, dat we ons, theoretisch althans, de meest verschillende

mogelijkheden kunnen denken. Hyperglykaemie zal bv. niet
tot glycosurie leiden, als de overtollige suiker in de weefsels
verbruikt wordt of op andere manier wordt afgebroken of
ergens gedeponeerd; zoo dit niet het geval is, zal er wel
glycosurie optreden. Glycosurie kan bij normaal bloedsuiker-
gehalte een gevolg zijn van de abnormale doorlaatbaarheid
van het nierepitheel; zooals we dat kennen bij de phloridzine-
diabetes. En de verhouding van de assimilatiegrens tot de
glycosurie hangt o.a. van allerlei factoren af, die de resorptie
in de ingewanden bepalen. Zoo zouden er nog tal van punten
te noemen zijn. Vandaar het groote belang, dat er in gelegen
is, om te trachten, deze stofwisselingsprocessen telkens op een
andere wijze te benaderen, voor men eenigszins op goede
gronden zich er een juiste voorstelling van zal kunnen maken.

Bij de dementia paralytica hebben schültze en knauer
in 68 % ^van de proeven glycosurie gevonden; Raimann trof
bij zijn 27 paralyselijders geen enkele maal glycosurie aan,
en vond ook slechts een geringe verlaging van de assimilatie-
grens ; de meeste onderzoekers vonden in \'t algemeen zelden
suikeruitscheiding en daarmee komen mijn gevallen wel
overeen, waar ook geen enkele maal suiker in de urine
aanwezig was, terwijl het bloedsuikergehalte slechts bij 7 van
de 12 proeven verhoogd was, en maar in matigen graad, het
ééhe geval van de patiente, die genarcotiseerd werd, uitgezonderd.
De resultaten van Sr.hultze en Knauer geven een indruk
van een sterker stofwisselingsstoornis, dan dat uit de andere
onderzoekingen dus blijkt.

De zeer geringe hyperylykaemie bij 2 van de 4 tabes-
patienten is blijkbaar een bewijs, dat hier de koolhydraatstof-
wisseling niet noemenswaard gestoord is. Meer afwijking vertoont
deze bij de juveniele paralyse, waar we in één van de twee
gevallen een vrij hoog bloedsuikergehalte vinden, evenals bij
één van de twee lijders aan lues cerebrospinalis.

Wat de overige ziektebeelden betreft, waarvan ik slechts
een enkelen patiënt heb kunnen onderzoeken, daar blijkt
terstond weer dat een duidelijke bloedsuikerverhooging bestaat

bij ziekten, waar meermalen glycosurie is waargenomen; met
name bedoel ik de gevallen van Morbus Basedowü, alcohol-
psychosen en van tumor cerebri, waar ik van elk twee gevallen
heb kunnen waarnemen; dat in één geval van haemorrhagia
cerebri, waar een flinke bloeding was opgetreden, die dus
een aanzienlijke hersendruk zal gegeven hebben, het bloed-
suikergehalte slechts 0.116 °/₀ was, was tegen de verwachting.
Dat de algemeene hersendruk een aetiologisch moment is
voor de hyperglykaemie, blijkt wel uit geval 77, waar bij
een tumor cerebri een hoog bloedsuikergehalte bestond, dat
na trepanatie, dus na opheffing van den druk, ook zonder
wegneming van den tumor, bijna daalde tot het normale.
Wel klopt geval 78 hier niet mee, waar juist na de operatie
glycosurie en hyperglykaemie werden geconstateerd ; wellicht
zijn hier andere momenten in het spel geweest.

Pro memoria wordt nog eens vermeld, dat de op zich zelf
staande gevallen van trajimatische neurose, syringomyelie en
meningitis serosa een flinke verhooging van het bloedsuiker-
gehalte vertoonen, de gevallen van chorea hereditaria en neuritis
een geringe verhooging, terwijl bij de patienten met imbecil-
iitas, praeseniele krankzinnigheid, multiple sclerose en migraine
geen hyperglykaemie bestaat.

Wat het geval van pseudo-bulbairparalyse betreft met renale
glycosurie, dit is op zich zelf hoogst merkwaardig. Aan hetgeen
hieromtrent echter in het vorige hoofdstuk is opgemerkt,
behoeft thans niets meer toegevoegd te worden.

Op grond van de verhouding die wij bij de verschillende
ziektebeelden, tusschen de hyperglykaemie en de glycosurie
hebben aangetroffen, kunnen wij thans wel tot dezen algemeenen
regel besluiten, dat, enkele uitzonderingen daargelaten, bij
psychiatrische en neurologische patienten de
glycosurie, wanneer deze optreedt, samenhangt
met en wellicht een gevolg is van hyperglykaemie.

Wanneer wij ons nu gaan afvragen, hoe we bij de ver-
schillende ziekten de gevonden stofwisselingsafwijking moeten

verklaren, dan komen wij voor groote moeilijkheden te staan.
Alle stofwisselingsprocessen in het menschelijk lichaam zijn
buitengewoon samengesteld door de functies van zoovele
organen, die er toe meewerken, en door de heelheid van
factoren die er invloed op hebben. De aanwezigheid van
suiker in het bloed vormt één station van den weg, die de
koolhydraten in het lichaam afleggen van het oogenblik,
dat ze per os worden opgenomen tot dat ze na ontleding
worden uitgescheiden in den vorm van koolzuur en water
Het bloedsuikergehalte verkeert in een bepaalden evenwichts-
toestand waarop het door verschillende factoren wordt ge-
houden. Er bestaat een evenwichtstoestand tusschen de
opname der koolhydraten en de uitscheiding van haar
afbraakproducten, en een evenwichtstoestand tusschen de
vastlegging .van het glycogeen in lever en spieren, en de
ontleding daarvan ; of men kan spreken van een evenwichts-
toestand tusschen assimilatie en dissimilatie. Tevens bestaat
er wisselwerking van de stofwisseling der koolhydraten met
die der vetten eti eiwitten en is het geheel der stofwisseling
afhankelijk van de te leveren energie in den vorm van
warmte en arbeid.

Als wij dan verder een blik slaan op het lijstje van
factoren, dat aan het einde van hoofdstuk II genoemd is,
waarvan bekend is, dat zij een of anderen invloed hebben
op de koolhydraatstofwisseling, welke factoren de meest
mogelijke verscheidenheid vertoonen, dan zal het ons duidelijk
zijn, dat we bij onze ziektebeelden niet overal dezelfde ver-
klaring zullen vinden voor de hyperglykaemie, en daar het
stofwisselingsproces zoo ingewikkeld is, en onze kennis
daarvan nog zoo onvolledig, zullen wij ons met een ge-
deeltelijke verklaring meestal moeten tevreden stellen.

Omdat wij weten, dat de suikersteek, dat is de prikkeling
van een bepaalde plaats op den bodem van den vierden
ventrikel, wellicht langs den sympathicus hyperglykaemie en
glycosurie opwekt, kunnen wij verwachten, dat andere pro-
cessen op die plaats dezelfde afwijkingen geven, en eveneens,

dat algemeene drukverhooging der hersenen door druk op
den sympathicus denzelfden invloed heeft. Dit zou een ver-
klaring kunnen geven voor onze hooge bloedsuikerwaarden
bij de hersentumoren, de meningitis serosa en de lues cerebrospi-
nalis. Of de hyperglykaemie bij de gevallen van syringomyelie, .
encephalomalacie, epilepsie bij encephalitis en de andere ge-
vallen van epilepsie, dat zijn dus de ziekten, waarbij we
bepaalde afwijkingen of abnormale processen in het hersen-
weefsel kunnen verwachten, op gelijke wijze te verklaren is,
kan zonder verdere gegevens moeilijk worden vastgesteld,
hoogstens waarschijnlijk worden geacht Met name bij de
epilepsie zijn de afwijkingen in de stofwisseling die gevonden
zijn, van zoo verscheiden aard, zonder dat die afwijkingen
ons in hun aetiologie duidelijk zijn, zoodat we ons niet
anders dan zeer gereserveerd hierover kunnen uitlaten.

In hun studie over »Diabetes und Nervensystenu in het
handboek van lewandowsky zeggen Hartmann en schrot-
tenbach, dat de glycosurie bij de verschillende hersen-
aandoeningen de noodzakelijkheid van een localisatie dier
afwijkingen niet noodig maakt. (55) De beteekenis van den
vierden ventrikel voor de glycosurie bij den mensch is
geheel niet vastgesteld, met uitzondering van de glycosurie
na suikersteek. Het schijnt weinig aan te komen op de
plaats in de hersenen, waar de ziekte zit. De nerveuze
glycosurie heeft in het ééne geval wel de beteekenis van
een bulbair haardsymptoom, in het andere geval niet.

Toch dringt zich de gedachte op, dat men in de gevallen
waar er sprake is van een aandoening van den vierden ventrikel
of den bulbus, een duidelijker verband ziet tusschen de
zenuwafwijking en de glycosurie of hyperglykaemie, en dus
een stap verder gekomen is op den weg der verklaring, dan
bij de niet gelocaliseerde hersenaandoeningen.

Bij de dementia paralytica en eveneens wellicht bij de juveniele
paralyse zou men nog in staat kunnen zijn, de hyperglykaemie
in verband te brengen met de ependymitis granulosa, die
speciaal in den vierden ventrikel wordt gevonden. (56)

Wat de hyperglykaemie betreft bij den Morbus Basedowii
die wij duidelijk gevonden hebben, deze kunnen wij natuurlijk
op rekening schrijven van de afwijkingen der interne secretie,
zoaals dat in hoofdstuk II is uiteengezet: de hyperfunctie van
de schildklier is evenals die van de bijnieren net aetiologisch
moment voor het hoogere bloedsuikergehalte.

Bij de alcoholintoxicaties ligt het voor de hand te ver-
moeden, dat bij de vergiftiging van het lichaam door den
alcohol, die allerlei processen in het lichaam benadeelt, ook
de koolhydraatstofwisseling hieronder te lijden heeft, zonder
dat we thans nog in staat zijn, den juisten gang van dit
proces in zijn onderdeelen te vervolgen. —

De hooge frequentie van de hyperglykaemie bij de
dementia praccox vraagt eveneens om een nadere verklaring,
maar ook hier tasten wij nog in het duister rond. Allerlei
stofwisselingsafwijkingen zijn wel gevonden en allerlei
theorieën daaromtrent opgesteld. In den laatsten tijd wordt
de interne secretie betrokken in de aetiologie van de dementia
praecox, en met name de werking van de glandula thyreoïdea.
Door sommigen wordt deze er van beschuldigd, het schizo-
phrene gift te leveren. Anderen meenen juist de katatonie
in verband te moeten brengen met een hypofunctie. (57)
Hleuler zegt er van, dat de samenhang van de schizophremie
met een hyperfunctie van de thyreoïdea in den zin van den
Morbus Basedowii, minder zeker is uit te sluiten, speciaal
omdat de meeste Basedow-psychosen trots hun tamelijk
levendige affectiviteit zooveel op de schizophrenie gelijken,
dat zij er tot nu toe niet van gescheiden kunnen worden. (58)
Wanneer de door ons waargenomen hyperglykaemie bij deze
strijdige opvattingen eenig gewicht in de schaal zou mogen
leggen, wijst zij meer in de richting van een hyperfunctie
dan van een hypofunctie der schildklier. — Berklev zou
door partieele strumectomie en toediening van joodlecithine
genezing hebben gezien. (59)

Bij de hysterie was de stofwisselingsafwijking het geringst,
zoodat we ons daar niet verder mee behoeven in te laten. —

Wel moeten wij wat nader stilstaan bij het ziektebeeld,
dat ons thans nog rest: de manisch-depressieve psychose in
zijn beide phasen, de manie en de melancholie. Zooals blijkt
uit hoofdstuk II, is het juist de melancholie, die door ver-
schillende onderzoekers werd gevonden als de voornaamste
psychiatrische aandoening, die een abnormalen invloed
uitoefent op de koolhydraatstofwisseling. Daar werd het
vaakst glycosurie gevonden, daarbij werd de laagste assimi-
latiegrens geconstateerd, en om die redenen was ook mijn
voornaamste belangstelling gericht op het gehalte van de
bloedsuiker bij dit ziektebeeld. Tot mijn groote verwondering
vond ik als resultaat, dat er een even duidelijke hyperglyk-
aemie bestond bij de manie als bij de melancholie.

Welk verband hebben vroegere auteurs nu getracht te
leggen tusschen de glycosurie en de melancholie, of de
depressieve toestanden in het algemeen? In hoofdzaak bestaan
daarover twee theorieën.

De ééne theorie is van RaimaNN, die aanneemt, dat er bij
melancholie een verlangzaamde stofwisseling be-
staat ten gevolge van de belangrijk verminderde oxydatie-
energie. Hij betoogt, dar het niet noodzakelijk is, de glycosurie
bij de melancholie van een enkel symptoom afhankelijk te
stellen, daar de melancholie als geheel het verschijnsel verklaart.
De melancholie gaat niet alleen gepaard met vasomotorische
en psychomotorische storingen, maar ook met stoornissen
van assimilatie en stofwisseling. Zelfs daar, waar de voedsel-
opname voldoende is, daalt het lichaamsgewicht. RAIMANN
acht het waarschijnlijk, dat de glycose, die hij aan zijn
proefpersonen gaf, wel geresorbeerd wordt en vrij volledig
in de bloedbaan komt, maar dat haar verbranding in het
bloed langzamer en onvolkomener geschiedt, zoodat de nieren
in de gelegenheid komen, overtollige suiker uit te scheiden.
Op grond van deze veronderstelling moet de assimilatiegrens
des te lager liggen, naarmate de stofwisselingsstoornis zwaarder
is, welke laatste parallel loopt aan den ernst der geestelijke
stoornis. Voor een dergelijk parallelisme tusschen psychischen

toestand en assimilatiegrens pleit sterk, dat het tegenover-
gestelde gevonden wordt bij de manie. Daar bestaat volgens
Raimann een hooge assimilatiegrens. De voedingstoestand
lijdt ook hier, de patiënt eet veel, maar verliest toch in
gewicht, de stofwisselingsprocessen zijn blijkbaar
versneld, de oxydatieprocessen verhoogd, de uitgaven
gestegen ; de glycose, die in het bloed komt, wordt sneller
geassimileerd en onttrekt zich derhalve aan de uitscheiding
door de nieren. Raimann oppert de veronderstelling, dat
men zou kunnen denken aan verschillen in de psycho-
motiliteit, zooals hij dat noemt: dat er bij melancholie
remming en spierrust bestaat, en bij manie spierbeweging;
volgens onderzoekingen vermindert spierrust de suiker-
assimilatie, en verhoogt spierbeweging haar; maar deze ver-
klaring is niet voldoende voor zoo groote verschillen; daarbij
komt, dat een angstige melancholicus niet rustig blijft, en
de maniacus door verpleging zoo rustig mogelijk wordt
gehouden. Het zou juist omgekeerd kunnen zijn, dat de
spierbeweging en de lichamelijke inspanning de suiker-
assimilatie verhoogt, omdat ze de stofwisseling aanzet, den
bloedsomloop en de ademhaling doet stijgen en daardoor
de oxydatieprocessen verlevendigt. — Volgens Raimann
berust het verschillend gedrag van de suikerassimilatie bij
een melancholicus en een maniacus dus op de vertraging,
respectievelijk de versnelling van de stofwisseling.

Tegen deze theorie van raimann zijn wel eenige bedenkingen
in te brengen. sciiultze en Knauer merken reeds op, dat
het twijfelachtig is, of men de bij manie en melancholie
verloopende chemische processen tot de bijna te eenvoudige
formule van versnelling of verlangzaming van de stofwisseling
mag herleiden.

Ik zou er aan toe willen voegen, dat het begrip versnelling
of verlangzaming van de stofwisseling een zeer vaag begrip
is, zonder dat we weten, welke processen daaraan beantwoorden.
Daarom wordt er onderscheid gemaakt in assimilatie: de
opbouw van de lichaamsstoften uit de toegevoerde voedings-

middelen, en dissimilatie: de afbraak van de lichaamsstoffen;
de combinatie van beide bepaalt de totale stofwisseling.
Wanneer wij nu het stofwisselingsproces van een stof op een
of ander intermediair stadium beschouwen, zooals b.v. de
glycose, die in het bloed aanwezig is, dan weten wij wel,
dat het glycosegehalte een evenwichtstoestand voorstelt tusschen
assimilatie en dissimilatie, maar wanneer dat bloedsuiker-
gehalte verhoogd is, kunnen wij niet vaststellen, of dat een
gevolg is van vermeerderde assimilatie of verminderde
dissimilatie, of omgekeerd. Evenmin kunnen we uit de
suikeruitscheiding in de nieren een conclusie trekken omtrent
het al of niet versneld zijn van de stofwisseling.

Als de veronderstelling van RAIMANN geheel waar was,
dat de glycosurie bij de melancholie een gevolg is van
verlangzaamde stofwisseling, dan moet de hyperglykaemie
bij de melancholie eveneens een gevolg zijn van die
verlangzaamde stofwisseling, maar dan zou er bij de manie,
waar de stofwisseling volgens RAIMANN versneld is, geen
sprake mogen zijn van hyperglykaemie, wat bij mijn patienten
juist wel het geval is.

Dat glycosurie en hyperglykaemie geen teeken behoeven
te zijn van een verlangzaamde stofwisseling, wordt nog door
het volgende aangetoond: in hoofdstuk II zagen wij, dat in
vele gevallen hyperglykaemie een gevolg is van de hyper-
secretie van de bijnieren, die meerdere adrenaline leveren
en volgens de nieuwste beschouwingen van EppinüER en
Falta over de interne secretie werkt de adrenaline evenals
de producten van de schildklier en de hypohyse bevorderend,
acceleratorisch op de stofwisseling, terwijl het pancreas ver-
tragend zou werken.

Zoowel het wegvallen van de pancreasfunctie als de hyper-
functie van de andere drie endocrine organen geeft dus
aanzetting van de stofwisseling, en in beide gevallen treffen
we juist een hyperglykaemie aan.

In verband hiermee zou ik willen vermelden, dat één
mijner kennissen bij zich zelf had waargenomen: dat hij

tijdens eeii periode van neurasthenische depressie een sterkere
stofwisseling vertoonde, hetgeen bleek uit een verhoogde
gaswisseling, die hij experimenteel bepaalde.

En wanneer wij onze angstige melancholici zien, die onrustig
zijn, zich zelf heen en weer gooien, voortdurend in gespannen
houding zitten of over den vloer loopen, en die vaak niet-
tegenstaande een normaal voedselgebruik toch belangrijk
lichter kunnen worden, ligt het meer voor de hand, hier een
versnelde dan een verlangzaamde stofwisseling aan te nemen.

KRAEPELIN heeft vermindering van lichaamsgewicht waar-
genomen bij lichte en zware vormen van depressie, en bij
zware vormen van manie, en vermeerdering bij hypomanische
aanvallen, en ook meermalen bij jaren lang durende slepende
depressietoestanden zonder verbetering der psychische ver-
schijnselen.

ALLERS zegt bij zijn overzicht over de stofwisselingsonder-
zoekingen bij psychosen, dat de hypothese van Raimann van
de stofwisselingsverlangzaming noch in de waargenomen feiten,
noch in de resultaten van respiratieproeven een steun vindt (60).

Als dt hyperglykaemie een aanwijzing zou zijn voor het
verloop van de stofwisseling, zou ik in tegenstelling met
Raimann liever willen gelooven, dat zij een teeken is van
versnelde stofwisseling, die • dan volgens mijn uitkomsten
zoowel bij manie als bij melancholie zou bestaan.

Een andere theorie ter verklaring van den samenhang
tusschen glycosurie en het depressieve affect is van Lauden-
M EI MER. Bij de verschillende affecttoestanden, zoowel physio-
logische als pathologische doen zich een reeks lichamelijke
veranderingen voor, die zonder twijfel worden opgewekt in
de medulla oblongata, zooals verandering van de ademhaling,
de hartactie, en de bloedcirculatie (we noemen slechts het
bleek worden bij schrik, de gejaagde hartactie bij vrees of
angst, het blozen bij schaamte, de belemmerde ademhaling
bij boosheid). Eveneens is door de suikersteek van Clal\'DE
Bernard de beteekenis van de medulla oblongata voor de
glycosurie bewezen. Nu wil LaudeNHEIMER de glycosurie als

gelijkwaardig beschouwen met de genoemde lichamelijke
verschijnselen, en ziet hij in de transitoire glycosurie in
zekeren zin een haardsymptoom van het an^staffect. ^])

Raimann brengt hiertegen in, dat ook aangename affecten
met glycosurie zouden moeten verloopen, welke tegenwerping
zou bevestigd kunnen worden door de resultaten van mijn
onderzoek, dat zoowel bij manie als melancholie hypergly-
kaemie werd gevonden.

Ter verdediging van LaüDENHEIMER\'S opvatting merken
schultze en Knauer evenwel op, dat er nauwelijks één
affect is, dat met zooveel en zoo intensieve lichamelijke
stoornissen verloopt, als juist het angstaffect.

Het is waarschijnlijk, dat de plotselinge gemoedsaandoe-
ningen, zooals schrik en angst, een sterken invloed kunnen
hebben op het vegetatieve zenuwstelsel of op de interne
secretie (wat in dit opzicht primair is, weten we niet) ; we
hebben slechts te denken aan de zoogenaamde schrikdiabe-
tes, de schrik-Basedow, de schrik-acromegalie; maar is het
daarom zeker, dat een chronische meestal langzaam ont-
staande depressieve toestand ook dergelijke uitwerkingen
heeft? Bij de heftige angsttoestanden der melancholie kunnen
wij wel eens zweetsecretie en een versnelden pols waarnemen,
en versnelde ademhaling, en PlLCZ vond bij de melancholie
den bloedsdruk verhoogd (61), welke verschijnselen misschien
optreden onder invloed van \'den sympathicus, maar deze
verschijnselen treden toch niet in zoodanige mate en frequentie

^l) In een boekje van Bonhoeffer over: Die symptomatischen Psy-
chosen 1910, staat het volgende: „Nach den Angaben von Laudenheimer
und Hamann soll weiterhin ein starker depressiver Affect als solcher
transitorische Glykosurie verursachen können. Die Autoren meinen, dass
es sich dabei um ein direktes Herdsymptom durch Reizung der Medulla
oblongata analog den Vagussymptomen im Angstaffekt handle". Daar
beide auteurs reeds lang voor 1910 hun theorieën hebben gepubliceerd,
is het een vergissing, dat Bonhoeffer hen in één adem noemt. In het
handboek der psychiatrie van Aschaffenisurg, waar bonhoeffer in
1912 het gedeelte over de symptomatische psychosen heeft uitgegeven,
onderscheidt hij wel hun beschouwingen.

op, als overeenkomt met de hyperglykaemie. En men zou
toch moeten verdachten dat als de hyperglykaemie een
gevolg is van prikkeling van den bulbus of van den
sympathicus, ook de andere symptomen van den sympathicus
in dezelfde mate aanwezig zullen zijn Bij de lichtere depressie-
toestanden treffen wij meermalen verhoogd bloedsuikergehalte
aan, zonder dat er eenig ander verschijnsel bestaat, dat wijst
op een prikkeling van de medulla oblongata. Bij mijn patienten
heb ik niet in byzonderheden hiernaar onderzocht, en het
zou misschien de moeite loonen, een stelselmatig onderzoek
in te stellen bij onze manisch-depressieve patienten naar alle
symptomen, die afhankelijk zijn van het vegetatieve zenuwstelsel.

Wanneer de depressieve stemming op zich zelf het aetiologisch
moment zou zijn voor de hyperglykaemie, is het wel opmerkelijk,
dat bij een niet onbelangrijk deel van onze melancholieën er
geheel geen verhooging van het bloedsuikergehalte bestaat,
evenmin als het gevonden werd bij de depressieve vormen,
die we onder de hysterie moesten rangschikken.

Over de wijze, waarop een depressietoestand zou inwerken
op den bulbus, en langs dien weg een hyperglykaemie zou
veroorzaken, ontbreekt ons alle inzicht. Het geldt hier de
samenhang en correlatie van psychische en somatische ver-
schijnselen, waarover wij meestal slechts eenige speculatieve
opmerkingen kunnen maken.

Toch heb ik nog gedacht aan de mogelijkheid, om de
hyperglykaemie bij onze psychiatrische patienten, althans ten
deele, op een andere wijze te verklaren. Daar wij gezien
hebben, dat de hyperglykaemie aanwezig was bij een groot
deel van onze melancholische patienten en bij onze gevallen
van manie, en in de meeste gevallen van dementia praecox,
met name bij de katatone patienten, en daar ik de veron-
derstelling geuit heb, dat deze hyperglykaemie bij de
manisch-depressieve psychose samenhing met een vermeer-
derde stofwisseling, zou ik het denkbeeld willen opperen, dat
deze hyperglykaemie een gevolg is van den meerderen arbeid,
die bij beweging of onrust door onze patienten wordt ver-

richt. In hoofdstuk II werd vermeld, dat matige spierinspan-
ning het bioedsuikergehalte doet stijgen; dus als deze matige
spierinspanning bij onze patienten met hyperglykaemie viel
aan te toonen, zouden wij hierin een verklaring hebben, die
eenvoudiger en begrijpelijker was, dan die van Raimann of
van LaUDENHEIMER.

In deze hyperglykaemie zouden wij dan kunnen zien een
zelfreguleering van het organisme, dat er voor zorgt, dat het
materiaal in het bloed voorhanden is, op kosten waarvan
deze meerdere arbeid moet geschieden.

Nu bestaat er zeker een vermeerderde spierbeweging bij
eenige van onze melancholische patienten, die angstig zijn,
geen oogenblik stil kunnen liggen, door de kamer heen en
weer loopen, en dat soms den geheelen dag; en verder bij
de maniakale en katatone opwindingstoestanden.

De glycosurie, die experimenteel bij katten is opgewekt,
door ze kwaad te maken, en de zoogenaamde „vastbindings-
diabetes" bij katten zou eveneens verklaard kunnen worden
als een gevolg van meerdere spierinspanning.

Echter vinden wij ook meermalen een hyperglykaemie bij
patienten, die veel stil liggen of zelfs in een half-stuporeuzen
toestand verkeeren, waar de bewegingen en de arbeid haast
minimaal zijn. En ik wil ook terstond toegeven, dat deze
gevallen geen steun bieden voor mijn veronderstelling. Deze
kan evenmin een volledige verklaring geven van de feiten,
als de andere hypothesen. Alleen in sommige gevallen van
katatonen stupor zou men kunnen denken, dat de spannings-
toestand, waarin de spiereh verkeeren, en die heel sterk kan
zijn, met het oog op de stofwisseling en het energie-verbruik
dezelfde beteekenis heeft als een voortdurende beweging. —

Aan het einde van mijn studie gekomen, dringt zich een
gevoel van onbevredigdheid aan mij op. Bij een overzicht
over de gedane onderzoekingen en de verkregen uitkomsten
is het duidelijk, dat deze verre van volledig zijn en slechts
een betrekkelijke waarde hebben. Het aantal patienten van

de verschillende ziektebeelden is meestal klein; de gevonden
uitkomsten toonen meermalen nog te groote verschillen.
Gaarne zou ik veel vaker van iederen patiënt het bloedsuiker-
gehalte hebben willen bepalen; het bleef meestal beperkt
tot een of twee maal. De tijd ontbrak mij evenwel tot het
doen van meerdere onderzoekingen.

Verder heeft de bestudeering van het ééne onderwerp:
het bloedsuikergehalte bij psychiatrische en neurologische
patienten, telkens aanleiding gegeven tot tal van nieuwe
vragen, die vooral zich aan ons opdringen, als wij gaan
zoeken naar het nadere verband der feiten. Om slechts
enkele te noemen : hoe gedraagt zich het geheel van de
stofwisselingsprocessen bij onze patienten? zijn er andere
verschijnselen, die wijzen op een vermeerdering of een ver-
mindering der stofwisseling? bestaat er wellicht verschil in
de resorbeerbaarheid van de voedingsmiddelen bij de ver-
schillende patienten? is er een systematisch onderzoek mogelijk
naar de verschijnselen van den sympathicus bij onze zenuw-
patienten? of zijn er verschijnselen van den kant der interne
secretie, die ons verder op weg kunnen helpen?

Daar wij gezien hebben, dat de meeste vormen van hyper-
glykaemie afhankelijk zijn van een adrenalinaemie, zooals
Bang opgeeft, ligt het wel in de eerste plaats voor de hand,
na te gaan, of dat bij onze patienten ook het geval is, en
zou een stelselmatig onderzoek van het adrenaline-gehalte
van het bloed, en dan gecombineerd met onderzoekingen
over de bloedsuiker, ons wellicht iets verder kunnen brengen,
dan wij nu gekomen zijn.

En zoo zal het stofwisselingsonderzoek bij onze psychiatrische
en neurologische patienten, waarvan wij nog slechts aan het
begin staan, en dat ons niet anders dan eenige fragmentarische
resultaten heeft opgeleverd, op velerlei wijzen gecompleteerd
moeten worden, voor het ons gegeven zal zijn eenig volledig
inzicht te krijgen in deze ingewikkelde processen.

5. Hauptmann, Zeitschrift für die gesamte Neurologie und
Psychiatrie, 1915, Band 29.

9. LewandofSKY, Handbuch der Neurologie, V, Die humo-
ralpathologische Befunde und ihre Beziehungen zur
zentralen nervösen Funktionsstörung.

13. L. Bouman en Van Hasselt, Ned. Tijdschrift voor
Geneeskunde, 1915, I, blz. 423.

19. Böhm en Hoffmann, Archiv für experimentelle Path.
und Pharm., 1878, 8, 280.

23. slegmund, Beitrag zur Lehre der Urinveränderungen
bei Geisteskranken, insbesondere bei progressiven Paralyse
der Irren.

29. Eulenburg, Realencyklopädie der gesamten Heilkunde,
IV Auflage. Artikel: Acromegalie, van Buschan.

36. Eppinger, Falta, Rüdinger, Zeitschrift für klinische
Médizin, 1908, 66, 1, en 1909, 67, 880.

37. Heiberg, Zur pathologischen Anatomie des Diabetes
mellitus, Kopenhagen, 1910,

eri: Studiën über die pathologisch-anatomischen Grund-
lagen des Diabetes mellitus.

39. De LANGEN en SCHUT, Suikergehalte van het bloed in
de tropen. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1918, I,
blz. 336.

40. Best, Bijdrage tot de kennis der suikers van het bloed,
Dissertatie. Utrecht, 1918.

41. Bergsma, Het bloedsuikergehalte en de suikerstofwisseling
tijdens de zwangerschap, de baring en het kraambed.
Dissertatie. Leiden, 1912.

60. Allers, Zeitschrift für die gesamte Neurologie und
Psychiatrie, Referate und Ergebnisse, Band IX, 1914.

Bij verscheidene psychiatrische en neurologische ziekten
komt vaak een lichte hyperglykaemie voor.

Glycosurie of alimentaire glycosurie bij melancholische
patienten mag niet opgevat worden als een bewijs van
verlangzaamde stofwisseling, gelijk Raimann dit doet.

Om een nader inzicht te krijgen in de stofwisselings-
afwijkingen bij psychosen, zijn stelselmatig verrichte kreatinine-
en kreatine-onderzoekingen aan te bevelen.

Belangrijk verlaagd suikergehalte in het lumbaalvocht is
een zeker bewijs van een of anderen vorm van meningitis.

De meening van Rubner, dat de stofwisselingsintensiteit
van gelijksoortige dieren evenredig is met hun oppervlakten,
is alleen bewezen voor warmbloedige diersoorten.

De intralumbale behandeling met neosalvarsan bij lijders
aan een luetische of paraluetische aandoening van hersenen
en ruggemerg is ongewenscht en overbodig.

De zoogenaamde napjesvorm der roode bloedlichaampjes
van den mensch is geen afwijkende, maar een normale.

De behandeling van placenta praevia volgens Braxton-
HlCKS verdient de voorkeur boven de spoedverlossing.

Aan de hypophyse der zoogdieren moet behalve de pars
glandularis en pars neuralis nog worden onderscheiden een
in de subarachnoideale \'ruimte liggend kwabje.

Behalve de reflex van Babinski bestaat er geen enkel
pathognomonisch symptoom voor een epileptisch toeval.

Chylurie is het beste te verklaren uit een abnormale
communicatie tusschen urinewegen en chylusvaten.

De beste behandeling van glaucoma simplex bestaat in
trepanatie volgens Elliot, met kleine periphere iridectomie.

Bij Paget\'S ziekte van den tepel is het mammacarcinoom
primair, de huidaandoening secundair.

Het gebit der marsupialia bestaat uit elementen, die ten
deele tot het melkgebit, ten deele tot het blijvende gebit
behooren. »

Tegen de wijze, waarop saltet in zijn leerboek over
Gezondheidsleer de geheelonthouding bespreekt, zijn bezwaren
in te brengen.

	ZIEKTE.	Axntal patienten	Aantal malen urine- onderzoek	Aantal malen glycosurie	Procentgetal van de glycosurie
I.	Manisch-depressieve psvchose.	1
	Manie.........	6	93	18	19 %
	Mengtoestand......	6	205	108	53 %
	Melancholie......	14	583	389	67\'%.
II.	Dementia praecox.
	Hebephrenie......	6	31	3	10 %
	Katatonie.......	10	168	69	41 %
	Dementia paranoides . . .	4	57	16	28 %
III.	Epilepsie.........	8	154	50	32 %
IV.	Hysterie.........	10	163	62	38 %
V.	Alcoholpsychosen..... (Delirium tremens en chron. hallucinose)	5	170	72	42%
VI.	Seniele psychosen	i ,
	Depressie.......	8	177	108	61 %
	Dementie.......	5	17	6	35 •/.
VII.	Praeseniele benadeelingswaan .	3	6	4	25 %
VIII.	Zwakzinnigheid (aangeboren) .	6	72	52	72%
IX.	Neurasthenie.......	4	52	19	36 %
X.	Degeneratieve (paranoïde) psy-
	chose .........	5	74	8	10 %
XI.	Progressieve paralyse en lues
	cerebri........	12	280 \\	191	68%
XII.	Uitputtingsdelirium bij perni-
	cieuze anacmie.....	1	15	4	27 %
XIII.	Tabes
	zonder psychose .....	3	30	6	20 %
	met paranoia hallucinatoria .	1	158	63	40 %
XIV.	Organische zenuwziekten met aandoening van de medulla
	oblongata.......	3	64	55	86 %
	Andere organ. zenuwziekten .	5	59	2	• 3 %
XV.	Chorea minor . ......	2	4	2	1 50%

1.	Ph.	0.071 pCt.			44. Mej. A.	0.171 pCt
2.	F.	0.068 „	21. Mej. R.	0.151 pCt.		0.146 „
3.	Mej. Gro.	0.142 „	22. Mej. W.	0.148 „	45. Mej. B.	0.111 „
4.	Mev. v.d.K.	0.114 „	23. Mej. C.	0.108 „	46. Mej. S. G.	0.108 „
		0.063 „	24. Mevr.v.d.K.	0.065 „	47. Mej. V.	0.144 „
5.	Mej. N.	0.135 „	25. Wu.	0.100 „	48. Mej. 0.	0.115 „
6.	Mej. Bl.	0.130 „	26. 1.	0.114 „		0.107 „
		0.072 „	27. Mej. v. V.	0.077 „
7.	Mevr. Gr.	0.100 „	28. Mej. K.	0.114 „
		0.087 „	29. Mej. G.	0.099 „
		0.079 „	30. Mej. N.	0.109 „	Dementia paralytica.

D. P.	Tab.	J. T.	J. P.	L. C.
7 ¹	4	1	2	2
5	2	1	1	1
12	4	» 1	2	2
7	2	1	1	1

Melancholie.		Mysterie
			en psychopathie.
1. Ph.	0.071 pCt.
2. F.	0.068 „	21.	Mej. R.	0.151 pCt.
3. Mej. Gro.	0.142 „	22. Mej. W.	0.148	»
4. Mev.v.d. K.	0.114 „	23. Mej. C.	0.108	»
	0.063 „	24.	Mevr.v.d. K. 0.065	}>
5. Mej. N.	0.135 „	25. Wu.	0.100	i>
6. Mej. Bl.	0.130 „	26.	I.	0.114	»
	0.072 „	27. Mej. v. V.	0.077	»
7. Mevr. Gr.	0.100 „	28. Mej. K.	0.114	»
	0.087 „	29. Mej. G.	0.099	»
	0.079 „	30. Mej. N.	0.109	»
8. Mevr. Ga.	0.098 „
9. Mej. J.	0.119 „
10. Mej. v.d.Ko. 0.131 „		Dementia	praecox
	0.126 „
	0.110 „	31.	Mej. P.	0.12 pCt.
11. Mej. Ku.	0.139 „	32.	Mej. SI.	0.112
	0.160 „			0.077
12. Mej. Ko.	0.085 „			0.070
13. Mej. Ta.	0.095 „	33.	Mej. Di.	0.147
14. Mej. W.	0.093 „			0.113
	0.133 „			0.103
15. Mej. Do.	0.140 „	34.	Mej. H.	0.123
	0.125 „	35.	Sch.	0.122
16. L.	0.139 „	36.	Bo.	0.075
	0.124 „	37.	Mej. B.	0.118
17. v. d. W.	0.109 „			0.092
		38.	Mej. K.	0.099
		39.	Mej. de B.	0.101
		40.	Mej. J.	0.130
Manie.	41.	Mej. K.	0.123
				0.119
18. Mej. I).	0.113 pCt.	42.	Mevr. v. Q. 0.151
19. K.	0.128 „			0.154
20. Mej. S.	0.160 „	43.	Sch.	0.162

D. P.	Tab.	J. T.	J. P.	L. C.
7 ¹	4	1	2	2
5	2	1	1	1
12	4	1	2	2
7	2	1	1	1